Ginecología I

Reproducción Humana (MED-315)

Clase 1 07/08/2007

Mortalidad Materna
(Dra. Miladys Román)

Cualquier mujer puede tener un problema o complicación inesperada durante su embarazo. El 15% de las
mujeres embarazadas presenta alguna complicación que puede poner en riesgo su vida. La mayoría de las
muertes maternas son evitables. Esto quiere decir que lo que tenemos es instruirnos para resolver los problemas
cuando se presentan.

La muerte materna es aquella que ocurre durante el embarazo, independientemente de donde está y de cuanto
tenga el embarazo, no importa que sea ectópico, abdominal, cervical, aborto, a término, etc., o que ocurra
durante el parto o después del parto (puerperio) debido a complicaciones propias del embarazo, del parto o del
puerperio, o a enfermedades que ya existían (falcémicas, cardiópatas, hipertensas, con problemas hepáticos, etc.)
y agravadas por el embarazo mismo, pero no por causas accidentales o incidentales.

La mortalidad materna en países subdesarrollados se mantiene siempre elevada, es un problema de salud pública
y generalmente son por las complicaciones del embarazo y el parto, y constituyen la principal causa de muerte
en las mujeres en edad reproductiva. Hay diferentes renglones para definir la edad reproductiva, pero la que más
frecuentemente se utiliza es de 15-49 años, aunque en los últimos tiempos estamos viendo muchas niñas de 13-
14 años pariendo.

La mortalidad materna, en sentido general, ha disminuido, pero ha aumentado en mujeres jóvenes. Sin embargo,
en los países desarrollados es donde hay más accesibilidad a los servicios de salud y por lo tanto hay menos
mortalidad. La mortalidad más elevada está en los países africanos, donde hay menos accesibilidad. Nosotros
pertenecemos al grupo de los 5 países de América Latina y El Caribe que tienen la mortalidad más elevada.
Además de nosotros están Haití, Honduras, Perú y Bolivia.

El riesgo de muerte según la región: En los países en vías de desarrollo se muere 1 mujer por cada 48, lo cual es
elevadísimo. Si se toma África sola, se muere 1 por cada 16. En Etiopía solamente 1 de cada 9 mujeres fallece.
En Asia es 1 por cada 65. En América Latina y El Caribe es 1 por cada 130. En los países desarrollados es de 1
en 1800. En Europa es de 1 en 1400. En América del Norte es 1 en 3700. En Suiza 1 de cada 8700 muere.

A nivel mundial, la tasa de mortalidad por 100,000 nacidos es de 390. En los países desarrollados es de apenas
30 y en los países en vías de desarrollo es de 450 por 100,000 habitantes.

Edad del embarazo

Es la duración aproximada que tiene el proceso gravídico desde su inicio hasta el momento en que se mide. Se
expresa en semanas. Una forma de calcular la edad del embarazo es conociendo la fecha de la última
menstruación (FUM). Cuando no se conoce la fecha de la última menstruación, se vale de diferentes métodos
como preguntándole a la señora algún evento importante del cual uno se guía para tomar una fecha aproximada
y dar una edad del embarazo aproximada. Otro método es por la altura uterina, que su valor en centímetros es
igual a la edad gestacional.

El método que se usa en las consultas es tomar la FUM, para obtener la fecha probable del parto se le suman 7
días y se le restan 3 meses. Un trimestre en embarazo son 13 semanas y dos trimestres son 26 semanas.

*Ejemplo: Si la FUM fue el 27/04/07, calcular la fecha probable del parto y edad del embarazo hoy (07/08/07)
-Fecha probable de parto: 04/02/08, 40 semanas
-Edad del embarazo hoy: 13 semanas y 3 días

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Reproducción Humana (MED-315)

Etiología de la mortalidad materna

Es muy compleja, no hay una sola etiología. Se ha investigado siempre que una de las principales causas de
muerte es la falta de acceso a los servicios de salud y también a los servicios de calidad. En nuestro país no hay
problema con el acceso a los servicios porque donde quiera hay un personal de salud, pero el problema está en la
calidad de la atención. Además influyen en nosotros las causas logísticas.

Clasificación
-Directas: Resultan de complicaciones obstétricas (del embarazo, parto o puerperio), de intervenciones, de
omisiones, de tratamientos incorrectos, de una cadena de circunstancias que originan que lleve a la muerte a la
paciente. Siempre la directa tiene que ver con el embarazo, parto o puerperio.

-Indirectas: Son las que ocurren como resultado de enfermedades preexistentes al embarazo o que la adquirió
durante el embarazo, no tiene nada que ver con el embarazo, parto o puerperio, pero fue agravada por esa
condición. Ej.: Diabetes, HTA, cardiopatías, nefropatías, etc.

Factores que influyen en la mortalidad materna

Accesibilidad a los servicios
Educación
Factores económicos

La mortalidad materna en los países subdesarrollados siempre tiene las 3 primeras causas que se turnan
generalmente. Todas las causas son:
1. Hemorragia: 25%.
2. Infección: 15%.
3. Hipertensión en el embarazo: 12%.
4. Aborto en condiciones de riesgo: 13%.
5.Parto obstruido: 8%.
6.Otras causas directas: 8%.
7. Causas indirectas: embarazo ectópico, problemas anestésicos, anemia, malaria, enfermedades del
corazón. En total suman 20%.

Las causas de mortalidad materna en los países desarrollados son diferentes:

1.Tromboembolismo
2.Cardiopatías
3.Complicaciones quirúrgicas
4.Embolia del líquido amniótico

Tasa de mortalidad
Los resultados deben de expresarse como una razón del numerador entre el denominador multiplicado por
100,000, y es:
Tasa de Mortalidad = Número de muertes maternas x 100,000
Nacidos vivos

Ej.: En el 2000 hubo un total de 5,634 nacimientos, un total de 102 nacidos muertos y un total de 15 muertes
maternas. Calcular la tasa de mortalidad materna.

Nacidos vivos = 5634 – 102 = 5532

Tasa de mortalidad = 15 x 100,000 = 271

5532

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Fiabilidad de las tasas oficiales

Las tasas registradas en los hospitales son las únicas fiables. La mayoría de las tasas son subvaloradas por
razones distintas.

Cobertura
Es el grado en que todos los segmentos o subgrupos de la población se incluyen en el sistema de registro de un
país.

Cada año ocurren casi 8 millones de muertes entre nacidos y muertes neonatales tempranas. Esas muertes todas
tienen que ver con los mismos factores que ocasionan la muerte materna. Por eso es que estos dos son los
principales indicadores de la calidad de salud.

Enfoque de riesgo en la atención primaria

Riesgo reproductivo
Es la probabilidad o grado de peligro que tiene tanto la mujer en edad fértil como su producto potencial de
experimentar lesión, enfermedad o muerte en caso de que se embarace. Hay que enseñar a la paciente a ella
misma reconocer su riesgo y que sepa lo que podría pasar si se embaraza. Ej.: falcémica, cardiópata, diabética,
etc. Se determino en investigaciones que de la mortalidad materna, 70% tenía algún factor de riesgo.

Riesgo obstétrico
Es aquella mujer que tiene algún riesgo y ya está embarazada.

Capacitación para la atención materna

Los aspectos básicos van a estar enfocados en lo que es el riesgo reproductivo. Una vez usted reconoce la
paciente también tiene que conocer los métodos de planificación familiar. Las acciones en la población para la
salud materna deben de ir encaminadas a la educación de las mujeres no embarazadas en edad fértil, asegurar el
acceso a los servicios de salud materna, atención materna básica en todos los embarazos, tratamiento de
urgencia para las complicaciones, planificación familiar de posparto y atención para el recién nacido, mejorar la
condición social de la mujer y crear conciencia de las consecuencias que se derivan de una salud materna
primaria.

Clase 2 08/08/2007

Fisiología Materna
(Dr. César López)

Existen cambios y alteraciones que son progresivos durante la gestación, y la mayoría de ellos son reversibles.
Serán reversibles o no porque va a depender de muchísimas circunstancias. Si usted tiene una ganancia de peso
rápida, usted está maltratando su piel, entonces hay sobredistensión, ruptura de la epidermis y del tejido
colágeno superficial, produce elasticidad de la piel, ruptura de fibras que es lo que va a formar las estrías
posteriormente. Entonces la madre tendrá que pasar por tratamientos cosméticos para poder lograr la
disimulación de las estrías, no la desaparición.

Aspecto general
El aspecto general de una mujer embarazada va a depender de muchas cosas. La aceptación o negación del
embarazo tiene repercusión en todo el desarrollo del embarazo. Cuando usted vive en estrés, las posibilidades de
una hipertensión del embarazo aumentan. La aceptación o negación va a influir en la salud del bebé.

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Marcha
La marcha de la mujer embarazada es una marcha típica y va apareciendo a medida que aumenta la edad
gestacional. Normalmente la marcha es lenta, pero no se nota en los primeros meses. A partir del 5to mes,
cuando empieza la columna vertebral a hacer lordosis lumbosacra por el peso del abdomen y de las mamas que
siguen creciendo, entonces ahí una actitud normal de abducción de los pies. También se hace mas pesada la
marcha. A medida que hay mayor edad gestacional, menos probabilidades tiene la señora de hacer movimientos
que antes hacía rutinariamente.

Actitud
Todo esto está dependiendo de una actitud que se llama lordosis lumbosacra de la columna vertebral, que está
arqueada hacia atrás a nivel de la columna dorsolumbar para mantener la estática del esqueleto.

Peso
El peso es el primer factor a tomar en cuenta en una embarazada, porque va a ser el detonante y la manera de
darse cuenta de cuando viene una patología, es por el control adecuado del peso. El aumento de peso es
impostergable, todas van a ganar peso. El aumento de peso debe ser el 20% sobre el peso habitual que tiene la
paciente. El peso habitual es aquel que mantiene la mujer fuera de su gestación. O también puede ser 10-12 Kg.
en todo el embarazo. La señora puede ganar 4 libras por mes, que eso equivale a 1 libra por semana. De un mes
a otro ganar más de 4 libras es patológico.

Las causas del aumento de peso son:

• Crecimiento del peso
• Crecimiento del útero y de las mamas
• Aumento del líquido extracelular, porque hay una mayor retención de agua. Por eso hoy el edema se considera
fisiológico del embarazo. Las preeclampsias graves hoy no tienen edema, aunque la tríada clásica es
hipertensión, proteinuria y edema. El edema hoy lo tenemos con más frecuencia de la cuenta sin hipertensión
y sin proteinuria, y es el edema fisiológico. Pero todo el que tenga edema hay que investigarle si tiene
hipertensión.

En todo el embarazo la resistencia vascular periférica está disminuida. Por eso lo normal en una mujer
embarazada es la hipotensión.

La retención de agua es una de las condicionantes para aumentar de peso. Ocurre debido a:
• Aumento de estrógenos (hormonal). El estrógeno es un hidrófilo, atrae líquido hacia el espacio intersticial.
• Cambios hemodinámicos en posición de pies. El que está mucho de pie extravasa liquido, se edematiza.
• Aumento de la presión intravascular que lleva a la formación de edema en las extremidades inferiores
normalmente.
• Hipoproteinemia que conlleva a la disminución de la presión coloidosmótica y favorece la extravasación de
líquido.
• Aumento de la permeabilidad capilar que favorece la extravasación de líquido.

Piel
• Hiperpigmentación: Se debe a que hay una reactividad exagerada a la hormona melanocitoestimulante que
aumenta la sensibilidad a los rayos ultravioletas del sol. Hay hiperpigmentación en la frente, los pómulos, la
nariz. Se llama cloasma o melasma facial.

• Estrías: Se producen en las zonas de mayor tensión, que generalmente son las mamas, el abdomen, los muslos
y las caderas. Las estrías pueden ser recientes (rosadas) o antiguas (blanco nácar).

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• Aumento del tejido celular subcutáneo (grasa) que favorece a la aparición de las estrías. Eso a medida que
aumenta, estira la piel, rompe y favorece las estrías.
Articulaciones
Si no hubiera una acción mediada por los estrógenos, que es la liberación de la hormona relaxina, la señora
tuviera más dolores de espalda que lo que las embarazadas tienen normalmente. El aumento de los estrógenos
favorece la liberación de la relaxina, que relaja todo lo que es tegumento y ligamento a nivel articular, y lo hace
sobre la sínfisis púbica, sobre la articulación de la columna dorsolumbar y lumbosacra, sobre la articulación de
las rodillas y sobre las caderas. Hay una mayor movilidad de las articulaciones, básicamente sacro-ilíaca y
columna vertebral, con mayor relajación del aparato ligamentoso a nivel de la sínfisis púbica y de la articulación
sacro-ilíaca.

Sistema Hematopoyético
Sangre:
• Aumento del volumen sanguíneo total, mayormente volumen plasmático. Como el volumen eritrocitario no se
modifica, el hematocrito me va a dar disminuido. No es que tiene anemia la señora, sino que la sangre está
diluida por algo fisiológico que está ocurriendo desde las 30-34 semanas (anemia fisiológica). Todos los
hemogramas que hagamos en esa edad gestacional, van a dar con el hematocrito disminuido.

• Disminución del hematocrito

• Aumento de los leucocitos: La leucocitosis en el embarazo no es patológica. En una persona normal los
blancos van de 5,000-10,000, pero en una embarazada pueden estar hasta 15,000-20,000. Ante un aumento de
los leucocitos, para ser interpretado como patológico hay que tener la clínica del paciente, y cuando tenemos
que hay una morbilidad infecciosa, fiebre o algún otro hallazgo, ya tengo indicios de leucocitosis. Por
ejemplo, ante una ruptura prematura de membranas que se ingresa con 15,000 leucocitos no hay ningún
problema, pero si en 15 horas repito el leucograma y los leucocitos subieron a 20,000 ya yo puedo pensar que
hay una patología, que es RPM asociada a infección. Pero muchas veces puedo tener 10,000 en una
embarazada pero con fiebre y signos de morbilidad, entonces tengo que darle valor. Entonces hay que darle
importancia a la clínica aunada al valor de los leucocitos.

• La hemoglobina no se modifica de manera importante. En obstetricia se le da valor entonces a la hemoglobina

para determinar si hay anemia, porque esta no varía en el embarazo.

La hemoconcentración sin deshidratación es un factor premonitorio a trastornos hipertensivos gestacionales.

Otros datos que lo sugieren son el aumento de peso, aumento del ácido úrico y la disminución de las plaquetas.

Mantenimiento de la concentración de hemoglobina

La hemoglobina se mantiene normal por lo siguiente:
• Disminución de los electrolitos. La respiración de la mujer embarazada es superficial y rápida.
• Disminución de las proteínas séricas
• Ligero aumento de la fracción globulina
• Disminución de la fracción albúmina
• Disminución del nitrógeno no proteico y de la urea. El acido úrico aumentado es un factor premonitorio a
trastornos hipertensivos gestacionales.
• Aumento de los lípidos totales
• Aumento de la eritrosedimentación, que va a depender a su vez del aumento de la fracción globulina en el
plasma

Coagulación
Se dan fenómenos muy específicos:
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• Actividad fibrinolítica disminuida con un aumento compensatorio del fibrinógeno. Por eso la mujer
embarazada compensadamente la función de formar menos trombos y menos émbolos. La placenta juega un
papel importante con la liberación de tromboxano y prostaciclina. Los fenómenos tromboembólicos son más
frecuentes alrededor del momento de la ruptura de las membranas o al momento del parto; durante el resto del
embarazo la mujer se mantiene. Si la paciente tiene antecedentes de varicocidad en las extremidades, la
función circulatoria está alterada y ahí se pueden formar trombos o émbolos.

• Aumento de las plaquetas. Lo normal en una persona no embarazada es de 150,000-300,000, pero en el

embarazo pueden haber de 500,000-600,000 y es lo normal. El hecho de que la paciente este disminuyendo las
plaquetas, aún dentro de rangos normales, me habla de que va a hacer una patología dependiente de trastorno
hipertensivo.

• Aumento de la protrombina sérica

• No se modifican de manera importante el tiempo de sangría ni el tiempo de coagulación

• Aumento de los factores I, II, VII, VIII y IX

• Disminución del factor XIII

Hay grupos especiales en los cuales aumentan las posibilidades de trombosis, como en las varicosas, obesas,
trastornos cardiacos previos, pacientes con reposo por mucho tiempo, con polihidramnios, con gemelaridad por
la gran placenta que tienen (hiperplacentosis) tienen mayor cantidad de tromboxano que puede migrar a la
circulación y dar fenómenos tromboembólicos.

Aparato Cardiovascular
• Aumento del volumen minuto, que es la cantidad de sangre que circula en un minuto por un capilar, vaso, etc.
• Aumento de la frecuencia cardiaca (+/- 15-20 latidos/minuto). Es compensatorio, porque ahora hay que
bombear sangre suficiente para llegar al útero, a la placenta y de ahí al bebé.
• Aumento del volumen sistólico, que es aquel que sale del corazón en cada movimiento sistólico.
• Disminución de la tensión arterial diastólica y sistólica por una disminución de la resistencia vascular
periférica
• Disminución de la resistencia vascular periférica
• La presión venosa se mantiene

Corazón
• Aumento progresivo del volumen cardiaco de las 14-36 semanas. Va disminuyendo después del puerperio.
• Elevación mecánica del diafragma que va a dar una imagen aplanada del corazón. La elevación diafragmática
produce un desplazamiento de las asas intestinales
• El ápex va a estar desviado.
• Soplos: Los sistólicos son fisiológicos. Los diastólicos son todos patológicos hasta que se demuestre lo
contrario. Si el soplo coincide con el pulso es en sístole, si no coincide es en diástole.

Aparato Respiratorio
• Aumento del volumen minuto respiratorio
• Aumento de la capacidad inspiratoria, que es la mayor cantidad de aire que puede inspirar una paciente con
una inspiración forzada.
• Disminución del volumen residual, que es la cantidad de aire que queda luego de una respiración forzada. Se
debe a la elevación diafragmática.

6 Laly Rosario
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• Disminución del volumen pulmonar total, que es la suma del volumen inspiratorio y el espiratorio.
• Aumento del consumo de oxígeno en un 20%
• No se modifica la capacidad vital
• Puede hiperventilar, pero tiene una menor concentración de CO2. La respiración de la embarazada es rápida y
superficial.
• Respiración predominantemente costal, no abdominal.

Aparato Digestivo
Boca
• Aumento de la salivación
• Tumefacción e hiperemia de las encías determinado por la vitamina C y mediado por los hábitos higiénicos.
• Odontalgias por aumento de la sensibilidad, por un factor higiénico o por una alteración del metabolismo del
calcio.
• Caries por los hábitos higiénicos, ingesta de sustancias extrañas, alteración del metabolismo del calcio.
• Las patologías más frecuentes son la gingivitis y la estomatitis.

Esófago
• Acortamiento por la elevación del diafragma
• Dilatación del cardias
• Atonía pilórica que conlleva a acidez y a mayor pirosis.

Intestino
• Compresión y desplazamiento
• Aumenta la frecuencia de hemorroides
• Constipación (estasis intestinal)

Apetito
• Disminuye o aumenta
• Náuseas, vómitos, ptialismo (necesidad de escupir), sialorrea (producción excesiva de saliva). Todo eso tiene
un efecto neuropsicógeno.

Vesícula biliar
• Atonía y distensión.
• Aumenta la frecuencia de litiasis. Se debe a una disminución de los movimientos ciliares por efecto de la
progesterona. Los movimientos ciliares son los que van cogiendo la arenilla dentro de la vesícula y la expulsa
al torrente gastrointestinal para ser eliminada. Cuando eso se lentifica, se va entaponando y se convierte
primero en arenilla y luego en colelitiasis franca. Esto aumenta la morbilidad para parto pretérmino.

Aparato Urinario
Riñón
• Aumento del flujo sanguíneo y del plasmático
• Aumento de la velocidad de filtración glomerular, básicamente de glucosa y de albúmina
• Aumento de la filtración de Na+ y H2O al inicio de la gestación
• Disminución de la filtración de Na+ y H2O al final de la gestación
• Aumento de la depuración de urea/creatinina y ácido úrico. Si hay un aumento del ácido úrico eso significa
que hay algún fallo renal.
• Disminución de la reabsorción tubular de Na+, H2O y glucosa

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Uréteres
Pueden tener dilatación, acodaduras, desplazamiento, todo esto en el estrecho superior de la pelvis.
Normalmente los uréteres durante el embarazo no dan problemas, porque son compresiones pasajeras las que se
producen. Esas compresiones pueden producir que en la sonografía se vea una dilatación de los cálices renales,
que no significa que la señora tenga un problema renal.
Vejiga
• Favorece orina residual, la cual tiene mayor capacidad de fermentarse, degradarse y favorecer la proliferación
de bacterias, lo cual es un factor condicionante de las infecciones urinarias. Por eso se le recomienda a la
señora que mantenga el hábito de la micción para tratar de eliminar esa orina residual.
• Hematuria
• Incontinencia funcional (factor mecánico)
• Polaquiuria, que es el aumento del número de veces que se orina.
• Enuresis, que es la producción de mayor cantidad de orina durante la noche.

Sistema Nervioso
• Insomnio o aumento del sueño
• Neuralgias
• Cefalea debido a la constipación
• Parestesia
• Calambres
• Vértigo
• Lipotimia, que es el cuadro que aparece a consecuencia del consumo y agotamiento de la glucosa, donde el
organismo debe utilizar las grasas por mecanismo de gluconeogénesis para sustituir la glucosa que necesita el
organismo. Entonces la paciente tiene un decaimiento súbito.
• Trastornos vagotónicos transitorios: Bradicardia, arritmias e hipotensión leve. Si se hacen repetitivos hay que
darle valor. Muchas veces, las primeras manifestaciones de una cardiopatía en el embarazo es la dificultad
respiratoria, el sofoco o el cansancio; cuando hay dolor torácico, ya estamos hablando de una isquemia mayor.
• Psíquicos: Cambios del carácter que van a depender de su entorno, de la aceptación del embarazo, etc.
• Electroencefalograma: Está alterado. La epilepsia tiene el mismo patrón que una mujer embarazada.
Actualmente se dice que las alteraciones están mediadas por hormonas.

Sentidos
Vista
• Fatiga visual
• Hipersecreción lagrimal
• Fondo de ojo normal
• Miopía
• Hemianopsia bitemporal

Audición
• Disminución de la agudeza

Gusto
• Aumento de la sensibilidad porque se hipertrofian las papilas gustativas

Olfato
• Hipersensibilidad con tendencia al rechazo

8 Laly Rosario
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Mamas
• Las mamas nunca vuelven a ser como eran
• Hipertrofia
• Hiperplasia glandular
• Grietas por la sobredistensión, y estas van a dejar estrías
• Mayor sensibilidad
• Erección del pezón
• Hiperpigmentación de la areola
• Red venosa colateral
• Salida de calostro durante el embarazo, que no tiene que ser patológico. Pero si hay un calostro persistente,
como una lactancia franca, durante el embarazo y sin estar lactando hay que buscar un prolactinoma.

Pared Abdominal
• Hiperpigmentación dada por la hormona melanocitoestimulante.
• Mayor panículo por aumento del tejido celular subcutáneo.
• Distensión de los tegumentos por el crecimiento del útero
• Estrías
• Flacidez
• Diástasis o separación de los músculos rectos abdominales

Ovarios
• Hipertrofia por congestión y edema del ovario
• Cuerpo amarillo se hace funcional de las 9-16 semanas y media la liberación de progesterona para evitar el
“silencio uterino” que es la imposibilidad de contraerse por el efecto de progesterona endógena.

Trompas
• Hipertrofia
• Mayor irrigación
• Elongación

Ligamentos
• Hipertrofia y elongación, mayormente de los útero-sacros y redondos.

Útero
El útero es el órgano de la gestación, por lo tanto es el que más se modifica. Es el que le da alojamiento al bebé.

Cuerpo
• Hipertrofia e hiperplasia de todas las fibras musculares miometriales
• Crecimiento del huevo por un efecto hormonal, básicamente el aumento de los estrógenos relaja el útero para
que haya un gran crecimiento. El estrógeno produce crecimiento en longitud de las fibras miometriales y la
progesterona produce silencio para evitar las contracciones y los abortos.
• Aumento del volumen en 24 veces su tamaño normal
• Aumento de su capacidad en 500 veces
• Aumento de peso de +/- 1 Kg.
• Aumento de la altura y la anchura
• Aumento del espesor de pared, que se va a disminuir al final del embarazo

Laly Rosario 9
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• Musculatura especialmente dispuesta, con fibras entrecruzadas para una mejor hemostasia post-parto:
Ligaduras vivientes de Pinard.

Cérvix
El cérvix tiene dos porciones: una vaginal y una intraabdominal. Hay signos de interés clínico y de diagnóstico
temprano del embarazo:
• Chaldwick: Coloración violácea del cérvix
• Haegar: Reblandecimiento cervical por la hipervascularidad

Se dice que una mujer está en labor de parto cuando tiene más de un 80% de borramiento y más de 4cms de
dilatación. Lo anterior se llama fase prodrómica y su duración varía según la paciente.
Clase 3 09/08/2007

Anatomía de la Pelvis
(Dr. Miguel Marte Bell)

Órganos reproductivos externos (vulva)

• Monte de Venus
• Labios mayores
• Labios menores
• Clítoris
• Vestíbulo
• Uretra
• Glándulas de Bartholino
• Bulbos vestibulares

Órganos reproductivos internos

• Útero
• Trompas de Falopio
• Ovarios
• Vagina

Órganos reproductivos externos

Monte de Venus: Parte anterior de la sínfisis, es de forma triangular con base superior, cubierta por vellos. Tiene
gran cantidad de tejido graso

Labios mayores: Son repliegues grasos cubiertos por piel y glándulas sudoríparas y sebáceas. Miden de 7-8cms
de longitud. Nacen en el monte de Venus y se extienden hasta el periné.

Labios menores: Son repliegues mucosos cubiertos por un epitelio estratificado. Están localizados debajo de los
labios mayores. Hacia arriba forman el capuchón y el frenillo del clítoris.

Clítoris: Es un tejido eréctil situado en el extremo anterior de vulva. Está formado por dos cuerpos cavernosos
que se extienden hacia abajo, rodeando la vagina. Terminan en los bulbos vestibulares.

Vestíbulo: Es una hendidura que se observa al separar los labios menores. En él existen cuatro orificios: meato
uretral, vagina y los orificios de las glándulas de Bartholino.

Uretra (meato): Tiene una abertura de 4-5mm de diámetro, situada en la línea media del vestíbulo. Está a unos
1-1.5cms por debajo del arco púbico.
10 Laly Rosario
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Bulbos vestibulares: Son estructuras venosas, eréctiles, localizadas a los lados del vestíbulo. Están debajo de la
mucosa, es decir que no se ven a simple vista. Miden 3-4cms de longitud y 1-2cms de ancho. Hacia abajo
terminan en la mitad del orificio vaginal y hacia arriba alcanzan el clítoris.

Vagina: Es un músculo membranoso de forma tubular. Mide 6-10cms de longitud. Tiene dos porciones,
intrapélvica y perineal, divididas por el músculo elevador del ano. La parte superior se une al cérvix y forma los
fórnix. Hacia delante tiene relación directa con la uretra y la base de la vejiga. Las porciones posterior e inferior
están en relación con el cuerpo perineal, que la separa del canal anal. Su tercio profundo está en relación con el
fondo de saco de Douglas y su tercio medio está separado del recto por el tabique recto vaginal.

Órganos reproductivos internos

Útero: Es el órgano de la gestación. Es piriforme, localizado entre el recto y la vejiga. Tiene una posición en
anteversión. Está formado por tres porciones: cuerpo, istmo y cuello. Tiene una longitud de 5.5-9.5cms. Tiene
un borde superior denominado fondo. Sus bordes laterales forman en la parte superior los cuernos que dan
origen a las trompas de Falopio.

Cérvix: Es la parte inferior del útero. Tiene dos porciones: supravaginal en la cual está localizado el orificio
cervical interno, y vaginal con presencia del orificio cervical externo.

Trompas de Falopio: Son estructuras tubulares que nacen en los cuernos uterinos. Se reconocen en ellas cuatro
porciones: intramural, istmo, ampular e infundíbular. Tiene una longitud total de 8-14cms. Está cubierta por
peritoneo, aunque su extremo distal (fimbria) está libre, a este nivel el peritoneo forma un repliegue llamado
ligamento infundíbulo-pélvico, por el cual alcanzan al ovario los vasos y nervios.

Ovarios: Son órganos en número de dos. Tienen forma ovoide, localizados en la fosa de Krause, con una
longitud de 2.5-5cms y 1.5-3cms de ancho. Se unen al ligamento ancho por el meso-ovario, al útero por el
ligamento útero ovárico. *No está cubierto por peritoneo. Su superficie varía dependiendo del momento
funcional. Está irrigado por las arterias ováricas, ramas de la aorta.

Recto: Continua al sigmoides. Se inicia a nivel de la tercera vértebra sacra, termina en la punta del cóccix donde
forma un ángulo recto para unirse al canal anal. Por delante está en relación con el fondo de saco de Douglas,
por detrás se relaciona directamente con el sacro y el cóccix.

Canal anal: Continua al recto, con una longitud de 2.5cms. Se dirige hacia atrás en dirección al cóccix. Pasa a
través de los músculos elevadores del ano para terminar en el orificio anal. Consta de dos esfínteres, el interno
formado por el músculo circular del recto, y el externo formado por una condensación de los músculos
perineales.

Uréter: Porción pelviana localizada en el fondo del ligamento ancho, con un recorrido de atrás hacia delante, y
de fuera hacia dentro. Es de ubicación retroperitoneal. Quirúrgicamente se encuentra trazando una línea desde la
división de la arteria ilíaca primitiva al ligamento cardinal (Mackenrodt) al cual atraviesa. Se dirige luego hacia
la vejiga, la cual alcanza en su porción inferior y lateral. Encima del uréter pasa la arteria uterina.

Fascia endopélvica: Es el espacio que existe entre el elevador del ano y el peritoneo. Está constituido por tejido
laxo que rodea órganos y vasos, sirviendo de sostén a los mismos. Se condensa en varias zonas para formar los
ligamentos uterinos: cardinales, útero-sacros, pubo-vesico-uterinos, redondos, útero-ováricos. Los ligamentos
anchos no son parte anatómica de la fascia endopélvica.

Ligamentos anchos: Son hojas peritoneales que cubren al útero en sus caras anterior y posterior. Se fusionan a
nivel de los bordes laterales del útero para dirigirse a la pared lateral de la pelvis.

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Retinaculum uteri: Es un sistema de suspensión constituido por los elementos ligamentosos de la fascia
endopélvica, que fijan el útero a estructuras óseas. Suspende a los órganos pélvicos. Para suspenderlos, tienen
que tener características especiales: son ligamentos de la fascia endopélvica que se fijan al útero y a la vez a
estructuras óseas. Estos son:

1. Ligamentos Cardinales: Fijan la parte superior de la vagina, el cuello y el istmo a las paredes laterales de la
pelvis a nivel del músculo obturador interno.

2. Ligamentos Útero Sacros: Van desde el cérvix hacia atrás, rodean al recto, y se fijan en el periósteo de la
tercera vértebra sacra.
3. Ligamentos Pubo Vesico Uterinos: Van desde el pubis hacia el cérvix, pasando por debajo de la vejiga, donde
forman los llamados pilares de ésta.

Piso pélvico: Representa el sistema de sustentación para los órganos pélvicos, formado por los músculos y los
diafragmas urogenital y pélvico.

a) Urogenital: Pasa a través del arco púbico, por encima de la fascia de Colles o perineal superficial. Está
constituido por los músculos perineal transverso profundo y el constrictor de la uretra. También participa en el
plano aponeurótico que va de un lado a otro de la pelvis formando vainas a la uretra, vagina y recto.

b) Pélvico: Está formado por los músculos coccígeo y elevador del ano. Este último está representado por sus
tres porciones (íleo-coccígeo, pubo-coccígeo y pubo-rectal). Estos músculos forman una banda que sostiene las
estructuras pélvicas en el plano profundo y permite el paso de la uretra, vagina y recto, no del útero.

Plano superficial: En el rafe medio de los elevadores del ano, entre el ano y la vagina, convergen a ambos lados
los músculos bulbo cavernosos, perineal transverso superficial y el esfínter externo del ano, los cuales forman el
cuerpo perineal.

Los músculos isquio-cavernosos circundan los pilares del clítoris y facilitan su erección.

Irrigación del útero

Arteria Uterina: Es la rama principal de la hipogástrica, alcanza el ligamento ancho, cruza el uréter, llega al
borde lateral del útero dando múltiples ramas. Antes de llegar a la trompa da sus ramas terminales, que son la
ovárica, la tubárica y la fúndica.

Arteria Ovárica: Es rama de la aorta. Alcanza el ovario luego de atravesar el ligamento infundíbulo-pélvico. Al
llegar al hilio del ovario da pequeños ramos, mientras su tronco principal continúa en el ligamento ancho, hasta
la porción superior del borde uterino donde se anastomosa con la rama ovárica de la arteria uterina completando
así la irrigación del órgano.

Inervación del útero

a)Simpático: Plexo hipogástrico, el cual se origina del plexo aórtico.
b) Parasimpático: Nervio pélvico, formado por fibras de S2, S3 y S4.

*Plexo de Frankenhauser: Converge el simpático y el parasimpático.

Funciones:
-Simpático: Contracción muscular y vasoconstricción
-Parasimpático: Relajación muscular y vasodilatación

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Clase 4 10/08/2007

Mecanismos de Trabajo de Parto

(Dra. Miladys Román)

El trabajo de parto es el conjunto de fenómenos mecánicos y fisiológicos por el cual en los animales vivíparos,
una vez completado el desarrollo del nuevo ser, se produce la expulsión de éste al exterior.

El parto se clasifica según la edad gestacional del embarazo en:

• Parto pre-término: Antes de las 37 semanas
• Parto a término: Entre 37 y 41 semanas
• Parto post-término: 42 semanas o más

Los mecanismos de trabajo de parto son todos los procesos de acomodación o adaptación de posiciones
adecuadas de la cabeza fetal a los diversos segmentos de la pelvis. El conducto por donde tiene que pasar el
bebé no es recto, sino elíptico. Primero va hacia abajo y hacia atrás, y luego va hacia delante y hacia fuera.

Se produce en un primer tiempo acomodación al estrecho superior, se lleva a cabo por flexión y orientación. Se
sustituye el diámetro occipito-frontal de la cabeza del feto de 12cms por 9.5cms.

El trabajo de parto se divide en tres fases:

• Fase 0: Este es el pródromo del parto durante el embarazo. Hay algunas contracciones y la paciente comienza
a hacer aligeramiento.
• Fase1 ó latente: El útero se comienza a prepara para el inicio del parto.
• Fase 2 ó activa: Esta parte es el proceso activo del parto. En esta es que se lleva a cabo el mecanismo de
trabajo de parto.
o Primer periodo
o Segundo periodo
o Tercer periodo
• Fase 3: Aquí se da la recuperación de la parturienta, involución uterina, lactancia materna y recuperación de la
fertilidad.

Signos y síntomas de la fase 2

• Aligeramiento y disminución de la altura uterina
• Sangrado tipo manchado por la pérdida del tapón mucoso que ocluía el orificio cervical interno, que indica el
inicio del trabajo de parto.
• Contracciones. Hay que diferenciar las verdaderas de las falsas.
• Verdadera cíclicas, regulares, de inicio en el fondo e irradiadas hacia abajo y región lumbar
• Falsas irregulares de localización hipogástrica o inguinal sin irradiación.

Estadio del trabajo de parto

1er estadio del parto: Borramiento y dilatación de cuello uterino. Comienza cuando aparecen contracciones con
una intensidad, frecuencia y duración suficiente como para producir borramiento y progresiva dilatación del
cuello uterino. Este periodo termina con la dilatación completa del cuello. En las nulíparas va a durar más
tiempo, ya que estas luego de que borran por completo es que comienzan a dilatar. Las multíparas regularmente
van haciendo las dos cosas a la vez, y lo generalmente hacen en menor tiempo que las nulíparas.

Las contracciones que aparecen son:

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• Contracciones de Álvarez: Son las que se producen durante todo el embarazo, incluso cada 1 minuto. Son
focales. La paciente casi ni cuenta se da de ellas. Llegan a medir hasta 4mmHg.
• Contracciones de Braxton-Hicks: Son contracciones más regulares. La paciente las puede sentir, pero no son
dolorosas. Llegan hasta 8mmHg. Hay algunas pacientes en las que estas contracciones van preparando al
cérvix
• Contracciones verdaderas: Tienen que ser cíclicas, regulares, de inicio en el fondo e irradiadas hacia abajo.
Duran más y son de mayor intensidad arriba que abajo. Son regulares, cada cierto tiempo.

El borramiento se da cuando el espacio entre los dos orificios del cérvix (interno e interno) se pierde y entonces
se convierten en un solo orificio. Llega hasta el 100%.

La dilatación es la apertura del cuello. Se valora en centímetros y el examinador debe medirse el dedo índice y
el dedo mayor. Cuando se hace un tacto vaginal se va primero a palpar la pelvis, luego se valora el borramiento
del cérvix, seguido de la dilatación del mismo. Puede haber una diferencia de 1-2cms entre un examinador y
otro porque lo que usted va a medir es más o menos lo que tiene entre sus dedos.

2do estadio: Expulsión del feto. Comienza con la dilatación completa y termina con el parto de feto, es llamado
periodo expulsivo. En las nulíparas puede llevarse de 1-1.5 horas, mientras que en las multíparas puede llevarse
solo 30 minutos. Las multíparas deben llevarse a sala de expulsivos cuando tengan 8-9cms de dilatación, para
que de tiempo a prepararlas para el parto.

3er periodo: Es el alumbramiento o expulsión de la placenta y membranas ovulares. El parto no está completado
si no ha salido la placenta. Comienza con el parto del feto y termina con el alumbramiento de la placenta y
membranas fetales, también llamado periodo de alumbramiento

Mecanismo de parto normal en la presentación de vértice

Es aquella en que la cabeza se encuentra flexionada y el mentón en contacto con el esternón. Se presenta en el
95% de todas las presentaciones y en el 99% de las presentaciones cefálicas.

El mecanismo de trabajo de parto tiene varias etapas:

• Encajamiento: Es el proceso dinámico mediante el cual el polo cefálico del producto, que se encuentra por
arriba del estrecho superior de la pelvis, desciende y penetra en la excavación pélvica. Para que ocurra el
encajamiento, se requiere flexión, orientación y asinclitismo. Es cuando el diámetro biparietal de la cabeza
fetal atraviesa el estrecho superior de la pelvis maternal y el punto toconómico o más descendido de la
presentación se encuentra a nivel de las espinas. Entonces se toman de referencia las espinas y se va poniendo
-1, -2, -3, dependiendo de que tan lejos hacia arriba de las espinas esté la presentación. Cuando no está en la
pelvis se dice que está libre. Está insinuado cuando está en la pelvis pero no está encajado. Entonces cuando
está profundamente encajado se dice que está +1, +2, +3. Entonces la estación de D’Lee es la relación que
tiene la cabeza con las espinas, si está hacia arriba o hacia debajo de ellas.

o Flexión: Para que el feto descienda en la excavación pélvica necesita flexionar el polo cefálico sobre el
esternón, para ofrecer sus diámetros menores. Esto ocurre cuando la cabeza fetal encuentra una resistencia,
que puede estar dada por las paredes de la pelvis, el suelo de la misma o por el cérvix. La presión de la
contracción uterina se transmite a través de la columna vertebral, y hace que se flexione la cabeza a nivel de
la articulación occipitoalantoidea, la cual actúa como palanca de primer grado. Es por este mecanismo que
el mentón del feto es comprimido contra su tórax y el diámetro occipitofrontal es sustituido por el diámetro
suboccipitobregmático.

o Orientación: En el estrecho superior de la pelvis, la cabeza fetal tiende a orientar su diámetro mayor
(occipito-frontal) con uno de los diámetros mayores de la pelvis (oblicuos). Este movimiento obedece a la

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Ley de Selheim, que refiere que “dos óvalos desiguales únicamente pueden quedar orientados conjugando
sus ejes mayores”. Es lo que explica por qué la mayoría de las presentaciones son cefálicas.

• Asinclitismo: La sutura sagital del feto frecuentemente se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la
sínfisis púbica. Esta desviación hacia la parte posterior o anterior de la pelvis recibe el nombre de asinclitismo.
Si esta sutura sagital se encuentra más cerca del promontorio, este proceso es conocido como asinclitismo
anterior; si la sutura sagital se aproxima hacia la sínfisis del pubis, estaríamos hablando de un asinclitismo
posterior. Generalmente, en la mayoría de los casos, el feto desciende en la cavidad pélvica en asinclitismo
posterior. En asinclitismo posterior usted palpa el parietal anterior. Es asinclitismo posterior porque la sutura
sagital del feto esta más cerca del sacro que del pubis. En el asinclitismo anterior usted palpa el parietal
posterior porque la sutura está más cerca del pubis que del sacro. Sinclitismo es cuando está a la misma
distancia del pubis que del sacro.
• Descenso

o Rotación interna: También es llamada acomodación al estrecho inferior. El feto desciende en posición
oblicua hasta llegar al estrecho medio de la pelvis donde realiza una rotación. La cabeza fetal gira de manera
que el occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis, o hacia el sacro de su posición original en
variedad de presentación. Ahí es el momento más difícil para el bebé, porque tiene que acomodarse para
pasar por el diámetro menor de la pelvis materna.

Variedad de posición en la presentación vértice:

Occipito se refiere al occipucio del producto. Ilíaca se refiere al hueso ilíaco de la madre, Izquierdo o derecho se
refiere a la madre. Posterior sería abajo. 2612

• Occipito ilíaca izquierda posterior: Se refiere a que el occipucio del bebé está en el hueso ilíaca izquierda y
que está en el cuadrante posterior.
• Occipito ilíaca izquierda anterior:
• Occipito ilíaca derecha posterior
• Occipito ilíaca derecha anterior
• Occipito ilíaca transversa
• Occipito púbica
• Occipito sacra

Las variedades anteriores giran 45° y las variedades posteriores tienen que girar 135°. Cuando esté a nivel de las
espinas, entonces usted lo va a encontrar en posición occipitopubica o en occipitosacra.

• Expulsión o desprendimiento.

o Extensión: La cabeza fuertemente flexionada lleva la base del occipucio a un contacto directo con el margen
inferior de la sínfisis pubiana, la que utiliza como punto de apoyo, por un movimiento de extensión
distiende el perineo repropulsar el cóccix, apareciendo por la vulva el bregma la frente cara y mentón

Restitución.

o Rotación externa: La cabeza luego de desprendida experimenta una restitución hacia la variedad de posición
que tenia previamente en la pelvis se produce porque en ese momento el diámetro biacromial se encuentra
siguiendo los mismo movimiento que hizo la cabeza

Desprendimiento de los hombros.

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• Nacimiento del resto del producto

Expulsión
• Inmediatamente después de la rotación externa aparece por debajo de la sínfisis pubiana el hombro anterior y
poco después el posterior que distiende el perineo, a continuación la expulsión del cuerpo.

Alumbramiento
• Es la salida de la placenta y la membranas ovulares.
• Mecanismo de Schultze
• Mecanismo de Duncan

Clase 5 13/08/2007

Embriología Femenina
(Dra. Miladys Román)

Maduración del óvulo

El ovulo se mantiene inactivo, detenido en la meiosis, hasta 36 horas antes de la ovulación. El folículo De Graaf
progresa hacia la madurez, se producen cambio simultaneo en el ovocito, se produce el pico de la LH a mitad de
ciclo y se reinicia la meiosis. Antes de la ovulación se completa la primera división meiótica. La segunda
división meiótica que da lugar a la formación del segundo corpúsculo polar similar en tamaño al primero solo se
completa cuando el ovulo es penetrado por el espermatozoide. Al momento de la ovulación el ovulo se
encuentra en la metafase de la segunda división meiótica, listo para ser fecundado.

Preparación del útero

En los días previos a la ovulación por acción de los estrógenos el endometrio prolifera, hay una marcada
actividad mitótica. Después de la ovulación por la acción combinada de estrógenos y progesterona producidos
en grandes cantidades por el cuerpo lúteo, el estroma endometrial y las glándulas cambian rápidamente. Al
momento de la anidación la mucosa uterina se encuentra en la fase secretora o progestacional la cual depende de
la acción de la progesterona.

Maduración espermática
En el varón adulto normal la producción espermática es un proceso continuo, se inicia en el momento de la
pubertad y prosigue hasta la senescencia. El proceso de maduración espermática se inicia en tracto reproductivo
masculino y continúa en el tracto genital femenino hasta alcanzar su capacidad fecundante

Determinación sexual
El sexo genético queda determinado en el momento de la fecundación dependiendo de si el ovocito es
fecundado por un espermatozoide que contenga un cromosoma X ó Y. El cromosoma Y contiene un gen (FDT)
que contribuye a la diferenciación de la gónada primitiva del embrión, en desarrollo del testículo. Los genes que
controlan la diferenciación ovárica se encuentran en ambas asas del cromosoma X. La diferenciación de la
gónada primitiva en un ovario normal se realiza solo en presencia de dos cromosomas X intacto. La
organización testicular en el embrión masculino comienza a los 45 días de la gestación. El ovario no sale de la
etapa indiferenciada hasta los tres meses

Diferenciación de las gónadas

• 4-5 semanas de vida embrionaria se forman las crestas genitales que cubren el mesonefro y riñón embrionario
• 5-7 de vida embrionaria se forman las gónadas primitiva
• Las regiones cortical y medular de la gónadas primitiva son diferenciables
16 Laly Rosario
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Reproducción Humana (MED-315)

• Testículo — medula
• ovario ---- corteza

Los testículos
• A los 60 días del desarrollo se identifican por primera vez las células intersticiales de Leydig
• Los testículos diferenciados comienzan a producir las hormonas masculina testosterona
dehidroepiandrosterona y la sustancia inhibidora mulleriana( SIM )
• 9 semanas, producción de testosteronas por las células intersticiales.
• La testosterona y sus derivados, dehidrotestoterona estimulan la diferenciación de las estructura sexuales
accesoria, los conductos de Wolff, el seno urogenital y los genitales externos
• 16-20 se alcanzan los niveles más elevados de testosteronas

Los ovarios
• Cuando los determinantes masculinos están ausente la porción cortical de la gónada primitiva se desarrollan
en ovario las células granulosas migran y rodean las cedulas germinales formando así folículos primordiales
• 13-14 semanas de vida embrionaria son evidente los folículos primordiales
• En esta fase se forman las células tecas que son las principales productoras de hormonas del estroma ovárico
• 20 semanas se alcanza el mayor número de folículos primordiales, 6 a 7 millones de folículos,
• Al momento del nacimiento 1 a 2 millones
• Al momento de la pubertad 300,000 a 400,000
• 300 a 400 alcanzan la ovulación
• Al momento del nacimiento el ovario mide aproximadamente 1 cm. de diámetro
• La región cortical del ovario es esencial para la ovogénesis y la producción de hormonas esteroideas ováricas
• La parte medular ovárica flujo y salida de los nutriente y metabolitos.

Diferenciación de los conductos genitales

• 7 semana de vida embrionaria se desarrollan los conductos primordiales masculinos femeninos
• En el varón los conductos de wolff o mesonéfricos se diferencian epidídimo, conductos deferentes, vesículas
seminal y conductos eyaculadores
• En la hembra los conducto paramesonéfricos o de muller se desarrollan en útero, trompa de Falopio y parte
superior de la vagina
• El desarrollo se completa al final del tercer mes.

Genitales externos
• Hasta la octava semana los genitales externos son idénticos en ambos sexos
• Los genitales indiferenciados contienen los pliegue labioescrotales localizados en la pared lateral de los
pliegue para uretrales al lado de la eminencia uro genital
• En la hembra los pliegue parauretrales permanecen separados y se convierten en labios menores, los
pliegue labioescrotales se mantienen separados y forman los labios mayores
• En el varón los pliegue parauretrales se fusionan en un cuerpo esponjoso que abarca la uretra peneana.
Los pliegue labioescrotales se fusionan en la línea media y forman el escroto
• En semana 12-14 los pliegue uretrales se fusionan y forman la uretra cavernosa y el cuerpo esponjoso.en
ese momento se puede mediante la inspección de los genitales diferenciar el feto masculino del femenino

Clase 6 14/08/2007

Fisiología Reproductiva
(Dr. Miguel Marte Bell)

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Las funciones reproductoras femeninas se dividen en dos fases principales:

1. Preparación del cuerpo femenino para la concepción y la gestación

2. Eventos fisiológicos propios del período de gestación

La primera fase abarca 3 conceptos fundamentales, que son:

A. Gametogénesis
B. Preparación uterina para recibir la gestación
C. Esteroidogénesis responsable del mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios

Desarrollo Histórico
• Antigüedad: La menstruación es un evento que sólo se da en primates
• Lambert Van Velthuysens (1622-1685): El ovario es responsable de los fenómenos que originan la
menstruación

• Hohlweg y Junkman (inicio S. XX): Control del ciclo sexual por un centro ubicado en el sistema nervioso
central.

• Popa y Fielding (1930): Describen un sistema vascular que conecta el hipotálamo con la hipófisis

• Houssey y Col (1935): Establecen sentido de circulación porta en animales vivos.

Hay 3 estaciones (áreas anatómicas) que están conectadas por emisores químicos (hormonas):

Hipotálamo
↓
Secreción pulsátil de Gn-RH
↓
Hipófisis
↓
Secreción episódica de FSH / LH
↓
Gónadas
↓
Producción de esteroides y gametogénesis

Regulación neuroendocrina
La gametogénesis y la esteroidogénesis son reguladas por un eje representado por hipotálamo-hipófisis-ovario.
Estos órganos están enlazados por 3 jerarquías de hormonas, de la siguiente manera:

1. Hormona hipotalámica liberadora de gonadotropinas Gn-RH. (Gonadotropin releasing hormona)

2. Hormonas adenohipofisiarias: Folículo estimulante (FSH) y Luteinizante (LH).
3. Hormonas ováricas: Estrógeno y progesterona. Estas actúan sobre el endometrio, produciendo el llamado
ciclo endometrial.

Desarrollo Hipotalámico
Se alcanza en la pubertad. Anatómicamente ubicado en el diencéfalo, sobre la hipófisis, a la cual se conecta por
medio del sistema porta hipotálamo-hipofisiario. Está conformado por varios núcleos. Controla el sistema
nervioso autónomo y este la ingestión de alimentos, equilibrio hídrico, temperatura, sueño, respiración,
circulación y reproducción.
18 Laly Rosario
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Control Hipotalámico de la reproducción

Abarca dos zonas anatómicas distintas:

A) Sistema dopaminérgico tubohipofisiario y neuronas peptidérgicas que sintetizan la Gn-RH. Estas tienen
origen en el hipotálamo mismo.

B) Fibras mielínicas cuyos cuerpos celulares están situados fuera del hipotálamo y solo sus axones están
dentro de la glándula. Transmiten impulsos noradrenérgicos que aumentan la síntesis de Gn-RH o impulsos
serotoninérgicos que disminuyen la síntesis de Gn-RH.

*Un tercer grupo de neuronas con uniones axo-axónicas que inician la liberación de Gn-RH.

Función hipotalámica
Las neuronas peptidérgicas regulan al sistema nervioso autónomo y este la ingestión de alimentos, equilibrio
hídrico, temperatura, sueño, respiración, circulación, crecimiento, reproducción.

Reproducción
Neuronas peptidérgicas específicas producen Gn-RH, hormona hipotalámica que liberada en pulsos cada 60-120
minutos, regula en la hipófisis la liberación también pulsátil de FSH y LH, más acentuado esta última. La
síntesis de Gn-RH es influenciada por estímulos excitatorios e inhibitorios procedentes de centros superiores y
por señales de retroalimentación del folículo ovárico en desarrollo.

Modulación de la función hipotalámica

1. Retroalimentación de esteroides (asa larga): Estrógenos actúan en receptores hipotalámicos, disminuyendo
amplitud de los pulsos de Gn-RH y frecuencia, por tanto disminuyen pulsos de gonadotropinas.

2. Retroalimentación hipofisaria (asa corta): LH pasa a hipotálamo vía retrógrada, donde estimula la levocistina
arilamidada, enzima que degrada la Gn-RH.

3. Retroalimentación hipotalámica (asa ultracorta): La Gn-RH puede desensibilizar a sus propios receptores en
las membranas de las células hipofisarias.

4. Endorfinas: La estimulación de los péptidos opiáceos endógenos por la progesterona es factor importante de
inhibición hipotalámica en la liberación de Gn-RH.

Hipófisis
Participa en el proceso reproductivo a través de las hormonas FSH y LH, las cuales controlan el ciclo ovárico
mensual en 3 fases (folicular, ovulatoria y lútea). La superficie del ovario varía dependiendo del momento
fisiológico.

Durante la vida fetal los ovarios funcionan por la acción de otra gonadotropina, la gonadotropina coriónica. Su
efecto se pierde tras el nacimiento, los ovarios permanecen inactivos hasta el período puberal.

La FSH y LH son glucoproteínas con PM estimado de 30,000. Estimulan sus células dianas en los ovarios
combinándose con receptores específicos en las membranas celulares.

Las gónadas femeninas

Inician su desarrollo en etapa embriológica temprana. Su superficie externa está revestida de un epitelio
germinal que deriva del epitelio de las crestas germinales.

Laly Rosario 19
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Del epitelio germinal se diferencian óvulos primordiales rodeados de una capa de células del estroma ovárico
que adquieren características epitelioides (células de la granulosa) y que en conjunto forman el folículo
primordial. Este folículo requiere de dos divisiones más (meiosis) para alcanzar su madurez.

A las 30 semanas de vida intrauterina el número de folículos es de 6 millones. La mayoría degenera. Al

momento del nacimiento existen unos dos millones entre los dos ovarios. En la pubertad el número de folículos
es de 300-400 mil. Durante la vida reproductiva (13-46 años) sólo unos 400 alcanzan la madurez (expulsan
óvulos). Mediante el proceso de reclutamiento folicular, el resto degenera (atrésicos). En la menopausia
temprana quedan unos pocos folículos primordiales, que posteriormente degeneran.

Crecimiento del folículo ovárico (fase folicular)

Durante la niñez, las células de la granulosa del folículo primordial nutren el óvulo y secretan un factor
inhibidor de la maduración del oocito. En la pubertad, por la acción de la FSH y LH los ovarios y los folículos
inician su crecimiento. Aparecen más casas de células de la granulosa y el folículo cambia a folículo primario.

El aumento de la FSH es mayor que el de la LH y le precede en unos días. La FSH induce el crecimiento
acelerado de 6 a 12 folículos cada mes, por proliferación rápida de las células de la granulosa, apareciendo
muchas más capas de dichas células.

Aparece además una nueva capa de células, la teca, originada de las células fusiformes del intersticio ovárico.
Esta se divide en dos subcapas:
A) Teca interna, con células epitelioides similares a las células de la granulosa
B) Teca externa, cápsula de tejido conectivo muy vascularizado que conforma la cápsula del folículo en
desarrollo.

La masa de células de la granulosa secreta un líquido folicular que contiene gran cantidad de estrógenos.
Aparece un antro en el interior de la masa celular, convirtiéndose en el folículo antral.

El desarrollo folicular continúa con un crecimiento acelerado y evolución hasta folículos vesiculares. Este
crecimiento acelerado es causado por lo siguiente:

1. Secreción de estrógenos al interior del folículo que hace que las células de la granulosa formen cantidades
crecientes de receptores de FSH (efecto de retroalimentación positiva).

2. La FSH y los estrógenos se combinan para promover también receptores de LH, además de FSH originando
un rápido crecimiento folicular.

La cantidad creciente de estrógenos del folículo, más el aumento de LH actúan juntos para inducir la
proliferación de células tecales del folículo y aumentar su secreción.

A medida que crece el folículo, el óvulo permanece rodeado de una masa de células de la granulosa y ubicado
en un polo de dicho folículo, formando el cúmulo ooforo.

Maduración completa de un solo folículo, atresia de los restantes

El folículo que se desarrolla más que los restantes (dominante) secreta más estrógenos, y por retroalimentación
positiva del mismo folículo, contribuye a un crecimiento explosivo, favorece a su microambiente, a su bienestar.

20 Laly Rosario
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Así mismo, la gran cantidad de estrógenos de ese folículo actúa sobre el hipotálamo impidiendo que siga
facilitando estimulación hipofisaria para FSH, bloqueando así la continuidad de los folículos menos
desarrollados, hasta la fase de folículo maduro, por lo que involucionan hasta convertirse en folículos atrésicos.

Ovulación
La LH es necesaria para el crecimiento folicular final y la ovulación. El pico preovulatorio de la LH tiene efecto
específico para convertir a las células de la granulosa y de la teca en células secretoras de más progesterona y
menos estrógenos, por lo que comienza a disminuid la tasa de secreción de estrógenos aproximadamente 24
horas antes de la ovulación.

La suma de éstos condicionan los eventos de la ovulación:

1.Crecimiento rápido del folículo
2.Disminución de la secreción de estrógenos
3.Comienzo de la secreción de progesterona
Eventos de la ovulación
1. La teca externa libera enzimas proteolíticas de los lisosomas que causan la disolución y el consiguiente
debilitamiento de la pared, lo que determina mayor dilatación folicular y degeneración del estigma.

2. Crecimiento rápido de nuevos vasos sanguíneos al interior de la pared del folículo y secreción de
prostaglandinas (hormonas locales que provocan vasodilatación en los tejidos foliculares).

Estos dos efectos producen trasudación del plasma al interior del folículo y mayor dilatación, finalmente la
combinación de la gran dilatación y degeneración simultánea del estigma hace que el folículo se rompa y
expulse el óvulo.

Cuerpo lúteo: Fase luteínica del ciclo ovárico

Tras la expulsión del óvulo, las células de la granulosa y de la teca quedan convertidas en células luteínicas.
Aumenta el diámetro celular y se llenan de inclusiones lipídicas (cuerpo amarillo) por efecto de la LH.

Se secretan grandes cantidades de estrógeno y progesterona, sobre todo progesterona. Este órgano endocrino
transitorio dura 7-8 días después de la ovulación. A los 12 días aproximadamente pierde su función secretora y
se transforma en cuerpo albicans.

El estrógeno y la progesterona secretados por el cuerpo lúteo provocan retroalimentación negativa sobre la
hipófisis para mantener bajos los niveles de FSH y LH. Además se secretan pequeñas cantidades de la hormona
inhibina, que inhibe la secreción de la adenohipófisis, por lo que el cuerpo lúteo degenera a los 26 días del ciclo,
dos días antes del comienzo de la menstruación. Se rompe la retroalimentación negativa de estrógeno,
progesterona y de inhibina para dar inicio a un nuevo ciclo.

Un endometrio secretorio en el momento en que tengo folículos preovulatorios, sonográficamente debe tener
10mm de grosor y el folículo debe tener 17mm o más.

Ciclo mensual endometrial

Gobernado por la producción cíclica de estrógeno y progesterona en los ovarios. Consta de 3 fases:
A. Proliferativa (estrogénica)
B. Secretora (estrógeno-progesterona, aunque más progesterona). Es la preparación del endometrio para
recibir el embarazo. Si el embarazo no ocurriera, entonces tengo la tercera fase.
C. Menstrual (deprivación hormonal)

Farmacología clínica de las gonadotropinas (Honorio Silva)

Laly Rosario 21
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Reproducción Humana (MED-315)

Las gonadotropinas constituyen un grupo de hormonas glucoproteicas que incluyen la hormona FSH, LH y
HCG. Todas ellas poseen una misma unidad estructural y un mecanismo de acción común, y son necesarias para
la ovulación, la espermatogénesis y la biosíntesis de los esteroides sexuales.

Análogos de la Gn-RH en la infertilidad (P.G. Bianchi, A. Campana)

Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (Gn-RHa) son usados para el tratamiento de diferentes
patologías. Su utilidad clínica está basada en el hecho de que ellos provocan un bloqueo reversible de la
glándula pituitaria, así entonces suprimiendo la función gonadal. Desde la descripción original de su uso, los
Gn-RHa en combinación con la gonadotropina menopáusica humana (hMG) para la inducción de la ovulación
en reproducción asistida han ganado una amplia popularidad.

Clase 7 15/08/2007

Fecundación y Nidación
(Dr. Miguel Marte Bell)

Historia
Antigüedad: Preformación (Aristóteles)
Siglo: Epigénesis

Fecundación
Es la fusión del óvulo con el espermatozoide (gametos) para formar el cigoto. Sinónimo: Unión de los
pronúcleos masculino y femenino. Normalmente ocurre en el tercio externo de la trompa. Previo a este evento,
las células germinativas primarias experimentan dos divisiones de maduración (meióticas), las cuales reducen el
número de cromosomas a 23 (haploide), porque el proceso de fusión restaura el número cromosómico de la
especie a 46 cromosomas (diploide).

Femenino: 22 + X, oocito maduro y 3 corpúsculos polares.

Masculino: 22 + X, 22 + Y (2) = espermátides (4).

Espermatozoides
Concentración normal por mililitro: 20 millones o más
Conteo total por eyaculado: 50 millones o más

Motilidad: 4 tipos:
A. Desplazamiento lineal rápido: 25%
B. Desplazamiento rápido, aunque no lineal: 25%
C. Motilidad in situ: menos del 50%. No se desplazan.
D. Inmóviles: menos del 50%

Si la suma de A y B me da 50%, entonces ese valor está normal desde el punto de vista de fertilidad.

Estructuras que atraviesa el espermatozoide para alcanzar el oocito

A. Corona radiante: Esta es atacada por enzimas de varios espermatozoides y enzimas de la mucosa
tubárica
B. Zona pelúcida: Es penetrada por acción de enzimas liberadas por el acrosoma. Luego de la entrada de un
espermatozoide, la llamada reacción de zona impide que otro penetre.
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C. Membrana celular: Atravesada por un espermatozoide sin membrana, formando los pronúcleos, con
número haploide de cromosomas, pero ambos reestablecen el número cromosómico de la especie en el
cigoto.

Segmentación
Proceso de división celular del cigoto. Bicelular a las 30 horas. Continúan las divisiones mitóticas sucesivas
(período de mórula).

Las células o blastómeras se hacen más pequeñas con cada división. La mórula avanza (4to día), mantiene la
zona pelúcida, la cual desaparece al final de este día. La mórula viaja por la trompa hasta alcanzar el endometrio
para su implantación, entonces con cambios estructurales que evidencian masa celular externa y masa celular
interna.

Formación del blastocito

La mórula al momento de entrar a la cavidad uterina (4to a 5to día) es invadida por líquido del estroma,
formando una cavidad excéntrica en relación con la masa celular interna, el blastocele. Desaparece la zona
pelúcida, el cigoto se llama blastocito. La masa celular interna se denomina embrioblasto. La masa celular
externa constituye el trofoblasto.

Toda la respuesta endometrial tiene una clasificación histológica. Comienza a llamarse a partir de ahí decidua.
La zona de transformación endometrial donde se da la implantación es lo que se llama decidua basal. La zona
que cubre el endometrio posterior a la implantación se llama decidua capsular. La parte endometrial que no
participa en la implantación se llama decidua verdadera. Se da en todo el endometrio, porque es producto de una
preparación endocrina (por hormonas). El útero no sabe en que lugar va a darse la implantación, así que se
prepara todo.

Cuando tengo preparación del endometrio, con ausencia de embrión y las pruebas de embarazo positiva,
entonces pienso en un embarazo ectópico.

Segunda semana de desarrollo. Disco germinativo bilaminar

Octavo día: El trofoblasto forma el citotrofoblasto (células mononucleares) y el sincitiotrofoblasto (células
multinucleadas, sin límites netos).

El embrioblasto origina capas las germinativas: endodermo y ectodermo. Aparece la formación de la cavidad
amniótica entre el ectodermo y el citotrofoblasto.

Noveno día de desarrollo

Aparecen vacuolas aisladas en el sincitiotrofoblasto, las células se fusionan originando extensas lagunas
(período lacunar). Las células del estroma endometrial son ricas en glucógeno. En la cara del citotrofoblasto se
origina un grupo de células aplanadas que forman la membrana de Heuser, la cual se continúa con los bordes del
endodermo para formar el saco vitelino primitivo.

Undécimo a duodécimo días de desarrollo

En el sincitiotrofoblasto aparecen lagunas intercomunicadas, además sus células se introducen profundamente
en el estroma, erosionan endotelio de los capilares maternos, los cuales están dilatados (sinusoides). Las lagunas
se continúan con el sistema arterial y venoso, iniciando la circulación útero placentaria.

El citotrofoblasto origina el mesodermo extraembrionario, el cual origina el espacio llamado celoma

extraembrionario, que rodea al saco vitelino primitivo y a la cavidad amniótica.

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En el endometrio aparece reacción decidual: células poliédricas, edematosas, con abundantes lípidos y
glucógeno.

Décimo tercer día de desarrollo

El citotrofoblasto prolifera y se introduce en el sincitiotrofoblasto, formando columnas celulares revestidas de
sincitio, llamadas troncos de las vellosidades primarias.

El endodermo forma una lámina de células epiteliales que cubre el interior de la membrana de Heuser, formando
una nueva cavidad llamada saco vitelino secundario o definitivo.

Tercera semana de desarrollo. Disco germinativo trilaminar

Aparece línea primitiva y nudo primitivo, formación del mesodermo y de la notocordia. El trofoblasto sigue
evolucionando, formando tronco de las vellosidades secundarias, tronco de las vellosidades terciarias y pedículo
de fijación (futuro cordón). Conecta al corazón fetal hacia la cuarta semana de desarrollo.

Cuarta a octava semana de desarrollo

Diferenciación de las hojas germinativas y aparición de la forma corporal.

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