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DGPPN  Hrsg.

S3-Leitlinie
Psychosoziale Therapien
bei schweren
psychischen
Erkrankungen
S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie
und Psychotherapie
2. Auflage
S3-Leitlinie
Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen
Erkrankungen
DGPPN - Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und
Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (Hrsg.)

S3-Leitlinie
Psychosoziale Therapien
bei schweren psychischen
Erkrankungen
S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie

2. Auflage

publiziert bei
Redaktion:

Dr. rer. med. Uta Gühne, Dipl.-Psych., Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health
(ISAP), Medizinische Fakultät der Universität Leipzig, Philipp-Rosenthal-Straße 55, 04103 Leipzig

Dr. Dr. med. Stefan Weinmann, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Vivantes
Klinikum, Dieffenbachstraße1, 10967 Berlin

Prof. Dr. med. Steffi G. Riedel-Heller, MPH, Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health
(ISAP), Medizinische Fakultät der Universität Leipzig, Philipp-Rosenthal-Straße 55, 04103 Leipzig

Prof. Dr. med. Thomas Becker, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II, Universität Ulm, Bezirkskran-
kenhaus Günzburg, Ludwig-Heilmeyer-Str. 2, 89312 Günzburg

unter Mitarbeit von: Volkmar Aderhold, Andreas Bechdolf, Isabel Böge, Iris Tatjana Graef-Calliess, Hans
Gutzmann, Knut Hoffmann, Werner Höhl, Vjera A. Holthoff, Andrea Koch, Eckhardt Koch, André
Nienaber, Andreas Pfeiffer, Dirk Richter, Dorothea Sauter, Renate Schepker, Georg Schomerus, Meryam
Schouler-Ocak, Michael Schulz, Matthias Schützwohl

1. Update 2018 (Langversion)


Stand: 02.10.2018
Kontakt
E-Mail: Info-Leitlinie-PsychosozialeTherapien@medizin.uni-leipzig.de

AWMF-Registernummer 038-020

ISBN 978-3-662-58283-1    978-3-662-58284-8 (eBook)


https://doi.org/10.1007/978-3-662-58284-8

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;


detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

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Nervenheilkunde) 2013, 2019
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V


Das vorliegende Update der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychi-
schen Erkrankungen“ wurde von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psy-
chotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) koordiniert und wird ge-
meinsam mit den 43 beteiligten medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften,
Berufsverbänden und Organisationen herausgegeben.

zz Am Konsensusprozess beteiligt (in alphabetischer Reihenfolge)

ACKPA Arbeitskreis für Chefärztinnen und Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie und
Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland

APK Aktion Psychisch Kranke e. V.

BAG BBW Bundesarbeitsgemeinschaft der Berufsbildungswerke e. V.

BAG BTZ Bundesarbeitsgemeinschaft Beruflicher Trainingszentren e. V.

BAG GPV Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer Verbünde e. V.

BAG IF Bundesarbeitsgemeinschaft Integrationsfirmen e. V.

BAG KT Bundesarbeitsgemeinschaft Künstlerische Therapien e. V.

BAG PIA Bundesarbeitsgemeinschaft Psychiatrische Institutsambulanzen der Bundes-


direktorenkonferenz

BAG RPK Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation psychisch kranker Menschen e. V.

BAG UB Bundesarbeitsgemeinschaft für Unterstützte Beschäftigung e. V.

BAG WfbM Bundesarbeitsgemeinschaft Werkstätten für behinderte Menschen e. V.

BApK Bundesverband der Angehörigen psychisch erkrankter Menschen e. V.

BAPP Bundesinitiative Ambulante Psychiatrische Pflege e. V.

BDK Bundesdirektorenkonferenz Psychiatrischer Krankenhäuser

BDP Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen e. V.

BFLK Bundesfachvereinigung Leitender Krankenpflegepersonen der Psychiatrie


(BFLK) e. V.

BFW Bundesverband Deutscher Berufsförderungswerke e. V.

BKT Bundesverband für Künstlerische Therapien e. V.

BPE Bundesverband Psychiatrie-­Erfahrener e. V.

BPtK Bundespsychotherapeutenkammer

BVDN Berufsverband Deutscher Nervenärzte e. V.

BVDP Berufsverband Deutscher Psychiater

Bvvp Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten e. V.

DBSH Deutscher Berufsverband für Soziale Arbeit e. V.

DEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V.

DFPP Deutsche Fachgesellschaft Psychiatrische Pflege

DGBP Deutsche Gesellschaft für Biologische Psychiatrie


VI 

DGGPP Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie e. V.

DGKJP Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und


Psychotherapie e. V.

DGPE Deutsche Gesellschaft für Psychoedukation e. V.

DGPPN Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und


Nervenheilkunde

DGS Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention e. V.

DGSP Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e. V.

DGVT Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V.

DHS Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V.

DTGPP Deutsch türkische Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und psychoso-


ziale Gesundheit e. V.

DVE Deutscher Verband der Ergotherapeuten e. V.

DVGS Deutscher Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie e. V.

EX-IN EX-IN Deutschland e. V.

LVPE RLP Landesverband Psychiatrie Erfahrener Rheinland-Pfalz e. V.

VKD Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e. V./Fachgruppe Psychiatrie

Berufsverband der Soziotherapeuten e. V.

Dachverband Gemeindepsychiatrie e. V.

zz Verantwortlich für das Update der S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien


Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nerven-
heilkunde (DGPPN) in Zusammenarbeit mit
55 dem Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II und dem
55 Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health der Universität Leipzig.

zz Koordination und Redaktion


Die Projektkoordination und Redaktion übernahmen:
55 Prof. Dr. Thomas Becker, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universi-
tät Ulm, Bezirkskrankenhaus Günzburg (Projektleitung)
55 Prof. Dr. Steffi G. Riedel-Heller, MPH, Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin
und Public Health (ISAP) der Universität Leipzig (Projektleitung)
55 Dr. Dr. Stefan Weinmann, Vivantes Klinikum am Urban, Berlin und Universitäre
Psychiatrische Kliniken Basel, Schweiz
55 Dr. Uta Gühne, Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health
(ISAP) der Universität Leipzig

Weitere Projektmitarbeiter:
VII


55 Daniel Richter, Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health


(ISAP) der Universität Leipzig, Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im
Gesundheitswesen (IQTIG), Berlin

Methodische Unterstützung des Koordinations- und Redaktionsteams und Moderation:


55 Prof. Dr. med. Ina Kopp – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-
schen Fachgesellschaften (AWMF)

zz Expertengruppe (in alphabetischer Reihenfolge)


Themenbereich Experten

Angehörigen-Experten (NEU) Janine Berg-Peer


Gudrun Schliebener
Sibylle Glauser

Arbeit PD Dr. Holger Hoffmann


Prof. Dr. Thomas Reker
Prof. Dr. Andreas Bechdolf

Empowerment und Recovery Prof. Dr. Michaela Amering


Prof. Dr. Reinhold Kilian

Ergotherapie PD Dr. Thomas Reuster


Prof. Dr. Matthias Schützwohl

Gesundheitssystem-Perspektive Prof. Dr. Arno Deister


Prof. Dr. Tilman Steinert

Gesundheitsökonomie-Perspektive Prof. Dr. Hans-Helmut König


Dr. Alexander Konnopka

Klinische Relevanz & Außenperspektive Prof. Dr. Andreas Heinz


Prof. Dr. Rainer Hellweg

Perspektive der Pflege- und Gesundheitsfachberufe Dorothea Jäckel


Prof. Dr. Dirk Richter

Perspektive Teilhabe am sozialen Leben und Sozialrecht Prof. Dr. Heinrich Kunze
Prof. Dr. Gerhard Längle

Primärmedizin/Hausarztversorgung und schwere Dr. Ilka Aden


psychische Erkrankungen (NEU) Prof. Dr. Nils Schneider

Psychoedukation Prof. Dr. med. Josef Bäuml


PD Dr. Gabi Pitschel-Walz

Rehabilitation (NEU) Prof. Dr. Hans-Joachim Salize


Prof. Dr. Katarina Stengler

Transkulturelle Psychiatrie und Migrationsaspekte PD Dr. med. Iris Tatjana


Graef-Calliess
Prof. Dr. Wielant Machleidt

Trialog und User Involvement (Erweitert) Prof. Dr. Thomas Bock


Ruth Fricke
Gyöngyvér Sielaff
Jörg Utschakowski

VIII 

Themenbereich Experten

Vernetzung von Hilfen Dr. Stefan Bartusch


Dr. Hermann Elgeti

Wohnen Dr. Manfred Moos


Matthias Rosemann
Prof. Dr. Dr. Manfred
Wolfersdorf

zz Konsensusgruppe (in alphabetischer Reihenfolge)


Fachgesellschaft/Organisation Mandatsträger Stellvertreter

ACKPA Arbeitskreis für Chefärztinnen und Dr. Claudia


Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie Birkenheier
und Psychotherapie an Allgemein-
krankenhäusern in Deutschland

APK Aktion Psychisch Kranke e. V. Prof. Dr. Reinhard Nils Greve
Peukert

BAG BBW Bundesarbeitsgemeinschaft der Walter Krug


Berufsbildungswerke e. V.

BAG BTZ Bundesarbeitsgemeinschaft Heiko Kilian Dr. Reinald Faß


Beruflicher Trainingszentren e. V.

BAG GPV Bundesarbeitsgemeinschaft Matthias Dr. Klaus Obert


Gemeindepsychiatrischer Verbünde Rosemann
e. V.

BAG IF Bundesarbeitsgemeinschaft Betram Sellner Monika


Integrationsfirmen e. V. Zimmermann

BAG KT Bundesarbeitsgemeinschaft Prof. Dr. Ulrich Cornelia


Künstlerische Therapien e. V. Elbing Schumacher

BAG PIA Bundesarbeitsgemeinschaft Prof. Dr. Katarina


(BDK) Psychiatrische Institutsambulanzen Stengler
der Bundesdirektorenkonferenz

BAG RPK Bundesarbeitsgemeinschaft Annette Theißing Dr. Sabine Kreß


Rehabilitation psychisch kranker
Menschen e. V.

BAG UB Bundesarbeitsgemeinschaft für Holger Mangold Jörg Bungart


Unterstützte Beschäftigung e. V.

BAG WfbM Bundesarbeitsgemeinschaft Wolfgang


Werkstätten für behinderte Schrank
Menschen e. V. (verstorben März
2018)

BApK Bundesverband der Angehörigen Gudrun


psychisch erkrankter Menschen e. V. Schliebener

BAPP Bundesinitiative Ambulante Prof. Dr. Sabine Michael Theune


Psychiatrische Pflege e. V. Weißflog
IX


Fachgesellschaft/Organisation Mandatsträger Stellvertreter

BDK Bundesdirektorenkonferenz Prof. Dr. Gerhard


Psychiatrischer Krankenhäuser Längle

BDP Berufsverband Deutscher Psycholo- Eva Maria Stein


ginnen und Psychologen e. V. (Rücktritt im
Herbst 2017)
Herr Ziegelmayer
(Übernahme des
Mandats im
Herbst 2017)

BFLK Bundesfachvereinigung Leitender Rainer Kleßmann Frank Vilsmeier


Krankenpflegepersonen der
Psychiatrie e. V.

BFW Bundesverband Deutscher Berufsför- Dr. Reinald Faß


derungswerke e. V.

BKT Berufsverband für Künstlerische Prof. Dr. Dr. Dr. Univ.-Prof. Dr.
Therapien g. e. V. Wolfgang Dr. Karl
Mastnak Hörmann

BPE Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener Ruth Fricke


e. V.

BPtK Bundespsychotherapeutenkammer Dr. Nikolaus Dr. Tina Wessels


Melcop

BVDN Berufsverband Deutscher Nervenärzte Dr. med. Sabine Dr. med. Roland
e. V. Köhler Urban

BVDP Berufsverband Deutscher Psychiater Dr. med. Oliver Dr. med.


Biniasch Peter-Christian
Vogel

Bvvp Bundesverband der Vertragspsycho- Dr. Erika


therapeuten e. V. Goez-Erdmann

DBSH Deutscher Berufsverband für Soziale Thomas Greune


Arbeit e. V.

DEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemein- Dr. Ilka Aden Univ. Prof. Dr.
medizin und Familienmedizin e. V. med. Emeritus
Thomas Lichte

DFPP Deutsche Fachgesellschaft Psychiat- Dorothea Sauter André Nienaber


rische Pflege Uwe Genge (Zu-
satzvertreter)

DGBP Deutsche Gesellschaft für Biologi- PD Dr. Knut Ursula


sche Psychiatrie Schnell Berninger

DGGPP Deutsche Gesellschaft für Geronto- Dr. Beate


psychiatrie und -psychotherapie e. V. Baumgarte

DGKJP Deutsche Gesellschaft für Kinder- Prof. Dr. med.


und Jugendpsychiatrie, Psychosoma- Renate Schepker
tik und Psychotherapie e. V.
X 

Fachgesellschaft/Organisation Mandatsträger Stellvertreter

DGPE Deutsche Gesellschaft für Psycho- Prof. Dr. med. PD Dr. Gabi
edukation e. V. Josef Bäuml Pitschel-Walz

DGPPN Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie Prof. Dr. Thomas Prof. Dr. Steffi
und Psychotherapie, Psychosomatik Becker G. Riedel-Heller
und Nervenheilkunde

DGS Deutsche Gesellschaft für Suizidprä- Prof. Dr. Elmar Prof. Dr. Barbara
vention e. V. Etzersdorfer Schneider, M.Sc.

DGSP Deutsche Gesellschaft für Soziale Christel Dr. Silvia


Psychiatrie e. V. Achberger Krumm

DGVT Deutsche Gesellschaft für Verhal- Rudi Merod


tenstherapie e. V.

DHS Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen Dr. Heribert Dr. Raphael


e. V. Fleischmann Gaßmann

DTGPP Deutsch-türkische Gesellschaft für Prof. Dr. med. Prof. Dr.


Psychiatrie, Psychotherapie und Meryam Eckhardt Koch
psychosoziale Gesundheit Schouler-Ocak

DVE Deutscher Verband der Ergothera- Andreas Pfeiffer Werner Höhl


peuten e. V.

DVGS Deutscher Verband für Gesundheits- Prof. Dr. Gerd Dr. Katharina
sport und Sporttherapie e. V. Hölter Alexandridis
Dr. Hubertus
Deimel
(Zusatzvertreter)

EX-IN EX-IN Deutschland e. V. Werner Holtmann Veikko Kellner

LVPE RLP Landesverband Psychiatrie Carsten


Erfahrener Rheinland-Pfalz e. V. Hoffmann

VKD Verband der Krankenhausdirektoren Holger Höhmann, Klaus Kupfer


Deutschlands e. V./Fachgruppe MAS, MIM, MBA
Psychiatrie

Berufsverband der Soziotherapeuten Dr. med. Nicolas Hansgeorg


e. V. Nowack Ließem

Dachverband Gemeindepsychiatrie Petra Godel-Er- Dr. Micheal


e. V. hardt Konrad

Frau Fanny Schoeler-Rädke (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Ge-


sundheitswesen, IQTIG, Berlin) begleitete den Entwicklungsprozess als unabhängige
Beobachterin.
XI


zz Weitere Autoren
Neben den in den Evidenzkapiteln adressierten psychosozialen Interventionen enthält
die vorliegende Leitlinie Kapitel, die nicht systematisch recherchiert wurden, aber wich-
tige Themen in den Blick nehmen. Wir danken allen Autoren für die Unterstützung und
Bereitstellung der Abschnitte:

Autoren Kapitel/Abschnitt

Georg Schomerus Stigma und Anti-­Stigma-­Interventionen

Andreas Bechdolf Frühintervention

Volkmar Aderhold EXKURS: Bedürfnisangepasster Ansatz und


Offener Dialog

Dorothea Sauter, André Nienaber, Dirk Richter EXKURS: Psychiatrische Pflege


und Michael Schulz in Abstimmung mit der
DFPP e. V.

Werner Höhl und Andreas Pfeiffer Inhaltliche Überarbeitung des Evidenzkapitels


Ergotherapie

Renate Schepker und Isabel Böge (DGKJP) Psychosoziale Therapien bei schweren
psychischen Erkrankungen in der Kinder- und
Jugendpsychiatrie

Matthias Schützwohl, Andrea Koch, Uta Psychosoziale Therapien bei Menschen mit
Gühne und Knut Hoffmann Intelligenzminderung und psychischer
Erkrankung

Vjera A. Holthoff und Hans Gutzmann Psychosoziale Therapien im höheren


Lebensalter

Eckhardt Koch, Meryam Schouler-­Ocak und Die Bedeutung interkultureller Aspekte in


Iris Tatjana Graef-Calliess Psychiatrie und Psychotherapie

zz Externes Peer-Review
Ein externes Peer-Review fand durch Prof. Dr. Urs Hepp, Integrierte Psychiatrie Winter-
thur (Schweiz) statt.
Vorwort

Die vorliegende Leitlinie ist die erste Überarbeitung einer S3-Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde
(DGPPN). Die Leitlinie wurde erstmals im Jahr 2013 veröffentlicht. Ihrer Erstellung lie-
gen systematische Literaturrecherchen zugrunde, in deren Rahmen die relevante Evi-
denz zu den einzelnen Themen der Leitlinie ermittelt wurde. Es folgte ein formalisiertes,
im nominalen Gruppenprozess auf Konsens zielendes Prozedere unter Einbindung von
Experten, Betroffenen, Angehörigen und führenden Praxisvertretern des Feldes. In vie-
len Bereichen konnten aufgrund der umfangreichen Evidenz klare Behandlungsempfeh-
lungen formuliert werden.
Das Besondere an dieser Leitlinie bleibt ihr diagnoseübergreifender Ansatz. Ziel-
gruppe der Leitlinie sind Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen.1 Jedem
praktisch Tätigen ist diese Gruppe von Patienten deutlich vor Augen. Menschen in die-
ser Zielgruppe leben mit einer schweren, längerfristigen psychischen Erkrankung. Die
vorliegende S3-Leitlinie richtet ihren Blick auf psychosoziale Interventionen und die
Krankheitsbewältigung von Menschen, die längere Zeit durch Symptome beeinträchtigt
sind, deutliche Einschränkungen des sozialen Funktionsniveaus erleben und das Hilfe-
system intensiv in Anspruch nehmen. Diese S3-Leitlinie sollte gemeinsam mit den dia-
gnosebezogenen DGPPN-Leitlinien rezipiert werden [1–4].
Neben umschriebenen psychosozialen Interventionen werden auch grundlegende
Aspekte psychosozialen Handelns, wie die therapeutische Beziehung, das therapeutische
Milieu und neuere Entwicklungen wie Recovery und Empowerment, behandelt. Psycho-
soziale Interventionen gliedern sich zum einen in die sogenannten Systeminterventio-
nen, bei denen es darum geht, Versorgungsangebote in einer bestimmten Art und Weise
und einem definierten Setting zu organisieren und bereitzustellen (z. B. Akutbehand-
lung im häuslichen Umfeld, Case Management, Arbeitsrehabilitation), und zum ande-
ren werden Empfehlungen zu Einzelinterventionen gegeben, die in verschiedenen Set-
tings, ob im ambulanten Bereich, der Tagesklinik oder der stationären psychiatrischen
Behandlung, Anwendung finden, wie z. B. Psychoedukation oder künstlerische Thera-
pien. Da der Selbsthilfe und verwandten Konzepten, wie z.  B.  Selbstmanagement-­
Ansätzen, eine große Bedeutung in der Versorgung von Menschen mit schweren psychi-
schen Störungen zukommt, wird diesem Bereich ein eigenes Kapitel gewidmet. Das
Recovery-Konzept ist in dieser Überarbeitung stärker berücksichtigt worden, Peer-­
Beteiligung und peergeleitete Interventionen, zu denen systematisch Studienevidenz
recherchiert wurde, nehmen mehr Raum ein. Ebenfalls wurde die Evidenz zu gesund-
heitsfördernden Interventionen recherchiert. Erstmals finden Frühinterventionen und
Anti-Stigma-Interventionen Berücksichtigung.
Die Leitliniengruppe wurde in ihrer Arbeit in vielfältiger Weise durch Personen und
Organisationen des psychosozialen Praxisfelds unterstützt. Die Überarbeitung der
S3-Leitlinie koinzidierte zeitlich mit wichtigen einschlägigen Entwicklungen und Neu-
erungen, z. B. dem Bundesteilhabegesetz (BTHG), dem Pflegestärkungsgesetz und dem
Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische

1 Hinweis: In der Leitlinie wurde bei der Angabe von Personenbezeichnungen jeweils die männliche
Form angewandt, um die Lesbarkeit zu verbessern.
XIII
Vorwort

und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) vom 19.12.2016, welches u. a. die sta-
tionsäquivalente psychiatrische Behandlung (STÄB) im Sinne des Home Treatment
durch multiprofessionelle Teams definiert. Für die Entwicklung von STÄB können die
Leitlinie und die in ihr zusammengestellte Evidenz durchaus als Impulsgeber betrachtet
werden.
Es gibt Kapitel, die wichtige benachbarte Felder ansprechen, z.  B. psychosoziale
Angebote für Kinder und Jugendliche, die in den Leitlinien der Fachgesellschaft für
Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie bearbeitet wer-
den. Diese Kapitel beschreiben wichtige angrenzende Fächer und Arbeitsgebiete;
selbstverständlich gelten aber die Empfehlungen der vorliegenden S3-Leitlinie ledig-
lich für die Behandlung von Erwachsenen mit psychischen Störungen und nicht für
die Zielgruppe von Kindern und Jugendlichen. Auch psychosoziale Interventionen bei
Sucht- und Demenzerkrankungen werden in der vorliegenden S3-Leitlinie nicht sys-
tematisch behandelt. Sie sind in den entsprechenden Leitlinien der Fachgesell-
schaft(en) behandelt.
Weitere Kapitel, die auf wichtige benachbarte Arbeitsfelder verweisen, gelten der Be-
handlung älterer Menschen mit psychischen Störungen sowie dem Themenfeld Migra-
tion. Schließlich hat in das vorliegende Update der S3-Leitlinie ein Kapitel zu psycho-
sozialen Interventionen bei Menschen mit geistiger Behinderung und psychischer
Erkrankung Eingang gefunden, da unter den Hilfen für Menschen dieser Zielgruppe
psychosoziale Angebote eine wichtige Rolle spielen.
Behandlungsleistungen, auch psychosoziale Interventionen, werden nicht im luft-
leeren Raum erbracht. Sie sind eingebettet in ein Versorgungssystem mit komplexen
sozialrechtlichen Rahmenbedingungen, das sich in Deutschland seit der Psychiatriere-
form der 1970er-Jahre grundlegend verändert hat. Ein Matrix-Kapitel trägt diesem Um-
stand Rechnung. Es verortet die beschriebenen Interventionen im Versorgungssystem,
zeigt den aktuellen Implementierungsstand in Deutschland und nimmt neuere Entwick-
lungen in der Versorgungslandschaft in den Blick.
Die gründlich recherchierte Übersicht macht diese S3-Leitlinie zu einem Standard-
werk, in dem die umfangreiche Evidenz zum Themengebiet für den deutschen Sprach-
raum in aktualisierter Form zusammengefasst wird. Gleichzeitig zeigen die Ergebnisse
der Recherchen „weiße Flecken auf der Landkarte“ psychosozialer Forschung auf und
werden die Versorgungsforschung in diesem Bereich stimulieren.

Literatur

1. DGPPN, DGBS. S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen.


AWMF-Registernr.: 038-019. Hrsg: Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und
Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Im Internet: 7 https://www.
dgppn.de/_Resources/Persistent/02c5331d181fbf33dfb4c774c6e6a23e80f358aa/
S3_Leitlinie%20Bipolar_11052012_pdf. Zugegriffen am 06.06.2018.
2. DGPPN. S3-Behandlungsleitlinie Schizophrenie. AWMF-Registernr.: 038-009.
Darmstadt: Steinkopff; 2006.
3. Kordon A, Lotz-Rambaldi W, Muche-Borowski C, Hohagen F. S3-Leitlinie Zwangs-
störungen. Im Auftrag der DGPPN. AWMF-Registernummer 038/017. Im Internet:
7 http://www.dgppn.de/publikationen/leitlinien.html. Zugegriffen am 26.01.2017.
XIV Vorwort

4. DGPPN, BÄK, KBV, AWMF. S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare


Depression (2015). Im Internet: 7 http://www.dgppn.de/publikationen/leitlinien.
html. Zugegriffen am 26.01.2017.

Thomas Becker
Günzburg, Deutschland

Steffi G. Riedel-Heller
Leipzig, Deutschland

Stefan Weinmann
Berlin, Deutschland

Uta Gühne
Leipzig, Deutschland
XV

Inhaltsverzeichnis

I Methoden der Leitlinienentwicklung


1 Zielsetzung, Anwendungsbereich und Adressaten�������������������������������������������������   3
1.1 Zielsetzung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   4
1.2 Zielgruppe und Abgrenzung ���������������������������������������������������������������������������������������������������������   5
1.3 Systematik psychosozialer Interventionen�������������������������������������������������������������������������������   9

2 Relevante internationale Leitlinien�����������������������������������������������������������������������������������  11

3 Zusammensetzung und Organisation des Leitliniengremiums ���������������������  15


3.1 Projektgruppe �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  16
3.2 Konsensgruppe�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  16
3.3 Expertengruppe ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  19

4 Methodik der Erarbeitung des Updates �������������������������������������������������������������������������  21


4.1 Wesentliche methodische Schritte�����������������������������������������������������������������������������������������������  22
4.2 Systematische Literaturrecherche, Datenextraktion und -bewertung���������������������������  22
4.3 Evidenzebenen und Empfehlungsgrade �����������������������������������������������������������������������������������  23
4.3.1 Evidenzebenen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  23
4.3.2 Empfehlungsgrade �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  24
4.3.3 Ausarbeitung der Empfehlungen���������������������������������������������������������������������������������������������������  24

5 Methodenkritische Aspekte���������������������������������������������������������������������������������������������������  25

6 Formale Aspekte ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  29


6.1 Darlegung von Interessenkonflikten�������������������������������������������������������������������������������������������  30
6.2 Gültigkeitsdauer der Leitlinie���������������������������������������������������������������������������������������������������������  31
6.3 Finanzierung der Leitlinie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������  31
6.4 Fassungen der Leitlinie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  31

II Empfehlungen und Statements im Überblick


7 Darstellungen aller Empfehlungen und Statements im Überblick���������������  35
7.1 Grundlagen psychosozialer Interventionen�����������������������������������������������������������������������������  36
7.2 Selbstmanagement und Selbsthilfe���������������������������������������������������������������������������������������������  36
7.3 Systeminterventionen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  37
7.4 Einzelinterventionen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  41
7.5 Matrix des Versorgungssystems ���������������������������������������������������������������������������������������������������  43
XVI Inhaltsverzeichnis

III Hintergrund und Evidenz


8 Grundlagen psychosozialen Handelns ���������������������������������������������������������������������������  47
8.1 Recovery�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  48
8.1.1 Recovery: konzeptionelle Aspekte und Schlüsselfaktoren �����������������������������������������������������  49
8.1.2 Recovery: Implikationen für Behandlung und R ­ ehabilitation �����������������������������������������������  52
8.2 Milieutherapie und Therapeutische Gemeinschaften�����������������������������������������������������������  55
8.2.1 Milieutherapie und Milieugestaltung �������������������������������������������������������������������������������������������  55
8.2.2 Therapeutische Gemeinschaften�����������������������������������������������������������������������������������������������������  57
8.3 Beziehungsgestaltung und Partizipative Entscheidungsfindung �����������������������������������  58
8.4 Stigma und Anti-Stigma-­Interventionen�����������������������������������������������������������������������������������  60

9 Selbstmanagement und Selbsthilfe ���������������������������������������������������������������������������������  63


9.1 Hintergrund �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  64
9.2 Selbstmanagement ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  65
9.3 Mediengestützte Edukation und Selbsthilfe ���������������������������������������������������������������������������  65
9.4 Selbsthilfegruppen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  69
9.5 Evidenzkapitel: Peer-­Support – Experten aus Erfahrung�����������������������������������������������������  72
9.5.1 Hintergrund�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  72
9.5.2 Internationale Evidenz�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  73
9.5.3 Kosteneffektivität���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  87
9.5.4 Von der Evidenz zur Empfehlung ���������������������������������������������������������������������������������������������������  87

10 Systeminterventionen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������  91


10.1 Frühintervention���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  92
10.1.1 Hintergrund�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  92
10.1.2 Frühinterventionsstrategien�������������������������������������������������������������������������������������������������������������  92
10.1.3 Internationale Evidenz�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  94
10.1.4 Kosteneffektivität���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  95
10.1.5 Anwendbarkeit und Erfahrungen in Deutschland���������������������������������������������������������������������  95
10.2 Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze���������������������������������������  96
10.2.1 Überblick über ausgewählte gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze�������������������  96
10.2.2 Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische und teambasierte Behandlung�����������������  98
10.2.3 Evidenzkapitel: Case Management������������������������������������������������������������������������������������������������� 128
10.3 Evidenzkapitel: Unterstütztes Wohnen��������������������������������������������������������������������������������������� 134
10.3.1 Hintergrund������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 134
10.3.2 Internationale Evidenz����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 139
10.3.3 Kosteneffektivität��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 152
10.3.4 Von der Evidenz zur Empfehlung ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 152
10.4 Evidenzkapitel: Arbeitsrehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben����������������������������� 157
10.4.1 Hintergrund������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 157
10.4.2 Internationale Evidenz����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 160
10.4.3 Kosteneffektivität��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 184
10.4.4 Von der Evidenz zur Empfehlung ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 185

11 Einzelinterventionen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 195
11.1 Evidenzkapitel: Psychoedukative Interventionen und Trialog������������������������������������������� 197
11.1.1 Hintergrund������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 197
XVII
Inhaltsverzeichnis

11.1.2 Internationale Evidenz����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 202


11.1.3 Kosteneffektivität��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 230
11.1.4 Von der Evidenz zur Empfehlung ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 231
11.2 Evidenzkapitel: Trainings von Alltags- und sozialen Fertigkeiten ����������������������������������� 240
11.2.1 Hintergrund������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 240
11.2.2 Internationale Evidenz����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 243
11.2.3 Von der Evidenz zur Empfehlung ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 252
11.3 Evidenzkapitel: Künstlerische Therapien����������������������������������������������������������������������������������� 254
11.3.1 Hintergrund������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 254
11.3.2 Internationale Evidenz����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 257
11.3.3 Kosteneffektivität��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 268
11.3.4 Von der Evidenz zur ­Empfehlung ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 268
11.4 Evidenzkapitel: Ergotherapie��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 270
11.4.1 Hintergrund������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 270
11.4.2 Internationale Evidenz����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 275
11.4.3 Von der Evidenz zur Empfehlung ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 278
11.5 Evidenzkapitel: Bewegungs- und Sporttherapien����������������������������������������������������������������� 281
11.5.1 Hintergrund������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 281
11.5.2 Internationale Evidenz����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 285
11.5.3 Kosteneffektivität��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 311
11.5.4 Von der Evidenz zur Empfehlung ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 311
11.6 Evidenzkapitel: ­Gesundheitsfördernde Interventionen������������������������������������������������������� 315
11.6.1 Hintergrund������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 315
11.6.2 Internationale Evidenz����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 318
11.6.3 Kosteneffektivität��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 331
11.6.4 Von der Evidenz zur ­Empfehlung ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 331

IV Matrix des Deutschen Versorgungssystems: Hilfen für


Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen
12 Hintergrund��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 337

13 Sozialrechtliche Rahmenbedingungen��������������������������������������������������������������������������� 341


13.1 Die Sozialgesetzbücher im Überblick����������������������������������������������������������������������������������������� 342
13.2 Konsequenzen des Bundesteilhabegesetzes (BTHG)������������������������������������������������������������ 347
13.3 Weitere Neuentwicklungen sozialrechtlicher Rahmenbedingungen����������������������������� 348

14 Niedrigschwellige Angebote ������������������������������������������������������������������������������������������������� 353

15 Leistungen der ambulanten, teilstationären und stationären


Behandlung sowie der Pflege ����������������������������������������������������������������������������������������������� 357
15.1 Ambulante Leistungen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 358
15.2 Krankenhausbehandlung ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 365
15.2.1 Vollstationäre Krankenhausbehandlung��������������������������������������������������������������������������������������� 365
15.2.2 Stationsäquivalente ­Behandlung ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 366
15.2.3 Teilstationäre Krankenhausbehandlung��������������������������������������������������������������������������������������� 367
15.2.4 Nachtkliniken und andere alternative Rückzugsorte ��������������������������������������������������������������� 368
XVIII Inhaltsverzeichnis

16 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Teilhabe an Bildung


und Arbeit sowie zur sozialen Teilhabe��������������������������������������������������������������������������� 371
16.1 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation������������������������������������������������������������������������� 372
16.2 Leistungen zur Teilhabe an Bildung und Arbeit ��������������������������������������������������������������������� 373
16.3 Leistungen zur sozialen Teilhabe ������������������������������������������������������������������������������������������������� 381
16.3.1 Sozialpsychiatrische Leistungen zu Beratung, Tagesgestaltung
und Kontaktfindung ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 381
16.3.2 Sozialpsychiatrische Leistungen zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben im
Bereich Wohnen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 382

17 Vernetzung und ­Kooperation ����������������������������������������������������������������������������������������������� 389

18 Hilfen für Kinder psychisch kranker und suchtbelasteter Eltern ������������������� 393

V Die Bedeutung psychosozialer Interventionen in


benachbarten Praxisfeldern

19 Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen


Erkrankungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie ������������������������������������������� 401
19.1 Bedeutung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 402
19.2 Internationale Evidenz��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 402
19.3 Praxis������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 403
19.4 Herausforderungen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 404

20 Psychosoziale Therapie für Menschen mit Intelligenzminderung


und psychischer Erkrankung ������������������������������������������������������������������������������������������������� 405
20.1 Bedeutung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 406
20.2 Internationale Evidenz��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 407
20.3 Praxis������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 409
20.4 Herausforderungen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 410

21 Psychosoziale Therapien im höheren Lebensalter��������������������������������������������������� 411


21.1 Bedeutung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 412
21.2 Internationale Evidenz��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 412
21.3 Praxis������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 414
21.4 Herausforderungen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 415

22 Die Bedeutung interkultureller Aspekte in Psychiatrie


und Psychotherapie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 417
22.1 Bedeutung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 418
22.2 Internationale Evidenz und Praxis ����������������������������������������������������������������������������������������������� 419
22.3 Herausforderungen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 420
XIX
Inhaltsverzeichnis

VI Leitlinienimplementierung, Qualitätsindikatoren
und Desiderate

23 Maßnahmen zur ­Leitlinienimplementierung ������������������������������������������������������������� 425

24 Qualitätsindikatoren������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 429

25 Berücksichtigung der Steuerungswirkungen des Versorgungssystems�������� 433

26 Desiderate für die Forschung������������������������������������������������������������������������������������������������� 437

Serviceteil
Literatur��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 444
Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung DAG SHG  Deutsche Arbeitsgemeinschaft


ABW Ambulant Betreutes Wohnen Selbsthilfegruppen
ACT Assertive Community Treatment (engl. DGPPN Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie
für Nachgehende gemeindenahe und und Psychotherapie, Psychosomatik
teambasierte Behandlung) und Nervenheilkunde
ADL Aktivitäten des täglichen Lebens DMT Dance and Movement Therapy
APP Ambulante Psychiatrische Pflege DRV Deutsche Rentenversicherung
AOLG Arbeitsgemeinschaft der Obersten DSM Diagnostic and Statistical Manual of
Landesgesundheitsbehörden Mental Disorders (engl. für
Diagnostischer und statistischer
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft-
Leitfaden psychischer Störungen)
lichen Medizinischen Fachgesellschaf-
ten e. V.
EQOLISE Enhancing the Quality Of Life and
Independence of persons disabled
BA Behavioral Activation (engl. für
by severe mental illness through
Verhaltensaktivierung)
Supported Employment
BAGüS Bundesarbeitsgemeinschaft der
ES Effektstärkemaß für kontinuierliche
überörtlichen Träger der Sozialhilfe
Daten
BAR Bundesarbeitsgemeinschaft für
ET Ergotherapie
Rehabilitation e. V.
EU Europäische Union
BÄK Bundesärztekammer
BBW Berufsbildungswerk
FACT Flexible Assertive Community
BFW Berufsförderungswerk Treatment (engl. für Flexibilisierte
BGB Bürgerliches Gesetzbuch nachgehende gemeindenahe und
teambasierte Behandlung)
BKV Berufskrankheitenverordnung
BMG Bundesministerium für Gesundheit
GAF Global Assessment of Functioning
BMI Body Mass Index Scale
BPT Body Psychotherapy (engl. für G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss
Körperorientierte Psychotherapie)
gE Gemeinsame Einrichtungen
BtG Betreuungsgesetz
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
BTHG Bundesteilhabegesetz
GPV Gemeindepsychiatrischer Verbund
BTZ Berufliches Trainingszentrum
GRADE Grading of Recommendations
BWF Betreutes Wohnen in Familien Assessment, Development and
Evaluation (engl. für ein System,
CBT Cognitive Behavioral Therapy (engl. für mit Hilfe bestimmter Faktoren
Kognitive Verhaltenstherapie) Empfehlungsstärken zu
CI Confidence Interval (engl. für Konfi- bemessen)
denzintervall) GRV Gesetzliche Rentenversicherung
CM Case Management
CMHT Community Mental Health Teams (engl. HKP Häusliche Psychiatrische
für Gemeindenahe teambasierte Krankenpflege
Behandlung) HoNOS Health of the Nation Outcome Scales
CRHT Crisis Resolution and Home Treatment HF Housing First (engl. für Unterstütztes
(engl. für Aufsuchendes multiprofessio- Wohnen)
nelles Behandlungsteam in akuten
Erkrankungsphasen) IBRP Integrierter Behandlungs- und
CTI Critical Time Intervention Rehabilitationsplan
XXI
Abkürzungsverzeichnis

iCBT Internet-delivered CBT (engl. für OECD Organisation für wirtschaftliche


internetbasierte Kognitive Verhaltens- Zusammenarbeit und Entwicklung
therapie) OR Odds Ratio (Effektmaß: Verhältnis
ICD-10 International Classification of Diseases der Odds, dass ein Ereignis/
10th Revision (engl. für Internationale Endpunkt in der ­experimentellen
statistische Klassifikation der Krankhei- Gruppe eintritt, zu der Odds, dass
ten und verwandter Gesundheitsprob- es in der Kontrollgruppe eintritt)
leme)
ICF International Classification of P p-Wert (statistische Signifikanz)
Functioning, Disability and Health PANSS Positive and Negative Syndrome
(engl. für Internationale Klassifikation Scale
der Funktionsfähigkeit, Behinderung
PE Psychoedukation
und Gesundheit)
PIA Psychiatrische Institutsambulanz
ICM Intensive Case Management
PROs Patient Reported Outcomes
IFD Integrationsfachdienste
PsychKHG Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz
IG Interventionsgruppe
PsychVVG Gesetz zur Weiterentwicklung der
IM Intelligenzminderung
Versorgung und der Vergütung für
IMHPA Implementing Mental Health psychiatrische und psychosomati-
Promotion Action sche Leistungen
IMR Illness Management and Recovery PTBS Posttraumatische Belastungsstörung
IPB Integrative Psychiatrische Behandlung PVT Pre-Vocational-Training (engl. für
IPS Individual Placement and Support Vorbereitendes Training unter
IPT Integrierte Psychologische Therapie beschützten Bedingungen im Sinne
des Stufenleitersystems der
IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlich-
Rehabilitation)
keit im Gesundheitswesen
IV Integrierte Versorgung
RCT Randomized Controlled Trial (engl.
für Randomisierte kontrollierte
k Anzahl berücksichtigter Studien in Studie)
Übersichtsarbeiten
RKI Robert Koch-Institut
KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung
RPK Rehabilitationseinrichtung für
KG Kontrollgruppe psychisch Kranke
KKP Klinischer Konsenspunkt RR Relatives Risiko (Risikoverhältnis)
KVT Kognitive Verhaltenstherapie
SBW Stationär Betreutes Wohnen
N Anzahl eingeschlossener Studienteil-
SANS Scale for the Assessment of
nehmer
Negative Symptoms
NAKOS  Nationale Kontakt- und Informations-
SAPS Scale for the Assessment of Positive
stelle zur Anregung und Unterstützung
Symptoms
von Selbsthilfegruppen
SE Supported Employment (engl. für
NBI Neues Begutachtungsinstrument zur
Unterstützte Beschäftigung)
Feststellung von Pflegebedürftigkeit
SGB Sozialgesetzbuch
n. F. Neue Fassung
SHG Selbsthilfegruppe
NICE National Institute for Health and Care
Excellence SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines
Network
NNT Number-Needed-To-Treat (Effektmaß:
Anzahl der Patienten, die behandelt SKT Soziales Kompetenztraining
werden müssen, um ein zusätzliches SMD Standardisierte mittlere Differenz
unerwünschtes Ereignis zu verhin- (Effektmaß für kontinuierliche Daten)
dern) SMI Severe Mental Illness (engl. für
NWpG Netzwerk psychische Gesundheit schwere psychische Erkrankungen)
XXII Abkürzungsverzeichnis

SpDi Sozialpsychiatrischer Dienst UKE Universitätsklinikum


STÄB Stationsäquivalente psychiatrische Hamburg-Eppendorf
Behandlung
StGB Strafgesetzbuch WfbM Werkstatt für behinderte Menschen
WHO Weltgesundheitsorganisation
Tab. Tabelle WFOT  World Federation of Occupational
TAU Treatment as Usual (engl. für Therapists
Herkömmliche Behandlung) WMD Weighted Mean Difference (engl. für
Gewichtete mittlere Differenz (Effekt-
UB Unterstützte Beschäftigung nach § 55 maß kontinuierliche Daten))
SGB IX
UN-BRK UN-Behindertenrechtskonvention zkT Zugelassene kommunale Träger
XXIII

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1.1 Systematik psychosozialer Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9


Abb. 8.1 Erweitertes Stress-­Vulnerabilitätsmodell (modifiziert nach
Mueser et al. [28]) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Abb. 10.1 Darstellung ambulanter gemeindepsychiatrischer Ansätze
(modifiziert nach Becker et al. [306]) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Abb. 11.1 Körper- und bewegungsorientierte Verfahren in der
Psychiatrie – eine Auswahl (modifiziert nach Hölter [879]) . . . . . . . 282
Abb. 11.2 Mögliche pathologische Effekte eines unphysiologischen
Lebensstiles und weiterer Faktoren
(modifizierte Darstellung [943]) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Abb. 11.3 Ökologisches Modell der Einflussfaktoren auf
Ernährung und körperliche Bewegung [948] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Abb. 12.1 Versorgungssystem für Menschen mit (schweren)
psychischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Tabellenverzeichnis

Tab. 3.1 Mitglieder der Konsensusgruppe (in alphabetischer Reihenfolge) . . . 17


Tab. 3.2 Mitglieder der Expertengruppe (in alphabetischer Reihenfolge) . . . 20
Tab. 4.1 Evidenzgraduierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Tab. 4.2 Empfehlungsgrade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Tab. 9.1 Übersicht aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit von Peer-Support . . . . 76
Tab. 9.2 Effekte von Peer-Support aus aggregierter Evidenz . . . . . . . . . . . . . . 78
Tab. 9.3 Charakteristika eingeschlossener Einzelstudien zur Wirksamkeit
von Peer-­Support (RCTs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Tab. 9.4 Effekte von Peer-Support aus aktuellen Einzelstudien (RCTs) . . . . . 83
Tab. 10.1 Übersicht aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit
multiprofessioneller gemeindepsychiatrischer Teams . . . . . . . . . . . . 99
Tab. 10.2 Effekte von multiprofessioneller gemeindepsychiatrischer
Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Tab. 10.3 Übersicht aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit der
Akutbehandlung im häuslichen Umfeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Tab. 10.4 Effekte von Akutbehandlung im häuslichen Umfeld . . . . . . . . . . . . . 106
Tab. 10.5 Übersicht aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit von Ansätzen
intensiver aufsuchender gemeindepsychiatrischer Behandlung . . . . 116
Tab. 10.6 Effekte von intensiver aufsuchender gemeindepsychiatrischer
Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Tab. 10.7 Modelltreueskala (Index of Fidelity to Assertive Community
Treatment (IFACT) [383]) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Tab. 10.8 Effekte von intensiver aufsuchender Behandlung aus
Einzelstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Tab. 10.9 Praxis von Case Management: 12 Achsen nach Thornicroft [444] . . . . 129
Tab. 10.10 Merkmale verschiedener gemeindenaher Versorgungsmodelle
nach Mueser [372] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Tab. 10.11 Kategorien von Wohninterventionen in der Behandlung schwer
psychisch kranker Menschen [459] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Tab. 10.12 Taxonomie betreuter Wohnformen [473] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Tab. 10.13 Übersicht aggregierter Evidenz im Bereich unterstützten
Wohnens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Tab. 10.14 The At Home/Chez Soi Study und The Vancouver At Home Study . . . . 145
Tab. 10.15 Effekte von Wohninterventionen aus randomisierten
kontrollierten Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Tab. 10.16 Effekte von Pre-Vocational-­Training [559] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Tab. 10.17 Übersicht aktueller aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit
von Maßnahmen zur beruflichen Teilhabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Tab. 10.18 Effekte von Interventionen zur Arbeitsrehabilitation aus
aktuellen systematischen Übersichtsarbeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Tab. 10.19 Charakteristika aktueller Einzelstudien zur Wirksamkeit von
Maßnahmen zur beruflichen Teilhabe: SE/IPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Tab. 10.20 Charakteristika aktueller Einzelstudien zur Wirksamkeit
kombinierter Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation . . . . . . . . 176
XXV
Tabellenverzeichnis

Tab. 10.21 Effekte von Interventionen zur beruflichen Rehabilitation aus


aktuellen Einzelarbeiten: SE/IPS und kombinierte Ansätze . . . . . . . 178
Tab. 10.22 Charakteristika aktueller Einzelstudien zur Wirksamkeit von
Maßnahmen zur beruflichen Teilhabe: PVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Tab. 10.23 Modelltreueskala (Supported Employment Fidelity Scale,
IPS-25 [620]) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Tab. 11.1 Struktur und Inhalte von Psychoedukation bei schizophrenen
Erkrankungen nach Bäuml et al. [645] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Tab. 11.2 Effekte von Psychoedukation bei Patienten mit schizophrener
Erkrankung [32] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Tab. 11.3 Übersicht aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit von
psychoedukativen Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Tab. 11.4 Effekte von psychoedukativen Interventionen aus aggregierter
Evidenz bei Menschen mit einer Erkrankung aus dem
schizophrenen Formenkreis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Tab. 11.5 Effekte von psychoedukativen Interventionen aus aggregierter
Evidenz bei Menschen mit einer bipolaren/schweren
psychischen Störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Tab. 11.6 Charakteristika aktueller Einzelstudien zur Wirksamkeit von
Psychoedukation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Tab. 11.7 Effekte von Psychoedukation aus aktuellen Einzelstudien . . . . . . . . 227
Tab. 11.8 Effekte von Psychoedukation: Studien aus Deutschland . . . . . . . . . . 235
Tab. 11.9 Hauptmerkmale des Trainings sozialer Fertigkeiten nach
Kopelowicz et al. [712] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Tab. 11.10 Training sozialer Fertigkeiten: Nähe-Distanz-Kontinuum –
Ergebnisse einer Metaanalyse (Kurtz 2008) [732] . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Tab. 11.11 Effekte des Trainings sozialer Fertigkeiten aus aggregierter
Evidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Tab. 11.12 Effekte des Trainings sozialer Fertigkeiten aus Einzelstudien . . . . . 247
Tab. 11.13 Effekte spezifischer Trainingsansätze sozialer Fertigkeiten aus
Einzelstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Tab. 11.14 Übersicht aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit Künstlerischer
Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Tab. 11.15 Effekte von Künstlerischen Therapien aus aggregierter Evidenz . . . . 260
Tab. 11.16 Effekte von Musiktherapie aus Einzelstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Tab. 11.17 Effekte von Kunsttherapie aus Einzelstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Tab. 11.18 Effekte von Tanz- und Bewegungstherapie aus Einzelstudien . . . . . 267
Tab. 11.19 Effekte von Ergotherapie aus Einzelstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Tab. 11.20 Biologische und psychologische Effekte von Sporttraining im
Überblick (modifiziert nach Oertel-Knoechel 2015) [889] . . . . . . . . . 285
Tab. 11.21 Übersicht aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit von
Bewegungs- und Sporttherapien bei Patienten mit einer
Erkrankung aus dem schizophrenen ­Formenkreis . . . . . . . . . . . . . . . 289
Tab. 11.22 Übersicht aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit von
Bewegungs- und Sporttherapien bei schweren Depressionen
und Angststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Tab. 11.23 Effekte von Bewegungs- und Sportinterventionen aus
aggregierter Evidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
XXVI Tabellenverzeichnis

Tab. 11.24 Charakteristika eingeschlossener Einzelstudien zur Wirksamkeit


von Bewegungs- und Sportinterventionen (Erkrankungen aus
dem schizophrenen Formenkreis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Tab. 11.25 Effekte von Bewegungs- und Sporttherapie bei Patienten
mit einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis aus
Einzelstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Tab. 11.26 Effekte von Körperpsychotherapeutischen Verfahren bei
Patienten mit einer Erkrankung aus dem schizophrenen
Formenkreis aus Einzelstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Tab. 11.27 Charakteristika eingeschlossener Einzelstudien zur Wirksamkeit
von Bewegungs- und Sportinterventionen bei Patienten mit
schweren Depressionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Tab. 11.28 Effekte von Bewegungsinterventionen bei Patienten mit
(schweren) Depressionen aus Einzelstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Tab. 11.29 Übersicht aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit von
gesundheitsfördernden Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Tab. 11.30 Effekte von gesundheitsfördernden Interventionen aus
aggregierter Evidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Tab. 11.31 Charakteristika aktueller Einzelstudien zur Wirksamkeit von
gesundheitsfördernden Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Tab. 11.32 Effekte von gesundheitsfördernden Interventionen aus
Einzelstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Tab. 12.1 Überblick über die Finanzierungsgrundlagen im SGB . . . . . . . . . . . . 342
Tab. 16.1 Maßnahmen/Anbieter von Leistungen zur beruflichen Teilhabe . . . . 376
1 I

Methoden der
Leitlinienentwicklung
Inhaltsverzeichnis

Kapitel 1 Zielsetzung, Anwendungsbereich


und Adressaten – 3

Kapitel 2 Relevante internationale Leitlinien – 11

Kapitel 3 Zusammensetzung und Organisation des


Leitliniengremiums – 15

Kapitel 4 Methodik der Erarbeitung des Updates – 21

Kapitel 5 Methodenkritische Aspekte – 25

Kapitel 6 Formale Aspekte – 29


3 1

Zielsetzung,
Anwendungsbereich
und Adressaten
1.1 Zielsetzung – 4

1.2 Zielgruppe und Abgrenzung – 5

1.3 Systematik psychosozialer Interventionen – 9

© DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,


Psychosomatik und Nervenheilkunde) 2019
U. Gühne et al., S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-58284-8_1
4 Kapitel 1 · Zielsetzung, Anwendungsbereich und Adressaten

1.1  Zielsetzung an verschiedenen Stellen angesprochen wer-


1 den. In dieser Leitlinie wird nicht dem anglo-
Behandlungsleitlinien sind systematisch ent- amerikanischen Sprachgebrauch gefolgt, bei
wickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Er- dem die psychotherapeutischen und soziothe-
kenntnisstand im Fachgebiet wiedergeben und rapeutischen Verfahren zu den psychosozialen
den behandelnden Therapeuten und ihren Pa- Verfahren zusammengefasst werden. Vielmehr
tienten und Angehörigen die Entscheidungs- ist der Schwerpunkt der hier behandelten In-
findung für eine angemessene Behandlung terventionen ein soziotherapeutischer.
spezifischer Krankheitssituationen erleichtern Die so verstandenen psychosozialen Inter-
[5]. Die vorliegende Leitlinie der Deutschen ventionen zielen hauptsächlich darauf ab, die
Gesellschaft für Psychiatrie und Psychothe- individuellen Möglichkeiten der Betroffenen,
rapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde in ihrer sozialen Umgebung zu leben und am
(DGPPN) reiht sich in das Leitlinienprogramm gesellschaftlichen Leben teilzuhaben, zu ver-
der AWMF ein und basiert auf der Methodik bessern. Dies wird entweder durch eine güns-
der S3-Leitlinien, weist aber einige Besonder- tige Gestaltung der Umgebungsbedingungen
heiten auf. Die grundlegende Vorgehensweise oder dadurch erreicht, dass soziale und kom-
bei der Erstellung dieser Leitlinie ist auf der munikative Kompetenzen für die Reintegra-
Internetseite der AWMF im Methodenre- tion in den verschiedenen Lebensbereichen
port beschrieben [6]. Die aktuell vorliegende vermittelt werden [7]. Eine klare Trennung
Fassung stellt ein Update der 2013 erschie- psychosozialer und soziotherapeutischer In-
nen S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei terventionen von der Gestaltung des psychia-
schweren psychischen Erkrankungen“ dar. trischen Hilfe- und Versorgungssystems ins-
Die Zielgruppe dieser Leitlinie ist nicht auf gesamt ist nicht möglich. Daher wird in einem
Menschen mit einer bestimmten psychischen separaten Kapitel (Teil IV) eine Integration der
Erkrankung begrenzt, sondern umfasst Men- einzelnen Interventionen in das deutsche Ver-
schen mit verschiedenen schweren psychi- sorgungssystem vorgenommen.
schen Erkrankungen. Diese Personengruppe Ziel der vorliegenden evidenz- und kon-
wird in der internationalen Literatur als „peo- sensbasierten Leitlinie ist es, Empfehlungen
ple with severe mental illness“ beschrieben. zur umfassenden psychosozialen Behandlung
Jedem praktisch in der Versorgung psychisch und Versorgung von Menschen mit schweren
kranker Menschen Tätigen ist dieser Perso- psychischen Erkrankungen auf der Basis der
nenkreis als Gruppe mit besonderen Bedarfen besten verfügbaren Evidenz vor dem Hinter-
evident. Zudem gibt die Leitlinie Empfehlun- grund des deutschen Versorgungssystems zu
gen zu psychosozialen Interventionen, die geben. Den mit der Behandlung und Versor-
ihrem Charakter nach zunächst beschrieben gung von Menschen mit schweren psychischen
und sowohl von der psychotherapeutischen Erkrankungen befassten Personen wird eine
Behandlung im engeren Sinne als auch von systematisch entwickelte Entscheidungshilfe
allgemeinen Unterstützungsleistungen und an die Hand gegeben, welche psychosozialen
Lebenshilfen abgegrenzt werden müssen. Die Interventionen sich in Studien als wirksam
Leitlinie versucht, Empfehlungen zu psycho- und im deutschen Versorgungssystem als um-
therapeutischen Verfahren zu vermeiden. setzbar herausgestellt haben. Die Leitlinie dient
Diese Regel ist insbesondere bei den körper- auch der Information von Erkrankten und An-
psychotherapeutischen Verfahren sowie den gehörigen. Speziell dazu wurde eine Patienten-
Künstlerischen Therapien verletzt. Es werden und Angehörigenleitlinie entwickelt, welche
keine Empfehlungen zu medikamentösen und im Zuge dieses Updates aktualisiert werden
sonstigen somatischen oder zu spezifischen wird. Weiterhin liefert die Leitlinie eine Ent-
psychotherapeutischen Behandlungen gege- scheidungshilfe für die mit der Versorgungs-
ben, obgleich diese Behandlungsmodalitäten planung befassten Personen und Institutionen.
1.2 · Zielgruppe und Abgrenzung
5 1
Die Leitlinie gibt den aktuell konsentierten psychiatrischen Einrichtungen, gesetzliche
Standard bei psychosozialen Interventionen Betreuer und andere, die im Hilfesystem
wieder. Durch die Empfehlungen dieser Leit- tätig sind)
linie soll die Qualität der Behandlung und 55 Andere Personen und Entscheidungsträ-
Versorgung der unten genannten Personen- ger im Gesundheits- und Sozialsystem, die
gruppe verbessert und nicht durch Evidenz Unterstützungsleistungen für Menschen
begründete Varianz in der Versorgung ver- mit schweren psychischen Erkrankungen
ringert werden. Die Anwendung wirksamer anbieten oder organisieren
und hilfreicher Verfahren soll gestärkt werden.
Gleichzeitig werden bei einzelnen Verfahren Die Personengruppe der Menschen mit schwe-
und Hinweisen auf fehlende Wirksamkeit ab- ren psychischen Erkrankungen ist v. a. durch
geschwächte Empfehlungen gegeben. Ziele die Auswirkungen ihrer schweren und an-
sind die Steigerung der Lebensqualität und haltenden psychischen Erkrankung gekenn-
die Ermöglichung eines soweit wie möglich zeichnet, die sich durch deutliche Einschrän-
selbstbestimmten Lebens der Betroffenen mit kungen in verschiedenen Funktions- und
größtmöglicher Teilhabe am gesellschaftlichen Lebensbereichen zeigen und aufgrund der
Leben. komplexen Behandlungsbedarfe oft mit einer
In dieser Leitlinie wird besonders der deut- intensiven Inanspruchnahme medizinischer
sche Kontext berücksichtigt. Dies ist notwen- und psychosozialer Hilfen verbunden sind.
dig, da viele Studien im Ausland durchgeführt Für die Versorgungsplanung psychiatrisch-­
werden. Über Fragen der Kontextabhängigkeit psychotherapeutischer und psychosozialer
hinaus treffen die in Gruppenuntersuchungen Hilfen nehmen sie eine Sonderstellung ein.
dargestellten Effekte nicht immer auf jeden Historisch gesehen sind diejenigen psychisch
individuell Betroffenen zu. Die S3-Leitlinie kranken Menschen gemeint, die vor der
„Psychosoziale Therapien bei Menschen mit Psychiatrie-­Enquete über viele Jahre in psychi­
schweren psychischen Erkrankungen“ ist, wie atrischen Anstalten lebten und heute gemein-
alle anderen Leitlinien auch, keine Richtlinie denah versorgt werden. Im Rahmen einer sys-
und entbindet Personen, die in der Behand- tematischen Recherche gingen Gühne et al. der
lung und Versorgung von Erkrankten tätig Frage nach, wie schwere psychische Störungen
sind, nicht davon, Entscheidungen unter Be- in konzeptionellen und empirischen Arbeiten
rücksichtigung der Umstände des individuell definiert und operationalisiert werden und
Betroffenen zu treffen. ob sich aus den vorliegenden Daten eine erste
Schätzung der Zahl schwer psychisch kranker
Menschen in Deutschland ableiten lässt [8].
1.2  Zielgruppe und Abgrenzung Eine erste Analyse der bis dato sehr ver-
schiedenen Definitionen schwerer psychischer
Die vorliegende Leitlinie soll als Entschei- Erkrankungen entstand mit der Arbeit um
dungsgrundlage bzw. Handlungshilfe für fol- Schinnar et al. aus dem Jahre 1990 [9]. In deren
genden Personenkreis dienen: Übersicht ließen sich 3 Kriterien für die Defi-
55 Erwachsene Menschen mit einer schweren nition von schweren psychischen Störungen
psychischen Erkrankung und deren An- herausstellen: 1.) Diagnose einer psychischen
gehörige Erkrankung, 2.) die Dauer der Erkrankung
55 Professionell psychiatrisch Tätige (wie bzw. Behandlung und 3.) damit verbundene
beispielsweise Psychiater, ärztliche Psycho- Beeinträchtigungen. Eine Analyse der bis dato
therapeuten und Allgemeinärzte, psycho- sehr heterogenen Definitionen an einer re-
logische Psychotherapeuten, Diplom-Psy- präsentativen Patientenstichprobe (N  =  222)
chologen, Ergotherapeuten, Sozialarbeiter, aus Philadelphia ergab Auftretenshäufigkei-
Pflegefachkräfte, Personal in anderen ten zwischen 4  Prozent und 88  Prozent in
6 Kapitel 1 · Zielsetzung, Anwendungsbereich und Adressaten

Abhängigkeit der unterschiedlichen Kriterien. krankung und einer weniger stark erkrankten
1 Den größten Konsens erreichte dabei eine De- Population. Ziel der Untersuchung war, die von
finition des National Institute of Mental Health Ruggeri et  al. erarbeiteten Kriterien zur Defi-
(NIMH) mit folgenden Kriterien: Diagnose: nition schwerer psychischer Erkrankungen zu
nichtorganische Psychose oder Persönlich- untermauern. Tatsächlich ließ sich in dieser
keitsstörung, Dauer: frühere Hospitalisation Untersuchung zeigen, dass die so definierte Pa-
oder ambulante Behandlung über lange Zeit tientengruppe deutlich schwerer beeinträch-
und Inanspruchnahme von Reha-Leistungen tigt war als die der leichter Erkrankten. Nicht
und anderer psychosozialer Unterstützung (an nur hinsichtlich psychopathologischer Symp-
dieser Stelle haben Schinnar und Kollegen zur tome und psychosozialer Funktionen zeigten
Operationalisierung das 2-Jahre-Kriterium sich deutlichere Einschränkungen, sondern es
eingeführt), Beeinträchtigungen in mindestens zeigte sich auch eine drastisch höhere Erwerbs-
3 von 5 Bereichen (soziales Verhalten, Aktivi- losigkeit sowie eine höhere Inanspruchnahme
täten des täglichen Lebens, soziale Funktionen, von Behandlungsleistungen unter den schwer
Beruf und Freizeit). psychisch kranken Menschen [11].
Ruggeri et al. [10] führten die Arbeiten zur Seither beschäftigten sich einige weitere
Operationalisierung von schweren psychi- Studien sowohl konzeptionell als auch empi-
schen Erkrankungen fort und schätzten dazu risch mit schweren psychischen Erkrankungen
die Auftretenswahrscheinlichkeit in einer Pa- und deren Operationalisierung [8]. Konzep-
tienten-Stichprobe ein. Hierbei wurde nun tionell werden v. a. die zu berücksichtigenden
jede psychische Erkrankung berücksichtigt. Kriterien diskutiert, wie beispielsweise das Kri-
Werden demnach alle psychiatrischen Diagno- terium der Erkrankungs- bzw. Behandlungs-
sen, eine Behandlungsdauer von mindestens 2 dauer. Hier wird an verschiedenen Stellen auf
Jahren und die psychosoziale Beeinträchtigung die Bedeutung der erforderlichen Behandlungs-
auf der GAF-Skala kleiner/gleich 50 berück- intensität bzw. des Ausmaßes an formeller und
sichtigt, so wären 2,33 unter tausend Einwoh- informeller Hilfe sowie von Gefährdungsaspek-
nern von einer schweren psychischen Erkran- ten verwiesen [12–14]. Die Behandlungsdauer
kung betroffen. Würde man hinsichtlich der kann durchaus von anderen Faktoren, wie z. B.
Beeinträchtigung ein etwas großzügigeres der Behandlungsorganisation oder den Finan-
Kriterium anlegen (GAF-Wert 70 statt 50), so zierungsvoraussetzungen abhängen [14]. Auch
betrage die Zahl für schwer psychisch kranke muss eine lange Erkrankungsdauer nicht zwin-
Menschen nach den benannten Kriterien 6,77 gend mit einschneidenden Beeinträchtigungen
Betroffene pro tausend Einwohner. Ruggeri in sozialen Bereichen einhergehen. Dagegen
et  al. plädieren mit dieser Definition für den lässt die Behandlungsintensität Rückschlüsse
Einbezug aller psychiatrischen Erkrankungen; auf den Behandlungsbedarf des Patienten zu,
immerhin zeigen in der untersuchten Stich- ist diesem aber nicht gleichzusetzen, abgesehen
probe auch 9 Prozent der Patienten ohne eine davon, dass die Intensität einer Behandlung
psychotische Störung Anzeichen einer schwe- nur schwer zu operationalisieren oder zu quan-
ren psychischen Erkrankung. Unter denen mit tifizieren ist und sich nur sehr eingeschränkt
einer psychotischen Störung wird die Zahl der durch die deutlich a­ brechnungstechnisch kon-
Betroffenen auf 40 Prozent geschätzt. Letztlich fundierten Kontaktzahlen zu psychiatrischen
setzte sich die Gruppe derer mit einer schwe- Diensten abbilden lässt.
ren psychischen Erkrankung aus 58  Prozent Epidemiologische Arbeiten lassen sich
Patienten mit sowie 42 Prozent Patienten ohne hierzu kaum finden [8]. Schätzungen bewegen
eine psychotische Störung zusammen [10]. sich in Abhängigkeit verschiedener Definitio-
Parabiaghi et  al. [11] verglichen in einer nen und Erhebungszugänge zwischen 0,23 Pro-
Langzeitstudie zahlreiche Outcomes zwischen zent und 4,1 Prozent [10, 14–16]. In klinischen
Patienten mit einer schweren psychischen Er- oder Patientenstichproben werden allerdings
1.2 · Zielgruppe und Abgrenzung
7 1
nur diejenigen erfasst, die das jeweils angebo- davon schwer psychisch krank im Sinne der
tene professionelle Hilfsangebot aufsuchen und aufgeführten Definitionsansätze. Auf der Basis
in Anspruch nehmen (Behandlungsprävalenz). internationaler Daten und Vergleichszahlen aus
Die Kluft, die sich dabei zwischen Behand- typischen Behandlungszusammenhängen so-
lungsnotwendigkeit und tatsächlich erfolgter wie derjenigen Personen mit einer anerkannten
Behandlung zeigt (engl. treatment gap), ist groß Schwerbehinderung in Deutschland lässt sich
und unterliegt regionalen Schwankungen. In die Zahl der Betroffenen mit einer schweren
Europa wird sie für schizophrene Erkrankun- psychischen Erkrankung vorsichtig auf 1 bis
gen, einschließlich nicht-affektiver Psychosen, 2 Prozent schätzen. Allerdings kann es sich in
auf knapp 18  Prozent geschätzt. Für andere der vorliegenden Darstellung der Auftretens-
Störungsbilder liegt die unbehandelte Präva- wahrscheinlichkeit schwerer psychischer Er-
lenz deutlich höher [17]. In bevölkerungsre- krankungen in Deutschland nur um eine erste
präsentativen Stichproben hingegen ergeben Schätzung handeln. Denn die herangezogenen
sich andere Einschränkungen, so sind schwer Zahlen aus stationärer psychiatrischer Behand-
psychisch kranke Menschen bei solchen Be- lung und ambulanter Behandlung in Psychia­
völkerungsstudien oft unzureichend einzu- trischen Institutsambulanzen (PIA) bilden nicht
binden und nur teilweise für die Beteiligung die vollständige Gruppe der schwer psychisch
zu gewinnen. Zudem gibt es Personengruppen, Erkrankten ab. Gründe dafür sind vielfältig und
wie z.  B. wohnungslose oder inhaftierte Men- umfassen beispielsweise Aspekte von Unter-
schen mit einer psychischen Erkrankung, für und Fehlversorgung und auch den Umstand,
welche besondere Zugänge notwendig sind. dass die Zahl der Behandlungsfälle keinesfalls
Oft ist die Prävalenz (schwerer) psychischer mit der absoluten Anzahl von Personen gleich-
Erkrankungen in diesen Gruppen besonders gesetzt werden kann, da die Wiederaufnah-
hoch. So findet sich schätzungsweise bei mehr meraten wegen psychiatrischer Erkrankungen
als zwei Dritteln der in Deutschland lebenden sehr hoch sind. Die exemplarisch aufgeführ-
Wohnungslosen eine psychische Erkrankung ten Fallzahlen verweisen auf vollstationäre
[18, 19]. Auch in der Zielgruppe von Menschen Behandlungen wegen einer der psychischen
in Haft findet sich eine deutlich erhöhte Prä- Erkrankungen bei 1,7  Prozent der Gesamtbe-
valenz (schwerer) psychischer Erkrankungen völkerung zwischen 15 und 65 Jahren sowie
[20]. Dies macht die Limitationen von Bevöl- auf eine Behandlungsrate von 0,7 Prozent aller
kerungsstudien bezogen auf die Gruppe der Menschen in einer PIA. Nicht alle hier erfass-
schwer psychisch kranken Menschen deutlich. ten Patienten sind zwingend schwer psychisch
Dennoch geben solche Bevölkerungserhebun- krank, gleichwohl stellen diese Behandlungs-
gen wichtigen Aufschluss [8]. zusammenhänge typische Behandlungsorte für
Welche Zahlen lassen sich daraus für schwer psychisch kranke Patienten dar. Auch
Deutschland ableiten? Die im Rahmen des die Gruppe derjenigen mit einer anerkannten
Gesundheitsmonitorings des Robert Koch-­ Schwerbehinderung, ­ aufgrund einer psychi-
Institutes (RKI) geschätzte Gesamtprävalenz schen Erkrankung, stellt einen beträchtlichen
psychischer Störungen von knapp 28  Pro- Anteil von 0,7 Prozent gemessen an der alters-
zent der 18- bis 79-jährigen Erwachsenen in entsprechenden Gesamtbevölkerung dar. Al-
Deutschland versteht sich als die Gesamtzahl lerdings darf hierbei nicht davon ausgegangen
derjenigen Personen, die in einem 12-Monats-­ werden, dass damit gleichsam alle Personen mit
Zeitraum zumindest zeitweilig unter voll aus- einer schweren psychischen Erkrankung erfasst
geprägten psychischen Störungen gelitten ha- werden. Allein die Sorge vor Stigmatisierung
ben. Wenngleich die Krankheitslast bei vielen führt nicht jede anspruchsberechtigte Person
der Betroffenen sehr hoch ist, Ausfalltage und zur Antragstellung [8].
weitere zusätzliche Erkrankungen überzufällig Zielgruppe dieser Leitlinie sind demnach
häufig auftreten, ist lediglich ein geringer Teil Menschen mit jeder psychiatrischen Diagnose,
8 Kapitel 1 · Zielsetzung, Anwendungsbereich und Adressaten

welche über längere Zeit, d. h. über mindestens Auch Suchtstörungen sind häufig schwere
1 zwei Jahre, Krankheitssymptome aufweisen psychische Erkrankungen im Sinne der vor-
bzw. in Behandlung sind, die mit erheblichen liegenden Leitlinie. Dies gilt für die Schwere
Auswirkungen auf die Aktivitäten des tägli- der Beeinträchtigung, die Vielfalt der psycho-
chen Lebens und das soziale Funktionsniveau sozialen Einschränkungen, für Einschränkun-
einhergehen sowie häufig mit einer intensiven gen des sozialen Funktionsniveaus, die häufig
Inanspruchnahme des Behandlungs- und psy- intensive Inanspruchnahme des Versorgungs-
chosozialen Hilfesystems verbunden sind. systems sowie die in der Regel längere Zeit-
Für die vorliegende Leitlinie wurde nach dauer der Erkrankung. Auch in diesem Indi-
folgenden Erkrankungen im Sinne medizini- kationsbereich liegt vielfältige Evidenz und ein
scher Diagnosen recherchiert [21]: reicher Erfahrungsschatz zu psychosozialen
55 Schizophrenie und andere schwere psychi- Versorgungsangeboten und Interventionen
sche Erkrankungen aus dem schizophrenen vor. Die Sichtung der Evidenz und Erfahrung
Formenkreis (ICD-10: F 20–F 22, F 25) zu psychosozialen Hilfen bei Menschen mit
55 Schwere affektive Störungen: Manien Suchterkrankungen erfordert eine eigene Evi-
(ICD-10: F 30), bipolar-affektive Stö- denzrecherche und Bewertung der klinischen
rungen (ICD-10: F 31), schwere und Erfahrung. Diese Evidenzrecherche und -be-
rezidivierend-­depressive Erkrankungen wertung war im Rahmen der vorliegenden
(ICD-10: F 32.2–F 32.3 und F 33) S3-Leitlinie nicht möglich. Gleichwohl wur-
55 Schwere Persönlichkeitsstörungen den Studien berücksichtigt, die Menschen
(ICD-­10: F 60–F 61) mit schwerer psychischer Erkrankung und
55 Schwere Angststörungen (ICD-10: F 41) komorbider Suchtproblematik einschlossen.
55 Schwere Zwangsstörungen (ICD-10: F 42) Psychosoziale Interventionen bei Suchtstörun-
gen sind Gegenstand anderer suchtspezifischer
Demenzerkrankungen sind ebenfalls schwere Leitlinien der DGPPN.
psychische Erkrankungen im Sinne dieser Für Menschen mit schweren psychischen
Leitlinie. Demenzielle Störungen gehen mit Erkrankungen liegt hochwertige Evidenz aus
gravierenden Funktionseinbußen und Ein- einer Vielzahl von Studien zu unterschiedli-
schränkungen bei den Aktivitäten des tägli- chen psychosozialen Interventionen vor. Die
chen Lebens einher, die Erkrankungsprozesse Begründung für die gemeinsame Berücksich-
verlaufen über lange Zeit, die Auswirkungen tigung dieser Personengruppe ist, dass schwere
für das psychosoziale Netzwerk sind erheb- Verlaufsformen oft zu ähnlichen psychosozia-
lich. Häufig wird intensive psychosoziale und len Beeinträchtigungen und Einschränkungen
psychiatrisch-­psychotherapeutische Hilfe in in der Teilhabe am sozialen Leben führen und
Anspruch genommen. Die wissenschaftliche es häufig das Ausmaß dieser Beeinträchti-
Evidenz zu psychosozialen Interventionen und gungen und weniger die konkrete medizini-
Versorgungsangeboten bei Menschen mit De- sche Diagnose ist, welche die Gestaltung und
menzerkrankungen ist allerdings umfangreich, Durchführung der psychosozialen Interven-
eine Vielzahl von Interventionsstudien liegt tionen im psychosozialen Versorgungssystem
vor, wobei eine zeitgemäße Demenzbehand- bestimmt. Die soziale Exklusion ist immens
lung ohne psychosoziale Interventionen nicht [22]. Insbesondere für Patienten mit einer Er-
vorstellbar ist. Die Behandlung demenzieller krankung aus dem schizophrenen Formen-
Erkrankungen erfordert jedoch einen eigenen kreis wird angenommen, dass sie zu der am
Zugang und die Evidenzbewertung in diesem stärksten benachteiligten Gruppe hinsichtlich
Bereich eine eigene Datenanalyse. Daher wur- beruflicher Inklusion zählt [23]. Aus einer
den demenzielle Erkrankungen, für die eine Übersicht geht hervor, dass die Arbeitsraten
eigene S3-Leitlinie der DGPPN vorliegt, hier in dieser Patientengruppe in der Mehrheit
nicht berücksichtigt. der eingeschlossenen europäischen Studien
1.3 · Systematik psychosozialer Interventionen
9 1
lediglich zwischen 10 Prozent und 20 Prozent 1.3  Systematik psychosozialer
liegen [24]. Die Betroffenen weisen ein drei- Interventionen
fach erhöhtes Risiko auf, verschuldet zu sein,
ebenso haben sie ein dreifach erhöhtes Risiko, Psychosoziale Therapien umfassen eine Reihe
geschieden zu werden. Jeder vierte Mieter mit von sehr unterschiedlichen Interventionen,
psychischer Erkrankung hat Mietrückstände die hier erstmals für den deutschsprachigen
und ist in Gefahr, seine Wohnung zu verlieren Raum systematisiert werden (. Abb.  1.1). Ei-  

[22]. Schwere psychische Erkrankungen sind nen Schwerpunkt bilden dabei grundlegende
zudem mit höheren Risiken somatischer Ko- Aspekte psychosozialen Handelns. Darunter
morbidität [25] und Mortalität [26] verbun- wird die Gestaltung von Umgebungsbedingun-
den. Das Mortalitätsrisiko ist um das Zwei- bis gen und des sozialen Miteinanders sowie die
Dreifache gegenüber der Allgemeinbevölke- Organisation aller therapeutischen Angebote
rung erhöht [26]. in psychiatrischen bzw. psychosozialen Insti-
Entsprechend werden in Studien zu die- tutionen wie Krankenhausstationen, Tageskli-
sen Interventionen häufig diagnostisch hete- niken, Wohnheimen, Tagesstätten, beschützten
rogene Patientengruppen mit Severe Mental Arbeitsplätzen etc. verstanden. Einen weiteren
Illness eingeschlossen. Trotz dieser Herange- Schwerpunkt bilden sogenannte Systeminter-
hensweise gilt, dass für die optimale Behand- ventionen, bei denen es um die Organisation
lung und Therapie dieser Personengruppe und Gestaltung der Versorgungsangebote geht.
auch diagnosespezifische Therapien not- Es handelt sich um meist komplexe Interventio-
wendig sind, die in den jeweiligen diagnose- nen wie z. B. gemeindepsychiatrische multipro-
spezifischen Leitlinien der DGPPN behandelt fessionelle Behandlungen, das Case Manage-
werden. ment oder Ansätze der Arbeitsrehabilitation.

Grundlagen psychosozialen Handelns

Recovery
Empowerment Systeminterventionen

Frühintervention
Beziehungsgestaltung
Partizipative
Entscheidungsfindung
Einzelinterventionen
Wohnen

Gemeinde- Gesundheits-
psychiatrische Psychoedu- Training Bewegungs-
Künstlerische förderliche
Behandlung kation & sozialer Ergotherapie &
Therapien Inter-
Milieutherapie Trialog Fertigkeiten Sporttherapie
ventionen
Therapeutische Berufliche Teilhabe
Gemeinschaften

Mediengestützte
Selbsthilfe-
Selbsthilfe Selbstmanagement Peer-Arbeit Edukation und
gruppen
Selbsthilfe

..      Abb. 1.1  Systematik psychosozialer Interventionen


10 Kapitel 1 · Zielsetzung, Anwendungsbereich und Adressaten

Daneben lassen sich Ansätze der Ergo- diesem nicht mehr wegzudenken. Selbsthilfe
1 therapie, der Künstlerischen Therapien oder wird mittlerweile auch als vierte Säule psychia­
beispielsweise von Bewegung und Sport den trischer Behandlung bezeichnet [27].
sogenannten Einzelinterventionen zuordnen. Im angloamerikanischen Konzept der Psy-
Diese können in verschiedenen Behandlungs- chosocial Interventions wird die Grenze zur
und Versorgungszusammenhängen (ambu- Psychotherapie weiter gezogen [28]. Obwohl
lanter Bereich, Tagesklinik, stationäre Versor- die Grenze zwischen den psychotherapeuti-
gung) Anwendung finden. schen und psychosozialen Ansätzen fließend
Auch Konzepten der Selbsthilfe, des verläuft, werden in der vorliegenden Leit-
Selbstmanagements und der Beteiligung von linie psychotherapeutische Ansätze wie die
Experten in eigener Sache kommt im Behand- der Kognitiven Verhaltenstherapie, der tie-
lungsalltag eine erhebliche Bedeutung zu. Auf- fenpsychologischen Verfahren, der Systemi-
grund des hohen Anteils eigenen Engagements schen und Familientherapie oder auch Ansätze
der Betroffenen bilden sie einen eigenen Bereich der Humanistischen Psychotherapie explizit
im psychiatrischen Hilfesystem ab und sind aus ­ausgeschlossen.
11 2

Relevante internationale
Leitlinien

© DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,


Psychosomatik und Nervenheilkunde) 2019
U. Gühne et al., S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-58284-8_2
12 Kapitel 2 · Relevante internationale Leitlinien

Vor Beginn der eigentlichen Recherchearbei- den Leitlinie, medizinisches Personal und Pa-
ten erfolgte eine Suche nach relevanten Leit- tienten.
linien, um zum einen sicherzustellen, dass es S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Uni-
2 keine vergleichbare Leitlinie in Deutschland polare Depression. Deutsche Gesellschaft für
gibt und zum anderen zu gewährleisten, dass Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und
bereits existierende Evidenz und Empfehlun- Nervenheilkunde (DGPPN); Bundesärztekammer
gen zu relevanten Themen in die vorliegende (BÄK); Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV);
Leitlinie einfließen können. Am 24.07.2015 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medi-
wurde in folgenden Datenbanken bzw. auf fol- zinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) (Hrsg.),
genden Seiten von Leitlinienentwicklern nach 2015 [4] (AWMF-Reg. Nr. nvl-005)
gültigen (i. d. R. nicht älter als 5 Jahre) evidenz- In dieser diagnosespezifischen S3-Leit-
und konsensbasierten Leitlinien recherchiert: linie werden evidenzbasierte Konsensusemp-
55 7 h ttp://www.­awmf.­org/leitlinien/leitlinien-­
  fehlungen zur Behandlung der Depression
suche.­html gegeben, die neben der medikamentösen und
55 7 http://www.­leitlinien.­de/leitlinien-finden/
  somatischen Therapie auch die psychothera-
leitlinien-finden peutische Behandlung und die Gestaltung der
55 7   http://www.­g-i-n.­net Versorgungskette beinhalten. Neben Aspekten
55 7
  http://www.­guidelines.­gov der Versorgungskoordination und Schnitt-
55 7
  http://www.­sign.­ac.­uk stellenproblematik finden sich Aspekte (nicht
55 7
  http://guidance.­nice.­org.­uk/CG/Published zwingend Empfehlungen) zu einigen psycho-
sozialen Interventionen, die sich jedoch an
Identifizierte Leitlinien werden im Folgenden Menschen mit einer Depression aller Schwere-
aufgeführt. Im Rahmen der Erstellung dieser grade richten und deshalb nicht aussagekräftig
Leitlinie wurde für jede Fragestellung geprüft, für die Gruppe der schwer psychisch kranken
ob es relevante Inhalte aus den bereits existie- Menschen sind: angeleitete Selbsthilfe, techno-
renden Leitlinien gibt. Ebenso erfolgte regel- logiegestützte psychosoziale Interventionen,
mäßig eine Prüfung hinsichtlich von Neuer- körperliches Training, Soziotherapie.
scheinungen bzw. Aktualisierungen relevanter S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bi-
Leitlinien. polarer Störungen der Deutschen Gesellschaft
S3-Behandlungsleitlinie Schizophrenie der für Bipolare Störungen (DGBS e.  V.) und der
DGPPN (2006) [2] (AWMF-Reg. Nr. 038-009) DGPPN [1] 2012 (AWMF-Reg. Nr. 038-018)
Diese Leitlinie befand sich während der In dieser S3-Leitlinie finden sich einige
Erstellung der vorliegenden Leitlinie in Über- Aspekte bzw. Empfehlungen zu psychosozia-
arbeitung. In der (ungültigen) evidenzbasier- len Interventionen (Künstlerische Therapien,
ten Konsensusleitlinie erfolgte keine systema- Ergotherapie, Bewegung und Sport, Selbst-
tische Recherche und Darstellung der Evidenz hilfe) und zum Versorgungssystem, diese sind
zur Gestaltung des Behandlungssettings. Es allerdings auf die Gruppe der Menschen mit
wurden basierend auf einer systematischen bipolaren Störungen begrenzt.
Recherche und Literaturauswertung Empfeh- S3-Leitlinie „Zwangsstörungen“ der DGPPN,
lungen zu definierten psychosozialen Inter- 2015 [3] (AWMF-Reg. Nr. 038/017)
ventionen gegeben, die allerdings nur auf die Diese Leitlinie umfasst Empfehlungen zur
Schizophrenie bezogen sind. Die settingbezo- Diagnostik und Therapie von Patienten mit
genen Aspekte waren nicht Inhalt des Kon- Zwangsstörungen. Therapieempfehlungen bezie-
sentierungsprozesses. Es wurden ausgewählte hen sich in erster Linie auf psychotherapeutische
Interventionen bewertet, wobei Empfehlun- und somatische Ansätze. Darüber hinaus wer-
gen zur Gestaltung des gesamten Hilfesystems den auch einige Aspekte (KKP-­Empfehlungen)
nicht gegeben wurden. Hauptadressaten dieser der Versorgungskoordination sowie psychoso-
Leitlinie waren, im Gegensatz zur vorliegen- zialer Ansätze dargestellt.
Relevante internationale Leitlinien
13 2
S3-Leitlinie Behandlung von Angststörun- forschung und Suchttherapie e. V. (DG-­Sucht),
gen, 2015 [29] (AWMF-Reg. Nr. 051-028) Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psy-
Die S3-Leitlinie ist das Ergebnis einer Zu- chotherapie, Psychosomatik und Nervenheil-
sammenarbeit der Deutschen Gesellschaft für kunde e. V. (DGPPN), 2015 [31] (AWMF-Reg.
Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DE- Nr. 076-006)
GAM), der Deutschen Gesellschaft für Psycho- Diese Leitlinie konzentriert sich auf die
somatische Medizin und Ärztliche Psychothe- Diagnostik und Behandlung von schädlichem
rapie (DGPM), der Deutschen Gesellschaft für und abhängigem Tabakkonsum. Auch hier gibt
Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosoma- es ein Kapitel zur Behandlung bei psychischer
tik und Nervenheilkunde (DGPPN), des Deut- Komorbidität. Die Empfehlungen richten sich
schen Kollegiums für Psychosomatische Me- hier an Menschen mit einer Depression oder
dizin (DKPM), des Deutschen Fachverbands einer Schizophrenie.
für Verhaltenstherapie (DVT), der Gesellschaft Psychosis and schizophrenia in adults: Treat-
für Angstforschung (GAF), der Deutschen ment and management. National Collaborating
Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen (DAG Centre for Mental Health commissioned by the
SHG) sowie weiteren Fachgesellschaften, Pati- National Institute for Health and Care Excel-
entenvertretern und Selbsthilfeorganisationen. lence (National Clinical Guideline Number 178)
Es finden sich KKP-Empfehlungen für Sport 02/2014 [32]
und Selbsthilfe im Bereich psychosozialer An- In dieser sehr umfangreichen britischen
sätze, die auf die Patientengruppen mit Angst- Leitlinie zur Behandlung von Erkrankungen
störungen beschränkt sind. aus dem schizophrenen Formenkreis wird zu
S3-Leitlinie „Screening, Diagnose und Be- vielen psychosozialen Ansätzen Stellung ge-
handlung alkoholbezogener Störungen“. Deut- nommen. In der neuen Auflage wurden zu
sche Gesellschaft für Suchtforschung und Sucht- ausgewählten Themen aktuelle systematische
therapie e. V. (DG-Sucht), Deutsche Gesellschaft Recherchen und Metaanalysen durchgeführt.
für Psychiatrie und Psychotherapie, Psycho- Die Leitlinie greift sowohl Systeminterventio-
somatik und Nervenheilkunde e.  V. (DGPPN), nen als auch Einzelinterventionen und Ansätze
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Me- der Selbsthilfe auf. Aufgrund des Fokus auf
dizinischen Fachgesellschaften (AWMF), 2015 Menschen mit einer Erkrankung aus dem schi-
[30] (AWMF-Reg. Nr. 076-001). zophrenen Formenkreis und der unterschiedli-
Diese Leitlinie konzentriert sich auf die chen Versorgungssysteme sind die Empfehlun-
Diagnostik und Behandlung von schädlichem gen jedoch nicht uneingeschränkt übertragbar.
und abhängigem Alkoholgebrauch. In einem Management of schizophrenia. A national
Abschnitt werden relevante Aspekte bei psy- clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guide-
chischer Komorbidität beleuchtet. Es wird aber lines Network (SIGN). 03/2013 [33]
nicht auf Menschen mit einer schweren psy- Die nationale Leitlinie zur Behandlung der
chischen Erkrankung sowie auf psychosoziale Schizophrenie in Schottland betrachtet eben-
Interventionen fokussiert. falls zahlreiche psychosoziale Interventionen.
S3-Leitlinie „Screening, Diagnostik und Be- Es gelten dieselben Einschränkungen hinsicht-
handlung des schädlichen und abhängigen Ta- lich der Übertragbarkeit wie bei der britischen
bakkonsums“. Deutsche Gesellschaft für Sucht- Leitlinie.
15 3

Zusammensetzung
und Organisation des
Leitliniengremiums
3.1 Projektgruppe – 16

3.2 Konsensgruppe – 16

3.3 Expertengruppe – 19

© DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,


Psychosomatik und Nervenheilkunde) 2019
U. Gühne et al., S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-58284-8_3
16 Kapitel 3 · Zusammensetzung und Organisation des Leitliniengremiums

Das Leitliniengremium war auch für die Erar- Public Health (ISAP) der Universität Leipzig
beitung der aktuellen Version multidisziplinär (Projektleitung)
unter Beteiligung von Patienten- und Angehö- Dr. Dr. Stefan Weinmann, Klinik für Psy-
rigenvertretern und Vertretern der wichtigsten chiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
im psychiatrisch-psychotherapeutischen Hil- im Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin und
fesystem tätigen Professionen zusammenge- Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel,
3 setzt. Schweiz
Die Projektgruppe führte die Literatur- Dr. Uta Gühne, Institut für Sozialmedizin,
recherche und -auswertung durch, erstellte Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP) der
die Textentwürfe und war für die Gesamt- Universität Leipzig
konzeption der Leitlinie verantwortlich. Die Weitere Mitarbeiter:
Expertengruppe bestand aus ausgewählten Daniel Richter, Institut für Sozialmedizin,
Experten, die für die jeweiligen in der Leitlinie Arbeitsmedizin und Public Health der Uni-
behandelten thematischen Bereiche beratend versität Leipzig (ISAP), Institut für Qualitäts-
tätig waren. Die Konsensusgruppe bestand sicherung und Transparenz im Gesundheits-
aus Patienten- und Angehörigenvertretern wesen (IQTIG), Berlin
und Vertretern von Fachgesellschaften aller
relevanten im psychosozialen Hilfesystem tä-
tigen Fachgruppen. Maßgeblich unterstützt 3.2  Konsensgruppe
wurde der Entwicklungsprozess in Form von
Beratung und Begleitung eines formalisierten Die an der Versorgung von Menschen mit einer
Konsensusverfahrens (Nominaler Gruppen- schweren psychischen Erkrankung maßgeb-
prozess) durch die AWMF.  Unter der Mode- lich beteiligten Fachgesellschaften, Berufsver-
ration von Frau Prof. Dr. Ina Kopp (AWMF) bände sowie Patienten- und Angehörigenor-
wurde ein Großteil der Empfehlungen, in- ganisationen wurden durch die Projektgruppe
klusive der Empfehlungsgrade, durch alle am des S3-Leitlinien-Verfahrens erneut angespro-
Konsensusprozess Beteiligten diskutiert und chen und um Entsendung von Mandatsträgern
konsentiert. in die Konsensusgruppe gebeten (. Tab.  3.1).

Um die Repräsentativität weiter zu erhöhen,


wurden weitere Organisationen in die Konsen-
3.1  Projektgruppe susgruppe aufgenommen. In der ersten und in
der folgenden Sitzung der Konsensusgruppe
Der Projektgruppe oblagen neben der Sitzungs- wurde die Repräsentativität der Gruppe zur
vorbereitung, der gesamten Organisation des Entwicklung der Leitlinie durch die Anwesen-
Leitlinienprozesses und der Kommunikation den und die Vertreter geprüft.
mit allen Beteiligten die Aufbereitung der Evi- Jede beteiligte Fachgesellschaft, jeder Be-
denzen, die Erstellung der Hintergrundtexte, rufsverband bzw. jede Organisation hatte im
der Entwurf der Empfehlungen, die Einarbei- formalen Konsensusverfahren eine Stimme.
tung aller Kommentare und die abschließende Die Benennung des Stimmberechtigten und
Erstellung des Leitlinientextes und -reportes. die Abgabe der Voten erfolgten im Einverneh-
Mitglieder der Projektgruppe: men mit den von der jeweiligen Fachgesell-
Prof. Dr. Thomas Becker, Klinik für Psy- schaft bzw. Organisation entsandten Reprä-
chiatrie und Psychotherapie II der Universität sentanten.
Ulm, Bezirkskrankenhaus Günzburg (Projekt- Im Verlauf fanden zwei Treffen der
leitung) Leitlinien-­Konsensusrunde statt, in denen auf
Prof. Dr. Steffi G. Riedel-Heller, MPH, In- der Basis der vorab zugesandten Materialien
stitut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und mittels einer Präsentation die recherchierte
3.2 · Konsensgruppe
17 3

..      Tab. 3.1  Mitglieder der Konsensusgruppe (in alphabetischer Reihenfolge)

Fachgesellschaft/Organisation Mandatsträger Stellvertreter

ACKPA Arbeitskreis für Chefärztinnen und Chefärzte Dr. Claudia Birkenheier


der Kliniken für Psychiatrie und Psychothe-
rapie an Allgemeinkrankenhäusern in
Deutschland

APK Aktion Psychisch Kranke e. V. Prof. Dr. Reinhard Nils Greve
Peukert

BAG Bundesarbeitsgemeinschaft der Berufsbil- Walter Krug


BBW dungswerke e. V.

BAG Bundesarbeitsgemeinschaft Beruflicher Heiko Kilian Dr. Reinald Faß


BTZ Trainingszentren e. V.

BAG Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsy- Matthias Rosemann Dr. Klaus Obert


GPV chiatrischer Verbünde e. V.

BAG IF Bundesarbeitsgemeinschaft Integrationsfir- Betram Sellner Monika


men e. V. Zimmermann

BAG KT Bundesarbeitsgemeinschaft Künstlerische Prof. Dr. Ulrich Elbing Cornelia


Therapien e. V. Schumacher

BAG PIA Bundesarbeitsgemeinschaft Psychiatrische Prof. Dr. med. Katarina


(BDK) Institutsambulanzen der Bundesdirektoren- Stengler
konferenz

BAG Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation Annette Theißing Dr. Sabine Kreß


RPK psychisch kranker Menschen e. V.

BAG UB Bundesarbeitsgemeinschaft für Unterstützte Holger Mangold Jörg Bungart


Beschäftigung e. V.

BAG Bundesarbeitsgemeinschaft Werkstätten für Wolfgang Schrank


WfbM behinderte Menschen e. V. (verstorben, März 2018)

BApK Bundesverband der Angehörigen psychisch Gudrun Schliebener


erkrankter Menschen e. V.

BAPP Bundesinitiative Ambulante Psychiatrische Prof. Dr. Sabine Weißflog Michael Theune
Pflege e. V.

BDK Bundesdirektorenkonferenz Psychiatrischer Prof. Dr. Gerhard Längle


Krankenhäuser

BDP Berufsverband Deutscher Psychologinnen Eva Maria Stein


und Psychologen e. V. (Rücktritt im Herbst
2017)
Michael Ziegelmayer
(Übernahme des
Mandats im Herbst
2017)

BFLK Bundesfachvereinigung Leitender Kranken- Rainer Kleßmann Frank Vilsmeier


pflegepersonen der Psychiatrie e. V.
(Fortsetzung)
18 Kapitel 3 · Zusammensetzung und Organisation des Leitliniengremiums

..      Tab. 3.1 (Fortsetzung)

Fachgesellschaft/Organisation Mandatsträger Stellvertreter

BFW Bundesverband Deutscher Berufsförde- Dr. Reinald Faß


rungswerke e. V.
3 BKT Berufsverband für Künstlerische Therapien Prof. Dr. Dr. Dr. Wolfgang Univ.-Prof. Dr. Dr.
g. e. V. Mastnak Karl Hörmann

BPE Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener e. V. Ruth Fricke

BPtK Bundespsychotherapeutenkammer Dr. Nikolaus Melcop Dr. Tina Wessels

BVDN Berufsverband Deutscher Nervenärzte e. V. Dr. med. Sabine Köhler Dr. med. Roland
Urban

BVDP Berufsverband Deutscher Psychiater Dr. med. Oliver Biniasch Dr. med.
Peter-Christian
Vogel

Bvvp Bundesverband der Vertragspsychothera- Dr. Erika Goez-Erdmann


peuten e. V.

DBSH Deutscher Berufsverband für Soziale Arbeit Thomas Greune


e. V.

DEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin Dr. Ilka Aden Univ. Prof. Dr.
und Familienmedizin e. V. med. Emeritus
Thomas Lichte

DFPP Deutsche Fachgesellschaft Psychiatrische Dorothea Sauter André Nienaber


Pflege Uwe Genge
(Zusatzvertreter)

DGBP Deutsche Gesellschaft für Biologische PD Dr. Knut Schnell Ursula Berninger
Psychiatrie

DGGPP Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychia­ Dr. Beate Baumgarte


trie und -psychotherapie e. V.

DGKJP Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Prof. Dr. med. Renate
Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Schepker
Psychotherapie e. V.

DGPE Deutsche Gesellschaft für Psychoedukation Prof. Dr. med. Josef PD Dr. Gabi
e. V. Bäuml Pitschel-Walz

DGPPN Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Prof. Dr. Thomas Becker Prof. Dr. Steffi
Psychotherapie, Psychosomatik und Riedel-Heller
Nervenheilkunde

DGS Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention Univ-Prof. Dr. Elmar Prof. Dr. Barbara
e. V. Etzersdorfer Schneider, M.Sc.

DGSP Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie Christel Achberger Dr. Silvia Krumm
e. V.

DGVT Deutsche Gesellschaft für Verhaltensthera- Rudi Merod


pie e. V.

DHS Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. Dr. Heribert Fleischmann Dr. Raphael
Gaßmann
3.3 · Expertengruppe
19 3

..      Tab. 3.1 (Fortsetzung)

Fachgesellschaft/Organisation Mandatsträger Stellvertreter

DTGPP Deutsch-türkische Gesellschaft für Prof. Dr. med. Meryam Prof. Dr. Eckhardt
Psychiatrie, Psychotherapie und psychoso- Schouler-Ocak Koch
ziale Gesundheit

DVE Deutscher Verband der Ergotherapeuten Andreas Pfeiffer Werner Höhl


e. V.

DVGS Deutscher Verband für Gesundheitssport Prof. Dr. Gerd Hölter Dr. Katharina
und Sporttherapie e. V. Alexandridis
Dr. Hubertus
Deimel
(Zusatzvertreter)

EX-IN EX-IN Deutschland e. V. Werner Holtmann Veikko Kellner

LVPE Landesverband Psychiatrie Erfahrener Carsten Hoffmann


RLP Rheinland-Pfalz e. V.

VKD Verband der Krankenhausdirektoren Holger Höhmann, MAS, Klaus Kupfer


Deutschlands e. V./Fachgruppe Psychiatrie MIM, MBA

Berufsverband der Soziotherapeuten e. V. Dr. med. Nicolas Nowack Hansgeorg


Ließem

Dachverband Gemeindepsychiatrie e. V. Petra Godel-Erhardt Dr. Micheal


Konrad

Evidenz zu den verschiedenen Themen dar- sundheitswesen, IQTIG, Berlin) begleitete den
gestellt und diskutiert sowie Vorschläge für Entwicklungsprozess als unabhängige Beob-
Empfehlungen mittels nominalem Gruppen- achterin.
prozess unter Leitung von Frau Prof. Dr. Ina
Kopp (AWMF) diskutiert und abgestimmt
wurden. Einige der Empfehlungen wurden im 3.3  Expertengruppe
Nachgang an die Gruppendiskussion und der
Berücksichtigung der Diskussionsbeiträge im Für die jeweiligen thematischen Bereiche wur-
Rahmen von formalisierten Delphi-Verfahren den durch die Projektgruppe Experten ange-
konsentiert. sprochen und benannt, welche die Aufarbeitung
Frau Fanny Schoeler-Rädke (Institut für der Evidenz und die Ausarbeitung der Texte und
Qualitätssicherung und Transparenz im Ge- Empfehlungen fachlich begleiteten (. Tab. 3.2).

20 Kapitel 3 · Zusammensetzung und Organisation des Leitliniengremiums

..      Tab. 3.2  Mitglieder der Expertengruppe (in alphabetischer Reihenfolge)

Themenbereich Experten

Angehörigen-Experten (NEU) Janine Berg-Peer


Gudrun Schliebener
3 Sibylle Glauser

Arbeit PD Dr. Holger Hoffmann


Prof. Dr. Thomas Reker
Prof. Dr. Andreas Bechdolf

Empowerment und Recovery Prof. Dr. Michaela Amering


Prof. Dr. Reinhold Kilian

Ergotherapie PD Dr. Thomas Reuster


Prof. Dr. Matthias Schützwohl

Gesundheitssystem-Perspektive Prof. Dr. Arno Deister


Prof. Dr. Tilman Steinert

Gesundheitsökonomie-Perspektive Prof. Dr. Hans-Helmut König


Dr. Alexander Konnopka

Klinische Relevanz & Außenperspektive Prof. Dr. Andreas Heinz


Prof. Dr. Rainer Hellweg

Perspektive der Pflege- und Gesundheitsfachberufe Dorothea Jäckel


Prof. Dr. Dirk Richter

Perspektive Teilhabe am sozialen Leben und Sozialrecht Prof. Dr. Heinrich Kunze
Prof. Dr. Gerhard Längle

Primärmedizin/Hausarztversorgung und schwere psychische Dr. Ilka Aden


Erkrankungen (NEU) Prof. Dr. Nils Schneider

Psychoedukation Prof. Dr. Josef Bäuml


PD Dr. Gabi Pitschel-Walz

Rehabilitation (NEU) Prof. Dr. Hans-Joachim Salize


Prof. Dr. Katarina Stengler

Transkulturelle Psychiatrie und Migrationsaspekte PD Dr. med. Iris Tatjana


Graef-Calliess
Prof. Dr. Wielant Machleidt

Trialog und User Involvement (erweitert) Prof. Dr. Thomas Bock


Ruth Fricke
Gyöngyvér Sielaff
Jörg Utschakowski

Vernetzung von Hilfen Dr. Stefan Bartusch


Dr. Hermann Elgeti

Wohnen Dr. Manfred Moos


Matthias Rosemann
Prof. Dr. Dr. Manfred
Wolfersdorf
21 4

Methodik der Erarbeitung


des Updates
4.1 Wesentliche methodische Schritte – 22

4.2  ystematische Literaturrecherche,


S
Datenextraktion und -bewertung – 22

4.3 Evidenzebenen und Empfehlungsgrade – 23


4.3.1 Evidenzebenen – 23
4.3.2 Empfehlungsgrade – 24
4.3.3 Ausarbeitung der Empfehlungen – 24

© DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,


Psychosomatik und Nervenheilkunde) 2019
U. Gühne et al., S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-58284-8_4
22 Kapitel 4 · Methodik der Erarbeitung des Updates

4.1  Wesentliche methodische der ersten Konsensuskonferenz vorgestellt. Für


Schritte die Mehrheit der Themen wurde eine systema-
tische Literaturrecherche in folgenden Daten-
Die Schritte bei der Aktualisierung der Leit- banken durchgeführt:
linie orientieren sich mehrheitlich an den 55 MEDLINE
Schritten bei der Erstellung der ersten Auf- 55 Cochrane-Datenbanken: Cochrane Con-
lage der Leitlinie und werden im Folgenden trolled Trials Register (CCTR), Database
dargestellt: of Abstracts of Reviews of Effectiveness
4 55 Zusammenstellung der Projektgruppe, (DARE)
der Expertengruppe und der Konsensus- 55 Embase
gruppe einschließlich Patienten- und An- 55 PsycINFO
gehörigenvertretern 55 Alle großen Leitlinien- und HTA-­
55 Wiederholte Darlegung von Interessen- Datenbanken wie die der NGC (National
konflikten aller Beteiligten Guideline Clearinghouse, INAHTA, ÄZQ,
55 Beschreibung der Zielgruppe SIGN)
55 Definition klinisch relevanter Fragestel-
lungen Außerdem wurde in den Literaturverzeich-
55 Entwicklung von Kriterien für die Evi- nissen der identifizierten Studien und Reviews
denzrecherche und in ausgewählten Fachbüchern nach re-
55 Entwicklung von Kriterien für die Evi- levanten Publikationen gesucht. Weiterhin
denzbewertung: Studientypen und -bewer- wurden die Mitglieder der Konsensus- und
tung (Neuausrichtung) Expertengruppe um Übersendung relevanter
55 Entwicklung von Kriterien für die Infor- Literatur zu den Themen gebeten.
mationssynthese und den Konsensus- Für die Suche wurden für jedes Thema sen-
prozess: Studientypen und -bewertung, sitive Suchstrategien festgelegt, die auf den
formalisierter Konsensusprozess Cochrane-Suchstrategien aufbauten. Es wur-
55 Zusammenfassung/Synthese der Review- den zunächst systematische Reviews und Meta-
und Studien-Ergebnisse und Bewertung analysen berücksichtigt und in einem zweiten
der klinischen Relevanz Schritt später erschienene Arbeiten, insbe-
55 Durchführung der Formalisierten Grup- sondere randomisierte kontrollierte Studien,
penprozesse bzw. Delphi-Prozesse betrachtet. Für einige ausgewählte Themen-
55 Einarbeitung der Kommentare bereiche wurden auch nicht-­ randomisierte
55 Ausarbeitung der endgültigen Version der kontrollierte Studien berücksichtigt. Lediglich
Leitlinie englisch- oder deutschsprachige Publikationen
55 Externe Begutachtung wurden eingeschlossen, für die ein Volltext
vorlag. Die aktuelle Suche wurde an der Such-
strategie der 1. Auflage der Leitlinie ausgerich-
4.2  Systematische tet. Für neu aufgenommene Interventionen er-
Literaturrecherche, folgte die Suche zeitlich uneingeschränkt.
Datenextraktion und Zunächst wurden in einem ersten Scree-
-bewertung ning-Schritt irrelevante Literaturstellen an-
hand der Abstracts entfernt. In einem zweiten
Der Literaturrecherche lag eine Zusammen- Schritt erfolgte die endgültige Auswahl der Pu-
stellung klinisch relevanter Fragestellungen blikationen anhand der Volltexte. Der Selek-
durch die Projektgruppe zugrunde, welche die tionsprozess wird für jede Suche mit Hilfe des
Recherche und Auswertung leitete. Die kli- PRISMA Flow-Diagramm [34] im Leitlinien-
nisch relevanten Fragestellungen wurden in report dargestellt. Die Auswahl der Studien
4.3 · Evidenzebenen und Empfehlungsgrade
23 4
wurde stichprobenartig von zwei Mitarbeitern 4.3  Evidenzebenen und
vorgenommen. Empfehlungsgrade
Ergebnisparameter (Outcome-­Parameter),
zu denen Studienergebnisse extrahiert wur- 4.3.1 Evidenzebenen
den, waren:
55 Krankheitsassoziierte Merkmale, wie Für jedes Thema und jeden Outcome-­Parameter
Reduktion der psychischen Symptomatik/ wurde in der Zusammenschau der Reviews und
Psychopathologie, Ansprechraten (Res­ Studien die höchste verfügbare Evidenzebene
ponse), Verbesserung von Allgemein- dargestellt. Folgende Evidenzebenen wurden
zustand und körperlicher Gesundheit, verwendet (. Tab. 4.1).

Reduktion von Rückfällen in akute Krank- Für die Erarbeitung der den einzelnen
heitsphasen, Remission Empfehlungen zugrunde liegenden Empfeh-
55 Behandlungsassoziierte Merkmale, wie lungsgrade wurden in Anlehnung an die GRA-
Reduktion von Klinikeinweisungen und DE-Kriterien (Grading of Recommendations
stationären Behandlungstagen bzw. -zei- Assessment, Development and Evaluation) fol-
ten, Reduktion von Behandlungsabbrü- gende Faktoren berücksichtigt [35]:
chen, Verbesserung der Medikamenten- 55 Qualität der Evidenz: Evidenzebene unter
compliance und Krankheitseinsicht Berücksichtigung der Qualität der Studien
55 Merkmale sozialer Inklusion/Exklusion, und Reviews.
wie Verbesserung sozialer Funktionen, so- 55 Relevanz der Effekte und Effektstärken:
zialer Anpassung und sozialer Integration, Wenn durch die Intervention nur ein
Verbesserung beruflicher Perspektive und wenig patientenrelevanter Outcome-­
Wohnsituation Parameter beeinflusst wurde, konnte die
55 Zufriedenheit von Patienten und deren Evidenzebene für die Bestimmung des
Angehörigen, Steigerung der gesundheits- Empfehlungsgrades herabgestuft werden.
bezogenen Lebensqualität und des Selbst- 55 Unsicherheit über Ausgewogenheit zwi-
bewusstseins sowie Reduktion erlebter schen erwünschten und unerwünschten
Belastungen Effekten: Bei hohem Risiko, dass uner-
55 Gesundheitsökonomische Parameter, wünschte Effekte überwiegen oder zu deut-
wie Kosteneffektivität lichen Bedenken führen könnten, konnte

..      Tab. 4.1 Evidenzgraduierung

Ia Evidenz aus einer Meta-Analyse von mindestens drei randomisierten kontrollierten Studien
(randomized controlled trials, RCTs) oder eine einzelne große randomisierte kontrollierte Studie mit
eindeutigem Ergebnis

Ib Evidenz aus mindestens einer kleineren randomisierten kontrollierten Studie oder einer Meta-Analyse
von weniger als 3 RCTs

IIa Evidenz aus zumindest einer methodisch guten, kontrollierten nicht-­randomisierten Studie

IIb Evidenz aus mindestens einer methodisch guten, quasi-experimentellen Studie

III Evidenz aus methodisch guten, nicht-experimentellen deskriptiven Studien, wie z. B. Vergleichsstu-
dien, Korrelationsstudien und Fallserien

IV Evidenz aus Berichten und Empfehlungen von Expertenkomitees oder Expertenmeinung und/oder
klinische Erfahrung respektierter Autoritäten
24 Kapitel 4 · Methodik der Erarbeitung des Updates

die Evidenzebene für die Bestimmung des 4.3.2 Empfehlungsgrade


Empfehlungsgrades herabgestuft werden.
55 Unsicherheit/Schwankungen hinsicht- Für die Empfehlungen wurden folgende Emp-
lich der Werte und Präferenzen: Bei fehlungsgrade verwendet, wobei die Evidenz-
hoher Wahrscheinlichkeit, dass trotz ebenen auf der Basis der oben genannten
Wirksamkeit der Intervention diese für Kriterien herauf- oder herabgestuft werden
Patienten oder einen Teil der Patienten konnten (. Tab. 4.2).

nicht akzeptabel sein könnte, konnte die


4 Evidenzebene für die Bestimmung des
­Empfehlungsgrades herabgestuft werden. 4.3.3 Ausarbeitung der
55 Unsicherheit darüber, ob die Inter- Empfehlungen
vention eine sinnvolle Nutzung
der Ressourcen darstellt: Bei hoher Alle Empfehlungen und Empfehlungsgrade
Wahrscheinlichkeit eines ungünstigen dieser Leitlinie wurden in einem formalisier-
Kosten-Nutzen-­Verhältnisses, konnte die ten Konsensusverfahren (Nominaler Grup-
Evidenzebene für die Bestimmung des penprozess) verabschiedet. Teilweise wurde
Empfehlungsgrades herabgestuft werden. über die Empfehlungen direkt in den Tref-
55 Breite Anwendbarkeit im deutschen fen der Konsensusgruppe, teilweise über ein
Versorgungssystem: Wenn Studien in Delphi-­Verfahren schriftlich abgestimmt. Die
anderen Gesundheitssystemen durchge- Texte der Leitlinie wurden allen Mitgliedern
führt wurden und die Umsetzbarkeit im der Konsensusgruppe vorab zugesendet. Kom-
deutschen Versorgungssystem nur sehr mentare wurden eingearbeitet. Verfahren und
eingeschränkt gegeben war, konnte die Abstimmungsergebnisse des Konsensusver-
Evidenzebene für die Bestimmung des fahrens sind im Leitlinien-Report ausführlich
Empfehlungsgrades herabgestuft werden. dargelegt.

..      Tab. 4.2 Empfehlungsgrade

A Soll-Empfehlung: Die meisten Patienten sollen diese Evidenzebenen Ia und Ib


Intervention in einer spezifischen Situation erhalten
und würden sich dafür entscheiden.

B Sollte-­Empfehlung: Ein Teil der Patienten sollte diese Evidenzebenen IIa, IIb, III oder Evidenz
Intervention erhalten, nachdem Vor- und Nachteile und aus Ebene I, die jedoch für die
andere Alternativen gemeinsam erörtert wurden. spezifische Fragestellung extrapoliert
bzw. abgeleitet werden muss

0 Kann-Empfehlung: Es gibt unzureichende Evidenz, um Evidenzebene IV oder Ableitungen aus


eine Empfehlung abzugeben, oder die Nachteile und IIa, IIb oder III
Vorteile sind vergleichbar.

KKP Klinischer-­Konsensus-­Punkt: Empfehlung, zu deren Empfehlung auf der Basis von


Begründung keine Studien durchgeführt werden klinischem Konsens
können, oder die einer breiten Werte- und Präferenz-
entscheidung in unserer Gesellschaft entsprechen.
25 5

Methodenkritische Aspekte

© DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,


Psychosomatik und Nervenheilkunde) 2019
U. Gühne et al., S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-58284-8_5
26 Kapitel 5 · Methodenkritische Aspekte

Die Evidenzlage zur Gestaltung des Versor- welche Art der Umsetzung und Erbringung
gungssystems und zu psychosozialen Inter- psychiatrischer Dienste bei welchen Patien-
ventionen bei Menschen mit schweren psy- tengruppen mit einem schlechteren oder bes-
chischen Erkrankungen hat sich insbesondere seren Outcome verbunden ist. Für RCTs ist es
in den letzten Jahren verbessert. Hier muss wichtig, Interventionen genau zu definieren
berücksichtigt werden, dass sich einzelne um- und alle anderen Faktoren konstant zu hal-
schriebene Interventionen wie Psychoeduka- ten. Diese Faktoren können Eigenschaften
tion oder ein Training sozialer Fertigkeiten der Patienten (Geschlecht, Alter, Diagnosen),
leichter mittels kontrollierter Studien unter- der Mitglieder des professionellen Hilfesys-
suchen lassen als komplexe Versorgungsmo- tems (Ausbildungsgrad der Mitarbeiter, Treue
5 delle oder gar die therapeutische Haltung oder der Umsetzung des ursprünglichen Versor-
Recovery-­ Orientierung von psychiatrischen gungsmodells) oder soziokulturelle Faktoren
Einrichtungen. Zudem werden die Versor- (Stigma, finanzielle Absicherung und Gesetze
gungsmodelle mit dem Ausbau der gemein- und Praxis der Frühberentung) sein. Um klare
depsychiatrischen Behandlung komplexer. Ergebnisse zu erhalten, werden in den Studien
Während in den frühen Studien meist direkte daher Kombinationen von Therapien und Ver­
Vergleiche zwischen gemeindepsychiatrischer sorgungsmodellen, wie dies in der Praxis
Behandlung und Standardkrankenhausbe- gehandhabt wird, oft nicht direkt evaluiert.
handlung erfolgten, sind in den letzten Jahr- Randomisierte Studien, die in der psychiatri-
zehnten ganz unterschiedliche Modelle mit schen Versorgungsforschung kaum doppelblind
einer Vielzahl von Modulen entstanden, die durchgeführt werden können, werden unter
unterschiedlich miteinander kombiniert und experimentellen Rahmenbedingungen durch-
in den verschiedenen Ländern und Regionen, geführt, die oft nicht der Versorgungswirk-
in denen die Studien durchgeführt wurden, lichkeit entsprechen und in die aufgrund der
unterschiedlich umgesetzt wurden. Zudem än- Zustimmungspflicht der Patienten oft nur ein
derte sich die „Standardtherapie“ im Laufe der Teil der Zielpopulation eingeschlossen werden
Zeit, sodass die Effektstärken in älteren Studien kann. Die hohe interne Validität der Studie
im Zusammenhang mit der nicht mehr zeitge- kann daher zu Problemen der externen Validi-
mäßen Standardbehandlung gesehen werden tät und zur Frage der Alltagsnähe führen. Dies
müssen. Die Forschungsfragen umfassen heut- muss in der Interpretation der Studien berück-
zutage nicht nur die Evidenz zu bestimmten sichtigt werden.
Versorgungsmodellen und Einzelinterventio- Viele der randomisierten kontrollierten
nen mit soziotherapeutischen Schwerpunkten, Studien zu Versorgungsmodellen oder Einzel-
sondern auch die Art und Implementation der interventionen wurden in anderen Gesund-
Intervention, die Integration in bestehende heitssystemen wie Großbritannien oder den
Angebote, Kosten-Effektivität und Zielgrup- USA durchgeführt. Dies führt, im Unterschied
penspezifität. zu Pharmakotherapiestudien, dazu, dass die
In der Konsensusgruppe bestand Einigkeit, Ergebnisse nicht direkt ins deutsche Versor-
dass bei randomisierten kontrollierten Stu- gungssystem übertragen werden können, da
dien (RCTs) und systematischen Reviews von die Gesundheitssysteme mit ihren besonderen
RCTs das Vertrauen in die Studienergebnisse Finanzierungsbedingungen, historisch be-
am größten ist, da das Risiko von Verfälschung dingten Strukturen und anderen Kontextfakto-
(Bias) am geringsten ist. Allerdings wurden ren die Umsetzung der Modelle beeinflussen.
auch die Limitationen von RCTs in der Evalu- Daher wurde für die Entwicklung und Formu-
ierung komplexer Versorgungsmodelle mit so- lierung der einzelnen Empfehlungen aus der
ziotherapeutischen Wirkfaktoren berücksich- Synthese der Studienevidenz stets die Über-
tigt. Insbesondere ist es eine Herausforderung, tragbarkeit der Studienergebnisse ins deut-
mittels kontrollierter Studien zu untersuchen, sche psychiatrische Versorgungssystem über-
Methodenkritische Aspekte
27 5
prüft und eine Herabstufung vorgenommen, wie beispielsweise deskriptive Studien, die im
wenn schwerwiegende Bedenken hinsichtlich deutschen Versorgungskontext durchgeführt
der Übertragbarkeit bestanden. wurden, werden in den Kapiteln teilweise aus
Die Probleme der Randomisierung bei der Gründen der Veranschaulichung berichtet,
Evaluierung psychiatrischer Versorgungsmo- ohne in den Studienpool, der für die Empfeh-
delle bei schweren psychischen Erkrankun- lungen herangezogen wurde, eingeschlossen
gen und die Frage, wie positive oder negative zu werden.
Studienergebnisse, die Vergleiche zwischen Bei den meisten eingeschlossenen Studien
verschiedenen Modellen bei fehlender „Stan- wurden nur Daten zu patientenrelevanten
dardbehandlung“ beinhalten, interpretiert wer­ Ergebnisparametern oder (in wenigen Fäl-
den sollen, lassen die Frage aufkommen, len) Daten zur Kosteneffektivität extrahiert.
ob andere Formen der Evidenz neben den Es wurden daher verschiedene Ebenen von
kontrollierten Studien für die Erstellung einer Outcomes berücksichtigt, wobei die Symptom-
Leitlinie berücksichtigt werden sollen. Einer- schwere, funktionelle Outcomes, wie die so-
seits wurde argumentiert, dass psychiatrische ziale Anpassung, die Lebensqualität, Rückfall-
Versorgungsforschung ohne Randomisierung raten, Bedarfsdeckung etc., im Vordergrund
lediglich eine besonders sorgfältige Form von standen. Nicht immer standen hier standardi-
Audit sei, da die Wirkung von Interventionen sierte Instrumente und Skalen zur Verfügung,
nur in kontrollierten Studien mit präzisen sodass in diesen Fällen die in den Studien ver-
Fragestellungen erfasst werden kann [36]; wendeten Instrumente herangezogen wurden.
andererseits können Wirkfaktoren oft nur in Weitere häufig in Studien beobachtete
nicht-kontrollierten Studien untersucht wer- Schwächen waren u. a.
den, und Forschungsförderung ist nicht in 55 Kurze Follow-Up-Zeiträume
gleichem Maße für alle potenziell wirksamen 55 Fehlende Verblindung bei der Erhebung
Interventionen vorhanden. Daher wurden in der Ergebnisparameter
die Leitlinie für die genau definierten psycho- 55 Non-Adhärenz zum Protokoll der Inter-
sozialen Interventionen und Versorgungs- vention und unzureichende Messung der
modelle lediglich randomisierte Studien und Modelltreue (Fidelity to Protocol)
systematische Reviews von RCTs eingeschlos- 55 Unzureichende Beschreibung der Modelle
sen. Relevante nicht-­experimentelle Studien und der Vergleichsbehandlung.
29 6

Formale Aspekte
6.1 Darlegung von Interessenkonflikten – 30

6.2 Gültigkeitsdauer der Leitlinie – 31


6.3 Finanzierung der Leitlinie – 31

6.4 Fassungen der Leitlinie – 31

© DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,


Psychosomatik und Nervenheilkunde) 2019
U. Gühne et al., S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-58284-8_6
30 Kapitel 6 · Formale Aspekte

6.1  Darlegung von 55 Politische, akademische (z. B. Zugehörig­


Interessenkonflikten keit zu bestimmten „Schulen“), wissen-
schaftliche oder persönliche Interessen,
Um den Aktualisierungsprozess möglichst die mögliche Konflikte begründen könnten
transparent zu gestalten, wurde mit Beginn
der Leitlinienentwicklung von allen Beteilig­ Vor erneuter Konsensuskonferenz wurde eine
ten eine Erklärung zu Interessenkonflikten aktuelle Abfrage der Interessenskonflikterklä­
angefordert. Alle Teilnehmer der Konsensus­ rungen an alle Teilnehmer gerichtet. Vor Beginn
konferenz legten Interessenkonflikte des lau­ jeder Konferenz wurde im Rahmen einer offenen
fenden Jahres und der drei zurückliegenden Diskussion gefragt, ob eine der anwesenden Per­
Jahre zu nachfolgend genannten Aspekten sonen in der Erklärung eines Delegierten einen
schriftlich offen: Grund für den Ausschluss von der Abstimmung
55 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder be­ sieht. Eine geplante Regulierung von Interessen­
6 zahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen konflikten im Sinne eines Ausschlusses einzelner
Beirat eines Unternehmens der Gesund­ Teilnehmer von Diskussionen oder Abstimmun­
heitswirtschaft (z. B. Arzneimittelindustrie, gen wurde von der Delegiertenrunde in jeder
Medizinproduktindustrie), eines kommer­ Sitzung beraten. Bei der Bewertung von Interes­
ziell orientierten Auftragsinstituts oder einer senkonflikten wurde dem Bewertungssystem der
Versicherung AWMF gefolgt (7 http://www.­awmf.­org/leitli-

55 Honorare für Vortrags- und Schulungs- nien/awmf-regelwerk/ll-entwicklung.­html). In ei­


tätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder nem mehrstufigen Vorgehen wurde eingeschätzt,
Co-Autorenschaften im Auftrag eines Un­ (1) ob Interessenkonflikte vorliegen, (2) und
ternehmens der Gesundheitswirtschaft, ei­ wenn ja, ob es thematische Bezüge zu Fragestel­
nes kommerziell orientierten Auftragsin­ lungen der Leitlinie gibt und (3) ob eventuelle
stituts oder einer Versicherung Interessenkonflikte von Relevanz hinsichtlich
55 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) der Entwicklung der Leitlinie sind.
für Forschungsvorhaben oder direkte Fi­ Dem Risiko von Verzerrungen der Leitli­
nanzierung von Mitarbeitern der Einrich­ nieninhalte durch etwaige Interessenkonflikte
tung von Seiten eines Unternehmens der wurde zusätzlich durch die ausgewogene Zu­
Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell sammensetzung der Leitliniengruppe, die syste­
orientierten Auftragsinstituts oder einer matische Recherche und Bewertung der Evidenz
Versicherung und den Einsatz strukturierter Konsensfindung
55 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/ mit unabhängiger Moderation entgegengewirkt.
Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheber­ Die Interessenkonflikte der Steuergruppe wur­
recht, Verkaufslizenz) den von unabhängiger Seite bewertet. Zudem
55 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, erfolgte ein externes Peer-­Review-­Verfahren.
Fonds mit Beteiligung von Unternehmen Eine Übersicht der Erklärungen potenziel­
der Gesundheitswirtschaft ler Interessenskonflikte aller Koordinatoren,
55 Persönliche Beziehungen zu einem Ver­ Fachgesellschaftsdelegierten und Experten fin­
tretungsberechtigten eines Unternehmens det sich im Leitlinienreport. Darüber hinaus
der Gesundheitswirtschaft können die verwendeten Formblätter zur Dar­
55 Mitglied von in Zusammenhang mit der legung der Interessenkonflikte im Leitliniense­
Leitlinienentwicklung relevanten Fachge­ kretariat am Institut für Sozialmedizin, Ar­
sellschaften/Berufsverbänden, Mandats­ beitsmedizin und Public Health (ISAP) der
träger im Rahmen der Leitlinienentwick­ Medizinischen Fakultät, Universität Leipzig
lung angefordert werden.
6.4 · Fassungen der Leitlinie
31 6
Bewertung: Im Rahmen der Bewertung 6.3  Finanzierung der Leitlinie
von Interessenkonflikten in diesem Prozess
wurden keine direkten, finanziellen Interessen Die Finanzierung der Leitlinienerstellung er­
mit einem thematischen Bezug zur Leitlinie folgte aus Mitteln der DGPPN.  Die Arbeit
bzw. zu spezifischen Fragestellungen als rele- der Experten und Teilnehmer an der Kon­
vant eingestuft. Im Rahmen ihrer Delegation sensusrunde erfolgte ehrenamtlich ohne Ho­
gaben einige Teilnehmer indirekte Interessen norar.
(v. a. Mitgliedschaft/Funktion in Interessenver-
bänden, Interesse an wissenschaftlicher Tätig-
keit in relevanten Bereichen) an. Aufgrund der 6.4  Fassungen der Leitlinie
Evidenzbasierung, eines an den Regeln der
Leitlinienerstellung orientierten strengen me- Es ist beabsichtigt, das vorliegende Update
thodischen Vorgehens und einer sehr aus­ der S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei
gewogenen Zusammensetzung des Leitlini­ schweren psychischen Erkrankungen mit fol­
engremiums, einschließlich Patienten- und genden Komponenten zu publizieren:
Angehörigenvertretern, stellen diese Interes- I. Langfassung, die zusätzlich zum Inhalt der
sen keinen Grund für Bias dar. Für alle Emp­ Kurzfassung erläuternde Hintergrundtexte
fehlungen wurde zudem ein Konsens bzw. ein zur Evidenz sowie Links zu den zugrunde
starker Konsens erreicht. Es musste kein Dele- liegenden Quellenangaben enthält (das
gierter von der Koordination, Abstimmung vorliegende Dokument)
oder Beratung ausgeschlossen werden. II. Kurzfassung mit Darlegung der Versor­
gungseckpunkte und graduierten Empfeh­
lungen
6.2  Gültigkeitsdauer der Leitlinie III. Leitlinien-Report
IV. Patienten-Leitlinie
Die Gültigkeitsdauer der Leitlinie beträgt 5 V. Wartezimmerversion
Jahre ab Zeitpunkt der Fertigstellung. Eine
Aktualisierung wird durch die DGPPN ko­ Alle Fassungen werden über das Internetange­
ordiniert. bot der DGPPN verfügbar sein.
33 II

Empfehlungen und
Statements im
Überblick
Inhaltsverzeichnis

Kapitel 7 Darstellungen aller Empfehlungen und


Statements im Überblick – 35
35 7

Darstellungen aller
Empfehlungen und
Statements im Überblick
7.1 Grundlagen psychosozialer Interventionen – 36

7.2 Selbstmanagement und Selbsthilfe – 36

7.3 Systeminterventionen – 37

7.4 Einzelinterventionen – 41

7.5 Matrix des Versorgungssystems – 43

© DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,


Psychosomatik und Nervenheilkunde) 2019
U. Gühne et al., S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-58284-8_7
36 Kapitel 7 · Darstellungen aller Empfehlungen und Statements im Überblick

7.1  Grundlagen psychosozialer


Interventionen Ergebnis der Abstimmung: Konsens
(24.01.2011)

Empfehlung 1 (2012)
Menschen mit schweren psychischen Er-
krankungen haben ein Recht darauf, in ih- Empfehlung 4 (2012)
ren besonderen Bedürfnissen und ihrem Eine Behandlung in einer therapeutischen
individuell unterschiedlichen Hilfebedarf Gemeinschaft kann für bestimmte Patien-
wahrgenommen zu werden, und sollten ten erwogen werden. Dieses Konzept ist
befähigt und in die Lage versetzt werden, nicht an stationäre Settings gebunden.
ihre Interessen selbst durchzusetzen, sich Empfehlungsgrad: KKP
zu organisieren sowie ihre Lebensverhält- Ergebnis der Abstimmung: starker
nisse individuell bestimmen zu können Konsens (24.01.2011)
(Selbstbefähigung/Empowerment).
7 Empfehlungsgrad: KKP
Statement 1 (NEU)
Ergebnis der Abstimmung: starker
Konsens (08.11.2010) Die Beziehungsgestaltung zwischen Be-
handlern und Patienten sollte es ermög-
lichen, über Behandlungsstrategien und
deren Vor- und Nachteile im Rahmen eines
Empfehlung 2 (NEU) Prozesses partizipativer Entscheidungsfin-
Menschen mit schweren psychischen Erkran-
dung zu informieren und zu Entscheidun-
kungen sollten in ihrem individuellen Reco-
gen zu gelangen.
very-Prozess unterstützt werden. Neben ge-
zielten evidenzbasierten Interventionen, die
die Betroffenen im Rahmen ihrer individuel-
7.2  Selbstmanagement
len Ziele und Wünsche unterstützen, sie in
und Selbsthilfe
ihrer Autonomie und Individualität stärken
und die eine Inklusion in alle Lebensbereiche
Statement 2 (2012)
und Lebensqualität fördern, sollte in allen
Bereichen der Versorgung eine Recovery-­
Selbsthilfe ist mittlerweile ein fester Be-
Orientierung entwickelt und gelebt werden.
standteil im Hilfesystem für Menschen mit
Die Grundlage hierfür liegt in einem gemein-
schweren psychischen Erkrankungen. Sie
samen Verständnis von Recovery, das Ge-
unterstützt die Selbstmanagementkompe-
genstand von Aushandlungsprozessen ist.
tenzen, dient dem Austausch und der Ak-
Empfehlungsgrad: KKP
tivierung von Ressourcen und Selbsthei-
Ergebnis der Abstimmung: starker
lungskräften und dem Verständnis und
Konsens (Mai 2018)
der Akzeptanz der Erkrankung.

Statement 3 (2012)
Empfehlung 3 (2012)
Bei allen psychosozialen Interventionen Angehörige von schwer psychisch kranken
sollten Erkenntnisse zur Gestaltung thera- Menschen erfahren schwerwiegende und
peutischer Milieus berücksichtigt werden. vielfältige Belastungen. Zugleich sind sie
Empfehlungsgrad: KKP eine wichtige Ressource und haben eine
7.3 · Systeminterventionen
37 7

wesentliche stabilisierende Funktion. Ne- Ergebnis der Abstimmung: starker


ben professionellen Entlastungs- und Un- Konsens (24.01.2011)
terstützungsmöglichkeiten sind deshalb
auch Ansätze der selbstorganisierten An-
gehörigenselbsthilfe zu unterstützen.
Empfehlung 8 (2012)
Patienten sollen über Selbsthilfe- und An-
gehörigengruppen informiert und, wenn
Empfehlung 5 (2012) angebracht, zur Teilnahme ermuntert wer-
Selbstmanagement ist ein bedeutender den.*
Teil der Krankheitsbewältigung und sollte Empfehlungsgrad: KKP
im gesamten Behandlungsprozess unter- Ergebnis der Abstimmung: starker
stützt werden. Konsens (24.01.2011)
Empfehlungsgrad: KKP
Ergebnis der Abstimmung: starker
* Vergleiche: NVL-Depression
Konsens (24.01.2011)

Empfehlung 9 (NEU)
Menschen mit schweren psychischen Er-
Empfehlung 6 (2012) krankungen sollte Peer-Support* unter Be-
Ratgeber und Selbsthilfemanuale sollten rücksichtigung ihrer Wünsche und Bedarfe
interessenunabhängig, leicht verständlich zur Stärkung des Recovery-­Prozesses und
und qualitativ hochwertig sein. zur Förderung der Beteiligung an der Be-
Empfehlungsgrad: KKP handlung angeboten werden.
Ergebnis der Abstimmung: starker Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: Ib
Konsens (24.01.2011) Ergebnis der Abstimmung: Konsens
(März/April 2018)

Statement 4 (2012)
* Im deutschsprachigen Raum wird der Begriff
Das Hinweisen von Patienten und Ange- Genesungsbegleiter oder Experte aus Erfahrung
hörigen auf eine mögliche Unterstützung benutzt. Die Unterstützung durch Peers sollte
in Form von Ratgebern, Selbsthilfemanua- durch ausgebildete und psychisch stabile Peers
len und Schulungsprogrammen erfolgen und ist als zusätzliches Angebot zu pro-
(z. B. Kommunikations-­Trainings, Selbst- fessionellen Angeboten zu verstehen.
management-Trainings) sowie die Ermun-
terung hierzu durch konkrete Literaturhin-
weise bzw. Flyer zu aktuellen 7.3  Systeminterventionen
Veranstaltungen erscheint hilfreich.
Frühintervention

Statement 5 (NEU)
Empfehlung 7 (2012)
Internet- und computerbasierte Angebote Bei Menschen mit hohem Risiko für Psycho-
mit der Möglichkeit professioneller Rück- sen und andere schwere psychische Erkran-
meldung können bei entsprechender Mo- kungen und bei Menschen mit ersten Epi-
tivation hilfreich sein. soden psychotischer oder anderer schwerer
Empfehlungsgrad: KKP psychischer Erkrankungen sollten Ange-
38 Kapitel 7 · Darstellungen aller Empfehlungen und Statements im Überblick

bote zur Früherkennung und Frühinterven- Ergebnis der Abstimmung: starker


tion stärker in den Fokus rücken und flä- Konsens (19.10.2017)
chendeckend zur Verfügung stehen. Ziel
sollte die Verhinderung von Krankheitsepi-
soden und von schweren und chronischen
Empfehlung 13 (NEU)
Verläufen sein.
Die Möglichkeit der aufsuchenden Be-
handlung soll insbesondere für die Versor-
Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische gung von wohnungslosen Menschen mit
Behandlung schwerer psychischer Erkrankung sowie
bei drohenden Behandlungsabbrüchen
zur Verfügung stehen.
Empfehlung 10 (NEU)
Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia
In allen Versorgungsregionen soll eine
Ergebnis der Abstimmung: Konsens
gemeindepsychiatrische, teambasierte
(19.10.2017)
7 und multiprofessionelle Behandlung zur
Versorgung von Menschen mit schwerer
psychischer Erkrankung zur Verfügung Hinweis: Die Gegenstimmen bzw. Stimmenthal-
stehen. tungen bezogen sich dabei auf die Beschreibung
Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: „insbesondere“. Alternative Vorschläge erreich-
Ia-Ib ten jedoch keinen Konsens.
Ergebnis der Abstimmung: starker
Konsens (19.10.2017)
Empfehlung 14 (NEU)
Wesentliche Aufgabe der multiprofessio-
nellen gemeindepsychiatrischen Teams
Empfehlung 11 (NEU) soll neben der bedarfsorientierten und fle-
Menschen mit schweren psychischen Stö- xiblen Behandlung die gemeinsame Ver-
rungen in akuten Krankheitsphasen sol- antwortung sowohl für die gesundheitli-
len die Möglichkeit haben, von mobilen che als auch die psychosoziale Versorgung
multiprofessionellen Teams definierter der Betroffenen sein und so die Behand-
Versorgungsregionen in ihrem gewohn- lungskontinuität sichern.
ten Lebensumfeld behandelt zu werden. Ziel soll eine Behandlung sein, die sich
Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia am individuellen Bedarf der Betroffenen und
Ergebnis der Abstimmung: starker an der Intensität der erforderlichen Interven-
Konsens (19.10.2017) tionen zu jedem Zeitpunkt des Behandlungs-
prozesses orientiert. Im Sinne der Forderung
nach einer Behandlung „ambulant vor
stationär“ sollen, wo möglich, stationäre
Empfehlung 12 (NEU)
Behandlungen vermieden werden.
Menschen mit chronischen und schweren
Empfehlungsgrad: KKP
psychischen Störungen sollen die Möglich-
Ergebnis der Abstimmung: Konsens
keit haben, auch über einen längeren Zeit-
(19.10.2017)
raum und über akute Krankheitsphasen hi-
nausgehend, nachgehend aufsuchend in
ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt Hinweis: Die Gegenstimmen bzw. Stimment-
zu werden. haltungen bezogen sich dabei auf den Begriff
Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia „Bedarf “. Alternative Vorschläge erreichten je-
doch keinen Konsens.
7.3 · Systeminterventionen
39 7
Bezogen auf die Forderung nach einer Be- Hinweis: Der Empfehlungsgrad dieser Empfeh-
handlung „ambulant vor stationär“ sollte die lung in Bezug auf die angegebene Evidenzebene
Einschätzung der Notwendigkeit einer statio- wurde herabgestuft, da die verfügbaren Studien
nären Behandlung im Regelfall durch einen im Wesentlichen in Versorgungskontexten ande-
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie rer Länder durchgeführt wurden und die Evi-
oder einen Facharzt für Psychosomatische Me- denz extrapoliert werden musste.
dizin und Psychotherapie möglichst rasch er- Unterstütztes Wohnen
folgen. Eine notwendige stationäre psychiatri-
sche oder psychosomatische Behandlung sollte
Empfehlung 16 (NEU)
gegebenenfalls ohne Verzögerung eingeleitet
Mit Zunahme des Institutionalisierungs-
werden.
grades nehmen unerwünschte Effekte zu.
Deshalb soll eine Dauerinstitutionalisie-
Statement 6 (NEU)
rung vermieden werden.
Empfehlungsgrad: A
Ambulante Psychiatrische Pflege (APP) ist
Ergebnis der Abstimmung: Konsens
geeignet, den breiten und oft wechseln-
(April/Mai 2017)
den Hilfebedarfen von Menschen mit
schweren psychischen Störungen und ih-
ren Angehörigen im direkten Lebensum- Hinweis: Dieser Empfehlungsgrad wurde verge-
feld mit einer großen Vielfalt wirksamer In- ben, da die Mitglieder der Leitliniengruppe da-
terventionen zu begegnen. APP soll als von ausgehen, dass es für die bekannten und
Hilfe in Krisenzeiten, als mittel- und länger- umfänglich dokumentierten negativen Effekte
fristige Unterstützung bei Funktionsein- der Institutionalisierung aus ethischen Gründen
schränkungen, zur Herstellung/Förderung in der Zukunft keine randomisierten und kon­
von Selbst- und Krankheitsmanagement trollierten Studien geben wird. Dauerinstitutio-
sowie zur Förderung individueller Recove- nalisierung meint hier die Unterstützung über
ry-Prozesse verordnet werden. Da der Hil- einen langen Zeitraum in gemeindefernen, stark
febedarf nicht von der Diagnose abhängt, institutionalisierten Wohnformen.
darf APP sich nicht auf definierte Diagno-
segruppen beschränken.
Empfehlung 17 (NEU)
Schwer psychisch kranke Menschen sollen
Case Management
selbstbestimmt in der Gemeinde wohnen
und entsprechend ihren individuellen Be-
Empfehlung 15 (2012) darfen und Präferenzen mobil unterstützt
Case Management kann nicht uneinge- werden.
schränkt für die Routineversorgung aller Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene Ib
Patienten empfohlen werden, sollte je- Ergebnis der Abstimmung: Konsens
doch nach Prüfung der entsprechenden (April/Mai 2017)
Voraussetzungen (z. B. geringe Versor-
gungsdichte von gemeindepsychiatri-
Arbeitsrehabilitation und Teilhabe am Ar-
schen Ansätzen in einer Region und/oder
beitsleben
hohe Inanspruchnahme von stationären
Behandlungen) gezielt zur Anwendung
kommen. Empfehlung 18 (NEU)
Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: Ia Menschen mit schweren psychischen Er-
Ergebnis der Abstimmung: Konsens krankungen und dem Wunsch nach einer
(17.05.2010) Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeits-
40 Kapitel 7 · Darstellungen aller Empfehlungen und Statements im Überblick

markt sollen im Rahmen der Förderung be- Empfehlung 20 (NEU)


ruflicher Teilhabe Programme mit dem Ziel Die Wirksamkeit von Ansätzen nach den
einer raschen Platzierung direkt auf einem Prinzipien von Supported Employment
Arbeitsplatz des allgemeinen Arbeitsmark- (SE) kann durch begleitende trainierende
tes und notwendiger Unterstützung (Sup- Interventionen erhöht werden. Diese soll-
ported Employment) angeboten werden. ten deshalb in Abhängigkeit der individu-
Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia ellen Bedarfe Anwendung finden.
Ergebnis der Abstimmung: Konsens Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: Ib
(19.10.2017) Ergebnis der Abstimmung: starker
Konsens (19.10.2017)
Hinweis: Im Rahmen der Verabschiedung der
Leitlinie in ihrer finalen Form wurde durch die Hinweis: Effektivitätsnachweise für Augmenta-
Vertreter bzw. Geschäftsführer der BAG BTZ, tionsstrategien im Rahmen von SE liegen bisher
BAG BBW, BAG RPK, BAG WfbM und BFW insbesondere für das Training kognitiver und
7 eine Stellungnahme zum Evidenzkapitel Arbeits- sozialer Fertigkeiten vor.
rehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben for-
muliert. Den Empfehlungen der AWMF zum
Empfehlung 21 (NEU)
Umgang mit Dissens folgend, wurde den betref-
Die Förderung beruflicher Teilhabe schwer
fenden Fachgesellschaften die Möglichkeit eines
psychisch kranker Menschen sollte darauf
Sondervotums vorgeschlagen. Das Sondervotum
ausgerichtet werden, den Arbeitsplatzver-
zur Empfehlung 18 und Empfehlung 19, das
lust zu vermeiden. Dazu bedarf es beim
letztlich von drei ­Fachgesellschaften (BAG BTZ,
Auftreten psychischer Erkrankungen eines
BAG WfbM, BFW) beantragt wurde, ist im kor-
frühzeitigen Einbezuges entsprechender
respondierenden Leitlinienreport nachzulesen.
Dienste bzw. Hilfen.
Empfehlungsgrad: KKP
Empfehlung 19 (NEU) Ergebnis der Abstimmung: starker
Für schwer psychisch kranke Menschen Konsens (19.10.2017)
sollten auch Angebote vorgehalten wer-
den, die nach dem Prinzip „erst trainieren –
dann platzieren“ vorgehen. Diese sind ins-
besondere für die Teilgruppe schwer Empfehlung 22 (NEU)
psychisch kranker Menschen ohne Präfe- Das Vorhandensein einer abgeschlosse-
renz für eine sofortige Beschäftigung auf nen Ausbildung ist als Grundlage für die
dem allgemeinen Arbeitsmarkt bedeut- Teilhabe am Arbeitsleben für Menschen
sam. Ziel ist die Platzierung auf dem allge- mit schweren psychischen Erkrankungen
meinen Arbeitsmarkt mit Unterstützung. von enormer Wichtigkeit. Daher sollten re-
Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: guläre schulische, akademische, betrieb-
IIa-III liche und besondere Ausbildungsange-
Ergebnis der Abstimmung: starker bote wohnortnah und mit
Konsens (19.10.2017) entsprechenden flankierenden Unterstüt-
zungsangeboten zur Verfügung stehen.
Empfehlungsgrad: KKP
Hinweis: Evidenzebene bezieht sich auf Studien,
Ergebnis der Abstimmung: starker
in denen PVT gegen Standardbehandlung ver-
Konsens (19.10.2017)
glichen wurden.
7.4 · Einzelinterventionen
41 7
7.4  Einzelinterventionen
die Fortentwicklung der Versorgungs-
Psychoedukative Interventionen und Trialog strukturen. Das sogenannte Psychosese-
minar, trialogische Seminare oder Trialog-
foren sind dafür ein gutes Übungsfeld.
Empfehlung 23 (NEU)
Jeder Betroffene mit einer schweren psy-
chischen Erkrankung hat über die gesetz-
liche Aufklärungspflicht der Behandelnden Empfehlung 24 (NEU)
hinaus ein Recht darauf, situationsge- Menschen mit schweren psychischen Er-
rechte Informationen zu seiner Erkran- krankungen soll zur Verbesserung des Be-
kung, deren Ursachen, Verlauf und den handlungsergebnisses und Krankheitsver-
verschiedenen Behandlungsalternativen laufs eine strukturierte Psychoedukation
sowie (Selbst-)Hilfemöglichkeiten über im Rahmen eines Gesamtbehandlungspla-
den gesamten Behandlungsverlauf vermit- nes ausreichend lange und möglichst in
telt zu bekommen. Die Informiertheit des Gruppen angeboten werden. Angehörige
Patienten ist Grundlage gemeinsamer Ent- sollen in die psychoedukative Intervention
scheidungsfindung und Voraussetzung einbezogen werden.
gesundungsfördernden Verhaltens. Men- Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia
schen mit Migrationshintergrund sollten Ergebnis der Abstimmung: Konsens
diese Informationen unter Berücksichti- (Dezember 2017)
gung des kulturellen und sprachlichen
Hintergrunds erhalten können.
Empfehlungsgrad: KKP
Ergebnis der Abstimmung: starker Empfehlung 25 (NEU)
Konsens (Dezember 2017) Informationsvermittlung und -austausch
mit dem Ziel der Förderung der Krank-
heitsverarbeitung und Verbesserung des
Statement 7 (NEU) Krankheitsverlaufs kann auch im Rahmen
von Trialogforen und Psychoseseminaren
Im Rahmen der Informationsvermittlung, angeboten werden.
aber auch für die Beziehungsgestaltung Empfehlungsgrad: KKP
im gesamten Hilfesystem ist die trialogi- Ergebnis der Abstimmung: starker
sche Zusammenarbeit zwischen Betroffe- Konsens (Dezember 2017)
nen, Angehörigen und professionell Täti-
gen besonders wichtig. Sie ist eine
Trainings von Alltags- und sozialen Fertig-
wesentliche Voraussetzung für eine of-
keiten
fene, vertrauensvolle und erfolgreiche Ko-
operation aller Beteiligten, auf deren Basis
gemeinsame Interessen und Behand- Empfehlung 26 (2012)
lungsziele verfolgt werden können. Ergeb- Da schwere psychische Erkrankungen
nisse der trialogischen Zusammenarbeit häufig mit Beeinträchtigungen von All-
beschränken sich nicht nur auf die indivi- tagsfertigkeiten und sozialen Funktionen
duelle Therapiebeziehung, sondern haben verbunden sind und dadurch die Teilhabe
Auswirkungen auf die angemessene Dar- am sozialen Leben deutlich erschwert ist,
stellung der Interessen der Patienten und haben Hilfen zur eigenen Lebensgestal-
Angehörigen in der Öffentlichkeit und Po- tung und die Befähigung zur Teilhabe an
litik, auf die Qualitätsförderung und auf sozialen Aktivitäten in verschiedenen Le-
42 Kapitel 7 · Darstellungen aller Empfehlungen und Statements im Überblick

bensbereichen (Selbstsorge, Familie, Frei- Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia


zeit, Arbeit, gesellschaftliche Teilhabe) ei- Ergebnis der Abstimmung: Konsens
nen hohen Stellenwert in der Behandlung. (11.08.2010)
Empfehlungsgrad: KKP
Ergebnis der Abstimmung: Konsens
(11.08.2010) Hinweis: An dieser Stelle konnte kein einheitli-
ches Abstimmungsergebnis erzielt werden. Ei-
nige Experten (5/22 Stimmen) votierten für den
Statement 8 (2012) Empfehlungsgrad  B und damit eine „sollte“-
Empfehlung. Als problematisch wurden zum
Ohne die Durchführung der Selbstpflege einen die kaum erreichbare flächendeckende
(Körper-, Kleider- und Wohnungspflege) Umsetzung eines Trainings sozialer Fertigkeiten
ist kein selbstbestimmtes Leben mit dau- und zum anderen die Übertragbarkeit der meist
erhafter Integration in Familie, Arbeitspro- in der Gruppe der Menschen mit schizophrenen
zesse etc. möglich. Erkrankungen erhobenen Ergebnisse auf die Ge-
7 samtgruppe der Menschen mit schweren psychi-
schen Störungen angesehen.
Statement 9 (2012)

Es gibt Hinweise, dass eine Kombination Empfehlung 28 (2012)


von Interventionen, die gleichermaßen Das Training sozialer Fertigkeiten soll – ge-
kognitive und soziale Funktionen stärken, messen an den individuellen Bedürfnissen
positive Effekte zeigt. der Betroffenen – in ein komplexes Be-
handlungsangebot eingebettet werden.
Empfehlungsgrad: KKP
Statement 10 (2012)
Ergebnis der Abstimmung: Konsens
(11.08.2010)
Es zeigten sich Hinweise dafür, dass der
Transfer der im Training erlernten sozialen
Fertigkeiten auf Alltagsbedingungen
Künstlerische Therapien
durch begleitende Interventionen effektiv
unterstützt werden kann.
Empfehlung 29 (NEU)
Künstlerische Therapien: Musiktherapie,
Statement 11 (2012) Kunsttherapie bzw. Dramatherapie sollten
im Rahmen eines Gesamtbehandlungspla-
Die Berücksichtigung individueller Ent-
nes und gemessen an den individuellen
wicklungsbesonderheiten im sozialen Fer-
Bedürfnissen und Präferenzen der Betroffe-
tigkeitentraining kann die Effektivität des
nen zur Verbesserung der psychopatholo-
Trainings erhöhen.
gischen Symptomatik angeboten werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene
Ia-Ib
Empfehlung 27 (2012) Ergebnis der Abstimmung: Konsens
Ein Training sozialer Fertigkeiten soll als (14.11.2016)
Intervention bei Vorhandensein sozialer
Beeinträchtigungen mit dem Ziel der Ver-
besserung sozialer Kompetenzen durch- Hinweis: Der Empfehlungsgrad dieser Empfeh-
geführt werden. lung in Bezug auf die angegebene Evidenzebene
wurde herabgestuft, da die Studienlage nicht
7.5 · Matrix des Versorgungssystems
43 7
einheitlich genug war, um eine starke Empfeh-
lung zu rechtfertigen. Empfehlung 32 (NEU)
Eine Empfehlung zur Tanz- und Bewegungs- Körperpsychotherapeutische Verfahren
therapie erfolgt im Ergebnis der Abstimmung im sollten bei Menschen mit schweren psy-
Konsensusprozess in gemeinsamer Betrachtung chischen Erkrankungen zur Anwendung
der Körperpsychotherapeutischen Verfahren kommen.
(7 Abschn. 11.5).
  Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: Ib
Ergotherapie Ergebnis der Abstimmung: starker
Konsens (Juni bis September 2017)

Empfehlung 30 (2012)
Ergotherapeutische Interventionen sollten Hinweis: Der Empfehlungsgrad dieser Empfeh-
bei Menschen mit schweren psychischen lung in Bezug auf die angegebene Evidenzebene
Erkrankungen im Rahmen eines Gesamt- wurde herabgestuft, da die Studienlage nicht
behandlungsplanes und orientiert an den einheitlich genug war, um eine starke Empfeh-
individuellen Bedürfnissen und Präferen- lung zu rechtfertigen. Evidenz hierzu liegt bisher
zen des Patienten angeboten werden. hauptsächlich aus Wirksamkeitsstudien vor, in
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene: Ib denen Menschen mit einer Erkrankung aus dem
Ergebnis der Abstimmung: starker schizophrenen Formenkreis oder einer schweren
Konsens (24.01.2011) Depression behandelt wurden.
Gesundheitsfördernde Interventionen

Hinweis: Der Empfehlungsgrad dieser Empfeh-


lung in Bezug auf die angegebene Evidenzebene Empfehlung 33 (NEU)
wurde herabgestuft, da die Studienlage nicht Menschen mit schweren psychischen Er-
einheitlich genug war, um eine starke Empfeh- krankungen sollen multimodale gesund-
lung zu rechtfertigen. heitsfördernde Interventionen mit den
Bewegungs- und Sporttherapie Schwerpunkten gesunde Ernährung und
körperliche Aktivität angeboten werden.
Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene:
Empfehlung 31 (NEU) Ia-Ib
Bei Menschen mit schweren psychischen Ergebnis der Abstimmung: starker
Erkrankungen sollten – je nach Beschwer- Konsens (März/April 2017)
debild und Neigung sowie unter Berück-
sichtigung der körperlichen Leistungsfä-
higkeit – Bewegungsinterventionen als Teil 7.5  Matrix des
eines multimodalen Gesamttherapiekon- Versorgungssystems
zeptes zur Anwendung kommen.
Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: Kinder psychisch kranker und suchtbelaste-
Ia-Ib ter Eltern
Ergebnis der Abstimmung: starker
Konsens (Juni bis September 2017) Statement 12 (2012)

Für die Erweiterung und Qualifizierung


Hinweis: Der Empfehlungsgrad dieser Empfeh- notwendiger Unterstützungsangebote für
lung in Bezug auf die angegebene Evidenzebene Kinder und Jugendliche psychisch kranker
wurde herabgestuft, da die Studienlage nicht und suchtbelasteter Eltern und ihre Fami-
einheitlich genug war, um eine starke Empfeh- lien sind „(präventive) Hilfen und system-
lung zu rechtfertigen.
44 Kapitel 7 · Darstellungen aller Empfehlungen und Statements im Überblick

übergreifende Vernetzungen“ sowie eine müssen verbindlich“ und fachübergrei-


verstärkte „Zusammenarbeit zwischen fend zusammenarbeiten „und die jeweils
den verantwortlichen Hilfesystemen, ins- anderen Hilfesysteme im Blick haben“.
besondere der Suchtkrankenhilfe, der Kin- Weitere Beachtung sollte zudem „der Er-
der- und Jugendhilfe, der Erwachsenen- richtung niedrigschwelliger Angebote,
psychiatrie und anderen medizinischen der Öffentlichkeitsarbeit, der Schulung
Diensten“ erforderlich. „Lehrer, Erzieherin- von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in
nen, Ärzte, Sozialarbeiterinnen, Psycho- den Hilfesystemen und den Möglichkei-
logen und Pädagoginnen, aber auch Fa- ten der Finanzierung der Hilfen zuteilwer-
milienrichterinnen sowie die Polizei den.“ (AGJ [37], S. 2).

7
45 III

Hintergrund
und Evidenz
Inhaltsverzeichnis

Kapitel 8 Grundlagen psychosozialen Handelns – 47

Kapitel 9 Selbstmanagement und Selbsthilfe – 63

Kapitel 10 Systeminterventionen – 91

Kapitel 11 Einzelinterventionen – 195


47 8

Grundlagen psychosozialen
Handelns
8.1 Recovery – 48
8.1.1  ecovery: konzeptionelle Aspekte und Schlüsselfaktoren – 49
R
8.1.2 Recovery: Implikationen für Behandlung
und ­Rehabilitation – 52

8.2 M
 ilieutherapie und Therapeutische
Gemeinschaften – 55
8.2.1  ilieutherapie und Milieugestaltung – 55
M
8.2.2 Therapeutische Gemeinschaften – 57

8.3 B
 eziehungsgestaltung und Partizipative
Entscheidungsfindung – 58

8.4 Stigma und Anti-Stigma-­Interventionen – 60

© DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,


Psychosomatik und Nervenheilkunde) 2019
U. Gühne et al., S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-58284-8_8
48 Kapitel 8 · Grundlagen psychosozialen Handelns

Wichtige Ziele in der Behandlung und Rehabi- Rückkehr zu normativen sozialen und beruf-
litation von Menschen mit schweren psychi- lichen Rollen definiert und steht damit einem
schen Erkrankungen sind in der seelischen prozesshaften Charakter von Recovery („Re-
und körperlichen Stabilisierung, der Aktivie- covering“) diametral gegenüber [43]. In der
rung und Förderung von Motivation und Res- Literatur wird dieses Konzept oft als klinische
sourcen sowie der Entwicklung von Fähigkei- Perspektive [39, 44], symptomfokussierte
ten für eine weitestgehend selbstständige und [42] oder auch objektive Perspektive [45] be-
eigenverantwortliche Lebensführung und All- zeichnet. Allerdings zeigen Untersuchungen zu
tagsgestaltung zu sehen [38]. Neben somati- Verläufen schwerer psychischer Erkrankungen,
schen, psychotherapeutischen und den in die- dass diese eine große Varianz aufzeigen [46]
ser Leitlinie adressierten psychosozialen und selbst bei einer Remission1 rein klinischer
Behandlungsansätzen spielen hierbei auch ge- Parameter, wie einer Symptomreduktion, oft
sundheitspolitische Orientierungen sowie Krankheitszeichen und Folgen einer Erkran-
Grundhaltungen und die Gestaltung therapeu- kung bestehen bleiben und Patienten und Fa-
tischer Beziehungen aller Beteiligten und auch milien sich weiterhin belastet fühlen. Hier greift
die Gestaltung der Behandlungssysteme eine die klinische Perspektive zu kurz [45]. Andere
bedeutende Rolle. Damit bilden diese eine Verläufe sind durch ein Andauern der Sympto-
Grundlage täglichen Handelns in psychiatrisch-­ matik gekennzeichnet, und dennoch verfügen
8 psychosozialen Handlungsfeldern. In diesem die Betroffenen über Bewältigungsmechanis-
Zusammenhang haben sich im Rahmen der men, die es ihnen erlauben, die Kontrolle über
Reformation der psychiatrischen Behand- ihr Leben zurückzugewinnen [47].
lungs- und Versorgungssysteme über die letz- In einer anderen Bedeutung, die der Selbst-
ten Jahrzehnte international verschiedene hilfe- und Betroffenenbewegung entspringt,
Konzepte entwickelt, die in den folgenden Ka- geht Recovery deshalb über die Kontrolle der
piteln aufgegriffen und beschrieben werden Symptome hinaus und wird vielmehr als ein
sollen. „Prozess von persönlichem Wachstum und
Entwicklung“ gesehen, „in dem Betroffene die
persönlichen, sozialen und gesellschaftlichen
8.1  Recovery Folgen einer psychischen Erkrankung über-
winden und zurück zu einem erfüllten, sinn-
Obwohl international der Einfluss der haften und selbstbestimmten Leben finden
Recovery-­Orientierung auf die Ausgestaltung und einen positiven Beitrag in der Gesellschaft
der psychiatrischen, psychotherapeutischen leisten können“ ([42], S. 45–46). Hierbei wird
und psychosozialen Behandlungs- und Versor- die persönliche, subjektive, personenzen­
gungssysteme zunehmend wächst und Reco- trierte oder auch rehabilitative Perspektive
very als ein bedeutendes Ziel in der Behandlung von Recovery betont [39, 42] und davon aus-
schwer psychisch kranker Menschen angenom- gegangen, dass Recovery im Verlaufe des Le-
men wird [39], besteht immer noch eine ge- bens von Menschen mit schweren psychischen
wisse Unschärfe des Begriffs [40]. In einem Erkrankungen eher die Norm bildet denn die
klassisch medizinischen Kontext wird Recovery Ausnahme [48]. Recovery erfordert, den Men-
als die Reduktion von Symptomen und Funk- schen in seiner Gesamtheit zu sehen [39, 49].
tionseinschränkungen und als langfristiges Ziel
von Remission definiert [41]. Damit impliziert
es die Rückkehr zu einem früheren, prämor- 1 Feststellung von Remission durch ein Symp-
biden Zustand und einer reduzierten Nutzung tom-basiertes- und ein Zeit-Kriterium. Dabei
sollten eine Reihe von Schlüsselsymptomen für
von Behandlungs- und Versorgungsangeboten einen bestimmten Zeitraum unterhalb eines
[42]. Recovery wird hier eher durch die Be- Schwellenwertes gehalten werden, z. B. Schizo-
handlungsziele einer Symptomreduktion und phrenia Working Group ([41]).
8.1 · Recovery
49 8
Recovery – Recovery im Rahmen dieser subjektiven 55 Funktionale Dimension: z. B. Ausfüllen/
Perspektive kann als ein persönlicher Prozess der Tragen geschätzter gesellschaftlicher
Veränderung der eigenen Haltungen, Werte, Gefühle
Rollen und Verantwortung, v. a. in den Be-
und Ziele verstanden werden. Recovery kann definiert
werden als ein Weg zu einem befriedigenden, reichen von Arbeit, Bildung und Wohnen
hoffnungsvollen und in soziale Bezüge eingebetteten 55 Körperliche Dimension: z. B. Verfolgen
Leben innerhalb der krankheitsbedingten Grenzen. eines besseren gesundheitsbezogenen
Recovery beinhaltet dabei auch die Entwicklung eines Lebensstils und besserer Gesundheit unter
Lebenssinns im Prozess der Überwindung der Folgen
Berücksichtigung von Ernährung, Be-
der psychischen Erkrankung. (Definition nach [50, 51]).
wegung, Nebenwirkungen, komorbidem
Substanzmissbrauch
Recovery kann folglich nur durch die Betrof-
55 Soziale Dimension: Erfahren bedeutungs-
fenen selbst geleistet werden. Professionelle
voller Beziehungen und Integration in Fa-
Helfer können den Prozess allenfalls unter-
milie, Freundschaften und die Gemeinde
stützen.
Beide Ansätze sind von Relevanz, denn
Leamy et  al. [54] erarbeiteten ein erstes syste-
während bei kurzen einzelnen Krankheitsepi-
matisches Review zu Recovery. Berücksichtigt
soden eine Remission sehr wahrscheinlich ist,
wurden 97 Arbeiten zu konzeptionellen Aspek-
spielen die Übernahme von Kontrolle und Ver-
ten von subjektivem Recovery. In der Mehrheit
antwortung für das eigene Leben und persön-
handelt es sich um qualitative Studien und nar-
liches Wachstum und Entwicklung auch mit
rative Übersichten; 2 Studien stellten quantita-
oder trotz weiter bestehender Symptome und
tive Arbeiten dar. In den Studien wurden in aller
psychosozialer Einschränkung bei schweren
Regel schwere psychische Erkrankungen adres-
und chronischen Verläufen psychischer Er-
siert. Mit dem Gesundungsweg verbinden sich
krankungen eine wesentliche Rolle im Gene-
verschiedene Merkmale, die in der Mehrheit
sungsprozess [39, 52].
der Arbeiten immer wieder benannt werden.
Aktuelle wissenschaftliche Fragestellungen
Recovery kann demnach als ein aktiver Prozess,
zu Recovery richten sich auf konzeptionelle
als ein individueller und einzigartiger und als
Ansätze, auf Prädiktoren sowie auf Strategien
ein nicht-linearer Prozess verstanden werden.
und Interventionen zur Unterstützung von
Recovery findet in Etappen oder Phasen statt
Recovery [45]. Im Folgenden wird auf einige
und ist als ein multidimensionaler Prozess, ge-
wichtige Aspekte Bezug genommen.
prägt durch „Versuch und Irrtum“, zu betrach-
ten. Recovery bedeutet auch Ringen und die
Erfahrung von Veränderung. Recovery ist ein
8.1.1  Recovery: gradualer Prozess und muss nicht zwingend
konzeptionelle Aspekte und Heilung implizieren. Recovery wird in einer un-
Schlüsselfaktoren terstützenden Umgebung gefördert. Recovery
ist auch ohne professionelle Hilfe möglich [54].
Basierend auf existierenden konzeptionellen Die Autoren identifizierten zudem be-
Arbeiten leiten Whitley und Drake 5 überge- deutende Prozessvariablen von Recovery
ordnete Dimensionen von Recovery ab und (CHIME), von denen angenommen wird, dass
binden gleichzeitig Aspekte der klinischen Per- sie für die praktische Arbeit von hoher Rele-
spektive von Recovery ein. Aus den einzelnen vanz sind [54]:
Dimensionen heraus definieren die Autoren 55 Connectedness – Verbundenheit:
gezielte Ansatzpunkte [53]: z. B. Peer-Support, Beziehungen, Teil der
55 Klinische Dimension: z. B. Symptomver- Gemeinschaft
besserung und -kontrolle 55 Hope – Hoffnung/Optimismus:
55 Existenzielle Dimension: z. B. Hoffnung, z. B. Glaube an Recovery, Motivation für
Empowerment, spirituelles Wohlbefinden Veränderung, Träume, Sehnsüchte
50 Kapitel 8 · Grundlagen psychosozialen Handelns

55 Identity – Identität: z. B. Überwindung Der Begriff Empowerment stammt histo-


von Stigma, Neudefinition des Sinns von risch aus den Bürgerrechts- und Interessen-
Identität vertretungen benachteiligter Bevölkerungs-
55 Meaning in life – Bedeutung und gruppen (Emanzipationsbewegungen) und
­Sinnfindung: z. B. der Erfahrungen mit der bezeichnet die Eigeninitiative von Menschen
Erkrankung, Neuorientierung, Lebens- [56]. Empowerment kann am ehesten über-
qualität setzt werden mit Selbstbefähigung [57] und
55 Empowerment: z. B. Verantwortungsüber- Förderung der Eigeninitiative [58]. Empower-
nahme, Kontrolle zurück gewinnen, Fokus ment ist ein wichtiges Element von Recovery,
auf Stärken weil es die Selbsthilfe unterstützt [59]. Em­
powerment kann unterstützt werden, indem
Stuart et  al. [55] konnten auf der Basis eines den Betroffenen Selbstbestimmung zugetraut
systematischen Reviews qualitativer Arbeiten wird und sie in ihren eigenen Wünschen, Zie-
zu den Erfahrungen der Nutzer (N = 236) im len und Entscheidungen bestärkt werden [60].
Recovery-Prozess aufzeigen, dass ca. 30 Pro- „Empowerment zielt darauf ab, dass Men-
zent der Daten keinen Platz im CHIME-Modell schen die Fähigkeit entwickeln und verbessern,
finden. Sie identifizierten 4 weitere Themen ihre soziale Lebenswelt und ihr Leben selbst zu
und leiteten daraus das erweiterte Modell gestalten und sich nicht gestalten zu lassen.
8 CHIME-D ab: […] Durch den Empowerment-Ansatz sollen
55 Schwierigkeiten: z. B. Ambivalenzen und Personen(-gruppen) dazu ermutigt werden,
Widersprüche, Entmachtung, finanzielle ihre eigenen (vielfach verschütteten) persona-
Aspekte, Verlust und negative Verände- len und sozialen Ressourcen sowie ihre Fähig-
rungen, Hindernisse, komorbider Sub­ keiten zur Beteiligung zu nutzen, um Kontrolle
stanzmissbrauch über die Gestaltung der eigenen sozialen Le-
55 Therapeutische Erfahrungen: z. B. Nutzen benswelt (wieder) zu erobern.“ ([61], S. 1)
aus therapeutischer Zuwendung, Neben- Allerdings gibt es auch hier eine große
wirkungen psychopharmakologischer konzeptionelle Heterogenität, die allein
Behandlung schon bei der Begrifflichkeit deutlich wird,
55 Akzeptanz und achtsame Bewusstheit: denn es gibt bisher keine einheitliche Über-
z. B. Akzeptanz, Erdung im Hier und Jetzt setzung [62]. Ein konzeptuelles Review im
55 Rückkehr oder Wunsch zur/nach Norma- Bereich der Prävention und Gesundheits-
lität: inklusive Symptomreduktion und förderung verweist auf 8 Hauptdimensio-
eine gewisse Basis haben nen, die drei Grundverständnissen (klinisch,
organisational-­professionell, politisch) mit je­
CHIME-D berücksichtigt damit stärker als weils eigenen Fragestellungen und Operatio-
bisher auch verbundene Schwierigkeiten [55]. nalisierungen zuzuordnen sind [63]:
Empowerment wurde im Rahmen der Syn- 55 Beteiligung an Entscheidungen: z. B. Be-
these existierender Arbeiten zu Recovery am teiligung an der Behandlungsgestaltung
häufigsten kodiert (18,4 Prozent der Daten). in der medizinischen Versorgung (Shared
Subthemen berührten hier Aspekte von per- Decision Making)
sönlicher Verantwortungsübernahme, die Kon­ 55 Selbstwirksamkeitserwartung: z. B. Kohä-
trolle über das eigene Leben und den Fo- renzerleben
kus auf Stärken. Inkludiert wurden hier ein 55 Soziale Unterstützung und soziales Kapital
gewisses Gefühl für sich selbst, körperliche 55 Kompetenzen: z. B. kulturelle Techniken,
Bewegung und Aktivität und der Blick auf die soziale Fertigkeiten
körperliche Gesundheit: Recovery begann für 55 Inanspruchnahmeverhalten: z. B. Kennt-
einen der befragten Patienten mit der Ent- nisse und Fertigkeiten, komplexe Kogniti-
scheidung, „das Bett zu verlassen“ [55]. onen (Gesundheitsbewusstsein, subjektive
8.1 · Recovery
51 8
Gesundheitstheorien), Emotionen und zu erreichen. Der Empowerment-­Ansatz ver-
Motivationen (Furcht vor Institutionen, langt daher von den sozialpsychiatrisch tätigen
vor Krankheiten, Verantwortungsgefühl Akteuren eine grundsätzliche Haltung, die den
für eigenes Leben) von einer psychischen Erkrankung Betroffe-
55 Fähigkeit zur Zielsetzung und -verfolgung nen so weit wie möglich Entscheidungsfreiheit
55 Reflexionsvermögen in allen persönlichen Lebensbereichen zubil-
55 Innovation: Empowerment als Ver- ligt, einschließlich der freien Wahl der Be-
änderungsmotivation unter Unklarheit handler bzw. Begleiter sowie aller Mittel der
(Risikobereitschaft) oder als Offenheit für Behandlung und Rehabilitation. Verantwor-
das Experimentieren mit dem eigenen tung an Betroffene zurückzugeben erfordert
Verhalten und Umfeld auch die Bereitschaft, den Betroffenen zuzuge-
stehen, positive Risiken einzugehen [69]. Diese
Ein Erfolg des Empowerment-Ansatzes setzt werden in der Recovery-­Bewegung als Schritte
Interesse und eine aktive Beteiligung aller Be- oder Herausforderungen im alltäglichen Leben
teiligten voraus [59]. Untersuchungen in Ein- beschrieben, die zu persönlichem Wachstum
zelstudien konnten zeigen, dass Selbstorien- und persönlicher Entwicklung beitragen und
tierung, das Vorhandensein sozialer Kontakte, von negativen Risiken wie Selbst- oder Fremd-
Beschäftigung und eine höhere Lebensqualität gefährdung sorgsam abgegrenzt werden müs-
sich positiv auf Empowerment chronisch psy- sen [70]. Positive Risiken können beispiels-
chisch kranker Menschen auswirken [64–66]. weise bedeuten, die Arbeitsstelle zu wechseln
Die Förderung von Empowerment-­Prozessen oder soziale Kontakte neu zu beleben. V. a. in
sollte in jeden Therapieansatz eingebunden klinischen Settings ist diese Risikobereitschaft
sein, da Empowerment-­orientierte Therapie- kaum realisiert, gleichzeitg stellt sie eine be-
ansätze die Selbstbefähigung des Patienten er- sondere Herausforderung auf professioneller
höhen können [60, 67, 68]. Seite dar [70]. Auf diese Weise kann die (Wie-
der-)Erlangung von Selbstachtung und Aner-
kennung in der Gesellschaft gefördert werden.
Empfehlung 1 (2012) Diese sind essenziell mit dem Prozess der Ge-
Menschen mit schweren psychischen nesung verbunden.
Erkrankungen haben ein Recht darauf, Hoffnung als eine weitere Kernkompo-
in ihren besonderen Bedürfnissen und nente im Recovery-Prozess [55, 71] kann
ihrem individuell unterschiedlichen Hilfe- definiert werden als der persönliche Glaube
bedarf wahrgenommen zu werden. Sie daran, dass Recovery überhaupt möglich ist.
sollten befähigt und in die Lage versetzt Hoffnung finden und erhalten bedeutet unter
werden, ihre Interessen selbst durchzu- anderem, dass Probleme erkannt und akzep-
setzen, sich zu organisieren sowie ihre tiert werden, das Bemühen um Veränderung,
Lebensverhältnisse individuell bestim- die Konzentration auf individuelle Stärken, die
men zu können (Selbstbefähigung/Em­ Orientierung in die Zukunft, das Setzen von
powerment). Prioritäten und die Würdigung kleiner Erfolge
Empfehlungsgrad: KKP sowie der Glaube an sich selbst [42]. Betrof-
Ergebnis der Abstimmung: starker fene berichten von Hoffnungen auf bessere
Konsens (08.11.2010) Gesundheit, Wohlstand und Beziehungen so-
wie den Glauben an die Möglichkeit von Ver-
änderungen und dass das Leben wieder besser
Das Konzept der Selbstbefähigung beinhal- wird [55]. Eine Skala zur Messung von Hoff-
tet die persönliche Kontrolle über die eigenen nung bei Menschen mit schweren psychischen
Lebensbedingungen sowie die Teilnahme an Erkrankungen erwies sich als reliabel und va-
Aktivitäten mit anderen, um gemeinsame Ziele lide [72].
52 Kapitel 8 · Grundlagen psychosozialen Handelns

8.1.2  Recovery: Implikationen Zuhören und Respektieren der Betroffenen-­


für Behandlung Perspektive sowie die Förderung von Hoff-
und ­Rehabilitation nung hinsichtlich Recovery als die wichtigsten
Fähigkeiten bewertet wurden, um die Ressour-
Einen konzeptuellen Rahmen für eine cen der Betroffenen zu stärken und Recove-
Recovery-­orientierte Behandlung bietet das ry-Prozesse zu fördern [78]. Verbunden mit
erweiterte Stress-Vulnerabilitätsmodell von einer Recovery-Orientierung ist weiterhin die
Mueser und Gingerich [73], in dessen Fokus Unterstützung der Betroffenen im Hinblick auf
die stringente Stärkung der Betroffenen im einen förderlichen Umgang mit der Erkran-
Umgang mit der Erkrankung, für eine aktive kung und die Bereitstellung von Behandlungs-
Gestaltung des Behandlungsprozesses ausge- angeboten, bei deren Nutzung Behandler und
richtet an eigens formulierten Zielen und für Patient gemeinsam Entscheidungen treffen
eine stärkere Partizipation in den verschiede- können [81]. Eine Recovery-­Orientierung lässt
nen Lebensbereichen steht [73] (. Abb. 8.1). Patienten und professionelle Helfer näher zu-

Nuechterlein und Dawson [74] gehen in sammenrücken [82]. Respekt, Empathie, Er-
ihrem allgemein gültigen Modell der ätio- mutigung und tragfähige Beziehungen [83,
pathogenetischen Konzeption psychischer 84] sowie Umgebungsbedingungen, die sich
8 Störungen zunächst davon aus, dass psychi- auf das Selbstvertrauen, die Selbstachtung und
sche Erkrankungen auf der Grundlage einer das Selbstwertgefühl förderlich auswirken,
psychobiologischen Vulnerabilität (Krank- sind zentrale Haltungen in der Begleitung von
heitsdisposition) durch akute Stressoren oder psychisch kranken Menschen auf dem Recove-
lang anhaltende Belastungen entstehen [74]. ry-Weg [85].
Unter protektiven Faktoren sind neben sozia- Le Boutillier et  al. [86] entwickelten im
len Kompetenzen und tragfähigen sozialen Rahmen eines Reviews internationaler Leitfä-
Netzen erworbene Copingstrategien zu ver- den ein Konzept Recovery-orientierter Praxis
stehen [74, 75]. Dieses Modell erlaubt die In- unter Berücksichtigung internationaler Per­
tegration der verschiedenen Interventionen spektiven. Herausgestellt wurden 16 Themen,
bei der Behandlung schwer psychisch kran- die sich 4 praktischen Domainen zuordnen
ker Menschen. ließen [86]:
International existiert mittlerweile um- 55 Förderung der Bürgerrechte: „Service
fangreiche Literatur zu Recovery-orientierten User“, Respekt gegenüber den Rechten der
Ansätzen in der Behandlung von Menschen Betroffenen, Unterstützung sozialer und
mit schweren psychischen Erkrankungen. beruflicher Teilhabe
Es werden zum einen Haltungen bzw. die 5 5 Organisatorische Verpflichtung/Commit-
Recovery-­Orientierung der Dienstleister in ment: Recovery-Vision, Einbettung der
verschiedenen Settings [76–78] und zum an- Recovery-Prinzipien in die Strukturen der
deren spezifische Interventionen [28, 79, 80] Einrichtung, aktive Beteiligung der Nutzer
beschrieben, die in Einklang mit dem Para- in die Entwicklung von Angeboten und
digma stehen und von denen ausgegangen deren Evaluation, Unterstützung in der
wird, Recovery zu unterstützen. Inanspruchnahme von geeigneten/präfe-
Recovery kann auf vielfältige Weise ge- rierten Behandlungspfaden, Training und
fördert werden. Im Rahmen einer Online-­ Weiterbildung der Mitarbeiter in erforder-
Delphi-­Befragung von Psychiatrie-Betroffenen lichen Kompetenzen
wurde deren Sicht zu zentralen Merkmalen 5 5 Unterstützung von persönlichem Reco-
und Kompetenzen psychiatrisch tätiger Ak- very: Förderung von Individualität und
teure hinsichtlich der Förderung von Recovery Autonomie der Nutzer, deren Präferen-
untersucht. Die Ergebnisse zeigten, dass das zen und Selbstbestimmung, informierte
8.1 · Recovery

Biologische und Alkohol- Soziale


psychosoziale Therapie- Recovery
und Drogen- Coping Unter-
Einflüsse: Adherenz Management*
missbrauch stützung

Zugrundeliegende Biologische Vulnerabilität Stress


Faktoren:

Psychopathologie: Recovery:
Outcome: -Arbeit und Schule
-Symptome
-Rückfälle -Soziale Funktionsfähigkeit
-Hospitalisierung -selbständiges Leben
-Wohlbefinden

*Recovery Mangement:
-Verfolgen persönlicher Ziele
-Verständnis von psychischer
Krankheit
53

-Shared Decision Making


-Rückfallprävention

..      Abb. 8.1  Erweitertes Stress-­Vulnerabilitätsmodell (modifiziert nach Mueser et al. [28])


8
54 Kapitel 8 · Grundlagen psychosozialen Handelns

Entscheidungsfindung, Peer-Support, den kann. Die Autoren weisen explizit darauf


Fokussierung von Stärken, ganzheitliche hin, dass die Darstellung keinesfalls erschöp-
Ausrichtung fend ist [80]. Viele der hier dargestellten Inter-
55 Arbeitsbeziehung: partnerschaftliche Be- ventionen werden in der vorliegenden Leitlinie
ziehung und Förderung der Autonomie im explizit behandelt:
Behandlungsverlauf, Hoffnungen nähren 55 Peer-Support informell und formell
(7 Abschn. 9.5)

Aus Sicht der Leistungserbringer verbin­ 55 Patientenverfügungen verbunden mit


det sich mit einer Recovery-orientierten unzureichender Evidenzlage [89] und
Praxis neben dem klinischen und dem Herausforderungen bei der Implementie-
persönlichen Recovery auch das sogenann- rung [90]
­te Versorgungssystem-definierte Recovery 55 Spezielle Selbstmanagement-Ansätze,
(Service-defined Recovery). Letzteres be- z. B. Wellness Recovery Action Planning
schreibt die Umsetzung von Recovery in die (WRAP) [91, 92], Illness Management and
Praxis entsprechend der durch die Einrich- Recovery (IMR) (7 Abschn. 9.2)

tung bzw. das Versorgungssystem definierten 55 REFOCUS als Intervention zur Etablierung
Ziele und finanziellen Rahmenbedingungen. einer stärkeren Recovery-Orientierung in
Damit wird das alltägliche professionelle Behandlungsteams [93]
8 Handeln sehr durch die institutionellen Ge- 55 Stärkenmodell im Rahmen von Case
gebenheiten einschließlich ideologischer Management (7 Abschn. 10.2.3)

Aspekte beeinflusst. Insgesamt zeigten sich 55 Individual Placement and Support


große konzeptionelle Unklarheiten hinsicht- (7 Abschn. 10.4)

lich einer Recovery-­orientierten Praxis bei 55 Supported Housing (7 Abschn. 10.3)


den befragten Akteuren. Eingeschlossen in 55 Recovery Colleges/Recovery-Education-­


die narrative Synthese wurden 22 Arbeiten Programme als Ansätze zur Wissens-
(N  =  1163). Deutlich wurde eine Inkonsis- beteiligung, um Recovery zu fördern und
tenz hinsichtlich des Einflusses politischer Teilhabemöglichkeiten zu verbessern
Vorgaben, der Entscheidungen zu finanziel- 55 Trialog (7 Abschn. 11.1)

len Voraussetzungen und den Zielen in den


Organisationen [87]. Im Rahmen der Aufzählung von Recovery-­
Im Zuge der wissenschaftlichen Ausei- orientierten Interventionen sollte auch der
nandersetzung mit dem Recovery-Konzept Ansatz von Supported Parenting nicht un-
sind zahlreiche Instrumente entwickelt und erwähnt bleiben. Ziel hierbei ist die Stär-
evaluiert worden, mit denen sich Recovery kung der Elternrolle in betroffenen Familien
auf einer individuellen als auch auf Team- als ein zentraler Aspekt von Rehabilitation
oder Institutionsebenen erheben lässt. Au- bzw. Recovery. Analog zu Supported Em-
toren einer Übersicht identifizierten 33 In­ ployment oder Supported Housing geht es
strumente, mit Hilfe von 22 davon lässt sich um die Unterstützung der elterlichen Fähig-
Recovery aus der subjektiven Perspektive er- keiten durch instrumentale, emotionale und
fassen [88]. soziale Assistenzleistungen, um Menschen
Basierend auf dem CHIME-­Rahmenkonzept mit schweren psychischen Erkrankungen in
und den dort definierten Recovery-Prozess- ihrer Elternrolle zu stärken. Die Besonderheit
variablen leiten Slade et  al. [80] empirisch ge- liegt hierbei darin, dass gleichzeitig mehrere
stützte Pro-Recovery-­Interventionen ab. Ziel Personen und deren Wünsche und Bedürf-
ist, Interventionen zu identifizieren, mit deren nisse, also gleichzeitig auch die der Kin-
Anwendung ein Recovery-orientiertes Behand- der, berücksichtigt w ­ erden müssen und  die
lungs- und Versorgungssystem ausgestaltet wer- ­Intervention dementsprechend ­komplex aus-
8.2 · Milieutherapie und Therapeutische Gemeinschaften
55 8
gerichtet sein muss. Genau hierin wird das 8.2  Milieutherapie und
große ­Entwicklungspotenzial von Supported Therapeutische
Paren­ting gesehen [94] (7 Kap. 18 Hilfen für

Gemeinschaften
Kinder psychisch kranker und suchtbelaste-
ter Eltern). 8.2.1  Milieutherapie und
Zur Umsetzung von Recovery im deutsch- Milieugestaltung
sprachigen Raum stehen u. a. folgende Mate-
rialien zur Verfügung, die zunehmend Anwen- In der Behandlung und Begleitung von Men-
dung in der Praxis finden: schen mit schweren psychischen Erkrankun-
55 100 Wege um Recovery zu unterstützen gen müssen auch vielfältige Umweltaspekte
[95] berücksichtigt werden. In diesem Zusammen-
55 Schulungsprogramm Recovery praktisch hang versteht man unter Milieutherapie alle
[96] gezielt therapeutisch eingesetzten Verände-
55 Das Leben wieder in den Griff bekommen rungen von Umweltfaktoren (z.  B. bauliche
[97] Gegebenheiten und Organisationsstrukturen)
55 Das Gezeitenmodell [98] sowie zwischenmenschlichen Umgangsformen
[99]. Die Umweltfaktoren sind verknüpft mit
Die Komplexität und Multidimensionalität des der sozialen sowie der Behandlungsumgebung
Recovery-Konstruktes wird in der Menge und des Patienten; deren Einflüsse ein gegebener
Vielfalt der wissenschaftlichen Arbeiten deut- Umstand sind und sich positiv oder negativ
lich. Recovery hat aus verschiedenen Perspek- bzw. unterstützend oder behindernd auf den
tiven heraus eine unterschiedliche Bedeutung. Behandlungsverlauf auswirken können [100].
Die Umsetzung einer Recovery-Orientierung Das Fundament der Milieutherapie ent-
in der psychiatrischen Versorgung ist allein stand in der Auseinandersetzung mit Erfah-
deshalb eine Herausforderung. rungen aus den früheren, großen und gemein-
defernen Krankenhaus- und „Anstaltsmilieus“
Empfehlung 2 (NEU) [101]. Die Milieutherapie gewann insbesondere
Menschen mit schweren psychischen Er- in den 1960er-Jahren sehr an Bedeutung; in
krankungen sollten in ihrem individuellen späteren Jahren ist dieser Aspekt eines Behand-
Recovery-Prozess unterstützt werden. lungssettings eher in den Hintergrund des wis-
Neben gezielten evidenzbasierten Inter- senschaftlichen Interesses getreten. Damalige
ventionen, die die Betroffenen im Rahmen Untersuchungen zeigten, dass Hospitalismus
ihrer individuellen Ziele und Wünsche un- sowie ungünstige Milieueinflüsse insbesondere
terstützen, sie in ihrer Autonomie und In- die Negativsymptomatik bei Patienten mit einer
dividualität stärken und die eine Inklusion Schizophrenie vergrößern und damit den Be-
in alle Lebensbereiche und Lebensquali- handlungsverlauf und Therapieerfolg negativ
tät fördern, sollte in allen Bereichen der beeinflussen können [102–104]. In der Praxis
Versorgung eine Recovery-­Orientierung behält die Ausgestaltung des Milieus oder des
entwickelt und gelebt werden. Die Grund- therapeutischen Klimas seine Bedeutung. Ziel
lage hierfür liegt in einem gemeinsamen der Milieutherapie ist es, mit verschiedenen
Verständnis von Recovery, das Gegen- Mitteln eine günstige Umgebung für einen op-
stand von Aushandlungsprozessen ist. timalen Behandlungsverlauf zu schaffen [99,
Empfehlungsgrad: KKP 100]. Heim [105] fasst ergänzend die Ziele der
Ergebnis der Abstimmung: starker milieutherapeutischen Ansätze in Partizipation,
Konsens (Mai 2018) offene Kommunikation, soziales Lernen und
Leben in der Gemeinschaft zusammen [105].
56 Kapitel 8 · Grundlagen psychosozialen Handelns

Mit Milieutherapie sind unterschiedliche Stationsumgebung im Sinne einer Wohnat-


Maßnahmen gemeint, die zur Gestaltung ei- mosphäre, (4) Geschlechtermischung auf den
ner Atmosphäre beitragen, von der angenom- Stationen, (5) Möglichkeit der Selbstgestaltung
men wird, dass sie den Heilungsprozess positiv des Umfeldes durch den Patienten sowie (6)
beeinflussen kann. Damit wird durch die Mi- entsprechende Einstellung des therapeutischen
lieutherapie ein geeigneter Rahmen für andere Personals. Auch das Versorgungssetting spielt
Therapieformen und die Wiedererlangung von eine entscheidende Rolle bei der Gestaltung,
Selbstständigkeit und Kompetenzen geschaf- so sollte beispielsweise eine Notfallversorgung
fen [99]. Milieutherapie bildete zunächst einen eher strukturierend und eine rehabilitative Be-
wichtigen therapeutischen Ansatz zur Gestal- handlung stärker aktivierend ausfallen [99].
tung der Umgebung in stationären und teilsta- Patienten, die in einem motivierenden,
tionären Bereichen; gleichzeitig sollten soziale statt einem dominierenden Milieu, in dem ih-
Fertigkeiten über eine aktive Beteiligung der nen eine aktive Rolle ermöglicht wird, behan-
Patienten an täglichen Aktivitäten während delt wurden, verblieben nach ihrer Entlassung
des Klinikaufenthaltes unterstützt werden länger in der Gemeinde [109, 110]. Die Beto-
[106–108]. nung von Autonomie und Unabhängigkeit und
Das Ziel der Milieutherapie ist nicht nur die Möglichkeit der Äußerung von Gefühlen
die Gestaltung des äußeren Rahmens, sondern trugen hierzu bei [111]. Die „Erreichbarkeit“
8 auch die Vermeidung von Passivität und die der Behandler aus Patientenperspektive zählt
Schaffung von Ablenkung. Die bewusste Ge- zu den wichtigsten Merkmalen positiver Mi-
staltung therapeutischer Milieus kann auch lieugestaltung [112].
über stationäre Settings hinaus erfolgen und Möglicherweise beeinflussen demografi-
dem Patienten die Erschließung neuer Bedeu- sche und krankheitsspezifische Merkmale der
tungsräume ermöglichen und zu mehr Selbst- Betroffenen die Wahrnehmung und Bewer-
verantwortung führen. Um positive Effekte zu tung der Behandlung [113–115]. Allerdings
erreichen, müssen die Settings und Milieus existiert hierzu wenig Konsistenz [116].
unter psychologischen, sozialen und baulichen Die Beurteilung des Stationsmilieus kann
Gesichtspunkten gezielt behandlungsförder- durch die Ward Atmosphere Scale (WAS) er-
lich gestaltet werden. Die Bedeutung des öko- folgen [117]. Der deutschsprachige Stationsbe-
logischen Milieus (bauliche und architektoni- urteilungsbogen (SBB) basiert auf dieser Skala
sche Aspekte eines therapeutischen Milieus) [118].
für den Therapieerfolg stationärer Behandlun- Ellsworth et  al. [110] untersuchten die
gen wurde immer wieder betont [100]. Effekte von insgesamt 191 Setting- und Be-
Gunderson [107] beschrieb fünf grundle- handlungsmerkmalen im Rahmen stationä-
gende Elemente positiv wirksamer Milieus: rer Behandlungsprogramme auf die Behand-
(1) sicherer und haltender Rahmen, (2) Struk- lungseffektivität [110, 119]. Eingeschlossen
turierung durch Behandlungsprogramme, wurden 11.283 Patienten aus 18 Kliniken der
Wochenpläne und Stationsordnung, (3) kör- US-amerikanischen Veterans Administration.
perlicher und emotionaler Support, (4) in- Betrachtet wurden u. a. Merkmale der medika-
tensive Kommunikation und Interaktion zwi- mentösen und psychologischen Behandlung,
schen Personal, Patienten und Angehörigen Umgebungsmerkmale der Einrichtung, Pro-
und (5) Validierung der Behandlung und des zessmerkmale der Dokumentation und soziale
Behandlungserfolgs [107]. Aktivitäten der Patienten. Lediglich sechs der
Bei Deister [99] finden sich folgende zu untersuchten Behandlungs- und drei der Set-
berücksichtigende Milieuaspekte: (1) Lage tingmerkmale erwiesen sich als signifikante
der Einrichtung möglichst nahe am gewohn- Einflussfaktoren auf die Ausprägung verschie-
ten sozialen Umfeld, (2) Berücksichtigung der dener Outcomes, wie Angst und Depressionen,
baulichen Gegebenheiten, (3) Gestaltung der Lebenskraft, Distanzierung und Vertrauen in
8.2 · Milieutherapie und Therapeutische Gemeinschaften
57 8
Fähigkeiten, zwischenmenschliche Beteiligung Ihnen liegt der Gedanke zugrunde, dass eine
oder Beunruhigung. Die drei Settingva­ Patientengemeinschaft und die gegenseitige
riablen waren ein separater Fernsehraum, der Unterstützung während der Therapieprozesse
Anteil an Patienten mit längerem stationärem therapeutisch wirksam sein können [120].
Aufenthalt (über drei Monate) und der An- Erste Ansätze und Erfahrungen mit The-
teil an ledigen Patienten auf Station. Behand- rapeutischen Gemeinschaften und die Idee,
lungsmerkmale waren: Patienten auf sozialer Ebene in den thera-
55 Patienten-Aktivitäten (Anzahl an Pa- peutischen Prozess zu integrieren, lassen sich
tienten, die als sozial passiv eingeordnet über zwei Jahrhunderte zurückverfolgen. Eine
wurden, war geringer auf den Stationen Übersicht zu den frühen Reformbewegungen
mit besserer Behandlungseffektivität) („Prinzip der offenen Tür“, „Non-Restraint-­
55 Verschreibung von Medikamenten (die Therapy“) findet sich beispielsweise bei Krüger
Verschreibung von Beruhigungsmitteln [121]. Die eigentliche Entwicklung des Ansat-
mit höheren Dosierungen sowie anti- zes setzte allerdings erst in den 1940er-­Jahren
psychotischer Medikation für neurotisch ein und wurde dabei von anderen zeitgemäßen
erkrankte Patienten nach der Entlassung theoretischen Arbeiten, wie beispielsweise der
beeinflussten den Therapieerfolg negativ) Rollentheorie von T.  Parsons, den sozialpsy-
55 Ordnung und Organisation durch Perso- chologischen Arbeiten von Erikson oder dem
nal (eine Überbetonung von Ordnung und Psychodrama von Moreno und gleichzeitig
Organisation führte zu unerwünschten von Settinganalysen damaliger großer Anstal-
Effekten, sodass angenommen wird, dass ten beeinflusst (vgl. [121]).
eine hohe Kontrolle die Interaktion zwi- Unterschieden werden ein „demokrati-
schen Behandler und Patient stört) sches“ (Großbritannien) und ein „hierar-
55 Instabilität des Schichtwechsels bei chisches“ Modell (Amerika). Das demokra-
Pflegepersonal (durch häufige Schicht- tische Modell wurde von Maxwell Jones als
wechsel ist das Personal nicht in der Lage, eine Methode der Gruppenarbeit entwickelt
Gruppentherapien regulär durchzuführen, (vgl. [122]) und zielt auf eine große dia­
da Verlässlichkeit und personelle Konti- gnostische Bandbreite, eine mäßig struktu-
nuität für die Koordination sozialer sowie rierte Tagesplanung und eine demokratische
therapeutischer Aktivitäten des Patienten Organisation. Nach Rapoport lassen sich
notwendig sind) hierzu 4 Themen finden: Demokratisierung,
Toleranz, die Konfrontation mit der Reali-
tät und den „Kommunalismus“ (vgl. [123]).
Empfehlung 3 (2012)
Das hierarchische Modell wurde in spezia-
Bei allen psychosozialen Interventionen
lisierten Therapeutischen Gemeinschaften
sollten Erkenntnisse zur Gestaltung thera-
und in der Tradition der Selbsthilfe-Bewe-
peutischer Milieus berücksichtigt werden.
gung entwickelt und richtete sich an spezielle
Empfehlungsgrad: KKP
Zielgruppen, insbesondere an Menschen mit
Ergebnis der Abstimmung: Konsens
Substanzmissbrauch. Die Tagesplanung und
(24.01.2011)
das Behandlungsprogramm sind hier stärker
strukturiert [124, 125]. Beide Modelle sind
nahezu unabhängig voneinander entwickelt
8.2.2  Therapeutische worden, nähern sich jedoch zunehmend an
Gemeinschaften [126]. Moderne Konzepte Therapeutischer
Gemeinschaften haben ihren Schwerpunkt
Therapeutische Gemeinschaften sind eine Son- auf Empowerment und Offenheit gerichtet
derform der Milieutherapie und gleichzeitig und verfügen über klare Konzepte und Ab-
ein Prinzip angewandter sozialer Psychiatrie. läufe (vgl. [123]).
58 Kapitel 8 · Grundlagen psychosozialen Handelns

Evidenz liegt kaum vor. Eine erste rando- Rolle. Eine Bedeutung besitzt es am ehesten
misierte kontrollierte Studie in der Behand- in Tageskliniken, auf Rehabilitations- oder
lung von 70 Menschen mit einer Persönlich- Psychose-­Therapiestationen, aber auch auf
keitsstörung verwies jüngst auf positive Effekte psychiatrischen Akutstationen [120].
hinsichtlich selbst- und fremdaggressiven
Verhaltens sowie der Behandlungszufrieden-
Empfehlung 4 (2012)
heit gegenüber TAU [127]. Ein systematisches
Eine Behandlung in einer Therapeutischen
Review von Lees et  al. (1999) zur Wirksam-
Gemeinschaft kann für bestimmte Patien-
keit von Therapeutischen Gemeinschaften
ten erwogen werden. Dieses Konzept ist
bei Menschen mit schweren psychischen Er-
nicht an stationäre Settings gebunden.
krankungen schloss Studien unterschiedlichen
Empfehlungsgrad: KKP
Designs ein. Die Metaanalyse zeigte, dass Pa-
Ergebnis der Abstimmung: starker
tienten in Therapeutischer Gemeinschaft ge-
Konsens (24.01.2011)
genüber der Standardgruppe eine signifikante
Erhöhung der Selbstachtung sowie Reduktion
aggressiven Verhaltens erreichten. Es gab ei-
nen signifikanten Zusammenhang zwischen 8.3  Beziehungsgestaltung
der Dauer einer Behandlung innerhalb einer und Partizipative
8 Therapeutischen Gemeinschaft und der Re- Entscheidungsfindung
duzierung von Negativsymptomen [122]. Die
Effektivität einer einmal wöchentlichen und Die Beziehungsgestaltung zwischen pro-
ganztägigen Therapeutischen Gemeinschaft fessionell Tätigen und Patienten sowie ihren
zeigte sich in einer statistisch signifikanten Angehörigen nimmt neben der konkret an-
Verbesserung hinsichtlich sozialer Funktionen gewandten Intervention, den Kontextfaktoren
sowie der psychischen Gesundheit. Als wich- und gewissen Erwartungseffekten (Hoffnung)
tige Wirkfaktoren wurden der gemeinsame in der Behandlung (schwer) psychisch kranker
Erfahrungsaustausch mit anderen Betroffe- Menschen einen hohen Stellenwert ein. Der
nen und die damit verbundene Reduktion von durch die Beziehungsgestaltung bedingte An-
Stigma und Isolation berichtet [128]. Ähnliche teil an einer Veränderung im professionellen
Ergebnisse zeigte eine Studie von Loat [129]. Kontext wird auf circa 30 Prozent geschätzt
Die Autoren konnten zeigen, dass die Patien- [131]. Auch im Wirkfaktorenmodell von
ten die gemeinsame Unterstützung und den Grawe [132] lassen sich Veränderungen auf
gemeinsamen Erfahrungsaustausch mit ande- die Qualität der therapeutischen Beziehung
ren positiv bewerten. Außerdem konnte diese zurückführen. Daneben spielen die Ressour-
Studie verschiedene Wege aufzeigen, wie eine cenaktivierung, Problemaktualisierung, mo-
gemeinsame Unterstützung zwischen Patien- tivationale Klärung und die Befähigung zur
ten in Therapeutischen Gemeinschaften An- Problembewältigung eine maßgebliche Rolle
wendung finden und welche Auswirkung dies in psychotherapeutischen Prozessen [132]. Für
für jeden Einzelnen haben kann [129]. Ein die Gestaltung therapeutischer Prozesse sind
Cochrane Review zur Effektivität von The- darüber hinaus auch andere konzeptionelle
rapeutischen Gemeinschaften für Menschen Ansätze von Interesse. Zu nennen sind hier
mit Substanzmissbrauch bzw. Abhängigkeits- beispielsweise Salutogenese und Resilienzori-
erkrankungen verweist auf eine schmale Evi- entierung [133], eine Alltags- und Lebenswelt-
denzbasis [130]. orientierung und eine Recovery-Orientierung.
In der klinischen Psychiatrie spielt das Eine Recovery-Orientierung erfordert,
Konzept der Therapeutischen Gemeinschaft die Rechte der Betroffenen auf Autonomie
heute, nicht zuletzt durch die Reduktion der und Selbstbestimmung zu respektieren und
Verweildauer, nur noch eine untergeordnete eine aktive Beteiligung an der Behandlungs-
8.3 · Beziehungsgestaltung und Partizipative Entscheidungsfindung
59 8
gestaltung zu unterstützen (7 Abschn. 8.1). In
  Die Autoren weisen auf Vorteile durch Parti-
diesem Sinne ist das Konzept der Partizipati- zipative Entscheidung hin (z.  B.  Symptom-
ven Entscheidungsfindung entwickelt wor- reduktion, verbessertes Selbstwerterleben,
den. Die partizipative Entscheidungsfindung höhere Behandlungszufriedenheit, erweitertes
(engl. Shared Decision Making) ist in diesem Wissen, aktiverer Einbezug der Betroffenen,
Zusammenhang als ein Interaktionsprozess reduzierte stationäre Behandlungsinanspruch-
zu verstehen, an dem Patient und Behandler nahme). Einer breiten Implementierung ste-
aktiv beteiligt sind und auf Basis geteilter In- hen verschiedene Barrieren gegenüber, die so-
formationen und Präferenzen eine gemein- wohl auf Seiten der Patienten, als auch der der
sam verantwortete Entscheidung treffen [134, Behandler und auf Systemebene angesiedelt
135]. Neben den medizinischen Informatio- sind [140]. Aus Patientenperspektive liegt die
nen fließen hier auch behandlungsrelevante größte Barriere in einem Wissens- und Macht-
persönliche Informationen sowie Sorgen, Be- ungleichgewicht [141].
fürchtungen und Vorstellungen mit ein [136]. Eine Partizipative Entscheidungsfindung
„Die partizipative Entscheidungsfindung steht kann nur auf einer vertrauensbildenden und
für die Individualisierung der Behandlung patientenzentrierten Basis erfolgen. Auch
und das Empowerment des Patienten“ ([137], hierbei gilt, die Wünsche der Patienten hin-
S.  64). Behandler und Betroffene begegnen sichtlich des Ausmaßes an der Beteiligung
sich in diesem Modell als gleichberechtigte eines solches Vorgehens zu berücksichti-
Partner. Dieses Modell unterscheidet sich von gen [142]. Gleichermaßen muss die aktuelle
dem Modell der Informierten Entscheidungs- Entscheidungsfähigkeit, die aufgrund der
findung darin, dass über die von professionel- Schwere der Erkrankung beeinträchtigt sein
ler Seite zur Verfügung gestellten Informatio- kann, berücksichtigt werden [4]. In der Ver-
nen ein gemeinsamer Prozess gesteuert wird, gangenheit wurden wichtige Umsetzungs-
der unter Berücksichtigung der Präferenzen schritte definiert, die nicht zwingend in der
aller Beteiligten zu einer gemeinsam zu ver- vorgegebenen Reihenfolge durchlaufen wer-
antwortenden Entscheidung führt [138]. Eine den müssen, aber dennoch drei Phasen deut-
dritte Form der Behandler-Patient-­Interaktion lich machen. Zu Beginn sollte dem Patienten
liegt dem Paternalistischen Modell zugrunde. offeriert werden, dass eine Entscheidung er-
Hierbei trifft der Behandler nahezu selbst- forderlich ist, dass es verschiedene Möglich-
ständig (nach bestem Wissen und Gewissen) keiten gibt und dass es möglich ist, hierbei
Entscheidungen, möglicherweise ohne die eine aktive Rolle einzunehmen. In einer zwei-
Bedürfnisse des Betroffenen zu kennen. Ge- ten Phase erfolgen der Austausch aller rele-
fahren liegen hier in der Bevormundung und vanten Informationen, Erwartungen und Be-
partiellen Entmündigung des Patienten. Auto- fürchtungen, um dann in der Abschlussphase
nomiebedürfnisse werden so kaum erfüllt die Rollen- und Behandlungspräferenzen aus
(vgl. [136]). allen Perspektiven zu bestimmen und Verein-
Ein Cochrane Review von 2010 verweist barungen zu treffen [136]:
auf eine schwache Evidenzbasis. Zwei Stu- 1. Problemdefinition: Mitteilen, dass eine
dien wurden identifiziert. Dabei zeigten sich Entscheidung ansteht
Effekte auf die Patientenzufriedenheit [138]. 2. Gleichwertigkeit der Behandlungsoptio-
Laine et  al. [139] wiesen darauf hin, dass die nen und der Partner betonen
Einbeziehung des Patienten in den Behand- 3. Über Behandlungsmöglichkeiten ein-
lungsprozess im Sinne einer partizipativen schließlich deren Vor- und Nachteile
Entscheidungsfindung vertrauensfördernde Ef­ informieren
fekte haben kann [139]. Ein aktueller nar­ 4. Erfragen von Erwartungen, Verständnis,
rativer Review beleuchtet konzeptionelle As­ Befürchtungen etc. (Betroffenenperspek-
pekte und Barrieren bei der Implementierung. tive)
60 Kapitel 8 · Grundlagen psychosozialen Handelns

5. Rollen- und Behandlungspräferenz ermit- schen mit psychischen Krankheiten. Stigmati-


teln und Entscheidungsfindung aushandeln sierung ist nach Link und Phelan (2001) [147]
6. Vereinbarungen zur Umsetzung der Ent- ein Prozess, in dem ein bestimmtes Merkmal,
scheidung treffen z. B. eine schwere psychische Krankheit, dazu
führt, dass Menschen mit einem Etikett verse-
Es gibt sowohl auf Seiten der Behandler als auch hen, mit negativen Stereotypen in Verbindung
der Patienten Möglichkeiten, die Umsetzung gebracht, ausgegrenzt und schließlich diskri-
von Partizipativer Entscheidungsfindung zu un- miniert werden. Stigmatisierung trifft Men-
terstützen [136]. Eine besondere Stellung neh- schen mit schweren psychischen Krankheiten
men hierbei sogenannte medizinische Entschei- in vielfältiger Weise: Sie wird vom Einzelnen
dungshilfen für Patienten [143] ein, die es ihnen erlebt, befürchtet oder durch Geheimhaltung
ermöglichen sollen, Gespräche mit Behandlern und sozialen Rückzug vermieden [148]. Auch
vorzubereiten, zu ergänzen und zu struktu- die Vermeidung von Stigmatisierung durch
rieren. Genutzt werden dabei unterschiedli- sozialen Rückzug oder durch die Nicht-Inan-
che Medien (Informationsbroschüren, Videos, spruchnahme von Hilfe sind schwerwiegende
Computerprogramme). Diese klären über die Folgen des Stigmas, die sich manifestieren kön-
Entscheidung auf, beschreiben die verfügbaren nen, bevor es zur offenen Ablehnung kommt.
Optionen und helfen Patienten, diese unter per- Stigmatisierung droht nicht nur im Kontakt
8 sönlichen Standpunkten zu betrachten, indem zwischen Menschen (öffentliches Stigma),
beispielsweise Risikoprofile aufgezeigt werden. sondern zeigt sich auch in diskriminierenden
In Deutschland verweisen Ergebnisse BMG Strukturen und Regeln (strukturelles Stigma).
geförderter Projekte auf positive Effekte hin- Die gegenwärtige Organisation und Finanzie-
sichtlich psychosozialer, klinischer und ent- rung der ambulanten Psychotherapie kann als
scheidungsprozessbezogener Outcomes durch Beispiel für eine strukturelle Benachteiligung
Partizipative Entscheidungsfindung in der Be- von Menschen mit schweren psychischen Stö-
handlung von Menschen mit verschiedenen rungen angesehen werden [149]. Schließlich
Störungsbildern. Belege lassen sich für Patien- kann es zur Selbststigmatisierung kommen,
ten mit einer Depression in der Hausarztpra- wenn eine Person sich mit der eigenen psy-
xis [144] sowie für Patienten mit einer Schizo- chischen Krankheit und mit vorherrschenden
phrenie [145, 146] finden. negativen Stereotypen auseinandersetzen muss
[150]. Trendstudien zeigen, dass das Stigma
Statement 1 (NEU) gerade schwerer psychischer Krankheiten in
den letzten Jahrzehnten trotz zahlreicher Ini­
Die Beziehungsgestaltung zwischen Be- tiativen nicht ab-, sondern im Fall der Schi-
handlern und Patienten sollte es ermög- zophrenie sogar zugenommen hat [151, 152].
lichen, über Behandlungsstrategien und Eine wirksame Bekämpfung des Stigmas psy-
deren Vor- und Nachteile im Rahmen eines chischer Krankheiten bleibt also eine bisher
Prozesses Partizipativer Entscheidungsfin- nur unbefriedigend gelöste Aufgabe.
dung zu informieren und zu Entscheidun- Für die psychosoziale Versorgung von
gen zu gelangen. Menschen mit schweren psychischen Krank-
heiten ist das Stigma auf mehreren Ebenen
relevant.
55 Stigma ist ein Hindernis bei der Inan-
8.4  Stigma und spruchnahme von Hilfe. Übersichtsarbei-
Anti-Stigma-­Interventionen ten qualitativer und quantitativer Studien
zeigen, dass Stigma die Inanspruchnahme
Der Umgang mit Stigmatisierung berührt alle von Hilfe erschwert [153, 154]. Dabei
Formen psychosozialer Therapien von Men- wirken verschiedene Facetten der Stig-
8.4 · Stigma und Anti-Stigma-Interventionen
61 8
matisierung zusammen [155]. Hilfe kann zwischen 1990 und 2011 die geäußerte
vermieden werden, um das Labeling durch ausdrückliche Unterstützung für gemein-
eine Diagnose zu vermeiden [156]. Selbst- depsychiatrische Angebote in der eigenen
stigmatisierung kann zu Scham und einem Nachbarschaft von 34 Prozent auf 25
„Why try“-Effekt führen [150]. Sowohl Prozent der Befragten abgenommen hat,
die Inanspruchnahme von Hilfe als auch wobei der Anteil derjenigen, die sich aktiv
die adäquate Nutzung und Durchführung gegen beispielsweise eine Wohngruppe für
psychosozialer Therapien können durch Menschen mit psychischen Krankheiten
Stigma beeinträchtigt sein [155, 157]. Da- wehren würden, gleichbleibend bei etwa
bei ist aber nicht nur die Teilnahme an be- 5 Prozent lag [160]. Auf der anderen Seite
stimmten Therapien oder Maßnahmen ein können psychosoziale Versorgungsange-
relevantes Outcome, sondern die Entschei- bote auch dazu beitragen, dass sich Ein-
dungsfindung selbst, die durch Stigma- stellungen zu den Nutzern der Angebote
tisierung beeinträchtigt sein kann [155]. in der Gemeinde positiv verändern [161].
Insgesamt haben sich bisherige Untersu-
chungen vor allem auf Zusammenhänge Analog zu den drei Ausprägungen von Stig-
zwischen Stigma und psychiatrischen und ­ma kann man grundsätzlich Interventionen
psychotherapeutischen Hilfen fokussiert, unterscheiden, die öffentliches Stigma, struk-
die Zusammenhänge mit psychosozialen turelles Stigma und Selbststigma adressieren.
Angeboten sind weit weniger gut unter- Stigma ist dabei nicht in erster Linie ein thera-
sucht. So ist es bisher kaum untersucht, in- peutisches Problem, sondern ein gesellschaft-
wieweit gemeindepsychiatrische Angebote liches. Link und Phelan haben zu Recht darauf
von den Nutzern selbst als stigmatisierend hingewiesen, dass Stigmatisierung auf einem
wahrgenommen und deshalb vermieden Machtgefälle beruht [162], dessen Ergebnis
werden bzw. inwieweit die Öffentlichkeit die ungerechte Ausgrenzung und Diskrimi-
Nutzer von gemeindepsychiatrischen An- nierung einer Minderheit ist. In der Regel sind
geboten stigmatisiert [158]. diejenigen Menschen am stärksten von Stig-
55 Stigma als Hindernis bei der Etablierung matisierung betroffen, die auch aus anderen
von gemeindepsychiatrischen Ange- Gründen benachteiligt sind, etwa durch Ar-
boten: „Not In My Back Yard“. Auch die mut [163]. Bei der Planung und Durchführung
Etablierung von gemeindepsychiatrischen von Anti-Stigma-­Interventionen darf diese ge-
Angeboten kann durch Stigma beein- sellschaftliche Dimension der Stigmatisierung
trächtigt sein. Das sogenannte „Not In My nicht aus den Augen verloren werden.
Backyard“-Syndrom (NIMBY) beschreibt Corrigan identifiziert fünf Elemente, die
eine Haltung, bei der sich Bürger gegen für eine strategische Veränderung des Stig-
die Etablierung von Hilfen für marginali- mas notwendig sind [164]: Kontakt zwischen
sierte und diskriminierte Gruppen in ihrer Betroffenen und einer möglichst definierten
Wohnumgebung wehren, weil sie befürch- Zielgruppe, der lokal stattfindet, was sowohl
ten, durch die Anwesenheit dieser Grup- die geografische als auch die soziokulturelle
pen beeinträchtigt zu werden. Diese Hal- Nähe zur Zielgruppe einschließt. Glaubwür-
tung findet sich regelmäßig hinsichtlich digkeit wird z. B. durch Recovery-Orientierung
psychosozialer Angebote für Menschen erreicht, aber auch dadurch, dass Betroffene
mit schweren psychischen Krankheiten, und Angehörige die Anti-Stigma-Arbeit tra-
etwa im Rahmen des Maßregelvollzugs, gen (und nicht die Behandler). Schließlich
oder bei Hilfen für Suchtkranke, aber auch ist Kontinuität notwendig, um nachhaltige
hinsichtlich von Angeboten der Gemein- Veränderungen zu bewirken. Schulprojekte,
depsychiatrie [159]. Daten aus der deut- wie sie in Deutschland seit vielen Jahren in
schen Allgemeinbevölkerung zeigen, dass vielen Städten durchgeführt werden, sind ein
62 Kapitel 8 · Grundlagen psychosozialen Handelns

gutes Beispiel einer Interventionsform, die reflektierte Offenlegung der eigenen Erkran-
diese Elemente vereinigen [165]. Eine große kung beinhalten. Beispielhaft sei hier das Pro-
systematische Übersichtsarbeit zu Anti-Stig­ gramm Honest, Open, Proud genannt [170],
ma-­ Interventionen ergab, dass zielgruppen- das unter dem Titel In Würde zu sich stehen
spezifische Interventionen vor allem dann auch in einer manualisierten deutschsprachi-
erfolgreich sind, wenn sie edukative Elemente gen Version vorliegt [171]. Das Programm
mit kontaktbasierten Elementen kombinieren besteht aus drei Gruppensitzungen, die von
[166]. Bevölkerungsweite Interventionen (z. B. Menschen mit eigener Krankheitserfahrung
Öffentlichkeitskampagnen), die sehr ressour- geleitet werden. Ziel ist es, ein Narrativ für die
cenintensiv sind, können kurzzeitige positive eigene Krankheitserfahrung zu entwickeln
Einstellungsveränderungen bewirken. Die un- und abzuwägen, in welchen Kontexten eine
tersuchten Interventionen zielten alle auf das Offenlegung der Krankheit sinnvoll und wün-
öffentliche Stigma. schenswert ist.
Die Veränderung struktureller Benach- Gerade Interventionen zur Reduktion
teiligungen kann überall dort stattfinden, wo von Selbststigma können gut in einen thera-
strukturelles Stigma auftaucht  – Interventi- peutischen Kontext integriert werden. Umso
onsmöglichkeiten reichen also von Medienleit- wichtiger ist dabei, Entstigmatisierung nicht
fäden für eine nicht-stigmatisierende Bericht- als therapeutisches Projekt misszuverstehen.
8 erstattung [167] bis hin zu den gesetzlichen Die Ursache von Stigma liegt nicht in den
Regelungen etwa von Teilhabe von Menschen Wahrnehmungen oder Bewertungen von Si-
mit schweren psychischen Krankheiten [168]. tuationen durch die von Stigma Betroffenen,
Inzwischen gibt es eine Reihe von Inter- sondern in einem ungerechten gesellschaftli-
ventionen, die das subjektive Stigma-Er- chen Umgang mit Menschen mit psychischen
leben und die Selbststigmatisierung von Krankheiten. Die Bekämpfung der Stigmati-
Menschen mit psychischen Krankheiten adres­ sierung ist deshalb eine gesellschaftliche Auf-
sieren [169]. Als wirksam haben sich in gabe, bei der die von Stigma Betroffenen nicht
einzelnen Studien Interventionen erwiesen, nur eingebunden werden, sondern vielmehr an
die Peer-Support, Empowerment und eine vorderster Stelle stehen müssen.
63 9

Selbstmanagement
und Selbsthilfe
9.1 Hintergrund – 64

9.2 Selbstmanagement – 65

9.3 Mediengestützte Edukation und Selbsthilfe – 65

9.4 Selbsthilfegruppen – 69

9.5 Evidenzkapitel: Peer-­Support – Experten aus


Erfahrung – 72
9.5.1 Hintergrund – 72
9.5.2 Internationale Evidenz – 73
9.5.3 Kosteneffektivität – 87
9.5.4 Von der Evidenz zur Empfehlung – 87

Hinweise zur Primärliteratur aus Übersichtsarbeiten, die z.T. in Fußnoten aufgeführt werden,
finden sich nicht als Quellenangaben im Literaturverzeichnis

© DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,


Psychosomatik und Nervenheilkunde) 2019
U. Gühne et al., S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-58284-8_9
64 Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

9.1  Hintergrund von dem wichtige Impulse für den Aufbau


lokaler Betroffenen-Selbsthilfegruppen aus-
Der Selbsthilfe kommt eine erhebliche Be- gingen. Die gesetzliche Krankenversicherung
deutung in der Behandlung von Menschen ist über den § 20h, SGB V zur Förderung von
mit chronischen psychischen Erkrankungen Selbsthilfe verpflichtet.
zu. Der Nutzen von Selbsthilfe ist mittler-
weile unumstritten. Dabei existiert kaum ein Statement 2 (2012)
einheitliches Verständnis von Selbsthilfe. Die
Vielfalt von Handlungsformen und Akteuren Selbsthilfe ist mittlerweile ein fester Be-
sowie unterschiedliche Konzeptionen führten standteil im Hilfesystem für Menschen mit
zu einer breiten Fächerung des Begriffes. „Un- schweren psychischen Erkrankungen. Sie
ter Selbsthilfe werden alle individuellen und unterstützt die Selbstmanagementkom-
gemeinschaftlichen Handlungsformen ver- petenzen, dient dem Austausch und der
standen, die sich auf die Bewältigung eines ge- Aktivierung von Ressourcen und Selbst-
sundheitlichen oder sozialen Problems durch heilungskräften und dem Verständnis und
die jeweils Betroffenen beziehen. Selbsthilfe der Akzeptanz der Erkrankung.
beruht vor allem auf Erfahrungswissen, kann
aber auch Fachwissen einschließen. Der Be-
griff Fremdhilfe bezeichnet demgegenüber so- Betrachtet werden sollen im Folgenden vier
wohl die bezahlte als auch die unbezahlte Hilfe verschiedene Formen von Selbsthilfe: 1)
9 durch nicht betroffene Laien oder Fachleute/ Selbstmanagement, 2) mediengestützte Edu-
Experten.“ ([27], S. 14). Selbsthilfe fördert die kation und Selbsthilfe, 3) Selbsthilfegruppen
Selbstmanagement-Kompetenz der Betroffe- und 4) Peer-Support. Verwandte Konzepte,
nen und Angehörigen. Zudem erfahren die die eine gewisse Überschneidung zu Selbst-
Betroffenen untereinander Verständnis, Ak- hilfeansätzen aufweisen, wie Trialogseminare,
zeptanz und Toleranz für die Besonderheiten werden im Kapitel zur Psychoedukation auf-
ihres Denkens, Fühlens und Handelns. Selbst- geführt (7 Abschn.  11.1). Andere, das Selbst-

hilfe bietet ihnen die Möglichkeit, spezifische management von Angehörigen unterstützende
Strategien und Ressourcen zu entwickeln. Ansätze, wie beispielsweise Angehörigeninfor-
Förderlich ist eine Verzahnung professioneller mationstage [172], Angehörigenvisiten [173],
und nichtprofessioneller Interventionen. Angehörigenbriefe [174] oder Angehörigen­
In Deutschland findet Selbsthilfe exper- informationsblätter [175] können an dieser
teninduziert und -mitgestaltet sowie ohne eine Stelle lediglich erwähnt werden. Dabei hat die
solche Unterstützung statt. Einflussreiche An- Unterstützung der Angehörigen einen hohen
gehörigeninitiativen entstanden in den 70er- Stellenwert in der Behandlung von psychisch
und 80er-Jahren des letzten Jahrhunderts. kranken Menschen [176]. Die Belastungen der
Initiativen von Betroffenen- und Angehörigen-­ Angehörigen können dabei schwerwiegend
Selbsthilfe-Aktivitäten sind heute auf Bundes- und vielfältig sein. Neben gesundheitlichen
ebene organisiert. In Deutschland wurde der und emotionalen Belastungen hat die Erkran-
Bundesverband der Angehörigen Psychisch kung eines nahen Angehörigen weitreichende
Kranker e.  V.  Bonn (BApK) gegründet. 1982 Auswirkungen, die beispielsweise in berufli-
gründete sich die Deutsche Arbeitsgemein- chen Nachteilen, in zusätzlichen finanziellen
schaft Selbsthilfegruppen (DAG SHG), die und zeitlichen Aufwendungen oder in der
zwei Jahre darauf ihr Projekt NAKOS (Na- Einschränkung eigener Freizeitgestaltung be-
tionale Kontakt- und Informationsstelle zur stehen können. Oft sind die Beziehungen zu
Anregung und Unterstützung von Selbsthilfe- anderen beeinträchtigt und die Angehörigen
gruppen) eröffnete. 1992 bildete sich der Bun- können Diskriminierung und Ablehnung er-
desverband Psychiatrie-­Erfahrener e. V. (BPE), fahren [177]. Dabei ist zu beachten, dass zu
9.3 · Mediengestützte Edukation und Selbsthilfe
65 9
den Angehörigen nicht nur Eltern zählen, son- Selbstmanagement zielt auf eine Erweiterung
dern auch Geschwister sowie bei eigenen Fa- von Problemlösestrategien und Lösungswegen
milien auch Partner und Kinder betroffen sind, sowie auf eine Stärkung des Selbstvertrauens
die auf jeweils unterschiedliche Weise beteiligt, der Betroffenen in die eigenen Kompetenzen.
verunsichert und zu unterstützen sind [178–181]. Selbstmanagement umfasst ebenfalls ein Be-
Zugleich sind Angehörige und die damit wusstsein für emotionale Prozesse und bio-
verbundene soziale familiäre Einbindung eine grafische Konflikte. Die Sensibilisierung für
wichtige Ressource. Patienten mit eigenen Fa- Frühwarnzeichen kann eine bedeutende Vo­
milien haben bessere Prognosen [182]. raussetzung für Selbsthilfe sein. Ebenso wurde
mit dem Illness-­Management-­and-Recovery-
Statement 3 (2012) Programm ein Ansatz entwickelt, Selbstma-
nagementstrategien von Patienten mit schizo-
Angehörige von schwer psychisch kranken phrenen Erkrankungen und anderen schweren
Menschen erfahren schwerwiegende und Störungen zu stärken [91]. Strategien um-
vielfältige Belastungen. Zugleich sind sie fassen auch hier Psychoedukation, Ansätze
eine wichtige Ressource und haben eine der Kognitiven Verhaltenstherapie, Rückfall-
wesentliche stabilisierende Funktion. prophylaxe, Training sozialer und Coping-­
Neben professionellen Entlastungs- und Fertigkeiten. Die Recovery-Orientierung liegt
Unterstützungsmöglichkeiten sind des- hier bei der Gewichtung persönlicher Ziele der
halb auch Ansätze der selbstorganisierten Adressaten (7 Abschn.  8.1). Effektivitätsnach-

Angehörigenselbsthilfe zu unterstützen. weise existieren aus RCTs [185–188].

Empfehlung 5 (2012)
Selbstmanagement ist ein bedeutender
9.2  Selbstmanagement Teil der Krankheitsbewältigung und sollte
im gesamten Behandlungsprozess unter-
Selbstmanagement bzw. Selbstregulierung stützt werden.
wird als Fähigkeit verstanden, die eigene Ent- Empfehlungsgrad: KKP
wicklung selbstständig zu gestalten. Wichtige Ergebnis der Abstimmung: starker
Elemente dabei sind zunächst eine kontinuier- Konsens (24.01.2011)
liche und kritische Selbstbeobachtung sowie
ausreichende intrinsische Motivation, eigene
Zielformulierungen, die weitere Planung und
Organisation des eigenen Handelns und eine 9.3  Mediengestützte Edukation
entsprechende Handlungskontrolle durch Selbst­ und Selbsthilfe
verstärkung [183].
Beispielhaft sei die Entwicklung eines Zunehmende Bedeutung erlangt die medien-
Selbstmanagement-­Trainingsprogramms gestützte Edukation und Selbsthilfe. Dabei
in Selbsthilfegruppen für Patienten mit bi- wird die Nutzung von Patientenratgebern, die
polaren Störungen genannt [184]. Dieses trotz starker Überschneidung zum Bereich „Pa-
Programm bietet ausgehend vom Empower- tienteninformation“ an dieser Stelle betrachtet
ment-Konzept in verschiedenen Modulen werden soll, von internetbasierter Selbsthilfe
konkrete Bewältigungsstrategien, den Alltag unterschieden. Ratgebermaterialien sind als
selbstbestimmt zu bewältigen. Es orientiert schriftliche Informations- und Aufklärungs-
sich an der Lebenssituation der Betroffenen, hilfen für spezielle Störungen und Probleme
welche die einzelnen Module unabhängig und verfasst. Es gibt keine Selbsthilfemanuale für
eigenverantwortlich gestalten. Unterstützendes Störungsbilder, die aufgrund ihrer spezifischen
66 Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

Symptome oder der Schwere störungsbeding- Patientenratgebern [189]. Dabei schloss eine
ter Beeinträchtigungen eine Selbstbehandlung Metaanalyse 11 randomisierte kontrollierte
ausschließen. Möglicherweise kann es sinnvoll Studien ein, die die Wirksamkeit von Patien-
sein, die Ratgebermaterialien bei schweren tenratgebern bei Menschen über 16 Jahren mit
Störungen im Rahmen der Unterstützung in Symptomen oder der Diagnose einer depressi-
der Nachbehandlungsphase einzusetzen. Pa- ven Erkrankung ungeachtet des Schweregrades
tientenratgeber enthalten in der Regel eine de- mit oder ohne einer komorbiden Angststörung
taillierte Auflistung und Beschreibung der ty- untersucht haben [190]. In der Mehrheit wur-
pischen Beschwerden und Symptommerkmale den öffentlich zugängliche schriftliche Patien-
des Störungsbildes, Hinweise auf unterschied- tenratgeber bzw. Selbsthilfeliteratur betrachtet.
liche Erscheinungsformen und deren diagnos- Kontrollinterventionen waren entweder eine
tische Erfassung sowie Abgrenzung gegenüber herkömmliche Behandlung oder Wartelisten.
anderen Störungen mit ähnlichen Beschwer- Die eingeschlossenen Studien wiesen erheb-
den. Weitere Inhalte betreffen die Darstellung liche Mängel auf (kleine Stichproben, unklare
von Ursachen und Bedingungen der Störung, Beschreibung der Randomisierung, sehr kurze
Informationen über unterschiedliche Krank- Beobachtungszeiträume). Insgesamt zeigten
heitsverläufe, die persönlichen und sozialen sich schwache positive Effekte bezogen auf
Folgen sowie Risiken für die Betroffenen, eine eine Reduktion der depressiven Symptomatik.
Darstellung der wichtigsten Behandlungsver- Patientenratgeber basierend auf einem kogni-
fahren sowie Hinweise auf Möglichkeiten der tiv verhaltenstherapeutischen Ansatz schienen
9 Selbsthilfe und/oder des lebenspraktischen hilfreich für einige Menschen und unter der
Umgangs mit der Störung und praktische wei- Voraussetzung zusätzlicher professioneller Un-
terführende Hilfen. terstützung. Eine weitere Metaanalyse basierte
auf 17 Vergleichsstudien, in denen die Wirk-
samkeit von Ratgeberliteratur bei ­depressiven
Empfehlung 6 (2012)
Patienten in einem Wartegruppen-­ Design
Ratgeber und Selbsthilfemanuale sollten
untersucht wurde [191]. Die Nutzung der
interessenunabhängig, leicht verständlich
­Patientenratgeber schien auch hier hinsichtlich
und qualitativ hochwertig sein.
der Reduktion der depressiven Symptomatik
Empfehlungsgrad: KKP
der Kontrollintervention überlegen. Eine äl-
Ergebnis der Abstimmung: starker
tere Metaanalyse basierend auf sechs randomi-
Konsens (24.01.2011)
sierten kontrollierten Studien mit sehr kleinen
Stichproben verglich die Nutzung von Patien-
tenratgebern hinsichtlich ihrer Wirksamkeit
Es gibt allerdings bisher kaum Evidenz hin- mit einer individuellen Therapie oder einer
sichtlich der Wirksamkeit von Patientenrat- Wartegruppe. Gegenüber der Wartegruppe
gebern bei schweren psychischen Störungen. zeigte sich ein großer Effekt durch Patienten-
Metaanalysen zur Wirksamkeit von Patienten- ratgeber bezogen auf einen Rückgang der de-
ratgebern bei depressiven Erkrankungen be- pressiven Symptomatik, nicht so gegenüber
ziehen sich auf sehr unterschiedliche Patien- einer Individualtherapie. Die Autoren warnen
tengruppen hinsichtlich der Ausprägung der vor einer Verallgemeinerung der Ergebnisse,
Symptomatik und des Alters. da die Rekrutierung über Anzeigen in den Me-
Ein aktuelles systematisches Review, in dien erfolgte [192].
dem die Wirksamkeit von verschiedenen Eine weitere Metaanalyse untersuchte bei
Selbsthilfeinterventionen bei erwachsenen Patienten mit depressiven Störungen neben
Menschen mit einer depressiven Erkrankung der Wirksamkeit von Selbsthilfeinterventio-
unterschiedlicher Schweregrade betrach- nen (schriftliche Informationen, Audio- und
tet wurde, verweist auf positive Effekte von Videotapes, Computerpräsentationen) mög-
­
9.3 · Mediengestützte Edukation und Selbsthilfe
67 9
liche Einfluss- oder Wirkfaktoren [193]. Auch Stigmatisierung bleibt auf ein Minimum redu-
hier ist anzumerken, dass breite Einschlusskri- ziert. Auch Menschen mit rezidivierenden und
terien gewählt wurden, sodass in den Einzelstu- chronischen Erkrankungen suchen Unterstüt-
dien unterschiedliche Personengruppen ein- zung im Austausch mit Mitbetroffenen [195]. Es
geschlossen wurden (auch Patienten mit dem gibt mittlerweile eine schwer zu überschauende
Risiko, eine depressive Erkrankung zu entwi- Vielfalt computer- und internetbasierter Ansätze
ckeln). Unterschieden wurde zwischen reinen zur Behandlung psychischer Erkrankungen, die
(pure) und von Experten angeleiteten (guided) hinsichtlich ihres Anspruchs über einfache In-
Selbsthilfegruppen-Interventionen. Es zeigte formationsseiten bis hin zu wissenschaftlich
sich ein mittlerer Effekt bei Berücksichtigung evaluierten internetbasierten Interventionen
aller Selbsthilfeinterventionen auf die Sympto- und hinsichtlich ihrer Ziele ganz unterschied-
matik, der sich vergrößerte bei Beschränkung lich ausgerichtet sind [196]. Verbunden mit
auf Selbsthilfeinterventionen mit geringfügiger dieser Vielfalt sind auch verschiedene Begriffe
professioneller Unterstützung. Lediglich die (z.  B.  Internet-­Therapie, iCBT, Online-Coach,
durch Experten angeleitete Selbsthilfe erwies Skype-­Therapie, Chat-Therapie), die die Suche
sich gegenüber der Kontrollintervention (in nach einem geeigneten Ansatz nicht vereinfa-
der Mehrheit Warteliste, herkömmliche Be- chen und dennoch Unterschiede hinsichtlich
handlung) signifikant überlegen. Qualität und Evidenzbasierung begründen oder
Fanner et al. [194] kommen in ihrer Über- aber auch mit verschiedenen Anforderungen an
sichtsarbeit zu vergleichbaren Ergebnissen. den Behandler verbunden sind [196].
Es gibt Effekte durch den Einsatz von Selbst- Für den Einsatz von internet- und compu-
hilfeliteratur, die jedoch oft auf sehr kleinen terbasierten Interventionen liegen gute Wirk-
Stichproben beruhen. Der Einsatz der ver- samkeitsnachweise für viele psychische Er-
schiedenen Medien schwankt erheblich in den krankungen aus Metaanalysen vor [196–200].
einzelnen Studien. Beobachtungsphasen sind Ein aktuelles systematisches Review zur Effekti-
sehr kurz. Es gibt zudem bisher keine Evidenz vität computer- und internetgestützter Therapie
zur Wirksamkeit von Ratgeberliteratur bei bei depressiven Erkrankungen und Angststö-
schweren psychischen Erkrankungen [194]. rungen schloss 64 randomisierte kontrollierte
Studien ein und verweist auf große Effekte
Statement 4 (2012) gegenüber Wartelistengruppe oder TAU.  Ge-
genüber KVT im Face-to-Face-­Kontakt ist eine
Das Hinweisen von Patienten und Ange- computergestützte KVT gleichwertig [198]. Ne-
hörigen auf eine mögliche Unterstützung gative Effekte sind nicht nachweisbar [201].
in Form von Ratgebern, Selbsthilfe- Die Behandlung schwerer psychischer Er-
manualen und Schulungsprogrammen krankungen, wie die der Schizophrenie oder
(z. B. Kommunikations-­Trainings, Selbst- Bipolaren Störung durch internet- und com-
management-Trainings) sowie die puterbasierte Interventionen wurde dabei sel-
Ermunterung hierzu durch konkrete tener untersucht. Erste Befunde weisen jedoch
Literaturhinweise bzw. Flyer zu aktuellen auch hier auf Machbarkeit und positive Effekte
Veranstaltungen erscheint hilfreich. hinsichtlich klinischer und sozialer Outcomes
hin [202, 203].
Im Interesse der Evaluationen steht auch
Internet- und computerbasierte Selbsthilfe- die Bedeutung der Komponente einer the-
interventionen gewinnen durch den nieder- rapeutischen Begleitung der internet- und
schwelligen Zugang sowie zeitliche und lokale ­computerbasierten Interventionen. Die Stärke
Flexibilität immer mehr an Bedeutung. Die Be- und Form der therapeutischen Unterstützung
troffenen haben zudem die Möglichkeit eines kann dabei sehr variieren. Im Rahmen von ge-
selbstgewählten Tempos. Die wahrgenommene leiteten Selbsthilfe-Interventionen (Guided
68 Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

Self-­
Help) durchlaufen die Nutzer die Pro- lität, Anonymität und Selbstregulation exis-
gramme weitestgehend selbstständig; erhalten tieren jedoch auch Nachteile und Gefahren.
dabei regelmäßig Rückmeldung durch einen Voraussetzung für eine gelingende Online-­
Therapeuten (z.  B. über Chat, Videokonferenz Kommunikation sind eine gewisse sprachliche
oder E-Mail), der auch als Ansprechpartner Kompetenz und Reflexionsfähigkeit. Zentrale
für Fragen zur Verfügung steht. Aufgaben des Probleme werden in der Qualität und Seriosi-
Therapeuten liegen hier in der Motivation und tät von Informationen und Quellen sowie im
der Klärung von Verständnisfragen [199]. So- Datenschutz gesehen [205, 206]. Eine exzes-
genannte Blended-Care-Ansätze sind so konzi- sive Nutzung des Internets bei gleichzeitigem
piert, dass sie in herkömmliche Psychotherapie- Rückzug aus dem sozialen Leben birgt zudem
settings eingebunden werden können. Möglich ein erhöhtes Risiko der Abhängigkeit von In-
sind hierbei beispielsweise eine Vorbereitung ternetaktivitäten. Mögliche schädliche Wir-
auf eine Behandlung oder eben auch die Er- kungen liegen auch in der Nutzung spezieller
gänzung der Präsenzsitzungen einer herkömm- Chatrooms, die v.  a. bei vulnerablen Jugend-
lichen Therapie durch computerbasierte übende lichen und jungen Erwachsenen mit Suizid-
Komponenten oder die Vertiefung/Wieder- gedanken eine erweiterte Möglichkeit des Aus-
holung von Psychoedukation. Therapeutisch tausches bieten [207].
begleitete computerbasierte Selbsthilfe- bzw.
Selbstmanagementinterventionen scheinen the- Eine inhaltsanalytische Auswertung von 1200 Bei­
rapeutisch unbegleiteten Interventionen gegen- trägen aus Internet-Foren für Patienten mit bipola­
9 über überlegen (vgl. [199]). Allerdings gelten
ren affektiven Störungen hatte die Evaluation des
Nutzungsverhaltens durch die Betroffenen zum Ziel
die Befunde nicht einheitlich. Auch für andere [208]. Die Mehrheit der Beiträge wurde von Patien­
Komponenten, wie die der Dauer und Intensität, ten verfasst (93 Prozent), weitere von Angehörigen
des Ausmaßes an Interaktivität oder Multimo- (5 Prozent) und von professionellen Helfern (2 Prozent).
dalität oder der Zielsetzung, lassen sich derzeit Die häufigsten Themengebiete waren das soziale Netz
der Betroffenen (22 Prozent), die Symptome der Er-
kaum Aussagen treffen [197]. Aus der Perspek- krankung (20 Prozent), die medikamentöse Therapie
tive von Patienten und Experten wird eine hohe (15 Prozent), professionelle Hilfen (9 Prozent) und der
Nutzungsakzeptanz deutlich [204]. Letztlich Umgang mit der Diagnose (9 Prozent). Darüber hinaus
spielt die Nutzerpräferenz hier eine entschei- wurden Selbsthilfemechanismen analysiert und es
dende Rolle; dies gilt aber auch für alle anderen zeigte sich, dass die Selbstoffenbarung die am häu-
figsten gewählte Form war (49 Prozent). Weitere Me-
Behandlungsansätze. chanismen wurden folgenden Kategorien zugeordnet:
Kommentare zum Forum und Bekräftigung des Ge-
meinschaftsgefühls (20 Prozent), Empathie und Unter-
Empfehlung 7 (2012) stützung (18 Prozent), Freundschaft zwischen den Mit-
Internet- und computerbasierte Ange- gliedern (16 Prozent) sowie Informationsvermittlung
bote mit der Möglichkeit professioneller (14 Prozent). Die Ergebnisse geben Hinweise darauf,
dass dem sozialen Netz von Betroffenen mit bipolaren
Rückmeldung können bei entsprechender affektiven Störungen eine zentrale Bedeutung in der
Motivation hilfreich sein. Krankheitsbewältigung zukommt. Insbesondere Pa-
Empfehlungsgrad: KKP tienten suchen und finden in Online-Selbsthilfe-Foren
Ergebnis der Abstimmung: starker emotionale Entlastung und Unterstützung im Umgang
Konsens (24.01.2011) mit der Erkrankung.

Eine ähnliche Analyse von Beiträgen wurde von


Haker et  al. [209] in 12 internationalen Online-­
Auch Online-Selbsthilfe-Foren gewinnen Selbsthilfe-­Foren für Betroffene mit einer schizo-
als Kommunikationsplattform für psychisch phrenen Erkrankung durchgeführt. Diskutiert wur-
den vor allem die mit der Erkrankung verbundenen
kranke Menschen und deren Angehörige zu- Probleme wie Symptome, Medikation und emotio-
nehmend an Bedeutung. Neben den bereits nale Belastungen (ca. 33 Prozent) sowie nichtphar-
oben benannten Vorteilen wie hohe Flexibi- makologische Behandlungsformen, Therapeuten
9.4 · Selbsthilfegruppen
69 9
sowie soziale Netzwerke (ca. 25 Prozent). Bezogen Für den deutschsprachigen Raum hat sich
auf erkennbare Selbsthilfemechanismen überwo- folgende Definition der Deutschen Arbeits-
gen die Offenbarung persönlicher Erfahrungen
(48 Prozent) sowie die Bereitstellung von Informa-
gemeinschaft Selbsthilfegruppen e. V. (DAG
tionen (42 Prozent) [209]. SHG) etabliert: „Selbsthilfegruppen sind freiwil-
lige Zusammenschlüsse von Menschen auf örtli-
cher/regionaler Ebene, deren Aktivitäten sich auf
9.4  Selbsthilfegruppen die gemeinsame Bewältigung von Krankheiten
und/oder psychischen Problemen richten, von
Selbsthilfegruppen werden auf unterschied- denen sie  – entweder selber oder als Angehöri-
liche Weise gestaltet: geschlossene vs. offene ger  – betroffen sind. Sie wollen mit ihrer Arbeit
Gruppen, Betroffenen-Selbsthilfegruppen vs. keinen Gewinn erwirtschaften. Ihr Ziel ist eine
Angehörigen-Selbsthilfegruppen sowie ge- Veränderung ihrer persönlichen Lebensumstände
mischte Gruppen für Patienten und deren und häufig auch ein Hineinwirken in ihr soziales
Angehörige sowie störungsspezifische vs. und politisches Umfeld. In der regelmäßigen, oft
störungsübergreifende Gruppen. Zu unter- wöchentlichen Gruppenarbeit betonen sie Gleich-
scheiden sind weiterhin Kleingruppen, die alle stellung, gemeinsames Gespräch und gegenseitige
Entscheidungen gemeinsam treffen von Groß- Hilfe. Die Ziele von Selbsthilfegruppen richten sich
gruppen mit hierarchischer Leitungsstruktur. vor allem auf ihre Mitglieder. Darin unterschei-
Die inhaltliche Gestaltung erfolgt durch den sie sich von anderen Formen des Bürgeren-
die Gruppenmitglieder. Dabei dominieren gagements. Selbsthilfegruppen werden nicht von
Themen zur eigenen krankheitsassoziierten professionellen Helfern (z.  B. Ärzten, Therapeu-
Situation der Betroffenen, zu aktuellen Proble- ten, anderen Medizin- oder Sozialberufen) gelei-
men und positiven Entwicklungen. Diskutiert tet; manche ziehen jedoch gelegentlich Experten
werden Fragen zu Diagnostik, Symptomen und zu bestimmten Fragestellungen hinzu.“ [211].
Frühwarnzeichen der Erkrankung, zur Entste- Ein telefonischer Gesundheitssurvey von 2003, basie-
hung und zum Verlauf der Erkrankung sowie rend auf den Daten von 8318 Befragten im Alter über
zu Behandlungsbesonderheiten. Darüber hi­ 18 Jahre konnte aufzeigen, dass knapp 9 Prozent der
naus werden mit der Erkrankung verbundene Befragten jemals an einer gesundheitsbezogenen
emotionale Herausforderungen, Themen des Selbsthilfegruppe teilgenommen hatten. Dabei schien
das Interesse unter Frauen größer. Die Teilnahmeerfah-
Umgangs mit konkreten Symptomen oder pro- rungen waren doppelt so hoch unter Befragten, die an-
fessionellen Hilfeangeboten thematisiert. gaben, chronisch krank oder schwerbehindert zu sein.
Der Erfahrungs- und Informationsaus- Insgesamt wurde eine Zunahme hinsichtlich der Be-
tausch in Selbsthilfegruppen führt oft zu emo- teiligung an Selbsthilfegruppen in Deutschland in den
tionaler Entlastung und erweitert Strategien im letzten 20 Jahren deutlich [212]. In Deutschland exis-
tieren schätzungsweise mehr als 5000 „Psycho-­SHGs“
Umgang mit der Erkrankung. Die Teilnehmer (ohne stoffgebundene Süchte) [213].
können konkrete Lebenshilfe und eine Stärkung
des Selbstbewusstseins erfahren. Sie können Selbsthilfekontaktstellen bieten als regionale
Anregungen zur Erkennung von Frühwarn- professionelle Einrichtungen Beratungsange-
zeichen und zum Ausbau eines individuellen bote und übernehmen eine Wegweiserfunk-
Krisennetzes und -plans erhalten. Wirkmecha- tion im System der gesundheitlichen und sozi-
nismen sind beispielsweise das Modelllernen, alen Dienstleistungsangebote. Jeder Betroffene
die Selbsterforschung, die gegenseitige emotio- mit jedem Problem, der sich mit Gleichbetrof-
nale Unterstützung oder die Erweiterung von fenen zusammenschließen möchte, kann sich
Wissen [210]. Ziele von Selbsthilfe-Initiativen an diese Stellen wenden, egal ob er ein gesund-
sind zudem die Sensibilisierung der Öffentlich- heitsbezogenes Anliegen hat, ob es eher um
keit, öffentliche Aufklärung und gesellschaft- psychische Belastungen oder um soziale Pro-
liche und politische Interessenvertretung der bleme wie nach einer Trennung vom Partner,
Belange ihrer Gruppenmitglieder. um Probleme mit Alkohol oder Drogen geht.
70 Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

Auch Angehörige können sich über Möglich- gungsangebote führte in einer randomisier-
keiten der Gruppenselbsthilfe beraten lassen ten kontrollierten Studie in den USA zu einer
und sich informieren. Selbsthilfekontaktstel- deutlichen Verbesserung des Genesungspro-
len unterstützen Selbsthilfegruppen, gleich zesses (Recovery) bei Patienten mit schweren
ob diese einem Dachverband angehören, ob psychischen Erkrankungen (Schizophrenien,
ihre Mitglieder Versicherte einer bestimmten affektive Störungen u. a.) im Vergleich zu den
Krankenkasse sind oder ob die Kooperation Patienten, die keine Selbsthilfe in Anspruch
mit einer bestimmten Berufsgruppe angestrebt nahmen. In einem Beobachtungszeitraum von
wird; gleich auch, um welche Problem- oder acht Monaten wurden in der Experimental-
Themenbereiche es sich handelt (7 https://  gruppe signifikante Veränderungen bezogen
www.dag-shg.de/aufgaben/selbsthilfeunterstu- auf persönliches Empowerment, Selbstwirk-
etzung). samkeitserleben, Aktivitäten sozialer Integra-
Obwohl der Nutzen von Selbsthilfe unum- tion, Hoffnungslosigkeit sowie psychopatholo-
stritten ist, ist die Effektivität von Selbsthil- gische Symptome evident. Die Veränderungen
fegruppen bisher nicht hinreichend belegt. in der Kontrollgruppe waren weniger stark
Die Breite der Anwendungsmöglichkeiten ausgeprägt. Anzumerken bleibt, dass zur Base-
und uneinheitliche Operationalisierungen line-Untersuchung trotz Randomisierung Un-
des Begriffes von Selbsthilfegruppen erschwe- terschiede hinsichtlich einiger demografischer
ren einen Überblick über den gegenwärtigen Variablen zu beobachten waren [214].
Forschungsstand. Prospektive randomisierte In einer naturalistischen Vergleichsstudie
9 Wirksamkeitsstudien sind kaum umsetzbar, wurden die Effekte breit gefächerter Aktivi-
da ein Engagement in Selbsthilfegruppen nicht täten einer bestehenden Selbsthilfegruppe
„verordnet“ werden kann [210]. auf klinische und soziale Zielgrößen sowie auf
Auch Borgetto [27] gelang zu der Fest- die Nutzung von Versorgungsangeboten und
stellung, dass wissenschaftliche Evidenz zur die direkten Kosten über eine Beobachtungs-
Wirksamkeit gemeinschaftlicher Selbsthilfe zeit von zwei Jahren untersucht. Mehr als die
weitgehend auf konzeptionellen, deskriptiven Hälfte der Patienten war an einer Schizophre-
und explorativen Untersuchungen mit metho- nie oder verwandten Störung erkrankt. Die
disch begrenzter Aussagekraft basieren. Selbst- Nutzer der Selbsthilfeaktivitäten nahmen vor
hilfegruppen und Selbsthilfeorganisationen Studienbeginn mehr psychiatrische Versor-
für Menschen mit psychischen Erkrankun- gungsangebote in Anspruch als die Patien-
gen – dies zeigen vor allem US-amerikanische ten der Kontrollgruppe (keine Nutzung von
Studien – haben positive Auswirkungen auf die Selbsthilfegruppen). Zum Follow-up sank die
Dauer von Krankenhausaufenthalten, auf die Differenz bei bestehender Mehrnutzung von
Häufigkeit von Rehospitalisierungen und auf Versorgungsleistungen durch die Teilnehmer
die Fähigkeit, das Alltagsleben ohne Kontakt der Selbsthilfegruppen. Außerdem konnten die
zum professionellen Versorgungssystem auf- stationären Behandlungstage in dieser Gruppe
rechtzuerhalten. Zudem verbessern sich die gesenkt werden. Es zeigte sich eine Tendenz,
Möglichkeiten zur Krankheitsbewältigung, das dass in der Gruppe der Selbsthilfenutzer die
Sicherheits- und Selbstwertgefühl und die Zu- Zufriedenheit hinsichtlich A ­usbildung und
friedenheit mit der Gesundheit und dem Leben beruflicher Tätigkeit anstieg und im Gegen-
insgesamt. Mit der Dauer und Intensität der satz zur Kontrollgruppe die wahrgenomme-
Teilnahme an Selbsthilfegruppen bzw. der Mit- nen Probleme in Anzahl und Schwere stabil
gliedschaft in Selbsthilfeorganisationen scheint blieben; hingegen die Personen der Kontroll-
die Stärke dieser Effekte zuzunehmen [27]. gruppe eine Zunahme von Problemen anga-
Die Kombination von Angeboten einer ben. Bezogen auf klinische und soziale Para-
Selbsthilfeagentur und der Behandlung meter wurden in keiner der beiden Gruppen
durch gemeindenahe psychiatrische Versor- signifikante Unterschiede evident [215].
9.4 · Selbsthilfegruppen
71 9
Im Rahmen einer qualitativen Studie aus eine Zunahme an sozialen Kontakten und eine
Hong Kong wurden 12 Patienten mit psychi- Verringerung physischer Beschwerden unter
schen Erkrankungen (34–50 Jahre) bezogen auf den Angehörigen beschrieben [218].
die Effektivität von Selbsthilfegruppen inter-
viewt. Ergebnisse zeigen, dass die Teilnahme in
Empfehlung 8 (2012)
einer Selbsthilfegruppe positive Erfahrungen
Patienten sollen über Selbsthilfe- und
bei den Betroffenen auslöst und zu Verände-
Angehörigengruppen informiert und,
rungen in deren Lebensalltag führte sowie den
wenn angebracht, zur Teilnahme ermun-
rehabilitativen Prozess unterstützte [216].
tert werden.1
In einer multizentrischen Katamnesestu-
Empfehlungsgrad: KKP
die von Patienten aus vier psychosomatischen
Ergebnis der Abstimmung: starker
Fachkliniken wurde das poststationäre In-
Konsens (24.01.2011)
anspruchnahmeverhalten von ambulanter
oder erneuter stationärer Psychotherapie
und Selbsthilfe ein Jahr nach Entlassung
Neben den positiven Effekten einer aktiven
untersucht [217]. Psychische Erstdiagnosen
Mitarbeit in einer Selbsthilfegruppe werden
der Patienten waren Depressionen und Dys­
auch Grenzen beschrieben [219]. So wurde
thymien, Angst- und Zwangserkrankungen,
z. B. in einer Studie aufgezeigt, dass ein mög-
Belastungs- und Anpassungsstörungen sowie
liches frühzeitiges Scheitern in einer Selbsthil-
seltener somatoforme und Essstörungen. 8
fegruppe für einzelne Betroffene eine ernst zu
Prozent der 2933 befragten Patienten nahmen
nehmende Belastung darstellen kann [220]. An
überwiegend in Kombination mit ambulanter
anderer Stelle wird auf die Gefahr der Verein-
Psychotherapie an einer Selbsthilfegruppe teil.
nahmung durch Institutionen des professionel-
Selbsthilfegruppenteilnehmer unterschieden
len Versorgungssystems hingewiesen. Aus der
sich von Patienten in ambulanter Therapie v. a.
Übernahme von Betreuungsfunktionen oder
dadurch, dass sie offener für neue Erfahrungen
Therapieaufgaben innerhalb der Selbsthilfe-
waren und Gruppen positiver beurteilten. Ins-
tätigkeit durch Betroffene könne durchaus die
gesamt schienen Studienteilnehmer mit post-
Gefahr einer Überforderung resultieren [221].
stationärer Teilnahme an Psychotherapie und/
Kontrovers diskutiert wird zudem die Frage
oder Selbsthilfe psychisch mehr belastet. Deut-
der sogenannten „verordneten“ Selbsthilfe, die
lich wurde auch, dass sie in der ambulanten
insbesondere im Suchtbereich anzutreffen ist.
Therapie häufiger über das Thema Selbsthilfe-
gruppen gesprochen hatten.
Die Effektivität von Angehörigen-­ Selbst­ Ergänzende Hinweise
hilfegruppen wurde im Rahmen der Müns­teraner Unterstützung von Selbsthilfe für Patien-
Familienstudie untersucht. Die Stu­die zeigte ten und Angehörige durch professionelle
zum einen, dass sich Angehörige von schwer Helfer kann auf unterschiedliche Art und
psychisch kranken schizophrenen männlichen Weise erfolgen:
Patienten mit einem hohen Niveau sog. Ex- 55 Konkrete Nennung der (nächsten)
pressed-Emotion-Verhaltens eher einer Selbst­ Kontaktstelle
hilfegruppe anschlossen. In einem 2-Jahres- 55 Hinweise auf regionale Selbsthilfe-
Zeitraum schienen sich die Patienten der gruppen durch Aushänge und Flyer in
Experimentalgruppe besser zu entwickeln als öffentlichen Räumen oder in Informa-
die Patienten der Kontrollgruppe (Angehörige tionsveranstaltungen
ohne Teilnahme in einer Selbsthilfegruppe).
Obwohl die Ausprägung von Expressed Emo-
tion bei den Angehörigen in der Experimen-
talgruppe unverändert blieb, wurden dennoch 1 Vergleiche: NVL-Depression.
72 Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

Bewertungen sowie die eigenen Strategien im


55 Begleitung durch Peer-Berater Umgang mit der Erkrankung stehen hierbei
55 Infrastrukturelle Unterstützung durch im Zentrum und werden in den verschiedenen
Bereitstellung von Räumen in sozialen Bereichen genutzt [222]. Peer-­ Arbeit nutzt
und kirchlichen Einrichtungen sowie die sehr individuellen und sehr unterschied-
psychiatrischen Kliniken und Praxen lichen Erfahrungen der (ehemals) Betroffe-
55 Hilfestellung bei Entstehung und Ent- nen, fokussiert auf Stärken und Fähigkeiten
wicklung (Begleitung) von Selbsthilfe- und unterstützt Hoffnung, Toleranz sowie ge­
gruppen genseitigen Res­pekt und Gleichberechtigung.
55 Bewusste Gestaltung von Übergän- Peer-Support kann sowohl für den Betroffe-
gen von professionellen zu Selbsthil- nen als auch denjenigen, der durch den Peer
fegruppen Unterstützung erhält, von Nutzen sein, in-
55 Förderung der Vernetzung zwischen dem Autonomie gefördert wird, soziale Netz-
Versorgungssystem und Selbsthilfe- werke und Selbstvertrauen gestärkt, Selbst-­
gruppen Stigmatisierung verringert und Fertigkeiten
55 Unterstützung der Interessenver- entwickelt werden können [224]. Ansätze von
tretung von Selbsthilfegruppen in Peer-­Support gelten gleichzeitig als Voraus-
regionalen Planungsgremien setzung Recovery-orientierter Dienste [225].
55 Unterstützung selbsthilfeförderlicher Es wird davon ausgegangen, dass Peer-­Arbeit
Öffentlichkeitsarbeit nicht nur einen Nutzen für die Betroffenen
9 bringt, sondern auch förderliche Auswirkun-
gen auf das allgemeine therapeutische Klima
in Behandlungs- und Versorgungseinrichtun-
9.5  Evidenzkapitel: Peer-­
gen haben und den Kampf gegen Stigmatisie-
Support – Experten aus rung unterstützen kann [223].
Erfahrung
Definition - „Peer support is a system of giving and
9.5.1  Hintergrund receiving help founded on key principles of respect,
shared responsibility, and mutual agreement of what
Der Einbezug von gegenwärtig oder ehemals is helpful. Peer support is not based on psychiatric
models and diagnostic criteria. It is about understan-
betroffenen psychisch kranken Menschen, der ding another’s situation empathically through the
international v. a. im englischsprachigen Raum shared experience of emotional and psychological
und in den Niederlanden entwickelt und dort pain.“ (Shery Mead, 2003, in [224])
verbreitet ist, erhält auch in Deutschland auf
verschiedenen Ebenen (z.  B.  Gremienmit- Peer-Support im Rahmen der psychiatrischen
arbeit, Forschung, Fortbildung, sozialpsychi- Versorgung umfasst mittlerweile verschie-
atrische Arbeitsfelder) eine zunehmende Be- dene Ansätze der Unterstützung durch (ehe-
deutung. Die Wurzeln der Peer-Arbeit liegen mals) von psychischer Erkrankung Betroffene
in den Initiativen Betroffener, die sich parallel und schließt auch Angehörige psychisch kran-
bzw. auch aus einer Unzufriedenheit heraus in ker Menschen ein. Von großer Bedeutung ist
einer gewissen Gegenbewegung zur herkömm- dabei der gemeinsame Erfahrungshintergrund
lichen psychiatrischen Versorgung entwickelt des Erlebens der Erkrankung und aller damit
haben (vgl. [222, 223]). verbundenen Erfahrungen innerhalb und au-
Peer-Support steht in einem engen Zusam- ßerhalb psychiatrischer Hilfesysteme [222]. In
menhang mit dem Trialog (7 Abschn.  11.1)
  der Literatur wurden bereits zu einem frühen
und dem Recovery-Konzept (7 Abschn.  8.1).
  Zeitpunkt drei primäre Formen des Peer-Sup-
Individuelle Erfahrungen, Einstellungen und port beschrieben [226]:
9.5 · Evidenzkapitel: Peer-Support – Experten aus Erfahrung
73 9
55 Gegenseitige Hilfe (engl. Mutual Support) mat, persönliche oder Internet-basierte Arbeit), der
wird hier als die fundamentalste Form der Dauer, der Organisationsform (Betroffenen-gelei-
Unterstützung, in deren Rahmen sich Perso- tete Organisationsform in oder ohne Partnerschaft
nen auf freiwillige Art zusammenfinden, um mit psychiatrischen Einrichtungen, Peer-­Arbeit in
ähnlichen Problemen und gemeinsamen An- klinischen oder gemeindepsychiatrischen Insti-
liegen zu begegnen, verstanden. Die Betei- tutionen) und in Abhängigkeit von Inhalten und
ligung bzw. Inanspruchnahme dieser Form vom Grad der Strukturierung (z. B. Selbstmanage-
der Unterstützung spiegelt das Bemühen der ment-Programme, gesundheitsbezogene Interven-
betroffenen Personen um eine Erweiterung tionen, Navigation durchs Gesundheitssystem, all-
der eigenen Fertigkeiten im Umgang mit gemeine Aktivierung, soziale Netze). Peer-Arbeit
den Problemen unter der Berücksichtigung findet mittlerweile in verschiedenen Settings statt;
„sozialer Nischen“ wider. Hier lassen sich mit dem Ansatz von Vocational-Peer-Support
Selbsthilfegruppen zuordnen. auch im Bereich der beruflichen Teilhabe [227].
55 Peer-Unterstützung in Betroffenen-­ Auf der Basis einer qualitativen Studie, in
geleiteten Organisationen/Diensten deren Rahmen 71 Peer-Arbeiter, Patienten,
(engl. Consumer-Run Services/Peer-Sup- Behandler und Teamleiter interviewt wurden,
port Services) unterscheidet sich von und auf der Grundlage relevanter theoretischer
Ansätzen gegenseitiger Unterstützung Konzepte haben Gillard et  al. ein Wirkmodell
dadurch, dass die Unterstützung nicht von Peer-Arbeit entwickelt [228]. Schlüssel-
zwingend gegenseitig ist. Unterstüt- mechanismen werden in diesem Modell in (1.)
zungsleistende Peers nehmen hier durch der Bildung vertrauensvoller Beziehungen auf
die mit der Beschäftigung verbundene der Basis geteilter Erfahrungen, (2.) der Präsenz
Entlohnung und die mit den Diensten von Rollenvorbildern für Recovery („Leben
verbundenen definierten Strukturen eine und Arbeiten mit psychischer Erkrankung“)
„professionelle“ Rolle ein. Die verschiede- und (3.) in der Möglichkeit der Unterstützung
nen Unterstützungsdienste (Anlaufstellen, zum „Brückenbau“ zwischen Betroffenen und
Wohn- und Beschäftigungsprogramme, Professionellen und hinein in die Gemein-
aufsuchende Dienste) wurden zunächst als schaft gesehen. Watson fand auf der Basis eines
Alternative zu herkömmlichen psychiatri- Reviews 5 Mechanismen für die Entwicklung
schen Diensten entwickelt; sind heute aber von Peer-­Beziehungen, die gleichzeitig mit dem
auch stärker mit diesen verwoben, Koope- Peer-­Support assoziierte Erfolge und auch mög-
rationen/Partnerschaften sind möglich. liche Herausforderungen bewirken können. Die
55 Peers in traditionellen Rollen psychi- Mechanismen umfassen die gelebte Erfahrung,
atrischer Dienste (engl. Consumers as die besondere Position des Peer-Mitarbeiters in
Mental Health Providers/Peer-delivered einer gewissen „Grauzone“ und die besondere
Services) erlauben schließlich Peer-Arbeit Verbundenheit zu dieser Tätigkeit, die auf Stär-
auf einer breiteren Basis. Gleichzeitig ken fokussierte soziale und praktische Unter-
werden hier Risiken deutlich, dass die stützung sowie die Helferrolle [229].
spezifischen Besonderheiten und Wirk-
faktoren von Peer-Arbeit aufgrund
institutioneller Strukturen, Prägungen 9.5.2  Internationale Evidenz
und Rollenbilder nicht ausreichend zur
Geltung kommen. zz Ergebnisse der Recherche
Das vorliegende Kapitel konzentriert sich auf
Innerhalb dieser drei Formen der Peer-­Arbeit las- Ansätze der Betroffenenunterstützung in der
sen sich zahlreiche Subtypen unterscheiden. Die unmittelbaren Begleitung psychisch kranker
einzelnen Programme variieren in Abhängigkeit Menschen. Deutlich wird in den Publikatio-
von der Angebotsform (Einzel- vs. Gruppenfor- nen eine große Breite an Interventionen im
74 Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

Rahmen von Peer-Arbeit. Für die Bewertung am Ende der Intervention sowie sechs Mo-
der Effektivität von Peer-Arbeit werden aus- nate später. Hinsichtlich Empowerment und
schließlich RCTs bzw. Übersichtsarbeiten von Lebensqualität zeigten sich keine Vorteile am
RCTs herangezogen. Ende der Intervention, allerdings ließ sich ein
Effekt in einem späteren Follow-up aufzeigen.
Evidenzgrundlage Peer-­Support hatte keinen Einfluss auf die In-
Eingeschlossen und zur Bewertung he­ anspruchnahme stationärer Behandlungen
rangezogen wurden: sowie auf die Behandlungszufriedenheit. In
55 Relevante Leitlinien [32] einer Studie ließ sich ein Vorteil für die Kon-
55 3 systematische Übersichtarbeiten trollintervention hinsichtlich psychosozialer
[230–232] Funktionen aufzeigen [32]. In dieser Studie
55 7 aktuelle randomisierte kontrol- wurde ein dreiarmiges Design genutzt und
lierte Einzelstudien [233–239] die Effekte eines Peer-Ansatzes zur sozialen
Unterstützung bei Menschen mit einer psy-
chischen Erkrankung und sozialem Rückzug
untersucht. Dabei wurde jedem Teilnehmer
zz a) Aggregierte Evidenz
entweder kein Partner, ein Partner mit ver-
Leitlinien
gleichbarem Erfahrungshintergrund (psy-
Im Rahmen der NICE-Leitlinie zur Behand-
chische Erkrankung) oder ein Partner ohne
lung von Menschen mit Psychosen und schi-
einen solchen Hintergrund zugeordnet. Es
9 zophrenen Erkrankungen wurden 16 RCTs
zeigte sich ein interessantes Interaktionsmus-
identifiziert. In neun der eingeschlossenen
ter durch die gleichzeitige Berücksichtigung
Studien wurde die Effektivität von peerge-
der Frequenz der Aktivitäten. Verbesserungen
leiteter Unterstützung (in der Hauptsache
des psychosozialen Funktionsniveaus konn-
Recovery-­orientierte und Selbstmanagement-­
ten offensichtlich Teilnehmer zweier Gruppen
Programme), in vier der Arbeiten gegenseitige
erreichen: Teilnehmer an der Supportgruppe
Unterstützung (z. B. Netzwerkarbeit, Internet-
durch ehemals Betroffene mit unregelmäßi-
support, „Schwarze Bretter“) und in drei der
gen Kontakten sowie Teilnehmer an der Sup-
Arbeiten Peer-Arbeit in traditionellen Rollen
portgruppe durch Personen ohne psychische
psychiatrischer Dienste (Case Management,
Erkrankung mit regelmäßigen Kontakten. Die
ACT) gegenüber verschiedenen Kontrollbedin-
Ergebnisse unterstreichen möglicherweise die
gungen (TAU, Case Management, Warteliste,
Komplexität sozialer Beziehungen [240].
ACT ohne Peers) untersucht. Die Studien wur-
Effekte durch Formen Gegenseitiger
den hauptsächlich in den USA durchgeführt,
Unterstützung ließen sich in den Bereichen
einige wenige in Kanada, Großbritannien und
Empowerment, Lebensqualität und Kontakt-
den Niederlanden. Die Interventionen rich-
gestaltung zu Serviceanbietern aufzeigen.
teten sich an Menschen mit schweren psychi-
Lediglich Ergebnisse aus einer Studie zu
schen Erkrankungen; der Anteil an Menschen
den Effekten von Peer-Arbeit in traditionellen
mit einer Erkrankung aus dem schizophrenen
Rollen psychiatrischer Dienste verweisen auf
Formenkreis schwankte erheblich. Die Studien
Vorteile in der Kontrollgruppe hinsichtlich der
endeten in der Mehrheit mit dem Interven-
Behandlungszufriedenheit [241].
tionsende. Die Qualität der Evidenz stufen die
Die Empfehlung der NICE-Leitlinie lau-
Autoren der Leitlinie als (sehr) niedrig ein. Die
tet, Peer-Arbeit in der Behandlung von Men-
Autoren beurteilen die vorliegende Evidenz als
schen mit Psychose oder Schizophrenie zu
wenig aussagekräftig sowohl hinsichtlich der
integrieren, um auf die persönliche Erfahrung
Stärke als auch der Richtung des Effekts [32].
der Betroffenen zu fokussieren und die Le-
Peergeleitete Unterstützung hat einen
bensqualität der Betroffenen zu verbessern.
positiven Effekt auf Recovery (Selbstrating)
Peer-­Unterstützung sollte durch ausgebildete
9.5 · Evidenzkapitel: Peer-Support – Experten aus Erfahrung
75 9
und psychisch stabile Peers angeboten wer- gig von der Studienqualität wurden keinerlei
den. Unterstützungsleistende Peers sollen Effekte evident. In Äquivalenzstudien (ver-
dabei selbst Unterstützung vom gesamten gleichbare Intervention durch Peers vs. pro-
Team sowie von erfahreneren Peer-Arbeitern fessionelle Behandler durchgeführt) zeigten
erhalten [32]. sich keine Unterschiede hinsichtlich psycho-
Systematische Übersichtsarbeiten pathologischer Symptomatik und Lebens-
Lloyd-Evans et  al. [232] identifizierten 18 qualität zwischen den Gruppen (. Tab.  9.2).

relevante RCTs zu verschiedenen Ansätzen der Formal handelt es sich um Evidenz auf der
Peer-Arbeit in ambulanter gemeindepsychia­ Evidenzebene Ia–Ib.
trischer Behandlung von Menschen mit schwe- Im Rahmen der Analysen im Cochrane Re-
ren psychischen Erkrankungen (. Tab.  9.1)  view wurden ausschließlich professionell gelei-
[232]. Für Effekte auf die stationäre Behand- tete Interventionen betrachtet, in denen entwe-
lungsinanspruchnahme, psychopathologische der zusätzliche Peer-Arbeit angeboten wurde
Symptomatik und Behandlungszufriedenheit (Überlegenheitsstudien) oder ähnliche Rollen
gibt es wenig oder keine Evidenz. Etwas Evi- durch Peers oder professionelle Teammit-
denz liegt für positive Effekte auf die Out- arbeiter besetzt wurden (Äquivalenzstudien)
comebereiche Hoffnung, Recovery und Em­ [230]. Die Implementierung von Peer-Arbeit
powerment vor (. Tab. 9.2). Die Befunde sind
  in Behandlungsteams resultierte bei den unter-
jedoch über die verschiedenen Ansätze hinweg suchten Zielgrößen (­ psychosoziale Outcomes,
nicht konsistent. Insgesamt ist das Risiko für Symptomatik, Inanspruchnahme von Leis-
Verzerrungen in den Studien sehr hoch; es tungen) weder in einer Verbesserung noch in
konnten nur wenige Daten in die Berechnun- einer Verschlechterung. Dies gilt insbesondere
gen einfließen. Formal handelt es sich um Evi- für Case Management-­Ansätze. Schwache Evi-
denz auf der Evidenzebene Ia–Ib. denz ergab sich hinsichtlich eines reduzierten
Fuhr et  al. [231] evaluierten die Wirk- Risikos für Krisen- und Notfallbehandlungen
samkeit peergeleiteter Interventionen sowie durch Peer-Arbeit (Äquivalenzstudien) sowie
von Peer-Arbeit in traditionellen Rollen psy- eines größeren Anteils erfüllter/befriedig-
chiatrischer Dienste für Menschen mit einer ter (Hilfe-)Bedarfe (Überlegenheitsstudien)
schweren psychischen Erkrankung oder einer (. Tab. 9.1 und 9.2). Formal handelt es sich um

Depression gegenüber herkömmlicher Be- Evidenz auf der Evidenzebene Ia–Ib, allerdings
handlung allein oder einer professionell ge- schätzen die Autoren die Qualität der Studien
leiteten Intervention in einem klinischen insgesamt als moderat bis schwach ein (Evi-
Kontext [231]. Sie betonen, dass Formen denzebene Ia–Ib).
gegenseitiger Unterstützung (mutual sup-
port) ausgeschlossen und der Einschluss von Zusatzinformation: Im Rahmen einer aktuellen sys-
Studien mit direktem Kontakt zwischen Be- tematischen Übersicht wurde die Effektivität von ge-
troffenen und Peer-Arbeitern mit einer ge- sundheitsunterstützender Peer-Arbeit auf die kör-
richteten Intervention eingeschlossen wurden perliche Gesundheit schwer psychisch kranker
(. Tab. 9.1). Separate Analysen für Menschen

Menschen (engl. Peer-based health interventions) un-
tersucht (7 Abschn.  11.6) [242]. Von den 18 berück-
mit schwerer psychischer Erkrankung auf der

sichtigten Studien folgten lediglich drei einem RCT-De-


Basis qualitativ hochwertiger Arbeiten konn- sign [243–245]. Die in den Studien untersuchten
ten (in Überlegenheitsstudien) schwach posi- Interventionen variieren erheblich und lassen sich grob
tive Effekte auf Lebensqualität und Hoffnung in 5 Typen einordnen:
zugunsten von Peer-Support (Peer-Interven- 55 Selbstmanagementprogramme
55 Programme zur Raucherentwöhnung
tion + TAU vs. TAU allein) aufzeigen. Effekte 55 Programme zur Peer-Navigation
auf klinische Outcomes (Psychopathologie) 55 Gesundheitsfördernde Interventionen
waren nicht nachweisbar. Unter Berücksich- 55 Komplexe Programme, in denen die verschiede-
tigung aller identifizierten Arbeiten unabhän- nen Typen zur Anwendung kommen
9
76

..      Tab. 9.1  Übersicht aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit von Peer-Support

Autoren Anzahl einge- Patienten Intervention Kontrollgruppe Follow-up


Jahr schlossener - Diagnose - Art der Interventionen
Studien - Alter, in Jahren - Dauer (min, max)
Studienland - Anzahl N (min, max)
- Setting

Lloyd-­ - 18 RCTs1 - Menschen mit - Peergeleitete Unterstützung (k = 11, - Herkömmliche Therapie allein 3 bis 6
Evans - USA (k = 14), schweren psychischen manualisierte Selbstmanagement-­ Monate
et al. [232] Kanada (k = 1), Erkrankungen in Programme, unstrukturierte Unterstützung,
Australien (k = 1), fachärztlicher Behand- Online-Programme)
Niederlande lung - Gegenseitige Unterstützung (k = 4,
(k = 1) - 42 Jahre (Median) Peer-Support-Gruppen, unmoderierte
- N = 5597 (33, 1827) Internet-Support-Gruppe)
- Gemeindebasiert - Peers in traditionellen Rollen psychiatri-
scher Dienste (k = 3, ICM, ACT)
- 3 Wochen bis 2 Jahre
Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

Fuhr et al. - 10 RCTs (SMI)2 - Menschen mit - Peer-Arbeit im Sinne peergeleiteter - Überwiegend herkömmliche Überwie-
[231] - 4 RCTs (Depres- schweren psychischen Unterstützung und Rollenübernahme in ambulante Behandlung gend mind.
sion)3 Erkrankungen psychiatrischen Diensten: Gruppeninter- 6 Monate
- USA (k = 9), (Psychosen) oder einer ventionen (k = 4) vs. individuell ausgerich-
Kanada (k = 4), Depression tete Interventionen (k = 6) (Krankheitsma-
Niederlande - K. A. nagement, manualisierte
(k = 1) - N = 3595 (42, 701) Recovery-orientierte Programme, soziale
- Gemeindebasiert Unterstützung, Entlassmanagement aus
stationärer Behandlung, CM in Krisenpen-
sionen oder in Gemeinde)
- Manualiserte Programme über 6 bis 12
Wochen
- Begleitung in Gemeinde über längere
Zeiträume: 9 Monate bis 12 Monate
Pitt et al. - 11 RCTs4 - Schwere psychische - Peer-Unterstützung in Bereichen - Herkömmliche Behandlung Überwie-
[230] - USA (k = 9), Erkrankungen gesetzlicher Gesundheitsversorgung allein (ohne Peer-Arbeit) oder gend 12
Großbritannien - K. A. (k = 11) Rolle der Peers in der Experimen- Monate
(k = 1), Australien - N = 2796 (45, 1827) - Peers in traditionellen Rollen psychiatri- talintervention wird durch
(k = 1) - Gemeindepsychiatri- scher Dienste vs. professionelle Anbieter professionelle Teammitarbeiter
sche Versorgung (k = 5, N = 581, CM, Co-Funktion in besetzt
Gruppentherapie)
- Psychiatrische Versorgungsangebote mit
vs. ohne zusätzliche Peer-Arbeit (k = 6,
N = 2215, Beratung und Support)
- K. A.

Erläuterungen: RCTs Randomisierte kontrollierte Studien, K. A. Keine Angaben, CM Case Management, ICM Intensive Case Management
1Edmundson (1982), Solomon und Draine [241], Clarke (2000), Craig und Bromet [1062], Sells (2006), Rogers (2007), Rivera (2007), Barbic (2009), Kaplan (2011),

Segal (2011), Simon (2011), Sledge (2011), Cook (2011, 2012), Proudfoot (2012), van Gestel-Timmermanns (2012), Chinman (2013), [240]
2Cook (2012), Druss et al. [244], van Gestel-­Timmermans (2012), Forchuk (2005), Greenfield (2008), Rivera (2007), Sells (2008), Solomon und Draine [241], [240]
3Ludman (2007), Dennis (2009, 2011), Letourneau (2011)
4Gordon (1979), Kaufmann (1995), Solomon und Draine [241], O’Donnell (1999), Bright (1999), Clarke (2000), Craig (2004), Sells (2006), Rivera (2007), Rogers

(2007), Sledge (2011)


9.5 · Evidenzkapitel: Peer-Support – Experten aus Erfahrung
9 77
9
78

..      Tab. 9.2  Effekte von Peer-Support aus aggregierter Evidenz

Lloyd-Evans 2014 Fuhr 2014 Pitt 2013

Anzahl eingeschlossener Gegenseitige Peergeleitete Peers in Überlegen- Äquiva- Überlegenheitsstu- Äquivalenzstu-


Studien (k) Unterstüt- Unterstützung traditionel- heitsstudien lenzstu- dien (professionell dien (professio-
zung k = 11 len Rollen k = 8 dien geleitet) nell geleitet)
k = 4 k = 3 k = 2 k = 6 k = 5

Krankheitsassoziierte Merkmale

↓ Psychopathologie ~ ~ ~ ~

↓ Depressions – und ++1 ~ ~1


Angstsymptomatik

↓ Stationäre Behandlungs- +1 ~ ~1 ~1 ~1
inanspruchnahme
Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

↓ Krisen- und Notfallbe- ++


handlungen

↑ Inanspruchnahme anderer ~
fachspezifischer Behand-
lungsangebote

Behandlungsassoziierte Merkmale

↑ Behandlungszufriedenheit ~ -1 ~ ~

↑ Therapeutische Beziehung ~

↓ Behandlungsabbrüche ~ ~

↑ Teilnahme an Angeboten ~

↑ Erfüllte Bedürfnisse auf ++1


Patientenseite
Psychosoziale Outcomes und Recovery-assoziierte Merkmale

↑ Recovery ~1 ++

↑ Hoffnung ++ ~/++*

↑ Empowerment ++ ~ ~

↑ Lebensqualität ++1 ~ ~/++* ~ ~1 ~1

↑ Psychosoziales Funktions- ~1
niveau

Erläuterungen: ++ signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe; + tendenzielle Überlegenheit ohne signifikanten Unterschied in
Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe; ~ Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen;  – Nachteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe;
* Studien mit hoher Qualität berücksichtigt, 1 Anzahl Studien (k = 1)
9.5 · Evidenzkapitel: Peer-Support – Experten aus Erfahrung
9 79
80 Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

Knapp 85 Prozent der Interventionen waren manu- Prozent der Patienten in der PE-Gruppe zu
alisiert; entweder aus einer eigenen Entwicklung einem Rückfall in eine akute Erkrankungs-
oder aus einem evaluierten Programm für andere
Zielgruppen resultierend. Die Peer-Arbeit erfolgte
phase; gegenüber 65 Prozent der Patienten in
peergeleitet oder in Co-Leitung zusammen mit einem der Peer-Support-­ Gruppe. Die mittlere Zeit
professionellen Mitarbeiter aus den Bereichen Pflege bis zum Rückfall betrug 67 Wochen respek-
oder soziale Arbeit. Auf Basis dieser inhaltlich und tive 48 Wochen in der Peer-Support-Gruppe
methodisch heterogenen Studien und insgesamt (p  =  0,217). Ein signifikanter Einfluss durch
eingeschränkter Qualität lassen sich positive Inter-
ventionseffekte in den Bereichen Selbstmanagement
Psychoedukation auf die rückfallfreie Zeit
(Aktivierung, Selbstwirksamkeit, Krankheitsmanage- zeigte sich nur in der Patientengruppe mit ver-
ment), Ernährungsverhalten sowie Kommunikation gleichsweise weniger Krankheitsepisoden (1
mit Behandlern ableiten. Hinweise darauf ließen sich bis 7). Allerdings schien Psychoedukation die
auch in zwei der drei hier inkludierten RCTs abbilden; Manie-­ Rückfallwahrscheinlichkeit bei allen
in beiden wurde die Effektivität von Selbstmanage-
mentprogrammen untersucht [243, 244]. In anderen
Patienten zu reduzieren (25 Prozent vs. 35 Pro-
Outcome-­Bereichen war die Befundlage noch weni- zent, p  =  0,049), nicht aber die Depressions-­
ger überzeugend bzw. inhomogen: körperliche Ak- Rückfallwahrscheinlichkeit. Es zeigten sich
tivität, Rauchen, Lebensqualität, Inanspruchnahme keine Unterschiede hinsichtlich psychischer
von Behandlungsangeboten, biologische Outcomes. und physischer Symptome; allerdings schien
Als erfolgversprechend schätzen die Autoren „auf der
Grundlage der aktuellen Studienlage“ Ansätze des
sich im Bereich psychosozialer Funktionen/
Selbstmanagements und der Peer-Navigation ein. zwischenmenschlicher Beziehungen ein frü-
Auch im Rahmen des dritten RCT wurde die Effektivi- herer Effekt durch Psychoedukation einzu-
9 tät von peergeführter Navigation, allerdings in einer stellen (. Tab.  9.4). Ergänzende qualitative

Pilotstudie mit sehr geringer Teilnehmerzahl (N = 24), Daten verweisen auf die Bedeutsamkeit von
untersucht. Es zeichnete sich ein positiver Effekt auf
eine veränderte Inanspruchnahme zugunsten redu-
„Wissenssteigerung“ (bezogen auf die Krank-
zierter Notfallbehandlungen und gleichzeitig einer heit im Allgemeinen, aber auch auf individu-
erweiterten Inanspruchnahme von Angeboten der elle Aspekte) sowie von „Menschen wie ich“
Primärversorgung ab [245]. Zeitgleich wurde in einer und von verbundenen Themen wie Isolation,
weiteren systematischen Übersichtsarbeit eine ver- Stigma und Teilen ähnlicher Erfahrungen in
gleichbare Fragestellung mit breiten Einschlusskrite-
rien bearbeitet; die Autoren sprechen von inkonsis-
beiden Gruppen. Einige der Befragten führten
tenter und unzureichender Evidenz [246]. die geringere Teilnahme am Peer-Angebot auf
die mangelnde Strukturierung des Angebotes
zurück [235] (Evidenzebene Ib).
zz b) Evidenz aus Einzelstudien Salzer et al. [236] untersuchten die Wirk-
Morriss et  al. [235] untersuchten die Effekte samkeit von individueller Peer-­
Begleitung
einer strukturierten Gruppenpsychoedukation im Rahmen der Angebote der Center for In-
(PE, N=151, 21 Sitzungen) gegenüber einem dependent Living. Zu den Schlüsselangeboten
unstrukturierten Peer-Support (N  =  151, dieser psychiatrieunabhängigen Servicecen-
21 Sitzungen) bei Menschen mit langjähri- ter gehören Informieren, Weitervermittlung
ger bipolarer Erkrankung (4 Wochen ohne anderer Hilfen, unterstützendes Training der
akute Symptomatik) (. Tab.  9.3). Für beide
  Aktivitäten des täglichen Lebens und Für-
Interventionen wurde ein Manual adaptiert sprache im Rahmen von Peer-Support. Als
bzw. erstellt; das Psychoedukationsmanual Kontrollintervention galt eine herkömmliche
orientierte sich an dem Manual von Colom Behandlung. Rekrutiert wurden die Teilneh-
und Mitarbeitern. Angaben zur Patienten- mer über Community Mental Health Center
präferenz hinsichtlich der Interventionen (. Tab. 9.3). Die Teilnahme an den Angeboten

blieben vergleichbar zwischen den Gruppen; des Peer-Supports war insgesamt beschränkt.
allerdings war die Teilnahme an der Psycho- Es zeigten sich einige positive Effekte in der
edukationsgruppe stärker ausgeprägt (14 vs. Experimentalgruppe. So beschrieben mehr
9 Sitzungen). Nach 96 Wochen kam es bei 58 als die Hälfte der Teilnehmer, in mindestens
..      Tab. 9.3  Charakteristika eingeschlossener Einzelstudien zur Wirksamkeit von Peer-­Support (RCTs)

Autor/Jahr Patienten Intervention Kontrollgruppe Fol-


(Land) - Anzahl (IG/KG) - Ansatz low-­up
- Diagnose(n) - Dauer
- Erkrankungsdauer bzw. frühere Episoden
- Alter (Ø)
- Setting

Morris et al. - N = 304 (153/151) - Strukturierte Gruppenpsycho- - Unstrukturierter Peer-Support 96


[235] - Bipolare Erkrankung (Typ I: 75 % vs. 85 %) edukation (Gruppe) Wochen
(Großbritan- - Anzahl früherer Episoden: 1–7: 14 % vs. 12 %; - 21 wöchentliche Sitzungen über - 21 wöchentliche Sitzungen über 2
nien) 8-19: 33 % vs. 30 %; ≥20: 54 % vs. 58 % 2 Stunden Stunden
- PE: 44,2 [±11.1] vs. Peer-Support: 46,5 [±11.4]
Jahre
- Ambulant

Salzer et al. - N = 99 (50/49) - Individuelle Peer-Begleitung - Herkömmliche Therapie 12


[236] - Erkrankungen aus dem schizophrenen Formen- außerhalb psychiatrischer Monate
(USA) kreis, bipolare Störungen oder schwere Depressio- Einrichtungen (Center for
9.5 · Evidenzkapitel: Peer-Support – Experten aus Erfahrung

nen independent living)


- K. A. - 24 Wochen
- 48 Jahre
- Ambulant

Kelly et al. - N = 151 (76/75) - „Bridge Intervention“ (peerun- - Warteliste und herkömmliche 6
[237] - SMI terstütztes Selbstmanagementtrai- Therapie Monate
(USA) - K. A. ning) und TAU
- 45 Jahre - 24 Wochen
- Ambulant
81

Mahlke et al. - N = 216 (114/112) - Individuelle Peer-Begleitung - Herkömmliche Therapie 6


[238] - SMI - 24 Wochen Monate
(Deutschland) - > 2 Jahre
- 42 Jahre
- Ambulant/(stationär)
(Fortsetzung)
9
9
82

..      Tab. 9.3  (Fortsetzung)

Autor/Jahr Patienten Intervention Kontrollgruppe Fol-


(Land) - Anzahl (IG/KG) - Ansatz low-­up
- Diagnose(n) - Dauer
- Erkrankungsdauer bzw. frühere Episoden
- Alter (Ø)
- Setting

O’Connell - N = 137 (42/48/47) - Peergeleitetes Programm zur - Fertigkeitentraining (Krankheitsma- K. A.


et al. [239] - Erkrankungen aus dem schizophrenen Formen- Stärkung des sozialen Engage- nagement, Umgang mit schädlichen
(USA) kreis, schwere affektive Erkrankungen mit ments + Fertigkeitentraining Substanzen) ohne Peer-Programm
psychotischen Symptomen und komorbider - 12 Wochen - Herkömmliche Therapie allein
Substanzmissbrauch
- K.A.
- 38 Jahre
- Stationär (vor Entlassung)
Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

Chien und - N = 135 Paare (45/45/45) Patienten + Angehörige - Gruppenformat, gegenseitige - Psychoedukation (vergleichbarer 24
Chan [234] (33 %-36 % Eltern, 29 %-31 % Partner, 20 %-24 % Unterstützung für Angehörige (+ Umfang) + TAU Monate
(Hongkong) Kinder) Patienten) - Herkömmliche Therapie (TAU) allein
- Schizophrenie - 9 Monate (14 2-stündige
- 2,2 Jahre (Ø-Dauer) Gruppensitzungen)
- Patienten: 25 Jahre (Ø-Alter)
- Angehörige: 42 Jahre (Ø-Alter)
- Ambulant

Chien und - N = 106 Paare (35/35/36) Patienten + Angehörige - Gruppe Gegenseitige Unterstüt- - Psychoedukation (vergleichbarer 36
Thompson (32 % Eltern, 30 % Partner, 24 % Kinder) zung für Angehörige (und Umfang) + TAU Monate
[233] - Schizophrenie Patienten) - herkömmliche Therapie (TAU) allein
(Hongkong) - 2,5 Jahre (Ø-Dauer) - 9 Monate (14 2-stündige
- 27 Jahre (Ø-Alter) Gruppensitzungen)
- Angehörige: 43 Jahre (Ø-Alter)
- Ambulant

Erläuterungen: SMI schwere psychische Erkrankungen, ACT Assertive Community Treatment, IMR Illness Management and Recovery Program (Psychoedukation,
Anwendungen von KVT zur Verbesserung der Adhärenz, Rückfallprophylaxe, Training sozialer Fertigkeiten, Selbstmanagementtraining), TAU herkömmliche
­Behandlung
..      Tab. 9.4  Effekte von Peer-Support aus aktuellen Einzelstudien (RCTs)

Individuelle Peer-Begleitung Gruppenintervention Gruppenintervention


Patienten Angehörige Patienten

Autor, Jahr Salzer et al. Mahlke et al. Kelly et al. Chien und Chan Chien und Morriss et al. O’Connell et al. [239]
N=Anzahl [236] [238] [237] [234] Thompson [233] [235] N = 137
eingeschlossener N = 99 N = 216 N = 151 N = 135 N = 106 N = 304
Patienten/
Angehörige

Individuelle Individuelle Bridge-­ Mutual-Support-­ Mutual-Support-­ Gruppen-PE


Peer-­ Peer-­ Intervention Gruppe für Gruppe für vs. Gruppen-­
Begleitung Begleitung (Selbstmanage- Angehörige vs. Angehörige vs. Peer-­Support
vs. TAU vs. TAU mentansatz) Psychoedukation Psychoedukation
vs. Warteliste

Follow-up 12 Monate 6 Monate 6 Monate 24 Monate 36 Monate 96 Wochen Peer-Programm +


Fertigkeitentraining
vs. Fertigkeitentrai-
9.5 · Evidenzkapitel: Peer-Support – Experten aus Erfahrung

ning allein
9 Monate

Aspekte von Recovery, Empowerment und Lebensqualität

↑ Empowerment ~

↑ Selbstwirksam- ++
keitserleben

↑ Psychosoziale ~ ++ ++ ~
Funktionen
83

↑ Gesundheitsbezo- ++
gene Einstellungen

↑ Lebensqualität ~ ~
(Fortsetzung)
9
9
84

..      Tab. 9.4  (Fortsetzung)

Individuelle Peer-Begleitung Gruppenintervention Gruppenintervention


Patienten Angehörige Patienten

Autor, Jahr Salzer et al. Mahlke et al. Kelly et al. Chien und Chan Chien und Morriss et al. O’Connell et al. [239]
N=Anzahl [236] [238] [237] [234] Thompson [233] [235] N = 137
eingeschlossener N = 99 N = 216 N = 151 N = 135 N = 106 N = 304
Patienten/
Angehörige

Krankheits- und behandlungsbezogene Outcomes

↓ Symptomschwere ++ ~ ~
(allgemein)

↓ Positivsymptoma- ++
tik
Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

↑ Inanspruchnah- ++ ++
meverhalten
(Hausarzt)

↑ Arzt-Patient-­ ++
Beziehung
(Primärbereich)

↓ Rückfallrisiko und ~ ~ ++ ++2 ~


stationäre
Wiederaufnahme-
raten

↑ Zeit bis Rückfall ++3

↓ Alkoholkonsum ++

↓ Stationäre ++ ++
Behandlungsdauer

↓ Anzahl ungedeck- ~
ter Bedarfe
Angehörigenbezogene Outcomes

↑ Familiäres ++ ++
Funktionsniveau

↑ Wahrgenommene ++
soziale Unterstüt-
zung

Familiäre Unterstüt- ~ ~
zungsbedarfe

Erläuterungen: ++ signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe; + tendenzielle Überlegenheit ohne signifikanten Unterschied in
Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe, oder kleine Stichprobe; ~ Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen; KVT Kognitive Verhaltenstherapie; PE
Psychoedukation; ↓ Reduktion; ↑ Erhöhung, TAU Herkömmliche Behandlung, WG Wartegruppe; 1 nach 3 Monaten; 2 nur bei Patienten mit 1 bis 7 Krankheitsepiso-
den; 3 in manische Episoden
9.5 · Evidenzkapitel: Peer-Support – Experten aus Erfahrung
9 85
86 Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

einem Bereich substanzielle Unterstützung ben waren z.  B. die praktische Unterstützung
erfahren zu haben (qualitative Daten). Hin- im Alltag, Hilfen bei Begleitung und Verste-
sichtlich Empowerment, Lebensqualität und hen von Krisensituation, die Bereitstellung von
Anzahl ungedeckter Bedarfe zeigten sich keine Informationen oder die Vermittlung in Kon-
signifikanten Unterschiede (quantitative Da- flikten mit Behandlern oder auch Familienan-
ten, . Tab. 9.4) [236] (Evidenzebene Ib).
  gehörigen. Die durchschnittliche Kontaktrate
Kelly et al. [237] untersuchten die Effektivität zwischen Peer-Begleiter und Patient lag bei 12,2
eines manualisierten peergestützten Selbstma- (Range: 0–40). Primärer Outcome-Parameter
nagementtrainings für Menschen mit schwerer war das Selbstwirksamkeitserleben. Dieses war
psychischer Erkrankung („Bridge“-Intervention) zum Follow-up-­Messzeitpunkt in der Interven-
zusätzlich zu einer ambulanten herkömmlichen tionsgruppe signifikant erhöht (Effektstärke:
Behandlung in einem Wartegruppen-Kontroll- 0.3, . Tab.  9.4). In sekundären Outcome-Be-

design . Tab.  9.3. Ziel der Intervention war die


  reichen (Lebensqualität, psychosoziales Funk-
Stärkung des Empowerments hinsichtlich der tionsniveau, stationäre Behandlungsbedürftig-
Nutzung von Gesundheitsleistungen (Routi- keit) zeigten sich keine Unterschiede zwischen
neuntersuchungen, Vorsorge) für eine bessere beiden Gruppen [238] (Evidenzebene Ib).
Früherkennung somatischer Erkrankungen, der O’Connell et  al. [239] untersuchten die
Beziehungspflege zu Gesundheitsdienstleistern Effektivität von Peer-Support zur Stärkung
und eines verbesserten Selbstmanagements der sozialen Engagements über drei Monate
Gesundheitspflege. Genutzt wurden Motivati- nach Entlassung aus stationärer Behandlung.
9 onstechniken, kognitiv-­verhaltenstherapeutische Die Intervention bestand darin, dass Peers die
Strategien sowie Wissensvermittlung zu Informa- Patienten zu einer Teilnahme an 14-tägigen
tionen zum Gesundheitssystem. Ein Peer-Naviga- Selbsthilfegruppen sowie zu sozialen und Frei-
tor betreute im Durchschnitt etwa 20 Teilnehmer. zeit-Aktivitäten ermunterten. Ziele der Grup-
Mit der Intervention konnte ein nachweisbarer pen waren die gegenseitige Unterstützung der
Effekt erreicht werden . Tab.  9.4. Gegenüber
  Teilnehmer, die Vermittlung von Hoffnung
den Teilnehmern der Wartegruppe suchten Teil- und Mut für Recovery sowie die Unterstüt-
nehmer am Training häufiger den Hausarzt auf. zung bei der Selbstsorge und des Gesundheits-
Die Arzt-Patient-Beziehung wurde verbessert managements für ein sinnerfülltes, selbststän-
wahrgenommen; insgesamt stieg die Präferenz diges Leben in der Gemeinde. Gegen Ende der
für eine Behandlung im Primärbereich; chroni- drei Monate wurde auf eine aktive Teilnahme
sche Erkrankungen wurden früher erkannt und in lokalen Betroffenen-­geführten Klubs und
Schmerzen reduziert. Gesundheitsbezogene Ein- auf andere Selbsthilfemöglichkeiten orientiert
stellungen der Patienten verbesserten sich [237]. (. Tab.  9.3 und  9.4). Die Ergebnisse sprechen

Die Manualtreue wurde mit Hilfe einer eigens für die Effektivität des Fertigkeitentrainings
entwickelten, 20 Items umfassenden Skala über- bei der Reduktion der Negativsymptomatik
prüft [245] (Evidenzebene Ib). und des Alkoholkonsums nach drei Monaten
Eine aktuelle Untersuchung zur Effektivi- sowie bei der Reduktion der Positivsymptoma-
tät von individuellem Peer-Support wurde tik, der stationären Wiederaufnahmen und der
in Hamburg, Deutschland, durchgeführt. Be- Verbesserung psychosozialer Funktionen im
gleitet wurden 114 Patienten mit einer schwe- Follow-­ up. Ein zusätzliches Peer-Programm
ren psychischen Erkrankung. 102 Patienten er- resultierte nach drei Monaten in einem hö-
hielten eine herkömmliche Behandlung allein heren Engagement Betroffener bei der Inan-
(. Tab.  9.3). Der Intervention ging ein struk-
  spruchnahme von Gesundheitsleistungen und
turiertes Training aller Mitarbeiter voraus; im in einer verbesserten Fähigkeit zur Selbstkritik.
Verlauf fand eine regelmäßige Supervision statt. Die Reduktion des schädlichen Substanzkon-
Ziel der Peer-Begleitung war die Unterstützung sums schien im Follow-up stabil; zudem schien
von Recovery-Prozessen. Spezifische Aufga- hier die Bereitschaft für eine Behandlung des
9.5 · Evidenzkapitel: Peer-Support – Experten aus Erfahrung
87 9
schädlichen Substanzkonsums größer [239] tischen Recherchen eine Kostenanalyse auf
(Evidenzebene Ib). Basis eines Prä-Post-Vergleichs aus Australien
In Hongkong wurde die Effektivität eines (N  =  49 Patienten mit schweren psychischen
9-monatigen gegenseitigen Unterstützungs- Erkrankungen). Nach 3 Monaten zeigte sich
programms für Angehörige von Menschen eine höhere Kosteneffektivität durch peerge-
mit einer Erkrankung aus dem schizophrenen stützte Interventionen; die Standardbehand-
Formenkreis gegenüber Psychoedukation oder lung sah eine stationäre oder ambulante ge-
herkömmlicher ambulanter Behandlung allein meindenahe Behandlung vor. Allerdings sind
untersucht. Die Wahl des Peer-Leaders erfolgte mit der Untersuchung deutliche methodische
durch die Gruppe; danach eine zweittägige An- Schwächen verbunden [32].
leitung durch das Forschungsteam. Unterstützt
wurde der Peer-Leader während der Gruppen
durch eine Pflegefachkraft. Hauptinhalte der 9.5.4  Von der Evidenz zur
Gruppensitzungen umfassten: Orientierung Empfehlung
und Engagement, Erkennen von und Umgang
mit psychologischen und psychosozialen Be- zz Zusammenfassende Bewertung
dürfnissen, Übernahme der neuen Rolle als „Der Einsatz von Peers ist zu einem Symbol
pflegender Angehöriger mit den verbundenen und zu einem Instrument der Veränderung in
Veränderungen im Leben und die Zukunfts- der psychiatrischen Praxis geworden.“ ([222],
planung. Die Angehörigen der Psychoeduka- S.  276). Heute existiert eine Breite an Peer-­
tionsgruppe nahmen in vergleichbarem Zeit- Interventionen in den verschiedensten Hand-
umfang an einer Familienpsychoedukation lungsfeldern. Damit verbunden sind neue Per­
nach Mc Farlane teil. Die Patienten der beiden spektiven für alle Beteiligten. Diese Entwicklung
Experimentalgruppen wurden zur Teilnahme zeigt sich auch in einer zunehmenden Anzahl
an den Gruppen (mind. 5 Sitzungen) eingela- experimenteller Studien.
den. Die Patienten der Kontrollintervention Peer-Arbeit kann positive Auswirkungen
(TAU) hatten ebenfalls die Möglichkeit, an 5 auf den Genesungsprozess im Sinne von Re-
edukativen Gruppensitzungen zu ähnlichen covery (7 Abschn. 8.1) und bei verbundenen

Themen teilzuhaben (. Tab.  9.3). Die Ergeb-


  Aspekten wie Hoffnung, Selbstwirksamkeits-
nisse fallen zugunsten der Familien-geleiteten erleben, Empowerment und Lebensqualität
Gruppen gegenseitiger Unterstützung sowohl haben [32, 231, 232, 238]. Zudem verweisen
auf Angehörigen- (mehr wahrgenommene so- die vorliegenden Befunde darauf, dass sich
ziale Unterstützung, höheres Funktionsniveau das Inanspruchnahmeverhalten der Patien-
in den Familien) als auch auf Patientenebene ten zugunsten einer gezielteren Behandlung
(Verbesserung des psychosozialen Funktions- und gleichzeitigen Reduktion von Krisenbe-
niveaus, psychopathologische Symptomatik, handlungen verändern lässt [230, 237, 239].
Dauer stationärer Behandlungen) nach 12 und Es existieren auch Befunde aus Einzelstudien
24 Monaten aus [234]. Chien et al. führten eine zu positiven Effekten; beispielsweise hinsicht-
vergleichbare Studie durch und kamen zu ähn- lich einer reduzierten psychopathologischen
lichen Ergebnissen [233] (. Tab. 9.4) (Evidenz-
  Symptomatik [232], einer verbesserten Ein-
ebene Ib). stellung gegenüber der eigenen Gesund-
heitssorge [237] oder einer verbesserten Er-
füllungsrate eigener Bedürfnisse [230]. Eine
9.5.3  Kosteneffektivität durch Angehörige geleitete Form der gegen-
seitigen Unterstützung mit dem Einbezug er-
Rekurriert wird hierbei auf die NICE-Leitlinie krankter Angehöriger zeigte positive Effekte
zur Behandlung der Schizophrenie. Die Auto- auf Patienten- und Angehörigen-Outcomes
ren identifizierten im Rahmen ihrer systema- [233, 234].
88 Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

Allerdings sind die aktuellen Befunde kei- dien, dass Peer-­Support eher Recovery-bezo-
nesfalls konsistent. Grundsätzlich muss von gene Parameter wie Hoffnung, Empowerment
einer hohen Varianz zwischen den einzelnen und Lebensqualität verbessert als traditionelle
Studien hinsichtlich der Interventionen aus- klinische Parameter [247, 248].
gegangen werden. Trotz des RCT-Designs in
den selektierten Studien ist die Annahme von zz Zusätzliche zu berücksichtigende
Bias in der Mehrheit der Studien groß und die Aspekte
Studienqualität dementsprechend schwach. Anwendbarkeit und Erfahrungen im deutsch­
Die Effekte sind in aller Regel klein. Aufgrund sprachigen Raum
der unterschiedlichen Outcome-Maße lassen Aus dem durch die EU geförderten Leo-
sich selten Daten aus verschiedenen Studien nardo da Vinci-Projekt wurde das EX-In-­
poolen. Curriculum entwickelt. Ziel war es damals, die
Einige der Studien verweisen auch auf Vor- „Best Practice“-Modelle von Psychiatrieerfahre-
teile in der Kontrollgruppe. Bei Morriss et  al. nen in der psychiatrischen Landschaft bekannt
[235] führte eine strukturierte Psychoedukation zu machen und gute Modelle in die psychiatri-
im Gruppenformat gegenüber einem unstruk- sche Praxis zu integrieren. Aus den Arbeitser-
turierten Peer-Support zu einer signifikanten gebnissen heraus wurde in Deutschland das EX-­
Verbesserung psychosozialer Funktionen so- IN-­Modell (Experienced Involvement/Experten
wie einer reduzierten Rückfallwahrscheinlich- aus Erfahrung) entwickelt. Zur Implementie-
keit in eine manische Episode. Einige der Be- rung dieser Methode wurde im Oktober 2011
9 fragten führten die geringere Teilnahme am der Verein EX-IN Deutschland e. V. gegründet.
Peer-Angebot auf die mangelnde Strukturie- Derzeit unterstützt der Verein an 34 Standorten
rung des Angebotes zurück [235]. In einer der in Deutschland die Weiterbildung Psychiatrie-
Übersichtsarbeiten sowie in der NICE-Leitlinie erfahrener zu Genesungsbegleitern. Das Label
zur Behandlung psychotischer Erkrankungen EX-IN ist mittlerweile ein anerkanntes Marken-
lässt sich ein geringer negativer Effekt auf die zeichen. Der Verein sorgt für die Qualitätsstan-
Behandlungszufriedenheit durch Peer-Arbeit dards der Ausbildung.
in traditionellen Rollen gegenüber einer Case- Die inhaltliche Gestaltung ist an den
Management-­Behandlung ohne Peer-Support Standorten ähnlich. Im Zentrum der einjähri-
feststellen [241]. Allerdings muss auch in dieser gen Ausbildung stehen zum einen die Reflexion
Einzelstudie von einer geringen Studienquali- der eigenen Erfahrungen und zum anderen der
tät ausgegangen werden [232]. Intensive Case Erwerb von Fähigkeiten und Wissen für die
Management wurde hierbei entweder von einer Arbeit aus Erfahrenenperspektive. Themenbe-
Betroffenen-geleiteten Selbsthilfe-­Organisation reiche umfassen im Grundkurs Konzepte wie
oder einem Community Mental Health Center Salutogenese, Erfahrung und Teilhabe, Reco-
organisiert. Zu berücksichtigen ist, dass an- very, Trialog und Empowerment. Weitere In-
dere Outcomes in der Originalstudie (soziales halte sind Selbsterforschung, Fürsprache, ganz-
Funktionsniveau, Symptomatik, Lebensquali- heitliches Assessment, Beraten und Begleiten,
tät) vergleichbar waren. Krisenintervention, Lehren und Lernen. In ei-
Es gibt keine aussagekräftigen Hinweise, dass nem Abschlussmodul reflektieren die Teilneh-
der Einbezug von Peers zu einer Verschlechte- mer ihre Erfahrungen in den Kursen. Hinzu
rung der Qualität der Behandlung führt im kommen zwei Praktika, ein Referat über die ei-
Vergleich zu traditionellen, nicht von Peers un- gene Genesungsgeschichte sowie ein Portfolio.
terstützten Interventionen und Behandlungs- Die Teilnehmer erhalten ein Zertifikat durch
systemen. Vielmehr zeigen auch systematische den Verein EX-IN Deutschland [249]. Ca. die
Reviews von RCTs und nicht-randomisierten Hälfte der Absolventen gelangt in eine regel-
kontrollierten und nicht-kontrollierten Stu- mäßige Beschäftigung, sei es in eine sozialver-
9.5 · Evidenzkapitel: Peer-Support – Experten aus Erfahrung
89 9
sicherungspflichtige Anstellung oder auch in Für Angehörige psychisch kranker Men-
eine geringfügige Beschäftigung. Zu bedenken schen, die einerseits für diese eine wichtige
ist, dass nicht alle der Absolventen sofort eine Ressource bedeuten, deren Gesundheit ande-
Beschäftigung anstreben. Die Einsatzfelder in rerseits bei einer Überlastung selbst gefährdet
der Psychiatrie sind breit gefächert und liegen sein kann, kann eine peergestützte Interven-
beispielsweise in der ambulanten psychiatri- tion möglicherweise auch präventiv hilfreich
schen Pflege, in Bereichen des unterstützten sein. Eine Pilotstudie zur Wirkung von Peer-­
Wohnens oder in stationären Behandlungsbe- Arbeit bei Angehörigen chronisch psychisch
reichen [222]. Für Deutschland liegen mittler- kranker Menschen durch geschulte Angehö-
weile sehr unterschiedliche Praxiserfahrungen rige im Rahmen des Hamburger Peer-­Projekts
vor, die sowohl auf die großen Potenziale dieses konnte deren Belastung signifikant reduzieren
Ansatzes, aber auch auf Herausforderungen für und die Lebensqualität signifikant erhöhen
alle Beteiligten verweisen [222]. [250].

zz Von der Evidenz zur Empfehlung: Berücksichtigung der GRADE-Kriterien


Kriterien Einschätzung

Qualität der Evidenz Zur Bewertung wurden ausnahmslos RCTs bzw. systematische Reviews und
Metaanalysen von RCTs berücksichtigt. Formal handelt es sich daher um Evidenz
auf der Evidenzebene Ib.
Allerdings ist die Studienqualität als überwiegend schwach bis sehr schwach
einzuschätzen, somit muss Bias in der Mehrheit der Studien angenommen
werden (siehe Leitlinienreport). Die Stichprobenumfänge der Untersuchungen
sind oft klein, die Beobachtungszeiträume kurz. Aufgrund der Heterogenität der
Studien hinsichtlich Intervention, Format, Zielgruppe, Dauer etc. und untersuch-
ter Outcomes lassen sich oft nur einige der Zielgrößen in einer quantitativen
Analyse poolen.

Unsicherheit über Unerwünschte Effekte sind nicht bekannt. Es gibt keine Hinweise, dass die
Ausgewogenheit Qualität psychiatrischer Dienste, bei denen Peers mitarbeiten oder integriert
zwischen erwünsch- sind, von schlechterer Qualität sind als traditionelle Dienste ohne Peer-Support.
ten und unerwünsch- Einige isolierte Befunde aus Einzelstudien in ausgewählten Einzelinterventionen
ten Effekten oder bei ausgewählten Patientengruppen verweisen auf mögliche Vorteile in
einzelnen Ergebnisparametern in der Vergleichsgruppe ohne Peer-Support [235,
240, 241].

Unsicherheit/ Es sind keine signifikanten Unterschiede bekannt. Einige Studien zeigten eine
Schwankungen höhere Bedarfsdeckung bzw. größere Zufriedenheit bei Peer-Support. Bei
hinsichtlich der Morriss et al. [235] war die Teilnahme in einer strukturierten Psychoedukations-
Werte und Präferen- gruppe höher.
zen

Unsicherheit darüber, Aussagekräftige Befunde zur Kosteneffektivität liegen bisher nicht vor.
ob die Intervention
eine sinnvolle
Nutzung der
Ressourcen darstellt

Breite Anwendbar- Versorgungsalltag: Peer-Arbeit ist nicht regelhaft etabliert. Allerdings hat sich in
keit in Deutschland den letzten Jahren eine gewisse Praxisvielfalt entwickelt. Ausbildungsstandards
möglich? der Peer-Arbeit sind u. a. durch die Entwicklung des EX-IN-Curriculums definiert.
Evidenz: Eine Studie verweist auf die Machbarkeit und den Nutzen von Peer-­
Arbeit unter den Versorgungsbedingungen in Deutschland.
90 Kapitel 9 · Selbstmanagement und Selbsthilfe

zz Empfehlungen ler und Helfer ersetzen. Lokale Peer-­Angebote


Nach derzeitigem Forschungsstand ist die Evi- sollten hinsichtlich ihres Nutzens regelmäßig
denzlage unzureichend, um Peer-Support als geprüft werden. Weitere Forschung zur Wirk-
sicher belegtes Regelangebot in der Behandlung samkeit auf verschiedenen Ebenen (Betroffene,
und Versorgung von Menschen mit schweren Behandlungsteams, Versorgungssystem) ist al-
psychischen Erkrankungen zu empfehlen. Ein- lerdings dringend erforderlich. Dabei sollte der
zelne Befunde verweisen auf positive Effekte Fokus nicht nur auf den Nutzen von Peer-Ar-
hinsichtlich Recovery-bezogener Outcomes beit, sondern auch auf mögliche Barrieren bei
und gleichwertige klinische Outcomes. Gegen- der Implementierung gelenkt werden [251].
wärtig sind keine konsistenten Aussagen zu
Wirksamkeitsfaktoren der Peer-­ Arbeit sowie
Empfehlung 9 (NEU)
Empfehlungen für eine spezifische Interven-
Menschen mit schweren psychischen
tion ableitbar. Peer-Support ist allerdings eine
Erkrankungen sollte Peer-Support* unter
wichtige Antwort auf die von vielen Betroffe-
Berücksichtigung ihrer Wünsche und Be-
nen gewünschte und für den Genesungspro-
darfe zur Stärkung des Recovery-­Prozesses
zess wichtige Förderung von Autonomie und
und zur Förderung der Beteiligung an der
gemeinsamer Entscheidungsfindung und trifft
Behandlung angeboten werden.
somit auf ein ethisches Argument zur nutzer-
Evidenzebene: Ib, Empfehlungs-
orientierten Transformation psychiatrischer
stärke: B
Dienste. Die Wünsche der Betroffenen sollten
9 so weit wie möglich bei der Entscheidung für
Ergebnis der Abstimmung: Konsens
(März/April 2018)
die Art des Einbezugs von Peers berücksichtigt
werden. Peer-­Unterstützung sollte durch aus-
gebildete und psychisch stabile Peers angebo- * Im deutschsprachigen Raum wird der Begriff
ten werden. Unterstützungsleistende Peers sol- Genesungsbegleiter oder Experte aus Erfahrung
len dabei selbst Unterstützung vom gesamten benutzt. Die Unterstützung durch Peers sollte
Team sowie von erfahreneren Peer-Arbeitern durch ausgebildete und psychisch stabile Peers
erhalten [32]. Peer-Unterstützung darf keine er- erfolgen und ist als zusätzliches Angebot zu pro-
forderlichen Angebote professioneller Behand- fessionellen Angeboten zu verstehen.
91 10

Systeminterventionen
10.1 Frühintervention – 92
10.1.1 Hintergrund – 92
10.1.2 Frühinterventionsstrategien – 92
10.1.3 Internationale Evidenz – 94
10.1.4 Kosteneffektivität – 95
10.1.5 Anwendbarkeit und Erfahrungen in Deutschland – 95

10.2 Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische


Behandlungsansätze – 96
10.2.1 Überblick über ausgewählte gemeindepsychiatrische
Behandlungsansätze – 96
10.2.2 Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische
und teambasierte Behandlung – 98
10.2.3 Evidenzkapitel: Case Management – 128

10.3 Evidenzkapitel: Unterstütztes Wohnen – 134


10.3.1 Hintergrund – 134
10.3.2 Internationale Evidenz – 139
10.3.3 Kosteneffektivität – 152
10.3.4 Von der Evidenz zur Empfehlung – 152

10.4 Evidenzkapitel: Arbeitsrehabilitation und Teilhabe


am Arbeitsleben – 157
10.4.1 Hintergrund – 157
10.4.2 Internationale Evidenz – 160
10.4.3 Kosteneffektivität – 184
10.4.4 Von der Evidenz zur Empfehlung – 185

Hinweise zur Primärliteratur aus Übersichtsarbeiten, die z.T. in Fußnoten aufgeführt werden,
finden sich nicht als Quellenangaben im Literaturverzeichnis

© DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,


Psychosomatik und Nervenheilkunde) 2019
U. Gühne et al., S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-58284-8_10
92 Kapitel 10 · Systeminterventionen

10.1  Frühintervention dern und auf diese Art und Weise das Auftre-
ten von SMI zu verhindern.
10.1.1  Hintergrund
zz Frühintervention bei Menschen mit
Je nach Definition leiden bis zu 60 Prozent der erhöhtem Risiko für erste Episoden von
Patienten, die SMI-Kriterien erfüllen, unter Erkrankungen mit erhöhtem Risiko für SMI
psychotischen Störungen [14]. Auch erstmals Der Erstmanifestation von Erkrankungen
psychotisch erkrankte Jugendliche oder junge mit hohem Risiko, eine SMI zu entwickeln,
Erwachsene bzw. Patienten in den ersten 5 Jah- wie psychotische, bipolare, depressive oder
ren der Erkrankung („early psychosis“ [252]) Borderline-­Persönlichkeitsstörungen gehen im
erfüllen bereits häufig die Kriterien für eine SMI Regelfall mehrjährige Phasen mit unterschwel-
bzw. haben ein hohes Risiko diese zu entwickeln ligen oder wenig spezifischen klinischen Symp-
[253]. Ebenso haben Menschen mit ersten bipo- tomen voran [257–260]. Verschiedene Arbeits-
laren oder schweren depressiven Episoden oder gruppen haben klinische Kriterien für diese
Menschen mit ersten unterschwelligen oder di- Risikopopulation entwickelt, die das Auftre-
agnoserelevanten Borderline-­Persönlichkeits­ ten von ersten Episoden dieser Erkrankungen
störungssymptomen ein hohes Risiko, eine SMI mit einer klinisch bedeutsamen Wahrschein-
zu entwickeln [14] (7 Abschn.  1.2). Die wis-

lichkeit vorhersagen [261–264]. Die Früh-
senschaftlichen Erkenntnisse der letzten Jahre erkennung und Frühintervention versucht,
zeigen, dass Früherkennung und Frühinter- hilfesuchende Menschen mit diesen Risikosyn-
vention bei diesen Personengruppen der Ent- dromen frühzeitig zu identifizieren und ihnen
wicklung von SMI vorbeugen können. Deshalb ein präventives Behandlungsangebot zu ma-
10 hat die Implementation dieser Strategien in die chen. Die Ziele der Frühintervention sind zu-
psychiatrische Regelversorgung laut Weltge- nächst die Besserung der bereits vorhandenen
sundheitsorganisation (WHO), der Organisa- (Risiko)-Symptomatik sowie im Weiteren auch
tion für wirtschaftliche Zusammenarbeit und die Vermeidung von sozialen Behinderungen
Entwicklung (OECD) und der Europäischen sowie die Verhinderung oder Verzögerung der
Union (EU) höchste Priorität [254–256]. ersten psychotischen, manischen oder depres-
siven Episode.
Am weitesten entwickelt ist dieses Konzept
10.1.2  Frühinterventionsstrategien für die Risikokriterien psychotischer Stö-
rungen. Die Definition des klinisch erhöhten
In der Frühintervention unterscheidet man Psychose-­Risikos umfasst dabei im Wesent-
zwei Strategien: Bei der Frühintervention bei lichen abgeschwächte psychotische Symptome
Menschen mit erhöhtem Risiko für erste Epi- [261] oder vom Betroffenen selbst bemerkte
soden von Erkrankungen mit erhöhtem Risiko Denk- oder Wahrnehmungsstörungen (sog. Ba-
für SMI ist das Ziel, Menschen schon vor Auf- sissymptome, [262]). Diese Risikokriterien für
treten einer ersten Erkrankungsepisode zu ent- erste psychotische Episoden sind reliabel zu er-
decken und die Übergangsraten in eine erste heben [265] und wurden mittlerweile weltweit
Episode einer Erkrankung mit hohem Risiko prospektiv bei fast 5000 hilfesuchenden Jugend-
für SMI zu reduzieren. Bei der Frühinterven- lichen und jungen Erwachsenen evaluiert [266].
tion bei Menschen mit ersten Episoden von Je nach angewendeten Kriterien finden sich
Erkrankungen mit erhöhtem Risiko für SMI Übergansraten in die ­Psychose von ca. 15 Pro-
wird angestrebt, die Dauer der unbehandelten zent nach einem Jahr und 37 Prozent nach vier
Erkrankungsepisode zu reduzieren und durch Jahren. Die Subgruppe „abgeschwächte psycho-
Intensivbehandlung die Episodendauer zu ver- tische Symptome“ der Risikokriterien wurde
kürzen, eine symptomatische und funktionelle 2013  in die Forschungskriterien von DSM-5
Remission zu erreichen, Rezidive zu verhin- [267] aufgenommen. Zwischen 60 Prozent und
10.1 · Frühintervention
93 10
80 Prozent der Betroffenen erfüllen zusätzlich bots für die meist jungen Betroffenen und deren
zum Risikosyndrom Diagnosekriterien einer Angehörige erleichtern.
psychiatrischen Störung nach DSM-4/5 oder Früherkennungs- und Therapiezentren soll-
ICD-10. Erste Studien zeigen, dass auch Men- ten eine Reihe von Interventionsmöglichkeiten
schen mit erhöhtem Psychose-Risiko, die im anbieten oder vermitteln können, wie regelmäßi-
Verlauf keine psychotische Episode entwickeln, ges Monitoring, motivierende Gesprächsführung
ein hohes Risiko zu langfristigen sozialen Be- zur Reduktion von Substanzmissbrauch, sup-
hinderungen haben [268, 269]. portive Therapie, kognitive Verhaltenstherapie
Zur Identifikation von Menschen mit er- und Familientherapie sowie pharmakologische
höhtem Risiko für erste Episoden von Erkran- Interventionen. Besonderer Fokus ist auf Suppor-
kungen mit erhöhtem Risiko für SMI wird ted Employment bzw. Supported Education und
der Aufbau eines Früherkennungsnetzwerkes sozialarbeiterische Tätigkeit zu legen, da junge
empfohlen [257, 262, 270, 271]. Hierzu ist die Menschen mit Defiziten in diesem Bereich ein
Kooperation von Institutionen, wie z. B. psychi­ besonders hohes Risiko haben, zu erkranken und
atrischen Kliniken, niedergelassenen Fachärz- besonders wenig Hilfe suchen [272].
ten und Hausärzten, Behörden, Institutionen
im Bildungs- und Ausbildungswesen notwen- zz Frühintervention bei Menschen mit
dig, sowie möglichst die Etablierung von auf- ersten Episoden von Erkrankungen mit
suchenden Diensten. Da zur Zielgruppe auch erhöhtem Risiko für SMI
Jugendliche und Heranwachsende gehören, Auch bei stattgehabter Erstmanifestation ver-
sollte eine enge Zusammenarbeit der Erwach- gehen in der Regel Monate bis Jahre bis zur
senenpsychiatrie mit Einrichtungen für Kinder Einleitung der ersten adäquaten Behandlung
und Jugendliche erfolgen. [276–278]. Hierbei zeigen die meisten Stu-
Um die oben formulierten Ziele von Früh- dien eine Korrelation zwischen einer längeren
intervention zu erreichen, werden zunehmend Behandlungslatenz und einem ungünstigen
Früherkennungs- und Therapiezentren im- Krankheitsverlauf [279]. Frühintervention bei
plementiert, welche sowohl gezielte Öffentlich- Menschen mit ersten Episoden von Erkrankun-
keitsarbeit betreiben als auch störungs- und gen mit erhöhtem Risiko für SMI verkürzt diese
syndromorientierte sowie inklusionsfokussierte Latenz mit Hilfe von Awareness-­Kampagnen
Behandlungsangebote vorhalten [32, 257, 263, für die allgemeine Öffentlichkeit, Hausärzte,
270–275]. Sie sollen niederschwellig, nicht stig- Schulen und Jobvermittler [280]. Die günstigen
matisierend und überwiegend ambulant außer- Effekte der Verkürzung der Behandlungslatenz
halb von Krankenhäusern konzipiert sein. Früh- auf den Krankheitsverlauf lassen sich 4 bis 5
erkennungs- und Therapiezentren sollten ein Jahre und in einer Studie bis zu 10 Jahre nach
multiprofessionelles Team umfassen, welches der Intervention nachweisen [281].
aus Ärzten, Psychologen, Individual-­Placement-­ Das wesentliche Rational für Frühinterventio-
and-Support-Mitarbeitern (IPS), Pflegefach- nen während der ersten 3 bis 5 Jahre nach Erstma-
kräften, Ergotherapeuten, Sozialarbeitern und nifestation bildet die ­Critical-Period-­Hypothese
möglichst auch Peer-Mitarbeitern besteht und [282]. Diese ist vor allem für psychotische Stö-
über eine aufsuchende Komponente verfügen. rungen belegt und besagt, dass die meisten der
Sie sollten unter Beteiligung von jungen Er- psychologischen, klinischen und sozialen Ein-
wachsenen und Angehörigen entwickelt und auf schränkungen, die mit der Erkrankung verbun-
die spezifischen Bedürfnisse dieser Zielgruppe den sind, in den ersten 3 bis 5 Jahren nach Erst-
abgestimmt sein sowie auf den Prinzipien von manifestation stattfinden und Interventionen in
Hoffnung, Resilienz und Empowerment und diesem Zeitraum den größten Einfluss darauf ha-
dem Respekt vor der persönlichen Integrität der ben, SMI zu verhindern [283, 284]. Die Ziele der
Betroffenen basieren. Diese Merkmale sollen die Frühintervention sind entsprechend primär die
Zugänglichkeit und die Akzeptanz des Ange- Verhinderung von Behandlungsabbrüchen, von
94 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Rezidiven/Rehospitalisierungen und von sozialer ses Angebot kann durch Familieninterventio-


Behinderung [252]. nen ergänzt werden [32]. Zur Prävention oder
Die Frühintervention während der ersten Reduktion der sozialen Behinderung sollten
3 bis 5 Jahre nach Erstmanifestation sollte ko- Supported Employment oder Supported Edu-
ordiniert, spezialisiert und multiprofessionell cation nach dem IPS-Modell und sozialarbeite-
erfolgen, idealerweise teambasiert und aufsu- rische Unterstützung angeboten werden [270,
chend [32]. Die Behandlung sollte neben der 272, 274].
ggf. angemessenen Pharmakotherapie und ko- Es liegen 4 Metaanalysen zur Effektivität
gnitiver Verhaltenstherapie aus einer intensiven koordinierter, spezialisierter, multiprofes-
psychosozialen Behandlung bestehen. Hier sind sioneller Frühintervention bei Patienten, die
Training sozialer Kompetenz, Familieninter- die „early psychosis“ Kriterien erfüllen, vor.
ventionen und Supported Employment nach In die Metaanalyse zur Frühintervention bei
dem IPS-Modell kombiniert mit zum Teil auf- Patienten im frühen Verlauf nach der psycho-
suchender Behandlung in der Gemeinde (spezi- tischen Ersterkrankung von Bird et al. [252]
fisches Case Management oder Assertive Com- wurden 4 RCTs (N  =  800) einbezogen. Die
munity Treatment) am besten evaluiert [252, Frühintervention bestand neben der Pharma-
285]. Neuerdings werden auch Betroffene als kotherapie aus einer Kombination von ko­
Peer-Support-Worker eingesetzt [286]. gnitiver Verhaltenstherapie, Training sozialer
Neben den oben genannten Strategien Kompetenz und Familieninterventionen mit
sollen die Frühinterventionsangebote die ent- zum Teil aufsuchender Behandlung in der
wicklungspsychologische Perspektive der Gemeinde (Case Management oder Assertive
Adoleszenz und des jungen Erwachsenen- Community Treatment). Frühinterventionen
10 alters berücksichtigen, wie eine eigene Peer- hielten die Erkrankten häufiger im Kontakt
Group bilden und aufrecht erhalten, sich von mit dem Behandlungsangebot (91,4 Prozent
Primärfamilie unabhängig machen, sexuelle vs. 84,2 Prozent, NNT 13) und führten im
Beziehungen eingehen und eine berufliche Vergleich zu den Standard-Kontrollinterven-
Perspektive entwickeln [284, 287]. tionen zu signifikant niedrigeren Rezidivraten
(35,2 Prozent vs. 51,9 Prozent, NNT 6), signi-
fikant weniger Krankenhausaufenthalten (28,1
10.1.3  Internationale Evidenz Prozent vs. 42,1 Prozent, NNT 7) und redu-
zierter Positiv- und Negativsymptomatik von
Die meisten Daten für beide Frühinterven- Psychosen [252]. Ähnliche Ergebnisse zeigten
tionsstrategien liegen derzeit für die größte die Metaanalysen von Alvarez et  al. und die
diagnostische Gruppe der Menschen mit SMI, von Fusar-Poli et al. [289, 290]. Letztere fand
für Menschen mit schizophrenen Störungen jedoch keine signifikanten Effekte der inte­
vor. Deshalb wird der Literaturstand im Detail grierten Behandlung auf die Verhinderung
für diese Störung dargestellt. Vieta et al. [260] von Wiedererkrankungen [290]. In einer ak-
geben eine Übersicht des aktuellen Kenntnis- tuellen Metaanalyse von Correll et  al., die 10
standes zu bipolaren Störungen [260]. RCTs einschloss (N = 2176), war koordinierte,
Zur Frühintervention bei Menschen mit auf Ersterkrankte spezialisierte, multiprofes-
erhöhtem Psychose-Risiko liegen zwei aktu- sionelle Behandlung der Standardbehandlung
elle Metaanalysen vor, eine ist Teil der Leitlinie in allen einbezogenen Parametern bei Behand-
der Europäischen Psychiatrischen Vereinigung lungsende und im 18- bzw. 24-Monats-Fol-
[275, 288], eine weitere der NICE-Leitlinie von low-­ up überlegen. Dazu gehörten Behand-
2014 [32]. In allen Metanalysen und Leitlinien, lungsabbruch, Hospitalisation, Symptomatik,
in die bis zu 15 Studien (N = 1394) eingingen, Funktionsniveau, Teilnahme an Schule/Arbeit
wird kognitive Verhaltenstherapie als First-­ und Lebensqualität [285]. Die Wünsche der
Line-­Treatment empfohlen [32, 275, 288]. Die- Betroffenen nach Berufstätigkeit aufgreifend
10.1 · Frühintervention
95 10
wurde zunehmend SE and Education nach 10.1.5  Anwendbarkeit und
dem IPS-Model in der Population ersterkrank- Erfahrungen
ter Menschen erprobt und ebenfalls erfolg- in Deutschland
reich evaluiert [291–293].
Neben diesen fremdbeurteilbaren Parame- Früherkennung und Frühintervention sind
tern führt Frühintervention zu einer höheren auch im deutschen Versorgungssystem positiv
Wertschätzung der Behandlung und größeren evaluiert (z.  B. [263, 305]) und verschiedene
Zufriedenheit bei den Nutzern [294]. Implementationsmanuale liegen vor (z.  B.
[257, 273]). Trotzdem ist die Durchdringung
der Versorgung mit koordinierter, auf erster-
10.1.4  Kosteneffektivität krankte Menschen oder Risikopersonen spe-
zialisierter, multiprofessioneller, teambasierter,
Es liegen Untersuchungen zur Kosteneffektivi- aufsuchender Behandlung gering [286]. Ent-
tät von Frühintervention aus naturalistischen sprechend beurteilt die OECD Frühinterven-
und kontrollierten Studien für eine Reihe von tion in Deutschland als nicht implementiert,
Ländern mit einem für Deutschland vergleich- im Gegensatz zur Situation in verschiedenen
baren sozioökonomischen Status vor. Hier sind Nachbarländern wie Dänemark, England, Ir-
z.  B.  Großbritannien [295], Australien [296, land, Luxemburg, Niederlande, Norwegen,
297], Schweden [298], Italien [299] Dänemark Polen, Schweiz, Schottland oder Spanien [255].
[300] und die Niederlande [301, 302] zu nen- Die Zusammenführung von Leistungen für
nen. Eine Metaanalyse liegt noch nicht vor. die Betroffenen aus verschiedenen Sozialge-
Alle Studien zeigen, dass Frühinterven- setzbüchern in Früherkennungszentren unter
tion bei Hochrisikopopulationen ohne mani- Einbindung von niedergelassenen Fachärzten
feste Diagnose als auch bei solchen mit einer und Hausärzten, sowie weiterer psychosozialer
manifesten ersten Psychose kosteneffektiv ist. Hilfsangebote und die Eröffnung von Schwer-
Kognitiv verhaltenstherapeutische Interven- punktstationen für junge Erwachsene mit Psy-
tionen allein oder in Kombination mit niedrig- chosen [286], sowie das Nutzen der gesetzli-
dosierten Antipsychotika, z.  B. bei Menschen chen Regelungen der integrierten Versorgung
mit erhöhtem Risiko für erste psychotische und des Innovationsfonds [305] zeigen, dass die
Episoden, sparten durch reduzierte Übergänge versorgungsrelevante Implementation von eva-
in psychotische Erstmanifestationen und da- luierten Früherkennungs- und Frühinterven-
mit zusammenhängend geringeren klinischen tionsmodellen auch in Deutschland möglich
Kostenaufwand im Rahmen randomisiert kon- ist. Wenn die bestehenden Modelle zukünftig
trollierter Studien z.  B.  US$ 5777 pro Patient Ausgangspunkte für eine flächendeckendere
nach 4 Jahren in den Niederlanden [301] und Implementation werden, besteht die Möglich-
etwa 2000 AUD nach 3 Jahren pro Patient in keit, die Empfehlungen von WHO, OECD und
Australien [303]. Menschen, die „early psy- EU zur Implementation von Früherkennung
chosis“- Kriterien erfüllten und in Dänemark und Frühintervention umzusetzen und damit
eine Frühintervention im Rahmen einer ran- das Auftreten von SMI auch in Deutschland zu
domisierten Studie erhielten, benötigten we- einem relevanten Anteil zu verhindern.
niger Tage in betreutem Wohnen (186 vs. 280
Tage/10 Jahre; [304]) und kosteten 24.000 Euro
Statement 5 (NEU)
weniger in den ersten 5 Jahren als die Kontroll-
gruppe mit Standardbehandlung [300]. Diese Bei Menschen mit hohem Risiko für
Untersuchungen beziehen sich nur auf die di- Psychosen und andere schwere psychi-
rekten Kosten. Studien, die auch die indirekten sche Erkrankungen und bei Menschen
Kosteneinsparungen einbeziehen existieren mit ersten Episoden psychotischer oder
bisher nicht.
96 Kapitel 10 · Systeminterventionen

mit Hilfe einzelner Dimensionen beschreiben.


anderer schwerer psychischer Erkrankun- In Anlehnung an Becker et al. [306] wurden die
gen sollten Angebote zur Früherkennung in dieser Leitlinie betrachteten ambulanten Ver-
und Frühintervention stärker in den Fokus sorgungsmodelle hinsichtlich Akuität der Er-
rücken und flächendeckend zur Verfügung krankung (akut vs. anhaltend/chronisch) sowie
stehen. Ziel sollte die Verhinderung von Teambasiertheit des Versorgungsmodells ein-
Krankheitsepisoden und von schweren geordnet (. Abb.  10.1). Daneben wurde zwi-

und chronischen Verläufen sein. schen vorwiegend aufsuchender bzw. nicht-auf-


suchender Behandlung unterschieden [306].
Dabei kann der Hausbesuch ein Baustein inner-
halb jeder Behandlungsform sein. Eine weitere
10.2  Evidenzkapitel: Dimension zur Einteilung der Modelle ist die
Gemeindepsychiatrische Krankheitsschwere. Während eine teambasierte
Behandlungsansätze Behandlung in Form von eher generisch aus-
gerichteten Community Mental Health Teams
10.2.1  Überblick über ausgewählte (CMHT) für Menschen mit psychischen Er-
gemeindepsychiatrische krankungen in einer definierten Versorgungs-
Behandlungsansätze region vorgehalten wird und nicht überwiegend
aufsuchend erfolgt, ermöglichen die beiden
Für die ambulante Behandlung und Versorgung teambasierten aufsuchenden Ansätze des Home
von Menschen mit (schweren) psychischen Er- Treatments (HT) und Assertive Community
krankungen stehen in Deutschland verschie- Treatments (ACT) eine deutlich intensivere
10 dene Möglichkeiten zur Verfügung. Neben Behandlung durch spezialisierte mobile Be-
niedergelassenen Fachärzten und Psychothe- handlungsteams. Dabei behandelt ein HT-Team
rapeuten stehen multiprofessionelle Angebote, prinzipiell für die Dauer der psychischen Krise
wie sie Psychiatrische Institutsambulanzen (ca. 2 bis 6 Wochen), ein ACT-Team jedoch über
(PIAs) oder auch Sozialpsychiatrische Dienste einen längeren Zeitraum hinweg (auch über
(SpDis) bieten, zur Verfügung. Ein großer An- Jahre oder lebenslang). Die Behandlung durch
teil der Versorgung wird in psychosozialen Be- ACT ist v.  a. für Menschen mit häufigen Be-
reichen (im Rahmen von Eingliederungshilfe/ handlungsabbrüchen oder stationären Behand-
Bundesteilhabegesetz) z. B. in Form ambulan- lungen gedacht. ACT wird international als eine
ter psychosozialer Betreuung, in Tagesstätten, sehr spezifische Form des Case Management
Kontaktstellen oder beispielsweise im Rahmen angesehen, mit deutlichen eine Alleinstellung
psychiatrischer Pflege geleistet. Im Matrixkapi- des Modells begründenden Charakteristika:
tel (Teil IV Matrix des deutschen Versorgungs- Der Betreuungsschlüssel bei ACT ist intensiver,
systems) wird auf viele der einzelnen Bausteine eine ausdrückliche aufsuchende Behandlung
sowie auf deren gesetzliche Grundlagen ein- und Versorgung einschließlich der Deckung so-
gegangen. International wurden verschiedene zialer, Arbeits-, Wohn- und anderer Bedarfe zu
gemeindepsychiatrische Versorgungsmodelle Hause und außerhalb von Institutionen steht im
entwickelt, die in unterschiedlicher Ausprä- Zentrum. Zudem ist ein teambasierter Ansatz
gung auch im deutschen Versorgungsalltag kennzeichnend und die Betreuungszeiten über-
umgesetzt sind. Auf diese wird im Folgenden schreiten den üblichen 8-Stunden-Tag.
fokussiert, da deren Effektivität in wissenschaft- Case Management (CM) als übergreifender
lichen Studien untersucht wurde. Terminus kann als ein auf längere Zeit angeleg-
Die Unterschiede zwischen den verschie- ter Komplementärdienst verstanden werden,
denen, in Deutschland und anderen Ländern mit dem Ziel der Koordinierung verschiede-
praktizierten Versorgungsansätzen lassen sich ner medizinisch-psychiatrischer Dienste und
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
97 10

Akuität nicht primär aufsuchend


primär aufsuchend

Home
Treatment

Stations-
äquivalente
Behandlung
CMHT
Instituts-
ambulanzen

Intensive Case
Management ACT

Case Sozialpsy-
Management chiatrische
Dienste

Team

CMHT: Community Mental Health Team, ACT: Assertive Community Treatment

..      Abb. 10.1  Darstellung ambulanter gemeindepsychiatrischer Ansätze (modifiziert nach Becker et al. [306])

Interventionen zur Bedarfsdeckung in unter- gungssysteme eine zunehmende Annäherung


schiedlichen Lebensbereichen. CM wird je- der Konzepte zu verzeichnen ist. In der vorlie-
doch oft in der klassischen Form in Einzelver- genden Leitlinie wird diesem Ansatz gefolgt.
antwortung eines Case Managers meist ohne Im deutschen Versorgungskontext sind so-
eine gemeinsame Teamverantwortung durch- wohl PIAs als auch SpDis flächendeckend vor-
geführt. Besondere Bedeutung hat in diesem handen. Beide sind teambasiert und in ihren
Zusammenhang der Begriff des Intensive Case Leistungen teilweise gut vergleichbar mit den
Management (ICM). ICM beschreibt ein ge- dargestellten internationalen Versorgungsan-
meindepsychiatrisches Angebot mit niedrige- sätzen. Zunehmend etablieren sich Anwen-
rer Fallzahl pro Mitarbeiter als im Fall des CM dungen des CM-Ansatzes. Dagegen stehen
(Personal: Patienten-Relation von <1:20 (z.  B. aufsuchende teambasierte Behandlungsformen
1:10 bis 1:15)) [307, 308]. Das Konzept von ICM für Menschen mit schweren psychischen Er-
hat viele Gemeinsamkeiten mit ACT (Fokus im krankungen wie HT oder ACT bisher ledig-
gemeindepsychiatrischen Setting auf Patienten lich vereinzelt zur Verfügung. Für HT könnte
mit starkem Unterstützungsbedarf, Schwer- sich das bald ändern, da hierfür mit dem neuen
punktsetzung auf praktische Inhalte) [309]. Un- Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung
terschiede finden sich hingegen in der deutlich und der Vergütung für psychiatrische und psy-
geringeren Betonung des Teamansatzes [310]. chosomatische Leistungen (PsychVVG) die ge-
An verschiedenen Stellen werden die beiden setzlichen Voraussetzungen für die Einführung
intensiven Angebote gemeinsam behandelt [32, aufsuchender stationsäquivalenter Behandlung
311], da v. a. in der Ausgestaltung der Versor- (STÄB) geschaffen wurden [312].
98 Kapitel 10 · Systeminterventionen

10.2.2  Multiprofessionelle zz Internationale Evidenz


gemeindepsychiatrische Die Evidenz aus randomisiert-kontrollierten
und teambasierte Studien zu multiprofessionellen gemeindepsy-
Behandlung chiatrischen Teams kommt ausschließlich aus
Großbritannien. Die Studien wurden bereits in
Evidenzkapitel: Multiprofessionelle der ersten Version dieser Leitlinie identifiziert,
die Update-Recherche lieferte keine weiteren
gemeindepsychiatrische Teams
Treffer.
zz Hintergrund
Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Evidenzgrundlage
Teams oder Community Mental Health Teams
Eingeschlossen und zur Bewertung
(CMHTs) betonen die Teamkomponente und
herangezogen wurden
die Beteiligung von Mitarbeitern unterschied-
55 die Metaanalyse der NICE-Leitlinie
licher Professionen. Sie ermöglichen gemein-
zur Behandlung von Patienten mit
denahe Komplexangebote für Menschen mit
Schizophrenie sowie
schwerer psychischer Erkrankung, die sich an
55 das Cochrane Review von Malone
den speziellen Hilfebedarfen der betreuten Pa-
aus dem Jahre 2007.
tienten orientieren. Die CMHTs sind das Kern-
stück der gemeindepsychiatrischen Versorgung
in England und finden sich auch andernorts
[313–315]. CMHTs beinhalten in der Regel eine zz a) Aggregierte Evidenz
konstante räumliche Zuständigkeit nach Wohn- Leitlinien
ort der Patienten. Innerhalb eines definierten Die Autoren der NICE-Leitlinie Schizo-
10 Versorgungssektors sind diese Teams verant- phrenie (2009) schlossen in ihre Metaanalyse
wortlich für die Erhebung des Versorgungs- drei Studien ein [308, 317, 318] (. Tab. 10.1). Im

bedarfs, die Überwachung und Verschreibung Rahmen des Updates der Leitlinie wurden keine
von Psychopharmaka sowie die Sicherstellung weiteren Studien identifiziert [32]. Obwohl die
verschiedener Formen psychosozialer Interven- Evidenz zur Behandlung durch multiprofessio-
tionen einschließlich Familieninterventionen. nelle gemeindepsychiatrische Teams hinsicht-
Ziel ist es, die Betroffenen darin zu unterstützen, lich verschiedener Outcomes insgesamt schwach
ein unabhängiges Leben in ihrem Lebensumfeld bleibt, zeige diese auf, dass teambasierte ge-
zu führen. Die gemeindepsychiatrischen Teams meindepsychiatrische Behandlung möglich und
werden im Allgemeinen die gesamte Breite an keinesfalls nachteilig ist (. Tab.  10.2). Es wird

spezialisierter psychiatrischer Versorgung si- empfohlen, eine integrierte, therapeutisch aus-


cherstellen und ihre Patienten in allen Phasen gerichtete, gemeindepsychiatrische und team-
der Erkrankung begleiten. Insbesondere im an- basierte Behandlung inklusive evidenzbasierter
gloamerikanischen Raum werden gemeindepsy- pharmakologischer, psychologischer und psy-
chiatrische Teams durch spezielle Teams (Func- chosozialer Interventionen und Unterstützung
tional Teams) wie Kriseninterventionsdienste, in den Bereichen Bildung und Arbeit vorzuhal-
aufsuchende multiprofessionelle Teams (Asser- ten (Evidenzebene Ib).
tive Community Treatment) oder Frühinterven- Systematische Übersichtsarbeiten
tionsteams – letztere zur intensiven Behandlung Berücksichtigt wird hier weiterhin die
von Menschen mit psychotischen Ersterkran- Arbeit der Cochrane Collaboration zur Ef-
kungen (7 Abschn.  10.1)  – unterstützt. Gleich-
  fektivität von CMHTs [316]. In allen drei ein-
falls findet sich eine klare Abgrenzung zwischen geschlossenen Studien wurde die Wirksam-
multiprofessionellen gemeindenahen Teams keit von CMHT bei Menschen mit schweren
und spezialisierten Teams, z. B. in der Ausprä- psychischen Störungen (neben depressiven,
gung der Erreichbarkeit [316]. bipolaren und anderen Störungen v. a. schizo-
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
99 10

..      Tab. 10.1  Übersicht aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit multiprofessioneller gemeindepsychiatrischer


Teams

Autoren Anzahl Patienten Intervention Kontrollinter­ Länge


eingeschlosse- Diagnosen vention Follow up
ner Studien Anzahl
Land

NICE [32] 3 RCTs [308, 317, SMI (Psychosen Community Herkömmliche 12 bis
318] und Schizo-­ Focused Multi- ambulante bzw. 104
Großbritannien phrenie: 65 %) disciplinary stationäre Wochen
N = 344 Team psychiatrische
Community Behandlung
Team

Malone 3 RCTs [308, 317, SMI (überwie- Community Herkömmliche 3 bis 12


et al. [316] 319] gend Schizophre- Mental Health ambulante Monate
(Cochrane Großbritannien nien, depressive Teams, Begleitung durch
Review) und bipolare Community Klinikpersonal
Erkrankungen) Treatment ohne multidiszi-
N = 587 Teams plinäre Teamkom-
ponente

Erläuterungen: SMI Severe Mental Illness, RCTs Randomisierte kontrollierte Studien

phrene Erkrankungen) gegenüber herkömmli- Suizide noch anderer Ursache, wenngleich sich
cher ambulanter Versorgung ohne die Beson- ein Trend hinsichtlich reduzierter Suizidalität
derheit multidisziplinärer Teams (Versorgung andeutet. Die Angaben zur größeren Effektivi-
durch Klinikmitarbeiter) untersucht. Die Be- tät von multiprofessioneller gemeindepsychia-
handlung im Rahmen von multidisziplinären trischer Behandlung auf die Symptomschwere
gemeindepsychiatrischen Teams führte bei den im Vergleich zu den Kontrollinterventionen
Patienten zu signifikant geringerer Unzufrie- beruhen lediglich auf einer einzelnen Studie
denheit mit der Versorgung (. Tab. 10.2). Mit
  [308]. Nach drei Monaten zeigten die Patien-
einer Number Needed to Treat (NNT) von 4 lag ten der Interventionsgruppe etwas geringere
ein großer Effekt vor. Außerdem führte diese Symptomausprägungen in der Comprehensive
Form der Behandlung zu einer Verringerung Psychopathological Rating Scale (CPRS). Die
von stationären Aufnahmen um 20 Prozent. Konfidenzintervalle sind jedoch breit. CMHT-­
Von insgesamt 280 Personen, welche durch ein Management zeigte sich im Vergleich zu nicht-­
multiprofessionelles gemeindepsychiatrisches teambasierter Behandlung gleichwertig hin-
Team begleitet wurden, erfolgte bei 87 Patien- sichtlich der stationären Behandlungsdauer
ten eine stationäre Einweisung. In der Kontroll- [317] sowie hinsichtlich sozialer Funktionen
gruppe erfolgte in einem vergleichbaren Zeit- [308, 319]. Polizeikontakte waren in der Inter-
raum von bis zu 12 Monaten in 105 von 307 ventionsgruppe erhöht. Allerdings waren die
Fällen eine stationäre Aufnahme. Es ergaben Ergebnisse heterogen (Evidenzebene Ia–Ib).
sich keine signifikanten Unterschiede hinsicht-
lich der Inanspruchnahme anderer Versor- zz b) Evidenz aus Einzelstudien
gungsleistungen. Das Management durch ein Es gibt keine neueren Studien, in denen multi-
multiprofessionelles gemeindepsychiatrisches professionelle gemeindepsychiatrische Teams
Team führte nicht zu signifikanten Unterschie- als Experimentalintervention untersucht wur-
den in den Mortalitätsraten, weder bezogen auf den.
100 Kapitel 10 · Systeminterventionen

..      Tab. 10.2  Effekte von multiprofessioneller gemeindepsychiatrischer Behandlung

Metaanalyse NICE-Leitlinie Schizophrenie


Cochrane Review

Malone (2007) NICE (2013)

Krankheitsassoziierte Merkmale

↓ Sterbefälle +1

↓ Symptomschwere +1 ~1

Behandlungsassoziierte Merkmale

↓ Stationäre Aufnahmen ++ ~1

↓ Stationäre Behandlungszeiten ~1

↓ Ambulante (Notfall-)Behandlungen ~ ~1

↓ Behandlungsabbrüche ~ ~1

Merkmale sozialer Inklusion/Exklusion

↑ Soziale Funktionen ~1 ~1

↓ Polizeikontakte −

Zufriedenheit
10 ↑ Behandlungszufriedenheit ++1

Kosteneffektivität

↑ Kosteneffektivität ++1

Erläuterungen: ++ signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe; + tendenzielle


Überlegenheit ohne signifikanten Unterschied in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe, oder
verzerrte Daten; ~ Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen; − Nachteil in Experimentalgruppe
gegenüber Kontrollgruppe; ↓ Reduktion, ↑ Erhöhung; 1 Daten basieren auf Einzelstudien

Zusatzinformation: Eine jüngere Arbeit beschäftigte 55 Kreatives Problemlösen im Team (z. B. Neue Wege
sich im weitesten Sinne mit der Strukturqualität von ge- der Begleitung gehen)
meindepsychiatrischen multiprofessionellen Teams 55 Respekt zwischen den einzelnen Teammitgliedern
und entwickelte in diesem Zusammenhang eine 20-Item- (z. B. Jeder lernt vom Anderen)
Skala zur Bestimmung der Effektivität solcher Teams
[320]. Im Ergebnis eines 2-stufigen qualitativen Prozes-
ses wurden folgende Dimensionen ermittelt: zz Kosteneffektivität
55 Verbesserung des Wohlbefindens der Patienten Hinweise zur Kosteneffektivität liefert eine äl-
wird angestrebt/erreicht (z. B. Unterstützung von tere Untersuchung von Burns et al. [319]. Die
Recovery)
Kosten für die Behandlung von Menschen
55 Therapeutische Beziehung (z. B. Offenheit wird
gelebt) mit einer Schizophrenie in dieser Untersu-
55 Kontinuität in der Begleitung wird angestrebt chung lagen doppelt so hoch wie die Kosten
55 Effektive Zusammenarbeit im Team für Patienten anderer Diagnosegruppen. Die
55 Engagement mit Angehörigen signifikante Differenz ließ sich hier v.  a. auf
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
101 10
die größere Inanspruchnahme stationärer Be- weit verbreitete und gut etablierte Behandlungs-
handlungen zurückführen. In Abhängigkeit vom option dar. Studien, in denen diese Form der
Behandlungssetting zeigte sich eine höhere Behandlung mit anderen Behandlungsformen
Kosteneffektivität der gemeindepsychiatrischen verglichen wurde, zeigen Effekte hinsichtlich
Behandlung gegenüber der Standardbehand- einer Reduktion stationärer Behandlungen auf.
lung, allerdings war diese nicht signifikant Ergebnisse aus Einzelstudien verweisen auf eine
(. Tab. 10.2).
  höhere Behandlungszufriedenheit der Patienten
und Kosteneffektivität, die v.  a. auf die Reduk-
zz Von der Evidenz zur Empfehlung tion stationärer Behandlungen zurückzuführen
Zusammenfassende Bewertung ist. Insgesamt zeigt sich, dass die Behandlung
Die Befunde zur Effektivität multiprofes- durch ein multiprofessionelles Team gegenüber
sioneller gemeindepsychiatrischer Teams sind anderen gemeindebasierten oder stationären Be-
insgesamt spärlich. Dennoch stellen diese eine handlungsformen mindestens gleichwertig ist.

zz Von der Evidenz zur Empfehlung: Berücksichtigung der GRADE-Kriterien


Kriterien Einschätzung

Qualität der Evidenz Zur Bewertung wurden ausnahmslos RCTs bzw. systematische Reviews
und Metaanalysen berücksichtigt. Formal handelt es sich daher um
Evidenz auf der Evidenzebene Ia–Ib.
Allerdings ließen sich nur einige wenige Ergebnisse in den beiden
vorliegenden Metaanalysen quantitativ zusammenfassen. Die
Beobachtungszeiträume sind eher kurz. Die Studienqualität ist
überwiegend moderat bis schwach. Bias muss in der Mehrheit der
Studien angenommen werden (siehe Leitlinienreport).

Unsicherheit über Ausgewo- In einer Studie waren Polizeikontakte in der Interventionsgruppe


genheit zwischen erwünsch- erhöht, allerdings waren die Daten heterogen. Eine weitere mögliche
ten und unerwünschten Erklärung dafür ist in der höheren stationären Behandlungszeit in der
Effekten Kontrollgruppe zu sehen.

Unsicherheit/Schwankungen Die Abbruchraten in der Interventionsgruppe sind mit denen in den


hinsichtlich der Werte und Vergleichsinterventionen vergleichbar.
Präferenzen

Unsicherheit darüber, ob die Es existiert eine ältere Studie zur Kosteneffektivität. Aufgrund der
Intervention eine sinnvolle Reduktion stationärer Behandlungszeiten ist eine multiprofessionelle
Nutzung der Ressourcen teambasierte Behandlung im Gemeindeumfeld möglicherweise
darstellt kosteneffektiver.

Breite Anwendbarkeit in Versorgungsalltag: Multidisziplinäre gemeindepsychiatrische Teams


Deutschland möglich? sind in der, in der englischen Literatur untersuchten Form in Deutsch-
land nicht implementiert. In Deutschland übernehmen niedergelas-
sene Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Nervenärzte,
sozialpsychiatrische Dienste, Teams von Psychiatrischen Institutsambu-
lanzen und teilweise Gesundheitsämter in unterschiedlichem Maße
diese Aufgabe (Teil IV Matrix des deutschen Versorgungssystems).
Diese Behandlungsinstitutionen erfüllen jedoch oft nur Teile der
Aufgaben multiprofessioneller gemeindepsychiatrischer Teams und
sind unterschiedlich gut vernetzt.
Evidenz: liegt nicht vor.

Empfehlungsgrad A
102 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Zusatzinformation: Psychiatrische Institutsambu- Patienten deutliche bis schwere Beeinträchtigungen


lanzen  – ein gemeindepsychiatrisches multiprofes- [321] (Exkurs 7 „Bedürfnisangepasster Ansatz und Of-

sionelles Angebot in Deutschland fener Dialog“).


Ein ambulantes Versorgungsangebot, das explizit
auf die Bedürfnisse schwer psychisch kranker Menschen Empfehlungen
ausgerichtet ist, wird durch Psychiatrische Institutsam-
bulanzen (PIAs) sichergestellt. Hier werden Komplex-
leistungen unter fachärztlicher Leitung vom multipro-
Empfehlung 10 (NEU)
fessionellen Team erbracht, zu dem u. a. Psychologen,
Sozialpädagogen und Pflegekräfte zählen. Eine primär In allen Versorgungsregionen soll eine
aufsuchende Behandlung findet meist nicht statt, ob- gemeindepsychiatrische, teambasierte
gleich Hausbesuche ein Bestandteil des Repertoires und multiprofessionelle Behandlung zur
von PIAs sind. Behandlungsindikationen bilden wie- Versorgung von Menschen mit schwerer
derholte stationäre Aufnahmen und eine lange Erkran- psychischer Erkrankung zur Verfügung
kungsdauer, Multimorbidität, Behandlungsabbrüche,
soziale Anpassungsschwierigkeiten, Nichtinanspruch-
stehen.
nahme fachärztlicher Hilfe und Selbst- oder Fremdge- Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene:
fährdung. 2010 waren bundesweit mehr als 491 PIAs an Ia–Ib
451 Kliniken und 186 PIAs der Kinder- und Jugendpsy- Ergebnis der Abstimmung: starker
chiatrie an 174 Kliniken etabliert. Aktuelle Zahlen der Konsens (19.10.2017)
Länder sowie Daten der Krankenhausträger verweisen
auf etwa 1,6 Millionen Behandlungsfälle 2010. Etwa
ein Fünftel davon wurde im kinder- und jugendpsychi­
atrischen Bereich registriert. Insgesamt wurden mehr Wichtig: Multidisziplinäre gemeindepsychiatrische
als 700.000 Personen versorgt, wobei jährlich etwa ein Teams sind dadurch charakterisiert, dass eine gemein-
Viertel der Fälle neu übernommen wird. Das Patienten- same Verantwortung für eine definierte Gruppe von
profil stellt sich folgendermaßen dar: Hinsichtlich der Patienten vorliegt und die Behandlung und Versorgung
10 Behandlungsintensität lassen sich für circa ein Drittel entsprechend koordiniert und strukturiert erfolgt. Dies
der Patienten ein Verlauf von fünf Jahren bzw. mehr als erfordert tragfähige Vergütungsstrukturen für alle an
fünf stationäre Aufnahmen verzeichnen. Etwa ein Drit- der Teamversorgung Beteiligten. Die Behandlung soll
tel der Patientenfälle war nie stationär aufgenommen. sich an den individuellen Wünschen und Bedarfen der
Bis zu einem Fünftel lebt in Heimen. Das Diagnosebild Betroffenen und mit hoher Flexibilität an der Intensi-
wird mit etwa 50 Prozent von Psychosen beherrscht; tät der erforderlichen Interventionen zu jedem Zeit-
hinzu kommen Persönlichkeitsstörungen, Belastungs- punkt des Behandlungsprozesses orientieren. Im Sinne
störungen und akute Krisen. Behandelt werden auch der Forderung nach einer Behandlung „ambulant vor
Patienten mit einer gerontopsychiatrischen Erkran- stationär“ sollen unnötige stationäre Behandlungen
kung oder einer Suchterkrankung. In Ratingskalen wie vermieden und gleichzeitig die Kontinuität therapeuti-
der GAF-Skala zeigen sich bei etwa zwei Drittel aller scher und sozialer Beziehungen gesichert werden.

Bedürfnisangepasster Ansatz und Offener Dialog

In Finnland entstanden in den sammlungen mit dialogischer meinsam erlebten dialogischen


1980er-Jahren die sogenannte Offenheit möglichst zu Hause, Prozess.
bedürfnisangepasste Behandlung eine personell kontinuierliche Be- Dazu liegt der Fokus der Netz-
und der Offene Dialog. Beide treuung durch ein multiprofessio- werkgespräche primär auf der
Modelle der Behandlung von nelles therapeutisches Team und Förderung von Dialogen, in denen
Menschen mit einer Psychose, eine möglichst niedrig dosierte, jeder gehört werden kann, damit
welche in einigen Regionen selektive Psychopharmakothera- neue psychologische Bedeutun-
Skandinaviens mittlerweile in pie aus. Psychologische Kontinui- gen von Symptomen und die ge-
die Routineversorgung überge- tät entsteht durch die Integration meinsame Erfahrung dieses Pro-
gangen sind, zeichnen sich durch verschiedener Therapiemethoden zesses entstehen. Mitglieder des
sofortige und flexible Hilfe, die im Behandlungsprozess (so kann therapeutischen Teams vermeiden
ausdrückliche und rasche Einbe- der individuelle Psychotherapeut jegliche Bewertung und voreilige
ziehung der Familie und weiterer zu Netzwerktreffen eingeladen Schlussfolgerungen, sondern
Bezugspersonen, Therapiever- werden) und durch den ge- greifen Themen der Betroffenen
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
103 10

auf. Die Teammitglieder helfen, Evidenzrecherche aufgearbeitet unzureichenden Kontrolle mög-


ein vielstimmiges Bild des Ereig- wurden. licher konfundierender Variablen
nisses entstehen zu lassen. Alle Zur Wirksamkeit und zu sind abschließende Aussagen auf
Anwesenden erzeugen dadurch Wirksamkeitsfaktoren der bedürf- Basis dieser Studien jedoch nicht
einen gemeinsamen Sprachraum nisangepassten Behandlung und möglich. Bei den Patienten dieser
zur Annäherung des Verständ- des Offenen Dialogs liegen bisher späteren Kohorten wurde eine
nisses der benutzen Worte. Im Ge- keine randomisierten Studien neuroleptische Behandlung nur
sprächsverlauf sollte das Team die vor. Die Autoren argumentieren, noch in einem Drittel begonnen
Dialoge und Sichtweisen im Sinne dass aufgrund der sich ändern- und noch seltener kontinuierlich
des Reflektierenden Teams kom- den Struktur der Modelle, der fortgeführt.
mentieren. Durch diese Dialoge Entwicklungsperspektive und Obwohl sich die Mehrzahl
über Schwierigkeiten und Pro­ des individuell zugeschnittenen dieser Studien auf die Behand-
bleme entsteht die Erfahrung von Formates vorab vollständig defi- lung psychotischer Störungen
Handlungsfähigkeit im eigenen nierte Behandlungsprogramme, bei jungen Menschen beziehen,
Leben der Betroffenen. Wirklich- zu denen eine zufallsbestimmte sind laut Ansicht der Autoren
keit, Wahrheit und Selbst werden Zuteilung erfolgen könnte, nicht die Prinzipien des Ansatzes nicht
als Ergebnis sozialer und kulturel- definiert werden konnten und die als diagnosespezifisch anzu-
ler Prozesse aufgefasst. Sprache kontinuierliche Weiterentwick- sehen, sondern beschreiben eine
bildet dabei nicht Wirklichkeit lung der Modelle nicht möglich umfassende Behandlung im
ab, sondern bringt diese hervor. gewesen wäre. Daher wurden bestehenden sozialen Netz, be-
Verschiedene Wahrheiten sind jeweils verschiedene Kohorten von zogen auf die Besonderheiten von
damit unausweichlich. Mensch- Ersterkrankten, die mit den in der Krisensituationen. Wesentliche
liche Begegnungen werden als jeweiligen Zeitperiode verfüg- Elemente multiprofessioneller ge-
grundsätzlich einzigartig und baren Programmen behandelt meindepsychiatrischer Behand-
einmalig aufgefasst, sodass sich worden waren, miteinander ver- lung werden hier, ergänzt um
in jedem dialogischen Gespräch glichen. Es erfolgten prospektive eine systemische und dialogische
immer wieder neue Begegnungen Verlaufsstudien mit historischen Orientierung, verwirklicht. Bei
(sog. „Begegnungsmomente“) und Kohortenvergleichen. Später wur- Menschen mit länger dauernder
Wege des Miteinanders eröffnen den Kontrollgruppenstudien ohne schwerer psychischer Erkrankung
können. Randomisierung durchgeführt. bedürfen beide Modelle weiterer
Die Entwicklung der bedürf- Lehtinen et al. [323] fanden Wirksamkeitsstudien. Der Ansatz
nisangepassten Behandlung bei 106 Patienten, dass 43 Prozent erscheint für die Zielgruppe
und des Offenen Dialogs war mit der 67 schizophren oder schizo- der vorliegenden Leitlinie sehr
einer schrittweisen tief greifenden phreniform diagnostizierten Stu- relevant.
Neuorganisation psychiatrischer dienteilnehmer in der Gruppe mit In Deutschland konnten
Dienste verbunden. Kennzeich- bedürfnisorientierter Behandlung aufgrund der Besonderheiten der
nend ist, dass alle Mitglieder kontinuierlich ohne Antipsycho- Finanzierung und Organisation
des Teams eine mehrjährige tika behandelt werden konnten stationärer und ambulanter
psychotherapeutische Ausbildung und nach 2 Jahren eine signifikant psychiatrischer Versorgung bisher
durchlaufen, die meist systemisch geringere stationäre Verweildauer, nur Elemente von bedürfnisange-
orientiert ist [322]. Mittlerweile mehr Symptomfreiheit und ein passter Behandlung und Offenem
kommt vor allem der Offene höheres soziales Funktionsniveau Dialog umgesetzt werden. Dies
Dialog nicht nur, wie ursprünglich aufwiesen [323]. erfolgt insbesondere in Modellen
entwickelt, bei an einer Psychose Die Kohortenstudien aus Integrierter Versorgung oder in
ersterkrankten Personen, sondern der Gruppe um Seikkula [322, Kliniken mit regionalem Budget.
auch bei Menschen mit längerem 324–327], zu denen auch 5-Jahres Durch Fortbildungen von statio-
Krankheitsverlauf und anderen Katamnesen gehören, ergaben nären oder ambulanten Teams
Erkrankungen zum Einsatz. Die (bei jungen Menschen mit einer wird mittlerweile in einigen Ver-
Evidenz stammt allerdings fast Psychose) deutliche Hinweise sorgungsregionen oder Institu-
ausschließlich aus Studien mit auf positive Effekte des Modells tionen die therapeutische Kultur
Betroffenen mit einer Erster- des Offenen Dialogs bei sozialen positiv verändert, insbesondere
krankung, weshalb die Ansätze Funktionen, Fortführung von Ar- durch mehr Nutzerorientierung
in dieser Leitlinie nicht in einem beit oder Ausbildung und der Re- und eine stärkere psychothera-
separaten Evidenzkapitel ver- duktion stationärer Aufenthalte. peutische Haltung des multipro-
bunden mit einer systematischen Aufgrund des Designs und der fessionellen Teams.
104 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Evidenzkapitel: Akutbehandlung lichen Umfeld eine Möglichkeit dar, Menschen


im häuslichen Umfeld mit schweren psychischen Störungen in akuten
zz Hintergrund Krankheitsphasen zu begleiten. Andere ge-
Die Akutbehandlung im häuslichen Umfeld meindenahe, krisenorientierte Versorgungs-
(Home Treatment, HT) versteht sich als eine formen sind Tageskliniken sowie Wohnpro-
aufsuchende Begleitung psychiatrisch be- jekte (z.  B.  Krisenpensionen), die speziell auf
handlungsbedürftiger Patienten in akuten Kriseninterventionen ausgerichtet sind [331].
Krankheitsphasen durch speziell ausgebildete, Diese werden hier nicht explizit betrachtet.
multiprofessionelle Behandlungsteams und Gleichwohl wird auf deren Evidenz verwie-
stellt eine Alternative zur stationären Standard- sen. Sie spielen insbesondere dann eine Rolle,
behandlung dar. Letztere soll durch die Akut- wenn eine Behandlung zu Hause nicht prakti-
behandlung im häuslichen Umfeld verkürzt kabel ist, aber der Wunsch nach einer Alter-
oder vermieden werden. Die Betroffenen wer- native zur Krankenhausbehandlung besteht.
den in ihrem gewohnten Lebensumfeld nach Die Bandbreite der Ausgestaltung ist hier groß
einem gemeinsam erarbeiteten Behandlungs- (vgl. [32]). Zudem finden sich spezielle An-
plan über 24 Stunden an sieben Tagen der Wo- gebote, die auf frühe Hilfen vor einer akuten
che von einem mobilen Behandlungsteam ver- psychischen Krise ausgerichtet sind (z. B. Tele-
sorgt. Im englischen Sprachraum werden zur fonischer Support). Die Evidenz ist hier sehr
Kennzeichnung die Begriffe Crisis Interven- schwach [332].
tion Teams, Crisis Resolution Teams, Crisis Re-
solution and Home Treatment Teams (CRHTs) zz Internationale Evidenz
und Home Treatment Teams verwendet, wobei Die bisher vorliegende Evidenz zur Wirksam-
10 Home Treatment auch als ein übergreifender keit der Akutbehandlung einer psychischen
Terminus für die Behandlung zu Hause ver- Erkrankungsepisode im häuslichen Umfeld
wendet wird [328]. stammt nahezu ausnahmslos aus internationa-
Wesentliche Bestandteile und Wirkfakto- len Studien. Die einzelnen Befunde beziehen
ren sind regelmäßige Hausbesuche, erforderli- sich auf Vergleiche zwischen einer Akutbehand-
chenfalls mehrmals am Tage, die ärztlich-psychi­ lung im häuslichen Umfeld und herkömm-
atrische Beteiligung und die permanente und lichen Behandlungsformen, meist stationären
rasche Verfügbarkeit der Mitarbeiter. Weitere Behandlungen in einer psychiatrischen Klinik
Kriterien einer effektiven Akutbehandlung im oder psychiatrischen Abteilung eines städtischen
häuslichen Umfeld sind hohe Flexibilität der Krankenhauses. Es gibt keine Ergebnisse aus
Mitarbeiter bei der Berücksichtigung der in- kontrollierten randomisierten Studien, die die
dividuellen Wünsche und Bedürfnisse der Pa- Wirksamkeit einer Akutbehandlung im häus-
tienten, der Einbezug des sozialen Netzwerkes, lichen Umfeld gegenüber einer tagesklinischen
die konsequente Einbeziehung bedeutender Behandlung beschreiben. In der Mehrheit der
sozialer Faktoren sowie die Unterstützung und Fälle nahmen Patienten mit schizophrenen Er-
Supervision der medikamentösen Behandlung. krankungen an den Studien teil.
Nach Möglichkeit erfolgen eine kontinuierliche
Betreuung bis zum Ende der Krise sowie die Evidenzgrundlage
Gewährleistung einer entsprechenden Nach- Eingeschlossen und zur Bewertung
sorge. Die Entscheidung zu einer möglicher- herangezogen wurden die Metaanalyse
weise notwendigen stationären Behandlung der NICE-Leitlinie zur Behandlung von Pa-
muss durch das Behandlungsteam mitgetragen tienten mit Schizophrenie [32] sowie das
werden [329, 330]. Cochrane Review von Murphy aus dem
Im Rahmen von alternativen Kriseninter- Jahre 2015 [333].
ventionen stellt die Akutbehandlung im häus-
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
105 10
zz a) Aggregierte Evidenz friedenheit ein entscheidendes Kriterium. Die
Leitlinien Ergebnisse verweisen bei geringer Studien-
Im Rahmen der NICE-Leitlinie zur Be- qualität auf eine reduzierte stationäre Wie-
handlung der Schizophrenie (2014) wurde deraufnahmewahrscheinlichkeit bis zu zwei
die Effektivität der Akutbehandlung im häusli- Jahren und auf eine höhere Behandlungszu-
chen Umfeld untersucht. Hierfür wurden sechs friedenheit bei den Patienten (Evidenzebene
RCTs identifiziert [334–339], die auch Bestand- Ia–Ib) (. Tab. 10.4).

teil des aktuellen Cochrane Reviews (s. unten)


sind (. Tab. 10.3).

Hintergrundinformation
Die aktuellen NICE-Empfehlungen (2014) lauten:
Im Rahmen dieser Leitlinie wurde be-
urteilt, ob die Behandlung einer akuten psy- 55 Crisis Resolution and Home Treatment Teams
chischen Krise bei schwerer psychischer Er- (CRHTs) sollten als First-Line Service in akuten
Krankheitsphasen angeboten werden, wenn dieser
krankung außerhalb eines herkömmlichen
vor dem Hintergrund von Krankheitsschwere und
stationären Settings möglich und ausreichend Akuität die beste gemeindepsychiatrische Behand-
sein kann. Daneben war die Behandlungszu- lungsoption ist.

..      Tab. 10.3  Übersicht aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit der Akutbehandlung im häuslichen Umfeld

Autoren Anzahl Patienten Intervention Kontrollinter- Länge des


eingeschlos- Diagnosen vention Follow-up
sener Anzahl
Studien
Land

Leitlinie 6 RCTs SMI bei stationärer Crisis Herkömmliche 4 bis 104


NICE [32] Australien, Behandlungsnotwen- Resolution and stationäre Wochen
Kanada, UK, digkeit (Schizophre- Home multi-profes-
USA nien, Depressionen, Treatment sionelle
Angststörungen etc.) Teams (k = 1) psychiatrische
N = 851 Behandlung zu Behandlung
Hause mit
Kriseninter-
vention (k = 5)

Review 8 RCTs SMI bei stationärer Crisis Herkömmliche 3 bis 24


Murphy Australien, Behandlungsnotwen- Resolution and stationäre Monate
et al. Kanada, UK, digkeit (Schizophre- Home multi-profes-
[333]* USA nien, Depressionen, Treatment sionelle
(Cochrane Angststörungen etc.) Teams (k = 1) psychiatrische
Review) N = 1144 (N = 41 bis Behandlung zu Behandlung
250) Hause mit
Kriseninter-
vention (k = 5)
Krisenhäuser
(k = 2)

Erläuterungen: * Alle Interventionen griffen auf ein multiprofessionelles Team (Psychiater, Psychologe,
Pflege, Ergotherapeut, Sozialarbeiter) zurück. Behandlung fand innerhalb und außerhalb herkömmlicher
Sprechzeiten statt. In 6 der Studien war das Teampersonal über 24 h täglich erreichbar, zwei Studien
sahen den Kontakt außerhalb der herkömmlichen Behandlungszeiten über einen Anrufbeantworter und
die Hilfe über die Klinik und die Polizeistation vor. SMI Severe Mental Illness
106 Kapitel 10 · Systeminterventionen

..      Tab. 10.4  Effekte von Akutbehandlung im häuslichen Umfeld

Metaanalyse Metaanalyse
NICE-Leitlinie Cochrane Review
Schizophrenie

NICE [32] Murphy [333]

Krankheitsassoziierte Merkmale

↓ Sterbefälle ~

↓ Symptomschwere ++1

↑ Allgemeinzustand ~

↑ Soziale Funktionen ~

Behandlungsassoziierte Merkmale

↓ Stationäre Wiederaufnahmeraten (ohne ++ ++1


initiale Aufnahme)

↓ Stationäre Behandlungszeiten ++1

↓ Behandlungsabbrüche ++

Merkmale sozialer Inklusion/Exklusion

↑ Beschäftigungssituation
10 ~

↓ Haftstrafen, Gewaltaktivitäten ~

↓ Wohnungslosigkeit ~

Zufriedenheit und erlebte Belastungen

↓ Erlebte Belastungen, Angehörige ++

↑ Behandlungszufriedenheit, Patienten ++ 1 ++1

↑ Behandlungszufriedenheit, Angehörige ++1

↑ Lebensqualität ~

Kosteneffektivität

↑ Kosteneffektivität ++1

Erläuterungen: ++ signifikanter Vorteil in Interventionsgruppe gegenüber Kontrollgruppe; ~ Ergebnisse


vergleichbar in beiden Gruppen; ↓ Reduktion, ↑ Erhöhung; 1 basiert auf Ergebnissen aus einer RCT

55 CRHTs sollten eine Einstiegsmöglichkeit für alle Zusatzinformation: In England wurde die Bereitstel-
anderen (akuten) Behandlungsmöglichkeiten in der lung von CRHTs mit dem National Health Service Plan
Gemeinde und im Krankenhaus bieten. 2000 vorangetrieben. Explizites Ziel war die Vermei-
55 Die Behandlung durch CRHTs sollte vor jeder statio- dung stationärer Aufnahmen. Es erfolgte in den Folge-
nären Behandlung und als Möglichkeit für die frühe jahren eine flächendeckende Implementierung solcher
Beendigung stationärer Behandlung berücksichtigt Teams, die sich jedoch mehr oder weniger an den in-
werden. Ebenso sollte in Abhängigkeit der Patienten- haltlichen Kriterien, wie beispielsweise 24-stündige
präferenzen und -bedarfe die Nutzung von Krisen- Verfügbarkeit oder die Übernahme der Gatekeeping-­
pensionen oder Tageskliniken erwogen werden. Funktion an der Schnittstelle ambulant-stationär, orien-
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
107 10
tierten [340]. Eine Evidenzbasierung auf nationaler chen nach 6 und 12 Monaten um ca. 25 Pro-
Ebene fehlte zum Zeitpunkt der Einführung. zent signifikant reduziert (6 Monate: 5 RCTs,
N = 718, RR: 0,73 [95 Prozent CI: 0,55 bis 0,97],
Zusatzinformation: Mit dem Ziel einer Verbesserung
und stärkeren Vereinheitlichung des CRHT-Angebotes
12 Monate: 4 RCTs, N = 594, RR: 0,74 [95 Pro-
wird aktuell eine Cluster-randomisierte kontrollierte zent CI: 0,56 bis 0,98]). Das Belastungserleben
Studie in Großbritannien durchgeführt. Rekrutiert wer- der Angehörigen bezogen auf verschiedene
den sollen 25 CRHTs aus acht Trusts. 15 Teams sollen ein Aspekte, wie beispielsweise Störungen der All-
einjähriges Service-Improvement-Programm erhalten. tagsroutine und des sozialen Lebens oder eige-
Primäres Outcome wird die Patientenzufriedenheit
sein; weitere Outcomes die Behandlungskontinuität,
ner körperlicher Beschwerden, verringerte sich
stationäre Behandlungsrate und -dauer, Moral und Ar- gegenüber den Familien in der Kontrollgruppe
beitszufriedenheit in den Teams sowie allgemeiner Ge- generell. Die Daten liefern zudem Hinweise,
sundheitszustand. Zudem soll die Modelltreue gemes- dass sich auch die Symptombelastung ver-
sen werden. Dazu wurde im Vorfeld die CORE CRT ringern lässt. Es sind keine nachteiligen Aus-
Fidelity Scale entwickelt, welche 39 Kriterien umfasst
[341]. Die Intervention basiert auf einer gezielten Un-
wirkungen der Intervention bekannt. Formal
terstützung der Teams, praktizierte Angebote stärker handelt es sich um Evidenz auf der Evidenz-
an das Modell anzupassen und so das Versorgungsan- ebene 1a; allerdings ist die methodische Quali-
gebot zu verbessern. Elemente hierbei sind externe tät überwiegend als moderat bis schwach ein-
Reviews, Teamsitzungen, Coaching, Supervision und zustufen. Ein Großteil der Ergebnisse basiert
Training, Bildung von Service-Improvement-­Gruppen
und ein Austausch zwischen den teilnehmenden
aufgrund der verschiedenen Outcome-Maße in
Teams z. B. über Collaborative Learning Events [342]. den einzelnen Studien auf Einzelstudien (Evi-
denzebene Ia–Ib)(. Tab. 10.4).

Systematische Übersichtsarbeiten Herausgestellt werden soll eine vergleichbar


Die aktuelle Arbeit der Cochrane Collabora- jüngere randomisierte kontrollierte Studie aus
tion [333] schließt acht relevante Arbeiten ein Großbritannien zur Effektivität von Akutbe-
[334–339, 343, 344]. Sechs Arbeiten untersuch- handlung im häuslichen Umfeld bei 260 Patien-
ten einen aufsuchenden Ansatz während einer ten [336, 345]. Die Patienten der Kontrollgruppe
psychischen Krise, zwei der Arbeiten unter- wurden überwiegend durch ambulante gemein-
suchten die Effektivität von sog. Krisenpensio- depsychiatrische Teams, Aufnahme in ein Kri-
nen [343, 344]. Die Autoren berücksichtigten senhaus oder stationäre Behandlungseinheiten
in der Auswertung mögliche Unterschiede in versorgt. In der Stichprobe der Kontrollgruppe
der Ausgestaltung der Interventionen. Es zeigt war die Symptombelastung zu Beginn etwas
sich, dass die Akutbehandlung im häuslichen höher. Die Patienten, die während ihrer akuten
Umfeld ein praktikabler und akzeptabler Be- Krankheitsphase im häuslichen Umfeld behan-
handlungsansatz für schwer psychisch kranke delt wurden, wurden innerhalb der ersten acht
Menschen ist. Gegenüber stationärer Standard- Wochen signifikant seltener stationär aufgenom-
behandlung führt eine solche Behandlung zu men. Der Effekt blieb auch nach sechs Monaten
einer reduzierten stationären Wiederaufnah- erhalten. Ein signifikanter Vorteil zugunsten der
mewahrscheinlichkeit um 25 Prozent innerhalb Akutbehandlung im häuslichen Umfeld zeigte
eines Beobachtungszeitraumes von 6 Monaten sich auch hinsichtlich der Dauer stationärer Be-
(1 RCT, N = 369, RR: 0,75 [95 Prozent CI: 0,50 handlungstage. Bezogen auf Patientenzufrieden-
bis 1,13]) und einer reduzierten stationären heit, Symptomschwere, Lebensqualität, soziales
Behandlungszeit von circa 17 Tagen im selben Funktionsniveau sowie Mortalität zeigten sich
Beobachtungszeitraum (1 RCT, N = 257, MD: keine signifikanten Unterschiede.
−17,30 [95 Prozent CI: −27,80 bis −6,80]). Die
Zusatzinformation: Eine weitere systematische
Behandlungszufriedenheit bei Patienten und Übersichtsarbeit untersuchte Aspekte der Implemen-
Angehörigen war überwiegend höher und die tierung von aufsuchender Akutbehandlung [346].
Wahrscheinlichkeit von Behandlungsabbrü- Berücksichtigt wurden hierbei sowohl RCTs, als auch
108 Kapitel 10 · Systeminterventionen

naturalistische Studien sowie qualitative Arbeiten, Sur- 700 allgemeinpsychiatrische Patienten mit stationärer
veys und Leitlinien. Aus quantitativen Studien, in de- Behandlungsbedürftigkeit zufallsbedingt entweder ei-
nen mindestens zwei CRHTs miteinander verglichen nem neuen Versorgungsmodell mit Home-Treat-
wurden, ergeben sich Hinweise auf eine Assoziation ment-Option als Alternative zur stationären Kranken-
zwischen psychiatrischer Expertise im Team und der hausbehandlung zugelost, oder die überwiegend
Reduktion stationärer Aufnahmen um 40 Prozent. Die notfallmäßig zugewiesenen Akutpatienten wurden ei-
Mehrheit der Studien fand keine klaren Zusammen- ner Vergleichsbedingung ohne Home-­ Treatment-­
hänge hinsichtlich der Aspekte Teamorganisation, Aus- Möglichkeit zugeteilt (d.  h. ausschließlich stationäre
dehnung der Behandlungszeiten und durch Pflege Krankenhausbehandlung). Gemäß einem Single Ran-
oder Psychiater geleitetes Assessment (Evidenzebene domized Consent Design nach Zelen [349] wurden da-
III). Vergleichsstudien (CRHT vs. TAU) verweisen auf bei sämtliche stationär zugewiesenen Patienten noch
eine reduzierte Zahl stationärer Aufnahmen sowie vor ihrer formellen Zustimmung in eines der beiden
Dauer stationärer Behandlungen durch aufsuchende Versorgungsmodelle mit bzw. ohne Home Treatment
Akutbehandlung. In drei von fünf Studien zeigte sich randomisiert; die informierte Zustimmung der Patien-
eine höhere Patientenzufriedenheit. Für keinen der ten wurde anschließend erst vor dem allfälligen Beginn
hier untersuchten Aspekte von CRHT (z. B. 24-Stunden-­ einer Behandlung im häuslichen Umfeld eingeholt.
Service, Gatekeeping-Funktion, Personal-Patienten-­ Dank dieses Vorgehens konnte ein sehr breites Patien-
Verhältnis, ärztliche Expertise, Multidisziplinarität) ließ tenspektrum inklusive psychiatrischer Notfallpatienten
sich ein konsistenter Effekt finden (Evidenzebene III– in die Prüfung der genannten Systemintervention ein-
Ib). Vorsichtig zu interpretierende Befunde verweisen geschlossen werden, was die externe Validität (Genera-
auf einen Vorteil hinsichtlich reduzierter stationärer In- lisierbarkeit) der Befunde erhöht.
anspruchnahme bei 24-stündigem Service gegenüber Die ersten Ergebnisse nach 6 Monaten zeigten auf
reduzierter Behandlungszeit (Evidenzebene III). einer Intention-To-Treat-Basis eine deutliche Reduktion
der stationären Krankenhaustage um rund 20 bis 25
Zusatzinformation: Hubbeling und Bertram führten Prozent (p < 0,001), wenn ein Home Treatment als Al-
2012 eine systematische Recherche nach in Großbri- ternative zur Behandlung im Krankenhaus angeboten
werden kann. Bezüglich der Gesamtbehandlungsdauer
10 tannien durchgeführten Wirksamkeitsstudien zu CRHT
durch und konnten neben zahlreichen naturalisti- (d. h. Tage im Krankenhaus plus allfällige Tage im Home
schen Studien lediglich eine RCT von Johnson et  al. Treatment) sowie bezüglich der Wiederaufnahmeraten
[336] identifizieren, die schon im oben zitierten Coch- unterschieden sich die beiden Versorgungsmodelle
rane Review eingeschlossen ist. Die Befunde sind ins- mit bzw. ohne Home-Treatment-Option nicht statis-
gesamt mit denen aus internationalen RCTs vergleich- tisch signifikant. Da die Vergütung für einen Pflegetag
bar: (1) Reduktion von stationärer Aufnahme und im Home Treatment in der Studienregion um rund ein
Behandlungsdauer, (2) Kosteneffizienz, (3) Patienten- Drittel tiefer ausfällt als die Entschädigung für einen
zufriedenheit und (4) vergleichbare symptomatische stationären Krankenhaustag, resultierten für die Leis-
Outcomes. Die Befundlage sei kaum aussagekräftig tungsfinanzierer in den ersten 6 Monaten der Studie
hinsichtlich Zwangseinweisung und schwerer Fremd- deutlich geringere Behandlungskosten in einem Ver-
und Selbstverletzung bzw. Selbsttötung. Die Autoren sorgungsmodell mit Home Treatment-Option als Alter-
konstatieren ein Fehlen von Vergleichen zwischen auf- native zur stationären Krankenhausbehandlung.1
suchender Akutbehandlung und anderen alternativen
Behandlungsansätzen für psychische Krisen, wie die zz Kosteneffektivität
der Tagesklinik oder die der Krisenpensionen. In zu-
Eine aktuelle randomisierte kontrollierte Stu-
künftigen Studien müssten Patientenmerkmale und
konkrete Behandlungsspezifika mehr Gewicht bekom- die zur Kosteneffektivität der Akutbehandlung
men [347]. im häuslichen Umfeld bei 260 Patienten in
psychischen Krisen stammt aus Großbritan-
zz b) Evidenz aus Einzelstudien nien [336, 345]. Die Patienten der Kontroll-
Zusätzliche Einzelstudien liegen nicht vor. gruppe wurden überwiegend durch ambulante

Zusatzinformation: Allerdings läuft in der Schweiz


gegenwärtig eine groß angelegte, randomisierte kon­ 1 Der Abschnitt wurde uns freundlicherweise von
trollierte Studie zu Home Treatment als Alternative für den Schweizer Kollegen zur Verfügung gestellt:
die stationäre Krankenhausbehandlung [348]. Auf erste Urs Hepp, Lienhard Maeck, Matthias Hilpert,
vorläufige Befunde soll hier verwiesen werden. Wäh- Helmut Lerzer, Lea Wyder, Eduard Zander, Ulrich
rend einer einjährigen Einschlussphase wurden über Schnyder, Niklaus Stulz.
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
109 10
gemeindepsychiatrische Teams, Aufnahme in sowie erlebte Belastungen bei den Angehöri-
ein Krisenhaus oder stationäre Behandlung gen reduziert. Hinsichtlich weiterer betrach-
versorgt. Ein Vergleich der Behandlungskos- teter Zielgrößen wie Allgemeinzustand und
ten für den 6-Monatszeitraum zeigte, dass die psychische Gesundheit scheint eine solche
Akutbehandlung im häuslichen Umfeld zu Behandlung gegenüber herkömmlichen Be-
einer Reduktion von stationären Behandlungs- handlungsformen mindestens gleichwertig.
kosten führte, was die zusätzlichen ambulan- Es zeigt sich in den Studien keine höhere
ten Kosten deutlich überstieg. Damit wurde Suizidalität. Es gibt zudem Evidenz dafür,
die Intervention im britischen Gesundheits- dass eine Akutbehandlung im häuslichen
system als äußerst kosteneffizient bezeichnet Umfeld durchaus kosteneffektiver ist als eine
(Evidenzebene Ib). herkömmliche stationäre Behandlung. For-
Zusatzinformation: Dennoch zeigen Sekundärdaten mal handelt es sich um Evidenz auf der Evi-
aus England, dass mit der Implementierung von CRHTs denzebene 1a–1b; allerdings ist die metho-
kein klarer Rückgang stationärer Behandlungen ver- dische Qualität überwiegend als moderat bis
bunden scheint (d. h., es bestand keine Korrelation). Es schwach einzustufen (Evidenzebene 1a–1b).
zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Zusätzliche zu berücksichtigende Aspekte
Primary Care Trusts mit CRHTs und ohne CRHTs, weder
vor noch nach der gezielten Implementierung der Patienten- und Angehörigenerfahrungen
Teams, obwohl es durchaus weniger stationäre Auf- Ergebnisse aus den RCTs verweisen auf
nahmen in den Regionen mit CRHTs gab. Der Trend, der eine verbesserte Patienten- und Angehörigen-
sich hier abbildet, verringert sich jedoch weiter über zufriedenheit mit der Behandlung durch eine
die Zeit. Als mögliche Erklärungen werden andere flan-
solche aufsuchende Behandlung. In einer sys-
kierende Maßnahmen zur Reduktion stationärer Be-
handlungen und eine mangelnde Umsetzung der Ga- tematischen Übersicht quantitativer und qua-
tekeeping-Funktion an der Schnittstelle ambulanter litativer Arbeiten zur Erfahrung der Nutzer
und stationärer Behandlung diskutiert. Hinzu käme, mit diesem Angebot wurden drei bedeutende
dass bei der Auswertung der Sekundärdaten Einzugs- Themen extrahiert: (1) Zugang und Verfüg-
gebiete der Primary Care Trusts zugrunde gelegt wur-
barkeit, (2) Gefühl einer höheren Akzeptanz
den, deren Umfang keinesfalls durch CRHTs erreicht
werden konnte [350]. der eigenen Person als „normal“ und (3) der
Umgang mit der Krise im Alltag. Die Nutzer
schätzen den niedrigschwelligen Zugang und
zz Von der Evidenz zur Empfehlung die rasche Hilfe bei Bedarf. Besonders positiv
Zusammenfassende Bewertung hervorgehoben wurden dabei die 24-stündige
Es zeigt sich insgesamt, dass die Behandlung Verfügbarkeit an sieben Tagen die Woche, die
von Menschen mit schwerer psychischer Stö- Möglichkeit eines telefonischen Kontakts so-
rung in akuten Krankheitsphasen durch ein wie flexible Überweisungsroutinen. Die Ver-
mobiles Behandlungsteam gegenüber einer fügbarkeit unmittelbarer Hilfe im häuslichen
herkömmlichen stationären Behandlung hin- Kontext scheint einen selbstverständlichen
sichtlich einiger Zielgrößen überlegen und Umgang mit der Krise zu unterstützen, Pa-
für andere mindestens gleichwertig ist. Die tienten und Familie Sicherheit zu geben und
Befunde sprechen überwiegend für eine Ver- sie in ihren Copingfertigkeiten zu stärken. Der
ringerung künftiger stationärer Aufnahmen. Übergang zur Normalität nach einer Krise ge-
Zudem können stationäre Behandlungszeiten länge schneller. Positiv bewertet wurden durch
insgesamt reduziert werden. Es gibt Evidenz die Nutzer ein offener Umgang aller Beteilig-
dafür, dass die Akutbehandlung im häusli- ten, die Koordination anderer Hilfemaßnah-
chen Umfeld das Risiko eines Behandlungs- men durch das Team und eine gut organisierte
abbruchs senkt, die Behandlungszufrieden- „Entlassplanung“ nach einer solchen Behand-
heit bei Patienten und Angehörigen erhöht lung. Das zweite umfassende Thema berührte
110 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Aspekte von Respekt, Verständnis und Ver- raten unter der Behandlung eines CRHTs dis-
trauen spüren, Ressourcen betonen, Verant- kutiert. Die Datenbasis bildeten Routinedaten
wortung für den eigenen Recovery Prozess von 1942 stationär behandelten Patienten in
übernehmen und Veränderungen bewirken. England [354]. Eine folgende retrospektive Be-
Voraussetzung dafür sei die tatsächliche Ver- obachtung derselben Autorengruppe zeigte ein
fügbarkeit der Teammitarbeiter bei Bedarf. Absinken der Suizidrate unter der Bedingung
Schließlich sei die Erfahrung, eine Krise mit CRHT zwischen 2003 und 2011 auf (von 15.3
der gebotenen Unterstützung „sicher“ in der auf 12.5 pro 10.000). Dabei sei die absolute
eigenen Wohnung zu bewältigen, eine sehr Zahl bei generell gestiegener Behandlungszahl
wichtige für die Betroffenen. Diese Erfahrung durch CRHTs um das Doppelte gestiegen und
nähre Hoffnung und erhalte die Kontinuität läge verglichen mit der Zahl an Suiziden, die
der Alltagsroutine aufrecht. Daneben wurden aus stationärer Behandlung berichtet werden,
negative Erfahrungen offengelegt; diese bezo- höher. Besonders gefährdet seien möglicher-
gen sich auf Diskontinuität in der Behandlung, weise Patienten kurz nach Entlassung, allein-
eine zu kurz gefasste Nachbehandlung, Perso- lebend und nach kritischem Lebensereignis
nalknappheit, lange Wartezeiten, mangelnde [355]. Eine aktuelle britische Studie verweist
Informationsvermittlung zur Erkrankung und auf eine signifikant geringere Suizidrate nach
Behandlung [351]. der Implementierung verschiedener Verän-
Angehörige schwer psychisch kranker derungen und Qualitätsverbesserungsmaß-
Menschen schätzen an einer Integrierten Ver- nahmen im Versorgungssystem, wie z.  B. der
sorgung inklusive eines aufsuchenden Ansat- Einführung von CRHTs und der Implementie-
zes die wahrgenommen Entlastung und sub­ rung von Leitlinienempfehlungen [356]. Die
10 stanzielle Unterstützung im Alltag der Familien. entscheidende Forderung, die sich aus diesen
Sie geben an, sich hinsichtlich der übernom- Beobachtungen ergibt, ist die nach geeigneten
menen Verantwortung in der Begleitung des präventiven Strategien in allen Behandlungs-
erkrankten Angehörigen weniger belastet und settings [357, 358].
gleichzeitig stärker geschützt und stabilisiert Anwendbarkeit und Erfahrungen in Deutsch-
zu fühlen. Sie fühlten sich in ihrer Rolle als land
pflegender Angehöriger weniger allein gelas- Die Verbreitung der Akutbehandlung im
sen. Eine wichtige Voraussetzung dafür sei die häuslichen Umfeld in Deutschland bleibt
Behandlungskontinuität für den erkrankten hinter dem Entwicklungsstand in anderen
Angehörigen [352]. Aus Patientenperspektive Ländern zurück. Bekannt sind einige wenige
haben die Aspekte der Bedürfnisorientierung, lokale Versorgungsangebote, die v. a. aus den
der Erreichbarkeit der Serviceanbieter rund vorhandenen regionalen Strukturen heraus
um die Uhr, der Einbezug der Angehörigen und trotz erschwerter Finanzierungsvoraus-
sowie der aufsuchende Ansatz im Rahmen setzungen entstanden sind und sich mehr
einer ambulanten sektorenübergreifenden und oder weniger an der beschriebenen Versor-
vernetzten Versorgung eine besondere Bedeu- gungsform der Akutbehandlungsteams orien-
tung. Insgesamt trage diese Versorgungsform tieren. Ein Überblick findet sich beispielsweise
zur Stärkung eines eigenverantwortlichen Le- bei Schmid et al. [359]. Vereinzelt liegen Eva-
bens der Betroffenen bei [353]. luationen vor.
Unerwünschte Effekte
Aus den vorliegenden RCTs sind keine un- Am LVR-Klinikum Düsseldorf, Klinikum der Heinrich-­
erwünschten Ergebnisse bekannt. Allerdings Heine-­Universität Düsseldorf wurde beispielsweise ein
wurde in einer Arbeit von Kapur et al. aus dem Assessment-gesteuertes Home Treatment für Patienten
mit schweren psychotischen Störungen implementiert.
Jahre 2013 die Möglichkeit steigender Suizid- Das modularisierte, hoch flexible und in drei ineinander
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
111 10
übergreifende Phasen ausgerichtete Modell bietet die Die Umsetzung aufsuchender gemeindepsy-
Möglichkeit, pro Woche 5 Patienten in akuter Krank- chiatrischer Behandlung in akuten Erkran-
heitsphase aufsuchend zu behandeln. Zwischen dem
01.01.2013 und dem 31.03.2014 wurden 32 Patienten
kungsphasen erfolgt in Deutschland in einigen
durch insgesamt 600 Hausbesuche behandelt. 84 Pro- Regionen auch im Rahmen der Integrierten
zent dieser Patienten nahmen bis zum Behandlungs- Versorgung. Strukturkomponenten liegen hier
ende teil. Dieselbe Patientengruppe brach in den 2 beispielsweise in der Behandlung zu Hause,
Jahren zuvor in 50 Prozent der Fälle eine stationäre Be- einer Erreichbarkeit rund um die Uhr, einem
handlung vorzeitig und gegen ärztlichen Rat ab [360].
Case Management, einer familiär orientierten
Im Herbst 2005 wurde eine wohnfeldbasierte psychia­
Psychoedukation sowie Krisenpensionen. Be-
trische Akutbehandlung (HT) an der Klinik für Psychiatrie zugstherapeuten sollen die Behandlungskonti-
und Psychotherapie II der Universität Ulm, Bezirkskran- nuität sichern. Im Rahmen einer prospektiven
kenhaus Günzburg eingeführt. Im Zentrum steht hier kontrollierten Längsschnittstudie unter Ein-
ein multiprofessionelles mobiles Krisenteam aus Ärz- schluss von 511 Patienten konnte gezeigt wer-
ten, Fachpflegepersonen und Sozialarbeitern, das eng
mit dem Team der Kriseninterventionsstation agiert.
den, dass eine Integrierte Versorgung gegenüber
Im Rahmen einer prospektiven kontrollierten Studie einer herkömmlichen ambulanten Behandlung
wurde die Machbarkeit der Intervention aufgezeigt; die zu Vorteilen hinsichtlich der Behandlungs-
Behandlungseffekte auf die psychopathologische Symp­ zufriedenheit und einer stärker wahrgenom-
tomatik blieben unter beiden Bedingungen (HT und menen Partizipation der Betroffenen an der
stationäre Behandlung) vergleichbar [361]. Eine Unter-
suchung mit erweiterter Kontrollgruppe verwies auf
Behandlung führt [363]. Im Rahmen einer na-
signifikante Effekte hinsichtlich reduzierter depressiver turalistischen Studie unter Einschluss von 3567
Symptomatik sowie reduzierter klinischer und funk- Patienten ergaben sich Hinweise, dass einzelne
tionaler Beeinträchtigungen, nicht aber hinsichtlich Komponenten, wie die Multiprofessionalität
der Positiv- und Negativsymptomatik zugunsten der eines Teams, ein multiprofessioneller Erfah-
Behandlung zu Hause. Bei durchschnittlich längerer
Behandlungsdauer im Home Treatment unterschieden
rungshintergrund, die Fallzahl, die Nutzung
sich die Behandlungskosten nicht; waren unter Berück- von Behandlungsplänen sowie psychoedukative
sichtigung eingetretener klinischer Verbesserungen Angebote, positive Effekte auf Patientenoutco-
jedoch geringer unter der HT-­Bedingung [362]. mes (HoNOS) haben können [364].

zz Von der Evidenz zur Empfehlung: Berücksichtigung der GRADE-Kriterien


Kriterien Einschätzung

Qualität der Evidenz Zur Bewertung wurden RCTs bzw. systematische Reviews
und Metaanalysen von RCTs berücksichtigt. Formal handelt
es sich daher um Evidenz auf der Evidenzebene Ia–Ib.
Allerdings ist die Studienqualität überwiegend
moderat bis schwach. Bias müssen in der Mehrheit der
Studien angenommen werden (siehe Leitlinienreport). Nur
einige wenige Ergebnisse ließen sich in den beiden
vorliegenden Metaanalysen quantitativ zusammenfassen.
Aktuelle Studien liegen kaum vor.

Unsicherheit über Ausgewogenheit In den hier aufgezeigten RCTs finden sich keine soliden
zwischen erwünschten und unerwünsch- Hinweise hinsichtlich unerwünschter Effekte. Die Suizidra-
ten Effekten ten scheinen bei multiprofessioneller Teambehandlung in
Akutphasen und Standardbehandlung vergleichbar.

Unsicherheit/Schwankungen hinsichtlich Die Abbruchraten in der Interventionsgruppe sind mit der


der Werte und Präferenzen der Vergleichsinterventionen vergleichbar. RCTs verweisen
auf eine verbesserte Behandlungszufriedenheit bei
Patienten und Angehörigen.
112 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Kriterien Einschätzung

Unsicherheit darüber, ob die Interven- Es existiert eine britische Studie zur Kosteneffektivität.
tion eine sinnvolle Nutzung der Aufgrund der Reduktion stationärer Behandlungszeiten ist
Ressourcen darstellt eine aufsuchende Akutbehandlung möglicherweise
kosteneffektiver. Allerdings bleibt bisher unklar, ob sich
eine solche Kosteneinsparung bei flächendeckender
Implementierung übergreifend zeigen würde. Erste
Ergebnisse der laufenden Home Treatment Studie aus der
Schweiz verweisen auf eine Reduktion von Behandlungs-
kosten.

Breite Anwendbarkeit in Deutschland Versorgungsalltag: Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung


möglich? der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und
psychosomatische Leistungen (PsychVVG) wurde die
psychiatrische Akutbehandlung im häuslichen Umfeld
(stationsäquivalente Behandlung) als Krankenhausleistung
eingeführt.
Bisher gibt es v. a. im Rahmen der Integrierten Versor-
gung einige Angebote zur ambulanten Krisenbegleitung.
Evidenz: In Deutschland durchgeführte RCTs liegen
nicht vor. Beobachtungsstudien verweisen auf positive
Befunde. Erste Ergebnisse der laufenden Home Treatment
Studie aus der Schweiz verweisen auf eine Reduktion von
stationären Behandlungstagen.

Empfehlungsgrad A
10
sicherzustellen ist. Experten neigen deshalb
Empfehlung 11 (NEU) überwiegend dazu, einen Mittelweg zu emp-
Menschen mit schweren psychischen fehlen, der auch durch die Ergebnisse vor-
Störungen in akuten Krankheitsphasen liegender Untersuchungen unterstützt wird.
sollen die Möglichkeit haben, von mobi- Dieser Ansatz wird unter der Bezeichnung
len multiprofessionellen Teams defi- Balanced Care [365], gleichbedeutend mit
nierter Versorgungsregionen in ihrem einer ausgewogenen Versorgung diskutiert.
gewohnten Lebensumfeld behandelt zu Balanced Care findet zunächst außerhalb des
werden. Krankenhauses statt, wobei den psychiatri-
Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia schen Kliniken eine wichtige absichernde
Ergebnis der Abstimmung: starker Funktion zukommt. Angestrebt wird dabei
Konsens (19.10.2017) eine psychiatrische Gesundheitsversorgung,
die möglichst nah an der Alltagsumgebung
der Betroffenen angesiedelt ist und die Kran-
zz Wichtig bei Entscheidungshilfen: Welche kenhausaufenthalte möglichst minimiert. Die
Form der Behandlung wird in welcher Einweisungen erfolgen umgehend und nur
Krankheitsepisode hilfreich sein? dann, wenn sie wirklich erforderlich sind.
Generell lässt sich sagen, dass eine ausrei- Wichtig ist, dass das Angebot der verschie-
chende und umfassende Versorgung schwer denen Dienstleister koordiniert wird und si-
psychisch erkrankter Menschen allein durch chergestellt ist, dass die Zusammenarbeit rei-
gemeindebasierte Dienste nicht ausreichend bungslos funktioniert [366].
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
113 10
Es bedarf einer regional abgestimmten Ent- Beurteilung aller Beteiligten. Eine intensive
scheidungshilfe für professionell Tätige, wel- Vernetzung mit den traditionellen, in die
che Form der Behandlung für den Betroffenen Akutbehandlung einbezogenen Institutio-
hilfreich ist. Als Kontraindikationen für eine nen (psychiatrische Kliniken, Ambulanzen,
ambulante Akutbehandlung durch ein mobi- niedergelassene Psychiater) ist daher erfor-
les Kriseninterventionsteam können erhebli- derlich. Für die Entscheidung über eine Auf-
che Eigen- oder Fremdgefährdung, also Situa- nahme sollten die Vorgeschichte, die Art der
tionen, bei denen eine zwangsweise stationäre Krankheitsepisode, akute Gefährdungen und
Unterbringung notwendig wird, sowie Intoxi- die Präferenz des Patienten berücksichtigt
kationen oder andere Notfälle gelten, welche werden. Ebenfalls wichtig für die Indikations-
auf somatischen Stationen behandelt werden stellung sind informelle soziale und familiäre
müssen. Darüber hinaus gibt es einige Fakto- Kontakte sowie die soziale Unterstützung.
ren, die vermehrt zu stationären Einweisungen Letzteres gilt insbesondere vor dem Hinter-
führen, obwohl den Patienten eine ambulante grund der Bedeutung von Familie und so-
aufsuchende Krisenintervention zur Verfügung zialer Faktoren in Zusammenhang mit dem
steht. Cotton et al. [367] werteten Daten aus drei Verlauf psychischer Erkrankungen. Die Be-
Untersuchungen von Crisis Resolution Teams handlung durch ein aufsuchendes Krisen-
in London aus. In einer multivariaten Analyse interventionsteam eröffnet hierbei besondere
wurden diejenigen Faktoren ermittelt, die mit Möglichkeiten.
einer stationären Einweisung in eine Klinik in-
nerhalb von acht Wochen nach Auftreten der Zusatzinformation: Orientierung bei der Imple-
krisenhaften Zuspitzung der Erkrankung as- mentierung von Behandlungsteams für die Akutbe-
soziiert waren. Die Wahrscheinlichkeit einer handlung im häuslichen Umfeld gibt die CORE CRT
Fidelity Scale [341]
stationären Aufnahme war demnach umso
Die Entwicklung der CORE CRT Fidelity Scale re-
größer, je unkooperativer die Patienten mit der kurriert auf Erfahrungen im Rahmen des US National
initial praktizierten Behandlung im häuslichen Implementing Evidence-Based Practices Project (EBP),
Umfeld waren und je mehr die Betroffenen sich einem Modell zur Evaluation und Förderung der Ver-
selbst vernachlässigten bzw. gefährdeten. Zu- besserung komplexer psychosozialer Interventionen.
Integrales Element dabei sind Service Reviews unter
dem stieg die Wahrscheinlichkeit in Abhängig-
Nutzung von Fidelity Skalen. Die CORE CRT Fidelity
keit von notwendigen Zwangseinweisungen im Scale wurde auf der Basis a) qualitativer Interviews
Vorfeld und hing mit dem zeitlichen Auftreten mit Stakeholdern, b) eines systematischen Reviews
der Krise zusammen (außerhalb gewöhnlicher früherer Literatur [346] und c) eines nationalen Sur-
Sprechzeiten, verbunden mit Vorstellung in veys mit CRT-Managern entwickelt. Die Skala bildet
39 Items ab; jedes Item umfasst 5 Score-Kriterien für
Notfallambulanz). Das Risiko einer stationä-
die Beschreibung der Interventionstreue. Folgende
ren Aufnahme war außerdem unter jüngeren vier Bereiche werden beschrieben: Zugang und Über-
Patienten größer [367]. Diese Daten zeigen weisung, Inhalte und Bereitstellung von Behandlung,
einerseits, unter welchen Umständen eine am- Personal- und Teamabläufe, zeitliche und räumliche
bulante Akutbehandlung besonders ­schwierig Aspekte.
ist und möglicherweise mit einer stationären
Aufnahme gerechnet werden muss, und ande- Evidenzkapitel: Intensive
rerseits, in welchen Fällen die ambulante Be- aufsuchende Behandlung
handlung besonders intensiv und strukturiert zz Hintergrund
durchgeführt werden sollte. Im Folgenden werden verschiedene Kon-
Eine Akutbehandlung im häuslichen Um- zepte intensiver aufsuchender Behandlung
feld erfordert deshalb immer eine initiale beschrieben.
114 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Im Zuge der Deinstitutionalisierung ent- Team steht den Betroffenen über 24 Stunden
wickelten Marx, Stein und Test [339, 368] An- an 7 Tagen der Woche zur Verfügung und
fang der 1970er-Jahre in den USA ein Kon- trägt in der Begleitung der Betroffenen die ge-
zept der gemeindenahen Versorgung, das sich teilte Verantwortung für alle Patienten [369].
an schwer psychisch kranke Menschen rich- Ähnlich wie ACT wurde das Intensive
tete und damals einem Paradigmenwechsel Case Management (ICM) mit dem Ziel ent-
gleichkam. Schlüsselaspekt dieses Konzepts wickelt, den Bedürfnissen von Hochnutzern
einer aufsuchenden (nachgehenden) gemein- des Versorgungssystems (High Service User)
depsychiatrischen Behandlung durch multi- gerecht zu werden [370, 371]. Kennzeich-
professionelle Teams (Assertive Community nend für ICM sind geringe Fallzahlen pro
Treatment, ACT) bildet die Begleitung der Be- Mitarbeiter, die aufsuchende Tätigkeit sowie
troffenen in ihrem sozialen Umfeld. Ziel war die praktische Unterstützung durch Training
es, Menschen mit schweren psychischen Stö- von Alltagsfertigkeiten. Der Unterschied
rungen dahingehend zu unterstützen, Fähig- zum Konzept des ACT liegt hier v. a. in der
keiten für ein möglichst selbstständiges Leben Modellkomponente der geteilten bzw. auto-
außerhalb von psychiatrischen stationären nomen Verantwortung der Mitarbeiter für
Institutionen zu entwickeln und zu erwei- die Patienten [372].
tern. Inzwischen hat dieser Ansatz zahlreiche Beide Modelle wurden in den USA bzw. in
Anpassungen, u. a. für spezielle Zielgruppen Großbritannien entwickelt. International fin-
erfahren [369] und ist beispielsweise auch den sich inzwischen vielfältige Modifikationen.
als Program for Assertive Community Treat- Insgesamt ist eine Annäherung der Konzepte
ment (PACT) bzw. als Continuous Treatment zu finden, die international dazu beigetragen
10 Teams bezeichnet worden. hat, beide Modelle in Abgrenzung zu weniger
ACT zielt durch seinen „nachgehenden“ intensiven Case-Management-Ansätzen unter
Charakter darauf, die Kontakte zu den Be- ICM zusammenzufassen [32, 311]. In der vor-
troffenen und damit Behandlungskontinuität liegenden Leitlinie wird diesem Ansatz gefolgt,
aufrechtzuerhalten. Die psychisch kranken die internationale Evidenz entsprechend auf-
Menschen sollen in ihren Selbstmanagement- geführt und der Fokus auf die Wirksamkeits-
fertigkeiten in den verschiedensten Bereichen faktoren gelenkt.
unterstützt werden. Die Leistungen von ACT In den Niederlanden hat sich der Ansatz
sind deshalb vielfältiger Natur, sie umfassen des Flexible ACT (FACT) in der Behandlung
die Unterstützung bei Aktivitäten des tägli- schwer psychisch kranker Menschen verbrei-
chen Lebens und in der Arbeitswelt, Unter- tet [373]. Ziel der Recovery-orientierten Ver-
stützung bei der medikamentösen Behand- sorgung ist eine Maximierung der Resilienz
lung, das Management in Krisensituationen, der Betroffenen im eigenen Lebensumfeld. Die
die Einbindung von Familienangehörigen, Hilfe orientiert sich dabei ganz stark an den
die Förderung allgemeiner Gesundheit, Hilfe individuellen Bedarfen und der erforderlichen
und Unterstützung bei allen erforderlichen Intensität der Hilfen. FACT vereint deshalb
behördlichen Aktivitäten sowie die Erarbei- weniger und stärker intensivierte Behand-
tung von Problemlösestrategien und sozialen lungsansätze und versteht sich als ein Versor-
Fertigkeiten. ACT in seiner ursprünglichen gungsmodell ganz im Sinne der Systeminter-
Form ermöglicht alle Behandlungs- und Ver- ventionen. Im Zentrum stehen die Betroffenen
sorgungsleistungen „aus einer Hand“ und ist und ihre Familien, die soziale Inklusion und
deshalb auch als ein Direct Service Model zu die durch die Betroffenen definierten Ziele
verstehen. Damit wird die höchste Integration in den Bereichen Wohnen, Arbeit und Bezie-
der einzelnen Serviceleistungen erreicht. Das hungen. Zunehmend finden sich in den multi-
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
115 10
professionellen Teams Peer-­Supporter und IPS diglich aktuelle Studien zu intensiver aufsu-
Job Coaches. Allerdings wurde die Wirksam- chender Behandlung, in denen die Kontroll-
keit von FACT bisher in keiner RCT überprüft intervention eine herkömmliche Behandlung
[374]. Weniger qualitativ hochwertige Studien oder einen weniger intensiven Case-Manage-
verweisen auf einige positive Befunde [375– ment-Ansatz mit hoher Fallzahl umfasste.
380]. Erfahrungen der Behandler sind eben- Als Grundlage dient das Cochrane Review
falls positiv [381]. von Dieterich [384], in das 40 RCTs aus 176
Zusatzinformation: In einem Expertenforum wurden Artikeln eingeschlossen sind. Obwohl in den
die wichtigsten Elemente des ACT-­Versorgungsmodells letzten Jahren zahlreiche Studien zur Effekti-
hinsichtlich seiner Wirksamkeit mit Hilfe eines Konsen- vität von ACT durchgeführt wurden, bezie-
susprozesses herausgearbeitet, die sich drei Bereichen hen sich nur einige wenige auf unsere Ziel-
zuordnen lassen: (1) Stellenbesetzung, (2) organisatori-
gruppe.
sche Komponenten sowie (3) Servicekomponenten
[382, 383]. Der Schlüsselaspekt dieses Modells liegt in
der Teambasiertheit. Charakteristisch ist ein multidiszi- Evidenzgrundlage
plinäres Team, das die gemeinsame Verantwortung für
alle betreuten Patienten trägt. ACT-Teams arbeiten Eingeschlossen und zur Bewertung
überwiegend aufsuchend in Form von Hausbesuchen herangezogen wurden die Metaanalyse
oder vereinbarten Visiten an anderen Orten im Lebens- der NICE-Leitlinie zur Behandlung von
umfeld der Erkrankten. Es wird angestrebt, die Patien- Patienten mit Schizophrenie (2014), das
ten kontinuierlich zu kontaktieren und den Kontakt bei
Cochrane Review von Dieterich aus dem
bestehender Ambivalenz oder geringer Kooperation
weiter zu intensivieren. Die Teammitglieder versuchen, Jahre 2010 zur Effektivität von Intensive
alle Betreuungsangebote, die ihre Patienten benöti- Case Management und ein Review von
gen, selbst vorzuhalten, möglichst ohne diese an an- Norden et al. (2012) zu einer speziellen
dere Institutionen und Leistungsanbieter zu verweisen. ACT-Behandlungsform. Zudem wur-
Fokussiert wird zudem eine kontinuierliche Unterstüt-
den eine neue Studie aus Japan sowie
zung der Betroffenen über einen längeren Zeitraum, oft
über Jahre, im Sinne einer Stabilisierung von Erfolgen. Follow-up-Daten aus Großbritannien
Andere spezielle Programmkomponenten sind der berücksichtigt.
hohe Betreuungsschlüssel (ca. 1:10), die Erreichbarkeit Nach Abschluss der systematischen
der Teammitarbeiter über 24 Stunden an 7 Tagen in der Arbeit erschien eine Aktualisierung des
Woche und die Möglichkeit täglicher Fallbesprechun-
Cochrane Reviews zu ICM, auf die hier
gen im Team. Als Ergebnis einer Expertenbefragung in
Großbritannien schienen v. a. flexible Betreuungszeiten lediglich verwiesen wird.
zwischen 6.00 und 21.00 Uhr an 7 Tagen in der Woche
für die Effektivität von ACT wichtig zu sein [328]. He­
rausgestellt wurde auch die Bedeutung einer breiten
fachlichen Expertise im multiprofessionellen Team bei zz a) Aggregierte Evidenz
einer integrierten Gesundheits- und sozialen Versor- Leitlinien
gung sowie guter Kooperation mit Primärversorgern. In der aktuellen britischen Behandlungs-
Konsens bestand über die große Relevanz von regel-
leitlinie für Patienten mit einer Erkrankung aus
mäßigen aufsuchenden Angeboten.
dem schizophrenen Formenkreis [32] greifen
die Autoren auf das Cochrane Review von 2010
zz Internationale Evidenz [311] zurück. Eine ergänzende Suche führte zu
Ergebnisse der Recherche keinen zusätzlichen Treffern (. Tab. 10.5). Die

Die Suche nach Effektivitätsstudien zu Ergebnisse dieser Arbeit werden deshalb wei-
intensiven Formen einer aufsuchenden ge- ter unten aufgeführt.
meindepsychiatrischen Behandlung konzen- Die Empfehlung der Leitlinie lautet, ICM
trierte sich auf zwei internationale Ansätze dann zu berücksichtigen, wenn Behandlungs-
(ACT, ICM). Eingeschlossen wurden hier le- abbrüche drohen [32].
10
116

..      Tab. 10.5  Übersicht aggregierter Evidenz zur Wirksamkeit von Ansätzen intensiver aufsuchender gemeindepsychiatrischer Behandlung

Autoren Anzahl eingeschlossener Patienten Intervention Kontrollintervention Studiendauer und


Studien Diagnosen Follow-up
Land Anzahl
Kapitel 10 · Systeminterventionen

NICE [32] Übernahme der Studien aus Dieterich et al. [311]

Dieterich 38 RCTs SMI, z. T. komorbider Intensive Case Herkömmliche Behandlung Studiendauer: 6
et al. [311] USA, Australien, Kanada, Substanzmissbrauch und Management (ICM)* (k = 26) Monate bis 4 Jahre
UK, Schweden, Däne- Wohnungslosigkeit CM mit hohem Betreuungs-­ (MW = 23,5 Monate)
mark, Niederlande N = 7328 schlüssel (>20 Patienten pro Kurzzeit (k = 1),
Mitarbeiter, k = 11), TAU und Medium (k = 9),
CM (k = 1) Langzeit (k = 28)

Norden et al. 6 RCTs Erkrankungen aus dem Resource Group Herkömmliche Behandlung Mehrheitlich
[386] Norwegen, Schweden, schizophrenen Formenkreis Assertive Community Follow-up bis zu 24
Spanien, Italien, Türkei N = 400 Treatment (RACT) Monaten

Erläuterungen: RCTs randomisierte kontrollierte Studien, CM Case Management, * In der Mehrheit der Studien orientierte man sich in der Definition der
Experimentalintervention an den Kriterien von ACT. Lediglich wenige Studien basierten auf dem CM-Ansatz. Die Fallzahlhöhe war kleiner 20 Patienten pro
Mitarbeiter. MW Mittelwert, SMI Severe Mental Illness
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
117 10

..      Tab. 10.6  Effekte von intensiver aufsuchender gemeindepsychiatrischer Behandlung

Dieterich et al. [311] Norden et al.


[386]

ICM vs. Standardbehandlung ICM vs. CM RACT

Krankheitsassoziierte Merkmale

↓ Sterbefälle + ~

↓ Symptomschwere ~ ++

Behandlungsassoziierte Merkmale

↓ Stationäre Behandlungen + ~

↓ Stationäre Behandlungszeiten ++ ~

↓ Behandlungsabbrüche ++ +

↑ Behandlungszufriedenheit ++ + ++

↑ Medikamentöse Compliance + 1

Merkmale sozialer Inklusion/Exklusion

↑ Soziale Funktionen (GAF) ++4 ++

↑ Beschäftigungssituation + ~1

↑ Unabhängiges Wohnen ++

↓ Straffälliges Verhalten/Inhaftie- ~ ~
rung

Lebensqualität

↑ Lebensqualität ~ ~ ++

Kosteneffektivität ++2/~3 ~

Erläuterungen: ++ signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe; + tendenzielle


Überlegenheit ohne signifikanten Unterschied in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe, oder
kleine Stichprobe; ~ Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen; ICM Intensive Case Management; CM
Case Management; RACT Resource Group Assertive Community Treatment; ↓ Reduktion; ↑ Erhöhung;
1Befund aus einer Einzelstudie repliziert; 2bezogen auf stationäre Behandlungskosten; 3bezogen auf

andere oder alle direkten Gesundheitskosten; 4kaum von klinischer Bedeutsamkeit

Systematische Übersichtsarbeiten um circa 7 bis 10 Tage pro Patient reduziert


Intensive Formen gemeindepsychiatrischer werden. Die Patienten der Experimental-
Behandlung (ACT und ICM, . Tab. 10.5) mit  gruppe brachen vergleichsweise seltener den
einem Betreuungsverhältnis von kleiner 1 zu Kontakt zum psychiatrischen Versorgungs-
20 bei erwachsenen Menschen mit schweren system ab; das Risiko war mehr als die Hälfte
psychischen Erkrankungen erwiesen sich in reduziert. Die Wahrscheinlichkeit stationärer
einer Metaanalyse gegenüber herkömmlicher Wiederaufnahmen ließ sich tendenziell redu-
Behandlung, bezogen auf verschiedene Ziel- zieren; die Medikamentencompliance tenden-
größen, überlegen (. Tab. 10.6). So konnte die
  ziell verbessern, allerdings bezog sich letzte-
stationäre Behandlungsdauer über 12 Monate rer Befund lediglich auf eine Studie. Bezogen
118 Kapitel 10 · Systeminterventionen

auf krankheitsassoziierte Merkmale zeigten berücksichtigten Unterschied zwischen beiden


sich hingegen kaum Vorteile. Deutlich wur- Konzepten verweisen, der allein in der Fall-
den jedoch eine größere Patientenzufrieden- zahlhöhe liegt. CM konnte also gleichsam wie
heit sowie ein verbessertes psychosoziales ICM als Interventionsform ACT, ein Assertive
­Funktionsniveau. Dabei zeigte sich zwar ein Outreach Modell oder irgendeine Form von
statistisch signifikanter Effekt auf der GAF- Case Management vorsehen [311] (Evidenz-
Skala; ob eine Verbesserung um zwei bis drei ebene Ia–Ib).
Punkte auf dieser allerdings von klinischer Weitere Analysen zeigten auch hier, dass
Relevanz ist, bleibt fraglich. Hinsichtlich der die Dauer stationärer Behandlungen mit ei-
Effekte auf die soziale Inklusion blieben die ner höheren Programmtreue zum Assertive-­
Befunde variabel: Es zeigten sich keine signi­ Community-­Treatment-Ansatz reduziert wer-
fikanten Vorteile hinsichtlich des Arbeits- den kann. Entscheidend hierfür erwies sich
status, wobei hier ein Trend hin zu einer ver- v. a. die Subskala „Struktur und Organisation“
besserten Arbeitssituation durch ICM sichtbar (. Tab.  10.7). Allerdings zeigte sich im Hin-

wurde, sowie der Kriminalität. Deutlich wird blick auf eine Reduktion stationärer Behand-
eine Verbesserung im Bereich Wohnen durch lungszeiten das Niveau der Nutzung stationärer
ICM im Sinne einer höheren Wahrscheinlich- Behandlung im Vorfeld von größerer Bedeu-
keit unabhängigen Wohnens. Die Mortalität tung. Bereits bei einer monatlichen stationären
blieb vergleichbar, wenngleich sich tendenziell Behandlungsdauer von vier Tagen wirkt sich
ein geringeres Mortalitätsrisiko unter der Be- eine intensive Form gemeindepsychiatrischer
dingung ICM zeigt. Hinsichtlich stationärer Behandlung positiv auf die Inanspruchnahme
Behandlungskosten zeigte sich ICM effektiv; stationärer Behandlung aus [311]. Die Befunde
10 bezüglich anderer Gesundheitskosten blieben von Burns et al. [385] ließen sich hier demnach
die Kosten vergleichbar [311] (Evidenzebene replizieren [385].
Ia–Ib).
Gegenüber Case Management Modellen Zusatzinformation: Nach Abschluss der systemati-
mit höherem Betreuungsschlüssel von mehr schen Recherche ist Anfang 2017 eine Aktualisie-
rung des Cochrane Reviews erschienen. Es konnten
als 20 Patienten pro Case Manager zeigten sich
hierin zwei weitere relevante Arbeiten mit insgesamt
kaum Vorteile durch ICM.  Man muss sicher- 196 untersuchten Personen sowie einige Follow-up-­
lich betonen, dass die Autoren bei der Defini- Befunde eingeschlossen werden. Die Befunde sind
tion der Einschlusskriterien auf einen einzigen insgesamt mit denen der älteren Arbeit vergleichbar.

..      Tab. 10.7  Modelltreueskala (Index of Fidelity to Assertive Community Treatment (IFACT) [383])

Komponenten/Kriterien der Modelltreueskala zu ACT

Teamkomponenten Struktur und Organisation Servicekomponenten

Fallzahlhöhe Patient wird primär vom Anzahl/Zeit In-vivo-Kontakte (im


Teamgröße ACT-Team versorgt Lebensumfeld)
Psychiatrische Expertise Behandlung findet unabhängig/ Anteil an Kontakten/Zeiten in
Psychiatrische Pflegeexpertise entfernt von Klinik statt professionell genutzten
Geteilte Verantwortung im Team Räumlichkeiten
Tägliche Teambesprechungen Anzahl aller Kontakte/Zeiten
Teamleiter ist gleichzeitig Case (inkl. Lebensumfeld, telefonische
Manager Kontakte, mit Angehörigen, mit
Verfügbarkeit täglich rund um die Anderen)
Uhr
Service ist zeitlich nicht limitiert
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
119 10
Verglichen mit herkömmlicher Behandlung zeigte Konfidenzintervalle hier breit und die Schät-
sich wiederholt eine Überlegenheit der intensiven zung deshalb unpräzise. Auch die Beschrei-
aufsuchenden Behandlung hinsichtlich des Engage-
ments der Patienten und der Zufriedenheit mit dem
bung der Intervention in den Einzelstudien
Service, sozialer Funktionen sowie der Dauer statio- verweist auf eine breite Varianz (Evidenz-
närer Behandlungstage. So ließ sich letztere über ei- ebene Ia).
nen Beobachtungszeitraum von 24 Monaten um
durchschnittlich 0,86 Tage pro Monat senken. Der Zusatzinformation: Weitere systematische Arbeiten
Effekt auf die stationäre Behandlungshäufigkeit ist zur Wirksamkeit von ACT bzw. ICM betrachten defi-
allerdings gering. Auch hier zeigten sich Vorteile im nierte Subpopulationen. Diese Arbeiten sind Bestand-
Bereich Wohnen durch ICM im Sinne einer höheren teil der ersten Auflage der Leitlinie und werden hier
Wahrscheinlichkeit unabhängigen Wohnens [384]. wiederholt aufgeführt.
Gegenüber Case-Management-Modellen mit hö- Als Ergebnis eines Reviews, in dem die Effekte
herem Betreuungsschlüssel von mehr als 20 Patienten verschiedener psychosozialer Interventionen zur
pro Case Manager zeigten sich auch in der aktualisier- Unterstützung von Menschen mit schweren psychi-
ten Arbeit kaum Vorteile durch ICM. Allerdings war das schen Störungen und Obdachlosigkeit betrachtet
Baseline-Risiko der Patienten in den beiden Vergleichs­ wurden, wurden nahezu durchweg positive Effekte
sets hinsichtlich der stationären Behandlungstage von ACT und Intensive Case Management hinsicht-
in den letzten zwei Jahren vor Studienbeginn unter- lich der Reduktion von Obdachlosigkeit (ES: 0,47) und
schiedlich (ca. 6 Tage pro Monat im Set ICM vs. TAU so- stationärer Behandlungen und Behandlungszeiten
wie ca. 3,4 Tage pro Monat im Set Nicht-ICM vs. ICM). gefunden. Die Effektivität war am größten bei Kom-
Hieraus könnten sich z.  B.  Hinweise auf die Erkran- bination von langfristig betreuten Wohnangeboten
kungsschwere und erforderliche Behandlungsform ab- und aufsuchenden gemeindenahen Interventions-
leiten lassen [384]. formen [388].
Auch Coldwell und Bender [389] untersuchten
die Effektivität von aufsuchender gemeindepsychia-
In einer weiteren Metaanalyse wurde die Ef- trischer Behandlung bei wohnungslosen Menschen
fektivität einer Weiterentwicklung von ACT mit schweren psychischen Erkrankungen und fanden
hinsichtlich der Reduktion psychischer Symptome
untersucht [386]. Resource Group Assertive
signifikante Unterschiede zugunsten von ACT gegen-
Community Treatment (RACT) unterscheidet über Kontrollgruppen, welche eine herkömmliche Be-
sich von dem klassischen Ansatz durch den gleitung durch einen Case Manager erhielten. Die Ob-
stringenten Einbezug der Nutzer. Betroffene dachlosigkeit konnte um 37 Prozent reduziert werden.
und Angehörige bzw. weitere vertraute Per- Keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden
Gruppen zeigten sich hinsichtlich der Reduktion von
sonen des Patienten sind zugleich Teil des
Klinikaufnahmen [389].
multiprofessionellen Teams. Therapieziele Im 7 Abschn.  10.3 Evidenzkapitel Unterstütztes

werden durch die Betroffenen selbst definiert; Wohnen für Menschen mit schweren psychischen Er-
die Form der Umsetzung in einem gemeinsa- krankungen wird die internationale Literatur zu Wohn-
men Entscheidungsprozess aller Beteiligten angeboten gekoppelt mit ACT bzw. ICM für Menschen
mit schwerer psychischer Erkrankung in Wohnungslo-
bestimmt. Ein Case Manager koordiniert die
sigkeit vertieft.
Aktivitäten und hält die Kontakte zwischen Untersuchungen an einer anderen Subpopula-
allen Beteiligten zwischen den gemeinsamen tion zeigen inkonsistente Befunde. Während Case
Sitzungen aufrecht [387]. In der Behand- Management mit einem starken Bezug zu Assertive
lung von Menschen mit einer Erkrankung Community Treatment und in einer integrativen Form
bezüglich spezifischer Interventionen bei Menschen
aus dem schizophrenen Formenkreis erwies
mit einer schweren psychischen Störung und Sub­
sich RACT hinsichtlich sozialer Funktionen stanzmissbrauch keine durchgängig homogenen Aus-
(ES  =  0,93 [95 Prozent CI: −0,10 bis 1,96], wirkungen hinsichtlich eines reduzierten Missbrauches
k = 6, N = 400), psychopathologischer Symp­ oder psychischer Symptome zeigt, so gibt es Hinweise
tomatik (ES  =  0,57 [95 Prozent CI: −0,10 darauf, dass die Betroffenen mit dieser Form der Unter-
stützung ein höheres Engagement gegenüber der
bis 1,25], k = 6, N = 400) sowie allgemeinen
Intervention zeigen, stationäre Behandlungszeiten re-
Wohlbefindens (ES  =  1,16 [95 Prozent CI: duziert werden, die Teilnahme am gesellschaftlichen
0,26 bis 2,07], k = 5, N = 345) gegenüber Stan- Leben wächst und die Lebensqualität der Patienten
dardbehandlung effektiv. Allerdings sind die insgesamt verbessert wird [390].
120 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Eine aktuelle Arbeit zeigt auf, dass eine integrierte Zusatzinformation: Eine Analyse mithilfe eines
Behandlung ebenso wenig wie ICM signifikante Effekte quantitativen und qualitativen Ansatzes im Rahmen
auf Behandlungsabbrüche, Mortalität, Substanzge- des REACT Trials unterstreicht die Bedeutung von ACT-­
brauch, psychosoziale Funktionen und Lebensquali- Prinzipien. Obwohl alle beteiligten Mitarbeiter beider
tät bei Menschen mit einer schweren psychischen Er- Interventionen die aktive Teilnahme der Betroffenen an
krankung und komorbidem Substanzmissbrauch hat. der Behandlung als primäres Ziel definierten, ist die
Allerdings beruhen die Ergebnisse auf wenigen Stu- ACT-Intervention vielgestaltiger, flexibler und höher-
dien [391]. frequent und letztlich erfolgreicher hinsichtlich des
Die Evidenzlage zur Effektivität von ACT bei Men- Engagements von Betroffenen, welche v.  a. oft auch
schen mit kognitiven Beeinträchtigungen und psy- schwer zu erreichen bzw. in Behandlung zu halten sind.
chischen Störungen ist deutlich schwächer [392]. Besonders bedeutsam erscheinen hierbei die Kriterien
des geringen Caseloads und die geteilte Verantwor-
tung der Teammitarbeiter für alle Patienten, die einen
Evidenz aus Einzelstudien
intensiven Austausch im Team inkludiert. Der ACT-­
Die erste RCT zur Wirksamkeit von ACT in Ansatz ermöglicht zudem stärker als die CMHT-­
Japan führten Ito et  al. [393] durch. ACT er- Behandlung die vorwiegende Behandlung an Orten
wies sich hier gegenüber einer herkömmlichen des persönlichen Umfelds der Patienten unter Einbe-
klinikbasierten Behandlung hinsichtlich der ziehung von Familie und der Möglichkeit, alltagsrele-
vante Aspekte der Betroffenen stärker zu berühren
Reduktion stationärer Behandlungstage, der
[397] (Evidenzebene III).
Reduktion der depressiven Symptomatik sowie
der Behandlungszufriedenheit bei den Patien-
ten überlegen. Eingeschlossen wurden schwer zz Kosteneffektivität
psychisch kranke Menschen mit einem GAF- Die Ergebnisse in Dieterich et  al. [311] ver-
Wert kleiner 50 und hoher stationärer Inan- weisen auf eine Reduktion stationärer Behand-
spruchnahme im Vorfeld [393] (. Tab.  10.8)   lungskosten durch ICM; bezüglich anderer
10 (Evidenzebene Ib). Gesundheitskosten blieben die Kosten ver-
In einer ersten Veröffentlichung zu den gleichbar. Allerdings räumen die Autoren ein,
Ergebnissen einer britischen Studie (REACT-­ dass die Datenlage dazu spärlich und wenig
Study), in der die Effektivität von ACT gegen- robust ist [311].
über einer multiprofessionellen ambulanten In der britischen Studie (REACT Study)
Behandlung mit vorwiegender „Kommstruk- erwies sich ACT in einem 18-Monate-­
tur“ (CMHT) untersucht wurde, zeigte sich Beobachtungszeitraum hinsichtlich der Kosten-
eine vergleichbare Effektivität hinsichtlich effektivität gegenüber CMHT als vergleichbar.
stationärer Behandlungsnotwendigkeit, Symp- Allerdings waren unter der Bedingung ACT
tomausprägung, sozialer Funktionen und Le- Behandlungszufriedenheit und Behandlungs-
bensqualität, aber ein deutlicher Vorteil durch engagement bei den Patienten größer [398].
ACT hinsichtlich des Engagements und der
Behandlungszufriedenheit der Betroffenen zz Von der Evidenz zur Empfehlung
[394]. Mittel- und langfristige Ergebnisse, die Zusammenfassende Bewertung
noch nicht in die Metaanalyse von Dieterich Das in der systematischen Recherche iden-
et  al. [311] Eingang gefunden haben, ver- tifizierte Cochrane Review berücksichtigt 38
weisen auf vergleichbare Befunde [395, 396]. RCTs zu intensiven aufsuchenden Behand-
Nach 10 Jahren zeigte sich ein signifikanter lungsformen bei schweren psychischen Er-
Unterschied stationärer Behandlungstage in krankungen. Dessen Befunde verweisen auf
der Gruppe derjenigen Patienten, die im Be- eine reduzierte stationäre Behandlungsdauer
obachtungsverlauf im ACT verblieben oder in und höhere Behandlungszufriedenheit sowie
ein ACT oder in einen forensisch geprägten geringere Abbruchraten durch ICM gegen-
Service wechselten gegenüber denjenigen Pa- über herkömmlicher Behandlung [311]. Es
tienten, die im CMHT verblieben oder vom existieren auch Studien, die keine Vorteile
ACT in ein CMHT oder gar in die Primärver- hinsichtlich reduzierter stationärer Behand-
sorgung wechselten [396] (Evidenzebene Ib). lungstage zeigen (z. B. [394, 396]). Es werden
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
121 10

..      Tab. 10.8  Effekte von intensiver aufsuchender Behandlung aus Einzelstudien

ACT in Japan REACT-Study


Ito et al. [393] Killaspy [394–396]

Patienten N = 118 N = 251


Teilnehmerzahl N (gesamt) SMI und hohe Inanspruch- SMI, hohe Inanspruch-
Diagnose nahme stationärer Behand- nahme stationärer
lung Behandlung und schlechte
Anbindung

Experimental- vs. Kontrollintervention ACT vs. ACT vs. CMHT


Herkömmliche klinikbasierte
Behandlung

Follow-up 12 Monate 3 Jahre/10 Jahre

Krankheitsassoziierte Merkmale

↓ Symptomschwere (allgemein) ~

↓ Depressive Symptomatik ++

Behandlungsassoziierte Merkmale

↓ Stationäre Behandlungszeiten ++ ~/~

↓ Behandlungsabbrüche +/

↑ Behandlungskontakte ++/

↑ Behandlungszufriedenheit/Pat. ++

Soziale Funktionen und Lebensqualität

↑ Soziales Funktionsniveau ~

↑ Lebensqualität ~

↑ Soziale Kontakte zur Familie ~/~

↑ Erwerbstätigkeit ~/~
2
Unerwünschte Ereignisse ~/~

Erläuterungen: ++ signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe, + tendenzielle


Überlegenheit ohne signifikanten Unterschied in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe;
~ Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen; − Nachteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontroll-
gruppe; ↓ Reduktion, ↑ Erhöhung; 1Effekt bei weiblichen Studienteilnehmern, 2Sterblichkeit, Unfallhäufig-
keit, Selbstverletzung, Straffälligkeit, Haft, Wohnungslosigkeit, Studienabbruch; SMI Severe Mental Illness;
ACT Assertive Community Treatment; CMHT Community Mental Health Team

sich annähernde Konzepte im Versorgungsall- Rahmen der gemeindenahen Versorgung von


tag, unterschiedlich hohe Schwellen zur sta- Menschen mit schweren psychischen Störun-
tionären Behandlungsinanspruchnahme und gen dar. Bei entsprechender Indikation, v.  a.
Aspekte der Modelltreue diskutiert [311, 330, für Patienten, welche stationäre Versorgungs-
385, 399]. angebote häufig nutzen, können verschiedene
Insgesamt stellt ICM einen wirksamen Ergebnisparameter sowie die Patientenzufrie-
und durch Patienten präferierten Ansatz im denheit verbessert werden.
122 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Zusätzliche zu berücksichtigende Aspekte eine bessere Compliance hinsichtlich der me-


Anwendbarkeit und Erfahrungen in Deutsch­ dikamentösen Behandlung und erreichten eine
land bessere Adaptation in den Bereichen Arbeit
In Deutschland gibt es aktuell keine Um- und Wohnen. Eingeschlossen wurden Patien-
setzung von ICM in der Routinebehandlung; ten mit einer Erkrankung aus dem schizophre-
als Bestandteil einer sektorübergreifenden nen Formenkreis; darunter auch ersterkrankte
­Integrierten Versorgung ist das Angebot je- Patienten [401]. Zudem wurde eine umfangrei-
doch vereinzelt vorhanden. Am ehesten reali- che gesundheitsökonomische Analyse durch-
sieren aktive Psychiatrische Institutsambulan- geführt. Die Ergebnisse der Kostenanalyse
zen oder Sozialpsychiatrische Dienste zentrale zeigten, dass eine Behandlung im Hamburger
Aspekte von ICM. Es liegen einige wenige Eva- Modell mit signifikant geringeren stationären
luationen vor. Behandlungskosten bei erwartungsgemäß si­
Die Versorgungsstruktur des Arbeits- gnifikant höheren ambulanten Kosten im Ver-
bereiches „Psychosen“ des Universitätsklini- gleich zur Standardbehandlung verbunden
kums Hamburg-Eppendorf (UKE) hält seit war, sodass sich die Gesamtbehandlungskosten
2007 neben anderen Versorgungseinrich- beider Gruppen nicht signifikant unterschie-
tungen  – etwa einer Psychosespezialambu- den. Besonders hervorzuheben ist, dass die
lanz oder tagesklinischen und stationären stationären Kosten in der Referenzbehandlung
Behandlungsplätzen  – auch ein Assertive-­ eine deutlich stärkere Varianz aufwiesen [402].
Community-­Treatment-Team (ACT) für die Im Rahmen einer 24-monatigen Beob-
Versorgung psychotischer Patienten bereit. achtungsstudie (ACCESS-II-Studie) wurden
Die einzelnen Versorgungseinheiten sind eng neben Patienten mit einer Erkrankung aus
10 vernetzt u.  a. mit niedergelassenen Psychia­ dem schizophrenen Formenkreis (N  =  92)
tern sowie mit außeruniversitären Behand- auch Patienten mit einer schweren bipola-
lungseinrichtungen. Ziel ist eine integrierte ren Erkrankung (N  =  23) in der Routine-
Versorgung (nach § 140 SGB V) dieser Patien- versorgung behandelt [403]. Stationäre Be-
ten unter Gewährleistung von Behandlungs- handlungsbedürftigkeit und -tage waren vor
kontinuität und Erhalt des gewohnten sozialen dem Hintergrund der Schwere der Erkran-
Umfeldes. Das Behandlungsmodell beinhaltet kungen gering (durchschnittliche Behand-
eine sektorübergreifende und langfristige Be- lungsdauer in Tagen: 11,6). Die Abbruchrate
handlung und umfasst das sogenannte thera- war mit 3,4 Prozent ebenfalls sehr gering im
peutische ACT durch ein hoch spezialisiertes 2-­Jahresverlauf. Die Patienten gaben eine hö-
Behandlungsteam sowie alle voll- und teil- here Behandlungszufriedenheit gegenüber
stationären und ambulanten Behandlungen. früheren Behandlungsangeboten an. Ebenso
Das Hamburger Modell ist ein „Capitation-­ ließ sich eine Verbesserung der psychopa-
Modell“, d.  h., das UKE als Hauptvertrags- thologischen Symp­ tomatik, der Funktio-
nehmer bekommt eine versichertenbezogene nalität und der Lebensqualität im 2-Jahres-
Jahrespauschale, mit der alle Leistungen finan- verlauf beobachten. Die Beschäftigungsrate
ziert werden [400]. nahm zu.
ACT erwies sich im Rahmen einer Vor- Im Rahmen einer einjährigen quasi-­
studie (ACCESS-Studie) gegenüber her- experimentellen Studie wurden die Effekte
kömmlicher Versorgung in einem 12-Monate-­ einer nachgehenden Behandlung gegenüber
Zeitraum hinsichtlich krankheitsassoziierter herkömmlicher Behandlung in verschiede-
Zielgrößen, wie Symptomschwere, globales nen ländlichen Regionen Niedersachsens
Funktionsniveau und Lebensqualität, überle- untersucht. Die Behandlung umfasste die
gen. Die Patienten in der Experimentalgruppe Implementierung ambulanter psychiatrischer
blieben länger in Behandlung, waren mit der Pflegestützpunkte und eine Standardisierung
vorgehaltenen Behandlung zufriedener, zeigten der Kooperation zwischen vorhandenen nie-
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
123 10
dergelassenen Psychiatern und ambulanten 55 dass umgekehrt Netzwerke geknüpft und
Pflegediensten. Im Rahmen Integrierter Ver- koordiniert werden, aber keiner der Be-
sorgung war es möglich, bedarfsorientiertes teiligten eine belastbare Beziehung zum
Case Management, 24-Stunden-Krisenser- Patienten aufnimmt und entsprechend in
vice, Behandlung zu Hause und Psychoedu- eine langfristige und tragfähige dialogische
kation durch Pflegefachkräfte in Abstimmung bzw. unter Einbeziehung der Angehörigen
mit dem behandelnden Psychiater anzubie- trialogische Beziehung tritt.
ten. Es wurden insgesamt 318 Patienten mit
einer Erkrankung aus dem schizophrenen Das ambulante System steht also vor der He­
Formenkreis und schweren psychosozialen rausforderung, die verbindliche Verantwortung
Beeinträchtigungen eingeschlossen. Psycho- für die Gestaltung von Netzwerken und eine
soziales Funktionsniveau und Psychopatho- gute Beziehungsqualität mindestens in einer
logie verbesserten sich im Jahresverlauf stär- Person, möglichst aber in einem Team/Netz-
ker in der Interventionsgruppe. Allerdings werk personenbezogen zusammenzubringen.
verwiesen Selbstauskünfte der beteiligten Pa- Das kann abhängig von der Schwere und
tienten hinsichtlich funktionaler Einschrän- Komplexität der Erkrankung unterschiedliche
kungen und medikamentöser Adhärenz auf Namen tragen (Intensive Case Management,
ausbleibende Effekte zwischen den Gruppen. ACT, Home Treatment u.  a.) und in unter-
Unterschiedlich ausgeprägte Änderungssen- schiedlichen Institutionen stattfinden (PIA,
sitivität der Instrumente und eine mögliche Gemeindepsychiatrische Zentren u.  a.). Ent-
Überschätzung des Effekts werden diskutiert scheidend ist, dass die Organisations- und Fi-
[404]. nanzierungsform ein Höchstmaß an Flexibili-
Die ambulante Versorgung schwer psy- tät im Ressourceneinsatz erlaubt. Flexibilität
chisch kranker Menschen in Deutschland lei- bezieht sich auf Ort, Zeit, Dauer und Setting.
det vor allem unter der Fragmentierung. Da- Die Tragfähigkeit hängt wesentlich davon ab,
mit sind zwei Hauptrisiken verbunden: ob sie als Krisenintervention 24 Stunden ver-
55 dass Bezugspersonen mit einer oder meh- fügbar ist. Hier sind beispielsweise Modelle der
reren Institutionen Beziehungen knüpfen, Integrierten Versorgung, die Ressourcen des
aber keiner der beteiligten Professionel- Krankenhauses einbeziehen und von statio-
len ausreichend flexibel und tragfähig närer in ambulante Versorgung umschichten,
genug ist, um ernste Krisen aufzufangen hilfreich. Beziehungsqualität meint dabei auch
und das Versorgungssystem insgesamt eine gewisse Ausdauer im Ringen um Bezie-
letztverantwortlich koordinierend im hung – vor und auch anstelle der Zuständigkeit
Blick hat und eines rechtlichen Betreuers.

zz Von der Evidenz zur Empfehlung: Berücksichtigung der GRADE-Kriterien


Kriterien Einschätzung

Qualität der Evidenz Zur Bewertung wurden ausnahmslos RCTs bzw. systematische Reviews
und Metaanalysen berücksichtigt. Formal handelt es sich daher um
Evidenz auf der Evidenzebene Ia–Ib.
Jedoch geben die Beschreibungen der Einzelstudien in den Übersichts-
arbeiten Anlass zur Annahme von Bias (siehe Leitlinienreport).

Unsicherheit über In den hier aufgezeigten Metaanalysen und RCTs finden sich keine
Ausgewogenheit zwischen Hinweise hinsichtlich unerwünschter Effekte. Die Mortalität blieb
erwünschten und vergleichbar, wenngleich sich tendenziell eher noch ein geringeres
unerwünschten Effekten Mortalitätsrisiko unter der Bedingung ICM gegenüber herkömmlicher
Behandlung zeigte.
124 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Kriterien Einschätzung

Unsicherheit/Schwankun- Die Abbruchraten sind signifikant reduziert, vergleicht man intensive


gen hinsichtlich der Werte aufsuchende Behandlungsformen mit herkömmlicher Behandlung; sie
und Präferenzen sind tendenziell reduziert im Vergleich von ICM gegenüber weniger
intensiver CM-Behandlung. Die Ergebnisse verweisen durchgängig auf
eine verbesserte Behandlungszufriedenheit bei Patienten; gegenüber
weniger intensivem CM ist diese tendenziell verbessert.

Unsicherheit darüber, ob Die Ergebnisse in Dieterich et al. [311] verweisen auf eine Reduktion
die Intervention eine stationärer Behandlungskosten durch ICM; bezüglich anderer Gesund-
sinnvolle Nutzung der heitskosten blieben die Kosten vergleichbar. Allerdings räumen die
Ressourcen darstellt Autoren ein, dass die Datenlage dazu spärlich und wenig robust ist.

Breite Anwendbarkeit in Versorgungsalltag: Ansätze des ICM sind in Deutschland bisher nicht
Deutschland möglich? regelhaft implementiert. Bisher gibt es v. a. im Rahmen der Integrierten
Versorgung Angebote, die sich mehr oder weniger an dem international
entwickelten Modell orientieren.
Evidenz: In Deutschland durchgeführte RCTs liegen nicht vor. Wenige
Vergleichs- und Beobachtungsstudien verweisen auf positive Befunde
hinsichtlich verschiedener Zielgrößen.

Empfehlungsgrad A

Empfehlungen Hinweis: Die Gegenstimmen bzw. Stimmenthal-


tungen bezogen sich dabei auf die Beschreibung
10 „insbesondere“. Alternative Vorschläge erreich-
Empfehlung 12 (NEU)
ten jedoch keinen Konsens.
Menschen mit chronischen und schweren
psychischen Störungen sollen die Mög-
lichkeit haben, auch über einen längeren Empfehlung 14 (NEU)
Zeitraum und über akute Krankheitspha- Wesentliche Aufgabe der multiprofessio-
sen hinausgehend, nachgehend aufsu- nellen gemeindepsychiatrischen Teams
chend in ihrem gewohnten Lebensumfeld soll neben der bedarfsorientierten und
behandelt zu werden. flexiblen Behandlung die gemeinsame
Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia Verantwortung sowohl für die gesund-
Ergebnis der Abstimmung: starker heitliche als auch die psychosoziale Ver-
Konsens (19.10.2017) sorgung der Betroffenen sein und so die
Behandlungskontinuität sichern.
Ziel soll eine Behandlung sein, die sich
am individuellen Bedarf der Betroffenen
Empfehlung 13 (NEU) und an der Intensität der erforderlichen
Die Möglichkeit der aufsuchenden Be- Interventionen zu jedem Zeitpunkt des
handlung soll insbesondere für die Versor- Behandlungsprozesses orientiert. Im
gung von wohnungslosen Menschen mit Sinne der Forderung nach einer Behand-
schwerer psychischer Erkrankung sowie lung „ambulant vor stationär“ sollen, wo
bei drohenden Behandlungsabbrüchen möglich, stationäre Behandlungen ver-
zur Verfügung stehen. mieden werden.
Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia Empfehlungsgrad: KKP
Ergebnis der Abstimmung: Konsens Ergebnis der Abstimmung: Konsens
(19.10.2017) (19.10.2017)
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
125 10
Hinweis: Die Gegenstimmen bzw. Stimmenthal-
tungen bezogen sich dabei auf den Begriff „Be- sität des Versorgungsbedarfes der
darf “. Alternative Vorschläge erreichten jedoch Betroffenen ausrichtet.
keinen Konsens.
Bezogen auf die Forderung nach einer Be- Unter dem multiprofessionellen Team
handlung „ambulant vor stationär“ sollte die Ein- wird die Zusammenarbeit verschiedener
schätzung der Notwendigkeit einer stationären relevanter Berufsgruppen verstanden
Behandlung im Regelfall durch einen Facharzt (Fachärzte für Psychiatrie und Psycho-
für Psychiatrie und Psychotherapie oder einen therapie bzw. Nervenheilkunde, Fach-
Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psy- ärzte für Psychosomatische Medizin und
chotherapie möglichst rasch erfolgen. Eine not- Psychotherapie, (Exkurs 7 „Psychiatrische

wendige stationäre psychiatrische oder psychoso- Pflege“). Psychologen und psychologi-


matische Behandlung sollte gegebenenfalls ohne sche Psychotherapeuten sowie weitere
Verzögerung eingeleitet werden. Fachberufe, z. B. Ergotherapeuten,
Soziotherapeuten, Sozialarbeiter, Sozial-
pädagogen, Bewegungs- und Sportthera-
Ergänzende Hinweise (2012 modifiziert) peuten, Therapeuten der Künstlerischen
Strukturqualität Therapieansätze), wie sie auch in der
Die gemeindenahe Behandlung durch ein stationären Behandlung Standard ist. Ins-
multiprofessionelles Team erfordert die besondere im ambulanten Rahmen sind
Sicherstellung: darüber hinaus Hausärzte, also Fachärzte
55 einer Sektorisierung der psychia­ für Allgemeinmedizin bzw. hausärzt-
trischen Versorgung und damit eine lich tätige Fachärzte für Innere Medizin
Versorgung einer begrenzten Bevöl- und praktische Ärzte an der Behandlung
kerungszahl in einem überschaubaren schwer psychisch kranker Patienten be-
Bereich, teiligt. Sofern eine Behandlung vor dem
55 der Erreichbarkeit des Behandlungs- 19. Lebensjahr begonnen wurde, zählen
ortes innerhalb einer Stunde mit auch Kinder- und Jugendlichenpsycho-
öffentlichen Verkehrsmitteln vom therapeuten sowie Kinder- und Jugend-
Wohnort des Patienten, psychiater dazu.
55 von aufsuchender Behandlung Eine angemessene Qualifikation der
neben der Behandlung im Rahmen Mitarbeiter des multiprofessionellen
einer „Kommstruktur“, Teams ist Voraussetzung für eine effektive
55 der Möglichkeit von mobiler Krisen- Behandlung.
intervention, die über 24 Stunden Bei akuter Selbst- und Fremd-
an 7 Tagen die Woche vorgehalten gefährdung, bei schwerer somatisch
werden muss, um Patienten in Krisen begründbarer psychischer Störung,
in ihrem Lebensumfeld über die bei ausgeprägtem aggressiven sowie
Dauer der akuten Krankheitsphase zu wenig kooperativem Verhalten und/oder
behandeln, ungünstigen psychosozialen Umfeldbe-
55 einer aufsuchenden und aktiv nach- dingungen reicht möglicherweise die Be-
gehenden Behandlung, deren Be- handlung durch ein ambulantes mobiles
handlungsdauer sich auch über einen multiprofessionelles Team nicht aus. Hier
längeren Zeitraum definiert, muss die Erweiterung der Behandlungs-
55 eines Betreuungsschlüssels, der sich möglichkeit durch stationäre Angebote
an der jeweils erforderlichen Inten- erwogen werden.
126 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Mögliche Organisationsformen Gestaltung der Versorgungssysteme er-


Teambasierte gemeindepsychiatrische fordert deshalb die Vernetzung dersel-
Versorgung für Menschen mit schwerer ben. Vernetzung muss sich dabei auf fünf
psychischer Störung soll in Deutschland Ebenen vollziehen:
(§ 118 (1) und (2) SGB V) durch Psychiatri- 55 Trägerübergreifende Vernetzung
sche Institutsambulanzen, deren 55 Vergütungssystemübergreifende Ver-
Anbindung an psychiatrische Kliniken, an netzung
psychiatrisch-psychotherapeutische 55 Zielgruppenspezifische Vernetzung
Abteilungen von Allgemeinkrankenhäu- 55 Regionale Vernetzung
sern oder auch an Universitätskliniken 55 Strukturübergreifende Vernetzung [405]
gewährleistet ist, angeboten werden.
Andere Möglichkeiten der Umsetzung Weitere Besonderheiten des psychiatri-
bestehen durch die Tätigkeit Sozialpsychi- schen Versorgungssystems für die
atrischer Dienste, durch Kooperation und Behandlung und Rehabilitation von
Vernetzung ambulant tätiger Fachleute, Menschen mit schweren psychischen
auch im Rahmen von sogenannten IV-Ver- Störungen sind in Teil IV Matrix des
trägen nach § 140a. deutschen Versorgungssystems skizziert.
Mögliche Leistungen
Ein an Intensität und an Umfang um-
fassendes Versorgungsangebot soll
Zusatzinformation: Orientierung bei der Imple-
sowohl alle notwendigen diagnostischen mentierung von Behandlungsteams für die nachge-
10 Maßnahmen als auch alle erforderlichen hende intensive Behandlung im Lebensumfeld der
Patienten geben verschiedene Skalen, mit denen ein
somatischen (einschließlich Psychophar-
makotherapie), psychotherapeutischen, Standard definiert wird.
Mit dem Index of Fidelity to ACT (IFACT) liegt eine
psychosozialen sowie rehabilitativen
der ersten Skalen vor (. Tab.  10.7). Diese umfasst 17

Interventionen auf der Grundlage eines objektiv erfassbare Items, die mit Hilfe von 3 Subskalen
Behandlungsplanes umfassen und sich am zusammengefasst werden. Eine retrospektive Untersu-
Bedarf und den Bedürfnissen der Patienten chung von 18 implementierten ACT-Programmen ver-
orientieren. Die Umsetzung der komple- wies auf verbesserte Outcomes (reduzierte stationäre
Behandlungen) durch eine höhere Programmtreue
xen Behandlung erfordert die Selbst-
[383]. Benutzerfreundlich gilt die 28-Item Dartmouth
bestimmung des Patienten. Angehörige ACT Scale (DACTS), mit deren Hilfe sich verschiedene
der Patienten werden dabei einbezogen. Behandlungsmodelle abbilden lassen [406]. Mit dem
Zudem ist eine Behandlungskontinuität Tool for Measurement of Assertive Community Treat-
sicherzustellen. ment (TMACT) liegt eine neuere Skala vor, der 47
Items zugrunde liegen. Hiermit lassen sich Recovery-­
Notwendigkeit von Vernetzung
Orientierung, evidenzbasierte Praktiken sowie Teamas-
Ambulante Hilfen unterschiedlicher pekte besser abbilden. Zudem ist die Skala änderungs-
Leistungsbereiche müssen so organi- sensitiver als DACTS [407]. Bei der Entwicklung und
siert werden, dass sie als Komplexleis- Validierung der Teamwork-in-Assertive-­Community-
tung alle notwendige Unterstützung Treatment-Skala (TACT) standen Aspekte von Team-
prozessen im Fokus. Die 9 TACT-Subskalen umfassen
­personenbezogen und individuell
beispielsweise Bereiche von konstruktiven Kontrover-
abgestimmt für Menschen mit schweren sen, Konflikten, Informationszugang, Zielübereinstim-
psychischen Störungen bereithalten. Die mung oder die Anwendung von neuem und existieren-
dem Wissen [408].
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
127 10
Statement 6 (NEU)
und längerfristige Unterstützung bei
Ambulante Psychiatrische Pflege (APP) Funktionseinschränkungen, zur Herstel-
ist geeignet, den breiten und oft wech- lung/Förderung von Selbst- und Krank-
selnden Hilfebedarfen von Menschen mit heitsmanagement sowie zur Förderung
schweren psychischen Störungen und individueller Recovery-Prozesse verordnet
ihren Angehörigen im direkten Lebens- werden. Da der Hilfebedarf nicht von
umfeld mit einer großen Vielfalt wirk- der Diagnose abhängt, darf APP sich
samer Interventionen zu begegnen. APP nicht auf definierte Diagnosegruppen
soll als Hilfe in Krisenzeiten, als mittel- beschränken.

Psychiatrische Pflege

Aufgaben und Ziele Der spezifische pflegerische in systematischen Übersichten


Die Rollen und Aufgaben der Aufwand, der in Pflegeassess- zusammengefasst.
Pflegefachpersonen in der psychi- ments erfasst wird, ist abhängig Allerdings besteht weiterhin
atrischen Versorgung in Deutsch- von zahleichen, aktuellen und Entwicklungsbedarf hinsichtlich
land haben sich in den letzten potenziellen Einschränkungen der psychiatrischen Pflegefor-
Jahrzehnten deutlich gewandelt. psychischer, sozialer und körper- schung [416, 417]. Es ist ein noch
Während bis in den 1980er-Jahren licher Funktionalitäten, von junger Forschungsbereich, d. h.,
vor allem beaufsichtigende und unbefriedigten Bedürfnissen, die entsprechenden Studien finden
assistierende Rollen sowie die von Risiken und Vulnerabilitäten, erst seit circa 20 Jahren in nen-
Kompensation von Beeinträch- von aktuellen Überforderungen nenswertem Umfang statt, jedoch
tigungen das Pflegehandeln domi- oder Krisen, von biografischen mit steigender methodischer Qua-
niert haben, führen die Pflege- Entwicklungsaufgaben und lität. Eine besondere methodische
fachpersonen heute zunehmend Potenzialen sowie von Bedarfen Problematik in der psychiatrischen
eigenständige Interventionen und Ressourcen im Umfeld des Pflegeforschung besteht darin,
im Rahmen der multiprofessio- psychisch erkrankten Menschen. dass Pflegeinterventionen in der
nellen Behandlungsziele durch Weiterhin erfassen Pflegeassess- Regel komplex und interaktions-
[409–411]. Auch hat sich der Fokus ments die Merkmale des Krank- intensiv sind und oftmals im
erweitert, von ehemals eher auf heitserleben (z. B. akute Belastung Rahmen von multiprofessionellen
den stationären Bereich bezogen durch vorhandene Symptome) Behandlungsteams durchgeführt
hin zu vermehrt gemeindenahen und des Krankheitsmanagements werden. In diesen Konstellationen
und aufsuchenden Angeboten. (z. B. die Auseinandersetzung mit können die spezifischen Beiträge
Ziele der pflegerischen Versor- Chronizität und die Herausforde- der einzelnen Professionen nicht
gung sind die Unterstützung und rungen im Krankheitsverlauf ). Für immer sichtbar gemacht werden.
Erreichung von bestmöglichen diese Hilfebedarfe sind sowohl Eine weitere Herausforderung liegt
Behandlungs- und Betreuungs- therapeutische, beratende, in der begleitenden und unter-
ergebnissen sowie die Förderung motivierende, edukative als auch stützenden Funktion von Pflege in
einer bestmöglichen Lebensquali- entlastend-­supportive Pflege- komplexen Krisen- und Lebens-
tät in allen Phasen des Lebens interventionen konzeptualisiert, situationen, die kaum operationa-
[412]. Psychiatrische Pflegefach- beforscht und zunehmend imple- lisiert werden kann. In qualitativen
personen wollen – aufbauend auf mentiert worden [120, 414, 415]. Studien wird diese Funktion von
den personalen Ressourcen der Wirksamkeit von Pflege- Patientinnen und Patienten jedoch
betroffenen Person sowie auf der interventionen besonders gewürdigt [418].
Basis der sorgsamen Ermittlung Darüber hinaus hat sich auch Übersichtsarbeiten belegen
und der gemeinsamen Klärung der die Forschung in diesem Bereich unter anderem die Wirksamkeit
Ziele – Wachstum, Entwicklung entwickelt. Pflegeinterventionen von Interventionen wie Adhe­
und Recovery von Menschen mit werden zunehmend auch mit rence Therapie, Motivational
psychischen Hilfebedarfen fördern randomisierten und kontrollierten Interviewing, Medikamenten-­
und unterstützen [409, 413]. Studiendesigns untersucht und Management und längerfristigen
128 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Hausbesuchen [419–421]. Men- die größte Berufsgruppe in der die Anwendung psychotherapeu-
schen mit schweren psychischen Versorgung von Menschen mit tischer Verfahren. Hinsichtlich der
Erkrankungen profitieren den schweren psychischen Erkran- wissenschaftlichen Fundierung
Ergebnissen der Studien zufolge kungen dar. Dies gilt auch für die der Pflegepraxis besteht hierzu-
von Interventionen zur Förde- Bundesrepublik Deutschland. lande Nachholbedarf [436, 437].
rung des Gesundheitsverhaltens Allerdings ist in Deutschland die Nach wie vor liegt der
und Screenings zur körperlichen Anzahl der Pflegenden pro 1000 Behandlungsschwerpunkt im Be-
Gesundheit [422, 423] sowie von Einwohner im europaweiten Ver- reich der stationären Versorgung,
Interventionen zur Reduzierung gleich geringer als in Ländern wie obwohl international Konsens
des Nikotinkonsums [424]. der Schweiz, den Niederlanden darüber besteht, dass es ein breit
Bei Menschen mit Abhängig- oder auch den skandinavischen gefächertes Angebot mit einem
keitserkrankungen können Pflege- Ländern. Zudem hat sich die Schwerpunkt der Behandlung
interventionen zur Reduktion des Anzahl im Gegensatz zu anderen im direkten Lebensumfeld der
Alkoholkonsums führen [425]. Ländern in Deutschland in den Patientin bzw. des Patienten
Patientinnen und Patienten mit letzten Jahren geringfügig verrin- geben sollte [438]. Für die Ambu-
der Diagnose „Bipolare Störung“ gert [430, 431]. In der stationären lante Psychiatrische Pflege (APP)
profitieren von Familieninter- psychiatrischen Versorgung wurde sind die Bewilligungskriterien in
ventionen, Psychoedukation, in den letzten Jahren in dem Deutschland nach wie vor sehr
Methoden der kognitiven Ver- Bereich der Pflege mehr Personal eng definiert und bestimmte
haltenstherapie, systemischen reduziert als in anderen Berufs- Diagnosen – wie z. B. Sucht-
Therapien bei chronischen Erkran- gruppen [432]. Wie psychiatrische erkrankungen – sind weiterhin
kungen und intensiver Therapie Pflegefachpersonen ihr Potenzial von einer Verordnungsfähigkeit
[426]. Versorgungsinterventionen zum Wohl der Patientinnen und ausgeschlossen [439]. Sie wird
(Community Care) von Pflege- Patienten entfalten können, hängt zudem nicht flächendeckend
fachpersonen waren bei depressiv von vielen Kontextfaktoren und vorgehalten und steht daher zum

10 erkrankten Menschen hilfreich


[427]. Menschen, die im engeren
Rahmenbedingungen ab [433]. Im
europäischen Vergleich besetzen
Teil Patientinnen und Patienten
überhaupt nicht als Bestandteil
Umfeld einen Suizid erlebt haben, Pflegefachpersonen sehr unter- des regionalen Versorgungssys-
profitierten von Gruppenthera- schiedliche Kompetenzen und tems zur Verfügung.
pien und kognitiv-verhaltens- Verantwortungsbereiche [434], Diese Versorgungslücken sind
therapeutischen Interventionen in Deutschland ist der Anteil von umso bedauerlicher, als APP häu-
[428]. Studien zu unterschied- akademisch qualifizierten Pflege- fig die Grundlage dafür ist, damit
lichen Rollen von psychiatrischen fachpersonen immer noch sehr weitere spezifische Verfahren und
Advanced Practice Nurses (APN) gering [435]. Auch dürfen diese Hilfen in Anspruch genommen
zeigen, dass psychiatrische Pflege- hoch qualifizierten Fachkräfte und wirksam werden können.
fachpersonen unterschiedliche vergleichsweise wenig eigenstän- Die APP kann bedarfsorientiert in
psychosoziale Interventionen dige Interventionen durchführen. hochfrequenten Behandlungskon-
wirksam anbieten [429]. In anderen westlichen Ländern takten (bis zu 14 Stunden in einer
Psychiatrische Versorgung ist beispielsweise die Verschrei- Woche) erbracht werden. Damit
und die Rolle der Pflege bung von Psychopharmaka stellt sie in Krisensituationen oft
Pflegefachpersonen stellen in durch akademisch ausgebildeten die Basis für eine Stabilisierung
den westlichen Industrienationen Pflegefachpersonen möglich oder der Lebenssituation dar.

10.2.3  Evidenzkapitel: Case erweitert. Verschiedene Versorgungsleistun-


Management gen wurden an unterschiedlichen Orten von
unterschiedlichen Professionen übernom-
men, was auch dazu führte, dass man dem
Hintergrund komplexen psychiatrischen und psychoso-
Mit der Psychiatriereform in der zweiten zialen Hilfebedarf nicht immer gerecht wurde
Hälfte des 20. Jahrhunderts haben sich die Be- [440]. Es ergab sich die Notwendigkeit einer
handlungsmöglichkeiten für Menschen mit Behandlungskoordination oder auch eines
schweren psychischen Störungen deutlich Unterstützungsmanagements [441]. So wurde
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
129 10
gegen Ende der 1970er-Jahre in den USA das (DGCC) gegründet, um die konzeptionelle Ent-
Konzept des Case Managements (CM) entwi- wicklung und Implementierung von CM auch
ckelt [442]. CM kann in erster Linie als Stra- hierzulande zu unterstützen. Zentrale Aspekte
tegie verstanden werden, die verschiedenen werden auch hier mit der Beziehungsgestaltung,
Versorgungsangebote beizumessen und zu der aktiven Beteiligung der Betroffenen bei der
koordinieren. Insbesondere für schwer psy- Auswahl der Hilfen, der Koordination dieser
chisch kranke Menschen sollte die Begleitung und mit der Berücksichtigung der individuel-
durch einen Case Manager die sinnvolle und len, familiären und sozialräumlichen Ressour-
bedarfsgerechte Nutzung erforderlicher medi- cen mit dem Ziel, ein selbstbestimmtes Leben
zinischer, psychiatrischer und psychosozialer der Betroffenen zu unterstützen, definiert [441].
Hilfen ermöglichen [443]. CM bildet damit CM geht über Einzelfallhilfe hinaus. In sei-
ein Angebot über professionelle und institu- ner elementarsten Form (Brokerage Case Ma-
tionelle Grenzen hinweg. nagement oder Makler Modell) übernimmt
CM umfasst ein breites Aufgabenspektrum. ein Case Manager die Beurteilung der indivi-
Dabei lassen sich verschiedene Formen von duellen Hilfebedarfe seiner Patienten, entwi-
CM voneinander und von Assertive Commu- ckelt mit diesen einen Hilfeplan, sorgt für eine
nity Treatment nicht scharf abgrenzen. Trotz Sicherstellung der erforderlichen Hilfen, über-
der Unterschiede zwischen den verschiedenen prüft deren Umsetzung hinsichtlich Qualität
Ansätzen sind gemeinsame Prinzipien von und Passung und hält den Kontakt zu seinen
CM definiert [444]: Patienten aufrecht [445].
55 Gestaltung der Helfer-Patient-Beziehung Thornicroft [444] definierte 12 Achsen,
als Kernkomponente von CM auf denen die Charakteristika von Case Ma-
55 Erhalt von Behandlungskontinuität nagement in seiner Anwendung beschrieben
55 Erreichbarkeit von Serviceleistungen werden können [444]. Damit wird deutlich,
55 Individuelle bedarfsgerechte Unterstüt- dass die konzeptionelle Breite des Begriffes,
zung die Vielfalt der Achsen und die Schwierigkeit
55 Förderung von Unabhängigkeit im Alltag einer Operationalisierung einerseits für das
der Patienten lebhafte Interesse an CM (umfassender An-
55 Sicht auf die Interessen der Patienten und satz von offensichtlicher Relevanz, Fehlen er-
entsprechende Versorgung kennbarer Nachteile), aber andererseits auch
für dessen kritische Beurteilung (zu unbe-
2005 hat sich in Deutschland die Deutsche Ge- stimmt, ohne Störungsspezifik, administrativ
sellschaft für Care- und Casemanagement überfrachtet) verantwortlich ist (. Tab. 10.9).

..      Tab. 10.9  Praxis von Case Management: 12 Achsen nach Thornicroft [444]

Achse 1 Individuelles und Team-CM (Verteilung von Verantwortung)


Achse 2 Direkte Betreuung und Makler-Modell (Brokerage-Modell)
Achse 3 Intensität der Intervention (Frequenz der Kontakte)
Achse 4 Grad der Budget-Kontrolle
Achse 5 Gesundheits- und/oder Sozialdienste (Serviceformen)
Achse 6 Berufsgruppe des Case Managers
Achse 7 Spezialisierung des Case Managers
Achse 8 Relation Case Manager/Patient (Betreuungsschlüssel)
Achse 9 Grad des Einbezugs der Patienten (Partizipation)
Achse 10 Form des Kontaktes (zu Hause, Institution)
Achse 11 Interventionsebene (individuell, soziales Netz)
Achse 12 Zielgruppe
130 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Modelle von Case Management Management für Menschen mit schweren


Ein Nachteil des Brokerage Case Management psychischen Erkrankungen tendierten dazu,
wurde darin gesehen, dass einzelne Case Ma- die Grenzen, Defizite und Beeinträchtigun-
nager den Zugang zu und die Koordination der gen, die mit der Erkrankung verbunden sind,
Versorgung oft nicht sicherstellen konnten, weil zu betonen. Mit dem neuen Ansatz lag der
es ihnen an administrativer und finanzieller Fokus nun auf den individuellen Stärken der
Kompetenz oder Verantwortung fehlte. Außer- Patienten. Weitere wichtige Elemente um-
dem hatten viele Case Manager oftmals keine fassen die Bedeutung der Beziehungsgestal-
Erfahrung in der klinischen Praxis oder in der tung zwischen Case Manager und Patient, die
Arbeit mit psychisch kranken Menschen [446]. Selbstbestimmung der Patienten, den Alltags-
Daher wurden in der Folge differenziertere Mo- bezug und die unmittelbare soziale Umge-
delle entwickelt, die zum Teil Überschneidun- bung als Ressource, die aufsuchende Tätigkeit
gen zeigen und dennoch einen unterschiedli- sowie die Überzeugung, dass ein kontinuier-
chen Schwerpunkt setzen. Mueser grenzte sechs liches Lernen, Wachsen und Verändern auch
Modelle von Case Management gegeneinan- bei schweren psychischen Erkrankungen
der ab, bezieht dabei jedoch Assertive Commu- möglich ist [451]. Das Stärken-Modell wird
nity Treatment (ACT) ein [372] (. Tab. 10.10).
  damit in einen engen Zusammenhang mit
In jüngerer Zeit werden die beiden Konzepte 7 Abschn.  8.1 gebracht [80, 452]. Zugrunde

des ACT und des Intensive Case Managements liegende Prinzipien des Modells werden fol-
(ICM) zusammengefasst [384]. Die Autoren le- gendermaßen definiert [452]:
gen hierbei den Fokus auf die Betreuungsinten- 55 Menschen mit schweren psychischen
sität, die pro Betreuer unter 20 Patienten liegt. Erkrankungen können Recovery und Ver-
10 Andere Gemeinsamkeiten stützen sich auf das änderung erfahren.
gemeindepsychiatrische Setting, auf Klienten 55 Der Fokus bleibt auf die Stärken, weniger
mit hohem Unterstützungsbedarf oder auf die auf die Defizite gerichtet.
Schwerpunktsetzung praktischer Inhalte [309]. 55 Das soziale – und Gemeindeumfeld wird
Unterschiede finden sich hingegen in der deut- als Quelle von Ressourcen betrachtet.
lich geringeren Betonung des Teamansatzes 55 Der Klient ist Direktor/Leiter des gesam-
[310]. Aus diesem Grund wird im Folgenden ten Hilfeprozesses.
die Unterscheidung der Modelle, sofern mög- 55 Primäres Setting ist die Gemeinde.
lich und sinnvoll, aufrechterhalten.
Während im Rahmen von Brokerage Case Empirische Studien liegen vor und zeigen ins-
Management v.  a. die Navigation durch das besondere hinsichtlich der beruflichen Teihabe,
komplexe und unübersichtliche gemeindepsy- der Reduktion stationärer Behandlungsauf-
chiatrische Versorgungssystem entscheidend nahmen sowie körperlicher und psychischer
war [447], umfasst das Aufgabenspektrum Symptome positive Ergebnisse. Allerdings be-
eines Clinical Case Managers weit mehr Funk- ruhen die Studien mit einer Ausnahme nicht
tionen. So liegen die Schwerpunkte eines Clini- auf einem randomisiert kontrollierten Design
cal Case Managers zum einen in der Anwen- [453]. Im Rahmen einer quantitativen Analyse
dung von patientenzentrierten Interventionen von Ergebnissen aus 5 Studien (4 RCTs) konn-
(Psychoedukation, ­ Fertigkeitentraining, psy- ten keine Effekte durch Stärken-Case-Manage-
chotherapeutische Interventionen) und zum ment hinsichtlich psychosozialer Funktionen,
anderen in kontextbezogenen Ansätzen (Ein- Lebensqualität und Psychopathologie bei Men-
bezug der Familie und anderen Helfern, Erhalt schen mit schwerer psychischer Erkrankung
und Pflege der sozialen Netzwerke etc.) [448]. nachgewiesen werden. Eher noch ließ sich ein
Ein weiterer einflussreicher Ansatz wird Effekt durch die Kontrollintervention auf die
mit dem Ressourcen- oder Stärken-Modell Symptomatik darstellen. Allerdings konnte die
beschrieben [449, 450]. Ansätze von Case Kontrollintervention sehr heterogen ausfallen
..      Tab. 10.10  Merkmale verschiedener gemeindenaher Versorgungsmodelle nach Mueser [372]

Gemeindenahe Versorgungsmodelle

Programm-Merkmal Makler Klinisches Case Stärken Modell Rehabilitations-Modell ACT Intensive Case
Modell Management Management

Betreuungsschlüssel 1:50 (?) 1:30+ 1:20–30 1:20–30 1:10 1:10

Aufsuchende Versorgung selten selten gelegentlich gelegentlich oft oft

Geteilte Verantwortung nein nein nein nein ja nein

24-Stunden Absicherung nein nein nein nein oft oft

Patienteneinbezug nein niedrig hoch hoch niedrig niedrig

Betonung von nein niedrig mittelmäßig hoch mittelmäßig (?) mittelmäßig (?)
Fertigkeitentraining

Frequenz der Kontakte niedrig mittelmäßig mittelmäßig mittelmäßig hoch hoch


10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze

Ort der Kontakte Institution Institution Gemeinde Institution/Gemeinde Gemeinde Gemeinde

Integration der niedrig mittelmäßig niedrig (?) niedrig (?) hoch hoch (?)
Interventionen

Direkte Versorgungsleis- niedrig mittelmäßig mittelmäßig mittelmäßig hoch hoch


tungen

Zielpopulation SMI SMI SMI SMI SMI / Hoch-­ SMI/Hochnutzer


131

nutzer

Erläuterungen: SMI schwere psychische Erkrankungen; ACT Assertive Community Treatment; (?) unklare Definition
10
132 Kapitel 10 · Systeminterventionen

(ACT, Standardbehandlung, psychosoziale Re- zur Effektivität von ICM [384]. Obgleich sich
habilitation) [454]. Auch hier scheint die Mo- intensive Formen gemeindepsychiatrischer Be-
delltreue einen bedeutenden Einfluss auf die handlung (ACT und ICM) mit einem Betreu-
Outcomes zu haben [455]. ungsverhältnis von kleiner 1:20 bei Menschen
Das Rehabilitationsmodell [456, 457] be- mit schweren psychischen Erkrankungen ge-
tont ebenfalls die Bedeutung der individuellen genüber herkömmlicher Behandlung bezogen
Bedürfnisse und Ziele der psychisch kranken auf verschiedene Zielgrößen überlegen zeigten
Menschen bei der Planung und Umsetzung der (7 Abschn. 10.2.2.3), wurden in weiteren Analy-

Versorgungsleistungen gegenüber einer Ziel- sen, in denen Case Management mit höherem
definition durch das Versorgungssystem. Eine Betreuungsschlüssel (mehr als 20 Patienten
Besonderheit dieses Ansatzes ist die starke Ge- pro Case Manager) ICM-Ansätzen gegenüber
wichtung von Fähigkeiten und Fertigkeiten, die gestellt wurden, kaum Unterschiede evident.
es den Betroffenen ermöglichen sollen, persön- Man muss sicherlich betonen, dass die Autoren
liche Ziele und eine dauerhafte Integration in bei der Definition der Einschlusskriterien auf
das unmittelbare soziale Umfeld zu erreichen. einen einzigen berücksichtigten Unterschied
In den 70er-Jahren des 20. Jahrhunderts zwischen beiden Konzepten verweisen, der al-
wurde im Hinblick auf die Unterstützung von lein in der Fallzahlhöhe liegt. CM konnte also
sehr schwer beeinträchtigten Personen mit gleichsam wie ICM als Interventionsform ACT,
chronischen psychischen Erkrankungen das ein Assertive-Outreach-Modell oder irgendeine
Program for Assertive Community Treatment Form von Case Management vorsehen [311].
entwickelt [339, 368]. Während beim Assertive-­ Case Management wird in klinischen Stu-
Community-Treatment-Ansatz (ACT) Team- dien unterschiedlich definiert. Aktuelle Stu-
10 arbeit und die gemeinsame Verantwortung des dien, in denen CM gegenüber herkömmlicher
Teams gegenüber einer Gruppe von betreuten Versorgung untersucht wird, liegen kaum vor.
Patienten im Vordergrund stehen, behält der Es gibt jedoch Hinweise, dass unter bestimm-
Case Manager die professionelle Autonomie ten Voraussetzungen (geringe Versorgungs-
und individuelle Verantwortlichkeit für die von dichte von gemeindepsychiatrischen Ansätzen
ihm begleiteten Patienten [456]. Ähnlich wie in einer Region und/oder hoher Inanspruch-
ACT wurde das Intensive Case Management nahme von stationären Behandlungen durch
(ICM) mit dem Ziel entwickelt, den Bedürf- den Patienten) Case Management im Sinne
nissen von Hochnutzern des Versorgungssys- einer bedarfsorientierten Versorgung hilfreich
tems zu begegnen [370, 371]. Kennzeichnend sein kann [385].
für ICM sind geringe Fallzahlen pro Mitarbei- In Deutschland wird der Case-Manage-
ter, aufsuchende Tätigkeit sowie die praktische ment-Ansatz genutzt, wenngleich die Situation
Unterstützung durch Training von Alltagsfer- insgesamt noch wenig übersichtlich ist. Daten
tigkeiten. Der Unterschied zum Konzept des aus aktuellen randomisierten kontrollierten Stu-
ACT liegt auch hier in der Modellkomponente dien zu den Effekten von koordinierter und in-
der geteilten bzw. autonomen Verantwortung tegrierter Behandlung bei Menschen mit schwe-
der ­Mitarbeiter für ihre Patienten [372]. Da ren psychischen Erkrankungen in Deutschland
sich in der Praxis die Konzepte immer weiter liegen nicht vor. Allerdings wurden Projekte In-
angenähert haben, werden beide Ansätze heute tegrierter Versorgung verschiedener Kranken-
unter ICM subsumiert [384]. kassen evaluiert, die Case-Management-Module
beinhalten [359]. Von einigen Krankenkassen
Internationale Evidenz wird Case Management auch eher als Fallsteue-
Im Rahmen des vorliegenden Updates der Leit- rung oder administrative Begleitung des Ein-
linie erfolgte keine aktualisierte Recherche zur zelnen durch Ärzte des Medizinischen Diens-
Wirksamkeit von Case Management. Verwie- tes (MDK) oder Versicherungsangestellte bzw.
sen wird hier auf das aktuelle Cochrane Review Sozialarbeiter der Krankenkassen verstanden
10.2 · Evidenzkapitel: Gemeindepsychiatrische Behandlungsansätze
133 10
[458]. Insgesamt gibt es vielfältige Modelle der
Koordinierung psychiatrischer Hilfen durch Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: Ia
verschiedene Berufsgruppen (z. B. durch Ärzte, Ergebnis der Abstimmung: Konsens
Psychologen, Fachpflegepersonen, Sozialarbei- (17.05.2010)
ter). Die Absprachen zur Hilfekoordination sind
dabei wenig vereinheitlicht und eine Qualitäts-
überprüfung daher erschwert. Hinweis: Der Empfehlungsgrad dieser Empfeh-
lung in Bezug auf die angegebene Evidenzebene
Von der Evidenz zur Empfehlung wurde herabgestuft, da die verfügbaren Studien
Die im Folgenden betrachtete, in der deut- im Wesentlichen in Versorgungskontexten ande-
schen sozialpsychiatrischen Praxis gewachsene rer Länder durchgeführt wurden und die Evi-
Form von Case Management ist ein wesentli- denz extrapoliert werden musste.
ches Element der psychiatrisch-psychothera-
peutischen und psychosozialen Arbeit. Dieses
Konzept ist jedoch bisher nicht im Rahmen Ergänzende Hinweise (2012)
klinischer Studien in Deutschland untersucht. Während sich die Befunde internationaler
Studien auf Basis sehr unterschiedlicher
Case Management (CM) Versorgungssysteme insbesondere auf die
55 CM beinhaltet die koordinierende Besonderheiten einer geringen Versor-
Erbringung von Hilfen durch ein gungsdichte und hoher Inanspruchnahme
Mitglied des therapeutischen Teams stationärer Behandlungen beziehen, fin-
(im Sinne eines Clinical Case Mana- det man in Deutschland die Besonderheit
gers) und eines stark fragementierten Versorgungs-
55 die Funktion einer Bezugsperson, systems. Aufgrund damit verbundener be-
die in Abstimmung mit dem Patien- sonderer Erfordernisse eines höheren Ko-
ten und den weiteren Beteiligten im ordinierungsaufwands etabliert sich Case
Rahmen einer komplexen Hilfeleis- Management zunehmend. Trotz einer
tung diese verbindlich koordiniert, gewissen Bandbreite an verschiedenen,
55 CM verfolgt die Durchgängigkeit über nicht immer gut voneinander abgrenz-
Grenzen von Versorgungsbereichen baren Formen des Case Managements,
und Sektoren hinweg (Integration) wird insbesondere das Modell einer ko-
55 sowie die Unterstützung des Patien- ordinierenden Bezugsperson im Rahmen
ten zur Wahrung seiner Interessen des personenzentrierten Ansatzes bei der
im erforderlichen Rahmen. Behandlung von schwer und chronisch
psychisch kranken Menschen in verschie-
denen Regionen des Landes umgesetzt.
In Kombination mit dem Integrierten Be-
Empfehlung 15 (2012) handlungs- und Rehabilitationsplan und
Case Management kann nicht uneinge- der Hilfeplankonferenz (7 Abschn. 15.2.4)

schränkt für die Routineversorgung aller bieten diese Instrumente bei Erhalt wich-
Patienten empfohlen werden, sollte jedoch tiger therapeutischer und sozialer Bezüge
nach Prüfung der entsprechenden Voraus- die Möglichkeit, notwendige Hilfen flexi-
setzungen (z. B. geringe Versorgungsdichte bel sowie personen- und bedarfsorientiert
von gemeindepsychiatrischen Ansätzen in auszurichten. In der Praxis finden sich
einer Region und/oder hohe Inanspruch- vergleichbare Hilfen auch unter anderer
nahme von stationären Behandlungen) Bezeichnung (z. B. therapeutische Haupt-
gezielt zur Anwendung kommen. bezugsperson).
134 Kapitel 10 · Systeminterventionen

10.3  Evidenzkapitel:
Die koordinierende Bezugsperson wird im Unterstütztes Wohnen
Rahmen des Behandlungs- und Rehabili-
tationsplanes, an dessen Planung Betrof- 10.3.1  Hintergrund
fene und Angehörige sowie Vertreter des
Sozialpsychiatrischen Dienstes, der Klinik Unterstützung im Bereich Wohnen stellt eine
und anderer Leistungserbringer (z. B. aus Schlüsselkomponente der Hilfeangebote für
den Bereichen Wohnen, Arbeit, Thera- Menschen mit schweren psychischen Erkran-
pie) sowie Leistungsträger beteiligt sind, kungen dar [459]. Die eigene Wohnung bedeutet
bestimmt. Aufgabe der koordinierenden für Menschen mit psychischen Erkrankungen
Bezugsperson ist es, sowohl einrichtungs- eine stabilisierende Basis, auf der sich tägliche
als auch leistungsbereichsübergreifend Alltagsroutine und soziale Teilhabe aufbauen
den Rehabilitationsprozess längerfristig lassen [460]. Schwer beeinträchtigte psychisch
zu begleiten und als Ansprechpartner für kranke Menschen mit komplexem Hilfebedarf
Patient und Angehörige sowie alle ande- haben in Bezug auf das Wohnen prinzipiell die-
ren Beteiligten zur Verfügung zu stehen. selben Wünsche und Bedürfnisse wie andere
Die koordinierende Bezugsperson achtet Menschen auch [461], benötigen jedoch in un-
auf die Umsetzung der vereinbarten Hilfen terschiedlichem Ausmaß Unterstützung.
und trägt Verantwortung für den konti- Vor Beginn der Psychiatriereform lebten
nuierlichen Informationsaustausch. Die chronisch psychisch kranke Menschen oft in
koordinierende Tätigkeit wird entweder im sogenannten Langzeitbereichen der psychia­
Rahmen der eigentlichen Tätigkeit der ko- trischen Fachkrankenhäuser. Durch die
10 ordinierenden Bezugsperson durchgeführt Psychi­atriereform angestoßen, gab es in den
(z. B. im Bereich Wohnen) oder es werden letzten Jahrzehnten weitreichende Verände-
zusätzliche Ressourcen (z. B. im Rahmen rungen. Es kam in Deutschland zu einem Aus-
der Hilfen zur Teilhabe) bereitgestellt. und Aufbau vielfältiger betreuter Wohnmög-
Darüber hinaus werden in Deutsch- lichkeiten für psychisch kranke Menschen, die
land Elemente von Case Management von vom ambulant betreuten Wohnen, Wohnge-
verschiedenen Berufsgruppen umgesetzt meinschaften für psychisch kranke Menschen
(z. B. niedergelassene Fachärzte für Psychi­ und sozialtherapeutischen Wohnstätten bis
atrie und Psychotherapie, Psychologische hin zu Wohnheimbereichen auf dem Klinik-
Psychotherapeuten, ambulante Pflege, gelände reichen. Gleichzeitig wurde ein nicht
Ergo- und Soziotherapeuten). unbeträchtlicher Teil der Langzeitbewohner in
Betont werden soll an dieser Stelle Pflegeheime nach SGB XI entlassen, in denen
die Abgrenzung zum Case Management sie aufgrund fehlender Pflegestufe nur „ver-
in Form eines Fallmanagements der wahrt“ werden können [462, 463]. In einer ak-
Leistungsträger. CM im Sinne der koordi- tuellen Erhebung in Baden-Württemberg war
nierenden Erbringung von Hilfen durch die Zahl der psychisch kranken Personen unter
ein Mitglied des therapeutischen Teams 65 Jahren in Pflegeheimen höher als in Wohn-
verfolgt keine wirtschaftlichen Interes- heimen der Eingliederungshilfe [463].
sen, sondern konsequent die Interessen Gleichwohl bilden gemeindenahe betreute
der Patienten. Ebenso wenig können die Wohnformen heute eher den Ersatz für lang-
Aufgaben der Koordination durch einen fristige Hospitalisierungen und zwar auf der
möglicherweise benannten rechtlichen Grundlage von Leistungen zur sozialen Teilhabe
Betreuer übernommen werden. der Eingliederungshilfe, deren Zugangsvoraus-
setzung das Vorliegen einer wesentlichen Behin-
derung ist. Es lassen sich in Deutschland derzeit
drei Formen des betreuten Wohnens unterschei-
10.3 · Evidenzkapitel: Unterstütztes Wohnen
135 10
den: Ambulant Betreutes Wohnen (ABW), Sta- trächtigten Teilhabechancen verbunden [469].
tionär Betreutes Wohnen (SBW) und Betreutes Eine Besonderheit stellt das Wohnen in geschlos-
Wohnen in Familien (BWF). Unter den Grund- senen geführten Wohnformen, z.  T. in Pflege-
typen ABW und SBW finden sich je nach Bun- heimen nach SGB XI, dar. Die Datenlage dazu ist
desland unzählige Unterformen, deren gemein- äußerst begrenzt, weshalb hierbei auch von einer
samer Nenner die fachliche Unterstützung durch „Blackbox“ gesprochen wird [470].
Fachkräfte der Sozialarbeit und der Pflege dar- Aufgrund höherer Arbeitslosigkeit und
stellt [464]. Eine besondere Form stellt BWF dar, niedrigerem Einkommen, Stigma gegenüber
das in den 1980er-Jahren in Deutschland als Fa- psychisch kranken Menschen, fluktuierenden
milienpflege wieder eingeführt wurde und eine chronischen Krankheitsverläufen und Beein-
Mischung aus nicht-professioneller und profes- trächtigungen psychosozialer Funktionen lebt
sioneller Unterstützung darstellt [465]. Die Inte- ein Teil der schwer psychisch kranken Menschen
gration in eine Gastfamilie hat sich in der Praxis in inadäquaten Wohnverhältnissen oder ist gar
als inklusive Betreuungsform für Personen mit wohnungslos. Obwohl die Wohnungslosigkeit
einem hohen Präsenzbedarf erwiesen [466]. in Deutschland vergleichsweise gering ist, so
Ende 2014 waren in Deutschland 383.542 wird die Prävalenz psychischer Erkrankungen
Menschen mit Behinderung (aufgrund aller Be- unter den in Deutschland lebenden Menschen in
hinderungsarten) angewiesen auf Leistungen Wohnungslosigkeit auf mehr als zwei Drittel ge-
der Eingliederungshilfe im Bereich Wohnen. schätzt [18, 19]. Allerdings ist in den letzten Jah-
Dabei wird das SBW überwiegend von Men- ren ein drastischer Anstieg der Wohnungslosig-
schen mit einer geistigen Behinderung genutzt. keit in Deutschland zu verzeichnen. 2014 waren
Im ABW stellen Menschen mit einer seelischen 335.000 Menschen in Deutschland ohne Woh-
Behinderung die größte Gruppe dar. Obwohl 70 nung; gegenüber 2012 kam dies einem Anstieg
Prozent der Personen mit seelischer Behinderung um ca. 18 Prozent gleich. Dabei waren ca. 39.000
Leistungen im ABW erhalten, verbleiben immer Menschen ohne jegliche Unterkunft gewesen und
noch ca. 50.000 Bewohner in Wohnheimen [467]. lebten auf der Straße. Ebenso stieg die Zahl der
Auch ergänzende Zahlen der AG Psychiatrie der von Wohnungslosigkeit bedrohter Menschen.2
Arbeitsgruppen der Arbeitsgemeinschaft der Auch hier verweisen Querschnittsdaten aus einer
Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) Stichprobe von Risikopersonen, die aufgrund von
verweisen auf einen sehr hohen Anteil psychisch Mietschulden, anstehenden Zwangsräumungen
kranker Menschen in stationären Heimstruktu- und ähnlicher Notlagen in Gefahr waren, ihre
ren (2010: 48.682 stationär vs. 81.094 ambulant) Wohnung zu verlieren, auf eine Prävalenz psychi-
[468]. In Wohnheimen sind die Fachleistungen scher Erkrankungen von knapp 80 Prozent [471].
mit den existenzsichernden Leistungen assoziiert Der Begriff des betreuten Wohnens gilt
und werden auf der Grundlage der Sozialhilfe heute eher als ein „Auslaufmodell“ [472]. Zu
(SGB XII) finanziert. Mit der Verabschiedung sehr sei dieser an die Institution gebunden, je-
des Bundesteilhabegesetzes wird die Fachleistung doch sollen Hilfen möglichst personenzentriert
der sozialen Teilhabe aus dem SGB XII heraus- erbracht werden und folglich Wohnen und
gelöst und ab 2020 in das SGB IX integriert. Die Betreuung unabhängig voneinander erfolgen.
Assistenz wird zur Leistung der Eingliederungs- Rosemann und Konrad plädieren dafür, von
hilfe, die Unterscheidung zwischen ambulanter „mobiler Unterstützung“ zu selbstbestimmtem
und stationärer Leistung entfällt. Wohnheime Wohnen zu sprechen [472].
stellen bisher für Menschen mit hohen und kom- Insgesamt verwässern verschiedene Termi-
plexen Versorgungsbedarfen oftmals die einzige nologien die Landschaft des betreuten Woh-
Möglichkeit zum Wohnen mit der erforderlichen
Unterstützung dar. Diese „Sonderwohnformen“
sind nicht selten wohnortfern und oft mit einem 2 Quelle: 7 http://www.bagw.de. Zugegriffen am

Verlust an Eigenständigkeit und auch mit beein- 08.01.2016.


136 Kapitel 10 · Systeminterventionen

..      Tab. 10.11  Kategorien von Wohninterventionen in der Behandlung schwer psychisch kranker Menschen
[459]

Wohnform Beschreibung

Residential-Ca- Intensive betreute Wohnformen, bei denen Wohnraum, fachliche hausinterne


re-and-Treatment- Begleitung und möglicherweise auch Behandlung bereitgestellt werden. Die
Modell Anforderungen an die Bewohner sind hoch und setzen z. B. die Teilnahme an
Angeboten und die Abstinenz von Alkohol und Drogen voraus. Hausregeln und
Strukturen werden üblicherweise durch die Fachkräfte formuliert und umgesetzt.
Der Fokus liegt hier v. a. auf dem Krankheitsmanagement.

Residential-Continu- Wohnmöglichkeiten, bei denen Begleitung und Behandlung nicht zwingend


um-Modell durch hausinterne Fachkräfte geleistet werden. Bei der Begleitung der Bewohner
„Stufenleitermodell“ wird auf Inklusion, Recovery und Selbstständigkeit fokussiert, dementsprechend
werden rehabilitative Ziele, wie Arbeit, Behandlung und soziale Teilhabe,
außerhalb der Einrichtung und damit eine größere Realitätsnähe angestrebt.
Eine Besonderheit dieses Modells ist das Konzept eines abgestuften Hilfesystems
von nacheinander zu durchlaufenden Hilfeangeboten, dass es den Nutzern
erlaubt, in Abhängigkeit von Recovery und den eigenen Unterstützungsbedarfen
ein Wohnmodell zugunsten eines anderen für sie geeigneteren zu verlassen.
Verbunden hiermit ist ein Auf- und möglicherweise auch ein Abstieg zwischen
verschiedenen Sonderwohnformen mit unterschiedlichen Graden von Autono-
mie und Kontrolle (vgl. auch [474]).

Permanent-Suppor- Dieses Modell stützt sich auf die Annahme, dass stabile Wohnverhältnisse eine
ted-Housing-Modell
10 stützende und entwicklungsfördernde Wirkung haben. Weder eine positive
Entwicklung von Stärken, von Selbstständigkeit und Recovery, noch eine
mögliche Verschlechterung der Symptome oder psychosozialer Funktionen sollte
dazu führen, dass Bewohner in eine andere, weniger oder stärker strukturierte
betreute Wohnform wechseln müssen. Dieses Modell zielt deshalb darauf, nicht
das Wohnen an sich, sondern die fachliche Unterstützung und die Behandlungen
vor Ort entsprechend an die wechselnden Bedarfe anzupassen. Zudem werden
hier geringe Restriktionen und Anforderungen an die Bewohner gestellt. Es gibt
nur wenige „Verhaltensregeln“; Behandlungen und Unterstützungsleistungen
finden vorwiegend außerhalb der Wohneinrichtung und damit realitätsnah statt.

nens und lassen kaum Rückschlüsse darauf nicht unter künstlichen (Heim-)Bedingungen
zu, welche Hilfeleistungen konkret enthalten erlernt werden können, sondern erst ein Trai-
sind [472, 473]. Auch im englischsprachigen nieren unter realen Alltagsbedingungen einen
Raum existiert eine Vielzahl von Konzepten Erfolg möglich macht. Bei Leff et al. [459] fin-
und Begrifflichkeiten in diesem Bereich. Dabei det sich eine Kategorisierung verschiedener
stellt – vergleichbar zum Ansatz des Supported Housing-Modelle für Menschen mit schweren
Employment im Bereich der Arbeitsrehabilita- psychischen Erkrankungen [459]. Die Autoren
tion – der Begriff des Supported Housing v. a. verweisen darauf, dass nicht immer eine klare
ein Paradigma dar, psychisch kranken Men- Trennung der Wohnformen zwischen den
schen primär einen eigenen adäquaten Wohn- Kategorien erfolgen kann und dass es erwar-
platz zu ermöglichen und sie dann, gemessen tungsgemäß Überlappungen gibt. Die Modelle
an den (wechselnden) individuellen Bedar- von Residential Care & Treatment, Residential
fen, auch fachlich zu unterstützen, solange ein Continuum und Permanent Supported Hou-
Unterstützungsbedarf besteht [28]. Auch hier sing sind unter dem Aspekt ihrer Entwicklung
wird, wie in anderen Bereichen, davon aus- und Implementierung in einer gewissen zeitli-
gegangen, dass entsprechende Fertigkeiten chen Chronologie zu betrachten (. Tab. 10.11).

10.3 · Evidenzkapitel: Unterstütztes Wohnen
137 10

..      Tab. 10.12  Taxonomie betreuter Wohnformen [473]

Domäne Subdomäne Dimension

Dauer des Kurz (<6 Monate)


Angebotes Lang (>6 Monate)

Charakteristika Versorgungsbedarfe
der Nutzer Bereitschaft, die Unterstützungsleistungen anzunehmen
Abstinenz (Alkohol, Drogen)
Zugehörigkeit zu spezifischer Gruppe
(z. B. Erst-Psychose-Erkrankte, psychisch kranke Frauen)

Charakteristika Struktur Wohngemeinschaft (groß: >10 Bewohner vs. klein: <10


der Bewohner)
Betreuungsform Einzelwohnen

Lokation Bündelung mehrerer Wohnungen an einem Ort


Streuung der Wohnungen an verschiedenen Orten
Nähe zu ergänzenden Service- bzw. Unterstützungsleis-
tungen

Mietverhältnis Direkt durch Nutzer


Indirekt über den Serviceanbieter

Charakteristika Standort Betreuer Vor Ort


Service Nicht vor Ort

Betreuungsdauer 24 Stunden
8–24 Stunden
<8 Stunden

Servicesteuerung Leistungen des betreuten Wohnens und ergänzende


Unterstützungsleistungen werden von einem Leistungs-
anbieter oder
von verschiedenen Leistungsanbietern erbracht

Betreuerqualifikation Klinischer Hintergrund


Kein klinischer Hintergrund

Betreuungsintensität Hoch (strukturierte Gruppenangebote, Tagesstrukturie-


rung, Supervision bei Medikation)
Moderat
Niedrig (Selbstständigkeit groß, Selbstmanagement der
Medikation)

Serviceflexibilität Leistungen können flexibel an die wechselnden Bedarfe


der Nutzer angepasst werden
Nutzer muss in Abhängigkeit seiner Bedarfe wechseln

Recovery-Orientierung Hohe Selbstbestimmung möglich


Niedrige Selbstbestimmung möglich

In Siskind et  al. [473] wurde auf der Basis Hiermit können wichtige Charakteristika der sehr
einer umfassenden Literaturrecherche und quali- heterogenen Leistungsangebote systematisch er-
tativen Datenanalyse eine allgemeingültige Taxo- fasst und evaluiert werden (. Tab. 10.12).

nomie betreuter Wohnformen für Menschen mit Ziele der mobilen Unterstützung zu
schweren psychischen Erkrankungen entwickelt. selbstbestimmtem Wohnen sind heute die
138 Kapitel 10 · Systeminterventionen

verbesserte Teilhabe, Integration und Selbst- Klienten haben, sondern dass die Betroffenen
ständigkeit der Betroffenen. Die englisch- gemäß der UN-BRK ein Recht auf stabile
sprachigen Modelle müssen dabei auf die Wohnverhältnisse und die aus der Behinde-
deutschen Verhältnisse übertragen werden, rung resultierende notwendige Unterstützung
bei denen der sozialrechtliche Zugang zu den haben. Erst wenn die Unterstützungsleistung
Leistungen ausschlaggebend ist. Nachdem unabhängig von der Wohnform gewährt wird,
das Bundesteilhabegesetz 2017 in Kraft getre- kann untersucht werden, ob unterschiedliche
ten ist, kann davon ausgegangen werden, dass Wohnmilieus eine Wirkung für unterschied-
das Permanent-­Supported-Housing-Modell liche Personengruppen haben. Ein besonde-
die künftige Leistungsform zur Teilhabe am res Wohnmilieu stellt das betreute Wohnen in
gesellschaftlichen Leben im Bereich Wohnen Familien dar, das weder von Leff et  al. [459]
sein wird. Die Leistungsform wird dabei die noch von Siskind et  al. [473] erwähnt wird,
Assistenzleistung sein, die unabhängig von in Deutschland in einigen Bundesländern je-
der Wohnform erfolgt. Das Modell geht aller- doch eine gewisse Bedeutung hat (7 Exkurs  

dings nicht davon aus, dass stabile Wohnver- „Untersuchungen im Rahmen der Enthospitali-
hältnisse eine stabilisierende Wirkung auf die sierung“).

Untersuchungen im Rahmen der Enthospitalisierung

Die Notwendigkeit der Ent- der Ergebnisdarstellung der rungen dazu ableiten, ob der
hospitalisierung von Lang- einzelnen Studien finden sich Versorgungsbedarf mit einem
zeitbewohnern und deren am häufigsten Outcomes zur zunehmend unabhängigeren
10 Integration in gemeindenahe Psychopathologie, zur sozialen Leben zu- oder abnimmt. Ho-
Versorgungs- und Wohnformen Behinderung bzw. Autonomie, mogen schienen die Ergebnisse
mit dem Ziel einer größeren zu den Unterstützungsbedarfen hinsichtlich der Lebensqualität,
Selbstständigkeit und sozialen und der Lebensqualität der wobei sich hier eine Verbesse-
Teilhabe der Betroffenen ist Betroffenen. Die Autoren stellen rung zeigte. Kritisch schätzen
heutzutage unstrittig. Die Ent- dar, dass es widersprüchliche die Autoren die neuen Wohn-
hospitalisierungsphase gilt Ergebnisse hinsichtlich der angebotsformen ein, diese
heute zumindest für weite Teile Veränderungen psychopatho- seien oft schlecht beschrieben,
des westlichen Europas, die USA logischer Symptome im Verlauf zum Großteil handele es sich
sowie Neuseeland und Austra- der Enthospitalisierung gibt. dabei um eine neue Form der
lien als abgeschlossen [475]. Während in zwei der Studien 24-Stunden-Betreuung mit ver-
Zahlreiche wissenschaftliche Verbesserungen deutlich gleichbarer Betreuungsintensi-
Studien haben diesen Prozess wurden, fand die Mehrheit der tät. Insgesamt sei ein Trend hin
begleitet. Der Vollständigkeit Studien keine Unterschiede. zu geringerer (auch zu höherer)
halber sei auf die wichtigsten Lediglich eine Studie verwies Betreuungsintensität nur selten
Befunde verwiesen. Dabei wird auf eine Verschlechterung. zu beobachten [475] (Evidenz-
auf die systematische Übersicht Unter dem Begriff der „sozialen ebene III).
von Bitter et al. aus dem Jahre Behinderung“ wurden alle Rosemann und Konrad
2009 zurückgegriffen. Outcomes berücksichtigt, die [472] merken an, dass die in
Hierin wurden 11 quanti- sowohl das soziale Funktionsni- Deutschland durchgeführten
tative Studien (7 prospektive veau erfassen, als auch soziale Enthospitalisierungsstudien
Längsschnitt-, 4 Querschnitt- Funktionen und Verhaltens- eher den Transfer der Bewohner
studien) berücksichtigt, in weisen. Auch hier fanden sich aus den Langzeitbereichen
denen die Auswirkungen keine klaren ­Zusammenhänge. der psychiatrischen Kliniken in
des Übergangs chronisch Wenngleich deutlich wurde, anderweitig finanzierte Wohn-
psychisch kranker Menschen dass die Betreuer die Bedarfe angebote, häufig in stationä-
von Großkrankenhäusern in der Bewohner höher einschät- rer und auch geschlossener
gemeindenähere Versorgungs- zen als diese selbst, so ließen Form, untersucht haben und
formen evaluiert wurden. In sich keine klaren Schlussfolge- führen die eher ernüchternden
10.3 · Evidenzkapitel: Unterstütztes Wohnen
139 10

Ergebnisse darauf zurück, Nutzer identifiziert werden, die außerhalb der Klinik und eine
dass sich die Untersuchungs- nicht zu den entsprechenden konsequente Orientierung an
designs v. a. an institutionellen Institutionen „passen“. Erst den individuellen Hilfebedarfen
Merkmalen orientieren. Eine grundlegende Veränderun- werden Verbesserungen für die
solche Vorgehensweise führe gen in der Ausgestaltung des Betroffenen sichtbar machen
jedoch immer dazu, dass Unterstützungsangebotes können [472].

10.3.2  Internationale Evidenz Wohnstabilität, Gesundheit, soziale Inklusion


und Lebensqualität sowie Behandlungsinan-
zz Ergebnisse der Recherche spruchnahme.
Eine erste systematische Recherche, analog zur
Suche im Rahmen der ersten Leitlinienversion, Evidenzgrundlage
verwies auf zahlreiche Studien zu Wohninter- Die in . Tab. 10.13 aufgeführten Über-

ventionen für schwer psychisch kranke Men- sichtsarbeiten beinhalten mit einer
schen ohne Wohnung. Deshalb wurde eine Ausnahme nicht ausschließlich RCTs und
zweite systematische Suche unter Einschluss dienten deshalb in erster Linie der Extrak-
zusätzlicher Suchbegriffe durchgeführt (home- tion von relevanten Einzelstudien. Zudem
lessness intervention, housing first). Die Suche geben die Arbeiten einen allgemeinen
wurde auch hier auf systematische Reviews mit Überblick zum Forschungsfeld.
mindestens einer RCT und randomisierte kon- Eingeschlossen und zur Bewertung he­
trollierte Einzelstudien begrenzt. rangezogen wurden:
Empirische Untersuchungen zur Effekti- 55 7 RCTs zu Formen von Supported-
vität von unterstützten Wohnmöglichkeiten bzw. Supportive Housing, Housing
liegen vor. Allerdings finden sich kaum qua- First und kleinen wohnheimähn-
litativ hochwertige Studien mit einem rando- lichen Strukturen (Langzeitinter-
misierten kontrollierten Design für Menschen ventionen)
ohne Wohnungslosigkeit. Die Durchführung 55 2 RCTs zu Critical-Time-Interventio-
solcher Studien in diesem Bereich ist mit ei- nen (Kurzzeitinterventionen)
nigen Herausforderungen verbunden. So gibt 55 1 RCT zu einem Programm zum
es ethische Bedenken, Studienteilnehmer bei- Krankheitsmanagement in betreu-
spielsweise unter inadäquaten Umgebungsbe- ten Wohnformen
dingungen zu begleiten. Vermeintlich ähnliche
Wohnformen zeigen eine erhebliche Variabili-
tät, und die Kontrolle von Besonderheiten der Aggregierte Evidenz zu Unterstützung im
Bewohner oder der Einrichtungen ist kaum Bereich Wohnen
möglich. In Deutschland kommt hinzu, dass
Unterstützung beim Wohnen keine Inter- zz a) Leitlinien
vention auf Grundlage einer ärztlichen Ver- Die im Rahmen dieser Leitlinie recherchierten
ordnung, sondern eine Sozialleistung auf der Leitlinien (7 Kap.  2 Relevante internationale

Grundlage einer wesentlichen Behinderung Leitlinien) schließen diesen Interventionsbe-


darstellt. reich nicht ein.
Vergleichbar gute Evidenz liegt inzwi-
schen für Menschen in Wohnungslosigkeit zz b) Systematische Übersichtsarbeiten
mit schwerer psychischer Erkrankung vor, Betrachtet wurden alle Übersichtsarbeiten,
die allerdings vollständig aus Kanada und den die Primärstudien zu Wohninterventionen
USA stammt. Untersuchte Outcomes sind v. a. bei psychisch kranken Menschen enthielten
10
140

..      Tab. 10.13  Übersicht aggregierter Evidenz im Bereich unterstützten Wohnens

Autor Ziel der Arbeit und berücksichtigte Inter- Population Studieneinschluss Wichtigste Ergebnisse
Design ventionen

Benston et al. Übersicht zu Studien mit einem Perma- Wohnungslose Einschluss von 14 RCTs Reduktion Wohnungslosigkeit und
[476] nent-Supportive-Housing Programm1 schwer psychisch und quasi-­experimentellen Verbesserung der Wohnstabilität
Systematisches (plus Case Management-Form) aus kranke Menschen Studien
Review US-amerikanischen Studien Outcomes: Wohnstabilität
NEU und psychische Gesundheit

Ly et al. [477] Effektivität von Housing- Wohnungslose Einschluss von 12 HF möglicherweise kostenneutral
Systematisches First-(HF)-Programmen hinsichtlich schwer psychisch publizierten Studien, (Ausgleich der höheren Wohnkosten
Review gesundheitsökonomischer Aspekte kranke oder davon 4 RCTs und 8 durch weniger Klinikaufenthalte und
Kapitel 10 · Systeminterventionen

NEU substanzabhängige quasi-experimentelle Notfallbehandlungen)


oder körperlich Studien Vor dem Hintergrund des Nutzens für
kranke Menschen die Betroffenen stellt HF eine sinnvolle
Ressourcenallokation dar

Rog et al. [478] Übersicht zu Studien mit Permanent Wohnungslose Einschluss von 7 RCTs, 5 Reduktion von Wohnungslosigkeit und
Systematisches Supportive Housing orientiert an den schwer psychisch quasi-­experimentelle Verbesserung der Wohnstabilität
Review durch SAMHSA definierten Kriterien kranke oder Studien, 8 Übersichtsarbei- Reduktion von Krisenbehandlungen
NEU (unabhängiges Wohnen mit Mietvertrag substanzabhängige ten und Metaanalysen und stationären Aufenthalten
plus notwendige individuelle Unterstüt- Menschen US-amerikanische Studien Nutzer schätzen Supportive-­Housing-­
zung, keine Behandlungspflichten, und englischsprachige Modelle positiver ein als andere
Wahlfreiheiten) internationale Studien Modelle

Siskind et al. Übersicht zu bisherigen Klassifikationssys- Schwer psychisch Einschluss von 18 Reviews Existierende Klassifikationssysteme
[473] temen und Entwicklung einer neuen kranke Menschen und empirischen Studien basieren auf der Beschreibung
Systematisches Taxonomie von Ansätzen des Unterstütz- einzelner Charakteristika oder auf
Review ten Wohnens einem programmatischen Ansatz
NEU Aktuelle Taxonomie berücksichtigt 4
Domänen, in denen wichtige Charakte-
ristika hinsichtlich der sehr heteroge-
nen Leistungsangebote systematisch
erfassbar sind: a) Angebotsdauer, b)
Charakteristika der Nutzer, c) Charakte-
ristika der Wohnformen, d) Charakteris-
tika der Serviceleistungen
Tabol et al. Übersicht zu Ansätzen von Supported und Wohnungslose Einschluss von 38 Große Heterogenität in der Benennung
[479] Supportive Housing (independent housing schwer psychisch deskriptiven und und Beschreibung der einzelnen
Systematisches with support), deren Schlüsselelementen kranke oder empirischen Arbeiten; Interventionen. Programmtreue wird
Review und möglicher Programmtreue in substanzabhängige davon 25 Interventionen bisher kaum erhoben
NEU empirischen Studien Menschen als Supported Housing Die Autoren empfehlen eine größere
und 7 Interventionen als Klarheit und Konstanz in der Verwen-
Supportive Housing dung der Begriffe, ein Konsens über die
gelabelt; 6 Interventionen dahinterliegenden Konzepte mit
waren inhaltlich relevant, geeigneter Operationalisierung der
aber abweichend benannt einzelnen Modellelemente sowie die
(Weiter-)entwicklung und regelhafte
Anwendung geeigneter Modell-
treue-Skalen für künftige Evaluationen

Leff et al. [459] Aufzeigen der Effektivität verschiedener Menschen mit Einschluss von 30 Studien Alle untersuchten Wohnmodelle
10.3 · Evidenzkapitel: Unterstütztes Wohnen

Systematisches Wohninterventionen schweren psychi- Outcomes: Wohnstabilität, (Residential Care and Treatment,
Review mit Kategorisierung in: schen Erkrankungen psychische Gesundheit, Residential Continuum, Permanent
Metaanalyse - Residential Care and Treatment stationäre Behandlungs-­ Supportive Housing) führen gegenüber
- Residential Continuum notwendigkeit, Zufrieden- der Kontrollintervention (TAU, leben auf
- Permanent Supportive Housing heit mit der Intervention Straße oder in Obdachlosenunterkünf-
- Non-Model-Housing ten) zu einer verbesserten Wohnstabili-
tät
Unter Permanent Supported Housing
kann der größte Effekt auf die
Bewohnerzufriedenheit erreicht werden

McPherson Review zur Wirksamkeit von Wohnheimen Menschen mit einer Einschluss von einer RCT Keinerlei signifikante Gruppenunter-
et al. [481] im Vergleich zur routinemäßigen Erkrankung aus dem schiede hinsichtlich der Selbstversor-
Systematisches stationären Behandlung mit dem Ziel der schizophrenen gungsfertigkeiten und sozialer
Review der Entlassung in ein unabhängiges Formenkreis (N = 22) Integration
Cochrane Wohnverhältnis
Collaboration
141

(Fortsetzung)
10
10
142

..      Tab. 10.13  (Fortsetzung)

Autor Ziel der Arbeit und berücksich- Population Studieneinschluss Wichtigste Ergebnisse
Design tigte Interventionen

Taylor et al. Review zu Schlüsselkomponenten und Menschen mit Einschluss von 110 Identifikation von 8 Schlüsseldomänen,
[480] deren Effektivität in der institutionellen schweren psychi- quantitativen und die im Hinblick auf Recovery von
Systematisches Langzeitbehandlung schen Erkrankungen qualitativen Arbeiten, Bedeutung sind; eine davon ist der
Review einschließlich systemati- Bereich Wohnen
sche Reviews und Evidenz, überwiegend aus Quer-
Metaanalysen sowie schnittsstudien, verweist auf positive
Leitlinien, davon 18 Effekte aus weniger restriktiven und
Studien im Bereich gemeindenahen Settings (größere
Wohnen Autonomie, bessere Beziehung
Kapitel 10 · Systeminterventionen

zwischen Bewohnern und Behandlern,


erweiterte psychosoziale Funktionen
und Lebensqualität sowie geringere
stationäre Behandlungsbedürftigkeit,
größere Aktivität und Gemeindeinte­
gration)
Reihe von Studien belegt die Präferenz
der Betroffenen, in einem gemeindena-
hen Setting zu wohnen
Wohnen könne nur dann zum Erfolg
führen, wenn gleichermaßen auch
weitere Domänen und die dazugehö-
rige Evidenz berücksichtigt werden

Kyle und Dunn Review zur Wirksamkeit von Wohninter- Menschen mit Einschluss von 29 Studien, Evidenz hinsichtlich positiver Effekte
[460] ventionen schweren psychi- davon 4 RCTs und 4 auf gesundheitsrelevante Outcomes für
Systematisches schen Erkrankungen quasi-experimentellen wohnungslose Menschen deutlicher als
Review Studien für Menschen ohne unmittelbare
Outcomes: Wohnstabilität, Wohnungslosigkeit im Vorfeld der Inter-
psychische Gesundheit, vention
Behandlungsinanspruch-
nahme, Lebensqualität
Nelson et al. Review zur Wirksamkeit von Ansätzen des Wohnungslose Einschluss von 10 Studien Signifikante Reduktion von Wohnungs-
[388] Wohnens und gemeindepsychiatrischer schwer psychisch zu Housing und Support, losigkeit und stationärer Behandlungs-
Systematisches Unterstützung (ACT, CM) kranke Menschen davon 7 experimentelle bedürftigkeit sowie Verbesserung ande-
Review Studien und 3 quasi-expe- rer Outcomes (Wohlbefinden) durch
NEU rimentelle Studien Ansätze von Permanent Housing and
Support, ACT und ICM
Größter Effekt auf Wohnstabilität durch
die Kombination von Housing und
Support (ES: .67), gefolgt durch ACT
allein (ES: .47), schwächster Effekt durch
ICM allein (ES: .28) gegenüber
Standardbehandlung
Keine positiven Effekte durch Kurzzeit-
wohnintervention.
10.3 · Evidenzkapitel: Unterstütztes Wohnen

Verbesserung der Wohnzufriedenheit


durch Housing und Support.

Erläuterungen: 1 hier breit definiert, kaum Details aus Primärstudien; ICM Intensive Case Management; CM Case Management; ACT Assertive Community
Treatment; HF Housing first; SAMHSA Substance Abuse and Mental Health Services Administration; TAU Teatment As Usual; ES Effektstärkemaß; RCT randomi-
sierte kontrollierte Studie
10 143
144 Kapitel 10 · Systeminterventionen

bzw. in denen (auch) nach Primärstudien ge- mengefasst. Die identifizierten RCTs beziehen
sucht wurde. Deutlich wurde bereits hier, dass sich nahezu ausnahmslos auf Wohninterven-
die Mehrzahl der Arbeiten auf wohnungslose tionen bei wohnungslosen psychisch kranken
psychisch kranke Menschen fokussierte [388, Menschen, die entweder vor der Entlassung
476–479]. In der Regel enthielten die Arbei- aus der stationären Behandlung standen oder
ten neben RCTs auch Studien mit einem qua- anderweitig (z.  B.  Straße, Obdachlosenunter-
litativ schwächeren Design oder schlossen in künfte) rekrutiert wurden. McHugo et al. [482]
ihre Bewertung auch Übersichtsarbeiten oder untersuchten Menschen mit schwerer psychi-
Expertenempfehlungen ein. Fokussiert wur- scher Erkrankung mit hohem Risiko für Woh-
den neben dem Aspekt der Effektivität auch nungslosigkeit [482].
konzeptionelle Darstellungen, aus denen eine Die Studienqualität ist moderat bis mä-
große Heterogenität unter den in der Litera- ßig einzuschätzen (siehe Leitlinienreport). Ei-
tur beschriebenen Interventionen hervorgeht nige Studien weisen erhebliche Mängel in der
[459, 473, 479]. Zum Teil wurde die zentrale Durchführung, aber auch hinsichtlich der Be-
Bedeutung des Wohnens bzw. der Unter- richterstattung auf. Eine Verblindung der Teil-
stützung im Bereich Wohnen im Rahmen nehmer und Behandler ist bei dieser Form der
der komplexen Begleitung und Behandlung Intervention nicht möglich. Eine Vermeidung
psychisch kranker Menschen herausgestellt oder Reduzierung von Bias kann in solchen
[480]. Fällen durch eine adäquate Randomisierung
Hinsichtlich der untersuchten Outcomes mit verdeckter Gruppenzuteilung zu Beginn
verweisen die Ergebnisse auf die hohe Be- sowie durch eine verblindete Zielgrößenerhe-
deutung der Wohnstabilität insbesondere bung erfolgen. Letztere ist lediglich in 3 der
10 bei vorangegangener Wohnungslosigkeit. Mit 7 Studien nachvollziehbar erfolgt. Objektive
Ausnahme einer älteren Arbeit der Cochrane Endpunkte wie hier der Wohnstatus führen
Collaboration [481] liegt bisher keine sys- auch zu einem geringeren Risiko an Verzer-
tematische Übersicht vor, in der für die Be- rung [483].
wertung der Effektivität ausschließlich RCTs
berücksichtigt wurden. Die zitierte Arbeit zz Langzeitinterventionen
enthielt lediglich eine RCT; das Review prüfte . Tab.  10.15 gibt Auskunft über die unter-

die Frage nach der Effektivität von kleinen suchten Interventions- und Kontrollbedin-
stationären Wohneinheiten. Eine Übersicht gungen, die außerordentlich heterogen wa-
zu den identifizierten Übersichtsarbeiten gibt ren. Hervorzuheben ist dabei der Ansatz
. Tab. 10.13.
  des Housing First (HF). Sogenannte HF-Pro-
gramme wurden insbesondere für wohnungs-
zz Evidenz aus Einzelstudien lose Menschen entwickelt, richten sich aber
In die Auswertung wurden 10 Einzelstudien auch an Menschen in inadäquater Wohnsi-
eingeschlossen. . Tab.  10.15 zeigt die Effekte
  tuation. Oberste Priorität hat dabei das Fin-
aus den vorliegenden RCTs im Bereich Wohnen den geeigneten Wohnraums unabhängig von
mit Ausnahme der Studien zu den Critical-Ti- Begleitproblemen; im weiteren Verlauf wird
me-Interventionen (Kurzzeitinterventionen). der Fokus auf erforderliche therapeutische
Die Ergebnisse wurden zum Großteil in ver- Begleitung und andere Bedarfe erweitert [28].
schiedenen Publikationen auf der Basis unter- HF ist damit entsprechend der Einteilung
schiedlicher Stichprobengrößen oder auch nach Leff (2009) eine Form von Permanent
überlappender Stichproben beschrieben. Bei Supported Housing (. Tab. 10.11). Prinzipien

der Darstellung haben wir jeweils die größte von HF sind der unmittelbare (bedingungs-
Stichprobengröße gewählt und die korrespon- lose) Zugang zum Wohnen, das Ermöglichen
dierenden Ergebnisse unter der Studie zusam- von Wahl- und Entscheidungsfreiheiten der
10.3 · Evidenzkapitel: Unterstütztes Wohnen
145 10

..      Tab. 10.14  The At Home/Chez Soi Study und The Vancouver At Home Study

Teilnehmergruppen Teilnehmer mit hohen Bedarfen Teilnehmer mit moderaten


(N = 1326) Bedarfen (N = 822)
z. B. aktuelle manische oder alle anderen psychischen
psychotische Erkrankung, Abhän- Erkrankungen
gigkeitserkrankung, zurückliegende
stationäre Behandlungen

Interventionsarm 1 Housing First + Assertive Commu- Housing First + Intensive Case


(N = 1158) nity Treatment (ACT) (N = 755) Management (ICM) (N = 403)
Auswahl einer von 3 angebotenen Auswahl einer von 3 angebote-
Mietwohnungen des freien nen Mietwohnungen des freien
Wohnungsmarktes und Behandlung Wohnungsmarktes und
durch aufsuchendes multidisziplinä- Versorgungskoordination
res Team (Fallzahlhöhe 1:10) vorhandener gemeindepsychia­
trischer Angebote (Fallzahlhöhe
1:17)

Kontrollintervention Treatment as Usual (N = 571) Treatment as Usual (N = 419)


(N = 990) Zufluchtsorte für wohnungslose
Menschen, leer stehende Häuser,
gemeindenahe Services

Interventionsarm 2 der Betreutes Gemeinschaftswohnen


Vancouver At Home Study (N = 107)
eigener Wohnraum inkl. Bad in einer
Einrichtung mit 100 Plätzen inkl. 3
Mahlzeiten/Tag und Behandlungs-
und Versorgungsangebote in der
Einrichtung

Nutzer, die Recovery-Orientierung, die an vention (21 Prozent vs. 8 Prozent) [485]. In
den individuellen Bedarfen ausgerichtete Un- Vancouver, einem der fünf Studienstandorte
terstützung sowie die unmittelbare Integra- der At Home/Chez Soi Study, wurde zusätzlich
tion ins soziale Umfeld und Gemeindewesen ein weiterer Studienarm (betreutes Gemein-
[484]. Die Effektivität von HF wurde im Rah- schaftswohnen) eingeführt (The Vancouver At
men der At Home/Chez Soi Study, einer gro- Home Study).
ßen kanadischen Multicenterstudie (Vancou- Housing First (HF) zeigte sich gegenüber
ver, Winnipeg, Toronto, Montreal, Moncton) der Kontrollintervention über alle Standorte
untersucht. 2148 wohnungslose psychisch hinweg hinsichtlich der Reduktion von Woh-
kranke Menschen wurden über 2 Jahre beglei- nungslosigkeit überlegener (. Tab.  10.15).

tet [484]. Unterschieden wurde zwischen Teil- Während des 2-jährigen Beobachtungs-
nehmern mit hohen und moderaten Bedarfen zeitraumes verbrachten die Studienteilneh-
(. Tab. 10.14). Die Studie stellt aufgrund ihrer
  mer von HF 73 Prozent der Zeit in stabilen
Größe eine wichtige Untersuchung dar und Wohnverhältnissen gegenüber 32 Prozent
fällt wegen der besonderen Anstrengungen, der Zeit in der Kontrollgruppe. Im letzten
die Kontakte zu den Studienteilnehmern auf- 6-monatigen Beobachtungszeitraum lebten
rechtzuerhalten, weiterhin durch die niedrige 62 Prozent der HF-Teilnehmer ununterbro-
Abbruchrate von 14 Prozent auf. Diese lag chen in stabilen Wohnverhältnissen; in der
höher unter der Bedingung der Kontrollinter- Kontrollgruppe waren es lediglich 31 Pro-
10
146

..      Tab. 10.15  Effekte von Wohninterventionen aus randomisierten kontrollierten Studien

Studie St. Francis Boston San Diego Pathways to DC Parallel The At Douglas
Residence McKinney McKinney Housing/HF Housing Home/Chez House
Project Project Program Soi Study

Publikationen [505] [499, 502, 503, [498, 509, [496, 497, [482] [485–491, [515]
506–508] 510] 500, 501, 494, 495,
511, 512] 513, 514]

Anzahl Studienteilnehmer (N) N = 49 N = 112 N = 361 N = 225 N = 121 N = 2148 N = 22
Beschreibung der Stichprobe Wohnungslose Wohnungslose Wohnungs- Wohnungs- Schwer Wohnungs- Schwer
Menschen in schwer lose schwer lose psychisch lose psychisch
stationärer psychisch psychisch psychisch kranke psychisch kranke
Kapitel 10 · Systeminterventionen

Behandlung kranke kranke kranke Menschen kranke Menschen in


Menschen Menschen Menschen mit hohem Menschen stationärer
aus Risiko zur mit Behandlung
psychiatri- Wohnungs-­ moderaten
scher Klinik losigkeit und hohen
oder von der Bedarfen
Straße

Intervention Supportive Unabhängiges Supported Housing Integrated Housing Gruppenwoh-


und Kontrollintervention Housing vs. Einzelwohnen + Housing + First + ACT Housing vs. First + ICM nen mit
ambulante CM vs. betreutes CM vs. nicht-­ vs. Parallel bzw. ACT 24-stündiger
Standardbehand- Gruppenwoh- zertifiziertes Continuum Housing vs. TAU Betreuung vs.
lung nach nen1 + CM Wohnen + of Care Betreuung in
Entlassung CM Klinik

Beobachtungszeitraum 12 Monate 18 Monate 24 Monate 24 Monate 18 Monate 24 Monate 24 Monate

Wohnassoziierte Merkmale

↑ Wohnstabilität ++ ~ ++ ++ (HF) ++ (IH) ++


(zum letzten
Messzeitpunkt)
↓ Wohnungslosigkeit ++ – ++ ++ (HF) ++ (IH) ++
(mehr woh-
nungslose
Nächte für
Subgruppe2 im
EW)

↑ Wohnzufriedenheit ++ ++ ~ ++

Management der Wohnsituation ~

Behandlungs- und krankheitsassoziierte Merkmale

↓ Stationäre Aufenthalte/ ++ ~ ++ (HF) ++/~


Aufenthaltstage
10.3 · Evidenzkapitel: Unterstütztes Wohnen

↓ Ambulante Krisenbehandlung ~

↓ Case Management (in Stunden) ~

Nutzung spezifischer Behandlun- ++ (Housing


gen (Substanzkonsum) Continuum)

↓ Psychopathologische Sympto- ~ ~ ++ (IH) ~


matik

↑ Neuropsychologische Funktio- ~
nen

↑ Exekutive Funktion − (EW)

↓ Alkohol- bzw. Drogenkonsum ~ ~ ~/++3

↑ Körperliche und psychische ~


147

Gesundheit
(Fortsetzung)
10
10
148

..      Tab. 10.15  (Fortsetzung)

Studie St. Francis Boston San Diego Pathways to DC Parallel The At Douglas
Residence McKinney McKinney Housing/HF Housing Home/Chez House
Project Project Program Soi Study

Lebensqualität und Inklusion

↑ Lebensqualität/Lebenszufrie- ~ ++ ++
denheit (v. a. für (Freizeit,
Männer) Wohnsitua-
tion, Familie,
Sicherheit)
~
Kapitel 10 · Systeminterventionen

(Gesundheit)

↑ Psychosoziale Funktionen ++

↑ Erlebte Wahlfreiheit ++ (HF)

↑ Gemeindeintegration ++ (HF) ++
(psychische
Integration)

↓ Kriminalität ++ (HF)

Kosteneffektivität

↑ Kosteneffektivität – ++ (HF)
(höhere
Wohnkosten im
GW)
~
(Behandlungs-
kosten)

Erläuterungen: ++ signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber der Kontrollgruppe, ~ Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen, − Nachteil in
Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe, ↓ Reduktion, ↑ Erhöhung, EW Einzelwohnen, GW Gruppenwohnen, HF Housing First, IH Integrated Housing, CM
Case Management, ACT Assertive Community Treatment, TAU Herkömmliche Behandlung, 1ECH-Modell (Evolving Consumer Household) bietet permanentes
beschütztes Wohnen ohne die Bedingung von Behandlungscompliance in kleinen Gruppen von 6–10 Personen, 2Unterschied für Subgruppe in Abhängigkeit
ethnischer Herkunft, 3bei Substichprobe N = 378 (Standort Toronto)
10.3 · Evidenzkapitel: Unterstütztes Wohnen
149 10
zent. Vergleichbare Ergebnisse fanden sich lungen [489]. Hinsichtlich der Gemeindeinte-
unter den Bedingungen für Teilnehmer mit gration3 berichteten lediglich die Teilnehmer
hohen und moderaten Bedarfen [484]. Als mit moderaten Bedarfen (HF plus Intensive
stabile Wohnsituation galt Wohnen im eige- Case Management, ICM) eine bessere „psy-
nen Wohnraum, in eigener Wohnung oder chologische Integration“ (z.  B.  Teilnehmer
eigenem Haus oder mit Angehörigen, über fühlen sich hier zu Hause). Für die „physische
einen Mindestzeitraum von 6 Monaten und Integration“ (z.  B.  Nachbarschaftskontakte)
gültigem Vertrag. HF-­Teilnehmer mit hohen blieb ein Effekt aus; allerdings beziehen sich
Bedarfen und der Begleitung durch Assertive die Befunde auf einen kurzen Beobachtungs-
Community Treatment (ACT) schätzten ihre zeitraum von 12 Monaten [486, 493] (Evi-
Wohnqualität gegenüber den Teilnehmern denzebene Ib).
mit hohen Bedarfen in herkömmlicher Be- In Vancouver wurde für die Teilnehmer-
handlung (TAU) signifikant besser ein [486] gruppe mit hohen Bedarfen (N = 297) der Ef-
(Evidenzebene Ia). fekt von HF auf die Kriminalität untersucht.
Hinsichtlich anderer Zielgrößen erwiesen Ausgehend von einer hohen Rate an rechts-
sich die Befunde über die einzelnen Standorte widrigem Verhalten (67 Prozent der Teilneh-
hinweg weniger homogen. Bezogen auf die mer; im Durchschnitt 8 Vergehen pro Teil-
gesundheitsbezogene Lebensqualität zeigte nehmer in den letzten 10 Jahren) im V ­ orfeld
sich keine signifikante Veränderung im 2-Jah- der Intervention führte HF und die Beglei-
res-Verlauf zwischen den beiden Gruppen; tung durch ein ACT-Team zu einer deutli-
allerdings gab es Unterschiede in anderen Be- chen Reduktion von Strafurteilen gegenüber
reichen der Lebensqualität (Freizeit, Lebens- TAU; in der Gruppe des betreuten Gemein-
situation, Sicherheit, Familie) zugunsten der schaftswohnens zeigte sich ein geringer, aber
Gruppe in HF [487, 488]. Möglicherweise ebenfalls signifikanter Effekt gegenüber TAU
verlieren anfängliche Effekte auf die Lebens- [494]. Es zeigte sich kein Effekt auf BMI und
qualität im Verlauf an Stärke [486], was am Hüftumfang durch HF [495] (Evidenzebene
ehesten mit Adaptationseffekten erklärbar ist. Ib).
Andere Outcomes schienen in dieser Aus- Auch in 3 weiteren Studien wurde der An-
wertung über vier Standorte nicht beeinflusst satz von Housing First (HF) untersucht; al-
(z.  B. psychopathologische Symptomatik, lerdings zeigen sich hier Unterschiede in der
Recovery, Gemeindeintegration, Substanz- Ausgestaltung der konkreten Bedingungen
missbrauch) [487]. Allerdings zeigten sich an
einzelnen Standorten Vorteile durch HF hin-
sichtlich psychosozialer Funktionen [489] so- 3 Eine Erfolgsmessung kann mit Hilfe des Konzepts
wie eines problematischen Alkoholkonsums, der Community Integration (CI) erfolgen. CI stand
zunächst für die physische Präsenz in der
nicht aber des Konsums illegaler Drogen [489, Gemeinde und wurde durch das soziale Engage-
490]. Offenbar können Menschen mit psychi- ment und die Inanspruchnahme gemeindenaher
scher Erkrankung unter HF unabhängig von Ressourcen operationalisiert [492]. In jüngerer
einer zusätzlichen Abhängigkeitsproblema- Zeit wird ein multidimensionaler Ansatz verfolgt,
tik eine vergleichbare Wohnstabilität errei- nach dem eine Integration in die Gemeinde auf
drei Ebenen erfolgt: der physischen, der sozialen
chen. Die Intervention selbst (HF vs. TAU) und der psychologischen. Die gelungene soziale
war die einzige Variable mit einem signi­ Integration zeigt sich durch ein Engagement in
fikanten Effekt auf die Wohnstabilität [491]. sozialen Beziehungen und der Ausbildung sozialer
Weniger Nutzer in HF wurden im 2-Jahres- Netzwerke. Auf psychologischer Ebene soll ein
zeitraum stationär wiederaufgenommen; die Gefühl des „Dazugehörens“ erreicht werden
(Sense of Community); hier spielt die eigene
Anzahl der Tage in stationärer Behandlung Wahrnehmung hinsichtlich emotionaler
blieb allerdings unbeeinflusst, ebenso die In- Sicherheit, Vertrauen und Gegenseitigkeit eine
anspruchnahme ambulanter Notfallbehand- Rolle (vgl. [493]).
150 Kapitel 10 · Systeminterventionen

[496–499] (. Tab. 10.15). Auch hier verweisen


  Einzelwohnen. Da alle Studienteilnehmer aus
die Ergebnisse mehrheitlich auf eine größere Obdachlosenunterkünften rekrutiert wurden,
Wohnstabilität sowie weniger Wohnungs- wird angenommen, dass die Veränderungen
losigkeit [498, 500, 501]; die erlebten Wahl- hinsichtlich dieser Aspekte für die Teilneh-
und Entscheidungsmöglichkeiten waren hier mer im betreuten Gruppenwohnen weniger
größer im Vergleich zur Standardbehandlung gravierend waren [503]. Allerdings gilt dieser
[500, 501]. Gulcur et al. [497] führen an, dass Befund für eine umschriebene Substichprobe
die erlebten Wahl- und Entscheidungsmög- und wird möglicherweise von zusätzlichem
lichkeiten der Nutzer sowie das unabhängige Substanzmissbrauch beeinflusst [504] (Evi-
Einzelwohnen bedeutende Prädiktoren für denzebene Ib).
die soziale und psychologische Gemeinde- McHugo et al. [482] verglichen die Effekte
integration sind. Hinsichtlich anderer Out- eines integrierten Ansatzes, bei dem Wohnen
comes bleiben die Befunde weitestgehend und gemeindenahe psychiatrische Behandlung
inkonsistent (. Tab.  10.15). Obwohl unter
  (ICM) aus einer Hand koordiniert wurden,
der Bedingung Residential Continuum die mit einem parallelen Versorgungsansatz, bei
Inanspruchnahme spezieller Behandlungsan- dem die Versorgung der Programmteilneh-
sätze zur Reduktion von Substanzmissbrauch mer durch ortsansässige ACT-Teams und die
höher war, blieben die Angaben zum Konsum Anmietung von Wohnraum über Vermieter
im Studienverlauf unter beiden Bedingun- von öffentlichem Wohnraum erfolgte. Nach 18
gen vergleichbar [500]. Im Boston McKinney Monaten zeigte sich, dass in beiden Program-
Projekt hatten die unterschiedlichen Wohn- men die Wohnungslosigkeit verringert und die
formen keinen Einfluss auf die Wohnstabilität Wohnstabilität erhöht werden konnte; aller-
10 am Ende des 18-monatigen Beobachtungs- dings waren die Effekte im integrierten Ansatz
zeitraumes, diese blieb unter beiden Bedin- größer (85.5 Prozent vs. 68.1 Prozent Teilneh-
gungen vergleichbar; ebenso die Nutzung mer in stabilen Verhältnissen). Damit existiert
von Behandlungsangeboten (stationäre Be- auch eine Studie, aus der eine gewisse Über-
handlung, ambulante Krisenbehandlung) legenheit des integrierten Ansatzes hervor-
[499]. Bewohner in Einzelapartments waren geht, der laut Autoren Aspekte des Residential-­
hinsichtlich ihrer Wohnsituation zufriedener; Continuum-Modells enthält. Insbesondere
hinsichtlich der Lebenszufriedenheit schien Männer schienen von diesem integrierten An-
die Intervention keinen Einfluss zu haben gebot zu profitieren. Frauen gaben unter der
[502]. Seidman et al. [503] führten eine um- Bedingung Parallel Housing eine größere Le-
fangreiche neuropsychologische Testung der benszufriedenheit bei stabilerer Wohnsituation
Teilnehmer durch und kamen zu dem Ergeb- an, die mit der Zufriedenheit unter der inte­
nis, dass sich eine stabile Wohnsituation für grierten Wohnintervention (bei allen Nutzern)
schwer psychisch kranke wohnungslose Men- vergleichbar war. Die Autoren räumen ein, dass
schen positiv auf neuropsychologische Funk- die Versorgung durch die ACT-Teams im Ge-
tionen auswirkt. Allerdings fanden sie auch gensatz zur Integrated-­Housing-­Intervention
signifikant negative Ergebnisse im Bereich neu etabliert wurde und dass möglicherweise
exekutiver Funktionen unter der Bedingung dadurch Effekte durch Parallel Housing schwä-
unabhängigen Wohnens in Einzelapartments cher waren. Grundsätzlich seien Vermieter von
gegenüber einer nichtsignifikanten Verbesse- privatem Wohnraum bemüht, „unproblemati-
rung exekutiver Funktionen unter der Bedin- sche“ Mietverhältnisse anzustreben. Entschei-
gung betreuten Gemeinschaftswohnens. Die dend sei eine enge Kooperation zwischen An-
Autoren erklären diesen Befund am ehesten bietern von Wohnraum bzw. Wohnhilfen und
mit einem Verlust an sozialer Struktur und psychiatrisch-­psychosozialen Diensten [482]
Interaktion unter den Studienteilnehmern im (Evidenzebene Ib).
10.3 · Evidenzkapitel: Unterstütztes Wohnen
151 10
Lipton et al. [505] zeigen Ergebnisse einer als auch die Gewährleistung von emotionaler
explorativen Studie auf, in denen wohnungs- und praktischer Unterstützung in dieser kriti-
lose schwer psychisch kranke Menschen nach schen Phase [517].
einer stationären Behandlung eine Wohninter- CTI verläuft typischerweise in 3 Pha-
vention oder eine herkömmliche Behandlung sen: (1) Gestaltung des Übergangs statio-
in der Gemeinde, ein Großteil verblieb dabei näres/ambulantes Setting, (2) Erprobung
in Obdachlosenunterkünften, erhielten. Die des in­stallierten Unterstützungssystems aus
Intervention sah das unterstützte Wohnen in Phase 1 und (3) endgültiger Transfer zu den ge­
einer kleinen separaten Wohneinheit, die den meindenahen Unterstützungsmöglichkeiten. In
Programmteilnehmern zugewiesen wurde, einer RCT aus den USA wurden 150 woh-
plus CM sowie koordinierende und andere nungslose, schwer psychisch kranke Men-
Hilfen (St. Francis Residence, New  York) vor. schen zufällig einer solchen Intervention
Wohnstabilität und die Zufriedenheit mit die- oder einem herkömmlichen Entlassmanage-
ser Situation waren in der Experimentalgruppe ment zugeordnet. Am Ende zeigte sich für
größer [505] (Evidenzebene Ib). die Interventionsgruppe eine signifikante
In einer älteren Studie wurde die Effektivi- Reduktion sowohl hinsichtlich erlebter Pha-
tät einer 24-stündigen Betreuung in einem sen von Wohnungslosigkeit als auch der An-
kleinen Wohnheim gegenüber der routine- zahl der Nächte in Wohnungslosigkeit. Mo-
mäßigen stationären Behandlung untersucht derierend wirkte sich die Kontaktgestaltung
(. Tab.  10.15). Die Wohnheimintervention,
  durch den Case Manager vor der Entlassung
verbunden mit dem Ziel, die Selbstversor- aus [517]. Durch CTI ließ sich auch das Ri-
gung der Bewohner stärker zu fördern, zeigte siko stationärer Wideraufnahmen deutlich
keinerlei signifikante Gruppenunterschiede, senken [518] und gleichzeitig der wahrge-
wenngleich die Autoren auf eine verbesserte nommene Zugang zu Behandlern und Ver-
soziale Integration und Selbstversorgung der sorgungsleistern verbessern [519]. Positiv
Nutzer der Interventionsgruppe verweisen moderierend wirkte sich dabei eine größere
[515] (Evidenzebene Ib). Kontaktdichte zu Familienangehörigen und
eine daraus resultierende größere Zufrie-
zz Kurzzeitinterventionen denheit im Bereich familiärer Beziehungen
Die systematische Suche verwies auch auf aus [520]. Eine vergleichbare Intervention
eine Reihe von Publikationen, in denen die in New  York City führte ebenfalls zu einer
Effektivität einer Critical-Time-Intervention deutlichen Reduktion wohnungsloser Nächte
(CTI) untersucht wurde. Bei Mueser (2011) gegenüber herkömmlicher Versorgung. Der
werden diese unter Wohninterventionen sub- Effekt blieb weitere 9 Monate über die Inter-
sumiert [28], weshalb diese, einschließlich vention hinaus bestehen bzw. verstärkte sich
die Befunde dazu, hier kurz skizziert werden noch [521]. Zudem ließ sich die Negativsymp­
sollen. An anderer Stelle werden sie als eine tomatik signifikant senken [522]. Die Inter-
Form von CM definiert [516]. CTI zielt durch vention wurde hier als kosteneffektiv einge-
eine zeitlich befristete, intensive, teambasierte schätzt [523] (Evidenzebene Ib).
CM-­Intervention nach Entlassung aus statio-
närer Behandlung auf eine adäquate Wohn- zz Krankheitsmanagement und Recovery
situation für initial wohnungslose Menschen. im ambulant betreuten Wohnen
Nach 9 Monaten soll die Begleitung durch Levitt et al. [185] konnten in einer RCT die
herkömmliche Dienste erfolgen. Zentral hier- Effekte eines zusätzlichen Illness Manage-
für erscheint sowohl die Etablierung von trag- ment and Recovery Programms für schwer
fähigen Beziehungen der Nutzer zu Behand- psychisch kranke Menschen in ambulant be-
lern, Serviceleistern, Familie und Freunden treuten Wohnformen nachweisen [185]. Im
152 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Rahmen des sechsmonatigen Programms deutliche Reduktion von Wohnungslosig-


wurde Wissen zu schweren psychischen Er- keit. Vergleichbar schwächere Effekte bzw.
krankungen, zu Behandlungsansätzen, Reco- inhomogene Befunde in anderen sekundären
verystrategien, zum Umgang mit Medikation Zielparametern resultieren möglicherweise
und Suchtmitteln, zum Rückfall- und Stress- daraus, dass diese sensitiver auf sonstige Be-
management sowie zum Aufbau eines sozialen gleitumstände reagieren [459]. Effekte auf
Netzes vermittelt. Gegenüber der Wartegruppe die psychopathologische Symptomatik und
(N  =  50) zeigten sich signifikante Effekte in Lebensqualität lassen sich nicht sicher ablei-
den Bereichen Krankheitsmanagement, psy- ten. Allerdings deutet sich ein Effekt durch
chosoziale Funktionen sowie psychopatho- Ansätze nach den Prinzipien von Supported
logische Symptomatik; insbesondere auf der Housing gegenüber herkömmlicher Beglei-
Skala Depression und Angst. Keine statistisch tung hinsichtlich reduzierter stationärer Be-
bedeutsamen Unterschiede wurden hinsicht- handlungsinanspruchnahme an [496]. Evi-
lich Substanzmissbrauch und Arbeit evident denz aus der At Home/Chez Soi Study liegt
(Evidenzebene Ib). zudem für die Verbesserung psychosozialer
Funktionen und eine Reduktion von Straf-
fälligkeitsereignissen vor [489, 494]. Daten
10.3.3  Kosteneffektivität aus gesundheitsökonomischer Perspektive
sind äußerst rar; vorläufige Ergebnisse ver-
Wenngleich Ly et  al. [477] in ihrer Übersicht weisen auf mögliche positive Effekte durch
Menschen mit psychischen und körperlichen HF. Insbesondere in der Gruppe der Nutzer
Erkrankungen gleichermaßen einschließen, mit den höchsten Bedarfen kann HF zu re-
10 so leiten sie ab, dass Housing First (HF) mit levanten Einsparungen an medizinischen
einem möglichen Kostenausgleich durch sin- Versorgungsleistungen führen [524] (Evi-
kende Kosten in den Bereichen Obdachlosen- denzebene Ia-Ib).
unterkünfte und Notfallbehandlungen verbun- Bereits eine zeitlich befristete, intensive,
den ist [477]. Gulcur et al. [496] verweisen auf teambasierte und wohnraumorientierte Inter-
einen Vorteil durch HF.  Im Boston McKinney vention für wohnungslose Menschen nach
Projekt sind die Kosten im Gruppenwohnen Entlassung aus einer Klinik (Critical-Time-­
gegenüber dem Einzelwohnen höher; die Be- Intervention) führt zu positiven Effekten auf
handlungskosten vergleichbar [506]. die Wohnstabilität (Evidenzebene Ib).
Auch wenn davon auszugehen ist, dass die
einzelnen Wohnformen verschiedene Effekte
10.3.4  Von der Evidenz zur auf verschiedene Outcomes haben, sind derzeit
Empfehlung aufgrund der hohen Variabilität innerhalb der
Wohninterventionen kaum zuverlässige Aus-
zz Zusammenfassende Bewertung sagen zu den Effekten zwischen verschiedenen
Fast alle in dieser Übersicht identifizierten Wohninterventionen ableitbar.
RCTs zu Wohninterventionen sind hetero- Eine nach Abschluss der Recherche erschie-
gen und beforschen die Wirksamkeit sehr nene Publikation zielte auf die Untersuchung
verschiedener Interventionen bei woh- der Effektivität von Ansätzen des Independent
nungslosen Menschen. Damit konzentrieren Housing and Support unter Berücksichtigung
sich diese Studien, die einem RCT-Design von RCTs und Nicht-RCTs bei Menschen mit
folgen, auf eine überaus wichtige und be- schweren psychischen Erkrankungen. Die Be-
dürftige, gleichwohl begrenzte Gruppe von funde sind vergleichbar [525].
Personen und untersuchen heterogene In- Durch spezielle Recovery-orientierte Pro-
terventionen. Die RCTs verweisen auf eine gramme in ambulant betreuten Wohneinrich-
10.3 · Evidenzkapitel: Unterstütztes Wohnen
153 10
tungen können positive Effekte in den Berei- Studien eine deutliche Diskrepanz zwischen
chen Krankheitsmanagement, psychosoziale den Präferenzen der Betroffenen und der Ein-
Funktionen sowie psychopathologische Symp­ schätzung professioneller Unterstützer deut-
tomatik erreicht werden (Evidenzebene Ib). lich [528].
Anwendbarkeit und Erfahrungen in Deutsch-
zz Zusätzliche zu berücksichtigende land
Aspekte Eine aktuelle systematische Bestandsauf-
Erfahrungen und Präferenzen der Nutzer nahme deutschsprachiger empirischer Arbei-
Eine Metasynthese qualitativer Arbeiten zu ten zur Wirksamkeit von ambulant betreutem
den Erfahrungen schwer psychisch kranker Wohnen für psychisch erkrankte Menschen
Menschen mit unterstützten Wohnangebo- im Erwachsenenalter lieferte Walther [529].
ten verweist auf die große Bedeutung von Au- Definiert wurde ambulant betreutes Wohnen
tonomie, erfahrenem Respekt und Wahlmög- dabei als „jede Form der aufsuchenden psycho-
lichkeiten. Die Mehrzahl der Studien basierte sozialen Begleitung, die die Beibehaltung der
dabei auf der Erhebung in Settings, die nach selbstständigen Haushaltsführung sicherstellt“.
den Prinzipien des Supported Housing bzw. Um diese Wirksamkeits- von Enthospitalisie-
von Housing First ausgerichtet sind. Gleich- rungsstudien abzugrenzen, wurden Arbeiten
zeitig formulieren die Bewohner zahlreiche ab 2004 berücksichtigt. Die Suche erfolgte in
Bedarfe (z. B. Informationsbedarfe, Beziehun- einschlägigen Hand-, Fach- und Lehrbüchern
gen, Fertigkeiten, Interessen und Alltagsaktivi- sowie verschiedenen relevanten Datenbanken;
täten, Integration in die Gemeinde, die eigene Fachverbände wurden angefragt. Identifiziert
Identität betreffend, Unterstützung in Krisen), wurden 4 Beobachtungsstudien mit sehr klei-
die es in deren Begleitung flexibel und indivi- nen Stichprobenumfängen (jeweils N = 14–20)
duell ausgerichtet zu berücksichtigen gilt. Dem und großer Heterogenität, deren Ergebnisse
professionellen Team, dessen Haltungen und kaum generalisierbar sind. Zudem waren die
der Beziehungsgestaltung kommt dabei in der Untersucher nicht unabhängig. Die Ergebnisse
Wahrnehmung der Befragten eine enorme Be- geben Hinweise auf Verbesserungen in den
deutung zu [526]. Bereichen stationärer Behandlungsbedürftig-
Eine Metaanalyse auf der Basis von acht keit, psychische Gesundheit, soziale Funktio-
Studien (N  =  3134 Nutzer) hinsichtlich der nen, selbstbestimmte Lebensführung, Tages-
Präferenzen im Bereich Wohnen verweist da- struktur und Lebensqualität. Keine positiven
rauf, dass ein Großteil der psychisch kranken Veränderungen schien es in den Bereichen
Menschen unabhängiges Wohnen (allein, mit selbstständiger Umgang mit Medikation sowie
Familienangehörigen oder mit selbst gewähl- Kontakte zu Menschen ohne Beeinträchtigun-
ten anderen Personen) bevorzugen würde. Die gen zu geben; der Aufgabenumfang für gesetz-
Proportion der Befürworter für unabhängiges liche Betreuer nahm zu [529].
Wohnen unterschied sich dabei unwesentlich
zwischen den psychisch kranken Menschen Hintergrundinformation
Quadflieg und Fichtner [530] evaluierten in einer Ko-
in und ohne Wohnungslosigkeit. Die Autoren
hortenstudie in München die Auswirkungen einer Zu-
gehen davon aus, dass der Großteil der Befrag- weisung von Wohnraum an wohnungslose M ­ enschen
ten schwer und chronisch psychisch erkrankt mit hoher Prävalenz an psychischen Erkrankungen
ist. Das bedeutet gleichzeitig, dass ca. jeder (Psychosen: 2 Prozent, affektive Störungen: 31 Prozent,
fünfte der Betroffenen bevorzugt in einem Angststörungen: 26 Prozent, jegliche Achse-I-Störung:
81 Prozent, substanzbezogene Störungen: 70 Prozent)
stärker strukturierten und supervidierten Set-
[530]. Von den 109 Männern und 20 Frauen konnten
ting wohnen möchte [527]. Voraussetzung für insgesamt 94 Personen nach 12 und 36 Monaten erneut
viele der Betroffenen ist eine adäquate Unter- befragt werden. Als mögliche Unterkünfte wurden län-
stützung vor Ort. Interessanterweise wurde in gerfristig verfügbare Zimmer in Obdachlosenheimen
154 Kapitel 10 · Systeminterventionen

(75 Personen), therapeutische Wohngemeinschaften sionsrisiko der ehemaligen forensischen Klienten ist
(6 Personen) oder Sozialwohnungen (13 Personen) zur vergleichsweise hoch, der Aggressionsverlauf mit einer
Verfügung gestellt. Die Betreuungsintensität war ge- kontinuierlichen Abnahme tätlicher Fremdaggression
ring bis moderat. Nach 3 Jahren hatten 85 Personen (90 und einer Zunahme verbaler Aggression zeigt jedoch
Prozent) die Wohnsituation beibehalten oder verbes- eine – erwünschte – Verschiebung aus dem tätlichen in
sert. Lediglich 8 Personen (8 Prozent) lebten wieder un- den verbalen Bereich. Der Rückgang aggressiver Hand-
ter ähnlichen Bedingungen wie vor Beginn der Studie. lungen nach fünf Jahren geht über einen reinen Alte-
Als Risikofaktoren für eine neuerliche Verschlechterung rungseffekt hinaus. Erhebliche strafrechtlich relevante
der Wohnsituation wurden v. a. starker Alkoholkonsum Handlungen, die eine erneute Verurteilung oder eine
und hohe Psychopathologie ermittelt. Effekte auf Psy- erneute Unterbringung gemäß § 63 StGB zur Folge hat-
chopathologie und psychosoziales Funktionsniveau ten, sind für die durch den GPV betreuten ehemaligen
waren kaum nachweisbar. Allerdings wurde auch keine forensischen Klienten nicht bekannt geworden.
spezielle Behandlung der psychischen Erkrankungen In einer weiteren Arbeit wurden Angebote des
angeboten. Mit der Zuweisung von Wohnraum endete stationär und ambulant betreuten Wohnens in den
auch zumeist die professionelle Unterstützung und Be- Wohnverbünden des Landschaftsverbandes Westfalen-­
ratung durch die Sozialarbeiter. Lippe hinsichtlich ihres Einflusses auf die Lebensquali-
MOTIWOHN gleicht einem sekundärpräventiven tät von schwer psychisch kranken Menschen evaluiert
Ansatz und zielt über die Vernetzung von sozialen Hilfen [533]. Befragt wurden 941 Nutzer aus verschiedenen
und gemeindepsychiatrischen Einrichtungen auf eine Wohnformen (stationäre geschlossene Wohngruppen
Verbesserung der psychiatrischen Versorgung von Risi- mit überwiegend Einzelzimmern, stationäre offene
kopersonen (Gefahr von Wohnungslosigkeit) mit unbe- Wohngruppen mit mehr als 10 Plätzen, stationäres
handelten psychischen Erkrankungen sowie akuten so- Einzelwohnen, ambulant betreutes Wohnen und Fa-
zialen und ökonomischen Notlagen [531]. Durchgeführt milienpflege), wobei der Unterschied zwischen den
wurde die Studie in Mannheim und Freiburg. Rekrutiert Gruppen insbesondere in der Betreuungsintensität
wurden die Teilnehmer über Ämter für Wohnraumsiche- lag. Darüber hinaus wurden verschiedene Daten von
rung bzw. -versorgung, Jobcenter, soziale Wohnbauge- 1486 Bewohnern über die Betreuer erhoben. Der Autor
sellschaften und andere Hilfeeinrichtungen. Mit Hilfe verweist darauf, dass auch intelligenzgeminderte Per-
10 der sog. Motivierenden Gesprächsführung wurde im sonen befragt wurden. Bei den Klienten der Wohnver-
Rahmen eines Case-­ Management-­ Ansatzes versucht, bünde handelt es sich um eine chronisch kranke und
eine Motivation bei den Betroffenen für anschließende behinderte Population mit einer langen Krankheits-
Kontakte/Behandlungen im gemeindepsychiatrischen und Behinderungsbiografie. Die meisten Nutzer waren
Setting zu erreichen. Der Ansatz erwies sich als prakti- männlich und im Durchschnitt 48 Jahre alt. Klienten
kabel. Knapp die Hälfte der in den Ämtern und sozialen des ambulant betreuten Wohnens weisen deutlich
Diensten identifizierten Personen ließ sich zunächst auf günstigere biografische und aktuelle psychosoziale
die Intervention ein. Davon beendeten 55 Prozent die Merkmale (z. B. Bildung, Familienstand, gesetzliche Be-
Studie; von denen 41 Prozent in eine psychiatrische Be- treuung, soziale Integration, psychosoziales Funktions-
handlung übergeleitet werden konnten. niveau) auf als die Klienten im stationären Bereich.
Eine spezielle Untersuchung zum betreuten Woh- Allerdings steigt der Anteil der Bewohner mit einer
nen erfolgte auf Grundlage erhobener Daten im Rah- psychischen oder suchtbezogenen Behinderung mit
men der Basisdokumentation über die Nachsorge der Öffnung des Betreuungsverhältnisses, ebenso die
forensischer Klienten des ZfP Weissenau, die in ein psychiatrisch stationäre Behandlungsrate vor der Erhe-
ausgebautes Netz an gemeindepsychiatrischen Ange- bung. Hinsichtlich Tagesstruktur und beruflicher Inte­
boten der Gemeindepsychiatrischen Verbünde (GPV) gration wird deutlich, dass dies v. a. unter beschützten
des Landkreises Ravensburg und des Bodenseekreises Bedingungen gelingt. Lediglich 1 Prozent der Bewoh-
entlassen worden waren. Es handelte sich um 107 Per- ner ist auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt beschäftigt;
sonen mit langjähriger Erkrankungsdauer, die im Jahr die Mehrheit jedoch in den Werkstätten für behinderte
2008  in verschiedenen Einrichtungen des betreuten Menschen, sowie in Tagesstätten und Tagesförderstät-
Wohnens Leistungen erhielten [532]. Die langfristige ten. Die vorgegebene Tagestruktur nimmt deshalb mit
Enthospitalisierung kann hier auch bei einer Klientel, zunehmender Öffnung ab. Die subjektive Lebensquali-
die eindeutig als „difficult to place“ bezeichnet werden tät der Bewohner in den verschiedenen Settings unter-
kann, erfolgreich realisiert werden. Die meisten der Be- scheidet sich nicht signifikant, gleichwohl zeigen sich
troffenen können durch betreute Wohneinheiten ver- tendenziell die größte Unzufriedenheit unter der Be-
sorgt werden, in denen die Betreuung durch Hausbesu- dingung des stationär geschlossen-geschützten Woh-
che und eine Rufbereitschaft erfolgt. Die notwendige nens und die größte Zufriedenheit im Familienwoh-
Sicherheit im Übergang vom Maßregelvollzug in die nen. Der Autor führt die geringen Unterschiede auf das
Gesellschaft resultiert hier nicht aus einer lückenlosen Adaptationsphänomen zurück, das im Bereich der Le-
Überwachung, sondern offensichtlich aus der Unter- bensqualitätsforschung bei chronisch psychisch (und
stützung bei der Bewältigung des Alltags. Das Aggres- physisch) kranken Menschen bekannt ist. Für 80 Pro-
10.3 · Evidenzkapitel: Unterstütztes Wohnen
155 10
zent der Bewohner sahen die Betreuer zum Zeitpunkt tes über das gesamte Bundesgebiet ist allerdings recht
der Erhebung keine weitere Verselbstständigungsper- unterschiedlich und steht nur in einigen wenigen Bun-
spektive. Als Prädiktoren wurden der Schweregrad der desländern als Regelangebot zur Verfügung [465, 534].
psychosozialen Behinderung, die Aufenthaltsdauer in Ende 2013 wurden in Deutschland 2386 chronisch
der Wohnform, das Alter sowie die Pflegebedürftigkeit psychisch erkrankte Menschen in Gastfamilien betreut
herausgestellt [533]. (vgl. [465]). Erfahrungen mit der Familienpflege sind
Hingewiesen werden soll an dieser Stelle auf das überwiegend positiv und stützen den Ansatz. Entschei-
betreute Wohnen in Gastfamilien. Hier können auch dend ist auch hierbei die psychiatrische und psycho-
schwer und chronisch psychisch kranke Menschen die soziale Begleitung der Familien und Betroffenen im
Vorzüge einer familiären und natürlichen Wohnumge- Alltag, möglichst durch ein multiprofessionelles Team.
bung erleben [534]. Hinsichtlich der gesellschaftlichen Verlaufsbeobachtungen verweisen auf positive Effekte
Inklusion von Menschen mit Behinderung bietet das hinsichtlich der psychopathologischen Symptomatik,
betreute Wohnen in Familien ein „Alleinstellungsmerk- der stationären Behandlungsnotwendigkeit, der Zu-
mal“, die mögliche Integration in das Gemeindewesen friedenheit, der sozialen Integration und der täglichen
ist hier sehr groß [465]. Die Verteilung dieses Angebo- Aktivitäten [534].

zz Von der Evidenz zur Empfehlung: Berücksichtigung der GRADE-Kriterien


Kriterien Einschätzung

Qualität der Evidenz Zur Bewertung wurden ausnahmslos RCTs berücksichtigt. Formal handelt es
sich daher um Evidenz auf dem Evidenzebene Ia–Ib.
Allerdings ist die Studienqualität mangelhaft und die Studienlage insgesamt
heterogen. Es besteht dringender Forschungsbedarf in diesem Bereich.

Unsicherheit über Erwünschte Effekte überwiegen. Es gibt Hinweise aus einer Einzelstudie, dass
Ausgewogenheit unabhängiges Wohnen zu einer Verschlechterung von Exekutivfunktionen
zwischen erwünschten führen kann. Die Autoren erklären diesen Befund am ehesten mit einem
und unerwünschten Verlust an sozialer Struktur und Interaktion unter den Studienteilnehmern im
Effekten Einzelwohnen. Allerdings gilt dieser Befund für eine umschriebene Substich-
probe und wird möglicherweise von zusätzlichem Substanzmissbrauch
beeinflusst (Evidenzebene Ib).

Unsicherheit/Schwan- Es wurde eine größere Abbruchrate unter der Kontrollbedingung (TAU)


kungen hinsichtlich der gegenüber Housing First deutlich (Evidenzebene Ia–Ib).
Werte und Präferenzen Eine Reihe von Studien belegt eine erhöhte Wohnzufriedenheit durch
unabhängige Wohnformen (Evidenzebene Ia–Ib).
Die erlebte Wahlfreiheit ist unter Housing First höher (Evidenzebene Ib).

Unsicherheit darüber, Effektivitätsstudien in diesem Bereich liegen kaum vor. Es gibt allerdings
ob die Intervention eine Hinweise darauf, dass Interventionen im Bereich Wohnen zu einer Reduktion
sinnvolle Nutzung der der Inanspruchnahme stationärer Behandlungen, insbesondere bei
Ressourcen darstellt Hochnutzern führen können.

Breite Anwendbarkeit in Versorgungsalltag: In Deutschland gibt es eine vielseitige betreute Wohnland-


Deutschland möglich? schaft für psychisch kranke Menschen, die sich im Wesentlichen in 2 Bereiche
einteilen lässt, die des ambulanten und des stationären betreuten Wohnens.
Eine weitere und besondere Form stellt das betreute Wohnen in Familien dar.
Ein Teil der schwer psychisch kranken Menschen wird zudem in Pflegeheimen
betreut. Allerdings wird institutionszentriertes Denken und Handeln im
Bereich Wohnen zunehmend durch personenzentrierte Unterstützung
abgelöst (vgl. [469, 472]). Unterschiedliche Rahmen- und Finanzierungsbedin-
gungen insbesondere für das ambulant betreute Wohnen in den einzelnen
Ländern und unterschiedliche Hilfesysteme stellen eine Herausforderung für
Leistungsanbieter und für Leistungsnehmer dar (Teil IV Matrixkapitel).
Evidenz: Studien mit einem randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) aus
Deutschland liegen nicht vor.
156 Kapitel 10 · Systeminterventionen

zz Empfehlungen zum Wohnen und zur psychiatrischen/psycho-


Auch wenn sich die Ergebnisse der internatio- sozialen Versorgung wird in Deutschland ab
nalen Studien nicht unmittelbar auf die Verhält- 2020 Realität und erfordert damit einen Pro-
nisse in Deutschland übertragen lassen, weisen zess, der zu personenzentrierter Unterstützung
die mit den existierenden Studien verbunde- führt und mit der Möglichkeit zur Vielfalt ge-
nen Prinzipien von Wahlfreiheit, Kontinui- staltet werden muss.
tät, Bedarfsorientierung und Normalität auch
vor dem Hintergrund der Forderungen in der
geltenden UN-­Behindertenrechtskonvention Empfehlung 16 (NEU)
(BRK) auf eine große Bedeutung für Deutsch- Mit Zunahme des Institutionalisierungs-
land hin. In Artikel 19 der UN-BRK wird das grades nehmen unerwünschte Effekte zu.
Recht auf eine selbstbestimmte Lebensführung Deshalb soll eine Dauerinstitutionalisie-
und die Integration in die Gesellschaft betont; rung vermieden werden.
eng verbunden sind damit die vergleichbaren Empfehlungsgrad: A
Wahlmöglichkeiten, den Lebensort frei zu Ergebnis der Abstimmung: Konsens
wählen, die auch anderen Menschen zur Ver- (April/Mai 2017)
fügung stehen. Die Präferenzen der Betroffe-
nen werden damit ins Zentrum der Bemühun-
gen gerückt. Die erforderliche Unterstützung Hinweis: Dieser Empfehlungsgrad wurde ver-
muss am gewählten Lebensort erfolgen; dieser geben, da die Mitglieder der Leitliniengruppe
kann durchaus in der eigenen Wohnung sein. davon ausgehen, dass es für die bekannten und
Ein Überblick bei Richter (2016) verweist da­ umfänglich dokumentierten negativen Effekte
10 rauf, dass ein Großteil der Personen mit Reha- der Institutionalisierung aus ethischen Grün-
bilitationsbedarf unabhängige Lebensformen den in der Zukunft keine randomisierten und
bevorzugen würde [527]. Voraussetzung für kontrollierten Studien geben wird. Dauerinsti-
viele der Betroffenen ist eine adäquate Unter- tutionalisierung meint hier die Unterstützung
stützung vor Ort [528]. über einen langen Zeitraum in gemeindefer-
Der auch durch das Bundesteilhabege- nen, stark institutionalisierten Wohnformen.
setz implizierte Paradigmenwechsel hin zu
den Prinzipien von Supported Housing führt
gleichzeitig dazu, Wohnen und Versorgung Empfehlung 17 (NEU)
bzw. Unterstützung getrennt zu betrachten. Schwer psychisch kranke Menschen sollen
Weitgehend unabhängiges Wohnen stellt selbstbestimmt in der Gemeinde wohnen
demnach eine Basis dar, auf der alle anderen und entsprechend ihren individuellen
notwendigen, am individuellen Bedarf ausge- Bedarfen und Präferenzen mobil unter-
richteten Hilfen unabhängig vom Wohn- und stützt werden.
Lebensort möglich sind. Die Effektivität von Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene Ib
Wohninterventionen lässt sich deshalb erst Ergebnis der Abstimmung: Konsens
dann herstellen, wenn weitere Aspekte berück- (April/Mai 2017)
sichtigt (z.  B.  Umgang mit Zwangsmaßnah-
men, Einbezug der Nutzer und Ausmaß der
Selbstbestimmung, Gestaltung von Beziehun- Die Abstimmung der beiden Empfeh-
gen) und erforderliche, evidenzbasierte Inter- lungen erfolgte nach einer ersten Diskussion
ventionen (z.  B.  Psychoedukation, Arbeits- der Befunde zur Konsensuskonferenz am
rehabilitation, Training sozialer Fertigkeiten) 14.11.2016 in Frankfurt/Main im Rahmen ei-
und weitere Unterstützungsleistungen wie die nes Delphi-Verfahrens in den Monaten April/
Assistenz bei der sozialen Teilhabe ermöglicht Mai 2017. Es wurde jeweils ein Konsens (88,8
werden. Die Trennung der materiellen Hilfen Prozent) erreicht.
10.4 · Evidenzkapitel: Arbeitsrehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben
157 10
Betroffenen verbunden [535]. Infolge psychi-
Ergänzende Hinweise (NEU) scher Erkrankungen kann es zum Abbruch
Wichtige Ziele des unterstützten Wohnens der Ausbildung, zum Verlust des Arbeits-
sind die Teilhabe am sozialen Leben und platzes sowie zu Frühberentungen kommen.
die Selbstbestimmung der psychisch kran- Einigen der erkrankten Menschen bleibt ein
ken Menschen. Die mobile Unterstützung Einstieg ganz verwehrt. Obwohl die meisten
in selbstbestimmten Wohnformen ist die Menschen mit psychischen Erkrankungen
erste Wahl, die Versorgung in teilweise arbeiten wollen [536], belegen deutsche und
selbstverantworteten oder stationären internationale Studien, dass die Arbeitslo-
Wohngruppen bzw. -formen sollte immer sigkeit in dieser Bevölkerungsgruppe über-
mit dem Ziel der Rückkehr in eine selbst- durchschnittlich hoch ist.
bestimmte Wohnform eingesetzt werden. Insbesondere Menschen mit einer Er-
Entscheidend hierbei sind die Präferenzen krankung aus dem schizophrenen Formen-
der Betroffenen; Betroffene sollten in ihrer kreis gehören zu den am stärksten benach-
Wahlfreiheit unterstützt werden. teiligten Gruppen hinsichtlich beruflicher
Bei der Inanspruchnahme von stationä- Inklusion [23]. In einem Literaturreview
ren Hilfen sollen diese stets mit fördernden konnte gezeigt werden, dass die Arbeitsraten
Angeboten und Kontaktmöglichkeiten in bei Patienten mit einer Schizophrenie in der
die Gemeinde hinein kombiniert sein. Prio- Mehrheit der eingeschlossenen europäischen
rität sollte der Verbleib in der bestehenden Studien lediglich zwischen 10 und 20 Prozent
Wohnform mit all ihren sozialen Bezügen liegen. Etwas höhere Raten finden sich allen-
vor der Unterstützungsbedürftigkeit sein. falls unter Patienten mit einer ersten psycho-
Menschen mit schweren psychischen tischen Episode [24].
Erkrankungen, welche in einer institutio- Aus dem „Teilhabebericht der Bundesregie-
nalisierten Wohnform wohnen, sollte bei rung über die Lebenslagen von Menschen mit
entsprechender Präferenz der Wechsel in Beeinträchtigungen“ [537] geht hervor, dass:
eine selbstbestimmte, eigenverantwortete 55 50 Prozent der Menschen mit chroni-
Wohnform ermöglicht werden. schen psychischen Störungen im er-
Die Form der Bereitstellung bedarfs- werbsfähigen Alter keiner Erwerbstätig-
gerechter mobiler Unterstützungsangebote keit nachgehen,
wird sich an den regionalen Besonderheiten 55 20 Prozent in einer Werkstatt für behin-
orientieren (z. B. gemeindepsychiatrische derte Menschen (WfbM) tätig sind,
Verbundsysteme, vorgehaltene Komplex- 55 die Möglichkeiten zum Übergang von der
angebote durch Kommunen oder andere WfbM zum allgemeinen Arbeitsmarkt
Leistungsanbieter), doch in jedem Falle eine unsicher und mit Risiken verbunden sind
Kooperation aller Beteiligten erfordern. und in der Praxis derzeit nur für eine sehr
kleine Gruppe betroffener Personen mög-
lich ist,
10.4  Evidenzkapitel: 55 15 Prozent Hilfsangebote wie Tagesstätten
Arbeitsrehabilitation und in Anspruch nehmen und
Teilhabe am Arbeitsleben 55 Hilfsangebote zwischen dem allgemeinen
und dem besonderen Arbeitsmarkt und
10.4.1  Hintergrund Angebote der Begleitung für Beschäfti-
gung am allgemeinen Arbeitsmarkt nur in
Psychische Erkrankung und Arbeit geringem Umfang zur Verfügung stehen.
Schwere psychische Erkrankungen sind häu-
fig mit erheblichen negativen Auswirkungen Psychisch kranke Menschen sind auch im Ver-
auf die Arbeits- bzw. Erwerbssituation der gleich zu somatisch kranken Menschen weni-
158 Kapitel 10 · Systeminterventionen

ger in den Arbeitsmarkt integriert und haben Bedenkt man die negativen Folgen von Ar-
ein niedrigeres Arbeitseinkommen [538]. Eine beitslosigkeit für psychisch kranke Menschen,
deutliche Benachteiligung zeigt sich auch für so wird deutlich, dass über allgemeine medizi-
Menschen mit schwerer gegenüber weniger nisch-rehabilitative Maßnahmen hinaus auch
schwerer psychischer Erkrankung. Hingegen dem (Wieder-)Erlangen einer Beschäftigung
knapp 40 Prozent der Patienten mit einer hohe Priorität beizumessen ist: Arbeitslosig-
psychischen Erkrankung einer Beschäftigung keit führt zu einem Verlust der Tagesstruktur,
nachgingen, waren es in der Gruppe derer mit zur Ausdünnung sozialer Kontakte, zu finan-
einer schweren psychischen Erkrankung ledig- ziellen Schwierigkeiten, gesellschaftlicher Stig-
lich 6 Prozent [11]. matisierung sowie einer Verminderung des
Die Weichen für eine gelungene berufliche Selbstwertgefühls [542].
Partizipation werden oft schon im Übergang Andererseits ist es mittlerweile unstrittig,
Schule-Ausbildung-Beruf gestellt. Immerhin dass Arbeit günstige Auswirkungen auf die
besteht schon bei 0,8 Prozent der schulpflich- psychische Gesundheit schwer psychisch Er-
tigen Kinder sonderpädagogischer Förderbe- krankter hat [543–545]. Neben dem Ziel des
darf im Bereich der sozial-emotionalen Ent- Erlangens einer bezahlten Arbeit basiert die
wicklung. Ein Großteil dieser Kinder (37.214 berufliche Rehabilitation daher auch auf der
von 62.692) wird immer noch in Förderschu- Vorstellung, dass Arbeit nicht nur Aktivi-
len unterrichtet (Lohmar und Eckhardt 2012). tät und Sozialkontakte fördert, sondern auch
Damit sind zum einen geringere Aussichten positive Auswirkungen auf die Lebensqualität,
auf einen höheren Schulabschluss und zum das Selbstwertgefühl und die Autonomie der
anderen eine Stigmatisierung beim Zugang zu Betroffenen hat. Die Befunde verweisen auf die
10 Ausbildung und Beruf verbunden. Folgen sind große Bedeutung, die Maßnahmen zur Förde-
geringere Chancen auf einen Ausbildungs- rung der Teilhabe schwer psychisch kranker
und Arbeitsplatz und ein erhöhtes Arbeitslo- Menschen am Arbeitsleben im Gesamtprozess
sigkeitsrisiko [539]. der Rehabilitation zukommen sollte. Dabei
Auch Daten der Deutschen Rentenversi- zeichnet sich im Vergleich zu anderen Formen
cherung weisen auf ein beträchtliches Ausmaß von Arbeit eine besondere Stellung kompeti-
sozialer Exklusion im Bereich Arbeit bei psy- tiver Beschäftigung, d.  h. der Arbeit auf dem
chisch kranken Menschen hin. Danach waren ersten Arbeitsmarkt, ab [543, 544, 546].
knapp 43 Prozent aller gesundheitsbedingten
Frühberentungen im Jahr 2015 auf eine psy- Ansätze beruflicher Rehabilitation
chische Erkrankung zurückzuführen. Psychi- Als Strategien der Arbeitsrehabilitation oder
sche Erkrankungen sind damit Hauptursache beruflichen Rehabilitation (beide Begriffe wer-
für ein vorzeitiges gesundheitsbedingtes Aus- den im Folgenden synonym verwendet) wer-
scheiden aus dem Erwerbsleben [540] und den hier alle psychosozialen Interventionen
spielen in der medizinischen Rehabilitation verstanden, die systematisch auf eine Verbesse-
der Rentenversicherung eine wachsende Rolle. rung der Arbeits- und Beschäftigungssituation
Eine dauerhafte berufliche (Re-) Integration psychisch kranker Menschen abzielen [535].
durch entsprechende Rehabilitationsmaßnah- Mit der UN-Konvention über die Rechte von
men gelingt umso seltener, je höher die Zahl Menschen mit Behinderungen ist das Recht
der krankheitsbedingten Fehltage vor der Re- der Betroffenen auf gleichberechtigte beruf-
habilitation ist und weist damit auf die Bedeu- liche Teilhabe seit 2009 auch in Deutschland
tung der Chronizität und Krankheitsschwere gesetzlich verankert. Nicht alle psychisch
hin. Rehabilitative Ansätze müssen deshalb kranken Menschen haben den Wunsch nach
früh ansetzen [541]. einer sofortigen Beschäftigung auf dem ersten
10.4 · Evidenzkapitel: Arbeitsrehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben
159 10
Arbeitsmarkt [547]. Deshalb sind die Präferen- chende Motivation und psychopathologische
zen der Betroffenen bei der Zieldefinition un- Stabilität vorausgesetzt, ohne (längere) Vor-
bedingt zu berücksichtigen. bereitungszeit bereits in der ersten Phase der
Vor allem im englischsprachigen Raum Rehabilitation auf dem ersten Arbeitsmarkt
werden zwei große methodische Ansätze der platziert und dort durch spezialisierte Dienste
Arbeitsrehabilitation unterschieden, an denen (im angloamerikanischen Raum Employ-
sich auch die folgende Darstellung orien- ment Specialist oder Job Coach) professionell
tiert: Beim Pre-Vocational-Training (vor- unterstützt („First-Place-Then-­ Train“). Diese
bereitendes (Arbeits-)Training als berufliche direkte Unterstützung am Arbeitsplatz durch
Rehabilitation) erfolgen mit dem Ziel einer
­ einen Job Coach ist zeitlich nicht limitiert. Ziel
Rückkehr auf den ersten Arbeitsmarkt zunächst ist eine permanente Beschäftigung in einem
berufsvorbereitende Maßnahmen. Diese kön- normalen Arbeitsverhältnis. Ansätze nach
nen z. B. aus Arbeitstherapie, Bewerbungstrai- dem Prinzip des SE haben ihren Ursprung in
ning und übergangsweiser Beschäftigung in den USA, wo sie in den 1980er-Jahren entstan-
einem geschützten Arbeitsverhältnis bestehen den [552].
[535, 548]. Erst im Anschluss an dieses Trai- Die am besten untersuchteste Form und
ning unter „beschützten“ Bedingungen wird manualisierte Version von Supported Employ-
die Eingliederung in den allgemeinen Arbeits- ment ist das Individual Placement and Sup-
markt angestrebt („First-Train-Then-­ Place“). port (IPS) mit folgenden acht Kernprinzipien:
Die Hilfen enden bisweilen jedoch bereits 55 Primäres Ziel Beschäftigung auf dem ers-
mit dem Abschluss des Trainingsprogramms. ten Arbeitsmarkt
Unterstützung bei der Arbeitsplatzsuche, Hilfe 55 Basiert auf der Wahl durch den Betroffe-
in der Einarbeitungszeit sowie längerfristige nen
Betreuung am Arbeitsplatz sind nicht in allen 55 Berücksichtigung der Präferenzen der Be-
Programmen dieses Typs vorgesehen [535]. troffenen bei der Jobsuche
Eine spezielle Variante von Pre-Vocational-­ 55 Rasche Suche nach Arbeit
Training stellt das sogenannte Klubhouse-­ 55 Verzahnung der medizinischen und
Modell dar, das in den 1950er-Jahren in den arbeitsrehabilitativen Dienste
USA entstand. Dieses Modell baut zentral 55 Systematische Unterstützung der beruf-
auf professionell unterstützte Selbsthilfe. Ein lichen Weiterentwicklung
Klubhouse ist eine Einrichtung, die von Kli- 55 Beratung zu Leistungen und Bezügen
enten und Mitarbeitern gemeinsam geleitet 55 Individuelle und zeitlich unbegrenzte
und bewirtschaftet wird. Klienten treffen sich Unterstützung am Arbeitsplatz [553]
dort zu sozialen Aktivitäten und übernehmen
gleichzeitig durch Beteiligung an verschiede- In Deutschland kommen bislang überwie-
nen notwendigen Aufgaben (z.  B.  Kochen) gend arbeitsrehabilitative Programme zum
Verantwortung für die Gemeinschaft. Weiter- Einsatz, die in der Tradition des First-Train-­
hin bietet das Klubhouse seinen Mitgliedern Then-Place-Ansatzes stehen [554]. Allerdings
die Möglichkeit zu externer übergangsweiser ist ein Trend dahingehend erkennbar, dass in
Beschäftigung, um sich auf die Anforderun- viele dieser Programme zunehmend Elemente
gen kompetitiver Beschäftigung vorzubereiten, von IPS einfließen  – oftmals kann man des-
sowie zu Supported and Independent Employ- halb auch von „Mischformen“ zwischen Pre-­
ment [549–551]. Vocational-­ Training und IPS sprechen. In
Beim Supported Employment (SE, unter- solchen Mischformen findet sich trotz eines
stützte Beschäftigung) erfolgt ein umgekehrtes (kurzen) initialen vorbereitenden Trainings
Vorgehen. Der Betroffene wird, eine ausrei- eine deutliche Ausrichtung auf eine Beschäf-
160 Kapitel 10 · Systeminterventionen

tigung auf dem ersten Arbeitsmarkt, beispiels- Evidenzgrundlage


weise durch frühzeitige Praktika in Betrieben Eingeschlossen und zur Bewertung heran-
des ersten Arbeitsmarktes, die von vornher- gezogen wurden neben der Evidenz aus
ein auf eine Festanstellung ausgerichtet sind. relevanten Leitlinien folgende Arbeiten:
Seit etwa 20 Jahren sind in Deutschland im Aus erster Auflage der vorliegenden Leit-
Rahmen von Modellprojekten Elemente von linie:
unterstützter Beschäftigung nach dem Vorbild 55 1 systematische Übersichtsarbeit
des amerikanischen IPS etabliert. Mit dem Ziel von RCTs zur Effektivität von PVT
einer stärkeren, über lokale Umsetzungen hi­ und des Klubhouse-Modells [559]
nausgehenden Implementierung wurde Anfang 55 3 systematische Übersichtsarbeiten
2009 die Maßnahme „Unterstützte Beschäfti- von RCTs zur Effektivität von SE/IPS
gung“ im §  38a des SGB IX gesetzlich veran- [560–562]
kert [555]. In Teil IV „Matrix des deutschen 55 4 Studien (Non-RCTs) zu beschütz-
Versorgungssystems“ wird genauer auf das tem Arbeiten und Berufsausbil-
System beruflicher Rehabilitation in Deutsch- dung [546, 563–565]
land eingegangen. 55 2 Studien (Non-RCTs) zur Arbeits-
therapie [566–568]
Zusatzinformation: Ansätze von Supported Educa-
Update:
tion zielen auf eine verbesserte berufliche Bildung psy-
chisch kranker Menschen, umfassen ein breites Spek­ 55 2 systematische Übersichtsarbeiten
trum und sind an verschiedenen Bildungsorten oder in von RCTs zur Effektivität von IPS
gemeindepsychiatrischen Settings angesiedelt. Oft [569, 570]
findet sich eine Kombination mit Ansätzen des Sup- 55 1 systematisches Review von RCTs
10 ported Employment [28, 556]. Wichtige Komponenten
sind hier spezialisierte Dienste, eine unterstützte Navi-
zur Effektivität von kognitiven Trai-
gation durch die verschiedenen Settings, die enge ningsansätzen in beruflich orien-
Verzahnung mit den Behandlern sowie der Fokus auf tierten Rehabilitationssettings
individuelle und gruppenbildende Aktivitäten. Im Ver- [571]
gleich zu SE gibt es allerdings bisher nur wenige Stu- 55 12 neuere RCTs
dien [557]. Im Rahmen dieser Leitlinie findet keine sys-
55 K = 5 zur Effektivität von IPS
tematische Aufbereitung internationaler Literatur zur
Effektivität von Supported Education statt. [572–576]
55 K = 3 zur Effektivität von
arbeitsrehabilitativen Ansätzen
10.4.2  Internationale Evidenz kombiniert mit einem speziellen
Training kognitiver Fertigkeiten
Die bisherige Evidenz zu arbeitsrehabilitati- [577–579]
ven Maßnahmen stammt überwiegend aus 55 K = 4 zur Effektivität von Formen
dem englischsprachigen Raum. Erste Studien beschützten Arbeitens [580–583]
wurden bereits in den 1960er-Jahren durch- 55 4 neuere Sekundäranalysen von
geführt. Zu IPS liegen mittlerweile zahlrei- RCTs (Primärstudie jeweils in Über-
che hochwertige RCTs vor [558]. Darunter sichtsarbeiten oder eigener Dar-
finden sich auch Arbeiten aus dem deutsch- stellung eingeschlossen)
sprachigen Raum. In Anlehnung an die erste 55 Bell et al. untersuchten den
systematische Recherche wurden für dieses Einfluss von kognitivem Training
Update neben RCTs auch nichtrandomisierte auf die intrinsische Motivation
Studien in den Bereichen Berufsausbildung, und die psychische Symptoma-
beschütztes Arbeiten und Arbeitstherapie be- tik von Patienten mit Schizo-
rücksichtigt. phrenie [584]
10.4 · Evidenzkapitel: Arbeitsrehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben
161 10
die Autoren positive Effekte von SE zum Studienende
für folgende Outcomes:
55 Rollins et al. untersuchten den Ein-
55 Erlangung einer Beschäftigung auf dem ersten
fluss von arbeitsplatzbezogenen Arbeitsmarkt (Risiko, keine Beschäftigung zu erhal-
sozialen Netzwerken auf arbeits- ten: RR = 0,63 [95 Prozent CI: 0,56 bis 0,72])
platzbezogene Outcomes [585] 55 Anzahl an gearbeiteten Stunden/Wochen (erster
55 Kukla et al. untersuchten den Ein- Arbeitsmarkt)
55 Gesamtdauer der längsten Beschäftigung (erster
fluss von Arbeit auf nicht-arbeits-
Arbeitsmarkt)
bezogene Outcomes (competitive 55 Zeitspanne bis zur ersten Jobaufnahme (erster
vs. nicht-­competitive Arbeit) [586] Arbeitsmarkt)
55 Kilian et al. untersuchten den
Einfluss von Arbeit auf nicht-ar- Weniger deutlich überlegen (schwache Studienquali-
beitsbezogene Outcomes [587] tät) zeigt sich SE hinsichtlich weiterer arbeitsbezogener
Outcomes (k = 6, N = 985):
55 Erlangung irgendeiner Beschäftigung (Risiko,
Nach Abschluss der systematischen Recher- keine Beschäftigung zu erlangen: RR = 0.70 [95 Pro-
che ist ein Cochrane Review zur Effektivität zent CI: 0.56 bis 0.87])
von Ansätzen der beruflichen Rehabilitation 55 Dauer bis zur Aufnahme irgendeiner Beschäfti-
bei Menschen mit schweren psychischen Er- gung
55 Anzahl gearbeiteter Stunden/Wochen in irgendei-
krankungen [588] erschienen, das aufgrund
ner Beschäftigung
seiner Bedeutsamkeit für die vorliegende 55 Einkommen in irgendeiner Beschäftigung
Leitlinie nachträglich aufgenommen wurde.
Zudem wird auf eine weitere Sekundär- Analog zu den oben genannten Ergebnissen fehlt es
analyse im Rahmen des Berner Job Coach bei dieser Stelle an ausreichenden Follow-up-Daten.
Projekts verwiesen [589]. Hinsichtlich der Effekte auf funktionale Beeinträchti-
gungen bleiben die Befunde unklar (4 Studien, N = 699,
moderate Qualität). Schließlich erweist sich keines der
beiden Programme (hohe Studienqualität) im Hinblick
zz a) Aggregierte Evidenz auf den Outcome Lebensqualität als überlegen (4 Stu-
Leitlinien dien mit N = 683 Teilnehmern).
Für die anschließende Bewertung der aggre- Supported Employment versus herkömmlicher
Therapie (ohne arbeitsrehabilitative Komponente):
gierten Evidenz aus Leitlinien wurde die Leitli- Insgesamt wurden für diesen Bereich 4 Studien
nie des National Institute for Health and Care (N  =  2686) eingeschlossen.5 Drei Studien (N  =  2277)
Excellence (NICE) „Psychosis and Schizophre- zeigten, dass sich SE als vorteilhaft im Hinblick auf den
nia in adults“ (2014) berücksichtigt. Erstmalig Parameter Erlangung einer Beschäftigung auf dem
wurde hierin eine Übersicht zur Effektivität ersten Arbeitsmarkt zum Studienende erweist (Risiko,
keine Beschäftigung zu erhalten: RR = 0,46 [95 Prozent
eines zusätzlichen kognitiven Trainings im Rah- CI: 0,25 bis 0,85], geringe Studienqualität). Vorteile von
men beruflicher Rehabilitation eingeschlossen SE gegenüber der Kontrollintervention zeigten sich
[32]. auch bezüglich weiterer Outcomes (hohe bis moderate
Studienqualität):
Hintergrundinformation 55 Anzahl gearbeiteter Tage/Wochen/Monate (erster
Supported Employment (SE) versus Vorbereitendes Arbeitsmarkt) (k = 1, N = 2055)
(Arbeits-)Training (PVT): Insgesamt wurden für diesen 55 Höhe des Einkommen (erster Arbeitsmarkt) (k = 1,
Bereich 19 Studien (N = 4192) eingeschlossen.4 Auf der N = 2055)
Basis hoher bis mäßiger Studienqualität konstatieren 55 Anzahl gearbeiteter Stunden (erster Arbeitsmarkt)
(k = 1, N = 41)
55 Lebensqualität (erster Arbeitsmarkt) (k = 1, N = 2055)
4 Bond et al. 1986, Bond et al. 1995, Bond et al.
2007, Burns et al. [385], Cook et al. [591], Drake
et al. 1994, Drake et al. 1999, Gervey et al. 1994, et al. 2005, Tsang et al. 2009, Twamley et al. 2012,
Gold et al. 2006, Hoffmann et al. [601], Howard Wong et al. 2008.
et al. [344], Latimer et al. 2006, Lehman et al. 2002, 5 Chandler et al. 1996, Frey et al. 2011, Killackey
McFarlane et al. 2000, Mueser et al. 2002, Mueser et al. 2008, Okpaku et al. 1997.
162 Kapitel 10 · Systeminterventionen

Vorbereitendes (Arbeits-)Training (PVT) versus her- 55 Erlangung irgendeiner Beschäftigung (Vorteil mod.
kömmliche Therapie (ohne arbeitsrehabilitative Kom- PVT)
ponente): 11 überwiegend ältere Studien (N  =  1598) 55 Anzahl gearbeiteter Stunden in irgendeiner Be-
wurden hierbei berücksichtigt.6 In diesem Zusammen- schäftigung (Vorteil mod. PVT)
hang liegt keine Evidenz vor, dass sich eine der beiden 55 Anzahl an gearbeiteten Wochen (erster Arbeits-
Interventionen vorteilhafter bezüglich der Parameter: markt) (Vorteil standardisiertes PVT)
55 Erlangung einer Beschäftigung (erster Arbeits-
markt) (Risiko, keine Beschäftigung zu erlangen: Modifiziertes Vorbereitendes (Arbeits-)Training (+ zu-
RR = 0,87 [95 Prozent CI: 0,76 bis 1,01]) sowie sätzl. Bezahlung und psychologische Intervention)
55 Höhe des Einkommens (erster Arbeitsmarkt) so- versus modifiziertes Vorbereitendes (Arbeits-)Training
wohl zum Studienende als auch im Follow-up-Zeit- (zusätzliche Bezahlung): Insgesamt wurden für diesen
raum erweist. Bereich 3 Studien eingeschlossen (N = 210):9
Bei geringer Studienqualität wird ein vorteilhafter
Positive Effekte von PVT konnten für die Outcomes Effekt des umfänglich modifizierten PVT für folgende
(schwache Studienqualität): Outcomes aufgezeigt:
55 Aufnahme irgendeiner Beschäftigung (k = 5, N = 641, 55 Anzahl gearbeiteter Stunden/Wochen in irgendei-
Risiko, keine Beschäftigung zu erhalten: RR = 0,73 [95 ner Beschäftigung
Prozent CI: 0,58 bis 0,93]) sowie 55 Lebensqualität
55 Anzahl gearbeiteter Stunden in irgendeiner Be-
schäftigung (k = 1, N = 28) gezeigt werden. Weitere Ergebnisparameter zu dieser Versuchskonstel-
lation liegen nicht vor.
Darüber hinaus konnte innerhalb einer Untersuchung Supported Employment plus (Arbeits-)Training
mit 91 Teilnehmern ein positiver Effekt zugunsten des versus SE allein: Für diesen Bereich wurde eine Studie
PVT bezüglich des Ergebnisparameters Lebensquali- (N  =  107) eingeschlossen.10 Die Resultate zeigen eine
tät konstatiert werden (moderate Qualität). Daten zur positive Wirkung der kombinierten Variante des SE11
funktionalen Einschränkung lagen nicht vor. hinsichtlich der Parameter zum Studienende (mäßige
10 Modifiziertes Vorbereitendes (Arbeits-)Training
versus Vorbereitendes (Arbeits-)Training: Insgesamt
Studienqualität):
55 Aufnahme einer Beschäftigung (erster Arbeits-
wurden für diesen Bereich 2 Studien (N = 354) einge- markt)
schlossen.7 Modifiziertes Training bedeutet, dass dem 55 Einkommen (erster Arbeitsmarkt)
eigentlichen arbeitsrehabilitativen Ansatz ein motiva-
tionssteigernder Ansatz hinzugefügt wird. In der Regel Berufliche Rehabilitation plus zusätzliches kogniti-
handelt es sich dabei um einen finanziellen Anreiz oder ves Training versus berufliche Rehabilitation allein:
um eine psychologische Intervention. Hinsichtlich fol- Insgesamt wurden für diesen Bereich 6 RCTs (N = 533)
gender Outcomes lag keine belastbare Evidenz vor: eingeschlossen.12 Die berufliche Rehabilitation konnte
55 Höhe des Einkommens (erster Arbeitsmarkt) sowohl Strategien des SE als auch des PVT umfassen.
55 Anzahl gearbeiteter Stunden (erster Arbeitsmarkt) Dabei erwies sich die kombinierte Variante der berufli-
55 Gesamtdauer des Beschäftigungsverhältnisses (ers- chen Rehabilitation der Kontrollintervention bezüglich
ter Arbeitsmarkt) folgender Outcomes überlegen (niedrige Studienqua-
lität):
Unterschiede ergaben sich für die folgenden arbeits- 55 Erlangung einer Beschäftigung auf dem ersten
relevanten Bereiche (k  =  1, N  =  136; mäßige Studien- Arbeitsmarkt (k = 2, N = 116, Risiko, keine Beschäf-
qualität): tigung zu erlangen: RR = 0,47 [95 Prozent CI: 0,24
55 Dauer bis zur ersten Jobaufnahme (erster Arbeits- bis 0,92])
markt) (Vorteil mod. PVT8) 55 Anzahl gearbeiteter Wochen in irgendeiner Be-
schäftigung (k = 1, N = 34)

6 Beard et al. 1963, Becker et al. 1967, Bio et al.


[603], Blankertz et al. 1996, Dincin et al. 1982, 9 Bell et al. 2003, Lysaker et al. 2005, Lysaker et al.
Griffiths et al. 1974, Kline et al. 1981, Kopelowicz 2009.
et al. [712], Kuldau et al. 1977, Walker et al. 1969, 10 Tsang et al. 2009.
Wolkon et al. 1971. 11 Die kombinierte Variante besteht aus dem
7 Bell et al. 1993, Mueser et al. 2002. SE-Ansatz und aus einem arbeitsbezogenen
8 Modifiziertes PVT ist in diesem Abschnitt durch Sozialkompetenztraining.
eine finanzielle Auszahlung/Unterstützung 12 Bell et al. 2005, Bell et al. 2008, Lindenmayer et al.
gekennzeichnet. 2008, McGurk et al. [593, 596], Vauth et al. 2005.
10.4 · Evidenzkapitel: Arbeitsrehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben
163 10
Im Rahmen der Nachuntersuchungszeiträume Die dem Pre-Vocational-Training (PVT) zu-
ging der erstgenannte Effekt jedoch wieder verloren. geordneten Interventionen konnten im Einzel-
Unzureichende Resultate erhielt man für den Outcome
„Einkommen“.
nen recht heterogen aussehen. Voraussetzung
der Klassifikation zu dieser Kategorie war ledig-
lich, dass die Teilnehmer eine „Vorbereitung“
Die Empfehlungen der NICE-Leitlinie lauten, absolvierten, bevor sie zur Suche nach regulä-
Menschen, die gegenwärtig nicht in der Lage rer Beschäftigung ermutigt wurden. Es han-
sind, allgemeine Bildungs-, Ausbildungs- oder delte sich typischerweise um „Kombinations-
Arbeitsangebote wahrzunehmen, sollten ent- programme“. Häufig vertretene Bestandteile
sprechend ihren individuellen Bedarfen und waren die individuelle Beratung des Rehabili-
Fähigkeiten Möglichkeiten für andere Bil- tanden, Social Skills Training bzw. das Training
dungs- oder Arbeitsaktivitäten gegeben wer- von Fähigkeiten zum Problemlösen, geschützte
den; letztendliches Ziel sollte allerdings immer Beschäftigung und/oder übergangsweise Be-
die gleichberechtigte Teilhabe und damit die schäftigung in Betrieben. Gemeindebasierte
Rückkehr zu allgemeiner Bildung, Ausbildung Standardbehandlung wurde von den Autoren
oder Beschäftigung sein. charakterisiert als ambulante standardmäßige
Für Personen mit Psychosen oder Schizo- Behandlung ohne irgendeine spezifische arbeits-
phrenien, die zurück in ein Beschäftigungs- rehabilitative Komponente. Standard-Kranken-
verhältnis bzw. erstmalig eine berufliche hausbehandlung enthielt ebenfalls keine arbeits-
Tätigkeit aufnehmen wollen, sollen Maß- rehabilitativen ­Maßnahmen.
nahmen des Supported Employments ange-
boten werden. Darüber hinaus soll Personen, zz Pre-Vocational-Training vs.
die bisher keine Arbeit gefunden haben bzw. Standard-­Krankenhausbehandlung
nicht in der Lage sind, eine Beschäftigung Im Hinblick auf das Erreichen einer Beschäfti-
aufzunehmen, andere berufliche Optionen gung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zeigte
bzw. Ausbildungsmöglichkeiten, einschließ- sich bei einem Follow-up nach acht Monaten
lich berufsvorbereitende Maßnahmen, ange- ein leichter, aber nicht signifikanter Vorteil für
boten werden. Psychische Gesundheitsdienste PVT. Nach acht Monaten zeigte sich auch, dass
sollten sich vor Ort mit den dort ansässigen signifikant mehr Teilnehmer von PVT irgend-
Interessenvertretungen vernetzen, um u.  a. eine Form von Beschäftigung gefunden hatten.
auch (ethnische) Minderheiten zu unterstüt- Es gab keine Unterschiede in der durchschnitt-
zen in Beschäftigung/Ausbildung zu bleiben lichen monatlichen Arbeitszeit zwischen den
bzw. neue berufliche Perspektiven aufzuzei- Gruppen. Der durchschnittliche monatliche
gen (z. B. Weiterbildungen, ehrenamtliche Tä- Verdienst war bei PVT mit $ 97,3 pro Monat
tigkeiten, Selbstständigkeit). signifikant höher als bei der Kontrollgruppe
Systematische Übersichtsarbeiten: ältere mit lediglich $  17,2 pro Monat, wenngleich
Arbeiten beide Monatseinkommen bei weitem nicht zur
Im Rahmen eines älteren Cochrane Re- Existenzsicherung ausreichen. Es gab einen
views wurde verschiedenen Fragestellungen nichtsignifikanten Trend in Richtung einer hö-
nachgegangen [559]. Dargestellt werden hier heren Teilnahme bei den Klienten der Gruppe
lediglich die Befunde zum PVT sowie zum mit PVT. Bei den Teilnehmern von PVT fand
Klubhouse-Modell. Die Untersuchungsstich- sich bei einem Follow-up nach acht Monaten
probe setzt sich zusammen aus Menschen mit keine höhere Wahrscheinlichkeit, aus dem
Schizophrenien, Psychosen, bipolaren Störun- Krankenhaus entlassen zu werden. Andere
gen und Depressionen mit psychotischen Symp­ klinische Outcomes waren nicht verfügbar
tomen. (. Tab. 10.16).

164 Kapitel 10 · Systeminterventionen

..      Tab. 10.16  Effekte von Pre-Vocational-­Training [559]

Pre-Vocational-Training vs.

Herkömmliche Kranken- Gemeindebasierte


hausbehandlung* Standard­behandlung*
k = 3 Studien k = 5 Studien

Arbeitsbezogene Merkmale

↑ Beschäftigung auf erstem Arbeitsmarkt +1 ~2

↑ Irgendeine Form von Beschäftigung ++1 ~3

↑ Durchschnittl. monatliche Arbeitszeit ~

↑ Durchschnittl. monatlicher Verdienst ++

↑ Teilnahme am Programm + ~

Nichtarbeitsbezogene Merkmale

↑ Entlassung aus Krankenhaus ~

↓ Stationäre Wiederaufnahme +

↑ Selbstwertgefühl ~

Kosteneffektivität

10 ↓ Medizinische Gesamtkosten +

Erläuterungen: ++ signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe, + tendenzielle


Überlegenheit ohne signifikanten Unterschied in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe, oder
kleine Stichprobe, ~ Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen, * ohne spezifische arbeitsrehabilitative
Komponente, ↓ Reduktion, ↑ Erhöhung, 1FU nach 8 Monaten, 2FU nach 18/24 Monaten; 3FU nach
3/6/9/12/18 Monaten

zz Pre-Vocational-Training vs. fikanten Unterschied mehr. In Bezug auf das


gemeindebasierte Standardbehandlung Selbstwertgefühl ergab sich ebenfalls kein
Mit den begrenzten verfügbaren Daten ließ signifikanter Unterschied zwischen beiden
sich nach 18 und 24 Monaten hinsichtlich Gruppen. Basierend auf einer Studie erga-
des Erreichens einer kompetitiven Beschäf- ben sich niedrigere durchschnittliche medi-
tigung kein Unterschied zwischen den Teil- zinische Gesamtkosten für PVT als für die
nehmern von PVT und der Kontrollgruppe Kontrollintervention. Dieses Ergebnis war
feststellen. Auch hinsichtlich irgendeiner allerdings nicht statistisch signifikant.
Form von Beschäftigung zeigten sich keine
Unterschiede, ebenso wenig hinsichtlich der zz Subanalyse: Klubhouse-Ansatz vs.
Teilnahme am Programm. Daten aus ins- gemeindebasierte Standardbehandlung
gesamt drei Studien zeigen, dass signifikant Alle Aussagen zu diesem Vergleich beruhen auf
weniger Teilnehmer des PVT’s ins Kranken- einer Studie mit insgesamt 352 Teilnehmern.
haus eingewiesen wurden. Die Ergebnisse An Zielkriterien wurden das Erreichen einer
hinsichtlich dieses Outcomes waren jedoch Beschäftigung auf dem allgemeinen Arbeits-
sehr heterogen, und eine Re-Analyse mittels markt, das Erreichen irgendeiner Form von
Random-effects-Modell ergab keinen signi- Beschäftigung sowie das Risiko stationärer
10.4 · Evidenzkapitel: Arbeitsrehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben
165 10
Wiederaufnahmen betrachtet. Es gab lediglich es hinsichtlich des Erreichens irgendeiner
bei den Krankenhauseinweisungen einen signi- Form von Beschäftigung. Die Teilnahmera-
fikanten Unterschied zwischen Klubhouse und ten an beiden Programmen unterschieden
gemeindebasierter Standardbehandlung. Dabei sich hingegen nicht. Pre-Vocational-Training
hatten Teilnehmer des Klubhouse-­Programms mit forciertem (beschleunigtem) Übergang
eine geringere Wahrscheinlichkeit, ins Kran- in bezahlte übergangsweise Beschäftigung
kenhaus eingewiesen zu werden. vs. PVT mit stufenweisem (langsamem)
Übergang zeigte in Bezug auf das Erreichen
Zusatzinformation: Eine aktuelle systematische kompetitiver Beschäftigung nach 15 Monaten
Übersicht zum Ansatz des Klubhouse-Modells, in der einen schwachen, aber signifikanten Vorteil,
52 Arbeiten unterschiedlichen Designs (neben RCTs nicht so in Bezug auf das Erreichen irgendei-
auch quasiexperimentelle und Beobachtungsstudien) ner Form von Beschäftigung. Allerdings ver-
Berücksichtigung fanden, verweist auf positive Be-
funde; gleichzeitig stellen die Autoren die Forderung
dienten die Teilnehmer der „beschleunigten“
nach qualitativ hochwertigeren Studien [551]. Insbe- Form von PVT durchschnittlich mehr pro
sondere in den vorliegenden RCTs werde die Unter- Monat als die Teilnehmer der Kontrollgruppe.
stützung durch Klubhouse-Ansätze in den Bereichen
Arbeit, Hospitalisation und Lebensqualität deutlich. zz Supported Employment
In aktuellen Studien wurde der Klubhouse-­Ansatz v. a.
gegenüber dem Assertive-Community-­Ansatz inklu- Weitere Übersichtsarbeiten untersuchen in der
sive einem arbeitsrehabilitativen Ansatz verglichen. Hauptsache die Effektivität von Ansätzen nach