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Aus Messmann, H.: Lehratlas der Koloskopie (ISBN 9783131364418) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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Aus Messmann, H.: Lehratlas der Koloskopie (ISBN 9783131364418) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
Lehratlas der Koloskopie
Das Referenzwerk zur Untersuchungstechnik
und Befundinterpretation

Herausgegeben von Helmut Messmann

Mit Beiträgen von

J. Barnert
M. Bittinger
T. Eberl
R. Fleischmann
G. Jechart
A. Probst
W. Schmidbaur
R. Scheubel

1055 Abbildungen
51 Tabellen

Georg Thieme Verlag


Stuttgart · New York

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Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach
Satz: primustype Hurler GmbH, Notzingen
gesetzt in Textline
Druck: Karl Grammlich GmbH, Pliezhausen

ISBN 3­13-136441­6 123456

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Vorwort

Die flexible Koloskopie wird nun bald 50 Jahre alt. 1957 erfolg- griffen durchführt, verfügt über einen sehr großen Erfahrungs-
ten in Japan die ersten Bemühungen von Matsunaga und Hiro- schatz, der uns stimuliert hat, dieses Buch zu schreiben. Dabei
saki, ein flexibles Koloskop zu konstruieren. haben wir ausschließlich Geräte der neuesten Generation ein-
Fast ein halbes Jahrhundert später nimmt die Koloskopie schließlich Zoom-Endoskope benutzt, um eine hervorragende
eine zentrale Stellung in der Gastroenterologie ein. Gerade in Bildqualität für dieses Buch vorweisen zu können.
den letzten Jahren hat sich durch eine verfeinerte Chiptechnolo- Das Buch wendet sich zum einen an Kollegen, die die Kolo-
gie eine bis dato nicht da gewesene Bildqualität ergeben, die ins- skopie erlernen möchten, spricht aber auch erfahrene Gastroen-
besondere zusammen mit den neuen Techniken der Färbever- terologen an, die bereits koloskopisch tätig sind und versucht
fahren zunehmend an Bedeutung gewinnt. Neben dem heraus- hier, Tipps und Tricks ­ von erfahrenen Mitarbeitern didaktisch
ragenden Stellenwert der diagnostischen Koloskopie spielt auch aufbereitet ­zu vermitteln. Ich hoffe, wir können unseren Lesern
die interventionelle Koloskopie eine tragende Rolle in der gas- einen guten Atlas mit zahlreichen interessanten Befunden und
troenterologischen Endoskopie. Durch neue Techniken gelingt Bildern zum Erlernen und zur Weiterbildung in der Koloskopie
es, immer größere Polypen mittels Mukosektomie ohne operati- mit auf den Weg geben.
ven Eingriff zu entfernen. Aber auch die Blutstillungsmaßnah- Wir wünschen Ihnen viel Spaß beim Lesen und freuen uns
men sowie Behandlung von Anastomoseninsuffizienzen und über jede Form der Kritik und Rückmeldung, um unseren Kolle-
Einlage von Dekompressionssonden haben dazu beigetragen, gen auch weiterhin ein anspruchsvolles Buch anbieten zu kön-
dass durch eine schonende und minimal invasive Endoskopie nen.

Vorwort
immer mehr operative Eingriffe vermieden werden können.
Das Augsburger Endoskopie-Team, das mehr als 13 000 En-
doskopien im Jahr mit einer Vielzahl von interventionellen Ein- Augsburg, Frühjahr 2004 Helmut Messmann

Das Augsburger Endoskopie-Team von links nach rechts:


Dr. G. Jechart, Dr. A. Probst, Priv.-Doz. Dr. R. Fleischmann, Dr. W. Schmidbaur, Dr. M. Bittinger,
Dr. T. Eberl, Dr. R. Scheubel, Dr. J. Barnert, Priv.-Doz. Dr. H. Messmann

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Anschriften

Dr. med. Jürgen Barnert Priv.-Doz. Dr. med. Helmut Messmann


III. Medizinische Klinik III. Medizinische Klinik
Klinikum Augsburg Klinikum Augsburg
Stenglinstr. 2 Stenglinstr. 2
86156 Augsburg 86156 Augsburg

Dr. med. Max Bittinger Dr. med. Andreas Probst


III. Medizinische Klinik III. Medizinische Klinik
Klinikum Augsburg Klinikum Augsburg
Stenglinstr. 2 Stenglinstr. 2
86156 Augsburg 86156 Augsburg

Dr. med. Thomas Eberl Dr. med. Werner Schmidbaur


III. Medizinische Klinik III. Medizinische Klinik
Klinikum Augsburg Klinikum Augsburg
Anschriften

Stenglinstr. 2 Stenglinstr. 2
86156 Augsburg 86156 Augsburg

Priv.-Doz. Dr. med. Reinhard Fleischmann Dr. med. Reinhard Scheubel


III. Medizinische Klinik III. Medizinische Klinik
Klinikum Augsburg Klinikum Augsburg
Stenglinstr. 2 Stenglinstr. 2
86156 Augsburg 86156 Augsburg

Dr. med. Gertrud Jechart


III. Medizinische Klinik
Klinikum Augsburg
Stenglinstr. 2
86156 Augsburg

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Inhaltsverzeichnis

I Allgemeines

1 Allgemeines zur Untersuchung ........................................................................ 2


G. Jechart
Praktische Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Komplikationen und Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Indikationen und Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Allgemeine Prinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Untersuchungsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Anatomie des Kolons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Inhaltsverzeichnis
2 Untersuchungstechnik und Koloskopiearbeitsplatz ............................................. 7
G. Jechart
Erlernen der Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Koloskopiearbeitsplatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Gerätekunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Raumgestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Bedienung des Endoskops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Hygienestandards der Geräteaufbereitung . . . . . . . . . . . . . . . 13
Simulatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Röntgenverordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Lernschritte am Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3 Moderne endoskopische Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15


M. Bittinger
Digitale Strukturverstärkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Chromoendoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Vergrößerungs- oder Zoom-Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . 15 Fluoreszenzendoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

II Normaler Untersuchungsgang und Normalbefunde

4 Vor Beginn der Untersuchung ......................................................................... 22


A. Probst
Aufklärung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Patienten mit Herzschrittmacher
oder Metallimplantat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Sedierung und Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Analgosedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Lagerung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Andere Medikamente/Endokarditisprophylaxe . . . . . . . . . . . 22
Überwachung und Sicherheit des Patienten . . . . . . . . . . . 23

5 Einführen des Endoskops und Vorspiegeln im Kolon ........................................... 25


A. Probst
Inspektion und Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Schleifenbildung und Technik des Schienens . . . . . . . . . . 34
Einfacher Sigmadruck in Linksseitenlage . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Passage des Analsphinkters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Einfacher und kombinierter Sigmadruck in Rückenlage . . 36
Einführen des Gerätes bei postoperativen Zuständen Transversumdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
(Anus praeter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Druck an der rechten Flanke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Druck auf das Zökum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Vorspiegeln im Sigma (Sigmoidoskopie) . . . . . . . . . . . . . . . 27
Positionsbestimmung des Gerätes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Weiteres Vorspiegeln bis zur rechten Kolonflexur . . . . . 29
Rückzug des Endoskops und „blinde Stellen“ . . . . . . . . . . 37
Proximales Kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Inversion im Rektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Intubation der Ileozökalklappe und terminales Ileum . 33

VII 쐽

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Inhaltsverzeichnis

6 Normalbefunde der einzelnen Darmabschnitte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40


M. Bittinger
Normales Rektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Normales Colon ascendens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Normales Sigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Normales Zökum und normale Ileozökalklappe . . . . . . . 46
Normales Colon descendens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Normales terminales Ileum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Normales Colon transversum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

7 Normaler postoperativer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50


M. Bittinger
Kontinuitätswiederherstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Stoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

III Pathologische Befunde

8 Divertikulose und Divertikulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56


Inhaltsverzeichnis

M. Bittinger
Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Divertikulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Divertikulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

9 Polypen und Polyposis-Syndrome .................................................................... 66


T. Eberl
Polypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Polyposis-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Krankheitsbild und klinische Bedeutung . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Krankheitsbilder und klinische Bedeutung . . . . . . . . . . . . . . . 76
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Endoskopische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Epitheliale Polypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Familiäre adenomatöse Polypose (FAP) . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Nichtepitheliale Polypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Peutz-Jeghers-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Kontrolluntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Juvenile Polypose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

10 Malignom .................................................................................................... 81
T. Eberl
Definition und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Krankheitsbild und klinische Bedeutung . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Epitheliale Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Nichtepitheliale maligne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

11 Submuköse Tumoren ..................................................................................... 89


T. Eberl
Definition und Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Nichtepitheliale Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Krankheitsbild und klinische Bedeutung . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Karzinoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

12 Kolitiden − chronisch entzündliche Darmerkrankungen


und andere Darmentzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
R. Scheubel
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Klinische Bedeutung der chronisch entzündlichen Darm- Indikationen zur Ileokoloskopie
erkrankungen (CED) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 bei entzündlichen Darmerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 94

쐽 VIII

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Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Nicht determinierte Form der chronisch entzündli-


Pouchitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 chen Darmerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Toxisches Megakolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Infektiöse Kolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Kolitiskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Strahlenkolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Morbus Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Ischämische Kolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Abgrenzung der CED untereinander und von den
anderen Formen der Darmentzündung . . . . . . . . . . . . . . . . 108 NSAR-Kolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Differenzialdiagnose Colitis ulcerosa ­ Morbus Crohn . . . . 108
Diversionskolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Weitere Differenzialdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

13 Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118


J. Barnert
Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Differenzialdiagnosen der akuten unteren
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 gastrointestinalen Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Prognose und Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Divertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Basisdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Vaskuläre Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Endoskopische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Exulceratio simplex Dieulafoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Chronische untere gastrointestinale Blutung . . . . . . . . . . . 119 Ischämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Akute untere gastrointestinale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Kolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Neoplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Inhaltsverzeichnis
Anorektale Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

14 Gefäßmissbildungen und sonstige vaskuläre Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143


J. Barnert
Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Hämangiome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Angiodysplasien (Teleangiektasien) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Epidemiologie und Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Syndrome/Mitbeteiligung bei anderen Erkrankungen . . . . 149
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Differenzialdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Syndrome/Mitbeteiligung bei anderen Erkrankungen . . . . 147

15 Melanosis coli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151


R. Fleischmann
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Kontrolluntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

16 Rektumulkus-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
R. Fleischmann
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

17 Seltene Diagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154


R. Fleischmann
Kompressionsstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Postoperative Striktur und Fadengranulom . . . . . . . . . . . . 154
Kontrolluntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Dilatation des Lumens, Pseudoobstruktion . . . . . . . . . . . . 154
Pneumatosis cystoides intestinalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Kontrolluntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Kontrolluntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Akut segmental hämorrhagische Kolitis . . . . . . . . . . . . . . . 156
Kaposi-Sarkom (KS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

IX 쐽

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Inhaltsverzeichnis

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Iatrogene Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160


Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Lipom, Karzinoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Kontrolluntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Lymphom bei HIV-Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Amyloidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Ileitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Kollagene Kolitis, mikroskopische Kolitis . . . . . . . . . . . . . . 161
Kolonvarizen, portale Kolopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Rektumvarizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

IV Interventionelle Endoskopie

18 Polypektomie und Mukosektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164


T. Eberl
Indikation und Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Sessile Polypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Vorbereitung zur Polypektomie und Mukosektomie . . . . . . 164 Maligne entartete Polypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Durchführung der Mukosektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Inhaltsverzeichnis

Durchführung der Polypektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Bergung abgetragener Polypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176


Kleine Polypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Komplikationen nach Polypektomie oder Mukosektomie . 176
Gestielte Polypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Kontrolluntersuchungen nach Polypektomie . . . . . . . . . . . . . 178

19 Interventionelle Tumortherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179


R. Fleischmann
Pathologie der malignen Kolontumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Methoden zur palliativen Tumortherapie
Indikationen der endoskopischen Tumortherapie . . . . . . . . 179 nichtoperabler Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Methoden der Blutstillung und der Beseitigung Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
eines Obstruktionsileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 APC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Metallgitterstents (MG-Stents) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

20 Blutstillung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
J. Barnert
Thermokoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Injektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Monopolare und bipolare Elektrokoagulation . . . . . . . . . . . . 185 Mechanische Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Argon-Plasma-Koagulation (APC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Clipps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Ligaturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Heater Probe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Endoloop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

21 Therapie benigner Stenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200


R. Scheubel
Definition und Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

22 Fisteln und postoperative Nahtinsuffizenzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203


W. Schmidbaur
Fisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Fistelverschluss und Insuffizienzbehandlung
Anastomoseninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 mittels Clipps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Differenzialtherapie Fibrin/Clipp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Endoskopisch-therapeutische Interventionen . . . . . . . . . . . . 206 Stents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Fistelverschluss und Insuffizienzbehandlung Endoskopische Nahttechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
mit Fibrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 EndoVAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

23 Fremdkörperentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
W. Schmidbaur
Prinzipien der endoskopischen Fremdkörperentfernung . . 216 Iatrogen eingebrachte Fremdköper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Entfernung von Kolonfremdkörpern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Ins Rektum eingeführte Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Verschluckte Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Entfernung rektaler Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

쐽 X

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Inhaltsverzeichnis

24 Dekompressionssonden bei Lumenerweiterung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221


J. Barnert
Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Mechanische Obstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Volvulus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Akute Pseudoobstruktion des Kolons . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Maligne und benigne Stenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Definition und Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Klinik und Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

V Systematische Befundung und Dokumentation

25 Terminologie und Befundstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232


W. Schmidbaur
Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Befundstruktur und Bildschirm-Design . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Minimal Standard Terminology (MST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Spezielle Aspekte für Software-Umsetzungen Textblöcke und automatisierte Befundtexte . . . . . . . . . . . 234

Inhaltsverzeichnis
einer Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Zusätzliche Vorteile einer strukturierten Befundung . . . 235

26 Bild- und Videodokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236


W. Schmidbaur
Digitale Standbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Überlegungen zur Optimierung
der Bilddokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Videosequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

27 EDV-gestützte Befundung in der Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238


W. Schmidbaur

Netzwerk Endoskopie ­ Aufbaubeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Beispiel einer EDV-gestützten Befundung . . . . . . . . . . . . . . 239

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

XI 쐽

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쐽 XII

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I Allgemeines

1 Allgemeines zur Untersuchung 2

2 Untersuchungstechnik
und Koloskopiearbeitsplatz 7 I

3 Moderne endoskopische Techniken 15

1 쐽

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1 Allgemeines zur Untersuchung
G. Jechart

Praktische Einführung Tabelle 1.1 Indikationen zur Koloskopie


왘 Obstipation
Seit der Erstbeschreibung einer hohen Koloskopie 1971 (13) sind 왘 Diarrhö
über 30 Jahre vergangen, die große technische Fortschritte hin- 왘 Abdominelle Schmerzen
sichtlich Gerätehandhabung und Bildauflösung gebracht haben. 왘 Peranaler Blutabgang, unklare Anämie, Gewichtsverlust
Die Koloskopie bleibt jedoch auch heute eine Untersuchungs- 왘 Postpolypektomie-Surveillance
methode, die manuelle Geschicklichkeit und Konzentration er- 왘 Vorsorge/Nachsorge kolorektales Karzinom
fordert. Es gelingt dem erfahrenen Untersucher inzwischen, in 왘 Pathologische Wandverdickung des Kolons in anderen bildge-
98 % das Zökum zu erreichen und in den meisten Fällen auch das benden Verfahren
terminale Ileum zu intubieren. Schwierigkeiten bereiten insbe- 왘 Primärtumorsuche bei metastasierendem Malignom, falls sich
sondere ein mobiles und elongiertes Sigma und Colon transver- therapeutische Konsequenzen ergeben
sum sowie postoperative Darmfixationen u. a. Verwachsungen.
In der Regel ist mit einem Zeitaufwand von 30 min für die ge-
samte Untersuchung zu rechnen, wobei ein zügiges Vorspiegeln Abb. 1.1 Verdickte
bis zum Zökum hinsichtlich der Schmerzreaktion für den Pa- Darmwand im
Allgemeines

tienten erstrebenswert ist, aber eine sorgfältige Inspektion aller Sigma. Sonographi-
Kolonabschnitte beim Geräterückzug die Qualität der Untersu- scher Nachweis (me-
chung bedingt. dianer Längsschnitt
Die korrekte Befundinterpretation setzt eine gute Ausbil- Unterbauch).
dung und Erfahrung voraus. Das diagnostische Spektrum der
Koloskopie wird über den makroskopischen Eindruck der
Schleimhautbeschaffenheit hinaus erweitert durch die Möglich-
keit einer gezielten Biopsieentnahme und neuerdings durch
Färbemethoden und Vergrößerungsoptiken (s. Kap. 3). Der In-
I strumentierkanal des flexiblen Endoskops erlaubt ein therapeu-
tisches Handeln während der Untersuchung, das in dieser Art
bei keinem anderen bildgebenden Verfahren zur Anwendung
kommen kann. So können beispielsweise Polypen bei Erstdiag- Krebsvorsorge und -prävention. Zur Prävention und Früherken-
nose abgetragen werden oder Blutungen sofort gestillt werden. nung des kolorektalen Karzinoms gewinnt die Koloskopie auch
Die Koloskopie stellt somit eine technisch anspruchsvolle in der asymptomatischen Bevölkerung an Bedeutung. Nach den
Untersuchung mit hohem diagnostischem Aussagewert dar, ver- Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkas-
bunden mit der Möglichkeit zur therapeutischen Intervention. sen vom 5. Okt. 2002 und den Empfehlungen der Deutschen Ge-
sellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen sollte
die Koloskopie als Krebsvorsorge in der Allgemeinbevölkerung
Indikationen und Kontraindikationen ab dem Alter von 55 Jahren alle 10 Jahre durchgeführt werden
(12). In Kenntnis der Adenom-Karzinom-Sequenz nach Vogel-
Indikationen. Die Beurteilung der Schleimhautbeschaffenheit stein und nach großen Kohortenstudien in den USA und Europa
im Kolon ist wichtig bei klinischen Hinweisen auf eine Kolitis, bleiben keine Zweifel an der Effektivität der endoskopischen Po-
d. h. abdominellen Schmerzen, Diarrhö, Malabsorptionszustän- lypenabtragung zur Karzinomprävention (15). Die hohe Kolo-
den und bei peranalem Blutabgang als Folge einer möglichen skopie hat sich auch bei dieser Indikation gegenüber der Sig-
Darmischämie, einer Entzündung, Erosionen und Ulzera ver- moidoskopie und Hämokkulttestung durchsetzen können (10)
schiedener Genese, Polypen und Tumoren, Divertikeln oder Ge- (Tab. 1.2).
fäßmalformationen. Veränderungen der Stuhlgewohnheiten
und eine zunehmende Obstipationsneigung sollten Anlass sein, Kontraindikationen. Nur in wenigen Situationen übersteigt das
endoskopisch nach einer Einengung des Darmlumens zu su- Risiko der Koloskopie den Nutzen der diagnostischen Aussage-
chen, z. B. durch eine Neoplasie, eine divertikelassoziierte Myo- kraft. Als Kontraindikationen gelten der Verdacht auf eine
chose (Verdickung der Ringmuskelschicht) oder durch eine Darmperforation oder die drohende Perforationsgefahr bei aku-
postentzündliche Striktur (Tab. 1.1). ter Divertikulitis, tiefen ulzerösen Läsionen oder vaskulären Ne-
Darmwandverdickungen können in bildgebenden Verfah- krosen (Tab. 1.3).
ren wie der Sonographie (Abb. 1.1), Computertomographie und Der Allgemeinzustand des Patienten sollte stets dahinge-
Kernspintomographie dargestellt werden. Hieraus ergibt sich hend überprüft werden, ob die Belastung der Koloskopievorbe-
bei pathologischem Befund die Indikation zur Koloskopie, da sie reitung und der Endoskopie einschließlich Analgosedierung to-
i. d. R. eine weitere Differenzierung und Histologiegewinnung lerierbar ist; die ersten zwei Wochen nach einem akuten Myo-
ermöglicht. kardinfarkt gelten beispielsweise als relative Kontraindikation
zur Koloskopie.

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Komplikationen und Risiken

Tabelle 1.2 Empfehlungen zur Krebsvorsorge


Bevölkerungsgruppe Terminplanung der Koloskopie zur Krebsvorsorge
Normalbevölkerung alle 10 Jahre ab dem 55. Lebensjahr

Patienten mit kolorektalem Adenom Kontrollkoloskopie nach 3 Jahren, bei unauffälliger erster Kontrolluntersuchung
weitere Kontrollen im Abstand von 5 Jahren

Patienten mit hamartomatöser Polyposis keine generellen Überwachungsempfehlungen

Erstgradige Verwandte von Patienten mit kolorektalem 10 Jahre vor dem Alter des Indexpatienten, in dem das Karzinom/Adenom aufgetre-
Karzinom oder Adenom im Alter 쏜 60 Jahre ten ist, Wiederholung alle 10 Jahre

Erstgradige Verwandte von Patienten mit kolorektalem erste Koloskopie mit 40 Jahren, Wiederholung alle 10 Jahre
Karzinom oder Adenom im Alter 쏝 60 Jahre

Erstgradige Verwandte von Patienten mit FAP Genträger: ab 10. Lebensjahr jährliche Rektosigmoideoskopie, bei Nachweis von
(familiäres adenomatöses Polyposis-Syndrom) Adenomen Koloskopie; nach der Proktokolektomie jährliche Pouchoskopie
Nichtgenträger: wie Normalbevölkerung

Erstgradige Verwandte von Patienten mit HNPCC ab dem 25. Lebensjahr jährliche Koloskopie

Patienten mit Colitis ulcerosa bei Pancolitis 쏜 8 Jahre oder linksseitiger Kolitis 쏜 15 Jahre: komplette Koloskopie
mit Stufenbiopsien jährlich für 2 Jahre, anschließend alle 2 Jahre

Patienten mit Morbus Crohn bislang keine generelle Empfehlung

Tabelle 1.3 Kontraindikationen zur Koloskopie suchungsvorbereitung. Kommt der Patient in einer Notfallsitua-
왘 Darmperforation tion zur Endoskopie, stellt die Schnellreinigung mit Klysmen ein
왘 Akute Divertikulitis praktikables Vorgehen dar, das auch bei der Beschränkung der
왘 Tiefe Ulzerationen Untersuchung auf das Rektum und Sigma ausreichend sein
Schwere ischämische Nekrosen kann.

1
왘 Fulminante Kolitis
왘 Kardiopulmonale Dekompensation
Komplikationen und Risiken
Perforation, Blutung und Infektion. Die Endoskopie des Kolons
I
Beachte birgt das Risiko der Organperforation, der Gefäßverletzung mit
왘 Die körperliche Anstrengung der Koloskopievorberei- Blutung und der Infektion in sich (Abb. 1.2 u. 1.3). Beachtet der
tung, der Untersuchung selbst und der Analgosedierung Untersucher Vorsichtsmaßnahmen, wie z. B. das Vorschieben
stellt einen limitierenden Faktor für die Koloskopie des Gerätes nur bei freier Sicht, kann die Rate an schwerwiegen-
schwer kranker Patienten dar. den Komplikationen sehr niedrig gehalten werden. Für die Sig-
moidoskopie muss mit einer durchschnittlichen Perforations-
rate von 1,8 pro 100 000 Untersuchungen gerechnet werden;
gleich häufig treten transfusionspflichtige Blutungen oder ope-
Untersuchungsvorbereitung rationspflichtige Perforationen auf, sodass die Anzahl der Pa-
tienten, die durch die Untersuchung eine ernste Komplikation
Peroral. Um das Kolon während der Endoskopie ausreichend erfahren bei 6,4 pro 100 000 liegt (9).
gut beurteilen zu können, ist es erforderlich, eine gründliche Unterscheidet man zwischen diagnostischen und therapeu-
Reinigung vorzuschalten. Eine wesentliche Verbesserung im tischen Koloskopien (1, 3), zeigt die Statistik, dass bei einer Ge-
Vergleich zu den früheren Abführmaßnahmen mit Glaubersalz samtmorbidität von 0,4 % mehr Komplikationen durch thera-
stellte 1990 die Entwicklung einer nicht resorbierbaren Elektro- peutische Maßnahmen, wie z. B. Polypektomien, entstehen
lytlösung (Polyethylenglykol, PEG) durch Fordtran dar. Modifi- (1,2 % versus 0,2 %) (Tab. 1.4).
zierte Anwendungsformen sind auch heute noch im Einsatz.
Wegen der großen Flüssigkeitsmenge (bis zu 4 l Trinkmenge) Therapie. Nicht jede Komplikation bedarf eines operativen Ein-
und des salzigen Geschmacks stoßen sie bei manchen Patienten griffs. Blutungen können in 92 % endoskopisch gestillt werden,
an die Toleranzgrenze. Die gute Wirksamkeit wurde jedoch in Infektionen können durch Antibiotikagabe beherrscht werden.
mehreren Studien überprüft; nicht eindeutig ist die Datenlage, Die Verletzung der Serosa bei einer Darmperforation führt zur
ob Sodiumphosphatlösungen (z. B. Fleet) einen Fortschritt hin- Schmerzreaktion beim Patienten und wird meist vor dem Auf-
sichtlich Sauberkeit und Patientenakzeptanz bringen (7). Sie er- treten einer Peritonitis chirurgisch übernäht. Teilweise können
scheinen jedoch als eine gute Alternative für manche Patienten, klaffende Wundränder mit endoskopisch applizierbaren Clipps
wobei Vorsicht geboten ist für die Anwendung bei Niereninsuffi- gerafft werden und unter Nahrungskarenz und Antibiotikagabe
zienz wegen des hohen Phosphatanteils. zur Ausheilung gebracht werden (4).

Einläufe und Klysmen. Bei Patienten, die wegen Obstruktionen Kardiopulmonale Komplikationen. Trotz größtmöglicher Sorg-
nicht von peroral vorbereitet werden können, empfiehlt sich falt in der Auswahl der Medikamente und deren Dosierung für
weiterhin die Anwendung von Hebe-Senk-Einläufen zur Unter- die Analgosedierung des Patienten während der Koloskopie

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Allgemeines zur Untersuchung

Abb. 1.2 Darmper- Abb. 1.3 Nachblu-


foration. tung bei Polypekto-
mie.

Abb. 1.4 Darmlu- Abb. 1.5 Darmlu-


men bei geringer men bei starker
Luftaufweitung. Luftaufweitung.
Allgemeines

Tabelle 1.4 Komplikationen bei der Koloskopie (1,3) findlichkeit des Patienten, Geräteposition und -funktion sowie
Gesamtmorbidität 0,4 % Training und Erfahrung des Untersuchers und der Assistenz

I bei diagnostischen Koloskopien


bei therapeutischen Koloskopien
0,2 %
1,2 %
stets neu anpassen müssen.

Luftinsufflation. Um ein 1,20 m langes, stuhlgefülltes Hohlorgan


Blutungen 0,2 % aller Koloskopien
inspizieren zu können, muss dieses in der Vorbereitung gesäu-
0,3−6,1 % der therapeutischen
bert und während der Untersuchung mit Luft aufgeweitet wer-
Koloskopien
den. Die Distension des Darmlumens ist für das Vorschieben des
Perforationen 0,1 % bei diagnostischen Koloskops unter Sicht entscheidend, bedingt aber auf der ande-
Koloskopien ren Seite über Mechano- und Schmerzrezeptoren einen Großteil
0,1−0,3 % bei therapeutischen der Schmerzen, die der Patient während der Untersuchung ver-
Koloskopien spürt. Möglicherweise wird der Einsatz von CO2 statt Raumluft
wegen der rascheren Resorption des Gasvolumens Vorteile brin-
Mortalität 0−0,006 % aller Koloskopien
gen. Trotzdem gilt für jede Koloskopie: so wenig Luft wie mög-
lich, soviel Luft wie nötig (Abb. 1.4 u. 1.5).

(s. Kap. 4), darf nicht übersehen werden, dass diese die Häufig- Zug am Mesenterium. Schmerzen entstehen für den Patienten
keit kardiopulmonaler Komplikationen erhöhen kann. Durch auch durch mechanischen Zug am Mesenterium; dieser tritt auf,
medikamentös induzierte Hypotonien, Tachykardien und Ate- wenn das Vorschieben des Koloskops z. B. durch Schleifenbil-
minsuffizienzen ist insbesondere der ältere und komorbide Pa- dung im Sigma behindert wird. Der geübte Untersucher kann
tient gefährdet. die Geräteposition an der Beweglichkeit des Endoskops im
Darm einschätzen und wird versuchen, Schleifen zu vermeiden
Beachte oder frühzeitig auszudrehen (s. Kap. 5), bevor beim Patienten
왘 Todesfälle im Zusammenhang mit Koloskopien sind am eine Schmerzreaktion zu erkennen ist.
häufigsten durch kardiopulmonale Komplikationen be-
dingt. Betreuung des Patienten. Die Beobachtung des Patienten wäh-
rend der Untersuchung sollte trotz Konzentration auf die Vor-
wärtsbewegung des Koloskops am Bildschirm nicht vernachläs-
sigt werden; unser Bemühen um eine sorgfältige Diagnostik
Allgemeine Prinzipien wird in der Beurteilung durch den Patienten fast gleichrangig
gewichtet wie das subjektive Erlebnis der Koloskopie, das die
Das Gelingen einer Koloskopie wird bestimmt durch das Zusam- Betreuung rund um die Untersuchung, die Schmerzempfindung,
menwirken von Arzt, Pflegekraft und Patient, die sich den unter- die Wahrung der Intimität und ausreichende Information um-
schiedlichen Gegebenheiten von Anatomie und Schmerzemp- fasst.

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Anatomie des Kolons

5 allgemeine Regeln der Koloskopie


1. kein Vorschieben des Endoskops ohne freie Lumensicht,
2. kein Vorschieben des Endoskops bei Widerstand,
3. im Zweifelsfall immer zurückziehen,
4. so wenig Luft wie möglich, so viel Luft wie nötig,
5. Kontrolle der Schmerzreaktion des Patienten.

Anatomie des Kolons


Der Endoskopiker betrachtet das Kolon aus einer Perspektive, Abb. 1.6 Schematischer Aufbau der Kolonwand. Tänien (1), Pliquae
die sich von allen anderen bildgebenden Verfahren unterschei- semilunares (2) und Haustren (3).
det: Er sieht auf das Innenrelief des „Darmskeletts“, das sich aus
den 3 strangartigen Verdickungen der Längsmuskelschicht (Tä-
nien) und den zahlreichen halbmondförmigen Querfalten (Pli-
quae semilunares) zusammensetzt, die zwischen sich als Aus-
buchtung die Haustren entstehen lassen (Abb. 1.6).

Wandaufbau. Mikroskopisch lässt sich die Darmwand in 4


Schichten unterteilen, deren Aufbau sich in den 6 makroskopi-
schen Abschnitten des Kolons (Rektum, Colon sigmoideum, Co-
lon descendens, Colon transversum, Colon ascendens und Zö-
kum) nicht wesentlich unterscheidet (Abb. 1.7 u. 1.8). Bei der en-
doskopischen Zangenbiopsie werden in der Regel Schleimhaut-
partikel erfasst, die sich auf die Mukosa beschränken, selten ist
ein Teil der Submukosa miterfasst. Bei V.a. submuköse Erkran-
kungen müssen meist Schlingenbiopsien durchgeführt werden,
die tiefere Wandabschnitte einbeziehen. 1
Abschnitte. Die Gliederung des gesamten Kolons in mehrere
Abschnitte erfolgt überwiegend nach anatomischen Gesichts-
punkten, weniger nach funktionellen Kompartimenten. Ledig- I
lich das Rektum und Zökum unterscheiden sich wegen ihrer Re-
Abb. 1.7 Anatomie des Kolons.
servoirbildung von den übrigen Darmabschnitten.

Zökum. Der Übergang vom Ileum zum Zökum wird durch die
Bauhin-Klappe begrenzt, die im physiologischen Zustand den
Rückfluss von Darminhalt aus dem Kolon in den Dünndarm ver-
hindert. Sie besteht aus zwei Lippen mit verstärkter Ringmus-
kelschicht, die einen schmalen Spalt, das Ostium valvulae ileo-
coecalis, freigeben und nach vorne und hinten in zwei Schleim-
hautfalten übergehen (Abb. 1.9).
Das Zökum liegt in der Regel intraperitoneal in der Fossa
iliaca des rechten Unterbauches. In den letzten Schwanger-
schaftsmonaten wächst der Anfangsteil des Dickdarms an der
rechten Bauchseite hinab; bleibt das Zökum in Höhe der Leber
stehen, resultiert ein „hochgeschlagenes“ Zökum.
Die 3 Tänien des Zökums konvergieren sternförmig zur Ab-
gangsstelle des Wurmfortsatzes, der bei der Koloskopie nicht in-
tubiert wird.

Abb. 1.8 Mikroskopischer Aufbau der Darmwand (mit freundlicher 컄


Genehmigung von Prof. Arnhold, Pathologisches Institut, Klinikum
Augsburg).
(1) Mukosa: tiefe, eng gestellte Krypten mit zahlreichen Becherzellen
und Enterozyten, hoher Bürstensaum;
(2) Submukosa: lockere Bindegewebsschicht, Kollagenfasern in Sche-
rengitteranordnung, Blut- und Lymphgefäße, vegetativer Plexus
submucosus;
(3) Muscularis propria: kräftige innere Ringmuskelschicht, äußere
Längsschicht, in den Tänien verstärkt, Plexus myentericus;
(4) Serosa: Peritonealüberzug.

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Allgemeines zur Untersuchung

Abb. 1.9 Detailansicht von Zökum und Bauhin-Klappe. Abb. 1.10 Rektum und Analkanal.
Allgemeines

Tabelle 1.5 Mesenterialer Aufhängeapparat des Kolons


Darmabschnitt Mesenterium Bedeutung für die Endoskopie
Colon sigmoideum persistierendes, mobiles Mesenterium erschwerte Endoskoppassage durch Beweglichkeit
Colon transversum im Bauchraum

Colon descendens retroperitoneale Fixierung des Mesenteriums leichtere Gerätepassage


Colon asecendens

I Zökum

Rektum primär retroperitoneale Lage gute Manövrierbarkeit des Endoskopes

Mesenterium. Das Mesenterium als bindegewebige Peritoneal- Stuhlkontinenz dient. Die Epidermis greift 2­3 cm in den Anal-
verdoppelung verwächst während der Embryogenese am Colon kanal hinein. Nach kranial begrenzt durch eine transversale
ascendens und Colon descendens mit der hinteren Bauchwand, Falte (Kohlrausch-Falte), bildet die Ampulla recti einen stark er-
wodurch eine retroperitoneale Fixierung entsteht; es persistiert weiterungsfähigen Bereich mit Reservoirfunktion (Abb. 1.10).
als freie Aufhängung für das Colon transversum und Colon sig-
moideum, so dass diese beiden Abschnitte mobil bleiben Beachte
(Tab. 1.5). Bei der Passage des Endoskops können deshalb Ver- 왘 Die Kenntnis der Anatomie ist für die technische Durch-
schiebungen im Bauchraum und sogar Schleifenbildungen ent- führung der Koloskopie, für die korrekte Beschreibung
stehen (s. Kap. 5). pathologischer Befunde und das Verständnis von Krank-
heitsbildern unerlässlich.
Rektum und Analkanal. Das insgesamt 15­20 cm lange Rektum
ist nach außen abgeschlossen durch die Zona hämorrhoidales,
die aus den Columnae anales mit arteriellen und venösen Ge- Literatur
fäßknäueln entsteht und zusammen mit den verstärkten Mus-
kelschichten des M. sphincter ani externus und internus der s. Kapitel 2

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2 Untersuchungstechnik
und Koloskopiearbeitsplatz
G. Jechart

Erlernen der Untersuchungstechnik Einführungsschlauch. Der Einführungsteil des Videokoloskops


besteht aus einem ca. 130 cm langen Schlauch, welcher Lichtlei-
Motivation, manuelle Geschicklichkeit, Konzentration und Ge- ter, Digitalkabel, Luft- und Wasserdüse, Instrumentierkanal und
duld muss der Lernende für die Koloskopie mitbringen. Bereits zur Bewegungsfähigkeit die Bowden-Züge enthält.
geübt in der Technik der Endoskopie des oberen Verdauungs- In der Spitze des Endoskops sitzen das Objektiv und ein Vi-
traktes, sollte der Anfänger Gemeinsamkeiten und Unterschiede deochip, der für die Bildentstehung verantwortlich ist (Abb. 2.2).
in der Bedienung eines Gastroskops und Koloskops kennen ler- Die letzten 15 cm des Einführungsschlauchs sind besonders
nen. flexibel gestaltet, um die Manövrierfähigkeit im Gastrointesti-
naltrakt durch Abwinkelung in alle 4 Richtungen zu ermögli-
chen. Die Flexionswinkel des Koloskops betragen nach oben und
쮿 Gerätekunde unten je 180°, nach rechts und links je 160°. Das Gastroskop ist
im Vergleich zum Koloskop nach oben stärker, in alle anderen
Jedes Endoskop lässt sich in 3 Abschnitte unterteilen: den Ein- Richtungen jedoch schwächer abzuwinkeln (Abb. 2.3 u. 2.4,
führungsschlauch, der in den Patienten vorgeschoben wird, den Tab. 2.1).
Bedienungsteil, an dem der Arzt die Endoskopspitze bewegen
kann und Zugriff auf Wasser-, Luftventil und Instrumentierkanal
hat, sowie den Versorgungsschlauch und -stecker, der die Ver-
bindung zur Versorgungseinheit herstellt (Abb. 2.1).

Abb. 2.1 Abschnitte des Koloskops. A Ver- Abb. 2.2 Distalende des Koloskops. Abb. 2.4 Vergleich des Außendurchmes-
sorgungsstecker und -schlauch, B Bedie- sers am Distalende eines Koloskops links und
nungsteil, C Einführungsschlauch. eines Gastroskops rechts.

Abb. 2.3 Maximale Abwinkelungsmöglich-


keit nach unten.
a Beim Koloskop.
b Beim Gastroskop.

a b

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Untersuchungstechnik und Koloskopiearbeitsplatz

Tabelle 2.1 Vergleich der Standardvideoendoskope (als Beispiel Firma Bedienungsteil. Im Bedienungsteil des Endoskops zentrieren
Olympus) sich die Funktionssysteme, die zum Manövrieren der Endoskop-
Standardvideoendoskope Koloskop Gastroskop spitze, zum Absaugen, Spülen und Luftinsufflieren erforderlich
Maximale Abwinkelung oben 180° oben 210° sind (Abb. 2.5).
unten 180° unten 90° Der Zugang zum Instrumentierkanal erfolgt etwas unter-
rechts/links 160° rechts/links 100° halb des Luft- und Wasserzylinders, bevor dieser in die gemein-
same Endstrecke mit dem Absaugkanal mündet. Der Innen-
Außendurchmesser distal 12,8 mm 10,2 mm
durchmesser des Instrumentierkanals beträgt zwischen 2,8 und
Länge des Einführungsteils 133 cm 103 cm 3,7 mm und erlaubt das Einführen des Endoskopzubehörs, z. B.
Blickwinkel 140° 130° der Biopsiezange oder der Polypektomieschlinge (Abb. 2.6).
Videoendoskope verfügen zusätzlich über Fernbedienungs-
tasten, die je nach Produktionstyp mit verschiedenen Funktio-
nen belegt werden können. In der Regel sind Freeze-Bilder, Vi-
deoaufzeichnungen, Bildausdruck und die Ausleuchtungsinten-
sität (peak und average) über diese Tasten modulierbar. Neuere
Gerätegenerationen sind mit sog. Big-Chips ausgestattet, die
eine bildfüllende hochauflösende Monitordarstellung ermögli-
chen. Über moderne Prozessortechnologien (z. B. CV-160 der
Firma Olympus) lässt sich digital eine Strukturverstärkung des
Bildes erzielen, die in mehreren Stufen während der Untersu-
chung, aber auch im Standbild variiert werden kann (s. Kap. 3).

Versorgungsstecker. Über den Versorgungsstecker erfolgt die


Ankoppelung des Endoskops an die Lichtquelle, die Druckluft-
Allgemeines

pumpe, Spülflasche, Absaugpumpe und den Videoprozessor.


Von diesem erfolgt die Bildübertragung auf den Monitor des Vi-
Abb. 2.5 Bedienungsteil des Videokoloskops: deoturms (Abb. 2.7­2.10).
1 Funktionstasten, z. B. Fernbedienung des Videorekorders,
2 Freeze-Taste
3 Absaugzylinder 쮿 Bedienung des Endoskops
4 Luft-/Wasserzylinder
5 Instrumentierkanal
Vor jeder Untersuchung werden die Funktionen Saugen, Spülen
6 Arretierung
und Luftinsufflieren geprüft, und es wird ein „Weißabgleich“ am
I 7 Abwinkelungsrad rechts/links
Videoprozessor durchgeführt. Die linke Hand des Arztes hält
8 Abwinkelungsrad oben/unten
den Bedienungsteil des Endoskops, die rechte Hand bewegt den
Einführungsteil oder benutzt zur Feinregulierung das äußere
Das Sigmoidoskop misst in seiner Gesamtlänge nur 60 cm. Abwinkelungsrad am Bedienungsteil (Abb. 2.11).
Bei Beschränkung der Untersuchungsindikation auf Rektum und
Sigma kommt es wegen seiner guten Manövrierbarkeit gele- Saugen und Spülen. Mit dem Zeigefinger der linken Hand wird
gentlich zum Einsatz. das Absaugventil gedrückt, mit dem Mittelfinger kann bei leich-
Unterschiedliche Modelle der Koloskope bieten Variationen tem Druck auf das Luft-/Wasserventil Luft eingeblasen werden,
in der Gerätelänge, im Außendurchmesser und in der Breite des bei stärkerem Druck die Wasserspülung betätigt werden
Instrumentierkanals. (Abb. 2.12).

Abb. 2.6 Koloskopiezubehör (von links Abb. 2.7 Versorgungsstecker des Endo- Abb. 2.8 Ankoppeln des Versorgungsste-
nach rechts): Biopsiezange, Clipp-Applikator, skops. ckers an die Prozessoreinheit.
Injektionsnadel, Polypektomieschlinge.

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Erlernen der Untersuchungstechnik

Abb. 2.9 Videorprozessor (oben) und Lichtquelle(unten). Abb. 2.10 Druckluftpumpe.

Abb. 2.11 Bedienung des Gerätes.


a Führung des Schlauchteils durch die
rechte Hand des Untersuchers oder
b Feinjustierung der Endoskopspitze durch
Bewegung des kleinen Abwinkelungsrads.

a b

Abb. 2.12 Betätigung der Ventile.


a Absaugventil.
b Luft-/Wasserkanal.

a b

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Untersuchungstechnik und Koloskopiearbeitsplatz

Abwinkelung. Zwei Räder ermöglichen die Abwinkelung des Schieben. Zur Fortbewegung des Endoskops im Kolon kann bei
Endoskopendes in verschiedene Richtungen. Durch Rollbewe- gut eingespieltem Team die Pflegekraft den Einführungsteil
gungen mit dem Daumen der rechten und linken Hand am gro- schieben, während der Arzt mit beiden Händen am Bedienungs-
ßen Rad bewegt sich die Spitze aufwärts oder abwärts, während teil die Endoskopspitze steuert (Abb. 2.16). Manche Untersucher
das kleine Rad die Rotation nach rechts und links steuert bevorzugen jedoch, den Schaft selbst zu schieben, um die Gerä-
(Abb. 2.13 u. 2.14, Tab. 2.2). Mit jeweils einem Arretierungshebel teposition besser zu spüren. In diesem Fall wechselt die rechte
kann die Position des Abwinkelungsrads fixiert werden, um z. B. Hand nur zur Feinregulierung der Abwinkelungsräder an den
die rechte Hand zur Bedienung des Instrumentierkanals frei zu Bedienungsteil des Endoskops (Abb. 2.17).
haben (Abb. 2.15).

Abb. 2.13 Bewegung des großen Abwinke-


lungsrads.
a Nach unten.
b Nach oben.
Allgemeines

I a b

a b
Abb. 2.14 Bewegung der Endoskopspitze korrelierend zur Betätigung des großen Ab- Abb. 2.15 Einführen der Biopsiezange in
winkelungsrades. a Nach oben (vgl. Abb. 2.13 a). b Nach unten (vgl. Abb. 2.13 b). den Instrumentierkanal.

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Erlernen der Untersuchungstechnik

Tabelle 2.2 Bewegung der Endoskopspitze durch die Abwinkelungsrä- Nach einer Anwendungsstudie des Simbionix-Systems sind
der etwa 2 Stunden Übungszeit am Tag über 3 Wochen erforderlich,
Drehbewegung des Abwinke- Bewegung der Endoskop- um die Bedienungsfähigkeit eines Anfängers an die eines Endo-
lungsrades spitze skopikers heranzuführen (5). Je nach Computerprogramm wer-
Großes Rad: zum Untersucher Anheben der Spitze den mit diesem System auch normale und pathologische Be-
funde im Kolon simuliert, die später das Erkennen von Krank-
Großes Rad: vom Untersucher weg Abwärtsbewegung der Spitze
heitsbildern am Patienten erleichtern sollen.
Kleines Rad: zum Untersucher Linksdrehung der Spitze
Therapeutische Eingriffe. Obwohl derzeit auch schon therapeuti-
Kleines Rad: vom Untersucher weg Rechtsdrehung der Spitze
sche Eingriffe computeranimiert werden können, sind sich hier
die Experten einig, dass die Situation in der Praxis durch unter-
schiedliche Gewebeeigenschaften und physiologische Gegeben-
쮿 Simulatoren heiten wesentlich komplexer ist und ein Training am Computer
die Fähigkeiten des angehenden Endoskopikers nur sehr einge-
Gerätebewegung und Geschicklichkeit. Die Funktionen eines En- schränkt verbessert. Mit großem Aufwand werden daher an ein-
doskops muss der Anfänger zunächst in Ruhe studieren. Bevor zelnen Zentren Tiermodelle für Fortbildungskurse erstellt, an de-
die erste Untersuchung am Patienten unter Anleitung durchge- nen in kleinen Gruppen einzelne Techniken (z. B. Blutstillungs-
führt wird, ist es wichtig, die Gerätehandhabung einzuüben. maßnahmen) wirklichkeitsgetreuer geübt werden können. Ein
Hierzu wurden Konzepte entwickelt, die durch Computersimu- Beispiel hierfür ist das Erlanger EASIE-Modell, bei dem Tieror-
lation im dreidimensionalen Raum das Studium der Gerätebe- gane aus dem Schlachthaus in ein Modell eingefügt werden kön-
wegung und ein Geschicklichkeitstraining ermöglichen nen und durch Perfusionssysteme eine In-vivo-Situation für en-
(Abb. 2.18 u. 2.19). doskopische Eingriffe geschaffen wird (6) (Abb. 2.20).

Abb. 2.16 Schieben des Endoskops durch die Pflegekraft. Abb. 2.17 Schieben des Endoskops durch den Arzt.

a b
Abb. 2.18 Simbionix-Computersimulator Abb. 2.19 Virtuelles Training (mit freundlicher Genehmigung der Fa. Simbionix).
(mit freundlicher Genehmigung der Fa. Sim- a Geschicklichkeitstraining.
bionix). b Virtuelle Koloskopie am Simulator.

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Untersuchungstechnik und Koloskopiearbeitsplatz

쮿 Lernschritte am Patienten Aufwändigere Manöver wie die Abtragung größerer oder


breitbasiger Polypen, Clipp-Applikationen, Färbetechniken, Mu-
Beobachten. Die Beobachtung erfahrener Endoskopiker bei der kosektomien, Ballondilatationen oder Bougierungen werden
Koloskopie bildet trotz moderner Lernprogramme am Computer erst nach entsprechender Erfahrung in den Basistechniken, z. B.
nach wie vor einen entscheidenden Baustein in der eigenen Aus- im Rahmen der Gastroenterologenausbildung vermittelt. Hierzu
bildung. Hierbei ist wichtig, dass der Untersucher den Vorgang dient u. a. auch das Modell der Kompetenzzentren (CCEPDT =
entsprechend der Ausbildungsstufe kommentiert und auf die Competence Centers in Education, Procedure Development and
Handhabung des Gerätes in technisch schwierigen Situationen Training), an denen lehrerfahrene Endoskopiker die Ausbildung
hinweist. Die fachgerechte Beschreibung von pathologischen unter Qualitätskontrollen durchführen sollen (6).
Befunden erleichtert dem Lernenden das Wiedererkennen von
Krankheitsbildern, die er sich aus Lehrbüchern angeeignet hat.
Koloskopiearbeitsplatz
Rückzug und Vorspiegeln. Als erste praktische Übung am Patien-
ten wird das Gerät zunächst nur für den Rückzug vom Zökum Jede Endoskopieeinheit, in der Koloskopien nach zukunftsorien-
ins Rektum übernommen, wobei der Untersucher darauf achtet, tierten Qualitätskontrollen durchgeführt werden sollen, wird
dass alle Abschnitte ausreichend gut eingesehen werden. Das sich räumlich und gerätetechnisch an normativen Vorgaben
nächste Lernziel umfasst dann das Vorspiegeln zum Zökum, wo- ausrichten und regelmäßige Hygienekontrollen durchführen.
bei der Ausbilder das Gerät am Schaft schiebt und der Lernende
den Bedienungsteil des Endoskops steuert. Erst wenn genügend
Sicherheit im selbstständigen Vorspiegeln bis zum Zökum er- 쮿 Raumgestaltung
reicht wurde, sollte die Intubation der Bauhin-Klappe trainiert
werden (Tab. 2.3). Die räumlichen Voraussetzungen für Endoskopiearbeitsräume
sind in der „Verordnung über den Bau und Betrieb von Kranken-
Einfache und schwierige Interventionen. Einfache Interventio- häusern“ niedergelegt, die auch für die Räume mit entsprechen-
Allgemeines

nen wie die Zangenbiopsie, Abtragung von kleinen Polypen und der Zweckbestimmung außerhalb von Krankenhäusern gelten
die Blutstillung durch Injektionsbehandlung sollten erlernt wer- kann. Die Endoskopie gehört hier dem Funktionsbereich „Unter-
den, bevor eigenständig Koloskopien durchgeführt werden, da- suchung und Behandlung“ an.
mit dem Patienten nicht unnötig eine weitere Untersuchung zu- Die Gestaltung des Koloskopiearbeitsplatzes sollte dem-
gemutet werden muss. nach neben den Bedürfnissen eines ergonomischen Untersu-
chungsablaufs und einer patientenfreundlichen Atmosphäre
Tabelle 2.3 Lernschritte der Koloskopie am Patienten auch die Vorschriften zur Raumlufttechnik und Installation von
Stufe Lernziel der Grundausbildung Koloskopie elektrischen Versorgungsanlagen berücksichtigen. Eine Vermin-
derung des Gehalts an Geruchsstoffen, Staub und Mikroorganis-
I 1 Beobachtung des Untersuchungsablaufs
men ist für das Personal ebenso wichtig wie für den Patienten
2 Rückzug vom Zökum zum Rektum (Abb. 2.21).
3 Vorspiegeln unter Führung eines erfahrenen Endoskopikers Jeder Untersuchungsraum muss über einen hygienischen
zum Zökum Händewaschplatz verfügen. Wünschenswert ist zusätzlich ein
4 Selbstständiges Vorspiegeln zum Zökum unter Kontrolle direkter Zugang zur Patiententoilette.
Der Aufbereitungsraum für die Endoskope sollte in unmit-
5 Intubation der Bauhin-Klappe
telbarer Nachbarschaft zum Untersuchungsraum liegen und
6 Interventionen: Zangenbiopsie, Abtragung kleiner Polypen, muss in eine reine und unreine Zone eingeteilt werden können.
einfache Blutstillung

Abb. 2.20 EASIE-


Modell zum Training
endoskopischer In-
terventionen (mit
freundlicher Geneh-
migung von Dr.
Maiss, Universitäts-
klinik Erlangen).

Abb. 2.21 Koloskopiearbeitsplatz. Untersuchungsliege (1), Durch-


leuchtungsanlage (2), Videoturm (3), Versorgungseinheit Endoskop mit
Videoprozessor (4), Lichtquelle (5), Druckluftpumpe (6), Absauger (7),
Instrumentiertisch für das Zubehör (8).

쐽 12

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Koloskopiearbeitsplatz

쮿 Hygienestandards der Geräteaufbereitung Die Lagerung erfolgt hängend ohne Ventile, um Feuchtig-
keitsrückstände, die die Gefahr einer Rekontamination mit sich
Mechanische Reinigung. Das gebrauchte Endoskop wird noch im bringen, zu vermeiden (Abb. 2.24).
Untersuchungsraum abgewischt und in einem Gefäß mit Reini-
gungslösung auf Tensidbasis (z. B. Bodedex forte) durchgesaugt. Hygienestandards und -tests. Nur qualifiziertes und regelmäßig
Es sollten keine Aldehyde verwendet werden wegen des Risikos geschultes Personal sollte mit der Endoskopaufbereitung be-
einer Eiweißfixierung im Kanal. Anschließend wird das Endo- traut werden, da bei der Mehrzahl der in der Literatur beschrie-
skop von der Versorgungseinheit abgekoppelt und an den Auf- benen Infektionsübertragungen Hygienefehler belegt sind (2).
bereitungsplatz gebracht. Hier wird es im Becken erneut in Rei- Detaillierte Angaben zur Anforderung an die Hygiene bei der
nigungslösung eingetaucht und auf seine Dichtigkeit geprüft. Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatz-
Durch eine sorgfältige Bürstenreinigung der Endoskopkanäle instrumentariums sind in den aktualisierten RKI-Empfehlungen
kann die Keimzahl um bis zu 4 Log-Stufen reduziert werden vom Juli 2002 enthalten (11).
(Abb. 2.22). Die entfernten Ventile werden mit dem übrigen Zu- Regelmäßige Qualitätskontrollen der Geräteaufbereitung
behör in einem Ultraschallbad enzymatisch und mechanisch ge- durch Hygienetests werden nach den Leitlinien der DGVS in
säubert. vierteljährlichen Abständen empfohlen (8) (Abb. 2.25). Hierbei
ist neben einer Überprüfung der Reinigungs- und Desinfekti-
Reinigungs- und Desinfektionsprogramm. Zur weiteren Reini- onsgeräte (Prozessqualität) auch eine mikrobiologische Kon-
gung des Endoskops können prinzipiell sowohl manuelle als trolle der Endoskopkanäle und der Optikspülsysteme sinnvoll.
auch maschinelle Verfahren angewandt werden. Der Schutz des Als Indikatoren für eine mangelhafte Aufbereitung gelten insbe-
Personals vor möglichen Gesundheitsrisiken und die Standardi- sondere der Nachweis von Escherichia coli oder anderen Entero-
sierung und Validierbarkeit sprechen für ein Aufbereitungsver- bacteriaceae und Enterokokken.
fahren im Reinigungs-/Desinfektionsautomaten. Das Medizinproduktegesetz (MPG) schreibt nach §93 vor,
Das Gerät wird hierzu in den Aufnahmekorb eingelegt und dass die Reinigung, Desinfektion und Sterilisation der Endo-
an das entsprechende System der Waschmaschine angeschlos- skope mit Gerätesystemen und geeigneten validierten Verfah-
sen. Die Zubehörteile werden in einem separaten Körbchen mit- ren so durchzuführen und zu organisieren ist, dass der Erfolg
gewaschen (Abb. 2.23). Zur Desinfektion werden entweder dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Si-
2,4 %ige Glutaraldehyd-Lösungen oder 10 %ige Bernsteindialde- cherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Drit-
hyd-Lösungen verwendet. Die Schlussspülung wird mit keim- ten nicht gefährdet wird.
freiem Wasser durchgeführt.
2
Nach Beendigung des chemisch-thermischen Reinigungs-
und Desinfektionsprogramms (Dauer ca. 40 min) kann das En-
doskop aus der Maschine genommen werden, und zur vollstän-
digen Trocknung können die Kanäle mit Druckluft durchgebla-
sen werden.
I

Abb. 2.22 Bürstenreinigung des gebrauch- Abb. 2.23 Einlegen des Endoskops in den
ten Endoskops. Reinigungs-/ Desinfektionsautomaten.

Abb. 2.25 Hygienekontrollen sind viertel- Abb. 2.26 Röntgendurchleuchtung wäh- Abb. 2.24 Lagerung der Endoskope im
jährlich erforderlich. rend der Koloskopie. Schrank.

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Untersuchungstechnik und Koloskopiearbeitsplatz

쮿 Röntgenverordnung 4. Farley DR, Bannon MP, Ziellow SP, Pauberlon JH, Illstrup DM, Larson
DR. Management of colonoscopy perforations. Mayo Clin Proc
1997;72:729­33.
Zur Bestimmung der Geräteposition im Patienten sind gelegent-
5. Ferlitsch A, Glauninger P, Gupper A et al. Evaluation of a virtual en-
lich Röntgendurchleuchtungen erforderlich. Hierzu wird meist
doscopy simulator for training in gastrointestinal endoscopy. En-
ein fahrbares Röntgengerät (C-Bogen) verwendet, das nur kurz- doscopy 2002;34:698­702.
fristig über den Bauchraum des Patienten geschwenkt wird. 6. Hochberger J, Maiss J, Hahn EG. The use of simulators for Training in
Hinsichtlich der Anwendung von Röntgenstrahlung in der Endo- GI Endoscopy. Endoscopy 2002;34:727­9.
skopie ist insbesondere der Absatz 1 des §15 der Röntgenverord- 7. Lazzaroni M, Bianchi Porro G. Preparation, Premedication and Sur-
nung (RV) über die Bereitstellung der Strahlenschutzmaßnah- veillance. Endoscopy 2003;35:103­11.
men heranzuziehen. Die baulichen Voraussetzungen für eine 8. Leiß O, Beilenhoff U, Bader L, Jung M, Exner M. Leitlinien zur Aufbe-
reitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumen-
Durchleuchtungseinheit werden nach DIN 6812 festgelegt. So ist
tariums im internationalen Vergleich. Z Gastroenterol 2002;40:531­
z. B. für die Größe des Untersuchungsraumes zu beachten, dass
42.
die Achse des Strahlenganges mindestens 1,5 m von der nächs- 9. Levin TR, Conell C, Shapiro JA, Chazan SG, Nadel MR, Selby JV. Com-
ten Wand entfernt sein muss, um eine schädliche Rückstrahlung plications of screening flexible sigmoidoscopy. Gastroenterology
zu vermeiden. 2002;123:1786­92.
Die Kenntnis der Bedienung des Röntgengerätes (Fachkun- 10. Liebermann DA, Weiß DG, Bond JH, Ahnen DJ et al. Use of colonos-
denachweis) gilt als Voraussetzung ebenso wie das Tragen ent- copy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. New Engl
sprechender Schutzkleidung. Gemäß der Richtlinie 6 zu §35 RV J Med 2000;343:162­8.
11. RKI-Empfehlungen „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbe-
ist ein Ganzkörperdosimeter erforderlich, das an repräsentativer
reitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumen-
Stelle am Oberkörper unter der Schutzschürze getragen wird
tariums„, Bundesgesundheitsblatt ­ Gesundheitsforschung ­ Ge-
(Abb. 2.26). sundheitsschutz 2002;45:395­411.
12. Schmiegel W, Adler G, Fölsch U, Langer P, Pox C, Sauerbruch T. Kolo-
rektale Karzinome, Prävention und Früherkennung in der asympto-
Literatur zu Kapitel 1 und 2 matischen Bevölkerung ­ Vorsorge bei Risikogruppen. Dtsch Ärztebl
Allgemeines

2000;97:1906­12.
1. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Complications of 13. Watanabe H, Narasaka T, Uezu T. Colonfiberoscopy. Stomach, Intes-
colonoscopy. Gastrointest Endosc 2003;57:441­5. tine 1971;6:1333­6.
2. Ayliffe G. Nosocomial infections associated with endoscopy. In: 14. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’Brien MJ et al. Prevention of colo-
Mayhall G (ed.). Hospital Epidemiology and Infection Control. Phila- rectal cancer by colonoscopic polypectomy. New Engl J Med
delphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999, pp. 881­95. 1993;329:1977­81.
3. Dafnis G, Ekbom A, Pahlmann L, Blomqvist P. Complications of diag-
nostic and therapeutic colonoscopy within a defined population in
Sweden. Gastrointest Endosc 2001; 54:302­-9.
I

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3 Moderne endoskopische Techniken
M. Bittinger

Durch den Einsatz der Videoendoskopie konnte bereits ein er- Mechanische und elektronische Vergrößerungssysteme. Die Ver-
heblicher Qualitätszuwachs hinsichtlich der optischen Beurteil- größerung wird mechanisch durch ins Endoskop eingebaute
barkeit im Vergleich zur Untersuchung mit fiberoptischen Gerä- servomotorbetriebene Linsensysteme oder durch elektronische
ten erzielt werden. Die CCD-Chips in modernen Videoendosko- Vergrößerungssysteme mit digitaler rechnergestützter Vergrö-
pen sind zwischenzeitlich so hochauflösend, dass auch feine De- ßerung eines Bildausschnitts erzeugt; auch eine Kombination
tails auf der Schleimhautoberfläche erkannt werden können. beider Verfahren ist möglich. Das elektronische Vergrößerungs-
Hierdurch wird die Entdeckung von kleinen und flachen Läsio- verfahren ist gerätetechnisch einfacher und benötigt keine be-
nen, insbesondere von flachen Polypen, deutlich verbessert. Die weglichen Teile, hat aber den Nachteil, dass der vergrößerte
Steigerung der Auflösung mithilfe des Videochips ist aber nur Bildausschnitt oft körnig wirkt, da der Detailgrad der elektro-
eine der Maßnahmen, mit denen man die diagnostische Aus- nisch erzeugten Vergrößerung von der Auflösungsfähigkeit des
beute der Endoskopie erhöhen kann. Weitere methodische Ver- verwendeten CCD-Chips abhängt und somit der erreichbare
besserungen der letzten Jahre, die näher besprochen werden Vergrößerungsfaktor begrenzt ist. Das mechanische Vergröße-
sollen, sind: rungsverfahren hat den Vorteil, dass durch die Verwendung von
왘 digitale Strukturverstärkung, Linsensystemen eine tatsächliche optische (und nicht nur eine
왘 Vergrößerungs- oder Zoom-Endoskopie, errechnete) Vergrößerung wie in einem Mikroskop erzielt wird.
왘 Chromoendoskopie, Dies ermöglicht derzeit eine Vergrößerung um den Faktor 100­
왘 Fluoreszenzendoskopie. 150. Nachteilig ist die Notwendigkeit, in das Endoskop ein be-
wegliches Linsensystem samt der notwendigen Antriebseinheit
(entweder manuell mittels eines Seilzugsystems oder motorbe-
Digitale Strukturverstärkung trieben durch einen eingebauten Miniaturservomotor) zu inte-
grieren.
3
Die höhere Auflösung der modernen Videochips wird noch un-
terstützt durch eine verbesserte Verarbeitung des Videosignals Detailbeurteilung. Die starke Vergrößerung ermöglicht zwar
im nachgeschalteten Videoprozessor, an den das Endoskop an-
geschlossen ist. Bei der Umsetzung des Signals in das auf dem
eine sehr genaue Detailbeurteilung des betreffenden Bildaus-
schnitts, allerdings muss für eine scharfe Abbildung der be-
I
Monitor angezeigte Bild können durch spezielle Rechenopera- trachtete Schleimhautbezirk in einem sehr eng begrenzten Ab-
tionen (digitale Strukturverstärkung) die Details der Oberflä- stand (Fokus) von der Endoskopspitze fixiert werden. Hierzu
chenstruktur besser hervorgehoben werden (Abb. 3.1). Insbe- werden durchsichtige Hülsen in definierter Länge verwendet,
sondere in Verbindung mit den weiter unten besprochenen die auf die Endoskopspitze aufgesteckt werden und die durch
Techniken der Vergrößerungsendoskopie und der Chromoendo- Aufsetzen auf die Schleimhaut den betreffenden Abschnitt im
skopie wird eine sehr hohe Detailauflösung erreicht. richtigen Abstand fixieren. Benachbart liegende größere Gefäße
oder tiefe Atemexkursionen des Patienten können durch die da-
durch ausgelösten Bewegungsartefakte im Einzelfall eine Zoom-
Vergrößerungs- oder Zoom-Endoskopie Endoskopie unmöglich machen.
Durch die Vergrößerung werden die Oberflächenfeinstruk-
Vergrößerungs- oder Zoom-Endoskope ermöglichen die vergrö- tur und kleinste Gefäßstrukturen sichtbar (Abb. 3.2 und 3.3),
ßerte Betrachtung eines Bildausschnitts, die einer intravitalen insbesondere in Kombination mit einer Anfärbung der Oberflä-
mikroskopischen Untersuchung der Mukosa gleichkommt. che (Chromoendoskopie, s. unten).

a b
Abb. 3.1 Breitbasiges Kolonadenom. Abb. 3.2 Oberflächenfeinstruktur eines tu-
a Betrachtung ohne digitale Strukturverstärkung. bulovillösen Kolonadenoms.
b Betrachtung mit digitaler Strukturverstärkung. Die Oberflächen-
struktur ist deutlicher erkennbar.

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Moderne endoskopische Techniken

Tabelle 3.1 Übersicht über die am häufigsten verwendeten Farbstoffe und deren jeweilige Anwendungstechnik für die Chromoendoskopie im Kolon
Farbstoff Klasse Konzentration Neben- Anwendungstechnik
wirkungen
Indigokarmin Kontrastfarbstoff 0,4 % keine 왘 keine spezielle Vorbehandlung notwendig, ggf. Verunreinigun-
(0,1−1 %) gen mit Wasser abspülen,
왘 Aufsprühen mit Sprühkatheter, Beurteilung sofort möglich

Cresylviolett Absorptiv- 0,2 % keine 왘 keine spezielle Vorbehandlung notwendig, ggf. Verunreinigun-
(meist in farbstoff gen mit Wasser abspülen,
Kombination mit 왘 Aufsprühen mit Sprühkatheter, Beurteilung nach Wartezeit
Indigokarmin von ca. 1 min
eingesetzt)

Methylenblau Absorptiv- 0,5−1 % Grünfärbung des 왘 Vorbehandlung der Oberfläche notwendig: Aufsprühen von
farbstoff Urins möglich ACC-Lösung (10 %) zur Abtragung der Schleimschicht,
왘 nach 1−2 min Wartezeit abspülen, dann Farbstoff aufsprühen,
Beurteilung nach 2−3 min Wartezeit

Abb. 3.3 Patholo- testinaltrakt (insbesondere im Ösophagus) eingesetzt, können


gische Tumorge- aber auch im Kolon verwendet werden. Kontrastfarbstoffe sind
fäße an der Ober- deutlich einfacher zu handhaben als absorptive Farbstoffe, da
fläche eines Kolon- Erstere mit einer Sprühsonde ohne spezielle Vorbehandlung der
Allgemeines

karzinoms. Oberfläche einfach aufgesprüht werden und keine Zeit bis zur
Aufnahme des Farbstoffs in die Mukosa abgewartet werden
muss. Der zusätzliche Zeitaufwand für die Anfärbung ist zumin-
dest beim Indigokarmin sehr gering, der optische Informations-
gewinn aber immer wieder eindrucksvoll.
Eine Übersicht über die drei am häufigsten verwendeten
Farbstoffe und die jeweilige Anwendungstechnik gibt Tab. 3.1.

I Pit-Pattern-Klassifikation. Durch Kombination von Zoom-Endo-


skopie und Anfärbung der Oberfläche wird eine der Mikrosko-
pietechnik vergleichbare Beurteilbarkeit der Mukosaoberfläche
möglich. Dies bildet die Grundlage für die 1996 von Kudo einge-
Chromoendoskopie führte Pit-Pattern-Klassifikation der Oberflächenstruktur von
polypoiden Läsionen im Kolon, die als Entscheidungshilfe zur
Die Chromoendoskopie ist eine einfache Zusatzmethode, mit Unterscheidung von nichtneoplastischen (hyperplastischen
der die diagnostische und auch therapeutische Ausbeute der En- oder entzündlichen) und neoplastischen (Adenome oder Mali-
doskopie weiter verbessert werden kann, insbesondere auf dem gnome) Läsionen dient. Bei Verwendung moderner hochauflö-
Gebiet der Dysplasiediagnostik und der Erkennung und Behand- sender Videoendoskope ist eine Klassifikation des Pit Pattern
lung von flachen Neoplasien im Kolon. Durch Aufsprühen von auch ohne Vergrößerungstechnik in der Regel in ausreichendem
speziellen Farbstoffen wird die Feinstruktur der Schleimhaut- Maße möglich.
oberfläche hervorgehoben. Dies ermöglicht einerseits eine bes- Bei der Pit-Pattern-Klassifikation werden die feinen Einsen-
sere Erkennung und Einordnung flacher polypoider Läsionen, kungen (pits) an der Oberfläche polypoider Läsionen nach ihrer
die sonst leicht übersehen werden können, andererseits werden Form und Größe in insgesamt 5 Gruppen eingeteilt (Pit Pattern
die Grenzen zwischen Polyp und normaler angrenzender Mu- I­V). In der Gruppe III hat sich noch eine Unterteilung in 2 Sub-
kosa besser erkennbar. gruppen (Typ IIIS [S für small] und Typ IIIL [L für large]) einge-
bürgert. 쐍 3.1 gibt eine Übersicht über die Klasseneinteilung
Farbstoffe. Bei den Farbstoffen unterscheidet man Kontrastfarb- und die jeweiligen Merkmale. Die korrekte Einteilung ist nach
stoffe und absorptive Farbstoffe. Kontrastfarbstoffe werden von etwas Einübungszeit problemlos und reproduzierbar möglich.
der Schleimhaut nicht aufgenommen, sondern lagern sich in fei- Befunde der Klassen I und II entsprechen nichtneoplasti-
nen Vertiefungen in der Schleimhautoberfläche ab und lassen so schen Läsionen, Befunde der Klassen III­V entsprechen praktisch
die Oberflächenstruktur besser hervortreten. Absorptive Farb- immer neoplastischen Läsionen, wobei Befunde der Klasse V
stoffe werden hingegen aktiv von der Schleimhaut aufgenom- stets hochverdächtig sind auf das Vorliegen eines Malignoms.
men, daher spricht man bei dieser Technik auch von Intravital- Systematische Untersuchungen zeigen, dass mit dieser Klassifi-
färbung. Dysplastisches oder malignes Gewebe nimmt den Farb- kation eine Unterscheidung zwischen nichtneoplastischen und
stoff anders auf als gesundes Gewebe, hierdurch ergeben sich neoplastischen Läsionen mit einer Sensitivität von 92­98 % und
Unterschiede im Färbeverhalten, die eine bessere Unterschei- einer Spezifität von 61­95 % möglich ist. Die Pit-Pattern-Klassifi-
dung zwischen gesundem und krankem Gewebe ermöglichen. kation ist somit auch in der klinischen Routine wertvoll.
Im Kolon werden vorwiegend Kontrastfarbstoffe verwen-
det, in erster Linie das Indigokarmin. Absorptive Farbstoffe (Me-
thylenblau, Cresylviolett) werden häufiger im oberen Gastroin-

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Chromoendoskopie

쐍 3.1 Übersicht und Beispiele für die Pit-Pattern-Klassifikation

Pit-Pattern-Klasse und Merkmale Bildbeispiele


I runde Grübchen (round pits)

II sternförmige Grübchen
(stellar or papillary pits)

III S kleine tubuläre oder rundliche


Grübchen (small tubular or roundish pits)

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Moderne endoskopische Techniken

쐍 3.1 Fortsetzung

III L große tubuläre oder rundliche


Grübchen (large tubular or roundish pits)

IV gyrierte oder verzweigte Grübchen


(gyrus-like or branch-like pits)
Allgemeines

V unstrukturierte Grübchen
(unstructural pits)

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Fluoreszenzendoskopie

Abb. 3.4 Patient mit Colitis ulcerosa.


a Unauffälliges konventionelles Weißlichten-
doskopiebild mit regelrechter Gefäßzeich-
nung.
b Nach Umschalten auf den Blaulichtmodus
erkennt man die selektive Rotfluoreszenz
eines kleinen Schleimhautareals das histo-
logisch einem „flat adenoma“ mit Dyspla-
sien entsprach. Der Patient war 5 Stunden
vorher mit 20 mg/kg KG 5-Aminolävulin-
säure sensibilisiert worden.
b

Fluoreszenzendoskopie chen. Dies führt letztendlich zu einer Abschwächung der grünen


Autofluoreszenz und lässt pathologische Befunde rötlich/bräun-
Die Fluoreszenzendoskopie ist ein neues Verfahren mit dem vi- lich erscheinen.
suell nicht oder schlecht sichtbare maligne oder prämaligne
Veränderungen endoskopisch besser erkannt werden können. Nachteile. Ein wesentlicher Nachteil der Methode ist derzeit
Man unterscheidet die endogene Autofluoreszenz von der exo- noch, dass Glasfaserendoskope benutzt werden und dass bei der
genen, meist durch 5-Aminolävulinsäure induzierten Fluores- exogenen Fluoreszenz 5-Aminolävulinsäure verabreicht wird,
zenz. welche eine Lichtsensibilisierung des Patienten induzieren
kann.
Exogen induzierte Fluoreszenz. Hier wird mittels bestimmter Neue Videoendoskope werden derzeit als Prototypen ge-
Sensibilisatoren, die exogen (lokal oder systemisch als orale nauso evaluiert wie der Einsatz neuer Sensibilisatoren, die lokal
verabreicht keine Lichtempfindlichkeit zur Folge haben.
3
Trinklösung) verabreicht werden und sich selektiv in malignen
Veränderungen anreichern, durch Bestrahlen mit Licht geeigne-
ter Wellenlänge eine selektive Rotfluoreszenz induziert.
Literatur
In der Urologie ist die exogen induzierte Fluoreszenz nach
Sensibilisierung mit 5-Aminolävulinsäure mittlerweile am wei-
I
testen verbreitet. In der Gastroenterologie gibt es hoffnungs- 1. Kato S, Fujii T, Koba I et al. Assessment of colorectal lesions using
volle Ansätze, durch diese Methode beim Barrett-Ösophagus, magnifying colonoscopy and mucosal dye spraying: Can significant
lesions be distinguished? Endoscopy 2001;33:306­10.
bei der Colitis ulcerosa und bei anderen prämalignen Verände-
2. Kiesslich R, Jung M. Magnification endoscopy: Does it improve muco-
rungen eine verbesserte Diagnostik zur Früherkennung von Kar-
sal surface analysis for the diagnosis of gastrointestinal neoplasia?
zinomen und Dysplasien zu entwickeln. Abb. 3.4 a zeigt ein un- Endoscopy 2002;34:819­22.
auffälliges Kolon bei einem Patienten mit langjähriger Colitis ul- 3. Kudo S, Tamura S, Nakajima T, Yamano H, Kusaka H, Watanabe H. Di-
cerosa. In Abb. 3.4 b sieht man eine selektive Rotfluoreszenz ei- agnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy.
nes „flat adenoma“ bei demselben Patienten. Gastrointest Endosc 1996;44:8­14.
4. Messmann H. Fluoreszenzendoskopie in der Gastroenterologie. Z
Autofluoreszenz. Die Autofluoreszenzdiagnostik ist vor allem in Gastroenterol 2000;38:21­30.
5. Messmann H, Endlicher E, Freunek G, Rümmele P, Schölmerich J,
der Pulmonologie wissenschaftlich bisher am besten unter-
Knüchel R. Fluorescence endoscopy for the detection of low and high
sucht. Hier nutzt man die Eigenschaft, dass endogene Fluoro-
grade dysplasia in ulcerative colitis using systemic or local 5-amino-
phore (wie z. B. Kollagen, Elastin, FAD, NADP), die sich in unter- laevulinic acid sensitisation. Gut 2003;52:1003­7.
schiedlichen Konzentrationen, aber auch in unterschiedlichen 6. Tung S, Wu C, Su M. Magnifying colonoscopy in differentiating neo-
Oxidationszuständen in malignen oder benignen Veränderun- plastic from nonneoplastic colorectal lesions. Am J Gastroenterol
gen finden, eine gewebsdifferenzierte Autofluoreszenz ermögli- 2001;96:2628­32.

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Normaler Untersuchungsgang

II

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II Normaler Untersuchungsgang
und Normalbefunde

4 Vor Beginn der Untersuchung 22

5 Einführen des Endoskops


und Vorspiegeln im Kolon 25 II

6 Normalbefunde
der einzelnen Darmabschnitte 40

7 Normaler postoperativer Befund 50

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4 Vor Beginn der Untersuchung
A. Probst

Aufklärung des Patienten chende Sedierung bei erhaltenem Bewusstsein („conscious se-
dation“) sowie möglichst eine zusätzliche Amnesie. In der Regel
Vor der Indikationsstellung sollte die Überlegung stehen, ob die wird hierfür ein Benzodiazepin (Midazolam, Diazepam, Diaze-
Koloskopie tatsächlich die beste diagnostische oder therapeuti- muls) intravenös appliziert; bei Midazolam (Dormicum; Dosie-
sche Methode darstellt, um die bestehende Fragestellung zu be- rung 0,07­0,1 mg/kg KG i. v.) bestehen die Vorteile einer ausge-
antworten (s. auch Kap. 1). Bei gegebener Indikation muss der prägten amnestischen Wirkungskomponente und einer kurzen
Patient vor Durchführung der Endoskopie von einem Arzt in ei- Halbwertszeit von 1,5­3 Stunden.
Normaler Untersuchungsgang

nem Gespräch über Notwendigkeit, Ablauf und mögliche Kom-


plikationen der Untersuchung informiert werden und seine Opiate. Nicht selten erleichtert eine zusätzliche Analgetikagabe
schriftliche Zustimmung geben. den Ablauf der Koloskopie; am häufigsten wird eine Kombina-
Schwere Komplikationen sind insgesamt selten und über- tion aus Benzodiazepin und Opiat (z. B. Pethidin) eingesetzt.
wiegend kardiopulmonaler Art. Individuell besteht ein sehr un- Pethidin (Dolantin) wird in einer Dosierung von 0,6­1 mg/kg KG
terschiedliches Risiko in Abhängigkeit von kardiopulmonalen i. v. eingesetzt. Bei Kombination der Substanzen ist zu beachten,
Begleiterkrankungen und applizierter Analgosedierung. Neben dass die sedierende Wirkung des Benzodiazepins durch zusätz-
allgemeinen Risiken existieren typische, mit der Eigenart der liche Opiatgabe potenziert werden kann und das Risiko atemde-
Koloskopie verbundene potenzielle Komplikationen (in erster pressorischer Komplikationen steigt. Mit Flumazenil (Anexate)
Linie Blutung oder Perforation; s. auch Kap. 1). Die Möglichkeit, und Naloxon (Narcanti) stehen sowohl für Benzodiazepine als
dass eine Polypektomie durchgeführt wird sowie das hierbei ge- auch für Opioide spezifische Antagonisten zur Verfügung.
steigerte Komplikationsrisiko sollten in jeder Koloskopieaufklä-
rung enthalten sein. Propofol. Eine weitere Möglichkeit ist der Einsatz des Hypnoti-
Bei ambulant durchgeführten Untersuchungen muss darauf kums Propofol mit den Vorteilen eines sehr raschen Wirkungs-
hingewiesen werden, dass der Patient 24 Stunden nach erfolgter eintritts und einer kurzen Halbwertszeit von 2­5 min. Allerdings
Sedierung keine eigen- oder fremdgefährdenden Tätigkeiten besteht eine nur geringe therapeutische Breite, d. h. ein nur ge-
ausüben darf (z. B. Steuern eines Autos, Bedienung komplizier- ringer Spielraum zwischen sedierender und narkotisierender
II ter Maschinen, Abschließen von Verträgen). Auf alternative Un- Wirkung. Als Nebenwirkung beachtenswert ist eine mögliche
tersuchungs- und Therapieverfahren sollte ebenfalls hingewie- ausgeprägte Blutdrucksenkung, was eine engmaschige Blut-
sen werden. Vorgefertigte Einverständniserklärungen können drucküberwachung erforderlich macht. Ein Antagonist ist für
Gespräch und Dokumentation erleichtern, das Gespräch jedoch die Substanz nicht verfügbar. Verschiedene Fachgesellschaften
nicht ersetzen. Eine ausreichende Bedenkzeit zwischen Ge- fordern, dass die Substanz nur dann eingesetzt werden darf,
spräch und Untersuchung muss berücksichtigt werden; nach wenn ein Anästhesist kurzfristig zur Verfügung steht (4, 9).
allgemeiner Rechtssprechung soll das Aufklärungsgespräch spä- Demgegenüber stehen die Ergebnisse einer Untersuchung, wo
testens am Vortag der Untersuchung stattfinden (7). Propofol von Pflegekräften unter Aufsicht des Endoskopikers
(Nichtanästhesist mit notfallmedizinischer Ausbildung) im Rah-
men der Koloskopie komplikationslos einsetzbar war (8). Unse-
Sedierung und Medikamente rer Meinung nach sollte die Propofolapplikation in jedem Fall
von einem in der Notfallmedizin erfahrenen, neben dem Unter-
쮿 Analgosedierung sucher zusätzlich anwesenden Arzt durchgeführt und über-
wacht werden.
Prinzipiell kann eine Koloskopie ohne Sedierung durchgeführt
werden. Starre Regeln für eine Prämedikation existieren nicht. Kardiopulmonale Komplikationen. Durch die Prämedikation
Allerdings verbessert eine Prämedikation den Untersuchungs- verursachte schwere kardiopulmonale Komplikationen treten in
komfort für den Patienten und den Untersucher gleichermaßen. einer Häufigkeit von 0,1­0,5 % auf, so dass der adäquaten Appli-
Für eine medikamentöse Analgosedierung sprechen auch die kation der Substanzen und der Patientenüberwachung während
Ergebnisse einer Untersuchung von Terruzzi et al., in der die und nach der Untersuchung höchste Aufmerksamkeit zukommt.
Analgosedierung vor Beginn einer Koloskopie mit bedarfsweise
verabreichter Medikation während der Untersuchung vergli-
chen wurde. Hier zeigte sich, dass 66 % der Patienten, bei denen 쮿 Andere Medikamente/Endokarditisprophylaxe
die Koloskopie ohne Sedierung begonnen worden war, diese im
Verlauf der Untersuchung erbaten und vermehrt eine erneute Spasmolytika. Neben den Substanzen zur Analgosedierung soll-
Koloskopie ablehnten (22 % vs. 10 % in der Vergleichsgruppe) ten Spasmolytika zur Hemmung der Darmperistaltik während
(10). der Koloskopie verfügbar sein (beispielsweise Butylscopolamin
[Buscopan] bzw. Glukagon bei Kontraindikationen).
Benzodiazepine. Auch in unserer Endoskopieabteilung applizie-
ren wir in der überwiegenden Mehrzahl der Koloskopien Seda- Endokarditisprophylaxe. Vor Beginn der Untersuchung ist unbe-
tiva vor Untersuchungsbeginn. Anzustreben ist eine ausrei- dingt auf die eventuelle Notwendigkeit einer antibiotischen En-

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Überwachung und Sicherheit des Patienten

dokarditisprophylaxe in Abhängigkeit von kardialen Vorerkran- Tabelle 4.1 Endokarditisprophylaxe in Anlehnung an die American
kungen und vom Bakteriämierisiko des Eingriffs zu achten. Das Heart Association (2)
Bakteriämierisiko liegt bei der Koloskopie bei ca. 4 % und bei der Indikationen
Sigmoidoskopie bei ca. 2 %; Polypektomien erhöhen das Bakte- Besonders hohes Endokarditisrisiko bei:
riämierisiko nicht signifikant. Bei Patienten mit prothetischem 왘 mechanische und biologische Herzklappenprothesen
Herzklappenersatz sowie bei abgelaufener Endokarditis in der 왘 Z.n. bakterieller Endokarditis
Vorgeschichte besteht jedoch von kardialer Seite aus ein derart 왘 kongenitale zyanotische Herzvitien
hohes Endokarditisrisiko, dass hier immer eine Antibiotikapro-
Antibiotikaprophylaxe
phylaxe durchzuführen ist. Bei Patienten mit mittlerem oder ge-
ringem Endokarditisrisiko (z. B. angeborene oder erworbene Vi- 왘 Ampicillin 2 g i. v. und Gentamycin 1,5 mg/kg KG i. v. (maximal
tien ohne vorausgegangene Endokarditis, Mitralklappenprolaps 120 mg) vor der Koloskopie
mit Mitralinsuffizienz) muss eine Antibiotikagabe bei der Ileo- Ampicillin 1 g i. v. 6 h nach der Koloskopie (alternativ Amoxycil-
koloskopie nicht zwingend erfolgen (7). Bezüglich der zu ver- lin 1 g p. o. 6 h nach der Koloskopie)
wendenden Substanzen existieren derzeit keine einheitlichen 왘 bei Penicillinallergie:
Therapieempfehlungen; bei der Endoskopie des unteren Gastro- Vancomycin 1 g i. v. (über 1−2 h) und Gentamycin 1,5 mg/kg KG
intestinaltrakts sollte jedoch vor allem Enterococcus faecalis als i. v. (max. 120 mg) spätestens mit Beginn der Koloskopie
potenzieller Keim in die Überlegungen einbezogen werden. In
unserer Klinik verabreichen wir bei besonders hohem Risiko
Ampicillin und Gentamycin vor Untersuchungsbeginn und wie-
derholen die Ampicillingabe 6 Stunden nach der Untersuchung Metallimplantate. Das Vorliegen von Metallimplantaten ist
(ggf. per os bei ambulanten Untersuchungen). Bei Penicillinall- beim Aufkleben der Neutralelektrode ebenfalls zu beachten.
ergie verwenden wir Vancomycin in Kombination mit Gentamy- Auch hier sollte der Abstand zwischen Neutralelektrode und Ak-
cin (Tab. 4.1). Unser Vorgehen erfolgt in Anlehnung an die Emp- tivelektrode (= Lage der Endoskopspitze bzw. Polypektomie-
fehlungen der American Heart Association (AHA) (2). stelle) kleiner gewählt werden als zwischen Metallimplantat
und Aktivelektrode. Für die Koloskopie spielen hier überwie-
Allergien und Kontraindikationen. Eine gezielte Befragung des gend implantierte Hüftendoprothesen eine Rolle.
Patienten bezüglich Medikamentenallergien oder Kontraindika-
tionen gegen Medikamente muss vor Untersuchungsbeginn er-
folgen; als häufiges Beispiel ist hier die Penicillinallergie bei not- Lagerung des Patienten 4
wendiger Endokarditisprophylaxe zu nennen. Bei Verwendung
von Buscopan sollten mögliche Kontraindikationen gezielt ab- Vor Beginn der Untersuchung erfolgt die Inspektion des Abdo-
gefragt oder anhand vorliegender Befunde ausgeschlossen wer- mens in Rückenlage. Neben der allgemeinen klinischen Unter-
den (z. B. Glaukom, Blasenentleerungsstörung, Tachyarrhyth-
mie). Auch die Frage nach einer eventuellen Schwangerschaft ist
suchung ist insbesondere auf Operationsnarben und Bruchlü-
cken (Leisten-, Nabel- oder Narbenhernien) zu achten. Zu Be-
II
vor Koloskopiebeginn sinnvoll. ginn der eigentlichen Koloskopie liegt der Patient in Linkssei-
tenlage mit angezogenen Knien. In dieser Position kann die Peri-
analregion inspiziert, die digitale Untersuchung durchgeführt
Patienten mit Herzschrittmacher und die Endoskopspitze in den Anus eingeführt werden. In wel-
oder Metallimplantat cher Position die Koloskopie dann fortgesetzt bzw. komplettiert
wird, kann individuell variieren. Oft kann die Ileokoloskopie in
Herzschrittmacher. Vor Untersuchungsbeginn muss bekannt unveränderter Linksseitenlage ohne Probleme komplett durch-
sein, ob der Patient einen Herzschrittmacher trägt und ob aktu- geführt werden (Abb. 4.1 a). In vielen Fällen erleichtert jedoch
ell Schrittmacherabhängigkeit besteht. Insbesondere bei ge- eine Umlagerung in Rückenlage die Weiterführung der Untersu-
plantem Einsatz von Hochfrequenzstrom (z. B. zur Polypek- chung nach Koloskopiebeginn (Abb. 4.1 b). Vorteile der Rücken-
tomie) müssen Art des Schrittmachers und Datum der letzten lage sind die Möglichkeit der externen Schienungstechnik (vor
Kontrolle bekannt sein; die letzte Schrittmacherkontrolle sollte allem für Sigma und Colon transversum; s. auch Kap. 5) und die
nicht länger als 3 Monate zurückliegen. Bei Einsatz von Hochfre- erleichterte Lagebestimmung des Endoskops. Bei erschwerter
quenzstrom ist eine EKG-Überwachung während der Koloskopie Passage „schwieriger Stellen“ wie des rektosigmoidealen Über-
obligat und eine Kontrolle des Schrittmachers postinterventio- gangs oder der rechten Kolonflexur sowie zur Intubation der
nell noch am Untersuchungstag erforderlich. Beim Aufkleben Ileozökalklappe kann eine Umlagerung des Patienten (von
der Neutralelektrode ist zu beachten, dass der Abstand zwi- Linksseiten- in Rückenlage oder gar in Rechtsseitenlage) eben-
schen Schrittmachergehäuse und der aktiven Elektrode (= Loka- falls sehr hilfreich sein. In welcher Position der Geräterückzug
lisation der Endoskopspitze) mehr als 15 cm betragen muss und nach Erreichen des terminalen Ileums erfolgt, bleibt dem Unter-
der Abstand zwischen Neutralelektrode und Aktivelektrode sucher überlassen. Überwiegend geschieht der Geräterückzug
kleiner gewählt werden muss als der zwischen Schrittmacher in Rückenlage (Abb. 4.1 b) .
und Aktivelektrode. Bei Schrittmachern mit implantiertem Defi-
brillator (ICD) muss die Defibrillatorfunktion während der
Hochfrequenzstromapplikation abgeschaltet und nach Beendi- Überwachung und Sicherheit des Patienten
gung reaktiviert werden (Ringmagnet). Bei aktivierter antita-
chykarder Funktion bestünde die Gefahr einer Fehlinterpreta- Schwere kardiopulmonale Zwischenfälle stellen mit einer Häu-
tion der Hochfrequenzimpulse mit nachfolgender inadäquater figkeit von 0,1­0,5 % die überwiegende Mehrzahl der Komplika-
Schockabgabe. Da während der Inaktivierung kein Schutz bei tionen endoskopischer Eingriffe dar. Entsprechend ist auch bei
malignen tachykarden Rhythmusstörungen besteht, muss hier der Koloskopie während und nach der Untersuchung auf eine
Defibrillationsbereitschaft bestehen. sorgfältige Überwachung des Patienten zu achten. Nur hier-

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Vor Beginn der Untersuchung

Abb. 4.1 Lagerung


während der Kolo-
skopie.
a Beginn der Kolo-
skopie: Patient in
Linksseitenlage.
b Nach Umlagerung:
Patient in Rücken-
lage.

a b

Tabelle 4.2 Risikogruppeneinteilung der American Society of Anesthe- EKG und O2-Sättigung. Beim Risikopatienten mit kardialer Vor-
siologists (ASA) (5) erkrankung ist die zusätzliche kontinuierliche EKG-Ableitung
Risiko Definition empfehlenswert, bei Schrittmacherpatienten obligat. Schwere
Normaler Untersuchungsgang

Klasse I normaler, gesunder Patient Hypoxämien mit einer peripheren Sauerstoffsättigung unter
Klasse II leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschrän- 90 % wurden bei 41­50 % der Koloskopien ohne prophylaktische
kung O2-Gabe beobachtet; der Hauptrisikofaktor hierfür liegt in einer
Klasse III schwere Allgemeinerkrankung und Leistungseinschrän- bereits vor der Untersuchung verminderten Sauerstoffsättigung
kung (쏝 95 %). In einer Studie konnte die Hypoxämierate durch eine
Klasse IV schwere lebensbedrohliche Erkrankung prophylaktische Gabe von 2 l Sauerstoff von 65 % auf 17 % redu-
Klasse V moribunder Patient, dessen Tod unabhängig von Inter- ziert werden (3). Bei Risikopatienten oder bei klinisch relevan-
ventionen innerhalb von 24 h zu erwarten ist tem Sauerstoffsättigungsabfall (SO2 쏝 90 %) sollte eine Sauer-
stoffgabe immer erfolgen.

Tabelle 4.3 Risikogruppendefinition der Deutschen Gesellschaft für Qualifizierte Pflegekräfte. Da der Untersucher sich auf die
Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten DGVS (7) Durchführung der Koloskopie konzentrieren muss, ist die Anwe-
senheit einer qualifizierten Pflegeperson während der Untersu-
왘 ASA-Klasse III−V
chung zur Überwachung des Patienten unverzichtbar. Diese
왘 Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium III−IV
muss auch für die Assistenz im Fall der kardiopulmonalen Re-
왘 Schwere koronare Herzerkrankung
animation qualifiziert sein. Neben den technischen Vorausset-
왘 Aortenstenose Grad III−IV
zungen zur Patientenüberwachung muss in jeder Endoskopie-
II 왘 Schwere Lungenerkrankungen
abteilung auch Notfallausrüstung mit entsprechendem Equip-
(pO2 쏝 50 mmHg, pCO2 쏜 50 mmHg oder FEV1 쏝 1,0 l)
ment zur Reanimation, Intubation und Beatmung verfügbar
왘 Gerinnungsstörungen (Quick 쏝 50 %, Thrombozyten 쏝 50/nl)
sein.
왘 Patientenalter 쏜 70 Jahre
In jedem Fall sollte in einer Endoskopieabteilung die Mög-
lichkeit bestehen, Patienten nach der Untersuchung in einem
Aufwachraum zu überwachen (insbesondere nach Gabe sedie-
durch können auftretende Komplikationen frühzeitig erkannt render Medikamente). Dieser Raum sollte von qualifiziertem
und adäquat behandelt bzw. ­ falls möglich ­ verhindert werden. Pflegepersonal betreut werden und kann als „Zwischenstation“
zwischen Untersuchungsraum und stationärem Bereich einer-
Risikoeinschätzung. Vor Beginn der Untersuchung sollte eine Ri- seits bzw. Entlassung andererseits fungieren.
sikoevaluation erfolgen, um das individuelle kardiopulmonale
Risiko des Patienten abschätzen zu können. Hierzu kann die von Ambulante Koloskopie. Bei ambulant durchgeführter Kolosko-
der American Society of Anesthesiologists (ASA) vorgeschlagene pie kann eine Entlassung erst dann erfolgen, wenn die Vital-
Risikogruppeneinteilung hilfreich sein (Tab. 4.2) (5). Neben der funktionen stabil sind, der Patient ohne Unterstützung gehen
ASA-Kategorie sind von der Deutschen Gesellschaft für Verdau- kann und nur minimale oder keine Schmerzen mehr vorhanden
ungs- und Stoffwechselkrankheiten weitere Risikofaktoren defi- sind. Der ambulante Patient muss (insbesondere nach erfolgter
niert worden (Tab. 4.3) (7). Polypektomie) über das Risiko verzögert auftretender Kompli-
kationen wie Blutung oder Perforation informiert und hinsicht-
Puls- und Blutdruckkontrolle. Die Intensität der periinterventio- lich einer dann erforderlichen sofortigen Wiedervorstellung in-
nellen Überwachung sollte sich an der individuellen Risikokon- struiert sein (1). In unserer Endoskopieabteilung erhält der am-
stellation orientieren. Neben der klinischen Überwachung und bulante Patient ein Merkblatt mit den entsprechenden Informa-
Beobachtung des Patienten, die immer im Vordergrund stehen tionen (zusätzlich zur mündlichen Information beim Entlassge-
sollten, stehen Pulsoxymetrie, Blutdruckmessung und kontinu- spräch). Über den Zeitpunkt der Entlassung hat der Untersucher
ierliche EKG-Überwachung zur Verfügung. Zu Beginn der Unter- zu entscheiden.
suchung sollte bei jeder Koloskopie ein venöser Zugang vorhan-
den sein und eine zumindest einmalige Blutdruckmessung er-
folgen. Die kontinuierliche Pulsoxymetrie sollte bei jeder Kolo- Literatur
skopie (wie bei jeder anderen endoskopischen Untersuchung
auch) ebenfalls standardmäßig durchgeführt werden. s. Kapitel 5

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5 Einführen des Endoskops und Vorspiegeln
im Kolon
A. Probst

Inspektion und Palpation Tabelle 5.1 Inspektion und Palpation vor Beginn der endoskopischen
Untersuchung
Inspektion. Am Beginn der Untersuchung steht die Inspektion Inspektion Palpation
der Perianalregion. Hierzu liegt der Patient in Linksseitenlage 왘 Hautveränderungen (Ekzeme, 왘 Darminhalt (Stuhl, Blut,
mit angezogenen Knien. Hautveränderungen, Narben, Marisken, Ulzera, Condylomata)? Koagel)?
Hämorrhoiden, Analfissuren, Analvenenthrombosen, Fistelöff- 왘 Vorwölbungen (periproktiti- 왘 Sphinktertonus?
nungen, Verletzungen oder Prolapszustände (Anal- oder Rek- scher Abszess)? 왘 Schmerzen (Entzündung,
tumprolaps) können durch einfache Inspektion erkannt werden 왘 Verletzungen? Analfissur)?
und müssen später im Untersuchungsbefund dokumentiert 왘 Narben (Operationen)? 왘 endoluminale Resistenzen
sein. Beispiele pathologischer Befunde bei der Inspektion zeigen 왘 Marisken? (Polypen, Tumoren, Hämor-
die Abb. 5.1 u. 5.2. Die Beschreibung der erhobenen Befunde 왘 Hämorrhoiden? rhoiden)?
sollte deren exakte Lokalisation enthalten; hierfür kann bei- 왘 Analvenenthrombose? 왘 Impressionen von extra-
spielsweise die Entfernung vom Anus sowie die Position in ima- 왘 Analfissur? luminal?
ginärer Steinschnittlage (SSL) angegeben werden (ventral des 왘 Fistelöffnungen? 왘 Prostata?
Anus entsprechend 12 Uhr; dorsal entsprechend 6 Uhr). 왘 Analprolaps/Rektumprolaps? 왘 Stenose (Passierbarkeit für
Finger bzw. Endoskop)?
Palpation. Nach erfolgter Inspektion ist die digital-palpatori- 왘 Anastomosen?
sche Untersuchung des Analkanals und des distalen Rektums
vor der eigentlichen endoskopischen Untersuchung als obligat
zu betrachten. Neben endoluminal tastbaren Auffälligkeiten
(Polypen, Tumoren, Fremdkörper) sollte auch auf Impressionen Tab. 5.1 fasst die möglichen Befunde bei Inspektion und Pal-
5
von extraluminal geachtet werden. Beim männlichen Patienten pation vor der Koloskopie zusammen.
kann insbesondere eine Beurteilung der Prostata erfolgen. Eine
Beurteilung des Sphinktertonus und während der Palpation auf-
tretende Schmerzen (Entzündungen, Fissuren) sollten in den Passage des Analsphinkters II
Palpationsbefund einbezogen werden. Beim routinemäßig für
die Koloskopie vorbereiteten Patienten zeigt sich die Rektum- Nach abgeschlossener Inspektion und Palpation sowie Applika-
ampulle meist leer; anders stellt sich dies in der Notfallsituation tion einer eventuellen Analgosedierung kann mit der eigentli-
dar. Vor allem bei akuter gastrointestinaler Blutung können ne- chen endoskopischen Untersuchung begonnen werden. Unter
ben dem endoluminalen Tastbefund wichtige Zusatzinformatio- ausreichender Verwendung eines oberflächenanästhesieren-
nen über die Beschaffenheit des Rektuminhalts (Meläna, fri- den, beispielsweise Lidocain-haltigen Gleitgels wird die Endo-
sches Blut, Koagel, Stuhl) gewonnen werden. Rückschlüsse auf skopspitze unter digitaler Führung ohne Sicht in das Rektum
Blutungsintensität und Blutungsquelle sind möglich und kön- eingeführt. Der Patient sollte währenddessen über den Vorgang
nen das weitere diagnostische Prozedere erleichtern. Beispiele und eventuell entstehenden Stuhldrang informiert werden. Die
für endoskopisch erkennnbare pathologische Befunde, die be- Einführung erfolgt in der vorher mittels Palpation festgestellten
reits bei der digitalen Palpation auffallen, zeigt Abb. 5.3. Richtung. Als sehr grobe Orientierungshilfe kann gelten, dass

a b
Abb. 5.1 Inspektion der Perianalregion in Abb. 5.2 Inspektion der Perianalregion.
Linksseitenlage: gerötete Fistelöffnung bei 6 a Kompletter Rektumprolaps.
Uhr in SSL bei einer Patientin mit Morbus b Ausgeprägte zirkuläre Marisken.
Crohn.

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Einführen des Endoskops und Vorspiegeln im Kolon

Abb. 5.3 Endoskopisches Korrelat endolu-


minal palpabler Resistenzen.
a Weiche, gestielte Resistenzen mit glatter
Oberfläche im Analkanal (hypertrophierte
Analpapillen an der Linea dentata, Endo-
skop im Rektum invertiert).
b Breitbasig aufsitzende, submuköse Resis-
tenz mit zentraler Einsenkung 6 cm ab
ano (histologisch Lymphom).
c Große, endoluminale Resistenz 5 cm ab
ano (lumenobstruierender Polyp, histolo-
gisch Adenom mit schwerer intraepithelia-
ler Neoplasie).
d Derbe, semizirkuläre Resistenz im distalen
a b Rektum (breitbasig wachsendes Karzinom
mit Spontanblutung).
Normaler Untersuchungsgang

c d

II

Abb. 5.4 Nach „blindem Einführen“ in das Abb. 5.5 Zentrieren des Rektumlumens Abb. 5.6 Kolostoma (aufgelagerte Blut-
Rektum wird das Endoskop zurückgezo- vor Fortsetzung der Koloskopie. schlieren bei akuter unterer gastrointestinaler
gen. Der Blick fällt direkt auf die Rektum- Blutung).
wand. Nach Zurückziehen und Luftinsufflation
wird das Lumen erkennbar (rechts unten).

die Richtung des Analkanals auf einer Linie zwischen Anus und Einführen des Gerätes bei postoperativen
Nabel verläuft. Nach „blindem“ Einführen des Endoskops über Zuständen (Anus praeter)
4­5 cm wird die Endoskopspitze unter Luftinsufflation so weit
zurückgezogen, bis das Lumen des distalen Rektums erkennbar Untersuchungsmöglichkeiten. Bei vorausgegangenen Operatio-
wird (Abb. 5.4). Das Rektumlumen wird nun in die Mitte des nen mit Verlust der Darmkontinuität und Anlage eines Anus
sichtbaren Bildausschnittes zentriert (Abb. 5.5) und das Endo- praeter naturalis ist die Endoskopie des Kolons und des Ileums
skop unter Sicht des Lumens bis zum rektosigmoidalen Über- über den eigentlichen Anus oft unmöglich und muss über das
gang vorgeführt. Eine ausreichende Inspektion des distalen Rek- angelegte Stoma erfolgen (Abb. 5.6). Vor Beginn der Untersu-
tums beziehungsweise des Analkanals ist bis zu diesem Zeit- chung sollten das Ausmaß der vorausgegangenen Operation(en)
punkt der Untersuchung nicht erfolgt. Die genaue Inspektion und die Art beziehungsweise Lokalisation des Stomas in Erfah-
dieser Darmabschnitte erfolgt später beim Geräterückzug (dann rung gebracht werden. Bei endständigem Ileostoma kann ledig-
evtl. in Kombination mit der Inversion des Endoskops im Rek- lich der anastomosierte Dünndarm endoskopiert werden; evtl.
tum; s. unten). noch vorhandenes Kolon ist über das Stoma nicht erreichbar.
Liegt ein Kolostoma vor, können hierüber der proximale Kolon-

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Vorspiegeln im Sigma (Sigmoidoskopie)

anteil und das terminale Ileum normalerweise problemlos un-


tersucht werden. Bei doppelläufig angelegtem Ileo- oder Kolo-
stoma kann neben dem proximal des Stomas gelegenen Darm-
anteil auch nach distal vorgespiegelt werden (Abb. 5.7).

Inspektion und Palpation. Der eigentlichen endoskopischen Un-


tersuchung sollte auch bei vorliegendem Stoma eine gründliche
Inspektion der Stomaregion und eine digitale Austastung des
anastomosierten Darmabschnitts vorausgehen. Bei der Inspek-
tion sollte insbesondere auf Prolapszustände und Schleimhaut-
veränderungen der sichtbaren Darmschleimhaut sowie auf Auf-
fälligkeiten der umgebenden Bauchhaut geachtet werden. Die
Palpation dient neben der Erkennung endoluminaler Auffällig-
keiten besonders zur Beurteilung der Lumenweite und der Rich-
tung des anastomosierten Darmanteils. Für das anschließende
Einführen des Koloskops ist die Kenntnis der Stomaweite und
der Einführungsrichtung erforderlich. Die Auswahl des verwen-
deten Endoskops muss unter Berücksichtigung des palpierten
Lumendurchmessers erfolgen.

Einführen und Vorspiegeln. Das Einführen des Gerätes geschieht


dann unter digitaler Führung und Luftinsufflation, bis Darmlu- Abb. 5.7 Schematische Darstellung verschiedener Stomavarianten.
men erkennbar wird. Zum weiteren Vorspiegeln wird das Lu- a: endständiges Kolostoma, b: doppelläufiges Kolostoma, c: endständi-
ges Ileostoma.
men dann möglichst im sichtbaren Bildausschnitt zentriert. Die
weitere Untersuchung erfolgt schließlich in Abhängigkeit vom
noch vorhandenen Restdarm. Die Koloskopie via Stoma kann
durch einen Verlust des ursprünglichen Darmverlaufs, eine ope- Rechtsseitenlage streckt diesen Winkel, da das Sigma mehr in
rationsbedingte größere Mobilität des Restdarms oder aber den mittleren und rechten Unterbauch fallen kann. Dies kann
durch operationsbedingte Adhäsionen und Knickbildungen er- die Passage der Gerätespitze ins Colon descendens erheblich er-
schwert sein. leichtern.
5
Angestrebt werden sollten bei der Sigmapassage ein Vor-
spiegeln unter permanenter Sicht des Lumens und eine mög-
Vorspiegeln im Sigma (Sigmoidoskopie) lichst gestreckte Gerätehaltung ohne ausgeprägte Bogen- oder
Schleifenbildung. Starke individuelle Unterschiede in Länge und
II
Normales Vorgehen. Nach Erreichen des rektosigmoidalen Verlauf des Sigmas können jedoch die Einstellung des Lumens
Übergangs bei ca. 16 cm proximal der Anokutanlinie beginnt die erschweren und eine Passage ohne Schleifenbildung in man-
Endoskopie des intraperitoneal gelegenen, in seiner Länge sehr chen Fällen unmöglich machen.
variablen Colon sigmoideum. Oft fällt der Übergang zwischen
Rektum und Sigma als scharfe Abwinkelung des Lumens auf. Da- „Blindes“ Vorschieben und Umlagerung. Sollte die Einsicht des
neben ist das Sigma an seinen prominenten zirkulären Falten- Kolonlumens aufgrund scharfer Abwinkelung eingeschränkt
kämmen erkennbar. Die Passage des Sigmas ist in einfachen Fäl- bzw. gar unmöglich sein, kann nach entsprechender Vororien-
len in Linksseitenlage problemlos möglich, da sich dann das tierung versucht werden, kurzzeitig ohne Sicht die Gerätespitze
Sigma selbst schient und so die Passage durch die Sigmakurven in Richtung des vermuteten Lumens abzuwinkeln und das En-
hindurch leichter möglich ist. Für die Passage des Sigma-Des- doskop unter sanftem Druck in die zu erwartende Richtung vor-
zendens-Übergangs ist hingegen gerade bei schlanken Patienten zuführen. Die vermutete Richtung des weiterführenden Lumens
diese Position oft ungünstig, da das Sigma in den linken Unter- lässt sich oftmals auch durch eine entsprechende Schattenbil-
bauch gedrängt wird und hierdurch der Übergang zum Colon dung erkennen (Abb. 5.8). Derartige Manöver, die Ausnahmesi-
descendens noch weiter abgeknickt werden kann. Ein Umlagern tuationen vorbehalten bleiben sollten, erfordern Fingerspitzen-
in Rückenlage oder (insbesondere bei schlanken Patienten) in gefühl und Erfahrung des Untersuchers sowie eine hohe Auf-

Abb. 5.8 a u. b Scharfe Abwinkelung des


Lumens (am Beispiel des Sigma-Deszendens-
Übergangs). Die Richtung des weiteren Lu-
menverlaufs kann nicht eingesehen, bei 7
Uhr (a) beziehungsweise 12 Uhr (b) aber ver-
mutet werden. Hilfreich hierbei ist auch die
erkennbare Schattenbildung (Pfeile). In sol-
chen Situationen kann die Endoskopspitze
ausnahmsweise ohne Sicht unter großer Vor-
sicht in die vermutete Richtung vorgeführt
werden.

a b

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Einführen des Endoskops und Vorspiegeln im Kolon
Normaler Untersuchungsgang

II

Abb. 5.9 Schleifenbildung im Sigma.


a Begradigung durch Geräterückzug und Luftabsaugen.
b Begradigung durch externe Schienung und Geräterückzug.

merksamkeit. Makroskopische Veränderungen der anliegenden Vorschieben des Geräteschafts nicht weiter nach proximal oder
Schleimhaut (Abblassen, Blutleere der mukosalen Gefäße), er- sogar „paradox“ nach analwärts. Die Ausbildung ausgeprägter
höhter Widerstand beim Vorschieben des Gerätes und Schmerz- Schleifen im Sigma kann zum kompletten Geräteaufbrauch noch
angabe seitens des Patienten weisen auf eine erhöhte Perfora- vor Erreichen des Colon descendens führen, Schmerzen und
tionsgefahr hin und zwingen zum Abbruch des Versuchs. Oft Perforationsgefahr verursachen und letztlich die Komplettie-
können kulissenartige Abknickungen des Lumens durch Umla- rung der Koloskopie unmöglich machen.
gerung des Patienten verringert oder sogar aufgehoben werden; Der Schleifenbildung entgegensteuern kann der Untersu-
besonders die mobile intraperitoneale Lage des Sigmas ermög- cher durch frühzeitiges und ggf. wiederholtes kurzzeitiges Zu-
licht hier eine Erleichterung des Vorgehens. Neben der Rücken- rückziehen des Koloskops zu Beginn der Schleifenentwicklung,
lage kann auch die Rechtsseitenlage in bestimmten Situationen um so eine Begradigung des bereits intubierten Kolonanteils zu
hilfreich sein. Der risikolosen Umlagerung des Patienten sollte erreichen und sich stufenweise nach proximal vorwärts zu be-
in jedem Fall der Vorzug vor dem Versuch des „blinden“ Vor- wegen. Gleichzeitiges Luftabsaugen beim Geräterückzug kann
schiebens gegeben werden. zusätzlich hilfreich sein (Abb. 5.9 a).
Sollte die Schleifenbildung trotzdem nicht vollständig zu
Bogen- und Schleifenbildung. Ein weiteres Problem bei der Pas- verhindern oder zu beseitigen sein und die Fortsetzung der Ko-
sage des flexiblen Sigmas besteht in der Bogen- und Schleifen- loskopie hierdurch behindert werden, können externe Schie-
bildung beim Vorführen des Endoskops. Für den Untersucher er- nungstechniken zur Fixierung des Sigmas zum Einsatz kommen
kennbar wird die beginnende Schleifenbildung an einem Miss- und äußerst hilfreich sein (Abb. 5.9 b; s. unten). Oft kann eine
verhältnis zwischen Vorwärtsbewegung der Koloskopspitze im bereits vorsorgliche externe Kompression einer Schleifenbil-
Lumen und eingeführter Instrumentenlänge. In ausgeprägten dung entgegenwirken (prophylaktisch). Die optimale Lokalisa-
Fällen bewegt sich die Gerätespitze im Kolon dann bei weiterem tion der externen Druckausübung kann bei entsprechender

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Weiteres Vorspiegeln bis zur rechten Kolonflexur

Abb. 5.10 Technik des Alpha-Manövers.


a Alpha-Schleife.
b− d Begradigung unter Rückzug des Endoskops und Drehung des Geräteschafts im Uhrzeigersinn.

Übung palpatorisch ermittelt werden. Bei ausgeprägten bzw.


atypischen Schleifen kann in seltenen Fällen eine kurzzeitige
Röntgendurchleuchtung zur Orientierung erforderlich werden.
Eine weitere Option zur Begradigung des Lumens und der
dann erleichterten Passierbarkeit insbesondere des proximalen
Sigmas und des Sigma-Deszendens-Übergangs stellt das Manö- 5
ver der sog. Alpha-Schleife dar. Durch 180°-Drehung des bereits
im Sigma liegenden Endoskops im Gegenuhrzeigersinn wird
eine Schleife erzeugt (morphologisch ähnlich dem griechischen
Buchstaben alpha; Abb. 5.10 a). Die gebildete Schleife erleichtert II
das weitere Vorspiegeln und kann nach Erreichen des Colon des-
cendens oder der linken Kolonflexur wieder aufgelöst werden
(dann durch Drehung des Koloskops im Uhrzeigersinn). Der Vor-
gang ist schematisch in den Abb. 5.10 b­d dargestellt. Abb. 5.11 Blick in das Colon descendens. Relativ geradliniger Ver-
lauf, ovales Lumen und regelmäßige Haustrierung.

Weiteres Vorspiegeln bis zur rechten


Kolonflexur
Sigma-Deszendens-Übergang. Nach Passage des Colon sigmoi- grenzung) zeigt sich dann meist dadurch, dass ein längeres
deum wird der Übergang zum Colon descendens erreicht. Die Darmsegment mit angedeutet ovalem Lumen und relativ gerad-
Überwindung des Sigma-Deszendens-Übergangs kann durch linigem Verlauf einsehbar wird (Abb. 5.11). Eine jenseits dieses
eine scharfe Abwinkelung des Lumens erschwert sein. Die Ursa- Segments erkennbare Abknickung des Lumens entspricht oft
che der Knickbildung liegt in der „sekundär retroperitonealen“ bereits der linken Kolonflexur. Ein möglicher zusätzlicher, je-
Lage des Colon descendens mit seiner Fixierung an der hinteren doch unsicherer Hinweis auf das Erreichen der linken Flexur ist
Bauchwand und der hierzu im Gegensatz stehenden Flexibilität das „bläuliche“ Durchschimmern der Milz durch die Kolonwand
des intraperitoneal gelegenen Sigmas. Zur Verstärkung der Ab- (Abb. 5.12). Nach gelungener Passage des Sigma-Deszendens-
winkelung können eine Schleifenbildung und auch übermäßige Übergangs bereitet das Vorspiegeln im Colon descendens selbst
Luftinsufflation im Sigma beim vorherigen Vorspiegeln führen. meist keine Schwierigkeiten. Unterstützung durch externe
Nach Passage des Sigma-Deszendens-Übergangs empfiehlt sich Schienung des Sigmas kann jedoch auch hierbei hilfreich sein.
daher eine Begradigung der bisher passierten und meist etwas
aufgeschobenen Sigmaschleifen durch vorsichtigen Rückzug des Linke Kolonflexur. Die linke Kolonflexur stellt die proximale Be-
Gerätes und ein Absaugen überflüssiger Luft. Hierdurch wird grenzung des Colon descendens dar und bildet den Übergang
zum einen der für den Patienten unangenehme Zug vom Mesen- zum Querkolon (Colon transversum). Das intraperitoneal gele-
terium des Sigmas genommen, zum anderen wird durch die Be- gene Colon transversum verläuft quer im Oberbauch bis zur
gradigung des Geräts der weitere Vorschub erleichtert. rechten Kolonflexur. Die linke Kolonflexur weist hinsichtlich ih-
Bei sehr flexiblem und langem Sigma können externe rer Lage und dem Grad ihrer Abwinkelung eine starke individu-
Drucktechniken oder auch das Alpha-Manöver den Eintritt in elle Variabilität auf. Bei weit kranial, subdiaphragmal lokalisier-
das Colon descendens erleichtern (Abb. 5.10). Der eigentliche ter Flexur resultiert ein größerer Winkel (쏜 90°) zwischen Colon
Beginn des Colon descendens (entsprechend seiner distalen Be- descendens und Colon transversum als bei kaudalerer Lage

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Einführen des Endoskops und Vorspiegeln im Kolon

Abb. 5.12 Linke Kolonflexur mit durchschimmernder und das Lu-


men imprimierender Milz.
Normaler Untersuchungsgang

Abb. 5.13 Verschiedene Varianten der linken Kolonflexur mit unter-


schiedlicher Winkelbildung zwischen Colon descendens und Colon
transversum.
a Ca. 180° bei „hochstehender“ Flexur.
b „Tiefstehende“ Flexur.

II

a b
Abb. 5.14 a u. b Blick in das Colon transversum nach Passage der linken Kolonflexur: typisch dreieckige Konfiguration
und kräftige, regelmäßige Haustrierung.

(쏝 90°). Im Extremfall kann die Flexur aus einem aufsteigenden bler. Durch die Aufhängung an beiden retroperitoneal fixierten
und einem absteigenden Schenkel (Doppelflintenform) beste- Kolonflexuren ist eine nach ventral konvexbogig verlaufende
hen und einen Winkel von 180° bilden (Abb. 5.13). Insbesondere Krümmung vorgegeben. Daneben hängt jedoch das mittlere Co-
bei hochstehender linker Kolonflexur kann deren Passage lon transversum nach kaudal durch mit starker interindividuel-
schwierig sein. In diesem Fall kann durch „Aufschieben“ des En- ler Variabilität. Neben nahezu horizontalem Verlauf zwischen
doskops im distaleren Kolon (insbesondere im Sigma) und an- linker und rechter Kolonflexur existieren hier alle Variationen
schließenden Geräterückzug eine Vorwärtsbewegung der Endo- bis zum „Durchhängen“ des Querkolons bis in das kleine Becken
skopspitze in das linksseitige Querkolon erreicht werden. Vom (Abb. 5.15). Entsprechende Schwierigkeitsunterschiede in der
Prinzip entspricht der Vorgang dem oben beschriebenen Alpha- Passage und konsekutiv auch bei der Überwindung der rechten
Manöver; oft ist statt der kompletten Schleifenbildung im Sigma Kolonflexur sind die Folge.
die Ausbildung eines Bogens oder einer inkompletten Schleife Bei durchhängendem Querkolon kann durch externe Schie-
(ggf. in Kombination mit externer Kompression) jedoch ausrei- nungstechnik eine Anhebung des mittleren Querkolons nach
chend (vgl. Abb. 5.9 b u. 5.10). kranial erreicht und hierdurch das weitere Vorspiegeln ermög-
licht werden (s. unten). Möglich ist auch ein „Aufschieben“ des
Colon transversum. Das Erreichen des Colon transversum ist an Endoskops nach Erreichen des kaudalsten Punkts im durchhän-
dessen typisch dreieckig konfiguriertem Lumen und einer kräf- genden Colon transversum. Durch anschließenden vorsichtigen
tigen regelmäßigen Haustrierung meist einfach zu erkennen Geräterückzug kann eine Kranialverlagerung des mittleren
(Abb. 5.14). Im Vergleich zum relativ uniformen, geradlinigen Transversumabschnitts mit entsprechender Begradigung des
Verlauf des Colon descendens ist die Position des Querkolons Querkolons die Passage erleichtern und vorher „verbrauchte“
aufgrund seiner intraperitonealen Lage und seiner Aufhängung Endoskoplänge wieder zum weiteren Vorspiegeln gewonnen
an einem unterschiedlich langen Mesocolon individuell varia- werden. Die komplette Passage des Colon transversum und das

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Proximales Kolon

Erreichen der rechten Kolonflexur gelingen manchmal erst


durch Kombination des Manövers mit zusätzlicher externer
Schienungstechnik. Eine optimale Abstimmung zwischen Un-
tersucher und assistierender Pflegefachkraft ist hierbei unver-
zichtbar. Das Erreichen der rechten Kolonflexur kann an einer
starken Abwinkelung des Lumens zum Colon ascendens hin
vom endoskopischen Aspekt her vermutet werden (Abb. 5.16).

Rechte Kolonflexur. Durch die Fixierung von rechter Flexur und


Colon ascendens an der hinteren Bauchwand und dem gleich-
zeitig mobilen, intraperitoneal gelegenen Querkolon kann eine
starke Abwinkelung des Lumens an der rechten Kolonflexur re-
sultieren. Die Situation gleicht dem weiter oben beschriebenen
Übergang vom intraperitoneal gelegenen Sigma zum retroperi-
toneal fixierten Colon descendens. In Analogie hierzu kann
auch die Passage der rechten Kolonflexur Probleme bereiten.
Sollte sich der Patient zum jetzigen Zeitpunkt der Untersu- Abb. 5.15 Schematische Darstellung verschiedener Varianten des
chung noch in Linksseitenlage befinden, empfiehlt sich bei Pas- Colon transversum.
a „Durchhängen“ des Querkolons.
sageschwierigkeiten der rechten Kolonflexur unbedingt eine
b Nahezu horizontaler Verlauf.
Umlagerung in Rückenlage, manchmal auch in Rechtsseiten-
lage. In manchen Fällen kann alleine durch die Lagerung des
Patienten Einsicht in das vorher verlegte Lumen des Colon as-
cendens gewonnen und eine mühelose Überwindung der Fle- chen Hand von dorsal oder schräg lateral durch Druck auf die
xur ermöglicht werden. Bei weiterhin erschwerter Passage ist Flexur selbst sehr hilfreich sein (s. unten).
oft ein Aufschieben des Endoskops notwendig, bis die Geräte-
spitze im Anfangsteil des Colon ascendens platziert ist. Dies ist
einer der Punkte bei der Koloskopie, die vom Patienten oft als Proximales Kolon
schmerzhaft angegeben werden. Sobald die Gerätespitze im
Colon ascendens positioniert ist, sollte eine Begradigung des Nach Passage der rechten Kolonflexur öffnet sich der Blick in die
Gerätes durch Geräterückzug erfolgen. Das weitere Vorgehen proximalen Abschnitte des Dickdarms. Neben dem lumenstar-
5
wird hierdurch in der Regel beträchtlich erleichtert, vielfach ken Colon ascendens werden am Ende des einsehbaren Bereichs
bewegt sich die Gerätespitze allein durch die Begradigung des bereits jetzt oftmals Zökalpol und Ileozökalklappe erkennbar
Gerätes weiter in Richtung Zökum.
Eine wesentliche Erleichterung kann auch an der rechten
(Abb. 5.17). Oft besteht nach Passage der rechten Kolonflexur
bzw. durch die hierfür erforderlichen Manöver ein gewisser ent-
II
Kolonflexur durch externe Drucktechnik bewirkt werden. Eine behrlicher Aufschub des Endoskops in distaleren Kolonabschnit-
externe Schienung des Sigmas, eines durchhängenden Querko- ten. Nach sicherer Positionierung der Endoskopspitze im Colon
lons oder aber eine Kombination beider Manöver führen zu ei- ascendens empfiehlt sich daher zunächst eine Begradigung
ner Begradigung des Endoskops. Somit können eine erneute un- durch vorsichtigen Rückzug des Endoskops. Alleine hierdurch
erwünschte Schleifenbildung und ein resultierender „Auf- kann oft ein weiterer Gerätevorschub erzielt und nicht selten
brauch“ des Endoskops bei erneutem Gerätevorschub verhin- sogar der Zökumboden erreicht werden. Sollte dies nicht gelin-
dert werden und ein Erreichen des Colon ascendens gelingen. gen, ist ein aktives Vorschieben des Endoskops erforderlich.
Führt dies nicht zum Erfolg, kann eine zusätzliche externe Auch zur Passage des Colon ascendens können hierbei ein Auf-
Schienung an der rechten Flanke durch Kompression mit der fla- schieben des Endoskops mit anschließendem Rückzug zur Be-

a b
Abb. 5.16 Endoskopischer Aspekt der rechten Kolonflexur.
a Das Colon ascendens liegt in Richtung 5 Uhr. b Lage des Colon ascendens in Richtung 7 Uhr.

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Einführen des Endoskops und Vorspiegeln im Kolon

Abb. 5.17 Blick in das Colon ascendens nach Passage der rech-
ten Kolonflexur. In der Tiefe ist die Ileozökalklappe am Unterrand
Abb. 5.18 Blick auf den Zökumboden. Konvergenz der 3 Tänien
des Lumens als gelblich verdickte Falte schemenhaft erkennbar
Normaler Untersuchungsgang

von 3, 11 und 6 Uhr kommend; in Bildmitte Appendixostium.


(Pfeil).

gradigung, externe Drucktechniken zur Verhinderung eines in-


effizienten Geräteaufbrauchs in flexiblen, distaleren Kolonab-
schnitten oder eine Kombination beider Verfahren hilfreich sein.
In manchen Fällen kann der Zökumboden letztlich nur durch
eine zusätzliche Umlagerung des Patienten erreicht werden;
insbesondere im rechten Hemikolon kann eine Rechtsseitenlage
das Vorspiegeln vereinfachen.

Zökumboden. Das Erkennen des Zökumbodens ist anhand sei-


ner typischen Morphologie und der benachbarten Ileozökal-
klappe nahezu immer problemlos möglich. Am Zökumboden

II zeigt sich das typische Faltenmuster durch die 3 konvergieren-


den Tänien und das zentral sichtbare Appendixostium bzw. ei-
Abb. 5.19 Blick auf die Ileozökalklappe (gelblich verdickte, semi- nen eingestülpten Appendixstumpf (Abb. 5.18). Wenige Zenti-
zirkuläre Falte links im Bild) und gekipptes, aus dieser Position in- meter distal liegt die Ileozökalklappe als meist gelblich verdickt
komplett einsehbares Zökum. wirkende Falte und bildet die Abgrenzung zum Colon ascendens
(Abb. 5.19). Lage und Flexibilität des Zökums variieren in Abhän-
gigkeit von seiner Beziehung zur dorsalen Bauchwand. Eine
breit angelegte Fixierung des Zökums an der Rückwand des
Bauchraums (als Fortsetzung der Fixierung des Colon ascen-
dens) bedingt ein weitgehend immobiles Zökum. Die Spann-
Abb. 5.20 Durch-
schimmern der
weite normaler Anatomie reicht über alle Zwischenstufen bis
Endsokopspitze zum vollständigen Fehlen einer derartigen Fixierung, wodurch
durch die Bauch- im Extremfall ein sehr mobiles Zökum mit potenziellem Um-
wand im rechten schlagen des Zökalpols oder nur der Appendix resultiert. So er-
Unterbauch (Diapha- klärt es sich, dass der Zökumboden in manchen Fällen vom pro-
noskopie) bei Errei- ximalen Colon ascendens aus komplett eingesehen werden
chen des Zökums. kann, während dies bei umgeschlagenem oder gekipptem Zö-
kum nicht gelingt, was ein gezieltes Vorspiegeln in das Zökum
hinein erfordert (Abb. 5.19). Eine abschließende Bilddokumen-
tation des Zökums (mit oder ohne Ileozökalklappe) zum Nach-
weis der Vollständigkeit der Koloskopie ist sinnvoll. Neben der
typischen endoluminalen Morphologie kann das Erreichen des
Zökums auch die oft durch die Bauchwand hindurch sichtbare
Diaphanoskopie der Endoskopspitze im rechten Unterbauch be-
stätigen (Abb. 5.20).

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Intubation der Ileozökalklappe und terminales Ileum

Abb. 5.21 Ileozökalklappe.


a Das Klappenostium ist vom Colon ascen-
dens aus gut erkennbar.
b Das Ostium ist dem Zökalpol zugewandt
und vom Colon ascendens aus nicht er-
kennbar. Die Einkerbung in der Mitte der
Klappe lässt die Lokalisation des Ostiums
vermuten.

Abb. 5.22 Ileozökalklappe.


a Das Klappenostium kann an der Einker-
bung auf der Klappe vermutet werden.
b Zur Intubation ist eine „Fast-Inversion“
der Endoskopspitze erforderlich, die hier
schematisch dargestellt ist.

II

Abb. 5.23 a u. b Ileozökalklappe. Das Her-


vortreten von Flüssigkeit aus dem Ileum (ein-
zelne oder mutliple Luftblasen) kann die Lo-
kalisation des Klappenostiums erleichtern.

Intubation der Ileozökalklappe und terminales schlagenes Zökum eine Identifikation des Klappenostiums vom
Ileum Colon ascendens aus unmöglich machen. In diesen Fällen kann
die Ileozökalklappe oft nur als gelblich verdickte, leicht in das
Die Ileozökalklappe ist vom proximalen Colon ascendens aus Lumen vorspringende Falte erkannt werden (Abb. 5.21­5.23).
oberhalb des Zökumbodens meist problemlos zu erkennen, Entsprechend der variablen Morphologie der Klappe vari-
weist aber hinsichtlich ihrer Morphologie und Ausrichtung eine iert auch die Position des Klappenostiums, woraus sich große
große individuelle Variabilität auf. Teils ist das Klappenostium Schwierigkeitsunterschiede bei dessen Intubation ergeben kön-
vom Colon ascendens aus bereits eindeutig zu identifizieren; nen. Ein Versuch der Klappenintubation zur Inspektion des ter-
daneben können aber eine überhängende Klappe und ein umge- minalen Ileums sollte jedoch immer angestrebt werden. Zur Be-

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Einführen des Endoskops und Vorspiegeln im Kolon

Abb. 5.24 Intuba- schwierigen Situationen oft mehrere Versuche erforderlich.


tion der Ileozökal- Sollte eine Klappenintubation trotzdem nicht gelingen, kann
klappe. In die ausnahmsweise versucht werden, eine geschlossene Biopsie-
Klappe eingeführte zange durch das eindeutig identifizierte Klappenostium vorzu-
Biopsiezange als führen und das Endoskop entlang der Zange in Richtung Ileum
Führungshilfe zur Er-
nachzuführen (Abb. 5.24). Das Erreichen des terminalen Ileums
leichterung der
ist aufgrund der Morphologie der Dünndarmschleimhaut sofort
Klappenintubation.
zu erkennen. Im Vergleich zur glatt spiegelnden Dickdarm-
schleimhaut weist die Ileumschleimhaut eine samtartige Ober-
fläche auf. Teilweise sind die Dünndarmzotten makroskopisch
erkennbar, eine Haustrierung des Lumens fehlt. Prinzipiell sollte
das Ileum bis zum Aufbrauch des Gerätes inspiziert werden,
teils kann dies über mehr als 20 cm erfolgen (Abb. 5.25). Bei ei-
nem geringen Teil der Untersuchungen (쏝 5 %) kann eine Intu-
bation der Ileozökalklappe trotz aller Versuche unmöglich blei-
antwortung bestimmter Fragestellungen (z. B. Verdacht auf ben.
Normaler Untersuchungsgang

Morbus Crohn, sonomorphologisch auffälliges Ileum) stellt die 쐍 5.1 fasst den normalen Untersuchungsablauf noch einmal

Intubation der Klappe bzw. die Untersuchung des terminalen mit Bildern der wichtigsten Stationen zusammen.
Ileums den wesentlichen Teil der endoskopischen Untersu-
chung dar. Auch in der Notfallsituation der unteren gastrointes-
tinalen Blutung trägt die Inspektion des Ileums zur Eingrenzung Schleifenbildung und Technik des Schienens
der Blutungslokalisation und zur differenzialdiagnostischen Ab-
grenzung von Dünndarm- und Kolonblutung oftmals entschei- Durch den Einsatz externer Kompressions- bzw. Schienungs-
dend bei. techniken kann oftmals eine deutliche Erleichterung der Unter-
suchung (für den Patienten und den Untersucher) erreicht wer-
Technik der Klappenintubation. Diese hängt von der Morpholo- den. In manchen Fällen wird eine Komplettierung der Ileokolo-
gie der Klappe ab; vor der Intubation sollte die Position des Osti- skopie hierdurch erst möglich. Für den suffizienten Einsatz der
ums immer festgestellt werden. Bei gut sichtbarem Ostium kann externen Kompressionstechnik ist eine enge Kooperation zwi-
das Endoskop oftmals problemlos durch entsprechende Vor- schen Untersucher und assistierender Pflegekraft erforderlich;
wärtsbewegung vom Colon ascendens aus in das Ileum einge- die Manöver sollten durch gezielte, dosierte Druckausübung
führt werden. Bei initial nicht erkennbarem Ostium sollte die ohne Anwendung von Gewalt erfolgen. Die Lokalisation der op-
Klappe zunächst sorgfältig inspiziert werden. Hinweise auf die timalen Druckpunkte erfolgt in überwiegendem Maße anhand
der Erfahrung von Untersucher und assistierender Pflegekraft.
II Mündung der Klappe können austretender Dünndarminhalt (oft
schaumig, sprudelnd; Abb. 5.23) oder eine erkennbare Einker- In manchen Fällen kann die Lage des Endoskops bzw. des Kolons
bung auf der Klappe sein (Abb. 5.21 b u. 5.22). Manchmal kann palpatorisch ermittelt werden. Insbesondere bei schlanken Pa-
auch durch Absaugen der Luft aus dem Zökum ein vorher dem tienten ist das im Kolon gelegene Endoskop und dessen Abwei-
Zökumboden zugewandtes Klappenostium seine Ausrichtung chungsrichtung beim Gerätevorschub durch die Bauchdecken
zum Colon ascendens hin verändern und hierdurch erkennbar hindurch tastbar. Die Röntgendurchleuchtung bzw. andere Me-
werden. In manchen Fällen bleibt das Klappenostium trotzdem thoden der Positionsbestimmung (s. unten) können zur Orien-
schwer zu identifizieren und kann nur vom Zökumboden aus er- tierung beitragen und in Ausnahmefällen zur genauen Ermitt-
kannt werden. Hierbei kann eine fast komplette Inversion der lung der Lage des Endoskops erforderlich werden. Die externe
Endoskopspitze im Zökum erforderlich werden (Abb. 5.22). Schienungstechnik kommt vor allem für intraperitoneal gele-
Nach Identifikation eines von distal aus nicht intubierbaren gene, über ein Mesocolon mit der hinteren Bauchwand verbun-
Klappenostiums wird die Endoskopspitze im Zökum platziert dene und deshalb flexible Kolonabschnitte wie Sigma, Colon
und unter vorsichtigem, sehr langsamem Geräterückzug in die transversum und Zökum zum Einsatz. Im Gegensatz hierzu er-
Richtung der vorher ausgemachten Klappenmündung abgewin- fordern retroperitoneal fixierte Darmanteile wie Colon ascen-
kelt. Sobald der Klappeneingang erkennbar wird, kann die Gerä- dens und descendens meist keine externe Schienung.
tespitze durch erneutes Vorschieben und (dosierte) Luftinsuffla- Prinzipiell können externe Schienungstechniken mit großer
tion in das terminale Ileum vorgeführt werden. Hierfür sind in Variabilität eingesetzt werden und bei jeder unerwünschten Bo-

Abb. 5.25 a u. b Terminales Ileum: samtar-


tige Schleimhautoberfläche und fehlende
Haustrierung.

a b

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Schleifenbildung und Technik des Schienens

쐍 5.1 Zusammenfassung des normalen Untersuchungsablaufs

rechte Flexur Colon transversum linke Flexur

5
Colon ascendens Colon descendens

II

Sigma

Zökum

Ileum Rektum

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Einführen des Endoskops und Vorspiegeln im Kolon

gen- oder Schleifenbildung zur Begradigung des entsprechen-


den Kolonabschnitts beitragen. Für bestimmte, häufig auftre-
tende Problemsituationen existieren jedoch standardisierte
Drucktechniken, die im Folgenden näher beschrieben werden.

쮿 Einfacher Sigmadruck in Linksseitenlage

Zu Beginn der Koloskopie liegt der Patient in Linksseitenlage.


Nach Erreichen des rektosigmoidalen Übergangs kann durch
a Druckausübung im linken Unterbauch eine externe Schienung
des Sigmas erfolgen und eine beginnende Schleifenbildung ver-
mieden werden. Eine Umlagerung ist hierzu nicht zwingend er-
forderlich.
Normaler Untersuchungsgang

쮿 Einfacher und kombinierter Sigmadruck in


Rückenlage

Sollte der einfache Sigmadruck in Linksseitenlage erschwert


sein (z. B. bei adipösen Patienten) bzw. eine Schienung in Links-
b seitenlage nicht zum Erfolg führen, empfiehlt sich die Umlage-
Abb. 5.26 Sigmadruck. rung des Patienten in die Rückenlage. Hier kann das flexible Co-
a Einfacher Sigmadruck in Rückenlage. lon sigmoideum durch Druckausübung vom Mittelbauch aus in
b Kombinierter Sigmadruck in Rückenlage. den linken Unterbauch fixiert werden und somit einer Schlei-
fenbildung entgegengewirkt werden (Abb. 5.26 a). Verstärkt
werden kann der Effekt durch zusätzlichen Einsatz der zweiten
Hand von links lateral aus, mit der das Sigma an einer Abwei-
chung in diese Richtung gehindert wird (Abb. 5.26 b).

쮿 Transversumdruck
II
Ein unterschiedlich weit nach kaudal und im Extremfall bis in
das kleine Becken durchhängendes Colon transversum kann
Schwierigkeiten beim Vorschub des Koloskops verursachen und
stellt neben dem flexiblen Sigma eine weitere Indikation für den
Einsatz externer Drucktechnik dar. Durch Kranialverlagerung
des durchhängenden mittleren Transversumabschnitts kann
das Querkolon begradigt und die Passage zur rechten Flexur er-
leichtert werden (Abb. 5.27).
Abb. 5.27 Transversumdruck.

쮿 Druck an der rechten Flanke

Zur Passage der rechten Flexur kann ein von der rechten Flanke
aus ausgeübter Druck auf die Flexur hilfreich sein. Die Umlen-
kung der vom Colon transversum kommenden Endoskopspitze
nach kaudalwärts in Richtung Colon ascendens kann hierdurch
erleichtert werden (Abb. 5.28).

쮿 Druck auf das Zökum

Zur kompletten Inspektion des Zökums (vor allem bei mobilem


Zökum) und bei der Intubation der Ileozökalklappe kann eine
externe Druckausübung auf das Zökum in manchen Fällen hilf-
Abb. 5.28 Druck an der rechten Flanke zur Passage der rechten reich sein (Abb. 5.29).
Kolonflexur.

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Rückzug des Endoskops und „blinde Stellen“

a b
Abb. 5.29 Druck auf das Zökum. Abb. 5.30 Positionsbestimmung des Endoskops.
a Mittels Röntgendurchleuchtung bei Schleifenbildung im Sigma (Ausschnitt).
b Mittels magnetischer dreidimensionaler Positionsbestimmung mit Scope Guide der
Firma Olympus (gleiche Situation wie in a).

Positionsbestimmung des Gerätes


Im Gegensatz zur Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts
ist die Bestimmung der Gerätelage und der Position der Endo-
skopspitze während der Koloskopie nicht immer einfach. Die
Identifikation des Rektums und des rektosigmoidalen Über-
gangs unmittelbar nach Beginn der Koloskopie bereitet naturge-
mäß hierbei keine Schwierigkeiten. Weitere bestimmte anato-
mische Strukturen wie Zökumboden mit Appendixostium, Ileo-
zökalklappe und terminales Ileum können anhand ihrer Mor-
phologie ebenfalls zweifelsfrei identifiziert werden. Hinweise
auf die aktuelle Lokalisation können weiterhin aus der Konfigu-
ration des Kolonlumens, aus evtl. durchschimmernden paren-
5
chymatösen Organen (Leber an der rechten und Milz an der lin-
ken Kolonflexur) und auch aus der manchmal durch die Bauch-
wand hindurch leuchtenden Diaphanoskopie der Endoskop-
spitze gewonnen werden. Trotzdem bestehen aufgrund der in-
Abb. 5.31 Magnetische dreidimensionale Positionsbestimmung
des Endoskops (Scope Guide; Firma Olympus): Lage des Koloskops in
II
dividuellen Vielfalt des Kolons hinsichtlich Länge, Verlauf und verschiedenen Ebenen.
Schleifenbildung häufig Schwierigkeiten, die aktuelle Geräte-
lage und -position ausschließlich anhand der genannten Para-
meter und anhand der eingeführten Gerätelänge absolut korrekt mensionale Positionsbestimmung des Endoskops im Kolon
zu beurteilen. Die genaue Kenntnis der Gerätelage einschließ- durchzuführen (z. B. Scope Guide, Olympus Optical Co., Ltd.). Die
lich Art und Ausmaß einer eventuellen Schleifenbildung ist je- gewonnenen Darstellungen korrelieren in hohem Maß mit ent-
doch insbesondere zur Optimierung des weiteren Vorspiegelns sprechenden Röntgenbefunden und geben die aktuelle Geräte-
und für den optimalen Einsatz externer Drucktechniken oft un- position korrekt wieder. Vorteile der Methode sind die fehlende
verzichtbar. Weiterhin ist die Kenntnis der aktuellen Gerätepo- Röntgenstrahlenbelastung und insbesondere die kontinuierli-
sition zur exakten Lokalisationsbeschreibung erhobener patho- che Dokumentation der Gerätelage während des Vorspiegelns.
logischer Befunde unbedingt erforderlich. Beispielhaft seien Hieraus ergibt sich die Option, bei erkennbarer beginnender
hier die Operationsplanung bei endoskopisch nicht abtragbaren Schleifenbildung bereits frühzeitig mit Geräterückzug oder ex-
Polypen oder Malignomen und die Dokumentation der Aus- terner Drucktechnik zu reagieren. Erste wissenschaftliche Un-
gangslokalisation vor endoskopischen Kontrolluntersuchungen tersuchungen (11) können durch unsere eigenen Erfahrungen
(z. B. nach Polypektomie, Mukosektomie oder endoskopischer mit dem System Scope Guide der Firma Olympus bestätigt wer-
Therapie bei gastrointestinaler Blutung) genannt. den (Abb. 5.30 u. 5.31).

Röntgendurchleuchtung. Zur sicheren Lokalisationsbestim-


mung steht als klassisches diagnostisches Verfahren die Rönt- Rückzug des Endoskops und „blinde Stellen“
gendurchleuchtung zur Verfügung. Hiermit gelingt es zweifels-
frei, Verlauf und Lage des Endoskops im Kolon festzustellen und Im Vergleich zum Vorspiegeln bereitet der Rückzug des Endo-
entsprechende Konsequenzen zu ziehen; als Nachteil der Me- skops nach Erreichen des terminalen Ileums keine technischen
thode liegt die Strahlenbelastung auf der Hand. Bezogen auf alle Schwierigkeiten. Beim Geräterückzug erfolgen die genaue In-
Koloskopien, liegt die Rate an benötigten Durchleuchtungen in spektion des Kolons, die Erfassung aller pathologischer Befunde
der Literatur unter 10 %, nach eigenen Erfahrungen wahrschein- sowie evtl. erforderliche diagnostische oder therapeutische In-
lich unter 1 %. terventionen (Biopsie, Polypektomie etc.). Durch langsamen
Rückzug und zirkuläre Inspektion der Kolonwand in allen Darm-
Magnetische Impulse. Neben der Röntgendurchleuchtung be- abschnitten kann ein Übersehen kleiner pathologischer Befunde
steht seit kurzer Zeit die Möglichkeit, über die Registrierung vermieden werden. Während die analwärts gerichteten Flächen
vom Endoskop ausgesandter magnetischer Impulse eine dreidi- der Falten meist problemlos inspiziert werden können, kann die

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Einführen des Endoskops und Vorspiegeln im Kolon

a b
Abb. 5.32 Polyp im proximalen Rektum. Abb. 5. 33 Rektuminversion: rechts oben
a Nach vorausgegangener endoskopischer Abtragung war von distal aus nur noch ein klei- ist der durch den Analkanal hindurchtretende
ner Polypenrest neben der ulzerierten Abtragungsstelle zu erkennen. Am unteren Rand der Schaft des Endoskops zu erkennen. Die plat-
Normaler Untersuchungsgang

Abtragungsstelle konnte ein weiterer Polypenrest jenseits der Falte vermutet werden. tenepithelial bedeckte Analhaut zeigt sich zir-
b Dessen Ausmaß war nur bei gezielter Spiegelung hinter die Falte bzw. in Inversion zu er- kulär um das Endoskop; deren Übergang in
kennen. Die Inversion erfolgte wegen der größeren Flexibilität mit einem Gastroskop. die zylinderepithelial bedeckte Rektum-
schleimhaut ist gut erkennbar. Nebenbefund-
lich findet sich eine kleine hypertrophierte
Analpapille unmittelbar neben dem Endoskop
(bei 12 Uhr).

Beurteilung der zökumwärts gerichteten Anteile schwierig sein. Inversion im Rektum


Nur durch langsames Zurückziehen des Endoskops und ausrei-
chende Luftinsufflation können auch diese Areale des Kolons Die ausführliche Inspektion des Rektums erfolgt wie in allen an-
ausreichend beurteilt werden. Die Abb. 5.32 zeigt einen großen, deren Kolonabschnitten beim Geräterückzug. Vor allem das un-
hinter einer Falte gelegenen Polypenanteil im proximalen Rek- mittelbar supraanal gelegene distale Rektum kann aufgrund der
tum, der trotz seiner Größe nur bei sorgfältiger Inspektion und tangentialen Aufsicht beim Geräterückzug und vor allem bei zu
langsamer Passage zu erkennen war. schnellem Geräterückzug einer ausreichenden Inspektion ent-
gehen. Ein weiteres Problem kann durch fehlende Lumenentfal-
II „Blinde Stellen“. Neben diesen, nahezu im gesamten Kolon zu tung entstehen, wenn die insufflierte Luft vom Patienten nicht
beachtenden, oralwärts der Falten gelegenen Schleimhautarea- ausreichend gehalten werden kann (z. B. bei schwachem
len existieren erwähnenswerte Abschnitte des Kolons, die auf- Sphinktertonus). Sollte der Untersucher trotz langsamem Gerä-
grund ihrer anatomischen Konfiguration zusätzliche besondere terückzug und ausreichender Lumenentfaltung an einer kom-
Aufmerksamkeit erfordern. Es handelt sich um sog. „blinde Stel- pletten Inspektion des distalen Rektums zweifeln, sollte ergän-
len“, deren komplette Inspektion durch Bildung eines „toten zend eine Inversion der Endoskopspitze im Rektum erfolgen.
Winkels“ manchmal schwierig sein kann, trotzdem aber unent- Nach Platzierung der Endoskopspitze im proximalen Rektum
behrlich bleibt. Zu erwähnen sind hierbei der unter der Ileozö- wird die Endoskopspitze um 180° abgewinkelt. Da im Moment
kalklappe gelegene und hierdurch manchmal verdeckte Anteil der Abwinkelung meist die Sicht auf die Schleimhaut verloren
des Zökums sowie die Innenseiten der beiden Kolonflexuren (s. geht, wird das bereits abgewinkelte Endoskop unter Luftinsuf-
auch Abb. 5.16 u. 5.19). Insbesondere zur ausreichenden zirkulä- flation vorsichtig vorgeschoben, bis die Sicht auf den Endoskop-
ren Beurteilung der Flexuren kann eine mehrfache Passage er- schaft und das distale Rektum freigegeben wird. Das Manöver
forderlich sein. Eine zusätzliche Applikation von Spasmolytika darf nur sehr vorsichtig erfolgen und muss bei spürbarem Wi-
(z. B. Buscopan) kann hilfreich sein. Ähnliche Probleme können derstand oder angegebenen Schmerzen abgebrochen werden.
in stärkeren Abwinkelungen eines gewundenen Sigmas und am Bei erfolgreicher Inversion kann eine direkte Aufsicht auf die su-
rektosigmoidalen Übergang auftreten (s. Abb. 5.8). Deutlich praanalen Rektumabschnitte und die Linea dentata erreicht
wird das Problem in einer Studie von Rex et al.: Bei Wiederho- werden; durch Drehung des Endoskopschafts in invertierter Po-
lung einer Koloskopie am gleichen Tag konnten bei der zweiten sition kann die Supraanalregion in ihrer gesamten Zirkumferenz
Untersuchung in 24 % der Fälle initial „übersehene“ Adenome inspiziert werden (Abb. 5.33 u. 5.3). Die Rektuminversion kann
gefunden werden. Überwiegend handelte es sich hierbei um nicht nur zur besseren Inspektion, sondern auch zur Durchfüh-
kleine Adenome (쏝 6 mm), in immerhin 6 % aber auch um Ade- rung therapeutischer Maßnahmen im distalen Rektum hilfreich
nome mit einer Größe von mehr als 1 cm (6). Die Inspektion ei- sein (beispielsweise Interventionen zur Blutstillung). Lässt sich
nes jeweiligen Kolonabschnitts darf erst beendet werden, wenn in Inversion im Einzelfall das supraanale Rektum nicht ausrei-
der Untersucher sich sicher ist, ausreichende Einsicht in alle chend beurteilen, sollte noch eine starre Proktoskopie ange-
Schleimhautabschnitte gewonnen zu haben. Der sorgfältige und schlossen werden, mit der auch der Analkanal gut beurteilt wer-
langsame Rückzug des Endoskops stellt den einfacheren, aber den kann.
entscheidenden Anteil der Untersuchung zur Befunderhebung
und damit zur Qualität der Ileokoloskopie dar.

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Inversion im Rektum

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II

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6 Normalbefunde der einzelnen Darmabschnitte
M. Bittinger

Normales Rektum Die Schleimhaut des Rektums ist wie im gesamten


Kolon glatt und spiegelnd mit gut erkennbaren Gefä-
Das Rektum ist der am wei-
ßen, die sich scharf von der Umgebung abgrenzen
testen distal gelegene Ab-
(Abb. 6.1). Im Rektum sind die Gefäße in der Regel promi-
schnitt des Kolons und
nenter und deutlicher erkennbar als im restlichen Kolon,
reicht vom Analkanal bis
insbesondere die venösen Gefäße, die mit den reichen Ge-
zum rektosigmoidalen
Normaler Untersuchungsgang

fäßkonvoluten im Bereich des Analkanals (Hämorrhoidal-


Übergang. Die Abgrenzung
plexus) in Verbindung stehen. Der Übergang zwischen kräf-
zum Analkanal bildet die Li-
tig ausgeprägten, aber noch im Bereich des Normalen gele-
nea dentata, die durch ein
genen submukösen Venen und pathologisch erweiterten
fingerartiges Ineinandergrei-
Venen (z. B. bei ausgeprägtem Hämorrhoidalleiden) bis hin
fen von Rektumschleimhaut
zu Rektumvarizen (z. B. bei portaler Hypertension) ist dabei
(Zylinderepithel) und von
fließend ( 쐍 6.1).
sensibler Analhaut (Platten-
epithel) gekennzeichnet ist. Die
proximalen fingerförmigen Enden des
Plattenepithels sind leicht verdickt und Tipps für die Untersuchung des Rektums
entsprechen den Analpapillen. Die taschen- 왘 Bei der Untersuchung des proximalen Rektums ist da-
artigen distalen Enden der ebenfalls fingerförmig konfigurierten rauf zu achten, dass auch die Rückseiten der kulissenar-
Zylinderepithelausläufer entsprechen den Analkrypten, in de- tig vorspringenden Rektumfalten genau inspiziert wer-
nen die nur noch rudimentär vorhandenen Proktodäaldrüsen den, um hier keine pathologischen Befunde wie z. B. Po-
münden. Eine scharfe Abgrenzung des Rektums zum oralwärts lypen zu übersehen. Dies erfordert eine ausreichende
anschließenden Sigma existiert nicht. In der Regel wird die Luftinsufflation, um das Rektum genügend zu entfalten.
Grenze zwischen Rektum und Sigma in einer Höhe von 16 cm
II oralwärts der Anokutanlinie gezogen (ausgemessen mit dem
Letzteres ist bei Patienten mit schlaffem Analsphinkter
häufig schwierig. Die Luftinsufflation ins Rektum ist für
starren Rektoskop), wo sich meist eine relativ scharfe Abwinke- die Patienten oft unangenehm und führt meist zu ei-
lung zum Sigma hin findet. Diese Grenzziehung hat Bedeutung nem Stuhldranggefühl. Nach Inspektion des Rektums
in der Tumortherapie, da die distal dieser Linie gelegenen Rek- sollte daher die Luft über das Gerät wieder abgesaugt
tumkarzinome in bestimmten Tumorstadien anders behandelt werden.
werden als die oralwärts davon gelegeneren Kolonkarzinome. 왘 Ein häufiger Fehler am Ende der Koloskopie ist das zu
Das zwischen diesen Grenzmarken gelegene Rektum ver- rasche Herausziehen des Gerätes aus dem distalen Rek-
läuft relativ geradlinig (daher der Name „Rektum“) und weist ty- tum, so dass das supraanale Rektum oft nicht ausrei-
pischerweise 3 kulissenartig ineinander greifende Falten, die chend eingesehen wird. Durch Inversion der Geräte-
sog. Kohlrausch-Falten auf (Abb. 6.1). Der distale Abschnitt des spitze im Rektum kann dieser Fehler vermieden wer-
Rektums ist in der Regel weiter als der proximale Abschnitt und den, da dann das supraanale Rektum und in der Regel
entspricht der Ampulla recti. Das proximale Rektum ist noch in- auch die Linea dentata gut zu inspizieren sind (Abb. 6.2­
traperitoneal gelegen, verlässt im weiteren Verlauf nach distal 6.5). Die Inversion im Rektum ist bei fast allen Patienten
aber nach retroperitoneal hin die Bauchhöhle. Die peritoneale möglich, die genaue Technik ist am Ende von Kapitel 5
Umschlagsfalte, die sich in etwa 7­8 cm Abstand vom Analrand beschrieben.
befindet, liegt dabei ventralseitig im Bereich des Douglas-
Raums tiefer als dorsalseitig. Dies hat Bedeutung für transmu-
rale Verletzungen des Rektums.

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Normales Rektum

쐍 6.1 Spannweite der noch normalen Gefäßzeichnung im distalen Rektum

a Eher zarte, aber gut erkennbare Gefäß-


zeichnung mit scharfer Abgrenzung zur
normalen spiegelnd glatten Schleim-
haut.
b Kräftigere venöse Gefäße, die leicht
prominent sind.

a b

c Ein geschlängeltes prominentes


venöses Gefäß mit den gut erkenn-
baren venösen Zuflüssen aus der
Umgebung.
d Sehr prominente venöse Gefäße an der
Grenze zur pathologischen Stärke
bei einem Patienten mit inneren
Hämorrhoiden.

II

Abb. 6.1 Rektum mit den kulissenartig in- Abb. 6.2 Supraanales Rektum und oberer Abb. 6.3 Supraanales Rektum und oberer
einander greifenden Kohlrausch-Falten. Analkanal in prograder Sicht. Durch die Analkanal in Inversion. In Inversion ist die Li-
Diese behindern die Übersicht im Rektum Sphinkterkontraktion ist die Übersicht bei nea dentata gut einsehbar; man erkennt den
trotz des geraden Verlaufs. Man beachte progradem Blick eingeschränkt, insbesondere Übergang zwischen dem blasseren Platten-
auch die gut erkennbare, scharf abgegrenzte auf die Umgebung der Linea dentata, die epithel des Analkanals und dem rötlichen Zy-
Gefäßzeichnung mit den typischerweise gut kaum erkennbar ist. linderepithel des Rektums. Gut erkennbar
sichtbaren submukösen Venen. sind auch die Analkrypten und die leicht ver-
dickten Analpapillen (z. B. bei 9 Uhr).

Abb. 6.4 Nahsicht Abb. 6.5 Normaler


auf die Linea den- Hämorrhoidal-
tata in Inversion. plexus in Inversion.
Das fingerförmige In- Die Hämorrhoidal-
einandergreifen von polster, die zur Ab-
Plattenepithel und dichtung des Anus
Zylinderepithel ist beitragen, sind als
gut zu erkennen. Bei bläuliche Vorwöl-
2 Uhr und 3 Uhr bungen zu sehen.
sieht man zwei Anal- Man erkennt die
krypten sowie bei 12 venösen Zuströme
Uhr (hinter dem Ge- aus dem distalen
rät teilweise ver- Rektum.
deckt) eine hypertro-
phierte Analpapille.
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Normalbefunde der einzelnen Darmabschnitte

Normales Sigma nach distal keine anatomisch scharfe Grenze zum Rektum, ob-
wohl der rektosigmoidale Übergang meist eine relativ scharfe
Das Sigma liegt im linken Unter- Biegung zeigt. Der Sigma-Deszendens-Übergang ist insbeson-
bauch zwischen Rektum und Co- dere bei schlanken Patienten oft scharf abgewinkelt und dann
lon descendens. Seine Bezeich- häufig schwer passierbar. Dies liegt daran, dass das Colon des-
nung (Sigma = griechischer cendens mit seiner Rückwand am Retroperitoneum der dorsa-
Buchstabe S) stammt von sei- len Bauchwand fixiert ist, das distal davon gelegene Sigma aber
nem S-förmigen Verlauf. Es ist gut beweglich ist und sich daher beim Vorschieben des Gerätes
vollständig intraperitoneal gele- die Abwinkelung durch Aufschieben des mobilen Sigmas un-
gen und an einem eigenen Me- günstig verändert.
sosigma an der Rückwand der
Bauchhöhle aufgehängt, über Die Schleimhaut ist spiegelnd glatt, die Gefäßzeich-
das die versorgenden Gefäße nung scharf, die Gefäße sind aber weniger prominent
zugeführt werden. Aufgrund als im Rektum (Abb. 6.6). Das Lumen ist in der Regel rund
der intraperitonealen Lage ist bis oval (Abb. 6.7), wegen des geschwungenen Verlaufs sind
das Sigma üblicherweise sehr meist mehrere hintereinander geschaltete Windungen vor-
Normaler Untersuchungsgang

beweglich. Nach Bauchoperationen, insbe- handen, die die Einsicht in die Haustren hinein erschweren
sondere auch gynäkologischen Operationen, (Abb. 6.8 u. 6.9). Häufig zeigt das Sigma eine kräftige Kon-
und nach Entzündungen im Unterbauch, z. B. Divertikulitiden, traktionstätigkeit, die ebenfalls die Einsicht in die Haustren
kann es jedoch durch Verwachsungsstränge von außen fixiert behindern kann. Ein Beispiel für die bereits erwähnte
sein, was die Passage sehr schwierig und selten auch unmöglich scharfe Abwinklung am Sigma-Deszendens-Übergang, z. B.
machen kann. Die Länge des Sigmas ist sehr variabel. Im Regel- bei schlanken Patienten, ist in Abb. 6.10 zu sehen.
fall beträgt sie etwa 15­30 cm, kann allerdings auch erheblich
darüber hinausgehen (sog. Sigma elongatum, das nicht als pa-
thologisch einzustufen ist), was durch Schlingenbildung das
Vorspiegeln erheblich erschweren kann. Wie erwähnt, besteht

II

a b
Abb. 6.6 Sigma. Normale, scharf abge- Abb. 6.7 a u. b Sigma. Normale, runde bis ovale Lumenform.
grenzte Gefäßzeichnung.

Abb. 6.8 Haustrierung im Sigma. Der ge- Abb. 6.9 Gewundener Sigmaverlauf. Abb. 6.10 Sigma-Deszendens-Übergang.
wundene Verlauf erschwert die Einsicht in der Scharfe knickartige Abwinkelung.
Kurveninnenseite.

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Normales Colon descendens

Abb. 6.11 Colon


Tipps für die Untersuchung des Sigmas descendens. Nor-
왘 Eine genaue Inspektion der Haustren des Sigmas beim male ovale bis ange-
Geräterückzug ist obligat, wenngleich häufig etwas zeit- deutet dreieckige
aufwändig. Oft ist ein wiederholtes Vor- und Zurückspie- Lumenform, gut er-
geln über eine kurze Strecke notwendig, um alle Bezirke kennbare normale
ausreichend einsehen zu können. Gefäßzeichnung.
왘 Behindert die Kontraktionstätigkeit des Sigmas die Über-
sicht, so kann man sich durch Gabe von Buscopan (Kon-
traindikationen beachten!) in der Regel bessere Sicht-
verhältnisse verschaffen.

Normales Colon descendens


Die Lumenform ist nicht so rund wie im Sigma, son-
Das Colon descendens ver- dern meist angedeutet dreieckig bis oval, jedoch nicht
läuft relativ gerade im Be- so stark dreieckig geformt wie im Transversum (Abb. 6.11­
reich der linken Flanke vom 6.14). Die Haustrierung ist in der Regel deutlich erkennbar,
Sigma-Deszendens-Über- meist aber nicht so ausgeprägt wie im Transversum. Die
gang bis zur linken Flexur linke Flexur bildet die anatomische Grenze zum Transver-
über eine Länge von etwa sum. Sie ist im linken Oberbauch in Nachbarschaft zur Milz
20­30 cm. Es ist mit seiner gelegen, Letztere kann man häufig bläulich schimmernd
Rückwand an der dorsalen durch die Wand hindurch erkennen und so eine Positions-
Bauchwand fixiert, ventral- bestimmung durchführen (Abb. 6.15). Die linke Flexur liegt
seitig aber vom Peritoneum von Fall zu Fall unterschiedlich weit kranial im linken Ober-
der Bauchhöhle überzogen. bauch und kann bei tiefer Lage manchmal nur als leichte
Infolge der retroperitonealen Kurvenbildung schlecht lokalisierbar sein. Sie kann aber
Fixierung ist das Colon descendens auch unmittelbar unterhalb des Zwerchfells gelegen sein
im Gegensatz zum Sigma und Trans- und dann im Einzelfall scharf abgeknickt verlaufen. Die Pas- 6
versum kaum beweglich. sage mit dem Koloskop ins Transversum und das weitere
Vorgehen in Richtung Zökum können dann schwierig sein.

II

Abb. 6.12 Colon descendens. Normale Abb. 6.13 Colon descendens. Mehr drei- Abb. 6.14 Colon descendens. Eher drei-
ovale bis angedeutet dreieckige Lumenform. eckige Lumenform. eckig konfiguriert mit weitgehend geradem
Verlauf.

Abb. 6.15 a u. b Linke Flexur. Bläulich durch


die Wand hindurch schimmernde Milz im Be-
reich der linken Flexur.

a b

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Normalbefunde der einzelnen Darmabschnitte

Normales Colon transversum zwischen 30 cm und über 50 cm. Wegen des weit ventral im
Bauchraum gelegenen Verlaufs kann man gelegentlich die Posi-
Das Transversum verbin- tion der Gerätespitze im Transversum als Diaphanoskopie durch
det quer im Oberbauch die Bauchdecke hindurch erkennen.
Colon descendens und
Colon ascendens, die Das Transversum zeigt in der Regel eine charakteristi-
anatomischen Grenzen sche dreieckige Lumenform mit deutlich ausgepräg-
werden durch linke und ter Haustrierung (Abb. 6.16­6.19). Die Form erinnert bei ty-
rechte Flexur gebildet. pischer Ausprägung an die Form der bekannten Toblerone-
Das Colon transversum Schokolade. Die glatt spiegelnde Mukosa und die scharf ab-
liegt vollständig intrape- gegrenzte Gefäßzeichung im Transversum unterscheiden
ritoneal und wird über sich nicht vom übrigen Kolon.
ein eigenes Mesokolon mit An der rechten Flexur findet sich häufig eine siphonartige
Gefäßen versorgt. Ventralseitig Windung als Folge der retroperitonealen Anheftung der
haftet am Transversum noch das rechten Flexur: Unmittelbar vor Erreichen der rechten Fle-
Omentum majus an. Da die beiden xur zeigt sich oft eine nach dorsal hin verlaufende Biegung
Normaler Untersuchungsgang

Flexuren an der Rückwand der Bauch- (Abb. 6.20), während im Bereich der rechten Flexur selbst
höhle fixiert sind, das Transversum aber das Lumen sich nach kaudal hin zum Colon ascendens abge-
vor den anderen Bauchorganen gelegen ist, verläuft es nicht ge- winkelt darstellt. Sehr häufig sieht man im Bereich der rech-
rade, sondern in einem nach ventral konvexen Bogen, der zu- ten Flexur die unmittelbar benachbarte Leber bläulich
sätzlich nach kaudal in unterschiedlichem Maße durchhängt. durch die Kolonwand hindurch schimmern (Abb. 6.21 u.
Dies kann von einem leichten Bogen bis hin zu einer tiefen, bis 6.22). Die Auflagefläche der Leber ist dabei meist deutlich
ins Becken hinabführenden Schlinge reichen. Dementsprechend größer als die der Milz im Bereich der linken Flexur.
ist die Länge des Transversums sehr variabel und bewegt sich

II

Abb. 6.16 Colon transversum. Typische Abb. 6.17 Colon transversum. Dreieckiges Abb. 6.18 Mittleres Colon transversum mit
dreieckige Lumenform. Lumen und kräftige Haustrierung. dreieckigem Lumen.

Abb. 6.19 Colon transversum. Typischer Abb. 6.20 Colon transversum. Siphonartig Abb. 6.21 Rechte Flexur mit bläulich durch-
Normalbefund, hier mit geradem Verlauf. nach dorsal abgewinkeltes Colon transversum schimmernder Leber. Das Kolon winkelt an
unmittelbar vor der rechten Flexur. Nach Pas- dieser Stelle nach kaudal hin ab (hier in Rich-
sage dieser Stelle folgt eine Abwinkelung tung 7 Uhr im Bild).
nach kaudal zum Colon ascendens hin.

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Normales Colon ascendens

Abb. 6.22 Rechte Abb. 6.23 Norma-


Flexur. Durchschei- les Colon ascendens
nende Leber. Be- mit relativ weitem
achte die deutlich Lumen und dreiecki-
größere Kontaktflä- ger Lumenform. In
che der Leber im der Tiefe erkennt
Vergleich zur Kon- man die gelblich ge-
taktfläche der Milz färbte Bauhin-
an der linken Flexur Klappe, die von seit-
(Abb. 6.15). lich her (4 Uhr im
Bild) ins Lumen vor-
springt.

Das Colon ascendens ist in der Regel der Kolonab-


Normales Colon ascendens
schnitt mit dem weitesten Lumen. Die Lumenform ist
meist dreieckig ähnlich wie im Transversum (Abb. 6.23), al-
Zwischen rechter Flexur und
lerdings sind die Falten meist etwas dicker und plumper als
Ileozökalklappe verläuft das
in den weiter distal gelegenen Kolonabschnitten (Abb. 6.24).
Colon ascendens im Bereich
Nach Passage der rechten Flexur sieht man häufig bereits in
der rechten Flanke. Wie das
der Tiefe die Ileozökalklappe als gelblich ins Lumen vorge-
Colon descendens ist es an
wölbte Falte, oft mit einer zentralen Einkerbung (Abb. 6.25),
der dorsalen Bauchwand re-
gelegentlich ist die Klappe durch Fetteinlagerung deutlich
troperitoneal fixiert und da-
prominent (Abb. 6.26). Das Mukosabild und dessen Gefäß-
her nur gering beweglich, in
zeichnung zeigen im Colon ascendens das gleiche Bild wie
der Regel verläuft es relativ
im übrigen Kolon proximal des Rektums (Abb. 6.27 u. 6.28).
gerade. Die Länge des Colon
ascendens ist variabel und 6
beträgt im Mittel 15­20 cm;
allerdings findet sich gelegentlich Tipps für die Untersuchung des Colon ascendens
ein sehr kurzes Aszendens, so dass 왘 Aufgrund der relativ dünnen Wand im Bereich von Colon
ascendens und Zökum muss darauf geachtet werden,
man unmittelbar nach Passage der
dass bei therapeutischen Maßnahmen wie Argon-
II
rechten Flexur an die Ileozökalklappe
gelangt. Auch das andere Extrem mit einer Bauhin-Klappe, die Plasma-Koagulation, Lasertherapie und Polypabtragun-
sich sehr tief im Unterbauch befindet, und langem Colon ascen- gen keine Perforation eintritt. Zur Vermeidung von Per-
dens kommt vor. forationen sind hier Vorsichtsmaßnahmen, wie z. B. ein
großzügiges Unterspritzen von flachen Polypen vor Ab-
tragung mit der Schlinge, unbedingt anzuraten.

Abb. 6.24 Colon ascendens und Ileozökal- Abb. 6.25 Normales Colon ascendens mit Abb. 6.26 Colon ascendens mit lipomatös
klappe (gelbliche verdickte Falte bei 12 Uhr typischem Aspekt der Ileozökalklappe (bei 6 verdickter, weit ins Lumen vorspringender
im Bild), in der Tiefe ist der Zökalpol zu se- Uhr im Bild) als gelbliche Falte mit zentraler Ileozökalklappe, deren Ostium gut erkennbar
hen. Man beachte das relativ weite Lumen im Einkerbung. ist. Nebenbefundlich sieht man auf der
Colon ascendens und die im Vergleich zum Klappe eine kleine hellrote Angiektasie.
Colon transversum etwas plumper konfigu-
rierten Falten.

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Normalbefunde der einzelnen Darmabschnitte

Abb. 6.27 Colon ascendens. Normale spie- Abb. 6.28 Normales Colon ascendens mit Abb. 6.29 Zökumpol mit Appendixein-
gelnde Mukosa mit scharf abgegrenzter Ge- Bauhin-Klappe, die hier relativ blass erscheint gang. Man erkennt die 3 sternartig auf das
fäßzeichung unmittelbar oberhalb der Bau- (bei 12 Uhr im Bild). Das Zökum ist hier Appendixostium konvergierenden Tänien (bei
hin-Klappe, die teilweise durch eine Aszen- durch die ins Lumen hineinragende Ileozökal- 2 Uhr, 7 Uhr und 11 Uhr).
Normaler Untersuchungsgang

densfalte verdeckt ist. klappe verdeckt.

Normales Zökum und normale Ileozökalklappe


Abb. 6.30 Zökum-
Zökum. Der kurze Teil
pol. Von 9 Uhr aus
des Kolons zwischen Ap-
ist eine der Tänien
pendix und Ileozökal-
zu sehen, die auf
klappe entspricht dem das Appendixostium
Zökum, im Deutschen zuläuft. Beachte die
auch als Blinddarm be- scharf abgegrenzte
zeichnet (lateinisch cae- Gefäßzeichnung der
cum = blind). normalen Mukosa.

II

Ileozökalklappe. Die Ileozökalklappe bildet die anatomische


Das Zökum ist in der Regel nur wenige Zentimeter Grenze zwischen Zökum und Colon ascendens und entspricht
lang. An seinem blinden Ende laufen die 3 Tänien des der Mündungsstelle des Ileums in das Kolon. Das Ileum tritt
Kolons sternförmig zusammen (Abb. 6.29 u. 6.30). An dieser seitlich in die Wand des Kolons ein, die Ileozökalklappe bildet
Stelle findet sich der Eingang zur Appendix, der in der Regel sein sphinkterartiges Ende, das als Ventil fungiert und einen
als punktförmige runde oder ovale divertikelartige Öffnung Rückfluss von Koloninhalt in das Ileum verhindern soll.
erkennbar ist (Abb. 6.31 u. 6.32). Nach früherer Appendek-
tomie erkennt man stattdessen an dieser Stelle häufig eine
Die Ileozökalklappe kann sehr verschiedene endo-
polypoide Erhabenheit, die dem eingestülpten Appendix-
skopische Aspekte aufweisen ( 쐍 6.2). Sie kann ledig-
stumpf entspricht (Abb. 6.33). Das Zökum kann wie das Co-
lich als gelbliche, ins Lumen vorspringende Falte imponie-
lon ascendens mit seiner Rückwand retroperitoneal fixiert
ren (insbesondere wenn die Öffnung in Richtung Zökum
sein, kann aber auch komplett intraperitoneal liegen und ist
zeigt), kann aber auch papillenartig weit ins Lumen vorge-
dann häufig gegenüber der Achse des Colon ascendens ver-
wölbt sein mit gut erkennbarem Ileumostium. Gelegentlich
kippt bzw. umgeschlagen. Dies kann die Einsicht ins Zökum
zeigt die Ileozökalklappe eine ausgeprägte Fetteinlagerung,
bzw. das Vorspiegeln bis zum Zökalpol erschweren. Der
man spricht dann von einer lipomatösen Klappe. Die Klappe
Durchmesser des Zökums ist wie der des Colon ascendens
ist dann intensiv gelb gefärbt und meist deutlich prominent
in der Regel weiter als der des restlichen Kolons. Das Zökum
und polypoid erhaben. Die Identifikation der Ileozökal-
weist eine sehr dünne Wand auf, die nur wenige Millimeter
klappe ist das sicherste endoskopische Zeichen für das Er-
stark ist.
reichen des Zökums.

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Normales Zökum und normale Ileozökalklappe

Abb. 6.31 Appendixostium in Nahsicht, Abb. 6.32 Appendixostium in Nahsicht, Abb. 6.33 Eingestülpter Appendixstumpf
hier rund konfiguriert. Wiederum sind zwei hier oval konfiguriert. Der ganz leicht fleckige nach früherer Appendektomie. Typisch sind
der 3 konvergierenden Tänien erkennbar. Aspekt rund um das Ostium ist durch kleine der wurmartige Aspekt und die glatte Ober-
Lymphfollikel bedingt, die man hier relativ fläche, die die Unterscheidung von einem
häufig findet. Adenom erlaubt. Im Zweifelsfall nur PE ent-
nehmen, da bei der Abtragung des Appendix-
stumpfs mit der Schlinge hohe Perforations-
gefahr besteht.

쐍 6.2 Verschiedene endoskopische Aspekte der Ileozökalklappe

II

a b c
a−c Klappentyp, bei dem das Ileumostium in Richtung auf das Zökum zeigt. Die Klappe ist hier als verdickte, meist gelblich kolorierte Falte er-
kennbar, die ins Lumen vorspringt. Häufig sieht man an der Stelle des Ostiums eine unterschiedlich stark ausgeprägte Einkerbung (b u. c).
Die Intubation dieses überhängenden Klappentyps ist häufig schwierig, da sie in der Regel nicht unter direkter Sicht erfolgen kann.

d e f
d−f Lippenartig konfigurierter Klappentyp mit einem stark ovalär konfigurierten Ostium. Die Lippen stehen manchmal leicht geöffnet (f). Die
Intubation dieses Typs bereitet meist keine Schwierigkeiten.

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Normalbefunde der einzelnen Darmabschnitte

쐍 6.2 Fortsetzung

g
h i
g−i Mehr papillärer Klappentyp, der sich prominent ins Lumen vorstülpt und meist radiär auf das Ostium zulaufende Falten aufweist (h). Die
Prominenz ist manchmal durch eine ausgeprägte Lipideinlagerung bedingt (lipomatöse Klappe), erkennbar an der intensiven gelben Farbe
Normaler Untersuchungsgang

(i).

Tipps für die Untersuchung des Zökums und der Ileozö- Normales terminales Ileum
kalklappe
왘 Wichtig bei der Untersuchung des Zökums ist eine kom- Es ist umstritten, ob die In-
plette Inspektion, um keine pathologischen Befunde zu spektion des terminalen
übersehen. Insbesondere der Abschnitt des Zökums un- Ileums einen festen Bestand-
mittelbar hinter der Bauhin-Klappe ist bei umgeschlage- teil jeder hohen Koloskopie
nem und mobilem Zökum oft schwierig einsehbar. Im darstellt. Die Intubation der
Einzelfall kann man versuchen, die Gerätespitze im Zö- Ileozökalklappe ist häufig
nicht einfach und erfordert
II kum so weit abzuwinkeln, dass eine Inversion zustande
kommt und die Ileozökalklappe retrograd beurteilt wer- manchmal Zeit und einen
den kann. Dies muss aber wegen der dünnen Zökum- geübten Untersucher. Ande-
wand mit großer Vorsicht und unter Vermeidung einer rerseits findet man immer
Überblähung des Zökums geschehen, um keine Perfora- wieder Patienten, die nur im
tion zu verursachen. Dieses Manöver sollte daher erfah- terminalen Ileum pathologi-
renen Untersuchern vorbehalten bleiben. sche Befunde zeigen (z. B. bei
왘 Findet sich am Zökalpol eine polypoide Erhabenheit, Morbus Crohn), und bei bestimm-
muss immer daran gedacht werden, dass es sich um ei- ten Indikationen (Diarrhöabklärung, V. a.
nen eingestülpten Appendixstumpf nach früherer Ap- chronisch entzündliche Darmerkrankung,
pendektomie handeln kann (Abb. 6.33). Dies ist wichtig, gastrointestinale Blutung unklarer Quelle) ist die Untersuchung
da eine Abtragung mit der Schlinge (bei Verwechslung des terminalen Ileums obligat. In unserem Zentrum wird daher
mit einem Adenom) sehr unangenehme Folgen in Form üblicherweise die Intubation der Bauhin-Klappe bei allen Pa-
einer Perforation nach sich ziehen kann. tienten angestrebt, auch unter dem Aspekt der ständigen Übung
왘 Die Identifikation des Ileumostiums an der Bauhin- des Untersuchers in der Technik der Klappenintubation.
Klappe kann bei überhängender Klappe bzw. bei umge-
schlagenem Zökum schwierig sein. Es ist aber ungemein Nach Intubation der Ileozökalklappe gelangt man in
hilfreich für die Intubation des terminalen Ileums, sich das terminale Ileum. In der Regel sind 10­15 cm des
vor der Intubation Klarheit darüber zu verschaffen, wo terminalen Ileums noch einsehbar, nur selten mehr. Das Ka-
im Bereich der Klappe das Ostium gelegen ist. Zudem liber des terminalen Ileums ist deutlich dünner als das des
kommt es, insbesondere bei mehrfachen Intubationsver- Kolons. Die für den proximalen Dünndarm typischen Quer-
suchen, fast immer zu gerätekontaktbedingten ober- falten sind im terminalen Ileum nur gering ausgeprägt oder
flächlichen Läsionen im Bereich der Klappe, die dann im fehlen manchmal auch (Abb. 6.34 u. 6.35). Die Schleimhaut
Einzelfall schwierig zuordenbar sein können und z. B. unterscheidet sich deutlich von der Kolonschleimhaut. Sie
mit Angiektasien verwechselt werden können. Die ist nicht glatt und spiegelnd, sondern weist eine samtartige,
Klappe sollte daher möglichst vor der Intubation genau feingranulierte Oberfläche auf. Dies wird durch das Zotten-
inspiziert und beurteilt werden. relief der Ileumzotten hervorgerufen, die man unter Nah-
sicht in der Regel gut erkennen kann (Abb. 6.36). Gefäße
sind meist nur als dünne feine Gefäße zu sehen, die nicht so
scharf und detailliert erkennbar sind wie im Kolon
(Abb. 6.37). Insbesondere bei jungen Patienten sind häufig

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Normales terminales Ileum

Abb. 6.34 Normales terminales Ileum. Abb. 6.35 Normales terminales Ileum mit Abb. 6.36 Ileumschleimhaut in seitlicher
Querfalten sind nur angedeutet zu sehen, die etwas deutlicherer Querfältelung. Auch hier Nahsicht mit gut sichtbarem Zottenrelief.
Schleimhaut hat eine samtige, nicht spie- ist die samtartige feingranulierte Schleim-
gelnde Oberfläche. hautoberfläche gut erkennbar.

Abb. 6.37 Ileumschleimhaut in Nahsicht. Abb. 6.38 Ileumschleimhaut mit einzelnen Abb. 6.39 Lymphatische Hyperplasie im
II
Man erkennt die samtige, durch die Zotten Lymphfollikeln, die als kleine linsenartige Er- terminalen Ileum mit multiplen kleinen
hervorgerufene Oberflächenstruktur sowie habenheiten erkennbar sind. Lymphfollikeln.
die darunter liegenden Gefäße, die sich nicht
so scharf abgrenzen wie im Kolon.

Literatur
die Lymphgewebsaggregate der Peyer-Plaques als kleine po-
lypoide Erhabenheiten erkennbar, bei starker Ausprägung 1. Herbay A. Anatomie, Entwicklung und Fehlbildungen. In: Caspary
spricht man auch von einer lymphatischen Hyperplasie, die W, Stein J (Hrsg.). Darmkrankheiten. Berlin: Springer 1999; S. 3­16.
in der Regel nicht als pathologisch gewertet werden kann 2. Keljo D, Squires R. Anatomy and anomalies of the small and large in-
(Abb. 6.38 u. 6.39). testines. In: Feldman M, Scharschmidt B, Sleisinger M (eds.). Gas-
trointestinal and Liver Disease. Philadelphia: Saunders 1998;
pp. 1419­36.
3. Rex DK. Colonoscopic withdrawal technique is associated with ade-
Tipps für die Untersuchung des terminalen Ileums noma miss rates. Gastrointest Endosc 2000;51:33­6.
왘 Die forcierte Luftinsufflation ins terminale Ileum bereitet 4. Saunders B. Colonoscopy: Basic instrumentation and technique. In:
dem Patienten oft Schmerzen, Luft sollte daher eher Classen M, Tytgat G, Lightdale C (eds.). Gastroenterological Endos-
copy. Stuttgart: Thieme 2002; pp. 135­51.
sparsam insuffliert und intermittierend immer wieder
5. Silverstein F, Tytgat G. Praxis der gastroenterologischen Endoskopie.
abgesaugt werden. Hierdurch kann man auch die Elasti-
Stuttgart: Thieme 1999; S. 18­26.
zität des Ileums überprüfen.
왘 Stören bei der Beurteilung des Ileums können die oft in-
tensive Kontraktionstätigkeit und der manchmal schau-
mige Inhalt des Ileums (bedingt durch die Gallensäuren,
die hier resorbiert werden). Sofern unter diesen Bedin-
gungen keine ausreichende Beurteilung möglich ist,
kann man sich durch Injektion von Buscopan (Kontrain-
dikationen beachten!) bzw. durch Spülen mit einem Ent-
schäumer (z. B. Sab simplex) eine bessere Übersicht ver-
schaffen.

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7 Normaler postoperativer Befund
M. Bittinger

Kontinuitätswiederherstellung
Nach chirurgischen Resektionen am Kolon, sei es wegen beni-
gner oder maligner Erkrankungen, ist eine Wiederherstellung
der Ableitung des Darminhalts notwendig. Wird die Kontinuität
des Darmes wiederhergestellt, so dass die Stuhlentleerung über
den natürlichen Weg (d. h. transanal) weiter möglich ist, ist die
Normaler Untersuchungsgang

Anlage einer Anastomose zwischen den Resektionsgrenzen er-


forderlich. Prinzipiell kann die Kontinuität über eine End-zu-
End-, eine End-zu-Seit- oder eine Seit-zu-Seit-Anastomose wie-
derhergestellt werden (Abb. 7.1).

Ileokolische Anastomose. Wird Ileum mit Kolon


anastomosiert (z. B. nach einer rechtsseitigen Hemi-
kolektomie), so resultiert eine ileokolische Anastomose, die
in der Regel entweder als End-zu-End- (Abb. 7.2) oder als
End-zu-Seit-Anastomose (Abb. 7.3) angelegt wird. Der Un-
terschied zwischen der samtigen Dünndarmschleimhaut
und der glatt-spiegelnden Kolonschleimhaut ist in der Regel
leicht erkennbar, der Übergang ist als scharfe, meist glatte,
selten leicht polypoid aufgeworfene Grenze erkennbar
(Abb. 7.2 und 7.3).
Kolokolische Anastomose. Bei Anastomosierung zwischen
II zwei Kolonabschnitten (z. B. nach Sigmaresektion) entsteht
eine kolokolische Anastomose, die üblicherweise als End-
zu-End-Anastomose angelegt wird. Normale kolokolische
Anastomosen sind endoskopisch meist als reizloser weißli-
cher Narbenring erkennbar, der das Lumen nicht wesentlich
einengt (Abb. 7.4), manchmal sind neben der Anastomose
erweiterte venöse Gefäße erkennbar, die aber die Anasto-
mose nicht überschreiten. Gelegentlich sieht man an der
Abb. 7.1 Schema der möglichen Kontinuitätswiederherstellung
Anastomose Fadenreste oder (bei maschinell angelegter nach Darmresektion: oben eine End-zu-End-Anastomose, in der Mitte
Anastomose) Metallklammern (Abb. 7.5). eine Seit-zu-Seit-Anastomose, unten die End-zu-Seit-Anastomose.

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Kontinuitätswiederherstellung

Abb. 7.2 Ileokolische End-zu-End-Anasto- Abb. 7.3 Ileokolische End-zu-Seit-Anasto- Abb. 7.4 Kolokolische End-zu-End-Anasto-
mose. Im neoterminalen Ileum sind die Ileum- mose. Rechts unten das neoterminale Ileum mose, die sich als reizloser zirkulärer weißli-
falten und die samtige Schleimhaut zu sehen, mit der typischen Ileumschleimhaut, links cher Narbenring darstellt. Beachte die promi-
das Kolon zeigt eine glatte Schleimhaut mit oben das blinde Ende des anastomosierten nenten Venen beiderseits des Anastomosen-
gut erkennbarer Gefäßzeichnung. Die Anasto- Kolons. Beachte den Unterschied in der Ge- rings, die diesen selbst aber nicht überkreu-
mose selbst ist als glatter Ring erkennbar. fäßzeichnung zwischen Ileum und Kolon. zen.

II
Abb. 7.5 Kolokolische End-zu-End Anasto- Abb. 7.6 Ileoanaler Pouch (J-Pouch). Abb. 7.7 Anastomose zwischen Pouch und
mose, hier als flacher weißlicher Ring. Bei 1 Rechts das Ostium des neoterminalen Ileums, Analkanal unmittelbar oberhalb der Sphink-
Uhr und 11 Uhr sind zwei Metallklammern links das blinde Ende der hochgeschlagenen terregion. In der Tiefe sieht man bei 12 Uhr
mit anhaftenden Stuhlresten zu sehen, bei 2 Ileumschleife. Senkrecht zu den Ileumfalten noch die längs verlaufende Naht des Pouches,
Uhr eine kleine blind endende divertikelartige sieht man die noch teilweise fibrinbedeckte, die Anastomose ist als weißlicher Ring zu er-
Einsenkung. also nicht mehr ganz frische Naht zwischen kennen.
den beiden Schleifen mit einer Metallklam-
mer. Das weite Lumen des Pouches dient als
Stuhlreservoir.

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Normaler postoperativer Befund
Normaler Untersuchungsgang

Abb. 7.8 Ileoanale Pouches. Schematische Darstellung der 4 am häufigsten verwendeten Typen.

Ileoanaler Pouch. Eine Sonderform der Kontinuitätswie- Stoma


derherstellung ist die Anlage eines ileoanalen Pouches nach
Proktokolektomie. Dieser Eingriff wird in der Regel bei kon- Ist eine Kontinuitätswiederherstellung dauerhaft (z. B. nach
servativ nicht beherrschbarer Colitis ulcerosa bzw. bei Coli- Rektumexstirpation bei tief sitzendem Rektumkarzinom) oder
tis ulcerosa mit Auftreten von Dysplasien durchgeführt. Im passager (z. B. zum Schutz einer Anastomose im Rektum) nicht
Gegensatz zum Ileostoma behält der Patient bei dieser Ope- möglich, so wird die Anlage eines Stomas notwendig. Bei trans-
II rationsmethode seine anale Kontinenz. Der ileoanale Pouch kutaner Ausleitung des Ileums über ein Stoma spricht man vom
wird in der Regel als sog. J-Pouch durch Aneinanderlegen Ileostoma, die Ausleitung des Kolons wird als Kolostoma be-
zweier etwa 15 cm langer Ileumschlingen mit Durchtren- zeichnet. Man unterscheidet endständige Stomata von doppel-
nung der Trennwände gebildet und mit dem Analkanal läufigen Stomata, die 2 Ostien aufweisen, um auch dem noch be-
anastomosiert (Abb. 7.6 u. 7.7). Der ileoanale Pouch dient als lassenen Darmabschnitt distal des Stomas eine Abflussmöglich-
Stuhlreservoir, um zu häufige Stuhlentleerungen zu vermei- keit geben zu können (Abb. 7.9). Ein normales Stoma ist durch
den. Neben dem technisch am einfachsten herzustellenden eine ausreichend weite Darmöffnung mit reizloser, nicht we-
J-Pouch sind noch andere Pouch-Formen gebräuchlich, die sentlich nach außen prolabierender Darmschleimhaut und un-
aber deutlich seltener verwendet werden (Abb. 7.8). auffälliger umgebender Haut gekennzeichnet (Abb. 7.10). Lässt
sich die Öffnung des Stomas mit dem kleinen Finger nicht mehr

Abb. 7.10 Norma-


les reizloses Kolos-
toma mit normal
weiter Öffnung. Die
längliche gelbliche
Struktur bei 12 Uhr
und die daneben lie-
genden weißlichen
Auflagerungen auf
der Schleimhaut sind
Stuhlreste.

컅 Abb. 7.9 Kolostoma. Schematische Darstellung eines endständigen


(links) und eines doppelläufigen (rechts) Kolostomas.

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Stoma

passieren, liegt eine therapiebedürftige Stenose vor. Da Dünn- Literatur


darminhalt deutlich aggressiver ist als Dickdarminhalt, ist ein
Ileostoma pflegeaufwändiger als ein Kolostoma. Hautreizungen 1. Cohen Z, Smith D, McLeod R. Reconstructive surgery for pelvic pou-
sind beim Ileostoma deutlich häufiger. ches. World J Surg 1998;22:242­6.
2. Liebe S. Operationsfolgezustände. In: Hahn G, Riemann J. Klinische
Gastroenterologie. Stuttgart: Thieme 1996; S. 1036­48.
3. Silverstein F, Tytgat G. Praxis der gastroenterologischen Endoskopie.
Stuttgart: Thieme 1999; S. 350­4.
4. Starlinger M. Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa. In: Adler G.
Morbus Crohn, Colitis ulcerosa. Berlin: Springer 1993; S. 268­84.

II

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Pathologische Befunde

III

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III Pathologische Befunde

8 Divertikulose und Divertikulitis 56 13 Akute und chronische untere


gastrointestinale Blutung 118
9 Polypen und Polyposis-Syndrome 66
14 Gefäßmissbildungen und sonstige
vaskuläre Läsionen 143 III
10 Malignom 81

11 Submuköse Tumoren 89 15 Melanosis coli 151

12 Kolitiden − chronisch entzündliche 16 Rektumulkus-Syndrom 152


Darmerkrankungen und andere
Darmentzündungen 93 17 Seltene Diagnosen 154

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8 Divertikulose und Divertikulitis
M. Bittinger

쮿 Definitionen Symptomatik. Die Mehrzahl der von einer Divertikulose betrof-


fenen Menschen bleibt lebenslang symptomlos, nur eine Min-
Kolondivertikel sind fingerförmige Ausstülpungen der Darm- derheit von etwa 20­30 % zeigt klinisch relevante Komplikatio-
schleimhaut aus dem Kolonlumen nach außen. nen (Divertikulitis, Stenose, Perforation oder Blutung). Unspezi-
fische Symptome, die mit einer Divertikulose in Zusammenhang
Echte und Pseudodivertikel. Man unterscheidet die seltenen, gebracht werden, sind vorwiegend krampfartige Unterbauch-
meist nur im rechten Hemikolon zu findenden und in der Regel schmerzen, die meist im linken Unterbauch lokalisiert werden,
angeborenen echten Divertikel von den weitaus häufigeren er- aber auch Völlegefühl, Blähungsbeschwerden und Stuhlunre-
worbenen Pseudodivertikeln, die im gesamten Kolonverlauf mit gelmäßigkeiten. Das Fehlen von Entzündungszeichen erlaubt
Bevorzugung des linken Hemikolons auftreten. Echte Divertikel die Abgrenzung dieser unspezifischen Symptome zur Divertiku-
Pathologische Befunde

sind durch eine Ausstülpung der gesamten Kolonwand inklusive litis. Bei einem Teil der betroffenen Patienten ist eine klare Tren-
der Muskelschicht gekennzeichnet, während bei Pseudodiverti- nung zum Reizdarmsyndrom oft nicht möglich und ein Zusam-
keln nur Mukosa und Submukosa durch Muskellücken hin- menhang der Beschwerden mit der Divertikulose zumindest
durchtreten. Dementsprechend ist die Wand der Pseudodiverti- zweifelhaft.
kel in der Regel dünner und weniger stabil als die Wand echter
Divertikel. Während echte Divertikel meist nur einzeln vorkom- Ätiologie. Ätiologisch wird in der Pathogenese der Divertiku-
men, treten Pseudodivertikel in der Regel multipel auf. Endo- lose der Mangel an Ballaststoffen der westlichen Ernährung an-
skopisch ist eine Unterscheidung von echten Divertikeln und geschuldigt. Infolge dieses Mangels ist das Stuhlvolumen gerin-
Pseudodivertikeln nicht möglich. ger. Als Folge der daraus resultierenden geringeren Kolonfüllung
Bei den Pseudodivertikeln kann noch zwischen inkomplet- steigt nach dem Laplace-Gesetz wegen des geringeren Lumen-
ten und kompletten Divertikeln unterschieden werden: Wäh- durchmessers die Wandspannung des Kolons. Dies betrifft ins-
rend die Ausstülpung von Mukosa und Submukosa bei den in- besondere das Sigma, wo eine intensive Kontraktionstätigkeit
kompletten Divertikeln noch intramural im Bereich der Muskel- mit einem hohen Anteil an segmentalen Kontraktionen besteht,
schicht gelegen ist, überschreiten komplette Divertikel die Ring- das Stuhlvolumen bereits durch die Eindickung des Stuhls gerin-
III muskelschicht nach außen hin. ger ist und die Lumenweite kleiner ist als im rechten Hemikolon.

Entzündung. Das Vorhandensein von Kolondivertikeln ohne


Komplikationen wird als (Kolon-)Divertikulose bezeichnet. 쮿 Diagnostik
Kommt es zu einer (in der Regel symptomatischen) Entzündung
eines oder mehrerer Divertikel, spricht man von einer Diverti- Rolle der Endoskopie. Die Divertikulose wird am häufigsten en-
kulitis. doskopisch oder radiologisch mittels Kolonkontrasteinlauf
(Abb. 8.1) oder neuerdings auch durch eine Computertomogra-
phie diagnostiziert. Auch eine sonographische Diagnosestellung
Divertikulose ist bei guten Schallbedingungen möglich. Nicht selten wird ge-
rade bei gering ausgeprägter Divertikulose die Diagnose zufällig
쮿 Krankheitsbild gestellt, wenn aus anderen Gründen eine endoskopische oder
radiologische Untersuchung des Kolons bzw. Abdomens erfolgt.
Epidemiologie. Die Kolondivertikulose ist ein Krankheitsbild Eine Indikation zur Koloskopie bei bekannter oder vermute-
der Moderne, die Erstbeschreibung stammt von Cruveilhier aus ter Divertikelkrankheit besteht meistens unter diagnostischem
dem Jahre 1894. Seither ist insbesondere in den industrialisier- Aspekt (zur Diagnosestellung, häufiger jedoch zur Abgrenzung
ten Ländern eine zunehmende Häufung zu beobachten, wäh-
rend die Erkrankung in den Entwicklungsländern weiterhin sel-
ten ist. So beträgt die mittlere Häufigkeit (alle Altersgruppen zu- Abb. 8.1 Sigmadi-
sammengenommen) in den westlichen Industrienationen zwi- vertikulose im
schen 20 und 40 %, hingegen in Südostasien und Afrika nur 2­4 %. Röntgenkontrast-
Hinsichtlich der Häufigkeit ist eine ausgeprägte Abhängigkeit einlauf.
vom Lebensalter zu beobachten: Während vor dem 30. Lebens-
jahr eine Divertikulose kaum zu finden ist, steigt die Häufigkeit
auf 50­65 % bei Personen jenseits des 80. Lebensjahres an. Eine
eindeutige Geschlechtsprädisposition ist bisher nicht nachge-
wiesen, allerdings scheinen die Männer in den jüngeren Alters-
gruppen etwas zu dominieren, während eine etwas höhere Häu-
figkeit beim weiblichen Geschlecht in den höheren Lebensal-
tersgruppen zu bestehen scheint.

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Divertikulose

der in Betracht kommenden Differenzialdiagnosen), kann aber Tabelle 8.1 Indikationen zur Koloskopie bei bekannter oder vermuteter
auch unter therapeutischen Gesichtspunkten gegeben sein Divertikelkrankheit
(Tab. 8.1). Endoskopische Verlaufskontrollen sind bei unkompli- Diagnostische Indikationen
zierter Divertikulose wegen der fehlenden Konsequenzen nicht 왘 Obstruktionssymptomatik (Wechsel von Obstipation und
indiziert, nicht zuletzt auch unter dem Aspekt möglicher Kom- Diarrhö, neu auftretende Obstipation)
plikationen bei der Endoskopie. Bei Zeichen einer akuten Diver- 왘 unklare Abdominalschmerzen (bei relevanten Entzündungs-
tikulitis ist eine Koloskopie wegen des erhöhten Perforationsri- zeichen vorher radiologische oder sonographische Suche nach
sikos kontraindiziert. Divertikulitiszeichen!)
왘 stattgehabte Hämatochezie
Durch den Mangel an Stuhlvolumen und die daraus 왘 Klärung zweifelhafter radiologischer Befunde (z. B. Dignitäts-
beurteilung von Stenosen, Abgrenzung von hypertrophierten
resultierende hohe Wandspannung (s. o.) kommt es
Falten oder Stuhlresten gegen Neoplasien)
zum einen zu einer Hypertrophie der Ringmuskulatur, die
왘 präoperativ zur Festlegung der von Divertikeln betroffenen
man endoskopisch als Verdickung der Ringfalten mit zieh-
Kolonabschnitte (Resektionsgrenzen)
harmonikaartiger Verkürzung des Lumens (auch Myochose
Therapeutische Indikationen
genannt) erkennen kann (Abb. 8.2). Bei starker Ausprägung
können die Divertikel in den zwischen den Falten gelegenen 왘 Hämatochezie
Haustren kaum noch erkennbar sein (Abb. 8.3). Zum ande- 왘 endoskopische Therapie von postdivertikulitischen Stenosen
ren kommt es zur Ausstülpung der Pseudodivertikel durch (sofern eine chirurgische Therapie abgelehnt wird oder aufgrund
Lücken in der Ringmuskulatur hindurch. Diese Lücken und von Begleiterkrankungen nicht optimal erscheint)
damit auch die Divertikel befinden sich typischerweise an
den Durchtrittsstellen der die inneren Wandschichten ver-
sorgenden Gefäße (Abb. 8.4 u. 8.5). Begünstigend bei der Di- Aufgrund der o. g. Ursachen erklärt sich das bevorzugte
vertikelentstehung wirkt noch die nachlassende Elastizität Auftreten der Divertikulose im linken Hemikolon (Colon
der Kolonwand im höheren Lebensalter. descendens und insbesondere Sigma, Abb. 8.6­8.9). Die Di-

III

Abb. 8.2 Ziehharmonikaartige Lumenver- Abb. 8.3 Ausgeprägte Lumenraffung Abb. 8.4 Lagebeziehung des Divertikels zu
kürzung (Myochose) und Faltenverdickung (Myochose). Die Einsicht in die Haustren mit einem Gefäß, das an dieser Stelle durch die
infolge der Hypertrophie der Ringmuskulatur den darin liegenden Divertikeln ist deutlich Ringmuskelschicht hindurchtritt und so eine
bei Divertikulose im Sigma. erschwert. Schwachstelle in der Wand verursacht.

Abb. 8.5 Divertikel in unmittelbarer Nach- Abb. 8.6 Leichte Ausprägung einer Sigma- Abb. 8.7 Mittelstark ausgeprägte Sigmadi-
barschaft zu Gefäßen. Gut zu sehen ist der divertikulose. Kleines einzelnes Divertikel, vertikulose. Mehrere kleine Divertikel, Falten
schräge Eintrittswinkel der Gefäße, so dass zarte Falten, keine wesentliche Myochose. bereits etwas verdickt, aber noch keine rele-
auch die Divertikel schräg in der Wand ver- vante Lumenraffung.
laufen.

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Divertikulose und Divertikulitis

Abb. 8.8 Höhergradige Sigmadivertiku- Abb. 8.9 Ausgeprägte Sigmadivertikulose. Abb. 8.10 Divertikulose des Colon ascen-
lose. Zahlreiche Divertikel, teils bereits groß- Viele große bis sehr große Divertikel, Lumen dens. Rechts im Bild gut erkennbar die Ileo-
lumig, deutliche Faltenverdickung und Myo- stark gerafft mit erschwerter Einsicht in die zökalklappe. Die Beziehung des Divertikels zu
chose. Haustren. einem Gefäß spricht für ein Pseudodivertikel.
Pathologische Befunde

Abb. 8.11 Divertikulose an der rechten Abb. 8.12 Divertikel mit darin impaktier- Abb. 8.13 Stark eingedickter und verhär-
III Flexur. Die Divertikel sind teilweise noch mit tem Stuhl. Diese Stuhlimpaktationen er- teter Stuhl (Fäkolith) in einem Divertikel.
geringen Stuhlresten gefüllt. schweren die Darmreinigung bei Patienten
mit Divertikulose.

vertikulose kann allerdings das gesamte Kolon betreffen, Untersuchungsgang bei Divertikulose
selten findet man auch Patienten, bei denen aus ungeklär- 왘 Eine relevante Ausprägung der Divertikulose kann die
ten Gründen nur das rechte Hemikolon befallen ist Koloskopie erheblich komplizieren. Als Folge der Lumen-
(Abb. 8.10 u. 8.11). Patienten mit Befall des rechten Hemiko- raffung und -verformung sowie der Faltenverdickung in-
lons entwickeln aus ebenfalls ungeklärten Gründen häufi- folge der Muskelhypertrophie wird die Identifikation des
ger Komplikationen (insbesondere Blutungen). Kolonlumens für das weitere Vorspiegeln erschwert, zu-
Die Ausprägung der Divertikulose ist einer hohen Variabi- dem wird die Einsicht in die Haustren behindert. Auch ist
lität unterworfen ( 쐍 8.1). Das Spektrum reicht von solitä- eine komplette Darmreinigung bei Divertikulose schwie-
ren, gerade erkennbaren Divertikeln bis hin zu multiplen rig, da der eingedickte Stuhl aus den Divertikeln schwer
großlumigen Divertikeln mit Befall nahezu des gesamten mobilisiert werden kann (Abb. 8.12 und 8.13). Die ver-
Kolons. Auch die beschriebenen Faltenveränderungen und bliebenen Stuhlreste können während der Endoskopie
der Grad der Verzerrung und Raffung des Lumens (Myo- aus den Divertikeln austreten und zusätzlich die Sicht
chose) variieren sehr stark. behindern. Eine Verwechslung des Kolonlumens mit ei-
nem Divertikel und ein daraus resultierendes Vorschie-
Endoskopisch diagnostische Kriterien ben des Gerätes in ein Divertikel hinein können zu einer
왘 Lokalisation, Perforation führen. Aus diesen Gründen muss das Vor-
왘 Anzahl und Größe, spiegeln bei Divertikulose vorsichtig erfolgen. Ein blin-
왘 Zustand der Divertikel und des betroffenen Darmab- des Vorschieben ohne genaue Identifikation des Lumens
schnitts. muss unbedingt unterbleiben. Einige wichtige Merkmale
Die möglichen Ausprägungen dieser Kriterien sind in zur Unterscheidung zwischen Divertikel und Darmlu-
Tab. 8.2 ausführlich dargestellt. men sind im Folgenden aufgelistet:

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Divertikulose

Tabelle 8.2 Endoskopische Kriterien der Divertikelkrankheit


Kriterien Befundbeschreibung
Lokalisation der Divertikel Angabe aller betroffenen Kolonabschnitte, im linken Hemikolon am besten zusätzlich Zentimeter-
angabe (z. B. „distales Sigma zwischen 20 und 30 cm ab ano“)

Anzahl der Divertikel grob quantitative Klassifizierung wie z. B.:


왘 einzeln
왘 vereinzelt (bis etwa 10)
왘 wenige (etwa zwischen 10 und 20)
왘 multiple (쏜 20)

Größe der Divertikel ( 쐍 8.1) grob quantitative Klassifizierung wie z. B.:


왘 gerade erkennbar (1−2 mm)
왘 klein (um 3 mm)
왘 mittelgroß (um 5 mm)
왘 groß (7−10 mm)
왘 sehr groß (über 10 mm)

Zustand der Divertikel 왘 Füllung, z. B. impaktierter Stuhl (Abb. 8.12), Fäkolithen (Abb. 8.13)
왘 Entzündungszeichen: Rötung, Schwellung, Sekretion (z. B. Eiter)
왘 Blutungszeichen: Erosion im Divertikel oder Divertikelhals, festhaftende Koagel, Gefäßstumpf

Zustandsbeschreibung des betroffenen 왘 Muskelhypertrophie (Myochose)


Abschnitts 왘 Stenose, falls vorhanden mit Angabe von:
− Passierbarkeit,
− ungefährer Lumenweite
− Stenosenlänge und
− mutmaßlicher Genese (entzündlich, narbig oder neoplastisch)
왘 ggf. Fixierung von außen (z. B. nach vorausgegangener Divertikulitis)

Zusätzliche Befunde weitere, von den Divertikeln unabhängige Befunde (z. B. Polypen)
8

쐍 8.1 Variationsbreite von Divertikeln hinsichtlich Größe und Form


III

a b c
a−c Sehr kleine und kleine Divertikel (1−3 mm).

d e f
d−f Mittelgroße Divertikel (um 5 mm).

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Divertikulose und Divertikulitis

쐍 8.1 Fortsetzung

h i
g
g−i Große (um 7 mm) und sehr große Divertikel (쏜 10 mm).
Bei den meisten Divertikeln ist die Lagebeziehung zu Gefäßen gut erkennbar. Bei großen Divertikeln (g−i) findet man nicht selten eine bron-
Pathologische Befunde

chusartige Verzweigung im Grund der Divertikel. In i ist dieses Phänomen bei einem etwa 12 mm großen Riesendivertikel im Sigma sehr gut zu
sehen. Bei so großen Divertikeln besteht immer die Gefahr, dass ihr Lumen beim Vorspiegeln mit dem eigentlichen Kolonlumen verwechselt
wird.

III

a b c

Abb. 8.14 Merkmale zur Unterscheidung zwischen Divertikel und b Die Divertikel liegen zwischen den Falten in den Haustren (linke Bild-
Darmlumen. hälfte), während die Falten in Richtung auf das Lumen hin konvergie-
a Divertikelöffnungen sind rund bis oval, das Darmlumen erscheint ren (rechte Bildhälfte).
hingegen schlitz- oder halbmondförmig konfiguriert. c Die Divertikelöffnungen liegen senkrecht zur Längsachse des Kolons.

­ Divertikelöffnungen sind in der Regel rund bis oval, 왘 Divertikel sind im Gegensatz zu vielen anderen patholo-
das Darmlumen zwischen den Querfalten des Kolons gischen Befunden im Allgemeinen beim Vorspiegeln bes-
ist hingegen eher schlitzförmig oder halbmondförmig ser erkennbar und einsehbar als beim Zurückspiegeln.
(Abb. 8.14 a). Dies liegt daran, dass sich die Divertikel in den Haustren
­ Die Divertikelöffnungen befinden sich in den Haus- befinden und die weiter proximal liegenden Kolonab-
tren, also zwischen den Querfalten, während die schnitte vor dem Gerät beim Vorspiegeln noch nicht so
Querfalten häufig in Richtung auf das Kolonlumen hin weit entfaltet sind. Der Einsichtswinkel in die Haustren
konvergieren (Abb. 8.14 b). ist daher beim Vorspiegeln meist besser als beim Zurück-
- Die Divertikelöffnungen liegen senkrecht zur Längs- spiegeln.
achse des Kolons. Blickt man also in ein Divertikel hi- 왘 Eine forcierte Luftinsufflation sollte bei Divertikulose
nein, liegt das eigentliche Lumen seitlich zur Blick- vermieden werden, da dies dem Patienten wegen der
richtung (Abb. 8.14 c). meist bestehenden Wandstarre Schmerzen bereitet und
Im Zweifelsfall sollte das Koloskop etwas zurückgezogen zudem aufgrund der dünnen Divertikelwände (keine
werden und nochmals eine eingehende Inspektion erfolgen, Muskelschicht!) das Perforationsrisiko höher liegt als bei
bevor das Gerät wieder vorgeschoben wird; manchmal ist Gesunden. Eine Biopsie aus einem Divertikel sollte eben-
ein Umlagern des Patienten oder bei ausgeprägter Spastik falls wegen der dünnen Wand vermieden werden.
des Kolons die Gabe eines Spasmolytikums wie Buscopan 왘 Zu beachten ist ferner, dass es gelegentlich zu einer Ein-
unter Beachtung der Kontraindikationen hilfreich. stülpung von Divertikeln in das Lumen hinein kommen

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Divertikulose

Abb. 8.15 Teilweise invertiertes Divertikel. Abb. 8.16 Adenom neben zwei kleinen Di- Abb. 8.17 Aktive Sickerblutung aus einem
Beachte die glatte Oberfläche und den feh- vertikeln. Die unregelmäßige, nicht glatte Sigmadivertikel durch Arrosion eines unmit-
lenden Farbunterschied zur Divertikelumge- Oberfläche ist am aufgesplitterten Lichtreflex telbar neben dem Divertikel gelegenen Gefä-
bung als Unterscheidungsmerkmale zu einem erkennbar. Der Aspekt ist ganz anders als ßes.
Adenom. beim invertierten Divertikel in Abb. 8.15.

Abb. 8.18 Blut-


kann, man spricht dann von einem invertierten Divertikel stillung durch
(Abb. 8.15). In einem solchen Fall kann dies zu einer gefähr- Applikation eines
lichen Verwechslung mit einem Polypen führen. Es liegt auf Metallclipps.
der Hand, dass eine Schlingenabtragung dann unvermeid-
lich zu einer Perforation mit entsprechenden Konsequenzen
führt. Invertierte Divertikel zeigen im Gegensatz zu Adeno-
men eine glatte, meist farblich von der Umgebung nicht un- 8
terschiedliche Oberfläche (Abb. 8.15 u. 8.16).

쮿 Komplikationen
III
Wie bereits ausgeführt, wird die Mehrzahl der Patienten mit Di-
vertikulose (etwa 20­30 %) erst durch das Auftreten von Kompli-
kationen symptomatisch. Die beiden häufigsten Komplikatio- sache sein (z. B. Morbus Crohn, infektiöse Kolitis oder ischämi-
nen sind die Divertikelblutung (Abb. 8.17), die gehäuft bei Diver- sche Kolitis). Im Einzelfall müssen alle verfügbaren Informatio-
tikulose des rechten Hemikolons sowie bei gleichzeitiger Ein- nen aus Anamnese, Bildgebung, Endoskopie, Histologie, Mikro-
nahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) vorkommt biologie und Laborparametern zusammengetragen werden, um
und bei etwa 10 % der Divertikelträger auftritt, sowie die Diverti- eine artdiagnostische Zuordnung zu ermöglichen.
kulitis, die unter Einschluss der Folgekomplikationen (Stenose,
Abszess, Perforation und Fistelbildung) etwa 15­20 % der Diver-
tikelträger betrifft und weiter unten noch eingehender bespro- 쮿 Therapie
chen wird.
Die Therapie der unkomplizierten Divertikulose besteht ledig-
lich aus einer Erhöhung des Ballaststoffanteils in der Nahrung,
쮿 Differenzialdiagnose weitere spezifische Maßnahmen sind nicht notwendig. Eine en-
doskopisch-interventionelle Therapie kommt bei der akuten Di-
Relevante Schwierigkeiten in der Differenzialdiagnose treten ei- vertikelblutung und in Einzelfällen bei narbigen Stenosen nach
gentlich nur bei komplizierter Divertikelkrankheit auf, in erster früher abgelaufener Divertikulitis in Betracht.
Linie bei oder nach Divertikulitis. Bei Auftreten einer Stenose
kann die Differenzierung von einem stenosierenden Malignom Divertikelblutung. Gelingt es im Rahmen einer Notfallkolosko-
sehr schwierig werden, insbesondere bei radiologischer Diagno- pie das blutende Divertikel zu identifizieren (was allerdings sel-
sestellung. In den meisten Fällen gelingt die Differenzierung ten möglich ist aufgrund der meist eingeschränkten Sichtver-
dann auf endoskopischem Wege mit gezielter Entnahme von hältnisse) kann man durch endoskopische Maßnahmen vielfach
Biopsien. Für eine suffiziente Beurteilung ist allerdings in vielen eine Blutstillung erzielen. Zum Einsatz kommen die lokale In-
Fällen eine Passage der Stenose notwendig. Ist daher die Stenose jektion verdünnter Suprareninlösung (1:10 000 bis 1:100 000)
so hochgradig, dass sie mit dem Standardkoloskop nicht passiert oder von Fibrinkleber, die Applikation von Metallclipps
werden kann, sollte ein pädiatrisches Gerät oder ein Gastroskop (Abb. 8.18) oder eine Elektrokoagulation. Kommt es zu einem
verwendet werden. Problematisch kann auch die Abgrenzung Blutungsrezidiv, ist in der Regel eine Operationsindikation gege-
einer Divertikulitis von einer entzündlichen Veränderung in ei- ben, wobei der divertikeltragende Kolonabschnitt reseziert
nem divertikeltragenden Abschnitt aufgrund einer anderen Ur- wird.

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Divertikulose und Divertikulitis

Abb. 8.19 Akute Di- Symptomatik. Leitsymptome der Divertikulitis sind der meist
vertikulitis im Sigma linksseitige Unterbauchschmerz, Fieber und laborchemische
in der CT-Darstellung Entzündungszeichen (Leukozytose, Erhöhung von CRP und/oder
mit rektalem Kontrast- BSG). Bei typischer Ausprägung bietet sich ein ähnliches Bild
mittel. In Bildmitte er- wie bei einer Appendizitis, nur mit dem Unterschied, dass die
kennt man die hochgra-
Schmerzen im linken Unterbauch lokalisiert sind, so dass viel-
dige entzündliche
fach vom Bild einer „Linksseitenappendizitis“ gesprochen wird.
Wandverdickung des
Es versteht sich von selbst, dass im Falle einer (selten auftreten-
Sigmas mit entzündli-
cher Umgebungsreak- den) Divertikulitis im rechten Hemikolon (besonders im Zökum
tion und stark einge- oder proximalen Colon ascendens) klinisch eine Unterscheidung
engtem Lumen, das nur von einer Appendizitis oft nicht möglich ist. Weitere mögliche
noch als dünne Kon- klinische Symptome sind Stuhlgangveränderungen (meist
trastmittelstraße er- Obstipation bis hin zum Subileus, seltener auch Diarrhö), Übel-
kennbar ist. keit, Erbrechen und Dysurie, selten kann auch eine geringe per-
anale Blutung beobachtet werden. Bei der klinischen Untersu-
chung fällt ein meist heftiger Druckschmerz im Bereich des be-
Stenosen. Symptomatische narbige Stenosen stellen in der Re- troffenen Kolonsegments auf, in der Regel kombiniert mit einer
gel ebenfalls eine Operationsindikation dar, können aber im Ein- lokalen Abwehrspannung. Nicht selten ist in diesem Gebiet auch
zelfall auch durch Ballondilatation behandelt werden, sofern eine lokale Resistenz tastbar. Zu beachten ist, dass bei älteren
Pathologische Befunde

eine chirurgische Therapie abgelehnt wird oder aufgrund von und immunsupprimierten Patienten eine Divertikulitis relativ
Begleiterkrankungen nicht optimal erscheint. In diesen Fällen symptomarm verlaufen kann.
muss allerdings der Patient darüber aufgeklärt sein, dass wegen
der Divertikel die Dilatation in der Regel technisch anspruchs-
voll ist und entsprechende Komplikationen (insbesondere Per- 쮿 Diagnostik
foration) vorkommen können.
Rolle der Endoskopie. Bei Zeichen einer akuten Divertikulitis gilt
nach wie vor aufgrund des erhöhten Perforationsrisikos eine Ko-
Divertikulitis loskopie als kontraindiziert. Die Diagnostik bei der akuten Di-
vertikulitis besteht aus Sonographie und Computertomographie
쮿 Krankheitsbild (Abb. 8.19), die insbesondere die Ausbreitung der Entzündung in
die Umgebung und damit auch das Auftreten relevanter Kompli-
Epidemiologie. Die Entzündung eines oder mehrerer Divertikel kationen wie z. B. einer Abszedierung gut dokumentieren kön-
wird als Divertikulitis bezeichnet. Die Divertikulitis stellt die nen. Daher haben diese Verfahren den früher üblichen Kolon-
III häufigste Komplikation der Divertikulose dar, sie betrifft etwa kontrasteinlauf mit Verwendung wasserlöslicher Kontrastmittel
20­25 % aller Patienten mit Divertikulose mindestens einmal in (Gastrografin) in den Hintergrund gedrängt. Insbesondere in
ihrem Leben. Von diesen Patienten erleiden etwa 2/3 nur eine Di- kleineren Häusern ohne rasche CT-Verfügbarkeit wird der Kon-
vertikulitisepisode. Etwa 1/3 bekommt im weiteren Verlauf nach trasteinlauf aber weiterhin eingesetzt. Die radiologischen Krite-
Ausheilung der ersten Divertikulitis ein Rezidiv, die überwie- rien der Divertikulitis sind Konturunregelmäßigkeiten der be-
gende Mehrzahl davon (bis zu 90 %) innerhalb von 5 Jahren nach troffenen Divertikel mit spitzer und ausgezipfelter Außenkon-
der ersten Divertikulitis. tur, Engstellung des betroffenen Kolonabschnitts sowie Nach-
weis von Kontrastmittelaustritten in die Umgebung. Nach Ab-
Pathogenese. Pathogenetisch wird als Ursache der Divertikulitis klingen der Divertikulitis entsprechen die Indikationen für eine
eine Impaktation von Stuhl im Divertikel mit nachfolgender Ein- Koloskopie den oben ausgeführten Indikationen für eine Kolo-
dickung und Entwicklung einer Druckschädigung und Erosion skopie bei Divertikulose (s. Tab. 8.1).
der Mukosa im Divertikel angeschuldigt. Es folgt eine bakterielle
Infektion der geschädigten Stellen, die sich rasch im umgeben- Wird wegen unklarer Befunde oder atypischer Be-
den Gewebe ausbreitet, man spricht von der Peridivertikulitis. schwerden doch eine Endoskopie bei einer akuten Di-
Wegen der dünnen Wand der Divertikel kommen Mikroperfora- vertikulitis durchgeführt, lassen sich in Abhängigkeit von
tionen, die die Ausbreitung der Entzündung in die Umgebung der Schwere der Divertikulitis die in Tab. 8.3 dargestellten
begünstigen, häufig vor. Die umgebenden Gewebestrukturen Befunde erheben.
(Fettgewebe und Netz) decken diese Mikroperforationen in der Endoskopische Frühzeichen der akuten Divertikulitis sind
Regel gegen die freie Bauchhöhle ab, eine freie Perforation in die die ödematöse Verschwellung der Querfalten und die Lu-
Bauchhöhle ist insbesondere in der Frühphase der Divertikulitis meneinengung des betroffenen Kolonsegments als Folge
selten. Zumeist ist nicht nur ein Divertikel, sondern ein unter- der Schwellung und der meist gleichzeitig bestehenden
schiedlich langes Kolonsegment von der Entzündung betroffen. spastischen Muskelkontraktionen. Auch eine fleckige, bei
Bei weiterer Ausbreitung der Entzündung in die Umgebung stärkerer Entzündung auch flächige Rötung der Schleim-
kann es zur Abszedierung und zur Fistelbildung in benachbarte haut ist häufig, die Gefäßzeichnung ist oft verwaschen und
Organe kommen. Die Fisteln verlaufen am häufigsten zur Blase nicht mehr scharf abgrenzbar (Abb. 8.20).
und zur Vagina hin. Beim Abheilungsprozess der Divertikulitis Bei schwererer Ausprägung ist vielfach als Folge der Aus-
kommt es zu Vernarbungen und Fibrosierungen, die zum einen breitung der Entzündung in die Umgebung nicht nur die Ge-
zur Ausbildung von Adhäsionen mit Fixierung des betroffenen gend rund um die Divertikelostien (Abb. 8.21), sondern auch
Kolonsegments mit der Umgebung, zum anderen zu narbigen, die dazwischenliegende Schleimhaut von diesen entzündli-
manchmal hochgradigen Stenosen des Kolonlumens führen chen Veränderungen betroffen (Abb. 8.22 u. 8.23). Gelegent-
können.

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Divertikulitis

a b c
Abb. 8.20 Frühphase der Divertikulitis. b Ödematös verdickte Falten, mäßiggradige Einengung des Lumens
a Die Falten sind ödematös verdickt (besonders im Hintergrund), die durch Ödem und spastische Muskelkontraktion.
Schleimhaut ist fleckig gerötet. Man sieht stuhlgefüllte Divertikel. c Fleckige Rötung der Schleimhaut, relativ geringes Ödem. Die Gefäß-
zeichnung ist verwaschen, aber noch erkennbar.

III
Abb. 8.21 Divertikulitis in Nahsicht. Rund Abb. 8.22 Mittelschwere Divertikulitis. Abb. 8.23 Schwere Divertikulitis. Hochgra-
um das Ostium des Divertikels erkennt man Ausdehnung der Entzündung über ein länge- dige entzündliche Stenose des Lumens. Be-
ein ringförmiges Ödem. Das Ostium ist mas- res Kolonsegment. Die Schleimhaut ist deut- achte die stark ödematös veränderten, teils
siv gerötet, es zeigt sich eine beginnende lich gerötet, die Gefäßzeichnung aufgehoben. polypoid aufgeworfenen und geröteten Falten
streifig-eitrige Sekretion, die Divertikelöff- Die Falten sind ödematös verschwollen. In der am Rand des Restlumens.
nung ist komplett zugeschwollen. Tiefe sieht man ein Divertikelostium.

Tabelle 8.3 Endoskopische Zeichen der Divertikulitis


lich findet sich eine eitrige Sekretion aus einem entzünde-
Frühzeichen 왘 ödematöse Verschwellung der Falten
ten Divertikel heraus (Abb. 8.24 u. 8.25). Im Extremfall sieht
(Abb. 8.20) 왘 Lumeneinengung
man eine intramurale Abszessbildung mit hochgradiger Rö-
왘 spastische Muskelkontraktionen
tung und Einengung des Lumens. Nur selten findet man
왘 verwaschene Gefäßzeichnung
(meist als Zufallsbefund) eine lokalisierte, nur auf ein Diver-
왘 Schleimhauterythem
tikel beschränkte Entzündung mit Rötung und Erosion im
Bereich des Divertikelhalses ohne relevante Umgebungsre- Stärkere Entzündung 왘 hochgradige Faltenverschwellung
aktion (Abb. 8.26). Die hiervon betroffenen Patienten kön- (Abb. 8.21−8.23) 왘 zunehmende Lumeneinengung
nen klinisch asymptomatisch sein. 왘 flächige Schleimhautrötung
왘 aufgehobene Gefäßzeichnung

Starke Entzündung 왘 eitriges Exsudat


Untersuchungsgang bei Divertikulitis (Abb. 8.24−8.25) 왘 intramurale Abszedierung
왘 Trifft man bei einer Koloskopie auf eine akute Divertiku- 왘 hochgradige Lumeneinengung
litis, sollte sehr schonend vorgegangen werden. Insbe- 왘 massive Entzündungszeichen der
sondere sollte eine zu kräftige Luftinsufflation vermie- Mukosa (starke Rötung und Schwel-
den werden, um keine Perforation auszulösen. lung, Kontaktvulnerabilität)
왘 Das Vorschieben des Instruments muss insbesondere bei
Einengung des Lumens vorsichtig erfolgen, im Zweifels-
fall sollte die Untersuchung lieber abgebrochen und nach
Abklingen der Divertikulitis wiederholt werden.

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Divertikulose und Divertikulitis

Abb. 8.25 Massive eitrige Sekretion eines Abb. 8.26 Zufallsbefund einer lokalisierten
großen Sigmadivertikels bei schwerer Diverti- Divertikulitis bei einem asymptomatischen
kulitis. Der Divertikelhals ist erodiert und blu- Patienten. Im Divertikel ist Stuhl zu erkennen,
Abb. 8.24 Schwere Divertikulitis (hier im tig belegt, die erosiven Veränderungen zie- der Divertikelhals ist gerötet und ödematös
Colon ascendens) mit eitriger Sekretion aus hen vom Divertikelhals aus noch nach rechts verschwollen. Die Umgebung des Divertikels
dem Divertikel heraus (bei 12 Uhr im Bild). hin in die Haustren hinein. zeigt keine wesentlichen entzündlichen Ver-
Deutliche Rötung am Rand des Divertikels. änderungen.
Pathologische Befunde

Abb. 8.27 Zentrale Abb. 8.28 Postdi-


punktförmige Fis- vertikulitische,
telöffnung in einem nicht mehr passier-
entzündlich verän- bare Stenose im
derten Divertikel als Sigma. Die umge-
Komplikation einer benden Falten sind
Divertikulitis. verdickt und konver-
gieren in Richtung
auf die Stenose hin.

III

쮿 Komplikationen
der Divertikulitis: Sie umfassen in erster Linie gynäkologische
Etwa 20 % der Patienten mit einer akuten Divertikulitis entwi- Erkrankungen (entzündliche und tumoröse Prozesse der Ad-
ckeln relevante Komplikationen. Diese umfassen Abszedierung, nexe und der Ovarien, Endometriose, Extrauteringravidität),
Perforation, Fistelbildung (Abb. 8.27), Generalisierung der Ent- aber auch urologische Erkrankungen (Ureterstein, Blasentumo-
zündung im Sinne einer Sepsis, Blutung und Entwicklung einer ren).
nicht mehr rückbildungsfähigen narbigen Stenose (Abb. 8.28).
In der Regel haben diese Komplikationen ein operatives Vorge-
hen zur Sanierung zur Folge. Eine Ausnahme bilden die Blutung, 쮿 Therapie
die meist nur eine geringgradige Aktivität zeigt und in der Regel
selbstlimitierend verläuft, sowie in Einzelfällen die narbige Ste- Die Therapie der unkomplizierten akuten Divertikulitis ist kon-
nose, bei der auch endoskopisch ein Therapieversuch mittels servativ: passagere Nahrungskarenz, Antibiotika (in der Regel
Ballondilatation durchgeführt werden kann. Kombination eines Breitspektrumpenicillins oder -cephalospo-
rins mit Metronidazol, alternativ Ciprofloxacin oral bei leichter
Divertikulitis) und Analgetika. Endoskopische Therapiemöglich-
쮿 Differenzialdiagnose keiten bestehen nicht.
Bei der komplizierten Divertikulitis und beim Divertikulitis-
Bei einer Divertikulitis kommen differenzialdiagnostisch ein rezidiv ist in der Regel eine operative Therapie indiziert. Sie
akuter Schub einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung sollte zudem auch bei der ersten unkomplizierten Divertikulitis
(Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn), akute Kolitiden anderer erwogen werden bei immunsupprimierten Patienten, bei Pa-
Genese (ischämische Kolitis, infektiöse Kolitis) sowie ein Kolon- tienten unter 50 Jahren und bei einer Divertikulitis im rechten
malignom in Betracht, Letzteres insbesondere bei Entwicklung Hemikolon.
einer bleibenden Stenose. Bei der seltenen Divertikulitis im Eine therapeutische Rolle der Endoskopie bei der kompli-
rechten Hemikolon ist die Unterscheidung zur Appendizitis zierten Divertikulitis ist nur in Einzelfällen gegeben, nämlich bei
schwierig und im Einzelfall manchmal nicht möglich. Auch ex- der seltenen relevanten Blutung und bei narbiger Stenose, bei
traintestinale Erkrankungen gehören zur Differenzialdiagnose der eine chirurgische Therapie nicht in Betracht kommt.

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Divertikulitis

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III

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9 Polypen und Polyposis-Syndrome
T. Eberl

Polypen 쮿 Krankheitsbild und klinische Bedeutung

쮿 Definition Epidemiologie. Die Prävalenz kolorektaler Polypen ist in ver-


schiedenen Regionen der Erde sehr unterschiedlich, gehäuft tre-
Als Polyp wird zunächst eine Gewebevorwölbung in das Darm- ten sie allerdings in westlichen Ländern mit hohem Lebensstan-
lumen ohne pathologischen Bezug beschrieben. Polypen kön- dard auf. Kolonpolypen sind insgesamt sehr häufig und nehmen
nen gestielt, kugelig oder breitbasig aufsitzend vorkommen und mit dem Alter zu. 70 % aller Kolonpolypen sind Adenome, wobei
in ihrer Größe differieren. Sie können singulär und multipel auf- 65 % der Adenome sich zwischen Rektum und linker Flexur be-
treten. Polypoide Läsionen stellen den häufigsten pathologi- finden. 30­50 % der Adenompatienten haben gleichzeitig meh-
schen Befund bei der Koloskopie dar. Die Klassifikation der Po- rere Adenome, die wichtigste Determinante für das Auftreten
Pathologische Befunde

lypen kann nur durch histologische Untersuchungen erfolgen. von Adenomen ist ein Lebensalter 쏜 60 Jahre. Tab. 9.2 zeigt die
Pathologisch-anatomisch werden epitheliale und mesoder- ungefähre Verteilung kolorektaler Polypen in den einzelnen
male Polypen sowie einige Sonderformen unterschieden. Darmabschnitten (3).
Tab. 9.1 zeigt die WHO-Klassifikation kolorektaler Polypen. Die
epithelialen Polypen werden nach den WHO-Richtlinien in neo- Symptomatik. Die meisten Polypen verursachen keinerlei
plastische und nichtneoplastische (tumor-like) Polypen einge- Symptome. Mögliche Beschwerden sind peranaler Blutabgang
teilt, wobei die neoplastischen Polypen etwa 70 % aller kolorek- (unklare Eisenmangelanämie) und Obstruktionserscheinungen
talen Polypen ausmachen (3). mit Bauchschmerzen (bei großen Polypen). Villöse Adenome
nehmen bezüglich ihrer Klinik eine Sonderstellung ein: Sie kön-
nen ein wässriges, kaliumreiches Sekret sezernieren, gelegent-
lich bis zu mehreren Litern pro Tag. Dadurch leidet der Patient
Tabelle 9.1 WHO-Klassifikation kolorektaler Polypen
unter z. T. wässrigen Diarrhöen und Schleimabgängen und kann
Neoplastische Polypen Nichtneoplastische laborchemisch eine Hypokaliämie aufweisen.
(tumor-like) Polypen
III 왘 Adenom 왘 Peutz-Jeghers-Polyp Adenom-Dysplasie-Karzinom-Sequenz. Adenomen gilt die be-
왘 polypöses Karzinom 왘 juveniler Polyp sondere Aufmerksamkeit, da 70 % aller Kolonpolypen Adenome
왘 Karzinoidtumor 왘 hyperplastischer Polyp sind. Unter einem Adenom versteht man einen gutartigen neo-
왘 nichtepitheliale Tumoren 왘 benigner lymphoider Polyp plastischen Tumor des Drüsenepithels mit unterschiedlich aus-
(Lipom, Leiomyom, Häman- 왘 entzündlicher Polyp geprägter Dysplasie und der Fähigkeit zur malignen Transfor-
giom, Lymphangiom u. a.) mation. Nach derzeit geltender Meinung kann sich aus jedem
Adenom ein Karzinom entwickeln kann (Adenom-Dysplasie-
Karzinom-Sequenz). Die „National Polyp Study“ und das Erlan-
ger Register kolorektaler Polypen konnten die Adenomgröße so-
Tabelle 9.2 Verteilung kolorektaler Polypen (Erlanger Register kolorek- wie die Histologie des Polypen als unabhängige Risikofaktoren
taler Polypen 1978−1993) (3) für die Entwicklung eines Karzinoms identifizieren (3, 5). Die
Darmabschnitt Anteil kolorektaler Polypen Malignitätsrate steigt mit zunehmender Größe; ab einer Größe
von 2 cm weisen 12 % der Adenome hochgradige Dysplasien und
Zökum 4%
33 % der Adenome ein Karzinom auf. Den Zusammenhang zwi-
Colon ascendens 10 %
schen Histologie und Entartungsverhalten verschiedener epi-
rechte Flexur 3%
thelialer Polypen zeigt Tab. 9.3.
Colon transversum 9%
Atypische Zellen findet man in 10 % aller Adenome, wobei es
linke Flexur 2%
anfänglich nur zu einer atypischen Proliferation in einem klei-
Colon descendens 8%
nen Bezirk des Polypen kommt. Dann breiten sich die malignen
Sigma 30 %
Zellen weiter aus, infiltrieren den Stil des Polypen und schließ-
Rektum 34 %
lich auch die Darmwand.

Tabelle 9.3 Zusammenhang zwischen Histologie und Entartungsver-


halten verschiedener epithelialer Polypen (3, 5)
Histologie Anteil an allen Entartung bei
Polypen Diagnose bis zu
tubulär 75 % 4,8 %
tubulovillös 15 % 19,0 %
villös 10 % 38,4 %

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Polypen

쮿 Diagnostik

Diagnostik bei V. a. Kolonpolypen


왘 Anamnese,
왘 klinische Untersuchung (rektale Palpation),
왘 Okkultbluttest,
왘 komplette Koloskopie,
왘 Kontrasteinlauf (Doppelkontrast),
왘 virtuelle Koloskopie(?).

Basis der Diagnostik sind Anamnese und klinischer Befund. Von


besonderer Bedeutung ist die Anamnese bei hereditären For-
men eines Polyposis-Syndroms und bei familiär gehäuft auftre-
tenden kolorektalen Adenomen und Karzinomen. Zum klini-
schen Befund gehört insbesondere die digitale Rektumaustas-
tung, wodurch aber nur 5­10 % der Polypen erfassbar sind. Der
Okkultbluttest ist als primärer Suchtest für Adenome ungeeig-
net, die Sensitivität dieser Testmethode beträgt für Adenome
30 %. Negative Okkultbluttests finden sich bei Kolonadenomen
bis zu 1 cm Größe in 93 %, bei 1­2 cm Größe immerhin noch bei
77 %, wobei bei dieser Polypengröße ca. 7 % der Polypen entartet
sind. Bei einer Größe über 2 cm entgehen 25 % der bereits zu
45 % entarteten Polypen dem Nachweis. Abb. 9.1 Problematik der Zangenbiopsie bei Polypen mit und ohne
Karzinomanteile.
Rolle der Endoskopie. Die Endoskopie, d. h. die komplette Kolo-
skopie, ist die zentrale und unverzichtbare diagnostische Maß-
nahme. Sie ist die aussagefähigste Methode im Hinblick auf die
Diagnose kolorektaler Polypen. Die endoskopische Biopsie bzw. Untersuchungsgang bei V. a Kolonpolypen 9
Ektomie von Polypen hat eine zunächst rein diagnostische Be- 왘 Bei V. a. Kolonpolypen ist die Durchführung einer kom-
deutung. Erst nach Vorliegen des histologischen Ergebnisses pletten Koloskopie, d. h. die Inspektion des gesamten Ko-
kann entschieden werden, ob die primär diagnostische Maß- lons bis zum Zökum erforderlich und stellt die zentrale
nahme auch die endgültige Therapie darstellt oder ob weitere
Maßnahmen (Restpolypektomie, Operation) erforderlich sind.
und unverzichtbare diagnostische und auch in den meis-
ten Fällen die therapeutische Maßnahme dar.
III
Da endoskopisch Polypen bereits in frühem Stadium erkannt 왘 Bei der alleinigen Durchführung einer Rektosigmoido-
und auch entfernt werden können, kann dadurch auch eine Re- skopie werden ca. 63 % aller kolorektalen Polypen er-
duktion der Karzinominzidenz bewirkt werden. kannt. Bei rektosigmoidoskopischem Nachweis eines
Adenoms ist eine komplette Koloskopie zum Ausschluss
Komplementäre Verfahren. Ergänzend kommt der Kontrastein- weiterer Adenome erforderlich.
lauf mit bariumhaltigen Kontrastmitteln hinzu, z. B. bei endo- 왘 Die makroskopische Diagnose eines Polypen macht des-
skopisch nicht passierbaren Engstellen oder fehlender Endosko- sen feingewebliche Analyse notwendig. Mit Ausnahme
piemöglichkeit. Kontrasteinläufe sollten nur in Doppelkontrast- nichtneoplastischer Polypen, die histologisch ein einför-
technik durchgeführt werden; falsch negative Röntgenbefunde miges Bild bieten, ist bei Adenomen durch eine Zangen-
finden sich größenabhängig bei dieser Technik in 2­22 % der biopsie keine verbindliche Klassifikation möglich. Zur
Fälle. differenzierten Klassifikation ist bei Adenomen stets die
Die Rolle der virtuellen Koloskopie in der Diagnostik von feingewebliche Untersuchung des gesamten Polypen er-
Kolonpolypen ist derzeit noch nicht geklärt. Sie wird allerdings forderlich, dessen Entfernung durch die endoskopische
die konventionelle Koloskopie als Screening-Untersuchung Polypektomie oder durch chirurgische Verfahren mög-
kaum ablösen, da die Sensitivität dieser Methode bei Adenomen lich ist.
쏝 5 mm Größe bei 30­50 % liegt. Bei einer Adenomgröße von 6­ 왘 Sehr kleine (bis 5 mm) Polypensprossen können mit der
9 mm liegt die Sensitivität bei höchstens 80 %, bei Adenomen Zange abgetragen werden, bei Adenomen ab 5 mm
쏜 1 cm bei ca. 90 % (2). In neueren Arbeiten sind die Ergebnisse Größe ist die komplette Ektomie obligat.
der virtuellen Koloskopie noch schlechter, die Detektionsrate
von Polypen 쏜 1 cm wurde mit 70 % angegeben, bei einer Polyp-
größe von 5­9 mm lag sie lediglich bei 40­60 % (4). Bei Polypen- Aus der „Präkoloskopieära“ gibt es Follow-up-Studien von Ko-
nachweis in der virtuellen Koloskopie muss dann in jedem Fall lonpolypen mittels Röntgendoppelkontrast. 37 % der Polypen,
eine konventionelle Koloskopie zur Ektomie der Polypen durch- die größer als 1 cm waren, zeigten in einer Beobachtungszeit
geführt werden, in 20 % ist derzeit mit falsch positiven Befunden von 9 Jahren ein Größenwachstum und das kumulative Karzi-
zu rechnen (2). nomrisiko nach 5, 10 bzw. 20 Jahren betrug 4 %, 14 % bzw. 35 %
(10). Aus diesen Daten ergibt sich die Indikation für die kom-
plette Polypektomie eines jeden Kolonpolypen, der größer als
5 mm ist (10). Andernfalls wäre bei rein bioptischer Diagnosesi-
cherung die Differenzierung Adenome bzw. Adenokarzinom
nicht zweifelsfrei möglich (Abb. 9.1). Bei jedem abgetragenen

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Polypen und Polyposis-Syndrome

쐍 9.1 Polypensprossen

a b c
a−c Kleine Adenome mit einer Größe unter 5 mm, von normal erscheinender Mukosa überzogen und der Schleimhaut flach aufsitzend.
Pathologische Befunde

Epitheliale Polypen

Adenome. Das charakteristische Erscheinungsbild der Kolon-


adenome variiert, wobei die Differenzierung zwischen einem
Adenom und einem hyperplastischen Polypen nur mit speziel-
len endoskopischen Techniken, insbesondere mit Chromoendo-
skopie und „Pit-Pattern-Befundung“, möglich ist (s. Kap. 3).

Das kleinste Adenom misst weniger als 5 mm, ist von


Abb. 9.2 Makroskopische Erscheinungsform kolorektaler Ade-
normal erscheinender Mukosa überzogen und sitzt
nome.
der Schleimhaut flach auf; gelegentlich erscheint es rötlich.
Polypen dieser Größe von 쏝 5 mm werden als „Polypen-
Polypen ist eine histologische Begutachtung erforderlich mit
sprossen“ bezeichnet ( 쐍 9.1). Histologisch sind die Ade-
III Angabe der histologischen Klassifikation, des Grades der intra-
epithelialen Neoplasie sowie der Entfernung im Gesunden. Auf
nome charakterisiert durch dicht gelagerte verzweigte Tu-
buli, umgeben von Lamina propria. Mit zunehmender
die Technik der Polypektomie wird in Kap. 18 eingegangen.
Größe unterscheidet man sessile und gestielte Adenome:
In prospektiven Koloskopie-Studien wurde gezeigt, dass bei
Die sessilen Adenome weisen eine breitere Basis auf, die ge-
Detektion von Polypen im Rektum und Sigma unter 5 mm Größe
stielten Adenome einen mehr oder weniger langen Stiel
ohne Adenomanteile (hyperplastische Polypen) eine Prävalenz
(Abb. 9.2).
für metachrone Adenome in proximal gelegenen Kolonteilen
von 24­34 % besteht (1). Somit können distal gelegene hyper- Endoskopisch makroskopische Kriterien von Adenomen
plastische Polypen als Indexläsionen für weiter proximal gele- 왘 Sessil ( 쐍 9.2), gestielt ( 쐍 9.3),
gene metachrone Adenome gelten. 왘 Oberfläche: normal oder leicht erythematös ( 쐍 9.2 c),
왘 Kontur: glatt ( 쐍 9.2 d u. e), lobuliert ( 쐍 9.2 f­h).

쐍 9.2 Sessile Polypen

a u. b Sessile Polypen, mit breiter Basis


der Schleimhaut aufsitzend.

a b

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Polypen

쐍 9.2 Fortsetzung

c d e
c−e Taillierte Polypen, mit leicht erythematöser Oberfläche (c) bzw. mit glatter Kontur (d u. e).

9
f g h
f−h Sessile Polypen mit lobulierter, läppchenförmiger Oberfläche.
III
쐍 9.3 Gestielte Polypen

a b c

a−e Gestielte Polypen mit unter-


schiedlich langem und dickem Stiel.

d e

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Polypen und Polyposis-Syndrome

쐍 9.4 Flache Adenome

a−d Flache Adenome („flat adenomas“)


mit einer nur geringen Erhöhung der
Schleimhaut und mit einer leichten
zentralen Einsenkung.

a b
Pathologische Befunde

c d

III 쐍 9.5 Polypen vor und nach Anfärbung

a b c

d e f
a−f Durch Färbung (Chromoendoskopie) wird die genaue Ausdehnung flacher Adenome besser bestimmt.

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Polypen

Tabelle 9.4 Endoskopische Merkmale histologisch unterschiedlicher Adenome (9)


Endoskopische Merkmale Tubuläres Adenom Tubulovillöses Adenom Villöses Adenom
( 쐍 9.6) ( 쐍 9.7) ( 쐍 9.8)
Form sessil oder gestielt sessil oder gestielt (Stiel dicker sessil, oft 쏜 3 cm
als bei tubulärem Adenom)
mittlere Größe

Oberfläche normal bis leicht erythematös blassgelb, unregelmäßig


erythematös

Kontur glatt bis lobuliert nodulär, läppchenförmig nodulär mit fingerförmigen Fortsätzen,
diffuses und röhrenförmiges Wachstum

Abb. 9.3 Flaches


Mit zunehmender Verbesserung der Bildauflösung sowie Adenom mit zentra-
spezieller endoskopischer Techniken können auch sehr fla- ler Einsenkung, ge-
che Adenome erkannt werden, die mit einer nur geringen färbt mit Indigokar-
Erhöhung der Schleimhaut einhergehen, gelegentlich sich min. Histologisch
auch mit einer leichten zentralen Einsenkung präsentieren. schwere Dysplasien
Sie werden „flache Adenome“ (flat adenomas) genannt ( 쐍 mit Übergang in ein
9.4). Mit Hilfe der Chromoendoskopie können ihre genaue Adenokarzinom.
Ausdehnung und Begrenzung besser erfasst werden ( 쐍 9.5).
Nicht selten weisen sie Dysplasien auf bis hin zur malignen
Entartung (Abb. 9.3 u. 9.4).

In einer prospektiven Studie an einem großen Patientenkollek-


tiv betrug bei Routine-Koloskopien der Anteil an „flat adeno- 9
mas“ 36 % aller diagnostizierten Adenome. Bei 4 % der kleineren
„flat adenomas“ (쏝 10 mm im Durchmesser) und bei 29 % der
großen „flat adenomas“ (욷 10 mm im Durchmesser) wurden
schwere Dysplasien oder ein Adenokarzinom gefunden (7). Abb. 9.4 Flaches
III
villöses Adenom, als
Histologisch unterscheidet man zwei Hauptformen Polypenrasen impo-
des Adenoms: villös und tubulär. Villöse Adenome nierend (Chromoen-
doskopie mit Indigo-
können oft einen Durchmesser über 3 cm aufweisen, sind
karmin). Histologisch
sessil und häufig entartet. Eine Mischform von tubulären
maligne Entartung
und villösen Adenomen ist das tubulovillöse Adenom
der unregelmäßigen
(Abb. 9.5). Die endoskopischen Merkmale der histologisch Oberfläche am obe-
unterschiedlichen Adenome werden in Tab. 9.4 und 쐍 9.6­ ren Bildrand.
쐍 9.8 dargestellt.

Karzinomatös entartete Adenome. Adenome sind neoplastisch


und können karzinomatös entarten. Einige polypoide Struktu-
ren bestehen dann großteils aus Karzinomgewebe und enthal-
ten wenige oder keine Adenomanteile.

Zu den charakteristischen Merkmalen der karzino-


matös entarteten Anteile gehören insbesondere Ver-
änderungen der Oberfläche: Deformierungen, ulzerierter
Polypenkopf, granuläre oder brüchige Oberfläche, Blutun-
gen ( 쐍 9.9). Außerdem zeigt der Polyp eine eher derbe Kon-
sistenz ( 쐍 9.9 e). Ist das Adenom mit der Biopsiezange ge-
genüber der Darmwand gut verschieblich, so ist eine Inva-
sion tieferer Darmwandschichten unwahrscheinlich.

Abb. 9.5 Histologische Typen von Adenomen.


Die histologische Begutachtung eines karzinomatös entarteten
Polypen entscheidet über die weitere Therapie, die endosono-
graphische Staging-Untersuchung kann bezüglich Tiefeninfil-
tration der Darmwand das weitere Vorgehen beeinflussen.

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Polypen und Polyposis-Syndrome

쐍 9.6 Tubuläre Adenome

a u. b Kleine sessile tubuläre Adenome


mit normaler bis leicht erythematöser
Oberfläche, glatte bis lobulierte Kontur.

a b

c Gestieltes tubuläres Adenom mit


lobulierter Kontur.
d Gestieltes tubuläres Adenom mit
Pathologische Befunde

glatter Oberfläche.

c d

III 쐍 9.7 Tubulovillöse Adenome

a b c
a−c Sessile tubulovillöse Adenome mit erythematöser Oberfläche und gelappter Kontur.

d e f
d−f Gestielte tubulovillöse Adenome; mit erythematöser Oberfläche (d u. e), mit dickerem Stiel als tubuläre Adenome (f).

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Polypen

쐍 9.7 Fortsetzung

g u. h Sessile tubulovillöse Adenome,


breitbasig einer Haustre aufsitzend,
durch Chromoendoskopie besser ab-
grenzbar.

g h

쐍 9.8 Villöse Adenome

III
a b c
a−e Sessile villöse Adenome, breitbasig aufsitzend, zum Teil als Polypenrasen imponierend. Blassgelbe und unregelmäßige Oberfläche
sowie noduläre Kontur mit fingerförmigen Fortsätzen sind charakteristisch.

d e f Breites villöses Adenom am Zökalpol


neben dem Appendixostium (unterer
Bildrand).

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Polypen und Polyposis-Syndrome

쐍 9.8 Fortsetzung

g Bessere Visualisierung dieses villösen h u. i Zwei villöse Adenome mit nodulärer Kontur und fingerförmigen Fortsätzen
Adenoms am Zökalpol (f) durch sowie röhrenförmigem Wachstum. Färbung mit Indigokarmin.
Chromoendoskopie.
Pathologische Befunde

쐍 9.9 Maligne Polypen

III

a Karzinomatös entartetes tubulovillöses b Villöses Adenom mit brüchiger Ober- c Breites tubulovillöses Adenom, maligne
Adenom mit deformierter Oberfläche fläche, zum Teil spontan blutend. Ober- entartet mit Veränderungen der Ober-
und Ulzeration an der Polypenbasis flächlich maligne Entartung. fläche: Deformierung, granuläre und
(linker unterer Bildrand). brüchige Oberfläche, zentrale Einsen-
kung mit beginnender Ulzeration
(oberer linker Bildrand).

d Maligne entartetes tubulovillöses Adenom e Maligne entartetes tubulovillöses Adenom


mit granulärer, brüchiger Ober- mit zentral eingesenkter Ober-
fläche sowie ausgeprägter Vulnera- fläche und derber Konsistenz.
bilität und Blutungsneigung.

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Polypen

쐍 9.10 Nichtneoplastische Polypen: hyperplastische Polypen, juvenile Polypen, Peutz-Jeghers-Polypen

a−d Kleine hyperplastische Polypen,


sessil, zwischen 5 und 10 mm
messend. Sie sind blass oder vom
gleichen Farbton wie die umge-
bende Mukosa.

a b

c d 9

III

e Juveniler Polyp mit einer Größe von ca. f Juveniler Polyp, gestielt, mit nodulärer Ober- g Gestielter Peutz-Jeghers-Polyp mit
2 cm. Die Oberfläche ist leuchtend rot und fläche, einem tubulärem Adenom lobulierter Oberfläche.
brüchig, zum Teil erodiert. ähnlich.

Hyperplastische Polypen. Hierbei handelt es sich um sessile Po- Auch im Falle hyperplastischer Polypen muss eine histologische
lypen, die in der Regel zwischen 5 und 10 mm im Durchmesser Beurteilung erfolgen. Hierfür ist eine Zangenbiopsie oder eine
messen und nur mit speziellen endoskopischen Techniken ma- Ektomie mit histologischer Aufarbeitung des Präparates erfor-
kroskopisch von Adenomen zu unterscheiden sind (Chromoen- derlich. Nur im Falle einer gesicherten Pit-Pattern-Klassifikation
doskopie mit „Pit-Pattern-Befundung“). durch einen mit der Technik der Chromoendoskopie und Befun-
dung versierten Untersucher wird zukünftig auf die histologi-
Hyperplastische Polypen, oft auch metaplastische Po- sche Untersuchung möglicherweise verzichtet werden können.
lypen genannt, sind blass oder vom gleichen Farbton
wie die umgebende Mukosa ( 쐍 9.10 a­d). Sie treten zumeist Juvenile Polypen. Beim Auftreten einzelner hamartomatöser Po-
singulär auf, jedoch können in 5­10 % der Fälle auch meh- lypen im Kindes- und Jugendalter spricht man von juvenilen Po-
rere Polypen in einem Darmabschnitt vorkommen. Größere lypen.
hyperplastische Polypen können auch gestielt sein und
kleine tubuläre Adenome vortäuschen.

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Polypen und Polyposis-Syndrome

Abb. 9.6 Hetero- 쮿 Kontrolluntersuchungen


tope Magen-
schleimhaut im Die endoskopische Diagnostik und Behandlung von Polypen ist
Rektum mit polypoi- als Ergebnis einer interdisziplinären Konsensuskonferenz in den
dem Randwall, zent-
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und
ral eingesenkt.
Stoffwechselkrankheiten festgelegt (8). Polypen 쏜 5 mm sollten
durch Polypektomie entfernt werden, Polypen 쏝 5 mm mit der
Zange. Nach Abtragung nichtneoplastischer Polypen besteht
keine Notwendigkeit einer speziellen endoskopischen Nach-
sorge. Nach kompletter Abtragung von Adenomen ist abhängig
vom Dysplasiegrad eine Kontrollkoloskopie nach 3 Jahren erfor-
derlich. Bei unauffälliger erster Kontrolluntersuchung erfolgen
die weiteren Kontrollen im Abstand von 5 Jahren. Nach Abtra-
gung von Adenomen mit Karzinom (pT1) erfolgt die Nachsorge
in Abhängigkeit von der Risikoklassifikation (low risk/high risk).
Bei unvollständig entfernten neoplastischen Läsionen sollte die
endoskopische oder chirurgische Sanierung des Lokalbefundes
möglichst schnell erfolgen. Bezüglich der Durchführung der Po-
lypektomie sei auf das Kapitel 18 „Polypektomie und Mukosek-
Pathologische Befunde

Endoskopisch präsentieren sich die bis zu 3 cm gro- tomie“ verwiesen.


ßen juvenilen Polypen mit leuchtend roter, brüchiger,
erodierter und/oder ulzerierter Oberfläche. Gelegentlich ist
die Oberfläche auch nodulär wie bei einem tubulären Ade- Polyposis-Syndrome
nom ( 쐍 9.10 e u. f).
쮿 Definition

Histologisch handelt es sich um zystisch erweiterte Drüsen mit Alle kolorektalen Polypen, die singulär und multipel auftreten,
muzinösem Material (Schleimhautretentionszysten). Diese sind können auch als Polypose mit definitionsgemäß über 100 Poly-
von vermehrtem Bindegewebe und Gefäßen umgeben, ebenso pen vorkommen. Ebenso ist beim Polyposis-Syndrom zwischen
ist eine Zunahme von Entzündungszellen zu verzeichnen. Ob- neoplastischen und nichtneoplastischen Formen zu unterschei-
wohl juvenile Polypen per se nicht neoplastisch sind, so ist doch den. Tab. 9.5 zeigt neoplastische und nichtneoplastische Polypo-
bei synchronem Auftreten von Adenomen oder gemischten juve- sis-Syndrome.
nilen-adenomatösen Polypen malignes Potenzial vorhanden (6).
III
Peutz-Jeghers-Polypen. Die Polypen beim Peutz-Jeghers-Syn- 쮿 Krankheitsbilder und klinische Bedeutung
drom sind Hamartome mit dem charakteristischen histologi-
schen Bild einer baumartig verzweigten Muscularis mucosae. Wenngleich lediglich die neoplastische Polypose zur malignen
Entartung neigt, so gibt es doch Hinweise darauf, dass auch
Peutz-Jeghers-Polypen können von unterschiedlicher nichtneoplastische Polyposen wie Hamartome (juvenile Poly-
Größe sein (bis zu einigen Zentimetern), gestielt oder pose, Peutz-Jeghers-Polypen) im Einzelfall maligne entarten
sessil, irregulär oder lobuliert ( 쐍 9.10 g). Die Oberfläche können. Zur richtigen Zuordnung einer Polypose müssen immer
kann infarzierte Areale aufweisen. Weitere Details sowie Ab- mehrere, in der Regel 5­10 Polypen komplett entfernt und histo-
bildungen finden sich im Abschnitt „Polyposis-Syndrome“. logisch untersucht werden.

Familiäre adenomatöse Polypose. Die familiäre adenomatöse


Entzündliche Polypen. Diese sind Folge eines abgelaufenen Koli- Polypose (FAP) oder familiäre Polyposis coli (FPC) ist eine auto-
tisschubes. Sie sind unspezifisch und aus stark entzündlichem, somal dominant vererbliche Erkrankung und obligate Präkanze-
fokal ulzeriertem Epithel mit Granulationsgewebe aufgebaut. rose, definitionsgemäß charakterisiert durch das Auftreten von
Weitere Details und Bildmaterial findet sich im Kap. 12. mehr als 100 Adenomen. Nach Auftreten von Symptomen haben
bereits bis zu 70 % der erkrankten Personen ein Karzinom entwi-
ckelt, das 3 Jahrzehnte früher als in der Normalbevölkerung auf-
Nichtepitheliale Polypen tritt. In Kombination mit Osteomen des Schädels, der Maxilla
und/oder der Mandibula, Lipomen und Fibromen der Haut so-
Unter diese Rubrik fallen die submukösen Tumoren, die Karzi- wie Desmoiden und multiplen Epidermiszysten sprechen wir
noide und auch seltenere Befunde wie z. B. die Pneumatosis cys- vom Gardner-Syndrom, in Verbindung mit Tumoren des Zent-
toides intestinalis oder auch Endometrioseherde. Weitere De- ralnervensystems vom Turcot-Syndrom.
tails finden sich insbesondere in den Kap. 11 „Submuköser Tu-
mor“ und Kap. 17 „Seltene Diagnosen“. Nichtneoplastische Polyposis-Syndrome. Demgegenüber gibt es
eine Vielzahl den Intestinaltrakt involvierende nichtneoplasti-
Eine Rarität ist der Nachweis heterotoper Magen- sche Polyposis-Syndrome, z. B. juvenile Polypen, Peutz-Jeghers-
schleimhaut im Rektum. Makroskopisch präsentiert Syndrom und lymphatische Hyperplasie. Die Polypen der juve-
sich eine polypoide Läsion mit erhabenem Randwall und nilen Polypose sind Hamartome und ähneln singulären juveni-
glatter Oberfläche, zentral eingesenkt (Abb. 9.6). len Polypen (s. o.). Bei etwa 1/3 der juvenilen Polyposen wurde
ein familiär gehäuftes Auftreten und in etwa 10 % der Fälle eine

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Polyposis-Syndrome

Tabelle 9.5 Neoplastische und nichtneoplastische Polyposis-Syndrome Karzinome wurden in Verbindung mit diesem sehr seltenen
Neoplastische Polyposis- Nichtneoplastische Syndrom bislang nicht beobachtet.
Syndrome Polyposis-Syndrome Das Cronkhite-Canada-Syndrom tritt ab dem 40. Lebensjahr
ohne familiäre Belastung auf. Es handelt sich um eine generali-
왘 familiäre adenomatöse 왘 Peutz-Jeghers-Syndrom
sierte Polypose des gesamten Magen-Darm-Traktes mit zysti-
Polypose 왘 juvenile Polypose
scher Degeneration der Mukosa. Klinisch manifest wird dieses
왘 Gardner-Syndrom 왘 Cronkhite-Canada-Syndrom
Syndrom durch ausgeprägte wässrige Diarrhöen, gelegentlich
왘 Turcot-Syndrom 왘 Cowden-Syndrom
mit Blut und Schleim vermengt, Nagelatrophie und Alopezie.
왘 entzündliche Polypose
Die Prognose ist ohne kausal verfügbare Therapie schlecht.
왘 benigne lymphoide Polypose
왘 hyperplastische Polypose
왘 Pneumatosis cystoides intes-
tinalis
쮿 Endoskopische Diagnostik

Familiäre adenomatöse Polypose (FAP)

Endoskopisch zeichnet sich die FAP durch multiple,


Karzinomentwicklung beobachtet, obwohl es sich bei den juve- definitionsgemäß über 100 Adenome aus, welche die
nilen Polypen um nichtneoplastische Polypen handelt. Kolonmukosa flächenförmig auskleiden. Liegen weniger als
Patienten mit Peutz-Jeghers-Syndrom weisen Polypen im 100 Adenome vor, spricht man von der attenuierten Form
gesamten Verdauungstrakt, vor allem im Dünndarm auf. Als kli- einer FAP. In der Regel finden sich bei der FAP 1­3 mm große
nischen Hinweis auf das Syndrom zeichnen sich die Patienten Adenome, die glatt und regelmäßig begrenzt sind und eine
durch sommersprossenartige Pigmentflecken perioral sowie an normale Mukosafarbe zeigen ( 쐍 9.11 a u. b). Eine andere
der Lippen- und Mundschleimhaut aus. Die Polypen können Variante besteht aus großen sessilen und gestielten Polypen
groß sein und signifikante Symptome wie Obstruktion, Blutung ( 쐍 9.11 c u. d). Weniger häufig ist das Auftreten von größe-
und Intussuszeption hervorrufen. Wenngleich auch diese ha- ren (4­8 mm) Polypen mit normaler dazwischen liegender
martomatösen Polypen keine präkanzerösen Läsionen sind, Mukosa im ganzen Kolon. Nach Auftreten von Symptomen
wurden Karzinome im Magen und Dünndarm sowie in den Ova- liegt in 70 % der Fälle ein Karzinom vor, das auch multipel
rien beschrieben. auftreten kann ( 쐍 9.11 e).
Auch das Cowden-Syndrom, ein hereditäres autosomal do-
minantes Polyposis-Syndrom, zeichnet sich durch gastrointesti-
Multiple Polypensprossen beim Gardner-Syndrom zeigt 9
쐍 9.12.
nale und extragastrointestinale Hamartome aus. Kolorektale

쐍 9.11 Familiäre adenomatöse Polypose III


a u. b Glatte, regelmäßig begrenzte,
sessile Adenome bei FAP, 1−3 mm groß.

a b

c d
c u. d Große, sessile und gestielte Adenome bei FAP. e Rektumkarzinom bei FAP mit multiplen
Adenomen (oberer Bildrand).

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Polypen und Polyposis-Syndrome

쐍 9.12 Gardner-Syndrom

a b c
a−c Multiple Polypensprossen beim Gardner-Syndrom.

d Verbesserte Detektion von Polypensprossen beim Gardner-Syndrom durch


Pathologische Befunde

Chromoendoskopie.

III

Abb. 9.7 Gestielter Peutz-Jeghers-Syndrom


Polyp bei Peutz-
Jeghers-Syndrom Die Polypen beim Peutz-Jeghers-Syndrom sind Ha-
mit lobulierter Ober- martome mit dem charakteristischen histologischen
fläche und infarzier-
Bild einer baumartig verzweigten Muscularis mucosae. Sie
ten Arealen.
können von unterschiedlicher Größe sein (bis zu einigen
Zentimetern), gestielt oder sessil, irregulär oder lobuliert.
Die Oberfläche kann infarzierte Areale aufweisen (Abb. 9.7).

Soweit möglich sollten Polypen beim Auftreten von Beschwer-


den, aber auch symptomlose Polypen endoskopisch abgetragen
werden, obwohl im Allgemeinen nicht mit einer malignen Ent-
artung zu rechnen ist. Eine chirurgische Intervention ist nur bei
Blutungen oder Stenosen gerechtfertigt.

Die Therapie besteht aufgrund des Entartungsrisikos in einer to- Juvenile Polypose
talen Kolektomie mit Proktomukosektomie, ileoanaler Anasto-
mose mit Pouch-Bildung. Eine genetische Beratung und Unter- Die Polypen der juvenilen Polypose kommen im ge-
suchung sowie im positiven Fall entsprechende Screening-Un- samten Verdauungstrakt oder nur im Kolon und dort
tersuchungen sind bei betroffenen Personen bereits in der Kind- vorwiegend im Rektum vor. Sie messen 3­30 mm im Durch-
heit durchzuführen. messer und ähneln einem singulären juvenilen Polypen. Mit
ihrer glatten Oberfläche sind die juvenilen Polypen makro-
skopisch nicht von Adenomen zu unterscheiden ( 쐍 9.13 a­
c); sie treten auch in Form von Polypensprossen auf
( 쐍 9.13 d).

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Polyposis-Syndrome

쐍 9.13 Juvenile Polyposis

a Glatte Oberfläche eines juvenilen


Polypen bei bekanntem Polyposis-
Syndrom.
b Polypensprossen im terminalen Ileum
bei juveniler Polyposis.

a b
c u. d Juvenile Polyposis mit gestielten
Polypen und Polypensprossen.

c d 9

III

Sollte es zu einem gemeinsamen Auftreten mit Adenomen kom-


men, so gelten diese als Präkanzerose und sollten unbedingt ab- Bei der hyperplastischen Polypose finden sich über 100
getragen werden. Bei multiplen Polypen mit ausgeprägter Klinik hyperplastische Polypen, welche ­ wie auch die singuläre
wird auch eine subtotale Kolektomie mit ileorektaler Anasto- Form ­ sessil und selten größer als 5 bis maximal 10 mm
mose empfohlen. sind. Die hyperplastische Polypose weist keine Entartungs-
tendenz auf, es besteht keine Notwendigkeit einer regelmä-
ßigen Nachsorge.
쮿 Differenzialdiagnose

Die Differenzierung der FAP von den entzündlichen und lym- Literatur
phoiden Polyposen ist gelegentlich schwierig.
1. Blue MG, Sivak MV, Achkar E et al. Hyperplastic polyps seen at sig-
moidoscopy are markers for additional adenomas seen at colonos-
Obwohl die entzündlichen Pseudopolypen bei Colitis
copy. Gastroenterology 1991;100:564­6.
ulcerosa denen der FAP ähneln, ist die bei der FAP
2. Fenlon HM et al. A comparison of virtual and conventional colonos-
zwischen den Polypen liegende Mukosa unauffällig und das copy for the detection of colorectal polyps. New Engl J Med
Gefäßmuster erhalten. Bei der Colitis ulcerosa ist hingegen 1999;341:1496­1503.
die dazwischen liegende Mukosa je nach Ausprägung der 3. Frühmorgen P. Kolorektale Polypen und Polyposen. In: Hahn E, Rie-
entzündlichen Aktivität entsprechend verändert. mann J (Hrsg.). Klinische Gastroenterologie. Stuttgart: Thieme
Gelegentlich wird die Diagnose einer lymphoiden Po- 2000; S 966­78.
lypose oder einer lymphatischen Hyperplasie des Kolons 4. Johnson CD, Harmsen WS, Wilson LA et al. Prospective blinded eva-
luation of computed tomographic colonography screen detection of
gestellt. Hierbei handelt es sich um ein Konglomerat von
colorectal polyps. Gastroenterology 2003;125:311­9.
Lymphfollikeln bzw. eine diffuse Lymphfollikelhyperplasie,
5. O’Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG et al. The National Polyp Study.
welche die Schleimhaut des Rektums und des Kolons durch- Patient and polyp characteristics associated with high-grade dys-
setzen kann. Die lymphatische Polypose manifestiert sich plasia in colorectal adenomas. Gastroenterology 1990;98:371­9.
endoskopisch in Form von 1­2 mm großen, leicht erhabe- 6. O’Riordain DS, O’Dwyer PJ, Cullen AF et al. Familial juvenile polypo-
nen gelb-weißen Polypen ( 쐍 9.14). sis coli and colorectal cancer. Cancer 1991;68:889­92.

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Polypen und Polyposis-Syndrome

쐍 9.14 Lymphatische Polypose

b c
a 1−2 mm große, leicht erhabene, b u. c Lymphatische Polypose im terminalen Ileum mit einem Konglomerat von
gelb-weiße Polypchen bei lympha- kleinen, gelb-weißen Polypen.
tischer Polypose.
Pathologische Befunde

7. Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A et al. Flat and depressed colonic neo- 9. Silverstein FE, Tytgat GNJ. Colon I: Polyps and Tumors. In: Silverstein
plasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet FE, Tytgat GNJ (eds.). Gastrointestinal Endoscopy, 3 rd ed. Mosby-
2000;355:1211­4. Wolfe 1997; pp. 261­91.
8. Schmiegel W, Adler G, Frühmorgen P et al. Kolorektales Karzinom: 10. Zauber AG, Winawer SJ. Initial management and follow-up surveil-
Prävention und Früherkennung in der asymptomatischen Bevölke- lance of patients with colorectal adenomas. Gastroenterol Clin
rung ­ Vorsorge bei Risikogruppen ­ Endoskopische Diagnostik und North Am 1997;26:85­101.
Therapie von Polypen und Karzinomen. Z Gastroenterol
2000;38:49­75.

III

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10 Malignom
T. Eberl

쮿 Definition und Klassifikation Tabelle 10.1 Histologische Klassifikation der primären kolorektalen Tu-
moren nach der WHO
Bei den meisten kolorektalen Karzinomen handelt es sich um Epitheliale Tumoren Nichtepitheliale Tumoren
Adenokarzinome, die sich aus einem kolorektalen Adenom im 왘 Adenokarzinom 왘 GIST-Tumoren, Leiomyo-
Sinne der Adenom-Karzinom-Sequenz entwickeln. Nichtepithe- 왘 muzinöses Adenokarzinom sarkom
liale Malignome (Lymphome) oder Kolonmetastasen eines an- 왘 Siegelringzellkarzinom 왘 hämatopoetische und
deren Primärtumors machen weniger als 2 % der Malignome 왘 Plattenepithelkarzinom lymphatische Neoplasien
aus. Ganz überwiegend kommen Adenokarzinome im Kolon 왘 adenosquamöses Karzinom 왘 nichtklassifizierbare Tumoren
(85 %) und Rektum (90 %) vor, muzinöse Adenokarzinome finden 왘 undifferenziertes Karzinom
sich im Kolon nur noch in ca. 13 % und im Rektum in ca. 8 % der 왘 kolloides Karzinom
Fälle. Tab. 10.1 gibt einen Überblick über die histologische Klas- 왘 nichtklassifizierbares
sifikation primärer kolorektaler Tumoren. Karzinom
Der Differenzierungsgrad der Adenokarzinome wird durch
das Grading nach UICC beschrieben, wobei herkömmlicher-
weise in 4 Differenzierungs- oder Malignitätsgrade unterteilt
wird: Schleimauflagerungen auf dem Stuhlgang, wobei sich Symp-
왘 G1 = gut differenziert, tome bei rechtsseitigen Kolonkarzinomen erst indirekt über die
왘 G2 = mäßiggradig differenziert, Entwicklung einer Eisenmangelanämie durch den chronischen
왘 G3 = schlecht differenziert, okkulten Blutverlust manifestieren. Veränderte Stuhlgewohn-
왘 G4 = undifferenziert. heiten, nicht intendierter Gewichtsverlust, Tenesmen und Diar-
rhö sind weitere typische Symptome, die den Verdacht auf ein
10
Siegelringzellkarzinome werden als G3, undifferenzierte und kolorektales Karzinom lenken. Etwa 10 % aller kolorektalen Kar-
kleinzellige Karzinome als G4 eingestuft. Für die Kategorisie- zinome werden als Notfälle im Rahmen einer Obstruktion oder
rung der lokalen Tumorausbreitung, der lymphogenen Metasta-
sierung und einer evtl. vorhandenen Fernmetastasierung findet
Perforation diagnostiziert (1).
III
bei den kolorektalen Karzinomen insbesondere die TNM-Klassi- Therapiestrategie. Die Therapiestrategien beim kolorektalen
fikation (UICC 1993) verbreitet Anwendung. Karzinom richten sich nach dem pathologischen Tumorstadium.
Die Basistherapie aller kolorektalen Karzinome ist die chirurgi-
sche Resektion. Sie kann auch bei bereits metastasierter Erkran-
쮿 Krankheitsbild und klinische Bedeutung kung indiziert sein, um z. B. bei stenosierendem Karzinom ei-
nem Obstruktionsileus vorzubeugen. Weitere adjuvante und
Epidemiologie. Die Inzidenz des kolorektalen Karzinoms ist ge- neoadjuvante Therapiestrategien sind die Chemotherapie und
nerell in den westlichen Industrieländern hoch, für Männer be- Radiatio in Abhängigkeit vom Tumorstadium; beim Rektumkar-
trägt sie in Deutschland 41 pro 100 000 Einwohner, für Frauen zinom ist präoperativ das endosonographisch diagnostizierte T-
52 pro 100 000 Einwohner. Insgesamt handelt es sich beim kolo- Stadium der TNM-Klassifikation für die weitere Therapiepla-
rektalen Karzinom bei Männern und Frauen um das dritthäu- nung ausschlaggebend. Bei metastasierter Erkrankung kann un-
figste Karzinom. Die Erkrankung tritt mit zunehmendem Alter ter palliativer Intention eine Chemotherapie angeboten werden.
stetig häufiger auf, das Maximum liegt bei ca. 75 Jahren. Aus epi-
demiologischen Studien ist ersichtlich, dass es neben geneti-
schen Faktoren eine Beziehung zwischen Umweltfaktoren und 쮿 Diagnostik
der Entstehung kolorektaler Karzinome gibt. Eine an tierischen
Fetten reiche und schlackenarme Ernährung begünstigt die Ent- Diagnostik bei V. a. kolorektales Karzinom
stehung kolorektaler Karzinome. Als weitere Risikofaktoren 왘 Anamnese,
sind chronisch entzündliche Darmerkrankungen (insbesondere 왘 klinische Untersuchung (rektale Palpation),
die Colitis ulcerosa), Kolonadenome, eine positive Familien- 왘 Laborparameter (CEA),
anamnese, Z. n. Ureterosigmoidostomie sowie angeborene Syn- 왘 komplette Koloskopie (mit Biopsien),
drome (familiäre adenomatöse Polypose, hereditäres nicht po- 왘 ggf. Doppelkontrasteinlauf des Kolons (falls keine voll-
lypöses Kolonkarzinom) zu nennen. ständige Endoskopie möglich),
왘 virtuelle Koloskopie (?),
Symptomatik. Ca. 60 % aller kolorektalen Karzinome sind im Ko- 왘 Sonographie der Leber und des Abdomens,
lon, 40 % im Rektum lokalisiert. Bei den Kolonkarzinomen wie- 왘 ggf. Abdomen-CT/-MRT der Leber,
derum ist das Sigma in 60 % der Fälle betroffen, die zweithäu- 왘 Röntgen-Thorax,
figste Lokalisation ist das Colon ascendens. In 4­6 % werden 2 왘 Endosonographie, MRT mit endorektaler Spule (Rektum-
und mehr synchrone Karzinome im Kolon und Rektum gefun- karzinom).
den (1). Leitsymptom kolorektaler Karzinome sind Blut- und

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Malignom

쐍 10.1 Makroskopische Wachstumsform des kolorektalen Karzinoms: ulzerierter Tumor

a Rektumkarzinom mit schüsselförmiger


Ulzeration, graugelber Farbton.
b Ulzeriertes Kolonkarzinom mit
entzündlichem Randwall und Blutungs-
stigmata.

a b

Basis der Diagnostik sind Anamnese und klinischer Befund. Von Epitheliale Tumoren
Pathologische Befunde

besonderer Bedeutung ist die Anamnese bei hereditären For-


men eines Polyposis-Syndroms und bei familiär gehäuft auftre- Adenokarzinome. Adenokarzinome treten im ganzen Kolorek-
tenden kolorektalen Adenomen und Karzinomen. Zum klini- tum, am häufigsten im Rektum und Sigma auf. Man kann 4 typi-
schen Befund gehört insbesondere die digitale Rektumaustas- sche Erscheinungsbilder differenzieren.
tung, da 40 % aller kolorektalen Karzinome im Rektum lokali-
siert sind. Makroskopische Wachstumsformen der kolorektalen
Karzinome (5)
Rolle der Endoskopie. Die Endoskopie, d. h. die komplette Kolo- 왘 ulzerierter Tumor, exkaviert ( 쐍 10.1),
skopie ist die zentrale und unverzichtbare diagnostische Maß- 왘 sessil polypoider Tumor, nodulär oder läppchenförmig
nahme zur Abklärung bei V. a. kolorektales Karzinom. Zum ei- ( 쐍 10.2),
nen sollte die histologische Sicherung der Diagnose präoperativ 왘 anulärer, stenosierender Tumor ( 쐍 10.3),
angestrebt werden. Dies gelingt in der Regel problemlos wäh- 왘 flach-prominenter Tumor ( 쐍 10.4).
rend der totalen Koloskopie, wobei verdächtige Schleimhautbe-

III zirke unter Sicht biopsiert werden. Zum anderen ist die Endo-
skopie des kompletten Kolons bei Karzinomverdacht grundsätz-
Ulzerierter Tumor. Das charakteristische Erschei-
lich indiziert, da das simultane Auftreten von Adenomen und
nungsbild ist ein ulzerierter Tumor mit unregelmäßi-
Karzinomen häufig ist: Zweit- und Mehrfachkarzinome im Ko-
ger Oberfläche, zum Teil tief exkaviert; der Farbton kann
lon und Rektum treten in 4­6 % der Fälle auf, Zweitkolonpolypen
von graurot bis gelb (ulzeriert) variieren ( 쐍 10.1). Die be-
bei 25 % der Patienten (1).
nachbarte Mukosa ist aufgeworfen, zum Teil hochrot ent-
zündlich alteriert und oft Ursache von gastrointestinalen
Komplementäre Verfahren. Die Doppelkontrastuntersuchung
Blutungen ( 쐍 10.1 b). Beim Betasten mit der Zange bzw. bei
des gesamten Dickdarms mit Barium bietet den Vorteil einer
der Entnahme einer Gewebeprobe ist die Konsistenz des Tu-
nachvollziehbaren Tumorlokalisation mit dem Nachteil, dass
mors derb bis steinhart und brüchig.
keine Histologie während der Untersuchung gewonnen werden
kann. Die Doppelkontrastuntersuchung sollte durchgeführt Polypoider Tumor. Eine weitere Erscheinungsform kolorek-
werden, wenn wegen eines stenosierenden Tumors nicht der taler Karzinome sind polypoide, nicht exkavierte Tumoren
komplette Dickdarm gespiegelt werden kann. Die Rolle der vir- unterschiedlicher Grösse ( 쐍 10.2). Diese sessilen polypoi-
tuellen Koloskopie in der Diagnostik eines kolorektalen Karzi- den Tumoren weisen eine noduläre oder läppchenförmige
noms ist derzeit noch nicht geklärt, auf die Problematik dieser Oberfläche auf, wobei die Oberfläche fokal auch erodiert
Untersuchung wurde im Kap. 9 „Polypen“ näher eingegangen. oder ulzeriert sein kann ( 쐍 10.2 c­e). Als Zeichen der Infil-
Zu erwähnen bleibt ferner die Rolle der starren Rektoskopie tration auch tieferer Wandschichten sind die Tumoren fest
beim Rektumkarzinom: Die Höhenlokalisation von Rektumtu- mit der Darmwand verbacken.
moren und damit die Wahl des chirurgischen Vorgehens ist mit
Anulärer Tumor. Die dritthäufigste Wuchsform ist das ring-
der starren Rektoskopie zuverlässiger und besser reproduzier-
förmige, anuläre Wachstumsmuster mit ulzeriertem Tumor.
bar. Die Beurteilung der Tiefenausdehnung eines Rektumkarzi-
Dieser befällt die Kolonwand zirkumferenziell, oft ist er bei
noms und auch die der Lagebeziehungen zum Schließmuskelap-
Diagnosestellung bereits stenosierend und mit dem Gerät
parat erfolgen am zuverlässigsten endosonographisch, außer-
nicht mehr passierbar ( 쐍 10.3). Die betroffenen Patienten
dem kann die MRT mit endorektaler Spule hilfreich sein.
gehören meist zu den etwa 10 % mit kolorektalen Karzino-
men, die als Notfälle im Rahmen einer Obstruktion diagnos-
Untersuchungsgang bei V. a. kolorektales Karzinom tiziert werden. Das strikturierende oder stenosierende Er-
왘 Bei V. a. kolorektales Karzinom ist die Durchführung einer scheinungsbild resultiert auch dann, wenn der Tumor in das
kompletten Koloskopie, d. h. die Inspektion des gesamten perikolische Fettgewebe infiltriert, dadurch eine Kompres-
Kolons bis zum Zökum erforderlich und stellt die zentrale sion hervorruft und somit das Lumen einengt. Die Differen-
und unverzichtbare diagnostische Maßnahme dar. zierung zwischen einer divertikulitischen Striktur und einer

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Malignom

쐍 10.2 Makroskopische Wachstumsform des kolorektalen Karzinoms: polypoider Tumor

a u.b Sessil polypoides Karzinom,


nodulär oder läppchenförmig.

a b

c d e 10
c−e Polypoides Karzinom mit fokal erodierter oder ulzerierter Oberfläche.

쐍 10.3 Makroskopische Wachstumsform des kolorektalen Karzinoms: zirkulärer Tumor III

a b c Anuläres, ringförmiges Wachstums-


a u. b Zirkulär wachsendes ulzeriertes Rektumkarzinom, stenosierend. muster eines Kolonkarzinoms,
stenosierend.

d u. e Stenosierendes Kolonkarzinom,
zentral ulzeriert.

d e

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Malignom

a b c
Abb. 10.1 a−c Karzinomstenose mit irregulärer Oberfläche, aufgeworfener Mukosa und kontaktvulnerabler oder spontan blutender Schleimhaut.

malignen Stenose kann Schwierigkeiten bereiten. Karzi- Flacher Tumor. Eine seltenere Form kolorektaler Kar-
Pathologische Befunde

nomstenosen weisen in der Regel eine irreguläre Oberfläche zinome stellt der flach-prominente bzw. leicht erha-
auf, die Mukosa ist aufgeworfen und zerstört, die Schleim- bene Tumor mit zentraler Einsenkung und/oder Ulzeration
haut ist kontaktvulnerabel oder spontan blutend dar. Die Tumorränder liegen entweder im Niveau der
(Abb. 10.1). Entzündliche Stenosen zeigen eine ödematöse Schleimhaut oder sind nur bis zu einigen Millimetern mini-
Schleimhaut, glasig-livide, ohne deutliche Irregularitäten mal erhaben ( 쐍 10.4 a). Diese Veränderungen können leicht
der Oberfläche. übersehen werden und sind mit der Chromoendoskopie
bzw. auch hochauflösenden Geräten besser zu diagnostizie-
ren ( 쐍 10.4 b-e, s. auch Kap. 3).
Falls eine endoskopische Passage dieses Areals nicht möglich ist,
sollte ein Gerät kleineren Kalibers zum Passageversuch verwen-
det werden, mit dem Ziel der effektiveren Beurteilung des strik- Dieser Tumortyp entwickelt sich aus flachen Adenomen, den
turierten Bezirks im langsamem Rückzug und der Entnahme sog. „flat adenomas“, die in der Literatur 8,5­11 % aller Adenome
zahlreicher Biopsien. Sollte die Striktur auch mit einem kleinka- ausmachen (2). Diese Untergruppe der Adenome weist eine
librigem Gerät nicht passierbar sein, werden aus dem einsehba- hohe Inzidenz hochgradiger intraepithelialer Neoplasien auf,
III ren distalen Anteil der Striktur zahlreiche Biopsien entnommen. abhängig von ihrer Größe. In einer neueren prospektiven Studie
Weiteren Aufschluss über die Dignität der Stenose muss dann an einem großen Patientenkollektiv betrug bei Routinekolosko-
ein Kolonkontrasteinlauf in Kombination mit einer CT erbrin- pien der Anteil an „flat adenomas“ sogar 36 % aller diagnostizier-
gen. ten Adenome. Bei 4 % der kleineren „flat adenomas“ (쏝 10 mm

쐍 10.4 Makroskopische Wachstumsformen des kolorektalen Karzinoms: flacher Tumor

b c
a Flach prominenter Tumor mit unregel- b u. c Hervorhebung der Tumorränder durch Chromoendoskopie beim gleichen Tumor.
mäßiger höckriger Oberfläche und
Tumorrändern, die einige Millimeter
über die Schleimhaut erhaben sind.

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Malignom

쐍 10.4 Fortsetzung

d u. e Flach prominentes Karzinom mit


zentraler Einsenkung, Hervorhebung durch
Chromoendoskopie.

d e

10

a b c
Abb. 10.2 a−c Doppelkarzinom des Zökums, ausgehend von zwei schüsselförmig wachsenden tubulovillösen Adenomen. Die Tumorränder berüh- III
ren sich nicht, die Bauhin-Klappe ist in den tumorösen Prozess involviert.

Abb. 10.3 Zweitko- Abb. 10.4 Zweitko-


lonpolypen bei ko- lonpolyp bei kolo-
lorektalem Karzi- rektalem Karzinom.
nom. Am linken
Bildrand ist ein Kar-
zinom zu erkennen,
am rechten Bildrand
ein großer, zum Teil
lumenobstruierender
Polyp.

im Durchmesser) und 29 % der großen „flat adenomas“ (욷 Adenom durch seine unregelmäßige und brüchige Oberfläche
10 mm im Durchmesser) wurden schwere Dysplasien oder ein ein Karzinom vortäuschen. In diesen Fällen muss insbesondere
Adenokarzinom gefunden (3). Auch die Tatsache, dass flache mit der Zange eine weiche oder derbe Konsistenz des Tumors
Adenome eine niedrigere Inzidenz von k-ras-Mutationen auf- wie auch die Verschieblichkeit zur Darmwand geprüft werden.
weisen als polypoide Adenome, legt die Vermutung nahe, dass Weiteren Aufschluss über die Dignität des Tumors müssen zahl-
die maligne Progression flacher Adenome zum Karzinom nicht reiche Biopsien oder die Ektomie des polypoiden Tumors ­ falls
unbedingt eine polypoide Phase durchlaufen muss. Möglicher- technisch möglich ­ mit histologischer Aufarbeitung ergeben.
weise stellen flache Adenome die Vorstufe zum „De-novo“-Ko-
lonkarzinom dar (2). Plattenepithelkarzinome. Bei den Plattenepithelkarzinomen
Zweit- und Mehrfachkarzinome im Kolon und Rektum tre- handelt es sich in der Regel um Analkarzinome, die das distale
ten in 4­6 % der Fälle auf (Abb. 10.2), Zweitkolonpolypen bei 25 % Rektum infiltrieren (Abb. 10.5 u. 10.6). Auch ein vom Übergangs-
der Patienten (Abb. 10.3 u. 10.4). Oft kann ein großes villöses epithel ausgehendes kloakogenes Karzinom kann das distale

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a b
Abb. 10.5 a u. b Ulzerierendes Analkarzinom mit Infiltration des distalen Rektums. Abb. 10.6 Plattenepithelkarzinom, ausge-
hend vom Analkanal (10−12 Uhr in Stein-
schnittlage).

쐍 10.5 Primäres Kolonlymphom


Pathologische Befunde

a u. b Primäres Lymphom im Kolon.


Polypoider Tumor mit derber und
indurierter Oberfläche.

III a b
c u. d Lymphombefall der Bauhin-Klappe
mit derber und indurierter, z. T. ulzerierter
Oberfläche. Intermittierende Tumor-
blutung aufgrund der brüchigen
Oberfläche.

c d

Rektum mitinvolvieren. Makroskopisch ist eine Differenzierung


zwischen distalem Rektumkarzinom mit Infiltration des Anal- Das primäre Kolonlymphom ist sehr selten und impo-
kanals und Plattenepithelkarzinom mit Infiltration des distalen niert endoskopisch als polypoider Tumor mit derber
Rektums nicht immer möglich. und indurierter Oberfläche ( 쐍 10.5). Durch die Größe des
Tumors kann es zu einer Lumenobstruktion kommen, auch
eine Tumorblutung kann aufgrund der brüchigen Oberflä-
Nichtepitheliale maligne Tumoren che vorkommen.
Das sekundäre generalisierte Lymphom bevorzugt bezüg-
Malignes Lymphom. Zu unterscheiden ist beim Lymphom im lich der Lokalisation das linksseitige Kolon und das Rektum.
Kolon der Befall durch ein primäres Kolonlymphom oder ein se- Der Lymphombefall imponiert endoskopisch als brüchig-in-
kundäres generalisiertes Lymphom im Rahmen der Dissemina- durierte erythematöse Mukosa; ein exophytisches Tumor-
tion eines primären Lymphknotenbefalls. wachstum ist sehr selten. Ein anderes endoskopisches

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쐍 10.6 Lymphombefall des Kolons bei generalisiertem Lymphom

b c
a Lymphombefall des Rektums mit exo- b u. c Sekundäres generalisiertes Lymphom mit Befall des Zökums. Typisches Erschei-
phytischem Wachstum im Rahmen nungsbild mit multiplen kleinen, leicht erhabenen oder flach prominenten, polypoiden
eines sekundären generalisierten Läsionen.
Lymphoms.

d Sekundäres generalisiertes Lymphom, Befall des Ileums mit flach prominenten


polypoiden Läsionen.

10

III

Abb. 10.7 Maligner


Erscheinungsbild ist durch multiple kleine, leicht erhabene gastrointestinaler
oder flach prominente, polypoide Läsionen charakterisiert Stromatumor (GIST-
( 쐍 10.6). Tumor) des Kolons
mit polypösem
Wachstum. Makro-
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST-Tumoren). In den meis-
skopisch ist die Dif-
ten Fällen handelt es sich um entartete Leiomyome, oft einher-
ferenzierung zum
gehend mit Tumorblutung.
polypösen Karzinom
nicht möglich.
GIST-Tumoren imponieren endoskopisch als polypöse
Tumoren mit unregelmäßiger, erodierter und zum Teil
ulzerierter Oberfläche (Abb. 10.7). Makroskopisch ist eine
Differenzierung zum polypösem Karzinom nicht möglich.

Kolonmetastasen. Metastasen eines anderen Primärtumors


können das Kolon direkt „per continuitatem“ infiltrieren oder Kolonwandmetastasen wachsen zunächst in der Wand
Implantationsmetastasen in der Kolonwand bilden. und brechen dann in das Lumen ein. Auch hier handelt es
sich um exophytische Tumoren, oft mit Ulzerationen an der
Bei der Koloninfiltration eines von einem benachbar- Oberfläche, da diese Tumoren schneller wachsen als ihre
ten Organ ausgehenden Malignoms zeigt sich ein Blutversorgung (Abb. 10.8).
Wandödem, das eine Lumenstenose bewirken kann. In fort-
geschrittenen Fällen kommt es dann zu einem direkten Tu-
moreinbruch in das Lumen mit dem Erscheinungsbild eines 쮿 Kontrolluntersuchungen
exophytischen Tumors, der unter Umständen von einem ko-
lorektalen Karzinom primär nicht eindeutig zu unterschei- Die weitere Nachsorge sowie Kontrolluntersuchungen nach
den ist. operativer Therapie eines kolorektalen Karzinoms wurden im
Rahmen einer Konsensuskonferenz zu Prävention, Diagnostik,

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Malignom

Abb. 10.8 Kolon- Rektumkarzinom. Beim Rektumkarzinom der Stadien UICC I­III
wandmetastase sind ebenfalls nach 24 und 60 Monaten Kontrollkoloskopien in-
eines Magenkarzi- diziert. Nach lokaler Exzision muss nach 6, 12 und 18 Monaten
noms (Adenokarzi- eine Rektoskopie oder Sigmoidoskopie durchgeführt werden
nom) an der rechten (4).
Kolonflexur. Exophy-
tischer Tumor mit
Ulzerationen, makro-
skopisch von einem
Literatur
kolorektalen Karzi-
nom nicht eindeutig 1. Hohenberger W, Hermanek Jr. P, König HJ. Kolon-, Rektum- und Anal-
zu unterscheiden. kanaltumoren. In: Hahn G, Riemann J. Klinische Gastroenterologie.
Stuttgart: Thieme 2000; S. 991­1024.
2. Owen DA. Flat adenoma, flat carcinoma, and de novo carcinoma of
the colon. Cancer 1996;77:3­6
3. Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A et al. Flat and depressed colonic neo-
Nachsorge und medikamentöser Therapie des kolorektalen Kar- plasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet
zinoms durch die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und 2000;355:1211­4.
Stoffwechselerkrankungen festgelegt (4). 4. Schmiegel W, Adler G, Frühmorgen P et al. Kolorektales Karzinom:
Prävention und Früherkennung in der asymptomatischen Bevölke-
rung ­ Vorsorge bei Risikopatienten ­ Endoskopische Diagnostik, The-
Kolonkarzinom. Beim Kolonkarzinom der Stadien UICC I­III sind
Pathologische Befunde

rapie und Nachsorge von Polypen und Karzinomen. Z Gastroenterol


nach 24 und 60 Monaten Kontrollkoloskopien durchzuführen. 2000;38:49­75.
Nach endoskopischer Abtragung eines maligne entarteten Ko- 5. Silverstein FE, Tytgat GNJ. Colon I: Polyps and Tumors. In: Silverstein
lonpolypen mit niedrigem Risiko (T1N0M0; G1,2) muss zusätz- FE, Tytgat GNJ. Gastrointestinal Endoscopy, 3 rd ed. Mosby-Wolfe
lich nach 6 Monaten eine endoskopische Kontrolle erfolgen. 1997; pp. 261­91.

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11 Submuköse Tumoren
T. Eberl

쮿 Definition und Einteilung Tabelle 11.1 Einteilung submuköser Tumoren


Nichtepitheliale Tumoren
Submuköse Tumoren charakterisieren sich ­ wie der Name be-
왘 Gutartige Tumoren
reits sagt ­ durch ein stets submuköses Wachstum. Sie kommen
− Leiomyom, Leiomyoblastom
im Kolon viel seltener vor als im oberen Gastrointestinaltrakt.
− Lipom, Lipomatosis
Bei submukösen Tumoren handelt es sich insbesondere um
− Vaskuläre Tumoren: Hämangiom, Lymphangiom
Karzinoide und nichtepitheliale Tumoren. In Anlehnung an die
왘 Bösartige Tumoren
WHO-Systematik und Nomenklatur kolorektaler Tumoren kön-
− Leiomyosarkom
nen submuköse Tumoren in „nichtepitheliale Tumoren“ und
− Andere Tumoren
„Karzinoidtumoren“ eingeteilt werden (Tab. 11.1).
Karzinoidtumoren

쮿 Krankheitsbild und klinische Bedeutung

Submuköse Tumoren bleiben häufig asymptomatisch und wer- glatte und durchscheinende Oberfläche und weiche Konsis-
den zufällig anlässlich einer endoskopischen Untersuchung tenz ( 쐍 11.1 a­e). Lipome sind sessil, gestielte Lipome sind
oder Röntgenuntersuchung des Dickdarmes entdeckt. Klinisch eher ungewöhnlich ( 쐍 11.1 f u. g). Die Beschaffenheit der
treten sie nur sehr selten in Erscheinung: eine Erosion der Mu- Konsistenz kann mit der Instrumentenspitze oder Biopsie-
kosa kann zu einer gastrointestinalen Blutung führen, größere zange überprüft werden: Lässt sich die Läsion leicht eindel-
Tumoren können durch Lumenobturation oder Tumorinvagina-
tion zu einem ileusartigen Bild führen.
len oder pressen, so spricht man vom „Kissen“-Zeichen oder 11
„pillow sign“ (Abb. 11.1) (5).
Aufgrund des gelegentlich enormen Fettreichtums der
Bauhin-Klappe kann diese als Lipom imponieren, ist dann
쮿 Diagnostik aber lediglich lipomatös verändert. Die Erkennung dieses III
Unterschiedes ist wichtig, um die Abtragung einer fettrei-
Nichtepitheliale Tumoren chen Bauhin-Klappe zu verhindern (Abb. 11.2). Eine endo-
skopische Biopsie ist nur dann notwendig, wenn Zweifel an
Lipome. Lipome sind die häufigsten submukösen Tumoren des der Identität der Läsion bestehen. Insbesondere ist sie aber
Kolons und Rektums, wobei sie einen Anteil von ca. 65 % aller Li- bei unregelmäßiger und/oder erodierter Oberfläche indi-
pome des Gastrointestinaltraktes ausmachen. Sie werden vor- ziert.
wiegend im rechten Hemikolon angetroffen und können in 20 % Wiederholte Biopsien an der gleichen Stelle der Lipom-
der Fälle multipel auftreten. Die Inzidenz wird in Autopsiebe- oberfläche decken darunter befindliches, gelbes Fettgewebe
richten mit 0,2­0,8 % angegeben (3). auf (Abb. 11.3). Eine Schlingenpolpyektomie ist nur selten bei
Vorhandensein von Symptomen erforderlich und sollte ver-
Lipome imponieren als einfache oder mehrfache sub- mieden werden: Sie ist selbst mit hoher Energie schwer
muköse, rundliche Erhabenheiten von 1­3 cm Größe. durchführbar, da Fettgewebe elektrischen Strom nicht oder
Weitere endoskopische Kennzeichen sind gelbe Farbe, kaum leitet. Es kann zu Blutung und Perforation kommen (4).

a b
Abb. 11.1 a u. b Prüfung der Konsistenz eines Lipoms mit der Biopsiezange: „Kissen“-Zei- Abb. 11.2 Lipomatös veränderte Bauhin-
chen oder „pillow sign“. Klappe mit enormem Fettreichtum.

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Submuköse Tumoren

쐍 11.1 Sessile und gestielte Lipome

a b c
a−e Sessile Lipome, die als submuköse,
rundliche Erhabenheiten von 1−3 cm
Größe mit gelber Farbe imponieren.
Pathologische Befunde

Ihre Oberfläche ist glatt und durchschei-


nend, die Konsistenz weich.

d e
f u. g Gestielte Lipome, glatt begrenzt
und rund, von gelblicher Farbe.

III

f g

Abb. 11.3 a u. b Knopflochbiopsien an der


gleichen Stelle der Lipomoberfläche mit da-
runter befindlichem gelbem Fettgewebe.

a b

쐽 90

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Submuköse Tumoren

Abb. 11.4 a u. b Leiomyom des terminalen


Ileums, ca. 2 cm groß, das aus der Bauhin-
Klappe prolabiert. Die Oberfläche ist glatt
und mit rötlicher gedehnter Mukosa überzo-
gen.

a b

11
Abb. 11.5 Karzinoid im Rektum mit ero- Abb. 11.6 Rektumkarzinoid mit erodierter Abb. 11.7 Karzinoid, sessil und glatt be-
dierter Oberfläche. Oberfläche (bei invertiertem Gerät). grenzt mit vaskularisierter Oberfläche.

III
Leiomyome. Es handelt sich um submuköse Tumoren des Ko-
lons. Lymphangiome präsentieren sich als glatte, rundlich-
polypoide, weiche und nachgiebige Tumoren. Eine
endoskopische Blickdiagnose bzw. artdiagnostische Unter-
Leiomyome sind 2­4 cm groß, glatt, sessil und mit
scheidung von anderen submukösen Tumoren ist in der Re-
rötlicher gedehnter Mukosa überzogen (Abb. 11.4).
gel nicht möglich. Wegen der tiefen Lokalisation sind sie mit
Die histologische Diagnose ist oft unergiebig, eine Diagno-
der Biopsiezange nur schwer erreichbar.
sesicherung ist mit der Endosonographie zu erzielen. Der
typische endosonographische Befund besteht in einer iso-
lierten spindelförmigen Auftreibung der Muscularis pro- Andere seltene Befunde sind die Pneumatosis cystoides intesti-
pria, glatt und regelmäßig begrenzt. nalis oder auch Endometrioseherde. Weitere Details finden sich
im Kap. 17 „Seltene Diagnosen“.

Leiomyosarkome. Die histologische Abgrenzung von Leiomyo-


sarkomen gegenüber benignen Leiomyomen ist oft schwierig Karzinoide
bzw. nicht möglich.
Karzinoide treten oft im Rektum (Abb. 11.5 u. 11.6) und termina-
Leiomyosarkome imponieren entweder als große po- len Ileum auf, seltener im Kolon oder an der Appendix.
lypoide Tumoren oder als vorwiegend knotige Tumo-
ren, die sich nach außen in Richtung Serosa entwickeln. Die Karzinoide präsentieren sich als glatt begrenzte,
Oberfläche dieser Tumoren kann unregelmäßig und ero- blass-gelbliche, sessile Tumoren mit glänzender und
diert sein. vaskularisierter Oberfläche (Abb. 11.7 u. 11.8). Sie sind bis
2 cm groß und zumeist breitbasig; die Konsistenz ist beim
Betasten mit der Biopsiezange eher derb.
Seltene submuköse Tumoren. Neben den beschriebenen Tumo-
ren gibt es noch einige andere, selten auftretende submuköse
Tumoren, wie z. B. Lymphangiome.

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Submuköse Tumoren

Abb. 11.8 Sessiles suchungen sind bei Karzinoiden dieser Größe nicht notwendig;
Karzinoid, blass- sie zeigen auch kein Metastasierungsrisiko. Bei Rektumkarzinoi-
gelblich, mit vasku- den mit einer Größe zwischen 1 und 2 cm wird das weitere Vor-
larisierter Oberflä- gehen in der Literatur kontrovers diskutiert (2). Bei fehlender
che. Tiefeninfiltration oder hohem Operationsrisiko ist eine endo-
skopische Ektomie möglich, bei nachgewiesener Infiltration der
Muscularis propria ist in jedem Falle eine chirurgische Resek-
tion erforderlich. Endoskopische Nachsorgeuntersuchungen mit
bioptischen Kontrollen sind nach Therapie dieser Läsionen not-
wendig. Bei Karzinoiden 쏜 2 cm muss eine chirurgische Resek-
tion nach onkologischen Gesichtspunkten erfolgen, insbeson-
dere eine Entfernung regionaler Lymphknoten zum Ausschluss
oder Nachweis von Lymphknotenmetastasen.
Appendixkarzinoide werden vor dem 16. Lebensjahr mittels
einfacher Appendektomie saniert, da sie in diesem Stadium in
der Regel als benigne Läsion einzustufen sind. Nach dem 16. Le-
쮿 Therapie bensjahr ist eine rechtsseitige Hemikolektomie wegen der Ge-
fahr von Lymphknotenmetastasen indiziert, insbesondere bei
Die Therapie submuköser Tumoren besteht in der Regel in der einer Tumorgröße von über 2 cm (1, 5).
Pathologische Befunde

kompletten Entfernung dieser Läsionen, wobei die Methode in Tab. 11.2 gibt eine Übersicht bezüglich der Therapieoptio-
Abhängigkeit von der Größe und Lokalisation gewählt wird. Die nen bei submukösen Tumoren (2, 4, 5).
sichere Entfernung der Läsion im Gesunden ist bei großen Läsio-
nen nur chirurgisch möglich, kleinere submuköse Tumoren kön-
nen auch durch eine endoskopische Schlingenabtragung ent- Literatur
fernt werden.
1. Hohenberger W, Hermanek jr. P, König HJ. Kolon- Rektum- und Anal-
Lipome und Leiomyome. Lipome dürfen belassen werden, falls kanaltumoren. In: Hahn G, Riemann J. Klinische Gastroenterologie.
sie asymptomatisch sind; sie weisen kein Potenzial zur mali- Stuttgart: Thieme 2000; S. 991­1024.
gnen Entartung auf. Leiomyome müssen mittelfristig entfernt 2. Kulke MH, Mayer RJ. Carcinoid tumors. N Engl J Med 1999;340:858­
werden, insbesondere wenn sie in Kontrolluntersuchungen Grö- 68.
ßenwachstum zeigen. 3. Notaro JR, Masser PA. Annular colon lipoma: A case report and review
of the literature. Surgery 1991;110:570.
4. Pfeil SA, Weaver MG, Abdul-Karim FW et al. Colonic lipomas: Out-
Karzinoide. Für die Therapie von Karzinoiden gibt es klare
III Richtlinien (2). Rektumkarzinoide können wie gutartige Tumo-
come of endoscopic removal. Gastrointest Endosc 1990;36:435.
5. Rex DK, Lappas JC, Cummings OW. Colorectal disorders. In: Classen
ren durch endoskopische Polypektomie komplett entfernt wer- M, Tytgat GNJ, Lightdale CJ (eds.). Gastroenterological Endoscopy.
den, falls sie weniger als 1 cm messen. Weitere Nachsorgeunter- Stuttgart: Thieme 2002; pp. 550­74

Tabelle 11.2 Therapie submuköser Tumoren


Submuköser Tumor Endoskopische Therapie Chirurgische Therapie
Lipom 왘 kleine Lipome (쏝 3 cm): Schlingenpolypektomie 왘 große Lipome (쏜 3 cm): Exzision (falls symptomatisch)
(falls symptomatisch)

Leiomyom 왘 쏝 2 cm: Schlingenpolypektomie 왘 쏜 2 cm: Exstirpation

Leiomyosarkom 왘 왘 Resektion

Karzinoid 왘 쏝 1 cm: Schlingenpolypektomie 왘 1−2 cm: Resektion (falls Tiefeninfiltration vorhanden)


왘 1−2 cm: Schlingenpolypektomie (falls hohes Opera- 왘 욷 = 2 cm: onkologische Resektion mit Entfernung re-
tionsrisiko und fehlende Tiefeninfiltration vorhan- gionaler Lymphknoten
den)

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12 Kolitiden − chronisch entzündliche
Darmerkrankungen und andere
Darmentzündungen
R. Scheubel

In diesem Kapitel verwendete Abkürzungen: Klinisches Erscheinungsbild. Die gemeinsame Symptomatik be-
CED = chronisch entzündliche Darmerkrankung steht in Diarrhö, Abdominalschmerzen und peranalen Blutun-
CU = Colitis ulcerosa gen. Die CU verläuft meist schubweise mit Ruhephasen dazwi-
MC = Morbus Crohn schen, während beim MC schubweise Verläufe ebenfalls vor-
NSAR = nichtsteroidale Antirheumatika kommen, aber auch ein chronisch aktiver Verlauf bekannt ist.
LGIN = niedriggradige intraepitheliale Neoplasie Zudem kann beim MC zwischen dem perforierend-fistelnden
HGIN = hochgradige intraepitheliale Neoplasie Typ, dem chronisch-entzündlich aktiven Typ und dem fibroste-
DALM = Dysplasia associated lesion or mass notischen Typ unterschieden werden. Möglicherweise lassen
PE = Probeexzision sich Prognose und Verlauf in Zukunft durch genetische Marker
DD = Differenzialdiagnose besser vorhersagen, derzeit ist dies noch nicht spruchreif.
DGVS = Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoff-
wechselkrankheiten Therapie. Therapeutisch finden an der Schleimhautoberfläche
PSC = primär sklerosierende Cholangitis wirksame antientzündliche Medikamente ihren Einsatz. Schwe-
rere Verläufe werden mit Corticosteroiden und Immunsuppres-
siva im eigentlichen Sinne behandelt. Beim Morbus Crohn hat
쮿 Definition ein Anti-TNF-Antikörper Platz in der Therapie gefunden. Den-
noch müssen mehr als 70 % der MC-Patienten während ihres Le-
Kolitiden. Die Darmschleimhaut hat nur eine begrenzte Anzahl bens operiert werden, und sehr viele haben danach Zeichen des
von Reaktionsmöglichkeiten, mit Entzündung auf mikrobielle, Wiederauftretens der Erkrankung. Meist wird eine Eskalation
chemische oder immunologische Reize zu reagieren. Das sind der Medikamententherapie je nach Schweregrad ansteigend ge-
Ödem, Erythem, Erosion, Ulkus, Nekrose, Striktur und Narbe. wählt („step-up“). Ein neuerer Ansatz könnte darin bestehen, zu
12
Ausprägung, Ausmaß und insbesondere Verteilung dieser ein- Anfang mit einer Kombination stärkerer Mittel zu beginnen und
zelnen Elemente sind typisch für die einzelnen Erkrankungen deren Einsatz dann zurückzunehmen („top-down“); dies wird
und erlauben die Differenzialdiagnose. Einzelne Veränderungen
sind demgegenüber nicht spezifisch. Cave: Vorangegangene sys-
weiter zu evaluieren sein. Schwierig ist es, über den Einsatz der
Medikamente zur Aufrechterhaltung der Remission zu entschei-
III
temische oder topische Therapien können die charakteristi- den. Zumindest bei chronisch aktivem und steroidrefraktärem
schen Veränderungen beeinflussen und verändern oder ver- Verlauf des MC sind sie angezeigt, meist auch bei perforieren-
schleiern. dem Typ. Problematisch bleibt dabei, dass die endoskopisch
sichtbaren Aktivitätszeichen nicht gut mit der klinischen Aktivi-
tät und mit dem weiteren Verlauf korrelieren (5). Bei der CU
쮿 Klinische Bedeutung der chronisch entzündlichen wird bei therapierefraktärem Verlauf häufig operiert, heute in
Darmerkrankungen (CED) Form der restaurativen Proktokolektomie. Danach kommt es öf-
ter zur Entzündung im Dünndarmpouch, der „Pouchitis“.
Epidemiologie. Colitis ulcerosa (CU) und Morbus Crohn (MC)
kommen weltweit vor, gehäuft aber in industrialisierten Län-
dern. Man geht in Nordamerika von 1,3 Mio. Erkrankten und in 쮿 Diagnostik
Europa von 1,9 Mio. Personen aus, in Deutschland von mehr als
300 000. Pathophysiologisch werden die CED als Manifestation Basis der Diagnostik der CED sind Anamnese und klinischer Be-
einer dysregulierten Immunantwort der intestinalen Mukosa fund. Die Endoskopie, d. h. die Ileokoloskopie mit Biopsien, ist
auf mikrobielle oder andere Umweltreize bei Individuen mit ei- die zentrale und unverzichtbare diagnostische Maßnahme. Er-
ner genetisch determinierten Empfänglichkeit aufgefasst. In Eu- gänzend kommen hinzu Röntgen, Ultraschall und zunehmend
ropa gibt es bei der Inzidenz und Prävalenz ein deutliches Nord- MRT sowie bakteriologische und serologische Untersuchungen.
Süd-Gefälle. Die Inzidenz für Morbus Crohn liegt in Deutschland
mit 5,2 pro 100 000 etwa im europäischen Durchschnitt. Die Endoskopie. Die Koloskopie ist erforderlich zur Diagnosestel-
Erstmanifestation ist eher in den früheren Lebensdekaden, es lung, zur Eingrenzung der Differenzialdiagnose, in Einzelfällen
gibt aber einen zweiten Altersgipfel in den späteren Dekaden zur Aktivitätsbeurteilung. Die Differenzialdiagnose wird in ers-
(vor allem bei CU, weniger bei MC). Von der Immunpathogenese ter Linie anhand des makroskopischen Befundes gestellt. Aller-
und den klinischen Erscheinungsbildern lassen sich beide Er- dings kann die histologische Beurteilung bei der Einordnung
krankungen gut voneinander differenzieren, lediglich ein Pro- hilfreich sein. Man wird jedoch vom Pathologen nicht erwarten
zentsatz von 5­10 % der Verläufe lässt sich nicht exakt einordnen können, dass er als „Schiedsrichter“ bei unklaren endoskopi-
und wird als indeterminierte Kolitis bezeichnet. Serologische schen Befunden die endgültige Entscheidung fällen kann. Weni-
Marker (Antikörper wie ANCA und ASCA) können in der Diffe- ger bedeutsam ist die Endoskopie bei der Therapiekontrolle und
renzialdiagnose hilfreich sein. Prognosebeurteilung. Sie kann in Einzelfällen therapeutisch ein-
gesetzt werden (MC). Eine große Rolle spielt sie bei der Karzi-
nomprophylaxe (CU).

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Kolitiden − chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen

Abb. 12.1 Proctitis


ulcerosa. Scharfe Eine Entzündung bietet koloskopisch grundsätzlich
Grenze zwischen das folgende Erscheinungsbild: Schwellung, Erythem,
entzündeter mukoide oder eitrige Exsudation, milde oder schwere epi-
Schleimhaut (links) theliale Destruktion vom erosiven Defekt bis zur tiefen
und der normalen Ulzeration.
Schleimhaut des
oberen Rektums.

Colitis ulcerosa
Die CU bietet in den meisten Fällen ein typisches endoskopi-
sches Bild mit phasenweisem Ablauf, entsprechend der Länge
und Schwere der Schübe, selten den dahinschwelenden chroni-
schen Verlauf.
Abb. 12.2 Proctitis
ulcerosa. Florides Ausbreitungsmuster. Die aktive CU entzündet die Mukosa in ei-
Stadium im Rektum ner kontinuierlichen symmetrischen Weise. Sie kann nur Teile
mit abruptem Über- oder das ganze Kolon umfassen, von der Proktitis über die Prok-
gang zum darüber tosigmoiditis mit Ausbreitung bis ins obere Sigma, die Linkssei-
Pathologische Befunde

liegenden normalen tenkolitis bis zur linken Flexur oder die Pankolitis. Charakteristi-
Sigma. scherweise ist die Rektumschleimhaut betroffen. Exakte Infor-
mation über die Ausbreitung gibt die totale Koloskopie. Meist ist
die Grenze zur gesunden Mukosa scharf (Abb. 12.1 u. 12.2). Al-
lerdings sind mittlerweile auch diskontinuierliche Manifestatio-
nen der CU beschrieben worden, z. B. in Form einer „Proktitis“
plus „Zökitis“, sodass man auch mit Einzelfällen von atypischen
Manifestationen rechnen muss. (1, 2). Ein Beispiel mit Befall des
Zökums, aber Remission der rechten Seite bei floridem Befall
der linken Seite aus unserem Krankengut zeigt 쐍 12.4 b.
Abb. 12.3 gibt einen Überblick über die verschiedenen Ausbrei-
tungsmuster der CU.

Indikationen zur Ileokoloskopie bei entzündlichen


III Darmerkrankungen Endoskopische Kriterien bei der Colitis ulcerosa
왘 Mukusabsonderung gesteigert: Frühzeichen,
왘 Abklärung länger bestehenden Durchfalls (쏜 4 Wochen), 왘 feingranuläre Aufsplitterung des Lichtreflexes, Ver-
왘 Differenzierung entzündlicher Veränderungen, schwinden des Gefäßmusters: eher Remissionszeichen,
왘 Kontrolluntersuchung zur Bestätigung des chronischen Ver- auch chronischer Verlauf (Abb. 12.1),
laufs und damit Bestätigung der Diagnose, 왘 Erythem und vermehrte Verletzlichkeit: chronisch milde
왘 Beurteilung des Aktivitätsgrades (eher bei CU, weniger bei Verlaufsform,
MC), 왘 erhebliche Verletzlichkeit, profuses Bluten nach einer
왘 Beurteilung der Ausbreitung bei gravierender Veränderung Passage mit dem Koloskop: Zeichen der erhöhten Aktivi-
des Krankheitsverlaufs, tät ( 쐍 12.2 f),
왘 präoperatives „Staging“, d. h. Beurteilung des aktuellen Be- 왘 verbreitet mukopurulentes Exsudat mit offensichtli-
falls vor geplanter Resektion, chem Erythem und Verschwinden des Gefäßmusters:
왘 Routinekontrolle bei langjährigem Verlauf der CU zur Diag- aktive Phase ( 쐍 12.1 a u. b),
nostik der Dysplasien (intraepitheliale Neoplasien) zur Kar- 왘 lineare längliche Ulzera: aktive Phase ( 쐍 12.2 a).
zinomprophylaxe (weniger klar bei MC),
왘 Abklärung neu aufgetretener Symptome (Subileus, Blutung),
왘 mit therapeutischer Intention: zur Strikturdehnung (bei MC),
Frühzeichen oder Zeichen der Wiederaktivierung der
왘 künftig: Gewebebiopsie zur mikrobiologischen Diagnostik
Entzündung sind vermehrte Schleimmassen als weiß-
mittels Genchips.
licher cremiger Film über der Oberfläche ( 쐍 12.1 e). Mit dem
Auftreten einer geringen Entzündung kann die Gefäßmus-
Ziele der Endoskopie terzeichnung verschwinden, verwaschen oder abge-
왘 Diagnosestellung, schwächt werden (Ursache Ödem und Entzündung). Dies ist
왘 Differenzialdiagnose, teilweise durch den Verlust der Durchsichtigkeit der Mukosa
왘 Aktivitätsbeurteilung (?), bedingt. Das Erythem ist meistens diffus. Es zeigt die aktive
왘 Therapiekontrolle (?), Phase an, besonders wenn es mit Granularität und aufge-
왘 Prognosebeurteilung (?), splittertem Lichtreflex vergesellschaftet ist (Abb. 12.1). Da-
왘 therapeutisch, rüber hinaus auftretendes mukopurulentes Exsudat zeigt
왘 Krebsvorsorge. höhere Aktivität an (Abb. 쐍 12.1 a u. b). 쐍 12.1 zeigt ver-
schiedene Aspekte fibrinöser Ausschwitzungen sowie öde-
matöser und granulierter Schleimhaut beim akuten Schub.

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Colitis ulcerosa

쐍 12.1 Colitis ulcerosa: fibrinöse Ausschwitzungen, ödematöse und granulierte Schleimhaut im akuten Schub

a Frische fibrinöse Ausschwitzungen, die b Fibrinöse Massen auf einer ödematösen c Fibrin-Blut-Massen (Sigma).
als weißliche Auflagerungen auf einer und granulierten Schleimhaut (Rektum).
hier schon ödematösen Schleimhaut
erscheinen (Sigma).

12

III
d Proctitis ulcerosa: fibrinöse Exsudate. e Pankolitis, chronische Ulzera, zusätzlich f Floride Entzündung im Sigma mit typi-
frischer Schub mit Fibrinmassen im schen frischen Fibrinauflagerungen, die
Colon ascendens. schon in netzförmiger Anordnung als
Vorboten der Ulzera liegen.

g Pankolitis mit frischem Schub und Fibrin- h Proctitis ulcerosa: winzige punktförmige i Floride Proktitis Löfberg 2 mit konfluie-
ausschwitzungen im Zökum. Die Bauhin- Fibrinausschwitzungen (Rektum). renden netzförmigen Fibrinauflage-
Klappe und die Dünndarmschleimhaut rungen, auch vermehrte Verletzlichkeit.
sind davon ausgespart und nicht ent-
zündet!

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Kolitiden − chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen

Oberflächliche oder tiefe epitheliale Nekrosen kommen


von ausgedehnter Epitheldestruktion und Kryptenabszes-
sen. Einzelne oder viele kleinere bis größere Ulzerationen
sind bei der aktiven CU zu finden ( 쐍 12.2 a). Verschiedene
Formen sind möglich: linear, serpiginös („schlangenartig
gewunden“), zirkulär oder oval. Ihr typisches gemeinsames
Merkmal ist die gerötete und verletzliche Umgebungsmu-
kosa, in der sie sich befinden ( 쐍 12.2). Petechien sind ein
weiteres Aktivitätszeichen ( 쐍 12.2 c u. Abb. 12.4). Manch-
mal kann die Ulzeration und Mukosadestruktion flächen-
hafte Ausmaße annehmen, so dass nur kleine Inseln „nor-
maler“ Mukosa übrigbleiben (Abb. 12.5). (DD: Diese sehr
flächenhaften Ulzerationen kommen beim MC nicht vor).
Ebenso können bei der erneuten Ausbreitung einer floriden
Entzündung zunächst noch einzelne Schleimhautinseln mit
normaler Gefäßzeichnung stehen bleiben (Abb. 12.6).
Löfberg-Score. Eine Einteilung des „endoskopischen“
Schweregrades („score“) der CU wurde von Löfberg (1994)
Pathologische Befunde

vorgeschlagen; diese Klassifikation findet manchmal im All-


tag, mehr aber bei Studien Verwendung ( 쐍 12.3).
Pseudopolypen. Dies sind knotige Areale von vorgewölbter
verbliebener Schleimhaut nach vorangegangener Nekroti-
sierung. Sie sind multipel und können mehrere cm lang
werden. Sie haben oft eine weiche und weißliche Oberflä-
che (Abb. 12.7­12.9), manchmal sind sie aber auch blutig
tingiert. Als Variation kommen auch Brückenfalten vor.
Chronischer Verlauf. Langanhaltende Entzündung kann in
Schleimhautatrophie und röhrenförmigem Aussehen des
Kolonlumens mit Haustrenverlust münden (Abb. 쐍 12.4 a)
(analog: „starres Rohr“ bei der radiologischen Darstellung).
III 쐍 12.4 zeigt chronische Verlaufsformen der CU mit zum Teil

atrophischer Schleimhaut.

컅 Abb. 12.3 Varianten des Befallsmusters bei CU.

Abb. 12.4 Nur minimale Entzündung, Abb. 12.5 Fast zirkuläre Schleimhautne- Abb. 12.6 Floride Sigmoiditis bei CU. Bei
schon wieder im Abklingen, mit Hämosiderin- krose bei CU mit chronischem Verlauf, so der Ausbreitung der Entzündung nach oral-
spuren im Gefolge der petechialen Einblutun- dass nur ein pseudopolypoides Schleimhaut- wärts im Rahmen des hier neu aufgetretenen
gen (Sigma). regenerat stehenbleibt (Sigma). Schubs sind einzelne Areale (rechts im Bild)
erst verzögert betroffen und zeigen zunächst
noch die Gefäßzeichnung, die hier von frühe-
ren Schüben nur wenig alteriert ist.

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Colitis ulcerosa

쐍 12.2 Ulzerationen bei der aktiven Colitis ulcerosa

a Netzförmig konfluierende Ulzera im b Frischer Schub: flache frische Ulzera, c Flache Ulzera und Schleimhaut-
akuten Schub (Rektum). im Hintergrund Fibrin (Sigma). petechien bei anbehandeltem Schub
(Sigma).

12

d Konfluierende Ulzera und Fibrinmassen e Erhebliche, fast zirkuläre Schleimhaut- f Auch tiefere Ulzera kommen bei
im akuten Schub (unteres Sigma). nekrosen und flache Ulzera bei chronisch hohem Aktivitätsgrad vor, die Verletz- III
aktivem Verlauf mit anhaltenden Schü- lichkeit ist insgesamt enorm gesteigert.
ben. Die DD zu anderen Kolitisformen wird
hier schwieriger, Hauptkriterium für
CU bleiben die kontinuierliche Aus-
breitung und das Mukosaerythem.

쐍 12.3 Löfberg-Klassifikation der CU

Löfberg Klasse 1 Löfberg Klasse 2 Löfberg Klasse 3


diffuse Granularität, Ödem, aufgesplitterter alle Kriterien der Klasse 1 + Hyperämie, alle Kriterien der Klassen 1 und 2
Lichtreflex, Verlust der normalen Gefäß- Verletzlichkeit, Fibrinausschwitzungen + Ulzera
zeichnung

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Kolitiden − chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen

Abb. 12.7 Ausgeprägte Pseudopolypen- Abb. 12.8 Blässliche Pseudopolypchen, Abb. 12.9 Pseudopolypen mit typisch
bildung mit relativ stenosierender Wirkung glatt an der Oberfläche und somit Aus- weißlich, zuckergussähnlicher Oberflä-
und floriden Entzündungszeichen an der druck einer örtlichen stehen gebliebenen che, die den Polypen meist aber nicht ganz
Oberfläche. oder teilregenerierten Schleimhaut. überzieht.
Pathologische Befunde

쐍 12.4 Chronische Verlaufsformen der Colitis ulcerosa

a Pankolitis, längere Laufzeit, atrophische


Schleimhaut und Haustrenverlust im
III Colon ascendens.
b Langjährige Pancolitis ulcerosa, Blick
in das Colon ascendens und Zökum mit
atrophisch anmutender Colon-ascen-
dens-Schleimhaut, aber floriden Ver-
änderungen im Zökum (Zökitis!).

a b

c d e
c−e Inaktives Stadium. c Atrophische Schleimhaut, weißlich anmutend mit vereinzelten Gefäßregeneraten. Die gestörte Gefäßzeichnung
ist immer ein Hinweis auf frühere Schübe in dieser Gegend und bildet sich nach mehreren Schüben nicht mehr zum Normalzustand zurück.
d Anderes inaktives Areal, die Schleimhaut ist flach und hebt sich bei Biopsie kaum ab. Dazwischen einige erhabenere Schleimhaut-
abschnitte, sog. Pseudopolypen. e Auch in inaktiven Darmabschnitten können fleckförmig einzelne Entzündungsherde auftreten, in diesem
Fall ein umschriebenes Gebiet, welches alle typischen Eigenschaften eines frischen Entzündungsareal aufweist.

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Colitis ulcerosa

쐍 12.5 DALM (Dysplasia associated lesion or mass) bei Colitis ulcerosa

a b c
a−c DALM-Abtragung an der rechten Flexur. a Nicht adenomtypisch aussehende flach polypoide Läsion an der rechten Flexur: DALM, histo-
logisch mit LGIN. b Nach Anfärben mit Indigocarmin und Unterspritzung: DALM der rechten Flexur. c Z. n. endoskopischer Abtragung der
DALM-Läsion (histologisch in der Umgebung keine weiteren IN).

12
d e
d u. e DALM im Sigma. d Polypoide Erhabenheit im Sigma (DALM). Der Patient hatte f DALM im Rektum, blutig tingiert.
auch eine Back-wash-Ileitis und eine PSC. e Mittels Chromoendoskopie (Indigokarmin) III
kommt die von der umgebenden granulierten Schleimhaut etwas abgesetzte Läsion besser
zum Vorschein. Histologisch HGIN, teilweise unter dem Bild des Carcinoma in situ. Der
Patient unterzog sich anschließend einer Proktokolektomie. Dort kein invasives Karzinom
nachweisbar.

DALM. Polypen können auftreten als Pseudopolypen, ade- Beachte:


nomartig aussehende Polypen und andere nicht adenomar- Die aktuelle Empfehlung und Leitlinie der DGVS lautet:
tig aussehende Polypen, die als DALM (Dysplasia associated Empfehlung zur Kolektomie bei Nachweis von Dysplasien
lesion or mass) ( 쐍 12.5) bezeichnet werden, wenn sie Dys- (intraepithelialen Neoplasien) ungeachtet des Schweregra-
plasien bzw. intraepitheliale Neoplasien aufweisen. Ade- des nach Begutachtung durch 2 Pathologen.
nomartige Polypen und evtl. auch DALM können durch
Polypektomie entfernt werden; diese Maßnahme kann auch
die definitive Therapie darstellen ( 쐍 12.5 c).
Back-wash-Ileitis. Bei der Pankolitis kann neben einer Be-
teiligung der Appendix (Abb. 12.10) eine Beteiligung der
Die Polypektomie kann allerdings nur dann die endgültige The- Bauhin-Klappe mit Wandstarre und weiter Öffnung vor-
rapie für DALM sein, wenn durch multiple Stufenbiopsien das kommen, häufig ist dann der letzte Abschnitt des distalen
Vorhandensein von Dysplasien (intraepithelialen Neoplasien) in terminalen Ileums von der Entzündung im Sinne der sog.
der flachen Mukosa überprüft und ausgeschlossen wurde. Back-wash-Ileitis betroffen (Abb. 12.11­12-13). Es handelt
Hierzu können zum Teil sehr viele PE erforderlich werden. 33 PE sich meist um eine diffuse Schwellung und Rötung der
sind notwendig, um Dysplasien mit 90 %iger Sicherheit zu fin- Ileumschleimhaut (Abb. 12.13). Ulzerationen kommen nicht
den, sogar 56 PE pro Untersuchung werden benötigt, um 95 %ige so häufig vor. Selten reichen diese Veränderungen mehr als
Sicherheit zu erhalten (4). Aktuell konnte gezeigt werden, dass 12 bis max. 15 cm weit ins Ileum hinein.
gezielte Biopsien nach Methylenblaufärbung die Rate der Entde-
ckung dysplastischer Epithelien in flacher Mukosa zu steigern
vermögen (3) ( 쐍 12.5 e).

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Kolitiden − chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen

Abb. 12.10 Pankolitis bei CU. Hier ist die Abb. 12.11 Chronische Pancolitis bei CU Abb. 12.12 Pancolitis bei CU. Bauhin-
Appendix in die Entzündung miteinbezogen mit Einbeziehung der Bauhin-Klappe und Klappe durch erhebliche Back-wash-Ileitis be-
und der Appendixeingang typisch ulzeriert. Back-wash-Ileitis. Derselbe Patient hat auch troffen und pseudopolypoid verändert.
eine PSC.
Pathologische Befunde

III

Abb. 12.13 Deutliche Back-wash-Ileitis. Abb. 12.14 Pouchitis in einem ileoanalen Abb. 12.15 Pouchitis, anderer Abschnitt.
Ödem, Granularität und beginnende kleine Pouch mit akuten entzündlichen Veränderun- Die Veränderungen sind hier noch ausgepräg-
aphthoide Ulzera im terminalen Ileum. gen wie bei CU mit etwas flächigeren fibrinö- ter (gleichzeitige Radiatio dieser Region we-
sen Platten und kräftigem Erythem. gen Karzinom des ileoanalen Übergangs).

Abb. 12.16 Pankolitis bei CU, Kolitiskarzi- Abb. 12.17 Pankolitis bei CU, Kolitiskarzi- Abb. 12.18 Pankolitis bei CU, Kolitiskarzi-
nom, rechte Flexur. Ein breitbasiger Polyp nom im Colon ascendens. Ein offenbar frü- nom im Zökum, entstanden am Rande der
mit (tubulo)villöser Oberfläche, die etwas un- her polypöses Gebilde, jetzt mit breiter Ulze- Bauhin-Klappe.
ruhig, aber nicht sicher karzinomtypisch ration und Kraterbildung. Vor 6 Monaten
wirkt. Bei der Kolektomie ein pT3-Karzinom. wurden Dysplasien an dieser Lokalisation be-
schrieben, jetzt pT3N1-Karzinom mit 3 positi-
ven Lymphknoten.

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Morbus Crohn

Pouchitis Morbus Crohn


Bei einer Pouchitis handelt es sich um eine Entzündung im Der MC ist eine chronische Entzündung, die üblicherweise das
Dünndarm-Pouch nach Proktokolektomie und Anastomosie- terminale Ileum und verschiedene Segmente des Kolons betei-
rung des Ileum-Pouches an den Anus. Die klinische Diagnose ligt. Eine irgendwie geartete Form von Kolonbeteiligung haben
muss durch Endoskopie und Histologie bestätigt werden (7). zwei Drittel der Patienten.

Die häufigsten endoskopischen Zeichen der akuten In der Frühphase können rötliche Areale mit gestörter
Pouchitis sind Erythem, Ödem, Verletzlichkeit, Pete- Gefäßzeichnung auftreten (präaphthoide Phase).
chien, Granularität, Kontaktblutungen, fibrinöse Exsudate, Aphthoide Erosionen werden als frühes, relativ spezifisches
Erosionen und kleine Ulzerationen, ganz ähnlich wie bei der Zeichen des Morbus Crohn angesehen. Sie sind flach, meist
CU. Nicht alle Patienten haben diese makroskopische Aus- kleiner als 5 mm im Durchmesser und haben einen charak-
prägung der Entzündungszeichen; die histologische Unter- teristischen schmalen rötlichen Rand um ein gelblich oder
suchung kann einen höheren Schweregrad erbringen als grau aussehendes Zentrum, also ein hyperämisches Zen-
endoskopisch sichtbar. Die Biopsie muss also unbedingt trum um eine fibrinoide Nekrose herum ( 쐍 12.6). Sie kom-
durchgeführt werden und kann die Aktivität u. a. nach der men in anderweitig normal aussehender Schleimhaut in ei-
Zahl der Kryptenabszesse einordnen (Abb. 12.14 u. 12.15). niger Entfernung von schwereren Läsionen vor.
Segmente normaler Darmschleimhaut wechseln mit ab-
normen Abschnitten. Diese Diskontinuität wird auch mit
dem englischsprachigen Terminus „skip-lesion“ belegt
Toxisches Megakolon (Abb. 12.19 u. 12.20). Ulzerationen treten in zunehmender
Größe auf, auch in normaler Schleimhautumgebung
Hier ist die Koloskopie wegen der Perforationsgefahr kontrain- ( 쐍 12.7 a), flach bis tief, einige schlangenartig (serpiginös)
diziert. gewunden ( 쐍 12.7 b), öfters aber länglich parallel angeord-
net ( 쐍 12.7 c, e u. f).
Das Pflastersteinrelief ist typisch, aber nicht spezifisch.
Kolitiskarzinom Dieses unruhige Relief der Mukosa entsteht durch die Kreu-
zung länglicher und fissuraler Querulzerationen (Abb. 12.21
Es kann in verschiedenen Formen auftreten, vom u. 12.22). Diese Abschnitte betreffen häufiger ein kürzeres 12
breiten polypoiden Areal mit unruhiger Oberfläche Segment.
bis hin zur exkavierten tumortypischen Form (Abb. 12.16­ Pseudopolypen sind etwas seltener als bei CU
12.18). (Abb. 12.23­12-25). Strikturen sind häufig. Sie können rein
narbig sein oder öfters mit Ulzerationen als Ausdruck der an III
dieser Stelle transmuralen Entzündung. Narbenzüge sind
Folge vorangegangener Entzündungsschübe (Abb. 12.26).
Fistelöffnungen sind öfter sichtbar und dann meist von
Ödem und Erythem umgeben. Die Endoskopie liefert bei MC
vielfach die Gelegenheit, durch das Koloskop hindurch, bei-
spielsweise über eine Sonde, Kontrastmittel in das Lumen
oder durch eine Striktur hindurch zu geben und somit Fis-
telgänge unter Durchleuchtung darzustellen.

쐍 12.6 Aphthoide Erosionen in der Frühphase des Morbus Crohn

a Typische aphthoide Erosion in ansonsten b Aphthoide Erosion im Colon ascendens. c Aphthen im Sigma, in der Umgebung
normaler Umgebung (Zökum). waren auch andere Läsionen.

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Kolitiden − chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen

쐍 12.6 Fortsetzung

d Schon in der Größe fortschreitende e Wie ausgestanzt wirkende Riesen- f Befall des terminalen Ileums, mehr
Erosionen (Colon ascendens). aphthen oder Miniulzera im rechten aphthoider Charakter.
Colon transversum.
Pathologische Befunde

쐍 12.7 Ulzerationen bei Morbus Crohn

III

a Längliches Ulkus in ansonsten normaler b Serpiginöses Ulkus, Umgebung ziemlich c Ovaläres Ulkus an der rechten Flexur.
Umgebung im Sigma. normal (Colon ascendens).

d Appendixbefall durch MC: die Appendix- e Langgestreckte, angedeutet serpiginöse, f Typische längliche Ulzera im Colon
ränder sind völlig aufgetrieben, im Inne- parallel laufende Ulzerationen im Colon descendens zum oberen Sigma hin-
ren zwei kleine Ulzera. descendens: für MC sehr typischer laufend.
Befund.

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Morbus Crohn

쐍 12.7 Fortsetzung

g h
g u. h Neudiagnose. g Frisches, wie ausgestanzt wirkendes Ulkus (Colon ascendens). i Einzeln stehende Miniulzeration bei
h Longitudinale Ulzera und zerklüftete Schleimhaut; die Gesamtheit dieser Veränderungen MC im Colon ascendens.
lässt die Diagnose zu.

12

III

Abb. 12.19 Terminales Ileum bei MC mit Abb. 12.20 Narbenbildung und diskrete Abb. 12.21 Beginnendes Pflastersteinrelief
„skip lesion“, d. h. einem exzentrischen Ul- entzündliche Veränderung (angedeutete bei MC im Colon ascendens.
kus, einem relativ weiten Ileumsegment und Aphthe), exzentrisch, im Sinne einer „skip le-
geringer oder mäßiger Entzündung der übri- sion“ an der linken Flexur.
gen Ileumwand.

Abb. 12.22 Buntes Bild mit Pflastersteinre- Abb. 12.23 Pankolitis Crohn mit buntem Abb. 12.24 Relative Stenose und Pseudo-
lief, Pseudopolypenbildung und relativer Erscheinungsbild, ein Nebeneinander von polypenstrauß im Sigma. In dieser Region
Stenose im Sigma bei MC. Mehrere typische Aphthen, Erythemen, Pseudopolypen und mündete auch ein Fistelgang vom neotermi-
Befunde können an unterschiedlichen Stellen kleinen Ulzera im Colon ascendens. nalen Ileum ausgehend (operativ durch Re-
des Darmes gleichzeitig auftreten. sektion gesichert, endoskopisch nicht erkenn-
bar).

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Kolitiden − chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen

Abb. 12.25 Ausgeprägte Pseudopolypen Abb. 12.26 Ausgeprägte Narbenzüge der Abb. 12.27 Blick ins terminale Ileum mit
und chronische entzündliche Stenosierung Schleimhaut nach intensiver Immunsup- kräftigen Ulzerationen (ein Jahr später war
im Sigma. Daneben einige für MC typische pression (Steroide, Azathioprin). der Befund weitgehend unverändert).
Aphthen und fleckförmige Entzündungs-
herde.
Pathologische Befunde

III Abb. 12.28 Analkanalbefall und Befall des Abb. 12.29 Inspektion der perianalen Re- Abb. 12.30 Blick in den Analkanal mit blu-
unteren Rektums mit angedeutetem Pflas- gion zeigt massiv verdickte, chronisch ent- tiger Tingierung bei unmittelbar vorange-
tersteinrelief und fissuraler Ulzeration sowie zündlich infiltrierte Hautfalten als äußeres gangener Bougierung bei schwerem stenosie-
relativer analer Enge, in Inversion aufgenom- Vorpostenzeichen eines massiven Analkanal- rendem Analkanalbefall.
men. befalls bei MC.

Untersuchung des terminalen Ileums Ulzerationen an der Anastomosenregion können Vorboten


Die Beteiligung der Ileozökalklappe ist oft mit Stenosierung einer hochgradigen Striktur in diesem Bereich sein. Diese
verbunden als Ergebnis von Ulzeration und Vernarbung. ist, sofern kürzer als 5­8 cm, einer interventionellen Ballon-
Diese Verengung verhindert oft die Passage der Koloskop- dilatation durchaus mit Erfolg zugänglich (s. Kap. 21). Rut-
spitze ins terminale Ileum ( 쐍 12.8). Wenn die Passage dort- geerts et al. (6) haben postuliert, dass der endoskopische
hin gelingt, sind im Ileum aphthoide Erosionen oder Ulzera Schweregrad der Entzündung an der Anastomose das klini-
typisch, in unterschiedlicher Größe, zum Teil mit Stenosie- sche Rezidiv vorhersagt. Diese Auffassung hat sich insoweit
rung. Im distalen terminalen Ileum umfassen die Verände- nicht generell durchgesetzt, als eine postoperative „Routi-
rungen die ganze Zirkumferenz, im proximal davon gelege- nebesichtigung“ der Anastomose nicht als stets angezeigt
nen Ileumsegment können sie auch fokal sein (Abb. 12.27). betrachtet wird. Hierüber wird individuell entschieden,
Differenzialdiagnostisch ist vor allem bei jüngeren Patien- wenn Unsicherheit über die Indikation zu einer remissions-
ten die lymphatische Hyperplasie in ihrer polypoiden Form erhaltenden Medikation besteht.
abzugrenzen.
Untersuchung des Analkanals
Untersuchung bei Z. n. Ileozökalresektion Nicht selten ist der Analkanal betroffen durch entzündliche
Das erneute Auftreten des MC im Anastomosenbereich in Infiltration, Ausbildung von Ulzerationen und schließlich
Form von Erosionen und Ulzerationen mit zunehmender von Abszessen und Narben mit nachfolgender Striktur
Stenosierung ist typisch ( 쐍 12.9). Es wird meist ganz nahe (Abb. 12.28 u. 12.29). Manchmal ist die Verwendung eines
an der Anastomose im neoterminalen Ileum gefunden. Tiefe dünnkalibrigen Endoskops oder eine manuell digitale oder
eventuell instrumentelle Bougierung (Abb. 12.30) nach ent-
sprechender Sedierung notwendig, um die Untersuchung
der rektalen Abschnitte zu ermöglichen. Der Befall des Rek-
tums ist mit dem Analbefall nicht zwingendermaßen verge-
sellschaftet, aber oft vorhanden.

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Morbus Crohn

쐍 12.8 Entzündliche Schrumpfungen und Stenosen im Ileozökalbereich bei MC

a b
a u. b Entzündliche Schrumpfung des Zökums. a Dabei breite unregelmäßige Ulzeration. c Enge, entzündlich geschrumpfte Bau-
b Schrumpfung des Zökums vom Colon ascendens aus betrachtet. hin-Klappe, nicht intubierbar, mit
beginnenden flachen Ulzerationen.

12

d e III
d u. e Starre der Bauhin-Klappe. d Blick hinein. e Weiter innen im terminalen Ileum: f Bauhin-Klappe mit entzündlicher
nicht mehr ohne weiteres passierbare Enge mit semizirkulärem Ulkus, dahinter wieder weit- Schrumpfung, Blut nach vergeblichem
gestellter Abschnitt mit teilweise „kolonisierter“ Schleimhaut mit kolonartigen Gefäßen. Intubationsversuch.

쐍 12.9 Wiederauftreten von MC im Anastomosenbereich nach Ileozökalresektion

b c
a Stenosierte Ileoaszendostomie, für das b u. c Ein typischer Befall des neoterminalen Ileums. b Stenosierte Ileoaszendostomie, hier
Gerät nicht passierbar. In und um die passierbar, mit für MC typischen länglichen Ulzerationen. c Breite Ulzeration im neoter-
Stenose sind entzündliche Veränderun- minalen Ileum.
gen zu erkennen (Aphthen, Miniulzera).
Das ist sehr häufig, rein narbige Verän-
derungen an dieser Stelle sind selten,
am ehesten nach intensiver Immun-
suppression.

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Kolitiden − chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen

d e
d u. e Floride Entzündung im Anastomosenbereich. d Blick im Colon ascendens auf die Anasto- f Chronisches Ulkus an der Ileoaszendo-
mose. e Blick ins neoterminale Ileum, welches einen sehr floriden Befall zeigt, stomie, hier ohne Stenosierungs-
aber noch ohne wesentliche Verengung (die allerdings im Verlauf droht). tendenz seit Jahren!
Pathologische Befunde

Abgrenzung der CED untereinander und von Tabelle 12.2 Differenzialdiagnostische Merkmale für CU und MC bei
der Koloskopie (modifiziert nach 8)
den anderen Formen der Darmentzündung
Charakteristik Colitis ulcerosa Morbus Crohn

쮿 Differenzialdiagnose Colitis ulcerosa − Morbus Crohn kontinuierliche Beteiligung immer* ausnahmsweise


fleckige Manifestation nein* häufig
Die Tab. 12.1 und 12.2 geben Anhaltspunkte für die Unterschei- Rektumbefall fast immer oft fehlend
dung der beiden großen CED-Entitäten.
Gefäßmuster gestört oder oft normal
verschwunden
diffuses Bluten verbreitet selten
III Verletzlichkeit verbreitet nicht üblich
spontane Petechien verbreitet selten
Granulierung verbreitet weniger verbreitet
Erythem charakteristisch weniger ausge-
Tabelle 12.1 Endoskopische Differenzialdiagnose MC − CU (nach 8)
prägt
Faktoren, die für die Faktoren, die für die
Ödem vorhanden vorhanden
Diagnose MC sprechen Diagnose CU sprechen
Pflastersteinrelief nein charakteristisch
왘 fleckige, diskontinuierliche 왘 kontinuierlicher, symmetri-
aphthoide Erosionen nein charakteristisch
und segmentale Ausbreitung scher, diffuser Befall
der Läsionen ist der Schlüs- oberflächliche Ulzera gelegentlich häufig
selbefund große Ulzera 쏜 1 cm bei schwerem üblich
Befall
왘 Areale normaler Schleimhaut 왘 im betroffenen Segment
wechseln mit Ulzera, oder es Mukosa zur Gänze auffällig, tiefe längliche Ulzera selten üblich
liegt eine asymmetrische Ver- scharfe Abgrenzung zur pro- lineare Ulzera selten üblich
teilung der Ulzerationen in ximalwärts gelegenen, nicht serpiginöse Ulzera selten üblich
einem gegebenen Segment betroffenen Mukosa Pseudopolypen nicht ganz selten gelegentlich
vor
Mukosabrücken gelegentlich gelegentlich
왘 Fehlen der Rektumbeteili- 왘 diffuse Rektumbeteiligung Mukosa um Ulzera abnorm normal
gung herum
왘 Ulzeration in einer relativ 왘 Ulzeration in einem Hinter- scharfe Grenze zirkulär zum ja nein
normalen Umgebungsmu- grund von diffuser abnorma- Normalen
kosa, ler Mukosa mit Rötung, Ver- Striktur nein üblich, häufig
benachbarte Mukosa nicht letzlichkeit und Granularität 왘 Diese Unterscheidung ist
vermehrt verletzlich lebenswichtig für die Pa-
왘 tiefe, ausgedehnte Ulzeratio- 왘 Achtung: Diese Faktoren tref- tienten, da bei Striktur
nen fen meist, aber nicht immer bei CU immer an die Tu-
왘 Ulzeration und Stenose oder zu, es gibt Ausnahmen! morstenose gedacht wer-
Verziehung der Bauhin- den muss!
Klappe
* Ausnahmen siehe Text zur CU

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Nicht determinierte Form der chronisch entzündlichen Darmerkrankung

Biopsietechniken
Biopsien werden in der Regel mit Koloskopiezangen mit
und ohne Dorn entnommen. Damit können die Mukosa-
schichten und Anteile der Muscularis mucosae erfasst wer-
den, aber meist keine Submukosa.
Es wird angeraten, aus verschiedenen Darmabschnitten
möglichst jeweils 2­4 PE zu entnehmen. Die Chance, zur
Differenzialdiagnose beizutragen, kann damit erhöht wer-
den. Die separate Bergung, Bezeichnung und Untersuchung
der Einzellokalisationen ist lohnend, insbesondere um die
chronischen von den akuten entzündlichen Darmerkran-
kungen unterscheiden zu helfen. Die bei MC charakteristi-
schen Granulome können in 30­40 % nachgewiesen werden.
Andere Kriterien für MC sind Diskontinuität des entzündli-
chen Infiltrats und transmurale Ausbreitung. Demgegen-
über sprechen multiple basale Kryptenabszesse und ein
gleichförmiges kontinuierliches Entzündungsmuster für die
Diagnose CU.

Überwachungsstrategien und endoskopisch-bioptische


Kontrollen bei Colitis ulcerosa (Leitlinien der DGVS 2001)
Bei Pancolitis ulcerosa (쏜 8 Jahre) bzw. linksseitige Kolitis
(쏜 15 Jahre):
왘 jährlich komplette Koloskopie mit Stufenbiopsien (2­4
Biopsien alle 10­12 cm = 40­50 Biopsien) (Evidenzgrad B
II-2),
왘 Proktokolektomie als Alternative mit dem Patienten be- 12
sprechen,
왘 bei PSC intensivere Überwachung (Evidenzgrad C).

Bei Morbus Crohn gibt es keine Empfehlung zur systematischen


III
Überwachung mittels Endoskopie.

쮿 Weitere Differenzialdiagnosen

Bei nicht ganz typischem Bild wird man die anderen, im Weite-
ren dargestellten Differenzialdiagnosen mit einbeziehen müs-
sen. Der Schlüssel zur endgültigen Diagnose ist meist der zeitli-
che Verlauf, sodann die anamnestischen Hinweise. Von unterge-
ordneter Rolle sind die Blut- und bakteriologischen Untersu-
chungsverfahren. Letztlich entscheidet in Zweifelsfällen das Bild
Abb. 12.31 Typische Ausbreitungsmuster der verschiedenen Koliti-
bei der Kontrollkoloskopie. Die Abb. 12.31 zeigt in schematisier-
den.
ter Form Unterschiede im Ausbreitungstyp der verschiedenen
Kolitisformen. 쐍 12.10 vermittelt einen Eindruck der endosko-
pischen Differenzialdiagnose „Ileitis“.
Das Befallsmuster ist dabei eher kontinuierlich, die
Morphe mit gleichmäßig ausgebreiteten Ulzera ähn-
Nicht determinierte Form der chronisch lich zur CU. Pseudopolypen sind häufig (Abb. 12.32), was die
entzündlichen Darmerkrankung Unterscheidung weiter erschwert. Ein Beispielfall zeigt Lä-
sionen, die einerseits zur CU passen (Abb. 12.33 a), anderer-
In einem gewissen Prozentsatz (5­10 %) gelingt zwar die Diag- seits auch zum MC (Abb. 12.33 b-d). Die Mehrzahl dieser
nose einer CED, aber trotz chronischen Verlaufs weder klinisch Fälle entwickelt sich im Lauf der Jahre zu einer Pankolitis
noch endoskopisch eine Festlegung auf die Form der CED. Dies Crohn hin, ohne dass eine Dünndarmbeteiligung auftreten
sind in der Regel Fälle von Pankolitis, wobei die größten diffe- muss. Neuere serologische Untersuchungen können eine
renzialdiagnostischen Schwierigkeiten bei schubweisem Ver- Hilfe bei der Zuordnung darstellen. Die Bedeutung der Un-
lauf auftreten können. terscheidung liegt natürlich darin, dass beim Morbus Crohn
von der Anlage eines ileoanalen Pouch abgesehen wird.

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쐍 12.10 Differenzialdiagnose Ileitis

a Morbus Crohn: Ileitis terminalis. b Morbus Crohn: Ileitis terminalis. c Ileitis durch Chemotherapie mit 5-FU
induziert.
Pathologische Befunde

d Ileitis terminalis bei Yersiniose. e Back-wash-Ileitis bei Colitis ulcerosa. f Back-wash-Ileitis bei Colitis ulcerosa.

III
Abb. 12.32 Ausge-
prägte Pseudopoly- Das endoskopische Bild ist vielfältig. Betroffen ist
pen. Diese kommen häufig das proximale rechtsseitige Kolon, es kommen
bei CU, aber auch aber auch disseminierte Befallsmuster vor. Häufig sind in
einmal bei MC in der akuten Phase fleckförmige Erytheme mit teilweise düs-
dieser Form vor. terrotem Aspekt, intramuköse Einblutungen und das
Schleimhautödem (Abb. 12.34). Die Gefäßzeichnung ist
meist erhalten oder wenigstens teilweise sichtbar. Erosio-
nen auch aphthoider Natur sind möglich. Ulzera sind meist
klein, tiefe Ulzera sind selten. Man hat stets den Eindruck,
dass die normale Schleimhautarchitektur dem Grunde nach
erhalten ist. Schwierigkeiten ergeben sich dadurch, dass bei
einigen über längere Zeiträume verlaufenden infektiösen
Kolitiden die CED, und hier besonders der Morbus Crohn,
morphologisch durchaus nachgeahmt werden können. Das
Infektiöse Kolitis trifft besonders für die Campylobacter-jejuni-Kolitis und für
die Amöbiasis zu. Bei entsprechendem Verdacht müssen
Dies ist die Gruppe der selbstlimitierenden, durch akute mikro- unbedingt serologische Analysen mit herangezogen wer-
bielle Trigger verursachten Kolitiden, die in der Regel auch mit den. Schwierig kann die Diagnostik auch dann werden,
einer entsprechend akuten Diarrhösymptomatik einhergehen. wenn es bei einer CED zu einer bakteriellen Superinfektion
Entscheidende klinische Hinweise sind also das akute Einsetzen kommt (Abb. 12.35).
der Symptome, die kurze Dauer (weniger als 1 Woche), eventu-
ell das frühe Fieber, eine eventuelle Auslandsreise oder ein loka-
ler Ausbruch einer Durchfallserkrankung bei mehreren Perso- Die histopathologische Analyse kann bei der Entscheidung
nen. Bei der Diagnosestellung muss berücksichtigt werden, dass akute infektiöse Enterokolitis versus Anfangsstadium einer
die Stuhlkulturen in einem Großteil der Fälle infektiöser Kolitis chronisch entzündlichen Darmerkrankung hilfreich sein. Ganz
negativ sein werden. In jedem Falle ist bei Symptompersistenz überwiegende Neutrophileninfiltration und schweres Ödem fa-
und Zeichen der Chronifizierung eine Kontrollkoloskopie nach 3 vorisieren die infektiöse Kolitis. Schwere Störung der Kryptenar-
Monaten sinnvoll, da man ab 6 Wochen Laufzeit chronische Ver- chitektur spricht dagegen für die CU. Diskontinuierliche fokale
änderungen erwarten kann. Kryptitis stützt die Diagnose MC. Granulome können bei MC

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Infektiöse Kolitis

Abb. 12.33 Differenzialdiagnose CU − MC.


a Hochgradige fibrinös-ulzeröse Entzündung
mit Granularität; dieser Abschnitt im Co-
lon transversum spricht mehr für CU.
b Ulkustasche im Analkanal, die in dieser
Form zur CU nicht passt, eher wie bei MC.
c Gestörte Gefäßzeichnung und fleckige
Erytheme im Rektum, aber kein Fibrin und
keine Ulzera, nicht so gut zur CU passend
(notabene: keine Lokaltherapie in den
letzten 8 Monaten!).
d Im Zökum z. T. normale Gefäßzeichnung,
bizarre frische Ulzera, die besser zu MC
a b passen.

c d

12

Abb. 12.34 Infektiöse Kolitis, kein Erreger


identifiziert.
a Erytheme, Erosionen, ziemlich kontinuier- III
lich im rechten Kolon, nach links hin deut-
lich abnehmend (Colon ascendens).
b Auch ganz winzige Ulzerationen (Colon
ascendens).
c Bei der Biopsie wird das Schleimhaut-
ödem deutlich.
d Im linken Kolon nur noch vereinzelte ge-
ringe Manifestationen.

a b

c d

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Kolitiden − chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen

Abb. 12.35 Bekannter


Morbus Crohn, aktuell Yersinia-enterocolitica-Enterokolitis. Endoskopisch zei-
Superinfektion mit gen sich kleine, wie ausgestanzt wirkende Miniulzeratio-
Chlamydia trachoma- nen, meist segmental und rechtsbetont. Häufig sind termi-
tis. Dieser Keim kann nales Ileum und Zökumbereich betroffen. Die Ähnlichkeit
für die ausgestanzten mit MC ist aufgrund der Lokalisation und auch hinsichtlich
Kleinulzera im Colon as- der Morphe größer.
cendens verantwortlich
gemacht werden, die Salmonellenenterokolitis. Der Befall ist vorwiegend
der Patient über seine rechtsseitig und variiert stark in seiner Ausprägung und sei-
bekannten Crohn-Läsio- nem Schweregrad ( 쐍 12.12). Er klingt allerdings meist rasch
nen hinaus jetzt hatte; ab.
bei Kontrolle nach 6
Wochen nicht mehr Amöbiasis. Hauptmanifestationsstellen sind Zökum und
nachweisbar. Rektosigmoid. Bei chronischem Verlauf können die Ulzera-
tionen sehr einem MC ähneln. Die Protozoen können auch
im Biopsat nachgewiesen werden.
fehlen, sie können andererseits auch bei Tuberkulose und Yersi-
niose gefunden werden. Zytomegalievirus-Kolitis. Zum Teil fleckige, aber auch kon-
fluierende Rötungen und breite Ulzera ergeben ein Bild, das
dem einer CU sehr ähneln kann.
Campylobacter-jejuni-Kolitis. Ein normales endo-
Pathologische Befunde

skopisches Bild kommt vor. Schwerere Fälle zeigen Rotavirus-Kolitis. Diese Infektion verläuft meist morpholo-
ein variables Bild mit fleckigen Erythemen, Ödem und ver- gisch ohne wesentliche Kolitis, es kommen aber auch ausge-
streuten Ulzera ( 쐍 12.11). Der distale Befall ist häufiger und prägte Erytheme der Kolonschleimhaut vor, jedoch ohne
ahmt dann eher die CU nach. größere Ulzera (Abb. 12.36).

쐍 12.11 Infektiöse Enterokolitis durch Campylobacter jejuni

III

a b c
a−c Befall des terminalen Ileums und der Bauhin-Klappe. a Gefäßalteration und leichtes Ödem im terminalen Ileum. b Zirkuläre Ulzeration
dünndarmseitig auf der Bauhin-Klappe. c Halbmondförmig erstreckt sich die Ulzeration auf die Außenseite der Bauhin-Klappe. Die Infektion
bestand seit fast 3 Monaten und hatte somit eine Neigung zur Chronifizierung.

d u. e Charakteristischer Eindruck einer


infektiösen Kolitis. d Ausgeprägte fleck-
förmige Erytheme und ein Schleimhaut-
ödem. e Aphthoide Veränderungen an
anderer Stelle, hier mit fleckigen Umge-
bungsrötungen, die diesen Befund vom
MC unterscheiden.

d e

쐽 110

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Strahlenkolitis

a b c
Abb. 12.36 Infektion mit Rotavirus.
a Hämorrhagische Kolitis, vor allem rechtsseitig, mit starker Gefäßfra- b Starke fleckförmige Erytheme (Colon transversum).
gilität. Dieses Bild ist eine Rarität, die meisten Rotavirusinfektionen c Zahlreiche Miniaphthen im Colon descendens.
haben kein endoskopisches Korrelat (Colon ascendens).

쐍 12.12 Infektiöse Kolitis durch Salmonellen

12

III
a b c
a−c Salmonella enteritidis. a Rechtsseitenkolitis an der Bauhin-Klappe beginnend. b Umschriebene Erosion im Colon ascendens, relativ
milde Ausprägung. c Im Colon transversum nur noch geringe erythematöse Flecken.

d u. e Salmonella typhimurium. d Befall


vorwiegend des rechten Kolons mit
schwerem Ödem und fleckförmigen
Einblutungen, aber keine Erosionen.
e Geringere Ausprägung im Sigma.

d e

Strahlenkolitis eines Prostatakarzinoms. Typisch ist ­ im Gegensatz zur akuten


Strahlennekrose (Abb. 12.37) ­ eine zum Teil jahrelange Latenz
Sie kommt traditionell nach der Brachytherapie des Zervixkarzi- bis zum Einsetzen von Beschwerden, die dann in peranalen
noms vor, aber in den letzten Jahren auch deutlich zunehmend Blutabgängen, später Diarrhöen und evtl. einer Obstruktions-
nach der adjuvanten oder neoadjuvanten Therapie des Rektum- symptomatik (bei Sigmabefall) bestehen. Manchmal kommt
karzinoms in den belassenen bzw. anastomosierten Darmab- noch die Komponente der Diversionskolitis mit hinzu, wenn ein
schnitten, vereinzelt auch als Proktitis nach perkutaner Radiatio temporärer Entlastungsanus besteht.

111 쐽

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Kolitiden − chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen

Abb. 12.37 Akute


Strahlennekrose der Mithilfe der Endoskopie ist es möglich, die Diagnose
Schleimhaut (in die- früh zu stellen, den Verlauf zu überwachen, und man
sem Falle im ileoana- hat eine therapeutische Option bei Blutungen und bei Ste-
len Pouch bei Ileoa- nosebildungen. Das endoskopische Bild ist gekennzeichnet
nalkarzinom): kom- von einem frühen Ödem der Schleimhaut mit Erythem
plette weißliche Ne- ( 쐍 12.13 a), später Störung der normalen Gefäßzeichnung
krose. und Ausbildung charakteristischer Neogefäße mit teilweise
spiderartiger Formation (Abb. 쐍 12.13 b u. c). Diese atypi-
schen Gefäße sind auch erweitert im Sinne von Teleangiekt-
asien und stellen potenzielle und manchmal aktuelle Blu-
tungsquellen dar. Durch vorsichtige (!) niederenergetische
Koagulationen mit dem Argon-Beamer (maximal 45 W!)
lassen sich diese Blutungen zurückdrängen. Allerdings kann
es danach in der fibrosierten Kolonwand zu langwierigen
Abheilungsprozessen und Ulzerationen kommen
( 쐍 12.13 d), die medikamentös schwer zu behandeln sind.
Pathologische Befunde

쐍 12.13 Radiogene Kolitis

III

a Deutliche chronische Strahlenreaktion b Mäßige Spätreaktion der Schleimhaut c Ausgeprägte radiogene Kolitis nach
mit Teleangiektasien, kleinem Ulkus mit spiderartigen Angiektasien (unteres Zervixkarzinom: typische Gefäß-
und Blutungsneigung (oberes Rektum). Rektum). girlanden.

d Ausgeprägte radiogene Kolitis: erheb- e Schleimhautödem, chronisch entzünd- f Milde Gefäßveränderungen im unteren
liche Gefäßveränderungen im unteren liche Schrumpfung und vermehrte Rektum (nach Prostatakarzinom).
Rektum und chronisches Strahlenulkus. Verletzlichkeit beim Passageversuch,
der hier nicht gelingt (rektosigmoidaler
Übergang); Z. n. Zervixkarzinom.

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Ischämische Kolitis

Ischämische Kolitis
Endoskopisch zeigen sich im Initialstadium ­ sofern
Sie betrifft meist ältere Patienten, aber auch bei Jüngeren kann man es noch erfasst ­ eine ganz blasse Schleimhaut
sie ­ oft nur in einem kurzen Abschnitt ausgeprägt ­ beobachtet und Darmwand ( 쐍 12.14 a). Dann kommt es rasch zu einem
werden. Dann muss auch an eine Vaskulitis gedacht werden. Das Schleimhautödem und sehr schnell weiter zu einer düster-
Antiphospholipid-Antikörper-positive Syndrom betrifft meist rot bis oft ziemlich lividen Verfärbung und Aufquellung der
nur den Dünndarm. Bei den älteren Patienten lassen absolute Schleimhaut mit nachfolgend stark ausgebreiteter Schleim-
Arrhythmie, Embolieanamnese, aber auch sonstige Manifesta- hautnekrose ( 쐍 12.14 c­g). Die Ausprägung kann zunächst
tionen der atherosklerotischen Gefäßkrankheiten an die Ischä- semizirkulär sein ( 쐍 12.14 g). Dieses Mischbild aus Ödem,
mie denken. Infrage kommen die embolische Genese oder ­ im livider Verfärbung und fibrinoider Nekrose hält nur wenige
Falle der Kolitis häufiger ­ die nichtokklusive Ischämie („NOMI“). Tage an und bildet sich dann zügig, eventuell unter Ausbil-
Die Ausbreitung der Kolitis ist typischerweise um die linke Fle- dung kleiner Ulzera und Narbenbildungen, zurück
xur, das Übergangsgebiet der Versorgung zwischen A. mesente- ( 쐍 12.14 f­i). Auch atypische Lokalisationen können vor-
rica superior et inferior, angesiedelt evtl. bis hinunter zum rek- kommen, dann meist im Bereich des Colon ascendens nahe
tosigmoidalen Übergang. Das Rektum bleibt ausgespart. der Klappe (Abb. 12.38). Gelegentlich präsentiert sich die
Die Endoskopie hat die früher üblichen radiologischen Dar- ischämische Kolitis auch in Form eines atypischen Ulkus
stellungen abgelöst. Das erste bildgebende Verfahren könnte bei (Abb. 12.39). Als seltene Differenzialdiagnose muss u. U.
entsprechender Anamnese ­ plötzlich einsetzende peranale Ab- auch ein segmentaler Organbefall durch ein Non-Hodgkin-
gänge meist frischen, seltener älteren Blutes ohne wesentlichen Lymphom in Erwägung gezogen werden (Abb. 12.40).
Schmerz ­ die Sonographie mit Nachweis einzelner verdickter
Darmwände, vor allem links sein. Dann sollte aber rasch die Ko-
loskopie erfolgen.

쐍 12.14 Ischämische Kolitis im Verlauf

12

III

a Initialstadium: Ischämie: sehr blasse b Segmental ausgebreiteter Befall, c Breite Schleimhautnekrose, fast 2/3
Schleimhaut (neoterminales Ileum). daneben reguläre Darmabschnitte der Zirkumferenz umfassend (Colon
(Sigma). descendens).

d Scharfe Begrenzung zur normalen e Die Schleimhautnekrose kann zum f−i Verlauf bis zur Abheilung. f Schwerer
Schleimhaut des unteren Sigma hin. kompletten Fibrinüberzug werden. Befall, fast zirkulär, totales Schleimhaut-
ödem und subtotale Schleimhautnekrose
mit typischem lividem Aspekt: 2. Stadium
(Colon descendens).

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Kolitiden − chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen

쐍 12.14 Fortsetzung

g Semizirkuläre Nekrose an anderer Stelle h Abheilungstendenz nach 8 Tagen i Nach 2 Monaten fast komplette
im Colon descendens. (Patient war zu diesem Zeitpunkt Abheilung unter Verbleib kleinerer
bereits wieder beschwerdefrei). napfförmiger Schleimhautnarben.
Pathologische Befunde

III

Abb. 12.38 Ischämische Kolitis. Umschrie- Abb. 12.39 Atypisches Ulkus am Zökum- Abb. 12.40 Mögliche DD zur Ischämie: in
bener segmentaler Befall im Colon ascendens boden ohne größere endoluminale Umge- diesem Falle ähnliches landkartenartiges Er-
(!) knapp oberhalb der Bauhin-Klappe (opera- bungsreaktion. Man sieht in dem Ulkus- scheinungsbild mit oberflächlichen Ulzeratio-
tiv konfirmiert: keine Wandüberschreitung). grund die Fasern der Lamina muscularis pro- nen, aber auch nodulären Elementen: seg-
pria der Zökumwand. Nach der Koloskopie mentaler Organbefall im Sigma durch Non-
trat an dieser Stelle eine Perforation auf. In- Hodgkin-Lymphom (low grade, follikulärer
traoperativ und pathologisch-anatomisch aus- Typ).
gedehnte Ischämie mit hämorrhagischem
Aspekt der Kolonaußenwand.

Abb. 12.41 Erosive Veränderungen im Co- Abb. 12.42 Singuläre Ulzeration im Colon Abb. 12.43 Ulzeration auf der Bauhin-
lon ascendens bei NSAR-Kolitis. ascendens: NSAR-Kolitis. Klappe (= typischer Prädilektionsort) bei
NSAR-Kolitis, Umgebung nicht betroffen

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Diversionskolitis

a b
Abb. 12.44 Ulkus auf der Bauhin-Klappe Abb. 12.45 Schrumpfungen bei NSAR-Kolitis.
bei NSAR-Kolitis. Das Ulkus ist typischerweise a Bizarre spiralig-narbige Restzustände mit segmentalen Stenosen nach früherer chroni-
flach, ohne Randreaktion oder Randwall. scher NSAR-Kolitis (rechtes Colon transversum).
b Die Schrumpfungsvorgänge können zu Knopflochstenosen führen (rechte Flexur).

Abb. 12.47 Diver-


sionskolitis: mä-
ßige Rötungen und
Verlust der norma-
len Gefäßzeich-
nung, geringes
Ödem (Colon as-
cendens).

12

Abb. 12.48 Diversi-


onskolitis: atypische III
Gefäße (Colon as-
cendens).

Abb. 12.46 Lokalisation der Diversionskolitis.

dung vorliegen. Die Stufenbiopsie aus dem ganzen Kolon ist


somit empfehlenswert, da die rechtsbetonte Ausbreitung
durch die Histologie weiter abgesichert wird. Narbenbil-
dungen erheblichen Ausmaßes kommen vor (Abb. 12.45).
Die NSAR-Kolitis stellt heute die wichtigste DD zum Morbus
NSAR-Kolitis Crohn dar, vor allem bei älteren Patienten.

Ebenso wie die ischämische Kolitis kommt die NSAR-Kolitis


heute in stark steigender Inzidenz vor und zwar aufgrund der Diversionskolitis
deutlichen Zunahme der NSAR- und Salicylatdaueranwendung.
Vor allem bei älteren Menschen stellt sie daher eine ganz be- Sie kommt in ausgeschalteten, „stillgelegten“ Dickdarmab-
deutsame und vorrangige Differenzialdiagnose dar. schnitten vor (Abb. 12.46). Die Pathogenese ist unklar. Die Diver-
sionskolitis kann völlig asymptomatisch sein und wird dann nur
Charakteristisch ist die rechtsbetonte Ausbreitung entdeckt, wenn z. B. vor einer geplanten Zurückverlagerung ei-
der Läsionen, die von aphthoiden Erosionen bis zu nes temporären Kunstafters das Kolon vorher inspiziert wird. Es
breitflächigen, niemals sehr tief in die Wand ausgebreiteten kommen aber auch rezidivierende Blutungen vor.
Ulzerationen reichen können (12.41 u. 12.42). Recht häufig
ist die Gegend der Bauhin-Klappe betroffen, oft mit einem Das Bild kann einer CU ähneln, teils mit lymphatisch-
breiten solitären Ulkus auf ihr (Abb. 12.43 u. 12.44). Die Um- hyperplastischen Arealen (Abb. 12.47 u. 12.48). Nur
gebung sieht häufig normal aus, und der Rand dieser Ulzera höchst selten kommen stenosierende Verlaufsformen vor,
weist keine wesentlichen Reaktionen auf. Es kann aber auch die meist einer endoskopischen Therapie aufgrund ihrer
in makroskopisch wenig betroffenen Arealen eine Entzün- Ausdehnung nicht zugänglich sind.

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Kolitiden − chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen

쐍 12.15 Pseudomembranöse Kolitis

a Initiale Plaquebildung, hier mit einem b Miniplaques. c Kleinere Plaques, aber schon konfluierend.
rötlichen Hof, Ausdruck der zugrunde
liegenden Entzündung.
Pathologische Befunde

III d Gelbliche Plaques, mittelgradig (Sigma). e Massive konfluierende Plaquebildung, chro- f Massive konfluierende Pseudo-
nischer Verlauf. membranen, die so dick waren, dass
radiologisch eine Sigmastenose
vermutet wurde.

Pseudomembranöse Kolitis Andere, seltene Kolitiden


Die pseudomembranöse Kolitis ist verursacht durch übermä-
ßige Vermehrung von Clostridium difficile. Die Diagnose der Er- Goldkolitis. Diese kommt heute aufgrund der rückläufigen An-
krankung kann durch den Nachweis des Clostridientoxins ge- wendung von Goldsalzen in der Rheumatherapie so gut wie
stellt werden. Schweregrad und Ausbreitung sind aber am bes- nicht mehr vor.
ten durch die Endoskopie zu erfassen.
Behçet-Kolitis. Die Kolitis bei Morbus Behçet ist durch ausge-
Die Pseudomembranen sind gelbliche erhabene stanzt wirkende Ulzera charakterisiert, die zahlreich sind und in
Plaques auf einer darunter entzündeten Mukosa, wo- der Ileozökalgegend gehäuft vorkommen. Den diagnostischen
bei die umgebende Schleimhaut normal sein kann. Im Beweis müssen letztlich die übrigen Manifestationen liefern
schwereren Stadium kann die Entzündung konfluieren (Nahost-Herkunft, oral-genitale Ulzera, Uveitis).
( 쐍 12.15). Ulzera sind nicht oft zu sehen. Der Schwerpunkt
des Befalls liegt meist im Rektosigmoid, so dass häufig die
Untersuchung dieser Region ausreicht. Es gibt aber Fälle, die Nicht klassifizierbare Kolitis
erst vom Colon descendens nach proximal manifest werden.
Bei klinischem Verdacht und negativer Sigmoidoskopie Hiervon spricht man bei einer mit akuter Symptomatik (Diar-
sollte daher eine komplette Koloskopie angeschlossen wer- rhö, Blutung) einhergehenden Entzündung der Darmschleim-
den. haut, die vom Aspekt und Verteilungsmuster her keiner der in
den vorangegangenen Abschnitten beschriebenen Kolitisfor-
men gleicht. Das Verteilungsmuster ist dann meistens diffus
oder abschnittsweise betont ohne Prädilektion. Die Entschei-
dung, ob es sich um die Initialmanifestation einer CED handelt

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Nicht klassifizierbare Kolitis

Abb. 12.49 Erythem, kleine Ulzera und Abb. 12.50 Über weite Abschnitte des Ko- Abb. 12.51 Ziemlich akute segmentale Ko-
eine Neigung zur intramukösen Einblutung lons verteilt sehr breite Ulzera in reaktions- litis, die von der Morphe her zwar an eine
erinnern an eine CU; diese konnte im Verlauf loser Umgebung, unter Heparin blutend. Au- Ischämie erinnert, aber nicht vom Ausbrei-
nicht bestätigt werden. Kein Nachweis in- ßer chronischer Steroideinnahme keine Risi- tungstyp mit Erstreckung bis hinab ins obere
fektiöser Agenzien. (Colon ascendens). kofaktoren zu sichern, CMV negativ. Befund Rektum. Eine segmental-infektiöse Genese
bei Kontrollen über Monate unverändert (Co- bleibt die führende DD.
lon descendens).

oder um eine akute Reaktion meist auf einen mikrobiellen oder Literatur
chemischen Reiz, wird meist anhand des Verlaufs und evtl. einer
Kontrollendoskopie zu fällen sein. Ganz selten kommt es zur 1. D’Haens G et al. Patchy cecal inflammation associated with distal ul-
Chronifizierung solcher Kolitiden, ohne dass man sie einordnen cerative colitis: a prospective endoscopic study. Am J Gastroenterol
kann. Infrage kommen hier Zytomegalievirusinfektionen, z. B. 1997;92:1275­1279.
auch bei transplantierten oder anderweitig immunsupprimier- 2. Hill MD et al. Proctitis with Caecitis: An atypical presentation of ulce- 12
rative colitis. Endoscopy 2002;34 (8):664­6.
ten Patienten, wenn der Nachweis des Erregers nicht gelingt. Die
3. Kießlich R et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for the de-
Ulzerationen sind dann oft reaktionslos innerhalb normaler tection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative co-
Schleimhaut, wobei die Abheilung langsam vonstatten geht. DD
ist natürlich in unklaren Fällen die Anwendung bzw. der Miss-
litis. Gastroenterology 2003;124:880­8.
4. Korelitz B. Considerations of surveillance, dysplasia, and carcinoma
III
brauch von Medikamenten, hier insbesondere salicylathaltige of the colon in the management of ulcerative colitis and Crohn’s
Präparate oder NSAR. Wie bei Ulzera im oberen GI-Trakt muss disease. Med Clin North Am 1990;74(1):189­99.
man auch hier damit rechnen, dass der Missbrauch nicht einge- 5. Modigliani R et al. Clinical, biological, an endoscopic picture of at-
räumt wird und nicht in allen Fällen zu beweisen ist. Abb. 12.49­ tacks of Crohn’s Disease. Evolution on Prednisolone. Gastroenterol-
ogy 1990;70:439­44.
12.51 zeigen Fälle, die bisher noch nicht eingeordnet werden
6. Rutgeerts P et al. Predictability of the postoperative course of Crohn’s
konnten.
disease. Gastroenterology 1990;99:956­63.
7. Shen B et al. Endoscopic and histological evaluation together with
symptoms are required to diagnose pouchitis. Gastroenterology
2001;121:261­7.
8. Silverstein F, Tytgat GNJ: Colon II: Inflammatory and infectious disor-
ders. Atlas of Gastrointestinal Endoscopy. 2 nd ed. Philadelphia: Lip-
pincott 1991. pp. 11.1­11.30.

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13 Akute und chronische untere gastrointestinale
Blutung
J. Barnert

쮿 Definitionen 쮿 Prognose und Verlauf

Untere gastrointestinale Blutung. Diese ist definiert als akuter Akute untere gastrointestinale Blutung. Die akute untere gas-
oder chronischer Blutverlust mit einer Blutungsquelle distal des trointestinale Blutung sistiert spontan in ca. 80 % (63). Die Letali-
Treitz-Bandes. Die folgenden Ausführungen werden sich aber auf tät liegt bei Patienten, die mit einer akuten unteren gastrointes-
das Kolon und den Analkanal als Blutungsquelle beschränken. testinalen Blutung von außerhalb ins Krankenhaus kommen, bei
2,4 %; tritt die Blutung aber während eines Krankenhausaufent-
Akute untere gastrointestinale Blutung. Als akute untere gas- haltes auf, steigt die Letalität auf 23,1 % dramatisch an (34). Eine
trointestinale Blutung wird (relativ willkürlich) eine Situation neuere Studie konnte 6 prädiktive Faktoren bei Patienten mit
definiert, in der die Blutung seit weniger als 3 Tage dauert und akuter unterer gastrointestinaler Blutung ermitteln, die einen
Pathologische Befunde

dies zu einer hämodynamischen Instabilität, zu einer Anämie schweren Verlauf oder ein Blutungsrezidiv wahrscheinlich ma-
oder zur Notwendigkeit von Bluttransfusionen führt. chen: Tachykardie über 100/min, systolischer Blutdruck unter
115 mmHg, Synkope, fehlende Druckschmerzhaftigkeit des Ab-
Chronische untere gastrointestinale Blutung. Dieser Ausdruck ist
domens, Blutabgang in den ersten 4 Stunden nach Aufnahme
sehr unscharf definiert. Er umfasst länger dauernde oder inter-
und Einnahme von Acetylsalicylsäure (51).
mittierende rektale Abgänge von geringeren Blutmengen oder
Meläna. Unter den Begriff fällt aber auch der Nachweis okkulten
Chronische untere gastrointestinale Blutung. Die Prognose von
Blutes im Stuhl. Im letzteren Falle führt oft erst die Anämie den
Patienten mit einer chronischen unteren gastrointestinalen Blu-
Patienten zum Arzt.
tung hängt im Wesentlichen von der Art der Blutungsquelle ab.
Bei älteren Patienten mit einer Eisenmangelanämie ist die häu-
figste Ursache in einem Kolonkarzinom zu suchen, welches
쮿 Epidemiologie
dann die weitere Prognose bestimmt.
Die Inzidenz der akuten unteren gastrointestinalen Blutung liegt
III nach Literaturangaben zwischen 20 und 27/100 000/Jahr (20).
쮿 Basisdiagnostik
Eine aktuelle niederländische Studie gibt niedrigere Zahlen an
(8,9/100 000/Jahr) (33). Die akute untere gastrointestinale Blu-
Anamnese. Diese kann bei der unteren gastrointestinalen Blu-
tung ist damit seltener als die akute obere gastrointestinale Blu-
tung wertvolle Hinweise geben (Tab. 13.1). Die Stuhlfarbe ist
tung (100­200/100 000/Jahr). Der Dünndarm ist nur in 0,7­9 %
sehr wichtig. Der Abgang größerer Mengen frischen Blutes (Hä-
die Quelle einer akuten unteren gastrointestinalen Blutung (63).
matochezie) weist bei stabilen Kreislaufverhältnissen mit hoher
Wahrscheinlichkeit auf eine Blutungsquelle im Kolon hin. Teer-
Tabelle 13.1 Anamnese bei Patienten mit unterer gastrointestinaler stuhl (Meläna) deutet dagegen auf eine weiter oben gelegene
Blutung Blutungsquelle hin.
Aktuelle 왘 Bauchschmerzen
Körperliche Untersuchung. Hier wird man sich zunächst auf die
Symptome 왘 Änderungen der Stuhlgewohnheiten
왘 Fieber
Vitalzeichen des Patienten wie Puls und Blutdruck konzentrie-
왘 Stuhldrang, Tenesmen ren. Eine deutliche Tachykardie verbunden mit Blutdruckabfall,
왘 Gewichtsverlust Tachypnoe und Benommenheit weist auf einen Blutverlust von
왘 Kollaps, Synkope, Schwindel mehr als 1500 ml hin. Bei über der Hälfte der Patienten führt die
akute untere gastrointestinale Blutung zu einer Anämie oder
Anamnese 왘 endoskopische Eingriffe (z. B. kürzlich erfolgte Kreislaufproblemen, verläuft aber weiniger dramatisch als die
Polypenabtragung)
obere gastrointestinale Blutung.
왘 Traumata
왘 Ulkuskrankheit
Aspiration von Mageninhalt und Laboruntersuchungen. Die Aspi-
왘 chronische Darmerkrankung (z. B. chronisch
ration von Mageninhalt über eine nasogastrale Sonde hat eine
entzündliche Darmerkrankung, Polyposis)
hohe Vorhersagekraft bezüglich einer Blutungsquelle proximal
왘 Strahlentherapie
왘 chirurgische Eingriffe (z. B. Gefäßoperationen) des Treitz-Bandes, schließt diese aber im negativen Falle nicht
왘 Begeiterkrankungen (Herz, Niere, Leber, Gefäß- mit letzter Sicherheit aus. Die Labordiagnostik kann durch Be-
entzündungen, rheumatische Erkrankungen) stimmung des Hämoglobinwertes Hinweise auf die Schwere der
왘 Gerinnungsstörungen Blutung geben. Die Bestimmung des Harnstoff-Kreatinin-Quo-
왘 gastrointestinale Blutungen tienten, welcher zur Differenzierung zwischen oberer und unte-
rer gastrointestinaler Blutung empfohlen wurde, verbessert die
Medikamen- 왘 NSAR, Acetylsalicylsäure
Entscheidungsfindung in der konkreten Situation nicht wesent-
tenanamnese 왘 Antikoagulanzien
lich (39).
왘 Calciumantagonisten

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

Abb. 13.1 Algorithmus zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen bei einer akuten unteren gastrointestinalen Blutung mit Hämato-
chezie.

쮿 Endoskopische Diagnostik Blutungsquelle im Kolon. Die Mehrzahl der davon betroffenen


Patienten blutet aus einer Läsion im Analkanal oder im distalen
13
Chronische untere gastrointestinale Blutung Kolonabschnitt. Bei Läsionen im Analkanal ist die Anamnese
hilfreich. Bei Patienten über 50 Jahre sollte in jedem Falle noch
Okkulte gastrointestinale Blutung. Die okkulte gastrointestinale
Blutung hat bei Patienten, die das 50. Lebensjahr überschritten
eine komplette Koloskopie angestrebt werden. Bei jüngeren Pa-
tienten, bei denen die Blutungsquelle im Analkanal lokalisiert
III
haben, seine häufigste Ursache in einer Neoplasie des Kolons. werden konnte, erscheint dies nicht zwingend erforderlich (3).
Obgleich die rektale Untersuchung und die Rekto-/Proktoskopie
am Anfang der Diagnostik stehen, ist eine totale Koloskopie in
der weiteren Diagnostik unumgänglich. Dies gilt sowohl für Akute untere gastrointestinale Blutung
Fälle mit unklarer Eisenmangelanämie als auch für Patienten
mit einem positiven Test auf okkultes Blut. Es konnte klar ge- Stärke der Blutung. Das Vorgehen bei akuten unteren gastroin-
zeigt werden, dass die konsequente Durchführung einer Kolo- testinalen Blutungen wird davon abhängen, ob es sich um eine
skopie bei Patienten mit Nachweis von okkultem Blut im Stuhl mäßige oder starke Blutung handelt. Entscheidend für die Be-
die Letalität des kolorektalen Karzinoms senken kann. Vergli- antwortung dieser Frage wird neben der Menge des abgehenden
chen mit Adenomen und Karzinomen spielen Diagnosen wie Blutes sein, ob die Kreislaufverhältnisse stabil sind. Liegt eine
chronisch-entzündliche Darmkrankheiten, Angiodysplasien schwere Blutung vor, haben die Stabilisierung des Patienten und
und Strahlenschäden hier nur eine untergeordnete Rolle. Sollte die Bereitstellung von Blutkonserven zunächst Vorrang vor der
sich bei Patienten mit okkulter gastrointestinaler Blutung oder Diagnostik. Der diagnostische und therapeutische Algorithmus
Anämie bei der Koloskopie kein pathologischer Befund ergeben, in dieser Situation ist in Abb. 13.1 zusammengefasst.
ist eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes indiziert.
Hier findet sich nach einer Studie von Zuckerman und Benitez Abklärung des oberen Gastrointestinaltraktes. Bis zu 11 % aller
häufiger eine Blutungsquelle bei okkulter Blutung als im unte- Patienten mit rektalem Stuhlabgang, bei denen initial eine Blu-
ren Gastrointestinaltrakt (62). Falls sich auch im oberen Gas- tungsquelle im unteren Gastrointestinaltrakt vermutet wird, ha-
trointestinum bis zum Treitz-Band kein verwertbarer Befund er- ben dann doch eine Blutungsquelle im oberen Teil des Gastroin-
geben sollte, muss der Dünndarm abgeklärt werden. testinum (31, 38). Vor allem bei Patienten mit Hämatochezie
und instabilen Kreislaufverhältnissen muss eine Blutungsquelle
Intermittierender Abgang von Meläna. Bei Meläna (Teerstuhl) im oberen Gastrointestinaltrakt ausgeschlossen werden.
sollte zunächst eine Ösophagogastroduodenoskopie durchge-
führt werden, da die Wahrscheinlichkeit, dass die Läsion im dabei
Notfallkoloskopie bei akuter unterer gastrointestinaler
einsehbaren Bereich zu finden ist, sehr hoch sein dürfte. Falls dies
Blutung
nicht der Fall sein sollte, geht man weiter vor wie bei der okkulten
Die Ideen, die hinter der notfallmäßig durchgeführten Kolo-
gastrointestinalen Blutung und klärt Dünn- und Dickdarm ab.
skopie stecken, sind zum einen der Wunsch nach frühzeiti-
ger Artzuordnung und Lokalisation der Blutungsquelle und
Rektale Blutabgänge. Chronische oder intermittierende Ab-
zum anderen die Möglichkeit endoskopisch-therapeutisch
gänge kleinerer Mengen von frischem Blut sind typisch für eine

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

a b c
Abb. 13.2 Blutung aus einem Divertikel.
a Akute Blutung aus einem Divertikel. c Die Blutung steht danach; das Schleimhautareal, in das Adrenalin inji-
b In den Rand des (hinter einer Falte verborgenen) Divertikels wird ziert wurde, ist ödematös verschwollen.
Adrenalin in einer Konzentration von 1 : 10 000 injiziert.

Abb. 13.3 Blutung aus einem kleinen Di-


vertikel.
Pathologische Befunde

a Aus einem kleinen Divertikel blutet es,


leicht erkennbar an der „Fahne“ roten Blu-
tes.
b Nach Applikation von zwei Clipps (Hemo-
clip der Fa. Olympus), die das Ostium des
Divertikels zusammenraffen, steht die Blu-
tung.

a b

III
zu intervenieren. Ein weiterer Aspekt ist inzwischen, dass Argument für die Notfallkoloskopie ohne Reinigung des Ko-
man in Analogie zur Ulkusblutung Patienten, bei denen die lons wird auch angeführt, dass die Höhe des Blutbeschlages
Blutung andauert, bzw. Patienten mit hohem Risiko einer im Kolon einen Hinweis auf die Blutungsquelle geben kann.
Rezidivblutung identifizieren kann. So konnten Jenssen et Hier muss angemerkt werden, dass die Motilität des Kolons
al. (30) und Grisolano et al. (24) zeigen, dass in Analogie zur den Darminhalt nicht nur prograd, sondern auch retrograd
akuten oberen gastrointestinalen Blutung der Nachweis ei- transportieren kann. Die allgemeine Empfehlung (3) geht
ner aktiven Blutung (Abb. 13.2­13.4), eines Gefäßstumpfes inzwischen dahin, das Kolon auch in der Situation einer
(Abb. 13.5­13.8) oder eines anhaftenden Koagels (Abb. 13.9­ akuten unteren gastrointestinalen Blutung bestmöglichst
13.11) mit einem schwereren Verlauf bzw. einer hohen Rezi- zu reinigen. Die bessere Beurteilbarkeit der Schleimhaut er-
divblutungsrate assoziiert ist. leichtert die Erkennung auch kleinerer Läsionen und verrin-
Das Zeitintervall zwischen Klinikaufnahme und Kolosko- gert das Komplikationsrisiko als Folge schlechter Sichtver-
pie beträgt in der Literatur meist 12­24 Stunden (63). Es hältnisse.
konnte aber auch gezeigt werden, dass eine frühzeitige Ko- Zur Vorbereitung wird in der Regel eine Elektrolytlösung
loskopie, d. h. innerhalb der ersten 12 Stunden durchge- auf Polyethylen-Glycol-Basis verwendet. Eine Trinkmenge
führt, zu einer signifikant höheren Zahl von definitiven Di- von 3­4 l ist notwendig, um das Kolon optimal vorzuberei-
agnosen führte als solche mit einem längeren zeitlichen In- ten. Die Lösung sollte rasch, d. h. innerhalb weniger Stun-
tervall (52). Auch die Zahl endoskopischer Interventionen den, getrunken werden, um die Koloskopie baldmöglichst
war in dieser (retrospektiv angelegten) Studie bei den frü- durchführen zu können. In der Regel tolerieren die Patien-
hen Koloskopien höher. ten die Zufuhr von 1­2 l dieser salzig schmeckenden Lösung
Eine weitere Frage bei der Notfallkoloskopie ist die Vorbe- pro Stunde. Vorherige Gabe eines antiemetisch wirkenden
reitung des Patienten. Chaudhry et al. (13) konnten zeigen, Prokinetikum, wie z. B. Metoclopramid, oder Applikation
dass man auch ohne entsprechende Vorbereitung bei der über eine nasogastrale Sonde können in dieser Situation
akuten unteren gastrointestinalen Blutung eine hohe diag- hilfreich sein (2). Befürchtungen, dass durch die forcierte
nostische Ausbeute (97 %) erzielen kann und gleichzeitig Spülung des Kolons eine Blutungsquelle eventuell reakti-
auch eine effektive Blutstillung erreichen kann. Die Autoren viert werden könnte, haben sich bis jetzt nicht bestätigen
konnten bei 17 von 27 Patienten (63 %) eine aktive Blutung lassen.
endoskopisch-interventionell zum Stillstand bringen. Ins- Der Endoskopiker sollte versuchen, das Kolon komplett
gesamt sind die Ergebnisse ­ insbesondere die diagnosti- zu spiegeln, d. h. er sollte, wenn immer möglich, versuchen,
sche Ausbeute bei der Notfallkoloskopie ­ mit und ohne vor- den Zökalpol zu erreichen. Dies ist aus zwei Gründen wich-
herige Reinigung des Kolons ähnlich (Übersicht bei 63). Als tig: Zum einen liegt eine wesentliche Zahl von Blutungs-

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Abb. 13.4 Divertikelblutung.


a Kolonschleimhaut mit frischem Blut be-
deckt.
b Nach Spülen sieht man einen Blutsee hin-
ter einer Falte.
c Nach weiterem Spülen und Absaugen er-
kennt man ein Divertikel mit leicht ero-
dierter Schleimhaut in der Umgebung des
Ostiums.
d Die mutmaßliche Blutungsquelle wird mit
mehreren Clipps (Hemoclip der Fa. Olym-
pus) versorgt.

a b

c d

13

III

a b
Abb. 13.5 Gefäßstumpf in Divertikelostium. Abb. 13.6 Gefäßstumpf ragt aus einem klei-
a Ein Gefäßstumpf ragt aus einem kleinen Divertikelostium, das dadurch nicht mehr nen Divertikel. Die Schleimhaut am Rand des
erkennbar ist. Ostiums ist ödematös verschwollen.
b Der Gefäßstumpf wird mit einem Clipp (Hemoclip der Fa. Olympus) mechanisch
verschlossen.

a b
Abb. 13.7 Gefäßstumpf am Grund eines Di- Abb. 13.8 Gefäßstumpf.
vertikels. a Gefäßstumpf, der aus dem Randbereich eines kleinen Divertikels herausragt.
b Er wird mit einem Clipp (Hemoclip der Fa. Olympus) unterbunden.

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Abb. 13.9 Koagel, Abb. 13.10 Koagel,


das einem Divertike- das in einem Diverti-
lostium anhaftet. kel steckt, diesem
Daneben weiteres aber nicht anhaftet.
freies Divertikelos- Es ist im Gegensatz
tium erkennbar. zu einem anhaften-
den Koagel
(Abb. 13.9) leicht ab-
spülbar.

Abb. 13.11 Blutkoagel an einem Divertikel.


a Koagel, das einem Divertikel anhaftet und
nicht herauszuspülen ist.
b u. c Mit einer Nadel wird Adrenalin
Pathologische Befunde

(1:10 000) in die Wand des Divertikelosti-


ums gespritzt.
d Danach ist das Ostium verschwollen und
die Schleimhaut durch den vasokonstrik-
torischen Effekt des Adrenalins weißlich
verfärbt. Das Koagel konnte dann heraus-
gespült werden.

a b

III

c d

Tabelle 13.2 Verteilung der nachweisbaren Blutungsquellen bei der


Notfallkoloskopie (n = 282 Patienten) (nach 36) quelle im rechten Hemikolon (Tab. 13.2), zum anderen kann
Blutungsquelle Häufigkeit in % man bei Intubation des terminalen Ileums beurteilen, ob
von oben her Blut nachfließt. Letzteres kann als eindeutiger
Rektum 15,1 Hinweis auf eine weiter proximal gelegene Blutungsquelle
Sigma 15,1 gewertet werden. Ohyama et al. (36) berichten, dass selbst
Colon descendens 19,7 unter Bedingungen einer Notfallkoloskopie in 56 % das Zö-
Colon transversum 12,7 kum beurteilt und in 27 % das terminale Ileum intubiert
Colon ascendens 15,1 werden konnte.
Zökum 2,6 Für den Nachweis einer Hämorrhoidalblutung oder einer
Terminales Ileum 1,7 Blutungsquelle im supraanalen Rektumabschnitt ist es
wichtig, bei der Inversion im Rektum die anorektale Über-
gangszone zu inspizieren. Bei Bedarf kann noch zusätzlich
eine Proktoskopie (Anoskopie) durchgeführt werden.
Die diagnostische Ausbeute der Notfallkoloskopie bei ei-
ner akuten unteren gastrointestinalen Blutung wird in der
Literatur zwischen 48 und 90 % angegeben (3, 38, 63). In
zwei neueren Publikationen bewegt sich die diagnostische

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Tabelle 13.3 Vergleich der Ergebnisse der Notfallkoloskopie bei akuter


Ausbeute zwischen 89 % und 97 % (13, 36). Möglicherweise unterer gastrointestinaler Blutung von Patienten einer Intensivstation
spiegelt dies den inzwischen konsequenteren Einsatz der mit einer Kontrollgruppe (neu aufgenomme und stationäre Patienten)
Notfallkoloskopie wider. (40)
Die Ursachen einer Blutung aus dem Kolon variieren in ih- Diagnose Nichtintensiv- Intensiv-
rer Häufigkeit von Publikation zu Publikation. Ein Grund da- patienten patienten
für ist mit Sicherheit darin zu sehen, dass oft nicht zwischen (n = 77) (n = 12)
einer sicheren und einer wahrscheinlichen Blutungsquelle
Divertikel 38 % 17 %
differenziert wird. Zudem ist die Definition einer akuten un-
Ischämische Kolitis 13 % 50 %
teren gastrointestinalen Blutung nicht einheitlich. Auch Un-
Angiodysplasien 6% 8%
terschiede im untersuchten Patientengut spielen sicher eine
Nachblutung nach Polypektomie 6% -
Rolle (Tab. 13.3). Einen Überblick über die in der Literatur
Rektumulkus 5% 8%
angegeben Häufigkeiten der Ursachen zeigt Tab. 13.4. Das
NSAR-Kolitis 5% 8%
Alter kann einen gewissen Hinweis auf die Ursache einer
Karzinome 4% -
akuten unteren gastrointestinalen Blutung geben: Jüngere
Varia 22 % 1%
Patienten neigen dazu, aus Hämorrhoiden, Gefäßmissbil-
dungen und Rektumulzera zu bluten, ältere aus Divertikeln,
Gefäßmissbildungen und Neoplasien.
Tabelle 13.4 Überblick über die in der Literatur angegebene Häufig-
Bei der Befunderstellung sollte der Untersucher klare
keitsverteilung der Ursachen einer Hämatochezie (zusammengestellt
Aussagen über die diagnostische Sicherheit in Bezug auf die von 61)
angeschuldigte Blutungsquelle machen. Nur wenn klare
Ursache der Hämatochezie Häufigkeit
Hinweise auf eine abgelaufene Blutung oder eine aktive
in %
Blutung (Tab. 13.5) nachweisbar sind, sollte der betreffende
Befund als Blutungsquelle benannt werden. Nur in den Fäl- Divertikel 17−40
len, wo eine Blutungsquelle klar benannt werden kann, er- Gefäßmissbildungen 2−30
geben sich therapeutische Konsequenzen. Die angegebene
Zahl von endoskopisch-therapeutischen Interventionen Kolitis (ischämisch, infektiös, chronisch-entzündliche 9−21
schwankt im Schrifttum zwischen 3 % und 62 %. Die Erfolgs- Darmerkrankung, Strahlenfolgen)
rate der endoskopisch-therapeutischen Maßnahmen bei Neoplasien, Nachblutungen nach Polypektomie 11−14
den Notfallkoloskopien beträgt inzwischen ca. 70 %. Die 13
Komplikationsrate bei der Koloskopie im Rahmen einer Anorektale Ursachen (einschließlich Hämorrhoiden, 4−10
akuten unteren gastrointestinalen Blutung ist mit 1,3 % Rektumvarizen)
niedrig (Übersicht bei 63). Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt
(einschließlich Ulzera, Varizen)
0−11
III
Dünndarm (einschließlich Morbus Crohn, 2− 9
쮿 Differenzialdiagnosen der akuten unteren Gefäßmissbildungen, Meckel-Divertikel, Tumoren)
gastrointestinalen Blutung

Divertikel Tabelle 13.5 Diagnostische Kriterien für die Notfallkoloskopie


Sichere Kriterien für eine Blutungsquelle im Dickdarm bei einer
Divertikel werden in 17­40 % (Tab. 13.4) für eine gastrointesti- Notfallkoloskopie
nale Blutung verantwortlich gemacht. Es wird geschätzt, dass 3­
왘 aktive Blutung aus einer Läsion
5 % der Patienten mit Kolondivertikeln einmal in ihrem Leben
왘 nichtblutender Gefäßstumpf
bluten. Möglicherweise ist der Zusammenhang nicht immer
왘 anhaftendes Koagel
kausal, da sehr häufig in Ermangelung einer eindeutigen Blu-
tungsquelle die oft nachweisbaren Divertikel im Kolon ursäch- Hinweise für eine Blutung aus dem Kolon bzw. einem
lich angeschuldigt werden. bestimmten Kolonsegment
왘 frisches Blut in einem Kolonsegment
왘 Ulzeration an einem Divertikel mit frischem Blut in der
In einer aktuellen Studie wurden in 22 % einer akuten
Umgebung
unteren gastrointestinalen Blutung Kolondivertikel
왘 kein Nachweis von frischem Blut im terminalen Ileum
als Blutungsquelle identifiziert, sei es anhand einer aktiven
Blutung (Abb. 13.2 u. 13.3) oder anhand eindeutiger Blu-
tungsstigmata wie Gefäßstumpf (Abb. 13.5­13.8) oder an-
haftendem Koagel (Abb. 13.9­13.11) (30). In dieser Studie Diesem exzellenten Ergebnis widerspricht eine andere aktuelle
konnte auch gezeigt werden, dass die beim blutenden pepti- Studie (8), die retrospektiv ihre Ergebnisse bei der akuten Diver-
schen Ulkus bekannten Stigmata einer drohenden Rezidiv- tikelblutung auswertete. Hier kam es bei den gleichen endosko-
blutung Anwendung bei der Divertikelblutung finden kön- pisch-interventionellen Maßnahmen in 38 % zu einem frühen
nen. Die Gruppe bei denen die Blutungsquellen aktiv endo- Blutungsrezidiv und in 23 % zu einem späten Blutungsrezidiv. Im
skopisch (Abb. 13.2­13.5, 13.8 u. 13.11) angegangen wurden, ersten Moment widersprechen sich die Ergebnisse. Bei genaue-
hatten keine einzige Rezidivblutung verglichen mit 53 % bei rer Durchsicht der Arbeiten fällt auf, dass Jensen et al. (30) bei
denen ohne endoskopische Intervention. Es kamen die Adre- ihren Patienten nichtsteroidale Antirheumatika und Acetylsali-
nalininjektion und die bipolare Koagulation zum Einsatz. cylsäure konsequent absetzten und gleichzeitig eine ballast-
stoffreiche Ernährung verordneten. Es mag also durchaus sein,

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

Abb. 13.12 Ovale


fibrinbedeckte Ero- Alternativ kann man, wenn man die Blutung oder das
sion (Pfeil) am Gefäß innerhalb eines weiten Divertikels gut lokalisieren
Rande eines Diverti- kann, die Adrenalinlösung auch direkt in die Schleim-
kels, die in den Di- haut der Kuppel des Divertikels spritzen. In Einzelfällen
vertikelhals hinein- kann man auf diese Weise die Blutungsquelle so anhe-
ragt. ben, dass die Sicht auf die Blutungsquelle deutlich ver-
bessert wird.
왘 Anhaftende Koagel sollte man nach Unterspritzen mit
Adrenalinlösung (Abb. 13.11) vorsichtig entfernen, um
die darunter liegende Läsion besser beurteilen zu kön-
nen. Dies macht man entweder mit einem kräftigen
Wasserstrahl oder vorsichtig mit einer Schlinge.
왘 Ist die Blutungsquelle am Rande des Divertikels lokali-
siert, kann man auch die Thermokoagulation einsetzen.
Der Einsatz des Lasers ist wenig sinnvoll, da hier die Tiefe
Abb. 13.13 Kleine,
der Koagulation schlecht kalkulierbar ist. Bei Einsatz ei-
runde, fibrinbe-
deckte Erosion am
ner bipolaren Koagulationssonde sollte darauf geachtet
Grunde („Kuppel“) werden, dass die eingestellte Energie möglichst niedrig
gehalten wird (10­15 W) und die Einzelimpulse mög-
Pathologische Befunde

eines Divertikels.
lichst kurz (1 s) gehalten werden. Beim Anpressdruck der
Sonde muss man einen Kompromiss finden, da zum ei-
nen das Versiegeln des Gefäßes um so besser gelingt, je
stärker die Anpresskraft ist, zum anderen aber gleichzei-
tig auch die Koagulationstiefe und damit die Perforati-
onsgefahr zunehmen (32).

Bei aller Diskussion zur Optimierung der endoskopischen Be-


handlung der Divertikelblutung darf man nicht die Tatsache aus
den Augen verlieren, dass über 2/3 der Divertikelblutungen
spontan sistieren und es sehr häufig im weiteren Verlauf zu Re-
dass diese zusätzlichen Faktoren die Unterschiede erklären, und
zidiven kommt. In einer Studie (34) zeigte sich, dass das Risiko
III damit auch nichtendoskopische Faktoren eine wichtige Rolle
beim Erfolg spielen.
einer Rezidivblutung im ersten Jahr 9 % beträgt, im zweiten Jahr
auf 10 %, im dritten auf 19 % und im vierten Jahr dann bis auf 25 %
ansteigt.
Endoskopisch-therapeutische Methoden. Welche endoskopisch-
therapeutische Methode nun die optimale bei der Behandlung
Pathogenese der Divertikelblutung. Charakteristischerweise
der Divertikelblutung ist, muss weiter offen bleiben, da es dazu
kommt es zu einer Gefäßruptur im Bereich der Kuppel und der
keine systematischen Vergleiche gibt. Publikationen zu den
antimesenterialen Seite des Divertikelhalses. Die Gefäße liegen
Prinzipien der endoskopischen Therapie haben kasuistischen
im Bereich des Divertikels sehr oberflächennah und sind vom
Charakter. Berichtet wurde über die Erfolge mit einer Injekti-
Darmlumen nur durch eine dünne Schicht Mukosa getrennt. In
onstherapie (Abb. 13.2 u. 13.11), wobei Adrenalin und Fibrinkle-
diesem Zusammenhang ist die Beobachtung von Foutch (23)
ber Verwendung fanden. Auch über erfolgreiche Anwendung
wichtig, der bei Divertikelblutungen häufig Ulzerationen sah.
der Thermokoagulation wurde in diesem Zusammenhang be-
Die Pathogenese dieser Ulzerationen oder Erosionen (Abb. 13.12
richtet, wobei Heater Probe, bipolare Koagulationssonden und
u. 13.13), die oberflächlich verlaufenden Gefäße arrodieren kön-
Laser zum Einsatz kamen. Interessant ist der Bericht der mecha-
nen, ist unklar. Immer wieder werden mechanische Läsionen,
nischen Stillung einer Divertikelblutung mittels Hemoclip (27)
z. B. durch Kotsteine oder harte Nahrungsreste, postuliert, ohne
(Abb. 13.4, 13.5 u. 13.8).
dass es hierfür Beweise gibt. Eine andere Möglichkeit sind che-
misch induzierte ulzerierende Läsionen. Bereits im Jahre 1990
Endoskopische Therapie wiesen Wilson et al. (58) darauf hin, dass die Einnahme von
왘 Prinzipiell wird man den Einsatz der verschiedenen en- nichtsteroidalen Antirheumatika alle Arten von Komplikationen
doskopischen Möglichkeiten der Hämostase individuali- bei der Divertikelkrankheit des Kolons fördert. In die gleiche
sieren müssen. Größe des Divertikels und genaue Lokali- Richtung weisen die Beobachtungen von Foutch (23).
sation der Blutungsquelle in Bezug auf die Divertikelöff- Obgleich die Divertikel bei Patienten aus der westlichen He-
nung spielen eine wichtige Rolle. Immer sollte bedacht misphäre schwerpunktmäßig im linken Hemikolon und hier im
werden, dass die Wand des Divertikels sehr dünn ist, und vor allem im Sigma (bis zu 90 %) lokalisiert sind, neigen Diverti-
somit die Gefahr der Perforation bei Einsatz der Thermo- kel im rechten Hemikolon häufiger zu Blutungen. Der Grund
koagulation erhöht ist. hierfür ist unklar. Eine Hypothese ist, dass durch nichtsteroidale
왘 Kommt die Blutung aus dem Divertikel selbst, kann man Antirheumatika induzierte Schleimhautläsionen im rechten He-
Suprarenin (1:10 000) submukös in die 4 Quadranten des mikolon häufiger zu sein scheinen (41).
Divertikelhalses injizieren. Neben dem vasokonstriktori-
schen Effekt des Adrenalins spielt die Kompression des
zuführenden Gefäßes beim Erfolg sicher auch eine Rolle.

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

쐍 13.1 Blutungen aus Angiodysplasien

a Blutende, sternförmig angeordnete b Blutenden Angiodysplasie, die gegen- c Flächige Angiodysplasie im Colon
Angiodysplasie im Colon ascendens. über der Bauhin-Klappe im Zökum ascendens. Der 68-jährige Patient
Man beachte auch die ausgeprägten lokalisiert ist. hatte neben mehreren Angiodysplasien
dilatierten Venen, die durch den im Colon ascendens gleichartige
arteriovenösen Shunt entstanden sind. Gefäßmissbildungen im Dünndarm,
die aber kleiner waren.

13

III
d e f
d−f Angiodysplasie im Colon ascendens (d). Sie wird mit APC (Fa. Erbe) koaguliert (e). Die Angiodysplasie ist danach nicht mehr nachweis-
bar, an ihrer Stelle sieht man die koagulierte Schleimhaut (f).

Vaskuläre Ursachen
Das Rezidivrisiko nach einer unbehandelten ersten Blutungsepi-
Angiodysplasien. Angiodysplasien ( 쐍 13.1) werden in bis zu sode ist hoch und nimmt im Laufe der Jahre noch weiter zu. In
30 % als Ursache einer unteren gastrointestinalen Blutung be- einer Studie von Richter et al. (42) stieg das Blutungsrezidivri-
nannt. Realistischer dürfte eine Häufigkeit zwischen 3 und 12 % siko von 26 % im ersten Jahr auf 46 % nach 3 Jahren. Besonders
sein (64). schlecht sind die Aussichten bei Angiodysplasien im Rahmen
der Teleangiektasia hereditaria haemorrhagica (Osler-Rendu-
Die Mehrzahl der Angiodysplasien (62 %) ist im rech- Weber-Krankheit). Nach der endoskopischen Therapie dieser
ten Hemikolon lokalisiert, und sie treten häufig mul- Gefäßmissbildungen kommt es fast regelhaft zum Blutungsrezi-
tipel auf. Die allermeisten Menschen mit solchen Angiodys- div (46). Möglicherweise liegt die Ursache darin, dass hier meist
plasien bluten nicht (22, 42). Von daher ist es nicht ange- der gesamte Gastrointestinaltrakt betroffen ist.
zeigt, prinzipiell jede bei einer Koloskopie angetroffene An- Warum Angiodysplasien bluten, ist unklar. Es gibt aber his-
giodysplasie zu therapieren. Findet man bei einer Notfallko- tologische Untersuchungen, dass die die Angiodysplasien bede-
loskopie eine Angiodysplasie, muss diese nicht automatisch ckende Schleimhaut ausdünnen kann; es wurden auch Ulzera-
die Blutungsquelle sein. Es muss klar erkennbar sein, dass tionen in diesem Bereich nachgewiesen (4). Nichtsteroidale An-
diese Angiodysplasie entweder aktiv blutet ( 쐍 13.1 a u. b) tirheumatika und Acetylsalicylsäure könnten hier pathogene-
oder aber Stigmata wie anhaftende Koagel oder Schleim- tisch eine Rolle spielen.
hauteinblutungen aufweist.

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

Abb. 13.14 Blutungen aus einer ulzerie- Abb. 13.15 Blutungen aus Angiodysplasien Abb. 13.16 Blutung aus dem Rektum bei
renden Strahlenproktitis. Der 65-jährige Pa- im Rektum einer 75-jährigen Patientin, die als Z. n. einer Strahlentherapie wegen Prostata-
tient hatte sich wegen eines Prostatakarzi- Folge einer Bestrahlung eines Korpuskarzi- karzinom. Man sieht die gerötete Schleim-
noms einer Bestrahlungsbehandlung unterzo- noms entstanden. haut mit Gefäßneubildungen; zusätzlich ist
gen. Die entnommene Histologie war verein- ein fibrinbedecktes Ulkus als Folge der radio-
bar mit einem Strahlenschaden, Hinweise für gen induzierten Entzündung erkennbar.
einen Einbruch des Prostatakarzinoms in das
Pathologische Befunde

Rektum ergaben sich nicht.

Monaten über mehr oder weniger ausgeprägte rektale Blutab-


Endoskopische Therapie gänge (55). In einer anderen Publikation lag diese Rate mit 4 %
왘 Wichtig ist, dass man die bei der Koloskopie die Verwen- deutlich niedriger; Crook et al. (18) berichteten, dass 5 % der
dung von Opiaten meidet (10, 19) und die Schleimhaut strahlentherapeutisch behandelten Patienten über tägliche
nicht mit kaltem Wasser spült (9). Beide Maßnahmen re- Blutabgänge klagten und 9 % über wöchentliche. Die daraus re-
duzieren die diagnostische Ausbeute beim Vorliegen von sultierenden Anämien können zu einem Problem werden.
Angiodysplasien, da sie den Blutfluss in der Schleimhaut
reduzieren.
Endoskopisch imponieren beim chronischen Strah-
왘 Die endoskopische Therapie stützt sich auf die verschie-
lenschaden meist multiple Teleangiektasien, die oft
denen Thermokoagulationsmethoden. Berichtet wurde
III über die erfolgreiche Anwendung der Heater Probe, von
bis in den Analkanal ziehen (Abb. 13.17). Die Schleimhaut ist
dabei blass, gefäßarm und kontaktvulnerabel. In schweren
mono- und bipolaren Sonden, des Nd:Yag-Lasers und der
Fällen kann es auch zu Ulzerationen (Abb. 13.14, 13.16 u.
Argon-Plasma-Koagulationsmethode (APC).
13.26) und massiven Blutungen kommen.
왘 Zur praktischen Anwendung der Thermokoagulation
sind 3 Anmerkungen zu machen: Man sollte vor allem im
Zökum und Colon ascendens möglichst wenig Energie
applizieren und die Einzelimpulse möglichst kurz halten, Endoskopische Therapie
um die Koagulationstiefe zu limitieren und eine Perfora- 왘 In Analogie zu den anderen Angiodysplasien haben sich
tion zu vermeiden. Die Koagulation mit einem Laser ist die Thermokoagulationsverfahren bei der endoskopi-
hier nicht ungefährlich (46). Zweitens sollte man größere schen Therapie bewährt. Bei den Kontaktverfahren sind
Gefäßmissbildungen zunächst zirkulär an ihrer Periphe- bipolare Sonden und die Heater Probe in ihrem Therapie-
rie koagulieren und versuchen, das zuführende Gefäße erfolg äquivalent (29). Nach 4 Sitzungen hatte in dieser
zu obliterieren. Erst danach sollte man das Zentrum der Studie, an der 18 Männer und 3 Frauen teilnahmen, die
Angiodysplasien angehen. Thermokoagulation im Kon- Häufigkeit schwerer Blutungen aus dem Rektum bei der
taktverfahren ist mit dem Risiko behaftet, dass beim Zu- mit der bipolaren Sonde behandelten Patienten von 75
rückziehen der Sonde aus dem koagulierten Bezirk an- auf 33 % und in der Heater-Probe-Gruppe von 67 auf 11 %
haftendes Gewebe herausgerissen wird und dadurch abgenommen. Komplikationen wurden dabei nicht be-
eine Blutung provoziert wird. Kontaktlose Verfahren wie obachtet.
die APC sind hier im Vorteil. 왘 Zur Anwendung des Lasers bei dieser Indikation liegen
mehrere Berichte vor. Benutzt wurden KTP-Laser (53),
Argon-Laser (54) und Nd:YAG-Laser (28, 56). Auch damit
konnte eine signifikante Reduktion der Zahl der Blu-
Strahlenproktitis. Die im Rahmen der Bestrahlung von Tumoren
tungsepisoden und der Transfusionen erzielt werden.
im kleinen Becken auftretende Strahlenproktitis (Abb. 13.14,
Die Komplikationshäufigkeit lag zwischen 0 und 9 %. Zur
13.26­13.28) kann zwar auch zu Blutabgängen führen, dies stellt
Vermeidung einer Perforation sollte die applizierte Ener-
aber in Regel kein Problem dar. Ein gravierendes Problem sind
gie möglichst gering (beim Nd:YAG-Laser z. B. 울 30
aber die durch eine Gewebsischämie im Gefolge der strahlenin-
Watt) und die Impulsdauer möglichst kurz (z. B. 1 s) ge-
duzierten Endarteriitis obliterans auftretenden Gefäßneubil-
wählt werden.
dungen (Abb. 13.15­13.17) dar. Letztere können durch rezidivie-
왘 Eine neue und vielversprechende Therapieoption ist die
rende Blutabgänge zu einer beträchtlichen Morbidität führen.
Anwendung der (kontaktlosen) Argon-Plasma-Koagula-
Nach Bestrahlung von Prostatakarzinomen berichten 13 % der
tion. Wiederholt wurde über ihre erfolgreiche Anwen-
Patienten nach einem variablen zeitlichen Intervall von 4­41

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

Abb. 13.17 Gefäßneubildungen im Rek- Abb. 13.18 Spritzende Blutung aus einer Abb. 13.19 Rektumvarizen bei einem 31-
tum. Inversion im Rektum mit Blick auf den Rektumvarize. Die 35-jährige Patientin hatte jährigen Mann mit einer portalen Hyperten-
Oberrand des Anus und den Geräteschaft. als Folge einer ethyltoxischen Leberzirrhose sion bei einer Leberzirrhose im Gefolge einer
Man sieht ausgeprägte Gefäßneubildungen, einen Pfortaderhochdruck. sklerosierenden Cholangitis.
die sich zum Teil auch in den Analbereich er-
strecken. Auch hier handelt es sich um die
Spätfolgen einer Bestrahlung wegen Prostata-
karzinom. Die Blutung sistierte nach Thermo-
koagulation der Angiodysplasien mittels APC.

Abb. 13.20 Venek-


dung bei strahleninduzierten Gefäßmissbildungen im Rek- tasie im Colon as-
tum berichtet (16, 21, 47­49). Die Einstellungen des APC in cendens bei einer
diesen Arbeiten waren unterschiedlich. Die angegebenen Patientin mit Turner-
Flow-Raten des Argon-Gases betrugen 0,6­3 l/min, und die Syndrom. Die Patien-
eingesetzten Energiemengen schwankten zwischen 40 und tin litt an heftigsten
70 Watt. Es muss angemerkt werden, dass der einzige Endo- unteren gastrointes- 13
skopiker, der über Komplikationen (rektale Strikturen) be- tinalen Blutungen.
richtete, den höchsten Energieausstoß (70 Watt) eingestellt
hatte (47). Es scheint ratsam zu sein, die applizierte Energie
möglichst gering zu halten. Auch den Gasfluss sollte man III
niedrig einstellen, da bei Patienten mit einem Strahlenscha-
den die Rektumwand rigide ist und damit die Compliance
(Dehnbarkeit) erniedrigt ist. Die Erfolgsraten bei der APC-
Anwendung sind gut. In den meisten Fälle wird eine Verrin-
gerung der rektalen Blutabgänge und ein Anstieg des Hämo-
왘 Prinzipiell hängt es von der konkreten Situation und den
globinwertes berichtet. Eine völlige Beschwerdefreiheit wird
eigenen Erfahrungen ab, was man jeweils einsetzt. Ei-
nur bei einer Minderzahl der so Behandelten zu erzielen sein.
gene Erfahrungen mit Gummiligaturen in dieser Situa-
Bedingt durch Neubildung der Teleangiektasien ist es not-
tion lassen von dieser Methode abraten.
wendig, die endoskopische Behandlung zu wiederholen.

Venektasien. Die auch Phlebektasien genannten Venektasien


Kolonvarizen. Blutungen aus Kolonvarizen (Abb. 13.18 u. 13.19) des Kolons ohne portale Hypertension sind ein seltener Befund.
bei Patienten mit portaler Hypertension sind nicht selten. Beschrieben sind sie zusammen mit kavernösen Hämangiomen
beim Turner-Syndrom (Abb. 13.20). Ein solcher Fall führte im ei-
In den allermeisten Fällen sind diese Varizen auf das genen Krankengut zu schweren rezidivierenden unteren gas-
Rektum beschränkt. Hier imponieren sie als ge- trointestinalen Blutungen. Die Venektasien hatten ihren
schlängelte grau-blaue Erhabenheiten, die senkrecht zu den Schwerpunkt im Zökum, Colon ascendens und Colon transver-
Falten verlaufen. Sie können bei flüchtiger Betrachtung mit sum.
polypoiden soliden Gebilden verwechselt werden, insbe-
sondere in der unübersichtlichen Situation einer akuten Endoskopische Therapie
Blutung. Das Blutungsrisiko liegt bei 8­9 %. 왘 Obgleich über die endoskopische Therapie kavernöser
Hämangiome berichtet wurde (1, 25), bleibt der Aspekt
der Sicherheit bei endoskopisch-therapeutischen Inter-
ventionen hier unklar. Eine weitere Option bei der endo-
Endoskopische Therapie skopischen Therapie wäre in Analogie zum Vorgehen an
왘 Die endoskopischen Therapieoptionen umfassen (in An- der Haut (59) die endoskopische Injektion sklerosieren-
lehnung an die Behandlung von Varizen im oberen Gas- der Substanzen.
trointestinaltrakt) die Sklerotherapie, die Bandligatur 왘 Die Therapie der Wahl bei größeren kavernösen Häman-
und die intravariköse Injektion von Histacrylkleber. giomen bleibt wohl die chirurgische Intervention.

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

쐍 13.2 Blutungen aus einem Ulkus Dieulafoy des Darmes

a u. b Spritzende Blutung aus einem Ulkus


Dieulafoy im Sigma (a). Die Blutung steht
sofort nach Applikation eines Clipps (Hemo-
clip der Fa. Olympus) (b).

a b
c u. d Koagel, das einem Ulkus Dieulafoy
anhaftet (c). Nach Abspülen des Koagels
wird der darunter liegende Gefäßstumpf
mit einem Clipp gefasst (Hemoclip der
Fa. Olympus) (d).
Pathologische Befunde

c d
e u. f Ulcus simplex Dieulafoy des Dünn-
darms (Ileum) mit Gefäßstumpf und
leichter Sickerblutung (e). Über ein Ileos-
toma konnte die Läsion endoskopisch

III erreicht und die Blutung mit einem Clipp


(Hemoclip der Fa. Olympus) mechanisch
gestoppt werden (f).

e f

Exulceratio simplex Dieulafoy


Endoskopische Therapie
왘 Die endoskopische Therapie dieser Blutungsquelle im
Während die Blutung aus einem Ulkus Dieulafoy im Magen für
Kolon orientiert sich an den Erfahrungen mit diesen Lä-
den Endoskopiker nichts Ungewöhnliches ist, erwartet man
sionen im Magen.
diese Läsion kaum als Blutungsgrund im Kolon.
왘 Kasuistische Berichte über eine erfolgreiche endoskopi-
sche Blutstillung mit Injektionstherapie mit Sklerosan-
Ursache sind ungewöhnlich große, geschlängte Ge- zien, Gummiligaturen, Thermokoagulation und Hemo-
fäße (Arteriolen), die sich an der betreffenden Stelle clips ( 쐍 13.2) liegen vor.
in der Mukosa oder Submukosa befinden. Bei kleinen 왘 In einer Vergleichstudie zeigte sich, dass mechanische
Schleimhautläsionen können sie zu heftigen spritzenden Methoden der Blutstillung (Hemoclip und Gummiband-
Blutungen führen ( 쐍 13.2 a u. b). Endoskopisch sieht man ligatur) beim Ulkus Dieulafoy deutlich effektiver (8 % vs.
an einer kleinen Läsion (Exulceratio simplex) ein Koagel an- 33 %) bei der Blutstillung waren als die Injektionsthera-
haften (Abb. 쐍 13.2 c u. d) oder einen Gefäßstumpf aus der pie (15).
Schleimhaut ragen ( 쐍 13.2 e u. f). Es handelt sich nicht um
eine arteriovenöse Fehlbildung. Es wurde postuliert, dass
eine Intimafibrose und der Verlust elastischer Fasern in der
Gefäßwand die Ruptur des Gefäßes auslösen.

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

Ischämien (s. auch Kap. 12) Tabelle 13.6 Charakteristika der Kolonischämie (nach 35)
Alter 쏜 60 Jahre 쏝 60 Jahre
Eine Kolonischämie als Ursache einer Hämatochezie ist kein sel-
Ursache idiopathisch Vaskulitis
tenes Ereignis (Tab. 13.3 u. 13.4). Die dabei auftretende untere
Aortenchirurgie orale Kontrazeptiva
gastrointestinale Blutung ist hämodynamisch meist nicht rele-
distale Obstruktion Medikamente
vant. Der Stuhl ist in der Regel durchfällig, und die Patienten kla-
Hypotension Drogen
gen über krampfartige Bauchschmerzen. In den meisten Fällen
Thrombophilie
ist das Krankheitsbild selbstlimitierend und bedarf keiner spe-
Infektionen
ziellen Therapie. Man spricht von einer transienten ischämi-
Pseudoobstruktion
schen Kolitis. Es gibt auch chronische Verläufe, die nur schlecht
Langlauf
von einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung zu diffe-
Phäochromozytom
renzieren sind (Tab. 13.6).
Klinik akut akut/rezidivierend
Das endoskopische Bild variiert im Verlauf. Ein typi- Lokalisation linke Flexur Colon ascendens
scher endoskopischer Befund im frühen Stadium ist Sigma Zökum
eine knotig aufgeworfene Schleimhaut mit Schleimhautein- Rektum
blutungen ( 쐍 13.3 a­c). Ein Ödem kann auch fehlen und
Schleimhaut livide verfärbt ( 쐍 13.3 d) oder blass ( 쐍 13.3 e)
sein. In späteren Stadien, wenn das Ödem und das Blut re-
sorbiert worden sind, ist das Bild nicht mehr so charakteris-
tisch. Die Schleimhaut kann dann gerötet sein ( 쐍 13.3 f­g),
das Gefäßmuster verwaschen wirken, und Ulzerationen Abb. 13.21 Kolo-
nulzera bei Vaskuli-
( 쐍 13.3 h­i) können auftreten. Die Veränderungen sind
tis im Rahmen einer
nicht selten segmental begrenzt. Bei schwereren Formen
chronischen Polyar-
bedecken grau-weiße (wie bei der pseumembranösen Koli-
thritis.
tis) ( 쐍 13.3 i) oder grau-schwarze Membranen die Kolon-
wand. Nach Abstoßung der Membranen kommen Ulzeratio-
nen zum Vorschein. Die endoskopisch-therapeutischen
Möglichkeiten sind limitiert, außer man kann eine um- 13
schriebene Blutungsquelle ausmachen und diese dann an-
gehen.
Zu den ischämischen Kolitiden gehören auch die im Rah-
men von Vaskulitiden auftretenden Läsionen (Abb. 13.21). III
Sie sind relativ selten und meist nur bei fortgeschrittenen
Formen systemischer Vaskulitiden anzutreffen.

쐍 13.3 Erscheinungsformen der ischämischen Kolitis

a
a u. b Ischämische, nichttransmurale Kolitis, die auf die rechte Flexur begrenzt ist, bei c Ischämie der Schleimhaut im Sigma.
einer 50-jährigen Patientin. a Endoskopie: verschwollene, hämorrhagisch imbibierte Schleim- Die Schleimhaut der 88-jährigen
haut zum Teil von livider Farbe. b Histologie: „verdämmernde“ Krypten und hämorrhagisch- Patientin war gerötet, verschwollen,
entzündliches Infiltrat, ein typischer Befund für eine ischämische Kolitis (freundlicherweise kontaktvulnerabel und zeigte multiple
von Dr. Th. Wagner, Pathologisches Institut des Klinikums Augsburg, zur Verfügung gestellt). Einblutungen; auch hier histologisch
Die Patientin erholte sich unter konservativer Therapie. eine ischämische Kolitis.

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

쐍 13.3 Fortsetzung

d Ischämische Kolitis im Colon ascendens e Ischämie im neoterminalen Ileum bei f Umschriebene ischämische Kolitis im
bei 79-jähriger Patientin. Die Schleim- Z. n. Hemikolektomie rechts wegen Sigma und Colon descendens bei einer
haut zeigt zum Teil flächige Einblutungen Karzinom. Die Schleimhaut ist blass 72-jährigen Frau. Die Schleimhaut ist
auf, die darunter liegende Schleimhaut und zeigt multiple Blutungen. gerötet, weist Einblutungen auf und ist
wirkt blass. Eingelagert sind kleine fibrin- leicht polypoid aufgeworfen (endoskopi-
Pathologische Befunde

bedeckte Erosionen. sches Korrelat der Thumbprints im Rönt-


genbild).

III
g Geringradig ausgeprägte ischämische h Flache Ulzerationen in einer geröteten i Ischämische Proktitis mit pseudo-
Kolitis. Benachbart zu dieser Läsion wies Schleimhaut. Es handelt sich um eine mebranös imponierenden Schleim-
die Patientin eine ausgeprägte nichttransmurale Ischämie im Colon hautmembranen. Clostridium-difficile-
ischämische Kolitis auf. Man muss von descendens. Toxin war nicht nachweisbar.
einer sog. Non-Occlusive-Disease ausgehen.

Kolitis (s. auch Kap. 12)


Endoskopische Therapie
Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. Schwere Blutungen sind für 왘 Die Hälfte der Blutungen bei chronisch-entzündlichen
6­10 % der Notfalloperation bei Patienten mit Colitis ulcerosa ver- Darmerkrankungen sistiert spontan, die Rezidivrate be-
antwortlich, und eine Colitis ulcerosa ist in 2­8 % die Ursache ei- trägt jedoch 35 % (44). Bei ungefähr der Hälfte der Patien-
ner unteren gastrointestinalen Blutung (Übersicht bei 64). Trotz- ten, deren Blutung nicht spontan sistiert, ist eine chirur-
dem ist eine massive untere gastrointestinale Blutung kein häufi- gische Intervention erforderlich (37), die mit großen Ri-
ges Ereignis bei den chronisch-entzündlichen Darmkrankheiten. siken behaftet ist.
왘 In der Mehrzahl der Fälle wird die Blutung bei chronisch-
Eine massive Blutung ist Aufnahmegrund ins Kran- entzündlichen Darmkrankheiten diffus sein; es gibt aber
kenhaus bei 0,1 % der Patienten mit Colitis ulcerosa auch umschriebene Blutungsquellen, die endoskopisch-
und bei 1,2 % der Patienten mit Morbus Crohn (37) therapeutisch angegangen werden können. Neben Un-
(Abb. 13.22 u. 13.23). Bei den Crohn-Kranken sollen sich die terspritzen mit Adrenalin setzten Pardi et al. (37) hier
Blutungslokalisationen gleichmäßig auf Dünndarm, ileoko- auch bipolare Koagulationssonden ein.
lischen Übergang und Kolon verteilen (37). Dem widerspre- 왘 Hirana et al. (26) therapierten bei einem Patienten mit
chen zwei andere Untersuchungen, von denen die eine das Colitis ulcerosa die Blutungsquelle endoskopisch durch
Kolon (6) und die andere die Region des ileokolischen Über- Unterspritzen mit einer Mischung aus absolutem Alko-
ganges (17) (Abb. 13.22 u. 13.23) als Prädilektionsstellen für hol und 1 % Polidocanol. Auch der erfolgreiche Einsatz
gastrointestinale Blutungen im Rahmen eines Morbus von Hemoclips zur Blutstillung wurde berichtet (60)
Crohn identifizierten. (Abb. 13.22).

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

Infektiös bedingte Kolitiden. Diese können mit blutigen Diar-


rhöen einhergehen. Bedrohliche Blutungen sind selten. Beschrie- 쐍 13.4 zeigt verschiedene Ausprägungsgrade von in-
ben wurden sie bei Kolitiden verursacht durch Salmonella typhi fektiösen Kolitiden unterschiedlicher Ursachen. Eine
bzw. typhimurium, Escherichia coli O157:H7 (EHEC) und das Zy- endoskopisch-therapeutische Intervention ist in aller Regel
tomegalievirus. Auch eine pseudomembranöse Kolitis kann sich nicht erforderlich.
als akute untere gastrointestinale Blutung manifestieren.

a b
Abb. 13.22 Blutung bei Morbus Crohn. Abb. 13.23 Geringgradige Blutung aus der
a Blutung aus der Schleimhaut der Bauhin-Klappe bei Morbus Crohn. von einem Morbus Crohn befallenen Schleim-
b Sie steht nach Applikation eines Clipps auf die Ursprungsstelle der Blutung. haut der Bauhin-Klappe. Das Lumen der Bau-
hin-Klappe ist narbig verzogen.

쐍 13.4 Blutungen bei infektiösen Kolitiden

13

III

b c
a Blutung aus einer infektiösen (selbst- b u.c Campylobacter-jejuni-Infektion des Kolons. Ulzeration (b), blutige Diarrhöen hatten
limitierenden) Kolitis im Bereich des zur stationären Aufnahme geführt. Flächige Ulzeration auf der Bauhin-Klappe mit kleinem
Colon descendens. Ein Erregernachweis Gefäßstumpf an der Peripherie des Ulkus (c).
gelang nicht.

d e
d u. e Akute ulzerierende Kolitis unklarer Genese; eine vermutete Zytomegalieinfektion f Milde akute hämorrhagische Kolitis im
konnte ausgeschlossen werden. Kolonulkus mit anhaftendem Koagel (d). Der nach Abspülen linken Hemikolon. Ein Erreger konnte
des Koagels sichtbare Gefäßstumpf wird mit einem Clipp (Hemoclip der Fa. Olympus) gefasst nicht isoliert werden.
(e).

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

쐍 13.4 Fortsetzung

g h
g u. h Akute Kolitis mit hämorrhagischen Erosionen (g) und Schleimhauthämorrhagien (h). i Akute Kolitis mit massivem Schleimhaut-
Ein Erreger war hier nicht nachweisbar. ödem, einzelnen Hämorrhagien und klei-
nen erosiven Defekten bei einer 64-jähri-
gen Patientin, die wegen einer Nieren-
Pathologische Befunde

transplantation immunsuppressiv behan-


delt wurde. Eine Zytomegalieinfektion
konnte ausgeschlossen werden, auch ein
anderer Erreger war nicht nachweisbar.

III

Abb. 13.24 Diversionskolitis nach Anlage Abb. 13.25 Diversionsproktitis in einem Abb. 13.26 Ulzeration im Rektum bei
eines Ileostomas wegen Peritonealkarzinose Hartmann-Stumpf. Der Patient klagte über Strahlenproktitis. Die 64-jährige Patientin
bei Ovarialkarzinom. wiederholte anale Blutabgänge. hatte sich wegen eines Uteruskarzinoms einer
Strahlentherapie unterzogen.

HIV-Infektion. Die Ursachen einer unteren gastrointestinalen Analfissuren. Ein besonderer Risikofaktor für Hämorrhoiden-
Blutung bei Patienten mit einer HIV-Infektion differieren von blutungen war die Thrombopenie. Weitere Blutungsquellen bei
denen anderer Patienten. Die häufigsten Ursachen sind hier Zy- HIV-Patienten können Histoplasmosebefall des Kolons, Kaposi-
tomegalieviruskolitiden (25 %), Lymphome (12 %) und nicht ein- Sarkom des Kolons und bakterielle Kolitiden sein.
zuordnende (idiopathische) Kolitiden (12 %) (7). Die ersten bei-
den Ursachen treten besonders ausgeprägt bei Patienten mit Diversionskolitis. Diese (Abb. 13.24 u. 13.25) wird nicht ganz sel-
CD4-Lymphozyten-Zahlen unter 200/mm3 auf. Liegt die Zellzahl ten durch Blutabgänge klinisch manifest. Ursache dieser Kolitis-
über 200/mm3, sind idiopathische Kolitiden, Divertikel und Hä- form sind trophische Störungen der Kolonschleimhaut als Folge
morrhoiden die häufigsten Blutungsquellen. Blutungsrezidive des fehlenden Fäzesstromes durch ein vorgeschaltetes Stoma
sind nicht selten. Die blutungsbezogene 30-Tage-Letalität be- (Abb. 13.24) oder durch eine Hartmann-Situation (Abb. 13.25).
läuft sich auf 14 %, wobei Patienten mit Begleiterkrankungen, Ein Mangel an kurzkettigen Fettsäuren im Kolonlumen, die zur
Blutungsrezidiven und der Notwendigkeit chirurgischer Inter- Ernährung der Schleimhaut notwendig sind, wird ätiopathoge-
ventionen besonders gefährdet sind. Bei fast allen Patienten der netisch angeschuldigt.
Studie von Bini et al. (7) konnten die Blutungen endoskopisch
gestillt werden. Anwendung fanden bipolare Thermokoagulati- Strahlenkolitis. Durch Bestrahlung kann es im Kolon, speziell im
onssonden mit und ohne Adrenalinunterspritzung. Zytomega- Rektum und Sigma, zu akuten und subakuten Strahlenkolitiden
liekolitiden waren auch in der Studie von Chalasani et al. (12) die (Abb. 13.26­13.28) kommen, die selten zu starken Blutabgängen
häufigste Blutungsursache, gefolgt von Hämorrhoiden und führen. Ursache sind Störungen in der Zellproliferation und -re-

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generation sowie Induktion von Entzündungsvorgängen in der


Kolonmukosa. Die endoskopischen Therapiemöglichkeiten sind Die nichtsteroidalen Antirheumatika können auch
in dieser Situation meist limitiert. Kolitiden induzieren, die zum Teil nicht von einer in-
fektiösen Kolitis oder einer chronisch-entzündlichen Darm-
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Diese Medikamente för- erkrankung makroskopisch zu unterscheiden sind
dern die Blutung aus allen möglichen Läsionen im Gastrointesti- (Abb. 13.29 u. 13.30). Zum endoskopischen Aspekt können
naltrakt. aber auch flache, meist unregelmäßig berandete Erosionen
und Ulzerationen gehören, die in einer ansonsten regelrecht
erscheinenden Schleimhaut liegen ( 쐍 13.5). Aus einzelnen
dieser Läsionen kann es bluten.

Abb. 13.27 Ulzeration an der rektosigmoi- Abb. 13.28 Schwere strahleninduzierte hä- Abb. 13.29 Ausgeprägte Kolitis mit Rötung
dalen Anastomose bei Z. n. Resektion eines morrhagische Entzündung der Schleimhaut der Schleimhaut und Fibrinbelägen mit
13
Sigmakarzinoms und Radiochemotherapie. einer rektosigmoidalen Anastomose. Es Schwerpunkt im Colon descendens unter Ein-
Man sieht mehrere Gefäßstümpfe am Rande handelt sich um einen Z. n. Resektion eines nahme von Antirheumatika.
der Ulzeration. Adenokarzinoms und Radiochemotherapie.
Aus der massiv entzündeten Schleimhaut in III
diesem Bereich kam es zu wiederholten Blut-
abgängen, die endoskopisch nur schwer an-
gehbar waren.

쐍 13.5 Ulzerationen unter Einnahme von Antirheumatika

b c
a Diese Ulzerationen waren diffus im b u. c Ulzeration mit anhaftendem Koagel nahe einer ileokolischen Anastomose bei
gesamten Kolon anzutreffen. 46-jährigem Patient unter Antirheumatika (b). Der unter dem Koagel liegende Gefäßstumpf
wird mit einem Clipp (Hemoclip der Fa. Olympus) gefasst (c).

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쐍 13.5 Fortsetzung

d Flache Ulzeration auf einer Haustre im e Bizarre Ulzeration auf der Bauhin-Klappe. f Bizarre Ulzeration im Zökum mit
Colon ascendens ohne Umgebungsreak- blutbedeckten Rändern.
tion unter Einnahme von Diclofenac.
Pathologische Befunde

g Eingesunkene lineare Ulzeration mit h Größere flache Ulzeration mit rand- i Große Ulzeration mit verschwollenen
III verschwollenen Rändern. ständigem Gefäßstumpf auf der Bauhin- Rändern im Bereich des Colon descen-
Klappe. dens.

Abb. 13.30 Hämor- Neoplasien (s. auch Kap. 10)


rhagische und ero-
sive Defekte in einer Karzinome. In einer Studie (45) wurden Karzinome für 21 % der
verschwollenen Ko- Patienten mit Hämatochezie verantwortlich gemacht. Wahr-
lonschleimhaut un- scheinlicher sind Zahlenangaben zwischen 2 % und 9 % (14, 34,
ter Einnahme von 36, 40, 43, 52, 57).
Antirheumatika.

Blutungen aus Karzinomen (Abb. 13.31­13.35) sind


Folge von Erosionen und Ulzerationen auf ihrer Ober-
fläche, nicht selten begünstigt durch Einnahme von nicht-
steroidalen Antirheumatika. Karzinome im Sigma führen
häufig schon früh zu rektalen Blutabgängen, wohingegen im
rechten Hemikolon lokalisierte sich meistens erst dann in
dieser Art manifestieren, wenn sie deutlich exulzeriert sind.

Endoskopische Therapie
왘 Sowohl die Applikation des Lasers als auch die APC-Me-
Endoskopische Therapie thode erlauben durch kontaktlose Thermokoagulation
왘 Die endoskopische Therapie muss individualisiert wer- eine endoskopische Blutstillung der meist flächig bluten-
den. In der eigenen Erfahrung haben sich Injektionthera- den Karzinome. Insbesondere die APC-Methode hat sich
pie und mechanische Blutstillung mit Clipps bewährt hier bewährt, wie einzelne Berichte (50, 11) und die ei-
( 쐍 13.5 b u. c). gene Erfahrung zeigen.

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Abb. 13.31 Polyp im Rektum mit Erosion Abb. 13.32 Rektumkarzinom mit Sicker- Abb. 13.33 Exulzeriertes Rektumkarzinom
der Spitze und kleinem Gefäßstumpf. Die blutung. mit Sickerblutung.
Histologie ergab ein Adenokarzinom.

13

Abb. 13.34 Blutung durch Einbruch eines Abb. 13.35 Polyp am rektosigmoidalen Abb. 13.36 Gestielter Polyp mit geringer III
Blasenkarzinoms in das Rektum. Übergang mit erodierter und blutender Blutauflagerung.
Oberfläche. Es lag bereits die Umwandlung in
ein Adenokarzinom vor.

왘 Thermokoagulation mit Kontaktmethoden ist weniger eine Rolle. Als häufigste Ursache für eine untere gastrointes-
geeignet, da es nach Beendigung der Koagulation durch tinale Blutung bei benignen Kolonpolypen ist deren Abtra-
das Abreißen von Gewebsfetzen oft zu erneuten Sicker- gung zu nennen ( 쐍 13.6, 쐍 13.7 u. Abb. 13.37). Entweder
blutungen kommt. kommt es unmittelbar nach der erfolgten Abtragung zur
왘 Auch über die erfolgreiche Injektion von absolutem Al- Blutung ( 쐍 13.6 u. Abb. 13.37) oder es liegt ein unterschied-
kohol in den Tumor zur Blutstillung wurde berichtet (5). lich langes zeitliches Intervall, das gelegentlich einige Tage
왘 Bei umschriebenen Blutungsquellen, insbesondere bei betragen kann, zwischen Polypektomie und Blutung
sichtbaren Gefäßstümpfen, können auch mechanischen ( 쐍 13.7).
Methoden wie der Clipp zum Einsatz kommen.

Endoskopische Therapie
Kolonpolypen. Kolonpolypen werden in 5­11 % als Quelle einer 왘 Die Blutungen sind endoskopisch in aller Regel be-
akuten unteren gastrointestinalen Blutung angegeben (Über- herrschbar. Bevorzugte Methoden der Blutstillung sind
sicht bei 64). Häufiger sind Polypen aber bei einer chronischen Unterspritzung mit Adrenalin oder Applikation von
intermittierenden Blutung involviert. Clipps ( 쐍 13.6 u. 쐍 13.7 a­c) bzw. die Kombination bei-
der Methoden (Abb. 13.37).
In aller Regel sind es größere Polypen mit einem 왘 Die Therapie mit Clipps erscheint in der eigenen Erfah-
Durchmesser über 1 cm, die bluten (Abb. 13.36). Ihre rung als die zuverlässigere Methode, dass sie bei korrek-
Oberfläche weist Läsionen auf, deren Genese nicht ganz klar ter Durchführung einen mechanischen Verschluss des
ist. Möglich ist, dass harte Stuhlbestandteile die vulnerable Gefäßes garantiert.
Oberfläche der Polypen arrodieren. Wahrscheinlich spielen
auch nichtsteroidale Antirheumatika und Acetylsalicylsäure

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

쐍 13.6 Blutungen bei der Abtragung von Kolonpolypen und Hämostase mittels Clipps

a b c
a−c Blutung nach Teilabtragung eines großen, breitbasig aufsitzenden Polypen am rektosigmoidalen Übergang (a). Nach Freispülen
sieht man den Gefäßstumpf (b) am Grund der Abtragungswunde. Die Blutung wird durch Applikation von 3 Clipps (c) (Hemoclip
der Fa. Olympus) definitiv beherrscht.
Pathologische Befunde

d u. e Breitbasig aufsitzender Polyp


(Histologie: tubuläres Adenom) (d).
Nach Abtragung kommt es zu einer
spritzenden Blutung, die mit zwei Clipps
(Hemoclip der Fa. Olympus) gestillt
werden kann (e).

d e

III
f u. g Flächig aufsitzender Polyp im
Zökum (gegenüber der Bauhin-Klappe) (f).
Nach Abtragung des Polypen in Mukosekto-
mietechnik kommt es zu einer Nachblutung
aus einem Gefäß. Der Gefäßstumpf am
Rande der Abtragungsstelle wird mit
2 Clipps (Hemoclip der
Fa. Olympus) verschlossen (g).

f g

Obgleich nicht zum Thema Polypen gehörig, sollen hier auch die Anorektale Erkrankungen
seltenen Nachblutungen nach Zangenbiopsien (Abb. 13.38 u.
13.39) im Rahmen von Probeexzisionen Erwähnung finden. Anorektale Ursachen für eine akute untere gastrointestinale
Nicht selten besteht die Ursache in einer Antikoagulation, die zu Blutung lassen sich bei weniger als 10 % der Patienten nachwei-
früh wieder aufgenommen wird oder überhaupt nicht ausge- sen, wobei Hämorrhoiden und Analfissuren die hauptsächlichen
setzt wurde. Blutungsquellen darstellen. Die genaue Prävalenz ist schwierig
zu bestimmen, da manche Studien zur akuten unteren gastroin-
testinalen Blutung die anorektalen Ursachen nicht berücksichti-
gen.

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

쐍 13.7 Nachblutungen nach Polypektomie und Hämostase mittels Clipps

a b c
a−c Abtragungsstelle eines Polypen im Colon ascendens. Am Oberrand des Abtragungsdefektes sieht man einen Gefäßstumpf (a), der
zu einer massiven Nachblutung geführt hat. Es wird zunächst versucht, ihn mit einem einzelnen Clipp (Hemoclip der Fa. Olympus) zu
fassen (b). Mit einem zweiten wird der Gefäßstumpf dann definitiv gefasst und verschlossen (c).

d Anhaftendes Koagel auf der Abtragungs-


stelle bei Nachblutung nach
Polypektomie im Sigma.
e Gefäßstumpf, der aus dem verblie-
benen Stiel des abgetragenen Polypen
im Sigma ragt.

13

d e III

a b c
Abb. 13.37 Blutung aus Gefäßstumpf eines abgetragenen Polypen. b Unterspritzen der Abtragungsstelle mit Adrenalin (1:10 000).
a Gefäßstumpf, der aus dem verbliebenen Stiel eines abgetragenen c Danach wird der Gefäßstumpf mit 2 Clipps (Hemoclip der Fa. Olym-
Polypen im Sigma ragt und Ursache einer massiven Nachblutung war. pus) gefasst und verschlossen.

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

Abb. 13.38 Kleiner Gefäßstumpf an der Abb. 13.39 Gefäßstumpf an der Stelle einer Abb. 13.40 Blutig imbibierte Analfissur.
Stelle einer Probeexzision aus der Kolon- Probeexzision aus der Kolonschleimhaut. Die
schleimhaut. Schleimhaut ist im Bereich der Biopsieent-
nahme leicht erhaben als Folge einer Einblu-
tung.
Pathologische Befunde

Hämorrhoiden. Diese werden für 2­9 % der akuten unteren gas-


trointestinalen Blutungen verantwortlich gemacht (Übersicht Häufiger als die akute Blutung aus Hämorrhoiden ist
bei 64). Speziell bei Patienten mit AIDS scheinen sie eine nicht im eigenen Krankengut die Nachblutung nach einer
seltene Blutungsursache zu sein (12). Ligaturbehandlung von inneren Hämorrhoiden ( 쐍 13.8 a­
e). Auch Nachblutungen nach Hämorrhoidenoperationen
werden immer wieder gesehen ( 쐍 13.8 f u. g). Bewährt hat
Endoskopische Therapie
sich in diesen Situationen die mechanische Blutstillung mit
왘 Die Behandlung von Hämorrhoiden war lange Zeit eine
Clipps.
chirurgische Domäne. In den letzten Jahren haben sich
aber endoskopische Alternativen zur Behandlung symp-
tomatischer innerer Hämorrhoiden etabliert. Das gilt Analfissuren. Diese (Abb. 13.40) führen zwar oft zu Blutauflage-
auch für die Hämorrhoidenblutung. Insbesondere die Li- rungen auf den Stuhl, akute Blutungen aus diesen Läsionen sind
gaturtherapie innerer Hämorrhoiden hat sich als effek- aber selten. Fissuren können durch Inspektion des Anus relativ
III tive und einfach zu erlernende Methode zur Behandlung einfach diagnostiziert werden. Charakteristischerweise geben
blutender innerer Hämorrhoiden erwiesen. die Patienten beim Spreizen des Anus schon starke Schmerzen
왘 Jensen (29) verglich die Therapie blutender innerer Hä- an. Die Läsion kann aber nach Unterspritzen mit wenigen Milli-
morrhoiden durch BICAP-Applikation (bipolare Koagula- litern eines Lokalanästhetikums in Ruhe und für den Patienten
tion) mit der Therapie mittels Heater Probe. Bei letzterer schmerzfrei sorgfältig inspiziert werden. Blutungen aus Fissu-
Methode waren Schmerzen zwar häufiger, jedoch der ren sistieren meist spontan. Sollte die Blutung zum Zeitpunkt
Therapieerfolg wurde gegenüber der BICAP-Methode als der Untersuchung aber noch nachweisbar sein, kann versucht
besser beschrieben und er trat schneller ein. werden, sie durch Unterspritzen mit einer adrenalinhaltigen Lö-
sung zum Stillstand zu bringen. Auch mittels eines mit Suprare-

쐍 13.8 Nachblutungen nach Ligatur oder Operation von Hämorrhoiden

a b c
a−c Nachblutung nach Ligatur einer inneren Hämorrhoide. Man sieht zunächst eine blutig imbibierte polypoide Erhabenheit mit einem
angedeuteten Schnürring an der Basis (a). Nach Abstreifen des erhabenen Gewebes kommt es zu einer Sickerblutung (b), die mechanisch
durch drei Clipps (Hemoclip der Fa. Olympus) (c) gestillt wird.

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

쐍 13.8 Fortsetzung

d Diffuse Nachblutung aus einem Ulkus su-


praanal, das nach Abfallen einer ligierten
inneren Hämorrhoide entstanden ist. Ein
Gefäßstumpf ist nicht erkennbar. Die
Aufnahme erfolgte in Inversionsstellung
des Koloskops im Rektum.
e Dicker Gefäßstumpf, der aus der
Abtragungsstelle (Gummiligatur) einer
inneren Hämorrhoide am Oberrand des
Analkanals ragt. Die mit der Ligatur ab-
gebundene Hämorrhoide ist abgefallen.
Die Aufnahme erfolgte in Inversionsstel-
lung des Koloskops.
d e

f Nachblutung aus Operationswunde


4 Tage nach Hämorrhoidektomie. Ein
Clipp ist bereits gesetzt, kann aber die
starke arterielle Blutung noch nicht stil-
len. Dies gelingt erst nach Applikation
zweier weiterer Clipps (Hemoclip der Fa.
Olympus). Die Aufnahme erfolgte nach
Inversion des Koloskops im Rektum; man
blickt somit von oben auf den Oberrand
des Anus.
g Ulkus mit Gefäßstumpf am Außenrand
des Anus als Ursache einer analen Blu-
tung. 14 Tage zuvor war eine Hämor- 13
f g
rhoidenoperation erfolgt. Die Patientin
litt an einem bekannten Morbus Crohn.

III

Abb. 13.41 Ulcus simplex recti. Abb. 13.42 Ulcus simplex recti. Bei dem Abb. 13.43 Relativ großes, fibrinbedecktes
Patienten, der über rezidivierende kleine Rektumulkus, dessen Genese unklar blieb.
anale Blutabgänge klagte, war wegen rektaler
Obstipation eine Rektopexie erfolgt.

nin getränkten Tupfers, der in den Anus platziert wird, kann die tion (innerer Rektumprolaps) kommt es beim Pressen zu einer
Blutstillung versucht werden. wiederholten Kompression der supraanalen Rektumschleim-
haut und in der Folge zu einer Nekrose mit Ulzeration. Meist
Solitäre Rektumulzera. In der Pathogenese der solitären Rek- wird das Ulkus durch Schmerzen und durch Blutauflagerungen
tumulzera (Ulcus simplex recti) (Abb. 13.41­13.43) scheint eine auf den Stuhl symptomatisch. Selten kommt es zu heftigen Blu-
lokale Ischämie eine Rolle zu spielen. Durch eine Intussuszep- tungen.

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

Abb. 13.44 Verletzung der Rektumwand


mit Hämatochezie.
a Verletzung durch eine transrektale Prosta-
tabiopsie.
b Die Blutungsstelle konnte durch 2 Clipps
(Hemoclip der Fa. Olympus) verschlossen
werden.

a b
Pathologische Befunde

Abb. 13.45 Transmurale Lazeration (Perfo- Abb. 13.46 Einblutung in die Rektumwand Abb. 13.47 Arterielle Blutung aus einem
ration) der Rektumwand. Die Läsion wurde unter Antikoagulation mit Marcumar. Der Hartmann-Stumpf. Die Blutung erfolgte ei-
verursacht durch die Ballonentfaltung bei ei- Patient präsentierte sich mit einer massiven nige Zeit nach der Operation wegen eines
nem Proktometrogramm (Bestimmung der Hämatochezie. Vor der Endoskopie war die Karzinoms. Der Patient war präoperativ mit
III sensiblen Schwellen des Rektums) im Rah- Blutgerinnungssituation durch Gabe von Ge- einer Radiochemotherapie neoadjuvant be-
men einer Analmanometrie. Die Wandverlet- rinnungsfaktoren normalisiert worden. handelt worden. Die Blutung konnte mit
zung wurde klinisch durch peranalen Blutab- Clipps nicht beherrscht werden; erst eine
gang unmittelbar nach der Untersuchung Injektion von Histacryl brachte die Blutung
manifest. Die Läsion heilte unter konservati- zum Stehen.
ver Therapie folgenlos aus.

ner Antikoagulation (Abb. 13.46). Die Korrektur der Gerinnung


Endoskopische Therapie
ist hier die Therapie der Wahl. Nicht so selten sind postoperative
왘 Vergleichende Untersuchungen zur optimalen endosko-
Blutungen aus dem Rektum (Abb. 13.47), insbesondere wenn die
pischen Therapie gibt es nicht. Bei einer umschriebenen
Schleimhaut durch eine vorangegangene Strahlentherapie vor-
Blutungsquelle wird man Clipps applizieren oder lokal
geschädigt wurde.
adrenalinhaltige Lösungen injizieren.
왘 Bei diffusen Blutungen kann man eine Thermokoagula-
tion mit APC versuchen.
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Selten kommt es zu Einblutungen in die Rektumwand unter ei-

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

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Akute und chronische untere gastrointestinale Blutung

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Pathologische Befunde

III

쐽 142

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14 Gefäßmissbildungen und sonstige
vaskuläre Läsionen
J. Barnert

쮿 Definitionen Abb. 14.1 Mikro-


skopische Darstel-
In der Literatur wird bei Gefäßerweiterungen im Gastrointesti- lung einer Angio-
naltrakt zwischen Angiodysplasien (Teleangiektasien) und Hä- dysplasie in der Ko-
mangiomen differenziert. Erstere werden als Dilatationen ober- lonschleimhaut mit
Hohlräumen, die mit
flächlicher Gefäße definiert, Letztere als gutartige Gefäßtumo-
Endothel ausgeklei-
ren. Die Frage bleibt offen, ob es sich nicht nur um graduelle Un-
det sind (freundli-
terschiede handelt und ob die Differenzierung eine unterschied-
cherweise von Dr.
liche Pathogenese widerspiegelt. Th. Wagner, Patholo-
gisches Institut des
Klinikums Augsburg,
Angiodysplasien (Teleangiektasien) zur Verfügung ge-
stellt).
쮿 Epidemiologie und Pathogenese

Die Pathogenese von Angiodysplasien ist nicht ganz klar. Neben sieht man dann erweiterte Venen, Venolen und Kapillaren mit
angeborenen Formen wie bei den hereditären hämorrhagischen einem dünnen auskleidenden Endothel und wenig glatter Ge-
Teleangiektasien (HHT) gibt es wohl auch erworbene Formen. fäßmuskulatur (Abb. 14.1). Die pathologischen Veränderungen
Dafür spricht, dass mit zunehmendem Alter häufiger Angiodys- sind bei der HHT identisch mit denen, die man bei älteren Men-
plasien im Kolon nachweisbar sind. In einer koloskopischen Stu- schen beobachtet.
die fanden Richter et al. (29) in 1,4 % der untersuchten Patienten
14
Angiodysplasien im Dickdarm und Foutch et al. in 0,83 % (12).
쮿 Verlauf und Prognose
Degenerative Veränderungen der Venen. Von pathologischen
Studien ausgehend, stellten Boley et al. (6) die Hypothese auf, Der Verlauf von Angiodysplasien bei älteren Patienten ist ex- III
dass Angiodysplasien bei älteren Menschen eine Folge degene- trem gutartig. Sie bluten nur selten (12, 29, 30). Eine Angiodys-
rativer Prozesse von Venen in der Kolonwand sind. Ursächlich plasie als Zufallsbefund bei der Koloskopie eines Patienten ohne
verantwortlich für die Dilatation der submukösen Venen sei Blutungsanamnese bedarf somit keiner Therapie.
eine Hypertrophie der Längs- und Quermuskulatur des Kolons. Teleangiektasien im Rahmen der HHT haben eine andere
Durch diese Hypertrophie sollen die Durchtrittspunkte der Ve- Prognose und einen anderen Verlauf. In ca. einem Drittel der
nen durch die Muskulatur eingeengt und damit der Blutabfluss Fälle kommt es zu gastrointestinalen Blutungen, die mit einer
behindert werden. Zunächst käme es dadurch zu einer Erweite- beträchtlichen Morbidität einhergehen können (18, 35).
rung der Venen, welche die Krypten umgeben, später würden
sich auch die submukösen Venen erweitern. In der weiteren
Folge käme es durch diesen Rückstau zu einer Dilatation der Ka- 쮿 Diagnostik
pillaren und zu einer Inkompetenz der präkapillären Sphink-
tere. In letzter Konsequenz resultiere daraus dann ein arterio-
Endoskopisch sieht man umschriebene rötliche Ver-
venöser Kurzschluss. Diese Pathogenese würde auch erklären,
färbungen der Schleimhaut. Der Durchmesser dieser
warum Angiodysplasien in 60­90 % im rechten Hemikolon anzu-
Angiektasien kann von kaum einem Millimeter bis zu eini-
treffen sind (12, 29). Durch das weitere Lumen kommt es hier
gen Zentimetern variieren ( 쐍 14.1 und 쐍 14.2). Ungefähr
nach dem LaPlace-Gesetz zu einer größeren Wandspannung
die Hälfte dieser Läsionen ist kleiner als 5 mm (31, 38).
und damit einer stärkeren Behinderung des venösen Abflusses.
Diese kleinen Läsionen imponieren meist als umschriebene
Ischämie. Eine andere Hypothese geht davon aus, dass die An- runde oder leicht unregelmäßig begrenzte rote Flecken, die
giektasien Folge einer chronischen Ischämie sind. Im Falle der in der Regel nicht erhaben sind. Die größeren Läsionen lie-
radiogenen Proktitis gibt es kaum einen Zweifel, dass die hier gen meist über dem Schleimhautniveau ( 쐍 14.2 d) und ha-
anzutreffenden multiplen Teleangiektasien Folge einer Schleim- ben unregelmäßige Ränder ( 쐍 14.1 b, c, d und 쐍 14.2 a),
hautischämie sind. was aus der Verbindung zu benachbarten Kapillaren resul-
Im Falle der HHT spielen genetische Faktoren die entschei- tiert. Auch sehr große Angiodysplasien wurden schon be-
dende pathogenetische Rolle. schrieben (24). Manche Angiodysplasien erinnern an die
Spider naevi von Patienten mit Leberzirrhose ( 쐍 14.1 f). Die
Zahl der Angiodysplasien pro Patient kann schwanken. Pa-
쮿 Histologie tienten mit singulären und solche mit multiplen Läsionen
halten sich die Waage (31, 38). In einer endoskopischen Stu-
Histologisch imponieren die Angiodysplasien in frühen Stadien die waren pro Patient mit Nachweis von Angiodysplasien im
als dilatierte und geschlängelte submuköse Venen, im Vollbild Durchschnitt 1,4 Läsionen im Kolon zu sehen (29).

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Gefäßmissbildungen und sonstige vaskuläre Läsionen

쐍 14.1 Verschiedene Erscheinungsformen von Angiodysplasien im unteren Gastrointestinaltrakt

a b

a u. b Angiodysplasien bei einem 68-jährigen Mann mit multiplen Angiodysplasien im Kolon c Angiodysplasie im Colon ascendens bei
und Dünndarm ohne Hinweis auf HHT. Der Patient stand wegen einer Mitralklappenendopro- einem älteren Mann, der wegen einer
these unter Antikoagulation und hatte mehrfache gastrointestinale Blutungen. Kleine Angio- Anämie koloskopiert wurde.
Pathologische Befunde

dysplasie im Colon ascendens (a). Große flächige Angiodysplasie ebenfalls im Colon ascendens
lokalisiert (b).

III
d Flächige Angiodysplasie im Colon ascen- e Kleine Angiodysplasien im Colon ascen- f Spiderförmige Angiodysplasie im Colon
dens. Man sieht gut die erweiterten und dens, die eine deutliche Beziehung zu ascendens mit dilatierter Vene und zwei
verzweigten Kapillaren und eine dila- diskret dilatierten Venen zeigen. erweiterten kapillaren Gefäßen, die sich
tierte Vene. fächerförmig in die Peripherie verzwei-
gen.

Ältere Patienten mit Angiodysplasien im Kolon haben selten und zum anderen eine Neovaskularisation mit Bildung telean-
auch Gefäßmissbildungen im oberen Gastrointestinaltrakt. Bei giektatischer Gefäße.
Patienten mit HHT und bei Patienten unter 50 Jahren sind An-
giodysplasien meist über den gesamten Gastrointestinaltrakt Die Teleangiektasien im Rektum bei der sog. Strahlen-
verteilt; somit muss man auch Magen und Dünndarm untersu- proktitis (Abb. 14.2­14.4) sind durch ihre Lokalisation,
chen. ihr Aussehen und die Anamnese der Patienten in der Regel
eindeutig zu diagnostizieren. Der endoskopische Aspekt im
Endoskopische Therapie Rektum ist charakterisiert durch eine blasse und kontakt-
왘 Die Therapie der Angiodysplasien besteht in der Ther- vulnerable Schleimhaut, die bedeckt ist mit multiplen Tele-
mokoagulation ( 쐍 14.2), wobei bei Blutungen manchmal angiektasien, welche oft bis in den Analkanal ziehen
auch das Unterspritzen mit Adrenalin oder die Applika- (Abb. 14.5).
tion von Clipps notwendig werden kann.

Endoskopische Therapie
Teleangiektasien bei Strahlenproktitis. In 5­10 % entwickeln Pa- 왘 Die Therapie der Wahl bei symptomatischen Patienten
tienten 4­41 Monate nach einer Bestrahlung im kleinen Becken mit Anämie und/oder Blutabgängen ist die Thermoko-
eine chronische Schädigung der Rektumschleimhaut. Ursache agulation mit APC (Abb. 14.4).
ist eine Endarteriitis der Schleimhautgefäße. Folge dieser Gefäß-
schädigung ist zum einen eine chronische Schleimhautischämie

쐽 144

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Angiodysplasien (Teleangiektasien)

쐍 14.2 Thermokoagulation von Angiodysplasien

a b
a u. b Angiodysplasie im Zökum einer älteren Frau, die wegen einer Anämie endoskopiert c Schema der Thermokoagulation einer
wurde. Man sieht erweiterte Venen und ein deutlich rot gefärbtes Zentrum, gebildet aus Angiodysplasie (nach 11). Man beginnt
dilatierten Kapilaren, die Ausläufer in die Umgebung senden (a). Nach Unterbindung der in der Peripherie der Angiodysplasie und
Venen mit Clipps (Hemoclip der Fa. Olympus) wird die Angiodysplasie punktförmig mit APC schreitet dann in das Zentrum fort. Man
koaguliert (b). muss damit rechnen, dass durch die
Koagulation eine Blutung induziert wird,
welche die Sicht beeinträchtigen kann.

14

III

d e f
d−f Patientin mit chronischer Anämie und mehreren Angiodysplasien im Colon ascendens. Ca. 6 mm große Angiodysplasie, die über das
Schleimhautniveau leicht erhaben ist (d). Angiodysplasie im Colon ascendens (e), die mit APC punktförmig koaguliert wird (f).

Abb. 14.2 Rektum Abb. 14.3 Rektum-


einer Patientin bei schleimhaut bei Z.
Z. n. Radiatio eines n. Radiatio eines
Korpuskarzinoms. Korpuskarzinoms.
Man sieht eine Zarte Gefäßneubil-
blasse Schleimhaut dungen in der blas-
mit eingestreuten sen Rektumschleim-
Angiodysplasien, ein haut.
Befund der typisch
ist für einen Spät-
schaden nach Be-
strahlung (sog.
Strahlenproktitis).

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Gefäßmissbildungen und sonstige vaskuläre Läsionen

a b
Abb. 14.4 Rektum eines Patienten nach neoadjuvanter Radiatio eines Rektumkarzi- Abb. 14.5 Analkanal eines Patienten mit
noms. radiogen induzierten Angiodysplasien im
a Man sieht Angiodysplasien, die die Schleimhaut fast völlig bedecken. Rektum. Man sieht die Gefäßneubildungen
b Mit APC werden die Gefäßneubildungen punktförmig koaguliert. Man sollte immer nur auch auf der Oberfläche der Hämorrhoiden.
einen Teil der Angiodysplasien koagulieren, da sonst die Gefahr tiefer Ulzerationen
oder narbiger Stenosen besteht.
Pathologische Befunde

Tabelle 14.1 Kriterien für die klinische Diagnose der hereditären hä- 쮿 Syndrome/Mitbeteiligung bei anderen Erkrankungen
morrhagischen Teleangiektasie (HHT)
Befunde Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasien (HHT). Andgiodys-
왘 Epistaxis (spontan oder rezidivierend) plasien im Kolon sind Bestandteil mehrerer Syndrome. Das be-
왘 Teleangiektasien an Haut und Schleimhaut: multipel, an charak- kannteste hierbei ist das der hereditären hämorrhagischen Tele-
teristischen Stellen (Gesicht, Lippen, Mundhöhle und Finger) angiektasien (HHT) auch bekannt als Morbus Osler-Weber-
왘 Viszerale arteriovenöse Missbildungen (Lunge, Gehirn, Leber, Rendu. Die autosomal dominant vererbte Erkrankung ist cha-
Wirbelsäule) oder gastrointestinale Teleangiektasien (mit oder rakterisiert durch die Entwicklung abnormer Blutgefäße. Das
ohne Blutung) klinische Bild ist bestimmt durch das Befallsmuster der ver-
왘 Familiäre Belastung: ein Verwandter ersten Grades mit HHT schiedenen Organe, wobei Gehirn, Lunge, Haut, Nase, Leber und
Gastrointestinaltrakt bevorzugt involviert sind. Bei der HHT sind
III (entsprechend den o. g. Kriterien)
zwei klare Gendefekte identifiziert worden.
Wahrscheinlichkeit der Diagnose
왘 Definitive Diagnose: 욷 3 Kriterien erfüllt
Im Gegensatz zu den üblichen Angiektasien sind auch
왘 Wahrscheinliche Diagnose: 2 Kriterien erfüllt
jüngere Menschen betroffen und die Angiodysplasien
왘 Unwahrscheinlich: 쏝 2 Kriterien erfüllt
sind im gesamten Gastrointestinaltrakt anzutreffen. Die Di-
agnose der HHT sollte anhand der Curacao-Kriterien gestellt
werden (Tab. 14.1). Gastrointestinale Blutungen treten bei
einem Drittel der Patienten mit HHT auf (18). Besonders be-
쮿 Differenzialdiagnosen troffen davon sind Patienten jenseits des 60. Lebensjahres.
Am häufigsten sind diese Teleangiektasien in Magen und
Wichtig ist es, Angiodysplasien von instrumentell verursachten
proximalem Dünndarm lokalisiert; das Kolon ist nicht so oft
Artefakten zu unterscheiden. Bei diesen Artefakten handelt es
betroffen (22).
sich um Schleimhauteinblutungen (Abb. 14.6). Die Unterschei-
dung fällt insbesondere bei scharf umgrenzten kleinen Läsionen