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Aus Rohde, H.: Lehratlas der Proktologie (ISBN 978-3-13-140881-5) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2007
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Lehratlas der Proktologie
Diagnostik − Therapie − Fallbeispiele

Henning Rohde

705 Abbildungen
7 Tabellen

Georg Thieme Verlag


Stuttgart · New York

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Satz: primustype Hurler GmbH, Notzingen
gesetzt mit Textline
Druck: Offsetdruckerei Karl Grammlich GmbH, Pliezhausen

ISBN 3−13-140881−2 123456


ISBN 978−3-13−140881-5

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Vorwort

Die indirekte Anregung zu diesem Buch verdanke ich dem stell- ren chirurgischen Eingriffen vermeiden? Welchen empfohlenen
vertretenden Chefredakteur der Deutschen Medizinischen Wo- Therapien darf man trauen? Wie wirksam oder wie gefährlich
chenschrift Herrn Dr. Volker Hirschel. Er machte mich auf die sind die allseits empfohlenen Proktologika?
Rubrik MEDIQUIZ in der DMW aufmerksam, nachdem ich ihm An mehreren Stellen des Buches habe ich auf den Mangel an
einen Leserbrief mit Fotos zu einem in der DMW erschienenen brauchbaren, weil belegten, Informationen in der Proktologie
Artikel gesandt hatte. hingewiesen. Uns fehlen zuverlässig durchgeführte Studien, am
In der Folgezeit erschienen einige Proktologie-Beiträge von besten solchen, die den Kriterien der evidenzbasierten Medizin
mir bei MEDIQUIZ in der DMW, die zu Leserzuschriften, neuen entsprechen. Natürlich gibt es Autoritäten im Fach Proktologie,
Arztkontakten, Briefen, Kongresseinladungen und E-Mail-An- aber auch sie können irren. Streng beobachterunabhängig
fragen von Patienten führten. Offenbar bestand ein Bedarf an In- durchgeführte Studien sind deshalb so wichtig. Sollte es diesem
formationen für den Sektor Proktologie. Buch gelingen, auf den Mangel fundierten Wissens in der Prok-
Zur selben Zeit lösten einige meiner publizierten proktolo- tologie aufmerksam gemacht und Anregungen für uni- und
gischen Arbeiten wütende Proteste, überschwänglich lobende multizentrische Studien gegeben, zu haben, so wäre ein wichti-
Zustimmung oder gehässige Anmerkungen wie, hat er immer ger Nebeneffekt erreicht
noch nicht genug Patienten, aus. Sehr geehrter Leser, in diesem Buch wird Ihnen viel zuge-
Ich fand das anregend. Da ich meine Beobachtungen von Pa- mutet. Zum Beispiel eine kritische Sicht auf den Erkenntnis-
tientenbefunden und ihren Verläufen gut durch fotografische stand in der Proktologie oder eine entschlossene Betrachtungs-
Bilder dokumentiert wusste und mir im Laufe der Zeit schmerz- weise unbeantworteter proktologischer Fragen. Als Beispiele

Vorwort
lich klar wurde, dass die Proktologie in Klinik und Praxis zu gro- nenne ich die Unsicherheit, in welcher Untersuchungsposition
ßen Teilen auf persönlicher Erfahrung und nicht auf evidenzba- des Patienten Hämorrhoiden zuverlässig diagnostiziert werden
sierten Studienergebnissen fußt, schien es mir wichtig die aktu- können, die noch immer völlig unklare Ursache der Analthrom-
elle Situation eines proktologisch interessierten Arztes in seiner bose, der Analfissur und des Analekzems und, ob das Analekzem
eigenen Praxis kritisch zu hinterfragen: als häufigste proktologische Erkrankung anhand seines makro-
Wie soll er diagnostisch vorgehen? Welche Hilfen bieten skopischen Erscheinungsbildes klassifiziert werden kann, so-
sich an, z. B. ein anamnestischer Fragebogen? Wie kann man die dass unterschiedliche Entzündungsstadien entsprechend be-
proktologische Untersuchung standardisieren, damit einem handelt werden.
kein ungewollter Unterlassungsfehler passiert? Welche Unter- Unvoreingenommene Informationslust ist die beste Einstel-
suchungsposition hat welche Vor- und welche Nachteile? Wie lung beim Lesen dieses Buches. Es ist von dem Wunsch geprägt,
kann man eine zuverlässige proktologische Untersuchung eine praxisnahe und eine wissenschaftliche Auseinanderset-
durchführen? Reicht die Linksseitenlage (Sims’position) mit an- zung mit dem Gebiet der Proktologie zu fördern. Persönlich
gewinkelten Knien in jedem Falle aus? Ist eine kleine, schwenk- habe ich mich von kritischer Betrachtungsweise, intensivem Li-
bare Operationslampe unnötig oder eine gute Investition? Sind teraturstudium und vielen Jahren praktischer Erfahrung in der
die Fingerkuppen beider Hände bei der Erhebung des proktolo- Proktologie leiten lassen. So wie ich meinen Patienten sage, sie
gischen Inspektionsbefundes von Bedeutung oder reicht auch brauchen mir bezüglich meiner Behandlungsvorschläge kein
eine Hand für das Spreizen der Nates? Benötigt man einen me- Wort zu glauben, will ich auch Ihnen nichts „ex cathetra“ vor-
chanisierten, elektrisch betriebenen Proktologie-Untersu- schreiben. Aber ich rate Ihnen einen Versuch zu machen wie bei
chungsstuhl? Gibt es eine einfache, schnelle und übersichtliche einem wissenschaftlichen Experiment: Nichts ist überzeugen-
Methode der Befunddokumentation? Welche therapeutischen der als die eigene Erfahrung.
Maßnahmen bieten sich für die Praxis an? Wie geht man dabei
vor? Wie lassen sich Komplikationen während und nach kleine- Berlin, im September 2006 Henning Rohde

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Dank

Zum Entstehen dieses Buches haben viele Menschen beigetra- Danken möchte ich jenen ärztlichen Kollegen, die meine Ar-
gen, vor allem Patientinnen und Patienten, mit denen ich über gumente kritisch kommentierten und so Einfluss auf den Inhalt
die Art ihrer Beschwerden, deren mögliche Ursachen, Erschei- dieses Buches nahmen. Sie brachten mich dazu, wichtige
nungsbilder und Therapiemaßnahmen sprach. Sie waren es, die Aspekte nochmals zu überdenken und sorgten dafür, dass zahl-
meist zustimmten, wenn ich fragte, darf ich ein Foto von Ihrem reiche Fehler einem größeren Publikum erspart blieben.
Befund machen, er wird nicht mit Ihrem Namen verbunden. Das Man kann ein Buch nicht abschließen, sondern muss ir-
Foto wird nur für die ärztliche Fortbildung und für die Ausbil- gendwann aufhören weiter zu schreiben oder zu korrigieren.
dung der Medizinstudenten verwendet. Größten Anteil am Zustandekommen dieses Buches hatten Dr.
Ihrer Kooperationsbereitschaft verdanke ich das große, hier Alexander Brands und Dr. Markus Becker vom Thieme Verlag,
präsentierte Anschauungsmaterial. Dank bin ich ganz besonders die nicht nur Form und Inhalt anregend und fördernd beein-
jenen Patienten schuldig, die sich einige Wochen oder ein halbes flussten, sondern ihm auch den Namen gaben.
Jahr nach dem Erstkontakt auf meine Bitte hin zu einem Kon- Bei den letzten Schritten zur Herstellung der Druckfassung
trollfoto bereit fanden und erneut in meine Praxis kamen. des Buches waren mir die Mitarbeiterinnen des Thieme Verlages
Ohne meine ausgezeichneten Mitarbeiterinnen in der Pra- Frau A. Häberlein, Frau M. Holzer und Frau Dr. S. Meinrenken
xis, die bei der Herstellung der Aufnahmen so freundlich und verständnisvolle, engagierte und unendlich motivierte Ge-
kooperativ assistierten, wären die zahlreichen Fotos nicht ent- sprächspartner.
standen.
Berlin, im September 2006 Henning Rohde
Dank

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Inhaltsverzeichnis

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

I Grundlagen und Befundsituationen

1 Anatomie des Anorektums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Analkanal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Rektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Beckenboden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Inhaltsverzeichnis
2 Die proktologische Untersuchung .................................................................... 6

Organisation der proktologischen Sprechstunde . . . . . . . 6 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19


Räumlichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Die Analhaut bei der Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Untersuchungsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Lokalisationsangaben am After . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Mündliches Befragen des Patienten versus Patienten- Rektoskopie, Sigmoidoskopie, Koloskopie . . . . . . . . . . . . . 30
Fragebogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Information und Einwilligung des Patienten . . . . . . . . . . 31
Untersuchungspositionen bei der proktologischen Ambulante Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Befund-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

II Proktologische Krankheitsbilder

3 Analabszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

4 Analekzem ................................................................................................... 47

5 Analfissuren ................................................................................................. 66

6 Analfistel ..................................................................................................... 87

7 Analprolaps .................................................................................................. 98

8 Analthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

9 Anale Veränderungen bei Crohn-Krankheit und Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

10 Stretch lesions (Dehnungseinrisse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

11 Feigwarzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

12 Hämorrhoiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Definitionen und Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131


Symptome, Diagnostik und klinisches Bild . . . . . . . . . . . . 133

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Inhaltsverzeichnis

13 Inkarzerierter Hämorrhoidalprolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

14 Infektionen des Anorektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Gonorrhoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Herpes analis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151


Anorektale Syphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Anorektale HIV-Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Lymphogranuloma venerum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Hidradenitis suppurativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

15 Fäkale Inkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

16 Kortisonanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

17 Pilonidalsinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

18 Pruritus ani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

19 Rektozele/Outlet obstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

20 Rektumprolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Inhaltsverzeichnis

21 Rektale Invagination oder Intussuszeption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

22 Anorektale Schmerzsyndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

23 Gutartige Analtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Hypertrophe Analpapille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185


Mariske . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Anale Komedonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

24 Bösartige Analtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

Analkarzinom und Anale Intraepitheliale Neoplasie


(AIN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Paget-Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Bowen-Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Buschke-Löwenstein-Tumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

III Besondere Situationen

25 Schwangerschaft und post partum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

26 Operationsfolgen nach analen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

27 Folgen von Strahlen- und Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

28 Sitzbad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

29 Analhygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Zum Autor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

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Einführung

„Die Gewohnheit entzieht unserem Blick das wahre Antlitz der 왘 Wie oft kommt es nach der Behandlung von Hämorrhoiden
Dinge.“ (Michel de Montaigne). durch Sklerosierung oder Bandligatur zu Rezidiven?

„Alles zu bezweifeln oder alles zu glauben, das sind zwei gleicher- Wir Ärzte wissen: ist erst einmal die Ursache einer Erkrankung
maßen bequeme Lösungen, denn beide entheben sie uns des Nach- erkannt, sind Therapie und Prophylaxe bald gefunden.
denkens.“ (H. Poincaré) Da die Ursachen vieler proktologischer Erkrankungen nicht
bekannt sind (29), besteht die proktologische Therapie vielfach
„In research, and probably also in practice, maintaining and foste-
aus rein symptomatischen Maßnahmen. Prophylaxe ist in der
ring curiosity − the ability to ask questions each time a new pheno-
Proktologie ein fast unbekanntes Wort. Selbst bei Fragen, die auf
menon occurs − is indispensable“. (B.S. Blumberg)
den ersten Blick schon seit langer Zeit als beantwortet gelten,
„Selbstverständlich macht der ärztliche Berufsstand von anderen fehlen uns zuverlässige Antworten.
keine Ausnahme darin, daß seine Angehörigen ihrer überwiegen- Ein Beispiel ist die Frage, in welcher Untersuchungsposition
den Mehrzahl nach gewöhnliche Hohlköpfe sind, bereit, zu sehen, des Patienten Hämorrhoiden zuverlässig diagnostiziert werden
was nicht da ist, und zu leugnen, was auf der Hand liegt.“ (Thomas können. Zur Debatte stehen der stehende, nach vornüber ge-
Mann: Bekenntnisse des Hochstaplers Felix Krull) beugte Patient oder der Patient in Seiten-, Bauch-, Rücken-, Ho-
rizontal-, Knie-Ellenbogen-, Kopftief- oder Beckentieflage.
„You will be more useful to your patients and more rewarded by Wir können diese Frage zur Zeit noch nicht zuverlässig be-
your career if you question current practice, suspect dogma, and antworten, weil Sensitivität, Spezifität und prädiktiver Wert der
look critically at the evidence for the things you do.“ (John Kelly) Diagnostik von Hämorrhoiden unbekannt sind (30).
Ungeachtet dieser unsicheren diagnostischen Ausgangslage
Neue Entwicklungen bei der proktologischen Patientenversor- für die häufigste proktologische Diagnose gibt es hervorragende
gung − ein Beispiel ist die Hämorrhoidenoperation nach Longo Anleitungen für die praktische, proktologische Arbeit (20, 27,
mittels maschineller End-zu-End-Anastomose − stoßen auf ein- 35), ausgezeichnete Proktologie-Lehrbücher (5, 8, 36, 38, 42),
geschränkte finanzielle Ressourcen. Gleichzeitig fordern Regie- großzügig illustrierte Atlanten (4, 15, 41) und zahlreiche prokto-
rungen und Patienten höchste Qualität und allerhöchste Wirt- logische Leitlinien (39), aber wenig detailgenau abgebildete In-
I
schaftlichkeit. Diese Ausgangssituation macht es für jedermann, spektionsbefunde der Analregion. Mag sein, dass der anale In-
der einen Eingriff plant, anbietet oder auf sich nehmen will, in spektionsbefund zwar wichtig, aber nicht besonders wichtig ge-
zunehmendem Maße schwierig zu entscheiden, was hilft, wie nommen wird.
gut, zu welchen Kosten, für welche Person und unter welchen Ist dieser Inspektionsbefund denn wichtig? Beurteilt wird
Bedingungen (9). dabei die sensibel versorgte Zone der perianalen Haut, des Plat-
Eine multidisziplinäre Spezialisierung im Gesundheitswe- tenepithels, das bis in den äußeren Analkanal reicht. Von ihm
sen unter dem Stichwort Health Technology Assessment (HTA) gehen nahezu alle Symptome analer Erkrankungen aus. Insofern
bemüht sich, diese Fragen zu beantworten und hat hierzu ein ist der Inspektionsbefund von größter Bedeutung für die Diag-
weltweites Netz mit mehr als 40 öffentlich zugängigen Agentu- nosefindung und Interpretation der von den Patienten angege-
ren errichtet (11). benen Symptome.
Die Proktologie wird, ob sie es will oder nicht, derartigen Anale Hautbefunde werden gegenüber dem proktoskopi-
Analysen unterzogen werden. Bevor irgendetwas mit einem Pa- schen und rektoskopischen Befunden zu wenig beachtet (31−
tienten geschieht, will er wissen, wie sicher der Eingriff ist und 33). Dabei gehen von der hochsensiblen Analhaut und nicht vom
wie viel Erfahrung der entsprechende Arzt hat. Weitere Fragen asensiblen Zylinderepithel, das die hämorrhoidalen Gefäßkis-
sind: Wie viele derartige Eingriffe macht der Arzt im Jahr? Wie sen bedeckt, Symptome wie Jucken, Schmerz, Brennen, Wund-
lange werde ich nach dem Eingriff nicht arbeiten können? Auch sein, Stechen und Bluten aus − also jene Symptome, die nach der
Spätwirkungen (Rezidive bzw. Spätkomplikationen und deren Blutung am häufigsten von Patienten mit analen Beschwerden
Häufigkeit) stoßen auf ein zunehmendes Interesse. Können wir in der proktologischen Sprechstunde genannt werden (28).
proktologisch tätigen Ärzte hierauf zuverlässige Antworten ge- Verwundert es da, dass nicht die Hämorrhoide, sondern das
ben? Analekzem zu den häufigsten Erkrankungen im proktologi-
Es stellen sich für uns folgende Fragen: schen Krankengut gehört (26, 30, 34, 40)? Zwar wird das Ana-
왘 Was wissen wir über die Ursachen proktologischer Erkran- lekzem als begleitende Veränderung, z. B. von Hämorrhoiden,
kungen? registriert, jedoch bleibt es therapeutisch zu oft unbeachtet.
− Was ist die Ursache von Marisken, hypertrophen Analpa- Wenn Laien ihre analen Beschwerden artikulieren, nehmen
pillen, Analfissuren, Hämorrhoiden und Analthrombo- sie hingegen gerne das Wort Hämorrhoide zuhilfe. Die An-
sen? nahme, fast jeder Erwachsene leide irgendwann in seinem Le-
− Wie wird eine hämorrhoidale Blutung ausgelöst? ben an Hämorrhoiden, trägt zum weit verbreiteten Glauben von
− Wie kommt es zur Perianaldermatitis? der angeblichen Häufigkeit von Hämorrhoiden bei (3, 14, 24).
왘 Wie groß ist die Wirksamkeit und wie groß die Komplikati- Deutsche Proktologen schätzen, dass „nahezu jeder zweite Er-
onshäufigkeit proktologischer Eingriffe? wachsene“ betroffen sei (14, 23, 41). In einer epidemiologischen

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Einführung

Studie aus den USA glaubten 10 Mio Personen, Hämorrhoiden zu 11. Health Technology Assessment International; www.htai.org;
www.ncchta.org
haben, was einer Prävalenz von 4,4 % entspricht (12). Unglückli-
12. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoid and chronic
cher- und tragischerweise nehmen Patienten mit analen Symp- constipation: an epidemiologic study. Gastroenterology 1990;98:830−
tomen viel zu häufig und oft fälschlicherweise an, ihre Be- 836
schwerden seien auf Hämorrhoiden zurückzuführen (7, 17, 22, 13. Kelly J. Lifeline. Lancet 2000;355:2262
14. Kirsch JJ. Proktologie heute. Coloproctology 2002;24:239−241
30, 37). 15. Lange J, Mölle B, Girona J. Chirurgische Proktologie. Heidelberg: Springer
Symptome analer Erkrankungen gehören auch in der Allge- Medizin Verlag 2006.
meinpraxis zu den häufigsten Klagen der Patienten (1, 11, 19, 21). 16. Mann Th. Bekenntnisse des Hochstaplers Felix Krull. Der Memoiren ers-
ter Teil. 41. Aufl. Fischer Taschenbuch Verlag 1998.
Andererseits ist der After für viele Menschen, Ärzte eingeschlos- 17. Mazier WP. Hemorrhoids, fissures, and pruritus ani. Surg Clin N Am
sen, eine quantité négligéable. Es ist nicht unbedingt Desinte- 1994;74:1277−1299
resse, aber mangelnde Sympathie für ein schwer beurteilbares, 18. Montaigne Michel de. Die Essais. Hrsg. Arthur Franz. Leipzig: Diede-
rich’sche Verlagsbuchhandlung 1953
weil schwer zugängliches, oft als unästhetisch empfundenes, zu 19. Nagle D, Rolandelli RH. Primary care office management of perianal and
häufig zur Tabu-Region erklärtes Organ (29). anal disease. Primary Care 1996;23:609−620
Die Varianz der Erscheinungsbilder analer Hautveränderun- 20. Neiger A. Atlas der praktischen Proktologie. 3.Aufl. Bern Stuttgart To-
ronto: Verlag Hans Huber 1987
gen ist ungeheuer groß und verwirrend. Ihr begegnet der Prok-
Grundlagen und Befundsituationen

21. Nelson RL. Editorial comment. In: Johanson JF, Sonnenberg A. Temporal
tologe täglich in seiner Praxis. Die gleiche proktologische Er- changes in the occurrence of hemorrhoids in the United States and Eng-
krankung kann sich von Patient zu Patient ganz unterschiedlich land. Dis Colon Rectum 1991;34:585−591
darstellen. In diesem Buch wiedergegebene Hautbefunde möch- 22. Nisar PJ. Scholefield JH. Managing haemorrhoids. BMJ 2003;327:847−851
23. Otto P. Das Hämorrhoidalleiden: Pathogenese, Diagnostik und konserva-
ten den Betrachter zum Vergleich mit eigenen Untersuchungs- tive Therapie. Therapiewoche 1989;39:1124−1129
befunden anregen und ihm bei der Diagnosefindung beistehen. 24. Pfenninger JL. Modern treatments for internal haemorrhoids. Brit med J
Ein Sprichwort sagt: ein einzelnes Bild ist mehr Wert als tausend 1997;314:1211−1212
25. Poincaré H. La science et l‘hypothèse, Flammarion, Collection Science,
Worte. Série : Science de la nature, 1. Edition, 1968
Vielleicht gelingt es den Abbildungen dieses Buchs verbun- 26. Proske S, Lenhard BH, Hartschuh W. Das Analekzem und seine benignen
den mit den dargestellten Krankheitsverläufen dem proktolo- Simulatoren. Hautarzt 2004;55:259−264
27. Raulf F. Diagnose und Therapie proktologischer Erkrankungen. Praxis-
gisch interessierten Arzt zu zeigen, wie wichtig eine subtil erho- handbuch. Berlin: Verlag Dr. Kade 1992
bene Diagnose durch sorgfältige Inspektion der Analregion für 28. Rohde H, Schoengen D, Hahn M. Anal screening by a self-completion
die Behandlung seiner proktologischen Patienten sein kann, questionnaire compared to proctologic findings. BMJ (unpublished)
29. Rohde H. Was sind Hämorrhoiden? Sammelbegriff, Symptom oder Er-
entsprechend einem Wort von Albert Einstein: „Nur wer nicht krankung? Dtsch Ärzteblatt 2005;102:209−213
sucht, ist vor Irrtum sicher“ (6). 30. Rohde H, Christ H. Hämorrhoiden werden zu häufig vermutet und be-
handelt. DMW 2004; 129:1665−1669
31. Rohde H. Mediquiz. DMW 2004;129;146−147
Literatur
32. Rohde H. Mediquiz. DMW 2003;128;1285−1286
33. Rohde H. Mediquiz. DMW 2002;127:1951−1952

I 1. Aucoin EJ. Pruritus ani. Practical therapy for persistent itching. Postgr
Med 1987;82:76−80
34. Rohde H. Diagnostic errors. Lancet 2000;356:1278
35. Roschke W, Knoch HG, Krause H, Walther J. Die proktologische Sprech-
2. Blumberg BS, in: Manning PR, DeBakey L (Hrsg): Medicine preserving the stunde. 6.Aufl. München Wien Baltimore: Urban und Schwarzenberg
passion. Springer Verlag 1987 1986
3. Brisinda G. How to treat haemorrhoids. BMJ 2000;321:582−583 36. Stein E. Proktologie. 3. Aufl., Berlin Heidelberg New York: Springer Verlag
4. Brühl W. Hämorrhoiden-Atlas für Patienten. Verlag Edition-Universa 1998
1993 37. Vincent Ch. Anorectal pain and irritation. Primary Care 1999;26:53−68
5. Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie. 3.Aufl. Bern: Verlag Hans Huber 38. Wexner SD, Zbar AP, Pescatori M. Complex anorectal disorders. Investiga-
1994 tion and management. Springer-Verlag London 2005
6. Einstein A. zitiert in: Verwirrende Behauptungen. Diskussion zum Bei- 39. Wienert V, Mlitz H (Hrsg.). Proktologische Leitlinien und Patienteninfor-
trag: Was sind Hämorrhoiden? Dtsch Ärzteblatt 2005;102:1969−1970 mationen. München: Urban und Vogel Medien und Medizin Verlagsge-
7. Fazio VW, Tjandra JJ. The management of perianal diseases. Adv Surg sellschaft 2004
1996;29:59−78 40. Wienert V. Interdisziplinäre Leitlinie: Analekzem. Coloproctology
8. Frühmorgen P, Bruch HP (eds.) Non-neoplastic diseases of the ano- 2001;23:237−241
rectum. Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers 2001 41. Wienert V, Mlitz H. Atlas Kolo-Proktologie. Blackwell Berlin, Wien 1997
9. Gabbay J, Walley T. Introducing new health interventions. BMJ 42. Winkler R, Otto P. Proktologie. Ein Leitfaden für die Praxis. Thieme Ver-
2006;332:64−65 lag, Stuttgart New York, 1997
10. Hancock BD. Haemorrhoids.BMJ 1992;304:1042−1044

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Einführung

I Grundlagen und Befundsituationen

1 Anatomie des Anorektums 2

2 Die proktologische Untersuchung 6

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1 Anatomie des Anorektums

Analkanal Analkanal ab, wobei sich oft das distale Ende des Sphincter ani
internus mit einer leichten Einsenkung, und etwas weiter lateral
쮿 Anatomie das untere Ende des Sphincter ani externus ausmachen lässt (4).
Bei der Funktionsprüfung der Sphinkteren liegt der tas-
Die Linea dentata ist die Grenzzone zwischen der proximal an- tende Zeigefinger des Untersuchers im Analkanal und prüft den
grenzenden, nichtsensiblen Rektumschleimhaut, dem Bereich ringförmig ausgeübten Druck des Sphincter ani internus. Er
Grundlagen und Befundsituationen

der inneren Hämorrhoiden, und dem distal von ihr beginnen- kann bei alten Menschen (쏜 60 Jahre) so locker sein, dass man
den, hochsensiblen Plattenepithel der Analhaut. So jedenfalls ihn gar nicht mehr wahrnehmen kann, ohne dass der Betref-
erscheint dem untersuchenden Arzt das makroskopische Bild fende über Zeichen der Sphinkterinkompetenz klagt. Dies steht
des Analkanals bei Proktoskopie und Rektoskopie. ganz im Gegensatz zu einem jungen Mann, bei dem der Span-
nungsdruck oft so groß ist, dass er nur schwer beim Einschieben
Die Linea dentata ist die wichtigste Orientierungsmarke im des tastenden Fingers in den Analkanal überwunden werden
Analkanal. kann. Um die Höhe des Kneifdrucks festzustellen, bittet man
den Patienten den After so fest als möglich zusammen zu ziehen
Diese Struktur umfasst die Valvulae Morgagnii, die in Analpapil- und erhält so einen Eindruck von der Funktionsfähigkeit des
len enden und zwischen sich halbmondförmige Einsenkungen Sphincter ani externus.
(Krypten) bilden. Die Columnae rectales sind leistenartige An- Der glattmuskuläre Sphincter ani internus ist die Fortset-
hebungen, die an der Linea dentata beginnen und von ihr aus zung der Muskulatur der Rektumwand (muscularis propria). Er
10−20 mm in das Rektum nach proximal aufsteigen können (4). befindet sich im Dauerkontraktionszustand und ist nicht dem
Proktodäaldrüsen, rudimentäre Duftdrüsen mit einstiger Willen unterworfen. Dagegen ist der quergestreifte Sphincter
Sexualfunktion, die zu 80 % an der posterioren Kommissur loka- ani externus dem Willen unterworfen. Er umhüllt den inneren
lisiert sind, haben ihre Ausführungsgänge in den Krypten zwi- Sphinkter. Zur Dauerabdichtung trägt er nur durch seinen Eigen-
schen den Morgagni-Valven (15). Von ihnen gehen die Analfis- tonus bei, der etwa 15 % der Verschlussleistung der Sphinkteren
teln aus. ausmacht (15). Hierbei wird er vom Puborektalismuskel unter-
I Proximal der Linea dentata lässt sich gelegentlich eine stützt, der wie eine Schlinge von dorsal das Rektum umgreift
etwa 10 mm breite Zwischenzone mit einer Längenvarianz von und dieses dadurch um 110−130° abwinkelt (15).
1−20 mm erkennen, die verschiedene epitheliale Zellformen
enthält (3, 14).
Distal der Linea dentata findet sich eine weitere schmale 쮿 Hämorrhoiden
Zone mit nichtverhorntem Plattenepithel, auch als Anoderm
(Übergangsepithel, transitional zone) bezeichnet. Dieses Seg- Hämorrhoiden sind hämorrhoidale Gefäßkissen oder arteriove-
ment der Analhaut enthält keine Haarfollikel oder Drüsen- nöse Gefäßgeflechte, die unter der Rektumschleimhaut proxi-
schläuche (2, 4, 10, 14). Hier endet die epikritische Sensibilität mal der Linea dentata liegen (Kapitel 12). Ihnen wird eine Ab-
der Analzone, die durch verschiedenartige Nervenelemente je- dichtungsfunktion des Analkanals zugeschrieben (10). Man
nes beachtliche Feinempfinden ermöglicht, das eine Unterschei- kann sie als anatomisch definierbaren Teil unseres Körpers ohne
dung der verschiedenen Aggregatzustände der Rektumfüllung pathologische Bedeutung ansehen (5, 6, 9), die mit arterioven-
erlaubt, sodass fester und dünnflüssiger Stuhl wie auch Darm- ösen Shunts und variablem Blutinhalt versehen sind und so die
gase sehr genau differenziert werden können (15). Weiter distal Feinkontinenz beeinflussen (1, 5, 6, 12, 13). Sie sind schon bei
schließt ein verhorntes Plattenepithel mit allen Formationen Embryos und Kindern nachweisbar (13).
der Haut an, das neben Talg- auch Schweißdrüsen enthält (2, 4). Diese Gefäßkissen befinden sich beim Gesunden proximal
der Linea dentata, wo longitudinale Muskelfasern sie fixieren (1,
6, 7, 9). Mit zunehmendem Alter sollen sie sich aus ihrer binde-
Sphincter ani externus und internus gewebigen Fixation herauslösen und so nach distal abgedrängt
werden. Erst dann stellen sie den pathologischen Befund eines
Der Sphincter ani externus hat 3 Anteile: prolabierten Gefäßkissens dar, der allgemein als Hämorrhoide
왘 einen subkutanen, bezeichnet wird (8, 13).
왘 einen oberflächlichen und
왘 einen tiefen Anteil.
Rektum
Die longitudinale Muskelschicht der Rektumwand setzt sich
nach distal fort und bildet ein intermuskuläres Septum zwi- An der Stelle, wo der Dickdarm die abdominale Peritonealhöhle
schen Sphincter ani internus und externus, das in mehreren verlässt, beginnt das Rektum, das von da an retroperitoneal liegt
fibromuskulären Septen endet. Das distale Ende des Sphincter und sich der Krümmung des Os sacrum anschmiegt. Bei der rek-
ani internus und externus ist bei der digitalen Untersuchung des toskopischen Betrachtung des Enddarms ist dieser Übergang na-
Afters tastbar. Man fühlt mit der Fingerkuppe kreisförmig den türlich nicht erkennbar.

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Beckenboden

Die Kohlrausch-Falte (Plica transversalis recti) ist jene, oft Leistenlymphknoten, was für die Verlaufskontrolle von Patien-
ausgeprägte in einem 90°-Winkel zur Rektumachse verlaufende ten mit Analkarzinom von größter Bedeutung ist, zumal sie pal-
Falte im proximalen Rektum, die den Beginn der sich nach distal patorisch ganz leicht zu erreichen sind. Jene des mittleren Rek-
anschließenden Rektumampulle markiert und früher gern zu tumdrittels führen zu den Nodi iliaci interni et interiliaci und
Lokalisationsangaben von Rektumpolypen oder -karzinomen diejenigen des oberen Rektums zu den Lymphonoduli sacrales
verwendet wurde. Endoskopisch tätige Ärzte wissen, wie varia- et lumbales (11).
bel die Haustrierung und damit die Faltenverläufe im proxima- Die nervale Versorgung des Anorektums erfolgt über vege-
len Rektum sind. Ohnehin werden Lokalisationsangaben von tative und zerebrospinale Nervenbahnen. Der Parasympathikus
Rektumkarzinomen und -polypen heute nur durch Abstands- wirkt inhibitorisch auf den Sphincter ani internus und die übrige
messungen von der Linea dentata in Zentimetern angegeben, glatte Muskulatur, der Sympathikus kontrahierend (11).
sodass die Kohlrausch-Falte für topographische Angaben ihre
Bedeutung verloren hat.
Das Schleimhautbild des Rektums ähnelt in seinem ma- Beckenboden
kroskopischen Aspekt bei der Endoskopie dem des Kolons. Die
submuköse Gefäßzeichnung ist meist deutlich. Gelegentlich Die Muskeln, Bänder und Faszien des Beckenbodens bilden eine
sind submuköse Venen als blau-schwarze Gefäße unterschiedli- kulissenartige Schicht, die folgendermaßen gebildet wird:
chen Kalibers zu erkennen, oft auch mit breiten Kissen und Zu- 왘 im posterioren Bereich von den Muskeln Coccygeus,
sammenflüssen, besonders bei älteren Menschen. Sie haben je- 왘 zur Mitte hin vom Levator ani und Transversus perinei,
doch keine pathologische Bedeutung. Die Farbe der Rektum- 왘 anterior-seitlich vom Ischiocavernosus und
schleimhaut ist abhängig 왘 in der Medianlinie vom Bulbospongiosus.
왘 vom untersuchten Individuum,
왘 von aktuellen Erkrankungen, z. B. einer akut aufgetretenen Der Transversus perinei kommt von beiden Sitzbeinhöckern
Frühform einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (Tuber ossis ischii) und inseriert an der anterioren Zirkumferenz
(Proktitis ulcerosa), des Anus.
왘 von einem vorausgegangenen Laxanzienabusus (Pseudome-
lanosis coli) und Literatur
왘 von der Farbeinstellung von Video-Endoskopen.
1. Fazio VW, Tjandra JJ. The management of perianal diseases. Adv Surg
Letzteres wird bei der endoskopischen Untersuchung desselben 1996;29:59−79
2. Fenger C. Anal Histopathology. In: Wexner St D, Zbar AP, Pescatori M, eds.
Patienten mit verschiedenen Endoskopien deutlich. Complex Anal Disorders. London: Springer-Verlag 2005
Die arterielle Blutversorgung des Anorektums kommt aus 3. Fenger C. The anal transitional zone. Location and extent. Acta Pathol Mi-
1
der A. mesenterica inferior, der A. iliaca interna und der A. sacra- crobiol Scand 1979;87:379−386
4. Goligher JC, Leacock AG, Brossy JJ. The surgical anatomy of the anal canal.
lis media. Das obere Rektum wird von der A. rectalis superior
versorgt, die aus der A. mesenterica inferior entspringt. Die End-
Brit J Surg 1955;43:51−61
5. Hancock BD. Haemorrhoids. BMJ 1992;304:1042−1044
I
verzweigungen der A. rectalis superior anastomisieren sowohl 6. Metcalf A. Anorectal disorders. Postgr Med 1995;98:81−94
7. Nagle D, Rolandelli RH. Primary care office management of perianal and
mit den mittleren und unteren Rektumarterien als auch mit den
anal disease. Primary Care 1996;23:609−620
Aa. sigmoideae. Im unteren Rektum erfolgt die Versorgung über 8. Nisar PJ, Scholefield JH. Managing haemorrhoids. BMJ J 2003;327:847−
die Aa. rectales mediae et inferiores, die aus der rechten und lin- 851
9. Pfenninger JL. Modern treatments for internal haemorrhoids. BMJ
ken A. liliaca interna hervorgehen und durch zahllose Anasto-
1997;314:1211−1212
mosen miteinander verbunden sind (11). 10. Raulf F. Diagnose und Therapie proktologischer Erkrankungen. Praxis-
Der venöse Abfluss aus dem proximalen Rektum geschieht handbuch. Berlin: Verlag Dr. Kade 1992
über die V. mesenterica inferior in die Pfortader. Demgegenüber 11. Stein E. Proktologie. Lehrbuch und Atlas. 4. Aufl. Berlin, Heidelberg, New
York: Springer Verlag, 2003
leiten die Venen des mittleren und unteren Rektumdrittels das 12. Stelzner F. Das Corpus cavernosum recti und seine Hyperplasie − die Hä-
venöse Blut über die Vv. iliacae internae in die V. cava inferior. morrhoiden. Dtsch Ärztebl 1990;87:2614−2620
Da zahlreiche venöse Anastomosen vorhanden sind, wird hier 13. Thomson WHE. The natur of haemorrhoids. Brit J Surg 1975;62:543−552.
14. Thompson-Fawcett MW, Warren BF, Mortensen NJ. A new look at the
eine Verbindung zwischen den Venen der V. cava interior und je- anal transitional zone with reference to restorative proctocolectomy and
nen der V. porta hergestellt (11). the columnar cuff. Brit J Surg 1998;85:1517−1521
Der Lymphabfluss des Rektums ist dreiteilig. Die Lymphge- 15. Winkler R, Otto P. Proktologie. Ein Leitfaden für die Praxis. Stuttgart New
York: Thieme Verlag, 1997
fäße des distalen Rektumdrittels führen zu den oberflächlichen

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2 Die proktologische Untersuchung

Organisation der proktologischen der sie mit einem Lächeln begrüßt. Der Arzt in Turnschuhen,
Sprechstunde Jeans und kariertem Hemd kommt offenbar weniger bei ihnen
an (22).
Jeder Patient kommt mit Wünschen und Hoffnungen zum Arzt.
Manche möchten reden. Es ist gut, sie reden zu lassen. Erst dann
fühlt sich ein Patient angenommen. Oft sprudeln einem nicht Räumlichkeiten
Grundlagen und Befundsituationen

nur Symptome, sondern auch vermutete Ursachen der Erkran-


kung und fertige Diagnosen entgegen. Andere Menschen sind Mindestanforderungen für eine proktologische Praxis sind:
schweigsam, zurückhaltend und ängstlich. Schließlich gibt es 왘 ein Zimmer für das Gespräch mit dem Patienten und
Personen, die durch ihre Symptome und/oder fehlgeschlagene 왘 ein Raum für proktologische und endoskopische Untersu-
Behandlungsversuche so beunruhigt oder enttäuscht sind, dass chungen und Behandlungen.
sie beim ersten Arztkontakt kaum Worte finden.
Viele Menschen ekeln sich vor allem, was mit dem After zu- Viel Proktologisches ist aus Patientensicht von so ausgeprägt
sammenhängt. Für sie hat der After zu funktionieren, sonst gar privater Natur, dass ein geschlossener, angenehm und bequem
nichts. Daher können und wollen sie kein Wort über ihre Tabu- eingerichteter Raum die erste Kontaktaufnahme erleichtert. Ein
und Intim-Region verlieren. Auf die Frage: „Was haben Sie für zweiter Raum enthält eine Untersuchungsliege oder einen prok-
Sorgen, was führt Sie zu mir, was quält Sie, was stört Sie?“ kann tologischen Untersuchungsstuhl. Auf der Liege können klini-
statt einer Aufreihung von Beschwerden ein Wort des Bedau- sche, proktologische und endoskopische Untersuchungen vor-
erns gegenüber dem Proktologen folgen. Da heißt es dann etwa: genommen werden, wie:
Sie haben sich aber einen schrecklichen Beruf ausgesucht. Wenn 왘 Abdominaluntersuchung,
ein Patient so reagiert, ist die erste Hürde zur vertrauensvollen 왘 Inspektion der Analregion,
Kontaktaufnahme genommen. 왘 Palpation und Proktoskopie des Analkanals,
Wichtig ist es, sich Zeit zu nehmen und den Patienten anzu- 왘 Rekto-, Sigmoido-, Kolo- oder Ileokoloskopie und Polypekto-
hören. Freundliche Neugier wird mit Zutrauen belohnt. Wer mie.
I während des Gesprächs mit seinen Augen am Bildschirm klebt,
mit der Maus arbeitet und auf der Tastatur tippt, während sein Auch kleinere therapeutische Eingriffe wie Bandligatur oder
Gegenüber sich abmüht seine Klagen in Worte zu pressen, dem Sklerosierung von Hämorrhoiden, bzw. die Entfernung von Ma-
nimmt man jede Motivation sich zu offenbaren. risken oder Condylomata sind möglich.
Meist gehen der ärztlichen Kontaktaufnahme zahlreiche Stehen drei Räume zur Verfügung, wird der Untersuchungs-
Selbst- und Fremdbehandlungsversuche voraus (23, 35). Viele ablauf variabler und passt sich den Erfordernissen des Einzelpa-
Menschen tauschen sich mit Familienangehörigen oder Arbeits- tienten und den Bedürfnissen der Praxis besser an. Während ein
kollegen über ihr proktologisches Problem aus, bevor der Ent- Patient mit einem Klysma für die Rektoskopie vorbereitet wird,
schluss reift, einen Arzt aufzusuchen. Mienenspiel und Aus- kann bei einem anderen Patienten die proktologische Untersu-
drucksweise des Arztes verraten viel über das, was er über die chung stattfinden und in einem dritten Raum wird ein Patient
von dem Patienten berichteten Details denkt. Nichts lässt sich für die Koloskopie vorbereitet.
vor einem Patienten verbergen. Für die Vor- und Nachbereitung der Instrumente und de-
Zurückhaltung ist eine Selbstverständlichkeit bei der Kom- ren Desinfektion oder Sterilisation ist ein weiterer, separater
mentierung vorausgegangener Untersuchungen und früher Raum nötig.
erhobener Befunde. Die Form, in der dies geschieht, ist entschei-
dend. Vorverurteilungen sind nicht nur gefährlich, sondern un-
höflich. Nur wenn man sich seiner Sache ganz sicher ist und es Untersuchungsablauf
im Hinblick auf das künftige Wohlergehen des Patienten sinn-
voll erscheint, ist Kritik an Vorbehandlungen erlaubt. Manche, Ein standardisierter Untersuchungsablauf hat den Vorteil, dass
mit der bisherigen Behandlung unzufriedene Patienten, möch- bei Diagnosestellung und Therapie kaum etwas vergessen wird.
ten gerne, dass man in ihre Klage einstimmt und gemeinsam Anderseits kann so jede ärztliche Maßnahme zur lästigen Rou-
Pech und Schwefel über frühere Ärzte und deren Therapieversu- tine werden. Wenn der Patient Eigenarten zeigt, die der Arzt als
che ausschüttet. Solche Kritik hört man sich an, aber man muss nicht gerade sympathisch empfindet, dann kommt es darauf an,
sie nicht kommentieren. Mit einer Zwischenfrage zu einem an- in jedem Menschen dessen ureigene Individualität zu erkennen,
deren Thema lässt sich der Redefluss des Patienten leicht been- zu respektieren und wenn möglich sogar interessant oder lie-
den. benswert zu finden.
Mehr als wir Ärzte das wahrhaben wollen, wird das Er- Jeder Mensch hat eine eigene Art zu sprechen, Aufforderun-
scheinungsbild des Arztes und die Art seiner Kontaktaufnahme gen nachzukommen, Hemmungen zu zeigen, Gefühle zu verste-
gegenüber dem Patienten von diesem sehr genau registriert und cken oder Stimmungen freien Lauf zu lassen. Manche Patienten
interpretiert. In einer neuseeländischen Studie zeigte sich, dass summen spontan ein Lied während der proktologischen Unter-
Patienten dort den konservativ gekleideten Arzt bevorzugen, suchung, um sich von den eigenen Ängsten abzulenken. Andere

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Mündliches Befragen des Patienten versus Patienten-Fragebogen

folgen zögerlich-ängstlich oder unwillig ärztlichen Aufforderun- 왘 Haben Sie eine Blutung bemerkt (Dauer, Intensität, am Pa-
gen und Bitten beim Ablauf der Untersuchung. pier, mit Stuhl vermischt)?
Toleranz ist wichtig. Es gilt im richtigen Augenblick die rich- 왘 Haben Sie Nässen und Ausfluss oder eine Verschmutzung der
tigen Worte zu finden. Denn bei den verschiedenartigen, dem Unterhose erlebt (6)?
Patienten unbekannten proktologischen Untersuchungsformen
sind verständliche Informationen und nachvollziehbare Auffor- Es stellt sich die Frage, ob dieses mündliche Abfragen von Symp-
derungen und Anweisungen wichtig. Allzu routiniertes Vorge- tomen zuverlässiger ist, als Patientenangaben durch das Ausfül-
hen wird vom Patient sofort bemerkt und seine Kooperationsbe- len eines Patienten-Fragebogens zu gewinnen. Möglicherweise
reitschaft sinkt. Für den Untersuchungsablauf hat sich beim Au- gelangt man schneller, einfacher und vollständiger an die ge-
tor folgendes Vorgehen bewährt: wünschten Informationen, wenn man dem Patienten einen Fra-
gebogen vorlegt (44). Denn einem stummen Blatt Papier ver-
traut mancher Patient mehr an als einem fragenden Doktor. Be-
Standardisiertes Vorgehen bei der Untersuchung von Patien-
merkungen am Rand des Fragebogens, kritische Anmerkungen,
ten mit abdominalen und/oder anorektalen Symptomen
Verbesserungsvorschläge oder offen artikulierte Kritik des Pa-
1 Erstes anamnestisches Gespräch: Welche Gründe sind An-
tienten sprechen für das Ausfüllen des Fragebogens. Der Frage-
lass zum Praxisbesuch?
bogen fragt systematisch ab, was der Arzt wissen möchte und
2 Abdominale und proktologische Untersuchung
lässt dem Patienten Freiraum, sich darüber hinaus zu äußern,
3 Fragebogen mit vorgegebenen Antwortmöglichkeiten zum
falls er das will.
Ankreuzen. Der Fragebogen ist den Bedürfnissen, Interessen
und Fragestellungen des Untersuchers angepasst. Er enthält Motivation des Patienten. Patienten lassen sich gern zum Aus-
Fragen zur Demographie, Vorerkrankungen, Dauer, Art und füllen eines Fragebogens motivieren und arbeiten konzentriert
Stärke von abdominalen und analen Beschwerden, evtl. auch an seiner Beantwortung. Ablehnung kommt nur, wenn Verstän-
zu bisherigen Behandlungen und deren Erfolg, Zahl der bis- digungsschwierigkeiten wegen mangelnder Sprachkenntnisse
her konsultierten Ärzte und deren diagnostische und thera- vorliegen. Schließlich kommt der Patient einem persönlichen
peutische Bemühungen. Wunsch des Arztes nach. Am besten überreicht der Arzt persön-
4 Zweites Gespräch mit dem Patienten anhand des ausgefüll- lich Fragebogen, Unterlage und Kugelschreiber mit einer freund-
ten Fragebogens: Zwischenbilanz und Besprechung des wei- lichen Bitte diesen auszufüllen. Keine Helferin kann ihm dies ab-
teren Vorgehens. nehmen. Nicht kühle Sachlichkeit, sondern Zuwendung ist ge-
5 Rekto-, Sigmoido-, Kolo- oder Ileokoloskopie, je nach Fra- fragt. Ist die Neugierde des Patienten geweckt, hat er das Gefühl,
gestellung und Vorbereitung des Patienten. dass sich hier jemand für ihn und seine Beschwerden interes-
6 Befunddokumentation: Auf einem Vordruck, der alle diag- siert, dann füllt er den Fragebogen komplett, engagiert und zu- 2
nostischen Einzelheiten enthält, werden die vom untersu- verlässig aus.
chenden Arzt erhobenen Befunde angekreuzt oder im PC auf Man erleichtert das Ausfüllen des Fragebogens sehr, indem
einer hierfür vorgesehenen Maske markiert. zu jeder Frage mehrere Antwortmöglichkeiten angeboten I
7 Abschließendes Gespräch mit dem Patienten: Information, werden. Dann braucht der Befragte nur noch die bei ihm zutref-
Therapievorschläge, Prophylaxe, Verhalten. fenden Antworten anzukreuzen. Das hat den großen Vorteil,
8 Überreichen des Befundberichts für den zuweisenden Arzt. dass den Arzt interessierende Fragen meist beantwortet wer-
Dieser Bericht wurde zwischenzeitlich mit Hilfe von Text- den. Lässt der Patient die Beantwortung bestimmter Fragen aus,
bausteinen erstellt. Um den zuweisenden Arzt sofort über die kann der Arzt beim anschließenden Gespräch nachfragen und
vorgenommene Diagnostik, erhobene Befunde und Thera- noch fehlende Informationen hereinholen. Offen gelassene Fra-
pievorschläge seines Patienten zu unterrichten, wird der gen sind meist Hinweise darauf, dass ein Problem vorliegt. Die-
Arztbefundbericht zusätzlich per Fax oder e-mail (hier ist die ses versucht man dann im Gespräch zu lösen.
Frage, ob der Datenschutz ausreichend gewährleistet ist) ver- Bei der Konstruktion von Fragebögen ist der Rat von Spe-
sandt, sobald der Patient die Praxis verlässt. zialisten gefragt (2, 3, 9, 12, 14, 20, 21, 30, 31, 43). Mit Hilfe der
Datenverarbeitungsprogramme der Computer kann heute jeder
seinen Fragebogen selbst entwickeln oder einen gängigen Frage-
Mündliches Befragen des Patienten bogen modifizieren. Das folgende Muster eines Patienten-Fra-
gebogens kann als Beispiel dienen.
versus Patienten-Fragebogen
Man kann überprüfen, wie ein Fragebogen von den Pa-
tienten angenommen wird, indem man im praxiseigenen Fra-
Proktologische Patienten sind oft scheu und zurückhaltend,
gebogen abschließend danach fragt. Mehr als zwei Drittel der
wenn sie nach ihren Beschwerden gefragt werden. Daher wurde
vom Autor befragten Patienten − 372 von 547 Patienten (68 %)
das systematische Abfragen bestimmter Symptome empfohlen
−hielten die im Fragebogen gestellten Fragen für sinnvoll, 103
(6, 52). Als Beispiele gelten:
Patienten (18 %) für interessant, 15 Patienten (3 %) für anregend,
왘 Haben Sie Schmerzen (Zeitpunkt, Charakter, Bezug zur Defä-
4 Patienten (0,7 %) für uninteressant oder langweilig und 63 Pa-
kation)?
tienten (11 %) für weder das eine noch das andere.

7 쐽

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Die proktologische Untersuchung

Muster eines Patienten-Fragebogens

Liebe Patientin, lieber Patient,


bitte sind Sie so freundlich und beantworten mir hier einige Fragen. Es geht um Ihre Beschwerden und deren Ursachen. Viele
Krankheiten, die früher nicht geheilt werden konnten, sind heute heilbar. Grund dafür ist, dass deren Ursachen heute, im Gegen-
satz zu früher, bekannt sind.
Dies gilt nicht für alle Krankheiten. Wir Ärzte brauchen mehr Informationen, um die Ursachen von Krankheiten herauszufin-
den. Ihre Angaben werden anonymisiert, d. h. sie werden ohne Ihren Namen zu nennen, an ein Institut für medizinische Statistik
zur Auswertung weitergegeben. Damit stehen Ihre Angaben der medizinischen Wissenschaft zu Forschungszwecken oder zur
Ausbildung von Medizinstudenten zur Verfügung. Wenn Sie damit einverstanden sind, unterschreiben Sie bitte auf der Rückseite
dieses Fragebogens. Sollten Sie Fragen haben, stehe ich Ihnen immer zur Verfügung.
Herzlichen Dank für Ihre Hilfsbereitschaft und Ihre Mitarbeit.
Grundlagen und Befundsituationen

1 Datum: 8 Gewicht: . . . kg
2 Studie: 9 Beruf: . . .
3 ID-Nummer: 10 Nationalität: . . .
4 konsekutive Nummer: Telefonnummer privat: . . .
5 Alter: . . . (Jahre) Telefonnummer beruflich: . . .
6 Geschlecht: männlich (. . .), weiblich (. . .) Handy-Nr.: . . .
7 Größe: . . . cm
Weshalb sind Sie heute zu mir gekommen? Bitte geben Sie alle Ihre Gründe an und machen ein Kreuz zwischen den
Klammern, so: (x)
( ) 0 Blutung am Papier/im WC/am Stuhlgang ( ) 9 Durchfall
( ) 1 Jucken am After ( ) 10 Verstopfung
( ) 2 Schmerz am After ( ) 11 Test auf Blut im Stuhlgang zeigte Blutspuren
( ) 3 Brennen am After ( ) 12 unklare Anämie ( Blutarmut)
( ) 4 Wundsein am After ( ) 13 unklare Bauchschmerzen
( ) 5 verschmutzte Unterhose ( ) 14 Ich kann den Stuhlgang schlecht halten
( ) 6 Schwellung am After ( ) 15 Vorsorge-Koloskopie
( ) 7 Nässen am After ( ) 16 Erhöhung der Tumormarker
( ) 8 Schleim beim Stuhlgang ( ) 17 andere Gründe, nämlich:
I
Wie lange haben Sie schon diese Beschwerden?
( ) 0 Ich hatte keine Beschwerden ( ) 3 ungefähr zwei bis zwölf Monate
( ) 1 ungefähr eine Woche ( ) 4 länger als zwölf Monate
( ) 2 ungefähr zwei bis vier Wochen
Haben Sie sich wegen Beschwerden am After selbst behandelt oder einen Arzt aufgesucht?
( ) 0 trifft bei mir nicht zu
( ) 1 Ich habe mich zuerst selbst behandelt und wurde später von einem Arzt behandelt
( ) 2 Ich habe mich nicht selbst behandelt, sondern bin gleich zu einem Arzt gegangen
Haben Sie Salben, Gels, Pasten, Zäpfchen, Tampositorien, Sitzbäder oder anderes selbständig oder auf Anweisung eines
Arzts zur Behandlung Ihrer Beschwerden am After eingesetzt?
( ) 0 nein
( ) 1 ja
( ) 2 trifft bei mir nicht zu
Wie reinigen Sie den After nach dem Stuhlgang?
( ) 0 nur trocken mit WC-Papier und weiter gar nichts ( ) 4 nass aber mit Seife oder Duschgel
( ) 1 erst trocken, dann nass, dann trocken ( ) 5 mit Feuchttüchern
( ) 2 nass, nur mit klarem Wasser ohne Seife und ohne ( ) 6 unter der Dusche
Duschgel ( ) 7 Ich halte den Duschkopf auf den After
( ) 3 mit dem Waschlappen oder Einmallappen ohne Seife ( ) 8 im Bidet/Sitzbad
und ohne Duschgel ( ) 9 in der Badewanne
Seit wann reinigen Sie den After so?
( ) 0 das habe ich schon immer so gemacht
( ) 1 seitdem ich Beschwerden am After habe
Über welche Zeiträume haben Sie bisher den After nach dem Stuhlgang so gereinigt?
( ) 0 ungefähr eine Woche
( ) 1 ungefähr zwei bis vier Wochen
( ) 2 ungefähr zwei bis zwölf Monate
( ) 3 länger als zwölf Monate

쐽 8

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Untersuchungspositionen bei der proktologischen Untersuchung

Wie häufig gehen Sie auf die Toilette zum Stuhlgang?


( ) 0 selten, etwa alle 2 bis 7 Tage
( ) 1 täglich ein- bis dreimal
( ) 2 mehr als dreimal täglich
Waschen Sie den Intimbereich vor dem Schlafengehen?
( ) 0 selten oder nie
( ) 1 meistens
( ) 2 immer
Falls ja, verwenden Sie dabei Seifen, Duschgels oder Feuchttücher?
( ) 0 nein
( ) 1 ja
( ) 2 entfällt, weil ich mich nicht vor dem Schlafengehen im Intimbereich wasche
Wie häufig duschen Sie?
( ) 0 nie oder ganz selten
( ) 1 jeden zweiten oder dritten Tag
( ) 2 täglich einmal
( ) 3 mehrfach täglich
Wie häufig liegen Sie in der Badewanne?
( ) 0 nie oder ganz selten
( ) 1 jeden zweiten oder dritten Tag
( ) 2 täglich einmal
( ) 3 mehrfach täglich
Verwenden Sie Seifen, Duschgels oder Waschlotionen beim duschen oder baden?
( ) 0 nein
( ) 1 ja
Verwenden Sie Parfums, Intim- bzw. Hygienesprays oder Feuchttücher für die Anal- oder Intimpflege?
( ) 0 nein 2
( ) 1 Parfums
( ) 2 Intim- bzw. Hygienesprays
( ) 3 Feuchttücher I
( Unterschrift ) ( Datum)

Untersuchungspositionen bei der Region, die ihn interessiert. Eine Umlagerung für die sich meist
proktologischen Untersuchung anschließende Rekto- oder Koloskopie ist nicht notwendig (24).
In Deutschland wurde die Linksseitenlage von Stelzner propa-
Wer gelernt hat, in Steinschnittlage zu untersuchen, möchte giert (46). Sie wird angeblich von proktologischen Patienten be-
diese Patientenlagerung nicht mehr missen. Das gilt genauso für vorzugt (25, 27), ohne dass dies durch Studienergebnisse belegt
jenen, der sich mit der Linksseitenlage auskennt (46). Es könnte ist.
jedoch sein, dass die anale Haut in Knie-Ellenbogen-Lage zuver- Knie-Ellenbogen- und Steinschnitt-Lage fordern von dem
lässiger inspiziert werden kann, weil die Nates sich beidseits zur Patienten eine größere Kraftanstrengung und Beweglichkeit. Bei
Seite legen und nicht, wie in Linksseitenlage, die rechte Pobacke der Steinschnittlage muss ein Untersuchungstisch erklommen
gelegentlich den After verdeckt. Auch können bei Linksseiten- werden. Für die Knie-Ellenbogen-Lage muss man sich in Bauch-
lage möglicherweise die Fingerkuppen beider Hände des Unter- lage begeben, die Arme anwinkeln und die Knie unter den Bauch
suchers zum Spreizen der Analhaut − wegen der mangelnden ziehen. Hierzu sind Anleitung und Hilfestellung nötig. Der Auf-
Bewegungsfreiheit verglichen mit der Knie-Ellenbogen-Lage − wand an Kraft und Zeit ist größer als bei der Linksseitenlage. Bei
nicht optimal eingesetzt werden. ihr genügt ein Seitwärtsschwenk des Patienten nach anfängli-
Chirurgen, Gynäkologen und Urologen kennen nur die cher Rückenlage. Teure, halbautomatische und automatische
Steinschnittlage, Dermatologen die Knie-Ellenbogen-Lage und Untersuchungstische (41) mit Gelenken und Fernsteuerung mö-
Internisten die Knie-Ellenbogen-Lage oder die Linksseitenlage gen einen großen Teil dieser Probleme ohne Schwierigkeiten be-
mit angehobenem Gesäß (englisch: Sims’ position). Sie ist bei wältigen. Ob sie sich im Praxis- und Klinikalltag bewähren, ist
der Inspektion der Analregion, Palpation des Analkanals, Prok- unbekannt, da es keine vergleichenden, zuverlässig durchge-
toskopie/Anoskopie und Rekto-, Sigmoido-, Ileokolo- oder Kolo- führten Untersuchungen gibt.
skopie wahrscheinlich die am häufigsten angewandte gastroen- Die Analregion kann in Knie-Ellenbogen-Lage nach Bedarf
terologisch-proktologische Untersuchungsposition. angehoben werden, sodass sie den höchsten Punkt des Patien-
Für den Patienten ist sie einfach und bequem zu erreichen, ten auf der Untersuchungsliege ausmacht. Mit Hilfe einer klei-
der untersuchende Arzt gelangt ohne Zeitverzögerung an die nen, lichtstarken, schwenkbaren Op-Lampe lässt sich dieser Be-

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Die proktologische Untersuchung

zirk hervorragend beleuchten. Dies ist ein großer, vielleicht un- chen Analhaut einsetzt, entgehen ihm die winzigen, oberfläch-
schätzbarer Vorteil bei der Suche nach Veränderungen an der lichen Epitheldefekte im normalerweise verschlossenen, äuße-
analen und perianalen Haut − „good lighting is essential“ (41). ren Analkanal nicht (Abb. 2.1a, b bis Abb. 2.17a, b). Sie können
Wenn dann der Untersucher auch noch die Fingerkuppen häufig Symptome des Patienten erklären, die ohne diese diagno-
beider Hände zum Spreizen der dehnbaren und oft faltenrei- stische Maßnahme nicht erkannt werden (8, 35, 38): Nur wer
Grundlagen und Befundsituationen

a b
Abb. 2.1 a, b Keine Besonderheiten beim Blick auf den After bei dieser 61-jährigen Patientin (a). Ältere, offenbar abheilende, chronische Analfissur
an der anterioren Kommissur durch Spreizen der Analhaut sichtbar gemacht (b).

a b
Abb. 2.2 a, b Gerötete Marisken am Aftereingang ohne Spreizen bei einer 53-jährigen Patientin (a). Durch leichten Zug an der Mariske lässt sich ein
partieller Mukosaprolaps (Hämorrhoide 3.Grades) darstellen (b).

a b
Abb. 2.3 a, b Auffällig gerötete, aber auch dunkel gefärbte, zirkulär um den After stehende Marisken bei diesem 63-jährigen Patienten mit analer
Blutung (a). Erst durch Spreizen der zahlreichen Marisken, lässt sich der partielle Mukosaprolaps darstellen (b).

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Untersuchungspositionen bei der proktologischen Untersuchung

a b
Abb. 2.4 a, b Die perianale Haut ist gerötet, es finden sich oberflächli- das Spreizen der Analhaut kann die posteriore chronische Analfissur bei
che, hellrote Epitheldefekte und zentral mehrere entzündlich-ödematös ihm dargestellt werden (b).
aufgetriebene Marisken bei diesem 53-jährigen Patienten (a). Erst durch

a b
Abb. 2.5 a, b Man findet keine Besonderheiten beim Blick auf den After bei dieser 66-jährigen Patientin (a). Werden die Fingerkuppen beider Hände
des Untersuchers zum Spreizen der Analhaut eingesetzt, finden sich im äußeren Analkanal zahllose oberflächliche Epitheldefekte (b).

a b
Abb. 2.6 a, b Rechtslateral drei Mariskenfalten bei einem 52-jährigen Patienten mit analer Blutung (a). Durch leichten Zug an der Analhaut stellt sich
rechtslateral ein Schleimhautvorfall dar und es werden Anteile des subdermalen Plexus haemorrhoidalis externus sichtbar (b).

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Die proktologische Untersuchung
Grundlagen und Befundsituationen

a b
Abb. 2.7 a, b Dichte Analbehaarung bei einem 38-jährigen Patienten, der plötzlich eine schmerzhafte Schwellung am After bemerkte (a). Durch das
Spreizen der Analhaut lässt sich eine rechtslaterale, relativ kleine Analthrombose darstellen (b).

a b
Abb. 2.8 a, b Mehrere, reizlos erscheinende Marisken perianal bei einer 43-jährigen Patientin mit analem Schmerz (a). Rechtslaterale Analfissur, die
erst durch das Spreizen der Analhaut aufzufinden ist (b).

a b
Abb. 2.9 a, b Ödematös aufgetriebene Marisken bei einem 43-jährigen Patienten mit starken analen Schmerzen (a). Beim Spreizen der Analhaut fin-
det sich als Ursache für die Schmerzen eine chronische posteriore Analfissur (b).

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Untersuchungspositionen bei der proktologischen Untersuchung

a b
Abb. 2.10 a, b Beim Blick auf den After fällt allenfalls eine kleine poste- streifung an der Fissurbasis könnte den Fasern des Sphincter ani internus
riore Mariske auf bei diesem 48-jährigen Mann (a). Wird die Analhaut entsprechen (b).
gespreizt, findet sich eine posteriore, chronische Analfissur. Die Parallel-

a b
Abb. 2.11 a, b Eine einzige, etwas aufgetriebene Mariske am Aftereingang bei einer 34-jährigen Patientin (a). Wird sie etwas zur Seite gedrängt, fin-
den sich an der anterioren Zirkumferenz zahllose oberflächliche Epitheldefekte als Ausdruck einer lokalen Entzündung (b).

a b
Abb. 2.12 a, b Reizlose, perianale Marisken mit einem beginnendem, rechts-anterolateralen Mukosaprolaps bei einer 52-jährigen Patientin (a).
Durch leichten Zug an der Mariske stellt sich der rechts-anterolaterale partielle Mukosaprolaps (Hämorrhoide 3.−4.Grades) deutlich dar (b).

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Die proktologische Untersuchung
Grundlagen und Befundsituationen

a b
Abb. 2.13 a, b Ausgeprägte Analbehaarung bei einem 33-jährigen Patienten mit Blutung, Schmerz, Brennen und Jucken am After (a). Zirkulär zahl-
lose oberflächliche, z. T. blutende Epitheldefekte im äußeren Analkanal nach Spreizen der Analhaut (b).

a b
Abb. 2.14 a, b Eine leichte perianale Rötung verbunden mit einer isolierten anterioren Mariske bei einer 37-jährigen Patientin mit analem Schmerz
(a). An der posterioren Zirkumferenz findet sich durch Spreizen der Analhaut eine akute Analfissur (b).

a b
Abb. 2.15 a, b Reizlose Marisken umstehen den Aftereingang bei einem 57-jährigen Patienten (a). Zwischen den perianalen Hautfalten findet sich an
der posterioren Kommissur eine chronische Analfissur, nachdem die Marisken auseinandergefaltet wurden (b).

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Untersuchungspositionen bei der proktologischen Untersuchung

a b
Abb. 2.16 a, b Unauffällige Hautverhältnisse perianal bei einer 38-jährigen Patientin (a). Durch Spreizen lässt sich eine posteriore, chronische Anal-
fissur darstellen (b).

a b
Abb. 2.17 a, b Leicht behaarte Analregion bei einem 52-jährigen Patienten ohne sonstige Besonderheiten (a). Zahllose oberflächliche Epitheldefekte
finden sich im äußeren Analkanal durch Spreizen der Analhaut (b).

die winzigen, versteckten Hautdefekte in der so sensiblen Anal- licherweise in den Oberbauch gezogen. Auch die Erkennung von
haut des äußeren Analkanals gesehen hat, kann sich vorstellen, Mehrfachläsionen, also Kombinationen von Läsionen − z. B. ei-
dass sie allein, ob nun Hämorrhoiden oder andere Läsionen be- ner Analthrombose mit einer chronischen Analfissur oder eines
gleitend vorhanden sind oder nicht, eine Erklärung für die von Analekzems mit Hämorrhoiden − könnte von solchen lage-
den Patienten angegebenen Symptome sind (33) (man sieht nur, rungstechnischen Details abhängen (Abb. 2.18 bis Abb. 2.33).
was man kennt). Wahrscheinlich werden Mehrfachläsionen in ihrer Häufigkeit
Jede Lagerung hat ihre Vor- und Nachteile. Angeblich soll die und bei der Interpretation der von den Patienten angegebenen
Effektivität der Untersuchung viel mehr von der Erfahrung und analen Symptome zu häufig vernachlässigt (4, 50).
Geschicklichkeit des Untersuchers als von der Untersuchungs- Weil es keine Studien über Sensitivität, Spezifität und prä-
position des Patienten abhängen (44) − der Autor selbst ist hier diktiven Wert der Diagnostik von Hämorrhoiden und anderen
anderer Meinung. analen Läsionen gibt, weiß heute niemand sicher zu sagen, in
Es könnte sein, dass sich in Knie-Ellenbogen-Lage anale welcher Untersuchungsposition Hämorrhoiden und andere
Hautveränderungen besonders gut, Hämorrhoiden dagegen anale Läsionen zuverlässig diagnostiziert werden können (33,
schlecht nachweisen lassen − denn Hämorrhoiden werden bei 35).
Kopftieflage durch die Verlagerung der Abdominalorgane mög-

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Die proktologische Untersuchung
Grundlagen und Befundsituationen

Abb. 2.18 Marisken kombiniert mit zahllosen oberflächlichen Epithel- Abb. 2.19 Zirkulär angeordnete, oberflächliche Epitheldefekte und
defekten bei einem 43-jährigen Patienten mit Jucken und Brennen am eine Analfissur mit begleitenden Marisken an der anterioren Kommissur
After. bei einem 39-jährigen Patienten mit Blutung, Schmerz, Brennen und Ju-
cken.

Abb. 2.20 Chronische Analfissur anterior und mehrere, blutende Abb. 2.21 Condylomata acuminata (histologisch gesichert) linkslate-
stretch lesions posterior bei einem 53-jährigen Patienten mit Blutung ral, Marisken und eine perianale Rötung als Ausdruck der örtlichen Ent-
und analem Schmerz. zündung bei einem 24-jährigen jungen Mann aus Ostasien.

Abb. 2.22 Perianale Rötung und eine gerötete, leicht aufgetriebene Abb. 2.23 Blutende stretch lesions posterior, Mariskenödem anterior
Mariske anterior bei einer 21-jährigen Patientin mit Jucken, Brennen und und eine ausgeprägte Analbehaarung bei einer 39-jährigen Patientin.
gelegentlicher Blutung.

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Untersuchungspositionen bei der proktologischen Untersuchung

Abb. 2.24 Kombination einer chronischen Analfissur an der posterio- Abb. 2.25 Mehrere, radiäre, akute Analfissuren und Kotreste am After-
ren Kommissur mit einer links-posterolateralen Analthrombose bei ei- eingang bei einer 61-jährigen Patientin mit Blutungen und Schmerzen.
nem 33-jährigen Patienten.

Abb. 2.26 Zirkulär um den Aftereingang stehende Marisken kombi- Abb. 2.27 Chronische, anteriore Analfissur mit hyperkeratotischen
niert mit einem rechtslateralen, partiellen Mukosaprolaps (Hämor- Rändern kombiniert mit winzigen, runden und länglichen Epitheldefek-
rhoide 4. Grades) bei einer 54-jährigen Patientin mit analen Blutungen. ten im äußeren Analkanal bei einem 52-jährigen Patienten.

Abb. 2.28 Teils weißlich-helle, teils gerötete, mit zahlreichen, roten


Epitheldefekten durchsetzte Analhaut mit einem histologisch gesicher-
ten rechtslateralen Condylomatum acuminatum bei einem 63-jährigen
homosexuellen Patienten mit Jucken und Bluten am After.

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Die proktologische Untersuchung
Grundlagen und Befundsituationen

a b
Abb. 2.29 a, b Sehr dicht umstehen zahllose Marisken den Aftereingang dieser 61-jährigen Patientin mit Schmerzen bei und nach dem Stuhlgang
(a). Wenn es gelingt, die Analfalten auseinander zu drängen, stellt sich eine rechtslaterale, chronische Analfissur dar (b).

a
Abb. 2.30 Kombination einer chronischen, anterioren Analfissur mit
einer weißlich-hellen Analhaut, die zahlreiche oberflächliche Epithelde-
fekte aufweist, bei einem 57-jährigen Patienten mit Jucken und Bluten.

b
Abb. 2.31 a, b Weißlich-helle Analhaut an der posterioren Kommissur
mit einem ausgestanzten Epitheldefekt kombiniert mit einer posterio-
ren, chronischen Analfissur (Abb. 2.31b) bei einem 66-jährigen Patien-
ten (a). Chronische Analfissur an der posterioren Kommissur bei demsel-
ben Patienten (b).

Abb. 2.32 Analbehaarung, Komedonen, Marisken anterior und rechts-


lateral und ein partieller Mukosaprolaps anterior (Hämorrhoide 4. Gra-
des) bei einem 68-jährigen Mann.

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Die Analhaut bei der Inspektion

a b
Abb. 2.33 a, b Drei größere, zwei kleinere Marisken umstehen den Aftereingang dieses 49-jährigen Patienten mit Blutung und Schmerz (a). Nach-
dem es gelungen ist, diese Marisken zur Seite zu drängen, findet sich eine chronische posteriore Analfissur (b).

Befunderhebung Die Analhaut bei der Inspektion


Natürlich hat jeder Arzt seine persönlichen Vorlieben und Tech- Die Frage nach dem Normalbefund ist bei der geradezu unglaub-
niken. Bevor der Autor selbst sich niederließ, hat er bei Gastro- lichen Varianz der Erscheinungsbilder der Haut des Afters, die
enterologen, Proktologen und Chirurgen hospitiert − eine un- leicht zu falschen Schlüssen führen kann, keine rhetorische
schätzbare Bereicherung. Hospitationen werden leider zu wenig Frage. Schließlich ist nach der Anamnese die Inspektion der
wahrgenommen und viel zu wenig gefördert (34, 36). Meistens Analregion der erste Schritt zur Diagnosefindung beim prokto-
übernimmt man erlernte Vorgehensweisen aus seiner Ausbil- logischen Patienten (16). Einige Beispiele sollen den Normalbe-
dungszeit bei der späteren Berufsausübung. fund verdeutlichen, damit der krankhafte Inspektionsbefund
2
Wenn man viele Spezialisten bei ihrer Arbeit beobachtet umso besser erkannt wird (Abb. 2.34 bis Abb. 2.40).
hat, sieht man Erlerntes distanzierter, fühlt sich in der eigenen Es kommt darauf an, die Haut der Analregion neugierig zu
Vorgehensweise bestätigt oder in Frage gestellt und übernimmt betrachten. Denn sie ist der hochsensible Teil des Analbereichs,
I
evtl. neue Untersuchungstechniken sowie Formen der Befund- von dem alle analen Symptome ausgehen:
erhebung und -dokumentation. 왘 Blutung,
Vier Aspekte der proktologischen Untersuchung sind in 왘 Schmerz,
jedem proktologischen Befundbericht enthalten: 왘 Jucken,
1. Inspektion der Analhaut und des äußeren Analkanals, 왘 Brennen und
2. Palpation des Analkanals, 왘 Stechen.
3. Proktoskopie des Analkanals und
4. Rektoskopie evtl. Sigmoido-, Kolo- oder Ileokoloskopie. Lediglich Blut, Schleim und Nässen können auch von der
Schleimhaut des Dickdarms ausgelöst werden.
Es gilt zu beachten, welche Sachverhalte zuverlässig den Inspek-
tionsbefund der Analhaut beschreiben. Geht man auch hier
standardisiert vor, können Einzelheiten nicht vergessen werden.
Dabei sind Aussagen zu folgenden Sachverhalten meist möglich,
mit denen der proktologische Inspektionsbefund zuverlässig
beschrieben werden kann:
왘 Form des Afters:
− Trichteranus (Defintion = die Nates liegen aufeinander),
− flacher Anus (Definiton = ohne Spreizen einsehbar),
− tiefer Anus (Definition = nur mit Spreizen einsehbar)
왘 Pigmentierung: unauffällig/dunkel/hell
왘 Farbe: unauffällig/rot/weißlich-hell
왘 Oberfläche: unauffällig/glatt/rau/feucht/behaart/verdickt-
ödematös/schuppend/fleckig
왘 Hautdefekte: fehlend/rundlich/länglich/tief/oberflächlich
왘 begleitende Veränderungen: Mariske/Komedone/Fistelöff-
nung/Narbe/Anhebung/Einsenkung/unklare oder verdäch-
tige Befunde
왘 Rima ani: unauffällig/Rötung/Epitheldefekte/Schuppung/
Haare Abb. 2.34 Leichte Behaarung bei unauffälligem Analbereich einer 19-
왘 Lokalisationsangaben jährigen Patientin.

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Die proktologische Untersuchung
Grundlagen und Befundsituationen

Abb. 2.35 Perianale Pigmentierung und angedeutete Marisken als Abb. 2.36 Unauffälliger Lokalbefund bei einer 51-jährigen Patientin.
Normalbefund bei einer 32-jährigen jungen Frau.

Abb. 2.37 Unauffällige anale Hautverhältnisse bei einer 58-jährigen Abb. 2.38 Völlig reizlose Analhaut bei einer 66-jährigen Patientin.
Patientin.

Abb. 2.39 Unauffällige Analhaut bei einer 89-jährigen Patientin. Abb. 2.40 80-jähriger Patient ohne jede Besonderheiten an der Anal-
haut.

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Die Analhaut bei der Inspektion

Beim Blick auf die Analhaut kann die Pigmentierung erheb- Die Farbe der Analhaut (rot, weißlich-hell, dunkel) gibt
lich variieren (Abb. 2.41). Sind entzündliche Vorgänge vorausge- über ihren Entzündungszustand Auskunft (Abb. 2.44 bis
gangen oder finden aktuell statt, zeigen sich oft lokalisierte De- Abb. 2.46). Ihre Oberfläche kann glatt, rau, feucht, behaart,
pigmentierungen (Abb. 2.42 und Abb. 2.43). schuppend, verdickt-ödematös, narbig oder mit Kotresten be-
deckt sein (Abb. 2.47 bis Abb. 2.52).

Abb. 2.41 Bräunliche Pigmentierung perianal bei angedeuteten Maris- Abb. 2.42 Depigmentierte Zonen rechts- und linkslateral am Afterein-
ken bei einer 71-jährigen Patientin. gang, rechts-posterolateral mit einer frischen, rötlichen, oberflächlichen
Läsion bei einem 28-jährigen Mann aus Asien.

Abb. 2.43 Weißlich-helle Analhaut als Ausdruck der seit langer Zeit be- Abb. 2.44 Flächenhafte, perianale Rötung mit einer anterioren Mariske
stehenden analen Entzündung (Hyperkeratose) mit einem fissuralen De- bei einem 54-jährigen Patienten.
fekt anterior bei einer 53-jährigen Patientin mit Jucken und Schmerz.

Abb. 2.45 Zirkulär um den Aftereingang weißlich-helle Analhaut als


Ausdruck der chronischen Entzündung (Umbau der Haut) mit einem livi-
den, subdermalen Ring, hinter dem sich der Plexus haemorrhoidalis ex-
ternus verbirgt. Es zeigt sich zudem eine akute Blutung posterior, verur-
sacht durch Einriss der Analhaut bei der Palpation des Analkanals wegen
einer entzündlich bedingten Enge bei einem 41-jährigen Patienten.

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Die proktologische Untersuchung
Grundlagen und Befundsituationen

Abb. 2.46 Zirkulär am Aftereingang eine weißlich-helle Zone der Anal- Abb. 2.47 Glatte, spiegelnde Oberfläche bei zirkumskripter, perianaler
haut als Ausdruck chronisch-rezidivierender Entzündungen, die zum Rötung als Ausdruck der lokalen Entzündung bei einem 62-jährigen Pa-
Umbau der Haut geführt haben bei einem 39-jährigen Patienten mit Ju- tienten.
cken.

Abb. 2.48 Behaarter After, hier kaum zu identifizieren, mit einer weiß- Abb. 2.49 Perianale Rötung mit randständiger Schuppung linkslateral
lich-hellen Zone posterior mit einem rötlichen abgerundeten Epithelde- und im Bereich der Rima ani bei einem 32-jährigen Patienten.
fekt bei einem 34-jährigen Patienten.

Abb. 2.50 Kotreste im gespreizten äußeren Analkanal neben Epithel- Abb. 2.51 Rasur, oberflächliche, rechtslaterale Epitheldefekte und Kot-
defekten bei einer 56-jährigen Patientin. reste bei einem 22-jährigen Patienten.

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Die Analhaut bei der Inspektion

Abb. 2.52 Beim Spreizen der Analhaut zirkulär zahllose, runde, ober- Abb. 2.53 Längliche und runde Epitheldefekte und randständige Rö-
flächliche Epitheldefekte im äußeren Analkanal, eine ödematöse, ante- tung als Ausdruck der ausgeprägten lokalen Entzündung bei einem 67-
riore Mariske und Stuhlgangreste überall bei diesem 59-jährigen Patien- jährigen Patienten mit Sphinkterinkontinenz.
ten.

Abb. 2.54 Zwei rötliche, wie ausgestanzte Epitheldefeke anterior in ei- Abb. 2.55 Zahllose, oberflächliche, meist abgerundete Epitheldefekte
ner weißlich-hellen perianalen Haut bei einer 54-jährigen Patientin. im äußeren Analkanal bei einem 51-jährigen Patienten.

Hautdefekte (rund, länglich, oberflächlich, tief) werden


sichtbar (Abb. 2.53 bis Abb. 2.57).
Selten ist der subdermal gelegene Plexus haemorrhoidalis
externus zirkulär um den Aftereingang sichtbar (Abb. 2.58).
Durch eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie we-
gen eines vorausgegangenen Analkarzinoms kann es zu kleinfle-
ckiger Rötung, durchsetzt mit weißlich-hellen Bezirken im pe-
rianalen Bereich, kommen, was funktionell ohne jede Bedeu-
tung ist (Abb. 2.59).
Die Analhaut schwarzhäutiger Menschen unterscheidet
sich offenbar in ihrer Reaktionsweise auf Externa nicht von der
weißhäutiger Menschen (Abb. 2.60 bis Abb. 2.63).

Abb. 2.56 Im Bereich des äußeren Analkanals, in einer weißlich-hellen


Analhaut, zahllose runde und längliche, oberflächliche Epitheldefekte
bei einem 48-jährigen Patienten mit Jucken, Brennen und Bluten.

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Die proktologische Untersuchung
Grundlagen und Befundsituationen

Abb. 2.57 Zahllose rundliche und längliche Epitheldefekte im äußeren Abb. 2.58 Zirkulärer, blau-livider, subdermaler Plexus haemorrhoidalis
Analkanal bei einem 61-jährigen Patienten mit Jucken, Brennen und Blu- externus bei einer 71-jährigen Patientin.
ten.

Abb. 2.59 Kleinfleckige, perianale Rötungen und Depigmentierungen Abb. 2.60 Linkslaterale Analthrombose bei einem 52-jährigen Patien-
2 Jahre nach kombinierter Strahlen- und Chemotherapie bei einem 72- ten schwarzer Hautfarbe.
jährigen Patienten mit Analkarzinom.

Abb. 2.61 Akute Analfissur an der posterioren Kommissur bei einem Abb. 2.62 Dunkelhäutiger, 54-jähriger Patient mit linkslateralem Ma-
schwarzhäutigen, 24-jährigen Patienten. riskenödem und partiellem Mukosaprolaps (Hämorrhoide 4. Grades).

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Die Analhaut bei der Inspektion

Abb. 2.63 Flächenhafte Depigmentierung perianal (weißlich-helle Abb. 2.64 Symmetrische anale Vitiligo und rasierte Haare im Intimbe-
Analhaut) mit zahlreichen, länglichen, roten Epitheldefekten bei einer reich bei einer 36-jährigen Patientin mit generalisierter Vitiligo.
34-jährigen Patientin aus Asien mit Pruritus ani.

Abb. 2.65 Anale Vitiligo bei einer 39-jährigen Patientin mit generali- Abb. 2.66 Mehr linkslateral und am Damm ausgeprägte anale Vitiligo
sierter Vitiligo. bei einer 44-jährigen Patientin.

쮿 Anale Vitiligo

Die generalisierte Vitiligo (Weißfleckenkrankheit) ist eine häu-


fige, autoimmune Depigmentierungserkrankung mit familiären
Clustern. Haut und Haare sind aufgrund einer selektiven Zerstö-
rung der Melanozyten aufgehellt. Es handelt sich um eine hete-
rogene Erkrankung mit 5 empfänglichen Loci bei Menschen der
weißen Population auf den Chromosomen 1p31, 6p21, 7q, 8p,
and 17p13 (7). Fast die Hälfte der Betroffenen nehmen an, dass
die Vitiligo von großem Einfluss auf ihr Leben ist (11).
Bei der analen Vitiligo handelt es sich um eine angeborene
Pigmentstörung ohne pathologische Bedeutung. Im Analbereich
dürften kosmetische Gesichtspunkte bei Vitiligo-Individuen
keine große Rolle spielen. Vitiligo-Depigmentierungen stellen
keine Einschränkung der Hautfunktion dar (Abb. 2.64 bis
Abb. 2.67). Alle hier aufgezeigten Analbefunde waren Zufallsbe-
funde bei der proktologischen Untersuchung. In keinem Fall lie-
ßen sich die analen Beschwerden auf die anale Vitiligo zurück- Abb. 2.67 Über dem Os sacrum und an der Rima ani fleckförmige
führen. anale Vitiligo bei einer 32-jährigen Patientin.

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Die proktologische Untersuchung

Zur Therapie der Vitiligo wurde die Kombination von topi-


schem Tacrolimus und Laser erprobt, wobei sich ein synergisti-
scher Effekt ergeben soll (32). Offenbar stellt auch die Melano-
zyten-Keratinozyten-Zelltransplantation eine Möglichkeit der
Behandlung dar (26).

쮿 Perianales Hämatom

Die im Subkutanraum als blau-livide bis rötlich-gelbe, oft strei-


fenförmig auf den Aftereingang gerichtete oder rund und flächig
perianal ausgebreitete Verfärbung ist ein ausgesprochen selte-
ner Befund bei der proktologischen Untersuchung, dessen Ursa-
che nur in wenigsten Fällen aufgeklärt werden kann (Abb. 2.68
bis Abb. 2.70).
Grundlagen und Befundsituationen

Unmittelbar postoperativ nach Mariskenentfernung oder


Abb. 2.68 Rechts-posterolaterales, isoliertes, radiäres, subkutanes Hä-
Fistulotomie in Lokalanästhesie finden sich fast regelmäßig sub-
matom bei einer 28-jährigen; Zufallsbefund, dessen Ursache nicht zu kutane Hämatome, die nach wenigen Tagen wieder verschwun-
eruieren war. den sind (Abb. 2.71, Abb. 2.72).

Abb. 2.69 Perianales Hämatom bei einem 73-jährigen Patienten. Die Abb. 2.70 Zwei perianale Hämatome und längliche, rötliche Epithelde-
Ursache war nicht zu eruieren. fekte rechtslateral sowie eine hier nicht dargestellte chronische ante-
riore Analfissur (man sieht nur den Randwall) bei einem 69-jährigen Pa-
tienten.

Abb. 2.71 Zweiter Tag nach Fistulotomie rechtslateral mit dem typi- Abb. 2.72 Neben den perianalen Hämatomen sind am ersten postope-
schen, postoperativen, perianalen Hämatom an der posterioren Kom- rativen Tag nach Mariskenentfernung die Hautdefekte bei einer 34-jähri-
missur. Nebenbefund: Analthrombose rechts-anterolateral. gen Patientin zu sehen.

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Die Analhaut bei der Inspektion

쮿 Rima ani Region (Abb. 2.77a, b bis Abb. 2.79). Eine entzündete Rima ani
als Begleitbefund bei einer analen und perianalen Entzündung
Wenn sich Entzündungen im Analbereich abspielen, ist gele- (Anitis/Perianaldermatitis) könnte als Ausdehnung der ent-
gentlich die Rima ani einbezogen (Abb. 2.73a, b bis Abb. 2.76a, zündlichen Veränderungen der Afterregion auf die Rima ani in-
b). Seltener findet man eine isolierte Entzündung der Rima ani terpretiert werden.
ohne entzündliche Erscheinungen der analen und perianalen

a b
Abb. 2.73 a, b Flächenhafte Rötung und Schuppung in der Rima ani bei einem 58-jährigen Patienten (a). Die entzündlichen Veränderungen der Rima
ani sind ausschließlich an der posterioren Kommissur des Afters nachweisbar (b).

a b
Abb. 2.74 a, b Rötung der Rima ani bei einem 62-jährigen Patienten, die in die perianale Rötung übergeht (a). Perianale Rötung bei demselben Pa-
tienten (b).

a b
Abb. 2.75 a, b Fleckförmige Rötung in der Rima ani bei einem 54-jährigen Patienten (a). Hyperkeratotische (weiße) Ränder bei mehreren, tiefen, ro-
ten Epitheldefekten perianal bei demselben Patienten, der über viele Monate ein- bis zweimal täglich eine Kortikoidsalbe anwandte (b).
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Die proktologische Untersuchung
Grundlagen und Befundsituationen

a b
Abb. 2.76 a, b Strichförmige Rötung und länglicher Epitheldefekt in hellen Marisken am Aftereingang kombiniert mit einer perianalen Rö-
der Rima ani bei einer 68-jährigen Patientin mit gleichzeitig vorhande- tung mit Epitheldefekten (b).
nen, entzündlichen Veränderungen im Analbereich (a). Ein Kranz von

a b
Abb. 2.77 a, b Umschriebene Rötung mit einem zentralen, länglichen, roten Epitheldefekt in der Rima ani bei einem 31-jährigen Patienten ohne ak-
tuelle Hinweise auf eine Psoriasis (a). Die Analregion stellt sich bei demselben Patienten ohne Zeichen der lokalen Entzündung dar (b).

Abb. 2.78 Isolierte, weißlich-helle Zone ausschließlich in der Rima ani Abb. 2.79 Rötliche Anfärbung der Haut in der Rima ani ohne Epithelde-
bei einem 53-jährigen Mann ohne Psoriasiszeichen. fekte und ohne anale entzündliche Veränderungen bei einem 28-jähri-
gen Mann.

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Die Analhaut bei der Inspektion

Hier stellt sich die Frage, wie dann eine isoliert entzündete Der Schweizer Gastroenterologe Hammer hat entzündliche
Rima ani ohne Beteiligung der Analregion zu interpretieren ist. Rima-ani-Veränderungen als Intertrigo beschrieben: „Bei der
Das Bild der Psoriasis analis ist nicht immer eindeutig Perianaldermatitis erkennt man eine flammende Rötung und
(Abb. 2.80a, b bis 2.82a-d). Dermatologen (47, 48) und Gastroen- eventuell Nässen. Ist dies auf die Rima ani und die Kontaktflä-
terologen (28) haben auf die perianale Psoriasis (Psoriasis inversa chen der Glutäalhaut beschränkt, so spricht man von Intertrigo“
oder intertriginöse Schuppenflechte) hingewiesen. Sie sei eine (17).
hochrote, niemals schuppende Dermatitis, häufig begleitet von Und der Schweizer Dermatologe Rufli schreibt: „Je nach
der für sie pathognomonischen Rhagade in der Rima ani (48). Es Akuität scheint die Perianalhaut feucht, glatt und glänzend, an
ergibt sich jedoch das Problem, wie Rima-ani-Befunde interpre- umschriebenen Stellen weißlich aufgelockert oder erodiert. Die
tiert werden sollen, wenn eine Psoriasis ausgeschlossen ist. mehr chronische Perianaldermatitis zeigt Lichenifikation, Infil-
Es könnte sein, dass Veränderungen der Rima ani vielleicht tration, das heißt eine verdickte Haut mit vor allem randständi-
nicht auffallen oder ihnen keine Bedeutung beigemessen wird. ger Schuppung und umgebender Rötung. Die Begrenzung des
Unklar ist auch, wie häufig entzündliche, nicht durch einen Pilo- Erythems bleibt meist etwas unscharf, die ganze veränderte
nidalsinus verursachte Hautveränderungen im Bereich der Rima Hautpartie ist symmetrisch, zieht nach vorn zum Perineum,
ani vorkommen. Als Stichwort findet man Rima ani jedenfalls in nach hinten weit in die Rima ani hinauf.“ (40).
den Sachwortverzeichnissen deutschsprachiger Lehrbücher der
Proktologie nicht (5, 39, 44, 49, 52).

a b
Abb. 2.80 a, b Eine generalisierte Psoriasis, verbunden mit einer analen Psoriasis bei einem 31-jährigen Patientin; Rötung der Rima ani in Begleitung
eines länglichen Epitheldefekts (a). Rötung der Analhaut an der anterioren und posterioren Kommissur des Analbereichs (b).

a b
Abb. 2.81 a, b Anale Psoriasis bei genereller Psoriasis einer 28-jährigen Patientin (a). Auch die Nates links zeigen Psoriasis-Flecken (b).

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Die proktologische Untersuchung
Grundlagen und Befundsituationen

a b

d
I c
Abb. 2.82 a−d Gerötete Rima ani bei einem 56-jährigen Patienten mit demselben Patienten (b). Teils weißlich-helle, teils gerötete Analhaut bei
generalisierter Psoriasis und einer behaarten Analregion (a). Proximal demselben Patienten (c). Durch Spreizen der Analhaut findet sich bei
und rechtslateral der Rima ani eine typische Psoriasis-Effluoreszens bei demselben Patienten eine anteriore Analfissur (d).

Lokalisationsangaben am After Rektoskopie, Sigmoidoskopie, Koloskopie


Die drei klassischen Hämorrhoidenlokalisationen entspre- Vorbereitung. Die meisten Patienten benötigen keine Vorberei-
chend den Aufzweigungen der A. rectalis mit den Angaben 3, tung für die proktologische Untersuchung. Manchmal mag ein
7 und 11 Uhr in Steinschnittlage haben sich aufgrund doppler- Klysma nötig sein. Wenn sich jedoch Klysmaflüssigkeit und Kot
sonographischer Untersuchungen als falsch erwiesen (1,51). vermischen und der Darm unmittelbar vor der Untersuchung
nicht vollständig entleert werden kann, ist die intraluminäre
Die Varianz der Gefäßaufzweigungen ist offenbar viel größer als Sicht schlechter als ohne Klysma. Feste Skybala sind beweglich
früher angenommen. Deshalb sollten Lokalisationsangaben die- und ändern unter Luftinsufflation ihre Position in der Ampulla
ser Art vermieden werden. Sie spiegeln eine Scheingenauigkeit recti. Daher sollte von Fall zu Fall entschieden werden. Wenn die
vor, die nicht vorhanden ist. Sicht unzureichend ist, wird ein Klysma notwendig.
Zudem ist die Benutzung des Zifferblatts für die Lokalisati-
onsangaben von Hämorrhoiden verwirrend (15, 18, 29, 45), weil Sedierung. Es gibt Menschen mit einer mit Worten nicht zu be-
sie von der Untersuchungsposition des Patienten abhängt und einflussenden Angst vor der Koloskopie. Sie wollen nichts mit-
diese entsprechend der ärztlichen Spezialisierung variiert (41). bekommen und lassen die Untersuchung nur unter der Bedin-
Bei Lokalisationsangaben in der Medizin wird immer vom gung zu, dass sie während der Untersuchung schlafen. Solche
Patienten ausgegangen. Das könnte also auch beim proktologi- Patienten kann nicht einmal reizen, ihren eigenen Darm auf
schen Patienten gelten. Topographische Angaben im Analbe- dem Bildschirm zu betrachten. Andere Patienten haben mehr
reich lassen sich angeben Angst vor der Spritze als vor der Sedierung während der Unter-
왘 als anterior, d. h. zum Damm beziehungsweise zum Skrotal- suchung. Wiederum andere fürchten jedes zu injizierendes Me-
ansatz hin, und dikament.
왘 als posterior, in Richtung auf das Steißbein. Stets muss der Patient selbst entscheiden, was er will. Das
ist nicht leicht, denn weder er noch der untersuchende Arzt
Seitliche Lokalisationen werden mit links- oder rechtslateral be- können mit Sicherheit voraussagen, wie lange die Untersuchung
zeichnet (27, 42) oder genauer mit Umschreibungen wie rechts- dauern wird. Wenn sie einem Patienten unangenehm wird, äu-
anterolateral oder links-posterolateral (10, 29). ßert er das sofort. Außerdem merkt jeder Untersucher, was ei-

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Information und Einwilligung des Patienten

nem Patienten zumutbar ist und was nicht. Man bietet ihm ein
Sedativum an. Auch dann noch ist mancher unentschlossen. Information und Einwilligung des Patienten
Überwachung. Alle endoskopisch zu untersuchenden Patienten Es gibt Patienten, die wollen die ihnen vorgelegte Einwilligung
werden mit Hilfe der Pulsoxymetrie überwacht. Auf dem Dis- für die endoskopische Untersuchung oder den analen Eingriff
play wird fortlaufend die periphere Sauerstoffsättigung und nicht unterschreiben. Sie schauen einen zögernd, fragend oder
Pulsfrequenz anzeigt. Die permanente EKG- und Blutdruck- vorwurfsvoll an und sind unschlüssig. Ihre Unterschrift unter
Überwachung ist eine ergänzende Überwachungs-Maßnahme die Einwilligungserklärung halten sie für eine Zumutung. Aus
für gefährdete Patienten. ihrer Sicht hält sich der Arzt alle Optionen offen, wahrend sie
selbst die Verantwortung für die geplante Untersuchung oder
Untersuchung. Die früher üblichen starren Rektoskope wurden den geplanten Eingriff übernehmen. In solchen Fällen ist es das
im Zeitalter der Video-Endoskopie in den Hintergrund ge- Beste, alle Schuld den Juristen zu geben. Man erklärt solchen Pa-
drängt. Die Video-Endoskopie ermöglicht nicht nur dem unter- tienten, dass die Juristen davon ausgehen, dass jeder Mensch
suchenden Arzt und seinen Mitarbeitern die Sicht im Rektum über alle denkbaren Komplikationen des Eingriffs aufgeklärt
und Kolon, sondern natürlich auch dem Patienten selbst. Mit werden muss.
den flexiblen Rektoskopen ist die Inversion in der Ampulla recti Der Patient muss alle Komplikationsmöglichkeiten selbst
mit maximal abgewinkelter Endoskopspitze möglich. Die Linea abwägen und sich dann selbst entscheiden. Da eine Komplika-
dentata und oft auch die den Aftereingang ringförmig umgeben- tion niemals vollständig ausgeschlossen werden kann, ist es das
den Hämorrhoidalkissen sind gelegentlich erkennbar. Dass Hä- Recht des Untersuchers hierauf vor Untersuchungsbeginn hin-
morrhoiden auf diesem Weg zuverlässig diagnostiziert werden zuweisen. Juristen überblicken die Rechtslage, sie kennen die
können, wurde kürzlich von einer japanischen Arbeitsgruppe sich möglicherweise ergebenden Rechtsstreitigkeiten. Daher ist
behauptet (13). ihre Einstellung nachvollziehbar. Wir können ihnen im Grunde
Den eigenen Patienten bietet der Autor an, sich über ihren nur dankbar für ihre eindeutigen Regelungen sein.
endoskopischen Befund während der Rekto- oder Koloskopie Gedruckte, mit ausführlichem Text und informativen Illus-
auf dem Bildschirm zu informieren. Zunächst lehnen viele die- trationen ausgestattete Informations- und Einwilligungsformu-
ses Angebot erschrocken ab. Sobald jedoch die eigenen Bilder lare für endoskopische und proktologische Eingriffe werden von
auf dem Monitor erscheinen, verfolgen viele Patienten ihre Verlagen angeboten. Beim Autor selbst haben sich selbst ent-
Rekto- oder Koloskopie sehr interessiert und stellen auch Fra- worfene Formulare bewährt (Formular 1: Information und Ein-
gen. willigung zur Koloskopie und Polypektomie; Formular 2: Infor-
mation und Einwilligung für proktologische Eingriffe).
2

쮿 1 Muster eines Dokumentationsblattes für Information und Einwilligung zur Koloskopie und Polypektomie

Angst vor der Darmspiegelung und was man dagegen tun kann
Viele Menschen fürchten sich vor der Darmspiegelung. Aber sie muss gar nicht schmerzhaft sein. Die Schmerzempfindlichkeit ist
von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich. Was dem einen große Schmerzen bereitet, ist für den anderen gar kein Problem. Die
Untersuchungstechnik durch mich ist dagegen bei jedem Patienten gleich. Durch eine Spritze (Basissedation) können sie wäh-
rend der Untersuchung schlafen. Dann bekommen Sie von der Untersuchung nichts mit. Sie selbst dürfen entscheiden, ob Sie
eine Spritze wollen oder nicht.
Das geht auch noch während der Untersuchung. Denn die Wirkung des von mir verwendeten Medikaments setzt sofort ein
und ist nach wenigen Minuten beendet. Sie können zunächst die Untersuchung Ihres Darms auf dem Fernsehschirm mitverfol-
gen und selbst entscheiden, ab wann Sie schlafen wollen.
Wenn sie eine Spritze zum Schlafen haben möchten, dürfen Sie keinesfalls mit dem Auto, Motorrad oder Fahrrad zu mir
kommen. Denn nach der Untersuchung sind Sie nicht fahrtüchtig, auch wenn Sie sich so fühlen: denn sie sind sofort wieder wach
und ganz munter. Für den Heimweg können Sie allein öffentliche Verkehrsmittel benutzen oder jemand holt Sie ab. Gerne rufen
wir ein Taxi für Sie. Essen und trinken dürfen Sie sofort nach der Untersuchung.

Was passiert bei der Darmspiegelung?


Die Darmspiegelung (Koloskopie) ist die direkte Betrachtung des Darms von innen mit einem biegsamen, schlauchartigen Gerät
mit geringem Durchmesser (Koloskop), das vom After her in den Darm eingeführt wird. Während der Untersuchung wird die In-
nenwand des Darmes beleuchtet, Luft wird eingeblasen, damit der Darm sich entfaltet und man gut sehen kann. Fotos, Videoauf-
zeichnungen, Gewebsproben-Entnahmen sind möglich und Polypen können entfernt werden. Die Koloskopie dauert 3−15 min
und ist von der Darmvorbereitung abhängig. Je besser die Sicht, desto schneller die Untersuchung.

Wie wird der Darm für die Untersuchung vorbereitet?


Bitte lesen Sie hierzu die Gebrauchsinformation für das Abführmittel durch und befolgen Sie die angegebenen Informationen. Es
wird dort sehr genau beschrieben, was Sie zwei Tage und einen Tag vor der Untersuchung trinken und essen dürfen, wie das Me-
dikament wirkt und was Sie dabei zu beachten haben.

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Die proktologische Untersuchung

Was ist mit Medikamenten, die Sie täglich einnehmen?


Sie dürfen alle Medikamente, die Sie täglich einnehmen, auch in den Tagen vor und am Tag der Darmspiegelung einnehmen.
Wenn Sie Insulin benötigen, dürfen Sie sich morgens vor der Untersuchung keine Spritze geben. Sie bringen Ihr Frühstück mit
und geben sich die Insulinspritze in der Praxis. Wenn Sie eine Antibaby-Pille einnehmen, kann es durch das Abführmittel zu un-
genügender Wirkung der Pille kommen. Dies gilt auch für jedes andere eingenommene Medikament.

Welche Zwischenfälle sind bei der Darmspiegelung möglich?


1. Die Verletzung des Darms mit Riss der Darmwand. Es kann dann zum Ausfließen von Darminhalt in den Bauch kommen. In
diesem Falle kann eine Operation zum Verschluss des Darms nötig werden.
2. Eine Blutung kann durch die Probennahme und die Polypenentfernung, evtl. mit einem Darmriss auftreten. Die Behandlung
kann in sorgfältiger Beobachtung, gelegentlich mit Gabe von Flüssigkeit oder Blut, bestehen. Selten ist eine Operation zur
Blutstillung, immer eine Operation bei Darmriss notwendig. Andere Gefahren können durch Begleiterkrankungen oder die
Einnahme von Drogen, Schmerzmitteln oder anderen Medikamenten verursacht werden. Falls Sie eine Allergie haben, teilen
Sie mir das bitte mit. Bei älteren Menschen und solchen mit früheren Bauchoperationen oder Ausstülpungen aus der Darm-
Grundlagen und Befundsituationen

wand (Divertikeln) kann es leichter zu Komplikationen kommen.

Was sind Polypen und warum werden sie entfernt?


Ein Polyp ist ein Schleimhautgewächs, aus dem sich ein bösartiger Tumor (Krebs) entwickeln kann. Nur mit dem Mikroskop kann
entschieden werden, ob der Polyp gut- oder bösartig ist. Deshalb entfernt man Polypen mit einer Zange oder einer Schlinge unter
Verwendung von Strom, damit es nicht blutet. Die Polypenentfernung ist schmerzlos. Nicht alle Polypen können für die mikro-
skopische Untersuchung geborgen werden. Flüssigkeit, Stuhlgangreste, Schleim, Blutungen und anatomische Gegebenheiten des
Dickdarms können in seltenen Fällen die Bergung von Polypen unmöglich machen.

Arbeitsunfähigkeit wegen der Spiegelung?


Da Sie Ihr Abführmittel zur Darmvorbereitung einen Tag vor der Untersuchung einnehmen müssen, können Sie sowohl für den
Tag vor der Untersuchung wie für den Untersuchungstag krank geschrieben werden, jedoch ist dies nicht zwingend notwendig.
Auch am Untersuchungstag sind Sie nur arbeitsunfähig, wenn Sie eine Spritze erhalten haben.

Terminvereinbarung
Sie kommen in eine Praxis, die nach dem Bestellsystem arbeitet, d. h. für jeden Patienten wird eine Untersuchungszeit festgelegt.
Das bedeutet in der Regel für Sie geringe Wartezeiten. Sollten Sie den vereinbarten Untersuchungstermin nicht einhalten kön-
nen, müssen Sie spätestens einen Tag vorher absagen. Denn sonst kann Ihnen die vorgesehene Arbeit bzw. unbenutzte Zeit
I nach dem Gesetz in Rechnung gestellt werden (§§ 304,615 BGB). Bitte denken Sie daran, dass manche Patienten wochenlang auf
einen Untersuchungstermin warten müssen. Wenn Sie nicht erscheinen, nehmen Sie anderen Menschen die Chance untersucht
zu werden. Sollten Sie bei mir warten müssen, ist meist die Darmvorbereitung bei einem Patienten ungenügend und ein Reini-
gungseinlauf nötig. Auch akut eintreffende Notfälle können Zeitverzögerungen verursachen. Bitte bringen Sie Geduld und Zeit
für Ihre Untersuchung mit und für alle Fälle auch Ersatzunterwäsche.

Einverständniserklärung:
Mit Recht sind die Juristen sehr streng mit uns Ärzten und fordern von uns eine sehr umfangreiche Aufklärung und Ihre Unter-
schrift als Zeichen Ihres Einverständnisses.
Ich bestätige, dass ich die Informationen über die Darmspiegelung, ihre Komplikationen, die Gewebeprobennahme und Po-
lypenentfernung und das damit verbundene Risiko sowie die Unsicherheit der Polypenbergung für die mikroskopische (feinge-
webliche) Untersuchung verstanden habe und akzeptiere. Ich weiß, falls ich eine Spritze erhalte, darf ich kein Auto, Motorrad
oder Fahrrad fahren. Ich habe verstanden, dass ich eine Rechnung für ausgefallene Arbeitszeiten erhalten kann, wenn ich meinen
Untersuchungstermin nicht mindestens 24 h vorher absage. Offene Fragen wurden im Gespräch mit meinem Arzt geklärt. Ich
gebe ihm die Erlaubnis, die Darmspiegelung, Gewebeprobennahmen und Polypenentfernungen vorzunehmen. Falls ein Ereignis
eintritt, das nach seiner Ansicht die Gabe von Flüssigkeiten oder Medikamenten oder eine Operation nötig macht, beauftrage ich
ihn, alles zu tun, was er für notwendig hält.

Name des Patienten in Druckbuchstaben: __________________

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Ambulante Operationen

쮿 2 Muster eines Dokumentationsblattes zur Information und Einwilligung des Patienten vor proktologischen
Eingriffen

Hämorrhoiden treten manchmal aus dem After hervor, z. B. beim Pressen während des Stuhlgangs, oder liegen sichtbar vor dem
After bzw. müssen nach dem Stuhlgang in den Enddarm zurückgeschoben werden. Es sind erweiterte Gefäßpolster, die unter der
nicht schmerzempfindlichen Schleimhaut des Enddarms liegen. Deshalb kann und darf die Behandlung der Hämorrhoiden keine
Schmerzen verursachen.

Behandlungsmöglichkeiten:
Bandligatur: Dabei wird ein ringförmiges Gummiband über die Hämorrhoide gestülpt, die sich dann in den folgenden Tagen ab-
stößt. Dabei kann es zu Blutungen, in ganz seltenen Fällen zu Entzündungen mit Operationsnotwendigkeit kommen.
Die Verödung von Hämorrhoiden (Sklerosierung) ist ebenfalls schmerzfrei. Dabei wird eine narbenbildende Flüssigkeit nahe
der Hämorrhoide in die Schleimhaut eingespritzt. Komplikationen sind auch hier äußerst selten und gleichen denen der Bandli-
gatur.
Marisken sind Hautfalten am After, die sensibel versorgt sind. Wenn sie sich entzünden, können sie erheblich anschwellen.
Sie sind völlig ungefährlich, stören aber bei der Reinigung des Afters oder werden als unästhetisch empfunden. Sie können in ört-
licher Betäubung in wenigen Minuten entfernt werden.
Die Analthrombose ist eine sehr schmerzhafte, akut auftretende Schwellung am After, die nach außen aufbrechen und dann
bluten kann. Der in ihr sitzende Blutpfropf kann in örtlicher Betäubung entfernt werden.
Hypertrophe Analpapillen sind störende, entzündlich angeschwollene Hautlappen im Analkanal, die sich beim Stuhlgang
gelegentlich aus dem After stülpen und dann mit dem Finger in den Analkanal zurückgeschoben werden müssen. Es ist sinnvoll
sie zu entfernen, weil sie ein erhebliches Problem bei jedem Stuhlgang und bei der Reinigung des Afters nach dem Stuhlgang dar-
stellen.
Condylomata acuminata (Feigwarzen) nennt man 1−15 mm große Hautgewächse von blumenkohlartiger, rauer Oberfläche,
die durch Viren verursacht werden. Es handelt sich um eine durch Sexualverkehr erworbene Erkrankung. Condylomata stören
u. a. bei der Reinigung des Afters und können in örtlicher Betäubung entfernt werden.
Analfissur. Es handelt sich um einen Einriss der Analhaut wie einen Schnitt bzw. eine offene Wunde, die sehr schmerzhaft ist
und immer wieder bluten kann. Der Schmerz ist meist während und nach dem Stuhlgang vorhanden und häufig unerträglich. Die
Fissurentfernung in örtlicher Betäubung ist möglich. 2
Analfistel und Analabszess. Die Fistel ist durch eine Eiterabsonderung gekennzeichnet, der Abszess durch heftige Schmerzen,
die erst nachlassen, wenn der Eiter nach außen abfließt.
Die Analfistel wird durch Fistelspaltung in örtlicher Betäubung behandelt. Die Wunde muss offen bleiben und darf sich nur
I
ganz allmählich verschließen.
Der Abszess wird durch Abszessöffnung entleert. Dies geschieht am besten in Narkose. Auch hier muss die Wunde zunächst
offen bleiben. Sie verschließt sich dank der ausgezeichneten Durchblutung in dieser Region jedoch schnell. Sowohl nach Fistel-
wie nach Abszessoperationen kann es zum Wiederauftreten (Rezidiv) der Erkrankungen kommen. Sie können nicht mit Sicher-
heit ausgeschlossen werden.

Einverständniserklärung
Ich bestätige, dass ich diese Informationen gelesen und verstanden habe. Ich bin über alle evtl. eintretende Komplikationsmög-
lichkeiten des Eingriffs informiert worden. Noch offene Fragen wurden im Gespräch mit meinem Arzt geklärt.
Ich gebe ihm die Erlaubnis die Behandlung anzuwenden, die er für richtig hält. Falls ein unerwünschtes Ereignis eintritt, das nach
seiner Meinung weitere Maßnahmen wie Infusionen, Medikamentengabe oder eine weitere Operation mit Krankenhauseinwei-
sung erfordern, beauftrage ich ihn, alles zu tun, was er für notwendig hält.

Patientenname: Unterschrift: Datum:

Name in Druckbuchstaben: Identifikations-Nr.:

Ambulante Operationen erfordern (19). Die Vorteile des ambulanten verglichen mit dem
stationären Eingriff sind geringer personeller und technischer
Neben der diagnostischen Tätigkeit stellen kleinere Eingriffe Aufwand und kurze Operationszeiten (19).
eine abwechslungsreiche Ergänzung für jeden Proktologen dar, Laut einer Studie von Kolbert sind ambulante Eingriffe kon-
gleich welche Grundausbildung er genossen hat. Natürlich muss traindiziert bei schwerer Herz-Kreislauf- bzw. Lungen-Erkran-
man seine Grenzen kennen und darf sich nicht in Situationen kung, Gerinnungsstörung und bei alleinstehenden oder sehr al-
begeben, die man selbst nicht beherrscht. Etwa 10 % aller prok- ten Patienten. Auch mangelnde Compliance, zu erwartende
tologischen Erkrankungen sollen eine chirurgische Behandlung große Eingriffe wie bei unklaren Fistelverläufen, Analprolaps,

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Die proktologische Untersuchung

großem anorektalem Tumor, rekonstruktive Eingriffe wie bei In-


kontinenz sind nicht für den ambulanten Eingriff geeignet (19). Befund-Dokumentation
Hier gibt es jedoch unterschiedliche Meinungen.
Zu den ambulant durchführbaren Eingriffen gehören da- Wer die erhobenen Befunde nicht unmittelbar nach Beendigung
gegen: der Untersuchung eines Patienten dokumentiert, kann leicht
왘 die Entfernung von Marisken, das eine oder andere Detail vergessen. Nach Untersuchungsab-
왘 die Eröffnung eines Perianalabszesses oder schluss eines Patienten werden die erhobenen Befunde sofort
왘 die Fistulotomie bei subkutanen Analfisteln. auf einem Befund-Dokumentationsblatt angekreuzt (Proktolo-
gische Befunddokumentation). Eleganter, weil schneller und si-
Mariskenentfernung und Fistulotomie können in Lokalanästhe- cherer, ist das Markieren der erhobenen Befunde auf einer ent-
sie, die Abszessöffnung in intravenöser Kurznarkose durchge- sprechenden, nur diesem einen Patienten zugeordneten Maske
führt werden. des PC, weil die Daten in der elektronischen Patientendatei ge-
Selbstverständlich muss jeder Patient mündlich über den speichert werden und für spätere Auswertungen zur Verfügung
Eingriff, seine Vor- und Nachteile und seine Komplikationsmög- stehen.
lichkeiten aufgeklärt werden. Alle besprochenen Einzelheiten
Grundlagen und Befundsituationen

werden schriftlich fixiert. Der Patient bestätigt mit seiner Unter-


schrift, dass er vollständig aufgeklärt wurde und mit allen Maß-
nahmen, die sein behandelnder Arzt trifft, einverstanden ist.

Proktologische Befunddokumentation:

1. Form des Afters


− 0 = flach, ohne Spreizen einsehbar
− 1 = tief, mit geringem Spreizen einsehbar
− 2 = Trichteranus (= Die Nates liegen aufeinander. Der After ist ohne Spreizen nicht zu sehen)
− 3 = Schlüssellochanus (= Verziehungen des Afters durch frühere Eingriffe)
− 4 = klaffender Anus (= Bei der Inspektion ohne Spreizen ist der äußere Analkanal breit offen)

I 2. Farbe der Analhaut


− 0 = unauffällig (= gleiche Farbe wie die Umgebung)
− 1 = leicht gerötet
− 2 = flächenhafte Rötung
− 3 = strichförmige oder fleckige Rötung
− 4 = weißlich-blasse Haut flächenhaft
− 5 = weißlich-blasse Haut nur fleckförmig

3. Pigmentierung
− 0 = unauffällig (= gleiche Farbe wie die Umgebung)
− 1 = braun oder bräunlich
− 2 = hell oder weißlich-hell (= depigmentiert im Vergleich zur Umgebung)
− 3 = Vitiligo

4. Oberfläche
− 0 = unauffällig
− 1 = glatt
− 2 = rau
− 3 = gefaltet
− 4 = verdickt/ödematös/aufgequollen
− 5 = feucht/nass
− 6 = schuppend
− 7 = Narben (z. B. von vorausgegangenen Eingriffen)
− 8 = Analbehaarung (Definition = teppichartig Behaarung bis zum Aftereingang)
− 9 = Komedonen

5. Epitheldefekte
− 0 = keine
− 1 = rundlich wie ausgestanzt
− 2 = länglich bzw. strichförmig

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Befund-Dokumentation

6. Lokalisation der Hautveränderungen


− 0 = keine
− 1 = zirkulär
− 2 = semizirkulär links
− 3 = semizirkulär rechts
− 4 = nur posterior
− 5 = nur anterior
− 6 = am Aftereingang ohne Spreizen
− 7 = im äußeren Analkanal mit Spreizen
− 8 = in der Rima ani

7. Marisken
− 0 = keine
− 1 = eine
− 2 = mehr als eine
− 3 = Mariskenödem
왘 Lokalisation und Größe:
− 4 = zirkulär
− 5 = nur posterior
− 6 = nur anterior
− 7 = nur rechtslateral
− 8 = nur linkslateral
− 9 = Länge 쏝10 mm
− 10 = Länge 쏜10 mm

8. Rima ani
− 0 = unauffällig
− 1 = Rötung
− 2 = Epitheldefekte
− 3 = Schuppung
− 4 = Haare
2

9. Hämorrhoiden
왘 anamnestisch:
I
− 0 = nein
− 1 = ja, möglich
10. bei der Inspektion der Analregion vor dem After sichtbar
− 0 = nein
− 1 = partieller Prolaps
− 2 = zirkulärer Prolaps
− 3 = mit begleitender Mariske
11. bei der Inspektion mit dem Proktoskop
− 0 = nein
− 1 = partieller Prolaps
− 2 = zirkulärer Prolaps
− 3 = mit begleitender Mariske

12. Analthrombose
− 0 = keine
− 1 = eine
− 2 = mehr als eine
− 3 = nicht perforiert
− 4 = perforiert
− 5 = nicht blutend
− 6 = blutend
13. Lokalisation und Größe
− 0 = rechtslateral
− 1 = linkslateral
− 2 = posterior
− 3 = anterior
− 4 = maximaler Durchmesser 쏝10 mm
− 5 = maximaler Durchmesser 쏜10 mm

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Die proktologische Untersuchung

14. Chronische Analfissur (Definition = ulkusartiger Defekt mit zentraler Einsenkung und angehobenem Randwall)
− 0 = keine
− 1 = eine
− 2 = mehr als eine
− 3 = mit Vorpostenfalte
− 4 = ohne Vorpostenfalte
− 5 = alte Fissur (Definition = epithelialisierte, gedeckte Fissur. Man sieht die fissurale Einsenkung, aber sie ist von
Epithel bedeckt)
− 6 = Fissur in einer Mariske versteckt (Definition = Die Fissur ist nur durch Spreizen zu finden), meist bei lateralen
Fissuren.
− 7 = Kombination von chronischer und akuter Fissur
15. Lokalisation und Länge der Fissur:
− 0 = posterior
− 1 = anterior
− 2 = rechtslateral
Grundlagen und Befundsituationen

− 3 = linkslateral
− 4 = maximale Länge 쏝10 mm
− 5 = maximale Länge 쏜10 mm

16. Akute Analfissur (Definition = oberflächlicher, meist radiär angeordneter Epitheldefekt ohne oder mit geringer
zentraler Einsenkung und ohne oder mit geringem Randwall)
− 0 = keine
− 1 = eine
− 2 = mehr als eine

17. stretch lesions (Definition = Dehnungseinrisse, die beim vorsichtigen Spreizen der Analhaut mit den Fingerkuppen
beider Hände des Untersuchers unerwartet und plötzlich entstehen. Sie sind stets radiär angeordnet und können sofort
bluten. Der Patient hat dabei keine Schmerzen. Stretch lesions sind das Zeichen einer extrem verletzlichen Haut, die
ihre Stabilität verloren hat)
− 0 = keine stretch lesions auslösbar
− 1 = eine
− 2 = mehr als eine
− 3 = blutend (Beim Spreizen füllt sich der Epitheldefekt mit Blut)
I − 4 = nicht blutend

18. Analfistel
− 0 = keine
− 1 = Verdacht auf Analfistel (Eine rundliche Einsenkung deutet auf eine Fistelöffnung oder Eiter ist sichtbar)
− 2 = Fistelgang unvollständig sondierbar
− 3 = Fistelgang vollständig sondierbar
− 4 = subkutane Fistel
− 5 = intersphinktere Fistel
− 6 = transsphinktere Fistel

19. Flüssigkeiten
− 0 = keine
− 1 = Blut sichtbar
− 2 = Eiter sichtbar
− 3 = klares Sekret sichtbar
− 4 = Kot sichtbar

20. Palpation des Analkanals


− 0 = nicht durchgeführt
− 1 = unauffällig
− 2 = Schmerzäußerung des Patienten während der Palpation
− 3 = unauffälliger Schließmuskeltonus
− 4 = eher niedriger oder fehlender Schließmuskeltonus
− 5 = guter bis sehr guter Schließmuskeltonus
− 6 = Verhärtung oder derbes Gewebe bzw. Resistenz im Analkanal tastbar
− 7 = Enge (Definition = Der Analkanal ist mit dem tastenden Finger gerade eben noch passierbar)
− 8 = Stenose (Definition = Der Analkanal ist sowohl für den tastenden Finger wie für ein dünnes Proktoskop nicht
mehr passierbar)

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Befund-Dokumentation

21. Proktoskopie (mit Ausnahme der Hämorrhoide, siehe unter 9)


− 0 = nicht durchgeführt
− 1 = unauffällig
− 2 = eine hypertrophe Analpapille
− 3 = mehr als eine hypertrophe Analpapille
− 4 = Schmerzäußerung des Patienten beim Einführen des Proktoskops in den Analkanal

22. Verdachtsdiagnosen
− 0 = keine
− 1 = Condylomata acuminata
− 2 = Analabszess
− 3 = Kortison-Anus
− 4 = unklare, möglicherweise durch Infektion bedingte Entzündung
− 5 = Analkarzinom
− 6 = unklarer Analtumor
− 7 = ursächlich unklare Wunde
− 8 = perianales Hämatom

23. Analekzem-Klassifikation (Die Definitionen der 4 Stadien sind im Kapitel „Analekzem“ enthalten)
− 0 = AE 0 (kein Analekzem nachweisbar)
− 1 = AE 1
− 2 = AE 2
− 3 = AE 3
− 4 = AE 4

24. Endoskopische Untersuchungen


− 0 = keine − 4 = Partielle Koloskopie
− 1 = Gastroskopie − 5 = Totale Koloskopie
− 2 = Rektoskopie − 6 = Ileo-Koloskopie
− 3 = Sigmoidoskopie
2
25. Endoskopische Diagnosen
− 0 = keine − 7= Polyp(en)
− 1 = Gastroskopie ohne Befund − 8= Karzinom
I
− 2 = Rektoskopie ohne Befund − 9= Chronisch-entzündliche Darmerkrankung
− 3 = Sigmoidoskopie ohne Befund − 10 = Pseudomelanosis coli
− 4 = Koloskopie ohne Befund − 11 = Verdacht auf segmentale Durchblutungsstörung
− 5 = Ileoskopie ohne Befund − 12 = keine ausreichende Sicht wegen Stuhlgang
− 6 = Divertikel − 13 = andere

26. Endoskopische und/oder proktologische Eingriffe


− 0 = keine
− 1 = Biopsie
− 2 = Polypektomie
− 3 = Hämorrhoiden-Therapie
− 4 = Entfernung von. . ..

Literatur
9. Farrands PA, Hardcastle JD. Colorectal screening by a self-completion
questionnaire. Gut 1984;25:445−447
1. Arnold S, Antonietti E, Rollinger G, Scheyer M. Doppler ultrasound assis- 10. Faszio VW, Tjandra JJ. The management of perianal diseases. Adv Surg
ted hemorrhoidal artery ligation. A new therapy in symptomatic hemor- 1996;29:59−78
rhoids. Chirurg 2002;73:269−273 11. Firooz A, Bouzari N, Fallah N, Ghazisaidi B, Firoozabadi MR, Dowlati Y.
2. Bakx R, Sprangers MA, Oort FJ, van Tets WF, Bemelman WA. van Lanshot What patients with vitiligo believe about their condition. Int J Dermatol.
JJ. Development and validation of a colorectal functional outcome ques- 2004;43:811−814
tionnaire. Int J Colorectal Dis 2005;20:126−130 12. Foss AJ, Lamping DJ, Schroter S, Hungerford J. Development and valida-
3. Boynton PM, Greehalgh. Selecting, designing, and developing your ques- tion of a patient based measure of outcome in ocular melanoma. Br J
tionnaire. BMJ 2004;328:1312−1315 Ophthalmol 2000;84:343−344
4. Brossy JJ. Pruritus ani. Proc Roy Soc Med 1955;48:499−502 13. Fukuda A, Kajiyama T, Kishimoto H, et al. Colonoscopic classification of
5. Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie. 3.Aufl. Bern Göttingen Toronto internal hemorrhoids: usefulness in endoscopic band ligation. J Gastro-
Seattle: Verlag Hans Huber 1994 enterol Hepatol 2005;20:46−50
6. Buchmann P. Vergleich der aktuellen proktologischen Untersuchungs- 14. Gasquet I, Villeminot S, Estaquio C, Durieux P, Ravaud P, Falissard B. Con-
methoden. Schweiz Rundsch Med Praxis 1990;79:892−895 struction of a questionnaire measuring outpatient‘s opinion of quality of
7. Chen JJ, Huang W, Gui JP, et al. A novel linkage to generalized vitiligo on hospital consultation departments. Health Qual Life Outcomes.
4q13-q21 identified in a genomewide linkage analysis of chinese fami- 2004;2:43
lies. Am J Hum Genet. 2005;76:1057−1065 15. Giebel GD, Jaeger K. Das Hämorrhoidalleiden. Stadiengerechte Behand-
8. Ewe K. Persönliche Mitteilung vom 30 01 95 lung. DMW 1990;115:67−71

37 쐽

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
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Die proktologische Untersuchung

16. Goligher JC. Leacock AG, Brossy JJ. The surgical anatomy of the anal canal. 34. Rohde H. Verwirrende Behauptungen. Schlusswort zu: Was sind Hämor-
Brit J Surg 1955;43:51−61 rhoiden? Dtsch Ärztebl 2005;102:1969−1870
17. Hammer B. Perianale und perineale Hautläsionen als Folge proktologi- 35. Rohde H. Was sind Hämorrhoiden? Sammelbegriff, Symptom oder Er-
scher Affektionen. Schweiz Rundsch Med (PRAXIS) 1985;74:911−914 krankung? Dtsch Ärztebl 2005;102:209−213
18. Hansen HH. Neue Aspekte zur Pathogenese und Therapie des Hämor- 36. Rohde H. Was kostet eine Hospitation? Zschr Gastroenterol
rhoidalleidens. DMW 1977;102:1244−1248 2004;42:1243
19. Kolbert G, Kirsch J jun. Ambulante Operationen in der Proktologie. Wien 37. Rohde H. Welche Studien, welcher Mangel? DMW 2003;128:571−574
Med Wschr 2004;154:73−75 38. Rohde H. Diagnostic errors. Lancet 2000;356:1278
20. Krahe S. Patientenzufriedenheit: Konzepte und Befragungsmethoden im 39. Roschke W, Knoch HG, Krause H, Walther J. Die proktologische Sprech-
Vergleich. Gesundh ökon Qual manag 2001; 6:32−34 stunde. 6. Aufl. München, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg
21. Lennox AS, Osman LM, Reiter E, et al. Cost effectiveness of computer tai- 1986
lored and non-tailored smoking cessation letters in general practice: 40. Rufli Th. Dermatologie des Anus und der Perianalregion. In: Buchmann P.
randomised controlled trial. BMJ 2001;322:1396−1400 Lehrbuch der Proktologie. 3. Aufl. Bern Göttingen Toronto Seattle: Verlag
22. Lill MM, Wilkonson TJ. Judging a book by its cover: descriptive survey of Hans Huber 1994, S. 153
patients’ preferences for doctors’ appearance and mode of address. BMJ 41. Schrock TR. Examination of the anorectum and diseases of the ano-
2005;331:1524−1527 rectum. In: Gastrointestinal Disease, Sleisinger MH, Fordtran JS (eds.) 5th
23. Mazier WP. Hemorrhoids, fissures, and pruritus ani. Surg Clin N Am ed. Vol. 2, Philadelphia: W.B.Saunders 1993
1994;74:1277−1292 42. Scott TH. Hemorrhoids. EMedicine Journal 2001;2:9
24. Messmann H. (Hrsg.) Lehratlas der Koloskopie. Das Referenzwerk zur 43. Smith LE, Henrichs D, McCullah RD. Prospective studies on the etiology
Grundlagen und Befundsituationen

Untersuchungstechnik und Befundinterpretation. Stuttgart New York: and treatment of pruritus ani. Dis Colon Rec 1982;25:358−363
Georg Thieme Verlag 2004 44. Stein E. Proktologie. Lehrbuch und Atlas. 3.Aufl. Berlin Heidelberg New
25. Müller-Lobeck H. Hämorrhoiden-Behandlung: Stand 2005. Verdauungs- York: Springer Verlag 1998
krankheiten 2005;23:113−123 45. Stelzner F. Das Corpus cavernosum recti und seine Hyperplasie − die Hä-
26. Mulekar SV. Longterm follow-up study of segmental and focal vitiligo morrhoiden. Dtsch Ärzteblatt 1990;87:2614−2620
treated by autologous, noncultered melanocyte-keratinocyte cell trans- 46. Stelzner F. Die anorectalen Fisteln. 3.Aufl. Berlin Heidelberg New York:
plantation. Arch Dermatol 2004;140:1211−1214 Springer Verlag 1981
27. Nagle D, Rolandelli RH. Primary care office management of perianal and 47. Voigtländer V. Die perianale Psoriasis. Colo-proctology 1990;2:80−82
anal disease. Primary Care 1996;23:609−620 48. Wienert V. Interdisziplinäre Leitlinie: Analekzem. coloproctology
28. Neiger A. Atlas der praktischen Proktologie. 3.Aufl. Bern Stuttgart To- 2001;23:237−241
ronto: Verlag Hans Huber 1987 49. Wienert V, Mlitz H. Atlas Koloproktologie. Blackwell Wissenschafts-Ver-
29. Nisar PJ, Scholefield JH. Managing haemorrhoids. BMJ 2003;327:847−851 lag, Berlin, 1997
30. Oppenheim AN. Questionnaire design, interviewing and attitude 50. Wienert V. Häufigkeitsverteilung anorektaler Beschwerden und Befunde.
measurement. London: Continuum 1992 Zeitschr f. Haut- und Geschlechtskrankheiten 1973;48:147−151
31. Orr A, McVean RJ, Webb AK, Dodd ME. Questionnaire survey of urinary 51. Williams N: Haemorrhoidal diseases. In Keighley MRB, Williams NS
incontinence in women with cystic fibrosis. BMJ 2001;322:1521 (eds.) Surgery of the anus, rectum and colon. Philadelphia: Saunders
32. Passeron T, Ostovari N, Zakaria W, et al. Topical Tacrolimus and the 308- 1993; S. 295−363
nm Excimer Laser: A synergistic combination for the treatment of viti- 52. Winkler R, Otto P. (Hrsg.) Proktologie. Ein Leitfaden für die Praxis. Stutt-
ligo. Arch Dermatol 2004;140:1065−1069 gart, New York: Georg Thieme Verlag 1997
33. Rohde H, Schoengen D, Hahn M. Anal screening by a self-completion
questionnaire compared to proctologic findings: a prospective cohort
study with 530 patients. BMJ 2006 (submitted for publication)

쐽 38

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II Proktologische Krankheitsbilder

3 Analabszess 40 14 Infektionen des Anorektum 148

4 Analekzem 47 15 Fäkale Inkontinenz 155

5 Analfissuren 66 16 Kortisonanus 160

6 Analfistel 87 17 Pilonidalsinus 170

7 Analprolaps 98 18 Pruritus ani 173 II

8 Analthrombose 100 19 Rektozele/Outlet obstruction 178

9 Anale Veränderungen 20 Rektumprolaps 180


bei Crohn-Krankheiten
und Colitis ulcerosa 113 21 Rektale Invagination
oder Intussuszeption 182
10 Stretch lesions
(Dehnungseinrisse) 117 22 Anorektale Schmerzsyndrome 183

11 Feigwarzen 122 23 Gutartige Analtumoren 185

12 Hämorrhoiden 131 24 Bösartige Analtumoren 202

13 Inkarzerierter
Hämorrhoidalprolaps 145

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3 Analabszess

Synonyme: Hat sich der Eiter spontan oder durch operative Intervention
Periproktaler (20), periproktitischer, periproktischer, periproktaler entleert, kann ein Fistelgang zurückbleiben. Meist findet sich im
(22), paraproktischer, paraproktitischer, paraanaler, perinaler Abs- Abstrich ein Gemisch aerober und anaerober Keime, während in
zess Analfisteln häufiger Keime aus dem Darm, v.a. E. coli und B. fra-
gilis vorkommen (9).

쮿 Definition
Proktologische Krankheitsbilder

쮿 Symptome, Diagnostik und klinisches Bild


Eiteransammlung in einer Gewebehöhle in Anus- und/oder Rek-
tumnähe. Anfänglich ist oft ein unbestimmtes Druck- oder Schmerzge-
fühl in der Aftergegend vorhanden. Manchmal berichten Pa-
tienten von einem plötzlich, aus heiterem Himmel aufgetrete-
쮿 Anatomie nen Schmerz. Nimmt dieser zu, kann jeder Schritt, jede Bewe-
gung zur Qual werden; sich zu setzen ist unmöglich. Der Patient
Analabszesse sind Eiteransammlungen unter der Haut perianal, zieht es vor, auch im Arztzimmer, trotz der Aufforderung Platz
neben dem Rektum und/oder im kleinen Becken. Analabszesse zu nehmen, stehen zu bleiben. Je oberflächlicher der Abszess,
werden entsprechend ihrer anatomischen Beziehung zur Haut desto eher sind Rötung, weißlich-helle Verfärbung, Anschwel-
und den Muskeln des Rektums und des Anus als perianal, sub- lung und lokale Überwärmung der Haut in der Afterumgebung
mukös, subkutan, intersphinkterisch, extrasphinkterisch (23), (Abb. 3.1 bis Abb. 3.8).
ischiorektal und supralevatorisch bezeichnet (9). Gelegentlich kann es zu einer vom Patienten angeblich nicht
bemerkten Perforation in der Umgebung des Afters kommen.
Dann wird ein Nässen angegeben, ohne dass sich die Betroffe-
쮿 Ursache und Pathophysiologie nen an einen Perforationsschmerz erinnern können. Wenn äu-
ßerlich keine Schwellung erkennbar ist, lässt sich manchmal
II Warum eine Person einen Analabszess entwickelt, ist nicht be- palpatorisch neben dem After, im Analkanal peri- oder intraanal
kannt. Durch eine aszendierende Infektion in den proktodäalen eine derbe, bei Berührung äußerst schmerzhafte, Resistenz tas-
Drüsenschläuchen (13, 23), die in Höhe der Linea dentata ihren ten. Dabei kann es sich um einen sich entwickelnden Analabs-
Ausführungsgang haben, soll es zu einer Eiteransammlung kom- zess handeln. Bei einem solchen Befund ist Abwarten ohne Lo-
men, die sich neben, zwischen, ober- und unterhalb der Sphink- kaltherapie geboten. Man bestellt den Patienten zu einer kurz-
teren und der Muskulatur des Rektums ausbreitet und schließ- fristigen Kontrolluntersuchung und schärft ihm ein, bei Zu-
lich einen Weg nach außen zur Haut sucht. Das geschieht am nahme der Beschwerden sofort in die Praxis zu kommen.
häufigsten zur perianalen Haut, aber auch entlang des Rektums.

Abb. 3.1 Linkslateral neben dem Aftereingang eine gerötete, bei Be- Abb. 3.2 Bei diesem 42-jährigen Patienten bestand seit 1 Woche ein
rührung äußerst druckschmerzhafte Anhebung. Analabszess bei einem Druck am After, der sich allmählich zu einem heftigen Schmerz stei-
28-jährigen Patienten. gerte. Auffällig sind das Mariskenödem und die unscharf begrenzte Rö-
tung der Perianalregion: Analabszess.

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Differenzialdiagnose

Abb. 3.3 Die Zuweisungsdiagnose des 44-jährigen Patienten lautete: Abb. 3.4 Ein beständig zunehmender Schmerz in der rechten Gesäß-
Hämorrhoiden. Einige Tage habe er starke Schmerzen am After gehabt, hälfte quälte diesen 62-jährigen Patienten. Rechtslateral neben dem Af-
die ganz plötzlich verschwunden waren, woraufhin der After dauernd tereingang Rötung und Schwellung. Diagnose: Perianalabszess.
feucht gewesen sei. Man sieht Eiterreste und eine Anhebung an der pos-
terioren Kommissur mit einer 2 mm breiten Öffnung, aus der sich Eiter
entleert: spontan perforierter Analabszess.

II

Abb. 3.5 Stärkste Schmerzen in der Analregion hatte diese 24-jährige Abb. 3.6 Gegenüber der Umgebung ist die Region der posterioren
Patientin. An der posterioren Kommissur 30−40 mm lange Anhebung, Kommissur deutlich heller und auch angehoben bei dieser 37-jährigen
radiär auf den Anus zulaufend. Direkt am After ist die dort befindliche Patientin. Sie zeigt den an die Oberfläche drängenden Analabszess an.
Mariske entzündlich aufgetrieben. Nur wenige Millimeter daneben fin-
det sich auf dem Kamm der entzündlichen Schwellung eine Spannungs-
blase, Durchmesser etwa 3 mm. An dieser Stelle könnte jederzeit die
Spontanperforation und Eiterentleerung eintreten: Analabszess kurz vor
der Perforation.

Ein halbes Jahr nach einer Operation eines Analabszesses 쮿 Differenzialdiagnose


finden sich perianal breite Narbenzüge (Abb. 3.9), die jedoch zu
keiner Funktionseinbuße führen, allenfalls kosmetisch stören Die Früherkennung eines Perianalabszesses kann äußerst
können. schwierig, die Symptomatik nach Schwere und Verlauf sehr
unterschiedlich sein (20).

Symptome/Befund Schmerz ohne entsprechenden Befund. Kommt der Patient


mit der Angabe heftiger analer Schmerzen und man findet bei
Typisch für einen Analabszess ist ein unbestimmtes Druck- der proktologischen Untersuchung nichts Auffälliges, außer z. B.
oder Schmerzgefühl im Bereich des Afters; der oft starke innere Hämorrhoiden, die partiell in das Proktoskop prolabie-
Schmerz kann ganz plötzlich auftreten. Nach einer evtl. ren, ist man möglicherweise geneigt, den angegebenen Schmerz
spontanen Ruptur, die vom Patienten möglicherweise nicht nicht allzu ernst zu nehmen, weil der proktologische Befund
bemerkt wird, führt Eiteraustritt oft zum Nässen. keine Erklärung für die geäußerte Schmerzhaftigkeit bietet.
Analabszesse oder -fisteln sind häufig eine Begleiterkran- In dieser Situation ist Vorsicht geboten. Man klärt den Pa-
kung z. B. entzündlicher Darmerkrankungen. tienten darüber auf, dass der Befund unklar sei, sich aber jeder-

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Analabszess
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 3.7 Seit mehreren Tagen spürte dieser 63-jährige Mann einen zu- Abb. 3.8 Vom Aftereingang mindestens 20 mm entfernt zeigt sich
nehmenden analen Schmerz. An der posterioren Zirkumferenz ist eine eine blau-rötliche, glänzende Anhebung von größter Schmerzhaftigkeit
isolierte Mariske ödematös aufgetrieben als Ausdruck der lokalen Ent- bei Berührung; 29-jährigenr Mann mit Analabszess.
zündung. Etwas weiter peripher erscheint die Analhaut angehoben, ge-
rötet und zentral hell: Posteriorer Analabszess kurz vor der Perforation.

II

Abb. 3.9 Zustand nach Operation eines perianalen Abszesses vor 6 Abb. 3.10 Ein 43-jähriger Mann klagte über unerträgliche Schmerzen
Monaten: Breite Narbenbildung ohne Funktionseinbuße bei einem 30- am After. Der Lokalbefund ist eher geringfügig: An der posterioren Kom-
jährigen Mann. missur ist eine winzige Öffnung (Fistelausgang?), daneben eine Schwel-
lung und Rötung der Analhaut: akuter Analabszess.

zeit ändern könne und er bei Zunahme der Schmerzen sofort zu Breitet sich die Infektion transsphinkter in die großräumi-
einer Kontrolluntersuchung kommen solle. Nach einem kurzen gen Ischiorektalräume aus, kann das Entzündungsgeschehen
Zeitintervall von einem halben oder einem Tag stellt sich der Lo- über Wochen maskiert verlaufen und wird dann beispielsweise
kalbefund möglicherweise schon ganz anders dar. Die für den als schmerzhaftes Lumbo-Ischialgie-Syndrom aufgefasst (28).
Analabszess typische, helle, umschriebene Färbung und Anhe- Auch eine primäre perianale Aktinomykose ist eine seltene
bung der Analhaut an der Stelle, an welcher der Eiter die Haut zu und v.a. unerwartete Ursache für einen fistelnden Analabszess
penetrieren droht, ist dann meist deutlich sichtbar. Oft ist die lo- (5). Aktinomyzes ist oft ein saprophytischer Keim. Die Infektion
kale Überwärmung und extreme Schmerzhaftigkeit bei der Pal- bezieht offenbar gern das Skrotum ein. Die Diagnose wird histo-
pation stark ausgeprägt. logisch gestellt. Eine wässrig-eitrige Sekretion spricht für eine
Eine winzige perianale Öffnung mit einer öffnungsnahen Aktinomykose. Die Therapie besteht in chirurgischer Drainage
Schwellung und Rötung der Analhaut deutet auf eine Analfistel- kombiniert mit Antibiotikagabe (5).
Vorgeschichte kombiniert mit einem akuten Analabszess hin
(Abb. 3.10).
Analabszess und -fistel kommen bei Patienten mit chro- 쮿 Häufigkeit und Epidemiologie
nisch-entzündlicher Darmerkrankung vor, besonders bei der
Crohn-Krankheit (Enteritis regionalis Crohn) (6, 11, 21, 24). Es Häufig ist der perianale, selten der ischiorektale Abszess (4). Es
wurden Einzelfälle beschrieben, die alle Zeichen eines periana- gibt jedoch keine zuverlässigen Daten über die Häufigkeit von
len Abszesses boten, sich jedoch als sehr seltene perianale Tu- Analabszessen. Da schon die Bezeichnungen der Abszesse sehr
moren herausstellten wie Leiomyom, Angiomyxom bzw. muzi- variiert, sind Häufigkeitsangaben nur mit großen Vorbehalten
nöses Adenokarzinom (2). möglich (20).

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Therapie

Kinder können sowohl an Analabszessen wie an Analfisteln öffnung und gleichzeitiger Fistelbehandlung verglichen wurde,
erkranken (14). Bis zu 50 % der Analabszesse von Kindern heilen lassen sich bei subkutanen, intersphinkteren und tiefen trans-
nach Abszessspaltung ohne Folgen ab, bei 25−50 % kommt es zur sphinkteren Analfisteln Abszessspaltung und Fistulotomie kom-
Ausbildung einer Analfistel (7, 9). binieren, nicht jedoch bei hohen transsphinkteren oder supra-
sphinkteren Fisteln (16).

쮿 Therapie Vorgehen des Autors


왘 Patienten mit Analabszessen werden meistens von
Die Therapie des Analabszesses ist chirurgisch (ubi pus ibi eva- stärksten Schmerzen geplagt. Sie brauchen deshalb
cua) und kann fast immer in der Praxis vorgenommen werden schnelle Hilfe. Auch wenn sich eine Stichinzision mit
(1, 15). Hierzu wird die Infiltration mit einem Lokalanästheti- dem Skalpell an der Stelle der stärksten Vorwölbung der
kum, evtl. mit Epinephrine-Zusatz, empfohlen, gefolgt von einer Haut anbietet, ist die wetzsteinförmige, radiäre Exzi-
kreuzförmigen Inzision an der Stelle, wo der Abszess sich am sion der Haut in intravenöser Kurz- oder in Allgemein-
meisten vorwölbt (15). Die transanale Ultraschalluntersuchung narkose für eine schnelle und vollständige Abheilung
(Endosonographie) kann eine diagnostisch-therapeutische Hilfe wahrscheinlich günstiger. Denn dann kann der Defekt
bedeuten (1, 10). sich nicht schnell schließen, Eiter und Sekret haben die
Wenn sichtbar ist, wo der Eiter nach außen durchbrechen Möglichkeit über längere Zeit abzufließen. Nur in Son-
will, ist dies die optimale Stelle für das Skalpell (Abb. 3.11a, b). derfällen ist eine begleitende antibiotische Therapie indi-
Beim Nachweis einer Fluktuation sollte die Eiterentleerung an ziert.
dieser Stelle durch radiäre, wetzsteinförmige Exzision der Haut Eine Operation ohne Narkose verbietet sich auch dann,
über dem Abszess vorgenommen werden, sodass Eiter und wenn der Eiter schon fast durch die Haut bricht. Man
Wundsekret auch nach der Abszessöffnung abfließen können sollte dem Patienten jeden Schmerz ersparen. Die von ei-
(Abb. 3.12a−f). nigen Autoren empfohlene Lokalanästhesie (15) stellt
Tamponaden der Abszesshöhle behindern den Eiterabfluss nach meiner Überzeugung ein Martyrium für den schon
(Abb. 3.13a−c). Drainage wie Tamponade machen schmerzhafte durch den Abszessschmerz höchst gequälten Patienten
Verbandswechsel nötig und stören die Wundheilung (18). Der dar, weil ihm durch die kutane und subkutane Injektion
Verband muss ausfließendes Sekret aufnehmen, weshalb in den des Lokalanästhetikums noch zusätzliche Schmerzen zu-
ersten postoperativen Tagen häufige Verbandswechsel nötig gemutet werden.
sind. In einer randomisierten Studie wurde das Ausstopfen der Über einen peripheren, venösen Zugang kann in einer
Abszesshöhle durch einen Streifenverband mit dem Offenlassen Kurznarkose unter pulsoxymetrischer Kontrolle, z. B.
der Wundhöhle verglichen. Dabei ergab sich kein Unterschied
3
mit Propofol, die Narkosetiefe und -dauer individuell ge-
bezüglich Wundheilung, Abszessrezidiv und Anzahl aufgetrete- steuert werden. Am Ende dieses wenige Minuten dau-
ner Fisteln (25).
Lässt sich bei der Abszessöffnung die zugrunde liegende
ernden Eingriffs ist der Patient wach und geht, unter- II
stützt von einer Mitarbeiterin, in den Aufwachraum, wo
Fistel zweifelsfrei darstellen, ist ihre synchrone Sanierung er sich hinlegt und sich so lange ausruht, bis er sich mun-
grundsätzlich anzustreben. Bestehen Zweifel an der radikalen ter fühlt. Dies ist nach 10−15 min der Fall. Dann werden
Exzidierbarkeit der Fistel und sind die Beziehungen zum Wunde und Verband kontrolliert. Anschließend darf der
Sphinktersystem schwer einzuschätzen, stellt eine Fadendrai- Patient, versehen mit dem zwischenzeitlich erstellten
nage des Fistelgangs eine Hilfsmaßnahme dar. Dann kann nach Entlassungsbrief, allein die Praxis verlassen.
etwa 10−14 Tagen die Situation zumeist eindeutig geklärt und Am Abend des Operationstags rufe ich jeden operierten
die Fistel zweizeitig exzidiert werden (28). Patienten zu Hause an. Nach 24 h erfolgt die erste Wund-
Nach den Ergebnissen einer randomisierten Studie, bei der kontrolle mit Verbandswechsel.
die alleinige Abszessspaltung mit der Kombination von Abszess-

a b
Abb. 3.11 a, b Eiter hat sich bei dieser 33-jährigen Patienten in Form einer kleinen Perle durch die angeschwollene und gerötete perianale Haut ge-
drängt: perforierter Perianalabszess (a). Zwei Tage nach der wetzsteinförmigen Exzision sind die entzündlichen Zeichen fast völlig verschwunden (b).

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Analabszess

a b
Proktologische Krankheitsbilder

c d
II

e f
Abb. 3.12 a−f 32-jähriger Mann mit einer 15 mal 10 mm großen leert. Eine punktförmige Öffnung (Analfistel?) lässt sich mit der Knopf-
Schwellung am Aftereingang rechtslateral, deren Spitze blau-rot ver- sonde nur 8−10 mm sondieren (c). Zwei Tage später ist an dieser Stelle
färbt ist. Beginnende Einschmelzung der Haut, die Perforationen des eine Eiterperle sichtbar, sie sich leicht sondieren und über der im Fistel-
Abszesses steht unmittelbar bevor (a). Vier Tage später ist die wetzstein- kanal liegenden Knopfsonde spalten lässt. Die rechts posterolaterale
förmige Exzision der Haut über dem Abszess schon fast geschlossen. Narbe erscheint dagegen inzwischen reizlos (d). Nach 3 Wochen ist der
Aber eine 2. Schwellung ist linkslateral entstanden, die einem weiteren Patient beschwerdefrei und beide Operationswunden erscheinen unauf-
Analabszess entsprechen könnte (b). Nach weiteren 3 Tagen berichtet fällig (e). Drei Monate nach der Operation ist die Analregion leicht gerö-
der Patient, links-anterolateral habe sich inzwischen spontan Eiter ent- tet, die Wunden sind verheilt (f).

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Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe

a b

Abb. 3.13 a−c Bei einer 45-jährigen Patienten lässt sich nur eine kaum
merkliche Aufhellung der Analhaut an der posterioren Kommissur mit
einer geringfügigen Anhebung erkennen: nichtperforierter Analabszess
3
(a). Nach Öffnung des Abszesses liegen Blut und Eiter auf der Analhaut
(b). Nachdem Blut und Eiter abgetupft sind, stellt sich eine breit klaf-
c fende Wundhöhle dar (c).
II

쮿 Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe 7. De Lorenzi D. Anorektale Abszesse und Fisteln. Ther Umsch
1997;54:197−201
8. Eisenhammer St. The final evaluation and classification of the surgical
Wer einmal einen Analabzess hatte, ist rezidivgefährdet (3). treatment of the primary anorectal cryptoglandular intermuscular (in-
Gleichzeitig mit der Abszessöffnung vorgenommene Fistelspal- tersphincteric) fistulous abscess and fistula. Dis Colon Rectum
1978;21:237−254
tungen sind schwierig, weil bei sorgfältiger Suche nur in 34 % 9. Janicke DM, Pundt MR Anorectal disorders. Emerg Med Clin N Am
der Fälle eine Fistel gefunden wird (17, 19, 27). Die Verfechter der 1996;14:757−788
gleichzeitigen Fistelspaltung fanden eine hohe primäre Hei- 10. Leppert R, Sailer M, Fuchs KH, Thiede A. Die endosonografische Darstel-
lung der Analfistel und des Analabszesses und deren anatomische Bezie-
lungsquote (8, 12), leider jedoch auch eine große Zahl von In- hung zum Kontinenzorgan. Coloproctology 1994;16:327−329
kontinenzen (12). 11. McClane SJ, Reombeau JL. Anorectal Crohn’s disease. Surg Clin North Am
Das zweizeitige Vorgehen (erst Abszessinzision, später Fis- 2001;81:169−183
12. McElwain JW, MacLean MD, Alexander RM, Hexter B, Guthrie JF. Experi-
telrevision) wird damit begründet, dass nur etwa die Hälfte der ence with primary fistulectomy for anorectal abscess, a report of 1000
Analabszess-Patienten später eine Analfistel entwickelt (26). cases. Dis Colon Rectum 1975;18:646−648
Wenn bei Kindern schon bei der Abszesseröffnung die Fistuloto- 13. Metcalf A. Anorectal disorders. Five common causes of pain, itching, and
bleeding. Postgr Med 1995;98:81−84
mie erfolgt, ist die Zahl der Rezidive gering oder die Fistelbil-
14. Murthi GV, Okoye BO, Spicer RD, Cusick EL, Noblett HR. Perianal abscess
dung bleibt ganz aus (14). in childhood. Pediatr Surg Int 2002; 18:689−691
15. Nagle D, Rolandelli RH. Primary care office management of perianal and
Literatur anal disease. Prim Care 1996;23:609−620
16. Oliver I, lacueva FJ, Perez Vicente F, et al. Randomized clinical trial com-
paring simple drainage of anorectal abscess with and without fistula
1. Bock JU, Jongen J. Ambulante Proktologie. Klinikarzt 1997;2:334−336 track treatment. Int J Colorectal Dis 2003;18:107−110
2. Bracey EE, Mathur P, Dooldeniya M, Joshi A, Dawson PM. Unusual peria- 17. Ramanujam PS, Prasad M, Abcarian H, Tan B. Perianal abscesses and fis-
nal tumours masquerading as abscesses. Int J Clin Prac 2003;57:343−346 tulas. Dis Colon Rectum 1984;27:593−597
3. Buchan R, Grace RH. Anorectal suppuration: the results of treatment and 18. Raulf F. Diagnose und Therapie proktologischer Erkrankungen. Praxis-
the factors influencing the recurrence rate. Brit J Surg 1973;60:537−540 handbuch. Berlin: Verlag Dr. Kade 1992
4. Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie. 3.Aufl. Bern: Verlag Hans Huber 19. Read DR, Abcarian H. A prospective survey of 474 patients with anorectal
1994 abscess. Dis Colon Rectum 1979;17:566−568
5. Coremans G, Margaritis V, Van Poppel HP, et al. Actimycosis, a rare and 20. Roschke W, Knoch HG, Krause H, Walther J. Die proktologische Sprech-
unsuspected cause of anal fistulous abscess: report of three cases and re- stunde. 6.Aufl. München, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg
view of the literature. Dis Colon Rectum 2005;48:575−581 1986
6. Crapp AR, Alexander-Williams J. Fissure-in-ano and anal stenosis. Clin 21. Singh B, McC Mortensen NJ, Jewell DP, George B. Perianal Crohn’s disease.
Gastroent 1975;4:619−628 Brit J Surg 2004;91:801−814

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Analabszess

22. Stein E. Proktologie. 3. Aufl. Berlin Heidelberg New York: Springer Verlag 26. Vasilevsky CA, Gordon PH. The incidence of recurrent abscesses or fis-
1998 tula-in-ano following anorectal suppuration. Dis Colon Rectum
23. Stelzner F. Der anorektale Abszess. in: Lange J, Mölle B, Girona J (Hrsg.). 1984;27:125−130
Chirurgische Proktologie. Heidelberg: Springer Medizin Verlag 2006, 27. Weber E, Buchmann P. Eröffnung anorektaler Abszesse − mit oder ohne
S. 203−216 Fistelspaltung? Chirurg 1982;53:270−272
24. Strong SA, Fazio VW. Crohn’s disease of the colon, rectum, and anus. Surg 28. Winkler R. Klinische Proktologie. Klinikarzt 1997;26:326−333
Clin North Am 1993;73:933−963
25. Tonkin DM, Murphy E, Brooke-Smith M, et al. Perianal abscess: a pilot
study comparing packing with nonpacking of the abscess cavity. Dis Col
Rec 2004;47:1510−1514
Proktologische Krankheitsbilder

II

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4 Analekzem

Synonyme Internisten. Die verwirrende Bezeichnungsvielfalt ohne Ver-


Deutschland: Kontaktekzem, Kontaktdermatitis (31), Schweiz: Ani- wendung eindeutiger Definitionen führte zu Meinungsverschie-
tis (36), Perianitis (42), England: anal dermatitis, perianal dermati- denheiten zwischen Dermatologen und Internisten (25). Die
tis, anal itch, anal irritation (1,19), USA: pruritus ani (35), idiopathic Anitis, eine in Deutschland nicht gebräuchliche, aber durchaus
pruritus ani (17), Anusitis (59), Frankreich: anite, anoréctite (6,8) wertvolle internistische Bezeichnung für entzündliche Verände-
rungen im Analbereich, wurde als „Entzündung des gesamten
Analkanals„ bezeichnet und definiert (36). Internisten (25, 36,
쮿 Definitionen 41, 68) sehen das Analekzem mit anderen Augen als Dermatolo-
gen (26, 34, 49, 50, 78−82) und Chirurgen (1, 10, 19, 35).
In der deutschen Dermatologie wird der Begriff Ekzem in erster Chirurgen haben Klassifizierungen des Analekzems in 3
Linie morphologisch definiert − charakterisiert durch Papulove- (19) und 5 Grade (10) nach definierten Kriterien vorgeschlagen.
sikel und Lichenifikation (31). Der Begriff Analekzem wird dage- Diese Definitionsvorschläge wurden in neuerer Zeit modifiziert
gen nicht diesen strengen Kriterien unterworfen (31). Das Ana- und in eine 4 Stadien umfassende Klassifikation des Analek-
lekzem manifestiert sich intra- und zirkumanal, nur gelegent- zems eingebracht (52), die sich in der Praxis als hilfreich bei der
lich ist es auf ein Segment der Perianalhaut beschränkt (78). Dokumentation von Erst- und Folgebefunden des Analekzems
Entsprechend seiner Akuität zeigen sich: erwiesen hat (Tab. 5.1). Dabei dürften die dermatologischen Be-
왘 Erythem, zeichnungen subakutes bzw. akutes Analekzem (34, 78) dem
왘 Papeln, AE-2-Stadium und die dermatologische Bezeichnung chroni-
왘 Seropapeln, sches Analekzem dem AE-3-Stadium ähnlich sein.
왘 Bläschen,
왘 Erosionen oder
왘 eine Lichenifikation, 쮿 Klassifikation des Analekzems 4
왘 aber nahezu nie Schuppen (78).
Stadium AE 1
Gern verwendet wird der Begriff Akuität, um das subakute, vom
II
akuten und chronischen Analekzem abzugrenzen (78). Es stellt Hier sind einige Beispiele für das in Tabelle 4.1 angegebene Sta-
sich die Frage nach der genauen Definition des subakuten, aku- dium AE 1 (Abb. 4.1 bis Abb. 4.4a, b). Nach den Beobachtungen
ten und chronischen Stadiums des Analekzems. Die Vielgestal- des Autors unterscheiden sich in Bezug auf die AE-1-Definition
tigkeit des Analekzems erschwert offenbar eventuelle Definiti- weißhäutige nicht von dunkelhäutigen Menschen (Abb. 4.5).
ons- und Klassifikationsversuche.
Eine aktuelle Definition des Analekzems aus dermatologi-
scher Sicht lautet: „Unter einem Analekzem versteht man die Stadium AE 2
akut- oder chronisch-entzündliche Reaktion der Perianalhaut
bzw. der anodermalen Auskleidung des Analkanals„ (34). Diese Das Stadium AE 2 des Analekzems repräsentiert alle Zeichen der
Definition lässt offen, was akut- und chronisch-entzündlich akuten Entzündung wie flächenhafte Rötung (Abb. 4.6 bis
heißt, bezeichnet aber exakt den Ort des Analekzems, nämlich Abb. 4.10a−c) oder Epitheldefekte, die ausschließlich strichför-
ausschließlich die hochsensible Plattenepithelzone distal der Li- mig und länglich ausfallen (Abb. 4.11, Abb. 4.12). Es können auch
nea dentata. gleichzeitig längliche Epitheldefekte neben Zonen flächiger Rö-
Wenn für jeden Untersucher der Analhaut nicht eindeutig tung vorkommen (Abb. 4.13) bzw. in einer nur geringgradig ge-
klar ist, welches die Zeichen eines subakuten, akuten oder chro- röteten Analhaut finden sich einzelne, runde Epitheldefekte
nischen Analekzems sind, ist die Verständigung über das Anal- (Abb. 4.14). Nur selten lassen sich oberflächliche Hautdefekte
ekzem erschwert. Es wurde vorgeschlagen, dermatologische Er- auf anale Rasuren zurückführen (Abb. 4.15).
krankungen der Analregion nach dem Typ der Läsion (flach, an- Gelegentlich ist der Analbereich bis auf eine leichte Rötung
gehoben, abgesenkt) oder mit Hilfe der Kategorien entzündlich, unauffällig, aber im äußeren Analkanal finden sich beim Sprei-
infektiös, prämaligne oder maligne einzuteilen (15). zen der Analhaut zahllose, rundliche Epitheldefekte, die bis zur
Man kann diese rein deskriptive Beschreibung analer Haut- Linea dentata reichen (Abb. 4.16 bis Abb. 4.20), oder eine einzige
befunde durch Kriterien wie Pigmentierung, Farbe, Oberflä- derartige Läsion findet sich perianal (Abb. 4.21). Wiederum ist
chenbeschaffenheit (trocken/feucht, schuppend), Konsistenz das Erscheinungsbild derartiger Epithelläsionen bei dunkelhäu-
(angeschwollen/ödematös), Relief (glatt/gefaltet/narbig), mit tigen genau wie bei weißhäutigen Menschen (Abb. 4.22).
oder ohne Epitheldefekte, Form der Epitheldefekte (rund, strich- Gelegentlich ist nicht nur der perianale Bereich, sondern
förmig), erweitern. auch die Vulva in die flächenhafte Rötung (AE 2) einbezogen
Dermatologen benennen Analekzemformen unter ätiologi- (Abb. 4.23).
schen Gesichtspunkten, nicht unter deskriptiven. Sie sprechen
vom irritativ-toxischen, atopischen und kontaktallergischem
Ekzem (34, 49, 78).

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Analekzem

Tabelle 4.1 Definition und Klassifikation des Analekzems nach 4 Stadien entsprechend seiner Progredienz entlang der Zeitachse
Stadium Bezeich- Definition
nung
gering AE 1 Keine sichtbare Läsion bei der Inspektion des Anus, aber der Patient äußert Schmerzen bei der Palpation und/
oder Proktoskopie des Analkanals (Fissur, Abszess oder andere Läsionen wurden ausgeschlossen).
mittel AE 2 Gerötete oder farblich unauffällige, feuchte oder trockene Analhaut mit und ohne oberflächliche Defekte: entwe-
der als zahlreiche, oberflächliche Läsionen perianal und/oder im Analkanal distal der Lnea dentata oder als Einzel-
läsion evtl. auch am Damm bzw. dem Skrotalansatz oder in der Rima ani.
schwer AE 3 Gerötete oder unauffällige Haut mit Arealen heller bis weißlicher Farbe (Diskoloration) flächenhaft oder regional
begrenzt, ödematös, feucht oder trocken (Lichenifizierung) mit oder ohne Hautdefekte, mit oder ohne Haarver-
lust (Umbau der Haut), „stretch lesions„ (Dehnungseinrisse durch das Spreizen der Analhaut mit den Fingerkup-
pen des Untersuchers).
chronisch AE 4 Helle, weißliche, verdickte, trockene, pergamentartige Analhaut, evtl. mit Haarverlust, evtl. ödematös, selten mit
Rötungen oder einzelnen bzw. mehreren oberflächlichen Hautdefekten.
Proktologische Krankheitsbilder

II

Abb. 4.1 Keine sichtbaren Läsionen sind am After erkennbar, aber es Abb. 4.2 Salbenreste am Aftereingang als Zeichen vorausgegangener
wurden Schmerzen beim Einführen des Proktoskops in den Analkanal Therapieversuche bei dieser 20-jährigen Patientin. Nachdem diese ab-
von diesem 23-jährigen Mann geäußert. gewischt sind, fanden sich keine Läsionen an der Analhaut. Die Patientin
gab jedoch bei der Palpation des Analkanals und bei der Proktoskopie ei-
nen heftigen Schmerz an (AE 1).

a b
Abb. 4.3 a, b Auch bei dieser 44-jährigen Patientin zeigen die Salben- abgewischt sind, zeigt sich eine völlig unauffällige Analhaut. Nicht bei
reste am Aftereingang anale Beschwerden und entsprechende Behand- der Palpation, aber sehr deutlich beim Einführen des weitlumigeren
lungsversuche mit einer weißen Salbe an (a). Nachdem die Salbenreste Proktoskops in den Analkanal gab sie einen Schmerz an (AE 1) (a).

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Klassifikation des Analekzems

a b
Abb. 4.4 a, b Salbenreste finden sich auch bei diesem 51-jährigen Analhaut dar. Bei der Palpation des Analkanals sowie bei der Proktosko-
Mann als Zeichen der analen Symptomatik und seiner therapeutischen pie gab dieser Patient starke Schmerzen an (AE 1) (b).
Bemühungen (a). Ist die Salbe beseitigt, stellt sich eine unauffällige

II

Abb. 4.5 Eine 26-jährige dunkelhäutige Patientin mit völlig unauffälli- Abb. 4.6 Flächenhafte, zirkulär um den After angeordnete Rötung (AE
ger Analhaut gab einen deutlichen Schmerz sowohl bei der Palpation 2) bei einem 57-jährigen Patienten.
wie bei der Proktoskopie des Analkanals an (AE 1).

Abb. 4.7 Rötung perianal als Ausdruck der lokalen Entzündung (AE 2). Abb. 4.8 Rötung der Analhaut betont an der posterioren Kommissur
Begleitbefund: eine Mariske. (AE 2) mit begleitenden Marisken.

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Analekzem

a
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 4.9 Unscharf begrenzte, flächenhafte, zirkulär um den After an-


geordnete Rötung mit Ausdehnung auf die Rima ani ohne Epithelde-
fekte bei einer 44-jährigen Patientin (AE 2).

b
II

Abb. 4.11 Ausschließlich längliche, radiär auf den Aftereingang gerich-


tete, rötliche Epitheldefekte bei einer 33-jährigen, dunkelhäutigen Pa-
tientin mit analen Blutungen, Schmerz und gelegentlichem Jucken am
After.

c
Abb. 4.10 a−c Flächenhafte anale Behaarung und zirkulär um den After
angeordnete Rötung ohne Epitheldefekte bei einem 47-jährigen Patien-
ten (AE 2) (a). Die Übergangszone von der analen Region zur Rima ani
zeigt sowohl Rötung wie in der Medianlinie längliche Epitheldefekte (b).
Die Rötung hat die Rima ani einbezogen, in deren Mitte ein länglicher
Epitheldefekt sichtbar ist. Die Ränder der Rötung zeigen hier im Gegen-
satz zur analen Region eine ausgeprägte Schuppung (c).

Abb. 4.12 Winzige strichförmige Läsionen an der anterioren Kommis-


sur (AE 2) bei einem homosexuellen 34-jährigen Patienten mit analem
Jucken und Bluten.

쐽 50

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Klassifikation des Analekzems

Abb. 4.13 Drei, radiär auf den Aftereingang gerichtete, längliche, rote Abb. 4.14 Wenig ausgebreitete, flächenhafte, perianale Rötung kom-
Epitheldefekte neben einer flächigen, fleckförmigen Rötung, die an ih- biniert mit 3 winzigen Epitheldefekten anterior am Aftereingang und am
ren Rändern in Schuppungen übergeht (AE 2). Damm bei einer 54-jährigen Patientin mit Jucken und Bluten am After.

II

Abb. 4.15 Rechts-posterolateral längliche Epitheldefekte nach analer Abb. 4.16 Rundliche Epitheldefekte am Aftereingang zirkulär (AE 2).
Rasur bei einem 22-jährigen Patienten.

Abb. 4.17 Nach Spreizen des äußeren Analkanals finden sich dort zir- Abb. 4.18 Auch bei diesem 51-jährigen Patienten lassen sich durch
kulär angeordnete runde und längliche Epitheldefekte (AE 2). Spreizen des äußeren Analkanals zahllose Epitheldefekte in der Analhaut
entdecken (AE 2).

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Analekzem
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 4.19 Rundliche Epitheldefekte am Aftereingang bei einem 61- Abb. 4.20 Schmerz, Brennen, Bluten und Jucken gab dieser 63-jährige
jährigen Patienten (AE 2). Patient mit zirkulär im äußeren Analkanal befindlichen Epitheldefekten
an (AE 2).

II

Abb. 4.21 Seltener finden sich in einer sonst unauffälligen Analhaut Abb. 4.22 Rundliche Epitheldefekte im äußeren Analkanal bei einem
einzelne, wie ausgestanzte, gerötete, oberflächliche Epitheldefekte, wie dunkelhäutigen, 47-jährigen Patienten.
bei dieser 39-jährigen Patientin.

Stadium AE 3

Im Stadium AE 3 können neben den Zeichen der akuten, auch


die Zeichen der chronischen Entzündung vorhanden sein
(Tab. 4.1). Daher kann eine solche Analhaut gerötet oder unauf-
fällig aussehen, meist ist sie heller als die Umgebung, von weiß-
lich-heller Färbung, die von punkt- oder strichförmigen, ober-
flächlichen Epitheldefekten durchsetzt ist (Abb. 4.24 bis
Abb. 4.35). Seltener findet man die Kombination mehrerer Lä-
sionen (Mehrfachläsionen oder synchrone Läsionen) wie bei ei-
nem Patienten mit partiellem Mukosaprolaps (Hämorrhoide
4.Grades) und einem chronischen Analekzem AE 3 (Abb. 4.36a,
b).

Abb. 4.23 Analekzem im Stadium AE 2 mit Einbeziehung der Vulva.

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Klassifikation des Analekzems

Abb. 4.24 Weißlich-helle Analhaut mit mehreren, kaum erkennbaren Abb. 4.25 Gerötete und weißlich-helle Hautareale durchsetzt mit rund-
oberflächlichen Epithelläsionen bei einem 51-jährigen Patienten (AE 3). lichen, roten Epitheldefekten bei einem 48-jährigen Patienten (AE 3).

II

Abb. 4.26 An der posterioren Zirkumferenz eine weißlich-helle Zone Abb. 4.27 Kombination geröteter Ränder mit einer posterioren weiß-
mit runden und länglichen Epitheldefekten bei umschriebener Rötung lich-hellen Zone der Analhaut mit länglichem Epitheldefekt bei einer 57-
anterior bei einem 36-jährigen Patienten (AE 3). jährigen Patientin (AE 3).

Abb. 4.28 Randbereiche gerötet, posterior bis in die Rima ani hinein Abb. 4.29 Die ausgedehnte weiß-helle Fläche zirkulär um den After ist
ein weißlich-helles Areal mit mehreren länglichen Epitheldefekten bei ei- von wenigen, kaum sichtbaren, oberflächlichen Epitheldefekten durch-
nem 42-jährigen Patienten (AE 3). setzt bei dieser 46-jährigen Patientin (AE 3).

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Analekzem
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 4.30 In einer hellen Analhaut fallen strichförmige und rundliche, Abb. 4.31 Die gesamte Analregion ist flächenhaft weißlich-hell. Am Af-
gerötete Epitheldefekte auf (AE 3) bei einer 37-jährigen Patientin, die tereingang finden sich zahlreiche runde und längliche, leicht gerötete
über Jucken am After klagt. Epitheldefekte (AE 3) bei dieser 32-jährigen Patientin. Beschwerden: Ju-
cken und selten Blutungen.

II

Abb. 4.32 In einer flächenhaft weißlich-hellen und rötlichen Analhaut Abb. 4.33 Ein schmaler Saum heller Analhaut mit rötlichen Epithelde-
sind überwiegend längliche Epitheldefekte (AE 3) bei dieser 51-jährigen fekten (AE 3) bei einem 63-jährigen Patienten.
Patientin eingebettet.

Abb. 4.34 Eine 81-jährige Patientin litt unter einer kompletten Sphink- Abb. 4.35 Weißlich-hell ist der Analbereich bei diesem homosexuellen
terinkompetenz, weshalb sie beständig zu analen Reinigungen gezwun- Patienten und von zahllosen Epitheldefekten durchsetzt (AE 3).
gen war. Die Analhaut ist flächenhaft weißlich-hell, glänzend und von
zahllosen oberflächlichen Epitheldefekten bedeckt (AE 3).

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Klassifikation des Analekzems

a b
Abb. 4.36 a, b Flächenhafte, entzündliche Veränderungen um den Af- dem Nässen am After führen kann; 71-jähriger Patient (a). Die Sicht aus
ter rechtslateral mit teils weißlich-hellen, teils rötlichen Abschnitten (AE der Nähe bestätigt die Vorbefunde (b).
3) bei einem permanenten, partiellem Mukosaprolaps, der zu andauern-

II

Abb. 4.37 Zirkulär am Aftereingang eine Zone weißlich-heller Anal- Abb. 4.38 Je eine bräunliche Mariske an der anterioren und an der pos-
haut ohne Epithelläsionen (AE 4) bei einer 31-jährigen Frau mit Pruritus terioren Kommissur und zirkulär um den Aftereingang eine helle, weißli-
ani. che Analhaut ohne Läsionen (AE 4) bei einer 59-jährigen Patientin mit
analem Jucken.

Stadium AE 4

Das chronische Analekzem des Stadiums AE 4 entsteht offenbar


immer dann, wenn die Analhaut über Jahre und Jahrzehnte Ent-
zündungsschübe und Abheilungsphasen über sich ergehen las-
sen musste. Sie ist weißlich-hell, verdickt und pergamentartig-
derb. Durch den chronisch-entzündlich bedingten Umbau der
Haut kommt es zur Depigmentierung und zum Haarverlust. Fri-
sche Epitheldefekte oder Zeichen der akuten Entzündung fehlen
völlig.
Das Auf und Ab von Entzündung und Abheilung über lange
Zeiträume ist in ein narbenähnliches Ruhestadium getreten
(Abb. 4.37 bis Abb. 4.47). An Stelle einer um den Aftereingang
zirkulären, weißlich-hellen Hautzone findet man seltener auch
kleinere, zirumskripte, helle Bereiche wie in den Abbildungen
4.48 und 4.49 gezeigt.
Abb. 4.39 Nur der Aftereingang zeigt die hell-weißlich Verfärbung. Die
Umgebung erscheint unauffällig und ohne Läsionen bei einem 37-jähri-
gen Patienten (AE 4).

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Analekzem
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 4.40 Weiß-heller Aftereingang ohne Epithelläsionen mit Mariske Abb. 4.41 Pergamentartig verdickte, weißlich-helle Haut am Afterein-
an der anterioren Kommissur bei einer 38-jährigen Patientin (AE 4). gang bei einem 24-jährigen Patienten mit unerträglichem Pruritus ani
(AE 4).

II

Abb. 4.42 Nur unmittelbar am Aftereingang ist die Analhaut weißlich- Abb. 4.43 Weißlich-helle Zone zirkulär um den Aftereingang als Aus-
hell verfärbt. Epithelläsionen finden sich nicht bei einem 53-jährigen Pa- druck der chronisch-rezidivierenden Entzündung (AE 4) bei einer 61-jäh-
tienten mit Pruritus ani (AE 4). rigen Patientin.

Abb. 4.44 Anale Behaarung und eine helle, um den After zirkulär ange- Abb. 4.45 Deutliche, bräunliche Pigmentierung rund um den After,
ordnete Zone der Analhaut ohne oberflächliche Läsionen der Haut (AE 4) aber am Aftereingang eine zirkulär angeordnete hell-weißliche Haut-
bei einem 36-jährigen Mann. zone (AE 4) bei einem 53-jährigen Patienten.

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Ursache und Pathophysiologie

Abb. 4.46 Depigmentierung zu einer weißlich-hellen Analhaut (AE 4) Abb. 4.47 Weißlich-helle Analhaut an der posterioren Kommissur und
bei erhaltener, bräunlicher Pigmentierung der perianalen Haut bei einer linkslateral ohne Epitheldefekte (AE 4).
64-jährigen Patientin mit Pruritus ani als einzigem Symptom.

II

Abb. 4.48 Umschriebene, anteriore helle Zone (AE 4) bei einer Analfis- Abb. 4.49 Anterior und posterior jeweils helle, umschriebene Zonen
sur anterior. 29-jähriger Patient. bei einer 41-jährigen Patientin.

쮿 Ursache und Pathophysiologie Auftreten einer Hautkrankheit vorausgehen. Der Sensibilisie-


rung folgt die Effektorphase der allergischen Reaktion (31).
Bei den meisten Patienten soll sich keine eindeutige Ursache für Als Ausdruck einer Kontaktdermatitis wird das Analekzem,
die Entstehung des Analekzems nachweisen lassen (35). Wahr- sei es vom allergischen oder nicht-allergischen Typ, aufgefasst
scheinlich wird das Erscheinungsbild des Analekzems von einer (7). Chemische Substanzen, Sekrete, dünnflüssiger oder harter
großen Zahl von Einflussfaktoren bestimmt. Dazu gehören: Stuhlgang sind aus internistischer Sicht die häufigsten Ursachen
왘 Geschlecht, einer Entzündung im Analbereich. Aber auch Seifen, Badezu-
왘 Alter, sätze, Rückstände von Waschpulver in ungenügend gespülter
왘 Rasse, Unterwäsche werden für ein Analekzem verantwortlich ge-
왘 Hauttyp, macht (41). Stuhlgang, insbesondere die Retention von Stuhl-
왘 Stuhlfrequenz, partikeln in den analen Faltentälern sollen einen Reiz auf die
왘 Art und Frequenz vorausgegangener Lokaltherapien und Analhaut ausüben und so ein Analekzem auslösen (1, 14, 70, 79,
왘 Körper-Reinigungsformen bzw. Formen der Routinereini- 80). Auch das mechanische Traumatisieren der Analregion beim
gung des Afters nach dem Stuhlgang (54, 57). Reinigen mit grobem WC-Papier wurde als ursächlich für das
Analekzem bezeichnet (40).
Das Analekzem, als Kontaktdermatitis betrachtet, umfasst Je länger ein Analekzem besteht, desto wahrscheinlicher ist
3 Schritte der allergisch-dermatitischen Reaktion: Die sensi- eine polyätiologische Ursache (78). Das Analekzem ist nach der-
bilisierende Substanz, das Antigen, muss von außen auf die Haut matologischer Auffassung keine Krankheit sui generis, sondern
gelangen und in diese eindringen. Eine Sensibilisierungsphase, Folgeerscheinung verschiedener dermatologischer, allergologi-
in der Antikörper gegen das Antigen gebildet werden, muss dem scher, mikrobiologischer oder proktologischer Vorgänge (33, 78,

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Analekzem

81). Dabei sollen die anatomischen Besonderheiten der Analre- nahezu allen Seifen, Duschgels und Waschlotions vorhandenen
gion mit der angeblich fast immer geschlossenen Analspalte Lösungsmittel (Detergenzien) zerstört werden (16). Es kommt
(feuchte Kammer) und die Retention von Sekreten ekkriner und zum Wasserverlust durch die Haut und zu lokalen Entzün-
apokriner Schweißdrüsen die Entstehung eines Analekzems be- dungsreaktionen, an denen die epidermalen Keratinozyten aktiv
günstigen (78). beteiligt sind (18). Eines der bekanntesten und am weitesten
Diese mehr allgemeine Übersicht deutet schon darauf hin, verbreiteten Detergenzien ist Sodiumlaurylsulfat (21), das sich
dass es zahllose Hypothesen zur Ursache und Entstehung des für patch tests in der Dermatologie eignet (3, 20).
Analekzems gibt: Zwar wird klares Wasser ohne jede Zusätze zur Afterreini-
gung nach dem Stuhlgang von Dermatologen (5, 9, 12, 34, 71,
Hypothesen zur Ursache und Entstehung des Analekzems 84), Chirurgen (1, 10, 11, 19, 30, 48, 67, 73) und Internisten (14,
왘 Stauungsödem der analen und perianalen Region durch in- 25, 27, 29, 46, 83) empfohlen, aber es gibt keine einzige rando-
nere Hämorrhoiden (81), misierte, kontrollierte Studie, welche die möglichen Vor- und
왘 vermehrte Feuchtigkeit (81), eventuelle Nachteile der Nassreinigungen des Afters im Rahmen
왘 Verschmutzung im Analbereich (81), der Körperreinigung sowie nach dem Stuhlgang mit und ohne
왘 Marisken, (19, 81), Seifen oder Duschgels geprüft hat (54).
왘 Schleim, Offenbar wurde bisher der Aspekt des Additionseffekts aller
Proktologische Krankheitsbilder

왘 Schleimhautvorfall, Nass- und Feuchtreinigungskontakte im analen Raum für die


왘 Fisteln (19, 49, 81), Entstehung eines Analekzems nicht beachtet (54). Schließlich
왘 proteolytische Fermente im Stuhlgang (2, 12, 49), kommen zur Reinigung des Afters nach dem Stuhlgang weitere
왘 hohe Konzentration von pankreatischen Proteasen im Stuhl Reinigungsaktivitäten hinzu. Beispielsweise beim Duschen am
(60), Morgen, beim Baden, nach der Sauna, beim Schwimmen, bei der
왘 Ammoniak im Stuhl in Verbindung mit Chlorionen des zweiten Dusche am Abend nach sportlichen Aktivitäten oder vor
Schweißes (45, 63) oder Schweiß (45), dem Ausgehen bzw. Schlafen gehen. Auch wenn es nicht zwin-
왘 niedriger pH-Wert des Stuhlgangs (19, 35), gend geboten ist, man reinigt die Intimregion auch außerhalb
des Toilettengangs. Ein Additons- oder Summationseffekt aller
Weiterhin werden diskutiert: Nass-Reinigungsaktivitäten erscheint daher möglich (54).
왘 die allergische Kontaktdermatitis gegenüber Bufexamac (50), Auch die Empfehlung, zunächst vorsichtig mit Wasser zu
Nagellack (32), waschen und dann mit einem Föhn zu trocknen (66), kann den
왘 Medikamente (35), Verdacht nicht ausräumen, dass eine einmal eingetretene Haut-
왘 übermäßiger Alkohol- und Tabakgenuss sowie Genuss von schädigung durch noch so schonende Haut-Trocknungsmaß-
Kaffee, Schokolade, Tomaten, Zitrusfrüchten (19, 35), nahmen nicht mehr in Ordnung gebracht werden kann. Reines
왘 hormonelle und gynäkologische Störungen (35), Leitungswasser kann die Haut bei häufiger Verwendung aus-
왘 Übergewicht (35), trocknen. Früher sprach man von Waschfrauenhänden. Eine
II 왘 konsumierende Erkrankungen wie bösartige Tumoren (35), ausgetrocknete Haut kann leicht oberflächliche Einrisse bekom-
왘 Tumoren des distalen Rektums und der Analregion, welche men, die zur örtlichen Entzündungen führen (58).
die Kontinenz einschränken (49),
왘 Strahlentherapie (35),
왘 Infektionen (35), Motive des Patienten zur Nassreinigung
왘 Durchfall (35),
왘 psychologische Probleme in der Familie, Stress bei der Arbeit, Bei den Überlegungen zur Entstehungsursache des Analekzems
finanzielle Schwierigkeiten (35), blieben Motive des Patienten, die Anal- und Intimregion nass
왘 Entzündungen wie Proktitis, Anitis, Kryptitis (49), perianale oder feucht zu reinigen, weitgehend unberücksichtigt. Es sind
Streptokokken- (43) bzw. Staphylokokken-Infektionen (39), v.a. anatomische, aber auch hygienische, ästhetische, ideologi-
왘 mangelnde Analhygiene (1, 11, 35, 79), sche, erotische und psychologische Gründe, die Patienten zu
왘 übertriebene Analhygiene mit übermäßiger Anwendung von vermehrter Nassreinigungsaktivität im Intimbereich anregen.
Toilettenpapier (1) oder die Haut irritierender Detergenzien Nicht jede Analhaut kann die Vielzahl derartiger Nass-, Feucht-,
(49), Seifen- und Duschgel-Reinigungsaktivitäten tolerieren.
왘 toxikologisch-allergologische Faktoren wie Feuchttücher (7,
24, 62), wobei Konzentration, Dauer der Einwirkung und in-
Erfahrung des Autors
dividuelle Disposition den Schädigungsgrad der Haut be-
왘 Motive des Patienten für Nass- oder Feuchtreinigun-
stimmen sollen (49).
gen des Afters
1 Haare am After, wegen der Schwierigkeit Sauberkeit
nach der Defäkation zu erreichen.
Nassreinigung als mögliche Ursache
2 Perianale Marisken, wegen der Schwierigkeit der
Reinigung nach Defäkationen.
Auch der Additionseffekt von Routine-Nassreinigungen des
3 Inkontinenz des Schließmuskels, wegen der
Körpers wie Duschen und Baden und Routine-Nass-Reinigun-
Schwierigkeit die Sauberkeit am After zu erhalten.
gen des Afters nach dem Stuhlgang mit klarem Wasser, Wasch-
4 Vorausgegangene anale Operationen. Die Anleitung
lappen oder Feuchttüchern wird als Ursache des Analekzems
der Chirurgen zur postoperativen Nassreinigung des
diskutiert (58) (Kapitel 29).
Afters, wird, um höchste Sauberkeit zu erreichen, aus
Diese Hypothese konnte durch neuere Untersuchungen
Furcht vor weiteren analen Eingriffen, bei der tägli-
über die Barrierefunktion des Stratum corneum der mensch-
chen Routine-Nassreinigung des Körpers und bei den
lichen Haut gestützt werden, wonach die für die Stabilität des
Nassreinigungen nach dem Stuhlgang beibehalten.
Stratum corneum verantwortlichen Lipidbrücken durch die in

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Symptome, Diagnostik und klinisches Bild

왘 5 Religionszugehörigkeit wie Islam, bei dem vor den


mehrfach täglich vorgeschriebenen Gebeten, Reini-
gungen des Afters gefordert werden.
6 Peranale Blutung und/oder Schleimabgang, z. B.
bei Hämorrhoide, Polyp, kolorektalem Karzinom,
chronisch-entzündlicher Darmerkrankung. Man
wäscht wiederholt den After nass oder feucht in der
Hoffnung, auf diese Weise immer wieder auftreten-
des Blut und Schleim endgültig beseitigen zu kön-
nen.
7 Wunsch allzeit gut zu riechen. Ästhetische, eroti-
sche und sexuelle Wünsche und Vorstellungen kön-
nen eine große Rolle bei der Motivation nach unbe-
dingter Reinlichkeit mittels Körper- und After- oder
Intimregionreinigungen mit Hilfe von Nass-, Seifen-,
Duschgel- oder Feuchttuchgebrauch spielen.
8 Hautkrankheiten. Durch erhöhte Reinlichkeit er- Abb. 4.50 Rundliche, oberflächliche Epithelläsionen am Aftereingang
hofft man sich weniger anale Beschwerden. bei einem 61-jährigen Patienten mit analem Bluten und Jucken (Analek-
9 Extreme Adipositas. Der After kann mit der eigenen zem AE 2).
Hand für die Reinigung nach dem Stuhlgang nicht er-
reicht werden. Daher geschieht die Reinigung routi-
nemäßig unter der Dusche, mit dem Duschkopf oder
im Sitzbad.
10 Trichteranus. Die Nates liegen aufeinander und bil-
den eine feuchte Kammer. Der Betroffene hat das Ge-
fühl, ohne Nassreinigung kann der After nicht sauber
werden.
11 Nebeneffekt sportlicher Aktivitäten wie Gehen,
Joggen, Tennis, Schwimmen, Fußball, Badminton,
Saunen. Zwar gibt es keinen besonderen Grund, au- 4
ßer vielleicht Schweiß, den After nach derartigen Ak-
tivitäten zu reinigen. Man macht es trotzdem, aus
Routine, aus hygienischen, ästhetischen oder eroti- II
schen Gründen.
12 Kombinationen der oben genannten Faktoren

Abb. 4.51 Am Damm sowie an der posterioren Zirkumferenz rötliche


쮿 Symptome, Diagnostik und klinisches Bild Epitheldefekte (AE 2) bei einer 27-jährigen Patientin mit Pruritus ani und
analen Blutungen.
Die Diagnose des Analekzems soll anhand von Anamnese und
proktologischem Befund möglich sein (35). Brennen, Jucken,
Schmerz und Nässen am After sind Zeichen der lokalen Entzün-
dung (40, 41, 82). Bei einer Befragung von 530 Patienten mit
Analekzem war die Blutung das am häufigsten genannte Symp-
tom. Es folgten Jucken, Brennen, Schmerz und Wundsein (52).
Da proktologische Patienten nicht nur eine, sondern mehr
als eine anale Läsion haben können (Mehrfachläsionen), z. B. die
Kombination eines Analekzems mit Hämorrhoiden 3. Grades,
vermengen sich die Symptome verschiedener Läsionen und es
kann nicht direkt von einem Symptom auf eine bestimmte, defi-
nierte Läsion geschlossen werden (52).
Liegt ausschließlich ein Analekzem vor, kann die Blutung
nur durch oberflächliche Epithelläsionen in der Analhaut her-
vorgerufen werden (Abb. 4.50 bis Abb. 4.52).
Handelt es sich dagegen um einen Patienten mit Mehrfach-
läsionen, z. B. einem Analekzem AE 2, Condylomata acuminata
und Marisken, kann die Symptomatik sowohl Blutungen wie Ju-
cken, Brennen und das Gefühl unklarer Schwellungen umfassen Abb. 4.52 Am Damm sowie an der posterioren Zirkumferenz rötliche
(Abb. 4.53). Epitheldefekte (AE 2) bei einer 27-jährigen Patientin mit Pruritus ani und
Pruritus tritt bei unveränderter Haut auf und bei Hauter- analen Blutungen.
krankungen (69). Eine klare Unterscheidung des primären Haut-
zustandes von den sekundären, durch mechanische Reizbeant-
wortung hervorgerufenen Folgezuständen ist oft schwierig.

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Analekzem

Der normalerweise nicht einsehbare Teil des äußeren Analka-


nals distal der Linea dentata, mit seiner hochsensiblen Platten-
epithelauskleidung, ist wahrscheinlich viel häufiger am ent-
zündlichen Prozess des Analekzems beteiligt als bisher ange-
nommen. Das Gleiche gilt für das Anoderm, das kurze Segment
des nichtverhornenden Plattenepithels am Aftereingang. Man
kann diese Läsionen jedoch nur finden, wenn man sich die
Mühe gibt und mit den Fingerkuppen beider Hände den äuße-
ren Analkanal spreizt. Und dies gelingt, wegen der größeren Be-
wegungsfreiheit des Untersuchers (seine Arme und Hände kön-
nen sich frei bewegen), am besten in Knie-Ellenbogen-Lage des
Patienten und weniger gut in Linksseitenlage (55).
Jedem Arzt ist bekannt, dass Patienten bei der rektal-digita-
len Untersuchung plötzlich und oft völlig unvermittelt einen
Schmerz äußern können. Noch schmerzhafter kann es sein, wenn
ein weitlumiges Proktoskop in den Analkanal geschoben wird.
Proktologische Krankheitsbilder

Offenbar kann die Dehnung des Analkanals auch ohne Vorliegen


Abb. 4.53 Mukosaprolaps (Hämorrhoide 3. Grades) bei einem 47-jähri-
gen Patienten mit analer Blutung und Jucken. einer Enge erhebliche Schmerzen hervorrufen: ein Befund, der
bisher in der Literatur kaum erwähnt wurde und dessen Ursache
ungeklärt ist (13). Eine nahe liegende Begründung ist die durch
lokale Entzündungsprozesse gesteigerte Sensibilität des analen
Plattenepithels beim Dehnungsreiz des Analkanals.

Symptome/Befund: 쮿 Histologie

Typische Symptome für das Analekzem sind Zeichen der lo- Bei histologischen Untersuchungen der Haut von Analekzem-
kalen Entzündung: Blutungen, Brennen, Jucken, Schmerz, Kranken wurde ein Ödem mit lymphatischer und kapillarer Di-
Wundsein. latation, Hyperkeratose und fleckförmiger Parakeratose be-
Zu beachten ist, dass ein Analekzem häufig kombiniert mit schrieben (4, 10). Die Biopsie wurde zur Sicherung der Diagnose
z. B. Hämorrhoiden, Marisken oder Conylomata auftritt, so- eines Analekzems empfohlen (35), war jedoch zur Diagnosefin-
dass entsprechend zahlreiche verschiedene Symptome auf- dung nicht hilfreich (10, 36). Eine Ausnahme sind gezielte Frage-
treten. stellungen, wie die Bestimmung kutaner Mastzell- und Neuro-
II nendichte bei Patienten mit Pruritus ani und einer cholestati-
schen Lebererkrankung.
쮿 Diagnose

Untersuchung des Patienten 쮿 Differenzialdiagnose

Es gibt verschiedene Einflussfaktoren dafür, wovon die Zuver- Eine Differenzialdiagnostik des Analekzems lediglich anhand
lässigkeit der Diagnose eines Analekzems abhängt. Ein mögli- der Morphe ist aus dermatologischer Sicht kaum möglich (34,
cher Faktor ist die Untersuchungsposition des Patienten (53) 78). Grundsätzlich wird eine Ganzkörperuntersuchung empfoh-
(Kapitel 2). Gynäkologen, Urologen und Chirurgen untersuchen len. Die dermatologischen Überlegungen zur Differenzialdi-
in Rückenlage (Steinschnittlage), Dermatologen in Knie-Bauch- agnose des Analekzems umfassen folgende Erkrankungsbilder
und Internisten in Linksseitenlage (Sim’s postion). (26, 33, 34, 49, 78, 81):
Manche Autoren sind der Meinung, für die Inspektion des 왘 Das Irritativ-toxisches Analkekzem: exogen einwirkendes,
Afters genügt die Linksseitenlage zu Beginn der Koloskopie z. B. fäkales Sekret bei fehlendem Feinschluss des Sphinkters,
(37). Möglicherweise entgehen jedoch dem Untersucher gerade soll zur Entzündung führen, die nicht immunologisch im
bei dieser Patientenlagerung entscheidende Informationen. So Sinne einer allergischen Reaktion determiniert ist.
kann die rechte Gesäßhälfte durch herabfallende Haut den Blick 왘 Ein Kumulativ-toxisches Ekzem soll bei längerer Einwir-
auf den After verdecken. Außerdem steht dem Untersucher bei kung der Noxe aus dem irritativ-toxischen Analekzem ent-
der Linksseitenlage des Patienten nur eine Hand zum Spreizen stehen. Dabei sollen Metallsalze, ständig auf die Analhaut
der Analregion zur Verfügung. Denn die andere Hand hält das einwirkende mechanische Reize, Traumen, ständiges Nässen
Endoskop zum Beleuchten der Analregion vor dem Einführen in bei Hämorrhoiden oder Analfisteln und übertriebene Anal-
den After. Möglicherweise entgehen dem Untersucher auf diese hygiene ursächlich sein (74).
Weise winzige, oberflächliche Hautveränderungen am Afterein- 왘 Atopisches Ekzem/Konstitutionelles Ekzem: Atopie be-
gang (57). zeichnet die genetisch fixierte Disposition für Überempfind-
lichkeitsreaktionen. Auch Ellenbeugen, Kniekehlen und Stel-
Letztlich entscheidend ist: Man sieht nur, was man weiß. Wer len, bei denen Haut an Haut liegt (Feuchtraummilieu, Abson-
über viele Jahre in Linksseitenlage die Analregion inspiziert derung von Schweiß) können betroffen sein. Sezernierende
hat, also nur dieses Vorgehen kennt, der wird evtl. überrascht Erkrankungen wie Hämorrhoiden können eine zusätzliche
sein, welche weiteren Informationen eine andere Untersu- Triggerfunktion übernehmen.
chungsposition als die von ihm seit Jahren geübte Untersu- 왘 Das Kontaktallergische Ekzem zeigt Streuherde bei scharf
chungstechnik bringt. begrenztem Ekzem. Eine spezifische, immunologische, aller-

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Epidemiologie

gische Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell sei ursächlich. den Extremitäten aufweist, dann liegt der Schluss nahe, auch
Als auslösende Agenzien kommen Inhaltsstoffe von Haut- die anale Veränderung sei auf die Psoriasis zurückzuführen
pflegemitteln, Intimsprays, Toilettentücher, Proktologika und (23).
Duftstoffe in Frage. Das Kontaktekzem war früher das am 왘 Das Pavian-Syndrom beschreibt spezifische Hauteruptionen
meisten verbreitete Ekzem. Es wurde deshalb auch als Vulgä- in der Afterregion nach systematischer Exposition gegenüber
res Ekzem bezeichnet (51). In der Regel sollen Hämorrhoi- Kontaktallergenen (28).
den hierfür verantwortlich sein. 왘 Seltene Simulatoren des Analkekzems sind: Morbus Hailey-
왘 Lichen sclerosus et atrophicus ist eine kutane Bindege- Hailey, Pemphigus vegetans, Akrodermatitis enteropa-
webserkrankung unbekannter Ätiologie. Eine Unterschei- thica, Oxyuriasis.
dung gegenüber dem Lichen simplex chronicus ist klinisch
nicht möglich. Dieser kann durch Verlaufsbeobachtung und Prämaligne und maligne Hauterkrankungen wie die bowenoide
Biopsie gesichert werden. Er imponiert zunächst durch ery- Papulose oder die perianale Bowen-Krankheit sind selten und
thematöse Papeln, die sich zu porzellanartigen bläulichen, kommen daher differenzialdiagnostisch kaum in Betracht (76).
weißen, atrophischen Plaques und Hyperkeratosen weiter- Histopathologisch werden sie als eine anale interaepitheliale
entwickeln. Die epidermale Atrophie und dermale Sklerosie- Neoplasie (AIN) betrachtet und sind damit eine Vorläuferläsion
rung bedingen einen Abbau der perianalen radiären Hautfal- des Plattenepithelkarzinoms (76). Bei immunsupprimierten
ten. Patienten (Organtransplantation, HIV, chronische Hepatitiden)
왘 Lichen ruber planus hat Prädilektionsstellen an den Unter- ergibt sich ein deutlich erhöhtes Risiko (14- bis 60fach) für das
armen, im Malleolarbereich und an den Unterschenkeln, Auftreten eines AIN im Vergleich zu immunkompetenten Pa-
aber auch in der Sakral-, Gluteal- oder Anogenitalregion. Die tienten (76).
Diagnose ist histologisch zu sichern.
왘 Bei therapieresistentem Verlauf muss an ein Carcinoma spi-
nocellulare gedacht werden. Bezüglich des Risikos gibt es 쮿 Häufigkeit
keine gesicherte Datenlage.
왘 Tinea perianalis ist ein über beide Glutäen zentrifugal aus- Das Analekzem ist eine der häufigsten Diagnosen in der Prokto-
gebreitetes Erythem, das durch einen aktiven Randsaum cha- logie (49, 78) bzw. die häufigste proktologische Erkrankung in
rakterisiert ist. Durch Mazerationseffekte fehlt häufig die ty- der proktologischen Sprechstunde (72, 80) und kommt bei 10 %
pische Schuppung. Der Nachweis der doppelkonturierten (81), 30 % (34), 46 % (11) bis 80 % der Patienten mit analen Be-
Myzelen kann im Nativpräparat vom aktiven Randsaum oder schwerden vor (57).
mit einem Flachbiopsat histologisch durch PAS-Färbung er-
folgen.
4
왘 Tinea analis ist eine Dermatophyteninfektion, meist handelt Epidemiologie
es sich um Trichophyton rubrum mit typisch randbetontem
Erscheinungsbild. Vor allem das mittlere Lebensalter, vom 40.−60. Lebensjahr, soll
II
왘 Anale Candidose: Typisch sind multiple kleine Satellitenlä- beim Analekzem betroffen sein, es kommt jedoch in allen Al-
sionen im Randbereich des scharf begrenzten Erythems. Der tersgruppen vor (35). Nach einer amerikanischen Schätzung
Erregernachweis ist durch Abstrich, mikroskopisch im Di- sind 5 % der Bevölkerung betroffen, Männer häufiger als Frauen,
rektpräparat oder kulturell möglich. Bei Gesunden ist die Er- in einem Verhältnis von 4:1 (35). Bei Kindern wird das Analek-
krankung selten. Ein Immundefekt und ein Diabetes mellitus zem nur selten diagnostiziert (10, 19, 34, 81).
müssen daher ausgeschlossen werden.
왘 Beim Erythrasma liegt eine Infektion mit dem Pigment pro-
duzierendem Corynebacterium minutissimum vor, das zu ei- 쮿 Therapie
nem scharf begrenzten Erythem führt.
왘 Die Perianale Streptokokkendermatitis (47) ist eine aus- Bevor sie einen Arzt aufsuchen, haben Patienten mit Analekzem
schließlich kutane Erkrankung, die vorzugsweise Kinder be- häufig schon viele eigene Therapieversuche unternommen.
trifft mit scharf begrenztem Erythem und gelegentlich rand- Dazu gehören intensive Reinigungsaktivitäten, weil man zu-
ständigen Pusteln. Der Nachweis beta-hämolysierender nächst v.a. Kotreste, Schleim oder Bakterien für die analen Be-
Streptokokken der Gruppe A erfolgt in der Kultur. schwerden verantwortlich macht. Zur Heilung der wunden
왘 Die Paget-Krankheit ist ein eher seltenes dermotropes apo- Analhaut lassen sich Salben, Lotionen und Gels ausprobieren,
krines Schweißdrüsenkarzinom des höheren Lebensalters, die man überall „over-the-counter„ erhält (44, 77). Hat man
das sich perianal, intraanal und intrarektal manifestiert. nicht selbst eine Auswahl im Haus, raten Verwandte und
왘 Die perianale Psoriasis/Psoriasis inversa/intertriginöse Freunde bereitwillig, was zu tun sei. Sitzbäder mit Kamille oder
Schuppenflechte sei eine hochrote, niemals schuppende Der- adstringierenden Zusätzen werden ebenso ausprobiert wie je-
matitis, häufig begleitet von der für sie pathognomonischen des Präparat, was auf dem Markt zu haben ist.
Rhagade in der Rima ani (78). Aufgrund ihrer Lokalisation ist Beim toxisch-irritativen Analekzem müssen aus der Sicht
sie eine Psoriasis der sich berührenden Hautflächen, sodass der Dermatologen die kausalen proktologischen Grunderkran-
sich die charakterisierenden silbrigen Schuppendeckel nicht kungen behandelt werden. Eine Salbenbehandlung mit der Sus-
entwickeln können. Daher sind zuweilen gerötete, nässende pension einer Bakterienkultur von E. coli bzw. eine Kombination
Herde mit geringer oder fehlender Schuppung vorhanden dieser Suspension mit Hydrokortison soll sowohl Ekzem wie
(75). Kennzeichnend ist die scharfe Begrenzung gegenüber Hämorrhoiden günstig beeinflussen (77). Proctalgen, eine Kom-
der gesunden Haut, die Symmetrie der Läsion sowie eine bination von Hamamelis, Glyzerin, Melisse und Diaethylami-
zentrale Rhagade. Im Bereich abgeheilter Zonen ist eine De- num salicylium soll zur Abheilung oder Besserung einer Peria-
pigmentierung, ein so genanntes psoriatisches Leukoderm, naldermatitis bei 60 % der behandelten Patienten geführt haben
möglich (75). Wenn jemand eine Psoriasis am Stamm oder an (61).Tomatenproteine enthalten Proteaseinhibitoren, welche die

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Analekzem

proteolytische Aktivität im Stuhlgang unterdrücken und sich so


heilend auf eine Perianaldermatitis auswirken können (60). Vorgehen des Autors
Liegt ein allergisches Kontaktekzem vor, sollen alle irrita- 왘 Eigene Untersuchungen haben gezeigt, dass der Summa-
tiven Substanzen abgesetzt werden (34). Eine symptomatische tionseffekt von Routine-Nassreinigungen, z. B. Duschen
Therapie mit adstringierenden Sitzbädern (Tannin), die kurzzei- oder Baden des Körpers, kombiniert mit den Nass- oder
tige Anwendung von steroidalen Zinklotionen bzw. -pasten (Hy- Feuchtreinigungen des Afters nach dem Stuhlgang, ein
drokortison 1 %) und Pinselungen mit Farbstofflösungen, z. B. Analekzem auslösen kann. Gleichzeitig wurde deutlich,
Solutio Castellani sine colore DRF sowie seifenfreie Analduschen dass ein Analekzem abheilen kann, wenn alle Externa vo-
werden empfohlen. Dagegen sollen fette Zubereitungen, die den rübergehend von der entzündeten Analhaut ferngehal-
Effekt der feuchten Kammer verstärken könnten, vermieden ten werden (54,58).
werden (34). Hieraus ergab sich der Rat, die entzündete Analhaut nach
Beim Analekzem, der Psoriasis inversa, dem Lichen ruber dem Stuhlgang nicht nass oder mit Feuchttüchern zu rei-
und dem Lichen sclerosus et atrophicus steht aus Sicht der nigen. Denn sie kann durch den häufigen Wasser-, Sei-
Dermatologen die Sanierung des Hämorrhoidalleidens oder ei- fen-, und Duschgelkontakt austrocknen und verletzt wer-
ner anderen proktologischen Grunderkrankung im Vordergrund den. Durch Feuchttücher kann es zur Sensibilisierung der
(49). Andere Autoren empfehlen, die bisherige Lokalbehandlung Analhaut kommen. Eine für diese entzündete Analhaut
Proktologische Krankheitsbilder

zu beenden, nach den Ernährungsgewohnheiten der Patienten schonende Reinigung nach dem Stuhlgang ist z. B. mit
zu fragen und faserreiche Kost zu verordnen (19, 35). Vaseline möglich. Vaseline besteht nur aus natürlichen
Fetten. An Stelle von Wasser, Waschlappen, Feuchttü-
Leider ist die heilsame Wirkung der aufgeführten Therapievor- chern oder der Reinigung des Afters mit dem Wasser-
schläge keinesfalls bewiesen (56). Denn es gibt keine einzige strahl des Duschkopfs oder im Bidet kann optimale Sau-
dermatologische Therapiestudie, die den CONSORT-Kriterien berkeit in dieser Region auch mit einem weichen, trocke-
(38) oder den Qualitätsanforderungen für Studien der Evi- nen Toilettenpapier und dann mit ein wenig Vaseline er-
dence based medicine entspricht (22, 65). Damit sind alle reicht werden. Als Nachteil der Vaseline gilt, dass die
oben aufgeführten Therapieempfehlungen leider nur persönli- Feuchtigkeit der Analhaut unter dem Fettmantel der Va-
che Statements, die keiner studienkritischen Prüfung unterzo- seline nicht ausreichend verdunsten kann (64).Daher ist
gen wurden. es wichtig, die Vaseline unmittelbar nach der Säuberung
abzutupfen oder abzuwischen.
Die Empfehlung, kurzzeitig Steroide einzusetzen, verführt die Es ist durchaus möglich, Motivation und Kooperation von
Patienten dazu, das Steroid immer dann anzuwenden, wenn der Patienten mit Analekzem für eine Reinigungsform des
Juckreiz auftritt. Man braucht sich nur einen Zeitraum von eini- Afters nach dem Stuhlgang zu erlangen, die von dem
gen Wochen oder Monaten vorzustellen: Immer wenn es juckt, Motto geprägt ist: Absolute Schonung der Analhaut.
greift der Patient Hilfe suchend zur Steroidsalbe, gerade weil sie Keine Maßnahme, keine Substanz, keine Flüssigkeit darf
II ihm in der Not kurzfristig half. Ein bleibender Schaden an der verwendet werden, welche die Analhaut schädigen
Analhaut kann dann die Folge sein (71). könnte. Nur die schonendste Form der Analreinigung ist
Vorübergehende Linderung des quälenden Pruritus ani wird erlaubt. Denn solange nicht bekannt ist, was die Schädi-
durch ein warmes Sitz- oder Wannenbad bestens erreicht − so- gung der Analhaut auslöst, muss alles von ihr ferngehal-
lange der Patient im Wasser sitzt. Kaum hat er es verlassen, stellt ten werden, was sie stören oder die vorhandene Entzün-
sich der Juckreiz wieder ein. Die vorübergehende Befreiung vom dung fördern könnte.
quälenden Jucken ist ein starkes Motiv diese Bäder häufig zu Vaseline ist nur zur Reinigung da. Die Analhaut heilt,
wiederholen, was zu einer zunehmenden Schädigung der Anal- wenn der Heilungsvorgang nicht durch äußere Einflüsse
haut durch Austrocknung führt. gestört wird. Gelingt es Patienten mit Analekzem für ein
Welcher Arzt kennt nicht das Gesicht des frustrierten, ver- solches Therapiekonzept zu gewinnen, dann können die
zweifelten Patienten mit Analekzem, der alle von ihm erfolglos Ergebnisse durchaus ermutigend sein (Abb. 4.54a-j).
ausprobierten Medikamente auf den Schreibtisch des Untersu-
chers legt, um vorzuführen was er schon alles getan hat, damit
er endlich von seinem analem Juckreiz befreit wird? Andere Pa- 쮿 Risikofaktoren, Prognose und Prophylaxe
tienten erscheinen vorwurfsvoll und enttäuscht mit einer ferti-
gen Liste aller Salben, Suppositorien, Tampositorien, Sitzbadprä- Nach dermatologischer Auffassung pfropft sich bei Bestehen ei-
paraten und Lotionen, die sie ohne anhaltenden Erfolg erprobt nes irritativ-toxischen oder atopischen Ekzems leicht ein aller-
haben (81). Dies sind tragische Demonstrationen der Vergeb- gisches Kontaktekzem infolge Sensibilisierung auf oder es mani-
lichkeit aller bisherigen therapeutischen Anstrengungen. festiert sich sekundär ein Soorekzem (78). Indem das individu-
elle Ekzemrisiko mit Barriere-Funktionstests geprüft wird, hofft
man Risikofaktoren, z. B. von Waschlösungen, zu ermitteln (20).
Wahrscheinlich ist die beste Risikoprophylaxe, alle Medika-
tion abzusetzen und jeden Kontakt der wunden Haut des Afters
und der Intimregion mit Externa so lange zu vermeiden, bis
diese Haut sich erholt hat. Dieses Verbot betrifft nicht nur Seifen
und Duschgels. Auch die von der Industrie als besonders scho-
nend empfohlenen Wasch- und Reinigungsmittel sind nicht ge-
stattet.

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Epidemiologie

a b

d
c
II

e f
Abb. 4.54 a−j Über beide Nates flächenhaft ausgebreitetes Analekzem defekte (AE 3) (d). Nach einer Woche ohne jede therapeutische Maß-
bei einem 68-jährigen Patienten mit Pruritus ani (a). Die entzündlichen nahme, nur nach Absetzen aller Medikamente, sind die entzündlichen
Veränderungen sind weit über den unmittelbar analen Bereich hinaus Veränderungen über dem Steißbein rückläufig (e). Auch im Bereich der
ausgedehnt (b). In der Analspalte finden sich rote, oberflächliche Epi- Nates gehen die entzündlichen Zeichen zurück (f).
theldefekte (AE 3) (c). Im Analbereich teilweise weißlich-helle, teilweise Abb. 4.54 g−j 컄
gerötete Hautareale mit und ohne oberflächliche, meist runde Epithel-

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Analekzem

g h
Proktologische Krankheitsbilder

j
II i
Abb. 4.54 g−j Selbst am Aftereingang findet sich ein Rückgang der entzündlichen Hautveränderungen rechts- und linkslateral vor dem Af-
Entzündungen (g). Nach 2 Wochen lassen sich über dem Steißbein und ter sind 14 Tage später nahezu verschwunden (i). Nur am Aftereingang
an den Nates kaum noch entzündliche Veränderungen finden (h). Alle sind noch Entzündungszeichen nach 14 Tagen erkennbar (j).

Literatur 15. Corman ML. Colon and rectal surgery (Cutaneous conditions). 3rd ed.
Philadelphia: JB Lippincott 1993, pp. 374−412
16. Elias PM, Feingold KR. Lipids and the epidermal water barrier: Metabo-
1. Alexander-Willams J. Pruritus ano. BMJ 1983;287:159−160 lism regulation and pathophysiology. SeminDermatol 1992;11:176−182
2. Andersen PH, Bucher AP, Saeed I, Lee PC, Davis JA, Maibach HI. Faecal en- 17. Fazio VW, Tjandra JJ. The management of perianal diseases. Adv Surg
zymes: in vivo human skin irritation. Contact Dermatitis 1994; 30:152− 1996;29:59−78
158 18. Fartasch M, Schnetz E, Diepgen Th L. Characterization of Detergent-Indu-
3. Aramaki J, Löffler C, Kawana S, Effendy I, Happle R, Löffler H. Irritant ced Barrier Alterations. Effect of Barrier Cream on Irritation. J Investiga-
patch testing with sodium lauryl sulphate: interrelation between con- tive Dermatology Symposium Proceedings 1998;3:121−127
centration and exposure time. Brit J Dermatol 2001;145:704−708 19. Gayle LD, Longo WE, Vernava AM. Pruritus ani. Causes and Concerns. Dis
4. Arnous J, Denis J. Les bases anatomiques et pathogéniques du traitement Col Rec 1994;37:670−674
des fissures anales. Rev Prat 1969;19:1811−1818 20. Gehring W, Gloor M, Kleesz P. Predictive washing test for evaluation of
5. Aucoin EJ. Pruritus ani. Practical therapy for persistent itching. Postgra- individual eczema risk. Contact Dermatitis 1998;39:8−13
duate Medicine 1987;82:76−80 21. Gibbs S, Vietsch H, Meier U, Ponec M. Effect of skin barrier competence
6. Berson I. Du role de l‘anorectite dans l‘évolution des hemorrhoides. Méd on SLS and water-induced IL-1alpha expression. Experimental Dermato-
Hyg 1961;14:79−84 logy 2002;11:217−223
7. Blecher P, Korting HC. Tolerance to different toilet paper preparations: 22. Glasziou P, Vandenbrouke J, Chalmers I. Assessing the quality of research.
toxicological and allergological aspects. Dermatology 1995;191:299−304 BMJ 2004;328:39−41
8. Bourrat E, Faure C, Vignon-Pennamen MD, Rybojad M, Morel P, Navoarro 23. Granet E. Pruritus ani: The etiologic factors and treatment in 100 cases.
J. Anite, ème vulvaire et macrochélite inaugurant une maladie de Crohn NEJM 1940;223:1015−1020
de l‘enfant: interet du métronidazole. Ann Dermatol Venerol 24. Groot de AC, Baar TJ, Terpstra H, Weyland W. Contact allergy to moist toi-
1997;124 :626−628 let paper. Contact Dermatitis 1991;24:135−136
9. Braun-Falco O, Plewig G, Wolf HH (Hrsg). Dermatologie und Venerologie. 25. Hammer B. Perianale und perineale Hautläsionen als Folge proktologi-
3.Aufl. Berlin New York Tokio: Springer 1984, S. 966 scher Affektionen. Schweiz Rundsch Med Praxis 1985;74:911−914
10. Brossy JJ. Pruritus ani. Proc Roy Soc Med 1955;48:499−502 26. Hartschuh W. Diagnose und Behandlung der Perianaldermatitis. Wien
11. Bruehl W, Schmauz R. Analhygiene bei perianalen Hauterkrankungen, Med Wochenschr. 2004;154:88−91
Verträglichkeit von Wasser, feuchtem und trockenem Toilettenpapier. 27. Haubrich WX, Schaffer S, Berk JD (Hrsg.). Bockus-Gastroenterology. 5th
Zbl Hyg Umweltmed 1998;200:562−570 ed. Philadelphia, London, Toronto: W.B. Saunders 1995, p. 1784
12. Brunner MJ. Pruritus ani and anal hygiene. Arch Dermatol (USA) 28. Hausermann P, Harr T, Bircher AJ. Baboon syndrome resulting from sys-
1960;82:267 temic drugs: is there strife between SDRIFE and allergic contact dermati-
13. Buchmann P. Blutungen und Schmerzen nach Analeingriffen. Schweiz tis syndrome? Contact Dermatitis 2004;51:297−310
Rundschau Med (PRAXIS) 1990;79:819−822 29. Jones DJ. Pruritus ani. BMJ 1992;305:575−577
14. Caplan RM. The irritant role of feces in the genesis of perianal itch. Gas- 30. Kirsch JJ. Ambulante Hämorrhoidenbehandlung − Nutzen und Risiko. Akt
troenterology 1966;50:19−23 Chir 1989;24:253−259

쐽 64

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Aus Rohde, H.: Lehratlas der Proktologie (ISBN 978-3-13-140881-5) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2007
Epidemiologie

31. Krause W. Das Analekzem. Phlebologie und Proktologie 1985;14:188− 58. Rohde H. Routine anal cleansing, so-called hemorrhoids, and perianal
190 dermatitis. Dis Col Rec 2000;43:561−562
32. Lazarov A. Perianal contact dermattis caused by nail lacquer allergy. Am J 59. Rudd WWH. Ligation and Cryosurgery of all hemorrhoids. An office pro-
Contact Dermat 1999;10:43−44 cedure. Int Surg 1989;74:148−151
33. Leitlinie Analekzem der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und 60. Ruseler-van Embden JG, van Lieshout LM, Smits SA, van Kessel I, Laman
des Berufsverbandes der Deutschen Dermatologen e. V. Hautarzt JD. Potato tuber proteins efficiently inhibit human faecal protelytic acti-
1998;49 Suppl 1:101−103 vity: implications for treatment of peri-anal dermatitis. Eur J Clin Invest
34. Lenhard BH. Zum Krankheitsbild des Analekzems − Diagnose und Thera- 2004;34:303−311
pie. Wien Med Wschr 2004;154:88−91 61. Schaub A, Buchmann P. Kurz- und Langzeitbehandlungsergebnisse der
35. Mazier WP. Hemorrhoids, fissures, and pruritus ani. Surg Clin N Am Perianaldermatitis mit Proctalgen: eine kontrollierte, prospektive Studie.
1994;74:1277−1292 Schweiz Rundsch Med (Praxis) 1990;79:1390−1393
36. Mentha J, Neiger A, Mangold R. Entzündungen des Anus und Hämorrhoi- 62. Schöllnast R, Kränke B, Aberer W. Anal- und Palmarekzem durch Iodpro-
den. Praxis Schweiz Rundsch Medizin 1961;30:752−757 pinylbutylcarbamat in feuchtem Toilettenpapier. Der Hautarzt
37. Messmann H. (Hrsg.) Lehratlas der Koloskopie. Stuttgart: Georg Thieme 2003;10:970−974
Verlag 2004, S. 25 63. Schrock T, Cerra F, Hawley PR, Hunt TK, Nichols RL, Samson RB. Sympo-
38. Moher D, Schulz KF, Altman DG, for the CONSORT Group. The CONSORT sium: wounds and wound healing. Dis Colon Rectum 1982;25:1−15
statement: revised recommendations for improving the quality of re- 64. Schuster MM, Ratych RE. Anorectal Disease. In: Bockus-Gastroentero-
ports of parallel-group randomised trials. Lancet 2001;357:1191−1194 logy. Haubrich WS, Schaffner F, Bert JE (eds.) 5th ed. Philadelphia, Lon-
39. Montemarano Ad, James WD. Staphylococcus aureus as a cause of peria- don, Toronto Montreal Sydney Tokyo: WB Saunders Company 1993
nal dermatitis. Pediatr. Dermatol 1993;10:259−262 65. Sackett DK, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ
40. Neiger A. Erkrankungen des Enddarmes. Z Allg Med 1979;55:808−812 2002;324:539−541
41. Neiger A. Entzündungen im Analbereich. Dtsch Ärzteblatt 66. Shocket E. Anal cleansing vs. irritation. Dis Colon Rectum 2000;43:1177
1979;41:2639−2643 67. Smith LE, Henrichs D, McCullah RD. Prospective studies on the etiology
42. Neiger A. Atlas der praktischen Proktologie. 3.Aufl. Bern Stuttgart To- and treatment of pruritus ani. Dis Colon Rectum 1982;25:358−363
ronto: Verlag Hans Huber 1987 68. Soullard J, Contou JF. Colo-Proctologie. Masson. Paris, 1984
43. Neri I, Bardazzi F, Marzaduri S, Patrizi A. Perianal streptococcal dermati- 69. Ständer S, Weisshaar E. Chronischer Pruritus. Dtsch Ärztebl
tis in adults. Brit J Dermatol 1996;135:796−798 2005;102:3026−3033
44. Oeller A, Brühl W. Proktologische Behandlungen mit Salben und Zäpf- 70. Steigleder GK. Therapie der Hautkrankheiten. 4. Aufl. Stuttgart New
chen. Zschr Allgemeinmed. 1991;67:1365−1372 York: Georg Thieme Verlag 1993
45. Oh C, Devino CM, Steinhagen RM. Anal fissure: 20 years experience. Dis 71. Stein E. Proktologie. Lehrbuch und Atlas. 4. Aufl. Berlin, Heidelberg, New
Colon Rectum 1995;38:378−382 York: Springer Verlag 2003
46. Otto P, Otto JU. Hamorrhoidalerkrankungen. Schweiz Rundsch Med 72. Stein E. Differentialdiagnose und Therapie bei analer Sekretion und Anal-
1994;138:112−116 ekzem. Chir Praxis 2002;59:404−406
47. Paradisi M, Cianchini G, Angelo C, Conti G, Puddu P. Perianal streptococ- 73. St.Mark’s Hospital London. Pruritus ani. Your questions answered. Sheet
cal dermatitis. Minerva Pediatr 1994;46:303−306 No 7, 1998
48. Phillips SF, Pemberton JH, Shorter RG. The large intestine. Physiology, pa- 74. Thiel van, D. Perianaler Pruritus und Ekzem haben viele Fazetten. Der
thophysiology, and disease. New York: Raven Press 1991, p. 820 niedergelassene Arzt 2001;11:57
49. Proske S, Lenhard BH, Hartschuh W. Das Analekzem und seine benignen 75. Voigtländer V. Die perianale Psoriasis. Coloproctology 1990;2:80−82
Simulatoren. Hautarzt 2004;55:259−264 76. Wacker J, Hartschuh W. Simulatoren des chronischen Analekzems. Haut-
50. Proske S, Uter W, Schnuch A, Hartschuh W. Schwere allergische Kontakt- arzt 2004;55:266−272 4
dermatitis mit generalisierter Streuung auf Bufexamac unter dem Bild 77. Wienert V, Heusinger JH. Local treatment of hemorrhoidal disease and
eines „Baboon„-Syndroms. Dtsch Med Wschr 2003;128:545−547 perianal eczema. Meta-analysis of the efficacy and safety of an Escheri-
51. Ring J. Zum Wandel des Ekzem-Begriffes: Klassisches versus topisches
Ekzem. Zschr Hautkr 1996;71:752−756
chia coli culture suspencion alone or in combination with hydrocorti-
sone. Arzneimittelforschung 2002;52:515−23 II
52. Rohde H, Schoengen D, Hahn M. Anal screening by a self-completion 78. Wienert V. Interdisziplinäre Leitlinie: Analekzem. Coloproctology
questionnaire compared to proctologic findings: a prospective cohort 2001;23:237−241
study with 530 patients. BMJ 2006 (submitted for publication) 79. Wienert V, Mlitz H. Atlas Kolo-Proktologie.Blackwell Berlin, Wien 1997
53. Rohde H. Was sind Hämorrhoiden? Sammelbegriff, Symptom oder Er- 80. Wienert V, Mlitz H. Einführung in die Proktologie. 2.Aufl. Stuttgart New
krankung? Dtsch Ärzteblatt 2005;105:209−213 York: Schattauer 1995
54. Rohde H. Schädigung der Analhaut durch Nassreinigung. Dtsch Med 81. Wienert V. Diagnose und Therapie des Analekzems. Der Hautarzt
Wschr 2005;130:974 1985;36:232−233
55. Rohde H, Gebbensleben O, de Haas I, Heisterkamp J. Genügt die Seiten- 82. Wienert V. Häufigkeitsverteilung anorektaler Beschwerden und Befunde.
lage (Sim’s postion) für eine diagnostisch zuverlässige proktologische Zeitschrift für Haut- u. Geschlechtskrankheiten 1973;48:147−151
Untersuchung? Poster P48, 179.Tagung der Rheinisch-Westfälischen 83. Winkler R, Otto P. Proktologie. Ein Leitfaden für die Praxis. Stuttgart New
Ges.Inn.Med., Aachen, 2004 York: Georg Thieme Verlag 1997: 63
56. Rohde H. Hämorrhoidenmittel − Placebos oder mehr? Dtsch Ärztebl 84. Wolf HH. Diagnostik und Therapie des Analekzems. Therapiewoche
2002;99:1133 1975;20:2751−2760
57. Rohde H. Diagnostic errors. Lancet 2000;356:1278

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5 Analfissuren

Synonyme: Fissur (Abb. 5.12 bis Abb. 5.14) ist eine ausgesprochene Selten-
englisch: fissure-in-ano, anal fissure, ulcer-in-ano; französisch: fis- heit (38, 59, 61, 68, 71, 73, 109). Auch das gleichzeitige Vorhan-
sure anale, fissurations anales densein von posteriorer und anteriorer Fissur (87) oder von
mehr als zwei Fissuren ist selten (Abb. 5.15, Abb. 5.16).
Eine Hautfalte am Distalende der Fissur, ähnlich einer Ma-
쮿 Definition riske, findet sich dagegen relativ häufig (14). Sie kann von einer
hypertrophen Analpapille am proximalen Fissurende begleitet
Proktologische Krankheitsbilder

Eine Analfissur ist ein tiefer Defekt oder ein oberflächlicher Ein- sein (3). Wenn die Abheilung einer chronischen Analfissur län-
riss in der Haut des Analkanals distal der Linea dentata. gere Zeit zurückliegt, kann die umgebende Haut den zentralen
Defekt offenbar durch Migration des Epithels allmählich abde-
cken. Es entsteht eine vollständig epithelialisierte Einsenkung
쮿 Anatomie an der Stelle der ursprünglichen Fissur (Abb. 5.17, Abb. 5.18).
Ein Zufallsbefund ist eine Hautbrücke über dem ehemaligen
Es gibt ein weites Spektrum des Erscheinungsbildes der Anal- Fissurdefekt und zugleich ein schöner Beleg für die regenerati-
fissur: von einem oberflächlichen, radiären Einriss bis zu einem ven Aktivitäten des Analepithels, das einen Defekt decken
tiefen, ulkusartigen Defekt mit Randwall (79). Es wurde aber möchte (Abb. 5.19a, b).
auch vorgeschlagen, von einer chronischen Analfissur nur dann
zu sprechen, wenn Patienten länger als einige Wochen anhal-
tende anale Schmerzen haben (59). Auch die Größe einer Fissur, 쮿 Ursache und Pathophysiologie
entsprechend ihrer Länge und Breite, wurde für die Fissurdefini-
tion empfohlen (67). Ätiologie und Pathogenese der Analfissur sind unbekannt (35,
In Einzelfällen sieht man die weißlich-hellen Fasern des 51, 59, 76). Eine Begründung für die bevorzugte posteriore oder
Sphincter ani internus am Grund einer chronischen Analfissur. anteriore und die seltenere laterale Lokalisation ist schwer zu
Sie gelten als Kennzeichen der chronischen, im Gegensatz zur finden. Die arterielle Gefäßversorgung soll im Bereich der poste-
II akuten Analfissur (40, 59, 67, 71). Häufiger findet man einen rioren und anterioren Mittellinie weniger ausgeprägt sein als in
länglichen, radiär angeordneten Defekt im Anoderm mit indu- anderen Sektoren des Schließmuskels (31). Unbekannt ist auch,
rierten, wenige Millimeter über das umgebende Hautniveau er- ob sich aus einer akuten (Abb. 5.20, Abb. 5.21) eine chronische
habenen Randwällen ohne sichtbaren Sphinkter ani internus Analfissur (Abb. 5.22) entwickeln kann (8, 27, 59, 109).
(14). Bei einer Patientin, die sich im Abstand von 6 Wochen in der
Die bevorzugte Lokalisation der chronischen Analfissur ist Praxis des Autors vorstellte, ist dieser Nachweis annähernd ge-
die posteriore Kommissur (Abb. 5.1 bis Abb. 5.10). Seltener fin- lungen (Abb. 5.23a, b). Allerdings wissen wir nicht, welche Fak-
det man anteriore Fissuren (Abb. 5.10, Abb. 5.11). Eine laterale toren die Heilung einer akuten Fissur verzögern und die Ent-

Abb. 5.1 Akute Analfissur an der posterioren Kommissur bei einer 37- Abb. 5.2 Blutende, akute Analfissur an der posterioren Kommissur bei
jährigen Patientin mit Jucken, Stechen, Blutungen und Wundsein am Af- einem 24-jährigen Patienten dunkler Hautfarbe.
ter.

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Ursache und Pathophysiologie

Abb. 5.3 Chronische, posteriore Analfissur verbunden mit einem Ma- Abb. 5.4 Ausgeprägter Randwall bei dieser posterioren, chronischen
riskenödem und entzündlich aufgewölbter anteriorer Analhaut, unter Analfissur einer 65-jährigen Patientin.
der der blau-violette Plexus haemorrhoidalis externus bei dieser 37-jäh-
rigen Patientin hervortritt.

II

Abb. 5.5 Posteriore chronische Analfissur bei einer 64-Jährigen. Abb. 5.6 Chronische Analfissur an der posterioren Kommissur mit ei-
ner ausgeprägten apikalen Mariske bei einer 38-jährigen Frau.

Abb. 5.7 Chronische Analfissur an der posterioren Kommissur, wahr- Abb. 5.8 Akute posteriore Analfissur bei einer 55-Jährigen.
scheinlich mit Anteilen des Sphincter ani internus am Fissurgrund bei ei-
ner 26-jährigen Patientin.

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Analfissuren
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 5.9 Akute posteriore Analfissur bei einer 44-Jährigen. Abb. 5.10 41-jährige Patientin mit einer akuten Analfissur an der pos-
terioren Kommissur.

II

Abb. 5.11 Blutende, akute Analfissur an der anterioren Kommissur bei Abb. 5.12 Nur durch Auseinanderspreizen der Marisken zeigt sich
einer 61-jährigen Patientin. diese rechtslaterale, chronische Analfissur.

Abb. 5.13 Linkslaterale chronische Analfissur. Man sieht nur die gegen- Abb. 5.14 Die rechtslaterale, chronische Analfissur hat eine kleine Ma-
über der Umgebung hellere Formation der Fissurränder. Die mangelnde riske − möglicherweise als Ausdruck regeneratorischer Aktivität der
Spreizung verhindert den Blick auf den Fissurgrund bei einem 72-jähri- Analhaut. Zusätzlich finden sich an der posterioren und an der anterio-
gen Mann. ren Kommissur akute Analfissuren bei diesem 31-jährigen Patienten.

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Ursache und Pathophysiologie

Abb. 5.15 Kombination einer chronischen posterioren Analfissur mit Abb. 5.16 Zirkulär am Aftereingang zahlreiche akute Analfissuren bei
apikaler Mariske mit mehreren akuten Analfissuren rechtslateral bei ei- einer 48-jährigen Patientin.
ner 45-jährigen Patientin.

II

Abb. 5.17 Epithelialisierte, anteriore Analfissur mit einer begleitenden Abb. 5.18 Völlig von Epithel bedeckte, abgeheilte ehemalige Analfis-
Mariske bei einem 34-jährigen Mann. sur an der posterioren Kommissur verbunden mit oberflächlichen 1−
3 mm langen Defekten im rechtslateralen äußeren Analkanal bei einem
62-jährigen Mann.

a b
Abb. 5.19 a, b Hautbrücke über einer abgeheilten posterioren Analfissur bei einem 73-jährigen Mann (a). Auf diesem Bild kommt die Hautbrücke
noch etwas deutlicher zur Darstellung (b).

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Analfissuren
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 5.20 Leicht blutende akute Analfissuren an der anterioren und Abb. 5.21 Akute Analfissur an der posterioren Kommissur bei einer 32-
posterioren Kommissur bei einem 53-Jährigen mit analem Schmerz und jährigen Frau.
wiederholten Blutungen.

wicklung einer chronischen Analfissur begünstigen (73). Wahr-


scheinlich ist die Entstehung der Analfissur das Resultat mehre-
rer gemeinsam oder nacheinander lokal wirkender Ursachen. So
könnte sich aus einem mechanisch bedingten, oberflächlichen
Einriss durch chemische Einwirkung, z. B. die Alkalinität des
Stuhlgangs, ein ulkusartiger Defekt entwickeln (22, 38, 67, 74).
Die große Zahl der Hypothesen zur Ursache der Analfissur
illustriert unseren Mangel an gesichertem Wissen. Zu den gän-
gigen Hypothesen gehören:

II 왘 Erhöhter Schließmuskeltonus des Sphincter ani internus (9,


35),
왘 anale Stenose (25),
왘 unerwünschte und unkontrollierbare Stress-Ereignisse (62),
왘 Obstipation (35, 88),
왘 harter und voluminöser Stuhl (22, 38, 40, 68),
왘 Diarrhoe durch Laxanzieneinnahme (25), wobei durch Stuhl-
verflüssigung (109) und Durchfälle (35, 45, 46, 67, 88) die
Abb. 5.22 Chronische Analfissur an der posterioren Kommissur bei ei-
ner 38-jährigen Frau. Man glaubt, die parallel verlaufenden Streifen des Reizwirkung auf die Analhaut erhöht werden soll. Allerdings
Sphincter ani internus auf dem Grund der Fissur zu erkennen. ließ sich eine Diarrhö nur bei 6 % der Patienten mit chroni-
scher Analfissur nachweisen (12).

a b
Abb. 5.23 a, b Mehrere akute Analfissuren bei einer 35-jährigen Frau mit Schmerz, Juckreiz, Wundsein und analen Blutungen (a). Nach 6 Wochen
waren die multiplen akuten Analfissuren verschwunden und eine chronische posteriore Analfissur mit apikaler Mariske entstanden (b).

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Symptome, Diagnostik und klinisches Bild

왘 Ammoniak aus dem Stuhlgang soll eine Irritation des Ano- So könnte aus einer lokalen Entzündung (Analekzem/Anal-
derms auslösen, die in Verbindung mit Chlorionen des dermatitis) sich eine akute und schließlich eine chronische
Schweißes eine lokale Entzündung verursacht (81). Analfissur entwickeln, wenn die aggressiven regelmäßigen Rei-
왘 Kollagenolytische Enzyme aus Entzündungszellen sollen die nigungsmethoden fortgesetzt werden. Analfissuren können
Stabilität des Anoderms mindern (102). ohne jede Lokaltherapie abheilen, wenn weder Wasser, noch
Seifen, Duschgels oder Feuchttücher zur Reinigung der Analre-
Weitere Hypothesen zur Entstehung der Analfissur sind: Isch- gion verwendet werden (94, 95).
ämisch bedingte Fibrose des sphincter ani internus (13, 45),
Anti-Endothelialzell-Antikörper, welche die Vasodilatator- bzw.
Vasokonstriktorfunktion von Endothelzellen durch Immunzyto- 쮿 Symptome, Diagnostik und klinisches Bild
kine beeinflussen (64) sowie niedrigere anodermale Durchblu-
tung im posterioren im Vergleich zu anderen Segmenten des Das klassische Symptom der Analfissur ist ein äußerst intensiver
Analkanals, verursacht durch einen erhöhten Sphinktertonus Schmerz während und nach der Stuhlpassage. Er kann wenige
(99, 101). Minuten, aber auch einige Stunden anhalten (35). Zweithäufigs-
Anhand von angiographischen Post-mortem-Studien tes Symptom ist die Blutung (36, 59, 67). Da Analfissuren häufig
wurde eine Abwesenheit von Ästen der A. rectalis inferior bei vorkommen, muss bei der Abklärung analer Schmerzen immer
85 % der untersuchten Leichen mit Analfissuren gefunden, was an die Analfissur gedacht werden (67, 76). Wegen äußerster
die Theorie von der lokalen Minderdurchblutung stützte (52). Schmerzhaftigkeit, gelegentlich auch wegen einer ausgeprägten
Eine vaskuläre Hypothese anderer Art postuliert eine Mangel- Analbehaarung (Abb. 5.24a, b, Abb. 5.25a, b), einem Trichtera-
durchblutung des Anoderms, bedingt durch venöse Stauung, die nus mit analer Behaarung (Abb. 5.26a, b) oder zahlreichen Ma-
von Hämorrhoiden ausgehen soll. Schon ein durch geringfügiges risken (Abb. 5.27a, b bis Abb. 5.32a, b), ist manchmal keine ein-
Trauma entstandener Riss soll aufgrund der venösen Abflussstö- deutige Diagnose möglich. Denn die Glutealmuskulatur wird
rung den Hautdefekt nicht heilen lassen, sodass eine Fissur ent- beim Versuch des Spreizens der Gesäßhälften so angespannt,
steht (107). dass eine Öffnung des Analbereichs durch den Untersucher un-
Die Infektion als Komplikation der Fissur soll zu Eiter- und möglich ist. In dieser Situation sollen topische Lokalanästhetika
Abszessbildung führen, die sich in den Analkanal entleert und hilfreich sein (35).
zu einer internen Fistel führt (40). Auch eine Kryptitis bzw. Pa- Lässt sich der Patient gut untersuchen, so zeigt sich eine
pillitis, Entzündungsvorgänge in Höhe der Linea dentata, sollen akute Fissur als radiärer, schmaler, linearer Riss in der Analhaut
Fissuren auslösen (109, 110). distal der Linea dentata ohne Randwall. Es handelt sich meist um
Routine-Nassreinigungen des Körpers unter Verwendung eine einzelne, gelegentlich mehrere Läsionen, die stets konzen-
von Seifen und Duschgels und die Nass- oder Feuchtreinigungen trisch (radiär) auf den Anuseingang gerichtet sind und sich an der
5
des Afters nach jedem Stuhlgang könnten über eine lokale Ent- posterioren oder anterioren Zirkumferenz, selten links- oder
rechtslateral − im Gegensatz zur chronischen Fissur am distalen
zündung eine Analfissur auslösen, wenn der Analhaut in der
Summe zu viel an Externa zugemutet werden. Dann bleibt mög- Fissurende ohne Hautfalte, am proximalen Fissurende ohne hy-
II
licherweise keine Zeit der Erholung, keine Zeit zur Abheilung pertrophe Analpapille − in Höhe der Linea dentata befinden.
analer Entzündungen, weil mit der nächsten Dusche schon wie- Eine chronische Fissur erscheint als Hautdefekt oder Ulkus
der neue Wasser-, Seifen- und Duschgelkontakte erfolgen (94). (zentrale Einsenkung mit Randwall) distal der Linea dentata.
Diese Hypothese wird durch Untersuchungen gestützt, die eine Meist treten solche Fissuren einzeln, gelegentlich synchron mit
Zerstörung der Lipidbarriere im Stratum corneum der menschli- einer oder mehreren chronischen oder akuten Fissuren auf, und
chen Haut durch Seifen und Duschgels (26, 66) durch die in ih- zwar an der posterioren und anterioren Zirkumferenz oder
nen vorhandenen Tenside bzw. Detergenzien nachwiesen (23) rechts- bzw. linkslateral. Häufig findet sich eine Hautfalte am
(Kapitel 4). Tenside und synthetische Detergenzien (Syndets) distalen Fissurende, gelegentlich auch eine hypertrophe Analpa-
sind waschaktive Substanzen wie Sodiumlaurylsulfat (6, 49). pille am proximalen Fissurende.

a b
Abb. 5.24 a, b Zunächst eingeschränkte Sicht bei diesem 45-jährigen Mann durch eine starke Analbehaarung (a). Durch Spreizen der Analhaut mit
den Fingerkuppen beider Hände des Untersuchers lässt sich die posteriore chronische Analfissur darstellen (b).

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Analfissuren

a b
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 5.25 a, b Sichtbehinderung durch Analbehaarung bei einem 32- zeigt sich eine anteriore, chronische Analfissur kombiniert mit einem
jährigen Patienten mit Schmerz und Blutungen, aber auch Juckreiz, ausgedehnten Ekzem von weißlich-heller Färbung mit zahlreichen roten
Brennen und Stechen am After (a). Durch das Spreizen der Analhaut Epitheldefekten (b).

II

a b
Abb. 5.26 a, b Auf den ersten Blick ist bei diesem 29-jährigen Mann keine anale Läsion zu sehen (a). Durch das Spreizen der Analhaut lässt sich eine
Rötung rund um die chronische, posteriore Analfissur als Zeichen der begleitenden Entzündung darstellen (b).

a b
Abb. 5.27 a, b Der Aftereingang ist mit zahllosen Marisken so dicht umstellt, dass eine Läsion bei dieser 61-jährigen Frau zunächst nicht zu finden ist
(a). Nachdem die Marisken auseinander gedrängt sind, findet sich eine rechtslaterale chronische Analfissur (b).

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Symptome, Diagnostik und klinisches Bild

a b
Abb. 5.28 a, b Die wahre Größe dieser chronischen posterioren Analfissur ist bei dieser 60-jährigen Frau hier noch nicht vollständig dargestellt (a).
Durch Spreizen der Analhaut kommt sie gut zur Darstellung (b).

II

a b
Abb. 5.29 a, b Mehrere unauffällig wirkende Marisken an der anterio- sich rechtslateral eine akute Analfissur, hier mit der für Fissuren typi-
ren Kommissur bei dieser 51-jährigen Frau mit starken Schmerzen bei schen apikalen Hautfalte, die als Ausdruck des regeneratorischen Poten-
der Defäkation (a). Werden die Marisken auseinander gedrängt, findet tials der Analhaut gedeutet werden kann (b).

a b
Abb. 5.30 a, b Außer einigen ödematös aufgetriebenen Marisken und wird neben dem kleinen Epitheldefekt an der posterioren Kommissur
einem winzigen 2−3 mm rechtslateralen Epitheldefekt bietet der erste eine tiefe, chronische Analfissur mit randständigen Blutungen nachweis-
Blick auf den After dieses 28-jährigen Patienten keine Besonderheiten bar (b).
(a). Erst durch das Spreizen der Analhaut und Abdrängen der Marisken

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Analfissuren

a b
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 5.31 a−c Der Aftereingang ist dicht mit reizlos erscheinenden
Marisken bei dieser 41-jährigen Patientin umstellt (a). Werden die Maris-
ken zur Seite geschoben, kann zunächst immer noch keine Läsion an der
Analhaut gefunden werden (b). Erst nachdem jede einzelne Mariske vor-
sichtig auseinandergespreizt ist, stellt sich an der posterioren Kommis-

II c sur eine tiefe, chronische Analfissur dar (c).

a b
Abb. 5.32 a, b Nichts als eine reizlos erscheinende posteriore kleine Mariske zeigt sich beim Blick auf den Anus dieser 37-jährigen Frau (a). Leichtes
Spreizen der Analhaut zeigt die posteriore chronische Analfissur (b).

Analfissuren kommen gelegentlich in Kombination mit Dies deutet eine gemeinsame entzündliche Genese an, z. B.
anderen analen Läsionen vor, wie durch Externa (95).
왘 Analthrombose (Abb. 5.33 bis Abb. 5.36),
왘 stretch lesions (Abb. 5.37, Abb. 5.38) und
왘 einem Analekzem (Abb. 5.39).

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Symptome, Diagnostik und klinisches Bild

Abb. 5.33 Anteriore Analfissur zusammen mit einer linkslateralen Abb. 5.34 Anteriore Analfissur bei gleichzeitiger rechtsseitiger Anal-
Analthrombose bei einer 37-jährigen Patientin. thrombose. 63-jährige Patientin mit Blutungen und Schmerz.

II

a b
Abb. 5.35 a, b Chronische Analfissur an der posterioren Kommissur synchron mit einer relativ kleinen, rechtslateralen Analthrombose bei einem 21-
jährigen Mann (a). Auf dieser Aufnahme ist die Fissur weniger deutlich, dagegen die Analthrombose deutlicher erkennbar (b).

Abb. 5.36 Chronische, posteriore Analfissur mit gleichzeitiger links- Abb. 5.37 Posteriore Analfissur mit posteriorer stretch lesion bei ei-
posterolateraler Analthrombose bei einem 62-jährigen Patienten. nem 23-jährigen Patienten, der über analen Schmerz und Blutungen
klagte.

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Analfissuren
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 5.38 Blutende, akute, anteriore Analfissur und mehrere blu- Abb. 5.39 Zahllose 1−2 mm große, oberflächliche Epitheldefekte im
tende, anteriore stretch lesions bei einem 33-jährigen Patienten mit Blu- äußeren Analkanal (Analekzem AE 2) bei einer gleichzeitig vorhande-
tung und Jucken. nen, anterioren Analfissur mit Vorpostenfalte. 43-jähriger Patient mit
Blutung, Schmerz, Brennen und Jucken am After.

Gelegentlich kann ein entzündliches Ödem der Analhaut in un-


Symptome/Befund: mittelbarer Nachbarschaft der Fissur zu diagnostischen Irrtü-
mern führen (Abb. 5.40a−e).
Klassisches Symptom ist ein intensiver Schmerz während
und nach der Stuhlpassage, der bis zu Stunden anhalten
kann. Hinzu kommen häufig Blutungen, Brennen, Stechen 쮿 Häufigkeit
und/oder Wundsein. Zu unterscheiden ist eine akute von ei-
ner chronischen Fissur: beide Formen treten an der anterio- Es gibt keine exakten Angaben über die Häufigkeit von Analfis-
ren oder posterioren Zirkumferenz oder auch links-/rechtsla- suren (59, 67). Die meisten Analfissuren sollen akute, kurzlebige
teral auf. Während die akute Fissur jedoch meist keine Fissuren sein, die angeblich spontan, unter diätetischer Thera-
II Hautfalten oder Papillen aufweist, sind solche Veränderun- pie, abheilen (45).
gen im chronischen Stadium zu finden. Zu beachten ist zu-
dem, dass Analfissuren häufig kombiniert mit anderen ana-
len Leiden auftreten. 쮿 Epidemiologie

Analfissuren sollen v.a. bei jüngeren Menschen im Alter zwi-


쮿 Differenzialdiagnose schen dem 30. und 50. Lebensjahr (31, 35), nach Meinung ande-
rer in allen Altersdekaden vorkommen (87). Frauen und Männer
Infektionen können fissurähnliche Läsionen wie ein perianales sollen gleich häufig (35, 59, 61, 103) bzw. Männer häufiger als
Ulkus auslösen, die bei folgenden Erkrankungen vorkommen: Frauen betroffen sein (38, 57, 88).
왘 Syphilis (61), 67−84 % der Fissuren sind an der posterioren und 6−16 % an
왘 HIV-Infektion (21), der anterioren Zirkumferenz lokalisiert (35, 57, 68, 81). Angeb-
왘 Tuberkulose (39), lich werden anteriore Fissuren häufiger bei Frauen als bei Män-
왘 Histoplasmose (70), nern gefunden (22, 31, 35, 40, 88).
왘 Leishmaniose (97),
왘 Chlamydien (88) und
왘 Gonorrhoe (88). 쮿 Therapie

HIV-begleitende Analfissuren können von HIV-begleitenden Nach Lund und Scholefield soll eine chronische Fissur ohne the-
Analulzera aufgrund ihres Erscheinungsbildes und ihrer Lokali- rapeutische Intervention kaum heilen können (59). Aber es gibt
sation an jeder Stelle im Analkanal unterschieden werden, da sie keine Langzeitbeobachtungen ohne Therapiemaßnahmen. Da-
meist eine sehr breite und tiefe Basis haben (106). her ist unklar, wie sich die Analhaut bei einer nichtbehandelten
Das Auffinden multipler und lateraler Fissuren soll den Analfissur im Laufe von Monaten und Jahren verhält. Einzelbe-
Untersucher an Erkrankungen denken lassen wie obachtungen von Patienten, meist Zufallsbefunde bei der prok-
왘 Crohn-Krankheit, tologischen Untersuchung, zeigen an der typischen Lokalisation
왘 Colitis ulcerosa, der chronischen Analfissur posterior und anterior eine epitheli-
왘 Tuberkulose, alisierte Einsenkung, die einer vorausgegangenen Fissur ent-
왘 HIV-Infektion oder sprechen könnte. Das ist sicher ein seltener proktologischer Be-
왘 Syphilis (59, 88). fund. Nach den Recherchen des Autors wurde er bisher in der
proktologischen Literatur nicht beschrieben. Offenbar ist eine
Selbstheilung von Analfissuren möglich, indem das benach-

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Therapie

a b

c d
II
Abb. 5.40 a−e Brennende Schmerzen und intermittierende anale Blu-
tungen im Analbereich führten diese 68-jährige Patientin in die Praxis.
Zunächst fand sich nichts als eine höchst schmerzhafte Auftreibung,
ähnlich einer Analthrombose, linkslateral neben dem Aftereingang (a).
Nachdem diese Schwellung zur Seite gedrängt ist, findet sich eine poste-
riore chronische, leicht blutende Analfissur neben reizlosen Marisken
(b). In den folgenden Tagen besserten sich die Beschwerden der Patien-
tin nicht. Auch der Lokalbefund blieb unverändert (c). Nach der Empfeh-
lung des Autors, einen anderen Arzt aufzusuchen, wurde die Patientin
unter der Diagnose Analthrombose dort operiert. Linkslateral liegt ein
dunkler Fadenrest dieses Eingriffs. Die posteriore Fissur ist an alter Stelle
sichtbar. Die Schmerzen führten die Patientin erneut in die Praxis des
Autors; sie nahm die Behandlungsvorschläge erneut an (d). Bei einer auf
Wunsch des Autors vorgenommenen Kontrolle 11 Monate später berich-
tete die Patientin, sie sei seit langer Zeit beschwerdefrei. An der poste-
rioren Kommissur fand sich ein vollständig epithelialisierter Defekt, wel-
e cher der früheren Fissur entspricht (e).

barte Epithel die Deckung des ulkusartigen Fissurdefektes über- Therapieoptionen


nimmt (Abb. 5.17, Abb. 5.18 und Abb. 5.40 e).
Fünf Kriterien wurden für die Beurteilung von Behand- Nichtinvasive Methoden
lungsmethoden der chronischen Analfissur als entscheidend
bezeichnet: Für die Behandlung der Analfissur gibt es eine Vielzahl von Op-
왘 Schmerzbefreiung, tionen. Etwa die Hälfte aller Fissuren soll durch konservative
왘 Häufigkeit des Behandlungsmisserfolgs oder Rezidivs, Behandlung wie ballaststoffreiche Ernährung, adäquate Flüs-
왘 Einschränkung der Sphinkterfunktion, sigkeitszufuhr, Sitzbäder und örtlich wirkende Analgetika ab-
왘 Zeit der Fissurheilung und heilen (3). Allerdings ist die Placebo-Heilungsrate bei Analfissu-
왘 Anzahl der Praxis- bzw. Hospitalbesuche (38). ren hoch (75, 76, 98).

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Analfissuren

Der durch keine evidenzbasierte Studie belegte traditionelle Invasive Methoden


Algorithmus der Fissurbehandlung besteht aus der Trias:
왘 Faserreiche Ernährung, Auch die Sklerotherapie durch Infiltration des Fissurgrundes
왘 Sitzbad und mit Sodiumtetradecylsulfat wurde erprobt (5).
왘 lokal wirkende Analgetika (61). Chirurgische Methoden haben den Nachteil des postopera-
tiven Schmerzes, der langen Heilungszeit und der Sphinkterin-
Die konservative Therapie von Analfissuren hat in den letzten kompetenz (38, 76). Es ist daher nicht verwunderlich, dass
Jahren immer mehr an Bedeutung erlangt, weil die chirurgi- nichtchirurgische Behandlungsmethoden häufig zuerst einge-
schen Verfahren mit der Hypothek einer möglichen Inkontinenz setzt werden, während chirurgische Therapiemaßnahmen nur
belastet sind (56, 76, 77). dann erwogen werden, wenn konservative Behandlungsformen
Orale Gaben von 5-Aminosalicylsäure (10), bzw. von Lacidi- nicht zum Erfolg führen (45, 57).
pine, einem Kalziumantagonist (4), und Diltiazem (46, 53) wur- Gebräuchliche Verfahren sind:
den zur Behandlung der Analfissur eingesetzt. 왘 Anoplastik (17),
Häufiger sind lokal wirkende Substanzen erprobt worden: 왘 Fissurektomie (1, 51),
Lokalanästhetika (29), wasserlösliche Mischungen von organi- 왘 posteriore oder laterale interne Sphinkterotomie (38),
schen und anorganischen Säuren (19), Silbernitrat oder Ichthyol 왘 offene oder geschlossene laterale Sphinkterotomie (7, 54,
Proktologische Krankheitsbilder

(28), Nitroglycerin (32), Botulinumtoxin (11, 47, 48, 65, 72), Nife- 108, 96),
dipin (20), Nifedipin zusammen mit Lidocainsalbe (86), Glyce- 왘 partielle laterale Sphinkterotomie (37) und
ryltrinitrat (2, 16, 24, 50, 58), Isosorbid-dinitrate (82). 왘 totale laterale Sphinkterotomie (105).
Glyceryltrinitrat und Isorbiddinitrat sollen durch Drucksen-
kung im Sphinkter die anodermale Durchblutung verbessern Die gefürchtete Inkontinenz soll bei lateraler Sphinkterotomie
und so zur Fissurheilung führen. Als entscheidende uner- seltener eintreten (41, 80), jedoch fanden sich bei 298 sphinkter-
wünschte Nebenwirkung tritt Kopfschmerz auf (100), der bei otomierten Patienten 4,5 Jahre postoperativ bei 92 % der Frauen,
Verwendung von L-Arginin offenbar verhindert werden kann die Kinder geboren hatten, Probleme mit der Kontinenz: eine
(33). passagere Inkontinenz für Flatus gaben 31 % und eine andauende
Infektiöse Läsionen lassen sich antibiotisch behandeln. Bei Inkontinenz für Flatus 30 % der operierten Frauen an (18). Nach
HIV- und Crohn-Patienten sollten chirurgische Interventionen lateraler Spninkterotomie hatten 50 Fissurpatienten bis zu 12
so weit möglich unterbleiben, weil aus ihnen lebenslange Prob- Monate nach der Operation kein Inkontinenzproblem (89).
leme für die Patienten resultieren können (59). Eine randomisierte kontrollierte Studie verglich die laterale
Salben haben den Vorteil der einfachen Anwendung und Sphinkterotomie mit der Botulinuminjektion bei Analfissur, wo-
niedrigen Komplikationsrate und werden deshalb von Patienten bei die Sphinkterotomie wegen niedrigerer Schmerzindizes,
bevorzugt (14, 19, 20, 58). schnellerer Heilung und weniger Rezidivoperation besser ab-
Analdehner erfordern eine von den Patienten schwer zu er- schnitt (2).
II reichende Mitarbeit, weil sie bei der Dehnung des Analkanals Begleitend mit der chronischen Analfissur vorhandene hy-
Schmerzen auslösen (22, 57, 69). Die Analdehnung kann als chi- pertrophe Analpapillen können bei chirurgischer Fissurbehand-
rurgische Maßnahme unter Narkose durchgeführt werden lung entfernt werden, weil solche Patienten, entsprechend den
(104). Die pneumatische Dilatation scheint effektiv und sicher Ergebnissen einer retrospektiven Studie, zufriedener sind als
zu sein, da sie keine endosonographisch nachweisbaren Sphink- solche, bei denen die Entfernung der hypertrophen Analpapille
terläsionen hinterlässt (90). unterblieb (34). Neben hypertrophen Analpapillen stören man-
Die digitale Dehnung des Sphinkters (60) ist mit einer, mit che Patienten apikale Marisken beim Vorhandensein einer chro-
zunehmendem Alter sich noch steigernden Sphinkterinkompe- nischen Analfissur, zum Teil aus hygienischen, vielfach aus äs-
tenz belastet (38, 63, 69, 78). thetischen Gründen: solche unerwünschten analen Hautfalten
lassen sich in Lokalanästhesie entfernen (Abb. 5.41a, b und
Abb. 5.42a−c).

a b
Abb. 5.41 a, b Diese 3−4 mm apikale Mariske einer fast verheilten posterioren Analfissur störte eine junge 22-jährige Patientin (a). Drei Wochen
nach Entfernung der Mariske ist die Patientin mit dem Operationsergebnis zufrieden (b).

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Therapie

Bedeutung der Reinigung

Nicht nur die chirurgische Nachbehandlung nach Fissurektomie,


auch die internistische Therapie stellt als höchstes Ideal die re-
gelmäßige Reinigung des Afters, entweder durch Sitzbäder mit
oder ohne desinfizierende Lösungen (15, 35, 44, 55, 61, 73) oder
durch Abduschen des Afters nach jedem Stuhlgang, dar. So sehr
diese Maximen dem Wunsch eines jeden Menschen nach Rein-
lichkeit entsprechen; es gibt keine einzige Studie, welche die
Vor- und Nachteile dieser Anweisung geprüft hat (91).

Nachgewiesen ist, dass Operationswunden im Analbereich un-


abhängig von der Zahl und der Art der Keime hervorragend
abheilen (83, 84).

Hierfür sind offenbar v.a. die ausgezeichnete Durchblutung die- a


ser Region und lokale, immunologische Abwehrmechanismen
verantwortlich (83). Nach den Beobachtungen des Autors wird
die Wundheilung durch Sitzbäder, Abduschen der Wunde und/
oder lokale Applikation von desinfizierenden Lösungen oder
Verbänden verzögert.

Vorgehen des Autors


왘 Die hohe Placebo-Heilungsrate bei Analfissuren von 35 %
macht einen bezüglich der medikamentösen Therapie il-
lusionslos (77). Positive Resultate bei einzelnen Patien-
ten mit chronischen Analfissuren mit Heilungszeiten von
bis zu 4 Wochen (94) waren Anlass für den Autor, das Be-
handlungsprinzip einer passageren, vollständigen Absti-
nenz von Wasser-, Seifen-, Duschgel-, Feuchttuchkontak- 5
ten und dem Verbot jeglicher Anwendung von Lokal-
therapeutika im Analbereich zu empfehlen (91, 92, 93,
b
95). Das therapeutische Prinzip lautet: Schonung der II
Analhaut − der Fissurpatient muss alles von ihr fernhal-
ten, was sie reizen könnte, auch klares Wasser.
Die Reinigung der Anal- und Intimregion wird nach dem
Stuhlgang, vor oder nach dem Geschlechtsverkehr und
während der Periode ausschließlich mit Vaseline auf ei-
nem weichen WC-Papier nach vorausgegangener Tro-
ckenreinigung durchgeführt. Vaseline hat zwar den
Nachteil klebrig zu sein, aber Vaseline enthält keine Che-
mikalien, keine Geruchs- oder Stabilisierungsstoffe. Va-
seline besteht nur aus natürlichen Fetten. Natürlich muss
man sich die Beschriftung auf den von der Industrie an-
gebotenen Darreichungsformen genau ansehen und kon-
trollieren, ob der Inhalt diesen Vorgaben entspricht. Va-
seline, auf die Haut aufgetragen, führt zu keiner undurch-
lässigen Membran, sondern dringt in das Stratum cor-
neum des Epithels ein und erlaubt so die Erholung der
c
geschädigten Lipidbrücken im Epithel (30) und die Ab-
heilung der Fissur (94). Abb. 5.42 a−c Chronische Analfissur mit vorgewölbtem Randwall, den
Natürlich kann ein derartiges Behandlungsprinzip nicht diese 76-jährige Patientin entfernt haben wollte (a). Am 3. postoperati-
auf große Gegenliebe bei den betroffenen Patienten hof- ven Tag ist die Fissur unverändert vorhanden. Blutspuren liegen am Af-
fen. Denn der vorübergehende Verzicht auf die Dusche tereingang (b). Am 10. postoperativen Tag erscheinen die Wundverhält-
nisse reizlos. Die posteriore Analfissur ist in ihrer Größe unverändert (c).
bedeutet einen Verlust an Lebensqualität. Und es kann
und will sich kaum jemand vorstellen, dass gehäufte
Wasser-, Seifen-, Duschgel- und Feuchttuch-Kontakte die
eigene Haut schädigen könnten. Zudem ist die vorge-
schlagene Reinigungsform der Anal- und Intimregion
umständlich, unbequem und daher lästig. Selbstver-
ständlich sind nicht alle Patienten motivierbar, eine der-
art eingreifende Einschränkung ihrer gewohnten Körper-
und Afterreinigungsformen zu akzeptieren, wenn ihnen

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Analfissuren

쮿 Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe


왘 auch das Prinzip der absoluten Schonung ihrer Analhaut
einleuchten mag. Eine vorausgegangene Operation am After stellt einen Risikofak-
Patienten jedoch, die das vorgeschlagene Behandlungs- tor für die Entstehung einer Analfissur dar (43). Die Rezidivrate
prinzip der absoluten Schonung der Analhaut konse- nach Dilatation mit dem Parks-Retraktor oder dem Ballon liegt
quent durchführen, bemerken schnell eine Minderung mit 2,2 % nach 24 Monaten eher niedrig (85) verglichen mit ei-
und bald ein Verschwinden der analen Symptome als ner Rezidivrate von 28 % (38) und 60 % (69) nach manueller
Zeichen der Abheilung der Fissur. Wie zu erwarten, wird Analdehnung.
von den meisten Patienten ein nicht so eingreifender Die Post-Sphinkterotomie-Rezidivrate schwankt bei sehr
Mittelweg versucht, der sich dann auf die Heilungszeiten unterschiedlichen Nachuntersuchungszeiten zwischen 4 % (79),
auswirkt (Abb. 5.43a−c bis Abb. 5.49a−e). 6 % (55) und 8 % (38). Dagegen kam es nach konservativer Fissur-
therapie bei 16 % (19) bis 25 % der Patienten zu Rezidiven (71).
Weil die Ursache der chronischen Analfissur nicht eindeutig
geklärt ist, gibt es keine anerkannten Methoden der Prophylaxe
(76).
Proktologische Krankheitsbilder

II
a b

Abb. 5.43 a−c Chronische posteriore Analfissur bei einem 30-jährigen


Mann. Der Fissurgrund ist seitlich von einem Randwall umgeben (a). Vier
Wochen später ist die Fissur vollständig verheilt (b). An diesem Befund hat
sich auch nach weiteren 3 Monaten nichts geändert. Allerdings führte der
Patient, eingedenk seiner früheren Schmerzen, die schonende Art der
täglichen Routinereinigung des Afters kontinuierlich fort (c).
c

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Therapie

a b
Abb. 5.44 a, b Chronische Analfissur bei einer 38-jährigen Patientin an der posterioren Kommissur mit einer Parallelstreifung im Fissurgrund als Hin-
weis auf den offen liegenden Sphincter ani internus (a). Vierzehn Tage später ist die Fissur deutlich kleiner, aber noch nicht vollständig verheilt (b).

II

a b

Abb. 5.45 a-c Tiefe, chronische Analfissur an der posterioren Kommis-


sur verbunden mit einer entzündlich-ödematös geschwollenen, rechts-
anterolateralen Mariske bei einer 37-jährigen Patientin (a). Der Lokalbe-
fund hat sich nach 28 Tagen nicht wesentlich verbessert. Ein Grund
könnte in der Anwendung einer kortikoidhaltigen Salbe liegen. Aller-
dings waren Schmerz und Blutungen nicht mehr aufgetreten (b). Drei
Monate später findet sich an der Stelle der ehemaligen chronischen
Analfissur ein noch immer nicht vollständig von Epithel bedeckter 3−
c 4 mm großer Defekt. Die anteriore Mariske ist jetzt reizlos (c).

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Analfissuren

a b
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 5.46 a, b Chronische Analfissur an der posterioren Kommissur bei einer 33-jährigen Frau (a). Drei Monate später ist die posteriore Fissur als
leichte Einsenkung noch immer erkennbar (b).

II
a b
Abb. 5.47 a, b Chronische Analfissur an der posterioren Kommissur bei einer 38-jährigen Frau. (a). Drei Wochen später ist die Fissur vollständig ab-
geheilt. (b).

Literatur
10. Bornschein W. Die Behandlung von Analfissuren mit oralen Gaben von 5-
Amino-salicylsäure. Med Klinik1987;82:392−393
1. Abcarian H. Surgical correction of chronic anal fissure: results of partial 11. Brisinda G, Maria G. Botulinum toxin in the treatment of chronic anal fis-
internal sphincterotomy vs. fissurectomy-midline sphincterotomy. Dis sure. Dis Colon Rectum 2003;46:114−1147
Col Rec 1980;23:31−36 12. Brisinda G, Maria G, Sganga G, Bentivoglio AR, Albanese A, Castag M. Ef-
2. Altomare DF, Rinaldi M, Milito G, et al. Glyceryl trinitrate for chronic anal fectiveness of higher doses of botulinum toxin to induce healing in pa-
fissure − healing or headache. Results of a multicenter, randomized, pla- tients with chronic anal fissures. Surgery 2002;131:179−184
cebo-controlled, double-blind trial. Dis Colon Rectum 2000;43:174−179 13. Brown AC, Sumfest JM, Rozwadoski JV. Histopathology of the internal
3. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: anal sphincter in chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 1989;32:680−
Diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology 683
2003;124:233−234 14. Brown SR, Taylor A, Adam IJ, Shorthouse AJ. The management of persis-
4. Ansaloni L, Bernabe A, Ghetti R, Riccardi R, Tranchino RM Gardini G. Oral tent and recurrent chronic anal fissures. Colorectal Disease 2002;4:226−
lacidipine in the treatment of anal fissure. Tech Coloproctol. 2002;6:79− 232
82 15. Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie. 3. Aufl. Bern: Verlag Hans Huber
5. Antebi E, Schwartz P, Gilon E. Sclerotherapy fort he treatment of fissure 1994
in ano. Surg Gyn Obstet 1985;160:204−206 16. Carapeti EA, Kamm MA, McDonald PJ, Chadwick SJ, Melville D, Phillipps
6. Aramaki J, Löffler C, Kawana S, Effendy I, Happle R, Löffler H. Irritant RK. Randomised controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal
patch testing with sodium lauryl sulphate: interrelation between con- fissures, higher doses are not more effective, and there is no high recur-
centration and exposure time. Brit J Dermatol 2001;145:704−708 rence rate. Gut 1999;44:727−730
7. Arroyo A, Perez F, Serrano P, Candela F, Calpena R. Open versus closed la- 17. Case JB. Chronic anal fissure: a new method of treatment by anoplasty.
teral sphincterotomy as an outpatient procedure under local anaesthesia Dis Colon Rectum 1991;34:198−199
for chronic anal fissure: a prospective randomized study of clinical and 18. Casillas S, Hull TL, Zutshi M, Trzcinski R, Bast JF, Xu M. Incontince after a
manometric results. J Am Coll Surg 2004;199:361−367 lateral internal sphincterotomy: are we underestimating it? Dis Colon
8. Bailey RH, Beck DE, Billingham RP, et al. and Fissur Study Group. A Study Rectum 2005;48:1193−1199
to determine the nitroglycerin ointment dose and dosing interval that 19. Chen J, Michowith M, Bawnik JP. Solcoderm as alternative conservative
best promote the healing of chronic anal fissures. Dis Colon Rectum treatment for acute anal fissure: a controlled clinical study. Am Surg
2002;45:1192−1199 1992;58:705−709
9. Blaisdell PC. Pathogenesis of anal fissure and implications of treatment. 20. Chrysos E, Xynos E, TzavorasG, Zoras OJ, Tsiaoussis J, Vassilakis SJ. Effect
Surg Gynecol Obstet 1937;65:672−677 of Nifedipine on rectoanal motility. Dis Colon Rectum 1996;39:212−216

쐽 82

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Therapie

a b

c d II

Abb. 5.48 a−e Nur eine kleine, isolierte Mariske fällt beim Blick auf den
Anus eines 57-jährigen Mannes auf, der von erheblichen analen Schmer-
zen während und nach dem Stuhlgang und intermittierenden Blutungen
berichtet (a). Eine chronische, posteriore Analfissur mit 2 apikalen Maris-
ken und einer blutig tingierten Querstreifung am Ulkusgrund stellt sich
beim Spreizen der Analhaut dar. Die Querstreifung könnte dem
Sphincter ani internus entsprechen (b). Nach 14 Tagen ist der Lokalbe-
fund unverändert, während der Patient deutlich weniger Schmerzen an-
gibt. Jedoch hat er weiterhin Blutungen am WC-Papier bemerkt (c).
Sechs Wochen nach Behandlungsbeginn erscheint der Fissurgrund teil-
weise epithelialisiert. Die Fissurränder sind deutlicher als zuvor angeho-
ben (d). Drei Monate nach Behandlungsbeginn ist die Epithelisation des
Fissurgrundes weitgehend abgeschlossen. Die Rötung der Fissurregion
zeigt die noch nicht vollständig abgeschlossenen reparativen Vorgänge
e an (e).

21. Cotton MH. Aetiology and treatment of anal fissure. Brit J Surg 25. Ferguson JA. Fissure-in-ano and anal stenosis. Clinics Gastroenterology
1997;84:279−281 1975;4:624−634
22. Crapp AR, Alexander-Williams J. Fissure-in-ano and anal stenosis. Clinics 26. Fluhr JW, Kuss O, Diepgen T, Lazzarini S, Pelosi A, Gloor M, Berardesca E.
Gastroenterology 1975;4:619−628 Testing for irritation with a multifactorial approach: comparison of eight
23. Elias PM, Feingold KR. Lipids and the epidermal water barrier: Metabo- non-invasive measuring techniques on five different irritation types. Brit
lism regulation and pathophysiology. Semin Dermatol 1992;11:176−182 J Dermatology 2001;145:696−703
24. Evans J, Luck A, Hewett P. Glyceryl trinitrate vs. lateral sphincterotomy 27. Frezza EE, Sandei F, Leoni G, Biral M. Conservative and surgical treatment
for chronic anal fissure: prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum in acute and chronic anal fissure. A study on 308 patients. Int J Colorectal
2001;44:93−97 Dis 1992;7:188−191

83 쐽

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Analfissuren

a b
Proktologische Krankheitsbilder

II c d

Abb. 5.49 a−e Zunächst fällt die starke anale Behaarung bei diesem
51-jährigen Patienten mit Schmerzen, Juckreiz und Blutungen am After
auf (a). Dann zeigt sich an der posterioren Kommissur ein Analekzem
mit weißlich-heller, von zahllosen Epitheldefekten übersäten Analhaut
und einer Analbehaarung, die bis zum Aftereingang reicht (b). Sobald
die Haut des äußeren Analkanals gespreizt ist, stellen sich an der poste-
rioren und an der anterioren Kommissur je eine chronische Analfissur
dar, die rechts- und linkslateral von zahllosen oberflächlichen Epithelde-
fekten begleitet sind. Die ergebnislose bisherige Behandlung bestand in
der Verschreibung einer Kortikoidsalbe, die der Patient über mehr als
zwei Jahre täglich anwandte zumal sie ihm immer wieder neu verordnet
wurde (c). Sechs Monate nach Therapiebeginn (Absetzen jeder Lokal-
therapie, Verbot von Wasser, Seifen, Duschgel, Feuchttüchern) ist die
Analhaut noch immer deutlich gerötet und enthält an der posterioren
Kommissur einzelne oberflächliche Epitheldefekte. Der Patient berichtet
von weniger Juckreiz, Schmerz und selteneren Blutungen. Die Entzün-
e dungszeichen sind rückläufig, aber nicht vollständig verschwunden (d).
Zum gleichen Zeitpunkt ist die posteriore Fissur kleiner geworden. Aber
längliche Epitheldefekte, Haarverlust und eine glatte weiß-rötliche Haut
am Aftereingang zeigen die unvermindert vorhandene Entzündung an,
die wohl auf die schlechte Heilungstendenz aufgrund der jahrelangen lo-
kalen Kortikosteroidtherapie zurückzuführen ist (e).

28. Gabriel WB. Anal fissure. BMJ 1939;1:519−521 33. Gosselink MP, Darby M, Zimmerman DDE, Gruss HJ, Schouten WR. Treat-
29. Gabriel WB. Treatment of pruritus and anal fissure. The use of anaesthe- ment of chronic anal fissure by application of L-Arginine Gel: A phase II
tic solution in oil. BMJ 1929;1:1070−1072 study in 15 patients. Dis Colon Rectum 2005;48:832−837
30. Ghadially R, Halkier-Sorensen L, Elias P. Effects of petrolatum on stratum 34. Gupta PJ. Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should be
corneum structure and function. J Am Acad Dermatol 1992;26:387−396 removed during anal fissure surgery? World J Gastroenterol
31. Gibbons CP, Bannister JJ, Read NW. Role of constipation and anal hyperto- 2004;15:2412−2414
nia in the pathogenesis of haemorrhoids. Brit J Surg 1988;75:656−660 35. Hancock BD. Anal fissures and fistulas. BMJ 1992;304:904−907
32. Gorfine StR. Topical nitroglycerin therapy for anal fissures and ulcers. N 36. Hanke PR, Arnold K, Müller-Lobeck H. Analfissur. Morphologie, Ätiologie,
Engl J Med 1995;333:1156−1157 Therapie. Fortschr Med 1979;25:1149−1152

쐽 84

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Aus Rohde, H.: Lehratlas der Proktologie (ISBN 978-3-13-140881-5) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2007
Therapie

37. Hasse C, Brune M, Bachmann S, Lorenz W, Rothmund M, Sitter H. Par- 72. Minguez M, Herreros B, Espi A, et al. Long-term follow-up (42 months) of
tielle laterale Sphinktermyotomie als Therapie der chronischen Analfis- chronic anal fissure after healing with botulinum toxin. Gastroentero-
sur: Langzeitergebnisse einer epidemiologischen Kohortstudie. Chirurg logy 2002;123:112−117
2004;75:160−167 73. Nagle D, Rolandelli RH. Primary care office management of perianal and
38. Hawley PR. The treatment of chonic fissure-in-ano. A trial of methods. anal diseases. Primary Care 1996;23:609−620
Brit J Surg 1969;56:915−918 74. Neiger A. Entzündungen im Analbereich. Dtsch Ärzteblatt
39. Honig E, van der Meijden WI, Groeninx van Zoelen EC, De Waard van der 1979;41:2639−2643
Spek FB. Anal fissure caused by tuberculosis Brit J Dermatol 75. Nelson R. A systematic review of medical therapy for anal fissure. Dis
2000;142:186−187 Colon Rectum 2004;47:422−431
40. Hughes ESR. Anal fissure. BMJ 1953, Oct 10:803−805 76. Nelson R. Treatment of anal fissure. BMJ 2003;327:354−355
41. Hyman N. Inkontinence after lateral internal sphincterotomy: a pro- 77. Nelson R. Outcome of operative procedures for fissure in ano. Cochrane
spective study and qualitiy assessment. Dis Colon Rectum 2004;47:35− Database Syst Rev 2002;(1):CD002199
38 78. Nielsen MB, Rasmussen OO, Pedersen JF, Christiansen J. Risk of
42. Iswariah H, Stephens J, Rieger N, Rodda D, Hewett P. Randomized pro- sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fis-
spective controlled trial of lateral internal sphincterotomy versus in- sure-in-ano. An endosonographic study. Dis Colon Rectum
jection of botulinum toxin for the treatment of idiopathic fissure in ano. 1993;36:677−680
ANZ J Surg 2005;75:553−555 79. Notaras MJ. Anal fissure and stenosis. Surg Clin N Amer 1988;68:1427−
43. Jensen SL. Diet and other risk factors for fissure-in-ano: Prospective case 1440
control study. Dis Colon Rectum 1988;31:770−773 80. Nyam DC, Pemberton JH.Long-term results of lateral internal sphincte-
44. Jensen SL. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective rotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of
randomised study of lignocaine ointment versus hydrocortisone oint- fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1999;42:1306−1310
ment or warm sitz baths plus bran. BMJ 1986;292:1167−1169 81. Oh C, Devino CM, Steinhagen RM. Anal fissure: 20 years experience. Dis
45. Jonas M, Scholefield JH, Anal fissure. Gastroent Clinics North Am Colon Rectum 1995;38:378−382
2001;30:167−174 82. Parellada C. Randomized, prospective trial comparing 0.2 percent iso-
46. Jonas M, Neal KR, Abercrombie JF, Scholefield JH. A randomized trial of sorbide dinitrate ointment with sphincterotomy in treatment of chro-
oral vs. topical diltiazem for chronic anal fissures. Dis Colon Rectum nic anal fissure: a two-year follow-up. Dis Colon Rectum 2004;47:437−
2001;44:1074−1079 443
47. Jost WH. One hundred cases of anal fissure treated with botulinum toxin: 83. Paula de P, Matos D, Franco M, et al. Why do anal wounds heal adequa-
early and long-term results. Dis Colon Rectum 1997;40:1029−1032 tely? A study of the local immunoinflammatory defense mechanisms.
48. Jost WH, Schimrigk K. Therapy of anal fissure using botulin toxin. Dis Co- Dis Colon Rectum 2004;47:1861−1867
lon Rectum 1994;37:1321−1324 84. Paula de PR, Speranzini MB, Hamzagic HC, et al. Bacteriology of the anal
49. Judge Mr, Griffiths HA, Basketter DA, White IR, Rycroft RJG, McFadden JP. wound after open hemorrhoidectomy. Qualitative and quantitative
Variation in response of human skin to irritant challenge. Contact Der- analysis. Dis Colon Rectum 1991;34:664−649
matitis 1996;34:115−117 83. Perez-Miranda M, Jimenez JM. Treatment of chronic anal fissure. N Eng J
50. Kennedy ML, Sowter S, Nguyen H, Lubowski DZ. Glyceryl trinitrate oint- Med 1998;338:1698−1699
ment for the treatment of chronic anal fissure: results of a placebo-con- 86. Perrotti P, Bove A, Antropoli C, et al. Topical nifedipine with lidocaine
trolled trial and long-term follow-up. Dis Colon Rectum 1999;42:1000− ointment vs. active control treatment of chronic anal fissure: results of a
1006 prospecive, randomized, double-blind study. Dis Colon Rectum
51. Kirsch J. jun. Analfissur. Wien Klin Wschr 2004;154:69−72 2002;45:1468−1475
52. Klosterhalfen B, Vogel P, Rixen H, Mittermayer C. Topography of the infe- 87. Petros JG, Rimm EB, Robillard RJ. Clinical presentation of chronic anal 5
rior rectal artery. A possible cause of chronic primary anal fissure. Dis Co- fissures. Am Surgeon 1993;59:666−668
lon Rectum 1989;32:43−52 88. Practice parameters for the management of anal fissure (Revised). Stan-
53. Knight JS, Birks M, Forouk R. Topical diltiazem ointment in the treatment
of chronic anal fissure. Brit J Surg 2001;88:553−556
dard Practice Task Force. The American Society of Colon and Rectal Sur-
geons. Dis Colon Rectum 2004;47:2003−2007 II
54. Kortbeek JB, Langevin JM, Khoo RE, Heine JA. Chronic fissure-in-ano: a 89. Ram E, Alper D, Stein GY, Bramnik Z, Dreznik Z. Internal anal sphincter
randomized study comparing open and subcutaneous lateral internal function following lateral internal sphincterotomy for anal fissure: a
sphincterotomy. Dis Colon Rectum 1992;35:835−837 long-term manometric study. Ann Surg 2005;242:208−211
55. Lewis TH, Corman ML, Prager ED, Robertson EG. Long-term results of 90. Renzi A, Brusciano L, Pescatori M, et al. Pneumatic balloon dilatino for
open and closed sphincterotomy for anal fissure. Dis Colon Rectum chronic anal fissure: a prospective, clinical, endosonographic, and ma-
1988;31:368−371 nometric study. Dis Colon Rectum 2005;48:121−126
56. Lindsey I, Jones OM, Cunningham C, Mortensen NJ. Chronic anal fissure. 91. Rohde H. Schädigung der Analhaut durch Nassreinigung. DMW
Brit J Surg 2004;91:270−279 2005;130:974
57. Lock MR, Thomson JPS. Fissure-in-ano: the initial management and 92. Rohde H. Sphinkterinsuffizienz mit Reizung der Anal- und Perianal-
prognosis. Brit J Surg 1977;64:355−358 haut. DMW 2005;130:1823−1824
58. Lund JN, Scholefield JH. A randomised, prospective, double-blind, pla- 93. Rohde H. Stretch lesions. DMW 2004;129:2359−2360
cebo-controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment of anal 94. Rohde H. The pathogenetic mechanisms causing anal fissure. Int J Colo-
fissure. Lancet 1997;349:11−14 rectal Dis 2003;18:95
59. Lund JN, Scholefield JH. Aetology and treatment of anal fissure. Brit J Surg 95. Rohde, H. Routine anal cleansing, so-called hemorrhoids, and perianal
1996;83:1335−1344 dermatitis: cause and effect? Dis Colon Rectum 2000;43:561−562
60. MacDonald A, Smith A, McNeill Ad, Finlay IG. Manual dilatation of the 96. Sanchez RA, Arroyo SA, Perez VF, et al. Open lateral internal anal
anus 1992;12:1381−1382 sphincteromtomy under local anesthesia as the gold standard in the
61. Madoff RD, Fleshman JW. AGA Technical Review on the diagnosis and treatment of chronic anal fissures: prospective clinical and manometric
care of patients with anal fissure. Gastroenterology 2003;124:235−245 study. Rev Enferm Dig 2004;96:856−863
62. Magni G. Life Events and fissure-in-ano. Hepato-gastroenterology 97. Schmid ML, McKendrick MW, Lobo A, Leach M. A perianal ulcer. Case re-
1985;32:106−107 port. Lancet 1999;353:894
63. Marby M, Alexander-Williams, Buchmann P, et al. A randomized control- 98. Scholefield JH, Bock JU, Marla B, et al. A dose finding study with 0.1 %,
led trial to compare anal dilatation with lateral subcutaneous sphincte- 0.2 %, and 0.4 % glyceryl trinitrate ointment in patients with chronic anal
rotomy for anal fissure. Dis Colon Rectum 1979;22:308−311 fissures. Gut 2003;52:264−269
64. Maria G, Brisinda D, Ruggieri MP, Civello IM, Brisinda G. Identification of 99. Schouten WR, Briel JW, Auwerdea JJ, DeGraf EJ. Ischaemic nature of anal
anti-endothelial cell antibodies in patients with chronic anal fissure. Sur- fissure. Brit J Surg 1996;83:64−65
gery 1999;126:535−540 100. Schouten WR, Briel JW, Boerema MO, Auwerda JJ,Wilms EB, Graatsma
65. Maria G, Cassetta E, Gui G, Brisinda G, Bentivoglio AR, Albanese A. A com- BH. Pathophysiological aspects and clinical outcome of intra-anal appli-
parison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal cation of isosorbide dinitrate in patients with chronic anal fissure. Gut
fissure. N Engl J Med 1998;338:217−220 1996;39:468−470
66. Martin P. Wound healing aiming for perfect skin regeneration. Science 101. Schouten WR, Briel JW, Auwerdea JJ. Relationship between anal pres-
1997;276:75−81 sure and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissu-
67. Mazier WP. Hemorrhoids, fissures, and pruritus ani. Surg Clin North Am res. Dis Colon Rectum 1994;37:664−669
1994;74:1277−1292 102. Schrock T, Cerra F, Hawley PR, Hunt TK, Nichols RL, Samson RB. Sympo-
68. Mazier WP. An evaluation of the surgical treatment of anal fissures. Dis sium: wounds and wound healing. Dis Colon Rectum 1982;25:1−15
Colon Rectum 1972;15:222−227 103. Smith LE. Anal fissures. Neth J Med 1990;37:33−36
69. McDonald P, Driscoll AM, Nicholls RJ. The anal dilator in the conservative 104. Sohn N, Eisenberg MM, Weinstein MA, Lugo RN, Ader J. Precise ano-
management of acute anal fissures Brit J Surg 1983;70:25−26 rectal sphincter dilatation − its role in the therapy of anal fissures. Dis
70. Meis JFGM, Goor van H, Verweij PE. Perianal ulcer. Lancet 1999;353:1881 Colon Rectum 1992;35:322−327
71. Metcalf A. Anorectal disorders. Postgr Med 1995;98:81−94

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Analfissuren

105. Tocchi A, Mazzoni G, Miccini M, Cassini D, Bettelli E, Brozzetti S. Total la- 108. Wiley M, Day P, Rieger N, Stephens J, Moore J. Open vs. closed lateral
teral sphincterotomy for anal fissure. Int J Colorectal Dis 2004;19:245− sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomi-
249 zed, controlled trial. Dis Colon Rectum 2004;47:847−852
106. Viamonte M, Dailey TH, Gottesman L. Ulcerative disease of the ano- 109. Winkler R. Diagnostik und Therapie der Analfissuren. DMW
rectum in the HIV-patient. Dis Colon Rectum 1993;36:801−805 1994;119:737−741
107. Wienert V. Die Analfissur. Der Hautarzt 1985;36:234−236 110. Wittmer A, Wittmer A, Winkler R, Heusermann U. Ätiologie und Thera-
pie der chronischen Analfissur. Coloproctology 2003;25:16−22
Proktologische Krankheitsbilder

II

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6 Analfistel

Synonyme:
Fistel, englisch: fistula-in-ano (3), anal fistula (15), französisch: fis-
tule anale.

쮿 Definition

Analfisteln sind röhrenförmige Verbindungen zwischen dem


Analkanal bzw. Rektum und der Haut des Afters. Erstbeschrei-
bung: Von Hippokrates (450 v. Chr.) wird ein Buch über die Fis-
teln zitiert (50).

쮿 Anatomie, Nomenklatur

Entsprechend der Menge der Proktodäaldrüsen an der posterio-


ren Zirkumferenz des Anus nehmen rund 80 % aller Analfisteln
hier ihren Ausgang (61). Unterschiedliche Namensgebungen
wurden für die Analfisteln vorgeschlagen (29, 50, 53). Aus dem
Verlauf der Analfisteln in Bezug auf Schließmuskel und Rektum- Abb. 6.1 Schemazeichnung: Abszesslokalisationen links und Fistelver-
wand ergeben sich ihre Bezeichnungen. Eine transsphinktere läufe rechts.
Fistel beispielsweise durchbricht den Sphincter ani internus und
6
externus (Abb. 6.1). Proktodäaldrüsen, die ihren Ausführungsgang in Höhe der Linea
Orientiert man sich an den anatomischen Ausbreitungswe- dentata haben (50). Es sollen etwa 10 Drüsen sein, die in den
gen (31), so ergeben sich folgende Bezeichnungen für die Fis- Analkanal in Höhe der Linea dentata münden (16). Daher wird
II
teln: angenommen, dass 95 % aller Analfisteln kryptoglanduärer Ge-
왘 Subkutane und submuköse, den Sphinkter nicht tangierende nese sind (61). Jedoch scheinen sie auch proximal und distal der
Fisteln (etwa 10 %), Linea dentata münden zu können, wodurch sich die variable Lo-
왘 intersphinktere Fisteln (etwa 35−45 %), kalisation von Analfisteln erklärt (50).
왘 transsphinktere Fisteln (etwa 30−40 %), Die entwicklungsgeschichtlich sehr alten Drüsen werden
왘 extrasphinktere Fisteln. angelegt, bevor sich die Sphinktermuskulatur ausformt, sodass
ein sphinkterdurchsetzender Verlauf vorgegeben ist (3, 11, 16,
Letztere entspringen im Analkanal, verlaufen aber proximal des 30, 61). Warum es zur Infektion des oder der Drüsengänge
Sphinktersystems (61). kommt, ist unklar. Bricht die Eiteransammlung nach außen
Einige Autoren sprechen von der nichtklassifizierbaren durch die Haut, ist der Analabszess manifest und die künftige
Fistel, bei der die interne Fistelöffnung nicht gefunden werden Analfistel möglich.
kann. Ihre Häufigkeit wurde für eine koloproktologisch speziali- Analfisteln bei Crohn-Krankheit müssen wegen der zu-
sierte Klinik mit 4,5 % angegeben (21). Sie wird auch als inkom- grunde liegenden chronisch-entzündlichen Darmerkrankung
plette Fistel im Gegensatz zur kompletten, d. h. doppelmündi- und den bei dieser Erkrankung überwiegend zu findenden su-
gen Fistel bezeichnet, ein Begriff, der im anglo-amerikanischem pra- und extrasphinkteren Fisteln mit ausgeprägten Verzwei-
Sprachraum nicht angewandt, ja sogar abgelehnt wird (38), weil gungen (Sekundärgänge, Hufeisenfisteln) als besondere Krank-
er nicht den anatomischen Gegebenheiten entspricht. heitseinheit betrachtet werden und benötigen eine Spezialbe-
Bei der so genannten inkompletten Fistel kann der innere handlung (20, 47).
Fisteleingang nicht gefunden werden, bei der kompletten Fistel Infektionen sollen eine ursächliche Rolle bei den meisten
sind Fisteleingang und Fistelausgang darstellbar (49). Der Be- Analfisteln spielen (61). Histologische und mikrobiologische
griff „komplexe“ Fistel ist eine Modifikation der Parks-Klassifi- Untersuchungen zeigen jedoch, dass Infektionen bei der Persis-
kation und beschreibt Fisteln, deren Behandlung ein höheres Ri- tenz von Analfisteln selten eine Rolle zukommt (24).
siko für die Kontinenz beeinhaltet (59).

쮿 Symptome, Diagnostik und klinisches Bild


쮿 Ursache und Pathophysiologie
Analfisteln haben typischerweise einen Fisteleingang, die in-
Unter ätiologischen Gesichtspunkten betrachtet sind Analab- nere Fistelöffnung, und einen Fistelausgang am und um den
zess und Analfistel eine Krankheitseinheit (37, 50). Sie entwi- Anus (60). Manchmal finden sich mehrere Fistelausgänge. Der
ckeln sich offenbar aus einer kryptoglandulären Infektion der Fistelausgang hat die Tendenz sich zu verschließen. Er kann pro-

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Analfistel
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 6.2 Die Analhaut erscheint bei diesem 35-jährigen Mann wie ge- Abb. 6.3 Eine 56-jährige Patientin klagt über Nässen. Rechts-postero-
pudert. Es handelt sich um Salbenrückstände. An der anterioren Kom- lateral findet sich eine 1−2 mm große Öffnung ohne Sekret, die einem
missur findet sich eine winzige, im Zentrum rötlich tingierte Einsenkung. Fistelausgang entspricht, bestätigt durch Sondierung mit der Knopf-
Hier kann es sich um einen Fistelausgang handeln. sonde. Ebenfalls rechtslateral am Aftereingang wölbt sich rötliche
Schleimhaut hervor: Partieller Mukosaprolaps oder Hämorrhoide 3.−4.
Grades., die ebenfalls für das anale Nässen verantwortlich sein kann.

II

Abb. 6.4 a, b Die isolierte Eiterperle, die einen Fistelausgang bedeckt, nem vergeblichen Sondierungsversuch einer Analfistel bei einem 53-jäh-
ist ein nahezu eindeutiger Hinweis auf das Vorliegen einer Analfistel: 66- rigen Patienten mit Jucken und Nässen am After (b).
jähriger Patient mit Nässen am After (a). Zeichen der Blutung nach ei-

minent wie eine kleine Warze aussehen. Häufiger ist er gegen- Die nach spontaner oder chirurgischer Drainage des Abszes-
über dem umgebenden Hautniveau eingesenkt (Abb. 6.2, ses sich etablierende Fistel entspricht gleichsam einem miss-
Abb. 6.3), im Hautniveau oder nur ein wenig über dieses ange- glückten Ausheilungsstadium (61). Dabei kann es zu einem tran-
hoben und oft nur zu finden, wenn der Untersucher die Finger- sitorischen Fistelverschluss kommen. Mit der Fistelbildung tritt
kuppen beider Hände zum Spreizen der Analhaut verwendet. ein Ruhestadium ein. Hauptstörfaktoren sind dann die Sekretion
Anales Nässen oder Eiterabsonderungen können oft zu- aus der Fistelöffnung mit nachfolgender Wäscheverschmutzung,
nächst nicht ursächlich aufgeklärt werden, es sei denn, man fin- punktueller Blutung und gelegentlichem Stechen. Bei Fistelver-
det perianal Eiterreste oder eine isolierte Eiterperle (Abb. 6.4a, schluss und Verhaltung können die Beschwerden erheblich zu-
b). Ist ein Fistelausgang auch bei optimalen Inspektionsbedin- nehmen und abszessartigen Charakter annehmen (61).
gungen nicht zu finden, sollte man abwarten und dem Patienten Optimal für die Diagnose einer Analfistel ist eine um-
zu einer kurzfristigen Kontrolluntersuchung raten. Denn wenn schriebene Eiterentleerung, z. B. eine Eiterperle auf der Anal-
sich akut Feuchtigkeit, Sekret oder Eiter eingestellt haben, findet haut. Eiter, der als Flüssigkeitsansammlung da und dort auf der
man den Fistelausgang meist leichter. Haut des Afters und seiner Umgebung liegt, lässt einem immer
Analfisteln sollen extrem selten spontan abheilen (38). an eine Analfistel denken. Wenn der Fistelausgang sichtbar ist,
Manche Fisteln sollen jahrelang bei geringfügiger, nur intermit- versucht man den Fistelgang mit einer Knopfsonde zu sondieren
tierend auftretender Eiterung bestehen. Andere Fisteln schlie- (Abb. 6.5a−c, Abb. 6.6a, Abb. 6.7a, b, Abb. 6.8a, b, Abb. 6.9a−c).
ßen sich immer wieder, brechen aber in kürzeren oder längeren Den Verlauf der Fistel verifizieren helfen können (4, 16):
Zeitabständen, häufig mit Fieberschüben verbunden, wieder auf 왘 Endosonographie,
(38). Schließlich gibt es Patienten, bei denen sich das Fistellei- 왘 MRT,
den in rezidivierenden, perianalen Abszessen manifestiert (38). 왘 Injektion von Gentianaviolett oder Methylenblau.

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Symptome, Diagnostik und klinisches Bild

a b

Abb. 6.5 a−c Diese 38-jährige Patientin war vor einem Jahr wegen ei-
ner Analfistel operiert worden und klagte über Nässen im Analbereich.
Linkslateral neben dem Aftereingang ist eine helle Narbe mit einer winzi-
gen Öffnung: Fistelausgang bei so genanntem Fistelrezidiv (a). In den
Fistelausgang lässt sich die Knopfsonde nur wenige Millimeter einfüh-
ren. Daher wird der Sondierungsversuch sofort abgebrochen und die Pa- 6
tientin zur Operation überwiesen (b). Sieben Monate nach Fistelrevision
ist linkslateral neben dem Aftereingang eine schmale Narbe; beschwer-
c defreie Patientin (c).
II

a b
Abb. 6.6 a−d Eine subkutane rechts-posterolaterale Analfistel ist bei eingang hervortritt (a). Zustand unmittelbar nach Spaltung der subkuta-
diesem 62-jährigem Patienten in gesamter Länge durch eine Knopf- nen Analfistel über der liegenden Knopfsonde mit einem Skalpell (b).
sonde sondiert, deutlich erkennbar an der Sondenspitze, die am After- Abb. 6.6 c, d 컄

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Analfistel

c d
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 6.6 c, d Zwei Tage nach der Operation findet sich eine reizlose Einsenkung mit seitlichen mariskenartigen Anhebungen (c). Lokalbefund 3 Mo-
nate nach der Operation: Die Operationsnarbe stellt sich als flache, reizlose Nische rechts posterolateral dar (d).

II

a b

c d
Abb. 6.7 a−d Rechts posterolateral eine mariskenartige Auftreibung und in dieser Position gehalten, bis die Fistelspaltung mit dem Skalpell
mit zentraler Einsenkung. Der Fisteleingang wurde sondiert. Die Knopf- über der im Fistelgang liegenden Sonde erfolgt ist (b). Zwei Tage nach
sonde liegt in der subkutanen Fistel. 67-jährige Patientin mit immer wie- der Operation ist der Fistelgrund in ganzer Länge sichtbar und reizlos (c).
der auftretendem Nässen am After (a). Wenn die Sondenspitze den Am 14. postoperativen Tag ist der Fistelgrund schmaler geworden, die
Analkanal unter der Kontrolle des im Analkanal liegenden, tastenden Wunde ist fast verheilt (d).
Zeigefingers erreicht hat, wird sie langsam vor den Aftereingang luxiert

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Symptome, Diagnostik und klinisches Bild

a b

c d
II

e f
Abb. 6.8 a−g Dieser 53-jährige Mann klagte über Blutungen, Juckreiz lässt (c). Unmittelbar nachdem das auf der Sonde liegende Gewebe mit
und Nässen im Analbereich: links posterolateral eine kaum erkennbare, dem Skalpell durchtrennt ist, kommt es zur Blutung, die spontan nach
winzige Einsenkung ohne Sekretion neben dem After entspricht dem kurzer Zeit steht (d). Die Sonde ist entfernt, Blut und Koagel sind abge-
Fistelausgang (a). Ohne Schwierigkeiten lässt sich die Knopfsonde in den tupft, der Fistelgrund wird in seinem gesamten Verlauf sichtbar (e). Zwei
Fistelkanal einführen. Der Sondenkopf erscheint am Aftereingang. Die Tage später ist die Wunde reizlos. Das subkutane, perianale Hämatom
Blutung resultiert nicht von diesem Manöver, sondern von einer schon ist nach einem solchen Eingriff typisch und wird in den nächsten Tagen
bei Berührung verletzlichen Analhaut und einer akuten Analfissur neben vollständig resorbiert (f).
dem Sondenkopf (b). Über der im Fistelkanal liegenden Knopfsonde Abb. 6.8 g 컄
wird die Lokalanästhesie durchgeführt, die das Gewebe anschwellen

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Analfistel

Abb. 6.8 g Siebzehn Tage später ist nur noch eine strichförmige Narbe
an der Stelle der Operationswunde zu sehen, die allerdings an ihrem af-
g ternahen Ende noch nicht vollständig geschlossen ist (g).
Proktologische Krankheitsbilder

II
a b

c d
Abb. 6.9 a−h Gelegentliches Nässen und eine plötzlich aufgetretene ser Stelle mit der Knopfsonde ohne jede Schwierigkeiten sondieren (b).
anale Schwellung waren für diesen 49-jährigen Patienten Grund, einen Am Fistelausgang, der Einführungsstelle der Sonde, kommt es durch das
Arzt aufzusuchen. Rechtslateral neben dem Aftereingang findet sich Aufdehnen des Fistelkanals zu einer leichten Blutung. Die Sondenspitze
eine bläuliche Analthrombose, Durchmesser 10−15 mm. Daneben, liegt neben dem Aftereingang deutlich sichtbar vor der Analhaut (c).
rechts posterolateral eine 2 mm große, rote Einsenkung, die dem Fistel- Durch die Lokalanästhesie schwillt das auf der Sonde liegende Gewebe
ausgang entspricht. Der winzige Eiterstreifen spricht für die Existenz ei- an (d).
ner Analfistel (a). Eine subkutan verlaufende Analfistel lässt sich an die- Abb. 6.9 e−h 컄

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Analfisteln bei Crohn-Krankheit

e f

g h
Abb. 6.9 e−h Unmittelbar nach Durchtrennung dieses Gewebes mit bose hat sich etwas zurückgebildet, was an der sie bedeckenden, nicht
II
dem Skalpell hebt sich der Fistelausgang als schmaler, heller Saum ge- mehr glänzenden Analhaut erkennbar wird (f). Nach 14 Tagen ist der Fis-
genüber der Umgebung ab. Der Fistelgang ist in ganzer Länge gespalten telgrund gerötet und die benachbarte Analthrombose als Zeichen der
und blutet ein wenig (e). Am 2. postoperativen Tag fällt das subkutane Resorption deutlich kleiner geworden (g). Sechs Wochen nach Fistuloto-
Hämatom in der Nähe der Fistulotomie auf. Der ehemalige Fistelverlauf mie ist eine längliche, reizlose Narbe verblieben. Die benachbarte Anal-
ist zentriert auf den Aftereingang deutlich, die begleitende Analthrom- thrombose ist völlig verschwunden (h).

Methylenblau-Milch, in die Fistelöffnung injiziert, soll für die Analfisteln bei Crohn-Krankheit
Fisteldarstellung besonders geeignet sein, weil diese Farbstoff-
lösung nicht in das umgebende Gewebe diffundiert (49). Mit Analfisteln stellen einen häufigen Manifestationsort dieser Er-
dem MRT lassen sich auch seltene Fistelverläufe mit möglicher- krankung dar (18, 45, 52). Die Analregion ist sogar die primäre
weise ursächlichen Begleitbefunden, wie zusätzliche Analfisteln Krankheitsmanifestation bei jedem zweiten an Crohn-Fisteln
und -abszesse darstellen (9). Die Endosonographie eignet sich leidenden Patienten (45). 5−10 % aller Patienten mit Crohn-
besonders zur Darstellung innerer Fistelöffnungen (4). Sie ist für Krankheit haben perianale Fisteln (42). Das Lebenszeitrisiko ei-
Chirurgen ein geeignetes diagnostisches Werkzeug bei der Dar- nes Crohn-Patienten, eine Fistel zu entwickeln soll bei 40 % (36)
stellung von Analfistelgängen während der Operation (41). Da- bis 85 % (35) liegen. Das Becken-MRT und die transanale Ultra-
gegen ist die Fistulographie gegenüber der Endosonographie schalluntersuchung gelten als Goldstandard bei perianalen
ganz in den Hintergrund getreten (17). Crohn-Veränderungen (56).
Meist findet man eine Rötung mit entzündlichem Ödem der
Analhaut, jedoch zeigen die Betroffenen erstaunlich wenig Be-
Symptome/Befund: schwerden (16). Liegt eine aktive Crohn-Krankheit des Kolons
oder Rektums vor, haben Fistel-Operationswunden die Tendenz
Hinweis auf eine Fistel sind Nässen bzw. Entleerung von Ei- sich nicht mehr zu schließen (16).
ter. Wird ein Fistelausgang verlegt, so können sich starke Kann die Crohn-Krankheit durch konservative Therapie in
Schmerzen einstellen und den Beschwerden bei einem Abs- eine abklingende Phase gebracht werden, ist eine konventio-
zess ähneln. Ist bei der Untersuchung eine Eiterperle zu se- nelle chirurgische Therapie der Fistel möglich. Aggressive chi-
hen, so ist die Diagnose einer Fistel am einfachsten zu stel- rurgische Maßnahmen bergen die Gefahr der Inkontinenz (2).
len. Fistelausgänge sind gegenüber dem Hautniveau einge- Nimmt die entzündliche Symptomatik zu, muss wegen ei-
sunken, eben oder etwas erhaben. ner drohenden analen Sepsis die frühe Panproktokolektomie er-

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Analfistel

wogen werden (16). Eine klinische Klassifikation perianaler die Sphinkterleistung gründen und über 90 % aller analen Fiste-
Crohn-Läsionen (Cardiff Klassifikation) wurde vorgeschlagen, lungen distal der Linea dentata liegen (61). Die Fistulektomie
um vergleichbare Angaben über Inzidenz, Behandlung und The- mit einem speziellen Gerät, das zirkulär etwa 2 mm des Fistel-
rapieergebnisse zu erlangen (19). trakts exzidiert, ist bei wenigen Patienten und Nachuntersu-
chungszeiten von 1 Jahr erfolgreich gewesen (54). Mit der Ra-
diofrequenz-Fistulotomie ist die Heilungszeit kürzer als bei der
쮿 Differenzialdiagnose Lay-open-Technik (14).
Wenn die Fistel über ein halbes Jahr stationär bleibt, sollte
Hinter dem Bild einer Analfistel kann sich ein Analkarzinom sie operiert werden (38). Für hohe trans- und suprasphinktere
verbergen (25, 28), wenn die Analfistel über viele Jahre besteht Fisteln wurden Verschiebelappenplastiken wie „mucosa
(39, 55). Die diagnostischen Kriterien für ein Fistelkarzinom advancement flaps“ und „dermal island flaps“ beschrieben (17).
sind nach Rosser (39): Die Fistel besteht seit einigen Jahren − im Fibrinkleber, seit 2 Jahrzehnten in Erprobung, haben eine
Minimum 10 Jahre. Es gibt keinen Anhalt für ein Karzinom des Heilungsrate zwischen 0−100 % (15). Es werden so genannte bio-
Rektums oder Analkanals und die innere Analfistelöffnung ist logische Kleber gesucht. Leider fehlen bisher randomisierte,
frei von Karzinomgewebe. kontrollierte Studien zum Beweis ihrer Wirksamkeit (15). Die
Die synchrone Implantation eines Karzinoms in eine vorbe- Kleber erwiesen sich bisher, verglichen mit der konventionellen
Proktologische Krankheitsbilder

stehende Analfistel wurde beschrieben (62). Analfistel, Analabs- Fistulotomie, als nicht überlegen (23).
zess, Fissur und Striktur können der klinischen Manifestation ei- Auch bei Kindern folgt der Drainage des Abszesses häufig
ner Crohn-Krankheit vorausgehen (12, 26), sodass vor jeder chi- die Fistel, die durch Fistulotomie bzw Fistulektomie behandelt
rurgischen Maßnahme in der Analregion eine Crohn-Krankheit wird (13).
ausgeschlossen werden sollte. Eine tuberkulöse Analfistel ist
eine Seltenheit (1).
쮿 Therapie der Fisteln bei Crohn-Krankheit

쮿 Häufigkeit Auch Crohn-Fisteln unterliegen grundsätzlich dem gleichen


Therapiekonzept wie bei sonstigen Analfisteln, falls sie Be-
Exakte Angaben zur Häufigkeit von Analfisteln liegen nicht vor. schwerden machen. Die Behandlung besteht in:
Perianale Fisteln und Abszesse sind nach den Hämorrhoiden- 왘 der Bestimmung der Fistelausdehnung,
Operationen die häufigsten Eingriffe des proktologischen Ope- 왘 Drainage,
rateurs (60, 61). Pelvirektale und intersphinktere Fisteln kom- 왘 der medikamentösen oder chirurgischen Entfernung der Fis-
men weniger häufiger vor als subkutane und transsphinktere tel und
Fisteln (17). Die Prävalenz von Analfisteln bei Crohn-Krankheit 왘 der Prävention eines Rezidivs (20).
wird mit 20−26 % angegeben (18, 45), nach anderen Autoren
II liegt sie bei 5−10 % (42). Für die Diagnostik der Fistelanatomie hat sich bei Crohn-Patien-
ten die Endosonographie zusammen mit dem MRT und die Un-
tersuchung in Narkose bewährt. Optimal erscheint die Kombi-
쮿 Epidemiologie nation von mindestens 2 dieser 3 diagnostischen Verfahren (44).
Die konservative Therapie bei asymptomatischen Crohn-Pa-
Analabszesse und -fisteln kommen bereits bei Kindern im 1. Le- tienten mit Analfistel ist unklar, weil es nur wenig Beweise dafür
bensjahr vor (13). Unter den Erwachsenen sind Männer zu 65 %, gibt, dass die Behandlung den natürlichen Verlauf der Erkran-
Frauen zu 35 % beteiligt (6, 50), wobei der Altersgipfel bei beiden kung verändert (20). In der Akutphase werden Metronidazol
Geschlechtern zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr liegt (6, 22, und Immunsuppressiva wie Azothiaprin und Zyklosporine emp-
46, 50). fohlen (33). Perianale Crohn-Fisteln sind offenbar überwiegend
mit Hautkeimen besiedelt, und zwar mit grampositiven Keimen.
Daher wurde empfohlen eine gegen diese Keime gerichtete anti-
쮿 Therapie mikrobielle Therapie vorzunehmen (57).
Wegen des Komplikationsrisikos und der Möglichkeit einer
Eine Analfistel stellt eine grundsätzliche Operationsindika- Sphinkterverletzung sollten chirurgische Maßnahmen bei
tion dar, da eine spontane oder konservative Heilung nicht zu Crohn-Krankheit von äußerster Vorsicht diktiert sein. Deshalb
erreichen ist (43, 61). ist im Akutstatus allenfalls Abszessöffnung, Fistelsondierung und
Fadendrainage erlaubt (47). Die chirurgischen Ergebnisse bei
Die Fadendrainage, auch als Langzeitbehandlung perianaler Fis- fortgeschrittener Crohn-Krankheit erfordern ein weites Spekt-
teln empfohlen, soll v.a. der Reinigung und Abstoßung evtl. Ne- rum chirurgischer Verfahren und große Erfahrung, wobei kom-
bengänge und perifistulären, entzündlichen Infiltraten dienen plette Heilungen meist nur vorübergehend möglich sind (27).
(38) und der Sekretverhaltung vorbeugen. Sie kann aber kein
grundsätzliches Behandlungskonzept darstellen, denn das Medikamente. Aminosalizylate und Glukokortikoide werden
strangulierende Verknoten der Fäden oder die Traktion ist eine bei der Therapie von Crohn-Fisteln, auch zur Rezidivprophylaxe
antiquierte, auf Hippokrates zurückgeführte, unzumutbare Be- und bei der Schubtherapie, verwendet. Glukokortikoide werden
handlungsmethode (61). als ineffektiv angesehen (48). Für Antibiotika, die empirisch ein-
Wenn der Fistelgang gesichert ist, stellt die Fistelspaltung gesetzt werden, gibt es keine belegenden Ergebnisse in Form
(Fistulotomie) die Therapie der Wahl dar, weil nur so das Wie- randomisierter, kontrollierter Studien (32). Das Immunsuppres-
derauftreten der Fistel wirksam verhindert wird (51). sivum Tacrolimus führte im kontrollierten Vergleich gegenüber
Die Angst vor einer Inkontinenz ist unbegründet, wenn man Placebo nur selten zu einem kompletten Fistelverschluss von
bedenkt, dass sich die Kontinenzmechanismen nicht allein auf Crohn-Fisteln (40).

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Analfisteln bei Crohn-Krankheit

6-Mercaptopurin, Azathioprin und Infliximab sind durch


Nebenwirkungen belastet (32). Anti-Tumornekrosefaktor-The-
rapien z. B. mit Thalidomid, wurden unkontrolliert mit einem
gewissen Erfolg getestet (10), ebenso Kombinationstherapien
von Immunsuppressiva mit Antibiotika wie Metronidazol oder
Clarithromyzin (8). Mindestens die Hälfte der Behandelten be-
nötigt allerdings noch eine chirurgische Intervention (34), weil
Rezidive nach Absetzen der medikamentösen Therapie häufig
sind (32).

Vorgehen des Autors


왘 Subkutane, submuköse und intrasphinktere Analfisteln
können ambulant in Lokalanästhesie durch Fistuloto-
mie (Spaltung des Fistelkanals in seiner gesamten Länge)
nach der Lay-open-Technik behandelt werden (61).
Wenn die Fistel durch eine gut erkennbare Öffnung an der a
perianalen Haut identifiziert ist − oft hat sie weniger als
1 mm Durchmesser − schiebt man mit der linken Hand
sehr vorsichtig und sehr langsam sondierend eine
stumpfe, vorn tropfenförmig abgerundete Knopfsonde in
Richtung auf den äußeren Analkanal. Die Zeigefinger-
kuppe der rechten Hand liegt währenddessen prüfend im
Analkanal und verfolgt von dort her den Fortgang der Son-
dierung.
Sobald die Sondenspitze das Lumen des Rektums erreicht
hat, ist der Fistelgang in seiner Gesamtlänge sondiert. Jetzt
hebelt man die auf der Zeigefingerkuppe der rechten Hand
angekommene Sondenspitze nach außen vor den After.
Weder eine lokale, noch eine Allgemeinnarkose des Pa-
tienten ist für dieses Manöver nötig. Eine lokale Infiltrati- 6
onsnarkose vor der Sondierung ist eher hinderlich, weil sie
durch Auftreibung der kutanen und subkutanen Haut-
b
schicht das Gewebe verschiebt, sodass der Fistelkanal II
nicht mühelos sondiert werden kann. Wichtig ist, dass
man dem Patienten das Vorgehen zuvor erläutert und ihn
während des Manövers über das, was passiert, informiert.
Bei äußerst ängstlichen Patienten kann der Eingriff auch in
i. v.-Kurznarkose z. B. mit Propofol vorgenommen werden.
Die Sondierung des Fistelgangs muss nicht mit Schmerzen
verbunden sein. Da jedoch die Schmerzempfindlichkeit
individuell sehr unterschiedlich ist, so verschieden wie
die Persönlichkeiten der betroffenen Patienten, ist es in
der Praxis am besten, die Individualität des Patienten in
Hinblick auf eine evtl. Narkose und v.a. seine Wünsche be-
züglich des geplanten Eingriffs zu beachten. Denn ein Pa-
tient, der sich vor jeder Maßnahme fürchtet, ist völlig un-
geeignet für einen derartigen Eingriff. In der Regel dauert
er nicht länger als 1−2 min.
Ist der Fistelkanal mühelos in seiner gesamten Länge son- c
diert und die Spitze der Knopfsonde vor dem After sicht-
bar, wird die lokale Infiltrationsanästhesie über der im Abb. 6.10 a−e Neben einer entzündlich geschwollenen Mariske findet
sich Eiter auf der Analhaut bei diesem 65-jährigen Patienten (a). In einer
Fistelkanal liegenden Knopfsonde vorgenommen. Die
weißen Einsenkung an der posterioren Kommissur zeigt sich ein Fistel-
Spaltung des Fistelkanals (Fistulotomie) kann entweder
ausgang, der sich bei starken Schmerzäußerungen des Patienten nur
mit dem elektrischen Messer oder mit dem Einmal-Skal-
wenige Millimeter sondieren lässt: Abbruch der Sondierung und Über-
pell erfolgen. Der Autor benutzt lieber das Einmal-Skal- weisung zur Fisteloperation (b). Drei Monate nach Operation einer
pell. Zwar kann es dann mehr bluten, aber das Gewebe er- transsphinkterischen Analfistel erneut Eiterspuren auf der Analhaut. Der
leidet keinen Hitzeschaden, sodass Koagulationsnekrosen Patient berichtet, er habe in der Zwischenzeit immer wieder ein Nässen
vermieden werden, was zur schnelleren Wundheilung am After bemerkt (c).
und damit zur früheren Schmerzfreiheit des Patienten Abb. 6.10 d, e 컄
beiträgt (Abb. 6.6a−d bis Abb. 6.9a−h).

Art der Durchführung und Verlauf zweier weiterer ambulanter


Fisteloperationen zeigen die Abb. 6.10a−e und 6.11a, b.

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Analfistel

d e
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 6.10 d, e Nach dem Abtupfen des Eiters führt das Spreizen der durch Dehnung der Analhaut keine stretch lesions mehr auslösen. In der
Analhaut zu oberflächlichen, blutenden Einrissen (stretch lesions) oder Zwischenzeit hat der Patient die Analreinigung nur mit einem ganz wei-
Dehnungseinrissen. Die Behandlung nach der Fisteloperation bestand in chen Papier und etwas Vaseline vorgenommen. Duschen und Baden wa-
täglichem Ausduschen der Analregion und Vorlegen von Panthenolsal- ren ebenso verboten wie jede Lokaltherapie, um seiner Haut eine Zeit
ben-Kompressen. Offensichtlich führte diese Therapie nicht zur Abhei- absoluter Schonung zu ermöglichen, was zu einem überzeugendem Er-
lung der entzündeten Analhaut (d). Vier Wochen später lassen sich folg führte (e).

II

a b
Abb. 6.11 a, b Wegen einer rechts posterolateralen Analfistel war diese Tage später haben sich die Symptome der Patientin gebessert. Alle ro-
32-jährige Patientin vor 22 Monaten operiert worden. Die längliche, ten, punktförmigen Läsionen sind abgeheilt und die helle Analhautfarbe
10 mm lange Narbe ist reizlos. Aber die Analhaut am Aftereingang ist erscheint rückläufig. Die Behandlung bestand in absoluter Schonung der
weißlich-hell und überall finden sich punktförmig rote oberflächliche Analhaut mit einem Verbot jeden Wasser-, Seifen- und Duschgelkon-
Hautdefekte als Zeichen eines Analekzems. Juckreiz, Schmerz, Brennen takts. Zur Afterreinigung waren nur mit weiches WC-Papier und etwas
und Bluten am After war der Anlass für ihren Praxisbesuch (a). Vierzehn Vaseline erlaubt.

Für den Erfolg der Fistulotomie sind 3 Gesichtspunkte ent- 쮿 Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe
scheidend:
1. Die Knopfsonde muss sich ohne jeden Druck ganz leicht glei- Rezidive bei Analfisteln sind häufig, weil bei inter- und trans-
tend im Fistelkanal vorschieben lassen; sphinkteren Fisteln notwendigerweise ein gewisses Sphinkter-
2. es muss Sicherheit darüber bestehen, dass der Fistelkanal in opfer eingegangen werden muss, was jedoch viele Operateure
seiner Gesamtlänge erfasst ist. offenbar aus Angst vor einer Analinsuffizienz scheuen (61). In
3. Die Spaltung der Fistel über der im Fistelkanal liegenden der überwiegenden Zahl der Analfistelfälle kann das Fistelrezi-
Knopfsonde muss vollständig sein, d. h. alles auf der Sonde div auf die unzureichende chirurgische Erstbehandlung zurück-
liegende Gewebe muss durchtrennt werden, sonst droht das geführt werden. Aber es werden auch Nebengänge der gespalte-
Rezidiv. ten Fistel für Fistelrezidive verantwortlich gemacht.
Wenn Nebengänge vor der Fistulotomie sicher ausgeschlos-
Bei jedem entfernten Gewebe wird aus medizinischen und fo- sen oder vollständig gespalten werden konnten, stellt dies die
rensischen Gründen immer die histologische Untersuchung ver- beste Rezidivprophylaxe dar.
anlasst (25). Die Fistulotomie ist bei Nachuntersuchungszeiten bis zu 4
Jahren im Sinne von Rezidivfreiheit erfolgreich (58). Bei Fistelre-
zidiven können die mit dem MRT gewonnenen Informationen

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Analfisteln bei Crohn-Krankheit

für den Chirurgen so hilfreich sein, dass erneute Rezidive bei 30. Parks AG. Etiology and surgical treatment of fistula in ano. Dis Colon
Rectum 1963;6:17−22
75 % der Fistelpatienten verhindert werden (5).
31. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J
Fäkale Inkontinenz ist die am meisten gefürchtete Kompli- Surg 1976;63:1−12
kation der chirurgischen Fistelbehandlung. Wie weit diese Kom- 32. Pehl Ch, Schepp W. Medikamentöse Therapie anorektaler Crohn-Fisteln.
plikation die Lebensqualität der Betroffenen beeinträchtigen Dtsch Ärztebl 2005;102:433−439
33. Peitz U, Brucks U, Malferteiner P. Die Konservative Therapie von Fisteln
kann, lässt sich mit dem „Fecal Incontinence Severity Index“ der Analregion bei Morbus Crohn. Zentralbl Chir 1999;124 Sppl 2:42−44
nach Fistulotomie neuerdings voraussagen (7). 34. Poritz LS, Rowe WA, Koltum WA. Remicade does not abolish the need for
surgery in fistulizing Crohn‘s disease. Dis Colon Rectum 2002;45:771−
775
Literatur 35. Present DH. Management of fistula disease. Inflamm Bowel Dis
1998;4:302−307
1. Adhami S, Duthie G, Greenstone M. A tuberculous anal fistula. J R Soc 36. Rankin GB, Watts HD, Melnyk CS, Kelly jr MI. National cooperative
Med 1999;92:467−468 Crohn’s disease study: extraintestinal manifestations and perianal com-
2. Alexander-Williams J. Fistula-in-ano. Management of Crohn’s fistula. Dis plications. Gastroenterology 1977;77:914−920
Colon Rectum 1976;19:518−522 37. Raulf F. Diagnose und Therapie proktologischer Erkrankungen. Praxis-
3. Brossy JJ. Recent advances in the anatomy and physiology of the ano- handbuch. Berlin: Verlag Dr. Kade 1992
rectal region. Surg Clin N Am 1959;39:1391−1397 38. Roschke W, Knoch HG, Krause H, Walther J. Die proktologische Sprech-
4. Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI, Williams AB, Tarroni D, Coli CR. Cli- stunde. 6.Aufl München, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg
nical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative as- 1986
sessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference 39. Rosser C. The aetiology of anal cancer. Am J Surg 1931;11:328−333
standard. Radiology 2004;233:674−681 40. Sandborn WJ, Present DH, Isaacs KL et al. for the Crohn’s and colitis Foun-
5. Buchanan G,. Halligan S, Williams A, et al. Effect of MRI on clinical out- dation of America alliance: Tacrolimus for the treatment of fistulas in pa-
come of recurrent fistula-in-ano. Lancet 2003;361:1132−1133 tients with Crohn‘s disease: a randomized, placebo-controlled trial. Gas-
6. Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie. 3.Aufl. Bern: Verlag Hans Huber troenterology 2003;125:380−388
1994 41. Schaffzin DM, Wong WD. Surgeon-performed ultrasound: endorectal ul-
7. Cavanaugh M, Hyman N, Osler T. Fecal incontinence severity index after trasound. Surg Clin N Am 2004;84:1127−1149
fistulotomy: a prediction of quality of life. Dis Colon Rectum 42. Schmidt J, Kienle P, Herfarth C. Therapy of perianal fistulas associated
2002;45:349−353 with Crohn’s disease. In: Frühmorgen P, Bruch HP (eds). Non-neoplastic
8. Dejaco C, Harrer M, Waldhoer T, Miehsler W, Bogelsang H, Reinisch W. diseases of the anorectum. Dordrecht Boston London: Kluwer Academic
Antibiotics and azathioprine for the treatment of perianal fistulas in Publishers, 2001
Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:1113−1120 43. Schwartz SI, Shires GT, Spences FC, Storer EH: Principles of Surgery. 4th
9. Dwarkasing S, Hussain SM, Hop WC, Krestin GP. Anovaginal fistulas: eva- ed. New York: McGraw-Hill Book Co. 1984
luation with endoanal MR imaging. Radiology 2004;231:123−128 44. Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudial KM, et al. A comparison of endosco-
10. Ehrenpreis ED, Kane SV, Cohen LB, Cohen RD, Hanauer SB. Thalidomide pic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia
therapy for patients with refractory Crohn‘s disease: an open-label trial. for evalutation of Crohn‘s perianal fistulas. Gastroenterology
Gastroenterology 1999;117:1271−1277 2001;121:1064−1072
11. Eisenhammer S. The anorectal fistulous abscess and fistula. Dis Colon 45. Schwartz DA, Loftus EV, Tremaine WJ et al. The natural history of fistuli-
Rectum 1966;9:91−106 zing Crohn’s disease in Omsted county. Minnesota. Gastroenterology 6
12. Gray BK, Lockhart-Mummery HE, Morson BC. Crohn’s disease of the anal 2002;122:875−880
region. Gut 1956;6:515−524 46. Scoma JA, Salvati EP, Rubin RJ. Incidence of fistulas subsequent to anal
13. Festen C, Harten van H. Perianal abscess and fistula-in-ano in infants. J
Pediat Surg 1998;33:711−713
abscesses. Dis Colon Rectum 1974;17:357−359
47. Singh B, McC Mortensen NJ, Jewell DP, George B. Perianal Crohn’s disease. II
14. Gupta PJ. Radio frequency sutureless fistulotomy − a new way of treating Brit J Surg 2004; 91: 801−814
fistula in ano. World J Gastroenterol 2003;9:1082−1085 48. Stange EF, Schreiber S, Fölsch UR et al. Diagnostik und Therapie des
15. Hammond TM, Grahn MF, Lunniss PJ. Fibrin glue in the management of M.Crohn − Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der
anal fistulae. Colorectal Dis 2004;6:308−319 Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen.
16. Hancock BD. Anal fissures and fistulas. BMJ 1992;304:904−907 Z Gastroenterol 2003;41:19−68
17. Heitland W. Die primäre perianale Fistel. Chirurg 2001;72:981−987 49. Stein E. Proktologie. 3. Aufl. Berlin Heidelberg New York: Springer Verlag
18. Hellers G, Bergstrand O, Ewerth S, Holmstrom B. Occurrence and out- 1998
come after primary treatment of anal fistulae in Crohn’s disease. Gut 50. Stelzner F. Die anorektalen Fisteln. 3.Aufl. Berlin Heidelberg New York:
1980;21:525−527 Springer Verlag 1981, S. 43
19. Hughes LE. Clinical classification of perianal Crohn’s disease. Dis Col Rec 51. Stelzner F. Anorektale Fisteln. Zentralbl Chir 1999;124 Sppl 2:21−22
1992;35:928−932 52. Strong SA, Fazio VW. Crohn’s disease of the colon, rectum, and anus.
20. Judge TA, Lichtenstein GR. Treatment of fistulizing Crohn’s disease. Gas- Surg.Clin N Amer 1993;73:933−963
troenterol Clin N Am 2004;33:421−454 53. Sumikoski Y, Takano M, Okada M, Kiratuka J, Sato S. New classication of
21. Kohler A, Athanasiadis S, Psarakis E, Ommer A. Die Behandlung der pri- fistulas and its application to the operations. Am J Proctol 1974;25:72−78
mär nicht klassifizerbaren Analfisteln. Chirurg 1999;70:578−581 54. Tasci I. The fistulectome: a new device for treatment of complex anal fis-
22. Kovalcik PJ, Peniston RL, Cross GH. Anorectal abscess. Surg Gyn Obstet tulas by core-out fistulectomy. Dis Colon Rectum 2003;46:1566−1571
1979;149:884−886 55. Vernava AM. Cancer in chronic perianal fistulas of Crohn’s disease. Dis
23. Lindsey, I, Smilgin-Humphreys MM, Cunningham C, Mortensen NJ, Colon Rectum 1999;42:282−283
George BD. A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. conventional 56. Wedemeyer J, Kirchhoff T, Manns MP, Gebel MJ, Blecks JS. Transcutane-
treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum 2002;45:1608−1615 ous perianal ultrasound (PAUS) for the imaging of fistulas and abscesses
24. Lunniss PJ, Faris B, Rees HC, Heard S, Phillips RKS. Histological and micro- in Crohn’s disease. Z Gastroenterol 2004;42:1315−1320
biological assessment of the role of microorganisms in chronic anal fis- 57. West RL, Van der Woude CJ, Endtz HP, et al. Perianal fistulas in Crohn’s
tula. Brit J Surg 1993;80:1072 disease are predominantly colonized by skin flora: implications for anti-
25. Marti L, Nussbaumer P, Breitbach T, Hollinger A. Perianal mucinous ade- biotic treatment? Dig Dis Sci 2005;50:1260−1263
nocarcinoma. A further reason for histological study of anal fistula or 58. Westerterp M, Volkers NA, Poolman RW, van Tets WF. Anal fistulotomy
anorectal abscess. Chirurg 2001;72:573−577 between Skylla and Charybdis. Colorectal Dis 2003;5:549−551
26. McClane SJ, Reombeau JL. Anorectal Crohn’s disease. Surg Clin North Am 59. Whiteford MH, Kilkenny J 3rd, Hyman N, et al. The Standars Practice Task
2001;81:169−183 Force, The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon
27. Michelassi F, Melis M, Rubin M, Hurst RD. Surgical treatment of anorectal Rectum 2005;48:1337−1342
complications in Crohn‘s disease. Surgery 2000;128:597−603 60. Winkler R. Anatomische und physiologische Grundlagen proktologischer
28. Nelson R, Prasass M, Herand A. Anal carcinoma presenting as a perirectal Erkrankungen. Klinikarzt 1997;26:321−325
abscess or fistula. Arch Surg 1985;120: 632−635 61. Winkler R. Klinische Proktologie. Klinikarzt 1997;26:326−333
29. Parks AG. Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. BMJ 62. Zbar AP, Shenoy RK. Synchronous carcinoma of the sigmoid colon and a
1961;1:463−469 perianal fistula. Dis Colon Rectum 2004; 47: 544−547

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7 Analprolaps

Synonyme: mischen Strukturen können sich auch in den Analkanal zurück-


Mukosaprolaps, Mukosaektropium (8), Mukosavorfall (1), Schleim- ziehen. Dann treten sie nur beim Gehen oder Pressen auf (repo-
hautprolaps (4), Hämorrhoidalprolaps (1), Anodermprolaps (4); nierbarer Analprolaps).
englisch: anal prolapse, französisch: prolapse anale. Mit zunehmender Krankheitsdauer vergrößert sich der An-
teil der Patienten mit permanentem, irreponiblem oder fixier-
tem Prolaps (5, 8).
쮿 Definition
Proktologische Krankheitsbilder

Der Analprolaps ist ein Vorfall rekto-analer Strukturen vor den 쮿 Ursache und Pathophysiologie
After ohne Zeichen lokaler Entzündung wie Ödem oder Rötung.
Allein von deutschsprachigen Autoren liegen zahlreiche De- Die Entstehung des Analprolaps ist unklar. Ein Zusammenhang
finitionen für Analprolaps vor (Tab. 7.1). mit Hämorrhoiden wird vermutet (1,8). Auch ein hypertones
bzw. spastisches Sphinkterorgan oder eine chronische Obstipa-
tion könnten eine Rolle spielen (6).
쮿 Anatomie Der fixierte Analprolaps soll Spätfolge vorangegangener
operativer Eingriffe sein und durch Narbenschrumpfung oder
Der Analprolaps kann partiell (segmentär), semizirkulär oder rezidivierende Entzündungen verursacht werden (5).
total auftreten. Entweder er ist fixiert, d. h. irreponibel oder
nicht fixiert und damit reponibel. Fließende Übergänge sind ty-
pisch. 쮿 Symptome, klinisches Bild und Diagnostik
Anteile der Rektumschleimhaut und des Plexus haemorrho-
idalis internus stülpen sich nach außen und werden zusammen Zeichen der Inkontinenz mit Nässen, Blutungen und ver-
mit der Linea dentata vor dem Aftereingang sichtbar. Alle anato- schmutzter Unterhose gelten als typisch für den Analprolaps (8).
Wenn beim Pressen der Vorfall sichtbar wird, ergibt sich die
II Diagnose aus den erkennbaren Strukturen des Analkanals. Hilf-
reich für die Diagnose soll das Zurückziehen des Proktoskops bei
Tabelle 7.1 Originaltexte der Definitionen des Analprolaps von gleichzeitigem Pressen des Patienten sein (1).
deutschsprachigen Autoren
Autor (Literatur- Definition des Analprolaps
verzeichnis) (Es werden nur Originaltexte zitiert) Symptome/Befund:
Buchmann (1) Man bezeichnet das Vortreten der Anal- Patienten mit Analprolaps klagen typischerweise über Näs-
schleimhaut in ihrer ganzen Zirkumferenz sen, Blutungen oder verschmutzte Wäsche. Beim Pressen
als Analprolaps (S. 136). wird der Vorfall für den Arzt oft sichtbar.
Müller-Lobeck (2) Als Analprolaps bezeichnen wir nur den Vor-
fall des Anoderms, der mit dem unteren Hä-
morrhoidalplexus unterfüttert ist (S. 115).
쮿 Differenzialdiagnose
Neiger (3) Beim Mukosaprolaps prolabiert nur die
Schleimhaut durch den Anus (S. 100).
Differenzialdiagnostisch ist an den Rektumprolaps zu denken,
Raulf (4) Ein Analprolaps liegt vor, wenn Teile des
bei dem eine innere Invagination der gesamten Rektumwand
Analkanals vor den Anus prolabiert sind
vorliegt und die ausgestülpte, rote Schleimhaut des Rektums vor
(S. 70).
dem Anus erscheint, während der Analkanal üblicherweise
Raulf (4) Ein Hämorrhoidalprolaps liegt vor, wenn
nicht mitprolabiert (4).
Schleimhautanteile außen sichtbar werden
Isolierte, vor den After, besonders bei Betätigung der Bauch-
(S. 70).
presse, prolabierende, hypertrophe Analpapillen unterscheiden
Stein (6) Unter Analprolaps versteht man eine Aus-
sich in Farbe und Oberflächenrelief vom Rektumprolaps. Ihre
stülpung des hyperplastischen analen
Farbe ist weißlich-hell, entsprechend dem sie deckendem Plat-
Schwellkörpers vor das Anallumen (S. 84).
tenepithel des Anoderms. Dagegen ist die Schleimhaut des Rek-
Wienert (7) Ein Analprolaps liegt vor, wenn nach Betäti-
tums rötlich. Das Oberflächenrelief der hypertrophen Analpa-
gung der Bauchpresse die Analschleimhaut
pille ist flächig und glatt, das des Rektumprolaps gefaltet.
zirkulär oder partiell gut sichtbar durch den
Gelegentlich prolabieren im unteren Rektumdrittel sit-
Schließmuskel hervortritt (S. 149).
zende, gestielte oder flächig ausgebreitete Polypen durch den
Winkler (8) Das Vortreten der Analhaut vor den Intro-
Analkanal nach außen und können mit einem Analprolaps ver-
itus ani bezeichnet man als Analprolaps
wechselt werden.
(S. 84).

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Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe

Beim Mukosaprolaps ist die Rektumschleimhaut partiell 쮿 Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe
oder zirkulär vor den After prolabiert, erkennbar an ihrer roten
Farbe. Ist der Mukosaprolaps fixiert und nicht reponibel, spricht Da als Hauptursache für einen Analprolaps vermehrtes Pressen
man von Hämorrhoiden 4. Grades. bei der Defäkation als Folge zu kleiner Stuhlvolumina angenom-
men wird, gilt als prophylaktische Maßnahme die Stuhlregula-
tion mit ballastreicher Kost ohne Einnahme von Laxanzien (1).
쮿 Häufigkeit und Epidemiologie
Literatur
Es liegen keine Häufigkeitsangaben vor; auch zur Epidemiologie
gibt es keine Zahlenangaben. 1. Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie. 3.Aufl. Bern Göttingen Toronto Se-
attle: Verlag Hans Huber 1994
2. Müller-Lobeck H. Hämorrhoiden-Behandlung: Stand 2005. Verdauungs-
krankheiten 2005;23:113−123
쮿 Therapie 3. Neiger A. Atlas der praktischen Proktologie. 3.Aufl. Bern Stuttgart Toronto:
Verlag Hans Huber 1987
4. Raulf F. Diagnose und Therapie proktologischer Erkrankungen. Praxis-
Je nach Ausprägung des Prolaps gibt es unterschiedliche Optio-
handbuch. Berlin: Verlag Dr. Kade 1992
nen: 5. Roschke W, Knoch HG, Krause H, Walther J. Die proktologische Sprech-
왘 Beim partiellem Mukosaprolaps stellt die Ligaturbehand- stunde. 6. Aufl. München, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg
lung oder die Skerosierung (3) eine Möglichkeit der Therapie 1986.
6. Stein E. Proktologie. 3. Aufl. Berlin Heidelberg New York: Springer Verlag
dar, 1998
왘 bei zirkulärem oder fixiertem Prolaps wird seitens der Chi- 7. Wienert V. Häufigkeitsverteilung anorektaler Beschwerden und Befunde.
rurgen die Operation empfohlen (1, 8). Z. Haut-Geschl. Kr. 1973;48:147−151
8. Winkler R, Otto P. Proktologie. Ein Leitfaden für die Praxis. Stuttgart: Ge-
org Thieme Verlag 1997
Offenbar ist es möglich, einen über viele Jahre bestehenden, re-
ponierbaren Analprolaps durch Sklerosierungstherapie vor wei-
teren Vorfällen zu bewahren, während ein fixierter Analprolaps
nur durch Operation zu beheben ist (5).

II

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8 Analthrombose

Synonyme: 쮿 Definition
Deutsch: Analvenenthrombose (23, 41), Analrandthrombose (6),
perianale Thrombose (23,28,37), Perianalvenenthrombose (23), Eine Analthrombose ist eine plötzlich auftretende, schmerz-
Perianalthrombose (24), Pseudothrombose (41), akute Thrombose hafte Schwellung der Analhaut am Aftereingang durch An-
(21), Hämorrhoidalthrombose (20,28), äußere Hämorrhoide (9), sammlung eines oder mehrerer Koagel.
Spontanthrombose (44), perianaler Bluterguss (42), perianales
oder perivenöses Hämatom (45).
Proktologische Krankheitsbilder

Englisch: thrombosed external hemorrhoid (1,16,22), acute throm- 쮿 Anatomie


bosis (16), acute thrombosed external hemorrhoid (11), thrombo-
sed hemorrhoid (11), hemorrhoidal thrombosis (3), external he- Die bläulich-livide, rundliche Vorwölbung am Aftereingang oder
morrhoidal thrombosis (11), perianal hematoma (18), acute peria- im Analkanal von wenigen Millimetern (Abb. 8.1) bis mehreren
nal haematoma (17); Französisch: thrombose hémorrhoidaire (13). Zentimetern Ausdehnung liegt unter der Haut (Abb. 8.2,
Abb. 8.3). Sie ist nicht immer auf den ersten Blick zu erkennen −
wie bei Patienten mit starker Analbehaarung (Abb. 8.4a, b), be-
sonders, wenn der Betroffene mit weißer Salbe sein Leiden zu
behandeln suchte (Abb. 8.5, Abb. 8.6).

II

Abb. 8.1 Relativ kleine, 5−8 mm große, nicht perforierte, posteriore Abb. 8.2 Die gesamte linksseitige Zirkumferenz des Anus einneh-
Analthrombose bei einer 23-jährigen Patientin. mende, nicht perforierte Analthrombose bei einer 32-Jährigen.

Abb. 8.3 Das typische Bild einer Analthrombose mit der rundlichen
Form und blau-lividen Farbe bei einer 71-jährigen Patientin verbunden
mit einer anterioren, reizlosen Mariske.

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Anatomie

a b
Abb. 8.4 a, b Die schmerzhafte Schwellung ist bei diesem stark behaarten After eines 48-jährigen Mannes auf den ersten Blick fast nicht zu finden
(a). Indem die Analhaut mit den Fingerkuppen beider Hände des Untersuchers gespreizt wird, zeigt sich die rechtslaterale Analthrombose (b).

II

Abb. 8.5 45-jähriger Patient mit starker Analbehaarung und einer Abb. 8.6 Selbstbehandlung ist bei allen proktologischen Erkrankungen
linkslateralen, nicht perforierten Analthrombose sowie Salbenrückstän- verbreitet. Hier wurde mit einer Hautcreme eine kaum sichtbare rechts-
den in den Analhaaren. laterale Analthrombose von einem 32-jährigen Patienten vorbehandelt.

Analthrombosen finden sich an jeder Stelle des Afterein-


gangs (Abb. 8.7), am Analrand oder im Analkanal ohne Bevor-
zugung bestimmter Sektoren (19, 23, 26, 38). Es sind einzelne
oder konfluierende (Abb. 9.8), runde oder ovale, blau-livide An-
hebungen (Abb. 8.9), die häufig von einem entzündlichen Ödem
begleitet sind (Abb. 8.10, Abb. 8.11) und einen oder mehrere
Thromben in verschiedenen Kammern enthalten (23).

Perforation. Wegen des entzündlich-ödematösen Innendrucks


ist eine Drucknekrose der Haut über den Thromben möglich,
sodass es zur Perforation kommt (Abb. 8.12). Tritt diese ein,
können Blutungen resultieren (Abb. 8.13a−c), sodass solche Pa-
tienten voller Angst schnellstmöglich nach ärztlicher Hilfe su-
chen (Abb. 8.14 bis Abb. 8.18a, b).
Tritt die Perforation ein, liegen die Thromben offen in der
Tiefe (Abb. 8.19a−e, Abb. 8.20a−c). Entweder sie gelangen spon-
tan nach außen oder sie werden in den folgenden Tagen und
Abb. 8.7 Gleichzeitige, rechts- und linkslaterale, nicht perforierte Anal-
Wochen vollständig resorbiert. Nach einiger Zeit findet man
thrombosen bei einer 21-Jährigen.
nicht einmal mehr eine Narbe (35).

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Analthrombose
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 8.8 Konfluierende Analthrombosen rechtslateral bei einer 27-Jäh- Abb. 8.9 Zwei dicht nebeneinander liegende, nicht perforierte Anal-
rigen. thrombosen rechtslateral bei einem 36-jährigen Mann.

II

Abb. 8.10 Nichtperforierte, linksseitige Analthrombose mit entzündli- Abb. 8.11 Reizlose Marisken posterior und eine nicht perforierte Anal-
chem Ödem bei einem 29-Jährigen. thrombose rechtslateral mit begleitendem Ödem bei einem 62-Jähri-
gen.

Verlauf ohne Perforation. Nicht immer tritt die Perforation ein.


Die entzündliche Schwellung kann auch zurückgehen. Dann
bleibt die Haut intakt oder zeigt eine schwarze, drucknekroti-
sche Einschmelzung. Die Annahme, als Restzustand der Anal-
thrombose bliebe eine Hautfalte (Mariske) zurück (37), hat sich
aufgrund histologischer Untersuchung als unrichtig erwiesen.

Analthrombose versus Hämatom

Die Analthrombose wurde als perianales oder perivenöses Hä-


matom bezeichnet (18, 45) und als Folge einer subkutan ge-
platzten Vene aufgefasst (42). Diese Interpretationen geben den
anatomisch-histopathologischen Sachverhalt nicht richtig wie-
der, denn es handelt sich um einen Thrombus in einer Vene
(5,23, 28,37,43) und nicht um einen Bluterguss (Hämatom) im
Subkutangewebe.
Abb. 8.12 Rechtslaterale Analthrombose mit einer Perforationsstelle
bei einem 62-Jährigen.

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Anatomie

a b

c d
Abb. 8.13 a−d Umschriebene, linkslaterale Schwellung mit einem Tage später ist die linkslaterale Region angeschwollen. Die Perforations-
II
schwarzen Fleck an der Stelle, wo der darunter liegende Thrombus bei stelle selbst ist nur noch als schmaler Strich erkennbar (c). Völlig reizlose
einem 63-Jährigen 2 Tage später die Analhaut perforieren wird (a). Die Hautverhältnisse nach 3 Monaten. Nicht einmal eine Narbe ist an der
Perforation der Analthrombose ist spontan eingetreten und führt zu ei- Stelle der vorausgegangenen Perforation sichtbar (d).
ner Blutung. Der Thrombus steckt in der Perforationsöffnung (b). Drei

Abb. 8.14 Nicht der Schmerz, sondern eine plötzliche anale Blutung Abb. 8.15 Blutende, linkslaterale Analthrombose bei einer 45-jährigen
war der Anlass für diese 57-jährige Patientin, in die Praxis zu kommen. Patientin.
Koagel liegen verstreut um den Aftereingang. Aus der nur 5 mm gro-
ßen, rechtslateralen Analthrombose schaut ein schwarzer Thrombus
hervor.

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Analthrombose
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 8.16 Eine schmerzhafte Schwellung verbunden mit Blutungen Abb. 8.17 Selbst eine winzige Analthrombose, hier an der posterioren
gab diese 55-jährige Patientin an. Die Analthrombose nimmt die rechts- Kommissur, kann zu erheblichen Blutungen führen, wie bei dieser 73-
laterale Seite des Anus ein. In einem nur 3 mm großen Bezirk ist die jährigen Patientin.
Analhaut eingeschmolzen und der Thrombus sichtbar.

II

a b
Abb. 8.18 a, b Zu einer hellroten perianale Blutung kam es bei dieser 80-Jährigen. Neben 2 ödematös aufgetriebenen Marisken liegt in der Tiefe ein
schwarzer Thrombus (a). Nach Spreizen der analen Haut ist der in einer kleinen Analthrombose (5 mm) steckende Thrombus zu sehen (b).

a b
Abb. 8.19 a−e Die kaum sichtbare, schmerzhafte, bläuliche Schwel- tientin nicht infrage (a). Zwei Tage später sind 2 schwarze Koagel in der
lung linkslateral war Anlass für diese sehr korpulente 73-Jährige meine inzwischen perforierten Analthrombose sichtbar (b).
Praxis aufzusuchen: rechtslateral leicht eindrückbare blau-livide Anteile Abb. 8.19 c−e 컄
des Plexus haemorrhoidales externus. Eine Operation kam für die Pa-

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Anatomie

c a

d b
II

e c
Abb. 8.19 c−e Nach weiteren 3 Tagen sind die Thromben geschrumpft Abb. 8.20 a−c Einen 58-jährigen Patienten beunruhigte eine hellrote,
und lassen sich mit leichtem Druck aus der Perforationsöffnung lösen massive, anale Blutung. Zunächst sind nur Blut und Koagel erkennbar
(c). Nach dem Exprimieren der Thromben verbleibt eine längliche Öff- (a). Nachdem Blut und Koagel abgetupft sind, stellt sich die rechtslate-
nung. Auf der Gegenseite ist der Plexus haemorrhoidalis externus wei- rale, blutende Analthrombose dar (b). 14 Tage später zeigt ein länglicher
terhin sichtbar (d). Vier Wochen später findet sich an gleicher Stelle nur Defekt die Stelle der vorausgegangenen Perforation an. Auffällig sind
noch ein länglicher Strich. Die Wunde ist vollständig verheilt. An der ge- jetzt rundiche, oberflächliche Epitheldefekte überall perianal als Aus-
genüberliegenden Seite ist der Plexus haemorrhoidalis semizirkulär her- druck eines Analekzems (c).
vorgetreten (e).

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Analthrombose

왘 Strömungsverlangsamungen in dilatierten Gefäßen mit Ge-


fäßwandverletzung bzw. Koagulation (16, 23),
왘 Stasefaktoren beim Pressen während der Defäkation (23, 28,
37),
왘 Sphinkterspasmus (39),
왘 passagere, intravenöse Druckerhöhung in hämorrhoidalen
Gefäßkissen mit Ruptur des Endothels (10),
왘 hypertrophe Analpapillen,
왘 entzündete Analkrypten und Narben (7),
왘 harter Stuhlgang (41),
왘 Durchfall (13, 37, 41, 45),
왘 Heben schwerer Gegenstände (37, 41),
왘 Joggen und Rad fahren (23, 25, 28),
왘 die extreme Streckung des Tennisspielers, der einen hohen
Ball abwehrt oder der besonders weite Schlag beim Golfspiel
(13, 21),
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 8.21 Seltener Befund der Kombination eines subkutanen Häma- 왘 schwülwarmes Wetter,
toms rechtslateral mit einer rechtslateralen Analthrombose bei einem 왘 Husten und Niesen (23, 25),
39-Jährigen. 왘 Erkältung (37),
왘 individuelle Bereitschaft und Veranlagung (37),
왘 Ess- und Trinkgewohnheiten (37),
왘 nutritive Einflüsse wie Alkohol und Gewürze (13, 23),
왘 Missbrauch von Laxanzien (37),
왘 Sitzen auf kalten Flächen (23),
왘 Endphase der Gravidität und Geburt (1, 23, 45),
왘 hormonelle Faktoren (23),
왘 mechanische Faktoren wie proktologische Eingriffe und
Analverkehr (1, 13, 23).

Diese Hypothesen belegen die hervorragende Beobachtungs-


gabe vieler Autoren und deren Einsichten und Überlegungen zur
Genese der Analthrombose. Allerdings zeigen Unterschiedlich-

II keit und Zahl der ins Feld geführten Argumente, dass wir im
Grunde nichts über die Ursache der Analthrombose wissen.
Doch gerade dies wäre im Hinblick auf eine mögliche Prophy-
laxe von größtem Interesse. Schließlich gehört die Analthrom-
bose zu den häufig auftretenden gutartigen analen Erkrankun-
Abb. 8.22 Rechtslaterales, perianales, subkutanes Hämatom unklarer
gen (15).
Genese bei einer 25-Jährigen. Möglicherweise spielen neben endogenen (individuelle
Empfindlichkeit der Haut) exogene Faktoren eine Rolle, wie
Wasser-, Seifen- und Duschgel-Kontakte während der Körper-
Auch makroskopisch sieht das perianale Hämatom völlig reinigung und der Säuberung des Afters nach dem Stuhlgang, im
anders als eine Analthrombose aus (Abb. 8.21). Das Hämatom Rahmen des Geschlechtsverkehrs, nach dem Sport, nach
breitet sich radiär in den perianalen Septen als anfänglich blau- Schwimmen und Saunen und vor dem Schlafengehen, die in der
livide, später blau-gelbliche Verfärbung unter der Haut aus Summe eine Analhaut reizen können (29, 36).
(Abb. 8.22) und wölbt diese nicht wie eine Analthrombose über
das Hautniveau. Seine Ursache ist spekulativ.
Perianale Hämatome sind eine Seltenheit. Bei einem Fall 쮿 Symptome, Diagnostik und klinisches Bild
analer Vergewaltigung eines jungen Mannes im Gefängnis
wurde ein ausgeprägtes perianales Hämatom entdeckt (12). Die Thrombosierung löst den plötzlichen Schmerz, die Schwel-
lung und das Druckgefühl aus (22, 23). Auffallend ist, wie plötz-
lich diese schmerzhafte Schwellung auftritt. Dann schmerzt das
쮿 Ursache und Pathophysiologie über dem prallen Thrombus ausgespannte, hochsensible anale
Plattenepithel. Stärke und Dauer der Beschwerden hängen von
Wir wissen nichts über die Ursache der Analthrombose (9, 16, der Größe und Intensität der begleitenden phlebitischen Reak-
45). Histologisch zeigen sich Gerinnungsthromben in dünnwan- tion (37) und der so unterschiedlichen Schmerzempfindlichkeit
digen Venen (5, 37, 43). Ein Zusammenhang mit Hämorrhoiden der betroffenen Individuen ab.
ist wegen der zahlreichen Gefäßanastomosen diskutiert worden Entweder ist ein einziger blau-schwarzer Thrombus vor-
(28, 37, 45). Möglicherweise können sich entzündliche Verände- handen oder man findet mehrere Thromben perlschnurartig ne-
rungen im Analkanal auf den subkutanen äußeren Venenplexus beneinander (23). Das begleitende, entzündliche Ödem ist oft
ausdehnen und hier zu einer intravasalen Thrombose führen ausgeprägt und kaschiert den Lokalbefund (23).
(25). Die Diagnose erfolgt durch Inspektion. Jedoch ist der In-
Eine Vielzahl von Hypothesen zur Ursache der Analthrom- spektionsbefund, je nachdem, wie lange die Analthrombose be-
bose wird diskutiert: steht, variabel. Auch eine Mariske kann gelegentlich wie eine

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Epidemiologie

abklingende Analthrombose aussehen (Abb. 8.23). Seltene Be-


funde können einen verwirren (Abb. 8.24 a, b).

Verlauf. Bei ihrem plötzlichen Auftreten ist die Analthrombose


prall geschwollen. In den folgenden Tagen gehen Schwellung
und Schmerz zurück oder steigern sich. Dann wird die Haut über
dem Thrombus dünn, es kann zur Perforation und zu einer hefti-
gen Blutung kommen. Das Blut läuft aus der Perforationsstelle,
während der konsistente Thrombus in der Tiefe sitzen bleibt
oder allmählich nach draußen gelangt. Die entzündliche
Schwellung kann auch in diesem Zustand noch abklingen. Die
Dauer der Erkrankung beträgt in der Regel 1−2 Wochen (23).

Symptome/Befund:
Für eine Analthrombose typisch ist ein plötzlicher Schmerz,
begleitet von einer Schwellung und einem Druckgefühl. Abb. 8.23 Rechtslaterale Mariske, keine Analthrombose.
Kommt es zur Perforation, so klagen die Patienten über eine
Blutung. Thromben bilden sich im Analkanal, am Analrand
oder Aftereingang aus; es gibt keine typische Lokalisation.
Zu finden sind einzelne oder konfluierende, runde oder
ovale, blau-livide Anhebungen mit einem oder mehreren
Thromben in verschiedenen Kammern. Häufig zeigt sich ein
begleitendes entzündliches Ödem.

쮿 Differenzialdiagnose

Gelegentlich ist es schwer zu entscheiden, ob eine Analthrom-


bose, ein Mariskenödem oder eine begleitende, entzündliche
8
Schwellung bei chronischer Analfissur vorliegt.
Differenzialdiagnostisch kann die dunkelblau-livide Verfär-
bung des Gewebes nicht immer weiterhelfen. Denn manchmal
II
liegt der Plexus haemorrhoidalis externus offen da. Daher geht
der Rat Erfahrener dahin, sonstige Tumoren auszuschließen, a
wie
왘 Marisken,
왘 Abszesse,
왘 thrombosierte Hämorrhoiden,
왘 Analfibrome,
왘 ein anales Melanom und
왘 das Analkarzinom (23).

Analthrombosen können gleichzeitig mit anderen analen Lä-


sionen, wie Hämorrhoiden (Abb. 8.25), Fissuren (Abb. 8.26 bis
Abb. 8.28) und einem Analekzem (Abb. 8.29a, b bis Abb. 8.31a,
b) auftreten: ein Befund, der bisher kaum erwähnt wurde.

쮿 Häufigkeit

Über Prävalenz und Inzidenz der Analthrombose liegen keine b


Daten vor (16, 23), allerdings soll sie häufig vorkommen (16). Abb. 8.24 a, b Ohne jeden Schmerz kommt es beim Stuhlgang zu einer
analen Vorwölbung, die sich anschließend spontan in den After zurück-
zieht, berichtet diese 24-Jährige. Auf den ersten Blick hält man eine
쮿 Epidemiologie rechtslaterale Analthrombose für möglich. Die schmerzfreie Anamnese
und das wiederholte Auftreten in kürzesten Zeitabständen sprechen ge-
Betroffen ist vor allem das mittlere Erwachsenenalter (23). In ei- gen diese Vermutungsdiagnose (a). Die blau-livide Schwellung lässt sich
ner operierten Stichprobe lag der Altersgipfel zwischen dem 30. während der proktologischen Untersuchung problemlos in den Analka-
und 40. Lebensjahr (19,26). Beide Geschlechter sollen gleich nal reponieren, was bei Analthrombosen nicht möglich ist. Es handelt
häufig betroffen sein (16,19). In der Schwangerschaft kommen sich nicht um eine Analthrombose, sondern um einen partiellen Prolaps
des Plexus haemorrhoidalis externus (b).
Anathrombosen möglicherweise häufiger (35) als außerhalb der
Schwangerschaft vor (Abb. 8.32 bis Abb. 8.36) (Kapitel 25).

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Analthrombose
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 8.25 Kombination eines permanenten, partiellen Schleimhaut- Abb. 8.26 Direkt neben einer posterioren chronischen Analfissur fin-
vorfalls rechtslateral (Hämorrhoide 4. Grades) mit einer nicht perforier- det sich links-posterlateral eine kleine, 5−8 mm große Analthrombose
ten linksseitigen Analthrombose bei einem 68-Jährigen. bei einem 30-Jährigen.

II

Abb. 8.27 Kombination einer anterioren chronischen Analfissur mit ei- Abb. 8.28 Neben einer linkslateralen Analthrombose eine anteriore
ner rechtslateralen Analthrombose bei einer 56-jährigen Frau. chronische Analfissur bei einer 57-jähringen Patientin mit Blutungen
und Schmerzen im Analbereich.

a b
Abb. 8.29 a, b Die Nates liegen bei diesem 65-Jährigen aufeinander, Analthrombose, sondern auch ein perianales Analekzem mit Rötung
auch eine starke Analbehaarung erschweren die Sicht auf den After (a). und Epitheldefekten dar (b).
Wird die Analregion gespreizt, stellt sich nicht nur eine rechtslaterale

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Therapie

a b
Abb. 8.30 a, b Gerötet erscheint die Analhaut in Richtung auf die Rima ani bei diesem 38-jährigen Patienten mit einer rechtslateralen Analthrom-
bose (a). Dieser Eindruck bestätigt sich bei der Inspektion der die Analthrombose umgebenden Analhaut (b).

II

a b
Abb. 8.31 a, b Neben einer akuten linkslateralen Analthrombose fan- ständig verschwunden ist, hat das Analekzem zugenommen, erkennbar
den sich bei diesem 48-Jährigen an der posterioren Kommissur längli- an den roten Epitheldefekten und einer weißlich-hellen Verfärbung der
che, rote Epitheldefekte in einer geröteten Analhaut als Zeichen eines perianalen Haut (b).
Analekzems (a). Während die Analthrombose nach 2 Wochen fast voll-

쮿 Therapie

Der Leidensdruck der Patienten und der Zeitpunkt der Konsulta-


tion nach dem Auftreten der Analthrombose soll für die Thera-
pie bestimmend sein (23). Entscheidender dürfte die Ausbil-
dung des behandelnden Arztes sein, indem operativ tätige Ärzte
zur Operation (16, 19), konservativ orientierte Ärzte zur kon-
servativen Therapie neigen.

Die Erfahrung zeigt: je später der Patient vorstellig wird, desto


seltener wird eine Operation in Erwägung gezogen, denn die
Schwellung klingt meist innerhalb von Stunden und Tagen ab
(15, 17, 23, 42).

Repositionsversuche sind sinnlos und nicht indiziert (23). Pa-


tienten berichten frustriert von solchen Versuchen.
Eine Behandlungsmöglichkeit soll die lokale Applikation ei- Abb. 8.32 Rückläufige rechtslaterale Analthrombose bei einer 34-Jäh-
nes Kortikosteroids sein (23, 37). Weil sich nach Gebrauch von rigen im 9. Schwangerschaftsmonat − erkennbar an der feinen Fältelung
kortikoidhaltigen Externa ein Dauerschaden der Haut entwi- der Analhaut.

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Analthrombose
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 8.33 In der 20. Schwangerschaftswoche befand sich diese 26-jäh- Abb. 8.34 Kombination eines rechtsseitigen Mariskenödems mit einer
rige Patientin, als eine linkslaterale Analthrombose akut auftrat. linksseitigen Analthrombose bei einer 33-Jährigen im 7. Schwanger-
schaftsmonat.

II

Abb. 8.35 Rechtslaterale Analthrombose bei einer 23-Jährigen in der Abb. 8.36 Rechtslaterale Analthrombose bei einer 35-Jährigen am
28. Schwangerschaftswoche. Ende des 1. Schwangerschaftsmonats, die sich in Rückbildung befindet −
erkennbar an den winzigen Falten auf der kugeligen Analthrombose.

ckeln kann, rät der Autor dringend hiervon ab (30) (Kapitel 16). tienten mit den Symptomen Schmerz und Blutung eher chirur-
Angeblich ist bei starken Schmerzen ein operatives Vorge- gisch als konservativ behandelt wurden (16).
hen gerechtfertigt (23). Infrage kommen: Wenn wir dem Patienten mit Analthrombose mehrere The-
왘 Stichinzision für isolierte Thromben (17), rapieoptionen anbieten wollen, müssen wir die Vor- und Nach-
왘 radiale bzw. semizirkuläre Exzision (37, 46), teile unterschiedlicher Behandlungsformen kennen. Aber genau
왘 In-toto-Exzision bei multiplen subanodermalen Thromben, dies erlaubt die Datenlage zur Zeit noch nicht (30, 33).
wobei sowohl Arterien wie Venen elektrokoaguliert werden
(4, 19) und
Vorgehen des Autors
왘 Ausräumung der Thromben mit Pinzette, Schere oder schar-
왘 In meiner proktologischen Anfangszeit habe ich oft die
fem Löffel (4).
Spaltung der Haut über der Analthrombose oder die sehr
sparsame Exzision in Lokalanästhesie vorgenommen, so
Koagel können in den Septen verbleiben und für weitere Blutun-
wie ich es bei meinen Lehrern gelernt hatte. Dann wur-
gen sorgen (Abb. 8.37a, b) oder die postoperative Lokalbehand-
den die häufig in kleinen und großen Taschen ruhenden
lung führt zur verzögerten Wundheilung (Abb. 8.38).
schwarzen Thromben exprimiert oder mit der Pinzette
Da Spätergebnisse der chirurgischen Therapie unbekannt
herausgezogen.
sind, ist es schwer Therapie-Richtlinien zu formulieren (38, 40,
Die Nachteile dieses Vorgehens liegen auf der Hand: Die
46). Immerhin fanden sich bei einer Nachuntersuchungszeit von
Infiltration des Gewebes mit dem Lokalanästhetikum ist
1,5 Jahren nach Exzision der Analthrombose bei 6,5 % der Patien-
in dem hochsensiblen Bereich sehr schmerzhaft. Jede
ten Rezidive (19). In einer von Chirurgen initiierten Studie
Kompression traumatisiert das Gewebe und führt so zum
wurde die Symptomfreiheit des Patienten schneller nach chirur-
Zelluntergang. Dies wiederum bedeutet für den Patien-
gischer als nach konservativer Behandlung erreicht, wobei Pa-

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Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe

왘 ten eine verzögerte Wundheilung und damit Verlänge-


rung seiner Beschwerden.
Deshalb wurde ich bei meinen therapeutischen Ratschlä-
gen immer konservativer. Wahrscheinlich ist die Entfer-
nung der Thromben weniger traumatisierend, wenn die
Thrombenmassen vom Analkanal her ausmassiert wer-
den (8).
Ich habe den Eindruck, dass Patienten, die vor die zwei
Möglichkeiten Operation oder Abwarten gestellt werden,
meist eine Operation ablehnen, weil sie den operativen
Eingriff wegen der damit verbundenen Schmerzen fürch-
ten.
Heute rate ich allen Patienten abzuwarten und nichts zu
unternehmen, was die Analhaut reizen könnte. Die
schwer entzündete Haut sollte geschont werden. Dazu
gehört das vorübergehende Vermeiden von Wasser-, Sei- a
fen- und Duschgelkontakten. Streng rate ich von Sitzbä-
dern, Duschstrahl auf den After halten und Feuchttü-
chern ab. Salben, Gels, Suppositorien, Tampositorien
werden von mir abgelehnt, weil heute niemand mit Si-
cherheit sagen kann, welches die Vor- und Nachteile die-
ser Therapie sind (34, 36). Nachteile sind durch Einzelbe-
obachtungen bekannt geworden (2, 31, 32).
Weil diese Region so hervorragend durchblutet ist, wird
sie mit jeder Entzündung fertig (27). Die Situation ist ver-
gleichbar mit einer frischen, oberflächlichen Schnitt-
wunde am Finger. Sie heilt am schnellsten, wenn man die
Wunde in Ruhe lässt. Der After kann nach dem Stuhlgang
mit etwas Vaseline auf einem ganz weichen Papier vor-
sichtig gereinigt werden, wobei die Vaseline nur zur Rei- 8
nigung gebraucht wird. Sie hat keine heilende Wirkung.
Die so sehr als Entzündungsherd gefürchteten Stuhl-
b
gangreste mit den darin enthaltenen Keimen spielen für
Abb. 8.37 a, b Einen Tag nach einer auswärts inzidierten Analthrom-
II
die Wundheilung bei immunkompetenten Patienten
keine Rolle (27). Analgetika oral sind zur Linderung der bose kam dieser 33-jährige Mann wegen anhaltender Schmerzen und
Schmerzen bei Bedarf indiziert. Blutungen. Ein Koagel steckt noch in der Operationswunde (a). Drei
Tage später ist die Wunde schon fast verschlossen (b).

쮿 Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe

Manche Menschen haben immer wieder mit Analthrombosen


zu tun (19, 45). So hatten etwa die Hälfte der Patienten mit Anal-
thrombose schon früher einmal eine Analthrombose (16). Die
therapieunabhängige Rezidivrate liegt bei 15 % (16). Bei konser-
vativ behandelten Patienten einer chirurgischen Studie wurde
eine 4-fach höhere Rezidivrate als bei den operierten Patienten
festgestellt (16).
Weil die Ätiologie der Analthrombose unbekannt ist, fehlen
uns Kenntnisse zur Empfehlung prophylaktischer Maßnahmen
(9). Ein ursächlicher Zusammenhang mit Hämorrhoiden wird
vermutet und daher bei rezidivierenden Analthrombosen die
Therapie der Hämorrhoiden empfohlen (6, 37, 44, 45). Die Da-
tenlage unterstützt diese Hypothese jedoch nicht. Denn es gibt
keine Studien über die Häufigkeit eines gleichzeitigen Auftre-
tens von Hämorrhoiden und Analthrombosen.
Der Rat, bei der Reinigung der Analregion zwar auf Sauber-
keit zu achten, aber die Säuberungen am After so schonend Abb. 8.38 Eine Analthrombose war auswärts inzidiert worden. Da sie
durchzuführen, dass durch die Summe aller Nass-, Feucht-, unter Sitzbädern, Abduschen und lokalen Betaisadonna-Kompressen
Duschgel- und Seifen-Kontakte es nicht zur Entzündung der nicht abheilen wollte, stellte sich der 44-jährige Mann vor.
Analhaut kommt, stellt möglicherweise einen Weg zur Prophy-
laxe dar (29). Insbesondere, wenn auch alle Pharmaka von der
entzündeten Haut ferngehalten werden.

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Analthrombose

Literatur 24. Müller-Lobeck H. Proktologie in der Praxis. Inn Med 1988;15:120−122


25. Neiger A. Atlas der praktischen Proktologie. 3.Aufl. Bern Stuttgart To-
ronto: Verlag Hans Huber 1987
1. Abramowitz L, Sbhani I, Benifla JL, et al. Anal fissure and thrombosed ex- 26. Oh C. Acute thrombosed externa hemorrhoids. Mt Sinai J Med
ternal hemorrhoids before and after delivery. Dis-Colon-Rectum. 1989;56:30−32
2002;45:650−655 27. Paula de PR, Speranzini MB, Hamzagic HC, et al. Bacteriology of the anal
2. Alexander-Willams J. Pruritus ano. BMJ 1983;287:159−160 wound after open hemorrhoidectomy. Qualitative and quantitative ana-
3. Barrios G, Khubchandani M. Urgent hemorrhoidectomy for hemorhoidal lysis. Dis Colon Rectum 1991;34:664−649
thrombosis. Dis Colon Rectum 1979;22:159−161 28. Raulf F. Diagnose und Therapie proktologischer Erkrankungen. Praxis-
4. Bock JU, Jongen J. Ambulante Proktologie. Klinikarzt 1997;26:334−338 handbuch. Berlin: Verlag Dr. Kade 1992
5. Brearly S, Brearly R. Perianal thrombosis. Dis Colon Rectum 29. Rohde H, Heisterkamp J, Weinschenk C. Recurrence of thrombosed exter-
1988;31:403−404 nal hemorrhoids and daily routine body and anal cleansing after defa-
6. Brühl W. Zur Ätiologie der Analrandthrombosen. Coloproctology ecation: a prospective cohort study with 82 patients (submitted for pu-
1983;5:241−242 blication).
7. Brühl W. Haemorrhoiden-Atlas für Patienten. Ursachen, Risiken und Vor- 30. Rohde H. Diskussion − Was sind Hämorrhoiden? Dtsch Ärzteblatt
sorge. Wissenschaftliches Institut für Proktologie. Bad Salzuflen. Verlag 2005;102:1969−1970
Edition Universa 1993 31. Rohde H. Kortison-Anus. DMW 2005;130:95−96
8. Buchmann P. Blutungen und Schmerzen nach Analeingriffen. Schweiz 32. Rohde H. stretch lesions. DMW 2004;129:2360
Rundsch Med (PRAXIS) 1990;79:819−822 33. Rohde H. Welche Studien, welcher Mangel? DMW 2003;128:571−574
9. Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie. 3.Aufl. Bern: Verlag Hans Huber 34. Rohde H. Hämorrhoidenmittel − Placebos oder mehr? Dtsch Ärzteblatt
1994 2002;99:1133
Proktologische Krankheitsbilder

10. Burkitt DP. Varicose veins, deep vein thrombosis, and haemorrhoids: epi- 35. Rohde, H. Differentialdiagnose von Hämorrhoiden in der Schwanger-
demiology and suggested aetiologiy. BMJ 1972;3.June, 556−561 schaft. DMW 2001;126:130
11. Cataldo P, Nellis N, Gregorcyk S, et al. Practice prameters for the manage- 36. Rohde, H. Routine anal cleansing, so-called hemorrhoids, and perianal
ment of hemorrhoids (Revised). Dis Colon Rectum 2005;48:189−194 dermatitis: cause and effect? Dis Colon Rectum 2000;43:561−562
12. Chen YM, Davis M, Ott DJ. Traumatic rectal hematoma following anal 37. Roschke W, Knoch HG, Krause H, Walther J. Die proktologische Sprech-
rape. Ann Emerg Med 1986;15:850−852 stunde. 6. Aufl. München Wien Baltimore: Urban und Schwarzenberg
13. Contou JF. Fissure anale, thrombose hémorroidaire. Diagnostic, traite- 1986
ment. La Revue du Praticien (Paris) 1997;47:1847−1853 38. Sakulsky SB, Blumenthal JA, Lynch RH. Treatment of thrombosed hemor-
14. Ganchrow MI, Bowman HE, Clark JF. Thrombosed hemorrhoids: a clinico- rhoids by excision. Am J Surg 1970;120: 537−538
pathologic study. Dis Colon Rectum 1971;14:331−340 39. Scott Th. Hemorrhoids. eMedicine Journal 2001,2:9
15. Gemsenjäger E. Hämorrhoiden. Eine Übersicht über altes und neues 40. Standard Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surge-
Wissen. Schweiz Rundschau Medizin (PRAXIS) 1983;72:862−870 ons. Practice parameters for the treatment of hemorrhoids. Dis Colon
16. Greenspon J, Williams St B, Young HA, Orkin BA. Thrombosed external Rectum 1993;36:1118−1119
hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis 41. Stein E. Proktologie. 3. Aufl. Berlin Heidelberg New York: Springer Verlag
Colon Rectum 2004;47:1493−1498 1998
17. Hancock BD. Haemorrhoids. BMJ 1992;304:1042−1044 42. Stelzner F. Hämorrhoiden. Dtsch Ärztebl 1987;84:2375−2379
18. Iseli A. Office treatment of hemorrhoids and perianal hematoma. Aus 43. Thomson H. The real nature of „perianal haematoma“ Lancet
Fam Physician 1991;20:284−290 1982;8296:467−468
19. Jongen J, Bach S, Stübinger SH, Bock JU. Excision of thrombosed external 44. Wienert V. Häufigkeitsverteilung anorektaler Beschwerden und Befunde.
hemorrhoid under local anesthesia. A retrospective evaluation of 340 pa- Zeitschrift f. Haut- u. Geschlechtskrankheiten 1973;48:147−151
tients. Dis Colon Rectum 2003;46:1226−1231 45. Winkler R, Otto P. Proktologie. Ein Leitfaden für die Praxis. Stuttgart New
20. Knoch HG, Kamenz E. Analekzem und proktologische Erkrankungen.
II Dermat Monatschr 1977;163:940−949
York: Georg Thieme Verlag 1997
46. Zuber TJ. Hemorrhoidectomy for thrombosed external hemorrhoids. Am
21. Mentha J, Neiger A, Mangold R. Entzündungen des Anus und Hämorrhoi- Fam Physician 2002;65:1629−1632
den. Schweiz Rundsch Medizin (PRAXIS) 1961;30:752−757
22. Metcalf, A. Anorectal disorders. Postgr Med 1995;98:81−94
23. Mlitz H, Wienert V. Leitlinie: Analthrombose. colocproctology
2004;26:60−62

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9 Anale Veränderungen bei Crohn-Krankheit
und Colitis ulcerosa

Entzündliche Veränderungen im Analbereich bei Patienten mit


chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Crohn-Krank-
heit oder Colitis ulcerosa unterscheiden sich im Aspekt nicht
grundsätzlich von entzündlichen Veränderungen bei Patienten
ohne diese Grunderkrankungen. Auch die Symptomatik ist
gleichartig oder ähnlich. Die Ursache der analen Veränderungen
ist so wenig bekannt wie die Ursache der chronisch-entzündli-
chen Darmerkrankungen. Da die Bilder analer Hautveränderun-
gen bei Crohn-Krankheit und Colitis ulcerosa äußerst variabel
sind, stellen die nachfolgenden Krankengeschichten und analen
Inspektionsbefunde nur einen Ausschnitt der bei diesen Erkran-
kungen zu findenden Befunde dar.

쮿 Beispiele
Abb. 9.1 Streifenförmige Epitheldefekte mit Rötungen in der Nachbar-
schaft, isoliert an der anterioren und posterioren Zirkumferenz bei ei-
Fall 1. Bei einem 39-jährigen Patienten wurde vor 14 Jahren eine
nem 39-jährigen Patienten mit Colitis ulcerosa.
Colitis ulcerosa histologisch gesichert. Koloskopisch finden sich
entzündliche Veränderungen im linken Kolon von der Linea
dentata an bis in eine Höhe von 80 cm mit Pflastersteinrelief der
Schleimhaut, petechialen Blutungen ohne fissurale oder ulze-
röse Läsionen, aber mit disseminierten Pseudopolypen. Das pro-
9
ximale Kolon und das terminale Ileum erscheinen dagegen ma-
kroskopisch unauffällig. Perianal findet sich eine Rötung an der
anterioren und posterioren Kommissur mit strichförmigen Epi-
II
theldefekten (Abb. 9.1).

Fall 2. Eine 42-jährige Patientin leidet seit 7 Jahren an einer his-


tologisch gesicherten Crohn-Krankheit. Seit 6−8 Monaten be-
merkt sie eine zunehmende Schwellung an der Vulva. Sie wird
deshalb vom Frauenarzt, Dermatologen und Heilpraktiker mit
Salben, Lotionen, Sitzbädern, Klysmen und oral einzunehmen-
den Medikamenten, an deren Namen sie sich nicht mehr erin-
nert, behandelt.
Ein Erfolg tritt nicht ein, der Lokalbefund verschlimmert
sich (Abb. 9.2). Es finden sich eine ödematöse Schwellung der Abb. 9.2 Dunkellivide Zonen rechtslateral und an der linken Labie;
linken Labie, eine perianale Schwellung und livide Verfärbung beide Labien ödematös aufgetrieben bei einer 42-jährigen Patienten mit
am Aftereingang mit Sekretauflagen und Narben. Bei der Ileoko- seit 7 Jahren bekannter Crohn-Krankheit.
loskopie ist das terminale Ileum unauffällig. Schleimhautrötun-
gen, flache Ulzera und Läsionen mit roten Höfen mit zentralem
hellen Fleck finden sich im Sigma und Rektum im Segment 0−
55 cm proximal der Linea dentata. Histologie: Geringe subakute
bzw. chronisch-rezidivierte mikroerosive Proktokolitis.

Fall 3. Eiterauflagerungen der Analhaut ohne begleitenden


Schmerz wecken den Verdacht auf eine Analfistel bei diesem Co-
litis-ulcerosa-Patienten, bei dem nach seinen Aussagen vor 28
Tagen eine Analfisteloperation vorgenommen wurde (Abb. 9.3).

Abb. 9.3 Eiter an der posterioren Zirkumferenz mit umschriebener Rö-


tung. Ödematöse Anhebung auch anterior. Zustand nach Analfistelope-
ration vor 28 Tagen bei einem 43-jährigen Patienten, bei dem eine Coli-
tis ulcerosa seit 16 Jahren bekannt ist.

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Anale Veränderungen bei Crohn-Krankheit und Colitis ulcerosa
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 9.4 Flächenhafte perianale Rötung bei einem 47-jährigen Patien- Abb. 9.5 Umschriebene Schwellung und Rötung links-posterolateral.
ten mit Colitis ulcerosa. Rechts-anterolateral eine flache, weißlich-helle Narbe und an der ante-
rioren Kommissur Ansammlungen von Eiter bei einer 64-jährigen Patien-
tin mit einer Colitis ulcerosa.

II

a b
Abb. 9.6 a, b Entzündlich-ödematös aufgetriebene Marisken mit fleck- Rötungen im äußeren Analkanal fortsetzen. Linkslateral lässt sich durch
förmiger Rötung bei einem 43-jährigen Patienten mit Crohn-Krankheit Zug an der Analhaut ein partieller Mukosaprolaps darstellen (b).
(a). Beim Spreizen der Analhaut sieht man, dass sich die entzündlichen

Fall 4. Die gesamte Analregion ist flächenhaft entzündet, als Ne- schleimhaut ist von zahlreichen flachen Ulzera und einem
benbefund findet sich eine starke Analbehaarung bei einem 47- Schleimbelag überzogen. Histologie: Stärkergradige, subakute
jährigen Patienten, der über anale Blutungen, Schleimabgang, bzw. chronisch-rezidivierte, erosive Proktitis.
Brennen und Jucken am After klagt (Abb. 9.4). Vor mehr als 10
Jahren sei eine Colitis ulcerosa diagnostiziert worden. Fall 6. Vor 13 Jahren, berichtet ein 43-jähriger Patient, seien bei
Terminales Ileum und Gesamtkolon sind makroskopisch ihm wegen einer Crohn-Krankheit Teile des Dickdarmes ent-
unauffällig bis auf die letzten 5 cm proximal der Linea dentata. fernt worden. Aktuell stehen Schmerzen im Analbereich im Vor-
Hier hat die Rektumschleimhaut ihre glatte, spiegelnde Oberflä- dergrund. Bei der proktologischen Untersuchung fallen Rötung
che verloren, ist mit petechialen Blutungen durchsetzt und zeigt und Mariskenödem sowie beim Spreizen des äußeren Analka-
einen geringen weißlichen Schleimbelag. Histologie: mäßig ak- nals ein partieller Schleimhautprolaps auf (Abb. 9.6a, b). Histo-
tive Proctitis ulcerosa. logie: Geringe, subchronische Kolitis. Der Befund ist vereinbar
mit einer derzeit floriden Crohn-Krankheit.
Fall 5. Der Hausarzt veranlasste die proktologische Untersu-
Fall 7. Ein halbes Jahr nach Exzision einer rechtslateralen chro-
chung einer 64-jährigen Patientin wegen einer unklaren Eisen-
nischen Analfissur kombiniert mit einer subkutanen lateralen
mangelanämie. Bei der Inspektion der Analregion fällt eine
Sphinktertomie bei bekannter Crohn-Krankheit klagte eine 68-
breite Narbe, Eiter und eine gerötete, schmerzhafte Anhebung
jährige Patientin erneut über Schmerzen, Bluten und Brennen
(beginnende Abszedierung) auf (Abb. 9.5). Die Gastroskopie war
am After mit dem in Abbildung 9.7 dargestellten Befund.
unauffällig. Histologisch fand sich im Magenantrum ein kleines,
solitäres, histiozytär-epitheloidzelliges Granulom. Die Rektum-

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Abb. 9.7 Reizlose Marisken, rechtslaterale Narbe nach Operation einer Abb. 9.8 Zwei runde Hautdefekte an der posterioren Kommissur, wo-
Analfissur und eine Rötung an der posterioren Kommissur bei einer 68- bei die eine mit einer Wessel-Loop-Drainage versorgt ist; 26-jährige Pa-
jährigen Patientin mit Crohn-Krankheit. tientin mit eitriger Sekretion und zwei Analfistelausgängen bei Crohn-
Krankheit.

II

a b
Abb. 9.9 a−f Flächenhaft perianal eine weißlich-helle Haut mit zahllo- gang kann nicht mehr gehalten werden (a). Durch strengste Vermei-
sen, großflächigen, roten Epitheldefekten bei einer 81-jährigen Patientin dung von Wasser-, Seifen-, Duschgel-Kontakten und ausschließlicher
mit Colitis ulcerosa bei Zustand nach Sigmaresektion wegen Karzinom Verwendung von Vaseline sind die ausgedehnten perianalen Epithelde-
vor 15 Jahren und einer Sphinkterinkompetenz. Ein Schließmuskeltonus fekte bereits nach 2 Wochen rückläufig (b).
ist palpatorisch nicht mehr nachweisbar, weicher oder flüssiger Stuhl- Abb. 9.9 c−f 컄

Fall 8. Eine 26-jährige Patientin erkrankte 5 Jahre zuvor mit Di- Hautdefekte im Abstand von 10 mm an der posterioren Kom-
arrhöen, Schleim- und Blutabgang. Koloskopie: Kolitis unklarer missur mit Eiterbelägen und der erwähnten Drainage (Abb. 9.8).
Genese, Therapie: Über 4 Monate Kortison und 5-Pentasa Spp.
und Tabletten: kein Erfolg. Ein Jahr später erfolgte ein Thera- Fall 9. Mehr als 30 Jahre soll bei einer 83-jährigen Patientin eine
pieversuch mit Mutaflor: anfänglicher Erfolg. Zwei Jahre nach Colitis ulcerosa histologisch gesichert sein. Koloskopisch finden
Erkrankungsbeginn folgte ein erneuter Versuch mit 3 mal sich vereinzelte Pseudopolypen, aber keine floriden Entzün-
500 mg Pentasa Tabletten und Spp. kombiniert mit Kortison, dungszeichen außer im distalen Kolon im Segment 0−60 cm
anfangs 60 mg, langsam absteigend über 12 Monate. Ein Jahr oberhalb der Linea dentata.
später zeigte sich koloskopisch ein unveränderter Befund, His- Außer einem Digitalispräparat ist sie z. Zt. ohne Medikation.
tologie: Ulzeröse Kolitis. Daraufhin folgte erneuter Mutaflor- Sie berichtet, sie könne den Stuhlgang nicht mehr halten. Sie
Versuch; keine Besserung. Im 4. Jahr zeigte sich bei einem The- müsse mehr als 10-mal täglich die Toilette aufsuchen. Der Autor
rapieversuch mit Trichuris suis Ovula ein anfänglicher Erfolg. riet ihr, die Reinigung des Afters umzustellen und ihre Analhaut
Eine transsphinktere Analfistel wurde mit einer Wessel-Loop- nicht mit Wasser, Seife, Duschgel, Waschlappen oder Feuchttü-
Drainage versorgt. chern, sondern nur noch mit einem trockenen Papierhandtuch
Bei der aktuellen Kontrolluntersuchung soll der Entzün- und ein wenig Vaseline zu reinigen. Gleichzeitig müsse sie Du-
dungsstatus im Dickdarm geklärt werden. Terminales Ileum und schen, Baden und Sitzbäder bis zur Abheilung der analen Wun-
Kolon sind makroskopisch unauffällig bis auf eine entzündete den vermeiden, um ihre so sehr geschädigte Analhaut nicht
Schleimhaut des Rektums im Segment 0−30 cm proximal der Li- noch weiter zu schädigen und ihr eine Chance zur Abheilung zu
nea dentata. Im Analbereich zeigen sich zwei wie ausgestanzte gewähren (Abb. 9.9a−f).

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c d
Proktologische Krankheitsbilder

e f
II Abb. 9.9 c−f Vier Wochen nach Umstellung der täglichen Reinigungs- fekts über dem Steißbein. Bei dem größeren Hautdefekt handelt es sich
art sind die Epitheldefekte abgeheilt (c). Vier Monate später ist über um ein Druckulkus, während die kleineren perianalen Defekte Rezidive
dem Kreuzbein eine Hautrötung mit streifenförmigen Epitheldefekten der vorausgegangenen perianalen Läsionen darstellen. Die Patientin war
zu erkennen (d). Zum gleichen Zeitpunkt findet sich über dem Steißbein inzwischen zu ihrer altgewohnten Reinigungsart mit Wasser und Seife
ein ulzeröser Hautdefekt (Dekubitus-Ulkus?) (e). Die Nahaufnahme zurückgekehrt (f).
zeigt zusätzliche Hautläsionen in der Nachbarschaft des größeren De-

Dies ist ein schönes Beispiel für die vorzügliche Abheilung sigkeits- und Externa-Kontakte bis auf Vaseline auf einem wei-
perianaler Hautläsionen durch Beachtung des Prinzips der abso- chen WC-Papier.
luten Schonung der Analhaut: Durch Vermeidung jeglicher Flüs-

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10 Stretch lesions (Dehnungseinrisse)

Synonyme: Festigkeit und wird zerreißbar wie Zeitungspapier (1, 4). Die Li-
Dehnungseinrisse pidbrücken im Stratum corneum der Haut sind möglicherweise
zerstört (2).

쮿 Definition
쮿 Symptome, Diagnostik, klinisches Bild
Radiäre, oft blutende Einrisse am Aftereingang, die durch Deh-
nung mit den Fingerkuppen der Hände des Untersuchers beim Patienten mit stretch lesions klagen über anale Blutungen, meist
Spreizen der Analhaut während der proktologischen Untersu- am WC-Papier, gelegentlich auch über Schmerz, Jucken und
chung entstehen. Brennen am After. Bei der Inspektion der Analregion sieht man
auf den ersten Blick nichts Auffälliges. Erst wenn mit den Finger-
kuppen beider Hände des Untersuchers die Analhaut auseinan-
쮿 Anatomie der gezogen wird, um versteckte Läsionen am Aftereingang oder
im äußeren Analkanal zu entdecken, treten ganz plötzlich, meist
Obwohl die Oberfläche der perianalen Haut völlig unauffällig radiär auf den Aftereingang zulaufende, oberflächliche, oft blu-
aussieht, Zeichen der lokalen Entzündung wie Rötung oder Epi- tende Einrisse auf. Der Patient äußert dabei keinen Schmerz
theldefekte fehlen, kommt es schon bei geringfügiger Dehnung, (Abb. 10.1 bis Abb. 10.10).
ohne jede Gewaltanwendung, durch vorsichtiges Auseinander- Stretch lesions können kombiniert mit anderen analen Lä-
ziehen (Spreizen) der Analhaut mit den Fingerkuppen des Un- sionen auftreten (Abb. 10.11 und Abb. 10.12).
tersuchers, ganz plötzlich zu meist multiplen, oberflächlichen,
fast immer radiär angeordneten Einrissen der Haut am Afterein-
gang. Stretch lesions bluten gern und zeigen so besonders deut-
10
Symptome/Befund:
lich das der Analhaut zugefügte akute Trauma an (3).
An einer makroskopisch unaufälligen Haut treten durch die
Untersuchung des Anus bzw. das Spreizen der Haut ober- II
쮿 Ursache und Pathophysiologie flächliche, meist radiär auf den Aftereingang zulaufende
Hauteinrisse auf, die oft bluten. Dies ist für den Patienten je-
Die Ursache von stretch lesions ist unklar (3). Dehnungsein- doch schmerzlos.
risse können offenbar nur in einer vorgeschädigten, nicht in ei-
ner gesunden Analhaut entstehen. Die Besonderheit liegt darin,
dass diese Haut bei der Inspektion weder Entzündungszeichen
noch Läsionen zeigt. Sie sieht gesund und unauffällig aus. So-
bald jedoch die mechanische Dehnung mit den Fingerkuppen
des Untersuchers einsetzt, kommt es zu oberflächlichen Einris-
sen.
Die Analhaut lässt ein vorsichtiges Spreizen normalerweise
ohne Verletzungsfolgen zu. Bei vorausgegangener Schädigung,
z. B. durch eine lokale Kortikoidbehandlung (1, 4) oder Externa,
kann eine Analhaut so schwer in ihrer Stabilität geschädigt sein,
dass der mechanische Vorgang des Spreizens ihr oberflächliche
Einrisse zufügt.
Die Situation ist ähnlich wie bei Patienten, die über lange
Zeit Kortikosteroide oral zu sich nehmen oder bei denen sich
die atrophisierende Wirkung lokaler Kortikoidtherapien aus-
wirkt. Schon ein leichtes Zupacken, z. B. am Arm, führt bei ih-
nen zur Zerreißung oberflächlicher Hautschichten mit Blutun-
gen.
Möglicherweise haben wiederholt aufgebrachte Externa die
außerordentliche Fragilität der Analhaut bei Patienten mit
Abb. 10.1 Blutende und nicht blutende stretch lesions an der anterio-
stretch lesions am After verursacht. Entzündungszellen können
ren Kommissur bei einer 55-jährigen Patientin mit peranaler Blutung
kollagenolytische Enzyme freisetzen und so die Zugfestigkeit ohne andere proktologisch oder koloskopisch auffindbare Läsionen.
der Haut vermindern (5). Entzündungen wie beim Analekzem
kommen infrage, insbesondere lokale Vorbehandlungen mit
Salben, Gels und Lotionen. Kortikosteroidhaltige Externa führen
zur Minderung des Kollagengehalts der Haut, sie verliert ihre

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Stretch lesions (Dehnungseinrisse)
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 10.2 Zirkulär um den Aftereingang radiär angeordnete, blutende Abb. 10.3 Isolierte, leicht blutende stretch lesion an der posterioren
stretch lesions bei einer 21-jährigen Patientin mit analem Schmerz, Blu- Kommissur eines 53-jährigen Patienten mit den Symptomen Jucken,
tungen und Brennen. Bluten und Brennen am After.

II

Abb. 10.4 Blutende stretch lesions an der posterioren Kommissur bei Abb. 10.5 Blutende und nicht blutende stretch lesions an der posterio-
einer 41-jährigen Patientin kombiniert mit einer reizlosen Mariske an der ren Kommissur bei einem 64-jährigen Patienten mit Pruritus ani,
anterioren Kommissur. Schmerz, Brennen und Bluten.

Abb. 10.6 Nicht radiär angeordnete stretch lesions an der posterioren Abb. 10.7 Blutende stretch lesions an der posterioren Kommissur bei
Kommissur bei einer 41-jährigen Patientin mit Blutungen, Jucken und einem 27-jährigen Patienten.
Wundsein im Analbereich.

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Häufigkeit und Epidemiologie

Abb. 10.8 Drei nicht blutende, radiär auf den After zulaufende stretch Abb. 10.9 Wenn die stretch lesions nicht spontan bluten, sind sie
lesions an der posterioren Kommissur bei einem 31-jährigen Patienten, schwer zu erkennen − wie bei dieser 24-jährigen Patientin, deren Haupt-
der über unstillbares anales Jucken klagte. symptom Pruritus ani war.

10

II

Abb. 10.10 Zahlreiche, nicht blutende, zirkulär und radiär am Afterein- Abb. 10.11 Kombination von blutenden, posterioren stretch lesions
gang angeordnete stretch lesions bei einer 23-jährigen Patientin mit pe- mit einer chronischen, anterioren Analfissur bei einer 32-jährigen
ranaler Blutung und Jucken im Analbereich. Schwangeren mit starken Schmerzen und wiederholten Blutungen am
After.

쮿 Differenzialdiagnose

Es gibt keine differenzialdiagnostische Problematik. Das Bild ist


so eindeutig − möglicherweise, weil stretch lesions nur durch
die proktologische Untersuchung entstehen können
(Abb. 10.13). Epitheldefekte wie beim Analekzem, findet man
dagegen schon beim ersten Blick und nicht erst, wenn die
Analhaut durch das Spreizen gedehnt wird (Abb. 10.14,
Abb. 10.15).

쮿 Häufigkeit und Epidemiologie

Es gibt keine Angaben über die Häufigkeit des Auftretens von


stretch lesions im Analbereich. Hierfür dürften 4 Gründe verant-
wortlich sein:
1. Stretch lesions wurden kürzlich erstmalig beschrieben; Abb. 10.12 Nur gering blutende posteriore stretch lesion neben einer
2. sie sind nur bei ausgezeichneter Sicht am After erkennbar offenbar fast abgeheilten, chronischen, posterioren Analfissur bei einer
(Op-Lampe); 66-jährigen Patientin mit Pruritus ani.

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Stretch lesions (Dehnungseinrisse)

3. die Verwendung der Fingerkuppen beider Hände des Unter-


suchers zum Spreizen der Analhaut ist die Voraussetzung für
ihr Auftreten;
4. Spreizen der Analhaut dürfte eher selten und nicht die Regel
bei proktologischen Untersuchungen sein.

Die Datenlage zur Epidemiologie ist so spärlich, dass keine An-


gaben möglich sind.

쮿 Therapie

Vorgehen des Autors


왘 Ausgehend von der Vermutung, dass eine schwere Schä-
digung der Analhaut vorliegt, die zu ihrer enormen Ver-
Proktologische Krankheitsbilder

letzlichkeit führt, rate ich meinen Patienten zu einer


Abb. 10.13 Posteriore, nicht blutende, isolierte stretch lesion, die sich
Form der Reinigung des Afters, welche die Analhaut rei-
von einer akuten Analfissur nur dadurch unterscheidet, dass letztere
schon vor der proktologischen Untersuchung vorhanden war. 36-jähri- nigt, aber gleichzeitig optimal schont. Motto: Eine ge-
ger Patient mit analen Blutungen. schädigte Haut erholt sich nur, wenn sie nicht immer
neuen Außenreizen ausgesetzt ist.
Nach meinen Beobachtungen werden stretch lesions v.a.
bei Menschen gefunden, die gehäuft Wasser- und Feucht-
reinigungen durchführen, gelegentlich in Kombination
mit auf die Analhaut aufgetragenen Externa. Offenbar
sind Homosexuelle besonders gefährdet (3).
Vaseline, auf ein ganz weiches Papier aufgetragen, ist
eine Alternative zu Wasser und Feuchttüchern bei der
Reinigung der Analregion nach dem Stuhlgang. Denn Va-
seline enthält nur natürliche Fette und ist ohne chemi-
sche Zusätze. Nach Beendigung des Stuhlgangs folgt die
Trockenreinigung mit einem ganz weichen WC-Papier,
dann die Säuberung mit etwas Vaseline auf weichem
II WC-Papier, damit Sicherheit darüber besteht, dass wirk-
lich alles sauber wird. Abschließend wird die Analhaut
mit ganz weichem WC-Papier abgetupft.

Abb. 10.14 An der posterioren Zirkumferenz finden sich mehrere läng- 쮿 Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe
liche Läsionen in einer teils geröteten, teils weißlich-hellen Analhaut als
Ausdruck der seit langem bestehendem Entzündung bei einem 54-jähri- Wahrscheinlich sind vermehrte Aktivitäten zur gründlichen und
gen Patienten. Stretch lesions dagegen entstehen erst bei der Inspek- sicheren Säuberung der Analregion nach dem Stuhlgang kombi-
tion durch das Spreizen der Analhaut. niert mit der Routine-Nassreinigung der Anal- und Intimregion
bei jeder Dusche, in der Badewanne, nach dem Sport, zwischen
den Saunagängen, vor dem Schlafengehen, vor und nach dem
Geschlechtsverkehr usw., in der Summe ein Zuviel an Aggres-
sion für die Analhaut dieser Patienten (Additions- oder Summa-
tionseffekt).
Auch die in der Hoffnung auf Linderung analer Symptome
aufgetragenen Salben, Tinkturen, Lotionen und Gels oder die
immer wieder empfohlenen Sitzbäder, mit oder ohne Zusätze
wie Adstringenzien oder Heilmittel auf pflanzlicher Basis, tra-
gen oft zur Verschlimmerung der lokalen Hautverhältnisse bei.
Unbekannt ist, inwieweit personenspezifische, hauteigene,
genetische Faktoren Voraussetzungen für die Entstehung von
stretch lesions schaffen können. Einzelbeobachtungen zeigen,
dass die Prognose, was Heilung und Rezidivvermeidung anbe-
trifft, immer dann günstig ist, wenn die täglichen Reinigungen
so umgestellt werden, dass Sauberkeit erreicht, aber gleichzeitig
die angegriffene Analhaut geschont wird (3).

Abb. 10.15 Zwei rundliche, wie ausgestanzte, rötliche Defekte in der


links-anterolateralen Region bei einer 32-jährigen Patientin mit Bluten
und Jucken am After.

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Häufigkeit und Epidemiologie

Literatur 3. Rohde H. stretch lesions. DMW 2004;129:2359−2360


4. Schaub A, Buchmann P. Kurz- und Langzeitbehandlungsergebnisse der
Perianaldermatitis mit Proctalgen: eine kontrollierte prospektive Studie.
1. Alexander S. Dermatological aspects of anorectal disease. Clinics in Gas- Schweiz Rundsch Med (PRAXIS) 1990;79:1390−1393
troenterology 1975;4:651−657 5. Schrock T, Cerra F, Hawley Pr, Hunt TK, Nichols RL, Samson RB. Sympo-
2. Elias PM, Feingold KR. Lipids and the epidermal water barrier: Meta- sium: wounds and woundhealing. Dis Colon Rectum 1982;25:1−15
bolism regulation and pathophysiology. Semin Dermatol 1992;11:176−
182

10

II

121 쐽

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11 Feigwarzen

Synonyme: Die Erreger werden durch Kontakt- oder Schmierinfektion


Condylomata acuminata, Kondylome, Genitalwarzen, Feuchtwar- beim Geschlechtsverkehr oder Intimkontakt sowie beim Oral-
zen, Dornwarzen; englisch: genital warts. verkehr übertragen. Fördernd wirken
왘 ein geschwächtes Immunsystem,
왘 Feuchtigkeit,
쮿 Definition und Anatomie 왘 Entzündungen und
왘 Hautverletzungen (6).
Proktologische Krankheitsbilder

Condylomata acuminata sind weißliche bis rötliche Anhebun-


gen von 1 bis 쏜 20 mm Durchmesser, die selten einzeln, meist
vielfach am Aftereingang und/oder im äußeren Analkanal bis 쮿 Symptome, klinisches Bild und Diagnostik
zur Linea dentata vorkommen, durch das Humane Papilloma Vi-
rus (HPV) verursacht sind und durch Geschlechtsverkehr über- Zwischen der Infektion und dem Auftreten von Condylomata
tragen werden. kann eine Inkubationszeit von wenigen Wochen bis vielen Mo-
Entsprechend den unterschiedlichen Erscheinungsformen naten liegen (6). Selten findet man einzelne Condylomata
gibt es folgende Bezeichnungen: (Abb. 11.1). Meist stehen in Gruppen um den After warzenför-
왘 flache Warzen: Condylomata plana, mige Anhebungen von einem halben bis zu vielen Millimetern
왘 knotige, spitze oder blumenkohlartige Formen: Condylo- Größe (Abb. 11.2, Abb. 11.3)). Auf einer dunklen Haut erscheinen
mata acuminata. Condylomata acuminata gelegentlich ausgesprochen hell
(Abb. 11.4). Sie können versteckt liegen (Abb. 11.5). Eine Ausbrei-
tung von Condylomata vom Analkanal zum Skrotalansatz ist
쮿 Ursache und Pathophysiologie eher selten (Abb. 11.6).
Condylomata können im gesamten Plattenepithelbereich
Condylomata werden durch Sexualverkehr übertragen und des Analkanals, also bis zur Linea dentata, vorkommen. Daher
durch das Humane Papilloma Virus (HPV) verursacht. Es handelt findet man sie oft nur, wenn man den äußeren Analkanal mit
II sich um kugelförmige, doppelsträngige DNA-Viren (dsDNA), von den Fingerkuppen beider Hände spreizt (Abb. 11.7a, b,
denen über 200 Subtypen bekannt sind (6). Die meisten dieser Abb. 11.8a, b).
Viren sind für den Menschen harmlos. Wenn Condylomata lokal invasiv werden, ohne lymphovas-
Lediglich die Subtypen HPV 6, 11, 16 und 18 sind für den kuläre Strukturen einzubeziehen, entwickeln sich Riesenkondy-
Menschen krankheitserregend (1, 6). Die seltener in Condylo- lome, die auch als Buschke-Löwenstein-Tumor bezeichnet
mata nachgewiesenen HPV-Typen 16 und 18 sind an der Entste- werden und flächenhaft wie ein Teppich ausgebreitet sind
hung des Cervixkarzinoms beteiligt. Einzelfälle mit synchronen (Abb. 11.9).
Karzinomen von Penis und After wurden beschrieben (3, 8).

Abb. 11.1 Einzelnes Condylomatum acuminatum links-posterolateral. Abb. 11.2 Typische blumenkohlartige oder höckerige Oberflächen-
struktur und disseminierte Anordnung von Condylomata acuminata am
Aftereingang.

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Symptome, klinisches Bild und Diagnostik

Abb. 11.3 Condylomata acuminata (Durchmesser zwischen 1 und Abb. 11.4 Gegenüber der Umgebung deutlich hellere Condylomata
8 mm). acuminata.

11

II

Abb. 11.5 An mehreren Stellen des äußeren Analkanals finden sich Abb. 11.6 Ausdehnung von Condylomata acuminata bis zum Skrotal-
winzige Condylomata mit einem Durchmesser von 1−2 mm. ansatz.

a b
Abb. 11.7 a, b Beim ersten Blick auf den After ist kein Condylomatum zu sehen (a). Durch das Spreizen des äußeren Analkanals werden die Condylo-
mata acuminata sichtbar, vorausgesetzt man hat eine ausgezeichnete Ausleuchtung der Analregion (b).

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Feigwarzen

a b
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 11.8 a, b Nichts Auffälliges ist bei der Inspektion der Analregion sichtbar (a). Erst durch das Spreizen des äußeren Analkanals werden die Condy-
lomata sichtbar (b).

II

Abb. 11.9 Buschke-Löwenstein-Tumor bei einem 32-jährigen Patien- Abb. 11.10 Perianale Rötung (Analekzem AE 2) kombiniert mit Maris-
ten. ken (glatte Oberfläche) und Condylomata acuminata (raue Oberfläche)
bei einem 28-jährigen Patienten.

Bei Männern und Frauen müssen die Genitalien und der 쮿 Differenzialdiagnose
Oropharynx auf weitere Infektionsherde untersucht werden (1).
Andere sexuell übertragbare Erkrankungen wie HIV-Infek- Eine Kombination von Condylomata acuminata mit Marisken
tion, Hepatitis, Gonorrhö, Chlamydien und Syphillis sind auszu- und einem Analekzem kann gelegentlich differenzialdiagnosti-
schließen. sche Schwierigkeiten bereiten (Abb. 11.10, Abb. 11.11). Syn-
chrone Läsionen, wie ein ausgeprägtes Analekzem, kommen be-
gleitend mit Condylomata vor (Abb. 11.12).
Symptome/Befund: Manchmal gelingt die endgültige Diagnose nur durch die
histologische Untersuchung (Abb. 11.13 bis Abb. 11.15). Beglei-
Condylomata acuminata finden sich meist multipel in Form tende venerische Erkrankungen und eine HIV-Infektion sind
warzenförkinger Anhebungen um den After, im äußeren häufig (1).
Analkanal angeordnet. Sie haben eine Größe von 0,5 mm bis
zu mehreren Millimetern. Lokal invasiv wachsende Condy- Bei Kindern sind Condylomata Zeichen eines sexuellen Miss-
lomata erscheinen als Riesenkondylome, die sich teppichar- brauchs (1).
tig ausbreiten (Buschke-Löwenstein-Tumor).

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Epidemiologie

Abb. 11.11 Kombination einer Mariske (glatte Oberfläche) mit einem Abb. 11.12 Histologisch gesichertes rechts-laterales Condylomatum
Condylomatum acuminatum (raue Oberfläche). neben einem ausgeprägten Analekzem (AE 3).

11

II

Abb. 11.13 Bei dieser winzigen Anhebung in der Rima ani (Durchmes- Abb. 11.14 Diese posteriore Anhebung entspricht nicht einem Condy-
ser 2 mm) handelte es sich um ein benignes Akanthom. lomatum acuminatum, sondern einem gutartigen Fibroepitheliom −
eine Diagnose, die nur durch die histologische Untersuchung des ent-
fernten Gewebes möglich ist.

쮿 Häufigkeit

Etwa 1−2 % der sexuell aktiven Bevölkerung sind akut mit sicht-
baren Condylomata infiziert und somit auch Überträger der
krankheitsverursachenden Viren (6).

쮿 Epidemiologie

Meist sind homosexuelle Männer im Alter zwischen 20 und 30


Jahren betroffen (1). Bei etwa 10−15 % liegen stumme (inappa-
rente) Infektionen ohne sichtbare Condylomata vor. Solche Per-
sonen können auch Virusüberträger sein (6). Nach Angaben der
American Social Health Association erkranken jährlich in den
USA etwa 5,5 Mio Personen an durch Geschlechtsverkehr über-
tragenen HPV-Infektionen. Mindestens 20 Mio Amerikaner
seien bereits mit HPV infiziert (7). Abb. 11.15 Unklare warzenförmige Anhebungen an der anterioren
Kommissur. Es kann sich um Marisken, evtl. auch um Condylomata acu-
minata handeln.

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Feigwarzen

쮿 Therapie Bei geringem perianalen Befall stellt die Diathermie-Entfer-


nung (1) oder die Exzision mit der Schere (5) bzw. dem Skalpell
Die Selbstbehandlung von Condylomata acuminata mit Podo- eine Möglichkeit der Behandlung dar (Abb. 11.16a−c bis
phyllintoxin war effektiv und kostengünstig bei 358 immun- Abb. 11.20a−d). Wegen der geringen Eindringtiefe bei der Laser-
kompetenten Männern und Frauen (2). Bei 100 Patienten, die behandlung dürfte diese Therapie für größere Condymomata
mit einer wasserunterstützten, elektrokaustischen Abtragung acuminata nicht immer erfolgreich sein (Abb. 11.21a, b).
von Condylomata behandelt wurden, ergab sich nach 15 Mona-
ten eine Rezidivrate von 38 %. Rezidive wurden mit lokalen The-
rapeutika, insbesondere mit Imiquimod, nachbehandelt (4).
Proktologische Krankheitsbilder

a b

II

Abb. 11.16 a−c Condylomatum acuminatum an der anterioren Kom-


missur bei einer 24-jährigen Patientin (a). Nach der Injektion des Loka-
lanästhetikums ist das Condylomatum maximal aufgetrieben (b). Un-
mittelbar nach Entfernung des Condylomatum kommt es kurzzeitig zu
c einer leichten Sickerblutung (c).

a b
Abb. 11.17 a−d Condylomatum acuminatum an der anterioren Kommissur bei einem 27-jährigen Patienten (a). Mit einer dünnen Kanüle wird an die
Basis des Condylomatum acuminatum ein kleines Depot Lokalanästhetikum gebracht (b). Abb. 11.17 c, d 컄

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Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe

c d
Abb. 11.17 c, d Nach Entfernung des Gewebes bleibt ein Epitheldefekt zurück, der sich sofort mit Blut füllt (c). Zwei Tage nach der Operation zeigen
sich reizlose Wundverhältnisse (d).

11

II
a b

Abb. 11.18 a−c Condylomatum acuminatum an der anterioren Kom-


missur bei einem 22-jährigen Patienten (a). Reizlose, leicht gerötete
Wunde 2 Tage nach Entfernung des Condylomatum acuminatum (b).
Drei Monate nach dem Eingriff ist eine Narbe an der Stelle der Condylo-
c matum-Entfernung nur schwer erkennbar (c).

쮿 Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe Rezidive nach chirurgischer Entfernung sind häufig
(Abb. 11.22, Abb. 11.23). Aus diesem Grund ist es nötig, dem Be-
Die wirksamste Vorbeugung gegen eine HPV-Übertragung ist troffenen schon bei der Erstbehandlung von Condylomata auf
der Gebrauch von Kondomen sowie ein gesundes Immunsystem die Möglichkeit eines Rezidivs hinzuweisen. Unterrichtung über
(6). Der Impfstoff Gardasil der Firma Sanofi Pasteur MSD gegen Ansteckungsgefahren und eine fortlaufende Nachsorgekontrolle
die HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 soll vor einer Infektion mit den von Erkrankten sowie die Untersuchung des Oropharynx und
genannten Virustypen vollkommen schützen. Unklar ist, wie der Genitalien − auch des oder der Partner beim Geschlechtsver-
lange der Impfschutz anhält. Auch sind Nebenwirkungen und kehr − sind im Hinblick auf eine wirksame Prophylaxe notwen-
Verträglichkeit noch nicht bekannt (6). dig.

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a b
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 11.19 a−c Drei Condylomata rechtslateral bei einem 18-jährigen


Patienten (a). Zustand unmittelbar nach Entfernung der Condylomata
c (b). Zwölf Monate später kein Rezidiv, eine Narbe ist nicht erkennbar (c).

II

a b
Abb. 11.20 a−d 28-jähriger Patient mit einer Kombination eines Ana- nata zeichnen sich die Wundränder an den Exzisionsstellen rot ab. Es
lekzems, Marisken und Condylomata acuminata, wobei ihn letztere am fehlen Hautrötung und entzündliches Ödem als Zeichen einer örtlichen
meisten störten (a). Vier Tage nach Entfernung der Condylomata acumi- Entzündung (b). Abb. 11.20 c, d 컄

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Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe

c d
Abb. 11.20 c, d Die Hautdefekte sind auch 14 Tage nach den Exzisionen noch nicht vollständig abgeheilt (c). Drei Monate nach dem Eingriff sind
keine Narben zu erkennen. Für ein Rezidiv ergibt sich kein Anhalt (d).

11

II
a b
Abb. 11.21 a, b Perianale Condylomata acuminata vor der Laserbehandlung (a). Zustand etwa 4 Wochen nach Lasertherapie (b).

Abb. 11.22 Rezidive von Condylomata acuminata 6 Monate nach chi- Abb. 11.23 Wiederauftreten von Condylomata acuminata etwa 1 Jahr
rurgischer Entfernung. nach lokaler Exzision.

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Feigwarzen

Literatur
4. Proske S, Lenhard B, Hartschuh W. Therapie von Condylomata acumi-
nata. Coloproctology 2004;26:189−193
1. Fazio VW, Tjandra JJ. The management of perianal diseases. Adv Surg 5. Thomson JPS, Grace RH. The treatment of perianal and anal condylo-
1996;29:59−78 mata: a new operative technique. J R Soc Med 1978;71:180−185
2. Lacey CJ, Goodall RL, Tennvall GR, et al. Perstop Pharma Genital Warts Cli- 6. Wikipedia, die Freie Enzyklopädie: http://de.wikipedia.org/
nical Trial Group. Randomised controlled trial and economic evaluation 7. www.niaid.nih.gov/factsheets National Institute of Allergy and In-
of podophyllotoxin solution, podophyllotoxin cream, and podophyllin in fectious Diseases. NIH July 2004
the treatment of genital warts. Sex Transm Infect 2003;79:270−275 8. Wysocki WM, Komorowski AL, Kolodziejski LS, Wysocka J. Synchronous
3. Lu S, Bodemer W, Ostwald C, Barten M, Zimmermann R, Seipp C, Gross G. anal and penile cancers. Int J Urol 2004;11:1139−1141
Anal verrucous carcinoma and penile condylomata acuminata. Dermato-
logy 2000;200:320−323
Proktologische Krankheitsbilder

II

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12 Hämorrhoiden

Synonyme: deckte Gefäßkissen sowohl innen im Analkanal bei der Prokto-


Anale Gefäßkissen, Gefäßpolster; englisch: piles, haemorrhoids; skopie als auch außen vor dem After angetroffen werden.
französisch: l’hémorrhoide. Um die unterschiedlichen Entwicklungsformen prolabie-
render Hämorrhoidalkissen aufzuzeigen, wurde als drittes Sta-
Das Wort Hämorrhoide, griechisch Blutfluss (69), wurde für dium die intermediäre Hämorrhoide vorgeschlagen, ein Zwi-
Laien und Ärzte bedauerlicher und unglücklicherweise zum Sy- schenstadium zwischen innerer und äußerer Hämorrhoide (58),
nonym für jede Veränderung am After (39, 54, 56). auch als interoexterne oder gemischte Hämorrhoide bezeichnet
(61).

쮿 Definition
쮿 Klassifikation
Eine Hämorrhoide ist der Vorfall eines varikös veränderten Ge-
fäßkissens des distalen Rektums in den Analkanal oder vor den International wird die innere Hämorrhoide (internal haemor-
After (56). rhoid) in 4 Grade eingeteilt, entsprechend dem Ausmaß des Vor-
falls der Gefäßkissen in den Analkanal oder vor den After. Eini-
gen deutschen Klinikern reichen 3 Grade (18, 24, 48, 78). Die
Anmerkungen zu Definitionen Gradeinteilung soll für die Therapie wichtig (35, 49, 66), andere
und Klassifikationen meinen unwichtig sein (28, 58).
Die 4 Stadien der Hämorrhoiden werden unterschiedlich
쮿 Definition definiert (Tab. 12.1), was beim Vergleich von Studienergebnis-
sen, z. B. der Hämorrhoidenbehandlung, von großem Nachteil
Hämorrhoiden sind verlagerte Gefäßkissen (23). Definiert man ist − es sei denn, man bezieht sich auf einen bestimmten Autor
12
Hämorrhoiden als Hyperplasie der arteriell gespeisten Gefäß- oder eine bestimmte Institution (11).
kissen im Rektum proximal der Linea dentata, die der Feinkonti- Noch gibt es keine international anerkannte Klassifikation
nenz dienen, so beschreibt man einen natürlichen Zustand, der der Hämorrhoidengrade (37). Erst kürzlich wurde eine neue
II
zu keinerlei Symptomen führen muss. Klassifikation vorgeschlagen, welche die Symptomatik auf die
Es wurde vorgeschlagen, von Hämorrhoidalleiden nur dann Entwicklung der Hämorrhoiden bezieht (37). Eine koloskopi-
zu sprechen, wenn Hämorrhoiden Symptome verursachen (66). sche Klassifikation symptomatischer Hämorrhoiden nach Aus-
Dies ist insofern zweideutig, als das Wort Leiden im allgemeinen dehnung, Form und Farbe wurde von Japanern für innere Hä-
Sprachgebrauch auf Chronizität verweist, siehe Hüft- oder morrhoiden publiziert (16).
Bandscheibenleiden. Wir wissen jedoch gar nicht, ob die Diag- Die Erfahrung zeigt, dass die Hämorrhoidenerkrankung
nose Hämorrhoide bereits ein chronisches Leiden impliziert. keineswegs gesetzmäßig in 3 oder 4 Stadien abläuft. Die patho-
Denn epidemiologische Studien fehlen, insbesondere Langzeit- logisch-anatomische Entwicklung von Hämorrhoiden ist äu-
beobachtungen von Patienten mit gesicherten Hämorrhoiden. ßerst variabel und führt zu den unterschiedlichsten Endzustän-
Nach englischer, amerikanischer und schweizerischer den (57). Eine Kassifikation der Hämorrhoiden ist auch abhängig
Terminologie gibt es: 왘 von der Lagerung des Patienten bei der proktologischen Un-
왘 innere Hämorrhoiden (internal haemorrhoids): diese liegen tersuchung,
proximal der Linea dentata und sind von nichtsensiblem Zy- 왘 vom Zeitpunkt der Untersuchung (post defaecationem oder
linderepithel der Rektumschleimhaut bedeckt, und im freien Intervall) und
왘 äußere Hämorrhoiden (external haemorrhoids): diese liegen 왘 von der Sorgfalt des Untersuchers (39).
distal der Linea dentata und sind vom hochsensiblen Platten-
epithel des Anoderm und der Analhaut bedeckt (7, 8, 11, 14, Man kann gleichzeitig innere und äußere Hämorrhoiden haben
17, 23, 39, 41, 45, 47, 49, 65). (7, 60).

Die äußere Hämorrhoide der Engländer, Amerikaner und


Schweizer heißt in Deutschland Analthrombose oder perianale 쮿 Anatomie
Thrombose (57).
Die anglo-amerikanisch-schweizerische Nomenklatur der Die hämorrhoidalen Gefäßkissen stellen natürliche Teile des
inneren und äußeren Hämorrhoide wurde in Deutschland als Enddarms mit einer reichen arteriellen Versorgung dar (23). Hä-
wenig sinnvoll (35), überflüssig (24) nicht nützlich (50) oder morrhoiden werden als Gefäßkissen mit arteriovenösen Shunts
falsch (75) bezeichnet. Dies mag berechtigt sein, wenn man vom bei variablem Blutinhalt im proximalen Teil des Analkanals be-
anatomischen Aufbau dieser internal und external haemorrho- schrieben, wo sie zur Feinkontinenz beitragen sollen (15, 23, 31,
ids ausgeht. Auf der anderen Seite ist eine Unterscheidung zwi- 41, 70, 71). Sie sind bereits bei Embryos und Kindern nachweis-
schen innerer und äußerer Hämorrhoide durchaus praxisnah, bar (66). Bei Gesunden befinden sie sich oberhalb der Linea den-
weil Hämorrhoiden als von nichtsensiblem Zylinderepithel be- tata, wo longitudinale Muskelfasern sie fixieren (15, 41, 45, 49,

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Hämorrhoiden

Tabelle 12.1 Unterschiedliche Definitionen für die verschiedenen Grade des hämorrhoidalen Schleimhautvorfalls (Literaturübersicht unter Verwen-
dung von Originaltexten)
Autoren, Erschei- Definition der Prolapsgrade von Hämorrhoiden nach verschiedenen Autoren (ausschließlich Originaltexte)
nungsjahr der
Publikation und
Literaturverweis Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4
Brisinda 2000 (7) If they protrude into but If they prolaps on defaeca- Haemorrhoids that require If they cannot be reduced
do not prolaps out of the tion but spontaneously re- manual reduction
anal canal duce
Cataldo 2005 (11) Prominent hemorrhoidal Prolapse with Valsalva and Prolaps with Valslva requires Chronically prolapsed manual
vessels, no prolapse spontaneous reduction manual reduction reduction ineffective
Fazio 1996 (15) Bulge into anal canal and Protrude beyond the anal Protrude spontaneously or at Are chronically prolapsed
produce painless bleeding verge during straining and the time of bowel movement and, despite attempts to
reduce spontaneously and require digital reduction replace them, fall out again
Giebel 1990 (18) Hyperplasie des Schwell- Die Unterwanderung der Der permanente Prolaps (nicht definiert)
Proktologische Krankheitsbilder

körpers oberhalb der sensiblen Analhaut


Kryptenlinie
Hancock 1992 (23) Bleeding only Prolaps, reduces sponta- Prolaps, needs pushing back Prolaps, permanent
neously
Hansen 1989 (24) Prolabieren oder wölben Prolabieren unter dem De- Sind gekennzeichnet durch (nicht definiert)
sich ins Proktoskop vor, fäkationsakt in den Anal- ein Prolabieren unter dem
sind jedoch oberhalb der kanal und häufiger nach Defäkationsakt, wobei sich
linea dentata fixiert distal vor den Analsphink- der Mukosaprolaps häufig
ter, retrahieren sich aber nicht spontan in den Analka-
spontan nal retrahiert und digital re-
poniert werden muss
Kirsch 1989 (32) Allein proktoskopisch Beim Pressen außen sicht- Bei Druck prolabierend, nur Ständig außerhalb des Anus,
diagnostizierbare Verände- bar, spontane Reposition manuel reponibel = reponib- nicht mehr reponibel = fixier-
rungen ler Analprolaps (partiell/total) ter Analprolaps (total/partiell)
Krammer/Herold Vergrößertes Corpus ca- Prolabieren bei der Defä- Prolabieren bei der Defäka- Nicht mehr zu reponierende
II 2004 (34) vernosum, das besonders
nach Betätigung der
kation bis in den distalen
Analkanal und retrahieren
tion nach außen und retra-
hieren nicht spontan, manu-
Hämorrhoiden, die häufig zu
einem Prolaps des gesamten
Bauchpresse im Prokto- sich anschließend wieder ell reponibel Analkanals führen
skop zu erkennen ist spontan
Nisar, Scholefield Haemorrhoids bleed but Haemorrhoid prolaps on Haemorrhoids prolaps on Haemorrhoids are prolapsed
2003 (47) do not prolaps straining and reduce spon- straining and require manual and incarcerated
taneously reduction
Pfenninger 1997 Merely visible vessels Prolaps with defaecation Prolaps and require manual Remain prolapsed out of the
(49) but return spontaneously replacement anal canal despite attempts
to reduce them
Roschke 1986 (57) Sind nur proktoskopisch Prolabieren beim Pressen Sind nur manuell reponierbar Durch entzündliche Reaktio-
als Vorwölbung erkennbar nach außen, retrahieren nen sind die prolabierten Hä-
sich aber beim Nachlassen morrhoiden fixiert und nicht
des Druckes mehr reponierbar
Stein 1998 (66) In das Proktoskop prola- Zeitweiliger Vorfall, der Nur digital zu reponierender Fixierter, digital nicht zu re-
bierende wulstige Knoten spontan zurückgleitet. partieller/totaler Analprolaps ponierender partieller/totaler
Beim Pressen außen sicht- Analprolaps
bar
Wienert/Mlitz 1995 Nur proktoskopisch diag- Beim Pressen außen sicht- Bei Druck prolabierend, nur Ständig außerhalb des Anus,
(76) nostizierbar bar, spontane Retraktion manuell reponibel = partiel- nicht mehr reponibel = fixier-
ler/totaler reponibler Anal- ter Anaprolaps (partiell/total)
prolaps
Winkler/Otto 1997 Wölben sich in das Prokto- Prolabieren unter dem De- Sind gekennzeichnet durch (nicht definiert)
(78) skoplumen vor, prolabie- fäkationsakt in den Anal- ein Prolabieren unter dem
ren zumeist nicht, sind je- kanal hinein, werden häu- Defäkationsakt, wobei der
doch immer oberhalb der fig auch nach distal vor Mukosaprolaps sich häufig
linea dentata fixiert den Analsphinkter verla- nicht spontan in den Analka-
gert, retrahieren sich aber nal retrahiert und digital re-
spontan poniert werden muss

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Anmerkungen zu Definitionen und Klassifikationen

72). Stelzner wählte den Terminus Corpus cavernosum recti für Blutung begünstigen (25). Die anale Blutung kann auch durch
den arteriell gespeisten Schwellkörper (68, 70). Danach sind Hä- aufgerissene Oberflächengefäße der epithelialen Bedeckung hä-
morrhoiden als Hyperplasie des Schwellkörpers und nicht als morrhoidaler Gefäßkissen ohne Eröffnung der darunter liegen-
variköse Gefäßveränderungen aufzufassen (24). den Hämorrhoiden ausgelöst werden (57, 72).
Die Linea dentata ist als Grenzlinie zwischen dem die Ge-
fäßkissen bedeckendem, asensiblem, rötlichen Zylinderepithel
des Rektums und dem weißlich-hellen, distal angrenzendem, Symptome, Diagnostik und klinisches Bild
höchst sensiblen Plattenepithel der Analhaut meist gut erkenn-
bar (39, 41, 49). 쮿 Symptome

Die Beachtung der Linea dentata ist bei therapeutischen Maß- Jede anale Blutung ist von der Angst begleitet, es könnte sich um
nahmen unendlich wichtig, weil nur in dem Bereich proximal ein Karzinom handeln. Deshalb wird eine komplette Koloskopie
der Linea dentata Eingriffe schmerzfrei sind. oder eine Sigmoidoskopie kombiniert mit einem Röntgen-Ko-
lon-Kontrast-Einlauf bei Patienten mit rektaler Blutung emp-
fohlen, die bestimmte Kriterien erfüllen (11). Dazu gehören:
쮿 Ursache, Pathophysiologie 왘 Alter 50 Jahre oder älter;
왘 Alter 40 Jahre mit einer Familienvorgeschichte erstgradiger
Es gibt kein gesichertes Wissen zur Ätiologie, Pathogenese und Verwandter mit Kolonkarzinom oder Kolonadenom, ohne
Risikofaktoren von Hämorrhoiden (11, 23, 27, 39). Irrige Vorstel- komplette Koloskopie in den letzten 10 Jahren;
lungen werden immer wieder weitergegeben (44, 69); es 왘 Testnachweis von Blut im Stuhl und
schreibt einer vom anderen unbewiesene Behauptungen ab 왘 eine unklare Eisenmangelanämie (11).
(47). Mit zunehmendem Alter sollen, gefördert durch harten
Stuhlgang, die submukösen Gefäßkissen aus ihrer Fixation ge- Die Definition von Hämorrhoiden als nach distal verlagerte Ge-
löst, nach distal abgedrängt und so zur Hämorrhoide werden fäßkissen des Rektums (23) sagt nichts über ihren Krankheits-
(47, 70). Unklar bleibt bei einer solchen Annahme jedoch, wa- wert aus, denn es gibt symptomatische, etwa blutende (56), und
rum sich dann auch bei Personen unter 30 Jahren Hämorrhoiden asymptomatische Hämorrhoiden (29, 56, 61). Hämorrhoiden
finden. gelten als Erkrankung, wenn sie Symptome verursachen (7, 31,
Pressen beim Stuhlgang soll die Aufhängung der Gefäßkis- 49, 65, 66). Die hämorrhoidalen Gefäßkissen sollen einigen Au-
sen zerreißen, sodass sie sich nach distal in und sogar vor den toren zufolge nur Symptome auslösen können, wenn sie sich
Analkanal verlagern. Bei manchen Patienten soll nach Hancock vergrößern, entzünden, thrombosieren und/oder prolabieren
dies durch einen erhöhten Tonus des internen Sphinkters ver- (66, 72).
12
stärkt sein (23). Die fehlende reflektorische Erschlaffung des in- Als Kardinalsymptome von Hämorrhoiden gelten
neren Sphinkters soll anderen Autoren zufolge Ursache der Hy- (Abb. 12.1 bis Abb. 12.7a, b):
perplasie der Gefäßkissen sein, weil hierdurch ein gestörter 왘 Hellrote, anale Blutungen und
II
Blutabfluss induziert wird (24, 36, 70, 72). 왘 Schleimhautvorfall (23).
Möglicherweise kontrahiert nicht der Sphinkter, sondern
relaxiert, und zwar sowohl bei versuchter als auch bei erfolgrei- Gelegentlich lässt sich durch leichten Zug an einer Mariske ein
cher Defäkation, sodass die den Sphinkter passierenden Venen partieller Mukosaprolaps (Hämorrhoide 3. Grades) auslösen
offen bleiben (19). (Abb. 12.8a, b bis Abb. 12.14a, b). Synchrone Läsionen kommen
Auch eine Umkehr des Blutflusses in den Vv. rectales supe- vor, z. B. eine Hämorrhoide kombiniert mit einer Analthrombose
riores, entweder durch Venenkompression oder -dilatation in (Abb. 12.15), einem Mariskenödem (Abb. 12.16 bis Abb. 12.18)
der muskulären Rektumwand mit venösem Reflux, könnte die oder einem Analekzem (Abb. 12.19).

Abb. 12.1 Rechts-anterolateral ein hellroter von einer Mariske beglei- Abb. 12.2 Partieller Schleimhautvorfall rechtslateral mit einem ante-
teter, partieller Schleimhautvorfall, der durch den Zug der Fingerkuppe rioren, blau-lividen Anteil, bei dem es sich um einen Anteil des Plexus ha-
des Untersuchers besonders gut zur Darstellung kommt. emorrhoidalis externus handeln könnte.

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Hämorrhoiden
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 12.3 Anterior hellrote, prolabierte Rektumschleimhaut. Rechts- Abb. 12.4 Rechts-anterolateral eine Mariske, leicht aufgetrieben (öde-
und linkslateral Marisken von 20−30 mm Breite und 15−20 mm Höhe matös als Zeichen der lokalen Entzündung) verbunden mit einem par-
mit ihrer runzeligen, stumpfen Oberfläche und bräunlichen Farbe, so- tiellem Mukosaprolaps.
dass beide Strukturen gut voneinander unterschieden werden können.

II
Abb. 12.5 Bei geringem Zug an der Analhaut erscheint eine flache Ma-
riske linkslateral. An deren Innenseite findet sich ein blau-livides Seg-
ment (Anteil des Plexus haemorrhoidalis externus?), weiter innen, an
der roten Farbe erkennbar, Rektumschleimhaut (partieller Mukosapro-
laps).

a b
Abb. 12.6 a, b Hier liegt nicht die hellrote Farbe vor, die für einen chers nach außen gezogen, findet sich an seiner Innenseite hellrote
Schleimhautvorfall spricht. Auch ist die Oberfläche dieses unklaren, par- Schleimhaut, die von einem ödematösen Mantel der Analhaut umgeben
tiellen, von einem reizlosen Mariskenkranz umgebenen Prolapses nicht ist. Dessen dunklere, bläuliche Färbung deutet auf seinen Inhalt (Plexus
glänzend (a). Wird dieses Gebilde mit den Fingerkuppen des Untersu- haemorrhoidalis externus?) (b).

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a b
Abb. 12.7 a, b Helle Salbenreste liegen um einen zirkulären Kranz von Marisken, an dessen Innenseite sich die Enddarmschleimhaut herausstülpt (a).
Ein leichter Zug am Mariskenkranz bestätigt die Diagnose eines prolabierenden Mukosavorfalls (b).

12

II

a b
Abb. 12.8 a, b Eine rechtslaterale, reizlose Mariske ohne jeden weiteren Befund (a). Wird die Mariske etwas nach außen gezogen, ist der partielle
Prolaps der Schleimhaut erkennbar (b).

a b
Abb. 12.9 a, b Eine reizlose, isolierte, etwa 15 mm lange, rechts-anterolaterale Mariske zeigt sich beim ersten Blick auf den After (a). Durch leichtes
Auseinanderspreizen wird der partielle Mukosaprolaps an der Innenseite dieser Mariske deutlich (b).

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a b
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 12.10 a, b Die Analhaut um eine isolierte, anteriore Mariske erscheint leicht gerötet (Analekzem). Sonst nichts Auffälliges beim ersten Blick auf
den After (a). Durch leichten Zug an dieser Mariske, wird die Schleimhaut des Rektums sichtbar (b).

II

a b
Abb. 12.11 a, b Auf den ersten Blick zeigen sich 3 reizlose, leicht ödematöse Marisken rechtslateral (a). Nur durch Spreizen der Analhaut kann der ei-
gentliche Befund, ein breiter, rechtslateraler Schleimhautvorfall, erkannt werden (b).

a b
Abb. 12.12 a, b Reizlose Marisken rund um den Aftereingang mit einem partiellem Mukosaprolaps (a). Zieht man die Marisken vorsichtig mit den
Fingerkuppen auseinander, stellt sich der Mukosaprolaps deutlicher dar (b).

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a b
Abb. 12.13 a, b Komedonen (Talgdrüsen) liegen verstreut um den Af- an der Innenseite zunächst eine hellere, von roten Punkten durchsetzte
ter. Zum Aftereingang Faltenformationen, die Marisken entsprechen; Formation (Anoderm?), weiter zum Aftereingang die rötliche Rektum-
anterior eine leicht rötliche Formation mit rauer Oberfläche (a). Werden schleimhaut dar (b).
die Marisken leicht auseinander gezogen, stellt sich rechts-anterolateral

12

II

a b
Abb. 12.14 a, b Rechtslaterale Marisken mit rötlich-bläulichen Strukturen an der Innenseite (a); werden diese Marisken vorsichtig auseinander gezo-
gen, tritt die Linea dentata und die Rektumschleimhaut hervor (b).

Abb. 12.15 Hellrote Schleimhaut rechtslateral zeigt den partiellen Mu- Abb. 12.16 Linkslateral ein Mariskenödem, hinter dem ein schmaler
kosaprolaps an. Linkslateral eine rundliche Anhebung des Anoderms, die Streifen des partiellen Mukosaprolapses hervorschaut.
einer Analthrombose entspricht.

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Hämorrhoiden
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 12.17 Prall geschwollene Marisken (Mariskenödem) an der poste- Abb. 12.18 Zirkulär um den After ödematös (entzündlich) aufgetrie-
rioren Zirkumferenz mit einem partiellem Mukosaprolaps rechtslateral. bene Marisken, erkennbar an der hellen Farbe, und an einer Stelle ein livi-
des Gefäßkissen, das einer prolabierten Hämorrhoide entsprechen
könnte
.

Eine plötzlich aufgetretene, hellrote Blutung ist für den Pa-


tienten ein hochdramatisches Ereignis (Abb. 12.20a, b).
Auch ein Gefühl der Fülle nach dem Stuhlgang, sowie
anale Schmerzen wurden als hämorrhoidentypisch beschrie-
ben (49). Dazu kommen Symptome wie
왘 Schleimabgang (7, 23, 39, 73),
왘 Juckreiz (22, 26),
왘 Stuhlschmieren,
왘 Nässen (7) und

II 왘 Anämie (17, 23, 69).

Geht man von der Hämorrhoidendefinition als partiellem oder


zirkulärem Prolaps von Gefäßkissen aus, sind Symptome wie
Blutung, Schleimabgang und Stuhlschmieren durch den
Schleimhautvorfall erklärbar.
Schmerz, Juckreiz und Wundsein können jedoch nicht allein
von der prolabierten, asensiblen Rektumschleimhaut, sondern
Abb. 12.19 Ein rechtslateraler Schleimhautvorfall kombiniert mit einer
nur perianal sichtbaren hellen Verfärbung der Analhaut und des Damms müssen aufgrund der anatomischen Gegebenheiten sekundär
als Ausdruck eines Analekzems. von Läsionen am höchst sensiblen Plattenepithel der Analhaut

a b
Abb. 12.20 a, b Spontanbefund mit Blutungszeichen vor deren Beseitigung (a). Nach Wegwischen von Blut und Koagel ein rechts-posterolaterales
Mariskenödem mit einem partiellen, rechtslateralem Mukosaprolaps, der offenbar kurz zuvor geblutet hat (b).

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Symptome, Diagnostik und klinisches Bild

ausgehen (4, 22, 52, 56). Es ist daher fraglich, ob Schmerz, Bren- Bei medizinischen Lokalisationsangaben gehen Mediziner
nen, Stechen, Jucken und Wundsein hämorrhoidentypische immer vom Patienten aus. Das könnte auch für den proktologi-
Symptome sind (52). Auch die von den Patienten mit Eifer er- schen Patienten gelten. Topographische Angaben lassen sich
griffenen Nass- und Feuchtreinigungsmaßnahmen zur Beseiti- exakt angeben als
gung von Blut, Schleim und Kotresten (51, 52, 56), sowie die auf 왘 anterior, d. h. zum Damm bzw. zum Skrotalansatz hin und
die Analhaut aufgetragenen Externa wie Salben, Gels, Pasten, als
Lotionen und Sprays können derartige Symptome induzieren (1, 왘 posterior, in Richtung auf das Steißbein.
53).
Seitliche Lokalisationen werden mit links- oder rechtslateral
(45, 62) oder mit rechts-anterolateral bzw. links-posterolate-
Symptome/Befund: ral angeben. International sind diese Lokalisationsangaben üb-
lich (15, 47).
Kardinalsymptome für Hämorrhoiden sind Schleimhaut-
vorfall und hellrote, anale Blutungen. Darüber hinaus kla-
gen Patienten oft über ein Gefühl der Fülle nach dem Stuhl- 쮿 Differenzialdiagnose
gang, anale Schmerzen, Schleimabgang, Juckreiz, Stuhl-
schmieren, Nässen. Manche Patienten entwickeln eine Anä- Die Schwierigkeit liegt darin nachzuweisen, dass es tatsächlich
mie. Hämorrhoiden waren, die zum Zeitpunkt der Diagnose oft schon
wieder verschwundene Beschwerden oder ein Symptom wie die
anale Blutung auslösten (56). Denn neben Hämorrhoiden kom-
쮿 Diagnose men Veränderungen am After mit ähnlicher oder gleichartiger
Symptomatik infrage (52). Dazu zählen v.a.
Die Diagnose von Hämorrhoiden wurde als eindeutig und ein- 왘 ein Analekzem,
fach bezeichnet (70). Der Autor hält sie für irrtumsgefährdet 왘 Marisken,
und schwierig (49). Beispielsweise weiß niemand mit Sicherheit 왘 hypertrophe Analpapillen,
zu sagen, in welcher Untersuchungsposition des Patienten Hä- 왘 eine Analfissur oder
morrhoiden zuverlässig erkannt werden können: Mögliche Po- 왘 stretch lesions (52, 54, 55).
sitionen sind der stehende, nach vornüber gebeugte Patient
oder der Patient in Seiten-, Bauch-, Rücken-, Knie-Ellenbogen-, So kann ein Patient zwar Hämorrhoiden haben, aber seine Be-
Kopftief- bzw. Beckentieflage (56). Sensibilität, Spezifität und schwerden werden nicht allein von diesen, sondern durch ein
prädiktiver Wert der Diagnostik von Hämorrhoiden sind näm- gleichzeitig vorhandenes Analekzem, eine Fissur, stretch lesions
12
lich nicht bekannt (14). oder eine Analthrombose beeinflusst (52, 56).
Manche Autoren sind überzeugt, man könne innere Hämor- Schmerz am After lässt eher an einen Abszess, eine Anal-
rhoiden tasten (18, 69). Andere bestreiten das: denn durch den thrombose oder Analfissur als an Hämorrhoiden denken (23).
II
tastenden Finger im Analkanal werde der Plexus haemorrhoida- Wahrscheinlich werden von Patienten gespürte oder getastete
lis internus ausgepresst (8, 35, 57), weshalb Hämorrhoiden nur anale Veränderungen gern mit Hämorrhoiden verwechselt (39,
mit einem starren Proktoskop, nicht jedoch mit dem tastenden 40).
Finger zu diagnostizieren seien (6, 72). Liegt beim analen Inspektionsbefund und der Proktoskopie
Entscheidend für die Diagnose Hämorrhoide sind der anale des Analkanals die hellrote, glänzende Schleimhaut des Rek-
Inspektionsbefund und die Proktoskopie des Analkanals. Liegt tums partiell oder zirkulär vor dem After (52), ist die Diagnose
die hellrote, glänzende Schleimhaut des Rektums partiell oder Hämorrhoide eindeutig. Wenn dagegen der Prolaps eine dunkle
zirkulär vor dem After (52), ist die Diagnose Hämorrhoide ein- Farbe trägt und seine Oberfläche stumpf, nicht glänzend ist,
deutig (Abb. 12.1 bis Abb. 12.5). müssen andere Gewebsstrukturen vorliegen, es kann sich nicht
Die so genannten 3 klassischen Hämorrhoidenlokalisatio- um eine prolabierte Rektumschleimhaut handeln (Abb. 12.6a,
nen, welche den Aufzweigungen der A. rectalis mit den Angaben b).
3, 7 und 11 Uhr in Steinschnitt-Lagerung entsprechen sollen, ha- Manchmal sind prolabierte Schleimhaut und umgebende
ben sich bei dopplersonographischen Untersuchungen als unzu- Mariske in ihrer Struktur (Farbe, Form, glänzende oder stumpfe
treffend erwiesen (2, 77). Offenbar ist der arterielle Zufluss viel Oberfläche) fast identisch (12.7a). Spreizt man dann das Gewebe
variantenreicher als bisher angenommen. Daher sollte diese, ein wenig mit den Fingerkuppen beider Hände, ist die Zuord-
eine falsche Exaktheit vorspiegelnde, Ortsangabe von Hämor- nung eines zunächst unklaren Befundes schnell eindeutig
rhoiden nicht mehr verwendet werden. (Abb. 12.7b). Eine isolierte Mariske kann für die Diagnose be-
Auch die Benutzung des Zifferblatts bei Lokalisationsanga- deutungslos aussehen (Abb. 12.8a). Der die Symptomatik des
ben von Hämorrhoiden (18, 24, 47, 77, 78) ist verwirrend, weil Patienten auslösende Befund, eine anale Blutung, klärt sich auf,
sie von der Untersuchungsposition des Patienten abhängt (51, wenn durch leichten Zug an der Mariske ein partieller
56) und diese ist entsprechend der Spezialisierung des untersu- (Abb. 12.8b bis 12.10a, b), semizirkulärer (Abb. 12.11a, b bis
chenden Arztes unterschiedlich: Chirurgen, Urologen und Gynä- Abb. 12.13a, b) oder zirkulärer Schleimhautvorfall nachgewie-
kologen lagern ihre Patienten gern in Rückenlage (Steinschnitt- sen wird (Abb. 12.14a, b).
lage), Internisten und Gastroenterologen in Linksseitenlage Ein gestielter, durch den Analkanal prolabierter Rektum-
(Sims’ position) und Dermatologen sowie einige Internisten in polyp kann ähnlich wie ein partieller Schleimhautvorfall aus-
Knie-Ellenbogen- oder Knie-Bauchlage. sehen. Nicht dagegen eine prolabierte, hypertrophe Analpa-
Der Arzt, bei dem derartige Zifferblattangaben nicht zur pille. Denn diese geht nicht vom roten Zylinderepithel des Rek-
täglichen Routine gehören, hat Schwierigkeiten damit sich vor- tums, sondern vom weißlich-hellen Plattenepithel der Anal-
zustellen, in welcher Untersuchungsposition der Voruntersu- haut aus und unterscheidet sich damit eindeutig von einer Hä-
cher seine Angaben wohl machte. morrhoide.

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Hämorrhoiden

Selten führen Blutungen aus prolabierten, vor dem After lie- 쮿 Konservative/begleitende Maßnahmen
genden Hämorrhoiden zu diagnostischen Schwierigkeiten. Zu-
nächst können hellrotes Blut und Koagel die Sicht auf die Anal- Zur Behandlung von Hämorrhoiden werden z. B. folgende be-
region verwehren. Sind diese weggewischt, kann es gelegentlich gleitende Maßnahmen empfohlen:
weiterhin schwierig sein, eine exakte Diagnose bezüglich der 왘 Stuhlgang nur bei Stuhldrang,
vermeintlichen Blutungsquelle zu stellen (Abb. 12.20a, b). 왘 Vermeiden von Pressen,
Wenn sich zirkulär die gesamte Rektumwand vor den After 왘 keine Laxanzien,
stülpt, liegt ein Rektumprolaps vor. Der Verdacht auf diese für 왘 weicher Stuhlgang durch ballaststoffreiche, fettarme Kost
den Betroffenen äußerst unangenehme Symptomatik kann am mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr,
besten durch schonendes, aber gezieltes Fragen ausgeschlossen 왘 Vermeiden von Alkohol, Nikotin, scharfen Gewürzen,
werden: Stülpt sich da etwas beim Stuhlgang weit heraus, das 왘 ausreichende, nicht übertriebene Analhygiene (6).
Sie anschließend wieder zurückschieben müssen? Man bittet
die Patienten, auf das WC zu gehen, kräftig zu pressen und dann Obwohl es für diese Maßnahme keine Beweise gibt, werden v.a.
zurück ins Untersuchungszimmer zu kommen, damit ein Be- eine adäquate Flüssigkeits- und Ballaststoff-Aufnahme (11) und
fund erhoben werden kann. Oder man lässt den Betroffenen mit die nichtchirurgische Behandlung, auch bei prolabierten Hä-
der Bitte, kräftig zu pressen, vorübergehend allein im Untersu- morrhoiden (Grad III und IV) empfohlen (31). Bei Hämorrhoiden
Proktologische Krankheitsbilder

chungszimmer und erklärt ihm, man wolle anschließend sehen, mit gering ausgeprägtem Prolaps (Grad I und II) seien ausrei-
wie weit der Darm sich aus dem After herausstülpt. chende Flüssigkeits- und Ballaststoff-Zufuhr effektiv, weil sie
Meist ist allerdings weder der eine noch der andere Versuch das Pressen beim Stuhlgang vermeiden helfen (43, 74).
erfolgreich, weil die natürliche Scham das Pressen verhindert. Die diätetische Therapie von Hämorrhoiden erwies sich als
Manche Patienten berichten, dass es schon beim Gehen, Niesen effektiv. Sie war in 3 randomisierten, kontrollierten Studien bei
oder Husten zum Prolaps kommen kann. blutenden Hämorrhoiden ersten und zweiten Grades erfolgreich
und komplikationsfrei (26, 42, 71). Dagegen haben Zäpfchen
und Salben nicht mehr als einen Placebo-Effekt (23, 53) und den
쮿 Häufigkeit Nachteil, möglicherweise bleibende Schäden an der analen und
perianalen Haut auszulösen (1, 51, 53).
Nach dermatologischer Schätzung erkranken etwa 30 % der mit-
teleuropäischen Bevölkerung ein- oder mehrmalig an so ge-
nannten Hämorrhoidalbeschwerden (35). Die Annahme von 쮿 Invasive Verfahren
Proktologen, 50−80 % Prozent der Erwachsenen leide irgend-
wann im Leben an Hämorrhoiden (6, 7, 33, 39, 48, 49, 75), trägt Beim Vorliegen eines Schleimhautprolapses in das Prokto-
zum weit verbreiteten Glauben von der angeblichen Häufigkeit skop gilt die Sklerosierung mittels submuköser Injektion von
II dieser Erkrankung bei.
Nach einer epidemiologischen Studie aus den USA glaubten
5 %igem Phenolmandelöl (23, 24) oder die Infrarotkoagulation
als geeignet (23, 46, 49). Letztere soll einfach, schnell und exakt
10 Millionen Personen Hämorrhoiden zu haben, was einer Prä- durchführbar sein, weder Schmerzen noch Komplikationen ver-
valenz von 4,4 % entspricht (11, 30). ursachen; zudem sind die Patienten weiterhin arbeitsfähig (23,
49).
Die Kryochirurgie wird wegen des reichlichen und langan-
쮿 Therapie haltenden Ausflusses, möglicher Schließmuskelverletzung und
ungünstiger Langzeitergebnisse weniger propagiert (49).
Es gibt ein allgemeines, therapeutisches Phänomen, das besagt, Als Vorteil der Lasertherapie gilt die äußerst geringe Kom-
je mehr Behandlungsmodalitäten für eine umschriebene Er- plikationsrate. Diese wurde allerdings bisher nicht im Vergleich
krankung vorliegen, desto wahrscheinlicher führt keine zu ei- mit anderen Therapieverfahren belegt (63). Bipolare Diather-
nem wirklichen Erfolg. Beispiele sind Hämorrhoiden, Analfissur mie (13) und direkte Elektrokoagulation haben den Nachteil
und Pilonidalsinus (21). der langen Behandlungsdauer (8−12 min), während die Infrarot-
Es wird allgemein angenommen, dass als behandlungsbe- koagulation nur 6−10 s Therapiezeit benötigt (49).
dürftige Hämorrhoide folgende Konstellation gilt: Schleimhaut Wegen der mit zunehmendem Alter möglicherweise eintre-
des Enddarms wölbt sich in das Lumen des Proktoskops vor, an- tenden Sphinkterinkompetenz ist die digitale Analdilatation
dere Blutungsursachen im Dickdarm sind ausgeschlossen und bei Hämorrhoiden und begleitendem hohem Sphinktertonus
der Patient berichtet von einer hellroten Blutung beim Stuhl- mit zwei in den Analkanal eingeführten Zeigefingern (8,23)
gang. wahrscheinlich inzwischen aus dem therapeutischen Spektrum
Diese Annahme gilt auch, wenn die Schleimhautvorwöl- verschwunden. Sie wurde als maximale Analdilatation bei Hä-
bung zum Zeitpunkt der proktologischen Untersuchung nicht morrhoiden 2. und 3. Grades empfohlen (24).
blutet. Dies dürfte in 99 von 100 Fällen zutreffen: Man sieht eine
Schleimhautvorwölbung, aber man sieht keine Blutung. In die-
sem Falle liegt kein Beweis dafür vor, dass die vorausgegangene Gummibandligatur
Blutung tatsächlich durch den Schleimhautvorfall verursacht
war. Es stellt sich hier die Frage, ob die Behandlung in solch ei- Die Gummibandligatur ist wahrscheinlich die am häufigsten
nem Fall zwingend ist. Therapiert wird dann unter der Prämisse, verwendete (49) und effektivste Behandlungsmethode für Hä-
dem Patienten weitere Blutungen ersparen zu wollen. morrhoiden ersten bis dritten Grades (11). Sie lässt sich schnell
und einfach durchführen (49, 58, 59). Die Variante mit Ansau-
gung der Schleimhaut soll das Vorgehen bei prolabierten Hä-
morrhoiden erleichtern (23). Es entsteht ein flaches Ulkus ober-
halb des hämorrhoidalen Gewebes nach jeder Bandligatur. All-

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Symptome, Diagnostik und klinisches Bild

mählich heilt die Wunde und die resultierende Fibrose führt zur
Fixation der Mukosa. Vorgehen des Autors
In einer Meta-Analyse von 18 randomisierten Studien, war 왘 In meiner Anfangszeit habe ich Hämorrhoiden überwie-
die Bandligatur äußerst effektiv. Sie führte zu einer niedrigeren gend durch Sklerosierung mit Aethoxysklerol therapiert.
Rezidivrate, aber etwas mehr Schmerz als die Sklerotherapie Eine einfache und schnell durchführbare Alternative ist
oder Infrarotkoagulation (38). Einige Autoren empfehlen Hä- die Bandligatur. Sie gilt als billigste Hämorrhoiden-Be-
morrhoiden 1. und 2. Grades konservativ, jene 3. und 4. Grades handlungsform (49). Der Schleimhautprolaps in das pro-
operativ zu behandeln (7, 49). Die Standard Practice Task Force grade, weite Proktoskop ist nach dem Einführen des In-
der Amerikanischen Gesellschaft Kolorektaler Chirurgen dage- struments in den Analkanal sofort zu sehen. Wahrschein-
gen empfiehlt die konservative Therapie durch Bandligatur bei lich findet er sich seltener bei Kopftief- und häufiger in
Hämorrhoiden Grad I−III (11). Horizontal- oder Beckentieflage. Es gibt Patienten, die auf
Die Risiken der Bandligatur wurden als gering bezeichnet Befragen berichten, „dass sich da etwas bei der Defäka-
(49). Beim randomisierten Vergleich von Bandligatur und Phe- tion herausstülpt„. Aber bei der Untersuchung kann man
nol-Sklerosierung erlebten die Patienten mit Sklerosierung we- weder vor dem After befindliche Schleimhaut noch einen
der Schmerz noch Blutung, während sowohl Schmerz wie Blu- Prolaps der Rektumschleimhaut in das Proktoskop beob-
tung nach Ligatur beobachtet wurden (20). Nach beiden Verfah- achten.
ren kann es zu Nachblutungen kommen. Es gibt ein als gering Der Gummiring wird distal der Linea dentata platziert,
eingestuftes Risiko der perinealen Sepsis nach Bandligatur, die sodass die Prozedur ohne den geringsten Schmerz ab-
sehr selten fatal enden kann (49, 59). Als Folge der Sklerosie- läuft. Die Linea dentata ist am Farbumschlag von rot-
rungstherapie wurden Fälle von Impotenz beschrieben (9). glänzend nach hell-stumpf erkennbar, aber auch an der
Bei einer Meta-Analyse zum Vergleich von Infrarotkoagula- gezähnten, hellen Linie der Papillen. Bestehen Unsicher-
tion, Bandligatur und Sklerosierung wies die Infrarotkoagula- heiten, ziehe ich das Proktoskop ein wenig aus dem Anal-
tion die besten Ergebnisse auf (29). kanal heraus und schiebe es vorsichtig solange vor und
zurück, bis sich die Linea dentata sicher identifizieren
lässt.
Hämorrhoidektomie Gelegentlich ergeben sich patho-anatomische Ausgangs-
lagen, bei denen die sichere Feststellung der Linea den-
Eine Indikation zur Hämorrhoidektomie besteht bei Hämorrhoi- tata schwierig sein kann. In solchen grenzwertigen Fäl-
den, die permanent prolabieren (23). Nachteile sind postopera- len, bei denen nicht ganz klar ist, ob man die Bandligatur
tiver Schmerz, Blutung oder Stenosierung, ein evtl. Klinikaufent- schmerzfrei setzen kann, aber andererseits ein gewisser
halt und eine längere Phase der Arbeitsunfähigkeit (23). Beim therapeutischer Zwang vorliegt, kann man die Ligatur 12
randomisierten Vergleich von ambulanter Milligan-Morgan- zunächst ruhig setzen und abwarten, ob der Patient über
und Ferguson-Hämorrhoidektomie von Patienten, bei denen die einen plötzlichen, heftigen Schmerz klagt. Sollte dies der
konservative Behandlung einschließlich Gummibandligatur Fall sein, schneidet man die Ligatur mit einer feinen II
nicht zum Erfolg führte, schnitt die geschlossene Hämorrhoid- Schere durch, sodass die zunächst eingeschnürte Haut
ektomie nach Ferguson bezüglich postoperativem Schmerz und wieder freigegeben ist.
Heilungszeit besser ab. Das Verfahren wurde für Patienten empfohlen, die eine
Die Zahl der Rezidive und die Komplikationsrate waren je- Operation auf jeden Fall vermeiden wollen oder denen
doch innerhalb des ersten Jahres nach der Operation gleich groß eine Operation der Hämorrhoiden nicht zugemutet wer-
(3). Dreieinhalb Jahre nach konventioneller Hämorrhoidekto- den kann (7). Liegt in einem solchen Fall ein partieller
mie, die im randomisierten Vergleich mit der zirkulären Stapler- Schleimhautvorfall vor, bietet sich die Bandligatur an
Hämorrhoidektomie verglichen wurde, ergaben sich keine Un- (Abb. 12.21a−d, Abb. 12.22a, b). Auch bei aktiver Blutung
terschiede zwischen beiden Verfahren (5). aus prolabierter Rektumschleimhaut hat sich das Verfah-
Der Vorteil der Stapler-Methode gegenüber offenen Opera- ren der Gummibandligatur bewährt und überzeugt
tionsverfahren liegt im reduzierten postoperativen Schmerz, durch die Einfachheit der Handhabung (Abb. 12.23a−f).
was zur Verkürzung der Rekonvaleszenszeit führt; jedoch ist
über die funktionellen und symptomatischen Spätergebnisse
des Stapler-Verfahrens noch wenig bekannt (64). Bei Hämor- 쮿 Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe
rhoiden dritten Grades war die Stapler-Hämorrhoidektomie bei
einer Nachuntersuchung nach 20 Monaten der offenen Hämor- Da die Ursache von Hämorrhoiden nicht bekannt ist, können ge-
rhoidektomie in Bezug auf kürzere Schmerzzeiten und Kranken- sicherte Risikofaktoren und prophylaktische Maßnahmen nicht
hausaufenthalte sowie frühere Arbeitsfähigkeit in einer rando- benannt werden. 50−70 % der wegen Hämorrhoiden behandel-
misierten Studie überlegen (12). ten Patienten müssen innerhalb von 3−5 Jahren mit Rezidiven
rechnen (32, 67). Das ist eine erschreckend hohe Zahl, die sofort
die Frage aufwirft, ob ursprünglich tatsächlich Hämorrhoiden
MISSH gefunden wurden oder eine ursächlich nicht einwandfrei ge-
klärte anale Blutung, die als Hämorrhoide aufgefasst und des-
MISSH (Minimal Invasive Subanodermal Submucosal Hemor- halb erfolglos behandelt wurde.
rhoidoplasty) ist ein neues Verfahren, das auch für fixierte Pro-
lapsformen geeignet sein soll und unter vollständiger Erhaltung
des Anoderms angewandt wird (10).

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Hämorrhoiden

a b
Proktologische Krankheitsbilder

d
II c
Abb. 12.21 a−d Reizlose Marisken umgeben den After; an deren Innen- miring wird abgedrückt (c). Die rötlich-livide Farbe der Schleimhaut
seite findet sich ein zirkulärer, anterior besonders ausgeprägter Schleim- zeigt eine durch die Gummibandligatur verursachte Minderdurchblu-
hautvorfall (a). Durch leichtes Spreizen der Analhaut kann die Schleim- tung an. Diese Schleimhaut wird sich abstoßen und zunächst ein Ulkus,
haut nach draußen gekippt werden (b). Nun lässt sich der Kopf des später eine Narbe hinterlassen (d).
Bandligatur-Geräts auf die prolabierte Schleimhaut setzen und der Gum-

a b
Abb. 12.22 a, b Rechtslateral findet sich ein partieller, hellroter durchblutung blau-livide verfärbt. Die Gummibandligatur ist mit Ab-
Schleimhautvorfall mit einer dahinter liegenden Mariske (a). Nach der stand von der deutlich erkennbaren Linea dentata gelegt worden, um
Bandligatur ist ein Teil des Mukosaprolapses als Zeichen der Minder- die Schmerzfreiheit des Patienten zu gewährleisten (b).

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Symptome, Diagnostik und klinisches Bild

a b

12

c d
II

e f
Abb. 12.23 a−f Die Analregion ist mit Blutresten bedeckt. Rechtslateral Nun kann die Bandligatur auf die ausgestülpte Schleimhaut gesetzt wer-
hat sich ein Teil der Rektumschleimhaut aus dem After herausgedrängt den (c). Das Ligaturgerät sitzt auf der Schleimhaut auf (d). Der schwarze
(Hämorrhoide 4. Grades) und blutet. Ebenfalls rechtslateral erscheinen Gummiring schaut hinter der abgebundenen Schleimhaut hervor (e).
Teile des Plexus haemorrhoidalis externus unter der Analhaut (a). Nach Sieben Tage nach Bandligatur ergibt sich ein unauffälliger Lokalbefund
Reinigung der Region sind diese Strukturen genauer zu erkennen (b). (f).

Literatur
4. Aucoin EJ. Pruritus ani. Practical therapy for persistent itching. Postgr
Med 1987;82:76−80
1. Alexander-Williams J. Pruritus ani. BMJ 1983;287:159−160 5. Au-Yong I, Rowsell M, Hemingway DM. Randomised controlled clinical
2. Arnold S, Antonietti E, Rollinger G, Scheyer M. Doppler ultrasound assis- trial of stapled haemorrhoidectomy vs conventional haemorrhoi-
ted hemorrhoidal artery ligation. A new therapy in symptomatic hemor- dectomy; a three and a half year follow up. Colorectal Dis 2004;6:37−38
rhoids. Chirurg 2002;73:269−273 6. Bock JU, Jongen J. Ambulante Proktologie. Klinikarzt 1997;26:334−338
3. Arroyo A, Perez F, Miranda E, et al. Open versus closed day-case haemor- 7. Brisinda H. How to treat haemorrhoids. BMJ 2000;321:582−583
rhoidectomy: is there any difference? Results of a prospective randomised 8. Buchmann P. Blutungen und Schmerzen nach Analeingriffen. Schweiz
study. Int J Colorectal Dis 2004;19:370−373 Rundsch Med (PRAXIS) 1990;79:819−822

143 쐽

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Hämorrhoiden

9. Bullock N. Impotence after sclerotherapy of haemorrhoids: case report. 43. Moesgard F, Nielsen MC, Hansen JB, Knudsen JT. High fiber diet reduces
BMJ 1997;314:419 bleeding and pain in patients with hemorrhoids. Dis Colon Rectum
10. Burgard GM. Die MISSH − ein neues Verfahren zur Korrektur auch fixier- 1982;25:454−456
ter Hämorrhoidal- und Analprolapsformen ohne Anoderminzision. Co- 44. Müller-Lobeck H. Hämorrhoiden-Behandlung − Stand 2005. Verdau-
logproctology 2005;27:85−95 ungskrankheiten 2005; 23: 113−123
11. Cataldo P, Nellis N, Gregorcyk S, et al. Practice prameters for the manage- 45. Nagle d, Rolandelli RH. Primary care office management of perianal and
ment of hemorrhoids (Revised). Dis Colon Rectum 2005;48:189−194 anal disease. Primary Care 1996;23:609−620
12. Chung Cc, Cheung HYS, Chan ESW, Kwok SY, Li MKW. Stapled hemorrhoi- 46. Neiger A. Infrared-Photo-Coagulation for haemorrhoids treatment. Int
dopexy vs. harmonic scalpel hemorrhoidectomy: a randomized trial. Dis Surg 1989;74:142−143
Colon Rectum 2005;48:1213−1219 47. Nisar PJ, Scholefield JH. Managing haemorrhoids. BMJ 2003;327:847−851
13. Dennison A, Whiston RJ, Rooney S, Chadderton RD, Wherry DC, Morris 48. Otto P. Das Hämorrhoidenleiden: Pathogenese, Diagnostik und konser-
DL. A randomized comparison of infrared photocoagulation with bipolar vative Therapie. Therapiewoche 1989;39:1124−1129
diathermy for the outpatient treatment of hemorrhoids. Dis Colon 49. Pfenninger JL. Modern treatments for internal haemorrhoids. BMJ
Rectum 1990;33:32−34 1997;314:1211−1212
14. Falck-Ytter, Y. Deutsches Cochrane Zentrum, Freiburg im Breisgau (per- 50. Raulfs F. Praxishandbuch: Diagnose und Therapie proktologischer Er-
sönliche Mitteilung) krankungen. Berlin: Dr.Kade Verlag 1992, S. 38
15. Fazio VW, Tjandra JJ. The managment of perianal diseases. Adv Surg 51. Rohde H. Routine anal cleansing, so-called hemorrhoids, and perianal
1996;29:59−78 dermatitis: cause and effect? Dis Colon Rectum 2000;43:561−562
16. Fukuda A, Kajiyama T, Kishimoto H, et al. Colonoscopic classification of 52. Rohde H. Hämorrhoide. DMW 2002;127:1951−1952
internal hemorrhoids: usefulness in endoscopic band ligation. J Gastro- 53. Rohde H. Hämorrhoidenmittel. Placebos oder mehr? Dtsch Ärztebl
enterol Hepatol 2005;20:46−50 2002;99:1133
Proktologische Krankheitsbilder

17. Gemsenjäger E. Hämorrhoiden. Eine Übersicht über altes und neues 54. Rohde H, Christ H. Hämorrhoiden werden zu häufig vermutet und be-
Wissen. Schweiz Rundschau Med (PRAXIS) 1983;72:862−870 handelt. Erhebungen bei 548 Patienten mit analen Beschwerden. DMW
18. Giebel GD, Jaeger K. Das Hämorrhoidalleiden. Stadiengerechte Behand- 2004;129:1965−1969
lung. Dtsch Med Wschr 1990;115:67−71 55. Rohde H. Stretch lesions (Dehnungseinrisse). DMW 2004;129:2359−
19. Graham-Stewart CW. What causes hemorrhoids? a new theory of etio- 2360
logy. Dis Colon Rectum 1963;6:333−334 56. Rohde H. Was sind Hämorrhoiden − ein Sammelbegriff, ein Symptom,
20. Greca F, Hares MM, Nvah E. A randomised trial to compare rubberband li- eine Erkrankung? Dtsch Ärztebl 2005;102:209−213
gation with phenol injection for treatment of haemorrhoids. Brit J Surg 57. Roschke W, Knoch HG, Krause H, Walther J. Die proktologische Sprech-
1981;68:250−252 stunde. 6. Aufl. München, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg
21. Grimes DA, Schulz KF. Cohort studies: marching towards outcomes. Lan- 1986
cet 2002;359:341−345 58. Rudd WWH. Ligation and cryosurgery of all hemorrhoids. An office pro-
22. Hammer B. Perianale und perineale Hautläsionen als Folge proktologi- cedure. Int Surg 1989;74:148−151
scher Affektionen. Schweiz Rundschau Med (PRAXIS) 1985;74:911−914 59. Russell TR, Donohue JH. Hemorrhoidal banding: a warning. Dis Colon
23. Hancock BD. Haemorrhoids. BMJ 1992;304:1042−1044 Rectum 1985;28:291−293
24. Hansen HH. Neue Aspekte zu Pathogenese und Therapie des Hämorrhoi- 60. Salvati EP. Nonoperative management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum
dalleidens. Dtsch Med Wschr 1977;102:1244−1248 1999;42:989−993
25. Hiller RI. Internal hemorrhoids: their pathogenesis and the rationale of 61. Schrock TR. Examination of anorectum and diseases of anorectum. In
injection therapy. Am J Surg 1932;16:64−72 Gastrointestinal Disease. Sleisinger MH and Fordtran JS, eds. 5th ed., vol.
26. Ho YH, Tan M, Seow-Choen F. Micronized purified flavonidic fraction 2, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: WP Saunders
compared favourably with rubber band ligation and fiber alone in the 1993
management of bleeding hemorrhoids: randomized controlled trial. Dis 62. Scott Th. Hemorrhoids. eMedicine Journal 2001;2:9

II Colon Rectum 2000;43:66−69


27. Hyams L, Philpot J. An epidemiological investigation of hemorrhoids. Am
63. Smith LE. Hemorrhoidectomy with lasers and other contemporary mo-
dalities. Surg Clin N Am 1992;3:665−679
J Proc 1970;21:177−193 64. Smyth EF, Baker RP, Wiken BJ, Harley JE, White TJ, Monson JR. Stapled
28. Janssen LW. Consensus hemorrhoids. Dutch Society of Surgery. Ned versus excision haemorrhoidectomy: long-term follow up of a ran-
Tijdschr Geneeeskd 1995;139:45−46 domised controlled trial. Lancet 2003;361:1437−1438
29. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a 65. Standard Task Force American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis
comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and Colon Rectum 1993;36:1118−1120
injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol 1992;87:1600−1606 66. Stein E. Proktologie. Lehrbuch und Atlas. 3.Aufl., Berlin: Springer, 1998
30. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of haemorrhoid and chronic 67. Steinberg DM, Liegois H, Alexander-Williams J. Long-term review of the
constipation: an epidemiologic study. Gastroenterology 1990;98:380− results of rubber band ligation for haemorrhoids. Brit J Surg
386 1975;62:144−146
31. Keighley MRB, Buchmann P, Minervini S, Arabi Y, Alexander-Williams J. 68. Stelzner F. Die Hämorrhoiden und andere Krankheiten des Corpus caver-
Prospective trials of minor surgical procedures and high-fibre diet for ha- nosum recti. DMW 1963;88:689
emorrhoids. BMJ 1979;2:967−969 69. Stelzner F. Hämorrhoiden. Dtsch Ärztebl 1987;84:2375−2379
32. Kirsch JJ. Ambulante Hämorrhoidenbehandlung − Nutzen und Risiko. Akt 70. Stelzner F. Das Corpus cavernosum recti und seine Hyperplasie − die Hä-
Chir 1989;24:253−259 morrhoiden. Dtsch Ärztebl 1990;87:2614−2620
33. Kirsch JJ. Proktologie heute. Coloproctology 2002;24:239−241 71. Thanapongsathorn W, Vajrabuka T. Clinical trial of oral Diosmin (Daflon)
34. Krammer H, Herold A. Ziele und Verfahren der konservativen Therapie in the treatment of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1992;35:1085−1088
des Hämorrhoidalleidens. Dtsch Med Wschr 2004;129:S85-S86 72. Thomson WHE. The nature of haemorrhoids. Brit J Surg 1975;62:542−
35. Lenhard BH. Hämorrhoiden. Differentialdiagnose und Therapie. Hautarzt 552
2004; 55:240−247 73. Turell R. Present status and modern treatment of hemorrhoids. New York
36. Lord PH. Digital dilatation for haemorrhoids treatment. Int Surg J Med 1956;56:2245−2250
1989;74:144−145 74. Webster DJ, Gough DC, Craven JL. The use of bulky evacuants in patients
37. Lunniss PJ, Mann CV. Classification of internal haemorrhoids: a discus- with haemorrhoids. Br J Surg 1978;65:291
sion paper. Colorectal Dis 2004;6:226−232 75. Wienert V, Mlitz H. Atlas Koloproktologie. Blackwell Wissenschafts-Ver-
38. MacRea HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a lag Berlin, 1997
meta-analysis. Can J Surg 1997;40:14−17 76. Wienert V, Mlitz H. Einführung in die Proktologie. 2. Aufl. Stuttgart New
39. Mazier WP. Hemorrhoids, fissures, and pruritus ani. Surg Clin N Am York: Schattauer Verlag 1995
1994;74:1277−1299 77. Williams N. Haemorrhoidal diseases. In: Keighley MRB, Willams NS
40. Mentha J, Neiger A, Mangold R. Entzündungen des Anus und Hämorrhoi- (eds). Surgery of the anus, rectum and colon. Philadelphia: Saunders
den. Schweiz Rundschau Med (PRAXIS) 1961;30:752−757 1993
41. Metcalf A. Anorectal disorders. Postgr Med 1995;98:81−94 78. Winkler R, Otto P. Proktologie. Ein Leitfaden für die Praxis. Stuttgart: Ge-
42. Misra MC, Parshad R. Randomized clinial trial of micronized flavonoids org Thieme Verlag 1997
in the early control of bleeding from acute internal hemorrhoids. Br J
Surg 2000;87:868−872

쐽 144

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13 Inkarzerierter Hämorrhoidalprolaps

Synonyme: oder Feuchtreinigungen dem andauernden Schleim- und Blut-


Thrombophlebitis circumanalis acuta (2), akuter Hämorrhoidalan- abgang zu begegnen. Auch Salben, Sitzbäder mit Zusätzen,
fall (2), prolabierende Hämorrhoiden (1), inkarzerierter Hämorrhoi- Feuchttücher und nasse Kompressen werden als eigentherapeu-
dalprolaps (4), zirkulärer thrombosierter Analprolpaps (5). tische Maßnahmen versucht. Ursache ist die durch externe
Maßnahmen (Wasser, Seifen, Duschgels, Sitzbäder, Feuchttü-
cher, desinfizierende Externa) ausgelöste, zunehmende Entzün-
쮿 Definition dung bei einem vorbestehendem pathologisch-proktologi-
schem Befund wie prolabierten oder bei der Defäkation immer
Schmerzhafte, akut auftretende, entzündlich-ödematöse, fi- wieder prolabierenden Hämorrhoiden mit begleitenden Maris-
xierte Schwellung der Analhaut kombiniert mit einem Prolaps ken. Betroffen sind fast immer ängstliche Personen, die das Auf-
entzündlich-ödematös aufgetriebener hämorrhoidaler Gefäß- suchen eines Arztes scheuen und erst dann bei ihm erscheinen,
kissen. wenn sie sich absolut nicht mehr zu helfen wissen. Daher sind
sehr ausgeprägte Befunde typisch (s. u.).

쮿 Anatomie
쮿 Symptome, klinisches Bild und Diagnostik
Es handelt sich um akut auftretende Thrombosen, meist mit
stark ausgeprägter Thrombophlebitis und entsprechendem Be- Ein plötzlicher Beginn mit Schwellungen, Schmerz und Bluten
gleitödem, die in den subkutanen und subanodermalen Venen wird von den Patienten angegeben, ähnlich wie bei der Anal-
des Analrandes ablaufen (2). thrombose.
Anders als bei der Analthrombose entsteht die anale Ent-
zündung jedoch nicht plötzlich, sondern entwickelt sich allmäh-
13
쮿 Ursache und Pathophysiologie lich, wobei die von den Patienten ergriffenen Maßnahmen zur
Beruhigung des Entzündungsprozesses diesen meist noch ver-
Ein Zusammenhang mit Hämorrhoiden wird vermutet, weil die stärken. Ebenfalls im Gegensatz zur Analthrombose findet man
II
Venen des Analrandes durch zahlreiche erweiterte Anastomo- keine umschriebene Schwellung an einer bestimmten Stelle der
sen mit dem Plexus hämorrhoidalis externus verbunden sind Zirkumferenz des Anus. Vielmehr ist der gesamte Analbereich
(2). Die typisch livid-rote, prallelastische, prolabierte Schleim- oder zumindest die links- oder die rechtslaterale Zirkumferenz
haut soll stauungsbedingt sein (3). angeschwollen − und zwar die prolabierte Rektumschleimhaut
Nach den Beobachtungen des Autors sind diese Patienten mit der hochsensiblen Analhaut und oft auch noch Anteile des
über lange Zeiten durch Schleim- und Blutabgänge ihrer immer prolabierten Plexus haemorrhoidalis externus.
wieder prolabierenden oder permanent prolabierten Hämor- Das Gewebe ist aufgetrieben, tiefrot, blau oder schwarz und
rhoiden und oft gleichzeitig vorhandene Marisken gequält. Sie äußerst schmerzhaft (Abb. 13.1 bis Abb. 13.8). Jede Berührung
versuchen durch peinlichste Sauberkeit, durch vielfache Nass- der Region wird von den Betroffenen gefürchtet, insbesondere
eine rektaldigitale Untersuchung. Allenfalls gestatten sie einen
Blick auf ihre so schmerzhafte Analregion. Sie laufen unruhig im
Zimmer auf und ab und wollen sich, wegen der hierdurch zu-
sätzlich ausgelösten Schmerzen, nicht setzen.
Da die Patienten meist erst im fortgeschrittenen Stadium
den Arzt aufsuchen, finden sich fast ausschließlich stark ent-
zündliche, dramatische Befunde, oft mit blutig imbibierter Rek-
talschleimhaut oder beginnenden schwarzen Nekrosen oder
Teilnekrosen der Rektummukosa.

Symptome/Befund:
Die Patienten klagen über plötzlich aufgetretene Schmer-
zen, Schwellung und Blutungen. Aufgrund der starken
Schmerzen lassen sie eine Untersuchung im Analbereich
kaum zu und können sich oft nicht einmal setzen. Man fin-
det eine ausgeprägte Schwellung des Analbereichs, gele-
Abb. 13.1 Weiße Salbenreste auf der perianalen Haut, Mariskenödeme gentlich blutige Rektumschleimhaut oder Teil-/Nekrosen
rechtslateral und posterior, schwarz-rötliche Anteile prolabierter Rek- des Rektumschleimhaut.
tumschleimhaut bei einem 43-jährigen Patienten.

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sukarzinierter Hämorrhoidalprolaps
Proktologische Krankheitsbilder

Abb. 13.2 Linkslateral und posterior ausgedehntes Mariskenödem Abb. 13.3 Zirkuläre Mariskenödeme als Ausdruck der lokalen Entzün-
kombiniert mit einem partiellem Mukosaprolaps (Hämorrhoide 4. Gra- dung kombiniert mit einem partiellen Mukosaprolaps anterior bei einem
des) bei einer 41-jährigen Patientin mit den Angaben Schmerz, Blutung 53-jährigen Patienten ohne Vollbild eines inkarzerierten Hämorrhoidal-
und Schwellung. Noch kein Vollbild eines inkarzerierten Hämorrhoidal- prolaps.
prolaps.

II

Abb. 13.4 Schleimhautvorfall rechtslateral (Hämorrhoide 4. Grades) Abb. 13.5 Das rechts-anterolaterale Mariskenödem ist besonders stark
kombiniert mit einem zirkulären Mariskenödem, jedoch ohne die Zei- an der Stelle des partiellen Mukosaprolapses ausgebildet, während die
chen eines inkarzerierten Hämorrhoidalprolaps bei einem 41-jährigen übrigen Marisken nur mäßig geschwollen sind. 46-jährige Patientin mit
Patienten. Schmerz, Schwellung und Blutung.

Abb. 13.6 Kombination eines rechts posterolateralen Mariskenödems Abb. 13.7 Zirkulärer Schleimhautvorfall (Hämorrhoiden 4. Grades) mit
mit einem partiellem Mukosaprolaps an gleicher Stelle noch ohne das partiellen (schwarzen) Einblutungen rechtslateral bei einem 67-jährigen
Vollbild eines inkarzerierten Hämorrhoidalprolapses bei einer 54-jähri- Patienten ohne das Vollbild eines inkarzerierten Hämorrhoidalprolapses.
gen Patientin.

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Symptome, klinisches Bild und Diagnostik

왘 werden. Die Reinigung nach dem Stuhlgang wird von


diesen Patienten wegen der damit verbundenen Schmer-
zen genauso gefürchtet wie die Stuhlentleerung. Wenn
die Betroffenen spüren, sie müssen bald auf die Toilette,
dann sollte sofort ein Analgetikum eingenommen wer-
den, damit das Schmerzmittel wirkt, wenn der Stuhlgang
einsetzt.
Ausreichende Sauberkeit lässt sich durch ein besonders
weiches, trockenes Toilettenpapier erreichen. Damit rei-
nigt man trocken, dann erfolgt mit ein wenig Vaseline auf
dem Papier die Nachreinigung und anschließend wird
die gesamte Gegend mit weichem Papier vorsichtig abge-
tupft. Die Vaseline wird nur zur Reinigung eingesetzt.
Wenn das Prinzip der Schonung der Analhaut streng ein-
gehalten wird, gehen Schwellung und Schmerz zurück.
Weniger statt ausgeprägter lokal zu behandeln, stellt für
Abb. 13.8 Rechtslaterales Mariskenödem kombiniert mit einem par-
die Betroffenen das Hauptproblem dar. Sie wollen nicht
tiellem Mukosaprolaps, der blutet. 34-jährige Patientin mit Blutung,
akzeptieren, dass selbst eine so schmerzhafte Schwel-
Schmerz und Schwellung als anamnestische Angabe.
lung ohne jede lokale Maßnahme abklingen kann.
Weil die Stuhlpassage in dem entzündeten Gebiet so
schmerzhaft ist, muss für einen weichen und regelmäßi-
쮿 Differenzialdiagnose gen Stuhlgang gesorgt werden, z. B. durch Einnahme von
großen Mengen Weizenkleie: 9 Esslöffel täglich und re-
Zu unterscheiden sind Analthrombose und Analprolaps. gelmäßig, 3 Esslöffel morgens, 3 Esslöffel mittags, 3 Ess-
löffel abends. Man kann die Weizenkleie vorher einwei-
chen und mit Obst oder Joghurt einnehmen.
쮿 Häufigkeit und Epidemiologie

Gesicherte Angaben fehlen, was höchstwahrscheinlich mit der 쮿 Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe
13
fehlenden, sicher auch schwierigen Definition des Krankheits-
bildes zusammenhängt. Zur Epidemiologie liegen keine eindeu- Wahrscheinliche gibt es 2 Hauptrisikofakoren für die Entste-
tigen Daten vor. hung des inkarzerierten Hämorrhoidalprolaps:
왘 Hämorrhoiden 3. oder 4. Grades als patho-anatomische Aus-
II
gangsbedingung und
쮿 Therapie 왘 eine zunehmende Perianaldermatitis verursacht durch Ex-
terna.
Im Frühstadium soll eine vorsichtige manuelle Reposition des
ödematös aufgetriebenen, z. T. thrombosierten prolabierten Ge- Anzuschuldigen ist v.a. der Summationseffekt von Routine-
webes in Richtung auf das Rektum ohne Lokalanästhesie mög- Nassreinigungen des Körpers (und damit auch des Afters), z. B.
lich sein (4). Nach Abklingen der Akutreaktion und Erholung des unter der Dusche und die Routinereinigungen des Afters nach
Anoderms sei die operative Sanierung anzustreben (4). dem Stuhlgang. Dies trifft ganz besonders dann zu, wenn zu-
sätzliche Nassreinigungsaktivitäten im Analbereich hinzukom-
Vorgehen des Autors men, und zwar infolge der von den Hämorrhoiden 3. und 4. Gra-
왘 Alle lokalen Maßnahmen wie Repositionsversuche, des ausgelösten Symptome, wie Blut- und Schleimabgang.
feuchte und kühlende Kompressen, Sitzbäder oder ein Feuchttücher und lokal angewandte Medikamente können den
Redressionsverband (4) sind ungeeignet, um den Rück- Lokalbefund weiterhin verschlimmern. Rezidive eines inkarze-
gang der entzündlichen Schwellungen zu erreichen. Im rierten Hämorrhoidalprolaps lassen sich daher möglicherweise
Gegenteil, sie verschlimmern den Lokalbefund. Jede verhindern, wenn Hämorrhoiden und Marisken im entzün-
Form von Lokaltherapie sollte unterbleiben, um diese dungsfreien Intervall behandelt werden und die gefährdete
hochentzündliche, geschwollene und extrem schmerz- Analhaut besonders schonend im Rahmen der täglichen Körper-
empfindliche Haut und Schleimhaut zu schonen. Motto: und Analreinigungen gesäubert wird.
Kein zusätzlicher Reiz von außen. Verboten ist jeder
Wasser- oder Feuchttuchkontakt. Sitzbäder führen zwar Literatur
zur Schmerzfreiheit, solange der Patient in der warmen
1. Neiger A. Atlas der praktischen Proktologie. 3. Aufl. Bern Stuttgart To-
Flüssigkeit sitzt. Unmittelbar danach stellen sich die
ronto: Verlag Hans Huber 1987
Schmerzen, oft schlimmer als zuvor, wieder ein. Die Haut 2. Roschke W, Knoch HG, Krause H, Walther J. Die proktologische Sprech-
wird durch Sitzbäder ausgetrocknet, die lokale Entzün- stunde, 6. Aufl. München, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg
dung kann sich verstärken. 1986
3. Stein E. Proktologie. Lehrbuch und Atlas. 4. Aufl. Berlin, Heidelberg, New
Man muss dem Patienten schnell den analen Schmerz York: Springer Verlag 2003
nehmen, z. B. mit oralen Analgetika. Da die Schmerz- 4. Winkler R, Otto P. Proktologie. Ein Leitfaden für die Praxis. Stuttgart: Ge-
empfindlichkeit von Mensch zu Mensch erheblich vari- org Thieme Verlag 1997
5. Winkler R. Ambulante Proktologie. Klinikarzt 1997;26:334−338
iert, sollte die Analgetikaauswahl individuell angepasst

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14 Infektionen des Anorektum

Gonorrhoe 쮿 Differenzialdiagnose

Synonyme: Das klinische Bild der Gonorrhoe lässt sich verwechseln mit
Tripper, GO 왘 einer Proktitis bei Lues,
왘 antibiotikaassoziierter Proktitis,
왘 HIV-Proktitis, Strahlenproktitis,
쮿 Definition 왘 Colitis ulcerosa oder Crohn-Krankheit (15).
Proktologische Krankheitsbilder

Die Gonorrhoe ist eine Geschlechtskrankheit, die durch gramne-


gative Gonokokken von Neisseria gonorrhoeae verursacht wird 쮿 Häufigkeit
und sich im Urogenitaltrakt und im Anorektum manifestiert.
Ein isolierter Befall des Anorektums ist eher selten, häufiger ist −
mit schwankenden Angaben zwischen 8 % und 46 % − die Kombi-
쮿 Erstbeschreibung und Anatomie nation mit einer Urogenitalinfektion (15).

Von Albert Neisser wurden die Gonokokken 1879 entdeckt. Es


sind gramnegative Diplokokken, die im Akutstadium in charak- 쮿 Epidemiologie
teristischer Weise gruppenförmig auftreten (19).
Die Prävalenz bei Frauen und homosexuellen Männern mit uro-
genitaler Infektion ist gleich groß (15). Bei Gonorrhoe kann das
쮿 Ursache und Pathophysiologie Resistenzverhalten regional unterschiedlich sein. Deshalb soll-
ten posttherapeutische Kontrollen mit kulturellem Erreger-
Die Infektion erfolgt meist durch Analverkehr, bei Frauen gele- nachweis eine Woche nach Therapiebeginn erfolgen. Eine Kon-
gentlich auch durch Schmierinfektion. Die Inkubationszeit be-
II trägt 2−7 Tage (15).
trolle und evtl. Therapie des oder der Sexualpartner ist nötig.

쮿 Therapie
쮿 Symptome, klinisches Bild und Diagnostik
Gonorrhoe wird durch einmalige Injektion von 250 mg Ceftria-
Bei der Gonorrhoe ist der isolierte Befall des Anorektums eher xon i. m. oder 2 g Spectinomycin i. m. behandelt (15). Bei allen
selten, häufiger tritt auch eine Urogenitalinfektion auf. Blut- und Gonorrhoe-Patienten ist klinisch und serologisch eine Syphilis
Schleimauflagerungen auf dem Stuhl, eitrige Sekretion, Druck- auszuschließen.
gefühl, Tenesmen und ein Defäkationsschmerz können auftre-
ten (15). Man findet eine Rötung und Schwellung sowie eine
verstärkte Vulnerabilität in der distalen Rektumschleimhaut,
unter Umständen mit Fibrin- bzw. Eiterbelägen. In Höhe der Li-
Anorektale Syphilis
nea dentata können die Morgagni-Drüsenausführungsgänge
Synonyme:
mitbetroffen sein.
Lues, harter Schanker
Zur diagnostischen Sicherung entnimmt man etwas eitri-
ges Sekret als Abstrich. Der mikroskopische oder kulturelle
Nachweis ist möglich, jedoch ist die Materialentnahme aus dem 쮿 Definition
Rektum weniger aussagekräftig als jene aus dem Urogenital-
trakt (15). Syphilis ist eine durch Treponema pallidum verursachte Ge-
schlechtskrankheit, die als chronisch-progrediente Infektion
verschiedene Krankheitsstadien (Lues 1−4) durchläuft.
Symptome/Befund: Seit dem 16. Jahrhundert existieren Aufzeichnungen über
die Lues. Noch vor 100 Jahren galt sie als Geißel der Menschheit
Meist ist bei der Gonorrhoe neben dem Anorektum auch der (12).
Urogenitaltrakt betroffen. Die Patienten klagen über Blut-
und Schleimauflagerungen auf dem Stuhl, eitrige Sekretion
sowie evtl. auch Tenesmen, Druckgefühl oder Schmerzen 쮿 Ursache und Pathophysiologie
bei der Defäkation. Bei der Untersuchung stellt sich die dis-
tale Rektumschleimhaut vulnerabel dar, manchmal finden Die Infektion erfolgt nahezu ausschließlich durch Sexualkon-
sich Fibrin- und Eiterbeläge. Zur Diagnostik gehört ein Ab- takte (15). Vom erodierten Primäraffekt erfolgt die Ansteckung.
strich des eitrigen Sekrets für den Erregernachweis. Syphilis ist eine Systemerkrankung, die unbehandelt aufgrund

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Lymphogranuloma venerum

der persistierenden Infektion chronisch-progredient verschie- 쮿 Epidemiologie


dene Krankheitsstadien durchläuft, aber in jedem Stadium
spontan abheilen kann (15). Die Inkubationszeit beträgt etwa 3 Das Maximum der Morbidität lag in der 3. bis 4. Lebensdekade
Wochen (10−90 Tage). (18). Auffallend ist der überproportionale Anstieg der Syphilis-
infektionen in der Gruppe homosexueller Männer bei zahlen-
mäßig relativ gleich bleibender Ausbreitung unter Heterosexu-
쮿 Symptome, Diagnostik und klinisches Bild ellen. Dabei sind besonders die HIV-positiven homosexuellen
Männer betroffen (12).
Die luetischen Veränderungen im anorektalen Bereich müssen
in ihrer stadientypischen Abhängigkeit (Primäre bis Tertiäre Sy-
philis) gesehen werden. Sie lassen sich am Analrand, im Analka- 쮿 Therapie
nal und im distalen Rektum antreffen. Anfänglich können es se-
zernierende Ulzera kombiniert mit inguinalen Lymphknoten- Als Therapie der Wahl gilt Penicillin, da bisher keine Resistenz
schwellungen sein. Meist findet man ein peri- oder intraanales, gegenüber Treponema pallidum beobachtet wurde. Dosierung
solitäres Ulkus von derber Konsistenz und geringer Schmerzhaf- und Therapie sind stadienabhängig (15). Bei Penicillinallergie ist
tigkeit (Lues 1). Später sind Veränderungen ähnlich der Condy- der Einsatz von Doxycyclin möglich (12).
lomata lata perianal, intranal und rektal zu finden, evtl. mit ge-
neralisiertem Exanthem und Lympknotenschwellungen (Lues
2). Tenesmen und die Entleerung blutiger Stühle charakterisie- 쮿 Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe
ren die Lues 3.
Die Erfassung und Mitbehandlung von Kontaktpersonen ist in
Bei der Lues 4 fehlen die spezifischen anorektalen Manifesta- jedem Falle erforderlich. Ein HIV-Test wird für alle Syphilis-Pa-
tionen, aber alle Zeichen der Tabes dorsalis und Paralysis pro- tienten aufgrund der hohen Koinfektionsrate von der WHO
gressiva sind vorhanden. empfohlen (21). Als Risikopersonen gelten Personen, die intra-
venös Drogen applizieren, sowie promiskuitive Homo- und He-
Der serologische Erregernachweis erfolgt mit dem Fluoreszenz- terosexuelle (12).
Treponema-Antikörper-Absorptionstest (FTA-Abs-Test) sowie
dem Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest (TPHA), die
4−5 Wochen post infectionem positiv werden (15). Lymphogranuloma venerum
Synonyme: 14
Lymphopathia venerea, Lymphogranuloma inguinale, Lymphogra-
Symptome/Befund: nuloma venerum, Lymphogranulomatosis inguinalis, Poroadentitis
Im Bereich des Anorektums finden sich die Veränderungen (19) II
der Syphilis im Stadium 1−3: Aus einem solitären, sezernie-
renden, derben und kaum schmerzhaften Ulkus in Beglei- 쮿 Definition
tung geschwollener Lymphknoten in den Leisten (Stadium
1) entwickeln sich im 2. Stadium Läsionen ähnlich der Con- Es handelt sich um eine durch Clamydia trachomatis verursachte
dylomata lata intraanal die evtl. von einem generalisierten und durch Geschlechtsverkehr erworbene Infektion, die sich im
Exanthem begleitet werden. Im 3. Stadium sind Tenesmen Urogenitaltrakt und selten auch im Anorektum manifestiert.
sowie blutige Stühle typisch. Im Stadium 4 weisen die Pa- Die Erkrankung wurde erstmals 1913/14 von Durant, Nico-
tienten keine anorektalen Veränderungen auf. Treponema las und Favre beschrieben (19).
pallidum lässt sich serologisch nachweisen.

쮿 Ursache und Pathophysiologie


쮿 Differenzialdiagnose
Der Erreger Chlamydia trachomatis (Serovar L1−L3) ist ein kok-
Nach Sicherung der Syphilis-Diagnose muss wegen der hohen koides, intrazelluläres Bakterium, das sich besonders in den Epi-
Koinzidenz ein HIV-Test erfolgen. Auszuschließen sind: thelzellen des Urogenitaltrakts vermehrt. Die Inkubationszeit
왘 Analfissur, beträgt 2−6 Wochen (15, 19). Die Übertragung im anorektalen
왘 Herpes analis, Bereich erfolgt durch passiven Analverkehr, bei Frauen auch
왘 Analkarzinom, über die Ausbreitung vom Genitale (15, 19). Chlamydia tracho-
왘 Condylomata acuminata, matis ist in Europa und USA das häufigste sexuell übertragene
왘 Colitis ulcerosa und Crohn-Krankheit (15). Bakterium mit einer wachsenden Zahl Infizierter und gilt als
Hauptverursacher infektionsbedingter Sterilität (9).

쮿 Häufigkeit
쮿 Symptome, klinisches Bild und Diagnostik
Seit 1987 ist ein erheblicher Anstieg und eine hohe Koinzidenz
von HIV-Infektionen zu beobachten (15). In Deutschland steigt Oft ist der Anfang der Erkrankung symptomarm oder bleibt un-
die Zahl der an Syphilis erkrankten Menschen seit einigen Jah- bemerkt (15). Bei Mädchen und jungen Frauen beginnt eine
ren an und war mit 3,1 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner im Chlamydieninfektion zumeist mit einer Zervixitis, die lange
Jahr 2002 die höchste in Westeuropa. oder sogar vollständig asymptomatisch bleiben kann. Seltener
kommt es zu einem gelblich-klebrigen Ausfluss (9).

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Infektionen des Anorektum

Bei bis zu 80 % der Frauen und bis zu 50 % der Männer verläuft


die Infektion asymptomatisch (15).
Symptome/Befund:
Vorwiegend ist der Urogenitaltrakt betroffen; zunächst er- Der Krankheitsbeginn bleibt oft unbemerkt; bei 50 % (Män-
scheint eine kleine Papel, die sich nach kurzer Zeit in ein flaches ner) bis 80 % (Frauen) der Patienten asymptomatisch. Bei
Ulkus verwandelt, das nach 10−14 Tagen spontan abheilt. In der Mädchen und jungen Frauen beginnt eine Chlamydienin-
distalen Rektumschleimhaut kommt es analog zu einer ulzer- fektion zumeist mit einer (asymptomatischen) Zervixitis;
ösen Proktitis. Bei anorektalem Befall liegt der Manifestations- selten zeigt sich diese durch einen gelblich-klebrigen Aus-
ort gelegentlich im Bereich der Linea dentata. Es kann zu analem fluss.
Druckgefühl, Tenesmen und zur Absonderung von schleimig- Im Urogenitalbereich erscheint zunächst eine kleine Papel,
eitrigem Sekret kommen. die in ein flaches Ulkus übergeht, das innerhalb von 14 Ta-
Proktoskopisch bzw. rektoskopisch findet man ein Ery- gen spontan abheilt. Es findet sich begleitend eine ulzeröse
them der distalen Rektumschleimhaut, evtl. mit schleimig-eitri- Proktitis der distalen Rektumschleimhaut. Nach der Abhei-
gen Belägen ohne Ulzera. Ein Abstrich oder eine Biopsie ermög- lung der lokalen Entzündung breitet sich der Erreger in die
licht den Erregernachweis. Der immunologische Nachweis ist Lymphknoten aus und führt zu einer Lymphangitis und
bei rektaler Manifestation nicht geeignet (15). Lymphadenitis. Die Betroffenen klagen über Fieber, Kopf-
Proktologische Krankheitsbilder

Nach Abheilung der entzündlichen Veränderungen breitet weh, Erbrechen, Gelenk- und Muskelschmerzen und Haut-
sich der Erreger in den inguinalen und perirektalen Lymphkno- veränderungen, die sich in einer bläulich verfärbten Haut
ten aus. Das klinische Erscheinungsbild ist geprägt vom Krank- über Lymphknotenkonglomeraten äußert. Zudem kommt
heitsgeschehen in den regionären Lymphknoten. Innerhalb von es zum Abgang von Blut, Schleim und/oder Eiter sowie
14 Tagen bis 2 Monaten nach der Ansteckung kommt es, ausge- schmerzhafter Defäkation. Schmelzen die Lymphknoten
hend von der Primärläsion, in der Leistenbeuge zu Lymphangitis ein, sind im Spätstadium oft Strikturen oder Fisteln die
und -adenitis. Schließlich entstehen Lymphknotenkonglome- Folge.
rate, die von einer blau-rötlichen Haut (Periadenitis) überzogen Der Erregernachweis erfolgt durch eine Biopsie; der immu-
sind (19). nologische Nachweis ist bei rektaler Manifestation nicht ge-
Lymphangitis und Lymphadenitis sind begleitet von Fie- eignet.
ber, Kopfschmerz, Erbrechen, Gelenk- und Muskelschmerzen
und gelegentlich auch Hautveränderungen wie beim Erythema
nodosum. Peranaler Blut-, Schleim- und Eiterabgang treten ver-
bunden mit Tenesmen und Defäkationsschmerzen auf. Es kann Beispiel
zur eitrigen Einschmelzung der Lymphknoten und Fistelbildung
kommen (15). Im Spätstadium finden sich perirektale Abszesse Bei einem homosexuellen Patienten des Autors war der Bereich
und Fistelungen, die gelegentlich zu Strikturen und rektalen Ste- der Linea dentata unauffällig. Dagegen fand sich links- und
II nosen führen. rechtslateral perianal am Aftereingang jeweils eine schlauchför-
Der Erregernachweis erfolgt am besten durch Biopsie. Das mige, rötliche Anhebung, die sich nicht zuordnen ließ
Untersuchungsmaterial ist äußerst thermolabil und muss des- (Abb. 14.1). Bei diesem Patienten wurde die Diagnose durch
halb bei -70°C aufbewahrt und transportiert werden, zumal der Biopsie der Rektumschleimhaut gestellt. Im untersten Rektum-
immunologische Nachweis bei rektalem Befall nicht aussage- drittel war bei ihm die Schleimhaut gerötet und ödematös-ent-
kräftig ist (15). Der direkte Erregernachweis durch Immunfluo- zündlich aufgetrieben und bot Ähnlichkeiten mit der Frühform
reszenz oder ELISA wird seit einigen Jahren zunehmend durch einer Proctitis ulcerosa. Mikroskopisch wurde eine floride Ero-
die Nukleinsäure-Amplifikationstechnik abgelöst, die aufgrund sion bzw. Ulzeration der Rektumschleimhaut mit reaktiver Gra-
ihrer hohen Sensitivität und Spezifität (etwa 90 % bzw. 98 %) als nulation und Plasmozytose beschrieben und ein Lymphogranu-
neuer Goldstandard gilt (9). loma venerum vermutet. Mittels molekularpathologischer Un-
tersuchung auf Chlamydia trachomatis ließ sich die Diagnose
bestätigen.

쮿 Differenzialdiagnose

Zunächst ist an Lues, Herpes genitalis und Ulcus molle zu den-


ken. Im mittleren Stadium kann das klinische Bild einem
Hodgkin-Lymphom sowie Lues, Tuberkulose, Tumormetastasen
und einem Ulcus molle ähneln. Im Spätstadium finden sich Ähn-
lichkeiten zur Crohn-Krankheit, Acne inversa, Aktinomykose,
Leukose und Malignomen (15, 19).

쮿 Häufigkeit

Die Prävalenz von Chlamydieninfektion liegt bei jungen Mäd-


Abb. 14.1 Rechts- und linkslateral am Aftereingang längliche, radiär chen wesentlich höher als bisher angenommen zwischen 3,6
angeordnete, gerötete, an der Oberfläche aufgeraute, z. T. mit Schleim und 10 %. Ursache ist die Vorverlegung der Pubertät und des Ge-
belegte Anhebungen bei einem 26-jährigen homosexuellen Patienten schlechtsverkehrs (9). Zur Manifestationshäufigkeit im Anorek-
mit Schmerz, Blutung, Brennen und Jucken am After. tum liegen keine zuverlässigen Zahlen vor (15).

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Herpes analis

쮿 Epidemiologie 쮿 Symptome, Diagnostik und klinisches Bild

Die Erkrankung tritt bei Männern weit häufiger als bei Frauen Einige Patienten berichten über einen brennenden Schmerz in
auf (19). Der Altersgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebens- der Analregion. Zunächst entsteht in der Analhaut eine Rötung,
jahr. Direkter Kontakt bei offenen Läsionen des Partners wäh- auf der sich Bläschen entwickeln, die in Erosionen und flache Ul-
rend des Geschlechtsverkehrs führt zur Krankheitsübertragung. zera übergehen können (Abb. 14.2a, b). Bei Infektion der dista-
len Rektummukosa finden sich plaqueartige, konfluierende Ul-
zerationen mit Fibrinauflagerungen bei hämorrhagisch-ödema-
쮿 Therapie tös veränderter Schleimhaut. Es können sich blutig-schleimige
Stühle, Tenesmen, Druckgefühl und frustraner Stuhldrang ein-
Zu behandeln ist mit Doxycyclin 2 mal 100 mg/d über 7 Tage stellen (15). Inguinale Lymphknoten sind bei einigen Patienten
oder Azithromycin 1000 mg einmalig (15). Sexualpartner müs- geschwollen.
sen untersucht und gegebenenfalls mitbehandelt werden; die Die Inkubationszeit beträgt 2−12 Tage. Eine Spontanheilung
Mitbehandlung wird aufgrund des häufig latenten Verlaufs der kann innerhalb von 2−4 Wochen eintreten (15). Rezidive sind
Infektion empfohlen. bei beiden Serotypen häufig. Klinisch stumme Rezidive mit lo-
kaler Virusausscheidung sind möglich (17).

Herpes analis
Symptome/Befund:
Synonyme:
Herpes simplex, Herpes genitalis Symptome des Herpes analis sind evtl. brennender Schmerz
in der Analregion, blutig-schleimige Stühle, Tenesmen,
Druckgefühl und/oder frustraner Stuhldrang. Ist die distale
쮿 Definition Rektummukosa entzündet, finden sich plaqueartige, kon-
fluierende Ulzera, denen Fibrin aufgelagert ist. Die Schleim-
Eine durch den Herpes-simplex-Virus ausgelöste Infektion der haut erscheint hämorrhagisch-ödematös. Bei einigen Pa-
Analregion. tienten lassen sich geschwollene Lymphknoten in der Leiste
tasten.

쮿 Ursache und Pathophysiologie


14
Die Erregerübertragung erfolgt anorektal durch Geschlechtsver- 쮿 Differenzialdiagnose
kehr (15). Bei der Erstinfektion erreicht das Virus, es handelt
sich um die Serotypen HSV-1 und HSV-2, über sensorische Ner- Zu beachten sind II
venbahnen die neuronalen Zellen des regionalen Ganglions. Das 왘 Varizellen-Zoster-Infektion,
Virus persistiert dort klinisch inapparent, bis Stressfaktoren 왘 Proctitis ulcerosa,
zum Krankheitsrezidiv führen (15). Die Übertragung erfolgt von 왘 Strahlenproktitis,
akut Erkrankten oder inapparenten Virusausscheidern über 왘 Chlamydienproktitis sowie
kleine Läsionen der Haut oder Schleimhäute oder durch Tröpf- 왘 gonorrhoische Proktitis.
chen- bzw. Schmierinfektion (19). Reinfektionen sind möglich.

a b
Abb. 14.2 a, b Zunächst fällt beim Blick auf die Analregion die flächen- am After (a). Nach 14 Tagen war die Patientin beschwerdefrei und alle
hafte perianale Rötung und das ausgeprägte Mariskenödem als Aus- Entzündungszeichen waren verschwunden. Sie hatte den Rat des Autors
druck der örtlichen Entzündung auf. Beim genaueren Hinsehen findet befolgt, die Analhaut ausschließlich mit einem weichen WC-Papier zu
sich linkslateral außerdem eine rundliche, gelbe Anhebung mit einem reinigen und jeden Wasser-, Seifen-, Duschgel- und Feuchttuch-Kontakt
roten Saum: Herpes analis. 67-jährige Patientin mit Brennen und Jucken zu vermeiden (b).

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Infektionen des Anorektum

쮿 Häufigkeit 3 Monaten vorhanden sind oder wenn Fieberschübe unklarer


Genese länger als 4 Wochen anhalten bzw. wenn therapierefrak-
Die Durchseuchung mit HSV-1-Antikörpern liegt in den westli- täre Durchfälle anderer Ursache beobachtet werden. Mit dem 4.
chen Industriestaaten bei 70−80 %, für HSV-2-Antikörper bei 20− Stadium stellt sich das AIDS-Vollbild ein. Es ist gekennzeichnet
30 % (15). Bei Prostituierten und HIV-Patienten liegt sie deutlich durch opportunistische Infektionen oder Tumorwachstum auf-
höher (15). grund eines zunehmenden Verlusts der zellulären Immunkom-
petenz und kann nach einigen Monaten, aber auch erst mehr als
10 Jahre post infectionem auftreten.
쮿 Therapie
Vor allem im 4. Stadium kommt es zur Erkrankung des Anorek-
Aciclovir oder Valaciclovir stellen eine Möglichkeit der Therapie tums.
dar (15).
Bei anorektaler Beteiligung treten peri- und intraanal gehäuft
bakterielle und virale Infekte, Condylomata acuminata sowie
Anorektale HIV-Infektion HIV-assoziierte Neoplasien, Kryptitiden, Abszess- und Fistelbil-
dungen auf. Die Neoplasien sind Plattenepithelkarzinome, Ka-
Proktologische Krankheitsbilder

Synonyme: posi-Sarkome oder Anale Intraepitheliale Neoplasien (AIN) (13).


Erworbenes Immundefektsyndrom (15), Humanes Immundefizienz Sie kommen zusammen mit Proktokolitiden vor, die mit Durch-
Virus (HIV), englisch: Human Immundeficiency Virus. fällen, Blut- und Eiterabgang verbunden sind.
Typisch sind Condylomata und ulzeröse Veränderungen des
Anorektums (6). Einfache Fissuren können mit ausgedehnten
쮿 Definition Ulzerationen abwechseln (20). Analfisteln, intersphinkterische
Abszesse bis zur anorektalen Sepsis sind möglich (5). In einer re-
HIV ist die weltweit gebräuchliche englische Kurzform für das trospektiven Analyse von 61 Patienten mit Condylomata wurde
erworbene Immundefektsyndrom viralen Ursprungs, das von bei 61 % der HIV-positiven Patienten ein neoplastischer Prozess
opportunistischen Infektionen und/oder seltenen Tumoren nachgewiesen im Gegensatz zu 25 % der HIV-negativen Patien-
und/oder neurologischen Krankheitsbildern begleitet sein ten (1).
kann. Im Rahmen der Proktokolitiden können Herpes-simplex-,
Zytomegalie-, und Epstein-Barr-Viren, aber auch Neisseria go-
norrhoeae und Chlamydien im Anorektum nachweisbar sein.
쮿 Ursache und Pathophysiologie Mit zunehmender Immunschwäche können saprophytäre oder
fakultative Keime des Dickdarms unspezifische Entzündungen
Erreger ist das Humane Immundefizienz-Virus (HIV), ein RNA- induzieren (15).
II Virus. Man unterscheidet zwei humanpathogene Virustypen: Anamnestische, klinische und laborchemische Daten führen
HIV 1 und HIV 2, weitere Subgruppierungen werden sequenz- zur Diagnose. Im akuten Infektionsstadium erfolgt der direkte
analytisch differenziert. Die Übertragung erfolgt am häufigsten Virusnachweis mithilfe der Nukleinsäure-Nachweismethoden
durch Geschlechtsverkehr, durch gemeinsamen Gebrauch von wie PCR-Test, Branched-DNA-Amplification oder NASBA (15).
kontaminierten Injektionsnadeln sowie von der Mutter auf das Nach Ablauf von 3 Monaten können HIV-Antikörper-Suchtests
Kind während der Schwangerschaft oder der Geburt (19). (Enzymimmunoassay) in Verbindung mit Antikörper-Bestäti-
gungstests (Westernblot) die Diagnose sichern.
Etwa die Hälfte der HIV-infizierten Personen erreicht unbe-
쮿 Symptome, klinisches Bild und Diagnostik handelt nach 10 Jahren das klinische Stadium AIDS. Nur 10−20 %
überleben die folgenden 2−3 Jahre.
Das klinische Bild einer HIV-Infektion zeigt gewöhnlich einen
phasenartigen Verlauf. Vier Phasen werden unterschieden, wo-
bei die Übergänge fließend sind (19) und sich die Schwere der Symptome/Befund:
Erkrankung und der Grad der Immunkompetenz umgekehrt
proportional zueinander entwickeln (15). Eine Erkrankung des Anorektums tritt meist im 4. Stadium
einer HIV-Erkrankung auf. Typisch sind Condylomata, ulze-
Prävalenz und Häufigkeit von HIV-bezogenen anorektalen Er- röse Veränderungen des Anorektums, häufig auftretende
krankungen haben sich seit der Einführung der hochaktiven peri- und intraanale Infekte, Analfisteln oder -abzsesse,
antiviralen Therapie nicht verändert (10). Neoplasien sowie Proktokolitiden. Letztere führen zu
Durchfällen mit Blut- und Eiterabgang. Diagnostisch erfolgt
Zunächst kommt es zu einem akuten Infektionsstadium mit Fie- im akuten Stadium der direkte Virusnachweis oder 3 Mo-
ber, Kopfschmerz, Erbrechen, Durchfall, Arthralgien, Lymphkno- nate später der Nachweis von spezifischen Antikörpern.
tenschwellungen, morbilliformen oder makulopapulösen Exan-
themen und Pharyngitiden. Es lassen sich auch orale Ulzera fin-
den (14). Diesem folgt als 2. Stadium ein symptomfreies Latenz- 쮿 Differenzialdiagnose
stadium von einigen Wochen bis mehreren Jahren. In dieser
Phase sind HIV-Antikörper nachweisbar und der Patient ist in- Auszuschließen sind:
fektiös. 왘 Crohn-Krankheit und Colitis ulcerosa sowie
Das 3. Stadium des Lymphadenopathie-Syndroms (LAS) und 왘 erregerbedingte Enteropathien (15).
des AIDS-Related-Complex (ARC) ist erreicht, wenn mindestens
2 vergrößerte extrainguinale Lymphknoten über die Dauer von

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Hidradenitis suppurativa

쮿 Häufigkeit (8). Velpeau hat die Erkrankung als erster im Jahre 1839 be-
schrieben (8).
Bis Ende 2001 gingen die Schätzungen von 40 Mio HIV-infizier-
ten Menschen weltweit aus. Gleichzeitig betrug die Zahl der
Neuinfektionen 5 Mio, davon 0,8 Mio Kinder (15). 쮿 Ursache und Pathophysiologie

Die Voraussetzungen für den Beginn der Erkrankung sind erfüllt,


쮿 Epidemiologie wenn die Ausführungsgänge der apokrinen Drüsen sich schlie-
ßen (2). Das Sekret kann nicht mehr abfließen. Gleichzeitig
Die WHO berichtete 2002, dass 42 Mio Individuen weltweit an kommt es zur aszendierenden Infektion mit Bakterien, was zur
HIV bzw. AIDS erkrankt sind. 5 Mio neue HIV-Infektionen und Schwellung des Subkutangewebes und Entzündung führt (2, 8)
3,1 Mio Tote durch HIV wurden für 2002 angegeben. In den USA und schließlich in einer Narbenbildung endet (7).
gab es zwischen 1992 und 1994 einen Gipfel an HIV-verursach- Die Hidradenitis suppurativa beschränkt sich auf Körperre-
ten Todesfällen und Neuerkrankungen (11). gionen mit apokrinen Drüsen, wie die Areolae der Brustwarzen,
Leistenbeugen, Perineum, Perianal- und Periumbilikalregion.
Eine genetische Disposition ist nachgewiesen worden (8). Nei-
쮿 Therapie gung zum Schwitzen soll die Entstehung einer Hidradenitis sup-
purative verstärken.
Die antivirale Therapie bei HIV- und AIDS-infizierten Patienten Eine Koinzidenz ließ sich mit Erkrankungen wie Crohn-
zeigte keine Wirkung auf pathologische Veränderungen am Krankheit, Down-Syndrom, bestimmten Formen der Arthritis,
After (10). Operative Eingriffe am Anorektum dürfen entspre- Hashimoto Thyreoiditis, Sjögren-Syndrom und Herpes simplex
chend der Immunitätslage des Patienten wegen des Risikos aufzeigen (8).
der Wundheilungsstörung nur unter strengster Indikations-
stellung erfolgen.
쮿 Symptome, klinisches Bild und Diagnostik
In einer prospektiven Studie wurde die Heilungszeit bei HIV-po-
sitiven Männern nach analen Eingriffen mit altersgleichen HIV- Patienten mit Hidradenitis geben erhebliche Schmerzen an und
negativen Patienten verglichen. Nach 8 Monaten waren nicht leiden an zahlreichen, roten, verhärteten, angeschwollenen
einmal die Hälfte der operativ gesetzten Läsionen bei den HIV- Knoten. Wenn sie eitrig einschmelzen, kommt es in der Umge-
positiven Patienten verheilt, während bei 66 % der HIV-negati- bung zur Zellulitis und fibrösen Gewebsreaktionen mit nachfol-
gender Narbenbildung.
14
ven Patienten die Wunden nach bereits 3 Monaten und 2 Wo-
chen eingetreten war (16). Für die bakterielle Untersuchung entnimmt man Exsudat
aus den betroffenen Arealen. Gehäuft werden Staphylokokken
Ergebnisse prospektiver, kontrollierter, multizentrischer
und Streptokokken gefunden. Wenn ein Patient hochfieberhaft
II
Studien zur Behandlung des Analkarzinoms von HIV-infizierten
ist, sollten Blutkulturen, Kulturen des Exsudats, eine Blutsen-
Patienten werden benötigt, um exakte Wege zur Verbesserung
kung und die üblichen Routine-Blutuntersuchungen veranlasst
der Behandlung und Prognose dieser Patienten vorlegen zu kön-
werden.
nen (3). Eine hochdosierte Chemoradiotherapie kann bei Anal-
karzinomen HIV-positiver Patienten während einer hochakti-
ven, antiviralen Therapie durchgeführt werden (4).
Symptome/Befund:
Eine Hidradenitis äußert sich mit starken Schmerzen. Es fin-
쮿 Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe den sich zahlreiche rote, verhärtete, angeschwollene Kno-
ten, die eitrig einschmelzen können: Folge ist eine Zellulitis
Die Erregerübertragung erfolgt primär durch Geschlechtsver- sowie fibröse Reaktionen und schließlich eine Narbenbil-
kehr, aber auch durch direktes Einbringen von Virusmaterial in dung des umgebenden Gewebes. Je nach Ausdehnung der
den Blutkreislauf z. B. auf dem Weg über Transfusionen, intra- Entzündung können Betroffene hohes Fieber entwickeln.
venösem Drogenabusus oder Verletzungen der Haut. Der Foetus
wird bei 15−30 % der HIV-infizierten Schwangeren infiziert (15).
Kondome stellen eine sichere, wenn auch nicht vollständig si-
쮿 Differenzialdiagnose
chere Prophylaxe gegenüber der Erregerübertragung dar.

Zu beachten sind:
왘 Candidiasis,
Hidradenitis suppurativa
왘 Cellulitis,
왘 bakterielle Follikulitis,
Synonyme:
왘 Furunkulose,
englisch: spiradenitis, apocrine glands, sweat glands, chronic
왘 Granuloma inguinale,
acneiform infection
왘 Lymphogranuloma venerum,
왘 Pilonidalsinus und
쮿 Definition 왘 Tuberkulose der Haut.

Die Hidradenitis suppurativa ist eine chronische Erkrankung, die


durch Läsionen in der Axilla, den Leistenbeugen und anderen
Regionen des Körpers mit apokrinen Drüsen charakterisiert ist

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Infektionen des Anorektum

쮿 Häufigkeit und Epidemiologie Literatur

Die Erkrankung sei in den USA sehr häufig (7), aber präzise An- 1. Anderson CA, Boller AM, Richardson CJ, Balcos EG, Zera RT. Anal condy-
loma: a comparison between HIV positive and negative patients. Am
gaben zur Inzidenz und Prävalenz der Erkrankung liegen nicht
Surg 2004;70:1014−1018
vor. Die Inzidenz der Hidradenitis suppurativa ist höher bei 2. Attanoos RL, Appleton MA, Douglas-Jones AG. The pathogenesis of hidra-
Frauen (8), nach anderen Autoren dagegen höher bei Männern denitis suppurativa in apoeccrine glands. Br J Dermatol 1995;133:254−
(7). Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten (8). 248
3. Berry JM, Palefsky JM, Welton ML. Anal cancer and its precursors in HIV-
positive patients: perspectives and management. Surg Oncol Clin N Am
2004;13:355−373
쮿 Therapie 4. Blazy A, Hennequin C, Gornet JM, Furco A, Gerard L, Lemann M, Maylin C.
Anal carcinomas in HIV-positive patients: high-dose chemoradiotherapy
is feasible in the era of highly active antiretroviral therapy. Dis Colon
Die Knoten in der Haut sollten drainiert werden, wenn es not- Rectum 2005;48:1176−1181
wendig ist. Antibiotika können bei Entzündungszeichen (Zellu- 5. Carr ND, Mercey D, Slack WW. Non-condylomatous, perianal disease in
homosexual men. Brit J Surg 1989;76:1064−1066
litis) oder Auftreten von Fieber indiziert sein. Eine Vorstellung 6. Denis BJ, May T, Bigard MA, Canton P. Anal and perianal lesions in symp-
beim Chirurgen ist gelegentlich notwendig. Dann werden Curet- tomatic HIV infections. Prospective study of a series of 190 patients. Gas-
tage, sparsame Exzision und in schwierigen Fällen Exzision und troenterol Clin Biol 1992;16:148−154
Proktologische Krankheitsbilder

7. Endo Y, Tamura A, Ishikawa O, Miyachi Y. Perianal hidradenitis suppura-


Hautransplantate erwogen und durchgeführt. Die frühzeitige
tiva: early surgical treatment gives good results in chronic and recurrent
chirurgische Exzision der betroffenen Haut mit Mesh-graft-De- cases. Br J Dermatol 1998;139:906−910
ckung bringt Heilung bei funktioneller und ästhetischer Beein- 8. Fite D. Hidradenitis suppurativa. emedicine 2006, last updated: Decem-
trächtigung (7). Mit dem CO2-Laser wurde versucht, das Drüsen- ber 29, 2004
9. Gille G, Klapp C, Diedrich K, et al. Chlamydien − eine heimliche Epidemie
gewebe zu koagulieren (8). unter Jugendlichen. Dtsch Ärztebl 2005;102:2021−2025
Tetrazyklin und Erythromycin ist gelegentlich bei Langzeit- 10. Gonzalez-Ruiz C, Heartfield W, Briggs B, Vukasin P, Beart RW. Anorectal
therapie erfolgreich. Auch Kombinationen von Cephalosporinen pathology in HIV/AIDS-infected patients has not been impacted by
highly active antiretroviral therapy. Dis Colon Rectum 2004;47:1483−
mit Sulfonamiden und Clindamycin wurden versucht (8). To- 1486
pisch anzuwendende Pharmaka werden eingesetzt. Die Daten- 11. Karon J, Rosenberg PS, McQuillan G et al. Prevalence of HIV infection in
lage zur Beurteilung von Vor- und Nachteilen dieser Maßnah- the United States, 1984 to 1992. JAMA 1996;276:126−131
12. Körber A, Esser S, Grabbe S, Dissemond J. Syphillis − Die Rückkehr der
men ist jedoch sowohl für die systemische wie für die lokale „Geißel der Menschheit“. DMW 2004;129:2053−2059
Therapie wenig ergiebig (8). 13. Lacey HB, Wilson GE, Tilston P, et al. A study of anal intraepithelial neo-
plasia in HIV positive homosexual men. Sex Transm Infect 1999;75:172−
177
14. Lapins J, Lindback S, Lidbrink P, Biberfeld P, Emtestam L, Gaines D. Muco-
쮿 Risikofaktoren, Rezidive, Prognose und Prophylaxe cutaneous manifestations in 22 consecutive cases of primary HIV-1 in-
fections. Brit J Dermatol 1996;134:257−261
15. Lenhard BH. Leitlinie: Anorektale Manifestationen sexuell übertragbarer
II Exposition gegenüber Hitze sowie Schwitzen soll sich ungünstig
auf das Krankheitsgeschehen auswirken und daher vermieden
Erkrankungen. Coloproctology 2005;27:40−51
16. Morandi E, Merlini D, Salbaggio A, Foschi D, Trabucchi E. Prospective
werden. Falls Übergewichtigkeit vorliegt, wird Gewichtsab- study of healing time after hemorrhoidectomy: influence of HIV in-
nahme empfohlen (8). Auf eng anliegende Kleider, Antiperspir- fection, acquired immunodeficiency syndrome, and anal wound in-
fection. Dis Colon Rectum 1999;42:1140−1144
anzien und Desodorants sei zu verzichten. 17. Petzold D. Herpes genitalis. In: Petzold D, Gross G (Hrsg.) Diagnostik und
Therapie sexuell übertragbarer Krankheiten. Berlin Heidelberg, New
York: Springer Verlag 2001
18. RKI. Syphilis in Deutschland 2002. Epidem Bull 2003;36:285−289
19. Stein E. Proktologie. Lehrbuch und Atlas. 3. Aufl. Berlin Heidelberg New
York: Springer Verlag 1998
20. Viamonte M, Dailey TH, Gottesmann L. Ulcerative disease of the ano-
rectum in the HIV-positive patient. Dis Colon Rectum 1993;36:990−998
21. WHO. Treatment of specific infections guidelines for the management of
sexually transmitted infections. 2001

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15 Fäkale Inkontinenz

Synonyme: gepaart sind (29). Offenbar kann eine rektale Hypersensibilität


Incontinentia alvi (41); englisch: fecal incontinence. die fäkale Inkontinenz steigern (7).

쮿 Definition 쮿 Symptome, Diagnostik und klinisches Bild

Fäkale Inkontinenz ist der Verlust der Kontrolle über die Stuhl- Fäkale Inkontinenz kann mit Symptomen der Angst, Depression
entleerung und resultiert in ungewolltem Stuhl- oder Gasab- und dem verletzenden Verlust von Lebensqualität verbunden
gang. sein (27). Betroffene Patienten verhalten sich dem untersuchen-
den Arzt gegenüber ganz unterschiedlich. Die einen leiden un-
geheuer; anderen dagegen − mit einem nicht mehr tastbaren
쮿 Anatomie Ruhe- und Kneifdruck, der die anamnestischen Angaben mehr
als bestätigt − gelingt es offenbar, sich an ihre Situation recht gut
Der Ruhetonus des M. sphincter ani internus ist an erster Stelle zu adaptieren. Sie wissen, wie sie mit ihrer bedauerlichen Lage
für die Kontinenz verantwortlich (11, 12, 37), aber auch der M. umgehen müssen und können. Mit einem Fragebogen lässt sich
puborectalis, die Analhaut und die endovaskulären Kissen (37). die Ausprägung der Inkontinenz, der erhöhten Stuhlfrequenz
Werden diese zerstört, resultiert eine nachlassende Schließ- und Dringlichkeit des Toilettengangs offenbar zuverlässig erfas-
muskelkompetenz (37). Die Fähigkeit des Rektums Stuhlgang in sen (14, 22). Es gibt zudem Selbstbeobachtungstests, um die
der Ampulla recti wahrzunehmen, löst die rekto-anale Kontrak- Schwere einer fäkalen Inkontinenz zu erheben (38).
tionsantwort aus (37). Erkrankungen des N. pudendus führen zu
einer Minderung der rektalen Sensibilität und zu massenhaft Diagnostik. Neben der Ultraschall-Untersuchung ist das MRT
aufgestautem Stuhl (37). Der M. puborectalis spielt die entschei- für die Abklärung der patho-anatomischen Veränderungen im 15
dende Rolle bei der Aufrechterhaltung des anorektalen Winkels, kleinen Becken besonders geeignet (2). Mit der Nadel-Elektro-
der für die fäkale Kontinenz von großer Bedeutung sein soll (15, myographie können myopathische, neurologische oder ge-
37). mischte Verletzungen des N. pudendus aufgezeichnet und ana- II
lysiert werden (2). Inkontinenz lässt sich nicht an bestimmten
Sphinkterdruckbereichen festmachen, zumal der Sphinkter-
쮿 Ursache und Pathophysiologie druck sehr großen individuellen und methodischen Schwan-
kungen unterliegt.
Die Puborektalisschlinge, welche für den rechten Winkel an der
rektoanalen Abbiegung der Rektumampulle sorgt, ist laut Han- Die reine Druckbetrachtung der Inkontinenz negiert die übri-
cock die wichtigste Komponente der analen Kontinenz. Wenn gen an der Kontinenzleistung beteiligten Faktoren (50).
der rechte Winkel vorhanden ist, soll eine Inkontinenz nicht
möglich sein (15). Inkontinenz tritt ein, wenn die normale Ana- Noch ist nicht geklärt, welche Untersuchungsmethode am bes-
tomie und Physiologie von Struktur und Funktion des Anorek- ten geeignet ist, Funktion und Anatomie des Sphincter ani inter-
tums verloren geht. nus im Einzelfall abzuklären (2). Die digitale Untersuchung mit
Bei den meisten Patienten handelt es sich nicht um einen dem tastenden Finger im Analkanal erlaubt einen Eindruck vom
einzigen Auslöser, sondern um mehrere pathogenetische Me- Ruhedruck der Sphinkteren. Fordert man den Patienten auf, so
chanismen, die zusammentreffen (2, 37). So ließ sich bei fest als möglich den After zu verschließen, kann die Stärke des
Frauen mit fäkaler Inkontinenz eine multifaktorielle Fehlsteue- noch möglichen Kneifdrucks ermittelt werden. Natürlich sind
rung nachweisen, und zwar eine Beeinträchtigung von Sphink- dies keine objektiven Messungen der Druckverhältnisse im
ter und Puborektalis sowie eine Einschränkung der sensori- Analkanal, trotzdem geben sie wichtige Informationen zur Be-
schen rektalen Kapazität (1). Das durch die vaginale Geburt ei- urteilung der Sphinkterinkompetenz.
nes Kindes verursachte Geburtstrauma ist bei Frauen offenbar
die häufigste Ursache für eine Beschädigung der analen Schließ-
muskeln und des N. pudendus, wobei sowohl Einzelverletzun-
gen wie Kombinationsverletzungen vorkommen (37). Neben Symptome/Befund:
dem Geburtstrauma können Eingriffe während des Geburtsvor- Der Leidensdruck infolge einer fäkalen Inkontinenz ist sehr
gangs wie die Episiotomie offenbar die Schließmuskelfunktion unterschiedlich; manche Patienten arrangieren sich mit ih-
beeinträchtigen. Dabei wird ursächlich v.a. die mediane gegen- rer Situation recht gut. Mögliche Begleitsymptome sind je-
über der mediolateralen Episiotomie angeschuldigt (47). doch auch Angst, Depressionen oder das ausgeprägte Gefühl
Jedoch ist völlig unklar, warum Frauen, die im Alter von 20− einer verminderten Lebensqualität. Schwere der Inkonti-
40 Jahren ein Geburtstrauma erlitten, keine Symptome der In- nenz, Häufigkeit und Dringlichkeit des Stuhlgangs lassen
kontinenz zeigen, bis sie 50 Jahre und älter geworden sind (37). sich z. B. mittels Fragenbogen erfassen.
Ebenfalls unklar ist, warum Stuhl- und Urin-Inkontinenz häufig

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Fäkale Inkontinenz

쮿 Differenzialdiagnose muskulatur (31) und diätetische Behandlung empfohlen (9),


wobei es nach einer Cochrane-Analyse keine Hinweise für die
Von der subjektiven und objektiven Inkontinenz zu trennen ist Wirksamkeit dieser Maßnahmen gibt (9, 31). Die rektale Emp-
die fäkale Dringlichkeit (faecal urgency), eine belastende Stö- findlichkeit kann durch Biofeedback-Training der Beckenboden-
rung, deren Ursache nicht klar und deren Therapie deshalb in- muskulatur zwar bei Patienten mit Inkontinenz erhöht werden
adäquat ist. Ihre Ursache liegt möglicherweise in einer erhöhten (49), jedoch war der prädiktive Wert für die Erhöhung des
Zahl polymodaler sensibler Nervenendigungen im Rektum, die Sphinkterdrucks nicht nachweisbar (2).
durch bestimmte Medikamente angeregt werden (8). Offenbar haben Schweregradmessungen wie die Vaizey-
(45, 46) und die Wexner-Klassifikation eine eindeutige Bezie-
hung zu der subjektiven Patientenbewertung der fäkalen Inkon-
쮿 Häufigkeit tinenz und sollten deshalb bei der Beurteilung von Studiener-
gebnissen berücksichtigt werden (10).
1−16 % aller Frauen sollen von der fäkalen Inkontinenz betroffen Topisch aufgebrachtes Phenylephrin-Gel verbesserte in ei-
sein (35). In Deutschland wird mit 300 000 bis 1 Mio behand- ner randomisierten Studie im Vergleich mit Placebo nicht we-
lungsbedürftigen Patienten mit fäkaler Inkontinenz gerechnet sentlich die Schließmuskelinkompetenz (6).
(16).
Proktologische Krankheitsbilder

Stimulationstherapien
쮿 Epidemiologie
Empfohlen wird die perianale elektromyographische Oberflä-
Die Prävalenz der fäkalen Inkontinenz liegt wahrscheinlich bei chenstimulation mit Elektroden, um dem Patienten anzuleiten,
2−3 % bei Personen in den allgemeinen Haushalten und nimmt wie der Analsphinkter zu trainieren ist (31). Die sakrale Ner-
mit zunehmendem Alter bis etwa 10 % zu. Sie liegt in Altershei- venstimulation führte bei fäkaler Inkontinenz sogar nach chi-
men bei 50 % (3, 30) und ist der häufigste Grund für Einweisun- rurgischer Therapie wegen eines Rektumprolapses zu Ergebnis-
gen in derartige Institutionen in den USA (30). verbesserungen (17). Mit dem Drei-Ballon-System erlernt der
Die fäkale Inkontinenz wird in jedem Alter beobachtet (23). Patient, wann sich eine rektale Füllung einstellt (31). Schließlich
Jüngere Frauen sind eher als jüngere Männer betroffen. Dieser kann ein in das Rektum eingeführter Ballon helfen, zwischen
Unterschied verschwindet mit zunehmendem Alter (43). In der kleineren und größeren intraluminären Volumina zu unter-
älteren Bevölkerung ist die Stuhlinkontinenz ein weit verbreite- scheiden (31).
tes und fiel zu wenig beachtetes Problem (43), das die Lebens- Offenbar spielt die Interaktion Patient-Therapeut beim Er-
qualität massiv beeinträchtigt (23, 27). Insbesondere Frauen, die folg dieser Trainingsaktivitäten eine größere Rolle als Übungen
Kinder geboren haben, sollen betroffen sein. So wurden bei 35 % oder physiologische Rückkopplung bezüglich der Sphinkter-
funktion (32). Der Erfolg ist vom Grad der Konditionierung (Ler-
II der Erstgebärenden und 44 % der Mehrgebärenden durch en-
doanale Sonographie nach vaginaler Geburt sonographisch dar- nen durch Verstärkung) abhängig. So wird mit den neuen Stimu-
stellbare Verletzungen an den analen Schließmuskeln nachge- lationsgeräten dem Patienten die Aktion des Levator ani und der
wiesen. Allerdings zeigte 6 Wochen post partum nur jede 5. Sphinkteren optisch sichtbar gemacht. Ein Trainingseffekt ist
Erstgebärende mit einem sonographischen Sphinkterdefekt frühestens nach 9 Monaten zu erwarten. Die Kombination von
anale Inkontinenzsymptome (42). Biofeedback- und Stimulationstherapie scheint besonders effek-
Urin-Inkontinenz und fäkale Inkontinenz kommen häufig tiv zur Wiedererlangung der Sphinkterfunktion zu sein.
gleichzeitig vor (29). Aber es gibt keine randomisierten, kontrol-
lierten Studien, welche irgendeinen Risikofaktor der fäkalen In-
kontinenz geprüft haben (29). Gehäuft mit fäkaler Inkontinenz Invasive Verfahren
verbunden sind bestimmte Erkrankungen, wie
왘 Diabetes mellitus, Der Sphincter ani internus hat nur eine Dicke von 2,4−3,4 mm
왘 Multiple Sklerose, (5), weshalb die chirurgische Wiederherstellung seiner Funk-
왘 Parkinson-Krankheit,