Sie sind auf Seite 1von 262

Georg Kähler · Martin Götz

Norbert Senninger Hrsg.

Therapeutische
Endoskopie im
Gastrointestinal-
trakt
Therapeutische Endoskopie im Gastrointestinaltrakt
Georg Kähler
Martin Götz
Norbert Senninger
(Hrsg.)

Therapeutische
Endoskopie im
Gastrointestinaltrakt
Mit 400 Abbildungen

123
Herausgeber

Georg Kähler
Universitätsmedizin
Mannheim

Martin Götz
Universitätsklinikum
Tübingen

Norbert Senninger
Universitätsklinikum
Münster

ISBN 978-3-662-45193-9 978-3-662-45194-6 (eBook)


DOI 10.1007/978-3-662-45194-6

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bib-
liografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016


Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom
Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Verviel-
fältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektro-
nischen Systemen.
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch
ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken-
schutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.
Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk
zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Heraus-
geber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen.

Planung: Dr. Fritz Kraemer, Heidelberg


Illustrator: Emil Wolfgang Hanns, Gundelfingen
Umschlaggestaltung: deblik Berlin
Fotonachweis Umschlag: © Prof. Dr. Martin Götz, Tübingen

Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

Springer-Verlag ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media


www.springer.com
V

Geleitwort

Sind Bücher noch zeitgemäß? Gerade Lehrbücher 3. Und lesen Sie mal wieder ein Buch. Zum
mit einem didaktischen Anspruch, wo sich doch Beispiel dieses. Es gefällt mir sehr, weil es sehr
jeder heutzutage alles Mögliche aus dem Internet praktisch und anschaulich vorgeht, schöne
herunterladen kann, wo sich unzählige Experten in Bilder, Schemazeichnungen und Handlungs-
ihrem meist mehr oder minder ungestümen Wer- anleitungen liefert und erfreulicherweise die
bedrang tummeln? Mit Lesen halten wir uns doch Evidenzfahne flach hält, jeder Autor zitiert,
bitte kaum mehr auf. Die Evidenz unseres Han- was er für relevant hält, und liefert keine
delns, die so wichtig ist und immer mehr hochge- Pseudo-Metaanalyse. Und wie gesagt – einige
halten wird als Entscheidungsgrundlage (gegen- Papers können Sie ja selbst mal lesen.
über Kassen und Juristen und wem auch immer,
vielleicht auch dem Patienten gegenüber), bekom- Viel Spaß mit dem Buch, mir hat es Freude ge-
men wir in Zusammenfassungen von Zusammen- macht, Ihnen wird es das bestimmt auch !
fassungen von Zusammenfassungen von verschie-
denster Seite präsentiert. Wird uns das Lesen und Thomas Rösch
Denken also abgenommen? Hamburg, im Juli 2015

Kulturkritik angebracht? Keineswegs. Die Über-


sicht müssen Sie sich trotzdem noch selbst ver-
schaffen. Ein paar Vorschläge:
1. Lesen Sie wieder mal eine wissenschaftliche
Arbeit selbst (am besten eine gute in einer
guten Zeitschrift) und machen sich selbst Ge-
danken, auch über das Kleingedruckte.
Vergessen Sie mal Metaanalysen und Meta-
analysen von Metaanalysen und Übersichts-
veranstaltungen, wo Ihnen Experten ihre
Meinung als Evidenzextrakt präsentieren
(Verfasser eingeschlossen).
2. Tauschen Sie sich aus über das, was Sie lesen,
mit Kollegen, die auch praktisch tätig sind,
vergleichen Sie das Gelesene mit Ihrem Alltag,
vielleicht werden Sie sehen, beide profitieren.
Demnächst erscheinen übrigens die deutschen
Leitlinien unserer Fachgesellschaft DGVS
zur Qualität endoskopischer Untersuchungen
und Eingriffe, wie immer geprägt von Kom-
promissen und dem Bemühen, die Evidenz zu
bündeln und anschaulich zu interpretieren.
VII

Vorwort der Herausgeber

Die therapeutische Endoskopie des Magen-Darm- »Therapeutische Endoskopie« stellt strukturiert


Trakts ist der Teil praktischer Heilkunst, bei dem und datenbasiert die Grundlagen und Indikatio-
wissenschaftliche Grundlagen und manuelles Ge- nen der gängigen Eingriffe zusammen. Es benennt
schick, aber auch apparative Technik, Erfahrung die personellen, apparativen und rechtlichen Vor-
und patientenbezogene Zuwendung eine beson- aussetzungen und beschreibt detailliert die techni-
dere Verbindung eingehen müssen. In einem stän- sche Durchführung der einzelnen Eingriffe, mög-
digen Entwicklungsprozess, der inzwischen große liche Fehlerquellen und das Komplikationsma-
Teile der klinischen Medizin umfasst, hat sich nagement. Unterstützt durch zahlreiche Abbildun-
hier eine anspruchsvolle Methode etabliert, die ne- gen und Praxistipps schildern die Kapitelautoren
ben der unverzichtbaren Rolle in der Diagnostik ihre umfangreichen Erfahrungen vor dem Hinter-
einen kaum für möglich gehaltenen therapeuti- grund wissenschaftlicher Evidenz. Wir hoffen, den
schen Spielraum eröffnet. Verbesserte optische Leserinnen und Lesern damit Orientierung und
Darstellung, digitale Bildverarbeitung, optimiertes Optimierung der eigenen endoskopischen Arbeit
Instrumentarium, zusätzlich die Kombination mit ermöglichen zu können.
Schnittbildtechniken und genetischem »profiling«
haben eine Reifung der Endoskopie bewirkt, die sie Georg Kähler, Martin Götz, Norbert Senninger
– diagnostisch wie therapeutisch – nicht nur, aber Mannheim, Tübingen, Münster, im Sommer 2015
vor allem in der Viszeralmedizin in den Fokus des
Interesses rückt.

Gerade die Endoskopie in ihrer Doppelnatur als


Diagnostik- und Therapieverfahren profitiert von
einer eng verzahnten Zusammenarbeit der Fachge-
biete Gastroenterologie und Abdominalchirurgie;
die therapeutische Endoskopie ergänzt und ersetzt
dabei in zunehmendem Masse klassische chirur-
gisch-operative Verfahren. Dabei ist von entschei-
dender Bedeutung, dass der Einsatz der Methoden
interdisziplinär und evidenzbasiert zum Wohle der
Patienten abgestimmt wird.

Dieser Verzahnung der operativen und konservati-


ven Fachrichtungen in der Viszeralmedizin trägt
dieses Buch mit dem klaren Bekenntnis »Phänotyp
vor Genotyp« des Endoskopikers Rechnung. Die
fachspezifischen Erfahrungen und Fertigkeiten
werden interdisziplinär zusammengeführt mit
dem Potenzial von Onkologie, Pädiatrie, Radio-
logie, Nuklearmedizin und Pathologie. Weitere
bestimmende Koordinaten ergeben sich aus der
Interaktion mit der Intensivtherapie, der Ernäh-
rungsmedizin, der Krankenhaushygiene und dem
Medizinrecht. Dieses Buch wendet sich in beson-
derem Maße auch an die Assistenz in der Endo-
skopie als unverzichtbaren Partner. Nur durch gut
abgestimmte Kooperation zwischen allen Beteilig-
ten sind Erfolg und weitere Entwicklung möglich.
Inhaltsverzeichnis

1 Endoskopische Resektionsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
G. Kähler
1.1 Allgemeine Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2 Polypektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3 Endoskopische Mukosaresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.4 Endoskopische Submukosadissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.5 Endoskopische Vollwandresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2 Endoskopische Rekanalisationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
J. Krahn, A. Eickhoff
2.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.2 Dehnende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.3 Stentimplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.4 Thermische Verfahren zur Rekanalisation/Ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.5 Zenker-Divertikulotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
2.6 Perorale endoskopische Myotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3 Endoskopische Blutstillung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
J. W. Rey, A. Hoffman, D. Teubner, R. Kiesslich
3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.2 Ulkusblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.3 Variköse Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3.4 Flächenhafte Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
3.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

4 Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67


A. Meining, M. Götz
4.1 Allgemeine Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.2 Endoskopische Papillotomie – primäre Papillenintubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4.3 Steinextraktion und Lithotripsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
4.4 Bougierung, Dilatation, Drainage und Stenting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.5 Papillektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4.6 Perkutane transhepatische Cholangiographie und Drainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

5 Endosonographisch gesteuerte Interventionen:


Indikationen, Kontraindikationen, Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
S. Hollerbach, C. Jürgensen
5.1 Endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktionstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
5.2 Endosonographisch gestützte Drainagetechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
5.3 EUS-gesteuerte Plexus-coeliacus-Neurolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
5.4 Weitere EUS-gesteuerte Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
IX
Inhaltsverzeichnis

6 Endoskopische Interventionen bei Insuffizienzen und Fisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117


R. Mennigen, M. Colombo-Benkmann, M. G. Laukötter
6.1 Anastomoseninsuffizienzen im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt . . . . . . . . . . . . . . . 118
6.2 Stenttherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
6.3 Endoskopische Vakuumtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
6.4 Fistelverschluss mit dem Over-the-Scope-Clip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

7 Endoskopische Ernährungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139


A. Dormann
7.1 Allgemeine Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
7.2 Transnasale Sonden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
7.3 Perkutane endoskopische Gastrostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
7.4 Jejunale perkutane Sonden (PEG mit jejunalem Schenkel/PEJ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
7.5 Sekundärtechniken (Button, Gastrotube) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
7.6 Perkutane endoskopische Kolostomie bzw. Zökostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
7.7 Endoskopische Verfahren bei metabolischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

8 Endoskopische Fremdkörperextraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177


P. Collet
8.1 Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
8.2 Fremdkörper im oberen GI-Trakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
8.3 Fremdkörper im Kolorektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
8.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

9 Proktologische Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185


R. Proßt
9.1 Hämorrhoidalleiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
9.2 Analfistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
9.3 Analpolyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
9.4 Marisken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
9.5 Perianalvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
9.6 Anale Neoplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
9.7 Analfissur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

10 Kombinierte laparoskopisch-endoskopische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209


D. Wilhelm, A. Meining, H. Feußner
10.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
10.2 Allgemeine technische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
10.3 Überwachungslaparoskopie (»Safety Laparoscopy«) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
10.4 Laparoskopisch unterstützte endoskopische Resektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
10.5 Endoskopisch unterstützte tangentiale (Wedge-)Resektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
10.6 Endoskopisch assistierte laparoskopische transluminale Resektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
10.7 Endoskopisch assistierte laparoskopische segmentale Resektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
10.8 Laparoskopisch-endoskopische Therapie von Gallenwegsläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
10.9 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
X Inhaltsverzeichnis

11 Juristische Rahmenbedingungen für interventionelle endoskopische Eingriffe . . . . 227


D. Dorsel
11.1 Haftung von Arzt und Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
11.2 Behandlungsvertrag und Vertragspartner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
11.3 Aufklärung und Einwilligung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
11.4 Behandlung und Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
11.5 Sorgfaltspflichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
11.6 Überwachung und Entlassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
11.7 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
11.8 Besonderheiten der Arzthaftung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
11.9 Haftung aus Aufklärungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
11.10 Haftung aus Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
11.11 Verhalten im Schadensfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
11.12 Patientenrechtegesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Serviceteil

Analgosedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
G. Kähler
Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Strukturelle Voraussetzungen für die Analgosedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Patientenseitige Bedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Personelle Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Mögliche medikamentöse Anwendungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Nachsorge nach Analgosedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Blutgerinnung und Antikoagulanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246


M. Götz
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
XI

Autorenverzeichnis

Collet, Peter, Dr. med. Götz, Martin, Univ.-Prof. Dr. med.


Facharzt für Chirurgie Universitätsklinikum Tübingen
EDZ Nordhessen Interdisziplinäre Endoskopie
Neue Mitte 6 Innere Medizin I
35415 Pohlheim Ottfried-Müller-Straße 10
72076 Tübingen
Colombo-Benkmann, Mario, Prof. Dr. med. martin.goetz@med.uni-tuebingen.de
Facharzt für Chirurgie
End- und Dickdarmpraxis Hoffman, Arthur, PD Dr. med.
Wallisellenstrasse 301 A HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH
8050 Zürich Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden
Schweiz und der HELIOS Kliniken Gruppe
m.colombo.benkmann@uni-muenster.de Klinik für Innere Medizin II
Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie
Dormann, Arno J., Prof. Dr. med. Ludwig-Erhard-Straße 100
Kliniken der Stadt Köln 65199 Wiesbaden
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Köln AHoff66286@aol.com
Neufelder Straße 32
51067 Köln Hollerbach, Stefan, Prof. Dr. med.
med-klinik.holweide@kliniken-koeln.de Allgemeines Krankenhaus Celle
Klinik für Gastroenterologie/GI-Onkologie
Dorsel, Doris, Dr. med., M.A., LL.M. Siemensplatz 4
Patientenberatung der Ärztekammer 29223 Celle
und Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe stephan.hollerbach@akh-celle.de
Gartenstraße 210–214
48147 Münster Jürgensen, Christian, Dr. med.
doris.dorsel@aekwl.de Campus Charité Mitte (CCM)
Klinik für Gastroenterologie
Eickhoff, Axel, PD Dr. med. Charitéplatz 1
Klinik für Gastroenterologie, Diabetologie 10117 Berlin
und Infektiologie Christian.Juergensen@charite.de
Leimenstraße 20
63450 Hanau Kähler, Georg, Prof. Dr. med.
axel_eickhoff@klinikum-hanau.de Universitätsmedizin Mannheim
Medizinische Fakultät Mannheim
Feußner, Hubertus, Prof. Dr. med. der Universität Heidelberg
Klinikum rechts der Isar Zentrale Interdisziplinäre Endoskopie
der Technischen Universität München Theodor-Kutzer-Ufer 1–3
Chirurgische Klinik und Poliklinik 68167 Mannheim
Ismaninger Straße 22 georg.kaehler@umm.de
81675 München
hubertus.feussner@tum.de
XII Autorenverzeichnis

Kiesslich, Ralf, Prof. Dr. med. Rey, Johannes Wilhelm , Dr. med.
HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH
Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden
und der HELIOS Kliniken Gruppe und der HELIOS Kliniken Gruppe
Klinik für Innere Medizin II Klinik für Innere Medizin II
Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie
Ludwig-Erhard-Straße 100 Ludwig-Erhard-Straße 100
65199 Wiesbaden 65199 Wiesbaden
info@ralf-kiesslich.de johannes.wilhelm.rey@t-online.de

Krahn, Jan, Dr. med. Senninger, Norbert, Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. FACS, FRCS
Klinikum Hanau GmbH Universitätsklinik Münster
Medizinische Klinik II der Westf. Wilhelms-Universität
Leimenstraße 20 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
63450 Hanau Albert-Schweitzer-Campus 1
Jan_Krahn@klinikum-hanau.de 48149 Münster
senning@ukmuenster.de
Laukötter, Mike, PD Dr. med.
Universitätsklinik Münster Teubner, Daniel, Dr. med.
der Westf. Wilhelms-Universität HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden
Albert-Schweitzer-Campus 1 und der HELIOS Kliniken Gruppe
48149 Münster Klinik für Innere Medizin II
laukoetter@uni-muenster.de Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie
Ludwig-Erhard-Straße 100
Meining, Alexander, Univ.-Prof. Dr. med. 65199 Wiesbaden
Klinik für Innere Medizin I teubnerd@gmx.de
Universität Ulm
Zentrum für Innere Medizin Wilhelm, Dirk, PD Dr. med.
Albert-Einstein-Allee 23 Klinikum rechts der Isar
89070 Ulm der Technischen Universität München
alexander.meining@uniklinik-ulm.de Chirurgische Klinik und Poliklinik
Ismaninger Straße 22
Mennigen, Rudolf, PD Dr. med. 81675 München
Universitätsklinik Münster dirk.wilhelm@tum.de
der Westf. Wilhelms-Universität
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Albert-Schweitzer-Campus 1
48149 Münster
rudolf.mennigen@ukmuenster.de

Proßt, Rüdiger, PD Dr. med.


Proktologisches Institut Stuttgart
Esslinger Strasse 40
70182 Stuttgart
ruediger@prosst.de
XIII

Abkürzungsverzeichnis

APC Argonplasmakoagulation KHK koronare Herzerkrankung


aPCC aktivierter Prothrombin-C-Komplex KM Kontrastmittel

BBS Buried-Bumper-Syndrom LAER laparoskopisch assistierte endoskopische


BD-IPMN IPMN vom Seitengangtyp Resektion
(»branch duct-IPMN«) LHM laparoskopische Heller-Myotomie
BMI Body Mass Index
BTS Beneath the Scope MD-IPMN IPMN vom Hauptgangtyp (»main duct-IPMN«)
MGI mittlerer GI-Trakt
CA Karzinom MRCP Magnet-Resonanz-Cholangiopankreatiko-
CCC cholangiozelluläres Karzinom graphie
CED chronische entzündliche Darmerkrankung
CHE Cholezystektomie NAPS Nurse-Assisted Propofol Administration
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease NET neuroendokriner Tumor
(chronisch-obstruktive Lungenerkrankung) NHL Non-Hodgkin-Lymphom
CT Computertomographie NOTES Natural Orifice Translumenal Endoscopic
Surgery
DES diffuser Ösophagusspasmus NPWT Negative Pressure Wound Therapy
DHC Ductus hepatocholedochus NSAR nichtsteroidales Antirheumatikum/Anti-
phlogistikum
EASR endoskopisch assistierte segmentale Resektion NSCLC nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom
EATR endoskopisch assistierte transluminale (»non small cell lung cancer«)
Resektion
EAWR endoskopisch assistierte Wedge-Resektion ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie
EBUS-TBNA endobronchiale Ultraschall-gestützte trans- OGIB obere gastrointestinale Blutung
bronchiale Nadelaspiration OGIT oberer Gastrointestinaltrakt
EHL elektrohydraulische Lithotripsie OÖS oberer Ösophagussphinkter
EMR endoskopische Mukosaresektion OTSC Over-the-Scope-Clip
EPT endoskopische Papillotomie OTW Over the Wire
ERC endoskopische retrograde Cholangiographie
ERCP endoskopische retrograde Cholangiopankrea- PDT photodynamische Therapie
tikographie PEC perkutane endoskopische Kolostomie/Zökos-
ERP endoskopische retrograde Pankreatikographie tomie
ESD endoskopische Submukosadissektion PEECS postendoskopisches Submukosa-Dissektions-
ESWL extrakorporale Stoßwellenlithotripsie Elektrokoagulations-Syndrom
EUS endoskopischer Ultraschall PEG perkutane endoskopische Gastrostomie
EUS-FNP endosonographisch gestützte Feinnadel- PEJ perkutane endoskopische Jejunostomie
biopsie bzw. -punktion (auch »EPJ«)
EUS-TCB endosonographisch gestützte Trucut-Biopsie PEP Post-ERCP-Pankreatitis
EVL Ösophagusvarizenligatur PET-CT Positronenemissionstomographie-Computer-
EVT endoskopische Vakuumtherapie tomographie
P-NET neuroendokriner Tumor des Pankreas
FAP familiäre adenomatöse Polyposis POEM perorale endoskopische Myotomie
FFP Fresh Frozen Plasma PPI Protonenpumpeninhibitor
FKJ Feinnadel-Katheter-Jejunostomie PPSB Prothrombinkonzentrat
PSC primär sklerosierende Cholangitis
GERD Gastro Esophageal Reflux Disease (gastro- PSI »pounds per square inch«
ösophageale Refluxerkrankung) PTCD perkutane transhepatische Cholangiodrainage
GI gastrointestinal
GIST gastrointestinaler Stromatumor RAR Recto-Anal Repair
RCT randomisierte kontrollierte Studie
HAL Hämorrhoidalarterienligatur RFA Radiofrequenzablation
HD Hämodialyse r-FVIIa rekombinanter aktivierter Faktor VII
HL Hodgkin-Lymphom
SEMS selbstexpandierender Metallstent
IEN intraepitheliale Neoplasie SEPS selbstexpandierender Plastikstent
INR International Normalized Ratio SET subepithelialer Tumor
IPMN intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie SOD Sphinkter-Oddi-Dysfunktion
XIV Abkürzungsverzeichnis

SSC sekundär sklerosierende Cholangitis


SSL Steinschnittlage

T2DM Diabetes mellitus Typ 2


TIPS transjugulärer intrahepatischer porto-
systemischer Stentshunt
TK Thrombozytenkonzentrat
TNM onkologische Staging-Klassifikation
(Tumor Node Metastasis)
TTS Through the Scope
TTSC Through-the-Scope-Clip

UGIT unterer Gastrointestinaltrakt


UGIB untere gastrointestinale Blutung
UÖS unterer Ösophagussphinkter
US Ultraschall

VAC Vacuum Assisted Closure


VATS videoassistierte Thorakoskopie
1 1

Endoskopische
Resektionsverfahren
G. Kähler

1.1 Allgemeine Aspekte –2


1.1.1 Biopsieren oder nicht? – 2
1.1.2 Gerinnung – 2
1.1.3 Sauberkeit des Untersuchungsgebietes –2

1.2 Polypektomie –3

1.3 Endoskopische Mukosaresektion – 10

1.4 Endoskopische Submukosadissektion – 15

1.5 Endoskopische Vollwandresektion – 21


1.5.1 Geschlossene Vollwandresektion – 21
1.5.2 Offene endoskopische Vollwandresektionen – 21

Literatur – 23

G. Kähler et al. (Hrsg.), Therapeutische Endoskopie im Gastrointestinaltrakt,


DOI 10.1007/978-3-662-45194-6_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
2 Kapitel 1 · Endoskopische Resektionsverfahren

Die endoskopischen Resektionsverfahren sind sowohl in der


1 Diagnostik als auch in der Therapie von großer Bedeutung.
Ihr Schwierigkeitsgrad ist stark von der Größe und Form der
Läsion abhängig. Obwohl sich die Anwendung der ein- I Normal round pits
zelnen Verfahren in den verschiedenen Organen und Ab-
schnitten des Gastrointestinaltraktes erheblich voneinander
unterscheidet, werden die Verfahren hier unter dem über-
geordneten technischen Aspekt ihrer Durchführung dar-
gestellt; auf eventuelle organspezifische Besonderheiten II Stellate or papillary
wird im Text verwiesen.

1.1 Allgemeine Aspekte IIIs Tubular / round pits


Smaller than pit type I
1.1.1 Biopsieren oder nicht?

Prinzipiell bedürfen alle Schleimhautauffälligkeiten im


Gastrointestinaltrakt der diagnostischen Abklärung. Häu-
IIIL Tubular / large
fig ist bereits am Oberflächenmuster einer Läsion deren
histologische Qualität vorhersagbar. Hierzu dient die Pit-
Pattern-Klassifikation nach Kudo und ähnliche Schemata
(. Abb. 1.1) (Toyoshima et al. 2015).
Sie ersetzen jedoch (noch) nicht die bioptisch-histolo- IV Sulcus gyrus
gische Sicherung.
Die Frage nach der Notwendigkeit prätherapeutischer
Biopsien wird kontrovers diskutiert. Für die Entnahme von
Biopsien spricht die Möglichkeit, das Vorliegen einer
echten Neoplasie überhaupt und idealerweise auch deren V(a) Irregular arrangement
and sizes of IIIL, IIIs, IV
pathogenetische Einordnung zu klären. Dagegen spricht, type pit
dass die Biopsie im Einzelfall nicht repräsentativ für die
ganze Läsion sein muss, also im onkologischen Sinne im-
. Abb. 1.1 Pit-Pattern-Klassifikation nach Kudo. (Mod. nach Häfner
mer nur einen Mindestbefund darstellt, aber nicht un- et al. 2009, Hurlstone 2008, Matsumoto et al. 2011)
bedingt den tatsächlichen Charakter der Läsion klärt. Die
mögliche Induktion von Vernarbungen, die einer späteren
Resektion hinderlich sind, wird oft als Argument gebracht, nend mit der Biopsie, eine intakte Gerinnung (Quick-Wert
ist jedoch nicht sicher belegt. Ebenfalls zu bedenken ist, über 65 %, Thrombozytenzahl über 100.000) gegeben sein
dass durch Biopsien möglicherweise Lymphknotenaktivie- muss.
rungen ausgelöst werden, die ein (endosonographisches) Die Einnahme von Acetylsalizylsäure wird nicht mehr
Tumorstaging verfälschen können. als Kontraindikation für endoskopische Interventions-
Insofern sollte immer eine individuelle Abwägung maßnahmen angesehen. Für Details sei auf die aktuellen
über die Notwendigkeit einer Biopsie erfolgen. Insbeson- Empfehlungen im Anhang dieses Buches bzw. auf die
dere, wenn die endoskopische Resektabilität eines Tumors Homepages der Fachgesellschaften verwiesen.
erkennbar ist, kann die vorherige Biopsie unterbleiben.
Wenn jedoch unklar ist, ob es sich überhaupt um eine
Neoplasie oder eine anders verursachte Läsion handelt, 1.1.3 Sauberkeit
oder wenn die Läsion nicht endoskopisch entfernt werden des Untersuchungsgebietes
kann, ist eine Biopsie obligatorisch.
Verschmutzungen des Untersuchungsgebietes durch Nah-
rungs- oder Stuhlreste machen die Durchführung einer
1.1.2 Gerinnung endoskopischen Untersuchung gefährlicher (Aspirations-
bzw. Perforationsgefahr) und schränken ihren diagnos-
Die meisten Fachgesellschaften vertreten den Standpunkt, tischen Wert ein. Insofern bedarf es einer verantwortungs-
dass für alle endoskopischen Gewebeentnahmen, begin- bewussten Entscheidung des Untersuchers, ob die kon-
1.2 · Polypektomie
3 1

. Abb. 1.2 Gestielter »Polyp«

kreten Umstände eine ausreichende Beurteilung erlauben a


oder ob eine Wiederholung der Untersuchung unter
besseren Voraussetzungen empfohlen werden muss. Für
endoskopische Resektionen gelten dabei besonders hohe
Anforderungen.

1.2 Polypektomie

Der biologisch sehr unkorrekte Begriff des »Polypen« re-


flektiert die Beobachtung, dass insbesondere im linken
Hemikolon Adenome häufig einen prominenten Tumor
ausbilden, der einen Stiel mit einem deutlich schmaleren
Durchmesser als der Polypenkopf besitzt und daher
eine entfernte Ähnlichkeit zu Süßwasserpolypen aufweist.
Diese Läsionen konnten bereits frühzeitig durch Röntgen-
kontrastdarstellungen und die ersten Endoskopien gut b
abgebildet werden. Später wurden mit Verbesserung der
. Abb. 1.3 Sessiler »Polyp« (a) und flacher »Polyp« (b)
Bildgebung, insbesondere der Endoskopie, auch andere
Läsionen erkannt, die keinen Stiel haben, ganz flach
sind oder vollständig im Schleimhautniveau liegen, aber klären, ob die Polypen tieferliegende Anteile in der Sub-
leider ebenfalls als Polypen bezeichnet werden (. Abb. 1.2, mukosa, der Lamina muscularis oder gar außerhalb der
. Abb. 1.3a,b). Organwand besitzen. In den meisten Fällen, in denen ein
Qualitativ und prognostisch am bedeutsamsten sind Polypenstiel aus tumorfreier Schleimhaut sichtbar ist, ist
die adenoiden Tumoren. die Endosonographie jedoch nicht erforderlich.
Eine Indikation zur Polypektomie besteht bei
jIndikation 4 Adenomen und polypösen Adenokarzinomen,
Die meisten Polypen im Gastrointestinaltrakt sind adeno- 4 hamartomatösen Polypen,
ide Tumoren und damit echte Neoplasien und bedür- 4 Peutz-Jeghers-Polypen,
fen  der endoskopischen Abtragung aus diagnostischen 4 juvenilen Polypen.
und therapeutischen Gründen. Für erfahrene Untersucher
ist durch eine aufmerksame Betrachtung der Polypen- Alle anderen Polypen wie Lipome u.a. müssen nur dann
oberfläche deren Zuordnung zu einer Entität meist entfernt werden, wenn sie aufgrund ihrer Größe passage-
möglich. Bestehen Zweifel an ihrer Genese, ist eine Biopsie hinderlich sind oder wenn sie ulzeriert sind und/oder
erforderlich. Darüber hinaus kann die Endosonographie bluten.
4 Kapitel 1 · Endoskopische Resektionsverfahren

. Abb. 1.4 Invertierter Appendixstumpf

! Oftmals erscheint ein in klassischer Technik operierter


Appendixstumpf wie ein Polyp im Zökum (. Abb. 1.4).
Der Eindruck wird dadurch verstärkt, dass die Schleim-
hautoberfläche anders aussieht als die Zökumschleim- . Abb. 1.6 Neutralelektroden. (Mit freundlicher Genehmigung der
haut. Eine Polypektomie ist hier überflüssig und kom- Fa. Erbe Elektromedizin GmbH)
plikationsträchtig (Taban et al. 2006)!

jPersonelle Voraussetzungen 4 HF-Generator mit Endoskopie-geeigneter Einstellung


Der untersuchende Arzt muss in der Lage sein, eventuelle (. Abb. 1.5),
Komplikationen wie Blutungen oder eine Wandläsion 4 Neutralektroden mit Kabel (cave: kleinere Elektroden
durch Injektionstherapie oder Clips zu beherrschen. Es für Kinder!) (. Abb. 1.6),
muss mindestens eine, besser sollten zwei Pflegekräfte (un- 4 passende Verbindungskabel (cave: firmenspezifische
abhängig von der ggf. erforderlichen Überwachung der Standards!),
Analgosedierung des Patienten) für die Assistenz zur Ver- 4 Polypektomieschlingen in ausreichender Größe
fügung stehen, von denen mindestens eine Erfahrung mit (mindestens 5 mm größer als die Läsion selbst)
den o. g. Methoden hat. (. Abb. 1.7a–e),
4 Polypenfalle (insbesondere falls mehrere kleine Poly-
jInstrumentelle Voraussetzungen pen im rechtsseitigen Kolon vorliegen) (. Abb. 1.8),
Für die Polypektomie werden neben dem eigentlichen 4 Instrumente zur Polypenbergung wie Greifer
Endoskop und seinem unmittelbaren Zubehör folgende (. Abb. 1.9) oder Bergenetz (. Abb. 1.10).
Instrumente benötigt:

. Abb. 1.5 HF-Gerät. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Erbe Elektromedizin GmbH)
1.2 · Polypektomie
5 1

a c

. Abb. 1.7 a Polypektomieschlinge, b Handgriff Polypektomieschlinge medwork, c ovaläre Polypektomieschlingen in verschiedenen


Größen medwork, d Schlinge mit 2 Größenstufen medwork, e hexagonale Schlinge medwork. (Mit freundlicher Genehmigung der
Fa. medwork GmbH)

Das Zubehör zur Blutstillung umfasst: jOrganisatorische Voraussetzungen/Setting


4 obligatorisch: Clips (. Abb. 1.11a–c), Injektions- Da während jeder Endoskopie unerwartete Läsionen dia-
nadeln (. Abb. 1.12), NaCl- oder Adrenalinlösung; gnostiziert werden können, die aus diagnostischen und/
4 fakultativ: Coag Grasper (. Abb. 1.13), Argonplasma- oder therapeutischen Gründen entfernt werden müssen,
koagulator, Endo-Loops (. Abb. 1.14). sollte die Aufklärung grundsätzlich auch die Polypektomie
und deren Komplikationen einschließen.
6 Kapitel 1 · Endoskopische Resektionsverfahren

zeptabel. Ein untersucherseitig bedingter Verzicht auf


1 die Polypektomie sollte nur bei ungewöhnlich großen oder
riskanten Befunden vorkommen, die eine nochmalige
Aufklärung oder eine stationäre Durchführung bzw. die
Überweisung in eine stärker spezialisierte Einrichtung er-
fordern.

jPraktische Durchführung
Falls eine komplette Endoskopie noch nicht vorliegt, sollte
diese zunächst erfolgen, um einen Gesamtüberblick über
Zahl, Form und Position der Läsionen zu erhalten. Grund-
sätzlich sollte die Abtragung von Polypen im Kolon von
oral nach aboral erfolgen, weil Abtragungsstellen einen Ort
verminderter Wandstabilität darstellen und nach Ab-
tragung nicht nochmals endoskopisch passiert werden
sollten. Sinngemäß gilt dies für den oberen GI-Trakt mit
der Resektion von aboral nach oral. (Ausnahmen können
sehr kleine, versteckt liegende Polypen bilden, die auf dem
Hinweg gesichtet und wegen der fraglichen Wiederauf-
findbarkeit entweder sofort abgetragen oder zumindest
markiert werden sollten.)
Falls sich zusätzliche operationspflichtige Befunde
darstellen, muss die Indikation zur Polypektomie im Licht
. Abb. 1.8 Polypenfalle eTrap. (Mit freundlicher Genehmigung der
Fa. US Endoscopy)
dieser Situation betrachtet werden. Wenn beispielsweise
bei einem Zökumkarzinom eine Hemikolektomie rechts
geplant ist, sollten linksseitige Adenome präoperativ unbe-
Falls besondere Bedingungen vorliegen (ausdrückli- dingt entfernt werden, um deren Dignität zu kennen. Im
cher Patientenwunsch nach ausschließlich diagnostischer Zweifelsfall sollten verbliebene Tumoren mit Tusche
Untersuchung, dringliche Indikation zur medikamentö- (streng submukös) markiert werden, um dem Operateur
sen Antikoagulation bei gleichzeitig geringer Wahrschein- die Grenze des resektionspflichtigen Kolons anzuzeigen
lichkeit des Vorhandenseins von Polypen), ist auch eine und die logistisch nachteilige intraoperative Koloskopie zu
Untersuchung ohne Bereitschaft zur Polypektomie ak- vermeiden.

. Abb. 1.9 Polypengreifer. (Mit freundlicher Genehmigung der . Abb. 1.10 Bergenetz. (Mit freundlicher Genehmigung der
Fa. medwork GmbH) Fa. US Endoscopy)
1.2 · Polypektomie
7 1

a b

c d

. Abb. 1.11 Clips: a Clip Resolution Boston Scientific, b Hemoclip Olympus, c Instinct Clip Cook, d Mehrfachclip Clipmaster medwork.
(Mit freundlicher Genehmigung der Firmen Boston Scientific [a], Olympus Deutschland GmbH [b], Cook Medical Incorporated, Bloomington,
Indiana [c], medwork GmbH [d])

. Abb. 1.12 Injektionsnadel: a Übersicht, b Spitze mit ausgefahre- . Abb. 1.13 Coag Grasper Olympus. (Mit freundlicher Genehmi-
ner und c mit eingefahrener Nadel. (Mit freundlicher Genehmigung gung der Fa. Olympus Deutschland GmbH)
der Fa. medwork GmbH)
8 Kapitel 1 · Endoskopische Resektionsverfahren

. Abb. 1.14 Endo-Loop Olympus. (Mit freundlicher Genehmigung . Abb. 1.15 Submuköse Tusche-Injektion im Kolon
der Fa. Olympus Deutschland GmbH)

Für die Tuschemarkierung von Kolonläsionen hat es


sich bewährt, diese an mindestens 3 Positionen zirkulär
zu verteilen, weil endoluminal nicht erkennbar ist, welche
zirkumferenziellen Wandanteile vom Mesenterium
bedeckt und somit für den Operateur nicht sichtbar sind.
Um die Markierungstusche (kein Adhäsivfarbstoff wie
Toluidinblau) optimal zu platzieren, sollte zunächst
mit einer Standardinjektionsnadel und physiologischer
NaCl-Lösung ein submuköses Depot gesetzt und
dieses dann mit medizinischer Tusche angefärbt werden
(. Abb. 1.15) (Bergeron et al. 2014, Haji et al. 2014, Yeung
et al. 2009).
Vor der eigentlichen Polypektomie sollte erwogen
werden, ob bzw. wie eine Blutungsprophylaxe erforder-
lich ist. Dafür stehen Ligaturschlingen (als Einmalprodukt
oder als nachladbarer Applikator) zur Verfügung. Zu
bedenken ist dabei, dass ein ausreichender Abstand zwi-
. Abb. 1.16 Arterielle Blutung nach Polypektomie
schen Ligatur und Polypenkopf gewählt werden muss,
um eine gesichert im Gesunden erfolgende Polypektomie
zu ermöglichen. Preiswerter ist eine prophylaktische In- Praxistipp
jektion an der Basis des Polypenstieles mit NaCl- oder
verdünnter Adrenalinlösung (wie bei Blutstillung 1:10.000 Hilfreich ist es bei allen Schlingenresektionen, sofort
bis 1:100.000). Hierbei kann jedoch die Injektion durch nach Abtragung den Blick auf die Resektionswunde
Verbreiterung des Stieles eine gezielte Platzierung der (und erst später auf das Resektat) zu richten, weil
Polypektomieschlinge erschweren. Auch die prophylakti- etwaige Blutungen oder Wandverletzungen unmittel-
sche Applikation von Metallclips kann die Platzierung der bar nach Resektion am besten zu erkennen sind
Schlinge stören. (. Abb. 1.16).
Nach Erfahrung des Autors ist bei gestielten Polypen
eine Blutungsprophylaxe entbehrlich, weil die gezielte Ver-
sorgung etwaiger Blutungen nach Polypektomie praktisch Für die Platzierung der Polypektomieschlinge ist eine
immer gelingt und somit die Priorität auf eine vollständige optimale Übersicht wichtig. Stuhlreste sollten vorher
Resektion der Läsion gelegt werden kann. durch Spülung vollständig entfernt, die Endoskopposition
optimiert und durch Insufflation und ggf. Buscopan-Injek-
tion eine gute Exposition erreicht werden. Bei großen
1.2 · Polypektomie
9 1
Farbmarkierung des Schneidestroms) kontinuierlich be-
dient. (Der früher praktizierte »Stotterschnitt« setzt die
Funktion des endoskopischen Schneidemodus außer
Kraft, weil er immer wieder neu die vorgeschaltete An-
schneidephase auslöst.)
Etwaige Blutungen oder sichtbare Läsionen der Lamina
muscularis propria (mehr dazu in 7 Abschn. 1.3) können in
der Regel durch Clips gut beherrscht werden, kleinere und
flächige Blutungen können auch mit Elektrokoagulation,
Argonplasmakoagulation oder Injektionstherapie (7 Kap. 3)
behandelt werden.
! Am preiswertesten ist die Verwendung der Spitze
der Polypektomieschlinge zur Koagulation, sie ist
jedoch gefährlich, weil keine Kontrolle über die
Tiefenwirkung besteht. Sie ist daher nur bei sehr
übersichtlichen Blutungen und nur in der Hand des
. Abb. 1.17 Polypektomie eines gestielten Polypen Erfahrenen zu empfehlen.

Zur Bergung des Polypen stehen ebenfalls verschiedene


Polypen gelingt die Schlingenpositionierung am besten, Methoden zur Verfügung. Je nach Konsistenz können Po-
wenn zunächst der Polyp passiert, dann die Schlinge im lypen bis etwa 8 mm Größe durch das Endoskop abgesaugt
Lumen vollständig geöffnet und im Rückzug des Endos- werden. Dazu haben sich Polypenfallen, die (vor der Polyp-
kops über den Polypen gebracht wird. Mit dem Schließen ektomie) zwischen Endoskop und Absaugung eingebracht
der Schlinge auf Anweisung des Untersuchers obliegt der werden, sehr bewährt, insbesondere wenn mehrere kleine
Assistenz eine verantwortungsvolle Aufgabe. Wird die Polypen rechtsseitig vorliegen (. Abb. 1.8).
Schlinge zu schwach geschlossen, kann der Polyp heraus- Falls die Polypen dafür zu groß sind, kann die Polyp-
gleiten. Wird sie zu stark geschlossen, besteht die Gefahr ektomieschlinge selbst zur Bergung eingesetzt werden.
eines vorzeitigen mechanischen Abscherens des Polypen- Dies ist technisch manchmal schwierig, und es besteht
stieles durch die Schlinge mit der dann unvermeidlichen die Gefahr der Teilung des Polypen durch zu starken
Blutung. Wie immer hilft Erfahrung und ggf. eine detail- Zug. Instrumentelle Alternativen sind daher spezielle
lierte Absprache innerhalb des Teams. Polypengreifer (drei- oder vierarmig) oder die vielseitig
Neben den genannten Risiken bestehen Möglichkeiten einsetzbaren Bergenetze. Bei Einsatz der Polypengreifer
zur Fehlplatzierung der Schlinge durch Heranziehen ge- ist darauf zu achten, dass sie beim Schließen vorgeschoben
sunder Schleimhautfalten hinter dem Polypen oder durch werden, um die Polypen sicher zu erfassen. Die kommer-
zu tiefes Greifen unter der Basis des Polypenstieles. Vor- ziell erhältlichen Bergenetze sind gut geeignet, einen oder
beugend gegenüber diesen Risiken ist eine gute Insufflati- mehrere Polypen zu bergen. Meistens können sie nach
on vor der Platzierung der Schlinge. Im Zweifelsfall sollte Bergen eines Polypen zur Aufnahme weiterer Polypen
die Schlinge nochmals geöffnet werden und eine Sichtkon- wieder geöffnet werden, ohne die ersten Polypen zu verlie-
trolle der gefassten Gewebeanteile erfolgen. Der in vielen ren, weil sie am Netz anhaften. Ein weiterer Vorteil besteht
alten Lehrbüchern geforderte Abstand des Polypenkopfes darin, dass während des Rückzugs des Koloskopes die
zur gegenüberliegenden Wand (zur Vermeidung von Schleimhaut trotz des einliegenden Netzes weiter betrach-
Kriechströmen) ist besonders bei großen Polypen oft nicht tet werden kann, was bei den anderen Techniken schwie-
herstellbar und scheint angesichts ausgefeilter Messtechnik riger ist. Dafür bedeutet ihr Einsatz natürlich einen zusätz-
in der Steuerung der HF-Generatoren heutzutage weniger lichen Kostenaufwand. Die einfachste und preiswerteste
wichtig (. Abb. 1.17). Methode ist es, den Polypen direkt an das Endoskop an-
Für den eigentlichen Schnitt, der durch moderaten zusaugen – da dies aber mit der Gefahr des Verlustes des
Zug an der Polypektomieschlinge ausgeführt wird, stellen Polypen auf dem Rückzugsweg und in jedem Falle mit
moderne HF-Geräte spezielle Modifikationen aus Koagu- einer Einschränkung der Sicht einhergeht, ist dieses Ver-
lations- und Schneidestrom zur Verfügung, die ein be- fahren allenfalls für Sigma und Rektum empfehlenswert.
fundadaptiertes Optimum aus bluttrockenem Schnitt mit Da sich Polypen nach Abtragung sowohl nach aboral
schmalem Koagulationssaum erlauben. Voraussetzung ist, als auch oral bewegen können, wird es immer wieder frus-
dass dieser Modus auch am HF-Generator aktiviert ist und trane Einzelfälle geben, in denen die endoskopische Ber-
der Untersucher das gelbe Pedal (herstellerunabhängige gung des Resektates zur Histologie nicht gelingt. Ob dann
10 Kapitel 1 · Endoskopische Resektionsverfahren

der Aufwand der Stuhlsammlung und des Siebens gerecht- jPersonelle Voraussetzungen
1 fertigt ist, muss im Einzelfall In Abhängigkeit von der er- Analog zur Polypektomie ist unabhängig von der Person,
warteten Relevanz entschieden werden. die für die Überwachung des meist analgosedierten Pa-
tienten zuständig ist, neben dem Untersucher mindestens
eine, bei großen, komplikationsträchtigen Eingriffen sind
1.3 Endoskopische Mukosaresektion eher zwei Assistenzpersonen erforderlich. Wesentlich ist
auch hier nicht die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Be-
jIndikation rufsgruppe, sondern die spezielle Ausbildung bzw. Erfah-
Die endoskopische Mukosaresektion (EMR) stellt eine rung mit den angewendeten Techniken. Die Verantwor-
Weiterentwicklung der Polypektomie dar und wird immer tung trägt der Untersucher bzw. der die Untersuchung
dann eingesetzt, wenn die zu resezierende Läsion ihren leitende Arzt. Er muss sich seiner Rolle als »Team-Leader«
größten Durchmesser an der Basis aufweist. Es versteht sich bewusst sein und für ausreichende Umfeldbedingungen
von selbst, dass die Übergänge fließend sind und die Ver- sowie klare Absprachen im Team sorgen.
fahrenswahl nicht durch den Untersucher, sondern durch
das Profil der Läsion bestimmt wird. Da jedoch die Aus- jInstrumentelle Voraussetzungen
führung anspruchsvoller, aufwendiger und riskanter ist, ist Auch wenn die EMR grundsätzlich als Schlingenresektion
es sinnvoll, eine begriffliche Abgrenzung zur Polypektomie erfolgt, haben sich für Resektionen im Ösophagus ver-
vorzunehmen. In der Internationalen Klassifikation opera- schiedene Modifikationen etabliert, die auf eine Erleichte-
tiver Prozeduren (OPS) ist dies auch bereits geschehen. rung der Resektion abzielen.
Wie auch die Polypektomie hat die EMR eine diagnos-
tisch-therapeutische Doppelfunktion. Die vollständige
Instrumentarium für die endoskopische
Entfernung einer mukosalen Läsion kann als »Total-
Mukosaresektion
biopsie« gesehen werden und erfordert insofern nicht
Notwendiges Instrumentarium
zwingend eine vorherige Biopsie. Allerdings sollten alle
5 Polypektomieschlinge
anderen Vorbedingungen für eine erfolgreiche EMR hin-
5 Endoskopische Injektionsnadel
sichtlich der Patientenkonditionen (Aufklärung, Gerin-
5 Metallclips zur Blutstillung und ggf. zum
nung, adäquate Nachbetreuung), der Läsion selbst (Tiefen-
Wundverschluss
ausdehnung, Größe) und der logistischen Umfeldbedin-
5 Polypenfalle, Bergenetz oder Polypengreifer
gungen (instrumentelle und personelle Ausstattung, Zeit-
kontingent, Erfahrung) gegeben sein. Eine intendiert nur
Fakultatives Instrumentarium
teilweise vorgenommene EMR ist abzulehnen und die
5 Aufsatzkappe zur Kappenmukosektomie
Untersuchung ggf. zu wiederholen, wenn die o. g. Bedin-
(. Abb. 1.18)
gungen gegeben sind. Ursache dafür ist, dass das Risiko
5 Asymmetrische Schlinge (. Abb. 1.19)
einer EMR präinterventionell oftmals schwer abzuschät-
5 Zweite Greifzange für Doppelkanalendoskop
zen ist und unvollständige Resektionen die Weiterbehand-
5 Ligatursystem (z. B. Duette, Cook) (. Abb. 1.20)
lung meist erschweren.
5 Over-the-scope-Clip (Ovesco) zum Verschluss
Die Tiefenausdehnung einer mukosalen Läsion kann
großer Läsionen mit Twin Grasper
prinzipiell durch Endosonographie untersucht werden. Da
dies außerhalb von Ösophagus, Magen, Duodenum und
Rektum jedoch untersuchungstechnisch aufwendig ist und
erfahrene Untersucher bei rein endoskopischer Betrach- jOrganisatorische Voraussetzungen/Setting
tung eine ähnlich gute Einschätzung der endoskopischen Eine partielle Mukosaresektion eines adenoiden Tumors
Resektabilität erzielen wie die Endosonographie, wird sie bedeutet deutlich schlechtere Voraussetzungen für einen
von einigen Arbeitsgruppen nicht regelhaft angewendet Fortsetzungseingriff und damit das Risiko eines Misser-
(Bergeron et al. 2014, Haji et al. 2014). folgs der endoskopischen Therapie insgesamt. Daher soll-
In den o. g. Organen ist die Untersuchung allerdings ten endoskopische Resektionen grundsätzlich nur dann
sehr gefahrenarm und kostengünstig durchführbar. Da sie begonnen werden, wenn auch alle Voraussetzungen zur
zusätzliche Befunde wie beispielsweise Lymphknoten- erfolgreichen Beendigung gegeben sind.
schwellungen oder andere extraintestinale Veränderungen Für die EMR heißt dies, dass neben dem vollständigen
erheben kann und ihre Durchführung bei mukosalen Instrumentarium auch die patientenseitigen Vorausset-
Läsionen einen hervorragenden Trainingseffekt hat, wird zungen (Gerinnungsdiagnostik, ausreichende Darmvor-
ihre Anwendung im OGIT und im Rektum vom Autor bereitung, Narkosefähigkeit, Aufklärung) gegeben sein
sehr empfohlen. müssen. Darüber hinaus müssen logistische Fragen wie
1.3 · Endoskopische Mukosaresektion
11 1

. Abb. 1.18 Mukosektomiekappe. (Mit freundlicher Genehmigung . Abb. 1.19 Asymmetrische Schlinge. (Mit freundlicher Genehmi-
der Fa. Olympus Deutschland GmbH) gung der Fa. medwork GmbH)

. Abb. 1.20 Suck-and-cut-System Duette. (Mit freundlicher Ge- . Abb. 1.21 Endo-Lifter. (Mit freundlicher Genehmigung der
nehmigung der Fa. Cook Medical Incorporated, Bloomington, Indiana) Fa. Olympus Deutschland GmbH)

das Management eventueller operativer Folgeeingriffe zwei verschiedene Instrumentierkanäle mit unterschied-
oder die Möglichkeit einer stationären Überwachung ge- lich ausgerichteten Albaran-Hebeln besitzt, haben sich
klärt sein. nicht durchsetzen können (Jung et al. 2013). Einen neuen
Ansatz bietet der Endoskopaufsatz Endo-Lifter des glei-
jPraktische Durchführung chen Herstellers, der es ermöglicht, eine Fasszange außer-
kResektion mit Doppelkanalinstrument halb des Endoskops zu platzieren (. Abb. 1.21) (Pouw et al.
(»grasp and snare«) 2010).
Die Verwendung von Doppelkanalendoskopen ermöglicht
es, neben dem eigentlich resezierenden Instrument, der kSaugkappenmukosektomie (»suck and snare«)
Schlinge, durch den zweiten Kanal ein Greifinstrument Besonders bei flachen Läsionen im Ösophagus (Barrett-
einzuführen, das helfen könnte, insbesondere flache Schleimhaut) hat sich die Technik der Saugkappenmukos-
Läsionen in die Schlinge hineinzuziehen. Abgesehen von ektomie etabliert. Durch das begrenzte Lumen des Öso-
der limitierten Verbreitung von Doppelkanalendoskopen phagus ist die Winkelvariabilität des endoskopischen
hat sich diese Methode jedoch kaum etablieren können, Zugriffs auf die Ösophaguswand beschränkt.
weil das grundsätzliche Problem der gleichsinnigen Bewe- Saugkappen sind in gerader und schräger Ausführung
gung von zwei Instrumenten durch das gleiche Endoskop und mit verschiedenen Durchmessern bis maximal
nicht gelöst ist. Auch Prototypen wie das R-Scope der Fir- 20 mm verfügbar. Die Auswahl richtet sich nach der Größe
ma Olympus, das neben zwei aktiv steuerbaren Segmenten der zu resezierenden Läsion und nach der Erreichbarkeit
12 Kapitel 1 · Endoskopische Resektionsverfahren

bzw. dem Ösophagusdurchmesser. Für größere Läsionen natürlich bedarf eine Therapieplanung immer der Berück-
1 können bei guter Erreichbarkeit schräge Aufsatzkappen sichtigung individueller patientenbedingter Faktoren. Die
bis zu 18 mm Durchmesser eingesetzt werden. Sie verfügen gegenwärtige Praxis der Therapie kolorektaler Adenome,
über einen inneren Rand, in dem die Schlinge platziert die noch zu häufig wegen vermeintlicher endoskopischer
werden muss. Dies kann vor dem Einführen des Endos- Irresektabilität operiert werden, eröffnet hier einen Raum
kops geschehen, dabei besteht jedoch die Gefahr, dass für lohnendes endoskopisches Engagement.
die Schlinge während der Einführung durch den oberen Vorbereitend zur EMR wird von den meisten Arbeits-
Ösophagussphinkter aus ihrer Position herausrutscht. gruppen eine submuköse Unterspritzung angewendet.
Alternativ kann eine Position im Magen aufgesucht, Diese dient dem Ziel, die mechanische Fassbarkeit der
die Magenschleimhaut als Widerlager genutzt und die Läsion in einer Schlinge durch Anhebung zu erleichtern.
Schlinge erneut positioniert werden. Entscheidend ist, dass Des Weiteren wird durch die Trennung der Lamina mus-
die Schlinge während des Schließens soweit unter Schub cularis propria von der Mukosa die Gefahr der Perforation
gehalten wird, dass sie in der Eingangsebene der Kappe durch Fassen von Muskularisanteilen in der Schlinge ver-
(und nicht dichter am Endoskop) geschlossen wird, ringert. Die Gefahr von Blutungen könnte durch die kom-
um das gesamte in die Kappe eingesaugte Gewebe zu rese- primierende Wirkung der Injektion verringert werden.
zieren. Schließlich kann durch den Zusatz von Farbstoffen (z. B.
Wenn aufgrund der Größe des Befundes Zweifel an Toluidinblau) in schwacher Konzentration von ca. 1/10.000
der vollständigen Resektion bestehen, sollte vorab eine die optische Abgrenzbarkeit der Läsion zur Umgebung
Markierung mit Koagulationspunkten um das Zielgebiet verbessert und im Verlauf einer mehrschrittigen Prozedur
herum vorgenommen werden. die Übersichtlichkeit gewahrt werden (. Abb. 1.22a, b).
Bei benignen Befunden mit größerer Flächenaus- Als Substanz dient im einfachsten Fall isotonische NaCl-
dehnung wie z. B. segmentalem Barrett-Ösophagus können Lösung. Der Zusatz von gefäßkonstringierenden Medika-
auch serielle Resektionen mit vorgefertigten Gummiband- menten wie Adrenalin zur Blutungsprophylaxe empfiehlt
ligaturen und sich unmittelbar anschließenden Schlingen- sich bei größeren Läsionen deshalb nicht, weil im Einzelfall
resektionen durchgeführt werden (Duette-System der größere, nicht genau planbare Mengen an Injektionsvolu-
Fa. Cook) (Pouw et al. 2010). men erforderlich werden, die dann unerwünschte systemi-
sche Wirkungen hervorrufen können. Bei überschaubaren
kSchlingenresektion (»snare allone«) Läsionen und Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko mag
Die alleinige Verwendung einer Schlinge zur endoskopi- die Anwendung gerechtfertigt sein; eine Evidenz für die
schen Mukosaresektion ist die am häufigsten angewendete Wirksamkeit vasokonstriktorischer Zusätze gibt es aber
Technik, die besonders im Magen, im Duodenum und im ebenso wenig wie bei der primären Blutstillung.
Kolorektum die größte praktische Bedeutung hat. Da sich Im Zusammenhang mit der endoskopischen Sub-
häufig an der Art der Ausführung der EMR entscheidet, ob mukosadissektion wurden auch andere Substanzen zur
die endoskopische Therapie ausreichend ist oder ob eine submukösen Injektion untersucht. Neben sehr teuren Prä-
operative Resektion angeschlossen werden muss, liegt hier paraten wie Hyaluronsäure haben sich hier besonders auch
eine große Verantwortung auf dem Team. Die EMR ver- Plasmaexpander wie 6%ige Hydroxyethylstärke und
folgt drei Ziele gleichzeitig: Dextran bewährt, die auch nach lokaler Anwendung noch
1. die vollständige Entfernung der Läsion, idealerweise einen »Volumen-Zug-Effekt« zeigen und deutlich länger
in einem Stück und mit einem gesunden Randsaum, haltbare Flüssigkeitskissen generieren. Sie sind als übliche
2. die Vermeidung von Resektionen der Lamina muscu- Infusionslösungen generell verfügbar, gut untersucht und
laris propria, insbesondere solcher, die dann endosko- preiswert (Sold et al. 2008). Nachteilig ist der erhöhte Per-
pisch nicht mehr verschlossen werden können, fusionswiderstand bei der Applikation.
3. die Vermeidung von Blutungen. Die Injektion selbst kann mit einer üblichen endo-
skopischen Injektionsnadel erfolgen. Dazu erfolgt ein
Die Reihenfolge der Ziele ist als Prioritätensetzung zu ver- flacher Einstich am Rand der Läsion. Während die Assis-
stehen und entspricht der Überzeugung des Autors. Sie tenzperson einen gleichmäßigen Druck auf die Spritze
gründet sich auf die Erfahrung, dass Blutungen praktisch ausübt, zieht der Untersucher die Nadel langsam zurück
immer und Perforationen (insbesondere gedeckte Verlet- und beobachtet dabei genau die Region. Sobald sich die
zungen der Lamina muscularis mit Erhalt der Serosa) häu- Mukosa sichtbar anhebt, wird die Nadel nicht weiter zu-
fig endoskopisch durch Clipverschluss beherrschbar sind. rückgezogen, sondern die Injektion am Ort fortgesetzt, bis
Langfristig sind persistierende Tumoranteile und/oder eine ausreichende Anhebung erreicht ist. Dieses Manöver
Lokalrezidive das größere Problem. Damit soll nicht eine kann ringsherum und im Bedarfsfall auch durch die Läsion
leichtfertige Vorgehensweise gerechtfertigt werden, und hindurch wiederholt werden, bis der zu resezierende Ab-
1.3 · Endoskopische Mukosaresektion
13 1

a b

. Abb. 1.22 Submuköse Adenomunterspritzung: a flaches Adenom nativ, b flaches Adenom nach Unterspritzung mit Toluidinblaulösung

schnitt in Gänze mit einem Sicherheitssaum am Rand an-


gehoben ist. Insbesondere in tubulären Lumina empfiehlt
es sich, mit der endoskopfernen Seite der Läsion zu begin-
nen, weil sonst die Gefahr besteht, dass die Läsion nach
vorn kippt und im Weiteren nicht mehr gut sichtbar ist.
Sowohl bei der vorbereitenden Injektion als auch bei
der Resektion von flachen oder polypoiden Läsionen im
Kolorektum kann es sich sehr lohnen, den Tumor durch
Inversionskoloskopie von oral her einzustellen. Dies ge-
lingt mit pädiatrischen Koloskopen oder Gastroskopen
naturgemäß besser als mit Standardkoloskopen und darf
keinesfalls erzwungen werden, weil dadurch bei engen
Lumina die Perforationsgefahr erhöht wird.

Praxistipp

. Abb. 1.23 Adenoider Tumor in Inversionsdarstellung


Da jedoch die Chancen auf eine vollständige und
kontrollierte Resektion durch Anwendung der Inver-
sionsendoskopie deutlich erhöht werden, empfiehlt
= STEP). Dieses bietet insbesondere bei sehr flächenhaften,
sich die Verwendung schlanker (pädiatrischer)
unübersichtlichen mukosalen Tumoren den Vorteil, dass in
Koloskope als Standard (. Abb. 1.23).
kurzer Zeit erhebliche Flüssigkeitsmengen sicher in die
Submukosa eingebracht werden können und damit die Re-
Besonders für große, flächenhafte Läsionen wurde eine spe- alisierbarkeit von Großflächenresektionen entscheidend
zielle Applikationstechnik entwickelt, die die aus der Dis- verbessert wird (. Abb. 1.24a, b) (Kähler et al. 2007).
sektion parenchymatöser Organe bekannte Wasserstrahl- Die eigentliche Resektion erfolgt dann mit einer
dissektion nutzt. Hierzu wird eine Kapillare an die Pumpe Polypektomieschlinge. Die Hersteller bieten ein breites
angeschlossen, die durch das Endoskop auf die Schleimhaut Spektrum von Schlingen an, die sich hinsichtlich Größe
aufgesetzt wird. Der mittels eines Kristalls an der Kapilla- (20–60 mm), Form (oval, hexagonal, asymmetrisch),
renspitze fokussierte Flüssigkeitsstrahl durchdringt die Material (Nitinol, Stahl), Verarbeitung (monofil, gefloch-
Mukosa unmittelbar, wird dann aber von den dreidimensi- ten) und Materialstärke voneinander unterscheiden. Die
onal ausgerichteten, wenig elastischen Fasern der Lamina Anwender setzen hier verschiedene Prioritäten. Nach Er-
submucosa diffus reflektiert, sodass für einen breiten fahrung des Autors ist eine geflochtene ovaläre 30-mm-
Druckbereich ein ganz selektives Flüssigkeitskissen in der Schlinge ein guter Standard, mit dem der ganz über-
Submukosa entsteht (Selective Tissue Elevation by Pressure wiegende Teil der Läsionen beherrscht werden kann.
14 Kapitel 1 · Endoskopische Resektionsverfahren

. Abb. 1.24 Instrumentarium für die Wasserstrahldissektion: . Abb. 1.25 Fußpedal des HF-Gerätes. (Mit freundlicher
a Erbe-Jet, b Sonde für Erbe-Jet. (Mit freundlicher Genehmigung Genehmigung der Fa. Erbe Elektromedizin GmbH)
der Fa. Erbe Elektromedizin GmbH)

Die meisten Schlingen zeigen eine ausgeformte Spitze, Manöver viel Erfahrung, und letztlich verbleibt eine ge-
die in der Schleimhaut als Fixationspunkt verankert wer- wisse Unsicherheit.
den kann. Von dort aus wird die Schlinge unter Sicht lang- Nun erfolgt der eigentliche Schnitt mit dem HF-Gene-
sam geöffnet und dabei das Endoskop so bewegt, dass sich rator. Alle Hersteller sind verpflichtet, das Pedal für
die Schlinge um die zu resezierende Läsion herumlegt. In Schneidestrom gelb und das für Koagulationsstrom blau
dieser Phase ist eine besonders gute Abstimmung zwischen auszulegen (. Abb. 1.25).
Assistenz und Untersucher zur Koordinierung der Bewe- Dringend zu empfehlen sind Geräte mit speziellen
gungen von Endoskop und Schlinge erforderlich. Selbst- Konfigurationen für endoskopische Resektionen, die eine
verständlich muss die Assistenzperson eine ungehinderte voreingestellte (aber modifizierbare) Abfolge von Schnei-
Sicht auf den Untersuchungsmonitor haben. de- und Koagulationsstrom besitzen. Für diesen Modus ist
Vor dem Schließen der Schlinge ist es wichtig, durch eine kontinuierliche Betätigung des gelben Pedals wichtig,
Absaugen von Luft die Wandspannung zu reduzieren – ggf. weil beispielsweise ein intermittierendes Treten (»Stotter-
sogar das Lumen völlig leer zu saugen unter Inkaufnahme schnitt«) oder ein Wechsel zwischen Gelb und Blau immer
des Sichtverlustes –, damit die Läsion in die Schlinge hin- wieder neu die Anschnittphase auslösen und damit den
eingelangt. Während des Schließens der Schlinge muss der Effekt des endoskopischen Resektionsmodus aushebeln
Untersucher den Schlingenkatheter in die Tiefe der Wand würde.
drücken, damit die Läsion vollständig umschlossen bleibt. Für weitere Details und konkrete Geräteeinstellungen
Der Assistenzperson muss bewusst sein, dass sie – anders sei auf die Empfehlungen der jeweiligen Hersteller ver-
als bei der Polypektomie einer gestielten Läsion – einen wiesen.
kräftigen dauerhaften Zug ausüben muss, weil sonst die
Praxistipp
Läsion wieder aus der Schlinge rutschen kann. Umgekehrt
besteht die Gefahr einer unbeabsichtigten Durchtrennung
Nach der Resektion gilt der erste Blick immer der
ohne Strom (»Kaltschnitt«) bei der EMR nicht.
Resektionsfläche, weil etwaige Wandläsionen oder
Nach diesem Manöver wird das Lumen wieder in-
blutende Gefäße im ersten Moment am besten zu
suffliert und das in der Schlinge gefasste Gewebe kon-
erkennen und damit gezielt zu versorgen sind. Clips
trolliert. Bestehen Zweifel daran, ob lediglich Mukosa und
müssen daher immer bereitliegen.
Submukosa gefasst sind oder etwa Anteile der Muscularis
propria mit in der Schlinge enthalten sein können, emp-
fiehlt es sich, durch rüttelnde Bewegung an der geschlos- Bei größeren Läsionen, die nicht in einem Stück zu ent-
senen Schlinge zu prüfen, ob sich die gesamte Wand be- fernen sind, muss eine fraktionierte Resektion (Piece-
wegt oder lediglich deren oberflächliche Schichten. Wenn meal-resection) erfolgen. Es gibt dazu keine starre Emp-
die Schlinge dabei vorsichtig gelockert wird, kann durch fehlung, ob zunächst oral oder aboral begonnen werden
dieses Manöver miterfasste Muscularis propria wieder sollte, die Strategie des Vorgehens richtet sich nach den
aus der Schlinge herausgleiten. Natürlich erfordert dieses konkreten Gegebenheiten. Vorteilhaft ist es immer, am
1.4 · Endoskopische Submukosadissektion
15 1

a b

. Abb. 1.26 Gedeckte Perforation nach EMR: a Läsion, b Clipverschluss der Läsion

Rand einer Läsion zu beginnen, in der eine gewisse Er- ! Letztlich muss das Ziel der Vermeidung einer
habenheit besteht, die ein mechanisches Widerlager für die Peritonitis höher gewichtet werden als eine statis-
Schlinge bildet. tisch niedrige Perforationsrate in der Endoskopie.
Dieser Vorgang sollte möglichst bis zur makroskopisch
vollständigen Resektion fortgesetzt werden, da spätere Zur Entnahme des oder der Resektate können diese durch
Eingriffe an gleicher Stelle wegen der Vernarbung der Sub- das Endoskop abgesaugt werden, in diesem Fall ist eine Po-
mukosa schwierig sind. lypenfalle zwischen Endoskop und Absaugung erforderlich.
Wenn es die Gesamtsituation zulässt, sollten Clips erst Bei größeren Resektaten können eine Schlinge, Polypengrei-
nach Abschluss der Resektion eingesetzt werden, da sie die fer oder – besonders bei Vorliegen mehrerer Resektate im
Platzierung von Schlingen sehr erschweren. Für die Blut- rechten Hemikolon – Bergenetze verwendet werden. Der
stillung von aktiv blutenden Gefäßen kommt neben den Untersucher sollte prüfen, ob er das Resektat analog zur ESD
Clips die gezielte Koagulation mit einer Koagulationszange (7 Abschn. 1.4) auf ein flaches Material (z. B. Kork, Kunst-
(Coag Grasper) infrage. stoff) mit Nadeln aufspannen und fixieren kann, um die
Sichtbare Verletzungen der Lamina muscularis propria histopathologische Aufarbeitung zu erleichtern.
sollten, auch wenn sie noch durch Serosa und/oder Mesen-
terialgewebe gegenüber der freien Bauchhöhle abgedeckt
sind, mit Clips verschlossen werden (. Abb. 1.26a, b). 1.4 Endoskopische Submukosadissektion
Wenn die Läsion nicht schlitzförmig, sondern breit ist,
kann es erforderlich sein, sie vom Rand her mit einzelnen jIndikation
Clips einzuengen oder durch einen Großclip (Over-the- Für die Indikationsstellung zur endoskopischen Submuko-
scope-Clip, OTSC) mit entsprechenden Greifinstrumen- sadissektion (ESD) gelten die gleichen Prinzipien wie für
ten (Anker oder Twin Grasper) zu verschließen (Magde- die EMR. Tendenziell besteht die Indikation bei allen
burg et al. 2008, 2013; Weiland et al. 2013). Falls sich bis mukosalen Tumoren, bei denen aufgrund von Biopsien die
zum Verschluss der Läsion ein klinisch eindeutiges Pneu- Malignität gesichert ist oder aufgrund des endoskopischen
moperitoneum entwickelt hat, sollte dieses abpunktiert Erscheinungsbildes vermutet werden muss (. Abb. 1.27)
oder drainiert werden und der Patient eine antibiotische (Barreiro u. Dinis-Ribeiro 2014).
Abschirmung erhalten; eine engmaschige klinische Beob- Eine Infiltrationstiefe über die Submukosa hinaus
achtung mit der Bereitschaft, im Zweifelsfall operativ zu kann durch Endosonographie oder das Verhalten der
intervenieren, ist selbstverständlich. Läsion bei der submukosalen Unterspritzung beurteilt
Die Entscheidung, nach einem endoskopischen Ver- werden. Ein Anheben der Läsion bei submukosaler Unter-
schluss einer Perforation keine Operation vorzunehmen spritzung (positives »lift-off-sign«) gilt als Hinweis auf Be-
bzw. dessen Gelingen für ausreichend sicher zu halten, ist nignität, umgekehrt muss ein Ausbleiben dieses Effektes
außerordentlich schwierig und folgenreich. Daher sollte (negatives »lift-off«) als Hinweis auf eine Infiltration der
sie der Untersucher, der möglicherweise auch subjektiv Lamina muscularis propria und damit als sicheres
befangen ist, im weiteren Verlauf nicht allein treffen. Malignitätszeichen verstanden werden. Allerdings können
16 Kapitel 1 · Endoskopische Resektionsverfahren

ggf. auch Komplikationen zu beherrschen und eine ausrei-


1 chend sichere Führung der Analgosedierung zu gewährleis-
ten. Eine Intubationsnarkose ist für die ESD prinzipiell nicht
erforderlich, sie kann jedoch im Einzelfall bei koronar herz-
kranken oder pulmonal eingeschränkten Patienten sinnvoll
sein. Hierzu sei auf die S3-Leitlinie zur Analgosedierung in
der gastrointestinalen Endoskopie verwiesen und ein vor-
bereitendes Gespräch mit der Anästhesie empfohlen.

jInstrumentelle Voraussetzungen
Folgende Instrumente müssen für die ESD vorgehalten
werden:
4 HF-Generator mit Endoskopie-geeigneten Ein-
stellungen,
4 Instrumente zur Unterspritzung: Injektionsnadel oder
Hybridknife mit Jet,
. Abb. 1.27 Mukosales Kolonkarzinom 4 Substanzen zur submukösen Injektion (zur Auswahl
siehe Text),
4 Washer mit Seitenansatz auf den Instrumentierkanal
auch eine Vernarbung durch vorangegangene endosko- (. Abb. 1.28, . Abb. 1.29),
pische Therapieversuche, chronische Entzündungen oder 4 Nadelmesser optional mit isolierter Spitze (IT-Knife)
sehr ausgiebige, tiefe Biopsien ein negatives »lift-off-sign« (. Abb. 1.30a–d),
hervorrufen. 4 Blutstillungsinstrumentarium (Koagulationszange,
Klare Kontraindikationen sind vorab bekannte histolo- Clips),
gische High-risk-Kriterien wie mikrolymphangische (L+), 4 Instrumente zur Präparatebergung
mikrovenöse (V+) Infiltrationen oder ein schlechter Diffe- (Netz, Greifer),
renzierungsgrad (G >2). 4 Aufsatzkappe für das Endoskop als Distanzhalter zum
Gewebe (. Abb. 1.31).
jPersonelle Voraussetzungen
Für die ESD ist es erforderlich, sich auf eine lange Unter- Optional kommen in Frage:
suchungs- bzw. Interventionsdauer einzustellen. Daher sind 4 Clip zum Vollwandverschluss (OTSC) mit Greifer
neben der instrumentierenden Pflegekraft mindestens ein (Anker und/oder Twin Grasper),
zweiter Arzt bzw. eine weitere Pflegekraft erforderlich, um 4 CO2-Insufflation für das Endoskop (. Abb. 1.32),

. Abb. 1.28 Endo-Washer. (Mit freundlicher Genehmigung . Abb. 1.29 Seitenspülansatz. (Mit freundlicher Genehmigung
der Fa. Endo-Technik W. Griesat GmbH) der Fa. US Endoscopy)
1.4 · Endoskopische Submukosadissektion
17 1

a b

c d

. Abb. 1.30 Nadelmesser: a IT-Knife, b Hook-Knife, c DualKnife: eingefahrenes Messer, Markierung und Blutstillung, d DualKnife: ausge-
fahrenes Messer, Einschnitte und Dissektion. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Olympus Deutschland GmbH)

. Abb. 1.31 Distanzkappen für ESD. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Olympus Deutschland GmbH)

4 Möglichkeit zur Punktion und Drainage von freier tretens von Komplikationen sollte dieser Fall mit dem
Luft (z. B. System zur suprapubischen Blasenpunktion gesamten Team vorab durchdiskutiert werden. Ideal wäre
und -drainage) (. Abb. 1.33). ein Team-Training vor der ersten klinischen Anwendung
der ESD. Auch sollten vorab organisatorische Absprachen
jOrganisatorische Voraussetzungen/Setting für den Fall getroffen werden, dass kurzfristig eine opera-
Die organisatorischen Voraussetzungen für die ESD sind tive Behandlung erfolgen muss.
deutlich anspruchsvoller als für die meisten standardisier-
ten endoskopischen Interventionsverfahren. Da der Zeit- jPraktische Durchführung
bedarf oft erheblich ist oder vorab nur unzureichend ab- Bei der Lagerung des Patienten kommen Aspekte zur
geschätzt werden kann, sollte ein ausreichender Puffer Wirkung, die normalerweise nur eine geringe Rolle in
geplant werden. Störfaktoren wie Mobiltelefone, Pager, der Endoskopie spielen, wie der Schutz vor Auskühlung
andere Ablenkungen sollten im Interesse eines konzen- durch geeignete Abdeckung, eine stabil laufende Infu-
trierten, sicheren Ablaufs der ESD ausgeschaltet werden. sion  und eine druckstellenfreie Lagerung zur Vermei-
Wegen der nicht geringen Wahrscheinlichkeit des Ein- dung  von Schäden. Dabei muss auch berücksichtigt
18 Kapitel 1 · Endoskopische Resektionsverfahren

. Abb. 1.32 CO2-Insufflationssystem. (Mit freundlicher Genehmi- . Abb. 1.33 Röntgenbild mit freier Luft und Drainage
gung der Fa. Olympus Deutschland GmbH)

werden, dass aus untersuchungstaktischen Gründen (Fujinon) erlaubt es, aus dem Hüllkatheter neben dem
während der ESD eine Umlagerung erforderlich werden Schneidedraht Flüssigkeit mit einem begrenzten Druck zu
kann, um das Präparat der Schwerkraft folgend günstig applizieren (. Abb. 1.35). Dies ist besonders dann hilfreich,
zu beeinflussen. wenn die Submukosa bereits eröffnet wurde, setzt aber in-
Die eigentliche Prozedur beginnt nach Spülung und sofern eine vorher erfolgte traditionelle Injektion voraus.
optischer Optimierung des Befundes mit der Markierung Das HybridKnife (Erbe Elektromedizin Tübingen) bein-
der geplanten Resektionsgrenze. Diese sollte in einem Ab- haltet einen zentralen Kanal, über den mit Hilfe eines
stand von 5–10 mm zum Tumor (wenn dessen Grenzen Hochdruckinjektors (ErbeJet) jederzeit ein fokussierter
nicht sicher erkennbar sind, eher großzügiger) mit Strom- Flüssigkeitsstrahl abgegeben werden kann, der auch die
marken, die untereinander nicht weiter als 5 mm entfernt geschlossene Mukosa penetriert und somit in jeder Phase
sein sollten, markiert werden. Dies ist erforderlich, weil der ESD zur Schaffung selektiver muköser Flüssigkeitsde-
während der Resektion die Verhältnisse unübersichtlich
werden können, jedoch die Einhaltung der Resektions-
grenze für den onkologischen Erfolg des Eingriffs ent-
scheidend ist. Zur Markierung können die ohnehin vor-
handenen Nadelmesser eingesetzt werden (. Abb. 1.34).
Die von einigen Autoren empfohlene Markierung mit
Argonplasmakoagulation verursacht unnötige Zusatz-
kosten.
Zur Unterspritzung wird im einfachsten Fall eine
endoskopische Injektionsnadel mit einer möglichst viskö-
sen Flüssigkeit verwendet. Vom Zusatz vasokonstriktori-
scher Medikamente ist abzuraten, weil bei großen Dosen
unkalkulierbare systemische Nebenwirkungen auftreten
können. Die von japanischen Autoren bevorzugte Hyalu-
ronsäure ist sehr teuer; die wesentlich preiswerteren und
generell verfügbaren Plasmaexpander wie 6%ige HAES
oder Dextran kreieren ebenfalls haltbare submuköse
Flüssigkeitskissen.
Einige ESD-Messer beinhalten die Möglichkeit der
gleichzeitigen Flüssigkeitsapplikation. Das Flush Knife . Abb. 1.34 Mukosales Karzinom mit Markierung
1.4 · Endoskopische Submukosadissektion
19 1

. Abb. 1.35 Flush Knife . Abb. 1.36 HybridKnife: a HybridKnife I-Type, b HybridKnife
T-Type, c HybridKnife O-Type. (Mit freundlicher Genehmigung der
Fa. Erbe Elektromedizin GmbH)

pots eingesetzt werden kann (Lingenfelder et al. 2009,


Neuhaus et al. 2009, Yahagi et al. 2009). Dieses Messer steht
in 3 verschiedenen Ausgestaltungen der Spitze zur Ver-
fügung (. Abb. 1.36a–c).
Der Zusatz von Farbstoffen wird unterschiedlich
gehandhabt. Nach Erfahrung des Autors erleichtert der
niedrigkonzentrierte Zusatz von Toluidinblau (1:2500) die
Identifizierung der Gewebeschichten.
Anschließend beginnt die Umschneidung der Läsion
außerhalb der gesetzten Markierungen (. Abb. 1.37).
Je nach Größe und Lage können unterschiedliche Tak-
tiken verfolgt werden. Neben der Möglichkeit, zunächst die
gesamte Läsion zu umschneiden, kann auch ein Rand als
»Scharnier« stehengelassen werden, den man mitunter auch
unter Einsatz der Schwerkraft nutzt, um den Spalt zwischen
Präparat und Organwand zu vergrößern. Bei der Umschnei-
dung muss das Nadelmesser so kurz wie möglich gehalten . Abb. 1.37 Mukosales Karzinom nach Umschneidung
werden, um eine frühe Perforation bzw. Verletzung der
Lamina muscularis propria zu vermeiden. Andererseits
muss das Messer soweit ausgefahren sein, dass eine voll- Hand die Räder des Bedienteils des Endoskops fixiert oder
ständige Durchtrennung der Mukosa gelingt. Bei schrägem leicht bewegt, während die rechte Hand das Endoskop selbst
Zugangswinkel können auf diese Weise bis zu 2 mm nutz- mit je nach Schnittrichtung schiebender, ziehender, drehen-
bare Messerlänge notwendig werden. Die Hersteller bieten der oder kombinierender Bewegung führt.
zumeist längenverstellbare Messer oder Messer mit ver- Spätestens nach der Umschneidung muss die Aufsatz-
schiedenen Längen an. Speziell für die Phase der Umschnei- kappe auf die Spitze des Endoskops aufgebracht werden.
dung sind auch Messer mit isolierter Spitze (IT-Knifes) ge- Sie ist aus durchsichtigem Kunststoff und sollte die Endo-
dacht. Die Schnittführung erfolgt meist so, dass die linke skopspitze um ca. 5 mm überragen; sie dient der Schaffung
20 Kapitel 1 · Endoskopische Resektionsverfahren

einer Distanz zwischen dem zu präparierenden Gewebe


1 und dem Endoskop. (Zunehmend gehen viele Untersucher
dazu über, diese auch für Routineuntersuchungen einzu-
setzen, da sie die optischen Untersuchungsbedingungen
verbessern kann.)
Nun folgt die schwierigste und wesentliche Phase
des Eingriffs: die eigentliche submukosale Dissektion.
Dabei sollte relativ knapp über der Lamina muscularis
propria quer zu dieser die Submukosa durchtrennt werden
(. Abb. 1.38). Die Wahl dieser Schicht hat weniger onko-
logische Gründe, sondern folgt der Erfahrung, dass hier
weniger Blutgefäße anzutreffen sind. Wenn bei der sub-
mukosalen Dissektion Gefäße sichtbar werden, sollten
diese prophylaktisch koaguliert werden – entweder mit
dem Messer unter Verwendung von Koagulationsstrom
oder mit einer speziellen Koagulationszange (z. B. Coag
Grasper, Olympus). Eine sofortige Blutstillung ist nicht . Abb. 1.38 Submukosale Dissektion mit Kappe
nur zur Vermeidung von Blutverlusten, sondern zur Wah-
rung der Übersicht wichtig. Eine ständig einsatzbereite
Spülpumpe kann hier wesentliche Dienste bei der Lokali-
sation der Blutung leisten. Die monopolare Koagulation ist
auch im Milieu von Wasser möglich.
Während der Dissektion ist ständig die Gesamt-
orientierung zu überprüfen, zwischenzeitlich müssen in-
sufflierte Luft und Spülflüssigkeit vollständig abgesaugt
werden.
In den vergangenen Jahren sind zahlreiche Techniken
beschrieben worden, die die submukosale Präparation er-
leichtern sollen. Sie reichen von der Umlagerung des Pati-
enten unter Nutzung der Schwerkraft über die Nutzung
eines weiteren Instrumentierkanals am Endoskop für eine
weitere Zange, den Einsatz von Magneten, um eine perku-
tane Zugwirkung zu erzielen, den Einsatz eines zweiten
Endoskops bis zu externen Haltevorrichtungen am Endo-
skop für eine zweite Zange (Endo-Lifter, Olympus). Sie alle
haben sich noch nicht etablieren können, insofern bleibt
ihre Anwendung dem Untersucher in Abhängigkeit von
. Abb. 1.39 Fixiertes ESD-Präparat
der konkreten Situation überlassen.
Im Verlauf der submukosalen Dissektion kann eine Si-
tuation eintreten, in der ein weiterer Fortschritt wegen Un- verschlossen werden. Sichtbare Blutgefäße sollten zur
übersichtlichkeit oder wegen patientenseitiger Probleme Prophylaxe von Nachblutungen koaguliert oder geclipt
nicht erreicht werden kann. Hier ist es prinzipiell möglich, werden.
eine begonnene ESD durch eine Schlingenresektion abzu- Nach Komplettierung der Resektion wird das Präparat
kürzen bzw. zu vollenden. Es muss dem Untersucher je- entnommen und später mit Nadeln gestreckt auf geeigne-
doch bewusst sein, dass er damit erhebliche Risiken für tem Material (Korkplatten, Kunststoff) fixiert, um eine
eine unvollständige Resektion eingeht und so das strategi- korrekte histopathologische Untersuchung zu ermögli-
sche Gesamtziel der ESD konterkariert. chen (. Abb. 1.39).
Die Entnahme des Resektates durch Ansaugen, mit Eine routinemäßige endoskopische Kontrolle der ESD-
Netz oder mit Schlinge bereitet in der Regel keine Schwie- Ulzera ist nicht erforderlich, jedoch sollte eine engmaschi-
rigkeiten. Das Resektatlager wird nochmals auf kleine ge klinische Überwachung für mindestens 24, besser 36 h
Perforationen untersucht und diese im Bedarfsfall mit gewährleistet sein. Eine PPI-Gabe nach gastralen ESDs
Metallclips verschlossen. Große Läsionen können auch mit wird generell empfohlen, eine antibiotische Therapie ist
dem Over-the-scope-Clip (OTSC, Ovesco Endoscopy AG) normalerweise nicht erforderlich.
1.5 · Endoskopische Vollwandresektion
21 1

a b c

. Abb. 1.40 Vollwandresektion der Magenwand mit flexiblen Linearstaplern: a Einführung von Stapler und Endoskop in den Magen,
b Zug der Magenwand mit dem Endoskop in die Staplerbranchen, c Resektion durch Schließen und Schneiden mit dem Stapler. (Aus Kähler
et al. 2006b)

1.5 Endoskopische Vollwandresektion dann die endoluminale Vollwandresektion erfolgen


(. Abb. 1.41) (Schmidt et al. 2014).
Im Unterschied zu den vorbeschriebenen Verfahren han- Erst kürzlich wurde eine spezielle Variante des Over-
delt es sich bei der endoskopischen Vollwandresektion the-scope-Clip (OTSC) der Firma Ovesco vorgestellt, bei
noch nicht um einen klinischen Standard. Aus diesem der ebenfalls ein alle Wandschichten umfassender Bezirk
Grunde werden hier einige grundsätzlich verschiedene in den Clip eingezogen bzw. eingesaugt werden kann; nach
Techniken vorgestellt mit dem ausdrücklichen Hinweis, dessen Schluss ist dann die Resektion des Überstandes ge-
dass sich weder bei der Indikationsstellung noch bei der fahrlos möglich (. Abb. 1.42) (Schurr et al. 2014).
Technik derzeit absehen lässt, ob bzw. welche Methode sich
als klinischer Standard durchsetzen wird.
1.5.2 Offene endoskopische
Vollwandresektionen
1.5.1 Geschlossene Vollwandresektion
Aus dem klinischen Management von Perforationen nach
Für Läsionen mit begrenzter Größe insbesondere im unte- ESD oder EMR haben sich endoskopische Verfahren ent-
ren Korpus sind zwei Techniken beschrieben, mit deren wickelt, mit deren Hilfe sichere Verschlüsse der GIT-Wand
Hilfe Teile der Magenwand nach innen invertiert und dann prinzipiell möglich sind. In begrenztem Umfang kann
als Vollwandresektat gewonnen werden können, ohne dass damit auch nach gezielter Vollwandumschneidung eine
zu einem Zeitpunkt die Bauchhöhle eröffnet wäre (Schmidt Läsion verschlossen werden. Im einfachsten Fall gelingt
et al. 2014). dies bei kleinen bzw. schlitzförmigen Verletzungen der
Dies kann mit flexiblen Linearstaplern erreicht wer- Wand mit herkömmlichen Metallclips. Diese können je-
den, die derzeit jedoch nicht kommerziell verfügbar sind. doch die Wand nur eingeschränkt adaptieren und greifen
Unter der Voraussetzung, dass es gelingt, diese Stapler mit meist nur die Mukosa.
einem flexiblen Träger soweit in den GIT einzubringen, Der bereits erwähnte OTSC vermag die gesamte Wand
dass mit einem Endoskop die Wand zwischen die geöffne- zu greifen, ist jedoch ebenfalls limitiert, was die Größe des
ten Branchen des Staplers gezogen werden kann, kann auf Wanddefektes betrifft.
diese Weise eine Vollwandresektion vorgenommen werden; Eine von japanischen Autoren praktizierte und publi-
die Wand ist vor dem Schnitt bereits durch eine doppelte zierte Variante ist die Kombination aus Endo-Loop und
Klammernahtreihe verschlossen (. Abb. 1.40a–c) (Kähler Clips. Dabei wird ein geöffneter Loop mit mehreren Clips
et al. 2006a). an den Rändern des Defektes fixiert und erst dann geschlos-
Eine andere Technik hat K. Caca beschrieben: Bei sub- sen. Mit dieser Technik können auch relativ große Defekte
mukös gelegenem GIST des Magens beispielsweise wird verschlossen werden, vorausgesetzt, die Wand ist dafür fle-
unterhalb der Läsion mit Hilfe eines endoskopischen xibel genug (. Abb. 1.43). Auch ist bei allen offenen Voll-
Nahtapparates eine Wandduplikatur genäht, darüber kann wandresektionsverfahren mit der vorübergehenden Ausbil-
22 Kapitel 1 · Endoskopische Resektionsverfahren

a c

. Abb. 1.41 a Schematische Darstellung einer Vollwandnaht unter einem submukösen Prozess. Es wird ein artefizieller Stiel geschaffen.
b Blick auf den Prozess nach Öffnen des Nahtapparates. c Z. n. Schlingenresektion des submukösen Tumors als Vollwandexzision. (b, c aus
Walz et al. 2011, mit freundlicher Genehmigung)

dung eines Pneumoperitoneums bzw. Kapnoperitoneums


zu rechnen, was die Entfaltung des zu verschließenden
Hohlorgans erschwert und den Patienten vorübergehend in
respiratorische und zirkulatorische Probleme stürzen kann.
Generell muss bei allen endoskopischen Vollwandre-
sektionen eine sorgfältige Abwägung erfolgen, ob die an-
gewendete Technik wirklich so sicher ist, dass sie die Ver-
meidung eines standardisierten chirurgischen Vorgehens
rechtfertigt.
Grundsätzlich gilt, dass ältere und komorbide Patien-
. Abb. 1.42 Full Thickness Resection Device (FTRD): Aufsatzkappe
ten großzügiger operiert werden sollten, weil sie geringere
mit montiertem Clip, Resektionsschlinge und Gewebegreifer. (Mit Chancen haben, eine verspätet behandelte Peritonitis zu
freundlicher Genehmigung der Fa. Ovesco Endoscopy AG) überstehen.
Literatur
23 1

. Abb. 1.43 Loop-Trick: Kombination aus Endo-Loop und Clips. (Mit freundlicher Genehmigung von Elsevier)

Literatur Lingenfelder T, Fischer K, Sold mg, Post S, Enderle MD, Kaehler GF


(2009) Combination of water-jet dissection and needle-knife as a
Barreiro P, Dinis-Ribeiro M (2013) Expanded criteria for endoscopic hybrid knife simplifies endoscopic submucosal dissection. Surg
treatment of early gastric cancer: safe in the long term if feasible Endosc 23: 1531–1535
in the short term! Endoscopy 45: 689–690 Magdeburg R, Collet P, Post S, Kaehler G (2008) Endoclipping of iatrogenic
Bergeron EJ, Lin J, Chang AC, Orringer MB, Reddy RM (2014) Endo- colonic perforation to avoid surgery. Surg Endosc 22: 1500–1504
scopic ultrasound is inadequate to determine which T1/T2 Magdeburg R, Sold M, Post S, Kaehler G (2013) Differences in the
esophageal tumors are candidates for endoluminal therapies. endoscopic closure of colonic perforation due to diagnostic or
J Thorac Cardiovasc Surg 147: 765–771, Discussion 771–773 therapeutic colonoscopy. Scand J Gastroenterol 48: 862–827
Häfner M, Gangl A, Kwitt R, Uhl A, Vécsei A, Wrba F (2009) Improving Matsuda T, et al. (2004) Complete closure of a large defect after EMR of
Pit-Pattern Classification of Endoscopy Images by a Combination a lateral spreading colorectal tumor when using a two-channel
of Experts. In: Yang G-Z et al. (eds) MICCAI 2009. Springer, Berlin colonoscope. Gastrointest Endosc 60: 836–838
Heidelberg, p 254 Matsumoto K, Nagahara A, Terai T, et al. (2011) Evaluation of new sub-
Haji A, Adams K, Bjarnason I, Papagrigoriadis S (2014) High-frequency classification of type VI pit pattern for determining the depth and
mini probe ultrasound before endoscopic resection of colorectal type of invasion of colorectal neoplasm. J Gastroenterol 46: 31–38
polyps – is it useful? Dis Colon Rectum 57: 378–382 Neuhaus H, Wirths K, Schenk M, Enderle MD, Schumacher B (2009)
Hurlstone D (2008) Surface Analysis with Magnifying Chromoendos- Randomized controlled study of EMR versus endoscopic submu-
copy in the Colon. In: Kiesslich R, Galle PR, Neurath ME (eds) Atlas cosal dissection with a water-jet hybrid-knife of esophageal
of Endomicroscopy. Springer, Heidelberg, p 9 lesions in a porcine model. Gastrointest Endosc 70: 112–120
Imaeda H, Hosoe N, Kashiwagi K, Ohmori T, Yahagi N, Kanai T, Ogata H Pouw RE, Seewald S, Gondrie JJ, Deprez PH, Piessevaux H, Pohl H,
(2014) Advanced endoscopic submucosal dissection with trac- Rosch T, Soehendra N, Bergman JJ (2010) Stepwise radical endo-
tion. World J Gastrointest Endosc 6: 286–295 scopic resection for eradication of Barrett’s oesophagus with early
Jung Y, Kato M, Lee J, Gromski MA, Chuttani R, Matthes K (2013) Pro- neoplasia in a cohort of 169 patients. Gut 59: 1169–1177
spective, randomized comparison of a prototype endoscope with Schmidt A, Bauder M, Riecken B, von Renteln D, Muehleisen H, Caca K
deflecting working channels versus a conventional double-chan- (2014) Endoscopic full-thickness resection of gastric subepithelial
nel endoscope for rectal endoscopic submucosal dissection in an tumors: a single-center series. Endoscopy 47: 154–158
established experimental simulation model (with video). Gastro- Schurr MO, Baur FE, Krautwald M, Fehlker M, Wehrmann M, Gottwald
intest Endosc 78: 756–762 T, Prosst RL (2014) Endoscopic full-thickness resection and clip
Kähler G, Grobholz R, Langner C, Suchan K, Post S (2006a) A new defect closure in the colon with the new FTRD system: experi-
technique of endoscopic full-thickness resection using a flexible mental study. Surg Endosc, Epub ahead of print
stapler. Endoscopy 38: 86–89 Sold MG, Grobholz R, Post S, Enderle MD, Kaehler GF (2008) Sub-
Kähler G, Langner C, Suchan KL, Freudenberg S, Post S (2006b) Endo- mucosal cushioning with water jet before endoscopic mucosal
scopic full-thickness resection of the stomach. Surg Endosc 2: resection : Which fluids are effective? Surg Endosc 22: 443–447
519–521 Taban S, Dema A, Lazar D, Sporea I, Lazar E, Cornianu M (2006) An
Kähler G, Sold MS, Post S, Fischer K, Enderle MD (2007) Selective tissue unusual »tumor« of the cecum: the inverted appendiceal stump.
elevation by pressure injection (STEP) facilitates endoscopic Romanian journal of morphology and embryology = Revue
mucosal resection (EMR). Surg Technol Int 16: 107–112 roumaine de morphologie et embryologie 47: 193–196
24 Kapitel 1 · Endoskopische Resektionsverfahren

Toyoshima N, Sakamoto T, Makazu M, Nakajima T, Matsuda T, Kushima


1 R, Shimoda T, Fujii T, Inoue H, Kudo SE, Saito Y (2015) Prevalence
of serrated polyposis syndrome and its association with synchro-
nous advanced adenoma and lifestyle. Mol Clin Oncol 3: 69–72
Walz B, von Renteln D, Schmidt A, Caca K (2011) Endoscopic full-thick-
ness resection of subepithelial tumors with the use of resorbable
sutures (with video). Gastrointest Endosc 73: 1288–1291
Weiland T, Fehlker M, Gottwald T, Schurr MO (2013) Performance of
the OTSC System in the endoscopic closure of iatrogenic gastro-
intestinal perforations: a systematic review. Surg Endosc 27:
2258–2274
Yahagi N, Neuhaus H, Schumacher B, Neugebauer A, Kaehler GF,
Schenk M, Fischer K, Fujishiro M, Enderle MD (2009) Comparison
of standard endoscopic submucosal dissection (ESD) versus an
optimized ESD technique for the colon: an animal study. Endos-
copy 41: 340–345
Yeung JM, Maxwell-Armstrong C, Acheson AG (2009) Colonic tattoo-
ing in laparoscopic surgery – making the mark? Colorectal Dis 11:
527–530
25 2

Endoskopische
Rekanalisationsverfahren
J. Krahn, A. Eickhoff

2.1 Einführung – 26

2.2 Dehnende Verfahren – 26


2.2.1 Bougierung – 27
2.2.2 Dilatation – 29

2.3 Stentimplantation – 33

2.4 Thermische Verfahren zur Rekanalisation/Ablation – 37


2.4.1 Argonplasmaskoagulation – 37
2.4.2 Nd-Yag-Laser – 39
2.4.3 Photodynamische Therapie – 39
2.4.4 Kryoablation – 39
2.4.5 Radiofrequenzablation – 40

2.5 Zenker-Divertikulotomie – 40

2.6 Perorale endoskopische Myotomie – 42

Literatur – 44

G. Kähler et al. (Hrsg.), Therapeutische Endoskopie im Gastrointestinaltrakt,


DOI 10.1007/978-3-662-45194-6_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
26 Kapitel 2 · Endoskopische Rekanalisationsverfahren

Im folgenden Kapitel werden die vielfältigen endoskopi-


schen Techniken zur Wiederherstellung oder Erhaltung der Beispiele für Ursachen einer gastrointestinalen
Durchgängigkeit im luminalen Gastrointestinaltrakt dar- Stenose
2 gestellt. Neben einer anschaulichen Beschreibung der Pro- Mechanisch/strukturell
zeduren soll ein kurzer Überblick über die jeweiligen Indika- 5 Entzündliche/narbige Stenosen (z. B. M. Crohn,
tionen und die klinischen Ergebnisse gegeben werden. PSC, autoimmune Cholangiopathie, radiogene
Sowohl die Achalasie als auch das Zenker-Divertikel können Stenose)
eine Passagestörung mit teilweise ausgeprägter Dysphagie 5 Schatzki-Ring
darstellen, somit wird auch auf endoskopisch anspruchs- 5 Postoperativ/Anastomosenstenose
volle Techniken wie die Zenker-Divertikulotomie oder die 5 Tumorstenosen
perorale endoskopische Myotomie eingegangen. Aufgrund 5 Extrinsische Kompression
ihrer wichtigen Bedeutung bezüglich der Prognose und 5 Eosinophile Ösophagitis
Rezidivrate von endoluminalen Tumoren und damit der Er-
haltung der Durchgängigkeit in den verschiedenen Ab- Neuromuskulär/motilitätsbedingt
schnitten des GI-Traktes werden darüber hinaus auch ab- 5 Achalasie
lative Verfahren beschrieben. 5 Sphinkter-Oddi-Dysfunktion

2.1 Einführung Aufgrund der ausgeprägten Heterogenität von Ursachen


und Lokalisationen gastrointestinaler Stenosen sind Aus-
jGeschichte sagen zur Epidemiologie sehr variabel, und zwar nicht nur
Medizinische rekanalisierende Verfahren wurden bereits entsprechend der zugrundeliegenden Erkrankung, son-
im Altertum angewendet, aus dem alten Ägypten sind z. B. dern auch im zeitlichen Verlauf.
die Aufdehnung von Harnröhrenstrikturen mit Vogel- So ist z. B. die Rate peptischer Ösophagusstenosen als
federn und Papyrusstängeln überliefert. Ursache von Bolusobstruktionen von ehemals 75 % auf
Im 16. Jahrhundert beschrieb Girolamo Fabrizi 41 % nach der Jahrtausendwende zurückgegangen, wobei
d‘Acquapendente den Einsatz von Wachsstäben zur gleichzeitig eine steigende Prävalenz der eosinophilen
blinden Sondierung des Ösophagus, hauptsächlich zur Ösophagitis festgestellt wurde (Mahesh et al. 2013).
Rekanalisation bei Fremdkörperingestionen (franz. »bou-
gie«: Wachskerze). jKlinische Symptomatik
Sir Thomas Willis berichtete 1672 von der erfolgrei- Die Klinik symptomatischer Stenosen ist ebenso variabel
chen Bougierung einer Achalasie mittels eines Walkno- wie ihre Lokalisation und das Ausmaß der Verengung. Im
chens, an dessen Spitze ein Schwamm befestigt wurde, und Ösophagus kommt es beispielsweise mit fortschreitender
Sir Charles Symonds gelang 1885 die erste erfolgreiche Achalasie zu immer ausgeprägterer Dysphagie, Regurgita-
Ösophagusintubation mit einem Tubus aus Buchsbaum tionen und schließlich Gewichtsabnahme.
(zur Vermeidung einer distalen Migration war der Tubus Eine Obstruktion der Gallenwege kann sich mit einem
zusätzlich an einem Faden aufgehängt, der hinter dem Ohr schmerzlosen Ikterus (bei langsam entstehender Striktur)
des Patienten befestigt wurde). oder mit kolikartigen Schmerzen und zusätzlicher Cholan-
Mittels starrer Ösophagoskopie und Seldinger-Technik gitis äussern.
wurden durch Guisez et al. 1914 die ersten erfolgreichen
Tubenimplantationen unter direkter Sicht vorgenommen.
Durch den enormen technischen Fortschritt auf dem 2.2 Dehnende Verfahren
Gebiet der flexiblen Endoskopie und der minimalinvasi-
ven Therapie seit Mitte des 20. Jahrhunderts steht heute Zum Aufdehnen von Engstellen im Gastrointestinaltrakt
schließlich ein umfangreiches und effektives Armamenta- werden Bougies und Ballondilatatoren verwendet. Im
rium endoskopischer Rekanalisationsverfahren im Gastro- üblichen Sprachgebrauch der Gastroenterologie bezieht
intestinaltrakt zur Verfügung. sich der Ausdruck Dilatation dabei lediglich auf den Ein-
satz von Ballons und ist somit von der Bougierung abzu-
jEpidemiologie/Pathogenese grenzen.
Stenosen können im Verlauf des gesamten Gastrointesti- Bei einer Dilatation wird durch den aufgebauten Bal-
naltraktes auftreten, ihre Pathogenese lässt sich in mecha- londruck eine radiale Kraft auf die Stenose ausgeübt, so-
nisch/strukturelle und neuromuskulär/motilitätsbedingte dass es zu einer Zerreißung des Gewebes und damit zur
Vorgänge aufteilen. Erweiterung der Engstelle kommt. Bei einer Bougierung
2.2 · Dehnende Verfahren
27 2
wirken beim Durchtritt des konischen Bougies zusätzlich
axiale Scherkräfte auf die Stenose ein.
Für mehrere in der Praxis interessante Parameter wie a Führungsdraht
dem Inflationsdruck der Ballondilatatoren, der Dauer der
maximalen Inflation oder dem Abstand zwischen zwei
Dilatationssitzungen geben verschiedene Arbeitsgruppen b aufgebläht
voneinander abweichende Empfehlungen. Diese sind auf
dem Boden der vorhandenen Evidenz meist als gleich- c entleert
wertig anzusehen.
. Abb. 2.1 Endoskopische Dehnungsinstrumente: a Savary-Gillard-
Bougie, b Maloney-Bougie, c Ballondilatator
2.2.1 Bougierung

jIndikationen jUntersuchungsablauf
Grundsätzlich besteht die Indikation zur Therapie symp- 4 Vor der Therapie einer gastrointestinalen Stenose
tomatischer, vor allem benigner Stenosen. Bei stenosieren- sollte neben der Genese deren Beschaffenheit und
den malignen Erkrankungen hat die Bougierung einen Ausdehnung geklärt sein. Sollte die Verengung auch
sehr kurzfristigen Effekt und ist deshalb in diesem Zusam- mit einem schmalkalibrigen Endoskop nicht zu über-
menhang nur als Vorbereitung weiterer Interventionen winden sein, kann Kontrastmittel z. B. über einen
sinnvoll. ERCP-Katheter gegeben werden, um die Stenose un-
Aus praktischen Gesichtspunkten lassen sich Bougies ter Durchleuchtung darzustellen.
nur an gut erreichbaren Stellen des Gastrointestinaltraktes 4 Zur Bougierung einer ösophagealen Verengung wird
einsetzen. Die im Folgenden dargestellte Anwendung von das Endoskop über die Striktur in den Magen vor-
Bougies beschränkt sich auf den Ösophagus. Bougierungs- geschoben und der Führungsdraht unter visueller
behandlungen des distalen Kolons und Analkanals sind Kontrolle im Antrum platziert (. Abb. 2.2a). Bei mit
nur kurz erwähnt und können analog zu dem im Folgen- dem Gastroskop nicht passierbaren Stenosen kann
den beschriebenen Prozedere durchgeführt werden. der Führungsdraht alternativ unter fluoroskopischer
Für die Bougierung spricht die Möglichkeit, die auf die Kontrolle in das Magenantrum vorgeschoben werden,
Stenose wirkende Kraft durch das Gefühl des Gewebewi- hier sollte ein weicher Draht mit Terumo-Spitze ver-
derstandes besser einschätzen zu können. wendet werden.
Mehrere vergleichende Studien zum Einsatz von Bou- 4 Nach Entfernung des Gastroskops (. Abb. 2.2b) wird
gierungen versus Dilatationen ösophagealer Stenosen der Bougie über den Führungsdraht mit sanftem
konnten jedoch keinen signifikanten Unterschied bezüg- Druck eingeführt (. Abb. 2.2c), bis der maximale
lich Erfolgsrate und Komplikationen feststellen, sodass Durchmesser (Strichmarkierung) gefühlt über die Ste-
letztendlich die Wahl des Verfahrens anhand der spezifi- nose vorgeschoben wurde (. Abb. 2.2d). Die Bougies
schen Gegebenheiten sowie nach der jeweiligen Erfahrung sollten dabei stets gut mit Gleitmittel (z. B. Xylocain-
und Expertise des durchführenden Arztes zu treffen ist. Gel) geschmiert sein. Ist kein Widerstand zu fühlen,
wurde auch keine Bougierung durchgeführt. Anderer-
jTechnik seits sollte keine exzessive Kraft angewendet werden.
Die üblichen Bougies sind flexible, an der Spitze konisch 4 Der Rückzug erfolgt vorsichtig mit gleichzeitigem
zulaufende Katheter, die als Push-Dilatatoren (. Abb. 2.1b) Vorschub des Führungsdrahtes, damit dieser nicht
oder drahtgeführte Varianten zur Verfügung stehen. Die aus dem Magen disloziert.
für den Ösophagus am häufigsten verwendeten Bougies
sind die drahtgeführten Savary-Gilliard-Bougies aus Poly- Um Komplikationen zu vermeiden, wird allgemein die
vinyl (. Abb. 2.1a), die in Durchmessern von 1–20 mm »Dreier-Regel« empfohlen: Der Durchmesser des ersten
(3–60 Fr) erhältlich sind. Bougie sollte ungefähr dem der zu behandelnden Stenose
Neben der endoskopischen Grundausstattung sollte entsprechen, bevor größere Kaliber eingesetzt werden. So-
eine Durchleuchtungseinrichtung vorgehalten werden, bald erstmals Widerstand festzustellen ist, werden nicht
wobei gerade bei rezidivierenden Dehnungsbehandlungen mehr als drei Bougies aufeinanderfolgend in jeweils 1 mm
derselben Stenose nicht immer eine Durchleuchtung not- größerem Durchmesser in einer Sitzung verwendet (ent-
wendig ist. Schmalkalibrige (pädiatrische) Endoskope spricht einer Erweiterung der Stenose um 3 mm).
können zur Überwindung einer hochgradigen Striktur Eine Ausnahme von dieser Dreier-Regel kann die
hilfreich sein. Therapie eines symptomatischen Schatzki-Ringes, der
28 Kapitel 2 · Endoskopische Rekanalisationsverfahren

a b c d

. Abb. 2.2 Bougierung einer ösophagealen Verengung: a Einlegen des Führungsdrahtes, b Rückzug des Gastroskops, c Einführung des
Bogens über Führungsdraht, d Bougierung, ggfs. mit größeren Bougies wiederholen

a b

. Abb. 2.3 Ösophagusstenose (a) vor und (b) nach Bougierung

eindeutig von einer peptischen Stenose abgrenzbar ist. In jErgebnisse


dieser klassischen Indikation für eine Bougierung ist Ungeachtet der Genese lassen sich bei nahezu allen Steno-
das Ziel eine Zerreißung des aus Mukosa und Submukosa sen kurzfristig die Dysphagie lindern bzw. die Schluck-
bestehenden Ringes, dies kann mit der einmaligen fähigkeit wiederherstellen, wenn Durchmesser von
Passage eines großkalibrigen Bougies (16–20 mm) erreicht 13–15 mm erreicht werden.
werden. Für peptische Stenosen werden Erfolgsraten von
Blut am Bougie weist auf eine manchmal unvermeid- 85–93 % für eine graduelle Bougierung bis zu den Durch-
liche Schleimhautverletzung hin (. Abb. 2.3) und ist nicht messern 13–20 mm berichtet. Signifikante Prädiktoren für
mit einer Komplikation gleichzusetzen, mahnt aber zur eine rezidivierende Dysphagie sind ein initial schmales
Vorsicht. Lumen der Striktur, eine Hiatushernie >5 cm, persisieren-
Bei persistierenden oder rezidivierenden dyspha- des Sodbrennen nach der Intervention und die Anzahl
gischen Beschwerden ist eine erneute Bougierung durch- der Bougierungssitzungen, um eine Verbesserung der
zuführen, als Abstand zwischen zwei Sitzungen werden in Dysphagie zu erreichen. Generell scheinen nichtpeptische
der Regel 3–7 Tage gewählt. Stenosen ein erhöhtes Rezidivrisiko im ersten Jahr nach
2.2 · Dehnende Verfahren
29 2
der Bougierungsbehandlung zu haben. PPI senken das
Risiko eines Rezidivs peptischer Stenosen.
Die wesentlichen Komplikationen der Bougierung im
Ösophagus sind Perforationen, Blutungen und Aspiratio-
nen. Die Inzidenz von Perforationen als ernsthafteste
Komplikation wird in der Literatur mit 0,1–0,4 % berichtet.
Eine Perforation sollte bei starkem oder anhaltendem post-
prozeduralem Schmerz, Dyspnoe, Tachykardie, Mediasti-
nalemphysem oder Fieber vermutet und ein Breischluck
mit wasserlöslichem Kontrastmittel oder eine KM-Tho-
rax-Computertomographie veranlasst werden.
Obwohl Dilatationsbehandlungen (zusammmen mit
Sklerosierungen) im Ösophagus das häufigste Auftreten
von Bakterämien im Vergleich zu allen anderen endosko-
pischen Interventionen aufweisen, ist die Sinnhaftigkeit . Abb. 2.4 Hegarstifte, hier beispielhaft mit einem Durchmesser
von 12 mm, 14 mm und 16 mm
einer Antibiotikaprophylaxe zur Verhinderung einer in-
fektiösen Endokarditis wissenschaftlich nicht zu belegen
und wird von der DGVS aktuell nicht mehr allgemein Strikturen sind asymmetrisch, kleiner als 12 mm oder
empfohlen (Egan et al. 2006, Siddiqui et al. 2013). können mit dem diagnostischen Gastroskop nicht über-
wunden werden.
jBougierung einer Analkanalstenose Eine Dysphagie ist die Indikation zur Dilatationsbe-
Analog zum Vorgehen im Ösophagus können Stenosen handlung einer benignen Striktur. Schluckbeschwerden
des Analkanals oder wenige cm oralwärts (z. B. bei aufgrund einer malignen Striktur lassen sich zwar häufig
M. Crohn, nach tiefen Anastomosen) durch Bougierung mit einer Dilatation verbessern, dies hat jedoch nur einen
geweitet werden. Es empfiehlt sich, mit einem dünnen sehr kurzfristigen Effekt, in der Regel sind weitere Proze-
Endoskop kurz einzuspiegeln, um oralwärts gelegene duren (z. B. Stentimplantation) erforderlich.
weitere Stenosen oder entzündliche Veränderungen zu Die endoskopische Standardtherapie einer Achalasie
diagnostizieren. Zur Bougierung werden meist Hegarstifte ist die Ballondilatation.
verwendet. Dabei handelt es sich um leicht gekrümmte Empirische Dilatationen zur Behandlung einer
Edelstahlstifte mit konischer Spitze und rundem Quer- Dysphagie ohne offensichtliche strukturelle Pathologien
schnitt (. Abb. 2.4). Sie liegen in Abstufungen des Durch- können in Abwägung von fraglichen Erfolgsraten und
messers von jeweils 1 mm vor und werden nichtdrahtge- möglichen schweren Komplikationen nicht generell emp-
führt mit sanftem Druck eingeführt. Der initial zu wählen- fohlen werden (Egan et al. 2006).
de Durchmesser wird durch die digital-rektale Unter-
suchung abgeschätzt, die o. g. »Dreier-Regel« gilt analog. kMagen/Enteral
Bei bereits schmerzhafter digitaler Untersuchung ist häufig Die häufigste Indikation ist eine benigne Magenausgangs-
eine leichte Sedierung zur Bougierung anzuraten. stenose. Diese kann zahlreiche Ursachen haben: peptische
Vernarbungen, entzündliche Veränderungen (M. Crohn,
Pankreatitis etc.), NSAR-induziert, Verätzungen oder
2.2.2 Dilatation iatrogen nach endoskopischen Resektionen. Die überwie-
gende Mehrzahl dieser Stenosen befindet sich dabei im
jIndikationen Bereich des Pylorus oder im Bulbus duodeni. Anastomo-
Allgemein können klinisch relevante Stenosen die Indika- senstenosen nach resezierenden Operation sind eine
tion zur Dilatationsbehandlung darstellen, sofern sie endo- weitere typische Indikation (Kochhar u. Kochhar 2011).
skopisch zu erreichen sind. Auch zum Ermöglichen einer
Passage großlumiger endoskopischer Geräte (z. B. EUS) kGallenwege
kann eine Stenose dilatiert werden. Dominante Stenosen der Gallenwege bei der primär skle-
rosierenden Cholangitis (PSC) sind eine Indikation für die
kÖsophagus biliäre Dilatation. Bei postoperativen biliären Stenosen
Ösophageale Strikturen lassen sich grob in zwei Gruppen und Anastomosenstenosen nach orthotoper Lebertrans-
kategorisieren. Einfache Strikturen sind symmetrisch oder planation sind alleinige Dilatationen jedoch unzureichend
konzentrisch mit einem Durchmesser >12 mm und er- und müssen von Stenteinlagen gefolgt werden. Weitere
lauben die einfache Passage des Endoskops. Komplexe mögliche Indikationen sind die Vorbereitung einer Stent-
30 Kapitel 2 · Endoskopische Rekanalisationsverfahren

passage bei engen malignen Stenosen oder die Ballondila- jUntersuchungsablauf


tation der Ampulla vateri nach Papillotomie zur Ermögli- kÖsophagus
chung einer Steinextraktion (Siddiqui et al. 2013). Pneumatische Dilatation bei Achalasie: Durch die Dilata-
2 tion des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) soll eine
kKolon Dehnung und zumindest teilweises Einreißen der UÖS-
Bei Stenosen des Kolons, die eine obstruktive Symptoma- Muskelfasern zur Reduzierung des Ruhedrucks erreicht
tik verursachen, sollte generell eine endoskopische Dilata- werden. Prognostisch günstig sind postprozedurale Ruhe-
tionsbehandlung erwogen werden. Ätiologisch kommen druckwerte des UÖS <10 mmHg, dies lässt sich aber selbst-
hierbei chronisch-entzündliche Darmkrankungen (CED), verständlich erst im Verlauf durch eine Ösophagusmano-
Ischämien, anastomotische oder radiogene Vernarbungen, metrie überprüfen. Die Dilatation lässt sich mithilfe von
NSAR, Neoplasien und Divertikulitiden in Betracht. Durchleuchtung oder unter direkter endoskopischer
Prädiktoren für eine gutes Dilatationsergebnis sind Kontrolle durchführen, je nach persönlicher Erfahrung
kurze Stenosen, Anastomosenstenosen und relativ enge und Präferenz des Untersuchers. Eine vollständige Öso-
Strikturen von <10 mm. Das Auftreten zahlreicher Steno- phagogastroduodenoskopie (ÖGD) mit genauer Inspek-
sen, eine vollständige Obstruktion, Stenosen mit einer tion und ggf. Biopsie der Kardia muss vor der Dilatation
Länge >4 cm, assoziierte Fisteln in der Stenose, eine Mali- zum Ausschluss einer Pseudoachalasie in jedem Fall
gnität oder eine gerade stattgehabter Operation sprechen durchgeführt werden.
für ein primär operatives Vorgehen (Lemberg u. Vargo Bezüglich der verwendeten Ballondurchmesser hat
2007). sich das Konzept der »Graded Dilatation« bewährt: Die
erste Dilatation bei einem Patienten erfolgt mit einem
jTechnik 30-mm-Ballon. Bei unzureichender Besserung der Dys-
Dilatatoren bestehen aus auf einem Katheter fixierten Bal- phagie erfolgt in einem Zeitraum von 4–8 Wochen eine
lon (. Abb. 2.1c), der mittels eines handbedienbaren Insuf- erneute Dilatation auf 35 mm. Entsprechend wird ggf. nach
flationssystems aufgeblasen wird. Bei Insufflation von weiteren 4–8 Wochen auf 40 cm dilatiert.
Flüssigkeit (Wasser, verdünntes KM) oder Luft dehnt sich
dieser bis zu einem spezifischen Durchmesser auf. Die Mit Durchleuchtung umfasst die Dilatation folgende
meisten Ballondilatatoren lassen sich durch den 2,8-mm- Schritte:
Arbeitskanal eines Endoskops vorschieben (»through the 4 Nach Einlegen des Führungsdrahtes (Jagwire oder
scope«, TTS) und haben selbst ein zentrales Lumen für Savary-Führungsdraht) unter Sicht (7 Abschn. 2.2.1)
einen Führungsdraht. Großkalibrige Ballondilatatoren zur und Entfernung des Gastroskops wird der gut einge-
Achalasietherapie werden i. d. R. mit Luft befüllt (»pneu- schmierte Rigiflex-Ballon über den Führungsdraht
matische Dilatation«), passen nicht durch den Arbeits- unter fluoroskopischer Kontrolle in den Ösophagus
kanal und sind direkt über einen Führungsdraht zu plat- vorgeschoben (. Abb. 2.5a), bis der zweistrichige
zieren. Röntgenmarker (zeigt die Mitte der Ballonlänge an)
TTS-Ballondilatatoren werden mit Durchmessern von auf Höhe des Zwerchfells zu liegen kommt (sichel-
6–20 mm und Längen von 3–8 cm angeboten. Bei manchen förmige Demarkierung als Grenze zwischen »dunk-
Modellen ist durch den Aufbau definierter Druckwerte lem« Thorax und »hellem« Abdomenbereich).
eine sequenzielle Dilatation in 3 unterschiedlichen Kali- 4 Zunächst erfolgt unvollständiges Aufdehnen des
bern möglich. Die Achalasieballons sind in den Standard- Ballons und ggf. Korrigieren der Position, bis sich die
größen 30, 35 und 40 mm erhältlich. Taillierung durch den UÖS ungefähr in der Mitte des
Ein beachtenswertes Detail ist, dass für die pneumati- Ballons befindet (. Abb. 2.5b).
sche Dilatation der Achalasie niedrigere Drücke verwen- 4 Bei korrekter Lage wird vorsichtig bis zu einem Druck
det werden als für die kleineren TTS-Ballons. Aus diesem von 7–10 PSI aufgedehnt. Der Druck wird gehalten,
Grund werden die Drücke der Inflationsgeräte bei TTS- bis die Taillierung durch den UÖS verschwindet (der
Ballons üblicherweise in Atmosphären (atm), bei den von vielen Arbeitsgruppen bevorzugte Endpunkt,
Rigiflex-Dilatatoren zur Achalasietherapie in »pounds per . Abb. 2.5c), bzw. für einen Zeitraum von 6–60 s.
square inch« (PSI) angegeben. Dabei muss der Ballonkatheter gut festgehalten
Als Führungsdrähte können je nach Situation monofi- werden, um eine Dislokation (gewöhnlich nach
le (i. d. R. Jagwire wegen der höheren lateralen Stabilität) aboral) zu vermeiden.
oder steifere, gewundene Drähte verwendet werden. 4 Schließlich wird der Druck vollständig abgelassen,
der Ballon entleert und sodann mit dem Führungs-
katheter entfernt.
2.2 · Dehnende Verfahren
31 2

a b c

. Abb. 2.5 Ösophagusdilatation: a Einführen des Ballondilatators über eingelegten Führungsdraht, b Positionieren des Ballons unter Sicht,
alternativ Durchleuchtung, c Füllung des Ballons, bis Taille verschwindet

Ohne Durchleuchtung umfasst die Dilatation folgende fachen Strikturen wie Schatzki-Ringen die wesentlich
Schritte: preisgünstigere Bougierung sehr effektiv und sicher ist.
4 Positionierung des Führungsdrahtes, Entfernen des 4 Zuerst wird die Länge und Beschaffenheit der Stenose
Gastroskops und Einführung des Rigiflex-Ballons er- eruiert (z. B. durch KM-Gabe über einen ERCP-
folgen analog zu dem o. g. Prozedere. Katheter und Durchleuchtung). Daraufhin wird
4 Danach wird das Gastroskop wieder eingeführt und ein TTS-Ballon mit geeignetem Durchmesser und
oberhalb der Kardia positioniert, sodass der Ballon passender Länge gewählt.
unter direkter Sicht manövriert werden kann und die 4 Das Endoskop wird bis zum proximalen Rand der
Mitte auf Höhe der engsten Stelle der Kardia zu liegen Stenose eingeführt. Bei unübersichtlichen Verhältnis-
kommt (. Abb. 2.5b). sen wird dann unter Durchleuchtung ein Führungs-
4 Der Ballon wird langsam bis zu einem Druck 7–10 draht über die Stenose hinaus ins Antrum eingelegt,
PSI aufgedehnt. Die gedehnte Kardia lässt sich durch um ein Abknicken des Ballonkatheters zu verhindern.
den Ballon beobachten (. Abb. 2.5c). Ansonsten kann der Ballonkatheter auch direkt in die
4 Der Druck wird gehalten, bis ein ischämischer Ring Stenose vorgeschoben werden.
an der engsten Stelle des Kardia erkennbar wird 4 Der Ballon wird unter direkter Sicht aufgedehnt und
(entspricht dem Verschwinden der Taille im Ballon), der Inflationsdruck (spezifisch je nach Hersteller und
bzw. für einen Zeitraum von 6–60 s. gewünschtem Ballondurchmesser) für 30 s gehalten
4 Schließlich wird der Druck vollständig abgelassen oder so lange, bis ein plötzlicher Abfall des Drucks
und der Ballon entleert. Das Gastroskop, der Ballon auf der manometrischen Anzeige des Inflations-
und der Führungskatheter werden entfernt. systems auftritt. Ein langsames Aufbauen des Druckes
und Festhalten des Ballons direkt an der Endoskop-
! Vor Einführen und Herausziehen des Rigiflex-
spitze vermindern die Wahrscheinlichkeit einer
Ballons muss strikt auf eine vollständige Entleerung
Dislokation des Ballons aus der Stenose.
geachtet werden.
4 Eine erfolgreiche Dilation lässt sich durch direkte
Einsicht in die Stenose über den Ballon und Abschät-
kTTS-Ballondilatationen zung der Taillierung erkennen.
TTS-Ballondilatationen können im Ösophagus alternativ 4 Der Ballon wird schließlich komplett entleert und mit
zu Bougierungen durchgeführt werden. Sie werden aber dem Endoskop und ggf. dem Führungsdraht heraus-
eher bei komplizierten Stenosen eingesetzt, da bei ein- gezogen.
32 Kapitel 2 · Endoskopische Rekanalisationsverfahren

kMagen/enteral, Gallenwege, Kolon


Das Vorgehen ist analog zu der oben dargestellen TTS-
Ballonanwendung, im Bereich der Gallenwege wird natur-
2 gemäß ein Duodenoskop unter fluoroskopischer Kontrolle
eingesetzt (7 Kap. 4).
Je größer jeweils der Ballondurchmesser gewählt wird,
desto nachhaltiger scheint das klinische Ansprechen zu
sein – auf Kosten einer erhöhten Perforationsrate. Beson-
derheiten zur Vorgehensweise in den verschiedenen Ab-
schnitten des gastrointestinalen Traktes sind in der nach-
folgenden Übersicht zusammengestellt.

Dilatationen in verschiedenen Abschnitten


des gastrointestinalen Traktes
Magen/enteral
a 5 Erste Dilatation i. d. R. 15 mm
5 Ulzerationen/aktive Entzündungen vor Dilatation
medikamentös behandeln
5 Bei höhergradigen Stenosen eher zurückhaltend
agieren und Dilatation in mehreren Sitzungen
(Abstand ca. 7 Tage)
5 Keine Dilatation innerhalb von 8 Wochen nach
Verätzung

Gallenwege
5 Ampulla vateri nach EPT bis 15 mm möglich
5 Proximaler DHC nicht über 6 mm
5 Wenn nach 30 s Druckapplikation kein Ausgleich
der Taillierung, können wiederholte Dilatationen
versucht werden

Cave: Gerade bei niedrig abgehendem Ductus


b
cysticus besteht die Gefahr einer Balloninsufflation
im Gallenblasengang. Die Lage des Führungsdrahtes
im zentralen Gallengangssytem muss vor Dilatation
sichergestellt sein.

Kolon
5 Erste Dilatation bei Anastomosenstenosen und
M. Crohn: 15 mm
5 Vorsichtigeres Vorgehen bei Stenosen als Folge
einer Divertikulitis, Ischämie oder Bestrahlung
5 Ileal/neoterminal: 10–12 mm, bei ausbleibendem
Erfolg bis 15 mm in 2. Sitzung

. Abb. 2.6 zeigt beispielhaft die Dilatation einer Pylorus-


stenose.
c
jErgebnisse
. Abb. 2.6 a–c Dilatation einer Pylorusstenose
kÖsophagus
Ballondilatationen benigner Stenosen im Ösophagus
haben exzellente kurzfristige Erfolgswerte. Gerade bei
nichtpeptischen Stenosen kommt es jedoch häufig zu
2.3 · Stentimplantation
33 2
Rezidiven mit wieder zunehmender Dysphagie innerhalb Die Dilatation des Oddi-Sphinkters als Alternative zu
des ersten Jahres nach Dilatation. Insgesamt sind die einer EPT ist mit einer erhöhten Pankreatitisrate assoziiert.
Erfolgswerte und Komplikationsraten mit den denen der Ein großkalibrige Dilatation nach EPT zeigt dagegen eine
Bougierung vergleichbar (siehe oben). Erfolgsrate von 98 % bezüglich der Entfernung großer
Für die Achalasie hat sich die Ballondilatation als eine Steine bei gleichzeitig niedrigen Komplikationsraten
Standardtherapie neben der operativen Myotomie etab- (Post-ERCP-Pankreatitis 1,2 %).
liert. Wird die oben beschriebene »graded dilatation« mit
mindestens zwei Sitzungen angewendet, stellte eine euro- kKolon
päische Mulitcenter-Studie eine Erfolgrate von 86 % nach Mehrere unkontrollierte Fallserien haben die Effektivität
2 Jahren fest, gleichwertig dem Ergebnis einer laparoskopi- einer Dilatation benigner kolorektaler Stenosen gezeigt
schen Heller-Myotomie (LHM) mit Fundoplikatio nach mit berichteten Komplikationsraten von 0–10 %.
Dor (Boeckxstaens et al. 2011). Bei Crohn-Stenosen sind die kurzfristigen Erfolgsraten
Im weiteren Verlauf kommt es jedoch unabhängig von hervorragend, für ein langfristiges operationsfreies Über-
der Methode zu einer Abnahme der Erfolgsrate (mit ten- leben werden ähnlich divergente Ergebnisse angegeben
denziell geringfügig besseren Ergebnissen der Operation), wie oben unter »Magen/enteral« beschrieben (Endo et al.
sodass erneute Interventionen notwendig werden. 2013).
Sowohl für die Ballondilatation als auch für die LHM
mit Fundoplikatio werden gastroösophageale Refluxraten kAdditive Verfahren/Techniken
um 20 % berichtet. Inzisionen Elektrochirurgische Inzisionen von Stenosen
Im Rahmen der Therapieempfehlung sollte berücksich- der Speiseröhre oder im Darmbereich mithilfe von Sphink-
tigt werden, dass ein besseres Outcome der Ballondilatation terotomen oder Nadelmessern sind von verschiedenen
bei Patienten >45 Jahre zu erwarten ist, wohingegen gerade Arbeitsgruppen beschrieben worden. Bei nachfolgender
junge Männer ein tendenziell schlechteres Ergebnis der Dilatation wird eine höhere klinische Erfolgsrate postu-
Dilatation aufweisen. Weitere negative Prädiktoren für den liert, mit Ausnahme der Behandlung von Schatzki-Ringen
endoskopischen Therapieerfolg sind ein weiter Ösophagus existieren belastbare Daten hierzu jedoch nicht. Bezüglich
sowie eine Typ-I- oder -III-Achalasie nach der Chicago- der Therapie von Schatzki-Ringen scheint die Bougierung
Klassifikation (Pandolfino u. Kahrilas 2013). der Inzisionstherapie gleichwertig zu sein.

kMagen/enteral Steroidinjektionen Der Stellenwert einer lokalen Steroid-


Pylorusdilatationen zur Behandlung einer Magenaus- injektion in die Stenose nach Dilatation wird kontrovers
gangsstenose haben eine gute kurzfristige Erfolgsrate von diskutiert. Daten kontrollierter Studien weisen zwar mehr-
70–80 %. Divergente Ergebnisse werden für ein langfristig heitlich auf niedrigere Rezidivraten nach Steroidinjektio-
anhaltendes Ansprechen mit Erfolgsraten zwischen 30 und nen hin, insbesondere bei der Behandlung von M.-Crohn-
100 % berichtet. Eine konsequente PPI-Therapie sowie die Stenosen. Demgegenüber zeigte eine Placebo-kontrollierte
Eradikation einer Helicobacter-pylori-Infektion scheinen Studie jedoch negative Effekte auf.
dabei Prädiktoren für ein gutes Outcome zu sein. Wir sehen die lokale Injektion von Steroiden als Be-
Zu beachten sind in diesem Zusammenhang die in handlungsversuch zumindest bei rezidivierenden Steno-
manchen Studien berichteten hohen Perforationsraten von sen gerechtfertigt. Hierfür wird 40 mg/ml Triamcinolon
bis zu 7 %, sodass wir eine zurückhaltende Dilatation nicht 1:1 mit NaCl verdünnt. Dann werden 0,5 ml Aliquote in
über 15 mm empfehlen. den zugänglichen Stenoserand aller 4 Quadranten injiziert
Gute Ergebnisse scheinen für die Dilatation von gas- (Di Nardo et al. 2010).
troenterischen Anastomosenstenosen vorzuliegen. Fall-
serien beschreiben eine Dilatation fibrotischer Crohn-
Stenosen mit dem Erfolg einer langfristigen OP-Vermei- 2.3 Stentimplantation
dung bei 56–75 % der dilatierten Patienten.
jTechnik
kGallenwege Als Stent wird in der Medizin ein Implantat zum Rekana-
Die alleinige Dilatation biliärer Stenosen hat keinen an- lisieren oder Offenhalten von Hohlorganen bezeichnet. In
haltenden Effekt und sollte deshalb von einer weiteren der Gastroenterologie werden semirigide Plastikstents von
Therapie wie etwa einer Stentimplantation gefolgt werden. sog. selbstexpandierenden Stents unterschieden.
Lediglich bei durch PSC verursachte dominante Stenosen Die röhrchenförmigen Plastikstents kommen dabei
hat das Einsetzen einer Endoprothese keinen zusätzlichen vor allem im Bereich der Gallenwege zum Einsatz und
Nutzen. werden über einen speziellen Trägerkatheter oder, bei
34 Kapitel 2 · Endoskopische Rekanalisationsverfahren

(Drug-Eluting Stents) wurden bisher nur in kleinen Fall-


serien getestet.
Um das Einwachsen malignen Gewebes durch die
2 Stentmaschen zu verhindern, können SEMS mit einer
Plastik- oder Silikonmembran beschichtet sein (»covered«
SEMS). Ösophageale Stents sind in Durchmessern zwi-
schen 12 und 28 mm (z. T. bei Leakage SEMS >30 mm) so-
wie in verschiedenen Längen erhältlich und für einen
besseren Sitz an den Enden aufgeweitet (. Abb. 2.8).
Enterale und Kolonstents sind dagegen ungecovert, um
eine festere Verankerung im Darm zu erreichen, sodass die
Möglichkeit einer Migration/Dislokation trotz peristalti-
scher Kräfte vermindert wird.
Stents lassen sich über den Arbeitskanal eines Endos-
kops (TTS) einführen, ösophageale Applikationskatheter
. Abb. 2.7 SEMS und SEPS: Vergleich werden über einen Führungsdraht außerhalb des Endos-
kops plaziert.
Die auf dem Markt befindlichen SEMS der verschiede-
kleineren Durchmessern, direkt über den Führungsdraht nen Anbieter unterscheiden sich jeweils in ihrem Design,
in die Stenose vorgeschoben. Sie sind in Größen bis 11,5 Fr den radialen Aufstellkräften und dem Grad der Ver-
erhältlich. Selbstexpandierende Stents sind maschenartig kürzung bei Implantation und sind in unterschiedlichen
aufgebaute Zylinder, die in komprimierter Form auf einem Größen erhältlich (Varadarajulu et al. 2011).
Applikationskatheter aufgeladen sind und sich nach Frei-
setzen aufgrund ihrer selbstexpandierenden Eigenschaften jIndikation
bis zu einem jeweils spezifischen Durchmesser entfalten kÖsophagus
(. Abb. 2.7). Die nachhaltigen radialen Aufstellkräfte des Ösophageale SEMS sind indiziert zur palliativen Therapie
Stents führen dabei zur adäquaten Aufweitung auch von maligner Stenosen oder tracheoösophagealer Fisteln.
derben Strikturen sowie einer festen Verankerung im Ge- Außerdem stellen SEMS eine wichtige therapeutische
webe. Selbstexpandierende Stents bestehen zumeist aus Option zur Behandlung von Ösophagusperforationen dar.
Metalllegierungen (SEMS, selbstexpandierende Metall- SEPS und gecoverte SEMS können als Behandlungsver-
stents) wie Nitinol. Für den Ösophagus wurde ein selbst- such bei benignen Stenosen eingesetzt werden.
expandierender Plastikstent entwickelt (SEPS), der eine
leichtere Entfernung ermöglicht, aber auch höhere Migra- kMagen/enteral
tionsraten als SEMS aufweist. Weiterhin sind Stents ver- Der Einsatz gastroduodenaler SEMS erfolgt i. d. R. zur
schiedener Größen aus einem resorbierbarem Polyester- palliativen Therapie maligner Magenausgangsstenosen.
Polymer (Biodegradable Stents) in Europa zugelassen. Weitere Anwendungsmöglichkeiten bestehen im Rahmen
Mit einem Chemotherapeutikum beschichtete Stents fortgeschrittener transgastraler endoskopischer Prozedu-

a b

. Abb. 2.8 a, b Verschiedene Varianten selbstexpandierender Stents im Ösophagus


2.3 · Stentimplantation
35 2
ren (z. B. EUS-gesteuerte Cholangiodrainage, transmurale
Nekrosektomie etc.; 7 Kap. 5).

kGallenwege/Pankreas
Eine wichtige Indikation für endoskopisch platzierbare
Stents ist die palliative oder überbrückende Drainage bei
malignen Obstruktionen der Gallenwege.
Wegen der längeren Durchgängigkeit von SEMS werden
diese bei einer Lebenserwartung von >6 Monaten be-
vorzugt.
Bei den benignen Stenosen sind narbige Strikturen, vor
allem postoperativ, die häufigste Indikation. Dominante
PSC-Stenosen werden mit alleiniger Dilatation behandelt.
Weitere Einsatzmöglichkeiten sind die Therapie von
Gallenleckagen, ein überbrückendes Stenting bei initial
nicht entfernbaren duktalen Konkrementen, symptomati-
sche Pankreas-Strikturen, ein symptomatisches Pankreas-
Divisum oder die Prophylaxe von Post-ERCP-Pankreatiti- . Abb. 2.9 Stentapplikation
den (Pfau et al. 2013).

kKolon philen Führungsdraht durch einen biliären Katheter


Im Kolon werden Stents hauptsächlich zur palliativen sondiert. Über den Katheter wird KM gegeben, die
Therapie maligner Stenosen verwendet, meist als über- Stenose fluorokopisch dargestellt, der Katheter über
brückende Maßnahme vor resezierenderen Operationen die Obstruktion vorgeschoben und der Draht gegen
(»bridge to surgery«) bei akuten Obstruktionen oder als einen steiferen Jagwire ausgewechselt. Ggf. muss eine
definitive Maßnahme in nichtoperablen Stadien. Mit geco- Dilatation erfolgen, um das Applikationssystem über
verten Stents kann der Verschluss maligner Fisteln in pal- die Stenose führen zu können.
liativen Situationen versucht werden. 4 Nicht-TTS: Das Endoskop wird entfernt, der Applika-
tionskatheter über den einliegenden Draht vorge-
jPraktischer Ablauf schoben (anolog zum o. g. Prozedere bei der Dilata-
Vor Implantation des Stents sollte das genaue Ausmaß der tion), und das Endoskop wieder zur visuellen Kon-
zu überbrückenden Striktur endoskopisch oder – bei nicht trolle eingeführt.
passierbaren Läsionen – fluoroskopisch dargestellt wer- 4 TTS: Ein Arbeitskanal von ≥3,2 mm (10 F) ist erfor-
den. Die Länge der Stenose lässt sich beim Rückzug an den derlich, also ein therapeutisches Gastroskop oder ein
Längenmarkierungen des Endoskops abschätzen, alterna- Standardkoloskop. Der Stent kann in diesem Fall
tiv können die Stenosenränder mit Lipiodol markiert wer- durch das Endoskop vorgeschoben werden.
den. Der gewählte Stent sollte mindestens 3–4 cm länger 4 Liegt die Mitte des Stents über der zu über-
als die Obstruktion sein, um einen ausreichenden Rand brückenden Läsion, erfolgt die Freisetzung, bei den
um die Läsion herum abzudecken. meisten Systemen vom distalen zum proximalen
Die Lagerung des Patienten in Rücken- oder Bauchlage Stentende hin (. Abb. 2.9 und . Abb. 2.10).
bei Durchleuchtung hat den Vorteil einer besseren anato-
! Beim Entfalten kommt es je nach Produkt in unter-
mischen Übersicht.
schiedlichem Ausmaß zu einer Verkürzung des
! Insbesondere bei maligner Kolonstenose liegt Stents, sodass die Position permanent unter visuel-
häufig ein bereits länger bestehender mechanischer ler oder fluoroskopischer Kontrolle korrigiert
(Sub-)Ileus vor. Vor Endoskopie ist deshalb die werden sollte. Meist verkürzt sich der Stent zu dem
Anlage einer Magensonde zur Vermeidung einer zuerst freigesetzten Ende hin.
Aspiration unter Sedierung zu prüfen.
4 Sobald der Stent komplett entfaltet ist, sollte eine
4 Das Endoskop wird bis zur Stenose vorgeschoben. fluoroskopische Darstellung erfolgen. Erscheint ein
Lässt sich diese passieren, wird ein steifer 0,89-mm- Ende komprimiert oder bildet sich keine eindeutige
Draht (0,035 inch) bis ca. 20 cm über die Obstruktion Taillierung ab, ist die Striktur möglicherweise nicht
hinaus vorgeschoben. Erlaubt die Stenose keine komplett überbrückt, und es ist ggf. eine weitere
Passage, wird die Striktur mit einem flexiblen, hydro- Stentplatzierung notwendig (Stent-in-Stent).
36 Kapitel 2 · Endoskopische Rekanalisationsverfahren

ren Ösophagus bei sphinkternahen Stenosen eine exaktere


Platzierung ermöglichen, die endoskopisch gut kontrol-
lierbar ist.
2 Der Einsatz selbstexpandierender Stents für benigne
Stenosen wurde bisher nur in kleinen Fallserien beschrie-
ben. Komplett mit Silikon beschichtete SEPS sind auch
nach längerer Liegedauer einfacher zu entfernen als SEMS,
allerdings werden auch höhere Migrationsraten berichtet.
In der Therapie von Rupturen und Leckagen des
Ösophagus werden SEMS sehr erfolgreich eingesetzt und
weisen in dieser Indikation geringere Komplikationsraten
auf als die operativen Alternativen. Dabei ist zu beachten,
dass bei dieser Anwendung die eingelegten Stents nach
2–4 Wochen entfernt werden müssen, um ein zu ausge-
prägtes Einwachsen und damit ein komplikationsträchti-
ges Entfernen zu vermeiden.

. Abb. 2.10 Teilgecoverter SEMS im Ösophagus kMagen/enteral


Der technische Erfolg einer Stentimplantation zur Be-
handlung maligner Magenausgangsstenosen beträgt nahe-
4 Bei malignen duodenalen Magenausgangsstenosen zu 100 %. Bei 87 % der Patienten ist in der Folge zumindest
besteht meist gleichzeitig eine biliäre Obstruktion. In die Aufnahme weicher Kost möglich.
diesen Fällen oder bei drohender mechanischer Cho- Die Stenttherapie maligner Magenausgangsstenosen
lestase sollte vor Platzierung eines duodenalen Stents scheint bezüglich der kurzfristigen Wiederherstellung der
ein biliäres Stenting erfolgen, um die Gallendrainage Nahrungspassage und Steigerung der Lebensqualität einer
an der Kreuzungsstelle beider Stents zu ermöglichen. chirurgischen Bypass-OP überlegen zu sein. Aufgrund der
Kommt es nach Implantation des Duodenalstents zu möglichen Tumorüberwucherung des Stents weisen Pa-
einer biliären Obstruktion, kann versucht werden, die tienten nach Bypass-OP im langen Verlauf etwas niedrige-
Stentmaschen in der Papillenregion mittels APC zu re Werte von Rezidivstenosen auf.
zerschneiden. Gelingt auf diese Weise kein Zugang zu Schwere Komplikationen sind bei 1 % der Patienten zu
den Gallenwegen, ist eine perkutane transhepatische erwarten, Stentmigrationen in 5 % und Stentokklusionen
Drainage erforderlich. in ca. 18 % der Fälle bei einer durchschnittlichen Über-
lebenszeit von 12 Wochen.
jErgebnisse
kÖsophagus kGalle
SEMS verbessern die Dysphagie bei malignen Stenosen Sowohl Plastikstents als auch SEMS beheben bei malignen
zumindest kurzfristig in über 90 % der Fälle und stellen Stenosen erfolgreich die Obstruktion mit Rückgang der
damit eine wichtige Maßnahme zur Wiederherstellung der cholestatischen Symptomatik und somit einer Steigerung
enteralen Ernährung in palliativen Situationen oder als der Lebensqualität. Duktale Plastikstents mit einem
Überbrückung bis zur Operation dar. Durchmesser von 10 Fr okkludieren nach ca. 3–6 Monaten.
Die Stentmigration ist im weiteren Verlauf ein Pro- Größere Durchmesser haben keine Vorteile bezüglich der
blem, insbesondere nach Beginn einer neoadjuvanten Verschlussrate und sind mit einem erhöhten Pankreatitis-
Therapie. In diesem Zusammenhang wurden Migrations- risiko assoziiert. SEMS okkludieren langsamer, wobei
raten von 24–46 % berichtet. SEPS haben höhere Migrati- grundsätzlich zu bedenken ist, dass sich ungecoverte SEMS
onsraten und werden für die Therapie maligner Stenosen durch die Gewebereaktion nach einiger Zeit kaum noch
nicht empfohlen. Ein Problem stellen hochsitzende endoskopisch aus dem Gallengang entfernen lassen.
Stenosen mit Nähe zum oberen Ösophagussphinkter Die Therapie von Gallenwegs- und Pankreasgangle-
dar. Hier sollten nach Möglichkeit SEMS mit etwas ckagen sowie die überbrückende Gallenwegsdrainage bei
schmalerem Durchmesser angewendet werden, um initial nicht entfernbaren duktalen Konkrementen gelingt
Komplikationen wie Fremdkörpergefühl und Schmerzen mit Plastikstents in über 90 % der Fälle.
bis hin zu Atemwegskompressionen und Entwicklung Bei benignen Strikturen hängt die klinische Erfolgsrate
von Drucknekrosen zu vermeiden. Die Anwendung von stark von der Genese der Stenosen ab, außerdem ist ein
Stents, die sich von proximal aus freisetzen, kann im obe- sogenanntes Multi-Stenting (d. h. das Einlegen mehrerer
2.4 · Thermische Verfahren zur Rekanalisation/Ablation
37 2
Plastikstents nebeneinander zur Vergrößerung der auf die kern durchgeführt werde, eine Ballondilatation vor Im-
Stenose wirkenden Radialkraft) deutlich effektiver als ein plantation sollte vermieden werden. Vorsicht ist geboten
einfaches Stenting: So betragen die Erfolgsraten z. B. bei vor einer geplanten Chemotherapie, da es hierbei Hinweise
benignen Stenosen allgemein 94 % (Multi-Stenting) und auf eine erhöhte Rate verzögerter Perforationen gibt
54 % (einfaches Stenting), bei Strikturen aufgrund einer (García-Cano 2013, van Hooft et al. 2011).
chronischen Pankreatitis nur jeweils 60 % und 44 %.
Bei Plastikstents tritt eine Migration nach vorwiegend
distal in 5–10 % der Fälle auf, ungecoverte SEMS dislozieren 2.4 Thermische Verfahren zur
kaum. Wird eine gecoverter Stent in den DHC und über Rekanalisation/Ablation
den Abgang des Ductus cysticus eingelegt, tritt bei vorhan-
dener Gallenblase in 10 % eine akute Cholezystitis auf. 2.4.1 Argonplasmaskoagulation
Bei der Einlage von gecoverten SEMS zur Dilatation
benigner Stenosen ist zu bedenken, dass sich am proxima- Die Argonplasmakoagulation (APC) ist ein elektrokoagula-
len Ende reaktiv hyperplastisches Gewebe bilden kann und torisches Verfahren, bei der ionisiertes Argongas (»Argon-
somit im Verlauf das Entfernen erschwert sein oder eine plasma«) von einer monopolaren Sonde auf das Zielgewebe
neue Stenose ausgelöst werden kann. »gesprüht« wird. Dieses Gas wird als Leitungsmedium für
Bei Stenosen des Ductus Wirsungianus aufgrund einer einen Stromfluss verwendet, durch den an der Gewebeober-
chronischen Pankreatitis lässt sich mit der Einlage von fläche eine thermische Koagulation erzeugt wird.
Plastikstents kurzfristig eine gute Schmerzreduktion bei Die Ausdehnung und Tiefe der erzeugten Koagulation
den Patienten erreichen. Längerfristig sind jedoch häufige hängt von der Applikationszeit, der eingesetzten Leistung
Stentwechsel über viele Monate notwendig. (Watt), der Plasmaflusseinstellung (. Abb. 2.11 und
Die Einlage eines kleinen Plastikstents (3–5 Fr, 3–5 cm . Abb. 2.12), den spezifischen Oberflächeneigenschaften
Länge) für 5–7 Tage in den Ductus Wirsungianus reduziert des Gewebes und der Entfernung der Sonde vom Ziel-
die Wahrscheinlichkeit einer Post-ERCP-Pankreatitis bei gebiet ab.
Hochrisikopatienten (z. B. lange Kanülierung, versehentli- Die koagulierte, wasserfreie Gewebeschicht wirkt
che Ductus-pancreaticus-Intubation etc.; 7 Kap. 4) (Pfau et isolierend, wodurch der Stromfluss in einem gewissen
al. 2013). Rahmen zunächst in das umliegende Gewebe umgeleitet
wird, bei anhaltender Stromapplikation kommt es jedoch
kKolon auch hier zu einem tieferen Koagulationseffekt.
In der Indikation als »bridge-to-surgery« hat die Stentthe- Ist die Sonde zu weit vom Zielgewebe entfernt, lässt
rapie von malignen Stenosen im Kolon eine herausragende sich keine koagulationswirksame Stromdichte herstellen.
Bedeutung. Bei akuter Obstruktion ermöglicht die SEMS- Berührt sie die Mukosa, entsteht eine diathermische
Implantation eine nachfolgend einzeitige Operation im Wirkung wie bei einer monopolaren Koagulationssonde,
elektiven Rahmen mit insgesamt geringerer Komplika- und Argongas wird durch die entstehende Läsion in die
tionsrate. Ein Unterschied in der Gesamtmortalität konnte Submukosa insuffliert.
bei diesem Vorgehen im Vergleich zur primären Operation
bisher nicht nachgewiesen werden, jedoch ergibt sich jTechnik
neben einer größeren Kosteneffektivität eine verbesserte Zur Anwendung von APC ist neben den kathetergestütz-
Lebensqualität für die Patienten (Varadarajulu et al. 2011). ten Sonden ein APC-fähiger elektrochirurgischer Genera-
Die technische und klinische Erfolgsrate liegt dabei über tor erforderlich, der durch das Benutzen des Fußpedals
90 %. Die häufigsten bedeutenden Komplikationen sind einen synchronisierten Strom- und Gasfluss an der
Perforation mit ca. 4 % und Migration mit ca. 10 %. Stents Sondenspitze erzeugt. Eine Neutralelektrode muss an dem
lassen sich technisch erfolgreich in alle Abschnitte des Ko- Patienten anliegen. Die APC-Sonden sind mit unter-
lons implantieren, der Vorteil einer primär endoskopischen schiedlich konfigurierten Öffnungen für den Gasaustritt
Therapie zeigt sich aber insbesondere im linken Hemikolon. an der Spitze erhältlich, sodass frontale, zirkumferenzielle
Es ist außerdem auf eine heterogene Studienlage hinzuwei- oder tangentiale Anwendungen möglich sind.
sen, einzelne RCTs zeigten aufgrund ungewöhnlich hoher
Perforationsraten ein schlechteres Outcome der Stentthera- jIndikation
pie im Vergleich zur alleinigen Chirurgie. Als rekanalisierendes Verfahren kann APC zur Tumor-
Schlussendlich ist die SEMS-Implantation insbesonde- koagulation und damit Volumenreduktion der tumorösen
re im linken Hemikolon als »bridge-to-surgery« und in Masse im gesamten Gastrointestinaltrakt angewendet
bestimmten palliativen Situationen als Therapie der Wahl werden. In diesem Sinne wird APC auch zur Behandlung
anzusehen; sie sollte jedoch von erfahrenen Endoskopi- von überwucherten oder verschlossenen Stents eingesetzt.
38 Kapitel 2 · Endoskopische Rekanalisationsverfahren

. Abb. 2.11 APC mit gepulstem Energieeintrag (Pulsed APC) . Abb. 2.12 APC mit fokal forciertem Energieeintrag (Forced APC)

Mit APC lassen sich die Maschen von SEMS zerschneiden,


. Tab. 2.1 Einstellungsempfehlungen für die Anwendung
sodass diese Methode auch hilfreich zur Bergung dislozier- der APC im Gastrointestinaltrakt
ter und obstruierender Stents sein kann.
Prozedur Leistungs- Mode a
jPraktischer Ablauf einstellung a
4 Das Endoskop wird bis zur Zielläsion eingeführt.
Devitalisierung
Restverschmutzungen und Flüssigkeiten behindern
den Gasfluss, aus diesem Grund muss das Zielgebiet Barrett-Ösophagus 30–50 W PULSED E2
möglichst gereinigt werden. Kleine Polypen 10–30 W PULSED E1
4 Durch den Arbeitskanal wird die APC-Sonde so vor
Devitalisierung nach Polypek- 20–30 W PULSED E1
dem Gewebe platziert, dass die Spitze einen Abstand tomie oder EMR, Restadenome
von ca. 2–8 mm von der Oberfläche hat. Die Sonde
Zenker-Divertikel 40–50 W PULSED E1
sollte so gelagert werden, dass der Gasstrom nicht
über die Spitze des Endoskopes führt, da ansonsten Strahlenproktitis 10–30 W PULSED E2
der Video-Chip beschädigt werden könnte. Hämostase
4 Zur Einstellung von Stromleistung und Gasflussrate
Vaskuläre Fehlfunktionen 10–30 W PULSED E2
an verschiedenen Lokalisationen: . Tab. 2.1. Magen/Kolon
4 Durch das Betätigen des Fußschalters entsteht bei
Vaskuläre Fehlfunktionen E4–E5 PRECISE
korrektem Abstand ein Lichtbogen zwischen Sonde
Duodenum/rechtes Kolon
und Gewebe. Die Koagulation wird durch das sich
schwarz verfärbende Gewebe und die Dampfentwick- Blutende Ulzera, Forrest Ib–IIb 30–60 W FORCED

lung angezeigt. Jetzt kann durch das Bewegen der Tumorablation


Endoskopspitze und der Sonde eine kontinuierliche Groß (>15 mm) >60 W FORCED
Behandlung eines flächigen Areals erreicht werden.
Klein (<15 mm) 20–50 W FORCED
! Die Applikationszeit ist vor der Stromleistung und
Stentmanagement
dem Gewebeabstand der wichtigste Faktor für die Aus-
Stenteinwachsung/ 20–30 W PULSED E2
dehnung der Gewebeschädigung (. Abb. 2.13). Insbe-
überwachsung
sondere im Randbereich einer zu abladierenden Läsion
ist darauf zu achten, dass der Koagulationsstrom nicht Stentkürzung/-anpassung 30–60 W FORCED
zu lange an einer Stelle wirken kann (0,5–2 s), um keine a ERBE-APC2-System in Verbindung mit dem VIO-Generator-
transmurale Schädigung zu erzeugen. system.
4 Bei längeren Ablationssitzungen ist daran zu denken,
dass Argongas insuffliert wird und zur Vermeidung
einer Überblähung abgesaugt werden sollte.
2.4 · Thermische Verfahren zur Rekanalisation/Ablation
39 2
2.4.3 Photodynamische Therapie
1. Applikationszeit Die Grundlage der photodynamischen Therapie (PDT) ist
2. Energiestufe die photochemische Reaktion einer lichtsensiblen Sub-
3. Gewebeabstand stanz (Photosensibilisator) auf Licht einer bestimmten Wel-
der Sonde lenlänge (7 Kap. 4). Durch diese Reaktion entstehen freie
4. Statische oder dynamische Sauerstoffradikale, Folge ist eine oxydative Schädigung
Applikation und Destruktion von Zellen. Als Photosensibilisatoren
5. APC-Modus
6. Feuchtigkeit/»Umgebung« werden verschiedene Substanzen benutzt (z. B. Aminolä-
7. Zielgewebe vulinsäure und Hämatoporphyrinderivate), die i. d. R. sys-
8. Applikationsrichtung
9. APC-Sonde temisch i. v. oder p. o. verabreicht werden. Die medizinisch
etc. genutzten Photosensibilisatoren unterscheiden sich in den
Eigenschaften wie Halbwertszeit/Wirkdauer und reichern
sich besonders in stoffwechselaktiven Zellen (z. B. Tumor-
zellen) des menschlichen Organismus an.
. Abb. 2.13 APC-Applikation
In der Praxis wird zum Induzieren der photochemi-
schen Reaktion niederenergetisches Licht eines engen
Frequenzspektrums (Laserlicht) benutzt, das aufgrund der
jErgebnisse niedrigen Energiemenge an sich keinen thermischen
Die Evidenz für den Einsatz von APC als rekanalisierendes Schaden verursacht. Nur bei Zellen, die eine ausreichende
Verfahren beschränkt sich auf Fallserien. Für das inopera- Menge Photosensibilisator enthalten, kommt es durch die
ble Ösophaguskarzinom wurden klinische Erfolgsraten Sauerstoffradikale zum Zelltod, womit eine selektive Be-
von 84 % nach bis zu 2 Sitzungen beschrieben, die Perfora- handlung von neoplastischem Gewebe ermöglicht wird.
tionsrate lag bei 8 %. Da eine APC-Einheit heutzutage zur Mögliche Anwendungen in der Gastroenterologie sind
Standardausrüstung einer Endoskopieabteilung gehört, die palliative Behandlung von Ösophaguskarzinomen und
stellt dieses Verfahren eine sinnvolle Ergänzung zu den cholangiozellulären Karzinomen (CCC) sowie die Ab-
o. g. Prozeduren dar (Ginsberg et al. 2002). lation eines Barrett-Ösophagus.
Für das nichtresektable CCC hat sich eine deutliche
Überlegenheit der Kombination aus PDT und Stenting ge-
2.4.2 Nd-Yag-Laser genüber alleinigem Stenting gezeigt.
Für die anderen Indikationen ist die Studienlage zu in-
Laserstrahlen sind scharf gebündelte Lichtstrahlen einer homogen und der Benefit im Vergleich zu anderen Metho-
bestimmten Wellenlänge. Energiereiche Laser lassen sich den unklar. Auch über die optimalen Photosensibilisatoren
in der Medizin zu Ablationszwecken nutzen, da es durch für die verschiedenen Indikationen lassen sich bisher keine
die Absorption von Laserlicht zu einer photother- abschließenden Empfehlungen geben.
mischen  Reaktion und Destruktion bis Vaporisation des Schwerwiegende Komplikationen scheinen aber insge-
getroffenen Gewebes kommt. Für diese Anwendung samt sehr selten zu sein (Fayter et al. 2010).
wird als Lasermedium beispielsweise ein Neodym-dotier-
ter Yttrium-Aluminium-Granat-Kristall (Nd:YAG) ver-
wendet. 2.4.4 Kryoablation
Nd:YAG-Laser, die für das Auge nicht sichtbar sind,
haben eine koagulatorische Wirktiefe bis zu 6 mm und er- Bei dieser Methode wird flüssiger Stickstoff oder kompri-
zeugen eine oberflächliche Vaporisation. miertes CO2 durch spezielle Katheter auf das zu abladie-
In der Praxis ist neben umfangreichen apparativen rende Gewebe appliziert. Flüssiger Stickstoff hat eine Tem-
Voraussetzungen ein sehr großer organisatorischer Auf- peratur von –196 °C. Komprimiertes CO2 dehnt sich nach
wand zu bedenken; jeder Anwender muss die Fachkunde Austritt aus der Katheterspitze aus und verliert rapide an
»Laserschutz« besitzen, und es muss ein »Laserschutzbe- Druck, was zu einem Gefrieren des Gases führt (Joules-
auftragter« benannt werden. Thompson-Effekt). Durch den dabei entstehenden Ge-
Alternative Techniken wie APC oder RFA (Radiofre- frierschaden wird im Gastrointestinaltrakt bei korrekter
quenzablation) sind deutlich preisgünstiger und einfacher Anwendung lediglich die mukosale Wandschicht zerstört.
in der Anwendung und besitzen ein günstigeres Risiko- Zur Anwendung von Kryotherapie wird ein spezieller
profil, sodass Laser in der Gastroenterologie kaum noch Katheter durch den Arbeitskanal des Endoskops auf
zum Einsatz kommen. 5–10 mm Abstand zum Zielgewebe geführt. Das Kryogen
40 Kapitel 2 · Endoskopische Rekanalisationsverfahren

wird durch Betätigen eines Fußschalters freigesetzt, bis unter Sicht nach distal bewegt, sodass die gesamte Aus-
sich das Gewebe weiß färbt (ca.10 s). Danach wird das Auf- dehnung der Barrett-Mukosa bis zur Z-Linie jeweils über-
tauen bzw. Entfärben der Zielläsion abgewartet und der lappend behandelt wird.
2 Applikationsvorgang 2- bis 3-mal wiederholt, um eine voll- Für fokale Läsionen oder bei mit dem Ballon aufgrund
ständige Ablation zu erreichen. Eine nasogastrale Sonde von fehlendem Kontakt nicht erreichten Schleimhautab-
sorgt für die Ableitung des bei der Prozedur entstehenden schnitten wird eine System verwendet, bei dem eine kon-
überschüssigen Gases. vex geformte Elektrodenplatte (ca. 20×13 mm) auf der
Aufgrund der einfachen Anwendung wird dieses rela- Endoskopspitze montiert wird. Diese Platte ist im endos-
tiv junge Verfahren bereits von mehreren Zentren insbe- kopischen Bild auf der 12-Uhr-Position sichtbar, womit
sondere zur Ablation von Barrett-Läsionen angewandt. sich analog zu dem oben dargestellten Vorgehen umschrie-
Fallserien beschreiben ein exzellentes Sicherheitsprofil bene Schleimhautläsionen gezielt behandeln lassen.
und vielversprechende Erfolgsraten in der Eradikation von Zu den genannten Verfahren der Barrett-Therapie
Barrett-Dysplasien (Chen u. Pasricha 2010). muss angemerkt werden, dass nach der Ablation eine
möglichst maximale Säuresuppression für die Neubil-
dung  von Plattenepithel entscheidend ist, sodass eine
2.4.5 Radiofrequenzablation Therapie mit hochdosierten PPI, H2-Blockern und ggf.
mit Sucralfat für mindestens 2 Wochen nach der RFA er-
Die Begriffe Radiofrequenz und Hochfrequenz werden folgen sollte.
synonym verwendet, sodass Radiofrequenzablation den Nach vorheriger Resektion endoskopisch auffälliger
Einsatz hochfrequenter Stromflüsse zum Zerstören oder neoplastischer Areale scheinen mit der RFA in über 80 %
Entfernen von bestimmtem Gewebe bezeichnet. der Fälle eine anhaltende Eradikation dysplastischer
In der gastroenterologischen Endoskopie ist die ge- Schleimhaut erzielt und somit metachrone neoplastische
bräuchlichste Anwendung von RFA die Behandlung von Läsionen verhindert zu werden. Schwere Komplikationen
Barrett-Mukosa im Ösophagus. Hierfür wird in ein Ballon sind sehr selten, allerdings ist zu beachten, dass es in Ab-
(für zirkuläre Ablationen) oder eine konvexe Trägerplatte schnitten, die durch eine vorherige Resektion narbig ver-
(für fokale Ablationen) verwendet, auf dem/der longitudi- ändert sind, zu einer Lazeration der Mukosa kommen
nale Elektroden zirkulär mikrometerweit voneinander kann (Haidry et al. 2013, Pouw et al. 2010).
entfernt angeordnet sind. Jeweils 2 benachbarte Elektro- RFA zur Therapie biliärer Obstruktionen nichtrese-
den funktionieren dabei als bipolare Einheit. Durch den zierbarer cholangiozellulärer Karzinome oder pankreati-
Stromfluss bei Aktivierung wird das anliegende Gewebe scher Adenokarzinome ist mittels spezieller Katheter mög-
erhitzt und dadurch ein elektrokoagulatorischer Effekt bis lich, die Wertigkeit dieses Verfahrens ist aufgrund der ge-
zu einer Tiefe von maximal 1 mm erzeugt, wodurch der ringen Anzahl von Fallberichten oder Fallserien aktuell
Ablationseffekt auf die Mukosa beschränkt bleibt. jedoch noch nicht einzuschätzen.
In den mit RFA effektiv behandelten Barrett-Arealen
kommt es dann zu einer Regeneration von Plattenepithel.
In der praktischen Anwendung wird (nach Identifizie- 2.5 Zenker-Divertikulotomie
rung und Spülung der Läsion) bei einem heutzutage er-
hältlichen System zunächst über einen Führungsdraht ein jIndikation
Messballon in den Ösophagus eingeführt. Dieser wird auf Das Zenker-Divertikel ist eine dorsalseitige Aussackung
Höhe der zu behandelnden Läsion aufgeblasen, und der der Mukosa und Submukosa im Bereich des oberen Öso-
Generator errechnet aus den Volumen- und Druckdaten phagussphinkters (OÖS), großteils zur linken Seite hin.
den Durchmesser der Speiseröhre. Daraufhin wird der Genau genommen bildet es sich zwischen den schräg ver-
Messballon entfernt und ein Ablationsballon von gezielt laufenden superioren Muskelfasern und den zirkulären
auswählbarem Kaliber über den Führungsdraht positio- inferioren Fasern des Pars cricopharyngea (synonym:
niert. Dabei sollte das proximale Ende des Ballons endos- Musculus cricopharyngeus) des M. Constrictor pharyngis
kopisch kontrolliert ca. 1 cm über der oberen Grenze des inferior aus (im sog. Kilian-Dreieck). Dieses Divertikel
Barrett-Epithels zu liegen kommen; die Länge der Ab- tritt im Alter von 65–75 Jahren mit einer geschätzten Inzi-
lationselektroden beträgt i. d. R. 3 cm. Nach Füllung des denz von 2/100.000 auf. Der exakte Pathomechanismus für
Ballons und Aktivierung durch einen Fußschalter erfolgt die Entstehung eines Zenker-Divertikels ist nicht eindeutig
die zirkuläre Ablation durch einen kontrollierten Strom- geklärt. Die heutzutage favorisierte Hypothese geht von
fluss (Dauer ca. 1 s.). Dieser Vorgang wird dann ein weite- einer neuromuskulären Dysfunktion im Bereich des OÖS
res Mal wiederholt (mit oder ohne Reinigung der behan- mit einem hypertensiven M. cricopharyngeus aus, sodass
delten Gewebeoberfläche). Daraufhin wird der Ballon sich am oberen Rand der Hochdruckzone im Bereich des
2.5 · Zenker-Divertikulotomie
41 2

a c

. Abb. 2.14 Zenker-Divertikel: a anatomische Übersicht von lateral, b Ansicht von oral (endoskopischer Blick), c endoskopische Divertikulo-
tomie, schematische Übersicht von lateral

Kilian-Dreiecks als anatomische Schwachstelle eine Pulsi- 4 Zuerst erfolg eine diagnostische ÖGD mit genauer
onsdivertikel ausbildet (. Abb. 2.14). Beurteilung des Zenker-Divertikels. Dann wird unter
Die Hauptsymptome des Zenker-Divertikels sind endoskopischer Sicht eine transnasale Magensonde
Dysphagie, Regurgitationen, Husten und Aspiration von zur Markierung des Ösophaguslumens platziert.
Nahrungsbestandteilen. 4 Jetzt wird die transparente Kappe aufgesetzt. Manche
Die 1995 erstmals beschriebene flexible endoskopische Arbeitsgruppen empfehlen, an dieser Stelle schon das
Zenker-Divertikulotomie minimiert den Steg zwischen Nadelmesser durch den Arbeitskanal vorzuschieben,
Divertikel- und Ösophaguslumen und reduziert den Druck um die austretende Spitze in Richtung Mitte der
im OÖS durch eine Myotomie des Musculus cricopharyn- Kappenöffnung zu biegen.
geus. 4 Das Endoskop wird bis zum Steg zwischen Ösopha-
gus und Divertikel vorgeschoben (. Abb. 2.15a) und
jTechnik die Mitte des Stegs mit dem Nadelmesser markiert.
Die Divertikulotomie wird mit einem Standardgastroskop 4 Dann wird schrittweise eine möglichst vertikale
durchgeführt, an dessen distalem Ende eine transparente Divertikulotomie des Steges nach distal durchgeführt
Kappe zur besseren Visualisierung aufgesetzt wird. Die (. Abb. 2.14c und . Abb. 2.15b, c). Das Nadelmesser
Myotomie kann mit einem Nadelmesser oder mittels APC wird dabei durch Rotation des Endoskops und vor-
erfolgen, kürzlich wurden auch Techniken mit einem bipo- sichtige Deflektion der Endoskopspitze gesteuert.
laren Messer oder dem für die laparoskopische Chirurgie Alternativ wird APC zur Dissektion des Steges einge-
entwickeltem »Harmonic-Knife« beschrieben. setzt. Für das Nadelmesser können reiner Koagulati-
Fakultativ kann zum besseren Schutz der Umgebungs- onsstrom oder Mischformen (z. B. Endocut bei ERBE
strukturen ein weiches »Divertikuloskop« als Overtube ge- Generatoren) verwendet werden, für APC Strom-
nutzt werden. Hierbei sollte jedoch beachtet werden, dass stärken um 50 Watt.
zum Einführen des Divertikuloskops eine Extension des 4 Die letzten Millimeter des Steges sollten nicht
Halses und weite Mundöffnung erforderlich ist, was gerade disseziert werden, um das Perforationsrisiko zu
bei multimorbiden Patienten ein Problem darstellen kann. minimieren.
4 Nach Abschluss der Prozedur sollte sich das Stan-
jUntersuchungsablauf dardgastroskop ohne großen Widerstand in den
Der Patient befindet sich in Linksseitenlage, i. d. R. ist eine Ösophagus vorschieben lassen.
Sedierung ausreichend. Eine Intubationsnarkose kann
aber gerade bei schwierigen anatomischen Verhältnissen Leichte Halsschmerzen sind nach der Divertikulotomie zu
für optimalere Arbeitsbedingungen sorgen. erwarten, bei unauffälligem Verlauf ist eine Entlassung am
42 Kapitel 2 · Endoskopische Rekanalisationsverfahren

Folgetag möglich, eine mechanisch weiche Diät sollte zu-


nächst eingehalten werden. Bei starken Schmerzen oder
Ausbildung eines Hautemphysems sollte eine radiologische
2 Bildgebung zur Darstellung der vermuteten Perforation
Ösophaguslumen stattfinden. In diesem Fall ist eine konservative Therapie mit
Zenker- mit
Divertikel Steg Antibiose meist ausreichend, die noch liegende Magenson-
Magensonde
de kann dann zur enteralen Ernährung verwendet werden.

jErgebnisse
Die flexible endoskopische Zenker-Divertikulotomie hat
in Fallserien eine hohe initiale Erfolgsrate um 96 % mit
rezidivierenden oder persistierenden Beschwerden in
8,5 % der Fälle. Blutungen treten in 3 % auf, Perforationen
werden in 4 % der Fälle berichtet.
a Bei ähnlichen Erfolgsraten und geringerer schwerwie-
gender Morbidität im Vergleich zur rigiden Endoskopie
und zu operativen Verfahren könnte sich die flexibel endo-
skopische Divertikulotomie zur Standardtherapie eines
Zenker-Divertikels entwickeln, insbesondere aufgrund des
oftmals multimorbiden Patientengutes fortgeschrittenen
Alters. Randomisiert kontrollierte Studien zum direkten
Vergleich der Methoden stehen aber noch aus (Dzeletovic
et al. 2012).

2.6 Perorale endoskopische Myotomie

Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist ein


junges Verfahren zur Behandlung der Achalasie, das auf-
b grund seines invasiven Umfangs zu den Natural-orifice-
transluminal-endoscopic-surgery-Prozeduren (NOTES)
zählt. Analog zur etablierten laparoskopischen Heller-
Operation wird hierbei eine Kardiomyotomie durchge-
führt, allerdings nicht durch einen thorako- oder laparos-
kopischen Zugangsweg, sondern von endoluminal durch
den Ösophagus. Die erste POEM an einem Menschen wur-
de 2008 von Inoue in Yokohama, Japan, durchgeführt.

jIndikationen
Die ureigentliche Indikation für eine POEM ist die Acha-
lasie. Aus theoretischen Gesichtspunkten könnte ins-
besondere der Subtyp III nach der Chicago-Klassifikation
eine gute Indikation zu einer ausgedehnten peroralen
Myotomie darstellen. Bei diesem Subtyp besteht eine
c spastische tubuläre Ösophagusmotilität, sodass die allein
auf den UÖS gerichteten Therapien wie die Ballondilata-
. Abb. 2.15 a–c Mittelgroßes Zenker-Divertikel, Behandlung
tion mit enttäuschenden Prognosen einhergehen, bei der
mittels Nadelmesser-Divertikulotomie
POEM jedoch die Möglichkeit einer langen Kardiomyo-
tomie besteht.
Aus der gleichen Überlegung heraus wurden hyper-
kontraktile Motilitätsstörungen des Ösophagus wie der
diffuse Ösophagusspasmus (DES) oder der Nussknacke-
rösophagus als mögliche Indikationen beschrieben.
2.6 · Perorale endoskopische Myotomie
43 2

a b c

d e

. Abb. 2.16 POEM

jTechnik von Erbe verwendet werden. Das Hybridmesser hat den


Grundsätzlich ist die POEM eine anspruchsvolle Prozedur, Vorteil, dass eine submukosale Injektion ohne Austausch
die nur an Zentren mit entsprechend hohem Patienten- der Instrumente über den Arbeitskanal erfolgen kann. Als
aufkommen und durch insbesondere in ESD-Techniken Injektionsflüssigkeit werden z. B. eine NaCl/Indigocarmin-
erfahrende Endoskopiker durchgeführt werden sollte. Mischung oder kolloidale Lösungen benutzt. Eine Dekom-
Infrastrukturell muss für den Fall einer schwerwiegenden pressionskanüle für den Fall eines möglichen (harmlosen)
Perforation die Möglichkeit einer raschen operativen Inter- Kapnoperitoneums sollte vorgehalten werden.
vention vorhanden sein. Für einen möglichst kontrollierba-
ren Situs bei einer Prozedurdauer von 1–3 h ist eine Intuba- jUntersuchungsablauf
tionsnarkose und damit ein Anästhesieteam erforderlich. (. Abb. 2.16)
POEM wird mit einem Gastroskop durchgeführt, auf 4 In der rechten Wand des Ösophagus wird 10–15 cm
dessen Optik eine Abstandskappe aufgesetzt ist. Zur Gasin- proximal des unteren Ösophagussphinkters (UÖS)
sufflation wird CO2 anstatt Sauerstoff verwendet. Für die durch submukosale Injektion ein Polster erzeugt. Die
Dissektion der Submukosa und der Muskularis können je Mukosa wird über diesem Polster mit einem elektri-
nach Präferenz verschiedene Instrumente wie das Triangu- schen Messer (z. B. dem Hybrid-Knife) auf einer Brei-
lar-Tip(TT-)Messer von Olympus oder das Hybridmesser te von 2 cm inzidiert.
44 Kapitel 2 · Endoskopische Rekanalisationsverfahren

4 Das Endoskop wird durch die Inzision in den sub- Dzeletovic I, Ekbom DC, Baron TH (2012) Flexible endoscopic and
mukosalen Raum eingeführt. Durch sequenzielle sub- surgical management of Zenker’s diverticulum. Expert Rev Gas-
troenterol Hepatol 6: 449–466
mukosale Injektion und Dissektion wird ein submu-
Egan JV, Baron TH, Adler DG, et al. (2006) Esophageal dilation. Gastro-
2 kosaler Tunnel entlang der rechten Ösophaguswand intest Endosc 63: 755–760
nach distal gebildet. Dieser Tunnel wird entlang der Endo K, Takahashi S, Shiga H, et al. (2013) Short and long-term
kleinen Kurvatur ca. 3 cm über den UÖS hinaus in die outcomes of endoscopic balloon dilatation for Crohn’s disease
Kardia ausgedehnt. Durch regelmäßiges Rückziehen strictures. WJG 19: 86–91
Fayter D, Corbett M, Heirs M, et al. (2010) A systematic review of
und Inspektion des Tunnels vom eigentlichen Öso-
photodynamic therapy in the treatment of pre-cancerous skin
phaguslumen aus lässt sich die erreichte Länge des conditions, Barrett’s oesophagus and cancers of the biliary tract,
Tunnels kontrollieren. brain, head and neck, lung, oesophagus and skin. Health Technol
4 Als nächster Schritt wird einige Zentimeter distal der Assess 14: 1–288
initialen Inzision die Kardiomyotomie begonnen. García-Cano J (2013) Colorectal stenting as first-line treatment in
Dabei werden die zirkulären Muskelfasern inzidiert, acute colonic obstruction. World J Gastrointest Endosc 5:
495–501
möglichst ohne die außenliegende longitudinale
Ginsberg GG, Barkun AN, Bosco JJ, et al. (2002) The argon plasma
Muskelschicht zu verletzen. Modifikationen mit coagulator. Gastrointest Endosc 55: 807–810
Durchtrennung der kompletten Muskelschicht sind Haidry RJ, Dunn JM, Butt MA, et al. (2013) Radiofrequency ablation
beschrieben. Die Myotomie wird nach distal bis 2 cm and endoscopic mucosal re section for dysplastic barrett’s
in die Kardia hinein durchgeführt. esophagus and early esophageal adenocarcinoma: outcomes of
the UK National Halo RFA Registry. Gastroenterology 145: 87–95
4 Abschließend wird die mukosale Inzision (der
Kochhar R, Kochhar S (2010) Endoscopic balloon dilation for benign
»Tunneleingang«) mit Clips verschlossen. gastric outlet obstruction in adults. World J Gastrointest Endosc 2:
29–35
jErgebnisse Lemberg B, Vargo JJ (2007) Balloon Dilation of Colonic Strictures.
Mehrere Pilotstudien haben gezeigt, dass POEM eine Am J Gastroenterol 102: 2123–2125
Mahesh VN, Holloway RH, Nguyen NQ (2013) Changing epidemiology
sichere und effektive Methode zur Therapie der Achalasie
of food bolus impaction: Is eosinophilic esophagitis to blame?
darstellt. J Gastroenterol Hepatol 28: 963–966
In der Kohorte einer prospektiven multizentrischen Pandolfino JE, Kahrilas PJ (2013) Presentation, Diagnosis, and Manage-
Studie wurde eine technische Erfolgsrate von 100 % ohne ment of Achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 11: 887–897
notwendige operative Intervention beschrieben. Die klini- Pfau PR, Pleskow DK, Banerjee S, et al. (2013) Pancreatic and biliary
sche Erfolgsrate betrug 97 % nach 3 Monaten und 84 % stents. Gatsrointest Endosc 77: 319–327
Pouw RE, Wirths K, Eisendrath P, et al. (2010) Efficacy of Radiofrequen-
nach 1 Jahr. Die gastroösophageale Refluxrate schien mit cy Ablation Combined With Endoscopic Re section for Barrett’s
37 % nach 1 Jahr etwas höher als nach Ballondilatation Esophagus With Early Neoplasia. Clin Gastroenterol Hepatol 8:
oder LHM. 23–29
Künftige randomisiert-kontrollierte Studien werden Renteln Von D, Fuchs K-H, Fockens P, et al. (2013) Peroral endoscopic
den Stellenwert der POEM im direkten Vergleich zu den myotomy for the treatment of achalasia: an international pro-
spective multicenter study. Gastroenterology 145: 309–311
etablierten Verfahren der Ballondilatation und der LHM
Siddiqui UD, Banerjee S, Barth B et al. (2013) Tools for endoscopic
mit Fundoplikatio nach Dor aufzeigen müssen. stricture dilation. Gastrointest Endosc 78: 391–404
Aufgrund des hervorragenden Sicherheitsprofils und van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, et al. (2011) Colonic
der ermutigenden Ergebnisse bisheriger Untersuchungen stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant
scheint diese sich noch am Anfang der Entwicklung be- colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol
12: 344–352
findliche Methode in erfahrenen Zentren zukünftig eine
Varadarajulu S, Banerjee S, Barth B, et al. (2011) Enteral Stents. Gastro-
zumindest gleichwertige Alternative zur LHM darzustellen intest Endosc 74: 455–464
(von Renteln et al. 2013).

Literatur

Boeckxstaens GE, Annese V, Varannes des SB, et al. (2011) Pneumatic


dilation versus laparoscopic Heller’s myotomy for idiopathic acha-
lasia. N Engl J Med 364: 1807–1816
Chen AM, Pasricha PJ (2010) Cryotherapy for Barrett’s esophagus:
Who, how, and why? Gastrointest Endosc Clin N Am 21: 111–118
Di Nardo G, Oliva S, Passariello M, et al. (2010) Intralesional steroid
injection after endoscopic balloon dilation in pediatric Crohn’s
disease with stricture: a prospective, randomized, double-blind,
controlled trial. Gastrointest Endosc 72: 1201–1208
45 3

Endoskopische Blutstillung
J. W. Rey, A. Hoffman, D. Teubner, R. Kiesslich

3.1 Einführung – 46

3.2 Ulkusblutung – 47

3.3 Variköse Blutungen – 55

3.4 Flächenhafte Blutungen – 61

3.5 Zusammenfassung – 65

Literatur – 65

G. Kähler et al. (Hrsg.), Therapeutische Endoskopie im Gastrointestinaltrakt,


DOI 10.1007/978-3-662-45194-6_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
46 Kapitel 3 · Endoskopische Blutstillung

Im gesamten Gastrointestinaltrakt können Blutungen unter- verläufen kommen. Hier besteht die Notwendigkeit einer
schiedlicher Schwere und Intensität auftreten. Dabei werden akuten endoskopischen, radiologischen oder operativen
die verschiedenen Blutungen je nach Ort der Entstehung Therapie.
unterschieden (obere, mittlere und untere gastrointestinale Eine Sonderform der Ulkusblutung stellt das Ulcus
Blutung). Der obere GI-Trakt (OGIT) reicht hierbei vom Dieulafoy dar, bei dem eine erweiterte Arteriole meist im
Ösophagus bis zur Papilla Vateri. Von der mittleren gastro- Magen, aber auch an anderen Lokalisationen des GI-Trakts
3 intestinalen Blutung (MGIB) spricht man, wenn die Quelle die Muscularis mucosae erreicht und dort leicht arrodiert
zwischen der Papilla Vateri und dem terminalen Ileum liegt. werden kann. Typisch ist eine frische Blutung ohne um-
Die untere GI-Blutung (UGIB) vom Rektum bis zum termina- gebende Ulkusstigmata (. Abb. 3.1).
len Ileum kann in der Regel durch die Koloskopie behandelt Neben der Ulkusblutung sind Ösophagusvarizen,
werden. Anatomisch (alte Nomenklatur) spricht man von Mallory-Weiss-Läsionen oder auch Karzinome weitere
einer oberen gastrointestinalen Blutung, wenn diese proxi- mögliche Ursachen einer Blutung im oberen Gastrointes-
mal des Treitzschen Bandes lokalisiert ist, die untere gastro- tinaltrakt (. Tab. 3.1).
intestinale Blutung dagegen ist per definitionem distal des Die untere gastrointestinale Blutung dagegen weist
Treitzschen Bandes lokalisiert und reicht von der Flexura eine starke Altersabhängigkeit auf und nimmt im Alter
duodenojejunalis bis zum Anus. deutlich zu. Dabei wird die Inzidenz der unteren gastroin-
testinalen Blutung auf 20,5–27/100.000 Erwachsene pro
Jahr geschätzt und tritt somit deutlich seltener auf als die
3.1 Einführung obere gastrointestinale Blutung. Häufige Ursachen einer
unteren gastrointestinalen Blutung sind Divertikel, An-
Die obere gastrointestinale Blutung stellt mit einer giodysplasien, Polypen (Karzinome), chronisch entzünd-
Inzidenz von 50/100.000 Personen einen häufigen medi- liche Darmerkrankungen und Hämorrhoiden.
zinischen Notfall dar und hat trotz vieler verschiedener Das klinische Spektrum der UGIB reicht von milden,
endoskopischer Interventionstechniken und intensiv- selbstlimitierenden Blutungen, die 85–90 % aller unteren
medizinischer Fortschritte noch eine Mortalität von GI-Blutungen ausmachen, bis zu massiven Hämorrhagien,
5–14 % (Czernichow et al. 2000). Die gastroduodenale die zu einem raschen Hämoglobinabfall mit hämodynami-
Ulkuserkrankung ist mit ca. 50 % die häufigste Blu- scher Wirksamkeit und Schock führen können (Longstreth
tungsursache einer oberen gastrointestinalen Blutung 1997).
(Thomopoulos et al. 2004). Ulkuserkrankungen finden Die seltenste Ursache von GI-Blutungen stellt mit ca.
sich mit zunehmendem Alter häufiger und werden durch 10 % die mittlere gastrointestinale Blutung dar (z. B.
Helicobacter pylori oder durch den Einsatz von nicht- durch Angiodysplasien, Ulzerationen, Tumoren). Die
steroidalen Antiphlogistika (NSAR) verursacht. Die Lokalisation der mittleren gastrointestinalen Blutung ist
Mehrzahl peptischer Ulkusblutungen sistiert spontan. In eine diagnostische Herausforderung. Die Kapselendoskopie
einigen Fällen kann es zu schwerwiegenden Krankheits- und die Doppelballon-Enteroskopie sind hierbei Möglich-

a b

. Abb. 3.1 a Gefäßstumpf eines Ulcus Dieulafoy im Antrum, b endoskopische Blutstillung durch Clipapplikation auf den Gefäßstumpf
3.2 · Ulkusblutung
47 3

. Tab. 3.1 Ursachen und Häufigkeiten gastrointestinaler . Tab. 3.2 Forrest-Klassifikation der akuten oberen
Blutungen GI-Blutung

Ätiologie Häufigkeit Forrest- Ulkusmorphologie Risiko der


Klassifikation Rezidivblutung
Obere Ulkusblutung 50 %
gastrointestinale Forrest I A Arteriell spritzende Hoch
Erosionsblutungen 16 %
Blutung Blutung 5–20 %
Varizenblutung 10 %
B Sickerblutung
Mallory-Weiss-Läsionen 5%
Forrest II A Gefäßstumpf
Untere Divertikelblutung 42 %
gastrointestinale Hämorrhoiden 16 % B Blutkoagel
Blutung
Kolitis 18 % C Hämatin Niedrig
3–10 %
Postpolypektomieblutung 13 % Forrest III Fibrinbelegte
Angiodysplasien 3% Läsion

keiten zur Beurteilung des Dünndarms. Die Kapselendos- Praxistipp


kopie kommt als rein diagnostische Methode eher bei der
okkulten Blutung zum Einsatz, wohingegen die overte Blu- Eine Bluttransfusion sollte bei kardial gesunden
tung mittels Ballonenteroskopie diagnostiziert und thera- Patienten erst ab einem Hämoglobinwert von <7 g/dl
piert werden kann. erwogen werden.

3.2 Ulkusblutung Eine aktive Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt


stellt eine medizinische Notfallsituation dar. Klassische
Die Einteilung von gastrointestinalen peptischen Blutun- klinische Zeichen einer aktiven OGIB sind Bluterbrechen
gen (außer Varizenblutungen) erfolgt nach der Forrest- (Hämatemesis) und das Absetzen von Teerstuhl. Bei
Klassifikation (. Tab. 3.2). Sie unterscheidet akute, dro- schwerer und starker Blutung kann es auch zum peranalen
hende und stattgehabte Blutungen. Ziel der Klassifikation Abgang von hellrotem Blut kommen (Hämatochezie). Bei
ist es, das Rezidivblutungsrisiko im klinischen Verlauf ab- schleichender Verlaufsform steht die Anämie mit ihren
zuschätzen und die Notwendigkeit einer endoskopischen Symptomen, wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, aber auch
Therapie zu bestimmen (Forrest et al. 1974). kardiale Symptome im Vordergrund (Peura et al. 1997).

jRisikostratifizierung und medikamentöse kPrognostische Scores


Therapieverfahren Eine differenzierte Risikostratifizierung kann mittels ver-
Im Vordergrund der ersten Therapiemaßnahmen steht zu- schiedener prognostischer Scores (z. B. Rockall-Score,
nächst die klinische Einschätzung, ob der Patient hämody- AIMS65-Score) erfolgen (. Tab. 3.3, . Tab. 3.4).
namisch gefährdet ist und intensivmedizinisch stabilisiert Im klinischen Alltag wird man sich jedoch eher an ein-
werden muss. Die Bestimmung der Vitalzeichen ist daher fach messbaren Parametern orientieren. Teerstuhl kann
der wichtigste und erste diagnostische Schritt bei Patienten bereits ab einem täglichen Blutverlust von 50–100 ml auf-
mit einer akuten gastrointestinalen Blutung. treten. Hämodynamisch relevante Symptome – z. B. Hypo-
Die notfallmedizinischen Erstmaßnahmen umfassen tension – treten bei einem Verlust von 20–25 % des intra-
die großzügige Volumengabe und die rasche Bereitstellung vasalen Blutvolumens auf und sind ein klinisches Zeichen
von Erythrozytenkonzentraten. Dazu wird eine Transfusi- der massiven Blutung. »Unauffällige« Kreislaufparameter
on bei sonst gesunden Patienten ab einem Hämoglobin- sprechen für einen Blutverlust von weniger als 10 % des
wert von <7 g/dl empfohlen, bei kardial vorbelastenden intravasalen Blutvolumens.
Patienten sollte ein Hämoglobinwert von ≥10 g/dl ange-
strebt werden Rey et al. 2015 (Acute gastrointestinal bleed- kMedikamentöse Therapie der Ulkusblutung
ing – a new approach to clinical and endoscopic manage- Die endoskopische Therapie der akuten Ulkusblutung
ment), Nguyen-Tat et al. 2014. (Magen und Dünndarm) sollte immer von einer medika-
mentösen Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren
48 Kapitel 3 · Endoskopische Blutstillung

. Tab. 3.3 Rockall Score: Eine Punktsumme <3 hat eine gute Prognose, ein Punktwert >8 eine hohe Mortalität

Variable 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte

Alter <60 60–79 >80

3 Hämodynamik Unauffällig Puls >100 bpm


Sys. RR >100 mmHg
Sys. RR <100 mmHg

Komorbidität Keine Herz/Kreislauf Organversagen

Diagnose Mallory-Weiss Andere Ursache Malignität

Forrest III I, II

Die rasche Anhebung des pH-Wertes im Magen führt zu


. Tab. 3.4 AIMS65-Score
einer Stabilisierung der Blutkoagel und reduziert so das
Risikofaktor Wert Reblutungsrisiko der Patienten signifikant. Zudem weist
die zelluläre wie auch die plasmatische Gerinnung erst bei
Albumin <3 g/dl einem pH Wert von 4–5 eine ausreichende Aktivität auf.
INR >1,5 Uneinheitlich ist die Studienlage zur Applikationsform
(oral vs. intravenös) wie auch zur Dosierung (Standard vs.
GCS (Mental status) <14 (Lethargie, Desorientiertheit,
Stupor, Koma)
Hochdosis). Bei hämodynamisch stabilen Patienten
scheint auch die orale Standarddosierung von Protonen-
Sys. RR <90
pumpenhemmern ausreichend wirksam zu sein. Eine
Alter >65 zusätzliche Eradikation einer assoziierten Helicobacter-
pylori-Infektion senkt das Risiko für das Wiederauftreten
Mortalitätsrisiko:
eines Ulkus im ersten Jahr auf unter 5 %. Die prokinetische
Kein Risikofaktor: 0,3 %
1 Risikofaktor: 1 % Wirkung von Erythromycin und Metoclopramid kann von
2 Risikofaktoren: 3 % Nutzen zur Vorbereitung einer endoskopischen Diagnos-
3 Risikofaktoren: 9 % tik und Therapie sein (Altraif et al. 2011). Der Magen wird
4 Risikofaktoren: 15 % durch die prokinetische Wirkung von Blutkoageln befreit,
5 Risikofaktoren: 25 %
und die Sichtbarkeit der Blutungsläsionen wird verbessert.
Die splanchnisch vasokonstriktive Wirkung von Soma-
tostatin dagegen spielt nach aktueller Studienlage keine
(PPI) begleitet werden. Das gestörte Gleichgewicht von Rolle bei der akuten Ulkusblutung (Imperiale u. Birgisson
protektiven und aggressiven Faktoren an der Magen- 1997).
schleimhaut kann wirksam und effektiv mittels PPI thera-
Praxistipp
piert werden. Dabei sollte die PPI-Gabe schon vor Endos-
kopie beginnen. Dadurch wird die Rate von aktiven
Prokinetika erleichtern die endoskopischen
Blutungen gesenkt und die endoskopische Therapie er-
Diagnostik und Therapie.
leichtert. Die nachfolgende PPI-Therapie senkt das Reblu-
tungsrisiko und kann intravenös oder oral erfolgen. Bei
Patienten mit Ulkusblutungen aus dem Duodenum und Die operative Therapie der akuten gastrointestinalen
fehlender NSAR-Einnahme kann bereits kalkuliert eine Blutung ist heute durch endoskopische Verfahren und
Eradikationstherapie eingeleitet werden (Chan et al. 2007, medikamentöse Therapien weitestgehend abgelöst worden.
Kahi et al. 2005). Resektionsverfahren wie die Magenresektion nach Billroth
haben bei Patienten mit Ulkuserkrankungen heute kaum
Praxistipp noch eine Bedeutung. An die Stelle resezierender Ver-
fahren ist aus chirurgischer Sicht die Behandlung der
Die endoskopische Therapie der akuten Ulkusblutung Ulkuskomplikationen getreten. Obwohl auch hier die in-
sollte immer von einer medikamentösen Therapie mit terventionelle Endoskopie Methode der Wahl ist, stellt die
PPI begleitet werden. Dadurch wird das Reblutungs- operative Behandlung bei anhaltenden oder Rezidivblu-
risiko signifikant gesenkt. tungen, Perforationen oder einer Magenausgangsstenose
auch heute noch eine wichtige Therapieoption dar.
3.2 · Ulkusblutung
49 3
Nicht selten ist die Ursache oder zumindest eine jIndikationen
Aggravierung der gastrointestinalen Blutungen durch eine Bei jedem Patienten mit klinischen Symptomen einer obe-
entsprechende Antikoagulation und/oder eine Therapie ren gastrointestinalen Ulkusblutung sollte eine endoskopi-
mit Thrombozytenaggregationshemmern aufgrund kar- sche Abklärung erfolgen. Im Falle eines vital nicht bedroh-
diovasuklärer Komorbiditäten bedingt. Die Gefahr kardio- ten Patienten ist eine elektive Planung mit entsprechender
vaskulärer Ereignisse bei Pausieren der Medikation muss Aufklärung des Patienten gerechtfertigt. In einigen Fällen
dabei gegen die Gefahr der (Re)Blutung abgewogen wer- erfordern die Symptome eine notfallmäßige endoskopi-
den. Bei anhaltenden oder rezidivierenden Blutungen soll- sche Diagnostik und Therapie. Meist handelt es sich dabei
te das weitere Vorgehen intensiv mit den mitbehandelnden um hämodynamisch instabile Patienten mit laborchemi-
Kardiologen abgestimmt werden. schen und klinischen Zeichen einer relevanten, nicht
spontan sistierenden Blutung.
jEndoskopische Therapieverfahren Bei der Bewertung des kleinen Blutbildes sollten im
Der entscheidende diagnostische Schritt bei einer oberen Verlauf auch Einflussfaktoren wie Verdünnungsanämien
GI-Blutung ist die endoskopische Untersuchung mittels bei Infusionstherapie auf einen Abfall des Hämoglobin-
Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD). Die Spiegelung wertes als mutmaßlicher Ausdruck des Blutverlustes be-
sollte innerhalb der ersten 24 h nach Beginn der Blutung rücksichtigt werden.
erfolgen. Idealerweise sollte die endoskopische Diagnostik
unmittelbar nach der klinischen Stabilisierung des Patien- jPersonelle Voraussetzungen
ten durchgeführt werden, denn dadurch gelingt es, bei ca. Personelle Voraussetzungen bei der Versorgung von gast-
90 % der Patienten die Blutungsquelle endoskopisch zu rointestinalen Blutungen, ebenso wie bei anderen inter-
lokalisieren (Zuccaro 1998). Die endoskopischen Thera- ventionellen endoskopischen Verfahren, sind unabhängig
pieoptionen der OGIB richten sich nach Art und Lokalisa- von der Lokalisation ähnlich.
tion der Blutungsquelle und nach der Erfahrung des Un- Die ÖGD unter Notfallbedingungen erfolgt entweder
tersuchers. Folgende endoskopische Therapieverfahren in Linksseitenlage und Sedierung, oder der Patient wird bei
stehen aktuell zur Verfügung: massiven Blutungen schutzintubiert und beatmet, um die
Gefahr der Aspiration zu minimieren. Die Notfallendosko-
Therapieoptionen der OGIB pie sollte immer von einem erfahrenen Untersucher und
5 Injektionsverfahren einer erfahrenen Assistenzkraft durchgeführt werden. Ide-
– NaCl 0,9 % +/-Suprarenin alerweise sollte das Endoskopieteam auf dem Gebiet der
– Histoacryl Blutstillung erfahren sein und alle endoskopischen Thera-
– Ethoxysklerol pieverfahren bereits bei elektiven endoskopischen Maß-
– Fibrinkleber nahmen vorbereitet und eingesetzt haben. Im Falle vital
5 Thermische Therapieverfahren bedrohter Patienten sollte neben dem Untersucher und
– Elektrokoagulation dem Endoskopie-Assistenzpersonal auch ein intensivmedi-
– Heater-Probe zinisches Team an der Versorgung teilnehmen. Hierzu zäh-
– Laserkoagulation len ein notfall- und intensivmedizinisch erfahrenen Arzt
– Argonplasmakoagulation (APC) sowie entsprechendes Intensiv- oder Endoskopiepersonal.
5 Mechanische Blutstillungsverfahren Je nach örtlichen, zeitlichen und personellen Voraussetzun-
– Gummibandligaturen gen sollte es möglich werden, die akute Blutungsbehand-
– Hämoclips lung in einer Notaufnahme, der Intensivstation oder im
– Over-the-scope-Clip Schockraum mit einer mobilen Endoskopieeinheit durch-
5 Hämostatische Pulver zuführen (Nguyen-Tat et al. 2014). Eine interdisziplinäre
– Hemospray Zusammenarbeit mit einem intensivmedizinischen Not-
– EndoClotTM (Hegade et al. 2013, fallteam sichert in diesen Fällen die optimalen personellen
Huang et al. 2014) Voraussetzungen für eine endoskopische Blutungsstillung.

Praxistipp
Die suffiziente Therapie einer nichtvarikösen gastrointes-
tinalen Blutung bedarf der Kombination von zwei Blut- Die akute gastrointestinale Blutung ist ein medizini-
stillungstechniken (Sung et al. 2007). In der Regel wird die scher Notfall, der interdisziplinärer Ressourcen sowie
Injektionstherapie mit einem mechanischen Verfahren erfahrener Untersucher und Intensivmediziner bedarf.
(z. B. Hämoclip) kombiniert.
50 Kapitel 3 · Endoskopische Blutstillung

In diesem Zusammenhang zu erwähnen ist auch die


regelmäßige Wartung der verwendeten Geräte sowie deren
Dokumentation.

jInstrumentelle Voraussetzungen
Generell zu empfehlen sind therapeutische Endoskope mit
3 einem entsprechend großen Arbeitskanal von 3,8–4,2 mm,
durch den alle gängigen Blutstillungstechniken anwendbar
sind. Um bei einem technischen oder anderen Defekt (z. B.
Verstopfung des Arbeitskanals) in Notfallsituationen un-
nötige Wartezeit zu vermeiden, sollte ein weiteres Gerät in
greifbarer Nähe vorbereitet sein. Je nach klinischer Situati-
on ist ein entsprechendes intensivmedizinisches Monito-
ring notwendig, zumindest aber das in der Endoskopie
übliche Monitoring aus nichtinvasiver Blutdruckmessung
und kontinuierlicher Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxy-
metrie und Sättigungskurve.

Notwendige Vorbereitung zur endoskopischen


Diagnostik und Therapie
5 Saugfähige Tücher
5 Entschäumende Spülung (z. B. Dimeticon und
Aqua) (. Abb. 3.2)
5 Gleitmittel
5 Ausreichend Absaugbehälter und Wechselmaterial
5 Absaugvorrichtung
. Abb. 3.2 Gleitmittel und entschäumende Mittel sollten standard- 5 Ausreichend Spülflüssigkeit zur Reinigung der Optik
mäßig bei allen Untersuchungen vorhanden sein 5 Ausreichend vorbereitete Sedierungsmedikation
5 2 sicher intravenös liegende, gut fixierte Zugänge
(mindestens 18G)
jOrganisatorische Voraussetzungen
5 Beißschutz
Die organisatorischen Voraussetzungen richten sich nach 5 Sauerstoffbrille mit ausreichend Befeuchung
der Dringlichkeit des Eingriffs. Die Sicherstellung von 5 (Regelmäßig überprüfter) Notfallkoffer in Reichweite
Indikation, Aufklärung und Zustimmung des Patienten 5 Endoskopische Injektionsnadeln
sowie medizinische Voraussetzungen müssen vor Beginn 5 NaCl 0,9 %, Adrenalin-Lösung (1:10.000)
des Eingriffs geklärt bzw. gegeben sein. Hierzu zählt ins- 5 Clips je nach Hersteller
besondere auch die Kontrolle und Optimierung der Blut- 5 Gerät zur Thermoapplikation – alternative Blut-
gerinnung und der Kreislaufsituation. Grundsätzlich sollte stillungsmethoden (z. B. Hemospray(R))
jede endoskopische Abteilung in der Lage sein, neben der
elektiven Diagnostik und Therapie auch die notfallmedi-
zinische endoskopische Versorgung zu gewährleisten.
Hierzu sind neben personellen auch bauliche und struk- jPraktischer Ablauf
turelle Voraussetzungen wie Ablaufpläne, Zuständigkei- Den größten Erfolg bei der endoskopischen Blutstillung
ten und die postinterventionelle Weiterversorgung inner- wird man erreichen, wenn das endoskopierende Team die
halb der Abteilung und des Krankenhauses zu gewähr- gewählte Technik gleichermaßen beherrscht und in der An-
leisten. wendung geübt ist. Folglich sollten im Notfall stets geübte
Die Kenntnis der Wirkungsweise wie auch die benötig- und erfahrene Kräfte zum Einsatz kommen. Im Folgenden
ten technischen Komponenten sind wichtige Vorausset- werden die einzelnen Blutstillungstechniken erläutert:
zungen für eine effektive Blutstillung. Eine Einweisung
sieht zudem das Medizinproduktegesetz vor. Gerade in kInjektionstherapie
Notfallsituationen, bei denen eine rasche und zielgerichte- Bei der Injektionstherapie steht vor allem eine Kompres-
te Therapie erforderlich ist, sollte eine verlässliche Bedie- sion und weniger eine Kontraktion des Gefäßsystems im
nung der Geräte gewährleistet sein. Vordergrund, was zur Strömungsverlangsamung und
3.2 · Ulkusblutung
51 3

. Tab. 3.5 Substanzen zur mukosalen Injektion bei


peptischen Blutungen

Substanz Wirkmechanismus

Adrenalinlösung Vasokonstriktion und Kompression


1:10.000–1:100.000

Polidocanol Blutstillung durch Sklerosierung/


Narbenbildung

Fibrinkleber Mehrkomponentensubstanz zur Blut-


gerinnung

Kochsalzlösung Kompression des blutenden Gefäßes

Alkylcyanacrylat Verklebung durch Polymerisations-


reaktion . Abb. 3.3 Substanzen für die Injektionstherapie. Die Verdünnung
von Adrenalin erfolgt mit Kochsalzlösung

konsekutiver Aktivierung des Gerinnungssystems führt. Praxistipp


Für dieses Verfahren stehen verschiedene Substanzen zur
Verfügung (. Tab. 3.5, . Abb. 3.3). Injektionsverfahren mit Adrenalin haben weniger das
Die Applikation von Vasokonstriktoren wie Adrenalin Ziel einer Vasokonstriktion als vielmehr das einer
ist am weitesten verbreitet, und eine Reihe von Gründen mechanischen intramukosalen Kompressionswirkung.
sprechen für deren Anwendung: Bei kardial vorbelasteten Patienten kann zur Vermei-
4 hohe Verträglichkeit, dung von systemischen Adrenalineffekten problemlos
4 im Vergleich mit Fibrinklebern sehr niedriger Preis, auch kristalloide Lösung eingesetzt werden.
4 keine Gewebedestruktion.

Die Injektionstherapie mit verdünntem Adrenalin Die Vorgehensweise bei der Applikation von Polidocanol,
(1:10.000) hat sich als effektives Verfahren durchgesetzt. Alkylcyanacrylat und Fibrinkleber ist ähnlich. Eine beson-
Die Blutungsquelle wird mit mehreren Depots von 1–2 ml dere Achtsamkeit ist bei der Zubereitung der (zumeist ver-
zur Kompression des zuführenden Gefäßes unterspritzt. wendeten) Mehrkomponenten vonnöten. Hier sollte grund-
Die Komplikationsrate (Blutung oder Perforation) liegt bei sätzlich mit Augen- und Mundschutz gearbeitet werden.
weniger als 1 %. Die Blutstillungsraten für die Injektions- Eine angebliche Überlegenheit von Fibrin gegenüber
therapie werden in der Literatur mit 75–90 % angegeben. anderen Injektionsverfahren ist umstritten und kaum
Technisch wird dabei die Sklerosierungsnadel (0,7 mm) durch Studien belegt. Die zusätzliche Injektion eines Skle-
durch den Arbeitskanal des Endoskops vorgeschoben. rosierungsmittels hat sich als unwirksam erwiesen und ist
Nach visueller Einstellung und Korrektur der Optik wird mit einem erhöhten Nekroserisiko behaftet, sodass die
die Injektionsnadel durch die Assistenz mechanisch aus- Verwendung heute generell nicht mehr empfohlen wird.
gefahren. Die mit der entsprechenden Verdünnung verse- Die Kombination einer Injektionstherapie mit einem ther-
hene Spritze ist am Ende des Katheters konnektiert. Der mischen Verfahrens hat sich ebenfalls als nicht überlegen
Untersucher führt dann die Nadel unter Sicht idealerweise erwiesen. Letalität, Rezidivblutungshäufigkeit und die
an vier Quadraten um den Schleimhautdefekt in die Operationsfrequenz waren in den randomisierten Studien
Schleimhaut ein. Von der Assistenz erhält der Untersucher vergleichbar. Anders dagegen ist die Studienlage bei der
die Information über die applizierte Menge und ob der Kombination eines mechanischen Verfahrens (Hämoclip)
Applikationsdruck leicht oder eher schwer war, da der Un- und der Injektion von Suprarenin. Hier scheint die Kom-
tersucher so die Schicht, in welche die Injektion erfolgt, bination einen Vorteil in Hinblick auf die Rezidivblutung
besser abschätzen kann. Bei Patienten mit kardiovaskulä- zu ergeben, da die durch Diffusion zeitlich begrenzte Kom-
rer Vorerkrankung kann eine höhere Verdünnung pression des Suprarenin durch die mechanische Hämosta-
(1:100.000), oder nur die NaCl 0,9% Injektion erwogen se erweitert wird.
werden, um systemische Nebenwirkungen weiter zu mini-
mieren. Ein großer Vorteil der Injektionsmethode ist die kHämoclips zur Blutstillung
vergleichbar einfache Handhabung, die das Verfahren Zwar bestehen herstellerspezifisch verschiedene Ausfüh-
auch für nicht erfahrene Untersucher attraktiv macht. rungen, doch ist das Funktionsprinzip bei allen Cliparten
52 Kapitel 3 · Endoskopische Blutstillung

a b

. Abb. 3.4 a Ulkusblutung (Forrest-1b-Blutung) im Bulbus duodeni, b Blutstillung mithilfe von 2 Hämoclips

a b

c d

. Abb. 3.5 Präoperative Markierung mittels Hämoclip bei einem Patienten mit Kolonkarzinom. Der Clip wird zunächst ausgefahren (a, b),
dann gespannt (c) und schließlich abgesetzt (d)

gleich: Ein Metallstift ist mit mehreren Armen versehen, ergab sich eine Ulkusblutung (Forrest-1b-Blutung) im
welche sich schließen lassen und so die Blutungsquelle und Bulbus duodeni. Diese konnte mit zwei Hämoclips erfolg-
das umgebende Gewebe, idealerweise mit dem zuführen- reich gestillt werden (. Abb. 3.4b).
den Gefäß, komprimieren. Durch diese Methode sind Daneben haben sich Hämoclips auch zur Markierung
Hämostaseraten von bis zu 98 % möglich. (. Abb. 3.5) und zum Verschluss z. B. von kleinen Fisteln
. Abb. 3.4 zeigt einen 88-jährigen Patienten mit Teer- oder Perforationen bewährt. Alle bisherigen Studien konn-
stuhl. Im Rahmen der endoskopischen Untersuchung ten bei der Clipapplikation im Vergleich zu den Injektions-
3.2 · Ulkusblutung
53 3
verfahren eine signifikant bessere primäre Hämostase
zeigen. Heute stehen verschiedene Einmal- und Mehrfach- Therapie war erfolgreich, der weitere Verlauf klinisch
clips in unterschiedlichen Ausführungen zur Verfügung. unauffällig und ohne Reblutung; der Patient konnte
Beim Quick-Clip (Olympus Medical Systems, Hamburg, 5 Tage nach dem OTSC-Eingriff wieder entlassen
Deutschland) handelt es sich um einen zum Einmal- werden. . Abb. 3.6c, d und zeigt die Kontrollbefunde
gebrauch bestimmten Metallclip, welcher während der nach 3 Tagen bzw. 6 Wochen.
Endoskopie drehbar ist. Der Clip wird mit verschieden
langen Armen und unterschiedlichen Öffnungswinkeln
angeboten. Anders als bei anderen Systemen ist eine er- Eine Therapie mit Hämoclips in der Endoskopie bietet sehr
neute Öffnung des Clips nicht mehr möglich. viele Vorteile. Alle aufgeführten und hier beschriebenen
Die Variante des nachladbaren Mehrfachsystems ist Hämoclipsysteme vereinen die positiven Aspekte der ge-
bereits seit 20 Jahren erhältlich. Beim Einmalprodukt ringen Nachblutungen und sind den meisten Injektions-
Triclip (Cook Medical, Mönchengladbach, Deutschland) verfahren überlegen. Das Handling und die damit verbun-
handelt es sich um einen mit drei Branchen versehenen dene Erfolgsrate sind aber stark von der Erfahrung des
Metallstift, welcher sich nach entsprechender Positionie- Endoskopikers abhängig. Die generelle Empfehlung für
rung lediglich einmal – und dann definitiv – schließen eine Second-Look-Endoskopie ist uneinheitlich, wird aber
lässt. Eine Drehung des Systems ist in aller Regel durch die in den meisten neueren Studien sowie in einem internati-
dreiarmige Ausführung nicht notwendig. Der Resolution- onalen Konsensuspapier aus dem Jahr 2010 bei stabilen
Clip (Boston Scientific Medizin-Technik GmbH, Ratin- Patienten nicht mehr empfohlen.
gen, Deutschland) ist zur endoskopischen Blutstillung,
zum Verschluss von kleinen Perforationen und zum Be- kMineralische Pulver
festigen jejunaler Ernährungssonden geeignet. Er besteht Seit kurzer Zeit steht mit dem endoskopischen Hemo-
aus einem mit zwei Branchen versehenen Metallstift und spray  (COOK Medical, Irland) eine Alternative zu
bietet als einziger Endoclip die Möglichkeit, diese mehr- den bisherigen Verfahren zur Blutstillung zur Verfügung
fach vor dem endgültigen Schluss zu öffnen. Beim Over- (Holster et al. 2014, Smith et al. 2014, Yau et al. 2014). Auch
the-Scope-Clip (Firma Ovesco Endoscopy AG, Tübingen, EndoClot ist ein mineralisches Pulver, das bei Anwendung
Deutschland) handelt es sich um eine Applikation, welche im Gastrointestinaltrakt zur Hämostase führen kann. Bei
seit 2007 für die interventionelle Endoskopie zur Ver- Hemospray (. Abb. 3.7) handelt es sich um ein anor-
fügung steht. Der grundsätzliche Unterschied zu bishe- ganisches Silikatkristall, das als Pulver in einer Kartusche
rigen Systemen, die alle über den Arbeitskanal eingeführt vorliegt und über einen Katheter durch den Arbeitskanal
werden, ist eine Montage an der Endoskopspitze (Schurr des Endoskops direkt auf die Blutungsquelle appliziert
et al. 2008). Der Clip kann aufgrund seiner Bauart und wird.
Applikation so deutlich mehr Gewebe als die herkömm- Die genaue Wirkungsweise des Puders ist nicht be-
lichen Clips greifen und einen stabil hohen Druck aus- kannt, jedoch scheint neben einer mechanischen Barriere
üben. Um den Clip richtig platzieren und die Schleimhaut eine weitere Komponente des Puders ganz wesentlich zu
sicher fixieren zu können, kann neben dem Ansaugen sein. Denn zu einem wirkt das Puder als Plasmaseparator,
des Gewebes durch Unterdruck auch ein von Ovesco ent- was zu einer relativen Erhöhung der Gerinnungsfaktoren
wickelter Gewebeanker verwendet werden, welcher ein führt, zum anderen wird durch die elektrostatische Auf-
zielgenaueres Arbeiten ermöglichen soll. ladung der einzelnen Kristalle das intrinsische Gerin-
nungssystem aktiviert. Dieser nichtinvasive Wirkmecha-
nismus ist auch bei Patienten mit einem eingeschränkten
oder vollkoagulierten Gerinnungsstatus gegeben, was die
Fallbeispiel Substanz besonders in Notfällen interessant macht. 2011
. Abb. 3.6 zeigt einen 69-jährigrigen männlichen wurde die erste Studie publiziert; sie belegte eine hohe
Patienten, der mit Teerstuhl und kaffeesatzartigem Sicherheit für Hemospray und zeigte keine mit Hemo-
Erbrechen notfallmäßig in die Klinik kam. Aufgrund spray assoziierten Nebenwirkungen auf. Bei alleiniger Ver-
einer Beinvenenthrombose nahm er Marcumar ein. wendung von Hemospray wurde in 89 % der Fälle eine
Es wurde eine Ulkusblutung Forrest 1A im Antrum Blutstillung nach 72 h festgestellt. In einer europaweiten
festgestellt. Die endoskopische Therapie erfolgte mit Registerstudie (SEALS) wurde neben der Überlegenheit
einem OTSC-Clip 12/6/t ohne andere Interventions- von Hemospray vor allem festgestellt, dass gerade in den
verfahren (keine Supra-Unterspritzung, kein Fibrin- Situationen, wo andere therapeutischen Methoden versagt
kleber etc.). Ein Test auf Helicobacter war negativ. Die haben, in fast 70 % eine Blutstillung erreicht werden konn-
te. Zur Anwendung von Hemospray existieren bislang
54 Kapitel 3 · Endoskopische Blutstillung

a b

c d

. Abb. 3.6 a Forrest-1A-Blutung im Antrum, b endoskopische Therapie mit einem OTSC-Clip ohne andere Interventionsverfahren, c 3 Tage,
d 6 Wochen postinterventionell. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Thomas Kratt, Tübingen)

nur sehr wenige Daten. Vielversprechend erscheint die An-


wendung des Verfahrens bei peptischen Ulkusblutungen
(. Abb. 3.8) sowie bei tumerösen Blutungen und bei Pa-
tienten, die eine antithrombotische Therapie bei gastro-
intestinaler Blutung erhalten. Hemospray ist in Europa
zur Zeit für die nichtvariköse obere gastrointestinale
Blutung zugelassen, in Kanada ist der Einsatz auch für die
untere gastrointestinale Blutung zugelassen (. Abb. 3.9).
Auch thermische Behandlungsverfahren können bei
gastrointestinalen Blutungen zum Einsatz kommen, insbe-
sondere sind dies Heater-Probe und APC (7 Abschn. 3.4).
. Abb. 3.7 Hemospray: Durch Drehung des roten Drehknopfes
am Haltegriff und Öffnung des Ausflusstraktes (roter Hebel) kann jKomplikationen
das Pulver durch Druck auf den Knopf auf der Rückseite appliziert Die häufigsten Komplikationen vor und während der endo-
werden
skopischen Therapie sind Aspiration von Blut und Apnoe
durch Überdosierung des Sedativums. Ein Blutdruckabfall
kann durch die Blutung selbst als hämodynamische Kom-
plikation auftreten oder durch das Sedierungsmittel selbst
verstärkt bzw. verursacht werden. Auch Perforationen sind
nicht ausgeschlossen. Die Komplikationsrate ist bei aggres-
siver Monotherapie, zum Beispiel mit Thermoablation,
3.3 · Variköse Blutungen
55 3

a b

c d

. Abb. 3.8 76-jähriger männlicher Patient mit Hämatochezie und hämorrhagischem Schock bei Billroth-I-Magen und Ulkusblutung Forrest
Ib (a). Endoskopische Therapie mit Hemospray während der intensiv- und notfallmedizinischen Versorgung, dadurch spontane Blutungsstil-
lung und hämodynamische Stabilisierung (b–d)

höher als bei einer Kombinationstherapie aus Thermo- 3.3 Variköse Blutungen
applikation und Clipversorgung. Im seltenen Fall einer
nicht erfolgreichen endoskopischen Blutstillung kann vor Ösophagus- und Magenvarizen sind Ausdruck einer
einer operativen Therapie eine transarterielle Chemoem- portalen Hypertension, die bei einem Druckgradienten
bolisation versucht werden, wenn eine entsprechende inter- zwischen Portalvene und Lebervene von >12 mmHg ent-
ventionell radiologische Expertise verfügbar ist. steht. Etwa ein Drittel der Patienten mit Leberzirrhose
versterben an einer Varizenblutung. Dabei macht die Va-
! Eine Überdosierung von Sedativa kann zu schwer- rizenblutung in 50–90 % der Fälle die Ursache für eine
wiegenden Komplikationen während der Endos- obere gastrointestinale Blutung bei diesen Patienten aus.
kopie führen. In weniger als 50 % der Fälle beobachte man ein spon-
tanes Sistieren der Varizenblutung. Der oftmals schlechte
Praxistipp Gerinnungsstatus der Patienten begünstigt dabei die Blu-
tung. Patienten nach stattgehabter Varizenblutung haben
Eine Sedierung mit Propofol (z. B. Disoprivan) sollte innerhalb der ersten 6 Wochen nach der Blutung ein
titriert begonnen werden. Erfahrungsgemäß reichen hohes Rezidivrisiko für eine erneute Blutung, das inner-
Dosierungen von 0,5–1 mg/kgKG für die Einleitung halb der ersten 24–72 h nach Blutung am höchsten ist.
zur Untersuchung aus. So liegt die 30-Tagesmortalität der Varizenblutung bei bis
zu 20 %.
56 Kapitel 3 · Endoskopische Blutstillung

a b

c d

. Abb. 3.9 71-jährige Patientin mit kontinuierlichem Blutverlust peranal nach ambulanter Hämorrhoidektomie vor wenigen Tagen. a Endo-
skopischer Befund: Blutung aus der Operationsstelle. b Abgesetzte Clips fanden in der Schleimhaut keinen Halt. c, d Blutstillung durch mehr-
fache Anwendungen von Hemospray bis zur operativen Sanierung

Schepke et al. 2004). Schon bei klinischem Verdacht auf


Risikofaktoren der akuten Varizenblutung eine Varizenblutung sollte unter Beachtung möglicher
5 Alter >60 Jahre Kontraindikationen – wie schwerer koronarer Herzkrank-
5 Nierenversagen heit – eine vasoaktive Therapie, z. B. mit 1 mg Terlipressin
5 Große Varizenstränge intravenös alle 4–6 h bei einem normalgewichtigen Patien-
5 Initialer Hämoglobinwert <8 g/dl ten, eingeleitet und bei hämodynamisch stabilen Patienten
für 2–5 Tage fortgesetzt werden. Des Weiteren gehören
neben der hämodynamischen Stabilisierung auch die Prä-
Zur Prädiktion einer Varizenblutung sind außer der Loka- vention und Behandlung von Komplikationen in das The-
lisation, den klinischen Gegebenheiten und dem Varizen- rapiekonzept der Varizenblutung. Zur hämodynamischen
druck auch die Größe der Varizen und die Morphologie Stabilisierung zählt dabei ein engmaschiges Monitoring
von wichtiger Bedeutung. Neben der endoskopischen The- des kleinen Blutbildes. Ab Hämoglobinwerten von 7 g/dl
rapie von blutungsbereiten Varizen ist die Primärprohyla- sollte die Gabe eines Erythrozytenkonzentrates erwogen
xe der Varizenblutung durch Betablocker (Carvedilol) die werden. Eine Transfusion über 9 g/dl sollte nicht erfolgen,
wichtigste medikamentöse Maßnahme. da hierunter ein erhöhtes Nachblutungsrisiko bestehen
kann. Kristalloide Lösungen sollten so titriert infundiert
jMedikamentöse Therapieverfahren werden, dass ein Urinvolumen von 50 ml/h erhalten bleibt,
Vor der eigentlichen endoskopischen Diagnostik und eine Überwässerung muss vermieden werden. Eine Kor-
Therapie ist eine supportive medikamentöse Behandlung rektur der Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten kann
der Varizenblutung einzuleiten (Gawrieh u. Shaker 2005, sinnvoll sein.
3.3 · Variköse Blutungen
57 3

a b

. Abb. 3.10 Endoskopisches Bild von Ösophagusvarizen Grad II ohne Nachweis akuter Blutungszeichen im iScan-1-Modus (a) und im
iScan-3-Modus (b) der virtuellen Chromoendoskopie von Pentax

Patienten sollten engmaschig auf Sepsiszeichen unter- primären Prophylaxe von Varizenblutungen. Endosko-
sucht werden. Bei Patienten mit Leberzirrhose sind In- pisch werden die Varizen in drei Schweregrade eingeteilt
fektionen häufig, und die prophylaktische antibiotische (. Tab. 3.6, . Abb. 3.10).
Therapie hat in den meisten Studien einen signifikanten Eine Überlegenheit der endoskopischen Primärpräven-
Überlebensvorteil gezeigt. Bei Patienten mit Leberzirrhose tion gegenüber der medikamentösen Betablockertherapie
wird daher eine antibiotische Therapie (Gyrasehemmer) konnte bislang nicht gezeigt werden. Eine Kombination
bereits vor der endoskopischen Intervention empfohlen. beider Therapieverfahren ist bislang nicht ausreichend un-
Aufgrund der derzeitigen Datenlage wird angenommen, tersucht. Eine endoskopische Injektionsbehandlung mittels
dass hierdurch Mortalität und Rezidivblutungsrisiko Sklerosierung wird zur Therapie der Varizenblutung nicht
sinken. Je nach klinischer Situation muss eine Sicherung mehr empfohlen, da es vermehrt zu verfahrensabhängigen
des Atemweges erfolgen. Eine intensivmedizinische Über- Komplikationen sowie Embolien und Sepsis kam, kann
wachung von Lungen- und Herzfunktion sollte ebenso aber eine ultima ratio sein.
erfolgen wie ein engmaschiges metabolisches Monitoring Die endoskopische Multibandligatur ist bei akuten
von Elektrolyt- und Säure-Base-Entgleisungen. Ösophagusvarizenblutungen Mittel der ersten Wahl. Diese
sollte bei allen Patienten mit Verdacht auf Varizenblutung
Praxistipp
so schnell wie möglich veranlasst werden. Dabei konnten
klinische Studien zeigen, dass im Langzeitverlauf die Gum-
Bei Varizenblutungen ist ein behutsames Volumen-
mibandligatur der Sklerosierungstherapie überlegen ist.
und Transfusionsmanagement zu erwägen, der
Die Varizenligatur hat sich seit der Erstbeschreibung der
Hämoglobinwert sollte nicht >9 g/dl betragen.
Methode 1986 technisch weiterentwickelt und stellt heute
ein Routineverfahren in der Behandlung von Patienten mit
Die im Schockraummanagement der Traumatologie be- Ösophagusvarizen dar. Einer der größten Fortschritte war
reits etabliert eingesetzte Tranexamsäure konnte in Meta-
analysen eine Verbesserung der Mortalität zeigen. Rezidiv-
blutungen, die Notwendigkeit der operativen Intervention . Tab. 3.6 Grad der Varizen nach endoskopischem Befund
und der Transfusionsbedarf waren jedoch unter der Gabe
Grad Endoskopischer Befund
von Tranexamsäure bei Patienten mit oberer gastrointesti-
naler Blutung ohne signifikanten Unterschied zur Ver- I Kleine, flache Varizen
gleichsgruppe.
II Vergrößerte torquierte Varizenstränge, die weniger
als 1/3 des Ösophaguslumens einnehmen
jEndoskopische Therapieverfahren
III Große, schneckenförmige Varizenstränge, die mehr
Die endoskopische Ligatur von Varizen (Multibandligatur)
als 1/3 des Ösophaguslumens einnehmen
dient neben der akuten Blutungsbehandlung auch der
58 Kapitel 3 · Endoskopische Blutstillung

(Gewebekleber) eingesetzt. Die Applikation erfolgt durch


. Tab. 3.7 Mögliche Komplikationen der endoskopischen
Therapie bei Varizenblutung
Injektion der Lösung (Histoacryl) direkt in die Krampf-
adern mittels Injektionsnadel, die durch den Arbeitskanal
Art Komplikationen des Endoskops vorgeschoben wird. Durch die Injektion
von Histoacryl (. Abb. 3.11) kommt es zu einer unmittel-
Lokal Ulzerationen, Blutungen, Strikturen, Dysmotili- baren Aushärtung des Blutes innerhalb der Varizen. Volu-
3 tät, Schmerzen, Odynophagie, Lazerationen
men und Häufigkeit der notwendigen Injektionsanwen-
Regional Perforation, Mediastinitis, Pleuraverletzungen dungen variieren stark. Wir verwenden 1–2 ml Natrium-
Systemisch Sepsis, Aspiration, ARDS, spontan bakterielle morrhuat 5 % pro Injektion für insgesamt 12–20 ml pro
Peritonitis, Hypoxämie, Portalvenenthrombose Sitzung. Auf den Eigenschutz durch Tragen eines Augen-
Beim Unter- Augenverletzung bei Sklerosierungstherapie schutzes ist unbedingt zu achten. Zudem sollte beachtet
sucher werden, dass bei Rückzug des Katheters nach Applikation
der Arbeitskanal des Endoskops durch Histoacrylreste be-
schädigt werden könnte.
Bei Patienten, bei denen die endoskopische Behand-
die Entwicklung des Multibandligators (Six-Shooter und lung der akuten Varizenblutung versagt, besteht die Mög-
Speedbander), der die Behandlung sicherer und einfacher lichkeit, einen transjugulären intrahepatischen portosyste-
gestaltete. Die Ösophagusvarizenligatur (EVL) erfolgt mischen Stentshunt (TIPS) einzusetzen. Die Platzierung
durch Okklusion einer Krampfader mit nachfolgender eines solchen TIPS macht operative »Notshunt-Anlagen«
Thrombosierung. Dadurch nekrotisiert das Gewebe und bei den meisten Patienten überflüssig.
wird unter Abheilung der Schleimhaut innerhalb von
Tagen bis Wochen abgestoßen. Anders als bei der Sklero- jIndikationen
therapie sind Schäden und Verletzungen der tieferen Die Indikation zur elektive Varizenbandligatur ergibt sich
Schleimhautschichten seltener. nach einer diagnostischen Ösophagogastroskopie bei
Seit Neuestem werden auch weiche endoluminale Patienten mit großen (III. Grades) oder blutungsbereiten
Stents zur Kompression der Varizen eingesetzt. Mit diesem Varizen (»cherry red spots«). Die elektive Varizenbandli-
Verfahren besteht derzeit allerdings nur begrenzte Erfah- gatur soll die Blutungskomplikation bei diesen Patienten
rung, und es gibt nur wenige Fallberichte. Die akute Vari- prophylaktisch reduzieren, wobei in Studien die medika-
zenblutung ist immer ein lebensbedrohliches Krankheits- mentöse Primärprophylaxe ähnliche Ergebnisse wie die
bild, bei dem die Patienten neben der Blutung auch durch Ligaturbehandlung erzielen konnte. Eine Aufklärung und
andere Komplikationen gefährdet sind (. Tab. 3.7). die Zustimmung des Patienten müssen vorliegen. Unklar
Die endoskopische Therapie der Magenfundusvarizen ist derzeit, in welchem zeitlichen Abstand nach einer
ist von der Therapie der Ösophagusvarizenblutung abzu- Varizenblutung mit Ligaturbehandlung eine erneute
grenzen. Zur primären Behandlung wird hier Histoacryl Endoskopie zur Prävention weiterer Blutungen erfolgen

a b

. Abb. 3.11 a Endoskopischer Befund einer spritzenden Fundusvarizenblutung. Das Endoskop ist dabei in Inversion positioniert. b Nach
Applikation von Histoacryl sistiert die Fundusvarizenblutung
3.3 · Variköse Blutungen
59 3
sollte. Experten empfehlen eine Behandlung innerhalb von
7–10 Tagen nach Blutungsstillung. Eine weitere Intervall-
behandlung wird im Abstand von 3–6–12 Monaten je nach
postinterventionellem Verlauf empfohlen.

jPersonelle Voraussetzungen
Die Voraussetzungen entsprechen den weiter oben be-
schriebenen Voraussetzungen bei der nichtvarikösen
gastrointestinalen Blutung. Im Fall einer elektiven Vari-
zenligatur sollte der in der jeweiligen Endoskopieabteilung
standarisierte Untersuchungsablauf vorbereitet und durch-
geführt werden. Sowohl Endoskopiker als auch deren
Assistenz sollten Erfahrung in der Ligatur- und Injektions-
therapie haben. Auf ein erhöhtes Blutungsrisiko während
des Eingriffs sollte das Personal vorbereitet sein.

jOrganisatorische Voraussetzungen
Die organisatorischen Voraussetzungen bei der elektiven
Varizenligaturbehandlung ähneln denen anderer endosko-
pischer Untersuchungen und Interventionen. Neben der
Untersuchungsindikation sollten Untersuchungsraum und . Abb. 3.12 Akut blutungsgefährdete Varizen
-personal so gewählt werden, dass auf mögliche Komplika-
tionen adäquat reagiert werden kann. Ergänzend zu den
personellen Voraussetzungen sollte für den Fall einer not- auch bei noch eingeschränkten Gerinnungsparametern
fallmäßigen Endoskopie bei akuter Varizenblutung in je- begonnen werden.
der Endoskopieabteilung eine entsprechende Verfahrens- Eine Optimierung der Gerinnungsparameter sollte
anweisung erarbeitet werden, die die Aufgaben über die dennoch parallel angestrebt werden. Um einer Aspiration
eigentliche Endoskopie hinaus in einem Krankenhaus fest- vorzubeugen, sollte die Lagerung des Patienten in Seiten-
legt. Hierzu zählen die Einbeziehung der Intensivstation lage erfolgen. Bei akuter Blutung ist möglicherweise
und des Transfusionslabors ebenso wie ggf. die Organisa- eine Schutzintubation notwendig. Die Untersuchung
tion entsprechender Transportdienste. beginnt zunächst mit einer diagnostischen Ösophago-
gastroskopie zur Identifikation der Blutungsart und
jInstrumentelle Voraussetzungen -lokalisation.
Die instrumentellen Voraussetzungen ähneln denen ande- Die Behandlung der Ösophagusvarizen mittels Multi-
rer endoskopischer Verfahren zur gastrointestinalen Blut- bandligatur sollte von distal nach proximal erfolgen, da
stillung. Im Fall der Gummibandligatur existiert für nahe- die abgesetzten Gummiringe das Ösophaguslumen ein-
zu jedes Standardendoskop ein entsprechender Aufsatz, engen. Im praktischen Vorgehen wird eine Varize zur
der an der Spitze des Gerätes platziert wird. An diesem Ligatur identifiziert, das Gerät positioniert und die Varize
Ansatz sind die Gummibänder in einer entsprechenden in die Kammer des Aufsatzes gesaugt. Dann erfolgt die
Vorrichtung gespannt und können mechanisch durch den Absetzung der Gummibandligatur (. Abb. 3.13). Es sollte
Untersucher abgesetzt werden. darauf geachtet werden, dass ausreichend Schleimhaut
Die instrumentellen Voraussetzungen zur Histoacryl- »eingesaugt« wird, da sonst die Gummibandligatur ab-
unterspritzung ähneln der Injektionstherapie mit Adrena- rutschen kann und so eine zusätzliche Blutung pro-
lin. Hierbei ist im Besonderen auf die Zubereitung zu voziert  werden könnte. Um dies zu vermeiden, ist bei
achten. der lokalen Applikation mehrerer Ligaturen auf einen aus-
reichenden Abstand zwischen den Ligaturstellen zu
! Bei Injektion von Gewebeklebern ist immer der
achten. In der Indexendoskopie sollten nicht mehr als
Eigenschutz zu beachten, es muss mit Mundschutz
10 Gummibandligaturen platziert werden, obwohl es
und Schutzbrille gearbeitet werden.
theoretisch keine Begrenzung für die Anzahl der abgesetz-
ten Ligaturen gibt. Studien haben zeigen können, dass
jPraktischer Ablauf mehr als 6 Ligaturen während der ersten Endoskopie
Im Fall einer akuten Varizenblutung (. Abb. 3.12) sollte die den weiteren Krankheitsverlauf des Patienten nicht weiter
endoskopische Untersuchung möglichst schnell, mitunter positiv beeinflussen.
60 Kapitel 3 · Endoskopische Blutstillung

a b

c d

. Abb. 3.13 Die Varizenligatur erfolgt durch einen Aufsatz (»over the tube«, a, b), in den die Varize eingesaugt wird. Im Anschluss erfolgt die
Applikation einer Gummibandligatur (c, d)

Praxistipp Varizen besitzt der Multi-Shooter sicher einen Vorteil,


während bei elektiven Ligaturen auch Single-Shooter Ver-
Varizenligaturbehandlungen sollten immer von distal wendung finden können. Eine Kombinationstherapie von
nach proximal im Ösophagus erfolgen. Ligatur und Injektionsbehandlung konnte in mehreren
Studien bislang keinen besseren Krankheitsverlauf für den
Patienten zeigen. Auch die Kombination von Ligatur und
thermischer Behandlung wurde bislang nicht ausreichend
! Zu beachten ist die Gefahr der iatrogenen Varizen-
untersucht und kann daher nicht für die routinemäßige
blutung durch Endoskopie.
Anwendung empfohlen werden. Erste Arbeiten konnten
In unübersichtlichen Blutungsfällen kann der blinde Ver- inzwischen auch eine sichere Anwendung von Hemospray
such einer oder mehrerer Ligaturen am gastroösophagealen bei der Varizenblutung zeigen (Mostafa I et al. 2015.
Übergang die weiter proximal liegende Blutung minimie- Management of acute variceal bleeding using hemostatic
ren. Studien haben zeigen können, dass die Gummiband- powder, uegw Journal), obwohl hierfür bislang keine Zu-
ligaturbehandlung in 80–100 % der Fälle zur Blutungs- lassung besteht.
stillung führt.
Zur Zeit stehen folgende Gummibandligatursets zur Praxistipp
Verfügung: Conmed (Steigmann-Goff Endoskopischer
Ligator und Clearvue-Ligator), Boston-Scientific (Speed- Bei der Varizenbehandlung ist eine antibiotische
Band SuperView Super 7) und Wilson-Cook (4, 6, und 10 Prophylaxe durchzuführen.
Multi-Shooter Speed Band Ligators). Bei akut blutenden
3.4 · Flächenhafte Blutungen
61 3

a b

c d

. Abb. 3.14 72-jährige Patientin, die aufgrund eines Ovarivalkarzinoms bestrahlt wurde und sich mit Hämatochezie notfallmäßig vorstellte.
a–c Endoskopischer Befund: frische flächenhafte Blutung mit erosiven Schleimhautveränderungen im Colon sigmoideum. d Blutstillung
mittels APC

jKomplikationen der natürlicherweise entstehenden Gewebsnekrosen im


Aufgrund der aktuell vorliegenden Daten ist die Kompli- Ösophagus kann durch Gabe eines Protonenpumpenin-
kationsrate bei der Ligaturbehandlung – wahrscheinlich hibitors verbessert werden.
aufgrund der flacheren Gewebeschädigung – geringer als
bei der Injektionstherapie. Vonseiten des Materials kann
der Ligaturaufsatz zu einer schlechteren Übersicht im 3.4 Flächenhafte Blutungen
Ösophagus führen. Auch koaguliertes Blut in der Ansaug-
kammer kann die Sicht vermindern und damit das Risiko Die endoskopische Behandlung diffuser Blutungen aus
für sekundäre Blutungen erhöhen. Oft geben Patienten Schleimhautdefekten im Gastrointestinaltrakt ist eine
nach der Ligatur retrosternale Schmerzen an. Nur selten Herausforderung für den Endoskopiker. Nicht selten
treten Ösophagusstenosen, Strikturen oder Motilitäts- treten diese Defekte iatrogen nach endoskopischen Muko-
störungen – insbesondere nach Mehrfachligaturen – auf. saresektionen oder nach großflächigen Polypektomien auf.
Eine transiente Bakteriämie ist nicht ungewöhnlich. Durch Aber auch ischämische Kolitiden, Strahlenkolitiden
Abbindung der Ösophagusvarizen kann es aufgrund der (. Abb. 3.14) und Tumorblutungen können zu den flächen-
Blutumverteilung zu einer Verschlechterung der portal haften oberen und unteren gastrointenstinalen Blutungen
hypertensiven Gastropathie kommen. führen.
Es sollte den Patienten empfohlen werden, nach der Patienten mit fortgeschrittenen Karzinomen beispiels-
Behandlung nüchtern zu bleiben und für einige Tage aus- weise des Kolons können durch schwerwiegende Erosio-
schließlich weiche Kost zu sich zu nehmen. Die Abheilung nen und Ulzerationen an der Tumoroberfläche Blutungen
62 Kapitel 3 · Endoskopische Blutstillung

a b

c d

. Abb. 3.15 Endoskopischer Befund einer Tumorblutung (a), die durch einmalige Hemoclip-Applikation behandelt werden kann (b–d)

entwickeln (. Abb. 3.15). Bislang sind die endoskopischen auch die Kompression des blutenden Gefäßes eine Rolle.
Möglichkeiten allerdings beschränkt, da etablierte Verfah- Hier wird erst im zweiten Schritt durch Strom eine Koagu-
ren wie Clipping ein erhöhtes Risiko für Perforationen lation erreicht. Um der Gefahr einer zu tiefen Läsion in der
nach sich ziehen und nicht selten die Tumoroberfläche Schleimhaut und nachfolgender Perforation zu begegnen,
auch zu derb erscheint. Thermische Blutstillungstechniken werden heute häufig bipolare Elektrokoagulationsver-
stellen hier eine Alternative dar. Das größte Potenzial fahren verwendet. Dabei ist es durch den definierten
könnte hier die Anwendung von Hämospray haben, auch
wenn die positive Erfahrung sich mehr auf Fallberichte als
auf prospektive Studien stützt. . Tab. 3.8 Verschiedene Verfahren zur thermischen
Blutstillung

jEndoskopische Therapieverfahren Anwendung Funktionsprinzip


kThermische Verfahren zur Blutstillung
Diffuse Blutungen lassen sich gut mit thermischen Metho- Elektrokoagulation Hitzekoagulation durch Strom
den zum Stillstand bringen. Dabei werden die monopolare (mono-/bipolar)
Elektrokoagulation, die bipolare Elektrokoagulation Heater-Probe Koaptive Koagulation mit Hoch-
(BICAP), die Argonplasmakoagulation (APC), die Hitze- frequenzgenerator
koagulation (Heater-Probe) und die Laserkoagulation un-
Laserkoagulation Hitzekoagulation durch ener-
terschieden (. Tab. 3.8). giereichen Laser
Im Gegensatz zur Laser- oder Argonplasmakoagula-
Argonplasma- Koagulation durch ionisiertes
tion, welche ohne direkten Kontakt mit der Blutungsquelle
koagulation Argonplasma
durchgeführt werden, spielt bei der Elektrokoagulation
3.4 · Flächenhafte Blutungen
63 3

a b

c d

. Abb. 3.16 Angiodysplasien sind mögliche Blutungsquellen im Gastrointestinaltrakt (a, b). Durch die APC-Anwendung (c) kann eine Ver-
schorfung der Schleimhautoberfläche präventiv für eine Blutung eingesetzt werden (d)

Stromfluss zwischen zwei Elektroden an der Spitze mög- GAVE-Syndroms durch APC führt zu einer Reduktion
lich, die Ausdehnung des erhitzten Gewebsareals sowohl des Transfusionsbedarfs. Das Erscheinungsbild der Strah-
in der Oberflächenausbreitung als auch in der Tiefe zu lenproktitis ist gekennzeichnet durch Teleangiektasien und
begrenzen und besser zu steuern als bei monopolaren hämorrhagische Mukosaveränderungen im Bereich des
Systemen. Die Anwendung hämostatischer Pulver erfolgt Rektums. Auch hier kann die APC bei symptomatischer
in Analogie zur Ulkusblutung (7 Abschn. 3.2). Blutung, aber auch zur Prophylaxe eingesetzt werden.

jIndikationen kThermische Kontaktkoagulation


kArgonplasmakoagulation Hitzekoagulation durch Strom (mono- und bipolar) und
Die Argonplasmakoagulation wurde erstmals 1994 zur koaptive Koagulation mit Hochfrequenzgenerator (Heater)
Blutungskontrolle bei gastrointestinalen Tumoren be- werden im Rahmen akuter Blutungen eingesetzt. In den
schrieben. Eine weitere Anwendung des Verfahrens erfolgt bisherigen Studien ist kein Verfahren dem anderen über-
im Falle diffuser oberflächlicher Schleimhautblutungen. legen. Bei Patienten mit Schrittmachern sollte die bipolare
Nach Polypektomie von sessilen Polypen in Piece-Meal- Koagulation Anwendung finden, da hier am ehesten kein
Technik ermöglicht die Anwendung von APC eine Blu- Einfluss auf die Schrittmacherfunktion zu erwarten ist.
tungsprophylaxe und kann eventuell verbleibendes Poly-
pengewebe koagulieren. Bei Angiodysplasien ist in der jPersonelle Voraussetzungen
Literatur eine Hämostase von 85–100 % für die Anwendung Für die Anwendung aller Verfahren ist unter Berücksichti-
in Kolon, Dünndarm und Magen beschrieben (. Abb. 3.16) gung der Empfehlung zur Sedierung in der Endoskopie
(Kwan et al. 2006). Die rezidivierende Behandlung des neben dem Untersucher eine erfahrene Assistenz aus-
64 Kapitel 3 · Endoskopische Blutstillung

reichend. Beide sollten mit der Vorbereitung und Durch- Ihr besonderer Vorteil ist, dass die Schleimhaut für die
führung der Verfahren vertraut sein. Die persönliche Intervention keinen Gerätekontakt benötigt. Bei der APC
Erfahrung zeigt, dass insbesondere APC und Hämo- handelt es sich nicht um einen Laser, sondern um die
spray nach wenigen Anwendungen unter Anleitung für den Applikation von Argongas, das unter hohe Spannung ge-
Endoskopiker einfach zu handhaben und einzusetzen sind. setzt und mit einer Eindringtiefe von 2–3 mm auf die
Schleimhaut gesprüht wird. Sofern der Untersucher eine
3 Praxistipp
für die Behandlung mit dem APC geeignete Läsion identi-
fiziert hat, wird dem Patienten einen »Erdungspatch« an
APC und Hemospray sind für den unerfahrenen
den Oberschenkel geklebt. Der Katheter zur Koagulation
Endoskopiker bereits nach kurzer Zeit schnell und
wird durch den Arbeitskanal vorgeschoben. Der Generator
sicher einsetzbar.
wird angeschaltet und der Argongasfluss auf eine Rate von
0,8–1 l/min. eingestellt. Die Applikation des Gases erfolgt
periodisch und nicht kontinuierlich. Je nach Läsion wird
jOrganisatorische Voraussetzungen eine entsprechende Wattzahl gewählt. In dünnen Anteilen
Die organisatorischen Voraussetzungen entsprechen den des Gastrointestinaltraktes werden 20–30 Watt eingestellt,
bereits weiter oben beschriebenen Voraussetzungen zur in Regionen mit dickerer Wandstärke können 30–50 Watt
Behandlung von varikösen und nichtvarikösen gastro- verwendet werden. Die Eindringtiefe hängt von der Dauer
intestinalen Blutungen. der Gasapplikation und der Höhe der Wattzahl ab. In der
Regel sind in den Generatoren entsprechende Programme
jInstrumentelle Voraussetzungen je nach Lokalisation und Art der Intervention im Gastro-
kAPC intestinaltrakt gespeichert. Durch eine Markierung am
Zur Argonplasmakoagulation sollten je nach Lokalisation distalen Ende des APC-Katheters wird dem Untersucher
im Gastrointestinaltrakt verschiedene Katheter verfügbar die richtige Position angezeigt, um einen Beschädigung
sein. Diese sind in 3 unterschiedlichen Durchmessern des Endoskops zu vermeiden. Eine effektive Anwendung
(1,5 mm, 2,3 mm und 3,2 mm) und 2 unterschiedlichen ist nur dann möglich, wenn der Abstand zur Schleimhaut
Längen (220 cm und 300 cm) verfügbar. Nach Voreinstel- nicht mehr als 1 cm beträgt. Durch repetitive Anwendung
lungen am Gerät ist dieses durch einen Fußpedalschalter im Zusammenspiel mit einer Veränderung der Katheter-
steuerbar. Nach Inbetriebnahme des Gerätes sollte ein ent- position kann unter Sicht durch den Endoskopiker eine
sprechender Selbsttest automatisch durchgeführt werden. Kalibrierung erfolgen. Dabei sollte ein unmittelbarer
Eine ausreichende Füllung der Argongasflaschen muss Kontakt mit der Schleimhaut in jedem Fall vermieden
ebenfalls vor Beginn der Untersuchung sichergestellt sein werden, da dies zu einer tieferen Gewebeschädigung
(7 Kap. 2). bis zur Perforation führen kann. Bei dem derzeitig ver-
fügbaren Gerät sind drei Modalitäten der Applikation
kThermische Kontaktkoagulation möglich.
Für dieses Verfahren sollte ein therapeutisches Endoskop
! Punktuell zu intensive thermische Interventionen
mit großem Arbeitskanal verwendet werden. Alternativ
können zu Perforationen im Gastrointestinaltrakt
ist auch eine Endoskop mit zwei Arbeitskanälen einsetz-
führen.
bar. Dies ermöglicht im gleichen Untersuchungs- und In-
tenventionsprocedere eine parallele Spülung der Region.
Vorbereitet werden sollten die Sonden für einen mono- kThermische Kontaktkoagulation
oder multipolaren Elektrokauter (MPEC) oder aber die Anders als bei der APC gelingt die thermische Koagulation
Heat-Sonde sowie die dazugehörigen Elektrochirurgie- durch direkten Kontakt und Druck auf die Zielläsion.
geräte. Die Sondendurchmesser liegen bei 3,2 mm oder Diese mechanische Kompression, gepaart mit der gleich-
10 French. Da die thermischen Kontaktkoagulationsver- zeitigen Koagulation, führt zu einer Hämostase. Dieses
fahren häufig in Kombination mit einem anderen Verfah- Verfahren wird häufig in Kombination mit der Injektions-
ren verwendet werden, sollten dazu auch Hämoclips, therapie angewendet. Ein Vorteil, weil Adrenalin bereits
Schlinge, Injektionsnadeln sowie eine Adrenalinverdün- vor Koagulation eine Blutungsstillung herbeiführen kann
nung von 1:10.000 vorhanden sein. und so die endoskopische Sicht verbessert wird und eine
gezieltere Koagulation möglich ist. Ähnlich erfolgt die
jPraktischer Ablauf Anwendung bei der akuten Blutung. Durch Druck auf
kArgonplasmakoagulation die Blutungsquelle kann bereits eine Blutungseindäm-
Die Argonplasmakoagulation ist im Vergleich zu den an- mung induziert werden. Durch zusätzlich applizierte
deren thermischen Methoden einfach in der Anwendung. Koagulation kann dann eine endgültige Hämostase er-
Literatur
65 3

. Tab. 3.9 Blutungsart und bevorzugtes endoskopisches Blutstillungsverfahren

Blutungsart Endoskopische Blutstillungsverfahren

Obere gastrointestinale Ulkusblutung Injektionstherapie, Clipping, Puder


Blutung
Ösophagusvarizenblutung Ligatur, Injektionstherapie, Puder (off-label)

Fundusvarizenblutung Injektionstherapie, Puder (off-label)

Untere gastrointestinale Divertikelblutung Injektionstherapie, Puder, thermische Verfahren, Clipping


Blutung
Hämorrhoiden Ligatur

Postpolypektomieblutung Clipping, thermische Verfahren, Puder (off-label)

Angiodysplasien Thermische Verfahren

Flächenhafte Blutungen Thermische Verfahren, Puder (off-label)

folgen. Bei akuten Blutungen erfolgt eine Energieleistung 3.5 Zusammenfassung


von 15–20 Watt über 10 s mit 3- bis 5-maliger Wieder-
holung. In anderen Fällen kann die Wattleistung auf Die Therapie der gastrointestinalen Blutung ist heutzutage
10–15 Watt reduziert und in gleicher Zeit und Häufigkeit eine Domäne der gastrointestinalen Endoskopie. Die Blu-
koaguliert werden. tungen werden je nach Lokalisation in obere, mittlere und
Bei der Anwendung der koaptiven Koagulation mit untere Blutungen eingeteilt. Nach Art der Blutung werden
Hochfrequenzgenerator (Heater-Probe) wird eine Wärme- peptische, variköse und flächige Blutungen unterschieden.
energie von 20–30 J mit gleicher Dauer und Häufigkeit Es stehen verschiedenste endoskopische Blutstillungstech-
eingesetzt wie bei der Hitzekoagulation. niken zur Verfügung, die oft in Kombination eingesetzt
werden (. Tab. 3.9). Die endoskopische Blutstillungsrate
jKomplikationen beträgt 80–100 %.
kAPC Gastrointestinale Blutungen sind interdisziplinäre
Die APC ist ein sicheres und komplikationsarmes Ver- Herausforderungen und bedürfen der endoskopischen,
fahren. Bei der Anwendung im rechten Kolon wird eine medikamentösen sowie intensivmedizinischen Therapie.
Perforationsrate von 0,2 % angenommen. Weitere mögli- Kenntnisse über das Gesamtspektrum der diagnostischen
che Komplikationen sind ein subkutanes Emphysem und und therapeutischen Verfahren sind wichtig, um den
das Pneumoperitoneum. In einem Fallbericht wurde bei betroffenen Patienten eine zielgerichtete und effektive
einem Patienten eine Perforation nach Argongasexplosion Therapie anbieten zu können.
im Kolon berichtet.

kThermische Kontaktkoagulation
Literatur
Neben durch die Intervention induzierten sekundären
Blutungen sind auch Perforationen möglich. Die Kompli- Altraif I, Handoo FA, Aljumah A, et al. (2011) Effect of erythromycin
kationsrate hängt dabei von der Erfahrung und der Tiefe before endoscopy in patients presenting with variceal bleeding: a
der Anwendung des thermischen Verfahrens ab. Ein post- prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
endoskopisches Submukosa-Dissektions-Elektrokoagula- Gastrointest Endosc 73: 245–250
tions-Syndrom (PEECS) entsteht, wenn die thermische Chan FK, Wong VW, Suen BY, et al. (2007) Combination of a cyclo-
oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for preven-
Anwendung in die Muscularis propria und Serosa reicht,
tion of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a
ohne dass dabei Zeichen einer Perforation mit Fieber, ab- double-blind, randomised trial. Lancet 369: 1621–1626
domineller Abwehrspannung und Leukozytose auftreten. Czernichow P, Hochain P, Nousbaum JB, et al. (2000) Epidemiology
Bei Patienten mit ESD wird diese Komplikation in bis zu and course of acute upper gastro-intestinal haemorrhage in
40 % der Untersuchungen berichtet. Risikofaktoren sind four French geographical areas. Eur J Gastroenterol Hepatol 12:
175–181
Läsionen >3 cm und alle Lokalisationen außer dem Rekto-
Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ (1974) Endoscopy in gastro-
sigmoid. intestinal bleeding. Lancet 2: 394–397
Bei der Kombinationstherapie mit Adrenalininjektio- Gawrieh S, Shaker R (2005) Variceal band ligation versus propranolol
nen sind systemische Nebenwirkungen wie Tachykardie for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Curr
und Arrhythmien möglich. Gastroenterol Rep 7: 175–176
66 Kapitel 3 · Endoskopische Blutstillung

Hegade VS, Sood R, Mohammed N, et al. (2013) Modern management


of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Postgrad
Med J 89: 591–598
Holster IL, Brullet E, Kuipers EJ, et al. (2014) Hemospray treatment is
effective for lower gastrointestinal bleeding. Endoscopy 46: 75–78
Huang R, Pan Y, Hui N, et al. (2014) Polysaccharide hemostatic system
for hemostasis management in colorectal endoscopic mucosal re
3 section. Dig Endosc 26: 63–68
Imperiale TF, Birgisson S (1997) Somatostatin or octreotide compared
with H2 antagonists and placebo in the management of acute
nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis.
Ann Intern Med 127: 1062–1071
Kahi CJ, Jensen DM, Sung JJ, et al. (2005) Endoscopic therapy versus
medical therapy for bleeding peptic ulcer with adherent clot: a
meta-analysis. Gastroenterology 129: 855–862
Kwan V, Bourke MJ, Williams SJ, et al. (2006) Argon plasma coagulation
in the management of symptomatic gastrointestinal vascular
lesions: experience in 100 con secutive patients with long-term
follow-up. Am J Gastroenterol 101: 58–63
Longstreth GF (1997) Epidemiology and outcome of patients hospital-
ized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-
based study. Am J Gastroenterol 92: 419–424
Nguyen-Tat M, Hoffman A, Marquardt JU, et al. (2014) Upper gastroin-
testinal bleeding and haemorrhagic shock at the end of the
holidays: pre-hospital and in-hospital management of a gastro-
intestinal emergency. Z Gastroenterol 52: 441–446
Peura DA, Lanza FL, Gostout CJ, et al. (1997) The American College of
Gastroenterology Bleeding Registry: preliminary findings. Am J
Gastroenterol 92: 924–928
Schepke M, Kleber G, Nurnberg D, et al. (2004) Ligation versus
propranolol for the primary prophylaxis of variceal bleeding in
cirrhosis. Hepatology 40: 65–72
Schurr MO, Arezzo A, Ho CN, et al. (2008) The OTSC clip for endoscopic
organ closure in NOTES: device and technique. Minim Invasive
Ther Allied Technol 17: 262–266
Smith LA, Morris AJ, Stanley AJ (2014) The use of hemospray in portal
hypertensive bleeding; a case series. J Hepatol 60: 457–460
Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, et al. (2007) Endoscopic clipping versus
injection and thermo-coagulation in the treatment of non-
variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut 56:
1364–1373
Thomopoulos KC, Vagenas KA, Vagianos CE, et al. (2004) Changes in
aetiology and clinical outcome of acute upper gastrointestinal
bleeding during the last 15 years. Eur J Gastroenterol Hepatol 16:
177–182
Yau AH, Ou G, Galorport C, et al. (2014) Safety and efficacy of
Hemospray(R) in upper gastrointestinal bleeding. Can J Gastro-
enterol Hepatol 28: 72–76
Zuccaro G, Jr. (1998) Management of the adult patient with acute
lower gastrointestinal bleeding. American College of Gastro-
enterology. Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol
93: 1202–1208
67 4

Endoskopische retrograde
Cholangiopankreatikographie
A. Meining, M. Götz

4.1 Allgemeine Aspekte – 68


4.1.1 Indikationen zur ERCP – 68
4.1.2 Aufklärung, Risiken und deren Prophylaxe – 69
4.1.3 Organisatorisches – 71
4.1.4 ERCP bei ausgewählten Patientengruppen – 71

4.2 Endoskopische Papillotomie – primäre Papillenintubation – 74

4.3 Steinextraktion und Lithotripsie – 78

4.4 Bougierung, Dilatation, Drainage und Stenting – 84

4.5 Papillektomie – 87

4.6 Perkutane transhepatische Cholangiographie und Drainage – 90

Literatur – 94

G. Kähler et al. (Hrsg.), Therapeutische Endoskopie im Gastrointestinaltrakt,


DOI 10.1007/978-3-662-45194-6_4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
68 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

Die Entwicklung von Seitblickduodenoskopen in den 1970er


. Tab. 4.1 Indikationen zur therapeutischen ERCP
Jahren hat in Verbindung mit Kanülierungsverfahren der
Papille die kontrastmittelgestützte radiologische Darstellung Therapeutische Intention
der Gallen- und Pankreasgänge ermöglicht. Diese wurde
früh ergänzt durch therapeutische Interventionen, begin- Biliäre Eingriffe
nend mit der Erstbeschreibung der endoskopischen Papillo- Choledocholithiasis Konkrementextraktion
tomie 1974 (Classen u. Demling 1974). Die endoskopische Lithotripsie
retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) unter- Wiederherstellung des Galleabflusses
4 scheidet sich von vielen anderen endoskopischen Verfahren Unklare Cholestase Wiederherstellung des Galleabflusses
dadurch, dass sie heute im Regelfall als therapeutische In-
Biliäre Pankreatitis Konkrementextraktion
tervention geplant wird. Die rein diagnostische ERCP kann
häufig durch weniger invasive Verfahren wie die (Endo-) Cholangitis Wiederherstellung des Galleabflusses
Sonographie, die Computertomographie und die Magnet- Stenose Dilatation
resonanztomographie/MR-Cholangiopankreatikographie Bougierung
(MRCP) ersetzt werden. Im Gegensatz hierzu ist die thera- Schienung

peutische ERCP zur Behandlung von Gallengangs- und Pan- Leckage Interne Schienung
kreaskonkrementen, von Gangstrikturen und zur palliativen Druckentlastung
Therapie von Karzinomen durch neue Modalitäten ergänzt Gallengangstumor Photodynamische Therapie
worden und in ihrem Stellenwert gewachsen. Radiofrequenzablation
Wiederherstellung des Galleabflusses

SOD Sphinkterotomie
4.1 Allgemeine Aspekte Pankreatische Eingriffe

4.1.1 Indikationen zur ERCP Pancreas divisum Druckentlastung durch Minor-


Sphinkterotomie

Die ERCP ist unter den endoskopischen Routineeingriffen Chronische Dilatation


Pankreatitis Bougierung
mit der höchsten Komplikationsrate behaftet und zeigt
Konkrementextraktion
im Vergleich zu anderen endoskopischen Verfahren eine Pseudozystendrainage
relativ flache und lange Lernkurve. Die Indikation ist
Leckage Interne Schienung
daher sorgfältig zu stellen (Cotton 2001) und erfordert gut
Druckentlastung
ausgebildete Endoskopiker. Im Folgenden werden nur
die Indikationen zur therapeutischen ERCP aufgeführt Intraduktale Wiederherstellung des Abflusses
Tumoren
(. Tab. 4.1).
Die Fragestellung zur ERCP sollte zielgerichtet sein
und umfasst meist Interventionen nur im biliären (ERC)
oder pankreatischen (ERP) Ganggebiet. Selbstverständlich gen die Subtypen I und II (erweiterter Gallengang und (I)/
muss die Indikationsstellung – wie bei allen endoskopi- oder (II) erhöhte Cholestaseparameter) bei einem Teil der
schen Interventionen – die Besonderheiten bezüglich der Patienten ein gutes Ansprechen auf die Papillotomie.
Lagerung des Patienten und der Untersuchungsdauer in Interventionen am Pankreas sind seltener, nicht zuletzt
Relation zum Allgemeinzustand des Patienten insbesonde- aufgrund der Zurückhaltung bezüglich der Pankreasgang-
re bei Notfallinterventionen (z. B. septische Cholangitis) darstellung, die dem Post-ERCP-Pankreatitisrisiko ge-
berücksichtigen. schuldet ist. Bei der chronischen Pankreatitis ergeben sich
Die häufigste biliäre Indikation ist die Choledocholi- in der ERP Behandlungsmöglichkeiten in der Konkrement-
thiasis, oft in Verbindung mit einer Cholangitis, einer bili- extraktion und der Stenosendilatation. Gelegentlich ge-
ären Pankreatitis oder vor Cholezystektomie. Benigne lingt die Ableitung von Pseudozysten per vias naturales
Strikturen können bei primär oder sekundär sklerosieren- transpapillär. Die postoperative oder traumatische Gang-
der Cholangitis (PSC, SSC), nach Cholezystektomie oder verletzung kann in enger interdisziplinärer Abstimmung
nach Lebertransplantation auftreten und durch die ERC endoskopisch behandelt werden.
behandelt werden. Maligne Strikturen werden häufig in Kontraindikationen zur ERCP entsprechen denen der
palliativer Intention therapiert. Postoperative oder post- übrigen endoskopischen Verfahren und sind in der Regel
traumatische Leckagen des Ductus hepatocholedochus relativ. Wie diese erfolgt die ERCP nach sorgfältigem Ab-
(DHC) oder intrahepatisch können gut überbrückt oder wägen von Nutzen und Risiko nach schriftlicher Einwilli-
entlastet werden. Bei der Sphincter-Oddi-Dysfunktion zei- gung.
4.1 · Allgemeine Aspekte
69 4

. Tab. 4.2 Risikofaktoren für das Auftreten einer Post-ERCP-


Folgende Möglichkeiten zur Reduktion der PEP
Pankreatitis. (Adaptiert nach Dumonceau et al. 2010)
stehen zur Verfügung:
Risikofaktoren 1. Patientenselektion: Aufgrund der bekannten
Risikofaktoren sollte die ERCP auf die Patienten be-
Gesichert Wahrscheinlich grenzt werden, die mit hoher Wahrscheinlichkeit
eines therapeutischen Eingriffs bedürfen. Die diag-
Patientenbezogene Faktoren
nostische ERCP kann möglichst durch alternative
– V. a. SOD – Niedriges Alter Bildgebung ersetzt werden.
– Weibliches Geschlecht – Normales Bilirubin i. S.
– Vorausgegangene – Nicht dilatierte Gallengänge
Pankreatitis – Keine chronische Pankreatitis 2. Medikamentöse Prophylaxe: Lediglich für die rek-
tale Applikation von NSAR (Diclofenac 100 mg oder
Untersuchungsabhängige Faktoren
Indomethacin 100 mg unmittelbar vor oder nach
– Precut-Papillotomie – Multiple Intubationsversuche der ERCP) konnte eine Reduktion des PEP-Risikos
– Kontrastmittelinjektion – Pankreasgangsphinkterotomie
gezeigt werden (Elmunzer et al. 2012). Eventuell ist
in den Ductus Wirsungi- – Ballondilatation des Gallen-
anus gangssphinkters auch die Gabe von Ringer-Laktat während und nach
– Ampullektomie – Biliäre Restkonkremente der ERCP effektiv (Buxbaum et al. 2013).

3. Modifikation der Untersuchungstechnik: Die Ver-


ringerung der Intubationsversuche der Papille und
4.1.2 Aufklärung, Risiken die Verwendung eines Führungsdrahts zur Intuba-
und deren Prophylaxe tion sind mit einem verringerten PEP-Risiko ver-
gesellschaftet (Tse et al. 2012). Falls der Pankreas-
Komplikationen sind intrinsischer Bestandteil der thera- gang kontrastiert werden muss, sollte das injizierte
peutischen Endoskopie, und die therapeutische ERCP ist Volumen so gering wie möglich gehalten werden.
ein besonders risikobehafteter Eingriff. Bei der Aufklärung Die Einlage eines Pankreasgangstents (z. B. 5 Fr)
muss in Ergänzung der übrigen Risiken des endoskopi- empfiehlt sich insbesondere bei Hochrisikopatien-
schen Eingriffs insbesondere auf das Risiko der Pankreati- ten und nach wiederholter Kontrastmittelinjektion
tis, der Blutung nach Intervention, der Cholangitis und der oder Drahtintubation des Ductus Wirsungianus,
Perforation hingewiesen werden. zumal die Aufrichtung der Papille gelegentlich die
Intubation des DHC erleichtert (Mazaki et al. 2013).
Post-ERCP-Pankreatitis Bei fehlendem Spontanabgang sollte der protek-
Die Post-ERCP-Pankreatitis (PEP) stellt die häufigste tive Pankreasstent nach 5–10 Tagen wieder entfernt
Komplikation der ERCP dar (Dumonceau et al. 2010). Sie werden.
tritt bei etwa 3,5 % der Patienten nach ERCP auf und ist bei
90 % von milder bis mäßiger Ausprägung, kann aber
schwer und selten auch letal verlaufen (Andriulli et al. Cholangitis
2007). Die PEP wird etwas variabel definiert, meist als neu- Das Risiko einer Cholangitis nach ERCP beträgt 1–3 % (Ro-
er oder verstärkter abdomineller Schmerz nach ERCP, be- sien et al. 2011). In einer unselektionierten Patientenklien-
gleitet von einem Anstieg der Amylase auf das über 3-fache tel senkt die periinterventionelle Gabe von Antibiotika die
der oberen Norm (Anderson et al. 2012). Der Schweregrad Rate an infektiösen Komplikationen nicht. Daher besteht
der PEP wird meist an der Dauer oder der Verlängerung keine Empfehlung zur Routineprophylaxe. Eine antimikro-
des Krankenhausaufenthalts festgemacht (mild: bis 3 Tage, bielle Abschirmung ist jedoch dann zu empfehlen, wenn
mäßig: 4–10 Tage, schwer: >10 Tage oder nekrotisierende durch die ERCP voraussichtlich keine adäquate biliäre
oder Pseudozysten ausbildende Pankreatitis). Auch ohne Drainage aller kontrastierten Areale erreicht werden kann.
klinische Pankreatitis wird häufig ein vorübergehender Dies betrifft Patienten mit PSC, Caroli-Syndrom, hochsit-
Anstieg der Amylase beobachtet, der in aller Regel keiner zenden Gallengangskarzinomen oder segmentalen Striktu-
Intervention bedarf. ren, ebenfalls Patienten nach Lebertransplantation, da diese
Risikofaktoren für das Auftreten einer PEP sind ein erhöhtes Risiko einer Post-ERCP-Cholangitis aufweisen
patienten- und untersuchungsabhängig (. Tab. 4.2). Meh- (. Tab. 4.3). Die Antibiotikagabe kann kurz vor oder kurz
rere der genannten Faktoren erhöhen synergistisch das nach der Intervention erfolgen bzw. wird bei vorbestehen-
Risiko einer PEP und sollten bei der Indikationsstellung der Cholangitis fortgesetzt. Insbesondere bei diesen Patien-
zur ERCP berücksichtigt werden. ten ist auf eine sparsame Kontrastmitteleinbringung zu
70 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

. Tab. 4.3 Indikation zur periinterventionellen Antibiotikagabe in Abhängigkeit von patientenseitigem und interventionsassoziier-
ten Risiko. (Mod. nach Rosien et al. 2011)

Patient Ziel der Prophylaxe Prophylaxeempfehlung

Gallenwegsobstruktion/Intervention, Prävention Cholangitis


keine Cholangitis:
– Vollständige Drainage Nicht empfohlen
4 – Unvollständige Drainage Empfohlen (Einzeldosis)
Cholangitis Prävention Ausschwemmung/Bakteriämie Antibiogrammgerechte Therapie
Biliäre Komplikation nach Lebertransplantation Prävention Cholangitis Empfohlen (Einzeldosis)
Biliäre Intervention mit erhöhter Infektionsrate Prävention Cholangitis Empfohlen (Einzeldosis)
Mit Pankreasgang kommunizierende Pseudo- Prävention (Pseudo-)Zysteninfektion Empfohlen (Einzeldosis)
zysten oder Nekrosen (Aspiration, Drainage)
Immunsupprimierte Patienten Prävention Bakteriämie Empfohlen (Einzeldosis)

achten (z. B. Vermeiden einer forcierten Darstellung aller die Perforationsstelle häufig sichtbar und/oder es zeigt sich
intrahepatischen Gallenwege unter Ballonblockade im eine Luftsichel oder Kontrastmittelextravasation im Papil-
Hilus), ggf. kann Kontrastmittel/Galle wieder aspiriert lenbereich. Es empfiehlt sich vor Abbruch der ERCP die
werden. Auch Interventionen wie die Cholangioskopie, die rasche Einlage einer Gallenwegsdrainage. Bei verzögerter
photodynamische Therapie, die Radiofrequenzablation Symptomatik ist die Perforation meist kleiner und reicht
oder die PTCD sind mit einer erhöhten Infektionsrate ver- nach retroperitoneal. Sie ist somit auf der konventionellen
bunden und eine Prophylaxe daher indiziert. Röntgen-Abdomen-Übersichtsaufnahme nicht notwendi-
gerweise durch freie Luft nachweisbar, sondern wird durch
Blutung die CT diagnostiziert. Klinisch imponiert sie durch post-
Blutungen nach ERCP treten in Abhängigkeit von der In- interventionelle Schmerzen häufig ohne Anstieg der
tervention und der Gerinnungssituation bei ca. 1 % der Pankreasenzyme. Bei über 90 % der Patienten kann unter
Patienten auf. Geringgradige Sickerblutungen nach EPT Nahrungskarenz und Gabe eines Breitspektrumantibioti-
sind häufiger und kommen meist während der Untersu- kums zugewartet werden.
chung spontan zum Stillstand oder werden durch Stentein- Seltenere Ursachen der Perforation sind Verletzungen
lage komprimiert. Gegebenenfalls kann bereits während bei Interventionen oder forciertem Drahtvorschub im Gang-
der EPT eine vorsichtige Koagulation im Bereich der Blu- system oder intrahepatisch. Bei frühem Erkennen sollte eine
tungslokalisation vorgenommen werden, ansonsten muss Stentschienung erfolgen. Perforationen können durch den
eine Adrenalin-Kochsalz-Mischung auf die Wundränder Gerätevorschub typischerweise entfernt von der Papille auf-
aufgesprüht werden. Blutungen, die die Sichtverhältnisse treten. Risikofaktor hierfür ist der postoperative Situs bei
deutlich einschränken, sollten primär behandelt werden, Patienten nach Billroth-II- oder Roux-Y-Operation.
kleinere Sickerblutungen können nach Abschluss der Einige Abteilungen führen bei Erstvorstellung eines
Gangintervention versorgt werden. Bei stärkerer Blutung Patienten zur ERCP vor Einspiegeln mit dem Duodeno-
kann unter Kompression mit einem Ballon die exakte Blu- skop eine orientierende ÖGD durch, um zum einen anato-
tungsquelle lokalisiert werden. Insbesondere bei intensive- mische Besonderheiten mit der Vorausblickoptik ein-
rer Versorgung (Injektion in die Schnittränder, Clips etc.) schätzen und zum anderen Differenzialdiagnosen (z. B.
sollten die Abflussverhältnisse des Gallen- und Pankreas- gastroduodenale Ulkuskrankheit bei Oberbauchschmerz)
gangs gesichert werden. Verzögert auftretende Blutungen ausschließen zu können.
können innerhalb der ersten beiden Wochen nach EPT
auftreten und erfordern häufig eine Reintervention. Sonstige Komplikationen
Kardiopulmonale Komplikationen sind selten. Jedoch ist
Perforation bei entsprechendem Risikoprofil des Patienten die längere
Perforationen sind selten (ca. 0,1–0,5 %), meist werden Untersuchungszeit, die tiefere Sedierung und die Lagerung
drei verschiedene Ursachen dafür gefunden: zu bedenken und anzupassen. Die Einbringung von Luft in
Am häufigsten tritt eine Perforation im Rahmen einer das Gallenwegssystem insbesondere unter Ballonblockade
weiten Papillotomie auf. Während der Untersuchung ist ist zu vermeiden, hier sind letale Luftembolien beschrieben.
4.1 · Allgemeine Aspekte
71 4
4.1.3 Organisatorisches lon (z. B. 100 mg) und Dimetinden (z. B. 4 mg) vor ERCP
(und ggf. 6 h nach ERCP) verabreicht werden.
Die Voraussetzungen bezüglich der Blutgerinnung ent- Bei Untersuchungen mit Notfallindikation müssen
sprechen denen anderer endoskopischer Interventionen weitere Faktoren beachtet werden. Zum einen findet die
(7 Kap. »Blutgerinnung und Antikoagulanzien« im Service- Indikationsstellung häufig außerhalb der regulären Dienst-
teil). Zusätzlich sollten die Cholestaseparameter vorliegen, zeiten der Endoskopie statt, sodass weniger oder geringer
da sie die funktionelle Relevanz eventuell vorhandener geschultes Personal verfügbar ist. Die Wahrscheinlichkeit
Abflusshindernisse anzeigen, sowie ggf. die Entzündungs- einer nicht erfolgreichen ERCP steigt dadurch an, ebenso
parameter. das Risiko für Komplikationen. Anders als etwa die Not-
Die Möglichkeit der Röntgendurchleuchtung ist für die fall-ÖGD oder -Koloskopie kann jedoch häufig nicht auf
ERCP von zentraler Bedeutung. Die Autoren bevorzugen eine Intensivstation oder Notaufnahme zur optimierten
eine seitenverkehrte Einstellung, d. h. die rechte Patienten- Patientenüberwachung ausgewichen werden, da hier die
seite kommt links auf dem Bildschirm zur Darstellung, Möglichkeit der Röntgendurchleuchtung nicht regelhaft
analog zur Röntgen-Abdomen-Übersichtsaufnahme. gegeben ist, falls kein mobiler C-Bogen vorhanden ist. Da-
Strahlenschutzmaßnahmen sollten insbesondere bei her ist die Option, die Untersuchung auf den nächsten
wiederholten Untersuchungen und jüngeren Patienten/ Morgen zu verschieben, stets zu prüfen; dies ist meist ohne
Kindern stringent eingehalten werden. Dies beinhaltet die medizinisches Risiko möglich. Insbesondere bei schwer
optimale Einblendung des Bildausschnitts (Faustregel: alle kranken Patienten, z. B. im Rahmen einer septischen
4 Blenden sollten stets zu sehen sein), eine getaktete Bild- Cholangitis, sind zudem die Untersuchungszeiten mög-
frequenz statt kontinuierlicher Durchleuchtung, die Spei- lichst zu minimieren, etwa indem nur kurzfristig der
cherung bereits auf dem Schirm dargestellter Bilder im Galleabfluss durch Stenteinlage gesichert wird, um in
Routinebetrieb anstelle von eigens angefertigten Aufnah- einem zweiten Schritt die Diagnostik und Sanierung der
men (Last-Image-Hold-Funktion) sowie für die Kinder- Gallenwege nach der Stabilisierung der Krankheitsbildes
ERCP die Verwendung herausnehmbarer Filtersysteme. zu vervollständigen.
Die Personalausstattung sollte sich am erhöhten Bedarf
an Instrumentarium und der häufig längeren Unter-
suchungsdauer in tiefer Sedierung orientieren. Neben dem 4.1.4 ERCP bei ausgewählten
Untersucher sollten daher zumindest eine weitere Person Patientengruppen
zur reinen Endoskopieassistenz sowie eine geschulte Assis-
tenz zur Überwachung des Patienten im Raum sein. Die Eine postoperativ veränderte Anatomie, z. B. nach Billroth-
gute und eingespielte Zusammenarbeit mit der Assistenz II-Resektion oder Roux-Y-Anastomose (. Abb. 4.1), kann
ist essenziell für den Erfolg der Intervention. Die Unter- den Zugangsweg zur biliodigestiven Anastomose deutlich
suchung wird sowohl mit dem Patienten in Bauchlage erschweren.
als auch in Rückenlage durchgeführt. Die Autoren bevor-
Praxistipp
zugen die Bauchlage, da diese die Einstellung der Papille
erleichtert und die Gerätelage stabilisiert. Bei kardiorespi-
Hier empfiehlt sich das primäre Einspiegeln mit einem
ratorisch gefährdeten oder septischen Patienten, bei In-
Koloskop mit ausreichend weitem Arbeitskanal
tubation, Wirbelsäulenproblemen oder nach kurz zurück-
(mindestens 3,2 mm, besser 3,8 mm), welches das
liegender Bauchoperation kann die ERCP in Rückenlage
Vorspiegeln erleichtert und den Intubationswinkel in
erfolgen, auch um gegebenenfalls rasch kardiorespira-
die biliodigestive Anastomose (Roux-Y) oder Papille
torisch unterstützen zu können. Die Verwendung von
(Billroth-II) verbessert. Sollten nach Erreichen der
Kohlendioxid zur Insufflation ist für den Patienten bei
biliodigestiven Anastomose eine Seitblickoptik oder
längeren Untersuchungen angenehmer und kann helfen,
die Mobilität durch den Albarran-Hebel erforderlich
abdominelle Schmerzen postinterventionell zu reduzieren
sein, kann ggf. über einen steifen Draht das Gerät
und Verwechslungen mit einer beginnenden PEP vor-
gewechselt werden.
zubeugen.
Bei anamnestisch eruierbarer Kontrastmittelallergie
treffen wir in aller Regel keine spezifischen Vorsichtsmaß- Alternativ kann mittels ballongeführter Enteroskopie häu-
nahmen, da allergische Reaktionen bei Gabe geringer fig die biliodigestive Anastomose erreicht werden, auch
Mengen intraluminal/intraduktal äußerst selten sind. Bei wenn das Vorgehen aufgrund des durch Voroperationen
anamnestischer Allergie nach intraluminaler Gabe kann, veränderten Situs meist etwas erschwert ist.
neben dem sparsamen Gebrauch von Kontrastmittel oder Die Verwendung eines konventionellen Koloskops hat
der Mischung mit steriler Kochsalzlösung (1:1) Predniso- den Vorteil, dass meist dieselben Instrumentarien wie zur
72 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

. Abb. 4.1 Antaomie nach Billroth-II-Operation (a), Roux-Y-Operation (b) und Pylorus-erhaltender Whipple-Operation (c)
4.1 · Allgemeine Aspekte
73 4

b c

. Abb. 4.2 Bei Z. n. Hemihepatektomie bei cholangiozellulärem Karzinom und Anlage einer biliodigestiven Anastomose (vgl. Klammer-
material und Pfortaderstent) und Anastomosenrezidiv ist eine Stenose im Bereich der zuführenden Schlinge kurz vor Anastomose vor-
handen (a), die sich bis in den DHC fortsetzt (b). In b sind die Spitze des Koloskops und die Intubationsrichtung (hier mit Ballonkatheter) der
biliodigestiven Anastomose in direkter Fortsetzung der Koloskoplage gut sichtbar. Über den 3,8-mm-Arbeitskanal des Koloskops wird ein
selbstexpandierender Metallstent freigesetzt, der aufgrund der Verschwellung der zuführenden Schlinge etwas länger gewählt wurde (c)

Routine-ERCP eingesetzt werden können (. Abb. 4.2). Für einen Stent) nadelpapillotomiert. Die Erweiterung der bi-
die ERCP mit einem Ballonenteroskop hingegen sind spe- liodigestiven Anastomose ist schwieriger als die der nati-
zifische Instrumentarien erhältlich, die an die Gerätelänge ven Papille, ggf. sollte hier primär ballondilatiert werden.
und den verminderten Durchmesser des Arbeitskanals Nach Adipositas-Chirurgie (Magenbypass) ist häufig die
angepasst sind. Die Möglichkeiten der Intervention sind Fußpunktanastomose deutlich tiefer gelegt, dies erschwert
durch die Beschränkung des verfügbaren (und vorrätigen) den Zugang zur Papille.
Instrumentariums eingeschränkt, zumal Gerätebeweglich- Die ERCP bei Kindern und Säuglingen stellt eine be-
keit und -stabilität im Vergleich zur konventionellen sondere Herausforderung dar und bleibt meist wenigen
duodenalen Position verringert sind. Bei Patienten mit Zentren vorbehalten. Die Geräteauswahl richtet sich nach
Billroth-II- oder Roux-Y-Situation ist der Zugang zur Pa- dem Alter und dem Körpergewicht der Kinder, spezifische
pille um 180° gedreht, da die Papille von distal eingestellt Kinderduodenoskope sind erhältlich (. Abb. 4.3). Je nach
wird. Bei der Sphinkterotomie wird daher meist (über Durchmesser des Arbeitskanals müssen spezifische Instru-
74 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

schwer und selten auch letal verlaufen kann, sollte die In-
dikation zur ERCP genau hinterfragt werden (s. oben; An-
driulli et al. 2007).
Praxistipp

Die alleinige, diagnostische Erst-ERCP ist aufgrund


dieser Komplikationen eigentlich nicht mehr indiziert.
Hier sollten alternative, weniger invasive Verfahren
4 wie die MRCP oder der endoskopische Ultraschall an-
. Abb. 4.3 Duodenoskope mit Außendurchmessern von gewandt werden.
13,7–7,5 mm (pädiatrisches Duodenoskop rechts mit Arbeitskanal
von 2 mm)
Somit ist die Erst-ERCP bei »unberührter Papille« i. d. R.
immer ein therapeutischer Eingriff (Konkrementextrak-
mente verwendet werden. Bei Kindern wird der Eingriff tion, Rekanalisierung von Stenosen, siehe oben), welcher
meist in kurzer Intubationsnarkose durchgeführt. erst durch die vorhergehende endoskopische Papillotomie
Die Notwendigkeit zur ERCP bei Schwangeren ist möglich ist. Die Indikation zur Erst-ERCP entspricht da-
im Hinblick auf die absoluten Zahlen gering, auch wenn her fast immer der Indikation zur Papillotomie. Durch die
die Inzidenz des Gallensteinleidens durch die hormonelle Papillotomie wird der Zugang zum Gallengangssystem
Umstellung in der Schwangerschaft zunimmt. Zur Durch- erleichtert, um sowohl die Extraktion (von Konkremen-
führung der ERCP bei Schwangeren liegen naturgemäß ten) als auch die Implantation (von Stents) zu ermöglichen.
keine Studien, sondern nur Fallserien vor (Chan u. Enns Sehr selten erfolgt ein Stenting des Gallengangs ohne vor-
2012, Mazaki et al. 2013). Die Strahlenexposition des Fetus hergehende Papillotomie in der Notfallsituation einer
ist die Hauptsorge. Auch wenn im kurzfristigen Verlauf Cholangitis bei gleichzeitig eingeschränkter zellulärer
keine negativen Auswirkungen gefunden wurden, sollte und/oder plasmatischer Gerinnung. Bei der Einlage eines
insbesondere im ersten Trimenon die Strahlenexposition selbstexpandierenden Metallstents bei maligner distaler
möglichst vermieden werden. Neben der strengen Mini- Stenose kann unter Umständen auch auf eine vorherge-
mierung der Durchleuchtungszeit und sorgfältiger Ein- hende Papillotomie verzichtet werden.
blendung kann die Bleiabschirmung des Fetus die direkte
Exposition (nicht jedoch die Streustrahlung im Körper der jTechnik Primärintubation
Mutter) minimieren. Zur Überprüfung der ERCP-Indika- Wie bereits erwähnt, erfolgt bei der Erst-ERCP i. d. R. eine
tion können die EUS oder die MRCP diskutiert werden. Papillotomie. Die primäre Intubation sollte daher bereits
Zur strahlungsfreien Visualisierung der korrekten Intuba- mit einem Papillotom erfolgen. Hierdurch kann auf ein
tion und der kompletten Steinfreiheit des DHC sind die zusätzliches Instrument (ERCP-Katheter) verzichtet wer-
durch transabdominelle Sonographie geführte Drahtintu- den. Zudem kann durch Manipulation am Spanndraht
bation und Visualisierung des DHC und die Cholangios- der Winkel zur Papille optimiert und die Intubation so er-
kopie beschrieben, jedoch nicht in größeren Fallserien leichtert werden. Die Primärintubation sollte nach Ansatz
evaluiert. der Papillotomspitze in das Ostium immer drahtgeführt
erfolgen. Die selektive Sondierung des Gallengangs mittels
Draht hat sich in mehreren Metaanalysen als überlegen
4.2 Endoskopische Papillotomie – gegenüber einer primären Kontrastmitteldarstellung er-
primäre Papillenintubation wiesen. Sowohl die Erfolgsrate als auch die Rate einer
PEP waren bei der drahtgeführten Sondierung signifikant
jIndikation besser (Cenanno 2009, Cheung 2009). Gerade Anfänger
Wie bereits zuvor erwähnt, stellt die Post-ERCP-Pankrea- sollten daher in der drahtgeführten Technik angewiesen
titis die häufigste Komplikation der ERCP dar (Dumon- und unterrichtet werden. Welche Papillen schwierig oder
ceau et al. 2010). Die PEP tritt hierbei jedoch nahezu aus- leicht zu sondieren sind, lässt sich nicht immer vorab be-
schließlich bei Erstintubation der Papille auf. Ursachlich antworten. Als »eher leicht« einzustufen sind Papillen
hierfür ist die Verursachung eines Papillenödems durch mit getrenntem Pankreas- und Gallengangsostium und
wiederholte Intubationsversuche sowie die unbeabsichtig- mazerierte Papillen nach Steinabgang. »Eher schwierig«
te Kontrastierung des Pankreasgangs. Beides führt zu einer sind Papillen in Divertikeln oder mit schwer auffindbaren
Erhöhung des Drucks im Pankreas mit dem Risiko eines Ositum (z. B. im Rahmen einer Neoplasie oder bei chro-
Pankreasparenchymschadens. Da die PEP im Einzelfall nischer Pankreatitis). Dann gibt es relativ große und be-
4.2 · Endoskopische Papillotomie – primäre Papillenintubation
75 4

. Abb. 4.4 Nicht alle Papillen sind gleich!

wegliche Papillen, verzogene Papillen, kleine/fixierte Pa- Bei intendierter Sondierung des Gallengangssystems soll-
pillen etc. (. Abb. 4.4). ten Draht-/Papillotomspitze am oberen Rand des Ostiums
Als Tipps zur drahtgeführten Primärintubation in eingeführt werden. Durch Spannung am Papillotom sollte
Abhängigkeit von den unterschiedlichen Papillentypen ein Winkel von etwa 45–60° zwischen Endoskopachse und
mögen berücksichtigt werden: Sondierungsebene angestrebt werden. Die Sondierung er-
folgt (wie später auch bei der Papillotomie) in Richtung
11:00 Uhr. Während der Sondierung empfiehlt es sich ggf.,
Praktische Hinweise zur drahtgeführten eine leichte Änderung des Winkels oder eine Änderung
Primärintubation der Endoskopachse durch geringe Drehung des kleinen
5 Die Intubation erfolgt mit Standardpapillotom mit Rads hervorzurufen. Da der Choledochus präpapillär oft
weichem, hydrophilem Draht oder Drahtspitze. auch syphonartig konfiguriert ist, kann durch Zug am
5 Die Spitze des Papillotoms wird max. 2 mm in das Papillotom und am Endoskop der Gang begradigt werden.
Ostium eingeführt. Anschließend vorsichtiger Bei der Intubation des Pankreasgangs muss ein größerer
Drahtvorschub (»normale Papille«). Winkel berücksichtigt werden, die Sondierung erfolgt am
5 Das Papillotom wird mit der Spitze ca. 3–5 mm in Ostium in Richtung 3:00 Uhr (. Abb. 4.5).
die Papille eingeführt. Anschließend vorsichtiger Bei Intubation der Minorpapille muss deren »ungüns-
Drahtvorschub (»große/bewegliche Papille«). tige« Lage bulbusnah berücksichtigt wurden (. Abb. 4.6).
5 Die Drahtspitze wird ca. 1–2 mm aus dem Papillo- Da das Ostium hier sehr zart ist, empfiehlt es sich, einen
tom vorgeschoben, anschließend wird nur die sehr dünnen (18‘‘-Draht) zu benutzen. Der Einsatz spe-
Drahtspitze eingeführt; über das Papilllotom wird zieller Papillotome erscheint sinnvoll.
die Richtung der Dahtsondierung vorgegeben Nach Y-Roux- oder B-II-Resektion gelingt der Zugang
(»kleine Papille«). zur Papille nur von aboral. Statt mit spitzem Winkel
(45–60°) erfolgt die Sondierung daher sozusagen von un-
76 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

a b

. Abb. 4.5 a Darstellung der Anatomie des Gallengangs und des Pankreasgangs bei Aufsicht von ventral. b Aufblick auf die Papille mit
Darstellung der Verlaufsrichtung der Gangstrukturen und Schnittführung der endoskopischen Papillotomie nach 11:00 Uhr (Gallengang)
bzw. nach 2:00 Uhr (Pankreasgang)

a b

. Abb. 4.6 a Darstellung der Minorpapille (i. d. R. 2–3 cm oral der Papille am Bulbusausgang links als kleine Erhabenheit auszumachen),
b Zugang zur Papille bei B-II-Anatomie von aboral her mittels Sonde über Pädiaterkoloskop (Akutsituation einer Cholangitis mit Pus-Sekre-
tion aus der Papille)

ten mit möglichst stumpfen Winkel. Das normale Papillo- kommen Techniken der PreCut-Papillotomie zum Tragen.
tom weist somit in die falsche Richtung, der Einsatz spe- Die Precut-Papillotomie impliziert einen kleinen Schnitt
zieller B-II-Papillotome mag hilfreich sein. Auch kann eine (zunächst ca. 2–5 mm) am Papillenostium zum Offenlegen
prograde Optik (z. B. Single-/Doppel-Ballon, Pädiater- der Mündung des Gallengangs. Der Schnitt erfolgt hierbei
koloskop) die Intubation leichter gestalten als die Seitblick- in Richtung 11:00 Uhr, dabei wird entweder ein Nadel-
optik eines Duodenoskops. messer oder ein Precut-Papillotom verwendet. Eine Fistu-
Die Intubation des Gallengangssystems bei postopera- lotomie (direkter Schnitt oberhalb des Ostiums in Rich-
tiv veränderter Anatomie ist sicherlich eine Herausforde- tung Gallengang) erfolgt selten (impaktierter Stein). Ge-
rung. Aber auch die drahtgeführte Primärintubation einer lingt es primär, den Pankreasgang zu sondieren, kann als
»normalen« Papille gelingt nicht immer. In diesem Fall alternative Precut-Methode ein kleiner Schnitt mit kon-
4.2 · Endoskopische Papillotomie – primäre Papillenintubation
77 4

Keine Kanülierung
des Choledochus
möglich?
(max. 10 Versuche)

Kanülierung des Keine Kanülierung


Pankreasgangs des
möglich? Pankreasgangs

Precut-Papillotomie
Nadelmesser-
über Pankreasgang
Precut oder
und Einlage eines
Precut-Papillotom
Pankreasstents

Kanülierung des
PTCD oder EUS-
. Abb. 4.7 ERCP bei Verschlussikterus bei Pankreaskopfkarzinom.
DHC oberhalb des
geführter Zugang
Pankreasstents
Die Sondierung und Darstellung des Gallengangssystems gelang
erst am liegenden Draht entlang (Pfeile) nach Sondierung des
Pankreasgangs und Pankreas-Precut über liegenden Draht . Abb. 4.8 Vorgeschlagener Algorithmus zur Gallengangsintubation

ventionellem Papillotom über den Pankreasgang erfolgen. zuführen. Evidenz für dieses Vorgehen besteht jedoch
Da die Pankreasgangsondierung mittels Draht geschieht, nicht. Die langjährigen Erfahrungen in eigenem Zentrum
kann dann entweder am Draht (. Abb. 4.7) oder nach Ein- ergeben keine höheren PEP-Raten beim Anwenden eines
lage eines Pankreasstents (auch zur PEP-Prophylaxe!) am Endo-Cut-Modus im Vergleich zum reinen Schneide-
Stent entlang die Sondierung erneut versucht werden. strom. Im Gegenteil sollte das erhöhte Blutungsrisiko bei
Führt auch dieses Vorgehen nicht zum gewünschten reinem Schneidestrom berücksichtigt werden. Sollte es zu
Erfolg, muss auf die PTCD oder auf EUS-Techniken um- einer Blutung während der Papillotomie kommen, reicht
gestiegen werden . Abb. 4.8. Es sollte jedoch auch berück- bei schwachen persisitierenden Sickerblutungen häufig die
sichtigt werden, dass im Zweifelsfall bei mehreren nicht alleinige Injektion von wenigen Millilitern Adrenalin aus
erfolgreichen Primärintubationsversuchen auch ein ab- (1:10.000 verdünnt). Bei heftigen, arteriellen Blutungen
wartendes Procedere mit Wiedervorstellung des Patienten oder sichtbaren Perforationen während/nach Papillotomie
in 2–3 Tagen nach Abschwellung des Papillenödems sinn- sollte rasch die Einlage eines Gallengangsstents (Plastik
voll ist. Auch kann ein Untersucherwechsel gelegentlich oder voll-gecoverter Metallstent) erfolgen, sowohl um die
zum Erfolg führen. Falscher Aktionismus und Übereifer Perforation abzudichten und den Galleabfluss weiter zu
schaden dem Patienten oft mehr, als mit der Untersuchung gewährleisten (stark eingeschränkte Sicht und Koagelbil-
abzubrechen (auch bei entsprechender Indikation). dung bei Blutung!) wie auch um ggf. durch Kompression
eine Blutung zu limitieren. Clips können ebenfalls einge-
jTechnik Papillotomie; Komplikationen setzt werden. Hier gilt es jedoch zu berücksichtigen, dass
Zur Papillotomie werden von den jeweiligen Herstellern sich Clips durch die Endoskop-bedingte Abwinkelung oft
unterschiedliche Instrumente angeboten. Eine Aussage nur sehr schwer über das Duodenoskop freisetzen lassen.
pro oder contra das eine oder andere Papillotom kann Hilfreich mag hier die sog. »naked-clip«-Technik sein,
nicht getroffen werden. Entscheidend ist, dass sowohl der d. h., dass vor Einführen des Clips dessen Plastikhülle ent-
tätige Endoskopiker als auch das Assistenzpersonal mit fernt wird. Durch den dann geringeren Widerstand kann
dem jeweiligen Instrument bestens vertraut sind und sich der Clip leichter geöffnet und abgeschossen werden.
im Umgang damit »wohlfühlen«. Als Alternative zur Papillotomie oder ergänzend dazu
Gleiches gilt wahrscheinlich auch bzgl. der Stromein- soll noch kurz auf die Ballondilatation der Papille (Sphink-
stellung. Im Allgemeinen wird bei der Papillotomie zwar teroplastie) eingegangen werden. Die Ballonsphinktero-
eher ein stärkerer Schneidestrom propagiert, um mög- plastie wurde in den letzten Jahren vor allem in koreani-
lichst keine thermische Alterationen durch Koagulations- schen Studien propagiert, um somit sehr große Konkre-
strom am Pankreasgang mit dem Risiko einer PEP herbei- mente (>15 mm) komplikationsärmer zu extrahieren.
78 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

Hintergrund ist, dass durch die Ballondilatation weniger dringlich interveniert werden, um eine Sepsis zu verhin-
Blutungen und ggf. auch Perforationen bei der Steinextrak- dern, die häufig mit nur geringen klinischen Prodromi ein-
tion großer Konkremente auftreten, als dies bei der maxi- hergeht. Bei Ansprechen auf die antimikrobielle Therapie
malen Papillotomie zu erwarten ist. Die Technik bedarf kann frühelektiv (<72 h) interveniert werden, eine wirk-
jedoch einer hohen Expertise und Erfahrung, auch muss liche Notfallindikation besteht bei cholangiogener Sepsis
ein erhöhtes Pankreatitisrisiko bedacht werden, sodass ohne Ansprechen. Gegebenenfalls kann bei instabilen Pa-
i. d. R. ein Pankreasgangstenting notwendig erscheint. tienten oder eingeschränkter Gerinnung der Galleabfluss
vorübergehend durch einen am Konkrement vorbei plat-
4 zierten Stent erreicht werden, um die Untersuchungszeit
4.3 Steinextraktion und Lithotripsie zu minimieren oder die Papillotomie zu verschieben. Die
dauerhafte Einlage eines Plastikstents ist jedoch der endos-
jIndikation und Dringlichkeit der Intervention kopischen Steinextraktion signifikant unterlegen und sollte
Gallengangssteine können bei bis zu 20 % der Patienten nur in Ausnahmefällen (z. B. sehr alte Patienten, ausge-
mit Cholezystolithiasis auftreten. Die Choledocholithiasis prägte Komorbidität) erwogen werden (Chopra et al. 1996).
manifestiert sich klinisch als Gallenkolik, Ikterus, Cholan- Die erhöhte Morbidität und Mortalität bei dauerhafter
gitis oder Pankreatitis, sie bleibt nur in wenigen Fällen Stenteinlage ist vor allem auf die höhere Infektionsrate zu-
dauerhaft asymptomatisch. Insbesondere kleinere Kon- rückzuführen. Auch bei asymptomatischer Choledocholi-
kremente (<10 mm) können auch spontan abgehen. Die thiasis sollte in der Regel mittels ERCP interveniert werden,
Hauptaufgabe des Endoskopikers besteht in der Wieder- da das Risiko schwerwiegender Komplikationen der Stein-
herstellung des biliären Abflusses, der meist durch kom- passage das Risiko der ERCP-assoziierten Komplikationen
plette Extraktion der Konkremente erreicht werden kann. deutlich überwiegt. Die Cholezystektomie nach Choledo-
Die Unterscheidung zwischen den unterschiedlichen cholithiasis sollte möglichst innerhalb von zwei Wochen
Steintypen gelingt häufig makroskopisch: Pigmentsteine erfolgen, um erneute Komplikationen zu vermeiden.
sind dunkel bis schwarz und meist hart, cholesterinhaltige Bei biliärer Pankreatitis liegt meist eine (vorüberge-
Steine gelblich und häufig weicher (. Abb. 4.10), Pankreas- hende) Obstruktion des Meatus des Ductus Wirsungianus
konkremente meist weißlich (Calciumcarbonat), biliäre durch ein Gallengangskonkrement vor. Die ERCP ist auch
Ausgusspräparate (Casts, siehe unten) dunkel und von bei Patienten mit akuter Pankreatitis sicher möglich und
gummiartiger Konsistenz (. Abb. 4.19). Diese Einteilung verringert das Komplikationsrisiko. Die ERCP sollte bei
bleibt jedoch für die endoskopische Intervention ohne diesen Patienten innerhalb von 72 h nach Aufnahme er-
Konsequenz. Die ERC ist der Goldstandard zur Diagnostik folgen (Neoptolemos et al. 1988). Eine Darstellung des
der Choledocholithiasis, jedoch können nach Kontrast- Pankreasgangs bei akuter Pankreatitis ist in der Regel ohne
mittelinjektion Luftblasen Gallengangssteine vortäuschen; Einfluss auf die unmittelbare klinische Versorgung und
umgekehrt können kleinere Konkremente insbesondere sollte unterbleiben.
bei deutlich dilatiertem Gang durch das Kontrastmittel Die Bedeutung von Pankreasgangkonkrementen ist we-
überlagert werden oder sich auf das den DHC kreuzende niger eindeutig geklärt als die der Choledocholithiasis. Pan-
Duodenoskop projizieren. Daher empfiehlt sich bei star- kreasgangkonkremente treten meist bei Patienten mit chro-
kem klinischen Verdacht auf eine Choledocholithiasis der nischer Pankreatitis auf. Sie sind häufig assoziiert mit nar-
Ballondurchzug des DHC auch ohne radiologischen Nach- bigen Strikturen, die ein kombiniertes Vorgehen (Dilatation
weis einer Kontrastmittelaussparung. und Extraktion) erforderlich machen. Die pathophysiolo-
Intrahepatische Konkremente können sekundär durch gische Vorstellung ist analog zur Choledocholithiasis, dass
retrograde Migration entstehen oder durch primäre Bil- die Drucksenkung im Pankreasgang zu einer Verbesserung
dung intrahepatisch. Es sollte gezielt nach Differenzial- der Abflussverhältnisse führt. Die Steinextraktion aus dem
diagnosen wie intrahepatischen Stenosen (z. B. bei sklero- Pankreasgang bei chronischer Pankreatitis führt bei etwa
sierender Cholangitis), familiären Syndromen (z. B. pro- der Hälfte der Patienten zu einer Besserung der Schmerz-
gressive familiäre intrahepatische Cholestase) oder symptomatik, insbesondere bei Vorliegen einer echten Ob-
wiederholten bakteriellen Infektionen der Gallengänge struktion. Im Langzeitverlauf erscheint (zumindest bei
(z. B. die sog. Recurrent-Pyogenic-Cholangitis, die bevor- Fehlen einer deutlichen entzündlichen Komponente) die
zugt in Südostasien auftritt) gefahndet werden. operativ angelegte Pankreatiko-Jejunostomie überlegen
Die Dringlichkeit der endoskopischen Intervention bei (Cahen et al. 2007), sodass wir zwar die endoskopische In-
Choledocholithiasis richtet sich nach der klinischen Symp- tervention aufgrund ihrer geringeren Invasivität als Metho-
tomatik. Bei Kolikschmerzen wird durch die Steinentfer- de der ersten Wahl sehen, bei Ausbleiben einer dauerhaften
nung rasch Beschwerdelinderung erreicht, häufig kann dies Besserung nach endoskopischer Intervention jedoch nie-
jedoch auch medikamentös gelingen. Bei Cholangitis muss derschwellig ein operatives Vorgehen diskutieren.
4.3 · Steinextraktion und Lithotripsie
79 4
jTechnik
Gelegentlich ist ein »röntgendichtes« Konkrement bereits
in der Leeraufnahme sichtbar (. Abb. 4.9), auch Verkal-
kungen bei chronischer Pankreatitis können nativ sichtbar
sein. Zwar können kleinere Konkremente auch ohne Papil-
lotomie aus dem DHC extrahiert werden, in aller Regel
setzt jedoch die Steinextraktion eine Erweiterung des Zu-
gangswegs voraus. Dieser wird meist mit der endoskopi-
schen Papillotomie erreicht (. Abb. 4.10), seltener mit der
primären oder als Erweiterung eingesetzten Ballondilata-
tion der Papille.

kSteinentfernung
Eine Konkrementextraktion aus dem DHC kann sowohl
mit dem Ballonkatheter als auch mit unterschiedlichen
a b Körbchen erfolgen. Meist verwenden wir die Instrumenta-
rien drahtgeführt, da bis zur kompletten Steinfreiheit
. Abb. 4.9 a In der Leeraufnahme ist bereits ein Konkrement in
Projektion auf den distalen DHC darstellbar. b Nach tiefer Intubation
i. d. R. wiederholte Intubationen und Durchzüge durch die
und Kontrastmitteldarstellung ist das Konkrement als Aussparung Papille erforderlich sind, die zusätzlich zur Papillotomie
sichtbar. Nach vorheriger Drahtintubation des Ductus Wirsungianus die Papille verschwellen lassen können.
wurde bereits ein 5-Fr-Pankreasgangstent eingelegt

a b d

. Abb. 4.10 a Nach Intubation mit dem Papillotom zeigen sich zwei distale Konkremente im DHC. b, c Diese können sukzessiv mit dem
Körbchen extrahiert werden. d Die (partielle) Darstellung der Gallenblase zeigt multiple weitere Konkremente, der Abgang des Ductus
cysticus im mittleren Drittel des DHC ist gut zu sehen
80 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

a b c

. Abb. 4.11 a Multiple Konkremente zeigen sich im gesamten DHC bis in die Hepatici. b Durch Zug an Ballon und Endoskop (weißer Pfeil)
verschlechtert sich der Winkel, die Steinextraktion mit dem Ballon wird erschwert (roter Pfeil). c Durch leichtes Tieferdrücken des Endoskops
(weißer Pfeil) wird die Kraftrichtung zur Extraktion in Längsrichtung des DHC ausgeübt (grüner Pfeil). Dies erleichtert die Steinextraktion

Praxistipp zweilumiger Ballonkatheter möglich. Bei Vorschub


des nichtinsufflierten Ballons sollte das Nach-proximal-
Die Extraktion wird häufig erleichtert, indem die Schieben von Konkrementen vermieden werden (vgl. auch
Zugrichtung in Hauptachse des DHC erfolgt. Dies Hepatikuskonkremente in . Abb. 4.12). Insufflationsgrad
erfordert ein (initial kontraintuitives) leichtes »Tiefer- und Ballondurchmesser richten sich nach der Weite des
drücken« des Endoskops, wohingegen ein reiner Zug DHC. Eine Überinsufflation kann zu Verletzungen der
am Katheter den Winkel zwischen DHC und Duodeno- Gallengänge, insbesondere aber zu Blutungen aus der
skop ungünstiger macht (. Abb. 4.11). Papillotomie bei forciertem Durchzug führen, daher muss
für den Durchzug durch die Papille häufig etwas entblockt
werden. Eine zu geringe Insufflation ist ineffektiv zur
Bei mehreren Konkrementen empfiehlt es sich, mit dem Steinextraktion. Bei stark dilatiertem oder distal siphon-
distalen Konkrement zu beginnen. Die komplette Darstel- artig erweitertem DHC resultiert der Zug mit dem Ballon
lung der Gallenblase ist nicht erforderlich, die Darstellung gelegentlich in einer Impression des Konkrements nach
der Zystikuseinmündung kann jedoch zur Planung der in seitlich in Richtung der Gangwandung. Dann empfiehlt
der Regel bei Choledocholithiasis erforderlichen Chole- sich der Wechsel auf ein Extraktionskörbchen. Bei fehlen-
zystektomie hilfreich sein. der Möglichkeit der Steinmobilisation über die Papille
kann unkompliziert der Ballon entblockt und entfernt
kExtraktionsballons werden, das Risiko einer Impaktion im Gallengang besteht
Ballonkatheter zur Steinextraktion sind häufig besser nicht.
geeignet bei vielen, kleinteiligen Konkrementen oder
Gallegrieß (Sludge) sowie bei weichen Konkrementen kExtraktionskörbchen
(. Abb. 4.12). Als Ballonkatheter verwenden wir meist Körbchen empfehlen sich bei wahrscheinlich erforder-
einen dreilumigen Ballon, der neben der Drahtführung licher Lithotripsie und bei scharfkantigen, harten und
und der Luftinsufflation in den Ballon auch noch eine größeren Konkrementen. Es sind verschiedene Korbtypen
Kontrastmittelgabe ermöglicht. Dies erleichtert die und -formen erhältlich (. Abb. 4.13), meist bestehend aus
Lokalisation der Konkremente bei raschem Abfluss des vier diamantartig zu öffnenden Drähten. Drehbare und
Kontrastmittels nach Papillotomie und beschleunigt die sich hexagonal aufstellende Körbchen sollen das Fassen
wiederholte Kontrastmittelapplikation. Selbstverständlich des Konkrements erleichtern. Der Draht kann durch die
ist bei unkomplizierter Intubation auch die Verwendung Spitze des Körbchens geführt sein oder seitlich an der
4.3 · Steinextraktion und Lithotripsie
81 4

a b c

. Abb. 4.12 a Rezidivierende Choledocholithiasis bei Duodenaldivertikel (Pfeile in c), der DHC ist mit kleineren und größeren Konkre-
menten gefüllt. b Mit dem Ballonkatheter wird von distal beginnend der Gallengang durchzogen, reichlich weiches, gelbliches Material kann
entfernt werden (d), bis der DHC bei Abschlussdarstellung steinfrei ist (c)

a b c

. Abb. 4.13 a In der Kontrastmitteldarstellung zeigen sich mehrere Konkremente im distalen und proximalen DHC. b Sukzessive werden
die Konkremente von distal beginnend mit dem Körbchen umfasst und (c) extrahiert

Katheterspitze austreten. Die Drahtführung der Körb- sollte das Tieferschieben des Steins dabei vermieden wer-
chenspitze erleichtert die Intubation der Papille und bei den. Zur Steinextraktion muss das Körbchen das Konkre-
entsprechender Drahtvorlage die Intubation kleinerer ment nicht notwendigerweise fest umschließen, es kann
intrahepatischer Gänge, erschwert jedoch gelegentlich das der DHC auch mit dem offenen Korb wie mit einem Netz
Fassen des Konkrements (da der Draht zentral im Körb- durchzogen werden. Bei größeren oder runderen Konkre-
chenumfang verläuft) und führt häufiger zum versehentli- menten ist häufig ein »Wackeln« des Körbchens um den
chen Fassen des Führungsdrahts mit dem Körbchen. Stein erforderlich, damit sich das Drahtgeflecht um den
Zum Fassen wird das Körbchen oberhalb oder am Stein legen kann. Bei kleinen Pankreasgangkonkrementen
Konkrement vorbei geöffnet, wie bei der Ballonextraktion können insbesondere für den nichtdilatierten Gang spezi-
82 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

a b

. Abb. 4.14 a Chronische Pankreatitis mit Dilatation von Haupt- und Nebengängen, Kaliberunregelmäßigkeiten ohne eigentliche Stenose
und Kontrastmittelaussparungen im Caput. b Die weißlichen Konkremente können extrahiert werden

fische Pankreaskörbchen zum Einsatz kommen, die eine eine Sollbruchstelle aufweisen, zu zerreißen, um nach Aus-
kleinere Öffnungsfläche und geringere Drahtsteifigkeit tausch des Instrumentariums das Konkrement mit einem
aufweisen (. Abb. 4.14). Auch am Pankreasgangsphinkter geeigneten Körbchen zu fassen.
wird in der Regel vor Steinextraktion eine Papillotomie Falls mit einem Lithotripsie-fähigen Körbchen der
vorgenommen. Stein nicht zertrümmert werden kann, kann der Handgriff
des Körbchens mit einer Drahtschere außerhalb des Endo-
kLithotripsie skops abgeschnitten werden, die entsprechende Schnittstel-
Lithotripsiefähige Körbchen dienen der mechanischen le ist meist markiert. Es wird dann nach Entfernung der
Zerkleinerung (»Zertrümmerung«) des Konkrements, Plastikhülle eine Metallspirale auf die Drähte aufgefädelt
wenn dieses aufgrund seiner Größe (ca. 10–15 mm, die und durch den Arbeitskanal in den DHC entlang der ein-
Steingröße kann anhand des Endoskopdurchmessers ab- liegenden Drähte, die den Stein weiterhin umfassen, einge-
geschätzt werden) oder Form nicht in toto über die Papil- bracht. Die aus dem Arbeitskanal austretenden Drähte wer-
lotomie extrahiert werden kann. Bei der Lithotripsie wird den dann in die Winde eingespannt, die Metallspirale mit
durch kontinuierlichen Zug auf die Drähte des Körbchens der Winde verschraubt und der Zug auf die Körbchen-
das Konkrement zerbrochen. Dieser Zug kann – mit stei- drähte kontinuierlich durch Drehen an der Winde forciert,
gender Kraftwirkung auf das Konkrement – entweder rein wobei das innere Ende der Drahtspirale als Widerlager ge-
manuell ausgeübt werden (wie bei Öffnen und Schließen gen den Stein gepresst wird. Ist auch so eine mechanische
einer Biopsiezange oder Polypektomieschlinge), durch Lithotripsie oder Entfernung des Körbchens nicht möglich,
Einspannen des Handgriffs in ein passendes »Pumpsys- kann unter Belassen des Körbchens und erneutem Ein-
tem« (analog zur Insufflation eines Dilatationsballons) führen des Duodenoskops eine Cholangioskopie-gestützte
oder durch kontinuierliches, langsames Aufrollen der Laserlithotripsie unter Sicht erfolgen.
Körbchendrähte bei Austritt aus dem Arbeitskanal auf eine Bei der Stoßwellenlithotripsie wird Energie eines
Winde. Um eine Traumatisierung des Papillenareals zu externen Generators auf das intraduktale Konkrement
vermeiden, sollte die mechanische Lithotripsie möglichst geleitet. Die Energie kann über eine Faser nach Stark-
nicht in der Papille durchgeführt, sondern das bereits ge- stromentladung über ein wässriges Medium (in den DHC
fasste Konkrement etwas weiter nach kranial in den DHC infundierte Kochsalzlösung) auf den Stein übertragen
zurückgeschoben werden. werden (elektrohydraulische Lithotripsie, EHL) oder über
Sollte das Konkrement mit einem nicht Lithotripsie- gepulste Farbstofflaser generiert werden (Laserlithotripsie).
fähigen Körbchen gefasst worden sein, sich jedoch nicht Bei der EHL ist der direkte Kontakt mit dem Konkrement
extrahieren lassen, stehen mehrere Möglichkeiten zur erforderlich, sodass die EHL meist Cholangioskopie-ge-
Verfügung: Am einfachsten ist das Wiederfreisetzen des stützt, seltener radiologisch kontrolliert durchgeführt wird,
Konkrements und erneutes Fassen mit einem Lithotripsie- da ansonsten Verletzungen des Gallengangs resultieren
fähigen Körbchen. Falls dies nicht gelingt, kann unter können. Die Laserlithotripsie beinhaltet in den neueren
kontinuierlichem Zug auf den Handgriff des Körbchens Geräten ein integriertes Steinerkennungssystem, das nach
versucht werden, die den Stein fassenden Drähte, die meist Analyse des reflektierten Lichts die Impulsabgabe in kür-
4.3 · Steinextraktion und Lithotripsie
83 4
bation des entsprechenden Gangs die Freiheitsgrade durch
die beengten Verhältnisse und Abknickungen des Instru-
mentariums eingeschränkt sein können. Bei proximal einer
Stenose liegenden Konkrementen muss zunächst die Ste-
nose dilatiert werden, bevor die Steine extrahiert werden
können. Zylindrisch geformte Tonnenkonkremente kön-
nen eine beachtliche Größe erreichen und schwer zu um-
fassen sein, selten sind die Konkremente auch so im Gallen-
gang impaktiert, dass die Körbchenöffnung um den Stein
herum nicht möglich ist.
Bei nicht vollständiger Steinextraktion sollte zur Siche-
rung des Abflusses ein Gallengangsstent eingelegt werden.
Durch Friktion zwischen Stent und Konkrement kann
gelegentlich auch eine Verkleinerung des Steins erreicht
werden. Bei weitem DHC kann dies auch durch einen
a b Doppelpigtail-Stent erfolgen, der engeren Kontakt zum
Konkrement halten kann.
. Abb. 4.15 a Unauffälliger DHC (NB: kleinste Luftbläschen im Beim Mirizzi-Syndrom (mechanische Cholestase
distalen Gallengang), jedoch Verkalkungen in Projektion auf den durch Abdrücken des DHC durch ein im Ductus cysticus
Pankreaskopf. b Darstellung zweier großer Konkremente hinter
einer filiformen Stenose des Ostiums des Ductus Wirsungianus. Bei
impaktiertes Konkrement) kann sich das Zystikuskon-
fehlender Möglichkeit zur endoskopischen Bergung ist hier eine krement auf den DHC projizieren und so die Diagnose
ESWL oder eine Pankreatiko-Jejunostomie angezeigt erschweren. Durch selektive Intubation des Ductus cysti-
cus kann manchmal eine Dekompression erreicht werden
(. Abb. 4.16).
zester Zeit unterbrechen kann, wenn das Konkrement nicht In der Papille impaktierte Konkremente behindern ge-
getroffen wird. Dies macht eine Gewebeschädigung deut- legentlich die Intubation des DHC. Bei großen Konkre-
lich seltener. Daher ist eine Cholangioskopie zur Anlotung menten kann häufig durch die Nadelmesserpapillotomie
an das Konkrement nicht mehr zwingend erforderlich, sie das Konkrement entfernt werden (. Abb. 4.17). Konkre-
erleichtert jedoch die Laserlithotripsie. mente, die über einen längeren Zeitraum in der Papille
Bei der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie impaktiert sind, können durch Entzündung und Druck
(ESWL), die ursprünglich zur Zertrümmerung von Fistelöffnungen am Papillendach induzieren, durch die das
Nierensteinen entwickelt wurde, wird die Impulsabgabe Konkrement spontan abgehen kann (. Abb. 4.18). Durch
mittels Gelkissen von extrakorporal auf das Konkrement solche Fistelöffnungen erfolgt häufig dann der Haupt-
fokussiert. Die ESWL wird als relativ aufwendiges Verfah- abfluss von Galle aus dem DHC ins Duodenum, da die
ren hauptsächlich noch bei Pankreasgangkonkrementen Sphinkterfunktion umgangen ist. Hierüber kann auch in-
angewandt (. Abb. 4.15). Welches der genannten Litho- tubiert werden.
tripsieverfahren verwendet wird, wird häufig von der Ex- Bei der sekundär sklerosierenden Cholangitis (SSC),
pertise und Verfügbarkeit vor Ort bestimmt, da die EHL, einem Krankheitsbild, das vermehrt nach Polytrauma und
Laserlithotripter und ESWL meist gemeinsam mit der uro- langem Intensivaufenthalt auftritt, können neben Gangun-
logischen Abteilung genutzt werden. regelmäßigkeiten, die denen der primär sklerosierenden
Cholangitis ähneln, ausgedehnt intrahepatische Konkre-
kSchwierige Konkremente mente vorliegen, die in einer einzelnen Sitzung häufig
Die konventionelle Steinextraktion kann durch Besonder- nicht komplett entfernt werden können (. Abb. 4.19). Hier
heiten der Papille oder des distalen Gallengangs oder Be- führt die distale Ausräumung oft zu einem »Nachrut-
sonderheiten in Lage und Form der Konkremente erschwert schen« proximaler Konkremente, die dann in weiteren
sein. Papillenassoziierte Faktoren können eine in einem Sitzungen extrahiert werden müssen. Mit einem ähnlichen
Divertikel gelegene Papille oder eine »invertierte« Papille Befund können Gallengangsveränderungen nach Leber-
nach Billroth-II-Operation sein. Gelegentlich ist auch der transplantation einhergehen, die »ischemic-type biliary
distale DHC sackartig erweitert, sodass das Konkrement lesions« (ITBL) genannt werden und bei denen sich gele-
in der siphonartigen Dilatation unmittelbar kranial der Pa- gentlich gummiartige Ausgusspräparate der Gallengänge
pille schwer gefasst werden kann. Intrahepatisch oder in extrahieren lassen. Sowohl bei der SSC als auch bei
einer Stenose gelegene Steine können gelegentlich schwie- den ITBL liegt häufig eine chronische Besiedelung der
rig zu erreichen sein, da selbst bei erfolgreicher Drahtintu- Gallengänge mit Bakterien oder Pilzen vor, sodass sich zu-
84 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

a b c d

. Abb. 4.16 Mirizzi-Syndrom: a Konkrement (Pfeil) in Projektion auf den mittleren DHC in Höhe des Abgangs des Ductus cysticus. Kontrast-
mittelverhalt proximal des Konkrements im DHC und intrahepatisch. Bei Durchzug des DHC (Drahtvorlage im linken Ductus hepaticus) kann
das Konkrement nicht mobilisiert werden. b Erst nach selektiver Intubation des Ductus cysticus kann das Konkrement mit dem Dormia-Körb-
chen gefasst und c extrahiert werden. d Darstellung des steinfreien DHC ohne Abflusshindernis

a b c

. Abb. 4.17 a Deutliche Verschwellung des intramuralen Gallengangsanteils (offener Pfeil), die eigentliche Papille ist gerade am Unterrand
sichtbar (Pfeil). b Nach Kontrastmitteldarstellung des großen Konkrements kann mittels Nadelmesserpapillotomie das Konkrement endo-
skopisch dargestellt und c freipräpariert werden

mindest initial die mikrobiologische Untersuchung einer


Galleprobe empfiehlt (Abnahme vor Kontrastmittel-
einbringung).

4.4 Bougierung, Dilatation, Drainage


und Stenting

jIndikation
Rekanalisierungsverfahren sind indiziert bei cholestati-
scher Konstellation und drohender Cholangitis aufgrund
benigner oder maligner Stenosen der ableitenden Gallen-
gänge. Die folgende Übersicht fasst die einzelnen Differen-
. Abb. 4.18 Kleine Papillenöffnung (Pfeil) in noch etwas verschwol-
lenem Papillenareal. Am Oberrand der Papille ist eine kleine Fistel-
zialdiagnosen abhängig von deren Hauptmanifestationsort
öffnung darstellbar (offener Pfeil), durch die das Konkrement spon- zusammen. Die Lokalisation und Genese der Stenose be-
tan abgegangen ist stimmen hierbei auch die Wahl des Stents bzw. des endos-
4.4 · Bougierung, Dilatation, Drainage und Stenting
85 4

a b c

. Abb. 4.19 a Bei Cholestase 12 Wochen nach Polytrauma finden sich konfluierende Kontrastmittelaussparungen intrahepatisch. b Über die
Papille kann reichlich Ausgussmaterial mobilisiert werden. c Dieses zeichnet in seinen Verästelungen das intrahepatische Gallengangssystem
nach

kopischen Vorgehens zur Wiederherstellung einer suffizi- Neben der Rekanalisierung von Stenosen spielt das
enten Drainage (7 Kap. 2). Stenting jedoch auch bei postoperativ aufgetretenen oder
traumatisch bedingten Galleleckagen eine Rolle. Durch
Differenzialdiagnose von Gallengangsstenosen Schienung des Gallegangs und gerichtete Ableitung von
1. Drittel/Hilus/intrahepatisch Galle kann somit langsam (i. d. R. über mehrere Wochen,
5 Klatskin/CCC auch abhängig von der Größe des Lecks) ein Verschluss
5 PSC/SSC erreicht werden.
5 Metastase
jTechnik
5 Anastomose
kBougierung, Dilatation
2. Drittel Vor längerfristiger Drainage mittels Stentimplantation ist
5 CCC oft allein zur Gewährleistung der Stentpassage über die
5 Post CHE Stenose hinweg eine Aufdehnung mittels Bougierung oder
5 Mirizzi Dilatation nötig. Bei kurzstreckigen und narbigen Steno-
5 Lymphknotenmetastase sen (z. B. Anastomosenstenose nach Lebertransplantation)
5 Anastomose reicht wiederum häufig die alleinige Ballondilatation aus.
Durch die zusätzliche Implantation von Stents werden
3. Drittel Fremdkörper eingebracht, die längerfristig sekundäre, ent-
5 CCC zündliche Veränderungen induzieren können. Anderer-
5 Chronische Pankreatitis seits gibt es auch narbige Stenosen (z. B. nach Cholezystek-
5 Papillensklerose tomie), die sich, ähnlich einem Gummiband, nach Ballon-
5 Pankreastumor dilatation rasch wieder verengen und daher zusätzlich eine
5 Papillenkarzinom längerfristige Stenttherapie (i. d. R. über 1 Jahr) notwendig
machen (siehe unten).
Bei längerstreckigen, filiformen Stenosen mag neben
Hierbei gilt es jedoch zu berücksichtigen, dass bei nur der Ballondilatation auch die stufenweise Bougierung
mäßig ausgeprägter Cholestase zunächst versucht werden sinnvoll erscheinen. Bougies sind deutlich billiger als Dila-
sollte, die Genese der Stenose durch weitere Bildgebung tationsballons und erlauben auch ein gewisses haptisches
vorab zu klären. Zeigt sich etwa in der Computertomogra- Feedback zur Stenose. Aufgrund der weichen und koni-
phie ein zweifelsfrei resektabler Befund eines Pankreas- schen Spitze empfiehlt sich der Gebrauch von dünnen
kopfkarzinoms oder Gallengangskarzinoms, sollte primär Bougies auch bei schwierigen und komplexen Sondierun-
von einem Stenting abgesehen werden, da dadurch die gen von Stenosen.
anschließende Operation mit einem höheren Komplika-
tionsrisiko einhergeht. Nur bei hohem Cholangitisrisiko kStents
(z. B. Bilirubin >14 mg/dl) und/oder durch Cholestase Bei Stents wird primär zwischen Plastikstents und selbst-
deutlich eingeschränkter Leberfunktion sollte eine ERCP explantierenden Metallstents (SEMS) unterschieden.
mit Platzierung von Plastikstents präoperativ erfolgen (van Die Auswahl an unterschiedlichen Plastikstents ist be-
der Gaag 2010). trächtlich. Verschiedene Hersteller liefern unterschiedli-
86 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

SEMS gibt es ungecovert, partiell oder voll gecovert mit


unterschiedlichen Längen (4–12 cm) und Durchmessern
(6–10 mm). Waren früher SEMS ausschließlich bei malig-
nen Stenosen indiziert, besteht zwischenzeitlich für die
neueren voll gecoverten Modelle auch die Zulassung bei
benignen Stenosen. Gecoverte Stents sollten nicht zur
Überbrückung von Hilusstenosen eingesetzt werden. Bei
distalen Stenosen und Gallenblase in situ sollte der Abgang
4 des Zystikusgangs proximal des oberen Stentendes liegen,
da sonst die Gefahr einer Cholecystitis besteht. Voll geco-
verte Stents bei benigner Indikation sollten laut Hersteller-
empfehlung nach 3 Monaten gewechselt werden, was mit
beträchtlichen Kosten verbunden ist. Die Erfahrung lehrt
jedoch, dass auch nach 9–12 Monaten die Extraktion mög-
lich ist (. Abb. 4.21). Wichtig ist, dass beim Überstenten
von benignen Stenosen nach Cholecystektomie oder im
Rahmen einer chronischen Pankreatitis ein Stentauslass-
. Abb. 4.20 Multistenttherapie (4×10 F) einer Gallengangsstenose
nach Cholecystektomie
versuch frühestens nach einem Jahr sinnvoll erscheint. Soll-
te die Extraktion eines partiell gecoverten oder ungecover-
ten SEMS gewünscht sein, so kann dies durch Implantation
che Längen, Durchmesser, Formen, Materialien, fertige eines voll gecoverten Stents (mit gleichem Durchmesser
Sets etc. Allgemeingültige Regeln, welcher Stent in welcher und mindestens gleicher Länge) in den liegenden Stent er-
Situation einzulegen ist, sind schwierig zu definieren. Auch reicht werden. Der gecoverte Stent führt binnen Wochen zu
hier gilt das bereits Gesagte, dass sowohl Endoskopiker als einer Drucknekrose der in die Maschen eingewachsenen
auch Assistenz mit dem jeweiligen Produkt vertraut sein Mukosa, sodass meistens nach ca. 8 Wochen beide Stents
sollten. gemeinsam extrahiert werden können.
Als Grundregel zum Stenting mag jedoch gelten, dass
aufgrund der physikalischen Flussverhältnisse in Röhren kVerbesserung der Drainage mittels PDT und RFA
(Gesetz von Hagen-Poiseuille) das Drainagevolumen ab- Nach Bougierung, Dilatation und Stenting kann in Kom-
hängig ist von der Länge und vom Radius des Stents. Vor bination mit den genannten Maßnahmen bei malignen
allem der Radius spielt mit r4 die entscheidende Rolle. Das Stenosen (v. a. Klatskin-Tumoren im inoperablen Stadium)
heißt: Je dicker der Stent, umso besser die Drainagefunk- auch eine photodynamische Therapie (PDT) oder eine
tion und umso seltener ist wahrscheinlich auch ein Wech- Radiofrequenzablation (RFA) erfolgen. Hierbei kommt es
sel notwendig (obgleich hier noch andere Faktoren wie die durch Laser-induzierte Radikalbildung nach Gabe eines
Viskosität und die Lithogenität der Galle zum Tragen kom- Photosensitizers (bei PDT) oder durch thermische Abla-
men). Ein Wechsel nach 3 Monaten erscheint jedoch im- tion (bei RFA) zu einer Zerstörung des oberflächlichen
mer indiziert. Epithels über eine definierte Länge. Wichtig ist, dass nach
Bei der Überbrückung von Hilusstenosen sollte das Therapie die betreffende Stenose möglichst dicklumig
Stenting nach links und rechts möglichst mit 10-Fr-Stents (10 F) mittels Stents überbrückt werden sollte. Weiterhin
erfolgen. Generell gilt hier die Regel, dass das, was präste- besteht nach Therapie ein erhöhtes Risiko von Cholangi-
notisch/intrahepatisch mit Kontrastmittel dargestellt wur- tiden oder infizierten Biliomen, sodass eine periinterven-
de, auch drainiert werden sollte. Bei distalen Stenosen tionelle Antibiose notwendig erscheint.
empfiehlt sich die parallele Einlage mehrerer Plastikstents
(. Abb. 4.20) oder eines gecoverten SEMS (siehe unten). In jKomplikationen
Hinblick auf die Länge ist zu beachten, dass zu lange Stents Bei Rekanalisierungsmaßnahmen ist zwischen Akut- und
nicht nur schlechter drainieren, sondern auch zu Kompli- Spätkomplikationen zu unterscheiden. Akut kann es im
kationen durch Verletzung des Leberparenchyms oder der Rahmen einer Ballondilatation zu Gallengangsperforatio-
gegenüberliegenden Duodenalwand führen können (siehe nen kommen, weiterhin tritt u. U. eine Hämobilie nach
unten bei »Komplikationen«). Zur Pankreasgangdrainage Bougieren, Dilatieren, aber auch nach Stenting auf. Durch
empfiehlt es sich, Stents ohne proximalen »Flange« in den Manipulation am Gallengangssystem können ebenfalls
Pankreasgang einzulegen, da dieser zum einen eine Dislo- Bakteriämien ausgelöst werden mit gelegentlich heftiger
kation nach intern begünstigt, zum anderen bei der Ex- systemischer Reaktion (Schüttelfrost, Blutdruckabfall etc.).
traktion zu Verletzungen des Pankreasgangs führen kann. Wichtig ist, dass bei derlei Komplikationen der Führungs-
4.5 · Papillektomie
87 4

a b c

. Abb. 4.21 Distale Stenose des Ductus hepatocholedochus, bedingt durch chronische ethyltoxische Pankreatitis. Die initiale Stenose links
ist nach 12-monatiger Lage eines voll gecoverten SEMS deutlich aufgeweitet. Die prästenotische Gangdilation ist reduziert

draht belassen werden sollte, um bei Auftreten der Kom- 4.5 Papillektomie
plikation zumindest kurzfristig einen dünnen Stent (7 F)
zur Gewährleistung der Drainage und ggf. Abdichtung der jIndikation
Perforation zu platzieren. Papillentumoren (. Abb. 4.22) sind relativ selten, treten
Als Spätkomplikation zu nennen ist die Cholangitis bei jedoch vermehrt bei Patienten mit FAP auf. Die detaillier-
okkludiertem Stent aufgrund zu langer Liegedauer sowie te Inspektion der Papille (mit Seitblickoptik) ist daher ob-
die Cholecystitis bei Stent-bedingtem Verschluss des Zys- ligat bei der Überwachung dieser Patienten. Meistens han-
tikus. Gelegentlich kann es auch bei zu langen, dislozierten delt es sich bei Papillentumoren jedoch um sporadische
oder nicht optimal platzierten Stents zu Druckulzera der Adenome, welche zufällig während einer ÖGD (mit pro-
Duodenalwand mit entsprechender klinischer Symptoma- grader Optik) festgestellt und bioptisch bestätigt werden.
tik kommen. Last not least zu nennen ist der in den Pank- Nach Diagnose ist die Papillektomie oder auch die
reasgang oder DHC dislozierte Stent – eine Situation, die endoskopische Ampullektomie die Therapie der Wahl bei
gelegentlich zu langwierigen Bergemanövern mit Schlinge, Papillenadenomen mit niedriggradiger intraepithelialer
Ballon, Stentretriever etc. führen kann. Neoplasie. Ein operatives Vorgehen (auch im Sinne einer

a b c

. Abb. 4.22 Papillentumoren: a kleines, auf die Papille begrenztes Adenom, b breitflächiges, niedriggradiges Adenom mit Ausbreitung auf
die duodenale Mukosa (Gallengangsstent bereits in situ), c Papillenkarzinom mit erodierter Mukosa
88 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

a b

c d

. Abb. 4.23 Endoskopische Resektion eines breitflächigen Papillenadenoms. Aufgrund der Ausläufer (a) erfolgt die Abtragung nach Unter-
spritzung mit Kochsalzlösung (b). Die Schlinge wird zunächst am oralen Rand angelegt und dann geschlossen (c). Etwaige verbliebene Reste
am Rand (d) können anschließend mittels APC therapiert werden (zur Mukosektomie siehe auch 7 Kap. 1)

offenen Ampullektomie) wäre in diesen Fällen eine Über- vor etwaiger Abtragung eine Endosonographie erfolgen,
therapie und daher nicht indiziert. Wie bei Kolonadeno- um das Areal zur Tiefe hin abgrenzen zu können und ggf.
men gibt es eine Sequenz von der niedriggradigen IEN zur auch intraduktale Adenomanteile festzustellen. Bei diffu-
hochgradigen IEN und letztendlich zum Karzinom. Die ser Ausbreitung des im EUS echoarmen Adenoms in die
alleinige endoskopische Abtragung von hochgradigen Tiefe oder Dokumentation verdächtiger Lymphknoten
Adenomen ist umstritten, da es sich bei bioptischem Nach- sollte primär ein operatives Vorgehen erfolgen. Die Durch-
weis einer hochgradigen IEN aus der Papille nur um die führung eines endoskopischen Ultraschalls vor Abtragung
Spitze des Eisbergs handeln kann und tatsächlich schon ein ist bei flachen Befunden mit niedriggradiger IEN jedoch
Karzinom besteht. Bei kleineren Adenomen (<15 mm) nicht notwendig.
kann jedoch die Abtragung (allein schon aus diagnosti-
schen Gründen) auch in diesen Fällen sinnvoll sein. Bei jTechnik
bioptisch hochgradiger IEN und/oder großen, vor allem Die Papillektomie ist – bedingt durch das vergleichsweise
weit in das Lumen hineinragenden Tumoren sollte jedoch hohe Komplikationsrisiko (siehe unten) und den erschwer-
4.5 · Papillektomie
89 4

a b

. Abb. 4.24 a Kleines Papillenadenom. b Nach Abtragung (ohne Unterspritzung) mittels Schlinge erfolgte zunächst die Einlage eines
Pankreasgangstents (blaues Röhrchen) sowie anschließend die Darstellung des Gallengangssystems zum Ausschluss intraduktaler Adenom-
anteile (NB: Die Lage der beiden Gangsysteme wird nach Papillektomie deutlich: Pankreasgang etwas aboral in stumpferem Winkel Richtung
3:00 Uhr, Gallengang in spitzerem Winkel Richtung 11:00 Uhr)

ten Zugang zur Papille mit dem Duodenoskop – relativ endoskopischen Mukosaresektion verwiesen (7 Kap. 1).
anspruchsvoll. Mit Seitblickendoskop ist zwar die Ein- Weiterhin gilt im Komplikationsmanagement mittels Clips
stellung der Papille deutlich besser, notwendige endosko- und Injektionstherapie das Gleiche wie oben bereits bei der
pische Instrumente (Nadel, Schlinge, Clips) können jedoch Papillotomie erwähnt.
nur abgewinkelt eingeführt werden. Auch erschwert die Spezifisch als Risiko zu nennen ist das doch erhöhte
(notwendige) Nutzung des Albaran-Hebels oft das Aus- PEP-Risiko (siehe oben) sowie die inkomplette Abtragung
fahren von Nadel und Schlinge. Es bedarf hier also einer durch Adenomanteile im distalen DHC. Das PEP-Risiko ist
gewissen Übung seitens Endoskopiker und Assistenz. durch das im Rahmen der Elektrokautheterisierung ggf. auf-
Bei flachen und breit in die umgebende Mukosa aus- tretende Ödem des Pankreasgangostiums zu erklären. Das
laufenden Arealen erscheint es vor Abtragung sinnvoll, das Risiko liegt bei etwa 12 % und ist damit deutlich höher als das
Adenom zu unterspritzen und eine fraktionierte Abtragung PEP-Risiko im Rahmen einer Erst-ERCP (ca. 3–4 %). Durch
durchaus in Kauf zu nehmen (. Abb. 4.23). Bei nodulären, prophylaktische Einlage eines Pankreasstents (. Abb. 4.24)
auf die Papille begrenzten Befunden ist dies nicht not- unmittelbar nach Ampullektomie kann die PEP-Rate auf
wendig. Idealerweise sollte die Schlinge zunächst am oralen 5–8 % gesenkt werden. Das Pankreasgangostium ist jedoch
Papillenrand/Adenomausläufer angelegt werden, um dann im Resektionsulkus nicht immer leicht aufzufinden und zu
die Schlinge am aboralen Rand zuziehen zu können. Nach sondieren. Als interessanter Ansatz mag daher die Ektomie
Abtragung sollte rasch die Bergung des Resektats erfolgen über einen liegenden Draht im Pankreasgang erscheinen,
bzw. das Resektat ist im Magen zunächst abzulegen. Ggf. um somit nach Ektomie das Ostium schneller und leichter zu
erscheint auch die Gabe von Buscopan sinnvoll, um einer- überstenten (Kim et al. 2013). Zur Detektion verbliebener
seits bessere Sichtverhältnisse zu haben und andererseits Adenomareale im distalen DHC empfiehlt es sich besonders
ein zu rasches Verschwinden des Resektats durch die Peris- bei größeren Adenomen, nach Ektomie den Gallengang zu
taltik zu vermeiden. Bei Piecemeal-Resektion sollte an- sondieren, v. a. distal gut darzustellen, das Ostium mittels
schließend noch die APC-Ablation von verbliebenen Ge- Papillotom je nach Befund in der ERC weit aufzuschneiden
websbrücken oder des Abtragungsrandes erfolgen. und somit ggf. verbliebene Adenomreste (welche nach
Schnitt häufig ins Lumen prolabieren) mit der Schlinge ab-
jKomplikationen zutragen oder mittels APC zu abladieren.
Zum einen kann es wie bei jeder Mukosaresektion im
Gastrointestinum durch die Resektion zu Blutungen und
Perforationen kommen. Zum Management der Komplika-
tionen sei im Detail auf das entsprechende Kapitel zur
90 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

4.6 Perkutane transhepatische


. Tab. 4.4 Instrumentenbedarf zur PTCD
Cholangiographie und Drainage
Punktion Drainage
jIndikation
Die perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) – Lochtuch – Dilatatoren
und die meist damit einhergehende perkutane Drainage – Sterile Abdeckungen für (z. B. 7 – 8 – 10 F)
Röntgenröhre, Navigationseinheit – Schleuse, dünnlumig
der Gallengänge (perkutane transhepatische Cholangio- der Röntgenröhre, Sonographie – 0,035‘‘-Draht
drainage, PTCD) sind indiziert, wenn sich durch weniger – Punktionsschallkopf – Drainage
4 invasive Maßnahmen keine ausreichende diagnostische – Lokalanästhesie – (Schlitz-)Kompressen
Genauigkeit bzw. nicht der gewünschte therapeutische Er- – Skalpell (Typ 11) – Annaht
folg erzielen lässt. Die Einsatzgebiete entsprechen grund- – Chiba-Nadel (22 G) – 3-Wege-Hahn
– Kontrastmittel (steril), – Ablaufbeutel
sätzlich denen der ERC. Angesichts der höheren Invasivität 5-ml-Spritze, 20-ml-Spritze
und der Konkurrenz mit anderen bildgebenden (EUS, – NaCl 0,9 % (steril), 10-ml-Spritze
MRCP, ERCP) und therapeutischen Verfahren (ERCP) – 0,018‘‘-Draht
sollte der perkutane Gallenwegszugang spezifischen Pa- – Klemmen
tientengruppen vorbehalten bleiben: z. B. Patienten mit
postoperativ veränderter Anatomie, bei der der Zugang
zum Gallengang transluminal nicht gelingt, mit Strikturen, Chiba-Nadel (z. B. 22 G, 20 cm). Typische Punktionsstelle
die transpapillär nicht überwunden werden können, mit bei der nicht sonographisch gesteuerten Punktion ist die
endoskopisch nicht ausreichend drainierbaren Arealen, Medioklavikularlinie im 10. Interkostalraum. Von hier aus
mit Konkrementen, die transpapillär nicht adäquat thera- wird nach steriler Abdeckung, Lokalanästhesie und kleiner
pierbar sind, oder Patienten mit nicht zugänglicher Papille, Stichinzision unter radiologischer Kontrolle parallel zur
etwa bei Duodenalstenose bei Pankreaskarzinom oder be- Unterlage in Richtung des Leberhilus punktiert und bei
reits einliegendem Duodenalstent. Die PTC kann als allei- Rückzug in kleinen Boli Kontrastmittel injiziert, bis die
niges Verfahren mit der Option der perkutanen Therapie Nadelspitze im Gallenwegssystem zu liegen kommt. Wir
durchgeführt werden oder als Rendezvous-Verfahren in punktieren meist sonographisch gesteuert. Nach Punktion
Kombination mit der ERC. erfolgt die Darstellung mit Kontrastmittel unter Röntgen-
Die perkutane Punktion sollte nur bei adäquater Ge- durchleuchtung. Ein dünner Draht (0,018‘‘) kann direkt
rinnungssituation vorgenommen werden. Bei Aszites kann durch die Chiba-Nadel vorgelegt werden, z. T. bereits jetzt
keine kutaneobiliäre Fistel, d. h. keine abgedeckte Verbin- bis in den Dünndarm. Insbesondere bei nicht oder nur
dung zwischen Gallenwegen und perkutanem Zugang, gering dilatiertem Gallenwegssystem (. Abb. 4.26) sollte
erreicht werden. Daher sollte vor Intervention eine Aszite- eine zu starke Abwinkelung zwischen Nadel und Gallen-
spunktion erfolgen. Falls trotzdem eine Lamelle perihepa- gang vermieden werden, da dies die Manipulation des
tisch zurückbleibt, kann diese ggf. mit einer Schleuse über- Drahtes erschwert. Ein forcierter Rückzug am Draht bei
brückt werden. Eine periinterventionelle Antibiotikaab- »Verhaken« der flexiblen Drahtspitze an der geschliffenen
schirmung empfiehlt sich in der Regel. Nadelspitze ist unbedingt zu vermeiden, da es hierbei zu
Abscherungen kommen kann. Je nach weiterer Thera-
jTechnik pieintention kann über diesen Draht in Seldinger-Technik
Bei der primär als PTC geplanten Intervention liegt der eine Schleuse zur Sicherung des Zugangs und eine stabile-
Patient in Rückenlage, beim Rendezvouz-Verfahren in der rer Draht (0,035‘‘) eingebracht werden, mit dem nach
zur ERC bevorzugten Lage. Die Untersuchung wird in der duodenal/jejunal sondiert werden kann. Bei ungünstigem
Regel in tiefer Sedierung gut toleriert. Die Personalausstat- Zugangsweg kann ggf. mit einer dünnlumigen Nadel das
tung entspricht der der ERCP. Der perkutane Zugang Gallengangssystem kontrastiert und danach mit einer
hängt vom Befund und der präinterventionell durch- dickerlumigen (besser steuerbaren) Nadel der Draht vor-
geführten Bildgebung (Sonographie, Computertomogra- gelegt werden.
phie, MRCP) ab. Er erfolgt meist von rechts lateral über Das weitere Vorgehen hängt von den Veränderungen
den rechten Leberlappen, es kann jedoch auch von epigas- am Gallengangssystem ab. Bei weiteren Interventionen
trisch zum linken Leberlappen punktiert werden. Der muss in aller Regel der Stichkanal schrittweise von 7 Fr auf
rechtslaterale Zugang hat den Vorteil, dass bei nicht kipp- 10–12 Fr bougiert werden. Hierfür stehen kurze Bougies
baren Röntgenanlagen die Nadelführung gut sichtbar ist zur Verfügung, die leichter zu handhaben sind als die län-
und nicht im Strahlengang gearbeitet werden muss. Auf geren ERCP-Bougies, allerdings sind sie häufig etwas we-
einem Tischchen sind die Materialien steril angerichtet niger flexibel. Generell fällt die sterile Handhabung mit
(. Tab. 4.4, . Abb. 4.25). Zur Punktion verwenden wir eine kürzerem Instrumentarium leichter als mit den deutlich
4.6 · Perkutane transhepatische Cholangiographie und Drainage
91 4

. Abb. 4.25 Instrumentenbedarf zur PTCD

längeren ERCP-Instrumenten, sodass z. B. Drähte oder Dünndarminhalt über die seitlichen Löcher in das Gallen-
Bougies auch gekürzt werden können. Gegebenenfalls gangssystem gesaugt werden kann.
kann eine dickerlumige Schleuse den Zugangsweg sichern, Insbesondere bei fehlender Möglichkeit des Vorschubs
insbesondere wenn sukzessive verschiedene Instrumente in den Dünndarm und Ableitung nach extern muss die
erforderlich werden (Cholangioskop, Lithotripsiekörbchen Drainage meist gekürzt werden, um ein »Aufstehen« an
o. Ä.). Bei sehr derben Stenosen oder Schlingenbildung der Stenose zu vermeiden. Drainagen stehen mit unter-
kann die Vorlage eines steiferen Drahtes hilfreich sein, schiedlichem Abstand der Platte zur ersten seitlichen Lo-
der die Kraftübertragung in Drahtrichtung erleichtert. chung zur Verfügung. Dieser Platte-Loch-Abstand sollte
Zur Ballondilatation können die in 7 Abschn. 4.4 ge- an die Anatomie angepasst werden, sodass bei interner
nannten ERCP-Katheter verwendet werden. Eine Papil- Ableitung sich bei abschließender Darstellung die Gallen-
lotomie wird in der Regel nicht perkutan durchgeführt, gänge oberhalb und unterhalb der Stenose (bzw. im Darm-
da dies ohne endoskopisch-visuelle Führung komplika- lumen) kontrastieren lassen (. Abb. 4.26). Gegebenenfalls
tionsbeladen ist. Gegebenenfalls kann die Papille perkutan können vorsichtig Zusatzlöcher eingeschnitten werden.
dilatiert werden. Die Dauer der perkutanen Drainage richtet sich nach
Die perkutane Drainage des gestauten Gallenwegs- der Indikation. Bei dauerhaft geplanter Einlage wechseln
systems kann nach extern oder kombiniert extern-intern wir in Analogie zum Plastikstent in der ERCP die Drainage
erfolgen. Hierfür steht eine Vielzahl unterschiedlicher alle 3 Monate. Dies erfolgt unter kurzer Sedierung in
Drainagesysteme zur Verfügung, die sich in Durchmesser, Seldinger-Technik über einen Führungsdraht. Sollte die
Spülvorrichtungen, seitlichen Perforationen und internem Drainage nicht mehr erforderlich sein, verschließt sich bei
Drainageende (Pigtail vs. gerade) unterscheiden. Wir ver- ausreichender Sicherung der internen biliären Ableitung
wenden meist Yamakawa-Drainagen (. Abb. 4.26d), da der Punktionstrakt nach wenigen Tagen. Ein fehlender
diese gut mit der Platte über Einzelknopfnaht an die Haut Verschluss weist auf das Fortbestehen einer funktionell re-
fixiert werden und sowohl als externe als auch als extern/ levanten Stenose der ableitenden Gallengänge hin.
interne Drainage genutzt werden können. Bei Ableitung Bei Patienten mit maligner Stenose und gutem Allge-
nach extern wird die Drainage über ein Ansatzstück mit meinzustand oder schwieriger PTC kann bereits in der
einem Beutel verbunden und sollte täglich mit steriler ersten Sitzung ein selbstexpandierender Metallstent einge-
Kochsalzlösung gespült werden, um ein Verstopfen zu ver- legt werden, um Folgeeingriffe zu vermeiden. Die perkuta-
meiden. Wenn die Drainage über die Papille/Anastomose ne Stentinsertion und -freisetzung erfolgt analog zur
bis in den Dünndarm vorgelegt werden kann, kann die ERCP: Auf die Vorlage eines ausreichend langen (ERCP-)
Ableitung über den Beutel wegfallen und die knopfartige Drahtes muss geachtet werden, da die in der ERCP ver-
äußere Öffnung abgedeckt werden. Dies ist für Patienten wendeten Through-the-scope-Stents meist auch perkutan
im Alltagsleben meist komfortabler. Das Spülen erfolgt Verwendung finden. Die Freisetzung erfolgt entsprechend
dann ohne Reaspiration der Spüllösung, da ansonsten der Einführungsrichtung vom Dünndarm aus nach krani-
92 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

a b

c d

. Abb. 4.26 a Nach sonographisch gesteuerter Punktion von rechtslateral nach Whipple-Operation bei Pankreaskarzinom stellt sich das
rechte Gallenwegssystem deutlich dilatiert oberhalb einer Stenose an der Choledochojejunostomie dar. b Ein Draht und eine dünne
Schleuse lassen sich über die Stenose in die zuführende Schlinge vorbringen, darüber erfolgt zunächst zur Bestätigung der korrekten Lage
die Kontrastierung des Dünndarmlumens, dann c schrittweise die Bougierung. d Einlegen einer Yamakawa-Drainage. Die abschließende
Kontrastmitteldarstellung zeigt eine Kontrastierung sowohl der Gallengänge kranial der Stenose als auch des Dünndarmlumens sowie einen
raschen Kontrastmittelabfluss nach jejunal, sodass die korrekte Lage und funktionelle Wirksamkeit der Drainage bestätigt sind

al und kann durch die Röntgenmarkierungen gut gesteuert Methoden der ERC stehen auch perkutan zur Verfügung
werden. Die perkutane Drainage kann aus diagnostischen (. Abb. 4.27), bei perkutaner Extraktion sollte jedoch eine
Gründen bis zum Folgetag in situ verbleiben, um bei Schleuse eingelegt werden. Einfacher ist es häufig, die Kon-
fehlender adäquater Drainage rasch reintervenieren zu kremente nach Lithotripsie über die Papille zu mobilisieren
können. bzw. Fragmente durch die ERC auszuräumen. Auch Chol-
Bei schwierigen Steinen, die mittels ERC nicht entfernt angioskope sind perkutan in der Hand des Geübten mit
werden können, kann durch den direkteren Zugang der gutem Erfolg zur Steuerung der Lithotripsie und zur endo-
PTC häufig eine adäquate Einstellung erreicht werden. Die skopiegesteuerten Sondierung schwieriger Stenosen ein-
4.6 · Perkutane transhepatische Cholangiographie und Drainage
93 4

a b c

d e f

. Abb. 4.27 a Bei Z. n. Gastrektomie und Roux-Y-Rekonstruktion perkutan Darstellung eines 15 mm großen Konkrements im DHC (Pfeile).
b Nach Vorlage einer 11-Fr-Schleuse wird mechanisch lithotripsiert (Fragmente, c), dann die Anastomose dilatiert (d) und die Konkremente
mit einem Extraktionsballon über die biliodigestive Anastomose vorgeschoben (e), bis sich der DHC konkrementfrei darstellt (f)

setzbar. Es stehen hierzu kurze Videoendoskope zur Verfü- jKomplikationen


gung, die aktuell meist noch etwas dicklumiger sind und Die häufigste Komplikation des perkutanen Zugangs ist
vor Gebrauch sterilisiert werden sollten. Alternativ können die Cholangitis, deren Frequenz mit 20–50 % angegeben
dünnlumige Fibercholangioskope verwendet werden, die wird. Daher wird eine periinterventionelle Antibiotikagabe
über eine 11-Fr-Schleuse eingeführt werden können. empfohlen. Blutungen können durch die Punktion am Zu-
Beim Rendezvous-Verfahren wird perkutan ein Zu- gangsweg und durch die Leberpunktion entstehen. Intra-
gang zum Gallenwegssystem geschaffen, durch den ein hepatisch können durch die enge Nachbarschaft von Pfort-
Draht bis in die zentralen Gallengänge oder bis in ader- und Leberarterienästen mit den Gallengängen bilio-
den Dünndarm vorgelegt werden kann. Der Draht wird portale oder bilioarterielle Fisteln entstehen. Nach Punktion
von luminal aus mittels Dormiakörbchen, Schlinge oder mit der dünnen Chiba-Nadel sind diese meist nicht versor-
Biopsiezange gegriffen und über den Arbeitskanal ausge- gungsbedürftig, bei (Fehl-)Bougierung oder versehentli-
führt. Über diesen transpapillären Zugang kann dann in cher Sondeneinlage in ein Gefäß wird insbesondere bei der
gewohnter Weise minimalinvasiv die ERC durchgeführt bilioarteriellen Fistel häufig die Schienung von biliär her
werden. Für das Rendezvous-Verfahren von EUS mit ERC erforderlich. Dies kann durch Platzierung einer Drainage-
sei auf 7 Kap. 5 verwiesen. sonde in den betroffenen Gallengang erfolgen, wobei die
94 Kapitel 4 · Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie

a b c

. Abb. 4.28 Nach Rendezvous-Verfahren und vorübergehender PTCD-Anlage ließ sich im postinterventionell aufgetretenen Pleuraerguss
Bilirubin nachweisen. a Bei der ERC stellte sich eine biliopleurale Fistel (Pfeile) dar, die von der ehemaligen Punktionsstelle ausgeht. b Draht-
vorlage in den fistelspeisenden Ast, c Einlage eines Plastikstents zur transpapillären Druckabsenkung

seitlichen Austrittslöcher der Drainage nicht unmittelbar Chopra KB, Peters RA, O«Toole PA, Williams SG, Gimson AE,
der Fistellokalisation anliegen sollten (Prüfung durch Aspi- Lombard mg, Westaby D (1996) Randomised study of endoscopic
biliary endoprosthesis versus duct clearance for bileduct stones
ration aus der PTCD, die nicht blutig sein sollte).
in high-risk patients. Lancet 348: 791–793
Fehlpunktionen können benachbarte Organe verletzen Cennamo V, Fuccio L, Zagari RM, Eusebi LH, Ceroni L, Laterza L,
oder bei Punktion durch den Recessus costodiaphragma- Fabbri C, Bazzoli F (2009) Can a wire-guided cannulation
ticus einen Pneumothorax hervorrufen. Seltener kann bei technique increase the bile duct cannulation rate and prevent
Verletzung des Pleuralraums auch erst nach Drainageent- post-ERCP pancreatitis? A meta-analysis of randomized con-
fernung eine biliopleurale Fistel mit Pleuraerguss sympto- trolled trial. Am J Gastroenterol 104: 2343–2350
Cheung J, Tsoi KK, Quan WL, Lau JY, Sung JJ (2009) Guidewire
matisch werden (. Abb. 4.28). Gelegentlich kann die Inter-
versus conventional contrast cannulation of the common
position von Darmanteilen zwischen Zwerchfell und Leber bile duct for the prevention of post-ERCP pancreatitis: a syste-
(Chilaiditi-Syndrom) die Punktion erschweren. Über diese matic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 70:
Komplikationen sollte der Patient zusätzlich zu den bei der 1211–1219
ERCP genannten Risiken des Gallenwegseingriffs aufge- Classen M, Demling L (1974) Endoscopic sphincterotomy of the papilla
of vater and extraction of stones from the choledochal duct
klärt werden.
(author«s transl). Dtsch Med Wochenschr 99: 496–497
Cotton PB (2001) ERCP is most dangerous for people who need it
least. Gastrointest Endosc 54: 535–536
Literatur Dumonceau JM, Andriulli A, Deviere J, Mariani A, Rigaux J, Baron TH,
Testoni PA (2010) European Society of Gastrointestinal Endoscopy
Anderson MA, Fisher L, Jain R, Evans JA, Appalaneni V, Ben-Menachem (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis. Endo-
T, et al. (2012) Complications of ERCP. Gastrointest Endosc scopy 42: 503–515
75:467–473 Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA, Chak A, Mosler P, Higgins PD,
Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F, et al. (2012) A randomized trial of rectal indomethacin to prevent
Pilotto A, Forlano R (2007) Incidence rates of post-ERCP complica- post-ERCP pancreatitis. N Engl J Med 366: 1414–1422
tions: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroen- Kim SH, Moon JH, Choi HJ, Kim DC, Lee TH, Cheon YK, Cho YD, Park SH,
terol 102: 1781–1788 Kim SJ (2013) Usefulness of pancreatic duct wire-guided endo-
Buxbaum J, Yan A, Yeh K, Lane C, Nguyen N, Laine L (2013) Aggressive scopic papillectomy for ampullary adenoma for preventing
Hydration With Lactated Ringer«s Solution Reduces Pancreatitis post-procedure pancreatitis. Endoscopy 45): 838–841
After Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Clin Mazaki T, Mado K, Masuda H, Shiono M (2013) Prophylactic pancreatic
Gastroenterol Hepatol 12: 303–307 stent placement and post-ERCP pancreatitis: an updated
Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, Busch OR, meta-analysis. J Gastroenterol 49: 343–355
et al. (2007) Endoscopic versus surgical drainage of the Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D,
pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 356: Fossard DP (1988) Controlled trial of urgent endoscopic
676–684 retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphinc-
Chan CH, Enns RA (2012) ERCP in the management of choledocholi- terotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis
thiasis in pregnancy. Curr Gastroenterol Rep 14: 504–510 due to gallstones. Lancet 2: 979–983
Literatur
95 4
Rosien U, Gaus A, Jung M (2011) Recommendations for antibiotic prophy-
laxis in gastrointestinal endoscopy. Z Gastroenterol 49: 1493–1499
Tse F, Yuan Y, Moayyedi P, Leontiadis GI (2012) Guidewire-assisted
cannulation of the common bile duct for the prevention of
post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2012;12: CD009662
Kim SH, Moon JH, Choi HJ, Kim DC, Lee TH, Cheon YK, Cho YD, Park SH,
Kim SJ (2013) Usefulness of pancreatic duct wire-guided endo-
scopic papillectomy for ampullary adenoma for preventing
post-procedure pancreatitis. Endoscopy 45: 838–841
97 5

Endosonographisch
gesteuerte Interventionen:
Indikationen, Kontra-
indikationen, Risiken
S. Hollerbach, C. Jürgensen

5.1 Endosonographisch gesteuerte


Feinnadelpunktionstechniken – 98

5.2 Endosonographisch gestützte Drainagetechniken – 107


5.2.1 EUS-gesteuerte Zystendrainage – 107
5.2.2 EUS-gesteuerte retroperitoneale Nekrosetherapie – 108
5.2.3 EUS-gesteuerte Therapie gestauter Gallen- und Pankreasgänge – 110

5.3 EUS-gesteuerte Plexus-coeliacus-Neurolyse – 111

5.4 Weitere EUS-gesteuerte Therapieverfahren – 114


5.4.1 EUS-gesteuerte lokale Tumortherapie – 114
5.4.2 EUS-gesteuerte Therapie: Verschiedenes (Fisteln, Gefäße) – 115

Literatur – 115

G. Kähler et al. (Hrsg.), Therapeutische Endoskopie im Gastrointestinaltrakt,


DOI 10.1007/978-3-662-45194-6_5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
98 Kapitel 5 · Endosonographisch gesteuerte Interventionen: Indikationen, Kontraindikationen, Risiken

Die Endosonographie mit Feinnadelpunktion ist heute eine schafft die EUS-FNP nach einer (anfänglich oft etwas
sehr wichtige, spezialisierte endoskopische Methode zur »flachen«) Lernkurve eine mittlere Sensitivität von 85–95 %
Diagnostik und Therapie zahlreicher Erkrankungen. Bei für suspekte Läsionen im Mediastinum, um den Ösopha-
minimaler Invasivität und minimalen Komplikationen besitzt gus, um den Magen, um das Rektum, im Leberhilus, in den
sie in erfahrenen Händen eine hohe klinische Effektivität. erreichbaren Leberabschnitten, den distalen Gallenwegen
Insbesondere bei der Artdiagnostik kleinerer und dissemi- und der Pankreasregion (Dumonceau et al. 2011, Hollerbach
nierter Läsionen entlang und um den Gastrointestinaltrakt et al. 2003, 2010, Jenssen u. Hollerbach 2013, Jenssen et al.
und die Bronchien sowie zum Tumorstaging und zur Lokal- 2011b). Die Spezifität der zytohistologischen Untersuchun-
therapie ist die Methodik etabliert und nutzbringend. Im gen ist dabei mit Werten von 95–100 % in der Literatur hoch
folgenden Kapitel werden die wichtigsten Anwendungen – vor allem dann, wenn zusätzliche, moderne histopatholo-
5 und technischen Voraussetzungen detailliert dargestellt. gische Methoden wie Immunhistochemie, FACS, Phänoty-
pisierung, Tumormarker und Oberflächenantigene konse-
quent genutzt werden. Dies sollte jeder Anwender persön-
5.1 Endosonographisch gesteuerte lich mit »seinem« Pathologen besprechen.
Feinnadelpunktionstechniken Naturgemäß stoßen die Möglichkeiten der Feinnadel-
punktion aber an Grenzen, wenn die Methode überfordert
jAllgemeine Aspekte und Methodenbeschreibung wird – was vor allem bei der Punktion fibrotischer, ver-
Der Begriff endosonographische Feinnadelpunktion kalkter oder stark silikotischer Lymphknoten und Tumo-
(EUS-FNP) bezeichnet alle Methoden der endosonogra- ren, aber auch bei fibrosiertem Pankreasgewebe der
phischen Materialgewinnung mit Biopsiennadeln (Fein- Fall sein kann. Hier ist stets zu berücksichtigen, dass eine
nadelaspiration; Nadeldurchmesser 19–25 G oder Trucut- Aspiration von kleinen Gewebepartikeln physikalische
Nadeln zur Trucut-Biopsie [EUS-TCB], Nadeldurchmes- Grenzen hat. Verbesserte »Schneidenadeln« sind in
ser 19 G). Die EUS-FNP ermöglicht die minimalinvasive Zukunft zur Gewinnung größerer Histologiepartikel in
Materialgewinnung aus Strukturen, die mit anderen Biop- manchen Situationen sicher notwendig.
siemethoden nicht oder nur mit erhöhter Invasivität/ Die EUS-FNP erlaubt eine Gewebsentnahme auch aus
größerem Risiko zugänglich sind. sehr kleinen Befunden <5 mm Größe. Damit ist sie speziell
Das zytohistologische Ergebnis hat bei vielen Patienten für das N-Staging von Tumoren besonders geeignet, v. a.
entscheidende Bedeutung für Diagnose, Prognose und das beim Bronchialkarzinom (s. u.). Auch die Diagnostik
weitere therapeutische Vorgehen. Die EUS-FNP ist Metho- maligner Lymphome (HL, NHL) ist aus Feinnadelpunkta-
de der Wahl zur gewebegestützten Primärdiagnostik un- ten vielfach möglich – wenn Kliniker und Pathologe
klarer Läsionen in und um den Gastrointestinaltrakt, dem gut harmonieren. Für eine moderne, stadienadaptierte
Staging maligner Erkrankungen und der Differenzialdia- Tumortherapie ist die EUS-FNP unabdingbar – z. B. bei
gnose zahlreicher benigner Erkrankungen. Obgleich kaum Rektum-, Bronchial-, Ösophagus-, Magen- und Pankreas-
invasiv, sollte die EUS-FNP nur bei klarer Indikations- karzinomen, bei neuroendokrinen Tumoren (pNET) und
stellung und klinischer Konsequenz der Ergebnisse einge- Lymphomen (HL, NHL) –, denn sie beeinflusst die Thera-
setzt werden (Dumonceau et al. 2011, Hollerbach et al. pieentscheidungen direkt (z. B. stadienabhängige neoadju-
2003, 2010, Jenssen u. Hollerbach 2013, Jenssen et al. vante Tumortherapie des Magen- und Rektumkarzinoms).
2011b). Die Befunde sollten stets einen Einfluss auf das Die EUS-Diagnostik erfolgt hier sowohl morphologisch
weitere klinische Vorgehen beim individuellen Patienten (Tumorausdehnung, Schichtenzugehörigkeit, Gefäß- oder
haben, z. B. neoadjuvante Chemotherapie versus Opera- Organinvasion) als auch – falls klinisch notwendig – ge-
tion oder gezielte Tumortherapie bei Malignomen wie websgestützt (FNP) durch Entnahme einer gezielten Zyto-
Lymphomen, GIST und anderen Erkrankungen. histologiebiopsie.
Eine weitere Indikation ist die rasche histologische
jIndikationen, Wertigkeit und Evidenz der EUS-FNP Diagnose benigner und maligner mediastinaler, retroperi-
Die EUS-FNP zur gewebebasierten Diagnostik und zum tonealer und perirektaler Läsionen (z. B. Lymphome, Tbc,
Tumor-Staging hat heute in der Viszeralmedizin einen Sarkoidose, intramurale Tumoren und Impressionen). In
hohen Stellenwert. Man kann aus einer guten Feinnadel- der Regel werden dabei Läsionen im Mediastinum, in der
punktion >1000 Zellen entnehmen und das Material zyto- Wand der GI-Hohlorgane und um den oberen und unteren
logisch und histologisch untersuchen (z. B. Paraffin- GI-Trakt (Ösophagus, Magen, Pankreasregion, Leberhilus,
Hybridtechniken). Bei der Diagnostik von Läsionen im Rektum, distales Sigma) gezielt untersucht, die erstmals bei
Mediastinum, perigastral, im Retroperitoneum und im einer Endoskopie (ÖGD, Koloskopie), durch röntgenolo-
Perirektalraum erreicht die EUS-FNP eine hohe diagnosti- gische Verfahren (Röntgen-Thorax, Spiral-CT, MRT) oder
sche Treffsicherheit, die untersucherabhängig ist. Generell den abdominellen Ultraschall aufgedeckt worden sind.
5.1 · Endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktionstechniken
99 5
Die folgende Übersicht enthält die wichtigsten Indika-
tionen der EUS-FNP. Die genannten Indikationen für eine zwischen Zwerchfell und (maximal) Treitz‘schem
interventionelle Feinnadelpunktion mit Gewinnung von Band (v. a. Lymphome, Morbus Ormond, Metas-
diagnostisch verwertbarem Zellmaterial oder Flüssigkei- tasen, entzdl. Ansammlungen, Nekrosen)
ten richten sich wesentlich nach der Eindringtiefe des 5 Primärdiagnostik/Staging von Läsionen der
Echoendoskops. Dieses ist im oberen GI-Trakt bis in die Nebennieren (onkologische und endokrinologi-
Pars descendens duodeni vorführbar, im unteren GI-Trakt sche Fragestellungen)
zumeist nur bis in das distale Colon sigmoideum. 5 Primärdiagnostik/Staging von Prozessen im
Bereich der Papilla Vateri sowie in den extra-
Indikationen für die EUS-FNP im hinteren hepatischen Gallenwege (Papillenadenom,
Mediastinum, im/um den oberen und den Papillitis stenosans, Papillenkarzinom, Choledo-
unteren GI-Trakt cholithiasis, lokale Lymphknoten, Fehlbildungen)
Mediastinum 5 Primärdiagnostik bei Karzinomen des biliären
5 Primärdiagnose Bronchialkarzinom: zytohisto- und Pankreassystems: Lebermetastasen, maligner
logische Diagnose, wenn die Diagnose broncho- Aszites, Pleuraerguss, Nebennierenmetastasen,
skopisch nicht gelingt (zentrales Lungenkarzinom, mediastinale Lymphknotenmetastasen; Abklärung
Lymphknoten- und Fernmetastasen) pathologischer Läsionen im linken Leberlappen
5 Mediastinales Lymphknotenstaging: Beweis der und den zentralen Leberabschnitten sowie in der
N2- oder N3-Situation (NSCLC) oder einer nodalen Hilusregion (z. B. Metastasen, HCC, CCC)
Metastasierung jeglicher Lokalisation (SCLC) 5 Primärdiagnostik umschriebener Läsionen der
5 Infradiaphragmales BC-Staging: Beweis einer Milz (Abszess, NHL, M. Hodgkin, Metastasen) und
M-Situation (linker Leberlappen, Nebennieren, in- ggf. der Nieren bds.
fradiaphragmale Lymphknoten)
Unterer GI-Trakt
5 Re-Staging nach neoadjuvanter Therapie: Ausge-
5 Staging: lokales Lymphknoten-N-Staging beim
wählte Patienten mit NSCLC im Stadium III (N2/N3)
Rektumkarzinom
nach neoadjuvanter Therapie, die für einen kurati-
5 Primärdiagnostik: submuköse Tumoren im
ven operativen Therapieansatz in Frage kommen
Rektum/Sigma
5 Primärdiagnostik von anderen pathologischen
5 Follow-up: Nachweis extraluminaler Rezidive
Läsionen wie unklaren Tumoren, Metastasen, un-
nach intendiert kurativer Therapie des Rektum-
klarere Lymphadenopathie, Ansammlungen und
karzinoms und anderer gastrointestinaler maligner
Abszessen im hinteren Mediastinum (z. B. bei V. a.
Neoplasien
M. Hodgkin, NHL, Thymom, Keimzelltumoren,
5 Primärdiagnostik: Abszesse und unklare Prozesse
Ösophaguskarzinom, Sarkoidose, Tuberkulose)
im kleinen Becken
5 Verschiedenes: Prostata- oder Uterusläsionen
Abdomen oberer GI-Trakt
und/oder Läsionen der Samenblasen oder Ovarien
5 Lokales T-, N- und M-Staging des Ösophagus-,
(Sonderfälle)
Kardia-, Magen-, Gallenwegs- und Pankreaskarzi-
noms sowie der jeweiligen umgebenden Lymph-
knotenregionen
kEUS-FNP zur Erstdiagnose
5 Primärdiagnostik: nach Versagen oder Kontraindi-
kationen einfacher Biopsiemethoden: Linitis plasti- Die Differenzialdiagnose der mediastinalen und/oder retro-
ca, Gallengangs- und Gallenblasenkarzinom peritonealen Lymphadenopathie ist bei Patienten mit und
5 Primärdiagnostik/Staging von subepithelialen ohne maligne Grunderkrankung eine Herausforderung und
Tumoren (SET) in Ösophagus, Magen, Duodenum mit morphologischen Diagnosekriterien allein oft nur un-
(z. B. GIST, Leiomyom, Neurinom, Lipom, zureichend möglich. Sie umfasst unspezifische reaktive und
Abrikosoff-Tumor, Zysten) entzündliche Lymphadenopathien, Pneumokoniosen, gra-
5 Primärdiagnostik/Staging: unklare abdominelle nulomatöse Lymphadenopathien (Sarkoidose, Tuberkulose
oder retroperitoneale Lymphadenopathie und andere Mykobakteriosen, Mykosen) ebenso wie malig-
5 Primärdiagnostik/Staging von Tumoren, Metasta- ne Lymphome (HL, NHL) und auch Metastasen eines
sen, Lymphknoten, Abszessen und Flüssigkeitsan- anamnestisch bekannten oder bisher nicht diagnostizierten
sammlungen im Peritoneum und Retroperitoneum Primärtumors (Hollerbach et al. 2003, 2010, Jenssen u.
Hollerbach 2013). Nicht zuletzt aufgrund ihrer geringen In-
vasivität im Vergleich zu Mediastinoskopie und VATS be-
100 Kapitel 5 · Endosonographisch gesteuerte Interventionen: Indikationen, Kontraindikationen, Risiken

sitzt die EUS-FNP unter Nutzung zytologischer, histologi-


scher, immunhistochemischer, molekularbiologischer und
bakteriologischer Methoden ein großes Potenzial zur art-
diagnostischen Klärung der unklaren Lymphadenopathie
und unklarer mediastinaler Raumforderungen. Entschei-
dend sind eine sehr enge Zusammenarbeit mit dem Labor-
arzt und dem Pathologen und die Verwendung geeigneter
Transportmedien für Spezialuntersuchungen.
Ist eine histologische Abklärung von sonst schwer er-
reichbaren Läsionen beispielsweise im Retroperitoneum
5 einschließlich der Nebennieren und Nieren, des Pankreas
(7 Übersicht »Indikationen der EUS-FNP bei Pankreaserkran-
kungen«, . Abb. 5.1), im kranialen linken Leberlappen und
im Leberhilus sowie in der Milz indiziert, kann dafür die
EUS-FNP zur Materialgewinnung eingesetzt werden. Selbst
schlecht zugängliche Lymphknotenvergrößerungen und
Gewebsverdichtungen (z. B. Morbus Ormond) im Bereich
a
der Aortenbifurkation sind von der Pars descendens duode-
ni aus mit der FNP erreichbar. Endosonographisch erreich-
bare Leberherde, die sich nicht durch kontrastgestützte Bild-
gebung als benigne Läsionen ohne therapeutische Konse-
quenz klassifizieren lassen, können durch EUS-FNP vor al-
lem dann gesichert werden, wenn sie für eine perkutane
Nadelbiopsie nicht oder nur mit hohem Risiko zugänglich
sind oder diese kein diagnostisch verwertbares Material er-
brachte (Adler et al. 2007, Dumonceau et al. 2011).

Indikationen der EUS-FNP bei Pankreas-


erkrankungen
Nichtresektable Tumoren
5 Zytologische/histologische Diagnose vor Beginn
einer Chemotherapie
5 Beweis der Irresektabilität (Lebermetastasen,
mediastinale Lymphknotenmetastasen, Pleura-
und Peritonealkarzinose) b

Resektable Tumoren
5 Verdacht auf eine andere solide Neoplasie als das
duktale Adenokarzinom (z. B. neuroendokriner
Tumor, malignes Lymphom, Pankreasmetastase)
5 Differenzierung und Risikoeinschätzung zystischer
Pankreasläsionen
5 Verdacht auf duktales Adenokarzinom, wenn die Pa-
tientenentscheidung zur operativen Therapie von
der zytopathologischen Diagnosesicherung abhängt

Unklare Befunde
5 Zytologische/histologische Sicherung und Differen-
zierung einer benignen Diagnose im Falle einer c
niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit für einen ma-
. Abb. 5.1 a EUS-FNP eines kleinen Tumors im Pankreaskopf.
lignen Tumor (z. B. fokale Pankreatitis, Autoimmun- b Dargestellt sind zudem die Position der Nadel und des Schallkopfs
pankreatitis) im Duodenum. c Die Zytohistologie mit Insulinfärbung bestätigte
die Diagnose eines benignen Insulinoms
5.1 · Endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktionstechniken
101 5
durch Bestimmung der Katecholamine oder Metanephrine
im Serum oder im 24-Stunden-Sammelurin ausgeschlos-
sen werden. Eine zytohistologische Abklärung von Neben-
nierenraumforderungen ist insbesondere im Kontext einer
Tumorerkrankung unter dem Verdacht auf Metastasen
indiziert. Während sich auf der rechten Seite auch manch-
mal der perkutane Zugang anbietet, ist die linke Neben-
niere (. Abb. 5.2) Domäne der endosonographisch ge-
stützten Materialgewinnung.

kEUS-FNP zur primären Tumordiagnostik


Die EUS-FNP ist vor allem bei Bronchialkarzinomen, beim
Pankreaskarzinom sowie bei der Differenzierung verschie-
dener Pankreasneoplasien unverzichtbar (. Abb. 5.3). Auch
bei malignen abdominellen und thorakalen Lymphomen
(. Abb. 5.4) und seltenen retroperitonealen Neoplasien ist
sie minimalinvasive Methode der ersten Wahl; andere Ver-
fahren wie die perkutane (US- oder CT-gestützte) Biopsie
a oder die ERCP-gestützte Materialgewinnung spielen heute
eine geringere Rolle (Adler et al. 2007, Dumonceau et al.
2011, Hollerbach et al. 2003, 2010, Jenssen u. Dietrich
2008, Jenssen u. Hollerbach 2013, Jenssen et al. 2011b,
Sharples et al. 2012).
Klare klinische Konsequenzen hat das lokoregionäre
Staging durch EUS-FNP immer dann, wenn die feinge-
weblichen Ergebnisse ein höheres oder niedrigeres Tumor-
stadium beweisen. Dies ist z. B. beim Bronchialkarzinom
(NSCLC) häufig der Fall, wenn z. B. Nebennierenmetasta-
sen nachgewiesen werden – oder wenn PET-negative, kon-
tralaterale Lymphknoten als tumorinfiltriert bewiesen
werden (N3-Situation). Eine operative Therapie ist in die-
ser Situation nicht indiziert, da sie für den Patienten keine
Heilungschance eröffnen, ihn aber dem Risiko postopera-
tiver Komplikationen aussetzen würde (OP-Mortalität
beim Lungenkarzinom 2–4 %, pulmonale Komplikationen
bis zu 15 %).
Aufgrund der deutlich geringeren Invasivität von EUS-
FNP und/oder dem zusätzlichen endobronchialen Ultra-
b
schall (EBUS) mit transbronchialer Biopsie (TBNA) ge-
. Abb. 5.2 EUS und EUS-FNP einer kleinen Nebennierenmetastase genüber thoraxchirurgischen Verfahren (Mediastinosko-
(eines kolorektalen Karzinoms) im Zentrum der linken Nebenniere: pie, VATS) kann bei den meisten Patienten heute eine
a linke Nebenniere mit kleiner zentraler Aufwerfung; b die FNP »Staging-OP« vermieden werden. EUS-FNP und EBUS-
hieraus sicherte die Metastase des kolorektalen Karzinoms
TBNA sind beim nodalen Staging des Bronchialkarzinoms
komplementäre Verfahren, die auch bei negativer (PET-)
Solide Raumforderungen der Nebennieren sind häufig CT noch in bis zu 25 % der Fälle eine die primäre Opera-
und überwiegend nichtfunktionelle, benigne Adenome, tion ausschließende N2- oder N3-Situation beweisen
die keiner histologischen Sicherung bedürfen (»Inzidenta- können. Die EUS-FNP hat zusätzlich das Potenzial,
lome«). Abklärungsalgorithmen sehen einen gewissen Fernmetastasen im Bereich der Nebennieren, der Leber,
Stellenwert für die bioptische Klärung bei Nebennieren- des Pankreas und infradiaphragmaler Lymphknoten zu
inzidentalomen von 3–6 cm Durchmesser, nachdem zuvor sichern. Dabei setzt sich eine primär endosonographisch
eine endokrinologische Basisdiagnostik hormonelle Akti- gestützte Staging-Strategie zunehmend durch (siehe Über-
vität ausgeschlossen hat. Vor der EUS-FNP von Neben- sichten: Hollerbach et al. 2010, Jenssen u. Hollerbach 2013,
niereninzidentalomen sollte (ggf.) ein Phäochromozytom Moehler et al. 2011). In zeitgemäßen Staging-Konzepten
102 Kapitel 5 · Endosonographisch gesteuerte Interventionen: Indikationen, Kontraindikationen, Risiken

a
a

. Abb. 5.4 a EUS-FNP eines unklaren Lymphoms präaortal, welches


direkt der Aorta abdominalis »aufliegt«. b Die zytohistologische
b Diagnose bestätigte das Vorliegen eines hochmalignen B-Zell-Non-
Hodgkin-Lymphoms (B-NHL)

werden daher die operative Mediastinoskopie und/


oder VATS erst nach negativem EUS-Staging eingesetzt
(Jenssen u. Hollerbach 2013, Sharples et al. 2012). Der
Einfluss der EUS-Ergebnisse auf Behandlungsalgorithmen
ist für zahlreiche Tumorerkrankungen evidenzbasiert
nachgewiesen (Sharples et al. 2012).

Weitere Indikationen der EUS-FNP: durch


c weniger invasive Methoden nicht oder schwer
erreichbare Läsionen
. Abb. 5.3 EUS und EUS-FNP einer kleinen, echoarmen Raumforde-
5 Nebennierenraumforderungen, insbesondere der
rung des Pankreas (a). Diese konnte durch die EUS-FNP (b) mit
Zytohistologie als kleiner, »stummer« neuroendokriner Tumor (NET)
linken Nebenniere (onkologische und endokrino-
diagnostiziert werden. c Die Zytohistologie aus der FNP ließ eine logische Fragestellungen)
sichere Diagnose zu
5.1 · Endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktionstechniken
103 5

5 Retroperitoneale Raumforderungen (z. B.


mesenchymale Tumoren, Paragangliome etc.)
5 Lebertumoren (insbesondere Verdacht auf HCC)
und Milzraumforderungen bei hohem Risiko oder
fehlendem Zugang einer perkutanen Biopsie
5 Unklare abdominelle oder retroperitoneale
Lymphadenopathie
5 Verdacht auf retroperitoneale Abszesse

Die EUS-FNP ist hilfreich zur feingeweblichen Diagnosesi-


cherung von Pankreastumoren, die aufgrund der radiologi-
schen Bildgebung oder des endosonographischen Befundes a
als irresektabel eingeschätzt werden, z. B. vor Einleitung ei-
ner palliativen Chemotherapie (Dumonceau et al. 2011,
Jenssen et al. 2011a, Moehler et al. 2011). Etwa 10–15 % der
Pankreastumoren sind keine duktalen Adenokarzinome,
sodass im Einzelfall eine EUS-FNP-Abklärung auch präope-
rativ zur Differenzierung wichtige prognostische und thera-
peutische Informationen liefern kann – beispielsweise zum
geplanten OP-Ausmaß, zur Vermeidung einer Schnell-
schnittdiagnostik oder im Rahmen von onkologischen The-
rapiestudien (z. B. zystische Neoplasien, solide Läsionen wie
inflammatorische Pseudotumoren, Autoimmunpankreatitis,
neuroendokrine Pankreastumoren, Metastasen, Spindel-
zellneoplasien, Lymphome und extrem seltene Tumoren). b
Für die feingewebliche Diagnose subepithelialer Tu-
moren (SET) vor allem des Magens ist die EUS-FNP zwar
besser geeignet als die endoskopische »Knopfloch«-Biop-
sie, bleibt aber aufgrund der begrenzten diagnostischen
Ausbeute für die Immunphänotypisierung mesenchyma-
ler Tumoren und der technischen Schwierigkeiten bei Tu-
moren <2 cm optimierbar (Dumonceau et a. 2011, Jenssen
u. Dietrich 2008, Jenssen u. Hollerbach 2013, Jenssen et
al. 2011a). Die diagnostische »Ausbeute« der FNP beträgt
hierbei nur ca. 70 %, weshalb derzeit nur morphologisch
»unklare«, suspekte und mindestens 2 cm große SET-Läsi-
onen im Einzelfall punktiert werden sollten (. Abb. 5.5).
Beim Gallengangs- und Papillenkarzinom ist die EUS-
FNP oft besser als Bürsten- und Zangenbiopsie, beim Gal- c
lenblasenkarzinom ist sie seltener wirksam einsetzbar. Bei
. Abb. 5.5 a EUS-FNP eines kleinen, echoarmen subepithelialen
anderen Tumoren (z. B. hepatozelluläres/intrahepatisch- Magentumors; b die zytohistologische Diagnose bestätigte einen
cholangiozelluläres Karzinom/szirrhöses Magenkarzinom) benignen gastrointestinalen Stromatumor (GIST), c ebenso die CD-
kommt die EUS-FNP als Alternativmethode in einigen 117-Färbung
Fällen zum Einsatz (Dumonceau et al. 2011, Hollerbach et
al. 2010, Jenssen u. Hollerbach 2013, Jenssen et al. 2011b).
z. B. beim Bronchialkarzinom häufig der Fall und spielt
kEUS-FNP zum Lymphknoten-(N)-Staging maligner auch eine Rolle beim cholangiozellulären und hepatozellu-
Tumoren lären Karzinom (Transplantationsindikation) sowie bei
Die EUS-FNP eignet sich zur Abklärung des lokoregionä- biliären Tumoren. Keine Relevanz hat der lokoregionäre
ren Lymphknotenstatus von GI-Tumoren, falls der Befund Lymphknotenbefall dagegen beim Pankreaskarzinom, wo
das weitere therapeutische Vorgehen beeinflusst. Das ist die Operationsindikation nicht vom N-Stadium abhängt
104 Kapitel 5 · Endosonographisch gesteuerte Interventionen: Indikationen, Kontraindikationen, Risiken

und neoadjuvante Therapien in Deutschland derzeit nicht hierzu kaum klinische Evidenz vorliegt. In den nachfol-
etabliert sind. genden Abschnitten werden die klinisch bereits »etablier-
Beim Ösophagus-, Magen- und Rektumkarzinom ten« therapeutischen Applikationen genauer dargestellt.
hängt die Gesamtprognose der Patienten entscheidend
vom N-Stadium ab. Neoadjuvante Therapien sind Mittel Aktuelle Möglichkeiten der EUS-gesteuerten
der Wahl bei lokal fortgeschrittenen Tumoren und bei N+- endoskopischen Therapie
Stadien. Daher empfehlen aktuelle S3-Leitlinien beim Ma- Klinisch eingeführte EUS-Therapieverfahren
gen- und Rektumkarzinom ein kombiniertes N-Staging 5 EUS-gesteuerte Drainagetherapie von Pankreas-
mittels Bildgebung (CT, MRT) und EUS, während die pseudozysten (mit Stent- bzw. Drainagenanlage)
EUS-FNP aufgrund Datenmangels meist noch als fakulta- 5 EUS-gesteuerte Plexus-coeliacus-Neurolyse zur
5 tiv angeben wird. Die Genauigkeit des N-Stagings beim Schmerztherapie beim Pankreas- und Papillen-
Ösophaguskarzinom kann durch die EUS-FNP erhöht karzinom sowie bei der chronischen Pankreatitis
werden (Moehler et al. 2011). Da Feinnadelaspirate häufig (Erfolgsrate – je nach Definition – zwischen 50
Epithelien aus der Organwand (= Punktionsweg !) enthal- und 80 %)
ten (Jenssen et al. 2011a, Levy et al. 2010), kann dabei eine 5 EUS-gesteuerte Cholangiodrainage (EUS-TCD)
»Mitnahme« von Tumorzellen auftreten, wenn der Prima- 5 EUS-gesteuerte Pankreasgangdrainage (EUS-TPD)
rius im Punktionsweg liegt. Dieses Problem kann ver-
mieden werden, wenn die Nadelpassage klar vom Tumor Experimentelle therapeutische EUS-Verfahren
entfernt erfolgt, die Aspiration erst in der Zielläsion 5 Endosonographisch gesteuerte intratumorale
(Lymphknoten) beginnt und alle zusammenhängenden Injektionstherapie (EUS-FNI) von Zysten und
Gewebezylinder histologisch untersucht werden. Auch in Tumoren mit Zytostatika (Paclitaxel), Chemo-
anderen Fällen (z. B. transduodenal biopsierte paraaortale therapeutika, Immunmodulatoren (z. B. gemischte
LK-Metastasen beim AEG-Tumor, Magen-ferne suspekte allogene Lymphozytenpopulationen, TNF-Erade)
mediastinale Lymphknoten u. a.) folgt dem Befund eine u. a.
klare klinische Konsequenz – beispielsweise in Form einer 5 Endosonographisch gesteuerte Implantation von
palliativen Systemtherapie statt primärer OP. »Seeds« zur lokalen Radiatio (Tumoren, Plexus
Die EUS-FNP kann nur begrenzt Informationen zum coeliacus) oder Medikamenten (Tumortherapie)
Ausschluss von Fernmetastasen liefern. Bei 12–15 % der 5 Endosonographisch gesteuerte Radiofrequenz-
Ösophagus-, Magen- und pankreatobiliären Karzinome ablation (RFA) von Tumoren (Pankreaskarzinom,
finden sich bei der EUS-FNP suspekte fokale Befunde, die Lebermetastasen, retroperitoneale Tumoren u. a.)
bei der radiologischen Schnittbildgebung nicht erfasst 5 Endosonographisch gesteuerte lokale Laser-
wurden (»okkulte« Fernmetastasen). Beispiele dafür sind therapie oder photodynamische Therapie
nichtregionäre Lymphknotenmetastasen beim Pankreas- 5 EUS-gesteuerte Botulinumtoxintherapie (bei
oder Magenkarzinom, wenige Millimeter kleine Leber- Achalasie)
metastasen, Nebennierenmetastasen (nicht nur beim 5 EUS-gesteuerte transendoskopische Chirurgie
Bronchialkarzinom), Pankreasmetastasen, peritoneale so- (NOTES), z. B. transmurale Lymphknotenentnahme,
wie pleurale Metastasen oder maligne Ergüsse/Peritoneal- Gastrojejunostomie, bariatrische Endoskopie
karzinose. Deren zytohistologische Sicherung durch EUS- 5 EUS-gesteuerte endoskopische Mukosaresektion
FNP ändert in vielen Fällen die prognostische Einschät- (EUS-EMR)
zung und das therapeutische Vorgehen. Gute Kenntnisse 5 EUS-gezielte Varizensklerosierung
der aktuell gültigen TNM-Klassifikation der verschiede- 5 EUS-gezielte vaskuläre Therapie (z. B. Endocoils zur
nen Tumorentitäten (Sobin u. Wittekind 2009) und der PA-Embolisation)
sich aus den verschiedenen Stadien ergebenden therapeu-
tischen Konsequenzen sind unabdingbar.
Bei therapeutischen Maßnahmen ist die EUS-FNP mit
weiterführenden Techniken angezeigt, wenn vom GI- kKontraindikationen und Risikoprofil der EUS-FNP
Trakt aus erreichbare Prozesse wie lokalisierte Flüssigkeits- Es gibt nur wenige Kontraindikationen zur EUS-FNP, die
ansammlungen, infizierte Nekrosen oder gestaute Gang- damit insgesamt als sichere Methode gilt. Die allgemeinen
systeme (Gallen- und Pankreasgangsystem) vorliegen, die endoskopischen Regeln und Kontraindikationen sind
eine interventionelle Behandlung erfordern. Die folgende hierbei zu beachten. Bei Patienten, die mit therapeutischen
Übersicht zeigt die aktuellen EUS-gestützten Therapie- Heparindosen, neuen oralen Antikoagulanzien (ein-
möglichkeiten. Einige davon sind weiterhin streng experi- schließlich neuerer Antikoagulanzien wie Dabigatran und
mentell zu betrachten (z. B. lokale Tumortherapie), da Rivaroxaban) oder Clopidogrel und anderen ADP-Anta-
5.1 · Endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktionstechniken
105 5
gonisten (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) behandelt einer systematischen Analyse von 51 Studien zur EUS-
wurden, sowie bei Patienten mit schwerwiegenden plas- FNP, in die Daten von insgesamt 10.941 Patienten eingin-
matischen Gerinnungsstörungen (INR >1,5 bzw. Quick gen, wurde die kumulative Komplikationsrate mit 0,98 %
<50 %) oder mit schwerer Thrombozytopenie (<50.000) angegeben. Wahrscheinlich etwas realitätsnäher ist die
sollte wegen des erhöhten Blutungsrisikos die Indikation gemittelte Komplikationsrate von 1,71 %, die nur aus den
zur FNP streng gestellt werden. Die Behandlung mit Ace- 31 in die Auswertung eingegangenen prospektiven Studien
tylsalicylsäure gilt hingegen nicht als Kontraindikation. Zu resultiert (Gottschalk et al. 2012, Jenssen et al. 2011a,
den absoluten Kontraindikationen gehört eine fehlende Polkowski et al. 2011, Wang et al. 2011). Eine ähnliche Ri-
EUS-Einstellbarkeit der Zielläsion und damit verbunden sikobewertung ergibt sich aus den Daten des prospektiven
die unzureichende sonographische Nadelkontrolle. Im Endosonographieregisters der DEGUM. Hier liegt die
Interesse der Minimierung des Blutungsrisikos sollten Komplikationsrate der endosonographischen Biopsie bei
Gefäßstrukturen im Punktionsweg vermieden werden. Die 2,05 % (www.eus-degum.de; Gottschalk et al. 2012).
klinische Gesamtsituation des Patienten muss stets berück- Todesfälle nach EUS-FNB sind in der Literatur äußerst sel-
sichtigt werden, denn bei fehlender klinischer Relevanz ten beschrieben; vereinzelt treten leichte Schmerzen,
des Befundes ist eine FNP nicht indiziert. Die absoluten flüchtige Lipaseerhöhung, Fieber und leichte infektiöse
und relativen KI sind in der folgenden Übersicht zusam- Komplikationen sowie extra- und intraluminale Blutungen
mengefasst. auf, die zumeist spontan sistieren. Perforationen und bili-
äre Leckagen sind dagegen sehr selten (Gottschalk et al.
Kontraindikationen der EUS-FNP und -Therapie 2012, Jenssen et al. 2011a). Tumorzellverschleppungen bei
Absolute Kontraindikation der FNP sind eher kein klinisch relevantes Problem und
5 Fehlendes Einverständnis des Patienten bisher nur in wenigen Kasuistiken mitgeteilt worden.
5 Fehlende Patientenkooperation oder unzu- Die speziellen endoskopisch-optischen und mechani-
reichende Sedierung schen Eigenschaften der Echoendoskope bedingen ein er-
5 Schwere Gerinnungsstörungen höhtes Perforationsrisiko in anatomischen Engstellen des
5 Orale Antikoagulation, therapeutische Heparinisie- Verdauungstraktes (Hypopharynx, Kardia – insbesondere
rung oder plasmatische Gerinnungsstörung (INR bei axialer Hiatushernie –, Bulbusausgang, rektosigmoida-
>2; Quick <50 %, Thrombozyten <50.000) ler Übergang), bei unerwarteten anatomischen Varianten
5 Thrombozytenaggregationshemmung durch (Ösophagus- und Duodenaldivertikel) sowie bei Stenosen.
Clopidogrel und andere ADP-Antagonisten Endoskopisch nicht passierbare Stenosen sind bei Patien-
(Prasugrel, Ticagrelor) ten mit Ösophagus- und Rektumkarzinom in bis zu 25 %
5 Neue orale Antikoagulanzien (NOAK) wie Xa- der Fälle zu erwarten, bei Magenkarzinomen und Pankre-
Antagonisten (z. B. Rivaroxaban) oder Thrombin- askopftumoren etwas seltener. Im Endosonographieregis-
antagonisten (Dabigatran) o 24-h-Pausierung! ter der DEGUM wurden bei ca. 14.000 diagnostischen
5 Kombinationen von gerinnungsaktiven Endosonographien 11 Fälle gastrointestinaler Hohlorgan-
Substanzen o Reduktion auf ASS perforation (0,07 %; Duodenum: 6; Ösophagus/Hypopha-
5 Zystische Mediastinalläsionen rynx: 3; Magen: 1; Rektum: 1) registriert (Gottschalk et al.
5 Interposition großer Gefäße 2012). Als Risikofaktoren gelten geringe Untersucherer-
fahrung, Stenosen und Divertikel (Gottschalk et al. 2012,
Relative Kontraindikationen Polkowski et al. 2011, Wang et al. 2011).
5 Wahrscheinlich fehlender Einfluss der Ergebnisse Die EUS-FNP scheint das Risiko klinisch relevanter
der EUS-FNP auf das weitere Vorgehen Perforationen nicht zu erhöhen, wenngleich im Einzelfall
5 Eingeschränkte sonographische Nadelkontrolle durchaus postbioptisch freie peritoneale Luft nachweisbar
5 EUS-FNP von Leberläsionen im Falle einer insuf- sein kann. EUS-gestützte Therapieverfahren haben dage-
fizienten Drainage obstruierter/nicht ausreichend gen – abhängig von der konkreten Prozedur – ein relevan-
drainierter Gallenwege tes Perforations- und Peritonitisrisiko. Infektiös-septische
5 Körperliche Unruhe des Patienten Komplikationen sind sehr seltene Ereignisse und wurden
insbesondere nach transmuraler Biopsie liquider Struktu-
ren (Pseudozysten, Zysten, Aszites) und von Nekrosearea-
Die Gesamtkomplikationsrate der diagnostischen Endoso- len in Tumoren (insbesondere GIST) oder vergrößerten
nographie ohne Biopsie wird in der Literatur zwischen Lymphknoten (beispielsweise bei Sarkoidose) beobachtet.
0,03 % (retrospektive Befragungen) und 0,22 % (prospek- Wegen ihrer potenziell katastrophalen Konsequenzen be-
tive Studien) angegeben. Bei der EUS-FNP sind Kompli- sonders gefürchtet ist die Mediastinitis nach EUS-FNP von
kationen dagegen bis zu 10-mal häufiger zu erwarten. In mediastinalen Zysten. Es besteht daher Konsens darin,
106 Kapitel 5 · Endosonographisch gesteuerte Interventionen: Indikationen, Kontraindikationen, Risiken

dass die transösophageale EUS-FNP zystischer Mediasti-


nalläsionen kontraindiziert ist (Jenssen et al. 2011a). Meh-
rere dokumentierte Fälle zeigen, dass bronchogene Zysten
und mediastinale Duplikaturzysten wegen ihres oft nicht
echofreien Inhalts sowohl in der Computertomographie
als auch endosonographisch leicht als solide Läsionen ver-
kannt werden können. Wir empfehlen daher, vor EUS-
FNP glatt konturierter, echoarmer Mediastinalläsionen
durch kontrastverstärkten EUS zystische Läsionen auszu-
schließen.
5 Nicht evidenzbasiert, aber dennoch gängige Praxis ist
eine periinterventionelle Antibiotikagabe bei EUS-FNP
zystischer Pankreasläsionen. Verschiedene Substanzen und
Schemata kommen zum Einsatz. Ergibt sich während einer
longitudinalen Endosonographie die Indikation zur EUS-
FNP einer zystischen Pankreasläsion, empfehlen wir, noch
während des Eingriffs die intravenöse Applikation eines
Antibiotikums (z. B. Gyrasehemmer Ciprofloxacin 200 mg)
zu beginnen. Der flüssige Inhalt sollte nach Möglichkeit
komplett aspiriert bzw. bei Pseudozysten eine Drainage . Abb. 5.6 Postinterventionelle lokalisierte Blutung nach EUS-FNP
am Pankreaskopf, die spontan sistierte und klinisch inapparent blieb
durchgeführt werden. Ist das nicht möglich, empfehlen wir
die (orale) Weiterführung der prophylaktischen Antibioti-
kagabe für 3–5 Tage. Nicht allgemein empfohlen, aber im tuation berücksichtigt werden muss. Patientenspezifische
Einzelfall zu entscheiden ist eine periinterventionelle Anti- Risikofaktoren müssen gesondert erfasst werden.
biotikagabe bei EUS-FNP von Aszites, Pleuraergüssen und
nekrotisch-liquidifizierten soliden Läsionen. Dabei müssen kPersonelle Vorraussetzungen
insbesondere patientenspezifische Faktoren (v. a. Immun- Die interventionelle Endosonographie ist eine Methode,
suppression oder -inkompetenz) berücksichtigt werden. Da die eine sichere Beherrschung voraussetzt und zudem
die transrektale oder transkolische EUS-FNP solider Struk- hohe Betriebskosten verursacht. Daher »lohnt« sich ihr
turen nicht mit einem relevanten Infektionsrisiko einher- Einsatz vornehmlich in darauf spezialisierten Zentren, die
geht, wird eine allgemeine Antibiotikaprophylaxe nicht mindestens 100 EUS-FNP-Eingriffe pro Jahr durchführen.
evidenzbasiert empfohlen. Der untersuchende Arzt muss eine angemessene Erfah-
Schwere Blutungen nach EUS-FNP sind sehr selten. Sie rung in der Seitblickoptik-Endoskopie und der gesamten
werden begünstigt durch Gerinnungsstörungen, Anti- klinischen Ultraschalldiagnostik haben; außerdem muss er
koagulation und Pfortaderhochdruck. Einzelne Todesfälle in der Lage sein, eventuelle Komplikationen wie Blutungen
wurden jedoch berichtet. Die Behandlung mit niedrig- oder Wandläsionen richtig einzuschätzen bzw. therapeu-
dosierter Acetylsalicylsäure scheint – anders als mit Clopi- tisch zu beherrschen. Die deutsche S3-Sedierungs-Leitli-
dogrel und anderen ADP-Antagonisten – das Blutungs- nie ist einzuhalten: Es steht mindestens eine speziell ge-
risiko nicht relevant zu erhöhen (Jenssen et al. 2011a, schulte Assistenzkraft rein zur Überwachung der (Anal-
Polkowski et al. 2011). . Abb. 5.6 zeigt eine Post-FNP- go-)Sedierung des Patienten zur Verfügung (NAPS), eine
Blutung am Pankreaskopf, die klinisch inapparent blieb weitere Assistenzperson mit ausreichender praktischer
und ohne weitere Behandlung folgenlos ausheilte. Erfahrung mit EUS-Prozeduren führt mit dem Operateur
den EUS-Eingriff aus. In speziellen Situationen (z. B. ASA-
jPersonelle, instrumentelle und organisatorische III-Patient, aufwendiger EUS-Eingriff) kann die Anwesen-
Voraussetzungen heit eines weiteren Arztes erforderlich werden, was bereits
Grundvoraussetzung der EUS-FNP ist (wie bei allen an- bei der Planung des Eingriffs berücksichtigt werden sollte.
deren endoskopischen Eingriffen) eine gründliche und Die Anwesenheit eines Zytopathologen hingegen ist bei
sachbezogene ärztliche Aufklärung im Rahmen der aktua- korrekter Materialbehandlung im Untersuchungsraum
lisierten gesetzlichen Bedingungen (neues Patientenrechte- nicht erforderlich.
gesetz seit 2013). Vor Durchführung einer EUS-FNP müs-
sen alle klinisch-anamnestischen Daten des Patienten und kInstrumentelle Voraussetzungen
die relevanten bildgebenden, endoskopischen und histolo- EUS-gesteuerte Interventionen erfordern zumeist die An-
gischen Befunde vorliegen, da stets die klinische Gesamtsi- wendung von Linear-Seitblick-Scanner-Geräten, da bisher
5.2 · Endosonographisch gestützte Drainagetechniken
107 5
vorwiegend sie Eingriffe unter US-Sicht erlauben. Ge- lenkungen sollten im Interesse eines konzentrierten, siche-
eignete Geräte stehen derzeit von drei Herstellern zur Ver- ren Ablaufes ausgeschaltet bzw. minimiert werden.
fügung (Hitachi-Pentax, Fujinon, Olympus). Die digitalen
Videoendoskope werden mit Prozessor und Lichtquelle jPraktische Durchführung der EUS-FNP
verbunden und die erzeugten endoskopischen und sono- Die EUS-FNP wird in der Regel in Linksseitenlage des Pa-
graphischen Bilder auf Monitore übertragen. Interventi- tienten (wie die ÖGD) unter Sedierungsbehandlung (nach
onsgeräte besitzen einen Albarrán-Hebel zur Abwinklung unserer Erfahrung am besten mit einer Disoprivan/
von Instrumenten im Arbeitskanal. Digitale Ultraschallen- Midazolam – Kombination) durchgeführt. Bei therapeuti-
doskope haben zumeist eine schräge 60q-Seitblickoptik schen Eingriffen kann eine Analgosedierungsbehandlung
mit einem Ultraschallkopf, welcher der Spitze des Gerätes erforderlich werden. Bei länger dauernden Eingriffen ist
vorgeschaltet ist. Sie unterscheiden sich individuell hin- der Patient vor Lagerungsschäden zu schützen (spezielle
sichtlich Größe und Lage des Schallkopfs, Größe des Ar- Polster, Umlagern u. a.). Topische pharyngeale Anästhetika
beitskanals (z. B. 2–3,8 mm), Art und Umfang des ange- (z. B. Xylocain-Spray) und intravenös verabreichte Sedati-
schlossenen Ultraschallgerätes und der elektronischen va werden in gleicher Weise wie bei der konventionellen
Bildauflösung. Der elektronische Curved-array Transdu- Endoskopie eingesetzt. Dazu zählen vor allem Disoprivan
cer erzeugt ein sektorförmiges 120q- bzw. 170°-Ultra- (Propofol), Midazolam (Dormicum) und ggf. Pethidin
schallbild in der Längsachse, sodass alle Arbeitsschritte (Dolantin). Ein Pulsoxymeter und RR-Messgerät sind für
durch den Arbeitskanal unter direkter endosonographi- eine ausreichende Patientenüberwachung unerlässlich, bei
scher Sicht durchgeführt werden können. Die Schall- Risikopatienten ggf. zusätzlich ein EKG-Monitor. Ein O2-
frequenz liegt i. d. R. zwischen 5 und 12 MHz und kann Wandanschluss mit Nasensonden muss jederzeit sofort
umgeschaltet werden. Ein um die Spitze fixierter, wasser- verfügbar sein.
gefüllter Ballon verbessert die Schallankoppelung und Bei der Sedierung ist auf eine gute Oxygenierung bei
minimiert störende Luftreflexe im GI-Trakt. Alle Geräte minimaler Gegenwehr des Patienten zu achten, um das
besitzen einen Farbdoppler sowie einen CW-Doppler, um Echoendoskop mit Seitblickoptik problemlos und sicher
auch differenzierte Gefäßanalysen vornehmen zu können. entlang des Pharynx in den Ösophagus einzuführen. Als
Eine detailliertere Gerätebeschreibung übersteigt den Rah- Standardmedikation werden in der Regel 2,5–5 mg Mida-
men dieses Kapitels und kann von den Herstellern bezogen zolam sowie 30–60 mg Disoprivan eingesetzt. Bei Patien-
werden. ten mit hohem Risiko systemischer Infektionen (Kunst-
Zur EUS-FNP sind üblicherweise folgende Zubehör- klappe, Klappenvitium, Shunt, Kachexie, Polymorbidität)
geräte notwendig: sowie bei der EUS-Therapie steriler und infizierter Flüssig-
4 Aufsatzballons für den EUS-Schallkopf (Wasser- keitsansammlungen (Zysten, Nekrosen) sollte großzügig
vorlauffenster, Schutz), eine Antibiotikaprophylaxe vor dem Eingriff erfolgen.
4 Standard-EUS-Punktionsnadeln für die Feinnadel- Geeignete Antibiotika sind z. B. Amoxicillin, Ampicillin,
punktion (19–25 G Nadeldurchmesser) mit Mandrin Ceftriaxon, Ciprofloxacin oder Cefuroxim.
(verschiedene Hersteller), Spezielle Entnahmemethoden (z. B. nadelgestützte
4 Aufsatzspritze zur Aspiration von Gewebe (z. B. Bürstenzytologie, Gewinnung großer Gewebezylinder,
Hepafix), spezielle Transportmedien) sollten vor dem Eingriff in
4 10–20 ml NaCl 0,9 % steril (zur Auswaschung und Ausnahmefällen extra vorbereitet werden (z. B. Mikrobio-
Durchspülung der Nadeln nach FNP), logie, Molekularbiologie).
4 Formalinbehälter (für die Pathologie),
4 Ggf. Objektträger (+/- Fixationsspray) für reine
Zytologie. 5.2 Endosonographisch gestützte
Drainagetechniken
kOrganisatorische Voraussetzungen/Setting
Die interventionelle Endosonographie stellt hohe techni- 5.2.1 EUS-gesteuerte Zystendrainage
sche und personelle Ansprüche an Untersucher und Assis-
tenzpersonal. Jeder Eingriff sollte daher mit Patient und Für die endoskopische Zystendrainage war bei der initial
Team vorab geplant und am besten im Rahmen einer täg- beschriebenen Technik eine Vorwölbung in den Gastroin-
lichen Teambesprechung hinsichtlich Raum, Zeitbedarf testinaltrakt Voraussetzung (Bahari u. Ismail 1982). Durch
und Zusatzgeräten abgestimmt werden. Vor allem bei the- Einführung des endoskopischen Ultraschalls als Zugangs-
rapeutischen Manövern (z. B. Drainagen) ist der Zeit- und technik können im Punktionstrakt liegende Gefäße ver-
Materialbedarf oft erheblich, und Störfaktoren wie herein- mieden werden (Giovannini et al. 1998). Außerdem werden
laufende Personen, Mobiltelefone, Pager und andere Ab- Verhalte ohne »bulging« sicher erreichbar (Park et al. 2009,
108 Kapitel 5 · Endosonographisch gesteuerte Interventionen: Indikationen, Kontraindikationen, Risiken

Varadarajulu et al. 2008). Auch ohne randomisierten Ver- Ist die Indikation zu einer Intervention gestellt, so
gleich ist die Steuerung durch Endosonographie heutzuta- muss zwischen den verschiedenen Therapieoptionen ab-
ge Standard. gewogen werden. Neben dem endoskopischen Vorgehen
Zumeist wird die Zyste initial mit einer 19-G-Nadel kommen Operation und perkutane Ableitung infrage. Die
punktiert, über die – nach Aspiration von Flüssigkeit für die Verfahren schließen sich nicht gegenseitig aus, sondern
weitere diagnostische Aufarbeitung – ein 0,035‘‘-Draht ein- können kombiniert angewendet werden. Eine perkutane
geführt wird. Dieser dient als Schiene für Bougierung oder Drainage erlaubt die rasche Druckentlastung von infizier-
Dilatation. Hierfür finden Ballonkatheter, Zystostom, Gal- ten Arealen und führt in aller Regel schnell zu einer Stabi-
lengangsbougies, aber auch Soehendra-Retriever Verwen- lisierung des Patienten. Sie ist unter Führung durch Sono-
dung. Der dann aufgeweitete Zugang wird mit einer oder graphie oder CT breit verfügbar und nahezu jedem Patien-
5 mehreren Drainagen gesichert. Doppelpigtail-Drainagen ten zumutbar. Der Zugang kann auch bei kombiniertem
bieten den Vorteil einer relativ sicheren Verankerung. Zu- intern-externem Vorgehen zur Spülung verwendet wer-
nehmend finden auch Metallstents Verwendung, ohne dass den. Eine Entfernung von Nekrosen allein durch perkuta-
bisher durch Studien ein spezifischer Vorteil gezeigt wurde. ne Spülung ist jedoch nur durch langwierigen Einsatz von
Alternativ zu diesem sequenziellen Vorgehen können großlumigen Drainagen möglich. Außerdem besteht die
auch Kombinationssets verwendet werden, bei denen Ins- Gefahr einer Etablierung einer externen Pankreasfistel.
trumentarium für Zugang, Weitung und Drainage kombi- Die operative Therapie von infizierten Nekrosen, lang-
niert wurde. Diese sind aber zum Teil schwieriger zu hand- jähriger Therapiestandard, ist assoziiert mit einer hohen
haben als es das »All-in-one-Marketing« suggerieren will. Mortalität. Trotz Optimierung der operativen Technik mit
Zu weiteren Details der Zystentherapie sei auf 7 Kap. 10 minimalinvasivem Vorgehen bleibt die Sterblichkeit höher
verwiesen. als bei der im Weiteren beschriebenen endoskopischen
Nekrosenentfernung. Eine Operation kann jedoch erfor-
derlich sein, falls die endoskopische Expertise vor Ort fehlt
5.2.2 EUS-gesteuerte retroperitoneale und der Patient nicht verlegbar ist. In seltenen Fällen kön-
Nekrosetherapie nen die Nekrosen auch endoskopisch nicht erreichbar sein,
sodass ebenfalls ein operatives Vorgehen erforderlich ist.
Die endoskopische Therapie von Pankreasnekrosen wurde Der Zugang zur Nekrosehöhle wird in gleicher Weise
erstmals im Jahr 2000 beschrieben (Seifert et al. 2000). Der wie bei der Zystendrainage gesucht: Eine endosonogra-
Zugang zur Nekrosehöhle wird in analoger Technik wie bei phisch geeignete Punktionsstelle zeigt keine interponie-
der Zystendrainage geschaffen. Jedoch muss zumindest im renden Gefäße. Außerdem wird ein Bereich bevorzugt, in
Verlauf ein weiterer Durchmesser des Zugangs erreicht dem Nekrosehöhle und der Gastrointestinaltrakt mit-
werden, über den sich auch Nekrosen entfernen lassen. Die einander entzündlich verbacken sind. Zystenwand und
Wahl des Drainageortes ist besonders wichtig, da zum Bei- Muskularis propria des Gastrointestinaltraktes können in
spiel eine folgende Nekrosenausräumung in Inversion ex- diesem Falle nicht mehr voneinander abgegrenzt werden.
trem schwierig oder sogar unmöglich sein kann. Ein transgastrales Vorgehen ist meist deutlich einfacher als
Die Indikation zur endoskopischen Nekrosetherapie über das enge und abgewinkelte Duodenum. Ein flacher
ist kritisch zu stellen. Es konnte gezeigt werden, dass selbst Winkel zur Gerätelängsachse erlaubt eine gute Kraftent-
nachgewiesen infizierte Nekrosen oftmals konservativ be- wicklung. Deshalb sollte eine Nekrosehöhle am kardiana-
handelt werden können (Runzi et al. 2005). Generell gilt: hen Anteil angegangen werden.
Nur eine symptomatische Nekrose kann Indikation für Bei der sequenziellen Technik wird initial mit einer
eine Intervention sein. Symptome lassen sich entweder 19-G-Nadel punktiert (. Abb. 5.7). Das Aspirat wird mikro-
durch septische Komplikationen oder durch den raumfor- biologisch und laborchemisch untersucht. Neben der Stan-
dernden Charakter der Läsion erklären. Hinweisend für dardnadel, die einen scharfen Schliff aufweist und durch
ein infektiöses Geschehen können Laborveränderungen einen stumpfen Mandrin geschützt wird, wird auch eine
(CRP, Leukozytose) und Fieber sein. Es muss beachtet wer- spezielle Zystennadel angeboten, die am Ende stumpf ist,
den, dass mit solch infektiösen Komplikationen in aller sobald der scharfe Mandrin zurückgezogen wurde. Der Zu-
Regel erst ab Beginn der dritten Woche bei Pankreatitis gang wird dann gesichert, indem ein 0,035‘‘-Draht mit meh-
gerechnet werden muss, während die gleichen Entzün- reren Schlaufen in die Nekrosehöhle vorgeschoben wird
dungszeichen zu einem früheren Zeitpunkt der Pankreati- (. Abb. 5.8). Dieser Drahtvorschub kann sowohl endosono-
tis eher auf die systemische Inflammation hinweisen. Der graphisch als auch radiologisch dokumentiert werden.
raumfordernde Charakter einer Nekrose kann zur Obst- Dann erfolgt die Weitung des Zugangs. Bei extrem
ruktion des Gastrointestinaltraktes, zu einer mechani- harter Zystenwand können elektrische Verfahren wie ein
schen Cholestase oder einfach zu Schmerzen führen. Zystotom erforderlich sein, während bei »frischen« Nekro-
5.2 · Endosonographisch gestützte Drainagetechniken
109 5

. Abb. 5.7 Endosonographisches Bild einer Zystenpunktion: Von


links oben wird unter endosonographischer Sicht eine Zyste punk-
tiert. Der Nadelreflex ist gut erkennbar

sen viele verschiedene Methoden verwendet werden kön-


nen. Hierzu zählen Gallengangsbougies, Soehendra- . Abb. 5.8 Röntgenbild nach endosonographischer Punktion einer
Zyste; Kontrastmittelinjektion und Sicherung des Zugangs durch
Retriever und Ballonkatheter (. Abb. 5.9). Die Zielweite für
Einlage mehrerer Schlaufen eines Führungsdrahtes
Nekrosenentfernung beträgt 16–20 mm. Dieser Durchmes-
ser kann bei entzündlicher Verbackung bereits in der ersten
Sitzung erreicht werden. Hingegen kann bei fehlender
Wandadhärenz oder einem Abstand von mehr als 10 mm
ein stufenweises Vorgehen angezeigt sein. Nach initial le-
diglich einer einzigen 10-Fr-Drainage wird in mehreren
Sitzungen ebenfalls die oben beschriebene Zielweite er-
reicht. Die Entzündungsreaktion um die ersten Drainagen
sorgt für die Ausbildung eines stabilen Kanals, der im
Weiteren dann auch die Nekrosenentfernung erlaubt.
Für die Stabilisierung des Zugangs finden auch diverse
Metallstents zunehmend Verwendung, ohne dass theore-
tisch denkbare Vorteile (geringe Komplikationsrate, ra-
schere Nekrosenentfernung durch spontane Entleerung
über das offene Lumen) bisher gesichert wurden. Außer-
dem sind deren Kosten vielfach sehr hoch, sie liegen in
einem Bereich zwischen 800 und 2.500 € (»Axios-Stent«).
Die endoskopische Nekrosenentfernung kann in aller
Regel ab der zweiten Sitzung sicher begonnen werden (Jür- . Abb. 5.9 Endoskopisches Bild eines insufflierten Dilatations-
ballons, der transgastral einen Zugang in eine Nekrosehöhle auf-
gensen et al. 2012). Der Beginn der Ausräumung bereits in
weiten soll
der ersten Sitzung scheint in einer amerikanischen Multi-
centerstudie mit einer erhöhten Perforationsrate assoziiert
zu sein (Gardner et al. 2011). Darm-Trakt freigesetzt. Die Entfernung erlaubt der Höhle,
Zur Nekrosenentfernung werden bisher Polypengreifer, allmählich kleiner zu werden. Um einen vorzeitigen Ver-
Schlingen und Drahtkörbchen verwendet (. Abb. 5.10). schluss mit Retention von Resten zu verhindern, werden
Alle Instrumente sind nur eingeschränkt für das Greifen nach jeder Intervention Drainagen zum Offenhalten des
der zum Teil weichen, zum Teil Bezoar-artigen Nekrosen Ostiums eingelegt. Die endgültige Entfernung der translu-
geeignet. Daher ist die Nekrosenentfernung enorm zeit- minalen Drainagen erfolgt nach vorübergehender Entlas-
aufwendig. Nach unserer Erfahrung sind 3 endoskopische sung 6–8 Wochen später. Die Höhle hat sich dann um die
Eingriffe von je 2 h Dauer ein typischer Gesamtzeitbedarf Drainagen herum komplett verschlossen.
(Jürgensen et al. 2012). Die Nekrosen werden in der Nek- Die anfangs nur am Einzelfall gezeigte Wirksamkeit
rosehöhle gegriffen, herausgezogen und dann im Magen- der Methode konnte zwischenzeitlich durch drei große
110 Kapitel 5 · Endosonographisch gesteuerte Interventionen: Indikationen, Kontraindikationen, Risiken

ist eine mechanische Cholestase, die durch ein weniger


invasives Verfahren nicht erfolgreich therapiert werden
konnte. Diese Konstellation kann z. B. bei einem Patienten
mit nicht operablem Pankreaskopftumor vorliegen, dessen
Papille endoskopisch nicht mehr erreicht oder sondiert
werden konnte und der eine PTCD ablehnt.
Initialer Schritt ist die Punktion von erweiterten intra-
hepatischen Gallenwegen oder des dilatierten extrahepati-
schen DHC mit einer 19-G-EUS-Nadel unter endosono-
graphischer Kontrolle. Durch Injektion von Kontrastmittel
5 werden die Gallenwege unter Durchleuchtung dargestellt.
Dieser Schritt ist für den erfahrenen Untersucher sicher
durchführbar, die Cholangiographie gelingt bei nahezu
allen Patienten (97–100 %; Isayama et al. 2013). Dann wird
ein 0,035‘‘-Draht vorgeschoben. Es wird versucht, diesen
antegrad über die Papille auszuleiten. Gelingt dies, so wird
der Draht im Sinne eines klassischen Rendez-Vous-Manö-
. Abb. 5.10 Endoskopisches Bild: Nekrosen werden mit einem vers an der Papille aufgenommen und der DHC über ihn
Polypengreifer gefasst und entfernt
transpapillär retrograd intubiert. Das weitere Vorgehen
entspricht dann der ERC.
Multicenterstudien gesichert werden (Gardner et al. 2011, Die transpapilläre Drahtausleitung gelingt selbst
Seifert et al. 2009, Yasuda et al. 2013). Die Letalität liegt bei Spezialisten bei jedem vierten Patienten nicht (Isayama et
6–8 %. Eine kleine randomisierte Studie zum Vergleich mit al. 2013, Will u. Meyer 2012). Die Schwierigkeit liegt darin,
dem operativen Vorgehen zeigte klare Vorteile bezüglich dass jetzt der Wechsel auf eine EUS-geführte Direktdraina-
entzündlicher Surrogatparameter für die endoskopische ge der Gallenwege erfolgen muss. Ein Abbruch nach Punk-
Nekrosektomie (Bakker et al. 2012). Der Unterschied tion eines gestauten Gallengangs mit einer 19-G-EUS-
in der Letalität war bei geringer Fallzahl nicht signifikant Nadel impliziert immer Gefahr für die Entwicklung einer
(4 in der operativen vs. 1 Todesfall in der endoskopischen Gallefistel in das Retroperitoneum.
Therapiegruppe bei je 10 Patienten in beiden Therapiear- Diese Direktdrainage ist technisch deutlich schwieri-
men). Ein größerer randomisierter Vergleich zwischen ger und stellt hohe Anforderungen an die technische Ex-
operativem und endoskopischem Vorgehen wäre wün- pertise des Endoskopikers: Nach Punktion und Drahtvor-
schenswert, eine Rekrutierung erscheint aber angesichts schub muss der Zugang geweitet werden, sodass eine
der drastischen Unterschiede der Letalität in den Einzel- Stenteinlage möglich ist. Bei transduodenalem Zugang in
serien nicht mehr erfolgversprechend. den DHC sind die Winkel für solch einen Vorschub
Insgesamt hat sich die endoskopische Nekrosenentfer- schwierig und der Eingriff nur aus einer aufgeschobenen
nung – wo verfügbar – zur Methode der Wahl bei sympto- Position möglich. Zudem sind DHC und Duodenalwand
matischer Pankreasnekrose entwickelt. Sie ist aber kein nicht entzündlich verwachsen, sodass der derbe Gallen-
Allheilmittel, und die Indikation zu ihrem Einsatz sollte im gang ausweichen kann. Bei Misslingen fließt Galle in das
interdisziplinären Konsens getroffen werden. Retroperitoneum.
Wird ein transgastrisch-transhepatischer Zugang
(. Abb. 5.11) gewählt, so ist die Kraftentwicklung ebenfalls
5.2.3 EUS-gesteuerte Therapie gestauter eingeschränkt, sodass die Weitung des Zugangs und der
Gallen- und Pankreasgänge Vorschub der Drainage schwierig sein können. Für beide
Zugänge kommt es immer wieder zu Drainagedisloka-
EUS-gestützte Cholangiodrainage tionen mit zum Teil erheblichen Konsequenzen.
Die Endosonographie-gestützte Drainage von gestauten Eine neue Entwicklung sind hier komplett gecoverte
Gallenwegen entwickelt sich über die letzten Jahre konti- Stents, die für den Gallengang auch in schmaleren Kalibern
nuierlich. Sie ist jedoch noch keineswegs als etabliertes angeboten werden (z. B. Axios Stent) und auch für die
Verfahren anzusehen. Man kann zwei grundsätzliche An- Endosonographie-gesteuerte Applikation geeignet sind.
wendungsmöglichkeiten unterscheiden: die Endosonogra-
phie-gestützte Drahteinlage als Basis für ein transpapillä- EUS-gestützte Pankreasgangdrainage
res Rendezvous-Manöver und die EUS-gestützte Direkt- Wie bei Cholestase ist auch die EUS-gesteuerte Therapie
drainage von Gallenwegen. Indikation für beide Verfahren von Abflussstörungen des Pankreasgangs denkbar. Eine
5.3 · EUS-gesteuerte Plexus-coeliacus-Neurolyse
111 5

. Abb. 5.11 Endoskopisches Bild einer transgastralen Gallen- . Abb. 5.12 Röntgenbild einer transgastralen Pankreasgangdrainage
wegsdrainage, die Galle aus einem dilatierten linken Hepatikusast nach Pankreaskopfresektion bei einer Patientin, die immer wieder
ableitet durch Stenosen ihrer filiformen Pankreasganganastomose symptoma-
tisch wurde

harte Indikation zu solch einem Vorgehen besteht z. B. bei lebensrate von 5–6 % (American Cancer Society 2007). Ein
der seltenen eitrigen Infektion und bei symptomatischer gutes Schmerzmanagement ist daher für die betroffenen
Abflussbehinderung des Pankreasgangs. Für diese Indika- Patienten sehr wichtig. Schmerzmittel vom Opiattyp ha-
tionen ist jedoch oftmals ein transpapilläres Vorgehen ben oft beträchtliche Langzeitnebenwirkungen und kön-
möglich. Außerdem zeigt die operative Alternative meist nen nicht immer erfolgreich eingesetzt werden.
bessere Ergebnisse als die Endoskopie, sodass sie stets in Der Plexus coeliacus liegt unter dem Zwerchfell auf
Betracht gezogen werden sollte. Bei einer EUS-gesteuerten Höhe von LWK-1. Er besteht aus einem dichten Netzwerk
Pankreasgangdrainage spielen der hohe technische sympathischer Nervenfasern, die parallel zur vorderen
Schwierigkeitsgrad und die fehlenden Langzeitkonzepte Oberfläche der Aorta und dem Ursprung des Truncus co-
für die transmurale Ableitung eine zusätzlich erschweren- eliacus verlaufen. Der Plexus coeliacus überträgt Schmerz-
de Rolle. signale aller abdominellen Organe einschließlich des Pan-
Die Punktion des Pankreasgangs erfolgt endosonogra- kreas, der Gallenwege, der Nierenbecken, vieler Darmab-
phisch meist von gastral. Die Technik ist analog zum oben schnitte und der Beckenorgane. Allerdings sind noch an-
beschriebenen Vorgehen am Gallengang. Gelingt kein dere Plexus an der Schmerzweiterleitung beteiligt (z. B.
transpapilläres Rendez-vous, so sind die Dilatation des Plexus mesentericus), was die Wirksamkeit von Plexusin-
Punktionstrakts bei – infolge einer oft zugrundeliegenden terventionen rein anatomisch etwas einschränkt.
chronischen Pankreatitis – oft sehr derbem Pankreasgewe- Die minimalinvasive Injektionstherapie chronischer
be und der ungünstige Verlauf des weiteren Pankreasgangs Schmerzen durch Plexusneurolyse (CPN) beim Pankreas-
ein Problem. Schließlich ist man nach erfolgreicher Anlage karzinom und bei chronischer Pankreatitis wurde an ein-
(. Abb. 5.12) mit einer hohen spontanen Dislokationsrate zelnen Zentren seit den 1950er Jahren als perkutane Tech-
der Stents konfrontiert. Somit ist diese Intervention nur nik eingeführt und mit Einführung der CT-Techniken in
von wenigen Ärzten mit einer akzeptablen Erfolgsrate den 1980er Jahren verbessert. Ventrale und dorsale Zugän-
durchführbar (Will et al. 2007). ge wurden erprobt: Unkontrollierte Studien zeigten eine
begrenzte, andauernde Verbesserung der Schmerzsympto-
me bei bis zu 60–70 % der behandelten Patienten. Der da-
5.3 EUS-gesteuerte Plexus-coeliacus- für notwendige hohe Spezialisierungsgrad des Interven-
Neurolyse tionsendoskopikers und einzelne, aber teils schwere Kom-
plikationen wie Paraplegie, Blutungen, Operationen und
jHintergrund und Indikation der EUS-gesteuerten Tod verhinderten jedoch eine breite Anwendung bei zahl-
Plexus-coeliacus-Neurolyse (EUS-CPN) reichen Patienten. In den 1990er Jahren erfuhr die CPN
Pankreaskarzinome und Metastasen anderer GI-Maligno- aber durch die Entwicklung der anterioren EUS-Injek-
me erzeugen oft massive, schwer kontrollierbare Schmer- tionstechnik eine deutliche Renaissance der Methodik.
zen und haben eine unverändert schlechte 5-Jahres-Über- Erste kleinere Studien (Mercadante u. Nicosia 1998, Roma-
112 Kapitel 5 · Endosonographisch gesteuerte Interventionen: Indikationen, Kontraindikationen, Risiken

nelli et al. 1993) und spätere, größere Fallserien und unkon-


Hiatus
trollierte Studien (Arcidiacono et al. 2011, Puli et al. 2009, oesophagus Oesophagus
Wiersema et al. 1996) zeigten eine Reduktion des Analge-
tikaverbrauchs und eine transiente Verbesserung der
Schmerzen bei etwa 80–90 % der behandelten Patienten
für einige Wochen an (Mercadante u. Nicosia 1998). Die
Komplikationsrate war bisher niedrig und zumeist milde,
wie z. B. eine transiente Diarrhoe oder leichte Schmerzen.
Hauptproblem einer einfachen, anterioren ungezielten
Plexusinjektionstherapie ist, dass nicht abgeschätzt werden
5 kann, wie viele/wenige neuronale Plexusstrukturen dabei
erfasst bzw. eliminiert werden. Es wurde daher versucht,
durch bilaterale Injektionstechniken und »Breitflächenin-
jektion« mit kleinen 25-G-Nadeln bis zur AMS-Wurzel (!)
verbesserte Ergebnisse zu erzielen – der Beweis dafür steht
aber noch weiterhin aus. Bisher kann keine überlegene,
standardisierte Technik dafür beschrieben werden, und bis
heute existiert keine große, sauber randomisierte, placebo-
kontrollierte Studie, die den Wert der Methode und die
Dauer der vorhandenen Wirkung über die Analgetika-
und Supportivtherapie hinaus eindeutig belegt. Bei der
heute verfügbaren, verbesserten multimodalen onkologi- Truncus Ventriculus
schen Schmerztherapie ist aus unserer Sicht eine zusätzliche a
coeliacus
Lokalanästhesie nur selten erforderlich, dann aber durch
EUS-CPN im Einzelfall durchaus zu leisten.

jPlexusblockade und Neurolyse (EUS-CPN):


Begriffe, Vorbereitung, Durchführung und Technik
Begrifflich sollten man von einer Plexusblockade (CPB)
sprechen, wenn Medikamente perkutan oder EUS-gesteu-
ert instilliert werden, die das Ganglion nicht destruieren,
vergleichbar den anästhesiologischen Nervenblockaden.
Ziel der CPB ist eine negative Beeinflussung der Schmerz-
b
weiterleitung durch Medikamente wie Lokalanästhetika
und Glucocorticoide. Eine Plexusneurolyse hingegen . Abb. 5.13 a Anatomische Lage (schematisch) des Plexus coelia-
(CPN) führt zur irreversiblen Schädigung von Ganglien cus, b Zubehörmaterialien für die EUS-gesteuerte EUS-FNI-Plexus-
durch eine Destruktion infolge der Instillation von hoch- Injektionstherapie
prozentigem Alkohol oder ähnlich toxischen Substanzen.
Zum Arbeitsschutz sind für Untersucher und Assistenz
eine wasserdichte Kleidung und ein Gesichtsschutz gegen tion nötig, was zudem die Gefahr des Verspritzens toxi-
verspritzte Lösungen Grundvoraussetzung. Für die Durch- scher Lösungen erhöht.
führung aller EUS-gezielten Feinnadelinjektionen be- Mittels linearem Echoendoskop (Longitudinalschall-
nötigt man kommerziell erhältliche Punktionsnadelsyste- kopf) kann dann die Wurzel des Truncus coeliacus bei fast
me. Verschiedene Systeme mit unterschiedlichen Nadel- allen Patienten gut an ihrem Abgang aus der Aorta abdomi-
größen (19–25 G) sind auf dem Markt, vor allem von den nalis dargestellt werden. Der Plexus coeliacus und seine
Firmen Boston Scientific, MediGlobe, MTW, Olympus Gangliennetze liegen in der Regel anatomisch in einem Be-
und Cook. Ob die spezielle 20-G-Injektionsnadel mit Sei- reich, der unmittelbar ventral und lateral vom Truncus-
tenlöchern (Cook) klinische Vorteile hat, ist nicht durch Abgang im umgebenden Weichteilgebiet lokalisiert ist
Daten belegt. Zur Infiltration der Plexus-coeliacus-Region (. Abb. 5.13a). Die notwendigen Materialien zur Interven-
eignet sich nach unseren Erfahrungen am besten die 19-G- tion sind in . Abb. 5.13b gezeigt. Das Echoendoskop liegt
Nadel, da das weitere Lumen die Applikation größerer dabei im proximalen Magen; unter EUS-Sicht wird dann
Flüssigkeitsmengen erleichtert. Mit einer 22-G- oder die 22-G-Punktionsnadel (oder eine 20-G-Spezialnadel mit
25-G-Nadel ist ein relativ hoher Kraftaufwand zur Injek- Seitenlöchern) unter Sicht vorsichtig durch die Magenwand
5.3 · EUS-gesteuerte Plexus-coeliacus-Neurolyse
113 5

. Abb. 5.15 EUS-Darstellung mehrerer Plexus-coeliacus-Knoten


der Ganglienstrukturen in der Nähe der Truncus-Wurzel

fand keinen signifikanten Unterschied; weitere, unkontrol-


lierte kleine Studien sahen hingegen leichte Vorteil für das
beidseitige Injizieren, was sich klinisch aber kaum aus-
wirken dürfte.
Hochauflösende Echoendoskope erlauben häufig so-
gar die Darstellung der Ganglienstrukturen, die nicht mit
Lymphknoten verwechselt werden sollten (. Abb. 5.15).
b Im Vergleich zu Lymphknoten fehlt den Ganglien der
echodichte Zentralreflex bei einer länglichen perlenketten-
. Abb. 5.14 a Position des EUS-Transducers knapp unterhalb des
Zwerchfells mit Blick auf den Abgang des Truncus coeliacus; die
förmigen Gruppierung und bandförmigen Konfiguration.
FNP-Nadel ist bis unmittelbar an die Wurzel des Truncus vorgeführt. Dies soll bei 70–80 % der Patienten möglich sein, kann aber
b Die Dopplersonographie zeigt die genaue Position des Truncus an, bei weiteren Faktoren wie Aszites, retroperitonealer Karzi-
die Nadel ist durch eine echoarm-rundliche noduläre Struktur vorge- nose u. a. schwierig werden. Eine retrospektive, unkontrol-
führt, die einem Plexusknoten des Plexus coeliacus entspricht
lierte Studie verglich die direkte EUS-CPN sichtbarer
Ganglien mit der ungezielten, bilateralen Methode. Dabei
in das Gewebe um den Truncus coeliacus (Plexusstruktu- wurden signifikante Vorteile für die direkte CPN sichtba-
ren) vorgeführt. Das Prinzip dieser EUS-Interventionstech- rer Ganglien beschrieben (Schmerzbesserung auf der VAS
nik ist in . Abb. 5.14a und b schematisch dargestellt. Da- in 68 % vs. 33 %). Allerdings ist diese Studie durch das
nach erfolgt zunächst die Injektion des lang wirksamen Design und die Heterogenität limitiert. . Abb. 5.16 zeigt
Lokalanästhetikums in Form von 5–15 ml Bupivacain die Verteilung des Alkohols an der Plexusbasis nach EUS-
(0,25 %) beidseits um den Truncus-Abgang zur lokalen An- FNI in der CT-Darstellung mit Kontrastmittel.
ästhesie. Anschließend werden bei Malignomen zur dauer- Der EUS-CPN-Eingriff kann ambulant und/oder
haften Neurolyse (CPN) 15–20 ml Ethanol 98 % (»absoluter fakultativ am Ende der endosonographischen Diagnostik
Alkohol«) lokal injiziert. Aus eigener Erfahrung halten wir im Sinne eines endosonographischen »one-stop-shop-
eine Menge von 20 ml zumeist für ausreichend. ping« durchgeführt werden.
Die in der Literatur berichteten Ergebnisse der reinen
kZweiseitige EUS-CPN und direkte Plexusblockade (EUS-CPB) mit und ohne Steroidinjektion
Ganglienapplikation (Triamcinolon) bei Schmerzen infolge chronischer Pank-
Nach derzeitiger Studienlage (Ascunce et al. 2011, Holler- reatitis hingegen überzeugen bislang nicht. Die berichteten
bach 2013, LeBlanc et al. 2011) ist der Erfolg einer solitären »Erfolgsraten« zumeist unkontrollierter Studien betragen
Injektion ventral des Truncus einer beidseitigen Injektion allenfalls 50 % (Kaufman et al. 2010, Wilcox 2011), Lang-
neben dem Truncus vergleichbar, sodass aus Sicherheits- zeitergebnisse liegen hier nicht vor und die Patientenklien-
gründen (schlechte Sicht der Nadel bei zweiter Punktion) tel ist sehr heterogen. Für den Einsatz lokaler Steroide gibt
aus unserer Sicht die primäre ventrale Applikation zu favo- es derzeit auch keine evidenzbasierte Begründung, dafür
risieren ist. Eine randomisierte, kontrollierte Studie ver- aber mehrere Berichte über lokale Abszesse bis hin zur
glich die rein zentrale mit einer zweiseitigen Injektion und Sepsis sowie eine Nekrose der Magenwand und Aorta mit
114 Kapitel 5 · Endosonographisch gesteuerte Interventionen: Indikationen, Kontraindikationen, Risiken

Die Rate an häufiger auftretenden, klinisch relevanten


Nebenwirkungen ist in der Literatur bisher relativ gering.
Die Gesamtrate beträgt etwa 5–10 %. Allerdings sind mitt-
lerweile 2 Todesfälle durch ausgedehnte Nekrosen nach
Ischämie der Milz und des Darms publiziert worden, so-
dass die Indikationsstellung und die Durchführung der
EUS-CPN stets sehr sorgfältig erfolgen muss. Erwartbare
Komplikationen sind (Arcidiacono et al. 2011, Fujii et al.
2012, Hollerbach 2013, Loeve u. Mortensen 2012, Puli et
al. 2009):
5 4 postinterventioneller, leichter RR-Abfall (Hypotonie)
(meist selbstlimitierend),
4 transiente Diarrhoe (1–2 Tage, postinterventionell),
4 lokale Einblutung (meist selbstlimitierend, konser-
a
vativ beherrschbar),
4 leichtes Fieber (meist selbstlimitierend),
4 lokale Infektion/Abszessbildung/Sepsis (bisher nur
nach lokaler Corticoidgabe berichtet),
4 selten: Ischämie/Infarkte von Milz, Dünndarm,
Magen, Kolon (Einzelfälle),
4 selten: spinale Infarkte/transiente Nervenlähmung.

5.4 Weitere EUS-gesteuerte


Therapieverfahren

5.4.1 EUS-gesteuerte lokale


Tumortherapie
b
Die Endosonographie kann als lokales Verfahren aus-
. Abb. 5.16 Verteilung des Alkohols an der Plexusbasis nach schließlich lokalisiert therapieren. Insofern kommen für
EUS-FNI in der CT-Darstellung mit Kontrastmittel: a unilaterale Injek- einen kurativ intendierten Ansatz nur Tumoren infrage,
tion, b bilaterale Injektion die nicht metastasiert sind, deren Behandlung aber aus
prognostischen Gründen oder aufgrund einer assoziierten
Symptomatik (zum Beispiel infolge Hormonproduktion)
Todesfolge (Fujii et al. 2012, Loeve u. Mortensen 2012) – indiziert ist. Außerdem ist im Rahmen einer multimodalen
allerdings nur bei Applikation von Alkohol. Das Verfahren Behandlung ein Ansatz denkbar, der lokal die Tumormas-
ist daher derzeit nicht generell zu empfehlen bzw. wird in se vermindert (Debulking). Schließlich ist Endosono-
manchen Publikationen sogar abgelehnt; Verbesserungen graphie in der Lage, Tumoren zum Beispiel durch kleine,
sind hier sicher notwendig. röntgendichte Stifte zu markieren, die anschließend gezielt
bestrahlt werden.
jKontraindikationen zur Plexusblockade/-neurolyse Die erfolgreiche lokale Tumortherapie von hormonak-
Insgesamt wird die EUS-CPN in bisherigen Studien als tiven Tumoren durch EUS-gestützte Alkoholinjektion
relativ sichere Methode dargestellt. wurde nach Erstbericht der Ablation eines Insulinoms
Kontraindikationen einer diagnostischen Feinnadel- (Jürgensen et al. 2006) in zahlreichen Einzelfallberichten
injektionstherapie (EUS-FNI) mittels CPN oder CPB am und im Rahmen einer kleinen Fallserie bestätigt.
Plexus coeliacus sind: Des Weiteren wurde die Alkohollavage oder die Injek-
4 fehlende Einwilligung des Patienten (absolut), tion eines Chemotherapeutikums in zystische Pankreastu-
4 im Punktionsweg liegende Gefäße (absolut, z. B. bei moren beschrieben. Bei einem Teil der Tumoren kam es in
portaler Hypertension), der Folge zu einer kompletten Remission (DeWitt et al.
4 fehlende Darstellbarkeit der Nadelspitze (absolut), 2010). Dieser Therapieansatz ist umstritten, da die genaue
4 schwere Gerinnungsstörungen (Quick <30 %/INR >3, Entität der zystischen Tumoren nicht geklärt wurde und
Thrombozyten <50.000). Langzeitdaten fehlen.
Literatur
115 5
Die Therapie eines einzelnen HCC-Herdes mittels Literatur
EUS-geführter Alkoholinjektion oder Laserablation wurde
Adler G, Seufferlein T, Bischoff SC, Brambs HJ, Feuerbach S, Graben-
beschrieben. bauer G, Hahn S, Heinemann V, Hohenberger W, Langrehr JM,
Für Pankreaskarzinome wurde am Menschen die Lutz MP, Micke O, Neuhaus H, Neuhaus P, Oettle H, Schlag PM,
Machbarkeit einer Lokaltherapie mit Cryoprobe oder Schmid R, Schmiegel W, Schlottmann K, Werner J, Wiedenmann B,
durch Injektion von modifizierten Viren geprüft. Studien Kopp I (2007) S3-Guidelines »Exocrine pancreatic cancer« 2007. Z
zum Langzeitverlauf existieren nicht. Es konnte bei Patien- Gastroenterol 45: 487–523
American Cancer Society (ed) (2007) Cancer Facts and Figures. Am
ten mit Pankreas- und Prostatakarzinom gezeigt werden, Cancer Soc, Atlanta, GA
dass die EUS-orientierte Platzierung von röntgendichten Arcidiacono PG, Calori G, Carrara S, McNicol ED, Testoni PA (2011)
Markern zur Ausrichtung einer nachfolgenden Bestrah- Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in adults. Cochrane
lung möglich ist. Außerdem wurde die Therapie mit EUS- Database Syst Rev 3: CD007519
gesteuerter Applikation von radioaktiven Stiften evaluiert. Ascunce G, Ribeiro A, Reis I, Rocha-Lima C, Sleeman D, Merchan J,
Levi J (2011) EUS visualization and direct celiac ganglia neurolysis
Auch hier bestehen keine Langzeitdaten.
predicts better pain relief in patients with pancreatic malignancy
Zusammenfassend ist die EUS-gesteuerte Therapie (with video). Gastrointest Endosc 73: 267–274
von Tumoren experimentell und außerhalb von Studien Bahari HM, Ismail A (1982) Endoscopic transgastric drainage of pseu-
allenfalls bei nicht operablen Patienten mit neuroendo- dopancreatic cyst. Med J Malaysia 37: 316–317
krinem Tumor oder anders nicht zugänglichem HCC zu Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, Geskus RB,
Besselink mg, Bollen TL, van Eijck CH, Fockens P, Hazebroek EJ,
vertreten.
Nijmeijer RM, Poley JW, van Ramshorst B, Vleggaar FP,
Boermeester MA, Gooszen HG, Weusten BL, Timmer R (2012)
Endoscopic transgastric vs surgical necro sectomy for infected
5.4.2 EUS-gesteuerte Therapie: necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA 307: 1053–1061
Verschiedenes (Fisteln, Gefäße) DeWitt J, DiMaio CJ, Brugge WR (2010) Long-term follow-up of pan-
creatic cysts that resolve radiologically after EUS-guided ethanol
ablation. Gastrointest Endosc 72: 862–866
Die Endosonographie eröffnet die Option zu weiteren Dumonceau JM, Polkowski M, Larghi A, Vilmann P, Giovannini M,
Interventionen, die ebenfalls noch nicht ausreichend vali- Frossard JL, Heresbach D, Pujol B, Fernandez-Esparrach G,
diert sind und deshalb nur angedeutet werden sollen. Vazquez-Sequeiros E, Gines A (2011) Indications, results, and
Fisteln des Pankreas können postoperativ oder im Rahmen clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling
in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endos-
von schweren Entzündungen auftreten. Haben sie stabilen
copy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 43: 897–912
Anschluss an den Gastrointestinaltrakt, so sind sie oft Fujii L, Clain JE, Morris JM, Levy MJ (2012) Anterior spinal cord infarc-
asymptomatisch. Hingegen können nach außen oder in tion with permanent paralysis following endoscopic ultrasound
den Pleuraraum drainierende Fisteln anhaltend Probleme celiac plexus neurolysis. Endoscopy44 (Suppl 2 UCTN): E265–266
bereiten. Diese schmalen Fisteln liegen oft von gastral Gardner TB, Coelho-Prabhu N, Gordon SR, Gelrud A, Maple JT, Papa-
christou GI, Freeman ml, Topazian MD, Attam R, Mackenzie TA,
aus zugänglich und können in der bereits für Zysten und
Baron TH (2011) Direct endoscopic necro sectomy for the treat-
Nekrosen beschriebenen Technik punktiert und dar- ment of walled-off pancreatic necrosis: results from a multicenter
gestellt werden. Aufgrund des »länglichen« Verlaufs ist es U.S. series. Gastrointest Endosc 73: 718–726
nach Punktion und Darstellung oft möglich, einen Draht Giovannini M, Bernardini D, Seitz JF (1998) Cystogastrotomy entirely
einzulegen. Nach Bougierung kann dann die Fistel nach performed under endosonography guidance for pancreatic pseu-
gastral abgeleitet werden. Zusätzlich sollte immer versucht docyst: results in six patients. Gastrointest Endosc 48: 200–203
Gottschalk U, Jenssen C, Webhofer T, Düffelmeyer M (2012) How
werden, den transpapillären Abfluss zu optimieren. Im dangerous is endoscopic ultrasound? Results of a German pro-
arteriellen Schenkel sind die EUS-gesteuerte Thrombin- spective multicentric endoscopic ultrasound registry. Endoscopy
injektion in viszerale Aneurysmen beim Menschen und 44: 1231–1237
die Obliteration von submukösen Gefäßen im Tierversuch Hollerbach S (2013) Endosonografisch gesteuerte Plexus-coelia-
beschrieben. cus-Blockade (EUS-FNI). In: Jenssen C, et al. (Hrsg) Kursbuch
Endosonografie. Thieme, Stuttgart
Im venösen Schenkel konzentrieren sich die berichte-
Hollerbach S, Willert J, Topalidis T, Reiser M, Schmiegel W (2003) Endo-
ten Anwendungen auf Varizen v. a. des Fundus ventriculi. scopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of liver
Durch Injektion von Histoacryl oder kleinen Coils in die lesions: histological and cytological assessment. Endoscopy 35:
zuführende Vene wird ein Verschluss erreicht. Problema- 743–739
tisch ist, dass in der akuten Blutung selten die Endosono- Hollerbach S, Böcking A, Wellmann A (2010) Interventionelle Endo-
sonographie. Sichere Tumordiagnosen sind auch ohne
graphie zur Verfügung steht, während eine in der Folge
Staging-Operationen möglich. Dtsch Arztebl 107: A2390–2391
durchgeführte Obliterationstherapie von Fundusvarizen Isayama H, Nakai Y, Kawakubo K, Kawakami H, Itoi T, Yamamoto N,
– ob nun endosonographisch oder endoskopisch orientiert Kogure H, Koike K (2013) The endoscopic ultrasonography-guid-
– nicht etabliert ist. ed rendezvous technique for biliary cannulation: a technical
review. J Hepatobiliary Pancreat Sci 20: 413–420
116 Kapitel 5 · Endosonographisch gesteuerte Interventionen: Indikationen, Kontraindikationen, Risiken

Jenssen C, Dietrich CF (2008) Endoscopic ultrasound of gastrointes- mural drainage for pancreatic pseudocysts: a prospective ran-
tinal subepithelial lesions. Ultraschall Med 29: 236–256; quiz domized trial. Endoscopy 41: 842–848
2572–2564 Polkowski M, Larghi A, Weynand B, Boustiere C, Giovannini M, Pujol B,
Jenssen C, Hollerbach S (2013) Endosonografisch geführte Fein- Dumonceau JM (2012) Learning, techniques, and complications
nadelpunktion (EUS-FNP) In: Jenssen C, et al. (Hrsg) Kursbuch of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenter-
Endosonografie. Thieme, Stuttgart ology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Jenssen C, Mayr M, Nuernberg D, Faiss S (2011a) Complications of Technical Guideline. Endoscopy 44: 190–206
Endoscopic Ultrasound: Risk Assessment and Prevention. In: Puli SR, Reddy JB, Bechtold ml, Antillon MR, Brugge WR (2009) EUS-
Dietrich CF, ed. Endoscopic Ultrasound. An Introductory Manual guided celiac plexus neurolysis for pain due to chronic pancreati-
and Atlas. Thieme, Stuttgart, New York, S 176–196 tis or pancreatic cancer pain: a meta-analysis and systematic
Jenssen C, Möller K, Sarbia M, Wagner S (2011b) Endoscopic ultrasound- review. Dig Dis Sci 54: 2330–2337
guided biopsy – indications, problems, pitfalls, troubleshooting, Romanelli DF, Beckmann CF, Heiss FW (1993) Celiac plexus block:
clinical impact. In: Dietrich CF (ed) Endoscopic ultrasound – an Efficacy and safety of the anterior approach. Am J Roentgenol
5 introductory manual and atlas. Thieme, Stuttgart, New York 160: 497–500
Jürgensen C, Schuppan D, Neser F, Ernstberger J, Junghans U, Runzi M, Niebel W, Goebell H, Gerken G, Layer P (2005) Severe acute
Stolzel U (2006) EUS-guided alcohol ablation of an insulinoma. pancreatitis: nonsurgical treatment of infected necroses. Pancreas
Gastrointest Endosc 63: 1059–1062 30: 195–199
Jürgensen C, Neser F, Boese-Landgraf J, Schuppan D, Stolzel U, Seifert H, Wehrmann T, Schmitt T, Zeuzem S, Caspary WF (2000) Retro-
Fritscher-Ravens A (2012) Endoscopic ultrasound-guided endo- peritoneal endoscopic debridement for infected peripancreatic
scopic necro sectomy of the pancreas: is irrigation necessary? necrosis. Lancet 356: 653–655
Surg Endosc 26: 1359–1363 Seifert H, Biermer M, Schmitt W, Jurgensen C, Will U, Gerlach R,
Kaufman M, Singh G, Das S, Concha-Parra R, Erber J, Micames C, Gress F Kreitmair C, Meining A, Wehrmann T, Rosch T (2009) Transluminal
(2010) Efficacy of endoscopic ultrasound-guided celiac plexus endoscopic necro sectomy after acute pancreatitis: a multicentre
block and celiac plexus neurolysis for managing abdominal pain study with long-term follow-up (the GEPARD Study). Gut 58:
associated with chronic pancreatitis and pancreatic cancer. J Clin 1260–1266
Gastroenterol 44: 127–134 Sharples L, Jackson C, Wheaton E, Griffith G, Annema J, Dooms C,
LeBlanc JK, Al-Haddad M, McHenry L, Sherman S, Juan M, McGreevy K, Tournoy K, Deschepper E, Hughes V, Magee L, Buxton M, Rintoul R
Johnson C, Howard TJ, Lillemoe KD, DeWitt J (2011) A prospec- (2012) Clinical effectiveness and cost-effectiveness of endobron-
tive, randomized study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for chial and endoscopic ultrasound relative to surgical staging in
pancreatic cancer: one injection or two ? Gastrointest Endosc 74: potentially re sectable lung cancer: results from the ASTER ran-
1300–1307 domised controlled trial. Health Technol Assess 16: 1–82
Levy MJ, Gleeson FC, Campion MB, Caudill JL, Clain JE, Halling K, Rajan E, Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds) (2009) UICC: TNM
Topazian MD, Wang KK, Wiersema MJ, Clayton A (2010) Prospec- classification of malignant tumors, 7th ed. Wiley-Blackwell, Oxford
tive cytological assessment of gastrointestinal luminal fluid Varadarajulu S, Christein JD, Tamhane A, Drelichman ER, Wilcox cm
acquired during EUS: a potential source of false-positive FNA and (2008) Prospective randomized trial comparing EUS and EGD for
needle tract seeding. Am J Gastroenterol 105: 1311–1318 transmural drainage of pancreatic pseudocysts (with videos).
Loeve US, Mortensen MB (2013) Lethal necrosis and perforation of the Gastrointest Endosc 68: 1102–1111
stomach and the aorta after multiple EUS-guided celiac plexus Wang KX, Ben QW, Jin ZD, Du YQ, Zou DW, Liao Z, Li ZS (2011) Assess-
neurolysis procedures in a patient with chronic pancreatitis. ment of morbidity and mortality associated with EUS-guided
Gastrointest Endosc 77: 151–152 FNA: a systematic review. Gastrointest Endosc 73: 283–290
Mercadante S, Nicosia F (1998) Celiac plexus block: A reappraisal. Reg Wiersema MJ, Wiersema LM (1996) Endosonography guided celiac
Anesth Pain Med 23: 524 plexus neurolysis (EUS-CPN) in patients with pain due to intra-
Moehler M, Al-Batran SE, Andus T, Anthuber M, Arends J, Arnold D, abdominal malignancy (IAM). Gastrointest Endosc 44: 656–662
Aust D, Baier P, Baretton G, Bernhardt J, Boeing H, Bohle E, Wilcox cm (2012) Tinkering with a tarnished technique: isn«t it time to
Bokemeyer C, Bornschein J, Budach W, Burmester E, Caca K, abandon celiac plexus blockade for the treatment of abdominal
Diemer WA, Dietrich CF, Ebert M, Eickhoff A, Ell C, Fahlke J, pain in chronic pancreatitis? Clin Gastroenterol Hepatol10: 106–108
Feussner H, Fietkau R, Fischbach W, Fleig W, Flentje M, Gabbert HE, Will U, Meyer F (2012) Endoscopic ultrasonography (EUS)-guided
Galle PR, Geissler M, Gockel I, Graeven U, Grenacher L, Gross S, transluminal cholangiodrainage (EUCD) – a novel option of
Hartmann JT, Heike M, Heinemann V, Herbst B, Herrmann T, Hocht interventional endoscopy in the interdiciplinary management of
S, Hofheinz RD, Hofler H, Hohler T, Holscher AH, Horneber M, obstructive jaundice. Zentralbl Chir 137: 20–31
Hubner J, Izbicki JR, Jakobs R, Jenssen C, Kanzler S, Keller M, Will U, Fueldner F, Thieme AK, Goldmann B, Gerlach R, Wanzar I, Meyer
Kiesslich R, Klautke G, Korber J, Krause BJ, Kuhn C, Kullmann F, F (2007) Transgastric pancreatography and EUS-guided drainage
Lang H, Link H, Lordick F, Ludwig K, Lutz M, Mahlberg R, of the pancreatic duct. J Hepatobiliary Pancreat Surg 14: 377–382
Malfertheiner P, Merkel S, Messmann H, Meyer HJ, Monig S, Piso P, Wyse JM, Carone M, Paquin SC, Usatii M, Sahai AV (2011) Randomized,
Pistorius S, Porschen R, Rabenstein T, Reichardt P, Ridwelski K, double-blind, controlled trial of early endoscopic ultrasound-
Rocken C, Roetzer I, Rohr P, Schepp W, Schlag PM, Schmid RM, guided celiac plexus neurolysis to prevent pain progression in
Schmidberger H, Schmiegel WH, Schmoll HJ, Schuch G, patients with newly diagnosed, painful, inoperable pancreatic
Schuhmacher C, Schutte K, Schwenk W, Selgrad M, Sendler A, cancer. J Clin Oncol 29: 3541–3546
Seraphin J, Seufferlein T, Stahl M, Stein H, Stoll C, Stuschke M, Yasuda I, Nakashima M, Iwai T, Isayama H, Itoi T, Hisai H, Inoue H, Kato
Tannapfel A, Tholen R, Thuss-Patience P, Treml K, et al. (2011) H, Kanno A, Kubota K, Irisawa A, Igarashi H, Okabe Y, Kitano M,
German S3-guideline »Diagnosis and treatment of esophagogas- Kawakami H, Hayashi T, Mukai T, Sata N, Kida M, Shimosegawa T
tric cancer«. Z Gastroenterol 49: 461–531 (2013) Japanese multicenter experience of endoscopic necro
Park DH, Lee SS, Moon SH, Choi SY, Jung SW, Seo DW, Lee SK, Kim MH sectomy for infected walled-off pancreatic necrosis: The JENIPaN
(2009) Endoscopic ultrasound-guided versus conventional trans- study. Endoscopy 45: 627–634
117 6

Endoskopische Interventionen
bei Insuffizienzen und Fisteln
R. Mennigen, M. Colombo-Benkmann, M. G. Laukötter

6.1 Anastomoseninsuffizienzen im oberen


und unteren Gastrointestinaltrakt – 118
R. Mennigen

6.2 Stenttherapie – 119


M. Colombo-Benkmann

6.3 Endoskopische Vakuumtherapie – 123


M. G. Laukötter

6.4 Fistelverschluss mit dem Over-the-Scope-Clip – 128


R. Mennigen

Literatur – 137

G. Kähler et al. (Hrsg.), Therapeutische Endoskopie im Gastrointestinaltrakt,


DOI 10.1007/978-3-662-45194-6_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
118 Kapitel 6 · Endoskopische Interventionen bei Insuffizienzen und Fisteln

Trotz stetig weiterentwickelter Operationsverfahren führen


. Tab. 6.1 Clavien-Dindo-Klassifikation chirurgischer
Anastomoseninsuffizienzen im Gastrointestinaltrakt nach
Komplikationen. (Adaptiert nach Clavien et al. 2009)
wie vor zu einer relevanten Morbidität und Mortalität. Die
Entwicklung der interventionellen Endoskopie hat ein Grad I Jegliche Abweichung vom normalen postopera-
konservativ-interventionelles Management dieser Kompli- tiven Verlauf ohne Notwendigkeit einer spezi-
kationen in vielen Fällen möglich gemacht. Bei Anastomosen- fischen medikamentösen Therapie oder einer
chirurgischen, endoskopischen oder radiolo-
insuffizienzen im oberen Gastrointestinaltrakt ist die Stent-
gischen Intervention
therapie in den vergangenen Jahren zum Standard ge-
worden, im Rektum die endoskopische Vakuumtherapie. In Grad II Erfordert eine medikamentöse Therapie (die
über Antiemetika, Antipyretika, Analgetika und
letzter Zeit erweitern zwei neue Entwicklungen die Möglich-
Diuretika hinausgeht); inklusive Bluttrans-
keiten des endoskopischen Komplikationsmanagements: fusionen, totale parenterale Ernährung
die endoskopische Vakuumtherapie am oberen Gastrointes-
Grad III Erfordert eine chirurgische, endoskopische oder
tinaltrakt, die zunehmend in der Routine Anwendung findet,
6 und der Einsatz des OTSC (Over-the-Scope-Clip) zum Ver-
radiologische Intervention

Grad IV Lebensbedrohliche Komplikation mit Notwendig-


schluss von Fisteln und Leckagen im oberen und unteren
keit der Intensivtherapie, Einzel- oder Multiorgan-
Gastrointestinaltrakt. versagen

Grad V Tod des Patienten

6.1 Anastomoseninsuffizienzen im obe-


ren und unteren Gastrointestinaltrakt
jTherapiealgorithmen: Operation, interventionell-
R. Mennigen endoskopisch oder konservativ?
Ob eine endoskopische Therapie mit den im Folgenden
jKlassifikation dargestellten Methoden in Frage kommt, hängt im
Anastomoseninsuffizienzen im Gastrointestinaltrakt sind Wesentlichen vom Schweregrad der zu beherrschenden
ein heterogenes und weites Feld. Der Besprechung der ver- Komplikation und dem Zustand des Patienten ab. Wenn
schiedenen endoskopischen Therapiemöglichkeiten soll man die Anastomoseninsuffizienz nach Clavien-Dindo
zunächst eine orientierende Klassifikation der Anastomo- klassifiziert (. Tab. 6.1), liegt die Domäne des endoskopi-
seninsuffizienzen vorangestellt werden. Dies ist bedeut- schen Komplikationsmanagements bei Schweregrad III.
sam, da es von Lokalisation, Schweregrad, Zeitpunkt des Hier handelt es sich um Anastomoseninsuffizienzen, die
postoperativen Auftretens und weiteren Faktoren abhängt, nicht allein mittels Nahrungskarenz, parenteraler Ernäh-
ob eine endoskopische Therapie in Frage kommt, und rung, Platzierung einer Magensonde und antibiotischer
wenn ja, welche. Therapie zur Ausheilung gebracht werden können. Der
Patient ist klinisch deutlich beeinträchtigt, es liegt eine sep-
Anastomoseninsuffizienzen können nach tische Gesamtsituation vor, er erfüllt aber nicht die Krite-
folgenden Kriterien klassifiziert werden: rien der Grad-IV-Komplikation. Ein typisches Beispiel ist
5 Lokalisation (oberer GI-Trakt vs. unterer GI-Trakt) die partielle Dehiszenz der Anastomose nach Ösophagus-
5 Art der vorangegangenen Operation und Ana- resektion mit vitalem, erhaltungsfähigem Magenschlauch,
stomosentechnik (z. B. Ösophagusresektion mit mit begleitendem mediastinalen Verhalt, Pleuraerguss und
Magenschlauchrekonstruktion, Gastrektomie, drohender Sepsis des Patienten. Gerade in diesen Situatio-
Rektumresektion) nen hat die endoskopische Therapie die operative Revision
5 Zeitpunkt der postoperativen Diagnose: akut vs. in weiten Teilen verdrängt und ist zum Goldstandard ge-
chronisch worden. Im genannten Beispiel ist die Stentimplantation in
5 Größe der Insuffizienz (in Prozent der Zirkum- den Ösophagus ein etabliertes Standardverfahren; neuer-
ferenz) dings findet auch die endoskopische Vakuumtherapie in
5 Vorhandensein einer Insuffizienzhöhle bzw. deren diesen Fällen zunehmend Verbreitung. Eine typische
Größe Grad-III-Komplikation am unteren GI-Trakt ist die rekta-
5 Schweregrad der Komplikation (Clavien-Dindo- le Anastomoseninsuffizienz mit Insuffizienzhöhle im klei-
Klassifikation, . Tab. 6.1) nen Becken unter Schutz eines protektiven Ileostomas.
Hier ist die endoskopische Vakuumtherapie seit mehreren
Jahren Standard.
Die Erfolge dieser endoskopischen Verfahren bei
gleichzeitig geringer Morbidität und Mortalität haben den
6.2 · Stenttherapie
119 6
Indikationsbereich partiell sogar in Richtung von Grad- Möglichkeit zur Schienung multipler Läsionen bei lang-
IV-Komplikationen verschoben. Mittlerweile ist auch bei streckigen Nahtreihen.
kritischen Patienten mit drohender oder bereits manifester Indikationen zur Stentimplantation sind in absteigen-
Organdysfunktion, z. B. Beatmungspflicht, Katecholamin- der Reihenfolge (van Boeckel et al. 2011):
therapie oder Nierenversagen, die endoskopische Therapie 4 Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion
der Anastomoseninsuffizienz durchaus möglich. In diesen (51 %),
Fällen muss aber immer kritisch abgewogen werden, ob die 4 iatrogene, während einer diagnostischen oder inter-
endoskopischen Maßnahmen geeignet sind, die lebensbe- ventionellen Endoskopie aufgetretene Perforationen,
drohliche Sepsis effektiv und rechtzeitig einzudämmen. z. B. im Rahmen einer per Gastroskop durchge-
Bei nicht beherrschbarer Sepsis mit lebensbedrohlichem führten Ballondilatation oder Bougierung zur Be-
Zustand des Patienten sowie bei endoskopisch nicht repa- handlung von Stenosen, nach endoskopischer Muko-
rablen Zuständen (insbesondere ausgedehnte Nekrose des saresektion oder endoskopisch retrograder Cholan-
Magenschlauchs nach Ösophagusresektion, Nekrose des giopankreatikographie (25 %),
anastomosennahen Kolons nach Rektumresektion) ist die 4 das Boerhaave-Syndrom (17 %) und
chirurgische Revision notwendig. 4 benigne Fisteln z. B. zum Respirationstrakt (4 %).
Sofern eine endoskopische Therapie indiziert ist,
hängt die Wahl der Methode entscheidend von den übri- Hierbei können Anastomoseninsuffizienzen mit einer zir-
gen oben genannten Faktoren ab, insbesondere von der kumferenziellen Ausdehnung von bis zu 100 % erfolgreich
Lokalisation (im oberen GI-Trakt meist Stenttherapie, therapiert werden. In den letzten Jahren zunehmend, aller-
neuerdings Vakuumtherapie; am unteren GI-Trakt meist dings nur in kleinen Fallserien berichtet ist die Therapie von
Vakuumtherapie), den anatomischen Gegebenheiten und Nahtleckagen mittels Stents nach adipositaschirurgischen
dem Vorhandensein einer infizierten Insuffizienzhöhle. Eingriffen wie Magenbypass, Sleeve-Magenresektion und
Diese Aspekte sind bei den einzelnen Methoden abge- biliopankreatischer Diversion (Puli et al. 2012).
handelt. Durch die physikalische Barriere, die durch einen Stent
zwischen der Leckage und dem Lumen entsteht, kann ein
Kontakt von endluminaler Flüssigkeit und der Leckage un-
6.2 Stenttherapie terbunden werden. Dies ist eine Voraussetzung für deren
Abheilung. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit einer
M. Colombo-Benkmann enteralen Ernährung 24–48 h nach Stentimplantation, an-
fänglich über eine gleichzeitig implantierte Dünndarm-
jIndikation, Evidenz und Wertigkeit des Verfahrens sonde, später durch die natürliche Nahrungsaufnahme. So
Die Implantation selbstexpandierender Endoprothesen kann die Notwendigkeit einer parenteralen Ernährung mit
bzw. Stents zur Insuffizienzbehandlung ist bei Anastomo- ihren daraus resultierenden Komplikationen reduziert
senleckagen des Ösophagus zu Magen bzw. Dünndarm, werden (Puli et al. 2012).
kurzstreckigen Ösophagusperforationen (van Boeckel et
al. 2011) und Nahtleckagen nach adipositaschirurgischen jPersonelle, instrumentelle und organisatorische
Operationen indiziert (Puli et al. 2012). Bei Insuffizienzen Voraussetzungen
und Perforationen des Duodenums sowie des übrigen In- Für die Implantation von intraluminalen Stents sind min-
testinums ist die Stentimplantation derzeit kein etabliertes destens zwei, idealerweise drei geschulte Personen not-
Therapieverfahren. wendig: ein ärztlicher Untersucher, der die Implantation
Die heutigen Stents bestehen aus selbstexpandierenden durchführt, und zwei Assistenzkräfte, die sich mit der
Legierungen wie z. B. Nitinol, das maschendrahtartig zu Technik der Implantation auskennen.
einem Zylinder gewebt ist, wahlweise sind sie teils oder Neben einem Gastroskop benötigt man einen starren
über die gesamte Länge mit einer Kunststoffummantelung Führungsdraht mit Spiralspitze (z. B. nach Eder-Puestow),
versehen. Darüber hinaus sollten Stents an beiden Enden die bei Kontakt mit Gewebe nachgibt. Durch die weiche
über je einen zirkulären Zugfaden verfügen. Hierdurch Spiralspitze wird das Risiko einer inzidentellen Hohlor-
kann der Stent bei Bedarf in die Länge gestreckt und so der ganperforation vermindert. Der Draht sollte eine Länge
Stentdurchmesser reduziert werden. Ein Vorteil dieser von 200 cm haben.
Stents im Vergleich zu den ausschließlich aus Kunststoff Für die rasche Ausdehnung des Stents soll außerdem
bestehenden Vorläufern ist die einfache Implantation ohne ausreichend steriles warmes Wasser vor Stentimplantation
die Notwendigkeit einer vorherigen Vorbereitung. Weitere in das Einführungsbesteck injiziert werden. Darüber hin-
Vorteile sind die leichte endoskopische Entfernbarkeit und aus braucht man röntgendichte epikutane Marker, z. B.
die mögliche Korrektur im Falle einer Fehllage sowie die Stifte aus Blei, für die Markierung der Position der Insuffi-
120 Kapitel 6 · Endoskopische Interventionen bei Insuffizienzen und Fisteln

zienz und ggf. des Ösophagusmundes bei kranial gelegener In Einzelfällen wurden auch hierdurch hervorgerufene
Insuffizienz, des ösophagogastralen Übergangs oder des Leckagen beobachtet.
Pylorus. Für die Lagekorrektur nach Stentfreisetzung ist Der Nachteil komplett ummantelter Stents ist deren
eine kräftige Fasszange notwendig. Dislokationsrisiko, da die glatte Oberfläche auf der
Grundvoraussetzung für die Implantation ist die Mög- Schleimhaut dem Stent Gleitfähigkeit verleiht. Dem kann
lichkeit zur Durchleuchtung, idealerweise mit einem sta- durch einen ausreichenden Durchmesser der Stentenden
tionären Durchleuchtungsgerät, ersatzweise kann ein und des Stentschafts entgegengewirkt werden. In der Regel
C-Bogen verwendet werden. Die jeweiligen Phasen der verwenden wir vollummantelte Stents mit einem Schaft-
Stentimplantation – von der Positionsbestimmung der durchmesser von mindestens 25 mm und einem Durch-
Insuffizienz bis zur Entfaltung des Stents in seiner endgül- messer der Stentenden von mehr als 30 mm.
tigen Position – sind per Röntgenaufnahme zu dokumen-
tieren und zu archivieren. jPraktischer Ablauf
Die Implantation erfolgt in Rückenlagerung und kann Zunächst erfolgt beim sedierten bzw. intubierten Patienten
6 in Analgosedierung erfolgen. Bei starkem Reflux, respira- die diagnostische Endoskopie, die neben dem Ösophagus
torischer Insuffizienz oder Fisteln sollte die Maßnahme in auch die übrigen mit dem Gastroskop erreichbaren Anteile
Intubationsnarkose stattfinden, um eine Aspiration zu ver- des Verdauungstraktes umfassen sollte. Unabhängig von
meiden. Die kontinuierliche Überwachung der Sauer- der Verifizierung einer Insuffizienz sollte eine radiogra-
stoffsättigung mittels Pulsoxymetrie ist obligatorisch, eine phische Darstellung des einer Insuffizienz verdächtigen
Überwachung mittels EKG-Monitor sollte sowohl bei kar- Hohlorgans mit wasserlöslichem Kontrastmittel erfolgen.
dial vorerkrankten als auch kardiozirkulatorisch kompro- Das Kontrastmittel wird hierbei über einen durch das Gas-
mittierten Patienten erfolgen. troskop eingeführten Kontrastmittelkatheter appliziert.
Grundsätzlich sollte bei spontan atmenden Patienten Hierdurch können zuverlässig Fisteln, z. B. zum Bronchi-
während der Untersuchung eine kontinuierliche Sauer- alsystem, dargestellt werden.
stoffzufuhr über die Nase erfolgen. Hierdurch kann einem Nach Absaugen des Kontrastmittels wird unter Durch-
kurzzeitigen Abfall der Sauerstoffsättigung im Rahmen der leuchtungskontrolle die Insuffizienz mittels eines epiku-
Implantation vorgebeugt werden. Da aufgrund der häufig tanen Markers markiert (. Abb. 6.1). Der Marker wird
bereits präexistenten kardiopulmonalen Vorerkrankungen mit einem Klebeband auf der Haut – und nicht auf der
und der applizierten Sedierung auch mit respiratorischen Kleidung – fixiert. Falls es sich um eine sehr weit oral gele-
Insuffizienzen während der Implantation gerechnet wer- gene Leckage handelt, sollte der Ösophagusmund ebenfalls
den muss, sind alle Vorrichtungen zur manuellen Beat- entsprechend markiert werden, um so eine Fehlplatzie-
mung wie Atemmaske, Beatmungsbeutel mit Sauerstoffzu- rung des oralen Stentendes z. B. in den Pharynx zu vermei-
fuhr und Notfallkoffer mit der Möglichkeit zur Intubation den. Bei der Schienung eines insuffizienten Sleeve-Magens
im Untersuchungsraum vorzuhalten. sollte der Pylorus entsprechend markiert werden, damit
Kommt es bei der Stententfernung zu einer Diskon- das aborale Ende des Stents zuverlässig transpylorisch po-
nektion des Stents von der Fasszange auf Niveau des Pha- sitioniert werden kann.
rynx, kann eine akute Atemwegsobstruktion mit Asphyxie Zwischenzeitlich wird in das den Stent enthaltende
entstehen. Eine sofortige Extraktion mittels Endoskop und Einführungsbesteck an den vorgesehenen Öffnungen war-
Fasszange ist hier kaum praktikabel. In diesem Fall emp- mes, steriles Wasser injiziert. Anschließend wird ein Eder-
fiehlt sich das sofortige Einführen eines Intubationslaryn- Puestow-Führungsdraht über das Gastroskop vorgescho-
goskops und für die Stentextraktion ein kräftiger Nadel- ben. Das Drahtende wird aboral der Stelle der geplanten
halter, mit dem der Stent sofort entfernt werden kann. Es Position des aboralen Endes des Stents platziert. Während
empfiehlt sich daher, das entsprechende Instrumentarium des Rückzugs des Endoskops wird der Draht durch das
griffbereit vorzuhalten. Assistenzpersonal gesichert, um so seine versehentliche
Bei der Abwägung bezüglich des zu implantierenden Dislokation zu verhindern. Auf das Verletzungsrisiko z. B.
Stenttyps ist zu berücksichtigen, dass bei Insuffizienzen in für Gesicht und Augen durch das extrakorporale Ende des
der Regel eine Entfernung des Stents nach ca. 6 Wochen Führungsdrahtes ist ebenfalls unbedingt zu achten.
empfohlen wird. Komplett ummantelte Stents haben den Das ausreichend lubrifizierte Einführungsbesteck wird
Vorteil, dass sie in der Regel ohne Schleimhauttrauma nach über den Führungsdraht eingeführt und der Stent so frei-
dem genannten Zeitraum entfernt werden können. Bei gesetzt, dass die Leckage bzw. Fistel sicher abgedichtet
Stents, deren Enden nicht ummantelt sind, kommt es wird. Nachdem sich der Stent während seiner Entfaltung
häufig zu einem Einwachsen der Mukosa in die Maschen, vom Einführungsbesteck gelöst hat, wird dieses gemein-
was nicht nur die Entfernung erschwert, sondern auch zu sam mit dem Führungsdraht entfernt. Dabei ist darauf zu
einem erheblichen Trauma der Schleimhaut führen kann. achten, dass der Stent nicht disloziert. Kommt es trotzdem
6.2 · Stenttherapie
121 6

a b

c d

e f

. Abb. 6.1 Durchführung der Stentimplantation. a Insuffizienz einer Anastomose nach Ösophagusresektion mit Magenschlauchhochzug,
erkennbare Fistel bei 7 Uhr. b Epikutane Markierung der Insuffizienz. c Platzierter Stent, die Leckage wird mittig überbrückt. d Blick auf den
Stentoberrand; die Stenttulpe dichtet gut ab. e Unmittelbar nach Stententfernung, die 6 Wochen nach Implantation durchgeführt wurde. Es
finden sich erhebliche, durch den Stent induzierte erosive Veränderungen, ein Leck ist nicht mehr nachweisbar. f 3 Wochen später ist die
Anastomose reizlos ausgeheilt, die ehemalige Leckage ist nicht mehr nachweisbar
122 Kapitel 6 · Endoskopische Interventionen bei Insuffizienzen und Fisteln

zu einer Dislokation oder muss die Stentlage zu geändert wird die erfolgreiche Abheilung als radiographisch nachge-
werden, kann mittels endoskopisch eingeführter Fasszange wiesener Verschluss der Leckagen bzw. Fisteln nach Sten-
korrigiert werden. tentfernung ohne Nachweis eines Extraluminats definiert.
Die abschließende Endoskopie sollte nur die Lokalisa- Bei Leckagepersistenz ist eine erneute Stentimplanta-
tion des oralen Stentendes in Zentimetern von der Front- tion in der Regel problemlos möglich.
zahnreihe dokumentieren, um eine spätere Dislokation
leichter zu verifizieren. Die Intubation des noch nicht jMögliche Komplikationen und ihre Beherrschung
vollentfalteten Stent ist nicht notwendig und birgt ein Prozedurassoziierte Komplikationen im Rahmen der
hohes Dislokationsrisiko. Ausnahmen sind nicht vermeid- Stentimplantation wie intraluminale Blutung oder Hohlor-
bare Korrekturen z. B. bei Fehllagen. ganperforation sind selten und treten bei 3 % der Patienten
Bei Verdacht auf neu aufgetretene Fehllagen erfolgt auf (van Boeckel et al. 2011).
eine erneute Endoskopie mit Bestimmung der Lokalisa- Eine der häufigsten Komplikationen ist die Stentdislo-
tion des oberen Stentendes oder die Kontrolle per Durch- kation, die bei vollummantelten Stents bei 26 % und bei
6 leuchtung. Der Verdacht auf ungenügende Abdichtung teilummantelten Stents bei13 % nichtbariatrischer Patien-
der Leckage ist mittels Applikation von wasserlöslichem ten auftritt (van Boeckel et al. 2011). Bei bariatrischen Pa-
Kontrastmittel und Durchleuchtung zu verifizieren. Ge- tienten beträgt die Dislokationsrate durchschnittlich
legentlich ist bei zu gering gewähltem Stentdurchmes- 16,9 % (Puli et al. 2013). Insbesondere bei letzteren kann
ser  eine nicht bestehende Abdichtung aufgrund einer ein Stent in den Dünndarm migrieren und muss operativ
Lücke zwischen Stent und Hohlorgan endoskopisch zu entfernt werden, in Einzelfällen wurde eine Stentausschei-
erkennen. dung im Rahmen der Defäkation beschrieben.
Eine spezielle Nachsorge ist beim beschwerdefreien und Falls eine Reposition nicht erfolgversprechend ist, soll-
kostaufgebauten Patienten in der Regel nicht notwendig. te ein Stent mit einem größeren Durchmesser verwendet
Die Stententfernung erfolgt mittels endoskopisch ein- oder ein Verfahrenswechsel angestrebt werden.
geführter Fasszange und Traktion am oralen Zugfaden. Bei Im Gegensatz hierzu kommt es bei teilummantelten
Adhärenz an der Mukosa durch epitheliale Überwuche- Stents häufiger zu einer epithelialen Überwucherung
rung der Stentenden können diese entweder mechanisch (12 %) als bei Patienten, bei denen ein vollummantelter
oder thermisch gelöst werden. Stent implantiert wurde (7 %) (van Boeckel et al. 2011).
Die technische Erfolgsquote der Stentimplantation mit Dies kann dazu führen, dass die Entfernung des Stents un-
kompletter Abdichtung der Leckagen und Fisteln bei möglich ist (Puli et al. 2012).
nichtbariatrischen Patienten liegt zwischen 98 und 100 % Im Zusammenhang mit Komplikationen durchge-
(van Boeckel et al. 2011). führte endoskopische Reinterventionen sind bei 26 % der
In der Literatur beschriebene Stentliegezeiten bei Patienten mit vollummantelten und bei 13 % der Patien-
nichtbariatrischen Kollektiven betragen im Mittel 6 Wo- ten  mit teilummantelten Stents notwendig (van Boeckel
chen (mindestens 3 bis maximal 17 Wochen; van Boeckel et al. 2011). Gelegentlich kommt es zu einer alimentär be-
et al. 2011), bei bariatrischen Patienten im Mittel zwischen dingten Stentobstruktion durch Boli (Puli et a. 2012). Falls
6 und 8 Wochen (Puli et al. 2012). möglich, sollte der Bolus aboral disloziert werden, um so
Zu kurze Intervalle führen zu einer unvollständigen auf natürliche Weise verdaut zu werden. Sollte dies nicht
Abheilung der Leckage, zu lange Intervalle zu einer Stent- möglich oder nicht indiziert sein, ist eine Extraktion an-
migration oder Überwucherung durch epitheliale Zellen zustreben.
mit erheblicher Erschwerung der Stententfernung inklusi- Eine operative Therapie ist bei 13 % der nichtbariatri-
ve Läsionsrisiko des Hohlorgans. Darüber hinaus kann es schen Patienten aufgrund nicht erfolgten Verschlusses
bei langer Liegezeit zu einer Dysphagie kommen. der Leckage, prozedurassoziierten und stentassoziierten
Die Stententfernung erfolgt bei nichtbariatrischen Pa- Komplikationen notwendig (van Boeckel et al. 2011). Die
tienten mit vollummantelten Stents bei nahezu allen Pa- Mortalität nach Stentimplantation ist in der Regel auf eine
tienten komplikationslos; nach der Implantation teilum- leckagebedingte Sepsis und nicht auf die Endoprothese zu-
mantelter Stents treten bei 8 % der Patienten Komplikatio- rückzuführen und liegt bei nichtbariatrischen Patienten
nen im Rahmen der Stententfernung auf (van Boeckel et al. bei 18 % (van Boeckel et al. 2011).
2011). Bei bariatrischen Patienten ist die Stententfernung Seit mehr als zehn Jahren ist die Behandlung der
im Schnitt zu 91,57 % erfolgreich (Puli et al. 2012). genannten Komplikationen bzw. Erkrankungen mittels
Das Ziel eines kompletten Verschlusses der Leckagen endoluminaler Schienung Therapiestandard. Mit dem
und Fisteln durch alleinige Therapie per Stent wird bei 85 % unaufhaltsamen technologischen Fortschritt stehen je-
der nichtbariatrischen Patienten erreicht, bei bariatrischen doch  vermehrt alternative Therapien zur Verfügung. In
Kollektiven im Schnitt bei 87,77 % der Patienten. Hierbei den kommenden Jahren mit zunehmender Verbreitung der
6.3 · Endoskopische Vakuumtherapie
123 6
neuen Verfahren ist zu erwarten, dass die therapeutischen
Indikationen im Sinne einer Verfahrenswahl präzisiert
werden.

6.3 Endoskopische Vakuumtherapie

M. G. Laukötter

jIndikation, Evidenz und Wertigkeit des Verfahrens


Die Vakuumtherapie (u. a. auch Vakuumversiegelung,
endoskopische Vakuumtherapie [EVT], VacuSeal, Vacuum
Assisted Closure [VAC] Therapy, Negative Pressure
Wound Therapy [NPWT]) zur Wundheilung besteht aus
einem geschlossenen Wundversorgungssystem in Kombi-
nation mit einer Drainage für Wundsekret und Blut, wobei
ein Sog durch Unterdruck aufrechterhalten wird. Dadurch
wird das Ödem der Wundfläche reduziert und die lokale
Perfusion der Wunde verbessert (Holle et al. 2007). Das
Schwammgewebe induziert die Bildung von Granulations- . Abb. 6.2 Endo-SPONGE-Schwammsystem. (Mit freundlicher
gewebe, und somit wird der Heilungsprozess beschleunigt Genehmigung der Fa. Braun Melsungen AG)
und optimiert. Seit Einführung des Verfahrens Anfang
der 90er Jahren etablierte sich die Vakuumtherapie in
nahezu allen chirurgisch aktiven Fachgebieten (Argenta u. An den transanal ausgeleiteten Drainageschlauch wird
Morykwas 1997). Hierdurch stand nun eine alternative ein Sog appliziert. Wie auch beim VAC-System für Haut-
Wundversorgung zur Sekundärheilung durch Granulation wunden werden so kontinuierlich infizierte Sekrete ab-
für desolate Wunden in nahezu allen Lokalisationen zur geleitet, während das Schwammgewebe die Bildung
Verfügung. Nachdem die VAC-Therapie als Therapie_op- von Granulationsgewebe fördert. Da die Höhle bzw. der
tion in der Behandlung infizierter Hautdefekte unter- Schwamm vom umgebenden Gewebe nach Soganlage
schiedlicher Größe etabliert war (Argenta u. Morykwas luftdicht abgeschlossen werden, ist im Gegensatz zur
1997, Vikatmaa et al. 2008), fand die effektive intrakorpo- VAC-Therapie von Hautdefekten ein luftdichter Verband
rale Anwendung des zunächst äußerlich angewandten nicht notwendig. Mit Verschlussraten von >90 % lassen
Verfahrens erstmals Anwendung in der endoluminalen sich chirurgische Revisionen bei diesen Patienten mit post-
Vakuumtherapie von Anastomoseninsuffizienzen nach operativ kompliziertem Verlauf vermeiden (Glitsch et al.
Rektumresektion (Weidenhagen et al. 2008, Willy et al. 2008, Weidenhagen et al. 2008). Im oberen Gastrointesti-
2006). Durch den in unmittelbarer Nähe der Anastomose naltrakt finden sich hingegen Perforationen und Fisteln
gelegenen Sphinkter kommt es hier zu einem permanenten nach diagnostischer oder interventioneller Endoskopie:
Rückstau von infiziertem Sekret und Gas ins Darmlumen. iatrogen als Folge anderer therapeutischer Maßnahmen
Nach Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz entsteht so (z. B. nach Platzierung einer Magensonde, nach perkuta-
primär eine Entzündung im Bereich der Anastomose, lo- ner  endoskopischer Gastrostomie oder auch nach trans-
kalisiert im kleinen Becken. Steigt das Sekret weiter auf, ösophagealer Echokardiographie), aber auch spontan
kann es zu einer generalisierten Peritonitis mit schwerem (Ulzera, Tumorerkrankungen, Boerhaave-Syndrom etc.);
septischen Krankheitsverlauf kommen. Bei einer lokalen sie sind aufgrund möglicher schwerer Begleitkomplikatio-
Unterbauchperitonitis mit endoskopisch einspiegelbarer nen eine große Herausforderung für eine adäquate Thera-
Höhle kommt die Endo-SPONGE-Therapie zur Anwen- pie (Junemann-Ramirez et al. 2005). Insbesondere die
dung (. Abb. 6.2). Hierbei wird durch einen endoskopisch Anastomoseninsuffizienz nach resizierenden Ösophagus-
in die Insuffizienzhöhle eingebrachten Tubus mittels und/oder Mageneingriffen ist mit einer Inzidenz von
Pusher ein Schwamm, in den ein Drainageschlauch einge- bis zu 30 % (Ahrens et al. 2010, Whooley et al. 2001) und
näht ist, in die Höhle eingelegt. Die Höhle wird durch das einer assoziierten Mortalität von bis zu 40 % (Miller et al.
eingebrachte Schwammsystem drainiert. Durch die offe- 1997, Pross et al. 2000) eine der schwersten zu therapie-
nen Poren des Schwammes wird der Sog gleichmäßig auf renden Komplikationen. Die chirurgischen Optionen sind
das gesamte mit der Oberfläche des Schwamms in Kontakt mit einer hohen Morbidität und Letalität verbunden
stehende Gewebe übertragen. (Junemann-Ramirez et al. 2005). Vor allem die Sanierung
124 Kapitel 6 · Endoskopische Interventionen bei Insuffizienzen und Fisteln

. Tab. 6.2 Zusammenfassung von Studien über endoskopische Vakuumtherapie im oberen GI-Trakt

Autor Jahr n n n Therapie- Komplika- Mortalität Stenose nach Ab-


(Gesamt) (Postoperativ) (Andere) erfolg tionen schluss der Therapie

Ahrens 2010 5 5 0 5/5 0/5 1/5 a 2/5


(100 %) (0 %) (20 %) (40 %)

Brangewitz 2013 32 30 2 27/32 0/32 5/32 3/32


(84 %) (0 %) 16 %) (9 %)

Kuehn 2012 9 5 4 8/9 0/9 1/9


(89 %) (0 %) (11 %)

Schorsch 2013 24 17 7 23/24 0/24 1/24 1/18 b


(96 %) (0 %) (4 %) (6 %)
6 Schniewind 2013 17 17 0 2/17 (12 %)

Wedemeyer 2010 8 8 0 7/8 0/8 0/8 1/8


(88 %) (0 %) (0 %) (13 %)

Weidenhagen 2010 6 6 0 6/6 0/6 1/6 1/6


(100 %) (0 %) (17 %) (17 %)

Gesamt 101 88 13 76/84 0/84 11/101 8/69


(90 %) (0 %) (11 %) (12 %)

a Ein Patient verstarb bei Dilatation einer Stenose nach kompletter Abheilung (aortoösophageale Fistel).
b Ein Follow-up konnte nur bei ¾ der Patienten durchgeführt werden.

des septischen Fokus stellt eine besondere Herausfor- Das Prinzip der endoskopischen Vakuumtherapie stellt
derung dar. hier eine neue, wertvolle Ergänzung bzw. Alternative zur
Vor diesem Hintergrund wurde in den letzten Jahren Behandlung von Leckagen im oberen Gastrointestinaltrakt
die interventionelle endoskopische Therapie zu einer dar. Über den Nutzen einer endoskopischen Schwamm-
effektiven Alternative. Die bisher zur Verfügung stehenden einlage zur Drainage und Wundheilung bei Nahtinsuffi-
endoskopischen Therapieoptionen waren die Fibrininjek- zienz oder Perforation des oberen GI-Traktes gibt es bisher
tion, der Verschluss mittels Clips (Mennigen et al. 2013, nur wenige Studien und einzelne Erfahrungsberichte mit
Rodella et al. 1998), die Verwendung endoskopischer Naht- jedoch vielversprechenden Ergebnissen (. Tab. 6.2). Alle in
systeme (EndoCinch) (Adler et al. 2001, Fritscher-Ravens die genannten Studien eingeschlossenen Patienten (n=101)
et al. 2010) und/oder Stenteinlagen (Doniec et al. 2003, konnten interventionell komplikationslos therapiert wer-
Hunerbein et al. 2004). Die Platzierung von selbst- den. Zudem lag die Erfolgsrate der Therapie mit Verschluss
expandierenden voll- und teil-gecoverten, abdichtenden der Leckage durch endoskopische Vakuumtherapie im
Metall- oder Plastikstents (SEMS, SEPS) wurde zur Metho- oberen GI-Trakt in diesen Studien bei 90 % (84–100 %).
de der Wahl bei Patienten, die nicht in einem kritisch sep- Diese ersten verfügbaren Studien zeigen, dass es sich hier-
tischen Zustand sind (Tuebergen et al. 2008, van Boeckel et bei um eine reproduzierbare, sichere Therapieoption han-
al. 2011). Jedoch kann die Platzierung der Stents im Bereich delt. In den meisten Serien wurde die Sonden-Schwamm-
von Anastomosen schwierig sein. Auch gibt es Berichte Kombination durch die Behandler selbst angefertigt.
über Stentmigration (Dislokation bei bis zu 40 %; Kauer et Neuerdings steht auch ein kommerzielles, für die Behand-
al. 2008), mangelnde Abdichtung und Therapieversagen lung am Ösophagus zugelassenes System zur Verfügung,
bei bis zu 15 % (van Boeckel et al. 2011) sowie narbige das mit dem Overtube-Prinzip arbeitet (Eso-Sponge, Braun
Stenosen und Unmöglichkeit einer späteren Stentent- Melsungen AG).
fernung aufgrund von eingewachsenem Granulationsge-
webe (Doniec et al. 2003, Loske u. Muller 2009, Schubert jPersonelle, instrumentelle und organisatorische
et al. 2005). Darüber hinaus überbrücken eingebrachte Voraussetzungen
Stents den Defekt von endoluminal. Vorteilhaft wäre eine Bei Verdacht auf eine Anastomoseninsuffizienz oder
kontinuierliche lokale Drainage, um der Ansammlung von Leckage im oberen Gastrointestinaltrakt stellt die flexible
entzündlichen Sekreten und somit einer lokalen Ent- Endoskopie ein geeignetes diagnostisches und interven-
zündungsreaktion in der Defektzone entgegenzuwirken. tionelles Verfahren dar (Maish et al. 2005). Voraussetzun-
6.3 · Endoskopische Vakuumtherapie
125 6

a b

c d

. Abb. 6.3 Endoskopische Vakuumtherapie im oberen Gastrointestinaltrakt. a Anordnung der notwendigen Utensilien für die endosko-
pische Vakuumtherapie im oberen Gastrointestinaltrakt. b Offenporiger Polyurethanschwamm mit perforierendem Redon-Spieß und kon-
nektierter Magensonde. c Fixierung des Schwammes am distalen Ende der Magensonde mit 3 Ethibond-Fäden der Stärke 1. d Fixierter
Schwamm mit L-Loop am distalen Ende zur besseren Positionierung bei endoskopischer Platzierung. e Videogastroskop mit liegender, noch
vorgeschobener PEG-Zange und gegriffenem L-Loop (BackPack-Verfahren)

gen für eine erfolgreiche Intervention sind ein kompeten- atmungssituation stellen hier natürlich eine Ausnahme
tes, erfahrenes Endoskopieteam und Zugriff auf eine gut dar. Gewöhnlich bedarf es für die Platzierung des
ausgestattete Untersuchungseinheit inklusive der Möglich- Schwammsystems im oberen GI-Trakt im Hinblick auf die
keit einer periinterventionellen Durchleuchtung, wie sie Sedierung des Patienten nicht mehr als bei der normalen
dem heutigen Standard entspricht. Der Untersucher sollte Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD). Noch bevor im
mit den Prinzipien der endoskopischen Vakuumtherapie ersten Schritt geklärt wird, ob eine transösophageale intra-
gut vertraut sein. kavitäre oder endoluminale Vakuumtherapie eingeleitet
In der Regel ist es nicht notwendig, die Intervention in wird (siehe unten), ist es unabdingbar für einen optimier-
Intubationsnarkose durchzuführen. Kritisch kranke Pa- ten Prozessablauf, die notwendigen Utensilien bereitzu-
tienten in einer generalisierten Sepsis mit schwieriger Be- stellen (. Abb. 6.3a).
126 Kapitel 6 · Endoskopische Interventionen bei Insuffizienzen und Fisteln

kMaterialliste tion mit dem Endoskop notwendig ist. Sollte der Eingang
4 1× Schwamm (V.A.C. GranuFoam, Polyurethanether, in die Insuffizienz zu klein sein, muss diese ggf. vorher
durchschnittliche Porengröße: 1123 μm, KCI-Kinetic- entsprechend dilatiert werden. Sollte es sich um eine kleine
Concepts, Inc., TX, USA, Wiesbaden, Deutschland, Leckage handeln, in die ein Schwamm nicht effektiv vor-
oder VivanoMed Foam, Polyurethanester, durch- geschoben werden kann, ohne dass ein weiterer Schaden
schnittliche Porengröße: 1066 μm, HARTMANN entstünde, kann der Schwamm auch unproblematisch vor
Medizin- und Hygieneprodukte, Heidenheim, der Leckage, endoluminal platziert werden. Nach der obli-
Deutschland) gatorischen Lagekontrolle wird die zu diesem Zeitpunkt
4 1× Vakuum-Pumpe (z. B. activ.a.c oder v.a.c.ulta KCI noch transoral ausgeleitete Sonde mit dem Drainage-
oder VivanoTec, Hartmann) schlauch der Vakuumpumpe konnektiert und über die
4 1× Magensonde (z. B. Covidien Salem Sump, 14 Fr/ voreingestelle Vakuumpumpe ein Negativdruck von
CH (4,7 mm) × 114 cm; Covidien, MA, USA) 125 mmHg mit hoher Intensität aufgebaut. Das verhindert
4 3× Nahtmaterial (z. B. 1er Ethibond Excel, Ethicon, durch eine sofortige Anhaftung des Schwammes und ein
6 Johnson & Johnson MEDICAL GmbH) sukzessives Verkleinern der jeweiligen Insuffizienz eine
4 1× Schere, 1× Klemme, 1× Nadelhalter, 1× Magill- Dislokation des Schwammes bei der Entfernung der Fass-
Zange, 1× Laryngoskop, 1× 14er Redon-Spieß, zange und des Endoskops. Zur intestinalen Ernährung
1× 14er Redon-Schlauch zur nasalen Umleitung, kann, wenn notwendig, zudem endoskopisch eine transna-
1× endoskopische PEG-Zange und Paraffinöl oder Gel sal eingebrachte jejunale Ernährungssonde platziert wer-
den (. Abb. 6.4a). Abschließend folgt die nasale Ausleitung
jPraktischer Ablauf der Magensonde. Hierzu wird bei laufender Pumpe vor
Die Schwammgröße wird individuell der Größe der Lecka- Diskonnektion der Sonde von der Pumpe eine stumpfe
ge angepasst. Zunächst wird der grob präformierte Klemme auf die Magensonde gesetzt, um den negativen
Schwamm mit einem Redon-Spieß, der mit der Magenson- Druck in der Insuffizienzhöhle aufrechtzuerhalten. Erst
de verbunden ist, durchstoßen (. Abb. 6.3b) und somit die dann wird die Magensonde vom System getrennt und mit
Magensonde mit dem distalen Anteil zentral in den einer zuvor über die Nase eingeführte und transoral ausge-
Schwamm gezogen. Die Perforationen der distalen Magen- leiteten Redon-Drainage mit Hilfe eines kleinen Pflaster-
sonde sollten hierbei mit dem kranialen Anteil des streifens verbunden und so durch Rückzug der Redon-
Schwammes abschließen. Der überschießende Anteil der Drainage endgültig transnasal ausgeleitet. Hierbei ist dar-
Magensonde wird entsprechend gekürzt. Nun folgt die Fi- auf zu achten, dass sofort nach transnasaler Ausleitung die
xierung des Schwammes an der Magensonde mit 3 Fäden Sonde wieder an den Drainageschlauch der Vakuumpum-
(. Abb. 6.3c). Hierbei ist darauf zu achten, dass die Magen- pe konnektiert und die Klemme von der Magensonde ent-
sonde mit der Nadel des Fadens zentral perforiert wird, um fernt wird. Eine Fixierung der ausgeleiteten Sonde mittels
ein späteres Ausreißen des Fadens bei Entfernung oder Pflasterstreifen ist ausreichend, um eine spätere Disloka-
Wechsel des Schwammes und somit ggf. einen Verlust des tion zu verhindern.
Schwammes in der Leckage oder im Ösophaguslumen zu Das Wechseln des Schwamms erfolgt zunächst in 3-tä-
vermeiden. Der Faden am distalen Ende des Schwammes gigem Abstand. Hierzu wird der Sog unterbrochen, die
(L-Loop) dient hierbei als spätere Schlinge zur besseren Magensonde diskonnektiert, oral ausgeleitet und initial
Platzierung des Schwammes (. Abb. 6.3d). Nach Fixierung mit ca. 30–50 ml NaCl gespült, um den Schwamm in der
des Schwammes an der Magensonde wird der Schwamm Defektzone zu lockern. Er lässt sich danach durch ein-
durch nochmaliges Zurechtschneiden in seine endgültige fachen Zug an der Sonde entfernen. Die regelmäßigen
Form gebracht (. Abb. 6.3d). Anschließend wird die Wechselintervalle verhindern ein Einwachsen von Granu-
Schlinge am distalen Ende des Schwammes z. B. mit lationsgewebe in den Schwamm und erlauben eine konti-
einer durch das Endoskop geführten Fasszange (z. B. PEG- nuierliche Evaluation und endoskopische Spülung der
Zange) gegriffen und so der Schwamm unter direkter Defektzone. Hierbei wird der Schwamm jeweils der Größe
endoskopischer Sicht in die Insuffizienz eingebracht des Defektes angepasst und sukzessive verkleinert. Die
(. Abb. 6.3e). Hierbei ist darauf zu achten, dass sowohl die Therapiedauer ist abhängig von der Größe der Leckage
Endoskopspitze als auch Schwamm und Magensonde aus- und der Insuffizienzhöhle. Durch die Kombination von
reichend mit Gleitmittel versehen sind, um eine unproble- Drainage und aktivem Verschluss des Defektes durch Gra-
matische Passage durch den Ösophagusmund zu gewähr- nulation (. Abb. 6.4b–d) scheint die endoskopische Vaku-
leisten. Nach Platzierung des Endoskops vor der Insuffi- umtherapie der alleinigen Stenttherapie überlegen zu sein.
zienz kann durch Vorschub der Fasszange der Schwamm Auch konnten wir die Methode prophylaktisch bereits
unter Spannung der distalen Schlinge in der Insuffizienz- mehrfach erfolgreich bei frischen, minderperfundierten
höhle platziert werden, ohne dass eine weitere Manipula- fragilen Anastomosen (»anastomose at risk«) anwenden.
6.3 · Endoskopische Vakuumtherapie
127 6

Jejunalsonde
Insuffizienzhöhle

Lumen

a b

Lumen

Lumen

c d

. Abb. 6.4 Endoskopische Vakuumtherapie bei thorakaler Anastomoseninsuffizienz nach abdominothorakaler Ösophagusresektion bei
Adenokarzinom des distalen Ösophagus. a Infizierte Anastomoseninsuffizienz lateral der Klammernahtreihe (Pfeil). Detektion am 3. post-
operativen Tag. b Blick in die Insuffizienzhöhle nach erstem Schwammwechsel (3. Behandlungstag) mit beginnender Ausbildung von Granu-
lationsgewebe. c Kleiner Restbefund und Granulationsgewebe (Pfeil) (12. Behandlungstag, Z. n. 4× Schwammwechsel). d Verschluss der In-
suffizienzhöhle und Abschluss der Vakuumschwammtherapie (21. Behandlungstag, Z. n. 7× Schwammwechsel)

jMögliche Komplikationen und ihre Beherrschung Dennoch muss bei jedem Schwammwechsel mit mög-
Alle bislang publizierten Studien über die endoskopische lichen Komplikationen gerechnet werden. Hierzu gehören
Vakuumtherapie im unteren und insbesondere im oberen insbesondere der Verlust des Schwammes durch Ausrei-
Gastrointestinaltrakt (. Tab. 6.2) berichten über einen ßen der Naht oder eingewachsenes Granulationsgewebes
periinterventionellen komplikationslosen Verlauf der in den Schwamm bei der Entfernung. Vorbeugend ist hier
Therapie. Die bislang wenigen Studien und einzelnen Er- auf die sichere Fixierung des Schwammes durch das oben
fahrungsberichte der Vakuumtherapie im oberen Gastro- genannte Nahtmaterial und das Einhalten der Wechselin-
intestinaltrakt zeigten vielversprechende Ergebnisse. Auch tervalle zu achten. Sollte es dennoch einmal zum Verlust
unsere eigene Expertise bei bislang über 30 Patienten zeig- des Schwammes kommen, kann dieser in der Regel un-
te eine sichere und durchführbare Anwendung der Metho- kompliziert mit einer endoskopischen Schlinge gefasst und
dik im oberen Gastrointestinaltrakt. Es handelt sich bei der entfernt werden. Sollte der Schwamm aufgrund überschie-
endoskopischen Vakuumtherapie um eine erfolgreiche ßender Granulation nicht durch einfachen Zug entfernt
Therapieoption. werden können, hat es sich bewährt, über die Magensonde
128 Kapitel 6 · Endoskopische Interventionen bei Insuffizienzen und Fisteln

mehrmals mit warmer NaCl-Lösung zu spülen, um den Mit dem Over-the-Scope-Clip (OTSC; Ovesco Endo-
Schwamm von anhaftendem Gewebe zu isolieren. Führt scopy AG, Tübingen) wurde das Prinzip der endoskopi-
auch dies nicht zum gewünschten Erfolg, kann mit einer schen Clip-Applikation grundsätzlich verändert, was die
geeigneten endoskopischen Fasszange das Gewebe zwi- genannten Limitationen weitgehend aufgehoben hat. Der
schen Schwamm und Insuffizienzhöhle unter Sicht sukzes- Nitinol-Clip hat die Form einer »Bärenfalle« (auch in der
sive mechanisch gelöst werden. internationalen Literatur oft als solche angesprochen) und
Aufgrund des Unterdrucks und der Granulation kann wird auf eine transparente Distanzkappe geladen.
es zudem zu möglichen Blutungskomplikationen kom- Zunächst wird das Gewebe in die Kappe gezogen. Dies
men, die aufgrund erschwerter Sicht und Koagelbildung kann mittels Saugung oder mit Hilfe von Instrumenten
einen sicheren Wechsel erschweren. In diesen Fällen ist es erfolgen, die durch den Arbeitskanal eingeführt wurden.
in der Regel ausreichend, den Wechsel für ggf. 1–2 Tage Anschließend wird der Clip – analog zum Mechanismus
auszusetzen. Bislang ist es nicht erforderlich geworden, bei Gummibandligaturen – mittels eines Fadens ausgelöst,
Blutungen durch endoskopisch durchgeführte Elektroko- der durch den Arbeitskanal zu einem Handrad am Endos-
6 agulation zu therapieren. Bei großen Nekrosehöhlen, die kop geführt wird. Die Applikation über die Distanzkappe
durch die eingeleitete Vakuumtherapie ggf. nicht den ge- erlaubt gegenüber den konventionellen TTS-Clips eine
wünschten schnellen Behandlungserfolg zeigen, ist es zu- sehr viel größere Spannweite; es sind Vollwandverschlüsse
dem auch möglich, zwei voneinander getrennte Vakuum- von gastrointestinalen Defekten möglich. Entscheidend ist
systeme zu platzieren. Sollte aufgrund eines persistieren- dabei auch die deutlich höhere Kompressionskraft von ca.
den größeren, entzündlichen und zähen Flüssigkeitsver- 8–9 Newton, welche für einen sicheren und dauerhaften
haltes eine endoluminale Drainage über den Schwamm Defektverschluss notwendig ist.
anfänglich insuffizient erscheinen, kann ggf. eine extern Neben dem Verschluss gastrointestinaler Leckagen
eingebrachte Drainage den Therapieerfolg begünstigen. und Fisteln findet der OTSC im Rahmen der endoskopi-
Die Einleitung einer Vakuumtherapie ist indiziert, schen Blutungskontrolle Anwendung, insbesondere bei
wenn bei umschriebenen Wunddefekten und guten therapierefraktären Blutungen, auch wird er bei einigen
Durchblutungsverhältnissen eine Leckage endoskopisch Sonderindikationen eingesetzt, etwa zur präoperativen
gut zugänglich scheint. Mit der endoskopischen Vakuum- Markierung von Befunden oder zur Schaffung von Pseu-
schwammtherapie steht ein extrem effektives und kompli- dopolypen für eine Mukosektomie. Diese Anwendungen
kationsarmes Verfahren zur Behandlung intestinaler Le- werden in den entsprechenden Kapiteln behandelt.
ckagen unterschiedlicher Genese zur Verfügung, welches Aufgrund der erst späteren Zulassung der OTSCs in
sowohl einen Verschluss der Defekte zum Intestinallumen den USA stammen die meisten klinischen Daten aus Euro-
als auch eine suffiziente Drainage des entzündlichen Se- pa, nach Einführung in den US-amerikanischen sowie ja-
kretes und sukzessive die Granulation des Gewebes er- panischen Markt kommen jedoch auch von dort zahlreiche
möglicht. Fallserien, die sehr ähnliche Ergebnisse zeigen. Es gibt kei-
ne randomisierten Studien zum OTSC-Verschluss gastro-
intestinaler Leckagen, und die bisherigen Erfahrungen
6.4 Fistelverschluss mit dem bestehen aus retrospektiven Fallserien mit meist sehr hete-
Over-the-Scope-Clip rogenen Indikationen und Applikationsformen. Die Zu-
sammenfassung von Ergebnissen im Rahmen von multi-
R. Mennigen zentrischen Registern, beispielsweise der »CLIPPER Study
Group«, stellt sicher, dass die sich ausbreitende Anwen-
jIndikation, Evidenz und Wertigkeit des Verfahrens dung von OTSCs in dieser Indikation durch eine ständige
Der endoskopische Verschluss von gastrointestinalen Le- Auswertung der Ergebnisse begleitet wird.
ckagen mittels Clip-Applikation wird schon seit Jahren . Tab. 6.3 zeigt eine Übersicht über publizierte Fallse-
praktiziert. Dabei wurden in der Vergangenheit in der Re- rien mit insgesamt 301 berichteten Patienten. Die berich-
gel die für Hämostase entwickelten Through-the-Scope- teten Langzeiterfolgsraten reichen dabei von 42–100 %, die
Clips (TTSC) verwendet. Der Erfolg dieser Maßnahmen gepoolte mittlere Erfolgsrate liegt bei 73 % (220/301). Die
war allerdings meist auf kleine Läsionen oder Mukosade- Follow-up-Dauer ist in den Studien allerdings teils relativ
fekte beschränkt, und trotz einiger positiver Fallberichte kurz.
hat das Verfahren über Jahre keine breite Verwendung ge- Man kann drei Indikationsgebiete unterscheiden:
funden. Gründe dafür sind die kleine Spannweite und ins- 1. akute endoskopische oder interventionelle Perfora-
besondere die geringe Kompressionskraft der TTS-Clips, tionen, die unmittelbar während der Untersuchung
die keinen Verschluss von Vollwanddefekten mit ausrei- entdeckt und therapiert werden, z. B. eine Kolon-
chend hoher Kompressionskraft erlauben. perforation im Rahmen einer Polypektomie,
6.4 · Fistelverschluss mit dem Over-the-Scope-Clip
129 6

. Tab. 6.3 Literaturübersicht für den Verschluss gastrointestinaler Leckagen mit dem OTSC-System

Autor Jahr n Erfolgsrate gesamt Postoperative Akute endoskopische Chronische Fisteln


Leckagen oder interventionelle und Leckagen
Perforationen

Albert et al. 2011 12 8/12 (66 %) 5/6 (83 %) 2/2 (100 %) 1/4 (25 %)

Arezzo et al. 2012 14 12/14 (86 %) 12/14 (86 %)

Baron et al. 2012 36 24/36 (67 %) 10/14 (71 %) 4/5 (80 %) 10/17 (59 %)

Coker et al. 2012 10 5/10 (50 %) 5/10 (50 %)

Disibeyaz et al. 2012 9 5/9 (56 %) 4/7 (57 %) 1/1 (100 %) 0/1 (0 %)

Galizia et al. 2012 3 3/3 (100 %) 3/3 (100 %)

Gubler et al. 2012 14 13/14 (93 %) 13/14 (93 %)

Hagel et al. 2012 17 11/17 (65 %) 2/3 (67 %) 7/10 (70 %) 2/4 (50 %)

Jayaraman et al. 2013 21 12/21 (57 %)

Kirschniak et al. 2007 4 4/4 (100 %) 4/4 (100 %)

Kirschniak et al. 2011 19 14/19 (74 %) 1/2 (50 %) 11/11 (100 %) 2/6 (33 %)

Manta et al. 2011 12 11/12 (92 %) 11/12 (92 %)

Mennigen et al. 2013 14 11/14 (79 %) 10/12 (83 %) 1/2 (50 %)

Mönkemüller et al. 2013 7 3/7 (43 %) 1/3 (33 %) 2/4 (50 %)

Nishiyama et al. 2013 13 11/13 (85 %) 7/8 (88 %) 4/5 (80 %)

Parodi et al. 2010 10 8/10 (80 %) 4/6 (67 %) 1/1 (100 %) 3/3 (100 %)

Pohl et al. 2010 2 1/2 (50 %) 1/2 (50 %)

Repici et al. 2009 2 2/2 (100 %) 2/2 (100 %)

Sandmann et al. 2011 10 9/10 (90 %) 2/3 (67 %) 3/3 (100 %) 4/4 (100 %)

Schlag et al. 2013 6 6/6 (100 %) 6/6 (100 %)

Seebach et al. 2010 7 5/7 (71 %) 2/3 (67 %) 3/4 (75 %)

Surace et al. 2011 19 8/19 (42 %) 7/18 (39 %) 1/1 (100 %)

Voermans et al. 2012 36 32/36 (89 %) 1/1 (100 %) 31/35 (89 %)

von Renteln et al. 2010 4 2/4 (50 %) 0/1 (0 %) 2/3 (67 %)

Gesamt 301 220/301 (73 %) 81/120 (68 %) 95/106 (90 %) 32/54 (59 %)

2. postoperative Leckagen, insbesondere Anastomosen- pischen Intervention auftretenden Leckagen tatsächlich


insuffizienzen und -fisteln, erfolgreich mittels OTSC-Applikation therapiert werden
3. ein sehr heterogenes Kollektiv chronischer Fisteln können. Vom technischen Standpunkt aus ist die akute
und Leckagen, die nicht in die beiden ersten Gruppen Perforation die ideale Indikation für den OTSC-Ver-
gehören. Dazu zählen beispielsweise enterokutane schluss: Die Läsion ist frisch, damit also frei von Entzün-
Fisteln, perforierte Ulzera oder persistierende gastro- dung und Vernarbung, nicht verunreinigt durch Speiseres-
kutane Fisteln nach PEG-Sondenentfernung. te oder Stuhl, und der Patient befindet sich in der Regel
schon in einer spezialisierten Endoskopieeinheit. Die
kAkute endoskopische oder inverventionelle OTSC-Applikation vermeidet in diesen Fällen die ansons-
Perforationen ten notwendigen operativen Maßnahmen, sodass manche
Die Erfolgsrate des OTSC-Verschlusses bei akuten endos- Autoren schon davon sprechen, dem Patienten »den Chi-
kopischen und interventionellen Perforationen liegt bei rurgen zu ersparen«. Die Erfahrung zeigt aber, dass ein
90 % (95/106), sodass die meisten während einer endosko- relevanter Anteil der Patienten aus Sicherheitsgründen
130 Kapitel 6 · Endoskopische Interventionen bei Insuffizienzen und Fisteln

dennoch operativ exploriert wird, wobei in den meisten Trotz dieser Einschränkungen ist der OTSC-Verschluss
Fällen ein suffizienter OTSC-Verschluss vorgefunden risikoarm, ferner beeinträchtigt er bei seinem Versagen
wird. weitere Therapien kaum. Der genaue Platz des OTSC im
Der OTSC-Verschluss frischer endoskopischer Wand- Managementalgorithmus postoperativer Fisteln und
verletzungen erfordert, gerade bei Verzicht auf eine opera- Leckagen muss noch definiert werden; aus heutiger Sicht
tive Intervention, besondere Sorgfalt und Vorsicht. geeignete Indikationen sind in der folgenden Übersicht
! Zum Abschluss des OTSC-Verschlusses muss endo-
zusammengefasst.
skopisch und möglichst auch radiologisch (KM-Dar-
stellung über das Endoskop) gesichert sein, dass ein Geeignete Indikationen für den OTSC-Verschluss
suffizienter, sicherer Verschluss vorliegt. postoperativer Leckagen
5 Leckagen, die mit einem OTSC vollständig gefasst
In der Literatur findet sich ein Todesfall nach Dislokation werden können (in Einzelfällen kann auch der Ver-
eines OTSC, der für den Verschluss einer Kolonleckage
6 verwendet wurde; trotz späterer Laparotomie konnte die
schluss mit zwei oder mehr Clips versucht werden)
5 Keine akute Entzündung der Leckageregion
Peritonitis nicht mehr kontrolliert werden. 5 Möglichst geringe Vernarbung
! Eine intensive klinische Überwachung der Patienten 5 Chronische Fisteln, insbesondere Residuen nach
nach OTSC-Verschluss von Perforationen ist daher Stenttherapie oder Vakuumtherapie
zwingend. Im Zweifel sollte die Sicherheit des Patien- 5 Bei günstigen Bedingungen evtl. auch akute In-
ten im Vordergrund stehen, auch wenn dies z. B. eine suffizienzen; hier sollte jeweils kritisch geprüft
Probelaparotomie bedeutet. werden, ob eine initiale Vakuumtherapie nicht die
geeignetere Modalität ist, da sie eine suffiziente
Praxistipp Drainage und ein Débridement der Insuffizienz-
höhle sicherstellt
Ein häufiges Problem nach erfolgreichem OTSC-Ver-
schluss einer endoskopischen Perforation ist das mas-
sive Pneumoperitoneum. Bei Endoskopien mit hohem
Perforationsrisiko sollte primär eine CO2-Insufflation kChronische Fisteln und Leckagen
benutzt werden. Nach Verschluss der Perforation kann Das Indikationsgebiet der chronischen Fisteln und Lecka-
das Pneumoperitoneum relativ einfach mittels Punk- gen ist naturgemäß sehr heterogen. Chronische Fisteln
tion abgelassen werden, dies bewirkt in der Regel sind häufig schwierig zu therapieren, Versuche einer Stent-
eine sofortige klinische Besserung des Patienten. therapie oder einer Klebung von Fisteln scheitern häufig.
Ferner sollte mit Auftreten der Perforation eine anti- Insofern ist der OTSC auch hier eine wichtige Alternative,
biotische Therapie etabliert werden. bevor eine chirurgische Sanierung geplant wird. Chroni-
sche Fisteln weisen in den meisten Fällen erhebliche Ver-
narbungen auf, die das ausreichende Fassen von Gewebe
mit dem Clip erschweren. Insofern verwundert es nicht,
kPostoperative Leckagen dass die Erfolgsrate in diesem Indikationsbereich mit 59 %
Ein weiteres, sehr vielfältiges Indikationsfeld für den OTSC (32/54) ebenfalls hinter den Raten bei akuten endoskopi-
ergibt sich bei postoperativen Leckagen und Fisteln. Hier schen Perforationen zurückbleibt. Der Wert dieses Verfah-
liegen Erfahrungen vor z. B. bei chronischen Fisteln nach rens ist dennoch erheblich; z. B. können auch ösopha-
Gastric-Sleeve-Resektion, bei Fisteln ausgehend von öso- gobronchiale Fisteln erfolgreich verschlossen werden, was
phagojejunalen oder ösophagogastralen Anastomosen gegenüber Rethorakotomien und Fistelsanierungen eine
nach Gastrektomie und Ösophagusresektion, bei Fisteln erhebliche Reduktion der operativen Morbidität bedeutet.
kolorektaler Anastomosen sowie auch bei einigen Fällen
akuter Anastomosendehiszenzen. Die Gesamterfolgsrate jPersonelle, instrumentelle und organisatorische
bei postoperativen Leckagen ist mit 68 % (81/120) deutlich Voraussetzungen
niedriger als bei frischen endoskopischen Perforationen. Der Endoskopiker muss mit der Handhabung und Appli-
Fibrose und Vernarbung des Leckagegebiets sowie akute kation von OTSCs vertraut sein, ebenso mit den verschie-
Entzündung werden in vielen Berichten als die Hauptur- denen zusätzlichen Hilfsmitteln, wie Twin Grasper und
sachen für das Scheitern des OTSC-Verschlusses ange- Anchor. Der Eingriff erfordert mindestens eine, besser
geben. Im Falle relativ frischer postoperativer Leckagen zwei Assistenzpersonen (unabhängig von der eventuell
kann die Abdichtung z. B. durch eine fortschreitende notwendigen Überwachung einer Analgosedierung), die
Dehiszenz oder Nekrose beeinträchtigt werden. die Handhabung beherrschen.
6.4 · Fistelverschluss mit dem Over-the-Scope-Clip
131 6

a b

. Abb. 6.5 a, b OTSC montiert auf Gastroskop

. Abb. 6.6 Schematische Darstellung der Applikation (hier mit Twin Grasper). Der Defekt wird mit dem Twin Grasper in die Kappe gezogen,
bevor der Clip ausgelöst wird. a Anvisieren der Läsion (mit oder ohne Applikationshilfe), b Ansetzen der Kappe und Einziehen des Zielge-
webes, c Auslösen des Clips mittels Handrad, d Clip ist abgesetzt

Das OTSC-Applikationssystem besteht aus einer trans- Kappe gezogen und damit durch den Clip gefasst werden
parenten Kappe mit dem darauf geladenen Clip; dieses kann. Schließlich gibt es den Clip in drei Ausführungen
System wird auf das Endoskop aufgesetzt (. Abb. 6.5). Ein der Zähne (. Abb. 6.7): »a« für atraumatische, abgerunde-
Faden wird durch den Arbeitskanal mit einem Handrad te Zähne, »t« für traumatische, scharfe Zähne mit verbes-
verbunden. Die Clip-Applikation erfolgt, indem das Ziel- serter Verankerung und eine spezielle Clip-Geometrie
gewebe in die Kappe gezogen wird (mittels Sog oder unter »gc« (»gastric closure«) für den Verschluss von Magenvoll-
Verwendung der unten genannten Hilfsmittel »Anchor« wanddefekten, z. B. im Rahmen von NOTES-Chirurgie.
oder »Twin Grasper«), mittels Drehung des Handrades Die Wahl des Kappendurchmessers richtet sich ent-
wird dann der Faden gespannt und damit der Clip von der sprechend nach dem verwendeten Endoskop. Für die
Kappe gezogen (. Abb. 6.6). meisten Anwendungen ist die tiefe Kappe (6 mm) sinnvoll,
Ovesco bietet die OTSCs in verschiedenen Ausführun- da mehr Substanz gefasst wird und so eine größere Sicher-
gen an. Es gibt drei verschiedene Kappendurchmesser (11, heit bei Defektverschlüssen oder Hämostase erreicht
12 und 14 mm), die damit auf alle gängigen Gastroskope werden kann. Die Version »t« bietet durch die scharfen
und Koloskope aufgesetzt werden können. Es gibt zwei un- Zähne möglicherweise eine bessere Verankerung in der
terschiedliche Höhen der Kappen, nämlich 3 und 6 mm. Zielposition und kann daher für die meisten Indikationen
Die Kappenhöhe bestimmt letztlich, wie viel Gewebe in die verwendet werden.
132 Kapitel 6 · Endoskopische Interventionen bei Insuffizienzen und Fisteln

Applikation eines OTSC auf Fisteln oder Leckagen


5 Diagnostische Endoskopie mit Bestimmung der
exakten Lokalisation, Überprüfung der endo-
skopischen Zugänglichkeit (müssen z. B. zuvor
noch Stenosen dilatiert werden, um eine Passage
des OTSC-Systems zu erlauben?), Kontrolle der
stabilen Gerätelage am Applikationsort
5 Ggf.: Spülung der Leckage, Débridement
5 Endoskopisches Einstellen des Befundes mit
montiertem OTSC-Applikationssystem
5 Hineinziehen der Leckage/der Fistel in die Kappe
mittels Sog, Twin Grasper oder Anchor
6 5 Auslösen des Clips
. Abb. 6.7 OTSC in verschiedenen Ausführungen (»a«, »t«, »gc«). 5 Endoskopisch-visuelle Kontrolle des korrekten
(Ovesco Endoscopy AG, Tübingen, mit freundlicher Genehmigung) Sitzes und des erfolgreichen Verschlusses
5 Ggf.: Kontrastmitteldarstellung über das Endoskop
Die einfachste Applikationsart ist das Ansaugen des zur Dokumentation eines suffizienten Verschlusses
Zielgewebes in die Kappe und anschließendes Auslösen
des Clips. Ovesco bietet zusätzlich zwei Hilfsmittel an, die
über den Arbeitskanal eingeführt werden und das Hinein- Vor einem möglichen OTSC-Verschluss muss zunächst
ziehen des Gewebes vereinfachen können: den Anchor eine genaue endoskopische Inspektion der Leckage erfol-
und den Twin Grasper (. Abb. 6.8). Beim Anchor handelt gen. Nach Beurteilung der Art der Leckage, ihrer Lokalisa-
es sich um eine Sonde, bei der durch die Assistenzperson tion sowie dem Ausmaß von Fibrose und Entzündung
drei Haken (»Anker«) ausgefahren werden können. Dieses sollte die Indikation zu einem möglichen OTSC-Verschluss
System ist besonders hilfreich bei fibrös veränderten, klei- unter Berücksichtigung der oben genannten Kriterien ge-
nen Fisteln; nach Einführen und Verankern dieses Hilfs- stellt werden. Gerade ältere Leckagen oder Fisteln sollten
mittels kann die Fistel in die Kappe gezogen werden. Beim vor ihrem Verschluss (z. B. mit einer Bürste) debridiert und
Twin Grasper handelt es sich um eine Zange mit einem gespült werden.
zentralen Steg und zwei unabhängig voneinander zu öff- ! Es ist genau zu überprüfen, ob sich hinter der
nenden Branchen auf beiden Seiten. Mit diesem Hilfsmit- Leckage eine größere Insuffizienzhöhle oder ein in-
tel kann man auch größere Defekte approximieren, indem fiziertes Fistelsystem befindet. Dies verbietet einen
man die beiden gegenüberliegenden Defektränder nachei- OTSC-Verschluss der Leckage, da sonst das dahin-
nander fasst und dann in die Kappe zieht. terliegende System fortan ohne Drainage verbliebe
und mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Abszess
jPraktischer Ablauf
ausbilden würde.
Die Applikation eines OTSC auf Fisteln oder Leckagen
umfasst die in der folgenden Übersicht dargestellten Ar- In diesen Situationen muss entweder eine zusätzliche (z. B.
beitsschritte. interventionelle) Drainage der Insuffizienzhöhle erfolgen,

. Abb. 6.8 Anchor und Twin Grasper. (Ovesco Endoscopy AG, Tübingen, mit freundlicher Genehmigung)
6.4 · Fistelverschluss mit dem Over-the-Scope-Clip
133 6
oder es muss auf andere Verfahren, insbesondere die endo- rad drehen. Die Auslösung des Clips ist in der Regel visuell
skopische Vakuumtherapie, ausgewichen werden. gut zu erkennen und auch durch ein Schnappen zu spüren.
Auch kleine Fisteln oder Höhlen sollten vor dem Ver- Gerade bei fibrosierten kleinen Fisteln kann der Be-
schluss gründlich gespült werden. fund oft nicht suffizient in die Kappe gesaugt werden. In
Im Rahmen dieser vorbereitenden Endoskopie sind dieser Situation ist der Anchor ein gutes Hilfsmittel. Seine
außerdem folgende Aspekte wichtig: Anwendung ist relativ einfach: Der Anchor wird über den
4 Ist die Lokalisation mit aufgesetztem OTSC-System Arbeitskanal (parallel zum Auslösefaden) in die Fistel ein-
erreichbar? (Cave: Stenosen, die eine Passage der geführt. Die Assistenzperson muss auch hier die Kappe
Kappe verhindern) exakt auf dem Befund fixiert halten, indem sie das Gerät
4 Ist die Läsion mit aufgesetzter Kappe voraussichtlich führt. Die Haken des Anchors werden ausgefahren, der
einstellbar? Untersucher zieht den Befund mit dem Anchor in die
Kappe und löst anschließend den Clip mittels Handrad
Praxistipp
aus. Unterstützend kann während dieses Vorgangs auch
Sog appliziert werden.
In einigen Lokalisationen ist Einstellung eines Wand-
Größere, klaffende Defekte, die nicht primär mit der
defektes mit aufgesetzter Kappe anatomisch bedingt
Kappe gefasst werden können, können mit dem Twin
schwierig, insbesondere im Ösophagus und im proxi-
Grasper approximiert und in die Kappe gezogen werden.
malen Duodenum. In solchen Situationen empfiehlt
Auch hier zentriert die Assistenzperson das Gerät über
es sich, vorab mit einer üblichen Distanzkappe die
dem Befund. Durch entsprechendes Öffnen und Schließen
Einstellung des Befundes zu testen. Das OTSC-System
der ersten Branche durch die Hilfsperson kann der Unter-
wird dann nur geöffnet, wenn dieser Probelauf er-
sucher zunächst die erste Wundlefze fassen. Anschließend
folgreich war. Dies erspart hohe unnötige Kosten für
wird mit der zweiten Branche die gegenüberliegende Seite
montierte OTSC-Systeme, die dann aber aus genann-
gefasst. Danach wird der Befund in die Kappe gezogen und
ten Gründen nicht platziert werden können und ver-
der Clip ausgelöst.
worfen werden müssen.
! Vor Auslösung des Clips muss man sicher sein, dass
das Hilfsinstrument (Anchor oder Twin Grasper) weit
Nach Auswahl und Anbringen des OTSC-Applikator- genug in die Kappe gezogen ist. Ansonsten wird das
systems muss erneut die Passage des Geräts bis zu dem Be- Instrument vom OTSC zusammen mit dem umlie-
fund erfolgen; dies muss aufgrund der aufgesetzten Kappe genden Gewebe gefasst und somit fixiert.
und des montierten Clips äußerst vorsichtig geschehen.
! Vor allem beim Einführen des Gastroskops mit ge-
Nach Platzierung des OTSC erfolgt die abschließende
ladenem OTSC über den oberen Ösophagussphinkter
endoskopische Beurteilung, die folgende Aspekte umfasst:
ist besondere Vorsicht angezeigt; eine iatrogene
4 Ist der Clip exakt auf der Leckage platziert?
Perforation des proximalen Ösophagus ist eine der
4 Ist die Leckage komplett verschlossen?
schwersten Komplikationen, die in bisherigen Fall-
4 Ist der Clip fest in der Wandung verankert?
serien beschrieben wurde.
4 Ist das Lumen (insbesondere in Ösophagus,
Duodenum und Dünndarm) zu sehr eingeengt?
Das optimale Einstellen der Leckage mit der Kappe ist
nicht immer einfach. Hier ist die Assistenzperson, die bei Eine Dokumentation des suffizienten Verschlusses mittels
Bedarf das Gerät fixiert oder auch führt, von besonderer noch während der Untersuchung durchgeführter Kon-
Wichtigkeit. Eine optimale Absprache im Team ist Voraus- trastmitteldarstellung ist empfehlenswert. Handelt es sich
setzung. Wenn das Gewebe einmal in die Kappe gesaugt um frische endoskopische Hohlorganperforationen, die
oder gezogen ist, muss die Assistenzperson sicherstellen, andernfalls operationspflichtig wären, ist diese Dokumen-
dass das Gerät exakt in dieser Position verbleibt und die tation unabdingbar. Wenn technisch nicht in der gleichen
Kappe möglichst auf das Gewebe gedrückt wird. Untersuchung möglich, kann die radiologische Unter-
Die Applikation mittels Sog ist die einfachste und häu- suchung auch anschließend durch orale oder rektale
fig ausreichende Variante. Dabei wird die Kappe auf den Kontrastierung, idealerweise mit anschließender CT,
Befund aufgesetzt. Die Assistenzperson fixiert bzw. führt durchgeführt werden.
das Gerät so, dass die Position gehalten wird, damit der Zwei klinische Fallbeispiele eines OTSC-Verschlusses
Untersucher für die folgende Applikation des Clips beide postoperativer Leckagen sind in den Abbildungen . Abb. 6.9
Hände zur Verfügung hat. Der Untersucher muss nun mit und . Abb. 6.10 dargestellt.
der linken Hand saugen und, sobald der Befund weit genug
in die Kappe gezogen ist, mit der rechten Hand das Hand-
134 Kapitel 6 · Endoskopische Interventionen bei Insuffizienzen und Fisteln

a b c

6
d e f

g h

. Abb. 6.9 Fallbeispiel: OTSC-Verschluss einer Anastomoseninsuffizienz nach Gastrektomie. a Nach Gastrektomie mit Stapler-basierter
Ösophagojejunostomie entwickelte sich bei dieser Patientin eine Anastomosenfistel (bei 2 Uhr erkennbar). Im Bild sichtbares disloziertes
Nahtmaterial. b–d Röntgendarstellung: In der vorhandenen Insuffizienzhöhle liegt eine CT-gesteuert eingebrachte perkutane Drainage.
b Leeraufnahme. c Kontrastmittelfüllung der Fistel mit einem Katheter, es füllt sich eine irreguläre Insuffizienzhöhle, die Anschluss an die
Drainage findet. d Kontrastmittelfüllung des abführenden Jejunums. e Spülung der Fistel über einen Katheter. f OTSC auf der Fistel platziert.
g Endoskopischer Aspekt 2 Monate nach OTSC-Applikation: sicherer Fistelverschluss. h Kontrastmitteldarstellung nach 2 Monaten: kein Para-
vasat mehr darstellbar, Clip in situ
6.4 · Fistelverschluss mit dem Over-the-Scope-Clip
135 6

a b

c d

. Abb. 6.10 Fallbeispiel: OTSC-Verschluss einer Anastomosenfistel nach Rektumresektion (Fistel als Residuum einer Insuffizienzhöhle nach
endoskopischer Vakuumtherapie). a Blick auf eine Seit-zu-End-Deszendorektostomie. Bei 12 Uhr sieht man eine Granulationsfläche mit
zentraler Fistel als Residuum einer Insuffizienzhöhle nach anteriorer Rektumresektion, welche mit Vakuumtherapie vorbehandelt wurde.
b Naheinstellung der Fistel. c Zentrierung des OTSC-Systems auf der Fistel. d OTSC korrekt auf der Fistel platziert

jMögliche Komplikationen und ihre Beherrschung den OTSC in der gastrointestinalen Wand verankert. In
Insgesamt finden sich in den bisherigen Anwendungs- dieser Situation bleibt nur das kräftige Herausziehen des
serien nur sehr wenige Komplikationen, darunter sind Instruments (nachdem beim Anchor die Haken eingefah-
allerdings einige schwerwiegende. ren wurden), dies gelingt meist relativ problemlos, da die
Verletzungen können durch das Einführen des relativ Oberfläche der Instrumente glatt ist und sie daher aus dem
großen geladenen OTSC insbesondere am oberen Ösopha- Clip herausgleiten können. Diese Prozedur beeinträchtigt
gussphinkter oder im Analkanal entstehen; hier handelt es selbstverständlich die Sicherheit des Clip-Verschlusses,
sich häufig um selbstlimitierende oberflächliche Schleim- hier ist besonders auf eine Fehlplatzierung oder eine per-
hautläsionen, vor allem Analfissuren, die konservativ be- sistierende Leckage zu achten.
handelt werden können. Auf einen Fall einer proximalen Komplikationen können auch durch eine Fehlplatzie-
Ösophagusperforation wurde bereits oben hingewiesen. rung eines OTSC entstehen. Wenn die Läsion nicht richtig
Bei technisch fehlerhafter Durchführung kann es zu gefasst wurde, kann ein persistierendes Leck die Folge sein.
einem Fassen von Anchor oder Twin Grasper durch den Eine Möglichkeit ist evtl. die Platzierung eines weiteren
OTSC kommen. In diesem Fall ist dieses Instrument durch OTSC auf die verbleibende Leckage. Dies ist allerdings
136 Kapitel 6 · Endoskopische Interventionen bei Insuffizienzen und Fisteln

a b
6

c d

. Abb. 6.11 Entfernung eines OTSC mit dem remOVE System. a Gleichstromgenerator; b bipolare Elektrode zur Durchtrennung des OTSC;
c klinischer Einsatz: Entfernung eines OTSC am Appendixabgang, um eine bioptische Kontrolle nach früherer Vollwandresektion mit
dem FTRD-System (Ovesco) zu ermöglichen; d Extraktion des durchtrennten Clips unter Schutz einer weichen Kappe auf der Endoskopspitze.
(a, b, d mit freundlicher Genehmigung der Fa. Ovesco Endoscopy AG, Tübingen; c mit freundlicher Genehmigung von Dr. Arthur Schmidt,
Klinikum Ludwigsburg)

durch die direkte Nachbarschaft zum ersten Clip nicht den. Ovesco hat jetzt ein spezielles System für die OTSC-
immer einfach möglich. Bei Applikation in Duodenum Entfernung entwickelt (remOVE, Ovesco Endoscopy AG,
und Dünndarm sind einige Fälle beschrieben, in denen Tübingen, . Abb. 6.11). Es handelt sich dabei um eine
das Lumen (durch Fassen der gegenüberliegenden Wand) bipolare Zange, an die über einen Generator Gleichstrom-
subtotal oder vollständig verschlossen wurde; diese impulse angelegt werden. Das Instrument wird über den
Fälle wurden operativ therapiert. Im Rektum ist darauf Arbeitskanal des Endoskops eingeführt. Der Clip wird an
zu achten, dass eine OTSC-Applikation nicht ganz distal seiner dünnsten Stelle mit der aus zwei Elektroden be-
im Bereich des sensiblen Anoderms geschieht; hier kann stehenden Zange gefasst. Durch den kurzen Stromimpuls
die Applikation nur in Narkose nach Entfernung des be- wird das Nitinol zwischen den Elektroden erhitzt und ther-
troffenen Anodermgebietes erfolgen. Dazu steht, ins- misch durchtrennt. Aufgrund der bipolaren Elektrodenan-
besondere für den Verschluss von kryptoglandulären ordnung kommt es zu keinem Stromfluss durch den Pa-
Analfisteln, der sogenannte »OTSC Proctology« zur Ver- tienten. Der dergestalt durchtrennte Clip wird dann
fügung, wobei der OTSC mit einem Handgriff platziert mit einer Fasszange gefasst und im Schutz einer weichen
werden kann. Kappe extrahiert.
Die Entfernung eines fehlplatzierten Clips ist nicht
trivial, daher sollte schon primär bei der Platzierung größt-
mögliche Sorgfalt angewendet werden. Vor Verfügbarkeit
eines speziellen Instrumentariums berichteten mehrere
Autoren von technisch erfolgreichen OTSC-Entfernun-
gen, indem diese mittels Nd:YAG-Laser durchtrennt wur-
Literatur
137 6
Literatur Holle G, Riedel K, von Gregory H, Gazyakan E, Raab N, Germann G
(2007) Vacuum-assisted closure therapy. Current status and
Adler DG, McAfee M, Gostout CJ (2001) Closure of an esophagopleural basic research. Unfallchirurg 110: 490–504, doi: 10.1007/s00113-
fistula by using fistula tract coagulation and an endoscopic 007-1267-x
suturing device. Gastrointest Endosc 54: 652–653 Hunerbein M, Stroszczynski C, Moesta KT, Schlag PM (2004) Treatment
Ahrens M, Schulte T, Egberts J, Schafmayer C, Hampe J, Fritscher- of thoracic anastomotic leaks after esophagectomy with self-
Ravens A, Broering DC, Schniewind B (2010) Drainage of expanding plastic stents. Ann Surg 240: 801–807
esophageal leakage using endoscopic vacuum therapy: a Jacobsen GR, Coker AM, Acosta G, Talamini MA, Savides TJ, Horgan S
prospective pilot study. Endoscopy 42: 693–698, doi: (2012) Initial experience with an innovative endoscopic clipping
10.1055/s-0030-1255688 system. Surg Technol Int 22: 39–43
Albert JG, Friedrich-Rust M, Woeste G, Strey C, Bechstein WO, Zeuzem Jayaraman V, Hammerle C, Lo SK, Jamil L, Gupta K (2013) Clinical
S, Sarrazin C (2011) Benefit of a clipping device in use in intestinal Application and Outcomes of Over the Scope Clip Device: Initial
bleeding and intestinal leakage. Gastrointest Endosc 74: 389–397, US Experience in Humans. Diagn Ther Endosc 2013: 381873, doi:
doi: 10.1016/j.gie.2011.03.1128 10.1155/2013/381873
Arezzo A, Verra M, Reddavid R, Cravero F, Bonino MA, Morino M (2012) Junemann-Ramirez M, Awan MY, Khan ZM, Rahamim JS (2005)
Efficacy of the over-the-scope clip (OTSC) for treatment of Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal
colorectal postsurgical leaks and fistulas. Surg Endosc 26: 3330– carcinoma: retrospective analysis of predictive factors, manage-
3333, doi: 10.1007/s00464-012-2340-2 ment and influence on longterm survival in a high volume centre.
Argenta LC, Morykwas MJ (1997) Vacuum-assisted closure: a new Eur J Cardio-Thorac 27: 3–7, doi: 10.1016/j.ejcts.2004.09.018
method for wound control and treatment: clinical experience. Kauer WK, Stein HJ, Dittler HJ, Siewert JR (2008) Stent implantation as
Ann Plast Surg 38: 563–576; discussion 577 a treatment option in patients with thoracic anastomotic leaks
Baron TH, Song LM, Ross A, Tokar JL, Irani S, Kozarek RA (2012) Use of after esophagectomy. Surg Endosc 22: 50–53, doi: 10.1007/
an over-the-scope clipping device: multicenter retrospective s00464-007-9504-5
results of the first U.S. experience (with videos). Gastrointest Kirschniak A, Kratt T, Stuker D, Braun A, Schurr MO, Konigsrainer A
Endosc 76: 202–208, doi: 10.1016/j.gie.2012.03.250 (2007) A new endoscopic over-the-scope clip system for treat-
Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ml, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, ment of lesions and bleeding in the GI tract: first clinical experi-
de Santibanes E, Pekolj J, Slankamenac K, Bassi C, Graf R, ences. Gastrointest Endosc 66: 162–167, doi: 10.1016/j.
Vonlanthen R, Padbury R, Cameron JL, Makuuchi M (2009) The gie.2007.01.034
Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year Kirschniak A, Subotova N, Zieker D, Konigsrainer A, Kratt T (2011) The
experience. Ann Surg 250: 187–196, doi: 10.1097/ over-the-scope clip (OTSC) for the treatment of gastrointestinal
SLA.0b013e3181b13ca2 bleeding, perforations, and fistulas. Surg Endosc 25: 2901–2905,
Disibeyaz S, Koksal AS, Parlak E, Torun S, Sasmaz N (2012) Endoscopic doi: 10.1007/s00464-011-1640-2
closure of gastrointestinal defects with an over-the-scope clip Loske G, Muller C (2009) Vacuum therapy of an esophageal anasto-
device. A case series and review of the literature. Clin Res Hepatol motic leakage – a case report. Zbl Chirurgie 134: 267–270, doi:
Gastroenterol 36: 614–621, doi: 10.1016/j.clinre.2012.04.015 10.1055/s-0028-1098764
Doniec JM, Schniewind B, Kahlke V, Kremer B, Grimm H (2003) Therapy Maish MS, DeMeester SR, Choustoulakis E, Briel JW, Hagen JA,
of anastomotic leaks by means of covered self-expanding metal- Peters JH, Lipham JC, Bremner CG, DeMeester TR (2005) The
lic stents after esophagogastrectomy. Endoscopy 35: 652–658, safety and usefulness of endoscopy for evaluation of the graft
doi: 10.1055/s-2003-41509 and anastomosis early after esophagectomy and reconstruction.
Fritscher-Ravens A, Cuming T, Eisenberger CF, Ghadimi M, Nilges A, Surg Endosc 19: 1093–1102, doi: 10.1007/s00464-004-8816-y
Meybohm P, Schiffmann S, Jacobsen B, Seehusen F, Niemann H, Manta R, Manno M, Bertani H, Barbera C, Pigo F, Mirante V, Longinotti E,
Knoefel WT (2010) Randomized comparative long-term survival Bassotti G, Conigliaro R (2011) Endoscopic treatment of gastroin-
study of endoscopic and thoracoscopic esophageal wall repair testinal fistulas using an over-the-scope clip (OTSC) device: case
after NOTES mediastinoscopy in healthy and compromised series from a tertiary referral center. Endoscopy 43: 545–548, doi:
animals. Endoscopy 42: 468–474, doi: 10.1055/s-0029-1244019 10.1055/s-0030-1256196
Galizia G, Napolitano V, Castellano P, Pinto M, Zamboli A, Schettino P, Mennigen R, Colombo-Benkmann M, Senninger N, Laukoetter M
Orditura M, De Vita F, Auricchio A, Mabilia A, Pezzullo A, Lieto E (2013) Endoscopic closure of postoperative gastrointestinal
(2012) The over-the-scope-clip (OTSC) system is effective in the leakages and fistulas with the Over-the-Scope Clip (OTSC). J
treatment of chronic esophagojejunal anastomotic leakage. J Gastrointest Surg 17: 1058–1065, doi: 10.1007/s11605-013-2156-y
Gastrointest Surg 16: 1585–1589, doi: 10.1007/s11605-012-1862-1 Miller JD, Jain MK, de Gara CJ, Morgan D, Urschel JD (1997) Effect of
Glitsch A, von Bernstorff W, Seltrecht U, Partecke I, Paul H, Heidecke surgical experience on results of esophagectomy for esophageal
CD (2008) Endoscopic transanal vacuum-assisted rectal drainage carcinoma. J Surg Oncol 65: 20–21
(ETVARD): an optimized therapy for major leaks from extraperito- Mönkemüller K, Peter S, Toshniwal J, Popa D, Zabielski M, Stahl RD,
neal rectal anastomoses. Endoscopy 40: 192–199, doi: Ramesh J, Wilcox cm (2013) Multipurpose use of the »bear claw«
10.1055/s-2007-995384 (over-the-scope-clip system) to treat endoluminal gastrointesti-
Gubler C, Bauerfeind P (2012) Endoscopic closure of iatrogenic gastro- nal disorders. Digest Endosc 26: 350–357, doi: 10.1111/den.12145
intestinal tract perforations with the over-the-scope clip. Diges- Nishiyama N, Mori H, Kobara H, Rafiq K, Fujihara S, Kobayashi M,
tion 85: 302–307, doi: 10.1159/000336509 Oryu M, Masaki T (2013) Efficacy and safety of over-the-scope
Hagel AF, Naegel A, Lindner AS, Kessler H, Matzel K, Dauth W, Neurath clip: including complications after endoscopic submucosal dis
MF, Raithel M (2012) Over-the-scope clip application yields a high section. World J Gastroentero 19: 2752–2760, doi: 10.3748/wjg.
rate of closure in gastrointestinal perforations and may reduce v19.i18.2752
emergency surgery. J Gastrointest Surg 16: 2132–2138, doi: Parodi A, Repici A, Pedroni A, Blanchi S, Conio M (2010) Endoscopic
10.1007/s11605-012-1983-6 management of GI perforations with a new over-the-scope clip
138 Kapitel 6 · Endoskopische Interventionen bei Insuffizienzen und Fisteln

device (with videos). Gastrointest Endosc 72: 881–886, doi: Whooley BP, Law S, Murthy SC, Alexandrou A, Wong J (2001) Analysis
10.1016/j.gie.2010.04.006 of reduced death and complication rates after esophageal re
Pohl J, Borgulya M, Lorenz D, Ell C (2010) Endoscopic closure of post- section. Ann Surg 233: 338–344
operative esophageal leaks with a novel over-the-scope clip Willy C, von Thun-Hohenstein H, von Lubken F, Weymouth M,
system. Endoscopy 42: 757–759, doi: 10.1055/s-0030-1255634 Kossmann T, Engelhardt M (2006) Experimental principles of the
Pross M, Manger T, Reinheckel T, Mirow L, Kunz D, Lippert H (2000) V. A.C.-therapy – pressure values in superficial soft tissue and the
Endoscopic treatment of clinically symptomatic leaks of thoracic applied foam. Zbl Chirurgie 131 (Suppl 1): S50–61, doi: 10.1055/s-
esophageal anastomoses. Gastrointest Endosc 51: 73–76 2006-921421
Repici A, Arezzo A, De Caro G, Morino M, Pagano N, Rando G, Romeo F,
Del Conte G, Danese S, Malesci A (2009) Clinical experience with a
new endoscopic over-the-scope clip system for use in the GI
tract. Digest Liver Dis 41: 406–410, doi: 10.1016/j.dld.2008.09.002
Rodella L, Laterza E, De Manzoni G, Kind R, Lombardo F, Catalano F,
Ricci F, Cordiano C (1998) Endoscopic clipping of anastomotic
leakages in esophagogastric surgery. Endoscopy 30: 453–456,
6 doi: 10.1055/s-2007-1001307
Sandmann M, Heike M, Faehndrich M (2011) Application of the OTSC
system for the closure of fistulas, anastomosal leakages and
perforations within the gastrointestinal tract. Z Gastroenterol 49:
981–985, doi: 10.1055/s-0029-1245972
Schlag C, Wilhelm D, von Delius S, Feussner H, Meining A (2013)
EndoRe sect study: endoscopic full-thickness re section of gastric
subepithelial tumors. Endoscopy 45: 4–11, doi:
10.1055/s-0032-1325760
Schubert D, Scheidbach H, Kuhn R, Wex C, Weiss G, Eder F, Lippert H,
Pross M (2005) Endoscopic treatment of thoracic esophageal
anastomotic leaks by using silicone-covered, self-expanding
polyester stents. Gastrointest Endosc 61: 891–896
Seebach L, Bauerfeind P, Gubler C (2010) »Sparing the surgeon«: clinical
experience with over-the-scope clips for gastrointestinal perfora-
tion. Endoscopy 42: 1108–1111, doi: 10.1055/ s-0030-1255924
Surace M, Mercky P, Demarquay JF, Gonzalez JM, Dumas R, Ah-Soune P,
Vitton V, Grimaud J, Barthet M (2011) Endoscopic management of
GI fistulae with the over-the-scope clip system (with video).
Gastrointest Endosc 74: 1416–1419, doi: 10.1016/j.
gie.2011.08.011
Tuebergen D, Rijcken E, Mennigen R, Hopkins AM, Senninger N,
Bruewer M (2008) Treatment of thoracic esophageal anastomotic
leaks and esophageal perforations with endoluminal stents:
efficacy and current limitations. J Gastrointest Surg 12:
1168–1176, doi: 10.1007/s11605-008-0500-4
van Boeckel PG, Sijbring A, Vleggaar FP, Siersema PD (2011) Systematic
review: temporary stent placement for benign rupture or
anastomotic leak of the oesophagus. Aliment Pharm Therap 33:
1292–1301, doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04663.x
Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjarvi P, Malmivaara A (2008) Negative
pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness
and safety. Eur J Vas Endovasc Surg 36: 438–448, doi: 10.1016/j.
ejvs.2008.06.010
Voermans RP, Le Moine O, von Renteln D, Ponchon T, Giovannini M,
Bruno M, Weusten B, Seewald S, Costamagna G, Deprez P,
Fockens P (2012) Efficacy of endoscopic closure of acute per-
forations of the gastrointestinal tract. Clin Gastroenterol Hepatol
10: 603–608, doi: 10.1016/j.cgh.2012.02.005
von Renteln D, Denzer UW, Schachschal G, Anders M, Groth S, Rosch T
(2010) Endoscopic closure of GI fistulae by using an over-the-
scope clip (with videos). Gastrointest Endosc 72: 1289–1296, doi:
10.1016/j.gie.2010.07.033
Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T, Spelsberg F, Jauch KW
(2008) Endoscopic vacuum-assisted closure of anastomotic
leakage following anterior re section of the rectum: a new method.
Surg Endosc 22: 1818–1825, doi: 10.1007/s00464-007-9706-x
139 7

Endoskopische
Ernährungstechniken
A. Dormann

7.1 Allgemeine Aspekte – 140

7.2 Transnasale Sonden – 141


7.2.1 Nasogastrale Sonden – 142
7.2.2 Nasojejunale Sonden – 143

7.3 Perkutane endoskopische Gastrostomie – 145


7.3.1 Fadendurchzugsmethode – 148
7.3.2 Direktpunktionstechnik mod. nach Dormann – 150

7.4 Jejunale perkutane Sonden


(PEG mit jejunalem Schenkel/PEJ) – 156

7.5 Sekundärtechniken (Button, Gastrotube) – 161

7.6 Perkutane endoskopische Kolostomie bzw. Zökostomie – 165

7.7 Endoskopische Verfahren bei metabolischen


Erkrankungen – 166
7.7.1 Magenballon – 166
7.7.2 EndoBarrier – 167

Literatur – 175

G. Kähler et al. (Hrsg.), Therapeutische Endoskopie im Gastrointestinaltrakt,


DOI 10.1007/978-3-662-45194-6_7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
140 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

Die Verfahren der endoskopischen Platzierung von Ernäh-


rungssonden sind in den letzten 50 Jahren zunehmend kli-
nisch eingesetzt worden. Nachdem traditionell chirurgische
Gastrostomien, später dann nasogastrale Sonden verwen-
det wurden, werden heutzutage vor allem auch perkutane
Systeme im Langzeitverlauf angewendet. Hier ist eine diffe-
renzierte Indikationsstellung notwendig. Auch heute noch
setzt die individualisierte Verwendung der Verfahren einen
hohen Ausbildungsstand voraus. In jüngerer Zeit finden en-
doskopische Implantate auch bei metabolischen Erkrankun-
gen temporäre Verwendung; diese Entwicklungen werden
hier ebenfalls dargestellt.

7.1 Allgemeine Aspekte


7
Die Grundform der Ernährung ist die orale Zufuhr von . Abb. 7.1 Lokalisation von Ernährungssonden am oberen GI-Trakt.
Nahrung. Diese ursprüngliche Form der Ernährung besitzt (Jet-PEG PEG mit jejunalem Schenkel)
im Vergleich zur künstlichen enteralen Ernährung über
Sonden wesentliche Vorteile. Die orale Kostzufuhr ist für
den Menschen angenehm, sie besitzt eine hohe soziale Nomenklatur der Sonden
Komponente und kann im Krankheitsfall – z. B. bei Manuell zu legende Sonden
Schluckstörungen – therapeutisch genutzt werden. Wesent- Nasogastrische Sonden
liche Nachteile der oralen Ernährung sind insbesondere 5 Nasogastral
bei Patienten mit Schluckstörungen gleichzeitig die Grün-
de, die zur Indikation einer Sondenernährung führen. Be- Endoskopisch zu legende Sonden
deutsam sind die Aspirationsgefahr, die körperliche Er- Nasale Sonden
müdung und vor allem die unzureichende Zufuhr von 5 Jejunale Sonden
Substraten selbst bei Einsatz von Supplementen. Vor der 5 Kombinationssonden (Mehrlumensonden)
Indikationsstellung zur Sondenernährung sollte immer ein
Ernährungsprotokoll über die aufgenommene Trink- und Perkutane Sonden – gastral/jejunal
Essmenge erstellt werden, um so eine optimale Therapie- a. Primärtechniken
planung durchführen zu können. 5 PEG: perkutane endoskopische Gastrostomie
5 PEG mit jejunalem Schenkel: »jejunal tube through
jEinführung und Nomenklatur der Sonden PEG« = PEG + Innenkatheter
Heutzutage stehen sehr verschiedene Verfahren der Son- 5 PEJ: perkutane endoskopische Jejunostomie
dentechnik zur Verfügung, die sich in der Applikations- (auch »EPJ«)
weise der Sonden und der Zufuhr von Substraten wesent- b. Sekundärtechniken
lich unterscheiden. 5 Button
Grundsätzlich muss unterschieden werden zwischen 5 Gastrotube
Sonden, die durch präformierte Stomata (z. B. Nase) einge-
führt werden und perkutan eingebrachten Sonden. Die Perkutane Sonden – Kolon
Sonden werden primär nach dem Ort des Körpereintritts 5 PEC/PEZ: perkutane endoskopische Kolostomie/
(nasal, gastral, enteral [jejunal, duodenal]) bezeichnet Zökostomie
(. Abb. 7.1). Eine Sonderform ist die endoskopisch ange-
legte perkutane Zökostomie (PEZ), die im weiteren Ver- Operativ zu legende Sonden
lauf, ebenso wie operativ eingelegten Sonden, gesondert 5 FKJ: Feinnadel-Katheter-Jejunostomie
dargestellt wird.

jEthisch-juristische Aspekte zur Sondenernährung


Das primäre Ziel der Ernährungstherapie ist es, den Er-
nährungszustand des Patienten zu erhalten oder zu ver-
bessern und damit seine Krankheitsprognose günstig zu
7.2 · Transnasale Sonden
141 7
beeinflussen. War die Ernährung früher ein Instrument das obere Jejunum platziert werden. Für letztere Technik
der Grundpflege, so hat sie sich mittlerweile zu einem stehen Durchmesser von 8,5 CH zur Verfügung, durch die
hocheffizienten Instrument für die medizinische Therapie lediglich balaststofffreie Nährlösungen appliziert werden
und Prävention entwickelt und ist Bestandteil moderner können.
multimodaler Therapiekonzepte (z. B. Intensivtherapie,
onkologische Therapie, Pädiatrie etc.). Neben den sonden- Kombinierte Sonde (Lumen gastral und jejunal) Meist
spezifischen Indikationen, die in den einzelnen Abschnit- werden Zweilumensonden verwendet. Das zweite Lumen
ten dargestellt werden, ist es heute die Fertigkeit des behan- endet wie bei der Magensonde im Magen und dient dann
delnden Arztes in Zusammenarbeit mit den Pflegenden, zur Magendekompression. Auch Dreilumensonden sind
den Angehörigen und weiteren Beteiligten, unter medizi- verfügbar, sie sind eine Kombination der Zweilumensonde
nischen und ethischen Aspekten eine patientenbezogene mit einer zusätzlichen Belüftungsmöglichkeit des Magens
und zielführende Strategie zu entwickeln. Das Spektrum sowie einem intestinalen Schenkel.
der zu behandelnden Patienten reicht dabei vom Kind auf
der Intensivstation bis zum geriatrischen Patienten mit jIndikationen und Kontraindikationen
Demenz am Lebensende. Magensonden werden in der Regel zur isolierten und pas-
Allgemeingültige Vorgehensweisen können nicht sageren Ableitung von Sekreten des oberen Gastrointesti-
festgelegt werden. Berücksichtigt sollten die gesetzlichen naltraktes, insbesondere des Magens, gelegt. Hier sind
Vorgaben (Patientenverfügung, Betreuungsrecht ggf. peri- und postoperative Motilitätsstörungen z. B. nach
unter Beteiligung des Gerichts) ebenso wie auch die Oberbaucheingriffen zu nennen. Bei Z. n. Magen(teil)re-
Grundsätze der Palliativmedizin und ggf. auch die Einbe- sektion ist die jejunale Ernährung mittels Einlumensonde
rufung eines ethischen Konsils in der Klinik (Oehmichen zu präferieren; sie wird dann notwendig, wenn z. B. eine
et al. 2013). frühenterale Ernährung geplant ist und die Motilität des
Magens noch nicht zurückgekehrt ist. Einlumensonden
können kurzfristig (bis maximal 4 Wochen) oder bei Kon-
7.2 Transnasale Sonden traindikationen für eine PEG (7 Abschn. 7.3) zur enteralen
Ernährung genutzt werden. Zweilumige Magensonden
Transnasale Sonden finden Anwendung, wenn die Sonden- haben den Vorteil, dass über ein Lumen der Magen aktiv
ernährung nur über kurze Zeit (<4 Wochen) durch- dekomprimiert werden kann, während das andere Lumen
geführt  wird oder die Ernährungsdauer noch unklar ist für die Ernährung oder zur Absaugung von Sekreten zur
und eine definitive Entscheidung über das weitere Vor- Verfügung steht. So kann ein Ansaugen der Schleimhaut
gehen noch abgewartet werden muss (z. B. nach Schlagan- verhindert werden.
fall mit Dysphagie und rascher Besserungstendenz oder Mehrlumensonden mit einem gastralen Lumen und
bei Intensivpatienten) (Bernhardt 2007). Das Anwen- einem jejunalen Schenkel können zur Dekompression des
dungsgebiet ist breit, es stehen eine Vielzahl verschiedener Magens sowie des oberen Jejunums analog einer Ein-
Sondengrößen für Kinder und Erwachsene zur Verfügung lumen-Magensonde eingesetzt werden. Gleichzeitig kann
(7 Abschn. 7.2.1). Derzeit werden ausschließlich Sonden jejunal ernährt werden oder die Applikation flüssiger
aus Polyurethan oder Silikon verwendet (Bernhardt Medikamente erfolgen. Dies ist vor allem postoperativ bei
2007). gestörtem Kostaufbau oder bei länger andauernder Inten-
Nasoenterale oder nasojejunale Sonden dienen der sivtherapie indiziert.
kurzzeitigen (bis 4 Wochen) enteralen Ernährung. Weitere Indikationen bestehen in der Überbrückung
Wir unterscheiden heute zwischen 3 Sondentypen ösophagogastraler, ösophagojejunaler oder gastrojejunaler
(. Abb. 7.1): Anastomosen oder Anastomoseninsuffizienzen oder auch
bei Patienten mit Motilitätsstörungen des Magen aufgrund
Nasogastrale Sonde Magensonden sind in verschiedenen von Diabetes mellitus, neurochirurgischen Eingriffen oder
Ausführungen erhältlich; sie unterscheiden sich im Au- Peritonealkarzinomatose. Hier können mehrlumige Son-
ßendurchmesser, in der Länge und der Zahl der Lumina. den einerseits zu einer Druckentlastung im Anastomosen-
Sie können entweder ohne instrumentelle Hilfe, endosko- bereich beitragen, vor allem dienen sie aber der frühente-
pisch oder radiologisch bzw. in der Kombination beider ralen postoperativen Ernährung.
Verfahren platziert werden. Für die Sondenapplikation gelten letztlich die Indika-
tionen und Kontraindikationen wie für die Gastroskopie.
Nasointestinale Sonde Diese einlumige Sonde ist der ein- Die Passage von Anastomosen ist vor dem Eingriff mit
fachste jejunale Sondentyp. In der Regel kann die Sonde dem Operateur abzusprechen, da es zu vermehrter Belas-
unter radiologischer oder endoskopischer Kontrolle bis in tung der Anastomose kommen kann. In der Regel ist die
142 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

Sondeneinlage problemlos möglich; das Risiko einer endo- jPraktischer Ablauf


skopischen Passage wird häufig überschätzt. Es stehen eine Vielzahl verschiedener Sondengrößen für
Bei Verletzungen im Gesichts- und Schädelbereich ist Kinder und Erwachsene zur Verfügung (Durchmesser:
die Therapieoption im Einzelfall zu prüfen, da insbesonde- 6,5–15 CH, Länge: 40–60 cm für Kinder, 100–130 cm für
re bei Mehrlumensonden der nasale Zugang genutzt wer- Erwachsene). PVC-Sonden sollten heutzutage nicht mehr
den sollte. verwendet werden. Neuere Sonden aus Polyurethankunst-
stoffen oder Silikonkautschuk sind aufgrund der hohen
jPatientenvorbereitung Biokompatibilität, des geringen Fremdkörpergefühls und
Die Vorbereitung des Patienten entspricht ebenfalls im der guten Langzeitstabilität auch für den längerfristigen
Wesentlichen der einer Routinegastroskopie. Vor Anlage nasalen und perkutanen Einsatz geeignet.
einer Sonde sollte der Patient bzw. die Angehörigen über Die Auswahl der Sonde richtet sich nach verschiede-
die Maßnahme einschließlich der anschließenden Er- nen Parametern. Der Durchmesser der Sonde sollte einer-
nährungstherapie aufgeklärt werden. Für die nasale seits möglichst gering gewählt werden, um einen bestmög-
Anlage muss der obere Gastrointestinaltrakt passierbar lichen Patientenkomfort zu erreichen, gleichzeitig kann
sein. ein zu kleines Lumen die Applikation von Nahrung und/
7 Bei jejunalen Sonden muss der Patient wie für eine oder Medikamenten erschweren und zum Verschluss der
Endoskopie vorbereitet werden. Patienten der Intensiv- Sonde führen. Meist werden bei Kindern Durchmesser
medizin sind meistens bereits sediert und beatmet. Für den von 8 CH, bei Erwachsenen solche von 15 CH verwendet.
wachen Patienten ist bei der endoskopischen Sondenein- Eine Länge von 50–60 cm ist bei Kindern, eine Länge von
lage eine Analgosedierung essenziell. 100–120 cm bei Erwachsenen zu wählen.
Manchmal kann es hilfreich sein, die notwendige
jPersonelle Voraussetzungen Sondenlänge vorab zu ermitteln. Hierzu wird die Länge
Nasogastrale Sonden werden regelhaft durch geschultes der Distanz vom Ohrläppchen bis zur Nasenspitze (meist
Pflegepersonal gelegt. Häufig wird die Sonde auch intra- 10 cm) mit dem Abstand Nase – Magengrube (meist
operativ während der Narkose platziert. 40–50 cm) addiert. Diese Distanz kann dann auf der Sonde
Zur endoskopischen Untersuchung müssen mindes- markiert werden, um zu vermeiden, dass sich die Sonde im
tens eine Endoskopieschwester und ein Arzt anwesend Magen aufkringelt.
sein. Die Ärzte müssen Erfahrungen in der Endoskopie Nach Reinigung der Nasenwege und Auswahl des
und im Einsatz der Applikationstechnik haben, da je nach größeren Nasenlochs wird der Naseneingang mit lokal-
Situs eine Modifikation notwendig werden kann. Vorab anästhesierendem Gel oder Spray betäubt. Der Patient be-
sollte die Maßnahme mit den behandelnden Ärzten ge- findet sich in aufrechter oder halbaufrechter Position. Zu-
plant werden. nächst wird die Sonde ca. 10 cm am Boden des unteren
Nasenganges eingeführt. Dann wird der Kopf nach vorne
jInstrumentelle Voraussetzungen gebeugt und der Patient zum aktiven Schlucken aufgefor-
Die instrumentelle Ausstattung weist in der Regel wenig dert. Synchron wird die Sonde vorgeschoben. Bei Husten-
besondere Anforderungen auf. Zum Fassen der Sonden stoß oder Widerstand ist die Sonde zurückzuziehen und
sind Sondenfasszangen praktikabel. Sie benötigen idealer- ein erneuter Versuch zu starten. Bei guter Passage wird die
weise Geräte mit größeren Arbeitskanälen (mehr als Sonde nach gastral vorgeschoben und nach Lagebestim-
3 mm). Es muss eine Endoskopieeinheit (ggf. mit mobilem mung – meist mittels Einblasen von Luft durch Auskulta-
Einsatz auf der Intensivstation) vorhanden sein, darüber tion (alternativ pH- oder Röntgenkontrolle) – sicher an der
hinaus eine Überwachungsoption sofern es sich nicht um Nase fixiert.
einen Intensivpatienten handelt.
Die Vorbereitung der Sonde wird entsprechend den jKomplikationen und deren Management
verschiedenen Sondentypen in den nachfolgenden Ab- Wesentliche Vorteile der nasogastralen Sondenanlage sind
schnitten dargestellt. die Bed-side-Platzierung und die einfache Technik, die
nicht invasiv und überall verfügbar ist. Zudem ist im Ver-
gleich zu den perkutanen Techniken kein zeitlicher Vorlauf
7.2.1 Nasogastrale Sonden erforderlich (Bernhardt 2007).
Trotz aller Vorsichtsmaßnahmen birgt auch die Plat-
jInstrumentelle Voraussetzungen zierung der nasogastralen Sonde akute und chronische
Benötigt werden die Sonde, ggf. Gleitmittel für den Man- Risiken. Akut kann die Sondeneinlage zu Nasenbluten und
drin, ein Stethoskop, eine Blasenspritze, ein Pflasterset, Verletzungen der zuführenden Wege ebenso wie zur
Lokalanästhetikum und ein Ablaufbeutel. reflektorischen Bradykardie bis zur Asystolie führen. Im
7.2 · Transnasale Sonden
143 7

. Abb. 7.2 Einlumensonde. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Fresenius)

Langzeitverlauf limitieren insbesondere wiederholte Son- Sonde im Bereich distal der Flexura duodenojejunalis oder
dendislokationen und Läsionen der zuführenden Wege – als Ausnahme – im distalen Duodenum gewährleisten
(Nase/Oropharynx/Ösophagus/Magen) den Einsatz dieser muss (Külling et al. 2000).
Sondensysteme. Darüber hinaus ist die Schluckrehabilita-
tion bei liegender Sonde erschwert. Klinisch relevant sind Techniken der jejunalen Sondenanlage
aber vor allem die reduzierte Zufuhr von Sondenkost im 5 TTS (»through the scope«)
Vergleich zu perkutanen Sonden aufgrund von Disloka- 5 OTW (»over the wire«)
tion sowie die latente Aspirationsgefahr. Hierdurch kön- 5 BTS (»beneath the scope«)
nen Patienten vital bedroht werden.

jStandardisierte Nachsorge nach Sondenanlage Die einfachste Methode ist die »through the scope«-Tech-
Die Nachsorge entspricht den allgemeinen Pflegeanleitun- nik (TTS). Hier wird durch das weit eingeführte Endoskop
gen, der Kostaufbau kann umgehend erfolgen. eine dünnlumige Sonde direkt in das Jejunum eingebracht
und beim Rückzug des Gerätes belassen. Bei der abschlie-
ßenden nasooralen Umleitung muss auf einen geraden
7.2.2 Nasojejunale Sonden Sondenverlauf im Hypopharynx geachtet werden. Nachteil
dieser Methode ist, dass selbst bei Verwendung von Ge-
jInstrumentelle Voraussetzungen räten mit maximal großem Arbeitskanal nur einlumige
Benötigt werden die vorbereitete Sonde, ggf. Gleitmittel Sonden mit geringem Durchmesser verwendet werden
für den Mandrin, ein Pflasterset, das Gastroskop (groß- können.
lumig) und eine Fasszange. Zur Vorbereitung der Sonde Bei der »over the wire«-Technik (OTW) wird endos-
gehört bei vielen Herstellern die Auffüllung des Lumens kopisch ein Führungsdraht (z. B. 0,035‘‘ Jagwire Boston
mit Silikonöl oder Wasser, was die spätere Entfernung des Scientific) soweit wie möglich in den Dünndarm vor-
Mandrins erheblich vereinfacht. gebracht und bei Entfernung des Endoskops belassen.
Die . Abb. 7.2, . Abb. 7.3 und . Abb. 7.4 zeigen Sonden Danach wird über diesen liegenden Draht, der zuvor nach
mit ein, zwei und drei Lumen. nasal umgeleitet wird (siehe Technik der nasobiliären Son-
Entscheidend für den erfolgreichen klinischen Einsatz de, 7 Kap. 4), die Sonde platziert (. Abb. 7.5).
ist bei der Anwendung nasointestinaler Sonden die Appli- Diese Technik ist sowohl für einlumige (nasojejunale)
kationstechnik, die eine sichere und dauerhafte Lage der als auch mehrlumige Sonden anwendbar, erfordert aber
144 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

. Abb. 7.3 Zweilumensonde (Easy-In). (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Fresenius)

. Abb. 7.4 Dreilumensonde Trelumina. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Fresenius)
7.3 · Perkutane endoskopische Gastrostomie
145 7
Heute werden aufgrund der komfortablen Technik
meist zwei Verfahren kombiniert, um eine Sonde zu legen.
Bei der Zweilumensonde Easy-In wird zunächst die jeju-
nale Sonde mittels TTS-Technik platziert. Dann wird der
jejunale Sondenteil mit einer Umlegsonde analog der Ein-
lage einer nasobiliären Sonde (7 Kap. 4) umgelenkt. Im
Anschluss wird die liegende Sonde als Schiene für den
gastralen Schenkel genutzt, der darüber nasal in den
Magen geschoben wird. Alternativ kann die Dreilumen-
sonde nasal wie eine gastrale Sonde in den Magen vor-
geschoben und dann mittels BTS-Technik im Jejunum
platziert werden.

jKomplikationen und deren Management


Akute Komplikationen treten bei der Anlage selten auf. Für
den unerfahrenen Endoskopiker kann die Platzierung sehr
schwer und manchmal technisch unmöglich sein. Der
Zeitbedarf ist sehr variabel, in der Regel genügen dem Er-
fahrenen ca. 15 min.
Für alle intestinalen Verfahren gilt: Der geringe Durch-
. Abb. 7.5 Einlage einer Trelumina-Sonde über einen Führungs- messer der Sonde fördert eine Okklusion, insbesondere bei
draht (OTW-Technik) Applikation von Medikamenten. Zusätzlich zu den oben
angeführten Problemen nasaler Sonden besteht bei allen
intestinalen Sonden eine potenzielle Dislokationsgefahr
meist eine radiologische Lagekontrolle vor ihrer Beschi- mit konsekutivem Aspirationsrisiko. Dies ist besonders
ckung mit Nährlösung. dann er Fall, wenn keine tiefe intestinale Anlage erfolgte.
Hilfreich sind hierbei insbesondere bei mehrlumigen Auch das »Umfädeln« vom Mund in die Nase birgt ein
Sonden eine radiologische Kontrolle oder zuvor auf die Dislokationsrisiko.
Sonde aufgebrachte Farbmarkierungen. Länger liegende Sonden können vor allem zu Erosio-
Sehr häufig wird auch die Anlagetechnik »beneath the nen und Ulzerationen des distalen Ösophagus und des
scope« (BTS) verwendet. Hierbei wird endoskopisch gast- Magens führen. Aus diesem Grund sollten Liegezeiten
ral das distale Ende der zuvor nasal einführten Sonde mit über 2 Wochen vermieden und dann der PEG der Vorzug
einer Spezialzange gefasst und mit dem Gerät nach intesti- gewährt werden. Zusammenfassend gilt, dass der Einsatz
nal geführt. Ist ein weiteres Vorspiegeln nicht mehr mög- ein- und mehrlumiger nasointestinaler Sonden nur kurz-
lich, wird die Zange mit der fixierten Sonde maximal vor- zeitig bei ausgewählten Patienten erfolgen sollte. Entschei-
geschoben, danach in situ belassen und gleichzeitig das dend sind die Erfahrung und der Erfolg bei der primären
Gerät zurückgezogen. Befindet sich das (diagnostische) Platzierung (Dormann u. Deppe 2002).
Endoskop im Magen, wird die Zange gelöst und langsam
in das Gerät zurückgeführt. Diese Technik ist allgemein
beim Legen von intestinalen Sonden, z. B. einer Jejunalson- 7.3 Perkutane endoskopische
de mittels PEG, hilfreich. Gastrostomie
Kommt es hierbei zur Sondendislokation nach proxi-
mal, kann die Sonde mithilfe der Fasszange erneut vorge- Seit der Erstbeschreibung durch Gauderer und Ponsky
schoben werden. Bei mehrlumigen Sonden ist darauf zu 1980 hat die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)
achten, dass die gastrale Sondenöffnung nicht transpylo- aufgrund ihrer technisch einfachen und sicheren Platzie-
risch platziert wird. Dieses endoskopische Verfahren ist rungsoption und der hohen Patientenakzeptanz weltweit
manchmal aufwendig und erfordert auch vom Untersu- große Verbreitung gefunden. Heutzutage werden in den
cher einige Fertigkeiten. Vorteilhaft ist, dass durch direkte Vereinigten Staaten ca. 216.000 PEG-Sonden pro Jahr
visuelle Kontrolle eine gute Lagekontrolle der Sonde ge- (210.000 Erwachsene, 6.000 Kinder) neu angelegt. Die
währleistet ist. jährliche Zuwachsrate liegt im zweistelligen Bereich. Ver-
Das BTS-Verfahren ist der zuvor geschilderten OTW- lässliche Angaben existieren hierzulande nicht, doch es
Technik als gleichwertig anzusehen; die Auswahl der kann aufgrund der Epidemiologie von ca. 130.000 Neuan-
Methode hängt hier vom Untersucher ab. lagen pro Jahr in Deutschland ausgegangen werden.
146 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

. Tab. 7.1 Wesentliche Indikationen zur PEG-Anlage


Relative Kontraindikationen zur PEG-Anlage
Neurologische Schluckstörungen z. B. bei Insult, zerebralem 5 Chemotherapie, akute Infektionen, Sepsis
Erkrankungen Trauma oder OP, atrophischer Lateral- 5 Fehlende Diaphaoskopie
sklerose (ALS), Hirntumoren, multipler 5 Aszites, Peritonealkarzinomatose
Sklerose, Demenz (?) 5 Ulkus im Punktionsbereich
Onkologische Schluckstörungen z. B. bei stenosierenden 5 Magen(teil)resektionen (jejunale Sondentechnik
Erkrankungen Tumoren im Oropharynx und Ösophagus wählen)
Tumorkachexie bei inadäquater oraler 5 Anatomische Besonderheiten, z. B. Bauchdecken-
Nahrungsaufnahme
hernie
Mukositis, Diarrhoe
5 Portale Hypertension, Magenwandvarizen
Sonstige Traumata des Gesichtsschädels oder OP 5 Peritonealkarzinose
Indikationen Chronische obstruktive Lungen-
5 Ventrikuloperitonealer Shunt
erkrankungen mit schwerer Kachexie
Schwere Resorptionsstörungen, auch 5 Peritonealdialyse
Kurzdarmsyndrom 5 Ileus/intestinale Obstruktion
7 Mukoviszidose 5 Gastrointestinale Fisteln
Systemerkrankungen (Kollagenosen etc.) 5 Infauste Prognose (Überlebenszeit <4 Wochen)
Palliative Dekompression, Retentionsmagen
Längere enterale Ernährung auf Intensivsta-
tionen
Ist eine akute Infektion oder Sepsis vorhanden, sollte die
enterale Ernährung bis zur Konsolidierung des Infektes
mittels einer nasalen Sonde gewährleistet werden. Die
jIndikationen elektive Anlage einer PEG sollte bei akuten Infektionen
Indikationen zur Anlage einer perkutanen Sonde sind und vor bzw. nach Chemotherapie mit Leukozytennadir zu
in . Tab. 7.1 dargestellt. Wie bei jeder medikamentösen einem günstigeren Zeitpunkt erfolgen. Ist dies nicht mög-
Therapie, ist jedoch auch hier in jedem Einzelfall zu prü- lich, sollte eine periinterventionelle Antibiotikaprophylaxe
fen, ob diese Art des Ernährungsverfahrens eine sinnvolle für einige Tage durchgeführt bzw. die laufende Antibiose
therapeutische Option darstellt. Dies gilt vor allem für fortgeführt werden.
demente Patienten. Eine fehlende Diaphanoskopie stellt heute keine Kont-
raindikation mehr dar. Ist bei Impression der Bauchdecke
jKontraindikationen ein gutes Vorwölben der Magenwand und bei der Probe-
Klinisch bedeutsam sind die absoluten Kontraindika- punktion mit einer dünnen Nadel eine gute Passage in den
tionen. Magen zu erzielen, kann mit einiger Erfahrung auch bei
diesen Patienten eine PEG sicher angelegt werden (Ponsky
Absolute Kontraindikation zur PEG-Anlage 1996). Patienten mit nachgewiesenen Magenentleerungs-
5 Fehlende Durchführbarbeit einer Endoskopie, z. B. störungen sollten primär eine jejunale Sondenanlage er-
bei absolutem Passagehindernis halten. Ist dies nicht möglich, kann auch zunächst eine
5 Schwere Gerinnungsstörungen (Quick <50 % , PTT PEG gelegt werden und diese im weiteren Verlauf nach
>45 s, Thrombozyten <50.000/μl) jejunal verlängert werden (7 Abschn. 7.4). Größere Mengen
5 Magenausgangsstenosen, z. B. endoskopischer Aszites oder auch eine Peritonealkarzinomatose können
Lokalbefund (große Ulzera, schwere erosive Gastri- das Verkleben der Magen- mit der Bauchwand verhindern
tis, ausgeprägte Tumorinfiltration des Magens) und stellten früher eine Kontraindikation dar. Ist periinter-
5 Allgemeine Kontraindikationen für eine enterale ventionell die Einlage einer dauerhaften Aszitesdrainage
Ernährung, z. B. Peritonitis, Ileus gewährleistet, kann auch bei diesen Patienten eine PEG
5 Akute Abdominalerkrankungen, z. B. intraab- mittels Direktpunktionsverfahren und Gastropexie (7 Ab-
dominelle Infektionen, Pankreatitis, Peritonitis schn. 7.3.2) angelegt werden. In diesem Falle sollte die
5 Anorexia nervosa Sonde jedoch länger als üblich angezogen bleiben, um eine
5 Schwere Psychose Verklebung zwischen Magenvorderwand und vorderer
Bauchwand zu gewährleisten.
Ein aktives Ulkusleiden stellt nur dann ein Problem
Die relativen Kontraindikationen sind vor allem von der dar, wenn das Ulkus direkt im Bereich der Punktionsstelle
Erfahrung des Untersuchers abhängig und sollten vom an der Magenvorderwand oder im Magenausgang liegt. In
Anfänger streng geprüft werden. diesen Fällen sollte zunächst eine Ulkustherapie erfolgen
7.3 · Perkutane endoskopische Gastrostomie
147 7

Vorbereitung eines Patienten zur Anlage einer


PEG
5 Aufklärung: >24 h vor dem Eingriff, unterschriebene
rechtsgültige Einverständniserklärung, Kopie an
den Patienten/Betreuer aushändigen (cave: Be-
treuer bei nicht einwilligungsfähigen Patienten
erforderlich)
5 Patient nüchtern lassen (mindestens 8 h), bei Re-
tentionsmagen bis 24 h
5 Stabiler venöser Zugang
5 30 min vor Intervention regelhafte Antibiotika-
prophylaxe (z. B. Cephalosporine I. Generation)
5 Fakultativ: Mund-/Rachendesinfektion
5 Bei Haarwuchs Haare ggf. kürzen mit Langhaar-
. Abb. 7.6 Postoperative PEG-Anlage schneider
5 Ausschluss von Kontraindikationen
5 Aktueller Gerinnungsstatus: Quick >50 %, PTT
und die Sonde später angelegt werden. Alternativ kann <40 s, Thrombozyten >50.000/mm3
aber auch eine jejunale Sondentechnik gewählt werden. 5 Lagerung des Patienten in Rückenlage mit Kopf-
Z. n. Operationen können die Anlage einer PEG unmög- seitlage während der Endoskopie
lich machen, insbesondere wenn magenresezierende Ver- 5 Ggf. Fixierung der Hände mit Klettbändern
fahren gewählt wurden und der verbleibende Magenrest zu
klein oder gar nicht vorhanden ist (. Abb. 7.6).
Ist die Anlage nicht möglich, kann in diesen Fällen jPersonelle Voraussetzungen
auch meist problemlos eine jejunale Sondenanlage erfol- Zur Untersuchung müssen vorhanden sein: mindestens
gen. Größere Hernien im Bereich des Oberbauchs können eine Person zur Sedierung (in der Regel eine Schwester mit
in Einzelfällen die Sondenanlage erschweren. Bei portaler Sedierungserfahrung), eine Endoskopieschwester und
Hypertension mit den Folgen von Ösophagusvarizen und 2 Ärzte zur Endoskopie und Punktion. Die Ärzte müssen
hypertensiver Gastropathie kann in Einzelfällen die PEG- Erfahrungen in der Endoskopie und im Einsatz von ver-
Anlage aufgrund von großen Gefäßkonvoluten oder schiedenen Sondentechniken haben, da gelegentlich je
schwerwiegenden Gerinnungsstörungen unmöglich sein. nach Situs eine Veränderung der Applikationstechnik
Problematischer ist die Entscheidung bei Patienten mit notwendig werden kann.
ventrikuloperitonealem Shunt oder Peritonealdialyseka-
thetern. Für beide Patientengruppen sind erfolgreiche jInstrumentelle Voraussetzungen
PEG-Anlagen berichtet. Diese sollten aber in erfahrenen 4 Wie bei jeder interventionellen Endoskopie, ist eine
Zentren erfolgen, um eine Verletzung des Katheters und kontinuierliche Messung der O2-Sättigung (Pulsoxy-
infektiöse Komplikation zu vermeiden. Eine simultane metrie), eine Blutdruckmessung mit Dokumentation
Implantation eines ventrikuloperitonealen Shunts ist zu und bei Patienten ab ASA III eine EKG-Ableitung
vermeiden. notwendig.
Anorexia nervosa und Psychosen gelten aber nach wie 4 Darüber hinaus ist speziell für diese Untersuchung
vor allgemein als klare Kontraindikationen. Bei einer ein steriler Tisch vorzubereiten mit:
terminalen Erkrankung ist eine Indikation nur unter palli- 5 PEG-Set (PEG-Sonde, Skalpell, Punktionskanüle
ativem Aspekt der Magendrainage gegeben. aus Stahl mit Kunststoffhülse, äußere Halteplatte,
Ritsch-Ratsch-Klemme, Ansatzadapter)
jPatientenvorbereitung (. Abb. 7.7)
Die Vorbereitung des Patienten sollte für jede Klinik stan- 5 Lochtuch
dardisiert erfolgen. Beim Eintreffen in der Endoskopie 5 Kompressen
sollte mit einer Checkliste geprüft werden, ob alles vorliegt, 5 Verbandsset mit Y-Kompresse
bevor der Patient in den Untersuchungsraum gebracht 5 Spritze 10 ml mit Lokalanästetikum und 1er-Punk-
wird. Patienten für die PEG-Anlage sollten früh im Pro- tionsnadel.
gramm geplant werden, um eventuelle Komplikationen im 4 Für die Sedierung: Midazolam (5-mg-Spritze) und
Tagesverlauf erkennen zu können. Propofol (200-mg-Spritze) aufziehen.
148 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

. Abb. 7.7 PEG-Set CH 15 Freka. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Fresenius)

positivem Fingerdruck und problemloser Reproduzierbar-


keit (. Abb. 7.8). Ggf. ist es hilfreich, den Patienten sehr
flach oder mit Exposition der unteren Thoraxapertur zu
lagern, um eine sichere Punktion des Magen zu ermögli-
chen. Dem Untersucher muss bewusst sein, dass die In-
sufflation die Topographie des Magens ändert und der
sicherste Punktionsort etwas links neben dem Epigastrium
liegt, jedoch mindestens 2 cm vom linken Rippenbogen
entfernt.

7.3.1 Fadendurchzugsmethode

Nach Lokalanästhesie der Bauchwand wird das Magenlu-


men punktiert. Punktionsort ist der mittlere Bereich des
. Abb. 7.8 Diaphanoskopie vor PEG-Anlage
linken oberen Bauchquadranten. Insbesondere bei Un-
sicherheiten hinsichtlich der Punktion kann beim Vor-
schieben der Lokalanästhesienadel aspiriert werden. Falls
4 Standardgastroskop vorbereiten. Luft oder Blut aspiriert wird, ohne dass die Nadelspitze
4 Chirurgischer Standard mit sterilen Handschuhen, im Magenlumen sichtbar ist, muss die Punktionsstelle
Klemme oder Pinzette zum Abwaschen, Hautdes- gewechselt werden (negativer Nadelaspirationstest)
infektionslösung. (. Abb. 7.9a). Die Punktionsnadel wird dann bis in den
Magen geführt, um die Länge und Richtung des zukünfti-
jPraktischer Ablauf gen Stomakanales zu ermitteln. Danach erfolgt eine ca.
Nach Desinfektion des Abdomens wird das Endoskop in- 1 cm breite, tiefe Stichinzision und die Einführung der
tubiert und relevante Erkrankungen des proximalen Gast- Punktionskanüle der handelsüblichen Sets (. Abb. 7.9b).
rointestinaltraktes (z. B. Ulkus, Magenausgangsstenose Nach Rückzug der Punktionsnadel verbleibt die Einführ-
etc.) werden ausgeschlossen. Bei abgedunkeltem Raum- hülse gastral. Hierüber wird dann der Zugfaden einge-
licht wird nach ausgiebiger Luftinsufflation im Bereich führt, mit einer Zange gefasst und nach oral gezogen
der Magenvorderwand oral der Angulusfalte eine Diapha- (. Abb. 7.9c, d). An das Ende dieses Fadens wird die PEG-
noskopie gesucht. Gefordert ist eine umschriebene, ein- Sonde angebunden und durch den Oropharynx in den
deutige und klar identifizierbare Diaphanie mit eindeutig Magen gezogen (. Abb. 7.9e). Der Zungengrund des Pa-
7.3 · Perkutane endoskopische Gastrostomie
149 7

a b

. Abb. 7.9 Anlage einer PEG mittels Fadendurchzugsmethode: a Vorpunktion, b Kanüle in situ, c Kanüle mit eingeführter Zange,
d Fasszange mit gefasstem Faden, e Passage der internen Halteplatte durch den Ösophagus

tienten wird durch Einlegen eines Fingers zwischen Faden zu erleichtern. Abschließend wird die äußere Halteplatte
und Zunge geschützt. Der Zug erfolgt vorsichtig und kon- angebracht und die Wunde mit einem standardisierten
tinuierlich. Die innere Halteplatte muss sich am Ende der Verband versorgt. Hierbei ist die Sonde mit leichtem
Untersuchung an der vorderen Magenwand befinden. Eine Druck zu fixieren, damit eine Adhäsion zwischen Magen-
endoskopische Kontrolle ist normalerweise nicht notwen- und Bauchwand erfolgen kann. Nach 48 h wird die Sonde
dig. Bei Stenosen im Passageweg kann die innere Andruck- gelockert, im Stomakanal gedreht und vor Anlage des
platte kreuzförmig eingeschnitten werden, um die Passage neuen Verbandes wieder leicht angezogen.
150 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

. Abb. 7.10 Freka-Pexact Set. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Fresenius)

7.3.2 Direktpunktionstechnik jPatientenvorbereitung


mod. nach Dormann Es gelten die gleichen Bedingungen wie bei der Durch-
zugs-PEG.
jIndikationen/Kontraindikationen Eine Antibiotikaprophylaxe zur Reduktion von Lokal-
Das prinzipiell davon abweichende Verfahren der Direkt- infektionen ist aufgrund der minimalen Kosten und der
punktionstechnik (Einbringen der Sonde von außen nach nachgewiesenen Effizienz dennoch notwendig.
innen) ist von den technischen Voraussetzungen her für
Patienten besser geeignet, da eine Passage des Oropharynx jInstrumentelle Voraussetzungen
mit der Halteplatte vermieden wird (Russel et al. 1984). Die 4 Wie bei jeder interventionellen Endoskopie, ist eine
Patientengruppen, für die dieses Verfahren primär indi- kontinuierliche Messung der O2-Sättigung (Pulsoxy-
ziert ist und die von diesem perkutanen Zugangsweg pro- metrie), eine Blutdruckmessung mit Dokumentation
fitieren, zeigt die nachfolgende Übersicht. und bei Patienten ab ASA III eine EKG-Ableitung
Es gelten die gleichen Kontraindikationen wie bei der notwendig.
Durchzugs-PEG. 4 Darüber hinaus ist speziell für diese Untersuchung
ein steriler Tisch vorzubereiten mit:
Patienten mit Indikation für 5 PEG-Set (z. Zt. einziges kommerziell verfügbares
Direktpunktions-PEG Set Freka-Pexact mit PEG-Sonde, Skalpell, Punk-
5 Primäre nasale Endoskopie tionskanüle aus Stahl mit Peel-off-Kunststoffhülse,
5 Hochgradige Stenosen im Ösophagus/Oropharnyx äußere Halteplatte, Ritsch-Ratsch-Klemme,
5 Gefahr der Tumorverschleppung durch Durchzugs- Ansatzadapter, Nahtapparat, Fadenset)
PEG, besonders bei kurativer Therapieintention (. Abb. 7.10)
5 Perioperative PEG-Anlage für kurze Zeit 5 Lochtuch
5 Oropharyngeal mit MRSA besiedelte Patienten 5 Kompressen
5 PEG-Anlage mit Gastropexie notwendig bei 5 Verbandsset mit Y-Kompresse
Aszitesbildung (maligne oder Hypalbuminämie) 5 Spritze 10 ml mit Lokalanästetikum und 1er-Punk-
tionsnadel
5 Sterile Handschuhe mit Klemme oder Pinzette,
Hausdesinfektionslösung.
7.3 · Perkutane endoskopische Gastrostomie
151 7
4 Für die Sedierung: Midazolam (5-mg-Spritze) und kKomplikationen während der Untersuchung
Propofol (200-mg-Spritze) aufziehen. Passage- und Durchzugsstörungen Durch Stenosen, aber
4 Stenosegastroskop (Außendurchmesser ca. 5 mm) auch durch einliegende Metallstents mit Granulationsge-
vorbereiten. webe kann der endoskopische Zugang zum Magen er-
4 Chirurgischer Standard zur Anlage mit sterilen schwert sein. Als Alternative kann dann das Direktpunkti-
Handschuhen. onsverfahren gewählt werden. Hierbei wird ein Stenoseen-
4 Führungsdraht mit hydrophiler Spitze – z. B. Jagwire, doskop, unter Umständen nach Dilatation oder drahtge-
Fa. Boston Scientific – zur Verfügung halten bei führter Bougierung, drahtgeführt verwendet. Ggf. kann die
hochgradigen Stenosen. Halteplatte radiär eingeschnitten oder mit einer Fasszange
4 Ggf. Durchleuchtungsoption mit C-Bogen, falls das durch die Stenose geführt werden (. Abb. 7.12, . Abb. 7.13).
Endoskop nur nach Drahtpassage eingeführt werden Beim Durchzug kann es zum Festhaken der Schlinge
kann. an Zähnen, Zunge, Uvula und Epiglottis kommen und
4 Dilatationballons oder Bougies mit einem Durch- erhebliche Läsionen verursachen. Durch Führung des
messer bis ca. 7 mm bereithalten. Fadeneinzuges mit dem in den Rachen eingelegten Finger
kann dieses vermieden werden.
jPraktischer Ablauf
Die Anlage der Direktpunktions-PEG wird – hier exempla- Punktion Fehlpunktionen oder Verlust des Zugangs treten
risch am Beispiel (Freka-Pexact) dargestellt - bei allen Pa- vor allem bei schlecht sedierten Patienten auf. Entsteht kei-
tienten standardisiert durchgeführt (. Abb. 7.11a–j). Es er- ne Blutung, kann die Untersuchung fortgesetzt werden. Bei
folgt primär die Gastroskopie durch nasale oder orale Intu- schlechten Bedingungen sind Punktionen sämtlicher
bation. Bei hochgradigen Stenosen wird zunächst ein Füh- Oberbauchorgane beschrieben. Ebenso stellt ein liegender
rungsdraht (z. B. Jagwire, Boston Scientific, 0,035‘‘) durch Shunt ein Risiko dar, dieser sollte vor Punktion lokalisiert
die Stenose platziert und das Endoskop dann unter radiolo- werden (. Abb. 7.14).
gischer Kontrolle vorgeschoben. Nach endoskopischem Beim postinterventionellen Verdacht auf Fehlpunktion
Ausschluss einer Magenausgangsstenose und Nachweis der ist eine Schnittbildgebung erforderlich; eine alleinige Kon-
Diaphanoskopie bzw. positivem Nadelaspirationstest erfolgt trastmittelgabe über die einliegende PEG-Sonde kann die
die lokale Anästhesie (10 ml Xylocain 1 %). Der Magen wird Frage nach einer eventuellen Organverletzung im Verlauf
nunmehr mittels des doppellumigen Gastropexiegerätes un- der Sonde nicht beantworten.
ter chirurgischen Bedingungen an der vorderen Bauchwand
fixiert. Bei sicherer intragastraler Lage des Gastropexieappa- Blutung Die Blutung ist eine seltene (<0,01 %), jedoch po-
rates wird die Schlinge geöffnet, der Gastropexiefaden ein- tenziell schwerwiegende Komplikation. Zur Reduzierung
gebracht, nach Fixierung der Gastropexieapparat entfernt des Blutungsrisikos sollte man schon bei der Vorpunktion
und die u-förmige Naht über der Haut geknüpft. In einem ggf. ein kleines Depot mit Lokalanästhetikum in die Ma-
Abstand von 2 cm erfolgt die Platzierung der zweiten Gast- genwand applizieren, um eine lokale Kompression zu er-
ropexienaht. Nach einer Stichinzision (Breite der Klinge ei- reichen. Bei stärkeren Blutungen kann eine lokale Blutstil-
nes Standardskalpells) zwischen beiden Gastropexien wird lung z. B. mit Clip oder Injektion vorgenommen werden
mit dem Trokar einschließlich einer Peel-off-Schleuse der (. Abb. 7.15); in der Regel ist dies ausreichend. Bei der
Magen punktiert. Hierbei ist auf eine gute endoskopische Direktpunktion kann es zur massiven Blutung bei Fehl-
Insufflation von Luft zu achten, um Verletzungen der Ma- punktion der Magenhinterwand kommen, hier muss ggf.
genhinterwand durch den Trokar zu vermeiden. Zusätzlich eine operative Intervention erfolgen.
können die Gastropexiefäden als Rückhaltefäden der
Bauchdecke verwendet werden, wenn die Punktion schwie- Zeltdachphänomen Beim Zeltdachphänomen (. Abb. 7.16)
rig ist. Bei sicherer intragastraler Lage wird der Ballonkathe- kann die Magenschleimhaut beim Einführen der Punk-
ter durch die Schleuse eingebracht, mit 4 ml physiologischer tionsnadel nicht durchstochen werden, sondern hebt sich
Kochsalzlösung 0,9 % geblockt und anschließend das Endo- wie ein Zelt ab. Eine optimale Luftinsufflation zur Anspan-
skop entfernt. Danach wird die äußere Halteplatte fixiert. nung der Magenwand reduziert dieses Phänomen. Zur
Zum Abschluss wird die Wunde desinfiziert und ein keim- Vermeidung dessen sollte der Einstich mit ruckartigen
freier Erstverband (sterile Platte und Pflaster) angelegt. Bewegungen erfolgen. Ist dies nicht möglich, kann die pri-
märe Punktionsnadel mit der Fasszange von gastral fixiert
jKomplikationen und dann punktiert werden – analog der Technik der PEJ
Es wird zwischen leichten und schweren Komplikationen (7 Abschn. 7.4).
während der Untersuchung, im kurzzeitigen Follow-up bis
7 Tage und im Langzeitverlauf unterschieden.
152 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

a b

d e c

g h

i j

. Abb. 7.11 Direktpunktionstechnik für PEG/PEJ-Anlage: a Gastropexieapparat in situ mit geöffneter Schlinge, b gefasster Nahtfaden,
c doppelte Gastropexie von innen und außen mit Nahtabstand, d Stichinzision, e Punktion mit Trokar, f Trokar von gastral, g Trokar mit Peel-
off-Schleuse, h Peel-off der Schleuse, i geblockter Ballon von innen, j Ende der Untersuchung
7.3 · Perkutane endoskopische Gastrostomie
153 7

. Abb. 7.12 Halteplatte führt durch Fasszange in einen selbstex- . Abb. 7.13 Passage PEG durch selbstexpandierende Metallstents
pandierenden Plastikstent (SEPS) (SEMS)

. Abb. 7.14 Lokalisierung eines VP-Shunts

Schmerzen Schmerzen treten postinterventionell bei ca.


30 % der Patienten auf und sollten Anlass zur Inspektion
der Wunde geben. Eine beginnende Peritonitis muss kli- . Abb. 7.15 Blutung peristomal mit Clips
nisch ausgeschlossen werden. Zunächst finden Analgetika
(z. B. Tramadol) Anwendung. Die Beobachtung des Patien-
ten ist angezeigt.

Pneumoperitoneum Das Pneumoperitoneum geringen


Ausmaßes ist auch bei korrekter Anlagetechnik oft vorhan-
den (im CT-Abdomen bei bis zu 50 % der Patienten). Es ist
meist symptomlos und sollte auch bei Beschwerden nicht
primär die Indikation zur Laparotomie indizieren.

Hautemphysem Ein Hautemphysem ist eine Rarität und


sollte engmaschig beobachtet werden.

kKomplikationen nach der Untersuchung


Infektionen Lokale Infektionen (. Abb. 7.17) treten bei bis
zu 30 % der Untersuchungen in den ersten 7 Tagen auf. Als . Abb. 7.16 Zeltdachphänomen
154 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

. Abb. 7.17 Peristomale Infektion mit Granulation, Sekretion und


7 Eiterbildung
a

bester prädiktiver Marker hat sich die Sekretionsmenge in


der ersten 72 h bewährt. Nässt der Verband in dieser Zeit
mehr als dreimal täglich durch, ist von einer Wundinfektion
auszugehen und das Stoma erfordert intensivere Wundpfle-
ge. Schwere Komplikationen sind meist systemische Infekti-
onen wie Aspirationspneumonie, Peritonitis, Fasziitis und
chirurgisch behandlungsbedürftige Lokalinfektionen. Aspi-
rationen können während der Gastrostomie selbst, aber
auch während der Ernährungsphase auftreten. Beim Legen
einer Ernährungssonde kann diese Komplikation durch
Prämedikation, geeignete Lagerung und permanentes oral/ b
pharyngeales Absaugen vermieden werden. Diese schweren
. Abb. 7.18 Simultane Entfernung und Neuanlage einer infizierten
Komplikationen erfordern immer eine systemische Antibi-
PEG: a gastrale, b kutane Ansicht
ose und können durch die präoperative prophylaktische
Antibiotikagabe reduziert werden. Infektionen können auch
bei länger liegenden Sonden beobachtet werden. Führen Schlauches kommen. Das korrekte Spülen der Sonde ist
Antibiose und intensive Wundpflege nicht zum Erfolg, so zur Vermeidung dieser Komplikation unabdingbar. Ist der
muss die Sonde in sehr seltenen Fällen entfernt und an an- Katheter erst einmal verstopft, kann versucht werden, die-
derer Stelle neu platziert werden (. Abb. 7.18). sen mit einer Applikation von Mineralwasser, Pepsinwein,
Multibionta oder Coca-Cola unter Druck wieder durch-
Impfmetastasen Bei Patienten mit Tumoren im Oropha- gängig zu machen. Im Verlauf ist meist ein Sondenwechsel
rynx und Ösophagus wurde nachgewiesen, dass Impf- die beste Lösung. Bei einem Sondenriss (. Abb. 7.20) oder
metastasen per Fadendurchzugsmethode im Stichkanal einem Schaden des gastralen Katheteranteils muss die
gesetzt werden können. Zu deren Vermeidung kann bei Sonde endoskopisch entfernt werden. Bei proximalen
Patienten mit kurativem Therapiekonzept ein Direktpunk- Schäden kann die Sonde gekürzt und mit einem Repara-
tionsverfahren gewählt werden. turset ergänzt werden.

Hypergranulationen Peristomale Hypergranulationen Peristomale Leckage oder Aszitesbildung Hier kann dann
können mit einem »Höllensteinstift« (Silbernitrat) thera- peristomal mit dem Gastropexieapparat die Magenwand
piert oder einer Lokalbehandlung mit Argonplasmakoagu- sekundär fixiert und so die bei Aszites entstehende Lecka-
lation (APC) unterzogen werden. Zur Druckentlastung ge behoben werden (. Abb. 7.21).
kann auch ein Ballonsystem eingelegt werden.
Buried-Bumper-Syndrom (BBS) Eine vermeidbare Kompli-
Sondenprobleme Bei insuffizienter Pflege (. Abb. 7.19) kation der PEG ist das Einwachsen der inneren Halteplatte
oder durch Medikamentengabe kann es zur Okklusion des in die Magenwand. Ein BBS ist eine Komplikation, die
7.3 · Perkutane endoskopische Gastrostomie
155 7

. Abb. 7.20 Riss an der Sonde durch lokale Therapie mit PVP-Salbe

. Abb. 7.19 Durch Nahrungsreste obstruierte Sonde

durch adäquate Pflege und Handhabung einer PEG ver-


meidbar ist. Durch dauerhaften Zug auf die PEG und/oder
mangelnde regelmäßige Mobilisation der Platte kommt es . Abb. 7.21 Hybrid-PEG durch Kombination von Durchzugs- und
Direktpunktionsverfahren bei Aszitesbildung
zu Überwucherung durch Magenmukosa, Einsenken der
Platte in die Magen- und Bauchwand und lokalen chro-
nisch-entzündlichen Veränderungen, die schließlich zum
Verschluss der Ernährungssonde führen können. Dies jNachsorge nach Sondenanlage
kann bereits 2–4 Wochen nach Erstanlage der Fall sein. Es Der Verbandswechsel erfolgt unter sterilen Bedingungen
stehen verschiedene therapeutische Methoden zur Verfü- nach 24–48 h, hierbei wird die Sonde mobilisiert, gedreht
gung: die operative Sanierung per Laparotomie, die lokale und dann wieder mit leichtem Zug fixiert. Ein standardi-
chirurgische Entfernung per radiärer Schnittführung ent- siertes Vorgehen ist notwendig. Im Verlauf der ersten Wo-
lang der Sonde und Platte von außen und Entfernung der che nach der Sondenanlage sollte täglich ein Verbands-
Platte durch Zug von außen (sog. Pull-Methode) oder die wechsel vorgenommen werden, danach bis zu 2–3 Mal pro
endoskopische Bergung der Platte von innen. In den letz- Woche. Manchmal kann auch auf einen Verband verzichtet
ten Jahren hat sich ein neues endoskopisches Verfahren werden. Bei reizlosen Wundverhältnissen ist eine Ein-
(Push-Methode) zur Freilegung der eingewachsenen Plat- schränkung der normalen Körperpflege nicht notwendig.
te etabliert (Müller-Gerbes et al. 2009): Die eingewachsene In der Regel ist Baden und Duschen nach einer Woche
Platte wird unter endoskopischer Kontrolle per Papillotom nach Sondenanlage möglich. Zur Sondenpflege sollte mit
über die liegende PEG befreit (. Abb. 7.22a–d). Anschlie- mindestens 20 ml Wasser nach der Nahrungszufuhr und
ßend werden die Patienten über das bestehende Stoma mit vor und nach der Medikamentengabe und mindestens ein-
einem Gastrotube (High-volume-low-pressure-Konzept) mal täglich bei keiner Nahrungszufuhr gespült werden.
oder einer neuen PEG versorgt, und das Stoma kann ab- Außerdem sollten die Adapter täglich mit klarem Wasser
heilen. gereinigt werden.
156 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

7 a b

c d

. Abb. 7.22 Durchführung der Push-Methode zum Management des BBS: a BBS, b Schnitt mit Papillotom in 4 Segmente, c Bougierung und
Befreiung der inneren Halteplatte (Push-Methode), d Gastrotube in situ (High-volume-low-pressure-Konzept)

Ernährungsbeginn über die Sonde Nach 4–6 h nach PEG- 7.4 Jejunale perkutane Sonden
Anlage kann Tee oder geeignete Sondennahrung durch die (PEG mit jejunalem Schenkel/PEJ)
Sonde gegeben werden. Der Kostaufbau sollte primär mit-
tels Pumpe mit niedriger Laufrate erfolgen. jIndikationen/Kontraindikationen
Ergänzende endoskopische Verfahren zur jejunalen trans-
Sondenwechsel Die Besonderheit der Direktpunktions- kutanen Sondenanlage sind die perkutane endoskopische
PEG ist, dass die Haltefäden nach 10 Tagen entfernt Jejunalsonde (PEG mit jejunalem Schenkel: Verlängerung
werden müssen und das primäre Ballonsystem nach der PEG mittels eines Jejunalkatheters) (. Abb. 7.1) und
30 Tagen in ein Sekundärsystem gewechselt werden sollte die perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ: Einbrin-
(7 Abschn. 7.5). gen einer PEG-Sonde in das Jejunum). Die Indikation zur
Ein Austausch einer Durchzugs-PEG-Sonde wird nur jejunalen Sondenanlage wird, außer bei magenresezierten
bei Bedarf, z. B. mechanischer Beschädigung oder Dys- Patienten, in der Regel anhand des klinischen Verlaufs und
funktion, notwendig (7 Abschn. 7.4). meist bei Problemen mit einer liegenden PEG gestellt (z. B.
Reflux, Aspiration, Magenausgangsstenose, Motilitätsstö-
rung etc.) (. Tab. 7.2). Klare Richtlinien zur primären An-
lage einer PEJ bestehen derzeit noch nicht. Insbesondere
ist die Indikation bei rezidivierenden Aspirationen auf-
grund von Reflux nicht bewiesen. Heute ist das wesentlich
7.4 · Jejunale perkutane Sonden (PEG mit jejunalem Schenkel/PEJ)
157 7

. Abb. 7.23 Jejunaler Schenkel Feka 9 CH. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Fresenius)

. Tab. 7.2 Indikationen zur perkutanen jejunalen Sondenanlage

PEG mit jejunalem Schenkel oder PEJ PEJ PEG mit jejunalem Schenkel

Rezidivierendes Erbrechen Magen(teil)resektion Gastrale Ableitung und jejunale Ernährung erforderlich


Aspiration PEG nicht möglich
Reflux
Gastroparese
Retroperistaltik
Magenausgangsstenose

häufiger eingesetzte Verfahren die PEG mit jejunalem eine Blutdruckmessung mit Dokumentation und bei Pa-
Schenkel. Die Kontraindikationen entsprechen denen bei tienten ab ASA III eine EKG-Ableitung notwendig.
der PEG-Anlage (7 Abschn. 7.3).
kPEG mit jejunalem Schenkel
jVorbereitung und Prophylaxe von Komplikationen Falls eine PEG CH 15 liegt, sollte zu einem PEG-Set 20 CH
Es gelten die gleichen Bedingungen wie bei der Durch- gewechselt werden. Hierfür werden ein Standardset PEG
zugs-PEG. Eine Antibiotikaprophylaxe zur Reduktion von CH 20 sowie der jejunale Schenkel mit 9 CH benötigt
Lokalinfektion ist bei der PEJ notwendig, analog der PEG- (. Abb. 7.23). Dies empfiehlt sich insbesondere dann, wenn
Anlage. neben der jejunalen Ernährung eine gastrale Ableitung er-
wünscht ist. Wenn es nur um die Ernährung geht, kann in
kPatientenvorbereitung eine CH-20-PEG auch eine CH-12-Einschubsonde einge-
7 Analog der PEG-Anlage. bracht werden, die lagestabiler ist und seltener verstopft.
Darüber hinaus sind notwendig:
kPersonelle Voraussetzungen 4 Langes Endoskop (Kinderkoloskop oder Koloskop
7 Analog der PEG-Anlage. vorbereiten)
4 Kräftige Fasszange für den jejunalen Schenkel
jInstrumentelle Voraussetzungen 4 Schlinge zur PEG-Entfernung (Durchmesser
Wie bei jeder interventionellen Endoskopie, ist eine konti- ca. 3 cm)
nuierliche Messung der O2-Sättigung (Pulsoxymetrie), 4 Durchleuchtungsoption, z. B. C-Bogen.
158 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

kPEJ
Für die PEJ erfolgt die Vorbereitung anlog der PEG
(7 Abschn. 7.3). Notwendig sind:
4 N-Butylscopolamin 10–20 mg
4 Langes Endoskop (Kinderkoloskop oder Koloskop
vorbereiten)
4 Chirurgischer Standard zur Anlage mit sterilen
Handschuhen
4 Durchleuchtungsoption, z. B. C-Bogen.

jPraktischer Ablauf
kPEG mit jejunalem Schenkel
Zunächst wird die liegende PEG (meist CH 15) in eine
größere (meist CH 20) gewechselt. Dies ist sinnvoll, da im
Verlauf wesentlich weniger Probleme (Okklusion) durch
7 den dann zu platzierenden Innenkatheter entstehen. Tech-
nisch ist jedoch auch die Einlage einer 9-CH-Einschubson-
de in eine 15-CH-PEG möglich. . Abb. 7.24 Gefasstes distales Ende der PEG
Um die PEG zu wechseln, wird diese mit einer Schlinge
gastralseitig gefasst und außen auf eine Länge von ca. 3 cm
oberhalb der Bauchdecke gekürzt. Zuvor wird an den PEG- intestinal geführt. Ist ein weiteres Vorspiegeln nicht mehr
Schlauch außenseitig der Durchzugsfaden angeknüpft und möglich, wird die Zange mit der fixierten Sonde maximal
dann die neue PEG analog dem Durchzugsverfahren plat- vorgeschoben, danach in situ belassen und gleichzeitig das
ziert. Anschließend kann durch diese PEG ein Jejunalka- Gerät zurückgezogen. Befindet sich das Endoskop im Ma-
theter (meist CH 9) nach gastral eingeführt werden. gen, wird die Zange gelöst und langsam in das Gerät zurück-
Meist wird die Anlagetechnik »beneath the scope« geführt. Diese Technik ist allgemein beim Legen von intes-
(BTS) verwendet. Hierbei wird endoskopisch gastral das tinalen Sonden – z. B. einer Jejunalsonde (7 Abschn. 7.4) –
distale Ende der einführten Sonde mit einer kräftigen und hilfreich (. Abb. 7.25). Deshalb werden diese Sonden in der
langen Zange gefasst (. Abb. 7.24) und mit dem Gerät nach Regel unter radiologischer Kontrolle angelegt. Entscheidend

a b c

. Abb. 7.25 Legen einer PEG mit jejunalem Schenkel (Jet-PEG): a Fassen der Sonde und Beginn des Vorschiebens, b Passage durch den
Stent und weiteres Vorschieben, c Rückführen des Gastroskops und Freisetzen der Sonden
7.4 · Jejunale perkutane Sonden (PEG mit jejunalem Schenkel/PEJ)
159 7

Halteplatte
innen
Halteplatte
außen

Jejunaler Schenkel

. Abb. 7.26 PEG mit jejunalem Schenkel in situ . Abb. 7.27 Fixierte Anästhesienadel bei Punktion des Dünndarms

für einen guten Erfolg ist zum einen die sichere jejunale Plat-
zierung und die Vermeidung intragastraler Schlaufenbil-
dungen (. Abb. 7.26). Wird der jejunale Schenkel der Sonde
im Bereich des proximalen Duodenums positioniert, kann
es zum Zurückschlagen der Sonde kommen, was im un-
günstigsten Fall eine Aspiration bedingt.

kPEJ
Im Gegensatz dazu erfolgt die Vorbereitung und Anlage
einer PEJ nach dem Durchzugsverfahren im Wesentlichen
analog der PEG, die im Jejunum platziert wird. Dies ist der
wesentliche Vorteil gegenüber der PEG mit jejunalem
Schenkel, da eine sichere Platzierung der Sonde im Jeju-
. Abb. 7.28 PEJ-Sonde bei Billroth-II-OP in situ
num erreicht wird.
Bei der Erstanlage wird unter Verwendung eines lan-
gen Endoskops (Kinderkoloskop, Koloskop, Enteroskop)
die Diaphanoskopie im Bereich der Flexura duodenojeju- Besonderheiten der PEJ-Anlage
nalis oder aboral davon gesucht. Die Darstellung der Dia- 5 Spasmolyse: Um die lebhafte Dünndarmmotorik
phanoskopie ist in Einzelfällen sehr schwierig und gelingt stillzulegen, wird unmittelbar vor der Punktion N-
oft nur bei maximal abgedunkeltem Raum. Danach wird Butyl-Skopolamin gegeben.
die Darmperistaltik mit Buscopan herabgesetzt und es er- 5 Bei fehlender Diaphanoskopie darf keine endos-
folgt die Probepunktion mit einer dünnen Kanüle. Liegt kopische Anlage erfolgen.
diese Kanüle sicher intraluminal, wird sie mit einer Fass- 5 Die Lokalanästhesienadel und später die Trokar-
zange gefasst und so der Darm sicher an der Bauchwand nadel wird mit der Zange im Dünndarm fixiert
fixiert. Nun wird mit der Punktionskanüle aus einem Stan- (. Abb. 7.27).
dard-PEG-Set der Darm neben der Kanüle punktiert. Er- 5 Nach dem Durchzug sollte die Lage endoskopisch
scheint die Kanüle intraluminal, wird die Einführungshilfe oder radiologisch kontrolliert werden.
vorgeschoben, die Fasszange von der Kanüle gelöst und
dann der durch die Einführungshilfe geführte Faden ge-
fasst. Dieser Faden wird nach oral gezogen, die Sonde da- Der wesentliche Vorteil liegt gegenüber der PEG mit jeju-
ran fixiert und bis zur endgültigen Position mittels Durch- nalem Schenkel darin, dass eine sichere Platzierung der
zugstechnik analog der PEG-Anlage gebracht. Sonde im Jejunum erreicht wird (. Abb. 7.28, . Abb. 7.29).
160 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

7 a b

. Abb. 7.29 PEJ-Anlage bei großer gastraler Hernie: a Blick von außen, b radiologische Lagekontrolle

jKomplikationen und deren Management Eine gute Pflege der Sonde ist für die erfolgreiche Nut-
Komplikationen der Anlage einer PEG mit jejunalem zung entscheidend. Bei falscher Pflege ist eine Dislokation
Schenkel sind Folgen der Endoskopie in Rückenlage und, des jejunalen Schenkels das erste Zeichen. Wird die Sonde
bei länger andauernden Untersuchungen, die Gefahr der z. B. gedreht, kann es zur Knotenbildung im jejunalen
Aspiration. Schenkel kommen (. Abb. 7.30).
Die Komplikationen nach PEJ-Anlage sind mit denen Medikamentenapplikationen sollten vermieden wer-
nach Anlage einer Durchzugs-PEG vergleichbar, wobei den. Der entscheidende Vorteil dieses Verfahrens liegt in
Darmverletzungen häufiger auftreten. der Möglichkeit der gastralen Dekompression bei gleich-
zeitiger jejunaler Ernährung. So können auch Problem-
jStandardisierte Nachsorge nach Sondenanlage patienten (insbesondere neurochirurgische Patienten mit
Die Wundversorgung und Nachsorge ist identisch mit der ausgeprägter Retroperistaltik) enteral ernährt werden.
bei PEG. Der Kostaufbau kann ebenfalls nach 4–6 h begin- Alle weiteren Verfahren der sonographisch oder radio-
nen, wobei die maximale Laufrate der immer über Pumpe logisch kontrollierten Sondenanlage sind nur bei Patienten
zu applizierenden Sondenkost 150 ml/h nicht überschrei- indiziert, bei denen die PEG-Anlage unmöglich ist.
ten sollte, da es zu Durchfällen kommen kann. Operative Verfahren sollten heutzutage nur in solchen
Fällen eingesetzt werden, bei denen mit endoskopischen
oder alternativen Verfahren keine Sonde platziert werden
kann. Dies ist bei effektiver Nutzung der vorhandenen
Techniken in weniger als 1 % der Fälle notwendig.
Eine Ausnahme stellt die Feinnadel-Katheter-Jeju-
nostomie (FKJ, Lap-FKJ = direktes operatives Einbringen
einer Jejunalsonde) dar. Erfolgt bei Patienten eine Laparo-
tomie, sollte dieses Sondenverfahren genutzt werden, um
Zweitinterventionen zu vermeiden. Prädestiniert hierfür
sind Notfallpatienten mit Bauchtrauma oder Elektivpa-
tienten mit viszeralchirurgischen Eingriffen (z. B. Ösopha-
gus- oder Magenresektionen). Diese Sonden können dann
auch im Rahmen der passageren postoperativen Er-
nährungstherapie analog anderer Jejunalsonden genutzt
werden. Ihr Austausch ist jedoch nicht möglich. Falls also
endoskopische Verfahren nicht einsetzbar sind und eine
dauerhafte Sondenernährung geplant ist, können auch die
. Abb. 7.30 Knoten in der inneren Halteplatte beim Rückzugversuch klassischen Verfahren nach Witzel und Kader, die selbst-
7.5 · Sekundärtechniken (Button, Gastrotube)
161 7
verständlich auch laparoskopisch realisiert werden kön-
Verschlusslasche
nen, zum Einsatz kommen.

7.5 Sekundärtechniken
(Button, Gastrotube)

Gastrostomien werden zur enteralen Langzeiternährung


bei Patienten mit den verschiedensten Grunderkrankun-
gen angelegt. Hierbei können die die Bauchdecke penetrie-
renden, unterschiedlich langen Katheter durch ständige
Schränk- und Scherbewegungen zu lokalen Problemen wie
Undichtigkeiten, Infektionen oder Granulationen führen.
Wird in diesen Situationen ein Verband notwendig, redu-
ziert dieser zum einen den Anwendungskomfort für den
Patienten, zum anderen kann er aber auch selbst wieder
Ausgangspunkt von Komplikationen wie Reizung der
Haut, Allergien oder Mazerationen werden. Ebenso kann
ein Reflux aus dem Gastrostomiekanal oder dem Katheter . Abb. 7.31 Aufbau Button
durch Geruchsbelästigung oder Hautreizung nachteilig
sein. Diese Probleme resultieren bei manchen Patienten in verbesserten kosmetischen Ergebnisses bei gleichzeitig er-
einer generell kritischen Einstellung zur enteralen Langzeit- höhter Mobilität.
ernährung. Zusätzlich fühlen sich viele Patienten in ihrem Button- und Gastrotube-Systeme sind Ersatz- bzw.
Allgemeinbefinden und ihrer sozialen Integration deutlich Zweitsysteme, auf die bei reizlosem Stomakanal vier
einschränkt und stigmatisiert. Dies gilt insbesondere für Wochen nach gastraler PEG-Anlage gewechselt werden
Kinder und aktiv in das soziale Leben integrierte Personen. kann. Der typische Button besteht aus latexfreiem Silikon-
Eine Verbesserung zu den permanent liegenden Ma- kautschuk und hat einen Ballon als Rückhaltemechanis-
genkathetern stellen sog. Ventilknopf- oder Buttonsysteme mus (. Abb. 7.31). Dieser wird mit isotoner Kochsalz-
(Synonym: Buttongastrostomie, »skin level gastrostomy/ lösung über ein seitliches Ventil gefüllt. Andere Systeme
device«, »gastrostomy replacement button«) dar, die als sind in Deutschland nicht etabliert und werden deshalb
Zweitsysteme nach initialer PEG-Anlage seit 1984 Ver- nicht dargestellt.
wendung finden (Gauderer et al. 1984). Diese Systeme sind Der Gastrotube ist ein Ballonkatheter, der als Sekun-
deutlich kleiner als PEG-Systeme, tragen weniger auf und därsystem oder als Ersatz für defekte Sonden im Stoma
bieten deshalb für die Patienten die Möglichkeit eines platziert werden kann (. Abb. 7.32).

. Abb. 7.32 Fresenius-Gastrotube. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Fresenius)


162 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

Die Anwendung und Indikation entspricht der des tropher Lateralsklerose, sind gut für ein Buttonsystem ge-
Buttons, vorteilhaft ist für viele Patienten der längere eignet. Dies gilt ebenso für Patienten mit Tumorleiden, vor
Schlauch, um die Sondenkost anzuschließen. allem Tumoren des Hypo- und Oropharynx und des Öso-
phagus. Diese Patienten erhalten heutzutage meist stan-
jIndikationen dardmäßig eine PEG vor Einleiten einer Radio- oder Che-
Bei der Verwendung von Sekundärsystemen gilt ebenso motherapie. In den Therapiepausen kann dann ein Button-
wie für die PEG-Anlage die Forderung nach einer eindeu- system angelegt werden. Bei Patienten, die während der
tigen Indikation. Einige Patientengruppen sind durch ihre Remission eines primär nicht kurablen Karzinoms wieder
Grunderkrankung und Mobilität für die Buttonanlage prä- essen können, dient der Button als Platzhalter und kann
destiniert (Dormann et al. 1998). bei erneutem Progress zur enteralen Ernährungstherapie
genutzt werden.
Indikationen für die Buttonanlage Geriatrische bzw. psychiatrische Patienten, die sich die
Lokale Probleme PEG-Anlage akzidentiell dislozieren, können bei Verwen-
5 (Druck-)Ulkus dung eines Buttonsystems vor Stomaverletzungen gut ge-
5 Ekzeme schützt werden. Auch hier kann die Anwendung eines
7 5 Allergien (z. B. Pflaster) Buttons sinnvoll sein.
5 Peristomale Granulationen
jKontraindikationen
5 Leckagen/Undichtigkeiten
Eine floride Stomainfektion stellt für den Elektiveingriff
Sonstige Gründe der Buttonanlage eine Kontraindikation dar. Hierbei kön-
5 Kosmetische Gründe nen Keime in den Fistelkanal gelangen und eine Exazerba-
5 Soziale Stigmatisierung bei Kindern und tion der Infektion bedingen. In diesen Fällen ist es günsti-
Jugendlichen ger, zunächst durch intensive, lokal desinfizierende oder
5 Schutz vor Verletzung (Kinder und geriatrische ggf. auch systemisch wirksame Antibiotika den Lokalin-
Patienten) fekt zu sanieren und dann den Button zu implantieren. Ein
5 Wunsch nach mehr Mobilität PEG-Stoma, welches nicht älter als 2–4 Wochen ist, sollte
primär nicht mit einem Buttonsystem versorgt werden, da
eine gute Ausbildung eines Stomakanals Voraussetzung ist.
Lokale Stomaprobleme stellen nach unseren Erfahrungen Eine frühere Knopfinsertion ist nicht zu empfehlen, da mit
bei ca. 10 % der Patienten die Indikation für die Buttonan- Fehlplatzierungen zu rechnen ist. Ein langer (>4,5 cm)
lage dar. Meist sind dies pflegerische Probleme, hervorge- oder sehr gewundener Fistelkanal kann ebenfalls zu erheb-
rufen durch Pflaster- und/oder Pflegemittelunverträglich- lichen Problemen mit Perforationen des Stomakanals und
keit, die teilweise auch zu chronischen Ekzemen führen. extragastraler Buttonplatzierung führen. Sollte eine But-
Vereinzelt sahen wir auch druckbedingte Granulationen, tonplatzierung nicht sicher möglich sein, ist eine erneute
die nach Implantation eines Buttonsystems abheilten. Bei PEG-Anlage indiziert.
Undichtigkeiten und peristomalen Leckagen kann das Ein- Aufgrund eigener Erfahrungen sollten auch Patienten,
setzen eines Buttons direkt zum Sistieren des Sekretflusses bei denen die Anlage der PEG primär nur sehr schwierig
führen und stellt ebenso eine klare Indikation dar. Meist bzw. endoskopisch unmöglich war, nicht mit einem
sind es aber kosmetische Gründe und der Wunsch des Pa- Buttonsystem versorgt werden. Bedingt durch Material-
tienten insbesondere nach erhöhter Mobilität, die dazu defekte, aber auch durch akzidentelle Dislokationen kann
führen, dass ein Buttonsystem Verwendung findet. es innerhalb von kurzer Zeit zu Stomaverschlüssen
Primäre Patientengruppen, die ein Buttonsystem er- kommen, sodass keine erneute Insertion erfolgen kann. In
halten, sind Patienten, die eine genügend hohe Compliance diesem Fall muss eine neue PEG-Anlage vorgenommen
mitbringen und von den Vorteilen des Systems profitieren werden, was für den Patienten im Einzelfall erheblich
können. Dies sind zum einen pädiatrische Patienten und negative Konsequenzen nach sich zieht, z. B. erneute Ope-
insbesondere auch Adoleszente, die kosmetische Vorteile ration.
nutzen können, aber auch deutlich von der erhöhten Mo- Falls eine PEG-Anlage ersetzt werden muss, kann –
bilität profitieren. Auch Risikopatienten, z. B. Kinder unter besonders bei Lokalinfektionen – statt eines Buttons auch
Hämo- oder Peritonealdialyse, können mit Buttonsyste- ein GastroTube verwendet werden.
men versorgt werden. Zu beachten ist aber, dass bei Kin-
dern im Krabbelalter der Button beim Bauchrobben dislo- jPatientenvorbereitung
zieren kann. Auch neurologische Patienten, insbesondere Eine Sedierung ist nur bei bei empfindlichen Patienten
Patienten mit isolierten Schluckstörungen, z. B. bei amyo- notwendig.
7.5 · Sekundärtechniken (Button, Gastrotube)
163 7

a b

. Abb. 7.33 a Geblockter Button, b Längenmesser zur Bestimmung der Stomalänge, c Button-Set mit Mandrin und Adapter. (c mit freund-
licher Genehmigung der Fa. Fresenius)

jPersonelle Voraussetzungen 5 Lochtuch


Zur Untersuchung müssen mindestens eine Endos- 5 Kompressen
kopieschwester oder erfahrenes Fachpersonal sowie ein 5 Verbandsset mit Y-Kompresse
Arzt anwesend sein. Die Ärzte müssen Erfahrungen in der 5 Spritze 10 ml mit NaCl 0,9 % zum Blocken.
Endoskopie und im Einsatz der Applikationstechnik ha- 4 Endoskop Standard.
ben, da je nach Situs eine Modifikation notwendig werden 4 Schlinge zur PEG-Entfernung.
kann. Liegt noch eine Durchzugs-PEG ein, muss immer 4 Bougie zur Bougierung auf 15 CH, falls das Stoma zu
ein Endoskop verwendet werden, um die Halteplatte zu eng ist.
entfernen; dazu muss der Patient analgosediert werden. 4 Schere.
Dies ist bei der Planung zuvor zu klären.
Die Untersuchung kann mit Durchleuchtungsoption zur
jInstrumentelle Voraussetzungen (Gastrostomie mit Lagekontrolle durchgeführt werden, ansonsten muss die
gleichzeitiger PEG-Entfernung) Röntgenkontrolle im Anschluss erfolgen.
4 Für die Untersuchung ist ein steriler Tisch In den meisten Fällen kann die Insertion ambulant
vorzubereiten mit durchgeführt werden. Eine periinterventionelle Antibioti-
5 Button/Gastrotube-Set (. Abb. 7.32, . Abb. 7.33c) kaprophylaxe ist im Gegensatz zur primären PEG-Anlage
5 Seldinger-Drahtset und sonstigen Interventionen am Gastointestinaltrakt
164 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

nicht zu fordern, da der vorhandene Stomakanal genutzt kann auch eine Dilatation des Stomakanals über einen
werden kann (Dormann et al. 1999). Führungsdraht notwendig werden. Diese Verfahren erfor-
dern einige Erfahrung im Umgang mit Buttonsystemen
jPraktischer Ablauf und sollten nur in Einzelfällen angewendet werden.
kButton – modifizierte Seldinger-Technik Buttonlänge und Füllungsvolumen sind in einem Pati-
Die Erstanlage des Buttons als Zweitsystem nach PEG- entenpass zu dokumentieren und nach der Untersuchung
Platzierung erfolgt meist unter endoskopischer Kontrolle dem Patienten auszuhändigen.
und wird bei allen Buttonsystemen ähnlich durchgeführt.
Ein später eventuell notwendiger Buttonwechsel kann Buttonwechsel Muss ein defekter Button gewechselt
bei entsprechender Erfahrung und guten Stomaverhältnis- werden, kann dies durch geschultes Personal unter guten
sen auch ohne Endoskopie erfolgen. Die sichere gastrale Lokalverhältnissen ohne erneute gastroskopische Kontrol-
Platzierung ist dann jedoch klinisch durch sichere Aspira- le mittels Seldinger-Technik erfolgen. Hierbei besteht aber
tion von Mageninhalt und in jedem Zweifelsfall radiolo- prinzipiell die Gefahr, dass der Button nicht intragastral
gisch zu dokumentieren. liegt und es konsekutiv zu Applikation von Sondenkost in
Das endoskopische Vorgehen bietet zum einen die die freie Bauchhöhle kommt. Die Gefahr der Fehlplatzie-
7 Möglichkeit, die innere Halteplatte sicher zu entfernen, rung ist umso größer, je länger der vorhandene Stomakanal
zum anderen kann eine Inspektion des inneren Stomas er- ist. Bei längeren Buttonsystemen (>3,0 cm) kann es im
folgen, um pathologische Veränderungen – z. B. eine einge- Stomakanal zu Dislokationen kommen (Romero et al.
wachsene Halteplatte – auszuschließen. Zusätzlich kann 1996). Durch die obligat notwendige klinische, endos-
endoskopisch die Passage des Buttons nach gastral kontrol- kopische bzw. alternativ radiologische Lagekontrolle kann
liert und Fehlplatzierungen können so vermieden werden. diese Komplikation sicher vermieden werden.
Initial wird der Seldinger-Draht über die liegende Sonde
eingelegt, so kann im Verlauf eine sichere Passage gewähr- kGastrotube
leistet werden. Dann wird die PEG-Anlage endoskopisch Der Gastrotube ist eine ballonfixierte Sonde für die per-
entfernt, indem sie mit einer Schlinge gefasst und oberhalb kutane Gastrostomie. Die Anlage des Gastrotube erfolgt
der Bauchdecke auf ca. 4 cm abgeschnitten wird. Danach anlog der Buttonanlage ebenfalls als Seldinger-Technik.
wird sie mit dem Gastroskop in den Magen zurückgezogen. Der einzige Unterschied besteht darin, dass keine Längen-
Gleichzeitig wird der Längenmesser über den liegenden messung notwendig ist.
Draht in das Stoma bis in den Magen eingeführt, um die
benötigte Schaftlänge des Buttons auszumessen. Die Län- jKomplikationen und deren Management
genbestimmung erfolgt in liegender und sitzender Position Komplikation sind selten, müssen aber beherrscht werden.
des Patienten. Optimal ist eine Buttonschaftlänge von 10– Komplikationen bei der Anlage sind gelegentlich eine zu
15 mm über der gemessenen Stomalänge. Der Längenmes- enges Stoma, dieses kann mittels Bougie, der über den lie-
ser verbleibt als Platzhalter im Stoma, während der anzule- genden Seldinger-Draht geführt wird, aufgedehnt werden.
gende Button geprüft wird (. Abb. 7.33). Die Funktionsprü- Bei Blutungen reicht in der Regel eine lokale Blutstillung.
fung des Buttonballons wird mittels einer mit 6,0 ml Im Verlauf bei anhaltenden Schmerzen ist die korrekte
0,9%iger NaCl gefüllten Luerspritze durchgeführt. Bei Lage und Schaftlänge des Buttons noch einmal zu überprü-
Funktionsfähigkeit muss der komplette Inhalt aus dem Bal- fen, u. U. kann sich bei zu kurzem Button innerhalb von
lon abgesaugt werden, um eine gute Stomapassage zu ge- 1–2 Tagen ein Druckulkus bilden.
währleisten. Ist ein Führungsmandrin vorhanden – was bei
engem Stoma hilfreich sein kann – muss dieser zur leichte- jStandardisierte Nachsorge nach Sondenanlage
ren Platzierung im Stoma durch den Button vorgeschoben Nach Erstanlage muss vor Entlassung des Patienten die
werden. Die Entfernung des Längenmessers und das Vor- Blockung des Buttons noch einmal kontrolliert werden,
schieben des mit Gleitmittel benetzten Buttons in den Ma- um Ballondefekte auszuschließen. Bei reizlosen Wundver-
gen erfolgen danach direkt aufeinander. Wird der Button hältnissen ist das Baden, Duschen und Sport treiben ab
im Magen endoskopisch sichtbar, kann der Ballon über das dem Anlagetag ohne Einschränkung möglich.
seitliche Ventil mit 5–7,5 ml 0,9%iger NaCl gefüllt werden. Eine Nahrungskarenz bzw. erneuter Kostaufbau ist
Dann werden der Führungsmandrin und der Draht aus nach der Buttonanlage nicht erforderlich.
dem Button entfernt. Mit dem Herausziehen des Gastros- Die Nahrungs- und Flüssigkeitsapplikation erfolgt
kops entfernt der Arzt auch die abgeschnittene PEG. über ein handelsübliches Überleitsystem. Vorteilhaft sind
Im Ausnahmefall kann bei einer erschwerten Passage Systeme, die mit einem speziellen Winkeladapter über eine
des Buttons im Stoma ein Führungsdraht (z. B. 0,035‘‘) als Schraubkonnektion verbunden sind und in den Button
Schiene zuhilfe genommen werden. Bei zu kleinem Stoma eingesetzt werden (z. B. Freka-Button). Hierzu wird die
7.6 · Perkutane endoskopische Kolostomie bzw. Zökostomie
165 7
Verschlusskappe des Buttons geöffnet und der Winkelad- rung im Stoma gehalten werden. Die kurzfristige Neuanla-
apter so in das zentrale Ventil eingesetzt, dass die schwar- ge des Buttons ist von größter Dringlichkeit, da sich das
zen Markierungen am Adapter und an der Buttonöffnung Stoma sonst innerhalb weniger Stunden verschließen
übereinander liegen. Danach wird der Winkeladapter zur kann. In einigen Fällen, z. B. Urlaub, ist es vorteilhaft, wenn
Fixierung um 90° im Uhrzeigersinn gedreht, und die Nah- der Patient über einen Ersatzbutton verfügt, damit bei
rungs- oder Flüssigkeitsapplikation kann beginnen. einem Defekt der passende Button vorrätig ist und schnell
Die Winkeladapter sollten alle drei Tage, Überleitsys- eingesetzt werden kann.
teme nach 24 h gewechselt werden. Die Winkeladapter Bei Patienten mit Gewichtszunahme unter enteraler
sind nach jedem Gebrauch durchzuspülen oder ggf. mit Ernährungstherapie muss der Button rechtzeitig gegen
einer kleinen Bürste zu reinigen. einen Button mit längerem Schaft ausgetauscht werden,
Zur Nahrungsapplikation eignen sich alle im Handel um Druckulzera oder Entzündungen des Stomas vor-
erhältlichen Sondennahrungen. Sowohl die Bolus- wie zubeugen.
auch die Schwerkraft- oder Pumpenapplikation kann bei Entscheidend für den Langzeiterfolg ist neben der gu-
einem Button angewandt werden. Die Bolusapplikation ten Patientenselektion eine präzise Schulung. Diese sollte
wird besonders von jungen, aktiven Patienten bevorzugt. schon in der Klinik erfolgen und den Patienten und sein
Auch bei mobilen Patienten kann mit der Pumpenapplika- Umfeld mit den Besonderheiten des Buttons vertraut
tion eine sehr exakte und sichere Dosierung verabreicht machen. Ein Pass, Informationsmaterialien und Pflege-
werden. Durch das Angebot an mobilen Systemen zur standards der Hersteller unterstützen diese Schulungs-
Sondenernährung ist der Patient bei der Pumpenapplika- maßnahmen.
tion ungebunden und kann sich frei bewegen.
Das einmal tägliche Spülen des Buttons mit einer
Luerspritze (20 ml Flüssigkeit, z. B. abgekochtes oder stilles 7.6 Perkutane endoskopische Kolostomie
Wasser) ist zwingend notwendig, um eine Okklusion zu bzw. Zökostomie
vermeiden. Die mit Spülflüssigkeit gefüllte Spritze kann
direkt nach dem Öffnen der Verschlusslasche in das zent- jIndikationen und Kontraindikationen
rale Ventil eingesetzt und der Button gespült werden. Auch Die perkutane endoskopische Kolostomie/Zökostomie
über ein Verlängerungsstück für Ernährungssonden oder (PEC/PEZ) dient der Dekompression bei akuter und rezi-
Überleitsysteme kann die Spülflüssigkeit verabreicht wer- divierender Kolonobstruktion (z. B. Ogilvie-Syndrom)
den. Durch gute Schulungsmaßnahmen kann der Wechsel und anderen Formen der intestinalen Pseudoobstruktion.
eines Buttons aufgrund von Okklusion längerfristig ver- Auch bei akuten Infektionen, die therapieresistent sind,
mieden werden. Die Medikamentenapplikation wird eben- kann dieses Verfahren angewendet werden, z. B. zur Lokal-
falls mit einer Luerspritze durchgeführt, die in die zentrale therapie bei Clostridium difficile (pseudomembranöse
Öffnung des Buttons eingesetzt wird. Visköse Flüssigkeiten Kolitis). Die PEC/PEZ kann auch als Irrigationszugang bei
und stark konzentrierte Lösungen auf alkoholischer Basis chronischer Obstipation dienen.
müssen vor der Applikation verdünnt werden. Feste Absolute Kontraindikationen sind Darmnekrosen/
Arzneiformen sind zuvor zu mörsern und in mindestens Ischämien und (Verdacht auf) Darmperforation. Gleiches
10–20 ml Wasser komplett aufzulösen. Vor, zwischen und gilt bei Vorhandensein von Aszites und Gerinnungs-
nach den einzelnen Medikamentengaben ist das Spülen störungen.
des Buttons besonders wichtig. Ein Verband ist bei reiz-
losen Wundverhältnissen nicht notwendig. jVorbereitung und Prophylaxe von Komplikationen
Die tägliche Reinigung der Auflagefläche und der Ein- 4 7 Analog PEG, ggf. PEG CH 20 primär anwenden.
stichstelle mit warmen Wasser und milder Seife ist anzura- 4 Koloskop vorhalten.
ten, danach hat eine Hautdesinfektion zu erfolgen. Der 4 Durchzugs-PEG-Sonde und Direktpunktionsset zur
Button sollte einmal täglich gedreht und bewegt werden, Verfügung halten.
um Druckulzera zu vermeiden.
Alle vier Wochen sollte die Füllung des Buttonballons jPersonelle und instrumentelle Voraussetzungen
von einer geschulten Person überprüft werden. Die Füll- 7 Analog PEG.
menge ist hierbei immer zu dokumentieren. Bei Unter-
schreitung der Initialfüllmenge ist das Ventil auf Dichtheit jPraktischer Ablauf
zu kontrollieren. Bei erneutem Volumenverlust nach 24 h Zunächst erfolgt das Vorspiegeln bis zum Zäkalpol, es wird
ist der Austausch des Buttons notwendig. möglichst eine CO2-Insufflation durchgeführt. Nach
Bei spontaner Ballonruptur und dem Herausfallen des Darstellung der Diaphanoskopie und Lokalanästhesie der
Buttons sollte dieser (wenn möglich) mittels Pflasterfixie- Bauchwand wird das Darmlumen punktiert. Wenn mittels
166 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

Diaphanoskopie und Fingertippversuch eine Zökumposi- Medikamenten, auch an Insulin, widergespiegelt. Ein kon-
tion direkt unter der Bauchdecke zweifelsfrei identifiziert sequenter Abbau von überschüssigem Gewicht kann sogar
ist, erfolgt in der Regel die Punktion mit der Kanüle. dazu führen, dass ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 2,
Als Modifikation kann auch eine Kombination aus der seine Zuckerkrankheit bereits mit Insulin behandeln
Durchzugstechnik und dem gastropexiegesicherten Direkt- musste, kein Insulin mehr benötigt. Im Folgenden sollen
punktionsverfahren angewendet werden. Hierbei werden daher Möglichkeiten der endoskopischen Therapie der
vor dem Einführen der Punktionskanüle 2–3 Sicherungs- Adipositas dargestellt werden.
nähte gelegt, um den Darm sicher zu fixieren. Danach er-
folgt eine ca. 1 cm breite, tiefe Stichinzision und die Ein-
führung der Punktionskanüle der handelsüblichen Sets. 7.7.1 Magenballon
Nach Rückzug der Punktionsnadel verbleibt die Einführ-
hülse im Zökum. Hierüber wird dann der Zugfaden einge- Der älteste und bekannteste endoskopische Eingriff zur
führt, mit einer Zange gefasst und möglichst komplett Therapie der Adipositas ist die Einlage eines Magenbal-
durch den Instrumentierkanal aus dem Endoskop nach lons. Dieser Eingriff wurde 1982 erstmals durchgeführt.
anal gezogen, anschließend im Rückzug die Luft aus dem Seither wurde die Technik weiterentwickelt und hat sich in
7 Kolon abgesaugt. An das Ende dieses Fadens wird die Adipositaszentren verbreitet. Der Magenballon besteht aus
PEG-Sonde angebunden und durch den Darm gezogen. einem weichen und dehnbaren Material. Er ist vor dem
Die innere Halteplatte muss sich am Ende der Untersu- Einsetzen sehr klein, sodass er problemlos durch den
chung an der Darmwand befinden. Abschließend wird die Mund eingeführt werden kann. Die Hauptindikation für
äußere Halteplatte angebracht und die Wunde mit einem den Magenballon ist bei Patienten gegeben, die aufgrund
standardisierten Verband versorgt. Dabei ist die Sonde mit ihres extremen Übergewichts bei einer geplanten Opera-
leichtem Druck zu fixieren, damit eine Adhäsion erfolgen tion einem nicht vertretbaren Operationsrisiko ausgesetzt
kann. Die weitere Wundversorgung ist analog der PEG wären. Hier kann im Vorfeld eines geplanten operativen
(Dormann u. Deppe 2002). Eingriffs ein Magenballon eingesetzt werden. Den Patien-
ten fällt die präoperativ erforderliche Gewichtsreduktion
jKomplikationen und deren Management dann normalerweise leichter. In der Regel wird der Magen-
Die wesentlichen Komplikationen entsprechen denen ballon 6 Monate belassen. Längere Einsatzzeiten werden
nach PEG-Anlage. Die Sonde kann zur Ableitung sofort, von den Herstellern nicht empfohlen. Der säurehaltige
zur Applikation ca. 4–6 h nach Anlage verwendet werden. Mageninhalt schwächt das Ballonmaterial im Laufe der
Aufgrund der sehr dünnen Kolonwand ist bei der Fixie- Zeit und bewirkt eine Deflation des Ballons. Sollte in Son-
rung der äußeren Halteplatte nur geringer Druck anzu- derfällen eine längere Behandlung mit dem Magenballon
wenden, um eine Ischämie zu vermeiden. Aus diesem erforderlich sein, so muss er alle 6 Monate gewechselt wer-
Grunde ist die Anlage nach dem Kombinationsverfahren den.
zu empfehlen.
Anlage des Magenballons
Die Anlage eines Magenballons wird im Rahmen einer
7.7 Endoskopische Verfahren bei Magenspiegelung unter Analgosedierung durchgeführt.
metabolischen Erkrankungen Wichtig ist, dass das periinterventionelle Risiko der Sedie-
rung vorab geklärt wird und ggf. ein Anästhesist anwesend
Neben persönlichen Gründen für eine Reduktion von ist. Der Magenballon wird während der Magenspiegelung
Übergewicht gibt es auch medizinische Gründe dafür, die im Magen platziert und unter Sicht mit Flüssigkeit gefüllt.
Therapie einer Adipositas zu planen; dies gilt insbesondere Durch die Füllung entfaltet sich der Ballon zu seiner end-
für Diabetiker. Diese Therapie umfasst häufig ein multi- gültigen Größe (. Abb. 7.34a–c). Je nach gewünschter Ent-
modales Konzept. Neben einer Ernährungs- und Bewe- faltung wird der Ballon mit 400 bis 700 ml Flüssigkeit ge-
gungstherapie sowie einer medikamentösen Therapie zei- füllt. Neuere Ballons können auch nachträglich nachgefüllt
gen heutzutage operative Therapien die besten Erfolgsra- und so das Volumen schrittweise erhöht werden. Die Flüs-
ten. In den letzten Jahren hat sich die endoskopische The- sigkeit zur Füllung kann blau angefärbt werden, so kann
rapie der Adipositas als Teil der therapeutischen Konzepte ein möglicher Defekt des Ballons festgestellt werden. Sollte
der Gewichtsreduktion etabliert. Übergewichtige Men- der Ballon durch einen Schaden Flüssigkeit verlieren, ge-
schen können mit einer Gewichtsreduktion das Auftreten langt die farbige Flüssigkeit über den Darm ins Blut und
eines Diabetes mellitus Typ 2 verhindern oder verzögern. wird über die Nieren wieder ausgeschieden. Der verfärbte
Die verbesserte Stoffwechsellage durch eine Gewichtsre- Urin zeigt dann den Defekt des Magenballons an. Ein de-
duktion wird häufig durch einen verminderten Bedarf an fekter Magenballon muss entfernt werden.
7.7 · Endoskopische Verfahren bei metabolischen Erkrankungen
167 7
jRisiken
Bei der Passage kann es zu Verletzungen von Speiseröhre
und Magen kommen – entweder durch direkten Kontakt
mit den zum Einsatz des Magenballons verwendeten Inst-
rumenten oder durch den Magenballon selbst. Als Folge
erhöhter Säureproduktion im Magen können außerdem
Reflux oder Ulzera entstehen. Weitere Folgen sind starke
Schmerzen, sehr selten auch Blutung und Perforation des
Magenballons. Die bakterielle Besiedelung der Ballonflüs-
sigkeit kann zu Infektionen, Fieber, Krämpfen und Durch-
fällen führen, falls nach Ruptur des Ballons oder bei dessen
Entfernung die kontaminierte Flüssigkeit in den Darm
gelangt. Weiteres Risiko ist ein Ileus, falls der spontan ab-
gehende Magenballon den Darm obstruiert.

jNachsorge
a In den ersten Tagen kann es zu Beschwerden kommen, da
sich der Magen erst an den Ballon gewöhnen muss: z. B.
Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall und Völlegefühl. In
Einzelfällen reichten diese Beschwerden bis zu therapiebe-
dürftigen Exsikkosen und Elektrolytverschiebungen. Da-
bei kann es bis zu 2 Wochen dauern, bis die Beschwerden
rückläufig sind. In dieser Zeit äußern Patienten häufig das
Bedürfnis, dass der Ballon wieder entfernt wird.
Die Einlage eines Magenballons führt in der Folgezeit
in der Mehrheit der Fälle zu einer deutlichen Gewichtsre-
duktion.

Entfernung des Magenballons


Bei unkompliziertem Verlauf erfolgt die Entfernung des
implantierten Magenballons in der Regel nach 6 Monaten.
Die Entfernung ist ebenso wie die Einlage eines Magen-
ballons ein risikoarmer endoskopischer Eingriff. Dafür ist
b jedoch ein spezielles Kit erforderlich, mit dem zunächst
der Ballon durch Punktion vollständig entleert und an-
schließend mit einem speziellen Greifinstrument extra-
hiert wird.

7.7.2 EndoBarrier

Das EndoBarrier-Verfahren ist eine endoskopische


Methode zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 und
zur Gewichtsabnahme. Es imitiert den Effekt einer Bypass-
OP nach Roux-en-Y und verhindert den Kontakt zwischen
Nahrung und Duodenum/proximalem Jejunum auf 60 cm
Länge (funktionelles passageres Kurzdarmsyndrom).
Dazu wird eine flexible Schlauchprothese durch einen
Metallkranz mit Widerhaken im Bulbus duodeni veran-
kert und kleidet das Duodenum sowie das obere Jejunum
c
mit Folie aus. Sie wird endoskopisch im- und explantiert
. Abb. 7.34 Anlage des Magenballons: a Magenballon vor dem Ent- und ist immer Teil eines ernährungsmedizinischen Ge-
falten im Magen, b Beginn der Füllung, c Endzustand Ballon in situ samtkonzepts.
168 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

4 1

1. Griff zum Implantieren


7 des Duodenalschlauchs
2. Draht zum Blockieren des
Duodenalschlauchs und des Balles
2 3. Versteifungsdrahtgriff
6
4. Draht zum Blockieren des Ankers
5. Griff zum Implantieren des Ankers
6. Äußerer Katheter
7. Innerer Katheter
8 3 8. Kapsel

7 . Abb. 7.35 Implantationssystem EndoBarrier. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. GID)

Implantation des EndoBarrier jPatientenvorbereitung


jIndikationen Die Patienten müssen 3 Tage vor der Implantation und bis
Die EndoBarrier-Therapie wird zur Behandlung von Pa- 2 Wochen nach der Entfernung des EndoBarriers einen
tienten mit Typ-2-Diabetes eingesetzt, deren Diabetes nur Protonenpumpeninhibitor (z. B. 2-mal täglich 40 mg Ome-
schlecht einstellbar ist und deren BMI über 30 liegt. Der prazol) einnehmen. 10 Tage vor der Implantation des
EndoBarrier ist für eine maximale Implantationsdauer von EndoBarriers und während der gesamten Behandlungs-
12 Monaten konzipiert. dauer dürfen keine Antikoagulanzien (Aspirin, Heparin,
NSAID usw.) eingenommen werden. Zur Reduzierung des
jKontraindikationen Infektionsrisikos wird empfohlen, 30–90 min vor der In-
Der EndoBarrier ist bei folgenden Patienten kontraindi- tervention eine Einzeldosis von 1 g Ceftriaxon (oder eine
ziert: gleichwertige Dosis eines anderen Medikaments) intrave-
nös zu verabreichen. Der Patient muss nüchtern sein. Es
Kontraindikationen zur EndoBarrier-Therapie muss ein sicherer i.v.-Zugang vorhanden sein, die Sedie-
5 Dauerhafte Antikoagulationstherapie rung erfolgt mit Midazolam/Propofol oder als Intubations-
5 CED narkose.
5 Pankreatitis
5 Aktive Ulcera ventriculi oder duodeni jPersonelle Vorraussetzungen
5 Schwere Refluxerkrankung (GERD) Der EndoBarrier darf nur von Ärzten angewendet werden,
5 Aktuelle Infektionen die in endoskopischen Verfahren und speziell für die Im-
5 Symptomatische KHK plantation des Endo-Barrier praktisch ausgebildet sind.
5 Schwere COPD Das Verfahren sollte durch 2 Personen durchgeführt
5 Hämorrhagische Diathese oder Koagulopathie werden. Die Anästhesie wird von einem Anästhesisten
5 Ösophagus- oder Magenvarizen vorgenommen.
5 Kongenitale oder erworbene Telangiektasen im
Magen-Darm-Trakt jTechnische Voraussetzungen
5 Frühere gastrointestinale Operationen, welche Durchleuchtungsmöglichkeit, Fluoroskopieeinheit, Gast-
die Platzierung bzw. Funktion der Vorrichtung be- roskop mit 2,8 mm Arbeitskanal, Gastrografin, Renografin
einflussen könnten oder gleichwertiges wasserlösliches Fluoroskopiekontrast-
5 Symptomatisches Nierenstein- oder Gallenstein- mittel, 60-ml-, 50-ml- und 20-ml-Spritzen, 200 ml sterile
leiden Kochsalzlösung, 0,035 Zoll extrasteifer Nitinol-Führungs-
5 Unzureichende Compliance draht, z. B. Jagwire Boston scientific.
5 Geplante oder mögliche Schwangerschaft Das EndoBarrier-Implantationssystem wird in den
. Abb. 7.35, . Abb. 7.36 und . Abb. 7.37 gezeigt.
7.7 · Endoskopische Verfahren bei metabolischen Erkrankungen
169 7

Haken

Schlauchabschnitt

Anker

Röntgenmarker

Zugfäden

a b

. Abb. 7.36 a, b Fixierungstool. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. GID)

Kapselreferenzmarke

Altraumatischer Ball Kapselausrichtungsmarke

. Abb. 7.37 Kapsel mit System. (Mit freundlicher Genehmigung


der Fa. GID)

jPraktischer Ablauf
Das Gastroskop wird in Linksseitenlage in das Duodenum
eingeführt und die Region inspiziert. Anschließend wird
der Führungsdraht unter Durchleuchtung in das Duode-
num weit vorgeschoben. Das Gastroskop wird unter Bei-
behaltung der Drahtposition über den Draht entfernt.
Während die Position des Führungsdrahtes weiterhin
beibehalten wird, wird dann die Katheterkapsel über den
Führungsdraht in das Duodenum vorgeschoben. Falls er-
forderlich, kann der Führungsdraht etwas zurückgezogen
werden, um die Kapsel in den Pylorus zu heben. Beim Plat-
zieren im Pylorus kann das Gastroskop zur Hilfe genom-
men werden. Schließlich wird der Führungsdraht entfernt
(. Abb. 7.38).
Dann wird der innere Katheter durch Drücken des
Knopfes am Griff (Pos. 1) und Vorwärtsschieben des
Griffstückes langsam vorangetrieben. Im Verlauf wird der
Knopf losgelassen, um das Griffstück zurückzuziehen; die-
ser Vorgang wird wiederholt. Der innere Katheter wird
unter Durchleuchtungskontrolle vorwärts geschoben, bis . Abb. 7.38 Kapsel in situ
170 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

. Abb. 7.39 Positionierung der Kaspel

er vollständig bis zum äußersten distalen Referenzmarker


am Innenschaft ausgefahren ist (. Abb. 7.39). Bei Wider- Gestrichelte
stand wird Vorwärtsdruck ausgeübt und zum Vorschieben Linie
des Katheters Peristaltik abgewartet.
Dann wird der Blockierungsdraht (Pos. 2) am inneren
Katheter 10 cm zurückgezogen, um den distalen Ball und
den Schlauch zu lösen (. Abb. 7.40).
Der Versteifungsdraht (Pos. 3) wird vorwärts gescho-
ben, um den Ball vom distalen Katheterende abzulösen.
Per Durchleuchtung ist dann zu überprüfen, ob der Ball
auch tatsächlich abgelöst ist. Ist dies der Fall, so wird der
Versteifungsdraht (Pos. 3) in seine Stoppposition zurück-
gezogen. Das Gastroskop wird anschließend wieder in den
Magen eingeführt und sichergestellt, dass sich die Implan-
tationskapsel vollständig im Bulbus befindet. Der Blo-
b
ckierdraht (Pos. 4) des Ankers wird dann 10 cm zurückge-
zogen, um den Anker zu lösen. Die Kapsel wird unter en- . Abb. 7.40 a, b Freisetzung
doskopischer Sicht so positioniert, dass der feste schwarze
Kapselmarker mit der proximalen Seite des Pylorus über- Vorschieben des Ankerimplantationsgriffs (Pos. 5) im-
einstimmt. Der Ankerkolben (Pos. 5) wird vorgeschoben, plantiert (. Abb. 7.41).
um den Anker teilweise aus der Kapsel hinauszudrücken, Der Versteifungsdraht (Pos. 3) wird vom inneren
während die Haken in der Kapsel verbleiben. Die Kapsel- Katheter entfernt. Etwa 60 ml Kochsalzlösung oder 20%ige
position wird überprüft und der Anker schließlich durch Gastrografinlösung werden durch den Anschluss des inne-
7.7 · Endoskopische Verfahren bei metabolischen Erkrankungen
171 7

. Abb. 7.41 Fixierung des Systems im Bulbus

ren Katheters injiziert, um den EndoBarrier mit Flüssigkeit


zu füllen. Anschließend werden durch denselben An-
schluss ca. 60 ml Luft injiziert, um den inneren Katheter
vom Schlauch zu trennen. Der innere Katheter wird aus
dem äußeren Katheter entfernt und dabei per Fluoroskopie
beobachtet, ob das Implantat rückwärts aufgebauscht wird.
Sodann werden das Gastroskop und der äußere Katheter
aus dem Patienten entfernt. Das Gastroskop wird wieder
eingeführt und der EndoBarrier im Bulbus duodeni über-
prüft: Durch den Arbeitskanal des Gastroskops werden
60 ml einer 20%igen Gastrografinlösung in den Endo-
Barrier eingespült, um die Durchgängigkeit des Produktes
zu bestätigen und den Schlauchabschnitt des Systems zu . Abb. 7.42 System in situ
glätten (. Abb. 7.42).

Explantation des EndoBarrier Der Rückholgreifer (. Abb. 7.44) wird durch den Ar-
jPersonelle Vorraussetzungen beitskanal des Gastroskops vorwärts geschoben, bis er
Prinzipiell gelten die gleichen Voraussetzungen wie bei der distal zur Explantationskappe liegt. Es ist sicherzustellen,
Implantation. Dem Team muss jedoch bewusst sein, dass dass die Haubenblockierung am Griff des Rückholgreifers
die Explantation noch komplikationsträchtiger ist als die in nichtblockierter Stellung steht. Dann wird der Greifer-
Implantation. haken mit Hilfe des Gastroskops um einen der Rückholfä-
den gelegt. Der Greiferhaken wird mit dem Griff zurück-
jTechnische Voraussetzungen gezogen und somit der Rückholfaden ins Innere der Um-
EndoBarrier Explantationssystem (. Abb. 7.43), Gastroskop mantelung befördert. Die Ummantelung mit dem teilweise
mit 2,8 mm Arbeitskanal, Durchleuchtungseinheit, 60-ml- eingezogenen Rückholfaden wird dann so vorgeschoben,
und 20-ml-Spritzen, 200 ml sterile Kochsalzlösung. dass sich die Spitze der Ummantelung innerhalb des In-
nendurchmessers des Implantationshakens befindet. Der
jPraktischer Ablauf Greifer mit dem Endoskop wird anschließend in der An-
Der Patient wird auf die linke Seite gelegt und das Gastro- kermitte platziert. Der Haken wird langsam zurückgezo-
skop eingeführt. Falls erforderlich, wird mit Kochsalz- gen, um den Anker vollständig zu komprimieren. Dabei ist
lösung gespült, um die Rückholfäden sehen zu können. sicherzustellen, dass Endoskop und Kappe proximal zum
Das Gastroskop wird dann entfernt und die Explantations- komprimierten Anker liegen und frei von diesem sind. Ist
kappe an der Spitze des Gastroskops befestigt. Anschlie- der Anker vollständig komprimiert, so wird die Hakenblo-
ßend wird das Gastroskop in das Duodenum eingeführt ckierung am Griff des Rückholgreifers in blockierte Stel-
und so platziert, dass der Anker und einer der Rückholfä- lung gebracht, um den komprimierten Anker zu sichern.
den zu sehen sind (. Abb. 7.44). Der Greifer wird festgehalten und die Explantationskappe
172 Kapitel 7 · Endoskopische Ernährungstechniken

Gastroskop-Blockierung

Haken

Hakenblockierung b

Gastroskop-Blockierung

a c

Gastroskop- Hakenmanipulator
Befestigungsseite

Hakenblockierung Gastroskop-Blockierung
d e (Blockierstellung)

. Abb. 7.43 a–e Explantationsset. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. GID)

über die proxim