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Conduite du sevrage tabagique

L. Karila, P. Dupont

La consommation de tabac est un phénomène banal dans notre société. Cette substance est la première
cause de mort évitable dans le monde. En France, le nombre de décès augmente régulièrement, attei-
gnant aujourd’hui 73 000 morts. La dépendance tabagique est responsable de nombreuses maladies. La
morbidité induite est d’ailleurs supérieure à celle de l’alcool et des drogues illicites consommées isolément
ou en combinaison. L’arrêt du tabac est l’action la plus importante dans la vie d’un fumeur. Cependant,
arrêter de fumer n’est pas simple pour beaucoup d’entre eux et le taux de rechute reste élevé chez les
sujets dépendants. L’aide au sevrage tabagique consiste donc à comprendre et à traiter cette dépendance.
La combinaison de différentes stratégies pharmacologiques et non pharmacologiques permet d’optimiser
la prise en charge thérapeutique de ces patients.
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Mots-clés : Tabac ; Addiction ; Dépendance ; Substitution nicotinique ; Varénicline ; Bupropion ;

Thérapie cognitive et comportementale ; Entretiens motivationnels

Plan L’évolution du tabagisme chez les adolescents, après une

■ Épidémiologie
■ Dépendance au tabac
■ Approches thérapeutiques dans la dépendance tabagique
Traitements pharmacologiques
■ Aide médicale à l’arrêt du tabagisme
■
Conclusion
 Épidémiologie
Malgré les campagnes annuelles contre le tabagisme et les
augmentations des prix, les ventes totales de tabac (incluant ciga-
rettes, tabac à rouler, cigares, cigarillos, etc.) ne baissent plus en
France depuis 2005 [1] .
Le nombre de fumeurs tend dans le même temps à croître, en
particulier chez les femmes. Dans l’enquête Baromètre santé 2010,
l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé
(Inpes) retrouvait sur l’ensemble de la population des 15 à 75 ans,
une part de fumeurs quotidiens augmentée de deux points entre
2005 et 2010, passant de 27,3 à 29,1 %. L’évolution du nombre
de fumeurs actuels est du même ordre (de 31,8 à 33,7 %), avec
une prévalence du tabagisme occasionnel stable autour de 5 %,
chez les hommes comme chez les femmes. En 2010, on observait
37,4 % de fumeurs chez les hommes et 30,2 % chez les femmes,
avec une augmentation de la prévalence du tabagisme quotidien
assez forte parmi les femmes (de 23,3 à 26,1 %), mais non significa-
tive chez les hommes (de 31,4 à 32,4 %). Le nombre de cigarettes
fumées en moyenne chez ces mêmes fumeurs quotidiens est de
14,8 cigarettes par jour chez les hommes et de 12,3 cigarettes par
jour chez les femmes [2] .
période de baisse, semble repartie à la hausse. En 2011, 68,4 % des
1 jeunes de 17 ans déclarent avoir déjà fumé une cigarette au cours
de leur vie (versus 70,7 % en 2008). Si cette proportion diminue
1 donc, nous constatons que le tabagisme quotidien croît de 9 %
2 (31,5 versus 28,9 % en 2008), et ce aussi bien chez les garçons que
2 chez les filles. Les garçons sont 32,7 % à déclarer un usage quo-
4 tidien pour 30,2 % parmi les filles et 9,6 % à fumer au moins dix
cigarettes par jour contre 5,8 % chez les adolescentes. Les jeunes
5
de 17 ans interrogés lors de la journée d’appel de préparation à
la défense (enquête ESCAPAD 2005) situent leur première ciga-
rette au milieu de la treizième année (13,3 ans chez les garçons
et 13,5 ans chez les filles). Ces chiffres confirment le rajeunisse-
ment du premier usage déjà décrit dans le Baromètre santé 2000.
L’âge de début était de 16,5 ans pour les hommes nés entre 1924 et
1934, de 15,6 ans pour ceux nés entre 1965 et 1973. Il était respec-
tivement de 18,6 ans et 15,8 ans pour les femmes nées les mêmes
années.
Cinquante-six pour cent des fumeurs de 15 à 75 ans déclarent
avoir envie d’arrêter [2] . Certains le feront seuls, sans aide, car peu
dépendants et motivés. D’autres, trop dépendants ou ayant une
comorbidité anxiodépressive ou addictive, n’y parviendront pas
seuls. L’aide du médecin est alors nécessaire avec une prise en
charge adaptée à chaque cas et un suivi personnalisé. L’autre moi-
tié des fumeurs n’est pas prête à arrêter, les forcer ou leur prescrire
une thérapeutique d’aide à l’arrêt du tabac est inefficace, voire
contreproductif.
 Dépendance au tabac
L’installation d’une conduite addictive tabagique est la résul-
tante de l’interaction entre différents facteurs [3] : des facteurs de
risque liés au produit, des facteurs de risques génétiques, neu-
robiologiques, environnementaux et des facteurs individuels de
vulnérabilité [4] . Plus le début du tabagisme est précoce et plus

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Volume 11 > n◦ 1 > janvier 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-195X(13)47950-1
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le nombre de cigarettes fumées par jour à l’adolescence puis à
l’âge adulte est élevé, plus grand sera le risque de développer une
maladie liée au tabac [5] .
Le tabagisme est un comportement renforcé par une dépen-
dance physique, dont la nicotine est la principale responsable [6] .
Le trouble lié à l’usage de tabac est défini dans le DSM V
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 5e édition),
depuis mai 2013, par l’existence, sur une période de 12 mois, d’au
moins deux critères suivants [7] :
• une consommation de tabac importante ou sur une période
plus longue que prévue ;
• des efforts infructueux pour essayer de réduire ou de contrôler
sa consommation ;
• un temps important passé à obtenir ou consommer du tabac ;
• un craving, un fort désir ou un besoin urgent de consommer du
tabac ;
• un usage récurrent de tabac altérant les obligations profession-
nelles, scolaires ou domestiques ;
• la persistance de l’usage de tabac malgré des problèmes causés
ou exacerbés par les effets du tabac ;
• l’abandon ou la réduction des activités récréationnelles,
sociales, occupationnelles, à cause de l’usage du tabac ;
• l’usage récurrent du tabac dans des situations physiquement
dangereuses (fumer au lit par exemple) ;
• la poursuite de l’usage de tabac malgré la connaissance de pro-
blèmes physiques ou psychologiques persistants ou récurrents
causés ou exacerbés par le tabac ;
• un phénomène de tolérance ;
• un sevrage.
La sévérité du trouble est définie par le nombre de symptômes
présents : léger si deux à trois symptômes, modéré si quatre à cinq
symptômes, sévère si six symptômes ou plus.
Les signes de sevrage en tabac, bien connues de la plupart des
fumeurs, sont : une humeur dépressive, l’irritabilité, la colère, la
frustration, des difficultés de concentration, l’anxiété, l’agitation,
l’augmentation de l’appétit et l’insomnie. Cependant, résumer le
trouble lié à l’usage de tabac uniquement à la nicotine serait une
erreur. Il existe une dépendance psychocomportementale au tabac
composée des habitudes à fumer et de la recherche de certains
effets psychoactifs du tabac : effet hédonique, psychostimulant,
anxiolytique, antidépresseur, anorexigène. De nombreux fumeurs
éprouvent des difficultés à l’arrêt en raison de l’un ou l’autre aspect
de leur usage. Au-delà des premiers mois d’arrêt, le principal motif
de la reprise à long terme est d’origine psychocomportementale [8] .
Moore et Aubin ont cherché à évaluer l’importance de la dépen-
dance de quatre produits (nicotine, alcool, cocaïne et opiacés) en
comparant le pourcentage d’arrêt sous placebo des études publiées
dans 28 revues systématiques de la littérature et méta-analyses
(soit 139 000 patients), études ayant des mesures objectives d’arrêt
pour chaque produit [9] . Les pourcentages d’arrêt à six mois sont de
8 % pour le tabac, 18 % pour l’alcool, 47 % pour la cocaïne, et 44 %
pour les opiacés. Il serait donc plus difficile de renoncer au tabac
qu’aux autres produits. D’autres auteurs avaient démontré que le
risque de devenir dépendant au tabac est plus élevé que celui avec
d’autres produits, puisqu’il touche 67,5 % des sujets dépendants
à la nicotine, 22,7 % des sujets dépendants à l’alcool, 20,9 % des
sujets dépendants à la cocaïne et 8,9 % des sujets dépendants au
cannabis. De plus, ces auteurs ont également montré que le tabac
est le dernier produit abandonné, la moitié des personnes dépen-
dantes à la nicotine, à l’alcool, au cannabis ou à la cocaïne ayant
mis fin à leur consommation, respectivement environ 26, 14, 6 et
5 ans après le début de leur dépendance [10] .
 Approches thérapeutiques
dans la dépendance tabagique
Les méthodes efficaces pour traiter la dépendance tabagique
sont les agents pharmacologiques et les techniques comportemen-
tales. Chacune de ces approches utilisées isolément est efficace
mais leur combinaison thérapeutique, l’identification des posolo-
gies optimales et l’augmentation de l’observance sont les stratégies
à développer. Elles vont aider au mieux le patient de différentes
2 EMC - Pneumologie
façons pour initier et maintenir une abstinence en tabac. Les
traitements médicamenteux agissent sur les symptômes de ren-
forcement positif induit par la nicotine, sur les symptômes de
sevrage et sur le craving. Les techniques comportementales aident
le patient à augmenter sa motivation au changement et à lui
apprendre à développer des stratégies du type « identifier, évi-
ter et faire face (coping) ». Une relation dose–réponse existe entre
l’intensité du traitement et les succès d’arrêt. L’acupuncture et
l’hypnose n’ont pas démontré une efficacité suffisante dans le
traitement de la dépendance tabagique [11] .
Traitements pharmacologiques
Agents pharmacologiques validés dans les essais
contrôlés
Deux types d’agents pharmacologiques peuvent être utilisés en
première intention dans l’aide à l’arrêt du tabac (approuvé par la
Food and Drug Administration [FDA] aux États-Unis et ayant une
autorisation de mise sur le marché [AMM] en France). Il s’agit des
traitements de substitution nicotinique et du bupropion (antidé-
presseur atypique). La Haute Autorité de santé (HAS) a positionné
la varénicline comme traitement de seconde intention en 2009.
Les fumeurs, ayant pris une décision d’arrêt, qui utilisent l’une de
ces stratégies pharmacologiques de première ligne, doublent leurs
chances d’abstinence à long terme [12] .
Traitement de substitution nicotinique
Le traitement de substitution nicotinique (TSN) permet de
fournir au sujet de la nicotine non combustible afin d’agir sur
les symptômes de sevrage et le craving (besoin ou envie irré-
sistible de consommer) induit par la nicotine [13] . Il comprend
les patchs (timbres) transdermiques, les gommes à mâcher, les
comprimés à sucer, l’inhaleur et le spray nasal (Tableau 1). La
substitution nicotinique débute habituellement le jour de l’arrêt
de la consommation de tabac. Cependant, les substituts oraux
peuvent être proposés aux personnes souhaitant diminuer leur
consommation sans un objectif d’abstinence complète. La poso-
logie initiale dépend de l’intensité de la dépendance tabagique, de
l’existence de symptômes de surdosage (bouche pâteuse, diarrhée,
palpitations, nausées, insomnie) ou de sous-dosage (apparition
d’un syndrome de sevrage avec tristesse, insomnie, irritabilité,
agitation, anxiété et augmentation de l’appétit), et de facteurs
individuels de vulnérabilité.
Il existe un rationnel scientifique concernant la combinaison
des différentes formes de TSN pour optimiser l’aide à l’arrêt de
l’usage de tabac, les produits disponibles ayant des modes d’action
pharmacocinétique différents. Un patch a un début d’action lent,
mais permet de maintenir, par voie transdermique, un taux san-
guin de nicotine stable entre 16 et 24 heures. Il agit sur les
symptômes de sevrage, mais l’usager n’a pas de solution face au
craving. Les autres produits ont un début d’action rapide, mais une
courte durée d’action. Leur administration doit être répétée afin
d’agir sur les symptômes de sevrage, le craving, et de maintenir un
taux sanguin stable de nicotine.
Le TSN doit être proposé aux fumeurs ayant des patholo-
gies cardiologiques ou neurovasculaires (syndromes coronariens,
accidents vasculaires cérébraux) et avant toute intervention
chirurgicale (réduction du risque postopératoire). Le potentiel
addictogène du TSN est faible et semble maintenir la dépendance
à la nicotine obtenue avec la cigarette chez certains patients. Le
potentiel cancérigène de la nicotine est sujet à discussion, les
études sont divergentes sur cette question.
En France, le TSN est éventuellement prescrit sur ordonnance
pour les adultes. Certains substituts nicotiniques sont autorisés
chez les adolescents de plus de 15 ans sans ordonnance, d’autres
non et, dans ce cas, une ordonnance est nécessaire.
Depuis le 1er février 2007, l’Assurance maladie rembourse
50 euros par an à un patient ayant un TSN prescrit par un pro-
fessionnel en médecine. Pour les femmes enceintes, la somme est
de 150 euros depuis le 31 mai 2011.
D’autres formes galéniques de TSN sont en développement,
comme la solution orale de nicotine délivrée à l’aide d’une paille
par exemple [14] .
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Tableau 1.
Traitements de substitution nicotinique.
Produit Dosage et posologie Durée Avantages Inconvénients Effets indésirables
Patch 7, 14, 21 mg/24 heures De 2 à 6 mois Taux stable de Lent début d’action Irritation cutanée,
10, 15, 25 mg/16 heures nicotine dans le Pas de gestion du allergie cutanée,
Un patch par jour sang craving en nicotine insomnie (rare)
21 mg ou 15 mg si test de Bonne observance
Fagerström ≥ 5 ou consom- thérapeutique
mation ≥ 20 cigarettes/j ;
14 mg ou 10 mg si test de
Fagerström < 5 ou consom-
mation < 20 cigarettes/j
Le patch 25 mg est réservé
au test de Fagerström ≥ 7
Réduction de dose après 4 à
6 semaines de traitement
Gomme 2 et 4 mg ≥ 3 mois sans Substitut oral Mâcher la gomme Augmentation de la
Une gomme à chaque envie dépasser 12 mois Contrôle de la dose doucement salivation, éructations,
forte de fumer de nicotine Ne pas boire de café gingivite, hoquet,
2 mg si < 20 cigarettes/j ou de soda irritation ou
4 mg si ≥ 20 cigaretttes/j 15 minutes avant et inflammation de la
pendant l’usage de langue, douleurs
la gomme gastriques, flatulences
Comprimés à sucer 1 mg, 1,5 mg, 2 mg, 2,5 mg 3 à 6 mois sans Substitut oral Ne pas manger ou Goût désagréable,
et 4 mg dépasser 12 mois Contrôle de la dose boire 30 minutes aphtes, brûlures de la
Un comprimé à chaque de nicotine avant et pendant bouche, douleurs
envie forte de fumer Peut être utilisé par l’usage de la gomme gastriques, nausées,
1 à 1,5 mg en cas de des fumeurs qui ont vertiges, hoquet,
dépendance faible ou une mauvaise irritations de la gorge,
moyenne ; dentition tachycardie
2 mg et au-delà en cas de
forte dépendance
Inhaleur Cartouches de 10 mg 6 mois maximum Substitut oral Plusieurs bouffées Flatulences, gêne
6 à 12 cartouches par jour Contrôle de la dose nécessaires par abdominale, hoquet,
de nicotine cartouche troubles gastriques,
Dispositif visible irritation de la bouche
quand utilisé et de la gorge, gingivite

Bupropion
Le bupropion (Zyban® ) est le premier agent non nicotinique à
avoir démontré une efficacité dans l’aide à l’arrêt de la consom-
mation de tabac [15–17] . Il s’agit d’un antidépresseur atypique ayant
un mode d’action neurobiologique de type inhibiteur de la
recapture dopaminergique et noradrénergique [18] . Cet agent phar-
macologique bloque certains effets renforçateurs positifs de la
nicotine [19, 20] . Il agit également sur la diminution des symptômes
de sevrage et du craving en nicotine [21] . Il joue un rôle majeur dans
l’initiation et le maintien de l’abstinence dans les deux sexes [22, 23] .
Il a montré une efficacité dans la réduction de la prise de poids
secondaire à l’arrêt du tabac au moins jusqu’à la fin du traite-
ment [24] .
La posologie du bupropion est d’un comprimé de 150 mg le
matin pendant six jours, puis d’un comprimé matin et soir, séparé
d’un minimum de huit heures (afin de limiter les risques d’effets
indésirables), pendant la durée du traitement qui est de sept à neuf
semaines.
Molécule généralement bien tolérée, ses principaux effets indé-
sirables sont une insomnie, des cauchemars, des céphalées, une
sécheresse buccale, des nausées, une anxiété [25] . Une diminution
de la posologie peut alors être envisagée. Des crises convulsives
et des réactions d’hypersensibilité au produit ont été rapportées.
Le bupropion peut être utilisé chez les patients fumeurs ayant
des pathologies cardiovasculaires [26] . Il est contre-indiqué chez les
patients ayant des antécédents de convulsions, de trouble bipo-
laire, chez les femmes enceintes ou pendant l’allaitement [25] .
L’association bupropion–TSN est généralement bien tolérée
mais les études retrouvent des résultats divergents. De récentes
études postmarketing ont rapporté que le bupropion pouvait être
associé à un risque suicidaire. Le bupropion est sous surveillance
par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) en
France et la FDA aux États-Unis. Cependant, une étude rétrospec-
tive anglaise portant sur plus de 80000 patients ne retrouve pas
une incidence augmentée du risque dépressif ou suicidaire [27] .
Varénicline
La varénicline (Champix® ), agoniste partiel du récepteur nico-
tinique ␣4␤2, est indiquée dans le sevrage tabagique [28] en France
depuis février 2007. De par ses propriétés neurobiologiques, elle
diminue les propriétés renforçantes, les symptômes de sevrage et
le craving liés au tabac [29–32] .
La dose recommandée de la varénicline est d’un milligramme
deux fois par jour pendant 12 semaines après une première
semaine d’augmentation posologique. Des méta-analyses ont
montré que cette posologie augmentait les chances d’arrêt du
tabac, comparativement au placebo et au bupropion [17, 33, 34] . La
varénicline a également montré des résultats supérieurs à un
traitement par patchs transdermiques [35, 36] . Pour les patients
qui ont réussi à arrêter de fumer à la fin des 12 semaines
de traitement, une cure supplémentaire de 12 semaines (varé-
nicline 1 mg deux fois par jour) peut être envisagée [37] . La
combinaison de la varénicline avec les TSN ou le bupropion
est possible et bien tolérée [38, 39] . Il n’existe pas encore de
preuves scientifiques suffisantes de la supériorité de la combi-
naison de ces agents en comparaison avec un seul agent
pharmacologique.
Les principaux effets indésirables sont principalement des nau-
sées, des céphalées, une insomnie et des rêves anormaux [40, 41] .
De récentes études de phase IV ont rapporté que la varénicline
pouvait être associée à un risque élevé de dépression, de troubles
du comportement, d’idées, de comportements et de passage à
l’acte suicidaire [40, 42–44] . De fait, la molécule est sous surveillance
par l’ANSM et la FDA. Des revues systématiques des études
contrôlées randomisées contre placebo testant la varénicline ne
retrouvent pas une augmentation significative d’effets indési-
rables psychiatriques (en dehors de troubles du sommeil) [27, 45, 46] .
En 2011, a été mis en avant un risque cardiovasculaire de la
varénicline.
La principale contre-indication de la varénicline est
l’hypersensibilité au produit ou à l’un de ses constituants.

EMC - Pneumologie 3
6-020-A-60  Conduite du sevrage tabagique
D’autres formes galéniques de la varénicline sont en cours
d’études (forme à libération contrôlée, forme de solution, patch)
(cf. clinicaltrials.gov).
Autres traitements pharmacologiques
La nortriptyline, antidépresseur tricyclique, est un inhibiteur
de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine. Elle agit
sur les symptômes de sevrage en tabac, les symptômes dépres-
sifs, et a démontré son efficacité dans l’aide à l’arrêt du tabac.
Du fait de ses nombreux effets indésirables, cette molécule n’a eu
l’autorisation ni de la FDA, ni européenne. Elle peut être utilisée
comment agent pharmacologique de seconde ligne [15–17] . Les anti-
dépresseurs de la famille des inhibiteurs sélectifs de la recapture
de la sérotonine n’ont montré aucune efficacité dans cette indica-
tion [15–17] . Les inhibiteurs de la monoamine oxydase A et B n’ont
pas montré d’efficacité dans de récents essais [47, 48] .
La clonidine est un agoniste ␣-2 adrénergiques qui a montré une
efficacité dans l’aide à l’arrêt du tabac en agissant sur les symp-
tômes de sevrage et le craving [16, 17, 49, 50] . Elle est recommandée en
seconde intention seulement aux États-Unis [16, 17] . Les principaux
effets indésirables dose-dépendants sont la sécheresse buccale et
la sédation. Le risque fréquent de dépression avec la clonidine
est également à prendre en considération dans la balance béné-
fice/risque [49] .
Les agents GABAergiques comme le topiramate [51] et le baclo-
fène [52] , ont montré des signaux prometteurs dans l’aide à l’arrêt
du tabac.
L’immunothérapie antitabac est une stratégie thérapeutique en
cours de développement. Différents essais sont en cours [53] .
Thérapies comportementales
Sur le plan non pharmacologique, différentes techniques ont
fait preuve de leur efficacité. Il s’agit des entretiens motivation-
nels et de la thérapie cognitive et comportementale (TCC). Des
entretiens à l’aide de numéros de téléphone dédiés pour aider
à l’arrêt et au suivi, de l’effet synergique Internet–téléphone,
des programmes nutritionnels et sportifs sont des approches
complémentaires [11] . La gestion des contingences, technique
comportementale pure fondée sur la récompense, a montré des
résultats intéressants en termes d’efficacité mais n’est pas utilisée
en France.
Entretiens motivationnels
Les entretiens motivationnels, développés dans les années 1980
par les psychologues William Miller et Stephen Rollnick, sont une
méthode de communication directive, centrée sur la personne, et
visant au changement de comportement par l’exploration et la
résolution de l’ambivalence [54, 55] . L’intervention motivationnelle
implique un partenariat mettant en valeur l’expertise du patient
et ses points de vue. Le thérapeute assure une ambiance qui se veut
être sur un mode guidant plus qu’une contrainte au changement.
Les ressources et les motivations pour le changement sont censées
résider chez le patient. La motivation intrinsèque est augmentée
par la mise à jour des perceptions propres du patient, de ses buts,
de ses valeurs. Le thérapeute affirme les droits et la capacité du
patient à diriger son sort et facilite son choix éclairé [56] .
Les grands principes de l’entretien motivationnel sont : mani-
fester de l’empathie, explorer l’ambivalence, développer la
divergence, ne pas forcer la résistance, éviter l’affrontement, ren-
forcer le sentiment de liberté de choix, renforcer le sentiment
d’efficacité personnelle, lever les obstacles (symptômes de sevrage,
prise de poids, absence de volonté, etc.) [55] .
Thérapie cognitive et comportementale
La TCC est fondée sur une relation de collaboration. Le patient
et son thérapeute décident ensemble des objectifs appropriés du
traitement, du type et du temps d’entraînement aux compétences,
de la nature des tâches interséances [57] . La TCC est une approche
flexible et doit s’adapter au patient. Chaque séance doit être équi-
librée et le thérapeute doit prévoir suffisamment de temps pour
s’assurer de la compréhension et de l’engagement du patient
dans la thérapie. Cette forme de psychothérapie aborde plusieurs
tâches essentielles à la réussite du traitement addictologique [58]
comme renforcer la motivation pour l’abstinence, apprendre les
4 EMC - Pneumologie
techniques pour faire face à des situations à risque (coping),
modifier les possibilités de récompenses, renforcer la gestion des
émotions négatives, améliorer le fonctionnement interpersonnel
et l’augmentation du soutien social.
Gestion des contingences
La gestion des contingences s’est révélée être une procédure effi-
cace dans une étude pilote sur 12 semaines [59] . Cette forme de
thérapie repose sur le conditionnement opérant sous-tendant le
fait que les comportements renforcés positivement ont tendance
à être répétés. L’effet récompensant du tabac est diminué via la
délivrance de bons cadeaux (technique avec des vouchers) si cer-
tains objectifs comme l’abstinence, des activités non associées à
la recherche de tabac, une bonne observance thérapeutique sont
atteints. Si la consommation se poursuit, aucun bon n’est remis
en échange [57] .
 Aide médicale à l’arrêt
du tabagisme
L’arrêt du tabagisme chez ces fumeurs dépendants est difficile.
En pratique clinique, le modèle des « 5 A » (Ask-Advise-Assess-
Assist-Arrange) [60] est utilisé. Il comprend les éléments suivants :
• connaître le statut tabagique de tout patient se présentant dans
un lieu de soins ;
• conseiller systématiquement l’arrêt du tabac de façon claire et
personnalisée chez ces fumeurs ;
• évaluer l’intention d’arrêter de fumer ;
• s’il existe une intention d’arrêt, soutenir le patient en lui recom-
mandant de choisir une date d’arrêt et en lui proposant un
traitement ;
• assurer un suivi devant proposer des stratégies de prévention
de la rechute.
L’interrogatoire d’un patient sur son tabagisme doit être systé-
matique, dès le plus jeune âge, au même titre que l’interrogatoire
sur les antécédents médicaux et chirurgicaux ou l’existence d’une
allergie. Il doit comprendre les items suivants :
• statut tabagique : fumeur, non-fumeur, ex-fumeur ;
• si fumeur : nombre de cigarettes fumées par jour ;
• âge du début du tabagisme régulier (une cigarette par jour au
moins) ;
• si ex-fumeur, date d’arrêt, nombre de cigarettes fumées par jour,
durée du tabagisme.
Face au patient identifié fumeur, si ce dernier ne souhaite pas
arrêter de fumer, le médecin doit systématiquement délivrer un
conseil minimal par exemple : « J’entends que vous ne souhaitez
pas arrêter de fumer. En tant que professionnel de santé, je ne
peux que vous conseiller d’arrêter de fumer dès que cela vous sem-
blera faisable ; je vous donne une brochure qui vous expliquera
comment cela est possible ».
Il est bien démontré que dire quelque chose à un fumeur vaut
mieux que ne rien dire du tout. Russell et al. ont été les premiers à
publier une étude randomisée et contrôlée portant sur le conseil
minimal. Cette étude montrait que, en l’absence de demande
du patient et de pathologie(s) liée(s) au tabac, le conseil direc-
tif d’arrêt, la remise d’une brochure et l’annonce d’un contrôle
dans l’avenir était efficace en médecine générale par rapport à un
groupe témoin [61] . Les résultats montraient 5 % d’arrêt soutenu
dans le groupe intervention contre 0,3 % dans le groupe témoin.
Une étude réalisée dans le sud de la France (région Provence - Alpes
- Côte d’Azur) a permis à 5000 fumeurs de recevoir de la part de
300 médecins un conseil minimal d’arrêt. L’évaluation a montré
que poser deux questions comme : « fumez-vous ? ou « voulez-
vous vous arrêter de fumer ? », et donner une brochure à ceux
qui avaient répondu positivement à la deuxième question, dou-
blait le taux de succès d’arrêt à long terme par rapport au groupe
témoin. Dans cette étude, ceux qui ne souhaitaient pas s’arrêter
ne recevaient pas de brochure, le médecin leur conseillant simple-
ment d’arrêter et qu’ils pourraient en reparler lors d’une prochaine
consultation [62] .
Si le fumeur ne souhaite pas arrêter de fumer, le médecin peut
aider à une maturation plus rapide de sa motivation. Si le fumeur
 Conduite du sevrage tabagique  6-020-A-60

physiologiques des addictions ont permis de mettre en place

des stratégies de prise en charge validées scientifiquement. La
Le patient fume-t-il ? conférence de consensus sur l’aide à l’arrêt du tabac [64] et le
rapport de l’Agence française de sécurité sanitaire des pro-
Oui Non duits de santé (Afssaps) [6] reconnaissent comme ayant prouvé
leur efficacité : le TSN, le bupropion LP (Zyban® ), les entretiens
Le patient veut-il arrêter ? A-t-il fumé ? motivationnels et les thérapies cognitives et comportementales
(TCC) ;
Oui Non Oui Non • la troisième consiste à prévenir et à traiter les fréquentes
rechutes de tabagisme dont les causes sont multiples. Ces
Fournir un traitement Stratégies de
Stimuler la Pas de prise reprises du tabagisme ne doivent pas être considérées
efficace de la prévention
motivation en charge comme des échecs, mais comme une étape vers le succès
dépendance des reprises
final.
Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge d’un sujet fumeur [65] .

 Conclusion
Le trouble lié à l’usage de nicotine, selon le DSM-5, comprend
à la fois des critères d’abus, de dépendance et le craving. Le cli-
Fumeur motivé
nicien doit maintenant s’adapter à cette nouvelle terminologie
même si elle ne modifie pas sa pratique clinique. Cette patholo-
gie addictive, première cause de mortalité évitable dans le monde,
doit être prise en charge de façon pluridisciplinaire et combiner
Évaluation de la dépendance
options pharmacologiques et psychothérapeutiques. Les comor-
Test de Fagerström
bidités somatiques et psychiatriques doivent être traitées de façon
intégrée.

Dépendance moyenne
Dépendance faible Déclaration d’intérêts : L. Karila a reçu des honoraires des laboratoires BMS,
et forte
Euthérapie, Astra Zeneca, Lundbeck, Gilead, Sanofi Aventis, DA Pharma,
Bouchara-Recordati, Reckitt Bensicker.
P. Dupont déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Évaluer : le terrain, les
comorbidités, le risque
d’effets indésirables et de  Références
pharmacodépendances
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rapeutique, et de suivi) pourra être pratiquée si elle se révèle
[11] Rigotti NA. Strategies to help a smoker who is struggling to quit. JAMA
nécessaire [63, 64] (Fig. 1). 2012;308:1573–80.
L’aide médicale à l’arrêt du tabac comprend trois étapes [12] Aubin HJ, Karila L, Reynaud M. Pharmacotherapy for smo-
(Fig. 2) [6] : king cessation: present and future. Curr Pharm Des 2011;17:
• la première est l’évaluation et le renforcement de la motivation. 1343–50.
Il est utile de rechercher, dès cette étape, d’éventuels troubles [13] West RJ, Jarvis MJ, Russell MA, Carruthers ME, Feyerabend C. Effect
de la personnalité et/ou une comorbidité psychiatrique qu’il est of nicotine replacement on the cigarette withdrawal syndrome. Br J
souhaitable de prendre en charge avant l’arrêt proprement dit ; Addict 1984;79:215–9.
• la seconde est la période de sevrage proprement dite. Elle [14] Westman EC, Tomlin KF, Perkins CE, Rose JE. Oral nicotine solu-
comporte l’évaluation et le traitement des dépendances, des tion for smoking cessation: a pilot tolerability study. Nicotine Tob Res
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L. Karila (laurent.karila@pbr.aphp.fr).
Centre d’enseignement, de recherche et de traitement des addictions, Hôpital universitaire Paul-Brousse, AP–HP, Université Paris-Sud 11, CEA-Inserm U1000,
12, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94800 Villejuif, France.
P. Dupont.
Unité de coordination tabacologique, Centre d’enseignement, de recherche et de traitement des addictions, Hôpital universitaire Paul-Brousse, AP–HP, 12,
avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94800 Villejuif, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Karila L, Dupont P. Conduite du sevrage tabagique. EMC - Pneumologie 2014;11(1):1-7 [Article
6-020-A-60].

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