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ARBEITSBUCH

ZUR
PRÜFUNGSVORBEREITUNG

A. GALESKI, Y. DINKHOFF, J. LANG

3. AUFLAGE, 2020

Prüfungsvorbereitung

WICHTIGE INFORMATION

Liebe Teilnehmerinnen, liebe Teilnehmer,

wir freuen uns sehr, Euch unser „Arbeitsbuch zur Prüfungsvorbereitung“ aushändigen zu können.
Da wir bei den Kenntnisprüfungen bereits alle als Prüfer dabei waren, haben wir Euch nun ein
Lösungsbuch mit den wichtigsten Inhalten zusammengefasst.

In diesem Arbeitsbuch findet Ihr wertvolle Fallbeispiele, mit denen Ihr Euch perfekt auf die Prü-
fungen vorbereiten und lernen könnt. Bitte lest das Buch aufmerksam durch. Es wird Euch bei
der Strukturierung helfen und Ihr seht genau, nach welchem Schema Ihr bei den Prüfungen am
besten vorgehen solltet.

Bei Fragen könnt Ihr Euch sehr gerne an uns wenden!

Alisa Galeski Jonas Lang Yvonne Dinkhoff

Pflegedozentin Pflegedozent Pflegedozentin

alisa.galeski@artigum.com jonas.lang@artigum.com yvonne.dinkhoff@artigum.com

Artigum GmbH Artigum GmbH Artigum GmbH

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Inhaltsverzeichnis

Wichtige Information .................................................................................................. 1

Teil 1: Mündliche Prüfung ......................................................................................... 4

Fallbeispiel 1: Globale Herzinsuffizienz ................................................................... 6


Erwartungshorizont .............................................................................................................................. 7

Fallbeispiel 2: Herzinsuffizienz ................................................................................. 18


Erwartungshorizont ........................................................................................................................... 19

Fallbeispiel 3: Appendizitis ......................................................................................... 29


Erwartungshorizont ........................................................................................................................... 30

Fallbeispiel 4: Gastroenteritis .................................................................................... 37


Erwartungshorizont ........................................................................................................................... 38

Fallbeispiel 5: Diabetes Mellitus ............................................................................... 49


Erwartungshorizont ........................................................................................................................... 50

Fallbeispiel 6: Koronare Herzkrankheit ................................................................. 58


Erwartungshorizont ........................................................................................................................... 59

Fallbeispiel 7: Schlaganfall (Apoplex) .................................................................... 69


Erwartungshorizont ........................................................................................................................... 70

Fallbeispiel 8: Morbus Parkinson ............................................................................... 82


Erwartungshorizont ........................................................................................................................... 83

Fallbeispiel 9: Herzinfarkt ............................................................................................ 90


Erwartungshorizont ........................................................................................................................... 91

Fallbeispiel 10: Oberschenkelhalsfraktur / Hüft-TEP ......................................... 98


Erwartungshorizont ........................................................................................................................... 99

Fallbeispiel 11: Morbus Parkinson .......................................................................... 105


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Erwartungshorizont ......................................................................................................................... 106

Fallbeispiel 12: Demenz (Alzheimer-Typ) ............................................................ 113


Erwartungshorizont ......................................................................................................................... 114

Teil 2: Praktische Prüfung ................................................................................... 122

Erwartungshorizont zur Praktischen Ausführung ................................................................. 124

Antibiose i.v. richten - Handlungskette ...................................................................................... 129

Steriler Verbandswechsel - Handlungskette ............................................................................ 130

Verbandswechsel bei liegender PEG - Handlungskette ........................................................ 132

Blutdruckmessung (RR) - Handlungskette ............................................................................... 133

Lagerungen nach Bobath ................................................................................................................ 134

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TEIL 1: MÜNDLICHE PRÜFUNG

Die Fallbeispielbearbeitung erfolgt IMMER nach folgendem Muster:

1. Fallbeispiel lesen
30 min.
2. Welche Themen werden im Fallbeispiel angesprochen?

3. Welches Krankheitsbild liegt dem Patienten vor? / kurze Patientenvorstellung


3.1. Definition der Erkrankung
3.2. Anatomie / Physiologie des Organsystems
3.3. Ätiologie der Erkrankung / Risikofaktoren
3.4. Symptome der Erkrankung
3.5. Diagnostik
3.6. Therapie der Erkrankung
3.7. Pflege des Patienten
3.7.1. Beobachtungskriterien bei diesem Pat. (RR, Puls, Atmung, ...)
3.7.2. Pflege des Patienten nach den AEDL´s
• Welche Unterstützung ist notwendig bei der
Kommunikation?
• Welche Unterstützung ist notwendig bei der Mobilität?
30 min.
• Welche Unterstützung ist notwendig bei der Körperpflege?
• Welche Unterstützung ist notwendig bei der Ausscheidung?
• Welche Unterstützung ist notwendig beim Essen und Trinken?
3.7.3. Notwendige Prophylaxen bei dieser Erkrankung?
3.7.4. Ggf. Beratung bzgl. Lebensstiländerung
3.7.5. Was können Sie hier in Bezug auf Qualitätsmanagement oder die Entlassung des
Patienten raten?
3.7.6. Welche geschichtlichen Aspekte fallen Ihnen auf?
3.7.7. Was können Sie zur Kompensation von eigenem Stress tun?
3.7.8. Was sind Pflegevisiten?
3.7.9. Generalisierte Pflegeausbildung 2020
3.7.10. Was ist betriebliches Gesundheitsmanagement?

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Folgende Erkrankungen kommen immer in der mündlichen Prüfung vor:

§ Morbus Parkinson
§ Apoplex
§ Alzheimer-Demenz
§ KHK
§ OSH-Fraktur
§ Diabetes mellitus
§ Appendizitis
§ Gastroenteritis
§ Herzinsuffizienz (rechts, links, global)
§ Herzinfarkt

Strukturhilfe zur mündlichen Prüfung

§ Fallbeispiel lesen

Am Ende einer jeden Situation befinden sich Impulsfragen, die Ihnen helfen sollen, die Aufgabe zu
bearbeiten.

§ Welches sind die pflegerischen Schwerpunkte der Situation? (Was ist hier wichtig?)
§ Wie werden diese im Sinne des Pflegeprozesses bearbeitet? (Was ist der Pflegeprozess?
Welches Ziel hat er? Wie erreichen Sie diese Ziele bei diesem Patienten?)
§ Welche Beobachtungen sind notwendig? (z.B. Atmung, Haut, Vitalzeichen. Liegen Norm-
werte oder Abweichungen in der Situation vor?)
§ Welche Prophylaxen sind notwendig und warum?
§ Gibt es in der Situation besonderen Beratungs- und/oder Kommunikationsbedarf? Beachten
Sie das Alter des Pat. und die Situation (z.B. Beratung zur Ernährung, Gewicht. Wie ist Ihr
Kommunikationsverhalten in verschiedenen Altersgruppen?)
§ Sind Partner aus dem interdisziplinären Team notwendig und/oder beteiligt?
§ Liegen Ihrem Handeln Konzepte, Gesetze, Verordnungen oder ethische Grundsätze zu-
grunde? (z.B. Delegationsrecht, Bobathkonzept, ethische Einstellungen?)
§ Um welches Krankheitsbild handelt es sich? (Benennung und knappe Erläuterung, ggf. unter
Einbeziehung der Anatomie/Physiologie/Risikofaktoren)

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FALLBEISPIEL 1: GLOBALE HERZINSUFFIZIENZ

Der 70-jährige Herr Neuner ist ein langjähriger Raucher. In seinem ursprünglichen Beruf hatte er
wenig Zeit für sportliche Aktivitäten. Der ursprüngliche Beruf forderte ihn sehr. Als Ausgleich hat
er gerne am späten Abend üppige Speisen zu sich genommen.

Herr Neuner klagt seit etwa drei Wochen über zunehmende Atemnot, besonders beim Laufen.
Auch eine deutliche Gewichtszunahme und das Anschwellen der Beine ist deutlich zu erkennen.
In den letzten drei Wochen hat er 15kg an Gewicht zugenommen. Nachts muss er mit drei Kissen
unter dem Kopf schlafen. Er gibt außerdem eine drei- bis sechsmalige Nykturie an. An Vorerkran-
kungen sind eine koronare Herzkrankheit und ein Diabetes mellitus Typ II bekannt.

Herr Neuner wurde im städtischen Florence-Nightingale-Krankenhaus aufgenommen. Die Diag-


nose lautet globale Herzinsuffizienz.

Im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes ist es Ihre Aufgabe, Herrn Neuner nach dem Pflege-
prozess zu versorgen. Das Krankenhaus legt einen großen Wert auf ein funktionierendes Quali-
tätsmanagementsystem. Die Arbeit im Alltag gestaltet sich jedoch oft schwierig, da aktuell viele
Mitarbeiter auf der kardiologischen Station erkrankt sind.

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ERWARTUNGSHORIZONT

2.) Welche Themen werden angesprochen? Stellen Sie Ihren Patienten kurz vor:

§ Raucher, wenig Zeit für Sport


§ Stressiger Beruf
§ Ungesundes Essen
§ Dyspnoe (beim Laufen und im Liegen)
§ Gewichtszunahme
§ Beinödeme
§ Nykturie
§ KHK
§ Diabetes mellitus Typ 2
§ Florence Nightingale
§ Globale Herzinsuffizienz
§ Pflegeprozess
§ Qualitätsmanagement
§ Stress auf Station

3.) Welches Krankheitsbild liegt dem Patienten vor?

Globale Herzinsuffizienz

3.1.) Definition Herzinsuffizienz:

Bei der Herzinsuffizienz ist das Herz nicht mehr in der Lage, den Körper ausreichend mit Blut und
Sauerstoff zu versorgen.

Als globale Herzinsuffizienz wird die Schwäche des gesamten Herzens beschrieben, bei der
beide Herzkammern betroffen sind (biventrikulär). Häufig kommt es zu dieser Form, wenn die
Herzinsuffizienz bereits weit fortgeschritten ist

Durch die beidseitige Pumpschwäche des Herzens kann es bei einer globalen Herzinsuffizienz
sowohl zum Vorwärts- als auch zum Rückwärtsversagen kommen:

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Beim Rückwärtsversagen staut sich Blut in der Lunge oder in den Beinen, Füßen und Knöcheln,
weil die Kraft des Herzens nicht ausreicht, das Blut zum Herzen zurück zu transportieren

Beim Vorwärtsversagen kommt durch die Herzschwäche weniger sauerstoffreiches Blut vom Her-
zen bei den Organen und Muskeln an

3.2.) Anatomie / Physiologie des Organsystems:

§ Aufbau und Lage: Liegt retrosternal zwischen beiden Lungenflügeln auf Höhe der 2. bis
5. Rippe im Mediastinum (Raum in der Brust) und über dem Zwerchfell (Diaphragma)
§ Funktionell in rechte und linke Herzhälfte unterteilt, jede Herzhälfte besteht aus einem
Vorhof (Atrium) und einer Kammer, zwischen Vorhof und Kammer liegt jeweils eine Se-
gelklappe (Mitral- bzw. Trikuspidalklappe), zwischen den Herzkammern und dem arteriel-
len Gefäßsystem liegen die Taschenklappen (Pulmonal- bzw. Aortenklappe)
§ Aufgabe und Funktion: Die Hauptaufgabe des Herzens besteht darin, Blut durch den Kör-
per zu pumpen.
§ Systole (zu Beginn steigt der Druck in den Kammern und durch die Kontraktion entsteht
der 1. Herzton, Taschenklappe öffnen sich und es wird Blut ins arterielle Gefäßsystem
„gepumpt“), Diastole (Taschenklappen schließen sich, 2. Herzton entsteht, Herz ent-
spannt sich, AV-Klappen öffnen sich und die Kammern füllen sich passiv mit Blut
§ Lungenkreislauf: kleiner Kreislauf, aus dem Körperkreislauf zurückfließendes, sauerstoff-
armes Blut wird aus dem Körperkreislauf wird mit Sauerstoff angereichert; Blutfluss:
rechte Herzkammer à Pulmonalklappe à Truncus pulmonalis à Lungenarterien à
Lunge à Lungenvenen à linker Herzvorhof à Mitralklappe à Körperkreislauf
§ Körperkreislauf: großer Kreislauf, Blut durchströmt alle Organsysteme und versorgt diese
mit Sauerstoff; auf dem Weg zurück zum rechten Herzvorhof transportiert es CO2 (Abfall-
produkt der Energiegewinnung) zurück zur Lunge; Blutfluss: linke Herzkammer à Aorten-
klappe à Aorta à Arterien à periphere Organe, Muskulatur, Gehirn etc. à Venen à
untere bzw. obere Hohlvene à rechter Herzvorhof à Trikuspidalklappe à Lungenkreis-
lauf
§ Herzwand besteht aus: Endokard, Myokard aus quergestreifter und glatter Muskulatur,
Epikard
§ Gefäßversorgung: eigene Blutversorgung des Herzens über Koronargefäße; Koronarge-
fäße entspringen direkt an der Aorta; insgesamt 3 Koronararterien
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§ Reizleitungs- und Reizbildungssystem: autonomes System (d.h. vom Gehirn unabhän-


gig); besteht aus Herzmuskelzellen; beeinflusst vom vegetativen Nervensystem (Sympa-
thikus und Parasympathikus); jeder Anteil des Reizleitungs- und Reizbildungssystems ist
zur Produktion elektrischer Erregungen fähig; Strukturen des Reizleitungs- und Reizbil-
dungssystems: Sinusknoten: liegt im rechten Vorhof; gibt eine Herzfrequenz von etwa
80/Min vor, AV-Knoten: liegt am Boden des rechten Vorhofs und verzögert die Weiterlei-
tung der elektrischen Erregung von den Vorhöfen auf die Kammern, HIS-Bündel: leitet die
elektrische Erregung von den Vorhöfen auf die Kammern über Tawara-Schenkel: beide
Tawara-Schenkel teilen sich auf und enden in Form von Purkinje-Fasern im Myokard.

3.3.) Ätiologie und Risikofaktoren der Erkrankung:

§ Die häufigste Ursache der Herzinsuffizienz ist eine KHK (Verkalkung der Herzkranzge-
fäße). Durch diese Verkalkung verengen sich die Herzkranzgefäße. Der Herzmuskel wird
unterversorgt und kann nicht mehr ausreichend pumpen.
§ Weitere Risikofaktoren:
o Genetische Faktoren (z.B. Herzklappenfehler)
o Herzinfarkt (durch die Nekrose des Herzmuskels)
o Bluthochdruck (dauerhaft stärkere Pumpfunktion, auf längere Zeit nicht möglich,
Pumpfunktion lässt irgendwann nach)
o Diabetes mellitus (Schädigung der Gefäßwände)
o Herzmuskelentzündung (Myokarditis, Pumpfunktion ist schwächer)
o Herzrhythmusstörungen (Arrhythmie)
o Rauchen (Schädigung der Gefäßwände, Sauerstoffgehalt im Blut sinkt)
o Ungesunde Ernährung / Adipositas (Schädigung der Gefäßwände)
o Stress (begünstigt art. Hypertonie)

3.4.) Symptome der Erkrankung:

§ Kompensierte (Symptome treten nur bei Belastung auf) und dekompensierte (Symptome
bereits in Ruhe und wenig Belastung) Herzinsuffizienz
§ Klassische Symptome sind:

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o Atemnot bei körperlicher Belastung (zu wenig Sauerstoff durch verminderte


Pumpfunktion)
o schnelles Schwitzen bereits bei geringer Belastung à Bewegung ist für diese Pa-
tienten sehr anstrengend
o Atemnot (nachts im Liegen), sodass Betroffene stets den Oberkörper hochlagern
wollen
o Engegefühle in der Brust (durch Sauerstoffmangel und Unterversorgung)
o Schwellungen (Ödeme) an den Beinen (Knöchel, Unterschenkel)
o Gewichtszunahme (durch schlechte Ernährung oder Ödeme)
o starke Erschöpfung
o häufiger nächtlicher Harndrang (Nykturie) à Wassereinlagerungen können nachts
durch das Liegen besser ausgeschieden werden
o Schwindel und Konzentrationsprobleme
§ NYHA-Einteilung: Die NYHA (New York Heart Association) hat eine allgemein gültige
Klassifikation der Herzinsuffizienz nach den beobachtbaren Symptomen erstellt:
o NYHA I: Keine körperlichen Symptome in Ruhe oder bei alltäglicher Belastung
o NYHA II: Leichte Einschränkungen bei der körperlichen Belastbarkeit, aber noch
keine Symptome in Ruhe
o NYHA III: Schon bei alltäglicher körperlicher Belastung hohe Einschränkungen.
Beschwerden wie Erschöpfung, Herzrhythmusstörungen, Luftnot und "Brustenge"
(Angina pectoris) treten schon bei geringer Belastung schnell auf
o NYHA IV: Symptome zeigen sich bei jeder körperlichen Belastung und in Ruhe.
Betroffene sind meist immobil (bettlägerig) und in ihrem täglichen Leben auf dau-
erhafte Hilfe angewiesen

3.5.) Diagnostik

§ Anamnese: Abfrage der Krankengeschichte, der Beschwerden sowie der vorhandenen


Risikofaktoren
§ körperliche Untersuchung: Puls- und Blutdruckmessung, Bestimmung von Gewicht und
Größe des Patienten (bei Arrhythmien Puls eine Minute messen), Abhören von Herz und
Lunge mit dem Stethoskop, Inspektion der Haut

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§ Elektrokardiogramm (EKG): Prüfung auf Herzrhythmusstörungen und Herzerkrankungen


in Ruhe und Belastung (Bei Herzinsuffizienz ermüdet der Patient schneller)
§ Laboruntersuchung: Untersuchung von Blut und Urin à Blutuntersuchung auf BNP – brain
natriuretric peptide – und NT. Das sind Eiweiße (Proteine), die vermehrt im Blut auftau-
chen, wenn das Herz überlastet wird. Außerdem werden die Werte von Natrium, Kalium,
Kalzium, Harnstoff, Kreatinin und den Leberenzymen bestimmt
§ Echokardiografie: Ultraschalluntersuchung des Herzens, welche Aufschluss über den Zu-
stand von Herzkammern, Herzwänden, Herzklappen und Pumpleistung des Herzens gibt
§ Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Röntgen-Thorax): Diagnostik weiterer Schädigungen
wie eines Lungenödems oder einer Flüssigkeitsansammlung in der Brusthöhle (Pleuraer-
guss)
§ Koronarangiografie: Überprüfung auf verstopfte oder verengte Stellen in den Herzkranz-
gefäßen
§ Magnetresonanztomografie des Herzens (cardioMRT): Präzise Darstellung des Herzens
und möglicher Veränderungen sowie Prüfung auf Entzündungen des Herzmuskels
§ Langzeit-EKG: Prüfung auf spezifische Therapieoptionen

3.6.) Therapie der Erkrankung

§ medikamentöse Therapie: Behandlung mit Beta-Blocker (Blockierung von Stresshormo-


nen, dadurch wird der Blutdruck gesenkt), ACE-Hemmer (ACE bewirkt in den Blutgefäßen
eine Verengung, darum muss die Ausschüttung von ACE gehemmt / vermieden werden),
Diuretika (Wirken in der Niere und steigern die Ausscheidung von Urin), Digitalis-Präpa-
rate (verlangsamt die Schlagfrequenz und steigert die Kontraktionskraft)
§ nicht-medikamentöse Therapie: gezieltes körperliches Training, Gewichtsabnahme, Ver-
zicht auf Alkohol und Nikotin, angepasste Flüssigkeits- und verringerte Salzzufuhr, Kon-
trolle von Grunderkrankungen, Patientenschulung
§ chirurgische Therapie: unterschiedliche Verfahren wie z. B. Schrittmacher-Implantation
zur Behandlung von Arrhythmien, Operation eines Herzklappenfehlers oder sogar Herz-
transplantation

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3.7.) Pflege des Patienten

3.7.1.) Beobachtungskriterien bei diesem Pat.

§ tägliche Kontrolle des Pulses (60 Sek. messen)


§ tägliche Kontrolle des Blutdrucks
§ Flüssigkeitsbilanzierung im Auge behalten (Ein-/ und Ausfuhr)
§ Beobachtung der Ausscheidung (Farbe, Geruch, Konzentration)
§ Kontrolle der Atmung/ Atemfrequenz auch nachts
§ tägliche Kontrolle der Temperatur
§ regelmäßige Gewichtskontrolle
§ Hautbeobachtung auf Zyanosezeichen, Ödeme, ...
§ Beobachtung/Kontrolle der regelmäßigen Medikamenteneinnahme

3.7.2.) Pflege des Patienten nach den AEDL‘s

§ Unterstützung bei der Kommunikation: Erfragung nach Schmerzen und Einschätzung


nach NRS, Patient muss Veränderungen der Symptome äußern, Klingel in Reichweite
§ Unterstützung bei der Mobilität (JE NACH BELASTBARKEIT): Oberkörperhochlagerung,
Herzbettlagerung (OK hoch, Füße tief), individuelle Mobilisation, Bettruhe, Unterstützung
beim Aufstehen und Toilettengängen
§ Unterstützung des Patienten bei der Körperpflege (JE NACH BELASTBARKEIT): mit Pau-
sen und O2-Gabe, vor der Mobilisation auf Kreislauf achten, Bewegungsübungen zur Ge-
wichtsreduktion und diversen Prophylaxen, OK hoch lagern, beim Duschen einen Stuhl
zum Sitzen verwenden
§ Unterstützung bei der Ausscheidung: Genügend Flüssigkeit i.v. oder oral anbieten und
zum Trinken animieren, auf Bilanzierung achten, ggf. Gewichtskontrolle, Kontrolle des
Urins, Ödembildung im Blick halten, Unterstützung bei Toilettengängen / Toilettenstuhl
§ Unterstützung beim Essen und Trinken: Auf ausreichend Flüssigkeit achten (Trinkproto-
koll), fettarme, salzarme und cholesterinarme Ernährung, Gewichtskontrolle
§ Auf regelmäßige Medikamenteneinnahme sowie auf Nebenwirkungen achten

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3.7.3.) Notwendige Prophylaxen bei dieser Erkrankung

§ Bedarfsgerecht, je nach körperlichem Zustand, unter Berücksichtigung der jeweiligen Ex-


pertenstandards und der Belastbarkeit des Patienten, abhängig von der Therapie, z.B.
Obstipationsprophylaxe
§ Dekubitusprophylaxe: Mikro-/Makrolagerung, genügend Flüssigkeit, Antidekubitusmat-
ratze, etc.
§ Thromboseprophylaxe: Heparin-Gabe, Bewegungsübungen, ggf. Thromboseprophylaxe-
strümpfe à auf ärztl. Anordnung!
§ Kontrakturenprophylaxe: besonders bei verordneter Bettruhe, stark eingeschränkter Be-
lastung; Physiotherapie
§ Pneumonieprophylaxe: ASE, Atemübungen, regelmäßig Lüften, Lagern
§ Sturzprophylaxe: Klingel in Reichweite, für Licht sorgen, Sehhilfen tragen, Hilfsmittel nut-
zen, feste Schuhe tragen, ...

3.7.4.) Ggf. Beratung bzgl. Lebensstiländerung

§ Anleiten und Beraten (im interdisziplinären Team)


§ Änderung des Lebensstils:
o Gesunde Ernährung (Diabetologe, Nutriassistenz)
o Ausreichende Bewegung je nach Belastbarkeit (Physiotherapie)
o Verzicht auf Nikotin und Alkohol (Angehörige einbeziehen)
§ Aufklärung zu Medikamenten (Wirkung und Nebenwirkung)
§ Aufklärung über die Krankheit allgemein und die Weiterbehandlung

3.7.5.) Was können Sie hier in Bezug auf Qualitätsmanagement oder die Entlassung des Patien-
ten raten?

§ Qualitätsmanagement: Arbeiten nach Expertenstandards, Durchführung von Pflegevisi-


ten, danach Evaluation der Maßnahmen und Therapien, interdisziplinäres Team
§ Wichtigstes Ziel des Entlassmanagement ist, dass Patienten nach dem Krankenhausauf-
enthalt gut versorgt sind, damit sie nicht erneut krank werden und zurück ins Krankenhaus
müssen. Wenn Sie nicht mehr alleine zu Hause leben können, kümmert sich der soziale

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Dienst des Krankenhauses um einen Platz im Altenheim oder um die ambulante Versor-
gung zu Hause. (Verhinderung des Drehtüreffekts)
§ Es ist wichtig, dass der Patient beim Bewältigungsprozess und seiner Genese unterstützt
wird (Beratung, psychologische Betreuung)
§ Angehörige müssen beraten und unterstützt werden
§ Der Unterstützungsbedarf muss systematische eingeschätzt und evaluiert werden, schon
von Beginn der Behandlung

3.7.6.) Welche geschichtlichen Aspekte fallen Ihnen auf?

Florence Nightingale (1820 – 1910)

§ britische Krankenschwester, Statistikerin, Begründerin der modernen westlichen Kran-


kenpflege
§ einflussreiche Reformerin des Sanitätswesens und der Gesundheitsfürsorge in Großbri-
tannien
§ „Lady with the Lamp“ („Dame mit der Lampe”, suchte nach Kriegsverletzten)
§ Gründerin der Pflegetheorie und der 1. Krankenpflegeschule Englands

3.7.7.) Was können Sie zur Kompensation von eigenem Stress tun?

§ Entspannungsübungen z.B. Baden, autogenes Training, ...


§ Auch mal „nein“ sagen, wenn man zusätzliche Schichten übernehmen soll
§ Ausreichend Schlaf
§ Unternehmungen mit Freunden
§ Gesunde und ausgewogene Ernährung
§ Hobbys ausüben
§ Sport
§ Lesen
§ Musik hören

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3.7.8.) Was sind Pflegevisiten?

Die Pflegevisite ist im Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung die Erhebung aktueller Informa-
tionen über die Pflege eines Patienten oder Bewohners. Sie kann als Planungs- und Bewertungs-
instrument im Rahmen des Qualitätsmanagements der professionell ausgeübten Kranken- und
Altenpflege eingesetzt werden

Was verstehen Sie unter dem Pflegeprozess?

§ Der Pflegeprozess beschreibt die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von


professionellen Pflegekräften bei der Pflege von Patienten.
§ Das Sechs-Phasen-Modell nach Fiechter und Meier ist das in Deutschland meist verwen-
dete Prozessmodell. Es wird in der Pflegeplanung praktisch umgesetzt und jeweils aktuell
dokumentiert. Die einzelnen Phasen sind:
o Informationen sammeln (Anamnese)
o Pflegediagnosen stellen
o Pflegeziele festlegen
o Pflegemaßnahmen planen
o Pflegemaßnahmen durchführen
o Pflegemaßnahmen evaluieren
§ Welche Ziele verfolgen wir bei Herrn Neuner?
o Herr Neuner kann seinen Alltag trotz der Herzinsuffizienz gut Bewältigen
à Patient ausreichend über die Krankheit aufklären, ihn Beraten und die Wichtig-
keit einer Lebensstilveränderung veranschaulichen.
à Regelmäßige Kontrolle der Vitalwerte (Puls, Blutdruck, Atmung und Tempera-
tur)
o Herr Neuners Blutdruck ist dauerhaft im Normalbereicht
à Patient bekommt Medikamentöse Therapie durch Beta-Blocker, auf die Regel-
mäßige Einnahme der Medikamente achten ggf. bei Einnahme Unterstützen und
Medikamente für Herr Neuner stellen
à Patient bekommt nicht Medikamentöse Therapie durch Umstellung der Ernäh-
rung, ausreichend Bewegung und Nikotin Entwöhnung
o Herr Neuner kann nachts schlafen
à Für Frische Luft im Zimmer sorgen (Kalte Luft enthält mehr O2)
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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

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à Patient leidet an Dypnoe, ggf. Gabe von O2 in der Nacht (auf ärztliche Anord-
nung achten)
à Oberkörper des Patienten hochlagern und andere Atemerleichternde Lagerun-
gen durchführen (V-A-T-I Lagerung)
à Pneumonieprophylaxe einbauen (Siehe Prophylaxen)
o Herr Neuner ist frei von Ödemen
à auf die Regelmäßige Einnahme der Diuretika achten
à Beine Hochlagern
à Auf Ein- und Ausfuhr des Patienten achten
à Bilanzierung gut Dokumentieren
à Urin beobachten
à regelmäßige Gewichtskontrollen und weiter Ödeme Bildung im Blick halten; bei
starker Zunahme Arzt verständigen
à Nykturie Beobachten, Sturzprophylaxe einbauen (siehe Prophylaxen)
o Herr Neuner reduziert sein Gewicht und senkt so den BMI
à Ernährungsberatung hinzuziehen
à Ernährung umstellen, Kalorien- und Energiebedarf ausrechen
à Patient fett-, salz- und cholesterinarme Kost zur Verfügung stellen
§ Pflegekräfte arbeiten nach Struktur des Pflegeprozesses; strukturiertes Arbeiten ist
dadurch auch bei hohem Krankheitsstand des Personals möglich à effizientes Arbeiten;
sinnvolle Durchführung der Pflegemaßnahmen (z.B. alle benötigten Pflegeutensilien mit
ins Patientenzimmer nehmen); Bereichspflege; vollständige Dokumentation!
§ Wichtig: auf eigene Gesundheit achten: trotz Stress bei der Arbeit, eigene Psychohygiene
beachten, ausreichend Pausen einlegen (siehe Kompensation von Stress)

3.7.9) Erklären Sie das Delegationsrecht

Allgemeine Fakten zum Delegationsrecht:

§ Delegation von Arzt an Pflegefachkraft


o Welche Tätigkeiten dürfen delegiert werden?
à Injektionen
àBlasenkatheter legen
à Medikamente verabreichen (kenne ich die Wirkung und Nebenwirkung?)

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à Wundversorgung
à Blutdruck messen (Sehr geringe Risikofaktoren)
à Sauerstoffgabe (bis max. 2 Liter ohne Anordnung des Arztes)
à Sonden legen (PEG/PEJ – Nein; Nasogartrale – Ja)
§ Verantwortlichkeiten für delegierte Tätigkeiten
o Verordnungsverantwortung: Liegt immer beim Arzt (Diagnose und Therapie)
o Handlungsverantwortung: Liegt bei der Pflegefachkraft (wenn sie einen Fehler bei
der Durchführung macht, hast sie Schuld)
o Verantwortung für Auswahl der Pflegekräfte: Liegt an der persönlichen Eignung und
der Qualifikation
o Dienstaufsicht: Liegt bei der Leitung (nicht unbedingt Pflegefachkraft)
o Fachaufsicht: Liegt bei der PDL (unbedingt eine Pflegefachkraft)
§ Delegation Pflegefachkraft zu Hilfskraft
o Legt fest, welche Tätigkeiten an einen Pflegehelfer ohne Ausbildung delegiert wer-
den können. Hier ist zu beachten, dass jedes Bundesland andere Regelungen fest-
gelegt hat.

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FALLBEISPIEL 2: HERZINSUFFIZIENZ

Der 74-jährige Herr Schmidt wird in das Florence-Nightingale-Krankenhaus eingewiesen. Er klagt


über zunehmende Atemnot bei Belastung und beim flachen liegen. Er gibt außerdem an, weniger
leistungsfähig zu sein als früher, was zu einer Immobilität führte. In der Nacht muss er zwei bis
drei Mal zum Wasserlassen aufstehen. Dabei benötigt er Unterstützung und Begleitung von einer
Pflegekraft, da er eine starke Unsicherheit beim Laufen verspürt. Er hat auch oft das Gefühl, das
Herz würde „stolpern“. Bei der Aufnahme im Krankenhaus wurde ein Blutdruck von 170/110
mmHg gemessen. Bekannt sind eine absolute Arrhythmie und ein Hypertonus.

Es wird eine Herzinsuffizienz diagnostiziert.

Im Rahmen der pflegerischen Betreuung ist es Ihre Aufgabe, Herrn Schmidt zu beobachten und
nach dem Pflegeprozess zu betreuen. Ihre Arbeit umfasst auch die Durchführung notwendiger
Prophylaxen. Dabei können Sie eine gute Betreuung gewährleisten, da zurzeit einige Teilnehme-
rInnen aus Vorbereitungslehrgängen auf der Station arbeiten und Sie unterstützen.

Die Pflegedienstleitung und die Krankenhausleitung sind sehr um die Mitarbeiter bemüht und
haben in den letzten Jahren diverse gesundheitsfördernde Angebote für Mitarbeiter geschaffen.

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ERWARTUNGSHORIZONT

2.) Welche Themen werden angesprochen? Stellen Sie Ihren Patienten kurz vor:

§ Dyspnoe in Ruhe und Belastung


§ Weniger leistungsfähig, dadurch immobil
§ Nykturie
§ Unsicheres Gangbild (sturzgefährdet)
§ Absolute Arrhythmie
§ Hypertonie
§ Diagnose Herzinsuffizienz
§ Pflegeprozess
§ Prophylaxen
§ Personelle Unterstützung aus Vorbereitungskursen
§ Betriebliches Gesundheitsmanagement

3.) Welches Krankheitsbild liegt dem Patienten vor?

Herzinsuffizienz (vermutlich global, da Symptome von Links- und Rechtsherzinsuffizienz)

3.1.) Definition Herzinsuffizienz:

Bei der Herzinsuffizienz ist das Herz nicht mehr in der Lage, den Körper ausreichend mit Blut und
Sauerstoff zu versorgen.

Als globale Herzinsuffizienz wird die Schwäche des gesamten Herzens beschrieben, bei der
beide Herzkammern betroffen sind (biventrikulär). Häufig kommt es zu dieser Form, wenn die
Herzinsuffizienz bereits weit fortgeschritten ist

Durch die beidseitige Pumpschwäche des Herzens kann es bei einer globalen Herzinsuffizienz
sowohl zum Vorwärts- als auch zum Rückwärtsversagen kommen:

Beim Rückwärtsversagen staut sich Blut in der Lunge oder in den Beinen, Füßen und Knöcheln,
weil die Kraft des Herzens nicht ausreicht, das Blut zum Herzen zurück zu transportieren

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Beim Vorwärtsversagen kommt durch die Herzschwäche weniger sauerstoffreiches Blut vom Her-
zen bei den Organen und Muskeln an

3.2.) Anatomie / Physiologie des Organsystems:

§ Aufbau und Lage: Liegt retrosternal zwischen beiden Lungenflügeln auf Höhe der 2. bis
5. Rippe im Mediastinum (Raum in der Brust) und über dem Zwerchfell (Diaphragma)
§ Funktionell in rechte und linke Herzhälfte unterteilt, jede Herzhälfte besteht aus einem
Vorhof (Atrium) und einer Kammer, zwischen Vorhof und Kammer liegt jeweils eine Se-
gelklappe (Mitral- bzw. Trikuspidalklappe), zwischen den Herzkammern und dem arteriel-
len Gefäßsystem liegen die Taschenklappen (Pulmonal- bzw. Aortenklappe)
§ Aufgabe und Funktion: Die Hauptaufgabe des Herzens besteht darin, Blut durch den Kör-
per zu pumpen.
§ Systole (zu Beginn steigt der Druck in den Kammern und durch die Kontraktion entsteht
der 1. Herzton, Taschenklappe öffnen sich und es wird Blut ins arterielle Gefäßsystem
„gepumpt“), Diastole (Taschenklappen schließen sich, 2. Herzton entsteht, Herz ent-
spannt sich, AV-Klappen öffnen sich und die Kammern füllen sich passiv mit Blut
§ Lungenkreislauf: kleiner Kreislauf, aus dem Körperkreislauf zurückfließendes, sauerstoff-
armes Blut wird aus dem Körperkreislauf wird mit Sauerstoff angereichert; Blutfluss:
rechte Herzkammer à Pulmonalklappe à Truncus pulmonalis à Lungenarterien à
Lunge à Lungenvenen à linker Herzvorhof à Mitralklappe à Körperkreislauf
§ Körperkreislauf: großer Kreislauf, Blut durchströmt alle Organsysteme und versorgt diese
mit Sauerstoff; auf dem Weg zurück zum rechten Herzvorhof transportiert es CO2 (Abfall-
produkt der Energiegewinnung) zurück zur Lunge; Blutfluss: linke Herzkammer à Aorten-
klappe à Aorta à Arterien à periphere Organe, Muskulatur, Gehirn etc. à Venen à
untere bzw. obere Hohlvene à rechter Herzvorhof à Trikuspidalklappe à Lungenkreis-
lauf
§ Herzwand besteht aus: Endokard, Myokard aus quergestreifter und glatter Muskulatur,
Epikard
§ Gefäßversorgung: eigene Blutversorgung des Herzens über Koronargefäße; Koronarge-
fäße entspringen direkt an der Aorta; insgesamt 3 Koronararterien

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§ Reizleitungs- und Reizbildungssystem: autonomes System (d.h. vom Gehirn unabhän-


gig); besteht aus Herzmuskelzellen; beeinflusst vom vegetativen Nervensystem (Sympa-
thikus und Parasympathikus); jeder Anteil des Reizleitungs- und Reizbildungssystems ist
zur Produktion elektrischer Erregungen fähig; Strukturen des Reizleitungs- und Reizbil-
dungssystems: Sinusknoten: liegt im rechten Vorhof; gibt eine Herzfrequenz von etwa
80/Min vor, AV-Knoten: liegt am Boden des rechten Vorhofs und verzögert die Weiterlei-
tung der elektrischen Erregung von den Vorhöfen auf die Kammern, HIS-Bündel: leitet die
elektrische Erregung von den Vorhöfen auf die Kammern über Tawara-Schenkel: beide
Tawara-Schenkel teilen sich auf und enden in Form von Purkinje-Fasern im Myokard

3.3.) Ätiologie und Risikofaktoren der Erkrankung:

§ Die häufigste Ursache der Herzinsuffizienz ist eine KHK (Verkalkung der Herzkranzge-
fäße). Durch diese Verkalkung verengen sich die Herzkranzgefäße. Der Herzmuskel wird
unterversorgt und kann nicht mehr ausreichend pumpen.
§ Weitere Risikofaktoren:
o Genetische Faktoren (z.B. Herzklappenfehler)
o Herzinfarkt (durch die Nekrose des Herzmuskels)
o Bluthochdruck (dauerhaft stärkere Pumpfunktion, auf längere Zeit nicht möglich,
Pumpfunktion lässt irgendwann nach)
o Diabetes mellitus (Schädigung der Gefäßwände)
o Herzmuskelentzündung (Myokarditis, Pumpfunktion ist schwächer)
o Herzrhythmusstörungen (Arrhythmie)
o Rauchen (Schädigung der Gefäßwände, Sauerstoffgehalt im Blut sinkt)
o Ungesunde Ernährung / Adipositas (Schädigung der Gefäßwände)
o Stress (begünstigt art. Hypertonie)

3.4.) Symptome der Erkrankung:

§ Kompensierte (Symptome treten nur bei Belastung auf) und dekompensierte (Symptome
bereits in Ruhe und wenig Belastung) Herzinsuffizienz
§ Klassische Symptome sind:
o Atemnot bei körperlicher Belastung (zu wenig Sauerstoff durch verminderte
Pumpfunktion)
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o schnelles Schwitzen bereits bei geringer Belastung à Bewegung ist für diese Pa-
tienten sehr anstrengend
o Atemnot (nachts im Liegen), sodass Betroffene stets den Oberkörper hochlagern
wollen
o Engegefühle in der Brust (durch Sauerstoffmangel und Unterversorgung)
o Schwellungen (Ödeme) an den Beinen (Knöchel, Unterschenkel)
o Gewichtszunahme (durch schlechte Ernährung oder Ödeme)
o starke Erschöpfung
o häufiger nächtlicher Harndrang (Nykturie) à Wassereinlagerungen können nachts
durch das Liegen besser ausgeschieden werden
o Schwindel und Konzentrationsprobleme
§ NYHA-Einteilung: Die NYHA (New York Heart Association) hat eine allgemein gültige
Klassifikation der Herzinsuffizienz nach den beobachtbaren Symptomen erstellt:
o NYHA I: Keine körperlichen Symptome in Ruhe oder bei alltäglicher Belastung
o NYHA II: Leichte Einschränkungen bei der körperlichen Belastbarkeit, aber noch
keine Symptome in Ruhe
o NYHA III: Schon bei alltäglicher körperlicher Belastung hohe Einschränkungen.
Beschwerden wie Erschöpfung, Herzrhythmusstörungen, Luftnot und "Brustenge"
(Angina pectoris) treten schon bei geringer Belastung schnell auf
o NYHA IV: Symptome zeigen sich bei jeder körperlichen Belastung und in Ruhe.
Betroffene sind meist immobil (bettlägerig) und in ihrem täglichen Leben auf dau-
erhafte Hilfe angewiesen

3.5.) Diagnostik

§ Anamnese: Abfrage der Krankengeschichte, der Beschwerden sowie der vorhandenen


Risikofaktoren
§ körperliche Untersuchung: Puls- und Blutdruckmessung, Bestimmung von Gewicht und
Größe des Patienten (bei Arrhythmien Puls eine Minute messen), Abhören von Herz und
Lunge mit dem Stethoskop, Inspektion der Haut
§ Elektrokardiogramm (EKG): Prüfung auf Herzrhythmusstörungen und Herzerkrankungen
in Ruge und Belastung (Bei Herzinsuffizienz ermüdet der Patient schneller)

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§ Laboruntersuchung: Untersuchung von Blut und Urin à Blutuntersuchung auf BNP – brain
natriuretric peptide – und NT. Das sind Eiweiße (Proteine), die vermehrt im Blut auftau-
chen, wenn das Herz überlastet wird. Außerdem werden die Werte von Natrium, Kalium,
Kalzium, Harnstoff, Kreatinin und den Leberenzymen bestimmt
§ Echokardiografie: Ultraschalluntersuchung des Herzens, welche Aufschluss über den Zu-
stand von Herzkammern, Herzwänden, Herzklappen und Pumpleistung des Herzens gibt
§ Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Röntgen-Thorax): Diagnostik weiterer Schädigungen
wie eines Lungenödems oder einer Flüssigkeitsansammlung in der Brusthöhle (Pleuraer-
guss)
§ Koronarangiografie: Überprüfung auf verstopfte oder verengte Stellen in den Herzkranz-
gefäßen
§ Magnetresonanztomografie des Herzens (cardioMRT): Präzise Darstellung des Herzens
und möglicher Veränderungen sowie Prüfung auf Entzündungen des Herzmuskels
§ Langzeit-EKG: Prüfung auf spezifische Therapieoptionen

3.6.) Therapie der Erkrankung

§ medikamentöse Therapie: Behandlung mit Betablockern (Blockierung von Stresshormo-


nen, dadurch wird der Blutdruck gesenkt), ACE-Hemmer (ACE bewirkt in den Blutgefäßen
eine Verengung, darum muss die Ausschüttung von ACE gehemmt / vermieden werden),
Diuretika (Wirken in der Niere und steigern die Ausscheidung von Urin), Digitalis-Präpa-
rate (verlangsamt die Schlagfrequenz und steigert die Kontraktionskraft)
§ nicht-medikamentöse Therapie: gezieltes körperliches Training, Gewichtsabnahme, Ver-
zicht auf Alkohol und Nikotin, angepasste Flüssigkeits- und verringerte Salzzufuhr, Kon-
trolle von Grunderkrankungen, Patientenschulung
§ chirurgische Therapie: unterschiedliche Verfahren wie z. B. Schrittmacher-Implantation
zur Behandlung von Arrhythmien, Operation eines Herzklappenfehlers oder sogar Herz-
transplantation

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3.7.) Pflege des Patienten

3.7.1.) Beobachtungskriterien bei diesem Pat.

§ tägliche Kontrolle des Pulses (60 Sek. messen)


§ tägliche Kontrolle des Blutdrucks
§ Flüssigkeitsbilanzierung im Auge behalten (Ein-/ und Ausfuhr)
§ Beobachtung der Ausscheidung (Farbe, Geruch, Konzentration)
§ Kontrolle der Atmung/ Atemfrequenz auch nachts
§ tägliche Kontrolle der Temperatur
§ regelmäßige Gewichtskontrolle
§ Hautbeobachtung auf Zyanosezeichen, Ödeme, ...
§ Beobachtung/Kontrolle der regelmäßigen Medikamenteneinnahme

3.7.2.) Pflege des Patienten nach den AEDL‘s

§ Unterstützung bei der Kommunikation: Erfragung nach Schmerzen und Einschätzung


nach NRS, Patient muss Veränderungen der Symptome äußern, Klingel in Reichweite
§ Unterstützung bei der Mobilität (JE NACH BELASTBARKEIT): Oberkörperhochlagerung,
Herzbettlagerung (OK hoch, Füße tief), individuelle Mobilisation, Bettruhe, Unterstützung
beim Aufstehen und Toilettengängen
§ Unterstützung des Patienten bei der Körperpflege (JE NACH BELASTBARKEIT): mit Pau-
sen und O2-Gabe, vor der Mobilisation auf Kreislauf achten, Bewegungsübungen zur Ge-
wichtsreduktion und diversen Prophylaxen, OK hoch lagern, beim Duschen einen Stuhl
zum Sitzen verwenden; ggf. Körperpflege im Bett durchführen
§ Unterstützung bei der Ausscheidung: Genügend Flüssigkeit i.v. oder oral anbieten und
zum Trinken animieren, auf Bilanzierung achten, ggf. Gewichtskontrolle, Kontrolle des
Urins, Ödembildung im Blick halten, Unterstützung bei Toilettengängen/Toilettenstuhl
§ Unterstützung beim Essen und Trinken: Auf ausreichend Flüssigkeit achten (Trinkproto-
koll), fettarme, salzarme und cholesterinarme Ernährung, Gewichtskontrolle
§ Auf regelmäßige Medikamenteneinnahme sowie auf Nebenwirkungen achten

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3.7.3.) Notwendige Prophylaxen bei dieser Erkrankung

§ Bedarfsgerecht, je nach körperlichem Zustand, unter Berücksichtigung der jeweiligen Ex-


pertenstandards und der Belastbarkeit des Patienten, abhängig von der Therapie, z.B.
Obstipationsprophylaxe
§ Dekubitusprophylaxe: Mikro-/Makrolagerung, genügend Flüssigkeit, Antidekubitusmat-
ratze, etc.
§ Thromboseprophylaxe: Heparin-Gabe, Bewegungsübungen, ggf. Thromboseprophylaxe-
strümpfe à auf ärztl. Anordnung!
§ Kontrakturenprophylaxe: besonders bei verordneter Bettruhe, stark eingeschränkter Be-
lastung; Physiotherapie
§ Pneumonieprophylaxe: ASE, Atemübungen, regelmäßig Lüften, Lagern
§ Sturzprophylaxe: Klingel in Reichweite, für Licht sorgen, Sehhilfen tragen, Hilfsmittel nut-
zen, feste Schuhe tragen, Gangschule und Muskelaufbau durch Physiotherapie, Hilfsmit-
tel nutzen, …

3.7.4.) Ggf. Beratung bzgl. Lebensstiländerung

§ Anleiten und Beraten (im interdisziplinären Team)


§ Änderung des Lebensstils:
o Gesteigerte Bewegung zur besseren Mobilität und Sturzprophylaxe je nach Be-
lastbarkeit (Physiotherapie)
o Verzicht auf Nikotin und Alkohol (Angehörige einbeziehen)
§ Aufklärung zu Medikamenten (Wirkung und Nebenwirkung)
§ Aufklärung über die Krankheit allgemein und die Weiterbehandlung
§ Gesunde Ernährung (Diabetologe, Nutriassistenz)
§ Umgang mit Hilfsmitteln
§ Ggf. Umzug in ein Pflegeheim, da es zu Hause für Herrn Schmidt allein zu gefährlich ist
§ Beratung zur Sturzprophylaxe und Mikro-/Makrobewegung

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3.7.5.) Was können Sie hier in Bezug auf Qualitätsmanagement oder die Entlassung des Patien-
ten raten?

§ Qualitätsmanagement: Arbeiten nach Expertenstandards, Durchführung von Pflegevisi-


ten, danach Evaluation der Maßnahmen und Therapien, interdisziplinäres Team
§ Wichtigstes Ziel des Entlassmanagement ist, dass Patienten nach dem Krankenhausauf-
enthalt gut versorgt sind, damit sie nicht erneut krank werden und zurück ins Krankenhaus
müssen. Wenn Sie nicht mehr alleine zu Hause leben können, kümmert sich der soziale
Dienst des Krankenhauses um einen Platz im Altenheim oder um die ambulante Versor-
gung zu Hause. (Verhinderung des Drehtüreffekts)
§ Es ist wichtig, dass der Patienten beim Bewältigungsprozess und seiner Genese unter-
stützt wird (Beratung, psychologische Betreuung)
§ Angehörige müssen beraten und unterstützt werden
§ Der Unterstützungsbedarf muss systematische eingeschätzt und evaluiert werden, schon
von Beginn der Behandlung

3.7.6.) Welche geschichtlichen Aspekte fallen Ihnen auf?

Florence Nightingale (1820 – 1910)

§ britische Krankenschwester, Statistikerin, Begründerin der modernen westlichen Kran-


kenpflege
§ einflussreiche Reformerin des Sanitätswesens und der Gesundheitsfürsorge in Großbri-
tannien
§ „Lady with the Lamp“ („Dame mit der Lampe”, suchte nach Kriegsverletzten)
§ Gründerin der Pflegetheorie und der 1. Krankenpflegeschule Englands

3.7.8.) Was sind Pflegevisiten?

Die Pflegevisite ist im Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung die Erhebung aktueller Informa-
tionen über die Pflege eines Patienten oder Bewohners. Sie kann als Planungs- und Bewertungs-
instrument im Rahmen des Qualitätsmanagements der professionell ausgeübten Kranken- und
Altenpflege eingesetzt werden

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Was verstehen Sie unter dem Pflegeprozess?

§ Der Pflegeprozess beschreibt die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von


professionellen Pflegekräften bei der Pflege von Patienten.
§ Das Sechs-Phasen-Modell nach Fiechter und Meier ist das in Deutschland meist verwen-
dete Prozessmodell. Es wird in der Pflegeplanung praktisch umgesetzt und jeweils aktuell
dokumentiert. Die einzelnen Phasen sind:
o Informationen sammeln (Anamnese)
o Pflegediagnosen stellen
o Pflegeziele festlegen
o Pflegemaßnahmen planen
o Pflegemaßnahmen durchführen
o Pflegemaßnahmen evaluieren
§ Pflegekräfte arbeiten nach Struktur des Pflegeprozesses; strukturiertes Arbeiten ist
dadurch auch bei hohem Krankheitsstand des Personals möglich à effizientes Arbeiten;
sinnvolle Durchführung der Pflegemaßnahmen (z.B. alle benötigten Pflegeutensilien mit
ins Patientenzimmer nehmen); Bereichspflege; vollständige Dokumentation!
§ Wichtig: auf eigene Gesundheit achten: trotz Stress bei der Arbeit, eigene Psychohygiene
beachten, ausreichend Pausen einlegen (siehe Kompensation von Stress)

Extra Thema: Betriebliches Gesundheitsmanagement:

Das Ziel im betrieblichen Gesundheitsmanagement ist die Gesunderhaltung der Mitarbeiter. Um


dieses Ziel zu erreichen, spielt das Thema Bewegung eine wichtige Rolle. Sport und körperliche
Aktivität tragen auch zum psychischen Wohlbefinden bei. Wer psychisch und physisch gut fühlt,
ist auch am Arbeitsplatz produktiv und nicht so häufig krank. Mit Hilfe von betrieblichen Sport-
maßnahmen schafft man also gesunde Mitarbeiter, die seltener krank sind.

Die Salutogenese, also die gesundheitsorientierte Sichtweise, setzt auf die Gesunderhaltung der
Beschäftigten. Untersucht werden Faktoren, die positiv dafür sind, dass Mitarbeiterinnen und Mit-
arbeiter in Unternehmen trotz viel Stress und gesundheitskritischer Einwirkungen gesund blei-
ben. Diese Ressourcen werden durch das betriebliche Gesundheitsmanagement unterstützt und
gestärkt:

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Prüfungsvorbereitung

§ Obstkorb bereitstellen
§ Mobile Massage
§ Kostenlose Getränke
§ Betriebsarzt
§ Betriebliche Vorsorgeuntersuchungen (z.B. Hautkrebsscreenings, Darmkrebsvorsorge-
Untersuchungen, Blutwerte-Check)
§ Arbeitsergonomische Arbeitsplatzanalysen
§ Sozialbetreuung/ Sozialberatung
§ Arbeitspsychologischer Dienst
§ Aktive Pausen (z.B. Rückenschule, Entspannungsgruppen, Businessyoga, Walking- oder
Laufgruppen)
§ Präventionskursangebote der gesetzlichen Krankenkassen
§ Gesundheitsorientiertes Essen
§ Stressmanagement-Coachings für Mitarbeiter und Führungskräfte
§ Mediation zur Konfliktlösung
§ Firmen-Fitness-Events
§ Firmeneigenes Fitness-Studio
§ Kooperationen mit Fitness-Studios
§ Kooperationen mit Dienstleistern für Wellness-Angebote
§ Ruheraum
§ Betriebliches Stressmanagement

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FALLBEISPIEL 3: APPENDIZITIS

Am Morgen kam die 12-jährige Nicola Dick wegen starker Bauchschmerzen in die Kinderklinik.
Ihre Mutter begleitete sie und war höchst besorgt um ihre Tochter, da sie noch nie schwer krank
gewesen war und auch sonst nie über Schmerzen klagte. Die Mutter berichtete dem aufnehmen-
den Arzt Dr. Süpple, dass Nicola starke Bauchschmerzen habe, zu Hause mehrfach erbrochen
habe und immer noch über Übelkeit klage.

Bei der körperlichen Untersuchung stellt Dr. Süpple die typischen „Loslassschmerzen“ fest und
die Temperaturkontrolle ergibt axillar 36,8° und rektal 37,8°. Bei der Blutuntersuchung werden
eine erhöhte Leukozytenanzahl und ein erhöhter CRP-Wert festgestellt.

Die Diagnose von Dr. Süpple lautet: Appendizitis. Er erklärt daraufhin Nicola und ihrer Mutter,
dass Nicola so schnell wie möglich operiert werden müsse, damit es nicht zu einer Perforation
käme. Deshalb möchte er von Nicola wissen, ob sie am Morgen etwas gegessen und getrunken
habe. Als sie dies verneint, leitet Dr. Süpple alles weitere für eine Operation in die Wege. Für den
Nachmittag ist die laparoskopische OP angesetzt.

Nicola wird auf Ihre pädiatrische Station verlegt und Sie übernehmen die Aufnahme und OP-
Vorbereitung des Patienten. Die Mutter ist immer noch sehr aufgeregt und ist froh, dass ihrer
Tochter endlich geholfen wird. Nach dem Messen der Körpergröße, der Gewichts- und Vitalzei-
chenkontrolle (Größe: 1,51 m, Gewicht: 45 kg, Puls: 88 Schläge pro Minute, RR: 110/60 mmHg,
Temp. axillar: 36,9° und Temp. rektal: 37,9°) beginnen Sie mit der eigentlichen OP-Vorbereitung.

Nicola soll zum Abführen ein Klistier bekommen und muss im Bereich vom Rippenbogen bis zu
den Leisten inkl. Schambereich rasiert werden. Weiterhin spritzen Sie ihr nach AVO Clexane 20
s.c. und ziehen ihr ein Patientenhemd und einen Einmalslip an.

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ERWARTUNGSHORIZONT

2.) Welche Themen werden angesprochen? Stellen Sie Ihren Patienten kurz vor:

§ Appendizitis
§ Patientenbeobachtung
§ Präoperative Vorbereitung
§ Vitalzeichenkontrolle
§ Schmerz
§ Laparaskopie

3.) Welches Krankheitsbild liegt dem Patienten vor?

Appendizitis

3.1.) Definition Appendizitis:

Bei einer Appendizitis ist der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) des Dickdarms entzündet
(umgangssprachlich: Blinddarmentzündung).

3.2.) Anatomie / Physiologie des Organsystems:

§ Aufgaben:
o Transportfunktion:
o Versorgung des Körpers mit Nährstoffen
§ Aufbau:
o Bauchhöhle und Peritoneum:
§ Organe des Verdauungssystems liegen in der Bauch- oder Beckenhöhle
§ Bauchhöhle ist von innen mit Bauchfell (Peritoneum) ausgekleidet
§ Aufgabe des Peritoneums: Schicht zwischen einzelnen Organen, Infektab-
wehr
§ Sympathikus: Hemmt Sekretion und Durchblutung des Magen-Darm-Traktes

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

Prüfungsvorbereitung

§ Parasympathikus: Steigert Sekretion und Durchblutung des Magen-Darm-Trakts und ent-


spannt den inneren Schließmuskel

§ Allgemeiner Wandaufbau des Verdauungssystems (von innen nach außen):


o Schleimhautschicht (Mukosa): enthält je nach Organabschnitt verschiedene spe-
zialisierte Zellen und Drüsen; produziert ein schleimiges Oberflächensekret, das
teilweise Verdauungsenzyme enthält
o Bindegewebsschicht (Submukosa): enthält Blutgefäße und Nerven
o Muskelschicht (Muskularis)
o Serosa/Adventitia: Verschiebeschicht zwischen Muskulatur und umgebendem
Bindegewebe
§ Magen:
o Aufgaben:
§ Bildung des Magensaftes (tägl. etwa 2 Liter)
§ Bildung des Magenbreis (Chymus) durch Mischung der zerkleinerten Nah-
rung mit Magensaft
§ Reservoirfunktion: Der Magenbrei wird portionsweise in das Duodenum
weitergegeben.
o Lage und Aufbau:
§ Form und Größe sind vom Füllungszustand abhängig.
§ Liegt intraperitoneal im linken Oberbauch und verläuft leicht gebogen
§ 4 Abschnitte mit unterschiedlichen Funktionen: Hauptzellen (produzieren
Pepsinogen zur Eiweißverdauung und Lipase zur Fettverdauung), Beleg-
zellen (produzieren Salzsäure (Einweißdenaturierung) und Intrinsic Factor
(Vitamin B12-Aufnahme)), Nebenzellen (produzieren schützenden Schleim,
um die Magenwand vor der hochätzenden Salzsäure zu schützen
§ Dünndarm:
o Aufgaben:
§ Weitere Durchmischung des Chymus durch Pendelbewegungen (wech-
selnde Entspannung/Anspannung der Längsmuskulatur)
§ Hauptort der Verdauung (d.h. Aufspaltung von Proteinen, Fetten und Koh-
lenhydraten)
§ Resorption aufgespaltener Nahrungsmittel
o Lage und Aufbau:
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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

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§ Schließt sich an den Magenpförtner (Pylorus) an und ist insgesamt 3-5 Me-
ter lang
§ Liegt (größtenteils) intraperitoneal und ist vom Dickdarm (Colon) umrahmt
§ Weitere Unterteilung: Duodenum, Jejunum, Ileum
§ Feinbau: Zotten und Krypten; vergrößern die Oberfläche der Dünndarm-
Schleimhaut
§ Dickdarm:
o Aufgaben:
§ Entzieht dem Chymus Wasser und lässt so Stuhl (Fäzes) entstehen
§ Bildet Vitamin K
§ Erhaltung von Kontinenz und Defäkation
o Lage und Aufbau: Der Dickdarm legt sich wie ein Rahmen um den Dünndarm und
unterteilt sich in:
§ Zäkum (Blinddarm): enthält Appendix und Lymphfollikel
§ Colon ascendens (aufsteigender Dickdarm)
§ Colon transversum (quer verlaufender Dickdarm)
§ Colon descendens (absteigender Dickdarm)
§ Colon sigmoideum (gebogener Dickdarm)
§ Rektum und Analkanal (sorgt für Kontinenz): bilden den Abschluss des
Dickdarms
o Muskuläre Besonderheiten: Taenien und Haustren; verkürzen den Dickdarm bei
Anspannung und schnüren ihn von außen sichtbar ein

3.3.) Ätiologie und Risikofaktoren der Erkrankung:

Ausgelöst wird die Entzündung meist durch eine Verlegung der Appendix (z.B. durch Fremdkör-
per, Kotsteine). Die Erkrankung tritt typischerweise bei jungen Patienten auf (< 30 Jahre).

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

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3.4.) Symptome der Erkrankung:

§ Rechtsseitiger Unterbauchschmerz beim Druck auf den McBurney- oder Lanz-Punkt und
kontralateraler Loslassschmerz bei Druck auf den Blumberg-Punkt
§ Schmerzen bei der rektalen Untersuchung
§ Fieber mit Temperaturdifferenz von 1°C zwischen der axillären und rektalen Messung
§ Übelkeit, Erbrechen, evtl. Durchfall

3.5.) Diagnostik

§ Klinische Untersuchung: Palpation der Schmerzpunkte (McBurney-Punkt, Lanz-Punkt,


Blumberg-Punkt)
§ Vitalzeichen: Temperaturdifferenz von 1°C zwischen der axillären und rektalen Messung
§ Blutuntersuchung: erhöhte Entzündungswerte; CRP-Anstieg (Entzündungsparameter),
§ Sonografie

3.6.) Therapie der Erkrankung

Bei gesicherter Appendizitis muss Nicola operiert werden. Die OP kann im Normalfall laparosko-
pisch durchgeführt werden. Nur bei schwierigen anatomischen Verhältnissen oder ausgeprägter
Umgebungsreaktion (perforierter A.) muss offen chirurgisch operiert werden. Postoperativ erhält
der Patient intravenös Antibiotika (Prävention postoperativer Wundinfektionen).

3.7.) Pflege des Patienten

3.7.1.) Beobachtungskriterien bei diesem Pat.

§ Prä-/postoperative Überwachung der Vitalzeichen: engmaschige Kontrolle des Blut-


drucks, der Körpertemperatur und des Pulses
§ Ernährung: Nahrungskarenz
§ Schmerzmanagement
§ Vollständige Übernahme der regelmäßigen Medikamenteneinnahme auf Wirkung und Ne-
benwirkung
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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

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§ Postoperativ: auf Blutungszeichen achten

3.7.2.) Pflege des Patienten nach den AEDL‘s

§ Präoperative Versorgung
o Vitalzeichenkontrolle: RR, Puls, Temperatur
o Gabe von Clexane 20 s.c. nach AVO
o Abführen mit Kliester
o Rasieren
o Kontrolle der Nahrungskarenz (Pat. muss nüchtern bleiben)
o Unterstützung des Patienten beim Anziehen des OP-Hemds und des Einmalslips
§ Postoperative Versorgung
o Vitalzeichenkontrolle: RR, Puls, Temperatur
o Auf Blutungszeichen achten
o Übernahme der medikamentösen Therapie
o Wundinspektion und Verbandswechsel
o Kontrolle der Redon-Drainage (Vakuum, Fabe, Menge des Sekretes)
§ Ernährung
o Nahrungskarenz (prä-/postoperativ)
o Langsamer Kostaufbau (abhängig vom Operationsverfahren) erfolgt auf Arztanord-
nung
§ Schmerzmanagement:
o Erhebung und Einstufung der Schmerzen mit der KUS-Skala/NRS-Skala
o Schmerzmittelgabe erfolgt auf Arztanordnung
§ Kommunikation:
o Eltern in den Pflegeprozess mit einbeziehen
o Pat. alle Pflegeschritte erklären
o Bei Pflegehandlung immer ehrlich zum Pat. sein
§ Unterstützung beim Ausscheiden:
o Postoperativ: Steckbecken und Urinflasche anbieten
o Nach Erstmobilisation: Begleitung des Patienten zur Toilette/auf den Toilettenstuhl
§ Unterstützung bei der Körperpflege:
o Ganzkörperwaschung im Bett (Alter des Patienten beachten!)

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o Nach Erstmobilisation: Begleitung des Patienten ins Bad


§ Subkutane Injektion:
o Hände desinfizieren
o Injektionslösung mit extra Kanüle aufziehen oder Fertigspritze vorbereiten
o Patient informieren
o Injektionsstelle auswählen: Oberarm- bzw. Oberschenkelaußenseite, Bauchdecke
zwischen Darmbeinstachelhöhe und Bauchnabel (2 cm um den Nabel bleiben in-
jektionsfrei), ober- oder unterhalb des Schulterblattes
o Patienten entsprechend lagern
o Einmalhandschuhe anziehen
o Injektionsstelle desinfizieren (Einwirkzeit von 30 Sekunden beachten!)
o Hautfalte mit Daumen und Zeigefinger abheben, bei sehr dünnen Patienten Haut
spannen, nur wenige Millimeter einstechen oder im 45˚-Winkel
o Injektionstechnik in 2 Variationen: 1. Kanüle im 45˚-Winkel einstechen (nur bei
längeren Kanülen), 2. Kanüle senkrecht in die Hautfalte einstechen
o Langsame Injektion ohne vorherige Aspiration; Kanüle noch 8-10 Sek. in der Sub-
kutis lassen, um Medikamentenrückfluss zu vermeiden
o Kanüle zügig entfernen und Hautfalte loslassen (das Verschieben der Hautfalten
verschließt den Stichkanal; zu frühes Loslassen der Hautfalte kann eine intramus-
kuläre Injektion verursachen)
o Mit trockenem Tupfer kurz die Einstichstelle komprimieren. Vermeiden Sie krei-
sende oder reibende Bewegungen, da dies die Bildung von Hämatomen begüns-
tigen kann.

3.7.3.) Notwendige Prophylaxen bei dieser Erkrankung

§ Bedarfsgerecht, je nach körperlichem Zustand, unter Berücksichtigung der jeweiligen Ex-


pertenstandards und der Belastbarkeit des Patienten, abhängig von der Therapie
§ Blutungsprophylaxe: RR-Abfall, Wundinspektion
§ Thromboseprophylaxe: wegen Gefäßwandschäden (Virchow-Trias) durch Verletzungen
bei der Operation; Thromboseprophylaxestrümpfe und Heparin-Gabe nach AVO, ausrei-
chende Flüssigkeitszufuhr
§ Sturzprophylaxe: aufgrund der Zu- und Ableitungen (ggf. Drainagen, Infusionssysteme)

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3.7.4.) Ggf. Beratung bzgl. Lebensstiländerung

§ Angehörige über Krankheitsbild, den Verlauf (auch postoperativ) und mögliche Symptome
informieren
§ Notwendigkeit der medikamentösen Therapie: Medikamentenwirkung und Nebenwirkung
§ Gespräche anbieten, um über Ängste und Sorgen zu sprechen

Extra Thema: OP-Einwilligung

§ Operation ist laut StGB eine schwere Körperverletzung


§ Schriftliche Einwilligung des Patienten muss vorliegen (hier: Sorgeberechtigte = Erzie-
hungsberechtigte)
§ Im Notfall: mutmaßliche Einwilligung des Patienten

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FALLBEISPIEL 4: GASTROENTERITIS

Martin, 5 Jahre alt und sein Vater sind auf der Kinderstation aufgenommen. Martin ist dehydriert,
hat er schon seit zwei Tagen Durchfall und Erbrechen. Der Stuhlgang riecht scharf, das Erbro-
chene ist gallig. Er will nicht trinken.

Nach AVO bekommt er über eine periphere Venenverweilkanüle eine Vollelektrolytlösung im


Wechsel mit Glucose 5% Lösung, insgesamt 1000 ml über 24 Stunden.

Martin liegt viel im Bett und ist schwach. Er weint oft. Der Vater berichtet, dass Martin am After
eine Rötung habe und ihn dies schmerze. Auch habe er immer wieder Bauchkrämpfe. Der Vater
ist in Sorge um Martin.

Es Ihre Aufgabe, Martin zu beobachten, nach dem Pflegeprozess zu betreuen und die Behan-
lungspflege durchzuführen.

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Prüfungsvorbereitung

ERWARTUNGSHORIZONT

2.) Welche Themen werden angesprochen? Stellen Sie Ihren Patienten kurz vor:

§ Diffuse Bauchschmerzen, Erbrechen und Diarrhoe


§ Symptomatik besteht seit 24h
§ Krampfhafte, abdominelle Schmerzen, gespannte Bauchdecke
§ Exsikkosezeichen (Trockener Mund, spröde Lippen)
§ Gastroenteritis
§ Pflegeprozess
§ Ausbildung in der Pflege (speziell Kinderkrankenpflege)

3.) Welches Krankheitsbild liegt dem Patienten vor?

Gastroenteritis

3.1.) Definition Gastroenteritis:

Die Gastroenteritis ist eine Schleimhautentzündung von Magen (Gastritis) und Dünndarm (En-
teritis). Teilweise kann auch der Dickdarm mit einbezogen sein.

3.2.) Anatomie / Physiologie des Organsystems:

§ Aufgaben:
o Transportfunktion:
o Versorgung des Körpers mit Nährstoffen
§ Aufbau:
o Bauchhöhle und Peritoneum:
§ Organe des Verdauungssystems liegen in der Bauch- oder Beckenhöhle
§ Bauchhöhle ist von innen mit Bauchfell (Peritoneum) ausgekleidet
§ Aufgabe des Peritoneums: Schicht zwischen einzelnen Organen, Infektab-
wehr
§ Sympathikus: Hemmt Sekretion und Durchblutung des Magen-Darm-Traktes
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§ Parasympathikus: Steigert Sekretion und Durchblutung des Magen-Darm-Trakts und ent-


spannt den inneren Schließmuskel

§ Allgemeiner Wandaufbau des Verdauungssystems (von innen nach außen):


o Schleimhautschicht (Mukosa): enthält je nach Organabschnitt verschiedene spe-
zialisierte Zellen und Drüsen; produziert ein schleimiges Oberflächensekret, das
teilweise Verdauungsenzyme enthält
o Bindegewebsschicht (Submukosa): enthält Blutgefäße und Nerven
o Muskelschicht (Muskularis)
o Serosa/Adventitia: Verschiebeschicht zwischen Muskulatur und umgebendem
Bindegewebe
§ Magen:
o Aufgaben:
§ Bildung des Magensaftes (tägl. etwa 2 Liter)
§ Bildung des Magenbreis (Chymus) durch Mischung der zerkleinerten Nah-
rung mit Magensaft
§ Reservoirfunktion: Der Magenbrei wird portionsweise in das Duodenum
weitergegeben.
o Lage und Aufbau:
§ Form und Größe sind vom Füllungszustand abhängig.
§ Liegt intraperitoneal im linken Oberbauch und verläuft leicht gebogen
§ 4 Abschnitte mit unterschiedlichen Funktionen: Hauptzellen (produzieren
Pepsinogen zur Eiweißverdauung und Lipase zur Fettverdauung), Beleg-
zellen (produzieren Salzsäure (Einweißdenaturierung) und Intrinsic Factor
(Vitamin B12-Aufnahme)), Nebenzellen (produzieren schützenden Schleim,
um die Magenwand vor der hochätzenden Salzsäure zu schützen
§ Dünndarm:
o Aufgaben:
§ Weitere Durchmischung des Chymus durch Pendelbewegungen (wech-
selnde Entspannung/Anspannung der Längsmuskulatur)
§ Hauptort der Verdauung (d.h. Aufspaltung von Proteinen, Fetten und Koh-
lenhydraten)
§ Resorption aufgespaltener Nahrungsmittel

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o Lage und Aufbau:


§ Schließt sich an den Magenpförtner (Pylorus) an und ist insgesamt 3-5 Me-
ter lang
§ Liegt (größtenteils) intraperitoneal und ist vom Dickdarm (Colon) umrahmt
§ Weitere Unterteilung: Duodenum, Jejunum, Ileum
§ Feinbau: Zotten und Krypten; vergrößern die Oberfläche der Dünndarm-
Schleimhaut
§ Dickdarm:
o Aufgaben:
§ Entzieht dem Chymus Wasser und lässt so Stuhl (Fäzes) entstehen
§ Bildet Vitamin K
§ Erhaltung von Kontinenz und Defäkation
o Lage und Aufbau: Der Dickdarm legt sich wie ein Rahmen um den Dünndarm und
unterteilt sich in:
§ Zäkum (Blinddarm): enthält Appendix und Lymphfollikel
§ Colon ascendens (aufsteigender Dickdarm)
§ Colon transversum (quer verlaufender Dickdarm)
§ Colon descendens (absteigender Dickdarm)
§ Colon sigmoideum (gebogener Dickdarm)
§ Rektum und Analkanal (sorgt für Kontinenz): bilden den Abschluss des
Dickdarms
o Muskuläre Besonderheiten: Taenien und Haustren; verkürzen den Dickdarm bei
Anspannung und schnüren ihn von außen sichtbar ein

3.3.) Ätiologie und Risikofaktoren der Erkrankung:

§ Infektiös: Bakterien, Viren, Parasiten


§ Allergisch: Nahrungsmittelallergene
§ Toxisch: Bakterientoxine, Giftstoffe; eine durch Toxine ausgelöste Gastroenteritis be-
zeichnet man auch als Lebensmittelvergiftung

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Erregerspektrum:

Eine infektiöse Gastroenteritis kann durch eine Vielzahl von Krankheitserregern hervorgerufen
werden, in erster Linie Viren und Bakterien:

§ Campylobacter jejuni (Campylobacter-Enteritis)


§ Salmonellen (Salmonellen-Gastroenteritis)
§ Yersinien (Yersinien-Enteritis)
§ Escherichia coli (EHEC, ETEC, EIEC)
§ Shigellen (Shigellose)
§ Noroviren (Norovirus-Gastroenteritis)
§ Rotaviren (Rotavirus-Gastroenteritis)
§ Astroviren
§ Adenoviren
§ Sapoviren
§ Weitere Erreger: Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Cryptococcus neoformans

Die durch bakterielle Infektion hervorgerufenen Gastroenteritiden können bezüglich der Pathoge-
nese in drei Gruppen eingeteilt werden:

§ Sekretionstyp
§ Penetrationstyp
§ Invasionstyp

Sekretionstyp

Eine Gastroenteritis vom Sekretionstyp betrifft vor allem den Dünndarm. Durch bakterielle Pro-
dukte erfolgt eine erhöhte Sekretion der Dünndarmmukosa. Diese führt zu einer wässrigen Diar-
rhö.

Penetrationstyp

Gastroenteritiden vom Penetrationstyp sind durch eine Penetration der Dünndarmmukosa ge-
kennzeichnet. Die Entzündung liegt in der Submukosa. Die dadurch hervorgerufene Immunreak-
tion des Körpers führt zur Ausbildung von Fieber. Die Durchfälle sind meist wässrig, unter Um-
ständen auch (leicht) blutig.

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Invasionstyp

Die Gastroenteritis vom Invasionstyp kennzeichnet sich durch eine Invasion der Colonmukosa
durch bakterielle Erreger. Es kommt zu einer Zerstörung des Epithels. Klinisch treten blutig,
schleimige Durchfälle auf.

Eine bakterielle Gastroenteritis bei Kindern kann durch Folgendes hervorgerufen werden:

§ Das Anfassen oder Essen von verunreinigten Nahrungsmitteln, insbesondere rohes


das unangemessen gekochte Fleisch oder Eier
§ Verzehr kontaminierter Meeresfrüchte
§ Trinken von nicht pasteurisierter Milch oder Saft
§ Anfassen von Tieren, die bestimmte Bakterien übertragen
§ Schlucken von verunreinigtem Wasser, z. B. aus Quellen, Bächen und Schwimmbecken

3.4.) Symptome der Erkrankung:

Symptome der Gastroenteritis sind normalerweise eine Kombination aus:

§ Erbrechen
§ Durchfall
§ Bauchkrämpfen
§ Fieber
§ Appetitlosigkeit

Die häufigsten Symptome einer Gastroenteritis, unabhängig von der Ursache, sind Erbrechen
und Durchfall. Eine durch eine Infektion ausgelöste Gastroenteritis kann Fieber verursachen.
Bauchschmerzen treten auch häufig auf.

§ Viren verursachen sehr wässrige Durchfälle.


§ Bakterien verursachen teilweise hohes Fieber
§ Parasiten verursachen typischerweise Durchfall, der lange Zeit anhält und auch kommen
und gehen kann. Der Durchfall ist in der Regel nicht blutig (häufiger jedoch in Entwick-
lungsländern). Kinder können sehr müde sein und an Gewicht verlieren, wenn sie lange
Zeit an einem durch eine Parasiteninfektion verursachten Durchfall leiden.

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3.5.) Diagnostik

§ Symptome, Krankengeschichte des Kindes und eine körperliche Untersuchung


§ Mögliche Infektionsquellen bei den Eltern erfragen wie zum Beispiel
o verunreinigtes Wasser
o verunreinigtes Essen (Meeresfrüchte, ungekühlte Mayonnaise)
o zurückliegende Reisen
o kürzlich angewendetes Antibiotikum

gelegentlich Stuhltests à wenn Symptome länger als 48 Stunden anhalten, können Stuhlproben
auf weiße Blutkörperchen sowie Bakterien, Viren oder Parasiten untersucht werden

ggf. Bluttest à um Anzeichen von Komplikationen nicht zu übersehen (Elektrolytentgleisung, De-


hydration)

3.6.) Therapie der Erkrankung

§ Flüssigkeit und Rehydratationslösungen (z.B. Elektrolyte-Pulver wie Elotrans, Saldatol-


Pulver (Glucose-Elektrolytmischung))
o Die orale Rehydratationslösung verbessert die Aufnahme von Wasser und Elekt-
rolyten im Darm und wirkt so einer Dehydratation entgegen. Sie gleicht Störungen
im Wasser- und Elektrolythaushalt aus
§ Selten Antibiotika für bestimmte Infektionen
o Erste Wahl: Metromidazol: Wird zur Behandlung von bakteriellen Infektionen so-
wie von Erkrankungen, die durch Protozoen (tierische Einzeller) ausgelöst werden,
verwendet à Mögliche verabreichungsformen sind oral, Infusion und Zäpfchen.
Nach der Einnahme wird die DNA der Bakterien angegriffen, die Zelle stirbt ab und
die Infektion wird bekämpft
o Zweite Wahl: Vancomycin: Mögliche Verabreichungsformen sind oral und Infusion.
Der Wirkstoff hemmt die Produktion eines wichtigen Zellwandproteins namens Mu-
rein, sodass die Bakterien nach einiger Zeit zerstört werden
§ Selten Medikamente gegen Erbrechen oder Durchfall
o Loperamid: Wirkt an den sogenannten Opioid-Rezeptoren im Darm (Andockstel-
len für Endorphine), welche durch verminderte Peristaltik die Darmpassage ver-

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Prüfungsvorbereitung

langsamen. Durch die gedämpften Bewegungen des Dickdarms kommt es zu ei-


ner vermehrten Aufnahme von Wasser aus dem Verdauungsbrei, wodurch dieser
eingedickt wird à Durchfall wird gestoppt.
o Vomex: gehört zu den sogenannten Antiemetika (gegen Übelkeit und Erbrechen)
und enthält den Wirkstoff Dimenhydrinat, der direkt im Brechzentrum wirkt. Di-
menhydrinat blockiert die Bindungsstelle für Histamin. Der Botenstoff kann so nicht
mehr andocken. Auf diese Weise mildert Vomex die Übelkeit und das Erbrechen.
Verabreichungsformen sind Kapseln, Dragees, Sirup, Zäpfchen und Sublingu-
altabletten

Normalerweise besteht die einzige Behandlung bei einer Gastroenteritis aus Bettruhe und dem
Trinken von ausreichend Flüssigkeit.

Sobald ein Kind unter Gastroenteritis leidet, sollten Eltern auf den Wasserhaushalt ihres Kindes
achten. Medikamente gegen Durchfall oder Antibiotika können nur in spezifischen Situationen
unter Anleitung eines Arztes verabreicht werden.

§ Kinder sollten dazu aufgefordert werden, zumindest in kleinen Mengen regelmäßig Flüs-
sigkeit aufzunehmen.
§ Säuglinge sollten zusätzlich zu einer oral zugeführten Elektrolytlösung weiterhin gestillt
werden oder Säuglingsnahrung zu sich nehmen
§ Säuglinge und kleine Kinder sollten keine Säfte, Limonaden, mit Kohlensäure versetzte
Getränke, Tees, Sportgetränke und koffeinhaltige Getränke zu sich nehmen. Solche Ge-
tränke enthalten häufig große Mengen an Zucker, was den Durchfall verschlimmert, und
enthalten nicht genügend Salze (Elektrolyte), die benötigt werden, um die ausgeschiede-
nen Salze zu ersetzen.
§ Reines Wasser ist für die Behandlung von Dehydrierung bei Kindern jeglichen Alters nicht
zu empfehlen, da dieses keine Salze enthält.

3.7.) Pflege des Patienten

3.7.1.) Beobachtungskriterien bei diesem Pat.

§ Tägliche Kontrolle des Blutdrucks


§ Tägliche Kontrolle des Pulses

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Prüfungsvorbereitung

§ Auf Exsikkosezeichen achten: Reduzierter Hautturgor (Hautfalte bleibt stehen), Oligurie,


Schwächegefühl bis hin zur Bewusstlosigkeit, Schwindel, Verwirrtheit
§ Ausgleich des Flüssigkeits-/ und Elektrolytverlustes, Patient ausreichend Flüssigkeit an-
bieten, ggf. infundieren
§ Trinken salziger Suppen und essen von salzigem Gebäck kann hilfreich sein
§ Hygienische Vorschriften des Hygienehandbuchs beachten, Patienten ggf. isolieren

G5%-Infusion: Die spezielle Glucose 5% Infusion ist eine Infusionslösung, die Zucker (Glucose)
enthält. Sie wird zu folgenden Fällen eingesetzt:

• Ausgleich von Wasserverlust (Diarrhoe, Schwitzen, Fieber,…)


• Flüssigkeitszufuhr mit Elektrolytsubstitution
• Zufuhr von Energie durch Glucose

3.7.2.) Pflege des Patienten nach den AEDL‘s

§ Ernährungsmanagement:
o In akuter Phase: auf salzreiche Kost zurückgreifen
o Nahrungsaufbau im Rahmen des Möglichen mitbestimmen lassen, nicht zum Es-
sen zwingen
o Tägliche Gewichtskontrolle
§ Trinkverhalten:
o Flüssigkeitszufuhr nach Arztverordnung (AVO) orientiert am Zustand
o Infusionstherapie nach AVO
o Flüssigkeitsprotokoll führen, Bilanzierung
o Flüssigkeitsdefizit ausgleichen (Getränke (v.a. Tee) zur Verfügung stellen)
§ Medikamentenmanagement:
o Gabe von Medikamenten nach AVO
§ Schmerzmanagement:
o KUS-Skala/Wong-Baker-Skala zur Einstufung der Schmerzintensität
o Medikamente zur Schmerzlinderung nach AVO
§ Unterstützung bei der Ausscheidung:
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Prüfungsvorbereitung

o Feuchtwarme Bauchwickel nach AVO oder Kirschkernkissen


o Bauch mit Kümmelöl einreiben
o Patient ggf. beim Toilettengang unterstützen, Klingel in Reichweite positionieren
o Nach jeder Stuhlentleerung vorsichtige Reinigung des Analbereiches
§ Unterstützung bei der Körperpflege:
o Patient nach Erbrechen Mundpflege anbieten
o Ggf. bei der Körperpflege und beim Umkleiden helfen (Intimsphäre beachten)
o Auf Reizungen und Rötungen im Analbereich achten, eincremen mit Zink-Leber-
tran-Salbe (nach AVO)

3.7.3.) Notwendige Prophylaxen bei dieser Erkrankung

§ Impfung gegen die Rotaviren-Infektion, diese ist Bestandteil des empfohlenen Impfsche-
mas für Kinder. Die Rotaviren-Impfstoffe haben die Rate der Rotaviren-Infektionen um
60 bis 90 % gesenkt.
§ Kinder, die alt genug sind, sollten beigebracht bekommen, ihre Hände zu waschen und
keine falsch aufbewahrten Lebensmittel und verschmutztes Wasser zu sich zu nehmen.
Lebensmittel, die zum Verzehr bereitgestellt werden, sollten innerhalb einer Stunde ver-
zehrt werden.
§ Bei Säuglingen ist das Stillen eine einfache und effektive Methode, um eine Gastroenteri-
tis zu verhindern. Gestillte Säuglinge haben im Vergleich mit Säuglingen, die Mutter-
milchersatz erhalten, deutlich niedrigere Gastroenteritis-Raten. Die Bezugspersonen soll-
ten ihre Hände vor dem Zubereiten von Fläschchen für Säuglinge, die mit Säuglingsnah-
rung gefüttert werden, gründlich mit Seife und Wasser waschen. Bezugspersonen sollten
sich auch nach dem Windelwechseln die Hände waschen. Wickelbereiche sollten regel-
mäßig desinfiziert werden. Kinder mit Durchfall sollten erst wieder in die Kindertagesstät-
ten zurückkehren, wenn die Symptome verschwunden sind.
§ Kinder mit Shigella- oder E.-coli-Infektion, wodurch es zu blutigem Durchfall kommt, soll-
ten zwei negative Stuhlkulturen aufweisen, bevor sie in die Tagesstätte zurückkehren dür-
fen.
§ Eltern können einem Flüssigkeitsmangel vorbeugen, indem sie ihr Kind dazu auffordern,
zumindest in kleinen Mengen regelmäßig Flüssigkeit aufzunehmen. (Dehydratationspro-
phylaxe)

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§ Säuglinge und Kinder mit geschwächtem Immunsystem sollten nicht mit Reptilien, Vögeln
oder Amphibien in Berührung kommen, da diese Tiere typischerweise Träger von Salmo-
nellen-Bakterien sind und Infektionen bei diesen Kindern schwerwiegender sind.
§ Sturzprophylaxe aufgrund von venösen Zugängen, Infusionen und eventuellem Schwin-
del

3.7.4.) Ggf. Beratung bzgl. Lebensstiländerung

§ Angehörige über Krankheitsbild, den Verlauf und mögliche Symptome informieren


§ Notwendigkeit der medikamentösen Therapie: Medikamentenwirkung und Nebenwirkung
§ Beratungsangebote (z.B. zum Flüssigkeitsverlust und dem nötigen Ausgleich)
§ Gespräche anbieten, um über Ängste und Sorgen zu sprechen (Angehörige leiden oft an
Hilflosigkeit)
§ Kontrolle der Händehygiene und der Lebensmittel, die Kinder konsumieren

3.7.8.) Was verstehen Sie unter dem Pflegeprozess?

§ Der Pflegeprozess beschreibt die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von


professionellen Pflegekräften bei der Pflege von Patienten.
§ Das Sechs-Phasen-Modell nach Fiechter und Meier ist das in Deutschland meist verwen-
dete Prozessmodell. Es wird in der Pflegeplanung praktisch umgesetzt und jeweils aktuell
dokumentiert. Die einzelnen Phasen sind:
o Informationen sammeln (Anamnese)
o Pflegediagnosen stellen
o Pflegeziele festlegen
o Pflegemaßnahmen planen
o Pflegemaßnahmen durchführen
o Pflegemaßnahmen evaluieren
§ Pflegekräfte arbeiten nach Struktur des Pflegeprozesses; strukturiertes Arbeiten ist
dadurch auch bei hohem Krankheitsstand des Personals möglich à effizientes Arbeiten;
sinnvolle Durchführung der Pflegemaßnahmen (z.B. alle benötigten Pflegeutensilien mit
ins Patientenzimmer nehmen); Bereichspflege; vollständige Dokumentation!
§ Wichtig: auf eigene Gesundheit achten: Trotz Stress bei der Arbeit, eigene Psychohygiene
beachten, ausreichend Pausen einlegen (siehe Kompensation von Stress)
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Extra Thema: Neue Ausbildung in der Pflege ab 2020

§ Die generalistische Pflegeausbildung ist eine neu gestaltete Ausbildung, die die bisheri-
gen Ausbildungen der Alten-, Kinderkranken- und Krankenpflege verbindet.
§ Mit dem neuen Berufsabschluss „Pflegefachfrau“ oder „Pflegefachmann“ können die exa-
minierten Fachkräfte in allen Pflegebereichen arbeiten
§ In den ersten beiden Ausbildungsjahren werden alle Auszubildenden gemeinsam genera-
listisch unterrichtet und praktisch ausgebildet. Im dritten Jahr gibt es die Möglichkeit, die
generalistische Ausbildung zur Pflegefachfrau oder zum Pflegefachmann fortzusetzen o-
der die Pflegeausbildung mit den bekannten Abschlüssen in der Kinderkranken- oder Al-
tenpflege zu vollenden.

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FALLBEISPIEL 5: DIABETES MELLITUS

Bei der 54-jährigen Frau Müller wurde vor 15 Jahren ein Diabetes mellitus Typ II festgestellt.
Bisher war sie mit Ihrer Stoffwechselerkrankung gut klargekommen. Seit einigen Wochen fühlte
sie sich jedoch nicht mehr wohl.

Sie wird ins Florence Nightingale Krankenhaus eingewiesen mit deutlich erhöhten BZ- Werten,
Ketonen im Urin und Unwohlsein.

Sie hat schwach konzentrierten Urin und trinkt auffallend viel.

Im Raum steht eine Umstellung von oralen Antibiotika auf Insulin. Die Diabetesberaterin soll hin-
zugezogen werden

An der linken Ferse hat sie eine 2x1 cm große Wunde, die sie nicht spürt. Die Wunde nässt und
riecht faulig. Der Wundrand ist aufgeworfen.

Es Ihre Aufgabe, Frau Müller zu beobachten und sie nach dem Pflegeprozess zu betreuen, sowie
Prophylaxen auszuwählen und durchzuführen.

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ERWARTUNGSHORIZONT

2.) Welche Themen werden angesprochen? Stellen Sie Ihren Patienten kurz vor:

§ Diabetes mellitus
§ Florence Nightingale
§ Hyperglykämie
§ Diabetisches Fußsyndrom
§ Diabetische Ketoazidose
§ Insulintherapie
§ Anleitung und Beratung
§ Pflegeprozess
§ Prophylaxen

3.) Welches Krankheitsbild liegt dem Patienten vor?

Diabetes mellitus / Diabetisches Fußsyndrom

3.1.) Definition Diabetes mellitus:

Chronisch verlaufende Erkrankung mit erhöhtem Blutzuckerspiegel. Die Ursache liegt im absolu-
ten Mangel an Insulin (Typ-1-Diabetes) oder einer gestörten Insulinwirkung mit relativem Insulin-
mangel durch Resistenz (Typ-2-Diabetes).

3.2.) Anatomie / Physiologie des Organsystems: Bauchspeicheldrüse (Pankreas):

§ Aufgaben:
o Endokrin: Produktion von Hormonen (in den Langerhans-Inseln), die direkt in das
Blut abgegeben werden:
§ Alpha-Zellen: Produktion von Glukagon
§ Beta-Zellen: Produktion von Insulin
§ (Delta-Zellen: Produktion von Somatostatin)

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o Exokrin: Produktion von 2 Liter Verdauungssaft täglich , der direkt in das Duo-
denum abgegeben wird, darin u.a. enthalten:
§ Bikarbonatreiche Flüssigkeit (zur Neutralisierung des Magenchymus)
§ Amylase (spaltet Kohlenhydrate)
§ Lipase (spalten Fette)
§ Proteasen (spalten Eiweiße)
o Die in der Pankreas hergestellten Verdauungsenzyme sind stets inaktiv und wer-
den über verschiedene Zwischenschritte erst im Dünndarm aktiviert. Auf diese
Weise schützt sich das Organ vor einer Selbstverdauung.

3.3.) Ätiologie und Risikofaktoren der Erkrankung:

Der Körper (v.a. das Gehirn) ist auf Energie angewiesen. Diese Energie wird in erster Linie aus
Glukose gewonnen. Deswegen ist es lebensnotwendig, dass der Blutzuckerspiegel nicht unter
ein bestimmtes Level abfällt. Ist er andererseits zu hoch (z.B. bei Insulinmangel), führt die erhöhte
Zuckerkonzentration im Blut und im Gewebe zu chronischen Organschäden und Flüssigkeitsver-
lust über die Nieren durch osmotische Diurese („Diabetes mellitus“).

Je nachdem, ob zu wenig Insulin vorhanden ist (absoluter Insulinmangel) oder Insulin nicht aus-
reichend wirken kann (relativer Insulinmangel), werden unterschieden:

§ Typ-1-Diabetes: Absoluter Insulinmangel; Beta-Zellen der Langerhans-Inseln sind durch


Autoimmunprozesse zerstört
§ Typ-2-Diabetes: Relativer Insulinmangel; Insulin kann nicht an der Zielzelle wirken, z.B.
durch zunehmende Resistenz der Rezeptoren aufgrund falscher Ernährung bzw. eines
„metabolischen Syndroms“; Insulinproduktion nimmt langsam ab

3.4.) Symptome der Erkrankung:

Diabetische Ketoazidose:

§ Ungewollter Gewichtsverlust: Abbau von Fetten zur Energiegewinnung (Glucose kann


nicht mehr ausreichend in die Zelle aufgenommen werden)
§ Schwächegefühl
§ Leistungsminderung
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§ Exsikkose, Dehydratation und Elektrolytmangel: Wasser- und Elektrolytverluste durch Po-


lyurie
§ Nach Azeton riechender Atem: Geruch wie überreifes Obst
§ Kussmaul-Atmung: Atmungsmuster, das durch tiefe Atemzüge (Hyperventilation) bei nor-
maler Frequenz charakterisiert ist à respiratorische Kompensation der Ketoazidose

Weitere Symptome des D.M.:

§ Müdigkeit
§ Schwindel
§ Polyurie: durch osmotische Diurese
§ Polydipsie: geisteigerte Trinkmenge infolge eines übermäßigen Durstgefühls
§ Trockene, juckende Haut
§ Bei Typ-2-Diabetes: zusätzlich Neigung zu Infektionen (v.a. schlecht heilende Wunden)

3.5.) Diagnostik

§ Labor:
o Blutglucosebestimmung: Akute Messung aus Kapillarblut, im Verlauf durch Be-
stimmung im venösen Blut;
o Blutgasanalyse (arteriell oder venös): pH-Wert, Base excess, Bikarbonat
§ BZ-Bestimmung (8h postprandial 126mg/dl)
§ Venöse Blutentnahme:
o Elektrolyte
o Entzündungszeichen: Blutbild, CRP, Procalcitonin
o Diabetesdiagnostik: HbA1c als „Langzeitblutzuckerwert“ zeigt die Stoffwechsel-
kontrolle der letzten 6 Wochen an und sollte unterhalb von 7,5% liegen, da sonst
das Risiko von Spätkomplikationen besteht
o Antikörperbestimmung
§ Urinuntersuchung: Ketone, Glucose
§ OGTT
§ BMI
§ Untersuchung auf Folgeerkrankungen (Diab. Neuropathie, Mikro-/Makroangiopathie,
Diab. Fußsyndrom)

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3.6.) Therapie der Erkrankung

§ Orale Antidiabetika (z.B. Metformin) (bei Typ-2-Diabetes)


§ Diabetesschulung
§ Wundversorgung / Wundtherapie
§ Lebensstiländerung (Gewichtsreduktion, Bewegung, Ernährungsumstellung, Nikotinver-
zicht)
§ Insulinjektion (s.c.); Einteilung der Insuline:
o Kurzwirksame Insuline:
§ Normalinsuline: Wirkeintritt: 20-30min nach s.c.-Injektion; Wirkdauer: 5-7h
§ Kurzwirksames Insulinanaloga: Wirkeintritt sofort; Wirkdauer: 2-3h
o Langwirksame Insuline:
§ NPH-Insuline: Wirkeintritt: 45-90min; Wirkdauer: 10-12h
§ Langwirksames Insulinanaloga: Wirkeintritt: 2-4h; Wirkdauer: 12-24h
o Mischinsuline: Verbindung aus kurz- und langwirksamem Insulin (Verhältnis
30:70)

3.7.) Pflege des Patienten

3.7.1.) Beobachtungskriterien bei diesem Pat.

§ Tägliche Kontrolle des Blutdrucks


§ Tägliche Kontrolle des Pulses
§ Flüssigkeitsbilanzierung im Auge behalten (Ein-/ und Ausfuhr): Patient ist exsikkiert
§ Kontrolle des Ernährungszustands
§ Regelmäßige Gewichtskontrolle
§ Regelmäßige Kontrolle der Blutglucosewerte: in der Einstellungsphase: zunächst alle 2h;
danach v.a. vor dem Essen und 2h postprandial
§ Vollständige Übernahme der regelmäßigen Medikamenteneinnahme (auf Wirkung und
Nebenwirkung
§ Auf Exsikkosezeichen achten: Oligurie, Schwächegefühl bis hin zur Bewusstlosigkeit
§ Wundversorgung
§ Wichtig: Interdisziplinäres Team (Chirurg, Endokrinologe, Wundmanager, Nutriassis-
tenz,…)

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3.7.2.) Pflege des Patienten nach den AEDL‘s

§ Überwachung der Vitalzeichen (Atmung, HF, RR, Temp., O2-Sätt.)


o Bewusstsein -> Hypo-/Hyperglykämisches Koma
o Kontrolle der Blutzuckerwerte
o Hypoglykämie: BZ < 50 mg/dl postprandial; zu große körperliche Belastung, zu
wenig gegessen, zu viel Insulin gespritzt, Mahlzeiten bezogen auf Spritz-Ess-Ab-
stand zu spät eingenommen; Blässe, Unruhe, Zittern, Tachykardie
o Hyperglykämie: BZ > 140 mg/dl postprandial; zu wenig Insulin, Bes falsch berech-
net, Infektion, Fieber, psychischer Stress; vertiefte Atmung (Azidoseatmung), Ta-
chypnoe, Unwohlsein, Polydipsie, Ketonurie, Glukosurie
§ Beratung hinsichtlich Bewegung/sportlicher Aktivitäten:
o Hypoglykämie vermeiden durch große körperliche Belastung
o Zur Muskelarbeit wird Glucose benötigt -> erhöhter Energieverbrauch -> senkt BZ-
Spiegel
o BZ-Abfall durch zusätzliche BE-Aufnahme vorbeugen; benötigte Kalorien vor Be-
ginn der Aktivität aufnehmen (pro 1h zstl. 1-3 BEs essen o. trinken; alternativ In-
sulindosis reduzieren n. ärztl. Anordnung)
§ Beratung hinsichtlich einer ausgewogenen Ernährung:
o Nahrungsmenge richtet sich nach dem Energiebedarf des gesunden Kindes
o Blutzuckerwirksamkeit verschiedener Kohlendhydrate: Mono-/Disaccharide erhö-
hen BZ schnell, Polysaccharide heben den BZ langsam und länger
o Ballaststoffe möglichst reichlich verzehren, da sie den postprandialen BZ senken
o 12 g Kohlenhydrate = 1 BE
§ Infektionsprophylaxe und Beratung zur Wundversorgung
o Durch die Immunschwäche anfälliger für Infektionen (z.B. HWI -> Glucoseaus-
scheidung über Urin -> idealer Nährboden für Bakterien)
o Wundheilungsstörung -> verzögerte Heilung von Wunden/Verletzungen -> durch
anhaltend hohe BZ-Werte sind Gefäß- und Nervensystem geschädigt -> Mikro-
/Makroangiopathie -> Hautdurchblutung vermindert
§ Anleitung zur Insulintherapie
o Notwendigkeit, Wirkung, Insulinformen, Injektion, Injektionsorte
o Morgens und abends Verzögerungsinsulin (Basisinsulin) -> bewirkt kontinuierli-
chen, langanhaltenden Insulinspiegel im Blut; zusätzlich zu den Mahlzeiten wird

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kurzwirksames Insulin als Bolus mit variabler Dosierung injiziert (s. Spritz-Plan);
Basis-Bolus-Prinzip ermöglicht eine flexiblere Gestaltung des Alltags; ahmt die
physiologische Insulinsekretion nach
o Korrekturfaktor besagt, ab welchem erhöhten BZ-Wert der Blutzucker mit zusätz-
lichem Altinsulin oder kurzwirksamen Insulinanaloga korrigiert werden soll, Kor-
rekturmenge wird von Arzt angeordnet und zur bereits verabreichten Insulinmenge
hinzugefügt
o Einhaltung des Spritz-Ess-Abstandes: nach Insulingabe muss bestimmte Warte-
zeit eingehalten werden, bis gegessen werden darf (30min wenn BZ im Normbe-
reich; BZ niedrig, dann ohne Wartezeit; BZ hoch, dann 1h warten und erneut mes-
sen
o Regelmäßige Blutzuckermessungen (vor MZ, 2h postprandial) gewährleisten eine
optimale Stoffwechseleinstellung und Anpassung von Insulindosis und Diät
§ Psychosoziale Unterstützung/Intervention
o Einschränkung im alltägl. Leben (Beruf, Schule, Fußball…)
o Chronische Erkrankung -> lebenslang
o Belastung für die ganze Familie
o Selbsthilfegruppen
o Diabetesschulung: unverzichtbarer Bestandteil jeder Diabetestherapie, Selbstma-
nagement des Pat., praktische und theoretische Schulung, Diabetes als chron.
Erkrankung, Wirkungsweise von Insulinen, Kontrolle/Interpretation des BZ, Urins;
Insulininjektion; Training/Verhalten bei Hyper-/Hypoglykämie; zur Vermeidung von
Folgeschäden; Unterstützung der Familie
§ Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen zur weiteren Diagnostik: Diätassistenten,
Physiotherapie

3.7.3.) Notwendige Prophylaxen bei dieser Erkrankung

§ Bedarfsgerecht, je nach körperlichem Zustand, unter Berücksichtigung der jeweiligen Ex-


pertenstandards und der Belastbarkeit des Patienten, abhängig von der Therapie
§ Dehydratationsprophylaxe: Wenn Polyurie
§ Infektionsprophylaxe aufgrund der Wunde


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3.7.4.) Ggf. Beratung bzgl. Lebensstiländerung

§ Angehörige über Krankheitsbild, den Verlauf und mögliche Symptome (Hypo-/Hypergly-


kämie) informieren
§ Beratung zur Wundtherapie bei einem Wundmanager
§ Notwendigkeit der medikamentösen Therapie (mit Insulin): Medikamentenwirkung und
Nebenwirkung
§ Selbsthilfegruppen für Angehörige
§ Gespräche anbieten, um über Ängste und Sorgen zu sprechen

3.7.8.) Was verstehen Sie unter dem Pflegeprozess?

§ Der Pflegeprozess beschreibt die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von


professionellen Pflegekräften bei der Pflege von Patienten.
§ Das Sechs-Phasen-Modell nach Fiechter und Meier ist das in Deutschland meist verwen-
dete Prozessmodell. Es wird in der Pflegeplanung praktisch umgesetzt und jeweils aktuell
dokumentiert. Die einzelnen Phasen sind:
o Informationen sammeln (Anamnese)
o Pflegediagnosen stellen
o Pflegeziele festlegen
o Pflegemaßnahmen planen
o Pflegemaßnahmen durchführen
o Pflegemaßnahmen evaluieren
§ Pflegekräfte arbeiten nach Struktur des Pflegeprozesses; strukturiertes Arbeiten ist
dadurch auch bei hohem Krankheitsstand des Personals möglich à effizientes Arbeiten;
sinnvolle Durchführung der Pflegemaßnahmen (z.B. alle benötigten Pflegeutensilien mit
ins Patientenzimmer nehmen); Bereichspflege; vollständige Dokumentation!
§ Wichtig: auf eigene Gesundheit achten: trotz Stress bei der Arbeit, eigene Psychohygiene
beachten, ausreichend Pausen einlegen (siehe Kompensation von Stress)

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3.7.9) Das Diabetische Fußsyndrom

§ Die Folge eines langfristig entgleisten Diabetes mellitus. Minderdurchblutung der Füße
und eine häufig auftretende Neuropathie führen zu kleinen Verletzungen, die aber oft un-
bemerkt bleiben und damit zu spät behandelt werden. Die Folge sind dann oft tiefgehende
Ulcerationen, die häufig zu Amputationen führen.
§ Ein diabetischer Fuß lässt sich nur erfolgreich behandeln, wenn die Ursachen behoben
werden. Die Blutzuckerwerte müssen daher unbedingt so gut wie möglich eingestellt
werden, damit die Gefäß- oder Nervenschädigung nicht weiter fortschreitet.
§ Bei der Behandlung eines diabetischen Fußes sind verschiedene Berufsgruppen betei-
ligt: Neben Ärzten (Diabetologen, Fußchirurgen) sind auch spezialisierte Wundtherapeu-
ten, Podologen und Orthopädietechniker unentbehrlich
§ Das Beseitigen von Risikofaktoren für die periphere arterielle Verschlusskrankheit
(pAVK) ist ebenfalls sehr wichtig
§ Es werden verschiedene Schulungen für Diabetiker angeboten. Dort lernen Patienten
alles Wichtige rund um die Zuckerkrankheit. Dazu
§ gehören auch Informationen darüber, wie sich ein Diabetischer Fuß mit der richtigen
Fußpflege und einem passenden Schuhwerk verhindern lässt
§ Es ist eine Wundversorgung unter Einbeziehung des Arztes und einer Wundmanagerin
zu empfehlen. Die Wunde muss regelmäßig kontrolliert werden, geeignetes Wundversor-
gungsmaterial muss bestimmt werden damit sie sich nicht verschlechtert und keine Spät-
folge wie Amputation notwendig ist.

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FALLBEISPIEL 6: KORONARE HERZKRANKHEIT

Der 49-jährige Hans Reuter wird zur Abklärung linksthorakaler Beschwerden vom Hausarzt ins
Krankenhau eingewiesen. Er habe bei der Gartenarbeit starke Schmerzen in der Brust entwickelt.
Diese seien in Ruhe wieder spontan verschwunden. Ein ähnliches Schmerzereignis habe er bei
einer Fahrradtour gehabt. Bei Herrn Reuter ist ein erhöhter Blutdruck, der mit einem ß-Blocker
therapiert wird, bekannt. Innerhalb der letzten Jahre habe er 10kg an Gewicht zugenommen,
zurzeit rauche er 20 Zigaretten täglich.

Die Einweisungsdiagnose lautet koronare Herzkrankheit.

Im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes ist es Ihre Aufgabe Herrn Reuter nach dem Pflegepro-
zess zu versorgen. Dabei stehen auch die Beratung wegen der Lebensstilveränderung und die
Durchführung notwendiger Prophylaxen im Vordergrund.

Das Krankenhaus legt einen hohen Wert auf ein funktionierendes Qualitätsmanagementsystem.
Die Arbeit im Alltag gestaltet sich jedoch oft schwierig, da aktuell viele Mitarbeiter auf der kardio-
logischen Station erkrankt sind.

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Prüfungsvorbereitung

ERWARTUNGSHORIZONT

2.) Welche Themen werden angesprochen? Stellen Sie Ihren Patienten kurz vor:

§ starke Schmerzen in der Brust bei Anstrengung (Gartenarbeit, Fahrradtour)


§ Hypertonie (Therapie mit Beta Blockern)
§ Gewichtszunahme 10kg (Innerhalb von mehreren Jahren)
§ Raucher
§ Koronare Herzkrankheit
§ Beratung zur Lebensstiländerung sowie Pflegemaßnahmen (Prophylaxen)
§ Pflegeprozess
§ Qualitätsmanagement
§ Stress auf Station

3.) Welches Krankheitsbild liegt dem Patienten vor?

Koronare Herzkrankheit

3.1.) Definition Koronare Herzkrankheit:

Die Koronare Herzkrankheit (KHK) ist definiert als Zustand, bei dem es durch die Arterioskle-
rose („Gefäßverkalkung“) zu einer Mangeldurchblutung und damit zu einem Missverhältnis von
Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch (Koronarinsuffizienz) in Teilen des Herzmuskels
kommt.

3.2.) Anatomie / Physiologie des Organsystems:

§ Aufbau und Lage: Liegt retrosternal zwischen beiden Lungenflügeln auf Höhe der 2. bis
5. Rippe im Mediastinum (Raum in der Brust) und über dem Zwerchfell (Diaphragma)
§ Funktionell in rechte und linke Herzhälfte unterteilt, jede Herzhälfte besteht aus einem
Vorhof (Atrium) und einer Kammer, zwischen Vorhof und Kammer liegt jeweils eine Se-
gelklappe (Mitral- bzw. Trikuspidalklappe), zwischen den Herzkammern und dem arteriel-
len Gefäßsystem liegen die Taschenklappen (Pulmonal- bzw. Aortenklappe)
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Prüfungsvorbereitung

§ Aufgabe und Funktion: Die Hauptaufgabe des Herzens besteht darin, Blut durch den Kör-
per zu pumpen.
§ Systole (zu Beginn steigt der Druck in den Kammern und durch die Kontraktion entsteht
der 1. Herzton, Taschenklappe öffnen sich und es wird Blut ins arterielle Gefäßsystem
„gepumpt“), Diastole (Taschenklappen schließen sich, 2. Herzton entsteht, Herz ent-
spannt sich, AV-Klappen öffnen sich und die Kammern füllen sich passiv mit Blut
§ Lungenkreislauf: kleiner Kreislauf, aus dem Körperkreislauf zurückfließendes, sauerstoff-
armes Blut wird aus dem Körperkreislauf wird mit Sauerstoff angereichert; Blutfluss:
rechte Herzkammer à Pulmonalklappe à Truncus pulmonalis à Lungenarterien à
Lunge à Lungenvenen à linker Herzvorhof à Mitralklappe à Körperkreislauf
§ Körperkreislauf: großer Kreislauf, Blut durchströmt alle Organsysteme und versorgt diese
mit Sauerstoff; auf dem Weg zurück zum rechten Herzvorhof transportiert es CO2 (Abfall-
produkt der Energiegewinnung) zurück zur Lunge; Blutfluss: linke Herzkammer à Aorten-
klappe à Aorta à Arterien à periphere Organe, Muskulatur, Gehirn etc. à Venen à
untere bzw. obere Hohlvene à rechter Herzvorhof à Trikuspidalklappe à Lungenkreis-
lauf
§ Herzwand besteht aus: Endokard, Myokard aus quergestreifter und glatter Muskulatur,
Epikard
§ Gefäßversorgung: eigene Blutversorgung des Herzens über Koronargefäße; Koronarge-
fäße entspringen direkt an der Aorta; insgesamt 3 Koronararterien
§ Reizleitungs- und Reizbildungssystem: autonomes System (d.h. vom Gehirn unabhän-
gig); besteht aus Herzmuskelzellen; beeinflusst vom vegetativen Nervensystem (Sympa-
thikus und Parasympathikus); jeder Anteil des Reizleitungs- und Reizbildungssystems ist
zur Produktion elektrischer Erregungen fähig; Strukturen des Reizleitungs- und Reizbil-
dungssystems: Sinusknoten: liegt im rechten Vorhof; gibt eine Herzfrequenz von etwa
80/Min vor, AV-Knoten: liegt am Boden des rechten Vorhofs und verzögert die Weiterlei-
tung der elektrischen Erregung von den Vorhöfen auf die Kammern, HIS-Bündel: leitet die
elektrische Erregung von den Vorhöfen auf die Kammern über Tawara-Schenkel: beide
Tawara-Schenkel teilen sich auf und enden in Form von Purkinje-Fasern im Myokard

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

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3.3.) Ätiologie und Risikofaktoren der Erkrankung:

Die Koronare Herzkrankheit (KHK) entsteht im Laufe der Jahre durch das Zusammenspiel ver-
schiedener Ursachen und Risikofaktoren (Multikausal). Man unterteilt sie in „beeinflussbare Risi-
kofaktoren“ und „nicht beeinflussbare Risikofaktoren“

§ Beeinflussbare Risikofaktoren sind:


o Ungesunde Ernährung/Adipositas (zu viel Cholesterin und andere Blutfette schä-
digen die Gefäßwände)
o Bewegungsmangel (begünstigt art. Hypertonie; ausreichende Bewegung senkt
den Cholesterinspiegel)
o Rauchen (Schädigung der Gefäßwände)
o Hypertonie (direkte Schädigung der Gefäßwände)
o Diabetes mellitus (erhöhte Blutzuckerwerte schädigen auf Dauer die Gefäßwände)
§ Nicht beeinflussbare Risikofaktoren sind:
o Männliches Geschlecht (Frauen sind aufgrund des Östrogens besser geschützt)
o Alter (Arteriosklerose ist eine typische Krankheit im Alter)
o Genetische Veranlagung (kommt eine KHK bereits in der Familie vor, ist die Wahr-
scheinlichkeit höher, daran auch zu erkranken)

3.4.) Symptome der Erkrankung:

Eine koronare Herzkrankheit kann klinisch "stumm" verlaufen, also ohne Symptome. In den meis-
ten Fällen macht sie sich jedoch durch eine Reihe typischer Symptome bemerkbar, die im Zu-
sammenhang mit dem Vorliegen von kardiovaskulären Risikofaktoren häufig schon klinisch eine
Diagnose ermöglichen.

Klassische Symptome sind:

§ Angina pectoris (Brustschmerz, mit Ausstrahlung in die linke Schulterregion und dem Un-
terkiefer, bei Frauen in den Oberbauch)
§ Dyspnoe (Atemnot)
§ Hypotonie
§ Hautblässe
§ Tachykardie

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§ Arrhythmie
§ Schweißausbruch (oft Kaltschweißig)
§ Angst
§ Übelkeit

Achtung bei Diabetikern und älteren Menschen: Diabetiker haben oft keinerlei Beschwerden. Man
spricht in diesem Fall von einer stummen Ischämie (Mangeldurchblutung). Meist sind die Nerven
am Herzen und im gesamten Körper durch die Zuckerkrankheit so geschädigt, dass sie die
Schmerzsignale durch die Koronare Herzkrankheit nicht mehr weiterleiten können (Diabetische
Neuropathie).

3.5.) Diagnostik

§ Nicht-invasive Verfahren sind:


o Anamnese: Abfrage der Krankengeschichte, der Beschwerden, sowie der vorhan-
denen Risikofaktoren
o Körperliche Untersuchung: Puls- und Blutdruckmessung, Bestimmung von Ge-
wicht und Größe des Patienten (bei Arrhythmien Puls eine Minute messen), Ab-
hören von Herz und Lunge mit dem Stethoskop, Inspektion der Haut
o Elektrokardiogramm (EKG): Prüfung auf Herzrhythmusstörungen und Herzerkran-
kungen in Ruhe und Belastung
o Langzeit-EKG: Prüfung auf spezifische Therapieoptionen
o Laboruntersuchung: Untersuchung von Blut und Urin à Blutuntersuchung auf
BNP – brain natriuretric peptide – und NT. Das sind Eiweiße (Proteine), die ver-
mehrt im Blut auftauchen, wenn das Herz überlastet wird. Außerdem werden die
Werte von Natrium, Kalium, Kalzium, Harnstoff, Kreatinin und den Leberenzymen
bestimmt
o Echokardiografie: Ultraschalluntersuchung des Herzens, welche Aufschluss über
den Zustand von Herzkammern, Herzwänden, Herzklappen und Pumpleistung des
Herzens gibt
o Magnetresonanztomografie des Herzens (cardioMRT): Präzise Darstellung des
Herzens und möglicher Veränderungen sowie Prüfung auf Entzündungen des
Herzmuskels

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§ Invasiver Verfahren:
o Koronarangiografie: Überprüfung auf verstopfte oder verengte Stellen in den Herz-
kranzgefäßen mit Hilfe eines Linksherzkatheters
o Intravaskulärer Ultraschall: bildgebendes Verfahren zur Darstellung von Blutgefä-
ßen mittels Ultraschall und Herzkatheter
o Koronarangioskopie: eine endoskopische Untersuchung zur direkten Betrachtung
der Gefäßwände
o Intrakoronare Doppler-Flussmessung: besondere Form der Sonographie, bei der
unter Ausnutzung des Doppler-Effektes der Blutfluss durch Blutgefäße hörbar ge-
macht werden kann

3.6.) Therapie der Erkrankung

§ medikamentöse Therapie: Blutgerinnungshemmer (verhindern das Ablagern von Blut-


plättchen und beugen Blutgerinnseln vor), Beta-Rezeptoren Blocker (senken den Blut-
druck durch blockieren der Wirkung des „Stresshormons“ Adrenalin und des Neurotrans-
mitters Noradrenalin), Statine (senken den Cholesterinspiegel), Nitrate (erweitern die Blut-
gefäße à Blutdrucksenkung), Kalziumantagonisten (Erweiterung der Herzkranzgefäße à
Blutdrucksenkung), ACE-Hemmer (Erweiterung der Blutgefäße à Blutdrucksenkung und
Herzentlastung)
§ nicht-medikamentöse Therapie: Reduktion der Risikofaktoren (gezieltes körperliches Trai-
ning, Gewichtsabnahme, Verzicht auf Alkohol und Nikotin, Kontrolle von Grunderkrankun-
gen) Patientenschulung
§ invasive Therapie: Bypass – Operation (verbessert die Sauerstoffversorgung des Herzens
durch Umgehung der Stenosen mit Gesunden Gefäßen aus dem Unterschenkel des Pa-
tienten), Stent-Prothese (Endoprothese, die in die Arterie gesetzt wird und für die gesi-
cherte Weitstellung sorgt)

3.7.) Pflege des Patienten

3.7.1.) Beobachtungskriterien bei diesem Pat.

§ Tägliche Kontrolle des Pulses


§ Tägliche Kontrolle des Blutdrucks
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§ bei Diabetikern engmaschige Kontrolle des Blutzuckers


§ Kontrolle der Atmung/ Atemfrequenz auch nachts
§ Tägliche Kontrolle der Temperatur
§ Regelmäßige Gewichtskontrolle
§ Hautbeobachtung auf Zyanosezeichen, Ödeme, ...
§ Beobachtung der regelmäßigen Medikamenteneinnahme

3.7.2.) Pflege des Patienten nach den AEDL‘s

§ Unterstützung bei der Kommunikation: Erfragung nach Schmerzen und Einschätzung


nach NRS, Patient muss Veränderungen der Symptome äußern, Klingel in Reichweite
§ Unterstützung bei der Mobilität (JE NACH BELASTBARKEIT): Oberkörperhochlagerung,
Herzbettlagerung (OK hoch, Füße tief), individuelle Mobilisation, Bettruhe, Unterstützung
beim Aufstehen und Toilettengängen
§ Unterstützung des Patienten bei der Körperpflege (JE NACH BELASTBARKEIT): mit Pau-
sen und O2-Gabe, vor der Mobilisation auf Kreislauf achten, Bewegungsübungen zur Ge-
wichtsreduktion und diversen Prophylaxen, OK hoch lagern, beim Duschen einen Stuhl
zum Sitzen verwenden
§ Unterstützung bei der Ausscheidung: Genügend Flüssigkeit i.v. oder oral anbieten und
zum Trinken animieren, auf Bilanzierung achten, ggf. Gewichtskontrolle, Kontrolle des
Urins, Ödembildung im Blick halten, Unterstützung bei Toilettengängen/Toilettenstuhl
§ Unterstützung beim Essen und Trinken: Auf ausreichend Flüssigkeit achten (Trinkproto-
koll), fettarme und cholesterinarme Ernährung, Gewichtskontrolle
§ Auf regelmäßige Medikamenteneinnahme sowie auf Nebenwirkungen achten

3.7.3.) Notwendige Prophylaxen bei dieser Erkrankung

§ Bedarfsgerecht, je nach körperlichem Zustand, unter Berücksichtigung der jeweiligen Ex-


pertenstandards und der Belastbarkeit des Patienten, abhängig von der Therapie, z.B.
Obstipationsprophylaxe
§ Dekubitusprophylaxe: Mikro-/Makrolagerung, genügend Flüssigkeit, Antidekubitusmat-
ratze, etc.

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§ Thromboseprophylaxe: Heparin-Gabe, Bewegungsübungen, ggf. Thromboseprophylaxe-


strümpfe à auf ärztl. Anordnung!
§ Kontrakturenprophylaxe: besonders bei verordneter Bettruhe, stark eingeschränkter Be-
lastung; Physiotherapie
§ Pneumonieprophylaxe: ASE, Atemübungen, regelmäßig Lüften, Lagern
§ Sturzprophylaxe: Klingel in Reichweite, für Licht sorgen, Sehhilfen tragen, Hilfsmittel nut-
zen, feste Schuhe tragen, …

3.7.4.) Ggf. Beratung bzgl. Lebensstiländerung

§ Anleiten und Beraten (im interdisziplinären Team)


§ Änderung des Lebensstils:
o Gesunde Ernährung (Diabetologe, Ernährungsberatung)
o Ausreichende Bewegung je nach Belastbarkeit (Physiotherapie)
o Verzicht auf Nikotin und Alkohol (Angehörige einbeziehen, Beratungsstellen auf-
zeigen)
§ Aufklärung zu Medikamenten (Wirkung und Nebenwirkung)
§ Aufklärung über die Krankheit allgemein und die Weiterbehandlung

3.7.5.) Was können Sie hier in Bezug auf Qualitätsmanagement oder die Entlassung des Patien-
ten raten?

§ Qualitätsmanagement: Arbeiten nach Expertenstandards, Durchführung von Pflegevisi-


ten, danach Evaluation der Maßnahmen und Therapien, interdisziplinäres Team
§ Wichtigstes Ziel des Entlassmanagement ist, dass Patienten nach dem Krankenhausauf-
enthalt gut versorgt sind, damit sie nicht erneut krank werden und zurück ins Krankenhaus
müssen. Wenn Sie nicht mehr alleine zu Hause leben können, kümmert sich der soziale
Dienst des Krankenhauses um einen Platz im Altenheim oder um die ambulante Versor-
gung zu Hause. (Verhinderung des Drehtüreffekts)
§ Es ist wichtig, dass der Patient beim Bewältigungsprozess und seiner Genese unterstützt
wird (Beratung, psychologische Betreuung)
§ Angehörige müssen beraten und unterstützt werden

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§ Der Unterstützungsbedarf muss systematische eingeschätzt und evaluiert werden, schon


von Beginn der Behandlung

3.7.7.) Was können Sie zur Kompensation von eigenem Stress tun? Was ist Gesundheitsförde-
rung?

• Unter Gesundheitsförderung versteht man allgemein Maßnahmen zur Steigerung und


Stärkung des Gesundheitspotentials des Menschen. Dabei geht es um die Stärkung von
Wissen, seine Gesundheit zu verbessern. (Salutogenese)
• Stress Kompensation:
o Entspannungsübungen
o Ausreichend Schlaf
o Unternehmungen mit Freunden
o Gesunde und ausgewogene Ernährung
o Hobbys ausüben
o Sport
o Lesen
o Musik hören

3.7.8.) Was sind Pflegevisiten?

Die Pflegevisite ist im Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung die Erhebung aktueller Informa-
tionen über die Pflege eines Patienten oder Bewohners. Sie kann als Planungs- und Bewertungs-
instrument im Rahmen des Qualitätsmanagements der professionell ausgeübten Kranken- und
Altenpflege eingesetzt werden

Was verstehen Sie unter dem Pflegeprozess?

§ Der Pflegeprozess beschreibt die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von


professionellen Pflegekräften bei der Pflege von Patienten.
§ Das Sechs-Phasen-Modell nach Fiechter und Meier ist das in Deutschland meist verwen-
dete Prozessmodell. Es wird in der Pflegeplanung praktisch umgesetzt und jeweils aktuell
dokumentiert. Die einzelnen Phasen sind:
o Informationen sammeln (Anamnese)
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o Pflegediagnosen stellen
o Pflegeziele festlegen
o Pflegemaßnahmen planen
o Pflegemaßnahmen durchführen
o Pflegemaßnahmen evaluieren
§ Pflegekräfte arbeiten nach Struktur des Pflegeprozesses; strukturiertes Arbeiten ist
dadurch auch bei hohem Krankheitsstand des Personals möglich à effizientes Arbeiten;
sinnvolle Durchführung der Pflegemaßnahmen (z.B. alle benötigten Pflegeutensilien mit
ins Patientenzimmer nehmen); Bereichspflege; vollständige Dokumentation!
§ Wichtig: auf eigene Gesundheit achten: trotz Stress bei der Arbeit, eigene Psychohygiene
beachten, ausreichend Pausen einlegen (siehe Kompensation von Stress)

Extra Thema: Betriebliches Gesundheitsmanagement:

Das Ziel im betrieblichen Gesundheitsmanagement ist die Gesunderhaltung der Mitarbeiter. Um


dieses Ziel zu erreichen, spielt das Thema Bewegung eine wichtige Rolle. Sport und körperliche
Aktivität tragen auch zum psychischen Wohlbefinden bei. Wer psychisch und physisch gut fühlt,
ist auch am Arbeitsplatz produktiv und nicht so häufig krank. Mit Hilfe von betrieblichen Sport-
maßnahmen schafft man also gesunde Mitarbeiter, die seltener krank sind.

Die Salutogenese, also die gesundheitsorientierte Sichtweise, setzt auf die Gesunderhaltung der
Beschäftigten. Untersucht werden Faktoren, die positiv dafür sind, dass Mitarbeiterinnen und Mit-
arbeiter in Unternehmen trotz viel Stress und gesundheitskritischer Einwirkungen gesund blei-
ben. Diese Ressourcen werden durch das betriebliche Gesundheitsmanagement unterstützt und
gestärkt:

§ Obstkorb bereitstellen
§ Mobile Massage
§ Kostenlose Getränke
§ Betriebsarzt
§ Betriebliche Vorsorgeuntersuchungen (z.B. Hautkrebsscreenings, Darmkrebsvorsorge-
Untersuchungen, Blutwerte-Check)
§ Arbeitsergonomische Arbeitsplatzanalysen
§ Sozialbetreuung/ Sozialberatung

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§ Arbeitspsychologischer Dienst
§ Aktive Pausen (z.B. Rückenschule, Entspannungsgruppen, Businessyoga, Walking- oder
Laufgruppen)
§ Präventionskursangebote der gesetzlichen Krankenkassen
§ Gesundheitsorientiertes Essen
§ Stressmanagement-Coachings für Mitarbeiter und Führungskräfte
§ Mediation zur Konfliktlösung
§ Firmen-Fitness-Events
§ Firmeneigenes Fitness-Studio
§ Kooperationen mit Fitness-Studios
§ Kooperationen mit Dienstleistern für Wellness-Angebote
§ Ruheraum
§ Betriebliches Stressmanagement

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FALLBEISPIEL 7: SCHLAGANFALL (APOPLEX)

Bei dem 68-jährigen Herrn Ortler, sind bis auf eine Fettstoffwechselstörung und eine Hypertonie
keine weiteren Erkrankungen bekannt. Eines Morgens verspürt Herr Ortler plötzlich einen massi-
ven Schwindel. Die hinzu gerufene Ehefrau bemerkt eine plötzliche Sprachstörung sowie einen
hängenden Mundwinkel links bei ihrem Mann. Sie alarmiert daraufhin den Notdienst.

Im Rahmen der Erstdiagnose im „Florence-Nightingale-Krankenhaus“ wurde ein Schlaganfall der


rechten Hirnhälfte diagnostiziert.

Nach der Akutbehandlung wird Herr Ortler auf die Neurologische verlegt. Er zeigt noch eine deut-
liche Schwäche der linken Körperhälfte. Sie arbeiten als Pflegefachkraft dort und es ist Ihre Auf-
gabe, Herrn Ortler pflegerisch zu versorgen und die notwendigen Prophylaxen durchzuführen.

Behandlungspflegerisch steht dabei die Durchführung der angeordneten s.c.-Injektion im Vorder-


grund.

Alle Mitarbeiter der Station arbeiten sowohl nach dem Bobath- als auch dem Kinästhetik Konzept,
um eine optimale Versorgung der Patienten zu gewährleisten. Zweimal wöchentlich findet eine
Pflegevisite auf der Station statt.

Die Arbeit auf der Station ist oft sowohl körperlich als auch psychisch belastend. Sie haben oft
den Eindruck an Ihre Grenzen zu kommen.

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ERWARTUNGSHORIZONT

2.) Welche Themen werden angesprochen? Stellen Sie Ihren Patienten kurz vor:

§ Fettstoffwechselstörung
§ Hypertonie
§ Schwindel
§ Sprachstörung
§ Fazialisparese mit hängendem Mundwinkel
§ Apoplex: rechte Hirnhälfte betroffen
§ Schwäche der linken Körperhälfte
§ s.c.-Injektion
§ Bobath-Konzept
§ Kinästhetik-Konzept
§ Florence Nightingale
§ Pflegeprozess
§ Qualitätsmanagement
§ Stress auf Station

3.) Welches Krankheitsbild liegt dem Patienten vor?

Apoplex

3.1.) Definition Apoplex:

Unter einem Apoplex versteht man eine plötzliche Durchblutungsstörung des Gehirns. Durch die
Durchblutungsstörung kommt es zu einer Sauerstoffunterversorgung mit anschließendem Ab-
sterben von Gewebe (v.a. Nervenzellen). Man unterscheidet zwei Formen:

§ Ischämischer Schlaganfall: Ein ischämischer Schlaganfall wird - in der Regel - durch eine
Blockade in einer Arterie zum Gehirn ausgelöst; häufig durch ein Blutgerinnsel und/oder
eine Fettablagerung aufgrund von Arteriosklerose.

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§ Hirnblutung: Zu einer Gehirnblutung kommt es, wenn ein Blutgefäß im Gehirn platzt. Me-
diziner sprechen dann auch von einem Schlaganfall durch eine Hirnblutung (hämorrhagi-
scher Hirninfarkt). Das austretende Blut kann die Funktion im betroffenen Hirnbereich stö-
ren.

§ Einteilung TIA und PRIND:


o TIA (transitorische ischämische Attacke): Neurologische Störungen und Ausfälle
sind binnen 24 Std. komplett reversibel; im CT nicht sichtbar; kann einen späteren
Schlaganfall ankündigen
o PRIND (prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit): Neurolo-
gische Störung, dauert länger als 24 Std., aber kürzer als 3 Wochen

3.2.) Anatomie / Physiologie des Organsystems:

§ Zentrales Nervensystem (ZNS): Gehirn und Rückenmark


§ Peripheres Nervensystem (PNS): alle Nervenstrukturen in der Peripherie (außerhalb des
ZNS)
¯
ZNS und PNS steuern willkürliche und reflexartige (unwillkürliche) Körperbewegungen;
leiten und verarbeiten über Sinnesorgane aufgenommene Informationen und ermöglicht
die bewusste Wahrnehmung unserer Umwelt
§ Vegetatives (autonomes) Nervensystem à unbewusste Steuerung der Organfunktionen
durch zwei „Gegenspieler“: Sympathikus (versetzt Körper in „Alarmbereitschaft“ (z.B.
Herzfrequenz ­)) und Parasympathikus (versetzt Körper in entspannten Zustand (z.B.
Herzfrequenz ¯))
§ Gehirn: Großhirn, Zwischenhirn, Hirnstamm und Kleinhirn
§ Rückenmark (Medulla spinalis): liegt im Wirbelkanal; schließt an den Hirnstamm an und
wird in 32 Segmente unterteilt
§ Hirnhäute (Meningen): Gehirn und Rückenmark werden von 3 Meningen umgeben: Dura
mater, Arachnoidea, Pia mater

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§ Liquor (cerebrospinalis): Flüssigkeit, die Gehirn und Rückenmark umgibt; Schutz vor Er-
schütterungen; Liquor befindet sich im Subarachnoidalraum, in den Hirnventrikeln, im
Zentralkanal des Rückenmarks
§ Graue Substanz (v.a. aus Nervenzellkörpern) und weiße Substanz (aus Nervenfasern)

3.3.) Ätiologie und Risikofaktoren der Erkrankung:

Mediziner unterscheiden zwischen Minderdurchblutung und Hirnblutung:

§ Ursachen für eine Minderdurchblutung:


o Blutgerinnsel: Ein Blutpfropf kann ein Hirngefäß verschließen und so die Blut- und
Sauerstoffversorgung einer Hirnregion unterbinden. Das Gerinnsel hat sich oft im
Herz (etwa bei Vorhofflimmern) oder in einer „verkalkten“ Halsschlagader gebildet
und wurde mit dem Blutstrom ins Gehirn geschwemmt.
o „Gefäßverkalkung“ (Arteriosklerose): Hirngefäße oder hirnversorgende Gefäße im
Hals (wie die Halsschlagader) können „verkalken“: Ablagerungen an der Innen-
wand verengen ein Gefäß immer mehr (Stenose) oder verschließen es sogar
ganz. Das zu versorgende Hirnareal erhält dann zu wenig Blut und Sauerstoff.
§ Ursachen Hirnblutung:
o Blutung im Gehirn: Dabei platzt plötzlich ein Gefäß direkt im Gehirn, und Blut tritt
ins umliegende Hirngewebe aus. Der Auslöser dieser sogenannten intrazerebra-
len Blutung ist meist Bluthochdruck. Auch andere Erkrankungen, Drogenmiss-
brauch und der Riss einer angeborenen Gefäßmissbildung (wie Aneurysma) im
Gehirn können eine Blutung im Gehirn verursachen. Manchmal bleibt die Ursache
auch ungeklärt.
o Blutung zwischen den Hirnhäuten: Der Schlaganfall entsteht hier durch eine Blu-
tung im sogenannten Subarachnoidalraum. Das ist der mit Hirnwasser gefüllte
spaltförmige Zwischenraum zwischen mittlerer Hirnhaut (Arachnoidea) und inne-
rer Hirnhaut (Pia mater). Ursache einer solchen Subarachnoidalblutung ist meist
ein spontan geplatztes Aneurysma (angeborene Gefäßmissbildung mit Aussa-
ckung der Gefäßwand).
§ Seltene Ursache:
o Entzündung von Gefäßwänden (Vaskulitis)

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o Fett- und Luft-Embolien: Hierbei verstopfen Fetttröpfchen bzw. eingedrungene Luft


ein Hirngefäß.
§ Risikofaktoren für einen Apoplex:
o Alter
o Genetische Veranlagung
o Hypertonie à führt zu Gefäßverkalkung
o Rauchen à fördert Gefäßverkalkung und steigert Gerinnungswahrscheinlichkeit
des Blutes
o Alkohol
o Adipositas
o Bewegungsmangel
o Fettstoffwechselstörung à LDL-Cholesterin ist Teil der Ablagerung bei Arterio-
sklerose
o Diabetes mellitus à schädigt die Blutgefäße
o Koronare Herzkrankheit à ebenfalls Folge der Arteriosklerose
o Hormonpräparate für Frauen

3.4.) Symptome der Erkrankung:

Apoplex verursacht verschiedene neurologische Störungen und Ausfälle. Welcher Art diese sind
und wie stark sie ausfallen, richtet sich vor allem danach, welche Hirnregion wie stark von der
Schädigung betroffen ist. Die wichtigsten Schlaganfall-Symptome sind:

§ Lähmung und Taubheitsgefühl à typisch sind hängende Mundwinkel (Fazialisparese),


gelähmter Arm und Fuß (Hemiparese); Lähmungen treten immer auf der entgegengesetz-
ten Seite der betroffenen Hirnhälfte ein; sind alle vier Extremitäten gelähmt (Tetraparese),
spricht dies für eine sogenannte Basilaris-Thrombose (Verschluss der A. basilaris im Hirn-
stamm)
§ Sehstörungen à Doppelbilder, verschwommenes Sehen, vorrübergehender Sehverlust,
halbseitiger Gesichtsfeldausfall (Hemianopsie)
§ Sprach-/ und Sprachverständnisstörung à stockende, abgehackte Sprache, verdrehen
von Silben oder Verwenden falscher Buchstaben (Broca-Aphasie), verwaschene Sprache
(Dysarthrie)

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§ Schwindel à plötzlicher Schwindel mit Gangunsicherheit, Drehschwindel, Schwank-


schwindel (Patient „schwankt“ beim Laufen hin und her)
§ Apraxie (keine zielgerichteten Bewegungen möglich)
§ Dysphagie (Schluckstörung)
§ Orientierungsstörung
§ Fehlende Wahrnehmung eines Teils der Umwelt oder des eigenen Körpers (Neglect)
§ Starke Kopfschmerzen
§ Übelkeit und Erbrechen
§ Harn- und Stuhlinkontinenz

3.5.) Diagnostik

Mit dem FAST-Test kann einfach und schnell ein Verdacht auf Schlaganfall geprüft werden. Der
Schlaganfall-Test funktioniert wie folgt:

§ „F“ wie "face" (Gesicht): Patienten bitten zu lächeln. Wenn das Gesicht dabei einseitig
verzogen ist, deutet dies auf eine Halbseitenlähmung infolge eines Schlaganfalls hin.
§ „A“ wie "arms" (Arme): Patienten bitten, die Arme gleichzeitig nach vorne zu strecken und
dabei die Handflächen nach oben zu drehen. Wenn er dabei Probleme hat, liegt vermut-
lich eine unvollständige Lähmung einer Körperhälfte infolge eines Schlaganfalls vor.
§ „S“ wie "speech" (Sprache): Patienten bitten, einen einfachen Satz nachzusprechen. Ist
er dazu nicht in der Lage oder klingt seine Stimme verwaschen, liegt vermutlich eine
Sprachstörung infolge eines Schlaganfalls vor.
§ „T“ wie "time" (Zeit): Sofort den Notarzt rufen!

Weitere Diagnostische Maßnahmen:

§ Anamnese
§ Körperlicher Untersuchung (Neurologischer Status)
§ Laborwerte (Blutzucker, Elektrolyte und Nierenwerte)
§ Computertomographie (Erkennung ob Gefäßverschluss oder Hirnblutung)
§ Dopplersonographie (Erkennung ob in Gefäßinnenwand Verkalkung entstehen)
§ EKG

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3.6.) Therapie der Erkrankung

§ Bei Hirninfarkt:
o Thrombolyse: Ziel ist, dass das ischämische Gewebe möglichst rasch wieder
durchblutet wird
o O2-Gabe: Zellen können sich durch die Gabe von Sauerstoff erholen
o Volumengabe
o Hypertonie: RR muss langsam gesenkt werden
o Antikoagulationstherapie: durch Heparin soll das Blut verdünnt werden und der
Blutfluss wieder ungestört laufen
o Sekundärprophylaxe, um erneuten Apoplex zu vermeiden; Verabreichung von
ASS
§ Bei Hirnblutung
o bei kleineren Blutungen: Bettruhe, starkes Pressen beim Stuhlgang vermeiden
(Hirndruckgefahr)
o Blutdruck konstant halten
o Ventrikeldrainage (Ableitung von Flüssigkeiten aus dem Gehirn)
o Operative Entfernung der Blutung

3.7.) Pflege des Patienten

3.7.1.) Beobachtungskriterien bei diesem Pat.

§ Tägliche Kontrolle des Pulses


§ Tägliche Kontrolle des Blutdrucks
§ Flüssigkeitsbilanzierung im Auge behalten (Ein-/ und Ausfuhr)
§ Beobachtung der Ausscheidung (Farbe, Geruch, Konzentration)
§ Kontrolle der Atmung/ Atemfrequenz auch nachts
§ Tägliche Kontrolle der Temperatur
§ Regelmäßige Gewichtskontrolle
§ Hautbeobachtung
§ Beobachtung der regelmäßigen Medikamenteneinnahme

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

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3.7.2.) Pflege des Patienten nach den AEDL‘s

§ Unterstützung bei der Kommunikation: Erfragung nach Schmerzen und Einschätzung


nach NRS, Patient muss Veränderungen der Symptome äußern, Klingel in Reichweite
§ Unterstützung bei der Mobilität (JE NACH BELASTBARKEIT): Oberkörperhochlagerung,
Herzbettlagerung (OK hoch, Füße tief), individuelle Mobilisation, Bettruhe, Unterstützung
beim Aufstehen und Toilettengängen
§ Unterstützung des Patienten bei der Körperpflege (JE NACH BELASTBARKEIT): mit Pau-
sen und O2-Gabe, vor der Mobilisation auf Kreislauf achten, Bewegungsübungen zur Ge-
wichtsreduktion und diversen Prophylaxen, OK hoch lagern, beim Duschen einen Stuhl
zum Sitzen verwenden
§ Unterstützung bei der Ausscheidung: Genügend Flüssigkeit i.v. oder oral anbieten und
zum Trinken animiere, auf Bilanzierung achten, ggf. Gewichtskontrolle, Kontrolle des
Urins, Ödembildung im Blick halten, Unterstützung bei Toilettengängen/Toilettenstuhl
§ Unterstützung beim Essen und Trinken: Auf ausreichend Flüssigkeit achten (Trinkproto-
koll), fettarme und cholesterinarme Ernährung, Gewichtskontrolle
§ Auf regelmäßige Medikamenteneinnahme sowie auf Nebenwirkungen achten
§ Subkutane Injektion:
o Hände desinfizieren
o Injektionslösung mit extra Kanüle aufziehen oder Fertigspritze vorbereiten
o Patient informieren
o Injektionsstelle auswählen: Oberarm- bzw. Oberschenkelaußenseite, Bauchdecke
zwischen Darmbeinstachelhöhe und Bauchnabel (2 cm um den Nabel bleiben in-
jektionsfrei), ober- oder unterhalb des Schulterblattes
o Patienten entsprechend lagern
o Einmalhandschuhe anziehen
o Injektionsstelle desinfizieren (Einwirkzeit von 30 Sekunden beachten!)
o Hautfalte mit Daumen und Zeigefinger abheben, bei sehr dünnen Patienten Haut
spannen, nur wenige Millimeter einstechen oder im 45˚-Winkel
o Injektionstechnik in 2 Variationen: 1. Kanüle im 45˚-Winkel einstechen (nur bei
längeren Kanülen), 2. Kanüle senkrecht in die Hautfalte einstechen
o Langsame Injektion ohne vorherige Aspiration; Kanüle noch 8-10 Sek. in der Sub-
kutis lassen, um Medikamentenrückfluss zu vermeiden

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o Kanüle zügig entfernen und Hautfalte loslassen (das Verschieben der Hautfalten
verschließt den Stichkanal; zu frühes Loslassen der Hautfalte kann eine intramus-
kuläre Injektion verursachen)
o Mit trockenem Tupfer kurz die Einstichstelle komprimieren. Vermeiden Sie krei-
sende oder reibende Bewegungen, da dies die Bildung von Hämatomen begüns-
tigen kann.

3.7.3.) Notwendige Prophylaxen bei dieser Erkrankung

§ Bedarfsgerecht, je nach körperlichem Zustand, unter Berücksichtigung der jeweiligen Ex-


pertenstandards und der Belastbarkeit des Patienten, abhängig von der Therapie, z.B.
Obstipationsprophylaxe
§ Dekubitusprophylaxe: Mikro-/Makrolagerung, genügend Flüssigkeit, Antidekubitusmat-
ratze, etc.
§ Thromboseprophylaxe: Heparin-Gabe, Bewegungsübungen, ggf. Thromboseprophylaxe-
strümpfe à auf ärztl. Anordnung!
§ Kontrakturenprophylaxe: besonders bei verordneter Bettruhe, stark eingeschränkter Be-
lastung; Physiotherapie
§ Pneumonieprophylaxe: ASE, Atemübungen, regelmäßig Lüften, Lagern
§ Sturzprophylaxe: Klingel in Reichweite, für Licht sorgen, Sehhilfen tragen, Hilfsmittel nut-
zen, feste Schuhe tragen, …

3.7.4.) Ggf. Beratung bzgl. Lebensstiländerung

§ Anleiten und Beraten (im interdisziplinären Team)


§ Änderung des Lebensstils:
o Gesunde Ernährung (Diabetologe, Ernährungsberatung)
o Ausreichende Bewegung je nach Belastbarkeit (Physiotherapie)
o Verzicht auf Nikotin und Alkohol (Angehörige einbeziehen, Beratungsstellen auf-
zeigen)
§ Aufklärung zu Medikamenten (Wirkung und Nebenwirkung)
§ Aufklärung über die Krankheit allgemein und die Weiterbehandlung

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§ Bei der Umsetzung vom Bobath-Konzept helfen und unterstützen


§ Kinästhetische Grundlagen an Angehörige weitergeben
§ Hilfsmittel anbieten und vorstellen (Antirutschmatten, Besteck, Tellererhöhungen, Dreh-
platten, Ankleidungshilfen)
§ Anleitung zur selbstständigen s.c.-Injektion

3.7.5.) Was können Sie hier in Bezug auf Qualitätsmanagement oder die Entlassung des Patien-
ten raten?

§ Qualitätsmanagement: Arbeiten nach Expertenstandards, Durchführung von Pflegevisi-


ten, danach Evaluation der Maßnahmen und Therapien, interdisziplinäres Team
§ Wichtigstes Ziel des Entlassmanagement ist, dass Patienten nach dem Krankenhausauf-
enthalt gut versorgt sind, damit sie nicht erneut krank werden und zurück ins Krankenhaus
müssen. Wenn Sie nicht mehr alleine zu Hause leben können, kümmert sich der soziale
Dienst des Krankenhauses um einen Platz im Altenheim oder um die ambulante Versor-
gung zu Hause. (Verhinderung des Drehtüreffekts)
§ Es ist wichtig, dass der Patient beim Bewältigungsprozess und seiner Genese unterstützt
wird (Beratung, psychologische Betreuung)
§ Angehörige müssen beraten und unterstützt werden
§ Der Unterstützungsbedarf muss systematische eingeschätzt und evaluiert werden, schon
von Beginn der Behandlung

3.7.6.) Welche geschichtlichen Aspekte fallen Ihnen auf?

Florence Nightingale (1820 – 1910)

§ britische Krankenschwester, Statistikerin, Begründerin der modernen westlichen Kran-


kenpflege
§ einflussreiche Reformerin des Sanitätswesens und der Gesundheitsfürsorge in Großbri-
tannien
§ „Lady with the Lamp“ („Dame mit der Lampe”, suchte nach Kriegsverletzten)
§ Gründerin der Pflegetheorie und der 1. Krankenpflegeschule Englands

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3.7.7.) Was können Sie zur Kompensation von eigenem Stress tun? Was ist Gesundheitsförde-
rung?

• Unter Gesundheitsförderung versteht man allgemein Maßnahmen zur Steigerung und


Stärkung des Gesundheitspotentials des Menschen. Dabei geht es um die Stärkung von
Wissen, seine Gesundheit zu verbessern. (Salutogenese)
• Stress Kompensation:
o Entspannungsübungen
o Ausreichend Schlaf
o Unternehmungen mit Freunden
o Gesunde und ausgewogene Ernährung
o Hobbys ausüben
o Sport
o Lesen
o Musik hören

3.7.8.) Was sind Pflegevisiten?

Die Pflegevisite ist im Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung die Erhebung aktueller Informa-
tionen über die Pflege eines Patienten oder Bewohners. Sie kann als Planungs- und Bewertungs-
instrument im Rahmen des Qualitätsmanagements der professionell ausgeübten Kranken- und
Altenpflege eingesetzt werden

Was verstehen Sie unter dem Pflegeprozess?

§ Der Pflegeprozess beschreibt die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von


professionellen Pflegekräften bei der Pflege von Patienten.
§ Das Sechs-Phasen-Modell nach Fiechter und Meier ist das in Deutschland meist verwen-
dete Prozessmodell. Es wird in der Pflegeplanung praktisch umgesetzt und jeweils aktuell
dokumentiert. Die einzelnen Phasen sind:
o Informationen sammeln (Anamnese)
o Pflegediagnosen stellen
o Pflegeziele festlegen
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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

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o Pflegemaßnahmen planen
o Pflegemaßnahmen durchführen
o Pflegemaßnahmen evaluieren
§ Pflegekräfte arbeiten nach Struktur des Pflegeprozesses; strukturiertes Arbeiten ist
dadurch auch bei hohem Krankheitsstand des Personals möglich à effizientes Arbeiten;
sinnvolle Durchführung der Pflegemaßnahmen (z.B. alle benötigten Pflegeutensilien mit
ins Patientenzimmer nehmen); Bereichspflege; vollständige Dokumentation!
§ Wichtig: auf eigene Gesundheit achten: trotz Stress bei der Arbeit, eigene Psychohygiene
beachten, ausreichend Pausen einlegen (siehe Kompensation von Stress)

Extra Thema: Bobath-Konzept

§ Ganzheitlicher Ansatz zur Behandlung von neurologischen Erkrankungen


§ Gehirn soll dazu gezwungen werden, vorhandene Defizite auszugleichen
§ Betroffene Hirnregionen sollen reaktiviert werden
§ Ansatz und Raumgestaltung nach Bobath:
o Pflegerische und therapeutische Maßnahmen sollen über die betroffene Seite er-
folgen (Patient soll diese wieder wahrnehmen)
o Nachttisch, Uhr und TV sollten über die betroffene Seite zu sehen sein
o Steht das Bett an der Wand, Gesunde Seite zur Wand legen
§ Notrufschelle aber immer auf die gesunde Seite legen, da der Patient im Notfall Hilfe rufen
muss
§ Tägliches Kleiden
o gleicher Ablauf (Selbsthilfetraining)
o Beim Anziehen immer mit der betroffenen Seite beginnen, Ärmel bis zur Schulter
hochziehen, nicht betroffener Arm in den anderen Ärmel stecken und über den
Kopf ziehen
o Beinbekleidung (z.B. Hose) mit übereinander geschlagenen Beinen anziehen, zu-
erst betroffenes Bein
o Beim Ausziehen, alle Arbeitsschritte umgekehrt
§ Lagerung und Transfer
o Detaillierte Zusammenfassung: siehe Anhang Skript 5

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Extra Thema: Kinästhetik

§ Die Kinästhetik ist ein Handlungskonzept, mit der die Bewegung von Patienten schonend
unterstützt wird (z.B. ohne Heben und Tragen). Mit ihrer Hilfe soll die Motivation des Pfle-
gebedürftigen durch die Kommunikation über Berührung und Bewegung deutlich verbes-
sert werden.
§ Ziele der Kinästhetik sind:
o Erleichterung der Mobilisation von Menschen - ohne Heben und Tragen
o Bewegungsressourcen von kranken Menschen zu erkennen und zu fördern
o Körperliche Gesundheit von Pflegenden zu erhalten

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FALLBEISPIEL 8: MORBUS PARKINSON

Der 62-jährige Matthias Lech leidet sehr unter seiner zunehmenden Bewegungsverarmung und
der depressiven Grundstimmung. Trotz L-Dopa-Therapie zeigt sich eine ausgeprägte orthostati-
sche Dysregulation mit Hypertonie, Schwindel und Sturzneigung.

Im Rahmen eines Sturzereignisses, bei dem Herr Lech sich eine Kopfplatzwunde zuzog, wird er
stationär im Vincent-de-Paul-Krankenhaus aufgenommen. Es soll eine Optimierung der medika-
mentösen Therapie bei Morbus Parkinson erfolgen. Mit Herrn Dr. Bruckner hat die Klinik einen
erfahrenen Arzt, der für die Patienten zügig individuelle Anordnungen (Therapieentscheidung)
trifft.

Es ist Ihre Aufgabe, im Rahmen des Krankenhausaufenthalts, Herrn Lech nach dem Pflegepro-
zess zu versorgen. Dabei steht auch die Durchführung notwendiger Prophylaxen im Vordergrund.

Das Krankenhaus legt hohen Wert auf ein funktionierendes Qualitätsmanagementsystem. Bereits
bei der Aufnahme stellt sich das Team die Frage nach der ambulanten Weiterversorgung des
Patienten (Entlassungsmanagement).

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ERWARTUNGSHORIZONT

2.) Welche Themen werden angesprochen? Stellen Sie Ihren Patienten kurz vor:

§ Morbus Parkinson
§ (Kopfplatz)Wunde
§ Vincent-de-Paul
§ Pflegeprozess
§ Qualitätsmanagement
§ Entlassungsmanagement
§ Prophylaxen

3.) Welches Krankheitsbild liegt dem Patienten vor?

Morbus Parkinson

3.1.) Definition Morbus Parkinson:

Degenerative Erkrankung des Nervensystems; unwillkürliche Bewegungen (z.B. Zittern) werden


hervorgerufen und willkürliche Bewegungsabläufe gestört

3.2.) Anatomie / Physiologie des Organsystems:

§ Zentrales Nervensystem (ZNS): Gehirn und Rückenmark


§ Peripheres Nervensystem (PNS): alle Nervenstrukturen in der Peripherie (außerhalb des
ZNS)
¯
ZNS und PNS steuern willkürliche und reflexartige (unwillkürliche) Körperbewegungen;
leiten und verarbeiten über Sinnesorgane aufgenommene Informationen und ermöglicht
die bewusste Wahrnehmung unserer Umwelt
§ Vegetatives (autonomes) Nervensystem à unbewusste Steuerung der Organfunktionen
durch zwei „Gegenspieler“: Sympathikus (versetzt Körper in „Alarmbereitschaft“ (z.B.

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Herzfrequenz ­)) und Parasympathikus (versetzt Körper in entspannten Zustand (z.B.


Herzfrequenz ¯))
§ Gehirn: Großhirn, Zwischenhirn, Hirnstamm und Kleinhirn
§ Rückenmark (Medulla spinalis): liegt im Wirbelkanal; schließt an den Hirnstamm an und
wird in 32 Segmente unterteilt
§ Hirnhäute (Meningen): Gehirn und Rückenmark werden von 3 Meningen umgeben: Dura
mater, Arachnoidea, Pia mater
§ Liquor (cerebrospinalis): Flüssigkeit, die Gehirn und Rückenmark umgibt; Schutz vor Er-
schütterungen; Liquor befindet sich im Subarachnoidalraum, in den Hirnventrikeln, im
Zentralkanal des Rückenmarks
§ Graue Substanz (v.a. aus Nervenzellkörpern) und weiße Substanz (aus Nervenfasern)

3.3.) Ätiologie und Risikofaktoren der Erkrankung:

§ Absterben von Nervenzellen (für Dopamin-Herstellung verantwortlich) in der Substantia


nigra im Mittelhirn à Dopaminmangel
§ idiopathisch: auslösende Ursache der Nervenzelldegeneration ist unklar; sekundäre,
symptomatische Form (z.B. durch Vergiftung, Medikamentennebenwirkungen); Morbus
Alzheimer

3.4.) Symptome der Erkrankung:

§ Kardinalsymptome/Symptom-Trias: Rigor (Muskelsteifheit), Bradykinese (Verlangsamung


der Bewegungen), Tremor (Zittern in Ruhe)
§ Maskenhaftes Gesicht
§ „freezing“: Schwierigkeiten beim Starten von Bewegungen
§ Salbengesicht: durch erhöhte Talgproduktion
§ Dranginkontinenz
§ Psychische Beeinträchtigungen: Depressivität, kognitive Störungen
§ Sprechstörungen: Betroffene sprechen leise und monoton
§ Mikrografie: Schrift wird immer kleiner
§ Orthostatische Dysregulation: Niedriger RR durch viel Liegen, Kreislaufprobleme

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3.5.) Diagnostik

§ klinische Symptomatik, v.a. Rigor, Tremor, Bradykinese


§ L-Dopa-Test: Gabe von L-Dopa und Überprüfung, ob Symptomatik dann besser ist
§ Hirn-SPECT: CT-Untersuchung zur Darstellung der Hirndurchblutung und Hirnrezeptoren
§ Ultraschall
§ Schädel-MRT

3.6.) Therapie der Erkrankung

§ medikamentös: L-Dopa-Präparate (Ausgleich des Dopaminmangels im Gehirn), Dopa-


minagonisten (ähnlich in der chemischen Struktur wie L-Dopa), COMT-Hemmer (in Ver-
bindung mit L-Dopa verzögert es den Abbau von Levodopa im Gehirn)
§ invasiv: durch tiefe Hirnstimulation: elektronische Reizung über Elektroden in den Ba-
salganglien
§ nicht-medikamentös: Physio-, Ergo- und Logopädie

3.7.) Pflege des Patienten

3.7.1.) Beobachtungskriterien bei diesem Pat.

§ Tägliche Kontrolle des Blutdrucks: wegen orthostatischer Dysregulation


§ Flüssigkeitsbilanzierung im Auge behalten (Ein-/ und Ausfuhr)
§ Kontrolle des Ernährungszustands: wegen verlangsamter Darmperistaltik
§ Beobachtung der Sekretion: Schweiß durch erhöhte Talgproduktion
§ Regelmäßige Gewichtskontrolle
§ Kontrolle des Schlafverhaltens: Ein- und Durchschlafprobleme des Patienten
§ Hautbeobachtung: Kopfplatzwunde durch Sturzereignis
§ Beobachtung der regelmäßigen Medikamenteneinnahme auf Wirkung und Nebenwirkung

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3.7.2.) Pflege des Patienten nach den AEDL‘s

§ Mitwirken bei der Therapie:


o Medikamentennebenwirkungen beobachten und ggf. dem Arzt rückmelden (z.B.
treten Halluzinationen häufig bei Nacht auf, kann ein Nachtlicht hilfreich sein)
o L-Dopa muss eine halbe Stunde vor oder nach eiweißreichem Essen (ohne z.B.
Milch, Quark, Joghurt!) eingenommen werden (sonst keine Resorption vom Kör-
per)
§ Unterstützung bei der Bewegung/Mobilisation:
o Vitalzeichenkontrolle (v.a. RR) vor vollständiger Mobilisation à wg. orthostatischer
Dysregulation; Pat. zunächst an Bettrand in Sitzposition mobilisieren und erst bei
vorhandener stabiler Kreislaufsituation vollständig mobilisieren
o Bewegungsübungen (z.B. Gehtraining, Gleichgewichtsübungen) der Physiothera-
pie in den Alltag integrieren
o Herr Lech nicht überfordern, Pausen machen
o Ressourcen erhalten und Selbstständigkeit fördern
o bei Freezing: Da der erste Schritt nach vorn häufig schwierig ist, kann der Patient
zuerst einen Schritt zur Seite machen oder auf der Stelle gehen. Zudem hilfreich
sind optische oder akustische Reize. Der Patient sollte die Fersen zuerst aufset-
zen und den Fuß abrollen; bei Bedarf Hilfsmittel einsetzen (z.B. Gehstock), in Ab-
sprache mit der Physiotherapie
§ Unterstützung bei der Körperpflege:
o tägliches Waschen/Duschen ermöglichen, aufgrund der erhöhten Talgproduktion
O/W-Emulsion benutzen
o Selbstständigkeit fördern durch Hilfsmittel (z.B. Klettverschluss, Reißverschluss,
Elektrorasierer)
§ Übernahme der Wundversorgung:
o Inspektion der Kopfplatzwunde, Wunddokumentation
o tgl. Verbandswechsel: aseptisch (Wischrichtung: von innen nach außen) mit Anti-
septikum (z.B. Octenisept)
§ Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme:
o Hilfsmittel einsetzen, aufgrund des Ruhetremors (z.B. Besteck mit verdickten Griff-
flächen, Teller mit erhöhtem Rand, stabile Gläser mit Strohhalm)

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o Aufgrund vermehrter Schweißproduktion auf ausreichende Flüssigkeits- und


Elektrolytzufuhr achten
o Ausreichend Zeit einplanen, sonst besteht das Risiko einer Unter- oder Mangeler-
nährung
§ Unterstützung bei der Ausscheidung:
o Hilfsmittel bedarfsgerecht einsetzen (z.B. Urinflasche direkt am Bett)
o Kontinenztraining (z.B. Toilettengänge anbieten)
§ Psychosoziale Begleitung und Kommunikation:
o Logopädische Übungen in den Alltag integrieren
o Soziale Kontakte fördern
o Erfolgserlebnisse schaffen, motivieren, sinnvolle Beschäftigung ermöglichen
o Selbsthilfegruppen vermitteln

3.7.3.) Notwendige Prophylaxen bei dieser Erkrankung

§ Bedarfsgerecht, je nach körperlichem Zustand, unter Berücksichtigung der jeweiligen Ex-


pertenstandards und der Belastbarkeit des Patienten, abhängig von der Therapie
§ Pneumonieprophylaxe: Betroffene atmen oft nur oberflächlich: Atemübungen (z.B. TriF-
low, bewusstes tiefes Einatmen)
§ Aspirationsprophylaxe: Oberkörperhochlagerung beim Essen und bis 30 Minuten danach;
Getränke langsam verabreichen; kleine Portionen bei M. Parkinson (wegen verlangsamter
Darmperistaltik)
§ Infektionsprophylaxe: wegen der starken Talgproduktion drohen Hauptpilzinfektionen
(z.B. regelmäßige Waschung, Inspektion der Haut; ggf. Antimykotika n. AVO)
§ Sturzprophylaxe: aufgrund der Bewegungsstörungen (z.B. Unterstützung und Beaufsich-
tigung bei der Mobilisation)
§ Dekubitusprophylaxe: fehlende Eigenbewegung im Schlaf (z.B. Makrolagerung mind. alle
2h)
§ Prophylaxe der Mangelernährung: Herr Lech benötigt viel Zeit bei der Nahrungsaufnahme
(Pat. nicht überfordern, Pausen einlegen, kleine Portionen)

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

Prüfungsvorbereitung

3.7.4.) Ggf. Beratung bzgl. Lebensstiländerung

§ Anleiten und Beraten (im interdisziplinären Team)


§ Aufklärung zu Medikamenten (Wirkung und Nebenwirkung)
§ Aufklärung über die Krankheit allgemein und die Weiterbehandlung, Gespräche anbieten
§ Physiotherapie und Logopädie fortsetzen
§ Regelmäßige Zahnarztkontrollen: Zahnprothesen können sich aufgrund der Dyskinesien
lockern (Kiefer verändert sich)
§ Sport verbessert die Beweglichkeit (z.B. Nordic Walking, Wandern, Radfahren)

3.7.5.) Was können Sie hier in Bezug auf Qualitätsmanagement oder die Entlassung des Patien-
ten raten?

§ Qualitätsmanagement: Arbeiten nach Expertenstandards, Durchführung von Pflegevisi-


ten, danach Evaluation der Maßnahmen und Therapien, interdisziplinäres Team
§ Wichtigstes Ziel des Entlassmanagement ist, dass Patienten nach dem Krankenhausauf-
enthalt gut versorgt sind, damit sie nicht erneut krank werden und zurück ins Krankenhaus
müssen. Wenn Sie nicht mehr alleine zu Hause leben können, kümmert sich der soziale
Dienst des Krankenhauses um einen Platz im Altenheim oder um die ambulante Versor-
gung zu Hause. (Verhinderung des Drehtüreffekts)
§ Es ist wichtig, dass der Patient beim Bewältigungsprozess und seiner Genese unterstützt
wird (Beratung, psychologische Betreuung)
§ Angehörige müssen beraten und unterstützt werden
§ Der Unterstützungsbedarf muss systematische eingeschätzt und evaluiert werden, schon
von Beginn der Behandlung

3.7.6.) Welche geschichtlichen Aspekte fallen Ihnen auf?

Vincent-de-Paul (1820 – 1910)

§ gelebt von 1581-1660


§ französischer Priester

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§ Begründer der neuzeitlichen Karitas: „Confrérie des Dames de la Charité („Bruderschaft


der Damen der christlichen Liebe“): karitative Frauenvereinigung, die sich um Arme und
Kranke sorgte; heute: „Association Internationale des Charités“
§ Leitsatz: „Liebe sei Tat“

3.7.8.) Was verstehen Sie unter dem Pflegeprozess?

§ Der Pflegeprozess beschreibt die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von


professionellen Pflegekräften bei der Pflege von Patienten.
§ Das Sechs-Phasen-Modell nach Fiechter und Meier ist das in Deutschland meist verwen-
dete Prozessmodell. Es wird in der Pflegeplanung praktisch umgesetzt und jeweils aktuell
dokumentiert. Die einzelnen Phasen sind:
o Informationen sammeln (Anamnese)
o Pflegediagnosen stellen
o Pflegeziele festlegen
o Pflegemaßnahmen planen
o Pflegemaßnahmen durchführen
o Pflegemaßnahmen evaluieren
§ Pflegekräfte arbeiten nach Struktur des Pflegeprozesses; strukturiertes Arbeiten ist
dadurch auch bei hohem Krankheitsstand des Personals möglich à effizientes Arbeiten;
sinnvolle Durchführung der Pflegemaßnahmen (z.B. alle benötigten Pflegeutensilien mit
ins Patientenzimmer nehmen); Bereichspflege; vollständige Dokumentation!
§ Wichtig: auf eigene Gesundheit achten: trotz Stress bei der Arbeit, eigene Psychohygiene
beachten, ausreichend Pausen einlegen (siehe Kompensation von Stress)

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FALLBEISPIEL 9: HERZINFARKT

Der 49-jährige Hans Müller wird zur Abklärung linksthorakaler Beschwerden, vom Hausarzt, als
Notfall ins Vincent-de-Paul-Krankenhaus eingewiesen. Er habe bei der Gartenarbeit starke
Schmerzen in der Brust verspürt. Diese seien nach einer Ruhepause auch nicht wieder ver-
schwunden. Ein ähnliches Schmerzereignis habe er schon mehrfach bei körperlicher Belastung
gehabt. Allerdings wurden die Schmerzen da noch nach einer Ruhepause besser.

Bei Herrn Müller ist ein erhöhter Blutdruck, der mit einem ß-Blocker therapiert wird, bekannt. In-
nerhalb der letzten Jahre hat er 10kg an Gewicht zugenommen und zurzeit raucht er ca. 20 Zi-
garetten am Tag. Herr Müller arbeitet als Anwalt. Bei seiner Tätigkeit hat er viele wichtige Termine
einzuhalten. Nach Aussage seiner Frau wirkt er oft gestresst.

Die Einweisungsdiagnose lautet Verdacht auf Herzinfarkt bei vorliegender koronarer Herzkrank-
heit. Zur Abklärung des Verdachts muss noch eine genauere Diagnostik erfolgen. Bei der Auf-
nahme erleben Sie Herrn Müller unruhig, er leidet unter Dyspnoe und wirkt stark verängstigt.

Nach erfolgter Diagnostik und der Erstmaßnahmen der ärztlichen Therapie ist es Ihre Aufgabe
Herrn Müllern, nach dem Pflegeprozess, zu versorgen. Dabei stehen Beobachtung, Pflege, die
Beratung wegen der Lebensstilveränderung und die Durchführung notwendiger Prophylaxen im
Vordergrund.

Die Arbeit im Alltag gestaltet sich jedoch oft schwierig, da aktuell viele Mitarbeiter auf der kardio-
logischen Station erkrankt sind.

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ERWARTUNGSHORIZONT

2.) Welche Themen werden angesprochen? Stellen Sie Ihren Patienten kurz vor:

§ Herzinfarkt, KHK
§ Raucher
§ Pflegeprozess
§ Prophylaxen
§ Dyspnoe
§ Angst
§ Beratung und Anleiten
§ Vincent-de-Paul
§ Hoher Krankenausfall

3.) Welches Krankheitsbild liegt dem Patienten vor?

Herzinfarkt

3.1.) Definition Herzinfarkt:

Absterben (Nekrose) von Herzmuskelzellen aufgrund einer Durchblutungsstörung des Herzens;


Komplikation der KHK

3.2.) Anatomie / Physiologie des Organsystems:

§ Aufbau und Lage: Liegt retrosternal zwischen beiden Lungenflügeln auf Höhe der 2. bis
5. Rippe im Mediastinum (Raum in der Brust) und über dem Zwerchfell (Diaphragma)
§ Funktionell in rechte und linke Herzhälfte unterteilt, jede Herzhälfte besteht aus einem
Vorhof (Atrium) und einer Kammer, zwischen Vorhof und Kammer liegt jeweils eine Se-
gelklappe (Mitral- bzw. Trikuspidalklappe), zwischen den Herzkammern und dem arteriel-
len Gefäßsystem liegen die Taschenklappen (Pulmonal- bzw. Aortenklappe)
§ Aufgabe und Funktion: Die Hauptaufgabe des Herzens besteht darin, Blut durch den Kör-
per zu pumpen.
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§ Systole (zu Beginn steigt der Druck in den Kammern und durch die Kontraktion entsteht
der 1. Herzton, Taschenklappe öffnen sich und es wird Blut ins arterielle Gefäßsystem
„gepumpt“), Diastole (Taschenklappen schließen sich, 2. Herzton entsteht, Herz ent-
spannt sich, AV-Klappen öffnen sich und die Kammern füllen sich passiv mit Blut
§ Lungenkreislauf: kleiner Kreislauf, aus dem Körperkreislauf zurückfließendes, sauerstoff-
armes Blut wird aus dem Körperkreislauf wird mit Sauerstoff angereichert; Blutfluss:
rechte Herzkammer à Pulmonalklappe à Truncus pulmonalis à Lungenarterien à
Lunge à Lungenvenen à linker Herzvorhof à Mitralklappe à Körperkreislauf
§ Körperkreislauf: großer Kreislauf, Blut durchströmt alle Organsysteme und versorgt diese
mit Sauerstoff; auf dem Weg zurück zum rechten Herzvorhof transportiert es CO2 (Abfall-
produkt der Energiegewinnung) zurück zur Lunge; Blutfluss: linke Herzkammer à Aorten-
klappe à Aorta à Arterien à periphere Organe, Muskulatur, Gehirn etc. à Venen à
untere bzw. obere Hohlvene à rechter Herzvorhof à Trikuspidalklappe à Lungenkreis-
lauf
§ Herzwand besteht aus: Endokard, Myokard aus quergestreifter und glatter Muskulatur,
Epikard
§ Gefäßversorgung: eigene Blutversorgung des Herzens über Koronargefäße; Koronarge-
fäße entspringen direkt an der Aorta; insgesamt 3 Koronararterien
§ Reizleitungs- und Reizbildungssystem: autonomes System (d.h. vom Gehirn unabhän-
gig); besteht aus Herzmuskelzellen; beeinflusst vom vegetativen Nervensystem (Sympa-
thikus und Parasympathikus); jeder Anteil des Reizleitungs- und Reizbildungssystems ist
zur Produktion elektrischer Erregungen fähig; Strukturen des Reizleitungs- und Reizbil-
dungssystems: Sinusknoten: liegt im rechten Vorhof; gibt eine Herzfrequenz von etwa
80/Min vor, AV-Knoten: liegt am Boden des rechten Vorhofs und verzögert die Weiterlei-
tung der elektrischen Erregung von den Vorhöfen auf die Kammern, HIS-Bündel: leitet die
elektrische Erregung von den Vorhöfen auf die Kammern über Tawara-Schenkel: beide
Tawara-Schenkel teilen sich auf und enden in Form von Purkinje-Fasern im Myokard

3.3.) Ätiologie und Risikofaktoren der Erkrankung:

Kompletter Verschluss eines bereits durch die KHK verengten Koronargefäßes; meist durch Riss
einer arteriosklerotischen Plaque mit nachfolgender Aktivierung der Blutgerinnung; durch entstan-
denen Thrombus werden nachfolgende Muskelareale nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff ver-
sorgt à Herzmuskelnekrose

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Risikofaktoren sind:

§ KHK
§ Stress
§ Hypertonie
§ Adipositas

3.4.) Symptome der Erkrankung:

§ Starke thorakale Schmerzen (Angina pectoris)


§ Dyspnoe
§ Blässe
§ Kaltschweißigkeit
§ Todesangst durch Stresssituation
§ Übelkeit und Erbrechen

Stummer Infarkt oft ohne wesentliche Schmerzen (evtl. unklare Oberbauchschmerzen)

3.5.) Diagnostik

§ In der Akutsituation:
o Anamnese und körperliche Untersuchung
o Messung der Vitalparameter: Puls, O2-Sätt., RR
o 12-Kanal-EKG (ST-Strecken-Veränderungen, Herzrhythmusstörungen)
o Labor (Troponin, CK/CK-MB)
o Transthorakale Eckokardiografie
§ Im weiteren Krankheitsverlauf:
o Herzrhythmusstörungen erkennen (regelmäßige Pulskontrolle)
o Symptome der Herzinsuffizienz erkennen (Beinödeme, Lungenödem, verminderte
körperliche Belastbarkeit)

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3.6.) Therapie der Erkrankung

§ In der Akutsituation:
o Akut-PTCA (Ballondilatation und Stentimplantation)
o Thrombolyse/Lysetherapie
o Medikamentöse Begleittherapie: Monas BH: Morphin, O2, Nitro-Spray, ASS, Beta-
Blocker, Heparin
§ Im weiteren Krankheitsverlauf (medikamentöse Dauertherapie)
o Beta-Blocker (Blockierung von Stresshormonen; dadurch wird der Blutdruck ge-
senkt)
o ACE-Hemmer (ACE bewirkt in den Blutgefäßen eine Verengung; darum muss die
Ausschüttung von ACE gehemmt/vermieden werden)
o Gerinnungshemmende Medikamente
o Nitrate (erweitern Herzkranzgefäße und verbessern dadurch die Durchblutung des
Herzens und die Sauerstoffzufuhr)
o Statine (blockieren die körpereigene Produktion von Cholesterin; dadurch nehmen
Zellen vermehrt Cholesterin aus dem Blut auf)

3.7.) Pflege des Patienten

3.7.1.) Beobachtungskriterien bei diesem Pat.

§ Tägliche Kontrolle des Pulses: wegen möglicher Herzrhythmusstörungen; mindestens 2-


3 Mal täglich kontrollieren; ggf. zusätzlich vor und nach körperlichen Belastungen, um
Veränderungen der Pumpfunktion des Herzens frühzeitig erkennen zu können
§ Kontrolle der Atmung à wegen Dyspnoe des Patienten
§ Kontrolle der Sekretion: (Kalt)Schweiß wegen Todesangst (vegetatives Symptom)
§ Auf Ängste achten
§ Hautbeobachtung auf Zyanose, Blässe
§ Beobachtung der regelmäßigen Medikamenteneinnahme

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3.7.2.) Pflege des Patienten nach den AEDL‘s

§ In der Akutsituation:
o Patienten möglichst nicht allein lassen und Ruhe vermitteln
o Positionierung in Herzbettlage
o 4-6 l Sauerstoff verabreichen à auf Arztanordnung!
o Kontinuierliches Monitor-EKG, Pulsoxymetrie, Blutdruckmessung, im Verlauf 12-
Kanal-EKG
o i.v. Zugang legen (lassen)
o Blutentnahme vorbereiten (Troponin, CK/CK-MB, Gerinnung, Blutbild, Elektrolyte)
o Vorbereitung, Gabe und Überwachung der medikamentösen Therapie (z.B. ASS,
Nitro-Spray, Heparin) à auf Arztanordnung
o Körperpflege im Bett; Ganzkörperwaschung: Waschwassertemperatur = Körper-
temperatur; beruhigende Waschung (Waschrichtung mit Haarwuchsrichtung)
o Unterstützung beim Ausscheiden: z.B. Urinflasche; ggf. Blasenkatheterpflege
durchführen (Intimpflege, Desinfektion mit Antiseptikum)
o Anmeldung der Akut-PTCA und Verlegung in Arztbegleitung
o Anschließend intensivmedizinische Überwachung
§ Im weiteren Krankheitsverlauf:
o 2-3 Tage nach der Akut-PTCA Verlegung auf Normalstation
o Ggf. Monitor-EKG über mehrere Tage nach dem Akutereignis
o Insgesamt ruhiges Umfeld schaffen, Stress vermeiden
o Mobilisation und Positionierung: Oberkörperhochlagerung (entlastet das Herz), in-
dividuelle Frühmobilisation, in aufsteigenden Mobilisationsstufen, je nach Belas-
tungsgrenzen des Patienten (in Zusammenarbeit mit der Physiotherapie)
o Psychosoziale Begleitung:
¨ Gesprächsbereitschaft signalisieren
¨ Über Ängste, Sorgen und Nöte sprechen (z.B. längere Aus-
fall am Arbeitsplatz)
o Körperpflege: individuelle Unterstützung, je nach Belastungsgrenze des Patien-
ten; ggf. Übernahme im Bett; für Sitzmöglichkeiten beim Duschen sorgen; Wasch-
wassertemperatur = Körpertemperatur; beruhigende Waschung (Waschrichtung
mit Haarwuchsrichtung)
§ Beobachtung: Vitalparameter engmaschig kontrollieren

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

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3.7.3.) Notwendige Prophylaxen bei dieser Erkrankung

§ Bedarfsgerecht, je nach körperlichem Zustand, unter Berücksichtigung der jeweiligen Ex-


pertenstandards und der Belastbarkeit des Patienten, abhängig von der Therapie
§ Obstipationsprophylaxe (ggf. wegen Opiatgabe)
§ Thromboseprophylaxe: wegen vorausgegangener Thrombose (beim Herzinfarkt) und
Bettruhe

3.7.4.) Ggf. Beratung bzgl. Lebensstiländerung

§ Anleiten und Beraten (im interdisziplinären Team)


§ Änderung des Lebensstils:
o Ausreichende Bewegung je nach Belastbarkeit, kein Extremsport
o Risikofaktoren reduzieren: Verzicht auf Nikotin, weniger Stress (evtl. Reduzierung
der Arbeitszeit), Gewichtsreduktion (Angehörige einbeziehen, Beratungsstellen
aufzeigen)
§ Aufklärung zu verordneten (Notfall)Medikamenten (Wirkung und Nebenwirkung)
§ Aufklärung über die Krankheit allgemein und die Weiterbehandlung
§ Patient über Anschlussheilbehandlung informieren

3.7.6.) Welche geschichtlichen Aspekte fallen Ihnen auf?

Vincent-de-Paul (1820 – 1910)

§ gelebt von 1581-1660


§ französischer Priester
§ Begründer der neuzeitlichen Karitas: „Confrérie des Dames de la Charité („Bruderschaft
der Damen der christlichen Liebe“): karitative Frauenvereinigung, die sich um Arme und
Kranke sorgte; heute: „Association Internationale des Charités“
§ Leitsatz: „Liebe sei Tat“

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3.7.7.) Was können Sie zur Kompensation von eigenem Stress tun? Was ist Gesundheitsförde-
rung?

• Unter Gesundheitsförderung versteht man allgemein Maßnahmen zur Steigerung und


Stärkung des Gesundheitspotentials des Menschen. Dabei geht es um die Stärkung von
Wissen, seine Gesundheit zu verbessern. (Salutogenese)
• Stress Kompensation:
o Entspannungsübungen
o Ausreichend Schlaf
o Unternehmungen mit Freunden
o Gesunde und ausgewogene Ernährung
o Hobbys ausüben
o Sport
o Lesen
o Musik hören

3.7.8.) Was verstehen Sie unter dem Pflegeprozess?

§ Der Pflegeprozess beschreibt die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von


professionellen Pflegekräften bei der Pflege von Patienten.
§ Das Sechs-Phasen-Modell nach Fiechter und Meier ist das in Deutschland meist verwen-
dete Prozessmodell. Es wird in der Pflegeplanung praktisch umgesetzt und jeweils aktuell
dokumentiert. Die einzelnen Phasen sind:
o Informationen sammeln (Anamnese)
o Pflegediagnosen stellen
o Pflegeziele festlegen
o Pflegemaßnahmen planen
o Pflegemaßnahmen durchführen
o Pflegemaßnahmen evaluieren
§ Pflegekräfte arbeiten nach Struktur des Pflegeprozesses; strukturiertes Arbeiten ist
dadurch auch bei hohem Krankheitsstand des Personals möglich à effizientes Arbeiten;
sinnvolle Durchführung der Pflegemaßnahmen (z.B. alle benötigten Pflegeutensilien mit
ins Patientenzimmer nehmen); Bereichspflege; vollständige Dokumentation!
§ Wichtig: auf eigene Gesundheit achten: trotz Stress bei der Arbeit, eigene Psychohygiene
beachten, ausreichend Pausen einlegen (siehe Kompensation von Stress)

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FALLBEISPIEL 10: OBERSCHENKELHALSFRAKTUR / HÜFT-TEP

Nach einem Sturz auf glatter Straße kam gestern die 76-jährige Frau Sommer in das örtliche
Florence-Nightingale-Krankenhaus. Ihr rechtes Bein lag außenrotiert und verkürzt. Sie klagte
über starke Schmerzen, war aber in allen Bereichen vollständig orientiert. Nach der vorangegan-
genen Diagnostik steht fest, dass es sich um eine Oberschenkelhalsfraktur handelt. Frau Sommer
wurde sofort operiert und bekam eine Hüft TEP.

Als Pflegekraft sind Sie für die Postoperative Pflege zuständig. Laut Arztbericht hat sie eine ze-
mentierte TEP bekommen und darf das Bein voll Belasten. Im OP hat sie einen transurethralen
Blasenverweilkatheter erhalten.

Es ist Ihre Aufgabe Frau Sommer nach dem Pflegeprozess zu versorgen. Dabei stehen Beobach-
tung, Pflege und die Durchführung notwendiger Prophylaxen im Vordergrund. Bei der morgend-
lichen Körperpflege fällt Ihnen eine 2,5 cm x 2,5 cm, nicht wegdrückbare, Rötung am Kreuzbein
auf. Frau Sommer äußert außerdem Schmerzen und gibt diesen den Wert 5 auf der nummeri-
schen Rangskale.

Die Arbeit auf der Station fällt Ihnen zunehmend schwerer, besonders da derzeit viele KollegIn-
nen erkrankt sind.

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ERWARTUNGSHORIZONT

2.) Welche Themen werden angesprochen? Stellen Sie Ihren Patienten kurz vor:

§ Oberschenkelhalsfraktur
§ Hüft-TEP
§ Postoperative Pflege
§ Blasenkatheter-Pflege
§ Schmermanagement
§ Dekubitus
§ Krankheitsausfall
§ Florence Nightingale

3.) Welches Krankheitsbild liegt dem Patienten vor?

Oberschenkelhalsfraktur

3.1.) Definition Oberschenkelhalsfraktur:

Komplette Kontinuitätsunterbrechung des Knochengewebes, bei der zwei oder mehr Fragmente
(Knochenbruchstücke) durch die Bruchspalte(n) voneinander getrennt sind; bei einer Hüft-TEP
wird das gesamte Gelenk ersetzt (Hüftkopf + Hüftpfanne)

3.2.) Anatomie / Physiologie des Organsystems:

§ Bewegungsapparat besteht aus dem Stützapparat (Knochen, Knorpel, Gelenke, Bänder)


und der Skelettmuskulatur
§ Knochen stabilisieren den Körper und schützen Organe
§ In der Knochenmarkhöhle ist das blutbildende rote Knochenmark enthalten
§ Gelenke sind die bewegliche Verbindung von zwei oder mehr Knochen
§ Bei der Oberschenkelhalsfraktur ist eine Bruchspalte am Schenkelhals (Collum femoris)
zwischen Hüftkopf (Caput femoris) und Trochanter major/minor

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3.3.) Ätiologie und Risikofaktoren der Erkrankung:

§ Traumatisch durch Krafteinwirkung (Stürze)


§ Pathologisch bei Schwächung des Knochengerüsts (z.B. bei Osteoporose, Tumoren)

3.4.) Symptome der Erkrankung:

§ Sichere Frakturzeichen: Fehlstellungen, abnorme Beweglichkeit, fühl- oder hörbares Kno-


chenreiben, offene Fraktur
§ Unsichere Frakturzeichen: (Druck-)Schmerz, Schwellung, Funktionseinschränkung oder
Sensibilitätsstörungen, Hämatome

3.5.) Diagnostik

§ Anamnese und körperliche Untersuchung


§ Röntgen
§ Sonografie
§ MRT
§ CT
§ Knochenszintigrafie
§ Osteodensitometrie (Knochendichtemessung)

3.6.) Therapie der Erkrankung

§ Konservativ (bei stabiler, nicht verschobener Fraktur): Heilung des Knochenbruchs durch
Ruhigstellung des Beines
§ Operativ:
o TEP = Totalendoprothese; künstlicher Gelenkersatz; komplettes Gelenk (Gelenk-
kopf und Gelenkpfanne) wird ersetzt
o HEP = Hemiendoprothese; künstlicher Gelenkersatz; nur eine Hälfte des Gelenks
(Gelenkkopf oder Gelenkpfanne) wird ersetzt
o Osteosynthese: operatives Verfahren; Fixierung der zueinander gehörigen Kno-
chenfragmente mit Schrauben, Metallplatten etc.
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Prüfungsvorbereitung

§ Medikamentengabe: Schmerzmittelgabe nach WHO-Schema (ggf. Opioid-Gabe), Antibi-


otika-Gabe
§ Rehabilitation
§ Osteoporosetherapie
§ Bei Osteosynthese: Entfernung des Implantats nach individuell festgelegtem Zeitpunkt
(aber frühestens nach zwölf Monaten)

3.7.) Pflege des Patienten

3.7.1.) Beobachtungskriterien bei diesem Pat.

§ Engmaschige Vitalzeichenkontrolle: RR, Puls, Atmung, Temp. (physiologischer Tempera-


turanstieg nach OP möglich); besonders vor Mobilisation
§ Auf Blutungszeichen achten: Wundverband, Schockanzeichen (Blässe, Schweiß, zentra-
lisierte Durchblutung mit Tachykardie und Hypotonie)
§ Schmerzmanagement
§ Kontrolle der Ausscheidung: Urinausscheidung über Blasenkatheter
§ Kontrolle der Drainagen: Wundsekretion, Menge, Konsistenz, Beimengungen, Farbe
§ Beobachtung der regelmäßigen Medikamenteneinnahme
§ Beobachtung der Haut: Patientin hat am Kreuzbein einen Dekubitus Grad 1
§ DMS-Kontrolle: Durchblutung, Sensibilität, Motorik

3.7.2.) Pflege des Patienten nach den AEDL‘s

§ Vitalzeichenkontrolle engmaschig bis zur sicheren Stabilität


§ Kontrolle der Redon-Drainage auf
o Füllstand und Inhalt (Farbe, Konsistenz, Beimengungen)
o kein Abknicken des ableitenden Schlauchs
o je nach Fördermenge werden die Redons ca. am 2. Post-OP-Tag durch den Arzt
entfernt
§ Schmerz Beobachtung und Schmerzmanagement
o häufig kontinuierliche Gabe von Opioiden bis zum Beginn des 2. Post-OP-Tags
über eine PCA Pumpe, danach orale Gabe von Analgetika

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Prüfungsvorbereitung

o Schmerzbeobachtung 1x pro Schicht, bei Bedarf häufiger und 30 Minuten nach


Analgetikagabe
o Verwendung eines angepassten Schmerzassessment (Schmerzskala)
§ Beobachtung auf Komplikationen wie Luxation, Blutung, Gefäß- oder Nervenverletzungen
§ Aseptischer Verbandwechsel i.d.R. durch den Arzt am 2. Post-OP-Tag mit Entfernung der
Redons
§ Dekubitus: Rötung am Kreuzbein muss weiter beobachtet werden, Druckentlastung durch
Unterlagerung/Polsterung, ggf. weitere Maßnahmen einleiten
§ DMS-Kontrolle
o Durchblutung: Peripheren Puls tasten, Hautfarbe und Hauttemperatur prüfen
o Motorik: Extremität hinter der Verletzung bewegen lassen
o Sensibilität: Mit der flachen Hand oder einem Stift über beide Extremitäten gleich-
zeitig streichen und erfragen, ob sich die Berührungen gleich anfühlen
§ Körperpflege (JE NACH KREISLAUFSITUATION UND SCHMERZEN):
o Vor Erstmobilisation Ganzkörperpflege (GKP) im Bett, dabei Unterstützung bei der
Oberkörperpflege, Mundpflege, Haarpflege und Übernahme der Unterkörper-
pflege und Intimpflege
o Blasenverweilkatheter (BVK): BVK Pflege besonders beachten; Entfernung des
BVK meist am 1. oder 2. Post-OP-Tag
o Seitenlagerung auf die betroffene Seite meist erst nach Entfernung der Redons
erlaubt
o Bei der Drehung auf die Seite Luxationsprophylaxe durchführen
o Oberkörper maximal in 60° bringen
o Nach Erstmobilisation: Teilkörperpflege im Bett (Intimbereich und Beine) und eine
Teilkörperpflege am Waschbecken
§ Mobilisation:
o Die Erstmobilisation erfolgt meistens am 1. Post OP Tag durch die Physiotherapie
o Orthostatische Reaktionen beachten (RR-Abfall, Blässe, Tachypnoe, Schweiß-
ausbruch
o Immer über die operierte Seite aus dem Bett bewegen, dabei Luxationsprophylaxe
durchführen
o Nutzung eines Gehbocks, später Nutzung von Unterarmgehstützen

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3.7.3.) Notwendige Prophylaxen bei dieser Erkrankung

§ Bedarfsgerecht, je nach körperlichem Zustand, unter Berücksichtigung der jeweiligen Ex-


pertenstandards und der Belastbarkeit des Patienten, abhängig von der Therapie
§ Infektionsprophylaxe: Blasenkatheter-Pflege, aseptische Wundversorgung
§ Dekubitusprophylaxe: Mikro-/Makrolagerung, Antidekubitusmatratze
§ Thromboseprophylaxe: Heparin-Gabe, ggf. Thromboseprophylaxestrümpfe à AVO!
§ Kontrakturenprophylaxe: Physiotherapie

3.7.4.) Ggf. Beratung bzgl. Lebensstiländerung

§ Anleiten und Beraten (im interdisziplinären Team)


§ Aufklärung zu Medikamenten (Wirkung und Nebenwirkung)
§ Aufklärung über die Krankheit allgemein und die Weiterbehandlung (z.B. Anschlussheil-
behandlung)
§ Patientin und deren Angehörige über Hilfsmittel informieren (Toilettensitzerhöhung, Greif-
zange, Gehstöcke, Schuhlöffel), über Haushaltshilfe informieren
§ Patientin über poststationäre Luxationsprophylaxen informieren (keine Beugebewegung)

3.7.6.) Welche geschichtlichen Aspekte fallen Ihnen auf?

Florence Nightingale (1820 – 1910)

§ britische Krankenschwester, Statistikerin, Begründerin der modernen westlichen Kran-


kenpflege
§ einflussreiche Reformerin des Sanitätswesens und der Gesundheitsfürsorge in Großbri-
tannien
§ „Lady with the Lamp“ („Dame mit der Lampe”, suchte nach Kriegsverletzten)
§ Gründerin der Pflegetheorie und der 1. Krankenpflegeschule Englands

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

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3.7.7.) Was können Sie zur Kompensation von eigenem Stress tun? Was ist Gesundheitsförde-
rung?

• Unter Gesundheitsförderung versteht man allgemein Maßnahmen zur Steigerung und


Stärkung des Gesundheitspotentials des Menschen. Dabei geht es um die Stärkung von
Wissen, seine Gesundheit zu verbessern. (Salutogenese)
• Stress Kompensation:
o Entspannungsübungen
o Ausreichend Schlaf
o Unternehmungen mit Freunden
o Gesunde und ausgewogene Ernährung
o Hobbys ausüben
o Sport
o Lesen
o Musik hören

3.7.8.) Was verstehen Sie unter dem Pflegeprozess?

§ Der Pflegeprozess beschreibt die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von


professionellen Pflegekräften bei der Pflege von Patienten.
§ Das Sechs-Phasen-Modell nach Fiechter und Meier ist das in Deutschland meist verwen-
dete Prozessmodell. Es wird in der Pflegeplanung praktisch umgesetzt und jeweils aktuell
dokumentiert. Die einzelnen Phasen sind:
o Informationen sammeln (Anamnese)
o Pflegediagnosen stellen
o Pflegeziele festlegen
o Pflegemaßnahmen planen
o Pflegemaßnahmen durchführen
o Pflegemaßnahmen evaluieren
§ Pflegekräfte arbeiten nach Struktur des Pflegeprozesses; strukturiertes Arbeiten ist
dadurch auch bei hohem Krankheitsstand des Personals möglich à effizientes Arbeiten;
sinnvolle Durchführung der Pflegemaßnahmen (z.B. alle benötigten Pflegeutensilien mit
ins Patientenzimmer nehmen); Bereichspflege; vollständige Dokumentation!
§ Wichtig: auf eigene Gesundheit achten: trotz Stress bei der Arbeit, eigene Psychohygiene
beachten, ausreichend Pausen einlegen (siehe Kompensation von Stress)

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

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FALLBEISPIEL 11: MORBUS PARKINSON

Herr Germann ist 61 Jahre alt. Wegen eines zunehmenden Tremors in der linken Hand, deutli-
chen Schlafstörungen, Schmerzen in der linken Schulter und zweimaligen Stürzen, kommt er mit
Verdacht auf Morbus Parkinson in eine neurologische Spezialklinik.

Es soll hier eine Diagnostik gemacht werden und, bei Bestätigung der Diagnose, eine Einstellung
mit Medikamenten erfolgen.

Als sie Herrn Germann zu seinem Zimmer begleiten, fällt Ihnen auf, dass er ein unsicheres Gang-
bild hat. Die Atmung ist angestrengt, sein Blutdruck liegt bei 165/95 mmHg. Er berichtet, dass er
sich in den letzten Wochen sehr unsicher gefühlt hat, vor allem beim Duschen und dem richten
seiner Medikamente.

In den Aufnahmeunterlagen lesen Sie als Nebendiagnose arterielle Hypertonie und eine massive
Seheinschränkung.

Ihre Aufgabe ist es, Herrn Germann nach dem Pflegeprozess zu versorgen. Dabei stehen die
Beobachtung und die Pflege im Vordergrund.

Im Rahmen des Entlassungsmanagements erheben Sie eine Anamnese mit Herrn Germann.

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ERWARTUNGSHORIZONT

2.) Welche Themen werden angesprochen? Stellen Sie Ihren Patienten kurz vor:

§ Morbus Parkinson
§ Zustand nach zweimaligem Sturzereignis
§ Arterielle Hypertonie (165/95 mmHg)
§ Massive Seheinschränkung
§ Schmerz
§ Vincent-de-Paul
§ Pflegeprozess
§ Entlassungsmanagement

3.) Welches Krankheitsbild liegt dem Patienten vor?

Morbus Parkinson

3.1.) Definition Morbus Parkinson:

Degenerative Erkrankung des Nervensystems; unwillkürliche Bewegungen (z.B. Zittern) werden


hervorgerufen und willkürliche Bewegungsabläufe gestört

3.2.) Anatomie / Physiologie des Organsystems:

§ Zentrales Nervensystem (ZNS): Gehirn und Rückenmark


§ Peripheres Nervensystem (PNS): alle Nervenstrukturen in der Peripherie (außerhalb des
ZNS)
¯
ZNS und PNS steuern willkürliche und reflexartige (unwillkürliche) Körperbewegungen;
leiten und verarbeiten über Sinnesorgane aufgenommene Informationen und ermöglicht
die bewusste Wahrnehmung unserer Umwelt
§ Vegetatives (autonomes) Nervensystem à unbewusste Steuerung der Organfunktionen
durch zwei „Gegenspieler“: Sympathikus (versetzt Körper in „Alarmbereitschaft“ (z.B.
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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

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Herzfrequenz ­)) und Parasympathikus (versetzt Körper in entspannten Zustand (z.B.


Herzfrequenz ¯))
§ Gehirn: Großhirn, Zwischenhirn, Hirnstamm und Kleinhirn
§ Rückenmark (Medulla spinalis): liegt im Wirbelkanal; schließt an den Hirnstamm an und
wird in 32 Segmente unterteilt
§ Hirnhäute (Meningen): Gehirn und Rückenmark werden von 3 Meningen umgeben: Dura
mater, Arachnoidea, Pia mater
§ Liquor (cerebrospinalis): Flüssigkeit, die Gehirn und Rückenmark umgibt; Schutz vor Er-
schütterungen; Liquor befindet sich im Subarachnoidalraum, in den Hirnventrikeln, im
Zentralkanal des Rückenmarks
§ Graue Substanz (v.a. aus Nervenzellkörpern) und weiße Substanz (aus Nervenfasern)

3.3.) Ätiologie und Risikofaktoren der Erkrankung:

§ Absterben von Nervenzellen (für Dopamin-Herstellung verantwortlich) in der Substantia


nigra im Mittelhirn à Dopaminmangel
§ idiopathisch: auslösende Ursache der Nervenzelldegeneration ist unklar; sekundäre,
symptomatische Form (z.B. durch Vergiftung, Medikamentennebenwirkungen); Morbus
Alzheimer

3.4.) Symptome der Erkrankung:

§ Kardinalsymptome/Symptom-Trias: Rigor (Muskelsteifheit), Bradykinese (Verlangsamung


der Bewegungen), Tremor (Zittern in Ruhe)
§ Maskenhaftes Gesicht
§ „freezing“: Schwierigkeiten beim Starten von Bewegungen
§ Salbengesicht: durch erhöhte Talgproduktion
§ Dranginkontinenz
§ Psychische Beeinträchtigungen: Depressivität, kognitive Störungen
§ Sprechstörungen: Betroffene sprechen leise und monoton
§ Mikrografie: Schrift wird immer kleiner

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3.5.) Diagnostik

§ klinische Symptomatik, v.a. Rigor, Tremor, Bradykinese


§ L-Dopa-Test: Gabe von L-Dopa und Überprüfung, ob Symptomatik dann besser ist
§ Hirn-SPECT: CT-Untersuchung zur Darstellung der Hirndurchblutung und Hirnrezeptoren
§ Ultraschall
§ Schädel-MRT

3.6.) Therapie der Erkrankung

§ medikamentös: L-Dopa-Präparate (Ausgleich des Dopaminmangels im Gehirn), Dopa-


minagonisten (ähnlich in der chemischen Struktur wie L-Dopa), COMT-Hemmer (in Ver-
bindung mit L-Dopa verzögert es den Abbau von Levodopa im Gehirn)
§ invasiv: durch tiefe Hirnstimulation: elektronische Reizung über Elektroden in den Ba-
salganglien
§ nicht-medikamentös: Physio-, Ergo- und Logopädie

3.7.) Pflege des Patienten

3.7.1.) Beobachtungskriterien bei diesem Pat.

§ Tägliche Kontrolle des Blutdrucks


§ Flüssigkeitsbilanzierung im Auge behalten (Ein-/ und Ausfuhr): erhöhte Schweißsekretion
§ Kontrolle des Ernährungszustands: wegen verlangsamter Darmperistaltik
§ Beobachtung der Sekretion: Schweiß durch erhöhte Talgproduktion
§ Regelmäßige Gewichtskontrolle
§ Schmerzmanagement: Schmerzen in der linken Schulter
§ Kontrolle des Schlafverhaltens: Ein- und Durchschlafprobleme des Patienten
§ Hautbeobachtung: evtl. Wundinspektion und -versorgung nach Sturzereignis
§ Beobachtung der regelmäßigen Medikamenteneinnahme auf Wirkung und Nebenwir-
kung; Pat. hat Schwierigkeiten beim Richten seiner Medikamente

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3.7.2.) Pflege des Patienten nach den AEDL‘s

§ Mitwirken bei der Therapie:


o Medikamentennebenwirkungen beobachten und ggf. dem Arzt rückmelden (z.B.
treten Halluzinationen häufig bei Nacht auf, kann ein Nachtlicht hilfreich sein)
o L-Dopa muss eine halbe Stunde vor oder nach eiweißreichem Essen (ohne z.B.
Milch, Quark, Joghurt!) eingenommen werden (sonst keine Resorption vom Kör-
per)
o Patient und Angehörige anleiten, die Medikamente adäquat zu richten
§ Unterstützung bei der Bewegung/Mobilisation:
o Vitalzeichenkontrolle (v.a. RR) vor vollständiger Mobilisation; Pat. zunächst an
Bettrand in Sitzposition mobilisieren und erst bei vorhandener stabiler Kreislaufsi-
tuation vollständig mobilisieren
o Bewegungsübungen (z.B. Gehtraining, Gleichgewichtsübungen) der Physiothera-
pie in den Alltag integrieren; Mobilisation stets in Begleitung (Sturzprophylaxe!)
o Patient nicht überfordern, Pausen machen
o Ressourcen erhalten und Selbstständigkeit fördern
o bei Freezing: Da der erste Schritt nach vorn häufig schwierig ist, kann der Patient
zuerst einen Schritt zur Seite machen oder auf der Stelle gehen. Zudem hilfreich
sind optische oder akustische Reize. Der Patient sollte die Fersen zuerst aufset-
zen und den Fuß abrollen; bei Bedarf Hilfsmittel einsetzen (z.B. Gehstock), in Ab-
sprache mit der Physiotherapie
§ Unterstützung bei der Körperpflege:
o tägliches Waschen/Duschen ermöglichen, aufgrund der erhöhten Talgproduktion
O/W-Emulsion benutzen
o Selbstständigkeit fördern durch Hilfsmittel (z.B. Klettverschluss, Reißverschluss,
Elektrorasierer)
§ Übernahme der Wundversorgung:
o Inspektion einer möglichen Wunde durch die Sturzereignisse, Wunddokumenta-
tion
o tgl. Verbandswechsel: aseptisch (Wischrichtung: von innen nach außen) mit Anti-
septikum (z.B. Octenisept)
§ Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme:

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o Hilfsmittel einsetzen, aufgrund des Ruhetremors (z.B. Besteck mit verdickten Griff-
flächen, Teller mit erhöhtem Rand, stabile Gläser mit Strohhalm)
o Aufgrund vermehrter Schweißproduktion auf ausreichende Flüssigkeits- und
Elektrolytzufuhr achten
o Ausreichend Zeit einplanen, sonst besteht das Risiko einer Unter- oder Mangeler-
nährung
§ Unterstützung bei der Ausscheidung:
o Hilfsmittel bedarfsgerecht einsetzen (z.B. Urinflasche direkt am Bett)
o Kontinenztraining (z.B. Toilettengänge anbieten)
§ Schmerzmanagement: Verwendung eines Schmerzassessment, adäquate Schmerzmit-
telgabe (nach AVO); Physiotherapie mit einbeziehen (interdisziplinäres Arbeiten)
§ Psychosoziale Begleitung und Kommunikation:
o Logopädische Übungen in den Alltag integrieren
o Soziale Kontakte fördern
o Erfolgserlebnisse schaffen, motivieren, sinnvolle Beschäftigung ermöglichen
o Selbsthilfegruppen vermitteln

3.7.3.) Notwendige Prophylaxen bei dieser Erkrankung

§ Bedarfsgerecht, je nach körperlichem Zustand, unter Berücksichtigung der jeweiligen Ex-


pertenstandards und der Belastbarkeit des Patienten, abhängig von der Therapie
§ Pneumonieprophylaxe: Betroffene atmen oft nur oberflächlich: Atemübungen (z.B. Triflow,
bewusstes tiefes Einatmen)
§ Aspirationsprophylaxe: Oberkörperhochlagerung beim Essen und bis 30 Minuten danach;
Getränke langsam verabreichen; kleine Portionen bei M. Parkinson (wegen verlangsamter
Darmperistaltik)
§ Infektionsprophylaxe: wegen der starken Talgproduktion drohen Hauptpilzinfektionen
(z.B. regelmäßige Waschung, Inspektion der Haut; ggf. Antimykotika n. AVO)
§ Sturzprophylaxe: aufgrund der Bewegungsstörungen (z.B. Unterstützung und Beaufsich-
tigung bei der Mobilisation)
§ Dekubitusprophylaxe: fehlende Eigenbewegung im Schlaf (z.B. Makrolagerung mind. alle
2h)

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§ Prophylaxe der Mangelernährung: Patient benötigt viel Zeit bei der Nahrungsaufnahme
(nicht überfordern, Pausen einlegen, kleine Portionen)

3.7.4.) Ggf. Beratung bzgl. Lebensstiländerung

§ Anleiten und Beraten (im interdisziplinären Team)


§ Aufklärung zu Medikamenten (Wirkung und Nebenwirkung) mit Patient und Angehörigen
§ Aufklärung über die Krankheit allgemein und die Weiterbehandlung, Gespräche anbieten
§ Physiotherapie und Logopädie fortsetzen
§ Regelmäßige Zahnarztkontrollen: Zahnprothesen können sich aufgrund der Dyskinesien
lockern (Kiefer verändert sich)
§ Sport verbessert die Beweglichkeit (z.B. Nordic Walking, Wandern, Radfahren)

3.7.5.) Was können Sie hier in Bezug auf die Entlassung des Patienten raten?

§ Wichtigstes Ziel des Entlassmanagement ist, dass Patienten nach dem Krankenhausauf-
enthalt gut versorgt sind, damit sie nicht erneut krank werden und zurück ins Krankenhaus
müssen. Wenn Sie nicht mehr alleine zu Hause leben können, kümmert sich der soziale
Dienst des Krankenhauses um einen Platz im Altenheim oder um die ambulante Versor-
gung zu Hause. (Verhinderung des Drehtüreffekts)
§ Es ist wichtig, dass der Patient beim Bewältigungsprozess und seiner Genese unterstützt
wird (Beratung, psychologische Betreuung)
§ Angehörige müssen beraten und unterstützt werden
§ Der Unterstützungsbedarf muss systematische eingeschätzt und evaluiert werden, schon
von Beginn der Behandlung

3.7.8.) Was verstehen Sie unter dem Pflegeprozess?

§ Der Pflegeprozess beschreibt die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von


professionellen Pflegekräften bei der Pflege von Patienten.
§ Das Sechs-Phasen-Modell nach Fiechter und Meier ist das in Deutschland meist verwen-
dete Prozessmodell. Es wird in der Pflegeplanung praktisch umgesetzt und jeweils aktuell
dokumentiert. Die einzelnen Phasen sind:
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o Informationen sammeln (Anamnese)


o Pflegediagnosen stellen
o Pflegeziele festlegen
o Pflegemaßnahmen planen
o Pflegemaßnahmen durchführen
o Pflegemaßnahmen evaluieren
§ Pflegekräfte arbeiten nach Struktur des Pflegeprozesses; strukturiertes Arbeiten ist
dadurch auch bei hohem Krankheitsstand des Personals möglich à effizientes Arbeiten;
sinnvolle Durchführung der Pflegemaßnahmen (z.B. alle benötigten Pflegeutensilien mit
ins Patientenzimmer nehmen); Bereichspflege; vollständige Dokumentation!
§ Wichtig: auf eigene Gesundheit achten: trotz Stress bei der Arbeit, eigene Psychohygiene
beachten, ausreichend Pausen einlegen (siehe Kompensation von Stress)

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FALLBEISPIEL 12: DEMENZ (ALZHEIMER-TYP)

Frau Müller, 84 Jahre, lebt seit einigen Jahren im Altenpflegeheim. Dort ist sie gut versorgt in
ihrem Einzelzimmer, in dem sich viele persönliche Gegenstände wie Bilder, schönes Porzellan,
ein alter Damensekretär und einige alte Hüte aus dem Schwarzwald befinden.

Diagnostiziert ist eine schwere Demenz vom Alzheimer Typ.

Die Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme wurde in den letzten Wochen immer schwieriger. An
der Haut zeigten sich deutliche Exsikkosezeichen, der Mund wurde zunehmend trockener, die
Lippen zeigten Risse auf. Die Urinausscheidung nahm stark ab, war jedoch hoch konzentriert.

Auf Ansprache reagierte sie kaum noch, eine Mobilisation in den Pflegerollstuhl war nicht möglich.

Der Hausarzt wies Frau Müller daraufhin ins örtliche Krankenhaus ein. Dort wurde, in Einver-
ständnis mit dem Betreuer, dem Sohn von Frau Müller, vor zwei Tagen eine PEG angelegt, über
die Frau Müller nun Flüssigkeit und Nahrung erhält. Frau Müller ist weiterhin immobil.

Im Krankenhaus ist es ihre Aufgabe, Frau Müller zu beobachten und nach dem Pflegeprozess zu
versorgen, wozu auch die Durchführung notwendiger Prophylaxen gehört.

Sie arbeiten schon einige Jahre auf dieser Station, wo häufig Menschen mit Demenz behandelt
und gepflegt werden. Sie überlegen, ob Sie nun eine Weiterbildung zur Fachkraft für Gerontopsy-
chiatrie machen sollen.

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ERWARTUNGSHORIZONT

2.) Welche Themen werden angesprochen? Stellen Sie Ihren Patienten kurz vor:

§ Schwere Demenz (Alzheimer-Typ)


§ Exsikkose mit Oligurie
§ PEG-Anlage
§ Eingetragene Betreuung durch Sohn
§ Patientenbeobachtung
§ Pflegeprozess
§ Weiterbildung in der Pflege (Fachkraft für Gerontopsychiatrie)

3.) Welches Krankheitsbild liegt dem Patienten vor?

Schwere Demenz (Alzheimer-Typ)

3.1.) Definition Demenz (vom Typ Alzheimer):

Verlust von kognitiven und sozialen Fähigkeiten; fortschreitender Abbau von Nervengewebe in
der Hirnrinde durch Eiweißablagerungen; mögliche Beteiligung von Genen und Umweltfaktoren

Weitere Demenzformen: Vaskuläre Demenz, Frontotemporale Demenz, Lewy-Körperchen-De-


menz

3.2.) Anatomie / Physiologie des Organsystems:

§ Zentrales Nervensystem (ZNS): Gehirn und Rückenmark


§ Peripheres Nervensystem (PNS): alle Nervenstrukturen in der Peripherie (außerhalb des
ZNS)
¯
ZNS und PNS steuern willkürliche und reflexartige (unwillkürliche) Körperbewegungen;
leiten und verarbeiten über Sinnesorgane aufgenommene Informationen und ermöglicht
die bewusste Wahrnehmung unserer Umwelt

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

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§ Vegetatives (autonomes) Nervensystem à unbewusste Steuerung der Organfunktionen


durch zwei „Gegenspieler“: Sympathikus (versetzt Körper in „Alarmbereitschaft“ (z.B.
Herzfrequenz ­)) und Parasympathikus (versetzt Körper in entspannten Zustand (z.B.
Herzfrequenz ¯))
§ Gehirn: Großhirn, Zwischenhirn, Hirnstamm und Kleinhirn
§ Rückenmark (Medulla spinalis): liegt im Wirbelkanal; schließt an den Hirnstamm an und
wird in 32 Segmente unterteilt
§ Hirnhäute (Meningen): Gehirn und Rückenmark werden von 3 Meningen umgeben: Dura
mater, Arachnoidea, Pia mater
§ Liquor (cerebrospinalis): Flüssigkeit, die Gehirn und Rückenmark umgibt; Schutz vor Er-
schütterungen; Liquor befindet sich im Subarachnoidalraum, in den Hirnventrikeln, im
Zentralkanal des Rückenmarks
§ Graue Substanz (v.a. aus Nervenzellkörpern) und weiße Substanz (aus Nervenfasern)

3.3.) Ätiologie und Risikofaktoren der Erkrankung:

§ Vermehrte Ablagerung von Beta-Amyloid-Peptiden


§ Ablagerung von Tau-Proteinen in den Nervenzellen
§ Botenstoff Glutamat ist erhöht und Acetylcholin (Neurotransmitter) erniedrigt
§ Mögliche Beteiligung von Genen und Umweltfaktoren

3.4.) Symptome der Erkrankung:

§ Im Anfangsstadium:
o Schleichende Störung der Merkfähigkeit, zunächst v.a. des Kurzzeitgedächtnisses
o Meist zunächst zeitliche, dann auch räumliche Desorientierung, die oft zuerst von
nahestehenden Personen und dann erst vom Patienten selbst erkannt wird
o Schlaflosigkeit, Unruhe, Angst, Inkontinenz, Erregungszustände
§ Im späteren Stadium: Persönlichkeitsveränderungen, oft verbunden mit aggressivem Ver-
halten oder Abgleiten in Depression
§ Im Spätstadium: Störung des Langzeitgedächtnisses, Angehörige werden nicht mehr er-
kannt, Pflegebedürftigkeit, Bettlägerigkeit

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3.5.) Diagnostik

§ Psychiatrische und neurologische Tests: z.B. Uhren-Zeichen-Test, Mini-Mental-Status-


Test (MMST)
§ Liquoruntersuchung: erhöhte Konzentration von Tau-Proteinen und Beta-Amyloid-Pepti-
den
§ Bildgebende Verfahren (CT, MRT): z.B. Nachweis einer Hirnatrophie
§ EEG: Allgemeinveränderung, diffuse Störung
§ Definitive Diagnosestellung erst nach dem Tod durch Untersuchung von Hirngewebe
möglich

3.6.) Therapie der Erkrankung

§ Keine kurative Therapie


§ Physio-, Musik-, Kunst- und Ergotherapie
§ Psychosoziale Therapieansätze: Biografiearbeit, Realitätsorientierungstraining (ROT),
Validation, 10-Minuten-Aktivierung, Snoezelen
§ Medikamente:
o Acetylcholinesterasehemmer (verzögert Abbau von Acetylcholin), NMDA-
Antagonist Memantin (blockiert Glutamat) à Verbesserung der kognitiven Leis-
tungen
o Antidepressiva: Milderung von Schlafstörungen, leichten psychomotorischen Un-
ruhezuständen und Ängsten
o Neuroleptika: Linderung von Wahnvorstellungen, Aggressivität und Schlafstörun-
gen

3.7.) Pflege des Patienten

3.7.1.) Beobachtungskriterien bei diesem Pat.

§ Tägliche Kontrolle des Blutdrucks


§ Tägliche Kontrolle des Pulses
§ Flüssigkeitsbilanzierung im Auge behalten (Ein-/ und Ausfuhr): Patient ist exsikkiert

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Prüfungsvorbereitung

§ Kontrolle des Ernährungszustands: Patient muss zum Essen animiert werden; Über-
nahme der Nahrungsgabe über PEG
§ Regelmäßige Gewichtskontrolle
§ Hautbeobachtung: Inspektion der PEG-Stelle
§ Vollständige Übernahme der regelmäßigen Medikamenteneinnahme auf Wirkung und Ne-
benwirkung
§ Auf Exsikkosezeichen achten: reduzierter Hautturgor (Hautfalte bleibt stehen), Oligurie,
Schwächegefühl bis hin zur Bewusstlosigkeit

3.7.2.) Pflege des Patienten nach den AEDL‘s

§ Ernährung
o Auf ausreichend Kalorienzufuhr achten (Hunger und Durst können nicht mehr verbal
geäußert werden)
o ggf. an Nahrungsaufnahme und Trinken erinnern: Nahrung zunächst über PEG; orale
Trinkversuche
o Nahrungs- und Trinkprotokolle führen und auf Anzeichen einer Exsikkose und Unter-
ernährung achten (à verringerter Hautturgor, trockene Haut)
o Ernährungsgewohnheiten und Vorlieben berücksichtigen (Biografiearbeit)
§ Kommunikation:
o Orientierungshilfen geben: zur eigenen Person (z.B. Frau Müller mit Namen anspre-
chen), zur Zeit (z.B. je nach Tageszeit begrüßen), zur Räumlichkeit (z.B. persönliche
Bilder (» Altenpflegeheim) aufstellen), zur Situation (z.B. in kurzen Sätzen zu einer
Tätigkeit anleiten)
o Sicherheit vermitteln: durch Rituale, feste Tagesstrukturen
o Basale Stimulation: mithilfe dieses Konzeptes nonverbal kommunizieren (z.B. be-
kannte und geliebte Geräusche oder Musik anbieten, Frau Müller ein Fuß- oder Hand-
bad anbieten
o Wertschätzung: loben, nicht kritisieren
§ Psychosoziale Therapieansätze:
o Biografiearbeit: Beschäftigung mit der Lebensgeschichte von Frau Müller (z.B. Be-
ruf…)

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Prüfungsvorbereitung

o Validation: individuelles Erleben von Frau Müller rückt in den Vordergrund; geprägt
von Wertschätzung, Annahme und Akzeptanz
o 10-Minuten-Aktivierung: kurze Konfrontation mit Themenkästen (z.B. Kochen, Garten-
arbeit)
o Erinnerungspflege: Aktivierungsangebot auf Grundlage der Biografie des Menschen
(z.B. mit Foto9
o Snoezelen: Sicherheit vermitteln, Entspannung ermöglichen und ggf. Aggression ab-
bauen; Zugang über visuelle und akustische Reize
§ PEG-Pflege: aseptischer Verbandswechsel (Wischrichtung: von innen nach außen), Desin-
fektion der OP-Stelle mit Antiseptikum; Flüssigkeits- und Nahrungsgabe über PEG (Oberkör-
perhochlagerung bis 30 Minuten nach Nahrungsgabe, geeignete Sondenkost, auf Aspirati-
onszeichen achten, ggf. Medikamentengabe über PEG)
§ Unterstützung beim Ausscheiden:
o Inkontinenzmaterial verwenden
o Regelmäßige Intimpflege: Waschrichtung bei der Frau beachten! (à von der Sym-
physe zum Anus!)
o Inspektion der (Schleim)Haut
§ Ggf. Intervention bei Aggression: wegen möglicher Verunsicherung und Überforderung von
Frau Müller:
o Eigenschutz, Pflegemaßnahmen abbrechen, Verhalten ignorieren, ablenken
o Ruhig bleiben, Verhalten nicht persönlich nehmen
o Nicht auf Streit einlassen
o Gefühle ansprechen, in den Arm nehmen
o Orientierungshilfe geben (z.B. zu Ort, Zeit, Person)
o Dokumentieren, im Team austauschen, Supervision, Angehörige, Mitmenschen und
Arzt informieren
o Ggf. Rahmenbedingungen anpassen (z.B. Hektik vermeiden, mehr Licht zur besseren
Orientierung)
§ Unterstützung bei der Körperpflege:
o Ganzkörperwaschung im Bett; besonders Mundpflege (Inspektion und Befeuchtung
der Mundschleimhaut), Lippenpflege (Lippencreme n. ärztl. AO)
§ Lagerung und Positionierung im Bett:
o Mikro-/Makrolagerungen nach Bobath
o Lagerung mindestens alle 2h
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Prüfungsvorbereitung

o Auf Anzeichen eines Dekubitus achten


o Lagerungsprotokoll führen

3.7.3.) Notwendige Prophylaxen bei dieser Erkrankung

§ Bedarfsgerecht, je nach körperlichem Zustand, unter Berücksichtigung der jeweiligen Ex-


pertenstandards und der Belastbarkeit des Patienten, abhängig von der Therapie
§ Pneumonieprophylaxe: häufigste Todesursache von Menschen mit Demenz; auf Atemge-
ruch achten, gute Belüftung des Raums, Oberkörperhochlagerung, T-Lagerung
§ Aspirationsprophylaxe: Oberkörperhochlagerung bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsgabe
über die PEG und bis 30 Minuten danach; Getränke langsam verabreichen
§ Thromboseprophylaxe: wegen Inaktivität; Thromboseprophylaxestrümpfe (à ärztl. AO!),
Heparin-Gabe, ausreichende Flüssigkeitszufuhr
§ Sturzprophylaxe: aufgrund der Immobilität
§ Kontrakturenprophylaxe: aufgrund der Inaktivität und Immobilität; Lagerung zur Verhinde-
rung von Kontrakturen, passive Bewegungsübungen
§ Prophylaxe der Mangelernährung: Frau Müller benötigt viel Zeit bei der Nahrungsauf-
nahme (Pat. nicht überfordern, kleine Portionen, ausreichende Kalorienzufuhr)

3.7.4.) Ggf. Beratung bzgl. Lebensstiländerung

§ Angehörige über Krankheitsbild, den Verlauf und mögliche Symptome (z.B. Aggression)
informieren
§ Notwendigkeit der medikamentösen Therapie: Medikamentenwirkung und Nebenwirkung
§ Beratungsangebote (z.B. zur Pflege, zum Wohnraum)
§ Selbsthilfegruppen für Angehörige
§ Gespräche anbieten, um über Ängste und Sorgen zu sprechen (Angehörige leiden oft an
Schuldgefühlen, wenn sie ihr Familienmitglied ins Pflegeheim „abschieben“!)

3.7.8.) Was verstehen Sie unter dem Pflegeprozess?

§ Der Pflegeprozess beschreibt die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von


professionellen Pflegekräften bei der Pflege von Patienten.

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

Prüfungsvorbereitung

§ Das Sechs-Phasen-Modell nach Fiechter und Meier ist das in Deutschland meist verwen-
dete Prozessmodell. Es wird in der Pflegeplanung praktisch umgesetzt und jeweils aktuell
dokumentiert. Die einzelnen Phasen sind:
o Informationen sammeln (Anamnese)
o Pflegediagnosen stellen
o Pflegeziele festlegen
o Pflegemaßnahmen planen
o Pflegemaßnahmen durchführen
o Pflegemaßnahmen evaluieren
§ Pflegekräfte arbeiten nach Struktur des Pflegeprozesses; strukturiertes Arbeiten ist
dadurch auch bei hohem Krankheitsstand des Personals möglich à effizientes Arbeiten;
sinnvolle Durchführung der Pflegemaßnahmen (z.B. alle benötigten Pflegeutensilien mit
ins Patientenzimmer nehmen); Bereichspflege; vollständige Dokumentation!
§ Wichtig: auf eigene Gesundheit achten: trotz Stress bei der Arbeit, eigene Psychohygiene
beachten, ausreichend Pausen einlegen (siehe Kompensation von Stress)

Extra Thema: Weiterbildung zur Fachkraft für Gerontopsychiatrie

§ Effektive Weiterbildung im Bereich der Gerontopsychiatrie

§ Erweiterung des persönlichen Horizontes

§ Austausch mit anderen Pflegekräften

§ Professionelleres Arbeiten mit Patienten

§ (Noch) bessere Chancen auf dem Arbeitsmarkt

Inhalte der Weiterbildung:

§ Beziehungspflege

§ Angehörigenarbeit

§ Validation und Biographiearbeit

§ Basale Stimulation und Aromatherapie

§ Kinästhetik in der Gerontopsychiatrie


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§ Medizinische Grundlagen zu Gerontopsychiatrischen Erkrankungen

§ Kommunikation in der Gerontopsychiatrie

§ Psychohygiene

§ Rechtliche Aspekte

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

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TEIL 2: PRAKTISCHE PRÜFUNG

Die Prüfung besteht aus der Fallvorstellung (siehe Fallbeispiel der praktischen Prüfung) mit einer
Dauer von maximal 20 Minuten, der zu erstellenden schriftlichen Ausarbeitung der Pflegeanam-
nese (n. Monika Krohwinkel; siehe Anhang) und des Pflegeplans, der Durchführung der geplan-
ten und situativ erforderlichen Pflegemaßnahmen und einem Reflexionsgespräch mit einer Dauer
von maximal 20 Minuten. Die Prüfung ohne Vorbereitungsteil soll einschließlich des Reflexions-
gesprächs die Dauer von 120 Minuten nicht überschreiten. Für den Vorbereitungsteil (Pfle-
geanamnese) ist eine angemessene Vorbereitungszeit unter Aufsicht gewährt. Die Pflegeplanung
erfolgt zuhause, außerhalb des Prüfungsortes, am Vortag der praktischen Ausführung.

Fallbeispiel praktische Prüfung:

§ Neurologische „Paul Gerhardt“ Fachklinik in Offenburg


§ Frau Müller
§ 27-jährige Patientin
§ Vor 10 Tagen links-hemisphärischer, thrombotischer Insult
§ Lysetherapie mit Streptokinase auf der Stroke-Unit
§ Seit heute auf der neurologischen Normalstation
§ Hemiparese rechts
§ Leichte Broca-Aphasie
§ Kontinenz erhalten
§ Wurde zunächst parenteral ernährt (ZVK)
§ ZVK inzwischen ex, da orale Aufnahme angedacht
§ Dysphagie stärker ausgeprägt, als angenommen, mehrfach verschluckt
§ Erhält morgen eine PEG, bis dahin auf keinen Fall orale Aufnahme; erhält Flüssigkeit i.v.
(re. Hand)
§ VZK 1x pro Dienst
§ Nebendiagnose: Rhythmusstörungen unklarer Ursache (EKG angefordert)
§ Vor zwei Tagen Sturz bei Mobilisation
§ Wunde am li. Unterschenkel; gibt immer wieder Schmerzen in diesem Bereich an; bei
Bed. 1 g Paracetamol i.v.; Verband schlägt aktuell durch, daher VW notwendig
§ Leichte Aspirationspneumonie, abklingend; 2g Cefuroxim in 50ml NaCl 0,9% über Viggo
(nächste Dosis: 16:00 Uhr)

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

Prüfungsvorbereitung

§ Körperpflege heute Morgen durchgeführt


§ Rötung an der Ferse, muss beobachtet werden, ggf. Maßnahmen einleiten
§ Aktuell im Rollstuhl
§ Bobath-Konzept soll angewendet werden
§ Wird täglich vom Lebensgefährten besucht
§ Liest gerne die Tageszeitung
§ Möchte ständig etwas trinken, muss davon abgehalten werden
§ Soll im Anschluss in die neurologische Rehabilitation

Tätigkeiten während der praktischen Prüfung:

§ Vitalzeichenkontrolle (RR, Puls, Temperatur, Atmung)


§ Transfer mittels Kinästhetik und Lagerung nach dem Bobath-Konzept
§ Verbandswechsel (septisch, aseptisch, PEG)
§ Richten und Anhängen von Infusionen
§ Beratung des Patienten in Bezug auf die angegebenen Bereiche (PEG, Dekubitus,
Schmerzerfassung, Antibiose, sonstige Prophylaxen, ...)


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Prüfungsvorbereitung

ERWARTUNGSHORIZONT ZUR PRAKTISCHEN AUSFÜHRUNG

Aktion des Schauspielpatienten Erwartungshorizont


PK betritt das Zimmer des Patienten Klopft an, AW-Licht wird angemacht

Patient sitzt im Rollstuhl.

Patient antwortet adäquat, aber mit leicht verwa- Begrüßung, Small-Talk, fragt nach Empfinden;
schener Sprache (Aphasie). Kommunikation über betroffene Seite (Bobath)

Äußert Schmerzen. Erfragt Lokalisation der Schmerzen, erfasst


Schmerzen entsprechend NRS

Gibt kund, dass Schmerzen dezent ca. im Bereich Erklärt Pat., dass er sich melden soll, wenn
2 in Ruhe sind. Schmerzen zunehmen; NRS: höher als 3 à AM

Patient reagiert zustimmend. Erklärt Vorgehen/geplante Interventionen


Szene Vitalzeichenkontrolle:
Zeigt sich kooperativ Die Pflegekraft ermittelt den Blutdruck, den Puls,
die Temperatur fachlich korrekt. Beim Messen des
Pulses misst sie eine Minute. Den RR misst sie an
der nicht-betroffenen Körperhälfte. Die Werte teilt
sie dem Patienten mit und dokumentiert diese.
Szene Transfer:
Patient äußert, dass er ins Bett gehen möchte, da Steuert den Transfer-Prozess, nutzt Bobath-Kon-
er nicht mehr sitzen kann. zept (z.B. Bilaterale Armführung); zieht dem Pati-
enten feste Schuhe an, da er keine Schuhe anhat

Patient lässt sich Schuhe anziehen. Patient hilft


entsprechend seinen Ressourcen mit.
Szene Verbandswechsel:
Zeigt sich kooperativ Pflegekraft führt einen VW der Wunde am Arm un-
ter hygienischen Bedingungen durch, beobachtet
die Wunde und kann sie später beschreiben. Infor-
miert den Patienten.

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Szene Hautbeobachtung:
Zeigt sich kooperativ Pflegekraft erhielt in der Übergabe die Info, dass
die li. Ferse gerötet ist; führt eine gezielte Be-
obachtung durch; nutzt den Fingerdrucktest à De-
kubitus Grad 1; leitet Maßnahmen ein. Informiert
den Patienten
Szene Richten und Anhängen der Antibiose:
Zeigt sich kooperativ Unter hygienischen Bedingungen richtet die Pfle-
gekraft eine Antibiose und hängt diese fachlich kor-
rekt an die vorhandene Viggo an; hält 16:00 Uhr
ein
Szene Patientenedukation:
Der Patient äußert ängstlich, dass der Arzt gesagt Empathisch; gibt fachlich korrekte Auskünfte und
hat, dass er eine PEG-Sonde bekommen soll, weil beantwortet Fragen des Patienten korrekt
seine Schluckstörung für die Nahrungsaufnahme
zu stark ist. Er fragt die Pflegekraft, was eine PEG
ist und wie diese gelegt wird.

Patient fragt nach, ob er trotzdem essen und trin-


ken kann. Patient fragt nach, ob er diese immer
brauchen wird.
Szene Lagerung im Bett entsprechend Bobath:
Zeigt sich kooperativ Pflegekraft positioniert den Patienten entspre-
chend dem Bobath-Konzept
Szene Dokumentation:
Keine Aktion des Patienten Pflegekraft dokumentiert ihre durchgeführten Inter-
ventionen, Beobachtungen etc. korrekt
Szene Verabschiedung/Verlassen des Zim-
mers: Verlässt das Zimmer ordentlich; Pat. hat die Pati-
Zeigt sich freundlich entenklingel in Reichweite (auf der gesunden
Seite)

Weist den Patienten darauf hin, dass er nicht trin-


Fragt Pflegekraft, bevor sie aus dem Zimmer geht, ken dürfe; optimal: bietet Alternativen an (Befeuch-
ob sie ihm das Trinken reichen könne und zeigt auf ten der Mundschleimhaut mit Kompresse und
einen gefüllten Schnabelbecher im Zimmer Wasser)

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Prüfungsvorbereitung

Hinweis: Händedesinfektionen sollten fachlich korrekt und wenn nötig durchgeführt stattfinden.

Hinweis: Je nach Planung der Pflegekraft, können die Szenen in unterschiedlicher Reihenfolge
sein; Evtl. unterlässt der Patient eine Sequenz

Hinweis: Jede Prüfung wird anders verlaufen. Mit diesem „Drehbuch“ wird lediglich eine Richtung
vorgegeben (Erwartungshorizont).

Anhang:

Pflegeanamnese

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Pflegeanamnese Name: Geburtsdatum:


AEDL- Modell orientiert an M. Krohwinkel)
(Aktivitäten und existentielle Erfahrungen des Lebens)

1. Kommunizieren
Einschränkungen: ja zeitweise nein Anmerkungen
Sehen 5 5 5
Hören 5 5 5
Sprechen 5 5 5

Bewusstseinslage 5 wach 5 somnolent 5 Sopor 5 Koma


ja zeitweise nein
Zeitliche Orientierung 5 5 5
Örtliche Orientierung 5 5 5
Situative Orientierung 5 5 5
Persönliche Orientierung 5 5 5
Personelle Orientierung 5 5 5
Konzentration 5 5 5
Erinnerung/ Gedächtnis 5 5 5
Hilfsmittel:

2. Sich bewegen / Mobilität


S U TÜ VÜ B A Anmerkungen
Lagern im Bett 5 5 5 5 5 5
Freies Sitzen/Rumpfkontrolle 5 5 5 5 5 5
Stehen 5 5 5 5 5 5
Transfer 5 5 5 5 5 5
Gehen 5 5 5 5 5 5

5 Kontrakturen: Lokalisation/ Form


5 Spastiken: Lokalisation/ Form
5 Lähmungen: Lokalisation/ Form
5 Einschätzung der Dekubitusgefährdung nach Braden: 5 Lagerungsprotokoll
Hilfsmittel:

3. Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten


Wie oft? Anmerkungen
Blutdruck 5
Puls 5
Temperatur 5
Atmung 5
Blutzucker 5
S U TÜ VÜ B A
Medikamenteneinnahme 5 5 5 5 5 5
Aktuelle Werte: RR: P: T: Atmung: BZ:

4.Sich pflegen
S U TÜ VÜ B A Anmerkungen
Baden/ Duschen 5 5 5 5 5 5
Waschen am Waschbecken 5 5 5 5 5 5
Intimpflege n. Ausscheidung 5 5 5 5 5 5
Waschen im Bett 5 5 5 5 5 5
Mund-, Prothesenpflege 5 5 5 5 5 5
Rasur 5 nass5 trocken 5 5 5 5 5 5
Nagel-, Fußpflege 5 5 5 5 5 5
Haarpflege 5 5 5 5 5 5

Hautzustand:

Hilfsmittel:

5. Essen und Trinken


S U TÜ VÜ B A Anmerkungen
Nahrungsmitteleinkauf 5 5 5 5 5 5 Vorlieben/Essgewohnheiten
Essenszubereitung 5 5 5 5 5 5
Nahrungsverzehr 5 5 5 5 5 5 5 Essen muss mundgerecht vorbereitet werden
Flüssigkeitsaufnahme 5 5 5 5 5 5
5 Essen / Trinken muss angereicht werden
Tägliche Trinkmenge: Kostform:

Größe: Gewicht: BMI: EZ:


Schluckstörungen:5 ja 5 nein
Ernährungssonde: 5 ja 5 nein Anlageart:

Hilfsmittel:

6. Ausscheiden
S U TÜ VÜ B A Anmerkungen
Toilettengang 5 5 5 5 5 5
Benutzung Toilettenstuhl 5 5 5 5 5 5
Benutzung Urinflasche 5 5 5 5 5 5
Benutzung Steckbecken 5 5 5 5 5 5
Defäkationshäufigkeit: : Obstipationsneigung: 5 ja 5 nein
Stuhlinkontinenz: 5 ja 5 nein Inkontinenzgrad:

Urininkontinenz: 5 ja 5 nein Inkontinenzart:

Blasenkatheter: 5 ja 5 nein Katheterart/ Ch:

Hilfsmittel:

7.Sich kleiden
S U TÜ VÜ B A Anmerkungen
Auswahl der Kleidung 5 5 5 5 5 5
An- uns Auskleiden 5 5 5 5 5 5
Notwendigkeit von Hilfsmitteln: 5 ja 5 nein

Hilfsmittel:

Legende: S = selbständig; U = Unterstützung; TÜ = teilweise Übernahme; VÜ = vollständige Übernahme; B = Beaufsichtigung; A = Anleitung


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8. Ruhen und schlafen


Anmerkungen
Gewohnheiten Schlafstörungen
Schlafdauer Std. Einschlafstörung 5
steht gerne früh auf 5 Durchschlafstörung 5
schläft morgens gerne aus 5 Frühes Erwachen 5
ist abends lange auf 5
Mittagsschlaf 5

Schlafrituale/ Schlaffördernde Maßnahmen:

9. Sich beschäftigen
Hobbys/ Interessen S U vÜ
5 5 5

5 5 5

Veranstaltungen/Ausflüge
5 5 5

5 5 5

Hilfsmittel:

10.Sich als Mann, Frau oder Kind fühlen – nach seiner geschlechtlichen Identität leben
Schamempfinden/ Intimsphäre Anmerkungen

Nähe/ Distanz

Selbstwert- Körpergefühl

11. Für eine sichere Umgebung sorgen


Anmerkungen
Selbstgefährdung 5 ja 5 nein
Fremdgefährdung 5 ja 5 nein
Sturzgefährdung 5 ja 5 nein
Hilfsmittel:

12. Soziale Bereiche des Lebens sichern

Integration In die Gesellschaft S U vÜ Anmerkungen


5 5 5

5 5 5

5 5 5

Soziale Kontakte
5 5 5

5 5 5

5 5 5

13. Mit existentiellen Erfahrungen umgehen

Existenzfördernde Erfahrungen und deren Auswirkungen Anmerkungen

Existenzgefährdende Erfahrungen und deren Auswirkungen

Datum: Unterschrift:

Legende: S = selbständig; U = Unterstützung; TÜ = teilweise Übernahme; VÜ = vollständige Übernahme; B = Beaufsichtigung; A = Anleitung

Veröffentlichung und/oder Vervielfältigung jeglicher Art dieser Vorlage unterliegen dem Urheberrecht und sind ohne Zustimmung des Oekumenischen Instituts für Pflegeberufe gGmbH unzulässig.
Stand: März 2007


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ANTIBIOSE I.V. RICHTEN - HANDLUNGSKETTE

1. Händedesinfektion nach Hygieneplan durchführen


2. Flächendesinfektion der Arbeitsfläche, antrocknen lassen
3. Händedesinfektion durchführen
4. Benötigte Materialien und Gegenstände richten
5. Gummistopfen mit Desinfektionsmittel besprühen, Tupfer auflegen, Einwirkzeit beachten;
es dürfen keine Desinfektionsmittelrückstände auf dem Gummistopfen verbleiben.
6. Bei Unsicherheiten im Handling oder Allergien: Einmalhandschuhe tragen!
7. Überleitkanüle in die Lösungssubstanz (NaCl 0,9%) stechen
8. Überleitkanüle in die Trockensubstanz stecken
9. Flüssigkeit einlaufen lassen
10. Überleitkanüle entfernen und sofort in den stichsicheren Behälter entsorgen
11. Die Substanz unter drehenden/kippenden Bewegungen auflösen
12. Rollklemme am Infusionssystem schließen
13. Belüftungsventil am Infusionssystem schließen
14. Dorn des Infusionssystems in die vorgesehene Vertiefung stechen
15. Infusionsflasche hochheben oder hängen
16. Tropfkammer bis zur Hälfte füllen
17. Belüftungsventil öffnen
18. Rollklemme öffnen
19. Infusionssystem mit Infusionslösung befüllen (entlüften), eventuell vorhandene Luftblasen
entfernen
20. Infusionsschlauchende an der Rollklemme befestigen
21. Belüftungsventil schließen
22. Etikett mit Patientenname, Datum und Uhrzeit auf die Infusionsflasche kleben
23. Arbeitsplatz aufräumen, Abfall entsorgen
24. Flächendesinfektion
25. Händedesinfektion
26. Infusion zeitnah beim Patienten anhängen - max. 30 Minuten nach dem Richten

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STERILER VERBANDSWECHSEL - HANDLUNGSKETTE

1. Bereitstellen der benötigten Materialien auf einer desinfizierten Fläche


2. Fenster im Patientenzimmer schließen
3. Information des Patienten über die Intervention
4. Material auf einer desinfizierten Fläche in günstiger Position bereitlegen (Pflegedreieck)
5. Wird alleine gearbeitet: notwendiges steriles Material bereits öffnen und bereitlegen, dabei
darauf achten, dass es nicht versehentlich kontaminiert wird.
6. Für ausreichend Licht sorgen
7. Händedesinfektion nach Herstellerangabe
8. Bett auf Arbeitshöhe bringen
9. Patient in notwendige Position bringen; Intimsphäre wahren
10. Einmalhandschuhe anziehen
11. Vorhandenen Verband vorsichtig lösen, dabei gegebenenfalls Pflaster mit Hautdesinfek-
tionsmittel (Octenisept) lösen
12. Beobachtung des alten Verbandes auf Sekret und Geruch
13. Verband abwerfen
14. Einmalhandschuhe ausziehen
15. Händedesinfektion durchführen
16. Während der Händedesinfektion: Beobachtung der Wunde/des Wundgebiets
17. Durchführung aseptische Wunde:
a. Besprühung des Wundgebietes mit geeignetem Desinfektionsmittel
b. Wischrichtung von innen nach außen
c. Verwendung von steriler Pinzette und steriler Kompresse
d. Pro Wisch eine Kompresse
e. Steriles Pflaster aseptisch auf die Wunde aufbringen
18. Durchführung septische Wunde:
a. Besprühung des Wundgebietes mit geeignetem Desinfektionsmittel
b. Wischrichtung von außen nach innen
c. Verwendung von steriler Pinzette und steriler Kompresse
d. Pro Wisch eine Kompresse
e. Alle Beläge, Sekret vorsichtig entfernen
f. Erneute Beobachtung der Wunde und des Wundgebiets
g. Nach ärztlicher Verordnung (AVO) Aufbringen von Wundantiseptik

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Prüfungsvorbereitung

h. Sterile Wundauflagen aseptisch aufbringen, mit Pflaster fixieren (außer bei selbst-
klebenden Wundauflagen)
19. Patient in die gewünschte und notwendige Position bringen
20. Bett herunterfahren
21. Händedesinfektion durchführen
22. Material entsorgen und aufräumen
23. Flächendesinfektion der benutzen Fläche
24. Zimmer aufräumen
25. Händedesinfektion
26. Dokumentation der Beobachtung und des Verbandwechsels

Anmerkung:
Anstatt mit steriler Pinzette, kann auch mit sterilen Handschuhen gearbeitet werden. Dies ist
aufwendigen und schwierigen Verbandwechseln sinnvoll.

Wird der Verbandwechsel von zwei Personen durchgeführt, übernimmt einer die Assistenz (An-
reichen von sterilen Materialien), die andere Person übernimmt die Durchführung.

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VERBANDSWECHSEL BEI LIEGENDER PEG - HANDLUNGSKETTE

1. Schritt 1-16 wie bei „Steriler Verbandswechsel“


2. In Schritt 17 bzw. 18: Anlegen steriler Handschuhe
a. Desinfizierende Reinigung der PEG-Sonde und der Platte
b. Halbkreisförmige desinfizierende Reinigung der Einstichstelle (Unterscheidung
aseptisch/septisch)
c. Mobilisation der PEG durch zwei- bis dreimaliges vorsichtiges Drehen
d. Mobilisation der PEG durch zwei- bis dreimaliges vorsichtiges Hineinschieben der
Sonde
e. PEG-Sonde mit steriler Schlitzkompresse umlegen
f. Kompresse auf die PEG-Sonde legen
g. Fixierung mit Pflaster, dabei keinen Zug auf die Sonde bringen
3. Schritt 19-26 wie bei „Steriler Verbandwechsel“

Anmerkung:
Bei reizlosen Hautverhältnissen an der Einstichstelle: Kein Wundverband notwendig, jedoch täg-
liche Inspektion und Mobilisation der PEG-Sonde; gegebenenfalls PEG-Sonde mit kleinem Pflas-
ter fixieren.

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BLUTDRUCKMESSUNG (RR) - HANDLUNGSKETTE

1. Passende Manschette mit Manometer bereitstellen


2. Stethoskop bereitstellen
3. Patient über die Maßnahme informieren
4. Händedesinfektion
5. Patient gegebenenfalls in eine möglichst bequeme Position bringen
6. Ärmel des betreffenden Armes hochschieben oder ausziehen (wenn möglich, den linken
Arm benutzen)
7. Manschette ohne Falten um den Oberarm legen
8. Pfeil auf der Manschette muss in der Armbeuge liegen
9. Arm auf Herzhöhe positionieren
10. Patient auffordern, nicht zu sprechen
11. Manschette unter Tasten des Pulses (A. radialis) aufpumpen
12. Wenn der Puls nicht mehr tastbar ist, die Manschette um weitere 20 mmHg aufpumpen
13. Oliven des Stethoskops in die Ohren stecken, Stethoskop in die Armbeuge legen und
fixieren (Achtung: Nicht mit dem eigenen Daumen fixieren, da dieser über einen Puls ver-
fügt)
14. Am Stellrad des Blutdruckmessgeräts die Luft langsam aus der Manschette entweichen
lassen
15. Erster hörbarer Ton: Systole, letzter hörbarer Ton: Diastole
16. Stethoskop und Manschette entfernen
17. Ärmel hinunterschieben oder anziehen
18. Patient gegebenenfalls neu positionieren
19. Händedesinfektion
20. Flächendesinfektion der Manschette, des Stellrads und des Stethoskops
21. Dokumentation des Wertes

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Prüfungsvorbereitung

LAGERUNGEN NACH BOBATH

Gestaltung der räumlichen Umgebung nach dem Bobath – Konzept


Die Wahrnehmung über die mehr betroffene Seite kann gefördert werden, indem das Zimmer der
zu Pflegenden, so gestaltet wird, dass alle Sinnesreize von der mehr betroffenen Seite ausgehen
und diese stimulieren.

§ Die betroffene Körperhälfte liegt zur Zimmermitte, die weniger betroffene liegt zur Wand
hin.
§ Nachttisch und alle wichtigen persönlichen Gegenstände z. B. Brille, Telefon auf die mehr
betroffene Seite stellen, so muss sich der zu Pflegende alle Gegenstände über die be-
troffene Seite holen.
§ Radio, TV, Wandbilder alle Gegenstände von denen Sinnesreize ausgehen, auf die mehr
betroffene Seite anordnen. Auch die Zimmertür und das Fenster sollte von der mehr be-
troffenen Seite aus einsehbar sein.
§ Zur zeitlichen Orientierung eine große Zeigeruhr und einen gut sichtbaren Kalender auf-
hängen. Das Zimmer auf Wunsch, oder von den Angehörigen jahreszeitlich dekorieren.
§ Beratung von Angehörigen und Besuchern; auch sie sollten den zu Pflegenden von der
mehr betroffenen Seite ansprechen, sich mit dem Stuhl auf die mehr betroffene Seite set-
zen.

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Prüfungsvorbereitung

Vorsicht: Die Klingel oder Notruf darf bei einem Halbseitengelähmten oder Neglect nicht auf der
betroffenen Seite befestigt sein. Sie muss über die weniger betroffenen Seite erreichbar sein.

Durch regelmäßiges und immer gleichartiges Lagern rund um die Uhr werden:
§ die Wahrnehmung der mehr betroffenen Seite gefördert
§ der Spastik entgegengewirkt
§ physiologische Bewegungsabläufe vorbereitet
§ schmerzhafte Komplikationen in Schulter und Hand vorgebeugt
§ Komplikationen wie Dekubitus, Kontraktur, Pneumonie und Thrombose vorgebeugt

Vorsicht mit dem Arm der mehr betroffenen Seite:


§ Nicht am Handgelenk ziehen
§ Arm an zwei Gelenken anfassen und lagern
§ Schulter durch Zug unter dem Schulterblatt und gleichzeitigem Druck auf das Sternum in
die richtige Lage bringen

Sitzen auf dem Stuhl


Diese Lagerung/Haltung ist, wenn möglich allen anderen vorzuziehen, da sie die ideale Spitzfuß-
prophylaxe ist. Ideal ist ein Stuhl mit nicht federndem durchgehendem Rücken und Armlehnen,
sowie einer geraden festen (nicht mit hart zu verwechseln) Sitzfläche (Rollstühle sind in der Regel
nicht dafür geeignet).
§ Füße fest und parallel auf den Boden stellen, Knie im 90° Winkeln gebeugt
§ Unterarme auf den Tisch legen, dabei die Hände „einfädeln“, wenn sie nicht für eine Tä-
tigkeit gebraucht werden

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Prüfungsvorbereitung

§ Die nicht betroffene Hand umfasst die Außenseite des Handgelenks der betroffenen
Hand.
§ Falten an der Hand, hemiplegischer Daumen muss immer nach oben zeigen: „bilaterale
Arm-Handführung“
§ Zwei Kissen, bei Bedarf (rutschen nach unten) ein Handtuch, zum Polstern zwischen Brust
und Tischkante, eines zwischen Lendenwirbelsäule und Stuhllehne
§ Rutscht der zu Pflegende nach unten, kann ein Handtuch unter die plegische Hüfte gelegt
werden; damit kann das rutschen verhindert werden.

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Prüfungsvorbereitung

Bewegen im Bett
Damit der zu Pflegende im Bett bewegt werden kann, muss er in einem ersten Schritt das Becken
anheben. Zusätzlich ist diese Bewegung die wirkungsvollste Spitzfußprophylaxe.
§ Auf die mehr betroffene Körperseite stellen
§ Bett flach stellen solange keine Kontraindikationen bestehen; Lagerungsmittel, Decken
und Kopfkissen entfernen
§ Weniger betroffenen Fuß an das Gesäß anziehen lassen und hinstellen
§ Mehr betroffener Fuß am Fußrücken umfassen, die andere Hand führt den Oberschenkel
oberhalb der Kniegelenke beim Schieben des Unterschenkels in Richtung Gesäß
§ Diese Stellung durch Druck in Richtung Ferse fixieren, Zug in Richtung Knie, Becken an-
heben

Lagerung auf die mehr betroffene Seite


§ Der zu Pflegende wird unter Mithilfe auf die weniger betroffene Seite an die Bettkante
transferiert.
§ Auf die mehr betroffene Seite hinaus drehen.
§ Der Kopf (nicht die Schulter) wird auf ein Kissen gelagert.
§ Das mehr betroffene Bein liegt in Streckung des Hüftgelenkes parallel zur Bettkante, das
Knie kann leicht angewinkelt sein.

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Prüfungsvorbereitung - Skript 5 auf weiteres 25.06.2020 Y. Dinkhoff 1 25.06.2020 Seite 137
Geschäftsführung A. Galeski C. Paraschiv von 140
J. Lang
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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

Prüfungsvorbereitung

§ Das weniger betroffene Bein wird rechtwinklig auf ein Kissen gelagert, wobei Knie und
Hüfte von der Höhe eine Linie bilden sollen. Ansonsten könnte Zug auf das Hüftgelenk
ausgeübt werden, was zu Schmerzen führt. Der Fuß wird hochgelagert.
§ Ein Kissen im Rücken erleichtert dem Patienten das Anlehnen nach hinten und setzt
gleichzeitig basal-stimulierende Reize.
§ Das Schulterblatt der mehr betroffenen Seite wird nach vorne geholt (liegen auf Schulter-
gelenk führt zu Schmerzen).
§ Der mehr betroffene Arm wird im rechten Winkel nach außen und im Unterarmbereich
leicht erhöht gelagert.
§ Der nicht betroffene Arm kann mit einem Kissen/Handtuch unterstützt werden.

Transfer Bett - Rollstuhl - Bett


§ Der zu Pflegende sollte grundsätzlich über die betroffene Seite transferiert werden
§ Tipp: Schuhe anziehen; überlegen sie vorher, auf welche Seite des Bettes sie den Roll-
stuhl hinstellen müssen, wenn sie den zu Pflegenden aus dem Bett bzw. in das Bett trans-
ferieren

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.

Prüfungsvorbereitung

§ Der zu Pflegende sitzt im Bett und wird unter Gewichtsverlagerung im Schinkengang (Kin-
ästhetik) nahe an den Bettrand geholt
§ Die Füße haben festen Bodenkontakt, die Fußspitzen befinden sich unter den Knien
§ Der zu Pflegende hält seine Arme in bilateraler Armführung
§ Die PK fasst unter den Arm hindurch an die nicht betroffene Schulter, die andere Hand
greift unter das Sitzbein der betroffenen Seite
§ Das mehr betroffene Knie wird fixiert, bevor der Oberkörper des zu Pflegenden durch
Gewichtsverlagerung nach vorn geholt wird. Der zu Pflegende lehnt dabei mit dem Ober-
körper an der Schulter der PK
§ Die PK verlagert ihr Gewicht nach hinten und gibt gleichzeitig Druck auf das betroffene
Knie, das Gesäß des zu Pflegenden kommt hoch
§ Je nach Möglichkeiten des zu Pflegenden kann die PK ihn schwenken oder aus einer
stehenden Position heraus auf den Rollstuhl setzten
§ Das Absetzten des zu Pflegenden erfolgt immer durch Tiefergehen in die Knie

Viel Erfolg beim Lernen!

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf Doppelnennungen sowie grammatikalisch feminine Suffixe verzichtet.