BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit Artritis Rematoid merupakan suatu penyakit yang telah lama dikenal
dan tersebar diseluruh dunia serta melibatkan semua ras dan kelompok etnik.
Artritis rheumatoid sering dijumpai pada wanita, dengan perbandingan wanita
denga pria sebesar 3: 1. kecenderungan wanita untuk menderita Artritis rheumatoid
dan sering dijumpai remisi pada wanita yang sedang hamil, hal ini menimbulkan
dugaan terdapatnya faktor keseimbangan hormonal sebagai salah satu faktor yang
berpengaruh pada penyakit ini.
Artritis adalah suatu bentuk penyakit yang menyerang sendi dan struktur atau
jaringan penunjang di sekitar sendi. Artritis merupakan suatu penyakit autoimun
dimana persendian (biasanya sendi tangan atau kaki) secara simetris mengalami
peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya
menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi. Infeksi arthritis merupakan
peradangan yang disebabkan oleh bakteri, virus, Pasien menunjukan gejala penyakit
kronik yang hilang timbul, yang apabila tidak diobati akan menimbulkan terjadinya
kerusakan persendian dan deformitas sendi yang progresif dan menyebabkan
disabilitas bahkan kematian dini.

1
 Penyakit ini biasanya muncul pada orang yang berusia 25-50 tahun, tetapi
tidak menutup kemungkinan penderitannya pada usia berapapun. Wanita lebih
sering terserang penyakit ini. Bagian tubuh yang biasa diserang oleh penyakit ini
adalah pada persendian jari, lutut, pinggul, dan tulang punggung. Artritis
merupakan penyakit degeneratif yang sifatnya menahun, serta dapat menghambat
aktifitas penderitanya.
Ada sekitar 200 jenis penyakit artritis, namun yang umum dikenal adalah jenis
artritis reumatoid, osteoatritis dan artritis pirai (gout).
Jenis penyakit artritis yang sering dijumpai antara lain: 1. Artritis reumathoid.
Adalah suatu penyakit inflamasi sistematik yang paling sering dijumpai, menyerang
sekitar 1% populasi dunia. Penyakit ini menyebabkan sinovitis, nyeri, kerusakan
sendi, dan gangguan fungsional. Dikarenakan kerusakan sendi yang ditimbulkan
tidak dapat diperbaiki, hal ini dapat dicegah dengan intervensi pada bulan pertama
setelah terserang penyakit. Artritis reumatoid menyerang persendian kecil.
Penyebabnya sejenis virus dan juga faktor genetik. Terapi yang diberikan dengan
pemberian obat anti inflamasi non steroid untuk menghilangkan nyeri.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Diharapkan mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien
dengan dengan atritis rematoid.
2. Tujuan Khusus
a.Diharapkan mahasiswa mampu memahami konsep dasar penyakit atritis
rematoid.
b. Diharapkan mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian pada
klien dengan atritis rematoid.
c.Diharapkan mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada
klien dengan atritis rematoid.
d. Diharapkan mahasiswa mampu menyusun rencana tindakan pada
klien dengan atritis rematoid.

2
e.Diharapkan mahasiswa mampu melaksanakan rencana tindakan pada klien
dengan atritis rematoid.
f. Diharapkan mahasiswa mampu melaksanakan evaluasi pada klien dengan
atritis rematoid.

3
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Penyakit reumatik adalah penyakit inflamasi non- bakterial yang bersifat
sistemik, progesif, cenderung kronik dan mengenai sendi serta jaringan ikat
sendi secara simetris. ( Rasjad Chairuddin, Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi,
hal. 165 )

4
5
6
7
2. Etiologi
Penyebab utama penyakit Reumatik masih belum diketahui secara pasti.
Ada beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab Artritis Reumatoid,
yaitu:
a.Infeksi Streptokkus hemolitikus dan Streptococcus non-hemolitikus.
b. Endokrin
c.Autoimmun
d. Metabolik
e.Faktor genetik serta pemicu lingkungan
Pada saat ini Artritis rheumatoid diduga disebabkan oleh faktor autoimun dan
infeksi. Autoimun ini bereaksi terhadap kolagen tipe II; faktor infeksi mungkin
disebabkan oleh karena virus dan organisme mikroplasma atau grup difterioid
yang menghasilkan antigen ipe II kolagen dari tulang rawan sendi penderita.

3. Epidemiologi
Penyakit Artritis Rematoid merupakan suatu penyakit yang telah lama
dikenal dan tersebar diseluruh dunia serta melibatkan semua ras dan kelompok
etnik. Artritis rheumatoid sering dijumpai pada wanita, dengan perbandingan
wanita denga pria sebesar 3: 1. kecenderungan wanita untuk menderita Artritis
rheumatoid dan sering dijumpai remisi pada wanita yang sedang hamil, hal ini
menimbulkan dugaan terdapatnya faktor keseimbangan hormonal sebagai salah
satu faktor yang berpengaruh pada penyakit ini.

4. Manifestasi Klinis
Ada beberapa gambaran / manifestasi klinik yang lazim ditemukan pada
penderita Reumatik. Gambaran klinik ini tidak harus muncul sekaligus pada saat
yang bersamaan oleh karena penyakit ini memiliki gambaran klinik yang sangat
bervariasi.

8
a. Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, kurang nafsu makan, berat
badan menurun dan demam. Terkadang kelelahan dapat demikian hebatnya.
b. Poliartritis simetris (peradangan sendi pada sisi kiri dan kanan) terutama
pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi di tangan, namun biasanya tidak
melibatkan sendi-sendi antara jari-jari tangan dan kaki. Hampir semua sendi
diartrodial (sendi yang dapat digerakan dengan bebas) dapat terserang.
c. Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam, dapat bersifat umum
tetapi terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan
kekakuan sendi pada osteoartritis (peradangan tulang dan sendi), yang
biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit dan selama kurang dari
1 jam.
d. Artritis erosif merupakan merupakan ciri khas penyakit ini pada
gambaran radiologik. Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan
pengikisan ditepi tulang .
e. Deformitas : kerusakan dari struktur penunjang sendi dengan perjalanan
penyakit. Pergeseran ulnar atau deviasi jari, pergeseran sendi pada tulang
telapak tangan dan jari, deformitas boutonniere dan leher angsa adalah
beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai pada penderita. . Pada
kaki terdapat tonjolan kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi
metatarsal. Sendi-sendi yang besar juga dapat terserang dan mengalami
pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan gerakan
ekstensi.
f. Nodula-nodula reumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan pada
sekitar sepertiga orang dewasa penderita rematik. Lokasi yang paling sering
dari deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku) atau di sepanjang
permukaan ekstensor dari lengan, walaupun demikian tonjolan) ini dapat
juga timbul pada tempat-tempat lainnya. Adanya nodula-nodula ini biasanya
merupakan petunjuk suatu penyakit yang aktif dan lebih berat.
g. Manifestasi ekstra-artikular (diluar sendi): reumatik juga dapat
menyerang organ-organ lain diluar sendi. Seperti mata: Kerato
konjungtivitis siccs yang merupakan sindrom Sjogren, sistem cardiovaskuler

9
 dapat menyerupai perikarditis konstriktif yang berat, lesi inflamatif yang
menyerupai nodul rheumatoid dapat dijumpai pada myocardium dan katup
jantung, lesi ini dapat menyebabkan disfungsi katup, fenomena embolissasi,
gangguan konduksi dan kardiomiopati.

5. Diagnostik
Kriteria diagnostik Artritis Reumatoid adalah terdapat poli- arthritis yang
simetris yang mengenai sendi-sendi proksimal jari tangan dan kaki serta
menetap sekurang-kurangnya 6 minggu atau lebih bila ditemukan nodul
subkutan atau gambaran erosi peri-artikuler pada foto rontgen.
Kriteria Artritis rematoid menurut American reumatism Association ( ARA)
adalah:
a. Kekakuan sendi jari-jari tangan pada pagi hari ( Morning Stiffness ).

10
 b. Nyeri pada pergerakan sendi atau nyeri tekan sekurang-kurangnya pada
satu sendi.
c. Pembengkakan ( oleh penebalan jaringan lunak atau oleh efusi cairan )
pada salah satu sendi secara terus-menerus sekurang-kurangnya selama 6
minggu.
d. Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi lain.
e. Pembengkakan sendi yanmg bersifat simetris.
f. Nodul subcutan pada daerah tonjolan tulang didaerah ekstensor.
g. Gambaran foto rontgen yang khas pada arthritis rheumatoid
h. Uji aglutinnasi faktor rheumatoid
i. Pengendapan cairan musin yang jelek
j. Perubahan karakteristik histologik lapisan sinovia
k. gambaran histologik yang khas pada nodul.
Berdasarkan kriteria ini maka disebut :
a. Klasik : bila terdapat 7 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya
selama 6 minggu
b. Definitif : bila terdapat 5 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya
selama 6 minggu.
c. Kemungkinan rheumatoid : bila terdapat 3 kriteria dan berlangsung
sekurang-kurangnya selama 4 minggu.

6. Penatalaksanaan
Oleh karena kausa pasti arthritis Reumatoid tidak diketahui maka tidak ada
pengobatan kausatif yang dapat menyembuhkan penyakit ini. Hal ini harus
benar-benar dijelaskan kepada penderita sehingga tahu bahwa pengobatan yang
diberikan bertujuan mengurangi keluhan/ gejala memperlambat progresifvtas
penyakit.
Tujuan utama dari program penatalaksanaan/ perawatan adalah sebagai
berikut :
a. Untuk menghilangkan nyeri dan peradangan

11
 b. Untuk mempertahankan fungsi sendi dan kemampuan maksimal dari
penderita
c. Untuk mencegah dan atau memperbaiki deformitas yang terjadi pada
sendi
d. Mempertahankan kemandirian sehingga tidak bergantung pada orang
lain.
Ada sejumlah cara penatalaksanaan yang sengaja dirancang untuk mencapai
tujuan-tujuan tersebut di atas, yaitu :
a. Pendidikan
Langkah pertama dari program penatalaksanaan ini adalah memberikan
pendidikan yang cukup tentang penyakit kepada penderita, keluarganya dan
siapa saja yang berhubungan dengan penderita. Pendidikan yang diberikan
meliputi pengertian, patofisiologi (perjalanan penyakit), penyebab dan
perkiraan perjalanan (prognosis) penyakit ini, semua komponen program
penatalaksanaan termasuk regimen obat yang kompleks, sumber-sumber
bantuan untuk mengatasi penyakit ini dan metode efektif tentang
penatalaksanaan yang diberikan oleh tim kesehatan. Proses pendidikan ini
harus dilakukan secara terus-menerus.
b. Istirahat
Merupakan hal penting karena reumatik biasanya disertai rasa lelah yang
hebat. Walaupun rasa lelah tersebut dapat saja timbul setiap hari, tetapi ada
masa dimana penderita merasa lebih baik atau lebih berat. Penderita harus
membagi waktu seharinya menjadi beberapa kali waktu beraktivitas yang
diikuti oleh masa istirahat.
c. Latihan Fisik dan Termoterapi
Latihan spesifik dapat bermanfaat dalam mempertahankan fungsi sendi.
Latihan ini mencakup gerakan aktif dan pasif pada semua sendi yang sakit,
sedikitnya dua kali sehari. Obat untuk menghilangkan nyeri perlu diberikan
sebelum memulai latihan. Kompres panas pada sendi yang sakit dan
bengkak mungkin dapat mengurangi nyeri. Mandi parafin dengan suhu yang
bisa diatur serta mandi dengan suhu panas dan dingin dapat dilakukan di

12
 rumah. Latihan dan termoterapi ini paling baik diatur oleh pekerja kesehatan
yang sudah mendapatkan latihan khusus, seperti ahli terapi fisik atau terapi
kerja. Latihan yang berlebihan dapat merusak struktur penunjang sendi yang
memang sudah lemah oleh adanya penyakit.
d. Diet/ Gizi
Penderita Reumatik tidak memerlukan diet khusus. Ada sejumlah cara
pemberian diet dengan variasi yang bermacam-macam, tetapi kesemuanya
belum terbukti kebenarannya. Prinsip umum untuk memperoleh diet
seimbang adalah penting.
e. Obat-obatan
Pemberian obat adalah bagian yang penting dari seluruh program
penatalaksanaan penyakit reumatik. Obat-obatan yang dipakai untuk
mengurangi nyeri, meredakan peradangan dan untuk mencoba mengubah
perjalanan penyakit.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Data dasar pengkajian pasien tergantung padwa keparahan dan keterlibatan
organ-organ lainnya ( misalnya mata, jantung, paru-paru, ginjal ), tahapan
misalnya eksaserbasi akut atau remisi dan keberadaaan bersama bentuk-bentuk
arthritis lainnya.
a. Aktivitas/ istirahat
Gejala : Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stres
pada sendi; kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral dan simetris.
Limitasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, .
ekerjaan, keletihan.
Tanda : Malaise,Keterbatasan rentang gerak; atrofi otot, kulit, kontraktor/
kelaianan pada sendi.
b. Kardiovaskuler
Gejala : Fenomena Raynaud jari tangan/ kaki ( mis: pucat intermitten,
sianosis, kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal).

13
c. Integritas ego
Gejala : Faktor-faktor stres akut/ kronis: mis; finansial, pekerjaan,
ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan. Keputusan dan ketidakberdayaan
( situasi ketidakmampuan ). Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas
pribadi ( misalnya ketergantungan pada orang lain).
d. Makanan/ cairan
Gejala ; Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/
cairan adekuat: mual, anoreksia. Kesulitan untuk mengunyah.
Tanda : Penurunan berat badan. Kekeringan pada membran mukosa.
e. Hygiene
Gejala : Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi.
Ketergantungan.
f. Neurosensori
Gejala : Kebas, semutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari
tangan. Pembengkakan sendi simetri.
g. Nyeri/ kenyamanan
Gejala : Fase akut dari nyeri ( mungkin tidak disertai oleh pembengkakan
jaringan lunak pada sendi ).
h. Keamanan
Gejala : Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutaneus. Lesi kulit, ulkus kaki.
Kesulitan dalam ringan dalam menangani tugas/ pemeliharaan rumah
tangga. Demam ringan menetap. Kekeringan pada meta dan membran
mukosa.
i. Interaksi sosial
Gejala : Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain; perubahan
peran; isolasi..
j. Penyuluhan/ pembelajaran
Gajala : Riwayat AR pada keluarga ( pada awitan remaja ). Penggunaan
makanan kesehatan, vitamin, “ penyembuhan “ arthritis tanpa pengujian.
Riwayat perikarditis, lesi katup, fibrosis pulmonal, pleuritis.
Pertimbangan : DRG Menunjukkan rerata lama dirawat : 4,8 hari.

14
 Rencana Pemulanagan: Mungkin membutuhkan bantuan pada transportasi,
aktivitas perawatan diri, dan tugas/ pemeliharaan rumah tangga.
k. Pemeriksaan Diagnostik
Faktor Reumatoid : positif pada 80-95% kasus. Fiksasi lateks: Positif pada
75 % dari kasus-kasus khas. Reaksi-reaksi aglutinasi : Positif pada lebih dari
50% kasus-kasus khas. LED : Umumnya meningkat pesat ( 80-100 mm/h)
mungkin kembali normal sewaktu gejala-gejala meningkat. Protein C-
reaktif: positif selama masa eksaserbasi. SDP: Meningkat pada waktu timbul
prosaes inflamasi. JDL : umumnya menunjukkan anemia sedang.
Ig ( Ig M dan Ig G); peningkatan besar menunjukkan proses autoimun
sebagai penyebab AR. Sinar x dari sendi yang sakit : menunjukkan
pembengkakan pada jaringan lunak, erosi sendi, dan osteoporosis dari tulang
yang berdekatan ( perubahan awal ) berkembang menjadi formasi kista
tulang, memperkecil jarak sendi dan subluksasio. Perubahan osteoartristik
yang terjadi secara bersamaan. Scan radionuklida : identifikasi peradangan
sinovium Artroskopi Langsung : Visualisasi dari area yang menunjukkan
irregularitas/ degenerasi tulang pada sendi Aspirasi cairan sinovial :
mungkin menunjukkan volume yang lebih besar dari normal: buram,
berkabut, munculnya warna kuning ( respon inflamasi, produk-produk
pembuangan degeneratif ); elevasi SDP dan lekosit, penurunan viskositas
dan komplemen ( C3 dan C4 ). Biopsi membran sinovial : menunjukkan
perubahan inflamasi dan perkembangan panas.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut /kronis berhubungan dengan : agen pencedera; distensi
jaringan oleh akumulasi cairan/ proses inflamasi, destruksi sendi.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Deformitas skeletal,
nyeri, ketidaknyamanan ,intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot.
c. Gangguan citra tubuh / perubahan penampilan peran berhubungan
dengan perubahan kemampuan untuk melaksanakan tugas-tugas umum,
peningkatan penggunaan energi, ketidakseimbangan mobilitas.

15
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal,
penurunan kekuatan, daya tahan, nyeri pada waktu bergerak, depresi.
e. Kurang pengetahuan mengenai penyakit,prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi.

16
3. Intervensi Keperawatan

17
 No Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
1. Nyeri akut /kronis  Menunjukkan nyeri Mandiri :
berhubungan dengan : hilang/ terkontrol 1. Selidiki Membantu dalam menentukan
agen pencedera;  Terlihat rileks, dapat keluhan nyeri, catat lokasi kebutuhan manajemen nyeri dan
distensi jaringan oleh tidur/beristirahat dan dan intensitas (skala 0-10). keefektifan program)
akumulasi cairan/ berpartisipasi dalam Catat faktor-faktor yang
proses inflamasi, aktivitas sesuai mempercepat dan tanda-
destruksi sendi. kemampuan. tanda rasa sakit non verbal.

 Mengikuti program
farmakologis yang 2. Berikan Matras yang lembut/ empuk,

diresepkan matras/ kasur keras, bantal bantal yang besar akan

 Menggabungkan kecil,. Tinggikan linen mencegah pemeliharaan

keterampilan tempat tidur sesuai kesejajaran tubuh yang tepat,

relaksasi dan aktivitas kebutuhan menempatkan stress pada sendi

hiburan ke dalam yang sakit. Peninggian linen

program kontrol tempat tidur menurunkan

nyeri. tekanan pada sendi yang

terinflamasi/nyeri)

Mengistirahatkan sendi-sendi
3. Tempatk yang sakit dan mempertahankan
an/ pantau penggunaan posisi netral. Penggunaan brace
bantal, karung pasir, dapat menurunkan nyeri dan
gulungan trokhanter, bebat, dapat mengurangi kerusakan
brace. pada sendi)

Mencegah terjadinya kelelahan

umum dan kekakuan sendi.
Menstabilkan sendi,
4. Dorong mengurangi gerakan/ rasa sakit
untuk sering mengubah pada sendi)
posisi,. Bantu untuk
bergerak di tempat tidur,
sokong sendi yang sakit di
atas dan bawah, hindari
gerakan yang menyentak. 18
Panas meningkatkan relaksasi
otot, dan mobilitas, menurunkan
 PENUTUP

A. Kesimpulan

Atritis Reumatoid adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai system

organ. Penyebab penyakit arthritis rheumatoid masih belum diketahui walaupun
banyak hal mengenai patogenesisnya telah terungkap. Arthritis rheumatoid lebih
sering menyerang perempuan dari pada laki-laki. Insidens meningkat dengan
bertambahnya usia, terutama pada perempuan antara usia 40 hingga 60 tahun.
Gajala-gejala:
1. Gejala-gejala kontitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan menurun
dan demam.
2. Poliartritis simetris, terutama pada sendi perifer; termasuk sendi ditangan.
3. Kekakuan dipagi hari selama lebih dari 1 jam.
4. Arthritis erosif, peradangan sendi yang kronik mengakibatkan erosi ditepi
tulang.
5. Deformitas, kerusakan struktur penunjang sendi meningkat dengan perjalanan
penyakit. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul
sekunder dari subluksasi metatarsal.
6. Nodul-nodul rheumatoid, biasanya pada sendi siku atau disepanjang
permukaan ekstensor dari lengan.
7. Manifestasi ekstra artikular, rheumatoid juga menyerang jantung, paru-paru,
mata dan pembuluh darah dapat rusak.
Atritis rheumatoid dapat menyebabkan anemia normositik normokrom
melaluli pengaruhnya pada sumsum tulang. Dan dapat membuat seseorang merasa
cepat lelah.
Pada tahap awal penyakit, biasanya tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan radiology kecuali pembengkakan jaringan lunak. Tetapi setelah sendi
mengalami kerusakan yang lebih berat, dapat terlihat penyampitan ruang sendi
karena hilangnya rawan sendi. Juga dapat terjdi erosi tulang pada tepi sendi dan
penurunan densitas tulang.

19
 Untuk membuat diagnosis yang akurat dapat memakan waktu sampai
bertahun-tahun, tetapi pengobatan dapat dimulai sejak dini. Tujuan utama
pengonatan adalah:
1. Untuk menghilangkan rasa nyeri dan peradangan.
2. Untuk mempertahankan fungsi sendi dan kemampuan maksimal dari pasien.
3. Untuk mencegah dan memperbaiki deformitas yang terjadi pada sendi.
4. Ada sejumlah cara penatalaksanaan yang sengaja dirancang: pendidikan,
istirahat, latihan fisik, termoterapi, gizi dan obat-obatan.
5. Pendidikan, yang cukup pada pasien yang meliputi pengertian, penyebab,
resiko, sampai bagaimana cara penatalaksanaanya.
6. Istirahat, penting karena biasanya arthritis rheumatoid disertai rasa lelah yang
hebat.
7. Latihan-latihan spesifik, dapat bermanfaat untuk mempertahankan sendi,
sedikitnya dua kali sehari. Latihan ini sebaiknya diatur oleh pekerja kesehatan
yang sudah mendapatkan latihan khusus, seperti fisioterapis atau terapis kerja.
8. Alat-alat pembantu dan adaptif.
9. Terapi pengobatan adalah bagian penting dalan penatalaksanaan penyakit ini.

B. Saran
1. Untuk para mahasiswa sebaiknya benar-benar memahami konsep dasar atritis
rematoid, agar dapat menerapkan asuhan keperawatan yang komprehensif.
2. Bagi institusi pendidikan, hendaknya lebih melengkapi bahan bacaan yang
berkaitan dengan masalah ini, sehingga makalah dapat tersusunlebih
maksimal.

20