PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM
Rad je saopšten na III simpozijumu pedijatrijske anestezije
“Preoperativna priprema pedijatrijskih pacijenata - anesteziološki pristup“, Beograd, 2011.
Revijalni članak
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA
DIJABETESOM MELITUSOM
Vesna Stevanović,1 Nevenka Milosavljević,1
Dejan Stevanović,2,3 Slađana Vasiljević,1
Ana Mandraš,1 Nevena Kalezić2,4
1
Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „dr Vukan
Čupić“, Beograd
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
3
Kliničko bolnički centar „Dr Dragiša Mišović“, Beograd
4
Centar za endokrinu hirurgiju Kiničkog cetra Srbije, Beograd
Sažetak. Porast incidencije i prevalencije dijabe-
tes mellitusa (DM) beleži se čak i u dečijem uzrastu.
Približno 2000 dece dijabetičara registrovano je u Sr-
biji. U dece se dijabetes manifestuje karakterističnim
simptomoma kao što su poliurija, polidipsija, pri-
sutne su smetnje sa vidom, glikozurija i ketonurija.
U dece i adolescenata u 90% slučajeva reč je o DM
tipa 1. Mikrovaskularne i makrovaskularne kompli-
kacije ove bolesti retko se viđaju u dečijem uzrastu.
Poznavanje farmakokinetičkih i farmakodinamskih
svojstava različitih insulinskih preparata i antihiper-
glikemijskih lekova od ključnog su značaja za kreira-
nje preoperativnog plana za dete sa DM. Kada se u
deteta sa DM javi potreba za hirurškom intervenci-
jom u sedaciji ili anesteziji imperativ perioperativne
brige je adekvatna hidracija i održavanje blizu nor-
moglikemije. Benefit od održavanja normoglikemije
mora biti u protivteži sa rizikom od peroperativne hi-
poglikemije koja može biti neprepoznata u uslovima
anestezije. Bezbedna intenzivna kontrola glikemije
intravenskim insulinom zahteva pisane protokole i
utrenirano medicinsko osoblje. Hirurške intervencije
u dece sa DM moraju se sprovoditi u specijalizova-
nim centrima koji pružaju mogućnosti da se zbrinu
ovakvi bolesnici.
Ključne reči: dijabetes melitus, dete, periopera-
tivni period, perioperativna glikoregulacija
Adresa autora: Vesna Stevanović, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „dr Vukan Čupić“, Radoja Dakića 6-8,
Beograd, tel: 064 24 54 779, e-mail: nadjenka9@gmail.com
UDK 616.379-008.64-089.17-053.
Critical Rewiev
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF
PEDIATRIC SURGICAL PATIENTS
WITH DIABETES MELLITUS
Vesna Stevanović,1 Nevenka Milosavljević,1
Dejan Stevanović,2,3 Slađana Vasiljević,1
Ana Mandraš,1 Nevena Kalezić2,4
1
Institute for mothers and childrens care “Dr Vukan Čupić”,
Belgrade
2
School of Medicine, University of Belgrade
3
Clinical Center “Dr Dragiša Mišović“, Belgrade
4
Center of Endocrine Surgery Clinical Center of Serbia
Summary. There is a rising incidence and pre-
valence of diabetes mellitus (DM) even in childho-
od. Almost 2000 children with DM are registrated in
Serbia. DM in children usually present with charac-
teristic symtoms as polyuria,polydipsia,blurring of
vision and weith loss in assosiation with glycosuria
and ketonuria.Type 1 diabetes accounts for over 90%
childhood and adolescent diabetes. Microvascular
and macrovasular complications associated with
DM in children are very rare. Understanding phar-
macokinetic and pharmacodynamic properties of
different insulin preparations and antihyperglycemic
medication is critical to developing an appropriate
perioperativne plan for diabetic child.When children
with DM require surgery with sedation or anaesthe-
sia optimal management should maintain adequate
hydration and near to normal glycemia.The benefits
of thigt glycemic control must be weighed against the
risk of perioperative hypoglycemia, which may be not
be recognised during anaesthesia.The safe implemen-
tation of intensive glycemic control with continous IV
insulin requires a written protocol and staff training
.Surgery on children and adolescent with DM should
be performed in centres with appropriate personnel
and facilities to care for children with DM.
Key words: diabetes mellitus, child, perioperative
period, perioperative glycoregulation
220
Uvod
S avremeno vreme, ubrzan tempo života,
nezdrava ishrana, povećan natalitet i drugi
faktori doprineli su da se čovečanstvo susreće sa po-
rastom učestalosti oboljevanja od dijabetesa melitu-
sa (diabetes mellitus, DM). Smatra se da je više od
360 miliona ljudi širom planete obolelo od ove pod-
mukle bolesti.¹ Incidenca ove bolesti dramatično se
povećava i u dečjem uzrastu. U Srbiji je registrova-
no oko 2000 dece obolele od DM. Ovu hroničnu
bolest u odraslom dobu karakterišu mnogobrojne
komplikacije koje se retko viđaju u dečjem uzrastu.
Zbog kompleksnosti lečenja DM u pedijatrijskih
bolesnika, u situacijama kada se javi potreba za hi-
rurškim lečenjem, veliki izazov za anesteziologa je
da proceni, pripremi ovakve bolesnike i sprovede
adekvatnu anesteziju sa jedinim ciljem – periopera-
tivno i postoperativno održavanje normoglikemije.
Definicija, epidemiologija i klasifikacija
šećerne bolesti u dečjem uzrastu
Dijabetes melitus je grupa metaboličkih bolesti
koje odlikuje hronična hiperglikemija što može biti
posledica insuficijencije insulinske sekrecije, insu-
linske aktivnosti ili oba faktora zajedno.
U dečjem uzrastu DM se najčešće manifestuje
tipičnim simptomima: poliurija, polidipsija, pore-
mećaj vida, gubitak u telesnoj masi sa propratnom
hiperglikemijom i ponekad ketonurijom. Stanja
akutnih infekcija, traume, cirkulatornog ili nekog
drugog stresa u do tada zdrave dece, mogu biti pra-
ćena tranzitornom hiperglikemijom, kada treba
isključiti DM. To se viđa u 5% pedijatrijskih bole-
snika u slučaju hitnih prijema u bolnicu. Laborato-
rijski kritierijumi za postavljanje dijagnoze šećerne
bolesti u dečjem uzrastu su glikemija >11,1mmol∕l
(ne uzimajući u obzir vreme obroka), glikemija
>7,0 mmol ∕l u slučaju osmočasovnog gladovanja i
glikemija >11,1 mmol ∕l nakon dva sata od započi-
njanja OGTT testa.²
Najčešća forma DM u dečjem uzrastu je DM
tipa 1 (90%). DM tip 1 posledica je imune destruk-
cije beta ćelija pankreasa. Do simptoma bolesti do-
lazi kada je već 90% Langerhansovih ostrvaca uni-
šteno. Za razliku od tipa 1 tip 2 DM (10%) nastaje
kao posledica kombinacije rezistencije target ćelija
na insulin i relativne deficijencije insulina. Riziko-
faktori za ovaj tip dijabetesa su gojaznost, pozitivna
SJAIT 2012/3-4
porodična anamneza, određene etičke zajednice,
intolerancija glukoze, policistični ovarijalni sin-
drom, izloženost dijabetesu u fetalnom dobu, akan-
tosis nigricans, hipertenzija i dislipidemija. U dece
postoje i ređi drugi specifični tipovi ove bolesti, a
saznanje da je DM posledica neke druge bolesti ili
sindroma ima velikog značaja za pravljenje preane-
steziološkog plana.³
Terapija šećerne bolesti u dečjem uzrastu
Za terapiju DM tipa 1 u dečjem uzrastu u da-
našnje vreme najčešće se koriste preparati humanih
insulina. Postoji više tipova ovih preparata koji se
razlikuju po početku, platou i ukupnoj dužini de-
lovanja. U dece se najčešće koriste kratkodeluju-
ći–regularni insulin (Actrapid R) i insulini sa inter-
medijarnim delovanjem (izofan-Humulin NPH R
i insulin Lente R). U novije vrste insulina spadaju
analozi brzog delovanja (insulin aspart - NovoRa-
pid R i insulin lispro - Humalog R)–koji se koriste
umesto regularnog, kao i analozi dugog delovanja
(insulin detemir–LevemirR i glargin–LantusR).4 Ovi
insulini doziraju se tako što se prave mešavine insu-
lina u insulinskim brizgalicama. I na našem tržištu
postoje fabričke fiksne mešavine regularnog insuli-
na i insulina izofana u različitim razmerama, mada
je preduslov za njihovu upotrebu stabilna glikemij-
ska kontrola bolesti.
Što se tiče DM tipa 2, najveći broj bolesnika
dobru kontrolu glikemije postiže odgovarajućom
ishranom, higijensko dijetetskim režimom i bigu-
anidima (MetforminR tabletama) koje smanjuju
produkciju glukoze u jetri i povećavaju senzitivnost
perifernih tkiva na insulin. U adolescenata se mogu
koristiti i preparati sulfonilureje (podstiče sekreciju
insulina) i tiazolidinedioni (povećavaju senzitiv-
nost miocita i adipocita na insulin). Insulin je po-
treban ukoliko u trenutku postavljanja dijagnoze
postoji težak metabolički disbalans.
Deca obolela od DM insulin primaju svakod-
nevno na nekoliko načina:
1. insulinskim brizgalicama sa insulinskim igla-
ma (režim sa dve ili tri subkutane (sc) injekcije)
2. pen brizgalicama (režim sa 4 ili 5 sc injekcija)
3. insulinskom pumpom (devetoro dece u Srbiji
je na terapiji insulinskim pumpom).5
Komlikacije šećerne bolesti u dečjem
uzrastu
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM
Komplikacije šećerne bolesti u dečjem uzrastu
dele se, kao i kod odraslih, na hronične i akutne.
Hronične komplikacije DM u dečjem uzrastu
su mikro i makro vaskularne, celijakija, poremeća-
ji funkcije drugih endokrinih žlezda, poremećaji u
rastu i razvoju deteta idr.
Mikrovaskularne (retinopatije, nefropatije, ne-
uropatije) i makrovaskularne komplikacije DM u
detinjstvu u obimu koji se viđaju u adultnih bole-
snika i dugogodišnjih dijabetičara praktično nema.
U izvesnom stepenu mogu se očekivati ako se dija-
betes pojavio u ranom detinjstvu i bolest traje duže
od 5 godina, u vreme puberteta (značaj za pojavu
retinopatije), a tome mogu doprineti i navika puše-
nja (pojava mikroalbuminemije), hipertenzija (kar-
diovaskularne bolesti), dislipoproteinemija, pozi-
tivna porodična anamneza, gojaznost (visok indeks
telesne mase, BMI, body mass index), način života
itd. U slučaju loše kontrolisanog dijabetesa, u dece
mogu se javiti zastoj u rastu i razvoju, hepatome-
galija (zbog nealkoholnog steatoznog hepatitisa) i
kasni nastanak puberteta. S druge strane ekstremna
gojaznost može nastati u slučaju povećanog egzoge-
nog unosa insulina i potrebe za još većim unosom
hrane (viđa se u pubertetu, posebno kod devojčica
kada postoji povečan rizik od hiperandrogenizma i
policističnih jajnika).6
Kada bolesnici imaju verifikovana antitela za
beta ćelije pankreasa takođe mogu pokazati prisu-
stvo i ostalih organ specifičnih antitela. Tako pri-
marni hipotireoidizam viđamo u 3-8% dijabeteične
dece i to češće u devojčica. Ređe viđamo hipertire-
ozu. Primarna adrenalna insuficijencija razvija se u
2% bolesnika sa tipom 1 DM zbog stvaranja i antia-
drenalnih antitela. Na ove složene endokrinopatije
treba posumnjati kada postoje učestale hipoglike-
mije, neobjašnjivo smanajnje potreba za insulinom,
pojačanje kožne pigmentacije, gubitak u telesnoj
masi, hiponatrijemija i hiperkalijemija. Specifična
terapija je suplementacija glukokortikoidima.
Celijakija se viđa u 1-10% dece i adolescenata sa
DM. Na ovu bolest može se posumnjati ako je uče-
stala pojava hipoglikemičnih epizoda i progresivna
redukcija zahteva za insulinom tokom proteklih 12
meseci. Simptomi celijakije su proliv, povraćanje,
abdominalni bolovi, dispepsija, afte, anemija itd.
Češće ih viđamo u dece mlađe od 4 godine. Oko 6%
dece sa dijabetesom ima vitiligo. Lipoatrofija i lipo-
hipertrofija se javljaju kod upotrebe humanog insu-
lina. Dijabetična lipoidna nekrobioza (necrobiosis
lipoidica diabetoricum) je pretibijalno lokalizovano
221
kožno oboljenje u dece sa DM i se javlja u 0,06-10%
slučajeva. Oblik je mikrovaskularne komplikacije.
Ograničena pokretljivost zglobova, posebno
atlantookcipitalnog zgloba, kod DM tipa 1 viđa se
u manjoj ili većoj meri u 30% slučajeva kod dece
starije od 10 godina.7 Generalizovani edemi se vi-
đaju kod loše kontrolisanog dijabetesa. Oko 19%
dece ima prisustvo plućne restriktivne bolesti kao
posledicu abnormalne elastičnosti pluća i istanjenja
alveolarne bazalne lamine.8 Rutinska preoperativna
provera plućnih funkcija nije neophodna u asimp-
tomatske dece. U izvesnog broja bolesnika javlja se
dislipidemija. Deca sa lošom metaboličkom kon-
trolom imaju snižene koncentracije Ig G i C4 kom-
ponente komplementa. Hiperglikemija utiče na
usporeno zarastanje operativnih rana, na funkciju
neutrofila, procese fagocitoze.9
Akutne komplikacije DM u dešjem uzrastu su,
sličo adultnoj populaciji, hipoglikemija, dijabetič-
na ketoacidoza i hiperosmolalna neketogena koma.
Hipoglikemija, po definiciji, za pedijatrijsku po-
pulaciju je glikemija manja od 3,6 mmol/L. Najma-
nja prihvatljiva vrednost glikemije koju dete dijabe-
tičar na insulinskoj terapiji može imati je 3,9 mmol
∕L. Ovo je najčešća komplikacija lečenja DM tipa 1
u dečjem uzrastu. Može dati trajne sekvele i izazvati
smrt. Nepromenljivi prediktori teške hipoglikemi-
je su: uzrast deteta (odojče i adolescent) i trajanje
bolesti, celijakija, Adisonova bolest, a promenljivi
prediktori su niske vrednosti HbA1C i niske doze
insulina. Hipoglikemijske krize najčešće nastaju
tokom noći, u piku insulinskog delovanja, tokom
i posle fizičke aktivnosti, kada se menjaju doze in-
sulina, tokom stresnih situacija, tokom bolesti, kod
učestalih nižih vrednosti glikemije, posle ingestije
alkohola. Ponekad se javlja relativna hipoglikemija,
kada postoje simptomi hipoglikemije, a vrednosti
glikemije su veće od 3,9 mmol ∕L i prolaze na tera-
piju dekstrozom (obično se javlja kada šećer u krvi
naglo pada ili je loše kontrolisan).10
Dijabetična ketoacidoza (DKA) je životno ugro-
žavajuće stanje koje nastaje zbog apsolutnog ili re-
lativnog deficita efektivne koncentracije cirkulišu-
ćeg insulina, a u isto vreme praćeno insulinskom
rezistencijom i produkcijom kontraregulatornih
hormona (glukagona, kateholamina, kortizola i
hormona rasta). Sve to zajedno uzrokuje:
- povećanje hepatične produkcije glukoze pro-
cesom glikoneogeneze iz masti i proteina i glikoge-
nolize uz smanjenu utilizaciju glukoze na periferiji
(posledica je hiperglikemija i hiperosmolarnost)
222
- povećanu lipolizu i produkciju ketokiselina,
što daje ketonemiju i metaboličku acidozu (kojoj
doprinose i laktati i višak masnih kiselina zbog loše
perfuzije tkiva)
- osmotsku diurezu, dehidraciju, povraćanje i
gubitak elektrolita sa još većim produbljivanjem
metaboličke acidoze
Laboratorijski, DKA je praćena hiperglikemijom
većom od 11mmol∕L, pH<7,3 i HCO3<15mmol Ll.
Riziko faktori za nastanak DKA su, kod DM tipa
1 sledeći: uzrast (deca mlađa od 5 godina imaju veći
rizik), uzimanje visokih doza nekih medikamenata
(kortikosteroida, antipsihotika, diazoksida, imu-
nosupresiva), prethodna epizoda ketoacidoze, loša
kontrola dijabeta, pubertet itd. Viđa se u 25% sluča-
jeva novodijagnostikovanog DM tipa 1 u dece. Pre-
cipitirajući faktori su infekcija, neadekvatna insu-
linska terapija tokom akutne bolesti, naglo ukidanje
insulinske terapije, neadekvatna upotreba insulin-
ske pumpe. Najteža komplikacija DKA je razvoj ce-
rebralnog edema koji nastaje u 0,3-1% slučajeva i
glavni je krivac za smrtni ishod (u 21-24%). Ostale
komplikacije DKA su: razvoj ARDS, rabdomioliza
sa akutnom bubrežnom insuficijencijom itd.
Hiperosmolarna neketogena koma je takođe
životno ugrožavajuće stanje. Smrtni ishod se viđa
u čak 14,3% slučajeva. Odlika ovog stanja su hi-
perglikemija, hiperosomlarnost, dehidracija, nema
značajnije ketonurije i ketoacidoze. Češće se viđa
u adolescenata sa tipom 2 DM koji imaju još neku
prateću bolest koja ne dozvoljava peroralni unos.
Lekovi koji povećavaju glikemiju, inhibiraju insulin
ili daju dehidraciju precipitiraju nastanak ovog sta-
nja (diuretici, betablokatori, antipsihotici, alkohol,
kokain, totalna parenteralna ishrana i tečnosti sa
dekstrozom).11
Preoperativna priprema dece sa šećernom
bolešću
Hirurška trauma izaziva komplesan neuroendo-
krini stres koji rezultira supresijom sekrecije insu-
lina i produkcijom stres hormona – kortizola, ka-
teholamina, glukagona i hormona rasta. Glukagon
suprimira sekreciju insulina, a podstiče glikogeno-
lizu, glikoneogenezu i ketogenezu u jetri. Adrenalin
stimuliše produkciju glukagona, povećava glikoge-
nezu i glikoneogenezu, stimuliše lipolizu, smanjuje
sekreciju insulina i smanjuje utilizaciju glukoze na
periferiji. Kortizol stimuliše glikogenezu, glukone-
ogenezu, proteolizu i smanjuje utilizaciju glukoze
SJAIT 2012/3-4
na periferiji. Hormon rasta povećava produkciju
glukoze, smanjuje njenu utilizaciju na periferiji i
povećava lipolizu. Posledica ovih zbivanja između
ostalog je i hiperglikemija.
Bolesnike sa DM ubrzan katabolizam uzroko-
van hirurškom traumom i preoperativnim gladova-
njem vodi u hiperglikemiju i čak ketoacidozu. Sto-
ga je preoperativna procena i priprema dijabetičara
od velikog značaja, a najvažniji ciljevi su umanjiti
stres odgovor na hiruršku traumu i postići normo-
glikemiju tokom perioperativnog i postoperativnog
perioda sve do prelaska na uobičajeni režim leče-
nja insulinom.12,13 Pre pravljenja preoperativnog
anesteziološkog plana moramo imati odgovore na
sledeća pitanja:
- Da li je operacija „mala ili velika“, elektivna ili
hitna?
-Da li je onemogućen per oralni unos postope-
rativno, za neko vreme?
-Kakav je režim antidijabetične terapije?
-Da li postoje komplikacije bolesti i koomorbi-
ditet?
Kod deteta sa DM poželjna je planirana elek-
tivna hirurgija u uslovima metaboličke stabilnosti
(nema ketonurije, elektrolitno normalan nalaz i
vrednosti HbA1c blizu normalnog za uzrast deteta
-deca mlađa od 6 godina 7,5-8,5%, deca od 6-12 go-
dina <8% i deca starija od 13 godina < 7,5%). Ove
provere uraditi 10 dana pre planirane hirurške in-
tervencije. Operacija se odlaže u slučaju loše meta-
boličke kontrole.
Ovo su bolesnici koji bi trebalo da budu prvi na
operativnom programu. U slučaju traume ili hitne
operacije lečenje ovih bolesnika je u nadležnosti
pedijatrijskog endokrinologa, anesteziologa i hirur-
ga. U sklopu preoperativne pripreme treba uraditi
sledeće analize: glikemiju, hematokrit, elektrolite,
dok HbA1c nije neophodan preoperativni test.
Ciljana glikemija tokom insulinske terapije u
dece 5-10 mmol ∕L. Preoperativno gladovanje po-
drazumeva neunošenje čvrste hrane šest časova,
mlečnih formula 4 sata i bistrih tečnosti do 2 sata
pre operacije.
Prijem u bolnicu je obavezan ako se procedura
sprovodi u opštoj anesteziji, najbolje dan pre opera-
cije. Potrebo je imati u vidu da je insulin potreban
dijabetičarima iako gladuju, a ako gladuju više od
dva sata, treba im uključiti infuziju glukoze. U pre-
operativnom periodu neophodno je češće merenje
glikemije radi bolje procene.14
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM
Preoperativna priprema dece sa DM tip 1
za manje, elektivne hirurške intervencije i
invazivne dijagnostičke procedure
„Mala“ hirurška/djagnostička procedura izvodi
se u kratkotrajnoj opštoj anesteziji ili sedaciji, traje
od 30 do 60 minuta, bez rizika je za povraćanjem
i daje mogućnost per oralnog unosa ubrzo nakon
operacije (npr. vađenje zuba, endoskopija, biopsija
tankog creva, previjanje opekotina isl.). Bolesnici se
mogu otpustiti istog dana.
Pristup u perioperativnom periodu je u zavisno-
sti od terapijskog režima (tabela 1):
Režim sa dve injekcije insulina u toku dana: prva
injekcija insulina (oko 2/3 od ukupne dnevne doze)
se daje ujutro pre doručka, a druga injekcija (oko
1/3 ukupne dnevne doze) uveče pre večere. U obe
injekcije se obično daje kombinacija kratkodeluju-
ćeg i srednje-delujućeg (izofan) insulina.5
Režim sa tri injekcije insulina u toku dana –
kratkodelujući i srednje-delujući insulin daju se pre
doručka, kratko-delujući insulin pre ručka i sred-
nje-delujući insulin pre spavanja. 5
Rastvor za IV primenu mora da sadrži 5% glu-
kozu. Rastvor se pravi se tako što se pomeša 250
ml 0,9% NaCl i 250ml 5% glukoze, čime se dobija
Tabela 1. Preoperativna priprema dece na sc režimu insulinom sa 2-3 injekcije dnevno za „male“ elektivne hirurške
procedure
Veče pre operacije
-češće merenje glikemije (pre jela i spavanja
-meriti ketonska tela u urinu ako je glikemija > 15mmol∕L
- dati večernju dozu insulina i obrok
- gladovanje po protokolu
*izračunavanje korekcione doze koja se oduzima u slučaju hipoglikemije, odnosno dodaje kratkodelujućem insulinu ili brzo
delujućem analogu u slučaju hiperglikemije
1.korak Pravilo 83 tzv. faktor osetljivosti=83:ukupna dnevna doza insulina u jedinicama
2.korak Korekciona doza: (izmerena glikemija-željena glikemija (u mmol∕L)):faktorom osetljivost
223
rastvor 500ml 0,45% NaCl i 2,5% glukoze. U ovaj
rastvor se dodaje još 25 ml 50% glukoze. Krajnji
rastvor sadrži 5% glukozu sa 0,45% NaCl. Količina
tečnosti je 1500 ml ∕m2 telesne površine za 24h .14,15
Režim sa četiri (ili pet) injekcija insulina (bazal-
no-bolusni režim) zahteva sledeći pristup u preope-
rativnoj pripremi: (tabela 2)
A.Bazalno-bolusni režim s kratko-delujućim
(regularnim) insulinom sastoji od tri injekcije re-
gularnog insulina koje se daju pola sata pre svakog
od tri glavna obroka. Bazalne potrebe za insulinom
noću i između obroka treba „pokriti“ sa:
a. jednom injekcijom izofan insulina koja se daje
uveče pred spavanje ili
b. sa dve injekcije izofan insulina koje se daju
ujutro i uveče ili,
c. jednom injekcijom insulinskog analoga s du-
gim delovanjem koji se obično daje uveče pred spa-
vanje.
B.Bazalno-bolusni režim s insulinskim analo-
gom sa brzim delovanjem koji se daje neposredno
pre obroka (doručka, ručka i večere, a po potrebi i
pre večernjeg obroka) i kojim se efikasnije sprečava
porast glikemije posle obroka. Zbog relativno krat-
kog trajanja delovanja često kasnije posle obroka (3
- 4 sata) nastaje neželjeni porast koncentracije glu-
koze. Zbog toga je uvek potrebno da se uz analoge s
Na dan operacije
Prijem u bolnicu oko 7 sati ujutru
Ujutru dati 50% jutarnje doze intermedijernog insulina, a
izostaviti regularni insulin osim u slučaju hiperglikemije
Proveriti glirekemiju 1 sat pre operacije
Potrebno je da bolesnik bude prvi na programu
Uključiti IV infuziju 5-10% glukoze
Provera glikemije intraoperativno na 30 minuta
Nakon operacije uspostaviti oralni unos ili iv unos glu-
koze i naredna 4 sata kontrolisati glikemiju na sat vre-
mena
Dati malu dozu regularnog insulina sc, po potrebi (10-
25% od ukupne doze na osnovu korekcione doze*) i
doručak.Večernja doza je ista.
Ako se desi postop. povraćanje ili obrok nije moguć posle
10 sati ujutru, uključiti IV infuziju insulina i nastaviti
0,45% NaCl i 5% glukozu
224
brzim delovanjem daju dve injekcije izofan in-
sulina (ujutro i uveče), ili jedna injekcija analoga
insulina sa dugim delovanjem.5
Bolesnici sa insulinskim pumpama
Režim preoperativnog gladovanja važi i kod
ovih bolesnika. Ako se intraoperativno koristi
pumpa, potrebno je da se mesto sc davanja pažljivo
obezbedi. Ako je procedura kraća od jednog sata,
pumpa se isprogramira da isporučuje bazalne vred-
nosti insulina uz dodatnu IV infuziju 5% glukoze.
Potrebno je preskočiti jutarnju bolus dozu insulina,
osim u slučaju hiperglikemije. Obavezno je mere-
nje glikemije na pola sata. Korekciona doza se može
dati putem pumpe ili intravenski, u zavisnosti od
vrednosti glikemije. Obrok dete dobija kada može
da uzima per os, ali nakon dodatne bolus doze in-
sulina. Ako se desi postoperativno povraćanje ili
obrok ne bude moguć posle 10 sati, tada se ujutru
uključuje IV infuzija insulina i 0,4% NaCl i 5% glu-
koze. Druga mogućnost je isključivanje pumpe i
prevođenje na IV insulin i IV infuziju 5% gluko-
ze.13,14,15
Tabela 2. Preoperativna priprema bolesnika na bazalno bolusnom režimu za „male elektivne“ hirurške proce-
dure
Veče pre operacije
-smanjiti večernju dozu intermedijarnog insulina ili
analoga za 20-30%
-češće merenje glikemije - naročito pre jela i spa-
vanja
-meriti ketonska tela, ako je glikemija > 15mmol∕L
-gladovanje po protokolu
SJAIT 2012/3-4
Preoperativna priprema dece sa DM tip 1
za velike elektivne hirurške intervencije
„Velike“ operacije traju duže od 60 minuta u op-
štoj anesteziji i obično su praćane povraćanjem ili
se očekuje neadekvatan per oralni unos narednih
dana. Preopreativna priprema podrazumeva bli-
sku saradnju dečjeg anesteziologa i endokrinologa.
Dete je neophodno hospitalizovati dan pre hrurške
interencije, uz obavezni metabolički skrining. Gli-
kemiju treba proveriti pre svakog obroka i uveče,
pre spavanja. Ako je bolesnik na režimu sa dve sc
injekcije dnevno, pred spavanje treba da dobije uo-
bičajene doze insulina i večeru. Ako je na bazalno
bolusnom režimu daje mu se 50% doze glargina.
Preoperativno gladovanje se sprovodi po protoko-
lu.13,14,15
Insulinski režim na dan operacije:
-izostaviti jutarnju dozu sc insulina
-izršiti uvid u jutarnje rezultate glikemije
Na dan operacije
1 sat pre operacije proveriti glikemiju
ako je anestezija kraća od 1h, dati 50% od jutar-
nje doze intermedijarnog insulina ili 70-100%
dugodelujućeg insulina u 7 sati ujutru i IV infuziju
5% glukoze. Regularni insulin NE davati, osim u
slučaju hiperglikemije ili preskočiti jutarnji sc insulin
i dati IV insulin. Druga opcija: uvesti infuziju insu-
lina u vreme doručka i preskočiti jutarnji sc insulin.
IO provera glikemije na 30 minuta
IO povećati unos glukoze u slučaju hipoglikemije
(promena rastvora sa 5% na 10% glukozu); u
slučaju hiperglikemije povećati infuziju glukoze i IV
insulina
nakon operacije uspostaviti oralni ili IV unos glu-
koze i naredna 4 sata meriti glikemiju na 1 h
nakon intervencije dati 10-12% ukupne dnevne doze
regularnog insulina sc, ako je potrebno i lak doručak
posle ručka nastaviti uobičajen sc režim insulinske
terapije
ako se desi postoperativno povraćanje ili obrok ne
bude moguć posle 10 sati ujutru, uključiti IV infuziju
insulina i 0,45% NaCl i 5% glukoze
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM
-2 sata pre operacije uvesti IV insulin (50 U re-
gularnog solubilnog insulina rastvori se u 50 ml
0,9% NaCl (1 U∕1 ml) uz IV infuziju 5% glukoze
i 0,45% NaCl, uz dodatak 10 ml KCl 7,4% na 500
ml ove mešavine. Neki pedijatrijski centri kalijum
dodaju nakon hirurške intervencije, uz monitoring
elektrolita i samo u situacijama kada se predpostav-
lja da će infuzija trajati duže od 12 sati. Ako je gli-
kemija veća od 14mmol ∕L primenjuje se NaCl 0,9%
bez glukoze i povećava brzina insulinske infuzije,
ali uz dodatak 5% glukoze kada glikemija padne is-
pod 14 mmol∕L.
Izračunavanje potrebne količine tečnosti:
-za svaki kg za dete od 3-9 kg po 100ml∕ kg za 24h
-od 10-20kg - 1000ml + 50 ml za svaki kg preko 10kg
-preko 20kg - 1500ml + 20 ml za svaki kg preko
20kg za 24h
-preko 30kg - 1600ml po m2 ( max dečaci do 2,5
L, a devojčice 2 L)
Za intraoperativnu nadoknadu tečnosti prepo-
ručuje se Hartmanov rastvor ili krv, ako je potrebna
Intraoperativno se primenjuje insulinska infuzi-
ja, a njena brzina zavisi od vrednosti glikemije. Cilj
je da intraoperativna glikemija bude u granicama
5-10 mmol ∕L (tabela 3).
Kontrola glikemije vrši se na 1 sat do operacije,
a intraoperativno na 30 minuta. Posle operacije na
1 sat proveravati glikemiju u naredna 4 sata, a urin
i elektrolite na 6 sati. Ako nema promena u brzini
insulinske terapije onda na 2 sata proveravati glike-
miju. Dok ne krene oralni unos davati IV insulin i
5% glukozu sa 0,45% NaCl.
Postoperativno vraćanje na preoperativni režim
mora biti potepeno i u zavisnosti od prelaska na
per-os unos hrane i tečnosti. Po započinjanju pe-
roralng unosa, ukoliko je dete na režimu sa 2 injek-
cije, regularni insulin se daje pre ručka ili večere i
Tabela 3. Brzina insulinske terapije u zavisnosti od vrednosti glikemije
Vrednosti glikemije
>15 mmol ∕L
12-15 mmol∕L
8-12 mmol∕L
<6-7 mmol∕L
< 5-6 mmol∕L
<4 mmol∕L
225
stopira insulinska infuzija. Ako je na bazalno bo-
lusnom režimu, isključiti infuziju insulina i odmah
mu dati normalni insulin ultrakratkog delovanja
i obrok, pa nastaviti sa uobičajenom sc terapijom.
Ako je dete na režimu sa insulinskom pumpom,
startovati je na bazalnom režimu i nakon 15 minuta
isključiti infuziju insulina.13,14,15
Priprema i terapijski režimi kod dece sa DM
tip 1 za hitne operacije (velike i male)
Potrebno je najpre isključiti ketoacidozu kod
bolesnika sa DM i kliničkom slikom akutnog ab-
domena. Takođe, poznato je da svaka akutna bolest
može u dijabetičara precipitirati razvoj ketoacido-
ze. Stres i trauma mogu da zamaskiraju neotkriveni
dijabetes melitus, zbog čega je neophodno kod svih
hitnih stanja proveriti glikemiju i ketone u urinu.
Obavezna je konsultacija dečjeg endokrinologa.
Od momenta postavljanja indikacije za operaci-
ju, obustavlja se per os unos ili se plasira nazoga-
strična sonda u slučaju punog stomaka. Sledi brza
orijentacija o metaboličkom statusu bolesnika. Ako
postoji ketoacidoza, odložiti operaciju do hemodi-
namske i elektrolitne stabilizacije. U suprotnom,
započeti IV infuziju insulina i 5% glukoze sa 0,45%
NaCl kao za elektivnu operaciju.13,14,15
Preoperativna priprema dece sa DM tip 2
Ako je dete sa DM tip 2 na insulinskoj terapiji,
postupak je isti kao i za DM tip1 u zavisnosti od
režima terapije. Ako je na kombinovanom režimu
ili oralnim hipoglikemicima (OH), preoperativna
priprema zavisi od vrste OH, budući da OH ima-
ju različite mehanizme dejstva, različite neželjene
efekte, a različita je i dužina trajanja dejstva poje-
dinih preparata.
Brzina insulinske infuzije (U∕kg∕h)
0,1 (U∕kg∕h)
0,075 (U∕kg∕h)
0,05 (U∕kg∕h)
0,025 (U∕kg∕h)
0,01 (U∕kg∕h) + 2ml∕kg 10% glukoze
obazrivo stopirati na 10-15 min
uz 2 ml∕kg 10% glukoze
226 SJAIT 2012/3-4
Metformin je potrebno isključiti 24 sata pre 8. Maxwell LG, Goodwin SR, Moncuso TJ et al. Chap-
operacije zbog dugog poluvremena eliminacije i ter 36 – Systemic disoreder Diabetes mellitus, u knjizi:
sklonosti ka razvoju laktatne acidoze u situacijama Smiths anestehsia for Infants and children, urednika PJ
Davis, FP Cladis ,EK Motoyama,Elsevier Inc,Philadelph
dehidracije, loše perfuzije i hipoksemije (ako je hit- ia,2011;1099-1101.
na operacija održavati dobru hidraciju pacijenta). 9. Lawson ML, Pacaud D, Lawrence D et al. 2003 Ca-
Derivati sulfonilureje i medikamenti iz grupe tia- nadian clinical practice guidelines for the management of
zolidina se isključuju na dan operacije. Ako je gli- diabetes in children and adolescents. Paediatr Child Health
kemija > 10 mmol∕L potrebno je primeniti insulin, 2005;10(Suppl A):5A-16A.
i to IV kod velikih operacija, a sc kod malih inter- 10. Clarce W, Rewers A, Dunger D et al. Assessment
and management of hypoglycemia in children and ado-
vencija.13,14,15,16
lescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009;10(Suppl
12):134-45.
Zaključak 11. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D et al.Diabetic
ketoacidosis in children and adolescents with diabetes.Pe-
Preporuka vodećih svetskih protokola za preo- diatric Diabetes 2009;10 (Suppl 12): 118–133.
perativnu pripremu dece dijabetičara je da se ovi 12. Kalezić N, Veličković J, Janković R, Sabljak V, Ži-
bolesnici operišu u specijalizovanim dečjim usta- valjević V, Vučetić Č. Preoperative preparation of patients
novama i da uvek postoje pisani protokoli i uputsva with diabetes mellitus, ACI, 2011; 18(2):97-102
13. Krane EJ, Rhodes ET, Neely EK et al.Essentials
za postoperativni tretman ovakve dece na odelje-
of endocrinology (Diabetes mellitus) Chapter 24, in: A
njima. Imperativ je da se elektivne hirurške inter- Practice of Anesthesia for Infants and Children,urednika
vencije vrše u stanju dobre metaboličke kontrole Cote CJ,Lerman J, Todres D,Sounders Elsevier, Phila-
bolesti. Akutna hirurška bolest može teško narušiti delphia,2009.
metabolički ravnotežu u dijabetičnih bolesnika i 14. Australiasian Paediatric Endocrine Group for the
precipitirati razvoj ketoacidoze. Cilj preoperativne department of Health and Ageing.Clinical Practice Guide-
pripreme i intraoperativne i postoperativne glikore- lines :Type 1 diabetes in children and adolescents.electronic
publication 2005:www.nhmrc.gov.au ∕ publications:1-303.
gulacije je održavanje glikemije između 5-10mmol∕L.
15. Betts P, Brink S, Silink M et al. Management of chil-
dren and adolescents with diabetes requiring surgery.Pae-
diatric Diabetes 2009;10(Suppl 12):169-174.
Literatura 16. Veličković J, Kalezić N, Sabljak V i sar. Diabetes
mellitus i perioperativni period. Anestezija i intenzivna te-
1. Shaw JE ,Sicree RA, Zimmet PZ.Global estimates of rapija, 2011;33(1-2):76-9.
the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res
Clin Pract.2010;87(1):4-14.
2. Craig ME, Hattersley A, Donaghue KC.
Definition,epidemiology and classification of diabetes in
children and andolescents. Pediatric Diabetes. 2009:10
(Suppl 12): S3-12.
3. American Diabetes Association.Diagnosis and Cla-
ssification of Diabetes Mellitus – 2009. Diabetes Care
2009;32(Suppl 1):S62-67.
4. Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC et al. Insulin tre-
atment in children and adolescents with diabetes. Pediatric
Diabetes 2009:10 (Suppl 12);82-99.
5. Zdravković D, Milenković T, Plavšić Lj. I sar. Osnov-
ni principi terapije insulinom kod dece i mladih sa dijabe-
tes melitusom tipa 1 – Vodič za decu i roditelje. Institut za
zdravstvenu zaštitu majke i deteta, Beograd,2006.
6. Donaghue KC, Chiarelli F, Trotta D et al. Microvas-
cular and macrovascular complications associated with
diabetes in children and adolescents.Pediatric Diabetes
2009:10(Suppl 12);195-203.
7. Kordonouri O, Maguire AM, Knip M et al. Other
complications and conditions associated with diabetes in
children and adolescents. Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl
12);204-210.