Sie sind auf Seite 1von 8

PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM UDK 616.379-008.64-089.17-053.

Rad je saopšten na III simpozijumu pedijatrijske anestezije


“Preoperativna priprema pedijatrijskih pacijenata - anesteziološki pristup“, Beograd, 2011.

Revijalni članak Critical Rewiev

PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF


DIJABETESOM MELITUSOM PEDIATRIC SURGICAL PATIENTS
WITH DIABETES MELLITUS
Vesna Stevanović,1 Nevenka Milosavljević,1 Vesna Stevanović,1 Nevenka Milosavljević,1
Dejan Stevanović,2,3 Slađana Vasiljević,1 Dejan Stevanović,2,3 Slađana Vasiljević,1
Ana Mandraš,1 Nevena Kalezić2,4 Ana Mandraš,1 Nevena Kalezić2,4
1
Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „dr Vukan 1
Institute for mothers and childrens care “Dr Vukan Čupić”,
Čupić“, Beograd Belgrade
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 2
School of Medicine, University of Belgrade
3
Kliničko bolnički centar „Dr Dragiša Mišović“, Beograd 3
Clinical Center “Dr Dragiša Mišović“, Belgrade
4
Centar za endokrinu hirurgiju Kiničkog cetra Srbije, Beograd 4
Center of Endocrine Surgery Clinical Center of Serbia

Sažetak. Porast incidencije i prevalencije dijabe- Summary. There is a rising incidence and pre-
tes mellitusa (DM) beleži se čak i u dečijem uzrastu. valence of diabetes mellitus (DM) even in childho-
Približno 2000 dece dijabetičara registrovano je u Sr- od. Almost 2000 children with DM are registrated in
biji. U dece se dijabetes manifestuje karakterističnim Serbia. DM in children usually present with charac-
simptomoma kao što su poliurija, polidipsija, pri- teristic symtoms as polyuria,polydipsia,blurring of
sutne su smetnje sa vidom, glikozurija i ketonurija. vision and weith loss in assosiation with glycosuria
U dece i adolescenata u 90% slučajeva reč je o DM and ketonuria.Type 1 diabetes accounts for over 90%
tipa 1. Mikrovaskularne i makrovaskularne kompli- childhood and adolescent diabetes. Microvascular
kacije ove bolesti retko se viđaju u dečijem uzrastu. and macrovasular complications associated with
Poznavanje farmakokinetičkih i farmakodinamskih DM in children are very rare. Understanding phar-
svojstava različitih insulinskih preparata i antihiper- macokinetic and pharmacodynamic properties of
glikemijskih lekova od ključnog su značaja za kreira- different insulin preparations and antihyperglycemic
nje preoperativnog plana za dete sa DM. Kada se u medication is critical to developing an appropriate
deteta sa DM javi potreba za hirurškom intervenci- perioperativne plan for diabetic child.When children
jom u sedaciji ili anesteziji imperativ perioperativne with DM require surgery with sedation or anaesthe-
brige je adekvatna hidracija i održavanje blizu nor- sia optimal management should maintain adequate
moglikemije. Benefit od održavanja normoglikemije hydration and near to normal glycemia.The benefits
mora biti u protivteži sa rizikom od peroperativne hi- of thigt glycemic control must be weighed against the
poglikemije koja može biti neprepoznata u uslovima risk of perioperative hypoglycemia, which may be not
anestezije. Bezbedna intenzivna kontrola glikemije be recognised during anaesthesia.The safe implemen-
intravenskim insulinom zahteva pisane protokole i tation of intensive glycemic control with continous IV
utrenirano medicinsko osoblje. Hirurške intervencije insulin requires a written protocol and staff training
u dece sa DM moraju se sprovoditi u specijalizova- .Surgery on children and adolescent with DM should
nim centrima koji pružaju mogućnosti da se zbrinu be performed in centres with appropriate personnel
ovakvi bolesnici. and facilities to care for children with DM.
Ključne reči: dijabetes melitus, dete, periopera- Key words: diabetes mellitus, child, perioperative
tivni period, perioperativna glikoregulacija period, perioperative glycoregulation

Adresa autora: Vesna Stevanović, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „dr Vukan Čupić“, Radoja Dakića 6-8,
Beograd, tel: 064 24 54 779, e-mail: nadjenka9@gmail.com
220 SJAIT 2012/3-4
porodična anamneza, određene etičke zajednice,
Uvod intolerancija glukoze, policistični ovarijalni sin-
drom, izloženost dijabetesu u fetalnom dobu, akan-

S avremeno vreme, ubrzan tempo života,


nezdrava ishrana, povećan natalitet i drugi
faktori doprineli su da se čovečanstvo susreće sa po-
tosis nigricans, hipertenzija i dislipidemija. U dece
postoje i ređi drugi specifični tipovi ove bolesti, a
saznanje da je DM posledica neke druge bolesti ili
rastom učestalosti oboljevanja od dijabetesa melitu- sindroma ima velikog značaja za pravljenje preane-
sa (diabetes mellitus, DM). Smatra se da je više od steziološkog plana.³
360 miliona ljudi širom planete obolelo od ove pod-
mukle bolesti.¹ Incidenca ove bolesti dramatično se Terapija šećerne bolesti u dečjem uzrastu
povećava i u dečjem uzrastu. U Srbiji je registrova-
no oko 2000 dece obolele od DM. Ovu hroničnu Za terapiju DM tipa 1 u dečjem uzrastu u da-
bolest u odraslom dobu karakterišu mnogobrojne našnje vreme najčešće se koriste preparati humanih
komplikacije koje se retko viđaju u dečjem uzrastu. insulina. Postoji više tipova ovih preparata koji se
Zbog kompleksnosti lečenja DM u pedijatrijskih razlikuju po početku, platou i ukupnoj dužini de-
bolesnika, u situacijama kada se javi potreba za hi- lovanja. U dece se najčešće koriste kratkodeluju-
rurškim lečenjem, veliki izazov za anesteziologa je ći–regularni insulin (Actrapid R) i insulini sa inter-
da proceni, pripremi ovakve bolesnike i sprovede medijarnim delovanjem (izofan-Humulin NPH R
adekvatnu anesteziju sa jedinim ciljem – periopera- i insulin Lente R). U novije vrste insulina spadaju
tivno i postoperativno održavanje normoglikemije. analozi brzog delovanja (insulin aspart - NovoRa-
pid R i insulin lispro - Humalog R)–koji se koriste
Definicija, epidemiologija i klasifikacija umesto regularnog, kao i analozi dugog delovanja
(insulin detemir–LevemirR i glargin–LantusR).4 Ovi
šećerne bolesti u dečjem uzrastu
insulini doziraju se tako što se prave mešavine insu-
Dijabetes melitus je grupa metaboličkih bolesti lina u insulinskim brizgalicama. I na našem tržištu
koje odlikuje hronična hiperglikemija što može biti postoje fabričke fiksne mešavine regularnog insuli-
posledica insuficijencije insulinske sekrecije, insu- na i insulina izofana u različitim razmerama, mada
linske aktivnosti ili oba faktora zajedno. je preduslov za njihovu upotrebu stabilna glikemij-
U dečjem uzrastu DM se najčešće manifestuje ska kontrola bolesti.
tipičnim simptomima: poliurija, polidipsija, pore- Što se tiče DM tipa 2, najveći broj bolesnika
mećaj vida, gubitak u telesnoj masi sa propratnom dobru kontrolu glikemije postiže odgovarajućom
hiperglikemijom i ponekad ketonurijom. Stanja ishranom, higijensko dijetetskim režimom i bigu-
akutnih infekcija, traume, cirkulatornog ili nekog anidima (MetforminR tabletama) koje smanjuju
drugog stresa u do tada zdrave dece, mogu biti pra- produkciju glukoze u jetri i povećavaju senzitivnost
ćena tranzitornom hiperglikemijom, kada treba perifernih tkiva na insulin. U adolescenata se mogu
isključiti DM. To se viđa u 5% pedijatrijskih bole- koristiti i preparati sulfonilureje (podstiče sekreciju
snika u slučaju hitnih prijema u bolnicu. Laborato- insulina) i tiazolidinedioni (povećavaju senzitiv-
rijski kritierijumi za postavljanje dijagnoze šećerne nost miocita i adipocita na insulin). Insulin je po-
bolesti u dečjem uzrastu su glikemija >11,1mmol∕l treban ukoliko u trenutku postavljanja dijagnoze
(ne uzimajući u obzir vreme obroka), glikemija postoji težak metabolički disbalans.
>7,0 mmol ∕l u slučaju osmočasovnog gladovanja i Deca obolela od DM insulin primaju svakod-
glikemija >11,1 mmol ∕l nakon dva sata od započi- nevno na nekoliko načina:
njanja OGTT testa.² 1. insulinskim brizgalicama sa insulinskim igla-
Najčešća forma DM u dečjem uzrastu je DM ma (režim sa dve ili tri subkutane (sc) injekcije)
tipa 1 (90%). DM tip 1 posledica je imune destruk- 2. pen brizgalicama (režim sa 4 ili 5 sc injekcija)
cije beta ćelija pankreasa. Do simptoma bolesti do- 3. insulinskom pumpom (devetoro dece u Srbiji
lazi kada je već 90% Langerhansovih ostrvaca uni- je na terapiji insulinskim pumpom).5
šteno. Za razliku od tipa 1 tip 2 DM (10%) nastaje
kao posledica kombinacije rezistencije target ćelija Komlikacije šećerne bolesti u dečjem
na insulin i relativne deficijencije insulina. Riziko- uzrastu
faktori za ovaj tip dijabetesa su gojaznost, pozitivna
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM 221
Komplikacije šećerne bolesti u dečjem uzrastu kožno oboljenje u dece sa DM i se javlja u 0,06-10%
dele se, kao i kod odraslih, na hronične i akutne. slučajeva. Oblik je mikrovaskularne komplikacije.
Hronične komplikacije DM u dečjem uzrastu Ograničena pokretljivost zglobova, posebno
su mikro i makro vaskularne, celijakija, poremeća- atlantookcipitalnog zgloba, kod DM tipa 1 viđa se
ji funkcije drugih endokrinih žlezda, poremećaji u u manjoj ili većoj meri u 30% slučajeva kod dece
rastu i razvoju deteta idr. starije od 10 godina.7 Generalizovani edemi se vi-
Mikrovaskularne (retinopatije, nefropatije, ne- đaju kod loše kontrolisanog dijabetesa. Oko 19%
uropatije) i makrovaskularne komplikacije DM u dece ima prisustvo plućne restriktivne bolesti kao
detinjstvu u obimu koji se viđaju u adultnih bole- posledicu abnormalne elastičnosti pluća i istanjenja
snika i dugogodišnjih dijabetičara praktično nema. alveolarne bazalne lamine.8 Rutinska preoperativna
U izvesnom stepenu mogu se očekivati ako se dija- provera plućnih funkcija nije neophodna u asimp-
betes pojavio u ranom detinjstvu i bolest traje duže tomatske dece. U izvesnog broja bolesnika javlja se
od 5 godina, u vreme puberteta (značaj za pojavu dislipidemija. Deca sa lošom metaboličkom kon-
retinopatije), a tome mogu doprineti i navika puše- trolom imaju snižene koncentracije Ig G i C4 kom-
nja (pojava mikroalbuminemije), hipertenzija (kar- ponente komplementa. Hiperglikemija utiče na
diovaskularne bolesti), dislipoproteinemija, pozi- usporeno zarastanje operativnih rana, na funkciju
tivna porodična anamneza, gojaznost (visok indeks neutrofila, procese fagocitoze.9
telesne mase, BMI, body mass index), način života Akutne komplikacije DM u dešjem uzrastu su,
itd. U slučaju loše kontrolisanog dijabetesa, u dece sličo adultnoj populaciji, hipoglikemija, dijabetič-
mogu se javiti zastoj u rastu i razvoju, hepatome- na ketoacidoza i hiperosmolalna neketogena koma.
galija (zbog nealkoholnog steatoznog hepatitisa) i Hipoglikemija, po definiciji, za pedijatrijsku po-
kasni nastanak puberteta. S druge strane ekstremna pulaciju je glikemija manja od 3,6 mmol/L. Najma-
gojaznost može nastati u slučaju povećanog egzoge- nja prihvatljiva vrednost glikemije koju dete dijabe-
nog unosa insulina i potrebe za još većim unosom tičar na insulinskoj terapiji može imati je 3,9 mmol
hrane (viđa se u pubertetu, posebno kod devojčica ∕L. Ovo je najčešća komplikacija lečenja DM tipa 1
kada postoji povečan rizik od hiperandrogenizma i u dečjem uzrastu. Može dati trajne sekvele i izazvati
policističnih jajnika).6 smrt. Nepromenljivi prediktori teške hipoglikemi-
Kada bolesnici imaju verifikovana antitela za je su: uzrast deteta (odojče i adolescent) i trajanje
beta ćelije pankreasa takođe mogu pokazati prisu- bolesti, celijakija, Adisonova bolest, a promenljivi
stvo i ostalih organ specifičnih antitela. Tako pri- prediktori su niske vrednosti HbA1C i niske doze
marni hipotireoidizam viđamo u 3-8% dijabeteične insulina. Hipoglikemijske krize najčešće nastaju
dece i to češće u devojčica. Ređe viđamo hipertire- tokom noći, u piku insulinskog delovanja, tokom
ozu. Primarna adrenalna insuficijencija razvija se u i posle fizičke aktivnosti, kada se menjaju doze in-
2% bolesnika sa tipom 1 DM zbog stvaranja i antia- sulina, tokom stresnih situacija, tokom bolesti, kod
drenalnih antitela. Na ove složene endokrinopatije učestalih nižih vrednosti glikemije, posle ingestije
treba posumnjati kada postoje učestale hipoglike- alkohola. Ponekad se javlja relativna hipoglikemija,
mije, neobjašnjivo smanajnje potreba za insulinom, kada postoje simptomi hipoglikemije, a vrednosti
pojačanje kožne pigmentacije, gubitak u telesnoj glikemije su veće od 3,9 mmol ∕L i prolaze na tera-
masi, hiponatrijemija i hiperkalijemija. Specifična piju dekstrozom (obično se javlja kada šećer u krvi
terapija je suplementacija glukokortikoidima. naglo pada ili je loše kontrolisan).10
Celijakija se viđa u 1-10% dece i adolescenata sa Dijabetična ketoacidoza (DKA) je životno ugro-
DM. Na ovu bolest može se posumnjati ako je uče- žavajuće stanje koje nastaje zbog apsolutnog ili re-
stala pojava hipoglikemičnih epizoda i progresivna lativnog deficita efektivne koncentracije cirkulišu-
redukcija zahteva za insulinom tokom proteklih 12 ćeg insulina, a u isto vreme praćeno insulinskom
meseci. Simptomi celijakije su proliv, povraćanje, rezistencijom i produkcijom kontraregulatornih
abdominalni bolovi, dispepsija, afte, anemija itd. hormona (glukagona, kateholamina, kortizola i
Češće ih viđamo u dece mlađe od 4 godine. Oko 6% hormona rasta). Sve to zajedno uzrokuje:
dece sa dijabetesom ima vitiligo. Lipoatrofija i lipo- - povećanje hepatične produkcije glukoze pro-
hipertrofija se javljaju kod upotrebe humanog insu- cesom glikoneogeneze iz masti i proteina i glikoge-
lina. Dijabetična lipoidna nekrobioza (necrobiosis nolize uz smanjenu utilizaciju glukoze na periferiji
lipoidica diabetoricum) je pretibijalno lokalizovano (posledica je hiperglikemija i hiperosmolarnost)
222 SJAIT 2012/3-4
- povećanu lipolizu i produkciju ketokiselina, na periferiji. Hormon rasta povećava produkciju
što daje ketonemiju i metaboličku acidozu (kojoj glukoze, smanjuje njenu utilizaciju na periferiji i
doprinose i laktati i višak masnih kiselina zbog loše povećava lipolizu. Posledica ovih zbivanja između
perfuzije tkiva) ostalog je i hiperglikemija.
- osmotsku diurezu, dehidraciju, povraćanje i Bolesnike sa DM ubrzan katabolizam uzroko-
gubitak elektrolita sa još većim produbljivanjem van hirurškom traumom i preoperativnim gladova-
metaboličke acidoze njem vodi u hiperglikemiju i čak ketoacidozu. Sto-
Laboratorijski, DKA je praćena hiperglikemijom ga je preoperativna procena i priprema dijabetičara
većom od 11mmol∕L, pH<7,3 i HCO3<15mmol Ll. od velikog značaja, a najvažniji ciljevi su umanjiti
Riziko faktori za nastanak DKA su, kod DM tipa stres odgovor na hiruršku traumu i postići normo-
1 sledeći: uzrast (deca mlađa od 5 godina imaju veći glikemiju tokom perioperativnog i postoperativnog
rizik), uzimanje visokih doza nekih medikamenata perioda sve do prelaska na uobičajeni režim leče-
(kortikosteroida, antipsihotika, diazoksida, imu- nja insulinom.12,13 Pre pravljenja preoperativnog
nosupresiva), prethodna epizoda ketoacidoze, loša anesteziološkog plana moramo imati odgovore na
kontrola dijabeta, pubertet itd. Viđa se u 25% sluča- sledeća pitanja:
jeva novodijagnostikovanog DM tipa 1 u dece. Pre- - Da li je operacija „mala ili velika“, elektivna ili
cipitirajući faktori su infekcija, neadekvatna insu- hitna?
linska terapija tokom akutne bolesti, naglo ukidanje -Da li je onemogućen per oralni unos postope-
insulinske terapije, neadekvatna upotreba insulin- rativno, za neko vreme?
ske pumpe. Najteža komplikacija DKA je razvoj ce- -Kakav je režim antidijabetične terapije?
rebralnog edema koji nastaje u 0,3-1% slučajeva i -Da li postoje komplikacije bolesti i koomorbi-
glavni je krivac za smrtni ishod (u 21-24%). Ostale ditet?
komplikacije DKA su: razvoj ARDS, rabdomioliza Kod deteta sa DM poželjna je planirana elek-
sa akutnom bubrežnom insuficijencijom itd. tivna hirurgija u uslovima metaboličke stabilnosti
Hiperosmolarna neketogena koma je takođe (nema ketonurije, elektrolitno normalan nalaz i
životno ugrožavajuće stanje. Smrtni ishod se viđa vrednosti HbA1c blizu normalnog za uzrast deteta
u čak 14,3% slučajeva. Odlika ovog stanja su hi- -deca mlađa od 6 godina 7,5-8,5%, deca od 6-12 go-
perglikemija, hiperosomlarnost, dehidracija, nema dina <8% i deca starija od 13 godina < 7,5%). Ove
značajnije ketonurije i ketoacidoze. Češće se viđa provere uraditi 10 dana pre planirane hirurške in-
u adolescenata sa tipom 2 DM koji imaju još neku tervencije. Operacija se odlaže u slučaju loše meta-
prateću bolest koja ne dozvoljava peroralni unos. boličke kontrole.
Lekovi koji povećavaju glikemiju, inhibiraju insulin Ovo su bolesnici koji bi trebalo da budu prvi na
ili daju dehidraciju precipitiraju nastanak ovog sta- operativnom programu. U slučaju traume ili hitne
nja (diuretici, betablokatori, antipsihotici, alkohol, operacije lečenje ovih bolesnika je u nadležnosti
kokain, totalna parenteralna ishrana i tečnosti sa pedijatrijskog endokrinologa, anesteziologa i hirur-
dekstrozom).11 ga. U sklopu preoperativne pripreme treba uraditi
sledeće analize: glikemiju, hematokrit, elektrolite,
Preoperativna priprema dece sa šećernom dok HbA1c nije neophodan preoperativni test.
bolešću Ciljana glikemija tokom insulinske terapije u
dece 5-10 mmol ∕L. Preoperativno gladovanje po-
Hirurška trauma izaziva komplesan neuroendo-
drazumeva neunošenje čvrste hrane šest časova,
krini stres koji rezultira supresijom sekrecije insu-
mlečnih formula 4 sata i bistrih tečnosti do 2 sata
lina i produkcijom stres hormona – kortizola, ka-
pre operacije.
teholamina, glukagona i hormona rasta. Glukagon
Prijem u bolnicu je obavezan ako se procedura
suprimira sekreciju insulina, a podstiče glikogeno-
sprovodi u opštoj anesteziji, najbolje dan pre opera-
lizu, glikoneogenezu i ketogenezu u jetri. Adrenalin
cije. Potrebo je imati u vidu da je insulin potreban
stimuliše produkciju glukagona, povećava glikoge-
dijabetičarima iako gladuju, a ako gladuju više od
nezu i glikoneogenezu, stimuliše lipolizu, smanjuje
dva sata, treba im uključiti infuziju glukoze. U pre-
sekreciju insulina i smanjuje utilizaciju glukoze na
operativnom periodu neophodno je češće merenje
periferiji. Kortizol stimuliše glikogenezu, glukone-
glikemije radi bolje procene.14
ogenezu, proteolizu i smanjuje utilizaciju glukoze
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM 223
rastvor 500ml 0,45% NaCl i 2,5% glukoze. U ovaj
Preoperativna priprema dece sa DM tip 1 rastvor se dodaje još 25 ml 50% glukoze. Krajnji
za manje, elektivne hirurške intervencije i rastvor sadrži 5% glukozu sa 0,45% NaCl. Količina
invazivne dijagnostičke procedure tečnosti je 1500 ml ∕m2 telesne površine za 24h .14,15
Režim sa četiri (ili pet) injekcija insulina (bazal-
„Mala“ hirurška/djagnostička procedura izvodi no-bolusni režim) zahteva sledeći pristup u preope-
se u kratkotrajnoj opštoj anesteziji ili sedaciji, traje rativnoj pripremi: (tabela 2)
od 30 do 60 minuta, bez rizika je za povraćanjem A.Bazalno-bolusni režim s kratko-delujućim
i daje mogućnost per oralnog unosa ubrzo nakon (regularnim) insulinom sastoji od tri injekcije re-
operacije (npr. vađenje zuba, endoskopija, biopsija gularnog insulina koje se daju pola sata pre svakog
tankog creva, previjanje opekotina isl.). Bolesnici se od tri glavna obroka. Bazalne potrebe za insulinom
mogu otpustiti istog dana. noću i između obroka treba „pokriti“ sa:
Pristup u perioperativnom periodu je u zavisno- a. jednom injekcijom izofan insulina koja se daje
sti od terapijskog režima (tabela 1): uveče pred spavanje ili
Režim sa dve injekcije insulina u toku dana: prva b. sa dve injekcije izofan insulina koje se daju
injekcija insulina (oko 2/3 od ukupne dnevne doze) ujutro i uveče ili,
se daje ujutro pre doručka, a druga injekcija (oko c. jednom injekcijom insulinskog analoga s du-
1/3 ukupne dnevne doze) uveče pre večere. U obe gim delovanjem koji se obično daje uveče pred spa-
injekcije se obično daje kombinacija kratkodeluju- vanje.
ćeg i srednje-delujućeg (izofan) insulina.5 B.Bazalno-bolusni režim s insulinskim analo-
Režim sa tri injekcije insulina u toku dana – gom sa brzim delovanjem koji se daje neposredno
kratkodelujući i srednje-delujući insulin daju se pre pre obroka (doručka, ručka i večere, a po potrebi i
doručka, kratko-delujući insulin pre ručka i sred- pre večernjeg obroka) i kojim se efikasnije sprečava
nje-delujući insulin pre spavanja. 5 porast glikemije posle obroka. Zbog relativno krat-
Rastvor za IV primenu mora da sadrži 5% glu- kog trajanja delovanja često kasnije posle obroka (3
kozu. Rastvor se pravi se tako što se pomeša 250 - 4 sata) nastaje neželjeni porast koncentracije glu-
ml 0,9% NaCl i 250ml 5% glukoze, čime se dobija koze. Zbog toga je uvek potrebno da se uz analoge s

Tabela 1. Preoperativna priprema dece na sc režimu insulinom sa 2-3 injekcije dnevno za „male“ elektivne hirurške
procedure

Veče pre operacije Na dan operacije


-češće merenje glikemije (pre jela i spavanja Prijem u bolnicu oko 7 sati ujutru
-meriti ketonska tela u urinu ako je glikemija > 15mmol∕L Ujutru dati 50% jutarnje doze intermedijernog insulina, a
- dati večernju dozu insulina i obrok izostaviti regularni insulin osim u slučaju hiperglikemije
- gladovanje po protokolu Proveriti glirekemiju 1 sat pre operacije
Potrebno je da bolesnik bude prvi na programu
Uključiti IV infuziju 5-10% glukoze
Provera glikemije intraoperativno na 30 minuta
Nakon operacije uspostaviti oralni unos ili iv unos glu-
koze i naredna 4 sata kontrolisati glikemiju na sat vre-
mena
Dati malu dozu regularnog insulina sc, po potrebi (10-
25% od ukupne doze na osnovu korekcione doze*) i
doručak.Večernja doza je ista.
Ako se desi postop. povraćanje ili obrok nije moguć posle
10 sati ujutru, uključiti IV infuziju insulina i nastaviti
0,45% NaCl i 5% glukozu

*izračunavanje korekcione doze koja se oduzima u slučaju hipoglikemije, odnosno dodaje kratkodelujućem insulinu ili brzo
delujućem analogu u slučaju hiperglikemije
1.korak Pravilo 83 tzv. faktor osetljivosti=83:ukupna dnevna doza insulina u jedinicama
2.korak Korekciona doza: (izmerena glikemija-željena glikemija (u mmol∕L)):faktorom osetljivost
224 SJAIT 2012/3-4

brzim delovanjem daju dve injekcije izofan in- Preoperativna priprema dece sa DM tip 1
sulina (ujutro i uveče), ili jedna injekcija analoga za velike elektivne hirurške intervencije
insulina sa dugim delovanjem.5
Bolesnici sa insulinskim pumpama „Velike“ operacije traju duže od 60 minuta u op-
Režim preoperativnog gladovanja važi i kod štoj anesteziji i obično su praćane povraćanjem ili
ovih bolesnika. Ako se intraoperativno koristi se očekuje neadekvatan per oralni unos narednih
pumpa, potrebno je da se mesto sc davanja pažljivo dana. Preopreativna priprema podrazumeva bli-
obezbedi. Ako je procedura kraća od jednog sata, sku saradnju dečjeg anesteziologa i endokrinologa.
pumpa se isprogramira da isporučuje bazalne vred- Dete je neophodno hospitalizovati dan pre hrurške
nosti insulina uz dodatnu IV infuziju 5% glukoze. interencije, uz obavezni metabolički skrining. Gli-
Potrebno je preskočiti jutarnju bolus dozu insulina, kemiju treba proveriti pre svakog obroka i uveče,
osim u slučaju hiperglikemije. Obavezno je mere- pre spavanja. Ako je bolesnik na režimu sa dve sc
nje glikemije na pola sata. Korekciona doza se može injekcije dnevno, pred spavanje treba da dobije uo-
dati putem pumpe ili intravenski, u zavisnosti od bičajene doze insulina i večeru. Ako je na bazalno
vrednosti glikemije. Obrok dete dobija kada može bolusnom režimu daje mu se 50% doze glargina.
da uzima per os, ali nakon dodatne bolus doze in- Preoperativno gladovanje se sprovodi po protoko-
sulina. Ako se desi postoperativno povraćanje ili lu.13,14,15
obrok ne bude moguć posle 10 sati, tada se ujutru Insulinski režim na dan operacije:
uključuje IV infuzija insulina i 0,4% NaCl i 5% glu- -izostaviti jutarnju dozu sc insulina
koze. Druga mogućnost je isključivanje pumpe i -izršiti uvid u jutarnje rezultate glikemije
prevođenje na IV insulin i IV infuziju 5% gluko-
ze.13,14,15
Tabela 2. Preoperativna priprema bolesnika na bazalno bolusnom režimu za „male elektivne“ hirurške proce-
dure

Veče pre operacije Na dan operacije


-smanjiti večernju dozu intermedijarnog insulina ili 1 sat pre operacije proveriti glikemiju
analoga za 20-30% ako je anestezija kraća od 1h, dati 50% od jutar-
-češće merenje glikemije - naročito pre jela i spa- nje doze intermedijarnog insulina ili 70-100%
vanja dugodelujućeg insulina u 7 sati ujutru i IV infuziju
-meriti ketonska tela, ako je glikemija > 15mmol∕L 5% glukoze. Regularni insulin NE davati, osim u
-gladovanje po protokolu slučaju hiperglikemije ili preskočiti jutarnji sc insulin
i dati IV insulin. Druga opcija: uvesti infuziju insu-
lina u vreme doručka i preskočiti jutarnji sc insulin.
IO provera glikemije na 30 minuta
IO povećati unos glukoze u slučaju hipoglikemije
(promena rastvora sa 5% na 10% glukozu); u
slučaju hiperglikemije povećati infuziju glukoze i IV
insulina
nakon operacije uspostaviti oralni ili IV unos glu-
koze i naredna 4 sata meriti glikemiju na 1 h
nakon intervencije dati 10-12% ukupne dnevne doze
regularnog insulina sc, ako je potrebno i lak doručak
posle ručka nastaviti uobičajen sc režim insulinske
terapije
ako se desi postoperativno povraćanje ili obrok ne
bude moguć posle 10 sati ujutru, uključiti IV infuziju
insulina i 0,45% NaCl i 5% glukoze
PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE SA DIJABETESOM MELITUSOM 225
-2 sata pre operacije uvesti IV insulin (50 U re- stopira insulinska infuzija. Ako je na bazalno bo-
gularnog solubilnog insulina rastvori se u 50 ml lusnom režimu, isključiti infuziju insulina i odmah
0,9% NaCl (1 U∕1 ml) uz IV infuziju 5% glukoze mu dati normalni insulin ultrakratkog delovanja
i 0,45% NaCl, uz dodatak 10 ml KCl 7,4% na 500 i obrok, pa nastaviti sa uobičajenom sc terapijom.
ml ove mešavine. Neki pedijatrijski centri kalijum Ako je dete na režimu sa insulinskom pumpom,
dodaju nakon hirurške intervencije, uz monitoring startovati je na bazalnom režimu i nakon 15 minuta
elektrolita i samo u situacijama kada se predpostav- isključiti infuziju insulina.13,14,15
lja da će infuzija trajati duže od 12 sati. Ako je gli-
kemija veća od 14mmol ∕L primenjuje se NaCl 0,9% Priprema i terapijski režimi kod dece sa DM
bez glukoze i povećava brzina insulinske infuzije, tip 1 za hitne operacije (velike i male)
ali uz dodatak 5% glukoze kada glikemija padne is-
Potrebno je najpre isključiti ketoacidozu kod
pod 14 mmol∕L.
bolesnika sa DM i kliničkom slikom akutnog ab-
Izračunavanje potrebne količine tečnosti:
domena. Takođe, poznato je da svaka akutna bolest
-za svaki kg za dete od 3-9 kg po 100ml∕ kg za 24h
može u dijabetičara precipitirati razvoj ketoacido-
-od 10-20kg - 1000ml + 50 ml za svaki kg preko 10kg
ze. Stres i trauma mogu da zamaskiraju neotkriveni
-preko 20kg - 1500ml + 20 ml za svaki kg preko
dijabetes melitus, zbog čega je neophodno kod svih
20kg za 24h
hitnih stanja proveriti glikemiju i ketone u urinu.
-preko 30kg - 1600ml po m2 ( max dečaci do 2,5
Obavezna je konsultacija dečjeg endokrinologa.
L, a devojčice 2 L)
Od momenta postavljanja indikacije za operaci-
Za intraoperativnu nadoknadu tečnosti prepo-
ju, obustavlja se per os unos ili se plasira nazoga-
ručuje se Hartmanov rastvor ili krv, ako je potrebna
strična sonda u slučaju punog stomaka. Sledi brza
Intraoperativno se primenjuje insulinska infuzi-
orijentacija o metaboličkom statusu bolesnika. Ako
ja, a njena brzina zavisi od vrednosti glikemije. Cilj
postoji ketoacidoza, odložiti operaciju do hemodi-
je da intraoperativna glikemija bude u granicama
namske i elektrolitne stabilizacije. U suprotnom,
5-10 mmol ∕L (tabela 3).
započeti IV infuziju insulina i 5% glukoze sa 0,45%
Kontrola glikemije vrši se na 1 sat do operacije,
NaCl kao za elektivnu operaciju.13,14,15
a intraoperativno na 30 minuta. Posle operacije na
1 sat proveravati glikemiju u naredna 4 sata, a urin Preoperativna priprema dece sa DM tip 2
i elektrolite na 6 sati. Ako nema promena u brzini
insulinske terapije onda na 2 sata proveravati glike- Ako je dete sa DM tip 2 na insulinskoj terapiji,
miju. Dok ne krene oralni unos davati IV insulin i postupak je isti kao i za DM tip1 u zavisnosti od
5% glukozu sa 0,45% NaCl. režima terapije. Ako je na kombinovanom režimu
Postoperativno vraćanje na preoperativni režim ili oralnim hipoglikemicima (OH), preoperativna
mora biti potepeno i u zavisnosti od prelaska na priprema zavisi od vrste OH, budući da OH ima-
per-os unos hrane i tečnosti. Po započinjanju pe- ju različite mehanizme dejstva, različite neželjene
roralng unosa, ukoliko je dete na režimu sa 2 injek- efekte, a različita je i dužina trajanja dejstva poje-
cije, regularni insulin se daje pre ručka ili večere i dinih preparata.

Tabela 3. Brzina insulinske terapije u zavisnosti od vrednosti glikemije

Vrednosti glikemije Brzina insulinske infuzije (U∕kg∕h)


>15 mmol ∕L 0,1 (U∕kg∕h)
12-15 mmol∕L 0,075 (U∕kg∕h)
8-12 mmol∕L 0,05 (U∕kg∕h)
<6-7 mmol∕L 0,025 (U∕kg∕h)
< 5-6 mmol∕L 0,01 (U∕kg∕h) + 2ml∕kg 10% glukoze
<4 mmol∕L obazrivo stopirati na 10-15 min
uz 2 ml∕kg 10% glukoze
226 SJAIT 2012/3-4
Metformin je potrebno isključiti 24 sata pre 8. Maxwell LG, Goodwin SR, Moncuso TJ et al. Chap-
operacije zbog dugog poluvremena eliminacije i ter 36 – Systemic disoreder Diabetes mellitus, u knjizi:
sklonosti ka razvoju laktatne acidoze u situacijama Smiths anestehsia for Infants and children, urednika PJ
Davis, FP Cladis ,EK Motoyama,Elsevier Inc,Philadelph
dehidracije, loše perfuzije i hipoksemije (ako je hit- ia,2011;1099-1101.
na operacija održavati dobru hidraciju pacijenta). 9. Lawson ML, Pacaud D, Lawrence D et al. 2003 Ca-
Derivati sulfonilureje i medikamenti iz grupe tia- nadian clinical practice guidelines for the management of
zolidina se isključuju na dan operacije. Ako je gli- diabetes in children and adolescents. Paediatr Child Health
kemija > 10 mmol∕L potrebno je primeniti insulin, 2005;10(Suppl A):5A-16A.
i to IV kod velikih operacija, a sc kod malih inter- 10. Clarce W, Rewers A, Dunger D et al. Assessment
and management of hypoglycemia in children and ado-
vencija.13,14,15,16
lescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009;10(Suppl
12):134-45.
Zaključak 11. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D et al.Diabetic
ketoacidosis in children and adolescents with diabetes.Pe-
Preporuka vodećih svetskih protokola za preo- diatric Diabetes 2009;10 (Suppl 12): 118–133.
perativnu pripremu dece dijabetičara je da se ovi 12. Kalezić N, Veličković J, Janković R, Sabljak V, Ži-
bolesnici operišu u specijalizovanim dečjim usta- valjević V, Vučetić Č. Preoperative preparation of patients
novama i da uvek postoje pisani protokoli i uputsva with diabetes mellitus, ACI, 2011; 18(2):97-102
13. Krane EJ, Rhodes ET, Neely EK et al.Essentials
za postoperativni tretman ovakve dece na odelje-
of endocrinology (Diabetes mellitus) Chapter 24, in: A
njima. Imperativ je da se elektivne hirurške inter- Practice of Anesthesia for Infants and Children,urednika
vencije vrše u stanju dobre metaboličke kontrole Cote CJ,Lerman J, Todres D,Sounders Elsevier, Phila-
bolesti. Akutna hirurška bolest može teško narušiti delphia,2009.
metabolički ravnotežu u dijabetičnih bolesnika i 14. Australiasian Paediatric Endocrine Group for the
precipitirati razvoj ketoacidoze. Cilj preoperativne department of Health and Ageing.Clinical Practice Guide-
pripreme i intraoperativne i postoperativne glikore- lines :Type 1 diabetes in children and adolescents.electronic
publication 2005:www.nhmrc.gov.au ∕ publications:1-303.
gulacije je održavanje glikemije između 5-10mmol∕L.
15. Betts P, Brink S, Silink M et al. Management of chil-
dren and adolescents with diabetes requiring surgery.Pae-
diatric Diabetes 2009;10(Suppl 12):169-174.
Literatura 16. Veličković J, Kalezić N, Sabljak V i sar. Diabetes
mellitus i perioperativni period. Anestezija i intenzivna te-
1. Shaw JE ,Sicree RA, Zimmet PZ.Global estimates of rapija, 2011;33(1-2):76-9.
the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res
Clin Pract.2010;87(1):4-14.
2. Craig ME, Hattersley A, Donaghue KC.
Definition,epidemiology and classification of diabetes in
children and andolescents. Pediatric Diabetes. 2009:10
(Suppl 12): S3-12.
3. American Diabetes Association.Diagnosis and Cla-
ssification of Diabetes Mellitus – 2009. Diabetes Care
2009;32(Suppl 1):S62-67.
4. Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC et al. Insulin tre-
atment in children and adolescents with diabetes. Pediatric
Diabetes 2009:10 (Suppl 12);82-99.
5. Zdravković D, Milenković T, Plavšić Lj. I sar. Osnov-
ni principi terapije insulinom kod dece i mladih sa dijabe-
tes melitusom tipa 1 – Vodič za decu i roditelje. Institut za
zdravstvenu zaštitu majke i deteta, Beograd,2006.
6. Donaghue KC, Chiarelli F, Trotta D et al. Microvas-
cular and macrovascular complications associated with
diabetes in children and adolescents.Pediatric Diabetes
2009:10(Suppl 12);195-203.
7. Kordonouri O, Maguire AM, Knip M et al. Other
complications and conditions associated with diabetes in
children and adolescents. Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl
12);204-210.