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Fachtag

am 31. Januar 2018


AWO-Föhrenpark
Lincolnstraße 82
81549 München

Psychopharmaka in
Alten- und Pflegeheimen
Sedierende Medikamente –
muss das sein?
Gemeinsame Lösungen finden

In Kooperation mit
Die Veranstaltung
Ziele der Veranstaltung:
Die im November 2013 gegründete „Initiative München
- Psychopharmaka in Alten- und Pflegeheimen“ hat sich
die Sensibilisierung im Umgang mit Medikamenten in der
Altenpflege zum Ziel gesetzt.
Unser Fachtag hat diese Thematik aufgenommen.
Eine Grundlage für die Sensibilisierung ist die Aufklärung
über ein Thema, eine andere die Auseinandersetzung mit den
rechtlichen Voraussetzungen.
Ein weiteres Ziel des Fachtages wurde durch die Förderung
der Zusammenarbeit und der Kommunikation zwischen den
beteiligten Professionen, den Bewohnerinnen und Bewohnern
der stationären Altenhilfeeinrichtungen und den gesetzlichen
Vertreterinnen und Vertretern erreicht.
1. Vortrag mit Diskussion: 2. Vortrag mit Diskussion:
Das Interesse an der Veranstaltung und Thematik war sehr
groß. Wir konnten über 100 Personen begrüßen. Referentin: Frau Richterin Vera Promies, Referent: Hr. Gerhard Stadler, Verantwortlicher für
Richterin am AG München Weiterbildung Gerontopsychiatrische Pflege und Betreuung
„allgäu akademie“ am Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren
„Freiheitsentziehende Maßnahmen durch Medikamente“
„Viel hilft nicht viel – Patient-Arzt-Pflegekraft in der
Teilnehmerinnen und Rechtliche Aspekte, wenn die Bewohnerin/der Bewohner nicht
Psychopharmakotherapie im Alter“
mehr in eine medikamentöse Behandlung einwilligen kann.
Teilnehmer: Besondere Aspekte der Psychopharmakotherapie beim älteren
Inhalte: Rechtliche Grundlagen, Aufklärung und
Menschen – Grundlegende Informationen
• Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der AWO München Stadt, Einwilligung, Verpflichtung des Heimes, Medikationsplan,
insbesondere Pflegekräfte und Leitungskräfte. Sie stellten Genehmigungspflicht durch das Betreuungsgericht, Inhalte: Einteilung der Psychopharmaka, Wirkweisen
etwa die Hälfte der Teilnehmenden dar. Zwangsbehandlung und Hypothesen, erwünschte und unerwünschte
Nebenwirkungen, Wirklatenz und Bedarfsmedikation,
• Berufsbetreuerinnen und Berufsbetreuer, Vereins­ Weitere Informationen finden Sie hier
Schlüsselfaktoren zur Qualitätsverbesserung,
betreuerinnen und Vereinsbetreuer
 Präsentation des Vortrags Wechselwirkungen, Beobachtung und Dokumentation,
• Verfahrenspflegerinnen und Verfahrenspfleger nach dem Fallbeispiele
Werdenfelser Weg
Weitere Informationen finden Sie hier
• Ehrenamtliche Betreuerinnen und Betreuer
 Präsentation des Vortrags
• Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Betreuungsstellen
• Richterinnen und Rechtspflegerinnen vom AG München
• Vertreterinnen und Vertreter für:
-- das Bayerisches Staatsministerium für
Gesundheit und Pflege,
-- den MDK Bayern,
Begrüßung
-- die LH München (Kreisverwaltungsreferat: FQA/
Heimaufsicht, Sozialreferat: Strukturelle Hilfen bei
Pflegebedürftigkeit, Referat für Gesundheit und Umwelt)

Beste Versorgung durch die Küche des Hauses AWO München Stadt – Amt für Soziale Sicherung Bayerisches Staatsministerium für
AWO Föhrenpark Herr Christoph Frey, vertreten durch der LH München – Gesundheit und Pflege –
Herrn Hans Kopp Frau Helga Rieck, vertreten durch Frau Swantje Reiserer
Frau Birgit Fischer

2 3
Fachlicher Austausch in Workshops

Workshop 1: Workshop 2: Workshop 3: Workshop 4:


„Die Angehörigen wollen Vom Krankenhaus ins Heim. Ohne „Pille“ geht es nicht? Wer entscheidet was?
das aber!“ Kooperation und Kommunikation Zusammenarbeit bei heraus­ Die Rolle der gesetzlichen
Die Unterstützungsmöglichkeiten an Übergängen forderndem Verhalten Vertretung im Dialog Pflegekraft,
der Betreuungsvereine­ Arzt und Bewohner

Impulsreferat von Frau Barbara Seidle, Vereinsbetreuerin Impulsreferat von Frau Brigitte Brunnhuber, Klinikum Kurzreferat von Herrn Dr. med. Jens Benninghoff, Impulsreferat von Herrn Marc Antor, Mitarbeiter
vom „Betreuungsverein für Münchner Bürgerinnen und rechts der Isar der TU München, Pflegedirektion / KBO, Chefarzt am Zentrum für Altersmedizin der Betreuungsstelle der LH München
Bürger“, zu den Aufgaben der Betreuungsvereine – Fort- und Weiterbildung.
Schwerpunkt Schulung und Beratung von Ehrenamtlichen Input zu gerontopsychiatrischen Krankheitsbildern Aufgaben der Betreuerin/des Betreuers mit dem Aufgaben­
zur Aufgabe „Gesundheitssorge“ und „freiheitsent­ Kurze Darstellung der gesetzlichen Regelung zu den Themen kreis „Gesundheitsfürsorge“; Einwilligungsfähigkeit der
ziehende Maßnahmen“ Pflegeüberleitung und Entlassmanagement und zu aktuellen Kurzreferat von Frau Karin Maßmann, Sozial­­- Bewohnerin/des Bewohners (Patientenverfügung); welche
Erfahrungen zur Umsetzung in den Kliniken. päda­gogin mit langjähriger Praxiserfahrung in geronto- Informationen müssen der Betreuerin/dem Betreuer wann
Diskussion zu den Fragen: Wie kann die Kooperation psychiatrischen Wohngruppen mitgeteilt werden?; Verträge; Versicherungen
von Pflegekräften mit den Betreuerinnen und Betreuern/ Diskussion mit dem Ziel: Ein gemeinsamer Blick ins System
Bevollmächtigten/Angehörigen gelingen? Wie können ge- der versorgenden Pflegeeinrichtung. Input zu den Möglichkeiten sozialer Krisenintervention in Diskussion mit dem Ziel: Rollen- und Aufgabenklärung aller
eignete Lösungen für unruhige Heimbewohnerinnen und Akutsituationen und dem Einfluss von Tagesstruktur und Beteiligten zum Wohle der Bewohnerin/des Bewohners.
Heimbewohnerinnen und Heimbewohner gefunden werden? Milieutherapie

Kurzreferat von Frau Brigitte Nagler, Gesundheits­


pädagogin und Kneipp-Fortbildnerin
Input mit einer Einschätzung, inwieweit mit sanften
naturheilpflegerischen Maßnahmen positiv auf das Verhalten
eingewirkt werden kann und Psychopharmaka tendenziell
vermieden werden können
Diskussion mit den Zielen: Denkanstöße liefern, Problem­
bewusstsein schaffen, Ansätze zum Weiterdenken entwickeln
und die Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen
optimieren

4 5
Ausblick

Wir planen weitere Veranstaltungen


zu dem Thema.

Vielen Dank!
Wir bedanken uns bei den Referentinnen und Referenten,
allen Teilnehmenden, unseren Kooperationspartnerinnen
der Initiative München und insbesondere der AWO
Stadt München für die fachliche und organisatorische
Unterstützung, die Bereitstellung der Räume und die her­
vorragende kulinarische Versorgung!

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Organisation

Landeshauptstadt München
Sozialreferat
Amt für Soziale Sicherung
Betreuungsstelle
Mathildenstraße 3a
80336 München

in Kooperation mit:

Arbeiterwohlfahrt Kreisverband München-Stadt


e.V.
Gravelottestr. 8
81667 München

und:

Initiative München
www.justiz.bayern.de/gericht/ag/m/inmue/
Anhang
Anhang
Vortrag
Vera Promies:
„Freiheitsentziehende Maßnahmen durch Medikamente“
Rechtliche Grundlagen

Art 2 Abs. 2 und Art 1 Abs. 1 GG: Recht auf körperliche Selbstbestimmung

• Jeder ärztliche Heileingriff ist ein Eingriff in die grundrechtlich garantierte Freiheit.
• Jeder ärztliche Heileingriff ist vom äußeren Tatbestand eine Körperverletzung gem.
§§ 223 ff. StGB.
• Ärztliche Heileingriffe sind nicht nur Operationen u.ä., sondern auch die Gabe
von Medikamenten (Nebenwirkungen!).

Diese ist aber gerechtfertigt und damit straffrei unter folgenden Voraussetzungen:

1. Es besteht eine entsprechende medizinische Indikation für den Eingriff.


2. Der Arzt klärt den Patienten hinreichend auf.
3. Der Patient willigt in den ärztliche Behandlung ein.
4. Die Behandlung erfolgt de lege artis.
Aufklärung und Einwilligung

Eine wirksame Einwilligung in eine medizinische


Maßnahme setzt voraus,

• dass der Patient einwilligungsfähig ist

• dass der Patient ausreichend und umfangreich


aufgeklärt ist,
Normalfall

Patient ist im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte:

• Wer klärt auf? - der behandende Arzt


• Wie wird aufgeklärt? – persönliches Gespräch,
Übergabe schriftlicher Informationen, jedenfalls
ausführlich, unter Angabe von Wirkungen und
möglichen Nebenwirkungen, Möglichkeit zu
Rückfragen
Sonderfälle

Patienten mit psychischen Erkrankungen wie z.B.


Demenz

Behandelnder Arzt muss die Einwilligungsfähigkeit


des Patienten vor der Aufklärung beurteilen, nur
wenn dieser einwilligungsfähig ist, darf die
Aufklärung gegenüber dem Patienten selbst erfolgen
Einwilligungsfähigkeit

Voraussetzungen nach BGH (ständige Rechtsprechung):


• eine Entscheidung nach Abwägung des Für und Wider
(Risiko gegen Nutzen) möglich
• bei sachlicher Prüfung der in Betracht kommenden
Gesichtspunkte
• unbeeinflusst vom Willen Dritter
• im Lichte der vorliegenden psychischen Erkrankung zu
beurteilen, keine überzogenen Anforderungen

Abzustellen ist auf die konkret anstehende Maßnahme!


Fehlende Einwilligungsfähigkeit

Einwilligung erfolgt durch den „ Stellvertreter im Recht“:


• d.h. durch den Betreuer mit Aufgabenkreis „Gesundheitsfürsorge“ ( §§
1896 ff.BGB) oder Bevollmächtigter mit Vollmacht für den Bereich der
Gesundheitsfürsorge
• muss durch den Betreuer/Bevollmächtigten für jeden ärztlichen Eingriff
und jedes Medikament,, auch Umstellungen in der
Medikamentenvergabe und gesondert erteilt werden
• Gespräch des Arztes mit der Station, der Pflege, der Stationsleitung o.ä.
ist nicht ausreichend

Einwilligung ist nur die vor der Behandlung erteilte Zustimmung,


eine Genehmigung, das heißt eine Zustimmung nach dem
Eingriff, reicht nicht aus!
Entscheidungskette bei fehlender
Einwilligungsfähigkeit
Die medizinische Indikation
• (nebst Behandlungsvorschlag) stellt der Arzt

Die Aufklärung
• muss durch den Arzt gegenüber dem Betreuer/Bevollmächtigten erfolgen
• muss ausreichend sein (Kriterien wie bei Aufklärung des Betreuten selbst)

Die Einwilligung in die Maßnahme


• erklärt der Betreuer/Bevollmächtigte gegenüber dem Arzt

Die Durchführung der Behandlung lege artis


• erfolgt durch den Arzt bzw. dessen Erfüllungsgehilfen
Rechtsfolgen fehlender Einwilligung

„Nimmt aber ein Arzt ohne wirksame Einwilligung des


Patienten einen Eingriff vor, so ist er für die Folgen des
rechtswidrigen Eingriffs ohne Rücksicht darauf
schadensersatzpflichtig, ob ihm ein Kunstfehler unterlaufen
ist (vgl. BGH NJW 1959, 2299, ständige Rechtsprechung)“

Darüber hinaus besteht ggf. auch eine strafrechtliche


Verantwortlichkeit der Beteiligten.
Ausnahme: medizinischer Notfall

Die Körperverletzung ist gerechtfertigt durch § 34 StGB


(rechtfertigender Notstand, Nothilfe):
„Wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr
für Leib, Leben,[…], eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder
einem anderen abzuwenden, handelt nicht rechtwidrig, wenn
bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der
betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden
Gefahren, das geschützte Interesse das beeinträchtigte
wesentlich überwiegt. Dies gilt jedoch nur, soweit die Tat ein
angemessenes Mittel ist, die Gefahr abzuwenden.“
Ausnahme: medizinischer Notfall

Rechtfertigung nach § 34 StGB gilt für jeden Nothelfer, d.h.

- für die Pflegekräfte


- für den behandelnden Arzt
- für jeden Dritten

Wichtig: etwaige Patientenverfügungen beachten und


Notfallsituation gut dokumentieren
Pflichten des Heims

Art. 3 Abs. 2 Nr. 5 PfleWoqG

„Der Träger und die Leitung einer stationären Einrichtung haben


sicherzustellen, dass die ärztliche und gesundheitliche Betreuung
in der stationären Einrichtung selbst oder in angemessener
anderer Weise gewährleistet wird, insbesondere die Arzneimittel
ordnungsgemäß und bewohnerbezogen aufbewahrt und die in
der Pflege und Betreuung tätigen Personen einmal im Jahr über
den sachgerechten Umgang mit Arzneimitteln beraten werden…“
Pflichten des Heims

§48 Abs.1 AVPfleWoqG


Aus den nach Art. 7 PfleWoqG vom Träger zu erstellenden Aufzeichnungen
muss insbesondere ersichtlich werden:
• Nr. 4
der Erhalt, die Aufbewahrung und die Verabreichung von Arzneimitteln
einschließlich der pharmazeutischen Überprüfung der Arzneimittelvorräte
und der Unterweisung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter über den
sachgerechten Umgang mit Arzneimitteln, …
• Nr. 8
die freiheitsbeschränkenden und die freiheitsentziehenden Maßnahmen bei
Bewohnerinnen und Bewohnern, die Überprüfung von deren Notwendigkeit
sowie die Angabe des für die Anordnung der Maßnahme Verantwortlichen, …
Fachkräfteausbildung

§ 3 Abs. 2 KrPflG
Die Ausbildung für die Pflege nach Abs. 1 soll insbesondere dazu
befähigen,
1. die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen:
… (Planung und Durchführung der Pflege, Qualitätssicherung,
Beratung, lebenserhaltende Sofortmaßnahmen) …
2.die folgenden Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung auszuführen:,
• a) eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster Maßnahmen
• b) Maßnahmen der medizinischen Diagnostik, Therapie oder
Rehabilitation,
• c)Maßnahmen in Krisen- und Katastrophensituationen,

Fachkräfteausbildung

§ 3 Abs. 1 AltPflG (gültig bis 31.12.2019)


Die Ausbildung in der Altenpflege soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und
Fertigkeiten vermitteln, die zur selbständigen und
eigenverantwortlichen Pflege einschließlich der Beratung, Begleitung
und Betreuung alter Menschen erforderlich sind. Dies umfasst
insbesondere:
1. die sach- und fachkundige, den allgemein anerkannten
pflegewissenschaftlichen, insbesondere den medizinisch-pflegerischen
Erkenntnissen entsprechende, umfassende und geplante Pflege,
2.die Mitwirkung bei der Behandlung kranker alter Menschen
einschließlich der Ausführung ärztlicher Verordnungen, ...
Fazit

Gesetzlich ist festgelegt, welche Versorgungsleistungen das Heim


anzubieten hat – u.a. Medikamentengabe nach Verordnung des
Arztes sowie Durchführung von Nothilfemaßnahmen und wie
diese zu dokumentieren sind.

Die Vorschriften bedeuten aber nicht, dass diese Mitwirkung bei


der Durchführung ärztlicher Maßnahmen ohne Einwilligung des
Betroffenen bzw. seines gesetzlichen Vertreters oder gar gegen
den Willen des Betroffenen erfolgen darf! (Ausnahme: Nothilfe
unter Berücksichtigung etwaiger Patientenverfügungen, s.o.)
Wichtig!

Verdecktes Verabreichen von Medikamenten


(z.B. durch Mörsern und verdecktes Vermischen
mit Nahrungsmitteln) stellt eine medizinische
Zwangsmaßnahme dar und ist nur unter den
engen Voraussetzungen des § 1906 a BGB
zulässig (d.h. im Rahmen von stationärer
Altenpflege gar nicht)!
Neu: Medikationsplan
§ 31 a SGB V Medikationsplan der gesetzlich Krankenversicherten:
Versicherte, die gleichzeitig mindestens drei verordnete Arzneimittel anwenden, haben ab dem 1. Oktober
2016 Anspruch auf Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplans in Papierform durch einen an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt. ……… Jeder an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmende Arzt ist verpflichtet, bei der Verordnung eines Arzneimittels den Versicherten, der einen
Anspruch nach Satz 1 hat, über diesen Anspruch zu informieren.
(2) In dem Medikationsplan sind mit Anwendungshinweisen zu dokumentieren
1. alle Arzneimittel, die dem Versicherten verordnet worden sind,
2. Arzneimittel, die der Versicherte ohne Verschreibung anwendet, sowie
3. Hinweise auf Medizinprodukte, soweit sie für die Medikation nach den Nummern 1 und 2
relevant sind. […]
(3) Der Arzt nach Absatz 1 Satz 1 hat den Medikationsplan zu aktualisieren, sobald er die Medikation ändert
oder er Kenntnis davon erlangt, dass eine anderweitige Änderung der Medikation eingetreten ist. Auf Wunsch
des Versicherten hat die Apotheke bei Abgabe eines Arzneimittels eine insoweit erforderliche Aktualisierung
des Medikationsplans vorzunehmen. …..
(4) Inhalt, Struktur und Vorgaben zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans sowie ein Verfahren
zu seiner Fortschreibung vereinbaren die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Bundesärztekammer und die
für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der
Apotheker auf Bundesebene bis zum 30. April 2016 im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der
Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. ….
Besonderheit

Sedierende Medikation kann


freiheitsentziehend wirken und deshalb
einem gerichtlichen
Genehmigungsvorbehalt unterliegen!
Rechtliche Grundlage - Art. 104 GG

(1) Die Freiheit der Person kann nur auf Grund eines förmlichen
Gesetzes und nur unter Beachtung der darin vorgeschriebenen
Formen beschränkt werden. Festgehaltene Personen dürfen
weder seelisch noch körperlich misshandelt werden.
(2) Über die Zulässigkeit und Fortdauer einer Freiheitsent-
ziehung hat nur der Richter zu entscheiden. Bei jeder nicht auf
richterlicher Anordnung beruhenden Freiheitsentziehung ist
unverzüglich eine richterliche Entscheidung herbeizuführen. Die
Polizei darf aus eigener Machtvollkommenheit niemanden länger
als bis zum Ende des Tages nach dem Ergreifen in eigenem
Gewahrsam halten. Das Nähere ist gesetzlich zu regeln.
(3) und (4) […]
Rechtliche Grundlage - § 1906 BGB

• (1) Eine Unterbringung des Betreuten durch den Betreuer, die mit
Freiheitsentziehung verbunden ist, ist nur zulässig, solange sie zum Wohl
des Betreuten erforderlich ist, weil
• 1. auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen
Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet
oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, oder
• 2. … (Notwendigkeit einer Heilbehandlung) …
• (2) Die Unterbringung ist nur mit Genehmigung des Betreuungsgerichts
zulässig. … (Gefahr im Verzug, Anzeigepflichten) …
• (3) …
• (4) Die Absätze 1 und 2 gelten entsprechend, wenn dem Betreuten, der
sich in einer Anstalt, einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung aufhält,
ohne untergebracht zu sein, durch mechanische Vorrichtungen,
Medikamente oder auf andere Weise über einen längeren Zeitraum oder
regelmäßig die Freiheit entzogen werden soll.
Begriff des Freiheitsentzugs

Literatur widerstreitend:

• 1. Ansicht: Sedierende Medikamente sind genehmigungspflichtig, wenn


sie gegeben werden:
- um den Betreuten an der Fortbewegung in der Einrichtung
oder am Verlassen der Einrichtung zu hindern,
- um die Pflege zu erleichtern,
- um Ruhe auf der Station oder in der Einrichtung herzustellen.
• 2. Ansicht: Maßgeblich ist, ob der Betreute durch die getroffenen
Vorkehrungen gegen seinen natürlichen Willen darin gehindert wird,
seinen jeweiligen Aufenthaltsort zu verlassen.
Begriff des Freiheitsentzugs

Rechtsprechung einhellig:
OLG Hamm 08/01/1997 AZ: 15 W 398/96
• „ Die Verabreichung von Medikamenten stellt nur dann eine unter § 1906
Abs. 4 BGB fallende unterbringungsähnliche Maßnahme dar, wenn sie
gezielt eingesetzt wird, um den nicht untergebrachten Betreuten am
Verlassen seines Aufenthaltsortes zu hindern.“
OLG Zweibrücken FamRZ 2000, 1114
• „Die Vorschrift schützt gleichfalls die persönliche Bewegungsfreiheit. Eine
Medikamentenbehandlung wird deshalb nur hiervon erfasst, wenn diese
gezielt eingesetzt werden, um den nicht untergebrachten Betreuten am
Verlassen seines Aufenthalts zu hindern“
Auch die letzten Entscheidungen des BGH sprechen eher von einem
sogenannten finalen Gebrauch der feM , das heißt, Ziel der Maßnahme muss
der Entzug der Fortbewegungsfreiheit sein.
Zielgerichteter Einsatz oder
Nebenwirkung?

Beck‘scher Online Kommentar BGB:

Freiheitsentziehend sind diese Maßnahmen nur, wenn sie gegen den Willen
des einsichtsfähigen Betroffenen vorgenommen werden (OLG Hamm FamRZ
1993, 1490) und darauf abzielen, den Betroffenen in seiner
Bewegungsfreiheit einzuschränken. Dies ist besonders hinsichtlich
Medikationen von Bedeutung, die nicht genehmigungspflichtig sind, wenn
lediglich als Nebenwirkung der Bewegungsdrang des Betroffenen
eingeschränkt wird (OLG Hamm NJWE-FER 1997, 178; Wigge MedR 1996,
290, 292).
Zielgerichteter Einsatz oder
Nebenwirkung?

Aufgrund einer Erkrankung des Betroffenen therapeutisch notwendige


Medikamente unterliegen nicht der Genehmigungspflicht des § 1906 Abs. 4
BGB, selbst wenn sie im Rahmen einer unerwünschten Nebenwirkung zu
einer Sedierung führen (Beispiel: Tavor zur Durchbrechung eines
epileptischen Anfalls bei Epileptikern).

Anders jedoch, wenn gezielt die Nebenwirkung eines therapeutisch


eigentlich nicht indizierten Medikaments ausgenutzt wird (Beispiel: gezielte
Ausnutzung der sedierende Wirkung alter Antihistaminika).

teilweise schwierige Abgrenzungsfragen z.B. im Bereich der Versorgung


dementer Patienten mit niedrigpotenten Neuroleptika
Merksatz:

Der Satz: „ Das Medikament wird gegeben, um


den Betroffenen ……“ muss fortgeführt werden
mit „…… als Hauptziel in seiner
Fortbewegungsfreiheit zu beschränken.“

(Schutzgut der Norm Art. 2 Abs. 2 GG, 104 Abs. 2 GG -


Richtervorbehalt)
Überprüfung von Betreuern mit AK
Gesundheitsfürsorge

Das Amtsgericht München hat im April 2017 die jährlichen Über-


prüfung der Betreuer mit Aufgabenkreis „Gesundheitsfürsorge“,
deren Betreute stationär versorgt werden, eingeführt.

Es erfolgt eine Überprüfung der Medikamentierung mit dem Ziel, auf


Freiheitsentziehungen durch Medikamente aufmerksam zu werden,
diese einem entsprechenden Genehmigungsverfahren zuzuführen und
in der Folge einen Prozess des Umdenkens hin zur weitestmöglichen
Vermeidung derartiger Medikamentierungen anzustoßen.
Rechtsgrundlage

1908 i BGB i.V.m. 1837 Abs. 1 und 2 BGB:

Das Gericht berät den Betreuer und wirkt dabei mit, den
Betreuer in seine Aufgaben einzuführen (Beratungs- und
Unterstützungsfunktion).

Das Betreuungsgericht führt die Aufsicht über die gesamte


Tätigkeit des Betreuers, also auch dessen Tätigkeit im
Aufgabenkreis der Gesundheitsfürsorge (Kontrollfunktion).
Tätigkeit des Betreuers im AK
Gesundheitsfürsorge

 Recht des Betreuers/Bevollmächtigten, über jeden ärztlichen


Eingriff, aber auch über jede Medikamentierung informiert und um
seine Genehmigung gebeten zu werden

 Pflicht des Betreuers, sich über die ärztliche Behandlung, hier vor
allem die Medikamentierung des Betroffenen, zu informieren und
in dessen Interesse über die Einwilligung zu entscheiden sowie
etwaige Genehmigungserfordernisse (§1906 Abs. 4 BGB) zu
beachten
Mögliche gerichtliche Maßnahmen

Stellt das Amtsgericht im Rahmen der Begutachtung, Attestierung oder der


jährlichen Überprüfung eine Medikation fest, die nicht oder nicht ausreichend
erklärlich ist, ggf. freiheitsentziehend wirkt oder nicht de lege artes ist, sind
verschiedene Maßnahmen denkbar:
• Anschreiben an Betreuer mit der Bitte um weitere Information/Klärung
• Beauftragung eines Verfahrenspflegers (§ 317 FamFG) mit einer
Stellungnahme zur Verhältnismäßigkeit (Erforderlichkeit, Geeignetheit und
Zumutbarkeit der Medikamentenvergabe sowie mögliche Alternativen)
• Gutachtensauftrag
• Einschaltung der Betreuungsstelle
• §1908i i.V.m. 1837 BGB Weisungsrechte des Betreuungsgerichts, bis zur
Entlassung wegen mangelnder Eignung des Betreuers, z.B. bei anhaltender
Pflichtverletzung auch nach Aufklärung und Beratung durch das Gericht
Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksam
keit
Anhang
Vortrag
Gerhard Stadler:
„Viel hilft nicht viel – Patient-Arzt-Pflegekraft in der
Psychopharmakotherapie im Alter“
Viel hilft nicht viel -
Patient, Arzt und Pflegekraft in der
Psychopharmakotherapie im Alter

Gerhard Stadler, BBA, Krankenpfleger f. Psychiatrie


allgäu akademie Kaufbeuren

München, 31. Januar 2018


Gerontoambulanz Stationäre Behandlung
• Angehörigenberatung • Tagesstruktur
• Gehstruktur/Hausbesuche • Sozialberatung
• Diagnostik Stationäre • Angehörigenberatung
• Behandlung Behandlung • Gruppenaktivitäten & Ergotherapie
• Psychiatrische Hilfe • Bezugspflege
• Organisation & Vermittlung • Übergangspflege
• Fachärztliche Diagnostik & Behandlung

Geronto-
ambulanz allgäu
akademie
Geronto-
psychiatrisches
allgäu akademie
Zentrum • Fort- & Weiterbildung
Liaisondienst im • Seminare
Allgemeinkrankenhaus
Kaufbeuren • Im-Haus-Angebote
• Fachärztliche Diagnose & Therapieempfehlung • Organisationsentwicklung
• Problemorientierte & stützende Gespräche • Konzeptberatung
• Beratung für Angehörige & Pflegepersonal
• Gruppenaktivitäten & Ergotherapie
• Fortbildungen

Liaisondienst Blaue Blume


Zentrum für KF/MN
seelische Gesundheit
• Aktions- & Begegnungsstätte
• Vorsorge- Früherkennung- Frühförderung
• Gemeinsames Wohnen
Psychopharmaka in Pflegeheimen –
Aktualität?(1)

 43% der Bew. mit Demenz dauerhaft mind. 1


Neuroleptikum
 20% der Bew. ohne Demenz
 Dauerhafter Einsatz verstößt gegen Leitlinien
 Nur wenige Wirkstoffe haben Zulassung und nur
bis zu einer Behandlungsdauer von 6 Wochen
 Europäischer Vergleich:
 12% Schweden
 30% Finnland

Quelle: Pflege-Report 2017 Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), 5. April 2017
Psychopharmaka in Pflegeheimen –
Aktualität?(2)

Schriftliche Befragung 2500 Pflegefachpersonen


 Mehr als die Hälfte der Bew. erhalten
Psychopharmaka
 64% erhalten die Verordnungen schon länger
als 1 Jahr
 82% der Pflegenden hielten diesen Umfang für
angemessen

Quelle: Pflege-Report 2017 Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), 5. April 2017
Psychopharmaka in Pflegeheimen – Aktualität? (3)
Januar 2013 –
Untersuchung der Medikamenten-
rezepte aller Bewohner
Münchner Altenheime durch die FQA.
Ergebnisse:
o Von 6394 Senioren hatten 51% eine
Verordnung über Beruhigungsmittel.
o Gabe vor allem abends und nachts.
o Am häufigsten den Wirkstoff
Lorazepam.
Quelle: http://www.ppm-online.org/verlag/artikel-lesen/artikel/pflege-medikamente/27.03.2013.
S3-Leitlinien „Demenzen“
Vor dem Einsatz von Psychopharmaka bei
Verhaltenssymptomen soll ein psychopathologischer
Befund erhoben werden.
Darüber hinaus besteht eine Indikation für eine
pharmakologische Intervention, wenn psychosoziale
Interventionen nicht effektiv, nicht ausreichend oder
nicht verfügbar sind.
Bei Eigen- oder Fremdgefährdung, die nicht anders
abwendbar ist, kann eine unmittelbare pharmakologische
Intervention erforderlich sein.
Good clinical practice, Expertenkonsens

Quelle: S3-Leitlinie "Demenzen": Langversion (1. Revision, August 2015), S. 68.


S3-Leitlinien „Demenzen“

Die Gabe von Antipsychotika bei Patienten mit


Demenz ist wahrscheinlich mit einem erhöhten
Risiko für Mortalität und für zerebrovaskuläre
Ereignisse assoziiert.
Es besteht ferner wahrscheinlich das Risiko für
beschleunigte kognitive Verschlechterung
durch die Gabe von Antipsychotika bei Demenz.
Die Behandlung soll mit der geringstmöglichen
Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum
erfolgen.
Quelle: S3-Leitlinie „Demenzen“, 2015, Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia und III
Arzneimittel im Alter
Seit 08/2010
Priscus-Liste (potentiell inadäquater
Medikation für ältere Menschen)
stuft 83 Medikamente als für
Senioren ungeeignet ein, da sie
höhere Risiken mit sich bringen.

Gleichzeitig zeigt eine Untersuchung:


40 Prozent der Altenheim-
Bewohner bekommen Mittel,
die auf der Liste stehen.

Quelle: P. Thürmann, Witten/Herdecke


Beispiele Priscus-Liste

Antidepressiva: Amitriptylin (z. B. Saroten), Doxepin (z. B. Aponal)


Bedenken: Mundtrockenheit, Verstopfung, Herzrhythmusstörungen,
Benommenheit, erhöhtes Sturzrisiko
Alternativen (laut Priscus-Liste): Citalopram, Escitalopram, Sertralin
Herz-Kreislauf-Mittel: Nifedipin (z. B. Adalat)
Bedenken: in kurzwirksamer Form erhöht sich das Herzinfarkt-Risiko
Alternativen (laut Priscus-Liste): ACE-Hemmer, Betablocker
Muskelentspannende Mittel: Baclofen (z. B. Lioresal), Tetrazepam (z. B.
Musaril)
Bedenken: können Vergesslichkeit, Verwirrtheit und Stürze hervorrufen
Alternativen (laut Priscus-Liste): Tolperison, Tizanidin
Schlaf- und Beruhigungsmittel: Langwirksame Benzodiazepine wie
Chlordiazepoxid (z. B. Librium), Diazepam (z. B. Valium), Flurazepam
(z. B. Dalmadorm)
Bedenken: können die Sturzgefahr erhöhen, weil sie die Muskeln
entspannen, außerdem sind Unruhe, Reizbarkeit oder Halluzinationen
möglich
Alternativen (laut Priscus-Liste): kurz wirksame Benzodiazepine,
Opipramol, niederpotente Neuroleptika (z.B. Melperon, Pipamperon)
Psychopharmaka (psychotrope Substanzen)
-Einteilung-
• Antipsychotika
– 1. Generation [klassische] (z.B. Haldol®, Neurocil®, Atosil®, Dipiperon®, Eunerpan®)
– 2. Generation [atypische] (z.B. Risperdal®, Zyprexa®, Leponex®, Seroquel®)
• Antidepressiva
– Trizyklische AD - TZA (z.B. Saroten®, Amitriptylin)
– Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer – SSRI (z.B. Cipramil®/Citalopram)
– Noradrenalin/Serotonin-selektive Antidepressiva – NaSSA (z.B. Remergil®/Mirtazapin)
– Selektive Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer – SSNRI (z.B.
Trevilor/Efectin (ER)®/Venlafaxin)
– Phytopharmaka (z.B. Jarsin®/Johanniskraut)
• Tranquilizer
– Benzodiazepine (z.B. Tavor®/Laubeel® (Lorazepam)
– Non-Benzodiazepin-Tranquilizer (z.B. Buspiron/Bespar®)
• Antidementiva
– Acetylcholinesterasehemmer (z.B. Aricept®, Reminyl®, Exelon®)
– Glutamatmodulatoren (z.B. Ebixa®, Axura®)
– Nootropika mit unspezifischer Wirkung auf Stoffwechsel und Durchblutung (z.B.
Hydergin®, Nimotop®, Nootrop®, Tebonin®)
• Phasenpropylaktika
– Lithiumsalze (z.B. Quilonum®, Hypnorex®)
– Antikonvulsiva (z.B. Valproinsäure, Carbamazepin, Lamotrigin)
Wie wirken Psychopharmaka?
• Psychopharmaka greifen durch
synaptische Interaktion mit den
physiologischen Überträgersubstanzen in
die Nervenregulation ein

Synapsen (gr. syn = zusammen haptein = ergreifen) sind Kontaktstellen


zwischen Nervenzellen bzw. zwischen Nervenzellen und anderen Zellen
Transmitterhypothese
Überschuss an
Dopamin
Neuroleptika (NL)
führt zu Psychose
(Antipsychotika)
Mangel an
Serotonin
führt zu Antidepressiva (AD)
Bernd Boscolo, pixelio.de

Depression

Mangel an
Acetylcholin
führt zu Demenz Antidementiva
Psychopharmakotherapie
Allgemeine Grundsätze

 Ausreichende Dosierung
 aber nur ca. 1/3. Erwachsenendosis
 erhöhte ZNS-Sensibilität
 verändertes Muskel-Fett-Verhältnis
 verringerter first-pass Effekt
 reduzierte Metabolisierung
 physiologisch reduzierte renale Clearance

 Anticholinerge Substanzen meiden !


 z.B. Saroten®, Taxilan®
 Merke:
 so wenig (psychotrope) Substanzen wie
möglich, keine Pharmakapolypragmasie
 Konsensustreffen der Geriatrischen Fachgesellschaften 2000, Düsseldorf
Nißle, 2003
Neuroleptika im Alter
Was sind Neuroleptika /Antipsychotika?

• Als Neuroleptikum (etwa


„Nervendämpfungsmittel“) wird ein
Medikament bezeichnet, das als
psychotrope Substanz eine

o antipsychotische

o sedierende

o psychomotorische Wirkung besitzt


Antipsychotika (Neuroleptika)
Wirkung
• die eigentlich antipsychotische Wirkung setzt erst nach
2 – 4 Wochen (im Alter nach 4 – 6 Wochen) ein:

 Wirklatenz

• UAW dagegen nach Stunden bzw. Tagen oder nach


der ersten Gabe:
 Nicht-Wirklatenz
modifiziert nach Hinterhuber H, Haring CH,
Unerwünschte Wirkungen, Kontraindikationen, Überdosierungen, Intoxikationen
In: NEURO-PSYCHOPHARMAKA Bd. 4: Neuroleptika
Hrsg.: Riederer P, Laux G, Pöldinger W  © Springer-Verlag Wien New York 1998: 144-165
Einteilung der Neuroleptika/Antipsychotika

• Antipsychotika der 1. Generation

– Niederpotent

– Mittelpotent

– Hochpotent

• Neuroleptika der 2. Generation


Niederpotente Antipsychoptika
Grad der Sedierung: hoch
Wirksamkeit gegen Psychosen: niedrig
Neuroleptische Äquivalenzdosis
Medikament (Handelsnamen)
Potenz in mg
Sulpirid (Dogmatil®) 0,5 600
Thioridazin (Melleril®) 0,75 400
Perazin (Taxilan®) 0,75 400
Pipamperon (Dipiperon®) 0,75 400
= Saft 100 ml

Chlorprothixen (Truxal®) 0,86 350


Chlorpromazin (nicht mehr
1 300
eingesetzt)
Levomepromazin
1 300
(Neurocil®)
Melperon (Eunerpan®) 1 300
= Lsg. 60 ml
= i.m. 12 ml
Mittelpotente Antipsychotika
Grad der Sedierung: mittel
Wirksamkeit gegen Psychosen: mittel

Medikament Neuroleptische
Äquivalenzdosis in mg
(Handelsnamen) Potenz

Zotepin (Nipolept®) 3 100

Zuclopenthixol (Ciatyl-Z®) 5 60

Perphenazin (Decentan®) 9,38 32


Hochpotente Antipsychotika
Grad der Sedierung: gering
Wirksamkeit gegen Psychosen: hoch

Medikament Neuroleptische
Äquivalenzdosis in mg
(Handelsnamen) Potenz
Fluspirilen (Fluspi®,
37,5 8
Imap®)
Flupentixol (Fluanxol®) 50 6
Pimozid (Orap®) 50 6
Fluphenazin (Dapotum®,
60 5
Lyogen®)

Bromperidol (Impromen ®) 60 5

Haloperidol (Haldol®) 60 5

Benperidol (Glianimon® ) 100 3


Einteilung der Nebenwirkungen

• Parkinsonoid
• Dystonien
EP(M)S
• Akathisie
• Dyskinesien
• Malignes neuroleptisches
Syndrom (0,2 – 0,4%)

• Vegetative, endokrine,
metabolische und
psychische Nebenwirkungen
Vegetative Nebenwirkungen
(Anticholinerg, v.a. bei niederpotenten Antipsychotika)
Symptome Behandlung
• orthostatische Dysregulation • Dosisreduktion
• Herz-Kreislauf-Beschwerden (z.B. • Wechsel des Neuroleptikums
ventrikuläre Tachykardie, Torsade de • symptomspezifische
Pointes)
Medikamente
• Mundtrockenheit
• Akkomodationsstörung
• Mydriasis
• Glaukom
• Obstipation
• Miktionsstörungen
• vermindertes Schwitzen
• Temperaturerhöhung
• Sedierung
• Schlafstörungen
• Kognitive Störungen
Schlüsselposition: Pflegefachkräfte!!!

Pflegende haben bei der


Psychopharmakatherapie
eine Vermittlerrolle zwischen
Bewohnern/Patienten und
den Hausärzten.
Schlüsselfaktoren zur
Qualitätsverbesserung

Aktive Mit- und Zusammenarbeit


Information
Kommunikation
Beobachtung
Dokumentation
Aktive Mitarbeit und Zusammenarbeit
(Compliance)

• Tragfähige Beziehung
• Gemeinsames Behandlungskonzept
• Kommunikative Grundhaltung (aktives Zuhören, Zuwendung, Wärme,
Empathie, Stellungnahme nicht werten, Entscheidungsfähigkeit respektieren)
• Eigene Sichtweise
• Ausreichende, begleitende Aufklärung
• Verschweigen von UAW (Resultat Non-Compliance wird gefördert)
• Kontinuierliche Weiterbildung für Ärzte und
Pflegepersonal
Entwurf eines
Handlungsmodells zur
Verordnung von
Psychopharmaka im
Pflegeheim
Information

 Wissen über und Einschätzung von


psychischen Befindlichkeiten,
Störungen und Erkrankungen
 Basiswissen über Wirkung bzw.
unerwünschte Wirkungen von
Psychopharmaka
 Wichtiger: Alternativen zu
Psychopharmaka kennen
Fallbeispiel: aus einem Altenheim im Oberallgäu

 Frau D., 79 Jahre, lebt seit 3 ½ Jahren


im AH
 2007 Schlaganfall
 2008 depressive Phase
 seither gut ins AH integriert, sucht und
genießt Kontakte, nimmt aktiv am
Leben teil
Fallbeispiel: aus einem Altenheim im Oberallgäu

Medikation der Bew.:


Alendronsäure 70 mg montags Osteoporose 1 0 0
ASS 100 mg Vorbeugung 0 1 0
Herzinfarkt
Calcium 500 mg Calziummangel 1 0 1
Osteoporose
Laif 900 mg Balance Depression 1 0 0
Metodura comp 100 mg Bluthochdruck 1 0 0
Omeprazol 20 mg z.B. Magengeschwür 0 0 1
Di+Mi+Fr+So
Torasemid 10 mg Ödeme ¼ 0 0
Movicol Pulver Btl. Verstopfung 1 0 0
Zusätzlich vom Hausarzt als sog. „Aufbauspritze“
ca. alle 3-4 Wochen 1,5 ml Imap (Fluspi) i.m.
Fallbeispiel: aus einem Altenheim im Oberallgäu

Verlaufsdokumentation:
Frau D. hat morgens Anlaufschwierigkeiten,
ist tagsüber aktiv und fröhlich, nimmt Gruppenangebote gerne an, Schlaf
gut.
Eine Woche später:
Zieht sich vermehrt ins Zimmer und Bett zurück, vernachlässigt
Körperpflege, äußert körperl. Beschwerden, isst u. trinkt unzureichend,
wirkt antriebslos, grippaler Infekt, Temp. erhöht.
Noch eine Woche später:
Infekt klingt ab, klagt weiter über körperl. Beschwerden, fordert Hilfe ein,
vernachlässigt sich, antriebslos, zeigt kognitive Defizite (Apraxie,
Orientierungsstörungen, etc.) Essen muss eingegeben werden.

Hausarztbesuch: 1,5 ml Imap + Diagnose V. a. Demenz + Axura 20 mg


Fallbeispiel: aus einem Altenheim im Oberallgäu

Verlaufsdokumentation:
Wieder eine Woche später:
Weiter klagsam, antriebslos, lehnt Körperpflege öfters ab, fast nur noch
im Bett, stuhlinkontinent, massive kognitive Defizite, völlig apraktisch,
kippt Essen und Getränke ins Bett.
Hausarztbesuch keine Änderungen, dementielle Entwicklung
Nach 5 Wochen:
Zustand massiv verschlechtert, ausschließlich im Bett, Körperpflege mit
2 Pflegepersonen, stuhl- und harninkontinent, formales Denken
eingeengt, negative Inhalte, grübelt, wirkt weinerlich, massive kognitive
Defizite.
Bew. ist mittlerweile in allen Bereichen des täglichen Lebens hilfs- und
pflegebedürftig
Fallbeispiel: aus einem Altenheim im Oberallgäu

Verlaufsdokumentation:
 Bezugspflegekraft fordert psychiatrisches Konsil
 wird von HA und HL/PDL abgelehnt
 Begründung dementielle Entwicklung
 Bezugspflegekraft bleibt hartnäckig und besteht auf
das psychiatrische Konsil.

Psychiatrisches Konsil:
Diagnose: F32.2 Schwere depressive Episode
ohne psychotische Symptome

Citalopram 20 mg 1 0 0
Fallbeispiel: aus einem Altenheim im Oberallgäu

Verlaufsdokumentation:
2 Wochen nach Beginn der antidepressiven Therapie:

Bew. nimmt Gespräche gerne an, äußert Gefühle der


inneren Leere in den vergangenen Wochen, sagt sie sei
froh, dass es ihr wieder besser geht, Appetit gut, isst und
trinkt selbstständig, will mobilisiert werden, kontinent,
geringe kognitive Defizite.

Fluspirilen (Imap®, Fluspi®)


Indikation: akute und chronische Psychosen
Keine Verordnung bei: Depression, Störung des hämatopoetischen
Systems, Morbus Parkinson, Krampfanfällen in der Anamnese
UAW: EPS, initiale Müdigkeit über 1 - 2 Tage (zumind. nach der 1. Injektion häufig).
Quelle: Benkert, Pocket Guide, Springer 2010, S. 98 ff .
Kommunikation

 Fachsprache und
Begrifflichkeiten

 Mündliche Weitergabe

 Fragen, Fragen, Fragen.......


Beobachtung

Motto:
„Wenn wir nicht bewusst
danach suchen, werden wir
auch nichts finden!“
Beispiel Dokumentation UAW

Frau X. zeigt seit dem Aufstehen deutliche Anzeichen einer


Akathisie.
Augenscheinlich sind diese vor allem beim Stehen,
Bew./Pat. tritt permanent von einem Bein auf das andere.
Ruhiges Sitzen scheint ihr ebenfalls schwer zu fallen, hier
ist ein ständiger Aufstehimpuls abwechselnd mit
rhythmischem überkreuzen der Beine beobachtbar.
Bew./Pat. ist auch nicht in der Lage über einen längeren
Zeitraum sitzen zu bleiben, selbst bei den Mahlzeiten kommt sie
nicht zur Ruhe.
Frau X.wirkt insgesamt sehr angespannt und gereizt,
gequälter Gesichtsausdruck. Auf die Bewegungsunruhe
angesprochen äußert sich Bew./Pat. nicht konkret, meint, es
gehe ihr nicht gut, sie müsse nach Hause.
Dieser Zustand hielt den gesamten Vormittag unverändert an.
Der behandelnde Hausarzt wurde telefonisch über das Befinden
von Fr. X informiert.
Rechtliche Aspekte

• Formfreiheit
– Anordnungen können
schriftlich/mündlich/fernmündlich erfolgen
– bei fernmündlicher Anordnung wird von der
Rechtssprechung eine Wiederholung des
gehörten Textes verlangt
Rechtliche Aspekte

Bedarfsmedikation

unbestimmte Rechtsbegriffe wie:


• bei Unruhe, bei Schmerzen, bei Schlafstörungen,
bei Angstzuständen sind nicht zulässig
• qualitative und quantitative Einschränkung
• Arzt muss „wenn – dann“ Ausführungsdefinition leisten
Beispiel

Bedarfsmedikation
Datum Bedarfsmedikation HZ Abges.
24.03.15 Bei Unruhe 5 ml Melperon GE 30.10.15

30.10.15 Wenn Fr. X starke psychomotorische GE


Unruhe zeigt und durch Beschäftigungs-
angebote, oder Gespräche nicht zu
beruhigen ist, dann kann sie einmalig 5 ml
Melperon erhalten.

30.10.15 Wenn Fr. X nach Erhalt von Schlaftee bis GE


22.00 Uhr nicht einschlafen kann, dann
20 Trpf. Dominal. Ab 24.00 Uhr keine
Schlafmittel geben.
Projekt AMTS-AMPEL
(Arzneimitteltherapiesicherheit bei Patienten in Einrichtungen der Langzeitpflege, 06/2012-12/2015)

Beteiligte:
 10 Einrichtungen
 Pflegekräfte
 15 Hausärzte,
 12 Apotheken

Ziele:
 Kommunikation und Kooperation der Berufsgruppen zur
AMTS der Bew. zu verbessern
 Quantifizierung der UAE (unerwünschte
Arzneimittelereignisse)
 Reduktion UAE
Projekt AMTS-AMPEL
(Arzneimitteltherapiesicherheit bei Patienten in Einrichtungen der Langzeitpflege, 06/2012-12/2015)

Ergebnisse:

 UAE konnten um 50% reduziert werden,


 auch 6 bzw. 12 Monate nach Ende
 UAE-auslösende Arzneistoffe – am häufigsten ZNS-
wirksame Substanzen, Analgetika und Diuretika
 Die meisten UAE hatten medizinische und/oder
pflegerische Konsequenzen (zusätzliche Visiten,
erhöhter Pflegebedarf und Krankenhauseinweisungen)
Grundsätzlich gilt für die
Pharmakotherapie bei älteren Menschen:
1. Ist dieses Medikament jetzt notwendig oder kann dem
anliegenden Problem mit anderen Möglichkeiten begegnet
werden ?
- z.B. mit Gespräch, Zuwendung, Aktivität

2. Jedes Medikament birgt auch Risiken in sich, insbesondere dann,


wenn der Patient bereits mehrere Medikamente hat
- Probleme der Wechselwirkungen von Medikamenten im Alter !

3. Benzodiazepine wie Tavor®, Laubeel®, werden im Alter häufig


(langfristig) eingesetzt, das kann oft zu einer Beruhigung und
Entspannung führen
aber: - soll eine Abhängigkeit in Kauf genommen werden ?
- Muskelrelaxation ?
- evtl. paradoxe Reaktion ?
Grundsätzlich gilt für die
Pharmakotherapie bei älteren Menschen:
4. Strukturelle Defizite der Einrichtung (Krankenhaus, Heim)
lassen sich mit Medikamenten nicht beheben; dafür sind
Psychopharmaka und sonstige Medikamente auch nicht
da !

5. Die Verabreichung eines Medikamentes muss dann in


Frage gestellt werden, wenn es in erster Linie eine Hilfe für
die Anderen ist.

6. Ein Medikament ist dann erfolgreich, wenn der Mensch, der


es einnimmt, den Nutzen selbst spüren kann.

7. „Jedes neue Symptom sollte als potenzielle


Arzneimittelnebenwirkung betrachtet werden – bis zum
Beweis des Gegenteils“ (J. Gurwitz1995).
Herzlichen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit!

Gerhard Stadler
allgäu akademie
Kemnater Str. 16
D-87600 Kaufbeuren
www.allgaeu-akademie.de
Anhang
Workshop 1
Dokumentation
Fachtag 31.01.2018, Workshop 1, Kurzdokumentation

Teilnehmerkreis:
eine Wohnbereichsleitung, zwei Pflegedienstleitungen, ein Sozialarbeiter in einer Geronto-
Wohngruppe, ein Koordinator einer Geronto-Wohngruppe, eine Querschnittsmitarbeiterin vom
Betreuungsverein, mehrere BSB

kurzes Impulsreferat Frau Seidle, Betreuungsverein Münchner Bürgerinnen und Bürger:


- Thema Sicherheitsbedürfnis der Angehörigen
- Information der Angehörigen über kostenlose Schulungsveranstaltungen der Betreuungsvereine

1) Frage: Erfahrungen in den Einrichtung zu dem Thema Psychopharmaka – Angehörige?

- „Es gibt noch nicht so viele Konflikte mit Angehörigen, weil die Info über FeM durch
Psychopharmaka bei den Angehörigen noch nicht angekommen ist.“
- „Es kommt immer wieder die Frage von Angehörigen: `Mit was wird meine Mutter ruhig
gestellt?`“
- „Bei Paaren, wo ein Partner weglaufgefährdet ist, kommt vom anderen Partner die Frage,
ob er mit Medikamenten noch zu Hause bleiben könnte und nicht in ein Heim muss.“
- „Bei Weglaufgefahr müssen die Betreuer das Risiko (ohne FeM) mittragen. Ehrenamtliche
können sich an die Betreuungsvereine wenden.“
- Diskussion pro / contra: offene Station mit „Aufhalten durch individuelles Schließen der
Türe“ oder geschlossene Station mit großem Garten

2) Frage: Erfahrungen mit Nachfragen der Angehörigen zu Medikamenten?

- „in letzter Zeit wird es mehr“


- „ziemlich selten; man muss das Thema eher an die Angehörigen herantragen“
- „Ärzte wollen eher nicht aufklären, sind eher genervt“
- „Information der BetreuerInnen/Bevollmächtigten über Medikamentenänderung ist Aufgabe
des Arztes; wird (deshalb) nicht automatisch von der Pflege gemacht“
- Frage: „Wer entscheidet letztlich und trägt das Risiko?“
die Antwort „der Betreuer und nicht der Arzt“ überrascht den Fragenden
- „Betreuungsvereine bieten den Anwesenden an, zu Angehörigenabenden zu kommen und
auf Wunsch auch vor Ort zu referieren“
Psychopharmaka in Alten- und
Pflegeheimen, muss das sein?
WS 1: „Die Angehörigen wollen das
aber!“ – die
Unterstützungsmöglichkeiten der
Betreuungsvereine
Aufgabenkreis „Gesundheitsfürsorge“
•  Zustimmung zur ärztlichen Behandlung oder
Medikamentenverordnung
•  Sicherstellung der ärztlichen Behandlung
•  Zustimmung zu ärztlichen Eingriffen
•  Immer nur in Vertretung des Betroffenen
•  Nur wenn dieser nicht selbst entscheiden kann
Freiheitsentziehende Maßnahmen
•  Auch Medikamente, die (stark) beruhigend
wirken, können die Bewegung einschränken
und deshalb freiheitsentziehend wirken.
•  Es gibt Alternativen

Ursachen:
Oft Unsicherheit des Personals, der
Angehörigen und Betreuer
Was können Betreuerinnen und
Betreuer tun?

•  Regelmäßiger Kontakt zum Pflegepersonal


•  Regelmäßige Überprüfung der verordneten
Medikamente
•  Ggfs. Rücksprache mit dem behandelnden
Arzt
•  Handlungsalternativen beim Pflegepersonal
erfragen
Hilfe für (Angehörige) Betreuer, die
sich schwer tun
•  Es gibt in München 8 Betreuungsvereine
verschiedenster Träger, die regional tätig sind,
an die Sie sich das Pflegepersonal und die
Angehörigen wenden können
•  Dafür erhalten wir Zuschüsse von der LHS
München
Aufgaben der Betreuungsvereine
•  Ehrenamtliche Betreuerinnen und Betreuer
werden in der Betreuungsführung unterstützt
und beraten
•  Alle Vereine bieten regelmäßig einen
Erfahrungsaustausch an
•  Alle Vereine bieten regelmäßig
Schulungsveranstaltungen an
Anhang
Workshop 2
Dokumentation
Fachtag 31.01.2018, Workshop 2: Vom Krankenhaus ins Heim, Kurzdokumentation

Teilnehmerkreis (gemäß Anmeldung) aus den Bereichen:


Medizin, Seniorenheime inkl. Heimaufsicht/Einrichtungsleitung, Gerontologie, Sozialdienste,
Qualitätsmanagement, Betreuungsvereine, Berufsbetreuung und ehrenamtliche Betreuung sowie
Betreuungsstelle

Eingangsfrage: Was bringe ich mit? Welche Erwartungen habe ich?

Impulsreferat Frau Brigitte Brunnhuber, Dipl.-Pflegewirtin (FH), Mitarbeiterin der Pflegedirektion


des Klinikums rechts der Isar

Definition Entlassmangement => Entlassmanagement beginnt am ersten Tage der Aufnahme im


Krankenhaus;
Warum wird Entlassmangement benötigt? Wer benötigt Entlassmangement? Wer ist daran
beteiligt? Welche Daten/Infos sind notwendig bei Einweisung und bei Entlassungen?

Prozess Entlassmanagement:
Informationsfluss zwischen
Einweisung:
Beteiligte: Angehörige, Betreuer, Klinik, Seniorenheim, ambulanter Dienst, Hausarzt
und
Entlassung:
Beteiligte: Patient/Bewohner/Klient, Angehörige, Betreuer, Klinik, Seniorenheim, ambulanter
Dienst, Hausarzt
=> multiple Interaktionen zwischen allen Beteiligten auf beiden Seiten

Herausforderungen in diesem Kreislauf (im Workshop erarbeitet):


Informationsverluste bei Verlegung
Entlassungsdruck der Kliniken
Nöte der Organisation von ambulanten Diensten unter Zeitdruck
Fehlen von Bezugspersonen beim Überleitung
Fehlende Angaben im Überleitungsprotokoll
Verschweigen von wichtigen Angaben wie multiresistenten Keimen bei Entlassung aus
Krankenhaus und Überleitung ins Seniorenheim
Fehlender Informationsfluss seitens der Kliniken
häufige Diagnose Exikose
Eilige Beantragung von rechtlichen Betreuungen kurz vor Entlassung aus Krankenhaus =>
Eilbedürftigkeit?
Krankenhaussozialdienst hat vor Anregung der rechtlichen Betreuung nicht mit dem Betroffenen
gesprochen.

Fazit: Wir brauchen mehr Menschen im gesamten System!!!


WS 2: „Vom Krankenhaus ins Heim“
Kooperation und Kommunikation an Übergängen
Entlassmanagement am Klinikum rechts der Isar
Brigitte Brunnhuber, Dipl. Pflegewirtin (FH), Kern-QMB Pflege
Pflegedirektion

Was versteht man unter Entlassmanagement?

„Entlassmanagement ist ein den gesamten Behandlungsverlauf


durchziehender Prozess, der bei der Aufnahme oder bei elektiven/
geplanten Aufnahmen teils schon im Vorfeld der stationären oder
teilstationären Aufnahme beginnt und mit der Entlassung bzw. danach
endet.“

Quelle: DNQP Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege 2002/2009

Entlassmanagement ist der Übergang von der stationären


Krankenhausversorgung in eine weitergehende medizinische, rehabilitative
oder pflegerische Versorgung.
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit

erstellt: B. Brunnhuber MPD_MI_Fachtag_EM_W2_BB_180131


2
Pflegedirektion

Warum brauchen wir ein Entlassmanagement?

!  Gesundheits- und sozialpolitische Veränderungen


Einführung der DRG (gesetzl. seit 2004)
-  Verkürzung der Verweildauer,
-  Rehospitalisation / „Dreh-Tür-Effekt“
-  zunehmender Bedarf eines „schnellen“ Übergangs
in weiterversorgende Einrichtungen (Pflege, Reha)

!  Gesellschaftliche Herausforderungen
Singularisierung und Individualisierung

!  Gesetzliche Vorgaben

erstellt: B. Brunnhuber MPD_MI_Fachtag_EM_W2_BB_180131


3
Gesetzliche Vorgabe: Rahmenvertrag Entlassmanagement

„Patienten haben Anspruch auf


ein Entlassmanagement
gegenüber der Klinik“

ab dem 01.10.2017

erstellt: B. Brunnhuber MPD_MI_Fachtag_EM_W2_BB_180131


4
Strukturierte Umsetzung: Timeline
Mai Juni Aug Sept Okt Nov

3. 4.
1. AG 2. AG
Workshop Workshop
Projektgruppe PD

Information,
Teilprojekt Puffer
-gruppen
bilden
Maßnahme Maßnahme
nplanung nplanung

Einführung
Projektgruppe: Einheitlicher Entlassbrief
klinikübergreifend

Projektgruppen der PDD: U.a. zu Expertenstandard EM


Projektgruppe: Drucken
Projektgruppe: Medikationsplan
Projektgruppe: Telefonische Erreichbarkeit
Projektgruppe: IT-Unterstützung, Dokumentation 5
Welche gesetzlichen Forderungen gibt es für das KH?
"  Standardisierte und multiprofessionelle
Durchfü hrung des
Entlassmanagements

"  Schriftliche Information des Patienten/


Betreuers/ Bevollmächtigten

"  Einholen der schriftlichen Einwilligung


des Patienten / Betreuers /
Personensorgeberechtigten

"  Nachvollziehbare Dokumentation des


Entlassmanagements

"  Sicherstellung einer geregelten


Kommunikation aller Beteiligten
erstellt: B. Brunnhuber MPD_MI_Fachtag_EM_W2_BB_180131
6
Pflegedirektion

Wer benötigt ein Entlassungsmanagement?

Patienten mit möglichen Versorgungs- und Unterstützungserfordernissen:

"  Krankheits- und pflegebezogen: z. B. Schmerztherapie, Wundversorgung

"  Alltagsbezogen: Bewältigung und Aufrechterhaltung des Alltags der


Patienten und deren Angehörigen

"  Biografischen Anpassungserfordernisse an die neue Situation und


psychosozialen Bewältigungsarbeiten

"  Selbstmanagement – Erfordernisse z.B: Medikamenten, -


Symptommanagement

"  Auswahl und Koordination verschiedener erforderlicher Hilfeleistungen und


Hilfsmittel z.B. Organisation der Pflege zu Hause

erstellt: B. Brunnhuber MPD_MI_Fachtag_EM_W2_BB_180131


7
Pflegedirektion

Wer ist am Entlassmanagement beteiligt?

Arzt im KH /
Pflegeexpertinnen Hausarzt Physiotherapeut

Patient / Pflegefac Angehörige


Bewohner h-kraft /Betreuer /soziales
Netz
Stat.

Pflegeeinric
h-tungen Sozialdienst

Home Care /
Selbsthilfe Ambulanter
-gruppen Apotheke
Dienst

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8
Pflegedirektion

Wer macht was im KH?

Arzt Pflege Sozialdienst


•  Screening durchführen
•  Erstellen eines (intitiales/ differenziertes •  Beantragung einer
Entlassplans Assessment) Pflegestufe
•  Festlegen des •  Einleitung einer
•  Festlegen des
Entlasszeitpunkts aus gesetzlichen
Entlasszeitpunkts aus
ärztlicher Sicht pflegerischer Sicht Betreuung
•  Multiprofessionelle •  Multiprofessionelle •  Multiprofessionelle
Abstimmung über Abstimmung über Abstimmung über
Entlasszeitpunkt Entlasszeitpunkt Entlasszeitpunkt
•  Führen des ärztl. •  Anleitung/ Beratung/ •  Organisation der
Entlassgesprächs Koordination zur weiteren poststationären
Versorgung Behandlung
•  Erstellung eines
(Rehabilitation,
Arztbriefes (z.B.Tracheostoma,
Stoma, Sauerstoff, Wunde ambulante o.
•  Ausstellen von Rezepten, stationäre Pflege
etc.)
Medikationsplan,
Arbeitsunfähigkeitsbe •  Führen des pflegerischen
-scheinigung Entlassgesprächs
•  Erstellung des
9
Überleitbogens 9
Pflegedirektion

Was muss das KH tun?


„Ziel des Rahmenvertrages ist es, die bedarfsgerechte, kontinuierliche
Versorgung der Patienten im Anschluss an die Krankenhausbehandlung zu
gewährleisten. Hierzu gehört eine strukturierte und sichere Weitergabe
versorgungsrelevanter Informationen.“

"  Screening / initiales Assessment zur Klärung des


Versorgungsbedarfs des Patienten

"  Erstellen eines Medikations- und Entlassplans


"  Erstellen eines vorläufigen Entlassbriefs

"  Telefonische Erreichbarkeit auch an den Wochenenden


sicherstellen

erstellt: B. Brunnhuber MPD_MI_Fachtag_EM_W2_BB_180131


10
Pflegedirektion

Was können wir tun?

Ein systematischer multiprofessioneller Prozess hilft bei

Screening 1.  Der Identifizierung von Patientinnen und Patienten


mit einem poststationären Unterstützungsbedarf

Schwerwiegende Krankheiten Bereits bestehende Pflegebedürftigkeit

Prekäre Lebens- und Erhebliche Mobilitätseinbußen


Versorgungsumgebung

Mehrfache Kognitive Einbußen


Krankenhausaufenthalte
innerhalb des letzten Jahres

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11
Pflegedirektion

Was können wir tun?

Sicherstellung

1.  Einleitung und Sicherstellung der entsprechenden nachstationären


Maßnahmen
2.  Abstimmung und Koordination poststationärer Versorgungsleistungen
zwischen allen beteiligten Berufsgruppen und den Patienten und deren
Angehörigen
3.  Die Selbstmanagementkompetenzen der Patienten und ihrer
Angehörigen im Umgang mit der neuen Situation stärken

erstellt: B. Brunnhuber MPD_MI_Fachtag_EM_W2_BB_180131


12
Pflegedirektion

Was können wir tun? / Was braucht der Patient?

Verordnung von:

"  Anschlussmedikation
"  fortdauernder Arbeitsunfähigkeit
"  veranlassungsfähiger Leistungen (z. B. SAPV, Kurzzeitpflege,
Haushaltshilfe)
"  Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit
"  Häusliche Krankenpflege (auch außerklinische Intensivpflege) und
Haushaltshilfe,
"  Rehabilitation, Hilfsmittelversorgung,
"  häusliche Versorgung
"  Kurzzeitpflege
erstellt: B. Brunnhuber MPD_MI_Fachtag_EM_W2_BB_180131
13
Pflegedirektion

Was kann das KH nicht?

"  Eine adäquate und individuelle Versorgung des Patienten ohne


Vorinformationen leisten

"  Medikamente etc. über einen längeren Zeitraum als 7 Tage


verordnen

"  Einen Ambulanten Pflegedienst organisieren

erstellt: B. Brunnhuber MPD_MI_Fachtag_EM_W2_BB_180131


14
Pflegedirektion

Prozessablauf Entlassmanagement in den ersten 48h


Patienteninformation über die Homepage erfolgt bereits vor Aufnahme

Patienteninformation Aushändigung durch


Anlage 1a Patientenaufnahme

Initiales Assessment Pflege anhand des

Pflegeanamnesebogens
Gem. Entscheidung Arzt und Pflege Dokumentation mit
EM ja oder nein innerhalb von 48h Stempel

Einwilligung Pflege teilt aus, Dokumentation


Anlage 1b sammelt ein am Stempel

Differenziertes Pflege durch Einbindung SD,


Assessment Folgeassessment und WM, HC, Stoma...
Barthel Index

15
r d i e
n k f ü
l e n D a
k e i t ☺
Vi e s a m
m e r k
Au f
Anhang
Workshop 3
Dokumentation
Workshop 3: Ohne Pille geht es nicht?

Einstiegsfrage von Herrn Kopp an das Plenum:

Wann sind Psychopharmaka in der Pflege gerechtfertigt?

- Selbstgefährdung
- erkennbarer Leidensdruck eines Bewohners
- im Sterbeprozess
- Gefährdung anderer Bewohner bzw. von Pflegekräften
- widerstrebendes Pflegeverhalten
- Ängste des Bewohners
- Bewohner äußert selbst Wunsch nach Psychopharmaka
- Vorliegen einer eindeutigen medizinischen Indikation
- Wahrnehmen eines besonderen Verhaltens durch den Betreuer bzw.
die Pflegekraft

Referentin Frau Karin Maßmann


Sozialpädagogin mit langjähriger Praxiserfahrung in gerontopsychiatrischen Wohngruppen

Möglichkeiten sozialer Krisenintervention in Akutsituationen


Einfluss von Tagesstruktur und Milieutherapie

Widersinniges, herausforderndes Verhalten ist aus der subjektiven Sicht des Bewohners
sinnvoll

> Durchführen einer Situationsdiagnostik


(Gründe erforschen / Biografie)
z.B. Hingehtendenzen, Bedürfnisse nach Selbstbestimmtheit
> Umgangsstrategien entwickeln
z.B. Tagesstrukturierung, Angebote
(leere Zeit kann als Bedrohung erlebt werden!)
> Anpassen des Milieus an die Krankheit
z.B. Garten zum Ausleben von verstärktem Bewegungsdrang
> Perspektivwechsel des Pflegepersonals bzw. des Betreuers
Situation neu deuten
kreative Lösungen
Handlungsspielräume nutzen

Referentin Frau Brigitte Nagler

Gesundheitspädagogin und Kneipp Fortbilderin

Positive Auswirkungen von sanften naturheilpflegerischen Maßnahmen auf das Verhalten


von Bewohnern

> Kneipp Prinzip: Licht, Luft, Wasser, Bewegung


weiterer Bestandteil: richtige Ernährung

> 48 zertifizierte Einrichtungen in der BRD


> 8 zertifizierte Einrichtungen in Bayern
> erforderliche Abstimmung mit dem Hausarzt
> Naturheilmittel komplementär anwenden
Stimulierung von Stoffwechsel / Herz / Kreislauf:
> Bewegung im Freien: barfuß im Rasen gehen
> Wassertreten bzw. Güsse gegen dicke Beine
> Nutzung der Wechselwirkung von Wärme und Kälte

Bei nächtlicher Schlaflosigkeit:


> Körperwaschung
> dadurch gleichzeitig Aufmerksamkeit und Zuwendung

Als alternative Behandlungsmöglichkeit:


> Quarkwickel bei dickem Knie
> feucht-warme Wickel bei Blähungen
> bei kalten Füßen warme Anwendung und warme Socken

Grenzen:
> unangemessener Einsatz kann schaden
> in Abstimmung mit Bewohner (z.B. bei Ablehnung gegenüber Düften)
> ggf. nur Linderung, aber keine Heilung möglich

Finanzierung in der Praxis?


> Kneipp als ein Schwerpunkt bzw. Baustein
> Multiplikatoren ausbilden

Abschließende Diskussion im Plenum zu Alternativen:


Input Herr Dr. Römisch (Allgemeinarzt):
> Schulung von Angehörigen zu herausforderndem Verhalten
(z.B. sog. Validierung)

Input Herr Dr. Benninghoff:


Beispiel Essen:
> Kooperationsverträge von Heimen mit der Gerontopsychiatrie
> Verbesserung der medikamentösen Versorgung
> Finanzierung durch Pauschalen im Quartal pro Patient („PIA“)
> Gedacht als Überbrückung bis zum Einstieg eines niedergelassenen
Facharztes

Beispiel NRW:
> Dememzgarten zur optischen Stimulation
> Einsatz von Musik zur Entspannung
> auch mit einfachen Mitteln (z.B. am Bett)

Input Herr Kopp:


Beispiel AWO:
> Regulierung der Lichtstärke bzw. der Beleuchtung (Tag/Abend)

Weitere Anregungen aus dem Plenum:


> Aufnahmeprozess als kritische Phase
> Aufnahme z.B. morgens zur Eingewöhnung
> Einbinden von Angehörigen
> Snoozeln
> z.B. auch in Form von Lichttherapie
> auf Augenhöhe des Bewohners gehen
> Zeit sparen durch Zeit investieren
> kreativer Umgang mit herausfordernden Situationen
1

Herausforderndes Verhalten in der stationären Altenhilfe – psychosoziale


Interventionsmöglichkeiten (von Karin Maßmann)

Demenzerkrankte Menschen sind in ihren Lebensäußerungen genauso vielfältig und


individuell, wie Menschen, deren Leben nicht von einer dementiellen Erkrankung
geprägt ist.
Einige dieser Verhaltensweisen können von uns als professionell Betreuende nicht
verstanden werden. Sie erscheinen uns widersinnig, wir empfinden sie als störend,
wir fühlen uns ihnen ohnmächtig ausgeliefert, sie fordern uns heraus.
Jedes Verhalten, auch das herausfordernde Verhalten eines Demenzerkrankten, hat
seine Gründe und ist aus seiner subjektiven Sicht auch sinnvoll. Ein Versuch des
Erkrankten wirksam seine Anliegen zu erledigen, durchzusetzen.
Wenn wir herausforderndes Verhalten als vielleicht letzte verbliebene Möglichkeit
verstehen, sich seiner Umwelt mit seinen Bedürfnissen verständlich zu machen,
kann unser Handeln nur darauf ausgerichtet sein, die Gründe, die Motivationen und
die damit verbundenen Gefühle, im Sinne einer verstehenden Diagnostik zu
erforschen.
Wir als Betreuende versuchen, uns in der Welt der Demenzerkrankten zu bewegen.
Oftmals werden dann auch herausfordernde Verhaltensweisen nachvollziehbarer und
es finden sich Ansatzpunkte für Umgangsstrategien. Patentlösungen für
herausforderndes Verhalten gibt es entsprechend nicht. Es muss immer wieder neu
nach individuellen Lösung gesucht werden.

Ein kurzes Beispiel aus der Praxis soll meine Ausführungen verdeutlichen:
In unserer Wohngruppe lebte eine hochbetagte Frau, der es gut bei uns gefiel, die
nach eigener Einschätzung auch nicht mehr alleine zu Hause leben könnte. Dennoch
wollte sie anfänglich fast täglich ihren Heimplatz kündigen, zurück in ihr Haus, in dem
sie lange Zeit gelebt und ihre Kinder großgezogen hatte. Die Frau wurde gereizt,
psychomotorisch unruhig, sobald man sie umzustimmen versuchte. Sie drängte aus
dem Haus, sie hatte sogenannte Hingehtendenzen. „Von solchen Grünschnäbeln wie
uns, lässt sie sich bestimmt nicht die Welt erklären oder gar zurückhalten.“ Diese
Frau war zeitlebens sehr unabhängig. Schon im Alter von 15 Jahren ist von zu Hause
fortgegangen, um ihr Leben, nach ihren Vorstellungen gestalten zu können. Das
Bedürfnis nach Selbstbestimmtheit war bis ins hohe Alter ungebrochen.
Anstelle die Frau nun davon zu überzeugen, dass sie nicht alleine in ihrem Haus
leben könne, haben wir sie Kündigungen schreiben lassen. Damit war ihr Bedürfnis
nach Selbstbestimmtheit und wirksamen Handeln gestillt. Zudem lenkte sie das
zeitaufwändige Formulieren ab. Stolz erfüllte sie. Nach dem Schreiben der
Kündigung, wollte sie diese auch nie abgeben. „Ach ich bleibe doch noch ein wenig
hier, vielleicht bis nächste Woche.“ Für den Rest des Tages fand die Frau Ruhe. Das
Procedere wiederholte sich mehrfach, bis der Kündigungswunsch nicht mehr auftrat,
sich die Frau in der Wohngruppe beheimatet hatte.
.
Durch die Schaffung eines an die Erkrankung angepassten Milieus versuchen wir
präventiv dem Entstehen von herausfordernden Verhaltensweisen entgegen zu
wirken.

Das räumliche Milieu ist an die krankheitsbedingten Einbußen angepasst. Die


Gestaltung der Räumlichkeiten ist übersichtlich, sie gibt Orientierung und Sicherheit,
fördert soziale Kontakte und knüpft an die Biografie an. Die Umgebung ist wohnlich
und anregend, ohne zu überfordern. Ein barrierefreier Garten ermöglicht den
Demenzerkrankten sich selbstbestimmt im Freien aufhalten zu können, zu dem

Karin Maßmann
2

Zeitpunkt, an dem er das Bedürfnis verspürt ins Freie zu gehen, ohne von der Hilfe
anderer abhängig zu sein. Ein verstärkter Bewegungsdrang kann ausgelebt werden.

Dem sozialen Milieu kommt in der Prävention von herausfordernden


Verhaltensweisen eine zentrale Bedeutung zu. In einer Welt, in der man sich nicht
mehr zurecht findet, die zunehmend unzuverlässig erscheint, entsteht
Verunsicherung, Misstrauen, Angst, Wut. Das tägliche Leben ist geprägt von Stress.
Basis der Betreuungsarbeit sind daher vertrauensvolle und verlässliche
Beziehungen, aus denen Orientierung, Sicherheit, Wertschätzung und Geborgenheit
erwächst.
Biografie Arbeit hilft uns Betreuenden nicht nur die Demenzerkrankten besser zu
verstehen. Kenntnisse aus dem Leben vermitteln den Erkrankten auch das Gefühl,
uns als Betreuende gut bekannt zu sein. Menschen, denen man ruhig vertrauen darf.
Demenzerkrankte können ihre Zeit nur bedingt strukturieren, und sich selbstinitiiert
beschäftigen. Leere Zeit kann als Bedrohung erlebt werden, das Gefühl der
Orientierungs- und Haltlosigkeit verstärken, verloren in der Zeit.
Die rhythmisch wiederkehrende Gestaltung des Tages mit hohem
Wiederkennungswert vermittelt das Gefühl von Kontinuität, Sicherheit,
Eingebundensein, Sinnhaftigkeit und die Vorhersehbarkeit der eigenen
Lebensumstände.

Zeiten der Aktivierung und Entspannung, der sozialen Teilhabe und des Rückzugs
stehen in sinnvollem Wechsel zueinander. Eine Über- aber auch Unterstimulierung
wird vermieden.
Die Demenzerkrankten werden vor Ort in ihren angestammten Räumen betreut und
begleitet. Räumliche und personelle Kontinuität stärken das Gefühl von Sicherheit.
Zudem können sie selbstbestimmt an Angeboten teilnehmen und sie auch wieder
verlassen.
Die Betreuungsangebote sind Biografie bezogen und bedürfnisorientiert. Sie richten
sich nach Vorlieben und Interessen, den noch vorhandenen Fähigkeiten und
Fertigkeiten. Es wird den Demenzerkrankten aber auch die Chance eingeräumt,
Neues für sich zu entdecken.
Die Demenzerkrankten werden nicht einfach beschäftigt, sie werden in einem
sinnstiftenden Handeln begleitet. Ihr Leben folgt keinem Stundenplan und ist
dennoch strukturiert.
Halt finden die Demenzerkrankten insbesondere durch die zahlreichen Begegnungen
mit uns Betreuenden. Biografisch orientierte Gespräche stärken die bröckelnde
Identität. Themen, in denen sich die Erkrankten auskennen, stärken das Gefühl von
Kompetenz, Small Talk, tagesaktuelle Ereignisse aus aller Welt und der Welt der
Wohngruppe schaffen eine Atmosphäre der Normalität

Trotz aller Bemühungen entwickeln auch unsere Bewohner herausforderndes


Verhalten. Die Zusammenarbeit mit einem niedergelassenen Facharzt ist
unerlässlich. Wenn unsere Umgangsstrategien versagen, der Leidensdruck für die
Erkrankten groß ist, wird dieser gegebenenfalls auch medikamentös intervenieren.

Zum Ende meiner Ausführung möchte ich noch einen Gedanken in den Raum
stellen:
Manchmal reicht auch schon ein Perspektivwechsel von uns Betreuenden aus, dann
werden so manche Verhaltensweisen nicht mehr als störend und herausfordernd
empfunden.

Karin Maßmann
Praxis für Gesundheitspädagogik und Jin Shin Jyutsu
Brigitte Nagler
Gesundheitspädagogin SKA, Entspannungstherapeutin
Staatl. gepr. Kräuterpädagogin, Übungsleiterin für Reha und Präventionssport
Ringstraße 18, 94315 Straubing
!0152 292 13723, " gsund@online.de

Zusammenfassung meines Beitrages auf dem Fachtag am 31.01.2018 der Stadt München
und der AWO München:
„Psychopharmaka in Alten und Pflegeheimen – Sedierende Medikamente – muss das
sein? – gemeinsame Lösungen finden – hier Workshop „ohne Pille geht es nicht“

Kneipp in der Pflege geht das? Ich sage „Ja“. Die Zahlen und Studien beweisen es: In
Deutschland gibt es 41 vom Kneipp Bund e.V. zertifizierte Senioreneinrichtungen, davon
alleine in Bayern 8. Eine Senioreneinrichtung ist derzeit in der Erprobungsphase.
Dazu gibt es eine Kohortenstudie zum Thema „ Prävention in der Pflege“ die von Prof. Dr.
B. Brinkhaus und Dr. M. Ortiz geleitet wurde. Unterstützt wurde diese Studie von
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend sowie dem Zentrum für
Qualität in der Pflege. An der Durchführung der Studie beteiligten sich die Charité Berlin,
das Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, das UKE
Hamburg mit Prof. Dr. K. Wegscheider und das Institut für Medizinische Biometrie und
Epidemiologie. Im September 2015 erschien dazu ein Kurzbericht über Ziele, Hintergrund
und Fragestellung. Ziel der Studie war: die Evaluation der Auswirkungen von
naturheilkundlichen Konzepten in Senioreneinrichtungen bezogen auf den
Gesundheitszustand, die Arbeitssituation, die Arbeitsfähigkeit der Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter und auf den Gesundheitszustand der Bewohner und Bewohnerinnen.
Wissenschaftliche Nachweise, dass sich sowohl die Befindlichkeit der Bewohner/Innen
und der Mitarbeiter/Innen verbesserte wurden erbracht. Es stellte sich heraus, dass die
Bedarfsmedikation reduziert werden konnte.
Die Mittel, welche das natürliche Heilverfahren der „Kneippschen Anwendungen
beansprucht, beruhen in Licht, Luft, Wasser, den sog. natürlichen Reizen, Ernährung,
Lebensordnung z.B. Ruhe. Bewegung und mildwirkende Kräuter in ihren verschiedensten
Anwendungsformen. Bei meinen Qualitätsprüfungen in den Senioreneinrichtungen
berichten mir die Mitarbeiter von folgenden Auswirkungen: z.B. ein störender Bewohner
der in den nächtlichen Morgenstunden Unruhe auf die Station bringt, kann mit einer
Kaltwasseranwendung z.B. einer Leibwaschung wieder einschlafen. Das Wassertreten
bei Venenleiden bringt Erleichterung.
Naturheilkunde und die heutige Medizin gehören zur Komplementärmedizin. D.h. dass
klassische Naturheilmittel in der Regel komplementär angewendet werden, also die
Schulmedizin ergänzend oder erweitern
Prof. Dr. Benno Brinkhaus sagt: „Die Anwendungsgebiete der Naturheilkunde bei älteren
Menschen sind mannigfaltig, wobei insbesondere chronische Erkrankungen mit diesen
Verfahren behandelt werden können. Ernährungs- und Ordnungstherapien sind bereits
wissenschaftlich belegt. Allerdings räumt er ein – gibt es auch noch zahlreiche

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Praxis für Gesundheitspädagogik und Jin Shin Jyutsu
Brigitte Nagler
Gesundheitspädagogin SKA, Entspannungstherapeutin
Staatl. gepr. Kräuterpädagogin, Übungsleiterin für Reha und Präventionssport
Ringstraße 18, 94315 Straubing
!0152 292 13723, " gsund@online.de

Wissenslücken. Er sieht es als Aufgabe diese Wissenslücken mit qualitativ, hochwertigen
wissenschaftlichen Studien zu schließen.
Das Zentrum für Qualität in der Pflege kurz ZQP hält für alle Interessierten einen Ratgeber
bereit mit dem Thema: Natürliche Heilmittel und Anwendungen für pflegebedürftige
Menschen – ein Ratgeber für den Pflegealltag.
Naturheilmittel fördern die Gesundheit und das Wohlbefinden und aktivieren v. a. die
Selbstheilungskräfte. Bei Kneippschen Anwendungen wird davon ausgegangen, dass der
menschliche Körper über selbstregulierende Fähigkeiten verfügt, die es ihm ermöglichen,
seine Funktionen aufrecht zu erhalten bzw. zu regenerieren. Diese werden gezielt durch
einen Reiz aktiviert, woraufhin physiologische und psychologische Prozesse in Gang
gesetzt werden. Viele Kneippanwendungen können in der Pflege präventiv und
gesundheitsfördernd eingesetzt werden. Sie können den Einsatz herkömmlicher
Medikamente bei bestimmten Beschwerdebildern reduzieren.
Allerdings braucht es für die Anwendung von Kneipp und deren Wirkung ein fundiertes
Wissen, v. a. in der Pflanzenheilkunde, der Wasseranwendungen, der Anwendungen von
natürlichen Reizen, den sog. Physikalischen Verfahren. Naturheilmittel können wenn sie
optimal eingesetzt werden, vorbeugen, lindern, zum Teil auch Beschwerden beseitigen,
z.B. Verstopfung eine kalte Leibwaschung. Die Anwendungsmöglichkeiten sind begrenzt
und ein angemessener nicht angezeigter Einsatz kann sogar schaden. Schwere
Krankheiten, akute lebensbedrohende Zustände erfordern grundsätzlich eine sofortige
umfassende medizinische Behandlung. Die Kenntnis von unerwünschten
Wechselwirkungen mit Medikamenten ist von enormer Wichtigkeit.
Für die Anwendung von der 5-Elemente-Behandlung nach Kneipp gilt es auch Regeln zu
beachten. Die mir wichtigsten nenne ich hier:
• Die Anwendung soll immer mit der Bewohnerin/dem Bewohner, dem
Betreuer/Sohn/Tochter, dem behandelnden Arzt und der Pflegefachkraft oder
Pflegedienstleitung abgestimmt sein.
• Nie kalt auf kalt – was heißt das: z.B. habe ich kalte Füße mache ich entweder ein
Wechselfußbad – beginne mit warm und höre mit kalt auf oder einem ansteigenden
Fußbad.
• Nur Heilmittel und Behandlungen nutzen, wenn ein guter Kenntnisstand über
Wirkweisen und Risiken vorliegt.
• auf ärztliche Absprachen achten
• Bei Heilkräutern und Düften, sowie Zusätzen auf mögliche Neben und
Wechselwirkungen achten, sie können z.B. Allergien auslösen oder unverträglich sein.
Der Duft von Aromen muss immer für den Empfangenden angenehm sein.

Weitere Informationen finden Sie im Internet beim Zentrum für Qualität in der Pflege, beim
Kneipp Bund e. V. Bad Wörishofen, im ZQP-Ratgeber.

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Anhang
Workshop 4
Dokumentation
Fachtag
Psychopharmaka in Alten- und Pflegeheimen
Sedierende Medikamente – muss das sein?
31.01.2018

Workshop 4: Wer entscheidet was? - die Rolle des Betreuers im Dialog Pflegekraft, Arzt und
Bewohner.

Kurzdokumentation

Teilnehmerkreis aus den Bereichen:


Seniorenheime inkl. Heimaufsicht/Einrichtungsleitung, Betreuungsvereine, Berufsbetreuung und
ehrenamtliche Betreuung sowie Betreuungsstelle

Moderation: Herr Riedl (Betreuungsverein Kath. Jugendsozialwerk München e. V.)


Impulsreferat: Herr Antor (Betreuungsstelle)

Inhalte des Impulsreferats


- Einblick in die Arbeitswelt eines Betreuers
(Aufgaben/Erreichbarkeit/zeitlicher Rahmen)
- Entscheidungsprozess in Bezug auf Behandlungen (Stichwort
Einwilligungsfähigkeit des Betreuten)

Impulse/Anregungen während des Workshops in Bezug auf die Rollen bzw. Zuständigkeiten
(Zusammenfassung)

Arzt
- Behandlungsplan
- Einwilligungsfähigkeit
- Verordnungen
- bessere Informationsweitergabe an den Betreuer
- Teilnahme an Fallbesprechungen

Betreuer
- Entscheidungsbefugnis bei nicht einwilligungsfähigen Betreuten
- Austausch mit Pflegern und Ärzten
- Teilnahme an Fallbesprechungen

Pflegepersonal
- Informationsweitergabe an den Betreuer

Betroffener
- möchte mit einbezogen werden und entscheiden bei Einwilligungsfähigkeit

Quintessenz

→ Kommunikation, Austausch und Absprachen sind das A und O!


→ Kommunikation zwischen Arzt und Betreuer muss sich verbessern!
Workshop 4 „ Wer entscheidet was ?“
Entscheidungen i.R. des Behandlungsvertrages nach §§ 630 a ff BGB

Einwilligungsfähigkeit
liegt vor § 630 d BGB
„Bewohner kann das liegt nicht vor
Für und Wider der
Behandlung im Großen
und Ganzen abwägen“

Aufklärung Bewohner Patientenverfügung


§§ 630c, 630 e BGB §1901 a BGB ?
nein ja

Einwilligung Bewohner Betreuer prüft, ob


§ 630 d BGB Aufklärung Betreuer u. Festlegung zutrifft,
Bewohner §630c, 630e BGB § 1901a Abs.1 S. 1 BGB

Betreuer stellt Behand- Betreuer verschafft


ggf. Benachrichtigung lungswunsch d. B. fest dem festgelegten Willen
des Betreuers Geltung, § 1901a
Abs. 1 S.2BGB
Betreuer entscheidet
Keine Genehmigung über Einwilligung, Keine Genehmigung
§ 1901 a Abs. 2 S.1 BGB § 1904 Abs. 4 BGB, wenn
nach § 1904 BGB erf.
Arzt und Betreuer einig
Genehmigung nach
§ 1904 BGB !