FORMULIR BERLANGANAN

Subscription Form

PT. QUANTUM TERA NETWORK

No. Kontrak Pelanggan :

Customer Contract Number

X Baru Perubahan Jenis Layanan Daftar Ulang

New Change Service Reactivation

1. DATA PELANGGAN
Customer Data
Nama Perusahaan : Golans Dental Care
Company Name
Alamat Perusahaan : Sunter Mall, Lantai Dasar unit 05, Jakarta Utara
Company Address
Kota : Jakarta Utara Kode Pos :
City Zip Code
Telepon : +62 858-9000-1277 Faksimili :
Phone Facsimile
NPWP Perusahaan : 354223539048000

klinik gigi
Company Tax Registered Number
Bidang Usaha :
Buniness Line
Group Perusahaan :
Company Group
X Kantor Pusat Kantor Cabang
Head Office Branch Office

2. ALAMAT PENAGIHAN
Billing Address
Sunter Mall, Lantai Dasar unit 05, Jakarta Utara
Kode Pos :
Zip Code

3. DATA PENANGGUNG JAWAB

Contact Person
DATA PENANGGUNG JAWAB / PEMBAYAR TAGIHAN
Responsible Party Data

Nama Lengkap :
Vitri Darlene,drg
Full Name
Jabatan / Bagian :
Dokter gigi
Position / Department
No. KTP/SIM/Paspor :
3674064507920001
Alamat (sesuai KTP/SIM/Paspor) : Jl kayu manis III no 54A Tangsel
ID/Driver's License/Passport

: Tangerang Selatan
Address as indicated on ID / Driver's License / Passport
Kota Kode Pos :
City Zip Code
Telepon : +62 858-9000-1277 Faksimili :
Phone
Selular : 081394055686 Facsimile
Email :
Cellular Email

PENANGGUNG JAWAB KEUANGAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

Financial Contact Person : Technical Contact Person :

Bagian : Bagian :
Department Department
Jabatan : Jabatan :
Position Position
Telepon : Telepon :
Phone Phone
Faksimili : Faksimili :
Facsimile Facsimile
Alamat Email : Alamat Email :
Email Address Email Address
Selular (Wajib Diisi) : Selular (Wajib Diisi) :
Cellular (Obligatory) Cellular (Obligatory)

PT Quantum Tera Network - Subscription Form - Private and Confidential

 FORMULIR BERLANGANAN
Subscription Form

PT. QUANTUM TERA NETWORK

4. LAYANAN
Services
Wireless 5.8 Ghz Paket : Dedicated Corporate Gold Internet
Wireless 5.8 Ghz Package
Fiber Optic Dedicated Corporate Internet
Fiber Optic
Wiring / Ready Port SOHO Internet
Wiring / Ready Port
Lain lain : METRO Internet
Other
Bandwidth International (IX) : Kbps/Mbps CUSTOM ………….
International Bandwidth (IX)
Bandwidth Lokal (IIX) : Kbps/Mbps Bandwidth Quantum (QIX) : /Mbps
Local Bandwidth (IIX) Quantum Bandwidth (QIX)
IP Address :
IP Address
Mailbox POP Account Quantum Mailbox
Mailbox
Nama Domain :
Domain Name

5. PERANGKAT TAMBAHAN
Additional Equipment

6. LOKASI PEMASANGAN
Installation Address

X Sama dengan alamat penagihan

Same as Billing Address

Kode Pos :
Zip Code

7. BIAYA BIAYA
Charges
Diisi Oleh Quantum
To be Completed by Quantum
Biaya Registrasi
Registration Fee
Biaya Bulanan
Monthly Fee
Biaya Tambahan Bulanan Sekali
Additional Fee Monthly One Time
Tanggal Aktivasi
Activation Date
* Belum termasuk PPN 10%
Excluded 10% VAT
* Biaya bulan pertama dihitung berdasarkan tanggal aktivasi
First month charges calculated based on activation date

Saya dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yang diisi adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terikat pada seluruh KETENTUAN BERLANGGANAN yang telah ditetapkan oleh
Quantum. Saya menyatakan kesediaan untuk mengikuti minimum berlangganan Quantum Internet selama 12 bulan. Dengan ini saya memberikan wewenang kepada PT Quantum Tera Network untuk
melakukan penagihan untuk segala biaya layanan yang digunakan oleh Pelanggan. Quantum berhak untuk menolak permohonan berlangganan ini tanpa memberikan alasan apa pun. Saya mengizinkan
pengambilan perangkat yang terpasang oleh Quantum pada saat berhenti berlangganan.
I, hereby confirm that the information here in given is true and agrees to be bound by Quantum's TERM & CONDITIONS. I agree to obey the rules for 12 months of minimum subscription. I hereby authorize
PT Quantum Tera Network to charge of any services due to Customer. Quantum has the right to refuse this application without any explanation. I grant Quantum to collect any previously installed
equipments upon my service termination.

Tanggal 5 Februari 2021

Date

Marketing :
Tanggal :
Marketing Mngr :
Tanggal :
Tanda Tangan
Signature Vitri Darlene,drg

PT Quantum Tera Network - Subscription Form - Private and Confidential