Certificado de Ingresos y Retenciones

Año Gravable 2014

4. Número de formulario
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

5. Número de Identificación Tributaria (NIT): 6. DV. 6.7.

DV.
Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nombres

Retenedor
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0
11. Razón Social
0
Asalariado

24. Cód. Tipo 25. Número de documento de identificación Apellidos y nombres

de documento

26. Primer apellido 27 Segundo apellido 28. Primer Nombre 29 Otros Nombres
314 Cód. 35. Cód. Ciudad/
Periodo de la Certificación 32. Fecha de Expedición 33. Lugar donde se practicó la retención Dpto. Municipio
30. DE: 2014 1 1 31. A: 2014 12 31 2015 1 24 BOGOTA
36. Número de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retención se consol

Concepto de los Ingresos Valor

Pagos al empleado (No incluya valores de las casillas 38 a 41) 37 -
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas en el período 38 -
Gastos de representación 39 -
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez 40 -
Otros ingresos como empleado 41 -
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) 42 -
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud 43 -
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional 44 -
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC 45 -
Valor de la retención en la fuente por salarios y demás pagos laborales 46 -
Firma del Retenedor

Datos a cargo del asalariado

Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 47 - 54 -
Honorarios, comisiones y servicios 48 - 55 -
Intereses y rendimientos financieros 49 - 56 -
Enajenación de activos fijos 50 - 57 -
Loterías, rifas, apuestas y similares 51 - 58 -
Otros 52 - 59 -
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) 53 - 60 -
Total retenciones año gravable 2014 (Sume casillas 46 + 60) 61 -
Datos suministrados por el empleador
Cesantías por pagar Según la DIAN en Concepto 20409 Oct. 22/07, el certificado de ingresos y retenciones no
Intereses de cesantías por pagar solo debe incluir el valor pagado sino también el abonado en cuenta, con lo cual se le
facilita la información al trabajador que deba declarar para efectos de determinar cuales
Vacaciones por pagar partidas debe tener en cuenta en el patrimonio." En estas condiciones los certificados de
Otras cuentas por pagar ingresos y retenciones deben contener todos los ingresos pagados y causados a favor del
Cuentas por cobrar trabajador durante el respectivo año gravable aunque no hayan sido base de retención".
Otros reportados en la exógena
Informativo: Promedio devengos en 6 meses anteriores pago cesantia
Informativo: Incapacidades pagadas de la seguridad social
Informativo: Pagos a terceros por educación y salud
Informativo: Pagos a terceros por tiquetes del art. 387-1 ET.
Informativo: Traslado a cesantías
Item 62. Identificación de los bienes poseídos 63. Valor Patrimonial
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2014 64 -
Identificación de las personas dependientes de acuerdo al parágrafo 2 del articulo 387 del E.T.
Item 65. C.C. o NIT 66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco
1
2
3
4

Firma del asalariado:

Certifico que durante el año gravable de 2014:

1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($123.683.000)
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
3. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 1.400 UVT ($38.479.000).
4. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($79.958.000)
5.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($79.958.000)
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron la suma de 4.500
UVT (123.683.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable
2014.

Certificoque
Certifico que durante
durante el año
el año gravable
gravable de 2005:
de 2004:
1.
1. Por
Porlolomenos
menos el 80%
el 80%de mis
de ingresos brutos brutos
mis ingresos provinieron de una relación
provinieron de una laboral o legal
relación y reglamentaria.
laboral o legal y reglamentaria.
2.
2. Mi
Mipatrimonio
patrimonio bruto era era
bruto igualigual
o inferior a ochenta
o inferior millones ydecuatro
a ochenta pesos millones
($80'000.000) a 31 de Diciembre
ochocientos ochentademil2004.
de pesos ($84'880.000) a
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
31 ingresos
4. Mis de Diciembre de 2005.
totales fueron iguales o inferiores a sesenta millones de pesos ($60'000.000).
3. Mis
5. No consumos
fui responsable
mediante del impuesto
tarjeta sobre
de crédito las ventas.la suma de cincuenta millones de pesos ($50'000.000)
no excedieron
4. Que
6. Mis elingresos totales
total de mis fueron
compras iguales no
y consumos o inferiores
superaron ala sesenta y tres millones
suma de cincuenta millonesseiscientos sesenta mil pesos ($63'660.000)
de pesos ($50'000.000)
5. Que
7. Mis elconsumos mediante
valor total de tarjeta de crédito
mis consignaciones nodepósitos
bancarias, excedieron la suma financieras
o inversiones de cincuenta y tres millones
no excedieron cincuenta
los ochenta mil
millones depesos ($53'050.000)
6. pesos
Que el ($80'000.000).
total de mis compras y consumos no superaron la suma de cincuenta y tres millones cincuenta mil pesos ($53'050.000)
7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron los ochenta y cuatro
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2004.
millones ochocientos ochenta mil pesos ($84'880.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2005.