Complications

Le cœur du problème :
Maladie cardiovasculaire
` Ayesha Motala

Avant la ménopause, les hormones sexuelles féminines Bon nombre des facteurs de risque du
diabète sont identiques à ceux liés à
offrent aux femmes une protection contre les maladies l'apparition des maladies cardiovasculaires.
Le diabète et les MCV sont des conditions
cardiovasculaires (MCV). Cependant, cette protection
qui, prises séparément, peuvent provoquer
naturelle s'avère moins efficace dans le cas de femmes la maladie, la mort ou un handicap. La
présence des deux conditions chez une
atteintes de diabète. Par conséquent, les MCV sont la cause même personne constituera de toute
évidence un 'double danger'.
majeure de mortalité et d'invalidité chez ces femmes.
Cependant, si les facteurs de risque de MCV sont connus et Les effets de l'œstrogène
Il a été démontré que les hormones
contrôlés, il est possible d'agir afin de prévenir ou de sexuelles féminines, en particulier les
œstrogènes, avaient un effet protecteur sur
retarder leur développement, même dans le cas de ce groupe le système cardiovasculaire car elles
à risque accru. empêchaient l'accumulation de graisses
(athéromes) contre les parois des
>> vaisseaux sanguins. Les œstrogènes ont
non seulement une action bénéfique sur le
Un danger double prévalante ainsi que la cause de profil lipidique, mais ils stimulent aussi la
Les MCV comportent tout un éventail mortalité et de morbidité la plus production par l'organisme d'une
de maladies affectant le cœur et le courante chez les personnes atteintes substance appelée oxyde nitrique, qui a
système circulatoire. Il s'agit notamment de diabète dans les pays industrialisés. pour principal effet d'élargir les vaisseaux
de l'ischémie (touchant le cœur et la sanguins.
circulation coronaire), la maladie Le diabète rivalise aujourd'hui avec
vasculaire cérébrale (affectant le cerveau l'hypertension, les taux anormaux de Dans la population, en général, les femmes
et la circulation cérébrale) et la maladie lipides dans le sang (dislipidémie) et le préménopausées sont plus protégées
vasculaire périphérique (qui affecte la tabagisme en tant que facteur de contre les MCV que les hommes du même
circulation dans les membres inférieurs). risque majeur pour le développement âge.Après la ménopause, cette différence a
Les MCV peuvent provoquer la crise des MCV. L'augmentation prédite du tendance à disparaître en raison de la
cardiaque, l'embolie ou l'amputation des nombre de personnes atteintes de baisse des hormones sexuelles féminines.
membres inférieurs. diabète de type 2 devrait
probablement entraîner une épidémie Chez la femme, la présence du diabète
Lorsqu'une personne est atteinte de de MCD, en particulier dans les pays augmente le risque de MCV tant avant
diabète, le risque de développer une du tiers monde, mais aussi dans les qu'après la ménopause. Chez les femmes
MCV doit être multiplié par quatre. En pays industrialisés dans lesquels le taux préménopausées, le diabète ôte l'effet
fait, les MCV représentent la de mortalité des suites de MCV protecteur naturel des œstrogènes. Ceci
complication diabétique la plus accusait cependant une baisse. explique pourquoi la prévalence des MCV

37
Octobre 2002 Volume 47 Numéro spécial
 Complications
Figure 1 : Modifications de la mortalité liée
aux maladies coronariennes aux Etats-Unis
chez ces femmes est identique à celles
des hommes du même âge.
Chez les femmes post-ménopausées, la
présence du diabète accentue
l'augmentation normale du risque de
MCV. Ce phénomène tend d'ailleurs à
s'aggraver en raison de l'augmentation du
diabète et des MCV avec l'âge, mais aussi
en raison du vieillissement de la
population mondiale.
Tableau 1 : Les facteurs de risque de
MCV dans la population en général
Facteurs de risque
* La prévalence de l'obésité, de l'hypertension et
de taux élevés de triglycérides dans le sang (une
forme de lipides) est plus élevée en présence du
diabète.
Octobre 2002 Volume 47 Numéro spécial
Nous ne connaissons pas encore tout à
fait les mécanismes par lesquels le
diabète ôte ou contrecarre les effets
protecteurs cardiovasculaires des
hormones sexuelles féminines avant la
ménopause. Il s'agirait d'une interaction
complexe entre le métabolisme et le flux
sanguin. L'hyperglycémie et l'insensibilité
à l'insuline diminuent la capacité des
œstrogènes à stimuler la production
d'oxydes nitriques dans diverses cellules
des vaisseaux sanguins, en particulier les
cellules endothéliales qui recouvrent
l'intérieur des vaisseaux. Il en résulte la
formation d'atéromes, qui s'accumulent
sur les parois des artères. Ces dernières
deviennent alors plus rigides et plus
épaisses. Il s'agit de l'athérosclérose.
Un cœur de femme
La présence du diabète exerce une
influence sur le cœur de la femme :
Š Il fait disparaître les différences
observées normalement entre les
deux sexes en ce qui concerne la
prévalence des maladies coronaires
dans le cas de femmes pré-
ménopausées ;
Š Le décès après une crise cardiaque
est plus fréquent chez les femmes
atteintes de diabète que chez les
femmes non atteintes de diabète,
mais aussi chez les hommes en
général ;
Š Aux Etats-Unis, sur une période de
dix ans, les décès des suites de
crises cardiaques ont diminué chez
les hommes et les femmes non
atteints de diabète et chez les
hommes atteints de diabète. Ils ont
cependant augmenté de 23% chez
les femmes atteintes de diabète
(voir Figure 1).
Facteurs de risque et prise en
charge
Les femmes atteintes de diabète
connaissent les mêmes facteurs de
38
risque de MCV que la population en
général (voir Tableau 1).
Toutes les personnes atteintes de
diabète, également celles ne présentant
pas de complications cardiovasculaires,
devraient pouvoir bénéficier
d'interventions contre les facteurs de
risque modifiables. Ces interventions
devraient être aussi énergiques que
celles normalement prévues pour les
personnes ayant une MCV déjà établie
en raison de la prévalence et de l'impact
plus élevés des facteurs de risque MCV,
mais aussi du rôle du diabète.
Les approches de prise en charge
comprennent :
Š Prévention et contrôle des facteurs
de risque par une modification du
style de vie et/ou des médicaments ;
Š Prise en charge de la MCV déjà
présente par une modification du
style de vie, des médicaments et/ou
de la chirurgie.
Les données factuelles dont nous
disposons laissent supposer qu'il serait
possible de stopper le développement
des MCV ou d'en ralentir les effets chez
les personnes atteintes de diabète. Pour
y arriver, il faudrait prévenir ou traiter les
facteurs de risque connus (voir
Tableau 2) ou détecter et traiter de
manière précoce la MCV si elle s'est déjà
développée. Il ne serait pas exagéré de
souligner une nouvelle fois l'importance
de la sensibilisation, de l'éducation et des
modifications du style de vie. Dans le cas
des femmes ménopausées atteintes de
diabète, la thérapie du remplacement
hormonal pourrait avoir des effets
positifs supplémentaires (voir l'article à la
page 46).
Les futures approches thérapeutiques
comprennent l'utilisation de
médicaments augmentant la production

Tableau 2 : Prise en charge et objectifs pour le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables chez les femmes atteintes de diabète
* La modification du style de vie comprend une alimentation saine et une augmentation de l'activité physique, plus l'arrêt du tabagisme.
d'oxydes nitriques (notamment la
thérapie antioxydant, les inhibiteurs
ACE et les antagonistes de
l'angiotensine).
Syndrome métabolique
Au cours de ces dix dernières
années, les scientifiques ont
progressivement abandonné l'idée
que le diabète de type 2 était
uniquement un trouble du
métabolisme du glucose pour mettre
cette condition davantage en rapport
avec le syndrome métabolique, un
trouble plus complexe aux multiples
aspects. Le syndrome métabolique est
la combinaison du diabète de type 2
ou tolérance abaissée au glucose
(voir page 20) avec plusieurs autres
facteurs de risque majeurs de MCV,
tels l'obésité centrale, la dyslipidémie,
l'hypertension, l'insulinorésistance, la
microalbuminurie (présence de
Complications
protéines dans l'urine en faible ` Ayesha Motala
quantité) et une tendance accrue à Le professeur Ayesha Motala est
l'accumulation de caillots sanguins. Chef de l'Unité de soins du dia-
Chacune de ces anomalies joue un bète de l'Ecole de Médecine
rôle important dans le Nelson R Mandela à Durban en
développement et la progression des Afrique du Sud. Elle est aussi
MCV. Elles devraient dès lors faire actuellement la Présidente du
l'objet d'un dépistage structuré et Département de Médecine
d'un contrôle strict. interne et de Sciences médicales
de l'Arabian Gulf University
Une haute priorité dans le Bahrain.
Les maladies cardiovasculaires sont
une cause importante de morbidité Lectures conseillées
et de mortalité chez les femmes International Diabetes
atteintes de diabète. En raison de la Federation. Diabetes Atlas
plus grande prédisposition de ce 2000. Brussels: IDF, 2000.
groupe particulier, la prise en charge
financière et clinique des risques de International Diabetes
MCV chez les femmes atteintes de Federation. Diabetes and
diabète devrait être considérée Cardiovascular Disease: Time to
comme une priorité relativement Act. Brussels: IDF, 2001.
élevée par rapport à la population
générale.
39
Octobre 2002 Volume 47 Numéro spécial