Introduction 

to Cervical 
Manipulation
Safety and Basic Technique
Fall 2016 
PTH 721
B. Swanson PT, DSc, OCS, FAAOMPT
 Objectives
• Identify risk factors associated with non‐
musculoskeletal neck pain
• Recognize signs and symptoms associated with non‐
mechanical neck pain
• Discuss recent literature regarding the use of 
premanipulative screening in the cervical spine
• Perform an appropriate pre‐manipulative screening
• Demonstrate safe and effective use of basic cervical 
manipulative techniques
Systemic Conditions as Origin of Neck Pain
• Cardiovascular • Angina, Myocardial infarction, 
Aortic aneurysm…. 

• Pulmonary • Lung cancer, pancoast’s tumor, 

bronchitis, pneumothorax…

• Gastrointestinal • Esophagitis, esophageal cancer, 
ulcer…..
Move it and move on….
Why play softball if you want to 
play baseball?
 Clinical presentation

Cervical Spondylotic myelopathy
Cervical spondylotic myelopathy (CSM)
• the most common cause of spinal cord injury 
in older adults.1‐3
• Degenerative changes with radiographic 
evidence of compression is evident in up to 
50% of the population older than 55 
• only 10% proceed to have symptoms of nerve 
root or spinal cord compression.1,2
Cervical spondylotic myelopathy (CSM)
• The condition typically occurs:
• between the ages of 50‐70 
• insidious onset
• 3:2 male: female respectively.4‐7
Cervical spondylotic 
myelopathy (CSM)
The pathology of 
spondylotic 
myelopathy is caused 
by degenerative 
changes of the disc, 
facet joints, 
hypertrophy of the 
ligamentum flavum, 
uncovertebral 
hypertrophy, and the 
possibility of a 
congenitally small 
central canal.4‐6,8
 primary initial symptoms
• frequently gait disturbances
– due to compression or degenerative changes of the 
spinocerebellar and corticospinal tracts (posterior 
column).5,6,9
• This is characterized by a spastic or ataxic gait4,9
– with a wide base of support 
– stooping posture.10‐12
– frequently described as a “sticky footed gait”, which is 
a primary characteristic of the condition.10
 primary initial symptoms
• Changes in the upper extremities occur later 
– a loss of fine motor control is the most frequent 
complaint.10
– manifests as complaints of:
• clumsy hands
• dropping things
• difficulty writing.5,6,9
 primary initial symptoms
• most common :
– upper motor neuron(UMN) weakness occurring 
distally and extending to the lower extremities.6,10
– Sensory loss is frequent
– vibration sense being most pronounced, followed 
by loss of pain and temperature sensitivity.10
– Touch sensation is frequently, but not always, 
unchanged.10
– Urgency/incontinence of urine and occasionally of 
bowel may be present in advanced cases. 
 primary initial symptoms
• Upper extremity weakness may be present in 
a lower motor neuron (myotomal) distribution 
at the level(s) of insult. 
Cervical spondylotic myelopathy (CSM)
• primary central canal stenosis:
– may not include radicular symptoms to the upper 
extremities
– will present with long tract signs 6,10
 typical clinical presentation:

• generalized hyperreflexia; 
• clonus more likely in the lower than upper 
extremities;
• a positive Hoffmann’s sign;
• a positive L’hermitte’s sign; 
• positive Babinski reflexes.
 Occult CSM
• In a cadaveric study, Lee et al13 found  that 
stenosis in one part of the spine was 
predictive of stenosis in other areas of the 
spine 15‐32% of the time. 
 Occult CSM
• Houten and Noce14 reported on a prospective 
review of the prevalence of cervical 
myelopathy in patients presenting with 
isolated low back complaints. They found a 
positive Hoffmann’s sign in 12% of patients 
presenting with lumbar spine complaints, with 
bilateral positive findings being highly 
sensitive for occult cervical cord compression.
 Occult CSM
• The prevalence of tandem stenosis in up to 
32% of cadaver specimens13, up to 25% of 
individuals on imaging15, and signs of cervical 
cord compression in 12% of patients with 
isolated lumbar spine complaints14 should be 
a cautionary note for the manipulative 
practitioner.
 Occult CSM
• The existing data suggests that tandem 
stenosis may occur more frequently than is 
recognized clinically, and may occur as a 
congenital narrowing in up to 9% of stenosis 
cases.16,17
 Food for thought….
• In experimental studies, it has been shown that in 
extension, the canal dimension of a normal spine 
is reduced approximately 9%, while this reduction 
in the stenotic spine can be up to 67%.16,18,19
• In a study of individuals with spinal cord injury 
following trauma, those individuals with the 
largest canals had fewer injuries, and smaller 
canal diameters resulted in more significant 
neurologic injury.20 The conclusion of this study 
was that a larger canal has a protective effect on 
the spinal cord.20
 Relative risk….
• 1) some degree of flexion decreases risk due 
to canal size
• 2) most reported accidents involve a primary 
rotation, or combined extension/rotation, 
lever
 Food for thought….
• The absence of hyperreflexia or positive 
Clonus, Babinski and Hoffman signs cannot 
rule out cervical myelopathy.21
 IDENTIFICATION
• In their research, Cook et al21 identified five 
findings which defined a test cluster capable 
of either ruling in or out cervical myelopathy. 
 Clinical battery
These five findings were:
(1) gait deviation
(2) positive Hoffmann sign
(3) inverted supinator sign
(4) positive Babinski
(5) age >45 years. 
• Subjects with 3/5 positive tests presented with a 
strong likelihood for cervical myelopathy, while 
those with 1/5 or fewer positive tests presented a 
strong negative predictive value.21
 Clinical battery
• 1/5 tests = negative likelihood ratio 0.18
• 3/5 tests= positive likelihood ratio 30.9
Cervical spondylotic 
myelopathy (CSM)
•Gold standard 
diagnostic: MRI
•(+) finding 
myelomalacia
•Sensitive       
79‐95%
•Specific         
82‐88%
 Questions to ask…..
• Are you having difficulty with walking/balance?
• Are you dropping things more frequently?
• Has your handwriting changed?
neurology
 Hoffmann’ s reflex
Application:
• Flick nail bed of third digit
• Positive is flexion of terminal phalanx of thumb
• Indicates pressure on spinal cord or CNS pathology….
 Hoffmann’ s reflex
– In 16 subjects 
(Asymptomatic)²³
• 15/16 HNP with 
cord compression
• 16/16 pathology on 
MRI
• 7/16 hyperactive 
deep tendon 
reflexes
• 3/16 Clonus
• 2/16 positive 
Babinski  
 What do we do if we have positive 
signs?
J Orthop Sports Phys Ther. 2004 Nov;34(11):701‐12. Browder DA1, Erhard RE, Piva SR.

Intermittent cervical traction and thoracic manipulation for 
management of mild cervical compressive myelopathy attributed 
to cervical herniated disc: a case series.

CONCLUSIONS: Intermittent cervical traction and manipulation of the 
thoracic spine seem useful for the reduction of pain scores and level of 
disability in patients with mild cervical compressive myelopathy 
attributed to herniated disc. A thorough neurological screening exam is 
recommended prior to mechanical treatment of the cervical spine
 What do we do if we have positive 
signs?
• Surgery for CSM is intended to halt the 
progression of the disease, which is frequently 
described as a step‐wise progression, 
ultimately leading to death if left untreated.
 post‐operative
• In a series of patients undergoing surgery for 
CSM, Cheung et al16 reported a 37% return of 
upper extremity function, 23% of lower 
extremity function, and only 17% return of 
sphincter function following decompression.16
 Take Home Message
• Early recognition leads to improved rates of 
functional recovery with appropriate 
management!
 LAB
• UE/LE reflexes
• Hoffmann
• Grip‐Release
• Babinski
• Clonus
• Tandem walk
 What’s the risk?

http://www.youtube.com/watch?v=EEi4C7wyA_Y

• The exact serious complication risk from cervical 
spine TJM is unknown. 
• Rivett and Milburn estimated an incidence of 
severe neurovascular compromise within a range 
of 1 in 50,000 manipulations to 1 in 5 million 
manipulations. 
• Other estimates of VBI risk from cervical spine 
TJM have been stated as being 6 in 10 million 
manipulations, or 0.00006% and the risk of death 
at 3 in 10 million manipulations.
 How many of you do interventions that MAY put 
certain patients at risk for a cervical artery event?

Cyriax Illustrated Manual of 
Orthopedic Medicine  1993

www.youtube.com
http://cure2arthritis.com/wp‐
content/uploads/2011/01/Neck‐exercise‐side‐
rotation‐with‐hand.jpg
Rivett DA, Sharples KJ, Milburn PD. Effect of pre‐manipulative tests on the vertebral artery and internal carotid 
artery blood flow: a pilot study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 1999;22:368–75. 

• What happens to the  • Contralateral rotation
cervical arteries with  – Reduction in blood flow 
neck movement? in vertebral artery
– Strain/stretch – Rivett found no 
– Reduced blood flow statistically significant 
difference in flow in 
those with positive vs
negative test with 
sustained rotation
Taylor and Kerry 2010 Kawchuk
Vertebral artery
 International Framework for Examination 
of the Cervical Region for potential of 
Cervical Arterial Dysfunction prior to 
Orthopaedic Manual Therapy 
Intervention 
designed to provide guidance for the assessment of the cervical spine region for 
potential of Cervical Artery Dysfunction (CAD) in advance of planned OMT 
interventions. 

IFOMPT  2012 
 Potential Red Flags‐ Examination
• gait disturbances 
• subtle signs of disequilibrium 
• upper motor neuron signs 
• cranial nerve dysfunction 
• behaviour suggestive of upper cervical 
instability (e.g. anxiety, supporting head/neck) 
• Constitutional signs and symptoms
 Risk Factors for Cervical Artery Dissection

• Past history of trauma to  • Hypertension 
cervical spine / cervical vessels  • Hypercholesterolemia / 
• History of migraine‐type  hyperlipidemia
headache  • Cardiac disease, vascular 
• Trivial head or neck trauma  disease, previous 
(Haneline and Lewkovich, 2005;  cerebrovascular accident or 
Thomas et al, 2011)  transient ischaemic attack 
• Absence of a plausible  • Diabetes mellitus
mechanical explanation for the  • Blood clotting disorders / 
patient’s symptoms.  alterations in blood properties 
• Recent infection  (e.g. hyperhomocysteinemia) 
• Immediately post partum  • Anticoagulant therapy 
• Long‐term use of steroids 
• History of smoking 
 Vertebral artery dissection

Early Late
• Mid‐upper cervical pain • Hindbrain TIA
• occipital headache  • Hindbrain stroke
• Acute onset of pain 
described as "unlike any 
other”
 What are the signs of VBI?
• Ptosis • nausea
• Nystagmus • visual disturbances
• dizziness/vertigo – blurred vision
• tinnitus – double vision

• history of drop attacks • peri‐oral numbness
• dysarthria  • TIA
• dysphagia
Vertebral Artery Considerations

• “The 5 D’s”
• Dysarthria‐slurred speech
• Dysphagia‐trouble swallowing
• Diplopia‐blurred/double vision
• Dizziness
• Drop attacks‐black outs/TIA
 Taylor & Kerry, 2010

A high index of suspicion of cervical 
vascular involvement is required in 
cases of acute onset 
neck/head  pain  described  as 
“unlike  any  other” .
Taylor and Kerry 2010
 Vertebrobasilar issues
• Cassidy, et al, Spine 2008 • Results:
– Study of incidence of   – 4% of cases and controls had 
manipulation and stroke,  been to DC within 30 days of 
Ontario, Canada stroke
– All cases of VB stroke, 1993‐ – 53% of cases, 30% of controls 
2002 had been to PCP within 30 
• Total 109 million person  days of stroke
years
• 818 total cases
• Compared to stroke 
following PCP visits….
 Vertebrobasilar issues
• Cassidy, et al, Spine  • Why?
2008 – Neck pain and headache 
– (+) correlation to DC visit  reported to precede 
and stroke in those  stroke in 80% of VB cases
under 45 – Conclusion: “The 
– (‐) in population over 45 increased risk associated 
with DC, PCP visits is 
– Positive in both groups  likely explained 
for PCP visits by…dissection related 
– Both groups studied for  neck pain and HA 
ICD codes neck pain and  leading to  consult with 
headaches MD/DC before their VBA 
stroke”
 Internal Carotid Artery Dissection
EARLY LATE
• Mid‐upper cervical pain,  • Transient retinal 
pain around ear and jaw  dysfunction (scintillating 
(carotidynia),  scotoma, amaurosis
• head pain (fronto‐ fugax) 
temporo‐parietal)  • Transient ischaemic
• Ptosis attack
• Lower cranial nerve  • Cerebrovascular accident 
dysfunction (VIII‐XII) 
• Acute onset of pain 
described as "unlike any 
other”
Internal Carotid

Taylor and Kerry 2010
 What are the components of the 
PHYSICAL exam?
• Vital signs • Positional testing
• Craniocervical ligament  – Sustained end range 
testing rotation (Mitchell 2004, 
Rivett 2006)
• Neurological exam – Sustained end range 
– Cranial Nerves extension
– Upper quarter screen
• Myotomes
• Dermatomes
• Reflexes
• UMN reflexes
 Physical Exam
• Vital signs

….acutely, an increase in blood pressure may be related to 
acute arterial trauma, including of the internal carotid and 
vertebral arteries. (Arnold and Bousser, 2006) 
 Physical Exam Mintken 2008

• Craniocervical ligament testing

Sharp’s Purser

Transverse Ligament
Alar Ligament
Cranial Nerves
Positional Testing
 IFOMPT 2012

“Differentiation  of  a  patient’s  symptoms 

originating  from  a  vasculogenic cause 
with  complete certainty is not currently 
possible from the physical examination”
 LAB
• Ligamentous testing:
– Alar
– Transverse
– Tectoral membrane
• Vascular
– Modified vertebral artery
J Manipulative Physiol Ther. 1993 May;16(4):279‐80.
The immediate effect of manipulation vs. mobilization on pain and range of motion in 
the cervical spine: a randomized controlled trial.
Cassidy JD, Lopes AA, Yong‐Hing K.
 What to do??????????

http://vecto.rs/1024/vector‐of‐a‐confused‐cartoon‐man‐with‐question‐mark‐by‐gnurf‐72.jpg
Decision Making Framework for 
Evaluating Risk vs Benefit

IFOMPT 2012
 Strategies to Minimize Risk with OMT
• Minimal force necessary • Physical therapist skill
• Short levers • Alternative treatment 
• Performed at mid range options
• Optimal patient  – Thoracic manipulation
position  – non thrust

• Premanipulative
positioning

Hing 2003
 RECOMMENDATION
• “physical therapists refer for immediate 
medical investigation when their clinical 
suspicion is supported by the reasoned 
historical details and clinical examination 
findings as suggested in this document. “  
IFOMPT 2012
 TAKE HOME
SYSTEMS BASED APPROACH

• Identify risk factors
• RECOGNIZE signs and symptoms consistent 
with VAD or ICAD
• Interpret Premanipulative tests must be with 
the understanding that they are not foolproof
• Evaluate risk vs benefit
• Consider vascular risk with ANY cervical 
procedure‐ NOT just SMT

MINIMIZE RISK
 Discussion questions
• Should premanipulative tests be performed 
prior to cervical interventions?
• Do the risks of thrust manipulation outweigh 
the benefits?
• How can we minimize the risk to our patients?
• Should we obtain express informed consent 
before performing cervical manipulation?
 Informed Consent
• Must be specific to the proposed treatment. 
• Must cover alternative treatment options. 
• Must cover benefits and risks of the proposed 
treatment and alternatives. 
• In seeking informed consent, the physical 
therapist should be confident that the patient 
will benefit from treatment and that the risk is 
minimal.