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ROYAUME DU MAROC

UNIVERSITE MOHAMMED V - RABAT


FACULTE DE MEDECINE ET DE
PHARMACIE
Année : 2018 Thèse N° : 01/17

CENTRE DES ETUDES DOCTORALES DES DES SCIENCES


DE LA VIE ET DE LA SANTE
Formation Doctorale : Sciences du médicament

THESE DE DOCTORAT

L’Apport d’un Système d’Information Intégré à la


Couverture Médicale De Base, Cas du Maroc.

Présentée et soutenue publiquement le 12/12/2018

Par

M. Hicham MOUHDI

MEMBRES DE JURY

Pr. Hicham HARMOUCHE


PES ,Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V de Rabat Président

Pr. Jamal TAOUFIK


PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V de Rabat Directeur de thèse

Pr. Radouane ABOUQAL


PES, faculté de médecine et de pharmacie, Université Mohammed V de Rabat

Pr. Ahmed BENNANA


PES, faculté de médecine et de pharmacie, Université Mohammed V de Rabat Juges

Pr. Abderrazak HAJJIOUI


PES, faculté de médecine et de pharmacie, Université Sidi Mohammed
A

Mes parents,
Ma femme,
Mes enfants Réda et Saâd,
Et
A tous ceux qui ont marqué ma vie privée et ma carrière
professionnelle

2
REMERCIEMENTS

Monsieur le Professeur Jamal TAOUFIK,


Je me réjouis d’être votre étudiant, j’ai appris avec vous
Le savoir être et le savoir-faire.
Merci pour votre soutien indéfectible, vos conseils judicieux,
Vos encouragements, votre gentillesse inégalée, vos efforts
inlassables.
Merci pour votre générosité
Mes chers Messieurs les Professeurs,
Merci d’avoir accepté de lire et commenter mon travail, d’avoir
accepté de siéger en tant que membres de jury de ma thèse. Tout
l’honneur est pour moi de vous avoir côtoyés dans mon parcours
Tout le plaisir est pour moi d’être votre étudiant.
Veuillez accepter mes sincères remerciements
Et ma profonde gratitude.

3
SOMMAIRE
TABLEAUX
FIGURES
TABLEAU D’ABREVIATIONS
INTRODUCTION GENERALE : ........................................................................ 11
CHAPITRE 1 : COUVERTURE MEDICALE DE BASE AU MAROC
(CMB) .................................................................................................................... 13
I.Assurance Maladie Obligatoire (AMO) : ...................................................... 14
I.1.L’AMO des salariés ................................................................................. 14
I.2.Les autres Régimes spécifiques découlant de l’AMO : ........................... 18
I.3.AMO des indépendants et professions libérales, des étudiantsetdes
ascendants : ................................................................................................... 18
I.4.Situation de la couverture AMO au 31/12/2017 ..................................... 21
II. Le Régime d’Assistance Médicale (RAMED):........................................... 21
III.Couverture médicale en France................................................................... 25
III.1.Qui a le droit à la Couverture Maladie en France ? .............................. 25
III.2.Taux de remboursement :...................................................................... 25
III.3.Régimes existant en France : ................................................................ 25
IV-Couverture médicale en Belgique .............................................................. 28
IV.1.Fonctionnement du système d'Assurance Maladie Belge : .................. 28
IV.2. Financement du système de santé :...................................................... 29
IV.3.Prestations : ........................................................................................... 29
CHAPITRE 2 : SYSTEME D'INFORMATION ............................................... 32
I.Qu’est-ce qu’un système d’information ? ..................................................... 33
I.1. Une définition standard : ........................................................................ 33
I.2. Une Vision institutionnelle du Système d’information .......................... 33
I.3.La cartographie des processus ................................................................. 33
I .4. Cartographie des processus dans le monde de la santé : ....................... 34
I.5. La sécurité du Système d’information ................................................... 37
I.6. Hiérarchie des besoins dans le monde de la santé .................................. 37
I.7. Fondements cryptographiques : ............................................................. 39
II.La gouvernance en système d’information .................................................. 39
II.1.Nouvelle approche de la sécurité : ......................................................... 39

4
CHAPITRE 3 : MANAGEMENT DE PROJET AU SERVICE DU
PILOTAGE, DE LA COLLECTE, DU TRAITEMENT ET DE LA
DIFFUSION DE L’INFORMATION............................................................. 41
I. Origine et évolution du management de projet : .......................................... 42
II. Définition d’un projet : ................................................................................ 42
II.1.L’approche générale : ............................................................................. 42
II.2.La définition normalisée : ...................................................................... 42
III. Qu’est-ce que le management de projet ? .................................................. 43
III.1.L’approche générale du management de projet : .................................. 43
III.2.La définition normalisée du management de projet ............................. 44
IV. Le management des projets de système d’information : .......................... 45
IV.1.Les Caractéristiques d’un projet système d’information :.................... 45
IV.2.Les objectifs des projets système d’information : ................................ 45
V. Le découpage d’un projet et les modèles de développement :.................... 46
V.1.les principes du découpage : .................................................................. 46
V.2. Le découpage classique ........................................................................ 47
VI. L’estimation des charges ........................................................................... 48
VI.1.La charge et la durée : ........................................................................... 48
VI.2.Les différents besoin d’estimation :...................................................... 49
VII. Les différentes méthodes d’estimation : ................................................... 50
VII.1. Le jugement d’expert : ....................................................................... 50
VII.2. L’estimation par analogie : ................................................................ 50
VII.3. L ‘estimation ascendante : ................................................................. 50
VII.4. L’estimation paramétrique : .............................................................. 50
VII.5. L’estimation probabiliste :................................................................. 50
VIII. Les techniques de planification des délais : ............................................ 51
VIII.1. L’utilisation de la planification : ....................................................... 51
VIII.2. Les graphes d’ordonnancement : ...................................................... 51
VIII.4. La méthode du chemin critique : ...................................................... 53
VIII.5. Le diagramme de Gantt :.................................................................. 53
VIII.6. La planification opérationnelle ........................................................... 55
CHAPITRE 4 : L'APPORT DU SYSTEME D’INFORMATION A LA
COUVERTURE MEDICALE DE BASE ...................................................... 60
I. Introduction :................................................................................................. 61

5
II. Les lignes directrices de l’association internationale de la sécurité sociale
(AISS), En matière de technologies de l’information et de la
communication(TIC) ........................................................................................ 61
II.1. Les normes et les cadres dans le domaine des TIC : ............................. 61
II.2. Gestions des investissements et de la valeur :....................................... 62
II.3. Gestion des données et de l’information : ............................................. 63
III. Intervenants dans la couverture médicale de base au Maroc ..................... 63
IV. Le niveau d’informatisation des intervenants dans la couverture médicale
de base au Maroc .............................................................................................. 67
IV.1. Les Organismes Gestionnaires de l’AMO, CNOPS et CNSS :........... 67
IV.2. Les prestataires de soins : .................................................................... 68
IV.3.Zoom sur les solutions d’officines : ..................................................... 68
IV.4.Zoom sur la solution AZ cliniques ....................................................... 68
V. Système d’information de l’Assurance maladie en France et en Belgique :
.......................................................................................................................... 69
V.1.Système d’information de l’Assurance maladie en France .................. 69
V.2.Présentation du système d’information santé en Belgique: ................... 71
VI.L’analyse SWOT du système d'information de la couverture médicale au
Maroc : ............................................................................................................. 72
VII. La dématérialisation de certains flux liés à la couverture médicale de
base : ................................................................................................................. 75
VII.1.Les Objectif de la dématérialisation des flux : .................................... 75
VII.2.Prérequis techniques et organisationnels : .......................................... 75
VII.3.Les processus à dématérialiser : .......................................................... 85
VII.4.Proposition d’interface de saisie et règles de gestion : ....................... 94
VII.5.Le cas des Centres hospitaliers universitaires(CHU) :...................... 120
VIII.La mise en place d’un identifiant personnel de la couverture médicale de
base : ............................................................................................................... 125
VIII.1.Un Identifiant Personnel pour l’ensemble des bénéficiaires de la
CMB (IPCM) : ............................................................................................ 126
VIII.2. Objectifs escomptés à travers la mise en place d’un IPCM : ......... 128
VIII.3.Principales caractéristiques de l’IPCM à mettre en œuvre : ............ 129
VIII.4. Composition de l’IPCM à mettre en œuvre : ................................. 129
VIII.5. Production et attribution des IPCM : .............................................. 130
IX. Système d’information intégré au Service de la couverture médicale de
base au Maroc : .............................................................................................. 130
IX.1.Introduction :....................................................................................... 130

6
IX.2.Le système d’information intégré et la politique du médicament : .... 131
IX.3.Le système d’information intégré et les autres mesures de régulation :
..................................................................................................................... 131
IX.4.Le système d’information intégré au service de la détection de la
consommation abusive et de la fraude: ....................................................... 132
X. Création d’une structure Nationale de coordination de collecte et de
diffusions de l’information : .......................................................................... 132
X.1. Données à collecter et structures d’échanges : ................................... 134
X.2. Les indicateurs à produire et à diffuser :............................................. 138
X.3. Modalités de diffusion de l’information : ........................................... 139
CONCLUSION ........................................................................................................140
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...........................................................143
RESUMES .................................................................................................................146
ARTICLES................................................................................................................151

7
LISTE DES TABLEAUX :

T1 : Taux de cotisations AMO salariés


T2 : Taux de couverture AMO salariés
T3 : Seuils de pauvreté et de vulnérabilité en 2001
T4 : Analyse SWOT
T5 : Fiche de renseignement du dossier médical du patient
T6 : Coût par acte
T7 : Coût de séjour
T8 : Structure de données à collecter relatives à la population couverte
T9 : Structure de données à collecter relatives aux cotisations
T10 : Structure de données à collecter relatives aux dépenses médicales

LISTE DES FIGURES :

Figure 1 : Répartition de la population marocaine couverte par régime


Figure 2 : Descriptif de la Couverture médicale de base au Maroc
Figure 3 : Descriptif de la Couverture médicale en France
Figure 4 : Descriptif de la couverture médicale en Belgique
Figure 5 : Processus, Sous processus et tache
Figure 6 : Cartographie générale des processus Top Management
Figure 7 : Cartographie des processus dans un établissement de santé
Figure 8 : Les trois composants d’un projet
Figure 9 : Système d’information et système informatique
Figure 10 : Domaine gestion de production
Figure 11 : Les deux techniques de planification
Figure 12 : Graphe de la méthode des antécédents
Figure 13 : : Graphe de la méthode du diagramme fléché
Figure 14 : Les types de lien
Figure 15.1 :Diagramme de Grantt avec planification au plus tôt
Figure 15.2 :Diagramme de Grantt avec planification au plus tard
Figure 16 : Le nivellement
Figure 17.1 : Diagramme de Grantt avant nivellement
Figure 17.2 : Diagramme de Grantt après nivellement
Figure 17.3 : Diagramme de Grantt après lissage
Figure 18 : Exemples de structures de projet
Figure 19 : Exemples de structures de projet hiérarchisé
Figure 20 : Les différents intervenants dans la couverture médicale de base au
Maroc
Figure 21 : Part du marché par entreprises d’assurance
Figure 22 : Processus de traitement des ALD
Figure 23 : Processus de demande de prise en charge

8
Figure 24 : Processus de dématérialisation des feuilles des factures
Figure 25 : Processus de dématérialisation des feuilles de soins:

9
TABLEAU D’ABBREVIATIONS :

ACAPS : Autorité de contrôle des assurances et de la prévoyance sociale


AFNOR : Association française de normalisation
AISS : Association internationale de sécurité sociale
ALD : Affections longues durées
AME : Aide médicale de l’Etat
AMO : Assurance Maladie Obligatoire
ANAM : Agence nationale d’assurance maladie
ASA : Mutuelle sociale agricole (France)
CADES : Caisse d’amortissement de la dette sociale
CMB : Couverture Médicale de Base
CMU : couverture médicale universelle
CNAM : Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (France)
CNOPS : Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale
CNSS : Caisse nationale de sécurité sociale
COBIT: objectifs de contrôle de l’information et des technologies associées
CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie (France)
CRDS : contribution au remboursement de la dette sociale
DAMP : Dépenses annuelles d’un ménage par tête
INAMI : Institut national d’assurance maladie –invalidité (Belgique)
INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques
IPCM: Identifiant Personnel de la Couverture Médicale
ISO: Organisation mondiale de standardisation
RAMED : Régime d’assistance Médicale
RSI : Régime sociale des indépendants(France)
SIH: Système d’information hospitalier
SIS: Système d’information sanitaire
UNCAM : Union nationale des caisses d’assurance maladie (France)
UNOCAM : Union nationale des organismes d’assurance maladie
complémentaire (France)

10
INTRODUCTION GENERALE

11
En matière de politique publique sociale, le Maroc s’est fixé comme objectif
principal et prioritaire la généralisation de la Couverture Médicale de Base
(CMB). Par ailleurs, le projet de loi concernant la couverture médicale des
indépendants qui constituent le tiers des Marocains non encore couverts, vient
d’être approuvé par le parlement et publié au bulletin officiel. Après cette
avancée cruciale, la question qui se pose aujourd’hui est comment garantir la
pérennité de l’équilibre financier du système de la CMB ? et comment améliorer
la qualité des soins offerts aux marocains avec une meilleure accessibilité ?

L’entrée en vigueur de la couverture médicale de base au Maroc est récente,


mais une attention particulière est à accorder à ce système pour ne pas
reproduire les erreurs commises par d’autres pays qui nous ont précédés en
matière de couverture médicale, notamment la maîtrise médicalisée des
dépenses, la transparence dans la prise en charge médicale, l’exploitation des
données médicales pour la prise de décisions …

Malgré l’effort important déployé en matière de maitrise des dépenses de


l’assurance maladie au Maroc à travers des mesures de régulation. Beaucoup de
chemin reste à parcourir. Le présent travail propose d’autres pistes qui restent à
exploiter, notamment la maitrise de couts par la maitrise de l’information et la
dématérialisation des processus métier propre à l’assurance maladie.

Par une revue bibliographique de la littérature internationale et nationale portant


sur le système d’information (SI) et la couverture médicale (CM) et un
benchmark des deux systèmes de couverture médicale Belge et Français, nous
analysons les liens étroits existant entre le système d’information et la
couverture médicale en général et la gouvernance de régimes d’assurance
maladie en particulier.

Cette revue bibliographique consolidée par une analyse SWOT (strengths


(forces), weaknesses (faiblesses), opportunities (opportunités), threats (menaces) et une
enquête terrain auprès d’un échantillon de prestataires de soins médicaux ,ont
permis de définir d’une manière claire et rigoureuse, les enjeux, les atouts, les
risques et les faiblesses du système de la couverture médicale .

Nous avons ainsi dégagé des propositions d’améliorations du dispositif de la


couverture médicale au Maroc, en partant de la maitrise des couts de gestion des
régimes en passant par la dématérialisation des flux et la mise en place d’un
identifiant unique de la couverture médicale , en arrivant à la mise en place
d’une structure de collecte, de traitement et de diffusion de l’information sur la
couverture médicale .

12
CHAPITRE 1 : COUVERTURE MEDICALE
DE BASE AU MAROC (CMB)

13
Notre pays dispose, depuis le mois d’octobre 2002, date de la promulgation de la loi
65-00 (1)portant code de la couverture Médicale de Base, d’un système de couverture
médicale.

Le préambule de cette loi précise que cette couverture médicale de base sera
progressivement étendue à l’ensemble des citoyens, toutes catégories sociales
confondues et qu’à cette fin, un système obligatoire de couverture médicale de base
sera mis en place en vue d’atteindre l’accès universel aux soins ; l’Etat devant veiller à
l’équilibre financier à travers l’encadrement permanent du système de couverture.

Ce système comporte :
 Une Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) fondée sur les principes
et les techniques de l’assurance sociale au profit des personnes exerçant une
activité lucrative, des titulaires de pensions, des anciens résistants et membres
de l’armée de libération et des étudiants.
 Un Régime d’Assistance Médicale (RAMED) fondée sur les principes de
l’assistance sociale et de la solidarité nationale au profit de la population
démunie.

I.ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE (AMO) :

I.1.L’AMO des salariés (1):

Dès la publication des décrets et des arrêtés d’application de la loi 65-00 (1)en août
2005, l’AMO des salariés et titulaires de pensions des deux secteurs public et privé est
entrée en vigueur le 1er septembre 2005.
La caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) gère le régime de
l’AMO des salariés et des pensionnés du secteur public et la caisse nationale de
sécurité sociale (CNSS) gère celui du secteur privé.
La partie restante, conformément à l’article 114 de la loi 65-00(1), continue à
bénéficier d’une couverture médicale assurée par des mutuelles internes ou des
assurances privées.

I.1.1.Le Régime de l’AMO des salariés et pensionnés du secteur


public gérépar la CNOPS:

La CNOPS prend en charge la couverture médicale des fonctionnaires et agents de


l’Etat, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de
droit public, ainsi que les titulaires de pensions du secteur public.

14
Il est à signaler que la CNOPS fédère huit sociétés mutualistes qui prennent en charge,
par délégation, le traitement des dossiers relatifs aux soins, réglés au comptant par les
bénéficiaires. Les dossiers en tiers payant sont gérés directement par la CNOPS.

De ce fait, chaque assuré de la CNOPS se retrouve avec deux numéros d’identification


qui lui sont affectés l’un par la CNOPS et l’autre par la mutuelle à laquelle il adhère.

I.1.2.Le Régime de l’AMO des salariés et pensionnés du secteur


privé géré par la CNSS:
En plus de la gestion du régime de sécurité sociale, la CNSS a pour mission, en vertu
de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base au Maroc, publiée au
bulletin N° 5058 le 21 novembre 2002,de prendre en charge la couverture médicale
des personnes assujetties au régime de sécurité sociale en vigueur dans le secteur privé
et des titulaires de pensions du secteur.

I.1.3.Les Prestations garanties dans le cadre de l’AMO de la


CNSS et de la CNOPS:

L'assurance maladie obligatoire de base donne droit, dans les conditions et selon les
modalités fixées par voie réglementaire, au remboursement et éventuellement à la prise
en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et de réhabilitation
médicalement requis par l'état de santé du bénéficiaire et afférents aux prestations
suivantes (1) :

• Soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le


cadre de la politique sanitaire de l’État ;
• Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;
• Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites ;
• Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les
actes de chirurgie réparatrice ;
• Analyses de biologie médicale ;
• Radiologie et imagerie médicale ;
• Explorations fonctionnelles ;
• Médicaments admis au remboursement ;
• Poches de sang humain et dérivés sanguins ;
• Dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et
chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l'accident et du type
de dispositifs ou d'implants ;

15
• Appareils
ppareils de prothèse et d'orthèse médicales
m admis au remboursement ;
• Lunetterie
unetterie médicale ;
• Soins bucco-dentaires
dentaires ;
• Orthodontie
rthodontie pour les enfants ;
• Actes
ctes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;
• Actes
ctes paramédicaux.
Sont exclues du champ
hamp des prestations garanties par l'assurance maladie obligatoire de
base, les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l'acupuncture, la
mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le
cadre de la médecine dite douce.

I.1.4.Les Taux de cotisation AMO salariés :

Le taux de cotisation pour chaque régime


régime et pour chaque catégorie d'assurés
d' est fixé
par décret sur proposition de l'Agence nationale de l'assurance maladie (ANAM).
En cas de déséquilibre, le réajustement du taux de cotisation est opéré dans les mêmes
conditions, après consultation
tation des partenaires sociaux.

Tableau 1 : Taux de cotisation AMO salariés (1)

La contribution de solidarité est due par l’ensemble des employeurs assujettis au


régime de sécurité sociale.

A la CNSS, le taux de cotisation due par les marins pêcheurs est de :


 -1,2% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché par les
chalutiers ;
 -1,5%
1,5% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché par les
sardiniers et les palangriers.
Il est à signaler qu'à partir de janvier 2016 le
l taux applicable à la CNSS est passé à
2,26%,
,26%, par part et celui de la contribution de solidarité est passé à 1,85%,
1,85 suite à
l'intégration des soins dentaires
ntaires dans le panier de soins. Par ailleurs, le taux de
cotisation de la CNOPS est plafonné à 400 Dhs avec un minimum de 70 Dhs.

16
I.1.5.Les taux de couverture (1):

Les paramètres de couverture des régimes AMO-CNSS et AMO-CNOPS se présentent


comme suit :
Taux de couverture
Panier de soins
CNSS CNOPS
Groupe I : Actes de médecine générale et
de spécialités médicales et chirurgicales,
70% de la tarification nationale 80% de la tarification nationale
actes paramédicaux, de rééducation
de référence (TNR). de référence (TNR).
fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à
titre ambulatoire hors médicaments.

90% de la tarification nationale


70% de la TNR. de référence. Ce taux est porté à
Groupe II : Soins liés à l’hospitalisation et
90% de la TNR quand 100% lorsque les prestations
aux interventions chirurgicales, y compris
l'hospitalisation sont rendues dans les hôpitaux
les actes de chirurgie réparatrice et le sang
est dispensée dans un hôpital publics, les établissements
et ses dérivés labiles.
pubic. publics de santé et les services
sanitaires relevant de l’Etat.

Groupe III : Médicaments admis au 70% du prix base de 70% du prix base de
remboursement. remboursement. remboursement.
Groupe IV : Lunetterie médicale,
Forfaits fixés dans la
dispositifs médicaux et implants 70% de la tarification nationale
tarification nationale de
nécessaires aux actes médicaux et de référence (TNR)
référence.
chirurgicaux.
Groupe V : Appareils de prothèse et Forfaits fixés dans la
70% de la tarification nationale
d'orthèse médicales admis au tarification nationale de
de référence (TNR) .
remboursement. référence.
70% de la tarification nationale 80% de la tarification nationale
Groupe VI : Soins bucco-dentaires.
de référence (TNR) . de référence.

Groupe VII : Orthodontie médicalement 70% de la tarification nationale Forfait fixé dans la tarification
requise pour les enfants . de référence (TNR) . nationale de référence.

Tableau 2 : Taux de couverture AMO salariés (1)

17
I.2.Les autres Régimes spécifiques découlant de l’AMO :

D’autres Régimes spécifiques se référant à l’AMO ont été instaurés :


 Une couverture médicale au profit des chioukhs et moukaddamines relevant du
Ministère de l’Intérieur, gérée par une assurance privée,
 Une couverture médicale destinée aux victimes des violations des droits de
l’homme, gérée par la CNOPS,
 Une couverture médicale des Imams des mosquées, gérée par une assurance
privée,
 Une couverture médicale pour les anciens résistants et membres de l’armée de
libération, gérée par une assurance privée.

I.3.AMO des indépendants et professions libérales, des étudiantsetdes


ascendants :

Selon l’article 4 de la loi 65-00 (1), les règles régissant les régimes d’assurance
maladie obligatoire de base propres aux étudiants, aux travailleurs indépendants, aux
personnes exerçant une profession libérale et à toutes autres activités non salariées,
seront définies par des législations particulières.

I.3.1.Couverture des indépendants et professions libérales :

Si aujourd’hui les deux tiers de la population marocaine jouissent d’une couverture


médicale principalement, dans le cadre des régimes AMO, Régime d'assistance
médicale(RAMED) et mutuelle des FAR, le tiers restant ne bénéficie d’aucune
couverture sanitaire. Ce tiers, rassemble la population des actifs indépendants et leurs
ayants droit.

La mise en œuvre du régime des indépendants, dans le cadre de l’AMO,


conformément aux dispositions de la loi 65-00, constituera inéluctablement, la clé de
voute pour achever l’édifice de la couverture sanitaire universelle au Maroc.

Les orientations royales, les engagements internationaux, les attentes du citoyen et


enfin la constitutionnalisation du droit à la couverture médicale en 2011, toutes ces
obligations, contraignent les pouvoirs publics marocains à accélérer la généralisation
de la couverture sociale par l’intégration de la population des indépendants.

Selon l’article 2 de la loi N°98/15,(2) sont soumis au régime de l’assurance maladie


obligatoire de base propre aux indépendants, les personnes exerçant une profession

18
libérale ou une activité non salariée, à condition de ne pas être assujetties à un autre
régime d’assurance maladie obligatoire de base.

Les retraités issus de ces catégories sont également éligibles à ce régime.

Le panier de soins prévu pour les indépendants est le même que celui garanti par la
CNSS à la population des salariés du secteur privé, il est fixé à l’article 7 de la loi 65-
00(1) comme suit :

• Soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de
la politique sanitaire de l’Etat ;
• Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;
• Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites ;
• Soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes
de chirurgie réparatrice ;
• Analyses de biologie médicale ;
• Radiologie et imagerie médicale ;
• Explorations fonctionnelles ;
• Médicaments admis au remboursement ;
• Poches de sang humain et dérivés sanguins ;
• Dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et
chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l’accident et du type
deDispositifs ou d’implants ;
• Appareils de prothèse et d’orthèse médicales admis au remboursement ;
• Lunetterie médicale ;
• Soins bucco-dentaires ;
• Orthodontie pour les enfants ;
• Actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;
• Actes paramédicaux.

La cotisation au titre du régime de l’assurance maladie obligatoire de base, due par un


travailleur indépendant est basée sur un revenu forfaitaire applicable à la catégorie ou
à la sous-catégorie dont il relève. Le taux des cotisations seront fixés par décret sur
proposition de l’ANAM.

Quant à l’assiette retenue pour les pensionnés, elle correspond au montant de la totalité
des pensions perçues.

I.3.2.Couverture des étudiants :

Selon l'Article 3 de la loi 116-12,(3) on entend par étudiants, au sens de la présente


loi, les personnes:

19
o Poursuivant leur formation dans un établissement de l’enseignement supérieur
ou de la formation des cadres relevant d’un département ministériel ou sa
tutelle, dans le cadre d’un cycle exigeant, pour y accéder, au moins le
baccalauréat ou un diplôme équivalent ;
o Poursuivant leurs études au cycle de l’enseignement terminal visé à l’article 2
de la loi n°13-01 (4) relative à l’enseignement traditionnel ;
o Poursuivant leur formation dans des établissements de l’enseignement public ou
privé dans les classes préparatoires pour l’accès aux Instituts et Ecoles
supérieurs ou pour la préparation du diplôme de technicien supérieur
conformément aux textes législatifs et réglementaires en vigueur.
o Poursuivant leur formation dans le cycle de technicien spécialisé institué en
vertu des textes réglementaires en vigueur ;
o Poursuivant leur formation dans un établissement privé de formation
professionnelle, autorisé dans le cadre du cycle de technicien spécialisé,
conformément aux dispositions de la loi n°13-00(5)portant statut de la
formation professionnelle privée.

Pour bénéficier du régime de l’assurance maladie obligatoire de base des étudiants,


l’étudiant doit répondre aux conditions ci-après :

 Etre régulièrement inscrit dans l’un des établissements visés dans


l’article 3 ci-dessus ;
 Etre âgé de 30 ans au plus. Toutefois, cette condition n’est pas applicable
aux étudiants poursuivant leurs études au cycle de l’enseignement
terminal visé à l’article 2 de la loi n°13-01 (4)relative à l’enseignement
traditionnel.
 Ne pas bénéficier, en tant qu’assuré ou en tant qu’ayant droit d’un
assuré, d’une autre couverture médicale, quelle que soit sa nature.
L’effectif des étudiants qui ne bénéficient pas d’une couverture médicale en tant
qu’assuré ou ayant droit dans un autre régime et qui sont donc, concernés par l’AMO
de base des étudiants était de :288 815 étudiants au titre de l’année universitaire 2015-
2016, dont :

 Etudiants relevant du privé : 21 372 étudiants, soit 7,4%.


 Etudiants relevant du public : 267 443 étudiants, soit 92,6%.

Le montant de la cotisation forfaitaire est de 400 Dhs par an et par étudiant,


Le payeur de la cotisation est l’Etat pour les étudiants poursuivants leurs études dans le
secteur public tandis que les étudiants poursuivants leurs études dans le secteur privé
supporteront leur cotisation annuelle.

Quant au panier de soin offert il est le même que le panier de soins et taux de
remboursement garantis pour les assurés du secteur public couverts à la CNOPS.

20
I.3.3.La
La couverture des ascendants :
« (…) L’assuré peut demander l’extension du bénéfice du régime d’Assurance
Maladie de Base dont il relève à son père et sa mère, à condition
condition de prendre en charge
la cotisation les concernant. ».( 1)

L’application de cet article s’avère difficile à envisager sur le plan pratique. En effet,
cette disposition « l’assuré peut » s’oppose au principe de l’anti-sélection
sélection adopté par
l’AMO et qui impose l’obligation à l’ensemble de la population.

Egalement , en cas d’existence de plusieurs enfants assurés (dans le même régime ou


dans des régimes distincts), lequel parmi eux demanderait l’extension et devrait
cotiser ?

Se pose également la question


stion de savoir si l’assuré prendra en charge la cotisation avec
ou sans la participation de l’employeur et si la cotisation est par parent ou pour les
deux… etc.

Sans oublier bien entendu les chevauchements entre les couvertures RAMED et AMO
des indépendants
ants une fois qu’elle sera opérationnelle. Ainsi, une attention toute
particulière devrait être accordée à la coordination entre les régimes coexistant.

I.4.Situation de la couverture AMO au 31/12/2017

Figure 1 : Répartition de la population Marocaine par régime : (6)

II. LE REGIME D’ASSISTANCE MEDICALE (RAMED):

La population éligible au bénéfice du RAMED est estimée à environ 8,5 millions de


personnes soit environ 28% de la population. Au 31/12/2017 la population
popul couverte
par le RAMED était 7,8 Millions, la population cible est constituée de deux

21
composantes : les populations « pauvres absolus » et « pauvres relatifs ou
vulnérables ». Les premières « pauvres absolus » regroupent environ 4 millions de
personnes, dont le revenu annuel est inférieur ou égal au seuil de pauvreté officiel
actualisé estimé à 3 .747 en milieu urbain et 3.489 DH en milieu rural. Quant aux
« pauvres relatifs », ils rassemblent environ 4,5 millions de personnes dont le revenu
annuel se situe entre le seuil de vulnérabilité (5.620DH en milieu urbain et 5.233 DH
en milieu rural) et le seuil de pauvreté.
Le panier de soins est pris en charge dans les hôpitaux publics, établissements publics
de santé et services sanitaires relevant de l’Etat.

Le plan de financement du RAMED se présente comme suit :


 Coût déjà pris en charge par le Ministère de la Santé (prise en charge des
indigents) (1 milliard de dirhams) ;à concurrence de 40 dhs par personne
pauvre ;

 Contribution des collectivités locales pour la prise en charge des pauvres


absolus (360 millions DH) ;

 Contribution forfaitaire des bénéficiaires relevant de la catégorie de


pauvreté relative avec un forfait annuel de 120 DH par personne et par an et
un plafond de600 DH par ménage en tant qu’outil de moralisation de
l’accès au RAMED (250 millions DH) ;

La population ciblée par le RAMED est, celle qui satisfait aux deux critères suivants :

- Ne pas bénéficier de l’AMO ;


- Ne pas avoir la capacité de payer les soins dispensés par les établissements
hospitaliers publics, qui font l’objet d’une tarification réglementée, et qui ne
sont donc pas a priori gratuits pour les malades qui en ont besoin.

Ces critères de référence, découlant directement des principes qui ont inspiré la
création du RAMED, ne sont applicables qu’en fonction des déclarations des
personnes. Il est à signaler que, la capacité de payer les soins hospitaliers publics est
une notion difficile à objectiver, ne serait-ce que parce que les montants demandés aux
malades sont très variables selon le type d’acte considéré. Quoi qu’il en soit, cette
capacité à payer est fonction du revenu monétaire disponible des familles, lorsqu’un de
leurs membres doit aller à l’hôpital public. Il est alors logique et légitime de considérer
que le seuil de pauvreté utilisé officiellement au Maroc, qui s’exprime en Dépense
annuelle d’un ménage par tête (DAMP), fournit le critère de ressources indispensable à
l’affiliation au RAMED. On arrive ainsi à préciser les critères d’éligibilité au régime :
- Exclusion de l’AMO
- DAMP inférieure au seuil de pauvreté.

22
DAMP en Dirhams (2001) Milieu urbain Milieu rural
Seuil de pauvreté 3421 3098
Seuil de vulnérabilité 5131,5 4647
Tableau 3 : Seuils de pauvreté et de vulnérabilité en 2001(7)

La projection en 2007 des effectifs estimés à partir de 2001, dans l’hypothèse de


réduction maximale de la pauvreté correspondant aux tendances du moment, donne
alors :

- 4 030 000 pauvres


- 4 600 000 vulnérables

Soit, au total 8 630 000 marocains éligibles au RAMED.

Ménages éligibles : les ménages éligibles au RAMED sont ceux qui n’ont pas
d’assurance maladie obligatoire (AMO), et dont les ressources sont insuffisantes. Cette
définition n’est pas très précise, car on peut avoir des ménages où certains membres
sont déjà couverts par l’AMO, mais pas tous, et qui ont des ressources faibles. On a
donc considéré comme ménages éligibles ceux dont le chef de ménage ne bénéficiait
pas d’une AMO. Mais il se peut que, dans certains ménages éligibles, plusieurs
membres autres que le chef soient déjà couverts par une AMO, et que, dans certains
ménages non-éligibles, plusieurs membres non ayants-droits du chef de famille, aient
des ressources très faibles, comme par exemple des personnes âgées hébergées.
Population éligible : la population éligible au RAMED dans les ménages éligibles est
constituée d’abord du noyau primaire, c'est-à-dire du chef de ménage (bénéficiaire) et
des ayants-droit, c'est-à-dire les conjoints, les enfants de moins de 21 ans, les enfants
de 21-26 ans scolarisés, et les enfants adoptés. Mais en pratique, les autres personnes
du ménage peuvent aussi demander une carte RAMED, soit à titre collectif s’ils
forment un noyau familial éligible, soit à titre individuel (jeunes adultes non mariés de
21 ans et plus, adultes célibataires, veufs ou divorcés, etc.). On a donc considéré
comme éligibles tous les membres des ménages éligibles qui ne bénéficient pas de
l’AMO.

23
Figure 2 : descriptif de la Couverture Médicale de Base au Maroc

Régimes Bénéficiaires Organisme gestionnaire

Actifs et retraités du
CNOPS
secteur public et leurs

Actifs et retraités du
secteur privé et leurs CNSS
ayants droit

Indépendants CNSS
AMO
Etudiants CNOPS

Ascendants Pas encore institué

Anciens résistants et
Population AMO couverte
memebres de l'armée de
dans une assurance privée
libération

Actifs et retraités du
secteur privé et leurs
114 Privé ayants droit
Mutuelles, caisses internes
et assurances privées
Actifs et retraités du
secteur public et leurs
114 Public ayants droit

Victimes de violation des


CNOPS et Assurances
Des micro-régimes droits de l'homme,
privées
préposés religieux ,

Personnes démunies non


RAMED couvertes par un régime MS-ANAM
AMO

Personnel des Forces


Mutuelle des FAR Mutuelle des FAR
Armées Royales

24
III.COUVERTURE MEDICALE EN FRANCE (8/9/10 ) :

III.1.Qui a le droit à la Couverture Maladie en France ?


Toute personne habitant en France a pratiquement droit à une couverture maladie de
base. Elle prend financièrement en charge une partie des soins. Cette protection
obligatoire est gérée par un organisme différent selon son activité professionnelle
(salarié, fonctionnaire, profession indépendante, agriculteur).
Si ce rattachement professionnel n’est pas possible, le citoyen bénéficie de la
couverture maladie universelle (CMU) de base, qui dépend du régime général de la
Sécurité sociale. Sous certaines conditions, les personnes étrangères qui ne disposent
pas d’un titre de séjour ont droit également à une couverture, appelée l’aide médicale
de l’Etat (AME).

III.2.Taux de remboursement :
La couverture de base garantit à tous les assurés sociaux le remboursement d’une
partie de leurs frais de santé. Selon les soins, le taux de remboursement de l'assurance
maladie obligatoire varie de 15 à 100%, sur la base d’un tarif déterminé par la Sécurité
sociale. La part qui reste à la charge du patient est appelée ticket modérateur. En
l'absence de couverture complémentaire, l'assuré social en supporte seul les frais. Les
personnes atteintes d’une maladie grave ou chronique peuvent être prises en charge à
100% dans le cadre des affections de longue durée (ALD).

III.3.Régimes existant en France :


Le régime général assure quatre personnes sur cinq en France. Y sont rattachés les
salariés et les retraités du secteur privé, les fonctionnaires et toutes les personnes qui
ne dépendent pas d'un autre régime professionnel. La Caisse nationale d’assurance
maladie des travailleurs salariés (CNAM) protège ainsi près de 57 millions de
bénéficiaires. Elle est présente sur le territoire via un réseau de 128 caisses primaires
d’assurance maladie (CPAM).

Le régime des agriculteurs couvre les exploitants et les salariés agricoles, soit plus de 4
millions de personnes. Il est géré par la Mutualité sociale agricole (MSA), qui
regroupe les branches maladie, famille et vieillesse. Historiquement, la MSA trouve
son origine au 19e siècle dans les premières mutuelles d’agriculteurs.
Malgré son nom, la Mutualité socialeagricole est une organisation bien distincte de la
Mutualité française. Elle compte 35 caisses départementales ou pluri départementales.

Le régime social des indépendants (RSI) protège les artisans, commerçants, industriels
et professions libérales. Depuis 2006, il fusionne les missions de trois organismes bien
connus des travailleurs indépendants : la CANAM(maladie, maternité), la CANCAVA
(assurance vieillesse des artisans) et l’ORGANIC (régime vieillesse des commerçants).

25
Le RSI couvre près de 3,4 millions de personnes. Il se compose notamment de 28
caisses régionales interprofessionnelles.

La Sécurité sociale comprend également de nombreux autres régimes, dits "spéciaux" :


le régime des marins, le régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF, de
la Banque de France, de l'Assemblée nationale, du Sénat, le régime des clercs et
employés de notaire, le régime des ministres du culte, etc.

a. Comment l'assurance maladie est-elle financée ?

En France, le salaire médian s'élève à 1 772 euros nets par mois(en 2013), selon les
chiffres de l'institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), ce
montant correspond au salaire qui sépare les salariés en deux catégories : 50% gagnent
plus et 50% gagnent moins. Sur ces 1.772 euros, le total des cotisations et
contributions à l’assurance maladie obligatoire s’élève à 245 euros. Plus globalement,
près de la moitié des recettes de l’assurance maladie (44%) proviennent des cotisations
sociales. Vient ensuite la contribution sociale généralisée (CSG), à laquelle s’ajoutent
les taxes et impôts affectés (41%). Les autres ressources de la branche maladie sont
notamment constituées du remboursement par l’Etat des exonérations de cotisations
sociales accordées sous certaines conditions aux entreprises.

b. Qui paie le "trou" de la Sécurité sociale ?

Chaque Français paie une contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS)


de 0,5% sur l’ensemble de ses revenus : salaires, pensions de retraite, allocations
chômage, prestations familiales, aides au logement, revenus du patrimoine et
placements. Cette contribution alimente la Caisse d’amortissement de la dette sociale
(Cades), créée en 1996 pour faire face aux déficits cumulés de la Sécurité sociale.
Au départ, la CRDS devait être provisoire et prendre fin au 1er janvier 2009. Mais
depuis la loi sur l’assurance maladie d’août 2004, plus aucune date butoir n’est fixée.
A la fin 2009, la dette de la Cades etait de 92 milliards d'euros, ce qui reporte les
déficits passés sur les générations futures.

Le système français mélange deux modèles d’assurance maladie : l’assurance sociale,


gérée par les acteurs professionnels, et le service public d’assurance maladie, placé
sous le contrôle de l’Etat. Dès sa création en 1945, la Sécurité sociale est gérée par les
partenaires sociaux mais sous une forte tutelle de l’Etat, qui fixe le niveau des
cotisations, le prix et le remboursement des prestations, etc. L’instauration en 1996
d’une loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), votée chaque année par le
Parlement, vise à équilibrer le pouvoir exécutif par l’intervention de la représentation
nationale.

La réforme de 2004 a créé l’Union nationale des caisses d’assurance maladie


(UNCAM), qui réunit les trois principaux régimes (salariés, agriculteurs, professions
indépendantes). Son directeur général, nommé en Conseil des ministres, est doté de

26
compétences élargies. Il négocie et signe les conventions avec les professionnels de
santé et peut engager des partenariats avec l’Union nationale des organismes
d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM).
Figure 3 : Descriptif de la Couverture Médicale en France (8/9/10)

27
IV-COUVERTURE MEDICALE EN BELGIQUE (11) :

IV.1.Fonctionnement du système d'Assurance Maladie Belge :

Le système de santé belge se distingue par le fait qu'il conjugue une assurance soins de
santé publique obligatoire, complète et couvrant quasi intégralement l'ensemble de la
population, alliée à la liberté de choix des malades et à l'expertise d'une médecine
libérale.
Les premières structures d'assurance maladie furent créées par des salariés et étaient
donc liées à la profession exercée par leurs assurés. En d'autres termes, l'assurance
maladie belge s'est fondée sur la base de communautés socioprofessionnelles. On
dénombre actuellement six régimes de sécurité sociale (l'assurance maladie branche de
la sécurité sociale) couvrant plus de 99 % de la population. La gestion de l'assurance
maladie de la plupart des régimes est assurée par un organisme unique : l'Institut
National d'Assurance Maladie-Invalidité(INAMI).
Cependant, l'INAMI ne règle pas directement les prestations aux bénéficiaires. Cette
tâche de gestion est confiée aux Mutualités, également appelées Organismes
Assureurs. Elles sont regroupées en cinq Unions Nationales, il s'agit de l’Alliance
Nationale des Mutualités Chrétiennes (qui regroupe 43,7 % des assurés belges),
l’Union Nationale des Mutualités Socialistes (27,9 %), l’Union Nationale des
Mutualités Libres (16,3 %), l’Union Nationale des Mutualités Libérales (5,9 %) et
l’Union Nationale des Mutualités Neutres (4,1 %).
A côté de ces Mutualités, il existe deux organismes assureurs publics : la Caisse
Auxiliaire d’Assurance Maladie Invalidité (CAAMI) et la Caisse des Soins de Santé de
la Société Nationale des Chemins de Fer Belges. Ces deux organismes concentrent
respectivement 0,7% et 1,3 % des assurés belges.
L’affiliation à une Mutualité est obligatoire. Le patient belge dispose toutefois du libre
choix de la Mutualité auprès de laquelle il souhaite s’assurer. Les Mutualités peuvent
également proposer des assurances complémentaires facultatives.
Le financement de l'assurance maladie obligatoire belge fait intervenir de nombreux
acteurs. Dans les grandes lignes, ce financement s'apparente à celui d'un système
Bismarckien, en effet, plus de 60 % des recettes de l'assurance maladie proviennent
des cotisations sociales. Le solde du budget du système provient du budget de l'Etat et
de financements alternatifs.
L’INAMI se doit donc de répartir le budget dédié à l’assurance maladie entre ces
Mutualités. Cette répartition budgétaire tient compte à la fois de la part de chaque
organisme assureur dans les dépenses d’assurance maladie et du profil de risque de la
population d’assurés de chaque Mutualité. Les paiements de l’INAMI à chaque
organisme assureur s’effectuent mensuellement par douzième du budget lui étant
accordé. A la fin de l’année, les dépenses de l’organisme assureur sont confrontées au
budget perçu. Si la Mutualité a dépensé moins que les sommes perçues par l’INAMI,

28
elle perçoit un bonus égal à 25 % de la différence constatée. Ce bonus doit être affecté
au fonds spécial de réserve de l’organisme assureur. Dans le cas contraire, la Mutualité
doit supporter 25 % du déficit budgétaire constaté, dans la limite de 2 % de sa quotité
budgétaire. Ce malus doit être supporté par le fonds spécial de réserve de l’organisme
assureur. La constitution de ce fonds spécial de réserve est obligatoire pour tous les
organismes assureurs.

IV.2. Financement du système de santé :

La part des financements publics dans les dépenses de santé belge s'élevait à environ
75.3%. Parmi les financements publics, 87,4% proviennent du système obligatoire
d'assurance maladie. Le solde des dépenses publiques de santé est assuré par l’Etat
fédéral (9,2% de ces dépenses), les régions et communautés (1,5%) et les pouvoirs
publics locaux (1,9%). La part de l’Etat fédéral dans le financement des dépenses
publiques de santé est cependant nettement supérieure aux 9,2 % précités, en raison de
l’implication forte des pouvoirs publics fédéraux dans le financement de l’assurance
maladie. En effet, si l’on tient compte des transferts budgétaires fédéraux à destination
du système d’assurance maladie, la participation de l’Etat fédéral s’élève alors à 36,8
% des dépenses publiques de santé.

IV.3.Prestations :

On trouve au niveau des prestations de soins prises en charge en Belgique, les


consultations médicales de praticiens généralistes et spécialistes, les actes réalisés par
des professionnels de santé paramédicaux, les médicaments, les actes de diagnostic par
procédés d’imagerie et de biologie médicale, les hospitalisations, les interventions
chirurgicales. Les dépenses d’aides auditives et visuelles, ainsi que les prestations
dentaires sont généralement prises en charge partiellement. Notons que l’assurance
maladie belge peut également intervenir dans le financement de certains dispositifs
d’orthopédie, aides techniques et implants.

Le montant des prestations prises en charge par l’assurance maladie est défini dans la
“Nomenclature des Prestations de Santé”. Ce document associe un code et un
coefficient à chaque prestation remboursable. Le coefficient correspond à un nombre
de points de base qui permet de calculer le prix de chaque prestation. La valeur des
points de base, réévaluée périodiquement, n’est pas inscrite dans la nomenclature mais
dans des documents séparés. Ces documents séparés indiquent ainsi le montant de
chaque prestation ainsi que la part prise en charge par l’assurance maladie. Concernant
les spécialités pharmaceutiques, celles-ci n’entrent pas dans la nomenclature des
prestations de santé. En effet, le prix de ces spécialités n’est pas fixé par l’INAMI mais
par le Ministère des Affaires Sociales. Ces médicaments sont classés dans 6 catégories
désignées par des lettres :

29
• A : médicaments remboursés à 100 %,
• B : médicaments remboursés à 75 %
• C : médicaments remboursés à 50 %
• Cs : médicaments pris en charge à 40 %, sans plafond de ticket modérateur,
• Cx : médicaments remboursés à 20 %, sans plafond de ticket modérateur,
• D : médicaments non remboursés.

Pour la plupart des prestations prises en charge (médicaments ou actes diagnostiques


ou thérapeutiques), dess tickets modérateurs s’appliquent,
s’appliquent le montant de ces tickets
modérateurs varie selon les prestations et certaines catégories d’assurés.

Figure 4 : Descriptif de la Couverture médicale en Belgique : (11)

Alliance Nationale
des Mutualités
Chrétienne
Associations Privés
Union Nationale des
Mutualités
(Neutres, Socialistes
La couverture et Libérales )
médicale en
Belgique
Caisse auxiliaire
d'assurance
et invalidité
Organismes publics
Caisse des Soins de
Santé

Les régimes de securité sociale en Belgique

Travailleurs
salariés
6%
79% Travailleurs
12% indépendants

Fonctionnaires

30
Le financement de l'assurance maladie
en Belgique
Cotisations
sociales

10,30% Financement
alternatif
66%
23,70%
Subventions de
l'Etat

31
CHAPITRE 2 : SYSTEME D'INFORMATION

32
I.QU’EST-CE QU’UN SYSTEME D’INFORMATION ?

I.1. Une définition standard :


Avant de traiter du Système d’information, il est d’usage d’en donner une définition.
Celle qui fait généralement consensus est la suivante : « un système d’information est
un ensemble de moyens humains, techniques et organisationnels qui visent à assurer la
circulation de l’information dans l’organisation ».(12)

Les Organisations les plus matures en termes de système d’information sont les
opérateurs télécom et le secteur de la banque assurances. Ils ne vivent que par leur
système informatique, et si ce dernier s’arrête, l’entreprise est en grand danger : pour
eux, le système d’informatique remplit presque entièrement le champ du système
d’information. D’autres secteurs comme l’industrie ou la santé suivent, avec quelques
décennies de retard, le même chemin. Il suffit pour cela d’observer les hôpitaux des
pays plus avancés que la France en matière d’informatisation du processus de soins
(essentiellement les pays nordiques et certains groupements d’hôpitaux aux Etats-
Unis) pour comprendre que cette évolution est inéluctable.(12)

I.2. Une Vision institutionnelle du Système d’information(12) :

Eric Dimbel , complète cette définition par un constat majeur, la vision d’un système
d’information peut être de trois natures :
a. Vision technique. Un SI c’est un réseau informatique, une salle machine,
des PC, des imprimantes ; etc.
b. Vision applicative. Un SI, ce sont des applications (logiciels et
progiciels) et des données (comptables, financières, soins, etc).
c. Vision usage. Un SI, ce sont des usages, des supports à des processus
métier, etc.

I.3.La cartographie des processus

Un processus est un ensemble organisé d’actions humaines ou techniques qui vise à


produire un résultat tangible. Un processus prend en entrée certains éléments
(informations, documents, etc.) et rend des éléments en sortie, (12)

Par exemple, la commande de fourniture de consommable de bureaux (post- it,


crayons, etc …) est un processus qui :

 Demande en entrée des éléments tels que la référence des fournitures, la


quantité souhaitée, l’accord du responsable hiérarchique ;

33
 Fournit en sortie soit une réponse négative si refus, soit les consommables
demandés avec des conditions particulières assorties (délais de livraison,
fréquence annuelle de recensement des commandes, etc.)
Un processus peut être lui-même
lui découpé en sous – processus, eux-mêmes
eux
encore sous – découpés, etc. On utilise alors
alors souvent le terme « action » ou
« tâche »

Figure 5 : processus, sous processus et tâche :(12))

Entrée Processus sortie

Sous processus

sous - processus sous - processus

Taches

Tach
es Taches Taches Taches

I .4. Cartographie des processus dans le monde de la santé :


Dans certains cas, il est nécessaire de connaitre finement les processus et sous- sous
processus d’un domaine pointu. Par exemple, toute analyse d’organisation (secrétariat,
flux de tubes dans les laboratoires, analyse du circuit de traitement des appels dans une
direction des systèmes d’information)
d’information nécessite de se pencher sur un processus en
particulier, et de le découper pour en obtenir une modélisation très précise.

Il peut être en revanche nécessaire de disposer d’une vision globale d’une organisation
et pour cela avoir une cartographie complète de tous les les processus dans ce cas. Le
niveau de détail précédemment décrit est inapproprié : d’une part la tâche serait
herculéenne, d’autre part elle serait obsolète avant même d’être terminée, tant les
processus sont mouvants dans les entreprises, et en particulier
lier dans le monde de la
santé, en perpétuelle restructuration.

34
Dans ce cas, on parle alors plutôt de « cartographie macroscopique »qui a pour
caractéristique principale de fonctionner à la manière des matriochkas (poupées
russes).

Il y a trois processus majeurs : les processus management, le processus cœur de métier


et le processus support. Dès qu’on l’on ouvre un processus, on y retrouve la même
décomposition en trois processus (management, cœur de métier et support)
Cette vision en processus d’une entreprise est universelle, elle peut s’appliquer quel
que soit le domaine, y compris bien entendu dans le monde de la santé.

Figure6 : Cartographie générale des processus Top management(12)

Top Management

Cœur de métier

Processus Support

35
Figure 7 : Cartographie des processus dans un établissement de Santé :(12)

TOPMANAGEMENT

Management médico-administratif

SECURITE LOGIQUE ET PHISIQUE


Unité de soins Bloc Urgences Unité de soins
QUANTITE

Laboratoires Officines Imageries

Circuit administratif du patient :

Admission, mouvements, facturation …

Dir Système DirResso DirAdm


Logistique Entretien BIOMED
d’information Financière
Humaines

A partir de la figure7, nous pouvons faire quelques commentaires :

 La qualité, contrairement. à ce qui est souvent affirmé, ne fait pas partie du


processus de management (On ne dirige pas une entreprise par la qualité)on la
dirige par les travaux neufs ou l’informatique. La qualité est un aspect dont doit
tenir compte le directeur général pour la prise de décision.
 Par contre, la qualité touche tous les autres processus (cœur de métier aussi bien
que supports) de l’établissement de santé, et c’est à cet effet qu’elle a été
positionnée en transversal.

36
 De la même façon, la sécurité physique (comprendre « sécurité des biens et des
personnes », incluant notamment la sécurité incendie) et la sécurité logique
(celle qui est du ressort du responsable service système d’information) sont
totalement transversales à l’établissement.
 Dans le macro processus « cœur de métier », à la manière des matriochkas on
retrouve le même découpage :
- Le management ;
- Le support, constitué du circuit administratif du patient, c'est-à-dire son
admission (identité et séjour), ses mouvements et le recueil des actes
(facturation);
- Le cœur de métier, lui-même sous-découpé en « cœur du cœur »(unités
de soins, notamment urgences et bloc opératoire) et le support direct aux
unités de soins (laboratoires, pharmacie et imagerie).

I.5. La sécurité du Système d’information (12) :

La sécurité du SI se résume à quatre lettres : DICP

 D : disponibilité. Il s’agit de la capacité d’un élément (matériel, logiciel) à être


accessible et à fonctionner.
 I : intégrité. C’est la capacité d’un système (essentiellement logiciel) à
maintenir des données cohérentes et à faire en sorte qu’elles ne soient pas
altérés, que ce soit du fait d’un bug ou par une action humaine, intentionnelle
ou non.
 C : confidentialité. C’est la capacité d’un système à donner un accès à des
données uniquement aux personnes ayant besoin de les connaître.
 P : preuve. C’est la capacité d’un système de tracer les actions techniques qui
sont faites.

I.6. Hiérarchie des besoins dans le monde de la santé (12) :

Le monde de la santé a ses propres contraintes, mais l’élément le plus important dans
le DICP (disponibilité, intégrité, confidentialité et preuve) est sans conteste l’intégrité.

I.6.1.Le traitement délicat de l’intégrité :

Une donnée médicale non fiable peut conduire à la mort du patient. L’intégrité des
données du patient doit être irréprochable, il n’est pas possible de transiger sur ce
point.

37
Le niveau de fiabilité requis est complexe à obtenir : il faut tester les matériels et les
logiciels et disposer d’un processus de qualification très rigoureux, et même avec ce
dispositif personne n’est à l’abri d’une erreur. Le diable se cache souvent dans les
détails.
Les matériels sont qualifiés par les constructeurs avant leur diffusion auprès des
clients. Dans le monde de la santé, ce sont la plupart du temps (pour ceux qui ont un
rapport direct avec le patient) des appareils biomédicaux (scanners, IRM, pousse-
seringue, console de supervision en soins intensifs, etc...)

Ces matériels, embarquent de plus en plus de logiciels, et le bug est inhérent au


logiciel. Le même raisonnement s’applique aux Logiciels et progiciels à part entière :
si les logiciels embarqués ne peuvent être exempts de bugs, les logiciels non
embarqués non plus.
L’identito-vigilance se range dans cette catégorie (intégrité), et chacun sait combien
cet aspect de traitement des données patient est vital.

I.6.2.Les autres critères de sécurité :

Le cas de l’intégrité étant entendu, il nous reste maintenant à hiérarchiser entre


disponibilité, confidentialité et preuve.

En dehors de ces cas particuliers, il faut réaffirmer ce que les professionnels de santé et
ceux du système d’information savent depuis longtemps : le critère de sécurité le plus
sensible d’un Système d’information hospitalier (SIH)reste sa disponibilité.

 Le cas de la confidentialité :

On peut légitimement se poser la question de la pertinence d’un projet majeur de


confidentialité dans le monde de la santé.
Il est possible de voir la bouteille à moitié vide comme à moitié pleine : soit on
considère que la disponibilité est majeure, auquel cas la confidentialité ne sera traitée
que plus tard, soit on considère que justement, n’étant pas primordiale, il faut une
pression politique pour pousser les établissements de santé à s’en préoccuper faute de
quoi ils ne le feraient jamais.

 Le cas de la preuve

Il existe très peu de domaines du système d’information hospitalier pour lesquels le


critère majeur est la preuve (ou traçabilité).

Levons tous d’abord une ambiguïté : lorsqu’il est question de preuve nous parlons bien
de preuve technique et pas de preuve métier. Par exemple dans un logiciel de dossier
médical local, un compte rendu de consultation porte la signature ou la validation du
médecin qui l’a émis. Cette information (signature et horodatage) qui est stockée
directement dans la base de données du logiciel en question (par le même médecin ou

38
par un confrère) n’est pas toujours tracée au niveau du logiciel : il se peut dans certains
cas que les traces de connexion et de consultation soient stockées dans des fichiers
techniques, en dehors de la base de données à proprement parler. C’est cela que nous
entendons par « preuve technique ».

I.7. Fondements cryptographiques :

La cryptologie est la science du secret. Elle comporte deux disciplines principales : la


cryptographie (qui vise à rendre un message inintelligible) et la cryptanalyse (qui
cherche à décoder les messages cryptés).

Coder consiste à transformer un texte A en un texte B au moyen d’un procédé


mathématique qui permet de retrouver le texte A à condition de connaître le procédé
initial de transformation.

II.LA GOUVERNANCE EN SYSTEME D’INFORMATION (12) :


La sécurité doit aujourd’hui être appréhendée de façon globale, et pas simplement par
ses aspects techniques.

II.1.Nouvelle approche de la sécurité :

II.1.1.La sécurité, dernière des préoccupations

Tout un chacun garde en mémoire le fameux « passage à l’an 2000 ». Les


informaticiens de la première heure devaient concevoir des programmes dans un état
de pénurie de ressources matérielles (processeur, mémoire), en tout cas
comparativement à l’opulence de la période actuelle. Tout était alors bon pour
économiser, en particulier l’utilisation de la mémoire vive lors de l’exécution des
programmes. Coder ainsi l’année sur deux chiffres au lieu de quatre dans les années
1970 et 1980 était une façon simple d’économiser quelques octets. Il fallait bien un
jour se préoccuper du passage à quatre chiffres en prévision du passage à l’an 2000,
mais c’était alors bien loin dans l’esprit de tout le monde.

II.1.2.La culture du risque

L’expérience montre que si l’immense majorité des organisations ont une stratégie
régulière et automatisée de sauvegarde de leurs données (bases de données, serveurs
de fichiers, messagerie, etc.), seule une infime minorité effectue régulièrement des
tests de restauration.
Des études ont démontré que le coût de reconstitution d’une donnée perdue (par
exemple suite à une erreur de sauvegarde, à un crash informatique ou à un sinistre) est

39
dix fois supérieur au coût des matériels qui la stockent. De plus, le sinistre
informatique est une des causes majeures de dépôt de bilan des entreprises privées
(comparables à la rupture de trésorerie, la grève ou le défaut de paiement d’un gros
client.)

40
CHAPITRE 3 : MANAGEMENT DE PROJET
AU SERVICE DU PILOTAGE, DE LA
COLLECTE, DU TRAITEMENT ET DE LA
DIFFUSION DE L’INFORMATION

41
Informatiser les professionnels de santé, doter les organismes gestionnaires de
l’Assurance Maladie obligatoire des référentiels nécessaires à la dématérialisation et à
la communication de l’information exige d’adopter une approche pragmatique pour
impliquer, engager et faire participer l’ensemble des intervenants dans la couverture
médicale de base au Maroc. Cette démarche exige la mise en place d’un comité de
pilotage constitué par l’ensemble des intervenants (ANAM, CNOPS, CNSS,
l’ACAPS, ministère de la santé…..).

Ce comité de pilotage aura comme tâche principale de mettre à la disposition des


équipes métiers, support tout l’appui à la réussite de ce méga projet. L’approche à
adopter ne peut aboutir qu’avec l’application des pratiques et standards reconnus en
termes de Management de projet.
I. ORIGINE ET EVOLUTION DU MANAGEMENT DE PROJET :(13)

C’est au début des années 1950 que sont nées les premières réflexions publiques sur la
conduite d’un projet, principalement dans les pays anglo-saxons. Elles sont liées aux
grands projets engagés dans divers domaines industriels : aéronautique, travaux
publics, armement l’objectif était de développer des techniques et des méthodes pour
augmenter la maitrise des travaux et la coordination des différents corps de métier.
II. DEFINITION D’UN PROJET :

II.1.L’approche générale :

La langue française a attaché au mot projet des degrés de précision divers. Le terme
représente d’abord une intention, souvent floue, dont la réalisation peut être lointaine ;
c’est par exemple le cas lorsque l’on évoque un projet de voyage.

Une seconde définition le décrit comme une étude préparatoire, parfois exhaustive, qui
va être soumise à décision : on parle ainsi d’un projet de loi ou d’un projet
d’urbanisme.

II.2.La définition normalisée :

Nous avons retenu trois des principales définitions normalisées : celles de L’ISO,
(organisation mondiale de normalisation), celle du PMI (institut de management
de projet) et celle conjointe de l’AFITEP et l’afnor, (association française de
normalisation).
Selon ISO10006 : 2003, un projet est un « processus unique, qui consiste en un
ensemble d’activités coordonnées et maitrisées comportant des dates de début et de
fin, entrepris dans le but d’atteindre un objectif conforme à des exigences spécifiques
telles que les contraintes de délais, de couts et de ressources ».(5)

42
Le référentiel du PMI, appelé guide du PMBOK (Project management body of
knowledge), donne d’un projet la définition suivante :
« Entreprise temporaire décidée pour obtenir un produit ou un service unique ».
L’unicité du produit entrainera celle des activités à mettre en œuvre.(13)

L’AFITEP et L’AFNOR définissent un projet comme un « ensemble d’actions à


réaliser pour satisfaire un objectif défini, dans le cadre d’une mission précise, et pour
la réalisation desquelles on a identifié non seulement un début, mais aussi une fin »
(AFITEP,2000).(13)

III. QU’EST-CE QUE LE MANAGEMENT DE PROJET ?

III.1.L’approche générale du management de projet : (13)

Le management de projet a pour but de mener un projet à son terme en organisant et


en surveillant son déroulement.

• Le délai donne lieu à un management du temps dont le rôle est de définir le


parcours et de le jalonner, d’établir des calendriers et de maitriser la
consommation de l’enveloppe temps.
• Les moyens affectés constituent le budget du projet, qui est transformé en
travail, locaux, matériel, temps machine, déplacement… cette transformation
nécessite un management des ressources portant sur les ressources humaines et
les moyens matériels. Dans les projets système d’information, les ressources
humaines occupent une place primordiale.
• L’objectif du projet doit à son terme être concrétisé par une ou plusieurs
fournitures. Ce sommet donne naissance au management de la production, qui a
pour but de suivre et diriger l’avancement vers l’objectif tout long du projet.
Figure 8: les trois composantes d’un projet
Objectif(Management de la production)

Moyens (Management des Ressources) Délai (Management du temps)

43
III.2.La définition normalisée du management de projet (13)
Le référentiel de L’IPMA (IPMA, 1999) donne une définition générale de l’ensemble
des activités de management de projet : « le management de projet consiste à planifier,
organiser, suivre et maitriser tous les aspects d’un projet, ainsi que la motivation de
tous ceux qui sont impliqués dans le projet, de façon à atteindre les objectifs de façon
sure et dans les critères définis de couts, délais et performance. Cela inclut les taches
de direction nécessaires aux performances du projet. »

Le management de projet est donc de la responsabilité du chef de projet, même s’il


s’appuie parfois sur un ou plusieurs assistants pour certaines activités.

Le management de projet se compose donc de quatre activités, pouvant correspondre à


une fonction :

• Direction de projet.
• Gestion de projet.
• Maîtrise.
• Pilotage.

La direction de projet, qui est toujours exercée par le chef de projet, a pour mission
essentielle de :

1. Fixer les objectifs, la stratégie et les moyens (c’est-à-dire l’itinéraire et


l’horaire, les étapes et les ressources qu’on doit y trouver.)
2. Coordonner les actions successives et/ou concomitantes.
3. Maîtriser, c’est-à-dire être à tout instant capable, dans tous les domaines, de
modifier l’itinéraire et l’horaire (donc les étapes et les ressources) si un objectif
évolue, si l’itinéraire (et/ou l’horaire) ne peut être respecté, si une étape doit
être grillées, et modifier les étapes suivantes en conséquence.
4. Optimiser la répartition des ressources (en main-d’œuvre, matériel, etc.) en vue
d’arriver à une solution optimale, ou de moindre cout, pour l’ensemble du
projet.
Pour accomplir la mission de direction de projet, le chef de projet a besoin
d’analyser les risques, d’estimer la charge, d’organiser le travail, de planifier,
de suivre. Pour cela il doit effectuer ou faire effectuer un ensemble de taches
relevant de la gestion de projet.
L’activité de maitrise : correspond à des taches qui ont été extraites de la
gestion de projet et sont centrées sur une préoccupation.

L’activité de pilotage : lorsqu’elle est isolée de la fonction de direction de


projet, elle est limitée à l’activité périodique d’orientation du projet par un
comité de pilotage.

44
IV. LE MANAGEMENT DES PROJETS DE SYSTEME
D’INFORMATION (13) :

IV.1.Les Caractéristiques d’un projet système d’information :


Il convient tout d’abord de rappeler la définition d’un système d’information, qui
met en lumière son caractère complexe. En effet, dans la mesure où c’est un
« ensemble organisé de ressources : matériel, logiciel, personnel, données,
procédures… permettant d’acquérir, de traiter, stocker, communiquer des
informations (sous formes données, textes, images, son…) dans des
organisations. » (Riex, 2004)(13), il va falloir prendre en compte des dimensions
diverses. De plus, son caractère immatériel augmente la difficulté quand on veut en
obtenir une description précise. Cela n’est pas sans conséquence sur les projets.

Le triplet (objectif, moyen, délai) présente, dans le domaine système d’information,


des caractéristiques spécifiques, à savoir :

1. L’objectif du projet n’est parfaitement défini qu’à l’achèvement du projet. Un


système d’information n’est pas un objet matériel, dont on peut donner une
représentation visuelle.
2. Le développement d’un système d’information ne se déroule pas dans un vide
organisationnel, mais dans une organisation, dont les particularités font partie
de la caractérisation du projet lui-même.

IV.2.Les objectifs des projets système d’information :


Il est parfois utile de distinguer système d’information et système informatique

• Le système d’information est la partie du réel constitué d’informations


organisées,
• Un système informatique est un ensemble organisé d’objets techniques,
matériels, logiciels, applications dont la mise en œuvre réalise
l’infrastructure d’un système d’information.

45
Figure 9 : système d’information et système informatique(13)

Dans cette perspective, même si un projet système d’information inclut un


développement ou un paramétrage de logiciel, les objectifs du projet sont clairement
ceux qui sont attachés au système d’information. En effet, c’est l’utilisation que l’on
va faire du logiciel qui a apporté de la valeur à l’organisation.

V. LE DECOUPAGE D’UN PROJET ET LES MODELES DE


DEVELOPPEMENT :

V.1.les principes du découpage :


Le management de projet comporte trois aspects représentés dans le triangle projet : la
production, les ressources et le temps. Une des premières responsabilités du chef de
projet est de découper le projet pour pouvoir répartir dans le temps la production et les
ressources. Le découpage doit s’appuyer à la fois sur l’approche cartésienne de
réduction de la difficulté et sur l’approche systémique de prise en compte des liens
entre les éléments.

46
Découper un projet consiste ainsi à identifier des sous-ensembles quasi autonomes,
présentant les caractéristiques suivantes ;

o Chaque sous-ensemble du projet donne lieu à un résultat bien identifié ;


o La charge propre à chacun peut être évaluée
o Les contraintes d’enchaînement entre le sous-ensemble sont repérables :
certains sous-ensembles peuvent être réalisés parallèlement, d’autres sont liés
entre eux par des contraintes d’antériorité ;
o Le découpage est fait à des mailles différentes, un sous-ensemble étant souvent
à son tour décomposé.

V.2. Le découpage classique


Durant les deux dernières décennies, les méthodes de développement de système
d’information ont proposé un découpage temporel de référence, parfois appelé (cycle
de vie classique)

a. Le schéma directeur (SD)

SD EP ED ET REAL MEO QUALIF

L’objectifd’un schéma directeur est de définir le scénario d’évolution du patrimoine


informatique, sous l’un ou l’autre de ces trois angles

 Evolution de l’architecture technique ;


 Evolution de l’architecture applicative ;
 Evolution de la fonction informatique.
b . L’étude préalable (EP )

SD EP ED ET REAL MEO QUALIF

C’est souvent à partir de ce point que l’on fait partir le cycle de vie d’un système
d’information spécifique à un domaine. On aborde une étude préalable soit à l’issue
d’un schéma directeur, soit hors de toute opération schéma directeur, pour repenser
une application vieillissante sur un domaine bien identifié pour répondre à un nouveau
besoin.
c. L’étude détaillée(ED )

SD EP ED ET REAL MEO QUALIF

L’objectif d’une étude détaillée est de concevoir et décrire de façon exhaustive la


solution sur tous les champs de l’étude. Elle sera ensuite complétée par l’étude

47
technique. Les spécifications ainsi obtenues doivent faire l’objet d’un consensus entre
futurs utilisateurs et informaticiens. Elles représentent le cahier des charges pour la
réalisation.
d. L’étude technique (ET)

SD EP ED ET REAL MEO QUALIF

L’objectif de cette phase, qui ne concerne que les informations, est d’optimiser les
structures physiques de données et de construire les traitements (dossierprogramme) en
essayant de préparer la réutilisation du code.
e . La réalisation(REAL)

SD EP ED ET REAL MEO QUALIF

Cette phase est parfois appelé (développement) , l’objectif est de produire un logiciel testé .
Elle comprend dons des taches d’élaboration de jeu d’essai, de programmation et de test .

f .La mise en œuvre (MEO )

SD EP ED ET REAL MEO QUALIF

L’objectif est de préparer le démarrage effectif de la nouvelle application. Cette phase


comprend notamment le paramétrage, la reprise ou l’alimentation des données, le
développement d’interfaces, la formation des utilisateurs, l’installation
d’environnement d’exploitation. La gestion du changement décrite au chapitre 5 relève
de la mise en œuvre, qui souvent commence dès la fin de l’étude détaillée.
g . La qualification(QUALIF)

SD EP ED ET REAL MEO QAULIF

L’objectif est de réaliser des tests dans l’environnement opérationnel et de tirer un


bilan du système d’information installé, selon différents critères qualité. Ces derniers
sont présentés au chapitre 8 qui regroupe tous les aspects de la qualité.

VI. L’ESTIMATION DES CHARGES (13) :

VI.1.La charge et la durée :


Avant de présenter les méthodes permettant d’estimer la charge d’un projet, nous
allons préciser certaines notions, puis nous situerons les différents niveaux
d’estimation, auxquels sont attachés des objectifs spécifiques.
Il convient de bien distinguer charge et durée.

48
La charge représente une quantité de travail nécessaire, indépendamment du nombre
de personnes qui vont réaliser ce travail ; elle permet notamment d’obtenir un coût
prévisionnel. Elle s’exprime en jour-personne, mois-personne ou année-personne. Un
mois-personne représente l’équivalent du travail d’une personne pendant un mois, en
général 20 jours.
La durée dépend du nombre de personnes. Soixante mois-personne, ce peut être aussi
bien une personne pendant cinq ans, cinq personnes pendant un an, dix personnes
pendant six mois ou soixante personnes pendant un mois.

VI.2.Les différents besoin d’estimation :


Les besoins d’estimation des charges se situent à différents niveaux. Prenons
l’exemple du domaine Gestion de production par lots :

Figure 10 : Domaine, gestion de production (13)


Niveau Exemple
Projet Projet Gestion de production

• Étude préalable du projet Gestion de production


Phase
• Étude détaillée du sous-projet Ordonnancement

Étape/Activité Étape observation de l’étude préalable Gestion de production

• Spécification de la fonction Réservation en stock


Tâche
• Écriture du programme Plan de chargement des machines

Un niveau correspond à un objectif. L’exigence de précision en est dépendante.


Souvent le but visé par une évaluation est lié au stade d’avancement du projet. Pour
souci de simplification, nous présentons les besoins d’estimation tels qu’on les
rencontre aux différents stades du cycle de vie classique détaillé avant.

Au niveau projet, on veut estimer la charge du projet complet. L’ordre de grandeur


est le mois-personne ou l’année-personne.
Il y a plusieurs raisons pour faire une telle estimation :

 Déterminer une enveloppe budgétaire ;


 Voir ce que « pèse » le projet en termes d’effort ;
 Faire une estimation de la rentabilité de l’investissement ;
 Evaluer une durée vraisemblable du projet.

49
VII. LES DIFFERENTES METHODES D’ESTIMATION : (13)
Il existe cinq familles de méthodes d’estimation, qui ne sont pas forcément
concurrentes, mais peuvent être utilisées simultanément, ou à des moments différents
du cycle de vie du projet : le jugement d’expert, l’estimation par analogie, l’estimation
ascendante, l’estimation paramétrique et l’estimation probabiliste.

VII.1. Le jugement d’expert :


Certaines estimations sont basées sur le jugement d’expert. Les experts sont, dans le
cas des projets système d’information, des consultants ou d’autres chefs de projet
expérimentés, qui font appel à leurs connaissances explicites ou implicites, acquises au
cours de leur vécu et leurs observations. La méthode Delphi, que nous présentons au
paragraphe 3.4, a formalisé un processus de mise en commun d’expertise.

VII.2. L’estimation par analogie :


Les estimations s’appuient sur les consommations de projets similaires pour lesquels
on a conservé une mémoire. Ces projets peuvent être internes ou externes à
l’entreprise.

VII.3. L ‘estimation ascendante :


Le principe de cette famille de méthodes est d’estimer la charge d’éléments de travail
(lot de travail, activité, tâche...) et de totaliser ces estimations élémentaires, Elle
requiert donc d’avoir réalisé une structure de découpage du projet suffisamment fine.

VII.4. L’estimation paramétrique :


Certaines méthodes utilisent un modèle mathématique, issu d’analyses statistiques sur
la relation entre un ou plusieurs paramètres, qui sont des variables caractéristiques du
projet, et la charge prévisible.
L’estimation paramétrique est analogue à la technique des unités d’œuvre utilisée en
comptabilité analytique pour répartir des coûts généraux de façon simple, facile à
calculer, uniforme (la même règle s’applique à tous), et pas trop fausse dans le sens où
le résultat n’est pas trop éloigné de celui que l’on obtiendrait.

VII.5. L’estimation probabiliste :


Nous avons regroupé dans cette famille des approches utilisées conjointement avec
d’autres méthodes lorsque l’incertitude est élevée et que l’on cherche à réduire le
risque d’une évaluation erronée. Nous présentons au paragraphe 3.9 l’estimation à
trois points et la méthode de Monte-Carlo.

50
VIII. LES TECHNIQUES DE PLANIFICATION DES DELAIS :

VIII.1. L’utilisation de la planification :


La planification des délais d’un projet comporte deux aspects, l’ordonnancement des
activités et l’élaboration de l’échéancier, marqués par l’utilisation de deux techniques
complémentaires la technique des graphes et la technique Gantt.

Figure11 : Les deux techniques de planification :(13)

Graphe
(Tâche, durée) Durée minimale
D’ordonnancement Latitude entre deux tâches

Ressources Calendrier de travail


Contraintes Gantt Utilisation des ressources

On part donc d’une liste d’activités avec la durée estimée de chacune d’elles. On
commence la planification par une réflexion sur les contraintes d’ordonnancement de
ces activités et sur les possibilités de parallélisme. La technique des graphes
d’ordonnancement permet de calculer la durée minimum du projet, ainsi que les temps
d’attente éventuels entre deux activités. Après une première planification, il est
possible d’ajuster le découpage ou de chercher à assouplir certaines contraintes. En
effet, un parallélisme faible offre peu de marge de manœuvre dans la répartition du
travail. On peut également utiliser des graphes d’ordonnancement pour traduire
plusieurs hypothèses de fin de projet souhaitée.

Dans un second temps, il s’agit d’établir un calendrier de travail. La durée minimum


obtenue précédemment est à rapprocher du délai « normal » ou « raisonnable »
proposé par certaines méthodes d’estimation des charges. On utilise ici le diagramme
de Gantt. Pour cela, il faut faire une hypothèse sur les ressources dont on disposera et,
parfois, prendre en compte les contraintes de disponibilité attachées à ces ressources.
On peut établir plusieurs scénarios qui correspondent à différentes hypothèses : les
diagrammes aident à décider quel est le scénario souhaitable.

VIII.2. Les graphes d’ordonnancement :


Il existe deux formalismes de représentation de l’ordonnancement des activités : la
méthode des antécédents et la méthode du diagramme fléché.

51
Dans le graphe de la méthode des antécédents, les activités figurent sur les rectangles,
les flèches ne représentant que les liens, Les ronds représentent des jalons, c’est-à-dire
des activités de durée nulle.
Figure 12 : Graphe de la méthode des antécédents :(13)

Activité B Activité D Activité F

Début Activité A FIN


Activité C Activité E Activité G

Dans le graphe de la méthode du diagramme fléché, les activités figurent sur les
flèches, les ronds représentent des événements appelés jalons. Ceux-ci n’ont pas de
durée. Pour traduire de façon correcte les contraintes d’enchaînement, on est parfois
amené à introduire des activités fictives, représentées par des flèches en pointillés.

Figure 13 : Graphe de la méthode du diagramme fléché :(13)

D
Jalon 4
F
Jalon 2
B
AA A Fin
Début Jalon 1

Jalon 3 Jalon 5
C E G

VIII.3. Les types de liens :

Les liens entre les tâches représentent des contraintes provenant de la nature des tâches
elles-mêmes. Il existe quatre types de liens : le lien fin-début, le lien fin- fin, le lien
début-début, le lien début-fin.

52
Figure 14 : Les types de liens :(13)

Fin - Début +/- n jours


Tache A Tache B

Tache A Fin -Fin

+/- n jours
Tache B

Début-Début
Tache A
+/- n jours

Tache B
Début -Fin

Tache A
+/- n jours

Tache B

Le lien fin-début est le plus courant : la tâche A doit être terminée pour que la tâche B
puisse commencer. La tâche A est le prédécesseur de la tâche B. La tâche B est le
successeur de la tâche A. On dit parfois qu’À est antécédente et B subséquente.

VIII.4. La méthode du chemin critique :

L’analyse d’un graphe s’effectue avec une méthode appelée la méthode du chemin
critique, car elle permet de mettre en évidence des chemins qui comportent des tâches
critiques, dans le sens où elles vont retarder la fin du projet si elles sont-elles mêmes
en retard.

VIII.5. Le diagramme de Gantt :


Le graphe des antécédents permet de faire apparaître les possibilités de parallélisme
dans l’exécution des tâches et donne les dates de fin du projet possibles en dehors des
contraintes de ressources. Pour passer à un planning (calendrier du projet), il faut faire
des hypothèses de ressources et affecter les tâches à des personnes ou à des profils de
personnes. On pourra faire plusieurs simulations selon la taille de l’équipe envisagée.
On prend également en compte les contraintes de calendrier (jours non ouvrables,
jours fériés.,)

53
On utilise, pour représenter le planning, le diagramme de Gantt, qui se construit de la
façon suivante :

 En abscisse, on a l’axe du temps ;


 En ordonnée, on peut avoir soit les tâches, soit les personnes affectées aux
tâches.

Selon que l’on utilise ou non les marges pour effectuer la planification, on parlera de
planification au plus tôt ou de planification au plus tard.

Le diagramme de Gantt, qui porte le nom de son concepteur, a été élaboré au début du
XXe siècle pour représenter de façon graphique la répartition du travail en atelier.
C’est probablement la technique de gestion de projet la plus largement utilisée.

 Voici des exemples de planning.

Planification au plus tôt : on planifie les tâches en s’appuyant sur les dates au plus tôt.
On utilise deux personnes : ressource 1 (R1) et ressource 2 (R2). R2 doit attendre
pendant 9 périodes, car la tâche C ne peut démarrer avant la fin de des tâches B et D.
Les parties grisées représentent la marge.
Figure N° 15.1 : Diagramme de Gantt avec planification au plus tôt.

Périodes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Ressources
R1 B
D
F
G
R2 A
C
E

Planification au plus tard : on planifie les tâches en s’appuyant sur les dates au plus
tard. On utilise deux personnes ressource 1 (R1) et ressource 2 (R2). Aucune tâche ne
peut prendre de retard, sinon le projet ne pourra s’achever à la date visée.

54
Figure N° 15.2 Diagramme de Gantt avec planification au plus tard.

Périodes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Ressources
R1 B
D
F
G
R2 A
C
E

VIII.6. LA PLANIFICATION OPERATIONNELLE


a. La prise en compte des contraintes

Pour établir un diagramme de Gantt en vue d’une planification opérationnelle, on doit


prendre en compte toutes les contraintes, en commençant par celles qui sont les plus
fortes et en terminant par les tâches sur lesquelles on a la latitude la plus élevée,
Souvent, on cherche une planification satisfaisante, qui, souvent, n’est pas la seule
possible.
 Les contraintes de liens entre tâche sont été mises en évidence sur le graphe
des antécédents, et en particulier le chemin critique. Les tâches qui sont liées
aux tâches du chemin critique par des liens du type début-début, fin-fin ou
début-fin, et enfin on placera les tâches qui sont des prédécesseurs des tâches
critiques.

 Les contraintes temporelles, c’est-à-dire les dates imposées pour une ou


plusieurs tâches, figurent également sur le graphe des antécédents.
 Les contraintes liées à la disponibilité des ressources correspondent soit à une
ressource spécialisée, seule à même d’effectuer certaines des tâches du projet,
soit à une pénurie de ressources.
 Les contraintes d’exclusion indiquent que des tâches indépendantes ne doivent
pas être planifiées simultanément, souvent pour des raisons de sécurité.
b. L’utilisation des marges

Pour limiter les risques de retard provoqué par des aléas, le chef de projet a souvent
tendance à gonfler la durée des tâches, c’est-à-dire à introduire de la marge cachée un
peu partout dans la planification.

55
c. Le nivellement

La technique du nivellement consiste à maintenir le nombre de personnes travaillant


simultanément sur le projet en dessous d’une certaine limite. On va donc, en général,
augmenter la durée du projet. Le nivellement vise l’ensemble des ressources du projet.

Figure N° 16 : le nivellement

A 3 D 1 E 7

Début B 8 H 2 Fin

C 6 F 3 G 3

Le graphe fait apparaître trois chemins en parallèle. On va donc faire une


première planification avec trois ressources .

Figure N° 17.1 Diagramme de Gantt avant nivellement


Périodes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ressources
R1 B
H
R2 C
F
G
R3 A
D
E

Supposons qu’on veuille limiter la taille de l’équipe à deux personnes : on va donc


niveler le diagramme, en allongeant la durée du projet. On en profite pour étaler la
montée en charge, en intégrant les deux ressources non pas simultanément mais
successivement : R2 n’arrive sur le projet qu’en fin de période 8, quand R1 achève sa
première tâche.

56
Figure N° 17.2 Diagramme de Gantt après nivellement.

Périodes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Ressources
R1 B
C
F
G
H
R2 A
D
E
d. Le lissage

La technique du lissage consiste à répartir pour chaque ressource sa charge de travail,


de telle façon qu’elle ne se trouve à aucun moment en surcharge ou en sous-charge. On
va jouer sur les marges pour décaler les tâches. Contrairement à ce qui se passe quand
on cherche à niveler, on s’intéresse ici à la répartition de la charge affectée à chaque
ressource. Une opération de lissage peut conduire à allonger les délais.

Figure N° 17.3 Diagramme de Gantt après lissage.

Périodes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Ressources
R1(50%) B
R2 C
F
C
H
R3 A
D
E

IX. La dimension humaine d’un projet (13) :

IX.I. L’organisation du travail :

a La division et la répartition du travail

Tout projet d’une certaine taille fait l’objet d’un découpage en travaux à exécuter, Les
tâches ainsi identifiées peuvent parfois être exécutées simultanément .Ces possibilités
sont mises en évidence par le graphe des antécédents et le diagramme de Gantt,
présentés avant
Les inconvénients de la division du travail dans le cadre d’un projet ne sont pas aussi
graves que ceux qui ont été abondamment analysés pour les travaux répétitifs de

57
l’organisation taylorienne. La participation à un projet, en effet, n’est jamais identique
à la précédente : ennui et démotivation sont donc moins à craindre.
Quels sont les critères de répartition du travail ? Globalement, on retrouve les deux
principes de base : spécialisation ou polyvalence. La spécialisation consiste à confier à
une même personne des tâches d’une seule nature. La polyvalence favorise
l’apprentissage des acteurs en élargissant leur palette de compétences. Elle minimise la
charge de mise au courant du dossier. Elle réduit le besoin de coordination, puisque le
lot entier est pris en main par une seule personne.
Les choix de répartition s’appuient également sur les caractéristiques propres aux
individus : expériences, souhaits, disponibilités...

b La coordination du travail

La division et la répartition du travail génèrent un besoin de coordination. Le travail


peut être réparti dans le temps : il faut alors coordonner les phases et étapes
successives. A un moment donné, il faut éviter redondances ou incohérences entre
plusieurs sous-projets ou à l’intérieur d’un projet entre les différentes personnes de
l’équipe.

Le but de la coordination est d’intégrer les différentes activités et les différents


participants pour atteindre les objectifs du projet global.
Il y a deux sortes de coordination, personnelle ou impersonnelle, qui peuvent chacune
prendre différentes formes.

c Les parties prenantes et les structures- types d’un projet


Longtemps, on s’est principalement intéressé aux acteurs d’un projet, c’est-à-dire à
ceux qui ont des responsabilités vis-à-vis du travail à effectuer. Aujourd’hui, on élargit
la perspective à l’ensemble de ceux qui sont concernés ou peuvent être impactés par le
projet : c’est ce que l’on appelle les parties prenantes,

Quand on organise un projet, on commence par déterminer les rôles nécessaires. On


distingue trois types d’acteurs participant à un projet de développement de système
d’information :

• le couple maître d’œuvre-maître d’ouvrage ;


• l’équipe de projet ;
• les utilisateurs.

58
Figure N° 18 : Exemple de structure de projet.(13)
Typologie des acteurs
Couple maitre d’œuvre –maitre d’ouvrage
Equipe de projet
Chef de projet
Concepteur
Développeur
Utilisateur Final
Gestionnaire
Décideur

Figure N° 19 : exemple de structure du projet hiérarchisé (13)

59
CHAPITRE 4 : L'APPORT DU SYSTEME
D’INFORMATION A LA COUVERTURE
MEDICALE DE BASE

60
I. INTRODUCTION :

Il existe une littérature abondante sur ce qu’est et devrait être un système


d’information sanitaire (SIS). En théorie, un système d’information sanitaire peut être
défini comme étant l’ensemble des acteurs ou composantes qui fournit les
informations sanitaires nécessaires à la prise de décision et à la recherche scientifique,
à l’évaluation des politiques de santé, à l’évaluation des services de santé et à
l’évaluation de la santé des populations. Pour ce faire, les informations doivent être
pertinentes, continues, accessibles et utilisables.
Au Maroc, les SIS représentent un ensemble de sources de données hétérogènes avec
peu d’intégration et de cohérence. Il existe généralement beaucoup de données
collectées avec des objectifs différents et selon des méthodes différentes. La littérature
met en avant les limites d’un tel système tant sur le plan de la décision que dans le
domaine de la recherche :

• Les données existantes ont une capacité limitée à fournir les informations
nécessaires à la définition et à la mise en place de politique de santé pertinentes.
• Le manque de visibilité et d’accessibilité des données.
• Le peu de partage des données entre les différents producteurs de données.
• La redondance dans les données et les lacunes d’informations dans certains
domaines de santé et en termes de population.
• La capacité limitée des données existantes à fournir une vision longitudinale de
la santé des populations.
Le concept de SIS intégré permet d’organiser avec rigueur la collecte et le traitement
des données et la diffusion des informations après validation. De très nombreuses
sources d’informations ou de données pertinentes existent au Maroc. Leur dispersion,
le manque de concertations méthodologiques et des lacunes dans le traitement des
données limitent en pratique leur intérêt dans la gestion globale d’un SIS au niveau
national. Le système d’information sanitaire peut être défini comme la partie du
système global de santé qui permet de fournir les données objectives nécessaires à la
prise de décision en santé et en couverture médicale, à l’évaluation des politiques,
stratégies et étatiques ….

II. LES LIGNES DIRECTRICES DE L’ASSOCIATION


INTERNATIONALE DE LA SECURITE SOCIALE (AISS), EN
MATIERE DE TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION ET DE LA
COMMUNICATION(TIC)(14) :

II.1. Les normes et les cadres dans le domaine des TIC :


La croissance universelle des applications TIC a incité au développement de normes et
de cadres, en particulier par les organisations suivantes: International Organization for

61
Standardization (ISO), Control Objectives for Information and Related Technology
(COBIT®), IT Infrastructure Library® (ITIL®), Data Management International
(DAMA), Organization for the Advancement of Structured Information Standards
(OASIS), World Wide Web Consortium (W3C), Object Management Group (OMG),
Dublin Core Metadata Initiative et CMM/CMMI (Capability Maturity Model
lntegrated). Ces normes et ces cadres sont génériques et couvrent une grande variété
d’activités ; ils s’appliquent à toutes sortes de secteurs commerciaux.

 Gouvernance des TIC


On peut définir la gouvernance des TIC comme un « cadre qui définit la direction, les
structures d’organisation et les processus, Les normes et le respect de ces normes, qui
assure le soutien de l’organisation par le service informatique et permet d’atteindre ses
stratégies et ses objectifs »

 Gestion par TIC (14)


Selon la norme ISO/IEC 38500, le management est en rapport avec le système de
contrôles et les processus nécessaires pour atteindre les objectifs stratégiques établis
par l’entité qui gouverne l’organisation. Il est soumis à l’orientation politique et aux
contrôles instaurés par la gouvernance d’entreprise.

Selon COBIT®, La gestion des TIC planifie, construit, fait fonctionner et contrôle les
activités selon une orientation définie par l’entité de gouvernance afin d’atteindre les
objectifs de l’entreprise.

La gestion de la continuité des services (Ligne directrice 6) a pour but d’assurer


l’exploitation continue des processus clés, en particulier ceux qui impliquent des
opérations critiques, et d’assurer la disponibilité des informations à un niveau
acceptable en cas d’interruption majeure. Des normes internationales (ISO/ IEC
22301, COBIT® et ITIL) ainsi que l‘AISS ont traité ces sujets.

II.2. Gestions des investissements et de la valeur :

Etant donné l’impact sur l’entreprise et la dynamique d’évolution des TIC, les
propositions concernant les investissements en TIC feront l’objet de précautions
adéquates, de diligence et de soin. Souvent, les inquiétudes du conseil et de la
direction surviennent non pas à cause de l’importance de l’investissement mais en
raison de préoccupations concernant principalement le degré de confiance qui peut être
accordé, par exemple, à la pertinence de la technologie recommandée vis-à-vis des
besoins de l’institution et de son plan stratégique; à la mise à disposition des capacités
et services promis; à son impact possible et son interaction avec les plateformes de
TIC existantes; et à tous les coûts cachés ou indirects découlant de produits et services
supplémentaires ou de leur maintenance.

62
II.3. Gestion des données et de l’information :

Les données et l’information constituent des actifs fondamentaux pour les institutions
de sécurité sociale. L’importance des institutions de sécurité sociale et l’utilité des
activités qu’elles mettent en place accroissent la complexité et les risques liés à la
gestion des données. Les institutions prennent des décisions clés sur la base de
données et d’informations concernant la population, y compris les salariés, les
employeurs et les activités du travail.
La construction d’une gestion des données de sécurité sociale est complexe et coûteuse
parce qu’elle couvre normalement une large majorité de la population d’un pays et des
évènements de longue durée. Qui plus est, les erreurs ou le mauvais emploi de données
pourraient avoir des retombées sociales et politiques importantes.

L’administration des données et de l’information doit donc s’appuyer sur les politiques
et pratiques institutionnelles de l’organisme. Des approches systématiques et
normalisées de gestion des données et de l’information permettront aux institutions de
faire face à ces défis ainsi que de bénéficier des connaissances développées au niveau
international.
III. INTERVENANTS DANS LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE
AU MAROC (1) :

En vertu de l’entrée en vigueur de la loi 65-00, le champ de la couverture Médicale au


Maroc a franchi un pas de géant et a permis l’installation de nouveaux organes et
mécanismes de solidarité et de prévention sociale dans le tissu institutionnel
La mise en place du système de santé est un axe de développement fort au Maroc.
L’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) couvre une population estimée aujourd’hui à
10,7 Millions de personnes, gérée pour l’essentiel par deux organismes s’occupant
respectivement du secteur public (CNOPS – 3,2 millions de bénéficiaires) et du
secteur privé (CNSS – 6,3 de bénéficiaires).

Au-delà, l’assurance Maladie Obligatoire des salariés est consolidée par :

 Le RAMED : 8,5 M (en cible)


 Le régime des Indépendants, en cours de mise en œuvre : 11 M.

Un organisme régulateur (ANAM) a été créé pour coordonner et normaliser les aspects
conventionnels et techniques.

63
Figure N° 20 : Les
es différents intervenants dans la couverture médicale de base au Maroc

 ANAM(15) :
L’ANAM (Agence Nationale pour l’Assurance Maladie) est en charge de la régulation
et de l’encadrement technique de l’AMO (Assurance Maladie Obligatoire) ainsi que de
la gestion financière du RAMED (Régime d’Assistance Médicale).
Sous l'égide de l'ANAM, les organismes gestionnaires, CNOPS et CNSS, ont conclu
des conventions nationales définissant
définissant la tarification nationale de référence à la base de
laquelle les producteurs de soins font leurs interventions et les organismes
gestionnaires paient ces prestations.
Deux grands ensembles sont à distinguer couvrant l’AMO :
 L’un, concernant la gestion
gestio des référentiels,
érentiels, opérationnel pour sa
plus grande partie et alimenté chaque mois,
 L’autre, celui du système d’information décisionnel propre de
l’Agence, développé et alimenté par la CNSS et la CNOPS.
Elle tient à jour différents référentiels, qu’elle met à disposition des Caisses
Gestionnaires ; ceux-ci
ci couvrant pour l’essentiel :

64
 L’identification des Professionnels de Santé, du secteur libéral et en
établissement,
 Les produits et prestations de santé,
 Les Professionnels de santé et les établissements de soins,
 Les dispositifs médicaux,
 Les codes actes (y compris ceux propres au domaine de la biologie),
 Les médicaments,
 Les codes forfaits hospitaliers,
 Les affections longues durées et affections longues et couteuses,
 La nomenclature.

 CNOPS(16) :
La loi 65-00 instituant la couverture médicale de base a confié à la Caisse Nationale
des Organismes de Prévoyance Sociale la gestion de l’assurance maladie obligatoire
pour les salariés et retraités du secteur public (Etat, collectivités locales et
établissements publics).
Elle gère le secteur commun des mutuelles la composant selon une répartition de
taches bien définies :
 La CNOPS recouvre les cotisations et assure le risque lourd
(hospitalisations et affections de longue durée ainsi les accords
préalables).
 Les mutuelles s’occupent des soins ambulatoires pour le compte du
régime de base, en plus d’une couverture complémentaire ainsi que
des œuvres sociales.
La CNOPS a été réellement, depuis le démarrage de l'AMO, mise sur les rails des
réformes institutionnelles, financières et internes. Le tour de table du Conseil
d’Administration et le rôle du directeur de la CNOPS ont changé dans le sens du
renforcement du rôle de l'Etat et du management opérationnel. Les ressources
financières ont été regroupées au sein de la CNOPS pour en assurer une meilleure
péréquation. La Caisse est désormais soumise à plusieurs contrôles et bien plus, la
vision et les perspectives d’évolution de la Caisse ont toutes été tracées dans un Plan
d’action stratégique intégré avec les mutuelles.

 CNSS(17) :
Le régime de sécurité sociale géré par la CNSS couvre les salariés exerçant dans les
entreprises industrielles, commerciales, artisanales et libérales du secteur privé. Il
s’étend aux marins pêcheurs à la part et aux travailleurs salariés des exploitations
agricoles, forestières et leurs dépendances.
L’année 2007 a connu, des avancées importantes en terme de couverture sociale et
d’amélioration des prestations. En effet, le service de la prestation Assurance Maladie

65
Obligatoire (AMO), démarré en mars 2006, pour la première fois dans l’histoire de
leur institution, a continué depuis 2007 sa montée en puissance de façon maîtrisée et
satisfaisante. En outre la couverture a été étendue
étendue à tous les retraités CNSS et à toutes
les prestations médicales.
Durant cet exercice, la réforme en profondeur du processus de l’Inspection et du
contrôle pour le rendre transparent, professionnel et efficient a été achevée et a
démarré son déploiement sur le terrain.
Pour le recouvrement des cotisations, la CNSS a mis en place un portail déclaratif
(Damancom) qui représente une première expérimentation de dématérialisation
réussie.

 Compagnies d’assurance
La loi-cadre
cadre portant le projet d’assurance maladie obligatoire (AMO) a également
restructuré le secteur de la santé. Les compagnies d’assurances tentent de prendre leur
place dans ce projet, alors que les autorités en charge ont confié la gestion de l’AMO
aux deux organismes : CNOPS et CNSS.
L’enjeu est important pour les compagnies qui, si elles participent à la gestion de
l’AMO pour la couverture de base et non simplement complémentaire, en feront un
produit
uit d’appel particulièrement porteur.
Le secteur est en pleine reconfiguration, avec une tendance de fond : la concentration.
Alors qu’elles étaient une trentaine dans les années 70, les compagnies d’assurance ne
sont aujourd’huii qu’une douzaine et
e le mouvement
vement de regroupement se poursuit.
Les cotisations ainsi que les prestations sont liées au niveau de couverture prise par les
employeurs ou les particuliers. Il est donc difficile de dresser un état des cotisations et
des prestations.
leau des parts de marché des cinq plus importantes compagnies
Ci-dessous, le tableau
d’assurances au Maroc montre bien cet enjeu économique et social.
Figure N° 21: part de marché par entreprise d’assurance au 31/12/2014 : (18)

66
 Professionnels de Santé
Les Professionnels de santé sont ceux qui sont en contacts directs avec les patients
(consultations, traitements, soins, suivis), et aussi avec la recherche scientifique, la
formation et l’encadrement des futurs professionnels de santé.
Leurs préoccupations majeures sont souvent assez éloignées de la dématérialisation
des flux :
 Conserver les avantages liés au statut de profession libérale,
 Revoir la tarification des lettres clé,
 Actualiser les différentes nomenclatures,
 Veiller à leur mise à jour par rapport à l’état de l’art médical,
 Intégrer le non remboursable,
 Doter les pharmaciens d’un véritable droit de substitution des
génériques,
 Gérer le dossier patient (papier aujourd’hui),
 Disposer de services d’aide à la prescription,
 Pratiquer le Tiers Payant sans surcharge de gestion,
 Vérifier, en conséquence, les droits du patient.

IV. LE NIVEAU D’INFORMATISATION DES INTERVENANTS DANS


LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE AU MAROC

IV.1. Les Organismes Gestionnaires de l’AMO, CNOPS et CNSS :

 Les caisses se sont dotées d’outils de gestion interne :


 Esquif, pour traiter les cotisations, les prestations et, de manière générale,
l’activité back-office.
 Un extranet, pour améliorer la communication avec les assurés et les
prestataires de soins et leur donner une meilleure visibilité sur :
 Les procédures appliquées, aussi bien en ambulatoire qu’en Tiers-
Payant,
 Le traitement de leurs dossiers, leur traçabilité et les paiements
associés.
 Des outils complémentaires :
 Traçabilité et gestion électronique des documents,
 Data Ware House pour analyser et suivre la production.
 Solution accessible à un large public
 Une connexion internet suffit ;
 Des éditeurs ont créé des modules complémentaires pour interfacer le
portail avec les solutions des entreprises.

67
IV.2. Les prestataires de soins :

Si un effort considérable a été déployé par les cliniques, les centres de radiologies et
les laboratoires d’analyses médicales en matière d’informatisation, les officines et les
cabinets médicaux restent à un niveau bas en matière d’utilisation des logiciels
métiers,
Cela implique que le projet d’informatisation des prestataires de soin constitue un vrai
défi aussi bien sur le plan organisationnel que budgétaire.

IV.3.Zoom sur les solutions d’officines :

Le Marché d’informatisation des officines de 12 000 officines comme cible dont


presque
70 % équipées avec des solutions différentes, concentrées sur quatre produits (e-Phar
de NTSOFT,Apotec, racheté par COOPER à NTSOFT,Gestofi, de WINSOFT
(leader),Winpharm, de SOPHATEL) avec une facturation de licence qui varie entre
4 000 et 6 000 dhs .

- Couverture fonctionnelle :
 Saisie des produits délivrés, avec / sans « douchette »,
 Lien avec le grossiste, dans certains cas, pour la gestion des
approvisionnements,
 Suivi d’activité,
 Fréquence d’évolution : Faible ,
 Peu de demandes des officines,
 Faible intérêt, en l’état, pour la dématérialisation des factures,
associées aujourd’hui à celles émises par le prescripteur sur
support papier.

IV.4.Zoom sur la solution AZ cliniques

Solution développée en 2001 et installé dans presque 86 cliniques à date d’aujourd’hui


sur une cible 460 cliniques, ce produit est commercialisé entre 290 000 et 590 000 dhs
selon la taille de la clinique.

- Principales fonctions couvertes :


 Admission,
 Etablissement des prises en charge, avec impression,
 Saisie des interventions effectuées,
 Gestion de la pharmacie et des consommations des patients,
 Rédaction du compte-rendu de séjour,
 Facturation et suivi,
 Facturation des intervenants extérieurs (chirurgiens),

68
 Gestion des lits et de leur occupation,
 Interface vers la comptabilité (Sage par exemple).

V. SYSTEME D’INFORMATION DE L’ASSURANCE MALADIE EN


FRANCE ET EN BELGIQUE :

V.1.Système d’information de l’Assurance maladie en France (19) :

En une dizaine d’années, le système d’information de l’assurance maladie a connu une


mutation de grande ampleur. Favorisée par le progrès informatique, elle répond
d’abord à la volonté du législateur de disposer d’un système unifié d’information de
l’assurance maladie.
L’année 1999 a été marquée par le vote de la loi sur la couverture maladie universelle
(CMU) qui généralise le champ de l’assurance maladie. Notamment, l’aide médicale
d’État (AME), La même année, la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999
crée le Système national d’informations inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIR-
AM), destiné d’abord A permettre le suivi individuel de l’activité des offreurs de soins
(professionnels de santé libéraux, structures hospitalières publiques et privées), ensuite
à restituer aux offreurs de soins une image de leur activité au travers des
remboursements de l’assurance maladie.
La dernière réforme de l’assurance maladie, en août 2004, s’est efforcée d’accroître
l’efficacité de la maîtrise de la dépense. Dans ce but, elle a tracé un cadre de parcours
de soins plus rationnels entre médecins et organisé la circulation des informations
entre médecins traitants et médecins consultants.
IV.1.1. Les enjeux du système d’information SNIIR-AM :
Une question centrale commande l’évolution des systèmes d’information de
l’assurance maladie : À quel niveau de détail la consommation médicale est-elle
accessible en France ? Ou, plus exactement, jusqu’à quel niveau de détail faut-il
descendre, si l’on veut comprendre et piloter cette consommation ?

Le système d’informations de l’assurance maladie est voulu et conçu comme étant un


système permettant de rendre disponible l’information issue de l’activité de
remboursement des caisses d’assurance maladie à un niveau de détail le plus fin
possible.

Mais, en même temps que le SNIIR-AM commence à être mis en œuvre, la


problématique de la régulation continue d’évoluer.

Une question posée, de longue date, est celle de la juste rémunération des
professionnels de santé et du juste financement des structures sanitaires et médico-
sociales. Des éléments de réponse sont apportés au travers de deux réformes qui ont
abouti en 2005 : une tarification à l’activité des dépenses des hôpitaux et des cliniques,

69
et une classification détaillée des actes médicaux, et d’abord des actes techniques,
deux systèmes qui doivent permettre de gérer de façon plus efficiente la dépense. Cette
exigence est intégrée aujourd’hui dans le SNIIR-AM. Elle nécessite de disposer
d’informations, que l’assurance maladie ne détient pas forcément, sur la nature exacte
des soins dispensés et sur leur coût véritable.
On peut donc résumer ainsi les principales contraintes, ou les principales ambitions,
autour desquelles tente de se structurer l’architecture des nouveaux systèmes
d’informations de l’assurance maladie :
 Produire une information détaillée sur les patients qui font l’objet de soins et sur
les professionnels de santé qui les dispensent « Détaillée » veut dire ici
caractérisant les individus en cause, tout au moins dans les limites liées à la
nécessaire garantie de l’anonymat des bénéficiaires,
 Disposer d’une information précise sur la nature de ces soins et sur leur coût ;
 Savoir comment les professionnels de santé ont été rémunérés à l’occasion de
ces soins, ce qu’ils ont coûté au patient et ce que les régimes d’assurance
maladie ont pris à leur charge ;
 Rassembler des informations sur les épisodes de soins, tenter de les relier à des
pathologies et pouvoir comparer l’efficacité et le coût des traitements.

IV.1.2. Les Principes et les modalités de constitution du SNIIR-AM :


Les informations rassemblées sont des informations issues de la gestion du système de
remboursement. Cette gestion met en œuvre de multiples organismes, au travers d’une
organisation complexe.
Le régime général d’assurance maladie dispose de 131 caisses primaires pour assurer
le remboursement des prestations qu’il verse. Il s’appuie sur 16 caisses régionales et
24 unions régionales. Près de 80000 personnes assurent le traitement des dossiers, leur
liquidation, les remboursements, les contrôles, et sont en définitive chargées de gérer
plus de 100 milliards d’euros de dépenses. Adossées à ce régime, cinquante
fédérations de mutuelles jouent le rôle de sections locales du régime général, c’est-à-
dire assurent pour le compte de celui-ci le traitement des dossiers et le remboursement
qui est à la charge du régime de base. Si l’on considère qu’à côté du régime général,
qui couvre plus de 83 % de la population française, coexistent quatorze autres régimes
de base, on commence à entrevoir la complexité d’une telle organisation, qui nécessite
des passerelles entre ses membres dès qu’il s’agit de suivre des assurés qui peuvent
changer de régime, ou des professionnels de santé dont la clientèle déborde
évidemment du cadre étroit d’un seul régime. Il faut également ajouter à ce panorama
les mutuelles, institutions de prévoyance et assurances complémentaires.
Au-delà de la complexité institutionnelle de l’assurance maladie, il y a le nombre de
ceux, personnes et établissements, directement impliqués dans les soins: près de
soixante millions de Français (la probabilité est très forte d’avoir affaire au moins une
fois par an à l’assurance maladie), 350 000 professionnels de santé libéraux, 1 800
hôpitaux publics, un millier de cliniques privées, près de 10 000 établissements
médico-sociaux pour enfants inadaptés, adultes handicapés et personnes âgées
dépendantes.

70
IV.1.3. La qualité des informations :

L’assurance maladie traite des milliards d’événements. Par exemple, il faut se souvenir
que 2,5 milliards de boîtes de médicaments sont délivrées chaque année dans les
pharmacies de ville et remboursées par la sécurité sociale. Pour chacune de ces boîtes,
le code qui permet d’identifier le médicament est conservé. Mais les données
enregistrées lors de chaque consommation médicale ne décrivent pas seulement les
biens ou les services médicaux consommés, elles indiquent aussi quel est le
consommateur, quel a été le producteur des soins, et, lorsqu’il s’agit d’une
prescription, quel en a été l’exécutant (le pharmacien, lorsqu’il s’agit des
médicaments).
S’agissant des actes pratiqués par les quelques 120 000 médecins libéraux qui exercent
aujourd’hui en France, il faut savoir qu’on en compte environ 500 millions par an et,
qu’au-delà de ces actes, il y a tous ceux réalisés par les dentistes, les sages-femmes, les
infirmières, les kinésithérapeutes, les laboratoires d’analyse médicale, sans compter les
interventions des transporteurs sanitaires...

Toutes ces informations sont rassemblées et traitées sous une contrainte qui est celle
de l’environnement réglementaire : l’information produite est avant tout une
information de gestion, qui comprend essentiellement les éléments nécessaires au
remboursement d’un soin (il n’y a pas aujourd’hui de données exogènes dans les
systèmes d’informations de l’assurance maladie).

La qualité de ces informations se ressent de cette contrainte. Cette qualité est


largement suffisante pour tout ce qui permet de traiter un dossier et d’en assurer le
remboursement. Il s’agit bien de rembourser l’acte effectivement réalisé à la personne
qui en a bénéficié, et ceci au tarif auquel avaient droit le praticien et le bénéficiaire.
V.1.4. La Richesse et la pauvreté des informations du SNIIR-AM :
Le premier principe est celui de l’exhaustivité. Le SNIIR-AM concentre, au niveau
national, l’information élémentaire, c’est-à-dire la quasi-totalité des informations
issues de la liquidation des soins, dans un vaste entrepôt (datawarehouse). Cette
information est stockée, et en principe disponible, pour l’année en cours et les deux
années précédentes. Cette exhaustivité permet, de respecter les principes posés par la
loi de financement de la sécurité sociale, pour ce qui concerne l’activité des
professionnels de santé et celle des établissements. Elle constitue, à l’évidence, un plus
par rapport au système antérieur, qui ne fournissait que des renseignements agrégés sur
l’activité de chaque professionnel de santé. Ainsi, chaque acte médical pratiqué un jour
donné par un professionnel de santé peut être individualisé.

V.2.Présentation du système d’information santé en Belgique (11) :


Force est de reconnaître qu’en Belgique ces qualités attendues d’un SIS ne sont pas
assumées. La situation actuelle, à tous les niveaux de pouvoirs, se caractérise par la
maîtrise insuffisante de nombreux éléments importants du système d’information
sanitaire.

71
II en résulte, en particulier,

a. Des manquements récurrents aux obligations internationales relatives à la


collecte et au traitement des statistiques sanitaires (par exemple, dans le
domaine de la déclaration des causes de décès ou de la déclaration des
maladies transmissibles).
b. Une productivité faible du système et une exploitation limitée des
informations disponibles en vue de la mise en œuvre d’une politique de
santé cohérente.
c. D’importants besoins d’information non couverts, particulièrement dans le
domaine des comportements de santé et des attentes de la population.

La dispersion actuelle des ressources affectées aux tâches d’information sanitaire, des
responsabilités et des pouvoirs de décision est une des causes majeures de ce manque
de maîtrise.

Le défi principal à relever est celui de la maîtrise d’un système d’information sanitaire
cohérent et performant qui puisse être utilisé effectivement par le système global de
santé et ses différents éléments.

Chaque niveau de pouvoir a donc des responsabilités par rapport aux stratégies de
recueil d’information sanitaire au niveau national. La pertinence et la fiabilité des
informations, la rapidité des transmissions, la bonne utilisation des multiples données
produites sont des facteurs essentiels à la qualité des prestations de soins et à
l’optimisation des ressources. Le système doit ainsi avoir :
 Une grande fiabilité de fonctionnement ;
 Une capacité d’exhaustivité de l’information sanitaire recueillie ;
 Une réelle adaptation face à l’évolution de situations sanitaires ;
 Une forte réactivité aux évolutions fonctionnelles et technologiques ;
 Une capacité à coopérer avec tous les acteurs de santé et à répondre aux
obligations nationales et internationales.

Cependant, comme dans d’autres pays de l’Europe occidentale, le système statistique


belge repose sur une multitude de registres et fichiers administratifs, ainsi que sur des
enquêtes qui forment, ensemble, une diaspora de données et indicateurs, rarement
harmonisés, portant sur des populations aux définitions différentes et aux concepts très
variés, Il découle de cette situation une grande difficulté à commenter des phénomènes
sociaux ou économiques et à utiliser l’information sanitaire de façon coordonnée et
intersectorielle.
VI.L’ANALYSE SWOT DU SYSTEME D'INFORMATION DE LA
COUVERTURE MEDICALE AU MAROC :
L’entrée en vigueur de l’assurance maladie obligatoire au Maroc est récente par
rapport à d’autres pays. Le benchmark réalisé entre le Maroc, la France et la Belgique,

72
montre clairement les limites et les entraves du modèle Marocain en matière de
couverture médicale. Une analyse profonde des composants, des enjeux, des
perspectives et des défis selon une analyse SWOT (strengths (forces), weaknesses
(faiblesses), opportunities (opportunités), threats (menaces), nous permettra de
proposer quelques pistes d’amélioration de la couverture médicale du Maroc avec une
approche simple et efficace.

 Enjeux :
 Généraliser l’Assurance maladie obligatoire,
 Offrir une meilleure prise en charge médicale,
 Améliorer la qualité de service,
 Réduire les coûts de gestion de l’Assurance Maladie,
 Offrir des informations fiables pour la prise de décision.

 Atouts :
 S’appuyer sur des solutions techniques matures (internet,
cartes à puce, biométrie, portail, PKI notamment),
 S’appuyer sur des expériences comparables proches,
 Une démarche s’inscrivant dans une dynamique nationale de
promotion des technologies de l’information,
 Des référentiels déjà existants et couvrant l’offre de soins et les
différentes nomenclatures d’actes et de produits.

 Risques :
 Une démarche comprise comme non fédératrice et
correspondant à une initiative isolée,
 Une non adhésion des prestataires de soins, faute de gages /
contreparties suffisants,
 Un système non sécurisé, notamment en termes
d’identification et de facturation,
 Manque de visibilité quant aux facturations des prestations
RAMED.

 Faiblesses :
 Un secteur encore peu affecté par les TIC, notamment dans le
domaine de la gestion
 Pas de culture informatique des Professionnels de Santé ;
 Pas de véritable marché de l’édition médicale, sauf sur des
catégories très ciblées (pharmacies, par exemple) ;
 Une absence de référentiel individu national, hormis celui de
l’état civil (CNI) ;
 Une adhésion des Prestataires de soins au projet non encore
acquise ;
 Absence d’un système d’information homogène dans la
structure publique de soins.

73
Les gains attendus à travers les propositions :

Propositions :

 Dématérialisation de certains flux,


 Mise en place d’un identifiant unique national,
 Mise en place d’une structure de collecte, traitement et de diffusion de
l’information.

Gains:

 La réduction du cout de liquidation des prestations médicales dans le cadre de


l’assurance maladie obligatoire,
 Le développement du secteur de développement et d’édition informatique
auprès des professionnels de santé tout en encourageant l’expertise locale,
 L’offre d’une meilleure prise en charge des assurés,
 La mise à la disposition des intervenants décideurs(une information fiable):

ANAM ;
Ministère de la santé ;
Les organismes gestionnaires de l’AMO ;
Les chercheurs ;
Les décideurs.

Tableau 4 : Analyse SWOT

74
VII. LA DEMATERIALISATION DE CERTAINS FLUX LIES A LA
COUVERTURE MEDICALE DE BASE :

VII.1.Les Objectif de la dématérialisation des flux :

 Proposer un système de dématérialisation de documents afin de


permettre de gérer la croissance annoncée des personnes couvertes et
de la consommation de soins, suivant en cela les recommandations
de la loi 65-00 et le respect des obligations légales.
 Offrir un cadre évolutif, tant technique que fonctionnel, permettant
de structurer et d’urbaniser le système d’information de la santé.
 Impliquer et obtenir l’adhésion, à chaque étape du projet, des
différents acteurs de la Santé au Maroc, qu’ils soient Professionnels
de Santé ou Organismes Gestionnaires.
 Garantir des solutions basées sur des choix technologiques novateurs
et offrant confidentialité et sécurité des informations véhiculées au
niveau de « l’état de l’art ».
Cette dématérialisation est découpée en cibles prioritaires.
 Un processus de traitement des affections longues durées (ALD) ;
 Un processus de traitement des prises en charge (PEC) ;
 Un processus de traitement des factures ;
 Un processus de pilotage et gestion du risque.

VII.2.Prérequis techniques et organisationnels :


 Pour les intervenants Santé :
 Un portail de saisie permettant de s’authentifier, de saisir, de
consulter, d’annuler les demandes d’affections longue durée et de
prise en charge,
 Une implication des éditeurs de Logiciels de Gestion pour offrir aux
travers de leurs interfaces les mêmes services,
 Une évolution des systèmes d’information spécifiques à chaque
établissement afin de collecter et d’émettre les informations
nécessaires.

 Pour la CNSS et la CNOPS, un frontal Services


Interopérabilité & Qualité (FSIQ) proposant les fonctions
suivantes :

 Authentifier et identifier les intervenants Santé,

75
 Collecter en temps réel les informations saisies par les intervenants
Santé,
 Garantir la traçabilité d’un processus et la sécurisation des données
échangées,
 Piloter les différents services métiers engagés, et les échanges
éventuellement associés avec d’autres plateformes, dans le
processus,
 Assurer la sécurité et la confidentialité des données et dossiers
médicaux,
 Définir les échanges en temps réels avec les services métiers de la
responsabilité des organismes gestionnaires, capacité à fonctionner
en « mode dégradé » (défaillance d’un ou plusieurs acteurs de la
chaîne) afin de maintenir un service minimum aux intervenants
Santé et de transmettre ces informations aux Organismes
gestionnaires,
 Maintenir les différents référentiels de contrôle (PS, établissements,
nomenclature des actes, panier de soins, …),
 Offrir des services de pilotage et gestion du risque communs
(affiliations multiples, facturation en double, statistiques…).

 Authentification des acteursen ligne


Authentifier l’intervenant qui se connecte au système de manière sûre et définitive
pour le temps de sa session. L’authentification peut s’effectuer via différents
outils, offrant cependant des niveaux de sécurité inégaux :

Exemples :
 Saisie d’un couple login/mot de passe,
 Utilisation d’une carte à puce,

 Utilisation d’un certificat serveur.


Dans tous les cas, il est convenu qu’un professionnel de santé ou un établissement de
soins n’utilise qu’un seul mode d’authentification, valable pour tous les organismes
gestionnaires.

 Gestion des mots de passe

Assurer l’intégrité des mots de passe, leur modification par l’utilisateur et leur
verrouillage.
L’objectif de ce service est de permettre 2 actions :
 Autoriser la modification du mot de passe pour l’accès au service.
 Verrouiller, pour des motifs de sécurité, l’accès pour un utilisateur lors
de tentatives répétées et invalides d’accès au service (mot de passe
erronés). On parlera, dans cette situation de mot de passe « grillé ».

76
 Service Décryptage mot de passe
Ce service vise à décoder de l'information cryptée, en l’occurrence le mot de passe. Il
s’agit de conserver la confidentialité des mots de passe auprès de tous les intervenants.
Afin d’effectuer le contrôle du mot de passe ou sa modification, ce service est
appelé pour le décryptage du mot de passe présent dans le flux d’authentification avant
son contrôle.
Pour cela, il faut mettre en place une gestion des cryptages par clé entre les émetteurs
et le frontal SI&Q.

 Service Gestion des habilitations

Ce service permet, après authentification, de renvoyer à l’émetteur la liste des


fonctionnalités auxquelles il a droit.
Le poste de travail de l’émetteur est personnalisé avec un menu présentant à
l’utilisateur uniquement les fonctions qui lui sont permises.
Ces habilitations couvrent le périmètre complet, c'est-à-dire, d’une part, le champ
d’application (ALD, PEC Hospitalière, PEC, Facture, …) et d’autre part les actions
autorisées dans chaque champ d’application (saisie, consultation, annulation, …).

 Service Contrôle, Normalisation et Conventionnement (CNC)

L’objectif de ce service est de s’assurer de l’intégrité technique du flux reçu ou émis,


de la vérification de la bonne utilisation de sa norme et d’un conventionnement
existant entre l’émetteur du flux et son destinataire.
Les fonctions de ce service sont communes à tous les services de réception ou d’envoi
de flux :
 Contrôle : l’intégrité des flux doit être vérifiée et correcte ; si
incorrecte, un message doit être envoyé à l’émetteur,
 Normalisation : elle doit être définie et s’appuie sur un catalogue de
normes d’échanges :

o Code norme échange,


o Version norme échange,
o Code service web FSI&Q.

 Conventionnement : c’est l’accord d’utilisation des normes


d’échanges entre les différents acteurs. Les émetteurs et destinataires
des flux sont vérifiés et renseignés lors de la réception et de l’envoi.

77
 Service Réception des flux

L’objectif de ce service est de recevoir en temps réel les flux.


C’est une opération au niveau technique qui permet de réceptionner un flux, et de
déclencher le service de contrôle appelé « CNC ».

 Service Emission des flux


La finalité est d’émettre en temps réel les flux constitués et validés par le service
CNC vers leurs destinataires, les contrôles de bon envoi et de bonne réception sont
assurés par les couches techniques de transfert.
Dans le flux reçu, l’identification de l’émetteur initial du message doit figurer. Il
faut consulter l’annuaire électronique et récupérer les éléments d’adressage des
informations à communiquer.
On distingue 3 types d’envoi :
 Envoi d’un accusé de réception :
Un accusé de réception doit être établi et envoyé à l’émetteur initial
pour l’informer du suivi de sa demande.
 Envoi des flux vers organisme gestionnaire :
Cette fonction effectue le routage des flux initialement reçus des
émetteurs vers le Frontal Service Métiers des organismes
gestionnaires.
Les flux n’ayant pas été rejetés par les contrôles de premier niveau
effectués par le Frontal SI&Q sont transmis au Frontal Service Métiers
des organismes gestionnaires.
Les flux évoqués ici sont des flux unitaires : il n’y a pas de
constitution de lots prévus.
Cette fonction assure aussi le transport des flux entre les différents
frontaux en mode synchrone.
 Envoi de l’avis organisme gestionnaire :
Cette fonction effectue le routage des flux initialement reçus du
Frontal Service Métiers des organismes gestionnaires vers l’émetteur
de la demande.

A ce stade, l’organisme gestionnaire doit avoir statué sur l’avis de la demande


présentée et cette information doit être envoyée à l’émetteur initial sous forme des
emails par exemple (l’initiateur du traitement est l’organisme gestionnaire, le
destinataire n’étant pas obligatoirement en mode connecté).

 Service Traçabilité des flux

Chaque flux reçu ou émis par le frontal SI&Q doit être mémorisé et une mise à jour
des différents échanges doit être effectuée dans la base de traçabilité des flux.

78
Toutes les étapes de traitement du flux sont enregistrées afin de :
 Faire des contrôles au cours des traitements,
 Réaliser des audits et des statistiques de fonctionnement grâce à un
système conservant la trace (horodatage des événements), en
particulier :
o Horodatage d’arrivée du flux depuis l’émetteur initial,
o Horodatage d’émission du flux vers l’organisme gestionnaire,
o Horodatage de la réponse de l’organisme gestionnaire,
o Horodatage du retour vers l’émetteur initial.
 Mettre à nouveau à disposition le flux en cas de demande expresse.

Le Frontal SI&Q doit être en mesure de réceptionner tous les flux transmis par les
différents émetteurs : ses plages d’ouverture sont adaptées en conséquence.
La base de traçabilité des flux est consultable par les fonctions de support et
d’administration. Le cheminement d’un flux ou d’un dossier peut être ainsi
reconstitué.

 Service Référencement dossier unique


Créer une « enveloppe » unique pour tout dossier quel qu’il soit (ALD, PEC, Facture)
dès l’initiation d’un processus et partager ce référencement dossier avec tous les
intervenants (Portail de saisie, Services métiers de l’organisme gestionnaire, …).
Ce service attribue automatiquement un numéro à toute demande initiale. Il sera
l’identifiant unique du dossier qui permettra de suivre son parcours et de ce fait,
connaître aussi son état d’avancement.

 Service Identification dossier unique


Rechercher un dossier par son numéro unique. Dès réception de flux, il faut vérifier si
le champ relatif au bloc Dossier est renseigné, Si c’est le cas, il faut accéder à la base
de gestion des dossiers par le critère de recherche, si le dossier n’a pas été trouvé, un
rejet doit être également signalé à l’émetteur.
Dans la chronologie, ce numéro a été attribué par le service Référencement dossier
unique. Les références internes des organismes gestionnaires, ainsi que ceux des
émetteurs sont également conservés et rappelés lors des différents échanges. De ce fait,
tous les identifiants des différents partenaires sont enregistrés dans le dossier.

 Service Contrôle et Recevabilité des dossiers

Valider la qualité d’un dossier (ALD, PEC, Facture) par la présence des informations
nécessaires et transmettre à l’émetteur les anomalies constatées.
La recevabilité d’un dossier doit être structurée. Le nommage des pièces jointes au
dossier administratif doit être normalisé (N°Dossier_ N°Pièce).

79
Ce service doit permettre de contrôler la présence des codes pièces nécessaires pour
toute demande. Une table est paramétrée pour pouvoir lister ces éléments.
Grâce au code action transmis dans le flux, ce service permet de :

 Mettre en instance le dossier,


 Demander l’annulation du dossier à l’organisme gestionnaire,
 Mettre à jour le dossier.

 Pour qu’un dossier soit recevable, il faut que :

 L’authentification de l’émetteur soit valide,


 Les informations permettant l’identification de l’assuré et du
bénéficiaire soient présentes,
 Les données structurantes existent dans le référentiel,
 Tous les champs obligatoires figurent dans le flux de la « Question »
ou de la « Réponse »,
 Tous les contrôles faits par les services précédents soient favorables à
la poursuite de la demande,
 Toutes les pièces indispensables à la demande soient signalées dans le
dossier.
 Contrôle des dates :

 La date de la demande ne doit pas être supérieure à la date de dépôt de


la demande.
 La date de dépôt de la demande ne doit pas être inférieure à la date du
jour - la période de forclusion.
 La date de réception du flux ne doit pas être inférieure à la date de
dépôt.
 La date de traitement la demande ne doit pas être inférieure à la date
de réception du flux.
 La date de prescription ne doit pas être supérieure à la date du jour.
 La date de début de soins ne doit pas être inférieure à la date de
prescription.
 La date de fin de soins (si elle est renseignée) ne peut pas être
inférieure à la date de début de soins.
 La date de facturation (si elle est renseignée) ne doit pas être
inférieure à la date de début des soins.
 La date d’envoi du flux ne doit pas être inférieure à la date de
réception du flux.
 La date d’envoi d’accusée de réception Demande ne doit pas être
inférieure à la date de réception du flux.

80
 Service Consultation des dossiers

Ce service permet de Restituer les informations contenues dans un dossier, depuis la


saisie initiale jusqu’aux retours des organismes gestionnaires.

La recherche s’effectue sur le principe d’une sélection multicritères et concerne tous


les dossiers (ALD, PEC, Factures) :

 Date de dépôt début,


 Date de dépôt fin,
 Identification AMO,
 Identification AMC, ( Assurance Maladie Complémentaire)
 Etat dossier ,
 Identifiant Assuré unique,
 Nom Usuel Assuré,
 Prénom Usuel Assuré,
 Date naissance Assuré,
 Numéro dossier unique
 Code type dossier .

La confidentialité est respectée par la mise en œuvre systématique de la règle


suivante :
 Un émetteur ne peut consulter que les dossiers qu’il a initié.
Ce service doit permettre de générer une requête appliquant les critères de recherche
sélectionnés afin de restituer les dossiers échangés entre l’émetteur de la demande et
les organismes gestionnaires via le frontal SI&Q.
A la sélection d’un dossier en particulier, le frontal SI&Q doit pouvoir lui remonter les
principales informations du dossier, dont notamment l’état du dossier, le résultat
obtenu est émis vers le demandeur.
Pour ce point, le frontal doit pouvoir accéder aux données de la base de gestion des
dossiers. Ce service ne se déclenche que sur le frontal SI&Q et ne nécessite pas
d’échanges avec les services métiers des organismes gestionnaires.

 Service rattachement PEC/Facture

Détecter et marquer le lien entre une facture et une prise en charge. Lors du traitement
d’une facture, un rapprochement facture/Pec peut-être envisagé à des fins de validation
de la facture.
Ce service permet ce rapprochement, soit par le n° de dossier Pec (père) fourni avec la
facture, soit sur des critères de recherche fonctionnels à définir. Une prise en charge
rapprochée d’une facture se retrouve liée à cette facture. Un ensemble de factures peut
être relié à une même Pec.

81
 Service Mises à jour des dossiers

Stocker et enrichir tous les dossiers traités lors de la réception ou l’émission des flux
d’échanges.
Ce service est le cœur du référentiel « Métier » du frontal SI&Q, Une table des
différents états par dossiers doit être constituée pour pouvoir faire les contrôles
nécessaires.
Selon l’étape où se trouve le dossier, il peut être :
 Reçu par des émetteurs différents (PS ou OG),
 Rejeté à des émetteurs différents (PS ou OG),
 Transmis à des destinataires différents (PS ou OG).
Les flux étant mémorisés dans la base de traçabilité des flux, la mise à jour du dossier
doit être faite en extrayant les éléments pouvant servir aux actions relevant d’un
niveau général ou affiné.
Ces actions peuvent être :
 Demande de création de dossier,
 Demande de complément d’informations,
 Demande de consultation de dossier,
 Réponse à la demande de création de dossier,
 Réponse au complément d’informations,
 Réponse à la demande de consultation de dossier.

 Services de pilotage et gestion du risque

Cette catégorie de services a la particularité de ne pas être intégrée aux différents processus de
dématérialisation, mais de réaliser des actions a posteriori (taches asynchrones).

 Service Contrôle des fraudes : Recherche de doublons

Détecter la présence dans le frontal SI&Q, au travers de critères à définir, la présence


de dossiers en double.
Grâce à leur authentification, leurs habilitations donnent droit à la mise à disposition
par le frontal SI&Q d’informations relatives aux dossiers transmis par les émetteurs
initiaux sur une période donnée et de détecter des « doublons ». Le panel de sélection
est envoyé dans le flux entrant.
Ces critères du panel traité peuvent être :
 L’identification des prestataires de soins
o Pour un ou tous les PS confondus,
o Par catégorie de PS.

82
 La période de facturation :
o Date de début de facturation,
o Date de fin de facturation.
 L’acte médical particulier.
La présomption de doublons peut s’effectuer dans le panel sélectionné sur cette
proposition de critères (non exhaustifs) :
 PS, n° facture ou dossier et date de prescription
 PS, n° facture ou dossier, n° CIN et date de soins
 PS, montant dépense, n° CIN, date de naissance et date de soins

Le résultat de cette recherche de doublons est une liste de factures.

 Service Surveillance et Pilotage : Suivi des activités

Ce service doit aider à la définition de l’activité du secteur. Il doit aider à la


surveillance et pilotage du fonctionnement du système (volumétrie des échanges de
flux).

Propositions de restitutions :
 Etats par périodes d’extraction (jour, mois, année) par origine, par
région
o Par émetteur particulier ou tout émetteur confondu.
 Nombre de messages reçus : nombre total et par contexte/ type de
dossier
 Nombre de messages rejetés par le frontal SI&Q: ce sont les messages
pour lesquels un rejet global a été effectué pour cause de non-respect
de norme
 Nombre de dossiers transmis aux organismes gestionnaires
o Nombre de création
o Nombre de consultation
 Nombre de dossiers rejetés par les organismes gestionnaires : ce sont
les dossiers qui ont fait l’objet d’un refus de la part des organismes
gestionnaires
 Nombre de dossiers acceptés par les organismes gestionnaires
 Nombre de dossiers sans réponse dans les délais temps réel (KO
technique)
 Délai moyen de traitement d’un dossier mis en attente par l’organisme
gestionnaire : cette information permet de suivre sa rapidité de
traitement de dossier.
Ce service étant en différé, la plage horaire des échanges entre les frontaux reste
à définir.

83
 Service Suivi des pratiques : Détection points sensibles

Ce service doit aider à la définition des pratiques tarifaires « normales » et au suivi de


l’évolution de ces pratiques.

Ce service doit permettre de contrôler selon des critères, la consommation ou dite


« hors norme » en terme de volumétrie ou de montant :
 Au niveau prestataires de soins, orientée nationale et multi
organismes,
o Identification mensuelle des progressions
o Identification mensuelle des montants moyens PS
o Identification mensuelle des plus gros montants
 Au niveau Assurés, ciblée sur chaque organisme
o Identification mensuelle des plus gros montants
 Vérifier la conformité des prescriptions à la pratique des soins
médicalement requis
 Constater les abus et les fraudes éventuels en matière de prescription,
de soin et de facturation
 Vérifier la validation de prestations au plan technique et médical.

 Processus de Pilotage et Gestion du risque

L’objectif de ce processus est de fournir aux organismes gestionnaires utilisateurs du


frontal SI&Q une série d’indicateurs de pilotage des activités liées à la
dématérialisation des différents types de dossier :
 Détection et identification de fraudes (exemple : détection de
doublons de factures sur des critères de présomption à définir),
 Suivi d’activité et indicateurs par P.S / établissements :
Exemple d’indicateurs pouvant être restitués :
 Nombre de dossiers transmis aux OG :
o Nombre de créations
o Nombre de consultations
 Nombre de dossiers rejetés par les OG : ce sont les dossiers
qui ont fait l’objet d’un refus de la part des OG
 Nombre de dossiers acceptés par les OG
 Nombre de dossiers sans réponse dans les délais temps réel
(KO technique)

84
 Délai moyen de traitement d’un dossier mis en attente par
l’OG : cette information permet de suivre sa rapidité de
traitement de dossier.
 Suivi de pratiques :
Ce service doit aider à la définition des pratiques tarifaires courantes et au suivi de
l’évolution de ces pratiques au plan national, comme par exemples :
 Identification mensuelle des plus fortes progressions d’actes,
d’honoraires
 Conformité des prescriptions à des référentiels médicaments
(génériques, effets iatrogènes …) ou autres.

VII.3.Les processus à dématérialiser :

 Demande affection longue durée


Les affections de longue durée et les affections coûteuses sont des affections dont le
coût est généralement important. La loi 65-00 (1) portant code de l’Assurance
maladie obligatoire a porté ces ALD de 31 à 41 groupes de maladies qui
correspondent, en fait, à 149 maladies de longue durée et 10 affections coûteuses.
Le dossier est initialisé par le médecin traitant, à partir d’un formulaire administratif
auquel est joint un dossier médical. La reconnaissance en ALD est prononcée par le
service administratif de la Caisse, après avis de son service médical. La
reconnaissance en ALD ne provoque pas de mise à jour de la carte adhérent ; le
patient doit en effet joindre une copie de l’avis d’ALD à chaque feuille de soins.
Le processus ALD permet de dématérialiser les formulaires requis pour la demande
de reconnaissance d’ALD.

 Demande de prise en charge


Pour certains actes, les organismes gestionnaires peuvent demander la production
d’une PEC (Prise En Charge). Les pièces demandées sont quasiment les mêmes d’un
organisme à un autre.
Le dossier est initialisé par l’établissement de soin, à partir d’un formulaire
administratif auquel est joint un dossier médical. L’acceptation ou le refus est
prononcé par le service de contrôle médical de l’organisme gestionnaire.
L’accord de prise en charge est obligatoire pour prétendre au Tiers-Payant.
Le processus PEC permet de dématérialiser le formulaire de prise en charge et les
pièces requises :
 Facture
Deux types de factures sont, dans un premier temps, proposés à la dématérialisation :

85
 Les factures images PEC : les établissements publics et privés,
peuvent établir des factures « Tiers-Payant » pour des soins ayant eu
un accord préalable émis par les OG, Les données de la facture sont
automatiquement reprises depuis la PEC accordée.
Ce processus Facture permet de dématérialiser les éléments de
facturation et de rapprocher automatiquement la facture de la PEC
associée.
 Les factures « saisie libre » : Ces factures sont saisies entièrement
depuis une grille de saisie proche des factures Hôpitaux publics et
comportent simplement le n° de la PEC à laquelle elles sont
associées ; elles sont transmises aux OG qui ont la charge d’effectuer
le rapprochement « facture/PEC ».

 Feuille de soins
Une feuille de soins est l'équivalent d'une facture, délivrée par un professionnel de la
santé, sur laquelle sont inscrits les actes médicaux réalisés. Chaque acte médical est
caractérisé par un code (NGAP/NABM), un tarif unitaire légal et un coefficient.
La dématérialisation de la feuille de soins (FSE) se traduit par la constitution d’un
dossier de soin électronique (DSE) composé d’un dossier administratif et d’un dossier
médical.

IV.1.4. Processus 1 : Traitement des Affections longue durée (ALD) :


Figure 22 : processus de traitement des ALD :

86
Les acteurs intervenants dans ce scénario sont :
 Le frontal des PS : base des établissements publics ou privés,
 Le frontal SIQ : base des référentiels et des échanges,
 Le frontal des OG : base des services Métiers.

87
A partir d’une application, les PS établissent une demande d’ALD par voie
électronique. Il faut pour cela savoir si l’assuré et le bénéficiaire des soins sont connus
de l’OG, si les droits sont ouverts pour prétendre à cette démarche, et si le dossier
administratif complété des pièces jointes répond aux critères de recevabilité définis.
Dans cette demande initiale figurent des éléments qui permettent de :
 Identifier les acteurs (émetteurs et destinataires) des flux,
 Contrôler les accès et habilitations,
 Attribuer un numéro de dossier à la demande présentée,
 Faire des contrôles de premier niveau dans le frontal SIQ,
 Tracer les évènements (flux, dossiers) traversant le frontal SIQ,
 Router le message vers le destinataire concerné,
 Emettre des accusés de réception à l’émetteur de la demande,
 Informer l’émetteur de l’avis donné par l’OG,
 Suivre le cycle de vie de la demande.
Le frontal des OG retourne l’avis qui est traité par le frontal SIQ avant d’être
communiqué à l’émetteur.

IV.1.5. Processus 2 : Demande de Prise en charge (PEC) :

88
Figure 23 : Processus de demande de prise en charge

89
Les acteurs intervenants dans ce traitement sont :

 Les PS/ES : via le Portail de saisie, LGC ou SI,


 Le frontal SI&Q : base des référentiels et des échanges,
 Le frontal SM des OG : base des services Métiers.

A partir d’une application, les PS/ES établissent une demande de PEC par voie
électronique. Son traitement repose sur la vérification de l’identification de l’assuré et
du bénéficiaire des soins auprès de l’OG, et de l’ouverture des droits.
Les services associés à ce traitement sont les suivants :

 Valider les bénéficiaires,


 Attribuer un numéro de dossier à la demande présentée,
 Effectuer des contrôles de recevabilité dans le frontal SI&Q,
 Tracer les évènements (flux, dossiers) traversant le frontal SI&Q,
 Gérer la mise en instance du dossier,
 Router le message vers le destinataire concerné,
 Emettre des accusés de réception à l’émetteur de la demande,
 Suivre le cycle de vie de la demande.

A la suite du traitement de la demande de PEC par le back-office de l’organisme


gestionnaire, celui-ci met à la disposition du frontal SI&Q un flux informant les
acteurs de la réponse apportée à la demande.

Dans ce traitement, figurent les services permettant de :

 Identifier le dossier PEC concerné,


 Tracer les évènements (flux, dossiers) traversant le frontal SI&Q,
 Gérer la mise à jour du dossier traité,
 Informer l’émetteur de l’avis donné par l’OG par l’envoi d’un e-mail.

90
IV.1.6. Processus 3 : Dématérialisation des Factures :

Figure 24 : Processus de dématérialisation des factures

91
Les acteurs intervenants dans ce traitement sont :
 Les PS/ES : via le Portail de saisie, LGC ou SI,
 Le frontal SI&Q : base des référentiels et des échanges,
 Le frontal SM des OG : base des services Métiers.
A partir d’une application, les émetteurs établissent une facture par voie électronique.
Il faut d’abord pour cela vérifier qu’une prise en charge a été accordée, puis s’assurer
que le dossier complété des pièces jointes répond aux critères de recevabilité définis.
Dans cette demande initiale figurent des services qui permettent de :
 Attribuer un numéro de dossier à la demande présentée,
 Rechercher la prise en charge initiale,
 Faire des contrôles de recevabilité dans le frontal SI&Q,
 Tracer les évènements (flux, dossiers) traversant le frontal SI&Q,
 Gérer la mise en instance du dossier,
 Router le message vers le destinataire concerné,
 Emettre des accusés de réception à l’émetteur de la demande,
 Suivre le cycle de vie de la demande.

IV.1.7. Processus 4 : Dématérialisation des Feuilles de soins :

Figure 25 : Processus de dématérialisation des feuilles de soins

92
Les acteurs intervenants dans ce traitement sont :
 Les Gestionnaires locaux : via le Portail de saisie,
 Le frontal SI&Q : base des référentiels et des échanges,
 Le frontal SM des OG : base des services Métiers.
A partir d’une application, les gestionnaires initialisent un dossier de soin par voie
électronique. Il faut pour cela d’abord savoir si le PS ou l’établissement, l’assuré et le
bénéficiaire des soins sont connus de l’OG, si les droits sont ouverts pour prétendre à
cette démarche, si une éventuelle demande ALD ou PEC a été accordée, puis s’assurer
que le dossier complété des pièces jointes répond aux critères de recevabilité définis.

Les services associés à ce traitement sont les suivants :


 Valider les bénéficiaires
 Identifier les PS ou ES
 Attribuer un numéro au dossier de soins électronique,
 Faire des contrôles de premier niveau dans le frontal SIQ,
 Tracer les évènements (flux, dossiers) traversant le frontal SIQ,
 Router le message vers le destinataire concerné,
 Recevoir un accusé de bonne réception du dossier par l’OG,

93
 Emettre des accusés de réception à l’émetteur de la demande,
 Suivre le cycle de vie de la demande.

VII.4.Proposition d’interface de saisie et règles de gestion :

Dans cette partie sont détaillés les modules du portail de saisie. Pour chaque module,
des schémas sont associés à titre d’illustration. Ces figures ne sont donc pas
représentatives des écrans qui seront développés dans l’étape de Réalisation. Par
contre, ce chapitre décrit de manière exhaustive :

 Les options et fonctionnalités prévues dans chaque module,


 Les données gérées dans chaque module,
 Les règles de gestion et les actions qui régissent le fonctionnement du
module.

IV.1.8. Authentification :
En accédant au Portail de saisie, une demande d’authentification s’affiche.

Pour s’authentifier, saisir le login et le mot de passe puis cliquer sur « OK ».

Un contrôle d’accès est alors effectué au niveau du référentiel. Si l’utilisateur est


authentifié, il est alors dirigé vers l’écran « Menu principal ». En cas de login / mot de
passe non valide, le message d’erreur suivant est affiché.
En cas de mot de passe oublié, cliquer sur « Mot de passe oublié ?», l’utilisateur est
renvoyé vers l’écran « Mot de passe oublié »

Login ou Mot de passe invalide !

LOGIN

Mot de Passe OK

Mot de passe oublié ?

LOGIN

Mot de Passe OK

Mot de passe oublié ?

94
Règles de gestion :

Code Règle de gestion

En cliquant sur le bouton « OK », le système doit vérifier si le login et le mot de passe sont
valides.
- Si les informations saisies ne sont pas valides, les champs de saisie sont vidés de leur
01 contenu et le message d’erreur suivant s’affiche en haut de l’écran : « Login ou mot de
passe invalide »
- Si l’utilisateur ne remplit pas une des deux données « Login » ou « Mot de passe », le
message d’erreur suivant s’affiche : « veuillez saisir votre login et votre mot de passe »

Le système vérifie aussi la correspondance de l’adresse IP de l’utilisateur.


02

Si l’adresse IP de l’utilisateur n’est pas autorisée, alors un message d’erreur est affiché
03
« erreur d’authentification ».

A l’activation du bouton OK, si les paramètres d’authentification sont valides alors


04
l’utilisateur est dirigé vers l’écran d’accueil.

Ecran « Mot de passe oublié »:


Au clic sur OK, l’application vérifie que l’adresse e-mail saisie correspond bien à celle
d’un utilisateur de l’application et au poste duquel elle est saisie.
05 S’il s’agit d’un utilisateur enregistré dans la base, alors :
- Un nouveau mot de passe lui est automatiquement attribué
- une notification contenant les nouveaux éléments d’authentification lui sera envoyée sur
son adresse e-mail.

IV.1.9. Page d’accueil :


Une fois l’utilisateur authentifié, il accède à la page d’accueil. L’affichage des sous-
menus de l’application dépend des droits de chaque profil. Par exemple, un utilisateur

95
qui a dans son profil le droit de création / consultation de demandes ALD, verra dans
son menu le bouton « demande ALD ».
Un utilisateur qui a le droit d’accès à des fonctionnalités de tous les modules, aura
l’affichage ci-dessous.
Quand l’utilisateur s’authentifie pour la première fois, un message lui demandant de
modifier son mot de passe est affiché à l’écran.

PEC Hospit Demande ALD Changer

Facture PEC Gestion des


Hospit Ambulatoire. demandes

Facture Ambulat. Feuilles de soins Déconnexion

En cliquant sur « Gestion des demandes », l’écran suivant est affiché

L’écran « Gestion des demandes », peut être utilisé par l’utilisateur pour demander à
l’administrateur le changement de mot de passe.

Motif

Type de document

Identifiant

Descriptif

Descriptif

Envoyer

96
Règles de gestion :

Code Règle de gestion

Une fois l’utilisateur authentifié, il a accès à la page d’accueil.


06
Les menus et sous menus affichés correspondent à ceux auxquels son profil a droit

L’affichage des menus et sous-menus du portail dépend des fonctionnalités que l’utilisateur a dans
07
son profil.

Quand un internaute tente d’accéder à un lien, l’applicatif vérifie d’abord s’il y a une connexion
ouverte via ce compte / Poste.

Si oui, il vérifie si cet utilisateur / poste a le droit d’accéder a ce lien ou pas. S’il a les habilitations
nécessaires, l’utilisateur accède à la page. Sinon, l’utilisateur est dirigé vers la page d’accueil avec
08 un message d’erreur affiché « vous n’avez pas le droit d’accéder à cette page, veuillez-vous adresser
à l’administrateur »

Si aucune session n’est ouverte, l’utilisateur est d’abord dirigé vers un écran d’authentification avec
le message d’erreur « Veuillez-vous authentifier ». Puis après authentification réussie, applique le
test précédent.

Au click sur « PEC Hospi », l’utilisateur est dirigé vers le sous menu « PEC Hospi ». Selon les droits
08
de l’utilisateur, sera l’affichage des fonctionnalités de ce sous menu.

Au click sur « Facture Hospi », l’utilisateur est dirigé vers le sous menu « Facture Hospi ». Selon les
09
droits de l’utilisateur, sera l’affichage des fonctionnalités de ce sous menu.

Au click sur « PEC Ambul. », l’utilisateur est dirigé vers le sous menu « PEC Ambul.». Selon les
10
droits de l’utilisateur, sera l’affichage des fonctionnalités de ce sous menu.

Au click sur « Facture Ambul. », l’utilisateur est dirigé vers le sous menu « Facture Ambul. ». Selon
11
les droits de l’utilisateur, sera l’affichage des fonctionnalités de ce sous menu.

Au click sur « Demande ALD », l’utilisateur est dirigé vers le sous menu « Demande ALD ». Selon
12
les droits de l’utilisateur, sera l’affichage des fonctionnalités de ce sous menu.

Au click sur « Feuilles de soins », l’utilisateur est dirigé vers le sous menu « Feuilles de soins ».
13
Selon les droits de l’utilisateur, sera l’affichage des fonctionnalités de ce sous menu.

Au click sur « Changer Mot de passe », l’utilisateur est dirigé vers l’écran « changement mot de
14
passe »

97
Au click sur « confirmer » de l’écran « changement du mot de passe », l’applicatif vérifie que
l’ancien mot de passe est correct, que le nouveau mot de passe correspond à celui saisi au niveau
du champ de confirmation. Dans le cas de correspondance, l’applicatif prend en charge la
modification et affiche le message « mot de passe modifié avec succès ». L’utilisateur est ensuite
redirigé vers la page d’accueil.
15
En cas de saisie erroné de l’ancien mot de passe, l’utilisateur est aiguillé vers l’écran de
changement de mot de passe ; un message d’erreur apparaît « mot de passe erroné ».

En cas de discordance entre le nouveau mot de passe et le texte saisi pour confirmation,
l’utilisateur est ré-aiguillé vers l’écran de changement de mot de passe ; un message d’erreur
apparaît « nouveau mot de passe non confirmé »

Au click sur « Gestion des demandes », l’utilisateur est dirigé vers l’écran « Gestion des
16
demandes » ;

Au click sur « Envoyer » de l’écran « Gestion des demandes », l’applicatif vérifie d’abord que les
deux champs sont renseignés puis enregistre la requête de l’utilisateur, lui affiche un message de
prise en charge, et le redirige vers la page d’accueil.

En cas de motif non renseigné, l’écran est réaffiché avec un message d’erreur « veuillez saisir le
motif de votre requête ».
17
En cas de descriptif de question vide, l’écran est réaffiché avec un message d’erreur « veuillez saisir
le descriptif de votre requête ».

En cas de motif = demande de modification ou demande d’annulation (ALD, PEC, …), le champ
référence devient obligatoire. Et en cas de non saisie, le système affiche un message d’erreur.

La demande est routée vers l'OG auprès duquel a été déposé le document.
La réponse est renvoyée vers le FSIQ et consultable par le PS.

Au click sur « Déconnexion », l’applicatif affiche une boite de dialogue pour demander
confirmation à l’utilisateur.

18 Si l’utilisateur confirme, la session est alors fermée et l’utilisateur est dirigé vers la page
d’authentification.

Sinon, l’applicatif réaffiche la page d’accueil.

Par défaut, l’ensemble des écrans doivent avoir des « boutons » permettant :

19 le retour au menu principal

la déconnexion totale de l’applicatif

20 En choisissant l’option « retour à la page d’accueil », l’utilisateur est renvoyé vers la page d’accueil.
En choisissant l’option « déconnexion », la session est alors fermée, et l’utilisateur est orienté vers
21
la page d’authentification du portail.

98
IV.1.10. Module Affections longue durée « ALD » :

VII.4.3.1. Menu ALD

Le menu du module « ALD » permet de :


 Créer une demande ALD
 Saisie des données de l’assuré et du bénéficiaire des soins
 Saisie du dossier administratif d’une demande ALD
 Saisie du dossier médical d’une demande ALD

Création demande ALD

Saisie informations assuré et Annulation de demande ALD Saisie de


bénéficiaire dossier médical

Saisie dossier administratif Modification de demande


VII.4.3.2. Création d’une demande ALD : ALD

L’Ecran dedesaisie
Recherche d’une
demande ALD demande d’ALD,
Retour au menucontient
Principal : Déconnexion
Ecran de création de la demande ALD :

Ecran de création de la demande ALD Onglet Dossier administratif

O.G

Lien de parenté Conjoint Enfant Lui même

Assuré

Nom assuré Prénom Assuré

N° Immatriculation N° CIN

Adresse de l’assuré

Bénéficiaire des soins (autre que l'assuré) :

Nom bénéficiaire Ecran de saisie du dossier administratif :


Prénom Bénéficiaire

N° CIN bénéficiaire Date de naissance

Sexe M F

Enregistrer demande ALD Retour à la page d’accueil

99
Onglet assuré et bénéficiaire Onglet Dossier administratif

N° demande PEC Rechercher la demande PEC

Nom Assuré Prénom Assuré

N° CIN Assuré N° Carte Adhérent

Nom bénéficiaire Prénom Bénéficiaire

N° CIN bénéficiaire

Liste des pièces requises

Nature document Obligatoire Reçu

Enregistrer les données Retour à la page d’accueil


administratives

100
Règles de gestion

Code Règle de gestion

Onglet Création demande ALD

22 Le champ « O.G » est renseigné par choix sur une liste déroulante.

Le format du champ n° d’immatriculation sera en fonction de l’O.G choisit. Prévoir une table Format
23
/ O.G.

24 Le n° CIN doit commencer par une lettre.


Les champs « conjoint », « enfant » et « lui-même » sont liés. L’utilisateur ne peut cocher qu’un seul
25
de ces trois champs à la foi.
Si le lien de parenté est autre que « lui-même » alors les champs « Nom bénéficiaire», « Prénom
26
bénéficiaire», « Date naissance » et « Sexe » deviennent saisissables et obligatoires.
Si le lien de parenté est « lui-même » alors les champs « Nom bénéficiaire», « Prénom
27 bénéficiaire», « N° CIN bénéficiaire », « Date naissance » et « Sexe » deviennent grisés non saisissables
et non obligatoires.
Contrôle des champs saisissables sur un écran : Le système Vérifie que les champs obligatoires sont
28 renseignés et que l’ensemble des champs, obligatoires ou pas, sont conformes aux règles de gestions
correspondantes.

Lors du contrôle des champs, dans le cas de champ obligatoire vide, le système affiche un message
29
d’erreur « champ obligatoire non saisit ». Les autres champs ne sont pas vidés.
Lors du contrôle des champs, dans le cas de champs non respectant le format correspondant, le
30 système affiche un message d’erreur par rapport au champ concerné. Les autres champs ne sont pas
vidés.
Lorsque les contrôles de champs sont concluants, la demande saisie est enregistrée. Un numéro
automatique lui est attribué et un message est alors affiché « votre demande est encours
31
d’enregistrement, veuillez patienter pendant la vérification système ». Le système entame alors la
vérification des droits assuré et bénéficiaire.

Après vérification des droits, dans le cas de n° d’adhérent et n° CIN non correspondants, le système
32 affiche le message « n° CIN ou n° adhérent non-conformes, veuillez rectifier » ; la demande prend
alors le statut « Identifiants à rectifier ».

Après vérification des droits, dans le cas de bénéficiaire non couvert, le système affiche le message
33
suivant « le bénéficiaire n’est pas couvert par votre assurance ».
Dans le cas de retours non concluants de la vérification des droits, l’utilisateur est aiguillé vers
34
l’écran de saisi pour modifier les données.
Après vérification concluante des droits, la demande passe au statu « demande authentifiée ». un
35
message est alors affiché « demande enregistrée sur système, et droits authentifiés ».

101
Au click sur « Enregistrer la demande ALD », l’applicatif effectue les opérations suivantes :
Vérification des champs 28, 29 et 30
Enregistrement de la demande ALD 31 , dans le cas de vérification concluante des champs.
Prise en charge du résultat de la vérification des droits au niveau du référentiel :
ALD01
Dans le cas de retours non concluants : appliquer la règle 32 et/ou 33 et/ ou 34.
Dans le cas de retours concluants, appliquer la règle 35.
- affectation automatique au niveau du champ « P.S » du code INPE correspondant au P.S faisant la
saisie.

Si l’utilisateur se déconnecte avant que le système ne termine la phase de vérification au niveau du


36 référentiel, le traitement se fera en « off line », et les messages et statu seront affichés au premier
accès de l’utilisateur à cette demande.
Onglet saisie du Dossier administratif
L’accès à cet onglet peut se faire soit à partir de l’écran « création de demande ALD » soit à partir du
ALD02
menu du module ALD.
L’accès à cet onglet à partir de l’écran « création demande ALD », n’est autorisé que lorsque la
ALD03
demande ALD est enregistrée (34).
La saisie du n° de l’ALD se fait en mode saisie semi-automatique ; ou via la fonction recherche de n°
ALD04
ALD.
Quand l’utilisateur accède à cet écran via l’écran « saisie demande ALD », le n° ALD est repris
ALD05
automatiquement.
Sur click sur « recherche de la demande ALD », le système affiche l’écran de recherche de demande
ALD06
ALD. Puis, une fois le n° ALD sélectionné, le système ramène le n° ALD.
Apres saisie / sélection du n° ALD, le système renseigne automatiquement les champs nom assuré, n°
ALD07 CIN assuré, n° adhérent, nom bénéficiaire, prénom bénéficiaire, n° CIN bénéficiaire ainsi que le degré
de parenté.
Le contrôle de la présence des codes des pièces nécessaires pour toute demande se fait au niveau du
37
frontal
Une table paramétrée précisant la liste des pièces nécessaires selon le bénéficiaire et le type du
38
dossier
Si le degré de parenté est « lui-même » alors le champ « document preuve de parenté » devient
39
grisé non saisissable et non obligatoire.

102
VII.4.3.3.Saisie du dossier médical :

Dossier d’examen ALD

Diagnostic de Arguments cliniques et Actes et prestations Autres


l’ALD résultats d’examens médicalement requis observations

N° demande ALD Rechercher la demande

Nom bénéficiaire Prénom bénéficiaire

N° ALD / N° CIM-10 Titre CIM-10 Date début


Chapitre

Observations
1

Enregistrer
Retour à la page d’accueil

Dossier d’examen ALD


Informations Concernant la maladie

Diagnostic de Arguments cliniques et Actes et prestations Autres


l’ALD résultats d’examens médicalement requis observations

N° demande ALD
Rechercher la demande ALD
Nom bénéficiaire Prénom bénéficiaire

Catégorie Titre Code acte Dispositifs


Médicaments
professionnelle spécialité prévu médicaux

Date Prévisible Date prévisible fin soins


début soins

Arrêt de Non Date prévisible Date prévisible


travail début fin

Enregistrer Retour à la page d’accueil

103
Dossier d’examen ALD

Diagnostic de Arguments cliniques et Actes et prestations Autres


l’ALD résultats d’examens médicalement requis observations

N° demande ALD Rechercher la demande ALD

Nom bénéficiaire
Prénom bénéficiaire

Nature Copie Descriptif Observations


Date
document

1
I.3.1.a. Règles de
I.3.1.b.
2
I.3.1.c.
I.3.1.d.
Enregistrer Retour à la page d’accueil

Dossier d’examen ALD

Diagnostic de Arguments cliniques et Actes et prestations Autres


l’ALD résultats d’examens médicalement requis observations

N° demande ALD Rechercher la demande ALD

Nom bénéficiaire Prénom bénéficiaire

Accident de Date de l’accident


Non Oui
travail

Maladie
Non Oui
Professionnelle

Autres

Valider envoi du dossier médical Retour à la page d’accueil


Enregistrer

104
IV.1.11. Module prise en charge hospitalisation :

VII.4.4.1. Menu PEC :

Le menu du module « PEC Hospitalisation » permet de :

 Créer une demande PEC Hospitalisation


 Saisir un dossier de prise en charge

Création demande PEC Hospi Saisie dossier prise en charge

Saisie informations assuré et Saisie dossier Modification de demande PEC Hospi


bénéficiaire administratif

Annulation de demande PEC Hospi

Recherche de demande PEC Hospi Retour au menu Principal Déconnexion

VII.4.4.2.Création d’une demande de PEC :

L’écran de saisie d’une prise en charge contient deux onglets :


Ecran création d’une demande de PEC : Onglet Assuré et bénéficiaire

Onglet assuré et bénéficiaire Onglet Dossier administratif

Organisme gestionnaire

INPE et code à barre de l’établissement

Lien de parenté Assuré Enfant Conjoint

Assuré

N° Immatriculation Nom Assuré

Prénom assuré N° CIN

Adresse de l’assuré Téléphone

Bénéficiaire des soins (autre que l'assuré) :

Nom Prénom

N° CIN Date de naissance


Sexe Féminin Masculin

Enregistrer demande PEC Retour à la page d’accueil

105
Ecran création d’une demande de PEC : Onglet Dossier administratif

Onglet assuré et bénéficiaire Onglet Dossier administratif

N° demande PEC Rechercher la demande PEC

Nom Assuré Prénom Assuré

N° CIN Assuré Copie CIN assuré

N° Carte Adhérent Copie carte adhérent

Nom bénéficiaire Prénom Bénéficiaire

N° CIN bénéficiaire Copie CIN bénéficiaire

Document preuve de Certificat de Copie acte mariage


parenté naissance

Enregistrer les données administratives Retour à la page d’accueil

106
Règles de Gestion :

Code Règle de gestion

Ecran création d’une demande de PEC : Onglet assuré et bénéficiaire

22 Le champ « O.G » est renseigné par choix sur une liste déroulante.

Le format du champ n° d’immatriculation sera en fonction de l’O.G choisit. Prévoir une table Format /
23
O.G.

24 Le n° CIN doit commencer par une lettre.

Les champs « conjoint », « enfant » et « lui-même » sont liés. L’utilisateur ne peut cocher qu’un seul de
25
ces trois champs à la foi.
Si le lien de parenté est autre que « lui-même » alors les champs « Nom bénéficiaire», « Prénom
26
bénéficiaire», « Date naissance » et « Sexe » deviennent saisissables et obligatoires.

Si le lien de parenté est « lui-même » alors les champs « Nom bénéficiaire», « Prénom bénéficiaire», « N°
27
CIN bénéficiaire », « Date naissance » et « Sexe » deviennent grisés non saisissables et non obligatoires.

Contrôle des champs saisissables sur un écran : Le système Vérifie que les champs obligatoires sont
28 renseignés et que l’ensemble des champs, obligatoires ou pas, sont conformes aux règles de gestions
correspondantes.

Lors du contrôle des champs, dans le cas de champs obligatoire vide, le système affiche un message
29
d’erreur « champs obligatoire non saisit ». Les autres champs ne sont pas vidés.

Lors du contrôle des champs, dans le cas de champs non respectant le format correspondant, le système
30
affiche un message d’erreur par rapport au champ concerné. Les autres champs ne sont pas vidés.

Lorsque les contrôles de champs sont concluants, la demande saisie est enregistrée. Un numéro
automatique lui est attribué et un message est alors affiché « votre demande est encours
31
d’enregistrement, veuillez patienter pendant la vérification système ». Le système entame alors la
vérification des droits assuré et bénéficiaire.

Après vérification des droits, dans le cas de n° d’adhérent et n° CIN non correspondants, le système
32 affiche le message « n° CIN ou n° adhérent non-conformes, veuillez rectifier » ; la demande prend alors le
statut « Identifiants à rectifier ».

Après vérification des droits, dans le cas de bénéficiaire non couvert, le système affiche le message
33
suivant « le bénéficiaire n’est pas couvert par votre assurance ».

Dans le cas de retours non concluants de la vérification des droits, l’utilisateur est aiguillé vers l’écran de
34
saisi pour modifier les données.

107
Après vérification concluante des droits, la demande passe au statu « demande authentifiée ». un message
35
est alors affiché « demande enregistrée sur système, et droits authentifiés ».

Au clic sur « Enregistrer la demande PEC », l’applicatif effectue les opérations suivantes :
 Vérification des champs (28, 29 et 30)
 Enregistrement de la demande PEC (31), dans le cas de vérification concluante des champs.
PEC01  Vérification des droits au niveau du référentiel :
 Dans le cas de retours non concluants : appliquer la règle 32 et/ou 33 et/ ou 34.
 Dans le cas de retours concluants, appliquer la règle 35.
 Affectation automatique au niveau du champ « P.S » du code INPE correspondant au P.S faisant
la saisie.

Si l’utilisateur se déconnecte avant que le système ne termine la phase de vérification au niveau du


36 référentiel, le traitement se fera en « off line », et les messages et statu seront affichés au premier accès
de l’utilisateur à cette demande.

Onglet dossier administratif.


L’accès à cet onglet peut se faire soit à partir de l’écran « création de demande PEC » soit à partir du
PEC02
menu du module PEC.

L’accès à cet onglet à partir de l’écran « création demande PEC », n’est autorisé que lorsque la demande
PEC03
PEC est enregistrée .

PEC04 La saisie du n° de l’PEC se fait en mode saisie semi-automatique ; ou via la fonction recherche de n° PEC.
Quand l’utilisateur accède à cet écran via l’écran « saisie demande PEC », le n° PEC est repris
PEC05
automatiquement.
Sur click sur « recherche de la demande PEC », le système affiche l’écran de recherche de demande PEC.
06
Puis, une fois le n° PEC sélectionné, le système ramène le n° PEC.
Apres saisie / sélection du n° PEC, le système renseigne automatiquement les champs nom assuré, n° CIN
07 assuré, n° adhérent, nom bénéficiaire, prénom bénéficiaire, n° CIN bénéficiaire ainsi que le degré de
parenté.
Le contrôle de la présence des codes des pièces nécessaires pour toute demande se fait au niveau du
37
frontal

38 Une table paramétrée précisant la liste des pièces nécessaires selon le bénéficiaire et le type du dossier.

Si le degré de parenté est « lui-même » alors le champ « document preuve de parenté » devient grisé
39
non saisissable et non obligatoire.

VII.4.4.3. Saisie du dossier de prise en charge :

L’écran de saisie du dossier prise en charge contient trois onglets :

 Arguments cliniques et résultats d’examens


 Onglet Hospitalisation
 Onglet Estimation de coût

108
Ecran Saisie dossier de prise en charge : Onglet hospitalisation

Arguments cliniques et Onglet Hospitalisation Onglet Estimation de coût


résultats d’examens

N° demande PEC Rechercher la demande PEC

Nom bénéficiaire Prénom bénéficiaire

Nature Copie Descriptif Date Observations


document examen
1

Enregistrer Retour à la page


d’accueil

Ecran Saisie dossier de prise en charge : Arguments cliniques et résultats d’examens

Arguments cliniques etrésultats Onglet Hospitalisation Onglet Estimation de coût


d’examens

INPE et code à barre du médecin traitant

Service d’hospitalisation
-
Nature d’hospitalisation

Motif d’hospitalisation

Date prévisible d’hospitalisation

En urgence, le

Enregistrer Retour à la page d’accueil

109
Ecran de saisie dossier prise en charge : onglet estimation de cout

Arguments cliniques etrésultats Onglet Hospitalisation Onglet Estimation de coût


d’examens

Type de séjour Ajouter type séjour

Nbre jours Tarif unitaire Total

Nature de prestation Ajouter prestation

Code acte Lettre clé Quantité Montant

Examens para cliniques Ajouter Examen

Code acte Lettre clé Quantité Montant

Fournitures Ajouter fourniture

Tarif unitaire Quantité Total

Estimation totale

Enregistrer Envoyer dossier PEC pour validation Retour à la page d’accueil

110
Code Règle de gestion

Le passage d’un onglet à un autre ne peut se faire qu’après avoir enregistré les données de saisies au niveau de
40
l’onglet actif. Autrement, le système affiche un message invitant l’utilisateur à enregistrer les données saisies.

Sur click sur « retour à la page d’accueil », le système demande à l’utilisateur s’il veut enregistrer les données
41
saisies ou pas.

Onglet Arguments cliniques et résultats d’examens

L’accès à cet écran est autorisé uniquement si les données bénéficiaires et les données administratives sont saisies.
PEC08
Autrement, le système affiche une boite de dialogue invitant l’utilisateur à saisir les données manquantes.

PEC09 La saisie du n° de l’PEC se fait en mode saisie semi-automatique ; ou via la fonction recherche de n° PEC.
Sur click sur « recherche de la demande PEC », le système affiche l’écran de recherche de demande PEC. Puis, une
PEC10
fois le n° PEC sélectionné, le système ramène le n° PEC.
Apres saisie / sélection du n° PEC, le système renseigne automatiquement les champs nom bénéficiaire et prénom
PEC11
bénéficiaire.
42 Le système permet de saisir une ou plusieurs lignes « arguments cliniques et résultats d’examens ».
43 L’utilisateur doit saisir au moins une ligne d’argument clinique ou résultat d’examen.
44 L’utilisateur saisit le champ « nature » selon une liste déroulante : cliché radio, analyses…

Au niveau du champ « Copie document », L’utilisateur coche s’il a ou pas une copie de document. Selon la nature
45
saisie, la copie de document sera obligatoire ou pas (table à prévoir).

La date d’examen correspond à la date de l’examen ou analyse en question. Cette date doit être obligatoirement
46
antérieure à la date système.

Onglet Hospitalisation
PEC12 Une des deux dates « date prévisible d’hospitalisation » ou date d’hospitalisation en urgence » doit être renseignée
Onglet estimation de coût de l’hospitalisation

PEC13 Le code acte ainsi que la lettre clé, sont renseignés par choix sur une liste déroulante (liste de table de valeurs).
PEC14 Au moins une des prestations (frais de séjour, actes, examen para clinique, fourniture) doit être renseignée.
Pour chaque type de séjour ajouté, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le nombre de jours, le tarif
PEC15
unitaire par jour et le montant total
Pour chaque prestation ajoutée, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le code de l’acte, la lettre clé, la
PEC16
quantité et le montant
Pour chaque examen para clinique ajouté, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le code de l’acte, la lettre
PEC17
clé, la quantité et le montant
Pour chaque fourniture ajoutée, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le tarif unitaire, la quantité et le
PEC18
montant total.
PEC19 L’utilisateur a la possibilité de naviguer entre les onglets tant que l’onglet actif n’a pas été renseigné.

111
IV.1.12. Module « Facture Hospitalisation » :

VII.4.5.1. Menu :

Le menu du module « Facture Hospitalière » permet de créer une facture


Hospitalière :

Facture Création Hospitalière Recherche de la facture Hospitalière

Modification de la facture Hospitalière Annulation de la facture Hospitalière

Retour au menu Principal Déconnexion

112
VII.4.5.2. création d’une facture hospitalière :

113
Règles de gestion

Code Règle de gestion

Lors du click sur le bouton « rechercher dossier PEC », le système affiche un écran de recherche des
FACT01
dossiers de PEC validés par l’O.G.

Si aucun dossier de PEC valide n’a été trouvé, un message d’erreur est affiché « Aucun dossier de PEC
FACT02
valide n’a été trouvé, veuillez modifier les critères de la recherche ».

Si la recherche est fructueuse, une fois le N° dossier PEC sélectionné, le système initialise la facture par
FACT03
les prestations de la demande de prise en charge correspondante

Les lignes relatives aux séjours passées, actes et examens paramédicaux effectués et fournitures utilisés
FACT04
sont remplies par les informations de la prise en charge correspondantes.

L’utilisateur peut ajouter une prestation (séjour, acte, examen paramédicale et fourniture) en plus de
FACT05
celles qui existent déjà.

FACT06 Chaque ligne de prestation est munie d’une case à cocher qui sert à sélectionner cette ligne.

FACT07 L’utilisateur peut supprimer une prestation existante (séjour, acte, examen paramédicale et fourniture).

Un click sur le bouton supprimer sans avoir choisi une prestation engendre un message d’erreur
FACT08
« veuillez choir au moins une prestation »

Au moins une des prestations (frais de séjour, actes, examen para clinique, fourniture) doit être
FACT09
renseignée.

Pour chaque type de séjour ajouté, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le nombre de jours, le
FACT10
tarif unitaire par jour et le montant total.

Pour chaque acte ajouté, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le code de l’acte, la lettre clé, la
FACT11
quantité et le montant.

Pour chaque examen para clinique ajouté, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le code de l’acte,
FACT12
la lettre clé, la quantité et le montant.

Pour chaque fourniture ajoutée, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le tarif unitaire, la quantité
FACT13
et le montant total.

114
IV.1.13. Module « Feuilles de Soins » :

VII.4.6.1.Feuille de soin Menu :

Le menu du module « Feuille de Soin » permet les fonctionnalités suivantes :

 Saisie des données bénéficiaire et Validation des droits,


 Saisie de la déclaration maladie,
 Modification du Dossier de soin,
 Recherche (Suivi) Dossier de soin,
 Annulation Dossier de soin,
 Retour Menu Principal,
 Déconnexion.

115
VII.4.6.2. Menu « Saisie Données Bénéficiaire » :

116
Règles de gestion :

Code Règle de gestion

87 Le champ « O.G » est renseigné par choix sur une liste déroulante.
Le format du champ n° d’immatriculation sera en fonction de l’O.G choisit. Prévoir une table Format /
88
O.G.
89 Le n° CIN doit commencer par une lettre.
Les champs « conjoint », « enfant » et « lui-même » sont liés. L’utilisateur ne peut cocher qu’un seul de
90
ces trois champs à la foi.
Si le lien de parenté est autre que « lui-même » alors les champs « Nom bénéficiaire», « Prénom
91
bénéficiaire», « Date naissance » et « Sexe » deviennent saisissables et obligatoires.
Si le lien de parenté est « lui-même » alors les champs « Nom bénéficiaire», « Prénom bénéficiaire», « N°
92
CIN bénéficiaire », « Date naissance » et « Sexe » deviennent grisés non saisissables et non obligatoires.
Contrôle des champs saisissables sur un écran : Le système Vérifie que les champs obligatoires sont
93 renseignés et que l’ensemble des champs, obligatoires ou pas, sont conformes aux règles de gestions
correspondantes.
Lors du contrôle des champs, dans le cas des champs obligatoires vides, le système affiche un message
94
d’erreur « champ obligatoire non saisi ». Les autres champs ne sont pas vidés.
Lors du contrôle des champs, dans le cas de champs non respectant le format correspondant, le système
95
affiche un message d’erreur par rapport au champ concerné. Les autres champs ne sont pas vidés.
Lorsque les contrôles de champs sont concluants et en cliquant sur le bouton « Valider Données », la
demande saisie est enregistrée. Un numéro automatique lui est attribué et un message est alors affiché
96
« votre demande est encours d’enregistrement, veuillez patienter pendant la vérification système ». Le
système entame alors la vérification des droits assuré et bénéficiaire.
Après vérification des droits, dans le cas de n° d’adhérent et n° CIN non correspondants, le système
97 affiche le message « n° CIN ou n° adhérent non-conformes, veuillez rectifier » ; la demande prend alors
le statut « Identifiants à rectifier ».
Après vérification des droits, dans le cas de bénéficiaire non couvert, le système affiche le message
98
suivant « le bénéficiaire n’est pas couvert par votre assurance ».
Dans le cas de retours non concluants de la vérification des droits, l’utilisateur est aiguillé vers l’écran
99
de saisi pour modifier les données.
Après vérification concluante des droits :
La demande passe au statut « demande authentifiée ». Un message est alors affiché « demande
100
enregistrée sur système, et droits authentifiés ».
Utilisateur est alors redirigé vers l’écran « Déclaration Maladie ».
Au clic sur « Valider données », l’applicatif effectue les opérations suivantes :
101 Vérification des champs (93…95)
Enregistrement de la demande Dossier de soin (96), dans le cas de vérification concluante des champs.

117
Prise en charge du résultat de la vérification des droits au niveau du référentiel :
Dans le cas de retours non concluants : appliquer la règle 97…99.
Dans le cas de retours concluants, appliquer la règle 100.
Si l’utilisateur se déconnecte avant que le système ne termine la phase de vérification au niveau du
102 référentiel, le traitement se fera en « off line », et les messages et statut seront affichés au premier accès
de l’utilisateur à cette demande.
103 Un clic sur « Retour à la page d’accueil », permet à l’utilisateur d’être redirigé vers la page d’accueil.
Un clic sur « Déconnexion», permet à l’utilisateur d’être redirigé vers l’écran de connexion sans
104
qu’aucune modification ou validation ne soit faite.

VII.4.6.3. Saisie de la Fiche Maladie :

Fiche Maladie

Code Feuille de Soins

Nom Bénéficiaire Prénom Bénéficiaire

Déclaration du médecin Traitant

Type de Soins Maternité Hospitalisation

Maladie Accident

Catégorie Titre Code acte Dispositifs Médicaments INPE Prix Date


professionnelle spécialité prévu médicaux

-
1

Total

Enregistrer Imprimer Retour à la page d’accueil

118
Règles de gestion :

Code Règle de gestion


La saisie du Code Feuille de Soin se fait en mode saisie semi-automatique ; ou via la fonction recherche de
105
code.

L’accès à cet écran, se fait soit via le « saisie données bénéficiaire » soit directement à partir du menu du
106
module « feuille de soins »

L’accès à cet écran, via écran « saisie données bénéficiaire » de soins » n’est autorisé qu’après validation du
107
formulaire « saisie données bénéficiaire ».

Sur accès via « saisie données bénéficiaire », le système reconduit le même n° de dossier et renseigne
108
automatiquement les champs nom bénéficiaire et prénom bénéficiaire correspondants….

Sur saisie / sélection du n° de dossier, le système renseigne automatiquement les champs nom bénéficiaire et
109
prénom bénéficiaire.

Pour le Type de soins, les champs « Maternité », « Hospitalisation », « Maladie » et « Accident » sont liés.
110
L’utilisateur peut cocher un ou plusieurs champs.

Le système permet de saisir une ou plusieurs lignes, chacune correspondant à un acte ou prestation
111
médicalement requise.

112 L’utilisateur doit saisir au moins une ligne d’acte ou prestation médialement requise.

113 La catégorie professionnelle est sélectionnée via une liste de choix.

114 Le titre spécialité est saisi à partir d’une liste déroulante, selon la catégorie professionnelle choisie.

Le code d’acte prévu est saisi à partir d’une liste selon la catégorie professionnelle et le titre de spécialité
115
choisie.

Le champ « dispositifs médicaux » n’est pas obligatoire. En cas de nécessité, l’utilisateur utilisera une liste
116 déroulante. Le système devra permettre de sélectionner un ou plusieurs « dispositif médical pour une même
ligne.

Le champ « médicaments » n’est pas obligatoire. Le système permettra à l’utilisateur de sélectionner un ou


117
plusieurs « médicaments » à travers une liste de choix.

Le champ « INPE » est obligatoire. L’utilisateur doit saisir au moins une ligne du code INPE du médecin
traitant.
118
Le système permet de saisir une ou plusieurs lignes, chacune correspondant à un code INPE du médecin
traitant.

119
Le champ « Prix » est obligatoire.

Le montant TTC doit être renseigné dans le formulaire.


119
Une ligne dont le montant TTC n’est pas renseigné ou incorrect est rejetée avec dans la notification
fonctionnelle le message suivant :
- « Le montant HT n’est pas renseigné ou est incorrect » pour une ligne.

Le champ « Date » est obligatoire pour une ligne renseignée.


120
La date renseignée doit être inferieur ou égale à la date du système.

Au clic sur « Enregistrer », l’applicatif effectue les opérations suivantes :


121
 Vérification des champs
 Enregistrement de la Déclaration des soins dans le cas de vérification concluante des champs.

Lors du contrôle des champs, dans le cas des champs obligatoires vides, le système affiche un message d’erreur
122
« champs obligatoire non saisi ». Les autres champs ne sont pas vidés.

Lors du contrôle des champs, dans le cas de champs non respectant le format correspondant, le système
123
affiche un message d’erreur par rapport au champ concerné. Les autres champs ne sont pas vidés.

Après vérification concluante des droits :


124
La demande passe au statut « Demande enregistrée ». un message est alors affiché « demande enregistrée sur
système».

Si l’utilisateur se déconnecte avant que le système ne termine la phase de vérification au niveau du référentiel,
125 le traitement se fera en « off line », et les messages et statut seront affichés au premier accès de l’utilisateur à
cette demande.

126 Un clic sur « Retour à la page d’accueil », permet à l’utilisateur d’être redirigé vers la page d’accueil.

Un clic sur « Imprimer », redirige l’utilisateur vers un écran d’aperçu avant impression.
127
Pour chaque case saisie, le système va devoir récupérer la valeur appropriée et l’insérer dans le champ
correspondant.

VII.5.Le cas des Centres hospitaliers universitaires(CHU) :

Quant aux CHU, ils suivent les mêmes règles et procédures développées pour les
structures libérales du moment qu’ils sont au même niveau ou parfois mieux outillés
en ressources techniques et humaines. Les mêmes protocoles d’échange et de
transmission de l’information seront adoptés par les CHU.

120
IV.2. Processus de facturation des prestations du régime Ramed :

A l’exception des CHU qui ont investi dans leur système d’information, les autres
structures de soin publiques souffrent de plusieurs insuffisances en termes
d’informatisation de leurs processus métier :

/ Aucune visibilité sur l’informatisation du processus de facturation ;


/ Les factures si elles existent ne reflètent pas toujours les prestations offertes ;
/ Le parcours de soin du patient au sein de l’établissement n’est toujours pas
tracé.

A ce titre nous proposons la mise en place d’un système d’information intégré simple à
mettre en place et à maintenir, au sein des établissements relevant du ministère de la
santé, autres que les CHU.

/ Un système d’information simple et intégré (prise de RDV, Urgences …) ;


/ Un modèle de facturation simple et riche d’information ;
/ Un support de transmission de données au futur organisme gestionnaire du
financement du Ramed ;
/ Un support simple de transmission de données sur la consommation médicale
et données administratives des patients afin de les consolidées avec les données AMO.

Les prérequis Techniques et humains, la conception du système d’information (simple


et évolutif) peuvent faire l’objet d’une convention cadre entre le ministère de la santé
en tant qu’offreur de soin et l’organisme gestionnaire du Ramed.

Nous proposons quelques données de base qui serviront pour la collecte, le suivi et le
traitement des données relatives à l’offre de soin aux Ramedistes :

121
Tableau N° 5 :Fiche de renseignement du dossier médical du patient

N° d’immatriculation du patient au RAMED

Service d’entrée : Durée :

Autres services : Durée :

Diagnostic Premier : Secondaire :

Actes réalisés Type Acte Quantité/ Durée

Produits Médicaments Posologie Quantité/ Durée


pharmaceutiques
prescrits

122
Tableau N° 6 : Coûts par acte

Acte :
Quantité :
Durée :
Consommables médicaux
Produits pharmaceutiques :
Nom Quantité Coût unitaire Coût total

Matériel médical à usage unique :


Nom Quantité Coût unitaire Coût total

Matériel médical à usage multiple :


Nom Quantité Coût unitaire Coût total

Matériel non médical


Matériel mobilier :
Nom Quantité Coût unitaire Coût total

Matériel immobilier :
Nom Quantité Coût unitaire Coût total

Tableau N° 7 : Coût de séjour

123
Service :
Durée :

Frais d’hôtellerie
Nom Coût total Clé de répartition Coût unitaire
Restauration Nombre de repas

Blanchissement Journées d’hospitalisation


Entretien/Maintenance Surface m²

Surface m²
Surface m²

Frais de logistique
Nom Quantité Coût unitaire Coût total

Pharmacie
Laboratoire

Stérilisation
Frais d’administration
Nom Coût total Clé de répartition Coût unitaire
Affaires générales Nombre d’hospitalisation

Affaires financières Nombre d’hospitalisation


Bureau d’admission et de Nombre dossier médical
facturation

GRH Nombre de personnel


Gestion de l’approvisionnement
et des stocks

Gestion infrastructures Surface m²

124
VIII.LA MISE EN PLACE D’UN IDENTIFIANT PERSONNEL DE LA
COUVERTURE MEDICALE DE BASE :

Avec l’entrée en vigueur du RAMED, et le processus de généralisation de la


couverture médicale de base (CMB) à l’ensemble de la population, le Maroc entamera
une phase cruciale de son développement, caractérisée par une juxtaposition des
différents régimes obligatoires de base qui rend l’encadrement et le suivi de chacun de
ces régimes et de celui du dispositif de la CMB dans sa globalité une nécessité
absolue.

Cet encadrement et ce suivi, qui ont pour objectif de permettre au système de se


construire et de se développer sur des bases saines et solides, devront se réaliser selon
une méthodologie et à travers des mécanismes suffisamment cohérents et coordonnés,
permettant la convergence des différents régimes, dans la progressivité, vers une plus
grande solidarité et équité face à l’accès aux soins. Pour ce faire, cette vision doit
contribuer à l’intégration des principes de bonne gouvernance visant l’amélioration de
la performance du système.

Ce choix provient essentiellement du fractionnement de la couverture médicale de


base en plusieurs régimes de l’AMO et du régime du RAMED. S’il n’existait qu’un
seul régime d’assurance maladie, la question du choix d’un identifiant unique ne se
poserait pas ou du moins ne se poserait pas dans les mêmes conditions. Peut-on penser
que, dans la perspective de l'universalité de la couverture étendue à toute la population
marocaine, il soit loisible à tout organisme gestionnaire d'attribuer à ses seuls assujettis
cotisants, un numéro matricule d'assurance maladie, séquentiel ou autre ? Cette façon
de faire n'est pas sans risques à l'égard de la fraude sociale et de la déperdition
d'informations stratégiques sur la consommation et la dispensation des prestations
garanties.

En conséquence, les conditions et les circonstances de la mise en place du système de


la Couverture médicale de base rendent pertinent et opportun de prévoir, au départ,
l'attribution d'un identifiant unique, personnalisé à chaque assuré et quel que soit le
régime. Cet identifiant des personnes assurées de la Couverture médicale de base
constitue le référentiel commun à tous les régimes. Comme on le verra plus loin, il
"détermine" davantage les personnes assurées que leur statut dans un régime
particulier. Enfin, cet identifiant est permanent (de la naissance au décès) et n'est
utilisé qu'aux fins exclusives de la Couverture médicale de base.

Ce système d’identification permettra de tracer les frontières entre les différents


régimes tant au niveau des populations bénéficiaires qu’au niveau des
cotisations/contributions et des dépenses de chacun d’entre eux. Il permettra en outre,
une meilleure maîtrise des équilibres financiers de la CMB en général et des différents
régimes qui la composent. Des retombées très positives sur la qualité des prestations
attendues en résulteront.

125
VIII.1.Un Identifiant Personnel pour l’ensemble des bénéficiaires de
la CMB (IPCM) :

Avec la volonté politique d’accélérer la couverture médicale de base et atteindre la


couverture médicale universelle, il devient nécessaire et urgent d’instituer un
Identifiant Personnel devant être attribué à l’ensemble des assurés et bénéficiaires des
différents régimes de la CMB.

On pourrait penser que le numéro de la Carte d'identité nationale (CIN) pourrait servir
de numéro d'assurance maladie (IPCM). Mentionnons à cet égard qu’une proportion
importante des adultes dans le milieu rural, que les personnes d'âge mineur, ainsi que
les travailleurs étrangers ne sont pas titulaires de la CIN. Cette population, dépendant
du régime, peut représenter 50 % des bénéficiaires.
a. Les considérations qui justifient cette mesure sont multiples et variées :

La loi 65-00 a consacré son article 74 à la mobilité des assurés de l’AMO, en


stipulant que des règles de coordination entre les différents Organismes Gestionnaires
de l’assurance maladie obligatoire de base en cas de mobilité des salariés entre les
deux secteurs public et privé seront définies par voie réglementaire.

L’ANAM, la CNSS et la CNOPS ont défini une première série de règles de gestion de
certains cas de mobilité de salariés, à titre expérimental, avant de les finaliser
éventuellement et les rendre opposables par voie réglementaire. Ces cas concernent,
par exemple :

 Des personnes titulaires d’une pension de base délivrée par la CNSS,


tout en bénéficiant d’une couverture médicale de la CNOPS en qualité
d’anciens salariés du secteur public (Retraités de la CNOPS, des
sucreries, etc.…) ;

 Des personnes titulaires d’une pension de base délivrée par la CNSS,


tout en bénéficiant d’une couverture médicale de la CNOPS par le biais du
conjoint.

 Une population non identifiée qui bénéficie au titre d’une pluralité de


pensions, de prestations AMO relevant des deux organismes (exemple :
CMR ou RCAR /CNSS). (Risque de cumul d’assurances).

Au-delà de ces quelques exemples, il y a lieu de noter que le phénomène de mobilité


justifiée et réglementaire et surtout de tentatives « d’exode » dictées par des
considérations socio-économiques, mais aussi culturelles vers les régimes les plus
attrayants et les moins onéreux, connaîtra une ampleur qui risque de devenir
incontrôlable si des mesures ne sont pas prises pour maîtriser et canaliser cette
mobilité.

126
b. Considérations liées à la mise en place d’une veille en matière de gestion
du risque
Les expériences internationales en matière d’assurance maladie montrent que tous les
régimes d’assurance maladie sont exposés à divers dysfonctionnements et
dépassements qui peuvent porter énormément de préjudices à leur équilibre et leur
viabilité.
L’instauration d’un Identifiant Personnel constitue le moyen incontournable
permettant d’atteindre cet objectif. En effet, l’exploitation de l’utilisation de cet
instrument permettra, plus particulièrement de :
 Assurer l’étanchéité des frontières entre les régimes,
 Détecter les immatriculations multiples auprès d’un ou de plusieurs
régimes, à travers le recoupement des données de ces différents régimes,
 Assurer la traçabilité intra et inter régimes,
 Faciliter la communication des données entre acteurs,
 Prévenir certaines pratiques frauduleuses, etc.

Elle permet en outre de prévenir les fausses identités lors de consultations et au


moment de la prescription médicale (Carte et identifiant significatif)

c. Considérations liées au suivi de l’effectivité, de la qualité et du coût


des soins dispensés dans le cadre de la CMB.

Le développement et la pérennisation des différents régimes de la Couverture


Médicale de Base passent nécessairement par un encadrement et un suivi organisés et
rigoureux de la qualité des soins requis et des dépenses de santé, par rapport à chacun
des régimes et au niveau du dispositif de la CMB dans sa globalité.

Pour ce faire, et en plus de l’identifiant national que l’ANAM attribue,


individuellement, aux praticiens et aux établissements de soins et qui permettra au
système d’information de l’ANAM de générer, avec le concours de la CNSS et de la
CNOPS, les informations utiles et nécessaires pour le suivi et l’évaluation de l’offre de
soins dans le cadre de l’AMO, l’affectation d’un Identifiant Personnel aux
bénéficiaires de la CMB permettra de suivre et de déterminer les trajectoires de soins
reçus par les patients. L’analyse qui pourra en découler, constitue à la fois une
condition et un moyen pour pouvoir orienter l’accès aux soins vers les solutions les
plus efficientes.

De plus, la consolidation de l’ensemble des dépenses relatives aux soins reçus par un
patient donné, constitue un objectif qu’il faudra absolument atteindre par la mise en
place des outils et mécanismes adéquats, tels que le dossier médical, le parcours de
soins coordonné et l’identifiant personnel

127
VIII.2. Objectifs escomptés à travers la mise en place d’un IPCM :

De ce qui précède, il s’avère que l’IPCM répond à plusieurs objectifs, dont les plus
évidents :

 Assurer une vision générale du dispositif de la CMB au niveau national,


 Faciliter l’intégration des régimes dans le cadre d’une évolution visant la
convergence de leurs paramètres,
 Consolider les dépenses maladies,
 Faciliter et favoriser l’émergence de l’assurance complémentaire,
 Lutter contre la fraude,
 Assurer la traçabilité intra-régime :

 Gestion de différents statuts au sein du même régime,


 Passage du statut d’ayant droit à celui d’assuré,
 Conjoint Assuré ou ayant droit,
 Identifiants différents dans plus d’une mutuelle à la fois auprès de la
CNOPS par exemple,
 RAMED absolu vers RAMED relatif et vice-versa.

 Assurer la traçabilité inter-régimes


 Assurés multiples auprès de plus d’un régime CNOPS, CNSS et
RAMED par exemple ;
 Mutation inter-régimes, notamment AMO vers RAMED ou INAYA
vers RAMED ;
 Etc…

 Lutter contre la fraude :


 Détecter les immatriculations multiples,
 Prévenir les pratiques frauduleuses (être assujetti à un régime et passer
pour ayant droit d’un autre régime avec un panier de soins plus
favorable).
 Agréger la consommation médicale d’une même personne couverte auprès
d’un régime de base et de plusieurs régimes complémentaires pour des
besoins de pilotage des paramètres de couverture ;

128
VIII.3.Principales caractéristiques de l’IPCM à mettre en œuvre :

Il n'est pas suffisant de déterminer un identifiant unique à chaque personne assurée,


encore faut-il qu'il signifie quelque chose. La conception même de cet identifiant n'est
pas uniquement déterminée par les seuls besoins des organismes gestionnaires au titre
des relations qu'ils entretiennent avec leurs assurés. Au premier chef, la signification
de l'identifiant unique concerne la personne assurée et les prestataires de soins,
individuels et institutionnels qui utiliseront cet identifiant dans leurs nombreux
rapports avec l'organisme gestionnaire.

La valeur ajoutée de l'identifiant unique est le sens donné aux chiffres qui composent
le numéro d'assurance maladie et qui renseignent sur les caractéristiques propres à
chaque individu et qui permettent de discriminer ou de distinguer chaque personne
assurée des millions d'autres du système de la Couverture médicale de base.

En résumé, parmi les caractéristiques de l’identifiant unique projeté, citons :


 Un identifiant différent du N° d’immatriculation de l’organisme
gestionnaire et qui ne le remplace pas ;
 Un identifiant qui ne se réfère à aucun régime de couverture médicale, ni à
aucun organisme gestionnaire en particulier, permettant ainsi à une
personne de conserver son identifiant à vie même lorsque son statut
évolue ;
 Un identifiant intangible, permettant ainsi à une personne de conserver son
identifiant qu’il soit rattaché à l’AMO ou au RAMED, voire même
dépourvu à certains moments de tous droits ;
 Un matricule qui identifie chaque personne de façon unique, en reprenant
certaines caractéristiques personnelles immuables ;
 Un identifiant significatif pour le gestionnaire et le prestataire ;
 Un identifiant dont les règles de composition sont simples à appliquer.

VIII.4. Composition de l’IPCM à mettre en œuvre :

Basé sur des caractéristiques immuables des individus et comportant une partie
significative (sexe, âge ... ;), les éléments qui composent l’IPCM doivent être
suffisamment discriminants :
 Lieu de naissance Pachalik ou cercle et province ou préfecture de naissance ;
 Le sexe ;
 Le siècle de naissance ;
 L’année de naissance ;
 Le jour et le mois de naissance : en notant que l’état civil d’une grande partie
des Marocains n’indique que leur année de naissance.

129
VIII.5. Production et attribution des IPCM :

Un service chargé de générer et d’attribuer l’IPCM peut être institué au niveau de


l’ANAM, du moment que cet organisme est chargé de par la loi de s’assurer de la non
double immatriculation des bénéficiaires d’une couverture médicale de base. Cette
centralisation de la production de l’IPCM a pour objectif de répondre aux impératifs
de l’unicité de cet identifiant.
Pour ce faire, une base de données centrale couvrant tous les régimes de la CMB et
appelée « fichier d’immatriculation », sera créée et maintenue au niveau de l’entité
proposée. Ce fichier contenant toutes les informations nécessaires à la détermination et
à l’émission de l’IPCM sera le garant, la référence exclusive de l’appartenance à un
régime.
Cet identifiant ou numéro d’assurance maladie est confidentiel et se doit d’être protégé
et sécurisé à titre de renseignement nominatif, partout où il sera utilisé dans le système
de la couverture médicale de base.
Au niveau opérationnel, il est proposé de procéder de la façon suivante :
 Pour les bénéficiaires du RAMED, l’ANAM attribue les IPCM aux
bénéficiaires dès communication de leur liste, en tant que personnes admises
au RAMED, par la commission provinciale ou préfectorale, conformément à
des modalités à fixer par voie réglementaire. Cet identifiant sera inscrit par
l’ANAM sur la carte RAMED des intéressés.

 Pour les bénéficiaires de l’AMO des salariés, la CNSS et la CNOPS pourront


générer automatiquement, à leur niveau, les IPCM et les associer avec le n°
d’immatriculation actuel par le biais d’une table de correspondance. Cette
même procédure pourra être adoptée par les gestionnaires des assurances
complémentaires.

IX. SYSTEME D’INFORMATION INTEGRE AU SERVICE DE LA


COUVERTURE MEDICALE DE BASE AU MAROC :

IX.1.Introduction :

La demande de soins tend à s’accroître, principalement en raison de facteurs


démographiques et socioculturels, mais aussi épidémiologiques. D’où, la nécessité de
mettre en place des mécanismes qui vont permettre d'assurer la compatibilité entre
offre des soins et demande de soins pour une optimisation de la gestion des ressources
financières de l'assurance maladie.
La régulation médicalisée des dépenses de soins de santé ne peut être menée sans une
connaissance fine du détail de la consommation médicale notamment le profil

130
épidémiologique des patients qui consomment les soins de santé, la quantité et la
nature des actes médicaux consommés, les prestataires et les établissements auxquels
recourent les assurés ainsi que le comportement des prescripteurs.
L'information médicale relativement au système d'assurance maladie marocain se
heurte aux difficultés suivantes : manque de certaines informations, liquidation non
affinée, dispersion de l'information entre ministère de la santé et organismes
gestionnaires…
Avec la mise en œuvre de l’architecture détaillée dans les parties précédentes et
évidement avec l’implication des différentes parties concernées (Organismes
gestionnaires de l’AMO, prestataires de soin, ministère de la santé, l’ANAM ……) ce
système intégré pourrait constituer une source d’informations riche et indispensable
pour la couverture médicale de base au Maroc

IX.2.Le système d’information intégré et la politique du médicament :

La politique du médicament, au Maroc, a pour objet : la garantie de l'accessibilité


géographique des médicaments, la garantie de la qualité et de la sécurité des
médicaments ainsi que leur usage rationnel. Parmi les principaux leviers de cette
politique, il y a la promotion du médicament générique.
C'est un outil de régulation des dépenses de médicaments tout en garantissant une
égale qualité de traitement dans la mesure où les génériques apportent le même
bénéfice thérapeutique que les médicaments de référence.
Le système d’information intégré pourrait être un levier pour la mise en œuvre de cet
outil de régulation. Et ce, en le dotant d'un logiciel d'aide à la prescription des
médicaments qui indique aux médecins les médicaments génériques à prescrire
relativement à des indications thérapeutiques données et en diffusant des campagnes
publicitaires dans le portail auquel accèdent les prestataires de soins.
De plus, l'adhésion de ces derniers, notamment les pharmaciens et les médecins à ce
système d'information en renseignant fidèlement les actes prescrits permettraient un
suivi du taux de pénétration du médicament générique et adoption de mesures de
redressement.

IX.3.Le système d’information intégré et les autres mesures de


régulation :

Le système d’information intégré a pour vocation de faciliter l’application et le


contrôle du respect des différentes mesures de régulation (protocoles thérapeutiques,
suivi médical coordonné, dossier médical personnel…). De plus, il permettrait d’aider
à la conception d’autres mesures puisqu’il offre des données liées au comportement

131
des prestataires de soins, des assurés et à l’épidémiologie pouvant éclairer les
gestionnaires sur les postes qui représente des inefficiences et du gaspillage.

IX.4.Le système d’information intégré au service de la détection de


la consommation abusive et de la fraude:

Du moment qu'il consolide toute l'information médicale relativement aux deux


régimes AMO gérés respectivement par la CNSS et la CNOPS et le Ramed, le système
d’information intégré va constituer un observatoire des pratiques aussi bien des
patients que des prestataires de soins.
L'exploitation systématique des données provenant du S2I est susceptible de permettre
la détection de la fraude et des abus de prescription à travers des requêtes portant
notamment sur :

 La répartition des professionnels ou des établissements de santé par


rapport au nombre d’actes ;
 Elaboration d’analyses comparatives entre régions ;
 Comparatif de la consommation médicale entre des assurés ayant le
même profil épidémiologique (âge, sexe, ALD...);
 Comparatif des niveaux de prescription des médecins pour des patients
présentant les mêmes symptômes, souffrant des mêmes maladies et ayant
le même profil épidémiologique.

X. CREATION D’UNE STRUCTURE NATIONALE DE


COORDINATION DE COLLECTE ET DE DIFFUSIONS DE
L’INFORMATION :

L’utilisation de nouvelles technologies de l’information pour communiquer et


échanger des données s’est parfaitement intégrée dans la vie de tous les jours. Ce
processus est plus lent dans le secteur des soins de santé. Un réel progrès est réalisé
dans le domaine de l’administration et de la facturation. En revanche Pour l’échange
des données des patients, il reste beaucoup de chemin à parcourir.
Il est également nécessaire de créer un consensus concernant les incitants adéquats à
l’intention tant des dispensateurs de soins et des hôpitaux que de l’industrie des
technologies de l’information de sorte que les investissements dans le développement
et l’application de logiciels médicaux permettent d’atteindre au mieux les objectifs
susvisés.
 Quelle Information doit être mise à disposition et enregistrée de façon
électronique et, sous quelle forme (langage commun/standardisé) ?

132
 Comment structurer l’enregistrement de façon à ce que chacun y trouve ce
dont il a besoin et de façon exportable ?

 Quels incitants utiliser afin de mobiliser tous les acteurs ?

 Quelles règles de gestion do l’information utiliser dans le respect de la vie


privée (qui a accès, qui donne accès, qui est responsable qui est propriétaire
d’information, etc.) ?
In fine, la réflexion portera donc aussi sur :
 Le développement de relations de système à système permettant de
rassembler l’information disponible en différents lieux ;
Les sources authentiques destinées à limiter les erreurs et réduire les ré
encodages- ;
 Les accès structurés aux sources authentiques, guidelines, protocoles,
etc. ;
 La terminologie commune, standardisée et adaptable aux évolutions de
la médecine et sa mise à disposition de tous ;
 Le cadre juridique définissant les standards, données minimales,
responsabilités, modalités d’accès à l’information, etc. ;
 Le cadre juridique pour l’hébergement et le stockage de données, la
propriété des données ;

 L’offre d’un cadre structuré aux dossiers partagés et à la coordination


des soins (pratiques de groupe) ;
 L’adaptation de la formation des acteurs en y intégrant les dimensions de
rôles et responsabilités, gestion de l’information médicale,
pluridisciplinarité, respect de la vie privée, codification, etc.
 Etc.
La création un comité permanent national de suivi de l’information médicale, qui
siègerait à la chefferie de gouvernement et composé des principaux acteurs de la
couverture médicale notamment :
CNSS, CNOPS, ANAM, ACAPS, Ministère de la Santé, producteurs de soins
constituera un élément important pour un meilleur suivi et une garantie d’une adhésion
de toutes les parties.
Ce comité serait créé par circulaire du chef de gouvernement et serait présidé à tour de
rôle par les établissements ou les départements gouvernementaux et jamais par les
prestataires de soins pour plus de crédibilité et d’engagement politique.

Les modalités d’échange et les engagements de chaque partie peuvent faire l’objet
d’une convention multipartite et qui aura pour mission principale, notamment de
garantir la collecte, le traitement de l’information ainsi que la cadence et les modalités
de publication des données relatives à la couverture médicale de base au Maroc.

133
X.1. Données à collecter et structures d’échanges :
Pour éviter toute redondance dans le traitement et la collecte des données, un transfert
automatique, de la base des données des organismes gestionnaires de l’AMO et du
ministère de la santé pour le Ramed vers une base de données centrale avec un
protocole d’échange stable et sécurisé est préconisé.
Par ailleurs les structures des données à échanger doit répondre aux besoins des
différentes parties demandant l’information ainsi que les capacités des producteurs de
l’information à répondre dans les meilleures conditions.

134
Tableau N° (8) Structures des Données à collecter relatives à la population couverte

Numéro Taille Taille


Champs Format Longueur Obligatoire Commentaire valeurs
champ Min Max

1 OG Entier 1 1 1 O CNOPS ou CNSS 1\2

2 Annee Chaîne de caractère 4 4 4 O Année d’arrêté 2006,2007,…

3 Trimestre Entier 1 1 1 O Trimestre d’arrêté 1à4

Actif ; Inactif ;

Pensionné (PV+PI);
Chaîne de
4 Type_Ass 2 1 2 O A / I / P1 / P2 / P3
caractères
Pensionné (PR+CS);

Pensionné (PR+OS);

Assuré ;

Conjoint de l’Assuré ;

Enfant de l’Assuré ;
Chaîne de
5 Type_Ben 2 1 2 O A / CA / EA / CM / EM
caractères
Conjoint ayant les droits
Maintenus ;

Enfant ayant les droits


Maintenus ;

tranches d'âge
6 Tranche_Age Entier 2 1 2 O 1 à 16
quinquennales

7 Sexe caractère 1 1 1 O Masculin ou Féminin M/F

8 Ouvert_droit caractère 1 1 1 O Droits Ouverts ou Fermés O/F

Ville de l’assuré auquel est


Chaîne de rattaché le bénéficiaire.
9 Ville 99 1 99 O Rabat, Casablanca, …
caractères
NA le cas échéant.

si le bénéficiaire est déclaré


10 ALD caractère 1 1 1 O O/N
ALD ou non

Chaîne de Secteur d’activité du dernier


11 Sect_activ 2 1 2 O 1 à 23 et NA
caractères employeur

Chaîne de
12 Tranche_Rev 2 1 2 O Tranche de revenu 1 à 13 et NA
caractères

l’effectif des bénéficiaires


13 Effectif Entier 9 1 9 O selon les 12 critères qui
précèdent.

135
Tableau N° (9) Structures des Données à collecter relatives aux cotisations
Numéro Taille Taille
Champs Format Longueur Obligatoire Commentaire valeurs
champ Min Max

1 OG Entier 1 1 1 O CNOPS ou CNSS 1\2

Chaîne de
2 Annee 4 4 4 O année d’arrêté 2006,2007,…
caractère

3 Trimestre Entier 1 1 1 O trimestre d’arrêté 1à4

Chaîne de année d’imputation des


4 Annee_imput 4 4 4 O 2006,2007…
caractère cotisations

Actif ; Inactif ;

Pensionné (PV+PI) ;
Chaîne de
5 Type_Ass 2 1 2 O A / I / P1 / P2 / P3
caractères
Pensionné (PR+CS);

Pensionné (PR+OS);

tranches d'âge
6 Tranche_Age Entier 2 1 2 O 1 à 16
quinquennales

7 Sexe caractère 1 1 1 O Masculin ou Féminin M/F

8 Ouvert_droit caractère 1 1 1 O Droits Ouverts ou Fermés O/F

Ville de l’assuré auquel est


Chaîne de rattaché le bénéficiaire. Rabat, Casablanca,
9 Ville 99 1 99 O
caractères …
NA le cas échéant.

si le bénéficiaire est déclaré


10 ALD caractère 1 1 1 O O/N
ALD ou non

Chaîne de Secteur d’activité du


11 Sect_activ 2 1 2 O 1 à 23 et NA
caractères dernier employeur

12 Tranche_Rev Entier 2 1 2 O Tranche de salaire De 1 à 13 et NA

Assiette de cotisation.

12.247.124.450
13 Ass_cotis Entier 12 1 12 O Salaire moyen du
Dhs
trimestre, selon les 12
critères qui précèdent.

14 Cotis_dues Entier 12 1 12 O Cotisations dues. 247.124.450 Dhs

136
Tableau N°(10) Structures des Données à collecter relatives aux dépenses médicales
Numéro
Champs Format Longueur Taille Min Taille Max Obligatoire Commentaire valeurs
champ
1 OG Entier 1 1 1 O CNOPS ou CNSS 1\2
2 Annee Caractère 4 4 4 O Annee d’arrêté 2006,2007,...
3 Trimestre Entier 1 1 1 O trimestre d’arrêté 1à4
4 Exer_surv Caractère 4 4 4 O Exercice de survenance 2006,2007,...
déboursements Directs des
5 Type_Doss Caractère 1 1 1 O D/T/«_»*
assurés; Tiers payant
Selon la nomenclature
7 Code_acte Caractère 9 4 9 N NGAP, et pour les familles XXXX / « _ »*
de soins (03XX, 08XX)
Ville de l’assuré auquel est
Chaîne de
8 Ville 99 1 99 O rattaché le bénéficiaire. Rabat, Casablanca, …
caractères
NA le cas échéant.
Actif;
Chaîne de Pensionné (PV+PI);
9 Type_Ass 2 1 2 O A / P1 / P2 / P3
caractères Pensionné (PR+CS);
Pensionné (PR+OS);
Assuré;
Conjoint de l’Assuré;
Enfant de l’Assuré ;
Chaîne de
10 Type_ben 2 1 2 O Conjoint ayant les droits A / CA / EA / CM / EM
caractères
Maintenus ;
Enfant ayant les droits
Maintenus ;
11 Secteur_etabl Caractère 2 2 2 O Public ou Privé PU / PR / « _ »*
si le bénéficiaire est déclaré
12 ALD caractère 1 1 1 O O/N
ALD ou non
Types d'affection codifiés
13 Code_ALD Entier 2 1 2 O 1 à 41 et « _ »*
de "01" à "41"
Type de soins : Ambulatoire
14 Type_soins Caractère 1 1 1 O A / H / « _ »*
ou Hospitalisation
15 Frais_eng Entier 9 2 9 O frais engagés (Sup à Zéro)
16 Effect_sinistr Entier 9 2 9 O Effectif sinistré
17 Nbre_doss Entier 9 2 9 O Nombre de dossiers
Montant remboursé (peut
18 Mont_rem Entier 9 0 9 O
être nul).

137
X.2. Les indicateurs à produire et à diffuser :

L’évaluation des effets du régime d’assurance maladie sur le plan de l’ équité de


l’efficience et de l’efficacité nécessite l’emploi de méthodologies analytiques , de
façon succincte il est possible de dresser un ensemble d’indicateurs des effets du
régime d’assurance en mesurant les changements qu’il induit dans l’état de santé, la
protection contre le risque financier, l’accès aux soins de santé, l’efficacité de la
prestation de services et la qualité des soins sans oublier la satisfaction du public un
aspect non moins important. Il n’est pas possible de réaliser une évaluation complète
d’un régime d’assurance en un temps court, car certains de ses effets, comme
l’évolution de l’état de santé, ne se révèlent que sur le long terme.
La fixation et la production des indicateurs permettent d’aider les exploitants, les
gestionnaires et les évaluateurs des régimes d’assurance maladie à analyser et mesurer
le fonctionnement de ce dernier, connaitre la provenance des données utilisées dans la
conception des indicateurs et exploiter les données pour prendre des décisions
factuelles qui améliorent le fonctionnement de la CMB.
Les indicateurs proposés touchent aux quatre principales composantes d’une
couverture médicale : population, dépense s, cotisations et équilibres financiers
 Indicateurs de la population :
Les indicateurs de la population, nous permettent de suivre l’évolution la population
de chaque régime d’assurance maladie et la répartition de la population par plusieurs
critères.
 Évolution de la population éligible à l'AMO ;
 Répartition de la population ayant les droits fermés à l’AMO ;
 Répartition de la population éligible par type de bénéficiaire ;
 Répartition de la population AMO par région ;
 Répartition de la population AMO par tranche d’âge ;
 La prévalence des ALD ;
 Évolution de la population bénéficiant des dispositions de l'article 114 ;
 Indicateurs des prestations :
Ils ont pour objectif de suivre l’état des dépenses des remboursements et de la
consommation ;
 Évolution des dépenses de l’AMO ;
 Répartition des dépenses par type de soins ;
 La part restant à la charge de l’assuré ;
 Répartition des dépenses par type de dossiers ;
 Répartition des dépenses par secteur d’établissement ;
 Répartition des dépenses par type d’assurés ;
 Taux de sinistralité de l’AMO ;
 Fréquence de dossiers ;
 Le Coût Moyen par bénéficiaire ;

138
 Le Coût Moyen par dossier ;
 Évolution des dépenses des ALD
 Fréquence des dossiers ALD
 Taux de sinistralité des ALD
 Le Coût Moyen par bénéficiaires des porteurs ALD
 Le Coût Moyen par dossier des porteurs ALD
 Indicateurs des cotisations et contributions :

Les indicateurs des cotisations et contributions, nous permettent de suivre le


financement ainsi l’équilibre du régime de l’AMO,

 Évolution des cotisations et contributions dues ;


 Evolution de la cotisation annuelle moyenne par assuré ;
 Evolution du résultat d’exploitation annuel ;

X.3. Modalités de diffusion de l’information :

Echanger, collecter et traiter l’information ne sont pas des objectifs en soit, mais
l’utilisation utiles le temps opportun pour la prise de décision est l’objectif primordial.

Pour ce faire, bien canaliser la diffusion de l’information constitue le challenge majeur


pour la prise de décision, pour notre cas, je propose l’utilisation de deux canaux de
diffusion :

/ L’observatoire de la couverture médicale de base développé par l’Agence


Nationale de l’Assurance Maladie ;

/ Un Bulletin périodique qui regroupe les principaux indicateurs développés au-


dessus.

Toutes les informations à diffuser doivent être obligatoirement validées par le comité
proposé pour plus de crédibilité et davantage d’implication des parties pérennantes.

139
CONCLUSION

140
La mise en place et la maitrise d’un système d’information intégré sont indispensables
pour le soutien d’une gouvernance éclairée, vigilante et responsable du régime
d’assurance et d’assistance maladie.

L’échange électronique des données et la dématérialisation des flux combinés à une


maitrise de l’information, optimisent les couts liés à l’assurance maladie avec une
meilleure prise en charge médicale des assurés.

Les principales propositions d’améliorations dégagées et à apporter au système de


couverture médicale se résument ainsi :

o Automatisation des échanges entre les prestataires de soins, les Organismes


Gestionnaire de l’Assurance Maladie et l’Agence Nationale de l’Assurance
Maladie en tant que régulateur notamment pour les processus :

 Demande d’affection longue durée,


 Demande de prise en charge,
 Facture,
 Feuille de soins.

Dans chaque processus, nous avons essayé de faire un descriptif des intervenants, les
moyens à mettre en œuvre, les écrans de saisie mis à la disposition des utilisateurs
ainsi que les règles de gestion à appliquer à chaque stade de traitement de
l’information.

o Mise en place d’identifiant personnel de la couverture médicale.

La mise en place d’un identifiant unique personnel de la couverture médicale se


justifie de plus en plus, surtout avec l’objectif d’extension de cette couverture qu’a
adopté le Maroc, identifier un assuré, suivre son parcours de soins, informer, prévenir,
contrôler, sont les principales finalités de l’instauration d’un IPCM.

o Création d’une cellule de collecte, traitement et diffusion de l’information.

Avant de collecter l’information, il a fallu s’intéresser aux prérequis techniques dont


doit disposer chaque intervenant dans la Couverture Médicale, les canevas des
informations à transmettre avec la cadence de communication. Et en dernier lieu, les
outputs à produire et leurs finalités, ainsi que la formalisation du cadre de
transmission, de collecte et de diffusion de l’information.

141
En raison de la multiplicité des intervenants publics et privés et la complexité des
interrelations entre les acteurs, Nous proposons de :

- Mettre en place un comité national de suivi et de pilotage sous la présidence de la


chefferie du gouvernement avec l’implication de toutes les parties prenantes pour
garantir la réussite de ce méga projet.

- Adopter une approche projet pour toutes les étapes d’exécution de cet ambitieux
chantier.

- Commencer par les centres hospitaliers universitaires pour la phase de


développement et d’expérimentation, vu leur niveau d’informatisation satisfaisant et
leur engagement dans l’amélioration des flux d’informations liées à la couverture
médicale.

-Intégrer dans les conventions nationales liants les organismes gestionnaires de


l’assurance maladie et les prestataires de soins toute une partie relative au système
d’information.

-Lier la mise en place d’un système d’information à des avantages à accorder aux
prestataires de soins pour plus d’implication et d’engagement.

142
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

143
- (1) Loi 65-00, portant code de la couverture médicale de base au Maroc (Bulletin
officiel N° 5058 / publié le 21-11-2002).
- (2) Loi 98/15 relative à la couverture médicale des indépendants (Bulletin officiel
N° 6586 / publié le 13-07-2017).
- (3) Loi 116/12 relative à la couverture des étudiants (Bulletin officiel
N°6384/publié
le 06-08-2015).
- (4) Loi 13/O1 relative à l’enseignement traditionnel (Bulletin officiel N°
4977/publié
le 11-02-2002).
- (5) Loi 13/00 relative à la formation professionnelle privée (Bulletin officiel N°
4798 /publié le 25-05-2002).
- (6) Rapport annuel global de l’assurance maladie obligatoire au Maroc
(2017).élaboré par l’ANAM.
- (7) Décret N° 2-08-177 du 29 septembre 2008 précise les critères d’éligibilité au
RAMED des ménages et des personnes : publié au Bulletin Officiel N° 5674 le
26/10/08.
- (8)www.ameli.fr.
- (9)www.msa.fr.
- (10) www.le-rsi.fr.
- (11) www.inami.fgov.be.
- (12) La sécurité du système d’information dans les établissements de santé
(Cédric Cartar, Edition presses de l’EHESP , 2012) .
- (13) Management d’un projet système d’information 7ème édition, Chantale
Morley édition DUNOD Avril 2012.
- (14) Lignes directives de l’AISS, technologie de l’information et de la
communication.
- (15) www.anam.ma.
- (16) www.cnops.org.ma.
- (17) www.cnss.ma.
- (18)www.acaps.
- (19) Le système d’information de l’Assurance Maladie, SNIIRAM et les
échantillons des bénéficiaires, François le Normand CNAMTS.
- (20) Etude préparatoire en vue de compléter le système d’information sur la
Santé au moyen de données provenant d’une perspective longitudinale
dynamique, Rapport de recherche …AGORA NAGY /00/131 école de Santé
publique de l’Université Libre de Bruxelles.
- (21) Faisabilité d’un système d’information public sur la médecine de ville
IRDES 10/2006. Varine Chevreuil, Philippe le fur, Thomas Renaud, Catherine
serment.
- (22) Système d’information de production de soins : analyse des expériences des
établissements de Santé, groupement pour la modernisation du système
d’information hospitalier.

144
- (23) Manuel sur l’assurance maladie, comment l’opérationnaliser (rapport
Banque Mondiale et USAID Mai 2010.
- (24) Dématérialisation et archivage électroniques Jean-Marie Rietsh.
- (25) Marie-Anne Chabin et Eric Capricli, DUNOD 2006.
- (26) Informatique médicale e-santé, Alain Venot, Springer 2012.
- (27) IT gouvernanc, Frédéric George 3ème édition DUNOD 2009.
(28)www.who.int.
- (29)www.santé.gov.ma.
- (30)www.aiss.

145
RESUMES

146
L’apport d’un Système d’Information Intégré à la Couverture Médicale de Base,
Cas du Maroc ;

Résumé :
Après l’entrée en vigueur de la couverture médicale de base des indépendants, le
Maroc a finalisé son arsenal juridique en vue d’atteindre la couverture médicale
universelle. Cette étape décisive doit être accompagnée par un intérêt particulier à
accorder aux équilibres financiers des régimes de la couverture médicale de base.

Un effort considérable a été déployé au Maroc pour la maitrise des dépenses


médicalisées par des mesures de régulation, mais cela reste insuffisant et limité,d’où
l’importance d’exploiter d’autres pistes d’optimisation des dépenses médicales,par la
dématérialisation des flux liants les différentsintervenantset l’amélioration de la
collecte, du traitement et de la diffusion de l’information.

Le passage par une analyse avancée des composantes de la couverture médicale au


Maroc, combinée avec une description détaillée de l’ensemble des processus métier ,
appuyée par des enquêtes terrain et entretiens avec les différents intervenants dans la
couverture médicale,nous ont permis de dégager l’importance de
l’information collectée , traitée et diffusée dans la maîtrise des dépenses médicalisées,
dans l’amélioration de la prise en charge médicale, dans la facilitation de l’accès aux
soins et dans l’efficacité de la prise de décision.

Les principales propositions d’amélioration se résument ainsi :


o Automatisation des échanges entre les prestataires de soins, les Organismes
Gestionnaire de l’Assurance Maladie et l’Agence Nationale de l’Assurance
Maladie en tant que régulateur,notamment pour les processus :
 Demande d’affection longue durée
 Demande de prise en charge
 Facture
 Feuille de soins.
o Mise en place d’un identifiant personnel de la couverture médicale.
o Création d’une cellule de collecte, traitement et diffusion de l’information.

Ces propositions auront d’importants impacts sur la couverture médicale, notamment :

 La réduction de coût de traitement des flux métiers et par conséquent réduire le


coût de gestion de l’assurance maladie au Maroc.
 La dématérialisation des flux impactera les délais et la qualité des échanges
reliant l’assuré à son assureur.
 La diffusion de l’information aidera l’assurance maladie en matière de prise de
décision, de prise en charge médicale, la prévention, la lutte contre la fraudeet
la mutualisation des expériences …

147
En raison de la multiplicité des intervenants publics et privés et la complexité des
interrelations entre les acteurs,
Nous proposons de :

- Mettre en place d’un comité national de suivi et de pilotage sous la présidence


de la chefferie du gouvernement avec l’implication de toutes les parties
prenantes garantira la réussite de ce méga projet.

- Adopter une approche projet pour toutes les étapes d’exécution de cet
ambitieux chantier.

- Commencer par les centres hospitaliers universitaires pour la phase de


développement et d’expérimentation, vu leur niveau d’informatisation
satisfaisant et leur engagement dans l’amélioration des flux d’informations
liées à la couverture médicale.

- Intégrer dans les conventions nationales liants les organismes gestionnaires de


l’assurance maladie et les prestataires de soins toute une partie relative au
système d’information.

- Lier la mise en place d’un système d’information à des avantages à accorder


aux prestataires de soins pour plus d’implication et d’engagement.

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