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I MARCO TEORICO
II Caso Venezuela
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA CALIDAD DE
VIDA
III PERFIL DEL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD
DE
LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
I
MARCO TEORICO
La estructura social contemporánea se caracteriza por la interacción de diferentes
grupos o culturas con rasgos propios y autoctonos, formando una sociedad multicultural. La
concepción de la salud es inherentemente relativa en términos culturales; lo que se traduce
en diferentes significaciones en cada grupo e implica un carácter polisémico y
multidimensional de la salud. La promoción y la educación para la salud deben tener en
cuenta dichas singularidades a la hora de emprender sus programas y acciones preventivas,
que deben descansar sobre la tolerancia, el respeto a la diversidad y el relativismo cultural,
trabajando en una educación para la salud intercultural. Se ha de proponer un modelo con
una orientación culturalista, que pretende modificar los patrones culturales en los ámbitos
que intervienen en la salud y el autocuidado, trabajando en los procesos de endoculturación
y socialización, formando culturas o subculturas saludables, a través de la intervención
conjunta en los individuos y las estructuras. La aparente contradicción de perseguir el
cambio cultural y mantener el respeto a la diversidad se resuelve a través del diálogo
intercultural y al relativizar el valor salud y la identidad cultural hasta mínimos en los que
todos nos sintamos representados.
II
Caso Venezuela
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA CALIDAD DE
VIDA
El contenido de esta propuesta se elaboró en el Ministerio de Salud y Desarrollo
Social (MSDS) durante los meses de agosto del 2001 y octubre del 2002, en el marco de la
formulación del Plan Estratégico Social (PES), instrumento de planificación de las políticas
de salud y desarrollo social cuyo fin es hacer efectivas las disposiciones de la Constitución
de la República Bolivariana de Venezuela en materia de derechos sociales.
III
PERFIL DEL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD
DE
LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
I
MARCO TEORICO
INTRODUCCIÓN
La educación para la salud debe ser una forma de intervención en el constructo
biológico, pero también social y cultural de la salud, haciendo hincapié en el carácter
polisémico del hecho de enfermar. Leininger ( 1985 :209), una teórica de la enfermería
transcultural, define la cultura como los "valores, creencias, normas y prácticas de
determinado grupos, adquiridos y compartidos, y que como modelo, orientan el
pensamiento, las decisiones y las acciones". Entre todos los valores podemos señalar el
valor salud, que como indica Schwartz (1992:1-65), es concebido como una meta general y
deseable que sirve como principio-guía de diversa importancia en la vida de las personas.
Dicha diversidad se encuentra dentro de cada grupo humano y en distintos estudios
(Aguilar Luzón, 2001 : 15) se señalan diferencias culturales entre hombres y mujeres frente
a la concepción que tienen de la salud y la forma de entenderla. Pero las diferencias son
más notables entre los diferentes grupos o sociedades. El profesional debe atender y prestar
atención a esa diversidad, lo cual no implica cuestionar la universalidad del valor salud,
pero si su jerarquía y su concepción en las diferentes escalas culturales, con el objetivo de
mejorar y aumentar la eficacia de los programas educativos. Si bien es cierto que desde el
ámbito académico se pretende una noción supuestamente universal, hemos de ser
conscientes del carácter polisémico de los procesos de enfermar y, en consecuencia, cada
grupo apela a las distintas formas terapéuticas que la cultura dispone y/o pone a 'su
servicio. Podemos decir que la enfermedad es definida y tipificada por cada cultura, que la
dota de significación social (Salas Iglesias, 2001 :26). Fabrega (1972) es el primero en
introducir la idea de multidimensionalidad de la enfermedad, distinguiendo entre disease e
illness. El primer término alude a la patología, al desequilibrio y las alteraciones biológicas
desde la perspectiva occidental, mientras que illness alude a la dimensión folclorika de la
enfermedad, bajo criterios de tipo social y psicológico, a la aflicción. En las últimas
décadas se ha producido la culuminación de un proceso iniciado siglos atrás, proceso que
aboca en la interacción de diferentes grupos o formaciones culturales que se hallaban
tradicionalmente separadas en el espacio. La mejora de los transportes, las relaciones norte
sur o los flujos migratorios son algunas de las causas que han contribuido a la actual
realidad multicultural. Esta sociedad multicultural está formada por diversas etnias o grupos
culturales que forman una sociedad de derecho, bajo el amparo de una legislación nacional
e internacional. Las repercusiones de esta nueva estructuración social son objeto de estudio,
preocupación e incluso utilizadas como bandera electoralista. Pero más allá de este tipo de
cuestiones, desde el punto de vista de la salud es necesario realizar un abordaje adecuado en
todos sus ámbitos, pero sobre todo en la faceta de la prevención, la promoción de la salud y
la educación para la salud (Eps), aspectos especialmente sensibles a las diferencias
culturales a la conceptualización cultural de la salud, propia de cada grupo.
Nuestra intención es ofrecer unas líneas sobre las que pueda descansar la Eps desde el
relativismo cultural y la tolerancia, huyendo de presupuestos etnocéntricos y
asimilacionistas, que atienda a la realidad de la estructura social a comienzos del siglo XXI,
con los problemas de salud o un proceso educativo que tiende a responsabilizar a los
ciudadanos individual y colectivamente en la defensa de la salud propia y de los demás".
Como comentábamos, los objetivos son diversos, pero de forma general, la Eps está
orientada a conseguir la capacitación y la responsabilización de las personas en la toma de
decisiones en relación con la salud propia y la colectiva. Para ello es necesario informar,
estimular, persuadir y fomentar el juicio independiente (Rose, 1994). Igual de complejo es
intentar concentrar en una definición las diversas tendencias pedagógicas y los desiguales
abordajes teóricos y metodológicos. No obstante, debemos admitir la idea de que "cualquier
pedagogía lleva siempre en su seno una inquebrantable referencia a un modelo de hombre"
(Fullat, 1979:236). Es decir, la educación en general y la educación para la salud en
particular están determinadas por la concepción de hombre que se tenga, lo que como
veremos, nos encamina a ampliar el horizonte hacia la diversidad y la pluralidad. El ser
humano es una realidad pluridimensional en la que lo biológico, lo sociocultural y lo
ambiental juegan un papel relevante en su configuración. Ahora bien, estos estratos resultan
de por sí insuficientes para determinar la consistencia del ser humano; es necesaria en una
perspectiva filosófica, su integración en la unidad, en una global percepción (Henri Bouché,
1998:55). Las dimensiones del hombre que configuran esa unidad deben estar presentes en
el abordaje pedagógico, pero sin olvidar que dicha realidad pluridimensional no está sujeta
a un patrón universal, sino que los diferentes rasgos culturales presentes en cada grupo
humano o culturas articulan y llegan a constituir modelos de hombre diferente. A modelos
diferentes, pedagogías diferentes, de forma que la educación para la salud se amolde bajo
los criterios de una actuación transcultural y no obvie las diferencias a favor de la ceguera
de la unidad y la universalidad.
DEFINICIONES Y ORIENTACIONES
Resulta difícil encontrar una definición clarificadora de educación para la salud,
puesto que la concepción que de ella se tiene está influida y mediada por múltiples
variantes que afectan y orbitan en diversos ámbitos, tales como el social, económico,
político o el cultural, por la ideología subyacente y por los diferentes objetivos que pretende
cumplir e incluso por la priorización o jerarquización de los mismos. Greene y Simon-
Morton (1984) ya señalaron multitud de definiciones de la EPS y la dificultad de encontrar
una definición equilibrada, universal y satisfactoria. Modolo y Sepilli (1983) la definen
como una intervención social dirigida a modificar consciente y duraderamente el
comportamiento en la relación salud-enfermedad.
LA EDUCACIÓN INTERCULTURAL:
Una aproximación desde la Educación Para la Salud
El interculturalismo es un proceso activo de comunicación e interacción entre
culturas para su mutuo enriquecimiento (Bell,1989) o el conjunto de procesos -psíquicos,
grupales e institucionales- generados por la interacción de culturas, en relación de
intercambios recíprocos y en una perspectiva de salvaguarda de una relativa identidad
cultural de los participantes (Clanet, 1990:21 ). El fundamento de la interculturalidad es la
comunicación o relación intercultural y el de la pedagogía intercultural el hecho de lo que
se comunica o lo que se pone en contacto no son las culturas, sino hombres con culturas
diferentes, que deben culminar en el encuentro (Muñoz Sedano, 1997). La interculturalidad
es una negación del predominio de unas culturas sobre otras y una consecuencia del respeto
por las diferencias de las minorías, que no deben ser asimiladas por la cultura mayoritaria.
Se distingue de la multiculturalidad en que ésta solo expresa la simultaneidad espacial de
diferentes culturas y el respeto por la diversidad, pero no incorpora sus elementos
ORIENTACIONES DE LA EPS
Podemos distinguir tres orientaciones diferentes (Colomer, 2000:63-64) que pueden
redefinir esos conceptos, reconstruir la realidad, negociar sistemas y significados, innovar y
crear (Berger , 1972). La versión culturalista de la Eps pretende actuar en la cultura, en la
que Geerzt (1996) denomina Eidos, lo que un pueblo valora, simbolizado en sus creencias y
expresado en todos sus estilos de vida. A través de estos procesos de transmisión
adquisición cultural los individuos llegan a identificarse con una cultura, con un grupo
REFLEXIÓN
La estructura social actual está marcada por el multiculturalismo y la interrelación
cultural. En este contexto, los profesionales sanitarios, especialmente los médicos y las
enfermeras, deben adecuar el discurso y la metodología de la Educación para la salud a este
pluriculturalismo. La salud y la concepción de los procesos de enfermar son inherentemente
relativas en términos culturales, cada grupo construye su propia identidad. Esto se traduce
en actitudes y estilos de vida diferentes, que el profesional debe abordar desde
posicionamientos basados en la tolerancia, el relativismo cultural y el diálogo intercultural,
trabajando en una Educación para la Salud intercultural. El objetivo de los programas y de
las acciones deben perseguir modificaciones en los patrones culturales, persiguiendo la
formación de nuevas culturas o subculturas con actitudes saludables. Pero estos cambios
deben negociarse a través del diálogo entre culturas, buscando un mínimo común
denominador entre el respeto y la tolerancia y la preservación de la identidad de los pueblos
o culturas.
II
VENEZUELA
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA CALIDAD DE
VIDA
El contenido de esta propuesta se elaboró en el Ministerio de Salud y Desarrollo
Social (MSDS) durante los meses de agosto del 2001 y octubre del 2002, en el marco de la
formulación del Plan Estratégico Social (PES), instrumento de planificación de las políticas
de salud y desarrollo social cuyo fin es hacer efectivas las disposiciones de la Constitución
de la República Bolivariana de Venezuela en materia de derechos sociales.
El país tiene grandes desafíos por delante, construir un nuevo horizonte para las
políticas públicas en el marco de la Constitución de 1999 y apostar por la transformación de
las instituciones públicas en la dirección que estas políticas señalen. Valorar estos nuevos
desafíos exige comprender y enfrentar los déficits e inequidades que caracterizan la
realidad social venezolana, a los que no dan respuesta las políticas aplicadas en el pasado.
Esto forma parte del debate interno y también es tema de interés mundial, con particular
relevancia en América Latina. Por eso, la necesidad de buscar nuevas perspectivas y
enfoques que permitan avanzar en la superación de esta realidad, combatiendo sus causas y
determinantes.
Promoción significa elevar o mejorar las condiciones de vida, iniciar o adelantar una
cosa procurando su logro, es la acción o efecto de moverse hacia la superación de los
problemas.
Esta estrategia se comporta como un paraguas que reorienta el contenido y dirección
de cada uno de los sectores sociales e impacta en el reordenamiento de las acciones,
generando la convergencia de respuestas dirigidas a combatir todas aquellas causas que
comprometan, obstaculicen o provoquen la pérdida de autonomía o de las potencialidades
para su desarrollo, y que son evidencia de las debilidades sociales para garantizar el
ejercicio de los derechos. Las causas que expresan pérdida de autonomía son las
enfermedades, la falta de alimentos, la falta del agua y de servicios de saneamiento, un
medio ambiente degradado, la violencia en todas sus formas, las posibilidades de
accidentes, el uso de drogas, la deserción escolar, la escasez de renta o el desempleo
forzado, incluyendo las deficiencias y barreras económicas a la atención de la salud, así
como las dificultades para el ejercicio de una participación, democrática y protagónica.
En este sentido, la calidad de vida representa dentro de una perspectiva política que
busca la universalidad de los derechos sociales con equidad, que todos tengan igualdad de
acceso e igualdad de oportunidades al pleno desarrollo y preservación de la autonomía
como seres humanos y ciudadanos según las necesidades de cada cual, en forma individual
y colectiva. Este pensamiento exige el compromiso político de construir una ciudadanía
social o de derechos sociales y rescatar la función sustantiva de las políticas públicas en
resguardo del interés colectivo Los elementos que orientan estas políticas públicas son:
El imperativo ético de responder a las necesidades sociales con universalidad y equidad,
cerrando los déficits de necesidades sociales y reduciendo las inequidades en las
condiciones de calidad de vida.
“pobres” y para los “no pobres”, los primeros asistidos para cubrir lo mínimo de
necesidades básicas.
Además, indujeron a una pérdida mayor de visibilidad de los problemas sociales y,
por tanto, a la disminución de las capacidades de respuesta de las instituciones públicas.
En la declaración y principios de la Constitución de 1999, la República se
constituye en un Estado Democrático y Social, de Derecho y de Justicia, que busca
construir una sociedad democrática, participativa y protagónica, multiétnica y
pluricultural dentro de un Estado de justicia, federal y descentralizado, propugnando
como valores superiores la vida, la libertad, la justicia, la igualdad, la solidaridad, la
democracia, la responsabilidad social, y en general los derechos humanos, la ética y el
pluralismo político.
Esto significa pasar de una democracia de contenido político, en la que se
conquistaron libertades públicas y el derecho a elegir y ser elegidos, a una democracia de
contenido social, caracterizada por la preeminencia de los derechos humanos y la garantía
universal de los derechos sociales a todos los ciudadanos y ciudadanas, ejerciendo su poder
de decisión, intervención y control en cualquiera de las esferas de la acción pública. Los
elementos que definen este nuevo Estado son:
La construcción de ciudadanía, fundamentada en la universalidad de los derechos
sociales y el reconocimiento expreso de los sujetos de estos derechos, asegurando su
aplicación a toda la población sin ningún tipo de discriminación por edad, sexo, condición
social, étnica u otra índole.
La búsqueda de la equidad como objetivo supremo del ordenamiento económico y
social, para hacer posible una efectiva universalidad de derechos y una justa distribución de
la riqueza.
El rescate de lo público, como espacio para el ejercicio de una verdadera democracia,
aquella que se sustenta sobre “la participación de todos en función del interés de todos”,
requisito indispensable para que las personas, familias, grupos sociales y comunidades se
conviertan en actores sociales con dominio sobre su propio desarrollo.
algunas cosas que cubran lo “mínimo” de estas necesidades. Visto así, los derechos sociales
son para quienes tienen capacidad económica, convirtiendo a los pobres en imposibilitados
para ejercerlos, desposeídos de ciudadanía y desvalorizados en su dignidad. Además, las
políticas no hacen nada respecto a la distribución desigual de medios para alcanzar mejores
condiciones de vida, lo que deja intactos los mecanismos esenciales que producen la
pobreza y niega el mismo objetivo de superarla. En síntesis, los elementos que contraponen
la idea de lucha contra la pobreza y la idea de universalidad con equidad, son:
Estas políticas restringen los derechos sociales, al hacerlos depender de la capacidad de
compra. Quienes no pueden contribuir, no son sujetos de derechos ni pueden ejercerlos.
Los “pobres” representan una categoría residual de la población y tratados como objetos
de asistencia y dependientes del Estado, que a diferencia del resto de la población “no
pobre”, son incapaces para cubrir por sí mismos lo “mínimo” de necesidades sociales
“básicas”.
El Estado sólo cubre una parte de algunas necesidades, que además se consideran
homogéneas para todos los pobres, sin considerar si estas respuestas son adecuadas,
suficientes y equitativas.
Su lógica es minimizar las responsabilidades públicas del Estado a un “paquete” de
programas focalizados, reduciendo los problemas sociales a un conjunto de necesidades
“básicas” no satisfechas, que definen el límite aceptable de falta de bienestar.
mayores esfuerzos hacia quienes hayan acumulado los mayores déficits. La equidad en el
acceso guarda relación con la orientación de las políticas, los requisitos de entrada a los
servicios, la distribución de los recursos (materiales, humanos y financieros), incluyendo la
comunicación a través de la cual se transmiten conceptos, estereotipos, valores y creencias.
Pero intervenir solo en el acceso, no cambia las bases de producción de los desequilibrios,
debido a que la inserción en la vida económica, social, política y cultural también es
diferencial y expresa los desequilibrios de oportunidades a la riqueza, al poder y al
bienestar acumulados a lo largo del tiempo. Por eso es necesario impactar también en las
brechas que son resultado de la distribución diferencial de oportunidades sociales,
entendiendo estas brechas como la medida de la demanda acumulada de enfermedades,
muertes evitables y malas condiciones de vida que no se han logrado cambiar, evidenciando
que las respuestas no son equitativas.
déficits, tomando conciencia del mayor o menor poder que tienen cada una de las posibles
intervenciones. Los déficits son un “espejo crítico” para la oferta, a través de las cuales
podemos ver cuáles son los vacíos o deficiencias que no logramos cubrir con las respuestas
que generamos y en las brechas se hace visible la distribución desigual de calidad de vida,
midiendo el impacto asimétrico que tienen los problemas sociales colectivos por género,
etapas de la vida, etnias y grupos sociales. Debemos entonces conocer estas necesidades,
sus causas y determinantes, dentro de un continuo de satisfacción-insatisfacción, que nos
diga cuáles son los mecanismos que intervienen en su realización, negación o restricción.
Esto implica definir ¿quiénes las identifican y cómo las representamos?; y
averiguar ¿cuál es la distancia que hay entre éstas necesidades y lo que estamos haciendo
para responder a ellas?. El objetivo de la problematización es construir una narrativa de la
realidad que ayude a una formulación comprensiva del desafío a ser superado, evaluando la
potencia de los conceptos de las políticas para explicar la realidad y la visión de los sujetos
que la viven, sus luchas y aspiraciones.
Para esto es preciso enfrentarnos a la forma compleja y no estructurada de las causas
y determinantes que intervienen en la configuración de las necesidades, intentando ganar el
mayor dominio de la realidad por aproximaciones sucesivas y en forma ascendente. Esta
narrativa debe permitir formular objetos de intervención de tal forma que las respuestas
abarquen todos aquellos puntos sensibles y posibles de intervención que conduzcan hacia la
superación de las causas y alcanzar el estado deseado de evolución del problema.
oportunidades, que posibiliten un proyecto social que articule, de forma coherente, las
metas sociales y las necesidades democráticas” (Almeida, 1999).
Por eso, las necesidades deben ser reconocidas en su valoración social, dando cauce
a las luchas que las comunidades han librado para superarlas. Si las necesidades se
convierten en referencias para luchar por los cambios, toman fuerza como compromiso
público entre gobierno y sociedad, haciendo de la necesidad una meta pública. Esto
requiere la participación de la gente en un marco donde exista equilibrio entre poderes, es
decir, que los actores sean igualmente fuertes y estén ganados a concertar compromisos
más allá de intereses inmediatos y particulares; el ejercicio de formas de democracia directa
donde las políticas y presupuestos se formulen en forma participativa; y la generación de
procesos sociales que tengan como saldo la organización de respuestas colectivas para
impactar en las condiciones de calidad de vida, convirtiéndose a la gente en “sujetos
sociales”, creadores y realizadores de cambios en sus vidas y las vidas de otros.
III
PERFIL DEL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD
DE
LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
(1a. ed., 20 de Octubre de 1999)
(2a. ed. 14 de Mayo de 2001)*
Por distintas razones las tres primeras reformas fueron infructuosas y limitadas. La
discusión de las reformas de 1999 fue diferida en la Asamblea Nacional, a la cual se le
elevará este año la propuesta de Ley que dará el contexto para el desarrollo definitivo de la
reforma del sector salud en Venezuela. A partir de 1999 se ha venido impulsando la
transformación del modelo de organización de los servicios de salud, planteándose como
ejes de la transformación, en una primera etapa: la reestructuración del nivel central del
MSDS y el desarrollo de un nuevo modelo de atención integral de salud. El desarrollo del
nuevo modelo de atención ha contado con el respaldo político de las autoridades del nivel
central del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, así como el apoyo de las
Gobernaciones de los Estados y las Direcciones Estatales de Salud, lo que ha permitido su
implantación exitosa en más del 55% de los establecimientos ambulatorios que conforman
la red de servicios.
Referencias Bibliográficas
Yolanda D´Elia, Armando De Negri, Magally Huggins Castañeda, Mauricio Vega, Manuel Bazó; La construcción de
Políticas Públicas por la Calidad de Vida desde una Perspectiva de Derecho y Equidad (Documento de Trabajo, Agosto
2002)
*La segunda edición del Perfil fue preparada por un grupo de diecinueve profesionales y decisores políticos nacionales
representantes del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, el Instituto Venezolano de Seguridad Social, el Instituto
Nacional de Atención Geriátrica, del Centro de Políticas Públicas del Instituto de Estudios Superiores de Administración y
de la OPS/OMS. La coordinación técnica del Grupo Nacional corrió a cargo de la OPS/OMS en Venezuela. La revisión
externa fue encomendada a la Escuela de Salud Pública de la Universidad Central de Venezuela. La responsabilidad por la
revisión final, edición y traducción corresponde al Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud
de la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS/OMS.