Sie sind auf Seite 1von 8

Ann Chir 2000 ; 125 : 18–25

© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés


Article original

Les goitres plongeants. À propos de 212 cas

M. Makeieff, F. Marlier, M. Khudjadze, R. Garrel, L. Crampette, B. Guerrier


Service ORL chirurgie cervicofaciale, hôpital Gui-de-Chauliac, 2, avenue Bertin-Sans, 34295 Montpellier cedex 5, France

RÉSUMÉ thoracique. © 2000 Éditions scientifiques et médicales


But de l’étude : Cette étude rétrospective avait pour but Elsevier SAS
de rapporter les résultats du traitement chirurgical dans
une série de 210 patients opérés pour un goitre cervico- goitre cervico-thoracique / thyroïdectomie / paralysie
thoracique. récurrentielle / hypoparathyroïdie
Patients et méthode : De 1982 à 1996, 210 patients por-
teurs d’un goitre cervicothoracique, dont 80 % de femmes,
ont été opérés par voie cervicale, sauf deux par sternoto-
mie. Deux patients qui avaient des contre-indications opé- ABSTRACT
ratoires n’ont pas été opérés. Vingt-cinq patients ont été Substernal goiters. Report of 212 cases.
opérés pour un goitre récidivé plongeant. L’intervention a Aim of the study: The aim of this retrospective study was
consisté en une thyroïdectomie totale dans 27 % des cas, to report the results of the surgical treatment in a series of
une thyroïdectomie subtotale dans 33 % des cas et une 210 patients operated on for substernal goiters.
lobectomie dans 40 % des cas. Dans 160 cas l’extraction Patients and method: From 1982 to 1996, 210 patients
du prolongement rétrosternal a été facile. Dans 48 cas, with substernal goiters, including 80 % of women, were
l’exérèse du goitre plongeant a été facilitée par la décou- operated on via a cervical approach in 208 cases, via a
verte du nerf récurrent à son point d’entrée dans le larynx sternotomy in two cases. Two patients with operative
et la dissection vers le bas des attaches trachéales du contra-indications were not operated on. Twenty-five were
lobe. La libération complète de la portion cervicale a per- operated on for a substernal recurrence of a goiter. In 160
mis l’ascension de la partie thoracique même volumi- cases, extraction of the substernal portion was easy. In 48
neuse. cases, removal of the substernal portion was facilitated by
Résultats : Trois carcinomes papillaires ont été décou- the discovery of the recurrent nerve at its entering into the
verts. Une paralysie récurrentielle transitoire est survenue larynx and a downward dissection of the tracheal attach-
chez 7,2 % des patients et une hypoparathyroïdie transi- ments of the lobe. The complete dissection of the cervical
toire chez 13,4 % des patients. Une paralysie récurrentielle portion made easier the ascension of the substernal por-
définitive a été observée dans 1,2 % des cas, une hypo- tion even in very large substernal components.
parathyroïdie persistante dans 2,1 % des cas. Parmi les Results: Three papillary carcinomas were diagnosed. A
25 patients traités pour une récidive de goitre, trois ont eu transient laryngeal nerve palsy occurred in 7,2% of the
une parésie récurrentielle transitoire, un une paralysie patients and a transient hypoparathyroidism in 13,4%, A
récurrentielle définitive, quatre (20 %) une hypocalcémie definitive laryngeal nerve palsy occurred in 1,2% of the
transitoire et un (4 %) une hypocalcémie persistante. patients, and a persistant hypoparathyroidism in 2,1%. Of
Conclusion : Le scanner cervico-médiastinal et l’IRM per- the 25 patients who underwent surgery for recurrence of a
mettent d’évaluer les prolongements thoraciques du goi- goiter, three (12%) developped a transient laryngeal nerve
tre. L’exérèse thyroïdienne a été réalisée 208 fois sur 210 palsy, one (4%) a permanent nerve palsy, four (20%) a
par voie cervicale. La dissection complète de la partie cer- transient hypoparathyroidism and one (4%) a persistent
vicale du goitre facilite l’ascension du prolongement hypocalcemia.
Conclusion: CT scan and MRI are the best explorations
to evaluate intrathoracic extension of substernal goiters.
Reçu le 1er janvier 1999 ; accepté après révision le 18 septembre 1999. Thyroidectomy was performed via a cervical incision in 208
Goitres plongeants 19

patients and via a sternotomy in two patients only. The Les explorations thyroïdiennes ont été motivées
complete dissection of the cervical portion with discovery dans 86 cas (41 %) par une augmentation de volume
of the recurrent nerve at its entering into the larynx, facili- d’un goitre cervical connu, dans 72 cas (34 %) par
tates the ascension of the substernal portion even in very l’apparition d’une symptomatologie fonctionnelle, et
large substernal goiters. © 2000 Éditions scientifiques et
dans 20 cas (9,4 %) par le développement d’une
médicales Elsevier SAS
hyperthyroïdie clinique. Seuls 28 patients (13 %)
substernal goiters / thyroidectomy / laryngeal nerve étaient totalement asymptomatiques, porteurs d’un
palsy / hypoparathyroidism goitre cervical stable. Enfin chez 25 patients (12 %)
il s’agissait d’une récidive d’un goitre nodulaire pré-
cédemment opéré, portant sur les deux lobes dans
sept cas et sur le lobe controlatéral dans 18 cas.
Les goitres cervicaux à développement endothoraci- Un goitre cervical était palpé dans 90,5 % des cas
que posent des problèmes diagnostiques et chirurgi- (192 cas) du côté du prolongement thoracique ou du
caux particuliers. L’objectif des examens préopéra- côté controlatéral. Dans 15 cas, le caractère plon-
toires est d’évaluer le ou les prolongement(s) geant du goitre a été découvert de manière fortuite
endothoracique(s) pour prévoir au mieux les diffi- lors du geste opératoire. Il s’agissait alors de goitre
cultés opératoires. La voie d’abord est presque tou- multinodulaire avec un nodule postérieur plongeant
jours cervicale, permettant habituellement de réali- méconnu cliniquement.
ser l’exérèse du ou des prolongements thoraciques La symptomatologie fonctionnelle est résumée
dans de bonnes conditions, moyennant quelques dans le tableau I (certains patients rapportaient plu-
modifications de la technique habituelle de chirurgie sieurs symptômes). Une simple gêne était présente
thyroïdienne. dans 15 % des cas, et une douleur cervicale mal défi-
Cette étude rétrospective prend en compte seule- nie dans 5 % des cas. Les troubles respiratoires à
ment les goitres cervico-médiastinaux ou plongeants l’origine de l’intervention étaient variables dans leur
dont l’origine et la vascularisation sont cervicales en intensité ; un tirage respiratoire modéré a été observé
insistant plus particulièrement sur les examens préo- dans 35 cas (16,5 %), associé à une toux chez 5 %
pératoires, certains points techniques de l’exérèse et des patients. Cinq patients ont été admis en détresse
les complications postopératoires. respiratoire et ont dû être opérés en semi-urgence
après avoir subi un bilan minimal (scanner cervico-
PATIENTS ET MÉTHODES thoracique).
Une dysphonie préopératoire était notée chez dix
Patients malades (4,7 %). Dans trois cas il s’agissait d’une
paralysie récurrentielle, en rapport avec une opéra-
tion thyroïdienne antérieure deux fois, et un cancer
De 1982 à 1996, 212 patients ayant un goitre
cervico-médiastinal ont été traités dans le même cen-
tre, ce qui représentait 7,8 % des patients opérés de Tableau I. Symptomatologie clinique.
la thyroïde pendant cette période. Il a été retenu
Augmentation de volume 41 % (86 cas)
comme critère de goitre cervico-médiastinal une
Gêne 15 % (32 cas)
extension inférieure à plus de deux travers de doigt Douleurs 5 % (10 cas)
sous le manubrium sternal, patient en position opé- Toux 5 % (10 cas)
ratoire, nécessitant des manœuvres particulières Hyperthyroïdie clinique 9,4 % (20 cas)
d’extraction. Syndrome cave supérieur 1,4 % (3 cas)
Quatre-vingt pour cent des patients étaient de sexe Dyspnée intermittente 12 % (25 cas)
Tirage modéré 15 % (35 cas)
féminin. L’âge moyen au moment de l’opération Détresse respiratoire 3 % (6 cas)
était de 60 ans (extrêmes de 30 à 85 ans) chez les Dysphonie intermittente 11 % (20 cas)
femmes et 59 ans (extrêmes de 24 à 81 ans) chez les Dysphonie sévère 4,2 % (10 cas)
hommes. Le goitre était connu en moyenne depuis Compression déviation du larynx 3 % (6 cas)
15 ans, dans 25 % des cas depuis plus de 30 ans et Paralysie récurrentielle 1,9 % (4 cas)
Dysphagie 12,9 % (30 cas)
dans 25 % des cas depuis moins d’un an.
20 M. Makeieff

papillaire une fois. Dans les autres cas, la compres- avaient une hyperthyroïdie qui a nécessité un traite-
sion ou la déviation laryngée expliquaient la dyspho- ment préopératoire.
nie. Vingt patients rapportaient des épisodes de dys-
phonie intermittente sans signe particulier à
l’examen clinique. Traitement chirurgical
Chez 30 patients, (14 %) une dysphagie était
signalée, invalidante chez huit d’entre eux, porteurs
d’un goitre postérieur responsable d’une déviation et L’exérèse thyroïdienne a été le plus souvent bilaté-
d’une compression de l’œsophage. rale (60 %), soit thyroïdectomie sub-totale (33 %),
Trois patients avaient un syndrome cave supérieur soit thyroïdectomie totale (27 %). Les exérèses uni-
dont un porteur d’un cancer papillaire évolué avec latérales (40 %) ont consisté en une lobectomie ou
localisations pulmonaires et osseuses, qui n’a pas été lobo-isthmectomie. Aucune thyroïdectomie partielle
opéré. n’a été effectuée. Dans quatre cas, malgré l’indica-
L’examen radiologique a comporté au minimum tion initiale d’un geste bilatéral, la difficulté de la
une radiographie du thorax mettant en évidence une dissection du nerf récurrent sur le premier lobe a fait
opacité médiastinale supérieure dans 57 % des cas différer le geste controlatéral pour éviter une diplé-
et/ou une déviation trachéale dans 60 % des cas, par- gie laryngée postopératoire. L’un des patients opéré
ticulièrement nette dans les goitres unilatéraux. Sept par une sternotomie planifiée avait un goitre plon-
cas de sténose trachéale radiologique cliniquement geant bilatéral avec un prolongement postérieur gau-
asymptomatique ont été observés. che, entraînant des troubles respiratoires progressifs.
Le transit pharyngo-œsophagien effectué seule- Le deuxième goitre qui a nécessité une sternotomie
ment chez 18 patients se plaignant de dysphagie, partielle avait un prolongement droit postérieur et
montrait dans tous les cas une empreinte et une plusieurs autres dont l’un rétrovasculaire n’ayant pas
déviation de l’œsophage. pu être extraits par voie cervicale seule. Les deux
Un scanner cervico-médiastinal ou une IRM ont patients non opérés avaient une contre-indication
été réalisés dans 180 cas, les patients les plus anciens opératoire liée à un cancer papillaire avec métasta-
n’ayant pas bénéficié de ce type d’examen. Le pro- ses chez l’un, et d’ordre anesthésique chez l’autre.
longement endothoracique était plus fréquemment Un de ces patients a été traité par iode radioactif,
gauche (55 %) que droit (22 %). Les prolongements avec un effet thérapeutique décompressif obtenu en
étaient uniques dans 80 % des cas et multiples dans un an.
20 %. La plupart (n = 180) étaient des goitres plon- Dans la majorité des cas, (160 cas soit 75 %),
geants simples, surtout antérieurs (85,5 %), rarement l’intervention s’est déroulée sans difficultés techni-
postérieurs (14,5 %). Trente-deux goitres complexes ques particulières, le prolongement thyroïdien infé-
(15 %) comprenant plusieurs prolongements endo- rieur était unique, a été extrait facilement au doigt.
thoraciques ont été individualisés, bilatéraux dans Dans les autres cas (48 cas), la dissection rétrograde
six cas, avec une composante rétrovasculaire unila- du nerf récurrent et de la libération complète des
térale dans 24 cas, intertrachéo-œsophagienne dans attaches trachéales et ont facilité l’extraction.
deux cas. L’IRM a été réalisée chez 45 patients
récents. Prescrite en complément du scanner, elle
visait à préciser l’extension inférieure et les rapports RÉSULTATS
vasculaires en particulier par l’étude des coupes
frontales.
La scintigraphie qui n’a été faite que dans 96 cas, L’étude histologique a conclu à la bénignité dans
objectivait un goitre multinodulaire dans 80 % des 98,7 % des cas. Trois carcinomes papillaires ont été
cas, un nodule unique dans 12 % des cas, un goitre découverts, dont un accompagné d’une paralysie
diffus type Basedow dans 2,4 % des cas et un goitre récurrentielle préopératoire. Le poids moyen du goi-
nodulaire avec hyperthyroïdie dans 6,6 % des cas. tre était de 175 grammes avec un maximum de
Le prolongement endothoracique a été suspecté par 800 grammes et la taille comprise entre 6 et 15 cm
la scintigraphie dans un cas sur trois. Vingt patients pour le plus volumineux.
Goitres plongeants 21

Complications postopératoires interne) pour le goitre endothoracique [1-5]. Le goi-


tre endothoracique nécessite plus volontiers une tho-
Dans la période postopératoire immédiate, trois racotomie pour le contrôle vasculaire [1].
hématomes ont nécessité une reprise chirurgicale La fréquence des goitres plongeants est différem-
dont l’un en urgence, entraînant une dyspnée aiguë. ment appréciée car leur définition n’est pas univo-
Des complications thrombo-emboliques sont appa-
que (1 à 15 %) [6]. En effet, il est difficile clinique-
rues chez quatre patients dont un avec une embolie
pulmonaire. Dans les suites immédiates après exé- ment d’apprécier avec exactitude la taille du
rèse des goitres comprimant la trachée, aucune prolongement endothoracique. Plusieurs définitions
aggravation de l’état respiratoire due à une trachéo- ont été énoncées. La plus couramment employée
malacie n’a été notée. considère comme plongeant tout goitre ne siégeant
Tous les patients ont eu un contrôle fibroscopique pas dans la région cervicale en position opératoire et
de la mobilité laryngée pré et postopératoire : 17 ayant un prolongement inférieur à plus de deux tra-
patients (7,2 %) avaient une paralysie récurrentielle vers de doigt sous le manubrium sternal [7, 8]. Une
transitoire. Trois paralysies récurrentielles persis- autre les définit comme des goitres dont plus de
taient après plus d’un an dont une après une reprise
50 % de leur masse totale se situe sous l’orifice
chirurgicale (1,2 %). Aucune paralysie récurrentielle
bilatérale n’a été observée. supérieur du thorax [9, 10]. La limite inférieure du
L’hypoparathyroïdie transitoire chez les patients goitre ne doit pas être palpée en position chirurgi-
ayant eu une thyroïdectomie bilatérale était de cale, ou le cou en extension, ou lors de la dégluti-
19/142 cas soit 13,4 %. Une hypoparathyroïdie per- tion [11]. En fait, nous avons tendance considérer
sistante a été notée dans trois cas (2,1 %), constatée comme plongeant, un goitre dont l’exérèse nécessite
après six mois. des manoeuvres d’extraction particulières [12].
L’extension du goitre se fait préférentiellement
Réinterventions pour récidive vers les zones de moindre résistance [2]. Le déve-
loppement est antérieur ou postérieur par rapport au
Vingt-cinq patients ont été réopérés. Le geste initial plan des troncs supra-aortiques. Les goitres posté-
avait consisté en une thyroïdectomie subtotale dans rieurs ne représentent que 10 à 15 % des cas [2, 13].
un cas, en une lobectomie totale dans six cas et par- Du côté droit, le goitre antérieur est plus rapidement
tielle dans 18 cas. Lors de la reprise chirurgicale, une compressif que le postérieur qui peut atteindre un
totalisation de la thyroïdectomie a été effectuée sys- volume important dans le médiastin sans trop entraî-
tématiquement. Au cours de ces réinterventions, un ner de gêne car il se développe dans un espace limité
cancer papillaire a été découvert. Une parésie récur- par des éléments offrant peu de résistance (œsophage
rentielle transitoire a été rapportée dans trois cas, une et trachée en dedans et plèvre en dehors) [14]. Du
paralysie récurrentielle définitive dans un cas, une côté gauche, il existe une sorte d’entonnoir anatomi-
hypocalcémie transitoire dans quatre cas (20 %) et que constitué par le rachis en arrière, la trachée en
une hypocalcémie persistante dans un cas (4 %). dedans, la crosse aortique en bas et l’artère carotide
primitive et sous-clavière en dehors [14]. Le goitre
DISCUSSION rencontre rapidement le plan vasculaire qui limite
son extension en arrière. La localisation postérieure
Le goitre cervicothoracique qui à partir de la thy- gauche est rare. L’évolution secondaire d’un goitre
roïde en position cervicale normale, se développe plongeant postérieur gauche se fait plutôt en inter
vers le bas, doit être différencié du goitre endotho- trachéo-œsophagien ou en rétro-œsophagien jusque
racique développé à partir de tissu thyroïdien ecto- dans le médiastin controlatéral [13]. En fait, il est
pique sans connexion avec la thyroïde cervicale [1, difficile de préciser la position pré- ou rétrovascu-
2]. Cette distinction est importante car leur vascula- laire. Le goitre occupe tout l’espace entre le rachis
risation est différente, le plus souvent d’origine cer- en arrière et le sternum en avant. Les vaisseaux sont
vicale pour le goitre cervico-thoracique et d’origine refoulés latéralement, plutôt en arrière. Le tronc vei-
thoracique (aorte, tronc innominé, artère mammaire neux innominé est refoulé vers le bas ou en avant.
22 M. Makeieff

Les classifications sont établies en fonction du L’indication opératoire est posée devant les ris-
nombre et du siège du ou des prolongements endo- ques de compression, d’hyperthyroïdie, de dégéné-
thoraciques. La plus ancienne est celle de Higgins rescence ou de cancer associé [2, 20]. Les goitres
en 1927, définissant trois groupes selon que le goitre même asymptomatiques doivent être opérés [21]. Il
est médiastinal à plus de 80 %, médiastinal à plus de n’est pas rare que des goitres même volumineux,
50 % ou cervical à plus de 50 % [9]. Carcassonne et longtemps asymptomatiques, se révèlent brutale-
al. définissent en fonction du plus grand diamètre, ment par une détresse respiratoire, une dysphagie ou
des goitres cervico-médiastinaux, médiastino- des signes de compression vasculaire dus à la crois-
cervicaux et médiastinaux purs, et en fonction de la sance brutale par hémorragie intrakystique ou dégé-
localisation par rapport aux vaisseaux des goitres nérescence [16, 17, 19, 22]. Un à 3 % des patients
porteurs de goitre plongeant non traité décéderaient
plongeants antérieurs et postérieurs [15]. En 1984,
de troubles respiratoires [20]. L’apparition d’une
Borrely et al. définissent des goitres plongeants sim- dyspnée aiguë précipite le geste, mais une cortico-
ples ne possédant qu’un seul prolongement endotho- thérapie et éventuellement l’intubation doivent per-
racique (droit ou gauche, antérieur ou postérieur mettre de faire un examen scanographique [21]. Un
homolatéral, dissociant ou croisé) et des goitres syndrome cave par obstruction ou compression de la
plongeants complexes possédant plusieurs prolonge- veine cave supérieure est rare et le plus souvent cor-
ments endothoraciques [16]. rélé à la malignité [23]. La possible dégénerescence
L’échographie ne permet pas une évaluation des carcinomateuse d’un mode anaplasique est un argu-
prolongements thoraciques mais peut simplement les ment de plus pour intervenir [24].
Les indications doivent être nuancées en fonction
suspecter en ne retrouvant pas les limites inférieures
du patient, d’autant que ces goitres sont découverts
du goitre [17]. En cas de doute, c’est le scanner qui dans une population dont l’âge moyen est relative-
affirme l’extension thoracique. Il permet d’apprécier ment élevé. L’indication opératoire prend en compte
le nombre de prolongements, leur importance, leur la pathologie thyroïdienne et ses risques évolutifs,
contenu liquidien ou solide, leur position par rapport l’état général du patient et les risques propres de
aux vaisseaux, à la trachée et à l’œsophage. Les rap- l’intervention. S’il est décidé de surseoir à l’opéra-
ports avec la thyroïde cervicale souvent aussi nodu- tion, les traitements médicaux ; hormonothérapie ou
laire sont précisés. L’intérêt de l’imagerie en réso- iode radioactif peuvent être efficaces. Chez les
nance magnétique est l’obtention de coupes frontales patients déjà opérés (25 patients dans cette série), les
et sagittales [18]. Dans le plan frontal, on visualise récidives sous forme de goitre plongeant ne sont pas
bien les rapports avec le tronc brachiocéphalique, rares [19, 22]. Elles sont souvent le fait d’une exé-
l’artère sous-clavière et les carotides internes ainsi rèse incomplète lors de la chirurgie d’un goitre mul-
que les rapports des prolongements inférieurs avec tinodulaire, un nodule inférieur pratiquement séparé
la crosse aortique. Il est, en revanche, plus difficile du lobe et bas situé est facilement négligé lors de
de définir les rapports veineux. Ce sont les goitres à l’intervention et va se développer préférentiellement
prolongements multiples, croisés, à contingents soli- vers le bas. Ces goitres peuvent être cause de com-
des, les reprises chirurgicales, les goitres plongeants pression et une sternotomie est plus souvent néces-
postérieurs qui sont surtout susceptibles d’entraîner saire même si elle n’a été faite que dans quatre cas
des difficultés opératoires. Les autres examens n’ont sur une série de 234 patients [22, 25].
que peu d’intérêt. La radiographie simple du thorax Un abord cervical unique suffit dans la majorité
montre simplement un élargissement du médiastin des cas [12]. La sternotomie ou la thoracotomie
ou un déplacement de l’axe aérien dans quatre cas antérolatérale associée à la cervicotomie ne semblent
sur cinq [19]. Le transit pharyngo-œsophagien peut être indiquées qu’après échec d’une tentative
montrer une empreinte ou la déviation de l’oeso- d’extraction cervicale pour les très volumineux goi-
phage par un goitre postérieur. La scintigraphie est tres avec syndrome cave, les récidives et les goitres
peu contributive au bilan du prolongement inférieur manifestement malins étendus aux organes de voisi-
souvent non fixant. Enfin un examen hormonal thy- nage [11, 17, 26]. Dans ce dernier cas, l’indication
roïdien recherche une éventuelle hyperthyroïdie. opératoire est le plus souvent discutable, que ce soit
Goitres plongeants 23

un cancer anaplasique ou papillaire. Les goitres pos- dans les meilleures conditions [22]. Compte tenu des
térieurs volumineux, rétrotrachéaux peuvent dans difficultés possibles sur le côté plongeant, la dissec-
certains cas être extraits par voie cervicale [3, 27]. tion des parathyroïdes controlatérales en cas de thy-
La difficulté en cas de goitre plongeant est de bien roïdectomie totale et des parathyroïdes supérieures
évaluer son extension pour en pratiquer l’exérèse par doit être particulièrement soigneuse [6].
la voie la moins invasive possible, et dans des condi- Dans les nodules disposés en grappe, insinués au
tions de sécurité acceptables [27, 28]. niveau des gros vaisseaux ou de l’espace trachéo-
Les temps initiaux sont classiques [17, 26, 29], le œsophagien, en cas de reprise chirurgicale ou d’un
pédicule thyroïdien supérieur est ligaturé en pre- énorme goitre de consistance dure, l’extériorisation
mier [12]. L’isthmectomie est ensuite pratiquée peut être impossible ou du moins dangereuse par la
quand elle est possible. Sinon, dans les goitres à technique classique. Dans ces éventualités, la dissec-
développement antérieur interdisant l’isthmectomie, tion première et rétrograde du nerf récurrent permet
une lobectomie controlatérale permet l’abord de la de libérer complètement le goitre de la trachée, avant
trachée. Les veines thyroïdiennes inférieures sont l’extériorisation [21]. Le nerf récurrent est recherché
ligaturées, mais dans les goitres volumineux blo- à son point d’entrée dans le larynx sous le constric-
quant tout le défilé cervicothoracique, on ne peut les teur inférieur à hauteur du bord inférieur du cartilage
lier qu’après avoir extrait le prolongement thoraci- cricoïde [32]. Le point de pénétration du nerf dans le
que. larynx est la seule zone anatomique non modifiée par
Pour extérioriser le goitre, après ligature de la le développement du goitre. Après hémostase du
veine thyroïdienne moyenne, la dissection identifie pédicule thyroïdien supérieur et de la veine thyroï-
le contact capsulaire qui donne accès au plan de cli- dienne moyenne, la partie supérieure du lobe est
vage qui est suivi au doigt. La découverte de ce plan réclinée et après avoir évalué la hauteur du cartilage
est la clé de l’exérèse [25, 29]. L’index au contact de cricoïde, le muscle cricopharyngien est repéré et
la capsule suit la face externe du lobe, contourne son suivi de haut en bas, pour bien visualiser son bord
bord inférieur en appréciant les battements artériels inférieur. On peut éventuellement s’aider du repère
et les résistances rencontrées. Une sonde œsopha- tactile que constitue la petite corne du cartilage thy-
gienne placée en préopératoire peut être un repère roïde car le nerf remonte immédiatement en avant
palpable de l’œsophage [30]. La traction du goitre d’elle. Le nerf est ensuite cherché en dedans au
vers le haut, aidée par des fils tracteurs va permettre contact de l’axe viscéral. On rencontre à ce moment
l’extraction du prolongement inférieur. Le plus sou- la parathyroïde supérieure, la branche postérieure de
vent, cette extériorisation au doigt est possible sur- l’artère thyroïdienne inférieure et un réseaux vei-
tout si le goitre est souple, bien limité et qu’il se neux peu systématisé qui accompagne le nerf. Cette
laisse facilement circonscrire [22]. Le principal ris- technique est toujours plus fastidieuse que la
que est la rupture d’une veine thyroïdienne mais manière classique, les dangers étant la survenue d’un
habituellement, le développement du goitre se fait en saignement avant l’identification du nerf et sa divi-
arrière du tablier veineux thyroïdien inférieur et les sion précoce. Cette dernière éventualité observée
troncs veineux ne doivent pas gêner l’extériorisa- dans 30 % des dissections majore le risque de lésion
tion. La traction vers le haut et l’extériorisation pro- nerveuse [33].
gressive vont permettre de réaliser leur ligature [31]. Une fois le nerf identifié, la dissection est menée
Le reste de l’exérèse se poursuit alors avec la dis- vers le bas, en libérant les attaches trachéales du goi-
section du nerf récurrent et des glandes parathyroï- tre. Ainsi toute la libération de la face latérale de la
des [22]. Le nerf récurrent peut être de repérage dif- trachée et de la face profonde de la thyroïde peut être
ficile s’il est refoulé latéralement, insinué entre deux menée vers le bas de façon sûre vis-à-vis du nerf que
nodules, ou plus souvent superficialisé par l’extério- l’on maintient en arrière. La libération complète de
risation. La dissection des glandes parathyroïdes est la portion cervicale va faciliter l’ascension de la por-
souvent complexe, surtout pour l’inférieure, accolée tion thoracique. L’extraction progressive du contin-
à la face profonde du prolongement endothoraci- gent thoracique permet les ligatures veineuses [25].
que [6]. Elle doit se faire au contact de la capsule, ce Cette technique doit permettre d’éviter la fragmen-
qui permet de la préserver avec sa vascularisation tation du goitre, l’utilisation de « forceps modifiés »,
24 M. Makeieff

de sonde de Foley, manœuvres dangereuses sur le goitres cervicaux avec un chiffre de 2,8 % ; la plu-
plan nerveux ou vasculaire [11, 20, 25, 34]. En part des articles confirment cette augmentation du
revanche, la ponction d’un kyste est toujours utile et risque [2, 13, 20, 21]. Ce risque est encore majoré en
aide à l’extériorisation en diminuant le volume et la cas de reprise chirurgicale où la dissection rendue
plus difficile, conserve de façon aléatoire la vascu-
dureté.
larisation des glandes parathyroïdes. La transplanta-
L’importance de la thyroïdectomie est dictée par tion des glandes parathyroïdes peut être envisagée
la pathologie ; c’est au minimum une lobectomie et mais ses résultats sont inconstants et imprévisibles.
le plus souvent une thyroïdectomie totale ou subto- On a tendance à ne l’envisager que si la glande est
tale [35]. Contrairement à certaines séries, nous complètement isolée du tissu périthyroïdien qui
avons réalisé dans la majorité des cas des thyroïdec- assure sa vascularisation ; elle doit être alors trans-
tomies subtotales ou totales [19, 32]. Dans cinq cas, plantée avant la survenue de l’ischémie.
la thyroïdectomie totale a été faite en deux temps du
fait des difficultés de la dissection du nerf d’un côté. CONCLUSION
L’hématome compressif est le principal danger
postopératoire immédiat. Il peut être responsable de Les goitres plongeants représentent une éventualité
détresse respiratoire brutale même si l’espace créé a assez fréquente susceptible d’entraîner des difficul-
été soigneusement drainé [36]. Aucun des patients tés techniques. Le scanner cervicomédiastinal ou
traités n’a, en revanche, présenté de troubles respi- l’IRM permettent d’évaluer les prolongements tho-
ratoires postopératoires en rapport avec une trachéo- raciques et l’exérèse des goitres plongeants même
malacie. Cette complication peut entraîner une réin- volumineux peut être menée par voie cervicale dans
tubation voire nécessiter une trachéotomie après la majorité des cas. La dissection complète de la par-
cicatrisation de la cavité [3, 37]. Quelques cas tie cervicale avant l’extraction de la composante tho-
d’épanchement pleural postopératoire sont rappor- racique améliore sa mobilisation et en facilite
tés [38]. l’ascension. Son principe repose sur la dissection de
Le risque récurrentiel dans la chirurgie des goitres haut en bas du nerf récurrent à partir de sa pénétra-
plongeants apparaît supérieur à celui de la chirurgie tion dans le larynx et la libération des ligaments thy-
thyroïdienne cervicale, compris entre 2 et 10 % [6, rotrachéaux.
13, 20, 21]. Il y a toujours un risque d’étirement du
nerf lors des manœuvres d’extraction en particulier à
droite, voire de section si le nerf est collé au goitre, RÉFÉRENCES
insinué entre des nodules ou superficialisé. Le risque
récurrentiel semble également supérieur en cas de 1 Falor WH, Kelly TR, Jackson JB. Intrathoracic goiter. Surg
sternotomie qu’en cas d’abord cervical exclusif (3 à Gynecol Obstet 1963 ; 117 : 604-10.
2 Mack E. Management of patients with substernal goiters. Surg
8 % de paralysie récurrentielle définitive) [39]. Clin North Am 1995 ; 75 : 377-93.
Les glandes parathyroïdes sont aussi plus exposées 3 Fadel E, Chapelier A, Lancelin C, Macchiarini P, Dartevelle PH.
Les goitres endothoraciques. Presse Médicale 1996 ; 25 : 787-92.
à un traumatisme chirurgical. Leur repérage peut être 4 Hall TS, Caslowitz P, Popper C, Smith GW. Substernal goiter
assez difficile, en particulier pour la parathyroïde versus intrathoracic aberrant thyroid: a critical difference. Ann
inférieure souvent accolée à la face profonde du goi- Thorac Surg 1988 ; 46 : 684-5.
5 Lawson W, Biller HF. Management of substernal thyroid dis-
tre et en position très basse à la jonction cervicotho- ease. In: Falk SA, ed. Thyroid disease: Endocrinology, surgery,
racique. Elle est facilement lésée lors de l’extraction nuclear medecine and radiotherapy. New-York: Raven Press Ltd;
du goitre et de la dissection ultérieure si on ne se 1990. p. 389-99.
6 Sanders LE, Rossi RL, Shahian DM, Williamson WA. Medias-
place pas au contact de la capsule pour les ligatures tinal goiters. The need for an aggressive approach. Arch Surg
vasculaires. L’hypoparathyroïdie immédiate est très 1992 ; 127 : 609-13.
7 Barrault S, Gandon J, Le Guillou C. Les goitres plongeants et
fréquente en cas de geste bilatéral et dans la plupart médiastinaux. Ann Otolaryng 1986 ; 103 : 597-601.
des cas s’amende rapidement, éventuellement sous 8 Merlier M, Eschapasse A. Les goitres à développement thoraci-
traitement si des signes cliniques d’hypocalcémie que. Les Cahiers Baillère ; 1972.
9 Higgins CC. Intrathoracic Goiter. Arch Surg 1927 ; 15 : 895-912.
apparaissent. L’hypoparathyroïdie persistante appa- 10 Michel LA, Bradpiece HA. Surgical management of substernal
raît aussi plus importante que dans la chirurgie des goiter. Br J Surg 1988 ; 75 : 565-9.
Goitres plongeants 25

11 Sand ME, Laws HL, MacElvein RB. Substernal and intratho- 25 Hsu B, Reeve TS, Guinea AI, Robinson B, Delbridge L. Recur-
racic goiter. Reconsideration of surgical approach. Am Surg rent substernal goiter: incidence and management. Surgery
1983 ; 49 : 196-202. 1996 ; 120 : 1072-5.
12 Cougard P, Matet P, Goudet P, Bambili R, Viard H, Vaillant G. 26 Judd ES, Beahrs OH, Rowes DE. A consideration of the proper
Les goitres plongeants. 218 cas opérés. Ann Endosc 1992 ; 53 : surgical approach for substernal goiter. Surg Gynecol Obstet
230-5. 1960 ; 110 : 90-6.
13 Dubost C, Roche JY, Celerier M. Goitres plongeants endothora- 27 Salame N, Winiszewski P, Rossier S, Picard A. Goitre endotho-
ciques. À propos de 50 observations. Ann Chir 1973 ; 27 : racique rétrotrachéal: exérèse par voie cervicale. J Chir 1987 ;
555-66. 134 : 311-3.
14 Lochard J, Borrely J, Baudesson D. Développement anatomique 28 Houck XV, Kaplan AJ, Reed CE, Cole DJ. Intrathoracic aberrant
et voie d’abord des goitres plongeants médiastinaux postérieurs. thyroid: identification critical for appropriate operative approach.
Ann Chir Thorac Cardiovasc 1970 ; 9 : 267-73. Am Surg 1988 ; 64 : 360-2.
15 Carcassonne M, Humbert P, Guerinel G, Dor J. Goitres intratho- 29 Guerrier B. Les goitres plongeants: aspects techniques. Lettre
raciques. Ann Chir 1961 ; 15 : 1125-30. ORL Chir Cervico-Fac 1994 ; 174 : 27-8.
16 Borrely J, Grosdidier G, Hubert J. Proposition d’une classifica- 30 Melliere D, Guterman R, Danis RK. Les goitres plongeants. À
tion affinée des goitres plongeants. Ann Chir 1985 ; 39 : 153-9. propos de 45 cas. J Chir 1980 ; 117 : 13-8.
17 Newman E, Shaha AR. Substernal goiter. J Surg Oncol 1995 ; 31 Guerrier Y, Guerrier B. Note de technique à propos de la chirur-
60 : 207-12. gie du goitre plongeant. Cah ORL 1975 ; 10 : 297-300.
18 Belardinelli L, Gualdi G, Ceroni A, Guadalaxara A, Polettini E, 32 Cho HT, Cohen JP, Som ML. Management of substernal and
Papallardo G. Comparison between computed tomography and intrathoracic goiters. Otolaryngol Head Neck Surg 1986 ; 94 :
magnetic resonance data and pathologic findings in substernal 282-7.
goiters. Int Surg 1995 ; 80 : 65-9. 33 Nemiroff PH, Katz AD. Extralaryngeal divisions of the recurrent
19 Katlic MR, Grillo HC, Wang CC. Substernal goitre. Analysis of laryngeal nerve. Surgical and clinical significance. Am J Surg
80 patients from Massachussets General Hospital. Am J Surg 1982 ; 144 : 466-9.
1985 ; 149 : 283-7. 34 Pandya S, Sanders LE. Use of a Foley catheter in the removal of
20 Allo MT, Thompson NW. Rationale for the operative manage- a substernal goiter. Am J Surg 1998 ; 175 : 155-7.
ment of substernal goiters. Surgery 1983 ; 94 : 967-77. 35 Netterville JL, Coleman SC, Smith JC, Smith MM, Day TA,
21 Proye C, Gregoire M, Lagache G. Les goitres plongeants, consi- Burkey BB. Management of substernal goiter. Laryngoscope
dérations anatomocliniques et chirurgicales. À propos de 105 1998 ; 108 : 1611-7.
observations. Lyon Chir 1982 ; 78 : 19-25. 36 Shaha AR, Alfonso AE, Jaffe BM. Operative treatment of sub-
22 Massard G, Wilhm JM, Jeung MY, Roeslin N, Dumont P, Witz sternal goiters. Head Neck Surg 1989 ; 11 : 325-30.
JP, et al. Le goitre médiastinal oublié: sept observations. Ann 37 Geelhoed GW. Tracheomalacia from compressing goiter: man-
Chir Chir Thorac Cardiovasc 1992 ; 46 : 770-3. agement after thyroidectomy. Surgery 1988 ; 94 : 969-77.
23 Madjar S, Weissberg D. Retrosternal goiter. Chest 1995 ; 108 : 38 Moron JC, Singer JA, Sardi A. Retrosternal goiter: a six year
78-82. institutional review. Am Surg 1998 ; 64 : 889-93.
24 Demeter JG, De Jong SA, Lawrence AM, Paloyan E. Anaplastic 39 Goudet P, Ragois P, Guergah M, Cougard P. La morbidité spé-
thyroid carcinoma: risk factors and outcome. Surgery 1991 ; cifique des goitres plongeants. Étude comparative avec une
110 : 956-63. série appariée de goitres cervicaux. Ann Chir 1995 ; 50 : 913-7.