Vol 2 : 4  Primavera 2009
Se cae otro mito en relación a la punción lumbar
Es frecuente que los lactantes con fiebre y la fontanela abombada sean punzados
sistemáticamente en las centrales de emergencia pediátrica. Este artículo nos invita a
considerar otros signos y síntomas para la realización de este procedimiento invasivo.
ARCHIVES OF DISEASES IN CHILDHOOD
Fontanela abombada en lactantes febriles: ¿es indicación de
punción lumbar?
S Shacham, E Kozer, H Bahat, Y Mordish and M Goldman
Arch. Dis. Child. 2009;94;690-692
La punción lumbar es usualmente realizada en lactantes
con fiebre y fontanela abombada, para descartar
meningitis bacteriana.
Akpede y col., reportaron que el único signo que estaba
significativamente asociado a meningitis bacteriana, en
94 lactantes, era la fontanela abombada y las
convulsiones focales. Beckley y col. demostraron que la
fontanela abombada, rigidez de nuca, cianosis, estado de
conciencia alternante (letárgico-agitado), convulsiones,
fuera de la edad de convulsiones febriles, y convulsiones
focales fueron predictores de meningitis bacteriana en 91
lactantes. La presencia de 1 o más de estos indicadores
tiene una sensibilidad del 79% y una especificidad del
80% para meningitis bacteriana. Indicadores
independientes de ausencia de meningitis son ausencia
de fiebre, historia de diarrea y frotis característico de
Malaria.
No obstante, muchos de los lactantes con fiebre y una
fontanela abombada tienen enfermedades benignas y
autolimitadas.
Se han descripto múltiples etiologías asociadas con fiebre
y fontanela abombada además de la meningitis
bacteriana: meningitis aséptica, roséola infantum,
mononucleosis, malaria cerebral, shigelosis, enfermedad
de Lyme, mastoiditis, cisticercosis, poliomielitis, efecto de
la vacuna DPT y enfermedades virales no específicas,
muchas asociadas a diarrea, síntomas respiratorios o
rash. Desórdenes no febriles que pueden abombar la
fontanela son hidrocefalia, lesiones hipóxico-isquémicas.
Causas muy poco frecuentes son: tumores cerebrales,
endocrinológicas, metabólicas, hipovitaminosis A o revisados, las historias del 96,6% estaban disponibles
intoxicación por aluminio.
No existen estudios grandes sobre el tema. En este
estudio se investigaron 153 lactantes febriles con
fontanela abombada.
Método
Trabajo retrospectivo de cohorte en el que se estudiaron
lactantes admitidos al departamento de pediatría del
Assaf Harrofeh Medical Center. El estudio fue aprobado
por el departamento de ética.
Se incluyeron, lactantes de 3 meses a 18 meses con
fiebre (>= a 38 ºC rectal) y la fontanela abombada, se
excluyeron los menores de 3 meses por los distintos
diagnósticos en este grupo. Las historias clínicas de todos
los lactantes de 3 a 18 meses a los que se les hizo una
punción lumbar desde 1 de Enero de 2000 al 29 de
febrero de 2008 fueron identificadas en la base de datos
computarizada.
Los pacientes fueron revisados en la guardia por un
pediatra de staff o un residente mayor y al subir a la sala
o a la UCIP por otro médico residente.
Se definió como fontanela abombada al abombamiento
observado con el paciente a 30/45ºC por arriba del
hombro.
Meningitis bacteriana se definió con el crecimiento de
bacterias en el líquido cefalorraquídeo. Las asépticas se
definieron con LCR con < 5 células.
Análisis de datos
Se utilizó estadística descriptiva para analizar la población
estudiada. Pacientes con evidencia de infección del SNC
fueron comparados con pacientes sin infección.
El test de Fisher fue usado para variables categóricas y T
Test de Student o Mann-Whitney para las variables
continuas. Se consideró valor de p significativo < 0,05.
Resultados
Se incluyeron 807 lactantes en los 8 años y 2 meses
para revisarlas. La revisión inicial reveló que solo 153
(19,6%) pacientes cumplían los criterios del estudio. Dos
pacientes se incluyeron 2 veces dado que sufrieron 2
episodios de fiebre con fontanela abombada. La
proporción varones/mujeres fue de 100/53, la media de
edad 5,6 (+/- 1,8) el rango 3-11 meses.
Pleocitocis en el líquido cefalorraquídeo fue hallada en
42 casos (27.3%) incluyendo un caso de meningitis
bacteriana (0,6%). Otros LCR fueron normales 103
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(67,3%) y botón hemático sin crecimiento en cultivo en 8
(5,2%). La historia del lactante con meningitis bacteriana
fue positiva para vómitos y decaimiento y en su examen
físico se la describía como séptica y letárgica, el recuento
de blancos mostraba leucopenia (1400) con neutropenia,
presentó un Streptococcus pneumoniae.
Otros diagnósticos fueron meningitis aséptica (26,7%),
infección respiratoria alta (18,3%), enfermedad viral
(15,6%), roseola infantum (8,5%) y otitis media aguda
(6,5%).
Seis lactantes con botón hemático y cultivo negativo,
habían sido tratados previamente con antibióticos (1
tenía citoquímico normal y los otros 4 <1000 leucos con
química normal). Un lactante con 434 elementos/mm3 e
hipoglucorraquia tuvo un echovirus B. Estos lactantes
fueron incluidos en el grupo sin meningitis bacteriana.
El estado general del paciente fue descripto como
excelente en 113 (73,8%), irritable 18 (11,7%), 14
(9,1%) en mal estado y 8 (5,2%) con apariencia séptica.
Ninguno de los lactantes descriptos como en buen estado
general tuvo meningitis bacteriana, 32 tuvieron
meningitis aséptica y 17 tuvieron otra enfermedad
bacteriana (neumonía, pielonefritis, bacteriemia). Estos
17 lactantes tuvieron al ingreso síntomas de enfermedad
bacteriana.
No hubo diferencias al comparar la apariencia, edad,
género, recuento de blancos y proteína C reactiva.
Discusión
En este estudio se observó solo un caso de meningitis
bacteriana en 153 lactantes febriles. La mayoría de los
pacientes estaban en buen estado general y tuvieron
procesos autolimitados. Es una práctica habitual realizar
punción lumbar a los lactantes febriles incluso en buen
estado general para descartar meningitis bacteriana. Otra
postura es realizarla de acuerdo a los signos y síntomas
hallados en el paciente.
Existen pocos estudios publicados sobre lactantes febriles
con fontanela abombada. En nuestro estudio el único
lactante con meningitis y fontanela abombada con fiebre
había sido descripto en mal estado general, séptico y
letárgico. Un total de 113 lactantes fueron descriptos
como en buen estado general.
Podemos implementar la regla del 3 Hanley y concluir
que si examinamos 100 lactantes febriles con fontanela
abombada en buen estado general y ninguno de ellos
tiene meningitis bacteriana el IC95 es de 0% a 3%.
De los 113 pacientes que en buen estado general, 17
tenía infección bacteriana; a pesar de que el foco no era
muy evidente, se pudo realizar el diagnóstico juntando un
buen examen físico y los estudios complementarios (Ej.:
diarrea sanguinolenta, signos de OMA, piuria, recuento
elevado de leucocitos, radiografía de tórax patológica).
A pesar de que algunos médicos consideran indicación
obligatoria la realización de punción lumbar, este
procedimiento es invasivo y puede esta asociado a
efectos adversos (aunque poco frecuentes) como dolor
lumbar, cefalea, infección, sangrado o daño de la médula
espinal o nervios espinales.
Este estudio tiene varias limitaciones. Primero es un
trabajo retrospectivo en un único centro, de todas
maneras es la cohorte más grande de lactantes febriles
con fontanela abombada publicada y no existen trabajos
prospectivos. Segundo la fontanela abombada es un
signo subjetivo y relacionado a la experiencia. De todas
maneras en este estudio todos los pacientes fueron
revisados por médicos con experiencia.
Otra limitación es la ausencia de una escala de
evaluación de la apariencia del paciente. En este estudio
la mayoría de los pacientes fueron revisados por 2
médicos con un intervalo de tiempo entre los dos
exámenes, además la escala de Rochester tiene al estado
general dentro de sus items.
Por último el diagnóstico de enfermedad bacteriana no
fue hecho en base al aislamiento de microorganismos,
sólo por el examen, por lo que algunos de estos cuadros
pueden haber sido virales.
En conclusión en esta cohorte de lactantes febriles con
fontanela abombada solo 1 de 153 presentó una
meningitis bacteriana y ninguno de los que estaban en
buen estado general tuvo meningitis.
Nosotros recomendamos cautelosamente, que en
lactantes febriles con fontanela abombada que aparenten
en buen estado general y en quienes no exista indicación
de comenzar tratamiento antibiótico, es razonable
observar al paciente y esperar para la punción lumbar.
Estudios prospectivos deberán realizarse para confirmar
esta posición.
Traducción: Dra Analía de Cristófano
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