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03 Klinische Psych

Klassifikation

- = Einteilung/Einordnung von Phänomenen, die durch bestimmte gemeinsame


Merkmale charakterisiert sind, in ein nach Klassen geordnetes System
- Taxonomie: Systematische Ordnung nach festen Regeln
- diagnostische Identifikation: Zuordnung von Merkmalen/Individuen zu
diagnostischen Klassen

- Ziele/Nutzen: Beschreibung psychischer Störungen für klinische/wissenschaftliche


Zwecke // erleichterte interdisziplinäre Kommunikation // nachvollziehbare,
überprüfbare (reliable) Ableitung von Diagnosen) // Prognose, Vorhersage //
Institutionelle & Interventionszuweisung bis hin zur Ableitung spezifischer
Interventionen

- Einteilung, Benennung, Erkennung (Diagnose) einer Krankheut unter


verschiedenen Gesichtspunkten:
- Symptomatologie: Art und Konfiguration von Symptomen (auf Ebenen Verhalten,
Kognitionen, Emotionen)
- Zeit und Krankheitsverlauf: Erkrankungsalter, Verlauf (intermittierend, chronisch),
Dauer
- Ätiologische Faktoren: Dispositionen (z.B. genetisch, somatisch, neurobiologisch),
Situationen (z.B. bestimmte Ereignisse)
- Therapieansprechen: „rückwärtsgerichtete“ Klassifikation

- Symptom = Psychopathologisches Zeichen einer Störung à z.B. depressive


Stimmung, Müdigkeit, Wertlosigkeit
- Syndrom = überzufällige Häufung/typisches Muster von Symptomen, die häufig
gemeinsam auftreten; können obligatorisch (z.B. bei Depression: Interessenverlust,
Niedergeschlagenheit) oder fakultativ (z.B. bei Depression: Konzentrationsstörungen,
Appetit) zusammengesetzt sein à z.B. depressives Syndrom
- Diagnosen: setzen sich aus Symptomen, Syndromen und Zusatzkriterien (Zeit,
Verlauf, Schweregrad) zusammen, bezeichnen die eigentliche Störung à z.B.
schwere depressive Episode

Geschichte
- Früher:
- Altes Ägypten / Antikes Griechenland: Beschreibung verschiedener Störungsbilder
(z.B. Melancholie, Hysterie, Alkoholismus)
- Mittelalter: Klassifikation verschiedener Dämonen, die für psychische Krankheiten
verantwortlich seien
- Philippe Pinel: Beginn formale Klassifikation psychischer Störungen nach
biologischem Vorbild
- Emil Kraepelin: Klassifikation Störungen anhand Symptome
- seit 1893: erste Vorläufer heutiges Klassifikationssystem (ICD-1) mittels
Sterbeursachenstatistikregister

- relativ breiter Interpretationsspielraum in Terminologie, unsystematische


Verwendung verschiedener theoretischer Begriffe aus verschiedenen theoretischen
Orientierungen
- wenig explizite Definitionen, viele ungeprüfte theoretische Annahmen (z.B. Neurose
vs. Psychose)
- ungenaue oder fehlende Beschreibung der Dauer, Schwere
- Überschneidungen bei diagnostischen Kriterien
- z.B. ICD-8, seelische Störungen: Neurosen (300.0): Angstneurosen,
Zwangsneurosen, depressive Neurosen
- Folgen: Unzuverlässigkeit (geringe Reliabilität) // keine Übereinstimmung zwischen
Schulen und Ländern // mangende oder fehlende Operationalisierungen
(Messbarkeit) // hohe Stigmatisierungsgefahr // keine sinnvolle Sprache für alle an
Versorgung beteiligten Berufsgruppen // à unzählige Schulen, die Störungen
unterschiedlich diagnostizieren

- Heute:
- Veröffentlichung DSM-III = „Revolution“/Paradigmenwechsel, hat bis heute Bestand

- Ziele & Eigenschaften:


- deskriptiver Ansatz (weg von Theorie): Störungsdefinition durch klinische Merkmale
auf möglichst niedrigem Niveau von Schlussfolgerungen
- detaillierte, systematische Beschreibung + Einführung expliziter inhaltlicher +
zeitlicher Diagnosekriterien (Operationalisierung)
- Ätiologische Neutralität, Betonung offen erfassbarer Verhaltensweisen
- Konzept multipler Diagnosen, Multiaxialität

- Vorteile: für alle Gesundheitsberufe anwendbar und für alle Schulen verbindlich //
hinreichende Reliabilität, Standardisierung // Annehmbarkeit für Praktiker und
Forscher verschiedener theoretischer Orientierungen // Konsens über zuvor
widersprüchlich verwendete Begriffe

- ICD-10 = internationale statistische Klassifikation der Krankheite und verwandter


Gesundheitsprobleme à Herausgeber WHO à Inhalt: sämtliche medizinische
Krankheiten/Störungen
- Aktualisierung erfolgt etwa alle 10-20 Jahre, in langjährigem Expertenkonsensus-
Prozess, Zustimmung sämtlicher Länder notwendig à internationale (auch
politische) Kompromisslösung
- ICD-11 2019 von WHO verabschiedet, tritt ab 2022 in Kraft
- Kodierung F00-F99 = Psychische Störungen und Verhaltensstörungen

- DSM5 = Diagnostischer + statistischer Leitfaden psychischer Störungen à


Herausgeber American Psychiatric Associaton, „Amerikanisches
Klassifikationssystem“ à Inhalt: nur psychische Störungen enthalten
- Grundprinzipien: kategorial, operationalisiert, rein deskriptiv, atheoretisch
- Vorteile: häufig aktueller // stark wissenschafts- und forschungsorientiert // häufig
einen Schritt voraus
- ehemaliges Achsensystem bis DSM-IV-TR:
- Achse I: primäre klinische Störung
- Achse II: Persönlichkeitsstörung
- Achse III: medizinische Krankheitsfaktoren
- Achse IV: psychosoziale und umweltbedingte Probleme
- Achse V: globale Erfassung des Funktionsniveaus

DSM5 vs. ICD-10


- Unterschiede hinsichtlich Diagnosebezeichnungen nur geringfügig, inhahtliche
Unterschiede aber vorhanden
- DSM-V bezieht sich nur auf psychische Störungen
- DSM5 beinhaltet speziellere und genauere diagnostische Kriterien, ist expliziter,
präziser, ausführlicher und „härter“
- DSM5 berücksichtigt geschlechtsspezifische Unterschiede und kulturelle
Besonderheiten (ICD-10 nicht)
- DSM5 für Forschung relevant
- ICD-10 für Abrechnung mit Krankenkassen
- DSM5 als Wegweiser für ICD-10?

Pro/Contra kategoriale Diagnostik


- Pro: bessere Kommunikation durch klar definierte Nomenklatur // sinnvolle
Informationsreduktion // ökonomische Informationsvermittlung // Handlungsanleitung
für praktisches Vorgehen
- Contra: Gefahr Etikettierung // Informationsverlust // Verwechslung Dekription –
Erklärung möglich (Zirkelschlüsse) // Reifikation künstlicher Einheiten (Konstrukte
werden Realität) // Verschleierung von potenziell zu Grunde liegende Dimensionen
(Komorbidität)

Kategoriale vs. dimensionale Klassifikation

- Verteilung depressiver Beschwerden in Bevölkerung anhand DSQ: Skala von 1 (gar


nicht depressiv) – 16+ (depressiv) à Grenzwert 10 ab dem ein Mensch als depressiv
eingeteilt wird
- nur wenige sind „gar nicht depressiv“, viele mit mittleren Werten, einige mit sehr
hohen Werten
- Sensitivität DSQ 92% (Ausmaß, in dem „wahre Fälle erkannt werden)
- Spezifizität aber nur 72% (Ausmaß der korrekten spezifischen Diagnose)
- Depressivitätsskala also nur als sensitives Screening-Instrument

- aktuelles Verständnis beruht auf beidem (kategorial + dimensional), aber verstärkte


Tendenz dimensional
- unbestritten, dass meiste Symptome (auch einige Syndrome und Diagnosen)
latenten dimensionalen Charakter haben
- Nebeneinander von dimensionaler + kategorialer Diagnostik ist auch in klassischer
Medizin häufig (z.B. Hypertonie, Adipositas à dimensionale Messung, kategoriale
Einteilung)
- selten „natürliche“ Grenzen zwischen Gesundheit und Störung, trotzdem lassen
sich dimensionale Konstrukte durchaus sinnvoll + statistisch begründet in kategoriale
Modelle überfürhen
- Vor-/Nachteile beider Ansätze müssen berücksichtigt werden

Diagnostik

- Anwendung: Beschreibung vorliegende Symptomatik psychischer Störung //


Diagnosestellung (ICD-10, DSM5), Behandlungsplanung (Interventionsauswahl, -
zuweisung) // Dokumentation + Evaluation Behandlungsverlauf (adaptive Diagnostik,
Verlaufsdiagnostik) // Dokumentation & Evaluation Behandlungsergebnis
(Qualitätssicherung, Therapieevaluation)
- Arten Diagnostik: Biografische Anamnese, Analyse, Exploration // (Halb-)
Strukturierte Interviews // Selbstbeurteilungsverfahren, -fragebögen //
Fremdbeurteilungsverfahren // Leistungstests

(Halb)-Strukturierte Interviews
- z.B. SCID-5-CV: bezieht sich auf DSM5
- Diagnostische Flussdiagramme (Entscheidungsbäume) zur Differenzialdiagnose:
für Hauptformen psychischer Störungen // helfen, Organisationsform und
hierarchische Struktur von Klassifikationssystemen besser zu verstehen
- z.B. Differenzialdiagnose der Angststörungen

Selbstbeurteilung
- z.B. BDI: 21 Aussagengruppen (z.B. ich bin nicht traurig – ich bin traurig – ich bin
immer traurig und komme nicht davon los – ich bin so traurig dass ich es kaum mehr
ertrage): beantworten wie man sich diese Woche einschließlich heute gefühlt hat
- Ausprägungen üblicherweise ordinal skaliert (Ausprägung 1-4)

Fremdbeurteilung
- z.B. The Hamilton Scales
- Fragbogen über Angehörigen zum Ankreuzen
- vom Aufbau sehr ähnlich wie Selbstbeurteilung

Leistungstests
- z.B. d2 = Aufmerksamkeitsbelastungstest, misst auch Konzentration
- pro Zeile hat man 20 Sekunden um z.B. alle d mit 2 Strichen abzustreichen

Sensitivität & Spezifizität

- Sensitivität: Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich erkrankte Patienten im Test auch


als erkrankt erkannt werden à Quotient aus richtig positiven Testergebnissen /
Summe aus richtig positiven + falsch negativen Testergebnissen
- je höher Sensitivität, desto sicherer wird Erkrankung erfasst
- Spezifizität: Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde im Test auch als gesund
erkannt werden à Quotient aus richtig negativen Testergebnissen / Summe aus
falsch positiven + richtig negativen Testergebnissen
- Optimalfall: Test zu 100% sensitiv und 100% spezifisch à ist aber unrealistisch
- Cut-Off-Werte: ob sie eher sensitiv oder spezifisch gewählt werden hängt von
Fragestellung ab
- Prinzipiell gilt bei Wahl der Cut-Offs: je höher Sensitivität, desto geringer Spezifizität
und andersrum

Komorbidität & Differenzialdiagnostik

- Komorbidität: gleichzeitiges Vorhandensein von zwei oder mehreren diagnostisch


abgrenzbaren Störungsbildern
- Komorbidität mehrfach zulässig, Regelfall in Realität

- Differenzialdiagnostik (Prozess): Störungsbestimmung mehrerer Krankheitsbilder


mit ähnliches Symptomen durch unterschiedliche, abgrenzende Gegenüberstellung
(z.B. Angstsymptomatik)
- Differenzialdiagnose (Klassifikation): Jede der bei der Differenzialdiagnostik
konkurrierenden Diagnosen
Fazit

- Klassifikation und Diagnostik = komplexe Themen


- psychische Störungen keine Entitäten, sondern Konstrukte
- Kriterien + Diagnosen = wissenschaftliche Konsensentscheidungen, werden
fortlaufend entsprechend Wissensstand angepasst, gestrichen, neu hinzugefügt
- Stigmata verbunden mit kategorialer Diagnostik, sind besonders bei psychischen
Störungen Problem
- Menschen sind nicht psychisch gestört, Menschen haben keine psychische
Störung, sondern sie erfüllen die Kriterien für eine psychische Störung
- auch für Therapie hilfreich als Grundsatz: gesunde Distanz zur Problematik //
steigert oder erhält Selbstwert // induziert Optimismus und Hoffnung // fördert
Veränderungsmotivation

- z.B. Homosexualität erst 1987 aus dem DSM3-R gestrichen und 1991 auch aus
dem ICD-10