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05 Klinische Psych

Depressive Störungen

- Affektive Störungen = primär durch depressiven Affekt (niedergeschlagene


Stimmung) und/oder manischen Affekt (gehobene Stimmung) ausgezeichnet + meist
begleitet von Veränderung des allgemeinen Aktivitätsniveaus

Depressive vs. Bipolare Störung


- Depressiv = unipolar à eine oder mehrere depressive Episoden oder „dysthyme“
Symptomatik (Major Depression einzelne Episode, Major Depression rezidivierend,
Dysthyme Störung)
- Bipolar = manisch-depressiv à mindestens eine manische oder sich abwechselnde
manische hypomane und depressive Episoden, bzw. zyklothyme Symptomatik
(Bipolar-I-Störung, Bipolar-II-Störung, Zyklothyme Störung)

Def. Diagnosen
- Major Depression, depressive Episode: 4-5 Depressionssymptome, einschl.
Niedergeschlagenheit, Energielosigkeit oder Interessenverlust, über 2 Wochen
anhaltend
- anhaltende depressive Störung, Dysthymie: Niedergeschlagenheit + mind. 2
Depressionssymptome über mindestens die halbe Zeit von 2 Jahren
- Prämenstruelle dysphorische Störung = affektive Symptome in Woche vor
Menstruation
- Bipolar-I-Störung: mind. 1 manische + 1 depressive Episode in Lebensspanne
- Bipolar-II-Störung: mind 1 hypomane + 1 depressive Episode in Lebensspanne
- Zyklohymie: häufige Stimmungschwankungen über 2 Jahre, ohne hypomane oder
depressive Episoden
- Disruptive Affektregulationsstörung: schwere wiederkehrende Wutausbrüche +
anhaltende gereizte Stimung über mind 1 Jahr, ab 10.Lj.

Trauer vs. Depression:


- Traurigkeit = Grundemotion // meist vorübergehend // schwankend in Abhängigkeit
von unserem Verhalten // lässt sich durch positive Ereignisse unterbrechen // meist
erklärbar
- Depressive Episoden = komplexe Störungen des gesamten menschlichen
Organismus // Störung eines Spektrums von psychischen Funktionen +
Verhaltensweisen

Symptomatik
- Depression hat viele Gesichter
- Emotionale Symptome: Gefühle von Traurigkeit, Niedergeschlagenheit,
Ängstlichkeit, Verzweiflung, Schuld, Schwermut, Reizbarkeit, Leere, Gefühllosigkeit
- Kongitive Symptome: Grüben // Pessimismus // negative Gedanken // Einstellungen
und Zweifel gegenüber sich selbst („Ich bin Versager“), den eigenen Fähigkeiten,
seinem Äußeren, der Umgebung und der Zukunft // Suizidgedanken //
Konzentrationsschwierigkeiten // schwerfälliges Denken
- Physiologisch-vegetative Symptome: Energielosigkeit // Müdigkeit //
Antriebslosigkeit // Weinen // Schlafstörungen // Morgentief // Appetitlosigkeit //
Libidoverlust // innere Unruhe // allgemeine vegetative Beschwerden (z.B.
Magenbeschwerden, Kopfschmerzen)
- Behaviorale/motorische Symptome: Verlangsamte Sprache und Motorik // geringe
Aktivitätsrate // Vermeidung Blickkontakt // Suizidhandlungen // kraftlose, gebeugte,
spannungslose Körperhaltung oder nervöse, zappelige Unruhe // starre,
maskenhafte, traurige Mimik // weinerlich besorgter Gesichtsausdruck
- Primärsymptome à Verlust von Freude und/oder niedergeschlagene Stimmung
häufig
- Gesamtveschwerden à zeigen beträchtliche individuelle Varianz

- Suizidalität bei Depressionen


- 40-80% berichten vereinzelte oder wiederkehrende Gedanken an
Tod/Suizidvorstellungen
- 20-60% Suizidversuche
- 10-15% vollendete Suizide bei schweren rezidivierenden Depressionen
- erhöhtes Suizidrisiko: Depressionen mit psychotischen Merkmalen // gleichzeitiger
Substanzgebrauch // vergangene Suizidversuche // Suizide in der Familie // ältere
Menschen // männliches Geschlecht

Klassifikation
- Kriterien depressive Episode/Major Depression: mind 5 Symptome // mind 2
Wochen // nicht durch körperliche Erkrankung oder Gebrauch von Suchtmitteln //
abzugrenzen von bipolaren affektiven Störungen sowie Trauerreaktionen //
Leidensdruck // es bestand nie zuvor eine manische/hypomane Episode // kann nicht
durch andere Störung erklärt werden

- Dythimie: Depressive Verstimmung über 2 Jahre hinweg über die Hälfte der Zeit //
mind 2 Symptome // kein symptomfreier Zeitraum über 2 Monate // keine (hypo-
)manische Episode oder Zyklothyme Störung im Zeitraum // Leidensdruck // kann
nicht durch andere Störung erklärt werden // nicht durch körperliche Erkrankung oder
Gebrauch von Suchtmitteln

- Kodierung: Major Depression // einzelne rezidivierende Episode


- Zusatzkodierungen für Schweregrad + psychotische Merkmale Remission
- andere Spezifikationen, die auf aktuelle oder letzte Episode zutreffen

- Instrumente
- Depressionsskalen: Selbstbeurteilungsfragebogen Beck-Depressions-Inventar
(BDI) // Fremdbeurteilungsfragebogen Hamilton-Depression-Rating-Scale (HDRS)
- Strukturierte diagnostische Interviews: z.B. Strukturiertes klinisches Interview für
DSM4

Epidemiologie
- depressive Störungen = weltweit häufigste psychische Erkrankungen
- Lebenszeitprävalenz: Männer 7-16% // Frauen 15-26% // Dysthymie ca. 1-5%
- Punktprävalenz: Männer 2-4% // Frauen 4-8%
- Ersterkrankungsalter: Peak zwischen 20-40 Jahre // hohe Streuung von Kindheit bis
ins hohe Alter
- Risikofaktoren: Alter // Geschlecht // sozioökonomischer Status (niedrig) // hohe
soziale Unterstützung // Alleinerziehend // Arbeitslosigkeit // Wohnregion
Westdeutschland

Störungsverlauf
- Verlauf variabel: Länge, Symptomstäre,
Spontanremission
- ca. 1/3 unipolar, 1/3 rezidivierend, 1/3
chronisch
- niedrige Remissionsrate Assoziationen:
lange Dauert der aktuellen Episode,
psychotische Merkmale, ausgeprägte
Angstsymptome, Persönlichkeitsstörungen,
Schweregrad depressive Symptomatik
- mit zunehmender Anzahl bereits
aufgetretener Episoden einer Major
Depression stiegt Wahrscheinlichkeit für
weitere Episoden (1 abgelaufene Episode à
60%, 2 Episoden à 70%, 3 Episoden à
90%)

Biologische Faktoren
- Heriabilität eher moderat (30-50%), für schwere Depressionen höher
- viele Einzel-Nukleotid-Polymorphismen (SNP) mit Depressionen assoziiert,
Evidenzlage jedoch unklar
- kein „Depressionsgen“ oder „das SNP“ à multivariate polygenetische Vererbung
- kritische/stressige Lebensereignisse begünstigen Depression //
Serotonintransportergen reagiert empfindlicher auf diese Stressoren (Studie
allerdings stark kritisiert)

- erhöhter Cortisolspiegel bei Patienten mit Depressionen


- Hyperaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-
Achse) à triggert Ausschüttung von Cortisol

- Neurotransmitterhypothese: Annahme von gestörten Neurotransmittersystemen bei


Depressionen
- besonders reduzierte Aktivität und Spiegel von Serotonin, Noradrenalin, Dopamin
diskutiert
- Tryptophan-Reduzierung (Vorläufer Serotonin) à depressive Symptome bei
Personen, die schon einmal depressiv waren oder depressive Angehörige haben
- Hypothese: Dichte der Serotoninrezeptoren bei depressionsanfälligen Personen
vermindert à daher bei niedrigem Serotoninspiegel schneller depressive Symptome
- Neurotransmitter-Hypothesen nicht ganz geklärt: ob affektive Störungen mit
Zuviel/Zuwenig an Neurotransmittern zusammenhängen
- man geht davon aus, dass die Rezeptoren, die auf Neurotransmitter im
synaptischen Spalt reagieren, bei affektiv erkrankten Personen verändert sind

- Hirnarreale: hirnstrukturelle + hirnfunktionelle Veränderungen des limbischen


Systems (z.B. Amygdala, Hippocampus), Thalamus und präfrontalen neuronalen
Netzwerken à zuständig für Emotionsverarbeitung und -regulation
- hirnstrukturelle + hirnfunktionelle Veränderung mesolimbisches System (z.B.
ventrales Striatum, Nc. Accumbens) à zuständig für Belohnungsverarbeitung und
Belohnungsreiz-Orientierung

Ätiologie
- Bio-Psycho-Soziales-Modell: Biologische, Psychische und soziale Faktoren
bedingen Vulnerabilität und somit Depressionen, beeinflussen sich wechselseitig
- Bio: (Epi-)Genetik // Geschlecht // Somatische Faktoren // Hirnfunktion & -struktur //
Neurotransmitter
- Psycho: Niedriger Selbstwert // Ineffektives Coping & Bewältigung // Negativer
Denk- & Attributionsstil // Neurotizismus // Ruminationsstil
- Sozial: Trauma & Misshandlung // soziale Isolation // soziale Unterstütung //
sozioökonomischer Status // Verlust einer nahestehenden Person

- Integrationsmodell: siehe VL 2

Modelle: Psychologische
Depressionstheorien
- Verstärker-Verlust-Theorie (Lewinsohn)
- Potentiell verstärkende Ereignisse,
geringe Erreichbarkeit von Verstärkung in
der Umgebung (z.B. durch Armut) sowie
instrumentelles Verhalten der Person
führen zu niedriger Rate an positiver
Verstärkung und somit Depression
- Depression à kurzfristige soziale
Verstärkung (Sympathie, Interesse,
Anteilnahme), aber lanfristig soziale
Vermeidung à dadurch wieder niedrige
Rate an positiver Verstärkung à
unterstützt Depression

- Modell der dysfunktionalen Kognitionen


und Schemata (Beck)
- Ereignisse (extern, intern) + dysfunktionale Grundannahmen, rigide Schemata und
negative kognitive Stile führen zu automatischen Gedanken
- automatische Gedanken: absolutistisch,
verallgemeinernd, verzerrt, unlogisch,
unangemessen
- dadurch wird wiederum Depression
ausgelöst
- kognitive Fehler durch automatische
Gedanken: z.B. voreilige Schlüsse,
Gedankenlesen (man ist überzeugt zu
wissen, was die anderen negatives über
einen Denken), Katastrophieren, Übergeneralisierung, Tunnelblick (man betrachtet
nur negative Seiten eines Ereignisses), Abwehr des Positiven, Alles-oder-Nichts-
Denken, Über-/Untertreibung

- Modell der erlernten Hilflosigkeit (Seligman)


- Shuttle-Box-Experimente mit Hunden: 3 Gruppen: 1- Elektroschocks können durch
Drücken einer Taste eliminiert werden (wird gelernt) // 2- hat jeweils ein Mitglied aus
Gruppe 1 gegenüber, kann aber Schocks nicht kontrollieren // 3- kein Vortraining
durch Elektroschocks
- Test: vortrainierte Hunde in Flucht-Vermeidungs-Box (Shuttle-Box) à können über
Barriere springen um unangenehmen Reiz zu entgehen
- Ergebnis: Gruppe 1 versucht sich zu helfen und springt // Gruppe 2 unternimmt
nichts (oder erst nach längerer Zeit) à hat schon im Vortraining nicht gelernt, sich zu
helfen
- Gruppe 2 zeigte depressionsähnliche Symptome: passives Ertragen der Schocks,
stehen bleiben, sich hinlegen, winseln,
Gewichtsabnahme
- also: nicht Schock selbst verursacht
Hilflosigkeit, sondern die Erfahrung
den Schock nicht kontrollieren zu
können

- daraus ergibt sich: optimistischer vs.


depressiver Attributionsstil auf 3
Ebenen: Stabilität, Globalität,
Internalität
- optimistischer Attributionsstil à keine
Depression, Coping, Selbstwert
- depressiver Attributionsstil à Depression
- z.B. schlechtes Prüfungsergebnis: Stabilität: temporär vs stabil (Es war ein
schlechter Tag vs. Ich werde nächstes mal wieder versagen) // Globalität: spezifisch
vs global (Dafür kann ich andere Fächer sehr gut vs. Ich bekomme nichts richtig hin)
// Internalität: external vs internal (Der Prüfer mochte mich nicht vs Ich bin schuld)

Therapie
- Medikation: pharmakologische Theorien gehen davon aus, dass Depressionen mit
Transmittersystem assoziiert
- unterschiedliche Antidepressive setzen an unterschiedlichen
Neurotransmittersystemen an à daher auch unterschiedliche Nebenwirkungen
- genaue Wirkmechanismen unzureichend verstanden

- Elektrokonvulsionstherapie (EKT): effektive Therapieform bei schweren,


therapiefraktären Depressionen (50-70%)
- Auslösen von Krampfanfällen (neuronale Übererregung) mittels Stromimpulsen
- Durchführung: 6-18 Behandlungen, meist stationär // 2-3x pro Woche // unter
Vollnarkose und Gabe eines Muskelrelaxans // Nebenwirkungen meist temporär
(Gedächtnisverlust, Kopfschmerzen, Schwindel

- Tiefe Hirnstimulation („Hirnschrittmacher“) = neurochirurgisches Verfahren:


Elektroden werden in zu beeinflussende Hirnregion implantiert du mit einem
Impulsgeber verbunden (meist unter dem Schlüsselbein)
- Elektrode wird an bestimmten Arealen des Gehirns implantiert und beeinflusst
Aktivität der dort vorhandenen Neuronen durch hochfrequente Reize
- noch experimentelles Stadium, aber schon gute Wirksamkeit (ca. 50%)
- nur wenige Studien mit geringen Probandenzahlen

- Psychotherapie (KVT) = strukturierte, problemorientierte Psychotherapie


- zwischen 10 (leichtere Depressionen ) bis 45 (schwere Depressionen) Sitzungen
verteilt auf 3-12 Monate
- bei rezidivierenden, chronifizierten und komplexen Depressionen, sowie bei
Komorbidität werden auch längere Behandlungszeiträume (60 Sitzungen) empfohlen

- Inhalte KVT:
- Diagnostik, Aufbau therapeutische Beziehung, Psychoedukation, individuelle
Modelle, Therapieziele
- Aktivitätsaufbau: Förderung positiver Aktivitäten, Reduktion belastender Aktivitäten
(leitet sich aus verstärkungstheoretischen Ansatz von Lewinsohn ab)
- Kognitionsveränderungen: Veränderung negativer, dysfunktionaler Denkmuster
(nach Beck, Seligman) à ABC-Modell nach Ellis: Auslöser (konkrete Situation //
Bewertung (automatische Gedanken) // Consequence (negative Gefühle und
Verhalten)
- Phasen der kognitiven Umstrukturierung: Vermittlung des kognitiven Modells (z.B.
mithilfe ABC-Modells, Zusammenhang zwischen Gefühlen-Verhalten-Gedanken,...) //
Identifikation dysfunktionaler Kognitionen // Infragestellen dysfunktionaler
Kognitionen // Erarbeiten funktionaler, zielführender Kognitionen // Einüben
funktionaler, zielführender Kognitionen
- Kongitionsveränderungen z.B. anhand eines Gedankenprotokolls festhalten
- Stabilisierung und Rückfallprophylaxe: Erprobung und Übung des Gelernten im
Alltag // Therapieende: Wiederholung erlernter Techniken, Erarbeitung der
Zielerreichung // Kurz- und langfristige Ziele nach der Therapie // Rückfallprophylaxe:
Vorbereitung des Patienten auf potentielle Belastungen oder Krisen mit bekannten
Techniken // frühzeitiges Erkennen und Entgegensteuern von Auslösern und ersten
Symptomen

- andere Psychotherapeutische Ansätze (neuere):


- Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) à speziell für
chronische Depressionen
- Achtsamkeits- und Akzeptanzbasierte Therapie: Achtsamkeit = Aufmerksamkeit
absichtsvoll und nicht wertend auf das bewusste Erleben des aktuellen Augenblicks
// Akteptanz = Ereignisse oder Situationen aktiv und offen aufnehmen // z.B.
„Mindfulness-Based Cognitive Therapy“ (Segal)
- Interpersonelle Therapien: manualisierte psychodynamische Therapie mit
verhaltenstherapeutischen Komponenten à fokussiert auf die alltägliche Interaktion
zwischen der depressiven Person und ihrer sozialen Umgebung
- Wahl der Therapierichtung und –strategie muss auf die individuellen
Gegebenheiten jedes einzelnen Patienten, seine Depressionsproblematik, den
Störungsverlauf und das Krankheitsstadium abgestimmt werden!

Zusammenfassung Therapien
- Wirksamkeit (Evidenzgrad A):
- leichte Depressionen: ambulante KVT als Individualtherapie unter ambulanten
Rahmenbedingungen
- mittelgradige Depressionen: ambulante KVT und/oder Psychopharmakotherapie à
vergleichbare Effekte wie Antidepressiva-Therapie, wenn sich von erfahrenen
Therapeuten durchgeführt wird
- (sehr) schwere Depressionen: Kombinationsbehandlung aus Pharmako- und
Psychotherapie (keine Monotherapie)

- Richtlinien:
- in Kombinationsbehandlung von Antidepressiva mit einer KVT brechen weniger
Patienten Therapie ab, nehmen Medikamente zuverlässiger ein und zeigen
deutlichste Besserungsraten
- Kombinationstherapie mit einer KVT ist längerfristig einer Monotherapie mit
Antidepressiva überlegen
- KVT als Erhaltungstherapie im Anschluss an eine erfolgreiche medikamentöse oder
psychotherapeutische Akutbehandlung reduziert langfristig das Rückfallrisiko und
senkt Rückfallrate