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08 Klinische Psych

Zwangsstörungen

Symptomatik

- Zwangsgedanken: Wiederholte Gedanken/Impulse/Bilder // erlebt als: aufdringlich,


abstoßend, unsinnig, schwer zu verscheuchen // gegen den Willen (Intrusionen) //
verursachen Unbehagen + Angst // oft unvereinbar mit eigener Persönlichkeit oder
moralischen Vorstellungen // verursachen Drang zu neutralisieren (durch verdeckte /
offene Zwangshandlungen)
- Zwangshandlungen: Versuch Zwangsgedanken entgegen zu wirken // Ausführung
stereotyp nach idiosynkratischen Regeln // absichtlich und wiederholt // Ausführung
um Katastrophe zu verhindern oder Angst/Anspannung zu verringern // evtl Einbezug
mehrerer Sinnesmodalitäten // kurzfristige Erleichterung durch Handlungsausführung
// offenes Verhalten oder kognitive Ebene

- Bsp. Verunreinigung / Kontamination: Galube, dass durch Kontakt mit als gefährlich
betrachteten Substanzen (z.B. Schmutz, Keime, Urin) Schaden erlitten wird
- Zwangsgedanken: „Kamm des Friseurs war mit Aidsvirus infiziert“
- Zwangshandlung: Hände + Haare waschen, Arzt aufsuchen, Körper auf
Aidssymptome untersuchen, alles sterilisieren, Personen/Gegenstände meiden, die
mit Friseur in Kontakt warne
- Bsp. Sterben & Tod einer Person
- Zwangsgedanken: „Mein Partner könnte tot sein“
- Zwangshandlung: Vorstellung der Person als lebendig
- Bsp. Religion, blasphemische Gedanken, religiöse Zweifel
- Zwangsgedanken: Ich werde meine Speisen dem Teufel anbieten
- Zwangshandlungen: Gebete, Aufsuchen religiöser Hilfe, Gott als Ausgleich etwas
anderes anbieten
- Bsp. Ordnung/Symmetrie: Dinge müssen am richtigen Platz sein, Handlungen
müssen auf die richtige Art ausgeführt werden (bestimmtes Muster oder bestimmte
Häufigkeit)
- Zwangsgedanken: Wenn ich meine Zähne nicht auf die richtige Art und Weise
putze, muss ich nochmal von vorne anfangen, so lange bis ich es richtig mache“
- Zwangshandlungen: Wiederholung einer Handlung mit der „korrekten“ Häufigkeit
oder bis es sich „richtig“ anfühlt

- Kontinuum Normale Intrusionen/Rituale ßà Zwangsgedanken


- gibt auch normale Verhaltensweisen (z.B. checken, ob man Tickets wirklich
eingepackt hat, ob man wirklich abgeschlossen hat, etc.)

Klassifikation & Diagnostik

- Zwangsstörung nach DSM5


- Zwangsgedanken = immer wiederkehrende, anhaltende Gedanken, Impulse oder
Vorstelungen, die im Krankheitsverlauf mindestens zeitweilig als aufdringlich und
ungewollt empfunden werden und die meist Angst/Unbehagen hervorrufen // Person
versucht, Gedanken/Impulse/Vorstellungen zu ignorieren oder unterdrücken oder
mithilfe von Handlungen neutralisieren (z.B. Ausführung der Zwangshandlung)
- Zwangshandlungen = widerholte Verhaltensweisen (z.B. Händewaschen, Ordnen,
Kontrollieren) oder mentale Handlungen (z.B. Beten, Zählen, Wörter lautlos
wiederholen), zu denen sich Person durch Zwangsgedanken oder aufgrund streng zu
befolgender Regeln gezwungen fühlt // dienen dazu, Angst/Unbehagen zu
verhindern/reduzieren oder gefürchtete Ereignisse vorzubeugen // stehen nicht in
realistischem Bezug zu dem was sie zu neutralisieren oder verhindern versuchen à
sind deutlich übertrieben

- Kriterien:
- Zwangsgedanken/-handlungen sind zeitintensiv (beanspruchen mind 1h pro Tag)
oder verursachen Leidensdruck / Beeinträchtigungen in Lebensführung
- Entstehung durch direkten Substanzkonsum/medizinischen Krankheitsfaktor
ausgeschlossen
- Störungsbild kann nicht besser durch Vorliegen einer anderen psychischen Störung
erklärt werden

- Bestimme ob:
- mit guter/angemessener Einsicht: Person erkennt, dass zwangsbezogene
Überzeugungen definitiv/wahrscheinlich/möglicherweise nicht zutreffen
- mit wenig Einsicht: Person denkt, dass zwangsbezogene Überzeugungen
wahrscheinlich zutreffen
- mit fehlender Einsicht / Wahnhafte Überzeugungen: Person ist vollkommen
überzeugt, dass zwangsbezogene Überzeugungen zutreffen
- Tic-bezogen: Person weist gegenwärtig oder in Vorgeschichte auf Tic-Störung auf

- Instrumente:
- Fragebogen: Yale-Brown-Obsessive-Compulsive-Scale (Y-BOCS) // Hamburger
Zwangsinventar (HZI) // Obsessive-Compulsive-Inventory-Revised (OCI-R) //
Obsessive-Beliefs-Questionnaire (OBQ)
- Strukturiertes klinisches Interview für DSM5 (SKID)

Epidemiologie

- 1-Jahres-Prävalenz Deutschland: 3,6% à vierthäufigste psychische Störung (nach


Phobien, Depression, Sucht)
- Kulturübergreifend vertreten
- Frauen & Männer ca. gleich häufig
- Geschlechtsspezifische Unterschiede in der Art der Zwänge: Männer à reine
Zwangsgedanken // Frauen à Waschzwänge
- ca. 50% Betroffene leben ohne Partner

- Untergruppenverteilung:
- 48% Kontrollzwänge, 25% Wasch- und Kontrollzwänge, 21% Waschzwänge, 12%
Zwangsgedanken

- Multinationaler Vergleich:
- häufigste Prävalenz: Puerto Rico, Kanada, Neuseeland
- niedrigste Prävalenz: Taiwan

- Verlauf & Komorbidität:


- Beginn: schwierig zu sagen, weil Aufsuchen einer Behandlung oft erst nach 7-10
Jahren // Waschzwänge eher akuter Beginn // Kontrollzwänge eher schleichender
Beginn
- Mittleres Erkrankungsalter: 22,5 (Männer 5 Jahre früher, Frauen 5 Jahre später)
- sehr selten Spontanremissionen
- meist chronischer Verlauf
- hohe Komorbidität Depressionen, Angststörungen, Alkohol,
Medikamentenmissbrauch

- häufigste Einbußen der Lebensqualität für Erkrankte: verringerter Selbstwert (92%),


beeinträchtigte familiäre Beziehungen (73%), schlechtere berufliche Karriere (66%),
weniger Freunde (62%)

Ätiologie und Störungsmodell

- Risikofaktoren:
- Genetische / Biophsycho-physiologische Faktoren: Hereditäre Komponente
vorhanden // Serotoninhypothese // Dysfunktionaler kortiko-striato-thalamo-kortikaler
Regelkreis
- Familiäre / Entwicklungsfaktoren: Modelllernen // erhöhte
Verantwortungsübernahme // Entwicklungspsychologische Übergänge: Abhängigkeit
vs. Autonomie // Überbehütetes Verhalten der Eltern
- Persönlichkeit: hohe Ängstlichkeit // Starkes Kontrollbedürfnis, Rigidität // hoher
Anspruch, Perfektionismus

- Genetik:
- verwandte 1. Grades eines Index-Zwangspatienten 15faches erhöhtes Risiko für
Zwangsstörung
- Übereinstimmung Zwangssymptome eineiige Zwillinge 87% (47% zweieiig) à
fraglich, inwieweit Umweltfaktoren auch Einfluss haben
- Befunde zu polygenetischen Einflüssen noch sehr heterogen (z.B.
Serotonontransportergen-Polymorphismus)

- Neurochemie:
- Serotoninhypothese: gestörtes Serotonin-Transmittersystem à hoher
Wirkungsgrad von selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) à Gabe
von Antagonisten à Verstärkung Zwangssymptomatik
- Bedeutsame Beteiligung auch anderer Neurotransmitter wahrscheinlich:
Dopaminerge Überaktivität // Dysbalance exzitatorisches Glutamat- und
inhibitorisches GABA-System innerhalb kortika-striato-thalamo-kortikalen
Regelkreises

- Neuroanatomie:
- Dysfunktionaler kortiko-striato-
thalamo-kortikaler Regelkreis
(siehe Abb.): Ungleichgewicht
zwischen direktem und
indirektem Pfad zugunsten des
direkten Pfads à führt zu
übermäßiger Erregung
Thalamus à fördert obsessive
Sorgen um Gewalt, Hygiene,
Ordnung, Sexualität usw. und heftet die Aufmerksamkeit darauf
- Kognitiv-behaviorales Störungsmodell (Salkovskis)
- siehe Abb.

- Erklärung:
- Intrusionen: normale aufdringliche Gedanken: Inhalt der Intrusionen zwischen
Zwangspatienten und Gesunden unterscheidet sich nicht // Unterschied liegt in
Quantität + Bewertung des Gedanken
- Überbewertung/Fehlinterpretation: Personen mit Zwangsstörungen à Interpretation
auf dysfunktionale Weise à Beimessen einer besonderen Bedeutung
- dysfunktionale Grundüberzeugungen: Bedeutsamkeit der Gedanken wird
überschätzt // Notwendigkeit der Kontrolle der Gedanken // Perfektionismus //
überhöhte subjektive Verantwortlichkeit // Gefahrenüberschätzung //
Unsicherheitsintoleranz
- Kontraproduktive Strategien: z.B. Vermeiden von Intrusionen auslösender
Situationen
- Neutralisieren: z.B. behaviorale & kognitive Neutralisierungsstrategien
(Zwangshandlungen)
- verzerrte Aufmerksamkeit: Intrusionen rücken immer mehr in den Mittelpunkt der
Aufmerksamkeit
- Emotionale Veränderungen: z.B. Angst, Ekel, Unbehagen, Depression,
Anspannung

Therapie

- Medikation:
- Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI): z.B. Citalopram, Fluoxetin,
Sertralin // besonders bei reinen Zwangsgedanken und gravierender Komorbidität mit
Depression à aber verzögerter Wirkungseintritt // keine vollständige Reduktion der
Problemaktik // bei Absetzen 80-100% zurückkehren der Symptomatik à deshalb:
Kombi mit kognitiver Verhaltenstherapie nötig
- Anxiolytika (Benzodiazepine) nicht empfohlen
- Neuroleptika: eher nur bei gravierenden stereotypen Ritualen & Komorbidität mit
neuropsychologischen Auffälligkeiten (z.B. Tics)
- Nichtansprechquote >30% à ungünstiges Ansprechen auf serotonerge
Medikamente

- Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)


- Ablauf: 1. Klärung von Eingangsbedingungen & Struktur der Therapie // 2.
Motivationale Aspekte + therapeutische Beziehung // 3. Präzise Verhaltens- und
Bedingungsanalyse // 4. Klärung Ziele // 5. Konkrete Durchführung Therapie +
Evaluation
- Prinzip „Konfrontation“ unverzichtbar bei Zwangsstörungen
- Konfrontation & Reaktionsverhinderung: Konfrontation mit vermiedenen Situationen
oder gefürchteten Reizen // Identifikation und Modifikation der Interpretationen, die
Patient macht // ebenso entscheidend: Unterbindung Zwangshandlungen +
neutralisierendes Verhalten
- Bsp. Reinigungszwang: Exposition mit „Schmutz“ ohne anschließende Säuberung
- also: Vermittlung plausibles Modell // Klärung Problem // Veränderung der
Bewertungen // Unterdrückung von Gedanken // Veränderung der Beliefs betreffend
Verantwortung und Schuld

- weitere Ansätze:
- analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie: Grundidee =
Zwangssymptome dienen der Angstregulation // Betonung innerpsychischer Konflikte
und der Bedeutsamkeit der therapeutischen Beziehung // Biografische und
persönlichkeitsstrukturelle Faktoren spielen Rolle
- Gesprächspsychotherapie: große Ähnlichkeiten zu verhaltenstherapeutischen
Vorgehensweisen // Vermittlung der Bereitschaft, für das Ziel der Veränderung
Risiken einzugehen à Motivation zur Konfrontation
- Systemische Therapie

- Effektivität der Behandlungen


- für VT, KT und KVT keine Wirksamkeitsunterschiede: erste Wahl =
störungsspezifische KVT, einschließlich Konfrontation und Reaktionsverhinderung //
auch im Gruppensetting wirksam
- Medikamentös: SSRI als Strategie der Wahl // Kombination mit konsequenten
verhaltenstherapeutischen Maßnahmen empfohlen // Monotherapie nur in
bestimmten Fällen indiziert
- psychoanalytisch oder tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie: kein konkreter
Effektivitätsnachweis // aber: psychoanalytische Erklärungen hinsichtlich der
Entwicklung und Dynamik der Zwangsstörung finden Anwendung in kognitiven
Therapieansätzen