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09 Klinische Psych

Posttraumatische Belastungsstörung

- Trauma = Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod, ernsthafter


Verletzung oder sexueller Gewalt
- Arten: direktes Erleben traumatisches Erlebnis // Zeuge sein, dass Ereignis jmnd
zustößt // Erfahren, dass Familienmitglied oder engen Freund Ereignis zugestoßen
ist // wiederholte oder extreme Konfrontation mit aversives Details traumatischer
Ereignisse (z.B. Ersthelfer, Polizisten,...)

- Beispiele...
- Man-made disasters: sexuelle oder körperliche Misshandlung in Kindheit //
Vergewaltigung // körperlicher Angriff // Kriegserlebnisse // zivile Gewalterlebnisse
(z.B. Geiselnahme) // Folter und politische Inhaftierung // Völkermord
- Katastrophen/Unfälle: Verkehrsunfälle // Arbeitsunfälle // Naturkatastrophen //
technische Katastrophen (z.B. Nuklearkatastrophe)
- Andere: Lebensgefährliche Erkrankung // Herzinfarkt // Operation unter
vollständiger Narkose // gefährlich verlaufende Kindsgeburt // Beobachtung von
Traumata bei anderen

Symptomatik

- Intrusives Wiedererleben:
- spontan auftretende, auslöser-abhängige, ungewollte Erinnerungen an Aspekte der
Traumatisierung (auch Albträume), die mit traumatischer Erfahrung in Verbindung
stehen
- kurze sensorische Fragmente des Traumas, mit Gefühl der aktuellen Bedrohung
- kein Bewusstsein, dass man sich an etwas Vergangenes erinnert (wie bei normalen
Erinnerungen „mentales Zeitreisen“), sondern Eindruck, dass Ereignis sich in diesem
Augenblick wiederholt
- Flashbacks: intrusive Erinnerungen, die von dissoziativen Symptomen begleitet
werden // zeitliche + örtliche Orientierung verloren // Wahrnehmung der Erinnerung
als aktuelle Realität

- Dissoziation:
- Depersonalisation: sich selbst als unwirklich fühlen, „out of body“-Erfahrung, „Das
geschieht nicht mir“
- Derealisation: Gefühl, die Welt um einen herum ist unwirklich, „Die Dinge sind nicht
real, das ist nur ein Traum“
- Abschwächung emotionales Erleben + emotionale Intensität
- erlaubt Flucht aus Situation, aus der es kein tatsächliches Entkommen gibt

Klassifikation + Diagnostik

- nach DSM5:
- Konfrontation mit Trauma
- Symptome des Wiedererlebens (mind. 1): Intrusive Erinnerungen // Albträume //
dissoziative Reaktionen (Flashbacks) // starke emotionale Reaktion auf
Erinnerungsreize // starke physiologische Reaktion auf Erinnerungsreize
- Symptome des Vermeidens (mind. 1): Vermeidung von Erinnerungen, Gedanken,
Gefühlen // Vermeidung von äußeren Erinnerungsreizen/Situationen
- Veränderungen in Kognitionen und/oder Emotionen (mind. 2): Erinnerungslücken //
negative Überzeugungen über Selbst, andere oder Welt // übertriebene
Schuldkognitionen // persistierende negative Emotion // Interessenverlust //
abgeschnitten oder distanziert von anderen Menschen // Unfähigkeit positive Gefühle
zu erleben
- Symptome erhöhten Arousals (mind. 2): Ärger // rücksichtsloses oder
selbstverletzendes Verhalten // Hypervigilanz // übertriebene Schreckreaktion //
Konzentrationsprobleme // Schlafstörungen
- Dauer mind. 1 Monat
- klinisch bedeutsames Leiden oder Beeinträchtigung
- Ausschluss substanzinduziert oder medizinischer Krankheitsfaktor

- Differenzialdiagnostik:
- Anpassungsstörung: entscheidende Lebensveränderungen/Stressoren von weniger
katastrophalem Ausmaß (z.B. Trauerfall, Trennung, Arbeitsplatzverlust) oder
Kriterien der PTBS nach traumatischem Stressor nicht ganz erfüllt
- Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung: Lang anhaltendes,
wiederholtes Trauma (z.B. Gefangenschaft, Folter, Geiselnahme, wiederholte
sexuelle Kindesmisshandlung), das zu stabilen Persönlichkeitsveränderungen führt,
seit mind. 2 Jahren
- Akute Belastungsreaktion: Symptome wie bei PTBS, unmittelbar nach Erleben
eines Traumas // Unterschied zu echter PTBS = kürzere Dauer (mind. 3 Tage, max.
1 Monat)
- Erleben Trauma = notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für PTBS (gibt
auch andere Traumafolgestörungen, z.B. Depression)

- Instrumente:
- Strukturierte Interviews: strukturiertes klinisches Interview für DSM (SKID-I) //
Clinican Administered PTSD Scale (CAPS)
- Fragebögen: Posttraumativ Stress Diagnostic Scale (PDS) // Posttraumatic Stress
Disorder Checklist (PCL-5)

Epidemiologie

- Prävalenz traumatisches Ereignis: Männer 60-80% // Frauen 50-75%


- Risiko PTBS nach traumatischem Erlebnis: Männer 8% // Frauen 20%
- Lebenszeitprävalenz PTBS Deutschland: 1-2% (1 Mann : 2 Frauen)

- Verlauf:
- Symptome meist direkt nach Erleben des Traumas
- chronischer Verlauf ca. 1/3 der Personen
- Spontanremissionsrate im ersten Jahr ca. 30%
- Verkürzung Erkrankungsdauer durch Psychotherapie
- trotzdem 50% auch nach zwei Jahren nicht remittiert
- längere Erkrankungsdauer + schlechtere Remissionswahrscheinlichkeit für:
Kindheitstraumata, Gewalterfahrung, anfänglich schwere Symptome, komorbide
affektive oder Angsterkrankung

- Komorbidität:
- ca. 80% PTBS-Patienten mit mind.1 weiteren psychischen Erkrankung
- am häufigsten: Affektive Störungen, Substanzbezogene Störungen, Angststörungen
- 1/3 bereits vor dem Trauma weitere psychische Störung (primäre Komorbidität),
dadurch erhöhte Vulnerabilität für Entwicklung PTBS
- bei ca. 2/3 sekundäre Komorbidität (weitere psychische Störungen erscheinen erst
danach)
- PTBS erhöht Risiko von somatischen Beschwerden

Biologische Faktoren

- Genetik: ca. 30%


- trotzdem eher Gen-Umwelt-Interkation
- mit PTBS assoziiert: Genpolymorphismen des monoaminergen Systems
(besonders serotonerges + dopaminerges System) und Genvarianten, die für HPA-
Achse zuständig sind
- Epigenetische Veränderungen bei PTBS

- Neuroendokrine Faktoren:
- Dysfunktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-
Achse)
- „Hypotkortisolismus“
- Paradox des erhöhten Kortikotropin-Releasing-Hormon-Spiegels bei erniedrigte
Kortisolspiegel // geringer basaler Kortisolspiegel wahrscheinlich physiologische
Adaption der HPA-Achse bei chronischem Stress
- Unterschied HPA-Profil zu Gesunden, zu chronisch Belasteten und zu Depression
- Gesteigerte Aktivität im noradrenergen System: möglicherweise biologischer
Indikator für erhöhtes Arousal sowie Intrusionen

- Psychophysiologie:
- erhöhtes autonomes Arousal (erhöhte elektrodermale Aktivität, Herzrate, blutdruck),
abnorme Schreckreaktion
- langsamere Habituation an wiederholte (besonders traumarelevante) Reize:
reduzierte Fähigkeit, intensive aber redundante Stimuli einzuordnen und zu
regulieren
- Veränderungen in evozierten Potenzialen (EEG-Aktivität): Schwierigkeiten
zwischen relevanten und irrelevanten Stimuli zu diskriminieren // Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen

- Hirnareale:
- Geringeres Hippocampus-Volumen bei PTBS: Konzentrations- und
Aufmerksamkeitsstörungen // kontextuelles Lernen, Traumaverarbeitung // Ursache
oder Folge unklar
- erhöhte Aktivität limbischer Areale (z.B. Amygdala)
- geringere Aktivität präfrontaler und parietaler Areale bei Traumaverarbeitung

Ätiologie

- Risikofaktoren:
- Prä-traumatisch: weibliches Geschlecht // kognitive Verarbeitungskapazität //
vorhergehende psychische Erkrankungen
- Peri-traumatisch: Intoxikation // emotionale und psychophysiologische Rekationen
(Erleben von Todesangst, Sich-Aufgeben, negative Interpretationen des Traumas,
Verlust des Autonomiegefühls, Dissoziation) // Merkmale des Traumas
- Post-traumatisch: soziale und psychische Prozesse, die Bewältigung des Traumas
erleichtern oder erschweren // fehlende soziale Unterstützung // zusätzlicher Stress
in Lebensführung

- Multifaktorielles Rahmenmodell PTBS:


- siehe Abb.

Störungsmodelle

- Emotionsverarbeitungstheorie (Foa & Rothbaum)


(- Abb. Siehe Folie 28)
- PTBS-Symptome = Folge einer fehlenden emotionalen Verarbeitung des
traumatischen Ereignisses
- Erinnerung an Trauma gleich einer kognitiven Struktur/Netzwerk, welches dem
Programm für Flucht und Angriff entspricht („Furchtgedächtnis“)
- Pathologische Furchtstruktur: fehlerhafte Verbindungen zwischen Stimulus,
Reaktions- und Bedeutungselementen (neutraler Stimulus wird mit Angstreaktionen
und dem Attribut „gefährlich“ verknüpft)
- Struktur ist sehr groß und leicht für Abruf verfügbar
- Aufrechterhaltung durch aktives Vermeidungsverhalten: kurzfristig
Reduktion/Ausbleiben der Angstreaktion, aber keine Veränderung der Struktur, weil
korrektive Information nicht eingebunden wird
- Furchtgedächtnis enthält 3 Arten von Informationen: Informationen über erlebtes
Trauma (Stimulus) // Reaktionen der betroffenen Person // Bedeutung der
bedrohlichen Reize und der eigenen Reaktionen
- Duale Repräsentationstheorie (Brewin, Dalgleish, & Joseph)
- Erinnerungen auf 2 Arten im Gedächtnis repräsentiert:
- a) Verbally accessible memory (VAM): intentional abrufbar // für Bewertungen
zugänglich // in narrativer Form repräsentiert // verknüpft mit anderen
autobiographischen Erinnerungen
- b) Situationally accessible memory (SAM): oberflächliche, reizbezogene, direkt mit
Primäremotionen verknüpfte Repräsentation // ohne Bezug auf Bewertung oder
Bedeutung // nicht intentional zugänglich // durch Stimuli abrufbar
- durch eingeschränkte mentale Kapazität während Traumatisierung wird Erlegbtes
bevorzugt in Form von SAM enkodiert, sodass keine verbale Umbewertung
stattfinden kann

- Kognitives Modell der chronischen PTBS (Ehlers & Clark)


- Erweiterung der bisherigen Modelle um kognitive Komponenten
- Interpretationen des Traumas und seiner Konsequenzen = entscheidend für
misslingende emotionale Verarbeitung eines Traumas
- Traumagedächtnis: Trauma wird im Gedächtnis anders als nicht-traumatische
Erfahrungen abgelegt à Eigenschaften des Traumagedächtnisses machen es
unmöglich, das Trauma als etwas zu sehen, das zwar aversiv war, aber nicht
notwendigerweise noch aktuell negative Folgen für das eigene Leben haben muss
- durch Traumagedächtnis + negative Interpretationen à Gefühl der andauernden
gegenwärtigen Bedrohung
- Aufrechterhaltung durch Sicherheits- und Vermeidungsverhalten, kognitive
Vermeidung
- Dysfunktionale Interpretationen des Traumas und seiner Konsequenzen: z.B. „Ich
bin nirgends sicher“, „Alle Menschen sind gefährlich“, „Ich kann mich auf niemanden
verlassen“, „Ich werde nie wieder ein normales Leben führen können“, „Ich habe
mich für immer verändert“, „Es ist meine Schuld, dass es passiert ist“,...

Traumagedächtnis Autobiographische Erinnerungen


• Erinnern nur eingeschränkt • Prozess des Erinnerns bewusst,
bewusst, „hier und jetzt“ „damals und dort“
• Original-Emotionen (Physiologie, • Emotionen weniger stark
Verhalten) • Details haben Kontext
• Details ohne Kontext, nicht • Selten spontan
aktualisiert • Wenn spontan, dann sind Trigger
• Leicht ungewollt auslösbar sehr spezifisch
• Große Spannbreite der Auslöser,
sensorische Ähnlichkeit

- Entstehung Traumagedächtnis:
- ungenügende Elaboration + Einbettung in die Struktur des autobiographischen
Gedächtnisses durch hohen emotionalen Stress während Traumas
- starke assoziative Gedächtnis-Verbindungen: Reize, die vor oder während des
Traumas wahrgenommen wurden, werden mit besonders schwerer Bedrohung des
Selbst assoziiert // Auslöser haben somit hohen Informationsgehalt und ühren zu
starkem Gefühl von Bedrohung und Wiedererleben
- starkes Priming für Reize, die mich Trauma assoziiert sind, sodass diese besonders
leicht bemerkt werden (niedrige Wahrnehmungsschwelle) + schlecht
Reizdiskrimination
- Aufrechterhaltung durch Sicherheits- und Vermeidungsverhalten, kognitive
Vermeidung à Dysfunktionale Copingstrategien
- Traumagedächtnis wird nicht verändert
- negative Interpretationen des Traumas und seiner Konsequenzen können nicht
hinterfragt und modifiziert werden
- Sicherheitsverhalten wirkt kurzfristig angst- und bedrohungsreduzierend, stärkt
Betroffene aber in Überzeugung, dass Strategien sinnvoll sind, um
Bedrohungserleben auszuhalten

Therapie

- Empfehlung nach S3-Leitlinie


- Behandlung erster Wahl = traumafokussierte Psychotherapie: Schwerpunkt =
Verarbeitung der Erinnerung an traumatisches Ereignis und seiner Bedeutung
- nicht nur Psychopharmakotherapie alleine oder primär
- falls Entscheidung doch für Psychopharmakotherapie: Sertralin, Paroxetin,
Venlafaxin
- keine Benzodiazepine

- Traumafokussierte Verfahren = Behandlungsansätze mit Schwerpunkt auf


Verarbeitung der Erinnerung an das traumatische Ereigbnis und/oder seiner
Bedeutung
- Traumafokussierte Kognitive Verhaltenstherapie: große Effektstärken // Prolongierte
Exposition // kogntivie Therapie nach Ehlers & Clark // Imagery Rescripting
- Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): große Effektstärke //
kognitiv-behaviorales Verfahren, das neben konfrontativen und kognitiven Methoden
kontrollierte Augenbewegungen zur Therapie einsetzt

- Nicht-traumafokussierte Verfahren: Hauptaugenmerkt auf Erwerb von Fertigkeiten


der Emotionsregulation, Symptommanagement, Problemlösetechniken
- Stressimpfungstraining
- Stabilisierende Gruppenprogramme
- Debriefing direkt nach traumatischer Erfahrung nicht wirksam
- Psychopharmakotherapie:
- relativ geringe Effektstärken, höhere Abbruchrate (ca. 32%) als Psychotherapie

- Kognitive Verhaltenstherapie (KVT):


- Ziele: Abbau des intrusives Wiedererlebens durch Elaboration und
Kontextualisierung des Traumagedächtnisses // Veränderung der problematischen
Interpretationen des Traumas und/oder seiner Konsequenzen, die das Gefühl der
aktuellen Bedrohung hervorrufen // Abbau dysfunktionaler Verhaltensweisen, mit
denen wahrgenommene aktuelle Bedrohung und Symptome zu kontrollieren
versucht werden
- keine psychologische Interventionen, bevor akute Schockreaktion abgeklungen ist
(lediglich notfallpsychologische Maßnahmen)
- Ablauf:
- Diagnostikphase: Standarddiagnostik + Sozialanamnese (Welche
Vertrauensperson kann während Expositionsphase Unterstützung bieten?) // Aufbau
vertrauensvolle Beziehung (Sicherheit vermitteln, Empathie verbalisieren,
verdeutlichen dass Therapeut schreckliche Details aushalten kann)
- Psychoedukation + vorbereitende Phase: Störungsmodell zu Entstehung und
Aufrechterhaltung // Ableitung Veränderungsschritte
- Traumafokussierte Therapiephase
- Verbesserung Lebensqualität „Das Leben zurück erobern“

- Psychoadukation: Nicht die Reaktionen, sondern das Erlebte ist unnormal


- Normalisierung der Symptome
- Zusammenhang zwischen den Symptomgruppen erklären
- über Merkmale des Traumagedächtnisses informieren
- Rolle der aufrechterhaltenden Faktoren betonen (Interpretationen Trauma und
seine Konsequenze, dysfunktionale Copingstrategien)
- Schlussfolgerung für Behandlung ziehen

- Traumafokussierte Therapiephase: Exposition in sensu / Imaginatives Nacherleben


- bei allen traumafokussierten Interventionen (nur in unterschiedlicher Form,
Wiederholungsanzahl, Intensität)
- Ziele/Funktion: Abbau der Vermeidung // Habituation // Elaboration des
Traumagedächtnisses (kohärentes Narrativ erstellen) // Integration neuer,
aktualisierter Informationen (Kontextualisierung)
- Kontraindikationen: psychotische Vorerkrankung // akute Suizidalität oder
Fremdgefährdung // stark ausgeprägtes selbstverletzendes Verhalten // aktuelle
Bedrohung // keine Erinnerung an traumatisches Erlebnis
- Ereignis wie Film vor inneren Auge ablaufen lassen // chronologische Reihenfolge //
alle Gedanken + Gefühle berücksichtigen // alle Sinnesmodalitäten mit einbeziehen
- Aufgabe Therapeut: unterstützende Bemerkungen, hilfreiche Fragen („Was geht
Ihnen durch den Kopf?“), Tonaufnahme machen, Wiederholung mit
Belastungsprotokollen
- Triggeranalyse: Symptomauslösende Reize identifizieren
- Diskriminationstraining: Einüben, zwischen objektiv bedrohlichen und vermeintlich
bedrohlichen Reizen zu unterschieden
- Exposition in vivo: Exposition mit Reizen, die an Trauma erinnern, aber bisher
vermieden wurden (z.B. Ort des Geschehens, ähnliche Situationen, Aktivitäten,...) //
nur Situationen auswählen, wo keine reale Gefahr besteht // Vorbereitung durch
Triggeranalyse und Diskriminationstraining // möglichst in Begleitung mit
Therapeuten à während Exposition fortwährend Diskrimination zwischen damals
und heute fördern // Ziel: Habituation und Extinktion von Furchtreaktionen, aber auch
Modifikation der Interpretation des Traumas und seiner Konsequenzen (soll helfen,
traumatisches Erlebnis als Teil der Vergangenheit zu akzeptieren)
- Kognitive Therapie: Schuld- und Schamkognitionen // Übergeneralisierung von
Gefahr // Befürchtungen zum zerbrechlichen Selbst // Ungerechtigkeit und Ärger //
Vertrauen
- Identifikation dysfunktionaler Annahmen
- Überprüfung dysfunktionaler Annahmen (z.B. sokratischer Dialog,
Verhaltensexperimente)
- Erarbeiten neuer, hilfreicher Annahmen
- Einbauen neu erarbeiteter Sichtweisen während imaginativem Nacherleben (z.B.
„Heute weiß ich, dass ich noch zu klein war und keine Verantwortung für den
Missbrauch hatte.“)
- Verbesserung der Lebensqualität und Rückfallprophylaxe: Ab Beginn der
Behandlung kontinuierlich helfen, das Leben zurück zu erobern (Wiederaufnahme
positiver, angenehmer Aktivitäten, sozialer Kontakte,...) // Förderung der
Selbstwirksamkeit und sozialen Netzes
- Zusammenfassung des in der Therapie Gelernten
- Vorbereitung auf mögliche Belastungssituationen oder Krisen, die Rückfälle
begünstigen können (z.B. Jahrestage, andere Stressoren, körperliche Krankheit) und
mögliche Strategien, die dann eingesetzt werden können

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