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11 Klinische Psych

Schizophrenie

Symptomatik

- heterogenes Krankheitsbild
- Verlauf schwer vorhersehbar
- DSM5: unter psychotische Störungen
- Psychose = uneinheitlicher Begriff
- ungefähre Def. Psychose: Störung mit erheblichen Veränderungen in
Wahrnehmung, Gedanken und Bewusstsein, ohne Einsicht in pathologischen
Charakter der Veränderungen

- Positivsymptome = alles, was zu einem „gesunden Erleben“ dazukommt


- Wahn, Halluzinationen, Ich-Stlrungen, Desorganisiertes Denken/Sprechweise,
Verhaltensauffälligkeiten (z.B. grob desorganisiertes oder katatones Verhalten)
- Wahn: feste, unverrückbare Überzeugungen, die trotz unbestreitbarer Beweise für
das Gegenteil aufrechterhalten werden // inhaltliche Denkstörung // bizarrer vs. nicht-
bizarrer Wahn (bizarr = eindeutig unmöglich, nicht nachvollziehbar, nicht aus
alltäglichen Erfahrungen ableitbar) // Arten z.B. Verfolgungswahn, Beziehungswahn,
Liebeswahn, Eifersuchtswahn, Größenwahn, Hypochondrischer Wahn
- Halluzinationen: Sinneswahrnehmungen ohne adäquate Stimulation der
entsprechenden sensorischen Kanäle // Arten: akustisch (z.B. Klopfen, Musik,
Stimmen), visuell (z.B. Blitze, Lichter, Schatten), taktil (z.B. Elektrizitätsgefühl auf der
Haut), gustatorisch (z.B. Blut), olfaktorisch (z.B. Verwesung)
- Ich-Störungen: Störungen des Ich-Bewusstseins bzw. Ich-Erlebens im Sinne der
Gewissheit über die Einheitlichkeit, Eigenständigkeit und Kontinuität der eigenen
Person // Arten: Gedankenausbreitung, Gedankeneingebung, Gedankenentzug,
Derealisation, Depersonalisation
- Desorganisiertes Denken: Beeinträchtigung Denkprozess // wird in Kommunikation
deutlich (desorganisierte Sprechweise) // formale Denkstörung (also Vorgang des
Denkens bzw. Gedankenablaufs betreffend) // Arten: Denkzerfahrenheit (unlogische
Gedankengänge, unzusammenhängend, bruchstückhaft), Gedankenabreißen
(plötzlicher Abbruch Gedanken), Persevationen (einzelne Gedanken oder Wörter
werden immer wieder wiederholt), Vorbeireden (Antworten hängen nicht mit
gestellten Fragen zusammen), Neologismen (neue Wörter werden gebildet)
- Verhaltensauffälligkeiten: grob desorganisiert vs. kataton
- grob desorganisiertes Verhalten: Handlungen ziellos bzw. bizarr // auch
Veränderung der äußeren Erscheinung (exzentrische Aufmachung oder Kleidung,
die nicht zu Temperaturen passt)
- katatones Verhalten: ausgeprägte motorische Anomalien // z.B. motorische
Unbeweglichkeit, exzessive motorische Aktivität, stereotype Bewegungen, Stupor,
Wächserne Flexibilität, Mutismus, Negativismus, Verharren

- Negativsymptome = alles, was vom gesunden Erleben wegfällt


- Affektverflachung (verminderter emotionaler Ausdruck), Anhedonie (Freudverlust),
Alogie (Sprachverarmung, qualitativ und quantitativ), Antriebsarmut, sozialer
Rückzug à die 5 „A“s

- DSM5:
- mind. 2 Symptome über erheblichen Teil einmonatiger Zeitspanne, davon muss
mind. eines davon zu den ersten dreien gehören: Wahn, Halluzinationen,
desorganisierte Sprechweise, grob desorganisiertes oder katatones Verhalten,
Negativsymptome
- Funktionsbeeinträchtigungen in mind 1 Bereich: Arbeit, zwischenmenschliche
Beziehungen, Selbstfürsorge
- mind. 6 Monate, mind 1 Monat floride
- keine schizoaffektive, depressive oder bipolare Störung
- Ursache durch Substanzkonsum oder medizinischen Krankheitsfaktor
ausgeschlossen
- F20 Schizophrenie // F21 Schizotype Störung // F22 anhaltende wahnhafte Störung
// F23 akute vorübergehende psychotische Störung // F24 induzierte wahnhafte
Störung // F25 schizoaffektive Störungen // F26 sonstige nichtorganische
psychotische Störungen // F29 nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose

- ICD10 Subtypen:
Paranoide Schizophrenie (F20.0): häufigster Subtyp // halluzinationen und
Wahnphänomene vorherrschend // dominieren nicht klinisches Bild, können jedoch in
leichterer Form vorhanden sein à verflachter oder inadäquater Affekt, katatone
Symptome, Zerfahrenheit
- Hebephrene Schizophrenie (F20.1): Halluzinationen und Wahnphänomene nicht
oder nur in geringem Ausmaß // Affektverflachung und sonderbares Verhalten
vordergründig // Beginn 15.-25.Lj. // erste Anzeichen Konzentrationsstörungen,
zerstreutes Denken, sozialer Rückzug // eher schlechte Prognose
- Katatone Schizophrenie (F20.2): katatones Verhalten // in DSM5 als Zusatzangabe
„mit katatonen Symptomen“ kodierbar // potentiell lebensbedrohlicher Zustand //
heute selten, gut behandelbar // Behandlung durch Benzodiazepine, EKT
(Elektrokonvulsionstherapie)
- Undifferenzierter Subtyp (F20.3): Entweder Symptome erfüllen Kriterien der
Subtypen nicht // oder Symptome sind so zahlreich, dass mehrere Subtypen infrage
kämen
- Kritik an Konzept der Subtypen: Störung auch innerhalb der Subtypen noch sehr
heterogen // Subtypen zeitlich nicht stabil, kann im Verlauf wechseln
- deshalb Subtypen in DSM5 abgeschafft, aber mit Zusatzangabe ob „mit Katatonie“

- Instrumente:
- Strukturierte diagnostische Interviews: z.B. Strukturiertes klinisches Interview für
DSM5
- Fremdanamnese
- Fremdratings (Symptomschwere): Scale for the Assessment of Negative Symptoms
(SANS) // Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) // Positive and
Negative Syndrome Scale (PANSS)
- Exploration in akuten Phasen oft erschwert durch: Angst, Misstrauen // geringe
Störungseinsicht // desorganisierte Sprechweise (formale Denkstörungen)

- Differentialdiagnostik
- Schizophrenie vs.: Zwangsstörung // affektive Episode (Depression, Manie) mit
psychotischen Merkmalen // schizoaffektive Störung (bipolarer Typ oder depressiver
Typ)

Epidemiologie
- Lebenszeitrisiko: ca 1%
- Erkrankungsrisiko über alle Länder und Kulturen hinweg gleich, historisch
annährend stabil
- Geschlechterverhältnis: 1:1
- Erstmanifestation Männer 20-24J. // Frauen 25-29 sowie 45-49J.

Störungsverlauf

- verschiedene Phasen: retrospektiv ab erster Klinikaufnahme


- Prodromalphase = zwischen erstes Anzeichen und erstes positives Symptom
- psychotische Phase = zwischen erstes positives Symptom und erster
Klinikaufnahme
- nach Klinikaufnahme meist schneller Rückgang der Symptomatik (prospektiv 5
Jahre)

- Verlaufstypen: Einzelne Episode mit Vollremission 22% // Mehrere Episoden mit


Vollremission 35% // mehrere Episoden mit Residualsymptomatik 8% // mehrere
Episoden mit zunehmender Einschränkung (chronisch) 38%

- Prognose:
- günstige Faktoren: weiblich, größere soziale Bezugsgruppe verfügbar
- ungünstige Faktoren: schlechte prämorbide Anpassung, vermeidungsorientierter
Umgang mit Erkrankung, ausgeprägte Negativsymptomatik

Biologische Faktoren

- genetische Basis hoch: Eineiige Zwillinge 48%, Nachkommen zweier betroffener


Elternteile 46%
- Verwandte ersten Grades höheres Risiko als Verwandte zweiten Grades
- eineiige Zwillinge Risiko bedeutend höher als zweieiig
- Adoptivstudien: adoptiertes Kind mit erkrankter leiblicher Mutter vs. adoptiertes Kind
mit gesunder leiblicher Mutter: hohe Psychopathologie bei Kindern in dysfunktionalen
Familien + genetischer Vorbelastung à Interaktionseffekt
- also genetische Ätiologie der Schizophrenie: polygene Vererbung
- aber auch Zusammenspiel ungünstiger Umweltfaktoren entscheidend
- noch relativ heterogene Befunde

- Neurotransmitter: Dopaminhypothese
- normalerweise Aktivität im limbischen System durch Frontalkortex gehemmt
- Annahme Schizophrenie: Störung des Dopaminstoffwechsels à Aktivität im
Frontalhirn beeinträchtigt
- bei Unteraktivität: dopaminerge Neuronen frontalen Hirnregionen à
Negativsymptomatik
- bei Überaktivität: dopaminerge Neuronen in limbischen Regionen (aufgrund
fehlender Hemmung) à Positivsymptome
- ABER: neuere Theorien: auch Beteiligung anderer Neurotransmitter: Glutamat,
GABA, Serotonin
- also vllt. Dopamin-Hypothese zu einfach: Dopamin nur ein Element in einem
komplizierteren Puzzle
- also: Dopaminhypothese zwar noch bedeutend, aber nicht ausreichend als
biologisches Erklärungsmodell à andere Transmittersysteme werden noch weiter
erforscht

- Neuropsychologische Funktionseinschränkungen in: Aufmerksamkeit,


Infoaufnahme und Infoverarbeitung // Arbeitsgedächtnis // Affektverarbeitung //
exekutive Funktionen
- Leistungen liegen im Mittel ca. 1 Standardabweichung unter gesunder
Kontrollpopulation
- Leistungsverminderungen bereits im Prodromalstadium
- in leichterer Form auch bei gesunden Verwandten von Patienten mit Schizophrenie
nachweisbar
- aber: Spezifizität nicht gesichert à ähnliches Ausmaß an Einschränkungen z.B.
auch bei affektiven Erkrankungen, besonders bipolaren Störungen

Ätiologie

- Zusammenspiel: Biologische Faktoren (Genetik, Neurotransmitter,


Neuropsychologie) // Psychische Vulnerabilität (erhöhte Stress-Sensitivität, Defizite
in sozialer Kognition, Verzerrungen in Infoverarbeitung) // Soziale Risikofaktoren
(Leben in städtischen Ballungsgebieten, Geburtskomplikationen, Cannabiskonsum,
kritische Lebensereignisse, Kindheitstraumata, Migration, Diskriminierung, soziale
Ausgrenzung, Familiäre Stressorgen wie übermäßige Kritik, Feinseligkeit oder
Überfürsorglichkeit)

Psychologisches Erklärungsmodell

- Entstehung und Aufrechterhaltung


- Kognitives Modell (Freeman et al.)
- Kernaussage: dysfunktionale Bewertungsprozesse tragen zur Ausbildung
psychotischer Symptome bei
- = Ansatzpunkt für Anwendung kognitiver Interventionen in kognitiver
Verhaltenstherapie

Therapie

- Medikamentöse Behandlung
- Neuroleptika (Antipsychotika): typische (klassische) Neuroleptika (z.B. Haldol,
Fluanxol, Imap) vs. atypische Neuroleptika (Antipsychotika der 2. Generation, z.B.
Abilify, Leponex, Risperdal)
- Typische Neuroleptika: Blockade von D2-Rezeptoren // ausgeprägte
Antipsychotische Wirkung // aber: motorische Nebenwirkungen (extrapyramidale
Symptomatik, wie Parkinson oder Spädykinese, Dyskinesien)
- Atypische Neuroleptika: Wirkmechanismus nur bedingt geklärt // antipsychotisch,
Negativsymptomatik // motorische Nebenwirkungen selten // heute Mittel 1. Wahl
- Behandlungsdauer ca. 1-2 Jahre // bei wiederkehrenden Episoden bis zu 5 Jahre
oder ggf. längerfristig
- Rückfallraten: ohne Neuroleptika 70% // mit Neuroleptika 40% // mit Neuroleptika
und Psychotherapie 20%
- wichtig: Medikamentencompliance herstellen + aufrecht erhalten!

- Verhaltenstherapie:
- Aufbau stabile therapeutische Beziehung: ernst nehmen, ehrliches Interesse,
Misstrauen vorweg nehmen // nie Wahninhalte bestätigen! Eher: „Ich kann gut
verstehen, dass sie Angst haben wenn sie die Welt auf diese Weise wahrnehmen.
Mir würde es da ähnlich gehen“
- Normalisieren und Entpathologisieren: z.B. Gefühl verfolgt zu werden, beobachtet
zu werden, oder dass jemand absichtlich versucht einem Schaden zuzufügen bei
Patienten weitaus häufiger ausgeprägt als bei Gesamtbevölkerung
- Behandlung Wahn: kognitive Umstrukturierung wahnhafter Überzeugungen, z.B.
mittels Vier-Felder-Schema
- Vier-Felder-Schema: Kreuztabelle mit der eigenen Annahme (ich glaube dass ich
verfolgt werde vs ich glaube nicht, dass ich verfolgt werde) und der Realität (ich
werde tatsächlich verfolgt vs. ich werde gar nicht verfolgt) à dann aufschreiben
„Was wäre dann?“
- Behandlung Halluzinationen: Identifikation relevanter auslösender und
aufrechterhaltender Faktoren für Halluzinationen (z.B. mithilfe von Protokollbögen) //
Aufbau individuelle Coping-Strategien im Umgang mit Halluzinationen (z.B. Musik
hören, Entspannungsübungen, Austausch mit anderen über Inhalte der Hallus) //
kognitive Umstrukturierung dysfunktionaler Bewertungen der Halluzinationen
- Behandlung Negativsymptomatik: z.B. Aktivitätenaufbau, Training sozialer
Fähigkeiten
- Rückfallprävention: Erarbeitung von Frühwarnsignalen, Erarbeitung Krisenplan

- andere psychotherapeutische Ansätze:


- Problemlösetraining für schizophrene Patienten
- Metakognitives Training (MKT)
- Integriertes Psychologisches Therapieprogramm bei schizophrenen Erkrankungen
(IPT))
- soziales Kompetenztraining, z.B. Gruppentraining sozialer Kompetenz