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Zusatzerklärung zur

beruflichen Tätigkeit
- Berufsfragebogen -
Barmenia
Lebensversicherung a. G.

Barmenia-Allee 1
42119 Wuppertal

Antragsteller:

Antrag vom: BD/Versicherungsnummer:

Zusatzerklärung der zu versichernden Person


Name: Vorname:

Ausgeübter Beruf: Branche:

Homepage des Arbeitgebers/des Unternehmens:

Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht
Damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, Falle einer schuldlosen Anzeigepflichtverletzung werden wir von dem Kündigungsrecht
dass Sie die beiliegenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind keinen Gebrauch machen. Im Falle der Kündigung wandelt sich die Versicherung in
auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. eine beitragsfreie Versicherung nach den Bestimmungen zur Beitragsfreistellung in den
Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, Allgemeinen Versicherungsbedingungen um.
sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der Barmenia Lebensversicherung a. G., Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der
Barmenia-Allee 1, 42119 Wuppertal schriftlich nachzuholen. nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.
Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige 3. Vertragsänderung
oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verlet- Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der
zung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen
Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Im
Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten Falle einer schuldlosen Anzeigepflichtverletzung werden wir keine Vertragsänderung
gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheits- verlangen. Haben Sie die Anzeigepflicht grob fahrlässig oder fahrlässig verletzt, werden
gemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil.
Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen
insoweit zur Anzeige verpflichtet. wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Ver-
Die versicherte Person ist – neben Ihnen – für die wahrheitsgemäße und vollständige trag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung
Beantwortung der Fragen verantwortlich. fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen.

Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt 4. Ausübung unserer Rechte
wird? Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur
innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt,
1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte
Verletzen Sie oder die versicherte Person die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die
vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können
noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht
Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn verstrichen ist.
wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung
anderen Bedingungen, geschlossen hätten. nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der
Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Anzeige kannten.
Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit
nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle,
- weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die
- noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben.
ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie oder die versicherte
Person die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person
Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so
Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwer- sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung
den der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist
Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie
2. Kündigung können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt
Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie oder die versicherte Person die worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe
vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, Fahrlässigkeit zur Last fällt.
können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Im

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1. Welche berufliche Ausbildung haben Sie abgeschlossen?
Studium
Kaufmännische Ausbildung/Lehre
Handwerkliche/technische Ausbildung
Landwirtschaftliche Ausbildung
Sonstige Ausbildung Welche?
Keine Ausbildung
Bitte machen Sie kurze Angaben zu Ihrem beruflichen Werdegang:

2. Welchen beruflichen Status haben Sie?


fest angestellt
Zeitvertrag
Arbeiter/Arbeiterin
Beamter/Beamtin
auf Lebenszeit zur Anstellung
auf Probe Anwärter
auf Widerruf
freiberuflich/selbstständig seit:
Seit wann besteht Ihr Unternehmen?
Unternehmensform?
Umfang der Unternehmensbeteiligung?

3. Wie viele fest angestellte Voll- bzw. Teilzeitmitarbeiter (nicht: geringfügig Beschäftigte) führen Sie als Vorgesetzte/r?

4. Welche Tätigkeiten führen Sie bei Ihrer Berufsausübung im Einzelnen aus? (Bitte ausführliche Darstellung!)

5. Bitte machen Sie Angaben zum %-Anteil


Bürotätigkeit % künstlerische Tätigkeit %
aufsichtsführende Tätigkeit % Reisetätigkeit %
körperliche/manuelle Tätigkeit % Innen-/Außendienst %
Sonstige Tätigkeit – welche? %

6. Ist Ihre Berufstätigkeit mit Auslandsaufenthalten verbunden?


Nein
Ja Bitte Angaben zu Land, Ort, Dauer, Häufigkeit:

7. Müssen Sie für Ihre Berufsausübung spezielle Tauglichkeitsanforderungen erfüllen?


Nein
Ja Welche?

8. Unterliegen Sie in Ihrer Berufsausübung speziellen Sicherheitsvorschriften?


Nein
Ja Welchen?

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9. Welchen besonderen beruflichen Gefahren sind Sie ausgesetzt?
Arbeit in Höhen über vier Meter
Umgang mit explosiven Stoffen/Sprengstoff
Umgang mit leicht entzündlichen Stoffen
Umgang mit radioaktiven Stoffen
Umgang mit Waffen
Umgang mit Starkstrom
sonstige Gefahren – welche?
keine beruflichen Gefahren

10. Üben Sie Ihre Tätigkeit


Vollzeit
Teilzeit
ganzjährig
saisonal aus?
Üben Sie neben Ihrer hauptberuflichen Tätigkeit noch nebenberufliche Tätigkeiten aus?
Wenn ja, welche und in welchem Umfang?

11. Haben Sie in den letzten fünf Jahren aus gesundheitlichen Gründen den Beruf gewechselt?
Nein
Ja Aus welchem Grund?

12. Ist in den nächsten zwölf Monaten ein Berufswechsel vorgesehen oder angeraten?
Nein
Ja Aus welchem Grund?

13. Sind für den Fall Ihrer Berufs- oder Erwerbs­ Unternehmen? Jährliche Rente?
unfähigkeit anderweitig private Versicherungen
abgeschlossen oder beantragt worden?

Nein Ja
14. Wie hoch ist Ihr jährliches Bruttoeinkommen? EUR
Verfügen Sie über weitere Einnahmen? Nein Ja
Wenn ja, woher und in welcher Höhe?
15. Übersteigt die beantragte Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente unter Berücksichtigung Nein
anderweitiger privater Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsversicherungen
60 % Ihres jährlichen Bruttoeinkommens aus eigener Tätigkeit? Ja, um EUR

16. Sonstige Hinweise

Bitte reichen Sie uns Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, unverzüglich und schriftlich nach.
Folgen noch weitere Angaben? (Bitte immer beantworten)

Zusätzliche Angaben sind beigefügt Es folgen noch Angaben


Alles vollständig - es folgen keine weiteren Angaben Anzahl Extrablätter:
Ich bestätige hiermit, den wichtigen Hinweis über die Folgen einer Verletzung meiner Anzeigepflicht gemäß § 19 Abs. 5 VVG gelesen zu
haben. Alle mir dazu gestellten Fragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet und nichts verschwiegen. Ich
bin darüber informiert, dass unvollständige oder unwahre Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben können.
Die Angaben in diesem Fragebogen sind Bestandteil meines Versicherungsvertrages.

Ort, Datum Unterschrift Unterschrift der zu Unterschrift(en)


Versicherungsnehmer versichernden Person gesetzl. Vertreter
(falls nicht Versicherungsnehmer)

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