T.

LITERATURISCHE REZENSION

PLEURODESE

Widya Ramadhaniati
Ira Nurrasyidah
Haryati

VORLÄUFIG
Pleurodese ist die Vereinigung der viszeralen Pleura mit der Parietalis entweder
chemisch, mineralisch oder mechanisch, um die Ansammlung von Flüssigkeit
und Luft in der Pleurahöhle dauerhaft zu verhindern. Dieses Verfahren ist
normalerweise bei malignen Pleuraergüssen und spontanem Pneumothorax
angezeigt. Die Auswahl geeigneter Techniken, Sklerosierungsmittel, Kriterien
für die Auswahl von Patienten und die Bewertung des Aktionsergebnisses ist
umstritten. Infolgedessen haben Experten auf der ganzen Welt keinen Konsens
über dieses Verfahren erzielt. Basierend auf den durchgeführten
Untersuchungen gibt es jedoch einige Empfehlungen und Dinge, die
berücksichtigt werden müssen, bevor eine Pleurodese durchgeführt wird. 1
Die Pleurodese ist eine langfristige symptomatische Therapie und soll die
Lebensqualität und die Aktivitäten des täglichen Lebens verbessern. Pleurodese
kann auch zur palliativen Therapie bei Patienten mit malignen Pleuraergüssen
durchgeführt werden. 2

DEFINITION DER PLEURODESE

Der Begriff "Pleurodese" stammt aus dem Griechischen Pleurá (Pleura) und
Desmos (Bindung) und bezieht sich auf ein Verfahren, das durchgeführt wird,
um eine Symphyse zwischen der parietalen und viszeralen Pleura zu bilden, um
den Pleuraraum zu entfernen. Pleurodese ist die Vereinigung der viszeralen
Pleura mit der Parietalis entweder chemisch, mineralisch oder mechanisch, um
die Ansammlung von Flüssigkeit und Luft in der Pleurahöhle dauerhaft zu
verhindern. 1.3

PLEURODESE-MECHANISMUS
Die Pleurodese zielt darauf ab, den Pleuraraum zu entfernen, indem
ausgedehnte Adhäsionen zwischen der viszeralen und der parietalen Pleura
erzeugt werden. Dies geschieht, um das Wiederauftreten von Pleuraergüssen (in
den meisten Fällen) und Pneumothorax zu kontrollieren. Die
Pleuramesothelschicht ist das Hauptziel von Sklerosierungsmitteln, die eine
wichtige Rolle im gesamten Pleurodeseprozess spielen, einschließlich der
Freisetzung mehrerer Mediatoren wie Interleukin-8, die verschiedene
Wachstumsfaktoren und Fibroblastenwachstumsfaktoren transformieren.
Diffuses malignes Mesotheliom und metastasiertes Lungenkarzinom weisen eine
niedrige Pleurodese-Erfolgsrate auf. Wenn der Tumorprozess zunimmt, werden
 normale Zellen im Mesothel spärlich, was eine verminderte Reaktion auf das
Sklerosierungsmittel und ein Versagen des Pleurodeseprozesses verursacht.
Darüber hinaus beeinflusst die Art des Tumors auch den Erfolg des
Pleurodeseprozesses. Es besteht allgemeine Übereinstimmung darüber, dass ein
überlegenes Mittel zur Verwendung als pleurodetisches Mittel darin besteht,
dass Talkummittel empfohlen werden, um das Auftreten zusätzlicher
Pleurakomplikationen zu verringern. Einige Dinge, die berücksichtigt werden
müssen, um maximale Pleurodese-Ergebnisse zu erzielen, einschließlich: 2,4
1. Schließen Sie die Lungenexpansion ab
Eine vollständige Lungenexpansion zwischen der viszeralen Pleura und der
parietalen Pleura ist die Hauptvoraussetzung für ein erfolgreiches Pleurodese-
Ergebnis. Dies ist bei Patienten mit Pneumothorax und bei Patienten ohne
anhaltenden Luftaustritt nicht schwer zu erreichen, aber bei malignen
Pleuraergüssen kann die Situation schwieriger sein, da die viszerale Pleura sehr
dick wird und / oder das Lungenparenchym sehr steif ist (aufgrund zur
Tumorbeteiligung (diffus), was zu einer unvollständigen Lungenexpansion führt.
Dieses Phänomen wird als Traped-Lung-Syndrom bezeichnet. 4
2. Entzündung
Nach der Drainage der Pleurahöhle stehen die beiden Pleuraschichten in
Kontakt. Um die Fusion intakt zu halten, sind Fibrinadhäsion und fibrotische
Gewebebildung erforderlich. Die häufigste Reaktion, die in der Pleurahöhle
nach der Verwendung von Pleurodetika auftritt, die die Pleura reizen, ist das
Auftreten eines Entzündungsprozesses. Die Aktivierung des Entzündungswegs
führt zu einem fibrotischen Zustand, der für diese Pleurodese erforderlich ist. 4
Am anfänglichen Entzündungsprozess sind normale Mesothelzellen in der
Pleura beteiligt, und diese Zellen werden durch den Pleurodeseprozess aktiviert.
Dies führt zu Adhäsionen zwischen der viszeralen und der parietalen
Pleuraoberfläche. Nach dem Einträufeln von Talkum in die Pleurahöhle tritt
ein schneller Zustrom von Neutrophilen in die Pleurahöhle auf, der bis zu 24
Stunden lang weiter zunimmt. Das Chemokin Interleukin-8 (IL-8) korrelierte
mit der Anzahl der Neutrophilen im Pleuraraum, was darauf hinweist, dass das
Sklerosierungsmittel die Freisetzung von Neutrophilen-Chemokinen im
Pleuraraum initiiert hatte. Nach dem Rekrutierungsprozess für Neutrophile
treten verschiedene Zytokine auf, die für die Aufrechterhaltung des
Entzündungsprozesses verantwortlich sind
3. Gerinnungskaskade und verminderte pleurafibrinolytische Aktivität
Die zweite kritische Reaktion auf Sklerosierungsmittel ist die Einleitung der
Gerinnungskaskade und eine verminderte pleurafibrinolytische Aktivität. Dies
ist notwendig für die anfängliche Bildung des Fibrinübergangs zwischen der
viszeralen Pleura und der parietalen Pleura, was wiederum die Anhaftung der
beiden Pleuraschichten auslöst. Es kann gefolgert werden, dass die
Fibrinbildung bei der Rekrutierung und Proliferation von Fibroblasten in der
Pleurahöhle erforderlich ist. 4
4. Die Rolle des Mesothels bei der Pleurodese
Es heißt, dass eine Beschädigung der Auskleidung des Mesothels erforderlich
ist, um Pleuraadhäsionen zu erreichen. Dies kann während eines mechanischen
Pleuraabriebs oder einer Pleurektomie beobachtet werden. Die Freisetzung von
entzündlichen Zytokinen und Fibrose durch Mesothelzellen ist wichtig, um eine
 3

gute Pleuradhäsion zu erreichen. Um maximale Ergebnisse zu erzielen, muss

das Sklerosierungsmittel die maximale Oberfläche des normalen Mesothels in
der Pleurahöhle erreichen. 3,4
Wenn die Oberfläche des Mesothels mit Tumoren oder Fibrin bedeckt ist, ist
dies mit niedrigeren Glukose- und pH-Werten verbunden und führt zu einer viel
höheren Ausfallrate. Dies erklärt die Beziehung zwischen der Dosis des
Sklerosierungsmittels, die viel niedriger ist, um eine Pleurodese beim
Pneumothorax zu induzieren. 4

PLEURODESE INDIKATION UND KONTRAINDIKATION

Pleurodese-Anzeige
ein. Pleuraerguss ohne Malignität
Die Pleurodese bei wiederkehrenden Pleuraergüssen ohne Malignität ist
umstritten und wird als Backup-Verfahren zur Anwendung nur in Fällen
angesehen, in denen die klinische Behandlung der Grunderkrankung
fehlgeschlagen ist. Die Ursachen für wiederkehrende Pleuraergüsse ohne die
übliche Malignität sind Leber-, Nieren- und Herzversagen sowie
Hypoproteinämie und Myokardrevaskularisation.
b. Bösartiger Pleuraerguss
Maligner Pleuraerguss ist die Hauptindikation für Pleurodese. Dies ist auf die
Unwirksamkeit der Tumortherapie zurückzuführen, während eine palliative
Therapie erforderlich ist, um die Symptome bei Patienten zu verringern. Eine
wiederholte Thorakosynthese wird normalerweise nicht empfohlen, da sie den
Proteinverlust erhöht und das Infektionsrisiko des Patienten erhöht
Die Pleurodese ist ein invasives Verfahren und wird daher nicht für Patienten
mit kurzer Lebenserwartung empfohlen. Klinische Parameter wie der
Carnofsky-Index können bei der Entscheidungsfindung hilfreich sein. Darüber
hinaus kann die Überprüfung des pH-Werts und des Glukosespiegels in der
Pleuraflüssigkeit auf der Grundlage von Forschungsergebnissen auch bei
Entscheidungen hilfreich sein. Ein pH-Wert <7,20 und ein Pleurafluid-
Glucosespiegel <60 mg / dl waren mit einer kurzen Lebenserwartung verbunden
(die mittlere Lebenserwartung betrug nur 1,9 Monate). In solchen Fällen kann
eine wiederholte Thorakosynthese eine alternative Behandlung sein.4,5 Die
Diagnose eines malignen Pleuraergusses hat eine schlechte Prognose, wobei das
Überleben normalerweise einige Monate dauert. Der "LENT" -Score hilft bei
der Beurteilung und Bestimmung einer geeigneten Behandlung für den
Patienten. 6 (Tabelle 1)
In den letzten Jahren wurden mehrere prognostische Indikatoren untersucht,
um das Überleben von Patienten mit malignen Pleuraergüssen vorherzusagen.
Die am häufigsten verwendete Methode zur Vorhersage der Prognose ist der
LENT-Score, der aus LENT (L-LDH-Spiegel; E-ECOG; N-Neutrophilen-
Verhältnis) besteht ; gegen Lymphozyten; T-Tumor-Typ) ist eine klinisch

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signifikante Prognosemethode, die bei der Vorhersage des Überlebens hilft und
das Patientenmanagement bestimmen kann. Jeder Prognoseindikator hat einen
bestimmten Wert, der auf dem berechneten Score basiert, und die Patienten
werden in Gruppen mit niedrigem (Score 0-1), mittlerem (Score 2-4) oder
hohem Risiko (Score 5–7) eingeteilt. Die Niedrigrisikogruppe hatte ein mittleres
Überleben von 319 Tagen, ein mittleres Risiko mit einem mittleren Überleben
von 130 und 44 Tagen in der Hochrisikogruppe.7 Die Behandlung der
Pleurodese bei malignen Pleuraergüssen ist in Abbildung 1 dargestellt.
Tabelle 1.LENT-Punktzahl 6
VARIABLE
ERGEBNIS
L.
Pleuraflüssigkeit LDH (IU / L)
<1500

0
> 1500
1
E.
ECOG PS
0

0
1
1
2
2
3 bis 4
3
N.
NLR
<9

0
>9
1
T.
Tumortyp
Niedriges Risiko
Mesotheliom, Malignität des Blutes
0
Mittleres Risiko
Brustkrebs, Gebärmutterkrebs, Nierenkrebs
1
Hohes Risiko
Lungenkrebs oder andere Arten
2
Risikokategorie
 5

Gesamt
Niedriges Risiko
0-1
Mittleres Risiko
2-4
Hohes Risiko
5-7

c. Wiederkehrender Pneumothorax
Die Pleurodese zur Verhinderung eines Wiederauftretens bei Patienten mit
Pneumothorax ist weit verbreitet und beschränkt sich auf Patienten mit
sekundärem Pneumothorax mit hohem Rezidivrisiko, wiederkehrendem
primären spontanen Pneumothorax oder anhaltendem Luftleck (definiert als
Luftleck mit einer Dauer von> 5 Tagen). Da die Pleurodese die Prävention eines
Wiederauftretens ist, ist es logisch, dass Patienten mit abnormalem
Lungenparenchym wie chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, ILD,
Lungenkrebs und Mukoviszidose eine multiple Pleurodese erfordern würden. 8


Abbildung 1. Management der Pleurodese bei malignen Pleuraergüssen 15

Kontraindikationen der Pleurodese

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für eine Pleurodese. Es ist jedoch
notwendig, die mögliche Erfolgsrate des Verfahrens beim Patienten sowie die
Risiken der Durchführung des Verfahrens zu berücksichtigen, damit der Patient
den optimalen Nutzen aus dem durchgeführten Verfahren ziehen kann. Einige
Zustände, die als relative Kontraindikation für die Pleurodese angesehen
werden können, sind: (1) Patienten mit einer geschätzten Lebenserwartung von
<3 Monaten, (2) Keine Symptome durch Pleuraerguss, (3) Bestimmte Patienten,
bei denen eine Besserung wahrscheinlich ist systemische Therapie (Brustkrebs)
usw.), (4) Patienten, die sich weigern, ins Krankenhaus eingeliefert zu werden,
oder aufgrund von Thorakostomietuben Einwände gegen Brustbeschwerden
haben, (5) Patienten mit unvollständiger Lungenexpansion nach Abgabe der
gesamten Pleuraflüssigkeit (eingeschlossene Lunge) ) .1, 5

PLEURODESE-MATERIALIEN UND -VERFAHREN

Die Pleurodese kann durch die Verwendung verschiedener Reize in Form von:
direkten physischen Läsionen (Abrieb), Verwendung von ätzenden oder
reizenden Chemikalien (Talk, Doxycyclin, Silbernitrat oder Bleomycin) in die
Pleurahöhle oder immunologische Induktion unter Verwendung von
Corynebacterium parvum-Bakterien erreicht werden Dies kann den
Wachstumsfaktor Beta (TGF-ß) oder Interferon-Alpha 2 (IFN-a 2) verändern. 5

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 1. Mechanischer Reiz
Das Grundprinzip, das bei diesem Verfahren wichtig ist, ist die Abriebmethode.
Der Abrieb wird entweder in herkömmlichen Betriebsverfahren oder mit Hilfe
einer Videokamera durchgeführt. Das Verfahren wird durchgeführt, indem das
Pleuramesothel abgezogen wird, wobei eine Reibung unter Verwendung eines
Materials gebildet wird, das eine raue Oberfläche aufweist (z. B. Gaze). Die
durch diese Materialien verursachte Reizung führt zur Abschuppung des
Mesothels und zur Aktivierung der Entzündungs- und Gerinnungswege, was zur
Proliferation von Fibroblasten und zur Ablagerung von Kollagen führt, was
anschließend zu einer Symphyse in beiden Pleuraschichten führt.
2. Chemischer Reiz
Die Verwendung chemischer Reize im Pleurodeseprozess hat den Vorteil, dass
dieses Verfahren auf mehreren Wegen entweder chirurgisch oder durch
einfache Drainagemethoden durchgeführt werden kann. Talkum ist ein
Sklerosierungsmittel mit der besten Wirksamkeit unter anderen chemischen
Mitteln.2,9
a) Talkum.
b) Doxycyclin.
c) Silbernitrat
d) Povidoniod.
e) Bleomysin

3. Immunologischer Reiz
Das Hauptimmunstimulans für die Pleurodese ist C. parvum. Der Vorteil der
Verwendung dieser Bakterien besteht darin, dass sie keinen chirurgischen
Eingriff oder keine Pleuradrainage erfordern und über eine einfache Punktion
in den Pleuraraum eingeführt werden können. Andere Immunstimulanzien
umfassen Interleukin 2-alpha, Staphylokokken-Superantigen und TGF-β. In
einer 2004 durchgeführten Studie wurde 14 Patienten Staphylokokken-
Superantigen implantiert. Diese Therapie war bei elf Patienten (71%) ohne
Nebenwirkungen erfolgreich. Sein Hauptvorteil ist die einfache Verabreichung,
erfordert keine Krankenhauseinweisung oder Thoraxdrainage. Da es sich bei
diesen Ergebnissen noch um Vorstudien handelt, sind weitere Studien zur
Wirksamkeit und Sicherheit dieses Wirkstoffs erforderlich

Pleurodese-Materialien
Die Wahl eines Sklerosierungsmittels hängt von seiner Wirksamkeit, Sicherheit,
Verfügbarkeit und Kosten ab. Die am meisten bevorzugten und am besten
untersuchten Mittel sind Talkum, Tetracyclinderivate und Bleomycin
(Abbildung 2) .8
a) Talkum
Talkum ist der weltweit am häufigsten verwendete Wirkstoff. Es wird seit den
ersten 1930er Jahren für die Pleurodese als thorakoskopische Talkpoudrage
(TTP) und Talkschlamm (TS) im Jahr 1958 verwendet. Die Erfolgsrate bei der
Verwendung von Talk bei der Pleurodese liegt bei 91%, insbesondere bei der
Thorakoskopie. Thorakoskopischer Pleurodese-Talk gilt im Vergleich zu
anderen Methoden als am effektivsten. 8
 7

Talkschlamm (TS) ist eine Pleurodese unter Verwendung eines Thoraxrohrs,

während die thorakoskopische Talkpoudrage (TTP) ein Verfahren ist, bei dem
eine Thorakoskopie verwendet wird. Das zweite Verfahren hatte nach 90 Tagen
Beobachtung keinen signifikanten Unterschied in der Ausfallrate. 16.17


Bild. 2 Dosierung von Pleurodetika 8
b) Tetracycline
Wenn parenterale Tetracycline selten verfügbar sind, können sie durch
Doxycyclin ersetzt werden. Die Pleurodese mit Doxycyclin war mit 72,7% mit
Tetracyclin vergleichbar. Tetracyclin-Mittel lindern oft die Schmerzen, und
jetzt wird es allmählich aufgegeben
c) Zytostatika
Bleomycin ist das am besten untersuchte zytotoxische Medikament gegen
Pleurodese. Bleomycin wird als chemischer Reizstoff eingesetzt und scheint
aufgrund seiner besseren Wirksamkeit bei der Pleurodese im Vergleich zu
Tetracyclinen eine gute Alternative zu sein. Bleomycin-Preise sind tendenziell
teurer. 11
d) Iodopovidon
Aufgrund der großen Verfügbarkeit und der geringen Kosten von Povidon-Iod
ist Iodopovidon ein attraktives Mittel, das in Betracht gezogen werden sollte.
Frühe Studien zeigten, dass Talk wirksamer war (80,9 vs. 72,2%) als Jod, was
die erhöhte Inzidenz von Schmerzen und Fieber beurteilte. 11
e) Silbernitrat

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