Sie sind auf Seite 1von 7

8

Aspectos psiquiatricos

da gastrenterologia

Conceitos essenciais

• Multiplos fatores contribueTTi para a ulcera peptica, alem de urn estado especifico de perscinalidade.

• A dificuldade para engolir, com um no na garganta, e tipica de sintomas de ansiedade, embora existam outras causas possiveis.

• Pacientes com sindrome do colo irritavel (SCI) costumam ter motilidade anormal e colo histologicamemte normal,que corn frequencia sao influenciados por fatorespsicologicos.

• Pacientes com dcienga inflamatoria do intestine (011) apresen- tam lesoes inflamatorias diagnosticaveis no trato gastrintesti- nal (GI), que podem exigir tratamenio ciinico-cirurgico intensi- vo e podem apresentar comorbidade psiquiatrica.

• 0 cancer pancreatico pode se apresentar comdepress~o e ansiedade antes do

• Os indices deTTiortalidade dos transtornos da alimentac;:ao pci- dem chegar a 15 a 20%.

• Pacientes com anorexia nervosa tem muito TTiedo de engor- dar, embora possam estar bastante abaixo do peso. • Individuos com bulimia nervosa costumam se engajar em comportamentos compensatoriosde voracidade alimentar; provocando v6mitos ou usando enemas, laxantes ou excesso de exercicios, que podem ser nocivos a slla saude.

o intestino e sua relaC;ao com as emoc;6es tern sido U111 foco de interesse desde os primeiros anos da medicina psicossomi'iti- ca. Algumas das pesquisas mais fascinantes nessa area foram fei- tas com pacientes que apresentavam fistulas gastricas. As fistulas permitem a visualizac;ao direta das partes do trato GI. A ressec- c;ao e a motilidade gastricas demonstraram serem influenciadas pelo estado emo.ional do paciente. Neste capitulo, focamos a variedade de situac;6es clinicas que provavelmente voce encontrara entre os pacientes hospita- lares, todas envolvendo 0 intestino. Em alguns casos, a patologia

Medicina psicossomatica

125

GI causa sofrimento psicologico (como na doen\a inflamatoria do intestino); em outros casos, urn problema psiqui<itrico causa dis- turbios no trato GI (p. ex., os transtornos da alimentaGao). Ainda em outras situaGoes, a relac;ao entre a mente e 0 intestino e prova- velmente uma via de duas maos (como na ulcera peptica e SCI).

ULCERA PEPIICA

Embora a primeira teoria psicanalitica tenha sugerido uma conexao entre a (tlcera peptica e conflitos de dependencia, sabe- mos agora que a bacteria Helicobacter pylori e uma causa prima- ria dessas ulceras e de outras eros6es gastricas. Nao obstante, uma variedade de fatores de media\ao psicologica, como uso de 3.1cool e tabaco, tambem esta associada a lesoes erosivas. Alem disso, 0 estresse fisiopsicologico extremo, 0 suporte social defi- ciente e a incapacidade de expressar emoc;6es (conhecida como alexitimia) foram identificados como fatores de risco em poten- cial para 0 desenvolvimento de lesoes gastricas e duoclenais. Voce tambem cleve estar ciente de que alguns clos meclicamentos usaclos para tratar a ulcera peptica, especialmente os antagonis- tas do receptor cle H2, como cimeticlina, raniticlina e famotidina, podem causar delirium e/ou depressao.

DISPEPSIA FUIIICIONAL

Os medicos do cuidado primario com frequencia encami- nham para voce pacientes com diagnostico de "dispepsia fun- cional (sem (tlcera)", caracterizada por dor abdominal superior recorrente durante pelo menos tres meses, sem evidencias subje- tivas de quaisquer les6es. Essa dispepsia pode ser sintomatica de depressao, transtornos de ansiedacle ou, mais raramente, trans- tornos psicoticos.

DlFICULDADES PARA ENGOLIR EDlSFUIII~iiESESOFAGICAS

Muitas vezes, voce tera de avaliar urn paciente que reclama de dificuldade para engolir quando ja se determinou que nao ha lesao organica. A reclamaC;ao tipica e que ha urn "no na gargan-

126 Blumenfield & Tiamson-Kassab

ta". Esse sintoma, conhecido como globus hystericus nas primei- ras literaturas psicanaliticas, costuma ser uma caracteristica de transtorno de somatizac,;ao ou transtorno do panico, e pode ser tratado eficazmente com ansioliticos ou psicoterapia.

SiNOROME DO COLO IRRITAVEL

A SCI e primariamente urn transtorno da motilidade do colo. Os pacientes com essa sindrome apresentam alterac,;5es nos habitos intestinais, com ou sem dor abdominal, e 0 colo com caracteristicas histologicas normais. Embora a SCI possa ter uma base organica, a prevalencia e incidencia dessa sindrome estao fortemente associadas a presenc,;a de estresse. Tambem ha evi- dencias de disfunc,;ao do receptor alfa-adrenergico central nessa condic,;ao. Portanto, nao e surpreendente que varios estudos te- nham sugerido que 0 estresse psicologico piore os sintomas do colo irritavel. Concluiu-se que os pacientes com SCI que buscam tratamento apresentam urn indice superior de determinadas condic,;5es psiquiatricas, como transtornos de ansiedade ou de- pressivos. Varios pacientes podem citar urn evento estressante que precedeu 0 inicio de seus sintomas. Vale observar que esses individuos costumam ter urn prejuizo psicologico maior do que

os pacientes com DII, conforme descrito no texto a seguir.

OOEN~A INFLAMATORIA DO INTESTINO

A enterite regional, conhecida como doew;:a de Crohn (DC), que envolve 0 intestino delgado, e a colite ulcerativa (CU), que envolve 0 colo, comp5em essa condic,;ao conhecida como DII. Em contraste com a SCI, os dois transtornos relacionados

a DII apresentam les5es inflamatorias diagnosticaveis no trato

GI. Os pacientes podem desenvolver anormalidades acentuadas no equilibrio de fluidos e eletrolitos, como resultado de diarreia. Alem disso, a perda de sangue e a rna absorc,;ao de nutrientes causam anemia. Os individuos com DII em geral precisam de tratamentos estressantes, que podem incluir multiplas cirurgias,

colostomias, tratamento com esteroides e nutric,;ao artificial. Es- sas condic,;5es podem causar delirium. Como resultado dos efeitos

Medicina psicossomatica

127

da doenc,;a e de seu tratamento, eles podem ter sintomas psicolo- gicos significativos e prejuizo da func,;ao social. Pode-se observar a variedade total de sintomas relacionados aos esteroides, que incluem psicose por esteroides, delirium e depressao. Ademais, esses pacientes tambem podem manifestar transtornos psiquia- tricos comorbidos, que podem ou nao estar relacionados a DII. Esses transtornos, particularmente quando envolvem dor ou outros sintomas de somatizac,;ao, podem alterar a percepc,;ao da gravidade da doenc,;a em alguns pacientes. Isso pode resultar em tratamentos agressivos e desnecessarios. Ha algumas sugestoes na literatura de que ha diferenc,;as de personalidade entre os pacientes com DC e aqueles com CU. Parece que os primeiros tern maior probabilidade de apresentar transtornos psiquiatricos durante a vida do que os ultimos. Essa associac,;ao e mais modesta do que as de SCI.

OOEN~AHEPATICA

Como psiquiatra de interconsulta, voce deve sempre olhar bern nos olhos de seus pacientes; portanto, nao devera deixar passar a esclera icterica. Ocasionalmente, os psiquiatras sao os primeiros a perceber a presenc,;a de doenc,;a hepatica. Essa doenc,;a pode afetar 0 funcionamento psicologico de varias maneiras, tanto de forma direta quanta indireta. Varias complicac,;5es dessa doenc,;a, como miopatia, fraturas, diarreia, incontinencia, hipoglicemia e outras, levam a uma morbidade psiquiatrica significativa, como depressao e ansiedade. Conside- re tambem os efeitos da doenc,;a hepatica na func,;ao sexual enos padr5es do sono. Os pacientes com doenc,;a hepatica tambern tern problemas para tolerar medicamentos psicotropicos.

Transplante de figado

Atualmente, 0 transplante de figado se tornou mais comum para pacientes com doenc,;a alcoolica hepatica e outras causas, apresentando muitas considerac,;5es psiquiatricas. Ha uma dis- cordancia quanta a se 0 transplante deve ser oferecido a alcoolis- tas que nao tenham tido urn periodo significativo de abstinencia.

128 Blumenfield & Tiamson-Kassab

Antes do transplante, podem solicitar-lhe que avalie os pacientes quanto a existencia de contraindicac;ao psiquiatrica para 0 trans- plante. E preciso avaliar as chances de recaida do alcoolismo, a qualidade da rede de apoio social do paciente, qualquer uso ativo de substancia e a historia de adesao as recomendac;oes do tratamento. Embora a presenc;a de transtomos psiquiatricos nao desqualifique de· imediato uma pessoa para transplante de ffga- do, e importante poder avaliar 0 estado corrente do transtomo do paciente. Hoje, esta disponivel 0 transplante parcial de ffgado de doadores vivos, 0 que traz questoes psicologicas comuns re- lacionadas a doac;ao de orgaos. Alem dis so, lembre-se de que as sindromes neuropsiquiatricas, especialmente delirium e efeitos neurot6xicos dos medicamentos antirrejeic;ao, sao comuns em .pacientes de transplantes.

Hepatite

o rastreamento de hepatite e rotina durante a maioria das intemac;oes. A hepatite C normalmente e associada ao abuso de substancias intravenosas (IV) ou atransmissao sexual, enquanto a hepatite A e contraida por via fecal-oral, em geral ao se ingerir ali- mentos contaminados. Pode-se concluit~de forma equivocada, que os pacientes com esse tipo de hepatite abusem de substancias, 0 que pode criar mais estresse psicologico. Como qualquer uma das formas pode progredir para uma doenc;a que represente um risco ,avida, em pacientes jovens, a possibilidade de um transplante de figado se toma com frequencia uma considerac;ao. A hepatite tam- bem deve ser considerada no diagnostico diferencial de pacientes que apresentam fadiga persistente, 0 que pode incluir individuos diagnosticados com depressao. A infecc;ao POl' hepatite C progri- de muito lentamente, de maneira que, muitas vezes, depois de

20 anos ou mais, os pacientes

recebem a noticia de que seu figado esta falhando. Uma estimativa feita em 2004 diz haver 4,1 milhoes de norte-americanos com he- patite, ocorrendo 26 mil novas infecc;oes por ano. Eimportante ob- servar que, no tratamento da hepatite C, 0 peginterferon e a riba- virina causam depressao, tendencia suicida, irritabilidade e mania. Muitas vezes, antes que os especialistas em doenc;as infeccionas ou gastrenterologia iniciem 0 interferon, e solicitada uma liberac;ao

permanecer ass into matico durante

Medicina psicossomatica

129

psiquiatrica para pacientes com historia psiquiatrica. Isso nao sig- nifica que esses individuos nao sejam elegiveis para 0 tratamento, mas que devem ser monitorados regularmente quanta a possibili- dade de emergencia de efeitos colaterais psiquiMricos.

Porfiria intermitente agnda

A porfiria intermitente aguda e uma condic;ao autossomica dominante causada por um defeito do gene deaminase, localiza- do no cromossomo 11. Isto resulta em acumulo e armazenamen- to de porfobilinogenio. 0 diagnostico e feito pela detecc;ao do ex- cesso dessa substancia na urina durante um episodio agudo. Os exames entre os episodios podem ser inconclusivos. Os r"'tomas tipicos consistem em dor abdominal aguda, vomitos, consdpac;ao grave, dor nas costas e nas pemas, convulsoes e status epiieticos, assim como neuropatia periferica motom com fraqueza, entorpe- cimento e parestesias. A doenc;a pode progredir para a sindrome de Guillain-Barre. 0 delirium e a mallifestac;ao neuropsiquiatrica mais comum. Os demais sintomas psiquiatricos incluem depres- sao e outras manifestac;oes psic6ticas. Essa e uma doellc;a rara, mas pertence ao diagn6stico diferencial da dor abdominal. Como com frequencia nao se tem diagnostico nos exames iniciais, voce pode tel' uma oportunidade de faze-Io enquanto avalia os pacien- tes para a chamada dor funcional.

Doenlia de Wilson

A doenc;a de Wilson e um raro transtorno autossomico re- cessivo do trans porte de cobre, que se apresenta com sintomas neuropsiquiatricos e hepaticos. Os pacientes podem apresentar dor abdominal, tremores, distonia, ataxia, doenc;a hepatica, ane- mia hemolitica e anel de Kayser-Fleisher nos olhos, alem de al- terac;6es de personalidade, manifestac;oes psic6ticas e demencia. Embora seja rara, deve fazer parte do diagn6stico diferencial em pacientes com 0 aparecimento de sintomas psiquiatricos e doen- c;a hepatica. 0 tratamento envolve 0 usa de agentes quelantes para toxicidade de cobre, enquanto os sintomas psiquiatricos sao tratados sintomaticamente.

130 Blumenfield & Tiamson-Kassab

CANCER PANCREATICO

o cancer do pancreas com frequencia e fatal, e menos de

um ten;o dos pacientes com esse tipo de cancer apresenta uma condi~ao operavel. Ademais, aparentem:nte as p~ssoas com essa

condi~ao costumam apres~ntardepress~o.e ans~edad; antes de

serem diagnosticadas. Devldo ao prognostlco ruu~ e a natu~ez~ debilitante da doen~a, os pacientes muitas vezes flCam depnml-

dos quando recebem 0 diagnostico

prazo, geralmente do tipo de apolO ou teCl11cas de ~elapia ~m grupo, pode ser oferecida a pacientes com. qualquer tipO de can-

A tera~ia~ndividual.de.curto

cer, podendo ser uti! para aqueles que se smtam devastados com o diagnostico de cancer pancreatico.

TRANSTORNOS DA AUMENTACAo

o tratamento de varios transtornos da alimenta~ao geral-

mente ocorre em unidades que utilizam tecnicas especiali~a­

das. Entretanto, voce com frequencia sera chamado ao settmg

clinico-cirurgico

que pode ser diffcil, ja que 0 paciente pode negar ou mmllmz,a~ a

anormalidade de seu padrao alimentar. Essa e uma tarefa sen~, pois alguns estudos de longo prazo revelam indi~e~de mo~t~h­ dade de ate 15 a 20%. A seguir, ha uma breve reVlsao dos vanos tipos de transtornos da alimenta~ao comuns.

para ajudar no diagnostico desses pa.ci~n~es, 0

Anorexia nervosa - e mais comum ser diagnosticada em mulheres jovens (em geral, com aparecimento nos primeiros anos da adolescencia), com preval~nciaesti- mada entre 0,3 e 0,8%. Essa condi~ao,caractenzada pela recusa em manter, ou acima deste, peso corporal normal minimo para a idade e a altura, e definida como um peso abaixo de 85% do peso esperado. Nao e incomum que

a aparencia facial nao mostre a aparencia muito magra

e, as vezes, emaciada das outras partes do corpo, que

a

paciente tentara esconder. Uma caracteristica co~um

e

a interrup~ao do periodo menstrual, tendo a pa:Ie?~e

pouca oU nenhuma preocupa~aocom i~s.o.Uma hlstO:I~ do padrao alimentar anormal da famiha pode ser u.tll para fazer 0 diagnostico. No tipo restritivo de anoreXia,

Medicina psicossomcitica

131

a perda de peso eobtida apenas por meio de uma dieta rigorosa, enquanto no tipo de compulsao por comer/ vomitar, a paciente tern 0 comportamento de comer/ vomitar compulsivo, com autoindu~ao de vomito ou mau uso de laxantes, diureticos ou enemas.

Bulimia nervosa - esse tipo de transtorno tem uma pre-

valencia estimada de cerca de 1 a 5%. Tambem e muito mais comum em mulheres, aparecendo na adolescencia

E caracterizada pela in-

gestao de uma quantidade de alimentos maior do que

a normal em um perfodo de duas horas e pela sensa~ao de perda de controle durante esse episodio. Tambem ha comportamento compensatorio inadequado, como vomito autoinduzido, mau uso de laxantes, diureticos ou outros medicamentos, enemas ou excesso de exerdcios.

ou no come~o da vida adulta.

As duas condi~6es podem ser muito mais prevalentes do que as que ja se observou, e podem existir, na verdade, em um estado subclinico ou podem nao chamar a atenc;ao de psiquia- tras, a menos que a paciente seja hospitalizada por outra con- di~ao e surja uma preocupa~ao quanto ao seu peso ou 0 padrao alimentar. Voce deve estar alerta para essa condi~ao em pessoas que possam estar sob uma pressao incomum para fazer dieta, como atrizes, modelos, dan~arinas e, ate mesmo, qualquer mu- lher jovem, quando houver uma psicodinamica que a leve nessa dire~ao. Existe uma alta comorbidade com depressao, transtor- nos por abuso de substancias e uma variedade de transtornos da personalidade. Vomitos cronicos podem causar graves problemas denta- rios, enquanto qualquer comportamento compulsivo pode levar a desequilfbrios de eletro1itos, que podem representar um risco a vida. A desnutri<;ao tambem pode ser fatal, sendo possivel mor- te por fome se nao fOl·em feitas interven~oes apropriadas. Voce pode usar uma forma de terapia comportamental que envolve negociar com a paciente urn ganho detenninado de peso a fim de ser interrompido 0 tratamento IV ou parental e, entao, alta hos- pitalar. Isso e obviamente uma saida rapida, que nao resolvera os problemas que resultaram na hospita1iza~ao. A principal meta sera a paciente aceitar um programa de tratamento especializa- do de longo prazo, que pode ser feito em base ambulatorial ou hospitalar.

132 Blumenfield & Tiamson-Kassab

EXEMPLO CLiNICO: TRANSTORNO DA ALIMENTA<;:AO OMITIDO

Uma paciente de 32 anos havia sido internada no servi~o ~e neurologia devido a enxaqueca grave e vomitos prolongados. DepOls de receber

fluid os

no geral, mas observou-se que ela estava bastante deprimida e ~u~ seu apetite diminuira, com perda de peso entre 2,2 a 4~5 kg n~s ultlmos tres meses. Ela admitiu ter sentimentos de depressao relaClonados a urn recente rompimento com 0 namorado, h8. quatro meses. Havia feito psicoterapia com interrup~6es com uma assistente social dura?t.e os ultimos cinco anos, negando ter manifestado comportamentos sUlcldas. Devido adepressao, no dia em que a alta estava planejada, solicitou-se uma consulta psiquiatrica.

. Ao entrar no quarto da paciente, ela estava se ahmentando; em seguicia, empurrou uma bandeja cheia de comida e disse que ja havia terminado. Bebericou uma grande garrafa de agua durante toda a e~­ trevista. Ela reclamava de urn hematoma no local de uma IV que havIa sido removida recentemente. 0 consultor aproveitou a oportunidade para observa-Io e verificar se havia sensibilidade, e nao havia. No entanto, era evidente que seus bra~os estavam extremamente finos em rela~ao ao rosto, que tinha aparencia normal. Ela tinha 1,58 m de altura, e seu peso fora registracio em 45 kg. Na realidade, havia alguns pequenos cor- tes na mao esquerda, perto dos nos dos dedos, nao diferentes daqueles apresentados em mulheres que induzem 0 v()j?i~o. A paciente negou ter problemas alimentares e afirmou que, no l~axlm~, achava que est.ava muito pesada. Tambem relatou que se exerCitava vlgorosamen~e dUlan- te algumas horas a noite, e que era uma corredora. e~m~art~lh?~ sua historia: a de uma familia muito tumultuada e sua propna hlstona de varios relacionamentos fracassados. A paciente se mostrou pronta para encontr~r urn novo ~;ic~tera­ peuta e foi encaminhada ao terapeuta ambulatonal com expene~1cla em transtornos da alimenta~ao, 0 que se acreditava ser 0 caso da paCiente. 0 diagnostico de anorexia nervosa com alimenta~aoe vomitos ~ompu,lsivos foi confinnado apos alguns meses de tratamento ambulatonal. Alem da psicoterapia ambulatorial, a paciente concordou em ~se inscrever e~ u~ grupo para mulheres com transtornos da alimenta~ao. Desde entao, ha seis meses nao tem crises de enxaqueca.

e medica~ao IV para a enxaqueca, seus sintomas melhoraram

Medicina psicossomatica

133

Obesidade - de acordo com sua defini<;ao tecnica, "obe- sidade" corresponde ao fndice de massa corporal (peso

[m2]) acima de 30 ou ao peso corporal,

segundo os gnificos de padrao atuais, pelo menos 20% acima do limite maximo para a altura. No setting hospi- talar, voce vera situa<;oes de obesidade grave, com pesos variando, as vezes, na faixa de 130 a 230 kg (ou mais),

chamada obesidade m6rbida.

[kgJ/altura

2

Problemas metab6licos e endocrinol6gicos fundamentais, tumores cerebrais e outros transtornos sao excluidos inicialmen- te como fatores etiol6gicos. Embora esteja estabelecido que ha fortes determinantes geneticos para a obesidade, tambem ha im- portantes influencias culturais e psicossociais.

Os pacientes com problemas de obesidade em geral sao tratados por mais de urn especialista. Emuito importante traba- lhar com urn nutricionista que possa revisar a dieta e os habitos alimentares do paciente. Eutil explorar os fatores psicossociais relacionados aos habitos alimentares e as maneiras para lidar com eles. Em geral, isso pode ser feito em programas especiais, Como "Vigilantes do peso". A terapia cognitivo-comportamental (TeC) costuma ser particularmente direcionada ao trabalho com pacientes que sofrem de problemas de obesidade. Assim Como ocone Com a anorexia e a bulimia nervosa, os individuos com obesidade grave costumam apresentar imagem corporal distor- cida e distor<;ao da compreensao de alimenta<;ao, nutri<;ao, peso

e assuntos relacionados a estar acima do peso ou "gordo". 0

tratamento com TCe e mais adequado para ajudar 0 paciente

a reestruturar seu pensamento sobre essas questoes. A terapia

psicodinamica individual pode ser litiI com alguns pacientes que estejam enfrentando questoes de dependencia, autoestima e pro- blemas de relacionamento. Em nossa experiencia, esses pacien- tes costumam UsaI' sua obesidade extrema para evitar relac;6es sexuais. Tecnicas de terapia de grupo especializacla costumam ser Uma parte importante do plano de tratamento. Os al1tide- pressivos mais novos, em especial os inibidores da recapta<;ao da serotonina, mostraram-se llteis para 0 tratamento de transtornos da aIimenta<;ao compu!sivo-peri6dica.

Normalmente, quando for chamado para avaliar urn pa- ciente obeso, haven! sequelas medicas significativas. Pode haver

134 Blurnenfielcl & Tiarnson-Kassab

pianos para tentar tecnicas cirurgicas especiais para se atingir

a reduc;ao do peso apos outros esforc;os ja terem falhado. Urn

dos procedimentos utilizados e uma derivac;ao gastrica em y de Roux, na qual uma linha de grampos e usada para criar uma pequena bolsa na parte superior do estomago, que entao e ane- xada ao jejuno. Isso resulta em uma derivac;ao da maior parte do estomago e do duodeno. 0 paciente deve compreender que esse procedimento reduz radicalmente a quantidade de alimen- to que pode ser ingerida de uma so vez sem que se sinta muito mal. Alem disso, ha menos area para que os nutrientes sejam absorvidos. Esses pacientes correm 0 risco de desenvolver uma "slndrome de dumping", quando se tomam menos tolerantes a determinados alimentos que entram no intestino delgado de for- ma muito rapida, podendo ter nausea, desmaios e diarreia se a dieta nao for afterada.

Procedimentos cinirgicos importantes geralmente nao sao recomendados como tratamentos esteticos, mas podem salvar a vida de pacientes que sofrem de obesidade morbida descontrola- da. A lipoaspirac;ao e uma tecnica estetica comum para obesida- de abdominal. Como ocorre com outros tipos de cirurgia estetica, as grandes expectativas quanto ao procedimento em si ou como podem mudar a vida dos pacientes podem resultar em depres- sao e exacerbac;ao de transtomos psiquiatricos preexistentes. A psicoterapia pode ser (itil para pacientes com esses problemas, os quais realmente precisam estar motivados para as consultas

e 0 tratamento. Concluimos que pacientes com obesidade morbida, quando consultados no hospital, podem apresentar urn problema de ma- nejo que pode envolver a equipe e 0 paciente.

EXEMPLQ CLINICO: UM PESO MUlTO ALTO EXIGE UM ESFORGO MUlTO GRANDE DA EQUIPE

Urn paciente de 47 anos com diabete melito e obesidade morbida foi internado por episodios de desmaios. Cerca de dois anos antes da in- ternac;ao, elepesava 204 kg, mas acreditava-se que havia ganho peso consideravel desde entao. As balanc;as e a logistica tornavam dificil pesa-Io. Ele havia se casado quatro vezes e tinha 10 filhos. Sua namorada atual, que tambem era bastante obesa, nao podia visita-Io porque estava na casa deles, que ficava a tres horas de carro do hospital. 0 paciente havia sido musico mas nao trabalhava ha varios anos. Fora tratado com

,

.

Meclicina psicossornMica

135

litio para uma condiC;ao bipolar alguns anos antes, mas nao seguira 0 tratamento. Ha dois an os, raramente sala de casa e, nos ultimos seis meses, nao havia saido da cama. Ele nao apresentava evidencias de psicose aparente. Era provocante e sedlltor com as mlliheres da equipe e, sobretudo, com as estudantes de medicina designadas para cuidar dele. Flertava, e a equipe acreditava que ele estava se expondo para elas, embora negasse tal comportamento. Para complicar ainda mais as coisas, mal podia caminhar ou se movimentar devido it sua obesidade e ficava a maior parte do tempo sobre duas camas unidas, ocupand~ urn quarto duplo. Para controlar melhor a situac;ao, 0 paciente era consultado quase todos os dias pelo psiquiatra interconsultor. A equipe de interconsulta fez uma serie de reuni6es com a equipe assistencial, nas quais varias observac;6es e reclamac;6es eram feitas sobre 0 paciente. Durante algu- mas reuni6es, cometou-se sobre sua reac;ao ao programa de dieta que estava sendo desenvolvido para ele pelo nutricionista. 0 diabetologo desenvolveu urn plano de monitoramento para os niveis de glicose do paciente e manejo da insulina adequado, e finalmente estabilizol1 alguns dos sintomas agudos. Havia bastante discussao e interac;ao nas reuni6es sobre a reac;ao da equipe ao comportamento provocativo e sedutor do paciente. Enquanto alguns membros da equipe ficavam muito bravos e rejeitavam 0 paciente e 0 queriam fora do hospital, outros eram soIidarios a ele e 0 viam como muito vulneravel, infantil e assustado. Havia uma estudante de medicina em particular que inicialmente pas- sara bastante tempo conversando com 0 paciente, tendo, no entanto, se afastado quando ele se mostrou sedutor. Ela estava interessada em aproximar-se dele mais uma vez de modo terapeutico. Estabeleceu sess6es supervisionadas com urn membro da equipe de interconsulta e voltou a ve-lo quase diariamente, 0 que foi muito Mil para obter a cooperac;ao do paciente para varios procedimentos e far '" com que aceitasse algumas das limitac;5es da clieta. Ela passott 0 pai.:Jente para duas novas turmas de estudantes de medicina (homens e mulheres) que trabalharam de perto com ele sob slIpervisao. Conforme a equipe comec;ou a reconhecer 0 interesse e a preocupaC;ao que a equipe de interconsulta e alguns membros da equipe medica e de enfermagem tinham pelo paciente, a abordagem geral mttdou evidentemente para melhor. 0 nlvel de cooperac;ao do paciente melhorou muito. Ele ficon hospitalizado por 3 a 4 meses e teve consideravel reduC;ao de peso antes de ser transferido para uma instaIac;ao de reabilita~ao,com pianos de retornar para uma cirurgia de derivac;ao gastrica.

136 Blumenfield & Tiamson-Kassab

POTENCIAL DE INTER.RELACAo

1. Trabalhar com a equipe ou c1fnica de gastrenterologia

e consultar seus pacientes regularmente.

2. Tornar-se parte da equipe de doen<;as infecciosas e fazer avalia<;6es psiqui<itricas dos pacientes antes do

infcio da terapia para hepatite C; fazer 0 seguimento

e monitorar os pacientes nesse esquema.

3. Tornar-se urn consultor para pacientes com insuficien- cia hepatica que estejam sendo considerados para

transplante de figado e pacientes e suas famflias antes

e depois do transplante.

4. Trabalhar com uma equipe multidisciplinar de trans- tornos da alimenta<;iio na avalia<;iio e no tratamento de pacientes com tais transtornos.

5. Trabalhar com cirurgi6es que fazem cirurgia bariatrica, avaliar os pacientes antes e depois da cirllrgia. Dirigir grupos para esses tipos de pacientes.