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Eingangsstempel

Bitte den Antrag mit Schreibmaschane oder in Druckschrift ausfüllen. Beantworten Sie
bitte alle Fragen. Zutreffendes bitte ankreuzen I oder ausfüllen. Nichtzutreffendes
mit Dentfällt( oder Dnicht zutreffend( kennzeichnen. Sollte der Platz bei einer Frage
nicht ausreichen, so machen Sie weitere Ausführungen bitte auf einem Beiblatt.
Die Staatsangehörigkeitsbehörde kennzeichnet die Stellen im Antragsvordruck, die von
lhnen nicht auszufüllen sind. Telefonnummer (Angabe f reiwillig)
Für Minderjährige über 16 Jahre ist ein eigener Antrag erforderlich. 0261 31599
lch beantrage meine Einbürgerung.
1. Über meine persönlichen Verhältnisse mache ich folgende Angaben:

''' :ffi:"T""äiff"T;,,
Familienname, ggf. frühere Vorname(n), ggf. weitere Namensbestandteile

Balatsas Lambros

29.09.1959 Agia Paraskevi

Araxthos Artis, Griechenland


Anschrift (Straße, Hausnummer, Postlei?ahl, Wohnort) am Ort des gewöhnlichen Aufenthalts

Kastorpfaffenstrasse 5-7, 56068, Koblenz


in eingekagener Lebens- ver- ge- getrennt
oartnerschaft lebend witwet schieden lebend 22.07.2006
Tag und Ort der Eheschließung
22.07.2016, Lodz
weitere Ehen (2. B. im Heimatstaat) Tag und Ort der Eheschließung

io Kosmala - Balatsas , Kosmala Sylwia Małgorzata


€.9
ge
rii 10.12.1958 Lodz
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=.?
E,ö
Fo Lodz, Polen
zE Staatsangehörigkeit(en) Belegt durch (2. B. Pass, Staatsangehörigkeitsnachweis)
35 Polnisch Personalausweis
!iE-e
:" Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) am Ort des gewöhnlichen Aulenthalts

Soll der Ehegatte/Lebenspartner miteingebürgert werden? | | ia, siehe eigenen Antrag | { nein

Frühere Ehen/Lebenspannerschaft :

Frühere Ehen des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin

Staatsangehörigkeit(en) des lrüheren Ehegatten/Lebenspartners

3€ Staatsangehörigkeit(en) des früheren Ehegatten/Lebenspartners


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9
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1..2 Status, Wehrdienst
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o+
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o9
9E Griechisch

oä sie ist/sind belegt (Pass, Staatsangehörigkeitsausweis usw.) Nummer

od Pass AN4860026

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01.09.1966 30.06.1971 Agia Paraskevi, Griechenland

01.09.1971 30.06.1974 Arta , Griechenland

01.09.1974 30.061977 Elefsina , Griechenland

01.091982 30.06.1984 Athen , Griechenland

01.01.1984 30.06.1992 Salzburg , Österreich

30.06.2000 30.08.2000 Bayreuth , Bayern

30.06.2001 30.08.2001 Bayreuth , Bayern

03.05.2001 09.11.2002 Frankfurt am Main , Hessen

10.11.2002 Heute Koblenz , Rheinland - Pfalz

1966-1971,Grundschule,Abscluss,Griechenland
1971-1974,Berufschule,Kein Abschluss,Griechenland
1974-1977,Berufschule,Abschluss,Griechenland
1982-1984,Musikschule,Kein Abschluss,Griechenland
1984-1992,Musikhochschule,Abschluss,Österreich
:fiSlF@,.::..,,,
.fülil&äi.ö.iüE'..,
,,*i:.-- ffi',:

Ab 10.11.2002, Chorsänger,Theater der Stadt Koblenz,Clemensstrasse 1,56068 Koblenz

07.01.1945 , Arta , Griechenland

Balatsas Gavriil

19.07.1917 Agia Paraskevi

Araxthos , Griechenland

Griechisch

Grieche

Agia Paraskevi , Araxthos , Griechenland

26.06.1984

UiilttEr

Balatsa , Tzouvara Maria

25.06.1915 Arta

Arta , Griechenland

Griechisch

Grieche

Agia Paraskevi , Araxthos , Griechenland

24.05.2010

ii;it
Flgihalten
tler*rmft deutscher Sprachkenntnisse für ltufmed(e
der Behatrtlen
durch Elternhaus durch Schulbesuch durch Selbststudium

lia I lnein lla I lnern lja I Inern


durch Aufenthalt im deutschsprachigen Raum

I ia, in {uin" a"n staat angeben):


durch Besuch eines deutschen Sprachinstituts (bitte Name, sitz angeben) von
I l
bis
nein

von bis
durch erfolgreichen Besuch eines Integrationskurses

.I Iiq,bröen&1
Angaben über Daten, erkennendes Gericht, Tatbestand und Strafmaß noch nicht getilgter Vorstrafen (auch im Ausland)

Angaben über Datum, Behörde, Tatbestand und Buße bei Ordnungswidrigkeiten der letzten drei Jahre

Angaben über anhängige Strafverfahren (auch im Ausland)

Angaben über anhängige oder gegen Zahlung einer Geldbuße eingestellte Ermiülüngsverlahren (auch im Ausland)
:':r,

Unre*afeefrgfeit
Ausgeübter Beruf Netto-Einkünfte Betrag (volle Euro)

Opernchorsänger | 1855
I

lmonatlich I ljährlich €
Grundbesitz und Vermögen

Hypotheken, Schulden

lch bin mit Steuerzal!!!_gen im Rückstand lch bin im Schuldner- oder Insolvenzverzeichnis eingetragen

lia I lnein
Für Alterssicherung ist gesorgl
-_]
la n netn

-l la, ourcn, Deutsche Rentenversicherung fl nein


lchi meine Familie beziehe/bezieht Leistungen nach dem ll oder Xll Buch Sozialgesetzbuch

,-- Arbeits- sonstige

I
ja, in Höhe von
monatlich: €
r
I lSozialhilfe I llosengeldll I
r-----
I

lch/meine Familie habe/hat {rüher Sozialhilfe/Leistungen nach dem ll. oder Xll. Buch Sozialgesetzbuch bezogen
n nein

] ja, vonluis in Höhe von monatlich:_€ Ll netn


leistende Behörde ggf. Grund für die Beendigung des Bezugs

lch habe Unterhaltsverpflichtungen 141snn "ja": lch bin mit Unterhaltszahlungen im Rückstand

lja I lnein I lla I lnern


Netto-Einkünfte der übrigen Familienmitglieder:
Name Netto-Einkünfte Betrag (volle Euro)
Sylwia Kosmala - Balatsas --.l monattich f-l ian,ri.n I 1850 e
Name Netto-Einkünfte Betrag (volle Euro)

lmonatlich I ljanrticn |
I

Name Netto-Einkünfte Betrag (volle Euro)

lmonattich I liannicn I I

Name _lNetto-Einkünfte Betrag (volle Euro)

monatticrr f-l i.nn,"n I c


! : ::!
Die Ehe der Eltern besteht fort Fleihalteä
für \renaE*e
nein Wenn 'nein", bitte auch die beiden folgenden Fragen beantworten: dcr Behörden
Einbürgerungsbewerbe(in) wird vertreten durch 1z-e. "Vater", "Mutter" oder Name der berechtigten Person)

Das Recht der Vertretung beruht auf (Angabe der Gesetzesbestimmung oder der gerichtlichen Anordnung)

,ffiiii::i

ii:ii; i!:*i:
Familienname, ggf. frühere Namen
Balatsas - Lekkas Angelos

20.07.1983 Athen

Athen , Griechenland
Staatsangehörigkeit(en) Das Kind soll mit einoebürqert werden
Griechisch

Familienname, ggf. frühere Namen

Das Kind soll mit einqebürqert werden

Familienname, ggf. frühere Namen

Das Kind soll mit einqebürqert werden

Das Kind soll mit einoebürqert werden

stammen aus der ietzigen Ehe


1

Familien- u. Vorname(n) der Familienmitglieder (Ehegatte/Lebenspartner u. minderiährige Kinder), die nicht mit eingebürgert werden sollen
-l
Unterhalt ist durch Unterhaltsansprüche gesichert
ta tl netn
Freihalten
ftir,lveimert(e
der Behörden
Name und Anschrift des Unterhaltspflichtigen

Betrag (volle Euro)


Netto-Einkünfte des Unterhaltspflichtigen:
fl monattich [l jährtich

5.
lch bin bereit, meine bisherige(n) Staatsangehörigkeit(en) autzugeben und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung
der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen

]i" I I nein.
Wenn "nein", bitte nachstehend die Gründe angeben:

6. sons!| es
lch habe in der Bundesrepublik Deutschland bereits früher die Einbürgerung beantragt
-_-li"
| | ngin. Wenn "ja", bitte auch die folgenden Frägen beantworten:
Der Anüag wurde gestellt bei (Name und sitz der Behörde)

Der Antrag wurde abgelehnt von (Name und Sitz der Behörde)

Datum und Aktenzeichen des Ablehnungsbescheides

Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die im Antrag verlangten Angaben beruhen im Normalfall auf $ 8 des Staatsangehörigkeitsgesetzes, im Fall der Verheiratung mit einem deut-
schen Ehegatten auf g I des Staatsangehörigkeitsgesetzes. lm übrigen gibt es eine Vielzahl von Rechtsgrundlagen für eine Einbürgerung.
Diese können im Einzelfall bei der Staatsangehörigkeitsbehörde erfragt werden. Ohne die verlangten Angaben ist die Bearbeitung lhres
Einbürgerungsantrags nicht möglich.

glnwllfigung nach $ 67 des Sozialgesetzbuchs X:


lch bin damit einverstanden, dass die zuständigen Träger, die Leistungen nach dem ll. oder Xll. Buch Sozialgesetzbuch gewähren, die
Agenturen für Arbeit, das Jugendamt und das Amt für Ausbildungsförderung zum Nachweis der Angaben zu den Fragen 1.1, 1.3, 4 und 5
befragt werden.

Auskunft durch die Finanzbehörden:


fr4it Oer nusXunftserteilung über meine Einkommensverhältnisse, einschließlich etwaiger Steuerstrafuerfahren, bin ich einverstanden.

Auskunft durch das Amtsgericht:


liläil;;;füärt"ii"tiJ o"r S.hrldn"r- und Insolvenzverzeichnis und der Einsichtnahme in eventuell vorhandene Unterlagen bin ich
einverstanden. "iÄ

Beiziehung der Ausländerakte:


nnit der Beüiehung der Ausländerakte bin ich einverstanden.

Verwaltungsgebühr:
Mir ist beka-nni, dass tür die Einbürgerung oder lür ihre Ablehnung oder für die Zurücknahme des Antrags eine Verwaltungsgebühr zu zahlen ist.

Richtigkeit der Angaben und Mitteilungspfl ichten:


lch versichere db Richtigkeit meiner Angaben. lch habe davon Kenntnis, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Ablehnung oder zur
Rücknahme oder Wi-d_erruf der Einbürgerung führen können. l
lch verp{ichte mich, Anderungen mein'er peisönlichen oder wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen.
Ei nbärgerungebewe$er(i n)

{f} t1@"ri1{dis

Stellungnahme der Gemeindeverwaltung


Urschriftlich mit

Anlagen an Landratsamt/Kreisverwaltung
Der/Die Antragsteller(in) ist - mit den im Antrag bezeichneten Angehörigen -
unter der in Zitt. 1 .1 genannten Anschrift gemeldet.

Tatsachen (S 8 Abs. 1 Nrn. 2 bis 4 SIAG):

Gemeinde des gewöhrilichen Aufenthalts - Unterschrifl