S. Güthoff, P. Harrer, T. Klotz, L. Link, D. Oberle, S. Ophoven, T. Pottgießer, M. Schupp, A. Vogel, A. M.

Zafari
MEX Klinik
Kompendium für das Mündliche Examen
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MEX Klinik
Kompendium für das Mündliche Examen

Sonja Güthoff, Petra Harrer, Theodor Klotz, Lisa Link, Doris Oberle, Stefanie Ophoven,
Torben Pottgießer, Marco Schupp, Andrea Vogel und Abarmard Maziar Zafari

Innere Medizin/Chirurgie

1. Auflage

Mit einem Beitrag (Kap. 1, Texte des Prüfers) von: Prof. Dr. Jörg W. Oestmann, Berlin
Fachliche Mithilfe: Stefanie Blanck, Börwang; Lisa Link, Ulm

Fachlicher Beirat (Kap. 2): Dr. Torben Pottgießer, Freiburg

Zuschriften an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München
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1. Auflage 2014
© Elsevier GmbH, München
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Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline
Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.
Planung und Konzept: Veronika Rojacher, München
Projektmanagement: Stefanie Schröder, München
Redaktionelle Mitarbeit: Theresa Hasselblatt, Lübeck
Redaktion und Register: Ulrike Kriegel, München
Herstellung: Elisabeth Märtz, München; Dietmar Radünz, München
Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien
Druck und Bindung: Printer Trento, Trento, Italien
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
Titelgrafik: © istockphoto/retrorocket
Ist bereits unter der ISBN 978-3-437-41095-6 erschienen.
ISBN Print 978-3-437-41025-3
ISBN e-Book 978-3-437-17147-5
Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com
Vorwort
Die Idee zu diesem Buch entstand aufgrund eines
deutlichen Ungleichgewichts: regalmeterweise Lite-
ratur zum schriftlichen Staatsexamen und kaum ein
Wort über das Mündliche. Während man sich für
das IMPP dank Altfragen und Lernprogrammen
bestens vorbereiten kann, bleibt der mündlich-prak-
tischen Prüfung so doch immer der Beigeschmack
der großen Unbekannten. Zudem wurde durch die
Wiedereinführung des 3. Staatsexamens die Mündli-
che Prüfung erneut aufgewertet – höchste Zeit also
für ein umfassendes Werk, das die besten Elemente
in der Vorbereitung zusammenfasst:
• Die beliebten Fälle aus Innerer Medizin und Chir-
urgie
• In-Frage-und-Antwort-Passagen für das Grup-
pentraining
• Flussdiagramme für die wichtigsten Leitsym-
ptome
Ein weiterer Schwerpunkt ist die Präsentation: Wie
Sie einen Fall systematisch analysieren und struktu-
riert vortragen, erfahren Sie in Kap. 2 „Diagnose
und Differenzialdiagnose“. Tipps von einem lang-
Danksagung
Idee und Konzept entstanden gemeinsam mit Frau
Rojacher, der ich an dieser Stelle herzlich für die her-
vorragende Zusammenarbeit danken möchte; eben-
so Frau Schröder und Frau Kriegel, durch die das
Projekt erst seine jetzige Form annehmen konnte.
Ein herzlicher Dank gilt auch allen beteiligten Au-
toren, insbesondere möchte ich mich hier bei Herrn
jährigen Prüfer erhalten Sie in Kap. 1: Hier werden
Ablauf und Formalia des Mündlichen Staatsexa-
mens erläutert und von Prof. Dr. Oestmann kom-
mentiert.
Um Redundanzen zu vermeiden, wurden gemein-
same Fälle aus Innerer Medizin und Chirurgie zu-
sammengeführt – Zeit und Nerven sind gegen Ende
der Vorbereitungsphase Mangelware und freuen
sich über etwas mehr Effizienz.
Im Idealfall kann man mit diesem Buch schon
während des Praktischen Jahres Untersuchungs-
techniken, Fallpräsentation und inhaltliche Basics in
der Inneren Medizin und Chirurgie trainieren; als
Kompaktwerk eignet es sich aber auch für die Ex-
pressvorbereitung einige Wochen vor der Prüfung.
Ich wünsche jedem Leser eine entspannte Prüfungs-
vorbereitung und viel Erfolg!
Ulm, Sommer 2013
Lisa Link
Dr. Pottgießer und Herrn Prof. Dr. Oestmann für ih-
re inhaltliche Unterstützung und Motivation bedan-
ken. Zu guter Letzt danke ich Frau Blanck für ihre
tatkräftige Hilfe.
Ulm, Sommer 2013
Lisa Link
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Abkürzungen
A AVK arterielle Verschlusskrankheit
AZ Allgemeinzustand
A./Aa. Arteria/Arteriae AZT Zidovudin
ABI Ankle-Brachial-Index
ACC Acetylcystein B
ACE Angiotensin-Converting-Enzym
ACh-R Acetylcholin-Rezeptor BB Blutbild
ACT activated clotting time BCG-Impfung Tuberkulose-Impfung
ACTH adrenokortikotropes Hormon BD Blutdruck nach Riva Rocci
ADH antidiuretisches Hormon/Adiuretin, BE base excess
Vasopressin BERA Hirnstammaudiometrie (Brainstem Evoked
ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts- Response Audiometry)
störung BGA Blutgasanalyse
AEP akustisch evozierte Potenziale BHV Beinvorhalteversuch
AF Atemfrequenz Bili Bilirubin
AFP α-Fetoprotein BK Berufskrankheit
Ag Antigen BMI Body-Mass-Index
AG Atemgeräusch BNP brain natriuretic peptide, B-Typ natriuretisches
AGS adrenogenitales Syndrom Peptid
AHV Armvorhalteversuch BPH benigne Prostatahyperplasie
AIDS acquired immunodeficiency syndrome BSE bovine spongiforme Enzephalopathie
AK Antikörper BSG Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
ALL akute lymphatische Leukämie (Blutsenkung)
ALS amyotrophe Lateralsklerose BSR Bizepssehnenreflex
AMA antimitochondriale Antikörper BWK Brustwirbelkörper
AML akute myeloische Leukämie BWS Brustwirbelsäule
ANA antinukleäre Antikörper BZ Blutzucker
ANCA antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper bzw. beziehungsweise
(pANCA: perinukleär; cANCA: zytoplasma-
tisch) C
ANF atrialer natriuretischer Faktor C1-INH C1-Esteraseinhibitor
ANP atriales natriuretisches Peptid Ca Calcium/Carcinom
ANV akutes Nierenversagen CA Carbihydrate antigen (Tumormarker)
Anti-AChR-AK Anti-Cholinesteraserezeptor-Anti- ca. zirka, ungefähr
körper CABG Coronary-Artery-Bypass-Graft
AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen CAGE C = Cut down: „Haben Sie (erfolglos) versucht,
a. p. Strahlengang von anterior nach posterior Ihren Alkoholkonsum einzuschränken?“
(Röntgen) A = Annoyed: „Haben andere Ihr Trink-
AP Angina pectoris/alkalische Phosphatase verhalten kritisiert und Sie damit verärgert?“
APC-Resistenz Widerstandsfähigkeit des aktivierten G = Guilty: „Hatten Sie schon Schuldgefühle
Faktors V (FVa) der Gerinnungskaskade wegen Ihres Alkoholkonsums?“
gegenüber aktiviertem Protein C Eye Opener: „Haben Sie jemals schon gleich
APSAC anisoylated plasminogen streptokinase activator nach dem Aufstehen getrunken, um ‚in die
complex Gänge zu kommen‘ oder sich zu beruhigen?“
ARDS acute respiratory distress syndrome, akutes cAMP zyklisches Adenosinmonophosphat
Atemnotsyndrom cANCA antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper
ASD Atrium-/Vorhofseptumdefekt mit zytoplasmatischem Fluoreszenzmuster
ASL Antistreptolysin CCP-AK Antikörper gegen „cyclic citrullinated peptide“
ASR Achillessehnenreflex CCT kraniale Computertomografie
ASS Azetylsalizylsäure CDT carboxydefizientes Transferrin
AT III Antithrombin III CEA karzinoembryonales Antigen (Tumormarker)/
AUG Ausscheidungsurogramm Carotid Endarterectomy
AV arterio-venös CED chronisch entzündliche Darmerkrankungen
VIII Abkürzungen

CERA Hirnrindenaudiometrie (Cortical Evoked DNA desoxyribonucleic acid, Desoxyribonuklein-

Response Audiometry) säure
CHE Cholinesterase DS Druckschmerz(en)
Chol Gesamtcholesterin DSA digitale Subtraktionsangiografie
Chr. Chromosom DT Diphtherie + Tetanus-Toxoid
CIN zervikale intraepitheliale Neoplasie DYT1–13 Dystonie-Gene 1–13
CIS Carcinoma in situ
CK Kreatininkinase E
CLL chronische lymphatische Leukämie
EBT Elektronenstrahltomografie
cm Zentimeter
EBV Epstein-Barr-Virus
CML chronische myeloische Leukämie
EDTA Ethylendiamintetraessigsäure, Komplexbildner
CMML chronische myelomonozytäre Leukämie
EEG Elektroenzephalografie, -gramm
cMRT kraniale Magnetresonanztomografie, -gramm
EF Ejektionsfraktion
CMV Zytomegalie-Virus
EK Erythrozytenkonzentrat
CO2 Kohlendioxid
EKG Elektrokardiografie, -gramm
COMT Catechol-O-Methyl-Transferase
EKT Elektrokrampftherapie
COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung
EKZ extrakorporale Zirkulation
(chronic obstructive pulmonary disease)
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay
COX-1/2 Cyclooxygenase 1/2
E‘lyte Elektrolyte
CP chronische Polyarthritis
EMB Ethambutol
cPAN klassische Panarteriitis nodosa
EMD elektromechanische Dissoziation
CPP cerebral perfusion pressure
EMG Elektromyografie, -gramm
CPR kardiopumonale Reanimation
EO endokrine Orbithopathie
CR Vollremission
EP evozierte Potenziale
CREST-Syndrom Syndrom, bestehend aus: Calcinosis
EPO Erythropoetin
cutis, Raynaud-Syndrom, Ösophagusbeteili-
ERC endoskopische retrograde Cholangiografie
gung, Sklerodaktylie, Teleangiektasie
ERCP endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreati-
CRF corticoid-releasing factor
kografie
CRH cortisol-releasing hormone
ERD erosive reflux disease
CRP C-reaktives Protein
ERG Elektroretinografie, -gramm
CRPS complex regional pain syndrome
ESAT-6-Antigen early secreted antigenic target 6
CSE Cholesterin-Synthese-Hemmer
ESC European Society of Cardiology
CSF colony stimulating factor
ESH European Society of Hypertension
CT Computertomografie, -gramm
ESWL extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
CTG Kardiotokografie, -gramm
ETG Ethylglucuronid
CVI chronisch-venöse Insuffizienz
EUG Extrauteringravidität
D EVAR endovaskuläre Aortenrekonstruktion
evtl. eventuell
d Tag(e) EZ Ernährungszustand
D. Ductus EZR Extrazellulärraum
DCIS duktales Carcinoma in situ
DD Differenzialdiagnose(n) F
DDAVP 1-Desamino-8-D-Arginin-Vasopressin FAP familiäre adenomatöse Polyposis coli
DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry, Doppel- FDG Fluordesoxyglucose
röntgenenergieabsorptiometrie Fe Eisen
DG Darmgeräusche FEV1 forciertes exspiratorisches Volumen in der
DHEAS Dehydroepiandrosteronsulfat ersten Sekunde
DHS dynamische Hüftschraube FFP fresh frozen plasma (Gefrierplasma)
DIC disseminierte intravasale Gerinnung FNV Finger-Nase-Versuch
Diff.-BB Differenzialblutbild (Blutbild mit Ausstrich) fPSA freies prostataspezifisches Antigen
Dig Digitus FSH follikelstimulierendes Hormon
DIOS distales intestinales Obstruktions-Syndrom fT3 freies Triiodthyronin
DIP distales Interphalangealgelenk (Fingerend- fT4 freies Thyroxin
gelenk) FVC forced vital capacity, forcierte Vitalkapazität der
DLCO Diffusionskapazität (Wert bei der LuFu) Lunge
DM Diabetes mellitus
DMS Durchblutung, Motorik, Sensibilität
 Abkürzungen IX

G HWK Halswirbelkörper
HWS Halswirbelsäule
GABA γ-Aminobuttersäure HWZ Halbwertszeit
GBS Guillain-Barré-Syndrom, Streptokokken der HZV Herzzeitvolumen
Gruppe B
GCS Glasgow Coma Scale I
GE Gesamteiweiß
GERD gastro-esophageal reflux disease i. a. intraarteriell
GFR glomeruläre Filtrationsrate ICB intrazerebrale Blutung
ggf. gegebenenfalls ICD implantierbarer Kardioverter/Defibrillierer
GIT/GI-Trakt Gastrointestinaltrakt ICP intracerebral pressure/infantile Zerebralparese
GnRH gonadotropin-releasing hormone, ICR Interkostalraum
Gonadoliberin i. d. R. in der Regel
GOT Glutamat-Oxalacetat-Transaminase IE internationale Einheit
GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase IfSG Infektionsschutzgesetz
γ-GT γ-Glutamyltransferase Ig Immunglobulin
Gy Gray IGF-1 insulin-like growth factor 1
IL Interleukin
H i. m. intramuskulär
Ind. Indikation(en)
HAES Hydroxyäthylstärkelösungen INH Isoniazid
Hb Hämoglobin INR international normalized ratio
HbA1c glykiertes Hämoglobin A1 i. P. im Plasma
HBs-AgHepatitis-B-„surface“-Antigen i. S. im Serum
HBV Hepatitis-B-Virus ISG Iliosakralgelenk
HCC hepatozelluläres Karzinom ITP idiopathische thrombozytopenische Purpura
β-HCG humanes Choriongonadotropin i. U. im Urin
HCV Hepatitis-C-Virus i. v. intravenös
HDC human diploid cell IZR Intrazellulärraum
HDL high density lipoprotein („gute“ Cholesterin-
fraktion) J
HDV Hepatitis-D-Virus
HE hepatische Enzephalopathie JÜR Jahres-Überlebensrate
HEP Hemiendoprothese
HF Herzfrequenz K
Hg Quecksilber K Kalium
HHV humanes Herpesvirus KBR Komplementbindungsreaktion
HIT heparininduzierte Thrombozytopenie KG Körpergewicht
HIV human immunodeficiency virus kg Kilogramm
Hkt Hämatokrit KHK koronare Herzkrankheit
HLA human leukocyte antigen, humanes Leuko- KHV Knie-Hacken-Versuch
zytenantigen KI Kontraindikationen
HLM Herz-Lungen-Maschine KM Kontrastmittel
HNO Hals-Nasen-Ohren Krea Kreatinin
HNPCC hereditäres nichtpolypöses Kolonkarzinom- KS Klopfschmerz(en)/Klopfschall
Syndrom
HOCM hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie L
HOPS hirnorganisches Psychosyndrom
HP Helicobacter pylori LA Lokalanästhetika
HPT Hyperparathyreoidismus LAP Leucinarylamidase
HPV humanes Papillom-Virus lat. lateinisch
HRCT High-Resolution-CT LCT Laktase
Hsre Harnsäure LDH Laktatdehydrogenase
HST Harnstoff LDL low density lipoprotein („schlechte“ Choleste-
HSV Herpes-simplex-Virus rinfraktion)
HT Herztöne LE Lupus erythematodes
HVL Hypophysenvorderlappen Lig. Ligamentum
HWI Harnwegsinfekt LH luteinisierendes Hormon
X Abkürzungen

LH-RH LH-releasing hormone NEC nekrotisierende Enterokolitis

Lj. Lebensjahr NERD non erosive reflux disease
LK Lymphknoten NHL Non-Hodgkin-Lymphom
LpA Lipoprotein A NLG Nervenleitgeschwindigkeit
LSD Lysergsäurediethylamid NMH niedermolekulares Heparin
LSF Lichtschutzfaktor Nn. Nervi
LuFu Lungenfunktionstest NNH Nasennebenhöhlen
LWK Lendenwirbelkörper NNR Nebennierenrinde
LWS Lendenwirbelsäule NNRTI nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-
Inhibitoren
M NO Stickstoffmonoxid
NPH normal-pressure hydrocephalus (Normaldruck-
M. Morbus/Musculus
hydrozephalus)
MAO Monoamin(o)oxidase
NRTI nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibi-
MAP arterieller Mitteldruck
toren
max. maximal
NSAID nichtsteroidales Antiphlogistikum
MCH mikrozelluläres Hämoglobin
NSAR nichtsteroidale Antirheumatika
MCHC mikrozelluläre Hämoglobinkonzentration
NSCLC nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom
MCL Medioklavikularlinie
NSE neuronspezifische Enolase
MCU Miktionszysturethrografie
NSTEMI Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt
MCV mikrozelluläres Volumen
NvR Neurofibromatose von Recklinghausen
MDS myelodysplastisches Syndrom
NW Nebenwirkung
MELAS „myopathy, encephalomyelopathy, lactate acido-
NYHA New York Heart Association
sis and stroke-like episodes“
NZK Nierenzellkarzinom
MEN multiple endokrine Neoplasien
MER Muskeleigenreflex(e) O
MERRF „myoclonus, epilepsy, red ragged fibres“
(Myoklonusepilepsie mit „zerzausten“ roten OAE otoakustische Emissionen
Muskelfasern) ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie
MHC major histocompatibility complex OGTT oraler Glukosetoleranztest
MI Myokardinfarkt OP Operation
min Minuten o. p. B. (o. B.) ohne pathologischen Befund
mind. mindestens OPSI overwhelming post splenectomy infection
Mm. Musculi OSG oberes Sprunggelenk
mm Millimeter
mmHg Millimeter Quecksilbersäule P
MMST Mini-Mental-Status-Test p. a. posterior-anterior
Mn Mangan pANCA perinukleäre Anti-Neutrophilencytoplasma-
MNP Mastitis non-puerperalis Antikörper, s. a. ANCA
MÖT Mitralöffnungston PANSS Positive and Negative Syndrome Scale for
mPAN mikroskopische Panarteriitis nodosa Schizophrenia
MPTP Meperidin paCO2 arterieller Kohlendioxidpartialdruck
MRA Magnetresonanzangiografie paO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck
MRC kernspintomografische Darstellung des PAP prostataspezifische saure Phosphatase
Gallengangs pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
MRCP Magnetresonanzcholangiopankreatiko- Pb Blei
grafie PCI percutaneous coronary intervention, perkutane
MRCS medical research council scale Koronarintervention
MRT Magnetresonanztomografie PCO Syndrom polyzystischer Ovarien
MS Multiple Sklerose pCO2 Kohlendioxidpartialdruck
ms Millisekunden PCR polymerase chain reaction, Polymeraseketten-
MSH melanozytenstimulierendes Hormon reaktion
MTX Methotrexat PDA Periduralanästhesie
N PDK Periduralkatheter
PE Probeexzision
N. Nervus PEB-Schema Chemotherapie-Schema: Cisplatin,
NA Notarzt Etoposid, Bleomycin
Na Natrium PEEP positiver endexspiratorischer Druck
 Abkürzungen XI

PEF peak expiratory flow S

PEG perkutane endoskopische Gastrostomie
PEJ perkutane endoskopische Jejunostomie s Sekunden
PET Positronenemissionstomografie SAAG Serum-Aszites-Albumin-Gradient (Serumalbu-
Ph Phosphat minkonzentration geteilt durch Aszitesalbu-
PI Proteaseinhibitoren minkonzentration)
p. i. post injectionem SAB Subarachnoidalblutung
PIP proximales Interphalangealgelenk (Fingermit- SAE subkortikale arteriosklerotische Enzephalo-
telgelenk) pathie
PKU Phenylketonurie SaO2 arterielle Sauerstoffsättigung
p. m. Punctum maximum s. c. subkutan
PNL perkutane Nephrolitholapaxie SCLC kleinzelliges Bronchialkarzinom
PNP Polyneuropathie SD Schilddrüse
pO2 Sauerstoffpartialdruck SDH subdurales Hämatom
PPI Protonenpumpeninhibitor SEP (somato-)sensorisch evozierte Potenziale
PRIND prolongiertes reversibles ischämisches SG Strömungsgeräusch
neurologisches Defizit SGA small for gestation age
PRL Prolaktin SHT Schädel-Hirn-Trauma
PSA prostataspezifisches Antigen SIADH syndrome of inappropriate ADH secretion
PSR Patellarsehnenreflex SIH schwangerschaftsinduzierte Hypertonie
PSS progressive systemische Sklerose SIRS systemic inflammatory response syndrome
PTA perkutane transluminale Angioplastie SKAT Schwellkörperautoinjektionstherapie
PTCA perkutane transluminale Koronarangioplastie SKIT Schwellkörperinjektionstest
PTH Parathormon SLE systemischer Lupus erythematodes
PTSM perkutane transluminale septale Myokard- SM Streptomycin
Ablation s. o. siehe oben
PTT partial thromboplastine time, partielle sog. sogenannte(n)
Thromboplastinzeit/Prothrombin-Zeit Sono Ultraschalluntersuchung
py pack-years (Raucheranamnese) SP saure Phosphatase
PZA Pyrazinamid SPECT Single Photon Emission Computed Tomography
SPV selektiv proximale gastrische Vagotomie
R SSRI selective serotonin reuptake inhibitors, selektive
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
R. Ramus SSW Schwangerschaftswoche
RA rheumatoide Arthritis/refraktäre Anämie STD sexuell übertragene Erkrankungen
RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron-System STEMI ST-Streckenhebungsinfarkt
RAEB refraktäre Anämie mit erhöhtem Blastenanteil STH somatotropes Hormon, Somatotropin
RAEB-T refraktäre Anämie in Transformation STIKO Ständige Impfkommission am Robert-Koch-
RAST Radio-Allergen-Sorbent-Test Institut
RES retikuloendotheliales System s. u. siehe unten
RF Rheumafaktoren/Risikofaktor Syn. Synonym
RFLP Restriktionsfragment-Längenpolymorphismus
RG Rasselgeräusch T
rHuEP rekombinantes humanes Erythropoetin
RLA retroperitoneale Lymphadenektomie TAK Thyreoglobulinantikörper
RLS „Restless-Legs“-Syndrom TAPP transabdominale präperitoneale Netzimplanta-
RM Rotatorenmanschette tion
RMP Rifampicin Tbc Tuberkulose
RNA Ribonukleinsäure Tc Technetium
Rö Röntgen(untersuchung) TEA Thrombendarteriektomie
rPA Reteplase TEE transösophageale Echokardiografie
RPR Radiusperiost-Reflex TEM transanale endoskopische Mikrochirurgie
RR Blutdruck nach Riva-Rocci TENS transkutane elektrische Nervenstimulation
RRF ragged red fibers TEP total-extraperitoneale Netzimplantation/
rt-PA (rTPA) recombinant tissue-type plasminogen Totalendoprothese
activator, rekombinanter Gewebsplasminogen- Tg Thyreoglobulin
Aktivator TGA transiente globale Amnesie
RVOT rechtsventrikulärer Ausflusstrakt THC Δ-9-Tetrahydrocannabinol
XII Abkürzungen

TIA transitorische ischämische Attacke V

TIPSS transjugulärer intrahepatischer portosyste-
mischer Stent-Shunt V. Vena
TK Thrombozytenkonzentrat V. a. Verdacht auf
TME totale Mesorektumexzision (nach Heald) v. a. vor allem
TMS transkranielle Magnetstimulation VATS video assisted thoracic surgery
TNF-α Tumornekrosefaktor α VDRL-Test veneral disease research laboratory test
TNK-tpa Tenekteplase VEP visuell evozierte Potenziale
TOS thoracic outlet syndrome (Engpass der oberen VES ventrikuläre Extrasystolen
Thoraxapertur) VHF Vorhofflimmern
tPA Alteplase VIP vasoaktives intestinales Peptid
TPHA Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest VSD Ventrikelseptumdefekt
TPO(-AK)Thyreoideaperoxidase(-Antikörper) VT ventrikuläre Tachykardie
TPR Tibialis-posterior-Reflex VUR vesiko-urethraler Reflux
TRAK TSH-ähnlicher Antikörper Vv. Venae
TRH thyreotropin-releasing hormone, Thyreoliberin VZV Varicella-Zoster-Virus
Trigl Triglyzeride
W
Triple-H-Therapie hypertensive hypervolämische
Hämodilution WHO World Health Organization
TRUS transrektaler Ultraschall WS Wirbelsäule
Tsd Tausend
TSH Thyreotropin, thyreotropes Hormon (thyroid- Z
stimulating hormone)
z. A. zum Ausschluss
TSM transaortale subvalvuläre Myektomie
z. B. zum Beispiel
TSR Trizepssehnenreflex
ZMK Zahn, Mund, Kiefer
TTE transthorakale Echokardiografie
Z. n. Zustand nach
TUR transurethrale Resektion
ZNS zentrales Nervensystem
TVT tiefe Venenthrombose
ZVD zentralvenöser Druck
U ZVK zentraler Venenkatheter

u. a. und andere/unter anderem

UFH unfraktioniertes Heparin
URS ureteroskopische Steinzertrümmerung
Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet [L234] H. Holtermann, Dannenberg
sich bei allen Abbildungen im Werk am Ende des [L239] O. Nehren, Achern
Legendentextes in eckigen Klammern. Die Flussdia- [L242] T. Bühling, Hamburg
gramme in Kapitel 3 hat Henriette Rintelen, Velbert, [M104] J. Braun, Lübeck
erstellt. Alle weiteren nicht besonders gekennzeichneten [M123] Prof. Dr. med. T. Dirschka, Wuppertal
Grafiken und Abbildungen © Elsevier GmbH, München. [M180] Prof. Dr. V. Hach-Wunderle, Frankfurt/Main
[M181] Dr. S. Krautzig, Hameln
[A300] Reihe Klinik- und Praxisleitfaden. Elsevier [M183] V. Kurowski, Lübeck
GmbH, Urban & Fischer Verlag, München [M443] Prof. Dr. O. Jansen, Kiel
[A400] Reihe Pflege konkret. Elsevier GmbH, Urban & [M468] Prof. Dr. S. Sollberg, Schwerin
Fischer Verlag, München [M500] Prof. Dr. G. Kauffmann, Heidelberg
[E210] Forbes CD, Jackson WF. Color Atlas and Text of [M512] Dr. P. Banholzer, München
Clinical Medicine. 3rd ed. Elsevier/Mosby, 2003 [M589] Prof. Klauss, Kardiologie, Klinikum der LMU
[E273] Mir AM. Atlas of Clinical Diagnosis. 2nd ed. München
Elsevier/Saunders, 2003 [M590] Prof. Dr. med. M. Wagner, Wien
[E283] Mettler FA Jr. Essentials of Radiology. 2nd ed. [M635] PD. Dr. med. T. Pottgießer, Freiburg
Elsevier Saunders, 2005 [O522] W. Zettlmeier
[E441] Shiland BJ: Mastering Healthcare Terminology. [O565] A. Vogel
Elsevier/Mosby, 2010 [T127] P.C. Scriba, München
[E591] Newby DE, Grubb NR: Cardiology. An [T381] Prof. Dr. M. Freund, Radiologie und Neuro-
Illustrated Colour Text. Elsevier/Churchill radiologie, Klinikum Aschaffenburg
Livingstone, 2005. [T421] Prof. Dr. T. Vogl, Universitätsklinik Frankfurt/
[E603] Yeo CJ. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Main, Institut für Diagnostische und Interven-
Tract. Elsevier/Saunders, 2007 tionelle Radiologie
[E723] Pickardt P, Arluk G. Atlas of Gastrointestinal [T547] Radiologische Universitätsklinik Freiburg,
Imaging. Radiologic Endoscopic Correlation. Abt. Röntgendiagnostik
Elsevier/Saunders, 2009 [T578] Herzzentrum der Universität Freiburg/Bad
[E945] Naidich T et al. Imaging of the Spine. Elsevier/ Krozingen, Standort Universitätsklinikum
Saunders, 2010 Freiburg
[F317] Carucci LR, Levine MS: Radiographic imaging [T579] Dr. med. C. Becker-Gaab
of inflammatory bowel disease. Gastroenterol [T580] Dr. med. E. Mangel, Starnberg
Clin North Am 2002 Mar; 31(1): 93–117, ix [T581] Dr. med. P. Harrer, Klinikum Starnberg GmbH
[F513] Shah SH, Trumurthy SG: Re-establishing [T582] Dr. med. S. Güthoff, Klinikum der LMU
functionality and aesthetics after severe burns München
over the proximal interphalangeal joint using [T583] Dr. med. H. Eisenlohr, Zentrum für Endoskopie
the cross-digital dorsal adipofascial flap. Burns im PoliCenter am Klinikum Starnberg
2011; 37(3): e16–e18 [T598] Medizinische Universitätsklinik Freiburg,
[L106] H. Rintelen, Velbert Abteilung Innere Medizin II
[L115] R. Dunkel, Berlin [T599] Medizinische Universitätsklinik Freiburg,
[L139] D. Brokate, Hamburg Rehabilitive, Präventive Sportmedizin
[L141] S. Elsberger, Planegg [T602] Dr. med. M. Sadeghi-Azandaryani, Kreiskran-
[L157] S. Adler, Lübeck kenhaus Erding
[L190] G. Raichle, Ulm [T603] Prof. Dr. med. K. Schneider, München
[L231] S. Dangl, München [T604] Radiologie Starnberger See, Starnberg
Inhaltsverzeichnis
1 Mündliche Prüfung: Fakten und 2.5.4 PQ-Zeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Tipps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2.5.5 Q. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Jörg W. Oestmann und Lisa Link 2.5.6 QRS-Komplex. . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1.1 Fakten zur Mündlichen 2.5.7 ST-Strecke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Prüfung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2.5.8 T-Welle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.2 Was bedeutet die Prüfung 2.5.9 QT-Zeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
formal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2.6 Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.3 Was bedeutet die Prüfung 2.6.1 FAST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
persönlich? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2.6.2 Klassische Befunde. . . . . . . . . . . . . . 39
1.4 Die Prüfungsvorbereitung . . . . . . . . 2 2.7 Röntgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.5 Die Prüfung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2.7.1 Röntgen Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.7.2 Röntgen Abdomen . . . . . . . . . . . . . . 43
2 Diagnose und 2.7.3 Röntgen in der Unfallchirurgie . . . . . 43
Differenzialdiagnose, wichtige 2.8 MRT/CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Untersuchungsmethoden . . . . . . 9 2.9 Bericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Lisa Link 2.10 Vorstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.1 Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.2 Körperliche Untersuchung. . . . . . . . 10 3 Die wichtigsten
2.2.1 Kopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Leitsymptome. . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.2.2 Lunge/Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Lisa Link und Doris Oberle
2.2.3 Herz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.1 Benutzerhinweise . . . . . . . . . . . . . . 49
2.2.4 Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3.2 Allgemeine Symptome und
2.2.5 Abdomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.2.6 Neurologische Untersuchung . . . . . . 21 3.2.1 Abnorme Gewichtszunahme. . . . . . . 50
2.2.7 Untersuchung des muskuloskeletalen 3.2.2 Abnormer Gewichtsverlust . . . . . . . . 52
Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.2.3 Blässe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.3 Labor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.2.4 Fieber und Schüttelfrost . . . . . . . . . . 56
2.3.1 Anämie-Abklärung. . . . . . . . . . . . . . 24 3.2.5 Ikterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.3.2 Blutausstrich . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.2.6 Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.3.3 Blutsenkungsgeschwindigkeit 3.3 Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut,
(BSG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.3.4 Elektrophorese. . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.3.1 Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.3.5 Gerinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.4 Kreislauforgane. . . . . . . . . . . . . . . . 64
2.3.6 Elektrolyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.4.1 Arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . 64
2.3.7 Retentionsparameter . . . . . . . . . . . . 28 3.4.2 Obere Einflussstauung . . . . . . . . . . . 66
2.3.8 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.4.3 Schock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
2.3.9 Blutgasanalyse (BGA). . . . . . . . . . . . 29 3.4.4 Synkope. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2.4 Spirometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.4.5 Zyanose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2.5 EKG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.4.6 Herz-Kreislauf-Stillstand . . . . . . . . . . 74
2.5.1 Lagetyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.5 Atmungsorgane . . . . . . . . . . . . . . . 76
2.5.2 Rhythmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.5.1 Abnormes Sputum . . . . . . . . . . . . . . 76
2.5.3 P-Welle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.5.2 Dyspnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
 Inhaltsverzeichnis XV

3.5.3 Hämoptoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4 Fachübergreifende Fälle der Inneren

3.5.4 Husten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Medizin und Chirurgie. . . . . . . . . 151
3.5.5 Hyperventilation. . . . . . . . . . . . . . . . 84 Sonja Güthoff, Petra Harrer,
3.5.6 Stridor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Stefanie Ophoven und Torben Pottgießer
3.6 Gastrointestinaltrakt. . . . . . . . . . . . 88 4.1 Die wichtigsten Fälle beider Fachrich-
3.6.1 Blut im Stuhl . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 tungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
3.6.2 Diarrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 4.1.1 Nächtliche Schmerzen im
3.6.3 Dysphagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Unterschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
3.6.4 Hämatemesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 4.1.2 Stuhlunregelmäßigkeiten und
3.6.5 Übelkeit und Emesis . . . . . . . . . . . . . 96 gastrointestinale Blutung . . . . . . . . . 154
3.7 Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 4.1.3 Thorakales Druckgefühl und
3.7.1 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . 98 Schmerz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
3.7.2 Aszites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 4.1.4 Fieber, Oberbauchschmerzen rechts
3.7.3 Hepatomegalie. . . . . . . . . . . . . . . . . 102 und Ikterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
3.7.4 Ileus und Subileus . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.5 Belastungsdyspnoe, Angina pectoris
3.7.5 Splenomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 und Synkope . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
3.8 Ernährungsprobleme. . . . . . . . . . . . 108 4.1.6 Übelkeit, Meläna und
3.8.1 Polydipsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Hämatemesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
3.9 Endokrinium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 4.1.7 Bauchschmerzen, Diarrhö und
3.9.1 Struma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Arthralgien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
3.10 Skelett und 4.1.8 Akute Oberbauchschmerzen und
Bewegungsapparat. . . . . . . . . . . . . 112 Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
3.10.1 Extremitätenschmerz . . . . . . . . . . . . 112 4.1.9 Akuter Thoraxschmerz . . . . . . . . . . . 176
3.10.2 Frakturneigung. . . . . . . . . . . . . . . . . 114 4.1.10 Schmerzen linker
3.10.3 Muskelatrophie . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Unterbauch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
3.11 Harntrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 4.1.11 Chronischer Husten und blutiges
3.11.1 Schmerzhafte Miktion Sputum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
(Algurie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 4.1.12 Druckschmerzhafter rechter
3.11.2 Hämaturie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Oberbauch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
3.11.3 Inkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
3.11.4 Oligurie/Anurie. . . . . . . . . . . . . . . . . 124 5 Fälle und Fragen der Inneren
3.12 Neurologische Störungen . . . . . . . . 126 Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
3.12.1 Kopfschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Theodor Klotz, Stefanie Ophoven,
3.12.2 Schwindel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Torben Pottgießer, Marco Schupp und
3.12.3 Ataktische Störungen . . . . . . . . . . . . 130 Abarmard Maziar Zafari
3.12.4 Meningismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 5.1 Die wichtigsten Fälle der Inneren
3.12.5 Pupillenstörungen . . . . . . . . . . . . . . 134 Medizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
3.13 Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 5.1.1 Gewichtsabnahme und
3.13.1 Bauchschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . 136 Herzrasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
3.13.2 Gelenk- und Knochenschmerzen. . . . 138 5.1.2 Beinschmerzen, Dysphagie und
3.13.3 Rückenschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . 140 Gewichtsverlust . . . . . . . . . . . . . . . . 192
3.13.4 Thoraxschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 5.1.3 Fieber und Abgeschlagenheit . . . . . . 195
3.14 Psychische Störungen . . . . . . . . . . . 144 5.1.4 Kopfschmerzen und
3.14.1 Agitiertheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Abgeschlagenheit . . . . . . . . . . . . . . 198
3.14.2 Bewusstseins- und Vigilanzstörung . . 146 5.1.5 Aszites und Sklerenikterus . . . . . . . . 201
3.14.3 Antriebslosigkeit . . . . . . . . . . . . . . . 148
XVI Inhaltsverzeichnis

5.1.6 Dysarthie, Somnolenz und 5.2.7 Endokrinologie und

Hemiparese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Stoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
5.1.7 Akuter Thoraxschmerz und 5.2.8 Infektionskrankheiten. . . . . . . . . . . . 327
Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 5.2.9 Psychische Störungen,
5.1.8 Husten, Fieber und Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Gewichtsabnahme . . . . . . . . . . . . . . 210 5.2.10 Immunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
5.1.9 Müdigkeit und
Abgeschlagenheit . . . . . . . . . . . . . . 214 6 Fälle und Fragen der
5.1.10 Depression, Gewichtszunahme und Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Amenorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Sonja Güthoff, Petra Harrer und
5.1.11 Bauchschmerzen, Erbrechen und Andrea Vogel
Somnolenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 6.1 Die wichtigsten Fälle der
5.1.12 Abgeschlagenheit und Chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Gewichtsverlust . . . . . . . . . . . . . . . . 223 6.1.1 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . 333
5.1.13 Frieren und Obstipation . . . . . . . . . . 226 6.1.2 Schwellung linkes Knie nach
5.1.14 Gelenkschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . 229 Verdrehtrauma. . . . . . . . . . . . . . . . . 336
5.1.15 Muskelschmerzen, Abgeschlagenheit 6.1.3 Tastbare Resistenz im Oberbauch
und Ödeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 und Ikterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
5.1.16 Dyspnoe, Ödeme und 6.1.4 Schluckbeschwerden und
Leistungsknick . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 retrosternales Druckgefühl . . . . . . . . 341
5.1.17 Abgeschlagenheit und 6.1.5 Vorübergehende Armschwäche. . . . . 344
Rückenschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . 239 6.1.6 Schulterschmerzen nach Sturz . . . . . 347
5.1.18 Atemnot, Tachypnoe und 6.1.7 Übelkeit und rechtsseitige
Blutdruckabfall. . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Unterbauchschmerzen . . . . . . . . . . . 349
5.1.19 Nachtschweiß und 6.1.8 Schmerzen und Parästhesien
Lymphadenopathie. . . . . . . . . . . . . . 245 der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
5.1.20 Abgeschlagenheit und 6.1.9 Schmerzende Hüfte nach Sturz . . . . . 355
Leistungsminderung. . . . . . . . . . . . . 248 6.1.10 Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . 358
5.1.21 Husten und Dyspnoe . . . . . . . . . . . . 251 6.1.11 Kleinkind mit Bauchkrämpfen. . . . . . 361
5.1.22 Produktiver Husten und 6.1.12 Akute Atemnot nach
Schüttelfrost . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Motorradunfall. . . . . . . . . . . . . . . . . 363
5.1.23 Schmerzhafte Effloreszenzen . . . . . . 257 6.1.13 Rückenschmerzen nach Sturz
5.1.24 Ödeme und Müdigkeit . . . . . . . . . . . 260 vor 3 Wochen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
5.1.25 Morgendliche Kopfschmerzen. . . . . . 263 6.1.14 Fehlstellung im Handgelenk . . . . . . . 369
5.1.26 Luftnot und Agitiertheit . . . . . . . . . . 266 6.1.15 Brennen und Druckgefühl
5.1.27 Rezidivierende Synkopen . . . . . . . . . 269 retrosternal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
5.2 Die wichtigsten Fragen der 6.1.16 Kollaps und Thorakoabdominalschmerz
Inneren Medizin . . . . . . . . . . . . . . . 272 links, Ausstrahlung in die linke
5.2.1 Herz und Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . 272 Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
5.2.2 Atmungsorgane . . . . . . . . . . . . . . . . 283 6.1.17 Heiserkeit und zunehmender
5.2.3 Gastrointestinaltrakt . . . . . . . . . . . . 292 Halsumfang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
5.2.4 Blut- und Lymphsystem . . . . . . . . . . 299 6.1.18 Schwellung linke Leiste . . . . . . . . . . 380
5.2.5 Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 6.1.19 Erbrechen, Druckgefühl im Oberbauch
5.2.6 Bewegungsapparat, und Appetitlosigkeit . . . . . . . . . . . . . 383
Weichteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 6.1.20 Blutauflagerung beim Stuhlgang . . . 386
6.1.21 Pulsierender Abdominaltumor. . . . . . 388
 Inhaltsverzeichnis XVII

6.1.22 Akute Bauchschmerzen und 6.2.2 Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417

Laktatanstieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 6.2.3 Chirurgische Notfälle . . . . . . . . . . . . 422
6.1.23 Krampfartige Unterbauchschmerzen 6.2.4 Thorax und Lunge . . . . . . . . . . . . . . 426
mit Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 6.2.5 Herzchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
6.1.24 Verfärbung und Schwellung am 6.2.6 Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
Unterschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 6.2.7 Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
6.1.25 Kleinkind mit Schonhaltung des 6.2.8 Abdominalchirurgie . . . . . . . . . . . . . 436
Unterarms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 6.2.9 Chirurgische Endoskopie . . . . . . . . . 447
6.1.26 Bewusstlosigkeit und multiple 6.2.10 Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 6.2.11 Ausgewählte Tumoren . . . . . . . . . . . 465
6.1.27 Sturz auf den Kopf . . . . . . . . . . . . . . 406 6.2.12 Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
6.2 Die wichtigsten Fragen der 6.2.13 Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . 469
Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
6.2.1 Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
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 KAPITEL
Jörg W. Oestmann und Lisa Link
1 Mündliche Prüfung: Fakten
und Tipps
Im Folgenden finden Sie alle wichtigen Fakten rund
um die Mündliche Prüfung. Der Text setzt sich zu-
sammen aus Tipps von einem Prüfling und einem
Prüfer (grau).
1.1 Fakten zur Mündlichen
Prüfung
Die Ära des Hammerexamens neigt sich dem Ende
zu – ab 2014 wird es wieder drei Staatsexamina ge-
ben. Während das Physikum die Studenten wie ge-
habt als schriftliche und mündliche Prüfung nach
den ersten vier Semestern erwartet, wird von Januar
2014 an das zweite Staatsexamen in schriftlicher
Form vor dem PJ, und das dritte Staatsexamen als
mündlich-praktische Prüfung nach dem PJ stattfin-
den. Auch wenn dies weniger Zeit für die Vorberei-
tung auf das schriftliche 2. Stex bedeutet, so wird der
mündlich-praktische Teil damit massiv aufgewertet:
ein Jahr praktische Erfahrung mit dem Detailwissen,
das man sich bereits für das IMPP aneignen musste,
führt nun hin auf die finale Prüfung, in der man sei-
ne Kompetenz als zukünftiger Assistenzarzt unter
Beweis stellen muss. Das Lernen für diese Prüfung
unterscheidet sich damit auch deutlich von allen an-
deren vorher: alles, was Sie nun lernen und üben,
werden Sie auch in der Klinik benötigen. Nichts ist
umsonst.
Die Prüfung wird an zwei aufeinanderfolgenden
Tagen abgehalten, und umfasst für jeden Prüfling 45
bis 60 Minuten. Am ersten Tag erfolgt die Prüfung
als Patientenvorstellung (meist direkt am Kranken-
bett), anschließend werden klinisch-praktische Auf-
gaben gestellt (z. B. einzelne Organsysteme vorun-
tersuchen) und patientenbezogene Fragen der vier
Fächer sowie klinisch-theoretische Fragen und Fra-
gen aus den Querschnittsbereichen gestellt.
PLUS
Anforderungen laut aktueller Approbationsord-
nung:
1. Diagnosegang inklusive Differenzialdiagnostik:
– Anamneseerhebung
– klinische Untersuchung
– ärztliche Gesprächsführung
– Interpretation von Laborergebnissen
2. Kenntnisse der Pathophysiologie
3. Therapieprinzipien
– Indikationen zu konservativer oder operativer
Therapie
– Pharmaka und Regeln des Rezeptierens
– gesundheitsökonomische Aspekte
– Koordinierung von Behandlungsabläufen
4. Prävention, Rehabilitation und Medizinethik
In Kürze zusammengefasst: theoretisch können
Sie alles geprüft werden, der durchschnittliche Ab-
lauf orientiert sich aber am ersten Tag ganz klar an
der Patientenvorstellung am Krankenbett. Der
zweite Tag findet meist in einem Seminarraum
statt.
1.2 Was bedeutet die Prüfung
formal?
Formal macht die Mündliche Prüfung bisher 50 %
des Hammerexamens aus, so kommen Sie auf ein
Drittel der Gesamtnote Ihrer Ärztlichen Prüfung.
Ab Januar 2014 wird die Gesamtnote wie folgt be-
rechnet: Physikum (mal zwei) + 2. Stex (mal fünf)
+ 3. Stex (mal fünf) geteilt durch 12. Das zweite
und dritte Staatsexamen wird also deutlich aufge-
wertet.
 2 1 Mündliche Prüfung: Fakten und Tipps
1.3 Was bedeutet die Prüfung
persönlich?
1 ren/oder sonstigen Informationswegen auch die Na-
Während man sich auf die schriftlichen Examina
mittels Altfragen des IMPPs bestens vorbereiten
kann, erwartet einen bei mündlichen Prüfungen im-
mer zunächst ein großes schwarzes Loch. Wer wird
der Prüfer sein; was verlangt er fachlich, formal, per-
sönlich? Wie ist die Prüfungsgruppe? Ist sie gut ge-
mischt, hat man Sorgenkinder dabei oder muss man
sich an Überfliegern messen lassen? Wie verhalte ich
mich selbst in der Prüfung; bin ich souverän, ängst-
lich oder völlig blockiert?
Gleichzeitig ist das dritte Staatsexamen die letzte
Möglichkeit, Einfluss auf die Note und damit den wei-
teren Karriereverlauf zu nehmen. Für viele Studenten
wird erst im PJ wirklich klar, welche Ziele sie ansteu-
ern möchten – sie haben nun die Gelegenheit, diesen
auch ein Stück näher zu kommen. Wer eine Unikarri-
ere anstrebt, hat naturgemäß ein großes Interesse an
einer guten Abschlussnote; wer eine Stelle im Wahl-
fach sucht, möchte vielleicht die Chance auf ein Vor-
stellungsgespräch beim entsprechenden Prüfer erhö-
hen; und viele wollen nach sechs bis sieben Jahren
Studium einfach eine gute Note als Beweis, was sie ge-
leistet haben. Es schadet sicher nicht, sich einmal mit
den eigenen Ansprüchen auseinanderzusetzen und
einen realistischen Blick walten zu lassen – oft lässt
sich der große persönliche Druck dadurch reduzieren.
Darüber hinaus ist die Mündliche Prüfung der
letzte Check vor dem Eintritt ins Berufsleben. Bei
den allermeisten wird das Ergebnis gut ausfallen,
und sie können mit Stolz auf dieses Feedback von
meist sehr erfahrenen und kompetenten Kollegen
zurückblicken.
1.4 Die Prüfungsvorbereitung
Der Brief kommt
Die wirklich heiße Phase der Prüfungsvorbereitung
beginnt mit Eintreffen des Briefes. Je nach Universi-
tät erfahren Sie so ca. zehn Tage vor dem Prüfungs-
termin die Namen der Prüfer und – neben der Inne-
ren Medizin, der Chirurgie und Ihrem Wahlfach –
das zugeloste Fach. An den meisten Universitäten
können Sie nun mithilfe der Fachschaft/Onlinefo-
men Ihrer Mitprüflinge erfahren. Anschließend be-
sorgen Sie sich umgehend die Protokolle Ihrer Prü-
fer bei Ihrer Fachschaft. Viele Fachschaften haben
hierfür Online-Portale, über die auch die Bezahlung/
Kaution abgewickelt wird; wer nach der Prüfung
sein eigenes Protokoll abliefert, bekommt die Kauti-
on wieder ausbezahlt. Dies sichert nachhaltig die So-
lidarität unter den Jahrgängen.
Prüferauswahl
Das jeweilige Landesprüfungsamt schreibt alle po-
tenziellen Prüfer an, die daraufhin angeben, wann
sie keine Zeit haben. Zu allen anderen Zeitpunkten
können sie eingeteilt werden. Die Hochschullehrer
sind zu den Prüfungen gesetzlich verpflichtet – es
müssen also alle „ran“. Nur außergewöhnliche Be-
lastungen (Dekan, ärztlicher Direktor etc.) werden
als Begründung für eine generelle Befreiung akzep-
tiert. Üblicherweise wird vom Amt auch ein poten-
zieller Vertreter bestimmt. Kann der Prüfer oder
sein Vertreter nicht erscheinen, ist das dem Landes-
prüfungsamt rechtzeitig mitzuteilen.
Die Zusammensetzung der Prüfungskommission
wird nur durch die zu prüfenden Fächer bestimmt,
nicht durch Personen. Es gibt also keine „eingespiel-
ten“ Kommissionen. In kleineren Fakultäten mag
das gezwungenermaßen gelegentlich anders ein –
etwa, wenn es nur sehr wenige Hochschullehrer für
ein Fach gibt. In großen Fakultäten kann es vorkom-
men, dass sich die Prüfer kaum kennen.
Für beamtete Hochschullehrer sind die Prüfun-
gen Teil ihrer Dienstpflichten. Die anderen Hoch-
schullehrer erhalten eine geringe Kostenaufwands-
entschädigung. Mit etwas Glück gibt es allerdings
Getränke und Kekse während der Prüfungssitzung.
Die Gruppendynamik innerhalb der Prüfergruppe
ist ebenfalls nicht unwichtig. Junge unerfahrene
Prüfer stehen unter besonderem Stress und können
aus der Rolle fallen – im Benehmen oder in der Aus-
wahl ihrer Fälle. Ein erfahrener Vorsitzender wird
dann eingreifen. Jedem Prüfer ist bewusst, dass die
eigenen Fragen auch von den Kollegen mit Interesse
angehört werden. Nicht so selten lernen Prüfer
selbst etwas über die anderen Prüfungsfächer hinzu.

Kontaktaufnahme mit den Prüfern
Sobald sich alle Prüflinge eingefunden und unterein-
ander kommuniziert haben, sollte man Kontakt zu
den Prüfern aufnehmen:
Die Mitglieder der Prüfungsgruppe besuchen auch
den Prüfer gemeinsam für ein Vorgespräch, nach-
dem sie per Telefon geklärt haben, ob er das wünscht.
Diese Nachfrage sollten Sie keinesfalls unterlassen.
Nicht nur, um zu dokumentieren, dass Sie die übli-
chen Umgangsformen beherrschen, sondern im We-
sentlichen, um Informationen über den Prüfer und
verschlüsselte Informationen über den Prüfungsin-
halt zu bekommen. Der Prüfer und sein Fach kom-
men in der Prüfung am besten heraus, wenn im ent-
sprechenden Fach besonders viel gewusst wird. Da-
für wird so mancher Informationsbrocken im Vorge-
spräch ausgeworfen. Die Frage „Welches Buch
empfehlen Sie uns?“, sollte in dem Vorgespräch nicht
fehlen. „Welche Aspekte der Prüfung sind für Sie be-
sonders wichtig?“ darf ebenfalls gefragt werden, oh-
ne dem Prüfer zu nahe zu treten. Mit etwas Glück
werden dann die möglichen Schwerpunkte der Prü-
fung genannt. Bedauerlicherweise gibt es erstaunlich
viele Studenten, die diese mehr oder weniger deutli-
chen Hinweise weder erkennen noch beherzigen.
Wird dies in der Prüfung offenbar, kann mit Mitleid
nicht gerechnet werden – der Prüfer wird mit Recht
an der Praxistauglichkeit des Prüflings zweifeln.
Manche Prüfer legen auf das Vorgespräch keinen
Wert oder meinen, die Zeit dafür nicht erübrigen zu
können. Das ist ihnen überlassen. Derjenige, der das
Gespräch erwartet, wird in einer Prüfung auf ihm
unbekannte Studenten verschnupft reagieren.
Die Prüfungsgruppe
Es bleibt natürlich jedem selbst überlassen, ob er
sich lieber allein oder in der Gruppe vorbereitet und
ob es die Prüfungsgruppe sein muss oder lieber eine
selbst gewählte Konstellation.
Die Vorteile der Vorbereitung in der Prüfungs-
gruppe liegen jedoch klar auf der Hand:
1. Man kennt sich und hat so im Idealfall ein paar
sympathische Leidensgenossen als moralische
Stütze im Rücken, wenn es los geht.
1.4 Die Prüfungsvorbereitung 3
2. Acht Augen sehen mehr als zwei: Sie werden über-
rascht sein, wie viele Schwerpunkte/Themen/Tipps
Sie gemeinsam in den Protokollen entdecken, die Ih-
nen allein überhaupt nicht aufgefallen wären. Meist 1
hat auch jeder einen individuellen Wissensschwer-
punkt, von dem die anderen profitieren können.
3. Sie trainieren Ihre Präsentation und Ausdrucks-
weise in einer realistischen Prüfungssimulation.
Die wenigsten von uns beherrschen das wirklich
zufriedenstellend – nutzen Sie diese Chance!
Als Prüfer wird man mit einer studentischen „Prü-
fungsgruppe“ konfrontiert, über die man primär we-
nig oder gar nichts weiß. Trotzdem entwirft die
Gruppe in kürzester Zeit ein Bild von sich, das Gefal-
len oder Nichtgefallen auslösen kann. Dem Idealbild
einer Prüfungsgruppe in der Fantasie des Hoch-
schullehrers entspricht wohl die mehr oder minder
befreundete Notgemeinschaft, deren Mitglieder sich
zumindest teilweise zusammen vorbereitet haben
und einigermaßen harmonieren. Sie gehen freund-
lich miteinander um, grenzen keinen aus und er-
scheinen gemeinsam zur Prüfung. Sie haben in ei-
nem Korb eine Flasche Sekt und Gläser dabei, um
direkt danach kurz zu feiern. Die Prüflinge stützen
sich gegenseitig im Rahmen ihrer Möglichkeiten.
Die Vorbereitung
Je nachdem, wie viele Prüfungen der Dozent bereits
bestritten hat, bekommen Sie mehr oder weniger
Material von Ihren Vorgängern. Alte Hasen können
schon mal einen dicken Stapel Protokolle im Archiv
haben, junge Prüfer haben gegebenenfalls noch gar
keine „Akte“.
Lassen Sie sich nicht entmutigen: viele Protokolle
benötigen auch viel Zeit zum Durcharbeiten – dafür
bekommen Sie oft ein recht genaues Bild, welche
Ansätze der Prüfer verfolgt.
Wenige oder gar keine Protokolle verheißen dage-
gen meist einen jüngeren Prüfer – diese können sich
manchmal noch besser erinnern, was man als Student
wissen sollte, und was schon zum Facharztkatalog ge-
hört; trotzdem sind sie schwieriger einzuschätzen.
Je jünger die Prüfer sind, desto näher sind sie in der
Regel der Forschung – und der eigenen Habilitation.
 4 1 Mündliche Prüfung: Fakten und Tipps
Wer also besonders professionell vorgehen will, der
sollte eine Literaturrecherche zu seinen Prüfern ma-
chen. Lesen Sie sich in die Thematik ein. Vielleicht
1 ergibt sich die Möglichkeit, in der Prüfung einige
Dinge aus diesem Bereich – extrem subtil und wie
nebenbei – einzustreuen. Nicht nur wird der Prüfer
über Ihr Wissen hocherfreut sein, er wird auch ge-
genüber seinen Kollegen im Gremium dokumentie-
ren können, welche immense Relevanz sein For-
schungsthema hat. Wenn die Fragen zum Thema zu
speziell werden, bitten Sie freundlich um Verständ-
nis dafür, nicht ganz in die Tiefe eingedrungen zu
sein. Er wird Sie wahrscheinlich etwas behutsamer
durch den Rest der Prüfung führen, um den guten
Eindruck nicht zu ruinieren. Wenn Sie das Ganze zu
plump machen, ist der Effekt natürlich dahin.
Ältere Prüfer mit längerer Erfahrung sowohl in
der Klinik als auch im Prüfungsgeschehen bleiben
gewöhnlich dicht an den klinisch relevanten Aspek-
ten. Zu ihnen gibt es auch mehr Unterlagen bei den
einschlägigen Stellen.
MERKE
Bedenken Sie bei aller Lektüre, dass die Verfasser der
Protokolle diese häufig noch unter dem frischen Eindruck
der Freude/Enttäuschung formulieren und damit oft we-
nig objektiv sind. Ein „fieses“ Protokoll muss also noch
lange keinen bösartigen Prüfer bevorstehen lassen!
Prinzipiell kann man sicher sagen, dass die wenigs-
ten Prüfer ein Interesse daran haben, Studenten
durchfallen zu lassen. Sie sehen einen eher bereits
als zukünftige Kollegen. Und genau diese Vision
dürfte auch in die Bewertung mit einfließen: wenn
dieser Prüfling nächste Woche auf meiner Station
anfängt, muss ich um meine Patienten fürchten,
oder kann ich mich über diesen Glücksgriff freuen?
Versuchen Sie also, Ihre Gedanken klinisch orien-
tiert und strukturiert vorzubringen. Der Eindruck
als „Kollege“ zählt.
Inhaltliche Vorbereitung
Im Idealfall haben Sie nach dem Studium der Proto-
kolle und dem persönlichen Eindruck aus dem Vor-
gespräch eine gute Vorstellung davon, welche
Schwerpunkte Ihr Prüfer setzen wird. Beschränkt er
sich auf Teilgebiete oder schließt er ganze Themen-
felder aus, ist das natürlich schön – allerdings wird
dann auch häufig mehr Detailwissen verlangt. Pro-
tokolle und mündliche Aussagen sind in keinem Fall
verbindlich; um unangenehme Überraschungen pa-
rieren zu können, sollte neben der spezifischen Vor-
bereitung auf die vier Prüfer also auch noch etwas
Platz für Basics aus den anderen Bereichen sein.
MERKE
Als Faustregel gilt: Notfälle und Definitionen müs-
sen sitzen. Wer dem Unfallchirurgen nichts zur Appen-
dizitis sagen kann, oder sich vor dem Kardiologen müh-
sam Definition und Management des akuten Abdomens
zusammenreimt, hat schnell schlechte Karten – da helfen
auch Details zur dynamischen Hüftschraube oder den An-
tiarrhythmika nichts.
Natürlich hat jeder so seinen Fundus an Fragen und
Lieblingsthemen. Je kleiner das Fach ist, desto be-
grenzter müssen logischerweise die Prüfungsthe-
men sein, wenn das Ausbildungsziel des Medizin-
studiums der Allgemeinmediziner ist. Manche Kol-
legen haben genaue Vorstellungen, welche wesentli-
chen Aspekte ihres Faches jeder Allgemeinmediziner
wissen und beherzigen sollte. Das können ganz we-
nige sein. Wenn die beherrscht werden, sind sie
hochzufrieden.
Vorbereitung der Präsentation
Was wäre der worst case in der Prüfung? Definitiv ein
Blackout, da kann auch ein netter Prüfer nichts dar-
aus basteln. Aber auch den Faden zu verlieren oder
wichtige Fakten zu vergessen ist nicht unbedingt hilf-
reich. Ein anspruchsvoller Prüfer, der die Tiefen des
Unwissens auslotet oder einen aus unbekannten
Gründen auf dem Kieker hat, zählt sicher auch zu den
Schreckensszenarios, die man sich vorher ausmalt.
Nüchtern betrachtet kommt es also auf Konzen-
tration und die Gunst des Prüfers an. Beides kann
man mit einfachen Mitteln erreichen: eine klare
Struktur. Wer ein Thema strukturiert vortragen
kann, vergisst nichts, wirkt souverän und kann gege-
benenfalls manche Schwachstelle unauffällig um-
schiffen. Gleichzeitig geht man dem Prüfer nicht mit
unzusammenhängenden Fakten auf die Nerven und

vermeidet auch, Angriffsfläche durch fehlerhafte
oder ungenaue Aussagen zu bieten.
Was zählt ist also die Art und Weise, wie Sie sich
präsentieren. Arrogant – selbstsicher – schüchtern?
Ausschweifend – präzise – zu knapp? Schätzen Sie
sich selbst ein und bitten Sie um ehrliches Feedback
Ihrer Mitprüflinge. Und dann üben: allein, vor dem
Spiegel, in der Lerngruppe – egal. Packen Sie die
Themen, die potenziell drankommen, in ein Gerüst
(z. B. Definition + knappe Ätiologie, Symptomatik,
Diagnostik, Therapie) und halten Sie sie als kleine
Kurzvorträge, bis Sie sich sicher fühlen.
MERKE
Am Ende sollten Sie in der Lage sein, präzise auf die Fragen
Ihres Prüfers einzugehen, ohne starr im Korsett Ihres Sche-
mas hängen zu bleiben. Bleiben Sie flexibel und lassen Sie
sich nicht verunsichern: wenn Sie auf eine Frage gar nicht
antworten können, bitten Sie um Hilfestellung. Verlangt ihr
Prüfer Schlagworte, halten Sie sich knapp; stellt er eine
offene Frage, nutzen Sie die Chance und präsentieren Sie
Ihr Hintergrundwissen. Geben Sie im Zweifel auch mal zu,
etwas nicht zu wissen – das kommt oft besser an und ist
geschickter als sich selbst um Kopf und Kragen und den
Prüfer um seine Zeit und seine Nerven zu reden.
Spürt der Prüfer bei Ihnen in einem Gebiet große
Schwächen, kann er entweder die „Schwäche weiter
explorieren“ oder zu einem anderen Thema wech-
seln und Ihnen damit eine neue Chance geben. Diese
Entscheidung ist für Sie von großer Relevanz, kleins-
te Faktoren können dabei den Ausschlag geben. Bes-
ser ist es in jedem Fall, ein sympathisches Bild von
sich zu entwerfen.
Zum Abschluss ein kleiner Rat: Tauchen Sie in
der Prüfungsvorbereitung so tief in das Fach ein,
dass Sie die Faszination des Gebietes spüren und
dem Prüfer vermitteln können. Dann sind Sie auf
dem richtigen Kurs.
1.5 Die Prüfung
Je nach Universität und Prüfungsvorsitz erhalten Sie
Ihren Patienten einige Tage bis wenige Stunden vor
der Prüfung, selten bekommt man ihn auch erst di-
rekt in der Prüfung. Die Vorbereitungszeit beein-
1.5 Die Prüfung 5
flusst dementsprechend das Niveau der Fragen: wer
sich einen ganzen Tag in die Diagnosen seines Pati-
enten einlesen konnte, muss mehr liefern als der
spontan-befragte Prüfling. 1
Nach Anamnese und körperlicher Untersuchung
geht es an die Akteneinsicht und schließlich an das
Verfassen des Berichtes (›  Kapitel 2). Am ersten
Tag wird die Prüfung maßgeblich von ihrem Fall
handeln, bereiten Sie sich also möglichst gut auf die
Diagnosen Ihres Patienten vor, falls Sie die Möglich-
keit dazu haben.
In Anamnese und Untersuchung sollten Sie ge-
zielt alle vier Fachbereiche abfragen, um Ihren Prü-
fern schöne Stichworte liefern zu können. Vor allem
im zugelosten Fach können Sie so die Chancen auf
ein von Ihnen vorbereitetes Thema erhöhen und ka-
schieren damit die eventuell bestehenden Lücken.
Ihr chirurgischer Patient hat eine Tochter mit Mam-
ma-Karzinom und ihr zugelostes Fach ist Gynäkolo-
gie? Sehr schön, das kommt gleich in die Familien-
anamnese.
Die Patientenakte hat der Prüfungsvorsitz nor-
malerweise schon herausgesucht; je nachdem, in
welchem Zustand sich diese befindet, ist sie mehr
oder weniger hilfreich. Lassen Sie sich aber nicht
verunsichern: nicht Ihre Aktenkenntnis wird beur-
teilt, sondern vor allem Ihre Anamnese und Unter-
suchung. Die Prüfer interessieren sich ausnahms-
weise weniger für den Patienten und mehr für Ihre
Fachkompetenz, und sie haben jeweils nur 15 Minu-
ten, um diese zu beurteilen.
Mit etwas Glück haben Sie noch genug Zeit, sich
vor der Prüfung ein wenig mit Ihren Mitprüflingen
abzusprechen. Da die Nebendiagnosen sich häufig
überschneiden, können Sie z. B. deren Reihenfolge
ändern und so die Chancen auf Ihr Lieblingsthema
erhöhen. Es werden kaum alle vier etwas zum arteri-
ellen Hypertonus oder der Appendektomie in der
Vorgeschichte erzählen dürfen; wenn sich also auch
noch ein Diabetes, eine Fettstoffwechselstörung
oder eine Cholezystektomie findet, können Sie Ihre
Patientenvorstellung im besten Fall entsprechend
anpassen.
Den Bericht verfassen Sie, wie es der Prüfungsvor-
sitz im Vorfeld gewünscht hat. Haben Sie dazu keine
Informationen, schreiben Sie einen normalen Arztbrief
inklusive Anamnese, Diagnose, Prognose, Behand-
lungsplan und Epikrise (›  Kap. 2). Dieser wird zu
 6 1 Mündliche Prüfung: Fakten und Tipps
Beginn der Prüfung vom Prüfungsvorsitz entgegenge-
nommen und unterzeichnet, er geht in die Note mit ein.
1 sollte der Prüfling den Patienten separat ansprechen
Der erste Tag
Am Tag der Prüfung erscheinen Sie natürlich über-
pünktlich, seriös gekleidet und mit frisch gebügel-
tem Kittel. Auf Uhren verzichten Sie besser,
Schmuck maximal dezent und nicht an den Händen.
Lange Haare sollten Sie geschlossen tragen.
Die praktische Prüfung am Krankenbett am ersten
Tag erfolgt im sauberen und gebügelten Kittel, be-
waffnet mit Stethoskop, Reflexhammer, Spatel und
Untersuchungstaschenlampe. Da man Ihre Hände
bei der Untersuchung genau verfolgen wird, sollten
Sie auch auf deren makelloses Aussehen achten. Der
Kittel sollte bei der Untersuchung geschlossen sein.
Etwaige Krawatten und Halsketten sind so zu tragen
bzw. zu befestigen, dass sie nicht quer über den Pati-
enten pendeln oder ihn gar berühren.
Wichtig:
• keine Jeans, keine T-Shirts, keine Sportschuhe.
Keine sichtbaren Tattoos oder Piercings
• keine aufdringlichen Parfums oder Gerüche
• dafür: Geputzte Schuhe, gepflegte Frisur, gepfleg-
te Hände
• für die Herren: gepflegte Rasur. Hose und Jackett.
Krawatte (eher schlicht) muss nicht sein, Fliege +
Einstecktuch bitte nicht
• für die Damen: keine tiefen Ausschnitte, keine
superkurzen Röcke, kein aufwendiges Make-Up,
eher kein Nagellack, kein extravaganter Schmuck
Während der Prüfung wandert meist die gesamte Grup-
pe von einem Patienten zum nächsten. Am ersten Tag
werden die Studenten nacheinander eine Stunde am
Stück bei Ihrem Patienten geprüft. Der jeweilige Prüf-
ling beginnt mit seiner Fallvorstellung, anschließend
muss er die Untersuchung eines Organes oder eine
Funktionsprüfung vorführen und Fragen beantworten.
TIPP
Mit einer guten Präsentation haben Sie den größten Teil
geschafft – diese sollten Sie also wirklich gut einstudie-
ren. Auch Ihr Umgang mit dem Patienten wird in die Be-
wertung mit einfließen.
Im Allgemeinen wird der Prüfer während der Pati-
entenvorstellung die Begrüßung des Patienten und
die Bitte um Kooperation übernehmen. Trotzdem
und während der Vorstellung freundlichen und höf-
lichen Kontakt mit ihm halten. Besonders der Um-
gang mit hilflosen Patienten ist eine Herausforde-
rung. Im Gespräch mit dem Patienten sollte der
Prüfling die Gesprächsführung behalten. Für man-
che Patienten ist die Prüfungssituation ein Augen-
blick allgemeiner Aufmerksamkeit, den sie weidlich
ausnutzen. Ist der Redefluss eines Patienten nicht zu
stoppen, wenden Sie einen Trick an, den mir ein al-
ter Internist verriet: Schauen Sie dem Patienten be-
deutungsvoll in die Augen und legen Sie ihm die
Hand fest auf die Schulter „Herr Schmidt …“ Meist
verstummt er dann und Sie können die strukturierte
Befragung fortsetzen.
Die Untersuchung sollte einer eingeübten Syste-
matik folgen und durch Erläuterungen begleitet
werden. Die Prüfer sind in der Regel Praktiker und
schätzen eine schnelle und zielgerichtete Untersu-
chung durchaus. Schritte, die bewusst ausgelassen
werden, etwa um Zeit zu sparen oder weil offen-
sichtlich das Problem nicht in dieser Richtung liegt,
sollten verbal kurz angesprochen werden. Der Prü-
fer wird dann in der Regel einhaken, wenn die ent-
sprechende Untersuchung doch relevant für die wei-
tere Beurteilung ist oder er dem Prüfling auf die
Finger schauen will. Eine schlechte klinische Unter-
suchung hinterlässt einen schlechten Eindruck, der
kaum zu korrigieren ist.
Wichtig ist insbesondere Ihre Körpersprache, in
der Anamneseerhebung und bei der körperlichen
Untersuchung. Wenden Sie sich dem Patienten zu,
wenn Sie mit ihm sprechen, blicken Sie ihm in die
Augen und begleiten Sie seine Aussagen durch be-
stätigende Gesten. Bei der Untersuchung zeigen Sie
keine Angst vor der normalen Körperberührung, ar-
beiten Sie nicht mit „spitzen Fingern“. Üben Sie Ihre
Perkussion und stellen Sie sicher, dass Sie beim
Klopfen einen sonoren Ton erzeugen können.
Als Mitprüfling verhält man sich komplett passiv,
freundlich und zurückhaltend.
Hier und für die ganze Prüfung gilt:
• Systematik ist superwichtig!
• Schießen Sie nicht aus der Hüfte, selbst wenn die
Diagnose für Sie offensichtlich ist.

• Reden Sie, sonst redet der Prüfer!
• Die Gesamtzeit der Prüfung an einem Tag beträgt
maximal 60 Minuten. Die Zeit sollten vor allem
Sie füllen und nicht der Prüfer.
TIPP
Vergessen Sie nicht, sich vor und nach Betreten des Zim-
mers die Hände zu desinfizieren!
Der zweite Tag
Am zweiten Tag findet in der Regel kein Patien-
tenkontakt statt. Nehmen Sie trotzdem für alle
Fälle einen Kittel mit. Dieser Teil der Prüfung ist
keine Freizeitbeschäftigung, aber auch kein festli-
ches Abendessen. Die Kleidung sollte einem ernst-
haften Geschäftstermin entsprechen, etwa einem
Gespräch in der Bank, von dem Sie sich einen hö-
heren Kredit versprechen und das Ihre Bonität
klären soll. Sie wollen ja auch etwas von den Prü-
fern, nämlich eine gute Zensur. Die Prüfer wollen
andererseits feststellen, ob Sie als Arzt tragbar
sind. Dazu gehört untrennbar die äußere Erschei-
nung, sie ist ja auch für die Arzt-Patienten-Bezie-
hung wichtig. Im Verlauf der Prüfung kann sich
der Eindruck sicherlich vollkommen wandeln,
aber nichts spricht dagegen, gleich von Anfang an
als jemand zu erscheinen, der sich angemessen zu
kleiden weiß. Zudem sollten Sie mit Ihrem eigenen
Aussehen zufrieden sein, wenn Sie sich in die un-
gewisse Prüfungssituation begeben.
Der folgende Prüfungstag findet meist in einem Se-
minarraum statt und widmet sich mehr der Theorie.
Prüfer und Prüflinge sitzen sich meist an einem
Tisch gegenüber und die Fragen werden abwech-
selnd gestellt, sodass jeder Prüfer und jeder Prüfling
immer wieder Pausen hat.
Im Allgemeinen beträgt die Zeit pro Fach und Prü-
fungstag 15 Minuten, egal, ob „großes“ oder „klei-
nes“ Fach. Das ist so knapp bemessen, dass der Prü-
fer die Zeit gut nutzen muss. Seine Kollegen werden
sich währenddessen nur in Ausnahmefällen zu Wort
melden. Die Gesamtzeit pro Prüfling darf 45 Minu-
ten nicht unter- und 60 Minuten nicht überschrei-
ten. Die Prüflinge werden abwechselnd geprüft, so-
1.5 Die Prüfung 7
dass Gelegenheit zur Erholung besteht. Das muss
nicht immer der offensichtlichen Reihe nach gehen
– es gilt also, konstant aufmerksam zu sein.
Für den Prüfer gilt das nur bedingt. Wenn die an- 1
deren ihre Fragen stellen, kann er sich entspannen.
Auf die Toilette gehen oder sich mit offensichtlich
prüfungsfremden Dingen beschäftigen darf er nicht.
Auch Telefonate sind in der Prüfungszeit nicht mög-
lich. Dafür muss die Prüfung unterbrochen werden.
Wird ein Chirurg für einen Notfall aus der Prüfung
gerufen, ist die gesamte Prüfung ungültig. Manchen
Kollegen fällt es schwer, nachmittäglich durchge-
hend wach zu bleiben. Dabei gilt jedoch: Auch Prüfer
mit geschlossenen Augen können hochkonzentriert
sein!
TIPP
Am zweiten Tag wird nur in Einzelfällen auf den vorheri-
gen Tag Bezug genommen – falls Sie aber am ersten Tag
etwas nicht gewusst haben, schauen Sie es unbedingt
abends nochmal nach!
Viele Prüfer geben kleine Fallbeispiele, anhand derer
man den gesamten Ablauf Symptome – Diagnostik –
Therapie durchspielen kann, häufig steigt man mit
einer Bildgebung ein.
Der Prüfer bereitet sich auch auf die Prüfung vor. Das
mag sich darauf beschränken, einen Patienten auszu-
wählen, die Akte noch einmal zu studieren und/oder
alte Notizen herauszukramen. Viele haben eine
Sammlung typischer Befunde, auf die sie praktischer-
weise zurückgreifen – unabhängig vom Prüfungspati-
enten. Bei den Internisten ist das klassischerweise ein
EKG, eine Elektrophorese oder ein Blutbild, bei den
Anästhesisten vielleicht eine Blutgasanalyse, ein EEG
beim Neurologen. Röntgenbilder im weitesten Sinne,
also auch MRT und CT, sind beliebt bei Chirurgen, be-
sonders bei Neurochirurgen. Es handelt sich in der
Regel um klare, klassische Fälle. Das umso mehr, wenn
die anderen Kommissionsmitglieder ebenfalls Fach-
wissen besitzen könnten. Nur ungern setzt sich ein
Prüfer innerhalb der Sitzung oder bei der anschließen-
den Beratung Nachfragen seiner Kollegen aus.
Am Ende müssen alle Prüflinge den Raum verlassen
und werden nach kurzer Beratungszeit zur Noten-
verkündung wieder hereingerufen.
 8 1 Mündliche Prüfung: Fakten und Tipps
Die Prüfer realisieren im Allgemeinen, welche Rolle
die Prüfungszensur für Ihre beruflichen Pläne spielt.
Leichtfertig werden schlechte Zensuren selten verge-
1 ben, eher ist das Gegenteil der Fall. Die Diskussion
unter den Prüfern dreht sich am Anfang meist dar-
um, ob irgendeiner nach oben oder nach unten aus
der Gruppe herausragt. Dann wird die Note für das
Mittelfeld bestimmt und die Ausreißer werden dar-
um herum arrangiert. Bekommt ein Prüfling in ei-
nem Fach eine schlechtere Note als „ausreichend“,
so entscheiden allein die Prüfer und im Zweifelsfall
der Prüfungsvorsitzende über die endgültige Note.
Demnach kann ein Prüfling eine Prüfung bestehen,
auch wenn er in einem Fach schlechter als „ausrei-
chend“ eingeschätzt wurde. Die Prüfer verstehen
sich als Sachwalter der Patienteninteressen. Bei
schlechten Prüfungen kommt in der abschließenden
Notendiskussion häufig die Sprache darauf, ob die-
ser oder jener Prüfling als Arzt tragbar ist. Ob man
sich ihm anvertrauen könnte, wenn man selbst Pati-
ent wäre: „Was mache ich, wenn der mich im Alters-
heim behandeln will?“ Ist diese Phase erreicht, wer-
den die Prüfer grausam.
Der Vorsitzende teilt dem Prüfling das Ergebnis
der mündlich-praktischen Prüfung mit. Auf Wunsch
des Prüflings muss das Ergebnis dabei begründet
werden. Ist die Prüfung nicht bestanden, schlägt die
Prüfungskommission dem Landesprüfungsamt vor,
ob, wie lange und in welchem Fach oder welchen Fä-
chern der Prüfling erneut an einer praktischen Aus-
bildung nach § 3 ÄAppO teilnehmen sollte. Die Zeit
der Teilnahme kann mindestens vier, höchstens
sechs Monate betragen. Da die Kommission nie wie-
der in gleicher Sache tagt, werden Beschlüsse dieser
Art sofort gefällt und dem Prüfling in der Regel di-
rekt mitgeteilt. Diskussionen mit dem Vorsitzenden
sind zu diesem Zeitpunkt sinnlos.
Die letzte Entscheidung über Art und Dauer der
Nachausbildung trifft allerdings das Landesprü-
fungsamt selbst. In die Nachprüfung gehen die Zen-
suren der ersten Prüfung rechnerisch nicht ein. Es
ist also wirklich eine neue Chance.
Ein Dank an die Prüfungskommission beeinflusst
das Ergebnis zwar nicht mehr, ist aber trotzdem eine
höfliche Geste, die Sie – genau wie den persönlichen
Händedruck mit allen Prüfern – zum Abschied nicht
vergessen sollten.
 KAPITEL Lisa Link

Diagnose und Differenzial­

2 diagnose, wichtige
Untersuchungsmethoden
Die Diagnose ist das Herzstück des ärztlichen Han­ Gerade in Fallbeschreibungen wird gerne nach Dif­
delns. Jede Therapie kann noch so umfassend und ferenzialdiagnosen gefragt – ein einfacher Weg um
wohlgemeint sein – beruht sie auf einer falschen Dia­ herauszufinden, wie viel Wissen Sie mitbringen und
gnose, ist sie wertlos. Der Großteil des im Studium wie viel Sie sich herleiten können. Meist hat man
vermittelten Wissens dient in letzter Instanz dazu, schon zu Beginn eine Verdachtsdiagnose und es fällt
möglichst rasch, treffsicher und umfassend eine Dia­ gelegentlich schwer, diesen Pfad gedanklich zu ver­
gnose stellen und die richtige Therapie daraus ablei­ lassen. Trainieren Sie sich eine persönliche Systema­
ten zu können. Ob Sie auf der Station, in der Notauf­ tik aller Felder an, in denen Sie nach Ursachen für
nahme oder in der Prüfungssituation stecken – es ein Symptom oder eine Erkrankung suchen müssen.
erfordert ein hohes Maß an Konzentration bei Ana­ Folgende Stichworte decken beinahe alle Möglich­
mnese, körperlicher Untersuchung, Labordiagnostik, keiten ab:
Bildgebung und sonstiger Diagnostik nichts zu ver­ 1. genetisch/angeboren
gessen und möglichst unvoreingenommen allen Spu­ 2. erworben
ren nachzugehen. Ein persönliches Konzept bewahrt – metabolisch/nutritiv
Sie in Stresssituationen davor, den Faden zu verlieren – dysregulativ/hormonell
oder wichtige Differenzialdiagnosen zu übersehen. – degenerativ
Dieses Kapitel soll Ihnen helfen, die einzelnen dia­ – vaskulär
gnostischen Schritte in der Mündlichen Prüfung sys­ – entzündlich/immunologisch
tematisch abzuarbeiten und prägnant zu präsentieren. – infektiös
Ganz allgemein gilt für den Ablauf jeder Diagnos­ – neoplastisch
tik: vom Allgemeinen zum Speziellen und von kon- – medikamentös/toxisch
servativ nach invasiv. Wer dem Prüfer nach der ers­ – mechanisch
ten Fallbeschreibung „Sie wollen sicher auf … hinaus“ – neuromuskulär
entgegenschmettert, riskiert, ernsthaft vorgeführt zu 3. sonstige/unklar/multifaktoriell
werden. Arbeiten Sie sich systematisch und mit Be­ (nach Schölmerich/Pfreundschuh: Pathophysiologie)
dacht auf Ihre Verdachtsdiagnose hin, und legen Sie
sich nicht zu früh fest. Natürlich werden Sie mitunter TIPP
in einer chirurgischen Notaufnahme erst Röntgenbil­ Nennen Sie nur Begriffe und Schlagworte, die pathophy-
der anfordern, bevor Sie die Familienanamnese erhe­ siologisch in dem entsprechenden Zusammenhang denk-
ben oder in einer Uniklinik gleich mal ein MRT fah­ bar sind und die Sie erklären können.
ren – aber das hat in der Prüfung nichts zu suchen.
PLUS
TIPP Einprägsamer ist z. B. DIAGNOSE S:
Immer schematisch vorgehen: • Denke an:
1. Anamnese • Intoxikation/Medikamente
2. körperliche Untersuchung und Vitalzeichen • Achtung, Notfall
3. Labor • Gefäße und Blut
4. EKG • Neurologie/Psychiatrie
5. Röntgen/Sonografie • Onkologie
6. CT/MRT/invasive Maßnahmen
 10 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden
• Stoffwechsel/Endokrinium
• Entzündung/Infektion
• Sonstiges
MERKE
Was häufig ist, ist häufig. Keine Kolibris! Verges-
sen Sie das IMPP, jetzt zählt die Klinik. Und dort gilt die-
2 ser Leitsatz mehr als viele andere. Wer mit sämtlichen
Notfällen zumindest theoretisch etwas anfangen kann
und für die klassischen Fälle Diagnosestellung und Thera-
pie beherrscht, für den wird die Prüfung in den seltensten
Fällen schlecht ausgehen. Erwähnen Sie keine Begrif­
fe, die Sie nicht auch erklären können!
2.1 Anamnese
Wer noch kein zufriedenstellendes Schema für die
Anamnese hat, kann sich sehr umfangreich mit Lite­
ratur dazu eindecken; die Präsentation sollte jedoch
sowohl in der Prüfung als auch bei der Visite meist
eher knapp ausfallen. Ein universelles Schema sieht
in Grundzügen so aus:
1. Name, Alter, Geschlecht, Grund der Einweisung/
Notfallaufnahme
2. Aktuelle Hauptsymptome
Symptomcharakterisierung: Lokalisation, Inten­
sität (VAS­Skala), Qualität, Dauer, Frequenz, frü­
here Episoden, auslösende Faktoren, verstärken­
de/erleichternde Faktoren, assoziierte Symptome
3. Medizinische Vorgeschichte
(akute/chronische Erkrankungen, Krankenhaus­
aufenthalte)
4. Chirurgische Vorgeschichte
(Traumata/Unfälle/Operationen)
5. Medikamente
(Dauermedikation, gelegentliche Einnahme,
Wirkstoff, Dosierung, Dauer)
6. Allergien
(Medikamente, Kontrastmittel, Jod, Latex, Pflas­
ter, Lebensmittel etc.)
7. Systemübersicht
(allgemein, Kopf/Hals, respiratorisches System,
kardiovaskuläres System, gastrointestinales Sys­
tem, endokrinologisches System, urogenitales
System, muskuloskeletales System, Nervensystem)
8. Familienanamnese
(maligne, kardiovaskuläre, psychiatrische und
genetische Erkrankungen sowie Risikofaktoren
und Todesursachen bei Eltern/Großeltern/
Geschwistern/Kindern)
9. Sozialanamnese
(Zigarettenkonsum in pack years, Alkohol in
Getränken pro Tag/Woche, sonstige Substanzen;
Familienstand, häusliches Umfeld; Reise­ und
Sexualanamnese; Barthel­Index/ECOG­Stadium)
PLUS
• Diabetiker & alte Menschen → häufig Symptomarmut
• Kinder & alte Menschen → paradoxe Reaktionen, un-
typische Symptome
unklares Bild → Rheumatologie/Immunologie,
• völlig
Infektiologie, Intoxikationen
MERKE
Das Leitsymptom sollte schön herausgearbeitet werden.
Eine Merkhilfe für eine präzise Schmerzanamnese ist z. B.
SOCRATES:
• Site: exakte Lokalisation mit Fachterminus
• Onset: Beginn/erste Episode
• Characteristic: nozizeptiv (viszeral, ossär, myofaszial)
vs. neuropathisch
stechend/drückend/dumpf/reißend/brennend/elektrisie-
rend
kolikartig/kontinuierlich
• Radiation: Ausstrahlung
• Associated symptoms: Übelkeit, Schlaflosigkeit, Er-
schöpfung, Appetit etc.
• Timing: Dauer, Verlauf
• Exacerbation/Alleviation: auslösende/verstärkende/er-
leichternde Faktoren
• Severity: z. B. Punktezahl auf der visuellen Analogska-
la in Ruhe und bei Belastung
2.2 Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung erfolgt je nach per­
sönlichen Vorlieben von Kopf bis Fuß, nach Or-
gansystemen geordnet oder so, dass der Patient
möglichst selten die Position ändern muss. Meist
wird eine Mischung aus allen drei Prinzipien durch­
geführt, wichtig ist nur, dass Sie nichts vergessen. Je­
des zu untersuchende System wird durch Inspektion,
 2.2 Körperliche Untersuchung 11

Auskultation, Perkussion, Palpation und Funktions­
prüfung beurteilt.
Dies gilt insbesondere für die sehr gründlich
durchzuführende Untersuchung im Rahmen der
Prüfung. Im klinischen Alltag wird die Zeit für eine
umfassende Untersuchung mit Anwendung aller
Techniken häufig knapp, sodass gezielt ein Status er­
hoben wird. Dabei sollten Sie sich dennoch immer
einen minimalen Standard aneignen, den Sie syste­
matisch erheben und der im Verlauf ihrer Tätigkeit
zu einer festen Routine wird.
TIPP
Auch ihr Umgang mit dem Patienten wird bewertet. In
der künstlichen Atmosphäre der Prüfungssituation ver-
gisst man leicht die Grundregeln: Hände desinfizieren,
Patienten mit Namen ansprechen, in die Augen schauen,
erklären, was man tut, Hände anwärmen, etc.
stand; der BMI beträgt 31. Er ist wach und zu Ort,
Zeit, Person und Situation orientiert. Keine Exsikko­
se bei gutem Hautturgor und feuchten Schleimhäu­
ten. Keine Zyanose. Das Hautbild ist ikterisch, an
den Fingernägeln der rechten Hand sind nikotinbe­
dingte Verfärbungen zu sehen. Es bestehen deutli­
che Unterschenkelödeme beidseits.“
2
TIPP
Wie ausführlich die Präsentation der Untersuchung sein
sollte, ist natürlich Geschmackssache des Prüfers – ver-
meiden Sie aber unnötige Längen und fassen Sie unauf-
fällige Untersuchungsergebnisse prägnant zusammen
(z. B. „Die Lunge ist seitengleich belüftet, auskultatorisch
findet sich ein vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine
Rasselgeräusche“), sonst bleibt zu wenig Zeit für die auf-
fälligen Dinge.

Beginnen Sie die Präsentation Ihres Untersuchungs­ 2.2.1 Kopf

befundes mit dem allgemeinen Erscheinungsbild
des Patienten: Alter, Geschlecht, Allgemein­ und Er­
nährungszustand, Vigilanz und Orientierung, Auf­
fälligkeiten im Aspekt (Hygiene, Hautfärbung, Be­
sonderheiten).
Beispiel: „Herr Mayer ist ein 65­jähriger Patient
in gutem Allgemein­ und adipösem Ernährungszu­
Die Untersuchung des Kopfes ist eine der vielschich­
tigsten Aufgaben, immerhin hat man es hier mit
mehreren verschiedenen Feldern zu tun. Meist wird
sich der Prüfer auf einzelne Aspekte beschränken, da
die ihm zustehenden 15 Minuten sonst möglicher­
weise nicht ausreichen.

Tab. 2.1 Untersuchung des Kopfes

Inspektion
Allgemein Gesichtsform Ödeme, Vollmondgesicht, eingefallene Wangen, Asymmetrie, Dysmorphie,
Akromegalie
Gesichtsfärbung Blässe, Ikterus, Plethora, Flush, Facies mitralis
Hautbild Effloreszenzen, Teleangiektasien
Schleimhäute Blässe/Zyanose, Feuchtigkeit
Augen Lider Ödeme, Ptosis, En-/Ektropium
Bulbi Enophthalmus/Exophthalmus
Konjunktiven Injektion, Chemosis, Hyposphagma
Skleren Färbung
Pupillen Isokorie/Miosis/Mydriasis
Ohren äußere Gehörgänge Rötung, Bläschen
Mastoid Schwellung
Nase Vestibulum Septumdeviation, Schleimhautschwellung, Sekretaustritt
Mundraum Lippen Schwellung, Asymmetrie, Blässe/Zyanose, Mundwinkelrhagaden, Tabaks-
beutelmund, Bläschen/Ulzerationen, Pigmentflecken
Mundschleimhaut Feuchtigkeit, Rötung, Beläge, Leukoplakien, Ulzerationen, Aphthen
 12 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

Tab. 2.1 Untersuchung des Kopfes (Forts.)

Inspektion
Zunge Größe, Farbe, Belag, Atrophie, Verletzungen
Speicheldrüsen Schwellung, Ausführungsgänge
Rachen Tonsillen Größe, Farbe, Belag, Ulzerationen
Uvula Abweichung
2 Palpation
N. trigeminus Druckschmerz Austrittspunkte
A. temporalis Verhärtung, Schmerz
Tragus Druckschmerz
Hirnnerventests
I Riechtest seitengetrennt
II Visus: Sehschärfe mit Tafeln/Fingern, Perimetrie
direkte/indirekte Lichtreaktion
III, IV, VI Okulomotorik, Nystagmus, Konvergenz, Folgebewegungen, Sakkaden
V Sensibilität Gesicht, Kornealreflex, Kaumuskulatur
VII mimische Muskulatur
VIII Hörvermögen (Rinne & Weber), Gleichgewicht
IX/X Heiserkeit, Gaumensegel, Uvulaabweichung, Geschmack, Würgereflex
XI Kopfdrehung gegen Widerstand, Schulterheben
XII Zunge herausstrecken lassen: Abweichungen, Trophik, Fibrillieren

Allgemein MERKE
Mydriasis vs. Miosis:
Ein erster Blick in das Gesicht des Patienten kann Ursachen Mydriasis Miosis
Hinweise auf zugrunde liegende systemische Erkran­
Vegetativ Sympathikus • Parasympathi-
kungen geben. Eingefallene Wangen deuten auf eine (Stress, Angst, kus (Schlaf)
Kachexie, ein Vollmondgesicht mit Stiernacken da­ Schmerz) • Grenzstranglä-
gegen auf einen möglichen Morbus Cushing hin. sion (Horner-
Trockene Schleimhäute und stehende Hautfalten Syndrom)
sind die deutlichsten Symptome der Exsikkose; Lid­ Medika­ • Parasympatholy- • Parasympatho-
ödeme weisen dagegen auf ein nephrotisches Syn­ mentös tika (z. B. Atro- mimetika (z. B.
drom oder ein Angioödem hin. Blässe, Zyanose und pin, Scopolamin) Pilocarpin,
Ikterus sollten Sie auf keinen Fall übersehen. • Sympathomime- Morphin-Deri-
tika vate)
(z. B. Adrenalin, • Sympatholyti-
Amphetamine, ka (z. B. Ergot-
Augen Kokain) amin)
Opthalmo­ • Glaukom-Anfall Iritis
Die meisten ophthalmologischen Befunde dürften in
logisch • Optikusatrophie
Ihrer Prüfung eine geringe Rolle spielen (es sei denn,
Sie haben Augenheilkunde als Fach). Immer relevant Neurolo­ • Okulomotorius- • Sinus-caverno-
gisch parese sus-Thrombose
sind dagegen ein Horner-Syndrom (DD Hirnstamm­ • zentral (z. B. • zentral (z. B.
prozess, Dissektion der A. carotis/vertebralis, thorakale Krampfanfall) Enzephalitis)
Raumforderung) sowie Pupillenfunktionsstörungen.
 2.2 Körperliche Untersuchung 13

MERKE Tab. 2.2 Untersuchung des Halses

Kennzeichen der endokrinen Orbitopathie:
• Stellwag-Zeichen: verminderte Lidschlag-Frequenz
Inspektion
• Graefe-Zeichen: Zurückbleiben des Oberlides beim Narben Kocher-Kragenschnitt nach Thryreoid-
Blick nach unten ektomie
• Dalrymple-Zeichen: sichtbarer Sklerastreifen beim Blick Struma 0 – Vergrößerung nicht sicht- und
geradeaus tastbar, sonografische Diagnose
• Möbius-Zeichen: Konvergenzschwäche 1 – tastbare Vergrößerung, nur bei
Reklination des Kopfes sichtbar 2
2 – sicht- und tastbare Vergrößerung
3 – auf Distanz sichtbare Vergröße-
rung, Kompressionserscheinungen
Ohren
Obere Einfluss- Gesichtsödem, gestaute Halsvenen
stauung
Der Rinne-Versuch vergleicht Knochen­ und Luft­
leitung an einem Ohr, indem eine Stimmgabel zu­ Palpation
nächst auf das Mastoid (Knochenleitung) und dann Lymphknoten Größe, Lokalisation, Konsistenz, Ver-
schieblichkeit, Druckdolenz
vor das Ohr (Luftleitung) gehalten wird.
Cave: Der Normalbefund wird als Rinne positiv Schilddrüse Größe, Form, Symmetrie, Verschieb-
lichkeit
bezeichnet → die Luftleitung erscheint lauter. Liegt
dagegen eine Schallleitungsstörung vor, ist die Auskultation
Luftleitung schlechter und der Rinne­Versuch ne- Schilddrüse Schwirren, Stridor, Heiserkeit
gativ. Funktionsprüfung
Der Weber-Versuch vergleicht beide Ohren, in­ Meningismus-
dem die Stimmgabel mittig auf den Schädel gesetzt Zeichen
wird. Bei einer Schallleitungsstörung lateralisiert Nackensteife Kopfbeugung auf die Brust ist nicht
der Patient den lauteren Ton in das kranke Ohr, bei möglich
einer Schallempfindungsstörung auf das gesunde Lasègue Dehnungsschmerz des N. ischiadicus
Ohr. bei passivem Anheben des gestreck-
Cave: Der Test ist nur bei einseitigen Störungen ten Beines
sinnvoll. Kernig reflektorische Kniebeugung bei pas-
sivem Anheben des gestreckten Bei-
nes
Mundraum Brudzinski reflektorische Kniebeugung bei pas-
siver Kopfbeugung
Leukoplakien sind im Gegensatz zu Soor nicht ab­ Bewegungsum- Inklination/Reklination, Rotation,
streifbar. fang HWS Seitneigung

• einseitige Ulzera/Nekrosen → Angina Plaut­Vin­

Rachen cent
• flache Ulzera mit erythematösem Randsaum →
Kurze Rekapitulation der klinischen Befunde bei Herpangina
Tonsillitis:
• weiß­gelbliche Stippchen → akute Streptokok­
kenangina Hals
• gräulich­weißliche Beläge → Mononukleose
• dunkelrot geschwollene Tonsillen → Scharlach Die Untersuchung des Halses konzentriert sich vor
• weiß­fibrinöse Membranen → Diphtherie allem auf die Schilddrüse, doch auch pathologische
Lymphknoten und Meningismuszeichen sind von
Bedeutung.
 14 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden
Das Vorliegen einer Struma sollte an eine Hyperthy­
reose denken lassen. Sie stellt eine der wichtigsten
endokrinologischen Pathologien dar und bietet auf­
grund der umfangreichen Symptomatik ein gutes
Prüfungsthema.
PLUS
2 Hyperthyreose
Die häufigsten Ursachen für eine Hyperthyreose sind
Morbus Basedow und die Schilddrüsenautono­
mie, seltenere Ursachen sind die subakute Thyreoidi­
tis und Überdosierung von Thyroxin (iatrogen oder
absichtlich z. B. bei Anorexie). Klinische Zeichen einer Hy-
perthyreose sind Struma, Gewichtsverlust, Diarrhö, Wär-
meintoleranz, warme feuchte Haut, Tachykardie, fein-
schlägiger Termor, Unruhe, Schlaflosigkeit und Myopa-
thie, in seltenen Fällen auch ein prätibiales Myxödem.
Das Fehlen einiger dieser Symptome schließt eine Hyper-
thyreose nicht aus.
Eine unerkannte Schilddrüsenüberfunktion kann zu
Herzinsuffizienz (High-output failure), Rhythmusstö­
rungen oder einer thyreotoxischen Krise (z. B. im
Rahmen einer Kontrastmittelgabe) führen. Weitere Folge-
schäden können durch die zunehmende Kachexie oder
die Fehlinterpretation der Unruhe als rein psychiatrisches
Symptom entstehen.
Siehe auch › Kap. 5.1.1.
Die Meningismuszeichen sollten in jeder körperli­
chen Untersuchungssituation getestet werden – ins­
besondere jedoch bei unklarer Vigilanzminderung.
Hier können sie ein wichtiger Hinweis auf eine bak­
terielle Meningitis sein; eine rechtzeitige Antibioti­
ka­Therapie kann dann tatsächlich Leben retten.
PLUS
Bakterielle Meningitis
Die Kardinalsymptome der Meningitis sind Kopf­
schmerz, Fieber und Meningismuszeichen. Darüber
hinaus können Photophobie, Übelkeit und Erbrechen,
Agitation/Verwirrtheit, Vigilanzstörungen und Hirnner-
venausfälle auftreten. Ein hämorrhagisches Exanthem
deutet auf eine Meningokokkensepsis hin. Besteht der
Verdacht auf eine Meningitis, sollten sofort Entzündungs-
parameter, Gerinnungsparameter und zwei Sets Blutkul-
turen abgenommen werden.
Goldstandard in der Diagnostik ist die Lumbalpunktion
mit Gewinnung von Liquor für die Anfertigung eines
Grampräparats, einer Kultur sowie klinische Chemie. Eine
bakterielle Infektion ist bei erhöhtem Laktat, niedriger
Glukose, hoher Zellzahl mit überwiegend Granulozyten
und stark erhöhtem Gesamteiweiß wahrscheinlich.
Gramnegative Diplokokken sprechen für eine Meningo-
kokkeninfektion. Bei Bewusstseinsstörung oder neurolo-
gischem Defizit sollte sofort mit einer empirischen Anti­
biotikatherapie begonnen werden, außerdem ist dann
ein Schädel­CT vor Lumbalpunktion zum Ausschluss ei-
nes erhöhten Hirndrucks notwendig. Empirische Therapie
der Wahl ist die Gabe von Cefotaxim oder Ceftriaxon,
ggf. erweitert durch Vancomycin und Dexamethason. Die
Anpassung der antibiotischen Therapie erfolgt nach Anti-
biogramm und Resistenztestung.
2.2.2 Lunge/Thorax
Die Untersuchung der Lunge ist eines der Kernele­
mente der körperlichen Untersuchung und sollte in
jedem Fall perfekt beherrscht werden. Zur Wieder­
holung schadet es nicht, sich Auskultationsbefunde
anzuhören und die exakte Beschreibung der Geräu­
sche zu trainieren.
Eine deutliche linksseitige Unterlappenpneu-
monie könnten Sie z. B. folgendermaßen beschrei­
ben: „Der Patient sitzt aufrecht im Bett, ich sehe
keine Zyanose, keine Thoraxdeformitäten, es be­
steht kein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Die
Atemfrequenz beträgt 15/min. Die Perkussion ist
sonor über allen Lungenabschnitten bis auf den
linken Unterlappen, hier höre ich einen hyposono-
ren Klopfschall. Die Lungengrenzen sind beidseits
gut verschieblich. Der Stimmfremitus ist linksseitig
verstärkt. In der Auskultation höre ich ein klingen-
des grobblasiges Rasselgeräusch über dem linken
Unterlappen. Auch die Bronchophonie ist in die­
sem Bereich positiv. Über den übrigen Lungenab­
schnitten besteht seitengleich ein vesikuläres Atem-
geräusch.“
Wichtig ist, dass Sie die Prüfer an allen Schritten
teilhaben lassen („Ich sehe, ich höre …“) und auch
relevante Negativ-Symptome erwähnen (z. B. „kei­
ne Zyanose“). So zeigen Sie, dass Sie ausführlich un­
tersucht haben und sich in der Präsentation absicht­
lich auf das Wesentliche beschränken. Bei einer Pa­
tientin mit Verdacht auf Lungenembolie sollten Sie
z. B. explizit die unauffälligen klinischen Thrombo­
sezeichen erwähnen, bei einem Patienten mit Chole­
zystitis wäre das unnötig.
 2.2 Körperliche Untersuchung 15

TIPP NOTFALLMANAGEMENT
Fassen Sie sich kurz und formulieren Sie prägnant. Schwerer Asthmaanfall
1. sitzende Lagerung, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
Tab. 2.3 Untersuchung der Lunge und Lippenbremse anweisen
Inspektion 2. dem Bedarf angepasste O2-Gabe (2–4 l/min über
Nasensonde) → Cave: CO2-Retention bei langjähri-
Allgemein • Zyanose, Trommelschlägelfinger,
gen Asthmatikern, Atemfrequenz überprüfen
Uhrglasnägel
3. rasch wirksames β2-Sympathomimetikum inhalativ
• Kachexie (→ Pink Puffer)/Adipositas 2
(z. B. Salbutamol)
(→ Blue Bloater)
4. Parasympatholytikum inhalativ (z. B. Ipatropium)
• obere Einflussstauung
5. Prednisolon i. v. (50–100 mg)
Atemfrequenz • Tachypnoe/Bradypnoe 6. β2-Sympathomimetikum parenteral (z. B. Terbutalin s. c.)
• Regelmäßigkeit 7. Lebensbedrohlicher Anfall: + Theophyllin i. v. (im sta-
Atemtyp • flache/tiefe Atemzüge tionären Rahmen)/+ Magnesiumsulfat i. v.
• Verhältnis Inspiration/Exspiration 8. Beatmungstherapie bei ausbleibender Verbesserung
• Hyperventilation trotz maximaler Therapiemaßnahmen, zunächst als
• Kußmaul-, Biot-, Cheyne-Stokes- nichtinvasive Beatmung.
Atmung Siehe auch › Kap. 5.1.26.
Atemexkursion Symmetrie
Thoraxform • Kyphose/Lordose, Skoliose
• Fassthorax, Trichterbrust, Hühner-
brust 2.2.3 Herz
Dyspnoe/ • interkostale Einziehungen
Orthopnoe • Einsatz der Atemhilfsmukulatur Die Untersuchung des Herzens ist einer der umfang­
(Mm. scaleni, Mm. sternocleidomas- reichsten Abschnitte. Vergessen Sie nicht, auf Vital-
toidei, Mm. pectorales, Bauchmus- parameter und „periphere“ Befunde wie Trommel­
keln) in aufrechter Haltung schlägelfinger zu achten – das Herz bietet mehr als
Perkussion die reine Auskultation.
Klangqualität sonor, hyper-/hyposonor, tympanitisch Die Parameter Rhythmus, Frequenz, Herztöne,
Verschieblich- maximale Inspiration/maximale Exspi- Herzgeräusche dürfen bei der Beschreibung Ihres
keit der Lun- ration: normal 4–6 cm Auskultationsbefundes nicht fehlen. Beschreiben
gengrenzen Sie Ihre Auskultation präzise und mit den richtigen
Palpation Fachausdrücken – aber lassen Sie sich besser nicht
Thorax Stimmfremitus, Druckschmerz zu allzu detailreichen Ausschmückungen hinrei­
ßen.
Wirbelsäule Klopfschmerz
Eine Aortenklappenstenose könnte z. B. so prä­
Nierenlager Klopfschmerz
sentiert werden:
Auskultation
Atemgeräusche • vesikuläres Atemgeräusch/Bronchial- Tab. 2.4 Untersuchung des Herzens
atmen Inspektion
• Seitenvergleich Lautstärke
• Verhältnis In-/Exspiration Kopf/Hals • zentrale Zyanose
• Facies mitralis
Nebengeräu- • Stridor • Jugularvenendruck/obere Einfluss-
sche • trockene Rasselgeräusche: Brum- stauung
men, Giemen
• feuchte Rasselgeräusche: fein-/grob- Extremitäten • periphere Zyanose, Kapillarpuls
blasig, klingend/nicht klingend
• Ödeme
• Pleurareiben, Knarren
• Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel,
• Knistern Nikotinspuren, Xanthome
Bronchophonie verstärkt bei Infiltrat Endokarditis- Osler-Knoten, Splinterblutungen, Jane-
Zeichen way lesions
 16 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

Tab. 2.4 Untersuchung des Herzens (Forts.) TIPP

Erwähnen Sie niemals Befunde, die Sie nicht selbst erho-
Palpation
ben bzw. nachgeprüft haben!
Puls • Regelmäßigkeit (rhythmisch/arrhyth-
misch; Pulsdefizit)
• Frequenz (auszählen, Brady-/Tachy- NOTFALLMANAGEMENT
kardie) Akutes Koronarsyndrom
• Qualität (celer/tardus; altus/parvus;
1. Oberkörper hochlagern
2 paradoxus)
2. O2-Gabe über Nasensonde oder Maske, wenn Sauer-
Blutdruck • Seitendifferenzen stoffsättigung < 95 %
• Blutdruckdifferenzen Arme/Beine 3. Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS (250–
Herzspitzen- • hebend/verbreitert 500 mg i. v.) und Prasugrel (Alter < 75 J. ohne vorhe-
stoß • präkordiales Schwirren rigen Apoplex/TIA) bzw. Ticagrelor oder Clopidogrel,
Hepatojugulä- Rechtsherzinsuffizienz jeweils in „loading dose“
rer Reflux 4. Glycerolnitrat 0,4–0,8 mg s. l. (KI: RRsyst < 100 mmHg,
HF < 50/min oder >100/min, PDE-Inhibitoren-Ein-
Auskultation nahme innerhalb der letzten 24 h)
Regelmäßig- rhythmisch/arrhythmisch, Pulsdefizit 5. Morphin 3–5 mg i. v. + Antiemetikum (z. B. Metoclo-
keit Frequenz; tachy-/bradykard pramid)
Herztöne Lautstärke, Spaltung, Extratöne 6. Antikoagulation:
– STEMI, PCI innerhalb 2 h erreichbar → 60–70 IE/kg
Herzgeräusche 1. Zeitpunkt und Dauer
unfraktioniertes Heparin
systolisch – diastolisch
– STEMI, PCI nicht innerhalb 2 h erreichbar → Lyse,
holo – früh – meso – spät
z. B. Alteplase + Enoxaparin
2. Charakter
– NSTEMI (nach Troponintestung) → Fondaparinux
spindelförmig – Crescendo – Decre-
Siehe auch › Kap. 5.1.7.
scendo – bandförmig
3. Lautstärke
1
⁄6–6⁄6
4. Lokalisation, Punctum maximum Die Herzinsuffizienz ist eine der häufigsten Erkran­
2./3./4./5. ICR kungen im klinischen Alltag und begegnet einem in
links – rechts jedem Fachgebiet. Die zugrunde liegenden Mecha­
parasternal – medioklavikulär nismen sind komplex und eignen sich in der Prü­
5. Fortleitung
fungssituation hervorragend für einen Ausflug in die
Karotiden, Axilla
6. Qualität Pathopyhsiologie.
rau, rumpelnd, hauchend, gießend,
hoch-/niederfrequent PLUS
7. Provokationsmanöver Pathophysiologie der Herzinsuffizienz
Änderung durch Respiration, Körper- Eine Herzinsuffizienz entsteht, wenn das Herz nicht mehr
position, Valsalva in der Lage ist, ein ausreichendes Herzzeitvolumen bei nor-
Perikardreiben reibendes, schabendes Geräusch, lage- malem enddiastolischem Ventrikeldruck zu befördern. Sie
/atemabhängig kann nach verschiedenen Parametern eingeteilt werden:
A. carotis Fortleitung/Strömungsgeräusch • akut/chronisch
• systolische/diastolische Ventrikelstörung
• high-output/low-output failure
„Ich höre einen normofrequenten rhythmischen • Rechtsherz-/Linksherz-/Globalinsuffizienz
Herzschlag, die Frequenz beträgt 84 Schläge pro Mi­ • forward/backward failure
nute. Der zweite Herzton erscheint mir leise, zusätz­ • kompensiert/dekompensiert
lich höre ich ein 2⁄6-Systolikum mit Punctum maxi- Klinisch bedeutsam ist vor allem die Unterscheidung zwi-
mum über dem zweiten Interkostalraum rechts pa­ schen einer Links- und Rechtsherzinsuffizienz und die
gleichzeitige Abgrenzung des Vorwärts- und Rückwärts-
rasternal mit Fortleitung in die Karotiden.“
versagens. Die Kompensationsmechanismen halten zu
 2.2 Körperliche Untersuchung 17

Beginn ein ausreichendes Herzzeitvolumen aufrecht, füh- Tab. 2.5 Gefäßstatus

ren jedoch bei chronischer Aktivierung selbst zu einer Inspektion
Verstärkung der Herzinsuffizienz und leiten einen Circu-
Färbung der • periphere Zyanose/Rötung/Blässe
lus vitiosus ein.
Akren • Hyperpigmentierung/Atrophie blanche
Die wichtigsten Stichworte in diesem Zusammenhang
sind Frank­Starling­Mechanismus, Bowditch­ Ödeme • generalisiert/lokalisiert
Effekt, Sympathikus­Aktivierung, neurohumo­ • reversibel/irreversibel
rale Aktivierung und Hypertrophie der Herzmusku- • Konsistenz
latur. Während zu Beginn die Vasodilatation über- • Ausbreitung (Kastenzehen → Lymph- 2
wiegt, kommt es im Verlauf zunehmend zu Vasokon- ödem)
striktion und Erhöhung von Vor- und Nachlast. Die Trophik Atrophie, Ulzeration, Gangrän
medikamentöse Therapie zielt daher auf Vermeidung Venenstatus • chronisch venöse Insuffizienz
dieser Effekte ab. – I – Kölbchenvenen, geringe Ödeme
Siehe auch › Kap. 5.1.16. perimalleolär
– II – deutliches Ödem, Hyperpigmen-
tation, Stauungsdermatitis
– III – florides oder abgeheiltes Ulcus
2.2.4 Gefäße cruris
• Varizen
Ein ordentlicher Gefäßstatus beinhaltet deutlich Palpation
mehr, als Pulse zu tasten. Viele Funktionstests fal­
Hauttempera- Seitendifferenz, obere und untere Extre-
len in diesen Bereich, und diese eignen sich hervor­ tur mität
ragend für den praktischen Teil der Mündlichen
Rekapillari- Norm < 2 s
Prüfung. sierungszeit
Siehe › Kap. 5.1.2 und › Kap. 6.2.6.
Puls Aa. carotis, brachialis, radialis, ulnaris,
femoralis, poplitea, tibialis post., dorsalis
NOTFALLMANAGEMENT pedis
Akuter arterieller Verschluss Auskultation
Klinik: 6 P: Aorta Strömungsgeräusche
1. pain, paraesthesia: Morphin initial 3–5 mg i. v. + abdominalis
Antiemetikum (z. B. Metoclopramid)
Nieren- Strömungsgeräusche
2. paleness, pulselessness, paralysis:
arterien
– Extremität tieflagern, Watteverband, 5.000 IE He-
parin i. v. Funktionstests
– Intervention: OP innerhalb 6 h (Embolektomie mit Thrombose Druck- • Rielander-Zeichen (Leiste)
Fogarty-Katheter oder Thrombendarteriektomie), (› Abb. 2.1) punkte • Adduktoren-Schmerz
Fibrinolyse lokal (über arteriellen Lysekatheter) oder • Tschmarke-Zeichen
systemisch (venös) (Kniekehle)
3. prostration: Volumensubstitution, Schockprophy- • Bisgaard-Zeichen (retro-
laxe malleolär)
Cave: Postinterventionell kann es zu Kompartment-Syn- • Meyer-Druckpunkte
drom, Crush-Niere (Rhabdomyolyse) und Herzrhythmus- (Waden)
störungen (Hyperkaliämie, metabolische Azidose) kom- • Homan-Test (Waden-
men! schmerz bei Dorsalflexion)
Siehe auch › Kap. 5.1.2 und › Kap. 6.2.6. • Payr-Zeichen (Plantar-
muskulatur)
Varizen Trendelen- • Insuffizienz der Perfo­
burg-Test rans­Venen/­Klappen
2.2.5 Abdomen • Füllung der oberflächli-
chen Venen trotz Abbin-
Achten Sie bei der Abdomen­Untersuchung auf die den
richtige Position des Patienten: er sollte weitgehend
 18 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

Tab. 2.5 Gefäßstatus (Forts.) ten; so entgehen Ihnen auch nur mimisch geäußerte
Funktionstests Schmerzen nicht. Klassischerweise wird das Abdo­
Perthes- • Durchgängigkeit der men von der rechten Patientenseite untersucht. Bei
Test tiefen Beinvenen der Inspektion erhalten Sie durch Narben wichtige
• rasche Entleerung der Hinweise auf frühere OPs – ein beliebter Einstieg für
oberflächlichen Venen den Chirurgen. Achten Sie auf die Schnittführung
durch Muskelpumpe und benennen Sie sie korrekt, das wirkt souverän
2 nach Abbinden und sichert Ihnen die Anerkennung zumindest des
pAVK Ankle-Bra- RR-Differenz, pathologisch Chirurgen.
chial-Index < 0,9
(ABI)
NOTFALLMANAGEMENT
Ratschow- senkrecht gehobene Beine
Akutes Abdomen
Lagerungs- in Rückenlage, Bewegung
probe → Abblassen + ischämi- Ein akutes Abdomen definiert sich über heftigen abdomi-
scher Schmerz, verzögerte nalen Schmerz, Abwehrspannung (auch Gummi-
reaktive Hyperämie (> 10 s) bauch), Störung der Peristaltik (Erbrechen, Diarrhö/
Stuhlverhalt, Meteorismus), reduzierten Allgemein­
Synkopenab- Schellong- 10 min Liegen, anschlie-
zustand (Fieber, Exsikkose) und Kreislaufstörung
klärung Test ßend 10 min Stehen
(Kollaps, Schocksymptomatik).
Norm:
• Abnahme des systoli-
Die zugrunde liegenden Ursachen lassen sich in die Kate-
gorien Entzündung (Cholezystitis, Apppendizitis, Diver-
schen RR um < 20 mmHg
• Abnahme des diastoli-
tikulitis), Kolik (Nieren-, Gallensteine), Perforation
(Ulkus, Endstadium der Entzündungen), Ruptur (Ovarial-
schen RR um < 10 mmHg
• Anstieg der Herzfrequenz
zyste, EUG, Aneurysma) und Obstruktion (Ileus, inkar-
zerierte Hernie) einordnen (› Abb. 2.3).
um 20 %
Ein Pseudoperitonismus kann u. a. hervorgerufen wer-
den durch metabolische Störungen (Porphyrie, Ke-
toazidose, Urämie, Addison-Krise), Intoxikationen und
Medikamente.
Druckschmerz
Natürlich muss sofort die Ursache eruiert werden, bis da-
Oberschenkel- hin:
innenseite 1. Patient nüchtern lassen, Bettruhe
(M. sartorius,
M. gracilis)
2. großvolumiger i. v. Zugang, Volumensubstitution
3. BGA + Laktat, Routinelabor abnehmen
4. Metoclopramid i. v., ggf. Magensonde
Wadendruck- 5. Butylscopolamin i. v., Pethidin i. v. (möglichst keine
schmerz bei
Palpation
Pratt- Morphin-Derivate → Sphinkterspasmus)
Warnvenen 6. EKG, Sonografie, Abdomenleeraufnahme und ggf. CT
Meyer-
Druckpunkte
anmelden
Bisgaard-Zeichen
(entlang der Kulissendruck- Siehe auch › Kap. 6.1.1.
V. saphena) schmerz

Payr-Zeichen Homans-Zeichen MERKE

Druckschmerz Wadenschmerz Leberzirrose­Zeichen sind: Ikterus, Teleangiektasien,
der Plantar- bei Dorsalflexion
muskulatur des Fußes
Lacklippen, Lackzunge, Spider naevi, Gynäkomastie,
Bauchglatze, Caput medusae, Aszites, Flapping Tremor,
Palmarerythem, Weißnägel, Kratzspuren bei Pruritus,
Abb. 2.1 Schema Thrombosezeichen [L157]
Pergamenthaut (› Abb. 2.4).
flach und bequem liegen, die Beine leicht angestellt, Siehe › Kap. 5.1.5.
um die Bauchdecke zu entspannen. Halten Sie wäh­
rend der Palpation Blickkontakt mit Ihrem Patien­
 2.2 Körperliche Untersuchung 19

Tab. 2.6 Abdomen-Untersuchung Tab. 2.6 Abdomen-Untersuchung (Forts.)

Inspektion Palpation
Allgemein • Ernährungszustand (Kachexie/ Leiste Hernien und Lymphknoten
Übergewicht/Adipositas) Spezielle Tests
• Bauchumfang
• Aszites, Gynäkomastie Appendizitiszei- McBurney 5 cm von Spina iliaca
• Ikterus chen (› Abb. 2.2) ant. sup. → Nabel
• Striae, Exanthem, Behaarung Lanz 1
⁄3 von Spina iliaca 2
• Venenzeichnung ant. sup. rechts →
Narben • Laparotomie, Laparoskopie links
• Oberbauchquerschnitt Blumberg gekreuzter Loslass-
• Rippenbogenrandschnitt (offene schmerz
Cholezystektomie) Rovsing Schmerz beim Aus-
• Pararektalschnitt (Rektumresek- streichen des Kolons
tion) nach proximal
• Flankenschnitt (Niereneingriffe)
Psoas­Zei­ Schmerz bei Anheben
• Pfannenstielschnitt (Sectio, offe-
chen des rechten Beines
ne Hysterektomie)
• McBurney-Schnitt (offene Ap- Douglas­ Schmerz bei rektaler
pendektomie) Schmerz Palpation
• Inguinalschnitt (Hernien, Hydro- Courvoisier- schmerzloser Ikterus + prall-elasti-
zele) Zeichen sche Gallenblase tastbar bei Kom-
Verfärbungen Cullen-/Grey-Turner-Zeichen pression des Ductus choledochus,
z. B. durch Pankreaskarzinom
Hernien • Nabelhernie, Narbenhernie, In-
guinalhernie, Schenkelhernie Murphy-Zeichen tiefe Palpation der Gallenblase bei
• Rektusdiathese tiefer Inspiration → schmerzbeding-
ter Inspirationsstopp bei Cholezys-
Auskultation
tolithiasis
Darmgeräusche • lebhaft/spärlich, hochgestellt,
Hernien (s. a. Plus- 1. Inspektion am stehenden Pati-
Totenstille
Kasten) enten, husten lassen
• alle Quadranten
2. Palpation der äußeren Öffnung
Strömungs- Bauchaorta, Nierenarterienstenose des Leistenkanals, Bailey-Anprall-
geräusch test
Kratzauskultation Leber 3. Auskultation des Bruchsacks →
Perkussion Darmgeräusche?

Klopfschallqualität tympanitisch/gedämpft
Größenbestim- Leber, Milz
mung
Aszitesbestim- wandernde Flankendämpfung,
mung Wanderwelle
Palpation Rovsing
Alle Quadranten Abwehrspannung, Resistenzen,
McBurney Blumberg
Druckschmerz
Peritonismus unwillkürliche Abwehrspannung,
Loslassschmerz, Erschütte- Lanz
rungssschmerz (Husten, Springen,
Appendix
Klopfen) vermiformis
Organe • Größe, Form, Konsistenz
• tiefe Leber- und Milzpalpation Abb. 2.2 Appendizitiszeichen (› Kap. 6.1.7) [L157]
• Kapseldehnungsschmerz
 20 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

Diffuse abdominelle Schmerzen

Akute Pankreatitis Toxisches Megakolon (CED)

Gastroenteritis Invagination (bei Kindern)
Peritonitis Mesenterialischämie
Appendizitis (frühes Stadium) Sichelzellkrise
Darmverschluss Typhoides Fieber
Koprostase/Meteorismus Diabetische Ketoazidose
2

Rechter oder linker oberer Quadrant

Herpes Zoster
Radikulitis

Cholezystitis/
Milzabszess, -ruptur,
Cholelithiasis
-infarkt
Ulkusperforation
Pleuritis, Unter-
Nephrolithiasis
lappenpneumonie
Leberabszess
Akutes Koronarsyndrom
Pleuritis, Unter-
lappenpneumonie Subphrener Abszess
Pankreatitis Pankreatitis
Akutes Koronar- Nephrolithiasis
syndrom Gastritis

Appendizitis Divertikulitis
Urolithiasis Urolithiasis
Adnexitis Adnexitis
Entzündliche Ovarialtorsion
Darmerkrankungen Perforiertes Aorten-
Ovarialtorsion aneurysma
Tubargravidität Tubargravidität

Rechter oder linker unterer Quadrant

Abdominal- oder Psoasabszess
Bauchwandhämatom
Zystitis
Endometriose
Hernie (inkarzeriert oder stranguliert)
Mittelschmerz
Hodentorsion
Entzündung im Becken
Abb. 2.3 Differenzialdiagnose
akutes Abdomen [L157]

PLUS
Hernien
Eine Hernie ist definiert als das Austreten eines
Bruchsacks (parietales Peritoneum) mit Bruchinhalt
(Eingeweide) durch eine Bruchpforte (Lücke in der
Bauchwand). Ein Prolaps ist dagegen nicht von Perito-
neum umschlossen. Die häufigste Form ist die indirekte
Leistenhernie, bei der der Bruchsack durch den inneren
und äußeren Leistenring hindurch tritt, sie kann angebo-
ren oder erworben sein. Die direkte Leistenhernie
durchsetzt die Bauchdecke medial der Vasa epigastrica
auf direktem Weg; sie ist immer erworben. Weitere Her-
nien sind die Schenkelhernie, die vor allem bei adipö-
sen Frauen auftritt, die Nabelhernie und Narbenher­
nien. Sämtliche Hernien sollten operativ versorgt wer-
den, da jederzeit das Risiko einer Einklemmung besteht.
Prinzipiell erfolgt immer eine Herniotomie und Hernio-
plastik; der Bruchinhalt muss versorgt (ggf. reseziert), der
Bruchsack reseziert und die Bruchpforte verschlossen
werden. Die aktuell am häufigsten angewendeten Ver-
fahren bei Leistenhernien sind die offene OP mit Doppe­
lung der Fascia transversalis (OP nach Shouldice)
 2.2 Körperliche Untersuchung 21

Tab. 2.7 Neurologische Untersuchung

Enzephalopathie
Glasgow Coma Scale (zwischen 3 und 15 Punk­
Spider naevi
ten)
Lacklippen, -zunge
Augenöffnen spontan 4
Ösophagus-
varizen auf Aufforderung 3
auf Schmerzreiz 2
Gynäkomastie
keine Reaktion 1 2
Leberzirrhose, Motorische Reaktion gezielte Bewegung auf 6
Pfortader-
hochdruck Aufforderung
gezielte Abwehr auf 5
Milzver- Schmerzreiz
größerung
Caput
ungezielte Abwehr auf 4
medusae Schmerzreiz
Aszites Beugesynergismen 3
Reduzierte Strecksynergismen 2
Bauch- und
Schambe- keine Reaktion 1
haarung
Verbale Reaktion voll orientiert 5
Palmar-
erythem desorientiert 4
inadäquat 3
Abb. 2.4 Schema Leberhautzeichen [L190] unverständlich 2
keine verbale Reaktion 1
oder die Netzeinlage als Onlay, Sublay oder Inlay (OP
nach Lichtenstein, TEP, TAPP). Die spezifischen OP-Kom- Hirnnerven (› Kap. 2.2.1)
plikationen umfassen die Verletzung inguinaler Nerven, Motorik
Durchtrennung des Ductus deferens, Hodennekrose, Hä- Inspektion • Trophik, Faszikulationen
matom, Serom und Rezidiv. • Tremor (Ruhe/Intention)
Siehe › Kap. 6.1.18 und › Kap. 6.2.7. • Akinese, Ballismus, Chorea,
Athetose
Kraftgrade 5 – volle Kraft
4 – gegen leichten Wider-
2.2.6 Neurologische Untersuchung
stand
3 – gegen die Schwerkraft
Auch in einer internistisch/chirurgisch geleiteten 2 – unter Aufhebung der
Prüfung könnten Sie in die Situation kommen, einen Schwerkraft
Neuro­Status zu erheben. Ein „grob orientierend 1 – schwache Kontraktion
neurologisch unauffällig“ reicht hier leider nicht 0 – Paralyse
ganz aus – mit diesem Schema decken Sie aber soli­ Muskeltonus • Spastik → Taschenmes-
de die wichtigsten Pathologien ab. serphänomen
• Rigor→ Zahnradphänomen
• Hypotonie
PLUS
Wurzelkompressionssyndrome Reflexe
Eine Lumbago von einer therapierelevanten Wurzelkom- Bizeps C5/C6
pression zu unterscheiden, fällt auch in das Kompetenz- Trizeps C6/C7
gebiet eines Allgemeinmediziners – und damit in die Brachioradialis C5/C6
Mündliche Prüfung. Die sichere Zuordnung zu einem
Wurzelgebiet ist hier Ziel der Untersuchung. Eine Not­ Patellarsehne L2–L4
fall­OP­Indikation besteht bei akuten Paresen, Tibialis posterior L5–S1
Achillessehne S1–S2
 22 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

Tab. 2.7 Neurologische Untersuchung (Forts.) Reithosenanästhesie und Blasen­ oder Mastdarm­
Reflexe störungen. Die genaue Kenntnis der Dermatome und
Kennmuskeln hilft weiter (› Abb. 2.5).
Pathologische Reflexe • Babinski (Bestreichen der
lateralen Fußsohle)
• Oppenheim (Herabstreichen Wichtige Kennmuskeln:
der Tibiakante) • C6: M. biceps, M. brachioradialis
• Gordon (Kneten der Wa- • C7: M. triceps
2 denmuskulatur) • C8: Mm. interossei
Bauchhautreflexe Th6–Th12 • L4: M. quadriceps, M. tibialis ant.
Sensibilität • L5: M. extensor hallucis longus, M. gluteus medius
Berührung, Schmerz, Temperatur, Vibration • S1: M. triceps surae, M. gluteus max.
Koordination
Gangbild Hackengang, Zehengang, NOTFALLMANAGEMENT
Seiltänzergang, Hüpfen auf Status epilepticus
einem Bein Ein generalisierter tonisch­klonischer Anfall > 5
Gleichgewicht • Romberg-Stehversuch min oder ein fokaler Anfall > 20–30 min wird als
• Unterberger-Tretversuch Status epilepticus bezeichnet, ebenso eine Anfallsserie
Dysmetrie • Knie-Hacke-Versuch ohne vollständige Rückbildung der neurologischen Sym-
• Finger-Nase-Versuch ptomatik im Intervall. Der Status epilepticus ist lebensbe-
drohlich und muss medikamentös durchbrochen werden:
Feinmotorik • Diadochokinese • Benzodiazepine (z. B. Lorazepam 2 mg/min i. v.)
• Rebound-Phänomen • falls unzureichend → Phenytoin, ggf. auch Valproat
• falls weiterhin unzureichend → Intubationsnarkose +
Thiopental/Propofol/Midazolam

Begrenzungen
der Trigeminus- C2
kernareale
C2 C3
C3 C4
C4
Th2 Th2 C5
Th3 Th3
Th4 Th4
C5 Th5
Th5
Th6 Th2
Th6 Th7
Th1 Th7 Th1
Th8
Th8 Th9
C6 Th10 C6
Th9
Th11
Th10 C7 L1
Th12 L2
Th11
C7 L1 L3
L1 Th12 C8
C6 L2
L2 C6
C8
L2
L3
S2 S2
L3 L1 L4 S2
L4
L2 S2
L1
L4 L5
L2
L3
L3

S1
L5 L5
L4
S2 S1

L4

L5
S1 L5
L5 L5

ventral dorsal medial lateral

Abb. 2.5 Dermatome [L231]
 2.2 Körperliche Untersuchung 23

2.2.7 Untersuchung des PLUS

muskuloskeletalen Systems
Das muskuloskeletale System fällt weitgehend in das
Fachgebiet der Orthopädie, doch auch Unfallchirur­
gen und Allgemeinmediziner könnten hier tiefer
einsteigen. Inspektion, Palpation, Bewegungsum­
fang und Muskelprüfung gehören zu den Basics; wer
dann noch den ein oder anderen Funktionstest
durchführen kann, kann der Prüfung gelassen ent­
gegensehen.
Frakturenlehre
Sichere klinische Frakturzeichen sind sichtbare freie
Knochenenden, abnorme Beweglichkeit, Achsen­
fehlstellung, Krepitation. Bei jedem Verdacht auf ei-
ne Fraktur sollte die Kontrolle von Durchblutung, Motorik
und Sensibilität (DMS) und ein Röntgen in zwei Ebe­
nen erfolgen. Bei einer Dislokation wird die Stellung
des distalen zum proximalen Fragment beschrieben: ad 2
axim (Achsenknick), ad longitudinem (Verschiebung der
Fragmente mit Verkürzung/Verlängerung), ad latus

Tab. 2.8 Untersuchung des muskuloskeletalen Systems

Inspektion
• Größe, Proportionen
• Achsenstellung, Symmetrie, Deformitäten Schwellung, Verfärbung, Atrophien
• Schonhaltungen, Gangbild
Palpation
• Druckschmerz, Temperatur, Krepitus
• Schwellungen, Verhärtungen
Bewegungsumfang
• Anteversion/Retroversion; Flexion/Extension
• Abduktion/Adduktion
• Innenrotation/Außenrotation; Pronation/Supination
Muskelprüfung
Kraft, Trophik, Schmerz
Spezielle Funktionstests
Schulter Globalfunktion Nackengriff, Schultergriff
Rotatorenmanschetten- drop arm: passive Abduktion kann nicht aufrechterhalten werden
ruptur (M. supraspinatus,
M. infraspinatus, M. teres
minor, M. subscapularis)
Impingement-Syndrom painful arc: Schmerz bei Abduktion zwischen 60 und 120°
Schulterinstabilität vorderer Apprehensiontest: aktiver Widerstand gegen Abduktion +
Außenrotation
Hand Globalfunktion Spitzgriff, Schlüsselgriff, Flasche aufschrauben
Karpaltunnelsyndrom • Hoffmann­Tinel­Zeichen: Dysästhesien bei Beklopfen des dorsalexten-
dierten Handgelenks
• Phalen­Test: Dysästhesien bei maximaler Flexion im Handgelenk für 1 Minute
Wirbelsäule Beweglichkeit • Ott­Maß (BWS): Markierung von C7 bis 30 cm nach kaudal → mind. 34 cm
Abstand bei maximaler Flexion
• Schober­Maß (LWS): Markierung von S1 bis 10 cm nach kranial → mind.
14 cm Abstand bei maximaler Flexion
• Finger­Boden­Abstand: 0–10 cm
N.-ischiadicus-Reizung • Lasègue­Zeichen: Schmerz bei Flexion des extendierten Beines
• Bragard­Zeichen: Schmerzverstärkung bei Dorsalflexion
ISG-Reizung Mennell­Zeichen: Hyperextension der Hüfte in Bauchlage → Schmerz
 24 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

Tab. 2.8 Untersuchung des muskuloskeletalen Systems (Forts.)

Spezielle Funktionstests
Hüfte Flexionskontraktur Thomas­Handgriff: Streckdefizit bei Aufhebung der Lendenlordose
Insuffizienz der Trendelenburg­Zeichen: Absinken des Beckens zur gesunden Seite
Abduktoren
Epiphysiolyse Drehmann­Zeichen: Ausweichende Abduktion und Außenrotation bei
Flexion
2
Koxarthrose/Morbus Patrick­Test/Vierer­Zeichen: Schmerz/Abspreizhemmung bei Druck auf
Perthes außenrotiertes, in Hüfte und Knie flektiertes Bein
Knie Erguss tanzende Patella
Seitenbandruptur Varus­/Valgusstress: seitliches Aufklappen in 20° Flexion
Kreuzbandruptur • Schubladentest: dorsoventrale Verschieblichkeit bei 60–90° Flexion
• Lachman­Test: dorsoventrale Verschieblichkeit bei 20° Flexion
• Pivot­Shift­Test: Schnappen bei Innenrotation und Valgusstress
Meniskusläsion • Steinmann­Zeichen I: 90° Flexion, Innen-/Außenrotation → Schmerz
• Steinmann­Zeichen II: Schmerzwanderung bei Beugung des Kniegelenks
• Apley­Test: Schmerz bei Rotation und axialem Druck in 90° Flexion in
Bauchlage
• Böhler­Zeichen: Schmerzen bei Varus-/Valgusstress
• Payr­Zeichen: Schmerz im Schneidersitz bei Innenmeniskusschaden
• McMurray­Zeichen: Schmerz durch Palpation des Gelenkspalts bei Ex-
tensionsbewegung des flektierten Knies in:
– Außenrotation + Adduktion → Innenmeniskus
– Innenrotation + Abduktion → Außenmeniskus
Achilles- Thompson­Test (keine Plantarflexion durch Wadenkompression)
sehne

(seitliche Verschiebung), ad peripheriam (Rotationsfeh- 2.3.1 Anämie-Abklärung (› Abb. 2.6)

ler). Grundlegendes therapeutisches Prinzip ist die Repo­
sition, gefolgt von Fixation und Ruhigstellung.
Siehe auch › Kap. 6.2.10. MERKE
Hämolyseparameter: Haptoglobin, Retikulozyten, LDH,
indirektes Bilirubin.

2.3 Labor Siehe auch › Kap. 5.1.20 und › Kap. 5.2.4.

In der Akte Ihres Patienten sind die Laborwerte 2.3.2 Blutausstrich

schon da – im Fallbeispiel müssen Sie diese meist
anfordern.
TIPP
Ein guter Moment, um ökonomische Gesichtspunkte ein-
fließen zu lassen. Statt mit Procalcitonin loszupoltern, lassen
Sie erst mal die Leukozyten und ein Differenzialblutbild be-
stimmen, wenn Sie nach den Infektwerten gefragt werden.
Im Differenzialblutbild sollten Sie die einzelnen
Zelltypen anhand Größe und Morphologie unter­
scheiden können und Leukämien erkennen
(› Abb. 2.7).
Siehe auch › Kap. 5.1.18 und › Kap. 5.2.4.
 2.3 Labor 25

Anämie
Hb ↓ Hkt ↓

Eisenmangel- Fe ↓ Hypochrome mikrozytäre Anämie Normochrome normozytäre Anämie Hyperchrome makrozytäre Anämie
anämie Ferritin ↓ MCH ↓ MCV ↓ MCH = MCV = MCH ↑ MCV ↑
• Eisenverluste
- Blutspenden,
Dialyse
- Tumoren
- Menorrhagie
Fe ↑ Fe ↓ Retikulozyten Retikulozyten
- Trauma/OP
Ferritin ↑ 2
- GIT-Blutungen
(z.B. Ulzera,
Hämorrhoiden,
Angiodysplasien,
Ösophagus- =
varizen, Haken-
wurminfektion)
• Gestörte
Fe-Resorption:
- Z.n. Magen-
resektion
- Zöliakie/Sprue Thalass- • Tumor Myelo- Renale • Leukämie Aplastische • Hämo- Megalo- Myelodys-
- CED ämie • Infekt dysplas- Anämie • Lymphome Anämie lytische blastische plastisches
- Malassimilation • Ent- tisches Nieren- • Tumoren • Angeboren Anämien Anämie Syndrom
• Mangelhafte zündung Syndrom insuffi- • Idiopathisch • Blutungs- • Vit.-B12-
Fe-Zufuhr zienz • Sekundär anämie Mangel
(z.B. Vegetarier) - Toxisch • Folsäure-
chron.
• Gesteigerter Nieren- (z.B. Benzol) mangel
Fe-Bedarf insuffi- - Medikamente • Alkohol-
- Wachstum zienz - Ionisierende abusus
- Gravidität Strahlen
- Sportler - Virusinfekte

Abb. 2.6 Flussdiagramm Anämie [L157]

2.3.3 Blutsenkungsgeschwindigkeit
(BSG)

Normwert bei Ablesung nach der 1. Stunde (der 2­h­

Wert muss nicht zusätzlich erhoben werden):
< 50 Jahre > 50 Jahre
Frauen < 20 mm/h < 30 mm/h
Männer < 15 mm/h < 20 mm/h
a
Eine erhöhte BSG deutet auf eine Entzündung (v. a.
bakteriell) hin, kann aber auch durch Nekrosen, An­
ämien, Leukämien, Dysproteinämien und in der
Schwangerschaft auftreten.
Eine Sturzsenkung ist typisch für das Plasmozytom
und rheumatische Erkrankungen (Arteriitis tempora-
lis!). Eine verlangsamte BSG kann ein Hinweis auf eine
Polyzythaemia vera oder Sichelzellanämie sein.

b
2.3.4 Elektrophorese
Abb. 2.7 Blutausstrich ALL [E210]
a) Ausstrich mit vielen Lymphoblasten
b) Ausstrich enthält eine Gruppe von Myeloblasten Bei der Serumelektrophorese trennen sich im elek­
trischen Feld fünf verschiedene Fraktionen aus dem
Gesamteiweiß:
 26 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

Albumin Normal- Nephrotisches Normbereiche

α1­Globuline α1­Antitrypsin und HDL befund Syndrom

Alb. 60,6%
a1 1,4% - 3,4%
α2­Globuline Haptoglobin und Coeruloplasmin a1 a2 b g
a2
b
4,2% - 7,6%
7,0% - 10,4%
g 12,1% - 17,7%
β­Globuline Transferrin und Komplementfaktoren
Akute Chronische Para-
γ­Globuline Immunglobuline Entzündung, Entzündung proteinämie
Tumor

2 Alle Veränderungen sind prozentual zur Gesamtei­

weißkonzentration zu sehen (also relativ und nicht
absolut!). Ein relativer Anstieg der α1/α2-Fraktion Leberzirrhose Antikörper- Para-
Mangel-Sy. proteinämie
spricht dabei für eine entzündliche Reaktion (Akute­
Phase­Proteine); ist auch die β-Fraktion erhöht, steht
eher ein nephrotisches Syndrom im Raum. Eine
deutliche Erhöhung der γ-Globuline spricht für eine
Abb. 2.8 Elektrophorese mit Schulterbildung bei Leberzirrho-
hämatologische Erkrankung, meist liegt ein Plasmo- se [A300]
zytom vor. Eine verminderte Albuminfraktion bei
gleichzeitig erhöhter β- und γ-Fraktion („Schulter­
bildung“, › Abb. 2.8) spricht für eine Leberzirrhose.
Siehe auch › Kap. 5.2.4.
Kalium
> 5,5 mmol/l

Wiederholter Einmaliger
Wert Wert

Anamnese
• Kaliumsparende Diuretika
• ACE-Hemmer, AT1-Blocker
• NSAIR
• Heparin
• β-Blocker, Digitalis
• Trimethoprim
• Ersatzsalze (K+ reich) -
• Diabetes mell. -

+ +
Labordiagnostik

Säure- Renin-
Kreatinin-
Basen- Aldosteron-
Clearance↑
Status bestimmung

Medika- Diabetes • Azidose Mineralo- • Azidose Pseudo-

menten mell. • β-Blocker kortikoid- • Hypoaldo- hyper-
bedingte • Freisetzung mangel stero- kaliämie
Hyperkali- von intra- - Hyporenin- nismus
ämie zellu- ämischer • Medika-
lärem K+ Hypoaldo- mente
- Hämolyse stero- • Ersatz-
- Rhabdo- nismus salze
myolyse - Addison-
Krankheit

Abb. 2.9 Hyperkaliämie [L157]

 Therapie
geläufig sein.
2.3.5 Gerinnung

K­Mangel, Leberzirrhose

Abb. 2.10 Hypokaliämie [L157]

Hypokaliämie

< 20 mmol/l Kalium im Urin ≥ 20 mmol/l

• PTT ↑: Hämophilie, vWF­Mangel, Heparin­

• Quick ↓, (INR ↑): Cumarin­Therapie, Vitamin­

zirrhose sein. Die Blutungszeit wird nur bei speziel­
bozytopenie kann ein frühes Anzeichen einer Leber­
bozytenzahl zur Gerinnungsdiagnostik. Eine Throm­
Neben Quick, INR und PTT gehört auch die Throm­

len Fragestellungen erhoben, sollte einem aber auch

Hypertonie + Hypertonie -
Plasmarenin Blutgasanalyse
•
•
•
•
•

+ -
Alkalose oder
unauffällig Azidose

Aldosteron
Chlorid im Urin

=
2.3.6 Elektrolyte

• Chronische • Diarrh Sekundärer Hyper- Conn- • Cushing- Bartter- Pseudo- • Erbrechen • Akutes
Siehe auch › Kap. 5.2.4.

Diuretika- • Laxanzien- aldosteronismus, Syndrom Syndrom Syndrom Bartter- • Anorexie Nieren-

therapie abusus z.B. bei: • Pseudo- Syndrom, (Spät- versagen
Hypokaliämie › Abb. 2.10

• Kalium- • Anorexie • Salzarmer hyper- z.B. bei: stadium) • Renale

Hypernatriämie › Abb. 2.11

verluste • Chlorid- Ernährung aldosteron- • Diuretika- • Zystische tubuläre

(GIT, Haut) mangel- • Schwangerschaft ismus abusus Fibrose Azidose
ernährung • Salzverlustniere • Lakritz- • Cisplatin- • Na-
• Nierenarterien- konsum intoxikation Penicillin-
Hyponatriämie siehe › Kap. 5.1.12.

stenose • Medikamente, Therapie

topathie, ASS­Einnahme, vWF­Mangel
2.3 Labor

• Östrogentherapie z.B.
• Reninproduzie- Carbenoloxon
rendem Tumor
Hyperkaliämie › Abb. 2.9 und › Kap. 5.2.4.

Hyperkalzämie › Abb. 2.12 und › Kap. 5.2.7

• Blutungszeit ↑: Thrombozytopenie, Thrombozy­
27

2
 28 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

Natrium i. S.
> 145 mval/l

Osmolalität Urin

2 < 800 mosm/l > 800 mosm/l

Renaler Hypervolämie-
Wasserverlust Symptome

5 IE Vasopressin

Anstieg
Urinosmolalität - +

< 50% > 50%

Osmotische Zentraler Extrarenaler Infusion

Diurese Diabetes Wasserverlust hypertoner
oder insipidus u./o. Lösung?
Nephrogener inadäquate
Diabetes Wasserzufuhr
insipidus

Abb. 2.11 Hypernatriämie [L157]

2.3.7 Retentionsparameter Ausscheidung von IgG („unselektiv“). Die Aus­

Die Nierenfunktion kann anhand der glomerulären
Filtrationsrate (GFR) und der Retentionsparameter
Kreatinin und Harnstoff abgeschätzt werden. Cave:
Kreatinin steigt nicht linear an – erst wenn die GFR
um > 50 % sinkt, steigt auch das Kreatinin über die
Normgrenze!
Die GFR wird aus der Kreatininkonzentration
und unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht
und Körpergewicht oder ethnische Herkunft nach
der Cockroft­Gault­Formel oder der MDRD­Formel
(zusätzlich Harnstoff, Albumin) berechnet. Eine
GFR > 90 ml/min ist normal; < 15 ml/min liegt ein
Nierenversagen vor.
In der Urindiagnostik spielen Albumin, IgG und
β2­Mikroglobulin eine Rolle: eine Mikroalbumin-
urie (> 300 mg/d) ist ein Marker für einen geringen
(„selektiven“) glomerulären Schaden; bei schwerem
glomerulärem Schaden kommt es zusätzlich zur
scheidung von β2-Mikroglobulin ist wegweisend
für einen tubulären Schaden. Bei einer Proteinurie
> 3 g/d besteht ein nephrotisches Syndrom.
Siehe › Kap. 5.1.4, › Kap. 5.1.24 und › Kap.
5.2.5.
2.3.8 Leber
Zu den Leberenzymen gehören AST (GOT), ALT
(GPT), GLDH und γGT.
Der De-Ritis-Quotient (AST/ALT bzw. GOT/
GPT) gibt Hinweis auf den Ursprung einer Schädi­
gung: liegt er unter 1, besteht ein vergleichsweise
geringer Schaden (z. B. im Rahmen einer akuten Vi­
rushepatitis); liegt er über 1, ist von einem schwere­
ren mitochondrialen Schaden auszugehen (z. B. to­
xisch bei Alkoholismus oder bei Leberzirrhose).
 2.3 Labor 29

Hyperkalzämie

Manifestationen Allgemeine V.a. Labor-

des pHPT Symptome • Tumoren: Screening
• Nephrolithiasis, • Polyurie, Polydipsie - Malignome
Nephrokalzinose • Übelkeit, Erbrechen (Bronchial-, Nieren-,
• Knochen- • Gewicht ↓ Mamma-Ca)
schmerzen, • Obstipation • Hämatologische
Knochenfrakturen, • Adynamie Malignome (Plasmo- 2
Osteopenie • Reflexab- zytom, Lymphom,
• Peptische Ulzera schwächung Leukämie)
• Pankreatitis • Psychische • Erhöhter Knochen-
• Cholelithiasis Veränderungen stoffwechsel
• MEN • Somnolenz, Koma - Hyperthyreose
• Verkürzte PQ-Zeit - Immobilisation
• Herzrhythmus- • M. Paget
störungen • Medikamente
• Herzkreislauf- - Lithium
stillstand - Tamoxifen
- Thiazide
- Vit.-D- u./o. -A-
Intoxikationen
- Aluminium-
intoxikation
• Niereninsuffizienz
• FHH

Bestimmung Kalzium i. S.

iPTH-Bestimmung Ggf. Kontrollen

1,25-(OH)2-D3↑
= • Hyperthyreose
• Immobilisation
• M. Paget

Parathormon-
Nierenretentions- verwandtes
parameter Peptid (PTHrP) 1,25-(OH)2-D3 ↑ 25-(OH)-D3↑

= Niereninsuffizienz

pHPT Tumorbedingte • Sarkoidose Vit.-D-

tHPT • And. granulo- Intoxikation
Lithium- Hyperkalzämie
matöse Erkr.
intoxi- • Intoxikationen
kation • Lymphom
Abb. 2.12 Hyperkalzämie [L157]

Die Cholestase­Parameter alkalische Phosphatase 2.3.9 Blutgasanalyse (BGA)

(AP) und γGT zeigen, ebenso wie das Bilirubin, einen
intra­ oder extrahepatischen Stau der Gallenflüssigkeit
an. Direktes Bilirubin wurde schon in der Leber konju­
giert, indirektes noch nicht (z. B. bei Hämolyse).
Die Syntheseleistung der Leber kann über die
Cholinesterase (CHE), Albumin und Vitamin­K­
abhängige Gerinnnungsfaktoren (Quick, INR) ein­
geschätzt werden.
Siehe › Kap. 5.1.5 und › Kap. 5.2.3.
Die BGA dient der Beurteilung des Säure-Basen-
Status, des Elektrolythaushalts und der Blutgase.
Zudem sind auch Hb, Glukose und Laktat abgebil­
det, was in der Notfallsituation hilfreich ist.
Bei der Beurteilung des Säure­Basen­Haushalts
unterscheidet man Azidose (pH < 7,35) und Alkalose
(pH > 7,45) und teilt diese in respiratorische und
metabolische Störungen ein, die jeweils gegensätz­
 30 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden
Tab. 2.9 Störungen des Säure-Basen-Haushalts
Mögliche Ursachen (Auswahl)
Respiratorische • Lungenerkrankungen mit Hyper-
Azidose kapnie
• Pneumothorax, Störung der Tho-
raxbeweglichkeit
• Störungen der Atemmuskulatur
2 oder ihrer Innervation
Respiratorische • Angst-/Erregungszustand mit Hy-
Alkalose perventilation
• Medikamente
• zerebrale Erkrankungen (Enzephali-
tis, Apoplex etc.)
Metabolische vergrößerte Anionenlücke: Laktat-
Azidose azidose, Ketoazidose, Urämie, Intoxi-
kationen
normale Anionenlücke: Medika-
mente, renal-tubuläre Azidose, Diar-
rhö, Morbus Addison
Metabolische Erbrechen, Diuretika
Alkalose
lich kompensiert sein können. Eine metabolische
Störung zeigt sich am veränderten Base Excess (BE,
Norm: −3 bis +3 mmol/l) und Standardbikarbonat
(Norm: 21–26 mmol/l). Bei respiratorischen Störun­
gen verändert sich primär der paCO2 (Norm: 35–
45 mmHg). Die aktuelle Bikarbonatkonzentration
(Norm: 20–27 mmol/l) und der paCO2 können so­
wohl primär als auch sekundär (kompensatorisch)
verändert sein.
Ein einfacher Weg, sich den Störungen des
Säure­Basen­Haushalts zu nähern, ist folgendes
Schema:
1. pH: Azidose, Alkalose oder pH im Normbereich?
2. paCO2: ist dieser in die gleiche Richtung verän­
dert wie der pH, handelt es sich um eine metabo­
lische Störung; bei Veränderungen in die entge­
gengesetzte Richtung um eine respiratorische
Störung.
3. Kompensation: Ist einer der beider Parameter
normal, handelt es sich um eine gemischte (also
[teil]kompensierte) Störung. Ist der pH normal
und der paCO2 verändert, ist die primäre Störung
respiratorisch; ist dagegen der pH verändert und
der paCO2 normal, liegt primär eine metabolische
Störung vor.
4. Anionenlücke: Bei einer metabolischen Störung
ist noch die Anionenlücke zur Differenzierung ei­
ner metabolischen Azidose zu bestimmen
[Na++K+­(HCO3−+Cl−)].
Die Oxygenierung lässt sich anhand des paO2 und
der O2-Sättigung einschätzen: eine Hypoxie liegt
altersabhängig bei ca. < 75 mmHg bzw. < 94 %
vor. Der paCO2 sollte zwischen 35 und 45 mmHg
liegen.
Ein hypoxämisches Lungenversagen (respiratori­
sche Partialinsuffizienz) besteht, wenn der paO2 ver­
mindert ist; ist zusätzlich der paCO2 erhöht, handelt
es sich um ein hyperkapnisches Lungenversagen
(respiratorische Globalinsuffizienz).
2.4 Spirometrie
Die Spirometrie gibt Auskunft über die Atemvolu-
mina, restriktive und obstruktive Ventilationsstö-
rungen. Wichtigste Parameter sind die Vitalkapazi­
tät und die Einsekundenkapazität (FEV1). Die Aus­
sagekraft der Spirometrie unterliegt maßgeblich der
Mitarbeit des Patienten.
Eine verminderte Vitalkapazität spricht für ei­
ne restriktive Störung. Sie setzt sich zusammen
aus Atemzugvolumen, inspiratorischem und ex­
spiratorischem Reservevolumen; Normwerte wer­
den anhand Körpergröße, Alter und Geschlecht
errechnet. Die FEV1 ist das Luft­Volumen, das
nach maximaler Inspiration bei forcierter Exspira­
tion innerhalb der ersten Sekunde ausgeatmet wer­
den kann. Je nachdem, wie viel Prozent der Vital­
kapazität erreicht werden (Tiffeneau­Index), liegt
eine obstruktive Störung vor (< 75 %). Ein frü-
hexspiratorischer Knick mit anschließend fla­
chem Kurvenverlauf zeigt einen Kollaps der Bron-
chiolen an und ist häufig bei Emphysem­Patienten
zu sehen.
Siehe auch › Kap. 5.2.2.

Normalkurve
PEF
Ausatmung
MEF50
Fluss [l/s]
A FVC
Einatmung
PIF
IRV AZV ERV
Volumen [l]
Abb. 2.13 Spirometrie bei einem Asthmatiker [O522]
2.5 EKG
Das EKG treibt vielen Studenten den Schweiß auf die
Stirn und nicht umsonst existieren ganze Bücher zur
richtigen Interpretation. Wir beschränken uns in
diesem Kapitel auf das Wesentliche: ein solides
Schema, mit dem man die wichtigsten Pathologien
auf jeden Fall erkennt. Tiefergehende Details wür­
den den Rahmen dieses Werks jedoch sprengen.
Wichtig ist, dass das EKG zunächst deskriptiv zu er­
fassen ist und dann sekundär im Sinne einer Dia­
gnose (z. B. ST­Hebungsmyokardinfarkt) in Kennt­
nis des klinischen Bildes interpretiert werden kann.
Siehe auch › Kap. 5.2.1.
2.5.1 Lagetyp
Viele Wege führen nach Rom – und viele zum Lage­
typ. Eine schnelle Variante beschränkt sich primär
auf die Extremitätenableitungen, das höchste positi­
ve R gewinnt:
I: Linkstyp (II +) oder überdrehter Linkstyp
(II −)
II: Indifferenztyp (I > III) oder Steiltyp (III > I)
III: Rechtstyp (II +) oder überdrehter Rechtstyp
(II −)
2.5 EKG 31
Restriktive
Asthma Emphysem Lungenerkrankung
(z.B. Fibrose)
2
IRV = inspiratorisches Residualvolumen PEF = Peak expiratory flow („Peak Flow“,
AZV = Atemzugvolumen maximaler exspiratorischer Fluss)
ERV = exspiratorisches Residualvolumen MEF50 = maximaler exspiratorischer Fluss
PIF = peak inspiratory flow bei 50 % der Vitalkapazität
(maximaler inspiratorischer Fluss) FVC = forced vital capacity
(forcierte Vitalkapazität)
Findet sich in I, II und III ein RS, liegt ein Sagittaltyp
vor.
Der Lagetyp zeigt – vereinfacht gesagt – den Sum­
menvektor im Herzen an. Er unterliegt logischerwei­
se anatomischen Gegebenheiten (Linkstyp bei Adi­
positas und Schwangerschaft; Steiltyp bei Kindern
und Jugendlichen), gibt aber auch Hinweise auf die
Verteilung erregungsfähiger Muskelzellen innerhalb
des Herzens. Ein Lagetypwechsel kann dabei Hin­
weis auf eine akute oder chronische Belastung sein:
bei einer Hypertrophie nimmt der Vektor in die ent­
sprechende Richtung zu; bei Gewebeuntergang, z. B.
im Rahmen eines Infarkts, ab. Ein überdrehter Typ
ist immer pathologisch.
2.5.2 Rhythmus
• Frequenz? Der erste Blick gilt der Schreibge­
schwindigkeit, die meisten EKGs werden mit
50 mm/s geschrieben. Folglich entsprechen 30 cm
6 s, die Anzahl der QRS­Komplexe auf einem
EKG­Streifen dieser Länge kann also mit 10 mul­
tipliziert werden und man erhält grob die Fre­
quenz pro Minute. Präziser geht es natürlich mit
einem EKG­Lineal, falls dies benutzt werden darf.
Elementar ist die Einteilung in normofrequent,
tachy- oder bradykard.
 32 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

• Rhythmisch oder arrhythmisch? Das kürzeste 2.5.3 P-Welle

und das längste RR­Intervall dürfen sich maximal
120 ms unterscheiden. Eine physiologische Aus­ Die P­Welle wird nach Konformation, Länge (ms) und
nahme stellt die respiratorische Sinusarrhythmie Höhe (mV) beurteilt. Eine pathologische p­Welle
dar, die häufig bei jungen Personen besteht und spricht für eine Hypertrophie des betroffenen Vorhofs.
keinen Krankheitswert hat. Wichtig ist dann In V1 kann die p­Welle physiologisch negativ sein.
auch zu erkennen, ob der Rhythmus tatsächlich • Ein p-dextroatriale (p­pulmonale) ist zu hoch
2 unregelmäßig ist, oder nur durch eine Extrasys­ (> 0,25 mV in II).
tole gestört wird (› Abb. 2.14): • Ein p-sinistroatriale (p­mitrale) ist zu lang
– SVES (supraventrikuläre ES): schmaler QRS­ (> 100 ms in II), doppelgipflig (in I, II, III) und
Komplex, keine kompensatorische Pause biphasisch (negativer Anteil in V1 und V2). Es
– VES (ventrikuläre ES): breiter QRS­Komplex, kann in III und aVF komplett negativ sein.
kompensatorische Pause • Eine Kombination aus beiden ist ebenfalls mög­
• Sinusrhythmus oder anderer Rhythmus? lich.
Kommt vor jedem QRS­Komplex ein P, und
nach jedem P ein QRS­Komplex, liegt ein Sinus-
rhythmus vor. Vorhofflattern/-flimmern lässt V1
sich am besten in V1 sehen oder in der Ablei­
V2
tung, in der sich am wenigsten Artefakte zeigen.
Idealerweise liegt zusätzlich zum 12­Kanal­
Streifen ein Rhythmusstreifen vor, hier ist häu­
fig automatische die Ableitung II ausgewählt.
V3
Prinzipiell gilt: ist der Kammerkomplex schmal,
ist die Erregung irgendwo im Vorhof entstanden
Abb. 2.15 EKG mit Vorhofflimmern/Vorhofflattern [L115]
(› Abb. 2.15).

I
SVES, ES SVES, ES SVES, ES

II

III
a

VES, ES VES, ES VES, ES VES, ES

II

III
Abb. 2.14 EKG mit supraventri-
b kulärer (a) und ventrikulärer (b)
Extrasystole [L115]
 2.5 EKG 33

2.5.4 PQ-Zeit 2. Rechts­/Linksschenkelblock?

Ist die PQ­Zeit länger als 200 ms, besteht ein AV­
Block (› Abb. 2.16):
• AV-Block Typ I: PQ > 200 ms, nach jedem P
folgt ein QRS Komplex
• AV-Block Typ II, Wenckebach: PQ wird länger,
periodischer Ausfall des QRS­Komplexes
• AV-Block Typ II, Mobitz: inkonstanter Ausfall
eines QRS­Komplexes oder feste 2:1­ oder
3:1­Überleitung von Vorhöfen auf die Kammern
(fortgeschrittener AV­Block)
• AV-Block Typ III: vollständige Dissoziation, bei
Kammerersatzrhythmus schlagen Vorhöfe und
Kammern unabhängig voneinander
MERKE
Die PQ-Zeit lässt sich am besten in Ableitung II bestim-
men.
– Rechtsschenkelblock (› Abb. 2.18): „M“ in
V1/V2; rSR‘­Konfiguration; plumpes S in I
und AVL
– Linkssschenkelblock (› Abb. 2.19): „M“ in
V5/V6, I, AVL; RSR‘­Konfiguration; rS oder QS
in V1/V2
– linksanteriorer Hemiblock: überdrehter 2
Linkstyp, Q in I und AVL, tiefe S­Persistenz
bis V5/V6 träge R­Progression
– linksposteriorer Hemiblock: (überdrehter)
Rechtstyp, Q in II, III, AVF; träge R­Pro­
gression
3. Hypertrophiezeichen?
– Linksherzhypertrophie:
– überdrehter Linkstyp
– verzögerte R­Progression: R/S­Umschlag
verspätet (nach V3/V4)

aVL V1

2.5.5 Q
I V2

Ein normales Q darf nicht breiter als 30 ms und V3

SIQIII-Typ
aVR RSB
nicht tiefer als ¼ des folgenden Rs sein. P-pulmonale
In V1–V4 ist ein Q immer pathologisch! II V4
T-Negativierung
Vorderwand

aVF V5
2.5.6 QRS-Komplex
III V6

1. kompletter/inkompletter Block?
– inkompletter Block: QRS < 120 ms Abb. 2.17 EKG bei Lungenembolie (siehe auch ›  Kap.
– kompletter Block: QRS >120 ms 6.2.3) [A400]

Normales EKG

AV-Block I

AV-Block IIa

AV-Block IIb

AV-Block III

Abb. 2.16 EKG Übersicht über

die AV-Blockbilder [L157, L231]
 34 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

– positiver Sokolow­Lyon­Index: S in V1/V2 + – positiver Sokolow­Lyon­Index: R in V1/V2 +

R in V5/V6 = > 3,5 mV S in V5/V6 = > 1,05 mV
– präterminal negatives T in V5/V6 – präterminal negatives T in V1/V2
– Rechtsherzhypertrophie: 4. akutes Cor pulmonale?
– (überdrehter) Rechtstyp – SIQIII + Rechtsschenkelblock + P­dextroatria­
– S­Persistenz: S bis V6 le + T­Negativierung der Vorderwand
(› Abb. 2.17)
2
aVL V1
2.5.7 ST-Strecke
V2
I
Cave: Die ST­Strecke darf bei einem Schenkelblock
nicht beurteilt werden!
-aVR
V3 Die Sauerstoffversorgung erfolgt von epikardial
nach endokardial. Ein endokardialer Schaden kann im
V4
II Rahmen chronischer Unterversorgung auftreten und
äußert sich als ST­Senkung, eine akute Ischämie führt
dagegen zu einem transmuralen Gewebeuntergang mit
V5
aVF ST­Hebung (› Abb. 2.20). Ein Sonderfall ist die Peri­
karditis, die primär zu epikardialen Veränderungen
III V6 und damit ST­Hebung führt (› Abb. 2.21). Auch ein
Herzwandaneurysma kann sich in einer dauerhaften
ST­Hebung äußern. Liegt eine Koronarischämie vor,
Abb. 2.18 EKG bei Rechtsschenkelblock [M180]

Name: geb.: Alter [a]: 56.18 Geschlecht: männlich Datum: 17.07.2006 Überweiser: MKI CARD
Vorname: ID-Nr.: Gewicht [kg]: 0.0 Größe [cm]: 0.0 Uhrzeit: 09:06:00 Station:
Befund: HF 1/1
Indikation:

Medikation:
70
73 69 65 Ruhe 73 69 70

V1

V2

V3

V4

V5

V6

00:09 00:10 00:11 00:12 00:13 00:14

Brustwand 50.0 mm/s 10.0 mm/mV Filter: 20Hz
© CardioLink2000 1.1.12.20 d getemed AG

Abb. 2.19 EKG bei Linksschenkelblock [M589]

 2.5 EKG 35

lässt sich das betroffene Gebiet anhand der betroffenen 2.5.8 T-Welle
Ableitungen identifizieren (hier stark vereinfacht):
Vorderwand V1­V6 LAD Die T­Welle ist physiologisch negativ in aVR und V1
und damit konkordant zum Vektor des QRS­Kom­
Septum V2, V3 LAD
plexes in diesen Ableitungen. Eine T­Negativierung
Seitenwand I, aVL, V6 RCX/LAD ist ein eher unspezifisches Zeichen und kann auf
Hinterwand II, III, aVF RCA verschiedene Ursachen hinweisen; ein zeltförmiges
(inferior) T bei Hyperkaliämie (› Abb. 2.23) sollten Sie un­ 2
Posterior spiegelbildlich: RCX bedingt erkennen.
ST­Senkung V1 und V2
konkavförmige
ST-Streckenhebungen
• ST­Senkung → Innenschichtschaden (› Abb. (DD Infarkt: konvexbogig)
2.22)
– aszendierend/deszendierend/horizontal:
Hypertrophie, Koronarinsuffizienz, Hypokali­
ämie, u. a.
– muldenförmig: Digitalis­Therapie
• ST­Hebung → Außenschichtschaden
– konvex: ST­Hebung aus dem absteigenden R, ein­
zelnen Koronarterien zuteilbar: Myokardinfarkt
– konkav: ST­Hebung aus dem aufsteigenden S,
ubiquitär in allen Ableitungen: Perikarditis Abb. 2.21 EKG bei Perikarditis (siehe auch ›  Kap. 6.2.5)
[L157]

Initialstadium Beträchtliche T-Überhöhung

(Erstickungs-T); meist bei
Klinikeinweisung nicht mehr
nachweisbar

Erstickungs-T

Stadium I ST-Hebung, mit Abgang aus dem

(frisches Stadium) absteigenden QRS-Schenkel,
evtl. in den gegenüberliegenden
Ableitungen spiegelbildliche
Senkung

Zwischenstadium ST-Hebung, Auftreten

pathologisch tiefer Q-Zacken,
evtl. R-Verlust, terminal spitz-
negative T-Welle.
ST-Hebung > 6 Wo.:
An Aneurysma denken!

Stadium II Rückbildung der ST-Hebung,

(Folgestadium) T-Welle wird tiefer, spitzer,
evtl. Aufbau einer kleinen R-
Zacke, pathologische Q-Zacken
persistieren (Pardée-Q)

Stadium III Pathologische Q-Zacken, ST-

(Endstadium) Hebung nicht mehr nachweisbar,
T-Wellen positiv, R-Zacke nimmt
wieder an Höhe zu
Abb. 2.20 EKG-Stadien des Myo-
kardinfarkts (siehe auch ›  Kap.
5.2.1) [A300]
 36 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

Digitalis-Effekt Perikarditis

Aszendierende ST-Senkung Deszendierende ST-Senkung

2 Abb. 2.22 EKG: Übersicht der

ST-Senkungen (aszendierend/des-
zendierend/muldenförmig) [L157]

Hyperkaliämie
normal

V3
4
V6 V1
3

präterminale T-Negativität
1
2 5

V6 V1

K+ = 6,8 K+ = 9,1
terminale T-Negativität
1. Überhöhung der T-Welle
2. P-Abflachung
3. PQ-Verlängerung
4. QRS-Verbreiterung (Schenkelblockbild)
V6 V1
5. Verschmelzung von S- und T-Welle, QT-Verkürzung;
Weiterhin:
• ventrikuläre Extrasystolen
• terminal Übergang in Kammerflimmern „Erstickungs-T“

Abb. 2.23 EKG bei Hyperkaliämie [L157]

V6 V1

T-Negativierung
Man unterscheidet eine präterminale (Winkelhal­ Hyperkaliämie
bierende der W­Welle auf vorherigen QRS Komplex
gerichtet) und eine terminale T­Negativierung
(Winkelhalbierende der T­Welle mindestens 90°; V6 V1
› Abb. 2.24).
• präterminal: → Hypertrophie, KHK, Digitalis
• terminal: → Z. n. Myokardinfarkt, Myo­/Perikar­ Abb. 2.24 EKG-Übersicht T-Negativierung (präterminal/ter-
ditis minal) [L106]
Hohes T (> 2⁄3 R)
• zeltförmig: → Hyperkaliämie ab 6 mval/l Abgeflachtes T
• Erstickungs­T: → akuter Myokardinfarkt
• + Sinusbradykardie: → Vagotonus + QT­Verlängerung: → Hypokaliämie
 2.5 EKG 37

2.5.9 QT-Zeit

Die QT­Zeit entspricht der Erregungsdauer des ge­

samten Ventrikels und beinhaltet die Erregungs­ Abb. 2.25 Ventrikuläre Tachykardie [A300]
rückbildung, sie ist von der Herzfrequenz abhängig.
Ist sie verlängert, nimmt vor allem die vulnerable
Phase und damit das Risiko einer ventrikulären
Herzrhythmusstörung (Torsades­de­pointes oder 2
Kammerflimmern) zu. Abb. 2.26 Torsade-de-pointes [L157]
Verlängerung:
• angeboren
• erworben I
• Hypokalzämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie
• Pharmaka, v. a. Antiarrhythmika und Antide­ II
pressiva
Verkürzung:
III
• Hyperkalzämie
• WPW
• Niedervoltage (Pleura­, Perikarderguss, Adipositas) 1 Sekunde

PLUS Abb. 2.27 Kammerflattern [L157]

Die QT-Zeit ist frequenzabhängig und wird als korrigierte
QT-Zeit (QTc) mittels Bazett-Formel errechnet (QTc =
QT[s]÷√RR[s]). Für Männer gilt 0,39 s ± 15 % als Norm- I
wert; für Frauen 0,44 s ± 15 %.
Absolut gilt eine QT-Zeit bis maximal 550 ms als normal.
II

MERKE
In der Akutsituation müssen Sie in einer manuellen Ablei-
tung sofort die defibrillationswürdigen Rhythmen III
erkennen: ventrikuläre Tachykardie (› Abb. 2.25), Torsa- 1 Sekunde
de-de-pointes (› Abb. 2.26), Kammerflattern (› Abb.
2.27) und Kammerflimmern (› Abb. 2.28).
Abb. 2.28 Kammerflimmern [L157]

MERKE
Den Algorithmus einer Reanimation sollten Sie im Schlaf
beherrschen. Ein Blick auf die aktuellste Leitlinie vor der
Mündlichen Prüfung ist Pflicht (› Abb. 2.29)!
 38 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

Patient reaktionslos:
Atemwege freimachen, Überprüfen der Atmung und des Pulses

Fehlende Atmung und Puls

CPR (30 : 2)
2
Rhythmusanalyse

VT/VF Asystolie

Defibrillation 1 x
5 Zyklen CPR (30 : 2) „HITS“:
Rhythmusüberprüfung 5 Zyklen CPR (30 : 2)
Defibrillation 1 x H • Hypoxie – Beatmung i.v. Zugang
5 Zyklen CPR (30 : 2) • Hypovolämie – Volumengabe
i.v. Zugang • Hyper-/Hypokaliämie – Ausgleich
• Hypoglykämie – Glukose
• Hypothermie – Wiedererwärmung
• Herzbeuteltamponade – Entlastung
Rhythmusüberprüfung Rhythmusüberprüfung
Defibrillation 1 x I • Infarkt – Thrombolyse, Koronar- Adrenalin 1 mg i.v.
Adrenalin 1 mg i.v. angiografie 5 Zyklen CPR (30 : 2)
5 Zyklen CPR (30 : 2) • Intoxikation – Giftelimination Intubation
Intubation
T • Thrombembolie – Thrombolyse
• Trauma – Schocktherapie
Rhythmusüberprüfung
S • Spannungspneu - Drainage
Defibrillation 1 x Rhythmusüberprüfung
• Säure-Basen-Entgleisung – CO2-
Amiodaron 300 mg Atropin 3 mg i.v.
Abatmung, Puff. mit Bicarbonat
(Bolus) CPR
CPR

• CPR fortsetzen mit Rhythmusüberprüfung alle 2 Min.

• Differenzialdiagnostische Überlegungen zu Ursache und Therapie
„HITS“
• Weitere Adrenalingaben 1 mg alle 3–5 Min.
• Bei VT/VF: Amiodaron 150 mg i.v., Magnesium 8 mmol i.v.
• Bei EMD: Kalziumchlorid 10 % 10 ml i.v. oder Theophyllin 200 mg i.v.
• Ggf. transkutanes Pacing
Abb. 2.29 Flussdiagramm
Reanimation [L139]

2.6 Sonografie erwarten, komplexe Pathologien selbst darstellen zu

Die Sonografie ist eine nichtinvasive und verhältnis­
mäßig kostengünstige Untersuchungsmethode – für
den unerfahrenen Anwender allerdings auch eine
Herausforderung. Kein Prüfer wird daher von Ihnen
können; eine prinzipielle Vorstellung vom Ablauf
einer systematischen Abdomen­Sonografie schadet
aber sicherlich nicht.
Wichtig ist es, auch bei größter Unsicherheit die
richtige Nomenklatur zu verwenden und die Bild­
analyse systematisch durchzuführen. Was ist zu
 2.6 Sonografie 39

sehen? Die Antwort auf diese Frage ist in der So­ 2.6.2 Klassische Befunde
nografie gar nicht mal trivial. Betrachten Sie die
Aufnahme zunächst genau, möglicherweise finden Die Sonografie lebt vom bewegten Bild; die meisten
sich schon Angaben im Bild, wie z. B. Alter und Befunde sind als statische Bilder für ungeübte Au­
Geschlecht des Patienten, die Lokalisation des gen eher schwer zu erkennen (wo sind wir über­
Schallgebiets (z. B. Abdomen im Oberbauchquer­ haupt?). Einige typische Pathologien könnten mit
schnitt oder Längsschnitt), und eventuell sogar entsprechender Fallbeschreibung auch den Weg in
Abmessungen. Beginnen Sie bei Ihrer Beschrei­ die Mündliche Prüfung finden: 2
bung falls möglich mit diesen Basisdaten. Sollten
Sie schon erkannt haben, wo Sie sich befinden,
können Sie nun Organ und eventuell sogar die Zyste allgemein (› Abb. 2.30)
Schnittebene benennen, z. B. Längs­/Querschnitt,
oder eine prominente Struktur identifizieren. • echofrei
Falls nicht, lassen Sie diesen Schritt aus und fah­ • glatt begrenzt
ren direkt mit der Echogenität und Homogenität • meist runde Struktur
der zu sehenden Struktur fort. Beschreiben Sie au­ • dorsale Schallverstärkung
ßerdem mögliche Schallschatten oder -verstär- • kein Fluss im Doppler
kung.

MERKE Malignitätszeichen (› Abb. 2.31)

Flüssigkeiten sind dunkel (echoarm/echofrei); Luft, Kno-
chen und Steine hell (echoreich). • unscharf begrenzte Läsion
• inhomogene Textur (echoreiche und echoarme
Anteile)
2.6.1 FAST • invasives Wachstum (Kapsel­, Gefäßinfiltration)
• Hypervaskularisation im Doppler
In der Notfallmedizin kommt das FAST­Schema
(Focused Assessment with Sonography in Trauma)
zum Einsatz, mit dessen Hilfe im Schockraum der
Nachweis freier Flüssigkeit erfolgt. Diese vier
Schnitte sollten Sie daher in jedem Falle im Kopf
haben:
1. rechtsseitiger Flankenschnitt:
– Morison­Pouch: freie Flüssigkeit zwischen Le­
ber und Niere?
– Recessus diaphragmaticus dexter: Hämatotho­
rax?
2. linksseitiger Flankenschnitt
– Koller­Pouch: freie Flüssigkeit zwischen Milz
und Niere?
– Recessus diaphragmaticus sinister: Häma­
tothorax? Abb. 2.30 Sono gutartige Zyste (z. B. Niere) [M500]
3. suprapubischer Längs­ und Querschnitt
– Douglas­Raum: freie Flüssigkeit zwischen Bla­
se/Uterus und Rektum?
4. Oberbauch Querschnitt nach kranial
– Perikarderguss?
 40 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden
Echinokokkus-Zyste (› Abb. 2.32)
• Septierungen
• Wandverdickungen und ­verkalkungen
• evtl. begleitender Pleuraerguss
Abb. 2.32 Sono Echinokokkus-Zyste [M500]
Abb. 2.33 Sono Cholezystitis [M512]
Abb. 2.31 Sono großes HCC
[M512]
Akute Cholezystitis mit
Cholezystolithiasis (› Abb. 2.33)
• klinisch: Murphy­Zeichen
• Dreischichtung der Gallenblasenwand
• Verdickung der Gallenblasenwand > 3 mm
• Steine/Sludge mit dorsalem Schallschatten
Cholestase (› Abb. 2.34)
• klinisch: Ikterus
• Ductus choledochus (DHC) > 5–7 mm
• Doppelflinten­Phänomen: intrahepatische Gal­
lengänge verlaufen sichtbar (= gestaut) parallel
zu den Ästen der Pfortader
Abb. 2.34 Sono DHC mit Abmessung [M512]

Milzruptur (› Abb. 2.35)
• anamnestisch: stumpfes Bauchtrauma
• Hämatom/Parenchymriss: Konturunterbre­
chung, Kapselabhebung
• evtl. freie Flüssigkeit im Koller­Pouch
Abb. 2.35 Sono Milzruptur [M512]
Urolithiasis mit Harnstau
• klinisch: kolikartiger Schmerz, der in die Leiste
ausstrahlt; unruhiger Patient
• echoreicher Stein mit dorsalem Schallschatten
• Harnstau:
– Grad I: Nierenbecken gestaut
– Grad II: Nierenbecken und Nierenkelche ge­
staut, Parenchym normal
– Grad III: Nierenbecken und Nierenkelche ge­
staut, Parenchym verschmälert
– Grad IV: hydronephrotische Sackniere, Par­
enchymverlust
2.7 Röntgen
2.7.1 Röntgen Thorax
In welcher Reihenfolge Sie ein Röntgenbild analysie­
ren, bleibt ganz Ihnen überlassen. Wichtig ist wie
immer, dass Sie nichts vergessen. Das Schema, das
Sie sich aneignen, kann z. B. „von außen nach in­
nen“ oder entsprechend umgekehrt angewendet
werden. Wie bei der Befundung eines EKG ist es zu­
2.7 Röntgen 41
nächst ein deskriptives Vorgehen, das häufig erst in
Kenntnis von klinischen Angaben eine Diagnose er­
laubt, die Sie daher nicht zu früh stellen sollten (z. B.
kardiale Stauung vs. pneumonisches Infiltrat).
Bildtyp, Name, Alter
2
Ihr erster Blick gilt den Angaben, die Sie auf dem
Bild finden können. Hierzu gehören Name (und da­
mit Geschlecht) und Alter des Patienten sowie der
Strahlengang.
Eine Röntgen­Thorax­Aufnahme wird in den al­
lermeisten Fällen im Stehen und dann im posterior­
anterior (p. a.)­Strahlengang aufgenommen. Bei
einer Liegendaufnahme handelt es sich dagegen um
eine anterior­posterior (a. p.)­Aufnahme. Sie kön­
nen also anhand des Strahlengangs auf die Auf­
nahmeposition schließen. Diese Unterscheidung
ist  wichtig, da bei Liegendaufnahmen der Herz­
schatten breiter erscheint und die Zwerchfelle höher
stehen.
Darüber hinaus ist die Atemstellung von Bedeu­
tung: normalerweise wird ein Röntgen Thorax in
maximaler Inspiration durchgeführt; nur für spezi­
elle Fragestellungen wie den Nachweis eines kleinen
Pneumothorax oder bei Aspiration wird die Expira-
tionsstellung gewählt.
Bildqualität
Die Bildqualität hängt maßgeblich von der richtigen
Positionierung ab: ist der Thorax komplett abgebil­
det, oder sind Teile abgeschnitten? Hinweise auf ei­
ne verdrehte Aufnahme geben die Stellung der Pro­
cessus spinosi (mittig?) und der Rippen (symmet­
risch?). Auch eine Über- oder Unterbelichtung der
Aufnahme mindert die Qualität.
Thoraxwand
Stehen die Rippen nahezu parallel, kann dies Hin­
weis auf einen Emphysemthorax sein. Bei der Beur­
teilung der Knochen achten Sie auf frische oder alte
Frakturzeichen (durchgehende Kontur? Spaltbil­
dung? Unregelmäßige Spongiosa­Struktur?). Weich-
 42 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden
teile imponieren häufig als Mammaschatten oder
Hautfalten bei adipösen Menschen.
Zwerchfell und Lungengrenzen
Die Randsinus sollten beidseits einsehbar und
2 spitzwinklig sein. Sind sie das nicht, liegt höchst­
wahrscheinlich ein Pleuraerguss vor. Dieser ist in
der seitlichen Aufnahme ab ca. 150 ml und in der
p. a. Aufnahme ab ca. 200 ml sichtbar. Das Zwerch­
fell steht aufgrund der Leber rechts physiologisch
höher als links; ein echter Zwerchfellhochstand
kann auf eine N.­phrenicus­Lähmung hinweisen.
Verfolgen Sie die Lungengrenzen nach kranial: liegt
die Pleura überall glatt an, oder gibt es Hinweise auf
eine Pleuraschwiele? Bei liegenden Aufnahmen
kann ein Pleuraergusss nach kranial auslaufen (ho­
mogene Transparenzmindeurng ohne scharfe
Grenze).
Trachea und Bronchien
Eine Verlagerung oder Einengung der Trachea
kann z. B. im Rahmen einer Struma auftreten. Die
Aufzweigung der Karina kommt normalerweise
über dem 5. BWK zum Liegen; der rechte Haupt­
bronchus zieht etwas steiler nach unten als der
linke.
Herz und Mediastinum
Die Herz/Thorax-Ratio sollte nicht größer als 0,5
sein, ansonsten liegt eine Kardiomegalie vor (Cave:
gilt nur für die Aufnahme im Stehen). Der linke
Herzrand wird von Aortenknopf, A. pulmonalis, lin­
kem Vorhof und linkem Ventrikel gebildet (von oben
nach unten); der rechte Herzrand von V. cava supe­
rior und rechtem Vorhof. Häufig sieht man Aorten-
verkalkungen, ein sehr prominenter Aortenknopf
kann ein Aneurysma andeuten. Ebenfalls erwähnen
sollten Sie ein deutlich verbreitertes Mediastinum
oder auffällige Lymphknoten.
Hilus
Der linke Hilus liegt physiologischerweise etwas
höher als der rechte; sonstige Asymmetrien kön­
nen auf ein Malignom hinweisen. Beidseits vergrö­
ßerte Hili kommen auch bei pulmonaler Hyperto­
nie vor.
Abb. 2.36 Pneumothorax
[M500]

Lungenparenchym
Infiltrate präsentieren sich als Transparenzminde-
rung (global/lobulär? interstitiell/alveolär?). Um-
schriebene Verdichtungen (scharf/unscharf be­
grenzt?) oder Verschattungen können auch auf
Tumoren, Rundherde auf Kavernen im Rahmen
einer Tbc hinweisen. Eine übermäßige Gefäß-
zeichnung kann bei Stauung auftreten; sind die
Gefäße nicht bis zum Lungenrand abgrenzbar, muss
an einen Pneumothorax gedacht werden (› Abb.
2.36).
Artefakte/Leitungen
Zentrale Zugänge, Herzschrittmacher, EKG­Kabel
… beschreiben Sie alles, was sich sonst noch auf
dem Bild befindet.
Siehe auch › Kap. 6.1.12.
2.7.2 Röntgen Abdomen
Eine Röntgen­Aufnahme des Abdomens wird meist
bei Verdacht auf Ileus oder Perforation eines Hohl­
organs durchgeführt. Sie kann sowohl im Stehen als
Stehend
Abb. 2.37 Ileus [E283]
2.7 Röntgen 43
auch in Linksseitenlage durchgeführt werden. Freie
Luft grenzt sich sichelförmig gegen die Leber bzw.
das Zwerchfell ab; Spiegelbildung ist pathognomo­
nisch für den Ileus (› Abb. 2.37).
Siehe auch › Kap. 6.1.23 und › Kap. 6.2.3.
2.7.3 Röntgen in der Unfallchirurgie 2
Eine Fraktur kann im Röntgenbild durch eine Stufe
in der Kortikalis, ggf. sogar eine Spalt- oder Frag-
mentbildung nachgewiesen werden (› Abb. 2.38).
Die Knochenkontur ist unterbrochen, auch die tra­
bekuläre Struktur der Spongiosa kann verändert
sein. Wichtig ist immer die Beurteilung in zwei Ebe-
nen. Die Stellung des distalen Teils zum proximalen
Teil ist entscheidend für die Beschreibung der Dislo­
kation.
Siehe auch › Kap. 6.2.10.
Abb. 2.38 Weber-C-Fraktur [M590]
 44 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

2.8 MRT/CT

Wenn Sie in Ihrer Prüfung mit einer Schnittbildge­

bung konfrontiert werden, sollten Sie folgende Fra­
gen im ersten Satz beantworten:
• Handelt es sich um ein CT oder MRT?
2 • Falls MRT: handelt es sich um eine T1- oder T2­
gewichtete Aufnahme?
• Wurde Kontrastmittel eingesetzt?
• Auf welcher Schnitthöhe befinden wir uns un­
gefähr?
In der CT gibt es verschiedene Fensterungen, also
unterschiedliche Ausschnitte der Hounsfield­Skala
zur Optimierung des Bildkontrasts, die die Analyse
der Strukturen vereinfachen (z. B. Lungen­, Weich­
teil­, Knochenfenster). Fett und Luft sind im CT im­ Abb. 2.40 CT: Beckenringfraktur (› Kap. 6.2.10) [T381]
mer schwarz, Knochenkortex sowie Kontrastmittel
erscheinen weiß. Bei kontrastmittelverstärkten Auf­ In der MRT spielt vor allem die Wichtung eine
nahmen lassen sich zudem die verschiedenen Pha- große Rolle: in T1 ist Fett hell und Flüssigkeit dun­
sen abgrenzen: nativ, arteriell, portalvenös und spät­ kel, in T2 ist Flüssigkeit hell, Knochen ist in beiden
venös. Zur Einschätzung dient die Kontrastierung dunkel (› Abb. 2.41, › Abb. 2.42).
der Aorta bzw. der parenchymatösen Organe Die Schnitthöhe kann manchmal schwierig zu
(› Abb. 2.39, › Abb. 2.40). bestimmen sein; orientieren Sie sich an prominenten
Strukturen, z. B. Lunge, Niere oder Leber. Auch ein
Blick auf das Skelett kann hilfreich sein: finden sich
Rippen oder ist die Beckenschaufel angeschnitten?
Eine korrekte Nomenklatur ist wesentlich: ein CT
beschreiben Sie mit hypo­/iso­/hyperdens; ein MRT
mit hypo­/iso­/hyperintens. Auffälligkeiten können
als homogen oder inhomogen bezeichnet werden;
invasives oder destruierendes Wachstum über Or­
gangrenzen hinweg spricht für Malignität.

Abb. 2.39 CT: Divertikulitis mit gedeckter Perforation

(› Kap. 4.1.10) [M500]
 2.8 MRT/CT 45

a b

c d

Abb. 2.41 MRT: HCC (› Kap. 4.1.12) [E723]

Abb. 2.42 MRT: Osteoporose-

Wirbelsäule mit Keil-/Fischwirbeln
(› Kap. 5.2.6) [E945]
 46 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden
2.9 Bericht
Der anzufertigende Bericht entspricht – falls der
Prüfungsvorsitz keine anderen Aussagen trifft – ei­
nem normalen Arztbrief.
Ein Arztbrief enthält folgende Elemente:
2 diagnostischen und therapeutischen Punkte Ihrer Haupt-
1. Briefkopf mit Anschrift und Abteilung, Grußformel
2. Diagnosen
3. Anamnese
4. Körperliche Untersuchung
5. Medikation bei Entlassung
6. Epikrise, Behandlungsplan/Prozedere
7. Schlussformel
Unten sehen Sie ein Beispiel für einen internistischen
Entlassbrief. Es ist völlig klar, dass Sie den Patienten
eventuell nur wenige Stunden gesehen haben; keiner
erwartet daher einen perfekten Behandlungsplan
oder eine formvollendete Epikrise von Ihnen.
Arbeiten Sie einfach die einzelnen Punkte ab:
1. Bei den Diagnosen verlassen Sie sich auf die An­
gaben des Patienten und das, was Sie in der Akte
finden können. Natürlich sollte die Diagnosen­
Liste vollständig sein – seien Sie sich jedoch des­
sen bewusst, dass alles was Sie hier erwähnen, ein
potenzielles Prüfungsthema für den ersten Tag
ist. Es empfiehlt sich meist, die Diagnosen auch
inhaltlich zu ordnen, z. B. sollten alle KHK­rele­
vanten Diagnosen zusammen zu finden sein (z. B.
koronare 3­Gefäßerkrankung, Z. n. STEMI der
Vorderwand 2001 etc.). Manchmal wird auch
nach den aktuellen Diagnosen und den Vordia­
gnosen unterschieden, sodass auf den ersten
Blick erkannt werden kann, weshalb ein Patient
aktuell behandelt wird. Diese Strukturierung hilft
Ihnen auch bei der Vorstellung des Patienten vor
den Prüfern, da sie so weniger vergessen und den
Fall geradlinig präsentieren können.
2. Anamnese und Untersuchung sind Ihr Feld, die
haben Sie schließlich selbst erhoben.
3. Die Epikrise ist der anspruchsvollste Teil, im
Prinzip aber immer gleich gestrickt. Sie beschrei­
ben alle Untersuchungen (von konservativ nach
invasiv …) und Operationen, die durchgeführt
wurden, ihre Ergebnisse und ihren Verlauf (Hb,
Kreislauf stabil? Schmerzen? Komplikationen?).
4. Der Behandlungsplan umfasst die Entlassmedi­
kation und weitere Empfehlungen (Nachsorgeun­
tersuchungen, Physiotherapie, Lebensstilände­
rungen etc.).
TIPP
Der Bericht ist zwar Bestandteil der Mündlichen Prüfung,
aber sicher nicht ihr wesentlichster Inhalt. Wenn Sie sich
an die formalen Vorgaben halten und die wesentlichen
diagnose erwähnen, kann nichts schiefgehen.
Universitätsklinikum
Zentrum für Innere Medizin I
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Müller
Station 4B
Georg­Büchner­Straße 113
81111 Walden
Mündliche Prüfung im Rahmen des 2. Staatsexamens
am 21. und 22. Mai 2014
Prüfungsvorsitz: Prof. Dr. med. M. Schneider
Prof. Dr. med. S. Willinger
Dr. med. C. Lanzen
PD Dr. med. I. Krasius
Arztbrief
Patient: Manfred Schmidt, geb. 13.1.1955
Laudinger Weg 32, 81112 Walden
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten über oben genannten Patienten, der
sich vom 15.5.2014 bis 22.5.2014 auf der Station
M4B in stationärer Behandlung befand.
Diagnosen:
1. Diabetes mellitus Typ II, Erstdiagnose
2. Hypercholesterinämie
3. Cataracta provecta bds.
4. Z. n. Appendektomie 1975
5. Z. n. Cholezystektomie 11/02
Anamnese:
Die stationäre Aufnahme von Herrn Schmidt erfolgt
am 15.5.2014, nachdem beim Hausarzt deutlich er­
höhte Glucosewerte aufgefallen waren. Herr Schmidt
berichtet über seit drei Monaten bestehende Poly­
urie und Polydipsie, sowie einen ungewollten Ge­

wichtsverlust von 7 kg und Sehverschlechterung.
Laborchemisch zeigt sich ein Glucosewert von
300 mg/dl sowie ein HbA1c von 17 %.
Körperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnah-
me:
69­jähriger Patient in mäßigem AZ sowie schlankem
EZ (165 cm, 64 kg; BMI 23,5). Bei Aufnahme er­
scheint der Patient exsikkiert mit trockenen
Schleimhäuten; Hautturgor herabgesetzt. Keine
Ödeme, keine Dyspnoe, keine Zyanose, kein Ikterus.
Untersuchung von Kopf und Hals unauffällig;
Schilddrüse nicht vergrößert tastbar, Jugularvenen
nicht gestaut, kein Strömungsgeräusch über den Ka­
rotiden. Pulmo: Klopfschall sonor, Lungengrenzen
gut atemverschieblich, vesikuläres Atemgeräusch
über allen Lungenabschnitten, keine Nebengeräu­
sche. Cor: Herztöne rein und rhythmisch bei 64/
min, keine vitientypischen Geräusche. Abdomen:
Bauchdecken weich, keine Druckdolenzen, keine
Resistenzen, keine Abwehrspannung, kein Hinweis
auf Aszites. Milz und Leber nicht vergrößert tastbar,
Darmgeräusche regelrecht über allen Quadranten.
Nierenlager frei, Wirbelsäule nicht klopfschmerz­
haft. Peripherer Pulsstatus regelrecht, Extremitäten
frei beweglich. Hirnnervenstatus o. p. B.; Sensibilität,
Motorik und Koordination grob orientierend unauf­
fällig. Der Patient ist wach und zu Ort, Zeit, Person
und Situation klar orientiert.
Medikation bei Entlassung:
Simvastatin 40 mg 1–0–0–0
ASS 100 mg 1–0–0–0
Ramipril 2,5 mg 1–0–0–0
Insulin Levemir nach beigeleg­
Novorapid tem Schema
Epikrise:
Die stationäre Aufnahme von Herrn Schmidt erfolgt
am 15.5.2014, nachdem beim Hausarzt deutlich er­
höhte Glukosewerte aufgefallen waren. Herr
Schmidt berichtet über seit drei Monaten bestehen­
de Polyurie und Polydipsie sowie einen ungewollten
Gewichtsverlust von 7 kg und Sehverschlechterung.
Laborchemisch zeigt sich ein Glukosewert von
300 mg/dl sowie ein HbA1c von 17 %.
Bei normwertigem C­Peptid und unauffälliger
Antikörperdiagnostik ergibt sich das Bild eines Dia­
betes mellitus Typ 2. Bei unauffälligen Kreatininwer­
2.10 Vorstellung 47
ten sowie fehlender Mikroalbuminurie besteht kein
Hinweis auf eine diabetische Nephropathie. Eine dia­
betische Retinopathie kann aufgrund der bekannten
Cataracta provecta beidseits nicht sicher ausge­
schlossen werden. Bei unauffälligem Reflexstatus so­
wie Vibrationsempfinden besteht aktuell kein Hin­
weis auf eine diabetische Polyneuropathie. Eine Ma­
kroangiopathie scheint bei unauffälligem Echokar­ 2
diografie­ sowie EKG­Befund zum jetzigen Zeitpunkt
nicht zu bestehen.
Bei initial deutlich erhöhtem HbA1c entschlossen
wir uns zur intensivierten konventionellen Insulin­
Therapie. Die Zuckerwerte konnten im stationären
Verlauf mit Levemir und Novorapid gut eingestellt
werden. Wir bitten um weitere ambulante Anpas­
sung im Verlauf. Der Patient wurde im Rahmen ei­
ner Ernährungs­ und Diabetesberatung über nötige
Lebensstiländerungen und Symptome einer Hypo­
glykämie informiert.
Eine kardiovaskuläre Prophylaxe mit ASS 100 mg
und Simvastatin 40 mg sowie eine nephroprotektive
Therapie mit Ramipril 2,5 mg wurde begonnen. Wir
empfehlen regelmäßige Kontrollen der Nieren­ sowie
Blutglukosewerte sowie eine dauerhafte Anbindung
an unsere endokrinologische Ambulanz. Ein Termin
zur Katarakt­OP und erneuter Beurteilung bzgl. einer
diabetischen Retinopathie besteht am 6.6.2014.
Wir entlassen Herrn Schmidt am 22.5.2014 in gu­
tem Allgemeinzustand in ihre ambulante Weiterbe­
treuung und stehen für Rückfragen gerne jederzeit
zur Verfügung.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen,
M. W.
2.10 Vorstellung
Die Vorstellung des Patienten am Krankenbett sollte
so erfolgen wie bei einer ausführlichen Visite mit ei­
nem Oberarzt. Natürlich hat jeder Prüfer eigene
Schwerpunkte und Vorlieben – am Ende geht es
aber in jeder Prüfung darum, die Fähigkeit unter Be­
weis zu stellen, die wesentlichsten Informationen
zum Patienten in kurzer Zeit zusammenzufassen
ohne sich in unwichtigen Details zu verlieren. Hier
 48 2 Diagnose und Differenzialdiagnose, wichtige Untersuchungsmethoden
empfiehlt es sich, während des PJs „eigene“ Patien­
ten zu betreuen und bei den Visiten auch vorzustel­
len. Mit dieser Übung gelingt auch in der Prüfung
eine überzeugende Patientenvorstellung und man
kann dem Tag etwas gelassener entgegensehen.
Manche Prüfer unterbrechen den Studierenden
auch bei einer überzeugenden Vorstellung, andere
2 lassen Sie ausreden, wenn Sie einer prägnanten
Struktur folgen. Vermeiden Sie dennoch Redun­
danz, wenn Sie unterbrochen werden und versuchen
Sie in das Schema Ihrer Präsentation zurückzukeh­
ren, das gibt Sicherheit.
Unser Patient könnte z. B. folgendermaßen vorge­
stellt werden:
„Herr S ist ein 69­jähriger Patient mit Erstdiagno­
se eines Diabetes mellitus Typ 2. Die stationäre Auf­
nahme erfolgte am 15.5.2014 zur Abklärung von er­
höhten Glukosewerten als Zuweisung durch den
Hausarzt. In der Anamnese findet sich eine über seit
drei Monaten bestehende Polyurie und Polydipsie,
sowie einen ungewollter Gewichtsverlust von 7 kg
und eine Sehverschlechterung. Aus der Vorge­
schichte sind eine Appendektomie und Cholezytek­
tomie bekannt, darüber hinaus besteht eine Hyper­
cholesterinämie.
In der körperlichen Untersuchung präsentiert
sich ein 69­jähriger Patient in gutem Allgemein­ und
schlankem Ernährungszustand bei einem BMI von
23,5. Aktuell besteht keine Exsikkose bei gutem
Hautturgor und rosigen Schleimhäuten. Es liegen
keine Ödeme, Dyspnoe oder Zyanose vor. Die Un­
tersuchung von Kopf und Hals ist unauffällig; die
Schilddrüse ist nicht vergrößert tastbar, die Jugular­
venen sind nicht gestaut, es besteht kein Strömungs­
geräusch über den Karotiden. Auskultatorisch ein
sonorer Klopfschall und ein vesikuläres Atemge­
räusch über allen Lungenabschnitten, die Lungen­
grenzen sind gut atemverschieblich. Die Herztöne
sind rein und rhythmisch bei einer Frequenz von 64/
min, vitientypische Geräusche lassen sich nicht aus­
kultieren. Die Bauchdecken sind weich, keine
Druckdolenzen, Resistenzen oder eine Abwehrspan­
nung. Milz und Leber sind nicht vergrößert tastbar,
die Darmgeräusche sind regelrecht über allen Quad­
ranten. Nierenlager und Wirbelsäule sind nicht
klopfschmerzhaft. Der periphere Pulsstatus ist regel­
recht, die Extremitäten sind frei beweglich. Der
Hirnnervenstatus ist unauffällig; die Untersuchung
von Sensibilität, Motorik und Koordination ergibt
keine pathologischen Befunde. Der Patient ist wach
und zu Ort, Zeit, Person und Situation klar orien­
tiert.
Klinisch finden sich aktuell keine Hinweise auf ei­
ne diabetische Nephropathie, Makroangiopathie
oder Polyneuropathie. Eine diabetische Retinopa­
thie kann bei Vorliegen einer Katarakt beidseits mo­
mentan nicht beurteilt werden, eine weitere Evalua­
tion erfolgt nach der operativen Sanierung. In der
weiteren Abklärung zeigte sich ein normwertiges C­
Peptid und eine unauffällige Antikörperdiagnostik,
sodass die Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 2
gestellt werden konnte. Bei initial deutlich erhöhtem
HbA1c wurde eine intensivierte konventionelle Insu­
lin­Therapie mit Levemir und Novorapid begonnen,
unter der sich die anfangs erhöhten Glukosewerte
von 300 mg/dl auf Normwerte senken ließen. Der
Patient wurde im Rahmen einer Ernährungs­ und
Diabetesberatung über nötige Lebensstiländerungen
und Symptome einer Hypoglykämie informiert. Zu­
sätzlich wurde eine kardiovaskuläre Prophylaxe mit
ASS 100 mg und Simvastatin 40 mg sowie eine ne­
phroprotektive Therapie mit Ramipril 2,5 mg begon­
nen. Eine Anbindung an die endokrinologische Am­
bulanz zu regelmäßigen Kontrollen wurde einge­
leitet.“
 Leitsymptom kurze Beschreibung
des Leitsymptoms
3
KAPITEL

erste diagnostische
und therapeutische
Maßnahmen,
Erhärtung der
Durchführung bereits
Verdachtsdiagnose
vor Bestätigung der
durch spezifische
Verdachtsdiagnose
Diagnostik
3.1 Benutzerhinweise
therapeutische
Maßnahmen
nach Bestätigung
nach der Verdachts-
Durchführung diagnose
der Erstmaßnahmen
und spezifischer
Lisa Link und Doris Oberle

Einordnung
des Leitsymptoms
wahrscheinliche grüne
Diagnose Farbabstufung:
je intensiver die Farbe,
für Verdachts- desto invasiver
Leitsymptome

diagnose die Diagnostik

typische Ausprägung
Die wichtigsten

des Leitsymptoms Anamnese

Untersuchung
für Verdachts-
diagnose Labor
typische
Begleitsymptome Bildgebung und
Funktionsdiagnostik

invasiv
 50 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.2 Allgemeine Symptome und Befunde

3.2.1 Abnorme Gewichtszunahme

Doris Oberle

3
3.2 Allgemeine Symptome und Befunde 51

3
 52 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.2.2 Abnormer Gewichtsverlust

Doris Oberle

3
3.2 Allgemeine Symptome und Befunde 53

3
 54 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.2.3 Blässe
Lisa Link

3
3.2 Allgemeine Symptome und Befunde 55

3
 56 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.2.4 Fieber und Schüttelfrost

Doris Oberle

3
3.2 Allgemeine Symptome und Befunde 57

3
 58 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.2.5 Ikterus
Doris Oberle

3
3.2 Allgemeine Symptome und Befunde 59

3
 60 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.2.6 Ödem
Doris Oberle

3
3.2 Allgemeine Symptome und Befunde 61

3
 62 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.3 Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

3.3.1 Pruritus
Doris Oberle

3
3.3 Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten 63

3
 64 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.4 Kreislauforgane

3.4.1 Arterielle Hypertonie

Doris Oberle

3
3.4 Kreislauforgane 65

3
 66 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.4.2 Obere Einflussstauung

Doris Oberle

3
3.4 Kreislauforgane 67

3
 68 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.4.3 Schock
Doris Oberle

3
3.4 Kreislauforgane 69

3
 70 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.4.4 Synkope
Doris Oberle

3
3.4 Kreislauforgane 71

3
 72 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.4.5 Zyanose
Doris Oberle

3
3.4 Kreislauforgane 73

3
 74 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.4.6 Herz-Kreislauf-Stillstand
Doris Oberle

3
3.4 Kreislauforgane 75

3
 76 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.5 Atmungsorgane

3.5.1 Abnormes Sputum

Doris Oberle

3
3.5 Atmungsorgane 77

3
 78 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.5.2 Dyspnoe
Doris Oberle

3
3.5 Atmungsorgane 79

3
 80 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.5.3 Hämoptoe
Doris Oberle

3
3.5 Atmungsorgane 81

3
 82 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.5.4 Husten
Doris Oberle

3
3.5 Atmungsorgane 83

3
 84 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.5.5 Hyperventilation
Doris Oberle

3
3.5 Atmungsorgane 85

3
 86 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.5.6 Stridor
Doris Oberle

3
3.5 Atmungsorgane 87

3
 88 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.6 Gastrointestinaltrakt

3.6.1 Blut im Stuhl

Doris Oberle

3
3.6 Gastrointestinaltrakt 89

3
 90 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.6.2 Diarrhö
Doris Oberle

3
3.6 Gastrointestinaltrakt 91

3
 92 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.6.3 Dysphagie
Doris Oberle

3
3.6 Gastrointestinaltrakt 93

3
 94 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.6.4 Hämatemesis
Doris Oberle

3
3.6 Gastrointestinaltrakt 95

3
 96 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.6.5 Übelkeit und Emesis

Doris Oberle

3
3.6 Gastrointestinaltrakt 97

3
 98 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.7 Abdomen

3.7.1 Akutes Abdomen

Doris Oberle

3
3.7 Abdomen 99

3
 100 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.7.2 Aszites
Doris Oberle

3
3.7 Abdomen 101

3
 102 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.7.3 Hepatomegalie
Doris Oberle

3
3.7 Abdomen 103

3
 104 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.7.4 Ileus und Subileus

Doris Oberle

3
3.7 Abdomen 105

3
 106 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.7.5 Splenomegalie
Doris Oberle

3
3.7 Abdomen 107

3
 108 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.8 Ernährungsprobleme

3.8.1 Polydipsie
Doris Oberle

3
3.8 Ernährungsprobleme 109

3
 110 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.9 Endokrinium

3.9.1 Struma
Doris Oberle

3
3.9 Endokrinium 111

3
 112 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.10 Skelett und Bewegungsapparat

3.10.1 Extremitätenschmerz
Doris Oberle

3
3.10 Skelett und Bewegungsapparat 113

3
 114 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.10.2 Frakturneigung
Doris Oberle

3
3.10 Skelett und Bewegungsapparat 115

3
 116 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.10.3 Muskelatrophie
Doris Oberle

3
3.10 Skelett und Bewegungsapparat 117

3
 118 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.11 Harntrakt

3.11.1 Schmerzhafte Miktion (Algurie)

Doris Oberle

3
3.11 Harntrakt 119

3
 120 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.11.2 Hämaturie
Doris Oberle

3
3.11 Harntrakt 121

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 122 3 Die wichtigsten Leitsymptome

3.11.3 Inkontinenz
Doris Oberle

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