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Leitthema

Knie J. 2020 · 2:98–106 Alexander Korthaus · Matthias Krause · Jannik Frings · Darius Thiesen ·
https://doi.org/10.1007/s43205-020-00054-z Maximilian Hartel · Karl-Heinz Frosch
Online publiziert: 6. Mai 2020 Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf,
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Hamburg, Deutschland
Springer Nature 2020

Redaktion
M. Raschke, Münster
S. Schröter, Tübingen
Konzept des direkten Zugangs
bei lateraler Tibiaplateaufraktur
mit schrittweiser Erweiterung
nach Bedarf

Fehlstellung nach Tibia-


plateaufrakturen
Das klinische Outcome nach Tibiapla-
teaufrakturen hängt maßgeblich von der
Tab. 1 Vergleich der vier Erweiterungen der lateralen Standardzugänge
QualitätderRepositionab. Singeltonetal.
konnten zeigen, dass Gelenkstufen unter Zugangserweiterung Vorteile Nachteile
2,5 mm zu einem besseren Bewegungs- Anterolateral nach Zusätzlicher Überblick über Irreversible Schädigung des LCL
Cho et al. [4] den zentralen und posterioren
umfang, weiniger Schmerzen und bes-
Bereich
seren KOOS (Injury and Osteoarthritis
Osteotomie des Verbesserte Sicht im Vergleich Unzureichende Sicht nach (!)
Outcome Score) führen [27]. lateralen Reposition der Fraktur und somit
zum anteriolateralen Stan-
Auch Parkkinen et al. wiesen nach, Tibiaplateaurandes dardzugang hohes Risiko einer postoperativen
dass eine Gelenkstufe von unter 2 mm [31] Geringeres Risiko der Schädi- Fehlstellung
nach 4 Jahren zu einer geringeren Arthro- gung der dorsalen neurovas-
serate führt [24]. Auch eine Achsabwei- kulären Strukturen
chung in der Frontalebene von <5° führt Reduktion der Weichteilspan-
zu einem geringeren Arthroserisiko [25]. nung, die die Retraktion der
Dementsprechend führt eine Gelenkstu- lateralen Bandstrukturen er-
leichtert
fe von über 2 mm und eine Achsabwei-
chung von mehr als 5° zu einem höheren Osteotomie des Einsicht auf 87 % der Höheres Weichteiltrauma
Fibulakopfes nach Gelenkfläche Risiko einer Verletzung des N. pero-
Risiko, eine posttraumatische Arthrose Lobenhoffer et al. [21]
zu entwickeln [9, 24, 25]. naeus
Risiko persistierender Instabilität oder

»Segment
Das posterolateral-zentrale
wird auch als „dark side
Verknöcherung des Tibiofibularge-
lenks
Instabilere Osteosynthese (im Ver-
gleich zur Epikondylenosteotomie)
of the knee“ bezeichnet
Osteotomie des Technisch einfacher (im Ver- „Non union“ kann zu posterolateraler,
lateralen Epikondylus gleich zur Fibulakopfosteoto- rotatorischer Instabilität und funk-
Als Risikofaktoren für eine unzurei- [32] mie) tioneller Beeinträchtigung führen,
chende primäre Frakturreposition einer selbst bei anatomisch reponierter
komplexen Tibiaplateaufraktur gelten Gelenkfläche
eine geringe Erfahrung des Chirurgen, 83 % der Gelenkfläche visuali- Posterolaterale Abstützung mit Platte
eine unzureichende Diagnostik, ungeeig- sierbar anspruchsvoll
nete Wahl der Osteosynthesematerialien Kein Risiko für eine Verletzung
und eine inadäquate operative Technik. des N. peronaeus durch die
Osteotomie
Eine erfolgreiche Revision setzt darüber
Leichte und stabile Refixierung
hinaus eine adäquate präoperative Pla-
nung, eine akkurate operative Technik LCL laterales Kollateralband

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Abb. 1 8 Laterale Tibiaplateaufraktur nach Verkehrsunfall a axial, b sagittal, c koronar, d 3-D-Rekonstruktion

sowie ein durchdachtes postoperatives das posterolateral-zentrale Segment be- einzusehen [15]. Über diesen Zugang
Konzept voraus [29]. troffen [20]. Da dieses Segment auch können hauptsächlich die anterolateral-
Meulenkamp et al. untersuchten mit intraoperativer Fluoroskopie sehr lateralen und die anterolateral-zentralen
65 Patienten mit Tibiaplateaufrakturen schwer zu visualisieren ist [19], wird es Segmente sowie Teile des posterolateral-
postoperativ mittels Computertomo- auch als „dark side of the knee“ bezeich- lateralen Segments visualisiert werden.
graphie (CT) nach und beobachteten net [3]. Die richtige Wahl des operativen Somit ist bei anterolateralen Fraktu-
bei 32,3 % aller Patienten eine Gelenk- Zugangs ist deshalb für eine anatomische ren ein anterolateraler Zugang in der
stufe von >2 mm. Alter, Body-Mass- Reposition entscheidend [15, 16]. Regel ausreichend. Eine Versorgung der
Index, OTA(Orthopedic Trauma As- Die fehlende intraoperative Visuali- frakturierten Gelenkfläche ist bei Beteili-
sociation)/AO(Arbeitsgemeinschaft für sierung der Gelenkfläche wird auch von gung des zentralen Bereichs des lateralen
Osteoynthesefragen)-Frakturtyp, Ope- anderen Autoren als Hauptursache für Plateaus schwierig und in den meisten
rationszeit, Verwendung von Knochen- die fehlerhafte Reposition bei komplexen Fällen mit Standardzugängen nicht zu
transplantaten oder Knochenersatzmate- Tibiaplateaufrakturen bestätigt [6]. Da- erreichen. Für eine korrekte Visualisie-
rial sowie die Verwendung winkelstabiler her werden in den meisten Revisionsfäl- rung der zentralen Fraktursegmente sind
Platten konnten nicht als Risikofaktoren len erweiterte Zugänge für eine optimale erweiterte Zugänge erforderlich [15, 17].
für eine fehlerhafte Reposition identi- Darstellung der Gelenkfläche empfohlen Für die Erweiterung der lateralen
fiziert werden [22]. Es zeigt sich, dass [6]. Standardzugänge gibt es im Wesentli-
die posterioren Quadranten des late- chen vier Möglichkeiten (. Tab. 1). Eine
ralen Tibiaplateaus, insbesondere das Welcher Zugang für welche Möglichkeit ist der von Cho et al. modifi-
mit Standardzugängen nicht einseh- Fraktur zierte anterolaterale Zugang, bei dem die
bare posterolateral-zentrale Segment, posterolaterale Fraktur durch das Plat-
deutlich häufiger von fehlerhaften Repo- Es wurden mehrere Zugangswege für die zieren der Plattenosteosynthese („rim
sitionen betroffen sind [19, 22]. Gemäß Versorgung von Tibiaplateaufrakturen plate“) unter dem lateralen Kollateral-
der Zehn-Segment-Klassifikation der beschrieben. Der anterolaterale Stan- band (LCL) hindurch auf dem Rand des
Deutschen Kniegesellschaft ist bei etwa dardzugang ermöglicht, nur ca. 36 % posterolateralen Plateaus stabilisiert wird
85 % aller OTA/AO-Typ-C-Frakturen der Gelenkfläche des lateralen Plateaus [4]. Bei einer physiologischen Öffnung

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Zusammenfassung · Abstract

des lateralen Gelenkspaltes von 2–4 mm Knie J. 2020 · 2:98–106 https://doi.org/10.1007/s43205-020-00054-z


ist eine zusätzliche Retraktion des LCL © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020
mit einem Hohmann-Haken nötig. Da-
bei ist, um eine ausreichende Sicht auf A. Korthaus · M. Krause · J. Frings · D. Thiesen · M. Hartel · K.-H. Frosch
das zentrale und hintere Segment zu Konzept des direkten Zugangs bei lateraler Tibiaplateaufraktur
erreichen, eine irreversible Schädigung mit schrittweiser Erweiterung nach Bedarf
des LCL unvermeidbar. Dieser Zugang
wird deshalb von den Autoren nicht Zusammenfassung
empfohlen. Eine Fehlstellung nach Tibiaplateaufraktur Plattenosteosynthese kann in Rücken-,
tritt meist aufgrund einer unzureichen- Seiten- oder Bauchlage durchgeführt werden.
Eine Osteotomie des Randes des late-
den Visualisierung der intraartikulären Eine direkte Fixierung des posterolateral-
ralen Tibiaplateaus ist eine weitere Mög- Oberfläche auf. In 85 % aller Typ-„C“-Tibia- zentralen Segments mit einer Platte oder
lichkeit und kann in bestimmten Fällen plateaufrakturen konnte eine Beteiligung Schraube von posterior sollte jedoch nur
zur Abbildung und Reposition der zen- des posterolateral-zentralen Segments in Bauch- oder Seitenlage, nicht aber in
tralen Segmente eingesetzt werden [31]. beobachtet werden, dieses stellt gleichzeitig Rückenlage erfolgen. Der posterolaterale
die Region mit den meisten postoperativen Zugang beinhaltet die Verwendung von
Der Nachteil dieser Technik ist, dass ei-
Fehlpositionen dar. Die Wahl des Zuganges zwei chirurgischen Fenstern zur direkten
ne direkte Darstellung der Gelenkfläche wird durch die frakturierten Segmente Visualisierung der Fraktur. Bei unzureichender
nach (!) Reposition der Fraktur bzw. der des Tibiaplateaus und die gewünschte Darstellung sollte der Zugang durch eine
Osteotomie in den meisten Fällen nicht Position des Osteosynthesematerials laterale Epikondylenosteotomie erweitert
zufriedenstellend möglich ist. Daher be- bestimmt. Bei einfachen lateralen Frakturen werden, wodurch die Möglichkeit besteht,
des Tibiaplateaus ohne Beteiligung des mindestens 83 % der lateralen Gelenkfläche
steht ein hohes Risiko einer postopera-
posterolateral-zentralen Segments ist in einzusehen. Wenn zusätzlich ein dorsales,
tiven Fehlstellung. den meisten Fällen ein anterolateraler kapsuläres Release des lateralen Meniskus
Die dritte Möglichkeit einer Erweite- Standardzugang in Rückenlage mit einer durchgeführt wird, kann der laterale Meniskus
rung des lateralen Zugangs ist die Osteo- lateralen Plattenosteosynthese die Behand- zentral subluxiert und so fast 100 % der
tomie des Fibulakopfes [21, 28]. Nach- lung der Wahl. Bei komplexeren Frakturen lateralen Gelenkfläche eingesehen werden.
teile dieser Technik sind die ausgedehn- muss der Chirurg berücksichtigen, dass die
Gelenkfläche des lateralen Plateaus erst Schlüsselwörter
ten Weichteilschädigungen um den Fi- durch Erweiterung der Zugänge in Rücken-, Tibiakopf · Chirurgischer Zugang · Offene
bulakopf, die Notwendigkeit der Frei- Seiten- oder Bauchlage vollständig dargestellt Reposition · Postoperative Fehlpositionen ·
legung des Nervus peronaeus mit dem werden kann. Die anterolaterale und laterale Plattenosteosynthese
damit einhergehenden Verletzungsrisi-
ko, die Zerstörung der proximalen tibio-
fibulären Syndesmose mit möglicherwei- The concept of direct approach to lateral tibial plateau fractures
se daraus resultierender Instabilität des and stepwise extension as needed
Tibiofibulargelenks oder Verknöcherun-
Abstract
gen des Gelenks und die im Vergleich zu
Malreduction after tibial plateau fractures lateral and prone position. But a direct fixation
der lateralen Epikondylenosteotomie re- mainly occurs due to insufficient visualization of the posterolateral-central segment by
lativ instabile Osteosynthese im weichen of the intraarticular surface. In 85% of all a plate or a screw from posterior can be only
Knochen des Fibulakopfes mit Spannung C-type fractures an involvement of the achieved in prone or lateral position, not in
des Musculus biceps femoris und des LCL posterolateral-central segment is observed, supine position. The posterolateral approach
which is the main region of malreduction. includes the use of two windows for direct
fast senkrecht zur Osteotomieebene [7].
The choice of the approach is determined visualization of the fracture. If visualization is
by the area which needs to be visualized insufficient the approach can be extended

»tomieDieistEpikondylusosteo-
ein einfaches,
and the positioning of the fixation material.
For simple lateral plateau fractures without
involvement of the posterolateral-central
by lateral epicondylar osteotomy which
allows exposure of at least 83% of the lateral
articular surface. If additional posterolateral
weichteilschonendes Verfahren segment an anterolateral standard approach menisco-capsular release is performed the
in supine position with a lateral plating is lateral meniscus can be centrally subluxated
the treatment of choice in most cases. For and almost 100% of the articular surface can
Ein technisch einfacheres Verfahren mit more complex fractures the surgeon has to be exposed.
einer vergleichbaren Sicht auf die Ge- consider, that the articular surface of the
lenkfläche ist die Osteotomie des late- lateral plateau can be completely visualized Keywords
by extended approaches in supine, lateral Tibial head · Surgical approach · Open reducti-
ralen Epikondylus [11, 32]. Der Vorteil
and prone position. Anterolateral and lateral on · Malreduction · Plate osteosynthesis
ist, dass der Nervus peronaeus nur in plating can also be performed in supine,
speziellen Situationen (z. B. bei der pos-
terolateralen Positionierung einer Plat-
te) freigelegt werden muss, das Verfah-
ren einfacher und weichteilschonend ist
und die Refixation mit zwei Zugschrau-
ben ein sicheres und stabiles Verfahren

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Abb. 2 8 Laterale Tibiaplateaufraktur aus . Abb. 1 versorgt unter Zuhilfenahme der Epikondylenosteotomie als Zugangs-
erweiterung ohne Meniskussubluxation, da durch die Osteotomie mit submeniskalem Zugang eine ausreichende Visualisie-
rung der Fraktur erreicht werden konnte. a Epikondylenosteotomie mittels Meißel, b abgelöster Epikondylus, c Sicht auf die
Fraktur nach Epikondylenosteotomie. Kreuz Epicondylus femoris, Asterisk Meniskus, Gitter Tibiaplateaufraktur, Pfeil laterales
Kollateralband, Pfeilspitze Popliteussehne

darstellt [32]. Wir empfehlen, in die Os-


teotomie neben dem femoralen Ansatz
des LCL den Ansatz der Popliteussehne
mit in die Osteotomie mit einzubezie-
hen, da dies zu einer signifikant besseren
Darstellung des lateralen Plateaus führt
[15]. Außerdem besteht ein Risiko für
eine akzidentielle Verletzung der Popli-
teussehne bei alleiniger Osteotomie des
LCL-Ansatzes. In der Regel beträgt die
Osteotomie des lateralen Epikondylus ei-
ne Fläche von 2 × 2 cm mit einer Tiefe von
mindestens 1 cm (. Abb. 1, 2 und 3).
Nach den Erfahrungen der Autoren
mit allen vier o. g. Möglichkeiten der
Erweiterung des lateralen oder anterola-
teralen Zugangs ist die Osteotomie des
lateralen Epikondylus technisch die ein-
fachste Methode mit einer ausreichenden
Darstellung der Gelenkoberfläche sowie
der geringsten Komplikationsrate und
dem geringsten Weichteiltrauma. Für die
Erweiterung des anterolateralen oder la-
teralen Standardzugangs zum lateralen
Tibiaplateau wird daher die Osteotomie
des lateralen Epikondylus empfohlen
Abb. 3 8 Postoperatives Röntgenbild nach Versorgung der Tibiaplateaufraktur aus . Abb. 1 mit der [15]. Dieses Verfahren kann sowohl in
in . Abb. 2 beschriebenen Epikondylenosteotomie a koronar, b sagittal

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Leitthema

23]. Es konnte gezeigt werden, dass


insbesondere bei der Beteiligung des
posterolateral-zentralen Segments, das
über den offenen lateralen oder antero-
lateralen Standardzugang nicht sichtbar
ist und unter fluoroskopischer Kontrolle
in 8 von 9 Fällen ebenfalls nicht eingese-
hen werden kann, die „Frakturoskopie“
zu einer verbesserten Reposition der
Gelenkfläche führt. Damit stellt sie eine
Alternative zu operativen Standardzu-
gängen dar [19].
Bisher gibt es keine Daten, die die ei-
ne oder andere Methode bevorzugen. Im
Vergleich zu einem erweiterten Zugang
mit einer Osteotomie des lateralen Epi-
kondylus ist eine „Frakturoskopie“, die
über einen lateralen oder anterolatera-
len Standardzugang durchgeführt wird,
weniger invasiv und eine schnelle Me-
thode zur Kontrolle der Frakturrepositi-
on. Insbesondere bei weniger komplexen
Frakturen mit Beteiligung des posterola-
teral-zentralen Segments bevorzugen die
Autoren deshalb einen Standardzugang
mit „Frakturoskopie“. Bei komplexeren
Frakturen wird ein erweiterter Zugang
bevorzugt. Besonders wenn der Chirurg
sich für eine posterolaterale Platte ent-
schieden hat, ist ein erweiterter Zugang in
Seiten- oder Rückenlage empfehlenswert
Abb. 4 8 Laterale Tibiaplateaufraktur nach Fahrradunfall; a axial, b sagittal, c koronar
und die „Frakturoskopie“ unter Umstän-
den überflüssig. Dennoch hängt die In-
Rücken- oder Seitenlage als auch in lateralen Zugang, durch die Osteotomie dikation zur Anwendung der einen oder
Bauchlage durchgeführt werden [14]. des medialen Epikondylus eine Erwei- anderen Methode von der Erfahrung und
Da über 80 % der Tibiaplateaufraktu- terung erfolgen. Auch medial wird eine den Fähigkeiten des Chirurgen ab.
ren das laterale Tibiaplateau isoliert oder Osteotomie von 2 × 2 cm und die Refi- Wenn die intraartikuläre Fraktur we-
kombiniert betreffen und da das pos- xation mittels zwei Spongiosaschrauben der durch die Frakturoskopie noch durch
terolateral-zentrale Segment besonders empfohlen [18]. die direkte Visualisierung vollständig
häufig von fehlerhaften Repositionen be- dargestellt werden kann, wird eine zu-
troffen ist, wird in diesem Artikel aus- Frakturoskopie und intra- sätzliche intraoperative 3-D-Bildgebung
führlich die Erweiterung des anterolate- operativer 3-D-Scan dringend empfohlen.
ralen Zugangs beschrieben [20]. Jedoch
sei erwähnt, dass bei medialen mehr-
fragmentären Tibiaplateaufrakturen, die
Die sog. „Frakturoskopie“ beschreibt das
Einbringen des Arthroskops während »ermöglicht
Der intraoperative 3-D-Scan
eine intraoperative
über einen anteriomedialen oder poste- oder nach der Reposition der Fraktur
riomedialen Standardzugang nicht ver- durch den offenen chirurgischen Zu- Revision der Implantatposition
sorgt werden können, auch der anterio- gang. Dadurch kann die Reposition, die
mediale Zugang erweitert werden kann. durch den Operationszugang nicht voll- Die Autoren unterstützen nachdrücklich,
Eine Erweiterung des anteriomedialen ständig sichtbar ist, mit dem Arthroskop dass die meisten intraartikulären Fraktu-
Zugangs ermöglicht die Visualisierung kontrolliert werden [5]. Hinsichtlich der ren des lateralen Tibiaplateaus entweder
von 70 % des medialen Plateaus. Ledig- Qualität der Reposition hat sich gezeigt, durch direkte Visualisierung über einen
lich die Abbildung des dorsalen Drittel ist dass die arthroskopisch-assistierte Be- offenen Zugang oder durch Arthrosko-
auch nach Erweiterung von anterior nicht handlung von Tibiaplateaufrakturen der pie/Frakturoskopie oder durch einen in-
möglich. Nach Durchführung des ante- offenen Reposition unter bestimmten traoperativen 3-D-Scan dargestellt wer-
riomedialen Zugangs kann, analog zum Bedingungen überlegen sein kann [1, den müssen. Andernfalls bleiben in min-

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Abb. 5 9 Laterale Tibiapla-
teaufraktur aus . Abb. 4
versorgt unter Zuhilfenah-
me der Meniskussubluxa-
tion, da eine adäquate Vi-
sualisierung der Trümmer-
fraktur alleine durch Osteo-
tomie des Epikondylus mit
submeniskalem Zugang
nicht erzielt werden konn-
te. a–c Schrittweise Sub-
luxation des Meniskus nach
zentral, d Sicht auf die Frak-
tur nach Meniskussubluxa-
tion. Asteriks Meniskus, klei-
nes Kreuz Femurkondylus,
großes Kreuz Epikondylu-
sosteotomie, Gitter Tibia-
plateaufraktur

Abb. 6 9 Darstellung der


Tibiaplateaufraktur aus
. Abb. 4 nach Repositi-
on und Osteosynthese un-
ter Zuhilfenahme der Zu-
gangserweiterung mit Epi-
kondylusosteotomie und
zusätzlich Meniskussub-
luxationaus . Abb. 5;a ko-
ronare postoperative Rönt-
gendarstellung, b–c sagit-
tale Ebene des intraopera-
tiven 3-D-Scans

destens 32 % der Fälle Gelenkstufen von des Repositionsergebnisses bietet [30]. Bei komplexen Tibiaplateaufrakturen
mehr als 2 mm bestehen, selbst dann Beisemann et al. veröffentlichten eine hat eine intraoperative 3-D-Bildgebung
wenn die Behandlung von erfahrenen Revisionsrate bei Tibiaplateaufrakturen eine erhebliche Einschränkung, da es
Chirurgen in einem Traumazentrum Le- von bis zu 32,4 % bei intraoperativer sich um eine „retrospektive“ Untersu-
vel 1 durchgeführt wurde [22]. 3-D-Bildgebung nach einer anfänglich chung handelt. Insbesondere wenn die
Aufgrund des anatomischen Auf- zufriedenstellenden Reposition unter Fraktur ohne direkte visuelle Kontrolle
baus des Tibiaplateaus werden in der Durchleuchtungskontrolle. Sie entdeck- reponiert und (temporär) fixiert wird,
Standarddurchleuchtung Teile des Ti- ten auch intraartikuläre Knochenfrag- bleiben häufig Stufen und Lücken in der
biaplateaus oft von anderen knöchernen mente, die bei konventioneller Durch- Gelenkfläche zurück. Wird dann ein er-
Strukturen überlagert. Eine adäquate leuchtung unentdeckt geblieben wären neuter Repositionsversuch ohne direkte
Darstellung der Gelenkfläche und der [2]. Auch andere Autoren bestätigen visuelle Kontrolle durchgeführt, kann es
Fraktur ist daher in der intraoperati- den Vorteil der intraoperativen 3-D- erneut schwierig sein, eine korrekte Re-
ven Röntgenbildwandleruntersuchung Bildgebung [10, 26]. Zusammenfassend position zu erreichen und erfordert einen
nicht möglich [12]. Der intraoperative gesehen bietet der intraoperative „3-D- weiteren „3-D-Scan“. Um mehrfache in-
„3-D-Scan“ ist in den meisten Fällen Scan“ einen signifikanten Vorteil in der traoperative „3-D-Scans“ zu vermeiden,
qualitativ mit dem postoperativen CT- Darstellung der rekonstruierten Gelenk- empfehlen die Autoren eine direkte
Scan vergleichbar, wobei er zusätzlich flächen gegenüber der konventionellen Visualisierung oder „Frakturoskopie“
die Möglichkeit auf eine intraoperati- Bildgebung. während der Frakturreposition. Nach
ve Revision der Implantatposition und der Reposition und definitiver Fixierung

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Leitthema

Nachteil: Das PLC-Segment kann nicht direkt durch eine


Plae oder Schraube von hinten abgestützt werden

Rückenlagerung, anterolateral Standardzugang

Reposion des ALC-, ALL-and PLL-Segments unter Der Chirurg erreicht keine
visueller Kontrolle, temporäre Fixierung opmale Darstellung/Reposion
AMM AMC AC ALC ALL

Intraoperave 3D-Bildgebung
PMM PMC PC PLC PLL oder Fraktururoskopie zur
Kontrolle der Reposion

anatomische Reposion nicht-anatomische Reposion

Die Fraktur betri alle 4 Abhängig von den


Fähigkeiten und
Segmente des lateralen der Erfahrung des
Plateaus. Der Chirurg Chirurgen sowie Erweiterter Zugang durch
entscheidet, den Paenten in dem Schweregrad laterale epikondyläre
der Fraktur Osteotomie mit oder ohne
Rückenlage zu lagern. zentrale Meniskussubluxaon
Grüne Linie: mögliche
Posionierung von Plaen oder
Schrauben. Reposion unter Reposion unter vollständiger
Frakturoskopie visueller Kontrolle

Definive Osteosynthese von lateral oder anterolateral

Abb. 7 8 Versorgungsalgorithmus für eine posterolaterale Fraktur in Rücklage. AMM anteromediomedial,PMM posterome-
diomedial, AMC anteromediozentral, PMC posteromediozentral, AC anterozentral, PC posterozentral, ALL anterolaterolateral,
PLL posterolaterolateral, ALC anterolaterozentral, PLC posterolaterozentral

lateraler Plateaufrakturen, die unter vi- che und eine stabile Fixation. Um die- lenkfläche dargestellt werden. Durch das
sueller Kontrolle durchgeführt wurden, se Ziele zu erreichen, ist eine korrek- Ablösen meniskokapsulärer Fasern kann
kann zusätzlich ein intraoperativer „3- te Darstellung der frakturierten Gelenk- eine zusätzliche zentrale Subluxation des
D-Scan“ durchgeführt werden. Dadurch fläche insbesondere nach der primären lateralen Meniskus (. Abb. 4, 5 und 6)
können zusätzliche Informationen über Reposition notwendig. Die radiologische durchgeführt und nahezu 100 % der Ge-
die Position des Osteosynthesemateri- Durchleuchtung allein reicht nicht aus, lenkfläche des lateralen Plateaus visua-
als gewonnen, intraartikulär liegende um die Frakturreposition zu kontrollie- lisiert werden [8]. Der gesamte Eingriff
Schrauben ausgeschossen sowie eine ren [19]. Daher ist die Wahl des operati- ist in Rücken-, Bauch- oder Seitenlage
Abstützung und Fixierung aller Schlüs- ven Zugangs für die anatomische Reposi- durchführbar.
selfragmente sichergestellt werden. Zu- tion von entscheidender Bedeutung [6]. Die meisten Frakturen benötigen
sätzlich sollte die weitere Dislokation Da die Erweiterung des operativen Zu- jedoch keine erweiterten Zugänge. Ins-
kleiner Fragmente und die Ausrichtung gangs immer ein zusätzliches Weichteil- besondere die meisten AO-Typ-A-, -B1-
der gesamten lateralen Säule kontrolliert trauma darstellt, empfehlen die Autoren oder -B2-Frakturen können mit Stan-
und dokumentiert werden. eine schrittweise Erweiterung, je nach dardzugängen behandelt werden, ohne
Notwendigkeit (. Abb. 5 und 6). Mit ei- dass eine Erweiterung erforderlich ist.
Schrittweise Erweiterung des nem anterolateralenZugang können36 % Daher sollte eine Erweiterung des Zu-
Zugangs der Gelenkfläche des lateralen Tibiapla- gangs nur dann durchgeführt werden,
teaus eingesehen werden [15]. Bei einem wenn diese für die Frakturrepositi-
Das Ziel der Behandlung intraartikulä- erweiterten anterolateralen oder latera- on unter Sichtkontrolle notwendig ist.
rer Frakturen ist im Allgemeinen die len Zugang mit lateraler Epikondylenos- Das Konzept der direkten Visualisie-
anatomische Reposition der Gelenkflä- teotomie können mehr als 83 % der Ge- rung der intraartikulären Fraktur ist

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Vorteil: das PLC-Segment kann direkt von hinten mit einer Plae oder
Schraube abgestützt werden.

Bauchlage, modifizierter posterolateraler Zugang ohne


Fibulaosteotomie

Reposion des ALC-, ALL- und PLL-Segments unter visueller Kontrolle, Der Chirurg erreicht
PLC-Segment kann teilweise durch das posteriore Fenster des keine opmale
AMM AMC AC ALC ALL posterolateralen Zugangs eingesehen werden, temporäre Fixierung Darstellung/Reposion

PMM PMC PC PLC Intraoperave 3D-Bildgebung


PLL
oder Fraktururoskopie zur Kontrolle der Reposion

anatomische Reposion nicht anatomische Reposion

Die Fraktur betri alle 4


Abhängig von den
Segmente des lateralen Fähigkeiten und
Plateaus. Der Chirurg der Erfahrung des
Chirurgen sowie Erweiterter Zugang durch
entscheidet, dass der Paent in dem Schweregrad laterale epikondyläre
Bauchlage oder Seitenlage der Fraktur Osteotomie mit oder ohne
zentrale Meniskussubluxaon
gelagert wird. Grüne Linie:
mögliche Posionierung von
Plaen oder Schrauben. Reposion unter Reposion unter vollständiger
Frakturoskopie visueller Kontrolle

Definive Osteosynthese von lateral und posterior

Abb. 8 8 Versorgungsalgorithmus für eine posterolaterale Fraktur in Bauch- oder Seitenlage. AMM anteromediomedial,
PMM posteromediomedial, AMC anteromediozentral, PMC posteromediozentral, AC anterozentral, PC posterozentral, ALL an-
terolaterolateral, PLL posterolaterolateral, ALC anterolaterozentral, PLC posterolaterozentral

daher ein schrittweises und individuel- der Gelenkfläche möglich. Die Visuali- traoperative 3-D-Bildgebung ist eine re-
les Vorgehen, das vom Frakturmuster, sierung und intraoperative Kontrolle der trospektive Untersuchung und sollte bei
der Beteiligung bestimmter Segmente Frakturreposition ist bei der chirurgi- komplexen Frakturen nach Frakturrepo-
(insbesondere des posterolateral-zen- schen Behandlung von Tibiaplateaufrak- sition und (temporärer) Fixation als zu-
tralen Segments), der Erfahrung und turen unabdingbar. Um dieses Ziel zu sätzliche Kontrolle durchgeführt werden.
den Fähigkeiten des Chirurgen sowie erreichen, kann es notwendig sein, die Ein 3-D-Scan hat nur einen begrenzten
individuellen Faktoren des Patienten Standardzugänge schrittweise zu erwei- Wert als Bildgebung während der Reposi-
abhängt. tern. Abhängig von der Art der Frak- tion und kann die direkte oder „frakturo-
tur kann die Erweiterung eines latera- skopische“ Visualisierung der Reposition
Schlussfolgerung len, anterolateralen oder posterolatera- nicht ersetzen. Das Konzept der schritt-
len Zugangs in Rücken-, Bauch- oder weisen Erweiterung des Zugangs ist hilf-
Das „Konzept des direkten Zugangs zum in Seitenlage durchgeführt werden. Eine reich für die Visualisierung der fraktu-
lateralen Tibiaplateau und die schrittwei- schrittweise Erweiterung mit einer latera- rierten Gelenkfläche, kann eine Fehlre-
se Erweiterung nach Bedarf “ beinhaltet len epikondylären Osteotomie und einer position verhindern und sollte bei Bedarf
einen komplexen Algorithmus (. Abb. 7 zentralen Subluxation des lateralen Me- individuell durchgeführt werden.
und 8), der mit der Entscheidung beginnt, niskus führt zu einer nahezu 100 %igen
wie der Patient während der Operation Darstellung der lateralen Gelenkfläche. Fazit für die Praxis
positioniert werden soll. Mit einem la- Alternativ kann die Reposition weniger
teralen oder anterolateralen Standardzu- komplexer Frakturen durch eine Frak- 4 Die fehlende intraoperative Visua-
gang ist nur eine begrenzte Darstellung turoskopie kontrolliert werden. Eine in- lisierung der Gelenkfläche gilt als

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Leitthema

Hauptursache für die fehlerhafte for the treatment of tibial plateau fractures. outcomes of 73 operatively treated patients. Scand
J Orthop Trauma 24:515–520 J Surg 103:256–262
Reposition bei komplexen Tibiapla- 8. Gutowski D, Krause M, Kolb J-P et al (2020) 25. Rademakers M, Kerkhoffs G, Sierevelt I et al (2007)
teaufrakturen. Improved visualization by central subluxation of Operative treatment of 109 tibial plateau fractures:
4 Die Visualisierung und intraopera- the lateral meniscus in comminuted lateral tibial five-to 27-year follow-up results. J Orthop Trauma
plateau fractures. J Knee Surg. https://doi.org/10. 21:5–10
tive Kontrolle der Frakturreposition 1055/s-0040-1709518 26. Ruan Z, Luo C, Feng D et al (2011) Intraoperative
ist daher bei der chirurgischen Be- 9. Honkonen SE (1994) Indications for surgical three-dimensional imaging in tibial plateau
handlung von Tibiaplateaufrakturen treatment of tibial condyle fractures. Clin Orthop fractures with complex depressions. Technol
Relat Res 302:199–205 Health Care 19:71–77
unabdingbar. Um dieses Ziel zu er- 10. Kendoff D, Citak M, Gardner MJ et al (2009) Intra- 27. Singleton N, Sahakian V, Muir D (2017) Outcome
reichen, kann es notwendig sein, die operative 3D imaging: value and consequences in after tibial plateau fracture: how important is
Standardzugänge schrittweise zu 248 cases. J Trauma Acute Care Surg 66:232–238 restoration of articular congruity? J Orthop Trauma
11. Kfuri M, Schatzker J, Castiglia MT et al (2017) 31:158–163
erweitern. Extended anterolateral approach for complex 28. Solomon LB, Stevenson AW, Lee YC et al (2013)
4 Das Konzept der schrittweisen Er- lateral tibial plateau fractures. J Knee Surg Posterolateral and anterolateral approaches to
weiterung des Zugangs ist hilfreich 30:204–211 unicondylar posterolateral tibial plateau fractures:
12. Kotsianos D, Rock C, Wirth S et al (2002) Detection a comparative study. Injury 44:1561–1568
und sollte nach Bedarf individuell of tibial condylar fractures using 3D imaging with 29. Song Z, Wang Q, Ma T et al (2019) Failure analysis
durchgeführt werden. a mobile image amplifier (Siemens ISO-C-3D): of primary surgery and therapeutic strategy
Comparison with plain films and spiral CT. Rofo of revision surgery for complex tibial plateau
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Korrespondenzadresse 13. Krause M, Frings J, Hüseyin I et al (2020) 30. VonRüdenC,TrappO,AugatPetal(2019)Evolution
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Interessenkonflikt. A. Korthaus, M. Krause, J. Frings, 16. Krause M, Menzdorf L, Preiss A et al (2018) Are
D. Thiesen, M. Hartel und K.-H. Frosch geben an, dass there four tibial plateau columns? Yes there are, as
kein Interessenkonflikt besteht. illustrated by a postero-lateral apple-bite fracture.
Response to a letter-to-the-editor. Int Orthop
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine 42:443–446
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. 17. Krause M, Müller G, Frosch K (2019) Extended
Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort medial and extended lateral approach for
angegebenen ethischen Richtlinien. tibial plateau fractures. Oper Orthop Traumatol
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106 Knie Journal 2 · 2020