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Michael St.

Pierre
Gesine Hofinger
Cornelius Buerschaper

Notfallmanagement

Human Factors in der Akutmedizin


Michael St. Pierre
Gesine Hofinger
Cornelius Buerschaper

Notfallmanagement
Human Factors in der Akutmedizin

Mit 44 Abbildungen

13
Dr. Michael St.Pierre, DEAA
Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie
Universitätsklinikum Erlangen
Krankenhausstraße 12
91054 Erlangen

Dr. Gesine Hofinger


Hohenheimer Str. 104
71686 Remseck

Cornelius Buerschaper
Wöhlertstr. 12
10115 Berlin

ISBN 3-540-23456-X
Springer Medizin Verlag Heidelberg

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Umschlagmotiv: Prof. Dr. Holger Rupprecht, Fürth (rechtes Motiv), Dr. Marcus Schmid, Erlangen (linkes Motiv)

SPIN 10920886
Satz: Stürtz GmbH, Würzburg
Druck: Krips, Meppel

Gedruckt auf säurefreiem Papier 22/2122 – 5 4 3 2 1 0


V

Vorwort

Es gehört zum Wesen der Akutmedizin, dass Routinetätigkeiten immer wieder von kritischen
Situationen unterbrochen werden, die rasches Entscheiden und überlegtes Handeln erfordern.
Die erfolgreiche Bewältigung dieser »moments of terror« gehört zu den herausforderndsten
Situationen des klinischen Alltags.
Bisher beschränken sich Bücher über Notfallmanagement auf medizinische Algorithmen und
erprobte Behandlungsschemata; sie sagen dem Leser, was er tun soll, helfen ihm aber nicht
dabei, wie dieses komplexe Behandlungsgeschehen organisiert werden soll. Damit Patienten
jedoch sicher behandelt werden können, ist mehr als fachliche Kompetenz nötig: Es gilt, Fach-
wissen unter unsicheren Bedingungen, unter Zeitdruck und mit wechselnden Mitarbeitern in
eine gute Patientenversorgung »zu übersetzen«.
Das vorliegende Buch befasst sich mit dieser »anderen Seite« des Notfallmanagements. Hier
geht es um die Fähigkeiten, die Akutmediziner brauchen, um kritische Situationen effektiv zu
bewältigen: Um das Erkennen von kritischen Situationen und ihren Anforderungen, um das
Erstellen einer Handlungsstrategie, um Stressmanagement, um gelungene Kommunikation im
Team und um effiziente Führung. Deshalb sprechen wir auch von »Notfallmanagement« und
nicht einfach von »Notfallbehandlung«.
Die folgenden Kapitel erschöpfen sich jedoch nicht in der reinen Hilfestellung für Zwischen-
fälle und Notfallsituationen. Sie möchten vielmehr dem Leser zu einem grundlegenden Ver-
ständnis derjenigen Faktoren verhelfen, die menschliches Handeln maßgeblich bestimmen.
Deshalb geht es auch um die Quellen von Fehlern: Fehler in der Medizin, insbesondere im
Notfallmanagement, sind keine »Ausrutscher«, sondern haben – neben fehlendem fach-
lichem Wissen – immer systematische Ursachen. Diese liegen in der Natur des Menschen,
in der Zusammenarbeit im Team und in der Organisation unseres Gesundheitswesens. Alle
diese Faktoren zusammen – auf der Ebene der Einzelperson, des Teams und der Organisation
– bezeichnet man als »menschliche Faktoren« (Human Factors).
Ein Buch zum Thema »Human Factors« weckt in der Medizin unterschiedliche Erwartungen.
Wir haben uns beim Schreiben davon leiten lassen, was der praktisch tätige Akutmediziner
an wissenschaftlichen Erkenntnissen und umsetzbaren Tipps wissen sollte. Der Fokus liegt
auf dem Handeln in kritischen Situationen und dem Umgang mit komplexen Problemen. Die
Themenauswahl verfolgt die Intention, Akutmediziner dabei zu unterstützen
4 die Anforderungen in kritischen Situationen besser zu erkennen,
4 die Entstehung von Fehlern zu verstehen,
4 ihr Handeln zu verändern und Fehler zu vermeiden.

Dieses Buch ist nicht als ein umfassendes Lehrbuch zu Human Factors gedacht, sondern als
Einführung in die Psychologie der Human-Factors für die Akutmedizin.
Unter »Akutmedizin« verstehen wir diejenigen nicht-rehabilitativen Bereiche der Medizin,
in denen Ärzte und Pflegekräfte regelmäßig akut mit Situationen konfrontiert werden, in
denen ihre Entscheidungen und ihr Handeln unmittelbar über das Leben und Wohlergehen
der Patienten bestimmen. Aufgrund des Erfahrungshorizontes der Autoren ist dieses Buch in
erster Linie für Ärztinnen und Ärzte geschrieben. Da Akutmedizin jedoch ein Teamgeschehen
ist, bei dem die Ärzteschaft nur einen Teil darstellt, haben wir beim Schreiben immer auch
die Pflegekräfte und das Rettungsdienstpersonal vor Augen gehabt. Somit richtet sich dieses
Buch vornehmlich an Anästhesisten, Intensivmediziner (Chirurgen, Internisten, Pädiater) und
Notärzte sowie an das Rettungs- und Pflegepersonal dieser Bereiche.
VI

Aufbau und Überblick


Das B uch spannt in vier Teilen den Bogen von »Grundlagen« über »individuelle Faktoren«
und »Human Factors im Team« bis hin zu »Sicherheit und Fehler in Organisationen«. Das gan-
ze Buch kann als durchgängiger Text gelesen werden. Andererseits bildet jedes Kapitel einen
abgeschlossenen Text. Durch diesen modularen Aufbau können einzelne Themen auch ohne
Kenntnis der anderen Kapitel gelesen werden. Querverweise und ein ausführliches Stichwort-
verzeichnis erleichtern das »Stöbern« in den einzelnen Kapiteln.
Der Aufbau der einzelnen Kapitel folgt der gleichen Ordnung, mit unterschiedlicher Gewich-
tung der einzelnen Teile: Jedes Kapitel beginnt mit einem Fallbeispiel, an dem wesentliche
Merkmale des Themas exemplarisch dargestellt werden. Durch alle Kapitel ziehen sich als
roter Faden die Fragen: »Was versteht man darunter? Welche Probleme entstehen dadurch?
Wie kann man damit besser gehen?«. In den Kapiteln über individuelle Faktoren und Teams
(Kap. 5–13) folgen dann Tipps für die Praxis, und in allen Kapiteln finden sich am Ende unter
Auf einen Blick nochmals die Kernpunkte als Zusammenfassung.
4 Der erste Teil, Grundlagen, zeigt den Stellenwert von Human Factors in der Akutmedizin
auf. Daten aus weltweiten Studien zu Unfällen und Zwischenfällen belegen die Häufigkeit
und auch die Vermeidbarkeit von Fehlern in der Akutmedizin. Die Anforderungen der
Akutmedizin als komplexes Arbeitsfeld, in dem Fehler wahrscheinlich sind, werden an-
schließend beschrieben. Wir gehen außerdem der Frage nach, was Fehler eigentlich sind,
und skizzieren abschließend die Psychologie menschlichen Handelns, um das Zustande-
kommen von Entscheidungen verstehbar zu machen.
4 Der Aufbau des zweiten Teils, individuelle Faktoren des Handelns, folgt der Struktur
des Handelns als Problemlöseprozess. Thematisiert werden die Beeinträchtigungen und
Einschränkungen des Entscheidens durch die psychischen Prozesse des Denkens und
Handelns. Die einzelnen Kapitel befassen sich mit Wahrnehmung, Informationsverarbei-
tung, Zielbildung und Planen, Aufmerksamkeit und Stress. Im Abschlusskapitel geht es um
das Ziel allen akutmedizinischen Handelns, um gute Entscheidungen.
4 Der dritte Teil befasst sich mit den Human Factors im Team als einer wesentlichen Quelle für
gutes und schlechtes Entscheiden. Leitfragen sind: Welche Anforderungen an Teams werden
in der Akutmedizin gestellt? Was sind typische Einflussfaktoren von Gruppen auf Fehler?
Was zeichnet gute Kommunikation in kritischen Situationen aus? Welche typischen Feh-
ler in der Kommunikation gibt es? Welchen Einfluss hat Führung auf die Bewältigung von
Notfällen? Was zeichnet gute Führung aus, welche Führungsprobleme gibt es in kritischen
Situationen?
4 Der vierte Teil, Fehler und Sicherheit in Organisationen, stellt organisationspsychologische
Zusammenhänge her zwischen Personen, Strukturen und Prozessen als Quelle von Fehlern
und Sicherheit. Theoriegeleitet gehen wir von der Unvermeidbarkeit von Fehlern in Organi-
sationen aus, zeigen aber Möglichkeiten der Fehlervermeidung und Fehlerbewältigung und
beschreiben Bedingungen und Instrumente einer sicheren Akutmedizin.

Jedes Buch braucht einen Nährboden. Dieses hier entstand aus der mehrjährigen Zusam-
menarbeit eines in der ärztlichen Ausbildung am Simulator tätigen Anästhesisten, zugleich
Intensivmediziner und Notarzt (M. St.Pierre) mit zwei wissenschaftlich und beratend tätigen
Psychologen (G. Hofinger, C. Buerschaper), die sich mit den Schwerpunkten »Handeln in kri-
tischen Situationen«, Problemlösen, Fehler und Fehlermanagement auseinandersetzen. Jeder
von uns hat sich intensiv mit der Arbeitswelt und der Denkweise des jeweils Anderen ausein-
andergesetzt, so dass unser Hintergrund beim Schreiben tatsächlich Praxis und Wissenschaft
bzw. Wissenschaft und Praxis sein konnte.
VII

Da uns die Anwendbarkeit der Inhalte sehr wichtig gewesen ist, haben wir versucht, die wis-
senschaftlichen Theorien und Erkenntnisse in alltagsnaher Sprache zu formulieren. Literatur
über Quellenangaben zu den verwendeten Daten und Konzepten hinaus wurde im Sinne der
Lesbarkeit bewusst sparsam zitiert. Darüber hinaus beginnt jedes Kapitel mit einem Fall-
beispiel, auf das wir im folgenden Text immer wieder Bezug genommen haben. So hoffen wir,
dass wir auch schwierigere Themen »auf den Boden« des akutmedizinischen Alltags holen
konnten.
Wir haben alle Kapitel als Autorenteam geschrieben und verantworten entsprechend alle Feh-
ler gemeinsam. Für uns war das Verfassen dieses Buches eine spannende Zeit, in der wir immer
wieder von der Verschiedenheit profitieren konnten, mit der sich Mediziner und Psychologen
den gleichen Fragen nähern. Wir hoffen, dass unsere Leserinnen und Leser davon profitieren.
Über Anregungen würden wir uns sehr freuen, ebenso wie wir für Hinweise auf Fehler dank-
bar sind.

Danksagung
Wir danken Professor Dietrich Dörner für viele Jahre der Zusammenarbeit und für sein Vor-
bild bei der Übersetzung der Psychologie in eine für Nicht-Psychologen verständliche Sprache.
Wir danken den ehemaligen Kollegen des Bamberger Instituts für Ideen, Literatur und Freund-
schaft und dem Wissenschaftskolleg in Berlin für ein wunderbares Jahr der Freiräume. Wir
danken Professor Jürgen Schüttler für die persönliche Unterstützung und sein Engagement in
der Verbreitung der Patientensimulation und des Notfallmanagements. Viele Kolleginnen und
Kollegen haben durch ihre kritische Durchsicht des Manuskripts maßgeblich zur Praxisnähe
und Lesbarkeit beigetragen; ihnen sei an dieser Stelle dafür gedankt. Unser Dank gilt auch Frau
Hartmann vom Springer-Verlag, die sich für dieses Buch eingesetzt hat und uns zwei Jahre lang
wohlwollend begleitet hat.
Auch unsere Familien haben erheblich zum Erfolg unserer Arbeit beigetragen: Dank dafür also
an Ulrike St.Pierre, Michael Brenner und Antje Rehwaldt sowie an sieben geduldige Kinder.

Erlangen, Remseck und Berlin im November 2004


IX

Inhaltsverzeichnis

I Grundlagen: Fehler, Komplexität


und menschliches Handeln
1 Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1 Notfallmanagement und kritische Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2 Human Factors: Einflussfaktoren und Fehler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3 Fehler in der Akutmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.4 Human Factors: Sicheres Handeln überwiegt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.5 Human Factors – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2 Herausforderung Akutmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1 Komplexität und menschliches Handeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.2 Fertigkeiten – Regeln – Wissen:
Handlungsformen in kritischen Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3 Komplexität – Auf einen Blick. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3 Fehler und Fehlerursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23


3.1 Was ist ein Felher?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.2 Klassifikation von Fehlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.3 Fehlerketten, Zwischenfälle und Unfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.4 Fehler – Auf einen Blick. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4 Die Psychologie menschlichen Handelns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31


4.1 Die »Psycho-Logik« von Denken, Wollen und Fühlen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4.2 Grundlagen menschlichen Handelns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.3 Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.4 Emotionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.5 Denken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.6 Sicherheitsgefährdende Einstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.7 Grundlagen des Handelns – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

II Individuelle Faktoren des Handelns


5 Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5.1 Vom Reiz zum Neuron: Sinnesphysiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5.2 Gestalten und Muster: Organisation der Wahrnehmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.3 Erkennen und Bedeutung schaffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5.4 Wahrnehmung und Gefühle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
X

5.5 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53


5.6 Wahrnehmung – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

6 Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57


6.1 Organisation des Wissens: Schemata und mentale Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.2 Sind wir denkfaul und uneinsichtig?
Ökonomie, Kompetenz und Sicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.3 Wunsch und Wirklichkeit: Informationsverzerrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
6.4 Trugbilder: Inadäquate mentale Modelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
6.5 Was ist wahrscheinlich? Der Umgang mit unsicherer Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.6 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6.7 Informationsverarbeitung und Modellbildung – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

7 Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69


7.1 Zielbildung und Zielklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
7.2 Planen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
7.3 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.4 Ziele und Pläne – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

8 Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79


8.1 Steuerung des Handelns:
Aufmerksamkeit, Vigilanz und Konzentration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
8.2 Offen für Neues: Hintergrundkontrolle und Erwartungshorizont . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.3 Störungen der Aufmerksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
8.4 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.5 Aufmerksamkeit – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

9 Stress: Ärzte unter Strom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89


9.1 Was ist Stress?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
9.2 Formen der Stressbewältigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
9.3 Vom Stress überwältigt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
9.4 Umgang mit Stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
9.5 Beitrag der Organisation zur Stressreduktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
9.6 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
9.7 Stress – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

10 Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101


10.1 Strategien guten Handelns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
10.2 Strategien im Umgang mit Fehlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
10.3 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
10.4 Handlungsstrategien – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
XI

III Human Factors im Team


11 Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
11.1 Kennzeichen von Teams und Teamarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
11.2 Teams und Teamarbeit in der Akutmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
11.3 Probleme und Fehler in der Teamarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
11.4 Kennzeichen guter Teamarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
11.5 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
11.6 Teamarbeit – Auf einen Blick. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

12 Kommunikation: Reden ist Gold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125


12.1 Das Chaos gestalten: Funktionen von Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
12.2 Kommunikation verstehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
12.3 Allgemeine Kommunikationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
12.4 Schlechte Kommunikation in kritischen Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
12.5 Gute Kommunikation in kritischen Situationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
12.6 Kommunikation nach kritischen Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
12.7 Kommunikation – Auf einen Blick. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

13 Führung: Dem Team Richtung geben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143


13.1 Ein-Führung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
13.2 Führungstheorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
13.3 Führungsprobleme in kritischen Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
13.4 Situative Führung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
13.5 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
13.6 Führung – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

IV Fehler und Sicherheit in Organisationen


14 Organisation und Fehler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
14.1 Organisation als System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
14.2 Organisationale Fehlertheorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
14.3 Organisationale Fehlerquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
14.4 Organisation und Fehler – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

15 Zuverlässige Akutmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167


15.1 Unternehmensziel Patientensicherheit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
15.2 Fehlervermeidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
15.3 Fehlerbewältigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
15.4 Die Akutmedizin der Zukunft denken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
15.5 Zuverlässige Akutmedizin – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
I

I Grundlagen:
Fehler, Komplexität und
menschliches Handeln
1 Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

2 Herausforderung Akutmedizin

3 Fehler und Fehlerursachen

4 Die Psychologie menschlichen Handelns


1

Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

1.1 Notfallmanagement und kritische Situationen —4

1.2 Human Factors: Einflussfaktoren und Fehler —6


1.2.1 Human Factors: Das Individuum —7
1.2.2 Human Factors: Das Team —7
1.2.3 Human Factors: Fehler in der Organisation —7
1.2.4 Human Factors: Das System Gesundheitswesen —8

1.3 Fehler in der Akutmedizin —9


1.3.1 Fehler in der präklinischen Notfallmedizin —10
1.3.2 Fehler in der Notaufnahme und im Schockraum —10
1.3.3 Fehler auf der Intensivstation —10
1.3.4 Fehler in der anästhesiologischen Patientenversorgung —11

1.4 Human Factors: Sicheres Handeln überwiegt —12

1.5 Human Factors – Auf einen Blick —12

Literatur —13
4 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

) ) Fallbeispiel zunächst, den Patienten hämodynamisch zu stabili-


1 sieren. Auch die Bronchospastik bessert sich im Ver-
Auf einer kardiologischen Intensivstation werden lauf der nächsten 20 Minuten. Es entwickelt sich eine
an einem Nachmittag kurz hintereinander zwei schwere disseminierte intravasale Gerinnungsstö-
kreislaufinstabile Patienten mit Myokardinfarkt auf- rung (DIC) und ein akutes Nierenversagen. Aufgrund
genommen. Der allein diensthabende Assistenz- der DIC kommt es zu einer nicht mehr kontrollier-
arzt kann sich wegen der Arbeitsbelastung durch baren Blutung in dem oberen Gastrointestinaltrakt.
diese beiden Patienten nicht persönlich um einen Trotz des massiven Einsatzes von Gerinnungspro-
stationären Patienten unter Marcumar-Dauerthe- dukten verstirbt der Patient wenige Stunden später
rapie kümmern, der wiederholt kaffeesatzartig er- an den Folgen dieser Gerinnungsstörung.
brochen hatte. Bevor eine geplante Gastroskopie
durchgeführt werden kann, wird der Patient in- Ein Intensivpatient wird durch einen ärztlichen
nerhalb kurzer Zeit hämodynamisch instabil. Eine Behandlungsfehler geschädigt und verstirbt trotz
Hb-Kontrolle ergibt einen Wert von 6,9 mg%. Unter maximaler Intensivtherapie an den Folgen dieses
dem Verdacht einer akuten gastrointestinalen Blu- Fehlers. Obwohl der kardiologische Assistenzarzt
tung werden mehrere iv-Zugänge gelegt und eine die Fehltransfusion zu verantworten hat, haben an
forcierte Volumentherapie begonnen. Es werden diesem Tag eine ganze Reihe von Faktoren das Zu-
6 blutgruppengleiche Erythrozytenkonzentrate in standekommen des Behandlungsfehlers begünstigt:
der Blutbank bestellt. Die zeitgleiche Beanspruchung der Aufmerksamkeit
In der Blutbank herrscht an diesem Tag Personal- durch mehrere kritisch kranke Patienten, die hohe
mangel, zudem gibt es ungewöhnlich viele Not- Arbeitsbelastung durch den Dienst ohne Kollegen,
fallanforderungen durch andere Abteilungen an die Fehlausgabe von Erythrozytenkonzentraten
die Blutbank. Die angeforderten Erythrozyten- durch die Blutbank, die schlechte Ausführung einer
konzentrate werden versehentlich zusammen mit Standard-Kontrollprozedur und die Abwesenheit
2 Erythrozytenkonzentraten für einen anderen jeglicher Kontrolle des ärztlichen Handelns durch
Patienten an die Intensivstation ausgegeben. Die Mitarbeiter der Intensivstation.
Blutprodukte kommen zu einem Zeitpunkt auf Für sich genommen hätte keiner dieser Fakto-
Station, an dem einer der neu aufgenommenen ren den Patienten unmittelbar bedroht. In ihrer Ge-
Patienten die Aufmerksamkeit des Assistenzarztes samtheit bildeten sie eine Konstellation, in der eine
vollständig beansprucht. Er bittet daher die Pflege- einzige weitere Fehlhandlung unbemerkt bleibt und
kraft nach einem flüchtigen Blick auf die Erythrozy- eine kritische Situation mit tödlichem Ausgang her-
tenkonzentrate, diese dem Patienten anzuhängen. beiführt.
Bereits wenige Minuten nach der Blutsubstitution Handlungsfehler wie in diesem Beispiel stellen
verschlechtert sich der Patient hämodynamisch eine Seite der Medaille »Faktor Mensch« dar. Die an-
weiter und klagt über zunehmende Atemnot und dere Seite der Medaille besteht in der Tatsache, dass
Schwindel. auch für die rasche Diagnose und das erfolgreiche
Erst zu diesem Zeitpunkt kümmert sich der Assis- Notfallmanagement der schweren Transfusionsreak-
tenzarzt um diesen Patienten intensiv. Aufgrund der tion Menschen verantwortlich sind. Menschliches
deutlich sichtbaren Hautreaktion deutet er die klini- Handeln kann auch in plötzlich und unerwartet
sche Symptomkonstellation sofort als anaphylakti- auftretenden Situationen trotz mangelnder Infor-
sche Reaktion. Aufgrund eines Hinweises, den eine mationen und Zeitdruck erfolgreich sein.
Pflegekraft gibt, entdeckt er die Fehltransfusion und
beendet die Zufuhr von Fremdblut sofort. Er leitet 1.1 Notfallmanagement
eine Notfallnarkose ein und intubiert den Patienten. und kritische Situationen
Die kontrollierte Beatmung wird durch eine aus-
geprägte Bronchospastik erschwert. Mit Hilfe von Die schwere Transfusionsreaktion ist exemplarisch
hoch dosierten Katecholaminen, einer aggressiven für Notfallsituationen in der Akutmedizin: Anders
Volumentherapie und der Gabe von Kortison und als in weiten Bereichen der klinischen Medizin be-
Histaminantagonisten gelingt es dem Assistenzarzt stimmen oft situative Umstände die Dynamik ärzt-
1.1 · Notfallmanagement und kritische Situationen
5 1

RH RH RH KS RH RH

. Abb. 1.1. Kritische Situationen in der Akutmedizin (mod. nach Badke-Schaub 2002): Routinehandlungen (RH) werden von
einer kritischen Situation (KS) unterbrochen. Erfolgreiches Notfallmanagement bewirkt, dass Handeln früher (A) oder später (B)
wieder in Routinehandeln mündet. Manche Entscheidungen bringen den Patienten jedoch auf einen ganz anderen Behand-
lungsweg (C). Menschliches Entscheiden bestimmt den weiteren Fortgang einer kritischen Situation, unabhängig davon, wie
diese entstanden ist

lichen Handelns. Die kurzfristige Unachtsamkeit 4 unter Zeitdruck gute Entscheidungen zu tref-
des Assistenzarztes wird innerhalb kurzer Zeit zu fen.
einer vitalen Bedrohung für den Patienten. 4 alle verfügbaren Ressourcen zu kennen und die-
Wenig später muss der Assistenzarzt bei dem se einzusetzen.
gleichen Patienten eine Notfallsituation unter Zeit- 4 ein Team führen zu können.
druck und mit wenig Informationen erfolgreich be- 4 die eigenen Schwachpunkte zu kennen und sich
wältigen. Diese Fähigkeit gehört zur Kernkompetenz von anderen helfen zu lassen.
in der Akutmedizin. Diese Kompetenz geht dabei
weit über den Besitz soliden fachlichen Wissens und Notfälle sind häufig dramatisch und scheinen
Könnens (die »technischen Fähigkeiten«) hinaus. mit dem Alltag unvergleichbar. Tatsächlich sind
Gutes Notfallmanagement stellt Anforderungen Notfälle aber nur eine besondere Form von Ent-
an die »nicht-technischen Fähigkeiten« (Flin et al. scheidungssituationen: Es sind Situationen, in denen
2003) wie beispielsweise... menschliches Denken, Entscheiden und Handeln
4 sich durch äußere Umstände nicht unter Druck den weiteren Verlauf der Situation entscheidend be-
bringen zu lassen. einflussen. Solche Situationen heißen wegen dieser
4 wesentliche Merkmale einer Notfallsituation Weichenstellung zum Guten oder Schlechten »kriti-
schnell erfassen zu können. sche Situationen« (Badke-Schaub 2002).
4 Veränderungen der Situationen zu erkennen Für die Handelnden ist es unerheblich, ob der
und sich darauf einstellen zu können. Auslöser einer kritischen Situation eine externe
4 außerhalb eingefahrener Gleise denken zu kön- Ursache (Polytraumatisierung, Ausfall eines Beat-
nen. mungsgerätes), eine plötzliche Erkrankung (Kam-
4 Prioritäten richtig setzen zu können. merflimmern, Lungenembolie, Schlaganfall) oder
6 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

wie im Beispiel der Fehltransfusion ein Behand- 4 welche psychologischen Mechanismen die Leis-
1 lungsfehler war. Ein größerer Notfall kann aus et- tungsfähigkeit menschlichen Denkens und Han-
lichen kritischen Situationen bestehen, die sich als delns in einer Notfallsituationen bestimmen.
einzelne Analyseeinheiten abgrenzen lassen: Ein Er- 4 wie Menschen trotz schwieriger Arbeitsbedin-
eignis unterbricht das Routinehandeln und verlangt gungen zu guten Entscheidungen gelangen.
eine Entscheidung. Nach erfolgreicher Bewältigung
mündet eine kritische Situation wieder in Routine- In der Human Factors-Forschung wird bei der
handeln (Badke-Schaub 2002; . Abb. 1.1). Analyse von Unfällen und Zwischenfällen überein-
In der Akutmedizin werden problematische stimmend festgestellt (Reason 1997), dass in min-
Situationen unter den Begriffen »Komplikation« destens 80% aller Fälle »menschliches Versagen«,
(List u. Osswald 2002) oder »Zwischenfall« (Gaba also Fehler, eine entscheidende Rolle spielen (z. B.
et al. 1998, Schüttler et al. 2002) thematisiert. Diese Cooper et al. 1978 für die Anästhesiologie; UK P&I
Konzepte stellen die Situation und nötige Bewälti- 1999 für die Schifffahrt; Kemmler 2000 für die Luft-
gungsschritte in den Vordergrund. In diesem Buch fahrt). Bei der Bewertung solcher Fehler und der
wird von kritischen Situationen gesprochen (zur Suche nach Sicherheit ist man von dem Gedanken
Verdeutlichung dramatischer Ereignisse auch von abgekommen, fehlerfreies Arbeiten mit Motivation,
Notfällen), da der Fokus des Buchs die Wirkung Kompetenz oder Erfahrung gleichzusetzen: Hand-
verschiedener Einflussfaktoren auf menschliches Ent- lungsfehler unterlaufen selbst dem erfahrensten und
scheiden ist. motiviertesten Menschen (Amalberti u. Mosneron-
Dupin 1997). Auch im vorliegenden Fall, mit der
1.2 Human Factors: Einflussfaktoren eindeutigen Fehlhandlung einer Fehltransfusion, ist
und Fehler es nur die scheinbar einfachste Lösung, den Assis-
tenzarzt als Verursacher des Handlungsfehlers zu
Die Human Factors-Forschung beschäftigt sich sanktionieren und zu mehr Anstrengung aufzuru-
seit mehr als zwei Jahrzehnten mit dem »Faktor fen und dann den Fall für erledigt zu erklären (per-
Mensch« und seinem Verhalten in kritischen Situ- son approach; 7 Kap. 4).
ationen. Beiträge aus Psychologie, Anthropologie, Um dieses menschliche Fehlverhalten wirk-
Soziologie, Ingenieurwissenschaften fragen u. a. lich verstehen und entsprechend damit umgehen
danach, zu können, ist eine intensive Auseinandersetzung
4 welche Rolle menschliche Fehlleistungen bei der mit den Grundlagen menschlichen Denkens und
Entstehung von Unfällen und Zwischenfällen Handelns bei Einzelnen und Teams unabdingbar.
spielen. Auch das Krankenhaus als Organisation ist durch

Rahmenbedingungen: Gesundheitssystem, Politik ...

Organisation

Team

Individuum

. Abb. 1.2. Darstellung der verschiedenen Ebenen, die von der Human Factors–Forschung untersucht werden
1.2 · Human Factors: Einflussfaktoren und Fehler
7 1
Entscheidungen im Hintergrund (z. B. Personal- 4 entstehen durch unklare Sprache, aber auch
planung der Intensivstation und Blutbank) an der durch Beziehungsstörungen, Missverständnisse
Entstehung dieses Behandlungsfehlers beteiligt. in der Kommunikation.
Schließlich handeln alle Akteure im politischen und 4 neigen Gruppen unter Druck dazu, Informati-
rechtlichen Kontext des jeweiligen Gesundheitssys- onsflüsse und Entscheidungen zu zentralisie-
tems (. Abb. 1.2). ren.

1.2.1 Human Factors: Das Individuum Die Themen Team, Kommunikation und Füh-
rung sind Gegenstand der Kapitel 11–13.
Obwohl Handlungsfehler viele Formen haben
(7 Kap. 3), beruhen sie nur auf einigen wenigen psy- 1.2.3 Human Factors:
chischen Prinzipien. Diese Prinzipien sind auf allen Fehler in der Organisation
Ebenen des Wahrnehmens, Erkennens und Verar-
beitens von Informationen zu finden. Beispielswei- Die Human Factors-Forschung hat die alte Selbst-
se... verständlichkeit, dass Behandlungsfehler in erster
4 wird Handeln immer durch Emotionen, Absich- Linie auf mangelhaft arbeitende Individuen zurück-
ten und Motive bestimmt und kann nie »rein ra- zuführen sind, ins Wanken gebracht. Das Gegen-
tional« begründbar sein. teil dieser Annahme scheint der Fall zu sein: Viele
4 »konstruieren« Menschen sich bereits durch Untersuchungen von Zwischenfällen in anderen
Wahrnehmung ihre Welt und bilden Modelle Hochrisiko-Arbeitsbereichen konnten zeigen, dass
darüber, in welchem Zustand sich ihre Umwelt fehlerhaft handelnde Menschen oftmals nur am
befindet. Ende einer langen Kette von vorangegangenen Fehl-
4 machen Menschen eher Informationen durch entscheidungen stehen (system approach, Reason
Verzerrung »passend« zu ihren mentalen Mo- 1990, 1997; Perrow 1999). Ähnlich wie bei der ge-
dellen, anstatt ihre bisherigen Modelle zu hin- schilderten Fehltransfusion liegen die Ursachen für
terfragen und zu ändern. negative Ergebnisse nicht primär bei den Einzelnen
4 verfolgen Menschen auch in Notfallsituationen und Teams, sondern in den Strukturen und Prozes-
nicht nur Sachziele, sondern auch persönliche sen, die durch Entscheidungen auf anderen Ebenen
Ziele. der Organisation, oftmals lange vor dem kritischen
4 beeinträchtigen psychische und physische Er- Ereignis, getroffen wurden (7 Kap. 3). Die Faktoren
schöpfung (z. B. Stress, Müdigkeit) gute Ent- des Fallbeispiels, z. B. die ärztliche Besetzung von
scheidungsfindung und sicheres Handeln er- Intensivstationen, die personelle Ausstattung ei-
heblich. ner Blutbank und die Kultur, Entscheidungen von
4 können Entscheidungsstrategien helfen, Fehler Medizinern nicht zu hinterfragen, sind konkrete
zu vermeiden. Bedingungen dafür, dass die Fehltransfusion im
Fallbeispiel unbemerkt erfolgen konnte. Aus dieser
Die hier angesprochenen Punkte werden in den Perspektive sind Behandlungsfehler Symptome des
Kapitel 4–10 wieder aufgegriffen. Systems und nicht vorrangig Versagen von Indivi-
duen.
1.2.2 Human Factors: Das Team In den Kapiteln 14 und 15 werden Einflussfak-
toren von Organisationen und Veränderungsmög-
Wenn Menschen im Team zusammenarbeiten, wir- lichkeiten besprochen, beispielsweise...
ken nicht nur die individuellen Einflussfaktoren. 4 die Personalwirtschaft in Krankenhäusern (Per-
Teams haben durch die Interaktion eine eigene Dy- sonaleinsatz, Weiterbildung etc.)
namik. Dadurch entstehen besondere Stärken und 4 der Umgang mit technischen Geräten (Design-
Schwächen. Beispielsweise... probleme, Schulung)
4 passen Menschen sich oft der Mehrheitsmei- 4 die systematische Erfassung von Fehlern (Inci-
nung im Team an und unterdrücken eigene Be- dent-Reporting-System)
denken.
8 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

1.2.4 Human Factors: bar gewesen wäre. Wenngleich sich die Mehrheit
1 Das System Gesundheitswesen der Patienten innerhalb von 6 Monaten von den
Folgen der unerwünschten Ereignisse erholt hatte,
Krankenhäuser, Rettungsdienste und andere Orga- führten diese doch in 2,6% zu dauerhaften Schädi-
nisationen des Gesundheitswesens arbeiten unter gungen und in 13,6% zum Tod des Patienten. Die
den Rahmenbedingungen des Gesundheitssystems, Autoren zogen daraus den Schluss, dass von den
der geltenden Gesetze, der volkswirtschaftlichen tödlich endenden Komplikationen 78% vermeidbar
Entwicklung, der gesellschaftlichen Werte etc. Der gewesen wären. Das Robert-Koch Institut (Hansis et
Einfluss dieser Faktoren ist häufig nicht eindeutig al. 2001) kam unter der vereinfachenden Annahme
nachzuweisen. Anhand der unten dargestellten Da- einer Vergleichbarkeit des deutschen und US-ame-
ten wird aber deutlich, dass die »westlichen« Ge- rikanischen Gesundheitssystems zu dem Ergebnis,
sundheitssysteme nicht nur enorme medizinische dass bei ungefähr 16,5 Mio. Krankenhausbehand-
Fortschritte mit sich gebracht haben, sondern auch lungen im Jahr 2001 zwischen 31.600 und 83.000
anfällig sind für bestimmte Fehler. Todesfälle den unerwünschten Folgen medizini-
Faktoren, die jenseits der einzelnen Organisa- scher Interventionen in deutschen Krankenhäusern
tion liegen, sind beispielsweise: zuzuschreiben wären.
4 Ökonomisierung der Gesundheitssysteme Damit würden in Deutschland mehr Menschen
4 Ressourcenmangel an den Konsequenzen medizinischer Diagnostik
4 Aus- und Weiterbildungsordnungen für Heil- und Therapie und an Behandlungsfehlern verster-
berufe ben als beispielsweise am Colonkarzinom (20.200),
4 Arbeitszeitgesetze Mammakarzinom (18.000), Pneumonie (17.800)
4 Gesellschaftliche Bereitschaft, sich mit Fehlern oder im Rahmen von Verkehrsunfällen (7.700) (Sta-
in der Medizin auseinander zu setzen tistisches Bundesamt 2002).

Erst in den letzten Jahren ist auch in der Me-


dizin die Bereitschaft gewachsen, sich der syste- »Adverse Events« –
mischen Betrachtungsweise von Fehlern (Reason Fakten aus dem IOM-Bericht:
1990; Rasmussen et al. 1991; Amalberti 1996; Helm- 5 3–4% der stationär aufgenommenen
reich 2000) anzuschließen. Katalysierendes Ereignis Patienten erleiden Komplikationen
hierfür war nicht zuletzt die 1999 erschienene Be- 5 1 Mio. (auf deutsche Verhältnisse umge-
standsaufnahme zur Zuverlässigkeit des amerika- rechnet 490.000) Patienten werden pro
nischen Gesundheitssystems. Der IOM-Report »To Jahr durch Behandlungsfehler geschädigt
err is human – building a safer health care system« 5 Mindestens 44.000 (auf deutsche Verhält-
(Kohn et al. 1999) stellte drastisch die gesundheits- nisse umgerechnet 30.000) Todesfälle pro
politische Tragweite von Daten aus zwei US-ameri- Jahr sind auf unerwünschte Ereignisse im
kanischen Studien (Harvard Medical Practice Study Krankenhaus zurückzuführen
[HMPS] 1991, Utah and Colorado Medical Practice 5 Möglicherweise versterben mehr Men-
Study [UCMPS] 1992) dar und löste damit inner- schen an den Konsequenzen medizini-
halb der USA eine engagierte Diskussion aus. Die scher Diagnostik und Therapie bzw. an
sehr detaillierte retrospektive Analyse von mehr als genuinen Behandlungsfehlern als an
45.000 Patientenakten ergab höchst alarmierende den häufigsten Karzinomen oder an den
Zahlen zur Patientensicherheit in Krankenhäusern: Folgen eines Polytraumas
Bei 2,9–3,7% der stationär aufgenommenen Patien- 5 Etwa 80% der unerwünschten Ereignisse
ten trat ein medizinischer Behandlungsfehler (»ad- sind auf menschliches Fehlverhalten oder
verse event«) auf. Nachlässigkeit zurückzuführen und sind
Über 50% dieser unerwünschten Ereignisse war damit grundsätzlich vermeidbar
auf menschliches Fehlverhalten und weitere 30% auf
Nachlässigkeit zurückzuführen, womit ein Großteil Behandlungsfehler als Symptom einer »System-
der Schädigung von Patienten prinzipiell vermeid- krankheit« des Gesundheitswesens haben somit
1.3 · Fehler in der Akutmedizin
9 1
eine erhebliche Auswirkung auf Morbidität und dem Stress und der vitalen Bedrohung für den
Mortalität von Patienten. Patienten, so ist es gut möglich, dass die Inzidenz
schwerer Behandlungsfehler in der Akutmedizin
1.3 Fehler in der Akutmedizin höher als auf einer Normalstation ist.
Es ist problematisch, anhand einer Literatur-
Fehler kommen im klinischen Alltag auf Normal- übersicht einen Überblick über Behandlungsfehler
stationen häufig vor. Betrachtet man Behandlungs- in der Akutmedizin geben zu wollen: Die veröf-
fehler unter den Rahmenbedingungen der Akutme- fentlichten Daten geben ein sehr heterogenes Bild
dizin mit ihrer Unübersichtlichkeit, dem Zeitdruck, wieder, weil die lokalen Vorraussetzungen und die

. Tabelle 1.1. Häufigkeit von diagnostischen und therapeutischen Fehlern in der präklinischen Notfallmedizin

Häufigkeit von Fehlern Quelle

5 8–24% aller Verletzungen bei erwachsenen Traumapatienten Buduhan u. McRitchie 2000, Linn et al. 1997
werden übersehen

5 59% aller Wirbelsäulenverletzungen werden prähospital Flabouris 2001


nicht diagnostiziert

5 20% der traumatischen Verletzungen von Kindern werden Peery et a. 1999


übersehen

5 Bei der Versorgung von Schädel–Hirn–Traumata werden im McDermott


Mittel 19 vermeidbare Fehler pro Patient begangen. et al. 2004
Jeder 2. Fehler beeinträchtigt die neurologische Erholung

5 2% aller ärztlichen Handlungen während einer Reanimation Holliman


sind fehlerhaft et al. 1992

. Tabelle 1.2. Häufigkeit von diagnostischen und therapeutischen Fehlern in der Notaufnahme und im Schockraum

Häufigkeit von Fehlern Quelle

5 27% aller Myokardinfarkte wurden primär nicht erkannt Chan et al.1998

5 Fehlerinzidenz 3%, in 50–70% auf Nachlässigkeit zurückzuführen, Kohn et al. 1999


90% vermeidbar (höher als auf Normalstation)

5 Fehlerinzidenz bei Traumapatienten 4%; 6% wurden als vermeid- Davies 1992


bar eingestuft. Der häufigste Fehler war die übersehene intra-
abdominelle Blutung

5 2–9% aller Traumapatienten versterben aufgrund vermeidbarer Simon et al. 1999


Fehler. Die Mehrheit der Fehler ereignet sich während der initialen
Reanimationsphase

5 23% aller Intubationen im Schockraum werden fehlerhaft durch- Mackenzie et al. 1996
geführt

5 Pro Patient in der Notaufnahme werden 8,8 Fehler in der Team- Risser et al. 1999
arbeit begangen
10 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

Strukturen der Gesundheitssysteme, unter denen et al. 1996; Sefrin u. Sellner 1992) oder Rettungs-
1 Studien durchgeführt wurden, sehr voneinander dif- dienstpersonal (z. B. Buduhan u. McRitchie 2000,
ferieren. Somit sind weder die klinischen Arbeitsbe- Enderson et al. 1990) erfolgt. Jedoch gibt es auch
dingungen vergleichbar noch der Ausbildungsstand hier Ausnahmen mit teils alarmierenden Zahlen
des behandelnden Personals. Dazu kommen eine (. Tabelle 1.1). Ob unter der Unbestimmtheit und
Vielzahl an verschiedenen methodischen Ansätzen, dem Zeitdruck der präklinischen Notfallsituation
mit denen die Daten erhoben wurden. Nur unter bestimmte Handlungsfehler von Notärzten häufiger
dieser Einschränkung können die im Folgenden als von Klinikärzten begangen werden, ist nie Ge-
aufgeführten Daten gesehen werden. Sie sind weder genstand einer Untersuchung gewesen.
vollständig noch geben sie einen repräsentativen
Querschnitt über die verschiedenen Teilbereiche 1.3.2 Fehler in der Notaufnahme
der Akutmedizin wieder. Sie sind vielmehr als eine und im Schockraum
Zusammenstellung von Fehlern zu sehen, die dem
Leser eine Vorstellung über die Größenordnung des Viele Publikationen, darunter der eingangs zitier-
Problems und die Art der Behandlungsfehler ver- te IOM-Report, weisen darauf hin, dass Notauf-
mitteln soll. nahmen der innerklinische Ort sind, an dem die
meisten vermeidbaren Fehler und Nachlässigkeiten
1.3.1 Fehler in der präklinischen begangen werden. Typische Probleme der Notauf-
Notfallmedizin nahme in Zahlen und Fakten aus unterschiedlichen
Studien zeigt die . Tabelle 1.2.
Zu Fehlern in der präklinischen Notfallmedizin
lassen sich in der Literatur wenig Angaben finden. 1.3.3 Fehler auf der Intensivstation
Die Zuverlässigkeit von prähospital getroffenen Di-
agnosen scheint relativ hoch zu sein, unabhängig Das Entstehen von Fehlern auf einer Intensivsta-
davon, ob die Versorgung durch Ärzte (z. B. Arntz tion wird neben der Schwere der Erkrankung

. Tabelle 1.3. Häufigkeit und Ursache von Fehlern in der Intensivmedizin

Häufigkeit von Fehlern Quelle

5 31% der Patienten erleiden während ihres Intensivaufenthalts eine Donchin et al. 1995
iatrogene Komplikation

5 63–83% aller Zwischenfälle sind auf menschliches Versagen Wright et al. 1991; Giraud et al. 1993;
zurückzuführen Beckmann et al. 1996; Buckley et al. 1997

5 13–51% aller Zwischenfälle sind potenziell für den Patienten Donchin et al. 1995; Beckmann et al. 2003
bedrohlich

5 Jeder 10. Neuzugang auf Intensiv wurde aufgrund eines voran- Darchy et al.1999
gegangenen Behandlungsfehlers intensivpflichtig

5 Pro Patient werden täglich 0,3–1,7 fehlerhafte Handlungen Donchin et al. 1995; Beckmann et al. 2003
begangen

5 Die Mehrzahl der Fehler (15–60%) betrifft Medikamentenverord- Wright et al. 1991; Giraud et al. 1993; 1994;
nungen Donchin et al. 1995

5 Vermeidbare unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind auf Inten- Cullen et al. 1997


sivstationen doppelt so häufig anzutreffen wie auf Normalstation

5 Jeder 3. Fehler ist durch fehlerhafte Kommunikation bedingt Giraud et al. 1993
1.3 · Fehler in der Akutmedizin
11 1

. Tabelle 1.4. Häufigkeit von diagnostischen und therapeutischen Fehlern in der Anästhesie und im Aufwachraum

Häufigkeit von Fehlern Quelle

5 31–82% aller Zwischenfälle sind auf menschliches Versagen, Cooper et al. 1978; Kumar et al. 1988; Currie
9–21% auf technische Probleme zurückzuführen 1989; Chopra et al. 1992; Webb et al. 1993;
Buckley et al. 1997; Arbous et al. 2001; Bracco
et al. 2001

5 27–30% aller Zwischenfälle sind auf die bewusste Übertretung Buckley et al. 1997; Chopra et al. 1992
geltender Regeln zurückzuführen

5 1 Medikamentenfehlapplikation kommt alle 133 Narkosen vor. Webster et al. 2001


20% davon sind Verwechslungen zwischen Medikamenten
verschiedener Klassen

5 4% aller Zwischenfälle sind auf nicht vorhersehbare Reaktionen Arbous et al. 2001
des Patienten zurückzuführen. 69–82% aller kritischen Ereignisse
wären vermeidbar gewesen

5 25% aller letal endenden Behandlungsfehler waren auf un- Webb et al. 1993
genügende Kommunikation zurückzuführen, 10% auf organisa-
tionale Strukturen

5 Bei 22% der Patienten kommt es im Aufwachraum zu gering- Webb et al. 1993
fügigen unerwünschten Ereignissen; 0,2% der Ereignisse sind
schwerwiegend

5 Fehler im Aufwachraum betrafen die Atemwege (43%), Kluger u. Bullock 2002


das kardiovaskuläre System (29%) und die Medikamenten-
fehlapplikation (11%). Ursächlich waren fehlerhaftes Entscheiden
(18%), Kommunikationsprobleme (14%) und eine fehlerhafte
Einschätzung des Patientenstatus (7%) verantwortlich. Technische
Probleme traten nur in 7% auf

5 29% der Patienten mit einem Behandlungsfehler mussten Kluger u. Bullock 2002
vom Aufwachraum auf eine Intensivstation oder Intermediate
Care Station verlegt werden

durch strukturelle, technische und organisatorische . Tabelle 1.3 stellt die Größenordnung des Problems
Mängel begünstigt. Viele Studien führen die er- von Behandlungsfehlern auf einer Intensivstation
fassten Fehler auf die Unübersichtlichkeit von Zu- dar.
gängen und Leitungen, die Unzugänglichkeit des
Patienten im Bett, ungenügende Beschriftung von 1.3.4 Fehler in der anästhesiologischen
Medikamenten und auf Probleme mit dem tech- Patientenversorgung
nischen Equipment zurück. Daneben sind vor
allem auch Kommunikationsprobleme zwischen Die Einleitung und Aufrechterhaltung einer Nar-
Ärzten und Pflegepersonal für eine Vielzahl an Fehl- kose ist immer ein potenziell gefährliches Unter-
behandlungen verantwortlich. Leider haben die fangen. Anästhesisten haben sich daher seit Jahr-
meisten Studien Fehler im »Alltag« auf einer Inten- zehnten bemüht, die Inzidenz von Behandlungs-
sivstation erfasst und erlauben daher keine Rück- fehlern und deren Ursachen zu erfassen (Beecher
schlüsse darauf, ob Fehler häufiger in kritischen u. Todd 1954). Aufgrund seiner Vorreiterrolle in
Situationen als unter Routinehandeln vorkamen. der Prävention und Bewältigung von Handlungs-
12 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

fehlern wird das Fach Anästhesiologie innerhalb Art »Grammatik« zu verstehen, mit der fachliches
1 der Medizin als Modell für Patientensicherheit an- Wissen in gutes Handeln übersetzt werden kann.
gesehen (Kohn et al. 1999; Cooper u. Gaba 2002; Dies geschieht auf dem Umweg über das Aufzei-
. Tabelle 1.4). gen der häufigsten »Grammatikfehler«, der Hand-
lungsfehler in der Akutmedizin. Die Erkenntnisse
1.4 Human Factors: Sicheres Handeln der »Human-Factors«-Forschung sollen für den
überwiegt klinischen Alltag fruchtbar gemacht werden. Dazu
ist zunächst eine Auseinandersetzung mit den Be-
Trotz der vielen Behandlungsfehler, die dringend dingungen notwendig, die Akutmedizin zu einer
Veränderungen des Systems verlangen, sollte nicht besonderen Herausforderung für den Kliniker ma-
vergessen werden, dass Menschen sehr oft richtig chen (7 Kap. 2).
entscheiden. Der Faktor Mensch ist nicht nur ein
Risikofaktor, sondern gleichzeitig der entscheidende 1.5 Human Factors – Auf einen Blick
Faktor für erfolgreiches Notfallmanagement. Kriti-
sche Situationen werden überwiegend gut bewäl-
tigt. Wenn die Dramatik des Notfalls fehlt, werden
5 Kritische Situationen sind Entscheidungs-
solche Situationen vielleicht gar nicht als »entschei-
situationen, in denen menschliches
dend« wahrgenommen, beispielsweise wenn die In-
Handeln – unabhängig vom Zustan-
tubation bei schwierigen Atemwegen korrekt durch-
dekommen der Situation – über den
geführt wird. Auch wenn Fehler gemacht werden,
weiteren Verlauf der Dinge entscheidet.
kommt es nur selten zu einer Patientenschädigung.
Behandlungsfehler und Unfälle sind
Belastbare Zahlen fehlen hierfür, aber ein Großteil
kritische Situationen mit negativem
aller Fehler wird unmittelbar korrigiert, so dass kei-
Ausgang.
ne Folgen für den Patienten erwachsen (. Abb. 1.3).
5 Der Anteil menschlicher Fehler an der
Gerade in Notfallsituationen, in denen der Patient
Entstehung von Unfällen und Zwischen-
bereits vital bedroht ist, sind gute Entscheidungen
fällen beträgt über verschiedene Branchen
von Menschen in der Akutmedizin häufig lebens-
hinweg ca. 80%.
rettend.
5 Die Human Factor-Forschung betrachtet
Die erfolgreiche Bewältigung einer kritischen
menschliches Handeln unter dem Blick-
Situation gleicht dem Gespräch mit einem unbe-
winkel von Sicherheit und Fehlern. Um
rechenbaren Gegenüber: Fachliche Kompetenz
Fehler in der Akutmedizin zu verstehen,
(technical skills) kann das erforderliche Vokabular
muss man das Individuum, das Team,
für das Gespräch liefern. Um mit diesem Vokabular
die Organisation und das Gesundheits-
verständlich sprechen und auf das Gegenüber an-
system betrachten.
gemessen eingehen zu können, wird die Fähigkeit
5 Die Daten zu Behandlungsfehlern zeigen
zum Notfallmanagement benötigt (non-technical
eindringlich die Notwendigkeit, mensch-
skills). Die folgenden Kapitel sind daher als eine
liches Handeln in der Akutmedizin
genau zu untersuchen. Behandlungsfehler
sind nur der sichtbare Teil aller Fehlent-
scheidungen. Kritische Situationen ohne
negative Folgen erleben Akutmediziner
täglich.
5 Human Factors haben auch eine positive
Seite: Menschen sind dank ihrer Fähig-
keiten eine Sicherheitsressource.

. Abb. 1.3. Kritische Entscheidungssituationen, Fehler und


Unfälle (Patientenschädigung)
Literatur
13 1
Literatur Darchy B, Le Miere E, Figueredo B (1999) Iatrogenic diseases
as a reason for admission to the intensive care unit: Inci-
Amalberti R (1996) La Conduite des Systèmes à Risque. Pres- dence, causes and consequences. Arch Intern Med 159:
ses Universitaires de France, Paris 71–78
Amalberti R, Mosneron-Dupin (1997) Facteurs humains et fia- Davies JW, Hoyt DB, McArdle MS, Mackersie RC, Eastman AB,
bilité: quelles démarches pratiques? Octares, Toulouse Virgilio RW, Cooper G, Hammill F, Lynch FP (1992) An analy-
Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoor- sis of errors causing morbidity and mortality in a trauma
mans HH, Touw P, Werner FM, Meursing AE (2001) Morta- system: a guide for quality improvement. J Trauma 32:
lity associated with anaesthesia: a qualitative analysis to 660–5
identify risk factors. Anaesthesia 56: 1141–53 Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CL,
Arntz HR, Klatt S, Stern R, Willich SN, Bernecker J (1997) Sind Pizov R, Cotev S (1995) A look into the nature and causes
Notarztdiagnosen zuverlässig? Notfall und Rettungsmedi- of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med
zin 0: 12–19 23: 294–300
Badke–Schaub P (2002) Kritische Situationen als Analysee- Enderson BL, Reath DB, Meadors J, Dallas W, DeBoo JM, Maull
inheit komplexer Handlungen. In: Trimpop R, Zimolong B, KI. (1990) The tertiary trauma survey: a prospective study
Kalveram A (Hrsg) Psychologie der Arbeitssicherheit und of missed injury. J Trauma. 30(6): 666–9
Gesundheit, Neue Welten – alte Welten. Asanger, Heidel- Flabouris A (2001) Clinical features, patterns of referral and
berg, S 137–142 out of hospital transport events for patients with suspect-
Beckmann U, Baldwin I, Hart GK, Runciman WB (1996) The ed isolated spinal injury. Injury 32: 569–75
Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care: Flin R, Fletcher G, McGeorge P, Sutherland A, Patey R (2003)
AIMS–ICU. An analysis of the first year of reporting. Anaesthetists’ attitudes to teamwork and safety. Anaes-
Anaesth Intensive Care 24: 320–9 thesia 58: 233–242
Beckmann U, Bohringer C, Carless R, Gillies DM, Runciman Gaba DM, Fish KJ, Howard SK (1998) Zwischenfälle in der An-
WB, Wu AW, Pronovost P (2003) Evaluation of two methods ästhesie – Prävention und Management. Urban & Fischer,
for quality improvement in intensive care: facilitated inci- Lübeck
dent monitoring and retrospective medical chart review. Giraud T, Dhainaut J, Vaxelaire J (1993) Iatrogenic complica-
Crit Care Med 31: 1006–11 tions in adult intensive care units: A prospective two–cent-
Beecher HK, Todd DP (1954) A study of the deaths associ- er study. Crit Care Med 21: 40–51
ated with anesthesia and surgery. Annuals of Surgery 140: Hansis M, Hart D, Becker–Schwarze K, Hansis D (2001) Medi-
2–34 zinische Behandlungsfehler in Deutschland: Robert Koch–
Bracco D, Favre JB, Bissonnette B, Wasserfallen JB, Revelly JP, Institut, Berlin
Ravussin P, Chiolero R (2001) Human errors in a multidis- Helmreich RL (2000) On error management: lessons from
ciplinary intensive care unit: a 1–year prospective study. aviation. BMJ 320: 781–5
Intensive Care Med 27: 137–45 Holliman CJ, Wuerz RC, Meador SA (1992) Medical command
Buckley TA, Short TG, Rowbottom YM, Oh TE (1997) Critical errors in an urban advanced life support system. Am J
incident reporting in the intensive care unit. Anaesthesia Emerg Med 21: 347–50
52: 403–9 Kemmler, R (2000) Cockpit Safety Survey 1997 (WWW–Doku-
Buduhan G, McRitchie DI (2000) Missed injuries in patients ment). URL: http://www.plattform–ev.de/dokumente
with multiple trauma. J Trauma 49(4): 600–5 Kluger MT, Bullock MF (2002) Recovery room incidents: a re-
Chan WK, Leung KF, Lee YF, Hung CS, Kung NS, Lau FL (1998) view of 419 reports from the Anaesthetic Incident Moni-
Undiagnosed acute myocardial infarction in the accident toring Study (AIMS). Anaesthesia 57: 1060–1066
and emergency department: reasons and implications. Eur Linn S, Knoller N, Giligan CG, Dreifus U (1997) The sky is a
J Emerg Med 5(2): 219–224 limit: errors in prehospital diagnosis by flight physicians.
Chopra V, Bovill JG, Spierdijk J, Koornneef F (1992) Reported Am J Emerg Med 15(3): 316–320
significant observations during anaesthesia: A prospective Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (1999) To err is human:
analysis over an 18–month period. Br J Anaesth 68: 13–18 Building a Safer Health System. Committee on Quality of
Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B (1978) Prevent- Health Care in America, Institute of Medicine (IOM). Na-
able anesthesia mishaps: a study of human factors. An- tional Academy Press, Washington DC
esthesiology 49: 399–406 Kumar V, Barcellos WA, Mehta MP, Carter JG (1988) An analysis
Cooper JB, Gaba D (2002) No Myth: Anesthesia Is a Model for of critical incidents in a teaching department for quality
Addressing Patient Safety. Anesthesiology 97: 1335–37 assurance: a survey of mishaps during anaesthesia. Anaes-
Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, Burdick E, Edmondson A, thesia 43: 879–883
Leape LL (1997) Preventable adverse drug events in hospi- List WF, Osswald PM (Hrsg.) (2002) Komplikationen in der An-
talised patients. A comparative study of intensive care and ästhesie. Springer, Berlin
general care units. Crit Care Med 25: 1289–97 McDermott FT, Rosenfeld JV, Laidlaw JD, Cordner SM,
Currie M (1989) A Prospective Survey of Anaesthetic Critical Tremayne AB (2004) Evaluation of management of road
Events in a Teaching Hospital. Anaesthesia and Intensive trauma survivors with brain injury and neurologic disabil-
Care 17: 403–411 ity in Victoria. J Trauma 56: 137–49
14 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

Mackenzie CF, Jefferies NJ, Hunter WA, Bernhard WN, Xiao Y


1 (1996) Comparison of self–reporting of deficiencies in air-
way management with video analyses of actual perform-
ance. LOTAS Group. Level One Trauma Anesthesia Simula-
tion. Hum Factors 38: 623–35
Morey JC, Simon R, Jay GD, Wears RL, Salisbury M, Dukes
KA, Berns SD (2002) Error reduction and performance im-
provement in the emergency department through formal
teamwork training: evaluation results of the MedTeams
project. Health Serv Res 37: 1553–81
Peery CL, Chendrasekhar A, Paradise NF, Moorman DW, Tim-
berlake GA (1999) Missed injuries in pediatric trauma. Am
Surg 65(11): 1067–1069
Perrow C (1999) Normal accidents. Living with High–Risk
Technologies. Princeton University Press, Princeton NJ
Rasmussen J, Brehmer B, Leplat J (Hrsg.) (1991) Distributed
Decision Making. John Wiley & Sons, New York
Reason J (1990) Human Error. Cambridge University Press,
Cambridge UK
Reason J (1997) Managing the Risks of Organizational Acci-
dents. Ashgate, Aldershot
Risser DT, Rice MM, Salisbury ML, Simon R, Jay GD, Berns
SD (1999) The potential for improved teamwork to re-
duce medical errors in the emergency department. The
MedTeams Research Consortium. Ann Emerg Med 34:
373–83
Schüttler J, Biermann E, Grapengeter M, Lussi C (2002) Der
Narkosezwischenfall. Thieme, Stuttgart
Sefrin P, Sellner J (1992) Die Bedeutung der Primärbefunde
für den weiteren Krankheitsverlauf. Notfallmedizin 18:
365–371
Simon R, Schmidt J, Göhring U, Fritz T, Meeder PJ (1999) Be-
deutung der präklinischen Fehleinschätzung des Verlet-
zungsausmaßes für die Prognose von Polytraumatisierten
Patienten. Der Notarzt 15: 105–110
UK P&I (1999) Ten–Year Trends in Maritime Risks: Analysis of
Major Claims. London
Webb RK, Currie M, Morgan CA, Williamson JA, Mackay P, Rus-
sell WJ, Runciman WB (1993) The Australian Incident Moni-
toring Study: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth
Intensive Care 21: 520–528
Webster CS, Merry AF, Larsson L, McGrath KA, Weller J (2001)
The frequency and nature of drug administration error
during anaesthesia. Anaesth Intensive Care 29: 494–500
Wright D, Mackenzie SJ, Buchan I, Cairns CS, Price LE (1991)
Critical incidents in the intensive therapy unit. Lancet 338:
676–678
2

Herausforderung Akutmedizin

2.1 Komplexität und menschliches Handeln —16


2.1.1 Komplexität: Ein Merkmal kritischer Situationen —17
2.1.2 Komplexität: Anforderungen an ärztliches Handeln —18
2.1.3 Komplexität und Expertise —19

2.2 Fertigkeiten – Regeln – Wissen:


Handlungsformen in kritischen Situationen —19
2.2.1 Fertigkeitsbasiertes Handeln —20
2.2.2 Regelbasiertes Handeln —20
2.2.3 Wissensbasiertes Handeln und Problemlösen —21

2.3 Komplexität – Auf einen Blick —21

Literatur —22
16 Kapitel 2 · Herausforderung Akutmedizin

) ) Fallbeispiel Röntgenthoraxaufnahme auf der Intensivstation


zeigt alle klassischen radiologischen Zeichen eines
Eine 32-jährige polytraumatisierte Patientin wird beginnenden ARDS.
2 mit den Diagnosen eines Schädelhirntraumas III°,
einer schweren Gesichtsschädelverletzung, einem Eine polytraumatisierte Patientin wird nach
stumpfen Thoraxtrauma, einer offenen Oberschen- der Erstversorgung im Schockraum operativ ver-
kelfraktur und dem Verdacht einer gedeckten Milz- sorgt und entwickelt mehrfach hintereinander Be-
ruptur im Anschluss an die Schockraumdiagnostik atmungsprobleme. Die Beatmungsprobleme führen
operativ versorgt. Zeitgleich operieren Kiefer- und zu einer raschen Verschlechterung der Vitalpa-
Unfallchirurgen an der Patientin. Die Vitalparameter rameter, so dass die Ursachen dafür jeweils unter
sind zunächst stabil. Nach 20 Minuten entwickelt die Zeitdruck gefunden werden müssen. Die Situation
Patientin zunehmend hohe Atemwegsdrücke, die Ti- fordert die behandelnde Anästhesistin in besonde-
dalvolumina nehmen ab und die Sättigung beginnt rer Weise heraus: Alle kritischen Situationen, aus
zu fallen. Die Druck-/Flow-Darstellung auf dem Beat- denen dieser Notfall besteht, präsentieren sich mit
mungsmonitoring zeigt ein unvollständiges Expiri- der fast identischen Kombination von Untersu-
um, auskultatorisch ist die Lunge jedoch unauffällig. chungsbefunden und Monitorparametern, obwohl
Aufgrund der unbekannten Anamnese beginnt die ihnen jedes Mal andere Ursachen zugrunde liegen.
behandelnde Anästhesistin eine Broncholyse, jedoch Diagnose und Therapie werden dadurch erschwert,
ohne Erfolg: Die Sättigung fällt weiter. Eine Explorati- dass die erkennbaren Störungen von Organsyste-
on der Mundhöhle durch die Kieferchirurgen ergibt men ihre Ursache in verborgenen Störungen ganz
einen abgeknickten Magilltubus als Ursache; nach anderer Systeme haben: Die Verschlechterung der
Korrektur normalisieren sich Beatmungsdrucke und Hämodynamik während des zweiten Sättigungsab-
Sättigung. Weitere 20 Minuten später wiederholt falls hat eine pulmonale Ursache (Spannungspneu-
sich das Bild: Die Patientin entwickelt zunehmend mothorax) und der dritte Abfall der Sättigung war
hohe Atemwegsdrucke, die Tidalvolumina nehmen gerätetechnisch bedingt (Leistungsgrenze eines
ab und die Sättigung beginnt rasch zu fallen. Die Anästhesierespirators bei ARDS). Situationen wie
Flow/Zeit-Darstellung auf dem Beatmungsmonito- diejenige aus dem Fallbeispiel weisen eine Reihe an
ring ist unauffällig, auskultatorisch ist auf der rechten Eigenschaften auf, die das Handeln in Anästhesie,
Lunge kein Atemgeräusch zu hören. Da hier präkli- Intensiv- und Notfallmedizin zu einer besonderen
nisch ein Shaldon-Katheter in die V.subclavia einge- Handlungsanforderung werden lassen. Diese Eigen-
legt wurde, vermutet die Anästhesistin einen Span- schaften bezeichnet die Psychologie als die Komple-
nungspneumothorax als Ursache. Nach einer kurzen xität einer Arbeitswelt.
Rücksprache mit dem Unfallchirurgen übernimmt
dieser die Anlage einer Bülaudrainage, aus der Luft 2.1 Komplexität und menschliches
entweicht. Unmittelbar danach normalisieren sich Handeln
die Beatmungsdrucke und die Sättigung erholt sich.
Nach weiteren 45 Minuten zeigt die Patientin erneut Der geschilderte Notfall ist komplex: Er ist unüber-
die gleiche Symptomatik: Sie entwickelt zunehmend schaubar, es muss unter Zeitdruck gehandelt wer-
hohe Atemwegsdrucke, die Tidalvolumina betragen den und viele Aufgaben sind zugleich zu bewältigen.
nur noch 100 ml und die Sättigung beginnt zu fallen. Komplexität erschwert die rasche und vollständige
Die Lunge ist seitengleich ventiliert, jedoch fallen Einschätzung eines Problems und erhöht dadurch
ausgeprägt feinblasige Rasselgeräusche beiderseits die Inzidenz von Fehlern in der Diagnostik und
auf. Die Sättigung ist bei einer FiO2 von 1,0 inzwi- Therapie. Derartige Arbeitsbedingungen kommen
schen bei 70% angelangt. Die Anästhesistin fordert nicht nur in der Akutmedizin, sondern beispielswei-
auf der Intensivstation einen Intensivrespirator an. se auch in der Luft- und Raumfahrt, der Seefahrt,
Mit seiner Hilfe gelingt es ihr noch im Operations- der industriellen Produktionssteuerung, in Atom-
saal, die Oxygenierung zu verbessern. Unter dem kraftwerken und bei der Brandbekämpfung vor.
Verdacht einer schweren Lungenkontusion wird die Es gibt viele mögliche Definitionen für Komple-
Patientin auf die Intensivstation verlegt. Die initiale xität in der Systemtheorie und Psychologie (Cook u.
2.1 · Komplexität und menschliches Handeln
17 2
Woods 2001, Dörner u. Schaub 1995, Perrow 1999, Vernetztheit
Reason 1997, Woods 1988). Komplexität kann je Die Komplexität eines Systems wird wesentlich
nach Perspektive und Analyseziel durch die Vernetztheit seiner Elemente bestimmt:
4 als Eigenschaften einer Situation oder eines Sys- Vernetztheit bedeutet, dass die Elemente oder Pa-
tems rameter einer Situation unmittelbar voneinander
4 als Anforderungen an ärztliches Handeln abhängen. Die Metapher des Netzes verdeutlicht,
dass man in einer vernetzten Situation nicht genau
beschrieben werden. . Abbildung 2.1 fasst die weiß, welche Auswirkungen Handeln hat: zieht man
Merkmale von Komplexität zusammen. an einer Stelle eines Netzes, »wackelt« es womög-
lich an einer weit entfernten Stelle. Vernetztheit be-
2.1.1 Komplexität: wirkt, dass eine Situation für Menschen schwer zu
Ein Merkmal kritischer Situationen durchschauen und Auswirkungen einer Handlung
noch schwieriger vorherzusagen sind. Handeln un-
Eine Situation oder ein Problem wird dann komplex ter diesen Bedingungen führt möglicherweise zu
genannt, wenn mehrere der folgenden Kennzeichen unerwünschten Nebenwirkungen oder zu keinem
vorhanden sind (Badke-Schaub 2002, Dörner et al. erkennbaren Ergebnis. Der Blutdruckabfall auf-
1983; Dörner u. Schaub 1995; Hofinger 2003): grund des Spannungspneumothorax und der Sätti-
gungsabfall aufgrund der technischen Limitierung
Großer Umfang des Beatmungsgerätes sind das Ergebnis enger Ver-
Je nach Schadenslage (man denke nur an Großscha- netztheit.
densereignisse und deren unüberschaubare »Infor-
mationslage«), aktueller Notfallsituation, Pathophy- Eigendynamik
siologie und Vorerkrankungen des Patienten sind Der klinische Zustand des Patienten oder eine Scha-
enorme Daten und zusätzlich auch noch Relationen denslage verändert sich dynamisch, wodurch sich
zwischen diesen Datenmengen vorhanden und zu eine Situation auch ohne Zutun der Akteure wei-
verarbeiten. Da menschliches Denken sequentiell terentwickelt: Während man noch über Problemlö-
geschieht und nur wenige Einheiten gleichzeitig sungen nachdenkt, verändert sich bereits das Pro-
verarbeitet werden können, ist analytisches Denken blem. Diese Eigendynamik einer Situation engt den
vergleichsweise langsam und mühevoll. Durch die Handlungsspielraum ein, da Abwarten Handlungs-
Informationsfülle in einer Notfallsituation werden optionen vernichtet. Eine Therapie, die dem Pati-
kognitive Ressourcen deshalb stark belastet. Als Fol- enten noch vor 10 Minuten entscheidend geholfen
ge davon verlieren Menschen leicht den Überblick. hätte, ist durch eine weitere Verschlechterung des
Gesundheitszustands obsolet geworden. Wie rasch
Entscheidungen getroffen werden müssen, hängt
in der Regel von externen Ereignissen ab. Das setzt
Handelnde unter Zeitdruck. Gelegentlich ist dieser
Zeitdruck die unvermeidbare Nebenwirkung einer
notwendigen ärztlicher Maßnahme (z. B. wenn eine
suffiziente Maskenbeatmung sichergestellt werden
muss, nachdem eine Narkoseeinleitung erfolgt ist).

Zeitverzögerungen
Nicht alle Auswirkungen von Handlungen werden
zeitnah und unmittelbar erlebt. Dadurch kann es
schwierig werden, die weitere klinische Entwicklung
eines Patienten zu prognostizieren. Die Wirkun-
. Abb. 2.1. Komplexität in der Akutmedizin. Komplexität lässt
gen einzelner Handlungen können darüber hinaus
sich durch Eigenschaften einer Situation und durch Anforde- dadurch verschleiert sein, dass sie von Resultaten
rungen an ärztliches Handeln beschreiben anderer Handlungen überlagert werden. Ebenso
18 Kapitel 2 · Herausforderung Akutmedizin

können auch unerwünschte Nebenwirkungen mit eine unklare Ausgangslage und muss spezifische
Verzögerung auftreten und den Zusammenhang mit Randbedingungen beachten, die man nicht bis ins
der auslösenden Handlung verschleiern: Die Anlage Detail kennt. Da sich der Patient oft wie eine black
2 des Shaldon-Katheters im Fallbeispiel erfolgte noch box verhält, bedeutet dies, dass man Entscheidungen
im Schockraum; der Spannungspneumothorax hin- unter Unsicherheit treffen muss. Die Hauptarbeit
gegen zeigte sich erst Stunden später. des Problemlösens besteht darin, diesen Schleier zu
lüften und die Frage zu beantworten: Was genau ist
Irreversibilität eigentlich das Problem (Klein 1992)?
Pathophysiologische Veränderungen im Patienten
sind bisweilen unumkehrbar, wodurch es für eine Einmaligkeit der Situation
erfolgreiche Genesung der einzelnen Organsys- Auch wenn sich eine kritische Situation oft einer
teme ein »zu spät« geben kann. Auch die Folgen klinischen Diagnose zuordnen lässt und der Akut-
mancher Handlungen, beispielsweise der Gabe von mediziner möglicherweise ähnliche Fälle bereits er-
Muskelrelaxantien, können unwiderruflich sein. lebt hat, können in der konkreten Notfallsituation
Handelnde bekommen somit oft nur einen einzigen die Randbedingungen anders sein, so dass Regeln,
Versuch, das Richtige zu tun, und ein Handeln nach die bisher galten, gerade hier nicht anwendbar sind.
dem Prinzip von Versuch und Irrtum ist in diesen Flexibilität ist die Kernanforderung, damit sich das
Situationen riskant. Handeln an den aktuellen Bedingungen orientiert
und nicht ausschließlich durch Erfahrungen der
2.1.2 Komplexität: Anforderungen Vergangenheit geleitet wird.
an ärztliches Handeln
Informationsfülle und -mangel
Die obige Aufzählung von Situationsmerkmalen Viele Informationen, die man bräuchte, sind unter
beschreibt, wie der Handelnde die Komplexität ei- den Bedingungen einer Notfallsituation nicht zu
ner Situation erlebt. Beschreibt man Komplexität bekommen. Viele Informationen, deren Zuverläs-
jedoch aus der Perspektive derjenigen Anforderun- sigkeit und Relevanz nicht eindeutig sind, sind je-
gen, die man für ein erfolgreiches Handeln benötigt, doch potenziell verfügbar oder drängen sich durch
dann lassen sich weitere Merkmale komplexer Auffälligkeit auf. Es muss also immer durch gezielte
Situationen benennen (z. B. Dörner 1989; von der Auswahl und Integration von Daten ein problem-
Weth 2000). bezogenes Informationsmanagement geleistet wer-
den. Wesentlicher Bestandteil eines guten Informa-
Intransparenz und Unsicherheit tionsmanagements ist die Fähigkeit, alle vorhande-
Viele akutmedizinische Probleme (beispielsweise nen Teammitglieder zur Informationsgenerierung
ein Abfall der pulsoximetrisch gemessenen Sätti- und -bewertung einzubeziehen (Salas et al 1992).
gung) sind unspezifisch und vieldeutig. Wichtige
Elemente der Notfallsituation sind für die Handeln- Zeitdruck
den undurchschaubar, entscheidende Informatio- Die für eine Problemlösung zur Verfügung stehen-
nen unzugänglich. Anders als in Überwachungs- de Zeit begrenzt die Möglichkeiten der Analyse, des
einrichtungen der Industrie wurde das Objekt der Planens und des Reflektierens. Ist die Sättigung be-
Akutmedizin, der Mensch, nicht geschaffen, um reits am Fallen, so bleibt nicht mehr viel Zeit, um
»gemonitort« zu werden. Viele physiologische die Ursache herauszufinden. Die Vollständigkeit des
Daten werden daher über schwache externe Signale Informationsgewinns und die dafür zur Verfügung
abgegriffen und sind unterspezifiziert. Es gibt kei- stehende Zeit sind dabei einander entgegengesetz-
nen Monitor, der »ihr Patient hat ein beginnendes te Größen: Es gibt in komplexen Situationen keine
ARDS« oder »der arterielle Druck ist so hoch, weil vollständige Informationsbeschaffung unter Zeit-
der Druckabnehmer auf dem Fußboden liegt« an- druck.
zeigen könnte. Auf diese Ereignisse muss aus viel- Weil eine Entscheidung aber dringend notwen-
deutigen Mustern verschiedener Einzelvariablen dig ist, ersetzt häufig die Übertragung von Vorwissen
geschlossen werden. Insbesondere hat man häufig ein problembezogenes Informationsmanagement.
2.2 · Fertigkeiten – Regeln – Wissen: Handlungsformen in kritischen Situationen
19 2
Dann bestimmen Gewohnheiten der Vergangen- tensetzung und Kompromissbildung wesentliche
heit die Entscheidungen mehr, als es in den aktu- Anforderungen.
ellen Umständen angebracht ist. Emotionen oder
Intuition ersetzen als eine Form der Situationsbe- 2.1.3 Komplexität und Expertise
wertung unter Zeitdruck die Ergebnisse bewussten
Nachdenkens als Entscheidungskriterium. Da Men- Komplexität ist keine statische, objektive Systemei-
schen jedoch nur selten wissen, worauf sich ihre genschaft. Komplexität und besonders die Intrans-
augenblicklichen Emotionen beziehen, ist Handeln parenz eines Realitätsbereiches hängen immer vom
aus Gefühlen heraus ein gefährliches Unterfangen. Wissen und der klinischen Expertise der handeln-
Aus genannten Gründen sind Entscheidungen un- den Person ab. Auch die anderen Komplexitäts-
ter Zeitdruck also in vielfältiger Weise anfällig für merkmale (z. B. die Vernetztheit und Menge der
Fehler. Elemente) sind nur als wahrgenommene Eigenschaft
der Situation relevant. Komplexität kann aus dieser
Risiko Perspektive auch als »mentale Konstruktion« der
In kritischen Situationen der Akutmedizin geht es handelnden Personen beschrieben werden. Diese
für den Patienten um die Wiederherstellung seiner Konstruktion hängt von dem verfügbaren Wissen,
Gesundheit und nicht selten auch um sein Leben. den Wahrnehmungsmustern und den aktuellen In-
Da der Ausgang einer kritischen Situation nie mit teressen ab.
Bestimmtheit prognostiziert werden kann, ist das Experten unterscheiden sich von Anfängern in
Risiko eines bleibenden Schadens oder tödlichen ihrer Fähigkeit, Situationen in vorhandene Sche-
Ausgangs für den Patienten ein unvermeidlicher mata einordnen zu können (7 Kap. 6). Die behan-
Bestandteil eines Notfalls. Für den Mediziner be- delnde Anästhesistin kennt für die Symptomatik
droht eine erfolglose Behandlung ganz existentiell einer abfallenden Sättigung, verbunden mit einem
das Selbstwert- und Kompetenzgefühl. Fehlverhal- Anstieg des Beatmungsdrucks, eine Reihe von Ur-
ten wird für den Akutmediziner zu einem persönli- sachen, die dafür in Frage kommen. Mit diesen
chen, menschlichen und ökonomischen Risiko. Das Schemata überprüft sie die aktuelle Situation. Hat
Wissen um diese Risiken kann zu einem Haupt- man als »alter Hase« genügend Schemata für ein
stressor in einer Notfallsituation werden (7 Kap 9) Problem zur Verfügung, wird eine kritische Situa-
und die Kompetenz zum Entscheiden unter Risiko tion gar nicht mehr als Schwierigkeit wahrgenom-
untergraben. men. Den Berufsanfänger hingegen würde die
gleiche Situation mangels Wissen überfordern. Da-
Zielpluralität neben wird der erfahrene Kliniker im Wissen um
Ziele sollten »Leuchttürme des Handelns” sein potenzielle Probleme gelegentlich mit mehr Un-
(Strohschneider 1992). Sie dienen dazu, dem Akut- sicherheit und Umsicht handeln als ein Anfänger,
mediziner die Kontrolle über eine kritische Situati- der mangels Erfahrung gar keine Schwierigkeiten
on zurück zu geben. Für die Anästhesistin wäre ein erwartet.
solches Ziel die Normalisierung der Oxygenierung.
In komplexen Situationen wie dem vorliegenden 2.2 Fertigkeiten – Regeln – Wissen:
Notfall ist es jedoch schwierig für sie, ihr Oberziel Handlungsformen in kritischen
in kleinere Teilziele aufzugliedern und damit ihren Situationen
Plan eindeutig und klar zu formulieren. Sie muss
viele, zunächst vage und in sich widersprüchliche Kritische Situationen erfordern Handeln als Ant-
Ziele zeitgleich verfolgen, um ihre Probleme lö- wort. Menschliches Handeln ist jedoch nicht gleich-
sen zu können (z. B. zu hohen Beatmungsdruck förmig, sondern wird entscheidend von den An-
vermeiden und dennoch Ventilation sicherstellen; forderungen geprägt, die eine Situation dem Han-
mutmaßlichen Spannungspneumothorax entlasten, delnden auferlegt. Entscheidend ist dabei, ob eine
ohne gesunde Lunge zu schädigen). Für die Zielbil- Situation dem Handelnden bekannt ist und er folg-
dung unter Komplexität gilt daher: Man kann nie lich auf gespeicherte Handlungsmuster zurückgrei-
»nur eines« wollen. Bei Zielpluralität sind Prioritä- fen kann, oder ob eine Situation gänzlich unbekannt
20 Kapitel 2 · Herausforderung Akutmedizin

. Abb. 2.2. Kontrollebenen des


Handelns nach Rasmussen (1983)

ist und damit sowohl das Problem erst definiert 2.2.1 Fertigkeitsbasiertes Handeln
werden muss als auch Lösungen aus dem vorhande-
nen Wissen neu entwickelt werden müssen. In kritischen Situationen werden wie beim Routine-
Nach Rasmussen (1983, 1987) werden drei auf- handeln Fertigkeiten gebraucht, die so »überlernt«
einander aufbauende kognitive Kontrollmechanis- sind, dass sie mehr oder weniger automatisiert aus-
men des Handelns unterschieden: »Fertigkeiten – geführt werden. Für den Akutmediziner gehören
Regeln – Wissen« (. Abb. 2.2). Bekannte Aufgaben dazu Handlungen wie die Intubation, das Legen
in bekannten Situationen werden weitgehend ohne peripher- und zentralvenöser Zugänge oder das
bewusste Steuerung durch Automatismen, das sind Einlegen einer Thoraxdrainage. Solche Handlungen
»eingeschliffene« Fertigkeiten, erledigt. Reichen Au- werden meist geplant oder zumindest vorhersehbar
tomatismen nicht aus, werden »wenn-dann«-Regeln durchgeführt. Sie werden in kritischen Situationen
angewendet, die eine Situation mit gelernten Hand- erst als wichtig bewusst, wenn die erforderlichen
lungsplänen verknüpfen. Nur wenn eine Problem- Fertigkeiten fehlen, falsch ausgeführt werden oder
situation neu ist, wird durch Wissen und problemlö- aus sonstigen Gründen nicht anwendbar sind. Es ist
sendes Denken eine neue Lösung gefunden. dennoch klar, was getan werden müsste. Dann stei-
In einer kritischen Situation wendet man selten gen die Anforderungen: Das Problem muss erkannt
nur Fähigkeiten, nur Regeln oder nur Wissen an. und eingestanden, Alternativen gefunden und even-
Notfallmanagement besteht vielmehr aus einem tuell neu aufgetretene Probleme jetzt mitbearbeitet
beständigen Wechsel zwischen den verschiedenen werden. Sind die Fähigkeiten vorhanden, ist die An-
Handlungsformen. forderung vor allem das sorgfältige Ausführen und
Berufsanfänger unterscheiden sich von erfahre- die stete Kontrolle auf Abweichungen.
nen Klinikern hinsichtlich
4 »eingeschliffener« Fertigkeiten, 2.2.2 Regelbasiertes Handeln
4 erlernter Regeln,
4 Wissen und Problemlösestrategien. Es gibt Probleme, von denen man zwar weiß, dass
sie prinzipiell auftreten können, aber nicht weiß, ob
Erfahrene Kliniker bilden den Problemraum und wann dies der Fall sein wird. Für solche Situa-
auf abstrakterem Niveau ab als Anfänger, deren tionen versucht man, regelbasierte Handlungsfolgen
Aufmerksamkeit sich mehr auf die Oberflächen- vorherzuplanen. In der Situation selbst muss diese
merkmale einer Notfallsituation richtet. Darüber Regelfolge, ein Algorithmus, nur noch abgerufen
hinaus verfügen Experten über eine weitaus größere und umgesetzt werden (Horn u. Hofinger 2001).
Sammlung an Problemlöseregeln, die ebenfalls auf Für viele Probleme sind daher Algorithmen offiziell
einem abstrakteren Repräsentationsniveau formu- festgelegt worden, die dann nur noch abgearbeitet
liert wurden. werden müssen (z. B. Algorithmus für den schwie-
2.3 · Komplexität – Auf einen Blick
21 2
rigen Atemweg); andere Algorithmen (z. B. rasche Weil der Problemraum für den Handelnden ein
Anwendung des intraossären Zugangswegs bei frus- weitgehend unerforschtes Gebiet ist, muss er, anstatt
traner Venenpunktion beim Säugling) haben eher Regeln abzurufen oder Fertigkeiten anzuwenden,
den Charakter von Empfehlungen. Problemlösen. Problemlösendes Denken ist jedoch
Erfahrene Mediziner haben sich für eine Viel- ein relativ langsamer, mühsamer und in seinen Res-
zahl von Problemen ihre persönlichen Algorithmen sourcen begrenzter Verarbeitungsprozess, der unter
gebildet. Problematisch ist in Situationen, die vor- Zeitdruck nicht optimal abläuft.
rangig Regelwissen verlangen, nicht, eine richtige Da die Situationen darüber hinaus unerwartet
Handlung zu finden, sondern die Diagnose des Pro- eintreten, ist der Überraschungseffekt bedeutsam.
blems und die Umsetzung: Die Situation muss iden- Fehler im Management ergeben sich aus einer kom-
tifiziert werden (was bei selten auftretenden Ereig- plizierten Wechselwirkung zwischen der begrenzten
nissen schwierig sein kann) und eine Entscheidung Rationalität des Entscheiders (Tversky u. Kahnemann
muss rasch getroffen werden. Pläne für die Behand- 1974, Kahnemann et al. 1982), seiner unvollständigen
lung sind in der Regel abgespeichert und brauchen oder unzutreffenden mentalen Modelle der Situation
dann »nur« abgerufen zu werden, wenn das Ereignis und einer starken emotionalen Komponente: Die
eintritt. Ein gutes Beispiel für eine solche kritische Gefährlichkeit einer Situation, in der einerseits ein
Situation ist das Auftreten eines Spannungspneu- schnelles Eingreifen erforderlich ist, andererseits aber
mothorax. Sowohl das Krankheitsbild als auch die keine bekannten sicheren Handlungsmöglichkeiten
Therapie sind jedem Akutmediziner bekannt. Es vorhanden sind, wird zum existentiellen Risiko.
gilt daher lediglich, unspezifische Parameter wie ein Notfälle bestehen meist aus etlichen einzelnen
Sättigungsabfall, ein Anstieg der Beatmungsdrucke kritischen Situationen, so dass alle Handlungsebenen
und ein Blutdruckabfall als Symptome dieser Patho- benötigt werden. Das Management von Notfällen
physiologie zu diagnostizieren. Die Therapie mittels kann erleichtert werden, wenn möglichst viele Hand-
Einlage einer Thoraxdrainage wird als Handlung lungen auf die Ebene der Fertigkeiten und Regeln
dann nur noch abgerufen. ausgeführt werden. Durch gut eingeübtes Fachwis-
sen, automatisierte Handgriffe, Pläne für verschiede-
2.2.3 Wissensbasiertes Handeln ne vorstellbare Zwischenfälle, Anwendung von Leit-
und Problemlösen linien etc. wird der Kopf frei zum Problemlösen.

Es gibt kritische Situationen, auf die man so nicht 2.3 Komplexität – Auf einen Blick
vorbereitet ist. Die Ursache dafür kann im momen-
tanen Stand der klinischen Ausbildung einer Per-
son liegen. Sie kann aber auch in der Ökonomie 5 Komplexität lässt sich als Eigenschaften
des menschlichen Gedächtnisses mit seinem Hang von Situationen bzw. Systemen beschrei-
zum Vergessen selten gebrauchten Wissens liegen. ben: Kriterien sind Problemumfang,
Wesentlich häufiger liegt sie jedoch in der Komple- Vernetztheit, Dynamik, Zeitverzögerung
xität des Geschehens – vor allem in Intransparenz, und Irreversibilität.
Vernetztheit und Zeitverzögerung. Durch eine un- 5 Komplexität kann auch als Bündel von
erwartete und unbekannte Kombination von Fakto- Handlungsanforderung gesehen werden.
ren wird dem Akutmediziner eine »unangenehme Intransparenz, Einmaligkeit, Informations-
Überraschung« mit vitaler Bedrohlichkeit beschert. fülle, Zeitdruck, Risiko, Zielpluralität und
Selbst wenn im Rahmen der Berufsausbildung ver- »Mitspieler«.
schiedene Typen von Notfällen und ein möglicher 5 Notfälle setzen sich meist aus einer Viel-
Umgang damit gelernt wurden, sind Situationen zahl kritischer Situationen zusammen.
dieser Art im voraus ‚so‘ nicht bekannt oder zumin- 5 Kritische Situationen verlangen je nach
dest nicht im Detail vorhersehbar gewesen. Es sind Vorhersehbarkeit und Planbarkeit
also immer Ereignisse, auf die man nicht mit dem nach Fertigkeiten, Regelanwendung oder
Abruf von eingeübten Routinen antworten kann. problemlösendem Denken.
22 Kapitel 2 · Herausforderung Akutmedizin

Literatur Woods D (1988) Coping with complexity: the psychology of


human behaviour in complex systems. In: Goodstein L, An-
Badke-Schaub P (2002) Kritische Situationen als Analyseein- dersen H, Olsen S (eds) Tasks, Errors and Mental Models.
heit komplexer Handlungen. In: Trimpop R, Zimolong B, Taylor Francis, London New York, pp 128–47
2 Kalveram A (Hrsg) Psychologie der Arbeitssicherheit und
Gesundheit, Neue Welten – alte Welten. Asanger, Heidel-
berg, S 137–142
Cook R, Woods D (2001) Operating at the sharp end: the com-
plexity of human error. In: Salas E, Bowers C, Edens E (eds)
Improving teamwork in organizations: Applications of
resource management training. Lawrence Erlbaum, Mah-
wah, pp 255–310
Dörner D (1989) Die Logik des Misslingens. Rowohlt, Reinbek
bei Hamburg
Dörner D, Schaub H (1995) Handeln in Unbestimmtheit und
Komplexität. Organisationsentwicklung, 14: 34–47
Dörner D, Kreuzig HW, Reither F, Stäudel T (1983) Lohhausen:
Vom Umgang mit Unbestimmtheit und Komplexität. Hu-
ber, Bern
Hofinger G (2003) Fehler und Fallen beim Entscheiden in kri-
tischen Situationen. In: Strohschneider S (Hrsg.) Entschei-
den in Kritischen Situationen. Im Auftrag der Plattform
Menschen in komplexen Arbeitswelten. Polizei und Wis-
senschaft, Frankfurt am Main, S 111–131
Horn G , Hofinger G (2001) Notfallplanung: Aufgaben, An-
forderungen, Anregungen. In: Strohschneider S, von
der Weth R (Hrsg.) Ja, mach nur einen Plan. Pannen und
Fehlschläge – Ursachen, Beispiele, Lösungen. Huber, Bern,
S 224 –239
Klein G (1992) A recognition–primed decision (RPD) model of
rapid decision making In: Klein G, Orasanu J, Calderwood
R, Zsamboka E (eds), Decision making in action: models
and methods. New Jersey, Ablex Publishing, pp 138–47
Perrow C (1999) Normal accidents. Living with High–Risk
Technologies. Princeton University Press, Princeton NJ
Rasmussen J (1983) Skills, rules, knowledge – signals, signs
and symbols and other distinctions in human perform-
ance models. IEEE Transactions on Systems, Man and Cy-
bernetics, Vol. SMC–13, No.3: 257–267
Rasmussen J (1987) Cognitive Control and Human Error
Mechanisms. In: Rasmussen J, Duncan K, Leplat J (eds)
New Technology and Human Error, pp 53–61
Reason J (1997) Managing the Risks of Organizational Acci-
dents. Ashgate, Aldershot
Salas E, Dickinson TL, Converse SA, Tannenbaum SI (1992)
Toward an understanding of Team Performance and Train-
ing. In: Swezey RW, Salas E (eds) Teams: Their training and
performance. Ablex Publishing, New Yersey, pp 3–30
Strohschneider S (1992) Handlungsregulation unter Streß.
Bericht über ein Experiment. Memorandum Nr. 3. Universi-
tät Bamberg, Lehrstuhl für Psychologie II, Bamberg
Tversky A, Kahneman D (1974) Judgement under uncertain-
ty: heuristics and biases. Science 185: 1124–31
Kahneman D, Slovic P, Tversky A (1982) Judgement under
uncertainty: Heuristics and biases. Cambridge University
Press, Cambridge NY
Von der Weth R (2000) Management der Komplexität. Huber,
Bern
3

Fehler und Fehlerursachen

3.1 Was ist ein Felher? —24

3.2 Klassifikation von Fehlern —25


3.2.1 Fehler in Ausführung und Planung —26
3.2.2 Fehler beim Problemlösen —27
3.2.3 Fehler und Regelverstöße —27
3.2.4 Aktive und latente Fehler —28
3.2.5 Fehler in der Teamarbeit —29

3.3 Fehlerketten, Zwischenfälle und Unfälle —29

3.4 Fehler – Auf einen Blick —30

Literatur —30
24 Kapitel 3 · Fehler und Fehlerursachen

) ) Fallbeispiel oder darin, dass jemand sich beim Schreiben ver-


tippt hat? Fest steht, dass die ursprüngliche Absicht,
Ein anästhesiologischer Assistenzarzt im zweiten »Fehler« korrekt zu schreiben, nicht gelungen ist.
Jahr der Weiterbildung führt in der HNO-Klinik bei So banal dieses Beispiel anmutet, so geeignet ist
einem 76-jährigen Patienten, der eine Laryngek- es doch, zwei grundsätzlich verschiedene Betrach-
tomie und beidseitige Neckdissektion erhält, eine tungsmöglichkeiten von Fehlern aufzuzeigen:
3 Narkose durch. Aufgrund einer gleichzeitig beste- Fehler können als das unerwünschte Ergebnis
henden Leberzirrhose und Synthesestörung von von Handlungen gesehen werden. Entscheidend
Gerinnungsfaktoren erschweren diffuse Blutungen ist, was das Resultat einer Handlung ist und welche
die Operation. Der Operateur wendet daher wie- Konsequenzen daraus folgen. Diese Sichtweise, Feh-
derholt Tupfer mit unverdünntem Suprarenin zur ler lediglich als unerwünschte Folge von Handlun-
lokalen Blutstillung an. Aufgrund der systemischen gen zu sehen, ist in der Medizin weit verbreitet.
Resorption von Suprarenin und einer gleichzei- Fehler können jedoch auch als falsche Hand-
tig bestehenden Koronarinsuffizienz kommt es lung oder als das Fehlen einer richtigen Handlung
nach einer solchen »Lokalbehandlung« zu einer gesehen werden. Fragt man nach der Ursache da-
Sinustachykardie und vereinzelten polytopen ven- für, warum eine Handlung so und nicht anders
trikulären Extrasystolen. Dem Assistenzarzt ist der vollzogen wurde, so möchte man etwas über die
medizinische Zusammenhang zwischen der Adre- möglichen psychologischen Vorgänge erfahren,
nalingabe und der Entstehung von Extrasystolen die zu einer Fehlhandlung führten. Als Fehlerquel-
nicht klar. Deswegen fordert er nicht den Operateur len werden Prozesse der Informationsverarbeitung
auf, die Gabe von Adrenalin zu beenden, sondern (Wahrnehmung, Gedächtnis, Aufmerksamkeit), die
möchte stattdessen die Arrhythmien mit Lidocain Handlungsziele und Pläne, Teamarbeit und Kom-
behandeln. In seiner Aufregung verwechselt er je- munikation untersucht. . Abbildung 3.1 fasst die
doch die Ampullen Lidocain 2% und Beloc 5 mg, die Sichtweisen auf Fehler zusammen.
eine ähnliche Aufschrift tragen und nebeneinander Im klinischen Alltag werden diese beiden Sicht-
im gleichen Fach des Maquet-Wagens liegen. Durch weisen bei einfachen Handlungen häufig gleich-
die Bolusgabe des β-Blockers erleidet der Patient gesetzt: »Es ist kein passender Tubus im Koffer.«
einen Herzstillstand und wird reanimationspflich- scheint das gleiche zu sein wie »Du hast keinen
tig. Nachdem der Assistenzarzt den anästhesiologi- passenden Tubus in den Koffer getan.«. Es gibt eine
schen Oberarzt hinzugezogen hat, kann der Patient klare Zuordnung von Ursache und Wirkung, von
erfolgreich reanimiert werden. Dieser wird in der falscher Handlung und unerwünschtem Ergebnis.
folgenden Woche ohne neurologische Residuen Die Unterscheidung bekommt jedoch dann
von der Intensivstation auf eine Normalstation wei- Gewicht, wenn es sich um komplexere Handlun-
terverlegt. gen handelt, bei denen Ursachen und Wirkungen
nicht so eindeutig zu bestimmen sind und bei de-
3.1 Was ist ein Felher? nen mehrere Personen an den Handlungen beteiligt
sind: Das unerwünschte Ergebnis lässt sich einfach
Die Frage in der Überschrift beinhaltet unbestreitbar als falsch, als Fehler bestimmen. Sucht man nun die
einen Fehler. Doch worin genau besteht der Fehler? eine Ursache für das Ergebnis und findet eine falsche
Darin, dass das Wort orthographisch falsch da steht, Handlung, wird diese einer Person zugeordnet. Die-

Fehler Fehler
als falsche Handlung „Felher“ als falsches Ergebnis

Eher Suche nach Ursachen


Eher Blick auf Konsequenzen
. Abb. 3.1. Sichtweisen auf Fehler
3.2 · Klassifikation von Fehlern
25 3
se personenbezogene Perspektive führt zu Schuld- Unfälle sind Ereignisse, die in gravierenden Konse-
zuweisungen, die möglicherweise für alle anderen quenzen, in der Akutmedizin mit Patientenschädi-
bequem und entlastend sind. Diese Perspektive des gung enden (. Abb. 1.3.). Allerdings können sowohl
»naming, blaming and shaming« ist die in unserer Zwischenfälle wie Unfälle auch durch externe Aus-
Kultur und wohl insbesondere im medizinischen löser entstehen, womit die Begriffe nicht eindeutig
Bereich »normale« Haltung und wird zum Teil auch sind. Sie sind eher hilfreich bei der Untersuchung
juristisch gefordert. von Konsequenzen aus Ereignissen als bei der Ursa-
Von »Fehlern« und »Fehler machen« spricht chenforschung. In der Medizin wird für Unfälle, die
man allerdings nur, wenn... durch ärztliche Fehler entstanden sind, häufig der
4 eine Absicht zum Handeln bestand. Begriff »Behandlungsfehler« verwendet.
4 ein Ziel verfolgt wurde. Möchte man aus Unfällen und Zwischenfäl-
4 man es besser hätte machen können, indem man len etwas lernen, so sollte man die Frage »Wer war
etwas anderes getan hätte. schuld daran?« verlassen und stattdessen drei ande-
re Fragen stellen:
Diese beiden Bedingungen, dass jemand etwas 4 Was genau wurde falsch gemacht? Wie können
tun wollte und etwas anders hätte tun können, tref- die Fehlhandlungen klassifiziert werden?
fen meistens zu, wenn Fehlverhalten zu Schaden 4 Warum wurde etwas falsch gemacht? Welche
geführt hat; selten gibt es höhere Gewalt ohne eige- psychischen Mechanismen haben bei der Feh-
nes Zutun. Für eine juristische Schuldzuweisung ist lerproduktion eine Rolle gespielt?
deshalb wichtig, ob die handelnde Person nicht nur 4 Welche Kontextfaktoren und Rahmenbedin-
hätte anders handeln können, sondern auch wuss- gungen waren wirksam (Team, Organisation,
te, dass sie etwas Falsches tat oder die Folgen ihres Technik)?
Handelns absehen konnte. In der rein juristischen
Aufarbeitung von Fehlern wird gefragt, welche Vor- 3.2 Klassifikation von Fehlern
läufer eine Handlung hatte, welche guten Gründe
eine Person gehabt hatte oder welche Faktoren ihre Es gibt (seit Freuds »Psychopathologie des Alltagsle-
Urteilsfähigkeit verminderten. Diese Fragen führen bens«, 1901) viele Ansätze, Fehler zu klassifizieren.
dazu, eine falsche Handlung zu verstehen und mög- Allerdings gibt es bis heute keine Fehlertaxonomie,
licherweise zu relativieren. die, von allen Psychologen befürwortet, ein umfas-
Geht man noch weiter und nimmt eine systemi- sendes Bild menschlichen Fehlverhaltens beschrei-
sche Perspektive ein, wird klar, dass selten die eine ben würde. Allen Klassifikationen von Fehlern im
falsche Handlung zu einem falschen Ergebnis führt: Sinne von falschen Handlungen ist gemeinsam, dass
Viele einzelne Handlungen auf vielen Ebenen in der sie unterscheiden, ob etwas falsch gemacht wurde
Organisation führen zusammen dazu, dass Patien- (Ausführungsfehler) oder etwas Falsches gemacht
ten zu Schaden kommen. Einerseits führen komple- wurde (Planungsfehler: regelbasierte Fehler, wis-
xe Zusammenhänge dazu, dass aus Handlungen, die sensbasierte Fehler). Die bekannteste Klassifikation
einzeln gar nicht falsch sind, in Kombination mit stammt von dem englischen Kognitionspsycholo-
anderen Faktoren Fehler hervorgehen. Andererseits gen James Reason (1990), der Formen »unsicherer
zeigt die systemische Perspektive auch, dass einzelne Handlungen« untersucht (. Abb. 3.2). An seine
Fehlhandlungen nicht zu falschen Ergebnissen füh- Darstellung angelehnt werden hier Fehler nach drei
ren müssen: Andere Faktoren wie Hilfe durch ande- unterschiedlichen Perspektiven klassifiziert:
re, Kontrollmechanismen, eigene Aufmerksamkeit 4 Auf welcher Ebene der Handlungskontrolle
oder auch Glück können das »Wirksamwerden« (7 Kap. 2.2) werden Fehler gemacht? (Fehler in
eines Fehlers verhindern. der Ausführung vs. Fehler in der Planung)
In der Fehlerforschung wird die Perspektive auf 4 Wird eine Fehlhandlung absichtlich gemacht?
unerwünschte Ergebnisse meist als Zwischenfall (Fehler und Regelverstöße)
oder Unfall untersucht (Perrow 1999). Zwischen- 4 Wie lange vor dem Unfall und auf welcher Ebene
fälle sind Ereignisse, bei denen Fehler manifest ge- einer Organisation wurde ein Fehler gemacht?
worden sind, aber kein größerer Schaden eintrat. (Aktive und latente Fehler)
26 Kapitel 3 · Fehler und Fehlerursachen

Aufmerksamkeitsfehler („slip“)
unaufmerksam • Unterlassung
• Vertauschung
• falsche Abfolge
• zur falschen Zeit

3 unbeabsichtigt vergesslich
Gedächtnisfehler („lapse“)
• geplante Schritte ausgelassen
• aktuellen Stand vergessen
• Absicht vergessen

Unsichere Regelbasierter Fehler („mistake“)


Handlungen fehlerhaft • richtiges Vorgehen zur falschen Zeit
• falsches Vorgehen
• Unwissenheit

Fehlertypen
beabsichtigt

Regelverstoß („violation“)
Verstoß • Routine-Verstoß
• Ausnahme-Verstoß
• Sabotage

. Abb. 3.2. Fehlerklassifikation (Mod. nach Reason 1990)

Neben diesen auf das Individuum bezogenen 4 Fehler bei der Planung einer Handlung: Die
Fehlern sind viele akutmedizinische Behandlungs- Handlung wird so durchgeführt, wie sie geplant
fehler in der Tatsache begründet, dass kritische war. Die beabsichtigte Folge des Handelns (z. B.
Situationen mit Personen verschiedenster Berufs- dass sich der Zustand des Patienten verbessert)
gruppen bewältigt werden müssen. Fehler entstehen tritt jedoch nicht ein.
durch die Art und Weise, wie miteinander kommu-
niziert, ein Problem gelöst und zur Verfügung ste- Planungsfehler können schwieriger zu ent-
hende Ressourcen genützt werden. Somit kommen decken sein und Patienten stärker gefährden als
4 Fehler in der Teamarbeit Fehler in der Ausführung. Menschen können Ab-
weichungen einer Handlung von einer Handlungs-
als Ursachen in der Akutmedizin dazu. absicht erkennen; dass ein Plan unangemessen ist,
kann jedoch lange unbemerkt bleiben. Planungs-
3.2.1 Fehler in Ausführung und Planung fehler werden oft erst relativ spät daran erkannt,
dass das intendierte Ziel (und nicht etwa nur das
Den Fehlerbegriff kann man nur auf intentionale Ergebnis einzelner Handlungen) nicht erreicht wur-
Handlungen anwenden: Eine Handlung wird mit de.
einer Absicht durchgeführt und erreicht doch nicht
das angestrebte Ziel. Ausführungsfehler
Daraus lässt sich die erste grundlegende Unter- Die geplante Handlung ist angemessen, jedoch
scheidung ableiten: weicht die ausgeführte Handlung vom beabsichtig-
4 Fehler bei der Ausführung einer Handlung: Ein ten Verlauf ab. Dies ist bei der Medikamentenver-
Misserfolg tritt ein, weil Handlungen anders wechselung des Eingangsbeispiels der Fall. Ausfüh-
ausgeführt werden als sie ursprünglich geplant rungsfehler lassen sich nach ihrem Ursprung noch-
waren. mals unterteilen in
3.2 · Klassifikation von Fehlern
27 3
4 Aufmerksamkeitsfehler, die vor allem dann auf-
treten, wenn automatisierte Handlungen in ver- 4. Strategien umsetzen
trauter Umgebung durchgeführt werden, 5. Ergebnis überprüfen
4 Gedächtnisfehler, bei denen Teile von Arbeits- 5 Ergebniskontrolle
abläufen nicht korrekt erinnert werden. 5 Selbstreflexion

Planungsfehler
Hier liegt das Problem in der Angemessenheit des Unzureichendes Problemlösen kann durch Feh-
Plans, der je nach Handlungsanforderung anders ler auf jeder dieser Stufen entstehen. Analysiert man
ausfallen kann: Ist die Situation bekannt, besteht Problemlöseprozesse, so findet man bestimmte
dieser »Plan« in der Anwendung einer Regel. Fehler »Kardinalfehler« im Umgang mit komplexen Pro-
in der Anwendung von Regeln können sein: blemen immer wieder (Dörner 1989, 1999; Dörner
4 Falsche Anwendung einer »guten« Regel (weil u. Schaub 1995).
Kontraindikationen nicht beachtet wurden),
4 Anwendung einer »falschen« Regel oder
4 Nichtanwendung einer »guten« Regel. »Kardinalfehler« beim Umgang mit
komplexen Problemen
Fehlt Wissen über die Situation, so muss man 5 Es wird nicht damit gerechnet, dass es
einen Plan aus dem vorhandenen Wissen gene- ein Problem geben könnte (»Planoptimis-
rieren. Hier können Fehler entstehen, weil etwas mus«).
Falsches gewusst wird oder Wissen im falschen 5 Nur Information, die zu den eigenen
Kontext angewendet wird. So gesehen, trägt neben Annahmen passt, wird zur Kenntnis
dem Ausführungsfehler des Assistenzarztes auch genommen.
ein Planungsfehler zu der kritischen Situation des 5 Es wird ohne ausreichende Zielklärung
Patienten bei. Anstatt sofort das Antiarrhythmikum und Planung ad hoc gehandelt.
Lidocain zu applizieren, hätte er den Operateur auf- 5 Zielkonflikte werden nicht beachtet.
fordern können, die Suprareninzufuhr zu unterbin- 5 Bei der Planung werden Nebenwirkungen
den. und Risiken vernachlässigt.
5 Die Auswirkungen des Handelns werden
3.2.2 Fehler beim Problemlösen nicht nachhaltig kontrolliert.

Kritische Situationen, bei denen eine Lageeinschät-


zung und die erforderlichen Handlungen erst durch In den 7 Kapiteln 6 und 7 werden Fehler auf den
Nachdenken ermittelt werden müssen, erfordern verschiedenen Stufen der äußeren, beobachtbaren
ein Problemlösen. Erfolgreiches Problemlösen Ordnung des Handelns (Handlungsorganisation)
lässt sich in die folgenden Teilschritte zerlegen genauer besprochen.
(7 Kap. 10):
3.2.3 Fehler und Regelverstöße

1. Vorbereitet sein
Die bisher aufgeführten Fehlerformen bewirken,
2. Situation analysieren
dass eine Absicht nicht umgesetzt werden kann
5 Informationsmanagement
oder ein Ziel nicht erreicht wird. Sie werden auch
5 Modellbildung
von dem Handelnden als Fehler wahrgenommen.
3. Pläne entwerfen
Es gibt jedoch auch Verhaltensweisen, die nicht
5 Zielbildung
von der Person, wohl aber von anderen als Fehler
5 Risikoabschätzung
eingestuft werden: das Nicht-Beachten von Regeln
5 Planen
und Handlungsvorschriften. Auch in der Akutme-
5 Entscheiden
dizin gibt es Regeln, Empfehlungen und Leitlinien,
6
die das richtige Handeln von Ärzten ermöglichen
28 Kapitel 3 · Fehler und Fehlerursachen

sollen. Ein absichtliches Abweichen von solchen schenfällen und kritischen Situationen beitragen:
Verfahrensvorschriften wird als Verstoß bezeich- Die Unterscheidung, ob unfallauslösende Fehler von
net. den aktuell handelnden Personen aktiv begangen
Verstöße gegen Sicherheitsregeln werden ab- wurden oder im System latent verborgen »schlum-
sichtlich begangen, aber haben (außer im Fall der merten«. Aktive und latente Fehler unterscheiden
Sabotage) nicht das Ziel, eine unsichere Handlung sich daher in den beiden Punkten:
3 zu begehen oder gar den Patienten zu schädigen. 4 Von wem wurde der Fehler begangen?
Regelverstöße werden begangen, weil sie sinnvoll 4 Wie viel Zeit ist verstrichen, bis die Fehlhand-
sind für die Ziele, denen sie dienen: Medizinische lung zu einem unerwünschten Ereignis geführt
»Sacherfordernisse« kollidieren mit anderen Be- hat?
dürfnissen. Die Entscheidung, die Nüchternheit
für einen Elektiveingriff nicht abzuwarten, weil der Aktive Fehler
Narkosebeginn erst in den Morgenstunden stattfin- Aktive Fehler werden von Menschen unmittelbar an
den würde, kann durch das Schlafbedürfnis bedingt der Mensch-System Schnittstelle (oder Arzt-Patien-
sein. Die Entscheidung, trotz eines vorbeschriebe- ten Schnittstelle) begangen, am »scharfen Ende« ei-
nen schwierigen Atemwegs eine konventionelle In- ner Organisation. Aktive Fehler sind sichtbar, lösen
tubation zu versuchen, entspringt möglicherweise Zwischenfälle oder Unfälle direkt aus und haben so-
dem Bedürfnis, Kompetenz zu zeigen. mit unmittelbare Konsequenzen. Weil aktive Fehler
Regelverstöße entspringen also zum Teil der leicht identifizierbar sind, werden sie Gegenstand
Konkurrenz der Sicherheitsziele zu Effektivität, des öffentlichen Interesses und haben eine Sanktio-
Einfachheit etc. Eine weitere Ursache für Regel- nierung der verursachenden Person zur Folge. Das
verstöße liegt im Prinzip des Lernens: Wenn Si- Verwechseln von zwei Medikamenten wie der Am-
cherheitsregeln mit viel »Puffer« ausgestattet sind, pullen Lidocain 2% und Beloc 5 mg ist ein solcher
also eine Übertretung nicht sofort »bestraft« wird, aktiver Fehler.
lernen Menschen, dass sie solche Regeln gefahrlos
übertreten können. Sie werden im Gegenteil noch Latente Fehler
für die Übertretung belohnt, da die anderen Ziele Sicherheitskritische Entscheidungen werden auch
(schnelles, einfaches Handeln, Bequemlichkeit) er- weitab vom Geschehen am Patienten getroffen,
reicht werden. Solche Regelübertretungen erfolgen von Menschen, die mit Patienten weder räumlich
bald gewohnheitsmäßig (Routineverstöße) und noch zeitlich direkt zu tun haben. Beeinträchtigen
gehören dann zum festen Verhaltensrepertoire so- Fehlentscheidungen die Sicherheit eines Systems,
wie zur Unternehmenskultur (7 Kap. 14). Sie gelten werden sie als latente Fehler bezeichnet. Laten-
nach ihrer »Etablierung« als Gewohnheit erst dann te Fehler sind also Entscheidungen »am stumpfen
als Fehler, wenn sie zu einer Patientenschädigung Ende« der Organisation, die auf allen Ebenen (von
beigetragen haben. direkten Vorgesetzten bis zur Verwaltung) gemacht
Anhand von Regelverstößen und Planungs- werden. Latente Fehler können in Strukturen
fehlern lässt sich eine funktionale Sichtweise von (z. B. bauliche Gegebenheiten) oder Prozessen
Handeln zeigen (7 Kap. 4): Jede Handlung verfolgt (Ausbildung, Dienstplangestaltung) akutmedi-
ein Ziel und dient der Befriedigung von Bedürfnis- zinischer Organisationen vorliegen. Sie haben kei-
sen – auch Handlungen, die sich im Nachhinein als ne unmittelbaren Konsequenzen und bleiben so-
Fehler herausstellen! Die Motive, die das Handeln lange unbemerkt, bis sie in Kombination mit lokal
leiten, sind nicht immer bewusst. Das Sachziel (z. B. auslösenden Faktoren (z. B. aktiven Fehlern von
sichere Intubation) ist nicht unbedingt das hand- Personen) die »Schutzbarrieren« eines Systems
lungsleitende Ziel. durchbrechen. Analysen von Katastrophen aus In-
dustrie und Raumfahrt zeigen, dass latente Fehler
3.2.4 Aktive und latente Fehler unter Umständen über ein Jahrzehnt zurückliegen
können.
Eine dritte Unterscheidung nach Reason (1990) ist Jedes komplexe Arbeitssystem trägt zu jedem
wichtig, um zu verstehen, wie Menschen zu Zwi- beliebigen Zeitpunkt eine bestimmte Anzahl la-
3.3 · Fehlerketten, Zwischenfälle und Unfälle
29 3
tenter Fehler in sich. Doch es gilt auch für Orga- 3.3 Fehlerketten, Zwischenfälle
nisationsentscheidungen: Was ein Fehler ist, kann und Unfälle
nur vom Ziel aus bestimmt werden! Manchmal ist
in Krankenhäusern nicht die Patientensicherheit Aus der Kombination von aktiven und latenten Feh-
das oberste Ziel, sondern (durch die Organisation lern lässt sich das Zustandekommen von Unfällen
implizit oder explizit vorgegebene) Ziele wie der und Zwischenfällen erklären. Reason (1990, 2001)
reibungslose Ablauf im OP, die Schnelligkeit der beschreibt dieses Aufeinandertreffen vieler Fakto-
Wechsel, Sparsamkeit und Ökonomie. Dann wer- ren anhand des »Käsescheibenmodells« (. Abb. 3.3):
den Vorkommnisse wie die Prämedikation durch Die Entstehung eines Unfalls ist dabei wie die Flug-
einen anderen als den anästhesierenden Arzt als bahn eines Projektils gedacht, das normalerweise
normal angesehen: Sie dienen der Erleichterung durch vielfältige Barrieren davon abgehalten wird,
der Arbeitsorganisation. Für die Patientensicherheit Schaden anzurichten.
sind es aber latente Fehler. Latente Fehler (hier als »Löcher« in den Barri-
erescheiben) ermöglichen es, dass aktive Fehler zu
3.2.5 Fehler in der Teamarbeit Patientenschädigungen führen, wenn sie nicht mehr
korrigiert werden können. Dieses Modell ist auf
Teamarbeit ist bei der Bewältigung kritischer Si- die Arbeitswelt der Anästhesie übertragen worden
tuationen meist nötig. Sie erhöht aber auch für (Gaba et al. 1987).
alle Beteiligten die Komplexität, da die sozialen Bekannt geworden ist diese Idee unter dem Be-
Anforderungen zu den fachinhaltlichen hinzutre- griff der »Fehlerkette«; aktive Fehler stehen somit
ten. Die Mitglieder müssen zusätzlich zu allen ge- am Ende und nicht am Anfang dieser Kette. Men-
nannten Aufgaben ein gemeinsames Problemver- schen, die aktive Fehler begehen, tragen neben ih-
ständnis herstellen, sich koordinieren, Aufgaben rer eigenen Verantwortlichkeit die »Erblast« von
verteilen, Verantwortung und Führung regeln, etc. latenten Fehlern wie unzureichende Ausbildung,
(7 Kap. 11). Probleme, die bei Entscheidungen von problematische Dienstplangestaltung, ökonomische
Teams in kritischen Situationen auftreten können, Ressourcenbegrenzung und vielem mehr.
sind Führungs- und Verantwortungsdiffusion, un- Genau genommen müsste man aber meistens
klare Kommunikation und eine Verschiebung der von einem Fehlernetz sprechen: Ein Fehler führt
Risikobereitschaft. Um Fehler in der Teamarbeit nicht geradlinig zum nächsten Fehler, sondern
zu vermeiden, werden ganz eigene Fähigkeiten die bei Reason genannten »lokalen Auslöser« und
verlangt. »ungewöhnlichen Umstände« treffen mit Fehlern

. Abb. 3.3. Die Dyna-


mik der Unfallentste-
hung. Eine komplexe
Wechselwirkung von
latenten Fehlern und
einer Vielzahl an loka-
len Faktoren führt zu
einem Unfall. Die Bahn
einer Unfallgelegenheit
durchdringt dabei
mehrere Abwehrsys-
teme. (Nach Reason
1990)
30 Kapitel 3 · Fehler und Fehlerursachen

zusammen und schlüpfen so durch das Sicherheits-


5 Fehler können auf allen Ebenen der
netz. Ob »Kette« oder »Netz« – das Ergebnis, der
Handlungskontrolle begangen werden
Unfall, ist nur aus der Verknüpfung der einzelnen
(Automatismen, Regelanwendung,
Fehler und der Randbedingungen möglich. Schwer-
Wissensanwendung).
wiegende Ereignisse sind also nicht durch einen
5 Handeln ist zielgeleitet und dient der
Fehler einer Person verursacht, auch wenn es auf
3 den ersten Blick so aussieht.
Befriedigung von Bedürfnissen.
Zugleich ist es auf Einfachheit und
Betrachten wir das Fallbeispiel vom Anfang
Sparsamkeit gerichtet.
des Kapitels, so scheint der Fall eindeutig zu sein:
5 Bei jeder Handlung spielen Gedächtnis,
Ein Assistenzarzt verwechselt zwei Medikamen-
Wissen, Emotionen und Motive zusammen
te und führt damit eine Asystolie bei seinem Pa-
und werden von dem sozialen Kontext
tienten herbei. Gibt man sich jedoch nicht damit
beeinflusst.
zufrieden, den Schuldigen benannt zu haben, so
5 Fehler, die »vorne« am Patienten began-
stellen sich bei näherer Betrachtung dieses Falles
gen werden, sind »aktive« Fehler. »Latente
viele Fragen: Welches Teamverständnis herrscht in
Fehler« sind Fehlentscheidungen ohne
einem Operationssaal, in dem ein Operateur Supra-
direkte Auswirkungen auf Patienten.
renin in Reanimationsdosen lokal applizieren kann,
Sie »schlummern« unter Umständen lange
ohne dass mit ihm die Folgen einer solchen Hand-
Zeit im System.
lung besprochen werden (7 Kap. 12)? Was ist der
5 Unfälle (Patientenschädigungen) ent-
Grund dafür, dass ein unerfahrener Arzt Antiar-
stehen, wenn Fehlentscheidungen
rhytmika appliziert, ohne zuvor Rücksprache mit
auf vielen Ebenen zusammenwirken
einem Fach- oder Oberarzt genommen zu haben
und die Sicherheitsbarrieren versagen.
(7 Kap. 7.1.2)? Warum lagen zwei Medikamente mit
5 Fehler sind unvermeidbarer Teil mensch-
zum Verwechseln ähnlicher Beschriftung neben-
lichen Handelns. Unfälle sind vermeidbar.
einander in einem Medikamentenfach (7 Kap. 5.3)?
Warum hat die herstellende Firma nicht schon
lange die Beschriftung der Medikamente geändert,
obwohl dies ärztlicherseits wiederholt gefordert
wurde? Jeder dieser Faktoren für sich genom- Literatur
men war noch keine hinreichende Bedingung für
den Zwischenfall. Erst das Zusammentreffen aller Dörner D (1989) Die Logik des Misslingens. Rowohlt, Reinbek
bei Hamburg
Faktoren führte zu dem beinahe letalen Behand-
Dörner D, Schaub H (1995) Handeln in Unbestimmtheit und
lungsfehler. Komplexität. Organisationsentwicklung, 14: 34–47
Dieser Gedanke lässt sich auch so formulieren: Dörner D, Kreuzig HW, Reither F, Stäudel T (1983) Lohhausen:
Fehler sind in komplexen Arbeitssystemen »nor- Vom Umgang mit Unbestimmtheit und Komplexität. Hu-
mal« (Perrow 1999) und unvermeidlich. Unfälle je- ber, Bern
Freud S (1901) Psychopatholgie des Alltagslebens. Reprint
doch kommen nur zustande, wenn alle Sicherheits-
1948. Fischer, Frankfurt am Main
barrieren versagen. Gaba DM, Maxwell M, DeAnda A (1987) Anesthetic mishaps:
breaking the chain of accident evolution. Anesthesiology
3.4 Fehler – Auf einen Blick 66: 670–6
Perrow C (1999) Normal accidents. Living with High-Risk
Technologies. Princeton University Press, Princeton NJ
Reason J (1990) Human Error. Cambridge University Press,
5 Definition des Fehlers: Eine Handlung
Cambridge UK
liefert nicht das intendierte Ergebnis. Reason J (2001) Understanding adverse events: the human
5 Der Begriff des Fehlers kann nur auf factor In: Vincent C (Hrsg) Clinical Risk Management. En-
beabsichtigte Handlungen angewendet hancing patient safety. BMJ Books, London, 9–30
werden.
6
4

Die Psychologie menschlichen Handelns

4.1 Die »Psycho-Logik« von Denken, Wollen und Fühlen —32

4.2 Grundlagen menschlichen Handelns —33


4.2.1 Bio-psycho-soziale Voraussetzungen des Handelns —33
4.2.2 Handeln —34

4.3 Motivation —36


4.3.1 Vom Bedarf zur Absicht —36
4.3.2 Kompetenzempfinden und Kontrollmotivation —37

4.4 Emotionen —38


4.4.1 Was sind Emotionen? —38
4.4.2 Emotionen und Handlungsregulation —39

4.5 Denken —40


4.5.1 Wissen und Schemata —40
4.5.2 Gedächtnis —41
4.5.3 Denken als Prozess —41

4.6 Sicherheitsgefährdende Einstellungen —42

4.7 Grundlagen des Handelns – Auf einen Blick —43

Literatur —43
32 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

) ) Fallbeispiel druck kann trotz 2000 ml Flüssigkeit nur mit der Bo-
lusgabe von Suprarenin aufrecht erhalten werden.
In einer Kleinstadt kommt es gegen 2 Uhr morgens zu Der Notarzt entschließt sich, die Patientin aus dem
einer Verkehrskontrolle, bei der ein PKW-Fahrer ohne RTW in den KTW zu verladen und den Patienten mit
Vorwarnung mehrere Schüsse auf die kontrollieren- der Diagnose eines perforierten Thorax- und Ab-
de Polizistin abgibt. Das Feuer wird von dem zweiten dominaltraumas mit dem RTW in das 20 Minuten
Streifenbeamten sofort erwidert, der den Täter mit entfernte Krankenhaus der Maximalversorgung zu
Schüssen in den Brustkorb und den Bauch trifft. Über transportieren. Der Patient hat während des gesam-
4 die Rettungsleitstelle werden ein NEF, ein RTW und ten Transports einen instabilen Kreislauf und verliert
ein KTW alarmiert. Der 8 Minuten später eintreffen- laufend Blut über die Thoraxdrainagen. Der Erstbe-
de Notarzt findet eine 28-jährige bewusstseinsklare fund im Schockraum ergibt als Grund für die hämo-
Polizeibeamtin vor, die nach einem Durchschuss des dynamische Instabilität einen Hämatopneumothorax
Oberarms aus der A. brachialis blutet und über eine und massiv freie Flüssigkeit im Bauchraum. Trotz so-
komplette Gefühllosigkeit des Arms klagt. Weitere fortiger operativer Intervention verstirbt der Patient
Verletzungen sind nicht vorhanden, da die Beamtin wenig später noch auf dem Operationstisch. Die Po-
eine kugelsichere Weste trägt. Mit Hilfe eines Druck- lizistin wird ebenfalls in der gleichen Nacht operiert
verbands kommt die Blutung zum Stillstand. Zu und behält eine Restschwäche des rechten Arms.
diesem Zeitpunkt liegt der nicht-invasiv gemessene
Blutdruck bei 90/50 mmHg und die Herzfrequenz bei Ein Notarzt hat nach einem Schusswechsel eine
95/min. Der Notarzt legt bei der Patientin einen peri- leicht- und eine schwerverletzte Person zu versor-
phervenösen Zugang und beauftragt einen Rettung- gen: Auf der einen Seite eine kreislaufstabile weib-
sassistenten, sich um den verletzten Fahrer zu küm- liche Polizeibeamtin mit einer arteriellen Blutung
mern. Dieser findet einen bewusstseinsgetrübten, nach perforierender Gefäßverletzung, auf der an-
tachypnoeischen Patienten mit schwach tastbaren deren Seite einen männlichen Angreifer im Volu-
Pulsen neben dem PKW am Boden liegend vor. menmangelschock aufgrund perforierender Verlet-
Da sich die Venenpunktion bei der Polizistin schwie- zungen des Thorax und Abdomens. Entgegen der
riger gestaltet, beauftragt der Notarzt die Besat- medizinischen Dringlichkeit beginnt der Notarzt
zung des KTW, bei dem Täter einen iv-Zugang zu le- mit der Versorgung der leichter verletzten Person.
gen und mit der Infusion von Kolloidallösungen zu Er belegt das wirksamere Rettungsmittel (RTW) mit
beginnen. Zeitgleich soll er 6 l Sauerstoff über eine der leichter verletzten Patientin und widmet sich
Gesichtsmaske erhalten. Der Notarzt begleitet die anschließend ausführlich ihrer Versorgung. Dies
Patientin in den RTW, wo er ihr einen zweiten peri- geschieht zu einem Zeitpunkt, an dem der Akutme-
phervenösen Zugang legt und die klinische Unter- diziner über das Verletzungsmuster des Täters und
suchung komplettiert. Diese ergibt außer einer Zer- die damit verbundene vitale Bedrohung informiert
reißung der A. brachialis und einer Instabilität des ist. Die notärztliche Behandlung des polytraumati-
Humerus keine weiteren Verletzungen. Erst jetzt, sierten Patienten beginnt sehr spät und wird durch
15 Minuten nach Eintreffen am Einsatzort, widmet die notwendige Umbelegung der Rettungsfahrzeuge
er sich der Behandlung des Täters, der inzwischen weiter verzögert. Perforierende Thoraxverletzungen
vollständig eingetrübt ist. Auf dem entkleideten sind eines der wenigen Verletzungsmuster, bei de-
Brustkorb und über dem Epigastrium sind mehre- nen ein rascher Transport in die nächste geeignete
re Einschusswunden zu sehen, aus denen es blu- Klinik (scoop-and-run) möglicherweise eine bessere
tet. Der Patient hat nur schwach tastbare Pulse der Prognose für Patienten erbringt als eine längere Ver-
A.carotis. Der Notarzt legt zwei weitere peripherve- sorgung vor Ort (stay-and-play).
nöse Zugänge und intubiert den Patienten. Bei der
Auskultation der Lunge stellt er ein deutlich abge- 4.1 Die »Psycho-Logik« von Denken,
schwächtes Atemgeräusch rechts fest. Aufgrund Wollen und Fühlen
eines beginnenden Hautemphysems legt er auf der
rechten Seite eine Thoraxdrainage ein, aus der sich Gutes Handeln ist das Ziel allen ärztlichen Bemü-
Luft und 600 ml Blut entleeren. Der arterielle Blut- hens. Seit den Anfängen der modernen Medizin
4.2 · Grundlagen menschlichen Handelns
33 4
. Abb. 4.1. Anstelle des oft
angenommenen, rein rationalen
Handelns in Antwort auf Proble-
me der Umwelt (A) spielen bei
der Antwort auf Umwelteinflüs-
se Denken, Wollen und Fühlen
eine Rolle (B)

hat ärztliches Handeln für sich in Anspruch ge- maßen geleitet. Die Entscheidungen des Notarztes
nommen, jederzeit eine rational begründbare The- im Nachhinein als »unlogisch« und »irrational« zu
rapie durchführen zu können. Ein solches, grob bewerten, trifft deshalb nicht den Kern.
vereinfachendes Modell einer Logik des Handelns
impliziert, dass menschliches Handeln seinen 4.2 Grundlagen menschlichen
Ursprung ausschließlich in kognitiven Prozessen Handelns
hat, die als Reaktion auf Umweltreize entstehen.
Handeln wird demnach allein durch die Vernunft Um die in diesem Kapitel skizzierte »Psycho-Lo-
reguliert (. Abb. 4.1A). Das Handeln des Notarztes gik« besser verstehen zu können, werden einige
folgt jedoch nicht diesem Modell: Entgegen der grundlegende Annahmen und Definitionen voraus-
medizinischen Notwendigkeit widmet er seine geschickt. Diese orientieren sich an der Hand-
Aufmerksamkeit der leichtverletzten Person. Über lungspsychologie von Hacker (1986) und Dörner
die Gründe kann man spekulieren: Möglicherweise (1999).
hat es eine Rolle gespielt, dass die Patientin Opfer
eines Gewaltverbrechens ist, dass sie eine Uniform 4.2.1 Bio-psycho-soziale
trägt und von einem besorgten Polizeibeamten be- Voraussetzungen des Handelns
gleitet wird oder dass es sich um eine junge Frau
handelt. Welcher Grund auch immer zutreffen Menschen sind biologische Wesen, die zur Befriedi-
mag, man hat als unbeteiligter Beobachter den gung biologischer Bedürfnisse ihren Geist und ihren
Eindruck, dass eine Reihe »un-logischer« Faktoren Körper einsetzen. Durch ihre geistigen Kapazitäten
das Handeln geleitet haben. Und dieser Eindruck sind Menschen auch »psychologische Wesen«. Sie
trifft in der Tat zu: Es gibt kein Handeln, das nur nehmen ihre Welt subjektiv wahr und wollen sub-
durch Vernunft gesteuert wird; Handeln entspringt jektive psychische Bedürfnisse befriedigen. Darüber
immer einer komplexen Interaktion von Denken, hinaus leben Menschen in Gemeinschaften und sind
Wollen und Fühlen. Daher ist es angemessener, damit »soziale Wesen«, die zum Überleben auf Ko-
von einer Psycho-Logik menschlichen Handelns zu operation angewiesen sind. Aus der entwicklungs-
sprechen (. Abb. 4.1B). geschichtlich parallelen Entwicklung biologischer,
Die »Psycho-Logik« der Interaktion von Den- psychologischer und sozialer Prozesse entsteht
ken, Motivation und Emotion befähigt Menschen, die für die »bio-psycho-soziale Einheit« Mensch
die komplexen und dynamischen Anforderungen (Kleinhempel et al. 1996; Brenner 2002) charakte-
der Akutmedizin zu bewältigen. Sie erklärt darüber ristische Art, wie Denken und Handeln bestimmt
hinaus, warum der Notarzt sein Handeln nicht an wird (Handlungsregulation).
medizinischen Leitlinien ausgerichtet hat: Er war 4 Biologisch sind das menschliche Gehirn, das
von Gefühlen, Bedürfnissen und Denken gleicher- periphere Nervensystem und der menschliche
34 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

Körper insgesamt Träger von Handlungspro- gerichtete geistige Prozesse, die durch Bedürfnisse
zessen. Menschliches Handeln basiert auf der veranlasst und aufrecht erhalten werden. Handeln
phylogenetisch geprägten Struktur neuronaler ist nicht zwingend an die verhaltensseitige, motori-
Prozesse; dies wird beispielsweise in der Wahr- sche Ausführung oder einen Sprechakt gebunden,
nehmung (7 Kap. 5) und in der Stressreaktion mit der wir die Umwelt in unserem Sinne beeinflus-
(7 Kap. 9) deutlich. sen oder verändern wollen. Auch rein gedankliche
4 Psychologisch stehen Denken und Sprache als Operationen, wie das Planen oder die Erzeugung
Handlungsinstrumente im Vordergrund, wo- einer Vorstellung von Objekten sind Handlungen,
4 bei sprachliches Handeln sowohl Ergebnis von sofern sie mit einem Ziel verbunden sind.
als auch wichtigstes Instrument zur Regulation
sozialer Beziehungen ist. Denken ist darüber Handeln kann als Regelkreis beschrieben
hinaus untrennbar mit Gefühlen und Motiven werden
verbunden. Theoretische Modelle des Handelns gehen davon
4 Die individuelle psychische Entwicklung ist aus, dass geistige Prozesse als Regelkreise beschrie-
untrennbar mit der sozialen Entwicklung, der ben werden können (Miller et al. 1960). Demnach
Soziogenese verbunden. Menschen sind Grup- regulieren sich Handlungsprozesse an den gedank-
penwesen, die biologisch auf Fürsorge und lich vorweggenommenen Ziel- oder Soll-Zustän-
Kooperation, psychologisch auf sprachlich- den: Man tut etwas so lange, bis ein jeweils überge-
kommunikative Informationsverarbeitung und ordnetes Ziel erreicht ist. Die Denkprozesse laufen
sozial auf die Einbindung in eine stabile soziale zwischen hierarchisch geordneten Zielen (7 Kap. 7)
Gemeinschaft ausgerichtet sind. »auf und ab«. Die gedankliche Struktur, die bei-
spielsweise in der Auseinandersetzung des Notarz-
4.2.2 Handeln tes mit dem schwerverletzten Gewalttäter entsteht,
weist ein Oberziel auf (den Patienten am Leben
zu erhalten), das wiederum in etliche Teil- und
Handeln ist bedingt durch Zwischenziele (Anlegen venöser Zugänge, Intubati-
Umweltanforderungen und psychische on, Einbringen einer Thoraxdrainage) zerfällt. Auf
Prozesse diese Weise entsteht eine hierarchische und sequen-
Welche Handlungsmöglichkeiten der eingangs be- tielle gedankliche Ordnung, die so lange aufrecht
schriebene Notarzt hat, wird durch die Eigenschaften erhalten bleibt, bis das Oberziel erreicht ist (Hacker
der Notfallsituation bestimmt: Der Ort des Notfall- 1986).
geschehens, die Art der Schädigung, der klinische
Zustand seiner Patienten und die verfügbaren tech- Handeln ist Informationsverarbeitung
nischen und personellen Ressourcen. Zugleich wird Menschliche Handlungsregulation kann als Infor-
sein Handeln aber auch von seinem Wissen und den mationsverarbeitung aufgefasst werden (Klix 1971;
Gedanken, Gefühlen und Absichten bestimmt, mit Dörner 1976). In psychologischen Handlungsthe-
denen er am Notfallort eintrifft oder die er nach ei- orien sind Motivation, Emotion und Denken Pro-
ner ersten Situationseinschätzung dort entwickelt. zesse der Informationsverarbeitung, die Mensch-
Da die Interaktion von Denken, Wollen und Fühlen Umwelt-Beziehungen aufrecht erhalten.
mit einer Situation als Ergebnis menschliches Han-
deln hervorbringt, sprechen wir auch von der »Psy- Die psychischen Instanzen Wollen,
cho-Logik« des Handelns. Fühlen und Denken bilden ein autonomes
System
Handeln ist bewusst und zielgerichtet Ohne dass sich der Notarzt dessen bewusst ist, be-
In der Psychologie versteht man unter Handeln eine einflusst sein Wollen, Fühlen und Denken die Be-
Abfolge von Aktionen, die auf ein Ziel ausgerichtet ziehungen zwischen ihm selbst und seiner Umwelt.
sind. Eine Handlung im psychologischen Sinne ist Weil dieser Einfluss auf das eigene Handeln für ihn
»die kleinste abgrenzbare Einheit bewusst gesteuer- verborgen geschieht, spricht man auch von autono-
ter Tätigkeit« (Hacker 1986). Handlungen sind ziel- mer Handlungsregulation.
4.2 · Grundlagen menschlichen Handelns
35 4
Handeln ist in einen sozialen Handlungsfehler sind nicht schicksalhaft
Zusammenhang eingebettet Trotz ihrer Bedingtheit durch psychische Prozesse
Für den psychologischen Handlungsbegriff ist sind Handlungsfehler kein unvermeidbares und
wichtig, dass individuelles Handeln sozial »einge- damit »schicksalhaftes« Ereignis, das man macht-
bettet« ist. Die Ziele individueller Tätigkeiten ste- los hinnehmen müsste. Umstände, die Handlungs-
hen in Zusammenhang mit Zielen einer sozialen fehler begünstigen, können im Vorfeld analysiert
Gemeinschaft. Unser Denken und Tun dient immer werden (Reason 1997; 7 Kap. 3); Arbeitsplätze sowie
sowohl der individuellen Bedürfnisbefriedigung als Organisationsstrukturen können langfristig fehler-
auch der Aufrechterhaltung von produktiven Grup- vermeidend gestaltet werden. Die Psycho-Logik des
penbeziehungen. Möglicherweise entspringt die be- individuellen Handlungsfehlers kann häufig durch
vorzugende Behandlung der Polizistin eben diesem bewusste Anstrengung und gute Teamarbeit durch-
Wunsch, eine produktive Gruppenbeziehung zu brochen werden.
staatlich ausführenden Organen aufrecht zu erhal- Menschen können unter sehr verschiedenen
ten. Umweltbedingungen erfolgreich handeln, weil sie
eine große Flexibilität besitzen, sich an die Anfor-
Handeln lässt sich (nur) auf der Ebene derungen ihrer Umwelt anzupassen. Merkmale
beobachtbaren Tuns beschreiben der »Umwelt« Akutmedizin (Unbestimmtheit, In-
Das Handeln des Notarztes ist beobachtbar und transparenz und Dynamik; 7 Kap. 2) werden als zu
beschreibbar. Die Prozesse, die es bestimmen, blei- bewältigende Einflüsse auf menschliches Handeln,
ben hingegen verborgen und müssen erschlossen als psychische Regulationsanforderungen wirksam.
werden. Die äußere, beobachtbare Ordnung des Handeln wird durch die im Folgenden genannten
Handelns nennen wir Handlungsorganisation, die Voraussetzungen bestimmt.
innere Ordnung Handlungsregulation.
Aus den vorgestellten Grundlagen lassen sich
5 Handeln ist nur aus der »Psycho-Logik«
einige Postulate ableiten, die für das Verständnis
der Handlungsregulation zu verstehen
von Fehlern in der Akutmedizin bedeutsam sind:
5 Menschliches Handeln vereint biologi-
Auch Handlungsfehler folgen der Psycho- sche, psychologische und soziale Prozesse
Logik der Handlungsregulation 5 Es ist von Entwickungsgeschichte des
Menschen (Phylogenese), der individu-
Auch Handeln, das zu Fehlern führt, wird absichts-
ellen Geschichte (Ontogenese) und dem
voll begangen. Medizinisch gesehen hat der Notarzt
»kulturellen Erbe« beeinflusst
einen Fehler begangen, indem er die leichtverletzte
5 Handeln ist bewusst und zielgerichtet
Polizistin und nicht den schwerer verletzten PKW-
5 Handeln ist als Tun beobachtbar,
Fahrer zuerst versorgt hat. Dies heißt aber nicht,
die zugrunde liegenden »autonomen«
dass der Notarzt den polytraumatisierten Patienten
Prozesse (Motivation, Emotion, Kognition)
bewusst schädigen wollte. Der späte Versorgungsbe-
nicht
ginn war davon verursacht, dass andere Absichten
5 Handeln ist als Informationsverarbeitung
des Notarztes stärker waren. Die handlungsleitende
verstehbar
Absicht war in diesem Fall nicht die Sicherheit des
5 Handeln dient individuellen und sozialen
schwerverletzten Patienten (7 Kap. 3). Der medizi-
Bedürfnissen
nische Fehler wird also durch reguläre psychische
5 Auch Fehlentscheidungen dienen der
Prozesse erzeugt. Dies kann man dahingehend
Befriedigung von Bedürfnissen, sind also
verallgemeinern, dass Handlungsfehler nicht ir-
kein irrationales Verhalten
rationalen oder anpassungsgestörten psychischen
Mechanismen entspringen. Vielmehr nehmen sie
ihren Ursprung in nützlichen psychologischen Pro- Die im Folgenden näher beschriebenen psychi-
zessen. Handlungsfehler folgen, genau wie richtige schen Prozesse sind für die Handlungsregulation
Handlungen, der Psycho-Logik des menschlichen von Bedeutung.
Handelns.
36 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

4.3 Motivation nisse zugleich befriedigen und damit mehrere Mo-


tive zugleich aktiv sind. Geht man beispielsweise in
4.3.1 Vom Bedarf zur Absicht die Kantine, so tut man das sowohl zur Befriedigung
des Hungers als auch um möglicherweise Kollegen
Bedarf, Bedürfnis, Motiv zu treffen, Neuigkeiten zu hören oder Informatio-
Jeder menschliche Organismus hat bestimmte nen miteinander auszutauschen. Solche mehrfach
physiologische Ist-Soll-Differenzen auszugleichen. determinierten Handlungsziele wie »in die Kantine
Der physiologische Bedarf wird vom Menschen als essen gehen« bezeichnet man als Absichten: Eine
4 Bedürfnis wahrgenommen (Bischof 1985), wenn Absicht ist ein »Motivamalgam«, das aus verschie-
die körpereigenen Regulationen nicht mehr aus- denen Motiven gebildet wird (. Abb. 4.2). Absichten
reichen. Hunger ist ein solches Bedürfnis, das auf entstehen permanent neu – je nach Veränderungen
einem Bedarf an Nährstoffen beruht, der nicht der physiologischen und psychologischen Bedarfs-
mehr aus den Körperspeichern gedeckt werden lage des Organismus – und treten in Konkurrenz zu
kann. anderen Absichten (Dörner 1999).
Analog zu physiologischen Bedürfnissen haben
Menschen soziale und »informationelle« Bedürf-
5 Menschen haben physiologische und
nisse (z. B. Wissen, Sicherheit, Nähe; Dörner 1999).
psychologische Bedürfnisse.
Diese beruhen auf Bedarf an Informationen über die
5 Bedürfnisse, die ein geeignetes Ziel
Handlungsumwelt, an sozialen Beziehungssignalen
kennen, nennen wir Motive.
und an Handlungsfähigkeit. Die Wahrnehmung
5 Handlungsziele, die durch mehrere
eines Bedürfnisses (»Ich habe Hunger«) veranlasst
Motive gekennzeichnet sind, nennen wir
zum Handeln.
Absichten.
Als Motiv bezeichnet man ein Bedürfnis, das
mit einem Zielzustand verbunden ist, der zur Be-
dürfnisbefriedigung geeignet ist (Bischof 1985). Ein
Motiv ist also ein Bedürfnis, das ein geeignetes Ziel Lösung der Absichtskonkurrenz
kennt. Für jedes Bedürfnis gibt es in der Regel meh- Abraham Maslow (1943) vertrat die bekannt ge-
rere mögliche Zielzustände, unter denen je nach si- wordene Theorie, dass Bedürfnisse hierarchisch
tuativen Umständen ausgewählt wird. Hunger kann gegliedert seien und unterschied fünf aufeinander
durch den Gang in die Kantine oder durch einen aufbauende Arten von Bedürfnissen. Bei dieser, als
Apfel aus der Kitteltasche befriedigt werden. Pyramide darstellbaren, Hierarchie befinden sich
an der Basis die grundlegenden physiologischen Be-
Absichten als Motivamalgame dürfnisse, die psychologischen Bedürfnisse (Selbst-
Sieht man sich die Bedürfnisbefriedigung näher an, verwirklichung) an der Spitze. »Höhere« Bedürfnis-
so fällt auf, dass Menschen meist mehrere Bedürf- se können nach Maslow erst auftreten, wenn denen

Bedarf Bedürfnis
Ist-Soll-Abweichung Interne Regulation nicht möglich Wahrnehmung
des Bedarfs
d
an
st
zu
el
Zi

Motiv 1

Absicht Motiv 2
Motiv 3
. Abb. 4.2. Vom Bedarf zur
Absicht
4.3 · Motivation
37 4
der jeweils darunter liegenden Stufe Genüge getan bezogene Absichten wie die Aufrechterhaltung des
wurde. Ist dies nicht der Fall, so kann beispielsweise Kompetenzempfindens statt der Absicht zur Lösung
ein ausgeprägtes Bedürfnis nach Schlaf Entschei- eines akuten medizinischen Problems handlungslei-
dungen stärker beeinflussen als Gedanken um die tend werden.
Patientensicherheit. Dass gerade in den Nachtstun-
den Eingriffe ohne Abwarten der Nüchternheits- 4.3.2 Kompetenzempfinden
grenze durchgeführt werden, weil alle Beteiligten und Kontrollmotivation
sich gerne schlafen legen möchten, ist kein seltenes
Phänomen in der operativen Medizin. Die Hier- Bei jeder Erledigung von Absichten werden spezifi-
archie der Bedürfnisse ist aber nicht durchgängig sche Motive befriedigt. Parallel dazu, in jede Absicht
plausibel – jeder Arzt kennt Situationen, in denen amalgamiert, findet sich bei Menschen ein sehr star-
man über Stunden weder essen noch auf die Toilette kes und unabhängiges Bedürfnis nach Kompetenz.
gehen muss, weil ein Patient die volle Aufmerksam- Psychologen sprechen hier auch von der »Kontroll-
keit beansprucht. motivation«. Damit ist gemeint, dass jeder Mensch
Wenn Bedürfnisse in Konkurrenz zueinander ein existentielles Bedürfnis danach hat, seine Umwelt
stehen können, es aber keine eindeutige Hierarchie im Sinne der eigenen Ziele beeinflussen zu können
gibt, muss es einen anderen Auswahlmechanismus (z. B. Bandura 1977; Flammer 1990; Dörner 1999).
geben. Hier wird Menschen wollen mit Bestimmtheit wissen, was um
4 die Auswahl nach Wichtigkeit und Erfolgser- sie herum geschieht, sie wollen Klarheit über Fak-
wartung und ten und Gewissheit über zukünftige Entwicklungen.
4 die Idee der Abschirmung der aktuellen Absicht »Hilflosigkeit« als subjektiv empfundene Unmög-
lichkeit, seine Umwelt in irgendeiner Weise beein-
vertreten (Dörner 1999; Kuhl 1983): Jede Absicht er- flussen zu können, ist für die menschliche Psyche
hält ein »Aktualitätsgewicht«, das sich (multiplika- existentiell bedrohlich (Seligman 1980).
tiv) aus der aktuellen Wichtigkeit und der Erfolgser- Der jeweilige Zustand der Kompetenz wird als
wartung bestimmt. Wenn etwas komplett unwichtig Kompetenzgefühl wahrgenommen. Sinkt es ab,
ist oder wenn man keine Hoffnung auf Erfolg hat, fühlt man sich also inkompetent, unsicher und nicht
wird es nicht getan (Gewicht=0). Diejenige Absicht mehr handlungsfähig, wird das Kontrollmotiv aktiv.
mit dem gerade höchsten Gewicht wird ausgeführt. Aufgrund seiner Stärke »gewinnt« es häufig gegen
Somit gewinnt jeweils eine Absicht die Oberhand andere Motive – das konkrete Handeln wird eher
und verdrängt weniger wichtige Absichten. Besteht (unbewusst) durch die Wiedererlangung des Kom-
nur ein bestimmtes Zeitfenster zur Erledigung einer petenzgefühls bestimmt als von den (bewussten)
Absicht, nimmt mit der Zeit – wenn sie dringlich Sachzielen.
wird – das Gewicht dieser Absicht zu. Dringlichkeit
»setzt« den Wichtigkeitsfaktor »hoch«. Weniger
5 Kontrollmotivation und Kompetenz-
wichtige Absichten erhalten dadurch zu bestimmten
bedürfnis beschreiben das existentielle
Zeiten eine Chance auf Erledigung, sie können aber
Bedürfnis jedes Menschen, Sicherheit
auch permanent ins Hintertreffen geraten (Dörner
über den Zustand der gegenwärtigen
1999). Dass scheinbar unwichtige Vorhaben wie Te-
Situation, Gewissheit über zukünftige
lefonanrufe, Dokumentation und andere »Kleinig-
Entwicklungen und Einflussmöglichkeiten
keiten« entfallen, hat weniger mit Vergessen als mit
auf die Umwelt im Sinne der eigenen
der Absichtsdynamik zu tun: Es gibt eben ständig
Ziele zu haben.
wichtigere Absichten.
5 Das Kompetenzgefühl ist die Wahrneh-
Sind die Konsequenzen der unbewussten Ab-
mung der eigenen Kontrollmöglichkeiten.
sichtskonkurrenz im Alltag oftmals nur ärgerlich
5 Das Kompetenzbedürfnis wird hand-
(indem man beispielsweise Mahnungen über unbe-
lungsleitend, wenn das Kompetenzgefühl
zahlte Rechnungen erhält), können sie sich in kri-
bedroht ist.
tischen Situationen verhängnisvoll auswirken. Wie
im Folgenden ersichtlich wird, können nicht sach-
38 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

Notfälle in der Akutmedizin sind ein Beispiel berücksichtigen dann z. B. nur noch solche Infor-
für hochgradig dynamische und schwer durch- mationen, die ihre momentane Vorstellung über die
schaubare Situationen, in denen Menschen es Realität und das zugrunde liegende Problem bestä-
schwer haben, ihre Umwelt erfolgreich zu beein- tigen (confirmation bias, 7 Kap. 6).
flussen. Die Kontrollmöglichkeit ist oftmals gering. Kommen zur hohen Unbestimmtheit noch ob-
Weil geringe Kontrollierbarkeit einer Situation das jektive Misserfolge und Bedrohungserlebnisse dazu,
Kompetenzgefühl stark beeinträchtigt, gilt für das wird die Sicherung des Kompetenzempfindens zur
Handeln unter komplexen und dynamischen Um- dominanten Motivation. Eine sachbezogene Aus-
4 weltbedingungen grundsätzlich, dass es (auch) auf einandersetzung mit der kritischen Situation wird
eine Verringerung von Unbestimmtheit durch die dann unmöglich. Dadurch entstehen Handlungs-
Kontrolle der Handlungsumwelt gerichtet ist. Wie weisen, die aus der Perspektive der Patientensicher-
erfolgreich jemand darin ist, hängt von Wissen, Fä- heit (oder anderer Sachziele) Fehler sind. Sie finden
higkeiten und Fertigkeiten und dem Zutrauen in die ihre psychologische Begründung in der kompe-
eigenen Fähigkeiten ab. tenzschutzbezogenen Rationalität (Strohschneider
1999).
v Handeln unter komplexen und dynamischen
Umweltbedingungen ist immer auch auf eine v Kompetenzschutzbezogene Rationalität:
Verringerung von Unbestimmtheit durch die Menschen versuchen, durch Handeln das
Kontrolle der Handlungsumwelt gerichtet. Gefühl der Handlungskompetenz zurückzu-
gewinnen, wenn die Sachprobleme unlösbar
Fehleinschätzungen der Kompetenz scheinen. Sie nehmen beispielsweise selektiv
diejenige Information wahr, die sie in ihrem
Das Zutrauen in die eigenen Fähigkeiten unterliegt
Bild der Situation bestätigt.
jedoch Fehleinschätzungen. Gerade in komplexen
Situationen können die Einschätzung der eigenen
Kompetenz und die tatsächlichen Handlungsfähig- 4.4 Emotionen
keiten deutlich voneinander abweichen.
4 Im Falle der Überschätzung fühlt man sich in Neben den Motiven spielen Emotionen eine wich-
der Lage, etwas zu tun, obwohl die tatsächlichen tige Rolle in der Regulation des menschlichen Han-
Fähigkeiten hinter der Einschätzung zurück delns.
bleiben und plant daher tendenziell riskantere
Handlungen. 4.4.1 Was sind Emotionen?
4 Im Falle einer Unterschätzung der eigenen Kom-
petenz agiert man defensiv und unterlässt mög- Gefühle werden oft als etwas Eigenständiges erlebt,
licherweise hilfreiche Handlungen. etwas vom Denken Getrenntes, aus dem »Bauch«
Kommendes. Man kann sie aber auch als eine an-
Kompetenzschutzbezogene Rationalität dere Art von Informationsverarbeitung auffassen,
Komplexität in Verbindung mit geringen Erfolgs- ein »Denken neben dem bewussten Denken«. In
aussichten des eigenen Tuns können zum Absinken dieser Perspektive sind Emotionen eine unbewuss-
des Kompetenzgefühls und der Aktivierung des te, schnelle, ganzheitliche Bewertung der aktuellen
Kontrollmotivs führen. Das Handeln wird darauf Situation oder eines Ereignisses. Diese Bewertung
gerichtet, das Kompetenzmotiv schnell zu befriedi- verläuft schnell und automatisch, sie verarbeitet
gen. Man tut dann das, was man sicher kann und viel mehr Informationen, als der bewussten Wahr-
was sonst unter vergleichbaren Bedingungen er- nehmung zugänglich sind (7 Kap. 5). Diese »zusam-
folgreich war. Möglicherweise ist man dann jedoch menfassende Situationsbewertung« hat immer eine
mehr damit beschäftigt, das Gefühl der Handlungs- Lust/Unlust-Komponente und wird von physiologi-
kompetenz zurückzuerobern als damit, die tatsäch- scher Aktivierung begleitet (z. B. Scherer & Ekman,
lichen Probleme zu lösen. Menschen möchten dann 1984; Dörner, 1999; . Abb. 4.3).
nur noch Information erhalten, die ihr augenblick- Das Erleben dieser Situationsbewertung (mit
liches Situationsverständnis nicht erschüttern. Sie Aktivierung und Lust/Unlust) bezeichnet man als
4.4 · Emotionen
39 4

Schnelle, ganzheitliche Bewertung


aller wahrgenommenen
Elemente
Aktivierung
Lust / Unlust

Verarbeitung
der bewusst wahrgenommenen
Elemente
Gefühl

Analytische
Bewertung

. Abb. 4.3. Emotionen als ganzheitliche Situationsbewertung

Gefühl. Wenn sich die Bewertung einer Situation allem die Aufrechterhaltung des eigenen Kompe-
über das Gefühl und über das bewusste Denken tenzgefühls ist oder in der Vermeidung weiterer ne-
unterscheiden, kann das daran liegen, dass unter- gativer Emotionen liegt.
schiedliche Informationen verwendet wurden.
Wenn sie erlebt werden, können Gefühle wie 4.4.2 Emotionen und Handlungs-
Wahrnehmungsinhalte weiter verarbeitet werden. regulation
Der Ursprung eines Gefühls kann analysiert wer-
den, die Intensität des Erlebens durch Selbstinstruk- Emotionen kann man als Parameter des psychi-
tionen verändert werden etc. schen Systems auffassen, welche die Auswahl von
Gefühle begleiten nicht nur das Handeln, sie Handlungen beeinflussen und deren Durchfüh-
können selber auch zum Handlungsziel werden. So rung modulieren. Unter Modulation versteht man
kann man Entscheidungen verzögern, weil man die situationsspezifische »Einfärbungen« des jeweiligen
Unlustgefühle eines erwarteten Misserfolgs vermei- Denkens und Handelns. Emotionen und Denken
den möchte oder Handlungen herbeiführen, weil können mit Farbe und Form von Gegenständen
man sich durch Erfolgsgefühle beflügelt fühlt. verglichen werden; jeder Gegenstand wird sowohl
In Situationen, in denen die kognitiven Ressour- durch Farbe als auch durch Form gebildet (Dörner
cen überlastet sind, schalten Menschen auf einen 1999). Jede Handlung wird somit »online« durch
emotionalen Handlungsstil um (z. B. Lantermann emotionale Einflüsse geprägt.
1995). Dieser ist dadurch gekennzeichnet, dass die Gefühle können »kognitiven Gegenständen«
emotionale Bewertung nicht mehr durch eine be- wie beispielsweise einem Plan die spezifische »Far-
wusste Analyse der Sachlage ergänzt wird. Schnelle be« verleihen, indem sie verschiedene Parameter der
und einfache Lösungen werden bevorzugt und eine Wahrnehmung, des Denkens und Handelns verän-
Reflexion findet nicht mehr statt. Die Problemsicht dern. Beispielsweise werden sich Planungsprozesse,
wird vereinfacht und Lösungen werden danach be- die im Zustand von Ärger ablaufen, durch starke
urteilt, ob sie »emotional stimmig« sind. Dies führt »Macher-Tendenz«, geringe Vorausschau und groß-
besonders dann zu sachlich inadäquaten Entschei- zügige Annahmen bezüglich der Ausführbarkeit des
dungen, wenn das Handlungsziel (unbewusst) vor Plans auszeichnen. Bei einem »ärgerlichen« Planer
40 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

beeinflussen Emotionen die Art und Weise des Pla- Externalisierung des Handelns
nens in anderer Weise, als es bei einem ruhig-kon- Gefühle beeinflussen das Ausmaß, mit der sich die
zentriert vorgehenden Menschen der Fall sein wird. Aufmerksamkeit nach außen auf die Situation oder
Die betroffenen »psychischen Einstellgrößen« sind nach innen auf Denken, Planen und Reflexion rich-
4 Auflösungsgrad tet. Dies wiederum entscheidet darüber, wie sehr
4 Selektionsschwelle man von einer Situation »getrieben« wird.
4 Aktivierung Eine Veränderungen dieser Parameter wird im-
4 Externalisierung mer mit Empfindungen auf der Dimension Lust/
4 Unlust begleitet.
Aktivierung
Manche Gefühle (z. B. Ärger, Freude, Angst) ver- 4.5 Denken
leihen Menschen einen »Energieschub«. Dieses als
unspezifisches Sympathikussyndrom bekannte Phä- Denken im engeren Sinne bezeichnet alle höheren
nomen führt zu einer erhöhten Wahrnehmungs- kognitiven Funktionen, die menschliches Handeln
und Handlungsbereitschaft, Sensibilisierung der beim Planen, bei der Erwartungsbildung und beim
Sinnesorgane, muskulärer Vorspannung und zu Entscheiden steuern. Denken ist eine begrenzte
höherer Herz- und Atemfrequenz (7 Kap. 9). Ande- Ressource, weil es sprachlich gebunden ist und se-
re Gefühle, wie Trauer, verringern die Aktivierung. quentiell abläuft: Es kann immer nur ein Gedanke
Die Aufregung einer Notfallsituation ist meistens gedacht werden.
mit erhöhter Aktivierung verbunden.
4.5.1 Wissen und Schemata
Auflösungsgrad
Je nach emotionaler Situation wird ein Wahrneh- Das »Material«, mit dem Menschen denken kön-
mungs- oder Denkprozess mit einem anderen Auf- nen, ist ihr Wissen. Wissen ist nicht in Form von
lösungsgrad und folglich unterschiedlich genau ab- ungeordneten Einzelinformationen, sondern in
laufen. Für den Akutmediziner bedeutet dies, dass kleinen sinnvollen Einheiten, sog. Schemata (Selt
ihm der Einfluss der Gefühle ein unterschiedlich 1913; Bartlett 1932) gespeichert. Schemata sind in
grobes oder detailreiches Bild der Situation liefert. neuronalen Netzen vorliegende Datenstrukturen, in
Widerwillen gegenüber einer Aufgabe wird bei- denen die Regelmäßigkeiten in der Welt und per-
spielsweise von einem geringeren Auflösungsgrad sönliche Erfahrungen mit der Umwelt abgespeichert
begleitet, die Beschäftigung mit dieser Aufgabe ist sind (Cohen 1989). Schemata liegen allen Aspekten
dann eher oberflächlich und »grobkörnig«. des menschlichen Wissens und Könnens zugrunde
und verleihen aller Wahrnehmung ihre Struktur
Selektionsschwelle: Konzentration (7 Kap. 6): Sie beinhalten die Bedeutung sensori-
Gefühle beeinflussen die Häufigkeit von Absichts- scher Eindrücke (sensorisches Wissen), das Wissen
wechsel und damit die Intensität des Handelns: Star- darüber wie etwas gemacht wird (»know how«, Pro-
ke Aktivierung erhöht die Auswahlschwelle (Selekti- zesswissen) und das Wissen, mit welchen Begriffen
onsschwelle), ab der ein Motiv das handlungsleiten- Objekte, Tätigkeiten und Fakten beschrieben wer-
de »verdrängen« kann. Wenn die Auswahlschwelle den können (»know what«; Begriffswissen). Darüber
hoch ist, ist man ganz und gar bei einer Sache, ohne hinaus können Schemata auch Erwartungen bezüg-
ständig abgelenkt zu sein. Ist sie zu hoch, ist man lich der Umwelt beinhalten (Erwartungsschema):
nicht mehr ansprechbar (7 Kap. 8). Solange die Sor- Das kognitive System des Menschen reagiert auf
ge um die verletzte Beamtin groß war, hat der Not- jede Situation mit Wissensstrukturen, die vieles von
arzt des Eingangsbeispiels möglicherweise nur an dem, was wohl erscheinen wird, vorwegnehmen
ihre Versorgung und nicht an den zweiten Patienten (Erwartungshorizont, 7 Kap. 8). Dadurch haben
gedacht. Hilflosigkeit hingegen senkt die Auswahl- Schemata auch eine interpretative und schlussfol-
schwelle, man tut dies und das in der Hoffnung, gernde Funktion, die aus den zugrunde liegenden
irgendetwas zu bewirken: Man beginnt »herumzu- Informationen »mehr macht« als »eigentlich« vor-
wurschteln«. handen ist. Fehlende Daten werden durch Erwar-
4.5 · Denken
41 4
tungswerte »aufgefüllt«. Diese Eigenschaften der Gedächtnis »abgelegten« Inhalte werden kontinu-
Schemata spielen bei der Wahrnehmung (7 Kap. 5) ierlich verändert und umorganisiert, so wie es den
eine entscheidende Rolle. aktuellen Bedürfnissen und der Lebenssituation am
besten entspricht. Erinnerungen sind eher Rekons-
v Als Schema bezeichnet man das allgemeine
truktionen als Abrufe. Welche Informationen wann
Wissen über ein Ereignis oder einen Gegen-
und in welcher Form ins Gedächtnis übernommen
stand, das auf der Grundlage vorausgegange-
und wieder abgerufen werden, ist abhängig von
ner Erfahrung entstanden ist
Vorerfahrungen, Gefühlen, der Situation oder der
Das in Schemata gespeicherte Prozesswissen bildet Tagesform. Auch Gewohnheiten beeinflussen das
die Grundlage für menschliches Handeln. Es be- Gedächtnis. Schemata, die häufig aktiviert werden,
steht aus »Wenn-Dann«-Abläufen, die anhand der können leichter und schneller wieder aufgerufen
Erwartungen überprüft werden (Aktionsschema): werden.
Ist ein bestimmter Sachverhalt gegeben, dann soll Da Denken nur dann funktionieren kann, wenn
etwas Bestimmtes getan werden und etwas Erwart- Menschen ihr momentanes Erleben mit vorherge-
bares o Ä. wird eintreten. hender Erfahrung vergleichen können, müssen sie
Werden mehrere Aktionsschemata aneinan- in der Lage sein, sowohl auf die überdauernden In-
dergereiht, so erhält man ein Verhaltensprogramm formationen im »Langzeitgedächtnis« als auch auf
oder Skript (Schank u. Abelson 1977). Verhaltens- die kurzfristig verfügbaren Gedächtnisinhalte der
programme sind Folgen von Wahrnehmungs-, Wahrnehmung zuzugreifen. Die Gedächtnisinhalte,
Klassifizierungs-, Bewertungs- und Entscheidungs- die in einem Moment aktiviert sind, und mit denen
schritten, in denen Menschen für ähnliche Um- das Denken arbeitet, werden als Arbeitsgedächtnis
weltanforderungen eine Reihe von erfolgreichen bezeichnet (früher Kurzzeitgedächtnis). Das Ar-
Denk- und Handlungsroutinen abgelegt haben. beitsgedächtnis ist kein eigener Speicher, sondern
Verhaltensprogramme können einerseits ohne gro- eine Benennung der aktuell aktiven Schemata. Um
ßen Aufwand in den entsprechenden Situationen das eben Erlebte in das Gedächtnis aufnehmen zu
»abgefeuert«, andererseits aber auch situativ ange- können, verfügen Menschen über einen Art »Proto-
passt und verändert werden. Verhaltensprogramme koll« des Geschehens.
von Akutmedizinern sind das Legen peripherve- Dieses Protokollgedächtnis hält die aktuellen
nöser Zugänge oder die Intubation. Beide Skripten gedanklichen Operationen fest und filtert Einhei-
bestehen aus vielen Einzelschritten und können je ten heraus, die wichtig und relevant sind. Wichtig
nach den Besonderheiten des Patienten modifiziert und relevant ist, was zielführend und lustvoll oder
werden. im Gegenteil erfolglos und schmerzhaft war. Damit
funktioniert auch das Gedächtnis nicht logisch, son-
4.5.2 Gedächtnis dern »psycho-logisch«: Es werden diejenigen Ge-
schehnisse aus dem Protokollgedächtnis langfristig
Mit dem Gesagten ist auch schon eine einfache gespeichert, die etwas mit der erfolgreichen Befrie-
Struktur des menschlichen Gedächtnisses beschrie- digung oder dem starken Ansteigen von Bedürfnis-
ben (Überblick in Dörner u. van der Meer 1994; sen zu tun haben. Der Auswahlprozess anhand die-
Dörner 1999): Wissen liegt in neuronalen Netzwer- ser wenigen Kriterien genügt, um das menschliche
ken als Schemata zusammengesetzt vor und wird Erfahrungs- und Handlungsrepertoire erheblich
durch die Verbindung der Sensorik mit Motorik und auszuweiten. Der irrelevante Rest fällt schnell dem
Motivation in Verhaltensprogrammen wirksam. Die Vergessen anheim.
einzelnen Inhalte des Gedächtnisses sind assoziativ
miteinander verknüpft, was einen ungemein schnel- 4.5.3 Denken als Prozess
len Aufruf relevanter Information erlaubt.
Das Gedächtnis ist aufgrund dieser Struktur ak- Denken ist die interpretierende und ordnungsstif-
tiv und damit kein Computer, bei dem Information tende Verarbeitung von Informationen (z. B. Selz
als Wissen auf eine Festplatte kopiert wurde, um bei 1913/22; Guilford 1964; Klix 1971; Dörner 1976,
Bedarf vollständig reproduziert zu werden. Die im 1999). Das zeigt sich in basalen Funktionen wie
42 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

Erkennen und Identifizieren (7 Kap. 5), Bewertung bestehen (Hovland u. Rosenberg 1960) aus Be-
oder Begriffsbildung ebenso wie beim Schlussfol- wertungen (Denken), Gefühlen und Handlungs-
gern, Planen und Entscheiden oder allgemeiner: impulsen (Motiven). Die Bewertungen sind stark
Problemlösen. Diese Denkoperationen werden gefühlsbetont, häufig kaum sprachlich gefasst und
über Gedächtnisschemata ausgeführt, die gebildet, damit dem Bewusstsein und der Reflexion schwer
umorganisiert, ergänzt und in Zusammenhang ge- zugänglich. Sie werden von Motiven geleitet – man
bracht werden. hat bestimmte Haltungen nicht von ungefähr, son-
Nicht-sprachliches Denken kann in assoziati- dern weil sie zur eigenen Motivlage passen.
4 vem Verknüpfen von Schemata nach gefühlsmäßi- Man unterscheidet fünf riskante Haltungen, die
ger Zusammengehörigkeit bestehen. Analytisches dazu beitragen, dass Sicherheit nicht das handlungs-
Denken ist an Sprache gebunden. Da nur ein Ge- leitende Motiv wird (Jensen 1995). Es steht jeweils
danke zur selben Zeit sprachlich gedacht werden ein anderes Motiv im Vordergrund:
kann (sequentiell), ist das Denken relativ langsam 4 Die Macho-Haltung: bravouröse Handlungen,
(7 Kap. 6). Es erfordert Aufmerksamkeit (7 Kap. 8). die von anderen wahrgenommen werden, sollen
Häufig wirken assoziatives und analytisches Den- das Kompetenzgefühl stärken.
ken zusammen, wie beispielsweise beim Finden von 4 Wer eine anti-autoritäre Haltung einnimmt,
Analogieschlüssen. Sprachliches Denken operiert setzt sich über Regularien hinweg, da er das Ge-
mit Begriffen. Die Ordnung von Wissen in Oberbe- fühl vermeiden möchte, von anderen Menschen
griffe, Unterbegriffe und Nebenordnung (Klix 1971) kontrolliert zu werden.
ist für die Organisation des Wissens wichtig. 4 Impulsivität als Haltung bedeutet, dass es schwer
fällt, mehrere Handlungsoptionen zu generie-
Selbstreflexion: Denken über Denken ren, bevor man zur Tat schreitet. Jemand meint,
Denken kann auf sich selber angewendet werden: dass »schnell etwas tun« immer besser ist als erst
Man kann die eigenen Denkprozesse analysieren einmal nichts zu tun und nachzudenken.
und bewerten. Wenn der Notarzt des Eingangs- 4 Wer sich mangels Unfallerfahrung für unver-
beispiels sich nach dem Einsatz fragt »Wie habe letzlich hält, zeigt eine ausgeprägte Tendenz
ich meine Entscheidungen getroffen?«, hat er eine zum risikoreichen Handeln.
Chance, einen Teil seiner Beweggründe aufzuklären.
Ganz kann man sich selber nie durchschauen. Wenn
er sich nach der initial erfolgreichen Versorgung des . Tabelle 4.1. Sicherheitsgefährdende Einstellungen
und die dazugehörigen »Antidot-Gedanken«
Polytraumas überlegt, mit welcher Strategie er die
Notfallsituation eigentlich strukturiert hat, kann Einstel- Gedanke in Not- »Antidot-
er das erfolgreiche Handlungsmuster identifizieren. lung fallsituation Gedanke«
Diese Art des Denkens, Selbstreflexion (»Zurück-
Macho Ich kann alles Sich auf das
biegung« des Denkens auf sich selbst), ist als Lern- Glück zu verlassen
möglichkeit für komplexe Arbeitsbereiche, in denen ist dumm
Lernen über Versuch und Irrtum zu riskant ist,
Anti- Erzähl du mir Halte dich an die
sehr wichtig. Selbstreflexion (Metakognition) hilft,
Autoritär nicht, was ich tun Regeln, sie sind
schlechte und gute Entscheidungen zu verstehen soll normalerweise
und Ansatzpunkte für Veränderungen zu finden. richtig

4.6 Sicherheitsgefährdende Impulsiv Tu irgendetwas Nicht so schnell


– schnell – erst nachdenken
Einstellungen
Unver- Mir passiert so Es kann auch mir
Ein Phänomen, das Handlungsfehlern häufig vor- letzlich etwas nicht passieren
ausgeht, sind inadäquate Haltungen bzw. Einstel- Resig- Was kann ich Ich bin nicht
lungen zu Sicherheit und Risiko. niert schon tun? hilflos. Ich kann
Einstellungen zeigen exemplarisch die Inter- etwas bewirken
aktion von Denken, Emotion und Motivation: Sie
Literatur
43 4
4 Eine resignierte Haltung bedeutet, bei Schwie-
5 Denken ist wesentlich das sprachliche
rigkeiten rasch aufzugeben. Das Kompetenzge-
Operieren mit Gedächtnisinhalten,
fühl ist so niedrig, dass man nur noch auf Hilfe
die in Schemata organisiert sind.
von anderen wartet.
5 Sicherheitsrelevante Einstellungen ent-
stehen aus der Interaktion von Denken,
. Tabelle 4.1 zeigt für die Patientensicherheit
Motivation und Emotion.
gefährliche Gedanken und »Gegengedanken«
(»Antidot«). Diese können nur über Selbstreflexion
wirksam werden. Es wird empfohlen, sich immer
dann einen Gegengedanken laut vorzusprechen, Literatur
wenn man eine der riskanten Haltungen bei sich
feststellt (Jensen 1995). Allerdings entstehen solche Bandura A (1977) Self–efficacy mechanisms in human agen-
cy. American Psychologist 37: 122–147
Haltungen gerade aus einem Mangel an Reflexion,
Bartlett FC (1932) Remembering. Cambridge University Press,
so dass die betreffende Person selten ohne äuße- Cambridge UK
ren Anlass ihre Haltung ändern wird. Hier spielen Bischof N (1985). Das Rätsel Ödipus. Piper, München
das Team (7 Kap. 11) und die Unternehmenskultur Brenner HP (2002) Marxistische Persönlichkeitstheorie und
(7 Kap. 15) eine wichtige Rolle bei der Verände- die ‚bio–psychosoziale Einheit Mensch‘. Pahl–Rugenstein
Nachfolger, Köln
rung.
Cohen G (1989) Memory in the real world. Erlbaum, London
Dörner D (1976) Problemlösen als Informationsverarbeitung.
4.7 Grundlagen des Handelns – Kohlhammer, Stuttgart
Auf einen Blick Dörner D (1999) Bauplan für eine Seele. Rowohlt, Reinbek
Dörner D, van der Meer E (Hrsg.) (1994) Das Gedächtnis. Pro-
bleme – Trends – Perspektiven. Hogrefe, Göttingen
Flammer A (1990) Erfahrung der eigenen Wirksamkeit. Ein-
führung in die Psychologie der Kontrolle. Huber, Bern u.a.
5 Handeln folgt nicht allein sachlogischen
Guilford (1967) The nature of human intelligence. McGraw–
Argumenten, sondern einer »Psycho- Hill, New York
Logik«. Hacker W (1986) Arbeitspsychologie: Psychische Regulation
5 Psycho-Logik bedeutet, dass die Interak- von Arbeitstätigkeiten. Huber, Bern
tion mit der Umwelt nur aus dem Zusam- Hovland CI, Rosenberg MJ (Hrsg.) (1960) Attitude, Organiza-
tion and Change: an analysis of consistency among atti-
menspiel von Kognition, Motivation und
tude components. Yale University Press, New Haven CT
Emotion zu erklären ist. Jensen RS (1995) Pilot judgement and crew resource man-
5 Diese Handlungsregulation erfolgt agement. Ashgate Publishing Vermont USA
teilweise autonom, d. h. ohne bewusste Kleinhempel F, Möbius A, Soschinka HU, Waßermann M
Entscheidung des Handelnden. (Hrsg.) (1996) Die biopsychosoziale Einheit Mensch. Fest-
schrift für Karl-Friedrich Wessel. Kleine Verlag, Bielefeld
5 Jedes Handeln ist motiviert, es dient der
Klix F (1971) Information und Verhalten. Kybernetische As-
Befriedigung von Bedürfnissen. Neben pekte der organismischen Informationsverarbeitung.
den existenzsichernden Bedürfnissen Hans Huber, Bern u. a.
(physiologische, Sicherheit) gibt es soziale Kuhl J (1983) Motivation, Konflikt und Handlungskontrolle.
(Nähe, Legitimität) und informationelle Springer, Berlin
Lantermann ED (1985) Emotion und Reflexivität. Urban &
(Kompetenz, Neugier, Ästhetik) Bedürf-
Schwarzenberg, München
nisse. Maslow AH (1943) A theory of human motivation. Psycho-
5 Emotionen sind ganzheitliche, schnelle logical Review 50: 370–396
Situationsbewertungen. Sie werden Miller GA, Galanter E, Pribram KH (1960). Plans and the struc-
als Gefühl bewusst. Emotionen sind ture of behavior. Holt, New York
Schank RC, Abelson R (1977) Scripts, plans, goals, and under-
als Veränderung der Parameter der
standing. Erlbaum, Hillsdale NJ
Handlungsregulation (Auflösungsgrad, Scherer K, Ekman P (Hrsg.) (1984) Approaches to Emotion.
Auswahlschwelle, Aktivierung, Externa- Lawrence Erlbaum, Hillsdale, NJ
lisierung) beschreibbar. Seligman ME (1980) Erlernte Hilflosigkeit. Urban & Schwar-
6 zenberg, München
44 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

Selz Otto (1912/13) Über die Gesetze des geordneten Denk-


verlaufs. Spaemann, Stuttgart
Strohschneider S (1999) Human Behavior and complex sys-
tems: Some aspects of the regulation of emotions and
cognitive information processing related to planning. In:
Stuhler EA, deTombe DJ (eds) Complex problem solving:
Cognitve psychological issues and environmental policy
applications. Hampp, München, pp 61–73

4
II

II Individuelle Faktoren des Handelns


5 Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge

6 Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

7 Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg

8 Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

9 Stress: Ärzte unter Strom

10 Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

> > Problemsituationen erfordern in unterschiedlichem Ausmaß bewusstes Denken,


Planen und Entscheiden. Ob man Handlungsroutinen anwenden kann oder ob man
neue Problemlösungen finden muss, hängt von zwei Faktoren ab:
4 Wie komplex ist eine Notfallsituation?
4 Konnte der Akutmediziner mit vergleichbaren Situationen Erfahrung sammeln?

Je weniger Erfahrung ein Mediziner mit einer kritischen Situation hat und je
mehr Komplexität und Dynamik zunehmen, desto notwendiger wird es, von
einer Regelanwendung zur kreativen Problemlösung überzugehen. Bewusstes,
problemlösendes Handeln in der Akutmedizin lässt sich nach der Art der notwendigen
Denktätigkeit in einzelne Schritte der Handlungsorganisation gliedern. Auf dem
Hintergrund der »Psycho-Logik« von Denken, Wollen und Fühlen und des Wissens um
Fehler werden diese Schritte in Teil II näher betrachtet. Die Darstellung konzentriert
sich hier auf Einzelpersonen. Entscheidungsprozesse und das Handeln von Teams
werden in Teil III betrachtet:
4 Stufen der Handlungsorganisation (Dörner 1989)
4 Informationsverarbeitung und Modellbildung
4 Zielbildung
4 Planen
4 Entscheiden

Die jeweiligen Kapitel zu diesen »Stufen« der Handlungsorganisation werden von


Kapiteln über die unbewussten Prozesse, die das Handeln mitbestimmen und
beeinträchtigen können, eingerahmt. Diese sind:
4 Wahrnehmung
4 Aufmerksamkeitssteuerung
4 Stress
5

Menschliche Wahrnehmung:
Die Sicht der Dinge

5.1 Vom Reiz zum Neuron: Sinnesphysiologie —48

5.2 Gestalten und Muster: Organisation der Wahrnehmung —49

5.3 Erkennen und Bedeutung schaffen —52

5.4 Wahrnehmung und Gefühle —53

5.5 Tipps für die Praxis —53

5.6 Wahrnehmung – Auf einen Blick —54

Literatur —54
48 Kapitel 5 · Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge

) ) Fallbeispiel Wahrnehmung dient dazu, den Menschen effizi-


ent mit Informationen aus demjenigen Bereich der
Gegen Ende einer total intravenösen Anästhesie Wirklichkeit zu versorgen, der für sein Überleben
(TIVA) beginnt ein Patient, gegen seinen Tubus zu notwendig ist. Mit dieser Information kann er sich
husten. Der Anästhesist stellt daraufhin das Beat- in seiner Umwelt orientieren und durch Handeln
mungsgerät von einem kontrollierten Beatmungs- seine Bedürfnisse befriedigen. Es ist kein Ziel von
modus auf einen Spontanatmungsmodus um, Wahrnehmung, ein exaktes Abbild der Welt wieder-
indem er den entsprechenden Funktionsschalter zugeben. Die verbreitete Analogie der menschlichen
drückt und mit einem Druckknopf bestätigt. Die Wahrnehmung und Informationsverarbeitung mit
Aufmerksamkeit des Anästhesisten wird für kurze einem Computer ist daher falsch: Die Augen sind
Zeit von einem anderen Problem in Beschlag ge-
5 nommen. Als er sich wieder dem Patienten zuwen-
keine Kameras, die Reizvorlagen abscannen und die
daraus gewonnenen Bilder im Gedächtnis auf eine
det, zeigt dieser alle Zeichen einer ausreichenden Festplatte brennen. Das Gegenteil ist der Fall: Die
Spontanatmung: Bei gleichmäßigen Thoraxexkur- Reizvorlage wird gar nicht erst vollständig abge-
sionen und einer regelmäßigen CO2-Atemkurve tastet, und das, was menschliche Sinneszellen von
auf dem Monitor hat der Patient ein ausreichendes »draußen«oder aus dem Körperinneren melden,
Atemminutenvolumen. Weil der Patient erneut ge- wird bei jedem Schritt der Weiterleitung gefiltert,
gen den Tubus hustet, entschließt sich der Anäs- bewertet und umorganisiert. Sinnesinformationen
thesist, ihn zu extubieren. Kurz nach der Extubation sind akustisch (hören), visuell (sehen), olfaktorisch
beginnt die pulsoxymetrisch gemessene Sättigung (riechen), gustatorisch (schmecken), haptisch (füh-
zu fallen und der Patient wird zyanotisch. Jetzt erst len), nozizeptiv (Schmerz), kinästhetisch (Bewe-
bemerkt der Anästhesist, dass sein Beatmungsge- gung spüren) und propriozeptiv (Wahrnehmung
rät immer noch volumenkontrollierte Atemhübe der Körperlage). Wenn Wahrnehmung im Folgen-
abgibt, weil es nicht wie beabsichtigt in den Spon- den vor allem anhand des visuellen und akustischen
tanatmungsmodus umgesprungen war. Der Patient Systems besprochen wird, so dient dies der Ver-
wird daraufhin mit der Maske kontrolliert beatmet, einfachung und Veranschaulichung. Die genannten
bis die Spontanatmung wenige Minuten später ein- Mechanismen treffen auch auf andere Sinnesmoda-
setzt. litäten zu.
Wahrnehmung, beispielsweise der Weg von ei-
Ein Anästhesist möchte seinen Patienten extu- ner Kapnografiekurve am Beatmungsmonitor zu
bieren und überprüft zu diesem Zweck dessen Fä- dem Gedanken »der Patient hat eine ausreichende
higkeit zur Spontanatmung. Aufgrund eines Bedie- Spontanatmung« verläuft in drei, allerdings nicht
nungsfehlers wird das Beatmungsgerät jedoch nicht scharf zu trennenden Schritten (. Abb. 5.1):
wie beabsichtigt in einen Modus umgeschaltet, der
dem Patienten eine eigene Atemtätigkeit erlaubt. 5.1 Vom Reiz zum Neuron:
Stattdessen wird der Patient weiterhin kontrolliert Sinnesphysiologie
beatmet. Alles, was der Anästhesist sowohl am
Monitor als auch beim Patienten wahrnimmt, be- Umweltreize, die auf unseren Organismus treffen
stätigt ihn in seiner Meinung, dass sein Gerät dem (z. B. Schallwellen, Lichtwellen, Wärme, Duftstoffe,
Patienten die Eigenatmung erlaubt: Thoraxexkur- taktile Reize) werden von den verschiedenen Sin-
sionen, eine regelmäßige CO2-Atemkurve und ein neszellen verarbeitet. Die Gesamtheit der menschli-
adäquates Atemminutenvolumen sprechen für eine chen Sinnesorgane verhält sich dabei wie ein evolu-
ausreichende Spontanatmung. Widersprüchliche tionär entstandener Filter: Sie reduzieren die Fülle
Parameter wie die Druck/Zeit-Kurve und die Flow/ möglicher Sinneseindrücke und ermöglichen dem
Zeit-Kurve, die eindeutig eine volumenkontrollierte Menschen den Zugang zu dem für ihn relevanten
Beatmung anzeigen, werden von dem Anästhesis- Ausschnitt der Welt. Deshalb können Menschen
ten zu diesem Zeitpunkt nicht beachtet. Da er seine kein ultraviolettes Licht sehen, sich nicht anhand
Wahrnehmung ohne Konflikt als Spontanatmung der Magnetfelder der Erde orientieren und auch
deutet, entfällt jede weitere kritische Überprüfung. nicht auf 100 Meter Entfernung eine Maus im Acker
5.2 · Gestalten und Muster: Organisation der Wahrnehmung
49 5
. Abb. 5.1. Mehrstufiger Prozess
der Wahrnehmung (nach Zim-
bardo u. Gerrig 1999). Top-down
(konzeptgeleitete) und bottom-
up (datengesteuerte) Prozesse
wirken vielfach verschränkt (und
noch gutteils unverstanden)
ineinander

erspähen. Dafür sind die menschlichen Sinnesor- Wahrnehmungsschwellen können dauerhaft durch
gane und die Weiterverarbeitung des sensorischen Schädigung der Nerven verändert werden (durch
Inputs jedoch bestens geeignet, Menschen am Le- Traumatisierung oder Alterungsprozesse). Kurz-
ben zu halten und ihnen eine effektive Erkundung fristig verändern sich Schwellen sowohl durch den
der Welt zu gestatten (Klix 1971; Ramachandran u. Prozess der Adaptation als auch durch motivatio-
Blakeslee 2001). Der Verarbeitungsprozess von Sin- nale Prozesse, die die Aufmerksamkeit regulieren
neszellen kann hier nicht besprochen werden (zur (7 Kap. 4.4; Kap. 8). Für die Entstehung von Wahr-
Sinnesphysiologie z. B. Birbaumer u. Schmidt 1991; nehmungsfehlern auf Ebene der Sinneszellen sind
Goldstein 1997). die neurophysiologischen Mechanismen der Adap-
Alle Sinnesorgane sind in ihrer Ansprechbarkeit tation und Ermüdung relevant: Dauertöne werden
durch relative und absolute Schwellen begrenzt. zunehmend leiser und gleichbleibende Gerüche in-
Aufeinanderfolgende Reize müssen sich deutlich nerhalb von Minuten immer weniger intensiv wahr-
genug voneinander unterscheiden, um als getrennt genommen. Adaptationsprozesse dienen teilweise
wahrgenommen zu werden (relative Schwelle). Hier der Feineinstellung der Wahrnehmung (wie bei-
gilt, dass der Unterschied umso größer sein muss, je spielsweise die Hell-Dunkel-Adaptation des Auges),
stärker der schon vorhandene Reiz ist (Webersches teilweise verschwindet ein Sinnesreiz (wie Gerüche),
Gesetz, nach Zimbardo). Im Lärm des Schockraums wenn er seine Alarmierungsfunktion ausgeübt hat.
wird ein Alarm, der im OP mühelos gehört werden
kann, diese Unterschiedsschwelle vielleicht nicht 5.2 Gestalten und Muster:
überwinden und ungehört bleiben. Organisation der Wahrnehmung
Absolute Schwellen legen fest, ab welcher und
bis zu welcher Stärke (z. B. Helligkeit, Lautstärke) Die erste Ebene der Wahrnehmung erfolgt unbe-
Reize überhaupt wahrgenommen werden können. wusst auf der Ebene der Sinneszellen als eine Um-
50 Kapitel 5 · Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge

wandlung von chemischen und physikalischen Um- 4 Die Auswahl einiger weniger möglicher Gestal-
weltreizen in neuronale Aktivität. Diese neuronale ten aus der Vielzahl theoretisch möglicher Inter-
Aktivität wird über die verschiedenen Nervenbah- pretationen einer Reizkonfiguration
nen an übergeordnete Zentren weitergeleitet. Auf 4 Die Ordnungsbildung durch das »Bevorzugen«
der nächsten Stufe werden in unterschiedlichen von »guten« Gestalten
Gehirnzentren aus dem sensorischen Input die re-
levanten Eindrücke herausgefiltert und durch Zu- Dieses zweite Prinzip, das in verschiedenen
sammenfassung, Ergänzung und Vereinfachung zu Einzelgesetzen konkretisiert wird, ist die Tendenz
einem sinnvollen Ganzen, der sog. Gestalt, orga- zur guten Gestalt, auch Prägnanzprinzip genannt:
nisiert (zur Gestaltpsychologie Wertheimer 1923, Wenn eine Reizkonfiguration, also die augenblick-
5 1925; Metzger 1936, 1982; Eysenck 1942; Köhler liche Summe aller sensorischen Eindrücke, mehrere
1971). Was für Menschen relevante Eindrücke sind, alternative Deutungen zulässt, setzt sich stets die
ist teils evolutionär gegeben, teils wird es im Lau- größtmögliche Ordnung durch, die beste Gestalt.
fe des Lebens erlernt. Als Folge dieses Organisati- Die »beste« Gestalt ist jeweils die einfachste, ein-
onsprozesses sehen Menschen immer mehr als das, heitlichste, symmetrischste, geschlossenste von al-
was ihre Sinnesorgane an Daten liefern: Sie nehmen len möglichen.
nicht Sinneseindrücke wahr, sondern eine Gestalt,
v Prägnanzprinzip: Wenn ein Sinneseindruck
die für sie Sinn ergibt. Diese Gestalt ist immer mehr
mehrere alternative Deutungen zulässt, setzt
als die Summe ihrer Teile. Gestalten sind »trans-
sich stets diejenige Struktur durch, die von
ponierbar«, d.h. sie werden erkannt, auch wenn
allen möglichen die geordneteste »beste«
sich die Teile verändern, aus denen sie bestehen
Gesamtgestalt (z. B. die einfachste oder ein-
(v. Ehrenfels 1890 nach Vulkovich 2000). Dass ein
heitlichste) annimmt. Das Prägnanzprinzip
Herz schlägt, wird daran erkannt, dass ein Narko-
wird durch die Gestaltgesetze konkretisiert.
semonitor rhythmische Töne von sich gibt; ein EKG
wird auf einem Rhythmusstreifen auch dann noch Anstatt also nur weiterzuleiten, was als sensori-
als solches erkannt, wenn die Linie auf dem Papier scher Input erfasst wurde, konstruiert die mensch-
mangels Farbe nur gestrichelt ist. liche Wahrnehmung gute Gestalten, wodurch eine
An diesem Fundamentalprinzip menschlicher optimale Abhebung und Gliederung eines Gebildes
Wahrnehmung wird offensichtlich, dass es unsere aus dem Gesamt eines Wahrnehmungsfelds bewirkt
Umwelt nicht einfach »gibt«, sondern dass das, was wird. Alles, was Menschen sehen, wird durch kon-
Menschen als ihre Welt erleben, im Zusammenspiel struktive Aktivität spontan zu einem sinnhaften
von angeborenen neuronalen Mechanismen und Ganzen ergänzt. Auch aus einer »objektiv« unge-
erlernten Mustererkennungsprozessen durch das ordneten Reizvorlage werden Gestalten gebildet.
Gehirns konstruiert wird. Diese Konstruktion er- Funktional gesehen dient dies der schnellen und
folgt bereits anhand einiger weniger Inputs, so dass ausreichend sicheren Orientierung . Ein Beispiel
ein Objekt keineswegs vollständig sensorisch erfasst für das Prägnanzprinzip gibt . Abb. 5.2, in der ein
sein muss, bevor es erkannt wird. Gestaltwahrneh-
mung bezeichnet daher das Phänomen, dass auch
eine unvollständige Reizvorlage schnell und eindeu-
tig erkannt werden kann. Die Gestaltwahrnehmung
folgt Regeln, den sog. Gestaltgesetzen, nach denen
das Wahrnehmungssystem entscheidet, welche sen-
sorischen Eindrücke zusammengehören und eine
Gestalt bilden: Gestaltgesetze beschreiben zwei all-
gemeine Wahrnehmungsprinzipien, anhand derer
Informationen so organisiert werden, dass sie z. B.
die Orientierung im Raum ermöglichen, Figuren vor
Grund erkennbar machen und sinnvolle Gestalten . Abb. 5.2. Das Prägnanzprinzip erleichtert die Identifikation
erkennen lassen: unvollständiger Reizvorlagen
5.2 · Gestalten und Muster: Organisation der Wahrnehmung
51 5
. Abb. 5.3. Beispiel für das Gesetz der
Vertrautheit: »Der Wald hat Gesichter«
(Bild von Bev Doolittle 1985).
Auf dem Bild werden der Wald und die
Felsformationen zunächst als Bäume
und Felsen gesehen. Erwartet man jedoch
Gesichter in ihnen wiederzufinden,
so ergeben die einzelnen Elemente des
Bildes einen ganz neuen Sinn. Insgesamt
sind 13 Gesichter zu erkennen

Würfel gesehen wird, der nur durch Aussparungen Nach einer ausreichenden Zahl von Treffern wird
in anderen Figuren »gezeichnet« ist. der Prozess abgebrochen und das Objekt wird er-
Das Prägnanzprinzip wird durch die Gestaltge- kannt: Es ist also nur zum Teil gesehen worden, zum
setze konkretisiert. Die wichtigsten sind: Teil wird es quasi halluziniert. Man sieht nur, was
4 Gesetz der Nähe: Dinge, die nahe beieinander man (unbewusst) sehen will oder zu sehen gewohnt
sind, werden als zusammengehörig wahrge- ist. Wissen und Erwartungen bestimmen, wie man
nommen die Welt wahrnimmt. Hat man etwas erkannt, also
4 Gesetz der Ähnlichkeit: Dinge, die einander eine Festlegung auf eine Hypothese getroffen, erfor-
ähnlich sind, werden als zusammengehörig dert es große Mühe, sich zu einer neuen Deutung
wahrgenommen durchzuringen und diese dann auch zu sehen.
4 Gesetz der guten Fortsetzung: Eine Figur wird
als Zusammenschluss möglichst sinnvoller Li- Wissensabhängigkeit der Hypothesen
nien wahrgenommen. Das menschliche Gehirn Die Hypothesen, die den Wahrnehmungsprozess
kann z. B. sich überkreuzende Linien auf Moni- steuern, werden großteils aufgrund des Wissens
toren als solche wahrnehmen gebildet. Vertrautes wird schneller und sicherer
4 Gesetz der Geschlossenheit: Nicht vorhandene erkannt als Unvertrautes. Je erfahrener jemand ist,
Teile eines Reizganzen werden in der Wahrneh- desto schneller und genauer wird er z. B. eine zya-
mung ergänzt, unvollständige Figuren als ganze notische Verfärbung der Haut als Zeichen einer un-
gesehen genügender Atemtätigkeit sehen.
Auch Hypothesen, die aus bewusstem Denken
Hypothesengesteuerte Wahrnehmung entstehen, können die Wahrnehmung leiten. Oft
Die Leistung der Wahrnehmung geht aber über das führt sogar erst das bewusste Wissen um das, was da
Ergänzen nur teilweise vorhandener oder verdeck- sein soll, zum Sehen (. Abb. 5.3).
ter Vorlagen zu ganzen Gestalten hinaus: Auch die Der Mechanismus der hypothesengesteuer-
Wahrnehmung von vollständig vorhandenen Ob- ten Wahrnehmung nimmt Irrtümer in Kauf. Der
jekten erfolgt unvollständig! Bereits mit dem ersten Satz »Was wahrscheinlich ist, ist wahrscheinlich«
sensorischen Input werden im Abgleich mit Ge- scheint nicht nur eine Hausarztregel zur Auswahl
dächtnisinhalten Hypothesen darüber gebildet, um von Diagnosen, sondern die Auswahlregel unseres
welches Objekt es sich handeln könnte (hypothe- Gehirns schlechthin zu sein. Eine Vielzahl an opti-
sengesteuerte Wahrnehmung, Bruner u. Postman schen Täuschungen zeigt allerdings, wie leicht un-
1951; Dörner 1999). Die wahrscheinlichste Hypo- ser Wahrnehmungssystem dadurch täuschbar ist.
these, d. h. der am besten vorgebahnte Gedächtni- Evolutionär scheint jedoch eine schnelle Musterbil-
sinhalt, wird weiterverfolgt. dung in einer Umwelt, in der optische Täuschungen
Es wird eine Erwartung gebildet, was an einer selten sind, gegenüber einer hundertprozentigen
bestimmten Stelle des Blickfeldes zu sehen sein Abtastung der Reizvorlage, die zwar fehlerfrei,
müsste, und diese Erwartung wird dann überprüft. dafür aber langsamer arbeiten würde, von Vorteil
52 Kapitel 5 · Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge

Beschriftung der Medikamente Beloc und Lidocain,


die jahrelang sehr ähnlich war (. Abb. 5.4; s. Fallbeis-
piel 7 Kap. 3).
Gestaltgesetze erklären jedoch nicht nur Hand-
lungsfehler. Aus der Kenntnis der Gestaltgesetze
können auch ergonomische Anforderungen für die
Konstruktion von Monitoren und die Entwicklung
von Software abgeleitet werden. Werden diese be-
achtet, so können Informationen besser lesbar und
leichter interpretierbar dargestellt werden.
5 5.3 Erkennen und Bedeutung schaffen

Die dritte Stufe der Wahrnehmung fügt der Mus-


terbildung das Erkennen und Bedeutung zuweisen
hinzu. Die Wahrnehmungsinhalte werden anhand
von Schemata identifiziert und in Kategorien un-
seres Wissens eingeordnet. Vorausgesetzt, die Wahr-
nehmungsinhalte sind dem Handelnden vertraut,
erhält alles Wahrgenommene seine sprachliche Be-
nennung. Auf dieser Stufe wird dem Wahrgenom-
menen seine Bedeutung zugewiesen und es wird
in einen größeren Zusammenhang eingefügt: Aus
visuellen Reizen wird eine Kapnographiekurve auf
dem Bildschirm und der Gedanke »der Patient at-
. Abb. 5.4. Beloc und Xylocain wurden häufig verwechselt
met spontan« taucht auf (. Abb. 5.1). Erst bei diesem
letzten Schritt, nachdem die Wahrnehmungsinhalte
gewesen zu sein. Dieser natürlichen Tendenz, alles bereits vielfach gefiltert und verarbeitet wurden,
schon zu erkennen, ehe man es wirklich gesehen wird Wahrnehmung bewusst. Trotz der vielstufigen
hat, kann man durch Steuerung der Aufmerksam- Verarbeitung fühlt sich Wahrnehmung objektiv an:
keit (7 Kap. 8.1) zum Teil begegnen. Auch für den Menschen meinen, die Welt zu sehen, zu hören und
Anästhesisten aus dem Anfangsbeispiel wäre dieser zu spüren, wie sie ist. Die drei Wahrnehmungsstu-
Schritt, die momentane Deutung bewusst zu hin- fen laufen so schnell ab, dass sie nicht getrennt wahr-
terfragen, der einzige Weg gewesen, seinen Fehler genommen werden. Diese gefühlte Objektivität
selbst zu erkennen. macht es schwer, die Täuschbarkeit der Sinneswahr-
Der Mechanismus der hypothesengesteuerten nehmung nicht nur abstrakt einzusehen, sondern
Wahrnehmung erklärt, warum Medikamenten- diese Erkenntnis auf sich selbst anzuwenden.
verwechselungen gerade in kritischen Situationen
häufig zu fehlerhaften iv-Gaben führen. Unterschei- Erwartungen: »Das ist typisch!«
den sich beispielsweise Ampullen von hochpoten- Das Erkennen und Einordnen von Wahrnehmungs-
ten Medikamenten nicht deutlich, nimmt man sich inhalten in Kategorien wird durch Voreinstellungen
unter Zeitdruck oftmals nicht mehr die Zeit, genau und durch Erwartungen (mind sets, Erwartungs-
hinzusehen. Da der Auflösungsgrad der Wahrneh- schemata) wesentlich erleichtert: Da in einem be-
mung unter diesen Umständen grob ist (7 Kap. 4.4), stimmten Zusammenhang einige Wahrnehmungen
»sieht« man das Medikament, das man zu sehen wahrscheinlicher sind als andere, werden sie neuro-
erwartet und nimmt es. Entfällt unter Stress dann nal voraktiviert. Wahrscheinlicher heißt in diesem
auch noch die bewusste Handlungskontrolle, wird Fall, dass in der persönlichen Erfahrung eine Wahr-
der Fehler auch bei der Gabe des Medikaments nehmung bei einem entsprechenden sensorischen
nicht korrigiert. Ein bekanntes Beispiel dafür ist die Eindruck oft vorgekommen und damit für diese
5.5 · Tipps für die Praxis
53 5
Situation typisch geworden ist. Durch die neuro- Gefühle schwer analysierbar. Da sie aber eben auf
nale Voraktivierung wird die Einordnung und das Wahrnehmungen beruhen, sollten sie ernst genom-
Erkennen schneller und sicherer. Unerwartetes men werden: Sie sind »Rauchzeichen« für Feuer, die
hingegen muss länger und eingehender betrachtet »hinter dem Horizont« der bewussten Wahrneh-
werden, ehe es zweifelsfrei erkannt wird. mung brennen. Ein »ungutes« Gefühl« zu haben,
Die Voraktivierung ist also erfahrungsabhän- bedeutet, dass die Bewertung »hier stimmt etwas
gig: Das Wissen bestimmt, was in einer Situation nicht« getroffen wurde, aufgrund welcher Infor-
wahrscheinlich ist. Damit ist jedoch immer die Ge- mationen auch immer. Es lohnt sich, noch einmal
fahr verbunden, nur das zu sehen, was man immer genau hinzusehen und den Grund für das Gefühl
schon gesehen hat und nicht außerhalb eingefahre- herauszufinden.
ner Gleise denken zu können. Eine Voraktivierung Gefühle gelangen wie andere »Meldungen«
kann auch motivational erfolgen (Dörner 1999): Ist aus dem Organismus als eigener Wahrnehmungs-
ein bestimmtes Bedürfnis aktiv, so werden vorran- inhalt ins Bewusstsein. Deshalb werden sie wie ein
gig diejenigen Dinge wahrgenommen, die zur Befrie- Ereignis von außen erlebt und nicht etwa wie eine
digung des Bedürfnisses führen. Möchte ein Anäs- eigene Konstruktion. Um auf Gefühle angemes-
thesist möglichst rasch seinen Patienten extubieren, sen reagieren zu können, sollte man sich jedoch
weil das Essen im Kasino wartet oder er müde ist, so klarmachen: Nicht das Ereignis selbst verursacht
wird er eher geneigt sein, eine Kapnographiekurve ein Gefühl, sondern die subjektive Bewertung des
als Zeichen ausreichender Spontanatmung zu deu- Ereignisses (. Abb. 5.5). Fängt ein Patient nach
ten: Der Wunsch wird zum Vater des Gedanken. einer längeren Narkose wieder an zu atmen, sieht
der Anästhesist nicht nur die Kapnographiekurve:
v Das Erkennen, also die Einordnung von Wahr-
Er verspürt auch so etwas wie Erleichterung über
nehmungsinhalten in Kategorien, erfolgt
diesen Sachverhalt. Der Grund dafür liegt in der
wie schon die Gestaltbildung hypothesen-
Bedeutung, die er diesem Sinneseindruck gibt: Der
gesteuert, wobei die zugrunde liegenden
Patient ist bald wieder wach und damit war die Nar-
Hypothesen aufgrund von Erfahrung oder
kose erfolgreich.
Motiven gebildet werden.
Die Erklärung von Gefühlen als Bewertung
Mit der Einordnung in Kateogorien und der Be- ist ein Ansatzpunkt für den Umgang mit unange-
nennung als »etwas« geht Wahrnehmung ins Den- nehmen Gefühlen in kritischen Situationen: Sei es
ken über bzw. steht nun den bewussten Denkpro- die Kommunikation mit schwierigen Menschen,
zessen zur Verfügung (7 Kap. 6). sei es der Umgang mit belastenden Ereignissen
(Stressoren; 7 Kap. 9.1.1): Oftmals erhalten diese
5.4 Wahrnehmung und Gefühle Situationen ihre belastende Komponente erst durch
die Deutung, die man dem Verhalten eines Gegen-
Die Wahrnehmung von Ereignissen in kritischen über oder einem Sachverhalt gibt. Möglicherweise
Situationen ist von Emotionen (Scherer u. Ekman kann man eine Person oder eine Situation »auch
1994) begleitet. Zum einen wird aus allen Wahr- anders sehen« und damit einen Teil der Belastung
nehmungsinhalten eine emotionale Bewertung »abfangen«.
der Situation gebildet – auch aus denen, die nicht
ins Bewusstsein gelangen (7 Kap. 4.4, Kap. 8.1). Das 5.5 Tipps für die Praxis
Gefühl, das aus solchen Bewertungen entsteht, ist
häufig unklar, sprachlich nicht gut fassbar. Da sie 4 Wahrnehmung ist subjektiv. Vertrauen Sie lieber
auf unbewussten Wahrnehmungen beruhen, sind auf vier Augen als auf zwei, wenn es wichtig ist.

. Abb. 5.5. Zusammenhang


zwischen Umweltereignissen und
Ereignis Bewertung Gefühl Gefühlen. Nicht die Ereignisse
selbst, sondern erst die Bewertung
derselben lösen Emotionen aus.
54 Kapitel 5 · Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge

4 Rechnen Sie damit, dass Ihre Wahrnehmung Sie


5 erfolgt hypothesengesteuert: Erwartun-
manchmal in die Irre führt. Erhöhen Sie deshalb
gen über das, was da sein müsste, steuern
in kritischen Situationen den Auflösungsgrad
den Wahrnehmungsvorgang und ersetzen
– sehen Sie bewusst genauer hin, um Irrtümer
teilweise auch das tatsächliche Abtasten
zu entdecken.
der Reizvorlage. Für das menschliche
4 Wahrnehmung wird durch Erwartungen gelei-
Gehirn ist keine Unterscheidung von
tet. Machen Sie sich Ihre Erwartungen bewusst,
konstruierten und real vorhandenen
das ermöglicht Ihnen eine genau Prüfung.
Daten möglich. Die zugrundeliegenden
4 Verwenden Sie möglichst viele Sinnesmodali-
Hypothesen entstehen durch Vorbahnun-
täten, um ein genaues Bild der Situation zu be-
gen aufgrund von Erfahrungen und
5 kommen – hören und sehen und riechen und
Motiven.
fühlen Sie, wie es Ihrem Patienten geht.
5 nimmt Fehleranfälligkeit in Kauf,
4 Gefühle werden nicht durch die Situation her-
um Effizienz und Schnelligkeit zu
vorgerufen, sondern durch ihre Bewertung
erreichen: Die hypothesengesteuerte
– nehmen Sie diese ernst und suchen Sie nach
Organisation von Sinnesreizen dient einer
Ursachen. Denken Sie bei starken unangeneh-
schnellen, eindeutigen, stabilen und
men Gefühlen auch daran, dass Sie Gefühlen
damit sicheren Orientierung im Raum.
nicht hilflos ausgeliefert sind, weil Sie diese Be-
Damit ist eine Anfälligkeit für Irrtümer und
wertungen verändern können.
Täuschungen untrennbar verbunden.
5.6 Wahrnehmung – Auf einen Blick

Aus dem eben Gesagten lassen sich die folgenden Literatur


Prinzipien zusammenfassen, die auf allen Stufen
menschlicher Wahrnehmung wirken: Anderson JR (1983) The Architecture of Cognition. Harvard
University Press, Cambridge (Mass.)
Birbaumer N, Schmidt RF (1991) Biologische Psychologie.
Springer, Heidelberg u. a.
Wahrnehmung …
Bruner JS, Postmann L (1951) An Approach to social percep-
5 befähigt Menschen, sich in der Welt tion. In: Dennis W, Lipitt R (eds) Current trends in social
zu orientieren. Wahrnehmung ist nicht psychology. University of Pittsburgh Press, Pittsburg
auf Wahrheit, sondern auf Nützlichkeit Dörner D (1999) Bauplan für eine Seele. Rowohlt, Reinbek bei
angelegt. Menschen konstruieren sich aus Hamburg
Eysenck H (1942) The Experimental Study of the »Good Ge-
unvollständig erfassten Sinneseindrücken
stalt«: A New Approach. Psychological Review, 49: 344–
diejenigen Teile der Wirklichkeit, die für 364
ihr Überleben notwendig sind. Goldstein EB (1997) Wahrnehmungspsychologie. Spektrum,
5 erfolgt in drei interagierenden Schritten: Heidelberg
Verarbeitung von Sinnesreizen in Klix F (1971) Information und Verhalten. Kybernetische As-
pekte der organismischen Informationsverarbeitung.
den Sinnesorganen, Organisation der
Hans Huber, Bern u. a.
Wahrnehmung (Gestaltwahrnehmung Köhler W (1971) Die Aufgabe der Gestaltpsychologie. Walter
und Musterbildung) sowie Bedeutungs- de Gruyter, Berlin New York
zuweisung und Erkennen. Diese drei Metzger W (1982) Möglichkeiten der Verallgemeinerung des
Prozesse beeinflussen sich gegenseitig Prägnanzprinzipes. Gestalt Theory, 1/1982: 3–22
Metzger W (1936) Gesetze des Sehens. Kramer, Frankfurt am
und sind wissensabhängig.
Main
5 wird durch absolute und relative Schwel- Ramachandran V, Blakeslee S (2001) Die blinde Frau, die se-
len begrenzt. Einige diese Schwellen sind hen kann. Rätselhafte Phänomene unseres Bewusstseins.
biologisch vorgegeben, andere sind durch Rowohlt, Reinbek
Motivation und durch bewusste Steue- Scherer K & Ekman P (eds) (1984) Approaches to Emotion.
Lawrence Erlbaum, Hillsdale, NJ
rung der Aufmerksamkeit veränderbar.
Wertheimer M (1923) Untersuchungen zur Lehre von der Ge-
6 stalt. Psychologische Forschung, 4: 301–350
Literatur
55 5
Wertheimer M (1925) Über Gestalttheorie. Erlangen: Verlag
der philosophischen Akademie. Reprint: Gestalt Theory,
7: 99–120
Vukovich A (2000) Christian v. Ehrenfels: »Über ‚Gestaltquali-
täten‘«. In: Schmale H (Hrsg.) Hauptwerke der Psychologie.
Kröner, Stuttgart:
Zimbardo P, Gehrig R (1999) Psychologie. 7., neu übersetzte
und bearbeitete Auflage. Springer, Berlin Heidelberg New
York u. a.
6

Informationsverarbeitung und Modellbildung:


Weltbilder

6.1 Organisation des Wissens: Schemata und mentale Modelle —59

6.2 Sind wir denkfaul und uneinsichtig? Ökonomie, Kompetenz


und Sicherheit —59
6.2.1 Denkfaulheit: Ressourcenschonung —60
6.2.2 Bloß nicht untergehen! Kompetenzschutz —60
6.2.3 Sicherheit und Ordnung: Vermeidung von Unbestimmtheit —60

6.3 Wunsch und Wirklichkeit: Informationsverzerrungen —61

6.4 Trugbilder: Inadäquate mentale Modelle —62


6.4.1 Fixierungsfehler: Aufrechterhalten mentaler Modelle gegen die Evidenz —62
6.4.2 Zu einfache mentale Modelle über komplexe Probleme —62
6.4.3 Wissensfehler —63

6.5 Was ist wahrscheinlich? Der Umgang mit unsicherer


Information —63
6.5.1 Wahrscheinlichkeitsabschätzung: Daumenregeln für den Alltag —63
6.5.2 Probleme im Umgang mit Wahrscheinlichkeiten —64
6.5.3 No risk, no fun? Der Umgang mit Risiko —65

6.6 Tipps für die Praxis —66

6.7 Informationsverarbeitung und Modellbildung –


Auf einen Blick —66

Literatur —67
58 Kapitel 6 · Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

) ) Fallbeispiel klinischen Zeichen eines Volumenmangelschocks


erfolgt routiniert: Mehrere periphervenöse Zugänge
Das Meldebild der Rettungsleitstelle lautet: »Ein werden gelegt und eine Notfallnarkose mit Intuba-
Verkehrsunfall mit mehreren Verletzten«. Beim Ein- tion und kontrollierter Beatmung eingeleitet. Die
treffen am Unfallort findet die Notärztin zwei PKWs Notfallsituation weist jedoch einige Besonderheiten
vor, von denen einer aus ungeklärtem Grund von auf, die von der Notärztin nicht wahrgenommen
der Fahrbahn abgekommen und seitlich in das ent- werden. Weder der ungeklärte Unfallhergang, die
gegenkommende Fahrzeug hineingefahren ist. Die fehlenden äußeren Verletzungszeichen noch die
beiden Insassen des einen Fahrzeuges sind leicht Sternotomienarbe, die auf eine Herzoperation hin-
verletzt, der Fahrer des Unfallwagens zeigt äußer- weist, bringen die Notärztin ins Nachdenken dar-
lich keine Verletzungsspuren, ist aber komatös und über, ob es neben der Anfangsdiagnose »Volumen-
hat peripher nur schwach tastbare Pulse. Da der mangelschock« noch eine andere Erklärung für den
Fahrer nicht eingeklemmt ist, kann die technische Zustand des Patienten gibt. Zu keinem Zeitpunkt
6 Rettung aus dem Fahrzeug rasch erfolgen. Die Not- wird eine nicht-traumatologische Ursache wie bei-
ärztin legt mehrere periphervenöse Zugänge und spielsweise ein akuter Myokardinfarkt als Unfallur-
beginnt rasch mit der Volumenzufuhr. Sie intubiert sache in Erwägung gezogen. Offen vorhandene In-
den Patienten und beatmet ihn kontrolliert. Auch formationen werden von ihr während des gesamten
nach mehreren Litern Volumensubstitution sind Einsatzes nicht wahrgenommen.
die zentralen Pulse nicht stärker tastbar, so dass die Dieses Phänomen der Blindheit für das schein-
Notärztin einen Adrenalinperfusor startet. Ihr fallen bar Offensichtliche begegnet Akutmedizinern in
deutlich gestaute Halsvenen auf, jedoch kann sie ihrer täglichen Praxis gar nicht so selten. Wie ist der
einen Spannungspneumothorax bei beidseits kräf- Sachverhalt zu erklären, dass die Notärztin erst nach
tigem Auskultationsbefund ausschließen. Einsatzende und nicht schon während der Patien-
Der Rettungsassistent weist die mit der Thoraxdrai- tenversorgung sehen konnte, dass die äußeren Um-
nage beschäftigte Notärztin auf eine Sternotomi- stände des Verkehrsunfalls auch ganz anders hätten
enarbe hin, die eine vorangegangene koronare gedeutet werden können? Diese Frage berührt den
Bypassoperation anzeigen könnte. Die Notärztin Kern menschlicher Informationsverarbeitung.
geht darauf nicht ein. Unter weiterer Volumengabe Menschliches Denken benutzt Informatio-
wird der Patient mit der Verdachtsdiagnose eines nen, die durch die Wahrnehmung und durch das
Volumenmangelschocks in die Notaufnahme der Gedächtnis bereit gestellt werden (7 Kap. 4 und 5).
nächsten Klinik gebracht. Bei weiterhin schlechten Wissen steht Menschen jedoch nicht in der gleichen
Blutdruckwerten, 3500 ml Volumenersatz und einer Weise zur Verfügung wie Informationen, die von ei-
hohen Katecholamindosierung liefert der Abdo- ner Computerfestplatte gelesen werden. Der Zugriff
men-Ultraschall keinen Hinweis auf freie intraabdo- auf Wissen erfolgt vielmehr selektiv und unterliegt
minelle Flüssigkeit, klinisch und radiologisch ergibt dabei ähnlichen Prinzipien wie die Wahrnehmung:
sich kein Hinweis auf eine knöcherne Verletzung 4 Was häufig vorkommt, wird besser erinnert
und der Röntgenthorax zeigt eine beidseits adäquat 4 Erwartetes wird voraktiviert und ist leichter ab-
ventilierte Lunge mit Zeichen einer ausgeprägten rufbar
kardialen Stauung. Es wird eine transösophageale 4 Verwandtes wird gemeinsam aktiviert (Assozia-
Echokardiographie durchgeführt, die eine ausge- tion)
prägte Akinesie im Vorder- und Hinterwandbereich 4 Wichtiges wird besser erinnert und schneller ab-
des Herzens zeigt. Der Patient verstirbt kurze Zeit gerufen
später im therapierefraktären kardiogenen Schock 4 Stark gefühlsmäßig Bewertetes wird besser erin-
auf der Intensivstation. nert und schneller abgerufen

Eine Notärztin wird mit einem scheinbaren Bewusste Denkprozesse wie Urteilen, Planen,
Routineeinsatz konfrontiert: Ein Verkehrsunfall Analogiebildung oder die Bildung von Prognosen
mit zwei leicht- und einem schwerer verletzten über den Verlauf von Geschehnissen bauen auf
Patienten. Die Versorgung des Patienten mit den einer Vielzahl unbewusster Schritte der Informa-
6.2 · Sind wir denkfaul und uneinsichtig? Ökonomie, Kompetenz und Sicherheit
59 6
tionsverarbeitung auf. In diesem Punkt gleicht das »im Kopf« erstellt, das eine Deutung über den mo-
Denken der Wahrnehmung, bei der ebenfalls dem mentanen Zustand der Umwelt enthält und das ei-
bewussten Erkennen eine Vielzahl an unbewussten gene Handeln begründet. Mentale Modelle ermög-
Verarbeitungsschritten vorausgehen. Grundlegende lichen Stabilität des Wissens und damit planvolles
Denkleistungen, die auf der Basis der Gedächtnisar- Handeln. Man kennt sich in der Welt aus, neue In-
chitektur ablaufen, sind z. B. (Lompscher 1972; Selz formationen können in bereits vorhandene menta-
1913): le Modelle eingefügt werden. Da mentale Modelle
Identifizieren und Klassifizieren von Objekten oder auf vorhandenem Wissen beruhen, das seinerseits
Ereignissen durch persönliche Erfahrungen entstanden ist, un-
4 Bewerten terscheiden sie sich von Mensch zu Mensch. Daraus
4 Verknüpfen ergibt sich für Notfallsituationen die Notwendigkeit,
4 Assoziieren die verschiedenen mentalen Modelle der Einzelnen
4 Imaginieren/Vorstellen miteinander abzugleichen. Geschieht dies nicht, so
besteht die Gefahr, dass jedes Teammitglied auf der
Aus den genannten Abrufbedingungen für Wis- Basis ganz unterschiedlicher Voraussetzungen han-
sen und den grundlegenden Denkleistungen lassen delt (7 Kap. 11.2).
sich einige fundamentale Prinzipien der Informati-
onsverarbeitung ableiten. Diese tragen sowohl zur Umgang mit neuer Information
enormen Leistungsfähigkeit als auch zu vielen Feh- Neue Information wird, wann immer möglich, in
lern des menschlichen Denkens bei. bereits vorhandene mentale Modelle eingefügt (As-
similation). Lernen bedeutet hier, mentale Model-
6.1 Organisation des Wissens: le zu erweitern, ohne dass ihre Struktur verändert
Schemata und mentale Modelle werden muss. Eine arterielle Hypotension in Zu-
sammenhang mit einem Verkehrsunfall »passt« als
Jedes menschliche Wissen – sensorisches und moto- Erweiterung in das Grundmodell »Volumenman-
risches Wissen, Handlungswissen und Faktenwissen gel«. Neue Information kann jedoch auch in einem
– ist im Gedächtnis anhand von Schemata organi- so großen Widerspruch zu bereits Bekanntem ste-
siert (7 Kap. 4.5.1). Schemata sind Zusammenfas- hen, dass sie nicht einfach in ein bestehendes Mo-
sungen, »Wissenspakete« über Dinge, Situationen dell eingepasst werden kann. In diesem Fall müssen
oder Handlungen. Sie können entweder begrifflich mentale Modelle umorganisiert und in ihrer Struk-
(»alles, was zur Intubation gehört«) oder als Skripte tur so verändert werden, dass sie sich den neuen
für Situationen (»wie man intubiert«) angelegt sein Gegebenheiten anpassen (Akkomodation, Piaget
(Bartlett 1932; Schank u. Abelson 1977). Die Orga- 1976). Lernen bedeutet in diesem Fall, dass man
nisation der einzelnen Wissensbestandteile in Sche- die Welt anders als bisher wahrnehmen muss und
mata (z. B. »Narkoseeinleitung und Intubation«) dass man gezwungen ist, bisherige Vorgehensweisen
erlaubt es, Bestandteile der aktuellen Situation zu ändern. Da Menschen jedoch Gewohnheitstiere
4 zu erkennen und einzuordnen (»der Patient ist sind und es generell bevorzugen, ihre bestehenden
bewusstlos und lässt sich mit der Maske beat- mentalen Modelle aufrechtzuerhalten, erfolgt dieser
men. Bisher verläuft alles regelrecht«) Lernprozess häufig nur sehr widerstrebend.
4 zu erklären (»die Bewusstlosigkeit ist durch das
Thiopental bedingt«) 6.2 Sind wir denkfaul und uneinsichtig?
4 vorherzusagen (»wenn ich das Thiopental gebe Ökonomie, Kompetenz
wird der Patient bewusstlos werden«) und Sicherheit

Die Gesamtheit der Schemata, die sich auf einen Viele Denkfehler beruhen auf falschem Wissen oder
bestimmten Realitätsbereich beziehen, bezeichnet auf dem falschen Umgang mit richtigem Wissen
man als mentales Modell (Johnson-Laird 1983). (7 Kap. 3.2.2). Auch wenn sich im Einzelnen eine
Mit diesem Begriff ist die Vorstellung gemeint, dass ganze Reihe an Fehlern bei der Informationsverar-
jeder Mensch sich von seiner Umwelt ein Modell beitung beschreiben lassen, können alle diese Feh-
60 Kapitel 6 · Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

6.2.2 Bloß nicht untergehen!


Ökonomie Ordnung Kompetenzschutz

Um effizient handeln zu können, benötigen Men-


schen ein stabiles mentales Modell, mit dem sich
eine Situation hinreichend erklären lässt. Um diese
Stabilität zu gewährleisten, wird an einer einmal ge-
Kompetenzschutz
fundenen geistigen Ordnung möglichst lange fest-
gehalten, damit man nicht ständig Neues denken
. Abb. 6.1. Die drei grundlegenden Faktoren, die sich bei der oder von vorne anfangen muss. So gesehen handelt
Bildung mentaler Modelle gegenseitig beeinflussen es sich um eine durchaus sinnvolle Vorgehensweise.
Nicht-Wissen scheint aber auch direkt das Kompe-
tenzgefühl anzugreifen, so dass Umdenken- müssen
6 ler auf drei grundlegende Prinzipien zurückgeführt als eine Bedrohung erlebt wird (7 Kap. 4.3.2). Men-
werden: Ressourcenschonung, Kompetenzschutz schen halten also auch deswegen an ihren mentalen
und Suche nach Ordnung. Diese beeinflussen sich Modellen fest, um das Kompetenzgefühl zu schüt-
gegenseitig (. Abb. 6.1). zen (Dörner 1999). Kompetenzschutz begründet je-
doch nicht nur die Stabilität, sondern auch die Form
6.2.1 Denkfaulheit: Ressourcenschonung von mentalen Modellen: Klare, einfache Modelle
verleihen Sicherheit und das Gefühl, sich auszuken-
Informationsverarbeitung folgt generell dem Prin- nen. Komplexe und differenzierte Welterklärungen
zip der Ökonomie, dem sparsamen Einsatz der be- hingegen bringen Zweifeln und Unsicherheit. Dies
grenzten Ressource »Denken«: Immer dann, wenn erklärt, warum Menschen unübersichtliche Situa-
man etwas bereits zu wissen meint, muss man es tionen häufig unangebracht vereinfachen (Dörner
nicht mehr bewusst ansehen oder darüber nach- 1989). Da der Mensch ohne Kompetenzgefühl nicht
denken. Ein Verkehrsunfall ist dann ein Verkehrs- handlungsfähig ist (7 Kap. 4.3.2), hat Kompetenz-
unfall, so wie man ihn schon oft erlebt hat. Was schutz eine wichtige Funktion in der Regulation der
Menschen wahrnehmen wird davon bestimmt, was menschlichen Psyche. Bestimmt er jedoch unkon-
sie erwarten wahrzunehmen. Tatsächliche Lücken trolliert das Handeln, besteht die Gefahr, dass die
werden mit Hilfe von Wissen ergänzt. Dieses Ergän- Behandlung des Patienten zweitrangig wird.
zungsprinzip geht in der Tat sehr sparsam mit dem Gerade in kritischen Situationen, in denen das
Einsatz von bewusstem Denken um, führt aber zu nötige Wissen oft nicht vorhanden ist, wäre deshalb
Fehlern, wenn eine Reflexion der eigenen Denkmodelle wichtig.
4 das Wissen der Realität nicht entspricht, weil es Gerade in kritischen Situationen unterbleibt dieses
falsch oder unpassend ist, Nachdenken jedoch oft.
4 der Abgleich der Realität mit dem Wissen zu
oberflächlich war. 6.2.3 Sicherheit und Ordnung:
Vermeidung von Unbestimmtheit
Unter Stress oder hoher emotionaler Anspan-
nung wird der Abgleich des mentalen Modells mit Mentale Modelle fassen Weltwissen nicht irgendwie
der Wirklichkeit noch oberflächlicher: Fehler wie zusammen: Vielmehr geben sie der Welt Ordnung,
übersehen, verwechseln und verhören werden da- indem sie ähnliche Erfahrungen zusammenfassen,
mit wahrscheinlicher (7 Kap. 9). sie eindeutig interpretieren und in ein stimmiges
Trotz aller »Denkfehler« ist die Tendenz des Ge- Weltbild einfügen. Mentale Modelle tendieren zu
hirns, möglichst ökonomisch zu arbeiten, meistens Geschlossenheit und Stabilität. Dadurch ermögli-
effektiv. Auch mit einer Strategie der begrenzten chen sie Erklärung des Bestehenden und Vorher-
Informationsnutzung lassen sich gute Ergebnisse sage des Zukünftigen. Daher suchen Menschen die
erzielen (Hertwig u. Todd [in press]; Gigerenzer Eindeutigkeit und vermeiden Mehrdeutigkeit und
2000). Unbestimmtheit wo immer es geht (Ambiguitätsa-
6.3 · Wunsch und Wirklichkeit: Informationsverzerrungen
61 6
version, Camerer u. Weber 1992; Heath u. Tversky einem Problem in Frage stellen, müssen nachdrück-
1991; Jungermann et al. 1998). Ordnung ist motiva- licher präsentiert werden als solche, die das mentale
tional wichtig, weil sie Sicherheit schafft. Aber auch Modell bestätigen. Hätte jemand der Notärztin aus
für das Gedächtnis und das Denken ist Ordnung dem Fallbeispiel davon berichtet, dass der Patient
zentral: Geordnetes kann man sich besser merken kurz vor dem Unfall über retrosternalen Brust-
und leichter wieder abrufen. Sind Menschen ge- schmerz klagte, wäre die Diagnose möglicherweise
zwungen, größere Informationsmengen zu verarbei- anders ausgefallen. Ohne diesen äußeren Anlass
ten, so gelingt dies nur, wenn die Informationen in werden Informationen, die den eigenen Annahmen
geordnetem Zusammenhang stehen. Denken kann widersprechen, jedoch nur selten aktiv gesucht:
daher in seiner Summe als ein Prozess beschrieben Auch die Notärztin war hier keine Ausnahme. Da-
werden, mit dem Menschen Ordnung bilden (Selz bei sind Zweifel an der eigenen Meinung und eine
1913/1922). In der Akutmedizin wird das Bedürfnis grundlegende Skepsis darüber, dass man mit der
nach Ordnung des Denkens beispielhaft in der Su- ersten Diagnose bereits ins Schwarze getroffen hat,
che nach einer eindeutigen Diagnose sichtbar: Diese oft der einzige Weg, selbst einen Fehler zu bemer-
Eindeutigkeit ist eben nicht nur für die Behandlung ken.
des Patienten, sondern auch für das Denken des
Arztes nötig. Verzerrung und Ausblendung
Werden kritische Situationen als stark kompetenz-
6.3 Wunsch und Wirklichkeit: bedrohend erlebt, kann das Bedürfnis, bestehendes
Informationsverzerrungen Wissen aufrechtzuerhalten, überwertig werden: Wi-
dersprüchliche Information wird dann so uminter-
Um das eigene Weltbild nicht in Frage stellen zu pretiert, dass sie das vorhandene Wissen bestätigt.
müssen, biegen Menschen unbewusst Informatio- Dies kann bis dahin gehen, dass unangenehme In-
nen so lange zurecht, bis sie »passen«. Dieser unan- formation nicht mehr gehört oder gesehen sondern
gemessene Umgang mit Informationen kann meh- komplett ausgeblendet werden.
rere Formen annehmen (. Abb. 6.2).
Minimale Informationsaufnahme
Selektive Informationssuche Nicht nur Kompetenzschutz, sondern auch Über-
Es werden vor allem Informationen gesucht, mit forderung des Denksystems durch die Fülle, Ver-
denen sich vorhandenes Wissen oder Annahmen netztheit, Intransparenz und Unsicherheit der ein-
untermauern lassen (confirmation bias, Kahneman strömenden Daten (7 Kap. 2.1.1) beeinträchtigen die
et al. 1982). Daten, die bisherige Vorstellungen von Modellbildung. Kommen Menschen an die Grenzen

Selektive
Mentales Modell
Informationssuche

Notfallsituation
Notfallsituation Verzerrung und
Ausblendung

Minimale
Informationsaufnahme

. Abb. 6.2. Informationsverzerrungen führen zu inadäquaten mentalen Modellen


62 Kapitel 6 · Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

ihrer kognitiven Verarbeitungskapazität, versuchen


. Tabelle 6.1. Fixierungsfehler (nach DeKeyser
sie die Belastung dadurch zu reduzieren, dass die
u. Woods 1990)
Informationsaufnahme auf ein Minimum reduziert
wird. Entscheidungen werden dann auf einer un- Fixierungs- Bedeutung
vollständigen Datenlage aufgebaut und eine Diag- fehler
nose wird auf den ersten Ankerreiz hin gefällt. Eine
Dies und Anhaltendes Versagen, eine
einmal getroffene Entscheidung wird nicht mehr nur dies Diagnose oder Plan zu revidieren,
anhand nachträglich gewonnener Information re- obwohl es ausreichend Evidenz
vidiert. für das Gegenteil gibt

Alles, nur das Anhaltendes Versagen, sich einem


6.4 Trugbilder: nicht schwerwiegenden Problem zu
Inadäquate mentale Modelle widmen. Es wird alles außer einem
Notfall in Betracht gezogen
6 Ressourcenschonung, Kompetenzschutz und Un- Es ist alles o.k. Anhaltender Glaube, dass alles
bestimmtheitsvermeidung sind für viele Fehler ver- in Ordnung ist, obwohl es ausrei-
antwortlich. Andere Fehler passieren, weil der Um- chend Evidenz für das Gegenteil
gang mit großen Zahlen oder Wahrscheinlichkeiten gibt.
für Menschen grundsätzlich schwierig ist. Gemein-
sam ist ihnen allen das Erscheinungsbild: Das, was
jemand über ein Problem im Kopf hat, entspricht (»Alles, nur das nicht«). Neben der Notwendigkeit,
nicht der Wirklichkeit, wie sie sich in Daten zeigt seine Lageeinschätzung vor der Realität zu vertei-
und im Rückblick erkennbar ist. Für die Notärztin digen, ist die entscheidende Motivation, die Kon-
aus dem Fallbeispiel war erst im Nachhinein ersicht- trolle über die Umstände nicht zu verlieren: Wenn
lich, dass sie die ganze Zeit über das eigentliche Pro- diese Situation »das« wäre, hätte man es mit einem
blem nicht erkannt hatte. schwerwiegenden Problem zu tun und wäre mögli-
Es gibt eine überbordende Literatur zu Denk- cherweise hilflos. Es kann also nicht sein, was nicht
fehlern. Im Folgenden werden daher nur diejenigen sein darf.
besprochen, die Entscheidungen in der Akutmedi-
zin häufig beeinflussen. 6.4.2 Zu einfache mentale Modelle
über komplexe Probleme
6.4.1 Fixierungsfehler:
Aufrechterhalten mentaler Modelle Hat man es mit alltäglichen Problemen zu tun, führt
gegen die Evidenz die Konstruktion möglichst einfacher mentaler Mo-
delle oft zum Ziel. Komplexe Probleme hingegen
In kritischen Situationen können Kompetenzerhalt verlangen ein komplexes Verständnis, wenn man
und eine drohende kognitive Überlastung dazu füh- angemessene Lösungen finden will. Weil sich ein-
ren, dass der Wunsch nach einem stabilen mentalen fache Modelle im Alltag bewähren und ressourcen-
Modell alles Handeln bestimmt. Hat man einmal sparend sind, suchen Menschen auch noch bei kom-
eine Lageeinschätzung getroffenen, bleibt man da- plexen Problemen nach einfachen Lösungen (Dör-
rauf fixiert, auch wenn hinreichend Informationen ner et al. 1983; Dörner 1989; Vester 1980; Gomez
auf das Gegenteil hinweisen: Menschen bekommen u. Probst 1987). Macht man sich auf diese Art das
einen kognitiven Tunnelblick. Diese Fixierungs- Denken einfach, so werden
fehler (DeKeyser u. Woods 1990, Gaba 1992) sind 4 Probleme nicht in ihrem Umfang erkannt
dadurch charakterisiert, dass bestätigende Informa- 4 Vernetzungen ignoriert und die Elemente eines
tionen gesucht und Informationen zur Aufrechter- Problems als Einzelteile behandelt, wodurch
haltung mentaler Modelle verzerrt werden (. Tabel- man sich Nebenwirkungen erkauft
le 6.1). 4 Entwicklungsdynamiken unterschätzt und Zeit-
Besonders deutlich wird dies, wenn eine be- druck somit erst erzeugt
stimmte Hypothese entschieden abgelehnt wird 4 Zu einfache Kausalitätsannahmen getroffen
6.5 · Was ist wahrscheinlich? Der Umgang mit unsicherer Information
63 6
4 Prognosen so getroffen, als ob der aktuelle Zu- 6.5 Was ist wahrscheinlich?
stand einfach linear in die Zukunft weiter ginge Der Umgang mit unsicherer
(lineare Extrapolation). Information

6.4.3 Wissensfehler Die Abschätzung von Wahrscheinlichkeiten spielt


auf jeder Stufe der Informationsverarbeitung eine
Es muss nicht notwendigerweise das gesamte men- Rolle. Bereits Wahrnehmung beruht zu großen Tei-
tale Modell über ein Problem falsch sein, manchmal len auf einer Auswahl der jeweils wahrscheinlichs-
sind auch nur Teile davon betroffen: Man weiß et- ten Hypothesen oder Schemata (7 Kap. 5.1.2). Aber
was Falsches. Wissen wird zwar richtig abgerufen, auch, um
es hilft jedoch nicht weiter, weil es falsch ist. So 4 eine Situation einordnen
mag ein Notarzt eine Herzrhythmusstörung richtig 4 eine Diagnose stellen
diagnostizieren, sich aber dann bei der Wahl des 4 eine Therapie wählen
Antiarrhythmikums irren, weil das Wirkprofil des 4 ein Risiko eingehen
Medikaments für diese Art der Erregungsstörungen
nicht geeignet ist. zu können, müssen Wahrscheinlichkeiten ab-
Wesentlich häufiger scheint es jedoch der Fall geschätzt und beurteilt werden. Diese Abschätzung
zu sein, dass man etwas Richtiges weiß, das Wissen der Wahrscheinlichkeit erfolgt für den Handelnden
allerdings nicht zum Problem, das man lösen will, in aller Regel unbewusst.
passt. Eine großzügige Volumentherapie ist in der Für die Akutmedizin ist hierbei weniger mathe-
Tat bei einem Volumenmangelschock indiziert: matisch gefasste Information von Bedeutung als die
Vorrausgesetzt der Schock ist durch Volumenman- Tatsache, dass alle unsichere Information als Wahr-
gel und nicht durch ein globales kardiales Pump- scheinlichkeitsaussage aufgefasst werden kann.
versagen bedingt. Man arbeitet schnell mit einem Wahrscheinlichkeit im psychologischen Sinn kann
unangemessenen mentalen Modell, wenn man definiert werden als die subjektive Überzeugung,
aufgrund einiger weniger Eigenschaften einer Si- dass ein Ereignis eintritt oder eine Aussage wahr ist,
tuation vertraute Handlungsschemata (7 Kap 4.5.1) gegeben alle Information, über die eine Person verfügt
abruft, anstatt zuvor die ganze Situation zu analy- (Kahneman et al. 1982).
sieren. Es sind vor allem erfahrene Kliniker, die zu
dieser Art von Fehler neigen: Jahrzehntelange Pra- 6.5.1 Wahrscheinlichkeitsabschätzung:
xis hat ihnen zu einer Fülle an Situationsmustern Daumenregeln für den Alltag
verholfen, die es ihnen erlaubt, auf einen Anker-
reiz hin ein Handlungsschema abzurufen. Gerade Menschen können generell schlecht mit Wahr-
weil sich dieses Vorgehen bewährt hat, besteht die scheinlichkeiten umgehen. Daher wenden sie im-
Gefahr, dass die spontane Situationseinschätzung mer dann, wenn sie unsichere Informationen in
nicht mehr hinterfragt wird. Einzelfallspezifisches Gestalt von Daten und Risiken verarbeiten müssen
Handeln wird durch den Methodismus des Erfah- und Wahrscheinlichkeiten bestimmen sollen, zwei
renen ersetzt. grundlegende Daumenregeln (Heuristiken) an: Re-
Häufig werden Annahmen über Diagnosen präsentativität und Verfügbarkeit.
und Behandlungsmöglichkeiten erst im Prozess der
Behandlung falsch: Weil sich eine Notfallsituation Repräsentativitätsheuristik
dynamisch verändert, haben sich auch die Vor- Die Einschätzung, ob der Patient aus dem Fallbei-
aussetzungen des Handelns gewandelt. Situations- spiel einen Volumenmangelschock hat, wird von
bewusstsein (situation awareness, Endsley 1995; der Notärztin danach getroffen, wie »typisch« das
7 Kap. 8) darüber, wo genau in einer kritischen Wahrgenommene für das Schema »Verletzte Per-
Situation man sich befindet, ist dann eine entschei- son nach Verkehrsunfall« ist. Finden sich in einer
dende Fähigkeit, um Fixierungsfehler zu vermeiden Situation einige Eigenschaften wieder, die für eine
und das mentale Modell einer Situation korrigieren bestimmte Kategorie repräsentativ sind, nehmen
zu können. Menschen an, dass die Situation damit auch in die-
64 Kapitel 6 · Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

se Kategorie gehört. Die Zuordnung der aktuellen frühzeitige Diagnose wichtig ist und nicht daran,
Notfallsituation zur Kategorie »Verkehrsunfall mit dass dieses Krankheitsbild häufig ist. Hat man bei-
Personenbeteiligung« erfolgt aufgrund der Ähn- spielsweise erst kürzlich einen Weiterbildungsartikel
lichkeit zum Prototyp (Repräsentativitätsheuristik, zu einem bestimmten klinischen Problem gelesen,
Tversky et al. 1982; similarity matching, Reason so wird man für einige Zeit hinter einer klinischen
1990). Was abstrakt klingt, ist klinisch durchaus Veränderung häufiger genau dieses Problem ver-
relevant: Wenn man aufgrund der Ereigniskonstel- muten.
lation » Ein Patient hat nach einem Frontalaufprall
mit seinem PKW nur noch schwach tastbare Pul- 6.5.2 Probleme im Umgang
se« sofort die Diagnose »vital bedrohlicher Volu- mit Wahrscheinlichkeiten
menmangelschock« trifft, kann die lebensrettende
Behandlung ohne lange Analyseprozesse unmittel- Dass Menschen Wahrscheinlichkeiten falsch ein-
bar begonnen werden. schätzen, liegt nicht nur an einer unangemessenen
6 Diese Abkürzung verleitet aber dazu, sich nur Motivation oder an der Ökonomie der mentalen
auf wenige Merkmale der Situation zu konzentrie- Modelle: Die meisten Menschen kommen mit ei-
ren und andere Merkmale außer Acht zu lassen. Die nigen grundlegenden Prinzipien des Rechnens mit
Repräsentativitätsheuristik wird besonders dann ir- Wahrscheinlichkeiten nicht zurecht. In der Akut-
reführend, wenn sie im Umkehrschluss verwendet medizin ist dies vor allem dann relevant, wenn Ent-
wird: »Was nicht aussieht wie ein typischer Herz- scheidungen anhand von Daten begründet werden
infarkt, kann auch keiner sein«. Da die Notärztin müssen. Die Auswahl einer von zwei Behandlungs-
dem klassischen Infarktpatienten in der Regel unter methoden aufgrund der geringeren Nebenwir-
anderen äußeren Umständen begegnet, ist ein Myo- kungsrate wäre eine solche Situation. Es gibt etliche
kardinfarkt für sie unter den geschilderten Bedin- Bücher, die sich mit den alltäglichen Fehlern im
gungen sehr ungewöhnlich: Dass so etwas dennoch Umgang mit Wahrscheinlichkeiten befassen, davon
passiert, ist eben unwahrscheinlich. Was für eine einige explizit mit medizinischen Themen (Beck-
Situation typisch ist, hängt somit vom Wissen ab. Je Bornholt u. Dubben 2001; Gigerenzer 2002). Auch
differenzierter die mentalen Modelle einer Situation wenn Wahrscheinlichkeit nicht in Zahlen, sondern
sind, desto mehr Merkmale können zur Beurteilung verbal ausgedrückt wird, lauern bei der Beurteilung
herangezogen werden. und Bewertung einige Denkfehler:

Verfügbarkeitsheuristik
5 Vorsicht vor »gefühlter Wahrscheinlichkeit«!
Wie wahrscheinlich ein Ereignis ist, wird auch da-
Die emotionale Einschätzung von Wahr-
von bestimmt, wie leicht die entsprechenden Sche-
scheinlichkeiten ist hochgradig fehlerhaft,
mata im Gedächtnis abgerufen werden können:
vor allem wenn zwei Wahrscheinlichkeiten
Das, woran man sich am leichtesten erinnern kann,
verknüpft werden (dann gibt es oft kontra-
bestimmt das Bild von der Situation (rule of availa-
intuitive Ergebnisse)
bility). Da die Verfügbarkeit von Schemata von der
5 Vorsicht vor Scheingenauigkeit! Wenn
Häufigkeit, mit der sie benutzt werden, abhängt, ist
Vorinformation fehlt und man beispiels-
auch diese Heuristik meistens effektiv. Allerdings
weise Annahmen über die grundsätzliche
beeinflussen auch andere Faktoren als die Häufig-
Wahrscheinlichkeit von Risiken treffen
keit des Abrufs die Verfügbarkeit:
muss, dann rechnet man mit Zahlen
4 Auffälligkeit
und erhält am Ende eine »exakte« Zahl.
4 Wichtigkeit
Diese gibt jedoch nichts anderes
4 Zeit seit dem letzten Abruf
wieder als persönliche Annahmen
und (Vor-)urteile. Vorsicht insbesondere
sind ebenfalls Einflussfaktoren. Dass viele Anäs-
bei der Verknüpfung (Multiplikation)
thesisten bei einem intraoperativen Anstieg von
von Näherungen
CO2 in der Kapnometrie an eine Maligne Hy-
6
perthermie denken, liegt eben daran, dass eine
6.5 · Was ist wahrscheinlich? Der Umgang mit unsicherer Information
65 6
Vergleich mehrerer Handlungsalternativen. Muss
5 Vorsicht vor der Verwechslung von Ursache man sich in einer kritischen Situation zwischen
(Kausalität) und Zusammenhang (Korrelati- mehreren Handlungsalternativen entscheiden, so
on)! Das gemeinsame Auftreten von zwei sollte dies nicht spontan erfolgen. Vielmehr sollten
Ereignissen sagt nichts über die Verursa- an jede Handlungsoption drei Fragen gestellt wer-
chung aus (a → b, b → a oder Verursa- den, die helfen können, das Risiko für eine Hand-
chung beider durch dritte Variable) lung abzuschätzen.
5 Vorsicht vor Umkehrschlüssen! Wenn a → b,
sagt nicht: Wenn nicht a → nicht b (wenn
typische Symptome einen Myokardinfarkt 5 Risikoabschätzung für Handlungsalter-
anzeigen, ist der Umkehrschluss – wenn nativen
keine typischen Symptome, dann auch 5 Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit für das
kein Infarkt – nicht zulässig) Auftreten eines unerwünschten Ereignisses?
5 Nicht Fehlerraten (von Tests) absolut setzen! 5 Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit,
Man muss die Wahrscheinlichkeit einer dass man mit dieser Situation dann nicht
Diagnose in der Grundgesamtheit kennen zurecht kommt?
und die Fehlerquote des Tests, um die 5 Welchen Preis muss man selbst oder der
Fehlerrate sinnvoll bestimmen zu können Patient zahlen, wenn man mit der Situation
(base rate fallacy). nicht zurecht kommt?
5 Wo ein alpha-Fehler ist, ist auch ein
beta-Fehler, bei Tests bekannt als »falsch
negativ« und »falsch positiv«. Man kann Die Sicherheit des Patienten hängt somit in ho-
nicht beide zugleich minimieren. Tests, hem Maße davon ab, inwieweit der behandelnde
die alle Fälle erfassen (hoch sensitiv sind), Arzt seine Entscheidung, ein Risiko einzugehen,
schlagen häufiger falschen Alarm als kontrolliert trifft. Welches Risiko die Entscheidung
Tests, die einige Fälle nicht erkennen (sind eines Akutmediziners dann tatsächlich für den Pati-
also wenig spezifisch). Ob es schlimmer enten mit sich bringt, hängt ab von
ist, eine Diagnose zu übersehen oder sie 4 dem Wissen um die Gefahr
fälschlich zu stellen (also alpha- oder beta- 4 den Erfahrungen mit vergleichbaren Situatio-
Fehler zu begehen) ist eine Entscheidung, nen
die der Arzt trifft. 4 der tatsächlichen Handlungskompetenz

Motivation
6.5.3 No risk, no fun? Nicht selten leiten jedoch andere Motive als die Si-
Der Umgang mit Risiko cherheit des Patienten ärztliche Entscheidungen: Das
Bedürfnis, Langeweile zu vermeiden (»no risk, no
Weil Komplexität Unsicherheit über den Ausgang fun«), das Verlangen danach autonom zu entschei-
einer geplanten Handlung beinhaltet (7 Kap. 2.1.2), den, indem Standards ignoriert werden, oder der
ist Risiko ein unvermeidlicher Bestandteil ärztlichen Wunsch, durch ungewöhnliches Handeln ein »Held«
Handelns. Die Frage kann für den Akutmediziner zu werden – das alles kann eine Risikounterschätzung
daher nicht sein, ob er überhaupt in risikoreiche begünstigen. Der Schlüssel für risikobewusstes Han-
Handlungen einwilligen möchte, sondern lediglich in deln liegt damit sowohl in einer realistischen Ein-
welchen Fällen er es tut und aus welchen Gründen. schätzung der eigenen Handlungskompetenz als auch
Weil nicht das tatsächliche, sondern nur das in der Kontrolle derjenigen Motive, die eine riskante
wahrgenommene Risiko die Grundlage für eine Entscheidung begünstigen. Man sollte es sich daher
Risikoabschätzung bildet, erfolgt diese Bewertung zur grundlegenden (Arbeits-) Philosophie machen,
subjektiv. Für geplante Handlungen in der Akut- Situationen bewusst zu vermeiden, in denen man
medizin ist eine absolute Risikoabschätzung nicht nur am Limit seiner persönlichen Handlungskom-
möglich, wohl aber die relative Abschätzung beim petenz die Sicherheit eines Patienten gewährleisten
66 Kapitel 6 · Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

kann. Teamkollegen können sich gegenseitig auf un- sollte man es sich bereits im klinischen Alltag
nötiges Inkaufnehmen von Risiken hinweisen. zur Gewohnheit machen: Wurden Fakten über-
sehen? Passen neue Daten noch zur ursprüngli-
Heurismen chen Annahme? Hat sich Wesentliches in letzter
Da auch die Abschätzung von Risiken eine Wahr- Zeit verändert? Warum könnten die ursprüngli-
scheinlichkeitsbewertung darstellt, erfolgt sie eben- chen Annahmen falsch sein?
falls mit Hilfe von Heurismen. Die für die Risiko- 4 Generierung von Alternativen: Fixierungsfeh-
beurteilung relevanteste Heuristik ist die Verfügbar- ler lassen sich leichter vermeiden, wenn bereits
keitsheuristik (s. oben). mehrere Differentialdiagnosen und Handlungs-
Man hält eine Komplikation für umso wahr- möglichkeiten ausgesprochen im Raum stehen.
scheinlicher, je leichter man sie sich vorstellen kann. Sprechen situative Umstände für eine Alternati-
Die gesteigerte Vorstellungskraft kann dabei aus ve, so gilt: Die Revision einer anfänglich getrof-
der eigenen Erfahrung, aus Gesprächen oder ei- fenen Diagnose oder Entscheidung ist kein Zei-
6 nem kürzlich gelesenen Fallbeispiel herrühren. Man chen von Schwäche, sondern von Kompetenz.
überschätzt das Risiko für ein Ereignis, wenn man
erst gestern darüber geredet hat oder bereits eine Wahrscheinlichkeitsabschätzung
vergleichbare Komplikation erlebt hat (und diese und Risikobeurteilung
noch in lebhafter Erinnerung ist); man unterschätzt 4 Besondere Vorsicht ist bei allen Entscheidun-
das Risiko, wenn man eine Komplikation noch nie gen zu unwiderruflichen Handlungen geboten.
gesehen hat oder wenn man mit riskanten Handlun- Will man beispielsweise Patienten die Spontan-
gen bisher gute Erfahrungen gemacht hat und sich atmung nehmen, sie relaxieren oder extubieren
daher nicht vorstellen kann, warum ausgerechnet sollte man immer einen Moment innehalten und
dieser Fall eine Ausnahme sein soll. sich fragen: »Will ich das jetzt wirklich tun?«
4 »Ein herausragender Anästhesist zeichnet sich
6.6 Tipps für die Praxis dadurch aus, dass er herausragendes Urteilsver-
mögen anwendet, um Situationen zu vermeiden,
Sowohl als Individuum als auch im Team kann man in denen herausragende Fähigkeiten benötigt
durch bewusste Steuerung der Informationsauf- werden, um wieder herauszukommen.« (Erlan-
nahme die Fallen der Ökonomie und des Kompe- ger Sprichwort)
tenzschutzes oft vermeiden. Die folgenden Ideen 4 Aus der Luftfahrt kennen wir das Akronym
sind im Prinzip einfach umzusetzen – sie erfordern »CAREFUL«: Consciously Accept Risks Evalua-
jedoch, dass man sich bewusst gegen die eigenen ted with Forethought, Understanding and Logic
Denkgewohnheiten wendet. Das kostet Energie und (Akzeptiere bewusst Risiken, nachdem sie mit
ist manchmal unangenehm! Vorraussicht, Verständnis und Logik bewertet
wurden)
Informationssammlung und mentale 4 Setzen Sie sich für alle Handlungen ein Mini-
Modelle mum an Sicherheit – und unterschreiten Sie
4 Kritische Selbstprüfung bezüglich eigener Er- dieses niemals. Bedenken Sie: »If it is not worth
wartungen: Die Wahrscheinlichkeit, dass eine doing safely, it is not worth doing!«
anfängliche Diagnose mit Hilfe einer (vereinfa-
chenden) Daumenregel getroffenen wurde, ist 6.7 Informationsverarbeitung und
hoch. Möglicherweise werden dabei wesentliche Modellbildung – Auf einen Blick
Aspekte der Situation übersehen. Man sollte da-
her immer aktiv nach Informationen suchen, die
eine Erstdiagnose widerlegen könnten. Da das
5 Bewusstes Denken baut auf basalen,
Infragestellen von Anfangshypothesen gerade in
unbewussten Prozessen der Informations-
kritischen Situationen aufgrund weniger exter-
verarbeitung auf.
ner Korrekturmöglichkeiten besonders wichtig,
6
wegen Stress aber auch besonders schwer ist,
Literatur
67 6
Camerer C, Weber M (1992) Recent Developments in Mod-
5 Wissen ist in Schemata (z.B. Ereignis- eling Preferences: Uncertainty and Ambiguity. Jn of Risk
and Uncertainty, 5: 325–370
schemata, Erwartungsschemata, Begriffs-
DeKeyser V, Woods DD (1990) Fixation errors: failures to re-
wissen) und mentalen Modellen organi- vise situation assessment in dynamic and risky system. In:
siert. Sie erlauben, Ereignisse zu erkennen, Colombo AG, Bustamante AS (eds) Systems Reliability as-
erklären und vorherzusagen. sessment. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht
5 Viele Handlungsfehler beruhen auf Dörner D (1999) Bauplan für eine Seele. Rowohlt, Reinbek bei
Hamburg
grundlegenden Funktionen der Informa-
Dörner D (1989) Die Logik des Misslingens. Rowohlt, Reinbek
tionsverarbeitung: kognitive Ökonomie bei Hamburg
(Schonung der begrenzten Ressource Dörner D, van der Meer E (Hrsg.) (1994) Das Gedächtnis. Pro-
bewusstes Denken), Kompetenzschutz bleme – Trends – Perspektiven. Hogrefe, Göttingen
und Suche nach Ordnung bzw. Vermei- Dörner D, Kreuzig H, Reither F, Stäudel T (1983) Lohhausen.
Vom Umgang mit Unbestimmtheit und Komplexität. Hu-
dung von Unbestimmtheit.
ber, Bern Stuttgart Wien
5 Häufige Probleme der Informations- Endsley MR (1995) Toward A Theory of Situation Awareness in
sammlung sind selektive Informations- Dynamic Systems. Human Factors, 37: 32–64
suche (Suche nach bestätigender Infor- Gaba D (1992) Dynamic decision-making in anesthesiology:
mation), Verzerrung und Ausblendung cognitive models and training approaches. In: Evans DA,
Patel VL (eds) Advanced models of cognition for medical
»unerwünschter« Information, minimale
training and practice. Springer, Heidelberg, pp 123–48
Informationsaufnahme. Gigerenzer G (2000) Adaptive Thinking. Rationality in the
5 Mentale Modelle können dem Problem Real World. University Press, Oxford
unangemessen sein. Fixierungen, zu ein- Gigerenzer G (1991) From tools to theories: a heuristic of dis-
fache Modelle, Wissensfehler und Metho- covery in cognitive psychology. Psychol Rev 98: 254–67
Gomez P, Probst G (1987) Vernetztes Denken im Manage-
dismus beeinträchtigen das Problemlösen.
ment: Eine Methodik des ganzheitlichen Problemlösens
5 Der Umgang mit unsicherer Information (Die Orientierung 89). Schweizerische Volksbank, Bern
und Wahrscheinlichkeiten ist für Menschen Heath C, Tversky A (1991) Preference and belief: Ambiguity
schwierig. Menschen greifen auf Heuris- and competence in choice under uncertainty. Jn of Risk
tiken zurück und beurteilen Wahrschein- and Uncertainty 4: 5–28
Hertwig R, Todd P (in press) More is not always better: The
lichkeiten nach der Repräsentativität von
Benefits of Cognitive Limits. In: Macchi L, Hardman D (eds)
Ereignissen und ihrer Verfügbarkeit im Ge- The psychology of reasoning and decision making: A
dächtnis. Diese führen trotz ihrer Nützlich- Handbook. Wiley, Chichester UK
keit häufig in die Irre. Beim Kopfrechnen Hussy W (1986) Denkpsychologie. Kohlhammer, Stuttgart
mit Wahrscheinlichkeiten entstehen Fehler Jungermann H, Pfister HR, Fischer K (1998) Die Psychologie
der Entscheidung. Spektrum Akad. Verlag, Heidelberg,
dadurch, dass Rechnen mit Wahrschein-
Berlin
lichkeiten oft kontra-intuitiv ist. Kahneman D, Slovic P, Tversky A (1982) Judgement under
5 Risiken in Kauf zu nehmen, ist in der Akut- uncertainty: Heuristics and biases. Cambridge University
medizin unvermeidbar. Risiken werden Press, Cambridge New York u.a.
aus motivationalen Gründen oder wegen Johnson-Laird PN (1983) Mental Model. Towards a cogni-
tive science of language, interference, and consciousness.
der Anwendung von Wahrscheinlichkeits-
Cambridge University Press, Cambridge
heuristiken unter- oder überschätzt. Lompscher J (1972) Theoretische und experimentelle Unter-
suchungen zur Entwicklung geistiger Fähigkeiten. Volk
und Wissen, Berlin
Literatur Piaget J (1976) Die Äquilibration kognitiver Strukturen. Klett,
Stuttgart
Reason J (1990) Human Error. Cambridge University Press,
Anderson JR (1983) The Architecture of Cognition. Harvard
Cambridge u. a.
University Press, Cambridge Mass
Schank RC, Abelson R (1977) Scripts, plans, goals, and under-
Bartlett FC (1932) Remembering. Cambridge University Press,
standing. Erlbaum, Hillsdale NJ
Cambridge UK
Selz O (1913/1922) Über die Gesetze des geordneten Denk-
Beck-Bornholt HP, Dubben HH (2001) Der Schein der Weisen.
verlaufs. Spemann, Stuttgart
Irrtümer und Fehlurteile im täglichen Denken. Rowohlt,
Vester F (1980) Neuland des Denkens. Deutsche Verlagsan-
Reinbek bei Hamburg
stalt, Stuttgart
7

Ziele und Pläne:


Weichenstellung für den Erfolg

7.1 Zielbildung und Zielklärung —71


7.1.1 Ziele: Leuchtfeuer des Handelns —71
7.1.2 Probleme der Zielbildung —72

7.2 Planen —74


7.2.1 Angemessenes Planen in komplexen Situationen —75
7.2.2 Fehler und Probleme beim Planen —76

7.3 Tipps für die Praxis —77

7.4 Ziele und Pläne – Auf einen Blick —77

Literatur —78
70 Kapitel 7 · Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg

) ) Fallbeispiel vermutet der Oberarzt eine iatrogene Perforation


der Leber und stellt die Indikation zur Notfall-Lapa-
Ein polytraumatisierter, adipöser Patient wird nach rotomie.
seiner operativen Erstversorgung mit den Diagno- Es gelingt unter massivem Einsatz von Volumener-
sen einer Lungenkontusion, einer offenen Unter- satzmitteln und ungekreuzten Blutprodukten, den
armfraktur und einer Oberschenkelfraktur auf die Patienten auf niedrigem Niveau hämodynamisch zu
Intensivstation verlegt. Der Patient ist normoven- stabilisieren und in den Operationssaal zu transpor-
tiliert und hat einen Hb-Gehalt von 12,5 mg%. Auf tieren. Bei der Laparotomie finden sich ein blutge-
der Intensivstation entwickelt er wenige Stunden fülltes Abdomen und eine anhaltende Blutung aus
nach der Aufnahme zunehmend hohe Atemweg- einer Stichverletzung der Leber. Die Blutung kann
sdrucke. Trotz einer FiO2 von 0,7 fällt die pulsoxy- erst nach kurzfristiger Unterbindung der Blutzufuhr
metrisch gemessene Sättigung langsam. Zu diesem zur Leber und durch eine Lebersegmentresektion
Zeitpunkt ist der Patient hämodynamisch stabil. Der kontrolliert werden. Der Patient entwickelt aufgrund
zuständige Assistenzarzt vermutet aufgrund eines der Massivtransfusion ein akutes Lungenversagen
deutlich abgeschwächten Atemgeräusches auf der und muss mehrere Wochen beatmet werden. Als
7 rechten Thoraxseite einen Pneumothorax und legt Ursache für die anfängliche Beatmungsproblematik
ohne vorherige Rücksprache mit seinem Oberarzt findet sich noch intraoperativ bronchoskopisch ein
eine Thoraxdrainage. Da der Assistenzarzt mit die- dicker Blutkoagel, der den rechten Hauptbronchus
ser Technik keine Erfahrung hat und auch keinen fast vollständig verlegt.
erfahrenen Kollegen zur Aufsicht dazu holt, setzt
er die Thorakotomiestelle zu tief an und perforiert Ein Assistenzarzt wird mit einem intensivme-
mit dem Trokar der Thoraxdrainage die Leber. Über dizinischen Beatmungsproblem konfrontiert. Die
die Drainage entleert sich Blut, was von dem Assis- Symptomkonstellation eines erhöhten Atemweg-
tenzarzt als Bestätigung seiner Diagnose eines Hä- sdrucks, eines einseitig veränderten Atemgeräusches
matopneumothorax gesehen wird. Das Einbringen und einer langsam abfallenden Sättigung deutet er
der Thoraxdrainage verbessert allerdings weder als Zeichen eines Pneumothorax. Obwohl es für
die Beatmungsdrucke noch die Oxygenierung. Aus diese Symptomkonstellation mehrere Differential-
dieser Tatsache zieht der Intensivarzt jedoch keine diagnosen gibt und der Patient zu diesem Zeitpunkt
Konsequenz. nicht vital gefährdet ist, beginnt der Assistenzarzt
Als sich innerhalb von 20 Minuten weitere 1500 ml auf seine erste Verdachtsdiagnose hin zu handeln.
Blut über die Drainage entleeren, beginnt der ar- Er sucht weder nach alternativen Ursachen für das
terielle Blutdruck zu fallen. Der Assistenzarzt legt Beatmungsproblem, noch holt er sich eine zweite
daraufhin zwei weitere periphere Venenzugänge Meinung ein. Da er die Anlage der Thoraxdraina-
und beginnt mit der Zufuhr von kristalloidem und ge ohne Aufsicht eines erfahrenen Kollegen durch-
kolloidalem Volumenersatz. Zeitgleich wird die In- führt, zieht er die Möglichkeit von Komplikationen
tensivpflegekraft beauftragt, einen Suprareninper- bei der Planung offensichtlich nicht in Betracht.
fusor bereitzustellen, eine arterielle Blutgasanalyse Als es daraufhin doch zu Komplikationen kommt,
durchzuführen und Gefrierplasmen in der Blutbank erkennt er diese zunächst nicht. Im weiteren Ver-
zu bestellen. Obwohl der Hb-Wert in der Blutgasana- lauf der Behandlung werden aus Veränderungen
lyse 7,9 mg% beträgt, bestellt der Assistenzarzt aus (z. B. abfallender Hb-Gehalt) keine therapeutischen
ungeklärtem Grund keine Erythrozytenkonzentra- Konsequenzen gezogen. Dadurch wird der Patient
te. Er ordnet die weitere Gabe von Volumenersatz- reanimationspflichtig und kann nur durch eine for-
mitteln an und lässt erst zu diesem Zeitpunkt seinen cierte Volumengabe und eine intraoperative Mas-
Oberarzt verständigen. Noch bevor dieser eintrifft, sivtransfusion mit Blutprodukten hämodynamisch
wird der Patient drucklos und zeigt auf dem Über- stabilisiert werden. In Folge der Massivtransfusion
wachungsmonitor eine pulslose elektrische Aktivi- verschlechtert sich die pulmonale Situation des Pati-
tät. Es gelingt nach kurzzeitiger Reanimation, den enten erheblich und er entwickelt ein ARDS.
Kreislauf des Patienten wiederherzustellen. Anhand Die eigentliche Ursache des anfänglichen Beat-
der Lage der Drainage und des klinischen Verlaufs mungsproblems, ein Blutkoagel im rechten Haupt-
7.1 · Zielbildung und Zielklärung
71 7
bronchus, hätte ohne Gefährdung des Patienten mit dem Ziel »maximale Sicherheit« einen erfahre-
bronchoskopisch entfernt werden können. Dadurch, nen Kollegen dazu, riskiert er möglicherweise, dass
dass sich der Assistenzarzt vorschnell auf das Ziel ein Weiterbildungsziel »Eingriff selbst durchführen«
»Thoraxdrainage einlegen« festlegt und die Ausfüh- gefährdet wird. Zwischen all diesen Zielen muss der
rung dieser Handlung ungenügend plant, setzt er Intensivarzt nun ausbalancieren. Genau diese Ziel-
leichtfertig das Leben des Patienten aufs Spiel. So- pluralität (7 Kap. 2.1.1) ist auch die grundsätzliche
wohl die Zielbildung als auch die Planung finden bei Problematik von Zielen in der Akutmedizin. Ziel-
ihm nur ungenügend statt. pluralität bedeutet, dass man nicht nur eine Sache
Ziele und Pläne sind in die Zukunft gerichte- wollen kann, sondern mehreren, unter Umständen
te Gedanken – vorweggenommene Zustände und widersprüchlichen Anforderungen gerecht werden
Handlungen: Ziele sind zwar Bestandteile von Plä- muss.
nen, aber das Bilden von Zielen stellt Menschen vor Das Dilemma der Zielpluralität wird für den
andere kognitive Anforderungen als das Planen. Assistenzarzt durch die Intransparenz des Realitäts-
Weil darüber hinaus bei der Zielbildung und beim bereichs verschärft. Ein erhöhter Atemwegsdruck,
Planen jeweils andere spezifische Fehler begangen veränderte Atemgeräusche und eine langsam abfal-
werden, sollen die beiden Punkte im Folgenden ge- lende Sättigung sind Veränderungen, die eine ganze
trennt behandelt werden. Reihe an Ursachen haben können. Auch in diesem
Fall zeigt sich, dass die Datenlage, die Akutmedi-
7.1 Zielbildung und Zielklärung ziner zur Bildung von Zielen heranziehen müssen,
oftmals unklar ist. Wenn Menschen jedoch nicht
Über den Umgang mit Zielen nachzudenken scheint wissen, was eigentlich das Problem ist, fällt es ihnen
auf den ersten Blick für den Akutmediziner ein un- schwer zu sagen, wohin genau sie eigentlich möch-
nötiges Unterfangen. Wozu sich Gedanken über ten. Der ungenaue Umgang mit Zielen ist nicht nur
ein Ziel machen, das angesichts der Verpflichtung im vorliegenden Fall eine Quelle von Fehlern.
des ärztlichen Handelns zur Aufrechterhaltung und Darüber hinaus darf nicht vergessen werden,
Wiederherstellung der Gesundheit offensichtlich dass der Intensivarzt wie alle Ärztinnen und Ärz-
erscheint? Ziele, die in eine grundsätzliche Richtung te nicht nur Ziele für den Patienten hat. Ärztliches
weisen, nennt man Oberziele – wie etwa das Ziel, Handeln ist immer auch selbstbezogen, da Han-
bei dem adipösen, polytraumatisierten Patienten deln generell der Befriedigung von Motiven dient
»die Beatmung zu normalisieren«. Über derarti- (7 Kap. 4.3). Sich kompetent fühlen zu wollen, etwas
ge Oberziele gibt es selten Zweifel oder Konflikte. ausprobieren zu wollen (z. B. eine Thoraxdrainage
Aber eine Ebene konkreter, wenn Oberziele in Be- zu legen), das eigene Ansehen schützen, erfolgreich
handlungspläne umgesetzt werden sollen, kann dies helfen wollen – all diese Motive beeinflussen (unbe-
bereits anders aussehen. Hier beginnt auch für den wusst) die Zielbildung und damit die Entscheidung
Intensivarzt aus dem Fallbeispiel die Unsicherheit: des Intensivarztes für oder gegen eine Maßnahme.
Ganz offensichtlich hat der Patient ein unklares Dass persönliche Motive sachliche Entscheidun-
Problem, aufgrund dessen sich mehrere mögliche gen beeinflussen, ist unvermeidbar und auch nicht
Behandlungsziele ergeben. Einerseits könnten die schlimm. Problematisch wird es erst, wenn, wie im
Symptome durch ein rasch progredientes Problem vorliegenden Fall, diese nicht-fachlichen Motive das
(Spannungspneumothorax) bedingt sein. In diesem Handeln unkontrolliert bestimmen. Nicht-fachliche
Fall wäre das Ziel »rasche Entlastung«. Ziele werden oft erst dann sichtbar, wenn das Han-
Andererseits könnte eine Reihe anderer, weniger deln zu medizinischen Problemen führt und auf der
rasch progredienter Ursachen für die Symptome Sachebene Fehler sichtbar werden.
verantwortlich sein. Für das Ziel »Ursachenklä-
rung« bräuchte er allerdings Zeit, die er nicht hat, 7.1.1 Ziele: Leuchtfeuer des Handelns
wenn sich das Problem doch rasch verschlechtern
sollte. Entscheidet er sich für die Anlage einer Tho- Ein Ziel zu haben bedeutet: Wissen, wie man ein be-
raxdrainage, so ist diese Maßnahme in der Hand stimmtes Bedürfnis befriedigen kann. Ziele geben
eines Unerfahrenen komplikationsträchtig. Ruft er dem Handeln Richtung, sie dienen als »Leuchtfeu-
72 Kapitel 7 · Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg

. Abb. 7.1. Ziele als Leuchtfeuer


des Handelns

er des Handelns« (. Abb. 7.1; Dörner 1989). Gute ches Ziel soll unbedingt erreicht werden, not-
Ziele sind solche, die möglichst vielen Bedürfnis- falls auch auf Kosten anderer? Und wenn ja, auf
sen zugleich dienen, ohne dabei neue Probleme zu Kosten welcher anderer (z. B. Normokapnie vs.
7 schaffen. Die Ziele des Intensivarztes erfüllen diese Spitzendrucke)?
Kriterien leider nicht. Bei komplexen Problemen ist 4 Auf Widersprüche und Konflikte geprüft: Wel-
es deshalb eine nicht zu unterschätzende Aufgabe, che Ziele schließen sich gegenseitig aus? Dies zu
gute Ziele zu bilden. Mitunter ist dies bei komplexen wissen ist besonders wichtig, wenn es um Ne-
Problemen sogar die zentrale kognitive Tätigkeit, die benwirkungen des Handelns geht: Etwas alleine
das Planen und die Entscheidungsfindung entschei- ausprobieren und gleichzeitig sicher handeln zu
dend mitbestimmt (Dörner 1989). Mit guten Zielen wollen, schließt sich aus. Man sollte nicht erst
ist dabei nicht eine inhaltlich-ethische Bewertung, im Nachhinein merken, dass das Erreichen ei-
sondern die Brauchbarkeit eines Ziels, handlungs- nes Zieles ein anderes Ziel unmöglich gemacht
leitend zu sein, gemeint. hat.
Gute Ziele erfüllen somit klare Kriterien (von 4 Flexibel gehandhabt: Die Entwicklung der ak-
der Weth 1990). Sie sind: tuellen Situation ist oft nicht genau vorhersag-
4 Positiv formuliert: Gute Ziele formuliert man bar. Wenn Ziele flexibel bleiben, erlauben sie,
als Anstrebensziel, aus dem ersichtlich wird, was Gelegenheiten zu nutzen, die sich »unterwegs«
man erreichen möchte anstatt eines Vermei- ergeben.
dungsziels, das lediglich besagt, was man nicht
will.
4 Klar benannt: Bei klaren Zielen gibt es Krite- Eigenschaften von guten Zielen
rien dafür, wann das Ziel erreicht ist. Kriterien 5 Positiv formuliert
können numerisch (»Die Sättigung soll bei ei- 5 Klar benannt
ner FiO2 von 0,5 wieder über 95% liegen.«) oder 5 Gegliedert
qualitativ (»Der Patient soll wieder normale 5 Nach Prioritäten geordnet
Atemwegsdrucke haben.«) festgelegt werden. 5 Auf Widersprüche und Konflikte geprüft
4 Gegliedert: Ein großes Ziel (»Oberziel«) besteht 5 Flexibel gehandhabt
immer aus mehreren Unterzielen: Um zu errei-
chen, dass ein Patient wieder normale Atemwegs-
drücke hat (Oberziel), muss man bestimmte 7.1.2 Probleme der Zielbildung
Zustände (Änderungen der Lungenphysiologie,
Einstellungen am Intensivrespirator) anstreben. Die bewusste Formulierung von Zielen wird im kli-
Darüber hinaus sollten Ziele in Zwischenziele nischen Alltag selten praktiziert. In Akutsituatio-
zerlegt werden, die immer konkreter werden, nen kann sich diese fehlende Gewohnheitsbildung
bis sie Handlungsschritte beinhalten. unangenehm bemerkbar machen, da Fehler in der
4 Nach Prioritäten geordnet: Ziele benötigen Zielbildung das resultierende Handeln ineffektiv
eine inhaltliche und zeitliche Festlegung. Wel- werden lassen. Untersuchungen zu Problemen bei
7.1 · Zielbildung und Zielklärung
73 7
der Zielbildung in kritischen Situationen konnten deln und nicht das eigene Handeln die Umstände
die folgenden kritischen Punkte identifizieren (z. B. prägen: Das Reparaturdienst-Prinzip ist reaktiv und
Dörner et al. 1983; Dörner 1989; Dörner u. Schaub läuft den Entwicklungen hinterher.
1994, 1995; Schaub 2000):
Unklarheit über Zielkonflikte
Keine Zielbildung: Aktionismus Aufgrund der Vernetztheit vieler Systemvariab-
Zielbildung soll dazu dienen, dem Handelnden die len (Situation des Unfallortes, Pathophysiologie
Kontrolle über eine kritische Situation (zurück) des Patienten, Interessenslagen der behandelnden
zu geben. Übersteigt das Stressniveau die Bewäl- Berufsgruppen) gibt es Ziele, die jedes für sich ge-
tigungskapazität einer Person oder eines Teams, nommen gerechtfertigt sind, sich aber gegensei-
können die Anforderungen so groß werden, dass tig widersprechen: Sei es die parallele technische
man »kopflos« zu handeln beginnt. Ohne sich Zie- Rettung und medizinische Versorgung an einem
le gefasst zu haben, werden spontane Ideen in die Unfallort oder das Nebeneinander von Diagnos-
Tat umgesetzt. Gerade in Teams ist die Gefahr groß, tik und Therapie während einer Versorgung im
dass nicht über Ziele kommuniziert wird. Ziele er- Schockraum: Immer besteht die Möglichkeit für
scheinen dann für alle Beteiligten selbstverständlich Zielkonflikte, die nur durch einen Kompromiss
und erst hinterher merkt man, dass jeder der Han- oder eine klare Prioritätensetzung zu lösen sind.
delnden »sein eigenes Süppchen kochte«. Besteht keine Klarheit über diese Konflikte, wird
die Lösung dem Zufall, der Hierarchie oder dem
Keine Prioritätensetzung Zeitdruck überlassen.
Es wird versäumt, dasjenige Ziel mit der höchsten
Wichtigkeit und Dringlichkeit festzulegen, das vor Mangelnde Konkretisierung von Zielen
allen anderen behandelt werden muss, wenn eine Das häufigste Problem bei der Zielbildung ist, dass
parallele Abarbeitung nicht möglich ist. sie zu früh abgebrochen wird und Ziele damit zu
Ist dem Arzt nicht klar, welche Handlung die vage und allgemein bleiben, um handlungsleitend
oberste Priorität hat, wird die Prioritätensetzung zu werden. Ein Ziel zu spezifizieren anstatt es un-
oft unbewusst dem Assistenzpersonal übertragen, bestimmt zu lassen, erhöht die wahrgenomme-
welches mit »einer Flut von Anordnungen« über- ne Komplexität eines Problems und wird daher
schüttet wird. Im vorliegenden Fall überträgt der unbewusst vermieden. Unklare Ziele haben auch
Assistenzarzt seiner Intensivpflegekraft mehrere den psychischen Vorteil, dass ihre Erreichung
Anordnungen gleichzeitig. Da die Anordnungen nicht überprüft werden kann: Man kann sich auch
jedoch ohne Prioritäten mitgeteilt werden, über- angesichts schwieriger Probleme kompetent füh-
lässt er der Pflegekraft die Entscheidung, welche der len. Dadurch bleibt aber unklar, was wann durch
vielen Direktiven sie zuerst ausführen möchte. Ihre wen genau geschehen soll. Unklare Ziele werden
Prioritätensetzung wiederum kann dann die ver- im Team leicht geteilt und erzeugen keinen Wider-
schiedensten Motive haben: Sie tut das, was am ein- spruch. Zielbildungen dieser Art dienen damit eher
fachsten oder vertrautesten ist, was von ärztlicher der Konfliktvermeidung als der Vorbereitung der
Seite zuerst oder zuletzt gesagt wurde oder das, was Planung.
sie selbst möglichst lange möglichst weit weg von
dem blutenden Patienten bringt. Möglicherweise Ungenügende Zwischenzielbildung
trägt diese Entscheidung jedoch nicht dazu bei, das Grundsätzlich besteht Klarheit darüber, wohin
dringlichste Problem zu beheben. sich der Zustand des Patienten weiterentwickeln
Fehlende Prioritätensetzung zeigt sich ebenfalls soll, konkret wurde jedoch nicht darüber nach-
im »Reparaturdienst-Prinzip«: Was gerade als Pro- gedacht, wie die verschiedenen Schritte auf dem
blem auffällt, darum kümmert man sich. Dadurch Weg zu diesem »großen Ziel« hin aussehen sollen.
werden immer nur die dringlichsten, augenfälligs- Zwischenziele dienen dazu, die Planung einzelner
ten Probleme gelöst: Man wiegt sich in der trügeri- Handlungsschritte zu erleichtern. Fehlen sie, kann
schen Sicherheit, viel für den Patienten zu tun und die Abfolge von Handlungen leicht willkürlich und
übersieht dabei, dass die Umstände das eigene Han- planlos werden.
74 Kapitel 7 · Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg

Fehlendes Bewusstsein über


»nicht-sachliche« Ziele Häufige Fehler bei der Zielbildung
Explizit formulierte, medizinische Ziele sind oft- 5 Keine Zielbildung: Aktionismus
mals nur vordergründiger Motor des Handelns. 5 Keine Prioritätensetzung
Gleichzeitig gibt es aber auch Motive und implizi- 5 Unklarheit über Zielkonflikte
te Ziele wie Kompetenzerhalt, Kontrolle, Statusge- 5 Mangelnde Konkretisierung von Zielen
danken, Angst vor Misserfolg, Konkurrenzgefühle 5 Ungenügende Zwischenzielbildung
und schlichtweg Bequemlichkeit. Es liegt an der 5 Fehlendes Bewusstsein über »nicht-
»Psycho-Logik« menschlichen Handelns, dass es sachliche« Ziele
keine »rein sachlich« begründeten Entscheidun- 5 Frühe Festlegung endgültiger Ziele
gen gibt: In allem, was man tut, kümmert man 5 Fixierung auf Negativziele
sich um eigene Belange (Selbstregulation), nimmt
auf Beziehungen zu Mitmenschen Rücksicht (so-
ziale Regulation) und möchte sich so wenig Arbeit 7.2 Planen
wie möglich mit einem Problem machen (kogni-
7 tive Ökonomie). Dort, wo »nicht-sachliche« Ziele Planen ist eine geistige Tätigkeit: Es ist »Probehan-
für den Entscheider unbewusst bleiben, können deln« (Freud 1911), gewissermaßen eine vorgestell-
sie die heimliche Herrschaft über das Handeln in te Annäherung an das Ziel (Funke u. Fritz 1995).
kritischen Situationen gewinnen. Dies ist mitunter Planen heißt (vgl. Hacker 1986; Strohschneider u.
für Außenstehende leichter zu erkennen als für den von der Weth 2001),
Handelnden selbst, der oft erst im Rückblick diese 4 verfügbare Handlungsoptionen zu erkennen,
Einsicht gewinnt. 4 Handlungsoptionen zu bewerten und
4 Handlungsschritte (was, wann, wo) im Zeitver-
Frühe Festlegung endgültiger Ziel lauf festzulegen.
Ein einmal festgelegtes Ziel wird auch dann nicht
revidiert, wenn neue Information dies erforderlich Beim Planen kann man sich überlegen, un-
machen würde. Die Tatsache, dass sich weder die ter welchen Bedingungen eine Maßnahme »funk-
Beatmungsdrucke noch die Oxygenierung auf die tioniert«, welche Konsequenzen eine Handlung
Drainagenanlage hin verbessern, lässt den Assis- haben wird, man kann Alternativen erwägen und
tenzarzt nicht an der Richtigkeit seines Ziels zwei- Risiken abwägen. Der Vorteil des Planens ist, dass all
feln. Eine Meinung zu korrigieren wird unbewusst das vollkommen gefahrlos ist, denn es ist ja
als mangelnde Kompetenz bewertet. Mangelnde nicht real. Der Nachteil des Planens ist, dass es nicht
Kompetenz jedoch gestehen sich Menschen ungern real ist: Ob ein Plan aufgeht, weiß man erst hinter-
ein. Dadurch, dass keine Zweifel aufkommen dür- her.
fen, wird die Handlungsweise rigide und ist nicht Ein Plan kann sich auf einzelne Handlungen
mehr für Veränderungen der Situation offen. oder auf weit in die Zukunft reichende Handlungs-
ketten beziehen. In jedem Fall besteht ein Planungs-
Fixierung auf Negativziele teilstück aus »Bedingung für die Maßnahme X
Durch gedankliche Auseinandersetzung mit nega- – Maßnahme X – Folgen der Maßnahme X«: »Falls
tiven Zielen (Vermeidungszielen) statt mit positiven es gelingt, bei dem adipösen Patienten einen weite-
Zielen (Anstrebenszielen) wird versucht, eine kriti- ren iv-Zugang zu legen, bekommt er unverzüglich
sche Situation zu entschärfen (»Die Oxygenierung 250 ml HyperHAES und dann wird der Blutdruck
des Patienten darf sich auf gar keinen Fall weiter ansteigen.« Wenn aus einer Handlung mehrere
verschlechtern.«). Dadurch bleibt offen, was denn Zustände resultieren können, kann sich der Plan
stattdessen erreicht werden soll und planvolles Han- »verzweigen« (Dörner 1999): »Wenn es gelingt, bei
deln wird erschwert. Zudem besteht die Gefahr, dass dem adipösen Patienten einen weiteren iv-Zugang
durch die intensive gedankliche Beschäftigung mit zu legen, können wir darüber die Volumentherapie
dem Negativziel das zu Vermeidende überhaupt erst laufen lassen, anderenfalls versuchen wir es am an-
herbeigeführt wird. deren Arm nochmals oder wir punktieren zentral-
7.2 · Planen
75 7
. Abb. 7.2. Verzweigter Plan
(nach Dörner 1999). Die Aus-
gangslage des verzweigten Plans
ist eine kritische Situation (KS). Die
Pfeile symbolisieren Handlungs-
schritte, die Kreise Ereignisse

KS

Ausgangslage Zeit

venös.« Da in der Akutmedizin Handlungsfolgen 7.2.1 Angemessenes Planen


oft nicht genau bestimmbar sind, würde eine kon- in komplexen Situationen
sequente Planung aller möglichen Verzweigungen
sehr schnell unüberschaubare Bäume ergeben. Man Komplexe Problemsituationen in der Akutmedizin
wird deshalb nicht zu viele Schritte im Voraus fest- sind oft durch Intransparenz und eine hohe Eigen-
legen, sondern eher bis zu wichtigen Zwischenzielen dynamik gekennzeichnet (7 Kap. 2.1): Ähnlich wie
planen und die weitere Entwicklung der Situation der Assistenzarzt in dem Fallbeispiel weiß man nicht
abwarten (Lindblom 1959) (Abb. 7.2). genug über einen Patienten, um »vernünftig« pla-
Planen kann darüber hinaus nach Vorwärts- nen zu können. Darüber hinaus verändert sich die
und Rückwärtsplanen unterschieden werden (Dör- Situation fortlaufend während man noch über das
ner 1989): Problem nachdenkt. Die Folgen des eigenen Han-
4 Vorwärts zu planen bedeutet, vom momentanen delns sind häufig nicht eindeutig feststellbar; lange
Zustand aus zu denken: Dies ist die augenblick- Zeit ging der Assistenzarzt ja davon aus, erfolgreich
liche Situation des Patienten; wie geht es von eine Thoraxdrainage gelegt zu haben. Folglich kann
hier aus weiter in Richtung auf das Ziel? man keine langfristigen, vollständigen Pläne erstel-
4 Rückwärts planen heißt, vom Ziel aus zu denken: len. Planen unter solchen Bedingungen kann daher
Was muss vorher erreicht sein, wenn man dieses nicht heißen, den Weg von einer gegebenen Situa-
Ziel erreichen will? Rückwärts planen kann man tion zu einem Ziel in allen Einzelheiten im Voraus
nur, wenn das Handlungsziel klar ist und wenn festzulegen. Es wird immer nötig sein, Pläne je nach
der Weg dorthin in konkrete Zwischenziele Zustand des Patienten oder des Fortgangs der Situa-
gegliedert ist; gleichsam als Etappen, an denen tion zu verändern. Auch wenn diese Flexibilität eine
entlang man rückwärts denkt der Kernanforderungen an das Planen sein muss, so
kann man dennoch einige Grundregeln guten Pla-
Viele Probleme erfordern eine Kombination von nens formulieren (von der Weth 2001): Gutes Pla-
beiden Planungsarten. nen in der Akutmedizin ist
Eine zusätzliche Planungsanforderung entsteht
bei der Behandlung von Akutpatienten aufgrund In Maßen »verzweigt geplant«
der Tatsache, dass die Therapie im interdisziplinä- Die Komplexität einer kritischen Situation ist nicht
ren Team geschieht: Man muss nicht nur die eige- durch nur einen gedachten Handlungsweg von A
nen Behandlungsschritte im Kopf haben, sondern nach B reduziert, sondern es wurden Alternativen
diese mit den Plänen der anderen Berufsgruppen mitgeplant. Dazu braucht man in der Planung »Soll-
abstimmen. Auf die damit verbundene Möglichkeit bruchstellen«, an denen man entscheidet, ob das
von Zielkonflikten und deren Lösungsmöglichkei- bisherige Vorgehen effektiv ist oder ob es geändert
ten wird in 7 Kap. 11 eingegangen. werden muss. Hat man Zwischenziele mit Kriterien
76 Kapitel 7 · Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg

formuliert, können diese als solche Kontrollpunkte während des Planungsprozesses beobachtet wer-
dienen: Wenn ein Zwischenziel nicht erreicht wer- den können, sind (Dörner et al. 1983; Dörner 1989;
den kann, muss der Gesamtplan überprüft werden. Dörner u. Schaub 1994, 1995; Schaub 2000; Stroh-
Ein solches Zwischenziel hätte beispielsweise die schneider u. von der Weth 2001):
Normalisierung der Beatmungswerte nach Anlage
der Drainage sein können. Dass diese unverändert Fehlendes Planen: Methodismus
blieben, hätte den Assistenzarzt zum Nachdenken Methodismus ereilt besonders den Erfahrenen:
bewegen müssen. »Diese Situation kenne ich, das habe ich schon
so oft erlebt, da weiß ich, wie die Behandlung
Auf Neben- und Fernwirkungen geht!« Unter Auslassung des Planungsprozesses wird
des Handelns geprüft auf einen vorformulierten Handlungsablauf zurück-
Da mit einer Maßnahme ein bestimmtes Ziel er- gegriffen. Möglicherweise kommen dabei Hand-
reicht werden soll, ist man häufig zufrieden, wenn lungsroutinen zur Anwendung, die für das konkrete
das Erwünschte eintritt. Jede Behandlung hat je- Problem nicht angemessen sind, weil es sich in un-
doch ihre Risiken und unerwünschten Neben- auffälligen, aber wichtigen Details von bekannten
7 wirkungen. Eine Anforderung an gutes Planen ist Fällen unterscheidet. Es resultieren Handlungen
deshalb, nicht nur den Behandlungsweg, sondern nach dem Motto »Bewährt, aber falsch« (Reason
auch die – unter Umständen erst später auftreten- 1990).
den – negativen Konsequenzen im Auge zu haben.
Neben- und Fernwirkungen des Handelns wurden Planen ohne Alternativen, mit nur einem
bei der Planung der Thoraxdrainage offensichtlich Schwerpunkt
nicht berücksichtigt. Es wird nur ein Handlungsweg bedacht, ohne Ver-
zweigungen oder Alternativen zu berücksichtigen.
Mit Puffern geplant Der weitere Verlauf der Patientenversorgung nach
Gerade weil sich eine kritische Situation fortwährend der vermeintlich erfolgreichen Punktion des Pneu-
ändert, ist es nötig, Puffer für alles, was dazwischen- mothorax zeigt geradezu klassisch, wie man bei dem
kommen wird, einzuplanen. Denn dass etwas an- Scheitern der einen Idee ganz neu mit dem Planen
ders läuft als geplant, ist wahrscheinlich, auch wenn beginnen muss und dabei unter Umständen in gro-
man nicht im Voraus weiß, was es sein wird. Puffer ßen Zeitdruck gerät.
in der Akutmedizin sind vor allem Zeit, Personal,
und materielle Ressourcen. Puffer werden jedoch in Planen ohne Fern- und Nebenwirkungen
der momentanen Situation des Gesundheitswesens zu bedenken, unvernetzt planen
oftmals als überflüssiger Luxus angesehen. Planen »Man kann nie nur eines wollen« – und man kann
ohne Puffer erhöht aber die Risiken für schwere Un- in der Medizin auch nie »nur eines tun«! Dies ist
fälle und Zwischenfälle, da Abweichungen vom Plan zwar eine Binsenweisheit, sie wird aber oft miss-
nicht mehr aufgefangen werden können. achtet, weil es geistig unbequem ist, Ratlosigkeit
und Zweifel an den eigenen Behandlungsmethoden
erzeugt und, wie jedes Nachdenken, Zeit und Kraft
Zeichen guten Planens kostet. Treten jedoch Nebenwirkungen ein, so wird
5 In Maßen »verzweigt geplant« man von ihnen überrascht.
5 An Neben- und Fernwirkungen des
Handelns gedacht Unterplanen
5 Mit Puffern geplant Einen Plan in detaillierten Handlungsabschnitten
zu verfassen erfordert viel mentale Kapazität. Ver-
bunden mit der ohnehin komplexen Situation ist die
7.2.2 Fehler und Probleme beim Planen mentale Belastung oft so hoch, dass Pläne bevorzugt
auf einem sehr vagen Niveau formuliert werden.
Komplexität und Dynamik begrenzen die Möglich- Das ist in gewissen Grenzen sinnvoll. Wenn man
keiten, weitreichend zu planen. Häufige Fehler, die sich aber keine Gedanken um die konkrete Umset-
7.4 · Ziele und Pläne – Auf einen Blick
77 7
zung machen muss, sind grundsätzlich viel mehr 4 Formen Sie, wo immer möglich, ein negatives
Möglichkeiten denkbar. Ziel in ein positives Ziel um. Wo Sie mit dem Pa-
tienten hin möchten ist entscheidend und nicht,
Planoptimismus wo Sie nicht hin möchten.
Sobald der Wunsch Vater des Gedanken wird und
ein Scheitern keine bedenkenswerte Option dar- Bedenken Sie immer, dass sie in komplexen Situ-
stellt, wird Planoptimismus das Handeln bestim- ationen nicht nur eines machen, nicht nur ein Ziel
men: »Die Anlage der Thoraxdrainage wird gut anstreben können. Seien Sie wachsam gegenüber
gehen, weil es gut gehen muss«. Die Wahrnehmung Zielkonflikten.
über Rückmeldungen aus dem System (Blutung; 4 Nutzen Sie das Sprechen über Behandlungsziele
unveränderte Beatmungssituation) wird selektiv er- als Möglichkeit, im Team besser zusammenzu-
folgen; man sieht nur, was man sehen möchte, weil arbeiten: Gemeinsame Ziele sind die Vorausset-
man zu wissen meint, dass der einmal gefasste Plan zung gemeinsamen Handelns!
erfolgreich sein wird. Die schwerwiegendste Vari-
ante des Planoptimismus ist das völlige Außerbe- Planen
trachtlassen der Möglichkeit, dass Komplikationen 4 Erhoffen Sie das Beste, aber planen Sie für das
(wie die Perforation der Leber) oder kritische Situa- Schlimmste! Wenn man ein »worst case«-Szena-
tionen auftreten könnten. Wer damit nicht rechnet, rio bei seiner Planung berücksichtigt, wird man
wird davon überrascht. nicht von unangenehmen Entwicklungen über-
rascht.
4 Denken Sie immer daran: Alles kann auch Ih-
Häufige Fehler beim Planen nen passieren! Dass auch dem kompetentesten
5 Fehlendes Planen: Methodismus Kliniker Pläne scheitern, liegt in der Natur des
5 Planen ohne Alternativen, mit nur einem Planens, nicht in der Person des Planers.
Schwerpunkt 4 Planen Sie mit Alternativen und mit Puffern
5 Planen ohne Fern- und Nebenwirkungen (Zeit, Ressourcen, Personal).
zu bedenken, unvernetzt planen 4 Denken Sie an unbeabsichtigte Nebenwirkun-
5 Unterplanen gen Ihres Handelns.
5 Planoptimismus 4 Vergessen Sie nicht, dass Planen geistige Tä-
tigkeit ist, also anstrengend. Es benötigt ein
Minimum an Ausgeruhtheit und Muße, auch
7.3 Tipps für die Praxis in kritischen Situationen. Wo immer möglich,
sollte der Erfahrenste alle manuellen Tätigkei-
ten delegieren, um den Kopf zum Planen frei
Ziele zu haben.
4 Setzen Sie sich realistische Ziele! Bedenken Sie,
dass eine gute Entscheidung nur dann gut ist, 7.4 Ziele und Pläne – Auf einen Blick
wenn man auch die Zeit hat, sie in die Tat umzu-
setzen.
4 Wenden Sie Mühe auf die Klärung von Zielen
5 Ein Ziel zu haben bedeutet: Wissen, wie
und Kriterien ihrer Erreichung: Woran genau
man ein bestimmtes Bedürfnisse befriedi-
werden Sie merken, dass Sie Ihre Ziele erreicht
gen kann. Gute Ziele sind solche, die mög-
haben?
lichst vielen Bedürfnissen zugleich dienen,
4 Klären Sie für sich die Priorität Ihrer Ziele, bevor
ohne dabei neue Probleme zu schaffen.
sie sich an Ihr Assistenzpersonal wenden.
5 Ziele geben dem Handeln die Richtung
4 Seien Sie sich selbst gegenüber kritisch, welche
vor, sie dienen als »Leuchtfeuer« des Han-
nicht-medizinischen Absichten oder Ziele Ihr
delns.
Handeln bestimmen.
6
78 Kapitel 7 · Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg

Freud S (1911/1961) Formulierungen über die zwei Prinzi-


5 Gute Ziele sind gegliedert in Ober-, pien des psychischen Geschehens. Gesammelte Werke,
Band VIII. Fischer, Frankfurt am Main
Teil- und Zwischenziele, geordnet nach
Hacker W (1986) Arbeitspsychologie. Deutscher Verlag der
Prioritäten und auf Konflikte geprüft. Wissenschaften, Berlin
Sie sind positiv formuliert, klar benannt Lindblom CE (1959) The science of muddling through. Public
und mit Kriterien der Erreichung for- Administration Review 19:79–88
muliert. Flexibilität ist in dynamischen Reason J (1990) Human Error. Cambridge University Press,
Cambridge UK
Situationen besonders wichtig.
Schaub H (2000) Menschliches Versagen. Die Rolle des Faktor
5 Häufige Probleme bei der Zielbildung sind »Mensch« bei großtechnischen Katastrophen aus psycho-
Aktionismus, fehlende Prioritätensetzung, logischer Sicht. Bamberg: Memorandum 35 des Instituts
Unklarheit über Zielkonflikte, mangelnde für Theoretische Psychologie der Universität Bamberg.
Konkretisierung und Gliederung, zu frühe Strohschneider, S, von der Weth R (Hrsg.) (2001) Ja, mach nur
einen Plan: Pannen und Fehlschläge – Ursachen, Beispiele,
Festlegung und Fixierung auf Negativziele.
Lösungen. Hans Huber, Bern
5 Nicht-fachliche Ziele spielen beim Han- Von der Weth R (2001) Management der Komplexität. Huber,
deln häufig eine Rolle. Vor allem Kompe- Bern u. a.
7 tenzschutz kann in kritischen Situationen Von der Weth R (1990) Zielbildung bei der Organisation des
Handelns. Peter Lang, Frankfurt am Main
unbewusst das Handeln bestimmen.
5 Planen ist die vorgestellte Annäherung
an ein Ziel. Planen bedeutet, Handlungs-
optionen zu erkunden, zu bewerten und
Handlungsschritte festzulegen.
5 Unter den Bedingungen der Akutmedizin
sind vollständige, langfristige Pläne selten
möglich. Gute Pläne in der Akutmedizin
sind in Maßen verzweigt, mit Puffern ver-
sehen und auf Fern- und Nebenwirkungen
geprüft.
5 Häufige Planungsfehler sind Methodis-
mus, Planen ohne Alternativen, fehlende
Beachtung von Nebenwirkungen, Unter-
planen und Planoptimismus.

Literatur

Dörner D (1999) Bauplan für eine Seele. Rowohlt, Reinbek bei


Hamburg
Dörner D (1989) Die Logik des Mißlingens. Rowohlt, Reinbek
bei Hamburg
Dörner D, Kreuzig H, Reither F, Stäudel T (1983) Lohhausen.
Vom Umgang mit Unbestimmtheit und Komplexität. Hans
Huber, Bern
Dörner D, Schaub H (1994) Errors in Planning und Decision
Making and the Nature of Human Information Processing.
Applied Psychology: An International Review, 43: 433–453
Dörner D, Schaub H (1995) Handeln in Unbestimmtheit und
Komplexität. Organisationsentwicklung, 14: 34-47
Funke J, Fritz A (1995) Über Planen, Problemlösen und Han-
deln. In: Funke J, Fritz A (Hrsg.) Neue Konzepte und Instru-
mente zur Planungsdiagnostik. Deutscher Psychologen
Verlag, Bonn, S 1–45
8

Aufmerksamkeit:
Im Fokus des Bewusstseins

8.1 Steuerung des Handelns:


Aufmerksamkeit, Vigilanz und Konzentration —80
8.1.1 Aufmerksamkeit —80
8.1.2 Vigilanz —81
8.1.3 Konzentration —82
8.1.4 Geteilte Aufmerksamkeit —82

8.2 Offen für Neues: Hintergrundkontrolle


und Erwartungshorizont —82

8.3 Störungen der Aufmerksamkeit —83


8.3.1 Rien ne va plus: Ermüdung —84
8.3.2 Wenn Schlaf zur Mangelware wird: Müdigkeit —85
8.3.4 Nichts zu tun: Monotonie —86
8.3.5 Zu viel Konzentration: Fehlende Hintergrundkontrolle —86

8.4 Tipps für die Praxis —86

8.5 Aufmerksamkeit – Auf einen Blick —86

Literatur —87
80 Kapitel 8 · Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

) ) Fallbeispiel eines Katecholamins. Durch die sofortige medika-


mentöse Intervention kann der Assistenzarzt eine
Ein Intensivarzt hat die letzte Schicht in seiner Patientenschädigung durch einen exzessiven Blut-
Nachtdienstwoche. Es ist 3 Uhr morgens und die druck- und Herzfrequenzanstieg verhindern.
vergangenen Stunden waren aufgrund von ar-
beitsintensiven Patienten sehr anstrengend. Dem- 8.1 Steuerung des Handelns:
entsprechend müde fühlt sich der Assistenzarzt. Er Aufmerksamkeit, Vigilanz
hat vor, sich kurz hinzulegen, visitiert jedoch zuvor und Konzentration
nochmals einen Patienten mit einem neu aufge-
tretenen hämodynamischen Problem. Während er Menschliches Denken, Wahrnehmen und Handeln
noch über eine Problemlösung nachdenkt, wird er kann bewusst kontrolliert und gesteuert werden.
in das Nachbarzimmer zu einem Notfall gerufen: Ein Diese bewusste Steuerung ist besonders für die ana-
Intensivpatient ist bei einer Lagerungsmaßnahme lytische Bewältigung von Problemen und für alle Tä-
versehentlich extubiert worden. Der Assistenzarzt tigkeiten, die Genauigkeit und Dauerhaftigkeit ver-
folgt der Pflegekraft in das Zimmer, wo eine weitere langen, relevant. Die dafür notwendige zentrale Res-
Pflegekraft den Patienten mit der Maske beatmet. source ist die Aufmerksamkeitslenkung. Mit ihrer
Die pulsoxymetrisch gemessene Sättigung liegt Hilfe gelingt es Menschen, ganz bei einer Sache zu
bei 85%. Der Assistenzarzt übernimmt die Masken- sein. Aufmerksamkeit ist jedoch eine anfällige Res-
8 beatmung und lässt die Reintubation vorbereiten. source: Lässt sie nach oder ist sie wie im Fallbeispiel
Da der Patient verwirrt ist und sich gegen die Mas- müdigkeitsbedingt gestört, fehlt Menschen oftmals
kenbeatmung wehrt, möchte der Assistenzarzt die die Kontrolle über die Ausführung von Handlun-
bereits laufende Analgosedierung mit Fentanyl gen. Fehler werden dann häufiger begangen.
und Dormicum vertiefen. Zu diesem Zweck greift In der Forschung zu Human Factors werden
der Assistenzarzt nach dem Perfusor und dreht mit 4 als Eigenschaften von Aufmerksamkeit die phasi-
der Hand einige Milliliter des Spritzeninhaltes hin- sche und tonische Aktivierung, Daueraufmerk-
ein. Wenige Sekunden später beginnt der Patient samkeit und Vigilanz, und
tachykard zu werden und der Monitor gibt Alarm. 4 als Störungen der Aufmerksamkeit Müdigkeit,
Ein Blick auf den Bildschirm zeigt eine Herzfre- Ermüdung und Monotonie diskutiert.
quenz von 180/min und einen arteriellen Druck von
260/150 mmHg. Anstatt einen Bolus Fentanyl-Dor- 8.1.1 Aufmerksamkeit
micum zu geben hat der Assistenzarzt versehent-
lich am Perfusor mit Suprarenin gedreht. Mit der Der Intensivarzt verabreicht das falsche Medika-
Bolusgabe von Perlinganit kann der Assistenzarzt ment, weil er einen Moment lang nicht aufmerksam
eine weitere Blutdrucksteigerung kupieren und we- ist. Er merkt erst auf, als Monitoralarme ihn auf die
nige Minuten später mit der geplanten Intubation Fehlhandlung aufmerksam machen. Obwohl er ganz
fortfahren. bei der Notfallsituation ist, entgeht dennoch ein Teil
der damit verbundenen Handlung, die Medikamen-
Ein Intensivmediziner wird am Ende einer tenapplikation, seiner bewussten Kontrolle. Wie soll
Nachtdienstwoche im müden Zustand mit einem man sich daher Aufmerksamkeit vorstellen? »Was
Notfall konfrontiert. Die Anforderung erreicht ihn Aufmerksamkeit ist, das weiß man einfach« sagte
in einem Moment, wo seine Aufmerksamkeit von bereits 1890 der Bewusstseinspsychologie James:
einem anderen Problem in Beschlag genommen Aufmerksamkeit ist die willkürliche Ausrichtung
wird. Erschöpft und noch in Gedanken muss er eine der Wahrnehmung und des Denkens auf einen Ge-
Notfallsituation bewältigen, in der er sich auf eine genstand. Trotz dieser einleuchtenden Erklärung
Maskenbeatmung und die Vorbereitung einer Re- gibt es bis heute keine klare Definition (Weeß et al.
Intubation konzentrieren muss. Als er dem Patien- 1998). Stattdessen finden sich zumeist Metaphern,
ten manuell einen Bolus mit Analgosedierung geben die Aspekte der Aufmerksamkeit beschreiben (Zim-
möchte, vertut er sich in der Wahl der Perfusorsprit- bardo 1999). Die wichtigsten drei sind der Schein-
ze und appliziert dem Patienten eine größere Menge werfer, der Filter und der Flaschenhals (. Abb. 8.1).
8.1 · Steuerung des Handelns: Aufmerksamkeit, Vigilanz und Konzentration
81 8
. Abb. 8.1. Aufmerksamkeit als
»Scheinwerfer« oder »Filter«:
Was in ihrem Fokus ist, gelangt ins
Bewusstsein

Bewusste
Aufmerksamkeit
Verarbeitung

Informationsverarbeitung

Metaphern der Aufmerksamkeit einer Blutdrucküberschreitung ist eine solche Reiz-


Durch die Scheinwerfer-Metapher wird deutlich: quelle, an der sich der Assistenzarzt orientiert. Der
Nicht alles, was gerade in der Umgebung vorhanden Alarmton ist für ihn eine relevante Wahrnehmung.
ist, wird von Menschen bewusst wahrgenommen. Nur
das, was im Fokus der Aufmerksamkeit steht, kann Physiologie der Aufmerksamkeit
ein Mensch bewusst ansehen oder anhören und Physiologisch ist Aufmerksamkeit an zentralnervö-
darüber nachdenken. Der »Scheinwerfer Aufmerk- se Aktivierung gebunden. Es gibt zwei Grundfor-
samkeit« ist eng mit dem Bewusstsein verknüpft. men von Aufmerksamkeit: Die phasische und die
Was nicht aufmerksam wahrgenommen und tonische Aktivierung:
verarbeitet wird, kann über Gefühle dennoch teil- 4 Tonische Aktivierung beschreibt, wie »wach« je-
weise ins Bewusstsein gelangen. Dies geschieht mand ist. Diese Aktivierung unterliegt nicht der
allerdings in verschlüsselter Form, da Gefühle als bewussten Kontrolle, sondern ist vom circadia-
blitzartige Zusammenfassung und Bewertung einer nen Rhythmus und vom Schlafmangel abhän-
Situation ihre Ursache nicht erklären (7 Kap 4.4). gig. Zum Zeitpunkt des Notfalls ist die tonische
Die Metapher des Filters zeigt, dass nicht alles, Aktivierung des Intensivarztes niedrig.
was ein Mensch wahrnimmt auch ins Bewusstsein 4 Phasische Aktivierung ist ein Anstieg der zen-
gelangt (7 Kap. 5). Bekannt wurde die Formulierung tralnervösen Aktivierung, der auf ein Signal
der Filtertheorie als Flaschenhals (Broadbent 1950). oder einen Warnreiz hin erfolgt. Physiologisch
Da die Aufmerksamkeit eine limitierte Ressource zeigt sich die phasische Aktivierung in einem
ist, geht alles, was nicht bewusst verarbeitet wird Anstieg der Herzfrequenz, im Hautwiderstand
und folglich nicht durch den Flaschenhals gelangt, und der Pupillenweite. Als er von dem Notfall
verloren. Empirisch gestützt ist die modifizierte im Nebenzimmer erfährt, erfolgt bei dem Assis-
Form dieser Theorie: Die bewusste Verarbeitung tenzarzt eine phasische Aktivierung.
hängt zwar von der Aufmerksamkeit ab, aber es
wird auch das, was nicht bewusst wahrgenommen Im Gegensatz zur zentralnervösen Aktivierung
wird, zumindest teilweise analysiert. Dies geschieht unterliegen die Aufmerksamkeitsaspekte Vigilanz,
dadurch, dass Wahrnehmungsinhalte, die nicht von selektive Aufmerksamkeit und geteilte Aufmerk-
der Aufmerksamkeit aus dem Datenstrom gefiltert samkeit der bewussten Kontrolle des Organismus
und im Cortex verarbeitet werden, in anderen Ge- (Weeß et al. 1998)
hirnzentren auf Relevanz geprüft und in Schemata
eingeordnet werden (Ramachandran u. Blakeslee 8.1.2 Vigilanz
2001). Wird eine Wahrnehmung als »relevant« be-
wertet, erfolgt eine unwillkürliche Zuwendung der Vigilanz (Wachsamkeit) ist die Bereitschaft, die
Aufmerksamkeit auf die Reizquelle hin (Orientie- Aufmerksamkeit über einen längeren Zeitraum auf
rungsreaktion, Sokolov 1963). Der Monitoralarm einem hohen Niveau zu halten und auf seltene und
82 Kapitel 8 · Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

zufällig auftretende Reize zu reagieren. Sie unter- die Aufmerksamkeit diesem Automatismus nur an
liegt der bewussten Kontrolle (Mackworth 1970). »Kontrollpunkten« zu, um die korrekte Ausführung
Vigilanz ist in der Akutmedizin bei Aufgaben wie zu überprüfen. In der verbleibenden Zeit ist die
der Beobachtung von Monitoren wichtig. Einige Aufmerksamkeit auf die Maskenbeatmung und die
anästhesiologische Fachgesellschaften tragen dieser geplante Intubation gerichtet, weil diese Aufgaben
Tatsache mit der Erwähnung von Vigilanz in ihrem bewusstes Denken erfordern. Da der Intensivarzt je-
Leitmotiv Rechnung: »Vigila et ventila« (»Sei wach- doch müde ist, beanspruchen diese Aufgaben seine
sam und beatme«). Vigilanz ist eine notwendige Be- Aufmerksamkeit stärker als sonst. Dies hat zur Fol-
dingung für gutes Handeln in der Anästhesie, ihre ge, dass die »Kontrollpunkte« der Medikamentenga-
Bedeutung sollte jedoch nicht überschätzt werden be übersprungen werden und der Automatismus der
(Howard u. Gaba 1997). Perfusormanipulation unkontrolliert abläuft. Da-
Eine sehr hohe (z. B. Stress) sowie eine sehr durch entsteht die geschilderte kritische Situation.
niedrige Aktivierung (z. B. Müdigkeit) senken die Mehrere Aufgaben ohne Leistungseinbußen zu
Vigilanz. bearbeiten ist leichter möglich, wenn verschiedene
Sinnesmodalitäten daran beteiligt sind. Der As-
8.1.3 Konzentration sistenzarzt kann gleichzeitig Anweisungen für die
Intubation geben und auf den Signalton des Pulso-
8 Konzentration ist die dauernde Ausrichtung der xymeters hören. Analytisches Denken verlangt da-
Aufmerksamkeit auf einen bestimmten, bewusst gegen volle Konzentration und damit Abschottung
ausgewählten Bereich des Denkens und Wahrneh- von allen anderen Aufgaben.
mens (Zimbardo 1999).
Konzentration setzt die Fähigkeit zur selektiven 8.2 Offen für Neues:
Aufmerksamkeit voraus, mit der man aus der Sum- Hintergrundkontrolle
me aller möglichen Wahrnehmungsinhalte eine und Erwartungshorizont
bewusste Auswahl trifft und störende Reize aus-
blendet. Um sich auf eine Sache voll konzentrieren Für die meisten Tätigkeiten der Akutmedizin ist es
zu können, muss das aktuelle Motiv von anderen notwendig, seine Aufmerksamkeit ganz auf die ak-
Motiven, die auch aktiv werden wollen, abgeschirmt tuelle Absicht auszurichten: Nur das, womit man
werden (7 Kap. 4). Zudem verlangt Konzentration sich im Moment beschäftigt, soll zählen. Diese Kon-
die Erhöhung der Wahrnehmungsschwellen, da man zentration darf jedoch nie absolut werden, weil man
sonst leicht durch andere Reize abgelenkt wird. sonst weder gute Gelegenheiten für andere Absichten
noch Gefahren oder drohende Komplikationen mit-
8.1.4 Geteilte Aufmerksamkeit bekommen würde. Um das zu vermeiden, gibt es die
Hintergrundkontrolle (Dörner 1999). Damit ist ge-
Von geteilter Aufmerksamkeit spricht man, wenn meint, dass Menschen ihre Umgebung in regelmä-
jemand zwei oder mehr Aufgaben zugleich bear- ßigen Intervallen auf Wichtiges überprüfen. Sie tun
beiten muss (Müsseler u. Prinz 2002). Die meisten dies, indem die Aufmerksamkeit für sehr kurze Zeit
Menschen sind nicht zu paralleler bewusster Ver- schweifend auf die Umgebung gerichtet wird und
arbeitung fähig. Sie können nur mehrere Dinge be- dann zur eigentlichen Handlung zurückkehrt. Hin-
arbeiten, wenn höchstens eine Aufgabe bewusstes tergrundkontrolle erfolgt ohne bewusste Planung.
Denken erfordert und die anderen Aufgaben groß- Bei sehr wichtigen Absichten und unter Stress ent-
teils »automatisiert« ablaufen (Schneider u. Shiffrin fällt die Hintergrundkontrolle jedoch weitgehend.
1977). Auch der Intensivarzt aus dem Fallbeispiel Hintergrundkontrolle wird auch durch das Kompe-
ist hier keine Ausnahme: Seine Aufmerksamkeit tenzgefühl beeinflusst. Wenn jemand sich inkompe-
gilt der Maskenbeatmung und der Vorbereitung tent fühlt, wird er entweder weniger kontrollieren,
zur Re-Intubation. Die Bolusgabe der vermeintli- um die Entdeckung bedrohlicher Ereignisse zu ver-
chen Analgosedierung erfolgt dagegen automati- meiden (Einkapselung) oder er wird aus Angst vor
siert ohne gezieltes Hinsehen. Läuft eine Handlung Fehlern sehr häufig kontrollieren (Sprunghaftigkeit
wie die Bolusgabe automatisiert ab, so wendet sich und Unkonzentriertheit).
8.3 · Störungen der Aufmerksamkeit
83 8
In welchem Ausmaß Menschen Hintergrund- Auch gibt es Menschen, die habituell eine unzurei-
kontrolle durchführen, hängt von der Sicherheit chende Aufmerksamkeitssteuerung zeigen (cogniti-
der Umgebung, von der Schwierigkeit der aktuellen ve failure, Broadbent et al. 1982). Dies scheint ein
Handlung und von den Erwartungen über den wei- relativ stabiler Persönlichkeitszug zu sein. Hier geht
teren Fortgang der Ereignisse, dem Erwartungshori- es aber um akute Veränderungen der Aufmerksam-
zont ab (. Abb 8.2). Der Erwartungshorizont ist eine keit durch Müdigkeit, Ermüdung, Monotonie oder
Prognose des zu Erwartenden, die Extrapolation der »Einkapselung«.
Gegenwart in die Zukunft (Dörner 1999). Für den Allen diesen Beeinträchtigungen ist gemeinsam,
Intensivarzt besteht der Erwartungshorizont in ei- dass sie die allgemeine Leistungsfähigkeit herabset-
ner problemlosen Fortführung der Intubationsvor- zen und zu mehr Fehlern führen.
bereitungen. Als der Erwartungshorizont bricht,
weil die Herzfrequenz ansteigt und Monitoralarme Situationsbewusstsein/
ausgelöst werden, ruft das Erstaunen, möglicherwei- Situation awareness
se Erschrecken hervor. Es kommt zu einer Ausrich- In der Human Factors Forschung wird seit einigen
tung der Aufmerksamkeit (Orientierungsreaktion) Jahren wieder verstärkt »Situationsbewusstsein« als
und zum Nachdenken über die Situation: Was ist wichtiger Faktor der Fehlervermeidung in der Ar-
los? Warum geschieht nicht, was geschehen soll? beit mit komplexen technischen Systemen disku-
Der Erwartungshorizont ist für die Aufmerk- tiert. Situationsbewusstsein (situation awareness)
samkeitssteuerung wichtig: Ereignisse, die man bedeutet, dass Menschen stets an der Gesamtsituati-
sicher erwartet, werden nicht bewusst kontrolliert. on orientiert sind, um diese kontrollieren zu können
Es genügt eine gelegentliche Kontrolle, um das Si- (Endsley 1995; Biella u. Schäfer 2002). Zum Situati-
tuationsbild aufzufrischen. Ereignisse, deren Ent- onsbewusstsein gehört die Fähigkeit zu wissen
wicklung man nicht gut vorhersagen kann, müssen 4 was gerade geschieht und was in der Situation
genauer verfolgt werden. Je ungenauer die Erwar- vorhanden ist
tungen für die Zukunft sind (unbestimmter Erwar- 4 was aktuelle Geschehnisse bedeuten
tungshorizont), desto häufiger kontrollieren Men- 4 wohin sich die Situation entwickeln wird
schen den Hintergrund.
Um Situationsbewusstsein zu entwickeln und zu
8.3 Störungen der Aufmerksamkeit halten, müssen Menschen zunächst ein Situations-
bild aufbauen, indem sie alle für die Situation rele-
Die bewusste Handlungskontrolle kann von vielen vanten Objekte, Parameter und Ereignisse erfassen.
Faktoren beeinträchtigt sein. Etliche somatische wie Um das Situationsbild aktuell zu halten und damit
psychische Krankheiten (z. B. Depression, Schizo- ein hohes Maß an Situationsbewusstsein zu wahren,
phrenie) verändern die Aufmerksamkeitssteuerung. sind zwei Prozesse nötig:

KS

. Abb. 8.2. Erwartungshorizont


(nach Dörner 1999, S.196). Für jede
kritische Situation (KS) in der sich ein
Mensch befindet wird eine Extrapo-
KS
lation in die Zukunft vorgenommen.
Die Kreise repräsentieren Geschehnis-
se, die Pfeile alternative Handlungen
oder Entwicklungen. Mit wachsender
Entfernung von der Gegenwart
KS
werden immer mehr Möglichkeiten
Zeit vorstellbar, Erwartungen also immer
unpräziser
84 Kapitel 8 · Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

4 Das Situationsbild muss regelmäßig aufgefrischt führt zu körperlichen Symptomen: Dazu gehören ein
werden. Das ist der oben beschriebene Prozess erhöhter Puls (Ermüdungspuls), flache Atmung,
der Hintergrundkontrolle. Für den Aufbau eines eine Verringerung der Kraft und ein erhöhter
Situationsbewusstseins muss diese Kontrolle al- Sauerstoffverbrauch bei gleicher Arbeit (Münzber-
lerdings bewusst erfolgen, indem die Aufmerk- ger 2004).
samkeit dieser Kontrolle zugewiesen wird Darüber hinaus lässt auch die geistige Leistungs-
4 Die wahrgenommenen Elemente müssen auf fähigkeit stark nach. Empirisch nachweisbar sind
ihre Relevanz hin bewertet werden. Das verlangt (Zimbardo 1999; Ulich 2001, Münzberger 2004):
Klarheit über die Ziele in der Situation, da eine 4 Abnahme der Konzentration
Relevanzprüfung nur auf Ziele bezogen sein 4 Perzeptionsstörungen (Veränderungen der
kann Empfindlichkeitsschwellen des Auges, des Oh-
res)
Das Situationsbewusstsein ist von der Gestal- 4 Wahrnehmungsstörungen (Illusionen, Halluzi-
tung eines Arbeitsplatzes abhängig. Beispielsweise nationen)
kann eine unübersichtliche Gestaltung von Anzei- 4 Störung der Auge-Hand-Koordination (unge-
gen den Aufbau oder die Auffrischung des Situati- naue, ungeschickte Bewegungen)
onsbildes erschweren (Biella u. Schäfer 2002). An- 4 Aufmerksamkeitsabbau
8 dererseits kann Menschen die Aufrechterhaltung 4 Konzentrationsabbau
von Situationsbewusstsein durch Automatisierung 4 Denkstörungen (z. B. Nachlässigkeit bei der
erleichtert werden, wenn beispielsweise Intensivbe- Meinungsbildung, höhere Toleranz gegenüber
atmungsgeräte die Bewertung physiologischer Pa- eigenen Fehlern, voreilige Entscheidungen)
rameter übernehmen und Überwachungsmonitore 4 Antriebsstörungen
Alarme auslösen. 4 Veränderung des sozialen Verhaltens (geringere
In Teams ist es eine wichtige Anforderung, ein Bereitschaft zur Informationsweitergabe, un-
gemeinsames Situationsbewusstsein zu schaffen. kontrollierte Affekte)
Dazu muss über Ziele und Pläne, über die Einschät- 4 Müdigkeitsgefühl
zung der aktuellen Situation und ihrer Entwicklung
kommuniziert werden (7 Kap. 11.3.2). Ermüdung und Erholung folgen exponentiellen
Kurven: Ermüdung nimmt erst langsam und dann
8.3.1 Rien ne va plus: Ermüdung sehr stark zu. Hingegen geschieht Erholung am
Anfang sehr schnell, um bis zur vollständigen Er-
Ermüdung ist eine Schutzfunktion des Körpers, holung jedoch lange zu dauern. Aus diesem Grund
wenn Leistungspotenziale verbraucht sind (Münz- sind häufige und kürzere Pausen effektiver als eine
berger 2004). Sie zeigt sich als reversible Minderung lange Pause.
der Leistungsfähigkeit. Ermüdung kann nur durch Das Gefühl der Ermüdung hinkt dem Abbau der
Erholung ausgeglichen werden, nicht etwa durch physischen und psychischen Leistungsfähigkeit hin-
Wechsel der Tätigkeit (Ulich 2001). Ermüdung terher. Ärzte scheinen besonders anfällig für diese

Meine Entscheidungen werden durch Notfälle


nicht beeinträchtigt

Persönliche Probleme beeinträchtigen mein


Handeln nicht

. Abb. 8.3. Prozentsatz an Ärzten


Ärzte
Ich arbeite auch mit unerfahrenen Teams gut und Piloten, die eine unrealisti-
Piloten
sche Einstellung bezüglich ihrer
Ich mache im Notfall nicht mehr Fehler persönlichen Leistungsfähigkeit
haben. Zwei von drei Ärzten
Auch wenn ich müde bin handle ich effektiv verneinen einen negativen Einfluss
von Ermüdung auf ihr Handeln
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 (%) (Helmreich u. Merritt 1998)
8.3 · Störungen der Aufmerksamkeit
85 8
Art von Fehleinschätzung zu sein. Im Gegensatz zu 4 Erhöhung der akustischen Schwelle (d. h. man
anderen Berufsgruppen wie Piloten, aber auch im hört Leises nicht mehr)
Gegensatz zu Pflegekräften geben Ärzte häufig an, 4 Die Flimmerverschmelzungsfrequenz, ab der
auch dann noch voll leistungsfähig zu sein, wenn sie eine nicht kontinuierlich leuchtende Lichtquelle
ermüdet sind (Flin et al. 2003, Helmreich u. Merritt als kontinuierlich wahrgenommen wird, sinkt.
1998; . Abb. 8.3.).
Weil das subjektive Gefühl kein verlässlicher Die psychomotorischen Funktionseinbußen
Indikator für Ermüdung ist, verspüren Menschen nach Schlafentzug wurden mit denjenigen nach
Ermüdung erst, wenn Leistungsminderungen ein- Alkoholeinnahme verglichen: Nach 17 Stunden
getreten sind. Daher werden Pausen oft zu spät ge- Wachheit war die Leistungsfähigkeit in Funktions-
macht. Erholung benötigt dann mehr Zeit, als wenn tests dem eines Probanden mit 0,5 °/oo Blutalko-
man frühzeitig Pause macht. Es ist deshalb im Sinne holkonzentration vergleichbar. Nach 24 Stunden
des Patienten wichtig, auf ausreichende und recht- ununterbrochener Wachheit korrelierte die psycho-
zeitige Pausen zu achten. motorische Leistungsfähigkeit mit einem Blutalko-
holspiegel von 1  (Dawson u. Reid 1997).
8.3.2 Wenn Schlaf zur Mangelware wird: Schlafmangel verändert neben der Leistungs-
Müdigkeit fähigkeit auch die Motivation: Das Bedürfnis nach
Schlaf kann so übermächtig werden, dass Menschen
Ermüdung entsteht durch Arbeit oder allgemein alle anderen Absichten so schnell wie irgend mög-
Belastung. Müdigkeit dagegen entsteht durch das lich ausführen, um endlich schlafen zu können.
Bedürfnis zu schlafen. Müdigkeit ist eine natür-
liche Funktion des Tagesrhythmus und veranlasst Fehler in der Nacht
Menschen, schlafen zu gehen und sich so zu erho- Das mehrmalige Aufstehen während des Nacht-
len. Müdigkeit während der Arbeit tritt zum einen dienstes führt zu partiellem Schlafentzug. Auch
mitten am Tag auf, wenn man in der Nacht davor wenn dies selbst nach mehreren Wochen nicht zu
zuwenig geschlafen hat, beispielsweise nach Nacht- den massiven Beeinträchtigungen eines vollständi-
diensten. Müdigkeit während der Arbeit tritt aber gen Schlafentzugs führt (Wilkers et al. 1994), leiden
auch dann auf, wenn die Arbeitszeit mit den körper- Assistenzärzte mit unterbrochenem Nachtschlaf an
eigenen Rhythmen kollidiert, wie dies während des chronischem Schlafmangel (Howard et al. 2002;
Nachtdienstes der Fall ist. Samkoff u. Jacques 1991). Chronischer Schlafman-
Müdigkeit führt zu einer Vielzahl von Beein- gel der Leistungserbringer ist ein systemimmanen-
trächtigungen der physiologischen und kognitiven tes Problem des Gesundheitswesens. Eine Fülle an
Leistungsfähigkeit, die alle die Fehleranfälligkeit er- Untersuchungen hat sich mit den Auswirkungen
höhen. Die Folgen von totalem Schlafentzug (kein von Nacht- und Bereitschaftsdiensten auf die Leis-
Nachtschlaf während eines Bereitschaftsdienstes) tungsfähigkeit und Fehleranfälligkeit von Ärzten
sind (Wilker et al. 1994): beschäftigt (Übersichten bei Howard et al. 2002 und
4 Die allgemeine Aktivierung (tonische Wachheit) Samkoff u. Jacques 1991). Neuere Untersuchungen
sinkt zur Leistungsfähigkeit von Chirurgen (Taffinder et
4 Die Aufmerksamkeitsspanne sinkt, d. h. man al. 1998, Grantcharov et al. 2001) und Anästhesis-
kann sich nicht mehr so lange konzentrieren ten (Howard et al. 2003) nach Schlafentzug konnten
4 Der Auflösungsgrad der Wahrnehmung wird zeigen, dass die Fehlerhäufigkeit in Folge Ermüdung
vergröbert, dadurch entgehen einem unter Um- ansteigt. Wenngleich eine eindeutige Korrelation
ständen wichtige Details zwischen Übermüdung und einer direkten Patien-
4 Erhöhung der Reaktionszeit tenschädigung nicht nachweisbar ist, ergaben Um-
4 Verschlechterung der Einspeicherung ins Ge- fragen unter Anästhesisten, dass mehr als die Hälfte
dächtnis (Merken, Lernen) der Befragten sich an einen Handlungsfehler erin-
4 Verschlechterung der Motorkontrolle, insbe- nern konnte, der aufgrund von zu starker Müdigkeit
sondere der Feinmotorik und der Auge-Hand- begangen wurde (Gaba et al. 1994, Gravenstein et
Koordination al. 1990).
86 Kapitel 8 · Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

8.3.4 Nichts zu tun: Monotonie 4 Bevor jemand einen Auftrag bekommt, sollte
man sicherstellen, dass er aufmerksam ist.
Als Monotonie wird ein Zustand herabgesetzter 4 Stellen Sie sicher, dass wichtige Handlungen un-
psychischer Aktivität und körperlicher Aktiviertheit gestört erledigt werden können.
bezeichnet (Ulich 2001). Dieser Zustand entsteht,
wenn Menschen in reizarmen Situationen gleich- 8.5 Aufmerksamkeit – Auf einen Blick
förmige Tätigkeiten, die Aufmerksamkeit erfordern,
häufig wiederholen. Diese Tätigkeiten können nicht
automatisiert werden, verlangen aber auch kein 5 Aufmerksamkeit ist die willentliche Ausrich-
Nachdenken. tung des Wahrnehmens und Denkens auf
Im Gegensatz zur Müdigkeit (die der Erholung einen Gegenstand.
bedarf) verfliegt Monotonie bei Tätigkeitswechsel 5 Neben der willentlichen Ausrichtung der
sofort: Die »seconds of terror« vertreiben die »hours Aufmerksamkeit gibt es auch den indirekten
of boredom«. Monotonie kann am wirksamsten Weg ins Bewusstsein: Über die vorbewusste
durch einen Wechsel der Aufgaben, durch Musik Verarbeitung und Relevanzprüfung, die als
und durch körperliche Bewegung verhindert wer- Gefühl bewusst wird.
den. Monotonie ist allerdings ein Phänomen, das in 5 Relevante Reize führen zu einer unwillkür-
der Akutmedizin selten vorkommt. Aufgaben wie lichen Ausrichtung der Aufmerksamkeit.
8 die Überwachung von Monitoren erzeugen nicht 5 Vigilanz (Wachsamkeit) ist die Bereitschaft,
Monotonie, sondern erfordern Vigilanz. die Aufmerksamkeit über einen längeren
Zeitraum auf einem hohen Niveau zu halten
8.3.5 Zu viel Konzentration: und auf seltene und zufällig auftretende
Fehlende Hintergrundkontrolle Reize zu reagieren.
5 Konzentration ist die dauernde Ausrichtung
Bis hierher wurde beschreiben, wie zu geringe Ak- der Aufmerksamkeit auf einen bestimmten,
tiviertheit die Aufmerksamkeit beeinträchtigt. bewusst ausgewählten Bereich des Denkens
Doch auch das Gegenteil kann der Fall sein, da eine und Wahrnehmens. Sie beinhaltet selektive
übermäßige Konzentration auf eine Tätigkeit eben- Aufmerksamkeit, Motivabschirmung und
falls eine angemessene Aufmerksamkeitsverteilung die Erhöhung der Wahrnehmungsschwellen.
erschwert. Ist man zu sehr mit einer Aufgabe be- 5 Der Erwartungshorizont ist eine Prognose
schäftigt, dann entfällt das gelegentliche Absuchen darüber, was Menschen von einer Situation
der Umgebung nach relevanten Informationen erwarten. Er ist die Extrapolation der Gegen-
(Hintergrundkontrolle). Man ist nicht mehr offen wart in die Zukunft.
für andere wichtige Hinweisreize und bemerkt auch 5 Der Erwartungshorizont ist für die Aufmerk-
nicht mehr, wann ein anderes Problem dringen- samkeitssteuerung wichtig: Ereignisse, die
der wird als das aktuell behandelte: Man hat dann man sicher erwartet, werden nicht bewusst
»Scheuklappen« aufgesetzt (vgl. die Ausführungen kontrolliert.
zu Stress, 7 Kap. 9). 5 Ermüdung zeigt sich als reversible Minde-
rung der Leistungsfähigkeit und kann nur
8.4 Tipps für die Praxis durch Erholung, nicht aber durch Wechsel
der Tätigkeit ausgeglichen werden.
4 Nehmen Sie die Auswirkungen von Müdigkeit 5 Müdigkeit entsteht durch das Bedürfnis zu
ernst. Subjektive Wachheit täuscht. Wenn Sie schlafen und ist eine natürlich Funktion des
nicht mehr sicher arbeiten können, sollten sie Tagesrhythmus.
heimgehen. 5 Das Gefühl der Müdigkeit ist kein verläss-
4 Warten Sie nicht, bis Sie sich ermüdet fühlen. licher Indikator für Ermüdung. Menschen
Setzen Sie regelmäßig (kurze) Pausen durch. verspüren Müdigkeit erst, wenn bereits
Vermeiden Sie Ermüdung durch gegenseitige Leistungsminderungen eingetretenen sind.
Ablösung der Teammitglieder. 6
Literatur
87 8
Münzberger E (2004) Modularer Lehrbrief »Einführung in
5 Nach 24 Stunden ununterbrochener die Arbeitsmedizin«, Abschnitt Arbeitsphysiologie. www-
Dokument. URL: http://arbmed.med.uni-rostock.de/lehr-
Wachheit korreliert die psychomotorische
brief/arbphys.htm
Leistungsfähigkeit mit einem Blutalkohol- Müsseler J, Prinz W (2002) Allgemeine Psychologie. Spek-
spiegel von 1 ‰. trum, Heidelberg Berlin
5 Ärzte sind anfällig für Fehleinschätzungen Ramachandran V, Blakeslee S (2001) Die blinde Frau, die se-
ihrer Leistungsfähigkeit. Sie geben an, hen kann. Rätselhafte Phänomene unseres Bewusstseins.
Rowohlt, Reinbek
auch dann noch voll leistungsfähig zu
Samkoff JS, Jacques CH (1991) A review of studies concern-
sein, wenn sie müde sind. ing effects of sleep deprivation and fatigue on residents’
5 Monotonie bezeichnet einen Zustand performance. Acad Med 66: 687–693
herabgesetzter psychischer Aktivität und Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL (2000) Error, stress, and
körperlicher Aktiviertheit. teamwork in medicine and aviation: cross sectional sur-
veys. BMJ 320: 745–749
Schneider W, Shiffrin RM (1977) Controlled and automatic
human information processing: I. Detection, search, and
Literatur attention. Psychological Review, 84: 1–66
Sokolov E (1963) Perception and conditioned reflex. Perga-
Biella M, Schäfer H (2002) Situationsbewusstsein: Definitio- mon, Oxford
nen und messtheoretischer Zugang. Aktuelle Projekte und Taffinder NJ, McManus IC, Gul Y, Russell RC, Darzi A (1998) Ef-
Vorhaben in den DLR-Instituten für Flugführung und Ver- fect of sleep deprivation on surgeons’ dexterity on lapar-
kehrsführung. (Unveröffentlichtes Manuskript) oscopy simulator. Lancet 352: 1191
Broadbent DE (1958) Perception and communication. Perga- Ulich E (2001) Arbeitspsychologie. 5. Vollst. überarb. und erw.
mon Press, London Auflage. Vdf, Zürich / Schäffer–Pöschel, Stuttgart
Broadbent DE, Cooper PF, Fitzgerald P, Parkes KR (1982) The Weeß HG, Lund R, Gresele C, Böhning W, Sauter C, Steinberg R
Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) and its correlates. (1998) Vigilanz, Einschlafneigung, Daueraufmerksamkeit,
British Journal of Clinical Psychology, 21: 1–16 Müdigkeit, Schläfrigkeit. Die Messung müdigkeitsbezoge-
Dawson D, Reid K (1997) Fatigue, alcohol and performance ner Prozesse bei Hypersomnien. Somnologie 2: 32–41
impairment. Nature 388: 235 Wilker FW, Bischoff C, Novak P (Hrsg.) (1994) Medizinische
Dörner D (1999) Bauplan für eine Seele. Rowohlt, Reinbek Psychologie, Medizinische Soziologie (2. Auflage). Urban &
Endsley MR (1995). Toward A Theory of Situation Awareness Schwarzenberg, München
in Dynamic Systems. Human Factors, 37: 32–64 Zimbardo P, Gehrig R (1999) Psychologie. 7., neu übersetzte
Flin R, Fletcher G, McGeorge P, Sutherland A, Patey R (2003) und bearbeitete Auflage. Springer, Berlin Heidelberg u. a.
Anaesthetists‘ attitudes to teamwork and safety. Anaes-
thesia 58: 233–42
Gaba DM, Howard SK, Jump B (1994) Production pressure in
the work environment: California anesthesiologists’ atti-
tudes and experiences. Anesthesiology 81:488
Grantcharov TP, Bardram L, Funch–Jensen P, Rosenberg J
(2001) Laparoscopic performance after one night call in
a surgical department: Prospective study. BMJ 323: 1222–
1223
Gravenstein JS, Cooper JB, Orkin FK (1990) Work and rest cy-
cles in anesthesia practice. Anesthesiology 72: 737
Helmreich RL, Merritt AC (1998) Culture at work in aviation
and medicine. National, organizational and professional
influences. Ashgate, Aldershot
Howard SK, Gaba DM (1997) Human performance and pa-
tient safety In: Morell R, Eichhorn J (eds) Patient safety in
anesthetic practice. Churchill Livingstone, pp 431–466
Howard SK, Rosekind MR, Katz JD, Berry AJ (2002) Fatigue
in anesthesia: implications and strategies for patient and
provider safety. Anesthesiology 97: 1281–94
James W (1890) The Principles of Psychology. Henry Holt,
New York
Mackworth JF (1970) Vigilance and attention. Penguin Books,
Hammondsworth
9

Stress: Ärzte unter Strom

9.1 Was ist Stress? —90


9.1.1 Ab wann wird’s stressig? Eine Frage der Bewertung —91
9.1.2 Die Stressreaktion: Kampf oder Flucht —92
9.1.3 Chronischer Stress —94
9.1.4 Ein bisschen Stress muss sein! —95

9.2 Formen der Stressbewältigung —95

9.3 Vom Stress überwältigt —96


9.3.1 Die kognitive Notfallreaktion —97
9.3.2 Wenn Gruppen unter Druck geraten —97

9.4 Umgang mit Stress —98


9.4.1 Stressresistenz: Eine vierfache Strategie —98
9.4.2 Teams aus dem Stress führen —99

9.5 Beitrag der Organisation zur Stressreduktion —99

9.6 Tipps für die Praxis —99

9.7 Stress – Auf einen Blick —99

Literatur —100
90 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

) ) Fallbeispiel Herausforderung. Daneben wird sein Handeln ge-


fühlsmäßig stark von der Tatsache geprägt, dass es
Das Meldebild der Leitstelle lautet: »Kindlicher sich um ein Kind handelt. Insofern wird der Einsatz
Fenstersturz«. Bei Eintreffen am Unfallort findet der auch zu einer emotionalen Belastung. Beide Fakto-
Notarzt, der einen seiner ersten Einsätze fährt und ren zusammen setzen den Notarzt erheblich unter
mit Patienten diesen Alters keine Erfahrung hat, Stress. Dieser Stress wird dadurch noch erhöht, dass
ein 15 Monate altes bewusstloses Kleinkind mit Ta- im Laufe der notärztlichen Behandlung zeitkritische
chypnoe und schwachen zentralen Pulsen vor. Der Maßnahmen (sicherer iv-Zugang, Intubation) spät
Notarzt untersucht das Kind grob orientierend und und erst nach mehreren Fehlversuchen erfolgreich
diagnostiziert ein Gesichtsschädeltrauma und ein sind. Aufgrund der protrahierten Versorgung kann
großes subgaleales Hämatom linksparietal. Passan- der Patient erst nach über einer Stunde und in ei-
ten berichten, dass das Kind aus ungeklärtem Grund nem kritischen Zustand in die Klinik transportiert
aus einem offenen Fenster im 3. Stock gestürzt sei. werden.
Während das Kind von einem Rettungsassistenten
mit der Maske assistiert beatmet wird, bemüht sich 9.1 Was ist Stress?
der Notarzt um die periphere Venenpunktion. Die-
se bleibt jedoch trotz mehrerer Versuche frustran. Für den jungen Notarzt bedeutet die Versorgung
Während der Punktionsversuche zeigt das Kind des kindlichen Polytraumas Stress pur. Er sieht sich
kurzzeitig bradykarde Episoden im EKG. Erst nach einer Situation gegenüber, die ihn an die Grenze sei-
20 Minuten, als der Notarzt bereits erwägt, das Kind ner fachlichen Kompetenz und emotionalen Belast-
9 ohne weitere Versorgung in die Klinik zu begleiten, barkeit bringt. Die Ursachen für den akuten Stress
erfolgt vom Rettungsdienstpersonal der Hinweis lassen sich in diesem Fall klar benennen: Das Wis-
auf eine intraossäre Nadel, die sich im Kindernotfall- sen um ein Missverhältnis zwischen situativer An-
koffer befindet. forderung und fachlichem Können, der Anblick ei-
Obwohl der Notarzt diese Technik zuvor noch nie nes schwerstverletzten Kindes, Misserfolgserlebnis-
verwendet hat, gelingt es ihm, einen intraossären se, der subjektiv erlebte Wettlauf gegen die Zeit und
Zugang an der Tibia zu etablieren. Es erfolgt eine die Verantwortung für Leben oder Tod. Möglicher-
Narkoseeinleitung mit Atropin, S-Ketamin und Dor- weise hat der Assistenzarzt aber schon »eine Porti-
micum, bei der sich aufgrund des blutigen Rachens on Stress« mit an den Unfallort gebracht, die seine
die Laryngoskopie und Intubation schwierig und Leistungsfähigkeit von Anfang an eingeschränkt
protrahiert gestalten. Unmittelbar nach der Intuba- hat: Lange Arbeitszeiten, eine hohe Dienstbelastung
tion beginnt die pulsoxymetrisch gemessene Sätti- mit nur ungenügendem Schlaf, eine nicht enden
gung zu fallen. Bei inzwischen deutlich geblähten wollende Flut an Büroarbeiten, ein offen ausgetra-
Abdomen erfolgt eine erneute Laryngoskopie, die gener Wettbewerb unter den Kollegen in der Klinik
eine ösophageale Intubation ergibt. Der Notarzt und wenig erlebte Unterstützung von Seiten seiner
beatmet das Kind zwischenzeitlich mit der Maske Vorgesetzten. Diese Dauerbelastungen kumulieren
und reintubiert erneut verzögert, diesmal jedoch zu chronischem Stress, der die Handlungsfähigkeit
erfolgreich. Darauf bleibt die Sättigung konstant von Menschen langfristig herabsetzen kann.
bei Werten um 85%. Erst die Entlastung des ge- Ganz allgemein gesprochen ist Stress ein An-
blähten Abdomens mittels Magensonde führen zu spannungszustand, der als physische und psychische
einer Normalisierung der Oxygenierung. 75 Minu- Reaktion auf eine Beanspruchung hin eintritt (Selye
ten nach Eintreffen am Unfallort wird das Kind mit 1936; Ulich 2001; Semmer 2003). Unter Beanspru-
schwachem Druck und beidseits weiten und licht- chung ist dabei ein Ereignis gemeint, das von Men-
starren Pupillen in die Klinik eingeliefert. schen eine sofortige Veränderung oder Anpassung
ihres Handelns verlangt. Dieser Anspannungszu-
Ein Notarzt wird mit dem vitalen Notfall ei- stand bereitet den Organismus auf eine schnelle und
nes Kleinkindes konfrontiert. Für diese Patienten- zielgerichtete Aktion vor. Der Begriff des Stress hat
gruppe fehlt ihm jedoch jegliche Erfahrung. Damit im ursprünglichen Sinn keine negative Bedeutung,
wird für ihn der Fall zu einer extremen fachlichen sondern beschreibt lediglich den Zustand einer kör-
9.1 · Was ist Stress?
91 9
. Abb. 9.1. Primäre und sekun-
däre Bewertung

perlichen Aktivierung und geistigen Konzentration. ten, dem Weltbild und auch von der persönlichen
Der junge Notarzt erlebt Stress jedoch in Verbin- Tagesform abhängig. Da dem Notarzt jegliche Er-
dung mit einem unangenehmen Gefühl. Dies liegt fahrung mit Notfällen im Kindesalter fehlt, erlebt er
daran, dass die Ereignisse, die eine Veränderung sei- diese Situation als bedrohlich. Diese Einschätzung
nes Handelns verlangen, als Bedrohung empfunden trifft er jedoch nicht erst beim Eintreffen am Un-
werden. Bedrohlich ist die Situation für ihn deswe- fallort. Schon auf der Anfahrt setzt die Meldung der
gen, weil er spürt, dass es ein Ungleichgewicht zwi- Leitstelle den Notarzt unter Stress, weil er um seine
schen den Anforderungen der Notfallsituation und mangelnde Erfahrung weiß. Somit kann bereits die
den ihm zur Verfügung stehenden Ressourcen gibt. Erwartung, dass man mit einer Situation überfor-
dert sein wird, stressauslösend wirken (Greif 1989;
9.1.1 Ab wann wird’s stressig? Ulich 2001; Semmer 1997). Die gleiche Situation
Eine Frage der Bewertung würde jedoch von erfahreneren Notärzten als weit-
aus weniger bedrohlich empfunden werden. Wird
Bewertung einer Situation eine Situation als bedrohlich bewertet, kann dies für
Ein wesentliches Merkmal der Akutmedizin liegt in Menschen nicht so bleiben: Entweder die Situation
der Tatsache, dass Menschen schlagartig mit einer muss verändert werden oder die handelnde Person
für sie unbekannten Situation konfrontiert werden. selbst muss sich ändern. Auch diese Notwendigkeit
Was Menschen von dieser neuen Situation inner- zur Veränderung löst Stress aus (Lazarus u. Folkman
halb der ersten Augenblicke wahrnehmen, bewer- 1984; Semmer 2003; Ulich 2001).
ten sie. Auch die Bewertungen des Notarztes laufen Dieser ersten Bewertung folgt eine sekundä-
schnell, unbewusst und ganzheitlich ab und werden re (ebenso ganzheitliche und unbewusste) auf die
von ihm als Gefühl wahrgenommen (7 Kap. 5.3). eigenen Ressourcen bezogene. Diese Bewertung
Da es sich um eine neue Sachlage handelt, lautet die entscheidet darüber, mit welcher Strategie ein Akut-
primäre, auf die Situation bezogene Bewertung: »Ist mediziner auf Stress antworten wird (. Abb. 9.1):
diese Situation für meine Ziele bedrohlich, neutral »Werde ich mit der Situation zurechtkommen?«
oder günstig?« Für den Notarzt gilt: Um mit dieser Situation
Wesentlich für die Bewertung »bedrohlich« ist zurechtzukommen, müssen seine persönlichen
die subjektive Einschätzung der Lage, nicht die reale Ressourcen (Erfahrung, Fertigkeiten, Ausrüstung,
Situation selbst. Diese Bewertung als »bedrohlich« Teammitglieder) größer sein als die Anforderungen
ist von Können, Wissen und Ressourcen, von Wer- des kindlichen Notfalls (. Abb. 9.2).
92 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

Seine Einschätzung der verfügbaren Ressourcen die ständig chronischen Stressoren ausgeliefert
hängt ebenso wie die Bewertung der Situation als sind, weniger akuten Stress benötigen, um über-
Bedrohung von Zielen ab: Will er beispielsweise das fordert zu sein. Wer mit akutem Stress erfolgreich
polytraumatisierte Kind schnellstmöglichst irgend- umgehen können will, muss sein Augenmerk auch
wie in das nächste geeignete Krankenhaus bringen auf die Ursachen von chronischem Stress richten
(was sich der Notarzt ja kurzfristig überlegt) oder und entsprechende Bewältigungsstrategien ent-
will er seinen kleinen Patienten nach allen Regeln wickeln.
der ärztlichen Kunst versorgen und einschließlich
eines vorbildlich ausgefüllten DIVI-Protokolls ab- Stressresistenz
geben? Im ersteren Fall wird der Notarzt möglicher- Es gibt Menschen, denen Stressoren weniger aus-
weise etwas zuversichtlicher sein, dies schaffen zu machen als anderen. Bei ihnen konnte eine Reihe
können, als im zweiten Fall: Er hat seine Ziele nicht an Merkmalen identifiziert werden, die für Stressre-
so hoch gesteckt. Je zahlreicher und konkreter Zie- sistenz (Hardiness) verantwortlich gemacht werden.
le werden, desto wahrscheinlicher wird es für den Stressresistente Menschen ...
Notarzt, dass eines oder mehrere davon gefähr- 4 haben das Gefühl, dass der Erfolg ihres Han-
det sind. Gefährdete Ziele erzeugen jedoch Stress. delns von ihnen abhängt (internale Kontroll-
Gefährdete Ziele können dabei von Identitätszie- zuschreibung) und nicht von äußeren Bedin-
len (»Ich will in jeder Situation ein guter Notarzt gungen diktiert wird (externe Kontrollzuschrei-
sein.«) über globalere Ziel (»Ich will, dass dieses bung).
Kind überlebt.«) bis hin zu konkreten Zielen 4 sehen Stressoren als Herausforderung an.
9 (»Ich will dieses Kind intubieren.«) reichen. Ziele, 4 haben eine generell optimistische Haltung, ohne
die unmittelbar das Leben eines Patienten betreffen, dabei naiv zu sein.
werden als besonders wichtig bewertet und lösen 4 haben bezüglich ihrer Ziele eine hohe Hinga-
deshalb bei ihrer Gefährdung in besonderem Maße be, ohne dabei fanatisch zu sein. Sie sind in der
Stress aus. Lage, ihre Ziele flexibel den Möglichkeiten an-
zupassen.
Stressoren 4 nehmen Misserfolge und Fehler als normal hin
Was Stress auslöst, ist wie beschrieben, subjektiv. Es und deuten sie nicht als Zeichen ihrer eigenen
gibt aber Faktoren, welche die Wahrscheinlichkeit Unzulänglichkeit (Semmer 2003).
erhöhen, Stress zu erleben (Semmer 1997; Kühn et
al. 2001). Solche Stress-Risikofaktoren heißen Stres- 9.1.2 Die Stressreaktion:
soren. Stressoren sind Ereignisse, die von den meis- Kampf oder Flucht
ten Menschen als bedrohlich für wichtige Ziele oder
für die körperliche Unversehrtheit erlebt werden. Die Stressreaktion ist eine stereotype Antwort des
Manche Stressoren treten nur in kritischen Situati- menschlichen Körpers auf ganz unterschiedliche
onen selbst auf (akute Stressoren), während andere Beanspruchungen. Jeder Sinnesreiz, der als Bedro-
Stressoren ständige Bedingungen der Arbeitswelt hung körperlicher Integrität oder persönlicher Ziele
sind (chronische Stressoren; . Tabelle 9.1). empfunden wird, setzt die Stressreaktion in Gang.
Wesentlich für den Umgang mit akuten und Ziel ist die körperliche Leistungsbereitschaft für
chronischen Stressoren ist die Tatsache, dass sich Flucht oder Kampf (fight or flight-Syndrom). In der
beide Arten von Stressoren in ihrer Wirkung ad- Akutmedizin ist »Kampf« in kritischen Situationen
dieren (. Abb. 9.1). Die unmittelbare Konsequenz nicht körperlich und Flucht schon gleich gar nicht
für die Akutmedizin liegt darin, dass Mediziner, möglich – der Patient muss behandelt werden. Die

. Abb. 9.2. Faktoren, die zu einer


Überforderung Überforderung in einer Notfallsitua-
tion führen. Ob eine Person mit einer
Chronischer Stress + Akuter Stress > Persönliche Belastbarkeit + Ressourcen
Situation überfordert ist, ergibt sich
aus dem Zusammenspiel aller vier
Faktoren
9.1 · Was ist Stress?
93 9

. Tabelle 9.1. Akute und Chronische Stressoren der Akutmedizin

Akute Stressoren Chronische Stressoren

5 Akustische Alarme, abfallender Sättigungston 5 Zu lange Arbeitszeiten

5 Zeitdruck, aktueller Produktionsdruck 5 Chronischer Schlafmangel


(»die OP muss jetzt beginnen«)

5 Komplexität der Arbeitswelt (7 Kap. 2.1) 5 Ständiger Produktionsdruck: »Schnelle Wechsel im OP,
Patienten durchschleusen«

5 Verantwortung für Leben des Patienten 5 Arbeitsaufwand durch Bürokratie

5 Fachliche Überforderung 5 Wenig Unterstützung durch Vorgesetzte

5 Begangene Fehler 5 Abhängigkeit von Vorgesetzten (Karriere)

5 Müdigkeit 5 Konkurrenz unter Kollegen

5 Häufige Unterbrechungen von Routinetätigkeiten 5 Berufliches Selbstbild: Falsche Fehlerkultur und illusori-
sche Dogmen (»Kein Patient darf mir versterben«)

5 Arbeiten in schlechten Teambedingungen 5 Ständige Konfrontation mit Sterben und Leid

5 Unklare Kompetenzen

5 Furcht vor medikolegalen Konsequenzen

körperliche Mobilisierung geht also ins Leere und Physiologische Symptome der Stressreaktion,
kann ihrerseits Probleme verursachen. die unangenehm sind, aber die Bereitschaft des Kör-
pers zu Höchstleistungen anzeigen, sind:
Physiologie der Stressreaktion 4 Erhöhter Puls
Der Hypothalamus aktiviert das sympathoadrener- 4 Schwitzen, kühle Haut
ge System mit einer Adrenalinausschüttung aus dem 4 Schnelle Atmung
Nebennierenmark. Ein zweiter Reaktionsstrang 4 Erhöhter Muskeltonus
führt vom Hypothalamus über den Hypophysen- 4 Trockener Mund
vorderlappen: Das adrenocorticotrope Hormon 4 Bedürfnis zu urinieren
(ACTH) induziert die Freisetzung von Glucocor- 4 Durchfall
ticoiden (z. B. Cortisol) aus der Nebennierenrinde,
welche die Gluconeogenese stimulieren und Rege- Ist die Bedrohungssituation vorbei, ver-
nerations- und Aufbauprozesse hemmen. Als Re- schwinden die Symptome im Laufe der nächsten
sultat beider Vorgänge werden das Gehirn und die 15 Minuten. Die Stressreaktion ist optimal auf
quergestreifte Muskulatur besser durchblutet und grobmotorisches körperliches Handeln angepasst
mit Sauerstoff und Glucose versorgt. Die Stressre- und beeinträchtigt die Feinmotorik erheblich
aktion entspricht damit einer evolutionär entstan- (Tremor). In Stresssituationen, die gerade diese
denen Prioritätensetzung: Alle Körperfunktionen Feinmotorik erfordern (Notoperation, schwieri-
werden der Bewältigung einer Bedrohung zur Ver- ger iv-Zugang) kann diese Körperreaktion selber
fügung gestellt (Semmer 1997). Cannon (1928) be- zu einem Problem werden und den vorhandenen
zeichnete die Stressreaktion dementsprechend als Stress verstärken.
»physiologische Notfallreaktion«.
94 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

Änderungen des Denkens und Fühlens der Arbeit ins Privatleben und umgekehrt): Es kann
Stress verändert jedoch nicht nur die Physiologie zu einer »Stress-Aufschaukelung« kommen (Sem-
des Menschen, sondern auch das Denken und Füh- mer 1997).
len:
4 Es findet eine Fokussierung auf das aktuelle Pro- 9.1.3 Chronischer Stress
blem statt
4 Der Auflösungsgrad der Informationsverarbei- Bleiben die Auslöser für die Stressreaktion erhalten,
tung wird reduziert wird die akute Stressreaktion durch das Allgemei-
ne Anpassungs-Syndrom (AAS) abgelöst. Diese
Fokussierung bedeutet einerseits Konzentration »Widerstandsreaktion« ermöglicht die Adaptation
auf das Wesentliche: Die Schwelle zur Auswahl eines an anhaltende Stressbedingungen. Es entsteht eine
anderen Motivs steigt (7 Kap. 4.4.1; Dörner 1999), (scheinbare) Resistenz gegenüber den belastenden
man bleibt bei dem, was man gerade tut. Faktoren, da alle Körperfunktionen durch anhal-
Andererseits bedeutet Fokussierung aber auch tend hohe Cortisolspiegel auf eine Dauerbelastung
Einengung des Denkens: Indem man sich ausschließ- eingestellt werden. Körperliche Symptome können
lich mit dem aktuellen Problem beschäftigt, wird eine anhaltend hohe Pulsfrequenz, ein arterieller
das Handeln auf kurzfristige Ziele ausgerichtet. Da- Hypertonus und anhaltend hohe Blutzuckerwerte
mit verliert man den Blick für mögliche Probleme, sein. Regenerations- und Aufbauprozesse bleiben
die im weiteren Verlauf der Behandlung entstehen gedämpft. Bleibt diese Aktivierung über Wochen
könnten (Lantermann et al. 1992; Lantermann u. oder Monate bestehen, so kann dies körperlich und
9 Otto 1994; Semmer 1997). psychisch die Gesundheit gefährden.
Eigene Handlungen werden zudem stärker
durch Gefühle geleitet, so dass eine tiefergehende Auswirkungen von Langzeitstress
Situationsanalyse entfällt und Entscheidungen un- Die physischen Auswirkungen von chronischem
überlegter getroffen werden. Menschen unter Stress Stress können sich in vielfältigen psychosomati-
planen weniger und greifen stattdessen auf Automa- schen Erkrankungen, Depressionen etc. zeigen. Es
tismen und Regeln zurück (7 Kap. 2.2). Damit wer- gibt nicht die klassische Stresskrankheit, vielmehr
den auch bei neuartigen Notfallsituationen lediglich gibt jeder Mensch an seiner schwächsten Stelle nach
alte Verhaltensprogramme aufgerufen: Man tut, was (Überblick in Semmer 2003). Darüber hinaus ver-
man am besten kann und möglicherweise nicht das, leitet Stress zu ungesundem Verhalten wie Rauchen,
was das Beste wäre. Denkfehler nehmen nicht un- erhöhtem Alkoholkonsum und unausgewogener
bedingt quantitativ zu, aber sie verändern ihre Qua- Ernährung.
lität (Dörner u. Pfeiffer 1992). Die stressbedingten Die psychischen Symptome von Langzeitstress
Veränderungen von Denken und Fühlen können sind:
auf vielerlei Weise die Fehlerwahrscheinlichkeit 4 Konzentrationsprobleme, Aufmerksamkeitsstö-
erhöhen. Wird ein Fehler begangen, so steigt der rungen, Vergesslichkeit
Stresslevel weiter an, was wiederum weitere Fehler 4 Emotionale Befindlichkeitsstörungen wie Sorge,
begünstigt: Eine Kette schlechter Entscheidungen Ängstlichkeit, Verwirrung
kann die Folge sein (7 Kap. 10.2.2). 4 Stimmungsschwankungen, schlechte Stimmun-
gen, Reizbarkeit
Übertragung von Stress in andere 4 Schlafstörungen
Situationen 4 Suchtverhalten (v. a. Alkohol und Tabak)
Die akute Stressreaktion klingt nach wenigen Mi- 4 Verhaltensstörungen wie Nägelkauen, nervöse
nuten ab und hat keine bleibenden Auswirkungen. Tics, Zähneknirschen
Da der Abbau der Hormone häufig über die ei-
gentliche Stresssituation hinaus andauert und auch Die Auswirkungen von chronischem Stress kön-
die mentale Beschäftigung mit dem Problem nicht nen die Patientensicherheit gefährden. Obwohl das
einfach abgeschaltet werden kann, kann Stress in Wissen um den Zusammenhang zwischen Stress
andere Situationen verschleppt werden (z. B. von und persönlicher Leistungsfähigkeit jedem Me-
9.2 · Formen der Stressbewältigung
95 9
diziner theoretisch bekannt ist, scheint dies wenig 9.1.4 Ein bisschen Stress muss sein!
Einfluss auf das Handeln zu haben: Ärzte (vor allem
Chirurgen) schätzten sich im Vergleich mit anderen Stress hat nicht nur negative Seiten. Im Gegenteil:
Berufsgruppen als weniger stressanfällig ein (Sex- Menschen brauchen ein gewisses Maß an Stress, um
ton et al. 2000; Flin et al. 2003). Jeder zweite Arzt überhaupt Leistung bringen zu können, da Stress
(in einigen Berufsgruppen bis zu 70%) stimmte der eine Aktivierung und Fokussierung auf das Wesent-
Aussage zu: »Auch wenn ich erschöpft bin, handle liche bewirkt. Ständige Unterforderung hat zudem
ich effektiv« (. Abb. 8.3). selber den Charakter eines Stressors: Man fühlt sich
Die in weiten Teilen der Ärzteschaft wirksamen angespannt und belastet, gerade weil man zuwenig
chronischen Stressoren (lange Arbeitszeiten, hohe zu tun hat oder durch die Aufgabe unterfordert ist
Dienstbelastung, wenig Schlaf, Bürokratie, ver- (7 Kap. 8.3.4).
ständnislose Vorgesetzte) können darüber hinaus Wie viel Stress zu einer maximalen Leistung
die persönliche Wahrnehmung der Welt verändern: führt, hängt von der Aufgabe ab. Jede Aufgabe hat
Das Lebensgefühl wird von der Ohnmacht bestimmt, einen spezifischen Erregungslevel, bei dem sie am
an den Umständen nichts ändern zu können (Kon- besten bewältigt werden kann. Ist der Stress zu ge-
trollverlust). Damit wird auch die Fähigkeit zur ring oder zu groß, verschlechtert sich das Ergebnis
Bewältigung von Belastungen untergraben. Chro- (. Abb. 9.3).
nisch überlastete Menschen können als persönlich Stress bedeutet auch, dass die Situation oder
unfähig erscheinen, Stress zu bewältigen, obwohl das eigene Denken oder Verhalten geändert wer-
ihre Arbeitsbedingungen diese Unfähigkeit erst mit den muss. Dieser Druck führt dazu, dass man lernt
sich gebracht haben (Semmer 2003). – ohne Notwendigkeit verändern Menschen ihre
Denkmodelle meistens nicht.
Vom Langzeitstress zum Burnout
Entsteht chronischer Stress auf dem Boden eines 9.2 Formen der Stressbewältigung
besonderen Engagements (z. B. bei helfenden Be-
rufen), kann sich die Stressreaktion bis hin zum Stressbewältigung umfasst alles, was jemand tut,
Gefühl des Ausgebrannt-Seins (Burnout, Maslach um die spezifischen internen oder externen An-
1982, Kühn et al. 2001) steigern. Es entsteht über forderungen einer Situation zu managen (coping;
mehrere Phasen hinweg ein Syndrom aus emotiona- Lazarus u. Folkman 1984). Bewältigungsstrategien
ler Erschöpfung, Depersonalisation und reduzierter kann man danach unterscheiden, ob sie sich mit
Leistungsfähigkeit. Typische Phasen des Burnout dem Problem selbst oder mit den eigenen Gefühlen
sind
4 Überengagement: Man kennt keine Distanzie-
Leistung

rung von der Arbeit, sondern »gibt alles«


4 Erste Erschöpfungsanzeichen: Man ist ständig Aufgabe
A B C
angespannt und begeht häufiger Fehler
4 Zunehmende Erschöpfung: Es entwickeln sich
negative Einstellungen zum Beruf, ein reduzier-
tes Engagement und emotionale Reaktion wie
Schuldgefühle, Selbstmitleid und Ohnmachtge-
fühle
4 »Ausgebrannt sein«: Bei anhaltend hohem
Stresslevel fühlt man sich ausgebeutet und dis-
tanziert sich von der eigenen Arbeit. Die bestim- Wenig Viel
Aktivierung /
menden Gefühle sind Affekt-Verflachung und Überforderung

Verzweiflung. Psychosomatische Krankheiten


. Abb. 9.3. Zusammenhang zwischen der Aktivierung und
nehmen zu. Im Extremfall kommt es zur reak- der erbrachten Leistung. Das für eine Höchstleistung optimale
tiven Depression und zu Nervenzusammenbrü- Maß an Stress hängt von der zu bewältigenden Aufgabe ab.
chen. (Nach Yerkes u. Dodson 1908)
96 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

und der Wahrnehmung des Problems beschäftigen. Kognitive Bewältigungsstrategien:


Beides kann sowohl in der gedanklichen Ausei- Sieh’s mal anders!
nandersetzung als auch in sichtbarem Verhalten Wenn Ziele nicht erreicht werden können und da-
stattfinden (Semmer 2003). Entsprechend der ur- mit Stress entsteht, kann man sich fragen, ob die
sprünglichen Flucht-oder-Angriffsreaktion können Ziele unrealistisch hoch gesteckt waren und sie
Bewältigungsversuche zudem eher vermeidend (in- entsprechend anpassen. Gerade für den Umgang
dem man ein Problem einfach ignoriert und Ärger mit chronischen Stressoren und für Menschen mit
»runterschluckt«) oder eher assertiv sein (indem perfektionistischen Persönlichkeitszügen kann die-
man konstruktiv handelt oder seinen Ärger zeigt). se Bewältigungsstrategie hilfreich sein. Die Grenze
Grundsätzlich sind assertive, problemorientierte dieser Vorgehensweise in der Akutmedizin liegt in
Strategien erfolgreicher und gesünder. Welchen der Tatsache, dass manche Ziele nicht aufgegeben
Weg man wählt, um eine Belastung zu bewältigen, werden dürfen: Kein Notarzt kann bei der Versor-
ist sowohl von der Situation als auch von dem per- gung eines kindlichen Polytraumas innehalten und
sönlichen Bewältigungsstil abhängig. Dieser Stil ist sagen: »Lasst es gut sein mit der Aufrechterhaltung
auch kulturell festgelegt: Der offene Ausdruck von der Vitalfunktionen, das Ziel ist einfach zu hoch
Ärger ist beispielsweise in südeuropäischen Län- für mich.« Gelegentlich können kognitive Bewälti-
dern selbstverständlich, während er in asiatischen gungsstrategien dazu führen, dass Menschen sich
Kulturen als unangemessen empfunden wird. als »anderen Blickwinkel« eine negative Weltsicht
wählen. Man beginnt zu resignieren, sich mit einer
Gefühlsorientiertes Bewältigen: ungünstigen Situation zufrieden zu geben und er-
9 Schrei’s raus? wartet keine Veränderung mehr.
Akuter Stress löst starke Emotionen aus. Daher Bei allen Versuchen, Stress zu bewältigen, soll-
kann es nötig sein, seine eigenen Gefühle zu bewäl- te man sich daher immer auch die Frage nach dem
tigen (wieder ruhig werden, »runterkommen«, sich Preis stellen, den man langfristig für eine Strate-
ablenken) bevor man ein Problem inhaltlich lösen gie zahlen muss: Auch unangemessene Bewälti-
kann. Wenig hilfreich ist es, Emotionen einfach gungsstrategien helfen, den Stresszustand zu be-
»rauszulassen« und sich an seinen Mitmenschen enden – allerdings nur kurzfristig: Rauchen hilft
abzureagieren. Dieser Weg verschafft zwar für einen zu entspannen, aber schadet gesundheitlich; Ziele
Moment Entlastung, für die eigene und soziale Ak- weniger hoch anzusetzen, vermeidet Stress, aber
zeptanz ist dieser Weg hingegen schädlich (Billings hindert möglicherweise ein berufliches Vorwärts-
u. Moos 1984). Die Konzentration auf die eigenen kommen; Teamkollegen anzuschreien verringert
Gefühle als Bewältigungsstrategie kann diese noch psychischen »Druck«, zerstört aber soziale Bezie-
verstärken: Man bleibt mit seiner Aufmerksamkeit hungen. Außerdem führen solche Strategien zu hö-
bei sich selbst und den Gefühlen und nimmt die herer Unzufriedenheit und häufigeren Krankheiten
eigene Aktivierung wahr. Diese Wahrnehmung (Semmer 2003).
fließt dann wieder in die Situationsbewertung ein
(Baumeister et al. 1994). Für die Patientenversor-
gung ist dieser Weg kontraproduktiv: Man kann Formen der Copingstrategien
nur mit wenig Unterstützung von Teammitgliedern 5 Problemorientiert vs. gefühlsorientiert
rechnen, an denen man gerade seine Gefühle ausge- 5 Kognitive Strategien vs. Verhaltens-
lassen hat. Der angemessene Umgang mit Emotio- strategie
nen liegt darin, seine vorab gefilterten Gefühle »ko- 5 Vermeidend vs. assertiv
operativ« einzubringen und nicht »antagonistisch«,
indem man andere emotional attackiert (Weber
1994). Diese Vorbearbeitung von Gefühlen erfor- 9.3 Vom Stress überwältigt
dert aber ein Minimum an Selbstkontrolle. Und sie
funktioniert nur solange, wie der akute Stress einen Bisher wurden die Auswirkungen »normaler«
Menschen nicht überfordert. Stresssituationen beschrieben. Nicht selten über-
schreitet gerade in der Akutmedizin der Stress die
9.3 · Vom Stress überwältigt
97 9
Grenzen der persönlichen Leistungsfähigkeit. Dann
werden Menschen von einer Situation überfordert. Unangemessene Komplexitätsreduktion
In solchen Überforderungssituationen kommt es 5 Es werden einfache und reduktionistische
zu einer charakteristischen Einengung des Denkens Denkmodelle gebildet
und Verhaltens. Diese Veränderung wurde in An- 5 Das eigene (reduzierte) Modell der Situa-
lehnung an die physiologische Reaktion in Stresssi- tion wird gegenüber anderen Sichtweisen
tuationen als kognitive Notfallreaktion beschrieben geschützt. Es resultieren Dogmatismus,
(Dörner et al. 1983; Dörner 1989). Rechthaben wollen, Abwehr von Kritik
und Zweifeln sowie die Vermeidung des
9.3.1 Die kognitive Notfallreaktion Wörtchens »aber ...«
5 Informationen werden nicht mehr
Sind Menschen mit einer Situation überfordert, weil analysiert oder nicht mehr beachtet,
ein Problem weder kontrollierbar noch lösbar ist, widersprüchliche Information wird aktiv
bedroht dies ihr Kompetenzgefühl (7 Kap. 4.3.2). Da ausgeblendet: Auch vor der Realität kann
das Kompetenzgefühl aber nötig ist, um die eigene man sein Denkmodell schützen
Handlungsfähigkeit zu erhalten, muss es geschützt 5 Die Verantwortung für Probleme wird der
werden. Das kognitive System macht daher »die Dummheit oder den schlechten Motiven
Schotten dicht«: Wichtiger als die Lösung eines noch anderer Personen zugeschrieben statt der
so vitalen Problems wird die Aufrechterhaltung des Komplexität des Realitätsbereichs (Perso-
Gefühls, die Sache im Griff zu haben oder wenigs- nalisierung)
tens etwas in der Umwelt kontrollieren zu können.
Jede weitere Belastung des Kompetenzgefühls, etwa
Zweifel an dem eigenen mentalen Modell oder an Für den Betroffenen läuft die kognitive Notfall-
der eigenen Planung, wird vermieden. Man sieht reaktion in aller Regel unbewusst ab. Bewusst fühlt
nur noch, was man sehen möchte (Informationsver- man sich dem Problem durchaus gewachsen, da das
zerrung; 7 s. Kap. 6.3). Zugleich wird die eh schon Kompetenzgefühl erfolgreich gegen alle Anfeindun-
belastete Ressource bewussten Denkens (Reflexion, gen verteidigt wurde.
Planen) sparsamer eingesetzt (Prinzip der Ökono-
mie; 7 Kap. 6.2.1). 9.3.2 Wenn Gruppen unter Druck geraten
Die kognitive Notfallreaktion äußert sich in fol-
genden Symptomen: Die Antwort von Teams auf überfordernden Stress
gleicht im Prinzip der Reaktion einer Einzelperson:
Man versucht, handlungsmächtig zu bleiben und
Externalisierung des Handelns die negative Gefühle nicht übermächtig werden zu
5 Die Konzentration liegt weniger auf inter- lassen. Teams zeigen dabei über die oben beschrie-
nen Prozessen (Denken, Planen), sondern benen Reaktionen der einzelnen Mitglieder hinaus
mehr auf dem Handeln (7 Kap. 4.3.2) Verhaltensweisen (Badke-Schaub 2000), die eine er-
5 Weil weniger gedacht und geplant wer- folgreiche Patientenversorgung ernsthaft gefährden
den kann, wird das Handelns durch können (7 Kap. 11.3):
Außenreize gesteuert, weniger durch 4 Keine Diskussion von Zielen mehr
Ziele. Daraus resultiert ein sprunghaftes 4 Früher Abbruch der Informationssammlung
Vorgehen 4 Keine Suche nach Lösungsalternativen
4 Gruppendruck, Unterdrückung von Wider-
Schnelle Lösungen spruch
5 Es erfolgt ein Rückgriff auf bekannte Denk- 4 Risikoschub
und Handlungsschemata (Methodismus) 4 Keine Reflexion mehr
5 Es werden schnelle und einfache Lösun- 4 Koordination verschlechtert sich
gen bevorzugt 4 Diffusion der Verantwortung
6
4 Ruf nach einer starken Führung
98 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

Führungskräfte in Teams neigen unter Stress 4 Auf ausgeglichene Lebensbalance achten: Zei-
zu einem Alleingang: Man konzentriert sich ganz ten der Anspannung müssen sich mit Zeiten der
auf das eigene Denken und Tun und teilt Team- Entspannung abwechseln
mitgliedern keine Informationen oder Gedan-
ken mit. Es wird weniger delegiert, weil die Füh- Reduktion von akutem Stress
rungskraft alles unter Kontrolle behalten will 4 Vorausschauend planen hilft Stress zu reduzie-
(7 Kap. 13.3). ren. In Handlungspausen nächste Schritte vor-
bereiten (evtl. benötigte Perfusoren aufziehen
9.4 Umgang mit Stress etc.). Motto für den klinischen Alltag: »Always
stay ahead of the game«
4 Auf bewusste Kontrolle des Handelns achten, da
9.4.1 Stressresistenz: diese unter Stress eher entfällt, sich bewusst zum
Eine vierfache Strategie Nachdenken bringen
4 Strategie guten Handelns (7 Kap. 10) anwen-
Leider gibt es keine Patentlösung, um den Stress den
einer Notfallsituation zu reduzieren. Ein gewisses 4 Die einengende Wirkung der Stressreaktion auf-
Maß an Stress wird den Akutmediziner sein Berufs- heben: Einen Schritt zurücktreten und eine an-
leben lang begleiten (Jackson 1999). Da die Über- dere Perspektive einnehmen, den Blick schwei-
forderung in einer kritischen Situation das Zusam- fen lassen, sich fragen, was sonst noch wichtig
menspiel mehrerer Faktoren ist, lassen sich jedoch wäre
9 vier Ansatzpunkte definieren, mit Hilfe derer eine 4 Sicherstellen, dass man realistische, also unter
Überforderung mit kognitiver Notfallreaktion we- den gegebenen Bedingungen erreichbare Ziele
niger wahrscheinlich wird (. Abb. 9.4). verfolgt
Strategien der Stressbewältigung (Kaluza 1996, 4 Eine wichtige kognitive Strategie besteht darin,
2004; Kühn et al. 2001) können auf drei Ebenen das Problem nicht übermächtig werden zu las-
greifen: sen (nicht in Panik zu geraten)
4 Problemorientiert (z. B. Problemlösestrategien, 4 Misserfolge als Einzelereignisse sehen und nicht
Ressourcenvergrößerung) auf sich als Person beziehen
4 »Palliativ«-regenerativ (z. B. Entspannung, Aus- 4 Kurzfristig körperorientierte Strategie anwen-
dauersport) den: Bewusst und kontrolliert atmen, auf einen
4 Kognitiv (z. B. Einstellungsänderung, »innere guten »geerdeten« Stand achten
Achtsamkeit«, Selbstinstruktion)
Erhöhung der persönlichen Belastbarkeit
Reduktion von chronischem Stress 4 Zwischenfälle und Teamverhalten in realisti-
4 Stressmanagement kann bedeuten, eine ent- scher Umgebung üben (Simulatortraining)
spannte, gelassene Grundhaltung im Leben an- 4 Eine vorsichtig optimistische Grundhaltung
zustreben und so weniger Stress zu erleben einnehmen
4 Persönliche Stressoren erkennen, die eigene Re- 4 Ausreichend Sport und gesunde Ernährung sind
aktion auf sie einschätzen können und sie (wenn nicht nur allgemein gesund, sie helfen auch, kör-
möglich) gezielt beeinflussen

Überforderung

Chronischer Stress + Akuter Stress > Persönliche Belastbarkeit + Ressourcen

Stressmanagement
. Abb. 9.4. Faktoren, die zu einer
Chronischer Stress È + Akuter Stress È + Belastbarkeit Ç + Ressourcen Ç Überforderung in einer Notfallsituation
führen, und praktische Ansatzpunkte,
diese Stressresistenz zu erhöhen
9.7 · Stress – auf einem Blick
99 9
perliche Ressourcen für Stresssituationen aufzu- veränderbar. Organisationen können über folgende
bauen Maßnahmen die Stressbewältigung ihrer Mitarbei-
ter unterstützen:
Vergrößerung der Ressourcen 4 Ein Klima der Unterstützung schaffen: Um Hilfe
4 Wissen und Können helfen, weniger Stress zu fragen ist selbstverständlich, man weiß jederzeit,
erleben. Daher sollte man Fertigkeiten trainie- wen man anrufen kann
ren, Wissen aneignen und Problemlösestrate- 4 Auf die Regeneration der Mitarbeiter achten
gien einüben. Das Fachwissen auf dem neue- (Pausen und Dienstzeiten einhalten, angemes-
sten Stand halten, kann dazu beitragen, sich sene Dienstzimmer, für gute Verpflegung sor-
auch schwierigen Situationen gewachsen zu gen)
fühlen 4 Debriefing oder Beratung nach kritischen Situa-
4 In kritischen Situationen frühzeitig das Team er- tionen
weitern, Führungskräfte rufen und ausreichend 4 Regelmäßige Fortbildung und Fallkonferenzen
Ressourcen beschaffen
9.6 Tipps für die Praxis
9.4.2 Teams aus dem Stress führen
Tipps für die Praxis sind in 7 Kapitel 9.4. eingebaut.
Das Team ist die wichtigste Ressource im Notfall: Versuchen Sie ebenfalls, diese in ihren klinischen
Bei der Informationsbeschaffung, der Modell- und und privaten Alltag einzubauen.
Zielbildung und bei der Ausführung können sich
Teammitglieder gegenseitig unterstützen. Die Vo- 9.7 Stress – Auf einen Blick
raussetzungen dafür sind gute Kommunikation
und ein gutes Klima untereinander. Führungskräfte
sollten die Ressourcen des Teams gut verteilen und 5 Stress ist ein Anspannungszustand,
sich selbst um den Überblick über die Situation be- der als physische und psychische
mühen. Gestresste Teammitglieder brauchen klare Reaktion auf eine Beanspruchung hin
Aufträge und wertschätzende Kommunikation. eintritt und den Organismus auf eine
Im Stress muss die Führungskraft die Bildung ge- schnelle und zielgerichtete Aktion vor-
meinsamer mentaler Modelle durch Benennung des bereitet.
Problems und Vorgabe der Richtung des Handelns 5 Ob und inwieweit eine Situation Stress
erleichtern (7 Kap. 12, Kap. 13). auslösen kann, liegt an der persönlichen
Beantwortung der beiden Fragen:
9.5 Beitrag der Organisation »Ist diese Situation für meine Ziele
zur Stressreduktion bedrohlich, neutral oder günstig?«
(Situationsbewertung) und »Werde ich
Aus arbeitspsychologischer Sicht spielt eine Organi- mit der Situation zurechtkommen?«
sation bei der Entstehung und Prävention von Stress (Ressourceneinschätzung)
eine ebenso wichtige Rolle wie das Verhalten von 5 Stress ist kein Ereignis, das von außen auf
und Stressmanagement-Empfehlungen an Einzel- Menschen einstürmt. Stress ist vielmehr
personen: Die Arbeitsbedingungen zu verändern, das Ergebnis einer aktiven Auseinander-
die als chronische Stressoren Arbeitnehmer prägen, setzung mit einer Situation und deren
ist effektiver, als viele einzelne Menschen zu Verän- Bewertung.
derungen zu veranlassen. In der Akutmedizin sind 5 Stress verändert nicht nur die Physiologie,
viele akute Stressoren unvermeidbar – der Anblick sondern auch das Denken und Fühlen:
schwerstverletzter Menschen, das Erleben von Ster- Es findet eine Fokussierung auf das ak-
ben und Tod und der eigenen Hilflosigkeit. Gleiches tuelle Problem statt und der Auflösungs-
gilt für chronische Stressoren wie Nachtarbeit oder grad der Informationsverarbeitung wird
Schichtdienst. Andere Stressoren, an die Akutme- reduziert.
6
diziner sich gewöhnt haben, sind aber durchaus
100 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

Kaluza G (2004) Stressbewältigung. Trainingsmanual zur psy-


5 Die Stressreaktion versetzt Menschen chologischen Gesundheitsförderung. Springer, Berlin und
Heidelberg
körperlich, geistig und emotional in einen
Kühn D, Luxem J, Runggaldier K (Hrsg.) (2001) Rettungs-
Zustand, der rasches und zielgerichtetes dienst. Urban & Fisher, Jena und München
Handeln zur Abwehr einer Bedrohung Lantermann ED, Döring–Seipel E, Schima P (1992) Ravenhorst
ermöglicht. Dies gilt auch dann, wenn die – Gefühle, Werte und Unbestimmtheit im Umgang mit ei-
Situation weder Angriff noch Flucht ver- nem ökologischen System. Quintessenz, München
Lantermann ED, Otto JH (1994) Emotionale und kognifizierte
langt, was bei einer Patientenversorgung
Gefühlszustände und ihre Kontrollierbarkeit. Zt. für Experi-
in der Akutmedizin der Fall ist. mentelle und Angewandte Psychologie, 41: 211–231
5 Stress ist eine funktionale Reaktion auf Lazarus, RS, Folkman S (1984) Stress, appraisal, and coping.
eine wahrgenommene Gefahr, auch wenn Springer, New York
die Folgen der Stressreaktion selber zum Maslach C (1982) Burnout. The cost of caring. Prentice Hall,
Englewood Cliffs
Problem werden können.
Selye H (1936) A Syndrome Produced by Diverse Nociuous
5 Werden Menschen von einer Notfallsitua- Agents. Nature 138: 32
tion überfordert, kommt es zu einer cha- Semmer N (2003) Individual Differences, Stress, and Health.
rakteristischen Einengung des Denkens In: Schabracq MJ, Winnubst JA, Cooper CL (eds) Handbook
und Verhaltens. Diese Veränderung wird of Work and Health Psychology (2. Aufl.) Chichester: Wiley,
pp 83–120
als kognitive Notfallreaktion bezeichnet.
Semmer N (1997) Stress. In: Luczak H, Volper W (Hrsg.) Hand-
buch Arbeitswissenschaft. Schäffer–Pöschel, Stuttgart, S
332–340
9 Literatur Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL (2000) Error, stress, and
teamwork in medicine and aviation: cross sectional sur-
Badke-Schaub P (2000) Wenn der Gruppe Flügel fehlen: veys. BMJ 320: 745–749
Ungeeignete Informations– und Entscheidungsprozesse Ulich E (2001) Arbeitspsychologie. 5. Vollst. Überarb. und erw.
in Gruppen. In: Mey H, Lehmann H, Pollheimer D (Hrsg) Auflage. Vdf, Zürich; Schäffer–Pöschel, Stuttgart
Absturz im freien Fall oder Anlauf zu neuen Höhenflügen. Weber H (1994) Ärger. Psychologie einer alltäglichen Emoti-
vdf, Zürich, S 113–130 on. Juventa, Weinheim u. München
Baumeister RF, Heatherton TF, Tice DM (1994) Losing Control: Yerkes RM, Dodson JD (1908) The Relation of Strength of
How and Why People Fail at Self-Regulation. Academic Stimulus to Rapidity of Habit–Formation. Journal of Com-
Press, San Diego CA parative Neurology and Psychology, 18: 459–482
Billings AG, Moos RH (1984) Coping, stress, and social resour-
ces among adults with unipolar depression. Journal of Per-
sonality and Social Psychology, 46: 877–891
Cannon WB (1928) Bodily changes in pain, hunger, fear, and
rage. Appleton-Century-Crofts, New York
Dörner D (1989) Die Logik des Misslingens. Rowohlt, Rein-
bek
Dörner D, Kreuzig HW, Reither F, Stäudel Th (1983) Lohhau-
sen: Vom Umgang mit Unbestimmtheit und Komplexität.
Huber, Bern
Dörner D, Pfeiffer E (1992) Strategisches Denken, strategi-
sche Fehler, Stress und Intelligenz. Sprache & Kognition,
11: 75–90
Flin R, Fletcher G, McGeorge P, Sutherland A, Patey R (2003)
Anaesthetists‘ attitudes to teamwork and safety. Anaes-
thesia 58: 233–243
Greif S (1989) Stress. In: Greif S, Holling H, Nícholson N (Hrsg)
Arbeits– und Organisationspsychologie. Internationales
Handbuch in Schlüsselbegriffen. PVU, München, S 432–
439
Jackson SH (1999) The role of stress in anaesthetists‘ health
and well–being. Acta Anaesthesiol Scand 43: 583–602
Kaluza G (1996) Gelassen und sicher im Stress. Springer, Ber-
lin und Heidelberg
10

Handlungsstrategien:
Wege zur guten Entscheidung

10.1 Strategien guten Handelns —102


10.1.1 »Gute Entscheidungen« in der Akutmedizin —102
10.1.2 Maximale »Effizienz-Divergenz« —103
10.1.3 Fünf Schritte einer guten Strategie —104
10.1.4 Entscheidungshilfen —104

10.2 Strategien im Umgang mit Fehlern —106


10.2.1 Fehler frühzeitig erkennen —106
10.2.2 Die Wirkung eingetretener Fehler abschwächen —107

10.3 Tipps für die Praxis —108

10.4 Handlungsstrategien – Auf einen Blick —108

Literatur —108
102 Kapitel 10 · Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

) ) Fallbeispiel ben können. Die Problematik der Situation liegt für


ihn darin, dass die Ursachenzuschreibung aufgrund
Auf einer kinderkardiologischen Station verständigt der Vieldeutigkeit der Symptome nicht eindeutig ist
eine Mutter den Stationsarzt, weil ihr Kind, das vor und einige Handlungen (Intubation, Anlegen einer
einer Woche an einem Herzfehler operiert wurde, Thoraxdrainage) ohne Kenntnis der Ursache den
im Laufe der letzten halben Stunde zunehmend Zustand des Patienten verschlechtern können. Da
über Unwohlsein und Schwindel klagt. Als der As- die vitale Bedrohung und die Dynamik der Situation
sistenzarzt den 5-jährigen Jungen sieht, reagiert ein sofortiges Handeln nicht zwingend vorschrei-
dieser kaum mehr auf Ansprache. Der Pädiater lässt ben, entscheidet er sich gegen diese Handlungen.
das Kind in das Untersuchungszimmer fahren und Stattdessen stabilisiert er die Vitalfunktionen des
an das Monitoring anschließen. Das Kind hat bei Patienten und bringt ihn damit in einen klinischen
einem Blutdruck von 60/40 mmHg eine Herzfre- Zustand, der eine genauere Diagnostik erlaubt. Als
quenz von 130/min. Die pulsoxymetrisch gemesse- die Ursache für die klinische Verschlechterung evi-
ne Sättigung schwankt zwischen 88–92%. Da erst dent ist, kann die weitere Therapie gezielt erfolgen.
am gestrigen Tag die letzte Thoraxdrainage entfernt Weil der Assistenzarzt eine umsichtige und
wurde, auskultiert der Assistenzarzt die Lunge. Der vorausschauende Verhaltensweise an den Tag legt,
Auskultationsbefund ergibt ein linksseitig abge- kann er verhindern, dass sein Patient durch eine un-
schwächtes Atemgeräusch bei insgesamt sehr lei- bedachte Maßnahme weiter geschädigt wird. Damit
sen Herztönen. Auffallend sind deutlich gestaute zeigt er, dass Human Factors nicht nur die Quelle
Venen am Hals. Der Arzt erwägt als Grund für die vieler Handlungsfehler, sondern auch die entschei-
klinische Verschlechterung eine verspätete Kompli- dende Sicherheitsressource für gutes Handeln sind.
kation der Operation, einen Spannungspneumo- Human Factors sind der Grund dafür, warum die
10 thorax oder einen Perikarderguss. Das Kind erhält meisten Zwischenfälle erfolgreich bewältigt werden
über eine Gesichtsmaske 6 l Sauerstoff pro Minute. können.
Über den liegenden iv-Zugang wird kristalloide Lö-
sung gegeben. 10.1 Strategien guten Handelns
Da das Kind weiterhin auf Ansprache kaum reagiert
und auch die Sättigung unverändert bleibt, über-
legt sich der Arzt, das Kind noch an Ort und Stelle zu 10.1.1 »Gute Entscheidungen«
intubieren. Er entscheidet sich dagegen, weil sich in der Akutmedizin
der Blutdruck bei zwei der möglichen Ursachen,
dem Spannungspneumothorax und dem Perikar- Das Ziel des pädiatrischen Assistenzarztes ist es, ein
derguss, durch die Beatmung weiter verschlechtern schwerkrankes und vital bedrohtes Kind erfolgreich
könnte. Stattdessen beginnt er mit der kontinuier- zu behandeln. Um jedoch erfolgreich handeln zu
lichen Zufuhr eines Katecholamins. Darunter steigt können, muss er unter den Bedingungen der Kom-
der Blutdruck und die Sättigung verbessert sich. plexität und Dynamik gute Entscheidungen treffen.
Der Assistenzarzt verständigt die pädiatrische In- Wodurch sind »gute Entscheidungen« in der Akut-
tensivstation und begleitet das Kind dorthin. Dort medizin charakterisiert?
wird sofort eine transthorakale Echokardiographie Eine »gute Entscheidung« in einer Notfallsituati-
durchgeführt, in der bei global guter Pumpfunkti- on ...
on des Ventrikels ein breiter, teilweise gekammer- 4 unterstützt eine effektive Bewältigung der Aufga-
ter Flüssigkeitssaum um das ganze Herz mit einer be im Sinne von Patientensicherheit, Effektivität
deutlichen Komprimierung des rechtsventikulären der Maßnahmen und Effizienz der Ressourcen-
Einflusstrakts zu sehen ist. Unter der Diagnose einer nützung.
Perikardtamponade wird das Kind umgehend re- 4 berücksichtigt die momentane Situation, in der
thorakotomiert. sich der Akutmediziner befindet. Die Planungs-
und Handlungsmöglichkeiten sind durch Zeit
Ein Pädiater wird mit einem Notfall konfron- und begrenzte Ressourcen limitiert.
tiert, dessen Symptome eine Reihe von Ursachen ha-
10.1 · Strategien guten Handelns
103 10
4 respektiert die »psychische Verfasstheit« des Men-
schen: Die Verarbeitungskapazität für Informati-
B
onen ist begrenzt, Motivationen und Emotionen
spielen beim Handeln eine Rolle. Gute Strategi-
en überfordern den Handelnden nicht.
4 bewirkt, dass die aus Entscheidungen resultie-
renden Handlungen situations- und zeitgerecht KS
realisierbar sind. Nur eine Entscheidung, die
man auch umsetzen kann, ist gut.
A

Eine gute Entscheidung ist nicht gleichbedeu-


tend mit ...
4 einem guten Ergebnis: Entscheiden hat vor al-
lem damit zu tun, wie man zu einem Ergebnis
kommt. Häufig führen auch »Abkürzungen« . Abb. 10.1. Handlungsstrategie der maximalen Effizienz-Di-
und Routineverstöße gegen bestehende Regeln vergenz (Oesterreich 1981). Eine Patientenversorgung
ist als Aufeinanderfolgen verschiedener klinischer Zustän-
zu guten Ergebnissen und können gefährliche
de gedacht (Kreis). Wird man mit einer kritischen Situation
Einstellungen positiv verstärken. Andererseits konfrontiert (KS), stehen in der Regel mehrere Handlungs-
kann auch eine gute Entscheidung das »Restrisi- optionen offen. Manche Ziele (B) erlauben jedoch nur
ko« für den Patienten nicht aufheben: Auch nach die Weiterentwicklung des Handelns in eine Richtung.
einer erfolglosen Reanimation kann als Fazit die Strebt man hingegen einen Zustand maximaler Effizienz-
Divergenz (A) an, hält man sich mehrere Handlungsoptionen
Erkenntnis bleiben, dass richtig entschieden und
offen
gehandelt wurde. Daneben gibt es auch Situatio-
nen, in denen man einfach Glück gehabt hat.
4 einer guten Absicht: Geplante Handlungen müs- 10.1.2 Maximale »Effizienz-Divergenz«
sen auf ihre Risiken und die Wahrscheinlichkeit
ihres Erfolges hin überprüft werden. Eine so- Als der Assistenzarzt das Kind zum ersten Mal sieht,
fortige Intubation wäre eine solche gute Absicht ist die weitere Entwicklung des Geschehens nicht
gewesen, die möglicherweise mehr Schaden an- absehbar. Teil einer guten Strategie ist es daher, sich
gerichtet als geholfen hätte. Absichten müssen nicht zu frühzeitig auf einen einzigen Behandlungs-
zudem von dem Vermögen begleitet sein, sie weg festzulegen, sondern etwas zu tun, mit dem
auch realisieren zu können. »Das Hegen guter man sich noch möglichst viele Türen offen hält. Da-
Absichten ist eine äußerst anspruchslose Geis- her entscheidet sich der Assistenzarzt gegen die so-
testätigkeit« (Dörner 1989). fortige Intubation, weil eine kontrollierte Beatmung
4 der besten denkbaren Entscheidung: Nach einer die Vorlast des Herzens weiter reduziert und mög-
kritischen Situation finden sich oft noch bessere licherweise eine Verschlechterung des Blutdrucks
Lösungen. In einer Akutsituation hat man oft- bewirkt hätte. Stattdessen beginnt er mit der kon-
mals nicht alle Informationen und kann die bes- tinuierlichen Gabe von Katecholaminen zur Blut-
te denkbare Entscheidung daher nicht treffen. drucksteigerung. Mit dem dadurch erzielten stabi-
len Blutdruck ist ein Zustand erreicht, von dem aus
Kritische Situationen unterscheiden sich anhand der Pädiater in viele Richtungen hin diagnostizieren
der Anforderungen, die sie dem Handelnden aufer- und therapieren kann. Auch wenn dieses Vorgehen
legen: Es kann sowohl der Einsatz von Fähigkeiten, gängiger Bestandteil akutmedizinischer Praxis ist,
die Anwendung von Regeln als auch das Finden sollte man es sich bewusst vornehmen, solche Punk-
neuer Lösungen erforderlich sein (7 Kap. 2). Eine te »maximaler Effizienz-Divergenz« (Oesterreich
gute Entscheidung in der Akutmedizin hängt davon 1981) anzustreben (. Abb. 10.1).
ab, ob es mit ihrer Hilfe gelingt, in einer kritischen Diese zugegebenermaßen etwas komplizierte
Situation den situativen Anforderungen gerecht zu Formulierung besagt, dass man in komplexen Situa-
werden. tionen Zustände ansteuern soll, von denen aus man
104 Kapitel 10 · Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

noch möglichst viele (daher »Divergenz«) Freiheits-


grade für das weitere Handeln hat, die alle eine hohe 1. Vorbereitet sein
Aussicht auf Erfolg (daher »Effizienz«) bieten. 2. Situation analysieren
5 Informationsmanagement
10.1.3 Fünf Schritte einer guten Strategie 5 Modellbildung
3. Pläne entwerfen
Die Versorgung des kritisch kranken Kindes kon- 5 Zielbildung
frontiert den Pädiater mit einer neuartigen Situa- 5 Risikoabschätzung
tion, auf die er nicht einfach mit der Anwendung 5 Planen
einer Regel antworten kann. Stattdessen muss er 5 Entscheiden
mit Problemlösen, einem relativ langsamen und 4. Strategien umsetzen
in seinen Ressourcen begrenzten Prozess, die Auf- 5. Ergebnis überprüfen
gabe bewältigen. Derartige Entscheidungssitua- 5 Ergebniskontrolle
tionen stellen die größte Herausforderung für den 5 Selbstreflexion
Akutmediziner dar. Eine Aufgliederung des Ent-
scheidungsprozesses in systematische Schritte kann
das Handeln unter den Bedingungen der Kom- 10.1.4 Entscheidungshilfen
plexität und Dynamik entscheidend verbessern.
In der akutmedizinischen Literatur finden sich ei- Erfahrungen aus anderen komplexen Arbeits-
nige Entscheidungshilfen (Runciman 1988; Gaba welten haben gezeigt, dass Menschen ihre Neigung
1992; Risser et al. 1999; Small 1999; Murray u. Fos- zu vorschnellen Entscheidungen dadurch redu-
ter 2000). Sie alle beinhalten auf die eine oder an- zieren können, dass sie Entscheidungsprozesse
10 dere Weise die folgenden fünf Schritte einer guten anhand einer Regel strukturieren und »durchbuch-
Strategie: stabieren« (Benner 1975; Orasanu u. Connolly

. Tabelle 10.1. Entscheidungsmodell »DECIDE« (nach Benner 1975)

Frage/Aussage Bedeutung

Detect »Etwas hat sich verändert!« 5 Man entdeckt, dass der momentane Verlauf des Geschehens
vom erwarteten Verlauf abweicht

Estimate »Hat die Veränderung eine 5 Die wahrgenommene Veränderung wird auf ihre Bedeutung für
Bedeutung?« den Patienten und den Verlauf des Geschehens hin untersucht

Choose »Ich werde mich für eine sichere 5 Man nimmt sich explizit vor, die kommende Entscheidung unter
Handlung entscheiden!« dem Aspekt der Patientensicherheit zu fällen

Identify »Welche konkreten Handlungs- 5 Es wird die Option mit den geringsten Risiken und besten
möglichkeiten habe ich?« Erfolgsaussichten ausgewählt
5 Zugleich wird ein »Plan B« festgelegt, falls die erste Wahl versagt

Do »Ich handle nach den besten 5 Die Maßnahme wird konkret geplant und durchgeführt
Alternativen!«

Evaluate »Was hat die Handlung be- 5 Die Handlung wird überprüft
wirkt?« 5 Es erfolgt ein kritischer Vergleich der tatsächlichen und der
erwarteten Wirkung
5 Man sollte sich fragen: Haben sich die Umstände inzwischen
geändert? Ist dieser Plan der richtige?
5 Ggf. kehrt man zurück zu »Identify«
10.1 · Strategien guten Handelns
105 10

. Tabelle 10.2. Entscheidungsmodell »FORDEC« (nach DLR/LH)

Frage/Aussage Bedeutung

Facts »Was ist das Problem?« 5 Der Entscheidungsbedarf wird erkannt


5 Es erfolgt eine Situationsanalyse und eine Sammlung von
Fakten
5 Die Dringlichkeit wird bewertet: Wie viel Zeit steht zur Ver-
fügung?

Options »Welche Möglichkeiten haben 5 Realistische Handlungsmöglichkeiten werden von den Team-
wir?« mitgliedern zusammengetragen

Risks/ »Was spricht für welche Hand- 5 Die Erfolgsaussichten der Handlungsmöglichkeiten und
Benefits lung?« 5 die Risiken der Handlungsmöglichkeiten und
5 die Unsicherheitsfaktoren werden abgeschätzt

Decision »Was tun wir also?« 5 Es wird die Option mit den geringsten Risiken und besten
Erfolgsaussichten ausgewählt
5 Zugleich wird ein »Plan B« festgelegt, falls die erste Wahl
versagt
5 Vor der Ausführung erfolgt ein Re-Check: Ist die Situations-
analyse noch gültig?

Execution »Wer macht wann, was 5 Die Maßnahme wird konkret geplant und durchgeführt
und wie?«

Check »Ist alles noch in Ordnung?« 5 Die Handlung wird überprüft


5 Es erfolgt ein kritischer Vergleich der tatsächlichen und der
erwarteten Wirkung
5 Ggf. kehrt man zurück zu »Facts«

1992; Jensen 1995). Solche Regeln sind häufig als 4 FORDEC aus der Luftfahrt (. Tabelle 10.2,
Akronyme formuliert, weil sie sich so besser lernen DLR/LH): Dieses Modell stellt den Weg zu einer
lassen. Immer dann, wenn eine Entscheidung unter ausgewogenen Entscheidung in den Vorder-
Unsicherheit gefällt werden muss, kann die Anwen- grund.
dung einer Entscheidungshilfe dazu beitragen, die
eigenen Gedanken zu systematisieren und verhin- Beide Entscheidungshilfen beschreiben einen
dern, dass impulsiv gehandelt wird, Abkürzungen geschlossenen Regelkreis: Sobald eine Handlung
gewählt oder wesentliche Fakten übersehen wer- ausgeführt wurde, erfolgte eine erneute Beurteilung
den. der Situation: Haben sich die Umstände verändert
oder bleibt das erwartete Ergebnis der Handlungen
Entscheidungshilfen für zeitkritische, aus, beginnt man wieder von vorne. Da es sich um
eingegrenzte Probleme Entscheidungshilfen handelt, die davon ausgehen,
Es werden zwei Beispiele vorgestellt, die sich in dass das Ziel der Handlung (die Korrektur der ge-
Branchen mit kritischen Situationen, die denen der störten Vitalfunktionen) eindeutig ist, wird der
Akutmedizin ähneln, bewährt haben: Punkt der Zielbildung nicht besonders betont.
4 DECIDE aus der Brandbekämpfung (. Tabel-
le 10.1, Benner 1975): Der Schwerpunkt liegt Entscheidungshilfen für komplexe
bei diesem Modell auf dem Sicherheitsaspekt der Probleme mit mäßigem Zeitdruck
Entscheidung. Es gibt auch Probleme, in denen der Zeitdruck nicht
sehr groß, hingegen die Komplexität ausgeprägt ist.
106 Kapitel 10 · Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

. Abb. 10.2. Entscheidungs-


Ziele ausarbeiten modell für Situationen mit
(Oberziele, Teilziele, Zwischenziele) mäßigem Zeitdruck und
Widersprüche balancieren,
hoher Komplexität (nach
Prioritäten setzen, ...
Dörner 1989)

Informationen sammeln,
Ein Bild der Situation gewinnen,
Ziele Annahmen über Ursachen und Folgen treffen,
Prognosen aufstellen, ...
Informationen und
Modelle
Handlungsschritte festlegen,
Verzweigungen planen, Friktionen beachten,
Planen Puffer einplanen, ...

Effektkontrolle
Zeitpunkte und Kriterien festlegen,
Selbstreflexion Erfolge und Mißerfolg zur Kenntnis nehmen,
„Vier-Augen-Prinzip“, ...
„Denkpausen“ machen,
Über das Vorgehen reflektieren
und gegebenenfalls ändern

Dazu zählen beispielsweise Intensivpatienten, die wurden. Hinzu kommt, dass das Auslassen oder
sich kontinuierlich klinisch verschlechtern. Hier oberflächliche Durchführen von Kontrollen hilft,
10 gewinnt die Bildung von Zielen eine große Bedeu- das Kompetenzgefühl zu schützen, insbesondere
tung. Das folgende Modell (Dörner 1989; Dörner wenn Misserfolg droht.
u. Schaub 1995) konnte in anderen komplexen Ar- Selbstreflexion meint bewusste Analyse des ei-
beitswelten mit Erfolg zur Organisation des Han- genen Handelns (allein oder im Team). Dazu ge-
delns eingesetzt werden. hört, Ursachen für Erfolg und Misserfolg zu suchen
Die Pfeile verdeutlichen, dass die Reihenfolge und Veränderungen der Strategien für zukünftiges
der Schritte nicht zeitlich festgelegt sind – je nach Handeln zu bedenken. Sie ist unbequem, und es ist
Problem muss man beispielsweise vor der endgül- häufig schwer, einen guten Zeitpunkt zu finden – in
tigen Festlegung von Teilzielen erst Informationen einer kritischen Situation kann man nur in Bruch-
sammeln oder man muss während des Planungs- stücken oder gar nicht reflektieren. Danach ist man
prozesses die Ziele revidieren. meist schon mit andern Problemen befasst und
Das Modell der Handlungsorganisation dient möchte sich u. U. auch nicht mehr mit abgeschlos-
also eher als Checkliste: Sind alle Stationen der senen Situationen befassen. Trotzdem ist Reflexion
Handlungsorganisation angemessen gründlich für das Handeln in komplexen Arbeitsbereichen
bearbeitet worden? Inhaltlich dient es als Hil- essentiell: Sie ermöglicht (bewusstes) Lernen und
fe für die Ausarbeitung der einzelnen Stationen Veränderung.
(. Abb. 10.2).
Ziele, Pläne, Modelle und der Umgang mit In- 10.2 Strategien im Umgang mit
formationen sind in den 7 Kapiteln 6 und 7 bespro- Fehlern
chen worden.
Effektkontrolle ist die Überprüfung der Hand- 10.2.1 Fehler frühzeitig erkennen
lungsergebnisse und ein zentraler Bestandteil aller
Entscheidungshilfen. Sie wird erschwert durch Zeit- Fehler sind absichtsvoll begangene Handlungen, die
verzögerungen (7 Kap. 2) und die Überlagerungen ihr geplantes Ziel nicht erreichen. Handlungsfehler
von Effekten verschiedener Handlungen. Effektkon- entspringen keinen pathologischen psychischen
trolle ist Informationsmanagement – es gelten hier Mechanismen, sondern nehmen ihren Ursprung in
alle Begrenzungen, die in 7 Kapitel 6 beschrieben nützlichen psychologischen Prozessen und in der
10.2 · Strategien im Umgang mit Fehlern
107 10
Begrenztheit der kognitiven Verarbeitungskapazi- Einmischung in die eigene Autonomie und nicht
tät. Deswegen ist es für Menschen unmöglich, keine als notwendiger Tribut an die menschliche Fehler-
Fehler zu machen. Um jedoch die Auswirkungen von haftigkeit gesehen. Insbesondere dann, wenn die
unvermeidlichen Fehlern auf die Patientenversor- betreffende Person kein Arzt ist. Diese Überwa-
gung so gering wie möglich zu halten, sollten Fehler chung kann jedoch zu einem neuen Verständnis
frühzeitig entdeckt und korrigiert werden. Dies ist der Situation beitragen: »Jemand der zu einem spä-
für die fehlerhaft handelnde Person selbst oft nur teren Zeitpunkt neu in die Situation eintritt, ist, zu-
eingeschränkt möglich. Menschen nehmen eine nur mindest am Anfang, noch nicht so theoriegebunden.
grobe Übereinstimmung zwischen ihrem aktuellen Die Nacktheit des Kaisers sehen diejenigen sofort,
Modell und dem tatsächlichen Zustand der Welt all- die nicht glauben mussten, er sei bekleidet.« (Reason
zu gerne hin. Durch einige bewusst durchgeführte 1994, S. 121)
Maßnahmen kann jedoch das Erkennen von Feh-
lern verbessert und die Auswirkung einer fehler- 10.2.2 Die Wirkung eingetretener Fehler
haften Handlung auf den Gesundheitszustand des abschwächen
Patienten minimiert werden. Bei den im Folgenden
aufgeführten Punkten handelt es sich um personen- Die »Kette schlechter Entscheidungen«
bezogene Vorschläge. Auf das Fehlermanagement in durchbrechen
Organisationen wird in 7 Kapitel 14 näher eingegan- Ein Fehler allein bewirkt keinen deletären Ausgang
gen. eines Zwischenfalls. Erst die Aneinanderreihung
schlechter Entscheidungen und das Unvermögen,
Damit rechnen, dass Fehler passieren diese frühzeitig zu erkennen und zu beheben, führt
Da Fehler immer passieren werden, ist es wichtig, zu schwerwiegenden Zwischenfällen.
diese auch im eigenen Handeln zu erwarten. Eine
selbstkritische und fehlerbewusste Einstellung kann Fehlerhafte Entscheidungen ...
dazu beitragen, hinter einer Abweichung tatsäch- 4 reduzieren den Sicherheitsbereich für sicheres
licher von geplanten Handlungen eine Fehlhand- Handeln
lung zu vermuten. 4 untergraben das Kompetenzempfinden
4 erzeugen Gefühle wie Scham über das Fehlver-
Die eigene Wahrnehmung verbessern halten oder Schuld und erhöhen dadurch das
Bei Handlungen, bei denen man eine körperliche Stressniveau
Handlung vollzieht und eine unmittelbare Rück-
meldung bekommt, bemerkt man Fehler sofort Aus diesen Gründen erhöht ein einzelner Feh-
(z. B. Akzidentelle Carotispunktion bei der Anlage ler die Wahrscheinlichkeit für weiteres Fehlverhal-
eines Cava-Katheters). Bei Handlungen, die keine ten, das nicht selten in einer Kette schlechter Ent-
unmittelbaren Rückmeldungen über Erfolg oder scheidungen (poor judgement chain, Jensen 1995)
Misserfolg geben, müssen die Hinweise dafür aktiv mündet: Man beginnt, »kopflos« zu handeln. Eine
gesucht werden. Man sollte es sich daher zur Ge- Selbstwahrnehmung bezüglich der Auswirkung von
wohnheit machen, aktiv nach Anzeichen dafür zu Handlungsfehlern auf die eigenen Urteils- und Ent-
suchen, dass das momentane Modell der Situation scheidungsprozesse ist erlernbar.
nicht zutrifft.
Teamressourcen nützen
Um die Rückmeldung von Teamkollegen Die Auswirkungen von Fehlern können den Akut-
bitten mediziner bis an die Grenze seiner psychischen
Andere Teammitglieder sind eine sehr wirksa- und physischen Leistungsfähigkeit belasten. Daher
me Ressource bei der Entdeckung von Fehlern sollten schwerwiegende Fehlhandlungen nicht vom
(Cross-Monitoring; Vier-Augen-Prinzip; Risser et Verursacher alleine korrigiert werden. Wo immer
al. 1999). Eine Überwachung eigener Handlun- möglich sollten weitere Teammitglieder zur Unter-
gen durch eine zweite Person wird im ärztlichen stützung dazu gerufen werden.
Selbstverständnis häufig noch als unerwünschte
108 Kapitel 10 · Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

Umgang mit begangenen Fehlern 10.4 Handlungsstrategien –


Auf einen Blick

Fehler frühzeitig erkennen


5 Damit rechnen: »Es kann auch mir passie- 5 Eine gute Entscheidung in der Akutmedi-
ren!« zin bewirkt, dass man den Anforderungen
5 Die eigene Wahrnehmung verbessern der Notfallsituation gerecht wird.
5 Um die Rückmeldung von Teamkollegen 5 Teil einer guten Strategie ist es, sich nicht
bitten zu frühzeitig auf einen einzigen Behand-
lungsweg festzulegen. Man sollte sich für
Wirkung eingetretener Fehler eine Handlung entschließen, die einem
reduzieren noch möglichst viele Türen offen hält.
5 Die »Kette schlechter Entscheidung« durch- 5 Eine gute Strategie beinhaltet fünf Schrit-
brechen te: Vorbereitet sein, Situation analysieren,
5 Die Teamressourcen nützen Pläne entwerfen, Strategien umsetzen,
Ergebnis überprüfen.
5 Entscheidungshilfen (DECIDE, FORDEC)
ermöglichen es, Entscheidungsprozesse
10.3 Tipps für die Praxis anhand einer Regel zu strukturieren und
»durchzubuchstabieren«.
4 Wenden Sie die oben genannten Entschei- 5 Unterlaufen dem Akutmediziner Fehler,
dungshilfen (DECIDE, FORDEC) im Team so darf daraus keine »Kette schlechter
10 an. Entscheidungen« werden.
4 Wenn Sie Entscheidungshilfen in kritischen
Situationen anwenden wollen, müssen Sie die-
se vorher gut geübt haben. In Stresssituationen
stehen nur vertraute Handlungsmuster zur Ver- Literatur
fügung.
4 »Nur wer nichts macht, macht nichts falsch.« Benner L (1975) D.E.C.I.D.E. in hazardous materials emergen-
cies. Fire Journal 69:13–18
Manchmal müssen Sie eine Entscheidung tref-
Dörner D (1989) Die Logik des Misslingens. Rowohlt, Reinbek
fen und dabei das Risiko in Kauf nehmen, dass bei Hamburg
Sie sich falsch entschieden haben. Aus dieser Dörner D, Schaub H (1995) Handeln in Unbestimmtheit und
Tatsache dürfen Sie jedoch nicht die Lizenz zum Komplexität. Organisationsentwicklung 14: 34–47
Leichtsinn ableiten. Gaba D (1992) Dynamic decision–making in anesthesiol-
ogy: cognitive models and training approaches. In: Evans
4 Korrigieren Sie jeden Fehler sofort – Verbesse-
DA, Patel VL (eds) Advanced models of cognition for
rung ist wichtiger als Rechtfertigung! medical training and practice. Springer, Heidelberg, pp
4 Holen Sie sich frühzeitig Hilfe (Oberarzt, Kolle- 123–148
gen), die »unbelastet« in der Situation handeln Jensen RS (1995) Pilot judgement and crew resource man-
kann. »Ask, your only risk is pride!« agement. Ashgate Publishing, Vermont USA
Murray WB, Foster PA (2000) Crisis resource management
4 Bedanken Sie sich für jeden Hinweis auf mög-
among strangers: principles of organizing a multidiscipli-
liche Fehler, auch wenn Sie gar nichts falsch nary group for crisis resource management. J Clin Anesth
gemacht haben. Damit bewirken Sie langfristig, 12: 633–8
dass andere Ihnen bei der Entdeckung von Feh- Oesterreich R (1981) Handlungsregulation und Kontrolle.
lern helfen können Urban & Schwarzenberg, München
Orasanu J, Connolly T (1992) The reinvention of decision
4 Weisen Sie andere auf mögliche Fehler hin. Tun
making. In: Klein G, Orasanu J, Calderwood R, Zsamboka
Sie dies am besten in Form einer Frage. E (eds) Decision making in action: models and methods.
Ablex Publishing, New Jersey, pp 3–20
Reason J (1994) Menschliches Versagen. Spektrum, Heidel-
berg
Literatur
109 10
Risser DT, Rice MM, Salisbury ML, Simon R, Jay GD, Berns
SD (1999) The potential for improved teamwork to re-
duce medical errors in the emergency department. The
MedTeams Research Consortium. Ann Emerg Med 34:
373–83
Runciman WB (1988) Crisis management. Anaesth Intensive
Care 16: 86–8
Small SD, Wuerz RC, Simon R, Shapiro N, Conn A, Setnik G
(1999) Demonstration of high-fidelity simulation team
training for emergency medicine. Acad Emerg Med 6:
312–23
III

III Human Factors im Team


11 Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

12 Kommunikation: Reden ist Gold

13 Führung: Dem Team Richtung geben

> > In Teil II wurden Faktoren besprochen, die das Handeln jedes Einzelnen beeinflussen.
Die Patientenversorgung in der Akutmedizin erfolgt jedoch in den seltensten
Fällen durch eine einzelne Person. Vielmehr arbeiten mehrere Menschen aus den
unterschiedlichsten Berufsgruppen und Fachrichtungen zusammen, um als Team
einen Patienten zu betreuen. Teams sind jedoch mehr als nur die Summe von
Individuen. Teams haben ihre eigenen Stärken und Schwächen und können eine
besondere Dynamik entwickeln. Teil III behandelt deshalb Teamarbeit unter dem
Blickwinkel der Human Factors in kritischen Situationen.

Die Leitfragen sind:


4 Welche Anforderungen an Teams werden in der Akutmedizin gestellt? Was sind
typische Einflussfaktoren von Gruppen auf Fehler?
4 Kommunikation ist die Ressource der Teamarbeit. Was zeichnet gute Kommuni-
kation in kritischen Situationen aus? Welche typischen Fehler in der Kommunikation
gibt es?
4 Welchen Einfluss hat Führung auf die Bewältigung von Notfällen? Was zeichnet
gute Führung aus, welche Führungsprobleme gibt es in kritischen Situationen?

Teamarbeit hängt jedoch nicht nur von den Menschen ab, sondern wird durch die
Organisation, in der die Menschen arbeiten, maßgeblich geprägt: Die Organisation
setzt die Rahmenbedingungen für Teamarbeit, teilt Ressourcen zu und ermöglicht
regelmäßige Teambesprechungen und Schulungen. Die Einbettung von Teams in Or-
ganisationen wird in Teil IV behandelt.
11

Teamarbeit:
Der Schlüssel zum Erfolg

11.1 Kennzeichen von Teams und Teamarbeit —114


11.1.1 Das Team —114
11.1.2 Die Teamarbeit —115

11.2 Teams und Teamarbeit in der Akutmedizin —116

11.3 Probleme und Fehler in der Teamarbeit —117


11.3.1 Defizite des Individuums —117
11.3.2 Schwächen von Teams —118
11.3.3 Wenn Organisationen Teamarbeit erschweren —119

11.4 Kennzeichen guter Teamarbeit —120


11.4.1 Individuelle Vorraussetzungen —120
11.4.2 Die 7 Dimensionen erfolgreicher Teamarbeit —120

11.5 Tipps für die Praxis —122

11.6 Teamarbeit – Auf einen Blick —122

Literatur —122
114 Kapitel 11 · Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

) ) Fallbeispiel dinierte Bewältigung dieser Aufgabe ist nur durch


Teamarbeit möglich. Das zufällig zusammengestell-
In einer Druckerei versucht ein Arbeiter, im laufen- te Team aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen,
den Betrieb einen Fremdkörper von einer Druck- Feuerwehr, Betriebstechnik und Angestellten der
walze zu entfernen, als die Ärmel seines Arbeits- Druckerei kann diese Herausforderung mit Erfolg
kittels zwischen zwei tonnenschweren Walzen bewältigen, da die anstehenden Aufgaben arbeits-
gezogen werden und beide Arme mitreißen. Trotz teilig unter Nutzung der speziellen Fähigkeiten und
augenblicklicher Abschaltung der Druckwalzen Erfahrungen aller Beteiligten erfüllt werden.
durch Arbeitskollegen sind beide Arme zwischen Dass Teamarbeit so gut funktioniert wie in dem
den Walzen eingeklemmt. Der erstversorgende Fallbeispiel, wird häufig vorausgesetzt. Welche Fak-
Notarzt, Assistenzarzt der inneren Medizin, findet toren konkret zu einer gelungenen Zusammenarbeit
einen bewusstseinsgetrübten Patienten vor, der in Notfallsituationen beitragen, interessiert jedoch
an der Walze stehend von mehreren Arbeitskolle- häufig nicht – solange wie die Zusammenarbeit eben
gen gestützt wird. Die Einleitung einer Narkose ist funktioniert. Erst in den vergangenen Jahren hat
unter diesen Bedingungen nicht möglich. Der Not- man in der Akutmedizin die Wichtigkeit erkannt,
arzt legt 2 großlumigen Zugänge an den Füßen des sich systematisch mit den Grundlagen guter Team-
Patienten und beginnt mit der Volumentherapie. arbeit auseinander zu setzen, um die Erkenntnisse
Nach der fraktionierten Gabe von Ketanest ist es in Trainingskonzepte einbinden zu können. Der Be-
möglich, ein provisorisches Podest seitlich an den darf dafür scheint gegeben: Nicht selten scheitert die
Walzen zu errichten, auf dem der Patient zu liegen Teambildung und Teamarbeit in kritischen Situati-
kommt. Aus dem nahe gelegenen städtischen onen daran, dass ein gemeinsames Verständnis von
Krankenhaus fordert der Notarzt einen Chirurgen Teamarbeit und einheitliche Rahmenbedingungen
– einschließlich operativen Bestecks – sowie einen für das Verhalten aller Beteiligten fehlen. In Folge
Anästhesisten nach, da nach einer ersten Lageein- dessen beeinträchtigen Konflikte und Reibungsver-
schätzung durch den Betriebstechniker von einer luste das Zusammenspiel, so dass vorhandene Res-
11 langwierigen Demontage des Gerätes ausgegan- sourcen nicht ausgenutzt und zusätzliche Probleme
gen werden muss. möglicherweise erst geschaffen werden. Mangelhaf-
Eine primäre Amputation beider Arme zieht der te Teamarbeit steht neben ungenügender Kommu-
Notarzt nach Rücksprache mit dem Chirurgen an- nikation und Überarbeitung ganz vorne in der Liste
gesichts des jungen Alters des Patienten nicht in der Human Factors, die Behandlungsfehler verursa-
Betracht. Zur Unterstützung des Betriebstechnikers chen (Barrett et al. 2001; Morey et al. 2002).
bei der Demontage des Gerätes lässt der Notarzt Hier macht sich ein Ausbildungsdefizit bemerk-
die Feuerwehr nachalarmieren. Nachdem der An- bar: Ärzte, Rettungsdienst- und teilweise auch Pfle-
ästhesist eine Narkose eingeleitet hat, können die gepersonal lernen zwar intensiv die Ausführung
Betriebstechnik und die Feuerwehr mit der Zerle- klinischer Einzelaufgaben, jedoch werden sie kaum
gung des Gerätes beginnen. Nach weiteren 3 Stun- mit den grundlegenden Verhaltensweisen vertraut
den können die beiden Arme des Mannes befreit gemacht, die Teamarbeit effizienter und sicherer
werden; eine schlagartig einsetzende Blutung kann gestalten. Diese Teamverhaltensweisen werden in
durch eine beidseitige Blutsperre am Oberarm zum anderen Hochrisikobereichen seit über einem Jahr-
Stillstand gebracht werden. Durch eine rasche ope- zehnt gelehrt und mit Erfolg angewendet (Helmreich
rative Intervention können beide Extremitäten mit u. Merrit 1998; Stout et al. 1997; Thomas et al. 2003).
einer zufriedenstellenden Restfunktionalität erhal-
ten werden. 11.1 Kennzeichen von Teams
und Teamarbeit
Der Unfallmechanismus und das Verletzungs-
muster dieses Arbeitsunfalls stellen eine komplexe 11.1.1 Das Team
Herausforderung sowohl an die ärztliche Versor-
gung als auch an die technische Rettung des einge- Die Psychologie kennt verschiedene Definitionen
klemmten Patienten dar. Die optimale und koor- von »Team«. Wenn im Folgenden von »Team« die
11.1 · Kennzeichen von Teams und Teamarbeit
115 11
Rede sein wird, so ist dieses anhand der folgenden
Kriterien definiert (Kriz 2002; Katzenbach u. Smith Stärken von Teams
1993; Salas et al. 1998). Ein akutmedizinisches 5 Außergewöhnliche Leistungen können
Team ... durch das Zusammengehörigkeitsgefühl
4 besteht aus mindestens zwei konkreten Personen im Team vollbracht werden. Bei kom-
und ist an diese Personen gebunden. Das Team plexen Problemen ist die Teamleistung
ändert sich, sobald ein Teammitglied ausschei- größer als die zu erwartende Summe aller
det. In diesem Punkt unterscheiden sich Teams Einzelleistungen
von Organisationen oder Vereinen, die unab- 5 Verschiedene Begabungen und Fähigkeiten
hängig von ihren konkreten Mitgliedern beste- werden gezielt als Stärken und nicht als
hen Konkurrenzfaktor eingesetzt
4 hat eine gemeinsame Aufgabe, wobei die Rollen 5 Größere kognitive Kapazität durch die
und Funktionen in Abhängigkeit von der Be- vielen Augen, Ohren und »Mitdenker«.
rufsgruppe differieren Es können mehr Informationen aufge-
4 ist darauf angewiesen, dass die Teammitglieder nommen und verarbeitet werden.
miteinander reden und interagieren. Hierin un- Damit sind fundiertere Entscheidungen
terscheiden sich Teammitglieder von Mitglie- möglich
dern einer Arbeitsgruppe, die unabhängig von- 5 Mehr Standpunkte und Alternativen können
einander arbeiten können eingebracht werden. Es entsteht mög-
4 besteht aus einer Führungsperson und mehre- licherweise ein umfassenderes Bild der
ren gleichberechtigten Mitgliedern (Rettungs- Wirklichkeit, was die Führungsperson in
dienstpersonal, Intensivpflegekräfte) ihren Entscheidungen unterstützt
4 folgt in seinem Handeln expliziten und impli- 5 Gegenseitiges Monitoring kann verhindern
ziten Normen, so dass Entscheidungen auf helfen, dass Handlungsfehler eines Einzel-
einer gemeinsamen Basis getroffen werden nen unbemerkt bleiben
können 5 Verteilte Arbeitsbelastung kann die Über-
4 hat in seiner aktuellen Konstellation eine be- lastung eines Einzelnen vermeiden helfen
grenzte Lebensdauer, die sich häufig auf einen und sicherstellen, dass alle geplanten Auf-
Notfall oder einen Einsatz beschränkt gaben zeitgerecht durchgeführt werden
können
Solch ein akutmedizinisches Team benötigt zur 5 Gegenseitige Unterstützung und Ermuti-
erfolgreichen Bewältigung einer kritischen Situa- gung kann die Teammitglieder befähigen,
tion … auch mit schwierigen Situationen zurecht
4 ein gemeinsames Ziel: Das Wohl des Patienten zu kommen.
4 einen dynamischen Austausch von Informa-
tionen und Ressourcen zwischen den Teammit-
gliedern
4 eine Koordinierung der gemeinsamen Aktivi- 11.1.2 Die Teamarbeit
täten
4 eine beständige Anpassung an die augenblick- Bei der geschilderten Versorgung des eingeklemm-
lichen Anforderungen des Notfalls ten Patienten wird von mehreren Menschen ge-
4 eine bestimmte organisatorische Struktur und meinsam eine Aufgabe bewältigt. Alle Aufgaben
eine Führungsstruktur werden arbeitsteilig unter Nutzung der speziellen
4 Vertrauen zueinander Fähigkeiten und Erfahrungen der Teammitglieder
ausgeführt. Teamarbeit rückt das gemeinsame Ziel
Wenn Menschen in dieser Weise in einem Team aller Beteiligten ins Zentrum. Es kommt weniger
zusammenarbeiten, dann wird Handeln in komple- darauf an, wer wann welchen Beitrag geleistet hat.
xen Situationen und unter Zeitdruck wesentlich ef- Wichtig ist, dass die Struktur und die Qualität der
fektiver als das Tun eines Einzelnen. Zusammenarbeit die Voraussetzung dafür geschaf-
116 Kapitel 11 · Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

fen haben, dass diese Notfallsituation bewältigt wer- wie die Komplexität und Dynamik der Notfallsitu-
den konnte. ation (7 Kap. 2) und die Rahmenbedingungen, die
Teamarbeit ersetzt nicht klinische Fertigkeiten, innerklinische Abteilungen oder Hilfsorganisatio-
Regeln oder Wissen; Teamarbeit ist vielmehr ein nen bezüglich Teamarbeit vorgeben, einen starken
Managementwerkzeug, um diese effizient einzu- Einfluss auf das Ergebnis der gemeinsamen Arbeit
setzen. Teamarbeit stellt darüber hinaus ein Sicher- (. Abb. 11.1).
heitsnetz dar, das Patienten und Behandler vor den
Konsequenzen der unvermeidlichen menschlichen 11.2 Teams und Teamarbeit
Fehlhandlungen schützen kann (GIHRE 2004). in der Akutmedizin
Dass die Teamarbeit von Rettungsdienst, Ärz-
ten, Feuerwehr und Betriebstechnik so gut funktio- Anhand des Fallbeispiels wird deutlich, dass Teams
niert, ist das Ergebnis eines dynamischen Prozesses, in der Akutmedizin in Ergänzung und Erweiterung
der maßgeblich davon bestimmt wird, wie Team- der allgemeinen Eigenschaften eines Teams eine
mitglieder miteinander kommunizieren und ihre Reihe weiterer charakteristischer Merkmale und
Aufgaben koordinieren. Ganz allgemein gesprochen Probleme haben:
wird dieser Prozess von vielen Faktoren beeinflusst: 4 Teams in der Akutmedizin organisieren sich
in welcher Art von Notfallsituation man sich befin- »unterwegs«: Im Gegensatz zu Teams in ande-
det, aus welchen Individuen sich ein Team zusam- ren komplexen Arbeitswelten hat das Team in
mensetzt und wie das Team strukturiert ist. Darüber der Druckerei keine Gelegenheit, sich vor einem
hinaus haben aber auch grundlegendere Faktoren Einsatz zu formieren. In dem Moment, als die

... des Notfalls


• Schadensmuster
• Pathophysiologie
11 • Innerklinisch / Präklinisch
• Verfügbare Ressourcen Teamprozess
• Fähigkeit/Regel/Wissen
„7 Dimensionen“

• Teambildung
Teamarbeit
• Teamführung • Ergebnisqualität
Eigenschaften ... • Konfliktlösung • Benötigte Zeit
• Problemlösung • Sicherheit
• Kommunikation • Begangene Fehler
• Koordination/Kontrolle
• Lernen
... des Individuums ... des Teams
• Wissen, Können
• Machtverteilung
• Erfahrung
• Homogenität der Mitglieder
• Motivation
• Vertrauen
• Einstellung
• Aufgabenverteilung
• Persönlichkeit
• Kommunikationsstrukturen
• Teamplayer

Rahmenbedingungen der ...


... Akutmedizin ... Organisation
• Subteams mit jeweils eigenen Regeln
• Intransparenz des Realitätsbereichs
• Explizite und implizite Verhaltensnormen
• Dynamik
• Kultur der Teamarbeit
• Komplexität
• Positive Verstärkung für Teamarbeit

. Abb. 11.1. Integrierendes Modell der Teamarbeit in der Akutmedizin. Erfolgreiche Teamarbeit ist das Ergebnis der Interaktion
von situativen Merkmalen, den Menschen und Eigenschaften der Teams und dem Teamprozess. Die Rahmenbedingungen der
Akutmedizin und der Organisationen beeinflussen alle drei Ebenen
11.3 · Probleme und Fehler in der Teamarbeit
117 11
Teammitglieder zusammentreffen, ist der Pati- schen Rettung. Eine Voraussetzung gelungener
ent mit seiner schweren Verletzung bereits da. Teamarbeit sind jedoch gemeinsame mentale
Daher müssen alle Beteiligten versuchen, zeit- Modelle.
gleich mit dem Beginn der Patientenversorgung 4 Äußere Umstände erschweren Teamarbeit:
ein Team zu bilden (ad-hoc Team). Teamarbeit in der Akutmedizin muss unter
4 Das Team am Patienten ist funktional vorde- emotionaler Anspannung und unter großer kör-
finiert: Die Aufgabenverteilung während der perlicher Nähe zu relativ Fremden funktionie-
medizinischen Versorgung und parallelen tech- ren. Die medizinische Versorgung des Patienten
nischen Rettung ist durch Ausbildung und Sta- kann nicht in der Übersichtlichkeit eines RTW
tus vorgegeben und muss nicht »ausgehandelt« durchgeführt werden, sondern ist durch die ein-
werden. Es können jedoch auch Funktionsän- geklemmten Arme an den Ort der Druckerwal-
derungen während einer Behandlung vorge- zen »gebunden«. Oft müssen Entscheidungen
nommen werden. Beispielsweise delegiert der unter Zeitdruck getroffen werden, wobei der
erstversorgende Notarzt die Narkoseführung Preis für Fehlentscheidungen hoch ist.
an den Anästhesisten und überlässt die weitere
Versorgung der Extremitäten dem Chirurgen. Befragungen zur Qualität der Teamarbeit er-
Dass Rollenerwartungen nicht in jedem Einzel- gaben, dass die Mehrheit der Akutmediziner der
fall neu definiert werden müssen, ist für ad-hoc- Kommunikation und Teamkoordination den glei-
Teams wichtig, in denen Mitglieder bisher nur chen Stellenwert für effizientes Handeln in kriti-
wenig (OP, Intensivstation) oder noch gar nicht schen Situationen einräumen wie dem Beherrschen
(Rettungsdienst, Notarzt, Feuerwehr) miteinan- technischer Fertigkeiten. Diese Ergebnisse wurden
der gearbeitet haben. einstimmig für die Anästhesie (Flin et al. 2003;
4 Teams in der Akutmedizin sind hierarchisch: Helmreich u. Schaefer 1994; Schäfer et al. 1995;
Hierarchie ist durch die Notwendigkeit eines St.Pierre et al. 2004), für Notaufnahmen (Barrett
letztverantwortlichen Entscheidungsträgers, in et al. 2001; Risser et al. 1999), Intensivstationen
diesem Fall der Notarzt, begründet. Hierarchie (Brown et al. 2003; Kaissi et al. 2001; Ohlinger et al.
unterstützt das Management von kritischen Si- 2003; Sherwood et al. 2002; Thomas et al. 2003) und
tuationen, kann jedoch zum Hindernis werden, für die präklinische Notfallmedizin (Matera 2003)
wenn eine Problemlösung gefunden werden erhoben.
muss. Die aktuelle Bestandsaufnahme ist jedoch alar-
4 Das Gesamtteam besteht häufig aus Subteams mierend: Unzureichende Teamarbeit war beispiels-
mit jeweils eigenen Regeln: Jede der am Ge- weise für 43% aller Behandlungsfehler in Notauf-
samtteam beteiligten Fachrichtungen (Notarzt, nahmen verantwortlich (wobei durchschnittlich
Anästhesist) oder Berufsgruppen (Rettungs- 8,8 Fehler pro Patient gemacht wurden). Häufigster
dienst, Feuerwehr, Betriebstechnik) hat ihre Fehler in der Teamarbeit war das Versäumnis eines
berufsspezifischen Verhaltensregeln, die den Teammitglieds, die Handlungen eines Kollegen zu
anderen oftmals nicht explizit bekannt sind. hinterfragen, obwohl Zweifel an der Richtigkeit von
Daraus können Konflikte entstehen, wenn die Diagnosen oder Handlung bestanden (Risser et al.
Subteams nicht auf eine gute Kommunikation 2000; . Abb. 11.2).
achten.
4 Fehlende Verfügbarkeit gemeinsamer men- 11.3 Probleme und Fehler
taler Modelle: Aufgrund der Zugehörigkeit zu in der Teamarbeit
unterschiedlichen Fachrichtungen und Berufs-
gruppen ist es nicht selbstverständlich, dass ge-
meinsame Vorstellungen über das Problem und 11.3.1 Defizite des Individuums
eine gemeinsame Sprache vorhanden sind. Für
den Notarzt und den Rettungsdienst werden Gelegentlich scheitern Teams an der mangelnden
medizinische Probleme im Vordergrund stehen, Fähigkeit einzelner Mitglieder, ein guter Teamplayer
für die Feuerwehr hingegen Fragen der techni- zu sein. Gründe für dieses Unvermögen können
118 Kapitel 11 · Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

. Abb. 11.2. Häufigste Behand-


Handlung des Kollegen nicht hinterfragt
lungsfehler in der Notaufnahme.
Algorithmen/Leitlinien nicht angew andt Ursachen für Behandlungsfehler
in 54 Fällen, in denen ungenügen-
Zw eifel nicht deutlich genug geäußert de Teamarbeit zur Fehlerentste-
hung beitrug (Risser et al. 2000)
Keine Behandlungsprioritäten gesetzt

Teammitglieder nicht zur Rechenschaft gezogen

Entscheidungen ohne Information getroffen

Aufgaben/Rollen nicht klar verteilt


Hauptverursacher
Bei Unklarheiten nicht nachgefragt Mitverursacher

Pläne dem Team nicht mitgeteilt

0 5 10 15 20 25 30

4 in einer besonderen Persönlichkeitsstruktur lie- gefährden (z. B. Badke-Schaub 2000; Schulz u. Frey
gen oder 1998).
4 in bestimmten Verhaltensmerkmalen (z. B.
übersteigerter Perfektionismus) Mangelnde Kommunikation
Um eine kritische Situation erfolgreich bewältigen
Mangelt es dem verantwortlichen Arzt an Team- zu können, muss ein dynamischer Austausch von In-
fähigkeit, wird wirkliche Teamarbeit unmöglich ge- formationen und Ressourcen zwischen den Team-
macht. Anstelle eines Teams gibt es dann lediglich mitgliedern und eine Koordinierung der gemeinsa-
mehrere Handlanger und einen Star. men Aktivitäten stattfinden. Ohne Kommunikation
11 Neben der – selten – mangelnden Fähigkeit gibt ist es unmöglich, ein gemeinsames Verständnis der
es jedoch auch eine mangelnde Bereitschaft, gemein- Situation und der Probleme zu entwickeln und ge-
sam mit anderen im Team zu arbeiten. Gründe hier- meinsam zu handeln. Werden wesentliche Informa-
für können sein: tionen nicht mitgeteilt, müssen Entscheidungen auf
4 Im Team handeln zu müssen, obwohl man lie- einer unvollständigen Datenlage aufgebaut werden.
ber alleine arbeitet Missverständnisse können entstehen, weil mentale
4 Mit Menschen zusammen arbeiten zu müssen, Modelle nicht ausgetauscht, geplante Handlungen
die man nicht mag nicht angekündigt und Annahmen, was Teammit-
4 Persönliche Konflikte über eine Patientenbe- glieder gemeint haben könnten, nicht hinterfragt
handlung auszutragen werden (Stout et al. 1999).
4 Das Team für Eigeninteressen zu instrumentali-
sieren Ungenügende Festlegung
4 Sich auf formale Macht innerhalb des Teams zu von Verantwortlichkeit
fixieren Ohne eine klare Festlegung der Verantwortlichkeit
4 Die eigene Arbeit zu Lasten aller anderen inef- kommt es in kritischen Situationen regelmäßig zu
fektiv zu organisieren (Trittbrettfahrer) einer Verantwortungsdiffusion (Darley u. Latane
1968): Einige Aufgaben werden von Allen gleichzei-
11.3.2 Schwächen von Teams tig erledigt, obwohl eine Person dafür ausreichend
gewesen wäre; andere Aufgaben bleiben unerledigt,
Teams haben nicht nur Stärken. Werden die Grund- weil jeder davon ausgeht, dass jemand anderes sich
regeln für einen erfolgreichen Teamprozess nicht be- darum kümmern wird. Zeitlimits für kritische Auf-
achtet oder geraten Teams in Stress, kann die Team- gaben werden von Einzelnen nicht eingehalten, weil
arbeit zu einer Reihe von Verhaltensweisen führen, ihnen nicht klar ist, dass sie für die Ausführung ver-
die eine erfolgreiche Patientenversorgung ernsthaft antwortlich sind. Wenn aufgrund der Anwesenheit
11.3 · Probleme und Fehler in der Teamarbeit
119 11
von mehreren Ärzten nicht erkennbar ist, wer die
letzte Verantwortung bei einem Notfall trägt, dann Schwächen von Teams
nimmt die Tendenz zu risikoreicheren Entscheidun- 5 Mangelnde Kommunikation
gen zu (risky shift, Kogan u. Wallach 1969). 5 Ungenügende Festlegung von Verant-
wortlichkeit
Gemeinsame Fehlüberzeugungen 5 Gemeinsame Fehlkonzeption
Sobald Menschen in Teams arbeiten, erhöht sich die 5 Entstehen von Gruppendruck
Wahrscheinlichkeit, dass der Urteils- und Entschei- 5 »In-Group« und »Out-Group«
dungsprozess nicht mehr der logischen Konsistenz
der Argumente, sondern dem Mehrheitsvotum folgt.
Vor allem in erfolgreichen Teams erzeugt die Illusion Diese Probleme können bereits in alltäglichen
der Einmütigkeit ein Gefühl der Unverwundbarkeit: Situationen auftreten. Mit den Pathologien der
Wenn alle etwas für richtig halten, kann es nicht Teamarbeit in emotional belastenden Situationen
falsch sein. Weil alle Beteiligten einer Meinung sind, befasst sich 7 Kapitel 9.
werden nicht alle Lösungsmöglichkeiten diskutiert
und die Lösungssuche wird frühzeitig abgebrochen. 11.3.3 Wenn Organisationen Teamarbeit
Auf das Einholen von Expertenmeinung außerhalb erschweren
des Teams wird verzichtet (groupthink; Janis 1972).
Auch wenn die Arbeit des Notarztes und der Ret-
Entstehen von Gruppendruck tungsassistenten an ständig wechselnden Orten
Hat die Mehrheit der Teammitglieder sich eine Mei- stattfindet, bleiben sie doch in ihre jeweilige Organi-
nung gebildet, hält sie auch dann noch an ihr fest, sation (Krankenhaus, Rettungsorganisation) einge-
wenn gegenteilige Informationen die Meinung als bunden. Organisationen können die in ihnen arbei-
falsch und unrealistisch entlarven. Die Kritik An- tenden Teams vor allem beeinflussen (. Abb. 11.1)
dersdenkender wird unterdrückt, Widerspruch als über
Störung empfunden. Teammitglieder werden über- 4 Führungsstrukturen
stimmt, nicht überzeugt. Die Gefahr des Gruppen- 4 Arbeitsklima, Gewohnheiten, Identität
drucks liegt darin, dass nicht alle Lösungsmöglich- 4 Fehlerkultur
keiten bedacht werden können, weil nur Informati- 4 Ressourcenzuteilung
onen, die eine vorbestehende Meinung bestätigen,
zur Entscheidungsfindung herangezogen werden. Durch die Rahmenbedingungen, die Organisa-
Ein einmal eingeschlagener Weg wird nicht mehr tionen ihren Teams für die Ausführung ihrer Arbeit
geändert, weil niemand Zweifel äußert und kritische vorgeben, kann Teamarbeit erleichtert oder behin-
Fragen bezüglich der Richtigkeit des Weges stellt. dert werden. Wenn die Kultur eines Krankenhauses
davon geprägt ist, dass verschiedene Fachdiszipli-
»In-Group« und »Out-Group« nen geringschätzig miteinander umgehen, wird dies
Durch das Zusammengehörigkeitsgefühl im Team Auswirkungen auf die Zusammenarbeit in der Not-
können außergewöhnliche Leistungen vollbracht aufnahme, im OP und auf Intensivstationen haben.
werden. Wird das Zusammengehörigkeitsgefühl Man hilft sich nicht mehr, als unbedingt nötig, ein
übersteigert gelebt, grenzt man sich gegenüber an- echtes Teamgefühl wird kaum entstehen. Hingegen
deren Gruppen ab. Positive Verhaltensweisen wer- wird das Beispiel eines Chefarztes, der seine Assis-
den nur für das eigene Team entwickelt, weitere tenten bittet, ihn auf etwaige Fehler hinzuweisen,
Subteams werden nach anderen Maßstäben behan- eher zu einer positiven Fehlerkultur (Sicherheits-
delt. Wer nicht in dem eigenen Team ist, erntet we- kultur) führen, in der die gegenseitige Kontrolle von
nig Verständnis und Hilfsbereitschaft. Weil Team- Handlungen dazu beitragen kann, dass Handlungs-
arbeit unter diesen Bedingungen nicht mehr alle fehler frühzeitig entdeckt werden.
Beteiligten einschließt, können Gruppeninteressen Mängel in der Organisation müssen nicht un-
stärker wiegen als das Interesse um die Gesundheit mittelbar zu schlechter Teamarbeit führen: Moti-
des Patienten. vierte Teams können über längere Zeit Organisati-
120 Kapitel 11 · Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

onsprobleme verdecken, in dem sie beispielsweise


Personalmangel auf einer Intensivstation durch 1. Teambildung und positives Arbeitsklima
engagierte gegenseitige Hilfe in der Pflege kaschie- 5 Wir-Gefühl entwickeln
ren. Langfristig zahlt sich dies jedoch nicht aus: 5 Wertschätzende Kommunikation üben
Auf Dauer wird es zu einer Überlastung der Mit- 2. Teamführung etablieren, wenn nicht
arbeiter, zu sinkender Motivation, abnehmender durch Beruf vorgegeben
Zufriedenheit mit der Arbeit und möglicherweise 5 Führung festlegen
zu Burnout-Problemen führen. Spätestens dann 5 Rollen und Verantwortlichkeiten festlegen
wird dies Auswirkungen auf die Qualität der Team- 3. Konflikte konstruktiv lösen
arbeit haben. 4. Problemlösestrategien anwenden
5 Gemeinsame Planung (Briefing)
11.4 Kennzeichen guter Teamarbeit 5 Gemeinsame mentale Modelle entwickeln
5. Kommunikation mit dem Team
11.4.1 Individuelle Voraussetzungen 5 Informationsmanagement: Umfassende
Information aller Beteiligten
Die medizinische und technische Versorgung des 5 Situationsbewusstsein: Gemeinsames
eingeklemmten Patienten ist davon geprägt, dass mentales Modell beibehalten
die einzelnen Mitglieder sich in dieser kritischen 6. Koordination: Pläne gemeinsam ausführen
Situation als Teamplayer erweisen können. Welche und Arbeitsbelastung verteilen
Eigenschaften benötigt man, um ein Teamplayer zu 5 Geplante Handlungen absprechen
sein? 5 Vollzogene Handlungen gegenseitig
überwachen
5 Hilfe anbieten und um Hilfe bitten
Ein Teamplayer kann … 5 Handlungsschritte antizipieren
5 zuhören und sich aktiv einbringen 7. Teamfähigkeiten verbessern
11 5 die richtigen Fragen stellen 5 Lernen ermöglichen
5 sowohl eine eigene Meinung vertreten als (Feedback, Debriefing)
auch von der eigenen Meinung abrücken 5 Coaching von einzelnen Teammitgliedern
5 die Fähigkeiten anderer einschätzen und
wertschätzen
5 einschätzen, was er selber gut kann und
was andere besser können Teambildung und positives Arbeitsklima
5 Absprachen einhalten und sich mit der Gute Teamarbeit »ergibt« sich nicht einfach, son-
Aufgabe identifizieren dern muss bewusst herbeigeführt und aufrecht er-
5 selbstkritisch sein halten werden. Teambildung ist sowohl eine Füh-
5 Konflikte konstruktiv lösen rungsaufgabe als auch die Verantwortung jedes
Einzelnen. Der Zusammenhalt im Team (Kohäsion)
und das vertrauensvolle Klima kann eine entschei-
11.4.2 Die 7 Dimensionen erfolgreicher dende Bedeutung für die erfolgreiche Bewältigung
Teamarbeit einer kritischen Situation haben.

Mit der Charakterisierung eines guten Teamplay- Teamführung etablieren


ers wurden bereits einige Faktoren genannt, die der Um einem Team eine Richtung zu geben, muss es
Einzelne als Vorraussetzung für eine erfolgreiche geführt werden (7 Kap. 13). Bei rein medizinischen
Teamarbeit mitbringen muss. Um auch das Mit- Notfällen sollten Führungsaufgaben von Ärztinnen
einander in einer kritischen Situation, den Team- und Ärzten wahrgenommen werden. Bei Unfällen
prozess, erfolgreich gestalten zu können, setzen gute wie im Fallbeispiel am Anfang des Kapitels kann die
Teams 7 Dimensionen erfolgreicher Teamarbeit ein Teamführung je nach Situation und Aufgabe vorü-
(. Abb. 11.1; in Anlehnung an Risser 2002): bergehend von wechselnden Personen besetzt wer-
11.4 · Kennzeichen guter Teamarbeit
121 11
den (Notarzt und Einsatzleiter der Feuerwehr). Bei Koordination: Pläne gemeinsam ausführen
einem Massenanfall von Verletzten und Großscha- und Arbeitsbelastung verteilen
denslagen sind Führungsaufgaben hingegen klar Komplexität erhöht die Wahrscheinlichkeit für
verteilt (LNA, OrgL etc.; Sefrin et al. 1996). Handlungsfehler. Deswegen sollten alle Handlungen
durch Teammitglieder überwacht und kritisch hin-
Konflikte konstruktiv lösen terfragt werden (Monitoring, Vier Augen-Prinzip;
Konflikte gehören zum Wesen der Teamarbeit. 7 Kap. 10.2). Assistenzpersonal sollte zu kritischen
Immer dann, wenn eine Situation von mehreren Rückfragen und zum Äußern von Bedenken ermu-
Menschen erlebt wird, ergeben sich verschiedene tigt werden. Die Zuteilung von Verantwortlichkeit
Standpunkte, da jeder Einzelne nur ein begrenztes und Arbeitsaufträgen sollte ausgeglichen erfolgen,
Bild der Wirklichkeit erfasst hat. Konflikte kön- um die Überlastung Einzelner zu verhindern. Ei-
nen hilfreich und konstruktiv sein, wenn sie sich gene Stress- oder Überlastungszustände sollten
auf fachliche Themen beziehen. Sie werden des- erkannt, anderen Kollegen mitgeteilt (»Es geht mir
truktiv, sobald sie zu persönlichen Machtkämpfen zu schnell, ich bin noch nicht soweit«) und gegebe-
werden. Beziehungskonflikte sollten nicht in der nenfalls um Hilfe gebeten werden (»Kannst du bitte
Akutsituation gelöst werden, sondern in einer ruhi- kurz übernehmen?«).
gen Zeit danach. Fachliche Konflikte dagegen (z. B. Erfordert es die Situation, dass Behandlungsplä-
die Wahl der richtigen Therapie) müssen sofort ne geändert werden müssen, sollten alle Beteiligten
gelöst werden. Auch in hierarchischen Teams und über das neue Ziel, den verfolgten (Be-)Handlungs-
unter Zeitdruck sollten die Positionen offengelegt plan und die sich daraus ergebenden Konsequenzen
werden, selbst wenn dann die Führungskraft ent- für das eigene Handeln Bescheid wissen. Wo immer
scheidet. möglich, sollte das Tempo der weiteren Entwicklun-
gen durch den Akutmediziner selbst bestimmt wer-
Problemlösestrategien anwenden den, indem er voreilige Handlungen, die ihn unter
Die Versorgung eines Patienten mit zwei einge- Zeitdruck bringen, vermeidet. Phasen geringerer
klemmten Armen ist kein alltägliches Problem. Arbeitsbelastung können für die Vorwegnahme
Die konkrete Vorgehensweise kann daher nicht später notwendiger Handgriffe (z. B. der Bereitstel-
einfach aus Regeln abgeleitet, sondern muss durch lung von Perfusoren für den Bedarfsfall) verwendet
Problemlösen festgelegt werden. Kritische Situa- werden. Arbeitsbelastung kann dadurch reduziert
tionen lassen sich erfolgreich bewältigen, wenn eine werden, dass notwendige Ressourcen frühzeitig an-
Problemlösestrategie angewendet wird (7 Kap. 10). gefordert werden.
Eine wesentliche Voraussetzung dafür ist ein ge-
meinsames mentales Modell der Situation (Stout et Teamfähigkeiten verbessern
al. 1999). Gute Teamarbeit ist eine erlernbare Fähigkeit. Das
Erlernen neuer Teamverhaltensweisen braucht je-
Kommunikation mit dem Team doch Zeit und regelmäßiges Training und setzt
Neben der Aufrechterhaltung sozialer Beziehungen zudem voraus, dass Teammitglieder eine Rückmel-
sind die Strukturierung des Teams, der dynamische dung über ihre augenblickliche Teamfähigkeit er-
Austausch von Informationen und die Koordi- halten. Diese Rückmeldung kann in Form persön-
nation der Arbeitsabläufe die Grundfunktionen licher Gespräche oder als Teambesprechung erfol-
der Kommunikation in der Akutmedizin. Die Auf- gen. Besprechungen im Anschluss an einen Einsatz
rechterhaltung gemeinsamer mentaler Modelle ermöglichen es den Teammitgliedern, unmittelbare
verbessert die Koordination und erhöht die Stress- Konsequenzen aus dem Erlebten zu ziehen und bie-
resistenz von Teams (Entin u. Serfaty 1999). Der ten die Gelegenheit, anderen zu ihrem Teamverhal-
Erfolg jeder akutmedizinischen Behandlung hängt ten eine Rückmeldung geben zu können. Diese Art
in hohem Maße davon ab, dass die Kommunikati- des Lernens setzt voraus, dass dieses Feedback und
on zwischen beteiligten Personen gelingt. Aufgrund Kritik angemessen vorgebracht werden.
der Wichtigkeit wird dies in 7 Kapitel 12 ausführlich Teamarbeit hängt nicht nur von den Menschen
dargestellt. ab, sondern wird durch die Organisation maßgeb-
122 Kapitel 11 · Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

lich geprägt: Sie setzt die Rahmenbedingungen für Literatur


Teamarbeit, teilt Ressourcen zu und ermöglicht
regelmäßige Teambesprechungen und Schulungen Badke-Schaub P (2000) Wenn der Gruppe Flügel fehlen: Un-
geeignete Informations- und Entscheidungsprozesse in
(vgl. Teil IV).
Gruppen. In: Mey H, Lehmann Pollheimer D (Hrsg) Absturz
im freien Fall oder Anlauf zu neuen Höhenflügen. Vdf,
11.5 Tipps für die Praxis Zürich, S 113–130
Barrett J, Gifford C, Morey J, Risser D, Salisbury M (2001)
4 Beachten sie die 7 Dimensionen erfolgreicher Enhancing patient safety through teamwork training. J
Healthc Risk Manag 21: 57–65
Teamarbeit. In ihnen sind alle wesentlichen Hil-
Brown MS, Ohlinger J, Rusk C, Delmore P, Ittmann P (2003)
fen für die Praxis enthalten Implementing potentially better practices for multidisci-
4 Klären Sie Rollen und Funktionen in einem plinary team building: creating a neonatal intensive care
Notfall unit culture of collaboration. Pediatrics 111: 482–488
4 Ohne Reden geht es nicht! Alle Teammitglieder Darley JM, Latane B (1968) Bystander intervention in emer-
gencies: Diffusion of responsibility. Journal of Personality
müssen ein gemeinsames Situationsbewusstsein
and Social Psychology, 8: 377–383
entwickeln und behalten Entin EE, Serfaty D (1999) Adaptive team coordination. Hu-
4 Teamarbeit und Führung hängen voneinander man Factors, 41: 312–325
ab: Viele Teamprobleme sind Führungsproble- Flin R, Fletcher G, McGeorge P, Sutherland A, Patey R (2003)
me und umgekehrt Anaesthetists’ attitudes to teamwork and safety. Anaes-
thesia 58: 233–42
4 Alle, die einen Patienten behandeln, sind ein
GIHRE (Group interactions in High Risk Environments) (2004)
Team The better the team the safer the world. WWW–document
URL: http://www.gihre.de
11.6 Teamarbeit – Auf einen Blick Helmreich R, Schaefer H (1994) Team performance in the op-
erating room. In: Bogner M (ed) Human error in medicine.
Lawrence Erlbaum, Hillsdale, pp 225–253
Helmreich B, Merrit, AC (1998) Culture at work in aviation and
5 Wenn Menschen in einem Team zusam-
11 menarbeiten, wird Handeln in komplexen
medicine. National, organizational and professional influ-
ences. Ashgate Publishing Limited, Vermont, USA
Situationen und unter Zeitdruck wesent- Janis I (1972) Groupthink. Psychological Studies of Policy De-
lich effektiver als das Tun eines Einzelnen cisions and Fiascoes. Houghton Mifflin, Boston
5 Teams in der Akutmedizin haben charak- Kaissi A, Johnson T, Kirschbaum MS (2003) Measuring team-
work and patient safety attitudes of high-risk areas. Nurs
teristische Merkmale und Probleme
Econ 21: 211–218
5 Akutmediziner messen der Teamarbeit in Katzenbach JR, Smith, DK (1993) Teams. Der Schlüssel zu
kritischen Situationen eine hohe Bedeu- Hochleistungsorganisationen. Redline Wirtschaft, Wien
tung zu. Gegenwärtig sind jedoch noch Kogan N, Wallach MA (1969) Risk Taking. Holt, New York
viele Behandlungsfehler in der Akut- Kriz WC (2000) Teamkompetenz. Konzepte, Trainingsmetho-
den, Praxis. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
medizin auf ungenügende Teamarbeit
Matera P (2003) The power of teamwork. J Emerg Med Serv
zurückzuführen 28: 26
5 Teamarbeit kann daran scheitern, dass Morey JC, Simon R, Jay GD, Wears RL, Salisbury M, Dukes
einzelne Mitglieder eine mangelnde KA, Berns SD (2002) Error reduction and performance im-
Fähigkeit oder eine mangelnde Bereit- provement in the emergency department through formal
teamwork training: evaluation results of the MedTeams
schaft zur Teamarbeit haben
project. Health Serv Res 37: 1553–1581
5 Teams in der Akutmedizin können Verhal- Ohlinger J, Brown MS, Laudert S, Swanson S, Fofah O (2003)
tensweisen zeigen, die eine erfolgreiche Development of potentially better practices for the neo-
Behandlung des Patienten gefährden natal intensive care unit as a culture of collaboration: com-
5 Erfolgreiche Teamarbeit lässt sich anhand munication, accountability, respect, and empowerment.
Pediatrics 111: 471–81
von 7 Dimensionen beschreiben
Risser DT, Rice MM, Salisbury ML, Simon R, Jay GD, Berns
5 Organisationen haben über ihre Rahmen- SD (1999) The potential for improved teamwork to re-
bedingungen und Ressourcenzuteilung duce medical errors in the emergency department. The
einen Einfluss auf Teamarbeit MedTeams Research Consortium. Ann Emerg Med 34:
373–83
Literatur
123 11
Risser DT, Simon R, Rice MM, Salisbury ML (2000) A structured
teamwork system to reduce clinical errors. In Spath PL (ed)
Error reduction in health care. A system approach to im-
proving patient safety. AHA press, Chicago, pp 235–278
Salas E, Dickinson TL, Converse SA, Tannenbaum SI (1998) To-
ward an understanding of Team Performance and Training.
In: Swezey RW, Salas E (ed) Teams: Their training and per-
formance. Ablex Publishing, New Yersey pp 3–30
Schaefer HG, Helmreich RL, Scheidegger D (1995) Safety in
the operating theatre – part 1: interpersonal relationships
and team performance. Curr Anaesth Crit Care 6: 48–53
Schulz S, Frey D (1998) Wie der Hals in die Schlinge kommt:
Fehlentscheidungen in Gruppen. In: Ardelt–Gattinger E,
Lechner H, Schlögl W (Hrsg) Gruppendynamik. Anspruch
und Wirklichkeit der Arbeit in Gruppen. Verlag für Ange-
wandte Psychologie, Göttingen, S 139–158
Sefrin P, Knuth P, Stratmann D (1996) Handbuch für den Lei-
tenden Notarzt. Ecomed, Landsberg
Sherwood G, Thomas E, Bennett DS, Lewis P (2002) A team-
work model to promote patient safety in critical care. Crit
Care Nurs Clin North Am 14: 333–340
Stout RJ, Salas E, Fowlkes JE (1997) Enhancing teamwork in
complex environments through team training. Group Dyn
1: 169–182
Stout RJ, Cannon–Bowers JA, Salas E, Milanovich DM (1999)
Planning, shared mental models, and coordinated per-
formance: An empirical link is established. Human–Fac-
tors, 41: 61–71
St.Pierre M, Hofinger G, Buerschaper C, Grapengeter M,
Harms H, Breuer G, Schüttler J (2004) Simulatorgestütztes
modulares Human Factor Training in der Anästhesie. Kon-
zept und Ergebnisse des Moduls «Kommunikation und
Teamarbeit”. Anaesthesist 53: 144–152
Thomas EJ, Sherwood GD, Helmreich RL (2003) Lessons from
aviation: teamwork to improve patient safety. Nurs Econ
21: 241–243
12

Kommunikation:
Reden ist Gold

12.1 Das Chaos gestalten: Funktionen von Kommunikation —126

12.2 Kommunikation verstehen —127


12.2.1 Grundlegende Annahmen über Kommunikation —127
12.2.2 Von Sendern und Quadraten: Modelle der Kommunikation —128
12.2.3 Der Ton macht die Musik: Non-verbale und para-verbale
Kommunikation —131

12.3 Allgemeine Kommunikationsstörungen —131


12.3.1 Missverstehen —132
12.3.2 Beziehungsstörungen —132

12.4 Schlechte Kommunikation in kritischen Situationen —134

12.5 Gute Kommunikation in kritischen Situationen —136


12.5.1 Dem Glück nachhelfen —136
12.5.2 Eine klare Sprache sprechen —137

12.6 Kommunikation nach kritischen Situationen —138

12.7 Kommunikation – Auf einen Blick —140

Literatur —140
126 Kapitel 12 · Kommunikation: Reden ist Gold

) ) Fallbeispiel nung wiederherzustellen. Postoperativ kommt der


Patient in ein akutes Nierenversagen, von dem er
Das Notfallteam einer Intensivstation wird am spä- sich nach 3 Wochen ohne Residuen wieder erholt.
ten Nachmittag zu einer Reanimation auf eine allge-
meinchirurgische Station gerufen. Das Team findet Diese Reanimationssituation muss mit einem
einen Patienten im Herz-Kreislaufstillstand vor, an Team aus bekannten und unbekannten Mitarbei-
dem drei Pflegekräfte und eine Schwesternschülerin tern (ad-hoc Team, 7 Kap. 11.2) durchgeführt wer-
eine Herz-Lungen-Wiederbelebung durchführen. den. Der Intensivarzt hat hierbei eine Mehrfachan-
Der Intensivarzt hat den Eindruck, dass die Reani- forderung zu bewältigen. Er weist Teammitglieder
mation unkoordiniert abläuft. Er übernimmt sowohl an, koordiniert zeitgleich die Reanimationsmaß-
die Beatmung des Patienten als auch die Führung nahmen und muss alle verfügbaren Informatio-
des Geschehens. Zuerst weist er allen Anwesenden nen zusammentragen, um eine Ursache für den
je eine Aufgabe zu. Wenige Minuten nach dem Be- Herz-Kreislaufstillstand zu finden. Aufgrund der
ginn der erweiterten Reanimationsmaßnahmen Verdachtsdiagnose einer schweren abdominellen
trifft der chirurgische Dienstarzt bei dem Patienten Nachblutung wird aus der Reanimation heraus die
ein. Der Intensivarzt weist ihn in die aktuelle Lage weitere anästhesiologische und operative Versor-
ein und bittet um Unterstützung. Beide Ärzte tau- gung organisiert. Eine mündliche Übergabe des
schen sich über die Verdachtsdiagnose »Lungenem- Patienten an das OP-Team gewährleistet, dass alle
bolie« aus, die aber nach Hinweis einer Pflegekraft wesentlichen Informationen weitergegeben werden.
auf eine am Morgen durchgeführte Splenektomie Dass der Patient wenige Wochen später geheilt von
verworfen wird. Unter dem Verdacht eines hämor- der Intensivstation entlassen werden kann, ist zu ei-
rhagischen Schocks wird die Reanimation um einen nem großen Teil dem Gelingen der Teamarbeit und
forcierten Volumenersatz erweitert. Dazu wird ein der guten Kommunikation in der Notfallsituation
Shaldon-Katheter in die rechte V. jugularis interna zuzuschreiben.
eingelegt, 2500 ml Volumenersatz zugeführt und
fraktionierte Boli von Suprarenin appliziert. 12.1 Das Chaos gestalten:
Die Spontanzirkulation des Patienten lässt sich Funktionen von Kommunikation
12 wieder herstellen. Während der Intensivarzt den
Patienten hämodynamisch stabilisiert und für den Gute Kommunikation in einer Notfallsituation be-
Transport vorbereitet, organisiert der chirurgische deutet weit mehr als nur reden. Kommunikation in
Dienstarzt telefonisch die Notfall-Laparotomie des einer Notfallsituation muss vier Funktionen erfül-
Patienten. Das anästhesiologische und operative len, um erfolgreich zum Notfallmanagement beitra-
Team werden alarmiert, blutgruppengleich un- gen zu können:
gekreuzte Erythrozytenkonzentrate bestellt und
ein Cellsaver für den OP geordert. Der Intensivarzt Strukturierung eines Teams
begleitet den Patienten auf einem raschen Trans- Im Fallbeispiel erfolgt die Strukturierung des Teams
port in den OP, wo eine Übergabe des Patienten durch den Intensivmediziner, der aufgrund seines
an das vollständig versammelte OP-Team erfolgt. Status als Arzt a priori dazu ermächtigt ist. Er kann
Der Intensivarzt geht alle wesentlichen Fakten zum Teammitgliedern Funktionen und Rollen zuweisen
Patienten durch und das OP-Team nutzt die An- und festlegen, wer verantwortungsvolle Aufgaben
wesenheit des Notfallteams für weitere Fragen. Zu wie die Herzdruckmassage und wer einfachere Tä-
diesem Zeitpunkt beträgt der Hb-Wert des Patien- tigkeiten wie Botendienste übernimmt. Die Struk-
ten 3,8 mg%. Der intraoperative Befund ergibt als turierung eines Teams ist eine Voraussetzung für
Ursache für den Herzkreislaufstillstand eine massive die effiziente Bearbeitung des Sachproblems »Herz-
Blutung aus der A.lienalis aufgrund einer gelösten Kreislaufstillstand«. Da in der Akutmedizin die Pa-
Durchstichligatur. Mit Hilfe von 9 Erythrozyten- tientenversorgung oft durch ad-hoc-Teams erfolgt,
konzentraten, 1 Thrombapheresekonzentrat und müssen auch einander unbekannte und wenig ver-
12 Gefrierplasmen gelingt es, eine adäquate Sau- traute Personen in die Lage versetzt werden, erfolg-
erstofftransportkapazität und eine normale Gerin- reich miteinander zu arbeiten. Aus der Teamstruktur
12.2 · Kommunikation verstehen
127 12
muss klar hervorgehen, wer in welcher Rolle handelt tion (Strukturierung, Koordination, Informations-
und wessen Anweisungen Folge zu leisten ist. austausch) sind nicht ohne das in-Beziehung-treten
Teamstrukturen sind teilweise durch berufsspe- denkbar. Man kann nicht rein sachlich Informati-
zifische Rollen vorgegeben, andererseits ist gerade onen austauschen, ohne zugleich eine Beziehung
bei Anwesenheit von gleichrangigen Teammit- zwischen den Personen zu definieren, die an diesem
gliedern (Intensivpflegekräfte, Ärzte) explizit eine Informationsaustausch beteiligt sind.
Struktur der Zusammenarbeit festzulegen. Ist ein Diese Tatsache beeinflusst mittelbar die Patien-
Team bereits strukturiert, kann Kommunikation tensicherheit: Wer in einer Notfallsituation ein ruhi-
diese Struktur stabilisieren. Teammitglieder mit we- ges und entschiedenes Verhalten an den Tag legt, er-
nig Notfallerfahrung (z. B. Pflegekräfte der Normal- zeugt eine von Sicherheit, Vertrauen und Verantwor-
station) erfahren dadurch zunehmende Sicherheit tungsübernahme geprägte (Arbeits-)Beziehung unter
in der Ausübung ihrer Rollen. den Teammitgliedern. Handeln Führungspersonen
wiederholt in dieser Weise, geht ihnen ein Ruf voraus
Koordination von Arbeitsabläufen und Teammitglieder bilden entsprechende Erwar-
In der geschilderten Reanimationssituation dient tungen an den nächsten gemeinsamen Einsatz.
Kommunikation auch der Koordination von Ar- Erwartungen können den Verlauf von späteren
beitsabläufen. Arbeitshandlungen werden dadurch Interaktionen prägen. Ist ein Arzt beispielsweise
koordiniert, dass von der Führungskraft Aufträge bei den Pflegekräften als »arrogant« bekannt, so
gemäß den Fähigkeiten der Personen verteilt wer- erwartet man von ihm arrogantes Verhalten. Erteilt
den. Je weniger vertraut die Führungskraft mit Not- dieser Arzt in einer Notfallsituation schroffe Anwei-
fallsituationen und dem konkreten Team ist, um so sungen, sehen die Pflegekräfte ihre Erwartungen
höher ist der Aufwand, der in Koordination inves- bestätigt – es entsteht ein Teufelskreis aus Erwar-
tiert werden muss. Koordination bedeutet darüber tung, Wahrnehmung, Bewertung und Reaktion.
hinaus, dass innerhalb des Teams jedes Mitglied über Würde ein Arzt, der als ruhig und entschieden gilt,
die Handlungen und Zwischenergebnisse der ande- die gleichen schroffen Anweisungen erteilen, würde
ren Personen im Bilde ist. dieses Verhalten vor dem Hintergrund einer »posi-
tiv gefärbten« Beziehung als vollkommen normal
Informationsaustausch bewertet werden. Daher sind die »Beziehungsfra-
Der intensive Informationsaustausch und die Wei- gen« untrennbar mit dem Thema Kommunikation
tergabe von Informationen ist die dritte Funktion, verbunden.
mit der Kommunikation in dem vorliegenden Fall-
beispiel zu einem erfolgreichen Arbeiten im Not-
fallteam und zur Kooperation mit dem OP-Team Grundfunktionen von Kommunikation
beiträgt. Ein adäquater Informationsaustausch ist in der Akutmedizin
entscheidend dafür, dass eine Situation angemessen 5 Strukturierung des Teams
bewertet und eine gute Handlungsstrategie festge- 5 Koordination der Arbeitsabläufe
legt werden kann. 5 Informationsaustausch und -weitergabe
5 In Beziehung treten
Beziehungen schaffen
Während des ganzen Reanimationsgeschehens er-
füllt die Kommunikation noch eine vierte, ständig 12.2 Kommunikation verstehen
»mitlaufende« Funktion: Kommunikation schafft
Beziehungen zwischen den Beteiligten. Wie diese
Beziehungen gestaltet sind, hängt im Wesentlichen 12.2.1 Grundlegende Annahmen
von drei Faktoren ab. Welche formalen Berufsrollen über Kommunikation
und Funktionen bringen die Beteiligten mit, welches
Verhalten zeigen sie und welche Erwartungen haben Zu Kommunikation gibt es unterschiedliche theo-
sie aneinander und an ihre Kommunikation. Die retische Positionen, eine Vielzahl von Definitionen
drei erstgenannten Funktionen von Kommunika- (Merten 1977) und noch mehr praktisch umsetzba-
128 Kapitel 12 · Kommunikation: Reden ist Gold

re Empfehlungen. Wenn im Folgenden von Kom- drücken möchte, von anderen Menschen wahr-
munikation die Rede ist, liegen folgende Annahmen genommen und gedeutet wird, kann sich diese
zugrunde: Deutung erheblich von der ursprünglichen Ab-
4 Kommunikation ist immer beabsichtigt. Jemand sicht des »Absenders« unterscheiden.
will einer anderen, realen Person etwas mittei- 4 Die Zusammenarbeit in Teams bringt häufig
len. Diese beabsichtigte Mitteilung kann sowohl stabile und relativ unveränderbare Muster her-
durch Worte als auch durch andere Verhaltens- vor, wie die Teammitglieder miteinander kom-
weisen (Kopfschütteln, Augenrollen, Räuspern munizieren (Watzlawick et al. 1996). Derartige
etc.) erfolgen (Posner 1993). Kommunikationsmuster können mehr oder we-
4 Zur Kommunikation gehören mindestens zwei niger gut zu den Anforderungen einer Situati-
Personen. Kommunikation heißt, das eigene on passen: Wenn man es gewohnt ist, im Team
Denken und Handeln in eine Beziehung zu an- immer gemeinsam alle Argumente für und wi-
deren Personen zu bringen. der eine Maßnahme zu diskutieren, kann dies
4 Da menschliches Verhalten immer im Zusam- bei der Therapieplanung von Intensivpatienten
menhang mit einer speziellen Situation stattfin- hilfreich sein. Bei der geschilderten Reanimati-
det, kann jedes Verhalten von einem Beobach- onssituation wäre ein solches Verhalten dagegen
ter wahrgenommen, interpretiert und auf sich dysfunktional.
selbst bezogen werden. Auch wenn der Intensiv- 4 Als gestört bezeichnet man Kommunikations-
arzt manche der anwesenden Pflegekräfte nicht muster, bei denen die Personen gute Absichten
gesondert anspricht, können diese dennoch sein haben, aber aus dem Zusammenspiel ein unpro-
Verhalten auf sich beziehen, beispielsweise in- duktives und destruktives System entsteht. Ein
dem sie die fehlende Ansprache als »Der Arzt typisches Denk- und Interpretationsmuster ist
ignoriert mich« deuten. In diesem Fall liegt hierbei, die Schuld für misslingende Kommuni-
Kommunikation in einem weiteren Sinne vor: kation eher bei der anderen Person und nicht bei
»Man kann nicht nicht kommunizieren« (Watz- sich selbst zu suchen. Die Verhaltensweisen bei-
lawick et al. 1996). der Personen bilden jedoch ein System aus kreis-
4 Weil Menschen keinen unmittelbaren Durch- förmigen Ursache-Folge-Beziehungen. Wenn
12 griff auf das Denken ihres Gegenübers haben, ist zwei Personen unproduktiv miteinander arbeiten
Kommunikation keine einfache Informationsüber- (und kommunizieren), liegt es nicht an schwie-
tragung von einer Person zur anderen (Maturana rigen Personen (beispielsweise dem cholerischen
u. Varela 1987). Man kann zwar deutlich machen, Chirurgen oder der hysterischen Pflegekraft),
was das eigene Handlungsziel in einer bestimmten sondern am schwierigen Kommunikationsmuster.
Situation ist, aber was andere Personen mit dieser
Äußerung anfangen, kann man nicht direkt be- 12.2.2 Von Sendern und Quadraten:
einflussen. Der Intensivarzt des Eingangsbeispiels Modelle der Kommunikation
bittet beispielsweise die Schwesternschülerin, aus
dem Notfallwagen einen Shaldon-Katheter zu Eine Reihe von theoretischen Modellen setzten sich
holen. Da die Pflegekraft einen derartigen Kathe- mit dem Phänomen auseinander, dass in der Kom-
ter nicht kennt, hat die Aufforderung »holen Sie munikation Inhalte und Zeichen versendet werden
mir bitte einen Shaldon-Katheter« keinen Infor- (Kalkofen 1983; Nöth 1985). Zwei Modelle sind in
mationswert, der ihr Verhalten in der vom Arzt diesem Zusammenhang besonders geeignet, sowohl
beabsichtigten Weise steuert. Der Intensivmedi- die regelhaften als auch problematischen Aspekte
ziner kann sein Handlungsziel bei der Schülerin menschlicher Kommunikation zu erklären.
auf diese Weise nicht erreichen – er kann keine
Information übertragen. Das nachrichtentechnische Modell
4 Wenn Menschen miteinander kommunizieren, von Shannon und Weaver
haben sie keinen Einfluss darauf, wie ihre Worte Das Modell von Shannon und Weaver (1949) be-
und ihr Verhalten von ihrem Gegenüber inter- schreibt Kommunikation anhand Grundprinzipien
pretiert werden. Da alles, was ein Mensch aus- der Nachrichtentechnik. Jede Nachrichtenübertra-
12.2 · Kommunikation verstehen
129 12
. Abb. 12.1. Sender-Übertra-
Receiver gungskanal-Empfänger. Ein
Informationsquelle Transmitter = Empfänger
= nachrichtentechnisches Modell
(Mensch, Maschine) Sender technischer (Mensch, Maschine)
Kanal Empfänger der Kommunikation (Shannon u.
Weaver 1949)
Störungsquelle
Nachricht Nachricht

gung besteht demnach aus den drei Komponenten kation die Vorgänge, die sich zwischen Menschen
»Sender – Übertragungskanal – Empfänger«. Eine abspielen, die miteinander kommunizieren. Psycho-
Voraussetzung hierfür ist, dass Sender und Empfän- logische Modelle unterscheiden zwischen
ger über einen gemeinsamen Zeichensatz verfügen 4 dem Inhalt einer Botschaft (Inhaltskomponente)
und die Codierungsvorschrift kennen, so dass eine 4 der Art, wie Menschen zueinander stehen (Be-
vom Sender verschlüsselte Nachricht vom Emp- ziehungskomponente)
fänger auch wieder entschlüsselt werden kann. Für 4 der Deutbarkeit einer Nachricht (Interpretati-
ihren Austausch bedienen sich beide eines Übertra- onskomponente)
gungskanals, über den die Nachricht vermittelt wird.
Die Empfangsqualität der Nachricht wird durch die Kommunikation ist nicht nur eine Frage von
Art des Kanals (der nicht unbedingt sprachlicher Senden und Empfangen, sondern ist abhängig da-
Natur sein muss), durch die Kanalkapazität und von, was gesagt wird, wie es gesagt wird und wie
durch Störeinflüsse (»Rauschen«) im Kanal beein- der Empfänger das Gesagte versteht (Bühler 1934,
flusst. Das Modell »Sender – Übertragungskanal Searle 1971). Psychologische Kommunikationsmo-
– Empfänger« ist häufig auf die menschliche Kom- delle heben hervor, dass Menschen nie rein sach-
munikation übertragen worden, obwohl es zu wenig lich kommunizieren können, sondern dass in jeder
Komponenten hat und zu wenig komplex ist, um Nachricht auch eine Selbstkundgabe (auch Selbstof-
den vielschichtigen Informationsprozessen gerecht fenbarung) des Sprechers und eine Aussage darüber
zu werden, die in der Kommunikation zwischen steckt, wie Sender und Empfänger zueinander ste-
Menschen ablaufen (Köck 1990). hen (Watzlawick et al. 1996).
Das nachrichtentechnische Modell kann aber Ein eingängiges Modell der Kommunikation,
bestimmte Kommunikationsprobleme verdeutli- die »vier Seiten einer Nachricht« (Schulz von Thun
chen, die mit dem Übertragungskanal zu tun haben. 1981), unterscheidet zwischen vier Aspekten einer
Erfolgt beispielsweise eine Notfallversorgung in ei- Botschaft: Sachinhalt, Selbstkundgabe, Beziehung
ner hektischen und lauten Atmosphäre, so können und Appell (. Tabelle 12.1 und Abb. 12.2).
gesprochene Anweisungen nur unvollständig wahr- Diese vier Aspekte einer Botschaft sind für den
genommen oder gar nicht gehört werden. Notwen- Sprecher und den Hörer gleichermaßen relevant.
dige Handlungen finden dann möglicherweise nicht Beide arbeiten mit diesen vier Seiten einer Botschaft.
statt, weil die Störung im Übertragungskanal lag Welche Aspekte der Sender in den Vordergrund der
(. Abb. 12.1). Lärm ist eine typische Störgröße für die Nachricht rückt, ist durch sein Denken, seine Ab-
Qualität der Nachrichtenübertragung, weil er wich- sichten und Kommunikationsfähigkeiten bestimmt.
tige Informationen überlagern und maskieren kann. Für den Empfänger besteht die Möglichkeit, auf jede
Die Begrenzung der Kanalkapazität ist ebenfalls ein der vier Seiten einer empfangenen Nachricht zu rea-
technisches Problem, das auf die menschliche Kom-
munikation übertragen werden kann. Diese Begren-
zung bedeutet, dass jeweils nur eine Nachricht je Ka-
nal unterwegs sein sollte. Reden alle gleichzeitig, ist
die Kapazität des Übertragungskanals erschöpft.

Die vier Seiten einer Nachricht


. Abb. 12.2. Die vier Seiten (Aspekte) einer Nachricht. Ein
Im Gegensatz zu diesem technischen Modell un- psychologisches Modell der zwischenmenschlichen Kommu-
tersuchen psychologische Modelle der Kommuni- nikation (Schultz von Thun 1981)
130 Kapitel 12 · Kommunikation: Reden ist Gold

. Tabelle 12.1. Vier Seiten einer Nachricht


(Schulz von Thun 1981)

Sachinhalt Information über den sachlichen


Gegenstand, über Dinge und
Geschehnisse

Selbst- Information über den Sender als


. Abb. 12.3. Das Vier-Schnäbel und Vier-Ohren-Modell (aus
kundgabe Person. Dies kann in Form einer
Schulz von Thun 2000)
gewollten Selbstdarstellung oder
einer unfreiwilligen Selbstenthüllung
geschehen
) ) Fallbeispiel
Bezie- Information über die Beziehung
hungs- zwischen Sender und Empfänger.
hinweis In der gewählten Formulierung, Während einer Bypassoperation sagt der Herzchi-
im Tonfall und in nichtsprachlichen rurg zum Anästhesisten: »Der Druck fällt! Wie hoch
Begleitsignalen gibt der Sender zu läuft Ihr Supra?« Aus der Sicht des Operateurs – des
erkennen, wie er den Empfänger
Senders – betrachtet geht es auf der Sachebene
sieht und in welcher Beziehung er
zum Empfänger steht
um eine Veränderung der Hämodynamik und der
Frage nach einer adäquaten Katecholaminthera-
Appell Information über eine Aufforderung pie. Gleichzeitig ist mit der Frage ein Appell an den
zum Handeln. Jede Nachricht sagt dem
Anästhesisten verbunden. Die Handlungsaufforde-
Empfänger, was er tun oder lassen soll.
Der Sender fordert den Empfänger zu rung könnte lauten: »Schauen Sie auf Ihren Perfusor
etwas auf und sagen Sie mir die eingestellte Laufrate an!« Die
geäußerte Frage enthält drittens eine Selbstkund-
gabe über die psychische Befindlichkeit des Ope-
rateurs. Möglicherweise kommt hier die Besorgnis
gieren, aber welchen Aspekt der Hörer als besonders
über den aktuellen Zustand des Patienten zum Aus-
wichtig empfindet, ist wiederum seiner psychischen
12 Verfassung zuzuschreiben.
druck. Es könnte jedoch auch sein, dass es auf der
Beziehungsseite um die Klarstellung von Rollen
Missverständnisse entstehen, wenn der Hörer
geht. Der Operateur sieht sich vielleicht in der Rolle
andere Aspekte für wichtig hält als das vom Sender
des »Hauptverantwortlichen« und leitet daraus eine
gemeint war. Ist sich der Hörer zusätzlich auch noch
Zuständigkeit für alle Maßnahmen am Patienten ab.
über die Bedeutung einer Botschaft im Unklaren,
Er gibt durch Formulierung, Tonfall und Begleitmi-
so hat er die Tendenz, in die unklaren Seiten einer
mik zu erkennen, was er von seinem anästhesiolo-
Nachricht etwas »hineinzuhören«, was aus dem
gischen Gegenüber hält: Ich als Hauptverantwortli-
Schatz an eigenen Erfahrungen mit dem Gegen-
cher traue dir nicht zu, diese Situation ohne meine
über, aus Erwartungen und Befürchtungen her-
Hinweise zu bewältigen. Ich halte dich für überfor-
rührt. Das was der Empfänger dann aus einer Bot-
dert. Auch der Anästhesist – der Empfänger – wird
schaft »heraushört«, ist wahrscheinlich nicht das,
die verschiedenen Aspekte der Botschaft seines
was der Sender sagen wollte: »Gehörtes« ist nicht
operativen Kollegen wahrnehmen: Steht für ihn der
gleich »Gesagtes«.
sachliche Aspekt im Vordergrund, so wird er den
In jedem Fall von zwischenmenschlicher Kom-
Hinweis auf den Druckabfall hören und mit einer
munikation wird Information mit diesen vier As-
sachlich orientierten Angabe eines Perfusor-Wertes
pekten erzeugt und wahrgenommen. Menschen
antworten. Nimmt der Empfänger die Selbstkund-
sprechen mit »vier Schnäbeln« und hören mit »vier
gabe des Sprechers besonders wahr, könnte die
Ohren«, wodurch die Übereinstimmung wäh-
Frage nach dem »Supra« dazu führen, die Besorgnis
rend einer Kommunikation mitunter gering ist
des Operateurs zu zerstreuen, beispielsweise indem
(. Abb. 12.3).
der Anästhesist sagt: »Ich kümmere mich um das
Ein Fallbeispiel mag dies verdeutlichen
Problem, Sie können beruhigt weiter operieren!«
(. Abb. 12.4):
6
12.3 · Allgemeine Kommunikationsstörungen
131 12
Möglicherweise hat der Anästhesist aber auch für Kanal zu, der Menschen viel direkter »ansprechen«
den Beziehungshinweis ein sensibles Ohr. Dann kann als Worte. Non-verbale und para-verbale In-
würde er die Frage des Operateurs als Einmischung formationen helfen dem Empfänger, die Bedeutung
in seinen Zuständigkeitsbereich ansehen und die einer Nachricht im Gesamtzusammenhang der
Geringschätzung seiner Fachkompetenz verneh- Situation besser zu verstehen. Non-verbale Infor-
men. Wie er den Beziehungsaspekt der Nachricht mationen sind wie ein Kommentar oder eine »Ver-
einschätzt, hat wiederum Konsequenzen für die stehensanleitung« für die gesprochenen Sätze. Die
Wahrnehmung des Appells und die anschließen- Frage »Wie hoch läuft ihr Supra?«, begleitet von ei-
den Maßnahmen. nem Stirnrunzeln, könnte der Anästhesist als Zwei-
fel an seiner Kompetenz deuten. Die gleichen Worte
in einer ruhigen und freundlichen Art gesprochen
12.2.3 Der Ton macht die Musik: und mit einem interessierten Blick in die Augen
Non-verbale und para-verbale würden ihm signalisieren, dass der Chirurg denkt:
Kommunikation »Ich bin zuversichtlich, Sie kriegen das schon hin!«
Diese Deutung erfolgt in der Regel unwillkürlich:
Menschliche Kommunikation nutzt gleichzeitig Der non-verbale und para-verbale Kanal sind stär-
verschiedene Kanäle für die Verbreitung von In- ker durch Einstellungen und Emotionen eingefärbt
formationen: Neben der gesprochenen Sprache und stehen weniger unter der bewussten Kontrolle
können Menschen auch non-verbale (Körperspra- als die Informationsverarbeitung des verbalen Ka-
che, Haltung, Gestik) und para-verbale Mittel zur nals.
Kommunikation einsetzen (stimmliche Aspekte der Empfindet der Empfänger, dass ihm auf dem
Sprache, Lautstärke, Betonung, Sprechgeschwindig- verbalen und dem non-verbalen Kanal jeweils et-
keit). Kommunikation nutzt viele Verhaltensweisen: was anderes mitgeteilt wird, beide Botschaften also
So kann beispielsweise ein Schweigen auf eine Fra- inkongruent sind, so wird er unbewusst der non-
ge hin »vielsagend« sein. Als Empfänger hat man verbalen Information die größere Bedeutung bei-
es gelernt, allen drei Kanälen der Kommunikation messen. Was er als Empfänger in der Mimik, der
die Informationen zu entnehmen, die in der aktuel- Gestik und an Körpersignalen seines Gesprächs-
len Situation für das gemeinsame Handeln relevant partners wahrnimmt, enthält für ihn im Zweifelsfall
sind. den entscheidenden Teil der Botschaft. Deshalb ist
Die größte Bedeutung kommt dabei den Infor- es in kritischen Situationen wichtig, dass die durch
mationen auf dem non-verbalen und para-verbalen Körpersprache übermittelten Botschaften hochgra-
dig mit den Botschaften der gesprochenen Sprache
übereinstimmen (Kongruenz).

12.3 Allgemeine Kommunikations-


störungen

Im eingangs geschilderten Fallbeispiel der Reani-


mation auf einer Normalstation wurde Kommu-
nikation erfolgreich für die Strukturierung und
Koordinierung des Notfallteams eingesetzt. Häufig
ist Kommunikation nicht so erfolgreich, sondern
durch Kommunikationsstörungen sogar potenziell
gefährlich für die Patientenversorgung. Die Ursa-
chen dieser Störungen können
4 mit den Merkmalen der Information zusam-
. Abb. 12.4. Beispiel für Kommunikation in einer kritischen
Situation. Die Reaktion des Anästhesisten auf die Frage des
menhängen,
Operateurs wird davon abhängen, welcher der vier Aspekte 4 in dem Empfangs- und Deutungsprozess lie-
einer Nachricht für ihn im Vordergrund steht gen,
132 Kapitel 12 · Kommunikation: Reden ist Gold

4 auf die Beziehungsebene der beiden Gesprächs- mal wollen Sender auch mehrdeutig und unklar
partner zurückzuführen sein. kommunizieren wie beispielsweise bei einer iro-
nischen Bemerkung. Diese gewollte »quadratische
12.3.1 Missverstehen Unklarheit« ist aber in kritischen Situationen der
Akutmedizin unangemessen.
Durch Kommunikation machen sich Personen
gegenseitig auf ihre Handlungsziele aufmerksam. Verschiedene mentale Modelle
Handelt ein Teammitglied nun auf eine Informati- Eine komplexere Stufe des Missverstehens liegt vor,
on oder Anordnung hin anders, als der Sender es wenn eigene mentale Modelle und die darauf auf-
gewollt hatte, liegt ein Missverständnis vor. Missver- bauenden Handlungspläne stark von denen der an-
stehen kommt unter vertrauten Alltagsbedingungen deren Teammitglieder abweichen. Ist dies der Fall,
selten vor, weil die Umgebung und der Sinnzusam- so geht man in einer kritischen Situation fälschli-
menhang einer Handlung sowohl dem Sender als cherweise davon aus, dass alle Beteiligten die gleiche
auch dem Empfänger gleichermaßen vertraut sind. Situationseinschätzung haben. Missverstehen wird
Beide haben ein annähernd gleiches mentales Mo- dadurch begünstigt, dass Teammitglieder ihre Beo-
dell einer Situation, so dass sie die Aufforderungen bachtungen, Bewertungen und Erwartungen bezüg-
zum gemeinsamen Handeln korrekt verstehen. lich des weiteren Verlaufs nicht mitteilen. Damit ist
Hinreichend vertraute Personen wissen, welche für das einzelne Teammitglied nicht offensichtlich,
Handlung ihr Gegenüber von ihnen erwartet, da sie welches Gesamtbild und welchen Erwartungshori-
selbst anstelle des Senders ähnlich handeln würden. zont die anderen Teammitglieder haben.
Anders verhält es sich in Situationen, die für alle Be- Je unabhängiger eigene Handlungspläne von
teiligten neuartig und unbestimmt sind. Hier kann verbalen Rückkopplungen mit anderen Personen
niemand auf gemeinsame, vertraute Denkmuster werden, umso größer ist die Gefahr des Missver-
zurückgreifen. Unter solchen Bedingungen häuft stehens. Ein Team ist dann zwar noch am gleichen
sich das Missverstehen, das verschiedene Ursachen Patienten tätig, aber jeder Einzelne behandelt mög-
haben kann: licherweise ein anderes Problem. Informationen
und Anweisungen werden dann zunehmend durch
12 Sprachliche Mehrdeutigkeit unpassende Handlungen beantwortet und die Be-
Sätze können missverstanden werden, weil Ausspra- handlungspläne der Teammitglieder können »aus-
che und Grammatik Sätzen eine Mehrdeutigkeit einander laufen«.
verleihen. Der Sinn einer Botschaft muss dann vom
Empfänger je nach Zusammenhang erst erschlossen 12.3.2 Beziehungsstörungen
werden. Geschieht diese Sinn-Deutung unter stö-
renden Randbedingungen wie Lärm, Zeitdruck und Weil Menschen häufig miteinander kommunizie-
Ablenkung, kann es geschehen, dass ein mehrdeuti- ren, haben sie sehr differenzierte Kategorien und
ger Satz unangemessen interpretiert wird. Dies zeigt Modelle über die Persönlichkeitszüge und das Ver-
sich daran, dass die daraus abgeleitete Handlung halten ihrer Mitmenschen. Treffen zwei Menschen
nicht der Erwartung des Senders des mehrdeutigen das erste Mal aufeinander, ordnen sie die wahrge-
Satzes entspricht. nommenen Verhaltensweisen ihres Gegenübers in
ein Modell ein und übertragen Modellannahmen in
Keine »quadratische Klarheit« Form von Erwartungen auf die nachfolgenden Be-
Da jede Nachricht vier verschiedene Aspekte bein- gegnung, Gespräche und Arbeitsprozesse.
haltet, ist Klarheit der Kommunikation eine vier-di- Dies sind die berüchtigten Schubladen, in
mensionale Angelegenheit. Missverständnisse kön- denen Menschen landen können. Daher ist der
nen entstehen, weil für den Hörer einer Botschaft »erste Eindruck« (ob negativ oder positiv) so wich-
nicht offensichtlich ist, auf welchen der vier Aspekte tig für die Kommunikation: Hier wird ein Modell
der Sender besonderen Wert legt. Hört er aus der des Gegenübers gebildet mit der Konsequenz, dass
Botschaft einen anderen Aspekt heraus, als vom sich diese Personen von nun an voreingenommen
Sender gewollt, liegt ein Missverstehen vor. Manch- begegnen werden. Aus Verhaltensbeobachtung,
12.3 · Allgemeine Kommunikationsstörungen
133 12
Einordnung in ein Modell und Erwartungen kann reaktantes Verhalten auslösen könnte. Reaktantes
schnell ein Teufelskreis entstehen (wie oben be- Verhalten würde sich in diesem Fall in der Wort-
schrieben): Aus konkreten Erfahrungen folgt die wahl und Intonation der Antwort zeigen.
Einordnung in ein Modell und daraus die Ableitung
von Erwartungen. Erwartungen leiten die Wahr- Symmetrische Eskalation:
nehmung und diese wiederum die Reaktion auf die »Was du kannst, kann ich schon lange«
andere Person. Unter symmetrischer Kommunikation versteht man
Menschen hinterfragen selten kritisch die ei- ein Interaktionsmuster, das auf der Gleichheit der
genen Erwartungen, das eigene Verhalten und beiden Partner beruht. Das Verhalten der einen Per-
die Erfahrungen mit anderen Personen, sondern son ist spiegelbildlich zum Verhalten der anderen.
schreiben ein Nicht-Gelingen von oder Schwie- Entsteht daraus ein Wettkampf, bei dem sich beide
rigkeiten in der Kommunikation den (fehlenden) Partner zu überbieten versuchen, nimmt das an sich
Eigenschaften ihres Gegenübers zu. Vor dem Hin- normale Beziehungsmuster dysfunktionale Formen
tergrund dieser modell- oder erfahrungsbasierten an. Man spricht dann von symmetrischer Eskalation.
Erwartungshaltung wird eher verständlich, warum »Was du kannst, kann ich schon lange« lautet die
das kommunikative Miteinander im Berufsalltag Devise. Ein chirurgischer Oberarzt, der früher einen
eine Reihe an Störungen (dysfunktionale Interakti- Teil seiner Assistentenzeit als Anästhesist gearbeitet
onen) bereit hält. Es lassen sich drei Formen dys- hat, mag sich heute mit seinem anästhesiologischen
funktionaler Interaktion unterscheiden: Reaktanz, Kollegen in einem symmetrischen Kommunikati-
symmetrische Eskalation und komplementäre Es- onsmuster »messen«.
kalation. »Als ich früher noch Narkosen gemacht habe,
da haben wir uns die Patienten während der Nar-
Reaktanz: kose noch angeschaut und uns nicht auf die ganze
»Du hast mir gar nichts zu sagen« Technik verlassen«, könnte beantwortet werden mit
Reaktanz ist eine erworbene Schutzfunktion, die »Gerade weil man keine Technik hatte, waren die
immer dann in Kraft tritt, wenn Menschen das Ge- Narkosen früher eine wesentlich größere Gefähr-
fühl haben, dass die eigene Freiheit und die eigenen dung für die Patienten. Erst in den letzten zwei Jahr-
Handlungsspielräume durch Manipulation anderer zehnten sind sie sicher geworden.« Setzt man dieses
Personen eingeschränkt werden (Brehm u. Brehm symmetrische Muster fort, werden beide eher weiter
1981). Unter Reaktanz versteht man die körperlich- streiten als gemeinsam Probleme lösen.
geistige Aktivierung, eine Kampfreaktion zur Wie-
derherstellung von Wahlfreiheit. Ist dies der Fall, so Komplementäre Kommunikation:
zeigen Menschen Verhaltensweisen wie: »Wie man in den Wald ruft, ...«:
4 Trotz Komplementäre Kommunikationsmuster beruhen
4 Verweigerung auf einander ergänzenden Unterschiedlichkeiten
4 Absichtliches Versagen der Partner. Auf den ersten Blick würde man bei
4 Aggression komplementären Interaktionen von Gegensätzlich-
4 Überheblichkeit keiten sprechen. Die besondere Qualität dieser Be-
ziehungen besteht jedoch darin, dass beide Partner
Menschen sind in unterschiedlichem Maße für das Verhalten des Gegenübers jeweils die aus-
empfindlich dafür, wie schnell sie sich durch die lösenden Bedingung herstellen. Eine unselbständige
Äußerungen einer anderen Person in ihrer Wahl- Pflegekraft »zwingt« einen Arzt zu engmaschigen
freiheit eingeschränkt fühlen. Relevant ist das Re- Arbeitsanweisungen und Kontrollen, obwohl die-
aktanz-Phänomen bei der Art der Anweisungen, ser Arzt gerade diese Verhaltensweisen (Anweisen,
die Ärzte ihren Pflegekräften oder ihrem Rettungs- Vorgeben, Kontrollieren) möglicherweise gar nicht
dienstpersonal geben und bei Nachfragen oder An- mag. Je kontrollierender er sich verhält, desto mehr
ordnungen fachfremder ärztlicher Kollegen. »Wie wird die Pflegekraft sich auf das Ausführen von
hoch läuft denn Ihr Supra?« wäre beispielsweise Anordnungen zurückziehen und den Eindruck der
eine solche Frage, die bei manchem Anästhesisten Unselbständigkeit fördern. Auch hier besteht die
134 Kapitel 12 · Kommunikation: Reden ist Gold

Gefahr der Eskalation. Unter Umständen leiden bei- Solche informell etablierten Begriffe können in der
de Partner an diesem aufgezwungenen Verhalten, Kooperation mit fremden Personen (z. B. im Not-
weil es in Widerspruch zu ihren persönlichen Über- arztdienst) Ursache für Fehler sein, weil sie falsch
zeugungen, Vorlieben und Berufsrollenidealen interpretiert werden können. Zudem ist der Emp-
steht. fänger solcher Mehrdeutigkeiten jedes Mal gezwun-
gen, die Bedeutung eines Ausdrucks durch direkte
12.4 Schlechte Kommunikation Nachfrage erst zu klären, was Zeit kostet und das
in kritischen Situationen Gefühl des Zeitdrucks erhöht.

Neben diesen allgemeinen Beeinträchtigungen ei- Überlastung mit Informationen


ner guten Kommunikation lassen sich eine Reihe an Bezüglich des Informationsgehaltes von Botschaf-
Verhaltensweisen identifizieren, die in Notfallsitua- ten besteht in kritischen Situationen eher die Gefahr
tionen häufig zu Problemen führen (Cushing 1994; eines zu viel statt eines zu wenig. Folgende Zeichen
Ungerer 2004). können ein Hinweis darauf sein, dass eine Botschaft
mit Informationen überlastet ist (Ungerer 2004):
Unklarer Adressat 4 Dichte Folge von Anweisungen für Handlungen,
In kritischen Situationen sollten Botschaften ein- die voneinander unabhängig sind
deutig einer Person zugeordnet werden. Stellt man 4 Kurze Pausen zwischen Sätzen (<2 Sekunden)
Fragen und Anordnungen ohne klaren Adressaten 4 Mehr als ein Verb und ein Objekt pro Satz
in den Raum, ist niemand direkt angesprochen. 4 Lange Listen mit Zahlen- und oder Dosierungs-
Weil niemand direkt angesprochen ist, muss sich anweisungen
auch niemand verantwortlich fühlen. Die Prüfung, 4 Aggressiver und druckvoller Tonfall
ob man selbst mit einer unklaren Formulierung ge- 4 Lange, umständliche Erklärungen
meint war, ist bei hoher Arbeitsbelastung meist zu 4 Mehrere Fragen in einem Satz
aufwendig und wird daher eher unterlassen: Man ist
froh, wenn man nicht noch mehr zu tun bekommt Wortkarg werden
oder durch einen schwierigen Arbeitsauftrag über- In kritischen Situationen ist eine präzise und eindeu-
12 fordert wird. Weil den Teammitgliedern jedoch tige Sprache angemessen. Wird die Verwendung der
nicht klar ist, wer mit einer Aufgabe oder Informa- Sprache jedoch auf das Allernötigste beschränkt, ist
tionen betraut werden sollte, entsteht Verantwor- dies ein Zeichen schlechter Kommunikation. Wer-
tungsdiffusion (7 Kap. 11.3.2). den Teammitglieder in Führungspositionen wort-
Eine unklare Adressierung wird an Formu- karg, so besteht die Gefahr, dass es in Kürze kein
lierungen wie »könnte jemand ...«, »hat irgendei- gemeinsames mentales Modell im Team gibt (»doc
ner ...«, »ich würde gerne ...« erkannt. goes solo«). Typische Indikatoren einer frühzeitigen
Verarmung der Sprache sind:
Sprach- und Sprechprobleme 4 Verzicht auf Erklärungen
Schlechtes Kommunizieren hat mit schlechtem 4 Keine Angabe von Randbedingungen
Sprechen zu tun. Wenn zu leise oder zu schnell ge- 4 Keine Mitteilung von Hintergrundinformatio-
sprochen, unsauber »genuschelt« und in Halbsätzen nen
geredet wird oder Sätze grammatikalisch unvoll- 4 Geschlossene Fragen
ständig bleiben, trägt das zu Missverständnissen 4 Ein-Wort-Antworten
bei. Die Verwendung von vagen, mehrdeutigen und
von der allgemein akzeptierten Fachsprache abwei- Schlechtes Zuhören
chenden Begriffen kann für Verwirrung sorgen. Genauso wichtig wie die präzise Verteilung von In-
Diese Problematik der Verwendung von umgangs- formationen oder Handlungsanweisungen ist die
sprachlichen Begriffen anstelle von Fachtermini sorgfältige Aufnahme einer Botschaft durch den
fällt in der Zusammenarbeit mit vertrautem Perso- Empfänger. Dazu muss man jedoch zuhören kön-
nal möglicherweise nicht mehr auf. Jeder weiß, was nen. Einige Indikatoren für schlechtes Zuhören sind
»Schnorchel«, »grillen«, »Rohr verlegen« bedeutet. in der folgenden Übersicht zusammengetragen.
12.4 · Schlechte Kommunikation in kritischen Situationen
135 12
Beziehungsbotschaften können dabei immer
Indikatoren für schlechtes Zuhören wieder wie »Stecknadeln von unten« (. Abb. 12.5)
5 Unterbrechen: Wer den Kommunika- in der scheinbar sachorientierten Rede vorkom-
tionspartner fortwährend in dessen Rede men. Beiträge in der Art der »Stecknadeln« können
unterbricht, ist mehr mit der eigenen prinzipiell von allen Beteiligten, auch den vermeint-
Meinung und den eigenen Absichten lich statusniedrigen Personen im Team, angebracht
befasst. Redepausen des Gegenübers werden.
werden für das Vorbringen des eigenen Typische Beziehungsbotschaften, die eng mit
Standpunkts genutzt der Sachebene in kritischen Situationen verwoben
5 Ablenken: Man schweift zu irrelevan- sind:
ten Details ab, weil man den Kern des 4 Entscheidungen im Alleingang: Wer in kri-
Problems nicht wahrgenommen hat. tischen Situationen plötzlich ohne das Team
Um Klarheit über den Standpunkt des handelt, signalisiert: Ich halte euren Beitrag für
Gegenüber zu gewinnen, kann es not- unwesentlich. Ich kann es auch ohne das Team!
wendig sein, beharrlich nachzufragen 4 Durchsetzen per Lautstärke: Wer seine Team-
5 Debattieren: Der Grad zwischen kriti- mitglieder nach der Devise »Wer am lautesten
schem Nachfragen und »Debattieren um brüllt, hat Recht!« behandelt, signalisiert: Ihr
des Debattierens willen« ist schmal seid mir als Mitarbeiter egal, was zählt ist allein
5 Streit: Aus einer normalen Entgegnung meine Meinung
wird schnell Streit; die Auseinanderset- 4 Appell mit subtiler Herabsetzung: Persönliche
zung auf der Beziehungsebene nimmt Antipathie kann auch in Form subtiler Bezie-
überhand hungsbotschaften ausgedrückt werden: »Herr
5 Reaktanz: Um sein Freiheitsgefühl zu Müller, damit auch Sie sich einmal nützlich ma-
verteidigen, lehnt man eine Meinung ab. chen können, holen Sie doch mal das Bronchos-
In so einem Fall besteht kein Grund mehr, kop!«
jemandem zuzuhören 4 Offene Beleidigung: Führt ein Misserfolg in der
5 Abschalten: Da man entweder bereits Bewältigung kritischer Situationen zur Locke-
weiß oder nicht daran interessiert ist, rung der Selbstkontrolle, fallen mitunter feind-
was der andere sagen wird, klinkt selige, persönlich beleidigende Äußerungen.
man sich innerlich aus dem Gespräch Solche Äußerungen sind Ausdruck eines Man-
aus gels an Wertschätzung und Respekt vor anderen
Menschen. Der Aufwand für eine Korrektur der
Beziehungsstörung ist immens.

Vermischung von Beziehungsbotschaft Beziehungsklärung zum falschen


und Sachinhalt Zeitpunkt
Werden in einer Notfallsituation Beziehungsbot- Negative Beziehungsbotschaften haben in kriti-
schaft und Sachinhalt miteinander vermischt, so schen Situationen nichts verloren. Treten sie den-
führt dies regelmäßig dazu, dass die Kommunikati-
on aller Beteiligten unproduktiv wird. Diese Vermi-
schung tritt auf, wenn …
4 persönliche Antipathie zwischen Menschen be-
steht,
4 ein Klima geringer Wertschätzung vorherrscht,
4 persönliche Vorlieben und Gewohnheiten
durchgesetzt werden sollen,
4 Intoleranz gegenüber Fehlern verbreitet ist, . Abb. 12.5. Die Sachauseinandersetzung wird durch negati-
4 »Machtkämpfe« um einen sozialen Status ausge- ve Beziehungsbotschaften (»Stecknadeln von unten«) gestört
tragen werden. (nach Schulz von Thun 1981)
136 Kapitel 12 · Kommunikation: Reden ist Gold

noch auf, ist die Klärung des Beziehungsproblems benutzen. Ist hingegen die Selbstauskunft besonders
auf einen späteren Zeitpunkt zu verschieben. Das ist wichtig, ist es förderlich, wenn der Gesprächspart-
nicht defensiv oder konfliktvermeidend. Jede kri- ner auf die Ebene der persönlichen Mitteilung ein-
tische Situation ist eine Arbeitsphase, die für eine geht.
nachhaltige Beziehungsklärung absolut ungeeignet
ist. Auch wenn die Kommunikation in kritischen Störungen der Kommunikation
Situationen hinsichtlich des Ausdrucks und der thematisieren
Appellformen gelegentlich unangenehm werden Kommunikationspartner sollten in der Lage sein,
kann (laut, harsch, kommandoartig) und in diesem über ihre misslungene Kommunikation reden zu
Sinne die Teambeziehungen stört oder belastet, gilt können. Häufig scheitert Kommunikation daran,
die Regel: Erst die Situation gemeinsam bewältigen, dass …
danach über die Beziehungsseite und das persön- 4 eine Beziehungsstörung auf der Sachebene aus-
liche Erleben diskutieren. getragen wird,
4 eine Auseinandersetzung über die Beziehung
12.5 Gute Kommunikation in kritischen vermieden wird, indem man vorgibt, es gäbe
Situationen nur rein sachliche Kommunikation.

Sind Kommunikationspartner jedoch in der


12.5.1 Dem Glück nachhelfen Lage darüber zu reden, wie sie miteinander umge-
hen und was sie aus den Worten des Gegenübers
Da Menschen immer mit »vier Schnäbeln« sprechen heraushören, so lassen sich Schieflagen in der Regel
und mit »vier Ohren« hören (. Abb. 12.3), scheint soweit reduzieren, dass ein produktives Zusammen-
das Gelingen zwischenmenschlicher Kommuni- arbeiten (wieder) möglich ist. Diese Fähigkeit zum
kation eher ein Glücksfall als die Regel zu sein. Wer- Gespräch über das Gespräch wird Metakommuni-
den hingegen einige grundlegende Aspekte der kation genannt.
Kommunikation beherzigt, so kann man diesem Über diese allgemeinen Aspekte hinaus zeich-
Glück etwas nachhelfen. Gute und effektive Kom- net sich ein guter Kommunikationsstil in einer kri-
12 munikation liegt in der Verantwortung aller Betei- tischen Situation durch weitere Verhaltensweisen
ligten. aus:

Kongruent kommunizieren
Die Botschaft der gesprochenen Sprache und die Kennzeichen eines guten
non-verbalen Begleitinformationen sollten über- Kommunikationsstils in kritischen
einstimmen. Klafft zwischen beiden eine Lücke, Situationen
so weiß der Empfänger einer Nachricht nicht, wel- 5 Kongruent kommunizieren
cher Teilbotschaft er nun Glauben schenken soll. 5 Gleiche Aspekte einer Botschaft selek-
Für eine kongruente Kommunikation sorgt jeder tieren
Sprecher durch Übereinstimmung in Körperspra- 5 Störungen der Kommunikation zum
che, para-verbalen Signalen und gesprochener Spra- richtigen Zeitpunkt ansprechen
che. 5 Eine klare Sprache sprechen
5 Kommunikationsschleife schließen
Gleiche Aspekte einer Botschaft 5 Teammitglieder einweisen/briefen
selektieren 5 Informationen aktiv suchen
Kommunikationspartner können sich darum be- 5 Positionen vertreten
mühen, möglichst den gleichen Aspekt einer Bot- 5 Bedenken äußern
schaft zu selektieren und zum gemeinsamen Gegen- 5 Aktives Zuhören und Unterstützen von
stand zu machen. Steht die sachliche Information Teammitgliedern
im Vordergrund, sollten beide Kommunikations-
partner das »Sachohr« und den »Sachschnabel«
12.5 · Gute Kommunikation in kritischen Situationen
137 12
12.5.2 Eine klare Sprache sprechen rausschauend den weiteren Verlauf des Geschehens
mitzugestalten. Tritt in kritischen Situationen eine
Phase geringer Arbeitsbelastung auf, sollte diese
Mehrdeutigkeit beseitigen Zeit ebenfalls für eine aktuelle Bestandsaufnahme
Sprache ist nicht frei von Mehrdeutigkeit. Hohe Ein- und für einen Ausblick auf den möglichen weiteren
deutigkeit auf der Sachebene ist daher ein Merkmal Verlauf genutzt werden. Briefings dienen der proak-
guter Kommunikation. Eine von allen Teammitglie- tiven Ausrichtung individueller Pläne und Absich-
dern geteilte Phraseologie ist hilfreich. Jeder Spre- ten, dem Abgleich mentaler Modelle und schaffen
cher soll den Adressaten von Informationen ein- einen Raum für Fragen, Bedenken und eigene Vor-
deutig festlegen. Informationen sollten strukturiert schläge.
und mit wenigen Items je Satz vorgebracht werden.
Sätze sollten nicht aus mehreren Verben und Objek- Informationen aktiv suchen
ten bestehen. Alle inhaltlichen Schwierigkeiten oder Gute Entscheidungen beruhen auf brauchbaren In-
unerwartete Probleme sind laut anzusagen (»Ich formationen. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine an-
sehe keine Vene, die ich punktieren kann«). fängliche Diagnose oder Entscheidung nur teilweise
brauchbar ist, weil sie auf der Basis von unvollstän-
Kommunikationsschleife schließen digen Informationen gefällt wurde, ist in kritischen
Wenn Gesagtes nicht gleich Gehörtes und Gehörtes Situationen hoch (7 Kap. 6.3). Man sollte daher im-
nicht gleich Verstandenes ist, sollte man Kommu- mer aktiv nach Informationen suchen, die eine erste
nikation einer praktischen Kontrolle unterziehen. Annahme widerlegen könnten.
Kommunikationsschleifen (»communication loop«) Benötigt man Information von anderen Perso-
werden geschlossen, indem der Hörer wiederholt, nen, so sollte man so lange nachfragen, bis man alle
was der Sprecher angewiesen hat. Damit kann der relevanten Informationen erhalten hat. Gerade Be-
Sprecher kontrollieren, ob er das gesagt hat, was der rufsanfänger stehen gelegentlich vor dem Dilemma,
Hörer verstanden hat. Wird die Anweisung dann dass insistierendes Nachfragen als unerwünschte
vom Hörer durchgeführt, so ist die Beendigung oder Störung, als Zeichen der Inkompetenz oder als
der Vollzug dieser Handlungen zurückzumelden. Übervorsichtigkeit angesehen wird. Dies hat nicht
Durch ein readback, also ein »Zurücklesen« dessen selten zur Folge, dass der Gefragte beginnt, auf der
was gesagt wurde, schließt man die Kommunika- Beziehungsebene herabsetzende Botschaften zu
tionsschleife. Bei komplexen Anweisungen ist ein senden. Derartige Beziehungskonstrukte können zu
gründliches »Zurücklesen« die einzige Möglichkeit, gefährlichen Situationen beitragen, weil einerseits
das vollständige Verstehen zu kontrollieren. Besser notwendige Information vorenthalten wird und
eine Anweisung durch Schließen von Kommuni- andererseits eine spannungsgeladene Atmosphäre
kationsschleifen sofort zu kontrollieren, als später entsteht. Menschen neigen in solchen Situationen
während der Ausführung grobe Fehler, Fehlinter- häufig dazu, sich um des Friedens willen mit unvoll-
pretationen oder Auslassungen festzustellen. ständiger Information zufrieden zu geben und allei-
ne klarzukommen. Einer Frage wegen Widerstands
Teammitglieder einweisen nicht nachgegangen zu sein, kann für den Patienten
Gemeinsame mentale Modelle sind die Basis für ge- und den Arzt sehr teuer werden.
meinsames Handeln (7 Kap. 11). Es ist daher emp-
fehlenswert, das Team vor Beginn von kritischen Beharrlichkeit: Seine Positionen vertreten
Maßnahmen in groben Zügen auf den geplanten Für eine effektive Teamarbeit ist es unerlässlich, dass
Verlauf einzuweisen (Briefing). Dies gilt insbe- die Absichten und Handlungen jedes Teammitglieds
sondere für Maßnahmen, für die mehrere Hand- hinterfragt werden können. Diese Notwendigkeit
lungsalternativen existieren (Intubation bei mögli- schließt erfahrene Kollegen und Führungspersonen
cherweise schwierigem Atemweg; Um-Intubation, ausdrücklich ein. Eine eigene Position muss solange
Abstimmung von technischer Rettung und medizi- aktiv, nachdrücklich und beharrlich vertreten wer-
nischer Versorgung etc.). Dadurch wird jedes Team- den können, bis Bedenken bezüglich der Richtigkeit
mitglied in die Lage versetzt, mitzudenken und vo- einer Handlung von Teammitgliedern ausgeräumt
138 Kapitel 12 · Kommunikation: Reden ist Gold

wurden. Ziel dieser Beharrlichkeit (»assertive- Aktives Zuhören


ness«) ist die Anregung anderer Personen, ihren Zuhören können ist mehr als passive Aufmerksam-
Standpunkt sorgfältig zu überdenken, bevor Ent- keit. Zuhören können bedeutet, die Verantwortung
scheidungen getroffen werden (Lorr u. More 1980; dafür zu übernehmen, dass man den Standpunkt
Jentsch u. Smith-Jentsch 2001). Man will aufgrund seines Partners versteht. Das setzt Akzeptanz und
von Fakten und nicht aufgrund von Autorität von aktive Aufmerksamkeit für die Person des Spre-
der Richtigkeit einer Maßnahme oder eines Plans chers voraus. Nur wenn diese Bedingungen erfüllt
überzeugt werden. sind, kann man der Rede des Anderen folgen, ge-
Wer den eigenen Standpunkt beharrlich ver- zielt nachfragen und durch non-verbale Signale das
tritt, nimmt immer auch eine Machtposition ein. Gespräch beeinflussen. Aktives Zuhören erleichtert
Seine Nachricht kann auf der Beziehungsebene als den Informationsaustausch, erhöht die Wahrschein-
ein »Was du vor hast, führt nicht zum Erfolg! Aber lichkeit, dass man sein Gegenüber versteht und ver-
ich weiß, was jetzt zu tun wäre!« gehört werden. bessert die gegenseitige Beziehung. Folgende Ver-
Daher sollte die Beharrlichkeit mit der Fähigkeit haltensweisen helfen, gut zuzuhören:
verbunden sein, klar und eindeutig über Fakten,
Bedenken, Gefühle und Vorschläge zu sprechen.
Der Grad zwischen Beharrlichkeit und dem Durch- Indikatoren für gutes Zuhören
setzen der eigenen Meinung mit Machtmitteln ist 5 Geduldig sein: Man wartet mit einer Ant-
schmal. Gelingt es nicht, ihn einzuhalten, so kann wort, bis der Kommunikationspartner seine
dies zu Reaktanz (Verteidigungshaltung, dogmati- Rede beendet hat und unterbricht ihn nicht.
sche Verschanzung hinter einer Meinung) oder zu Während er redet, versucht man, seinen
Ablehnung und Feindseligkeit führen. Dienstältere Gedankengängen zu folgen
Kollegen und Führungspersonen sollten daher mit 5 Nachfragen: Nachdem der Partner seine
einer anderen Strategie die eigene Position vertreten Rede beendet hat, fragt man nach Details,
als Assistenzärzte in der Weiterbildung, Pflegekräf- Zusammenhängen, Erklärungen und Konse-
te oder Rettungsdienstpersonal. Führungspersonen quenzen
können sich u. a. beraten lassen, die Meinung ande- 5 Beobachten und Blickkontakt halten: Man
12 rer einholen und offene Fragen stellen. Eine Reihe versucht, auch non- und para-verbale Signa-
an Faktoren begünstigen das Vertreten eigener Po- le wahrzunehmen. Inkongruente Botschaf-
sitionen: ten können frühzeitig erkannt werden
5 Rephrasieren: Wichtige Inhalte werden im
Originalton wiederholt
Faktoren, die das Vertreten einer 5 Spiegeln: Man wiederholt, was man aus der
eigenen Position fördern Rede des Partners verstanden hat
5 Unterstützend sein: Ermutigen, Respekt
Persönliche Faktoren ausdrücken, Dank sagen, Probleme aner-
5 Unabhängigkeit von der Meinung anderer kennen
Personen
5 Fähigkeit, die Initiative zu ergreifen
5 Fähigkeit, eigene Interessen zu vertreten 12.6 Kommunikation nach kritischen
5 Hohe Autonomie Situationen

Situative Faktoren Zur guten Kommunikation gehören Feedback und


5 Entspannte interpersonelle Beziehungen Konfliktlösung. Ihr Platz ist nach kritischen Situati-
5 Akzeptanz für das Geschlecht des Team- onen, da sie Zeit und Ruhe voraussetzen.
mitglieds
5 Souveräner Umgang mit Statusdifferenzen Rückmeldung geben
5 Offenes Teamklima Rückmeldungen (Feedback) können sowohl auf
Äußerungen als auch auf Handlungen eines Team-
12.6 · Kommunikation nach kritischen Situationen
139 12
kollegen gegeben werden. Feedback ermöglicht, Lassen sich diese individuellen Absichten nur ge-
frühzeitig Missverständnisse aus dem Weg zu räu- gen die anderen Personen durchsetzen, spricht man
men und eine Lerngelegenheit wahrzunehmen. von einem Konflikt. Die meisten Konflikte können
Damit Feedback zu einem wesentlichen Aspekt der durch Annäherung der widersprüchlichen Absich-
Teamkommunikation werden kann, müssen Team- ten oder durch Kompromissbildung gelöst werden.
mitglieder sicher sein, dass es erwünscht ist und Man findet gemeinsam den sachlich besseren Stand-
konstruktiv umgesetzt wird. punkt heraus, man ordnet die widersprüchlichen
Feedback unter statusgleichen Personen ist Absichten »eine nach der anderen« oder man ver-
in der Regel reich an positiven und negativen As- wirft zwei widersprüchliche Standpunkte zugunsten
pekten. Feedback hingegen, das hierarchiehöheren eines kleinsten gemeinsamen Nenners. Konstruktiv
Personen gegeben wird, hat eine eingebaute Selek- ausgetragene Konflikte verhelfen oft zu einem um-
tionsverstärkung für positive Aspekte: Man lobt viel fassenderen Bild der Wirklichkeit und zu besseren
mehr und lässt problematische Verhaltensweisen Lösungen.
unerwähnt. Für Führungskräfte ist es deshalb sinn- In kritischen Situationen und bei hohem Zeit-
voll, explizit Feedback einzufordern, indem man um druck ist schnelles Entscheiden wichtig, so dass die
Beobachtungen bezüglich des eigenen Verhaltens Zeit für das Austragen eines sachlichen Konflikts
und um konstruktive Ratschläge für Verbesserun- selten gegeben ist. Daher wird das Zurückweisen
gen bittet. einer Meinung oder Ansicht eines Mitarbeiters in
Die folgenden Grundregeln können für ein kon- der kritischen Situation häufig als Zurückweisung
struktives Feedback hilfreich sein: seiner Person, als Disqualifizierung seiner Kompe-
tenz und als Abwertung seines Engagements gewer-
tet. Um Beziehungsstörungen vorzubeugen, sollten
Grundregeln für ein konstruktives nach kritischen Situationen solche möglicherweise
Feedback unbemerkt durchlaufenen Entscheidungen rekapi-
5 Wertschätzende Grundhaltung – jeder tuliert, Konfliktstoff offen angesprochen und das
lernt über Feedback Erleben der Situation respektvoll erfragt werden.
5 Angemessenen Zeitpunkt und Rahmen
wählen Beziehungskonflikte ansprechen
5 Feedback erteilen, wenn der Empfänger Wenn sich Konflikte überwiegend auf fachliche The-
dazu bereit ist men beziehen, sind sie in der Regel durch fachliche
5 Positives Feedback geben – negatives Mittel gut zu lösen (Argumente, Modelle, Lehrmei-
Feedback wird dann eher angenommen nungen). Da hinter den Konflikten jedoch immer
5 Niemanden bloßstellen – Kritik zuerst Personen stehen, ist eine Konfliktlösung mehr als
unter vier Augen anbringen nur ein Ausgleich auf der Sachebene. Insbesonde-
5 Feedback konkret und sachlich gestalten re Konflikte mit hohem Beziehungsanteil erweisen
5 Beobachtbare Handlungen ansprechen sich oft als zäh, schwer lösbar und nachhaltig. Tritt
– nicht Eigenschaften einer Person ein Konflikt in einer kritischen Situation auf, kön-
5 Verwenden von Ich-Botschaften zur nen schnell Motive wie Kompetenzschutz das ei-
Mitteilung von Beobachtungen gene Handeln bestimmen (7 Kap. 4.3.2). Man sollte
5 Klare Beschreibung erwarteter Verän- sich daher immer bewusst dafür entscheiden, eine
derungen gute Lösung für den Patienten zu finden. Nicht wer
5 Gutes Beispiel sein: Selbst Feedback Recht hat, ist dann die entscheidende Frage, sondern
annehmen und sich dafür bedanken was richtig ist (»what is right – not who is right«).
Da Notfallsituationen häufig durch harte sachli-
che Widersprüche und Ressourcenkonflikte gekenn-
Sachliche Konflikte ansprechen zeichnet sind und schnell ein aggressives Klima mit
Weil jede Situation von verschiedenen Menschen harten, unverrückbaren Positionen entsteht, sollten
unterschiedlich erlebt wird, ergeben sich zwangsläu- Teammitglieder und Führungskräfte vor allem nach
fig verschiedene Ansichten, Pläne und Absichten. solchen Situationen auf der Beziehungsebene einen
140 Kapitel 12 · Kommunikation: Reden ist Gold

fairen Ausgleich herstellen. Das geschieht durch ge-


genseitige Anerkennung des Engagements, der Be- 5 Immer dann, wenn Menschen kommuni-
harrlichkeit und Kompromissbereitschaft. Einfache zieren gehen sie Beziehungen zueinander
Daumenregeln für Konfliktlösungen gibt es leider ein.
nicht, aber die Kenntnis einiger Grundregeln kann 5 Beziehung, Sachinhalt, Appell und
hilfreich sein. Selbstkundgabe sind die vier Aspekte von
Botschaften.
5 Gutes Kommunikationsverhalten nutzt
Maximen der Konfliktlösung kongruent verbale und non-verbale Mittel.
5 Hören Sie gut zu. Sehen Sie einen Konflikt 5 Zuhören können ist mehr als passive Auf-
als (ungefragte) Möglichkeit, noch weitere merksamkeit. Zuhören können bedeutet,
Standpunkte zu hören. Fragen Sie im die Verantwortung dafür zu übernehmen,
Zweifelsfall erst nach und reden dass man den Standpunkt seines Partners
Sie dann. versteht.
5 »Das Problem ist das Problem«. Greifen 5 Störungen der Kommunikation können
Sie nicht Ihr Gegenüber an, sondern das mit den Merkmalen der Information, mit
Problem. dem Empfangs- und Deutungsprozess
5 Der Patient soll der Gewinner sein und und mit der Beziehungsebene zwischen
nicht einer der Behandelnden. Konflikte den Gesprächspartnern zusammenhän-
sind kein Machtkampf mit einem feind- gen.
lichen Gegenüber. Ziel eines Konfliktes ist 5 Gestörte Beziehungsmuster und unzu-
eine »win-win«- Situation für alle Beteilig- reichende Kommunikationsfertigkeiten
ten. gefährden den Patienten in Notfallsituati-
5 Bringen Sie die Gegensätze zur Sprache. onen.
Klären Sie Gemeinsames und Trennendes. 5 Erfolgreiche Kommunikation in Notfall-
Oft besteht mehr Übereinstimmung als situationen hat Vorläufer in einer guten
man anfänglich dachte. Alltagskommunikation.
12 5 Sprechen Sie Gefühle an. Menschen
nehmen starke Standpunkte oft aufgrund
von starken Gefühlen und nicht aufgrund Literatur
von rationalen Überlegungen ein.
5 Respektieren Sie jedes Teammitglied. Brehm S, Brehm JW (1981) Psychological Reactance – A Theo-
Gerade wenn Sie die Meinung ihres ry of Freedom and Control. Academic Press, New York
Bühler K (1934) Sprachtheorie: Die Darstellungsform der
Gegenübers nicht teilen und anders
Sprache. Fischer, Jena
entscheiden, sollten Sie ihm das Gefühl Cushing S (1994) Fatal words. Communication Clashes and
vermitteln, dass Sie seine Person respek- Aircraft Crashes. University of Chicago Press, Chicago
tieren und seinen Standpunkt sorgfältig Jentsch F, Smith–Jentsch KA (2001) Assertiveness and team
abgewogen haben. performance: more than »just say no«. In: Salas E, Bowers
CA, Edens E (eds) Improving teamwork in organisations.
Applications of Resource Management Training. Lawrence
Erlbaum, New Jersey, pp 73–94
12.7 Kommunikation – Auf einen Blick Kalkofen H (1983) Bestimmungselemente der Kommunikati-
on. In: Dutz KD, Wulff HJ (Hrsg) Kommunikation, Funktion
und Zeichentheorie. Münsteraner Arbeitskreis für Semio-
tik, Münster, S 111–163
5 Kommunikation erfüllt Funktionen:
Köck W (1990) Kognition – Semantik – Kommunikation. In:
Strukturierung, Informationsverteilung, Schmidt SJ (Hrsg.) Der Diskurs des radikalen Konstruktivis-
Koordination und Stabilisierung. mus. Suhrkamp, Frankfurt am Main
5 Kommunikation geschieht sprachlich, Lorr M, More W (1980) Four dimensions of assertiveness. Mul-
para-verbal und non-verbal. tivariate Behavioural Research, 14: 127–138
6 Maturana H, Varela F (1987) Der Baum der Erkenntnis. Scherz,
Bern München Wien
Literatur
141 12
Merten K (1977) Kommunikation. Eine Begriffs– und Prozes-
sanalyse zu einem sozialwissenschaftlichen Grundbegriff.
Opladen, Köln
Nöth W (1985) Handbuch der Semiotik. Metzler, Stuttgart
Posner R (1993) Kultur als Zeichensystem: Zur semiotischen
Explikation kulturwissenschaftlicher Grundbegriffe. In:
Rusterholz P, Svilar M (Hrsg.) Welt der Zeichen – Welt der
Wirklichkeit. Haupt, Bern Stuttgart Wien, S 9–54
Schulz von Thun F (1981) Miteinander reden. Bd 1. Rowohlt,
Reinbek bei Hamburg
Schulz von Thun F, Ruppel J, Stratmann R (2000) Miteinander
reden. Psychologie für Führungskräfte. Rowohlt, Reinbek
bei Hamburg
Searle JR (1971) Sprechakte: Ein philosophischer Essay.
Suhrkamp, Frankfurt/M
Shannon CE, Weaver W (1949) The Mathematical Theory of
Communication. University of Illinois Press, Urbana
Ungerer D (2004) Simple Speech: Improving Communica-
tion in Disaster Relief Operations. In: Dietrichs R, Jochum K
(eds) Teaming up: Components of Safety under High Risk.
Aldershot, Ashgate, pp 81–92
Watzlawick P, Beavin J, Jackson D (1996) Menschliche Kom-
munikation. Formen, Störungen, Paradoxien. Hans Huber,
Bern
13

Führung:
Dem Team Richtung geben

13.1 Ein-Führung —145

13.2 Führungstheorie —145


13.2.1 Rahmenmodell Führung —145
13.2.2 Aufgaben der Führungskraft in kritischen Situationen —147
13.2.3 Aus-Führung: Der Führungsvorgang —148

13.3 Führungsprobleme in kritischen Situationen —148

13.4 Situative Führung —150

13.5 Tipps für die Praxis —151

13.6 Führung – Auf einen Blick —151

Literatur —151
144 Kapitel 13 · Führung: Dem Team Richtung geben

) ) Fallbeispiel Da die Körpertemperatur des Jungen im Lauf der


letzten 20 Minuten auf 39,7°C gestiegen ist, lässt
Ein 12-jähriger Junge stürzt mit dem Fahrrad und der Oberarzt den Körper aktiv von außen kühlen.
zieht sich eine offene Unterkieferfraktur zu. Da der Bei diesen Maßnahmen helfen die beiden Opera-
Patient nicht nüchtern ist und die Mundöffnung teure und das operativ-technische Assistenzper-
schmerzbedingt eingeschränkt ist, leitet der anäs- sonal mit. 20 Minuten nach Beginn der Dantrolen-
thesiologische Assistenzarzt die Narkose mit Thio- zufuhr beginnt die Herzfrequenz zu fallen und der
pental und Succinylcholin ein. Nach problemloser Säuren-Basen-Haushalt normalisiert sich etwas. Die
Intubation führt er die Narkose als total intravenöse inspiratorische Sauerstoffkonzentration und das
Anästhesie (TIVA) mit Propofol und Remifentanil Atemminutenvolumen können schrittweise redu-
weiter. Nach zunächst unauffälligem Narkoseverlauf ziert werden. Nun beginnt der Oberarzt, einen Beat-
beginnt die pulsoxymetrisch gemessene Sättigung mungsplatz auf der Intensivstation zu organisieren
langsam zu fallen, gleichzeitig wird der Patient ta- und informiert den diensthabenden Kollegen der
chykard. Weil er von einer ungenügenden Narkose- Intensivstation über den bisherigen klinischen Ver-
tiefe ausgeht, vertieft der Assistenzarzt die Anästhe- lauf des Patienten. Eine Stunde später kann der Pa-
sie. Diese Intervention hat jedoch keinen Einfluss tient hämodynamisch stabil auf die Intensivstation
auf die hämodynamischen Parameter. Daraufhin verlegt werden. Im weiteren Verlauf entwickelt der
verifiziert er die intravenöse Lage des Zugangs und Patient auf der Intensivstation ein Kompartment-
stellt sicher, dass die Lunge beidseits seitengleich syndrom beider Unterschenkel und muss erneut
belüftet ist. Um die Sättigung über 95% zu halten, operiert werden. Zwei Tag nach dem Ereignis wird
muss er den Patienten mittlerweile mit einer FiO2 der Patient extubiert und kurze Zeit später auf eine
von 0,7 beatmen. Normalstation verlegt. Er kann ohne Residuen aus
Weil der Assistenzarzt die Bedrohlichkeit der Lage dem Krankenhaus entlassen werden. Eine darauf-
erkennt und keine Ursache für die schwerwie- hin durchgeführte MH-Diagnostik ergibt sowohl bei
genden Veränderungen feststellen kann, bittet er dem Patienten als auch bei seinem Bruder eine ge-
den diensthabenden Oberarzt in den Saal. Zu die- netische Disposition für die Maligne Hyperthermie.
sem Zeitpunkt liegt das endexspiratorische CO2
bei einem Atemminutenvolumen von 9 l/min bei Ein gesunder junger Mann erleidet aufgrund
46 mmHg. Vereinzelt sind monomorphe ventrikulä- einer Narkoseeinleitung mit dem depolarisierenden
13 re Extrasystolen auf dem EKG zu sehen. Der Ober- Muskelrelaxans Succinylcholin eine Maligne Hy-
arzt lässt den Assistenzarzt eine arterielle Kanüle zur perthermie. Bei dieser Erkrankung kommt es nach
invasiven Blutdruckmessung legen und ein arteri- Anwendung von Triggersubstanzen (wie dem Suc-
elles Blutgas (BGA) bestimmen. Der Befund ergibt cinylcholin) zu einer ungehinderten Kalziumfrei-
eine kombiniert respiratorische und metabolische setzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum in
Azidose mit einer deutlichen alveolo-arteriellen die Muskelzelle. Dies hat eine schwere Azidose und
Sauerstoffpartialdruckdifferenz. Die Serumkalium- Hypoxie zur Folge, weil der Energieverbrauch un-
konzentration liegt bei 5,6 mmol/l. Aufgrund der kontrolliert gesteigert wird. Darüber hinaus kommt
Einleitung mit Succinylcholin entschließt sich der es zu einem Absterben der Muskulatur mit einer ex-
Oberarzt, diese Veränderung als Maligne Hyper- zessiven Kalium- und Myoglobinfreisetzung. Eine
thermie zu behandeln. Die Körpertemperatur liegt Hyperkaliämie, eine disseminierte intravasale Ge-
zu diesem Zeitpunkt bei 37,2°C. Er klärt die anwe- rinnung und ein akutes Nierenversagen können die
senden Kieferchirurgen über die Situation und den Folge sein. Das Krankheitsbild ist vital bedrohlich
Ernst der Lage auf und bittet sie, ihre Operation zu und kann nur durch die Gabe von Dantrolen und
unterbrechen. Es erfolgt die Gabe von Dantrolen, eine sofortige Intensivtherapie beherrscht werden.
die engmaschige Kontrolle der BGA mit Pufferung Für den behandelnden Arzt ergibt sich daraus die
und Behandlung der Hyperkaliämie und eine Diure- Notwendigkeit, einerseits die Überwachung des sich
sesteigerung. Zur Unterstützung der Hämodynamik rasch verschlechternden Patienten zu intensivieren
erfolgt die kontinuierliche Gabe von Katecholami- (arterielle Blutdruckmessung, Blutgasanalyse, zen-
nen. traler Venendruck), andererseits alle verfügbaren
13.2 · Führungstheorie
145 13
Ressourcen (Personen, Medikamente, medizinische Führungsaufgaben bezogen auf die Entwicklung
Geräte) herbeizuschaffen und die anfallenden Auf- von Mitarbeitern sind
gaben (insbesondere die Gabe vieler Einzeldosen 4 Ausbildungstand überprüfen
Dantrolen) zu koordinieren. 4 Lernmöglichkeiten für jede Person schaffen
Aufgrund dieser Diagnose ist der betroffene An- 4 Karriereschritte mit vorbereiten
ästhesist belastet und kann die Leistung nur mit Hil-
fe anderer erbringen. Der anästhesiologische Ober- Führung im Notfall
arzt übernimmt die Führungsaufgabe für diesen Die geschilderte Maligne Hyperthermie (MH) ist ein
schweren Zwischenfall, indem er sich den Gesamtü- Beispiel für eine kritische Situation, deren erfolgrei-
berblick verschafft, Prioritäten und Teilziele vorgibt, ches Management »Führung im Notfall« erfordert.
alle Anwesenden in die Behandlung einbindet und Im Gegensatz zu Führungshandeln im Alltag ist die-
die Ausführung der Anordnungen überwacht. se zentralisierter, die Koordination wird als Aufgabe
wichtiger. Die Anforderungen an Führung im Not-
13.1 Ein-Führung fall werden im Folgenden einzeln beschrieben.

Wenn im Folgenden von Führung in der Akutmedi- 13.2 Führungstheorie


zin die Rede sein wird, so soll die Führung im Not-
fall von den verschiedenen Formen der Führung im 13.2.1 Rahmenmodell Führung
Alltag unterschieden werden. An das Führungsver-
halten im Notfall werden andere Anforderungen Führung bedeutet, dass eine Person andere Perso-
gestellt als an die Führung im Alltag. Beide Füh- nen und Sachmittel dahingehend beeinflusst, dass
rungsarten lassen sich jedoch in der Akutmedizin ein von ihr vorgegebenes Ziel erreicht werden kann.
nicht unabhängig voneinander betrachten. Die glei- Drei Einflussfaktoren bestimmen dabei über den
chen Mitarbeiter können von einem Arzt zunächst Erfolg dieses Führungsvorgangs: Die Persönlich-
im administrativen Sinne und kurz darauf in einem keit dessen, der führt (Führungspersönlichkeit), die
konkreten Notfalleinsatz geführt werden. Soll Füh- Art und Weise, wie dies geschieht (Führungshan-
rung im Notfall gelingen, so hat dies seine Vorläufer deln) und die Situation, in der Führung stattfindet
in einer guten Führung im Alltag. (. Abb. 13.1).

Führung im Alltag Führungspersönlichkeit


Führung im Alltag soll Mitarbeiter motivieren, ih- Es ist eine alltägliche Erfahrung, dass die Ausprä-
nen ermöglichen, Verantwortung zu übernehmen gung bestimmter Persönlichkeitsmerkmale das
und ihnen Wertschätzung entgegenbringen. Füh- Handeln von Menschen in Führungssituationen be-
rung im Alltag hat zwei Schwerpunkte: Die konkrete einflusst. Leider lässt sich aus den Untersuchungen
Tätigkeit von ärztlichen und nicht-ärztlichen Mitar- der Führungsforschung nicht zufriedenstellend ab-
beitern und ihre Entwicklung. Führung bezogen auf leiten, welche Merkmale nun genau eine erfolgrei-
konkrete Tätigkeiten bedeutet che Führungspersönlichkeit auszeichnen: Einer be-
4 Arbeitsaufgaben zuweisen liebig langen Liste von nützlichen Persönlichkeits-
4 Ziele setzen merkmalen (z. B. Überzeugungskraft, Initiative,
4 Ergebnisse kontrollieren Dominanz, Selbstvertrauen) stehen bei konkreten
4 Konflikte im Team bearbeiten Personen immer eine Reihe von Schwächen gegen-

Situation

. Abb. 13.1. Rahmenmodell der Füh-


Persönlichkeit Führungshandeln Führungserfolg rung (nach Gebert und von Rosenstiel
2002)
146 Kapitel 13 · Führung: Dem Team Richtung geben

Sachziele ausgerichtet. Da keine Rücksicht auf die


Anweisender Führungsstil
Bedürfnisse der Mitarbeiter genommen wird, er-
folgt die Kommunikation einseitig mit einem kla-
Entscheidungsspielraum ren, streng hierarchischen Unterstellungsverhältnis.
der Führungskraft Entscheidungen werden im Alleingang durch die
Führungsperson getroffen. Arbeitsaufträge werden
Entscheidungsspielraum
des Notfallteams detailliert vergeben und deren Ausführung wird
streng kontrolliert. Der Übergang vom autoritä-
ren Führungsstil zur Willkür und Bevormundung
Kooperativer Führungsstil
ist fließend. Der autoritäre Führungsstil mit seiner
klaren Befehlsstruktur hat in der Akutmedizin seine
. Abb. 13.2. Formen des integrativen Führungsstils in der Berechtigung, wenn Fehlhandlungen von Mitarbei-
Akutmedizin (nach Bittger 1996). Sowohl der kooperative tern sofort korrigiert werden müssen oder ein Groß-
als auch der anweisende Führungsstil sind durch eine Balance
schadensereignis bewältigt werden muss (Sefrin et
zwischen Auftrags– und Mitarbeiterorientierung gekenn-
zeichnet al. 1996). Der integrative Führungsstil vereint eine
hohe Ausrichtung auf die Aufgabenerfüllung mit ei-
ner hohen Beachtung der Mitarbeiterbeziehungen.
über. Der Einfluss von Persönlichkeitsfaktoren wird Das Interesse der Führungskraft ist gleichermaßen
damit weithin überschätzt. auf die Erreichung der Sachziele wie auf die Inte-
gration der Mitarbeiter gerichtet. Führungskräfte
Führungshandeln vermitteln die hohe Aufgaben- und Beziehungso-
Führungshandeln ist in hohem Maße mit Kommu- rientierung durch Argumente, Überzeugungsarbeit
nikation gleichzusetzen. Führen heißt kommunizie- und Erklärungen. Je nach Dynamik der Situation
ren – mit Kollegen, Pflegekräften, Rettungsdienst- kann der Integrationsstil in der Akutmedizin eine
personal, Patienten und Funktionsbereichen (Labor, anweisende oder kooperative Form annehmen
Blutbank, Rettungsleitstelle). Man kann Führungs- (. Abb. 13.2).
handeln in verschiedene Stile einteilen, die sich im Ein wesentliches Merkmal wirksamen Führungs-
Grad der Mitarbeiter-Orientierung (Beziehungs- handelns scheint Authentizität zu sein. Diese sollte
oder Personenorientierung) und der Aufgaben-Ori- sowohl der eigenen Persönlichkeit angepasst sein als
13 entierung (Leistungsorientierung) unterscheiden auch der jeweiligen Situation Rechnung tragen. Dies
(Blanchard et al. 1986; Hersey 1986). Der Laissez- impliziert, dass man das eigene Führungsverhalten
faire-Stil ist durch den Rückzug der Führungskraft regelmäßig reflektiert, um sich seiner »blinden Fle-
aus ihrer Führungsrolle gekennzeichnet. Jedes cken« bewusst zu werden (Bittger 1996).
Teammitglied kann folglich tun und lassen, was es
will. Man bezeichnet diesen Stil auch als Delegati- Führungssituation
onsstil, obwohl das Delegieren eher der Unlust der Akutmediziner werden zwangsläufig mit unter-
Führungsperson als einer bewussten Übertragung schiedlichen Führungssituationen konfrontiert,
von Verantwortung an Mitarbeiter entspringt. da sie verschiedene formale Rollen innehaben: Ein
Beim demokratischen Führungsstil (Lewin et al. Facharzt für Chirurgie kann beispielsweise in einer
1939) gilt das primäre Interesse der Führungskraft morgendlichen Operation einen jüngeren Kollegen
dem Wohlergehen und den Bedürfnissen der Mitar- ausbilden, danach zur Versorgung eines Polytrau-
beiter. Die Erfüllung von Sachaufgaben wird diesem mas in den Schockraum gerufen werden, nachmit-
Ziel untergeordnet. Teammitglieder werden auch tags einen Qualitätszirkel leiten und am Abend die
dann noch in den Entscheidungsprozess einbezo- Notarzt-Bereitschaft auf dem NAW übernehmen.
gen, wenn die Situation rasche und klare Anord- Das Spektrum der Führungssituationen reicht von
nungen von Seiten der Führungskraft erforderlich der Führung im Alltag bis zur Führung im Notfall.
machen würde. Da sich diese Führungssituationen sehr voneinan-
Im Gegensatz dazu ist der autoritäre Füh- der unterscheiden, ist jeweils anderes Führungshan-
rungsstil ausschließlich auf die Durchsetzung der deln nötig. Akutmediziner sollten sich daher der
13.2 · Führungstheorie
147 13
Verschiedenheit der Anforderungen bewusst sein Strukturen festlegen
und ihr Verhalten danach ausrichten (McCormick Handeln Teams wiederholt in Notfallsituationen,
u. Wardrobe 2003). bildet sich eine Führungsstruktur heraus. Es ent-
stehen Regeln über die Entscheidungs- und Kom-
Führungserfolg munikationswege, die von den Teammitgliedern
Führungshandeln hat immer Folgen, wünschens- und Führungspersonen befolgt werden. Damit lau-
werterweise auch Erfolg. Ob eine Führung im Not- fen der Austausch von Informationen, die Planung
fall erfolgreich war, wird daran gemessen, wie es von Handlungen und die Entscheidungsprozesse in
dem Patienten am Ende gesundheitlich geht: Das geordneten Bahnen (Formalisierung der Führung).
Ergebnis ist der Prüfstein. In den letzten Jahren Da diese Regeln bereits im Vorfeld eines konkreten
rückt neben dem Ergebnis auch der Prozess in den Notfalls festgelegt sind, löst sich Führung zuneh-
Fokus (Schmidt u. Weber 2003). Erfolgskriterium mend von konkreten Personen und wird zu einer
des Führungshandelns ist ebenfalls, wie eine Füh- abstrakten Führungsstruktur. Damit wird Führung
rungsperson mit ihren Mitarbeitern umgegangen zu einer Funktion, die in kritischen Situationen
ist, wie Informationen mitgeteilt und Entschei- von verschiedenen Personen übernommen werden
dungsprozesse herbeigeführt wurden. Ärztliche kann. Welche Person als Oberarzt zu einer Malig-
und nicht-ärztliche Mitarbeiter sind erwachsene nen Hyperthermie dazu gerufen wird, sollte für die
und mündige Menschen und wollen auch als solche Ausführung eines Großteils der damit verbunde-
behandelt werden. nen Tätigkeiten unerheblich sein. Das behandelnde
Team im Operationssaal erwartet ein Führungs-
13.2.2 Aufgaben der Führungskraft handeln – unabhängig davon, wie das Gesicht dazu
in kritischen Situationen aussieht.
Dieses Führungshandeln geschieht bei der ge-
In dem Fallbeispiel wird vom Oberarzt eine Führung schilderten Behandlung der MH im Wesentlichen
im Notfall gefordert. An seinem Führungshandeln über die Vergabe von Arbeitsaufträgen. Da in die-
lassen sich beispielhaft die wesentlichen Aufgaben sem Fall wie auch in anderen Bereichen der Akut-
einer Führungskraft erkennen: medizin häufig eine Vielzahl an Problemen unter
Zeitdruck mit wenigen Personen bewältigt werden
Handlungen auf ein Ziel hin koordinieren muss, sind die Teammitglieder gezwungen, ihre
Der Oberarzt trägt dafür Sorge, dass alle Teammit- Aufgaben häufig zu wechseln. Dieser Wechsel wird
glieder ihre Handlungen auf eine effektive Behand- von dem Oberarzt hier explizit vorgenommen, in-
lung der Malignen Hyperthermie ausrichten. Dazu dem er Assistenzärzten und Pflegekräften eine neue
gibt er Teilziele vor, die er aus seinem Fachwissen Aufgabe zuweist.
herleitet und deren Prioritäten er situationsabhän-
gig festlegt (7 Kap. 7.1.2). Die groben Teilschritte Emotionen stabilisieren
des Vorgehens werden allen Teammitgliedern in Als gute Führungskraft ist der Oberarzt in der Lage,
angemessener Form mitgeteilt; einzelne Arbeits- die Auswirkungen eigener Gefühle und der Gefühle
handlungen werden entsprechend den Fähigkeiten von Teammitgliedern auf das Notfallmanagement
delegiert. wahrzunehmen. In dem geschilderten Fall ist der
erstbehandelnde Anästhesist kurzzeitig mit der Si-
Informationsfluss und Kommunikation tuation überfordert, da er sich heftige Selbstvorwür-
zentralisieren fe bezüglich des Einsatzes von Succinylcholin macht
Alle notwendigen Informationen laufen über sei- und in diesem Zustand mehrfach frustran versucht,
ne Person. Damit wird gewährleistet, dass alle we- die V.jugularis interna zu punktieren. Als sich diese
sentlichen Hinweise zum Gesundheitszustand des negative Emotionen auf die anderen Teammitglie-
Patienten in die Lagebeurteilung eingehen können. der zu übertragen beginnen, teilt der Oberarzt dem
Da jeder der Beteiligten weiß, dass er sich mit Infor- Assistenten eine andere Aufgabe zu und lässt ihn
mationen an den Oberarzt wenden muss, wird der von einem emotional stabileren Teammitglied (er-
Informationsfluss formalisiert. fahrene Pflegekraft) unterstützen.
148 Kapitel 13 · Führung: Dem Team Richtung geben

Das Team repräsentieren rungsperson und den von ihr geführten Personen.
Durch die Führung im Notfall vertritt der Oberarzt Erfolgreiche Führung hängt von den Fähigkeiten
das Team nach außen. Außenstehende identifizieren der Führungsperson und den Aktivitäten der Ge-
das Team über das Auftreten und Verhalten Re- führten ab (Gebert u. v. Rosenstiel 2002; Neuberger
präsentanten. Dadurch, dass der Informationsfluss 2002).
über seine Person läuft, handelt er stellvertretend
für das Team. Teammitglieder erwarten von ihren 13.3 Führungsprobleme in kritischen
Repräsentanten jedoch auch Verhaltensweisen wie Situationen
persönliche Integrität, Einhaltung moralischer Stan-
dards, zwischenmenschliche Kompetenzen oder Führungsprobleme in der Akutmedizin lassen sich
bestimmte politisch-religiöse Grundannahmen. auf ein zentrales Problem zurückführen: Eine Füh-
Obwohl die Ausprägungen dieser Verhaltensweisen rungskraft übernimmt nicht die Verantwortung
keinen direkten Einfluss auf die sachliche Aufga- ihrer Führungsposition und handelt nicht entspre-
benerfüllung nehmen müssen, spielen sie doch für chend. Die fehlende Übernahme von Verantwor-
den Zusammenhalt der geführten Menschen eine tung kann sich auf vielerlei Weise äußern:
große Rolle.
Führerlos:
Wenn keiner die Richtung weist
Aufgaben der Führungskraft Wird eine Führungsposition von einer Person ein-
in kritischen Situationen genommen, die diese Funktion nicht mit entspre-
5 Koordination von individuellen Hand- chendem Führungshandeln ausfüllt, kann dies die
lungen Patientenversorgung im Notfall erheblich gefähr-
5 Delegation von Entscheidungsbefug- den. Da die Teammitglieder aufgrund der Füh-
nissen rungsstruktur in der Akutmedizin auf Weisungen
5 Formalisierung von Informationsflüssen durch die Führungskraft angewiesen sind, führt eine
5 Festlegung von Strukturen fehlende Führung zu Zeitverzögerungen, einem Ko-
5 Emotionale Stabilisierung ordinationsverlust mit Nebeneinander-her-arbeiten
5 Repräsentanz nach innen und außen und dem Ausfall notwendiger Arbeiten. Verstehen
sich Teammitglieder blind, weil sie seit langem mit-
13 einander arbeiten, so kann fehlende Führung durch
13.2.3 Aus-Führung: informelle Koordination teilweise kompensiert wer-
Der Führungsvorgang den.

Durch Führung sollen Personen und Ressourcen Zum Handeln ver-führt


dahingehend beeinflusst werden, ein von der Füh- Die wesentliche Aufgabe von Führung im Notfall
rungskraft vorgegebenes Ziel zu erreichen (Eber- besteht darin, ein umfassendes mentales Modell
mann u. Scheiderer 2001, Murray u. Foster 2000). der Situation zu erstellen, Prioritäten und Teilziele
Erfolgreiche Führung setzt zunächst voraus, dass festzulegen und die Handlungen aller Anwesenden
der Führende selbst mit den Schritten einer gu- zu koordinieren. Lässt sich die Führungsperson zu
ten Strategie in kritischen Situationen vertraut sehr dazu verleiten, selbst die Ausführung von Tei-
ist (7 Kap. 10.1.3). Diese Strategie muss dann den laufgaben zu übernehmen (zentralvenöse Zugänge
Teammitgliedern in sinnvollen Einzelschritten mit- legen, Medikamente applizieren, Blutkonserven ab-
geteilt werden. Entscheidend für eine erfolgreiche zeichnen etc.), besteht die Gefahr, dass sie »das gro-
Führung ist zuletzt die Kontrolle, ob Informationen ße Bild« aus den Augen verliert. Für Führungsvor-
verstanden und Handlungen ausgeführt wurden. gänge bei einem Massenanfall von Verletzten ist die
Dazu bedarf es der Rückkopplung durch das Team. Verpflichtung, sich ausschließlich um »das große
Führung ist damit keine Einbahnstraße von der Bild« zu kümmern, in der Funktionsbeschreibung
Führungspersönlichkeit zu den Geführten, sondern des Leitenden Notarztes explizit festgelegt (Sefrin et
eine ständige Wechselwirkung zwischen der Füh- al. 1996).
13.3 · Führungsprobleme in kritischen Situationen
149 13
Ausgeführt? Unterlassen von Kontrolle die Rolle des Leitenden Notarztes, bis der offiziel-
Der Führungsvorgang ist ein zielgerichteter, immer le Leitende Notarzt eintrifft. In beiden Fällen muss
wiederkehrender, in sich geschlossener Denk- und man sich den neuen Umständen anpassen und das
Handlungsablauf zur Durchsetzung von Entschei- Verhalten je nach Rolle ändern. Ein häufiges Pro-
dungen (Roy u. Merz 1996). Aufgrund dieser kreis- blem in der Patientenversorgung entsteht dadurch,
förmigen Struktur wird jede Führungshandlung dass Verhaltensweisen aus der Führungsrolle (z. B.
von dem Ergebnis der vorangegangenen Handlun- Koordination, Strukturfestlegung) in die neue, wei-
gen beeinflusst. Ein wesentlicher Teil des Führungs- sungsgebundene Aufgabe übernommen werden.
vorgangs besteht daher in der Kontrolle, ob ange-
ordnete Maßnahmen verstanden und durchgeführt Wenn einer das Sagen hat:
wurden. Geschieht dies nicht, bauen nachfolgende Führung und Macht
Handlungen möglicherweise auf Vermutungen und Führung als Prinzip der Zusammenarbeit von Team-
Erwartungen und nicht mehr auf der Realität auf. mitgliedern bringt eine ungleiche Verteilung von
Macht mit sich. Eine pauschale Ausübung von Macht
Angespannt: Führung und psychischer im Sinne eines autoritären Führungsstils kann zu
Druck Problemen in der Teamarbeit führen. Eine forcierte
Der anästhesiologische Oberarzt aus dem Fallbei- Machtausübung vermittelt den Eindruck, dass die
spiel wird mit vielen Anforderungen gleichzeitig Führungsperson Herr der Lage ist. Aktives Einbrin-
konfrontiert. Er muss sich sowohl mit der inhaltli- gen von Informationen und Situationsbeurteilungen
chen Problematik eines Notfalls (unklare Diagnose) wird unter diesen Bedingungen von den Teammit-
auseinander setzen, die zur Verfügung stehenden gliedern als unnötig angesehen und entfällt.
Ressourcen ermitteln, dem Bedürfnis aller Teammit- Die anhaltende »Degradierung« eines Mitar-
glieder nach einer ausreichenden Kommunikation beiters zum reinen Befehlsempfänger kann darüber
nachkommen als auch seine eigenen emotionalen hinaus zu verdecktem Widerstand, Passivität und
Reaktionen steuern. Obwohl diese Anforderungen eigensinnigem Handeln des Mitarbeiters führen. Da
in ihrer Gesamtheit eine hohe psychische Bean- Teams prinzipiell die Macht haben, einer Führungs-
spruchung darstellen, sollten Führungskräfte damit person die vertrauensvolle Zusammenarbeit zu ver-
umgehen können. Können sie dies nicht oder nicht weigern, kann dies faktisch zur Auflösung der Team-
ausreichend, dann besteht die Gefahr, dass sie in die arbeit führen. Eine ungleiche Verteilung von Macht
Falle der kognitiven Notfallreaktion (7 Kap. 9.3.1) kann jedoch auch im Interesse von Teams liegen: In
tappen. Denken und Handeln dient dann nicht kritischen Situationen neigen Menschen dazu, nach
mehr der Führung eines Teams, sondern der Wie- einer starken Führung zu rufen und damit Verant-
derherstellung des eigenen Kompetenzgefühls. wortung abzugeben. Die Folgen gleichen den eben
Ein weiteres häufig beobachtbares Verhalten ist beschriebenen. Daher sollte eine Führungskraft die
der Alleingang der Führungsperson (Driskell u. Salas Teammitglieder aktiv zum Mitdenken und Einbrin-
1991): Unter großem Stress neigen viele Menschen gen von Informationen ermutigen.
dazu, sich ganz auf das eigene Denken und Tun zu
konzentrieren. Teammitglieder erhalten dann kei- Führungsanspruch:
ne Auskünfte mehr darüber, was der Betreffende Konflikte zwischen Gleichrangigen
denkt, plant und an Unterstützung erwartet (»Doc Treffen mehrere hierarchisch gleichgeordnete
goes solo«). Führungspersonen in einem Notfall zusammen
(Oberärzte verschiedener Fachrichtungen bei der
Führungswechsel – Rollenwechsel Versorgung eines Polytraumas; Notärzte bei einem
Als Akutmediziner wird man gelegentlich zu einem Verkehrsunfall mit mehreren Verletzten), kann die
Rollenwechsel gezwungen: Als Assistenzarzt leitet Führungsfunktion zu einem Konfliktthema werden.
man solange die Behandlung eines Notfalls (z. B. ei- Existiert keine grundsätzliche Regelung über die
ner Malignen Hyperthermie), bis der Oberarzt dazu Aufgabenzuteilung, so sollten sich alle Beteiligten
kommt; als erstversorgender Notarzt übernimmt über das geeignetste Führungsmodell einigen. Hier-
man bei einem Massenanfall von Verletzten solange bei sind Modelle von der Übernahme der Führung
150 Kapitel 13 · Führung: Dem Team Richtung geben

durch den Erfahrensten bzw. zuerst am Unfallort


Eingetroffenen bis hin zur Teamarbeit gleichbe- Führungsprobleme
rechtigter Partner denkbar. Hilfreich ist dabei, wenn 5 Fehlende Übernahme der Führungsfunk-
diese Festlegung gemeinsam abgesprochen wird. tion
5 Übernahme von Teilaufgaben anstelle
Abgegeben: Verantwortungsübergabe Bemühungen um »das große Bild«
und Drehtüreffekt 5 Unterlassene Kontrolle von Anordnungen
Bei der Versorgung der Malignen Hyperthermie 5 Überforderung mit einer Situation
übernimmt der Oberarzt als hierarchisch höher ste- (Kognitive Notfallreaktion)
hende Personen die Verantwortung für alle Entschei- 5 Beibehalten von Führungsverhalten
dungen. Diese Verantwortungsübergabe korreliert in in eine weisungsgebundene Aufgabe
der Regel mit dem erforderlichen fachlichen Wissen 5 Pauschale Ausübung von Macht im Sinne
und Können. Geschieht diese Übernahme jedoch eines autoritären Führungsstils
abrupt und drängt den Assistenten aus dem Feld 5 Konflikte zwischen Gleichrangigen
(Drehtüreffekt), so kann dies für die Patientenver- 5 Abrupte Übernahme von Verantwortung
sorgung problematisch werden: Situationsbezogene und Herausdrängen von Teammitglie-
Informationen und das Wissen um bereits vollzoge- dern mit Situationswissen
ne Maßnahmen werden dann nicht vollständig und 5 Kritiktabu auch bei offensichtlichen Fehl-
schnell genug an die hinzukommende Führungskraft entscheidungen in kritischen Situationen
weitergegeben. Der Vorteil, den die Führungskraft
durch ihren unvoreingenommenen Blick auf den
Patienten hätte, wird dadurch aufgehoben, dass der
Assistenzarzt möglicherweise Fallwissen mitnimmt 13.4 Situative Führung
und sich aus dem Mitdenken verabschiedet.
Unter situativer Führung versteht man ein ganz-
Unangreifbar: heitliches Führungskonzept, das den Mitarbeiter als
Immunisierung gegen Kritik Person wahrnimmt, respektiert, informiert, fördert
Führungspersonen können Fehldiagnosen stellen, und motiviert (Schmidt u. Weber 2003). Situative
fachlich umstrittene Maßnahmen anordnen und Führung schätzt die individuelle Leistungsfähig-
13 Handlungsfehler begehen. Weil Entscheidungen keit und Motivation der Mitarbeiter ein und be-
von Führungskräften im Alltag oft widerspruchslos dient sich dann flexibel einer der vier genannten
hingenommen werden, kommt es zu einer Immu- Führungsstile: Man wird mit einer erfahrenen und
nisierung ihrer Entscheidungen gegen jede Art von motivierten Intensivpflegekraft anders umgehen als
Kritik. Auch im Rahmen einer kritischen Situation mit einem unerfahrenen Weiterbildungsteilnehmer
unterliegen diese dann einem Kritiktabu. Im Um- oder einem forsch auftretenden Kollegen. Leider
gang mit Führungspersonen sollten Teammitglieder sind Führungskräfte nicht immer in der Lage, ein
jedoch zu einer gesunden Balance zwischen berech- einmal erfolgreiches Führungsmuster rechtzeitig
tigter Nachfrage und unangemessenen Grundsatz- aufzugeben: Ist ein autoritäres Diktieren von Zie-
diskussionen finden. Außer bei Großschadenslagen, len und Aufgaben in einer kritischen Situation an-
wo es ein eindeutiges Befehlsverhältnis gibt und gebracht, so sollte man es spätestens dann wieder
Nachfragen nicht vorgesehen sind, sollten eigene verlassen, wenn das Team in ruhigeres Fahrwasser
Bedenken solange aktiv und nachdrücklich vertre- zurückgekehrt ist. Eine Notärztin, die ihrem Ret-
ten werden, bis Zweifel bezüglich der Richtigkeit tungsassistenten detaillierte Anweisungen gibt, wie
von Annahmen oder Handlungen der Führungs- der iv-Zugang zu verkleben ist, hat möglicherweise
kraft ausgeräumt wurden (7 Kap. 12.5.2). Führungs- genau diesen flexiblen Wechsel von Führungsstilen
kräfte können Teammitglieder als Ressource für nicht vollzogen. Eine wesentliche Voraussetzung für
ihre Entscheidungen nutzen, indem sie das »Kritik- situative Führung ist somit
vakuum« um die eigene Person herum immer wie- 4 die Befähigung, den persönlichen Führungsstil
der aufbrechen. der Situation anpassen zu können,
Literatur
151 13
4 die Bereitschaft, die Motivation und Leistungs-
fähigkeit eines Teammitglieds lediglich als Mo- 5 Es werden vier Führungsstile anhand
mentaufnahme zu sehen und das Gegenüber der unterschiedlichen Mitarbeiter-
nicht vorschnell auf ein »Personenmodell« fest- und Aufgabenorientierung unterschieden:
zulegen (7 Kap. 12.3.2). Laissez-faire-Stil, demokratischer Stil,
autoritärer Stil, integrativer Stil.
13.5 Tipps für die Praxis 5 Die Aufgaben der Führungskraft in
kritischen Situationen sind: Koordination,
4 Wer führen will, muss Menschen mögen: Füh- Delegation, Formalisierung von Informa-
rung funktioniert nur, wenn man sich generell tionsflüssen, Festlegung von Strukturen,
für Mitmenschen interessiert und diesen eine emotionale Stabilisierung, Repräsentanz.
wertschätzende Grundhaltung entgegenbringt. 5 Führungsprobleme in der Akutmedizin
Ohne eine solche Grundeinstellung des »Men- lassen sich darauf zurückführen, dass eine
schen-mögens« sollte man prinzipiell keine Führungskraft nicht die Verantwortung
Führungsfunktion anstreben (Ebermann u. ihrer Führungsposition übernimmt und
Scheiderer 2001). entsprechend handelt.
4 Führung beginnt im Alltag. Man kann in einer 5 Unter situativer Führung versteht man ein
kritischen Situation nur auf das zurückgreifen, ganzheitliches Führungskonzept, das den
was als Führungsergebnis und als Mitarbeiter- Mitarbeiter als Person wahrnimmt, respek-
beziehung im täglichen Führungsverhalten ent- tiert, informiert, fördert und motiviert.
standen ist.
4 Führung geschieht nicht automatisch in Folge
einer hierarchischen Position, die man hat. Füh- Literatur
rung geschieht, wenn man seine Funktion mit
Führungshandeln ausfüllt. Bittger J (1996) Großunfälle und Katastrophen. Einsatztaktik
und -organisation. Schattauer, Stuttgart
Blanchard K, Zigarmi P, Zigarmi D (1986) Der 101-Minuten-
13.6 Führung – Auf einen Blick Manager: Führungsstile. MVG-Verlag, München
Driskell JE, Salas E (1991) Group decision making under stress.
Journal of Applied Psychology, 76: 473–478
5 Führung bedeutet, dass eine Person ande- Ebermann HJ, Scheiderer J (2001) Führungs– und Teamver-
re Personen und Sachmittel dahingehend halten. In: Vereinigung Cockpit (Hrsg.) VC-Human Factor-
Konzept. VC, Frankfurt am Main, S 191–222
beeinflusst, dass ein von ihr vorgegebenes
Gebert D, von Rosenstiel L (2002) Organisationspsychologie
Ziel erreicht werden kann. (5.Aufl.). Kohlhammer, Stuttgart
5 Führung im Alltag unterscheidet sich von Hersey P (1986) Situatives Führen – die anderen 59 Minuten.
Führung im Notfall. Führung im Alltag Verlag moderne Industrie, Landsberg
beinhaltet administrative Aufgaben und Lewin K, Lippitt R, White RK (1939) Patterns of aggressive be-
haviour in experimentally created «social climates”. Jour-
eine Ausbildungsfunktion. Führung im
nal of Social Psychology, 10: 271–299
Notfall hat einen höheren Anteil an koor- McCormick S, Wardrobe J (2003) Major incidents, leadership,
dinierenden Handlungen. and series summary and review. Emergency Medicine
5 Der Erfolg eines Führungsvorgangs Journal, 20: 70–74
hängt von der Führungspersönlichkeit, Murray WB, Foster PA (2000) Crisis resource management
among strangers: principles of organizing a multidiscipli-
dem Führungshandeln und der Situation
nary group for crisis resource management. J Clin Anesth
ab. 12: 633–638
5 Führungshandeln ist in hohem Maße mit Neuberger O (2002) Führen und führen lassen: Ansätze, Er-
Kommunikation gleichzusetzen. Führen gebnisse und Kritik der Führungsforschung. Lucius & Lu-
heißt kommunizieren – mit Kollegen, cius, Stuttgart
Roy H, Merz H (1996) Führen – Führungsgrundsätze und Pra-
Pflegekräften, Rettungsdienstpersonal,
xis der Führung. In: Sefrin P, Knuth P, Stratmann D (Hrsg.)
Patienten und Funktionsbereichen. Handbuch für den Leitenden Notarzt. VI Führungslehre.
6 Ecomed, Landsberg, S 1–12
152 Kapitel 13 · Führung: Dem Team Richtung geben

Schmidt F, Weber G (2003) Situatives Führen im Rettungs-


dienst. Notfall & Rettungsmedizin, 6: 256–264
Sefrin P, Knuth P, Stratmann D (1996) Handbuch für den Lei-
tenden Notarzt. Ecomed, Landsberg

13
IV

IV Fehler und Sicherheit in Organisationen


14 Organisation und Fehler

15 Zuverlässige Akutmedizin

> > Der vierte Teil des Buches befasst sich mit dem Einfluss von Organisationen auf
das Handeln in der Notfall- und Akutmedizin. Auf den ersten Blick liegen viele
dieser Faktoren nicht im Verantwortungsbereich von Ärzten und Pflegekräften:
Die Unternehmenskultur, Fragen der Patientensicherheit oder Grundsätze der
Personalentwicklung scheinen vorgegebene Größen zu sein, in denen sich der
Einzelne wiederfindet. Organisationen nehmen in der Tat durch übergeordnete
Entscheidungen bezüglich dieser Themen Einfluss auf das Handeln von Ärzten,
Pflegekräften und Rettungsdienstpersonal. Da es jedoch immer die Mitarbeiter
eines Krankenhauses oder einer Rettungsorganisation sind, die durch ihr Handeln
das Gesamtergebnis »Patientensicherheit« beeinflussen, ist die Kenntnis der
Zusammenhänge hilfreich.

Kapitel 14 stellt Organisationen als Systeme dar und zeigt die Unvermeidbarkeit von
Fehlern in Organisationen. Als Einflussfaktoren, die im Sinne latenter Fehler auf das
Handeln der Ärzte und Pflegekräfte »am scharfen Ende« des Systems wirken, werden
Konzepte der Ablauforganisation, Medizingerätetechnik und Personalmanagement,
dargestellt.

Kapitel 15 beschäftigt sich mit den Möglichkeiten der Fehlervermeidung und


Fehlerbewältigung. Konzepte aus anderen Hochrisikobereichen wie die der
»Zuverlässigen Organisation« und der »Lernenden Organisation« könnten auch
für die Medizin hilfreich sein, da sie den Denkrahmen der Mitarbeiter für ihre
tägliche Arbeit verändern. Komplexe Organisationen wie Krankenhäuser werden
sich nicht mit einfachen »Erfolgsrezepten« und isolierten Maßnahmen verändern
lassen. Instrumente wie ein Incident-Reporting-System, Fehler-Auditierung und
Notfalltraining am Simulator sollten integrative Bestandteile übergreifender
Konzepte der Organisationsentwicklung sein. Unter den aktuellen ökonomischen
Bedingungen ist es wichtiger denn je, dass alle Mitarbeiter von Krankenhäusern
und Rettungsdiensten die Themen Patientensicherheit, Fehlervermeidung und
zuverlässiges Handeln auf ihrer persönlichen Agenda halten.
14

Organisation und Fehler

14.1 Organisation als System —157

14.2 Organisationale Fehlertheorie —159


14.2.1 Die Normalität von Fehlern —159
14.2.2 Minimale Ereignisse und ihre Nützlichkeit —160
14.2.3 Aktive und latente Fehler —161

14.3 Organisationale Fehlerquellen —161


14.3.1 Strukturen und Prozesse —161
14.3.2 Medizingerätetechnik —162
14.3.3 Personalmanagement —163

14.4 Organisation und Fehler – Auf einen Blick —164

Literatur —165
156 Kapitel 14 · Organisation und Fehler

) ) Fallbeispiel tienten daran anzuschließen. Als diese eine Viertel-


stunde später mit dem Pulsoxymeter zurückkehrt,
Am frühen Nachmittag stürzt ein 32-jähriger Ar- ist der Patient tachypnoeisch und reagiert nicht
beiter aus ca. 4 m Höhe von einem Baugerüst und mehr auf Ansprache.
prallt mit seiner rechten Seite auf den Boden. Da der Das Notfallteam der Intensivstation wird alarmiert.
Patient offensichtlich keine größeren Verletzungen Da der Intensivarzt einen bewusstseinsgetrübten
hat, wird er vom Rettungsdienstpersonal versorgt Patienten vorfindet, dessen Sättigung unter 8 l
und in die Notaufnahme einer großen chirurgi- Sauerstoff pro Minute bei 81% liegt, entschließt er
schen Klinik eingeliefert. An diesem Nachmittag ist sich, den Patienten augenblicklich zu intubieren.
ein Assistenzarzt für acht Untersuchungskabinen Als er den Patienten nach problemloser Intubation
zuständig, die bei noch vollem Warteraum alle mit auskultiert, fällt ihm auf, dass auf der rechten Tho-
Patienten belegt sind. Der Assistenzarzt sieht sich raxseite das Atemgeräusch deutlich abgeschwächt
den Patienten im Rahmen der Übergabe durch den ist. Es lässt sich darüber hinaus ein Hautemphysem
Rettungsdienst kurz an und untersucht ihn grob ori- tasten. Noch während die Vorbereitungen für die
entierend klinisch. Zum Zeitpunkt der Aufnahme ist Anlage einer Thoraxdrainage laufen, wird der Pa-
der Patient kreislaufstabil, klagt jedoch über atem- tient drucklos. Während das Notfallteam mit der
abhängige starke Schmerzen und Druckschmerz in kardiopulmonalen Reanimation beginnt, legt der
der rechten Thoraxhälfte und über leichte Atemnot. Ambulanzarzt eine Thoraxdrainage, aus der sich
Auskultatorisch ist die Lunge annähernd seiten- eine größere Menge Luft und Blut entleeren. Der In-
gleich belüftet. tensivarzt lässt den Defibrillator aus der Ambulanz
Um die Verdachtsdiagnose einer Rippenfraktur zu herbeischaffen. Die erste Defibrillation verzögert
verifizieren, ordnet der Ambulanzarzt eine Rönt- sich jedoch erheblich, da es sich um ein kürzlich an-
genthorax-Aufnahme an und lässt den Patienten geschafftes Modell handelt, mit dessen Bedienung
mit dem Sitzstuhl von einer Schwesternschülerin niemand vertraut ist. Als es gelingt, den Defibrilla-
in die Röntgenabteilung bringen. Der Patient erhält tor zum Funktionieren zu bringen, kann der Patient
unmittelbar nach der Aufnahme ein unbefundetes erfolgreich reanimiert werden. Bei der erneuten
Röntgenbild ausgehändigt und wird in die Notauf- Kontrolle des Röntgenthorax fällt die fehlende
nahme zurückgeschickt. Erst im Nachhinein stellt Übereinstimmung des Vornamens auf. Auf dem ei-
sich heraus, dass dieses Bild einem anderen Pati- gentlichen Bild des Patienten ist eine Rippenserien-
enten gleichen Namens gehört, der zur selben Zeit fraktur rechts und ein beginnender Pneumothorax
im Rahmen seiner OP-Vorbereitung ebenfalls eine zu sehen.
Röntgenthoraxuntersuchung erhält. Das Bild wird
14 dem Arbeiter fälschlicherweise von der MTRA aus- Ein Patient wird nach einem Sturz aus größerer
gehändigt, da sie den Empfänger lediglich anhand Höhe in einer chirurgischen Notaufnahme aufge-
des Nachnamens identifiziert. Als der Patient von nommen. Die Notaufnahme ist von ärztlicher Seite
der Untersuchung zurückkehrt, wird er ohne Mo- personell unterbesetzt, so dass der diensthabende
nitoring in eine freie Kabine geschoben. Zu diesem Arzt den Patienten nur grob orientierend unter-
Zeitpunkt hat die Atemnot bereits zugenommen, sucht, um sich dann wieder anderen Patienten zu-
was jedoch von der begleitenden Schwesternschü- zuwenden. Der klinische Erstbefund lässt eine Rip-
lerin nicht adäquat eingeschätzt wird. Erst als eine penfraktur vermuten, weshalb der Ambulanzarzt
Ambulanzschwester den Raum betritt und einen eine Röntgenthorax-Aufnahme anordnet. Bei der
unruhigen Patienten mit verstärkter Atemnot vor- Herausgabe des Röntgenbildes kommt es zu einer
findet, wird der Ambulanzarzt verständigt. Dieser Verwechslung, da ein Patient gleichen Namens zum
kann die klinische Symptomatik nicht mit dem Be- selben Zeitpunkt die gleiche Untersuchung erhält.
fund auf dem Röntgenthorax in Einklang bringen, Da der Patient das Röntgenbild mit sich führt, wird
da dort weder Rippenfrakturen noch ein Pneumo- von da an nicht mehr daran gezweifelt, dass es sich
thorax zu sehen sind. Er ordnet eine Kurzinfusion tatsächlich um seine Aufnahme handelt. Die tat-
mit Dipidolor an und bittet eine Pflegekraft, sich sächliche Schwere der Verletzung wird lange Zeit
nach einem Pulsoxymeter umzusehen und den Pa- verkannt, da der Patient einerseits durch eine un-
14.1 · Organisation als System
157 14
erfahrene Schwester begleitet wird und andererseits Aufgaben eines Krankenhauses. Organisationen
notwendiges Monitoring (Pulsoxymetrie) nicht zur haben eine Grenze zwischen »innen« und »außen«
Verfügung steht. gezogen. »Innen« teilen die Menschen miteinander
Als sich der klinische Zustand des Patienten of- Regeln und halten sich an Grundsätze der Macht-
fensichtlich verschlechtert, kann der Ambulanzarzt und Verantwortungsteilung. Die Kooperation die-
die Symptomatik nicht mit dem Normalbefund auf ser (unter Umständen sehr vielen) Menschen erfolgt
dem Röntgenthorax korrelieren. Da die Aufnahme nach einem mehr oder minder komplexen Aufga-
zweifelsfrei keine Pathologie enthält, hinterfragt er benplan, der eine riesige Menge einzelner Entschei-
diese Tatsache nicht, indem er beispielsweise den dungen umfasst (Kieser u. Kubicek 1992). Dieser
Patienten erneut auskultiert oder sich vergewissert, Aufgabenplan sorgt dafür, dass Personen, Material
dass tatsächlich die richtige Aufnahme vorliegt. Es und andere Ressourcen zum richtigen Zeitpunkt
wird eine Schmerztherapie angeordnet, unter der an den richtigen Stellen zusammentreffen. Dabei
sich der Patient klinisch verschlechtert. Erst nach existieren unter Umständen gleichzeitig tausende
erfolgter Intubation deuten ein abgeschwächtes solcher »Zeitpunkte« und »Stellen«, an denen sich
Atemgeräusch und ein beginnendes Hautemphy- Ähnliches wiederholt.
sem auf einen Pneumothorax hin. Aufgrund einer Wenn Organisationen eine Zeit lang bestehen,
fehlenden Entlastung führt die Spannungskompo- schlägt sich die zunehmende Erfahrung mit der Ko-
nente des Pneumothorax zu einem Herzkreislauf- ordination all dieser Einzelentscheidungen in for-
stillstand. Die Behandlung wird dadurch verzögert, malen Strukturen, Hierarchien, Funktionen sowie
dass ein Notfallgerät (Defibrillator) zum Einsatz Beschreibungen wiederkehrender Aufgaben nieder.
kommt, auf das keiner der Bediener eine Einwei- Organisationen sind gleichsam als »geronnene Ent-
sung erhalten hat. scheidungsansammlungen« zu verstehen.
Dass sich eine derartige »unglückliche Verket- Organisationen sind in dieser Sichtweise kom-
tung« von Umständen in dieser Notaufnahme ereig- plexe soziale Gebilde, deren Strukturen und Abläufe
nen kann, ist kein Zufall: Der geschilderte Fall kann so beschaffen sind, dass die darin tätigen Mitarbei-
nur deswegen in diesem Krankenhaus geschehen, ter weitgehend den angestrebten Output erzeugen
weil es auf eine Art organisiert ist, die eine derar- können. Sie setzen den Rahmen für alle Prozesse
tige »unglückliche Verkettung« von Einzelfaktoren der (Zusammen-)Arbeit und ordnen die Aktivitäten
und Handlungen ermöglicht. Was zunächst wie aller Mitarbeiter bezüglich der zentralen Ziele der
das Versäumnis einiger weniger Personen (MTRA, Organisation (Malik 1984).
Assistenzarzt) aussieht, stellt sich bei genauerer Be-
trachtung als ein grundlegendes Problem des betref- Organisationen: Verschiedene Sichtweisen
fenden Krankenhauses dar. Auch wenn sich keiner Der Begriff der Organisation kann auf verschiedene
der Beteiligten dessen bewusst ist, nimmt die »Or- Weise definiert werden. In der Organisationslehre
ganisation Krankenhaus« (beispielsweise durch das hat sich die Unterteilung in ein instrumentelles, in-
Zeitbudget, das für jeden Patienten zur Verfügung stitutionelles und funktionales Verständnis von Or-
steht) ganz entscheidend Einfluss auf das Handeln ganisation etabliert (Schulte-Zurhausen 2002).
ihrer Mitarbeiter. Um diese Aussage näher zu erläu- 4 Dem instrumentellen Verständnis nach dienen
tern, soll im Folgenden zunächst definiert werden, Aufbau und Abläufe einer Organisation der
was unter einer Organisation zu verstehen ist. Des Erreichung von sachlichen Zielen. Hier würde
Weiteren wird dargestellt, warum es in Organisatio- man sagen: »Das Krankenhaus hat eine Organi-
nen zwangsläufig zu Fehlern kommen muss. sation«. Alle formalen Strukturen, Prozesse und
Regeln dienen letztlich der optimalen Zielerrei-
14.1 Organisation als System chung. Ein Krankenhaus mit diesem Organisa-
tionsverständnis legt Wert auf die ständige Op-
Organisationen sind Systeme von Menschen, die zu- timierung und Verbesserung von persönlichen
sammenarbeiten, um wiederkehrende Aufgaben ge- Leistungen und kooperativen Prozessen.
meinsam zu bewältigen. »Notfallversorgung in der 4 Dem institutionellen Verständnis nach ist eine
Notaufnahme« ist eine von vielen wiederkehrenden Organisation ein dauerhaftes soziales Gebilde
158 Kapitel 14 · Organisation und Fehler

mit einer formalen Struktur. Die Mitarbeiter (. Abb. 14.1). Um dieses Ziel erfolgreich zu errei-
verfolgen nicht nur sachliche Ziele, sondern ha- chen, benötigt eine Organisation Konzepte (Manser
ben auch persönliche Interessen (z. B. Karriere, u. Wehner 2003; Hatfield u. Tronson 2001) für
Macht, fachliche Weiterentwicklung). Würde 4 Zuverlässige Kommunikation an den zahlrei-
man sagen: »Das Krankenhaus ist eine Organi- chen Schnittstellen
sation«, so stünde im Vordergrund, dass Men- 4 Interdisziplinäre Teamarbeit
schen in Organisationen verschiedene Motive 4 Effizientes Wissensmanagement
befriedigen und bereit sind, ihr Verhalten an ge- 4 Führungshandeln
meinsam geteilten Werten oder Normen auszu-
richten. Ein solches Krankenhaus legt besonders Weil es sich hierbei um die Aufgabe handelt,
Wert auf Einhaltung sozialer »Spielregeln«. den Wissenstransfer und die Zusammenarbeit von
4 Der funktionale Organisationsbegriff stellt das Spezialisten zu optimieren, ist das Organisations-
Organisieren als Führungstätigkeit in den Mit- problem ein Problem der Koordination und der
telpunkt. Er umfasst alle Prozesse, mit deren Motivation (Jung 2001). Somit ist es ein unver-
Hilfe nützliche Organisationsstrukturen, Re- meidbarer Bestandteil und nicht etwa ein schlechtes
geln und Prozesse gestaltet werden. Ein Kran- Zeichen einer Organisation, dass man sich mit der
kenhaus mit dieser Auffassung betont, dass eine Motivation und Kooperation an den Schnittstellen
Organisation keine endgültige Struktur besitzt. zwischen verschiedenen Fachdisziplinen befassen
Vielmehr sind die gestalterischen Anforderun- muss. Genau wie in dem geschilderten Fall einer
gen eine dauerhafte Führungsaufgabe. Re-Or- Notaufnahme ist auch in den anderen Subsystemen
ganisation, kontinuierliche Verbesserung und der Akutmedizin (OP, Schockraum, Aufwachraum,
Rationalisierung gehören zu den zentralen Auf- Intensivstation, präklinische Patientenversorgung)
gaben. das Organisationsproblem täglich sichtbar: Ver-
treter verschiedener Berufe und Qualifikationen
Das unterschiedliche Organisationsverständ- übernehmen ihren Teil der Gesamtaufgabe »Patien-
nis der skizzierten Positionen hat Auswirkungen tenversorgung«. Ein erheblicher Teil der Arbeitszeit
darauf, wie der Alltag der Mitarbeiter gestaltet ist, ist daher mit Informationsaustausch und Koordi-
welche Qualität die Personalarbeit einer Abteilung nation (z. B. Patientenübergaben, Visiten, Schicht-
besitzt, welcher Führungsstil praktiziert wird und wechsel, Einsatzbesprechungen, Fallkonferenzen)
wie Projekte zur Patientensicherheit durchgeführt gefüllt.
werden.
Zielkonflikte: Geld oder Gesundheit?
14 Das Organisationsproblem: Ein augenfälliges Merkmal der geschilderten Pati-
Von vielen Köchen und dem Brei entenbehandlung ist die Tatsache, dass die Notauf-
Die »Verkettung unglücklicher Umstände«, die zu nahme für das hohe Patientenaufkommen personell
der Schädigung des jungen Traumapatienten führt, unterbesetzt ist. Dies hängt möglicherweise mit
ist nicht zuletzt auch in der Tatsache begründet, dass ökonomischen Rahmenbedingungen zusammen,
an der Diagnostik und Behandlung verschiedene die die chirurgische Klinik zwingen, nicht mehr
Abteilungen und Berufsgruppen beteiligt sind. Weil ärztliches Personal für diesen Aufgabenbereich
Behandlung nicht »aus einer Hand« geschieht, gibt einzustellen. Krankenhäuser sind mit der wider-
es viele Schnittstellen, an denen es zu Kommunika- sprüchlichen Zielvorgabe konfrontiert, Patienten
tionsproblemen und Informationsverlust kommen medizinisch optimal und gleichzeitig ökonomisch
kann. Diesen Umstand, dass die gesamte Behand- erfolgreich zu behandeln. Organisationen streben
lungskette eines Patienten in Teilaufgaben zerlegt immer nach einer Lösung solcher Zielkonflikte, wo-
ist, die von verschiedenen Funktionsträgern aus- bei Manager gern die »Stellschrauben« kurzfristig
geführt werden, bezeichnet man als Organisations- änderbarer Parameter wie beispielsweise Personal-
problem eines Krankenhauses. Das gemeinsame Ziel kosten, Arbeitszeit oder Stellenbesetzung bewegen.
wird nur erreicht, wenn die Leistungen von Spezia- Da sich ökonomische Veränderungen eines Systems
listen in Zeit und Raum zusammengeführt werden unmittelbar ablesen lassen, werden solche Maß-
14.2 · Organisationale Fehlertheorie
159 14
. Abb. 14.1. Das Organisations-
Spezialist Spezialist problem
• Wissen • Wissen
• Können • Können
• Motive • Motive

Spezialist Spezialist
• Wissen • Wissen
• Können • Können
• Motive • Motive

Schnittstellen verlangen Motivation und Kooperation

Konzepte
für

Kommunikation
Teamarbeit
Führung
Wissensmanagement

nahmen durch den ökonomischen Erfolg positiv für die Organisation als Ganzes gilt, dass Fehler
verstärkt: Wenn eine Maßnahme Geld einspart, ist zwangsläufig auftreten. Dies hängt mit der Arbeits-
dies ein Anreiz, sie beizubehalten. Die Priorisierung weise komplexer Systeme zusammen:
von ökonomischen Aspekten kann aber schwer kor- 4 Menschen in Organisationen machen Fehler. Da
rigierbare Langzeitwirkungen auf die Qualität der Organisationen von ihrer Struktur her häufig
Arbeit und das Engagement der Mitarbeiter haben. eng gekoppelt sind und komplex interagieren
Die so bewirkte Abnahme an Sicherheit muss sich (s. unten), wird die Ausweitung einzelner Fehler
nicht unmittelbar auswirken, sondern kann lan- zu Unfällen begünstigt.
ge Zeit im System verborgen sein (Reason 1990b; 4 Organisationen haben eine Leistungsgrenze. Ex-
7 Kap. 3.2.4). treme Ereignisse wie beispielsweise eine Groß-
Wie eine Organisation mit dem Zielkonflikt von schadenslage können zeitweise die Leistungs-
Geld und Gesundheit umgeht, wird sich letztend- fähigkeit bestehender Organisationsstrukturen
lich auf die Patientensicherheit auswirken. Werden übersteigen. Ist dies der Fall, so entstehen sogar
arbeitsintensive und komplexe Arbeitswelten wie aus sinnvollen Prozessen Fehler. Beispielsweise
eine Notaufnahme personell unterbesetzt, ist es le- wurden bei dem Zugunglück von Eschede so
diglich eine Frage der Zeit, bis Patienten zu Schaden viele Helfer aus umliegenden Landkreisen mo-
kommen. bilisiert, dass am Einsatzort mehrere Personen
als »Leitender Notarzt« zu erkennen waren und
14.2 Organisationale Fehlertheorie damit die Leitungsstruktur für alle weisungs-
gebundenen Hilfskräfte unklar war (Oestern
14.2.1 Die Normalität von Fehlern 2000).

Handlungsfehler von einzelnen Personen oder Kopplung und Interaktion


Teams sind unvermeidbar, wenn Menschen in Moderne Medizinorganisationen sind große, kom-
komplexen Situationen handeln müssen. Aber auch plexe und vielfältig vernetzte Systeme mit einem
160 Kapitel 14 · Organisation und Fehler

hohen Maß an Arbeitsteilung, vielen Hierarchie-


ebenen und einer starken berufsständischen und
disziplinären Gliederung (Badura u. Feuerstein
1996). Organisationen sind durch Komplexität
(7 Kap. 2.1.1) und durch die strukturellen Merkma- Oberfläche der Unfälle Organisation

le der Kopplung und Interaktion gekennzeichnet


(Perrow 1999). Zwischenfälle
Korrektur ohne Patientenschaden
Das Konzept der Kopplung beschreibt die Nähe
der Verbindungen oder Übergänge zwischen Sys-
temkomponenten. Kopplung kann entweder eng
oder lose sein. Bei enger Kopplung existiert kein Puf- Minimale Ereignisse
ferung zwischen Teilen des Systems: Eine Verände- Fehler
Ohne Auswirkung auf Patienten
rung im Teil A wird mit nur geringer zeitlicher Ver- Vorherige Korrektur

zögerung an Teil B weitergegeben. Bei loser Kopp-


lung hingegen sind viele Pufferungen eingebaut, so
dass sich eine Störung in Teil A nur langsam oder
gar nicht auf Teil B auswirkt.
. Abb. 14.2. Minimale Ereignisse bleiben unter der »Oberflä-
In Systemen mit komplexen Interaktionen be- che« einer Organisation
steht eine große Anzahl an positiven und negativen
Rückkopplungen und an indirekten Verknüpfun-
gen zwischen Systemelementen. Selbst kleine Feh- dadurch ausgeglichen werden, dass eine Ambu-
ler können dann unerwartete und schwerwiegende lanzschwester »zum rechten Zeitpunkt« den Raum
Fern- und Nebenwirkungen haben. Die »harmlose« betritt. Das Problem eines fehlenden Pulsoxyme-
Angewohnheit der radiologischen Assistentin, Pati- ters wird dadurch gelöst, dass jemand los geht und
enten nur mit ihrem Nachnamen aufzurufen, kann nach Ersatz sucht. Situationen wie diese geschehen
dann plötzlich zu einem Herzkreislaufstillstand ei- täglich unzählige Male. Normalerweise bleiben die
nes jungen Patienten beitragen. minimalen Ereignisse und die permanent ange-
Da es in einem eng gekoppelten und komplex brachten Korrekturen unter der Ereignisschwelle.
interagierenden System immer zu unberechen- Sie werden korrigiert und vergessen. Von außen
baren und undurchschaubaren Nebenwirkungen betrachtet scheint daher in hoch entwickelten Or-
kommen wird, sind Fehler ein unvermeidbarer Be- ganisationen bei konstantem Ergebnis »nichts zu
standteil dieser Systeme. Man kann daher im Bezug passieren«. Damit entsteht die paradoxe Situation,
14 auf Organisationen auch von einer »Normalität des dass zwar ständig Fehler auftreten, an der »Oberflä-
Fehlers« (Perrow 1999) sprechen. che« der Organisation jedoch keine Probleme wahr-
nehmbar sind.
14.2.2 Minimale Ereignisse Übersteigen wie im vorliegenden Fall die Anfor-
und ihre Nützlichkeit derungen minimaler Ereignisse die lokal verfügba-
ren Ressourcen der Fehlerkorrektur, weil gleichzei-
Obwohl Fehler in Organisationen unvermeidbar tig andere Fehler begangen wurden, so können die
sind, führen sie selten zu Unfällen. Sehr viel häufi- Barrieren, welche die »Flugbahn« von Zwischenfäl-
ger führen Fehler zu »minimalen Ereignissen«, bei len und Unfällen stoppen sollen, versagen (Reason
denen weder Patientenschädigungen noch andere 1990a, . Abb. 3.3).
sichtbare Schäden entstehen (. Abb. 14.2). Solange Fehler jedoch minimale Ereignisse
Diese Ereignisse sind normale »Reibungsver- bleiben, sind sie in gewissem Maße nützlich: »Die
luste« (Friktionen) komplexer Systeme. Menschen Vitalität des fehlerhaften Handelns [liegt] in der
in Organisationen sind ständig damit befasst, diese Erweiterung des Handlungsrepertoirs« (Wehner
kleinen Fehler zu korrigieren, so dass ihre Arbeits- 1992). Wer Fehler machen darf, kann Neues lernen.
ergebnisse dem erwarteten Ergebnis entsprechen. In dieser Sichtweise sind Fehler nicht nur etwas, was
Die Unkenntnis einer Schwesternschülerin kann man vermeiden und korrigieren muss. Fehler zei-
14.3 · Organisationale Fehlerquellen
161 14
gen auch, wie man anders handeln könnte, wo die 14.3 Organisationale Fehlerquellen
Grenzen sicherer Behandlung liegen und welche
Vorgehensweise nicht funktioniert. Wenn man Fehler in der Medizin in der beschrie-
Für die Medizin ist diese Denkweise – Fehler als benen systemischen Perspektive betrachtet, geraten
Quelle des Lernens für Mediziner – nicht unpro- Organisationsprozesse stärker in den Blick. Dann
blematisch, weil potenziell Patienten von den Fol- werden nicht nur aktive Fehler am »scharfen Ende«,
gen eines Fehlers betroffen sein könnten. In jedem sondern auch die latenten Vorläufer-Entscheidun-
Fall sollte man die unvermeidbaren minimalen gen auf verschiedenen Ebenen der Organisation
Ereignisse als eine »kostenlose Lektion« sehen, untersucht (7 Kap. 3). In der Akutmedizin mit dem
aus denen man lernen kann, wo die Organisation Fach Anästhesiologie als Vorreiter gewinnt dieser
verbesserbar ist. Um kostenlose Lektionen für das systemorientierte Ansatz (»systemic approach«)
Lernen der Organisation zu nutzen, müssen die- immer größere Bedeutung (Spath 2000). Der Sys-
se systematisch erfasst und aufgearbeitet werden temansatz relativiert das Handeln von Ärzten und
(7 Kap. 15.3.1). Pflegekräften: Sie bleiben verantwortliche Akteure,
aber ihre Fehler werden nicht mehr als alleinverur-
14.2.3 Aktive und latente Fehler sachend für Unfälle, sondern als Teil einer Kette von
Systeminteraktionen gesehen.
Fehler sind in Organisationen unvermeidbar und Auch auf den Systemansatz lassen sich die Er-
können zu Zwischenfällen und Unfällen führen, gebnisse der Human-Factors Forschung (7 Kap. 5–
wenn sie nicht korrigiert werden. Allerdings führen 10) anwenden: Die Entscheidungen von Managern
viele sicherheitskritische Entscheidungen in Orga- und anderen Personen am »stumpfen Ende« unter-
nisationen über lange Zeit zu gar nichts – sie sind liegen den gleichen psychologischen Gesetzen wie
Vorläufer für Unfälle, die erst in Kombination mit die der Ärzte und Pflegekräfte in kritischen Situa-
auslösenden Situationsfaktoren und weiteren Feh- tionen.
lern wirksam werden (7 Kap. 3.3). Bei der Entstehung von latenten Fehlern in der
Organisationen wurden als »geronnene Ent- Akutmedizin wirken organisationale Entscheidun-
scheidungsansammlungen« bezeichnet. Latente gen vor allem in drei Bereichen als hauptsächliche
Fehler sind somit geronnene Fehlentscheidungen latente Fehlerquellen (. Abb. 14.3):
von Menschen, die mit Patienten weder räumlich 4 Strukturen und Prozesse
noch zeitlich direkt zu tun haben: System-Desig- 4 Medizingerätetechnik
ner, Manager, Wartungsingenieure und viele andere 4 Fragen des Personalmanagements
Menschen am »stumpfen Ende« einer Organisation.
Diese Entscheidungen bleiben dauerhaft in der Or- 14.3.1 Strukturen und Prozesse
ganisation verankert. Sie werden in guter Absicht
getroffen, aber Fern- und Nebenwirkungen in Bezug Medizinische und gesetzliche Anforderungen ver-
auf Sicherheit werden nicht vollständig analysiert. ändern sich stetig. Somit müssen Organisationen
Dies geschieht nicht aus mangelnder Motivation: kontinuierlich ihre Strukturen und Prozesse anpas-
Menschen können sich nie alle lokalen Konstellati- sen. Historisch gewachsene Strukturen unterliegen
onen vorstellen, unter denen eine Entscheidung zu aber einem »Trägheitsmoment«, so dass Organisati-
negativen Konsequenzen führen kann. onen typische »Widerstände« gegen Veränderungen
Latente Fehlerbedingungen sind ebenso unver- entwickeln. Solange genügend Menschen in einer
meidbar wie aktive Handlungsfehler. Da sie keine Organisation von den aktuellen Zuständen profitie-
sofortige Wirkung zeigen, sind sie aber schwerer zu ren, sind diese schwer veränderbar.
entdecken. Daher sind Instrumente der Fehleranti- Strukturen und Prozesse in akutmedizinischen Or-
zipation, der systematischen Fehlersuche, -erfassung ganisationseinheiten, die Fehler begünstigen, kön-
und -korrektur wichtig. Genauso wichtig sind acht- nen sein:
same Mitarbeiter, die im Wissen um latente Fehler 4 Führungsprinzipien, Hierarchien
ihre alltäglichen Betriebsabläufe auf mögliche Pro- 4 Fehlerverständnis: Personenansatz vs. Syste-
bleme hin betrachten. mansatz
162 Kapitel 14 · Organisation und Fehler

Rahmenbedingungen: Gesundheitssystem, Politik ...

Organisation

Team
te

Pe

Individuum
ge

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in

on
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al
ed

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Strukturen
M

an
Prozesse

ag
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und

en
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. Abb. 14.3. Fehlerquellen innerhalb von Organisationen

4 Formen der Kooperation und Teamarbeit berücksichtigt, resultiert dies in geringem, oftmals
4 Kommunikationswege und Informationsflüsse kontra-intuitivem Bedienkomfort. Nicht selten
4 Planung der Arbeit: Schichtplanung, Arbeits- muss der Benutzer nicht nur die Bedienoberfläche,
zeitregelungen, Einsatzplanung sondern auch die geräteinterne Logik kennen, um
mit Sonderfällen der Benutzung richtig umgehen zu
14.3.2 Medizingerätetechnik können. Bei dem Defibrillator aus dem Eingangs-
beispiel handelte es sich um ein kürzlich erworbe-
nes Modell, das sich von den Vorgängermodellen
Gerätekonzepte durch eine komplett andere Bedienphilosophie
Im vielen Operationssälen und Intensivstationen unterschied, mit der keiner der Beteiligten vertraut
findet sich noch ein uneinheitliches und nicht auf- war: Anstelle der Betätigung von Bedienfeldern
einander abgestimmtes Gerätekonzept, weil Einzel- die mit »1, 2, 3« markiert waren, mussten über die
geräte verschiedener Hersteller je Arbeitsplatz kom- Bedienung eines herausklappbaren Monitors die
14 biniert werden. Da medizintechnische Geräte häufig einzelnen Handlungsschritte erst aufgesucht wer-
langlebig gebaut sind, kommen verschiedene Tech- den.
nologiegenerationen mit einer jeweils charakteristi- Einige typische Probleme, die bei älteren Ge-
schen »Bedienerphilosophie« parallel zum Einsatz. räten zu Fehlern führen können (Friesdorf et al.
Die Auswirkungen können von arbeitsintensiven 1993):
Kontrollprozessen bis hin zu Bedienungsfehlern und 4 Mangelnde Rückmeldung an den Benutzer über
zur Überforderung der Anwender reichen (Friesdorf Prozeduren und Gerätestatus
et al. 1993). Eine Vielzahl an Geräten verschiedener 4 Unklare, nicht selbst erklärende Fehleranzeige
Hersteller erhöht darüber hinaus die Wartungskos- (z. B. Error 22AE17)
ten erheblich. 4 Komplexe, uneinheitliche Alarmhierarchie
4 Unklarer Gerätestatus nach basalen Schaltvor-
Bedienungsprobleme und Bedienerfehler gängen wie Ein/Aus/stand-by
Unter einem Bedienungsproblem versteht man Feh- 4 Unerwartete technische Probleme
ler, die durch ein »schlechtes Gerätemerkmal« oder
ein unverständliches Manual verursacht werden. Während Bedienungsprobleme durch das Gerät
Werden wichtige kognitiv-ergonomische Kriteri- verursacht sind, werden Bedienerfehler als individu-
en bei der Geräteentwicklung nicht ausreichend elle Fehler aufgrund ungenügenden Wissens, fahr-
14.3 · Organisationale Fehlerquellen
163 14
lässiger Arbeitsweise und des Nicht-Einhaltens von Personalbedarfsplanung
Vorschriften und Standards der Gerätebenutzung und Personalbeschaffung
begangen. Gelegentlich verbirgt sich aber auch hin- Personalbedarfsplanung, also die Abschätzung, wie
ter dem Bedienerfehler einer Person ein organisa- viel Personal welcher Qualifikation benötigt wird,
tionales Problem: Immer noch müssen Mitarbeiter beruht auf langfristigen Organisationszielen. Vo-
medizinisch-technische Geräte benutzen, in die sie raussetzung für gute Planung ist eine adäquate
keine ausreichende Geräteweisung nach der Me- Prognose zukünftiger Entwicklungen und die Be-
dizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV) rücksichtigung der widersprüchlichen Ziele »Wirt-
erhalten haben. schaftlichkeit« und »optimale Patientenversorgung«
(s. oben). Dies ist unter den momentanen gesund-
14.3.3 Personalmanagement heitspolitischen Rahmenbedingungen ein schwie-
riges Unterfangen. Typische Auswirkungen von
langfristigen Personalentscheidungen, die diesen
Strategisches Personalmanagement Anforderungen nicht genügen, heißen »Personal-
und Patientensicherheit notstand«, »Überstunden«, »36-Stunden-Dienste«.
Personalmanagement, zu dem Personalbedarfspla- Personalbeschaffung bedeutet, geeignete Perso-
nung, Personalbeschaffung, Einsatzplanung und Per- nen für den erkannten Personalbedarf zu gewin-
sonalentwicklung gehören, hat trotz der Patienten- nen. Dazu muss zunächst geklärt werden, welche
ferne unmittelbar Auswirkungen auf die Patienten, Anforderungen an eine bestimmte Aufgabe gestellt
weil es die Arbeitsbedingungen und Qualifikation werden. Um dies zu erreichen, gibt es arbeitswis-
der Behandler mitbestimmt. Die »Verkettung un- senschaftliche Instrumente wie Aufgabenanalyse,
glücklicher Umstände« des Fallbeispiels hätte sich Stellenbeschreibung und Anforderungsprofile. Setzt
möglicherweise gar nicht erst zugetragen, wenn die ein Krankenhaus solche Instrumente ein, wird die
Notaufnahme mit mehreren Ärzten besetzt gewe- Qualität von Personalentscheidungen erhöht. Eine
sen wäre. Die strategische Entscheidung, genügend derartige Herangehensweise wird bislang in der
qualifiziertes Personal vorzuhalten, wird jedoch nur Medizin nur für die Auswahl von Ärzten in leiten-
dann getroffen, wenn die Sicherheit der Behandlung den Positionen oder speziellen Aufgabengebieten
das oberste Ziel einer Organisation ist. Neben dieser angewendet. Da die Personalauswahl von Ärzten
Entscheidung der Personalbedarfsplanung gibt es häufig nach persönlichen »Diagnostikstandards«
weitere latente Fehlerquellen, die entstehen, wenn der einstellenden Führungskräfte erfolgt, können
Personalentscheidungen in der Medizin nicht stra- sich systematisch bestimmte Persönlichkeitseigen-
tegisch getroffen werden: schaften in einer Organisation häufen. Bevorzugt
4 Die für bestimmte Aufgaben nötige Qualifikati- beispielsweise ein konfliktvermeidender Chefarzt
on ist nicht bei genügend Mitarbeitern verfüg- konfliktvermeidende oder ein autoritärer Chefarzt
bar »gehorsame« Mitarbeiter, kann in seiner Abteilung
4 Führungskräfte werden ausschließlich nach auf Dauer ein jeweils bestimmtes Klima der Team-
fachlicher Qualifikation ausgesucht, nicht nach arbeit entstehen. Dies wiederum kann eine latente
Führungskompetenz Fehlerquelle darstellen.
4 Qualifikationsdefizite einzelner Mitarbeiter
müssen über längere Zeit durch andere Team- Personaleinsatzplanung
mitglieder kompensiert werden Personaleinsatzplanung ist die operationelle, kurz-
fristige Zuweisung von Aufgaben an Personen »vor
Wird Patientensicherheit trotz aller Zielkonflik- Ort«. In der Akutmedizin wird man häufig damit
te als das Oberziel in alle Prozesse der Organisation konfrontiert, dass sich die Planungsgrundlage für
integriert und begreift man Personalmanagement diese Aufgabenzuweisung (z. B. der OP-Plan) än-
als eine strategische Aufgabe der Führung (Jung dert. Durch häufige Veränderungen der Planung
2001), lassen sich Gefährdungen von Patienten werden Fehler wahrscheinlich. Die Einsatzplanung
durch personalwirtschaftliche Entscheidungen ver- wird insbesondere dann zu einer latenten Fehler-
meiden. quelle, wenn Ärzten Aufgaben zugewiesen werden,
164 Kapitel 14 · Organisation und Fehler

für die ihnen Erfahrung und Wissen fehlen. Auch ist jedoch der Lernerfolg nicht gewährleistet. Auch
die Übernahme von Diensten durch Assistenzärzte wenn Führungskräfte häufig davon ausgehen, dass
ohne entsprechendes »Backup« durch einen Fach- »gelernt gleich gekonnt« ist, liegt zwischen Lernen
arzt wäre ein Beispiel für eine verfehlte Personal- und späterem Können das Transferproblem. Dieses
einsatzplanung. Fehler können sich jedoch auch bei Problem betrifft nicht nur das Lernverhalten des In-
guter Erstplanung schnell einschleichen, beispiels- dividuums, sondern kann eine ganze Abteilung ein-
weise wenn ... beziehen: Ist man nicht oder nur unzureichend auf
4 unerfahrenes Personal im Notfall zusammen- den Input vorbereitet, den Mitarbeiter von Fortbil-
trifft dungsveranstaltungen mitbringen, kann die neu er-
4 Mitarbeiter mit bekannten Konflikten aufeinan- worbene Qualifikation sogar negative Folgen haben.
der treffen Die erlernten Fähigkeiten, Verhaltens- oder Vorge-
4 unerfahrene Führungspersonen ohne Hinter- hensweisen können unter den anderen Mitarbeitern
grundhilfe eingesetzt werden »Widerstand« hervorrufen, das »Neue« auf keinen
Fall zu unterstützen oder zu übernehmen.
Personalentwicklung: Qualifizierung Versucht z. B. eine Ärztin nach einem Kurs zum
Personalentwicklung kann zur Fehlerquelle für Notfallmanagement, in ihrer Abteilung Strategi-
Patientensicherheit werden, wenn Qualifizierung en des Handelns für Notfälle einzuführen, erlebt
(Erweiterung, Auffrischung oder Vertiefung von sie möglicherweise ablehnende Reaktionen: Das
Wissen), nicht oder nicht in ausreichendem Maße »Trägheitsmoment« der Organisation verhindert
stattfindet. Dies ist dann der Fall, wenn … eine schnelle Änderung von Prozessen. Die Ärztin
4 Ausbildungs- und Fortbildungsrichtlinien nur könnte demotiviert werden – eine latente Fehler-
dem Buchstaben nach umgesetzt werden quelle für ihre Entscheidungen. Oder sie könnte im
4 Qualifizierung zur falschen Zeit geleistet wird Alleingang ihr Handeln verändern und damit für
(z. B. wenn ein Berufsanfänger bereits zu einer Verunsicherung bei den Teamkollegen sorgen – eine
Fortbildung über »difficult airway manage- latente Fehlerquelle für deren Handeln.
ment« geschickt wird) Aus den hier skizzierten Organisationsthemen
4 es in akutmedizinischen Abteilungen keine »Strukturen und Prozesse«, Medizingeräte« und
Schwerpunktsetzung zu Notfallmanagement »Personalmanagement« wird deutlich, dass Orga-
gibt (innerklinisches Notfalltraining, Zwischen- nisationen das Handeln von einzelnen Mitarbei-
falltraining am Simulator) tern und Teams in vielfältiger Weise beeinflussen
4 Lernen nicht durch Transfersicherung als fester können. Latente Fehler auf der Ebene von Organi-
Bestandteil des Handelns verankert wird sationen werden in den eng gekoppelten Systemen
14 der Akutmedizin manchmal wirksam, wenn lokale
Die Notwendigkeit, Akutmediziner gezielt auf Auslöser und lokale Bedingungen mit sicherheits-
Notfallmanagement vorzubereiten, ist deutlich vor- gefährdenden Handlungen zusammentreffen. Dann
handen: So werden beispielsweise Maßnahmen der kann es zu einem Ausfall der Sicherheitsbarrieren
Herz-Lungen-Wiederbelebung nur von einem klei- und in Folge zu einem Unfall kommen.
nen Teil des akutmedizinischen Personals ausrei-
chend sicher beherrscht (Bell et al. 1995, Sablotzki 14.4 Organisation und Fehler –
et al. 2003). Hausinterne Weiterbildungsstrategien Auf einen Blick
und gesetzliche Rahmenbedingungen hängen je-
doch eng zusammen: Da ein regelmäßiges Trai-
ning der Reanimationsmaßnahmen beispielsweise 5 Organisationen sind Systeme von
in Deutschland nicht gesetzlich vorgeschrieben ist, Menschen, die zusammenarbeiten, um
wird es von vielen Kliniken nicht angeboten. wiederkehrende Aufgaben gemeinsam zu
bewältigen. »Patientenversorgung« oder
Ungenügende Transfersicherung »Notfallrettung« sind Überbegriffe für
Mit der alleinigen Teilnahme eines Mitarbeiters an solche wiederkehrenden Aufgaben.
einem Kurs, einem Training oder einer Einweisung 6
Literatur
165 14
Jung H (2001) Personalwirtschaft. Oldenbourg, München
5 In der Organisationslehre unterscheidet Kieser A, Kubicek H (1992) Organisation. Springer, Berlin
Malik F (1984) Strategie des Managements komplexer Syste-
man zwischen einem instrumentellen,
me. Ein Beitrag zur Management–Kybernetik evolutionä-
institutionellen und funktionalen Organi- rer Systeme. Paul Haupt, Bern/Stuttgart
sationsbegriff. Manser T, Wehner T (2003) Wissensorientierte Kooperation in
5 Krankenhäuser sind sozio-technische der Medizin – Ein Konzept und seine Implikationen für die
Systeme mit komplexen Interaktionen Praxis. In: Ulich E (Hrsg.) Arbeitspsychologie in Kranken-
haus und Arztpraxis. Huber, Bern, S 323–340
und teilweise enger Kopplung. Unter der
Oestern HJ (2000) Erfahrungen und Ergebnisse aus bisheri-
Annahme, dass solche Organisations- gen Katastrophen im Vergleich zu Eschede. Trauma und
strukturen die Entstehung von Unfällen Berufskrankheit 2, Suppl 2: 294–297
begünstigen, kann man gezielt nach Perrow C (1999) Normal Accidents. Living with High–Risk
latenten Fehlerquellen suchen. Technologies. Princeton University Press, Princeton
Reason J (1990a) Human Error. Cambridge University Press,
5 Als Organisationsproblem eines Kranken-
Cambridge
hauses bezeichnet man den Umstand, Reason J (1990b) The contribution of latent human failures to
dass die gesamte Behandlungskette von the breakdown of complex systems. Phil Trans R Soc Lond
Patienten in Teilaufgaben zerlegt ist, die 327: 475–84
von verschiedenen Funktionsträgern Spath PL (ed) (2000) Error reduction in health care. A system
approach to improving patient safety. AHA press, Chicago
ausgeführt werden.
Sablotzki A, Schubert S, Kuhn C, Radke J, Czeslick E (2003) Die
5 Akutmedizin findet in verschiedenen ar- Behandlung von Notfällen im Krankenhaus – Probleme
beitsteiligen Subsystemen statt. Das führt und Management. Anaesthesiologie und Reanimation 28:
zum Organisationsproblem der Motivati- 32–37
on und Koordination. Schulte-Zurhausen M (2002) Organisation. Vahlen, München
Wehner T (1992) Sicherheit als Fehlerfreundlichkeit. West-
5 Komplexe Organisationen können nicht
deutscher Verlag, Opladen
verhindern, dass immer wieder Fehler
entstehen. Man spricht daher auch von
der »Normalität des Fehlers«.
5 In Organisationen haben Fehler je nach
den internen Strukturen unterschiedliche
Auswirkungen.
5 Latente Fehlerquellen in der Akutmedizin
liegen in den Strukturen und Prozessen
der Organisation, im Bereich der Medizin-
gerätetechnik und im Personalmanage-
ment.

Literatur

Badura B, Feuerstein G (1996) Systemgestaltung im Gesund-


heitswesen: Zur Versorgungskrise der hochtechnisierten
Medizin und den Möglichkeiten ihrer Bewältigung. Ju-
venta, Weinheim
Bell JH, Harrsion DA, Carr B (1995) Resuscitation skills of train-
ee anaesthetists. Anaesthesia 50: 692–694
Friesdorf W, Groß-Alltag F, Konichezky S, Schwilk B (1993)
Systemergonomie in der Intensivmedizin. In: Badura B,
Feuerstein G, Schott T (Hrsg.) System Krankenhaus. Arbeit,
Technik und Patientenorientierung. Juventa, Weinheim, S
207–226
Hatfield A, Tronson M (2001) The Complete Recovery Room
Book. University Press, Oxford
15

Zuverlässige Akutmedizin

15.1 Unternehmensziel Patientensicherheit —169


15.1.1 Sicherheitskultur = Unternehmenskultur —170
15.1.2 Sicherheit durch Information —170
15.1.3 Erfolgsmuster zuverlässiger Organisationen —171

15.2 Fehlervermeidung —171


15.2.1 Phantasie gegen Unfälle —172
15.2.2 Qualifizierung —172
15.2.3 Qualitätssicherung —173
15.2.4 Standardisierung —174
15.2.5 Checklisten in der Medizin —175

15.3 Fehlerbewältigung —176


15.3.1 Incident-Reporting-Systeme —176
15.3.2 Gute Nachrede: Debriefing —178

15.4 Die Akutmedizin der Zukunft denken —179


15.4.1 Organisationen aktiv verändern —179
15.4.2 Eine lernende Organisation werden —179
15.4.3 Wissen managen —180

15.5 Zuverlässige Akutmedizin – Auf einen Blick —181

Literatur —182
168 Kapitel 15 · Zuverlässige Akutmedizin

) ) Fallbeispiel urgischen Stationen stattgefunden hat und viele


der neuen Mitarbeiter keine Schulung über pati-
Ein Patient erhält im Rahmen einer größeren abdo- entenkontrollierte Analgesie erhalten haben. Des-
minalchirurgischen Operation präoperativ einen wegen scheint es der Mehrheit des Pflegepersonals
thorakalen Periduralkatheter. Dieser wird vor der nicht klar zu sein, dass sich hinter dem Begriff der
Narkoseausleitung mit einem Lokalanästhetikum »Schmerzpumpe« die beiden Konzepte einer intra-
bestückt und im Aufwachraum an eine Schmerz- venösen (PCIA) und epiduralen (PCEA) Applikation
pumpe (PCEA) angeschlossen. Nach einem unauf- verbergen. Darüber hinaus sehen die Perfusorlei-
fälligen Verlauf im Aufwachraum wird der Patient tung einer intravenösen Schmerzpumpe und die
wach und kreislaufstabil auf die Normalstation Leitung einer PCEA-Pumpe identisch aus.
zurückverlegt. Gegen 2 Uhr morgens wird der an- Die Mitglieder des Arbeitskreises QM schlagen vor,
ästhesiologische Dienstarzt von der Nachtschwes- mehrere Konsequenzen für die Praxis daraus zu zie-
ter darüber informiert, »dass der Periduralkatheter hen: Zum einen wird als Standard festgelegt, dass
nicht sitzt oder etwas mit der Schmerzpumpe nicht eine Konnektion von Schmerzpumpen nur noch
stimmt.« Bei genauerem Nachfragen stellt sich durch geschultes Personal erfolgen soll. Es wird
heraus, dass der Patient in den Nachtstunden zu- zum zweiten mit den Mitarbeitern der Schmerz-
nehmend über Schmerzen geklagt habe, und eine ambulanz ein Konzept erarbeitet, wie innerhalb
wiederholte Bolusgabe keine Besserung gebracht der nächsten Monate eine Schulung des gesamten
hätte. Pflegepersonals erfolgen kann. Zum dritten wird in
Bei Eintreffen auf Normalstation findet der Anäs- den Standard der PDK –Versorgung aufgenommen,
thesist einen vollständig orientierten Patienten vor, dass die Leitungen mit einem Aufkleber »Nicht für
der nicht-invasiv gemessene Blutdruck liegt bei die i.v.-Gabe zugelassen« angebracht wird. Der Zwi-
100/50 mmHg, die Herzfrequenz beträgt 45/min schenfall wird von dem Assistenzarzt für die haus-
und die pulsoxymetrisch gemessene Sättigung interne Fallbesprechung aufgearbeitet und der
liegt bei 94%. Als der Anästhesist die PCEA-Pumpe Assistentenschaft vorgestellt. Da die Klinik ihre ärzt-
kontrolliert, entdeckt er, dass der Leitungsschlauch lichen Mitarbeiter regelmäßig am Simulator schult,
nicht mit dem PDK-Filter, sondern mit dem Cava-Ka- erstellen Assistenten des Simulatorteams aus dem
theter konnektiert wurde. Es lässt sich weder eruie- Fall ein Szenario, das in das Zwischenfalltraining am
ren, wann die Fehlkonnektion auf Station erfolgt ist, Simulator aufgenommen wird.
noch wie viel Lokalanästhetikum in den Patienten
injiziert wurde. Der Anästhesist verlegt den Patien- Ein Patient erhält im Rahmen einer Operation
ten zur Überwachung auf die Intensivstation. Dort einen thorakalen Periduralkatheter (Patient Cont-
normalisieren sich ohne therapeutische Interventi- rolled Epidural Analgesia) als schmerztherapeuti-
on sowohl der Blutdruck als auch die Herzfrequenz, sches Verfahren. Aus ungeklärtem Grund kommt es
15 so dass der Patient am Nachmittag wieder in sein unmittelbar nach Verlegung auf die Normalstation
Zimmer zurück verlegt werden kann. zu einer Fehlkonnektion der PCEA-Pumpe an den
Der Assistenzarzt gibt diesen Zwischenfall in das Cava-Katheter. Diese Verwechslung wird durch die
hausinterne Incident-Reporting System ein. Bei die- Unerfahrenheit des Pflegepersonals mit der Me-
ser Gelegenheit liest er bisherige Fallberichte und thode und die identischen Zuleitungen begünstigt.
es fällt ihm auf, dass eine derartige Fehlkonnektion Durch die Fehlkonnektion führt die Pumpe konti-
einer PCEA-Pumpe an einen zentralvenösen Kathe- nuierlich intravenös ein Lokalanästhetikum und ein
ter im vergangenen Jahr bereits zwei Mal erfolgt ist. Opioid zu.
Diese Häufung von vergleichbaren Zwischenfällen Da der Patient aufgrund der fehlenden rücken-
wird daher als Tagesordnungspunkt auf der nächs- marknahen Schmerztherapie verstärkt Schmerzen
ten klinikinternen Qualitätsmanagement-Konfe- empfindet, fordert er häufig PCEA-Boli an, die er
renz (QM) vorgestellt. Als Hintergrund zu diesem subjektiv als kurzzeitige Benommenheit wahr-
wiederholten Fehlverhalten lässt sich im Vorfeld der nimmt. Der Zwischenfall wird entdeckt, bevor es
Besprechung eruieren, dass im vergangenen Jahr zu toxischen Blutplasmaspiegeln des Lokalanästhe-
ein hoher Personalumsatz auf den allgemeinchir- tikums kommen kann und bleibt daher ohne Fol-
15.1 · Unternehmensziel Patientensicherheit
169 15
gen für den Patienten. Weil die anästhesiologische de Situationen entschärfen. Wenn Patientensicher-
Abteilung über ein Fehlermeldesystem verfügt, fällt heit ein vorrangiges Unternehmensziel werden soll,
auf, dass sich ähnliche Vorfälle bereits zwei Mal zu- müssen Organisationen der Akutmedizin eine funk-
getragen haben und möglicherweise ein Systempro- tionierende Sicherheitskultur entwickeln. Diese Si-
blem dahinter steckt. Nach einer Ursachenanalyse cherheitskultur beinhaltet, dass alle Strukturen und
werden praktische Konsequenzen aus dem Vorfall Prozesse der Organisation, alle Arbeitsplätze und
gezogen. Weitere organisationale Lernmöglichkei- Geräte, die Qualifikation aller Mitarbeiter und die
ten (Fallbesprechung, Simulatortraining) vertiefen Beziehungen der Mitarbeiter untereinander so ge-
nachhaltig den Lerneffekt dieser kritischen Situati- staltet werden, dass sicheres Handeln zu jeder Zeit an
on. jedem Arbeitsplatz möglich ist. Um auszudrücken,
dass Sicherheit ein Anstrebensziel ist (7 Kap. 7.1.1),
15.1 Unternehmensziel Patienten- sollte man in der Medizin besser von Sicherheitskul-
sicherheit tur und nicht länger von Fehlerkultur sprechen.
Sicherheit ist nur dann erreichbar, wenn viele
Zwischenfälle, in denen sich aufgrund von Fehl- Mitarbeiter an vielen Orten und Zeiten sicher han-
handlungen einer Einzelperson langsam eine Pa- deln und damit verhindern, dass Patienten zu Scha-
tientengefährdung entwickelt, ereignen sich in der den kommen. Sicherheit ist gewissermaßen ein »dy-
Akutmedizin täglich und auf vielfältige Weise. So- namisches Nicht-Ereignis« (Reason 1997). »Nicht-
mit kann ein wirksames schmerztherapeutisches Ereignis« deswegen, weil Sicherheit nicht positiv als
Verfahren zu einer vitalen Bedrohung für einen die »Anwesenheit von etwas«, sondern nur als die
Patienten werden, nur weil jemand »aus Versehen« ständige Abwesenheit von Unfällen, als das Nicht-
eine Kunststoffleitung falsch konnektiert. Häufig Eintreffen unerwünschter Ereignisse (7 Kap. 1)
werden diese Zwischenfälle frühzeitig entdeckt definiert werden kann. Dynamisch insofern, als
und durch das Handeln Einzelner »entschärft«, so Sicherheit kein bleibender Zustand ist: Sicherheit
dass niemand zu Schaden kommt. Dass Situationen kann nicht ein für alle Mal erreicht, sondern muss
durch Einzelpersonen entschärft werden können, immer wieder errungen werden. Um zu dieser Pa-
ist aber nicht selbstverständlich: Mehrere Pflege- tientensicherheit gelangen zu können, besteht eine
kräfte hatten sich bereits um diesen Patienten ge- der wesentlichen Aufgaben von Menschen in einer
kümmert, ohne dass jemandem die Fehlkonnektion Sicherheitskultur darin, »nicht zu vergessen, Angst
aufgefallen und die Bedrohlichkeit der Lage bewusst zu haben« (Reason 1997; . Abb. 15.1).
gewesen wäre. Sicherheit sollte daher niemals davon Um dieses Ziel erreichen zu können, muss Si-
abhängen, dass Einzelpersonen zufällig zur rechten cherheitsarbeit zu einer dauerhaften und funktions-
Zeit am rechten Ort sind und sicherheitsbedrohen- übergreifenden Steuerungsaufgabe für Krankenhäu-

. Abb. 15.1. Elemente einer


Sicherheitskultur. Sicherheit wird
nicht als statische Eigenschaft
eines Systems verstanden,
sondern als eine Abwesenheit
von kritischen Ereignissen, die
ständig neu errungen werden
muss
170 Kapitel 15 · Zuverlässige Akutmedizin

ser werden: Das Krankenhaus muss als zuverlässige sie schwierige Situationen nachbereiten, deckt die
Organisation arbeiten. Weil Sicherheit und Zuver- Unternehmenskultur dieser Organisation auf.
lässigkeit davon abhängen, dass viele Mitarbeiter an
vielen Orten und Zeiten sicher handeln, kann diese 15.1.2 Sicherheit durch Information
Aufgabe nicht an einen einzelnen Funktionsträger,
beispielsweise den Sicherheits- oder den Qualitäts- »Sicherheitskultur« kann darüber hinaus mit »in-
beauftragten delegiert werden. Alle Funktionsträ- formierter Kultur« gleichgesetzt werden (Reason
ger eines Krankenhauses, Management, Ärzte und 1997). Eine informierte Kultur hat die potenziellen
Pflegepersonal, sowie alle Funktionsdienste müssen Unfälle und Fehler einer Organisation zum Gegen-
an der Umsetzung der Patientensicherheit zusam- stand. Sie tut dies vor allem dadurch, dass sie latente
menwirken. Fehler (7 Kap. 3.2.4, Kap. 14.2.3) analysiert und weni-
ger danach trachtet, einzelne Fehler im Nachhinein
15.1.1 Sicherheitskultur = zu erfassen. Um eine informierte Kultur zu erzielen,
Unternehmenskultur sollten sich Organisationen um die folgenden As-
pekte bemühen (Weick u. Sutcliffe 2003):
Legt man Patientensicherheit als Oberziel einer 4 Berichte und Informationen: Will man die
Organisation fest und verankert diese als zentrale »kostenlosen Lektionen« des Alltags (wie bei-
Steuerungsaufgabe in den Köpfen aller Mitarbei- spielsweise Beinahe-Unfälle oder risikoreiches
ter, so wird das Streben nach Patientensicherheit zu Verhalten von Mitarbeitern) erfassen, benötigt
einem wesentlichen Teil der Unternehmenskultur. man Informationen über eben jene Ereignisse,
Unter Unternehmenskultur versteht man all die Fehler und Abweichungen. Dafür ist ein offenes
Eigenschaften, die eine Organisation oder ein Un- Kommunikationsklima nötig, das den Mitarbei-
ternehmen als stabiles Sozialsystem unverwechsel- tern erlaubt, Fehler zu berichten und darüber zu
bar machen und durch die es sich vor anderen aus- diskutieren. Das Management einer Organisati-
zeichnet. Unternehmenskultur zeigt sich beispiels- on trifft dabei die Entscheidung, welche Art der
weise in (Bellabarba 1997) Information über Fehler vertrauenswürdig sein
4 der Darstellung des Selbstverständnisses (Leit- soll (z. B. schriftlich eingebrachte, mündliche,
bild) durch direkte Befragung eingeholte, anonym er-
4 Werten, Normen und Grundsätzen des Handels mittelte...).
4 tradierten Verhaltensmustern (»So macht man 4 Gerechtigkeit: Wenn ein gravierendes Ereignis
das bei uns«) eintritt, steht nicht die Schuldzuweisung im Vor-
4 der Art des Umgangs miteinander (Verschie- dergrund, da die meisten Fehler durch Organi-
dene ärztliche Berufsgruppen; Pflegekräfte und sationsfaktoren mitverursacht sind. Persönliche
Ärzte) Verantwortung wird jedoch nicht geleugnet;
15 4 der Art des Lernens es gibt keine allgemeine Amnestie für Fehler.
Allen Mitarbeitern ist klar, welche fehlerver-
Um Patientensicherheit als Teil der Unterneh- ursachenden Verhaltensweisen in der Organi-
menskultur verankern zu können und damit eine sation inakzeptabel sind (z. B. Nichtbeachtung
Sicherheitskultur zu erreichen, ist es notwendig, eine von Dienstanweisungen, Regelverstöße, Alko-
Berufsgruppen und -stände übergreifende Identität holkonsum während der Dienstzeit etc.) und
aller Mitarbeiter zu fördern (»wir im Krankenhaus disziplinarische Konsequenzen nach sich ziehen
X«, »wir von der Intensivstation Y«, »wir vom Not- können.
arztstandort Z«). 4 Flexibilität: In einer informierten Kultur kön-
In der Akutmedizin kommt die Kultur einer Or- nen in Notfällen Entscheidungen durch lokale
ganisation (beispielsweise einer klinikinternen Ab- Experten »vor Ort« getroffen werden. Damit
teilung oder einer Station) vor allem in kritischen werden Entscheidungen davon befreit, erst ge-
Situationen zum Vorschein. Die Art und Weise, wie mäß der Hierarchie von oben »abgesegnet« wer-
mit Patienten umgegangen wird, wie Mitarbeiter den zu müssen. Mitarbeiter wissen, dass diese
Probleme lösen, wie sie im Team arbeiten und wie Entscheidungskompetenz von ihnen erwartet
15.2 · Fehlervermeidung
171 15
wird und handeln entsprechend. Sie werden von wieder auf ihr Fehlerpotenzial hin untersucht.
Führungskräften ermutigt, flexibel in kritischen Es erfolgt eine gründliche Kommunikation über
Situationen zu entscheiden. die vielen, situativ vollzogenen Fehlerkorrek-
4 Lernprozesse: Auch das Lernen gehört zu ei- turen, um sicherzustellen, dass möglichst viele
ner informierten Kultur. Das Management ist über möglichst vieles informiert sind.
willens und fähig, aus den Informationen über 4 Allokation von Entscheidungskompetenz:
Fehler(möglichkeiten) Konsequenzen zu ziehen Entscheidungen werden an den Ort verlagert,
und diese umzusetzen. wo die höchste fachliche Expertise für das Pro-
blem liegt. Da in zuverlässigen Organisationen
15.1.3 Erfolgsmuster zuverlässiger grundsätzlich ein hoher Respekt vor fachlicher
Organisationen Expertise herrscht, werden tendenziell sachliche
Entscheidungen von der formalen Hierarchie
Trotz der Unvermeidbarkeit und »Normalität« von getrennt.
Fehlern (Perrow 1999) können komplexe Organi- 4 Flexibilität ist Programm: Zuverlässige Organi-
sationen ohne Unfälle und damit zuverlässig und sationen streben nach Flexibilität, um einerseits
sicher arbeiten. Das zeigen große Organisationen Fehler frühzeitig entdecken zu können und an-
anderer Branchen mit ähnlich komplexen Struktu- dererseits das System beim Auftreten von Feh-
ren wie Krankenhäuser (z. B. Flugzeugträger oder lern durch flexible Anpassung am Laufen zu
Atomkraftwerke, Weick 2002; Weick u. Sutcliffe halten.
2003). Um dies zu erreichen, leben zuverlässige
Organisationen eine »informierte« Sicherheitskul- In zuverlässigen Organisationen werden Mit-
tur und zeichnen sich durch besondere Merkmale arbeiter explizit aufgefordert, über Ist-Zustände,
aus. Diese im Folgenden aufgeführten Merkmale Abweichungen, eigene Handlungsabsichten, mini-
von Organisationen in hochriskanten Branchen male Ereignisse und über Fehler zu reden. Damit
können als Anregungen für die Akutmedizin ver- die Kommunikation über Ereignisse und Fehler
standen werden. Einer einfachen Übertragung von gelingt, ist eine vertrauensvolle Beziehung zwischen
»Erfolgsmodellen« auf die Medizin darf man jedoch Mitarbeitern und Führungskräften Voraussetzung.
skeptisch gegenüber stehen (Thomas u. Helmreich Durch die häufige Reflexion von Entscheidungen
2002). wird verhindert, dass ein Normalisierungseffekt im
Umgang mit Abweichungen eintritt. Darunter ver-
Merkmale zuverlässiger Organisationen steht man, dass Mitarbeiter beginnen, abweichen-
4 Auseinandersetzung mit Fehlern: Es erfolgt de Ereignisse, diskret abweichendes Verhalten und
eine Auseinandersetzung mit Fehlern und eine kleine Regelverletzungen zu akzeptieren, weil keine
Konzentration auf die kleinen Abweichungen, unmittelbaren negativen Konsequenzen zu spüren
um aus den kostenlosen Lektionen des Alltags sind (Vaughan 1996).
zu lernen. Es existiert eine grundsätzlich kriti-
sche Haltung gegenüber anhaltenden Erfolgs- 15.2 Fehlervermeidung
phasen, weil hinter vielen Erfolgen die Gefahr
von Selbstzufriedenheit und Nachlässigkeit Zuverlässige Organisationen versuchen Fehler zu
lauert. verhindern. In dem Wissen, dass fehlerloses Han-
4 Vorsicht vor vereinfachenden Annahmen: Man deln der Mitarbeiter nicht erreicht werden kann,
pflegt Skepsis gegenüber vereinfachenden An- werden daher Maßnahmen zur weitgehenden Ein-
nahmen und Ereignisinterpretationen. Stattdes- dämmung von Fehlern getroffen. Das Zustandekom-
sen werden differenzierte, komplexe Modelle men von Unfällen und Zwischenfällen aus der selte-
und Vorstellungen über interne und externe nen Kombination von aktiven und latenten Fehlern
Ereignisse bevorzugt. lässt sich nie ganz ausschließen (7 Kap. 3.3). Für alle
4 Sensibilität für betriebliche Abläufe: Es herrscht Routinehandlungen hingegen gilt das Null-Fehler-
eine hohe Aufmerksamkeit für betriebliche Ab- Prinzip (Eichhorn 1995). Insofern gilt für die Feh-
läufe. Normale Arbeitsroutinen werden immer lerkultur in der Akutmedizin beides: Null-Fehler in
172 Kapitel 15 · Zuverlässige Akutmedizin

. Abb. 15.2. Fehlervermeidung


und Fehlerbewältigung

den Routinen und Lernen aus den Lektionen der zum Lernen genutzt werden: An diesem konkreten
Unfälle und seltenen Probleme. Fall können allgemeine Probleme der Organisation
Fehlervermeidung kann auf einer übergeordne- (z. B. schmerztherapeutischer Ausbildungsstand
ten Ebene durch Phantasie gegen Unfälle, allgemei- der Pflegekräfte) erkannt werden. Da Unfälle als sel-
ne Verbesserung der Qualifikation und durch Maß- tene Ereignisse aus einer einmaligen Konstellation
nahmen der Qualitätssicherung angestrebt werden. entstehen, wird genau der gleiche Unfall so nicht
Sicheres Handeln vor Ort wird durch Instrumente wieder auftreten. Daher bedarf es auch bei der Ana-
wie Checklisten und Standardisierung erleichtert lyse von Unfällen der Phantasie: Wie könnte eine
(. Abb. 15.2). ähnliche »Flugbahn« des Unfalls (Reason 1990,
7 Kap. 3.3) durch alle Sicherheitsbarrieren hindurch
15.2.1 Phantasie gegen Unfälle aussehen? Wie lässt sich das Auftreten ähnlicher
Konstellationen verhindern?
Für die Vermeidung von Fehlern ist Phantasie eine Im Gegensatz zu seltenen Problemen und Er-
wichtige Ressource. Phantasie für Sicherheit einzu- eignissen ist Phantasie für die Fehlervermeidung
setzen bedeutet, sich vorzustellen, welche Kompli- bei Routinehandlungen weniger entscheidend: Hier
kationen in einer bestimmten Situation auftreten kennt man Fehler und die Bedingungen, unter de-
könnten. Diese bewusst eingesetzte »Schwarzma- nen sie auftreten. Diese Bedingungen können sys-
15 lerei« kann im Sinne eines worst-case Szenario als tematisch verändert werden mit der Zielsetzung,
Planungsinstrument eingesetzt werden (7 Kap. 7.2). Fehler völlig zu vermeiden.
Insbesondere bei seltenen Problemen und Ereig-
nissen kann Phantasie zur Fehlervermeidung wich- 15.2.2 Qualifizierung
tiger sein als bereits eingetretene Fehler. Aus realen
Ereignissen kann eine Organisation nur lernen, Wissen und Können der Mitarbeiter sind die ent-
wenn sie aufgetreten sind. In der Medizin bedeutet scheidende menschliche Ressource für fachliche
dies, dass erst ein Patient zu Schaden kommen muss, Arbeit und für Fehlervermeidung. Die systema-
bevor der Lernprozess beginnen kann. Aus imagi- tische Weiterentwicklung dieser Ressource durch
nierten Fehlern hingegen erhält man Ansatzpunkte Fort- und Weiterbildung im Sinne der Personalent-
für Veränderungen, ohne dass ein Menschenleben wicklung ist daher eine Investition in die Sicherheit.
gefährdet wird. Wenn Mitarbeiter aus- und weitergebildet werden,
Tritt dann ein seltenes Problem oder Ereignis sollte der Schwerpunkt nicht nur im Erwerb von
auf, beispielsweise die im Fallbeispiel beschriebe- medizinisch-technischem Wissen und Fertigkeiten
ne Fehlkonnektion einer PCEA-Pumpe, kann dies sondern auch von nicht-technischen Fähigkeiten
15.2 · Fehlervermeidung
173 15
liegen (7 Kap. 1.1). Diese nicht-technischen Fähig- Das ACRM-Training und verwandte Notfallma-
keiten (wie Kommunikation, Teamarbeit, Entschei- nagementkurse an Simulatoren bestehen in der Re-
dungskompetenz) sollten nicht isoliert von Fach- gel aus vier »Bausteinen«, die mehrfach durchlaufen
wissen vermittelt, sondern als Teil ärztlicher Kom- werden:
petenz eng mit medizinisch-technischen Inhalten 4 Vermittlung von Theorien, Modellen, Wissen
verbunden werden. Dafür geeignet sind innovative 4 Bearbeitung von Simulationsszenarien
Lernformen wie Simulatortraining, problemori- 4 Debriefing
entierter Unterricht und fallbasiertes Lernen. Im 4 Transfersicherung
Alltag sollten Führungskräfte (z. B. beim bedside-
teaching) diese Verknüpfung leisten können. Jedes Simulatortraining kann durch die Vermittlung
Personalentwicklungskonzept für ein sicheres Kran- von medizinischem Wissen, von Teamfähigkeiten
kenhaus sollte aber mit realistischen Zeithorizonten und Führungswissen sowie von Problemlösestra-
planen: Unternehmen der zivilen Luftfahrt arbeiten tegien zur Fehlervermeidung beitragen. Über das
seit über 20 Jahren daran, bei ihren Mitarbeitern ein individuelle Lernen hinaus regt die Ausbildung mit
ausgeprägtes Bewusstsein für Fehlerthemen und dem Patientensimulator an, über Veränderungen
alltagspraktische Fähigkeiten und Fertigkeiten zur der Arbeitskultur, der Teamarbeitsstandards und
Fehlervermeidung zu entwickeln. der Fehlerbewältigung in der Organisation nachzu-
denken (Rall et al. 2000; Grube u. Graf 2003).
Simulatoreinsatz und Zwischenfalltraining
Patientensimulatoren sind in der Anästhesie seit 15.2.3 Qualitätssicherung
Anfang der 90er Jahre im Einsatz. Mit ihrer Hilfe
ist es möglich, seltene und kritische Konstellationen Qualitätssicherung betrifft sowohl die Fehlervermei-
der Akutmedizin ohne Patientengefährdung nach- dung als auch die Fehlerbewältigung. Ohne an den
zustellen. Lernende können Zwischenfälle bewäl- Anlass konkreter Unfälle gebunden zu sein, steht die
tigen, die sie im OP um der Patientensicherheit Aufdeckung latenter Fehler im Vordergrund. Aus
willen an Erfahrenere abgeben würden. Sie dür- dem großen Bereich der Qualitätsarbeit (Kersting et
fen Fehler machen und aus diesen Fehlern lernen. al. 1995) sind vor allem Audits und Qualitätszirkel
Es kommen verschiedene Simulatortypen (part- explizit mit Fehlervermeidung befasst.
task-trainer, Endotrainer oder full-scale-Patien-
tensimulator) zum Einsatz, wobei der full-scale- Fehleraudits
Patientensimulator eine Kombination von Manne- Fehlerauditierung ist ein Prozess, bei dem defi-
quin (»Patientenpuppe«), computerbasierten phar- nierte Bereiche einer Organisation durch externe
makologischen und physiologischen Patientenmo- Experten auf die Fehleranfälligkeit ihrer Prozes-
dellen und Steuerungseinheit ist. Lernmöglichkei- se und Strukturen hin untersucht werden. Audits
ten mit Simulatoren reichen vom einfachen Üben werden auf Initiative des Managements durch-
technischer Fertigkeiten (z. B. Intubation, skill based geführt und benötigen die Unterstützung durch
training) über das wiederholte Training zum Er- Träger und Administration. Eine Fehlerauditie-
werb von Fähigkeiten (z. B. Reanimation, rule based rung kann als formelles, zertifiziertes Verfah-
training) bis hin zu komplexen Handlungsmustern ren von professionellen Auditoren durchgeführt
(z. B. Therapie des anaphylaktischen Schocks, know- werden. »Informelle Auditierung« bedeutet, dass
ledge based training). Mitarbeiter eines anderen Krankenhauses oder
In den meisten Simulatorzentren werden nicht einer anderen Abteilung als Auditoren eingeladen
nur Fähigkeiten und Fertigkeiten vermittelt, son- werden. Fehleraudits in akutmedizinischen Ein-
dern auch die Bewältigung von Zwischenfällen richtungen sollten sich mit den Bereichen befassen,
geübt. Diese Zwischenfalltrainings wurden in An- in denen die Auswirkungen von latenten Fehlern
lehnung an Ausbildungsinhalte und -methoden am größten sind: Probleme mit medizintechni-
der zivilen Luftfahrt entwickelt und erstmalig als schen Geräten, Fehler in der Vorbereitung von
Anesthesia Crisis Resource Management (ACRM; geplanten Maßnahmen (Checkfehler), die Lage-
Howard et al. 1992) beschrieben. rung von Patienten, die fehlende Anwendung von
174 Kapitel 15 · Zuverlässige Akutmedizin

Protokollen und Leitlinien, Medikamentenver- überlegenswert, ob man analog der Luftfahrt nicht
wechslungen und Dosierungsfehler (O‘Connor et auch die Teamarbeit durch Standardisierung un-
al. 2002). terstützen kann. Standards für die Teamarbeit kön-
nen die gesprochene Sprache, Routinehandlungen
Qualitätszirkel und Notfallprozeduren betreffen (Buerschaper u.
Ein Qualitätszirkel ist eine freiwillige Arbeitsgrup- St.Pierre 2003).
pe, die hierarchiefrei unter Leitung eines Modera-
tors temporär zusammentritt, um Vorschläge zur Standardisierung der Sprache
Steigerung der Qualität von Arbeitsprozessen zu Festlegungen über zulässige Ausdrücke können die
erarbeiten. Indem eingebrachte Verbesserungsvor- Kommunikation gerade in kritischen Situationen
schläge von den Abteilungen und Stationen ausge- erleichtern. Verhaltensstandards der Benutzung
wertet werden, kann die Kompetenz, Motivation von Sprache sind Call-Outs, Readback und Hear-
und Initiative der Mitarbeiter genutzt werden. Qua- back. Ein Call-Out ist eine deutliche Ansage in einer
litätszirkel sind nicht die Instanz, die Verbesserun- festgelegten Terminologie (z. B. »Achtung, ich defib-
gen umsetzt, dies ist Aufgabe des Managements. Die rilliere«) Das Readback ist mit dem Hearback zu ei-
Akzeptanz des Instruments »Qualitätszirkel« steht nem redundanten Verfahren des »Gegenlesens« von
und fällt mit dem Ausmaß, mit dem Vorschläge des Informationen gekoppelt (7 Kap. 12.5.2). Beispiels-
Zirkels aufgenommen und tatsächlich umgesetzt weise erhält eine Assistenzperson die Anweisung
werden. Die Arbeitsweise von Qualitätszirkeln sollte zu einer Medikamentenapplikation und wiederholt,
soweit systematisiert sein, dass Verbesserungsideen was sie verstanden hat (readback). Der Akutme-
thematisch zu zentralen Schwachpunkten einer diziner, von dem die Anweisung kam, hört dieses
Organisation gruppiert werden (z. B. Qualifikation Gegenlesen aufmerksam an und gibt anschließend
der Mitarbeiter, Kommunikation und Kooperation, das Gehörte noch einmal an die Pflegekraft zurück
Führungskultur). (hearback). Man versichert sich damit nicht nur ge-
genseitig, einander verstanden zu haben, sondern
15.2.4 Standardisierung gibt möglichst originalgetreu die empfangene Infor-
mation wider.
Standardisierung soll gewährleisten, dass bei wie- Für Mediziner wirkt diese Vorgehensweise un-
derkehrenden Aufgaben eine hohe Ähnlichkeit der gewohnt und für den Alltag unnötig. Um jedoch
Abläufe entsteht. Standardisierung kann durch den ein Verhalten in einer kritischen Situationen erfolg-
Rückgriff auf vorgegebene Lösungen einerseits ent- reich anwenden zu können, muss dieses zuvor im
lastend und qualitätssichernd wirken und die Ko- klinischen Alltag zur Gewohnheit geworden sein.
operation vereinfachen, andererseits auch als Ein- Erfahrungen aus anderen Hochrisikobranchen
schränkung der ärztlichen Freiheit und als Formali- (z. B. zivile Luftfahrt) zeigen, dass diese Technik in
15 sierung der Arbeit erlebt werden. Standardisierung einer Notfallsituation unter Zeitdruck und Lärm in
kann innerhalb einer Organisation geleistet werden der Tat zu einer Reduktion von Missverständnissen
(z. B. Standard für Patientenübergabe) oder organi- führen kann (Conell 1996).
sationsübergreifend geschehen (z. B. Leitlinien der
verschiedenen Fachgesellschaften). Standard Operating Procedures
Standards können darüber hinaus sowohl für Eine weitere Form der Etablierung von Standards
medizinische Prozesse als auch für die Organisation sind Standardprozeduren (Standard Operating
der Arbeit festgelegt werden. Für die Standardisie- Procedures, SOP). Eine SOP ist die Beschreibung
rung medizinischer Prozesse ist es hilfreich, wenn einer gewünschten Vorgehensweise bei der Erledi-
Standards Hinweise über bestimmte schwierige Be- gung bestimmter Aufgaben (Reinwart 2003). SOPs
dingungen, arbeitsorganisatorische Besonderheiten, können sowohl für Abläufe im Normalbetrieb als
Ausrüstungsstandards, typische Komplikationen auch für Ausnahmesituationen erstellt werden. Not-
sowie erprobte Behandlungsalternativen enthalten fall-SOPs ermöglichen ein geordnetes Vorgehen
(Gravenstein u. Kirby 1999; Kox u. Spieß 2003). Für und sind trotzdem flexibel genug für die einmali-
die Fehlervermeidung in der Akutmedizin ist es gen situativen Besonderheiten. Sie sind an medizi-
15.2 · Fehlervermeidung
175 15
nisch-technischen Abläufen orientiert und werden lisieren und die wahrscheinlichsten Fehlerursachen
durch allgemeine Schritte der Handlungsorganisa- in einer sinnvollen Reihenfolge zu überprüfen.
tion ergänzt (Cooper et al. 1993). Der Vorteil von Für intraoperativ auftretende Probleme gibt es
Standardprozeduren für den Einzelnen ist, dass sie situativ adaptierte Checklisten. Eine Möglichkeit
für viele Situationen erfolgreiche Handlungswege sind dynamisch konfigurierte Checklisten (Sawa u.
vorschreiben. Damit muss der Einzelne weniger Ohno-Machado 2001). Hier werden »intelligente
nachdenken, was gerade in zeitkritischen Situatio- Alarme« mit der Bereitstellung einer Checkliste für
nen entlastet. die Hauptursachen der jeweiligen intraoperativen
Für Teams haben SOPs den Vorteil, dass alle Komplikation verbunden.
Beteiligten die nötigen Handlungsschritte und ihre Anders als Routineaufgaben und strukturier-
Reihenfolge kennen. Dies erleichtert die Bildung te Problemlösung können Checklisten für Notfälle
gemeinsamer mentaler Modelle und macht die Ko- nicht im Detail Handlungsschritte vorgeben, da es
ordination von gemeinsamen Handlungen weniger ja einmalige Problemkonstellationen sind. Sie sind
aufwändig. Damit das Abarbeiten von Standardpro- eher darauf ausgerichtet, dass wichtige Problemlö-
zeduren nicht das Gedächtnis belastet, werden diese seschritte – wie die Zielbildung, Risikoabschätzung
in Form von Checklisten dargeboten oder als Akro- oder Kontrolle – in der angemessenen Ausführlich-
nyme memoriert (7 Kap. 10.1.4). keit abgearbeitet werden. Checklisten für Notfälle
sind daher eher als Denkhilfen gedacht und weni-
15.2.5 Checklisten in der Medizin ger als Prüflisten (z. B. die Entscheidungsstrategien,
7 Kap. 10). Die Anwendung von Checklisten wäh-
Funktion von Checklisten rend kritischer Situationen und Notfälle ist in der
Checklisten sind ein Instrument zur Verbesserung Akutmedizin nicht sehr verbreitet.
der Sicherheit im Umgang mit Technik und Teams
(Buerschaper u. St.Pierre 2003). Sie sind Teil der Checklisten: Nötig? Lästig?
umfassenderen Bemühungen um Standardisierung Ein Grund für die geringe Verbreitung von Check-
in der Medizin. Die Auflistung notwendiger Ar- listen mag darin liegen, dass es in der Praxis häufig
beitsschritte in einer Checkliste kann Einzelne und Vorbehalte gegen ihre Einführung und Benutzung
Teams unterstützen bei der gibt. Dies scheint erstaunlich, da Studien zur An-
4 Vorbereitung und Ausführung von Routineauf- wendung von Checklisten zeigen, dass Probleme
gaben mit Beatmungsgeräten oder Medikamentenver-
4 strukturierten Lösung von Problemen wechslungen teilweise dramatisch verringert wer-
4 Entlastung des Gedächtnisses den können (Chopra u. Bovill 1997; Kumar et al.
4 Strukturierung der Teamarbeit 1988). Dennoch findet die von der amerikanischen
Arzneimittelbehörde (FDA) vorgeschlagene Check-
Checklisten für den Normalbetrieb komplexer liste für den Narkosegeräteeinsatz kaum Anwen-
Systeme tragen dazu bei, dass sicherheitsrelevan- dung, obwohl sie weit verbreitet ist (March u. Crow-
te Handlungen korrekt und vollständig ausgeführt ley 1991; Chopra u. Bovill 1997).
werden. Für Routineaufgaben werden alle Arbeits- Um in einer Organisation den Gebrauch von
schritte genau aufgeführt und müssen in der rich- Checklisten erfolgreich einführen zu können, soll-
tigen Reihenfolge abgearbeitet werden. Typische ten im Vorfeld einige Fragen geklärt sein:
Routinetätigkeiten, die durch Checklisten unter- 4 Für welche Abläufe sind Routinechecklisten
stützt werden, sind Geräte-Kontrollen, arbeitsvor- sinnvoll? Welche sicherheitsrelevanten Arbeits-
bereitende Handlungen und das Einrichten von abläufe lassen sich dagegen schlecht standardi-
Arbeitsplätzen für längere OPs. sieren und bedürfen einer variablen, offenen
Checklisten für Problemsituationen können bei Liste?
der strukturierten Problemdiagnose und Ursachen- 4 Zu welchem Zeitpunkt (Normalsituation, kriti-
suche helfen. Wenn beispielsweise ein medizintech- sche Situation) sollten Checklisten aufgerufen
nisches Gerät nicht funktioniert, kann eine Check- werden (»Startpunkt«)? Welches Teammitglied
liste dabei helfen, die Fehlfunktion genau zu loka- ist für das Durchgehen der Liste zuständig?
176 Kapitel 15 · Zuverlässige Akutmedizin

4 Welche Darbietungsform ist für die Arbeitsbe- weil dieser Zwischenfall der Fehlkonnektion keine
dingungen der Akutmedizin geeignet? Wann ernsthaften Folgen hat, ist er für die betroffene Kli-
ist eine Liste in einem Kitteltaschenbuch prakti- nik eine wichtige »kostenlose Lektion«: Da ein Zwi-
kabel, wann eine bildschirmbasierte oder akus- schenfall immer ein Hinweis darauf ist, dass die zur
tisch dargebotene? Arbeit eingesetzten Ressourcen (Menschen, Tech-
nik, Prozessorganisation) nicht in ausreichender
Menge oder Qualität zur Verfügung standen, gilt
Instrumente der Fehlervermeidung es auch hier zu überlegen, an welchen Ressourcen
5 Phantasie gegen Unfälle Mangel bestand.
5 Qualifizierung Damit Lehren aus einem Zwischenfall gezogen
5 Qualitätssicherung werden können, muss man folgende Schritte tun:
5 Standardisierung 4 Informationen über den Zwischenfall gewinnen
5 Checklisten 4 Informationen analysieren
4 Konsequenzen ziehen

15.3 Fehlerbewältigung Im deutschsprachigen Bereich ist ein Trend hin


zur systematischen Erfassung und Aufarbeitung von
Zur Fehlerbewältigung gehören die Teilschritte der Zwischenfällen zu beobachten. Einige Krankenhäu-
Fehlererkennung, der Fehlerdiagnose und der Fehler- ser haben Incident Reporting Systeme (IRS) einge-
behebung. Fehlerbewältigung kann sich auf mini- führt, zumeist für einzelne Stationen oder Fächer.
male Ereignisse (7 Kap. 14.1) und auf Zwischenfälle Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und
ohne Patientenschaden beziehen. In diesem Fall Intensivmedizin (DGAI) ist im Begriff, ein bun-
steht das Lernen der Organisation im Vordergrund. desweites IRS einzuführen. Eines der bekannteren
Als Beispiel für organisationale Instrumente der Systeme ist das Critical Incident Reporting System
Fehlerbewältigung werden hier Incident-Repor- (CIRS), das von Basel aus als internetbasiertes in-
ting-Systeme besprochen. ternationales Berichtssystem für die Anästhesie ge-
Geht es bei der Fehlerbewältigung um die Auf- führt wird (CIRS 1998).
arbeitung von kritischen Situationen mit Patienten- Obwohl es nicht an Befürwortern der Erfassung
schädigung, so stehen die persönliche Bewältigung von Zwischenfällen fehlt, ist mit der Erfassung von
und das Lernen der Einzelnen und Teams im Vor- Daten noch nicht viel gewonnen. Wesentlich für
dergrund. Als Beispiel für diese Klasse von Lernen die Akzeptanz und Verbreitung von IRS scheint
werden Debriefings besprochen. zu sein, dass die berichtenden Mitarbeiter erkennen
können, wie Konsequenzen aus ihren Fehlerberich-
15.3.1 Incident-Reporting-Systeme ten gezogen werden (Hofinger u. Waleczek 2003). Im
15 vorliegenden Fall hat die Eingabe des Zwischenfalls
in das hausinterne IRS mehrere konkrete Auswir-
Lernen aus Zwischenfällen kungen auf den Umgang mit Periduralkathetern.
Ein Zwischenfall (incident) ist ein Ereignis im Ar-
beitsablauf, das zu einem Schaden hätte führen Grundsätze für Incident-Reporting-
können, aber nicht führte (CIRS 1998). Die Fehl- Systeme
konnektion der PCEA-Pumpe wäre ein Beispiel da- Grundlage für die Erfassung von Informationen
für. Zwischenfälle können durch Fehler entstehen, über Zwischenfälle ist ein Berichtssystem (Incident-
durch externe Ereignisse, Materialprobleme oder Reporting-System, IRS), das bestimmte Grundsätze
durch die Pathophysiologie des Patienten. Im Un- beachten muss, wenn es erfolgreich implementiert
terschied zum Unfall (accident), bei dem es zu Be- werden soll (Hofinger 2002):
schädigung oder Zerstörung kommt, greifen beim 4 Freiwilligkeit: Im Unterschied zur gesetzlich
Zwischenfall vorgesehene Sicherheitsbarrieren (in vorgeschriebenen Unfallerfassung beruht ein
diesem Fall die Handlungen des Anästhesisten) und IRS auf der freiwilligen Auskunft über einen
verhindern gravierende Folgen von Fehlern. Gerade Zwischenfall.
15.3 · Fehlerbewältigung
177 15
4 Anonymität: Meldungen können ohne »Absen- richtsbogen mit Briefkasten oder ein elektronisches
der« gemacht werden. Berichtsformular sein. Die Dokumentation sollte
4 Vertraulichkeit: Alle Informationen über und situative Umstände, beteiligte Personen (Funktionen,
von Personen, Vorgängen und Handlungen ohne Namen), Informationsflüsse und Handlungen
werden in der weiteren Bearbeitung des Berichts erfassen. Informationen darüber, wie Entscheidun-
vertraulich behandelt. gen entstanden, welchen Einfluss die Teamarbeit
4 Straffreiheit: Aus Meldungen folgen keine ar- hatte, wie Informationen gesammelt wurden etc.,
beitsrechtlichen Konsequenzen. Wer einen sind ebenso wichtig wie medizinisch-technische
eigenen Fehler berichtet oder im Rahmen einer Fragen nach Geräten, Medikamenten und diagnos-
Fehlermeldung erwähnt wird, muss nicht mit tisch-therapeutischen Schritten.
einer Bestrafung durch den Arbeitgeber rech- Die Vorgeschichte eines Zwischenfalls trägt zum
nen. Verständnis entscheidend bei. Außerdem sollen
4 Keine juristisch relevanten Fälle: Das zentrale IRS Anregungen zur Vermeidung ähnlicher Zwi-
Problem der Verwendung von Daten aus Be- schenfälle und zur Verbesserung bestehender Res-
richtssystemen ist in Deutschland ungelöst. Da sourcen erfassen. Die Frage danach, wo der größte
durch eine zivil- oder strafrechtliche Klage ein Veränderungsbedarf besteht, ist aufschlussreich, da
juristischer Kontext deutlich später entstehen die Mitarbeiter »vor Ort« die größte Expertise dafür
kann als der IRS-Bericht darüber, besteht die haben.
Gefahr einer Verwendung von berichteten Da- Darüber hinaus sollte eine Kategorie »Bewäl-
ten in einer juristischen Auseinandersetzung. tigung« (Recovery) existieren, um auch die Stra-
Wäre dies der Fall, so würde der Vertrauensvor- tegie erfassen zu können, mit der ein Zwischen-
schuss des ärztlichen und pflegerischen Perso- fall ohne Patientenschaden bewältigt wurde. Der
nals in das Berichtssystem zunichte gemacht. Nutzen von IRS für die Verbesserung der Sicher-
Daher wird empfohlen, nur solche Zwischen- heit steht und fällt mit der Validität der erfassten
fälle zu berichten, die keine juristischen Konse- Daten, deshalb sollte die Formulierung der Fragen
quenzen haben können. oder Kategorien sorgfältig beachtet werden. Die
4 Unterstützung durch das Management: Es be- Verständlichkeit und Trennschärfe der verwende-
darf in der Einführungsphase eines starken En- ten Erfassungskategorien ist ein wichtiges Problem
gagements der Führungspersonen (Chef-, Ober- gerade der Erfassung der Human Factors: Psycho-
ärzte, Pflegedienstleitungen). Diese müssen den logische Kategorien wie beispielsweise »situational
Nutzen der Aufarbeitung von Fehlern darstellen awareness« sind unverständlicher Fach-Jargon.
und den Stellenwert und die Reichweite des Be- Diese Kategorien werden entweder nicht benutzt
richtssystems transparent machen. oder unzureichend ausgefüllt. Alltägliche Katego-
rien wiederum wie »Kommunikation« sind mög-
licherweise zu allgemein, da Kommunikation im-
Eigenschaften eines Incident- mer »irgendwie« an einer kritischen Situation be-
Reporting-Systems (IRS) teiligt ist.
5 Freiwilligkeit
5 Anonymität Veränderung herbeiführen
5 Vertraulichkeit Die Erfassung der Daten ist für das Lernen aus Feh-
5 Straffreiheit lern der erste Schritt. Um aus Zwischenfällen Kon-
5 Keine juristisch relevanten Fälle sequenzen ziehen zu können, muss geklärt sein, wer
5 Unterstützung durch das Management auf welche Art die Berichte auswertet und wie diese
Auswertungen in die Organisation zurückfließen.
Empfehlenswert ist die Etablierung eines Gremi-
Inhalte von Berichten festlegen ums von Mitarbeitern, die eine Vertrauensstellung
Der Zweck von IRS ist die möglichst genaue Doku- einnehmen. Aufgabe dieses Gremiums ist die Bear-
mentation dessen, was geschehen ist und wie es dazu beitung, Klassifizierung und Veröffentlichung von
kam. Technisch kann ein Berichtssystem ein Be- Berichten und die Ableitung von Veränderungsvor-
178 Kapitel 15 · Zuverlässige Akutmedizin

schlägen. Wesentlich ist, dass die IRS-Berichte eine 4 Rekapitulation von Verhaltensweisen und deren
sichtbare Veränderung nach sich ziehen. Da Verän- Auswirkungen in der kritischen Situation
derungen in der Regel aber viel Zeit benötigen ist 4 Unterstützung der persönlichen Bewältigung
das »Sichtbarmachen« der aktuellen Überlegungen 4 Verbesserung der Teamarbeit durch realistische
zu Veränderungen so wichtig wie die faktische Ver- und konkrete Ziele
änderung selbst. 4 Fachliches Lehren und Lernen
IRS decken singuläre Fehler und Problemkon-
stellationen auf und zeigen an, welche Ressourcen Während Debriefings als Bewältigungshilfe
nicht ausreichend zur Verfügung standen. Jeder nach traumatisierenden Einsätzen etabliert sind,
Einzelfall ist ein Hinweis auf allgemeine, struktu- wird das Debriefing als Instrument kontinuier-
relle Unzulänglichkeiten. Stößt man wiederholt auf licher Verbesserung von Arbeitsprozessen selten
ähnliche Probleme, wie in dem eingangs geschilder- eingesetzt. Lediglich im Rahmen von Zwischenfall-
ten Fall der akzidentellen PCEA-Fehlkonnektion, trainings am Simulator sind Debriefings als Lern-
liegt die Vermutung eines systematischen Fehlers methode etabliert. Strebt eine Organisation nach
nahe. Umgekehrt zeigen die guten Lösungen des einer Kultur der Sicherheit, so sollte die strukturier-
Einzelfalls, wo und wie Ressourcen aktiviert werden te Aufarbeitung von Ereignissen im Debriefing Teil
konnten. Diese Potenziale sollten gezielt verstärkt der Alltagskultur sein. Wenn aus harmlosen Zwi-
werden. schenfällen gelernt wird, fällt es auch nach schweren
Zwischenfällen leichter, Entlastung, Rückmeldung
15.3.2 Gute Nachrede: Debriefing und Anregung zur Verbesserung zu kommunizie-
ren.
Funktionen von Debriefings
Schwierige Einsätze wie ein Großschadensereig- Kompetenzen für ein Debriefing
nis oder der Tod eines Patienten sind belastende Führungspersonen, die ihre Mitarbeiter debriefen
Ereignisse für die professionellen Helfer. Aber auch möchten, können dies nicht anhand der üblichen
ein schwerer Zwischenfall im OP oder auf Station hierarchischen Muster tun. Vielmehr gilt es, spezi-
kann für die involvierten Mediziner und Pflegekräf- fische Kompetenzen dafür zu erlernen: Debriefings
te eine erhebliche psychische Belastung darstellen. verlangen zum einen eine hohe Rollenflexibilität, da
Diese Belastung kann bis hin zu einer akuten Stress- man Lehrer, Kritiker, Moderator und Fragensteller
reaktion führen (7 Kap. 9.1). Um mögliche Folge- in einem ist (McDonell et al. 1997). Die wesentliche
schäden bei den Mitarbeitern (posttraumatische Aufgabe des Debriefers ist es, für die Aktivität des
Belastungsstörungen) zu reduzieren, sehen Organi- Teams zu sorgen: Nach Möglichkeit sollen sich alle
sationen ein mehrstufiges Konzept der Verarbeitung Teammitglieder an dem Gespräch beteiligen. Selbst-
vor, bei dem die Nachbesprechung des Ereignisses, reflexion und Kritik sollen ebenso wie Konsequen-
15 das Debriefing, ein wichtiger Schritt ist (z. B. criti- zen für zukünftiges Handeln von den Teammitglie-
cal incident stress debriefing, Hammond u. Brooks dern selbst formuliert werden.
2001). Das wichtigste Mittel für gutes Debriefing
Debriefings beschäftigen sich mit der Verarbei- sind Fragen. Gute Debriefer zeigen Respekt und
tung der psychischen Prozesse während eines kriti- loben Teammitglieder für das, was sie gut, richtig
schen Ereignisses und unterstützen so die individuel- und produktiv getan haben. Sind Akutmediziner
le Bewältigung und das Lernen (Hoff u. Adamowski an einem Zwischenfall beteiligt gewesen, liegt der
1998; James u. Gilliland 2001). Debriefings kommen emotionale Schwerpunkt in der Regel auf dem
auch nach Zwischenfällen mit geringem Belastungs- »persönlichen Versagen«. Gerade deswegen ist es
potenzial zum Einsatz, wobei es dann mehr um das wichtig, positives Verhalten zu verstärken, um die
Lernen als um die Bewältigung geht. Funktionen von Kompetenzen für zukünftige kritische Situationen
Debriefings in der Nachbereitung von kritischen Si- zu festigen.
tuationen können je nach Ereignis sein:
4 Wahrnehmung der emotionalen Belastungen
und der individuellen Konflikte
15.4 · Die Akutmedizin der Zukunft denken
179 15
sind »Wissen«, »Lernen«, »Qualität«, »Führung«
Instrumente der Fehlerbewältigung und »Flexibilität«. Für die Akutmedizin sind Pati-
5 Incident-Reporting-Systeme (IRS): entensicherheit und -zufriedenheit, eine transparen-
Das Lernen von Organisationen aus mini- te Behandlungskette, Mitarbeiterpartizipation und
malen Ereignissen und Zwischenfälle Wettbewerb wichtige übergeordnete Ziele (Bella-
ohne Patientenschaden steht im Vorder- barba u. Schnappauf 1996). Ziel der Veränderung in
grund Organisationen sind die Strukturen und Prozesse,
5 Debriefing: Die persönliche Bewältigung mit denen die »Kernleistung« der Akutmedizin, die
und Aufarbeitung von kritischen Situa- Patientenversorgung, erbracht wird. Ausgangspunkt
tionen und Unfällen mit Patientenschä- für Programme der Organisationsentwicklung sind
digung wird angestrebt. Debriefing wird Veränderungen der Anforderungen. Die wichtigste
als Lehrmethode in Simulatortrainings Ressource erfolgreicher Entwicklungsprozesse sind
eingesetzt immer die Mitarbeiter, genauer gesagt ihr Wissen,
Können und Wollen.

15.4.2 Eine lernende Organisation werden


15.4 Die Akutmedizin der Zukunft
denken Ein nützliches Konzept, wie diese Veränderungen in
Organisationen sich vollziehen können, ist das der
15.4.1 Organisationen aktiv verändern »lernenden Organisation« (Baitsch 1993; Argyris
u. Schön 1999). Lernen können zunächst nur kon-
Akutmedizinische Organisationen beeinflussen krete Menschen. Wenn »Organisationen lernen«, so
das Handeln ihrer Mitarbeiter, die Häufigkeit von geschieht dies dadurch, dass die Lernprozesse der
Fehlern und den Umgang mit Fehlern. Damit Pa- einzelnen Mitglieder in Wechselwirkung mit der
tientensicherheit selbstverständlicher Teil der Un- Organisation treten. Das Ergebnis ist mehr als die
ternehmenskultur wird, sind in vielen Krankenhäu- Summe der einzelnen Lernprozesse der Mitarbeiter:
sern Veränderungen der Strukturen und Prozesse, Die Organisation verändert sich.
des Selbstverständnisses und der Interaktionen der Funktioniert ein Arbeitsablauf nicht wie erwar-
Mitarbeiter nötig. tet – beispielsweise indem ein rückenmarknahes
Organisationen verändern sich immer, sie pas- Schmerztherapieverfahren anstatt Schmerzen zu
sen sich an veränderte Anforderungen an. Damit lindern zu einer vitalen Bedrohung für einen Pa-
Veränderungen gezielt und systematisch ablaufen, tienten wird – werden einige Personen in der Or-
benötigen sie einen Denkrahmen und einen »Fahr- ganisation über die Zusammenhänge des eingetre-
plan«. Einen solchen Denkrahmen bieten aktuelle tenen Falls nachdenken. Als Konsequenzen ihres
Konzepte der Organisationsentwicklung, die in an- Nachdenkens werden Veränderungen von Abläu-
deren Branchen erprobt wurden (Argyris u. Schön fen, Informationsflüssen, Regeln oder Ressourcen
1999; Senge 2001; Nonaka u. Takeuchi 1997; Probst stattfinden. Da diese Veränderung alle Mitarbeiter
u. Büchel 1998, Schreyögg 1999). Organisations- zu spüren bekommen, kann man sagen, dass »die
entwicklung bedeutet, eine Organisation strategisch Organisation« aus diesem Vorfall etwas dazu gelernt
geplant und systematisch zu verändern mit dem Ziel, hat. Dieses Lernen kann auf verschiedene Weise ge-
die Effektivität der Organisation bei der Lösung ih- schehen:
rer Probleme zu steigern (Comelli 1985). Organisa-
tionsentwicklung ist langfristig angelegt und betei- Anpassungslernen (Single loop learning)
ligt die Mitarbeiter (partizipativ). Einen Lernprozess, der aus der Wahrnehmung eines
Die Richtung der Veränderung kann nur aus Fehlers und der Beseitigung durch bekannte Mittel
den Krankenhäusern selbst kommen. Organisati- besteht, bezeichnet man in der Organisationsthe-
onen werden nicht von außen entwickelt, sondern orie als Anpassungslernen (single loop learning).
bewegen sich auf ihre selbst gesetzten Ziele hin. Das Kennzeichen eines solchen Lernprozesses ist
Kernthemen der Entwicklung von Organisationen die einfache Rückmeldeschleife, die zwischen einer
180 Kapitel 15 · Zuverlässige Akutmedizin

. Abb. 15.3. Verschiedene


Ziele
Formen, mit denen eine Organi-
(aufbauend auf den Soll / Ist -
Handlungen Ergebnisse sation aus Zwischenfällen lernen
Grundüberzeugungen Vergleich
einer Organisation) kann

Single-loop-learning

Double-loop-learning

Deutero-learning

Fehlerwahrnehmung und der Fehlerkorrektur be- (oder eine kritische Situation einen solchen Bedarf
steht. offen legt). Eine veränderte Überzeugung könn-
Beim Anpassungslernen entstehen neue Er- te dazu führen, dass man proaktiv Stationen nach
kenntnisse im Rahmen der bisherigen Theorien ihrem Bedarf befragt und regelmäßig Schulungen
und Verhaltensmuster. Prozesse und Handlungen durchführt, bevor Unkenntnis zu einer Gefährdung
werden auf bestehende Ziele hin optimiert für Patienten wird.
(. Abb. 15.3; Argyris u. Schön 1999; Schreyögg
1999). Was beim Anpassungslernen nicht berührt Prozesslernen (Deutero-learning)
wird sind die Grundüberzeugungen und -orientie- In einem letzten, auch als Prozesslernen (Deutero-
rungen der Organisation. Im aktuellen Fallbeispiel learning) bezeichneten Schritt können Organisatio-
zeigt sich das Anpassungslernen an den prak- nen die Vorgänge analysieren, die bei den Mitarbei-
tischen Konsequenzen für das Stationspersonal, an tern während des Anpassungs- und Veränderungs-
der Wiederaufnahme von schmerztherapeutischen lernens stattfinden. So lernen Organisationen, wie
Schulungen und an den geänderten Beschriftungen man lernt, indem das Lernen der Mitarbeiter selbst
der PDK-Leitung. zum Gegenstand des Lernens wird. Durch das Er-
kennen der Muster, die in ähnlichen Situationen das
Veränderungslernen Lernen ermöglicht haben, kann eine umfassende
(Double loop learning) Restrukturierung der Verhaltensregeln und -nor-
Das Veränderungslernen (double loop learning) men herbeigeführt werden.
korrigiert Fehler und führt zu Veränderungen der
Grundannahmen in der Organisation. Organisati- 15.4.3 Wissen managen
15 onen lernen dabei, neue Wege zu gehen und bisher
nicht Gedachtes zu denken. Dies ist immer dann Das in Organisationen angesammelte Wissen macht
nötig, wenn das Anpassungslernen keine Lösung Organisationen zukunftsfähig, wenn es gelingt, die-
mehr bietet. Diese Art von Lernen hinterfragt orga- ses Wissen als Ressource zu nutzen. Die Erschlie-
nisationale Ziele, Normen und Werte, vergibt neue ßung von Wissen als Humankapital ist die Kerni-
Prioritäten und kann auch einen Wertewandel mit dee des Wissensmanagements (Nonaka u. Takeuchi
sich bringen (. Abb. 15.3). Da Veränderungslernen 1997). Ähnlich wie bei der lernenden Organisation,
für den Einzelnen mit einem »Umlernen« verbun- bei der die Organisation und nicht die Einzelper-
den sein kann, ist es nicht selten mit emotionalem son lernt, wird beim Wissensmanagement nicht die
Widerstand verbunden. Im Fall der PCEA-Fehlkon- Einzelperson, sondern die gesamte Organisation als
nektion könnte Veränderungslernen beispielsweise Träger von Wissen beschrieben. Wissen ist jedoch
die Grundannahme der Organisation hinterfragen, nicht gleichbedeutend mit Information: Erst wenn
dass eine schmerztherapeutische Ausbildung von Information nach Anwendungskriterien selektiert,
Pflegekräften nur dann stattfinden muss, wenn der geordnet, medial aufbereitet und schließlich benutzt
Bedarf danach von einer Station mitgeteilt wird wird, ist es Wissen im Sinne des Wissensmanage-
15.5 · Zuverlässige Akutmedizin – Auf einen Blick
181 15
ments. Praktisch wird dieser Umgang mit Wissen
strategisch geplant und das Wissen gezielt für rele- 5 Patientensicherheit beruht auf einer
vante Themen der Organisation genutzt. »informierten Kultur«: Informationen
Ein Beispiel, wie Wissen in innerhalb einer Or- über Fehler werden weitergegeben,
ganisation umverteilt werden kann, bieten integrier- Fehler werden klar von Regelübertretungen
te Fehlervermeidungssysteme: Das Wissen einzelner abgegrenzt und aus Fehlern wird gelernt,
Spezialisten (beispielsweise das Wissen von Phar- ohne die situative Flexibilität aufzugeben.
makologen über Nebenwirkungen von Medikamen- 5 Maßnahmen, Konzepte und Instrumente
ten) aus verschiedenen Teilsystemen der Organisa- einer Sicherheitskultur dienen den Schwer-
tion wird in ein Informationssystem eingegeben, punkten »Fehlervermeidung«
um unabhängig von der Person der Eingebenden und »Fehlerbewältigung«.
allen Behandlern zur Verfügung zu stehen. Durch 5 Für die Akutmedizin sollte gelten:
Verbindung des Eingabesystems für Medikations- Null-Fehler in den Routinesituationen
anweisungen mit dem Arznei-Informationssystem und Lernen aus den Lektionen der Unfälle
können Medikationsfehler auf der Intensivstation und seltenen Probleme.
um mehr als 60% gesenkt werden (Harvard Health 5 Phantasie, Qualifizierung (z. B. Zwischen-
Online 2000). falltraining) und Qualitätssicherung sind
Sicherheitsorientiertes Wissensmanagement wichtige übergreifende Instrumente der
trägt zu einer Unternehmenskultur bei, die infor- Fehlervermeidung. »Vor Ort« erleichtern
miert und zuverlässig ist. Damit schließt sich der Standards und Checklisten sicheres
Kreis zu den am Anfang des Kapitels besprochenen Handeln.
Themen – die Instrumente für die Akutmedizin der 5 Standardisierung soll gewährleisten,
Zukunft stehen schon heute bereit. dass bei wiederkehrenden Aufgaben eine
hohe Ähnlichkeit der Abläufe entsteht.
15.5 Zuverlässige Akutmedizin – Standardisierung kann sowohl entlastend
Auf einen Blick und qualitätssichernd wirken als auch als
Einschränkung der ärztlichen Freiheit
und als Formalisierung der Arbeit erlebt
5 Akutmedizin findet in großen, komplexen werden.
Organisationen statt. Diese sind dyna- 5 Instrumente der Fehlerbewältigung sind
mische Systeme, deren Strukturen und z. B. Berichtssysteme und Debriefing.
Prozesse nicht 100%ig sicher gemacht 5 Berichtssysteme dienen dem Lernen der
werden können. Organisation. Sie beruhen auf Freiwilligkeit,
5 Patientensicherheit ist ein zentrales An- Vertraulichkeit und Straffreiheit. Um
liegen jeder akutmedizinischen Organi- Akzeptanz zu finden, müssen Incident
sationseinheit. Reporting-Berichte sichtbare Verände-
5 Um auszudrücken, dass Sicherheit das rungen nach sich ziehen. Ihre Etablierung
Anstrebensziel ist, sollte man in der benötigt Zeit und Unterstützung durch
Medizin von Sicherheitskultur und nicht das Management.
länger von Fehlerkultur sprechen. 5 Debriefing dient der persönlichen Aufar-
5 Sicherheitskultur bedeutet, dass alle beitung schwerer Zwischenfälle und dem
Strukturen und Prozesse einer Organi- individuellen Lernen. Als Lehrmethode des
sation, alle Arbeitsplätze und Geräte, Zwischenfalltrainings sind sie etabliert.
die Qualifikation aller Mitarbeiter und die 5 Akutmedizinische Organisationen der Zu-
Beziehungen der Mitarbeiter unterein- kunft entwickeln sich aktiv, verstehen sich
ander so gestaltet werden, dass sicheres als lernende Organisation und managen
Handeln zu jeder Zeit an jedem Arbeits- das Wissen ihrer Mitarbeiter als wichtige
platz möglich ist. Ressource.
6 6
182 Kapitel 15 · Zuverlässige Akutmedizin

Harvard Health Online (2000). To Err is Human, But... [WWW–


5 Anpassungslernen (»Single-Loop-Lear- dokument] URL http://www.health.harvard.edu/medline/
Women/W0300a.html
ning«) führt zu Veränderung des Handelns
Hoff LA, Adamowski K (1998) Creating Excellence in Crisis
im Rahmen bestehender Denkmuster und Care: A guide to effective training and program designs.
Ziele. Veränderungslernen (»Double-Loop- Jossey–Bass, San Francisco
Learning«) verändert Handlungen und Hofinger G (2002) Erfassung kritischer Zwischenfälle am Bei-
Grundannahmen. spiel der Luftfahrt und Medizin. In: Trimpop R, Zimolong
B, Kalvernam A (Hrsg.) Psychologie der Arbeitssicherheit
und Gesundheit. Neue Welten, Alte Welten. Asanger, Hei-
delberg, S 143–148
Literatur Hofinger G, Waleczek H (2003) Behandlungsfehler. Das Be-
wusstsein schärfen. Deutsches Ärzteblatt, 44/2003, S
Argyris C, Schön DA (1999) Die Lernende Organisation. 2848–2849
Grundlagen, Methode, Praxis. Klett-Cotta, Stuttgart Howard SK, Gaba DM, Fish KJ, Yang G, Sarnquist FH (1992)
Baitsch C (1993) Was bewegt Organisationen? Selbstorgani- Anesthesia crisis resource management: teaching an-
sation aus psychologischer Perspektive. Campus, Frankfurt esthesiologists to handle critical incidents. Aviation Space
a.M., New York Environmental Medicine, 63: 763–770
Bellabarba J (1997) Zum Konzept der Unternehmenskultur in James RK, Gilliland BE (2001) Crisis Intervention Strategies
Krankenhäusern. In Hoefert HW (Hrsg.) Führung und Ma- (4th ed.). Wadsworth/Thomson Learning, Belmont
nagement im Krankenhaus. Verlag für Angewandte Psy- Kersting T, Eichhorn S, Opderbecke HW (1995) (Hrsg.) Quali-
chologie, Göttingen, S 99–108 tätssicherung in der Anästhesie. Bleicher, Gerlingen
Bellabarba J, Schnappauf D (1996) (Hrsg.) Organisationsent- Kox WJ, Spies C (2003) Check–up Anästhesiologie. Standards
wicklung im Krankenhaus. Verlag für Angewandte Psycho- Anästhesie – Intensivmedizin – Schmerztherapie – Notfall-
logie Göttingen medizin, Springer, Berlin
Buerschaper C, St.Pierre M (2003) Teamarbeit in der Anäs- Kumar V, Barcellos W, Mehta MP, Carter JG (1988) An analysis
thesie – Entwicklung einer Checkliste. In: Strohschneider of critical incidents in a teaching department for quality
S (Hrsg.) Entscheiden in kritischen Situationen. Verlag für assurance: A survey of mishaps during anaesthesia. Anaes-
Polizeiwissenschaft, Frankfurt/M., S 25–38 thesia, 43: 879–883
Chopra V, Bovill JG (1997) Verbesserung der Sicherheit in March MG, Crowley JJ (1991) An evaluation of anesthesiolo-
der Anästhesie. In: Taylor TH, Major E (Hrsg.) Risiken und gists‘ present checkout methods and the validity of the
Komplikationen in der Anästhesie. Gustav Fischer, Lübeck, FDA checklist. Anesthesiology, 75: 724–729
S 14–26 McDonell LK, Kimberly KJ, Dismukes RK (1997) Facilitating
CIRS (1998) The Anaesthesia Critical Incident Reporting Sys- LOS Debriefings: A Training Manual, NASA Technical Mem-
tem on the Internet. [WWW document]. URL: http://www. orandum 112192, March 1997
medana.unibas.ch/cirs/intreng.htm Nonaka I, Takeuchi H (1997) Die Organisation des Wissens.
Comelli H (1985) Training als Beitrag zur Organisationsent- Campus, Frankfurt am Main
wicklung. Hanser, München O‘Connor RE, Slovis CM, Hunt RC, Pirrallo RG, Sayre MR (2002)
Conell L (1996) Pilot and Controller issues. In: Kanki B, Prinzo Eliminating errors in emergency medical services: realities
VO (Eds) Methods and Metrics of Voice Communication. and recommendations. Prehosp Emerg Care 6: 107–113
DOT/FAA/AM–96/10. FAA Civil Aeromedical Institute, Perrow C (1999) Normal accidents. Living with High-Risk
15 Oklahoma–City Technologies. Princeton University Press, Princeton NJ
Cooper JB, Cullen DJ, Eichhorn JH, Philip JH, Holzman RS Probst GJB, Büchel B (1998) Organisationales Lernen. Gabler,
(1993) Administrative Guidelines for Response to an Ad- Wiesbaden
verse Anesthesia Event. J Clin Anesth 5: 79–84 Rall M, Manser T, Guggenberger H, Gaba DM, Unertl K (2001)
Eichhorn S (1995) Qualitätsmanagement. In: Eichhorn S, Patientensicherheit und Fehler in der Medizin. Anästhesi-
Schmidt–Rettig B (Hrsg.) Krankenhausmanagement im ologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie
Werte– und Strukturwandel. Handlungsempfehlungen für 36: 321–330
die Praxis. Kohlhammer, Stuttgart, S 321–350 Reason J (1990) Human Error. Cambridge University Press,
Gravenstein N, Kirby RR (1999) Komplikationen in der Anäs- Cambridge
thesie. Urban & Fischer, Lübeck Reason J (1997) Managing the Risks of Organizational Acci-
Grube C, Graf BM (2003) Risikovermeidung – Simulatoren in dents. Ashgate, Aldershot
der Anästhesie. In: List WF, Osswald PM, Hornke I (Hrsg.) Reinwarth R (2003) Standard Operating Procedures als Ent-
Komplikationen und Gefahren in der Anästhesie. Springer, scheidungsgrundlage in der Luftfahrt. In: Strohschneider
Berlin, S 18–25 S (Hrsg.) Entscheiden in kritischen Situationen. Verlag für
Hammond J, Brooks J (2001) Helping the helpers: the role Polizeiwissenschaft, Frankfurt am Main, S 13–23
of critical incident stress management, Critical Care, 5: Sawa T, Ohno–Machado L (2001) Generation of dynamically
315–317 configured check lists for intra-operative problems us-
Literatur
183 15
ing a set of covering algorithms. Proc AMIA Symp. 2001:
593–597
Schreyögg G (1999) Organisation: Grundlagen moderner Or-
ganisationsgestaltung. Wiesbaden
Senge PM (2001) Die fünfte Disziplin. Klett-Cotta, Stuttgart
Thomas EJ, Helmreich RL (2002) Will airline safety models
work in medicine? In: Rosenthal MM, Sutcliffe KM (eds)
Medical Error: What do we know? What do we do? Jos-
sey–Bass, San Francisco, pp 217–234
Vaughan D (1996) The Challenger Launch Decision. The Uni-
versity of Chicago Press, Chicago
Weick KE (2002) The Reduction of Medical Errors Through
Mindful Interdependence. In: Rosenthal MM, Sutcliffe KM
(eds) Medical Error: What do we know? What do we do?
Jossey–Bass, San Francisco, pp 177–199
Weick KE, Sutcliffe KM (2003) Das Unerwartete managen. Wie
Unternehmen aus Extremsituationen lernen. Klett-Cotta,
Stuttgart
Stichwortverzeichnis

A B D
Absicht 36 Beanspruchung 90 Debriefing 99, 178
– gute 103 Bedarf 36 DECIDE 105
Absichtskonkurrenz 36 Bedienerfehler 162 demokratischer Stil
Accident 176 Bedienungsproblem 162 – in der Führung 146
ad-hoc Team 117, 126 Bedürfnis 28, 36, 53 Denken 53
Adaptation 49 Bedürfnispyramide 36 Denkprozesse, bewusste 58
Adressat Behandlungsfehler 7, 25 Deutero-learning 180
– unklarer 134 – im Schockraum 10 Doppel-Schleifen-Lernen
Akkommodation 59 – in der Akutmedizin 9 180
Aktionismus 73 – in der Anästhesie 11 double-loop learning 180
Algorithmus 20 – in der Notaufnahme 10 Drehtüreffekt
Alleingang – in der präklinischen – bei Führungsübernahme
– der Führungsperson 149 Notfallmedizin 10 150
Ambiguitätsaversion 61 Behandlungsplan 71 Dringlichkeit 37, 73
Anesthesia Crisis Resource Beharrlichkeit 138 Dynamik 76
Management 173 Belastungsstörungen
Anpassungs-Syndrom – posttraumatisch 178
– allgemeines 94 Bewältigungsstrategie
Antidot-Gedanken – emotional 96
– bei riskanten Haltungen 43 – kognitiv 96 E
Appell Beziehungsaspekt Effektkontrolle 106
– in einer Botschaft 129 – einer Botschaft 129 Effizienz-Divergenz 103
Arbeitsgedächtnis 41 Blutalkoholkonzentration Eigendynamik 17
assertiveness 138 – Korrelation zu Müdigkeit 85 Ein-Schleifen-Lernen 179
Assimilation 59 Briefing 137 Einkapselung 82
Assoziation 58 Burnout-Syndrom 94, 120 Einstellungen
Auditierung 173 – sicherheitsgefährdende 42
Aufgabenanalyse 163 Emotion 38
Aufgabenorientierung 146 Emotionen
Aufgabenplan C – Handeln aus 19
– einer Organisation 157 Call-Out 174 – Stabilisierung von 147
Auflösungsgrad 94 Checkliste 175 Entscheidung
Aufmerksamkeit 52 – dynamisch konfigurierte 175 – gute 102
Aufmerksamkeitslenkung 80 chronischer Schlafmangel Entscheidungsansammlungen
Ausführungsfehler 26 – der Ärzte 85 – Organisationen als
Authentizität 146 Communication loop 137 geronnene E. 157
Automatismus 20, 94 confirmation bias 38, 61 Entscheidungshilfe 105
autoritärer Stil coping 95 Entscheidungssituation 5
– in der Führung 146 Copingstrategien 96 Ermüdung 84
availability critic al incident stress debriefing Erwartung 51, 58
– rule of 64 178 Erwartungshorizont 40, 83
Cross-monitoring 107 Erwartungsschemata 52
186

Eskalation Führung im Notfall Individuum 7


– symmetrische 133 – Aufgaben der Führungskraft Information
Expertise 19 147 – Ausblenden 61
– Verzerrung 61, 97
Informationsfülle 17
Informationsmanagement
F G 106
Faktenwissen 59 – problembezogenes 18
Gedächtnis 41 Informationsübertragung 128
Feedback 121, 138
Gefühle 39 Informationsverarbeitung 34
Fehler
Gerätekonzept 162 Inkongruenz
– aktiv 25, 161
Gestalt 50 – der Kommunikation 131
– Definition 24
Gestaltbildung 50 integrativer Stil
– Klassifikation 25
Gestaltgesetze 50 – in der Führung 146
– latent 7, 25, 28, 161
Gesundheitssystem 7, 8 Interaktion
– Normalität des 160
geteiltes mentales Modell 29 – dysfunktional 133
– Nützlichkeit von 160, 171
Großschadensereignis 178 Interaktionen 160
– systematisch 178
groupthink 119 Intransparenz
– Teamarbeit 26
Gruppendruck 119 – des Realitätsbereichs 18, 71
– Unvermeidbarkeit von 159
Gruppeninteressen 119 IOM-Bericht 8
Fehleranfälligkeit 54
Fehlerauditierung 173 IRS
Fehlerbericht 176 – s. Incident Reporting
Fehlerkette 29 Systeme
Fehlerkultur 169 H
Fehlernetz 29 Handeln 34
Fehlervermeidung – als Regelkreis 34
– durch Phantasie 172
Fehlüberzeugungen
– soziale Bedingtheit 34 K
– Voraussetzungen 33
– gemeinsame 119 – Zielgerichtetheit 34 Käsescheibenmodells
Filter-Metapher Handlungsoption 74 – nach J. Reason 29
– der Aufmerksamkeit 81 Handlungsorganisation 27, 35 Kette schlechter Entscheidungen
Fixierungsfehler 62 Handlungspsychologie 33 94, 107
Flaschenhals-Metapher Handlungsregulation 33 Knowledge-based Training
– der Aufmerksamkeit 81 Handlungsstil 173
Flexibilität 18 – emotionaler 39 Kognitive Notfallreaktion 149
FORDEC 105 Handlungswissen 59 Kohäsion 120
Führung Hardiness 92 Kommunikation 53, 177
– Formalisierung der 147 Hintergrundkontrolle 82 – adressatengerecht 137
– im Alltag 145 Human Factors-Forschung 6 – Beziehung 128
– im Notfall 145 – Erwartungen 132
– situativ 150 – Informationsaustausch 127
Führungserfolg 147 – komplementär 133
Führungsfunktion – kongruent 136
– als Konfliktthema 149
I – Koordination 127
Führungshandeln 146, 147, Illusion der Einmütigkeit 119 – Metakommunikation 136
151 in-group und out-group – Missverstehen 132
Führungssituationen 146 – Phänomen des 119 – Muster der 128
Führungsstruktur 147 Incident 176 – non-verbal 131
Führungsvorgang 148 Incident Reporting Systeme 176 – para-verbal 131
187
Stichwortverzeichnis

– Reaktanz-Phänomen 133 Leistungsfähigkeit Notfallreaktion


– Strukturierung 126 – Fehleinschätzung durch – kognitive 97
– symmetrisch 133 Ärzte 84 – physiologische 93
– vier Aspekte 129 Leitlinien 27 Null-Fehler-Prinzip 171
Kommunikationsschleifen 137 Lektionen
Kommunikationsstörungen – kostenlose 170
– allgemein 131 Lernen 59
Kompetenz Leuchttürme des Handelns
– Überschätzung 38 – Ziel als 19
O
– Unterschätzung 38 lineare Extrapolation 63 Oberziel 71
Kompetenzempfinden 37 Lust /Unlust 40 Ökonomieprinzip 60, 97
Kompetenzgefühl 37, 97 optische Täuschung 51
– und Hintergrundkontrolle 82 Organisation 7
Kompetenzschutz 38, 60 – Einfluss auf Teamarbeit 119
Komplexität – zuverlässige 171
– einer Arbeitswelt 16, 17
M Organisationen
Komplikation 6 Mehrdeutigkeit 60 – als Systeme 157
Kompromissbildung 19, 139 mentale Konstruktion Organisationsentwicklung 179
Konflikte 121, 139 – Komplexität als 19 Organisationslehre 157
– zwischen Gleichrangigen Mentale Modelle Organisationsproblem 158
149 – Eindeutigkeit 60 Orientierung 48, 50
Konfliktvermeidung 73 – einfache 60 Orientierungsreaktion 81
Kongruenz 131 – Stabilität 60
Kontrolle mentales Modell 59
– von Anordnungen 149 Metakognition 42
Kontrollmotiv 37 Metakommunikation 136
Kontrollverlust Methodismus 63, 76
P
– über Lebensumstände 94 mind set 52 Patientensicherheit 12, 42, 169
Kontrollzuschreibung minimales Ereignis 160 Patientensimulator 173
– für Erfolg 92 Missverständnisse 130 Person approach
Koordination 75, 127, 158 Mitarbeiterorientierung 146 – s. Personenansatz
– informelle 148 Monitoring 121 Personalentwicklung 172
Kopplung Monotonie 86 Personalmanagement 163
– eng, lose 160 Motiv 36, 71 Personenansatz 6, 25
Kritik Müdigkeit 85 Phantasie gegen Fehler 172
– Immunisierung gegen 150 – Gefühl von 84 Phasische Aktivierung
Kritiktabu 150 – der Aufmerksamkeit 81
Kritische Situation 5 planen
Kultur – mit Puffern 76
– informierte 170 Planoptimismus 77
N Planungsfehler 26
Nebenwirkungen 62, 76 poor judgement chain 107
nicht-technische Fähigkeiten 5, Prägnanzprinzip der Wahr-
172 nehmung 50
L non-technical skills 12 Priorisierung 72
Laissez-faire Stil Normalisierungseffekt 171 Priorität 19
– in der Führung 146 Normalität Probehandeln 74
Langzeitgedächtnis 41 – von Fehlern 171 Problemlösen 21, 27
Langzeitstress 94 Notfallmanagement 20 Problemlösestrategie 121
188

Problemumfang 17 Routineverstoß 28 – hearback 174


Protokollgedächtnis 41 Rule-based Training 20 – readback 174
Prozeßlernen 180 Rückmeldungen 138 Standardisierung 174
Psycho-Logik 33 Rückwärtsplan 75 Standard Operating Procedure
174
Strategie
– gute 104
Stress
Q S – akut 90, 96
Quadratische Klarheit Sachinhalt – chronisch 90
– in der Kommunikation 132 – einer Botschaft 129 – Definition 90
Qualifizierung 164 Scheinwerfer-Metapher – Einfluss auf Denken 94
Qualitätszirkel 174 – der Aufmerksamkeit 81 Stressantwort
Qualität der Teamarbeit Schema 19, 40, 52, 59 – von Teams 97
– Befragungen zu 117 Schlafentzug Stressbewältigung 95
– partiell und vollständig 85 Stressor 53
Selbstkundgabe Stressoren
– in einer Botschaft 129 – akute 91
Selbstreflexion 42, 60, 106 – chronische 91
R Selektionsschwelle Stressreaktion 92, 178
Rasmussen – Einfluss von Emotionen 40 Stressresistenz 92, 98
– Jens, Handlungstheorie 20 Selektive Informationssuche 61 Subteams 117, 119
Rationalität sensorisches Wissen 59 System approach
– begrenzte R. des Entscheiders Sicherheitskultur 119, 169 – s. Systemansatz
21 – informierte 171 Systemansatz 7, 25, 161
– kompetenzschutzbezogene 38 Sicherheitsnetz 116
Readback 137 Sicherheitsressource
Reaktanz 133 – Human factors als 102
Reason similarity matching 64
– James, Fehlermodell 29 Simulatortraining 173, 178
T
Regelkreis Single-loop learning 179 Team 7
– Entscheidungshilfen als 105 Sinnesmodalitäten 48 Teamarbeit 29
Regelverstoß 28 Situationsbewertung 38, 53 – 7 Dimensionen erfolgreicher
Regulationsanforderung Situationsbewusstsein 63, 83 120
– psychische 35 Situationsbild 83 – Kriterien für 115
Reparaturdienst 73 Situationseinschätzung 132 Teamfähigkeit 121
Repräsentativitäts-Heuristik 63 situation awareness 63, 83 Teamführung 120
Risiko 42, 74 Situative Führung 150 Teamplayer 117, 120
– Entscheiden unter Risiko 19 Skill-based Training 173 Teamprozess 120
risikoreiche Entscheidungen Skript 41 Teamressourcen
119 Skripte 59 – zur Fehlerbewältigung 107
Risikoschub 29 SOP Teams
Risikoüberschätzung 66 – s. Standard Operating – Stärken von 115, 119
Risikounterschätzung 65 Procedures technical skills 12
Riskante Handlungen 42 Soziogenese 34 Tonische Aktivierung
risky shift 119 Sprache – der Aufmerksamkeit 81
Rollenflexibilität – Standardisierung von 174 Transferproblem 164
– als Debriefingkompetenz Standard Tunnelblick
178 – Call-Out 174 – kognitiver 62
189
Stichwortverzeichnis

Wahrscheinlichkeit,
U Umgang mit 64
Wichtigkeit 37
Unbestimmtheit
Wissen
– Vermeidung von 60
– als Ressource 180
Unfall 25, 29, 176
Wissensmanagement 180
Unsicherheit
worst case-Szenario 77
– Entscheiden unter Unsicherheit
18
Unterforderung 95
Unternehmenskultur 170
Unterplanen 76 Z
Unzureichende Teamarbeit Zeitdruck 18
117 Zeitverzögerungen 17
Ziel 28
– Funktion 72
Zielbildung
V – Entscheidungshilfen und 106
– Probleme 73
Verantwortungsdiffusion 29, 118,
Ziele
134
– gefährdete 91
Verarbeitungskapazität 62
Zielkonflikt 73
Verfügbarkeits-Heuristik 64
– in einer Organisation 159
Verhaltensprogramm 41, 63
Zielpluralität 19, 71
Verkettung
Zurücklesen 137
– unglückliche V. von Umständen
Zuverlässige Organisationen 171
157
Zuverlässigkeit 171
Vermeidungsziel 74
Zwischenfall 6, 25, 29, 176
Vernetztheit 17, 73
Zwischenfalltraining 173
Verwechslung 52
Zwischenzielbildung 73
Vier-Augen-Prinzip 107, 121
Vier Seiten einer Nachricht 131
Vigilanz 81
Vorbahnung 58
Vorwärtsplan 75

W
Wahrnehmung
– Filterfunktion 48
– Funktion der 48
– hypothesengesteuerte 51
– Objektivität 52
– Prinzipien der 58
– Schritte der 48
Wahrnehmungsfehler 49
Wahrnehmungsschwellen 49
Wahrscheinlichkeit 63