Goertz-Dorten Et Al. - Externalisierende Stoerungen

Übersichtsarbeit
Prävention externaler Störungen –

${protocol}://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/10.1024/1422-4917/a000650 - Monday, March 18, 2019 8:22:40 AM - Universitäts- und Stadtbibliothek Köln IP Address:134.95.93.249
zum Stand der Forschung

Anja Görtz-Dorten2,3, Charlotte Hanisch4, Christopher Hautmann2 und Manfred Döpfner1,2,3
1
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität, Köln
2
AKiP Köln, Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, Uniklinik, Köln
3
Institut für Klinische Kinderpsychologie der Christoph-Dornier-Stiftung an der Universität, Köln
4
Humanwissenschaftliche Fakultät der Universität, Köln
Zusammenfassung: Hintergrund: Da externale Störungen (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen, Störungen des Sozialverhal-

tens) bei Kindern und Jugendlichen häufig auftreten, im Entwicklungsverlauf stabil sind und mit starken individuellen Belastungen sowie ho-
hen volkswirtschaftlichen Kosten einhergehen, wird die Prävention externaler Störungen im Kindes- und Jugendalter immer bedeutsamer.
Methodik: Diese Übersichtsarbeit fasst den Stand der Forschung anhand von ausgewählten aktuellen Metaanalysen und systematischen
Übersichtsarbeiten zusammen. Zusätzlich sollen exemplarisch Ergebnisse zur Prävention externaler Störungen aus dem deutschen Sprach-
raum aufgeführt werden. Ergebnisse: Wie bei der Therapie sollten auch bei der Prävention multimodale Ansätze bevorzugt werden, welche auf
die Verminderung externaler Symptome in spezifischen Lebensbereichen abzielen. Dabei sollten umfeldzentrierten Interventionen, die in der
Familie und im Kindergarten/in der Schule ansetzen, der Vorzug gegenüber kindzentrierten Interventionen gegeben werden. Kindzentrierte In-
terventionen sollten v. a. dann eingesetzt werden, wenn der Fokus auf der Bearbeitung von externalen Verhaltensauffälligkeiten im Kontext von
Gleichaltrigen liegt. Schlussfolgerung: Flächendeckende kindergarten- und schulbasierte Maßnahmen, die auch kindzentrierte Ansätze und
Gruppenangebote für Eltern einschließen, sollten zur Prävention externaler Verhaltensstörungen umgesetzt und in groß angelegten Studien in
ihrer Wirksamkeit in der Routineanwendung geprüft werden.
Schlüsselwörter: Prävention, externale Störungen, Kinder und Jugendliche
The prevention of externalizing disturbances
Objectives: Externalizing disturbances (attention deficit-hyperactivity disorders, oppositional defiant disorders, conduct disorders) in children
and adolescents have a high prevalence, are stable over time, and precipitate a high individual and economic burden. Method: This review arti-
cle presents the state of research based on selected current meta-analyzes and systematic reviews. Additionally, evidenced-based Ger-
man-language prevention programs are discussed. Results: As in treatment, a multimodal approach to prevention is recommended which aims
at reducing externalizing symptoms in specific settings. Interventions that focus on the specific environment in the family and the (pre-)school
are preferable. Child-focused interventions are especially important in the context of peer-related problematic behavior because parent-based
or teacher-based interventions may be less able to affect peer interactions. Conclusions: Comprehensive parent-based and (pre-)school-based
preventive interventions of externalizing disturbances should be implemented. These should also include child-based approaches and addi-
tional parent-based group interventions. The effects of these interventions should be tested in large-scale studies.
Keywords: prevention, externalizing disturbances, children, adolescents
Einleitung men wird (Döpfner, Frölich & Lehmkuhl, 2013; Peter-

mann, Döpfner & Görtz-Dorten, 2016). Legt man die ak-
Die Prävention externaler Störungen im Kindes- und Ju- zeptierten diagnostischen Standards zugrunde, dann
gendalter, d. h. von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivi- liegen die Prävalenzraten in deutschen und internationa-
tätsstörungen (ADHS) und oppositionell-aggressiven Ver- len Studien für ADHS bei 5 %, für Störungen des Sozial-
haltensstörungen, wird sowohl in der Praxis als auch in der verhaltens bei 2 bis 10 % und für Störungen mit oppositio-
Forschung immer bedeutsamer, da externale Störungen nellem Trotzverhalten bei 1 bis 11 % je nach Art der
eine hohe Prävalenz und Stabilität aufweisen, Familien oft Stichprobenpopulation und der Erhebungsmethoden (Fal-
keine professionelle Hilfe in Anspruch nehmen, diese Stö- kai et al., 2015).
rungen hohe individuelle und volkswirtschaftliche Folge- Externale Verhaltensweisen sind im Vergleich zu ande-
kosten erzeugen und die Wirksamkeit der Behandlung ren psychischen Merkmalen im Verlauf sehr stabil (vgl.
eingeschränkt ist, wenn sie zu spät in Anspruch genom- Odgers et al., 2008). Die Stabilität wird insbesondere
© 2019 Hogrefe Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2019), 1–10
https://doi.org/10.1024/1422-4917/a000650
2 A. Görtz-Dorten et al., Prävention externaler Störungen – zum Stand der Forschung
durch einen frühen Störungsbeginn, eine hohe Frequenz Bei Kindern und Jugendlichen, die sowohl eine aggres-
und Intensität des Verhaltens, eine große Vielfalt unter- sive als auch eine Aufmerksamkeitsstörung aufweisen,
schiedlicher Verhaltensweisen und eine Vielzahl betroffe- treten auch stärkere psychosoziale Beeinträchtigungen
ner Bereiche (Freundeskreis, Familie, Schule), in denen (z. B. Zurückweisung durch Gleichaltrige oder schulische
das Verhalten gezeigt wird, begünstigt. Probleme) auf (vgl. Petermann et al., 2016).
Insbesondere externalisierende Verhaltensauffälligkei- Viele psychosoziale Risikofaktoren für die Entwick-
ten im Kindes- und Jugendalter stehen in Zusammenhang lung externaler Störungen sind inzwischen identifiziert,
mit möglichen Langzeitfolgen, wie Substanzkonsum, De- die auch Ansatzpunkte für Prävention sein können. In
linquenz, oder Arbeitslosigkeit im Erwachsenenalter (Fer- mehreren Studien wurden geringer sozioökonomischer
gusson, Horwood & Ridder, 2005). Die Daten einer deut- Status, ungünstige familiäre Bedingungen, vor allem un-
schen bevölkerungsbasierten repräsentativen Studie bei vollständige Familien, überbelegte Wohnungen, psychi-
12- bis 17-Jährigen (BELLA-Kohortenstudie) zeigen, dass sche Störung der Mutter sowie inkonsistentes Erzie-
insbesondere männliche Jugendliche mit externalisieren- hungsverhalten als Risikofaktoren nachgewiesen (vgl.
den Verhaltensauffälligkeiten, die aus Familien mit nie- Döpfner et al., 2013). Dennoch bleibt die Spezifität eines
drigem sozioökonomischem Status kommen, ein bis zu einzelnen Risikofaktors sehr gering: Die meisten Kinder,
anderthalbfach erhöhtes Risiko aufweisen, im frühen Er- die einem Risikofaktor ausgesetzt sind, entwickeln keine
wachsenenalter übermäßig oft und viel Alkohol zu trin- externale Störung. Lediglich die Kumulation mehrerer
ken, polizeilich bekannt zu werden und Gewalt anzuwen- Risikofaktoren erhöht die Wahrscheinlichkeit des Auf-
den. Ebenso haben Mädchen und Jungen mit externalisie- tretens einer externalen Störung (z. B. Shaw et al.,
renden Verhaltensauffälligkeiten gleichermaßen ein um 1998). Ähnlich verhält es sich mit den Schutzfaktoren:
1.3-fach erhöhtes Risiko, im frühen Erwachsenenalter re- Je mehr davon vorliegen, desto besser ist die Prognose
gelmäßig Cannabis zu konsumieren und Bekanntschaft für die Entwicklung des Kindes. In mehreren Studien
mit weiteren, härteren Drogen und Schnüffelstoffen zu konnten verschiedene Schutzfaktoren identifiziert wer-
machen bzw. Medikamente zu missbrauchen. Externali- den (risikomildernde, mit Resilienz einhergehende Fak-
sierende Verhaltensauffälligkeiten verursachen auch nicht toren auf der individuellen Ebene des Kindes als auch
zu unterschätzende Kosten für die Gemeinschaft. Eine auf der Mikro- und Makroebene: z. B. überdurchschnitt-
Analyse deutscher Krankenkassendaten aus dem Zeit- liche Intelligenz, hohe Sprachfertigkeit, stabile emotio-
raum von 2006 bis 2009 belegt, dass bei Jugendlichen mit nale Beziehung zu einer Bezugsperson), welche die kind-
Störungen des Sozialverhaltens knapp viermal so hohe liche Entwicklung, trotz bestehender Risikofaktoren,
Kosten zu verzeichnen sind als bei Jugendlichen einer positiv beeinflussen (Luthar, 2003; Masten, Best & Gar-
Kontrollgruppe ohne Störungen des Sozialverhaltens mezy, 1990; Masten et al., 2004; Olson, Bond, Bums,
(Ewest, Reinhold, Vloet, Wenning & Bachmann, 2013). Vella-Brodick & Sawyer, 2003; Werner, 1993; Werner &
Weitere, durch Langzeitfolgen externalisierender Störun- Smith, 1992). Trotz der noch unvollständigen For-
gen verursachte direkte und indirekte Kosten entstehen im schungslage zur Entschlüsselung und insbesondere zur
Strafjustiz- und Sozialwesen (Scott, Knapp, Henderson & Wirkungsweise des Zusammenspiels von Risiko- bzw.
Maughan, 2001) oder durch Produktivitätsausfall am Ar- Schutzfaktoren weisen solche Faktoren auf mögliche An-
beitsplatz (Belfer, 2008; Karow et al., 2013). satzpunkte präventiver Interventionen hin. Die wenigen
Trotz der kategorialen Diagnostik dieser Störungen in Mediationsanalysen in diesem Bereich weisen auch dar-
der International Statistical Classification of Diseases and auf hin, dass die Veränderung von Risiko- und Schutz-
Related Health Problems (ICD-10/ ICD-11) und dem Diag- faktoren tatsächlich die Veränderungen im externalen
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) Verhalten der Kinder mediieren können. So konnten
besteht Einigkeit darüber, dass es sich (wie bei den meisten Hanisch, Hautmann, Plück, Eichelberger und Döpfner
psychischen Störungen) um Merkmale handelt, die in der (2014) zeigen, dass sich externale Verhaltensauffällig-
Bevölkerung kontinuierlich verteilt sind, sodass Grenzwer- keiten von Vorschulkindern durch eine Verminderung
te für eine kategoriale Diagnostik nicht klar zu ziehen sind. des negativen und eine Verbesserung des positiven Er-
Dies ist für die Prävention von besonderer Bedeutung, da ziehungsverhaltens reduzieren lassen.
Interventionen im „subklinischen“ Bereich möglicherweise Präventionsprogramme können nach den Zielgrup-
die Entwicklung eines Vollbildes von ADHS oder einer Stö- pen, auf die sie sich beziehen, unterschieden werden
rung des Sozialverhaltens verhindern können. ADHS tritt (Mrazek & Haggerty, 1994; siehe Abbildung 1): Die uni-
häufig in Kombination mit Störungen des Sozialverhaltens verselle Prävention zielt auf die Allgemeinbevölkerung
auf, wobei die hyperkinetische Problematik meist früher oder ganze Bevölkerungsgruppen ab (z. B. Kinder und Ju-
entsteht und die Entwicklung eines gestörten Sozialverhal- gendliche) und wird unabhängig von individuellen Risi-
tens begünstigt (Döpfner et al., 2013; Loeber& Hay, 2009). kofaktoren oder von schon vorhandenen Verhaltens-
Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2019), 1–10 © 2019 Hogrefe
A. Görtz-Dorten et al., Prävention externaler Störungen – zum Stand der Forschung 3
Datenlage zur Prävention von externalen

Störungen
Diese Übersichtsarbeit fasst den Stand der Forschung an-

hand von ausgewählten aktuellen Metaanalysen und sys-
tematischen Übersichtsarbeiten zusammen. Zusätzlich
sollen exemplarisch Ergebnisse zur Prävention externaler
Störungen aus dem deutschen Sprachraum aufgeführt
werden.
Eltern- und familienzentrierte Interventionen

Da externale Verhaltensprobleme häufig früh im Lebens-
lauf auftreten, haben Elterntrainings für deren Präven-
tion einen besonderen Stellenwert. Elterntrainings bieten
Eltern Hilfestellung bei der Erziehung. Programme, die
speziell für externales Problemverhalten von Kindern
entwickelt wurden, haben meist eine verhaltensthera-
Abbildung 1. Arten der Prävention und Therapie.
peutische Grundlage (Shaw & Taraban, 2017). Den Eltern
werden dabei Techniken der Verhaltensmodifikation
vermittelt, über die kindliches Problemverhalten abge-
baut und erwünschtes prosoziales Verhalten aufgebaut
auffälligkeiten durchgeführt. Die selektive Prävention werden soll (Cornacchio, Bry, Sanchez, Poznanski & Co-
beschränkt sich auf Individuen oder Subgruppen mit er- mer, 2018). Daneben gibt es eine Vielzahl von Program-
höhtem biologischem, psychologischem oder sozialem men mit anderen theoretischen Schwerpunkten, wie zum
Risiko für die zukünftige Entwicklung einer Störung. Die Beispiel emotionsfokussierte (Havighurst et al., 2013),
indizierte Prävention richtet sich an Kinder und Jugendli- bindungsorientierte (Moretti & Obsuth, 2009) und prob-
che mit prodromalen Zeichen oder Symptomen einer lemlöseorientierte Elterntrainings (Ollendick et al., 2016),
Störung, die noch nicht alle Kriterien der Störung erfül- die allerdings häufig in verhaltenstherapeutische Eltern-
len. Der Übergang zwischen indizierter Prävention und trainings integriert sind.
Therapie ist fließend, da die Interventionstechniken sich Sandler et al. (2014) kommen in ihrer Übersicht über
sehr stark überlappen und so die meisten Interventions- Metaanalysen zur Prävention bei externalem Problemver-
programme sowohl zur indizierten Prävention als auch halten inklusive Elterntrainings zu dem Schluss, dass Prä-
zur Therapie von Kindern und Jugendlichen eingesetzt vention wirksam ist, die Effekte häufig im kleinen Bereich
werden können. liegen und auch eine gewisse zeitliche Stabilität nachweis-
Zudem lassen sich Präventionsansätze danach unter- bar ist, wobei interindividuell sehr heterogene Verläufe
scheiden, wer im Fokus der Intervention steht. Eltern- und beobachtet werden (van Aar, Leijten, Orobio de Castro &
familienzentrierte Interventionen (vor allem Elterntrai- Overbeek, 2017). Von den verschiedenen theoretischen
nings) zielen hauptsächlich darauf ab, die familiären Be- Orientierungen gelten gegenwärtig vor allem verhaltens-
dingungen zu verändern, die Risikofaktoren für die Ent- therapeutisch basierte Elterntrainings als evidenzbasiert
wicklung einer externalen Störung oder aufrechterhaltende (Evans, Owens & Bunford, 2014; Kaminski & Claussen,
Faktoren für bereits vorliegende Symptome darstellen 2017), die auch die besten Effekte erzielen (Comer, Chow,
(z. B. Erziehungsverhalten, Eltern-Kind-Beziehungen, psy- Chan, Cooper-Vince & Wilson, 2013; de Vries, Hoeve, As-
chische Störungen der Eltern). Kindergarten- und schulzen- sink, Stams & Asscher, 2015). Kritisch diskutiert wird die
trierte Interventionen versuchen die (vor)schulischen Be- Wirksamkeit von Elterntrainings speziell auf die ADHS-
dingungen zu beeinflussen, die in diesem Kontext als Kernsymptomatik, da im Elternurteil zwar in der Regel po-
Risiko- oder aufrechterhaltende Faktoren zu verstehen sitive Effekte gefunden werden, diese häufig aber nicht im
sind (z. B. Erziehungsverhalten der Pädagogen, Zusam- verblindeten Urteil bestätigt werden können (Daley, Van
mensetzung der Klasse). Durch kind- und jugendlichenzent- der Oord, Ferrin, Cortese et al., 2018; Daley, Van der Oord,
rierte Interventionen sollen intrapsychische Merkmale des Ferrin, Danckaerts et al., 2014). Umgekehrt kann aber
Kindes oder Jugendlichen wie Fertigkeiten (z. B. Aufmerk- auch die Bedeutung und ökologische Validität von verblin-
samkeit, Konzentrationsfähigkeit, Organisationsfähigkeit, deten Urteilen für die Psychotherapieforschung hinter-
Affekt- und Impulskontrolle, Ausdauer, soziale Kompe- fragt werden (Döpfner & Van der Oord, 2018). Kinder mit
tenz) oder Kognitionen verändert werden. ADHS haben zudem auch ein erhöhtes Risiko für aggres-
siv-dissoziales Verhalten (Hudec & Mikami, 2018), und Wirksamkeit kognitiv-behavioraler Maßnahmen für den
für diese komorbide Symptomatik haben sich präventive Schulkontext belegen (z. B. Durlak, Weissberg, Dymnicki,
Elterntrainings (auch im verblindeten Urteil) als wirkungs- Taylor & Schellinger, 2011; Stoltz, van Londen, Dekovic,
voll erwiesen (Charach et al., 2013; Daley, Van der Oord, de Castro & Prinzie, 2012; Taylor, Oberle, Durlak & Weiss-
Ferrin, Cortese et al., 2018; Daley, Van der Oord, Ferrin, berg, 2017), werden diese häufig nicht systematisch in För-
Danckaerts et al., 2014). derpläne übertragen (Spiel, Evans & Langberg, 2014). Ziel
Für aggressiv-dissoziales Verhalten gilt der Nutzen von von Schulinterventionen zur Reduzierung externaler Ver-
Elterntrainings vor allem als indizierte Prävention als gesi- haltensprobleme ist, Störungswissen der Lehrkräfte zu
chert (kleine bis mittlere Effekte inkl. therapeutischer In- vergrößern, schulische Strukturen, Abläufe und Unter-
terventionen), für selektive Maßnahmen gibt es jedoch richtsdidaktik an die Bedürfnisse der Kinder anzupassen,
keine ausreichenden Evidenzen (National Institute for Interaktionen zwischen Lehrkraft und Kind zu verbessern
Health and Care Excellence [NICE], 2013). Der Nutzen und aufseiten der Kinder sozial-emotionale Kompeten-
universeller Programme scheint noch nicht hinreichend zen, Arbeitsorganisation und Selbststeuerung aufzubauen
geklärt (Scott & Gardner, 2015). Es zeichnet sich jedoch (d. h. kindzentrierte Interventionen im Schulsetting durch-
ab, dass die Effektstärken universeller Maßnahmen gerin- zuführen). Wirksame Maßnahmen basieren generell auf
ger sind als die selektiver und indizierter Programme der sozialen Lerntheorie und umfassen z. B. die Anpas-
(Weiss, Schmucker & Lösel, 2015). Im deutschen Sprach- sung der Klassenführung, Verhaltensbeobachtungs- und
raum ist das Präventionsprogramm für Expansives Prob- Rückmeldesysteme, Kontingenzmanagement und kind-
lemverhalten (PEP; Plück, Wieczorrek, Wolff Metternich zentrierte Trainings.
& Döpfner, 2006), das aus einem Elterntraining und ei- Für Kinder mit ADHS-Diagnosen erzielen lehrkraft-
nem Erziehertraining besteht, das am besten evaluierte bzw. umfeldzentrierte Maßnahmen wie Kontingenz-
Programm für indizierte Prävention. Die kurz- und lang- management und Veränderungen der Unterrichtsgestal-
fristige Wirksamkeit des Gesamtprogramms konnte in ei- tung und -didaktik mittlere Effektstärken bis zu d = 0.43
ner randomisierten Kontrollgruppenstudie (RCT) bezüg- (DuPaul, Eckert & Vilardo, 2012; Fabiano, Schatz, Aloe,
lich der Verbesserung von Erziehungsverhalten (d. h. Chacko & Chronis-Tuscano, 2015) und erreichen größere
konsequenteres Erziehungsverhalten, verbesserte mütter- Effekte als rein kognitive Interventionen (Fabiano & Pyle,
liche Wärme) und der Verminderung von Problemverhal- 2018). Gruppenkontingenzverfahren, die das Formulie-
ten des Kindes nachgewiesen werden (Hanisch et al., ren und Nachhalten konkreter Verhaltensziele und eine
2010). Weiterhin ließen sich die positiven Effekte und die Verstärkung von Zielverhalten vorsehen, sind sowohl im
Stabilität des PEP-Elterntrainings auch für die Routinever- Hinblick auf eine Reduzierung von Ablenkungen als auch
sorgung belegen (Hautmann, Hanisch, Mayer, Plück & zum Aufbau von günstigem Arbeitsverhalten besonders
Döpfner, 2008; Hautmann et al., 2009). effektiv (Iznardo, Rogers, Volpe, Labelle & Robaey, 2017;
Ein ebenfalls gut empirisch abgesichertes Präventions- Pyle & Fabiano, 2017). Kontrollierte oder systematische
programm ist das Triple P-Training. Das Programm wurde Studien zu Schulinterventionen für Kinder mit subklini-
in Australien von Sanders und Mitarbeitern (vgl. Sanders, schen Aufmerksamkeitsproblemen sind selten (Richard,
2012) entwickelt und möchte positives Erziehungsverhal- Eichelberger, Döpfner & Hanisch, 2015). Hier können le-
ten (Triple P = Positive Parenting Program) aufbauen. In- diglich Gruppenverstärkerpläne als evidenzbasiert einge-
ternationale Metaanalysen belegen die Wirksamkeit mit stuft werden.
mehr als 100 Studien und signifikanten Effekten bei der Bezogen auf aggressives Verhalten berichten Paulus
Veränderung von externalen Verhaltensauffälligkeiten und Mitarbeiter (2016) von vier Metaanalysen zu Schulin-
überzeugend (vgl. de Graaf, Speetjens, Smit, de Wolff & terventionen, die zumeist kindzentrierte Maßnahmen un-
Taveccio, 2008). Im deutschen Sprachraum wurden eben- tersuchen und kleine bis mittlere Effektstärken finden (d =
falls mehrere RCT-Studien zur Wirksamkeit von Triple P 0.15–0.41). Ergänzend scheinen Kontingenzmanagement,
als universelles Präventionsprogramm mit Beleg von die Verbesserung der Beziehung zwischen Lehrkraft und
Langzeiteffekten durchgeführt und publiziert (Eichelber- Kind und des Klassenklimas wirksamer zu sein als Inter-
ger et al., 2010; Hahlweg, Heinrichs, Kuschel, Bertram & ventionen, die Schulstrukturen verändern (Waschbusch,
Naumann, 2010; Heinrichs, Hahlweg & Bertram, 2006; Breaux & Babinski, 2018). Auch in Bezug auf eine Redukti-
Heinrichs, Krüger & Guse, 2006). on aggressiven Verhaltens gelten Gruppenverstärkerpläne
(Good Behavior Game) sowohl in unauffälligen (z. B. Mit-
Schul- und kindergartenzentrierte Maßnahmen chell, Tingstrom, Dufrene & Sterling, 2015) als auch in kli-
Im Zuge schulischer Inklusion steigt der Anteil von nischen Stichproben als wirksam (Fabiano et al., 2015).
Schüler*innen mit externalem Problemverhalten an allge- Multimodale Präventionsprogramme kombinieren Ein-
meinen Schulen. Wenngleich viele Übersichtsarbeiten die zelmaßnahmen in unterschiedlichen Kontexten, um so
expansives Problemverhalten im Schulkontext zu reduzie- Erzieher*innentraining verringerten sich externalisieren-

ren. Ein international viel zitiertes aufwendiges Pro- des Problemverhalten und ADHS-Symptome stabil über
gramm, das neben eltern- und kind- auch schulzentrierte 12 Monate mit kleinen bis mittleren Effektstärken (Plück
Maßnahmen umfasst und zu dem inzwischen 25-jährige et al., 2015).

Langzeitverläufe vorliegen, ist das Fast-Track-Programm. Neben den zitierten deutschsprachigen Programmen
Es richtet sich an die Hochrisikogruppe derjenigen, die wurden im deutschen Sprachraum mehrere meist uni-
früh massiv ausgeprägtes aggressives Verhalten zeigen verselle Präventionsprogramme für Kindergärten oder
und deutliche psychosoziale Risiken aufweisen (Conduct Schulen entwickelt, die allerdings entweder nicht aus-
Problems Prevention Research Group, 1999). Im Lang- reichend (d. h. nicht im direkten randomisierten Kont-
zeitverlauf zeigen sich durch die langjährige multimodale rollgruppenvergleich) evaluiert sind oder zwar die Effek-
Intervention deutliche Entwicklungsverbesserungen, al- te bezüglich der Verbesserung sozialer Kompetenzen
lerdings nicht im Bildungserfolg (Dodge et al., 2015). oder sozial-kognitiver Problemlöseprozesse, nicht aber
Im deutschen Schulsystem haben Kinder mit stark aus- bezüglich externaler Verhaltensauffälligkeiten erbrach-
geprägtem externalen Problemverhalten Anspruch auf ten (z. B. Hennemann, Hillenbrand & Hens, 2011; Natzke
sonderpädagogische Förderung, wenn sie in ihrer emotio- & Petermann, 2009; Wadepohl, Koglin, Vonderlin & Pe-
nalen und sozialen Entwicklung, in ihrem Erleben und in termann, 2011).
ihrer Selbststeuerung so deutlich beeinträchtigt sind, dass Kindzentrierte Interventionen können im Einzel- oder
sie in ihren Bildungs-, Lern- und Entwicklungsmöglichkei- Gruppensetting durchgeführt werden. Bereits im Kinder-
ten erheblich eingeschränkt sind. Alternativ zu diesem so- gartenalter können diese Interventionen eingesetzt wer-
genannten Wait-to-Fail-Vorgehen (Huber & Grosche, den, sie müssen aber dem Entwicklungsstand des Kindes
2012), das ein Überschreiten eines kritischen Schwellen- angepasst werden. Durch kindzentrierte Interventionen
wertes vorsieht, wird ein präventives Vorgehen mit einer bei Kindern mit ADHS-Symptomen lassen sich Fertigkei-
Kombination universeller, selektiver und indizierter Prä- ten (z. B. Aufmerksamkeit, Konzentrationsfähigkeit, Orga-
ventionsmaßnahmen vorgeschlagen (Vujnovic, Holdaway, nisationsfähigkeit, Impulskontrolle, Ausdauer) verbes-
Owens & Fabiano, 2014). Beispiele für solche frühzeitig sern, wodurch sich bereits vorliegende ADHS-Symptome
ansetzenden dreistufigen Fördermodelle sind Response to vermindern lassen. Am erfolgversprechendsten sind Spiel-
Intervention und Schoolwide Positive Behavior Support trainings für jüngere Kinder, die darauf abzielen intensives
(Fabiano & Pyle, 2018; Horner, Sugai & Anderson, 2010; und ausdauerndes Spielverhalten aufzubauen, sowie Trai-
Waschbusch et al., 2018). Hier werden je nach Bedarf klas- nings zur Verbesserung der Organisationsfähigkeit (z. B.
senweite Interventionen mit Maßnahmen für Kleingrup- Abikoff et al., 2013). Allerdings weisen die bisherigen Stu-
pen mit deutlicheren Verhaltensauffälligkeiten kombi- dien bei Kindern mit ADHS-Symptomen darauf hin, dass
niert. Noch aufwendigere und stärker individualisierte diese kindzentrierten Interventionen weniger erfolgver-
Interventionen auf Stufe 3 basieren auf individuellen Ver- sprechend sind als Interventionen, die in der Familie oder
haltensanalysen (Fabiano, 2018). Das schulbasierte Coa- der Schule ansetzen (Fabiano et al., 2009). Mit zunehmen-
ching für Grundschulkinder mit expansivem Problemver- dem Alter des Kindes gewinnen auch kind- bzw. jugendli-
halten (SCEP) kann hier ansetzen (Hanisch, Richard, chenzentrierte Interventionen an Bedeutung.
Eichelberger, Greimel & Döpfner, 2018). In einer ersten Wenn aggressives Verhalten durch Störungen in der so-
Eigenwartekontrollgruppenstudie reduzierte sich das Pro- zial-kognitiven Informationsverarbeitung, der Affekt- und
blemverhalten im Unterricht mit mittlerer Effektstärke (p Impulskontrolle oder durch soziale Kompetenzdefizite auf
< .16; d = 0.6), Aufmerksamkeitsprobleme verringerten der Verhaltensebene (mit)verursacht wird, sind kognitiv-
sich deutlicher (d = 0.56) als Regelverhaltensprobleme (d behaviorale kindzentrierte Interventionen indiziert. Sol-
= 0.42). Die Lehrkräfte fühlten sich nach der Teilnahme an che Interventionen sind vor allem bei älteren Kindern und
SCEP sicherer im Umgang mit der Klasse (Hanisch et al., bei Jugendlichen hilfreich, bei denen gleichaltrigenbezo-
2018). Trotz der methodischen Einschränkungen von Ei- gene Aggressivität als Problematik dominiert, weil diese
genwartekontrollgruppenstudien weisen diese Ergebnisse Symptomatik durch umfeldzentrierte Interventionen oft
in die erwartete Richtung. nicht hinreichend gut erreicht werden kann. In RCTs zei-
Zu Interventionen im Kindergarten liegen deutlich we- gen sich Effektstärken zumeist im unteren bis mittleren
niger Studien vor (Murray, Lawrence & LaForett, 2017). Bereich (bis d = 0.48), wie Metaanalysen belegen (z. B.
Über das bereits angesprochene Präventionsprogramm NICE, 2013). Im deutschen Sprachraum liegen bisher nur
für expansives Problemverhalten ließ sich mit einer Kom- wenige kindzentrierte Präventionsprogramme vor, welche
bination aus Eltern- und Erzieherinnenintervention kind- sich in kontrollierten Studien (im Vergleich zu unbehan-
liches Problemverhalten reduzieren (Hanisch et al., 2010; delten Kontrollgruppen) bei der Verminderung von ag-
Hanisch et al., 2014). Aber auch durch das alleinige gressivem Verhalten als wirkungsvoll erwiesen haben (z. B.
Roth & Reichle, 2007, allerdings mit erheblichen methodi- bare und auch längerfristige Effekte bei externalem Prob-
schen Schwächen). lemverhalten hin. Allerdings ist damit nicht belegt, ob
Besser evaluiert sind Therapieprogramme, bei Kindern damit auch die Inzidenzrate von externalen Verhaltens-
mit der Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens, z. B. störungen verringert und damit der eigentliche Zweck
das Therapieprogramm für Kinder mit aggressivem Ver- von Prävention erreicht werden kann. Hierfür sind Studi-
halten (THAV; Görtz-Dorten & Döpfner, 2010) oder das en in größeren Stichproben und mit längeren zeitlichen
Soziale computerunterstützte Training für Kinder mit ag- Verläufen notwendig.
gressivem Verhalten (ScouT; Görtz-Dorten & Döpfner, Das Potenzial von Selbsthilfeinterventionen mit und
2016). Beide haben sich bei auffälligen Kindern in Kont- ohne professionelle Unterstützung auch unter Einsatz von
rollgruppenstudien als wirkungsvoll erwiesen (Goertz- Technologien (Telefon, Internet, Fernsehen) ist bislang
Dorten, Benesch, Berk-Pawlitzek et al., 2018; Goertz-Dor- wenig erforscht, obwohl erfolgversprechende Ansätze,
ten, Benesch, Hautmann et al., 2015). Diese Programme beispielsweise bei Vorschulkindern (Ise, Kierfeld & Döpf-
können vermutlich ebenfalls zur indizierten Prävention ner, 2015; Kierfeld, Ise, Hanisch, Görtz-Dorten & Döpf-
bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden, die be- ner, 2013) und bei Schulkindern (Hautmann et al., 2018)
reits bestimmte Verhaltensauffälligkeiten, jedoch noch mit externalen Verhaltensproblemen, vorliegen.
nicht das Vollbild einer Störung entwickelt haben. Die meisten Interventionen werden im Gruppenformat
durchgeführt und häufig nicht an die jeweilige individuelle
Problematik angepasst. Durch die Simulation realer und
Kritische Diskussion der Datenlage individuell relevanter Alltagssituationen könnten Thera-
pieeffekte vermutlich noch verbessert werden. Der Trans-
Ein Nachteil universeller Prävention ist, dass sich diese fer auf das natürliche soziale Umfeld muss bei allen Inter-
Interventionen überwiegend an Kinder oder Jugendliche ventionen durch entsprechende Generalisierungstechniken
richten, die keine externale Störung entwickeln werden, unterstützt werden, z. B. durch Selbstbeobachtung und
sodass die Intervention für die Mehrzahl der Kinder und weitere Selbstmanagementmethoden, Übungen im natür-
Jugendlichen keinen präventiven Effekt haben kann, lichen Umfeld, positive Verstärkung von Verhaltensände-
wenngleich beispielsweise eine Verbesserung der Erzie- rungen, Einbeziehung von Eltern, Erziehern, Lehrern oder
hungsfähigkeit von Eltern, Erzieher*innen und Lehrkräf- Gleichaltrigen in die Intervention.
ten oder verbesserte soziale Kompetenzen von Kindern
per se nützlich sein können. Zudem ist fraglich, ob uni-
verselle Präventivinterventionen lange und intensiv ge-
nug durchgeführt werden, um bei Kindern mit erhöhtem Klinische Schlussfolgerungen
Risiko effektiv zu sein (vgl. Brezinka, 2003). Allerdings
konnten für manche universelle Präventionsprogramme Selektive Prävention (bei Gruppen mit Risikofaktoren,
durchaus positive Ergebnisse nachgewiesen werden. z. B. Eltern mit psychischen Störungen) und indizierte Prä-
Konzentriert man sich in der Auswertung der Effekte uni- vention (bei Kindern und Jugendlichen mit externalen
verseller Prävention auf diejenigen Kinder oder Jugendli- Symptomen) sind bei der stabilen Reduktion von externa-
chen, die bereits Probleme haben, steigen die entspre- len Verhaltensproblemen vermutlich wirkungsvoll, wenn-
chenden Effektstärken an – unabhängig davon, ob das gleich die Effekte von Präventionsmaßnahmen auf die In-
entsprechende Kind (oder die Eltern/Erzieher*innen) im zidenzraten bislang nicht gut untersucht worden sind.
Rahmen einer universellen oder einer indizierten Prä- Einige Wissenschaftler stehen der Nützlichkeit universel-
ventionsmaßnahme an einem Programm teilgenommen ler Prävention kritisch gegenüber (Cuijpers, Van Straten &
hat. Bisher konnten indizierte Präventionsprogramme Smit, 2005), wohingegen andere immer wieder betont ha-
vor allem im englischen Sprachraum und in kontrollier- ben, dass eine geringe Effektivität in der gesamten Popula-
ten Studien eine Verbesserung elterlicher Erziehungs- tion keineswegs ein Argument gegen universelle Präventi-
kompetenzen und einen Abbau kindlichen Problemver- onsmaßnahmen sein muss und eine Vernetzung aller
haltens belegen. Darüber hinaus fanden einige Studien Präventionsebenen die besten Chancen auf eine langfris-
positive Interventionseffekte auf Elternvariablen, die tige Senkung externaler Störungen bei Kindern erbringen
über das Erziehungsverhalten hinausgehen, wie Stress kann (Heinrichs, Bodenmann & Hahlweg, 2007; Offord,
und Depression, Kompetenzgefühle und Ehekonflikte. 2001). Wie bei der Therapie sollten auch bei der Präventi-
Andere konnten diese Befunde hingegen nicht bestätigen on multimodale Ansätze bevorzugt werden, welche auf die
(vgl. Hanisch et al., 2006). Verminderung externaler Symptome in spezifischen Le-
Die bisherigen Studien zur Wirksamkeit selektiver und bensbereichen (z. B. Familie, Kindergarten, Schule) abzie-
indizierter Prävention weisen überwiegend auf unmittel- len (Döpfner, Hanisch & Hautmann, 2018). Dabei sollten
zumindest im Kindesalter umfeldzentrierten Interventio- Schlüsselsätze

nen, die in der Familie und im Kindergarten/in der Schule
ansetzen, der Vorzug gegenüber kindzentrierten Interven- Flächendeckende kindergarten- und schulbasierte Prä-
tionen gegeben werden, wobei kindzentrierte Interventio- ventionen von externalen Verhaltensstörungen, in die
nen bei der Bearbeitung von externalen Verhaltensauffäl- auch kindzentrierte Ansätze und zusätzlich elternzentrier-
ligkeiten im Kontext von Gleichaltrigen eine besondere te Gruppenangebote eingeschlossen werden, könnten be-
Bedeutung haben können, weil hier eltern- und pädago- reits jetzt umgesetzt und in ihrer Wirksamkeit in der Rou-
genzentrierte Interventionen nur teilweise ansetzen kön- tineanwendung geprüft werden.
nen. Die neuen S3-Leitlinien zur Diagnose und Therapie
von ADHS formulieren daher auch entsprechende Emp-
fehlungen (https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/0
28-045.html). Ähnliche Empfehlungen dürfen bei den Literatur
kurz vor Abschluss stehenden Leitlinien für Störungen des Abikoff, H., Gallagher, R., Wells, K. C., Murray, D. W., Huang, L., Lu, F.
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(2013). Interventions for preschool children at high risk for
onsansätze (Heinrichs, Kliem & Hahlweg, 2014; Lösel, Be- ADHD: A comparative effectiveness review. Pediatrics, 131,
elmann, Stemmler & Jaursch, 2006) als auch indizierte e1584–e1604.
Präventionsprogramme (Hanisch et al., 2014) in größeren Comer, J. S., Chow, C., Chan, P. T., Cooper-Vince, C. & Wilson, L. A. S.
Studien bereits als wirkungsvoll erwiesen haben und auch (2013). Psychosocial treatment efficacy for disruptive behavior
problems in very young children: A meta-analytic examination.
Belege für die Wirksamkeit in der Routineversorgung vor- Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychi-
liegen (z. B. Hautmann et al., 2009). Eine Intensivierung atry, 52, 26–36.
der Präventionsforschung in größeren Stichproben, mit Conduct Problems Prevention Research Group. (1999). Initial im-
der auch Veränderungen von Inzidenzraten in der Routi- pact of the fast track prevention trial for conduct problems: II.
Classroom effects. Journal of Consulting and Clinical Psycholo-
neversorgung aufgedeckt und langfristige Verläufe besser gy, 67, 648–657.
untersucht werden können, ist dringend nötig. Dabei Cornacchio, D., Bry, L. J., Sanchez, A. L., Poznanski, B. & Comer, J. S.
müssten auch Kosten-Nutzen-Analysen integriert werden. (2018). Psychosocial treatment and prevention of conduct pro-
Dies gilt insbesondere für universelle Präventionsansätze, blems in early childhood. In J. E. Lochman, W. Matthys, J. E.
Lochman & W. Matthys (Eds.), The Wiley handbook of disruptive
die mit vergleichsweise hohen Kosten und geringen Effek- and impulse-control disorders (pp. 433–449). Hoboken, NJ:
ten verbunden sind. Zudem sollten Moderatoranalysen Wiley-Blackwell.
aufklären, welche Kinder und Jugendlichen vor allem von Cuijpers, P., Van Straten, A. & Smit, F. (2005). Preventing the inci-
den Maßnahmen profitieren. Einige Analysen zeigen, dass dence of new cases of mental disorders: A meta-analytic re-
view. Journal of Nervous and Mental Disease, 193, 119–125.
bei indizierten Präventionsmaßnahmen diejenigen am Daley, D., Van der Oord, S., Ferrin, M., Cortese, S., Danckaerts, M.,
meisten profitieren, welche die stärksten Symptomausprä- Doepfner, M. et al. (2018). Practitioner review: Current best
gungen zu Behandlungsbeginn aufweisen (Hautmann et practice in the use of parent training and other behavioural in-
al., 2010). terventions in the treatment of children and adolescents with
attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Child Psycho-
Das Potenzial von Selbsthilfeinterventionen mit und logy and Psychiatry, 59, 932–947.
ohne professionelle Unterstützung und unter Einsatz mo- Daley, D., Van der Oord, S., Ferrin, M., Danckaerts, M., Doepfner, M.,
derner Medien (technologiegestützte Prävention) ist bis- Cortese, S. et al. (2014). Behavioral interventions in attention-
lang wenig erforscht, wenngleich es auch im deutschen deficit/hyperactivity disorder: A meta-analysis of randomized
controlled trials across multiple outcome domains. Journal of
Sprachraum positive Ansätze gibt, z. B. beim internetba- the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 53,
sierten ADHS-Elterntrainer (https://adhs.aok.de/). Die 835–847.
Wirksamkeit von telefon- und von webassistierter Selbst- de Graaf, I., Speetjens, P., Smit, F., de Wolff, M. & Taveccio, L. (2008).
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lems among children from low-income families: A transformati- Jugendlichenpsychotherapie an der Uniklinik Köln (AKiP) tätig.
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Sustained, fade-out or sleeper effects? A systematic review Anja Görtz-Dorten
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Response to intervention for youth with attention-deficit/hy- 50969 Köln
peractivity disorder: Incorporating an evidence-based interven- Deutschland
tion within a multi-tiered framework. In M. D. Weist, N. A. Lever,
C. P. Bradshaw, & J. Sarno Owens (Eds.), Issues in clinical child anja.goertz-dorten@uk-koeln.de

Goertz-Dorten Et Al. - Externalisierende Stoerungen

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Übersichtsarbeit

Prävention externaler Störungen –

zum Stand der Forschung

Zusammenfassung: Hintergrund: Da externale Störungen (Aufmerksamkeitsdeﬁzit-/Hyperaktivitätsstörungen, Störungen des Sozialverhal-

Schlüsselwörter: Prävention, externale Störungen, Kinder und Jugendliche

The prevention of externalizing disturbances

Keywords: prevention, externalizing disturbances, children, adolescents

Einleitung men wird (Döpfner, Frölich & Lehmkuhl, 2013; Peter-

Datenlage zur Prävention von externalen

Diese Übersichtsarbeit fasst den Stand der Forschung an-

Eltern- und familienzentrierte Interventionen

expansives Problemverhalten im Schulkontext zu reduzie- Erzieher*innentraining verringerten sich externalisieren-

Maßnahmen umfasst und zu dem inzwischen 25-jährige et al., 2015).

zumindest im Kindesalter umfeldzentrierten Interventio- Schlüsselsätze

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