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Aus Meier, U., H.C.

Diener: Integrierte Versorgung in der Neurologie (ISBN 9783131436719) © Georg Thieme Verlag KG 2007
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Aus Meier, U., H.C. Diener: Integrierte Versorgung in der Neurologie (ISBN 9783131436719) © Georg Thieme Verlag KG 2007
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Integrierte Versorgung
in der Neurologie
Integrierte Versorgungskonzepte und
kooperative Versorgungsstrukturen
Herausgegeben von
U. Meier, H. C. Diener
und der Kommission Integrierte Versorgung
der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
(H.-J. Boldt, E. W. Busch, H. C. Diener, K. Eggert,
U. Meier, P. Oschmann, F.-M. Reinhardt, P. Reuther)

In Zusammenarbeit mit dem Berufsverband


Deutscher Neurologen und dem
Berufsverband Deutscher Nervenärzte

Mit Beiträgen von


J. Allendörfer U. Johansson P. Pérez-González
D. Anders C. Kögerl I. Pflugmacher
R. Besser T. Krumwiede K. Piwernetz
E. W. Busch H. Langer D. Pöhlau
H. C. Diener V. Limmroth P. Reuther
R. Dodel M. Lorrain A. Rzesnitzek
K. Eggert M. Maschke K. Schmidtke
R. Ehret U. Meier A. Schnitzler
L. Frölich U. Müller A. Simonow
A. Gendolla M. Müngersdorf M. Wagner
M. Grond G. Nelles C. Weimar
H.-R. Hartweg W. H. Oertel M. Wirtz
M. Hüll P. Oschmann M. Wollny
F. Jessen

29 Abbildungen
38 Tabellen

Georg Thieme Verlag


Stuttgart  New York

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Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach
Satz: primustype Hurler GmbH, Notzingen
gesetzt in UltraXML
Druck: Druckhaus Götz, Ludwigsburg

ISBN 978-3-13-143671-9 1 2 3 4 5 6

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V

Autoren
Dr. med. Jens Allendörfer Prof. Dr. Lutz Frölich
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit
Standort Gießen Fakultät für Klinische Medizin Mannheim
Zentrum für Neurologie und Neurochirurgie Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Klinik für Neurologie J5
Justus-Liebig-Universität 68159 Mannheim
Am Steg 14
35385 Gießen Dr. med. Astrid Gendolla
Westdeutsches Kopfschmerzzentrum
Dr. med. Dirk Anders Universitätsklinikum Essen
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Neurologische Klinik
Standort Gießen Hufelandstraße 26
Zentrum für Neurologie und Neurochirurgie 45147 Essen
Klinik für Neurologie
Justus-Liebig-Universität Prof. Dr. med. Martin Grond
Am Steg 14 Neurologische Klinik
35385 Gießen Kreisklinikum Siegen
Weidenauer Straße 76
Prof. Dr. med. Roland Besser 57076 Siegen
Klinik für Neurologie
Klinikum Krefeld Dipl. Gesundheitsök. (Univ.) Hans-R. Hartweg
Lutherplatz 40 Abteilung Vertrags- und Versorgungsmanagement
47805 Krefeld Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) e. V.
AEV – Arbeiter-Ersatzkassenverband e. V.
Priv.-Doz. Dr. med. Elmar W. Busch Frankfurter Straße 84
Klinik für Neurologie 53721 Siegburg
Marienhospital gGmbH Kevelaer
Basilikastraße 55 Prof. Dr. med. Michael Hüll
47623 Kevelaer Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg
Lehener Straße 88
Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener 79106 Freiburg i. Br.
Klinik für Neurologie
Universitätsklinikum Essen Priv.-Doz. Dr. Frank Jessen
Hufelandstraße 55 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
45147 Essen Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25
Univ-Prof. Dr. med. Richard Dodel 53105 Bonn
Klinik für Neurologie
Philipps-Universität Marburg Dr. med. Uwe Johansson
Rudolf-Bultmann-Straße 8 Westdeutsches Kopfschmerzzentrum
35039 Marburg Universitätsklinikum Essen
Neurologische Klinik
Dr. med. Karla Eggert Hufelandstraße 26
Kompetenznetz Parkinson 45147 Essen
Universitätsklinikum Gießen und Marburg,
Standort Marburg Charlotte Kögerl
Baldingerstraße Leitung Programm
35033 Marburg Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe
Carl-Bertelsmann-Straße 256
Dr. med. Reinhard Ehret 33311 Gütersloh
Schlossstraße 29
12163 Berlin Thorben Krumwiede
Netzwerkmanagement
Integrierte Versorgung Rheinland
Augustinerstraße 10
50667 Köln

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VI Autoren

Herbert Langer Dr. med. Pablo Pérez-González


AOK Rheinland / Hamburg Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen
Regionaldirektion Essen Wilhelms-Universität Münster
Stabsstelle Medizinische Versorgung Herz-Jesu-Krankenhaus
Jägerstraße 25 Westfalenstraße 109
45127 Essen 48165 Münster

Priv.-Doz. Dr. med. Volker Limmroth Dr. Ingo Pflugmacher


Kliniken der Stadt Köln gGmbH Rechtsanwälte Busse & Miessen
Krankenhaus Merheim Oxfordstraße 21
Neurologische Klinik 53111 Bonn
Ostmerheimer Straße 200
51109 Köln Dr. Dr. Klaus Piwernetz
medimaxx disease management GmbH
Dr. med. Michael Lorrain Otto-Heilmann-Straße 5
Altestadt 8 82031 Grünwald
40213 Düsseldorf
Dr. med. Dieter Pöhlau
Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Maschke Kamillus Klinik
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Fachabteilung Neurologie
Klinik für Neurologie und Neurophysiologie Hospitalstraße 6
Nordallee 1 53567 Asbach
54292 Trier
Dr. Dr. med. habil. Paul Reuther
Dr. med. Uwe Meier ANR Ahrweiler
Neuro-Centrum am Kreiskrankenhaus Schülzchenstraße 10
Am Ziegelkamp 1 f 53474 Bad Neuenahr-Ahrweiler
41515 Grevenbroich
Alexander Rzesnitzek
Ulrich Müller MVB – Medizinische Videobeobachtung GmbH
Universitätsklinikum Essen Maria Trost 23
Hufelandstraße 55 56070 Koblenz
45147 Essen
Prof. Dr. med. Klaus Schmidtke
Dr. med. Martina Müngersdorf Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg
Neurologie am Hackeschen Markt Neurogeriatrie und Memory-Ambulanz
Dircksenstraße 47 Lehener Straße 88
10178 Berlin 79106 Freiburg i. Br.

Priv.-Doz. Dr. med. Gereon Nelles Prof. Dr. med. Alfons Schnitzler
St. Elisabeth Krankenhaus Neurologische Klinik
Werthmannstraße 16 Universitätsklinikum Düsseldorf
50931 Köln Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
Prof. Dr. med. Wolfgang H. Oertel
Neurologische Klinik mit Poliklinik Alexander Simonow
Zentrum für Nervenheilkunde, Fachbereich Hauptstraße 106
Humanmedizin 20 35745 Herborn
Philipps-Universität Marburg
Rudolf-Bultmann-Straße 8 Dr. Markus Wagner, MPH
35039 Marburg Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe
Carl-Bertelsmann-Straße 256
Prof. Dr. med. Patrick Oschmann 33311 Gütersloh
Neurologische Klinik
Klinikum Bayreuth GmbH
Hohe Warte 8
95445 Bayreuth

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Autoren VII

Priv.-Doz. Dr. med. Christian Weimar Marcus Wollny


Klinik für Neurologie KKH Kaufmännische Krankenkasse
Universitätsklinikum Essen Karl-Wiechert-Allee 61
Hufelandstraße 55 30625 Hannover
45147 Essen

Dipl.-Soz.Arb. Markus Wirtz, M.Sc.


Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft
DMSG Landesverband NRW e. V.
Kirchfeldstraße 149
40215 Düsseldorf

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IX

Geleitwort
Viele von uns registrieren die rasche Veränderung der ser Entwicklung durch Einrichtung einer Kommission „In-
politischen Rahmenbedingungen der neurologischen tegrierte Versorgung“ gerecht, und wir sind froh, dass mit
Krankenversorgung. Nur wenige haben sich diese Ent- diesem Werk jetzt eine erste Zwischenbilanz der hervor-
wicklung herbeigewünscht und die Mehrzahl verfolgt ragenden Arbeit dieser Kommission vorliegt. Es enthält
sie mit größter Skepsis oder gar Missfallen. In Wahrheit eine substanzielle Reflektion der Situation der Gesund-
ist diese Entwicklung aber nicht unerwartet, und ehrliche heitsversorgung und führt detailliert in die gesetzliche
Politiker haben schon vor Jahren auf die gravierenden Lage ein. Heute bereits existierende Verträge ergänzen
finanziellen Belastungen hingewiesen, die mit der zu- dieses Buch. Die Kommission hat zusammen mit den Be-
nehmenden Überalterung der Bevölkerung, dem raschen rufsverbänden die Grundlage für heute umsetzbare Ver-
medizinischen Fortschritt und der Bindung der Kranken- sorgungsprojekte geschaffen.
kosten an den Arbeitslohn verbunden sind. Immer weni- Ganz besonders danke ich den Herausgebern und den
ger Erwerbstätige müssen die Krankenkosten für eine Autoren dieses Buches, dass sie begonnen haben, die
immer größere Zahl von aus dem Arbeitsprozess Ausge- schwierige Thematik leicht lesbar aufzubereiten, die für
schiedenen übernehmen. Auch teure, neue Therapieme- den modernen Neurologen mit ökonomischer Verantwor-
thoden, die lebensrettend und lebensverlängernd sind, tung ebenso unverzichtbar wie ungeliebt ist. Ich würde
tragen zu der Kostenentwicklung bei. Die Neurologie ver- mir wünschen, dass diese Entwicklung uns mehr Freiheit
sorgt viele Erkrankungen, die mit zunehmender Inzidenz für eine qualitativ gute Versorgung neurologisch Kranker
im fortgeschrittenen Alter verbunden sind und ist daher bringt und uns die Konzentration auf die Besonderheiten
in besonderer Weise von diesem Veränderungsprozess unserer Patienten erlaubt.
betroffen. Es ist daher wichtig, dass die Neurologen diesen
Prozess maßgeblich mitgestalten und zum Besten der Kiel, im Juli 2007
Patienten wenden.
Modelle der integrierten Versorgung können aus vie- G. Deuschl
len Gründen die Versorgungslage entscheidend verbes- 1. Vorsitzender der
sern. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie wurde die- Deutschen Gesellschaft für Neurologie

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XI

Vorwort
Das deutsche Gesundheitssystem ist eines der leistungs- rierende Leistungserbringer innerhalb einer Versorgungs-
fähigsten der Welt. Qualität hat ihren Preis, daher ist es kette überwinden keine Schnittstellen, sondern bauen
weder eine Überraschung noch ein prinzipieller Makel, neue Barrieren auf und führen zur Verunsicherung von
dass Deutschland bei den Kosten dieses Systems ebenfalls Patienten. Bei der Erstellung der Rahmenkonzeptionen
auf einem der oberen Plätze rangiert. Gleichwohl befin- haben wir aus diesem Grund auf eine hohe Konsensqua-
den wir uns in einer Diskussion um die Effizienz des Ge- lität geachtet, ohne die sich integrierte Versorgung ad
sundheitssystems und der Adäquanz der Versorgungs- absurdum führen würde. In diesem Zusammenhang ist
strukturen. Wollen wir weiter eine hohe Versorgungsqua- auch von Bedeutung, dass spätestens nach der in diesem
lität sicherstellen, müssen wir uns den Fragen der Wirt- Jahr veröffentlichten IGES-Studie die sogenannte dop-
schaftlichkeit und Effizienz medizinischen Handelns pelte Facharztschiene als Mythos entlarvt wurde. Selbst-
stellen, zumal demografischer Wandel und medizinischer verständlich brauchen wir neben einem leistungsfähigen
Fortschritt gerade in der Neurologie einen wachsenden Primärarztsystem auch eine leistungsfähige fachärztliche
Ressourcenbedarf nach sich ziehen werden. Eine mögliche Versorgung, sowohl ambulant als auch stationär, nicht
Quelle von Ineffizienz wird gemeinhin in der Sektorierung „doppelt“, sondern als Teil einer intelligenten Versor-
des Systems und der Starrheit der Sektorengrenzen ge- gungskette. Der Patient hat ein Anrecht darauf, Zugang
sehen. Die Schablonen versorgungspolitischer Struktur- zu Versorgungsstrukturen mit dem jeweils erforderlichen
vorgaben haben hierfür den Handlungsrahmen vorgege- Grad an Spezialisierung zu erhalten. Die in integrierten
ben. Die sozialrechtlich verankerte sektorale und hand- Versorgungskonzepten hinterlegten Behandlungspfade
lungstheoretische Zergliederung in stationäre, ambu- sind geeignete Instrumente, eine bedarfsgerechte und ra-
lante, und rehabilitative Versorgungsabläufe schafft tional begründete Ressourcenallokation zu begründen, in
künstliche Übergänge und Schnittstellenprobleme. Auch der sich hohe medizinische Qualität, Wirtschaftlichkeit
wenn innerhalb der Sektorgrenzen von einem hohen Qua- und Effizienz nicht als Antipoden gegenüberstehen.
litätsstandard ausgegangen werden kann, fehlt es an Stan- Zu den Aufgaben einer wissenschaftlichen Fachgesell-
dards einer durchgehenden Versorgungskette. Präventive, schaft gehört die Definition wissenschaftlich begründeter
kurative, rehabilitative und edukative Ansätze über die Standards. Die Vielzahl und hohe Qualität der Leitlinien
Sektorengrenzen hinweg unter Einbeziehung der hierfür der Deutschen Gesellschaft für Neurologie legen hierüber
erforderlichen Fach- und Berufsgruppen ins richtige Ver- Zeugnis ab. Um eine Etablierung dieser Standards im Ver-
hältnis zu setzen, ist die Herausforderung der Zukunft. sorgungsalltag auf dem Hintergrund innovativer Vertrags-
Dies gilt insbesondere für neurologische Erkrankungen, formen zu fördern, hat die DGN eine Kommission Integ-
die sich durch schwere funktionelle Beeinträchtigungen, rierte Versorgung gegründet, die zusammen mit dem Be-
chronische Verläufe, komplexe Teilhabestörungen und rufsverband Deutscher Neurologen und dem Berufsver-
damit durch eine Vielzahl von Schnittstellen in der Be- band Deutscher Nervenärzte die Aufgabe übernommen
handlung auszeichnen. hat, den Konsentierungsprozess bei der Erstellung der
Integrierte Versorgungsverträge bieten eine geeignete Rahmenkonzeptionen zur integrierten Versorgung zu
Möglichkeit zur Realisierung einer an Qualitätszielen übernehmen und ihren Mitgliedern zur Verfügung zu
orientierten Versorgung über alle Sektoren hinweg. Zwar stellen.
ist die Idee der integrierten Versorgung nicht neu, aber Dieses Buch stellt Hintergrundinformationen, Rah-
erst mit der Reformierung des § 140 zur integrierten Ver- menkonzepte und erste Erfahrungen in laufenden Projek-
sorgung im Jahr 2004 sind über die Anschubfinanzierung ten zusammen. Uns ist klar, dass diese Übersicht nicht
Anreize geschaffen worden, integrierte Versorgungsver- vollständig sein kann. Berücksichtigt wurden vor allem
träge abzuschließen. Prognosen gehen davon aus, dass diejenigen Projekte, von denen wir Kenntnis erhalten ha-
der Anteil der Regelversorgung kontinuierlich zugunsten ben und deren Protagonisten an uns herangetreten sind.
integrierter Versorgungs- und Strukturverträge abneh- Die Kommissionsarbeit ist damit nicht abgeschlossen,
men wird. Die neuropsychiatrischen Berufsverbände ha- sondern wird kontinuierlich fortgesetzt. Protagonisten
ben aus diesem Grund zusammen mit den wissenschaft- anderer nicht genannter Versorgungsgemeinschaften
lichen Fachgesellschaften schon Ende 2003 angefangen, sind hiermit gerne aufgefordert, mit uns Kontakt aufzu-
Rahmenkonzepte zur integrierten Versorgung zu entwi- nehmen, damit wir alle voneinander lernen können. Der
ckeln. Inzwischen wurde eine Vielzahl an Versorgungsver- systematische Informations- und Erfahrungsaustausch ist
trägen, u. a. auch auf der Grundlage dieser Konzepte, ab- hierzu ebenso wichtig wie die von uns propagierte Kon-
geschlossen. sensqualität. Ein breiter Konsens ist Grundlage und Vo-
Die Pluralität von Versorgungskonzepten ist politisch raussetzung der Akzeptanz einer Versorgungsform, und
gewollt, und ein Wettbewerb der Verträge ist sinnvoll im ohne diese sind eine Realisierung und nachhaltige Quali-
Sinne einer Evolution bester Versorgungsformen. Konkur- tätsverbesserung kaum möglich. Wir freuen uns daher

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XII Vorwort

ganz besonders, dass bei der Erstellung dieses Buches ebenso wie den zahlreichen Ärzten vor Ort, die sich neben
Vertreter von Patientenverbänden und von Kostenträgern ihrer Tätigkeit in Klinik und Praxis für die Gestaltung und
mitgewirkt haben und sich als Koautoren zur Verfügung Umsetzung einer kooperativen und zukunftsfähigen Ver-
gestellt haben. Ihnen gilt unser ganz besonderer Dank, sorgung engagieren.

Grevenbroich und Essen, im Juli 2007

U. Meier
H. C. Diener

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XIII

Inhaltsverzeichnis

1 Sozialrechtliche und politische Rahmenbedingungen der integrierten Versorgung . . . . . . . 1

1.1 Grundlagen und Modelle der integrierten 1.4 Häufige Fehler bei der Konzepterstellung
Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 und Verhandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
U. Meier , H. C. Diener D. Anders, P. Oschmann
1.1.1 Rahmenbedingungen des deutschen 1.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.4.2 Analyse der Versorgungssituation –
1.1.2 Kernelemente und Grundkonzeption der die Produktidee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
integrierten Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.4.3 Analyse der Voraussetzungen aufseiten
der Kassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.2 Integrierte Versorgung in der Neurologie . 8 1.4.4 Erlöspotenzial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
U. Meier , H. C. Diener 1.4.5 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.3 Gesetzeslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
I. Pflugmacher

2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.1 Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.2.2 Integrierte, videobasierte Versorgung


2.1.1 Rahmenkonzept Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . 23 von Parkinsonpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
E. W. Busch, H. C. Diener, M. Grond, C. Kögerl, H.-R. Hartweg, P. Pérez-González, U. Meier,
U. Meier, P. Reuther, M. Wagner A. Rzesnitzek, M. Lorrain, A. Schnitzler
2.1.2 Integrierte Versorgung Schlaganfall:
Modelle in Nordrhein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.3 Multiple Sklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
E. W. Busch, R. Besser 2.3.1 Rahmenkonzept Multiple Sklerose . . . . . . . . . 68
2.1.3 Integrierte Versorgung Schlaganfall: V. Limmroth, H. C. Diener, G. Nelles, U. Meier
Konzept für die Sekundärprävention nach 2.3.2 Integrierte Versorgung Multiple Sklerose:
Schlaganfällen in Essen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Modellregion Hessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
H. C. Diener, M. Maschke, C. Weimar D. Anders, P. Oschmann
2.1.4 Integrierte Versorgung Schlaganfall: 2.3.3 Integrierte Versorgung Multiple Sklerose:
Modell Gießen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Modellregion Nordrhein . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
J. Allendörfer, P. Oschmann G. Nelles, U. Meier, D. Pöhlau, V. Limmroth,
T. Krumwiede, M. Wirtz
2.2 Parkinson-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.2.1 Rahmenkonzept zur strukturierten/ 2.4 Kopfschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
integrierten Versorgung von Patienten H. C. Diener, A. Gendolla, U. Johansson, H. Langer,
mit Parkinson-Syndromen . . . . . . . . . . . . . . . . 50 U. Meier, U. Müller, M. Wollny
P. Reuther, R. Ehret, R. Dodel, A. Simonow,
M. Müngersdorf, W. H. Oertel, K. Eggert 2.5 Rahmenkonzept Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . 89
K. Schmidtke, L. Frölich, M. Hüll, F. Jessen

3 Management und Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

3.1 Integrierte Versorgung – 3.1.4 Administration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101


Netzmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3.1.5 Marketing und Vertrieb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
K. Piwernetz, U. Meier 3.1.6 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3.1.1 IV-Netz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3.1.7 Berichtswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3.1.2 Leitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.1.8 Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3.1.3 Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

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XIV Inhaltsverzeichnis

3.2 Finanzierung in einem Netz zur 3.2.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107


integrierten Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 3.2.2 Einnahmenseite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
K. Piwernetz, I. Pflugmacher 3.2.3 Interne Finanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
3.2.4 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

4 Organisations- und Rechtsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

4.1 Organisationsformen der 4.2 Vertragsbeziehungen mit Kostenträgern . 118


Leistungserbringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 I. Pflugmacher
I. Pflugmacher
4.1.1 Organisationsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

5 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Sachregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

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1

1 Sozialrechtliche und politische


Rahmenbedingungen der integrierten
Versorgung

1.1 Grundlagen und Modelle der integrierten Versorgung


U. Meier , H. C. Diener

1.1.1 Rahmenbedingungen des deutschen Gesundheitssystems


Ökonomische Entwicklungen des DRG Systems) und steigenden Personalausgaben öff-
net sich immer weiter.
Aufgrund bestehender und prognostizierter Finanzie- Auch wenn vortrefflich darüber gestritten werden
rungsdefizite in der gesetzlichen Krankenversicherung kann, inwieweit in Deutschland eine versteckte Rationie-
steht das deutsche Gesundheitswesen auf dem Prüfstand. rung bereits Teil der Versorgungsrealität ist, ist das Thema
Die Gründe für die Finanzierungsdefizite sind vielfältig. der Rationierung derzeit politisch (noch) nicht mehrheits-
Haben wir es bisher im Wesentlichen aufgrund der kon- fähig. Gleichwohl bestimmen internationalen Entwick-
junkturellen Entwicklung und der Bindung der Kranken- lungen folgend auch in Deutschland zunehmend Kosten-
kassenbeiträge an die Lohnnebenkosten mit einem Ein- Nutzen-Bewertungen die Versorgungsrealität. Die Institu-
nahmeproblem zu tun, wird das Finanzierungsproblem tionalisierung dieser Bewertungen über IQWiG und Ge-
künftig stärker als bisher von der demografischen Ent- meinsamen Bundesausschuss beschleunigt diese Ent-
wicklung und dem medizinischen Fortschritt auf der Aus- wicklung.
gabenseite bestimmt sein. Ein Ansatz der Ausgabenbegrenzung betrifft die Iden-
Geht man von einer jährlichen Ausgabensteigerung tifikation unwirtschaftlicher oder ineffizienter Versor-
von 1 % der Ausgaben aus, führt dies theoretisch bis zum gungselemente. Die grundsätzliche Frage, die sich hier
Jahr 2050 zu einer Verdopplung des heutigen Beitragssat- stellt, ist, inwieweit die derzeit erreichten gesundheitli-
zes von 14,2 auf 28 %. Bei einer unterstellten Steigerungs- chen Outcomes auch mit geringerem Ressourceneinsatz
rate des medizinischen Fortschrittes mit jährlich 2 % käme realisiert werden könnten oder inwieweit mit den einge-
es zu einer Verdreifachung des Beitragsatzes (Beske et al. setzten Mitteln ein besseres Outcome erzielt werden
2005). Aufgrund der Bevölkerungsentwicklung geht man kann.
zunächst von einer Steigerung des Beitragsatzes von 14,2
auf 18 % im Jahr 2050 aus. Nach einer Analyse der Ge-
sundheitskosten in den USA über den Zeitraum von 1960 Leistungsfähigkeit und Optimierungsbe-
bis 2000 kostet jedes durch den medizinischen Fortschritt darf des deutschen Gesundheitssystems
gewonnene Lebensjahr zwischen 20 000 und 85 000 $
(David et al. 2006). Zwar verfügt Deutschland über ein hochwertiges Gesund-
Die Vermeidung von Versorgungsdefiziten aufgrund heitssystem mit einem flächendeckenden und umfang-
dieser unvermeidlichen Ausgabenentwicklungen ist Ziel reichen Angebot von Gesundheitsleistungen und geringen
der Überlegungen grundlegender Reformen im Gesund- Wartezeiten. Gleichzeitig werden auch Qualitätsmängel
heitswesen. Ausgabenbegrenzungen sind grundsätzlich durch Über-, Fehl- und Unterversorgung und ein beacht-
durch Rationierungsmaßnahmen, Budgetierungen oder liches Potenzial zur Effizienz- und Effektivitätssteigerung
durch Mobilisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven unterstellt. Unter Überversorgung werden Leistungen
bzw. Eliminieren unwirtschaftlicher Aspekte möglich. verstanden, die trotz eines nicht gesicherten Nutzens
Die Möglichkeiten einer Ausgabenbegrenzung über oder eines nicht akzeptabeln Kosten-Nutzen-Verhältnis-
Budgetierungen sind naturgemäß begrenzt. Bereits jetzt ses erbracht werden, Analoges gilt für die Unterversor-
zeigt sich eine betriebswirtschaftliche Unterdeckung der gung. Zu einer Fehlversorgung werden Leistungen ge-
vertragsärztlichen Versorgung weit unter den betriebs- rechnet, welche einen vermeidbaren Schaden hervorbrin-
wirtschaftlich kalkulierten Punktwert von 5,11, die in kei- gen (Gandjour 2001). Während in vielen Bereichen der
nem Bundesland auch nur im Ansatz ausbezahlt wird. Die Akutversorgung eine Überversorgung unterstellt wird,
Situation im Krankenhaus ist nicht anders, auch hier be- sind bei der Prävention und Rehabilitation chronischer
steht ein erheblicher Investitionsstau und die Schere zwi- Erkrankungen Defizite zu verzeichnen.
schen zurückgehenden Einnahmen (Konvergenzphase

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2 1 Sozialrechtliche und politische Rahmenbedingungen der integrierten Versorgung

Im Mai 2005 hat der Sachverständigenrat zur Begut-


achtung der Entwicklung im Gesundheitswesen der Bun-
desregierung ein Gutachten zum Thema Koordination und
Qualität im Gesundheitswesen vorgelegt. Die Aufgabe des
Gutachtens war es, Versorgungsdefizite und Überversor-
gungen sowie Wege zur Weiterentwicklung des Gesund-
heitswesens aufzuzeigen. Als Ursache der vorhandenen
Qualitätsmängel sehen die Gutachter im Wesentlichen
Koordinationsdefizite sowie mangelnde Transparenz, un-
zureichenden Wettbewerb und inadäquate Anreizsys-
teme (Gutachten des Sachverständigenrates 2005).
Probleme der Leistungsfähigkeit werden in den histo-
rischen Strukturen der sog. korporativen Organisation des
Gesundheitswesens gesehen, d. h. im Abschluss von Kol-
lektivverträgen mit den Körperschaften der Selbstverwal- Abb. 1.1 Qualitätsanforderungen an sektoral gegliederte
Versorgungsstrukturen.
tung und den hiermit verbundenen allokativen und dis-
tributiven Wirkungen. Zwar wird deutlich festgestellt,
dass eine völlige Abschaffung der korporativen Koordina-
tion und des kollektivvertraglichen Systems aufgrund zu
großer Abweichungen des Qualitätsniveaus im Gesund-
heitssystem derzeit nicht sinnvoll sei, andererseits bein-
halte das System auch Schwächen in Form einer fehlen-
den Innovationsfähigkeit und unbefriedigenden Quali-
tätssicherung. Einen Ausweg bieten hier ergänzende ein-
zelvertragliche Regelungen in subsidiären dezentralen
Wettbewerbsstrukturen z. B. im Rahmen der integrierten
Versorgung. Das Nebeneinander von Kollektivverträgen
und dezentralen Wettbewerbsprozessen mit selektiven
Verträgen zwischen Krankenkassen und Leistungsanbie-
tern ist politisch gewollt und dieser Wille findet seinen Abb. 1.2 Prozessorientierung von Qualitätsanforderungen an
Ausdruck u. a. im Gesundheitsmodernisierungsgesetz und sektorenübergreifende Versorgungsabläufe.
der Modifikation des § 140 SGB V. Der Grundgedanke ist
es, die bekannten Schwächen des bisherigen Systems par-
tiell zu überwinden, indem Krankenkassen Einzelverträge ten die Organisation und Koordination ihrer Versorgung
direkt mit Leistungserbringern über eine fachübergrei- selbst in die Hand nehmen, was aufgrund fehlender fach-
fende, interdisziplinäre und v. a. sektorenübergreifende licher Kompetenz auf Grenzen stößt (Seiter 2006).
Versorgung schließen können. Die Möglichkeiten hierzu Eine weitere Zergliederung des Versorgungsprozesses
bestanden zwar bereits vor der Reform, aber erst nach erfolgt durch prinzipielle Unterschiede im Verständnis
Inkrafttreten des Gesetzes wurden Anreize für diese Form und in der Herangehensweise an Gesundheitsprobleme.
der selektiven Kontrahierung in Form einer Anschubfi- Es kann allgemein zwischen präventiven, kurativmedizi-
nanzierung geschaffen. nischen und rehabilitativen Ansätzen unterschieden wer-
den:
I Kurativ-medizinische Konzepte setzen bei akuten Ge-
Fragmentierung von Versorgungs- sundheitsproblemen mit dem Ziel der Heilung oder
abläufen als Folge sektoraler Trennung größtmöglichsten Schadensabwendung an.
I Präventive Konzepte haben das Ziel, Gesundheitsprob-
Das deutsche Gesundheitswesen ist durch eine Gliede- leme primär oder sekundär als Folge bereits eingetre-
rung in stationäre und ambulante Versorgungssektoren tener Gesundheitsstörungen zu vermeiden.
und Finanzierung über sektorale Budgets gekennzeichnet. I Rehabilitative Versorgungskonzepte setzen daran an,
Weitere Versorgungssektoren finden wir in der Rehabili- sekundäre Krankheitsfolgen zu verringern.
tation, der ambulanten Pflege sowie dem Heil- und Hilfs-
mittelbereich. Die sektorale Zergliederung des Versor- In Abgrenzung zur kurativen Medizin zielt die rehabilita-
gungsprozesses hat unmittelbare Konsequenzen für die tiv-therapeutische Maßnahme nicht ausschließlich darauf
Qualitätssicherung und die Qualitätsbeurteilung (Bandura ab, Funktionsverluste wiederherzustellen oder zu verbes-
et al. 1995). sern, sondern auch diese z. B. durch Erlernen alternativer
Innerhalb der Versorgungssegmente bestehen teil- Strategien zu kompensieren oder das Ausmaß einer funk-
weise hohe und ausformulierte Qualitätsanforderungen; tionellen Beeinträchtigung durch Adaptation des Umfel-
für den gesamten Versorgungsprozess sind die Verant- des zu minimieren. Die stärkere diagnostische und thera-
wortlichkeiten nicht geregelt. Patienten müssen nicht sel- peutische Einbeziehung des gesamten psychosozialen

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1.1 Grundlagen und Modelle der integrierten Versorgung 3

Umfeldes und der sog. Kontextfaktoren in rehabilitative naged-Care-Institutionen und Managed-Care-Instrumen-


Versorgungskonzepte ist essenziell. Während sich der Pa- ten unterschieden.
tient als einheitlich in seinen körperbezogenen und psy- Als Managed-Care-Institutionen werden im Allge-
chosozialen Beeinträchtigungen erfährt, ist der institutio- meinen Versicherungsformen verstanden, die durch ver-
nelle Umgang hiermit über die Angebote des Gesund- tragliche Regelungen und pauschalierte Vergütungsfor-
heitssystems artifiziell zergliedert. Das Bewusstsein der men eine Verschmelzung der Aufgaben von Versiche-
Leistungserbringer für die unterschiedlichen Herange- rungsträger und Leistungserbringer herbeiführen (Stil-
hensweisen und Zielsetzungen im Umgang mit Krankheit fried 1997). Demgegenüber werden unter Managed-
und Krankheitsfolgen ist teilweise sehr gering ausgeprägt care-Instrumenten die Steuerung der Leistungsinan-
und Teil des Schnittstellenproblems. So wird z. B. die Ver- spruchnahme oder der Leistungserstellung bezeichnet.
legung eines Patienten in eine Rehabilitationseinrichtung Beispiele hiefür sind das Disease oder Case Management.
an weitere Professionen (Sozialarbeiter) delegiert oder es Ansätze, Versorgungsabläufe zu strukturieren, sind in
handelt sich um einen reinen administrativen, sehr stark Deutschland neben der Regelversorgung in sog. Struktur-
bürokratisierten Vorgang, der den individuellen Bedürf- und Disease-Management-Verträgen etabliert. Bei den
nissen der Patienten oft nicht gerecht wird. Gleiches Strukturverträgen handelt es sich ausschließlich um Kol-
könnte man von der Nachsorge bzw. der Fortsetzung des lektivverträge mit obligater Beteiligung der kassenärzt-
Rehabilitationsprozesses durch Vertragsärzte nach Entlas- lichen Vereinigung, die darauf abzielen, regional be-
sung aus einer Rehaeinrichtung behaupten. grenzte Kooperationen zwischen vertragsärztlichen Leis-
Der Grundgedanke der integrierten Versorgung knüpft tungsanbietern zu schaffen. Aufgrund der reinen horizon-
hieran an und verwendet idealerweise eine Reihe von talen Integration ist der innovative Charakter dieser
Instrumenten des Schnittstellenmanagements. Hierzu ge- Versorgung begrenzt.
hören die Definition von Versorgungszielen, die intersek- Eine besondere Form der Mitgestaltung von Versor-
torale Strukturierung des Versorgungsablaufes mit Defini- gungsabläufen durch Vernetzung und Kooperation exis-
tion von Aufgaben und Zuständigkeiten sowie die Evalua- tiert in Nordrhein-Westfalen seit 1997 auf der Grundlage
tion der Versorgungsabläufe und der Outcomes. Flankie- eines Gesetzes über den öffentlichen Gesundheitsdienst.
rende Maßnahmen, die einen reibungslosen Ablauf In sog. kommunalen Gesundheitskonferenzen sind Betrof-
sicherstellen sollen, sind im Bereich des Qualitäts- und fene oder durch ihr Engagement ausgewiesene Bürger
Kostenmanagements festzulegen. sowie Vertreter aus Politik, Verwaltung und der gesund-
heitlichen Versorgung organisiert und können sich als Akt
der politischen Willensbildung an der Gesundheitspla-
Strukturierung von Versorgungsabläufen nung beteiligen. Auch wenn hieraus keine vertraglich ge-
und Versorgungsmanagement regelten Verbindlichkeiten für Leistungserbringer resul-
tieren, steht mit der Gesundheitskonferenz ein Instrument
Die Diskussion um die Weiterentwicklung des deutschen zur Definition von Versorgungszielen unter Beteiligung
Gesundheitswesens auf dem Hintergrund der Ressourcen- von Betroffenen und zur Verbesserung von Teilsystemen
knappheit führt zu Überlegungen, wie Versorgungsab- der Versorgung zur Verfügung (Renner et al. 1999).
läufe so strukturiert werden können, dass sowohl Qualität Die integrierte Versorgung im Sinne des § 140 ist eine
als auch Wirtschaftlichkeit verbessert werden können. Ein innovative Form des Versorgungsmanagements. Der Ge-
internationaler Vergleich mit Berücksichtigung der Erfah- setzgeber hat mit dem GKV-Modernisierungsgesetz und
rung von Managed-Care-Konzepten, insb. in den USA, aber der Reform des § 140 versucht, die Grenzen zwischen
auch in der Schweiz, spielt dabei eine herausragende Rolle. ambulanter und stationärer Versorgung durchlässiger zu
Während die starre Organisation und Finanzierung des machen. Durch das Schließen von Versorgungslücken
deutschen Gesundheitswesen mit sektoralen Budgets zu zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, Reha-
Schnittstellenproblemen und einer Fragmentierung der bilitation und Pflege sollen Ineffizienzen des deutschen
Versorgungsabläufe führt, geht es vielmehr darum, mit Gesundheitswesens behoben werden, die Zusammenar-
der Einführung von Managementmodellen steuernd in beit zwischen Haus-, Fachärzten und Krankenhäusern soll
den Versorgungsprozess einzugreifen. Dieses beinhaltet intensiviert, die Kommunikation zwischen den verschie-
das Management von Qualität, Kosten, Informationen denen Behandlungs- und Therapieeinrichtungen verbes-
und Schnittstellen. sert werden, um eine reibungslose Betreuung der Patien-
ten in den jeweiligen Institutionen zu gewährleisten.
Zwar bestand schon vor der Reform die Möglichkeit,
Organisation, Planung, Steuerung und interdisziplinär-fachübergreifende Versorgungsverträge
Kontrolle der Versorgungsabläufe über die Leistungssektoren hinweg abzuschließen, aber
erst durch die Möglichkeit der Anschubfinanzierung wur-
Andere Länder wie die USA oder die Schweiz verfügen den hier echte Anreize gesetzt. Bei 2690 Vertragsabschlüs-
über viel Erfahrung mit Versorgungsmanagementkonzep- sen bis zum Stichtag am 30. 6. 2006 kann festgestellt wer-
ten. Der Begriff des Managed Care wird dabei sehr unter- den, dass diese Anreize ihre Wirkung offensichtlich nicht
schiedlich verwendet, es verbergen sich dabei sehr unter- verfehlt haben. Kritisch ist anzumerken, dass eine Vielzahl
schiedliche Konzepte. Grundsätzlich wird zwischen Ma- dieser Verträge nur einen geringen Integrationsgrad auf-

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4 1 Sozialrechtliche und politische Rahmenbedingungen der integrierten Versorgung

weist, bezogen auf die Zahl der beteiligten Leistungssek- Gegenstand haben. Andere Verträge sind möglich, müssen
toren und dem Ausmaß der Interdisziplinarität. Dies liegt jedoch ohne Anschubfinanzierung auskommen. Auf wei-
u. a. auch daran, dass die Gesetzesvorgaben viel Spielraum tere Vorgaben hat der Gesetzgeber offenbar deshalb ver-
bei der Ausgestaltung erlauben. Der Gesetzgeber hat zichtet, weil eine Pluralität der Konzepte und ein Wett-
daher in dem GKV-Wirtschaftlichkeitsstärkungsgesetz bewerb der Verträge politisch gewünscht sind. Nach einer
Nachbesserungen formuliert, wonach für Verträge, die Evaluationsphase wird sich zeigen, welche Modelle sich
nach dem 1.1. 2007 abgeschlossen werden, nur noch An- durchsetzen werden. Inwieweit und wie tiefgreifend hier
schubfinanzierungen zur Verfügung stehen, wenn die Ver- ein möglicher Systemwechsel gebahnt wird, bleibt noch
träge eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung zum offen.

1.1.2 Kernelemente und Grundkonzeption der integrierten Versorgung


Gesetzliche Vorgaben Der Gesetzgeber lässt somit zur Ausgestaltung der Ver-
sorgungsmodelle und der Verträge viel Spielraum. Dabei
Die gesetzlichen Vorgaben zur Konzeptualisierung eines kann der Spielraum auch soweit ausgenutzt werden, dass
integrierten Versorgungsmodells lassen sich in wenigen in einzelnen Verträgen die formalen Voraussetzungen er-
Sätzen zusammenfassen: füllt sein mögen, die politischen Zielsetzungen einer in
I Die Versorgung soll sektorenübergreifend oder inter- Hinsicht auf Qualität und Wirtschaftlichkeit optimierten
disziplinär-fachübergreifend sein. Versorgung nicht mehr erkennbar sind. Ob diese Verträge
I Die Teilnahme der Versicherten ist freiwillig. eine Überlebenschance haben, sei dahingestellt. Obschon
I Die Versorgung ist qualitätsgesichert und unterliegt wir eine Pluralität unterschiedlicher Versorgungsmodelle
wie in der Regelversorgung auch dem Wirtschaftlich- für sinnvoll erachten, sollten einige Grundvoraussetzun-
keitsgebot (wirksam, ausreichend, zweckmäßig und gen glaubwürdig erfüllt sein. Hierzu zählen u. a. ein aus-
wirtschaftlich). reichend hoher Integrationsgrad und ein erkennbarer
I Die organisatorischen, betriebswirtschaftlichen sowie Nutzen für alle Beteiligten. Der Patient muss einen Mehr-
die medizinischen und medizinisch-technischen Vo- wert erkennen können, um sich einzuschreiben, Kranken-
raussetzungen entsprechen dem allgemein anerkann- kassen müssen Vorteile für die Versorgungsqualität oder
ten Stand der medizinischen Erkenntnisse und des Wirtschaftlichkeit erkennen, um einen Vertrag abzu-
medizinischen Fortschritt und es erfolgt eine ausrei- schließen, und Leistungserbringer brauchen ideelle oder
chende Dokumentation (s. a. Abschnitt 1.3). wirtschaftliche Anreize, um dem Vertrag beizutreten oder
I Die Vergütung wird in den Verträgen festgelegt und zu beleben. Dieses beinhaltet auch eine faire Risikover-
bezieht sich auf sämtliche Leistungen, die von teil- teilung und -begrenzung. Fällt eine der Voraussetzungen
nehmenden Versicherten im Rahmen des vertragli- weg, wird der Vertrag zum Papiertiger.
chen Versorgungsauftrags in Anspruch genommen Integrierte Versorgungsmodelle lassen sich auf der Ba-
werden. Die Übernahme der Budgetverantwortung sis der gesetzlichen Anforderungen und auf der Grundlage
insgesamt oder für definierbare Teilbereiche (kombi- wirtschaftlicher und medizinischer Qualitätsziele erstel-
niertes Budget) können vertraglich vereinbart werden. len. Die Erstellung eines medizinisch sinnvolleren Versor-
Die Zahl der teilnehmenden Versicherten und deren gungskonzeptes beinhaltet das Vorhandensein eines Ver-
Risikostruktur sind zu berücksichtigen. Ergänzende sorgungsauftrages mit definierter Patientengruppe inkl.
Morbiditätskriterien sollen in den Vereinbarungen be- eindeutiger Einschluss- und Ausschlusskriterien, die De-
rücksichtigt werden. finition von an Versorgungsbedarf, Versorgungsqualität
und Wirtschaftlichkeit orientierten Versorgungszielen,
die Definition einer sektorenübergreifenden bzw. inter-
disziplinären Behandlungskette mit klaren Zuständigkei-
Tabelle 1.1 Die gesetzlichen Vorgaben zur Konzeptualisie-
ten und Verantwortlichkeiten sowie Regelungen zu den
rung eines integrierten Versorgungsmodells
Schnittstellen.
I sektorenübergreifend oder interdisziplinär-fachübergrei-
fend
I qualitätsgesichert
I „wirksam, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ Vertikale vs. horizontale Integration
I nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse Integrierte Versorgungskonzepte sollen geeignet sein, die
I ausreichende Dokumentation Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern aus un-
I Vergütung vertraglich geregelt terschiedlichen Versorgungsbereichen zu verbessern.
I Übernahme der Budgetverantwortung insgesamt oder für
Hierbei wird zwischen vertikaler und horizontaler Integ-
definierbare Teilbereiche (kombiniertes Budget) möglich.
ration unterschieden. Horizontale Integration meint die
Vernetzung von Leistungserbringern einer Versorgungs-
ebene, also z. B. zwischen Hausärzten und Fachärzten oder

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1.1 Grundlagen und Modelle der integrierten Versorgung 5

Abb. 1.3 Integration von Versorgungs-


strukturen.

Tabelle 1.2 Grundsätzliches Vorgehen bei der Konzepter- ten) zu bestimmten ärztlichen Vorgehensweisen dar. Je-
stellung integrierter Versorgungsmodelle der Versorgungsvertrag sollte einen konsequenten Bezug
I Definition von Versorgungszielen zu wissenschaftlichen Leitlinien herstellen. Dies wider-
I Definition von Ein- und Ausschlusskriterien spricht grundsätzlich weder der Therapiefreiheit noch
I Definition von Behandlungspfaden einem individuellen Vorgehen. Es ist Teil einer lege artis
I Festlegung von Maßnahmen des Qualitätsmanagements angewandten leitlinienbasierten Medizin, dass die indivi-
und Qualitätssicherung duelle Anwendbarkeit der Leitlinien im Einzelfall geprüft
I Festlegung von Maßnahmen des Netzmanagements
und Abweichungen im individuellen Verhalten vertreten
werden müssen.
Eine reine Kenntnisnahme und abstrakte Bezugnahme
Fachärzten unterschiedlicher Disziplinen. Dagegen wird zu den Leitlinien stellt noch nicht sicher, dass ein einge-
die Vernetzung von Klinik, Praxis, Rehabilitationseinrich- schriebener Patient an diesem Standard partizipiert.
tungen oder Pflege als vertikale Integration bezeichnet. Hierzu ist zusätzlich die Sicherstellung der organisatori-
Mit der Anzahl der horizontal und vertikal integrierten schen Voraussetzungen erforderlich, mit wachsenden An-
Versorgungsebenen erhöht sich das Potenzial, Schnittstel- forderungen in Abhängigkeit von der Zahl der Beteiligten
lenprobleme zu überwinden und eine patientenorien- und Anzahl der Schnittstellen. Diese Anforderungen wer-
tierte Versorgung aus „einem Guss“ anzubieten. Mit stei- den über die Definition von Behandlungspfaden erfüllt.
gendem Integrationsgrad wachsen aber auch die Anforde- Während Leitlinien auf den Inhalt medizinischen Han-
rungen an das Netzmanagement und die Komplexität der delns fokussieren (Was wird warum gemacht?), fokussie-
Koordination. Bei der Entwicklung von Versorgungskon- ren Behandlungspfade auf den Prozess (Wer macht was
zepten kann es daher sinnvoll sein, zunächst nur eine wann?). Behandlungspfade sind damit das entscheidende
überschaubare Anzahl von Leistungsebenen zu berück- Instrument zur Qualitätssicherung integrierter Versor-
sichtigen und den Integrationsgrad durch Einbeziehung gungsverträge und stellen quasi das Skelett des Versor-
weiterer Leistungserbringer nach erfolgreichem Start zu gungsmodells dar.
erhöhen. Gleichzeitig sind interdisziplinäre Versorgungspfade
bei entsprechender Evaluation geeignet, den Nutzen me-
dizinischer Maßnahmen und die Versorgungskosten be-
Medizinische und organisatorische stimmter Bevölkerungsgruppen zu ermitteln (Dykes u.
Prozessqualität Wheeler 2002).
Damit es zu einem reibungslosen Ablauf des Versor-
Die Sicherstellung medizinischer Prozessqualität erfolgt gungsablaufes über die Sektorengrenzen kommt, sind
über den konsequenten Bezug zu wissenschaftlichen eine Reihe weiterer Prozesse erforderlich, die als Manage-
Standards und Standard der Organisation. Wissenschaft- ment- bzw. Unterstützungsprozesse bezeichnet werden
liche Versorgungsstandards sind im Allgemeinen in Leit- können. Diese sind in dem Maße und Umfang festzulegen,
linien dargestellt und stellen den nach einem definierten, wie sie für die Steuerung, Koordination und den plange-
transparent gemachten Vorgehen erzielten Konsens meh- rechten Ablauf des eigentlichen Versorgungsablaufes er-
rerer Experten aus unterschiedlichen Fachbereichen und forderlich sind. Dabei sind alle Handlungen und Verfah-
Arbeitsgruppen (ggf. unter Berücksichtigung von Patien- rensweisen der Leistungserbringung auf die Optimierung

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6 1 Sozialrechtliche und politische Rahmenbedingungen der integrierten Versorgung

der Erfolgsdimensionen Qualität und Kosten auszurichten eine wichtige Rolle in integrierten Versorgungskonzepten
(Mühlbacher 2002). Der konsequenten Prozessorientie- spielen. Integrierte Versorgungsmodelle ermöglichen
rung in der Organisation ist in der Festlegung des Quali- stärker als die Regelversorgung die Implementierung
tätsmanagements und des Netzmanagements Rechnung von Maßnahmen zur aktiven Einbeziehung des Patienten
zu tragen. und vermehrten Berücksichtigung von Patientenwün-
schen. Dies beinhaltet die Bereithaltung von Patientenin-
formationen und transparenten Behandlungspfaden, die
Qualitätsmanagement Durchführung von Schulungsmaßnahmen sowie erwei-
terte Dokumentations- und Evaluationsverfahren, die
Maßnahmen des Qualitätsmanagements stellen zum ei- sich an der Lebensqualität und an den Patientenerwartun-
nen sicher, dass die Prozesse so stattfinden, wie sie ge- gen orientieren.
plant sind. Zum anderen haben sie die kontinuierliche
Optimierung der Abläufe zum Ziel. Grundvoraussetzung
für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess sind die Vorteile für Patienten, Kostenträger
Definition von eindeutig formulierten und in Hinsicht auf und Leistungserbringer
den Grad der Zielerreichung prinzipiell überprüfbaren
Versorgungszielen sowie das Erfassen der Ergebnisquali- Patienten haben bei einer Teilnahme an integrierten Ver-
tät. Erkenntnisgewinne zur Qualitätsverbesserung erge- sorgungsverträgen Zugang zu einem transparenten Netz-
ben sich einerseits aus dem Soll-Ist-Vergleich, zum ande- werk ausgewählter Spezialisten mit hohem Erfahrungs-
ren aus dem Vergleich der Ergebnisse einer Einrichtung wissen über die Sektorengrenzen hinweg. Die nicht nur
mit den Ergebnissen anderer Leistungserbringer, also aus abstrakte Verpflichtung der Leistungserbringer, einen leit-
dem Benchmark. linienbasierten Versorgungsstandard und qualitätsgesi-
Instrumente des Qualitätsmanagements sind die Defi- cherte standardisierte Versorgungsabläufe einzuhalten,
nition von Verfahrens- und Arbeitsanweisungen mit De- ist im hohem Maße vertrauensbildend, da unnötige und
finition von Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten, belastende diagnostische und therapeutische Maßnah-
Checklisten und Schulungsprotokolle. Standards der Or- men vermieden werden. Der Patient erhält u. U. Zugang
ganisation können hierüber vorgegeben und evaluiert zu innovativen Leistungen, für die es in der Regelversor-
werden, unerwünschte Qualitätsschwankungen können gung keine Anreize oder keine Finanzierungsgrundlage
erkannt und Maßnahmen zur Vermeidung ergriffen wer- gibt.
den. Als ein wichtiges Verfahren zur Qualitätssicherung in Die Möglichkeiten einer aktiven Teilnahme des Patien-
der integrierten Versorgung können Qualitätszirkel ein- ten an den Versorgungsprozessen sind höher, da der Grad
geführt werden, um eine Plattform für den systemati- an Informiertheit über die Erkrankung und Behandlungs-
schen Austausch der Netzteilnehmer zu darzustellen. Da- möglichkeiten mit Zugang zu zusätzlichen Schulungs-
mit erreicht die integrierte Versorgung ein weiteres wich- und Informationsangeboten steigt und Anreize für Maß-
tiges Ziel, dem behandelnden Arzt ein Feedback über nahmen zur Erhöhung der Compliance im Rahmen eines
seine Therapieerfolge und -misserfolge zu vermitteln. Fallmanagements geboten werden können. Die Service-
qualität kann im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten
bzw. Grenzziehungen im Vergleich zur Regelversorgung
Selbstverantwortung und erhöht werden, und Patienten können Zugang zu Bonus-
Selbstmanagement von Patienten systemen wie z. B. Wegfall von Praxisgebühr oder Kran-
kenhauszuzahlungen erhalten.
Konzepte zur aktiven Miteinbeziehung des Patienten in Die Vorteile für Kostenträger liegen in transparenten
den Versorgungsprozess gewinnen zunehmend an Bedeu- Versorgungswegen und einem effizienten Ressourcenein-
tung in der Medizin. Mehr Selbstverantwortung auf der satz durch Vermeidung von Fehlallokationen in Form me-
einen und mehr Mitbestimmung bei medizinischen Ent- dizinisch unbegründeter Leistungsausweitungen ohne
scheidungen auf der anderen Seite versprechen ein ver- definierten Nutzen sowie Verringerung von Qualitäts-
bessertes Outcome auf der Grundlage einer erhöhten schwankungen durch eine Verdichtung der Versorgungs-
Compliance und helfen zur Vermeidung von Fehlalloka- kompetenz. Direkte Kosten können durch Vermeidung
tionen. Diese ursprünglich aus der Gemeindepsychiatrie unnötiger Krankenhauseinweisungen und Selbsteinwei-
und Sozialpädagogik entwickelten Konzepte werden un- sungen sowie durch Optimierungen der Schnittstellen
ter dem Begriff des Empowerments zusammengefasst im Bereich Prävention und Rehabilitation reduziert wer-
und werden in Deutschland auch als Selbstmanagement, den. Maßnahmen können evaluiert und mit vergleichba-
Befähigung oder Selbstbemächtigung bezeichnet. Damit ren Versorgungsstrukturen oder in zeitlichen Verläufen
verbunden ist eine Abkehr von paternalistischen Arzt- verglichen werden. Integrierte Versorgungsverträge er-
Patienten-Beziehungen hin zu souveränen Patientenent- möglichen einen vermehrten Vertrags-, Preis- und Quali-
scheidungen auf der Basis umfassender Informationen tätswettbewerb und versprechen ein zufriedeneres Ver-
und einer gemeinsamen Zielfindung (Faller 2003). sichertenklientel.
Auch wenn dies nicht explizit im Gesetz gefordert ist, Leistungserbringern ermöglicht die Teilnahme an der
sollten Maßnahmen zum Empowerment der Patienten integrierten Versorgung einen Zugang zu innovativen Ver-

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1.1 Grundlagen und Modelle der integrierten Versorgung 7

tragsformen mit der Möglichkeit eines Imagegewinns und tern und Professionalisierung des Managements unter
Sicherung des Standortes. Über eine extrabudgetäre Ver- gleichzeitiger Vermeidung bürokratischer Überregulatio-
gütung besteht eine finanzielle Wertschöpfung. Nicht zu- nen scheint eine der großen Herausforderungen bei der
letzt besteht die Möglichkeit der Pflege eines Spezialge- Etablierung der strukturierten sektoren- und bereichs-
bietes und eine erhöhte Arbeitszufriedenheit. übergreifender Versorgung zu sein.
Diesen möglichen Vorteilen stehen insb. bei hand-
werklichen Fehlern der Konzeptentwicklung etwaige
Nachteile entgegen. So kann eine nicht zielführende und Zusammenfassung
überdimensionierte Dokumentation eine Motivations-
bremse darstellen und letztlich zu einer Fehlallokation Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass integ-
ärztlicher Ressourcen führen, welche sinnvoller direkten rierte Versorgungsverträge nach § 140 die Möglichkeit zur
Arzt-Patienten-Kontakten zuzuführen wären. Eine wei- Verbesserung der Versorgungsqualität und eines effizien-
tere Gefahr ergibt sich, wenn sich nur einzelne Kranken- ten Ressourceneinsatzes beinhalten. Die Voraussetzung
kassen zu Vertragsgemeinschaften zusammen finden oder ist, dass der Nutzen für sämtliche Vertragspartner, also
Ärzte mehrere Verträge mit unterschiedlichen Anforde- Patienten, Kostenträger und Leistungserbringer erkenn-
rungen bedienen müssen. In diesem Fall steht der Orga- bar ist. Hierin liegt die Chance, aber auch die Verantwor-
nisationsaufwand zur Umsetzung der jeweiligen Verträge tung der Vertragspartner bei der Entwicklung von Kon-
aufgrund des jeweils nur begrenzten Versichertenklien- zepten und Verträgen der integrierten Versorgung.
tels einem möglichen Nutzen entgegen, was sich negativ
auf die Einschreibungszahlen der Patienten auswirken
dürfte. Literatur
Eine grundsätzliche Gefahr der integrierten Versor-
Amelung E, Meyer-Lutterloh K, Schmid E, et al.. Integrierte Versor-
gung besteht u. U. in den politisch gewollten Umvertei-
gung und Medizinische Versorgungszentren. Berlin: MWV Me-
lungseffekten von der Regelversorgung in IV-Verträge, dizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2006: 39–42.
wenn für die Regelversorgung keine ausreichende Finan- Bandura B, Grande G, Janssen H, et al. Qualitätsforschung im Ge-
zierungsgrundlage mehr besteht und schlechtere Ergeb- sundheitswesen. Weinheim München: Juventa; 1995.
Beske F, Drabinski T, GolbachU. Leistungskatalog des Gesundheits-
nisse in Kauf genommen werden müssen. In diesem Fall
wesens im internationalen Vergleich. Eine Analyse von 14 Län-
sind politische Gegenmaßnahmen zu treffen. dern. Bd. I: Struktur, Finanzierung und Gesundheitsleistungen.
Kiel; 2005.
David M, Cutler PD, Allison B, et al. The Value of Medical Spending in
Netzmanagement the United States. New England Journal of Medicine. 2006; 355:
920–7.
Dykes PC, Wheeler K. Critical Pathways – interdisziplinäre Versor-
Sinnvolle medizinische Konzepte und ein erkennbarer gungspfade. Bern: Verlag Hans Huber; 2002: 27–9.
Mehrwert für Patienten, Kostenträger und Leistungser- Gandjour A. Instrumente der Ressourcenverteilung. In: Lauterbach
KW, Schrappe M. Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement
bringer sind Voraussetzung, aber keine hinreichende Be-
und Evidence-based-Medicine; Stuttgart: Schattauer; 2001:
dingung für die Funktionsfähigkeit einer integrierten 124–31.
Versorgungsstruktur. Entscheidend ist die Qualität der Gutachten 2005 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der
Organisation und Koordination der Dienstleistungen des Entwicklungen im Deutschen Gesundheitswesen, Deutscher
Bundestag 15. Wahlperiode, Drucksache 15 5670 http://dip.bun-
Versorgungsnetzes. Hierzu zählt die Bereitstellung not-
destag.de/btd/15 056/15 5670.pdf
wendiger Netzinformationen, Verteilung und Auswertung Faller H. Shared Decision Making: Ein Ansatz zur Stärkung der
der Dokumentation, das Kosten- und Finanzmanagement, Partizipation des Patienten in der Rehabilitation. Rehabilitation.
das Marketing und die Öffentlichkeitsarbeit, Controlling- 2003; 42: 129–35.
Mühlbacher A. Integrierte Versorgung. Management und Organisa-
funktionen sowie die Steuerung und Weiterentwicklung
tion. Bern: Verlag Hans Huber; 2002: 251–63.
des Netzbetriebes (s. a. Kap. 3.1 und 3.2). Renner A, Brandenburg A, Ferber Ch. Zur Evaluation von Gesund-
Nicht ausreichende Managementkapazitäten aufseiten heitskonferenzen. In Badura B (Hrsg). Evaluation im Gesund-
der Leistungserbringer und Leistungsfinanzierer stellen heitswesen. Weinheim, München: Juventa; 1999.
Seiter H. Diplomarbeit: Integrierte Versorgung – Neue Perspektiven
dabei ein qualitatives und quantitatives Problem bei der
im Gesundheitswesen. www.diplomarbeiten24.de; 2006.
Implementierung integrierter Versorgungsstrukturen dar. Stilfried D. Graf von. Managed-care-Elemente in der gesetzlichen
Es besteht die Gefahr, dass bestehende Management- Krankenversicherung. In: Arnold M, Lauterbach, KW, Preuß KJ.
strukturen zu sehr auf „Verwalten“ als auf Entwicklung Managed care. Stuttgart: Schattauer; 1997.
und Umsetzung neuer Geschäftsfelder ausgerichtet sind
(Amelung et al. 2006). Die Qualifizierung von Mitarbei-

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8 1 Sozialrechtliche und politische Rahmenbedingungen der integrierten Versorgung

1.2 Integrierte Versorgung in der Neurologie


U. Meier , H. C. Diener

Neurologische Krankheitsbilder übergreifend zwischen Neurologen, Internisten,


Radiologen, Urologen, Orthopäden, Neurochirurgen etc.,
Die Versorgung neurologischer Erkrankungen ist im be- berufsgruppenübergreifend in der Pflege, Heil- und Hilfs-
sonderen Maße für integrierte Versorgungsstrukturen ge- mittelversorgung sowie trägerübergreifend zwischen
eignet. Sie gehen mit Schädigungen oder Funktionsstö- Krankenkassen, Pflege- und Rentenversicherung.
rungen des Gehirns, Rückenmarks oder des peripheren
und vegetativen Nervensystems sowie neuromuskulärer
Systeme einher. Darüber hinaus handelt es sich um Rahmenkonzepte zur integrierten
schwere chronische, intermittierende oder chronisch pro- Versorgung
grediente Krankheiten.
Die Folgen für die Patienten sind gravierend. Sie be- Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), der Be-
treffen die Planung und Kontrolle motorischer, sensibler, rufsverband Deutscher Neurologen (BDN) und der Berufs-
perzeptiver, kognitiver und affektiver Funktionen. Natur- verband Deutscher Nervenärzte (BVDN) haben zusammen
gemäß ist die Mehrzahl dieser Erkrankungen durch mit weiteren Fachgesellschaften und Patientenverbänden
schwere funktionelle Beeinträchtigungen und Teilhabe- Rahmenkonzepte für die integrierte Versorgung neurolo-
störungen charakterisiert. Einer der Gründe hierfür ist gischer Patienten entwickelt.
das verglichen mit anderen Gewebearten geringe Rege- Die Konzepte orientieren sich an den Anforderungs-
nerationspotenzial des Nervensystems. Gleichwohl ist das profilen der Sozialgesetzgebung und der Kostenträger,
Verständnis über die Mechanismen neuronaler Plastizität sind patientenbezogen, sektorenübergreifend, prozessori-
und die hiermit verbundenen therapeutischen Implikatio- entiert und beinhalten Qualitätssicherungsaspekte. Die
nen in den letzen Jahren erheblich gewachsen. Konzepte sind von einer Vielzahl von Vertretern der be-
Die Primärversorgung von Schädigungen des zentralen teiligten Versorgungsstationen auf der Grundlage der wis-
Nervenssystems (ZNS) durch Trauma, Ischämie, Entzün- senschaftlichen Leitlinien der Fachgesellschaften erstellt
dung oder Tumore ist in der Regel diagnostisch wie the- worden, um eine hohe Konsensqualität sicher zu stellen.
rapeutisch aufwändig und teuer. Moderne kurativmedizi- Realisierbarkeit und Nachhaltigkeit sowie Orientierung an
nische Behandlungskonzepte wie z. B. Stroke-Units, inno- Versorgungszielen und -anforderungen stehen vor der
vative Medikamente im Rahmen des biotechnologischen Berücksichtigung von Partialinteressen. Die Konzeptent-
Fortschritts und neue Verfahren der Neurorehabilitation wicklung wurde von Ökonomen, Juristen und Experten
sowie Neuropsychologie haben in der Neurologie in den aus den Bereichen Qualitätsmanagement und Organisa-
vergangenen Jahrzehnten dazu beigetragen, dass sich die tionsentwicklung begleitet, um neben medizinischen Ver-
Neurologie von einem mehr diagnostischen zu einem sorgungsstandards den Anforderungen an die Organisa-
therapeutischen Fachgebiet entwickelt hat. Das Wissen tion und das Netzmanagement gerecht zu werden.
um die Neuroplastizität auf der einen Seite und das Ver- Mit dieser Zielsetzung wurden bereits Ende 2003 vor
ständnis der Auswirkungen einer Erkrankung in ihren Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes reprä-
körperlichen, psychischen und sozialen Dimensionen auf sentative Arbeitsgruppen gebildet, die epidemiologischen
der anderen haben zu differenzierten Behandlungskon- Grunddaten gesichtet, Anforderungen analysiert, Versor-
zepten im Akutkrankenhaus und in der Neurorehabilita- gungsziele und Elemente sektoren- und bereichsüber-
tion geführt. greifender Behandlungspfade definiert haben.
Die Versorgung dieser Erkrankungen ist mit einem Konzepte wurden für folgende Erkrankungen entwi-
hohen Aufwand, hohen primären und sekundären Kosten ckelt, bzw. befinden sich in Entwicklung:
sowie einer Vielzahl von Schnittstellen der kurativen, re- I Schlaganfall (zusammen mit der Stiftung Deutsche
habilitativen und palliativen Versorgung verbunden. Ver- Schlaganfallhilfe SDSH und der Deutschen Schlagan-
sorgungsschnittstellen entstehen innerhalb neurologi- fallgesellschaft DSG) (Busch u. Meier 2005, Busch u.
scher Versorgungsketten zwischen Notfall-, und Intensiv- Maschke 2006),
medizin, stationärer und ambulanter Behandlung, fach- I Parkinson-Krankheit (zusammen mit der Deutschen
Parkinsonhilfe und dem Kompetenznetz Parkinson)
(Reuther et al. 2005),
Tabelle 1.3 Merkmale neurologischer Krankheiten I Multiple Sklerose (zusammen mit der Deutschen MS-
I schwere funktionelle Beeinträchtigungen Gesellschaft) (Meier et al. 2005a, Limmroth et al.
I chronischer Verlauf 2006),
I komplexe Teilhabestörungen I Epilepsie (Hufnagel 2005),
I hohe Kosten in der Primärversorgung I Kopfschmerzen (Diener et al. 2005a, Diener et al.
I hohe sekundäre Krankheitskosten
I 2006),
Vielzahl von Schnittstellen in der Versorgung

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1.2 Integrierte Versorgung in der Neurologie 9

I onkologische Erkrankungen (Hirn- und Rücken-


markstumoren), Kommission integrierte Versorgung der
I Demenz (zusammen mit der Deutschen Gesellschaft Deutschen Gesellschaft für Neurologie
für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde
[DGPPN], der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie Um den systematischen Erfahrungsaustausch bei der wei-
[DGG], der Deutschen Gesellschaft für Gerontopsy- teren oder alternativen Konzeptentwicklung, bei regiona-
chiatrie und- psychotherapie [DGGPP], dem Berufsver- len Adaptationen und bei Vertragsverhandlungen zu för-
band Deutscher Psychiater [BVDP], dem Deutschen dern, hat die DGN eine Kommission „Integrierte Versor-
Hausärzteverband [BDA] und in Abstimmung mit der gung“ gegründet. Die Aufgaben der Kommission umfassen
Deutschen Alzheimer Gesellschaft sowie dem Kompe- die Registrierung von Verträgen zur integrierten Versor-
tenznetz Demenzen) (Jessen et al. 2006). gung neurologischer Erkrankungen, die Konsentierung
und Weiterentwicklung der Rahmenkonzepte, Informa-
Das Vorgehen bei der Konzeptentwicklung folgte einem tion von Interessenten und der Erfahrungsaustausch zwi-
standardisiertem Schema, das auch als Checkliste für die schen Versorgungsnetzen.
Entwicklung regionaler Konzepte zur Verfügung gestellt Die Arbeit der Kommission findet ihren Niederschlag
wurde (Tab.1.4): Zunächst erfolgte eine Situationsanalyse in Publikationen und der Organisation von Tagungen oder
anhand der epidemiologischen Daten, der Krankheitskos- Workshops. In einigen Regionen hat sich die Tätigkeit als
ten, die Einschätzung der Unter-, Über- und Fehlversor- sehr fruchtbar erwiesen. Beispielsweise hat der MS-Quali-
gung in der Regelversorgung sowie eine Erwartungsein- tätszirkel in Köln Kontakt mit der Kommission aufgenom-
schätzung der an der Versorgung beteiligten Institutio- men und das Rahmenkonzept zugrunde gelegt. Die Ver-
nen. Anschließend wurden Optimierungspotenziale iden- tragsverhandlungen konnten sich daher rasch auf die Fra-
tifiziert und Versorgungsziele, Strukturen und Abläufen gen der konkreten Realisierung vor Ort und auf Fragen der
einer sektorenübergreifenden Versorgung festgelegt, so- Vertragsgestaltung konzentrieren, da die medizinischen
wie die Anforderungen an das Qualitätsmanagement, Grundlagen bereits gegeben waren. Nicht zuletzt aus die-
Qualitätssicherung und Netzmanagement definiert. sem Grund konnte eine landesweite Ausweitung des Ver-
trages über Köln hinaus erfolgen.

Tabelle 1.4 Checkliste zur Erstellung und Überprüfung von IV-Konzepten


1 Situationsanalyse

1.1 Definition der Erkrankung und der Patientengruppe

1.2 Epidemiologie

1.3 Versorgungsstationen und -abläufe

1.4 Direkte Kosten der Versorgung

1.5 Indirekte Kosten der Versorgung

1.5 Unter-, Über-, Fehlversorgung

2 Erwartungsanalyse der Stakeholder

2.1 Patienten

2.2 Kostenträger (betrifft mikroökonomische Perspektive, Wettbewerb etc.)

2.3 Politik/Regierung/öffentlicher Sektor (makroökonomische/volkswirtschaftliche Perspektive)

2.4 Leistungserbringer

3 Perspektive

3.1 Verbesserungspotenziale/potenzieller Nutzen innovativer Versorgungskonzepte

3.2 Welche etablierten Therapiekonzepte sollen durch integrierte Versorgungskonzepte substituiert werden?

3.3 Zielformulierungen der integrierten Versorgung (medizinische und ökonomische Ziele)

4 Integrierte Versorgungskonzepte: Strukturen

4.1 Definition der Leistungserbringergemeinschaft: z. B. Klinik, Spezialabteilung, Facharzt, Hausarzt, stationäre/


amb. Reha, Heilmittelerbringer, Pflegedienst, Apotheke etc.

4.2 Definition der Patienten-Zielgruppe: Einschluss-/Ausschlusskriterien, Operationalisierung der Schweregrade

4.3 Definition der Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten der Teilnehmer

4.4 Definition der Qualitätsanforderungen an die Teilnehmer

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10 1 Sozialrechtliche und politische Rahmenbedingungen der integrierten Versorgung

Tabelle 1.4 Checkliste zur Erstellung und Überprüfung von IV-Konzepten (Fortsetzung)
5 Integrierte Versorgungskonzepte: Abläufe

5.1 Verfügbarkeit evidenzbasierter Leitlinien/Handlungsempfehlungen (Was sollte warum gemacht werden?)

5.2 Darstellung der Behandlungskonzepte

5.3 Definition sektorenübergreifender Behandlungspfade (Wer macht was und wann?)

5.4 Definition der Schnittstellen inkl. Operationalisierung der Zu- und Rücküberweisungskriterien

5.5 Qualitätssicherung/Dokumentation der Abläufe

6 Integrierte Versorgungskonzepte: Ergebnisse

6.1 Gibt es Kriterien bzw. Kennzahlen für eine erfolgreiche Therapie?

6.2 Gibt es Kriterien bzw. Kennzahlen für die Erreichung medizinischer und (gesundheits-) ökonomischer Ziele?

6.3 Ergebnisdokumentation

7 Integrierte Versorgungskonzepte: ökonomische Aspekte/Business-Modelle

7.1 Gibt es Kalkulationen der Kosten der jeweiligen Versorgungsstationen (personelle, räumliche, apparative
Ressourcen, Kontaktfrequenzen etc.)?

7.2 Was ist Teil der Budgetverantwortung innerhalb der Versorgungsgemeinschaft und was wird ausgeschlossen
(z. B. Medikamente)?

7.3 Fallen sonst noch Kosten durch Inanspruchnahme von Leistungserbringern außerhalb der Versorgungsge-
meinschaft an und sind diese kalkuliert?

7.4 Wie viele Versicherte werden durch das Versorgungskonzept in einer Region/überregional angesprochen
(krankenkassenbezogen)?

7.4 Gibt es Anforderungen an die Rechtsform einer Versorgungsgemeinschaft?

Erfahrungen in Vertragsverhandlungen Einschätzung der geringe Anreiz für die Versorgung


schwer betroffener chronisch Kranker mit dem hiermit
In den Verhandlungen und im Austausch mit Leistungs- verbundenen Negativimage für Krankenkassen und einer
erbringern mussten wir in der Kommissionsarbeit sowohl negativen Risikoselektion, die letztlich einen Wettbe-
bei Leistungserbringern als auch bei Leistungsträgern die werbsnachteil darstellt. Hierin ist möglicherweise ein
Erfahrung machen, dass eine gewisse Misstrauenskultur Webfehler in der Gesetzgebung 2004 zu sehen, der par-
herrscht, die einem Erfahrungsaustausch und einer Kon- tiell durch die Reformbemühungen 2006 auszugleichen
zeptoptimierung im Wege steht. Viele Versorgungs- und versucht wurde (s. Abschnitt 1.3). Nicht zuletzt durch die
Vertragskonzepte werden offenbar anders als im Wissen- Kritik auch aus Reihen der Politik sind zunehmend Ver-
schaftsbetrieb etwa in der Leitlinienentwicklung aus tragsverhandlungen auch bei komplexen Versorgungsab-
Gründen der Sicherung von Alleinstellungsmerkmalen läufen aufgenommen worden. Ein Teil der Versorgungs-
oder Wettbewerbsgründen im Verborgenden entwickelt. konzepte im neurologischen Fachgebiet, die zum Ver-
Das Potenzial einer Fachgemeinschaft, kollektiv auf der tragsabschluss gereift sind, werden in diesem Buch dar-
Grundlage von Versorgungsdaten Versorgungsabläufe zu gestellt.
optimieren, wird derzeit noch nicht hinreichend genutzt. Aber auch innerhalb der Neurologenschaft sind Barrie-
Die Vertragsverhandlungen verliefen für neurologische ren in der Umsetzung neurologischer IV-Konzepte zu ver-
Erkrankungen zunächst mehr als schleppend. Zwar wurde zeichnen. Hier sind teilweise starke Ressentiments gegen-
der Bedarf auch von Kostenträgerseite gesehen und die über strukturierten Versorgungskonzepten, eine geringe
Konzeptarbeit positiv konnotiert. Andererseits schienen Innovationsbereitschaft oder Kooperationsbereitschaft
Konzepte mit einem hohen Integrations- und Komplexi- sowie das Festhalten an „bewährten Feindbildern“ be-
tätsgrad, wie es neurologischen Versorgungskonzepten nachbarter Versorgungssektoren und etablierten Struktu-
immanent ist, zunächst weniger attraktiv für Vertragsab- ren zu nennen. Ein hohes interkollegiales Misstrauenspo-
schlüsse zu sein. Die Mehrheit der Vertragsabschlüsse tenzial resultiert auch aus der Sorge vor Konzeptentwür-
nach Verabschiedung des GKV-Modernisierungsgesetzes fen, die eine stark einseitige Übervorteilung einzelner
bezog sich auf Verträge mit geringem Komplexitätsgrad, Sektoren beinhalten könnten, was sich als kontraproduk-
etwa im Bereich der Endoprothetik oder auf Verträge, tiv für eine flächendeckende Umsetzung oder Akzeptanz
deren Marketingcharakter teilweise unverkennbar war. erweisen würde.
Ein wesentlicher Grund für die geringe Attraktivität Insgesamt scheinen die Kooperationsfähigkeit und
neurologischer Versorgungskonzepte ist nach unserer -bereitschaft in der Neurologenschaft hoch zu sein, was

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1.2 Integrierte Versorgung in der Neurologie 11

die hohen Einschreibungszahlen der Netzteilnehmer so- satz. Die Evaluation der Prozesse und Ergebnisse beste-
wohl bei niedergelassenen Neurologen als auch bei Klini- hender integrierter Versorgungsstrukturen wird zu einer
ken im MS-Vertrag in Nordrhein und im Kopfschmerzver- Bewertung und Weiterentwicklung auch der Rahmenkon-
trag in Nordrhein zeigen. zepte führen. Eine Vielfalt konzeptionell wie betriebswirt-
schaftlich sorgfältig durchdachter Verträge ist aus unserer
Sicht daher wünschenswert und für alle Beteiligten von
Konzeptvielfalt und Wettbewerb unter- Nutzen, wenn die Bereitschaft für einen Erfahrungsaus-
schiedlicher Versorgungskonzepte tausch sowie für den Vergleich und die Bewertung der
Versorgungsdaten gegeben ist.
Die hier dargestellten Rahmenkonzepte und regionalen
Vertragskonstruktionen unterscheiden sich hinsichtlich
Integrationsgrad, Versorgungsauftrag, geografischem Geeignete Krankheitsbilder
Wirkungsgrad sowie im Grad der Budgetverantwortung.
Sie bilden damit in gewisser Weise die politisch gewollte Zwar eignet sich eine Vielzahl neurologischer Krankheiten
Pluralität von Versorgungskonzepten ab. So weisen die theoretisch für die integrierte Versorgung. Praktisch sind
Behandlungspfade des Rahmenkonzeptes zur integrierten der Aufwand eines Vertragsabschlusses und der weitere
Versorgung von Parkinson-Krankheiten einen hohen administrative Aufwand ins Verhältnis zu den potenziel-
Komplexitätsgrad auf, ebenso die darin hinterlegten Diag- len Einschreibungen zu setzen. Erkrankungen mit gerin-
nose- und Behandlungsalgorithmen (s. Abschnitt 2.2.1). ger Prävalenz eignen sich daher nur in Ausnahmefällen.
Der Vertrag zur medizinischen Videobeobachtung von Dieser Zusammenhang wird durch den Umstand noch
Parkinson-Patienten bezieht sich dagegen auf ein um- verstärkt, dass aufgrund eines fehlenden Kontrahierungs-
schriebenes, dafür sehr innovatives Versorgungssegment zwanges der Kostenträger i. d. R. nur ein Teil der Versi-
eng definierter Indikation und zeitlicher Begrenzung (s. cherten für eine Teilnahme in Frage kommt.
Abschnitt 2.2.2). Ist die Budgetverantwortung bei dem In der Neurologie sind für einen IV-Vertrag aufgrund
nordrheinischen Vertrag zur Versorgung von MS-Patien- der hohen Prävalenz und Schnittstellenvielfalt die Akut-
ten als gering anzusehen, stellt sich diese im Giessener versorgung und Sekundärprävention von Schlaganfällen,
Konzept außerordentlich hoch dar (s. Abschnitte 2.3). Das MS, Parkinson-Syndromen, schweren Kopfschmerzen,
Versorgungskonzept der MS-Behandlung ist von vornhe- Schmerzkrankheiten, Demenz und Epilepsie von beson-
rein flächendeckend innerhalb Nordrhein angelegt, wäh- derem Interesse. Polyneuropathien spielen als Folge inter-
rend die regionalen Schlaganfallkonzepte jeweils auf den nistischer Komplikationen beim Diabetes mellitus eine
Einzugsbereich einer Stroke-Unit festgeschrieben sind. wichtige Rolle in strukturierten Behandlungsprogram-
Diese unterschiedlichen Ansätze sind nicht grundsätz- men. Neurologen sind aus nicht verständlichen Gründen
lich mit Vor- oder Nachteilen behaftet. Alle Modelle sind formal nicht an DMP-Programmen beteiligt, obschon sie
im Grundsatz geeignet, die Versorgungsabläufe zu opti- zusätzliche Leistungen der Früherkennung und Verlaufs-
mieren und stehen für einen effizienten Ressourcenein- diagnostik im Rahmen dieser Programme erbringen. In-

Tabelle 1.5 Geeignete neurologische Krankheitsbilder für die integrierte Versorgung (Stand November 2006)
Interesse vorrangige vorrangige mögliche zusätzliche
vonseiten der Sektoren Fachgruppen Berufsgruppen/
Kostenträger Disziplinen

Schlaganfall: ja Intensivmedizin Neurologie Rettungsdienst


Akutversorgung akutstationär Innere/Kardiologie Pflege
Rehabilitation Geriatrie Heilmittel

Schlaganfall: ja ambulante Versorgung Neurologie Heilmittel


Prävention und Rehabilitation Allgemeinmedizin Hilfsmittel
Nachsorge Kardiologie Pflege

Parkinson-Syndrome ja ambulante Versorgung Neurologie Heilmittel


akutstationär Neurochirurgie Hilfsmittel
Rehabilitation Allgemeinmedizin Telemetrie
Kardiologie Parkinson-Fachassistentin

Demenz ja ambulante Versorgung Neurologie Pflege


akut-/teilstationär Psychiatrie Heilmittel
Allgemeinmedizin Hilfsmittel
Pflege Demenz-Fachassistentin

Multiple Sklerose ja akut-/teilstationär Neurologie Heilmittel


Rehabilitation Radiologie Hilfsmittel
ambulante Versorgung Urologie Pflege/MS-Fachassistentin

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12 1 Sozialrechtliche und politische Rahmenbedingungen der integrierten Versorgung

Tabelle 1.5 Geeignete neurologische Krankheitsbilder für die integrierte Versorgung (Stand November 2006) (Fortsetzung)
Interesse vorrangige vorrangige mögliche zusätzliche
vonseiten der Sektoren Fachgruppen Berufsgruppen/
Kostenträger Disziplinen

Kopf- und ja ambulante Versorgung Neurologie Psychologe


Gesichtsschmerzen akut-/teilstationär Allgemeinmedizin Heilmittel
Rehabilitation Anästhesie/Chirurgie

Epilepsie nicht bekannt ambulante Versorgung Neurologie


akutstationär (Epilepsie-) Chirurgie
Rehabilitation

chronische ja ambulante Versorgung Neurologie Psychologe


Schmerzsyndrome akut-/teilstationär Anästhesie
Orthopädie
Chirurgie

Hirntumoren nicht bekannt akutstationär Neurochirurgie Pflegekräfte


Rehabilitation Strahlentherapie
ambulante Versorgung Neurologie

nerhalb denkbarer künftiger IV-Strukturen ist eine Be- Eine besondere Möglichkeit der Vertragsgestaltung
rücksichtigung neurologischer Leistungen in jedem Fall wurde im Vertrag zur Medizinischen Videobeobachtung
zu fordern. gewählt. Hier wurden Rahmenverträge zwischen dem
Alle genannten Erkrankungen erfordern eine gute Zu- BDN und dem Verband Deutscher Ersatzkrankenkassen
sammenarbeit der Sektoren und eine interdisziplinäre (VdAK) entwickelt. Dieses Verfahren vereinfacht die Inbe-
und fachgruppenübergreifende Versorgung. Bei einer triebnahme eines flächendeckenden Versorgungsnetzes
Vielzahl der Erkrankten sind neben kurativen und reha- und die Qualitätssicherungsmaßnahmen erheblich. Die
bilitationsmedizinischen Aspekten auch palliative An- niedergelassenen Kollegen und Kliniken brauchten diesen
sätze erforderlich. Interesse vonseiten der Kostenträger Rahmenverträgen einfach nur beitreten und mussten
wurde v. a. für Schlaganfall, Kopfschmerzen, Parkinson, keine einzelnen Verträge untereinander aushandeln, was
MS und Schmerzerkrankungen bekundet. sich auf die Anzahl der Patienteneinschlüsse vorher deut-
Es sei nochmals ausdrücklich darauf hingewiesen, dass lich hinderlich ausgewirkt hat. Gleichzeitig ermöglicht
die Steuerungsmöglichkeiten eines integrierten Versor- dieses Verfahren, dass die Berufsverbände an bundesweit
gungsvertrages auch bei vielen weiteren Erkrankungen einheitlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen in Form
wie Dystonien, Muskelkrankheiten, Infektionen des Ner- von Teilnehmerschulungen beteiligen können.
vensystems etc. Optimierungsmöglichkeiten in der Ver- Eine weitere Möglichkeit der Vertragsbeziehung be-
sorgung beinhalten. Die Erfahrungen in den Verhandlun- steht in einem mittelbaren Vertrag von Krankenkassen
gen zeigen jedoch, dass das Interesse aufgrund des hohen mit den Berufsverbänden über eine Genossenschaft oder
Verwaltungsaufwandes bei der Initiierung und Pflege der Verwaltungsgesellschaft. Der Vorteil dieses Vertrags-
Integrationsverträge vonseiten der Kostenträger bei sel- konstruktes ist offensichtlich und besonders für die flä-
teneren Erkrankungen bisher nicht deutlich wurde. Eine chendeckende Versorgung geeignet, da keine umfängli-
Konzeptualisierung von Versorgungsmodellen ist jedoch chen dezentralen Verhandlungen jeweils vor Ort geführt
jederzeit auch für seltenere Erkrankungen möglich. werden müssen, sondern ein einheitlicher Standard bun-
desweit realisiert werden kann. Eine direkte Vertragsbe-
ziehung zwischen Berufsverbänden und den Krankenkas-
Vertragsbeziehungen der integrierten sen ist aus steuerrechtlichen Gründen problematisch, da
Versorgung neurologischer Krankheiten die Verbände keine Unternehmen, sondern Vereine sind.
Aus diesem Grund wurde ein Genossenschaftsmodell ent-
Die in diesem Buch vorgestellten Vertragsbeziehungen wickelt. Bei der Genossenschaft Brain-Konzept handelt es
sind höchst unterschiedlich und stellen eine reale Aus- sich um einen freiwilligen Zusammenschluss von nach
wahl der Vielzahl von Vertragsmöglichkeiten dar (s. SGBV vertragsfähigen Ärzten und deren berufsständigen
Kap. 4.1 und 4.2). Die Verträge zur integrierten Versorgung Interessenvertretungen. Die Verbände und Fachgesell-
Kopfschmerz in Nordrhein und MS in Hessen sind zwi- schaften können über Brain-Konzept integrierte und an-
schen einer Uniklinik und den Krankenkassen geschlos- dere strukturierte Versorgungsformen mittels Einzel- und
sen, die niedergelassenen Neurologen sind über Unterver- Kollektivverträgen vermitteln, verhandeln und abschlie-
träge mit den Kliniken der IV angeschlossen. ßen. Hierüber kann die kontinuierliche und professionelle
Die Verträge zur MS- und zur Schlaganfallversorgung Zusammenarbeit mit Krankenkassen, Kassenärztlichen
in Nordrhein wurden zwischen den Krankenkassen und Vereinigungen, Patientenvertretungen und anderen Be-
den beteiligten Vertragsärzten sowie zwischen Kranken- rufsgruppen gefördert und gepflegt werden, um die Ver-
kassen und Kliniken vereinbart. sorgung von neurologischen und psychiatrischen Patien-

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1.2 Integrierte Versorgung in der Neurologie 13

ten durch Entwicklung und Implementierung innovativer rologischen Klinik berücksichtigen und in bestehende
Versorgungsformen zu verbessern. QM-Systeme integriert werden können.

Qualitätsmanagement und Qualitäts-


standards in der Neurologie Zusammenfassung
Ein Grundelement integrierter Versorgungsstrukturen ist Das Potenzial zur Verbesserung sektorenübergreifender
der konsequente Bezug zu evidenzbasierten medizini- Versorgungsabläufe mit ökonomischer und qualitäts-
schen Qualitätsstandards. Diese werden idealtypisch orientierter Zielsetzung kann über die Möglichkeiten des
durch Leitlinien repräsentiert. Die Neurologen verfügen § 140 SGB V aufgrund der hohen Zahl an Versorgungs-
über eine Vielzahl hochwertiger, inzwischen mehrfach schnittstellen, der in der Regel schweren sekundären
überarbeiteter Leitlinien im gesamten neurologischen Krankheitsfolgen und hohen Krankheitskosten gerade
Fachgebiet, auf die bei der Entwicklung von Versorgungs- bei neurologischen Erkrankungen genutzt werden. Die
konzepten zurückgegriffen werden kann (Diener et al. Entwicklung von Versorgungsverträgen ist trotz des ho-
2005b). Auf der Grundlage dieser Leitlinien sind Patien- hen Komplexitäts- und Integrationsgrades neurologischer
teninformationen für die wichtigsten neurologischen Versorgungsabläufe auch für eine flächendeckende Um-
Krankheiten entwickelt worden, die sich an den DIS- setzung möglich, da an eine Vielzahl an vorformulierten
CERN-Standards orientieren (Hillienhof 2005). medizinischen Versorgungskonzepten und Qualitätspro-
Im ambulanten Sektor wurde 2001 auf Initiative des jekten in der Neurologie angeknüpft werden kann.
BDN zusammen mit bundesweiten Pilotpraxen und der
Akademie für Qualitätsmanagement der neurologischen
Berufsverbände Qualitätsmanagementsysteme für Quali- Literatur
tätsmanagement für neurologische Facharztpraxen ent-
Busch E, Maschke M. Integrierte Versorgung Schlaganfall. Info Neu-
wickelt (Meier 2002). Die Qualitätsmanagementkonzepte
rologie Psychiatrie. 2006; 8: 26–8.
entsprechen den sozialgesetzlichen Vorgaben und sind Busch E, Meier U.: Integrierte Versorgung Schlaganfall. Neurotrans-
formal auf die Anforderungen der DIN EN ISO 9001 abge- mitter. 2005; Sonderheft 1: 28–32.
stimmt. Mehr als 300 Praxen haben Qualitätsmanage- Diener H, Gendolla A, Meier U, Wollny M. Integrierte Versorgung
Kopfschmerz. Info Neurologie Psychiatrie. 2006; 8: 33–4.
ment nach diesem Standard eingeführt und haben die
Diener HC, Gendolla A, Stude P, Müller U, Wollny M, Meier U. In-
Schulungen durchlaufen, ein großer Teil der Praxen hat tegrierte Versorgung Kopfschmerz. Neurotransmitter. 2005a;
sich zertifizieren lassen. Die Voraussetzungen für die zu- Sonderheft 1: 30–4.
verlässige und rasche Berücksichtigung der Prozessanfor- Diener HC, Putzki N, Berlit P, et al. Leitlinien für Diagnostik und
Therapie in der Neurologie. Herausgegeben von der Kommission
derungen integrierter Versorgungsstrukturen in den Or-
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. 3. Auflage.
ganisationen sind damit bei einer Vielzahl von Praxen Stuttgart: Thieme; 2005b.
gegeben (Meier 2005b). Ehret R, Müngersdorf M, Reuther P, et al. Bundesweite Ausbildung
Weitere Qualitätsprojekte stellen die Ausbildung von zur Parkinson-Assistentin. Akt Neurologie 2006; 33; S 62 (P344).
Hillienhof A. Patientenleitlinien – Aufklärungshilfe nach internatio-
Fachassistentinnen und -assistenten in der Praxis für defi-
nalen Standards. Neurotransmitter 2005; Sonderheft 1: 53.
nierte Versorgungsschwerpunkte dar. Hierbei handelt es Hufnagel A. Integrierte Versorgung Epilepsie. Neurotransmitter.
sich um eine Initiative des von den neuropsychiatrischen 2005; Sonderheft 1: 48–9.
Berufsverbänden gegründeten Verbandes für Qualitäts- Jessen F, Frölich L, Schmidtke K, Hüll M. Integrierte Versorgung
Demenz. Info Neurologie Psychiatrie. 2006; 8: 30–2.
entwicklung in Neurologie und Psychiatrie (QUANUP) in
Limmroth V, Meier U, Nelles G. Integrierte Versorgung Multiple
Form von Ausbildungscurricula für Arzthelferinnen, um Sklerose. Info Neurologie Psychiatrie. 2006; 8: 35–8.
die Patientenversorgung in Facharztpraxen zu verbessern. Meier U, Limmroth V, Boldt HJ, Diener HC. Integrierte Versorgung
Ausbildungskonzepte sind bisher für Parkinson-Assisten- Multiple Sklerose. Neurotransmitter. 2005a; Sonderheft 1: 34–8.
Meier U, Poimann H, Schuster G: Qualitätsmanagement-Handbuch
tinnen in Zusammenarbeit mit dem Kompetenznetz Par-
des Berufsverbandes Deutscher Neurologen nach DIN EN ISO
kinson etabliert (Ehret et al. 2006). Weitere Konzepte sind 9001 2000 für die neurologische Praxis. Hrsg.: Berufsverband
in Planung. Deutscher Neurologen BDN e. V. Würzburg; 2002.
Im stationären Sektor gibt es Erfahrungen in der Ent- Meier U., Reinhard F, Schuster G. Qualitätsmanagement in der sta-
tionären und ambulanten neurologischen Patientenversorgung.
wicklung von Qualitätsmanagement- und Zertifizierungs-
In: Wallesch (Hrsg). Neurologie. Diagnostik und Therapie in Kli-
verfahren. Zu nennen ist der Stroke-Unit-Standard der nik und Praxis. München: Urban und Fischer; 2005b: 1229–41.
DGN und DSG sowie die Entwicklung von medizinischen Reuther P, Dodel R, Eggert K, et al. Integrierte Versorgung Parkinson:
Qualitätsmanagementsystemen für den stationären neu- Effizienz statt Zuständigkeitskonfusion. Neurotransmitter. 2005;
Sonderheft 1: 40–6.
rologischen Sektor, die die spezifischen Abläufe einer neu-
Reuther P, Ehret R, Müngersdorf M, Simonow A: Strukturierte Ver-
sorgung Parkinson: Pilotprojekt als Vorläufer einer IV-Versor-
gung. Neurotransmitter. 2005; Sonderheft 1: 22–5.

Aus Meier, U., H.C. Diener: Integrierte Versorgung in der Neurologie (ISBN 9783131436719) © Georg Thieme Verlag KG 2007
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14 1 Sozialrechtliche und politische Rahmenbedingungen der integrierten Versorgung

1.3 Gesetzeslage
I. Pflugmacher

Die integrierte Versorgung, seit Jahren ein populäres den werden. Es ist durchaus denkbar, dass sich mittel- und
Schlagwort, hat bis zum 31.12. 2003 kaum tatsächliche langfristig die rechtlichen Rahmenbedingungen der integ-
Bedeutung erlangt, da die damalige gesetzliche Ausgestal- rierten Versorgung nochmals ändern. Das zugrunde lie-
tung keine wirtschaftlichen Anreize für die Krankenkas- gende Prinzip wird aber wohl beibehalten werden, wes-
sen zur Umsetzung integrierter Versorgungsmodelle bot halb es sich durchaus lohnt, sich die rechtlichen Grund-
und darüber hinaus aufgrund der notwendigen Beteili- züge der integrierten Versorgung zu vergegenwärtigen.
gung der Kassenärztlichen Vereinigungen ein erheblicher Die integrierte Versorgung ist in vier Paragraphen des
Verwaltungs- und Verhandlungsaufwand bestand. Sozialgesetzbuches V geregelt. Nachfolgend wird die ge-
Durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) wurden setzliche Regelung dargestellt und erläutert:
die Rahmenbedingungen für die integrierte Versorgung
mit Wirkung ab dem 01.01 2004 neu geregelt. Die integ-
rierte Versorgung wurde von nahezu allen Hemmnissen § 140a SGB V: Integrierte Versorgung
befreit, die zuvor der Umsetzung solcher Konzepte entge-
genstanden. (1) Abweichend von den übrigen Regelungen dieses Ka-
Rechtlich ist unter integrierter Versorgung nach den pitels können die Krankenkassen Verträge über eine
§§ 140 a bis 140 d SGB V in der seit dem 01.01 2004 gel- verschiedene Leistungssektoren übergreifende Ver-
tenden Fassung die in einem Einzelvertrag mit einer oder sorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-
mehreren Krankenkassen vereinbarte sektorübergrei- fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs.1
fende und/oder interdisziplinär-fachübergreifende Ver- genannten Vertragspartnern abschließen. Die Ver-
sorgung durch kooperierende Leistungserbringer zu ver- träge zur integrierten Versorgung sollen eine bevöl-
stehen. Das Versorgungsangebot wird in einem Vertrag kerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung er-
beschrieben und festgelegt. Beteiligungsrechte oder möglichen. Soweit die Versorgung der Versicherten
-pflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen bestehen nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Si-
hierbei nicht. Wer aufseiten der Leistungserbringer und cherstellungsauftrag nach § 75 Abs.1 eingeschränkt.
der Krankenkassen an der vereinbarten Versorgung teil- Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen
nimmt, entscheiden die Vertragspartner. Es handelt sich seiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Ver-
um einen „Closed Shop“, der Beitritt weiterer Leistungs- trag zur integrierten Versorgung. Die für die ambu-
erbringer zu den Verträgen ist nur mit der Zustimmung lante Behandlung im Rahmen der integrierten Versor-
aller Vertragspartner möglich. gung notwendige Versorgung mit Arzneimitteln soll
Bereits aus diesen Prinzipien ist ersichtlich, dass die durch Verträge nach § 130 a Abs. 8 erfolgen.
integrierte Versorgung das bisherige System der kollektiv- (2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten
vertraglichen Sicherstellung der ambulanten vertrags- Versorgungsformen ist freiwillig. Ein behandelnder
ärztlichen Versorgung verlässt. Man kann die integrierte Leistungserbringer darf aus der gemeinsamen Doku-
Versorgung deswegen als Abkehr oder als Ergänzung – je mentation nach § 140 b Abs. 3 die den Versicherten
nach Sichtweise – von dem klassischen System der kollek- betreffenden Behandlungsdaten und Befunde nur
tivvertraglichen Versorgung verstehen. dann abrufen, wenn der Versicherte ihm gegenüber
Der Gesetzgeber „experimentiert“ in diesem Bereich: seine Einwilligung erteilt hat, dass die Information für
Er betrachtet, in welcher Art und in welchem Umfang den konkret anstehenden Behandlungsfall genutzt
Krankenkassen und Leistungserbringer von den ihnen werden soll und der Leistungserbringer zu dem Perso-
eingeräumten Möglichkeiten Gebrauch machen und rea- nenkreis gehört, der nach § 203 des Strafgesetzbuches
giert durch Gesetzesänderungen, sofern die tatsächlichen zur Geheimhaltung verpflichtet ist.
Entwicklungen entweder aus seiner Sicht falsch oder aber (3) Die Versicherten haben das Recht, von ihrer Kranken-
zwar richtig, aber nicht ausreichend sind. Diese Entwick- kasse umfassend über die Verträge zur integrierten
lung war bereits bei der Liberalisierung der integrierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungserbringer,
Versorgung durch das GMG 2004 zu erkennen; sie setzt besondere Leistungen und vereinbarte Qualitätsstan-
sich mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz 2006 dards informiert zu werden.
fort, durch welches die sog. Anschubfinanzierung um ein
Jahr verlängert wird. Mit dem GKV-Wettbewerbsstär- Durch die Einführung des Rechtsinstitutes der integrier-
kungsgesetz (GKV-WSG) wird herausgestellt, dass Ver- ten Versorgung soll die starre Aufgabenteilung zwischen
träge zur integrierten Versorgung insbesondere auf eine der ambulanten und stationären Versorgung gezielt
bevölkerungsbezogene Flächendeckung medizinischer durchbrochen werden, um die Voraussetzung für eine
Versorgung bezogen sein sollte. stärker an den Versorgungsbedürfnissen der Patienten
Die nachfolgend dargestellte Rechtslage kann deshalb orientierte Behandlung zu schaffen. Durch die sektorüber-
durchaus als noch in der Entwicklung befindlich verstan- greifende oder interdisziplinär-fachübergreifende Versor-

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1.3 Gesetzeslage 15

gung der Versicherten soll dem Gebot der Wirtschaftlich- kenkasse ein. Bis zum 31.12. 2003 war in der damals gül-
keit sowie einer qualitativ hochwertigen Versorgung ent- tigen Fassung des Gesetzes vorgesehen, dass ein solches
sprochen werden. Es sollen Substitutionsmöglichkeiten Informationsrecht auch gegenüber den Leistungserbrin-
über verschiedene Leistungssektoren hinweg genutzt gern besteht. Es wurde gestrichen, da die den Ärzten und
und Schnittstellenprobleme in dieser Weise besser gelöst Krankenhäusern hierdurch möglicherweise entstehenden
werden. Kosten ein Hemmnis bei der Umsetzung integrierter Ver-
Die medizinische Orientierung des Leistungsgesche- sorgungsmodelle darstellten.
hens soll Priorität haben. Der Gesetzgeber hatte bei der
Verwendung der Begriffe „Leistungssektoren“ bzw. „Leis-
tungsbereiche“ die ambulante und stationäre medizini- § 140b SGB V: Verträge zu integrierten
sche Versorgung im Blick. Hierzu zählt auch die ambu- Versorgungsformen
lante und stationäre Vorsorge sowie Rehabilitation. Aller-
dings kann eine integrierte Versorgung auch innerhalb (1) Die Krankenkassen können die Verträge nach § 140a
eines Sektors als eine interdisziplinär-fachübergreifende Abs.1 nur mit
Versorgung vertraglich vereinbart werden. 1. einzelnen, zur vertragsärztlichen Versorgung zuge-
Ob allerdings allein die Beteiligung von Hausärzten lassenen Ärzten und Zahnärzten und einzelnen
und Apotheken genügt, ist umstritten. Nach ersten ge- sonstigen, nach diesem Kapitel zur Versorgung
richtlichen Entscheidungen soll dies nicht der Fall sein, der Versicherten berechtigten Leistungserbringern
letztlich wird das Bundessozialgericht hierüber entschei- oder deren Gemeinschaften,
den. 2. Trägern zugelassener Krankenhäuser, soweit sie
Soweit § 140a Abs.1 Satz 3 SGB V bestimmt, dass der zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind,
Sicherstellungsauftrag eingeschränkt ist, soweit die Ver- Trägern von stationären Vorsorge- und Rehabilita-
sorgung auf der Grundlage eines Integrationsvertrages tionseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Versor-
stattfindet, hat dies für die Praxis wenig Bedeutung. Hier- gungsvertrag nach § 111 Abs. 2 besteht, Trägern
durch wird allein klargestellt, dass rechtlich die Bestim- von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen
mungen des Kollektivvertragssystems keine Anwendung oder deren Gemeinschaften,
finden. 3. Trägern von Einrichtungen nach § 95 Abs.1 Satz 2
Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten oder deren Gemeinschaften,
Versorgungsformen ist freiwillig. Die Versicherten können 4. Trägern von Einrichtungen, die eine integrierte
aber mit ihrem Beitritt zur integrierten Versorgung ver- Versorgung nach § 140a durch zur Versorgung der
pflichtet werden, nur die an der integrierten Versorgung Versicherten nach dem 4. Kapitel berechtigte Leis-
teilnehmenden Ärzte und sonstigen Leistungserbringer in tungserbringer anbieten,
Anspruch zu nehmen, soweit eine von der Integrations- 5. Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtun-
versorgung umfasste Behandlungsmaßnahme notwendig gen auf der Grundlage des § 92 b des 11. Buches,
ist. Für andere Erkrankungen verbleibt es selbstverständ- 6. Gemeinschaften der vorgenannten Leistungser-
lich bei der freien Arztwahl. bringer und deren Gemeinschaften abschließen.
Möchte der Versicherte allerdings einen nicht an der (2) (weggefallen)
Integrationsversorgung teilnehmenden Arzt wegen einer (3) In den Verträgen nach Absatz 1 müssen sich die Ver-
von dem Integrationsvertrag umfassten Behandlungs- tragspartner der Krankenkassen zu einer qualitätsge-
maßnahme aufsuchen, so kann dem seine beim Beitritt sicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen
zur Versorgung ausgesprochene Beschränkung auf die und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten
teilnehmenden Leistungserbringer entgegenstehen. Der verpflichten. Die Vertragspartner haben die Erfüllung
Versicherte müsste seinen Beitritt zur integrierten Versor- der Leistungsansprüche der Versicherten nach den
gung widerrufen bzw. kündigen, was ihm rechtlich stets §§ 2 und 11–62 in dem Maße zu gewährleisten, zu
möglich ist und nicht beschränkt werden darf. Die weite- dem die Leistungserbringer nach diesem Kapitel ver-
ren Regelungen des Absatzes 2 tragen den Erfordernissen pflichtet sind. Insbesondere müssen die Vertragspart-
des Datenschutzes Rechnung. Ein behandelnder Leis- ner die Gewähr dafür übernehmen, dass sie die orga-
tungserbringer darf aus der gemeinsamen Dokumenta- nisatorischen, betriebswirtschaftlichen sowie die me-
tion nach § 140b Abs. 3 Satz 3 SGB V die den Versicherten dizinischen und medizinisch-technischen Vorausset-
betreffenden Behandlungsdaten und Befunde nur abru- zungen für die vereinbarte integrierte Versorgung
fen, wenn die im Gesetz im Einzelnen beschriebenen entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der
Voraussetzungen erfüllt sind. Hierdurch wird die Bestim- medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen
mung des § 140b Abs. 3 Satz 3 SGB V ergänzt, die verlangt, Fortschritts erfüllen und eine an dem Versorgungs-
dass die bei Behandlungen im Rahmen einer integrierten bedarf der Versicherten orientierte Zusammenarbeit
Versorgung angefertigten Dokumentationen allen an der zwischen allen an der Versorgung Beteiligten ein-
integrierten Versorgung Beteiligten im jeweils erforder- schließlich der Koordination zwischen den verschie-
lichen Umfang zugänglich sein müssen. denen Versorgungsbereichen und einer ausreichen-
Schließlich räumt § 140a Abs. 3 SGB V den Versicherten den Dokumentation, die allen an der integrierten Ver-
ein umfassendes Informationsrecht gegenüber ihrer Kran- sorgung Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang

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16 1 Sozialrechtliche und politische Rahmenbedingungen der integrierten Versorgung

zugänglich sein muss, sicherstellen. Gegenstand des der vorgenannten Leistungserbringer oder sog. Manage-
Versorgungsauftrags an die Vertragspartner der Kran- mentgesellschaften Integrationsverträge abschließen. Auf
kenkassen nach den Absätzen 1 und 2 dürfen nur die hiermit zusammenhängenden Einzelheiten wird im
solche Leistungen sein, über deren Eignung als Leis- Abschnitt 4.1 eingegangen.
tung der Krankenversicherung der Gemeinsame Bun- Privatärzte oder Privatkliniken können nicht an der
desausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse integrierten Versorgung teilnehmen. Es findet somit keine
nach § 92 Abs.1 Satz 2 Nr. 5 und im Rahmen der Be- personelle Ausweitung der Versorgungsberechtigten
schlüsse nach § 137 c Abs.1 keine ablehnende Ent- statt. In vergleichbarer Weise ist der inhaltliche Leistungs-
scheidung getroffen hat. umfang beschränkt: Nach § 140b Abs. 3 Satz 4 SGB V dür-
(4) Die Verträge können Abweichendes von den Vor- fen nur solche Leistungen Gegenstand einer integrierten
schriften dieses Kapitels, des Krankenhausfinanzie- Versorgung sein, die nicht durch Beschlüsse des gemein-
rungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie samen Bundesausschusses aus dem Katalog der GKV aus-
den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen genommen sind. Dies steht allerdings der Erbringung ad-
insoweit regeln, als die abweichende Regelung dem ditiver Leistungen, welche nicht ausdrücklich Bestandteil
Sinn und der Eigenart der integrierten Versorgung des GKV-Kataloges sind, nicht entgegen. So kann z. B. im
entspricht, die Qualität, die Wirksamkeit und die Rahmen der integrierten Versorgung Demenzkranker eine
Wirtschaftlichkeit der integrierten Versorgung ver- Angehörigenschulung stattfinden, auch wenn diese im
bessert oder aus sonstigen Gründen zu ihrer Durch- EBM nicht als abrechenbare Leistung vorgesehen ist.
führung erforderlich ist. Der Grundsatz der Beitrags- Absatz 4 bestimmt, dass sich die Vertragspartner der
satzstabilität nach § 71 Abs.1 gilt für Verträge, die bis integrierten Versorgung auf der Grundlage ihres jeweili-
zum 31. Dezember 2006 abgeschlossen werden, nicht. gen Zulassungsstatus darauf verständigen können, dass
Die Vertragspartner der integrierten Versorgung kön- Leistungen auch dann erbracht werden können, wenn
nen sich auf der Grundlage ihres jeweiligen Zulas- die Erbringung dieser Leistungen vom Zulassungs- oder
sungsstatus für die Durchführung der integrierten Ermächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers
Versorgung darauf verständigen, dass Leistungen nicht gedeckt ist. Diese – missverständlich formulierte –
auch dann erbracht werden können, wenn die Erbrin- Regelung bedeutet im Ergebnis Folgendes: Die Leistungs-
gung dieser Leistungen vom Zulassungs- oder Er- erbringung der integrierten Versorgungsgemeinschaft
mächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers setzt zunächst voraus, dass jede Einzelleistung vom Zulas-
nicht gedeckt ist. Die Krankenhäuser sind unabhängig sungsstatus eines der teilnehmenden Leistungserbringer
von Satz 3 im Rahmen eines Vertrages zur integrierten gedeckt ist. Wenn also eine stationäre neurologische Ver-
Versorgung zur ambulanten Behandlung der im Kata- sorgung stattfinden soll, so muss ein Krankenhaus teil-
log nach § 116 b Abs. 3 genannten hoch spezialisierten nehmen, welches über neurologische Betten verfügt.
Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankun- Wenn ambulante neurologische Leistungen erbracht wer-
gen mit besonderen Behandlungsverläufen berech- den sollen, so muss ein zur vertragsärztlichen Versorgung
tigt. zugelassener Neurologe (oder Nervenarzt) oder ein er-
(5) Ein Beitritt Dritter zu Verträgen der integrierten Ver- mächtigter Neurologe teilnehmen. Wenn diese Vorausset-
sorgung ist nur mit Zustimmung aller Vertragspartner zung erfüllt ist, so kann allerdings im Integrationsvertrag
möglich. vereinbart werden, dass z. B. stationäre neurologische
Leistungen von dem niedergelassenen Neurologen er-
Diese Norm regelt die Einzelheiten über Abschluss und bracht werden; ebenso kann vorgesehen sein, dass der
Inhalt von Integrationsverträgen. Der Gesetzgeber hat ambulante Patient vom Neurologen des Krankenhauses
sich hierbei auf die Normierung einiger Grundsätze und (welcher nicht ermächtigt sein muss) behandelt wird.
Rahmenbedingungen beschränkt. Die Einzelheiten blei- Mit dieser Regelung werden somit die personellen Sektor-
ben der Vertragsautonomie der Leistungserbringer und grenzen innerhalb der integrierten Versorgung aufgeho-
Krankenkassen überlassen. Anders bezeichnet ist die Öff- ben, wobei jedoch die berufsrechtlichen Anforderungen
nungsklausel des Abs. 4, wonach die Integrationsverträge der Behandlung entsprechend dem Facharztstandard
sogar von den gesetzlichen Regelungen des 4. Kapitels des selbstverständlich erhalten bleiben.
SGB V, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Kran-
kenhausentgeltgesetzes sowie untergesetzlichen Normen
abweichen können. § 140c SGB V: Vergütung
Vertragspartner sind auf der einen Seite eine oder
mehrere Krankenkassen, auf der anderen Seite die in (1) Die Verträge zur integrierten Versorgung legen die
Abs.1 Nr.1–6 aufgeführten Personen und Organisations- Vergütung fest. Aus der Vergütung für die integrierten
gemeinschaften. Insbesondere können somit Vertrags- Versorgungsformen sind sämtliche Leistungen, die
ärzte, medizinische Versorgungszentren, ermächtigte von teilnehmenden Versicherten im Rahmen des ver-
Chefärzte, zugelassene Krankenhäuser oder Vorsorge- traglichen Versorgungsauftrags in Anspruch genom-
und Rehabilitationseinrichtungen, soweit diese über ei- men werden, zu vergüten. Dies gilt auch für die Inan-
nen Versorgungsvertrag verfügen, Vertragspartner sein. spruchnahme von Leistungen von nicht an der integ-
Darüber hinaus können aber auch Zusammenschlüsse rierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbrin-

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1.3 Gesetzeslage 17

gern, soweit die Versicherten von an der integrierten nen. Dieser Regelung liegt die Vorstellung zugrunde, dass
Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern an die Vergütung z. B. als Pauschale pro Versichertem verein-
die nicht teilnehmenden Leistungserbringer überwie- bart wird, ggf. ist nach Alter, Geschlecht oder Morbiditäts-
sen wurden oder aus sonstigen, in dem Vertrag zur kriterien zu differenzieren. Darüber hinaus ist es möglich,
integrierten Versorgung geregelten Gründen berech- besonders aufwendige Indikationen oder Patienten mit
tigt waren, nicht teilnehmende Leistungserbringer in bestimmten Risikofaktoren auszugliedern bzw. den er-
Anspruch zu nehmen. höhten Leistungsaufwand durch Zuschläge gesondert zu
(2) Die Verträge zur integrierten Versorgung können die vergüten.
Übernahme der Budgetverantwortung insgesamt
oder für definierbare Teilbereiche (kombiniertes Bud-
get) vorsehen. Die Zahl der teilnehmenden Versicher- § 140d SGB V: Anschubfinanzierung,
ten und deren Risikostruktur sind zu berücksichtigen. Bereinigung
Ergänzende Morbiditätskriterien sollen in den Verein-
barungen berücksichtigt werden. (1) Zur Förderung der integrierten Versorgung hat jede
Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2008 jeweils
Die Vergütung der Leistungen der integrierten Versorgung Mittel bis zu 1 von Hundert von der nach § 85 Abs. 2
muss im Integrationsvertrag geregelt werden. Die Ver- an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden
tragspartner sind deshalb verpflichtet, unabhängig von Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der ein-
anderen Budget- und Vergütungsregelungen nach dem zelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Ver-
SGB V bzw. dem EBM sowie dem Krankenhausentgeltge- sorgung einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mit-
setz eigenständige Vergütungsregelungen zu vereinbaren. tel zur Umsetzung von nach § 140 b geschlossenen
Dies schließt allerdings nicht aus, dass die Vertragspartner Verträgen erforderlich sind. Sie dürfen nur für voll-
in den Integrationsverträgen auf bereits bestehende ge- oder teilstationäre und ambulante Leistungen der
setzliche oder vertragliche Vergütungsreglungen Bezug Krankenhäuser und für ambulante vertragsärztliche
nehmen. Leistungen verwendet werden; dies gilt nicht für Auf-
Nach welchen Kriterien die Vergütung zu bemessen ist, wendungen für besondere Integrationsaufgaben.
lässt die gesetzliche Regelung offen. Die Vertragspartner Satz 2 gilt nicht für Verträge, die vor dem 1. 4. 2007
sind insofern frei, wenngleich sich in der Praxis inzwi- abgeschlossen worden sind. Die Krankenkassen müs-
schen durchaus verschiedene Standards der Vergütung sen gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen
etabliert haben. Auf die Einzelheiten wird im Kapitel 3.2 und Krankenhäusern die Verwendung der einbehalte-
eingegangen. nen Mittel darlegen. Satz 1 gilt nicht für die vertrags-
Wird ein an der integrierten Versorgung teilnehmen- zahnärztlichen Gesamtvergütungen. Die nach Satz 1
der Patient von einem teilnehmenden Leistungserbringer einbehaltenen Mittel sind ausschließlich zur Finanzie-
an einen anderen, nicht teilnehmenden Leistungserbrin- rung der nach § 140c Abs.1 Satz 1 vereinbarten Ver-
ger überwiesen oder sieht der Vertrag vor, dass in be- gütungen zu verwenden. Sie sollen in dem Bezirk der
stimmten Fällen ein „externer“ Leistungserbringer in An- Kassenärztlichen Vereinigung, an die die nach Satz 1
spruch genommen werden kann, so sind dessen Leistun- verringerten Gesamtvergütungen gezahlt wurden,
gen ebenfalls aus der zu vereinbarenden Vergütung zu verwendet werden. Werden die einbehaltenen Mittel
bezahlen. Da dies mit gesteigertem Verwaltungsaufwand nicht innerhalb von drei Jahren für die Zwecke nach
und evtl. nicht kalkulierbaren wirtschaftlichen Risiken Satz 1 verwendet, sind die nicht verwendeten Mittel
verbunden ist, sehen die Integrationsverträge in der Pra- spätestens bis zum 31. 3. 2009 an die Kassenärztliche
xis allerdings regelmäßig vor, dass eine solche Inan- Vereinigung sowie an die einzelnen Krankenhäuser,
spruchnahme Dritter nicht im Rahmen der Integrations- soweit die Mittel in den Jahren 2007 und 2008 einbe-
versorgung stattfindet. Dies wird dadurch erreicht, dass halten wurden, entsprechend ihrem Anteil an den
der Gegenstand der Integrationsversorgung so beschrie- jeweils einbehaltenen Mitteln auszuzahlen.
ben und festgelegt wird, dass er durch die teilnehmenden (2) Die Vertragspartner der Gesamtverträge nach § 83
Leistungserbringer vollumfänglich erbracht werden kann. Abs.1 haben für den Fall, dass die zur Förderung der
Wenn z. B. im Rahmen einer Indikation gelegentlich MRT- integrierten Versorgung aufgewendeten Mittel die
Leistungen erforderlich sein werden, allerdings keiner der nach Absatz 1 einbehaltenen Mittel übersteigen, die
teilnehmenden Leistungserbringer über ein MRT verfügt, Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 2 in den Jahren
so sollte im Vertrag unmittelbar festgehalten werden, dass 2004 bis einschließlich 2008 entsprechend der Zahl
die Schnittbilddiagnostik nicht Gegenstand der integrier- der an der integrierten Versorgung teilnehmenden
ten Versorgung ist. Der Patient wird dann zwar zu einem Versicherten sowie dem im Vertrag nach § 140a ver-
Radiologen überwiesen, dieser rechnet seine Leistungen einbarten Versorgungsauftrag zu bereinigen, soweit
jedoch – wie üblich – ausschließlich gegenüber der Kas- der damit verbundene einzelvertragliche Leistungs-
senärztlichen Vereinigung ab. bedarf den nach § 295 Abs. 2 auf Grundlage des ein-
Absatz 2 bestimmt, dass die Verträge zur integrierten heitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztli-
Versorgung die Übernahme von Budgetverantwortung che Leistungen abgerechneten Leistungsbedarf ver-
insgesamt oder für definierte Teilbereiche vorsehen kön- mindert. Ab dem 1. 1. 2009 ist der Behandlungsbedarf

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18 1 Sozialrechtliche und politische Rahmenbedingungen der integrierten Versorgung

nach § 87 a Abs. 3 Satz 2 entsprechend der Zahl und durchsetzen. Dies stellte das wohl gravierendste Hemm-
der Morbiditätsstruktur der an der integrierten Ver- nis bei der Umsetzung integrierter Versorgungsmodelle
sorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem im vor dem 31.12. 2003 dar. Mit der Einführung der „An-
Vertrag nach § 140 a vereinbarten Versorgungsbedarf schubfinanzierung“, also der für die Krankenkassen wirt-
zu bereinigen. Kommt eine Einigung über die Verrin- schaftlich neutralen Vergütung integrierter Versorgungs-
gerung der Gesamtvergütungen nach Satz 1 oder des leistungen begann die „Erfolgsgeschichte“ der integrier-
Behandlungsbedarfs nach Satz 2 nicht zustande, kön- ten Versorgung. Ab dem 1. 4. 2007 geschlossene Verträge
nen auch die Krankenkassen oder ihre Verbände, die stehen Mittel der Anschubfinanzierung künftig nur für
Vertragspartner der Verträge nach § 140 a sind, das voll- oder teilstationäre und ambulante Leistungen der
Schiedsamt nach § 89 anrufen. Die für die Bereini- Krankenhäuser und für ambulante vertragsärztliche Leis-
gungsverfahren erforderlichen arzt- und versicher- tungen zur Verfügung. Anders als zuvor ist somit eine
tenbezogenen Daten übermitteln die Krankenkassen Verwendung der Mittel der Anschubfinanzierung z. B.
den zuständigen Gesamtvertragspartnern. für Rehabilitationsmaßnahmen nicht mehr möglich. Der
(3) Die Vertragspartner der Vereinbarungen nach § 84 Gesetzgeber begründet diese Einschränkung damit, dass
Abs.1 haben die Ausgabenvolumen rechnerisch zu es nicht mehr sachgerecht sei, auch andere Leistungsbe-
bereinigen, soweit die integrierte Versorgung die Ver- reiche durch die Vertragsärzte und die Krankenhäuser zu
sorgung mit Arznei- und Heilmitteln einschließt. Die subventionieren.
Ausgabenvolumen sind entsprechend der Zahl und Die Krankenkassen dürfen allerdings die Gesamtver-
der Risikostruktur der an der integrierten Versorgung gütung und die Krankenhausrechnungen nur insoweit
teilnehmenden Versicherten zu verringern. Ergän- kürzen, als sie die Mittel für die Finanzierung abgeschlos-
zende Morbiditätskriterien sollen berücksichtigt wer- sener Integrationsverträge tatsächlich benötigen. Dies ist
den. inzwischen auch überwiegende Meinung der hiermit be-
(4) Mit der nach § 140c Abs.1 Satz 1 mit Krankenhäusern fassten Sozialgerichte. Nach den bisher vorliegenden Zah-
zu vereinbarenden Vergütung werden bis zum 31.12. len wurde die Obergrenze, welche sich aus der 1 %-Rege-
2008 nur die Leistungen finanziert, die über die im lung ergibt (ca. 680 000 ! pro Kalenderjahr bundesweit)
Gesamtbetrag nach den §§ 3 und 4 des Krankenhaus- allerdings nicht ausgeschöpft; der Finanzbedarf zur Ver-
entgeltgesetzes oder dem § 6 der Bundespflegesatz- gütung integrierter Versorgungsverträge lag niedriger.
verordnung enthaltenen Leistungen hinaus vereinbart Mit der zunehmenden Zahl der Verträge wird aber auch
werden. ein weiter steigender Finanzbedarf einhergehen.
(5) Die Krankenkassen melden der von der Kassenärzt- § 140 d Abs. 2 SGB V sieht schließlich vor, dass im Falle
lichen Bundesvereinigung, der Deutschen Kranken- eines über die Mittel der Anschubfinanzierung hinaus-
hausgesellschaft und (bis 30. 6. 2008 den Spitzenver- gehenden Bedarfes für die Vergütung der integrierten
bänden) (ab 1. 7. 2008 dem Spitzenverband Bund) der Versorgungsleistungen die Gesamtvergütung im Bezirk
Krankenkassen gebildeten gemeinsamen Registrie- der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung zu bereini-
rungsstelle die Einzelheiten über die Verwendung gen ist. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat zum
der einbehaltenen Mittel nach Abs.1 Satz 1. Die Re- 1. 4. 2007 Regelungen zur Vereinfachung des Bereini-
gistrierungsstelle veröffentlicht einmal jährlich einen gungsverfahrens aufgenommen. Für die Leistungsdefini-
Bericht über die Entwicklung der integrierten Versor- tion zur Bestimmung des Umfangs des Bereinigungsvolu-
gung. Der Bericht soll auch Information über Inhalt mens der Gesamtvergütung ist auf die einschlägigen Ge-
und Umfang der Verträge enthalten. bührenpositionen des EBM abzustellen.
Um mehr Transparenz in der Entwicklung der integ-
Jede Krankenkasse ist berechtigt, zur Förderung der in- rierten Versorgung zu erreichen, haben seit dem 1. 4. 2007
tegrierten Versorgung in den Jahren 2004–2008 jeweils die Krankenkassen schließlich der gemeinsamen Regist-
1 % von der an die Kassenärztliche Vereinigung zu zahlen- rierungsstelle die Einzelheiten über die Verwendung der
den Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einbehaltenen Mittel zu melden. Hierdurch soll insbeson-
Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Leistungen ein- dere Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnet werden, zu
zubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel zur Finanzie- überprüfen, of die Vergütungsabzüge sachgerecht erfolgt
rung von geschlossenen Integrationsverträgen erforder- sind.
lich sind. Insgesamt erlauben die gesetzlichen Rahmenbedin-
Diese einbehaltenen Mittel werden allgemein als An- gungen eine sehr weitgehende Autonomie der vertrag-
schubfinanzierung bezeichnet. Nach der bis zum schließenden Krankenkassen und Leistungserbringer. An-
31.12. 2003 geltenden Rechtslage war diese gesonderte ders als im Kollektivvertragssystem, auf dessen Ausgestal-
Finanzierung nicht möglich. Die Krankenkassen mussten tung der einzelne Vertragsarzt keinen Einfluss hat, kön-
damals die Finanzmittel für integrierte Versorgungsstruk- nen innerhalb der integrierten Versorgung medizinisch
turen entweder gesondert bereitstellen oder aber diese und wirtschaftlich kluge Konzepte weitgehend ohne ge-
wirtschaftlichen Spielräume zuvor in den Verhandlungen setzliche Beschränkungen umgesetzt werden. Beispiele
über die Gesamtvergütung bzw. die Krankenhausbudgets solcher Konzepte werden im Folgenden dargestellt.

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1.4 Häufige Fehler bei der Konzepterstellung und Verhandlung 19

1.4 Häufige Fehler bei der Konzepterstellung


und Verhandlung
D. Anders, P. Oschmann

1.4.1 Einleitung
Das deutsche Gesundheitswesen befindet sich seit Jahren Anfang 2004 neue vertragliche Möglichkeiten der Zusam-
in der Krise. Die Auswirkungen für die stationäre und die menarbeit zwischen verschiedenen Leistungsanbietern
ambulante Krankenversorgung sind erheblich. Großer Re- im Gesundheitswesen geschaffen. Wir zeigen anhand
formbedarf, teilweise erhebliche Unterfinanzierung und der Integrierten Versorgung nach § 140a-d SGB V, welches
unsichere Rahmenbedingungen prägen den Alltag. Mit häufige Fallstricke und ggf. Fehler bei Vertragsverhand-
dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) wurden lungen mit Kostenträgern sind.

1.4.2 Analyse der Versorgungssituation – die Produktidee


Vor der Vertragsverhandlung sind mehrere Voraussetzun- individueller Patientenebene bezüglich der Kosten und
gen zu klären. Zunächst muss aus der genauen Kenntnis der Qualität (Anders et al. 2006).
der Versorgungssituation heraus ein medizinisches Prob- Aus der Beschreibung des medizinischen Problems er-
lem identifiziert werden, welches mit den Möglichkeiten wächst die Idee, welcher medizinische Nutzen umzuset-
der integrierten Versorgung gelöst werden kann. Typische zen wäre. Das Problem und die „Produktidee“ müssen den
Probleme der sektoralen Gliederung des Gesundheitssys- künftigen Vertragspartnern in der integrierten Versor-
tems sind die mangelhafte Kommunikation an den gung, also den Kostenträgern, medizinischen Dienstleis-
Schnittstellen und die wirtschaftliche Ressourcenalloka- tern und Patienten, kommunizierbar sein (Tab.1.6). Hier
tion über die Sektorgrenzen hinweg. Ein anderer Mangel, zählen nicht nur die Argumente, sondern es sind zunächst
welcher mit den Mitteln der integrierten Versorgung be- die bestehenden Kontakte zu prüfen bzw. zu intensivieren
hoben werden kann, ist die bisher fehlende Kontrolle auf (Marketing). Der Vertrag muss den künftigen Akteuren in

Tabelle 1.6 Beispiele integrierter Versorgungsverträge


Beispiele vom Uniklinikum Gießen und Marburg GmbH, Neurologische Klinik am Standort Gießen

Vertrag Idee Kommunizierbarkeit Erlöspotenzial

Integrierte Versorgung ergebnisorientierte, leitliniengerechte hoher Beratungsbedarf, Qualitäts-, hoch


MS Hessen (mit Kopf- Therapie, Gatekeeper-Prinzip, Case Servicevorteile und langfristige
pauschale) Management, verbesserter Service Bindung für die Patienten gut
nachvollziehbar

Integrierte Versorgung sektorübergreifende Patientenführung, akut kranke Patienten, z. T. nicht gering


Schlaganfall in Gießen Einrichtung einer ambulanten Reha, Se- aufklärbar, Vorteile für die anderen
kundärprävention Patienten jedoch einleuchtend

Andere Beispiele (Erlöspotenzial unsicher)

Vertrag Idee Kommunizierbarkeit

ganzheitliche Geburt (TK) anthroposophisch orientiertes Kranken- für eine Subgruppe von Patienten
haus, Hebamme, Ärztenetzwerk; schul- leicht verständlich; Leistung vom
medizinersetzende Leistung Patienten im Vorfeld gut mit an-
deren Angeboten zu vergleichen

Hausarztbetreuung im stationsersetzende Leistung Service-Aspekt gut nachvollziehbar,


Pflegehotel (BKK) medizinisches Angebot weniger

AOK-Rückenkonzept hausärztliche Diagnostik und Therapie von Qualitätsaspekt wegen fehlendem


Rückenschmerzen gemäß der Leitlinien; Facharzt schlecht kommunizierbar
facharztersetzende Leistung

akute Hörsturz-Phasenbe- Koordination von Hausarzt und HNO-Arzt großer Erklärungsbedarf, da auf-
handlung (BKK) wendige Organisation

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20 1 Sozialrechtliche und politische Rahmenbedingungen der integrierten Versorgung

der integrierten Versorgung ein Verbesserungspotenzial Anteil der bisherigen Versorgungskosten im Indikations-
aufzeigen und jedem einzelnen Akteur Vorteile bieten. gebiet in die integrierte Versorgung umzuschichten. Ein
Nur so kann ein späteres dynamisches Wachstum erwar- reiner „Qualitätsaufschlag“ auf die bestehende Vergütung
tet werden. Schließlich gilt es, eine Strukturwirkung der wird den Zielen, die der Gesetzgeber mit der integrierten
Verträge zu ermöglichen. Daher ist ein möglichst hoher Versorgung gesetzt hat, nicht gerecht.

1.4.3 Analyse der Voraussetzungen aufseiten der Kassen


Der Aufwand für Vertragsverhandlungen und der Aufbau chen. Aber auch bei verschiedenen Diagnosen sind die
einer integrierten Versorgung kann nur bei einem aus- Kassen unterschiedlich häufig vertreten. Bei Betrachtung
reichenden Vertragsvolumen refinanziert werden. Hier der stationären Fälle nach Diagnosen im Uniklinikum Gie-
müssen die erlösrelevanten Patientenzahlen bekannt ßen (2004) zeigte sich, dass von den Patienten, die an
sein. Bei unseren IV-Modellen war jedoch ein Teil der Multipler Sklerose leiden, 30,1 % bei der AOK und jeweils
Patienten nicht zur Teilnahme bereit, sei es bspw. beim mehr als 12 % bei DAK, BKK, BEK und TK versichert waren.
Schlaganfall-Vertrag wegen Aphasie oder Bewusstseins- Hingegen waren von den HIV-Patienten in Mittelhessen
störung, sei es beim MS-Vertrag wegen eines Wohnorts ca. 70 % bei der AOK und weitere ca. 10 % bei der BARMER
außerhalb Hessens, kognitiver Störungen oder Einwänden versichert. Für HIV-Patienten gab es also nur zwei rele-
gegen die freie Arztwahl (Anders u. Oschmann 2006). vante Kassen.
Verhandlungen können einfacher mit einer einzigen Eine Leistungsausweitung wird nach unseren Erfah-
Krankenkasse geführt werden. Die Strategie der verschie- rungen vonseiten der Kostenträger kritisch gesehen, ob-
denen Kassen ist nach unseren Erfahrungen sehr unter- gleich vom Gesetzgeber gewisse Spielräume vorgesehen
schiedlich, so dass der gleichzeitige Vertragsabschluss mit wurden. Im SGB V § 140b (3) heißt es: „In der Integrierten
mehreren Kassen besondere Kompromisse erforderlich Versorgung dürfen nur solche Leistungen enthalten sein,
machen würde. Ein Pilotvertrag mit einer einzigen Kran- über deren Eignung als Leistung der Krankenversicherung
kenkasse ist einfacher zu verhandeln. Beispielsweise wird der Gemeinsame Bundesausschuss (. . .) keine ablehnende
die 1 %-Anschubfinanzierung für die integrierte Versor- Entscheidung getroffen hat“. Ähnliche Vorsicht lässt man
gung von den Krankenkassen unterschiedlich mit dem beim Zulassungsstatus trotz § 140b (4) walten, wo es
Vertragsvolumen verrechnet; manche Kasse vergütet da- heißt: „Die Vertragspartner der Integrierten Versorgung
raus nur einen Managementaufschlag, andere einen können sich auf der Grundlage ihres jeweiligen Zulas-
Großteil des Vertragsvolumens. sungsstatus für die Durchführung der Integrierten Versor-
Wenn die Vertragsverhandlungen mit nur einer Kran- gung darauf verständigen, dass Leistungen auch dann er-
kenkasse beginnen, lohnt es sich eine Krankenkasse rele- bracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leis-
vanter Größe auszuwählen. Dies kann bei den Betriebs- tungen vom Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus des
krankenkassen in verschiedenen Regionen sehr abwei- jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist“.

1.4.4 Erlöspotenzial
Die „Produktidee“ basiert auf einem medizinischen und dem Vertrauen beruhen, dass sie im Vergleich zur Regel-
organisatorischen Konzept, welches aus der Analyse von versorgung nicht schlechter gestellt werden. Eine Ratio-
Versorgungsproblemen heraus entstanden ist. Das Kon- nierung von Leistungen darf daher nicht als Kalkulations-
zept muss für die Vertragsverhandlungen mit einer Kran- grundlage vorgesehen sein. Eine Unterfinanzierung findet
kenkasse mit einem Kalkulationsmodell untermauert sich insb. in der ambulanten ärztlichen Behandlung; ohne
werden. Den Verhandlungspartnern auf Kassenseite sind eine höhere Bewertung wird der niedergelassene Arzt v. a.
oft nur Ausschnitte der Versorgungswirklichkeit bekannt. die zeitaufwendigen Aufgaben der Patientensteuerung
Die Kosten sind von ihnen nicht exakt zu beziffern, da und Patientenberatung nicht leisten können. Da das Kal-
ihnen bspw. die Gesamtzahl ihrer Versicherten mit einer kulationsmodell die Vorteile sowohl für Kostenträger als
einschlägigen Diagnose nicht genau bekannt ist oder die auch Dienstleister ermöglichen und gleichzeitig einen für
verursachten Kosten nicht einer von verschiedenen Diag- den Patienten erfahrbaren Mehrwert bezahlen muss, wer-
nosen eines Patienten zugeordnet werden können. Die den nicht leitliniengerechte oder unwirtschaftliche Leis-
eigene Kalkulation sollte auf Daten basieren, welche min- tungen durch die integrierte Versorgung reduziert, zu-
destens so gut wie die der Krankenkasse sind. Dies ist gunsten einer wirtschaftlichen und qualitätskontrollier-
möglich durch genaue Kenntnis der Versorgungswege ten Behandlung.
im Indikationsbereich, welches sicher die Domäne von
Ärzten ist (Oschmann u. Anders 2006). Die Akzeptanz
einer integrierten Versorgung bei den Patienten wird auf

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1.4 Häufige Fehler bei der Konzepterstellung und Verhandlung 21

Tabelle 1.7 Beispielrechnung für die Integrierte Versorgung Schlaganfall in Gießen: Die Kassen, mit denen ein Vertrag
vereinbart wurde, haben einen Marktanteil an gesetzlich versicherten Patienten von 20 %. Die Kosten pro Fall liegen bei
angenommenen 2500 !, die Fallpauschale vergütet den Fall mit ! 3000. Bei einer Fallzahlsteigerung um 100 Patienten wird
trotz Erlössteigerung durch die integrierte Versorgung der bisherige Gewinn gemindert.
mit IV ohne IV

Budgetfälle 500 Fälle x Fallpauschale 3000 ! 1 500 000 ! 1 500 000 !

extrabudgetär 80 Fälle x Fallpauschale 3000 ! x 35 % 84 000 !

IV-Fälle 20 Fälle x reduzierte Fallpauschale 2850 ! 57 000 !

Kosten 1 500 000 ! 1 250 000 !

Gewinn 141 000 ! 250 000 !

Besondere Situation der Krankenhäuser Fälle über das bisher vereinbarte Budget hinaus fällig
wird. Dieser eigentlich logische Modus führt aber bei Ver-
Viele integrierte Versorgungsverträge mit Krankenkassen sorgungsverträgen mit einer oder wenigen Kassen zu
vergüten stationäre Leistungen nach DRG-Fallpauschalen. möglichen Verlusten, wo eigentlich eine Verbesserung ge-
Für die Krankenhäuser ist also der Kostendruck trotz in- plant war: Eine Fallzahlsteigerung über das bisher verein-
novativer Versorgungsmodelle durch den künftigen Ver- barte Budget hinaus, ist durch Marketing oder andere
fall ihrer Base-rate nicht gemindert. Auch kurzfristig kann Einflüsse (z. B. demografische Entwicklung) möglich. Ne-
die Kalkulation durch eine unerwartete Anpassung der ben den Patienten von Kassen, mit denen Versorgungs-
Fallpauschalen im Indikationsgebiet obsolet werden. verträge bestehen, wird dies auch anders versicherte Pa-
Durch die Budgetierung im stationären Bereich sind tienten in die stationäre Behandlung führen. Diese Patien-
die Krankenhäuser ebenfalls vor besondere Probleme ge- ten werden jedoch, da außerhalb des Budgets, mit nur
stellt. Die Verträge zur integrierten Versorgung sehen oft 35 % der Fallpauschale abgerechnet und führen daher zu
vor, dass die zusätzliche Vergütung aus der 1 %-Anschub- einer Minderung des Gewinns (Tab.1.7).
finanzierung erst bei einer Steigerung der stationären

1.4.5 Fazit
Bereits in der Planungsphase eines Vertrages zur integ- Die medizinische Dienstleistung steht immer im Vergleich
rierten Versorgung ist das spätere Marketing, sei es bei zur Regelversorgung und kann die Patienten – und damit
Kostenträgern, Dienstleistern oder Versicherten, einzube- die Erlöse – nur durch eine qualitativ hochwertige Be-
ziehen. Die Vorteile müssen für alle beteiligten Akteure handlung und strikte Service-Orientierung gewinnen.
herausgestellt werden. Nicht erst seit der Gesundheitsre-
form 2007 schauen die Krankenkassen auf Lösungsvor-
schläge, die sich mit medizinisch relevanten Problemen Literatur
befassen und dies nicht nur im Sinne von Leuchtturm-
Anders D, Allendörfer J, Oschmann P. Managed Care – Wachstums-
projekten, sondern überregional. Das Erlöspotenzial eines
feld für Krankenhäuser? Das Krankenhaus. 2006; 98: 1118–1123.
Versorgungsvertrags lässt sich frühzeitig abschätzen. Die Anders D, Oschmann P. Integrierte Versorgung am Beispiel der Mul-
Verhandlungen sind einfacher mit einer Krankenkasse für tiplen Sklerose – erste Ergebnisse. W. Hellmann (Hrsg.) Hand-
eine Pilotvereinbarung zu führen. Die Vorteile der integ- buch Integrierte Versorgung, Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm
GmbH. 2006; Kap. 4.4.5.
rierten Versorgung müssen gegenfinanziert werden, wel-
Oschmann P, Anders D. Von der Versorgungsforschung zur integrier-
ches eine genaue Kenntnis der Versorgungssituation und ten Versorgung am Beispiel der Multiplen Sklerose. Das Kranken-
der Kosten voraussetzt, um zielgerichtet medizinisch un- haus. 2006; 98: 402–7.
sinnige oder unwirtschaftliche Leistungen zu reduzieren.

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2 Medizinische Rahmenkonzepte und


Beispiele integrierter Versorgung

2.1 Schlaganfall

2.1.1 Rahmenkonzept Schlaganfall


E. W. Busch, H. C. Diener, M. Grond, C. Kögerl, U. Meier, P. Reuther, M. Wagner

Einführung manager werden die Behandlungspotenziale konsequent


ausgeschöpft und eine wirtschaftliche Leistungserbrin-
Jährlich erleiden in Deutschland 165 000–220 000 Men- gung gesichert.
schen einen akuten Schlaganfall. Insgesamt werden Neben der Erstellung des Rahmenkonzeptes bietet die
650 000–945 000 Patienten mit einem Schlaganfall in Task Force auch Unterstützung für die regionalen Imple-
der Vorgeschichte betreut. Die Kosten betragen im Durch- mentierungen der Schlaganfallnetze, z. B. auch in den
schnitt 15 140 ! pro Patient im ersten Jahr nach einem nichtmedizinischen Bereichen Kommunikation, Doku-
Schlaganfall (Kolominsky-Rabas et al. 2006). Mortalität mentation, Fallmanagement, Netzmanagement, Betriebs-
und Morbidität können einerseits durch eine optimierte wirtschaft und Recht. Dadurch wird die Management-
Akutbehandlung gesenkt werden, andererseits können kompetenz als ein entscheidender Erfolgsfaktor solcher
jedoch viele Schlaganfälle oder Rezidive durch eine ge- Netze gestärkt.
zielte, angemessene und effektive Primär- und Sekundär-
prävention von Hochrisikogruppen in einem wirtschaft-
lichen Gesamtkonzept verhindert werden. Versorgungsziele
Ein solches Gesamtkonzept zur sektorenübergreifen-
den Erweiterung und Strukturierung der Schlaganfallbe- Perspektiven einer strukturierten Versorgung:
handlung wurde als erstes Rahmenkonzept für eine integ- Übergeordnete Zielformulierungen
rierte Versorgung des Schlaganfalls durch eine Task Force
in den letzten Jahren kontinuierlich erarbeitet. Dafür fan- Übergeordnete Ziele eines strukturierten Versorgungssys-
den sich Vertreter folgender Gruppierungen zusammen: tems sind die Optimierung der medizinischen Versor-
Berufsverband Deutscher Neurologen (BDN), Berufsver- gungsqualität und die Mobilisation von Wirtschaftlich-
band Deutscher Nervenärzte (BVDN), Deutsche Gesell- keitsreserven einschließlich der Transparenz. Die medi-
schaft für Neurologie (DGN), Deutsche Schlaganfall-Ge- zinischen Versorgungsziele sind untrennbar mit ökono-
sellschaft (DSG), Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe mischen Rahmenbedingungen verbunden.
(SDSH). Erklärtes Ziel dieser Task Force war es, die Quali- Die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Ver-
tät der Behandlung von Schlaganfallpatienten zu steigern sorgung, die laufende Optimierung der Versorgungsqua-
und Primär- und Sekundärprävention nachhaltig zu ver- lität und die Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versor-
bessern. Das hier dargestellte Rahmenkonzept fasst die gung sind kein obligater Widerspruch. So kann man da-
Ergebnisse der Task Force in gebündelter Form zusam- von ausgehen, dass eine Erhöhung des Wirkungsgrades
men. präventiver Maßnahmen zu einer Reduktion der direkten
Insgesamt zielt das Konzept auf eine strukturierte Ver- Kosten führt, da durch diese Maßnahmen Schlaganfälle
sorgung von Patienten mit einem akuten Schlaganfall verhindert werden. In unterversorgten Bereichen wird
und/oder einem hohen Risiko, einen Schlaganfall zu er- das Behandlungspotenzial nicht ausreichend genutzt.
leiden. Für die konkrete Umsetzung eines solchen Kon- Hier führt die Umsetzung zunächst zu einer Erhöhung
zeptes müssen die ökonomischen und gesetzlichen Rah- der direkten Kosten. Der volkswirtschaftliche Nutzen
menbedingungen berücksichtigt werden. durch eine mögliche Reduktion von Folgekosten wird,
Als wichtige Elemente des Rahmenkonzeptes werden unabhängig vom Gewinn der Patienten an Lebensqualität,
Versorgungsblöcke und Schnittstellen definiert. Die In- nicht ohne Weiteres immer darstellbar sein. Andererseits
halte der einzelnen Leistungsbereiche und v. a. die kommt es im Rahmen einer Strukturierung der Versor-
Schnittstellen zwischen den Versorgungssektoren werden gung durch eine konsequente Vermeidung von Doppel-
gemanagt und durch Checklisten unterstützt. Durch Fall- untersuchungen, unnötiger Krankenhausaufenthalte und

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24 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Vermeidung unbegründeter Eingriffe und Komplikatio- diesem Sinne als ein Unterziel verstanden werden. Auf-
nen zu einer wirtschaftlichen Umverteilung der Ressour- grund der herausragenden Bedeutung der Eigenverant-
cen. wortlichkeit und der sich hieraus ableitenden Schulungs-
maßnahmen ist es jedoch auch gerechtfertigt, dieses Ziel
als übergeordnet zu betrachten. Teilziele des Empower-
Medizinische Versorgungsziele ments von Patienten sind:
I Erhöhung der Informiertheit über die Erkrankung und
Die Prävention von Schlaganfällen (Primär- und Se- Behandlungsmöglichkeiten,
kundärprävention). Die Bedeutung präventiver Maß- I Änderung des Lebensstils (Diät, Bewegung und Sport,
nahmen für die Gesundheit der Bevölkerung insgesamt Stressmanagement),
ist evident und besitzt sozialgesetzlich einen hohen Stel- I Vermeidung gesundheitsschädigender Verhaltenswei-
lenwert. Aus zwei Gründen ist die Schlaganfallprävention sen (Nikotin, Alkohol, Drogen),
ein Versorgungsziel ersten Ranges: I Möglichkeit der Mitentscheidungen bei therapeuti-
I Eine Identifizierung von Hochrisikopatienten ist auf- schen und diagnostischen Maßnahmen,
grund der epidemiologischen Daten mit geringem I vermehrte Mitarbeit im Versorgungsprozess (Compli-
diagnostischem Aufwand möglich. ance, Einhalten von Nachsorgeterminen),
I Es stehen Behandlungsmöglichkeiten der Risikofakto- I Mitbeurteilung bei der Qualität der Versorgung.
ren mit hoher Wirksamkeit zur Verfügung, so dass
wirksame Mittel der Schlaganfallprävention angewen- Techniken des Empowerments sind:
det werden können. I Information und Aufklärung,
I Beratung,
Das Präventionsziel bezieht sich dabei sowohl auf die I Schulung.
Verhinderung von Erstereignissen (Primärprävention)
als auch auf die Vermeidung von Folgeereignissen nach
einem Schlaganfall (Sekundärprävention). Ökonomische Versorgungsziele

Die Verbesserung der funktionellen Ergebnisse und der Reduktion direkter Kosten durch konsequente Präven-
Teilhabe von Patienten nach Schlaganfall. Die Verbes- tion. Die Kosten von präventiven Maßnahmen stehen
serung der funktionellen Ergebnisse, der Teilhabe und der den direkten Kosten der Schlaganfallversorgung unmittel-
Lebensqualität sind weitere Ziele von übergeordneter Be- bar gegenüber. Der durch Präventionsmaßnahmen erfolg-
deutung. Folgende Gründe sind hierfür anzuführen: reich verhinderte Schlaganfall führt unmittelbar zu einer
Durch die Einführung von Stroke-Units und die Zulassung erheblichen Kostenreduktion der direkten Behandlungs-
der Thrombolyse des Schlaganfalls stehen nachweislich kosten.
Instrumente zur Reduktion der Morbidität und Mortalität
zur Verfügung (Stroke Unit Trialists Collaboration 2001; Reduktion indirekter Kosten durch Reduktion der
Candelise et al. 2007), deren bundesweite flächende- Schlaganfallfolgen. Indirekte Kosten entstehen nach
ckende Umsetzung allerdings trotz der möglichen volks- Schlaganfall etwa durch erforderliche Pflegemaßnahmen,
wirtschaftlichen Bedeutung (Laaser et al. 1999) noch sehr Aufwendungen für Heil- und Hilfsmittel, Umbaumaßnah-
heterogen ist. Die Rehabilitationsmedizin von Schlagan- men, Arbeitsausfälle der Patienten und der Angehörigen
fällen stellt heutzutage durch die Anwendung sog. evi- sowie vorzeitige Berentungen. Eine Verminderung des
denzbasierter Rehabilitationsmaßnahmen und die konse- Grades der Behinderung (GdB) und eine Verbesserung
quente Umsetzung von zielorientierten und rational be- der psychosozialen, beruflichen und familiären Teilhabe
gründeten Therapiekonzepten (WHO) eine Vielzahl von führen zu einer unmittelbaren und mittelbaren Reduktion
Möglichkeiten der Reduktion von Behinderung und Ver- der indirekten Kosten. Im Gegensatz zu den direkten Kos-
besserung der Teilhabe zur Verfügung. Die Möglichkeiten ten sind diese indirekten Kosten schwerer zu erfassen.
der Pflege und Hilfsmittelanpassung lassen auch bei Zudem verteilen sie sich auf eine Vielzahl von Sozialsyste-
schwer betroffenen Patienten Verbesserungen der Le- men. Ungeachtet dieser Tatsache ist der volkswirtschaft-
bensqualität zu. Heutzutage steht eine Reihe von Thera- liche Nutzen neben dem Gewinn an Lebensqualität bei
piemöglichkeiten von Folgekomplikationen nach Schlag- dem Betroffenen augenscheinlich.
anfall zur Verfügung (Nelles u. Diener 2000). Zu nennen
sind bspw. die medikamentösen Therapien der Spastik Effizienter Ressourceneinsatz. Eine strukturierte Ver-
einschließlich der Botulinumtherapie sowie die Behand- sorgung mit eindeutig definierten Zuständigkeiten, Ver-
lungsmöglichkeiten spezieller Formen der Depressionen antwortlichkeiten und Übergängen führt zu einer Reduk-
nach Schlaganfall (Duncan et al. 2005). tion von Doppeluntersuchungen und unnötigen Kranken-
hauseinweisungen. Die Berücksichtigung evidenzbasier-
Patientenempowerment. Die Stärkung der Befähigung ter Empfehlungen und breit konsentierter normativer
und der Eigenverantwortlichkeit der Patienten dient Versorgungsstandards führt darüber hinaus zu Unterlas-
letztlich der Sicherung der Ziele der Schlaganfallpräven- sung nicht erforderlicher Maßnahmen wie z. B. nicht indi-
tion sowie der Verbesserung der Ergebnisse, und kann in zierte Karotisoperationen. Insgesamt werden also medizi-

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2.1 Schlaganfall 25

nisch unnötige oder nicht wirksame Maßnahmen zuguns- die gewonnenen Jahre mit Lebensqualität QALY (Quality
ten medizinisch notwendiger Maßnahmen reduziert. Adjusted Life Years) von spezifischen Therapien über eine
Modellrechnung ermittelt. Eine Kosten-Effektivitätsana-
lyse für die Rehabilitation nach Schlaganfall wurde von
Ausgangssituation Keith (1996) durchgeführt. Darüber hinaus ergeben sich
versicherungsspezifische Einspareffekte, z. B. beim Kran-
Epidemiologie kenhaustagegeld. Derzeit fehlen jedoch ökonomische An-
reize für die Optimierung der gesamten Behandlungs-
Jedes Jahr ereignen sich in Deutschland nach unterschied- kette.
lichen Schätzungen 165 000–220 000 Schlaganfälle und Für die Prävention- und Behandlung des Schlaganfalls
es müssen zwischen 650 000–945 000 Patienten mit Z. n. existieren in Deutschland Leitlinien der Deutschen Ge-
Schlaganfall versorgt werden (Heinemann et al. 1998, Ko- sellschaft für Neurologie (DGN) und des Berufsverbandes
lominsky-Rabas et al. 1998, Wiesner et al. 1999). Von Deutscher Neurologen (BDN), die im Rahmen der AWMF
diesen Schlaganfallpatienten versterben ca. 20 % inner- (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-
halb der ersten 4 Wochen, 37 % innerhalb des ersten Jahres schen Fachgesellschaften) entwickelt und publiziert wor-
und ca. 60 % innerhalb von 5 Jahren (Hankey et al. 2002, den sind. Die Leitlinien liegen in Buchform vor (Diener et
Wolfe et al. 2000a). Zirka ein bis zwei Drittel der überle- al. 2005b) und sind über die Internetseite der Deutschen
benden Patienten bleiben nach einem Schlaganfall pflege- Gesellschaft für Neurologie abrufbar (http://www.dgn.
bedürftig (Hankey et al. 2002). Bei den 70- bis 80-Jährigen org, Stand 2007). Darüber hinaus existiert ein Fundus an
haben 7,5 % der Frauen und 8,4 % der Männer bereits Europäischen Leitlinien (EUSI), Amerikanischen Leitlinien,
mindestens einen Schlaganfall im Leben erlitten (Wiesner Cochrane Reviews, gemeinsamen Reviews der führenden
et al. 1999). deutschen Schlaganfallexperten sowie Übersichtsarbeiten
Da im Jahre 2050 mit einem Anteil der über 80-Jähri- nach Kriterien der EBM, aus denen eine EBM-basierte
gen von 15 % der Bevölkerung gerechnet wird, ist die Entscheidungsgrundlage für strukturierte Versorgungs-
präventive Gesundheitserziehung bereits jetzt von großer programme weiter extrahiert werden kann.
Bedeutung. Das Risiko eines weiteren Schlaganfalls be-
trägt in den ersten 5 Jahren 15–40 % (Wolfe 2000b). Prä-
diktoren für Zweitereignisse sind insb. arterielle Hyperto- Aktuelle Versorgungssituation
nie, Diabetes mellitus und periphere arterielle Verschluss-
krankheit. Ein erhöhtes Schlaganfallrisiko liegt ferner vor Die Versorgung von Patienten mit Schlaganfällen erfolgt
bei Vorhofflimmern, hochgradiger Karotisstenose und bei nicht einheitlich.
einem erhöhten Risikoindex (kombinierte Risikofakto- Für die Akutbehandlung stehen in Deutschland ca. 170
ren). Einen Überblick über die weltweiten epidemiologi- zertifizierte Stroke-Units zur Verfügung (Stand laut Stif-
schen Zahlen stellte Wolfe (2000b) zusammen. tung Deutsche Schlaganfall-Hilfe, Januar 2007). Die Reha-
bilitation von Schlaganfallpatienten erfolgt in Deutsch-
land in stationären und ambulanten Einrichtungen. Ein-
Gesundheitsökonomie heitliche Zuweisungswege und Standards bestehen nur
partiell. Der Gesetzgeber hat in den Gesetzbüchern wich-
Differenzierte Kostenanalysen der Schlaganfallbehand- tige Grundsätze der Rehabilitation formuliert. Diese
lung in Deutschland liegen seit einiger Zeit vor (Kolo- Grundsätze lassen sich mit den Formeln Reha vor Rente,
minsky-Rabas et al. 2006; Laaser et al. 1999) und können Reha vor Pflege und ambulant vor stationär treffend be-
mit internationalen Daten verglichen werden (Porsdal u. schreiben. Trotz der teilweise weit entwickelten Quali-
Boysen 1999; Taylor et al. 1996). Bei Mittelung der Kosten tätssicherungssysteme sind die Schnittstellen von der
verschiedener Fachabteilungen ergeben sich insgesamt Akutversorgung und innerhalb der rehabilitativen Versor-
durchschnittlich ca. 15 140 ! pro Patient im ersten Jahr gungskette nicht einheitlich geregelt. Ein nicht unbe-
nach Schlaganfall. Dabei beträgt der Anteil der stationären trächtlicher Teil der rehabilitativen Versorgung findet in
Kosten im ersten Jahr 49,5 %. nicht spezialisierten oder fachfremden Einrichtungen
Um die ökonomischen Folgen der Fortschritte in der statt.
Schlaganfallbehandlung abzuschätzen, wurden in den Im Bereich der ambulanten Versorgung erfolgt eine
letzten Jahren zunehmend Kosten-Effektivitätsanalysen Kontrolle der vaskulären Risikofaktoren durch Hausärzte
durchgeführt. Die Verhinderung eines Schlaganfalls in und Internisten. Die Behandlung von Komplikationen wie
der Primär- und Sekundärprävention erbringt einen kla- Spastik und die Behandlung der funktionellen Beeinträch-
ren Kostenvorteil und somit Einspareffekte (Gesamtkos- tigungen wird durch Neurologen vorgenommen. Die The-
ten eines Schlaganfalls minus Kosten der Prävention). Ei- rapie kardialer Erkrankungen wie Herzrhythmusstörun-
nen exzellenten Überblick über die Veröffentlichungen gen erfolgt durch Kardiologen, Internisten und Hausärzte.
der letzten Jahre bietet der Review von Holloway et al. Die Nachsorge im Heilmittelbereich obliegt den nieder-
(1999, s. a. Ebrahim 1999). In einer Arbeit von Chambers et gelassenen Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Lo-
al. (2002) werden auch die speziellen deutschen Verhält- gopäden. Eine Versorgungsstruktur für die qualifizierte
nisse berücksichtigt und die Kosteneinspareffekte sowie Nachsorge neuropsychologischer Beeinträchtigungen ist

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26 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

in Deutschland aufgrund der fehlenden Kostenübernah- In der Nachsorge im Heilmittelbereich existieren


memöglichkeiten durch die Krankenkassen bisher nicht keine Standards der Versorgung bzgl. des Bedarfs, spezifi-
etabliert. scher Inhalte und Behandlungsfrequenz. Die Konsequenz
Insgesamt ergeben sich somit bei der aktuellen Ver- ist eine oftmals unreflektiert niederfrequente Verordnung
sorgungssituation zahlreiche Aspekte der Unter-, Über-, unterhalb der therapeutischen Schwelle ohne Erfolgskon-
und Fehlversorgung. Durch Primär- und Sekundärpräven- trolle (Überversorgung) oder das Auslassen einer erfor-
tion lassen sich nach großen EBM-basierten Studien deut- derlichen, ausreichend hochfrequenten und spezifischen
liche Risikoreduktionen erreichen (zum Überblick siehe: Therapie (Unterversorgung). Ein besonderes Problem be-
Diener und Hamann 2003). Die Versorgungsdefizite er- trifft die Behandlung neuropsychologischer Störungen, da
strecken sich v. a. auf die Früherkennung, die bevölke- diese Therapie nicht im Rahmen der Richtlinientherapie
rungsweite Sensibilität für Hypertonie und DM sowie für durchführbar und auch nicht verordnungsfähig ist, so dass
Adipositas, Bewegungsmangel und Nikotinmissbrauch, eine entsprechende Behandlung ausschließlich im Rah-
frühzeitige Therapien und die koordinierte Zusammen- men einer Rehabilitation verfügbar ist.
arbeit verschiedener Disziplinen. Die Variationen in der Bezüglich der Pflege ist von einer Überversorgung
Behandlung der Risikofaktoren und der Verordnung einer bezüglich der Pflegetage im Akutkrankenhaus auszuge-
medikamentösen Sekundärprophylaxe sind trotz Verfüg- hen, da es teilweise sehr schwierig und langwierig ist
barkeit von deutschen und internationalen Leitlinien hoch einen geeigneten Pflegeplatz zu finden. Im Pflegebereich
und nicht medizinisch begründet. fehlen zudem differenzierte Angebote für Patienten, bei
Im Rahmen der Akutbehandlung auf Stroke-Units in denen bestimmte Fähigkeiten erhalten sind und gefördert
Deutschland werden derzeit ca. 4 % der Patienten mit werden sollten (Unterversorgung). Allgemein akzeptierte
Thrombolyse therapiert (Schenkel et al. 2003). Bundes- Pflegestandards für Schlaganfallpatienten sind ebenfalls
weit erhalten derzeit wahrscheinlich < 1 % aller Schlag- nicht vorhanden. Eine zentrale Vermittlung von Pflege-
anfallpatienten eine thrombolytische Therapie. Der posi- plätzen könnte Verbesserungen bewirken.
tive Effekt einer Behandlung auf Stroke-Units wurde er-
wiesen (Stroke Unit Trialists’ Collaboration 2000). Eine
randomisierte Studie in Holland zeigte eindeutig die Medizinisches Konzept
Überlegenheit der Behandlung auf einer Stroke-Unit ge-
genüber einer allgemeinen Überwachungsstation (Sulter Behandlungspfad
et al. 2003). Eine flächendeckende Zuweisungsmöglich-
keit zu Stroke-Units ist nicht gegeben. Der Behandlungspfad für die akute Schlaganfallbehand-
Das deutsche Rehabilitationssystem ist v. a. durch Tra- lung bis zur Nachsorge im ambulanten Bereich ist in Ab-
ditionen und Schulenbildung geprägt. Es besteht aller- bildung 2.1 dargestellt.
dings das Problem, dass derzeit kaum EBM-basierte Stu-
dien zum Wirksamkeitsnachweis zur Verfügung stehen.
Unter ökonomischen Gesichtspunkten erscheint jedoch Detailebenen des Behandlungspfades
eine Flexibilisierung des Systems mit individuellen Lösun-
gen für jeden Patienten bezüglich Dauer und spezifischer In diesem Abschnitt wird der Behandlungspfad in wichti-
Therapiemaßnahmen sinnvoll. In der Mehrzahl der Fälle gen Detailfragen konkretisiert. Damit werden Materialien
entsteht an der Schnittstelle zwischen Akut- und Rehabi- für die Ausgestaltung der Schlaganfallversorgung in wich-
litationsklinik wegen Formalitäten eine Verzögerung von tigen sektorenübergreifenden Bereichen angeboten. Diese
Tagen und somit eine teure Überversorgung in der Akut- Materialien entsprechen dem Konsens der Task Force
klinik. Schlaganfall und sind somit als Empfehlungen von Exper-
Das Verfahren der raschen Kostenzusage, das in Essen ten zu werten, beanspruchen jedoch keine Vollständig-
entwickelt wurde, kann hier Abhilfe schaffen (Maschke et keit.
al. [im Druck]). In der Rehabilitationsklinik sind die Reha-
bilitationszeiten von 3 oder 6 Wochen, unabhängig von A. Primärprävention. Ein Modul zur Primärprävention
der Schwere des Defizits, sehr unflexibel und verursachen kann nur dann zur Anwendung kommen, wenn vorher
weitere Fehl- und Überversorgung von Patienten. Durch entsprechende Risikopatienten identifiziert werden. Dies
die starren Überweisungsrichtlinien in nur bestimmte ist durch Anwendung eines Risikoscores möglich. Aus den
Kliniken der jeweiligen Kostenträger, die möglicherweise relevanten Risikofaktoren kann dabei nach dem Framing-
gar keine Spezialisierung für das Defizit des Patienten ham-Algorithmus (Wolf et al. 1991) ein Risikoindex für
aufweisen, werden sinnvolle Rehabilitationsbehandlun-
gen teilweise verhindert (Unterversorgung) oder es
kommt zur Fehlversorgung. Erst in letzter Zeit ist das
Abb. 2.1 Überblick über den Behandlungspfad eines Schlag- e
Rehabilitationssystem durch teilstationäre Rehabilita-
anfalls von der Primärprävention bis zum Übergang in die
tionseinrichtungen flexibler geworden. Die differenzierte chronische Behandlung. Die einzelnen Elemente des Behand-
Zuweisung zu verschiedenen Versorgungsstufen sollte lungspfades können jeweils durch detaillierte Beschreibungen
nach festgelegten Algorithmen erfolgen (s. u. Tab. 2.15). der dahinter liegenden Prozesse, durch Checklisten und durch
Entscheidungsalgorithmen weiter präzisiert werden.

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2.1 Schlaganfall 27

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28 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Tabelle 2.1 Leitlinien für die Akutbehandlung und Sekundärprävention von Schlaganfallpatienten
Risiko Ersteller Referenz

Blutfette Lipid-Liga www.lipid-liga.de/inhalt/empfehlungen.htm

Blutdruck Hochdruck-Liga www.paritaet.org/hochdruckliga/indexv4.htm

Diabetes Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) www.ddg.org

Nikotinmissbrauch Europäische Schlaganfallinitiative (EUSI) www.eusi-stroke.com

Herzrhythmusstörungen Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) www.dgk.org/Leitlinien

Akutbehandlung, Primär- Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) www.dgn.org


und Sekundärprävention

Akutbehandlung, Primär- Europäische Schlaganfallinitiative (EUSI) www.eusi-stroke.com


und Sekundärprävention

Tabelle 2.2 Woran erkennen Patienten und Angehörige eine das Auftreten eines akuten Schlaganfalls ermittelt wer-
TIA oder einen Schlaganfall? den. Wenn der Risikoindex ein definiertes Maß über-
Symptom Empfindung schreitet, können die Patienten in das Primärpräventions-
modul des Netzes zur Integrierten Versorgung einbezogen
Lähmung hängender Mundwinkel, einseitiger werden. Folgende Faktoren werden dabei berücksichtigt:
Kraftverlust
I Alter,
Sprachstörun- Patient kann nicht richtig sprechen. I systolischer Blutdruck,
gen Patient versteht nicht alles. I Einnahme antihypertensiver Medikation,
Sensibilitäts- Gefühllosigkeit, Kribbeln I Diabetes mellitus,
störungen I Nikotinmissbrauch,
I kardiovaskuläre Erkrankung (KHK, Herzinsuffizienz,
pAVK),
Tabelle 2.3 Woran erkennt eine Arzthelferin eine TIA oder I Vorhofflimmern,
einen Schlaganfall? Welche Fragen sollte sie an Patienten und I linksventrikuläre Hypertrophie im EKG.
Angehörige stellen?
Symptom Frage Zusätzlich können Patienten mit A.-carotis-Stenose und
Vorhofflimmern für ein Modul zur Primärprävention be-
Lähmung Lähmung Arm oder Bein? Hängender
rücksichtigt werden, da diese Patienten einer spezialisier-
Mundwinkel? Sind die Symptome eher
einseitig? Sind die Symptome plötzlich ten Betreuung bedürfen.
aufgetreten?
B. Leitlinien. Jedem Netz zur integrierten Versorgung
Sprache Kann der Patient sich wie vorher
sollte eine Sammlung von Leitlinien zugrunde liegen,
ausdrücken?
von denen die Diagnose- und Therapiestandards abge-
Bewusstseinslage Ist der Patient bei Bewusstsein? leitet sind. Wichtige Leitlinien für die Akutbehandlung
Kann er Fragen beantworten? und Sekundärprävention von Schlaganfallpatienten wer-
An Arzt weiterleiten, falls sie sich nicht sicher ist. den in Tabelle 2.1 genannt.

C. Erkennen eines Schlaganfalls. Ist die Primärpräven-


Tabelle 2.4 Woran erkennen Mitarbeiter der Rettungsleit- tion nicht erfolgreich und ereignet sich trotz aller Maß-
stelle eine TIA oder einen Schlaganfall? nahmen ein Schlaganfall, müssen Patienten oder Ange-
Symptom Frage hörige die ersten Zeichen möglichst rasch erkennen und
richtig deuten. Im Idealfall rufen sie gleich die Rettungs-
Wie in Tab. 2.3, zusätzlich: leitstelle an. Melden sich die Angehörigen jedoch zuerst in
Schwindel Plötzlich aufgetreten? Atemnot? der Arztpraxis, soll möglichst wenig Zeit verloren gehen.
Zusatzerkrankungen? Medikamente? Die Arzthelferin muss die Symptome rasch erkennen und
reagieren: Sie verbindet ggf. gleich mit der Rettungsleit-
Kopfschmerzen Kopfschmerzen bekannt?
Plötzlich aufgetreten? stelle oder leitet den Anruf an den Arzt weiter, wenn sie
Medikamente? sich unsicher ist. Die Rettungsleitstelle entscheidet dann
so rasch wie möglich, ob sie einen RTW oder einen NAW
schickt. Für diese Situationen gibt es im Gesamtkonzept
jeweils Checklisten und spezifische Hinweise (s. Tab. 2.2,
2.3, 2.4). Diese Checklisten sind Expertenempfehlungen,

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2.1 Schlaganfall 29

Tabelle 2.5 Welche Maßnahmen werden im RTW/NAW eingeleitet?


Behandlungskriterium Aktion

alle i. v.-Zugang, nicht an paretischem Arm


Oberkörperhochlagerung 30 °

arterielle Hypertonie RR syst. < 220 mmHg belassen


RR diast. < 120 mmHg

2 x in 5 min RR syst. > 220 mmHg Urapidil (z. B. Ebrantil) 12,5 mg langsam i. v. titrieren
RR diast. > 120 mmHg

RR diast. > 140 mmHg Nitro-Spray 2 Hübe

arterielle Hypotonie RR syst. < 100 mmHg, Flüssigkeit substituieren


(keine Herzinsuffizienz)

Hypoglykämie < 80 mg/dl Glucose 40 %, 30 ml i. v.

Hypoxie bei Verdacht (keine COPD) 4 l O2 nasal


Pulsoxymetrie O2-Sat > 95 %

Exsikkose Verdacht Ringer/NaCl 0,9 % i. v.

Krampfanfall ohne spon- Clonazepam 1–2 mg i. v.


tanes Sistieren

Komplikationen und Herzinsuffizienz individuelle Entscheidung nach Schweregrad


Grunderkrankungen Myokardinfarkt
Ateminsuffizienz
Aspiration
Pneumonie

Cave: kein Aspirin, bevor Blutung ausgeschlossen wurde, keine i. m.-Injektionen

Tabelle 2.6 Nach welchen Kriterien wird ein geeignetes


die bisher noch nicht für den deutschen Sprachraum vali-
Krankenhaus ausgesucht und welche Informationen werden
diert wurden. Zu berücksichtigen sind dabei jeweils auch weitergegeben?
regionale Besonderheiten der Versorgung.
Informatio- Stunden seit Ereignis
nen zur
D. Transport in die Klinik. Bei Schlaganfällen, die weni-
Entscheidung Bewusstseinstrübung
ger als 6 Stunden zurückliegen, soll die Notrufzentrale
Alter
einen Notarztwagen aussenden. Während des Transports
in die Klinik sollten einschlägige Maßnahmen mit dem Einnahme gerinnungshemmender
Ziel eingeleitet werden (Tab. 2.5), die Schädigung von Ge- Medikamente
hirngewebe so gering wie möglich und spätere spezifi- Zielkranken- Normalfall: Stroke-Unit/Schlaganfallstation
sche Maßnahmen nach einschlägiger Diagnostik weitest- haus nach Regionalplan
gehend offen zu halten. Zusätzlich trifft das Team wäh-
intensivpflichtig: Intensivstation nach
rend des Transportes organisatorische Maßnahmen für
Regionalplan
die Auswahl einer geeigneten Klinik (Tab. 2.6), für einen
zügigen Empfang dort und für eine reibungslose Weiter- für Thrombolyse unter Bewertung der
behandlung. Der Informationsfluss hängt von den lokalen o. g. Kriterien:
I Ereignis < 3 Stunden: Stroke-Unit mit
Gegebenheiten ab.
Möglichkeit zur intravenösen Thrombolyse
I Ereignis < 6 Stunden: Stroke-Unit mit
E. Aufnahme in der Klinik. Je nach Ursache des Schlag- Möglichkeit zur intravenösen und intra-
anfalls, dem Schweregrad und dem aktuellen Zustand des arteriellen Thrombolyse
Patienten können verschiedene Abteilungen für den Pa- telefonische immer wenn Ereignis < 6 Stunden, Liste
tienten am besten geeignet sein. Ein Patient mit Schlag- Voranmel- aller relevanter Telefonnummern auf NAW
anfall soll möglichst rasch auf einer geeigneten Station dung
behandelt werden. Dazu koordiniert die Klinik die initiale
Diagnostik so, dass ein Arzt mit Erfahrung in der Schlag-
anfallbehandlung zum frühestmöglichen Zeitpunkt eine F. Stationäre Aufnahme in einer Stroke-Unit. In der
Entscheidung treffen kann (Tab. 2.7). Jede Klinik benennt Regel werden die Patienten gezielt in Stroke-Units oder
einen solchen Arzt und organisiert entsprechende Vertre- in Einrichtungen mit einem zumindest vergleichbaren
tungsregelungen für eine lückenlose Erreichbarkeit bin- Standard eingeliefert. Dort werden sie von spezifisch ge-
nen weniger Minuten. schultem Personal betreut. Die Leitung der Stroke-Unit

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30 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Tabelle 2.7 Nach welchen Kriterien können Patienten in der Tabelle 2.11 Evaluation und Therapie der Schluckstörung
Notaufnahme nach CCT verschiedenen Abteilungen zuge-
I Wassertest: Zuerst 3x Teelöffelweise Wasser schlucken,
ordnet werden?
dann 50 ml
Diagnose Abteilung – bei Dysphagie, Auftreten von Verschlucken, Husten
oder Änderung der Stimmqualität: Aspirationsgefahr,
ischämischer Schlaganfall Stroke-Unit, Neurologie Test abbrechen, zunächst kein Essen und Trinken
– bei problemlosem Schlucken von 50 ml Wasser ist eine
intrakranielle Blutung Intensivstation Neurologie
Dysphagie unwahrscheinlich
oder Neurochirurgie
I Überprüfung der Pharynxsensibilität
Subarachnoidalblutung Neurochirurgie oder Neuro- I apparative Diagnostik
logie I sachgerechtes Füttern mit adaptierter Nahrung
I Zungenbewegungsübungen
Bewusstseinstrübung, Intensivstation I Taktile Stimulation der Gaumenbögen
Gefährdung der Vitalzeichen I Überprüfung der Indikation für eine perkutane endo-
skopische Gastrostomie (PEG)
Transitorisch ischämische Stroke-Unit
Attacke < 24 h

Transitorisch ischämische falls sofort möglich: Abklä-


Attacke > 48 h rung auch ambulant liegt in den Händen eines in der Schlaganfallbehandlung
erfahrenen Facharztes, meistens einem Neurologen. Für
älterer Patient, geriatrische geriatrische Schlaganfallsta-
Probleme im Vordergrund tion die Ausstattung und Prozessorganisation von Stroke-Units
liegen Vorschläge der Deutschen Schlaganfall-Gesell-
internistische Probleme im internistische Stationen schaft und Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe vor, die
Vordergrund
Grundlage des Zertifizierungsverfahrens sind. Damit
wird der Patient nach klar definierten Kriterien (Tab. 2.8)
spezifischen Behandlungsverfahren zugeführt, wie
Tabelle 2.8 Aufnahmekriterien für eine Stroke-Unit
Thrombolyse, neurochirurgischer Intervention oder in-
I frischer Schlaganfall (Zeitfenster < 24 h) tensivmedizinischer Betreuung.
I wache und somnolente Patienten
I fluktuierender oder progredienter Insult (Zeitfenster auch
> 24 h)
G. Stationäre Versorgung in der Akutphase. Die Emp-
I TIA, v. a. mit hohem Schlaganfallsrisiko (Stenose der fehlungen zur Behandlung in der Akutphase eines Schlag-
A. carotis interna, Vorhofflimmern) anfalls auf der Stroke-Unit sind nicht Teil dieses Rahmen-
I Instabilität vitaler Parameter konzeptes. Dafür liegen gesonderte Leitlinien und Emp-
I Indikation zur Thrombolyse oder Antikoagulation fehlungen vor, ferner wurden Qualitätsindikatoren ent-
wickelt (Heuschmann et al. 2006). Weiterhin haben
viele Einrichtungen ein eigenes Stroke-Unit-Handbuch
Tabelle 2.9 Krankengymnastik und Ergotherapie in der
konzipiert. Beispielhaft sei auf das Stroke-Unit-Manual
Frühphase
verwiesen (Diener et al. 2005a). Nach der Behandlung
I Atemgymnastik, Pneumonieprophylaxe auf der Stroke-Unit wird der Patient auf eine angeschlos-
I Bridging, Sitzbalance, Transfer, Stehen, Gehen üben sene Allgemeinstation übernommen. Die Verantwortung
I funktionell und im Alltag besonders wichtige Bewe-
für die weitere Behandlung bleibt beim schlaganfallerfah-
gungsabläufe zuerst üben (Motivationssteigerung)
I Anleitung zum Eigentraining renen Arzt. In der Akutphase ist die Einbindung frühre-
I Prophylaxe von Kontrakturen und Fehlstellungen habilitativer Maßnahmen von besonderer Bedeutung
I Überprüfung der Selbsthilfefähigkeit (Tab. 2.9, 2.10, 2.11).
I motorisch-funktionelles Training
I Überprüfung des Gebrauchs von persönlichen Hilfsmitteln
H. Entlassung aus der Akutphase. Bei der Entlassung
sollten nachfolgende wichtige Informationen und Emp-
fehlungen weitergegeben werden (Tab. 2.12, 2.13). Im
Tabelle 2.10 Logopädie in der Frühphase
Rahmen einer IV verpflichten sich die nachbetreuenden
I Überprüfung der Kommunikationsfähigkeit Einrichtungen, diese Empfehlungen nur in begründeten
I Sprechanbahnung Fällen zu verlassen.
I störungsspezifische Sprachtherapie
I Behandlung nonverbaler Sprachfunktionen wie Lesen und
Schreiben I. Weiterbehandlung nach der Akutphase (Anschluss-
I Herstellung der Kommunikationsfähigkeit heilbehandlung). Bereits während der Akutphase wird
die Indikation zur Weiterbehandlung gestellt. An erster
Stelle ist zu entscheiden, ob eine Rehabilitation angezeigt
ist. Die Rehabilitation in der postakuten Phase wird nach
dem Schema der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabili-
tation (BAR) eingeteilt und strukturiert.
Für die Phase E (s. Tab. 2.14, 2.15) sollen innovative
Konzepte mit gezielter defizitorientierter Rehabilitation

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2.1 Schlaganfall 31

eingeführt werden. Die Maßnahmen werden ambulant Tabelle 2.12 Vollständigkeit bei Entlassung
erbracht, die Indikation wird jeweils aufgrund von stan- I Konnte die Pathogenese geklärt werden?
dardisierten, strukturierten Untersuchungen gestellt und I Ist eine Sekundärprophylaxe begonnen worden?
dokumentiert. Diese Form soll insbesondere im Bereich I Ist der Patient hinreichend aufgeklärt worden?
der Betreuung des chronischen Schlaganfallpatienten um- I Ist das individuelle Risikoprofil festgestellt worden und
gesetzt werden. eine Primär- oder Sekundärprävention eingeleitet wor-
den?
I Liegt der ärztliche Verlegungsbericht vor?
J. Chronische Versorgung: Nach Abschluss der An- I Ist die Datenbank vollständig ausgefüllt?
schlussheilbehandlung stehen für den nunmehr chroni- I Wurde eine Rehabilitation beantragt?
schen Schlaganfallpatienten die Sekundärprävention und I Wurde der Sozialdienst bereits eingeschaltet?
die spezifische Rehabilitation oder Kompensation even- I Ist der Patient am Zielort (besonders zu Hause) sicher und
tueller Defizite im Vordergrund. Die Intervallrehabilita- adäquat versorgt?
tion und neurologische Komplextherapie können nach
Aussagen der BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Reha-
Tabelle 2.13 Weitergabe von Informationen und Empfeh-
bilitation) im weiteren Verlauf der Behandlung chroni-
lungen bei Entlassung
scher Schlaganfallpatienten auch wiederholt notwendig
werden, siehe entsprechende Leitlinien für die Aphasiebe- I Ätiologie der TIA oder des Schlaganfalls und daraus
handlung und den Übergang medizinischer und berufli- abgeleitete Sekundärprophylaxe
I Risikoprofil und Therapieoptionen
cher Rehabilitation. Im Rahmen der defizitorientierten
I Umfang und Zeitpunkt der Nachuntersuchungen (Blut-
Rehabilitation werden gezielt Maßnahmen eingesetzt, druckkontrollen, Labor, Doppler/Duplex)
die die Rehabilitationspotenziale bei Patienten der Stufen I Empfehlungen zur Rehabilitation
D und E ausschöpfen. Ganz im Vordergrund stehen die

Tabelle 2.14 Rehabilitationsphase nach BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation)


Name Beschreibung Behandlung

A Akutphase akutneurologische Behandlung

B Frührehabilitation In der Regel bewusstlose oder schwer bewusstseinsgestörte Patienten,


auch Pat. mit apallischem oder Locked-in-Syndrom

C Frühmobilisation, Patienten sind wach, befolgen Aufforderungen und können mitarbeiten,


postprimäre Rehabilitation sind teilmobilisiert, benötigen aber hohen pflegerischen Aufwand

D traditionelle Patienten sind in Aktivitäten des täglichen Lebens selbständig (Waschen,


med. Rehabilitation Anziehen, Toilette, Essen und Mobilität)

E Nachsorge und Patient ist in Lebensführung eigenverantwortlich, Förderung in Teilbereichen,


berufliche Rehabilitation Maßnahmen zur beruflichen Wiedereingliederung

F dauerhaft unterstützende und Patienten mit z. T. schweren, dauerhaften Funktionsstörungen, auf dauerhafte
zustandserhaltende Maßnahmen Betreuung und pflegerische Hilfe angewiesen

Tabelle 2.15 Indikation zur teilstationären, stationären und ambulanten Rehabilitation


I teilstationäre Rehabilitation: Grundsätzlich gilt: ambulant/teilstationär vor stationär. Patienten mit leichter Einschränkung
der Selbsthilfefähigkeit. Patienten mit mittelschwerer Einschränkung der Selbsthilfefähigkeit nur, wenn pflegerische Betreuung
zu Hause möglich ist und Transportfähigkeit besteht (mit PKW). Patienten benötigen eine multiprofessionelle, teamintegrierte
Behandlung (KG, ET, Logopädie, evtl. Neuropsychologe) für spezielle psychopathologische und neuropsychologische Defizite
(Depression, Aphasien, Apraxien, Neglect). Das Wohnen zu Hause muss möglich sein und die Orientierung muss eine
teilstationäre Behandlung zulassen. Entfernung nicht größer als 45 min.
I stationäre Rehabilitation: Alle Patienten, die nicht teilstationär rehabilitiert werden können, alle Patienten, die eine
kontinuierliche medizinische Überwachung oder pflegerische Betreuung benötigen und Patienten mit schwerer Einschränkung
der Selbsthilfefähigkeit (keine oder nur sehr geringe Eigenleistung bei ADL), Patienten nach neurochirurgischer OP (sofern eine
teilstationäre Behandlung nicht möglich ist), Patienten mit Koma oder apallischem Syndrom (Phase B).
I geriatrische Rehabilitation: Ältere Patienten (Alter in der Regel > 75), bei denen neben der Funktionsstörung durch den
Schlaganfall auch der Verlust an Selbsthilfefähigkeit durch Komorbidität im Vordergrund steht. Bevorzugte Weiterbehandlung
bei allen Patienten mit demenziellen Syndromen.
I rein ambulante Therapie: Behandlung auf Rezept nach Heilmittelrichtlinien. Der Patient entspricht nicht den Kriterien einer
multiprofessionellen, teamintegrierten Rehabilitation, daher nur bei monofunktionellen Störungen ohne Beeinträchtigung der
Selbständigkeit.

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32 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Bemühungen zur Wiedereingliederung und zur Rehabili- I Hausärzte,


tierung im Hinblick auf die vor dem akuten Schlaganfall I niedergelassene Fachärzte (Neurologen, Nervenärzte,
üblichen Tätigkeiten. Die Sekundärprävention soll nach Kardiologen),
den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie I Kliniken zur stationären Akutversorgung,
(entsprechend auch DSG und EUSI) erfolgen, aufgrund des I zertifizierte Stroke-Units/Schlaganfallstationen,
Umfangs der Empfehlungen wird hier auf die entspre- I stationäre Rehabilitation,
chenden Orginaldokumente verwiesen. I ambulante Rehabilitation,
I Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie,
I Apotheken,
Teilnehmer I Hilfsmittelanbieter,
I externe Dienstleister, z. B. Apotheken.
In der Regel wird eine Gruppe von Leistungserbringern im
Netz zusammenwirken und die Leistungen gemeinsam Die Anforderungen an die Teilnehmer werden nach den
oder abgestimmt erbringen. Aufgrund lokaler Besonder- Notwendigkeiten von Kompetenz und Ausstattung be-
heiten und unterschiedlichem Entwicklungsstand der schrieben. Der jeweilige Teilnehmer sollte schriftlich dar-
Netze können sich jedoch verschiedene Zusammenset- legen, wie er die internen Leistungen erbringen und die
zungen an Leistungserbringern ergeben. Folgende Teil- Anforderungen der Schnittstellen konkret bedienen wird.
nehmer bilden typische Netze zur integrierten Versor- In Tabelle 2.16 werden Kompetenzanforderungen an die
gung: Leistungserbringer beispielhaft beschrieben.

Tabelle 2.16 Kompetenzanforderungen an die Leistungserbringer


Kompetenzanforderungen Ausstattung

Anforderungen an Hausärzte und niedergelassene Fachärzte

Hausarzt Lipidmonitoring und -senkung, Blutdruck- zuverlässige Dokumentation


monitoring und -senkung sowie Patientenberatung
Lebensstilveränderung
Planung weiterführender Maßnahmen,
Schnittstellenmanagement, Hilfsmittelversorgung

Neurologe und Neurologischen Gefäßstatus erheben und ggf. Doppler/Duplex-Labor


Nervenarzt Maßnahmen durchführen oder einleiten, Assessmentverfahren
neurologischen Funktionsstatus erheben

Kardiologe Rhythmusmonitoring und -behandlung Langzeit-EKG, TEE

Stationäre Akut-Versorgung

Stroke-Units/ Leistungserbringung gemäß Zertifizierungs- laut Zertifizierungskriterien, Mindestfallzahl:


Schlaganfallstationen kriterien oder äquivalenten Konzepten 200

Akutkliniken ätiologische Klärung, spezifische Therapie, Facharztstandard Neurologie mit Erfahrung in


Frühmobilisation, Prognoseeinschätzung, der Schlaganfallbehandlung täglich verfügbar
Rehabilitationsplanung, Fortsetzung der
Behandlung aus der Stroke-Unit

Rehabilitation

stationäre Reha Frührehabilitation, defizitspezifische Reha-Verfah- Überwachungsmöglichkeiten, spezialisierte


ren Therapeuten, Sozialarbeiter

ambulante Reha gemäß BAR, Behandlung mit defizitspezifischen gemäß BAR


Verfahren

Heilmittel/Therapeuten

Physiotherapie neurophysiologisch fundierte Verfahren Fortbildungsnachweise

Ergotherapie neurophysiologisch fundierte Verfahren

Logopäden Behandlung von Aphasie, Dysarthrie und


Dysphagie

Externe Dienstleister

Apotheken

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2.1 Schlaganfall 33

I Nutzen: optimale Akuttherapie, Vorbereitung des Pa-


Leistungen tienten auf poststationäre Phase,
I Maßnahmen: Behandlung in der Stroke-Unit, Behand-
Versorgungsmodule lung in einer Akutklinik, Einsatz von Innovationen, die
noch nicht im DRG-System abgebildet sind, Vorberei-
Die Versorgungsmodule bilden die Grundlage für die Ver- tung des Patienten auf die poststationäre Phase mit
einbarungen mit den Kassen und die Vergütung der ver- Casemanager,
schiedenen Teilnehmer. Die einzelnen Versorgungsmodule I Vergütung: Die Vergütung erfolgt in der Regel nach
können nach folgendem Schema beschrieben werden: dem DRG-System.
I Eintritt: Indikation und Ausschlusskriterien für den
Leistungsblock,
I Nutzen: Darstellung des erwarteten Nutzens bei er- Modul postakute Rehabilitation
folgreichen Maßnahmen,
I Maßnahmen: Maßnahmen, die nach Indikationsstel- I Eintritt: alle Patienten, bei denen nach dem Abschluss
lung erbracht werden. Diese können sich auch über der akuten Behandlung ein Rehabilitationsbedarf fest-
einen längeren Zeitraum verteilen, gestellt wird; Ermittlung des Rehabilitationsbedarf er-
I Vergütung: Diese muss konkret in den Verhandlungen folgt nach unten aufgeführten Kriterien,
mit den Kostenträgern ermittelt werden. Dabei ist ins- I Nutzen: Umsetzung von evidenzbasierten Rehabilita-
besondere von Bedeutung, ob Leistungen als add-on, tionsverfahren,
zusätzlich zu den Leistungen nach DRG oder EBM, ver- I Maßnahmen: Behandlung in einer stationären Reha-
gütet werden, oder ob im Rahmen von Komplexpau- einrichtung, Aufnahme in ein Programm zur ambulan-
schalen die gesamten Leistungen in den IV-Finanzie- ten Rehabilitation,
rungsrahmen einbezogen werden. I Vergütung: erfolgt nach Umfang der Leistungen nach
I Dokumentation: Zu dokumentieren sind die Daten, Vereinbarung mit den Kostenträgern.
die für die Steuerung, die Bewertung des Nutzens
und für die Vergütung notwendig sind. Nachfolgend
sind Beispiele für Versorgungsmodule aufgeführt. Modul Sekundärprävention

I Eintritt: Im Rahmen der Sekundärprävention werden


Modul Primärprävention Patienten nach dem Abschluss der stationären Rehabi-
litation betreut. Dies kann je nach Vereinbarung durch
I Eintritt: Im Rahmen der Primärprävention werden Pa- den Hausarzt, den Neurologen und bei speziellen Fra-
tienten mit einem Hochrisiko betreut. Kriterien für den gestellungen auch durch den Kardiologen erfolgen.
Eintritt in dieses Programm ergeben sich z. B. aus dem I Nutzen: Sicherung einer leitliniengerechten Sekundär-
Framingham-Risikoindex bzw. aus dem Vorliegen ei- prävention,
ner Stenose der hirnversorgenden Gefäße oder von I Maßnahmen: Blutdruckmonitoring und -senkung,
Vorhofflimmern. Die Kriterien können nach epidemio- Stoffwechselmonitoring und -einstellung, bei Diabetes,
logischen und gesundheitsökonomischen Gesichts- Lipidmonitoring und -senkung, Rhythmusmonitoring
punkten festgelegt werden und hängen auch von den und -behandlung, Gefäßmonitoring und -behandlung,
in den einzelnen Netzen zur Verfügung stehenden Res- Überwachung der Antikoagulation,
sourcen ab. I Vergütung: nach Umfang der Zusatzleistungen.
I Nutzen: Senkung des Schlaganfall-Risikos durch Be-
handlung von Hypertonie, Diabetes und LDL-Choleste-
rinämie, aufgrund einer Stenose oder von Rhythmus- Modul Betreuung von chronischen Schlaganfall-
störungen, patienten und Behandlung von Komplikationen
I Maßnahmen: Blutdruckmonitoring und -senkung,
Stoffwechselmonitoring und -einstellung bei Diabetes, I Eintritt: Eingeschlossen werden Patienten mit behand-
Lipidmonitoring und -senkung, antiarrhythmische Be- lungsbedürftigen funktionellen Beeinträchtigungen als
handlung, Antikoagulation, Behandlung einer Karotis- Folge des Schlaganfalls und Komplikationen, die un-
stenose, Verlaufsbeobachtung, mittelbar auf den Schlaganfall zurückzuführen sind.
I Dokumentation: SA-Pass. Hierzu zählen motorisch-funktionelle, neuropsycholo-
gische und affektive Beeinträchtigungen, sowie Beein-
trächtigungen der Sprache, des Sprechens, des
Modul Akutversorgung Schluckens und der autonomen Funktionen, weiterhin
Spastik, die sog. Post-Stroke-Depression, dysfunktio-
I Eintritt: Alle Patienten mit akutem Schlaganfall werden nelle Krankheitsverarbeitungen und Schmerzzu-
primär aufgenommen. Der Patient oder seine Angehö- stände. Die Behandlungsbedürftigkeit ergibt sich aus
rigen entscheiden bei nächster Gelegenheit, ob sie in dem Leidensdruck des Patienten und der Bedeutung
diesem Programm mitwirken wollen. der Komplikationen für den Alltag des Patienten.

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34 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

I Nutzen: Verbesserung der Lebensqualität, und anhand der laufenden Auswertung des Leistungsge-
I Maßnahmen: Funktionsstatus und Aufstellung eines schehens modifiziert.
Behandlungsplanes mit Physiotherapie, Ergotherapie,
Logopädie, Gesprächen zur Krankheitsverarbeitung, Sozialmedizinische Begleitung. Im Netz werden Integ-
Edukation, rationsdienste angeboten, die z. B. bei der Reha-Beratung
I Vergütung: nach Umfang der Zusatzleistungen. oder bei sozialmedizinischen Anträgen behilflich sind.

Rehabilitationssport und Funktionstraining. Zur För-


Modul Komplextherapie (Intervallrehabilitation) derung der körperlichen Aktivität im Rahmen der Präven-
tion werden spezifische Initiativen aufgegriffen und für
I Eintritt: Eine wohnortnahe oder stationäre Komplex- die Anforderungen im Netz aufbereitet (z. B. Sport nach
therapie ist indiziert bei alltagsrelevanten Aktivitäts- Schlaganfall).
und Partizipationsstörungen im Umfeld der häusli-
chen, familiären, sozialen, schulischen und/oder beruf- Medieneinsatz. Im Rahmen der verfügbaren Mittel wer-
lichen Teilhabe, wenn monoprofessionelle Maßnah- den Medien nach zeitgemäßen Standards eingesetzt. Dies
men ausgeschöpft oder aufgrund der Komplexität des gilt für alle Angebote zu passiven und interaktiven Optio-
Störungsmusters im Grundsatz nicht zielführend sind. nen, z. B. Informationsmaterialien, Internet-Plattform, Pa-
I Nutzen: Verbesserung der Lebensqualität, tientenchat, Callcenter.
I Maßnahmen: Die Maßnahmen der Komplextherapie
orientieren sich bezüglich Zielfindung und therapeuti-
schen Inhalten an dem Modell der gestörten gesund- Kommunikation
heitlichen Integrität der Weltgesundheitsorganisation
bzw. an der Internationalen Klassifikation der Funk- Die Kommunikation zwischen den Leistungserbringern
tionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der erfolgt entsprechend den Anforderungen aus den Check-
Weltgesundheitsorganisation (WHO) und dem Sozial- listen und Dokumentationsanforderungen, die den einzel-
gesetzbuch IX. Die Behandlung erfolgt multimodal in nen Ablaufschritten zugeordnet sind. Die technische Rea-
einem multiprofessionellen Team, einschließlich psy- lisierung orientiert sich an den Möglichkeiten des jewei-
chologischer/neuropsychologischer Betreuung unter ligen Netzes. Grundsätzlich sind alle Verfahren möglich
fachärztlicher Leitung. Schwerpunkte ergeben sich von der papiergestützten Kommunikation per Fax bis zu
v. a. bei Patienten mit neuropsychologischen Primär- netzgestützten Serverlösungen. Selbstverständlich müs-
und Begleitstörungen (teilstationär) und bei schwerst- sen die Forderungen des Bundesdatenschutzgesetzes be-
betroffenen Patienten mit Pflegebedarf (stationär). achtet werden. Elektronisch werden patientenbezogene
I Vergütung: nach Umfang der Zusatzleistungen. Daten nach sicheren Protokollen versendet.

Teilhabe und Befähigung der Patienten Schlaganfall-Pass/Dokumentation


(Empowerment)
Die Dokumentation im Netz basiert auf dem Schlaganfall-
Selbsthilfegruppen. In Zusammenarbeit mit den ein- Pass. Der Pass setzt sich aus einem Anteil zusammen, der
schlägigen Selbsthilfegruppen werden regelmäßige Ver- die Versorgung dokumentiert und einem Teil, der für die
anstaltungen für die Netzmitglieder durchgeführt. Ent- Information des Patienten wichtig ist. Der Pass wird ab der
sprechende Informationsmaterialien werden erarbeitet Aufnahme des Patienten in das IV-Netz kontinuierlich
oder angepasst. geführt. Für die verschiedenen Behandlungsstationen bie-
tet er spezifische Dokumentationsformate. Die Dokumen-
Schulung von Patienten und Angehörigen. Struktu- tation ermöglicht später die Berechnung von Indikatoren
rierte Schulungs- und Trainingsprogramme gehören zu für die Qualität der Versorgung und der organisatorischen
den Schlüsselprodukten für die Förderung der Teilhabe. Abläufe. Von besonderer Bedeutung ist die Information
Sie werden nach einem möglichst einheitlichen Curricu- der Patienten über Untersuchungen, Behandlungen und
lum durchgeführt. Netzteilnehmer mit der notwendigen seinen Gesundheitszustand. Die Dokumentation der ver-
Schulungserfahrung führen die Schulungen durch. Andere schiedenen Behandlungsphasen wird zeitnah an eine
werden vorher in den Grundzügen unterwiesen und be- Zentralstelle übertragen. Dort werden nach Prüfung auf
gleitet. Das Selbstmanagement der Patienten spielt insbe- Vollständigkeit und Plausibilität die Informationen abge-
sondere bei der Primär- und Sekundärprävention eine leitet, die zur Steuerung der Prozesse erforderlich sind.
entscheidende Rolle. Die Grundlagen und Methoden bil-
den einen der Schulungsschwerpunkte.

Arzt- und Therapeuten-Seminare. Ärzte und Therapeu-


ten bieten regelmäßig Seminare und Vorträge an. Die
Themen werden aus einem festen Repertoire ausgewählt

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2.1 Schlaganfall 35

Ablauforganisation werden Vorschläge entwickelt und


Callcenter und Fallmanagement an die regionalen Verhältnisse angepasst. Eine zentrale
Aufgabe ist die Datenverarbeitung. Die Ergebnisse müssen
Die Informationen zur Prozesssteuerung stehen in einem dann der Leitung und dem Beirat zur Bewertung zur Ver-
Callcenter besonders ausgebildeten Fallmanagern zur Ver- fügung gestellt werden. Das Management trägt auch
fügung. Auf der Grundlage dieser Informationen werden Sorge für die täglichen nichtmedizinischen Aufgaben. Ab
die Patienten gezielt und zeitnah zu den Einrichtungen einer bestimmten Größe kann das Management nur in
vermittelt, die die erforderlichen Dienstleistungen erbrin- Vollzeit betrieben werden kann.
gen können. Neben Terminvereinbarung und Informa-
tionsvermittlung sind Fallmanager auch Ansprechpartner
der Patienten. Sofern eine 24-Stunden-Erreichbarkeit des Finanzierung
Fallmanagers für Patienten vereinbart wird, sollten die
damit verbundenen Kosten sorgfältig mit den Kostenträ- In den Vertragsverhandlungen mit den Kostenträgern
gern vereinbart werden. muss ein Geschäftsmodell erarbeitet werden, das die
wechselseitigen Vorteile der Vertragspartner auch ökono-
misch darstellen kann. Mit Vertragsabschlüssen ist nur zu
Prozesscontrolling rechnen, wenn durch die neuen Strukturen der integrier-
ten Versorgung eine Win-win-Situation entsteht. Dabei
Die Daten des Schlaganfall-Passes liefern die wichtigsten gibt es prinzipiell zwei Möglichkeiten: Einerseits können
Informationen darüber, ob die Prozesse im IV-Netz ver- alle Leistungen im Rahmen der IV-Versorgung aus der
einbarungsgemäß und effizient ablaufen. Die Daten wer- Vergütung der Regelversorgung herausgelöst werden.
den dem Beirat (s. u.) zur Verfügung gestellt, der diese im Dies ist z. B. bei Komplexpauschalen für akutstationäre
Rahmen des Prozesscontrolling mit den vereinbarten Zie- und rehabilitative Aufgaben der Fall. Andererseits können
len vergleicht und bewertet. Auf der Grundlage dieser die Leistungen aber auch weiterhin im Rahmen der Regel-
Bewertung können dann Aktionen zur Optimierung ent- versorgung vergütet werden und das IV-Programm finan-
wickelt werden. Idealerweise erfolgt das Prozesscontrol- ziert nur zusätzliche Leistungen, die zur Optimierung des
ling über Quartalsberichte, die eine zeitnahe und inten- Gesamtsystems eingesetzt werden. In jedem Fall muss
sive Gestaltung des Gesamtprozesses ermöglichen. dargestellt werden, dass die eingesetzten Mittel langfris-
tig die Patientenversorgung verbessern oder die Patien-
tenzufriedenheit erhöhen oder Kosten senken. Im Idealfall
Netzaufbau und -betrieb werden alle drei Ziele erreicht.

Geschäftsform
Ökonomische Potenziale der Leistungserbringer
Für die Geschäftsform stehen verschiedene Alternativen
zur Verfügung. Die Auswahl richtet sich nach der aktuel- I IV-Verträge sichern die langfristige Teilhabe an effi-
len Zusammensetzung des Netzes und nach regionalen zienten regionalen Versorgungsstrukturen.
Anforderungen. Grundsätzlich steht diese Entscheidung I Frühe Entlassung durch optimales Schnittstellenma-
erst dann an, wenn das Leistungsangebot und die Anfor- nagement entlastet unter DRG-Bedingungen das Kran-
derungen an die Organisation feststehen. kenhausbudget.
I Netzwerkressourcen können zur Effektivitätssteige-
rung der Leistungserbringer führen.
Leitung und Beirat I Für Zusatzleistungen im Rahmen der IV entstehen Zu-
satzeinnahmen.
Jedes Netz hat eine Leitung, die die Verantwortung für die
Erfüllung der vertraglichen Vereinbarungen trägt. Darü-
ber hinaus kann das Netz einen Beirat einsetzen, in dem Ökonomische Potenziale der Kostenträger
Vertreter der Kostenträger und der stationären und am-
bulanten Leistungserbringer zusammenarbeiten; auch Pa- I Verhinderung von Schlaganfall-Erstereignissen (durch
tientenvertreter können dazu eingeladen werden. Die Primärprävention),
Verbände unterstützen die Teilnehmer in rechtlicher I Verhinderung von Schlaganfall-Zweitereignissen
und ökonomischer Hinsicht. (durch Sekundärprävention),
I reduzierte Arbeitsunfähigkeit und weniger Tagegeld
durch frühe Entlassungen bei optimalem Schnittstel-
Management und Organisation lenmanagement,
I vertraglich vereinbarte Gewährleistungen,
Auf Weisung des Beirats und der Leitung sorgt das Netz- I Komplexpauschalen zur Reduzierung von Doppelleis-
management dafür, dass die Teilnehmer des Netzes ziel- tungen,
orientiert und abgestimmt zusammenarbeiten. Für die

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36 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

I Einsparungen durch flexibilisierte Rehabilitationszei-


ten, evtl. Übergang zur ambulanten Reha, Methoden und Technik
I Mengenbegrenzungen bei Hilfsmitteln,
I Einkaufsverträge für Hilfsmittel und Medikamente, Dokumentation
z. B. Ausschreibungen für Apothekernetze, Sanitäts-
häuser. Für die Dokumentation werden möglichst einfache tech-
nische Lösungen gesucht. Je nach Ausstattung der regio-
nalen Netze kommen alle Dokumentationsformen in
Mittelzuteilung Frage von der papiergestützten Information bis zur elekt-
ronischen Datenspeicherung. Mögliche Synergien mit be-
Bei IV-Verträgen, die zur Finanzierung zusätzlicher Leis- reits etablierten Dokumentationssystemen sollten ge-
tungen in der Regelversorgung geschlossen werden, wird nutzt werden. Beispielsweise können für die Akutphase
ein Teil der Mittel für Netzstrukturen benötigt. Daraus die Daten aus der Dokumentation für die Arbeitsgemein-
finanzieren sich das Netzmanagement, das Fallmanage- schaft der Deutschen Schlaganfallregister (ADSR) in das
ment und das Callcenter. Diese Netzwerkressourcen wer- lokale Dokumentationssystem integriert werden. Je nach
den benötigt für Datenverarbeitung, Prozess- und Quali- Entwicklungsstand, Anzahl der Patienten und Umfang der
tätskontrolle, Schulungen von Leistungserbringern und Versorgung werden die technischen Lösungen weiterent-
Patienten sowie für das Schnittstellenmanagement. Zu wickelt.
berücksichtigen ist dabei, dass sich zentrale Netzwerk-
strukturen erst ab einer kritischen Anzahl eingeschriebe-
ner Patienten darstellen lassen; diese Zahlen hängen von Qualitätsmanagement
der Diagnose und von lokalen Rahmenbedingungen ab.
Weitere Teilbeträge fließen an die Leistungserbringer für Im Netz wird regelmäßig Qualität nach einheitlich defi-
die Entlohnung ihrer zusätzlichen Aufwendungen im Rah- nierten Indikatoren gemessen und mit aktuellen Zielen
men der IV. Diese Leistungen beinhalten die oben be- verglichen. In strukturierten Verfahren wird Qualität kon-
schriebenen Leistungsmodule und die Aufwendungen sequent erfasst, analysiert und weiter entwickelt. Inner-
zum Patienteneinschluss, zur Datenerfassung an mehre- halb der Netze soll ein Benchmarking durchgeführt wer-
ren Zeitpunkten, zum Schnittstellenmanagement und den. Von den teilnehmenden Stroke-Units wird erwartet,
schließlich zur Abschlussempfehlung und Erhebung der dass sie sich an den Vorschlägen von DSG und SDSH
Endergebnisse zu einem festgelegten Zeitpunkt. orientieren. Die übrigen Teilnehmer müssen die IV-rele-
vanten Prozesse und Optimierungsverfahren beschreiben.
Vorgehen und Umfang entspricht etwa den Anforderun-
Gegenfinanzierung gen der Kap. 3 und 4 für die DIN ISO 9001 2000 Zertifizie-
rung.
In der Regel wird es in den Vertragsverhandlungen not-
wendig sein, die von den Kostenträgern zusätzlich er-
brachten Leistungen durch eine Gegenfinanzierung aus- Evaluierung
zugleichen. Die größten Einsparpotenziale können dabei
durch die Verhinderung von Schlaganfällen erzielt wer- Regelmäßig werden Informationen hinsichtlich Qualität
den, da jeder Schlaganfall im ersten Jahr ca. 15 140 ! und Wirtschaftlichkeit ausgewertet. Dazu sollten Quali-
kostet. Allerdings ist der Nachweis von verhinderten tätsindikatoren entwickelt werden, die Qualität auf drei
Schlaganfällen gegenüber den Kostenträgern schwer zu verschiedenen Ebenen auswerten: Ebene der Patienten,
führen. Dieses Einsparpotenzial kann nur durch eine op- Ebene der Einrichtung und Ebene des Gesundheitssys-
timale und evidenzbasierte regionale Schlaganfallversor- tems. Neben der Versorgungsqualität werden auch Infor-
gung auf Basis von epidemiologischen, ökonomischen und mationen zum betriebswirtschaftlichen Stand ausgewer-
wissenschaftlichen Daten glaubhaft nachvollziehbar ge- tet.
macht werden. Weitere Quellen zur Gegenfinanzierung
ergeben sich aus der Kalkulation der oben aufgelisteten
ökonomischen Vorteile der Kostenerbringer. Literatur
Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, Micieli G, Sterzi R, Morabito A.
Stroke-unit care for acute stroke patients: an observational fol-
Modellrechnungen low-up study. Lancet 2007 369:299–305.
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liert werden. Es erscheint jedoch nicht sinnvoll, bereits
Diener HC, Busch E, Grond M, Busse O. Stroke Unit Manual. Stuttgart:
vor Vertragsverhandlungen ökonomische Rechnungen Thieme; 2005a.
vorzulegen, da bei allen Vertragsverhandlungen zunächst Diener HC, Hamann G. In: Brandt T, Dichgans J, Diener HC. Therapie
einmal die besonderen regionalen Umstände herausge- und Verlauf neurologischer Krankheiten. Stuttgart: Kohlham-
mer; 2003; 359–76.
arbeitet werden müssen.

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2.1 Schlaganfall 37

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2.1.2 Integrierte Versorgung Schlaganfall: Modelle in Nordrhein


E. W. Busch, R. Besser

Ausgangssituation len aufgegriffen werden. In die Frühphase der Vertragsver-


handlungen waren daher auch Vertreter der Deutschen
In Nordrhein wurden seit dem Jahr 2005 mehrere Ver- Gesellschaft für Neurologie (DGN) und des Bundes der
träge zur integrierten Versorgung des Schlaganfalls abge- Deutschen Neurologen (BDN) eingebunden. Weitere
schlossen. Der erste Vertrag wurde für die Stadt Krefeld Grundlagen waren bereits entwickelte Vertragsstrukturen
unterzeichnet, später folgten dann Köln, Bonn, schließlich der AOK Nordrhein/Hamburg für komplexe Krankheitsbil-
in 2006 die ländlichen Regionen Olsberg/Gummersbach der, hier sei insb. auf den Vertrag zur kardiologischen Ver-
und in 2007 Kevelaer mit dem südlichen Kreis Kleve. Die sorgung in Essen verwiesen. Zu diesen vorbestehenden
Vertragsverhandlungen wurden vonseiten der Kostenträ- Vertragsstrukturen gehörten bspw. ein zentrales Netz-
ger von der AOK Rheinland/Hamburg geführt, nach Ver- werkmanagement zur Zusammenführung der Daten so-
tragsabschluss schlossen sich den Verträgen jedoch je- wie das Instrument eines Beirates für jeden Vertrag.
weils weitere Krankenkassen an. In den Verhandlungen konnte das Rahmenkonzept der
Wichtigste Grundlage der Vertragsverhandlungen war Task Force Schlaganfall dann jeweils nach den regionalen
das Rahmenkonzept der Task Force Schlaganfall, wie im Anforderungen präzisiert werden. In Krefeld bestand
Kapitel 2.1.1. dargestellt. Es liefert die notwendigen Hinter- schon eine gute Logistik zur Akutversorgung, gleichzeitig
grundinformationen zum Stand der Versorgungssituation aber noch keine Möglichkeit zur stationären Rehabilita-
des Schlaganfalls in Deutschland, formuliert klare Ziele tion nach Phase D innerhalb der Stadt. Deswegen bilden
und erläutert konkrete Umsetzungsmöglichkeiten für ver- dort die Ergänzung der RehabiIitationsmöglichkeiten und
schiedene Bereiche der Schlaganfallversorgung. Aufgrund deren flexibler Einsatz einen Schwerpunkt. In Kevelaer
des modularen Aufbaues konnte das Konzept auch in Tei- wurde die neurologische Schlaganfallversorgung für den

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38 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

südlichen Kreis Kleve neu aufgebaut. Daher liegt dort der den Langzeitverlauf über ein Jahr zu erfassen (Schlag-
Schwerpunkt auf der Optimierung der Abläufe zur Akut- anfallpass),
versorgung der Patienten mit der Schulung der Leistungs- I Instrumente des Netzwerkmanagements.
erbringer in und außerhalb des Krankenhauses.

Grundlagen
Ziele
Die Behandlungspfade, Therapieempfehlungen und Qua-
Ziel des integrierten Versorgungskonzeptes ist es, ohne litätssicherungsmaßnahmen der Verträge in Nordrhein
Zeitverzug gegenwärtig akzeptierte Therapiekonzepte bei basieren auf folgenden Grundlagen:
möglichst vielen Patienten umzusetzen und die evidenz- I Rahmenkonzept zur integrierten Versorgung Schlag-
basierte Sekundärprophylaxe konsequent durchzuführen. anfall der Task Force Schlaganfall der Berufsverbände
Im Rahmen der regionalen Versorgungsmodelle soll die (BDN, BVDN), der wissenschaftlichen Fachgesellschaft
Qualitätsverbesserung durch Zielgrößen der Prozess- und (DGN), der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG)
Ergebnisqualität festgelegt werden. Diese Zielgrößen kön- und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe,
nen im Vertragsverlauf in Abstimmung mit dem Netz- I Leitlinien „Akute zerebrale Ischämie“ und „Sekundär-
werkmanagement konkretisiert und modifiziert werden. prävention“ der DGN und der DSG,
I entsprechend der Zielsetzung des European Stroke I Stroke-Unit-Manual (Diener et al. 2005),
Council (ESC) von 1995/2006: I OPS-Ziffer 8–981, Neurologische Komplexbehandlung
– Alle Patienten sollen auf einer Stroke-Unit behan- des akuten Schlaganfalls,
delt werden. I z. B.Dokumentationsbogen „Qualitätssicherung
– 70 % der Patienten soll nach 3 Monaten unabhängig Schlaganfallbehandlung“ des Instituts für Qualitätssi-
leben können. cherung im Gesundheitswesen Niederrhein (IQN),
– Die Todesrate soll < 20 % in 3 Monaten betragen. I Dokumentationsbogen „Qualität der Schlaganfallver-
I Dafür können konkret Prozessziele formuliert werden: sorgung in Essen“,
– 50 % der Patienten sollen innerhalb von 3 Stunden I regionale Schlaganfallhandbücher.
im Krankenhaus sein.
– Von diesen soll bei ca. 10 % eine Thrombolyse durch-
geführt werden können. Behandlungspfad und Schlaganfallpass
– Bei 95 % soll ein durchgängiges Casemanagement
gelingen. Stellschrauben für die Optimierung der Versorgung erge-
– Bei 95 % soll die leitliniengerechte Sekundärthera- ben sich aus dem Behandlungspfad. Der Schlaganfall führt
pie gelingen. akut zu einem neurologischen Defizit, was den Patienten
I Zusätzlich können Outcomeziele formuliert werden zum Arztkontakt veranlasst. Hierbei kann es sich um ei-
(nach Rankin-Scale): nen niedergelassenen Arzt, den Rettungsarzt über den
– Die Todesrate im Krankenhaus soll < 8 % betragen. Notruf oder den Krankenhausarzt handeln. Das Zeitinter-
– Die Todesrate innerhalb von 3 Monaten soll < 20 % vall zwischen Ereignis und Notruf repräsentiert die Kennt-
betragen. nisse der Allgemeinbevölkerung zur Notfallbehandlung
– 70 % der Patienten soll nach 3 Monaten unabhängig des Schlaganfalls. Nach dem Notruf bzw. erstem Arztkon-
leben können. takt ergibt sich ein Zeitintervall bis zur Aufnahme im
– Der Outcome soll besser sein als die Prognose des Krankenhaus. Dieses beschreibt die Qualität der prästa-
Rankin-Scores. tionären Notfallbehandlung des Schlaganfalls.
– Patientenzufriedenheit. Jeder Schlaganfallpatient soll über eine Notaufnahme
in eine Stroke-Unit aufgenommen und sofort diagnostisch
Als Instrumente zur Zielerreichung werden nachfol- abgeklärt und entsprechend der Empfehlungen der Leit-
gende Ressourcen genutzt: linien behandelt werden. Das lokale Stroke-Unit-Manual
I die Nutzung vorhandener Versorgungsstrukturen und und das regionale Schlaganfallhandbuch beschreiben je-
kooperierenden Rehabilitationskliniken, weils umfänglich die Logistik der Akutsituation, und hal-
I ein Netz ambulanter Leistungserbringer (Hausärzte, ten Checklisten zur Patientenzuweisung und für die Be-
Neurologen/Nervenärzte, evtl. Kardiologen), handlungspfade der Akutdiagnostik und -therapie vor.
I die Implementierung von zusätzlichen Leistungsmo- Die Behandlung erfolgt auch entsprechend den Anforde-
dulen im stationären und ambulanten Bereich für spe- rungen der OPS-Ziffer 8–981 für die Komplexbehandlung
zifische Aspekte der Schlaganfallbehandlung, des Schlaganfalls auf einer Stroke-Unit. Zum geeigneten
I bestehende Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Zeitpunkt erfolgen im Akutkrankenhaus dann die Prüfung
Schlaganfallbehandlung im Rahmen der Arbeitsge- zur Eignung und die Entscheidung zur Teilnahme am IV-
meinschaft deutscher Schlaganfallregister, Programm.
I zusätzliche Maßnahmen zur Qualitätssicherung, um Während der Akutbehandlung (Aufnahme bis Entlas-
die Abläufe der Akutversorgung zu verbessern und sung aus dem Akutkrankenhaus) erfolgt die Qualitätssi-
cherung durch den Qualitätssicherungsbogen Schlaganfall

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2.1 Schlaganfall 39

des Instituts für Qualität in Nordrhein (IQN), der alle Da- I Akutphase: Patientenaufklärung, Einschreibgebühr,
ten der Qualitätssicherung der Arbeitsgemeinschaft der Erstdokumentation, Abschlussassessement und Ab-
Deutschen Schlaganfallregister enthält. Zusätzlich zu die- schlussempfehlung, Patientenempowerment,
ser Qualitätssicherung wird für jeden Patienten ein I Casemanagement,
Schlaganfallpass angelegt, in den ergänzende Daten ein- I Innovationen: Bridging-Konzepte, Schlaganfall-MRT,
getragen werden. Grundlage der Messung der Ergebnis- I Schulungen: Rettungsdienst, Leitstelle, Klinikpersonal,
qualität sind der NIHSS-Score, der das neurologische KV-Ärzte,
Funktionsdefizit im Detail beschreibt, sowie die Rankin- I Sekundärprävention: Vertragsärzte/ambulante Nach-
Scale zur Erfassung der Behinderung im Alltag. Am Ende sorge:
der Behandlung im Akutkrankenhaus erfolgen verbind- – Schlaganfallpass,
liche Empfehlungen zur Rehabilitation (Frührehabilita- – erweiterte Anamnese,
tion, stationäre, teilstationäre/tagesklinische, ambulante – Veranlassung spezieller Diagnostik,
Rehabilitationsbehandlung, Entlassung ohne Rehabilita- – leitliniengerechte Sekundärprävention,
tion, Kurzzeitpflege, Überleitung in ein Pflegeheim) und – Outcome-Assessment (Rankin-Score),
Sekundärprophylaxe im Schlaganfallpass, der den Patien- – weitere Planung zur Rehabilitation und Teilhabe,
ten im Folgejahr begleitet. – Qualitätszirkel.
Die Rehabilitation soll in den kooperierenden Kliniken
zeitlich flexibel eingesetzt werden, außerdem soll der Die ambulante Nachsorge durch Vertragsärzte erfolgt ein-
Übergang von der stationären in die tagesklinische Reha- mal im Quartal über insgesamt ein Jahr. In den städtischen
bilitation ermöglicht werden. Für die therapeutischen Verträgen wird diese Nachsorge durch Neurologen durch-
Maßnahmen der Akut- und Langzeittherapie wurde je- geführt, in den Verträgen in ländlichen Regionen gemein-
weils eine Arzneimittelliste erstellt. sam durch Hausärzte und Neurologen. Nach einem Jahr
In den Schlaganfallpass werden ergänzende Daten zur wird der Patient nach einem Abschlussassessment durch
Qualitätssicherung und alle relevanten Informationen zur den Vertragsarzt mit einer Abschlussempfehlung aus dem
Prozesssteuerung eingetragen: IV-Programm entlassen. Ein Casemanager betreut die Pa-
I Zeitverlaufsdaten der Akutversorgung, tienten während der gesamten Behandlung und stellt si-
I Schlaganfallursache (arterioarteriell, kardioembolisch, cher, dass die Versorgung gemäß dem vereinbarten Be-
mikroangiopathisch), handlungspfad verläuft. Er koordiniert Termine (z. B. für
I Maßnahmen zur spezifischen Therapie (z. B. OP/Stent Rehabilitation und Vertragsärzte), überprüft und ergänzt
einer Karotisstenose), die Dokumentation und ist jederzeit Ansprechpartner für
I Maßnahmen zur Sekundärprophylaxe, den Patienten.
I Risikofaktoren (Hypertonie, Nikotingebrauch, DM,
LDL-Hyperlipidämie) mit Zielgrößen und Maßnahmen,
I ambulante Nachsorgeuntersuchungen, Qualitätssicherung
I Teilnahme des Patienten an sinnvollen Präventions-
programmen. Eine besondere Rolle spielt bei allen IV-Projekten die
Qualitätssicherung. Für die Nachhaltigkeit der neuen
Strukturen ist eine gute Dokumentation und überzeu-
Netzstruktur und Leistungsmodule gende Qualitätssicherung unerlässlich. Die Basis ist die
Erhebung der Prozessqualität gemessen an den vorher
Die Netzstruktur besteht aus Vertragspartnern und einem gesteckten Zielen für jedes Projekt. Dabei geht es um
Netzwerkmanagement. Die Vergütung in Nordrhein er- den Nachweis, dass evidenzbasierte Maßnahmen und
folgt durch die bestehenden Regelleistungen sowie durch die von Experten als sinnvoll erachteten Abläufe tatsäch-
Zusatzvergütungen für Zusatzleistungen (Module) lich umgesetzt werden.
I Vertragspartner: Für die Erhebung der Prozessqualität sollte in der Regel
– Krankenkassen, das modifizierte Basismodul der ADSR verwendet wer-
– Krankenhuser, den. Bei der mittleren Stufe der Qualitätssicherung kann
– Vertragsärzte, über ein Prognosemodell der tatsächlich erzielte Outcome
I Netzwerkmanagement: mit dem prognostizierten Outcome verglichen werden.
– überregionales Netzwerkmanagement in Nord- Dafür ist die Erhebung des Outcomes nach 3 und 12
rhein, Monaten in Form der Rankin-Scale notwendig. Aus dem
– Qualitäts- und Kosteneffektivitätsdaten, positiven und negativen Abweichen von der Prognose
I Beirat des Netzes: je 3 Vertreter Leistungserbringer können dann Rückschlüsse auf die Qualität der Instru-
und KK, mente gezogen werden.
I Qualitätszirkel: Leistungserbringer der Krankenhäuser Über diese beiden Ebenen der Qualitätssicherung hi-
und Vertragsärzte, Notärzte vor Ort, naus kann dann angestrebt werden, zusammen mit den
I Schulungen und Projekte. Krankenkassen Instrumente der Versorgungsforschung
einzusetzen, durch die entweder eine Region vor und
Folgende Leistungsmodule wurden vereinbart. nach Umsetzen von Leistungmodulen oder zwei Regionen

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40 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

mit und ohne solche Leistungsmodule verglichen werden. Im Vergleich zu anderen Verträgen zur IV-Schlaganfall
Diese Ebene der Versorgungsforschung benötigt jedoch in Deutschland wird es von den meisten Leistungserbrin-
zusätzliche Mittel, die über die bisher in Nordrhein ver- gern in Nordrhein als Vorteil empfunden, dass die Regel-
einbarten Verträge deutliche hinausgehen. vergütung durch die Verträge nicht angetastet wird, son-
Die Qualitätssicherung und -entwicklung erfolgt der- dern Zusatzleistungen durch Zusatzvergütungen abgegol-
zeit fortlaufend über nachfolgende Instrumente: ten werden. In anderen Bundesländern wurden teilweise
I Quartalsberichte des Netzwerkmanagements, Komplexpauschalen für Akutbehandlung und Rehabilita-
I Feedback-Berichte (Benchmarking), tion vereinbart, die insgesamt niedriger liegen als die
I Steuerung über Ziele der Prozess- und Ergebnisquali- Summe der Regelvergütungen für die Einzelleistungen.
tät, Solcher Verträge erscheinen nur dort für die Leistungser-
I Ergebnisse für Netzmanagement, Beirat und Qualitäts- bringer attraktiv, wo eigene Rehabilitationsstrukturen un-
zirkel: Soll/Ist-Vergleich, Implementierung und Pro- terstützt und die stetige Auslastung sichergestellt werden
jekte, sollen. Eine Qualitätssteigerung ist dagegen durch eine
I Implementierung: Schulungen, Feedback-Berichte, Absenkung der Vergütung sicherlich nicht zu erreichen.
Presse, Abzuwarten bleibt nun, ob die implementierten Verän-
I Infobrief/Presse: Netz als Marke. derungen und Ergänzungen in der Schlaganfallversorgung
der Städte und Regionen sich auch tatsächlich als Verbes-
serung der Prozess- und Outcomequalität darstellen las-
Zwischenbilanz sen. Diese Daten können in Zukunft Grundlage für den
gezielten und evidenzbasierten Einsatz von Maßnahmen
Zur Zwischenbilanz lässt sich positiv zusammenfassen, zur Verbesserung der Schlaganfallversorgung sein. Daraus
dass es in Nordrhein gelungen ist, in einigen städtischen werden sich dann auch Aussagen zur Kosteneffizienz ab-
und ländlichen Regionen Verträge mit unterschiedlichen leiten lassen.
Schwerpunkten zur lV-Schlaganfall erfolgreich abzu-
schließen. In diese Verträge wurden bisher zusammen
ca. 500 Patienten eingeschlossen (Stand März 2007). Literatur
Nach Anlaufschwierigkeiten wurde die zentrale Bedeu-
Diener HC, Busch E, Grond M, Busse O. Stroke Unit Manual. Stuttgart:
tung des Casemanagements erkannt. Erst durch die ver-
Thieme; 2005.
trauensvolle Zusammenarbeit eines Casemanagers mit
den Patienten lassen sich die Vorteile eines strukturierten
Behandlungsprogramms vermitteln, das für den Patienten
auch einige Pflichten mit sich bringt.

2.1.3 Integrierte Versorgung Schlaganfall: Konzept für die


Sekundärprävention nach Schlaganfällen in Essen
H. C. Diener, M. Maschke, C. Weimar

Einleitung www.uni-essen.de/schlaganfallverbund/). Die Nachbefra-


gung von Patienten im Rahmen unseres Schlaganfallregis-
Jährlich erleiden in Deutschland zwischen 185 000 und ters zeigt aber, dass häufig die Kontrolle der vaskulären
220 000 Menschen einen akuten Schlaganfall. Die Kosten Risikofaktoren und Begleiterkrankungen, die im Akut-
betragen im Durchschnitt 18 500 ! pro Patient im ersten krankenhaus initiiert wurde und in der Rehabilitation
Jahr nach einem Schlaganfall (Kolominsky-Rabas et al. fortgeführt wurde, bei der Nachbetreuung durch den nie-
2006). Innerhalb der ersten 30 Tage nach einem akuten dergelassenen Arzt nicht mehr optimal abläuft. Dies hat
Schlaganfall beträgt das Rezidivrisiko 4–6 %. Im Ablauf des Gründe aufseiten der Patienten, die nicht compliant sind
ersten Jahres erleiden 12–15 % einen erneuten Schlagan- bzgl. der Behandlung von Risikofaktoren. Ein anderer
fall, der in vielen Fällen schwerer ist als das ursprüngliche Grund liegt aber auch zum Teil im Verschreibungsverhal-
ischämische Ereignis und häufiger zur Pflegebedürftigkeit ten der nachbetreuenden Ärzte und in Budgetzwängen.
führt (Hankey 2003). Aus diesem Grund wurde in Essen ein IV-Projekt Sekun-
Viele Rezidiv-Schlaganfälle könnten durch eine ge- därprävention des Schlaganfalls entwickelt, mit dem wir
zielte angemessene und effektive Sekundärprävention beweisen wollen, dass eine strukturierte Nachbetreuung
v. a. in Hochrisikogruppen verhindert werden. In Essen von Patienten nach Schlaganfall dazu führt, dass die we-
gibt es bereits eine optimale Infrastruktur zur Akutver- sentlichen behandelbaren Risikofaktoren für weitere vas-
sorgung und Rehabilitation von Schlaganfallpatienten im kuläre Ereignisse positiv beeinflusst werden können.
Rahmen des Schlaganfallverbundes Essen (siehe http://

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2.1 Schlaganfall 41

Medizinische Versorgungsziele Ökonomische Versorgungsziele

Das Ziel einer Sekundärprävention ist die Vermeidung Reduktion direkter Kosten durch konsequente
einer erneuten zerebralen Ischämie nach einem ersten Prävention
solchen Ereignis (TIA oder ischämischer Insult) bzw. die
Prävention einer koronaren Herzkrankheit, die Präven- Aufgrund der demographischen Entwicklung mit zuneh-
tion von Myokardinfarkten und vaskulären Todesfällen. mendem Lebensalter kommt es zu einem weiteren An-
Die wesentlichen Risikofaktoren sind bekannt. Sie wurden stieg der Schlaganfallerkrankungen in Deutschland. Daher
im Rahmen von retrospektiven Auswertungen großer ergibt sich ein wesentlicher Ansatzpunkt für die Sekun-
randomisierter Studien und prospektiver Erhebungen an därprävention. Aufgrund des günstigen Nutzen-/Risiko-
Schlaganfallpatienten identifiziert und sind im Essener Verhältnisses stehen hierbei die Kosten von präventiven
Risk Score abgebildet (Diener et al. 2005a). Maßnahmen direkt den Kosten der Schlaganfallversor-
Die wichtigsten Risikofaktoren sind: Alter über 65 gung und v. a. der Betreuung von pflegebedürftigen Pa-
Jahre, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Herzin- tienten gegenüber. Der durch Präventionsmaßnahmen
farkt, andere Herzerkrankungen (Vorhofflimmern), erfolgreich verhinderte schwere Reinsult führt somit un-
pAVK, Rauchen und ein weiteres zerebrales ischämisches mittelbar zu einer erheblichen Kostenreduktion in gerin-
Ereignis in der Vorgeschichte. Zwei dieser Risikofaktoren gerem Umfang direkt und in größerem Umfang der indi-
können leicht operational definiert und in Nachuntersu- rekten Behandlungskosten.
chungen überwacht werden: der Blutdruck und der
HbA1c-Wert als Marker für die Qualität der Behandlung
eines Diabetes mellitus. Ein weiterer wichtiger Indikator Verfügbarkeit evidenzbasierter Leitlinien
für eine optimale Prävention ist das LDL-Cholesterin.
Für die Sekundärprävention des Schlaganfalls gibt es eine
Vielzahl von Leitlinien, u. a. von der DGN, der DSG (Diener
Patientenverantwortung et al. 2005b) und der Amerikanischen Schlaganfall-Gesell-
schaft (Sacco et al. 2006). In diesen Leitlinien sind sowohl
Die Stärken der Befähigung und der Eigenverantwortlich- bestimmte Therapien wie bestimmte biologische Grenzen
keit der Patienten dient der Sicherung der Ziele der von Parametern definiert, die erreicht werden müssen,
Schlaganfallprävention und der Verbesserung der Lang- wie bspw. ein Blutdruckwert von 140/80 mmHg bei Hy-
zeitergebnisse. Aufgrund der herausragenden Bedeutung pertonie und ein HbA1c-Wert von < 6,5 % sowie ein LDL-
der Eigenverantwortlichkeit und der sich hieraus ablei- Cholesterin < 100 mg/dl.
tenden Schulungsmaßnahmen ist es gerechtfertigt, dieses
Ziel als übergeordnet zu betrachten.
Teilziele der Patientenverantwortung sind: Derzeitige Versorgungssituation von
I Erhöhung des Informationsgrades über die Erkrankung Schlaganfallpatienten in Essen
Schlaganfall und die Behandlungsmöglichkeiten,
I Veränderung des Lebensstils (Umstellung der Ernäh- Im Rahmen des Schlaganfallverbundes Essen werden Pa-
rung, Bewegung, Sport, Stressmanagement), tienten mit TIA oder einem Schlaganfall in einer der vier
I Vermeidung gesundheitsschädigender Verhaltenswei- neurologischen Kliniken primär aufgenommen. Zwei der
sen wie Rauchen und hoher Konsum von Alkohol, Kliniken verfügen formal über eine Stroke-Unit und sind
I Möglichkeit der Mitentscheidung bei therapeutischen in der Lage, alle auch interventionellen Verfahren anzu-
und diagnostischen Maßnahmen, wenden.
I vermehrte Mitarbeit im Versorgungsprozess, Im Anschluss an die Akutphase erhalten Patienten, bei
I Compliance bezüglich der verordneten Medikamente denen dies indiziert ist, eine stationäre tagesklinische
und dem Einhalten von Nachsorgeterminen, oder ambulante Rehabilitation. Die Akutkliniken sind da-
I Mitbeurteilung bei der Qualität der Versorgung. bei mit den Rehabilitationseinrichtungen und den einwei-
senden Notärzten über den Schlaganfallverbund Essen
Wichtige Maßnahmen zur Stärkung der Patientenverant- vernetzt, der jedoch bisher nicht die ambulante Versor-
wortung sind Information und Aufklärung, Beratung und gung in der Sekundärpräventionsphase regelt.
Schulung. Diese werden im Rahmen der integrierten Ver- Bisher wurden die Patienten nach der Rehabilitation
sorgung strukturiert angeboten. von ihrem Hausarzt oder Internisten nachbehandelt, wo-
bei es in diesem Bereich bisher keine spezifischen Ver-
sorgungskonzepte gab. Eine Vernetzung der neurologi-
schen, kardiologischen und allgemeinärztlichen Vertrags-
ärzte mit den neurologischen Akutkrankenhäusern er-
folgte bisher auch nicht. Schulungskonzepte zur
Förderung der Beendigung des Nikotinabusus oder Ver-

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42 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

besserung der Medikamenten-Compliance bzw. regelmä-


ßige und körperliche Betätigung sind bisher ebenfalls Medizinisches Konzept für die Sekundär-
nicht etabliert. prävention Schlaganfall

Die Abbildung 2.2 zeigt schematisch den Behandlungs-


Schnittstellen pfad zur Sekundärprävention bei Schlaganfällen in Essen.

Trotz der teilweise weit entwickelten Qualitätssiche-


rungssysteme sind die Schnittstellen nach der rehabilita- Entlassung aus der Akutphase
tiven Versorgungskette nicht geregelt. Außer dem Arzt-
brief erhalten die nachbetreuenden Vertragsärzte keine Bei der Entlassung aus dem Akutkrankenhaus müssen die
Information und es sind keine festen Nachbeobachtungs- folgenden wichtigen Informationen und Empfehlungen
oder Nachsorgetermine für die Patienten vorgesehen. Es sowohl an die Ärzte in der Rehabilitation wie an die nach-
ist nicht standardisiert vorgegeben, bei welchen Änderun- sorgenden Hausärzte, Neurologen und Kardiologen im
gen im Krankheitsverlauf ggf. eine Rücksprache mit der Verbund weitergegeben werden:
ursprünglich behandelnden Akutklinik erfolgen sollte, um I Ätiologie der TIA oder des Schlaganfalls nach TOAST-
die Sekundärprävention zu optimieren. Kriterien und die daraus abgeleitete und begründbare
Sekundärprophylaxe,
I Risikoprofil und Therapieoptionen,
Ambulante Versorgung I vaskuläre Begleiterkrankungen und deren Behand-
lung,
Im Bereich der ambulanten Versorgung erfolgt eine I Umfang und Zeitpunkt der Nachuntersuchungen mit
nichtstandardisierte Kontrolle der vaskulären Risikofakto- Kontrollen von Blutdruck und Labor, ggf. Ultraschall-
ren durch Hausärzte und Internisten. Die Daten aus unse- untersuchung beim Vorliegen von hämodynamisch re-
ren prospektiven Registern zeigen aber, dass diese Kon- levanten Stenosen und Verschlüssen der hirnversor-
trolle nur bei 50 % der Patienten in dem Sinne erfolgt, dass genden Arterien,
von einer wirksamen Sekundärprävention gesprochen I Empfehlungen zur Nachsorge.
werden kann (Sappok et al. 2001, Hillen et al. 2000, Ha-
mann et al. 2003). Die Behandlung von Komplikationen Dazu werden bei der Entlassung die Patienten je nach
eines Schlaganfalls wie Spastik, epileptische Anfälle oder Begleiterkrankungen bei einem an der integrierten Ver-
Depressionen erfolgt durch niedergelassene Neurologen sorgung teilnehmenden Allgemeinmediziner/niederge-
oder Nervenärzte. Auch hier ist die Versorgung bisher lassenen Internisten, einen Neurologen oder einen Kar-
nicht strukturiert und geregelt. Die Behandlung von kar- diologen angemeldet und bereits ein Termin für den ers-
dialen Erkrankungen, v. a. Herzrhythmusstörungen wie ten Nachsorgetermin im Schlaganfall-Pass (s. u.) genannt.
der absoluten Arrhythmie, erfolgt bisher ebenfalls un- Die entlassende Akutklinik bzw. Rehabilitationseinrich-
koordiniert durch Kardiologen, Internisten und Hausärzte. tung spricht auch eine Empfehlung aus, wie häufig und
wie lange voraussichtlich logopädische, ergotherapeuti-
sche und physiotherapeutische Behandlungen notwendig
Unter-, Über- und Fehlversorgung sein werden.

Durch eine optimale Sekundärprävention lassen sich


deutliche relative und absolute Risikoreduktionen errei- Sekundärprävention
chen. So kann das Risiko eines Reinsultes durch die Kom-
bination von Acetylsalicylsäure (ASS) und Dipyridamol Die Sekundärprävention orientiert sich an den Leitlinien
gegenüber ASS alleine um relativ 20 % gesenkt werden, der DGN und der DSG. Die auf den Patienten individuell
durch eine optimale antihypertensive Therapie um abgestimmte Sekundärprävention wird von der entlas-
20–40 % und durch eine Behandlung erhöhter Choleste- senden Akutklinik initialisiert und der weiter betreuen-
rinwerte um 20 %. Die bisherigen Versorgungsdefizite er- den Einrichtung (Rehabilitationseinrichtung, niedergelas-
strecken sich auf die ambulante Umsetzung der Risikofak- sener Arzt) schriftlich bei der Entlassung des Patienten
toren-Einstellung durch koordinierte Zusammenarbeit mitgeteilt.
verschiedener Disziplinen. Neben einer unzureichenden
Patienten-Compliance und auch einem fehlenden Ver-
ständnis für die Bedeutung von Begleiterkrankungen Management von Komplikationen
und Risikofaktoren unterliegen insb. die Verordnung einer
medikamentösen Sekundärprophylaxe sowie die Einstel- Sollte es unter der Sekundärprävention zu Komplikatio-
lung der Risikofaktoren im ambulanten Bereich einer ho- nen kommen, wie bspw. Blutung unter Thrombozyten-
hen Variabilität. Dies ist angesichts der Verfügbarkeit von funktionshemmern bzw. oraler Antikoagulation oder Arz-
deutschen und internationalen Leitlinien medizinisch neimittelunverträglichkeit, kann der niedergelassene Arzt
nicht begründet. mit der Stroke-Unit in der Akutneurologie Kontakt auf-

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2.1 Schlaganfall 43

Abb. 2.2 Behandlungspfad Schlaganfall (Sekundärprävention Schlaganfall Essen).

nehmen. Soweit notwendig, erstellt die primäre behan- Teilnehmer


delnde Neurologie für den weiterbehandelnden Arzt ei-
nen Therapieplan zur optimierten Sekundärprävention. Hausärzte/niedergelassene Internisten. In die Kompe-
tenz des Hausarztes fallen die Einstellung einer arteriellen
Hypertonie sowie die Messung von LDL-Cholesterin und
die entsprechende Behandlung. Zudem soll der Hausarzt
einen etwaig vorhandenen Diabetes überwachen und be-

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44 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

handeln. Bei Patienten, die oral antikoaguliert sind, erfolgt regelmäßige Bewegung, Behindertensport und eine
die INR-Messung und die optimale Einstellung der INR Änderung der Ernährungsgewohnheiten wichtige
beim Hausarzt. Ziele.
– Soweit möglich, sollten sich alle Patienten nach TIA
Neurologen. Die in der integrierten Versorgung teil- und Schlaganfall, soweit ihre Behinderung dies zu-
nehmenden Neurologen und Nervenärzte betreuen Pa- lässt, regelmäßig bewegen.
tienten mit einer fortgesetzten Spastik, schwerer Sprach-
störung, Epilepsie oder Begleitdepression. Sie erheben ei-
nen neurologischen Befund und führen bei Patienten mit Teilhabe und Befähigung der Patienten
hämodynamisch relevanten Stenosen und Verschlüssen
der hirnversorgenden Arterien die Kontroll-Ultraschall- Selbsthilfegruppen. In Zusammenarbeit mit bereits
untersuchungen im Sinne von Doppler- und Duplex-So- etablierten Selbsthilfegruppen werden regelmäßige Ver-
nographie durch. anstaltungen für die teilnehmenden Patienten an der IV
Sekundärprävention des Schlaganfalls durchgeführt. Die
Kardiologen. Die teilnehmenden Kardiologen sind be- Veranstaltungen finden einmal im Quartal in einer der
reits in der integrierten Versorgung Herzinfarkt einge- vier teilnehmenden Neurologien statt. Patienten, die an
schrieben. Sie sind für die Betreuung von Patienten mit der IV teilnehmen, werden sowohl über den Fallmanager
KHK, Z. n. Myokardinfarkt und mit absoluter Arrhythmie in der Neurologischen Universitätsklinik in Essen wie
und Vorhofflimmern verantwortlich. Durch die betreuen- über ihre zuständige Krankenkasse gezielt eingeladen.
den Kardiologen wird die medikamentöse Rhythmuskon-
trolle durchgeführt und ggf. auch – wenn erforderlich – Schulung von Patienten und Angehörigen. Struktu-
Langzeit-EKG und Echokardiographie. rierte Schulungs- und Trainingsprogramme gehören zu
den Schlüsselprodukten für die Förderung der Teilhabe.
Sie finden nach einem möglichst einheitlichen Curriculum
Leistungen/Versorgungsangebot statt. Die vier teilnehmenden Neurologien führen ggf. mit
Unterstützung von Vertragsärzten im niedergelassenen
Die wichtigsten Maßnahmen der Sekundärprävention Bereich die Schulungen durch. Das Selbstmanagement
sind: der Patienten spielt insb. bei der Beeinflussung von Risi-
I regelmäßiges Messen und Einstellen der Blutdruck- kofaktoren eine entscheidende Rolle.
werte: Bei arterieller Hypertonie wird ein Blutdruck
von ≤ 140/90 mmHg angestrebt und bei Diabetikern Medieneinsatz. Im Rahmen der integrierten Versorgung
ein Blutdruck von ≤ 130/80 mmHg. werden zeitgemäß erstellte Medien zur Verfügung ge-
I Stoffwechsel-Monitoring und Einstellung eines Diabe- stellt. Dies gilt für
tes mellitus: Hier werden HbA1c-Werte von < 6,5 % I gedruckte Informationsmaterialien,
angestrebt. I Internet-Plattformen und
I Lipid-Monitoring und Senkung: Das Ziel ist ein LDL- I Callcenter.
Wert von 100 mg/dl.
I Rhythmus-Monitoring und Behandlung bei Herzrhyth-
musstörungen v. a. bei absoluter Arrhythmie: Hier er- Kommunikation und Fallmanagement
folgt die Gabe von Antiarrhythmika durch den Kardio-
logen und die orale Antikoagulation – wenn indiziert – Die Kommunikation zwischen den Leistungserbringern
wird durch Kardiologen oder Hausärzte überwacht. erfolgt entsprechend den Anforderungen, die den einzel-
Behandlungsziel hier ist eine möglichst optimale Ein- nen Ablaufschritten zugeordnet sind. Hierzu verweisen
stellung der INR-Werte zwischen 2,0 und 3,0. wir auf das beigefügte Flussdiagramm. Zunächst soll
I Gefäß-Monitoring und Behandlung: Bei Patienten mit eine Optimierung der Schnittstelle Akutkrankenhaus/Re-
hämodynamisch relevanten Stenosen und Verschlüs- habilitation und weiterbehandelnder Arzt im niederge-
sen der hirnversorgenden Arterien wird in Abständen lassenen Bereich angestrebt werden. Dazu werden Arzt-
von 3–12 Monaten der Gefäßbefund mit Ultraschall briefe standardisiert nach Templates geschrieben. Weiter-
kontrolliert und – wenn sich therapeutische Konse- hin wird definiert, in welchen Zeitabständen welche Un-
quenzen ergeben (erneute Symptomatik, rasche Pro- tersuchungen bei welchem Arzt im Rahmen der
gredienz) – der Patient in der erstbehandelnden Neu- integrierten Versorgung durchgeführt werden sollen.
rologie vorgestellt mit der Frage, ob die Indikation für Diese Vorschläge werden u. a. im Schlaganfallpass (s. u.)
eine Endarteriektomie oder ein Stenting mit Ballon- dokumentiert. Der vorläufige Arztbrief muss bei den bei
dilatation erfolgt. der IV eingeschriebenen Patienten bereits zum Entlas-
I Behandlung der Risikofaktoren: sungszeitpunkt vorliegen. Zu diesem Zeitpunkt erhält
– Bei Rauchern soll angestrebt werden, diesen eine der Patient auch seinen Schlaganfallpass, auf dem sowohl
Abstinenz von Nikotin zu ermöglichen. die Termine bei dem niedergelassenen Kollegen vermerkt
– Bei deutlich übergewichtigen Patienten sind, soweit sind, als auch eine Definition der Behandlungsziele doku-
dies durch die Folgen des Schlaganfalls möglich ist, mentiert ist.

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2.1 Schlaganfall 45

kontinuierlich geführt. Für die verschiedenen Behand-


Schlaganfall-Pass/Dokumentation lungsstationen bietet er spezifische Dokumentationsfor-
mate. Dabei wird zwischen Informationen unterschieden,
Die Dokumentation in der IV basiert auf dem Schlaganfall- die der Verantwortliche der jeweiligen Betreuungsphase
pass (Abb. 2.3). Dieser setzt sich aus einem Anteil zusam- bekommen muss, und solchen Daten, die zur nächsten
men, der die Versorgung dokumentiert und einem Teil, Behandlungseinheit weitergegeben werden.
der die patientenrelevanten Daten und Vorgaben enthält.
Der Pass wird ab der Einschreibung des Patienten in die IV

Abb. 2.3 Schlaganfall-Pass.

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46 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Die zu erwartende Patientenpopulation mit 300 Patienten


Callcenter in jeder Gruppe ist ausreichend, um eine statistische
Power bezüglich vaskulärer Endpunkte und Rezidivin-
Eine zentrale Einrichtung zur Qualitätskontrolle der Be- sulte zu erhalten. Die Beeinflussung der Risikofaktoren
handlung und Nachbetreuung der Patienten ist das Zent- lässt allerdings eine Hochrechnung anhand von Risikomo-
rum für Neurologische Studien an der Neurologischen dellen zu, wie eine zu erwartende Reduktion von vaskulä-
Universitätsklinik Essen. Dort werden die Dokumenta- ren Endpunkten aussehen würde.
tionsbögen nach Basisdokumentation eingegeben und
auf Plausibilität überprüft. In festen Zeitabständen, näm-
lich nach 6 und 12 Monaten, werden die Patienten sowie Literatur
deren behandelnde Ärzte zur Compliance bzw. Adhärenz
Diener H, Allenberg J, Bode C, et al. Primär- und Sekundärprävention
der sekundärprophylaktischen Maßnahmen befragt. Im
der zerebralen Ischämie. In: Diener H, Putzki N, Berlit P, et al.
Rahmen dieser Nachbefragung erfolgt zusätzlich eine Er- (Hrsg). Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.
hebung von vaskulären Ereignissen, die in der Zwischen- 3. aktualisierte und erweiterte Auflage. Stuttgart: Thieme;
zeit eingetreten sind, sowie Einstufung des aktuellen 2005b:192–214.
Diener HC, Ringleb PA, Savi P. Clopidogrel for the secondary preven-
Funktionsstatus mit den Ebenen Einschränkung und Be-
tion of stroke. Expert Opin Pharmacother 2005a; 6:755–64.
hinderung. Hamann GF, Weimar C, Glahn J, Busse O, Diener H. For the German
Stroke Data Bank. Adherence to secondary stroke prevention
strategies – Results from the German Stroke Data Bank. Cere-
brovasc Dis 2003;15 282–8.
Datenerfassung zur Nachbefragung nach Hankey GJ. Long-term outcome after ischaemic stroke/transient
6 und 12 Monaten ischaemic attack. Cerebrovasc Dis 2003;16 Suppl 1:14–9.
Hillen T, Dundas R, Lawrence E, Stewart JA, Rudd AG, Wolfe CD.
Wissenschaftliche Begleitstudie Antithrombotic and antihypertensive management 3 months
after ischemic stroke: A prospective study in an inner city popu-
lation. Stroke 2000;31 469–75.
Im Rahmen einer wissenschaftlichen Begleitstudie soll Kolominsky-Rabas PL, Heuschmann PU, Marschall D, et al. Lifetime
der Outcome bei den Patienten verglichen werden, die cost of ischemic stroke in Germany: results and national projec-
in der IV eingeschrieben sind, und damit in einem struk- tions from a population-based stroke registry: the Erlangen
Stroke Project. Stroke 2006;37 1179–83.
turierten System betreut werden, im Vergleich zu den
Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke
Patienten der Krankenkassen, die nicht an der IV teilneh- in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a
men. Endpunkte sind nach einem Jahr die folgenden Sur- statement for healthcare professionals from the American Heart
rogatparameter, die wichtige Prädiktoren für einen erneu- Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-
sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Inter-
ten Schlaganfall sind:
vention: The American Academy of Neurology affirms the value
I Kontrolle der Hypertonie bei Patienten mit Hypertonie, of this guideline. Stroke 2006;37 577–617.
d. h. Blutdruckwerte unter 140/90 mmHg, Sappok T, Faulstich A, Stuckert E, Kruck H, Marx P, Koennecke HC.
I LDL-Werte < 100 mg/dl, Compliance with secondary prevention of ischemic stroke: A
prospective evaluation. Stroke 2001;32 1884–9.
I HbA1c-Werte unter 6,5 %,
I Raucher, die mit dem Rauchen aufgehört haben,
I regelmäßige körperliche Betätigung bei Patienten, die
dazu in der Lage sind, häufiger als 2 × 30 min pro Wo-
che.

2.1.4 Integrierte Versorgung Schlaganfall: Modell Gießen


J. Allendörfer, P. Oschmann

Einführung hausärztliche Betreuung kommt es zu Diskontinuitäten


in der Behandlung.
In der Versorgungsrealität ist die Akutbehandlung des Deshalb haben wir, bei bestehender optimaler Struk-
Schlaganfalles noch immer nicht flächendeckend in spe- turqualität einer neurologischen Universitätsklinik, unser
zialisierten Einheiten (Stroke-Units) möglich. Ist dennoch Hauptaugenmerk auf die Verbesserung der Schnittstellen
ist eine schnelle Zuweisung in eine geeignete Klinik mit in die weiterführende Behandlung und die langfristige
allen Möglichkeiten der Akutbehandlung des Schlagan- Sekundärprävention gelegt.
falls zu realisieren, so treten an den Schnittstellen, die Ziel der hier vorgestellten integrierten Schlaganfallver-
sich im Verlauf der Weiterbehandlung ergeben, zahlreiche sorgung ist der modulare Aufbau einer optimierten, leit-
Probleme auf. Durch Informationsverluste bei Verlegun- liniengerechten Versorgung von Schlaganfallpatienten in
gen von der Stroke-Unit in andere Akutabteilungen, in die den verschiedenen Stadien der Erkrankung, ohne Quali-
stationäre oder ambulante Rehabilitation oder in die tätsverluste an den Schnittstellen.

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2.1 Schlaganfall 47

Module des Modells Ambulante Rehabilitation

Das vorliegende Versorgungsmodell folgt einem modula- Die ambulante neurologische Rehabilitation wurde an der
ren Ansatz. So kann je nach Kontrakt mit den Kostenträ- neurologischen Universitätsklinik Gießen eingerichtet
gern und je nach strukturellen Möglichkeiten der Etablie- und steht unmittelbar vor ihrer Akkreditierung durch
rung der Module ein übertragbares „Baukastenprinzip“ die Kostenträger. Mit dieser Einrichtung wird die beste-
eingerichtet werden. Die Vergütung erfolgt durch die hende Versorgungslücke im IV-Modell geschlossen.
Krankenkasse direkt an den Träger der IV-Schlaganfall,
dem Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH.
Ziel ist eine morbiditätsunabhängige Kopfpauschale, die Neurovaskuläre Präventionsambulanz
alle Module einschließlich einer zweijährigen Betreuung
in der Präventionsambulanz umfasst. Übergangsweise Speziell für die Sekundärprävention ergeben sich im Rah-
wurden DRG-gekoppelte Kopfpauschalen vertraglich ver- men einer integrierten Versorgung besondere Chancen,
einbart. Die Vergütung der vertraglich gebundenen Leis- da nach einem Hirninfarkt ein Wiederholungsrisiko von
tungserbringung erfolgt aus dem Erlös dieser Fallpau- 25–30 % angegeben wird. Das Spektrum möglicher Prä-
schale. ventionsmaßnahmen hat sich in den letzten Jahren zuse-
hends verbreitert, so dass es möglich und notwendig ist,
die Indikation individuell zu stellen. Voraussetzung dafür
Akutbehandlung ist eine differenzierte Klärung der Schlaganfallursache, die
im Rahmen der stationären Akutbehandlung der Patien-
Der Eintritt in das IV-Modell erfolgt mit der Klinikauf- ten erfolgt. Erfahrungsgemäß werden die Potenziale der
nahme aufgrund eines akuten Schlaganfalls. Patienten Sekundärprävention nicht adäquat genutzt: Einerseits
oder deren Betreuer können sich nach vorheriger Aufklä- werden Präventionsmaßnahmen zu zögerlich eingesetzt
rung für die IV einschreiben. In der Akutphase erhalten die (z. B. Antikoagulation bei Vorhofflimmern), andererseits
Patienten die Behandlung auf der Stroke-Unit, einschließ- besteht der Eindruck, dass interventionelle Maßnahmen
lich der in den Leitlinien der DGN vorgesehenen Thera- mitunter unangemessen großzügig indiziert werden. Hie-
pien und Untersuchungen. Diese Leitlinien werden in kli- raus ergeben sich sowohl bezüglich der Prävention, als
nischen Pfaden an die lokalen Bedürfnisse angepasst. auch hinsichtlich der Kosten Ansatzpunkte, die im Rah-
Schon in dieser Phase steht die Schlaganfall-Kranken- men der IV genutzt werden müssen. Im Rahmen der
schwester als zentrale Koordinatorin und Ansprechpart- Prävention muss auch die kardiologische Prävention ein-
nerin über eine Telefonhotline den Patienten und Ange- geplant werden. Dies erfolgt durch die zusätzliche Ein-
hörigen zur Verfügung. Gerade bei der zunehmenden bindung der Patienten in die Disease Management Pro-
personellen Fluktuation im Rahmen eines Schichtbetrie- gramme (DMP) KHK und Diabetes mellitus über koope-
bes und der häufig kurzen Verweildauer auf Stroke-Unit rierende Hausärzte.
und der Akutstation schätzen es die Patienten, durchge-
hend einen Ansprechpartner zu haben. Neben dieser per-
sonellen Kontinuität wird über eine standardisierte PC- Leistungen der Präventionsambulanz
gestützte Erfassung von klinischen Daten die Abrufbarkeit
und somit die Information für Arzt und Pflegepersonal an Die Präventionsambulanz besorgt die Erstellung und
jedem Ort der Klinik (Stationen und Funktionsbereiche) Überwachung eines nach den Leitlinien der DGN erarbei-
sichergestellt. Zum Verlegungs- bzw. Entlassungszeit- teten individualisierten Präventionsprogramms für die
punkt wird der aus den vorhandenen Eintragungen um Patienten. Als „Informationsplattform“ dient der Präven-
eine Epikrise ergänzte Brief dem Patienten mitgegeben. tionspass, der zum einen Befunde, zum anderen Empfeh-
Leistungen des Moduls Akutbehandlung werden nur am lungen und Verordnungen sowie eine Leistungsdokumen-
Universitätsklinikum Gießen erbracht. tation enthält. Der zeitliche Ablauf und die Elemente des
„Case-Management-Prävention“ sind in Abbildung 2.4
dargestellt.
Stationäre Rehabilitation In Rahmen der Präventionsambulanz werden folgende
Elemente angeboten:
Stationäre rehabilitative Leistungen werden außerhalb I Durchführung von Patientenschulungen, individuell
des Klinikums erbracht mit zukünftig noch vertraglich oder/und in Gruppen, je nach Risikoprofil,
zu bindenden Einrichtungen. Die Vergütung soll dann I risikoadaptierte ambulante Vorstellung in der Präven-
über eine Komplexpauschale erfolgen. Zurzeit erfolgt die tionsambulanz viertel- bzw. halbjährlich mit risiko-
Abrechung der stationären Rehabilitationseinrichtung adaptierter Farbduplexsonographie der Hirnarterien,
noch direkt mit dem Kostenträger. I risikoadaptierte telefonische Kontakte durch die
Schlaganfall-Krankenschwester,
I Hotline durch Schlaganfall-Krankenschwester wäh-
rend der Arbeitszeiten,

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48 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Abb. 2.4 Case Management Prävention:


Ablaufplan.

I risikoadaptierte Mailings zur Sicherstellung der Le- Schnittstellen


bensstilveränderung,
I Sicherstellung der medikamentösen Versorgung des Schnittstellenmanagement mittels
Patienten gemäß Wirkstoffliste, Sekundär-Präventions-Pass
I Case-Management Heil- und Hilfsmittelversorgung.
Zur Sicherstellung der Basisinformation für die Weiterbe-
handler einschließlich anderer Dienstleister im Gesund-
Leistungen der Hausärzte heitswesen erhält der Patient einen Sekundär-Präven-
tions-Pass (SPP) im Westentaschenformat, der bei dem
Die Aufgabe des Hausarztes besteht in der Umsetzung des Patienten verbleibt. Dieser Pass umfasst die Diagnosen,
empfohlenen leitliniengerechten Präventionsprogram- eine syndromale Befundbeschreibung, die verordnete
mes einschließlich der Durchführung indizierter Diagnos- Medikation und einen Termin zur ambulanten Wiedervor-
tik (z. B. EKG, LZ-RR) und der Veranlassung weiterer fach- stellung. Daneben erfolgt eine Einteilung in eine Risiko-
ärztlicher Untersuchungen gemäß Maßgabe der Präven- klasse an Hand des Stroke- Prognosis-Instrumentes (SPI).
tionsambulanz. Für die Betreuung durch die Präventionsambulanz sind
Die Dokumentation dieser Leistungen und deren Er- Felder für Daten zu körperlicher Aktivität, Gewicht, Blut-
gebnisse erfolgt im Präventionspass. Die Verordnung von druckwerten und relevanten Laborwerten (z. B. Blutzu-
Medikamenten zur Sekundärprophylaxe wird gemäß der cker, HbA1c, LDL-Cholesterin, INR etc.) in vorgegebenen
vereinbarten Arzneimittel-Wirkstoffliste vorgenommen. Intervallen vorgesehen. Auch für Eintragungen des Haus-
Die Verordnungen von Heilmitteln erfolgen gemäß der arztes ist Raum vorgegeben, insb. für die Eintragung von
Empfehlungen der Präventionsambulanz. Messwerten und Medikamenten.

Weitere Module in Vorbereitung Schnittstellenbeschreibung

Heilmittelerbringer werden je nach Bedarf vertraglich Wichtigste Schnittstellen der Prävention liegen zwischen
gebunden zu den üblichen Vergütungssätzen, falls sie der stationären und ambulanten Behandlung sowie zwi-
die Qualitätsrichtlinien erfüllen. Heilmittel werden in schen der koordinierenden Präventionsambulanz des
der Aufbauphase von den Kostenträgern weiter direkt er- Schlaganfallzentrums und den kooperierenden Hausärz-
stattet. Sobald zuverlässige Zahlen vorliegen, übernimmt ten. Aus der Akutbehandlung erfolgt die Zuweisung in die
diese Funktion der Betreiber der integrierten Schlagan- stationäre bzw. ambulante Rehabilitationseinrichtung
fallbehandlung. (Abb. 2.6) oder es erfolgt die Entlassung nach Hause. Da-
Die indikationsbezogene Medikamenten-Versorgung nach erfolgt die Überleitung in die Präventionsambulanz
(z. B. Lipidsenker, Antiaggregantien) erfolgt zunächst (Abb. 2.5).
durch den Hausarzt, mittelfristig ist die Ausgabe durch
die Krankenhausapotheke anzustreben.
Schnittstelle Akutbehandlung/Präventionsambulanz

Patienten, die aus der Akutbehandlung unserer Klinik


nach Hause entlassen werden, stellen sich direkt nach
der Entlassung in der Präventionsambulanz vor. Bereits

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2.1 Schlaganfall 49

während des stationären Aufenthaltes wird der Termin


für die Präventionsambulanz und der anschließende Ter-
min beim Hausarzt von der Schlaganfall-Krankenschwes-
ter vereinbart. Von der Präventionsambulanz wird ein
individualisiertes Präventionsprogramm erstellt (s. Leis-
tungen der Präventionsambulanz). Die Dokumentation
erfolgt im Patientenpass. Im Anschluss erfolgt ein Termin
zur Durchführung des Präventionsprogramms beim Haus-
arzt. Mitgegeben werden Arztberichte aus der Akutabtei-
lung sowie Therapieberichte der Heilmitteltherapeuten,
falls Heilmittel verordnet werden sollen.

Schnittstelle stationäre bzw. ambulante


Rehabilitation/Präventionsambulanz

Patienten, die aus der neurologischen Rehabilitation ent- Abb. 2.5 Schnittstellen zur Präventionsambulanz (DMP =
Disease Management Programm, KHK = koronare Herzkrank-
lassen werden, stellen sich direkt nach Entlassung aus der
heit, DM = Diabetes mellitus).
Rehabilitation in der Präventionsambulanz vor. Von der
Präventionsambulanz wird ein individualisiertes Präven-
tionsprogramm erstellt. Die Dokumentation erfolgt im
Patientenpass. Zur Durchführung des Programms wird Für organisatorische Fragen steht die Schlaganfall-
ein Termin beim Hausarzt vereinbart. Krankenschwester über eine direkte Hotline zur Verfü-
gung.

Schnittstelle Hausarzt-Präventionsambulanz
Erste Ergebnisse
Der Hausarzt wird von der Präventionsambulanz telefo-
nisch kontaktiert, ob er bereit ist, an der IV des Patienten Mit der AOK Hessen und der BARMER Ersatzkasse wurden
im ambulanten Bereich teilzunehmen. Hierfür erhält er Verträge über eine integrierte Schlaganfallbehandlung ab-
von der Präventionsambulanz ein Entgelt für die Organi- geschlossen. In dem Zeitraum von März bis Oktober 2006
sationsleistung. wurden 92 Patienten eingeschrieben. Das Durchschnitts-
Zur Durchführung des individuell erstellten Präven- alter beträgt 67,2 Jahre (Spanne 31–85). Der Anteil männ-
tionsprogramms erhält der Hausarzt einen Bericht über licher Teilnehmer überwiegt mit 67 %. Die meisten Teil-
die vorhandenen Untersuchungsergebnisse sowie die nehmer erlitten einen Hirninfarkt, nur 21 % wurden we-
Empfehlungen der Präventionsambulanz. Der Hausarzt gen einer transitorisch ischämischen Attacke aufgenom-
seinerseits legt die erhobenen Befunde und die laufende men. Anhand der Risikoklassen des Stroke-Prognosis-
Medikation bis zur nächsten Vorstellung in der Präven- Instruments fanden sich 30 % der Patienten in der Gruppe
tionsambulanz im Patientenpass nieder. mit geringem Risiko (2-Jahres-Risiko von 10 %), 44 % mit

Abb. 2.6 Algorithmus für die Zuordnung


von Schlaganfallpatienten in die weiter-
führende Rehabilitation.

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50 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

mittlerem Risiko (2-Jahres-Risiko von 19 %), und 26 % mit bereits drei Termine absolviert haben. Mit einer deutli-
hohem Risiko (2-Jahres-Risiko von 31 %). In der Präven- chen Steigerung der Teilnahme an der Präventionsambu-
tionsambulanz wurden einschließlich Oktober 2006 26 % lanz ist zu rechnen, da sich ein Teil der eingeschriebenen
aller Teilnehmer behandelt, wobei die ersten Patienten Patienten noch in der stationären Rehabilitation befand.

2.2 Parkinson-Syndrom

2.2.1 Rahmenkonzept zur strukturierten/integrierten Versorgung


von Patienten mit Parkinson-Syndromen
P. Reuther, R. Ehret, R. Dodel, A. Simonow, M. Müngersdorf, W. H. Oertel, K. Eggert

Einleitung I Datenintegration in den Projektserver und zur Daten-


bank des KNP, mit Positivbescheid des hessischen Da-
In Vorbereitung für ein integriertes Versorgungskonzept tenschutzes (Softwareentwicklung Team Busch Ham-
für Parkinson-Kranke wird seit 2001 durch eine Arbeits- burg im Auftrag von QUANUP),
gruppe von QUANUP, dem Verband für Qualitätsentwick- I PASS: Schulungs- und Edukationskonzept zur Qualifi-
lung in Neurologie und Psychiatrie e.V. und der neurologi- zierung der Arzthelferinnen in den SVP-Praxen, mit
schen Berufsverbände BVDN und BDN ein modulares Ver- Zertifizierung durch QUANUP, BVDN, BDN, KNP und
sorgungskonzept für die optimierte Versorgung von Par- dPV. Bundesweit werden Schulungskurse angeboten
kinson-Patienten entwickelt. Durch die Beteiligung des (Ehret et al. 2006, Reuther et al. 2005),
Kompetenznetzes Parkinson (KNP) an diesem Projekt er- I Hausarztmodul zur Schulung der regional mit den SVP-
geben sich wissenschaftliche Qualifizierung und Vernet- Einrichtungen kooperierenden Hausärzten und deren
zung zwischen klinisch und niedergelassen tätigen Ärz- MitarbeiterInnen. Aktuell läuft eine Implementie-
ten. Das Projekt Strukturierte Versorgung Parkinson (SVP) rungsstudie zur Früherkennung von Parkinson-Patien-
wird unterstützt durch die Berufsverbände, durch die ten in der Hausarzt- und Orthopädenpraxis (Reuther et
Deutsche Parkinson Vereinigung (dPV) und durch eine al. 2004 + 2005),
Gruppe von Industriesponsoren (Boehringer Ingelheim, I Modul zur gemeinsamen Qualifizierung der Heilmittel-
Pfizer, Cephalon. TAD, Desitin, Medronic) ohne jeglichen erbringer mit den SVP-Einrichtungen: Zurzeit verfüg-
inhaltlichen Einfluss auf das Projekt. bar sind Programme zur systematischen Sturzsiche-
Ziel des Projektes Strukturierte Versorgung Parkinson rung, zum motorischen Lernen durch repetitives Trai-
(SVP) ist eine angemessene und effiziente Patientenbe- ning, zur Rhythmisierung der Bewegung und Verbesse-
handlung. Dabei sollen durch die regionale Zusammen- rung der Haltungskontrolle, zum Krafttraining
führung relevanter Leistungserbringer und einen konti- (Reuther et al. 2004),
nuierlichen Benchmarkingprozess der Patientennutzen I Modul zum Management des Levodopa-Langzeitsyn-
und die Patientenzufriedenheit transparent gemacht wer- droms und der Probleme im Langzeit- und Spätverlauf
den. Nachfolgend soll der Leistungs- und Ressourcenein- der Erkrankung inkl. Prä- und Post-Zusammenarbeit
satz optimiert werden. Langfristiges Ziel ist die flächen- zur Tiefenhirnstimulation,
deckende und bevölkerungsbezogene Implementierung I Kooperation mit dem Projekt „Medizinische Videobe-
des umfassenden IV-Konzeptes in die Regelversorgung obachtung Parkinson“,
nach § 140 SGB V oder nach § 73 SGB V. I Erarbeitung und Bereitstellung einer IV-Rahmenkon-
Das SVP-Netzwerk besteht bundesweit aus Facharzt- zeption Parkinson als Dienstleistung für regionale IV-
praxen und einzelnen Spezialambulanzen, es wird von Verbünde in Zusammenarbeit mit dem KNP und der
QUANUP gesteuert. Folgende Arbeitsmodule werden als IV-Kommission der DGN.
Work in Progress bearbeitet und befinden sich in unter-
schiedlichen Stadien der Umsetzung und sind mit ent- Über den Verlauf und die Ergebnisse des SVP-Projektes
sprechendem Support für die SVP-Teilnehmer verfügbar. wurde in den letzten Jahren regelmäßig zu den DGN-
Die Expertise aus dem SVP-Projekt steht den regionalen Kongressen berichtet (Spieker et al. 2003, Ehret et al.
IV-Planern zur Verfügung. 2006, Reuther u. Carl 2001, Ehret u. Reuther 2001, Reuther
I EDV-basiertes Dokumentationssystem mit leitlinien- et al. 2003. 2004, 2005). In einzelnen Posterpräsentatio-
adaptierten Behandlungsempfehlungen für verschie- nen wurden erste Ergebnisse zur Diskussion gestellt. Ak-
dene parkinsonrelevante Risikobereiche und mit der tuell arbeiten 32 Facharztpraxen und 3 Institutseinrich-
Möglichkeit zur Gewinnung von klinischen und öko- tungen im SVP-Projekt mit, eine weitere Verbreitung ist
nomischen Versorgungs- und klinischen Verlaufsdaten ausdrücklich erwünscht.
(Spieker et al. 2003, Reuther et al. 2003 + 2004),

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2.2 Parkinson-Syndrom 51

Mit mehreren gesetzlichen Krankenversicherungen 100 000 Einwohner in Deutschland eine der häufigsten
wird aktuell über den Abschluss von IV-Verträgen ver- neurologischen Erkrankungen (Trenkwalder et al. 1995).
handelt. 2006 wurde zwischen der BEK Hessen, dem Ver- Die Prävalenz nimmt mit steigendem Alter kontinuierlich
bund NeuropraxenMittelhessen, dem Universitätsklini- zu und liegt bei den über 65-Jährigen in Europa bei
kum Gießen und Marburg, Standort Marburg und dem 180:100 000 und bei den über 85-Jährigen bei
Zentrum für Bewegungsstörungen der Parkinson Klinik 260:100 000. Mit der Veränderung der Altersstruktur
Bad Nauheim ein erster Vertrag für die integrierte Ver- der Bevölkerung ist daher in Zukunft mit einer weiter
sorgung von Parkinson-Patienten auf der Grundlage der steigenden Zahl an Patienten zu rechnen.
SVP-Vorarbeiten geschlossen.
Das im Folgenden vorgelegte Rahmenkonzept zur IV
Parkinson versteht sich als Arbeitshilfe für regionale Pla- Derzeitige Versorgungssituation
nungen und Vertragsverhandlungen.
Die aktuelle Versorgungssituation Parkinson-Erkrankter
zeichnet sich durch erhebliche Hinweise auf Über-, Unter-
Beschreibung des Indikationsfeldes sowie und Fehlversorgung aus (DGN 2000).
der Patientengruppe Es gibt für die Versorgung der Parkinson-Patienten
weder eine definierte Struktur, noch wird die Versorgung
Das Parkinson-Syndrom ist durch die in unterschiedlicher auf Effizienz überprüft. Sie ist im gegenwärtigen System,
Gewichtung auftretenden Kardinal-Symptome Akinese, z. B. durch eine fehlende einheitliche Dokumentation,
muskuläre Rigidität und Ruhetremor gekennzeichnet aber auch durch fehlende klar definierte Zielparameter
(Oertel 2003a). Zusätzlich treten häufig Störungen der nicht einmal ansatz- oder teilweise überprüfbar.
Körperhaltung und der Haltungsreflexe (posturale Insta-
bilität) auf. Weitere neurologische, autonome sowie psy-
chische Symptome finden sich bei den einzelnen Parkin- Hintergrund
son-Syndromen mit unterschiedlicher Häufigkeit (Quinn
1994). Vor Einleitung einer medikamentösen Therapie muss die
Parkinson-Syndrome werden in 3 Gruppen klassifi- Verdachtsdiagnose eines IPS bestätigt werden. Fehldiag-
ziert: Das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS), symp- nosen, wie Normaldruck-Hydrozephalus (NPH), oder eine
tomatische (sekundäre) Parkinson-Syndrome (v. a. indu- Gangstörung im Rahmen einer subkortikalen vaskulären
ziert durch die Einnahme von Neuroleptika) und Parkin- Enzephalopathie (SAE) können nur durch genaue Beach-
son-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer tung der Kardinalsymptome bei der Anamneseerhebung
Erkrankungen (Oertel 2003a). Hierzu zählen die Multisys- und klinischen Untersuchung vermieden werden. Liegt
tematrophie (MSA), die progressive supranukleäre Blick- nach klinischen Gesichtspunkten ein Parkinson-Syndrom
parese (PSP) und die Demenz vom Lewy-Körper-Typ vor, sollte eine weitere Unterteilung in die drei Haupt-
(DLBD). Die größte Gruppe stellen die IPS mit ca. 75 % kategorien, IPS, symptomatische Parkinson-Syndrome
Häufigkeit dar. Die Häufigkeit der symptomatischen Par- und andere neurodegenerative Erkrankungen erfolgen.
kinson-Syndrome liegt bei 20–30 %, die der Parkinson- Symptomatische Ursachen des Parkinson-Syndroms las-
Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Er- sen sich meist anamnestisch klären. Bei Patienten mit
krankungen bei ca. 10 %. einem Erkrankungsbeginn vor dem 50. Lebensjahr muss
Die Behandlung des IPS umfasst neben der Optimie- ein Morbus Wilson ausgeschlossen werden. Bei der Ab-
rung der medikamentösen Therapie die Durchführung grenzung des IPS von Parkinson-Syndromen im Rahmen
physio- und ergotherapeutischer sowie logopädischer Be- anderer neurodegenerativer Erkrankungen sind Anam-
handlungen, die psychologische und psychiatrische Mit- nese und klinische Untersuchung von überragender Be-
betreuung sowie sozialmedizinische Aspekte. Durch die deutung: Schwere, früh auftretende autonome Störungen,
verbesserten medikamentösen aber auch nicht medika- zerebelläre Zeichen, Pyramidenbahn-Symptome, Blickpa-
mentösen Therapien ist die Lebenserwartung von Patien- resen und frühe Demenz sind nicht mit einem IPS ver-
ten mit IPS nicht mehr signifikant verkürzt, allerdings einbar und sprechen für eine andere neurodegenerative
bleibt die Lebensqualität erniedrigt. Bei den anderen neu- Erkrankung.
rodegenerativen Erkrankungen, die ein Parkinson-Syn- Die Differenzialdiagnose des IPS in Abgrenzung zu den
drom beinhalten, ist die Lebenserwartung aufgrund meist anderen neurodegenerativen Erkrankungen ist gerade in
fehlender therapeutischer Beeinflussbarkeit jedoch deut- der Anfangsphase teilweise schwer und bedarf im Einzel-
lich reduziert. fall neben einer erfahrenen klinischen Einschätzung auch
der Durchführung spezieller bildgebender Techniken wie
z. B. SPECT mit FP-CIT (Oertel et al. 2003b, Dodel et al.
Epidemiologie 2003).
Im ersten Stadium des IPS, in dem es von Unerfahrenen
In Deutschland sind derzeit zwischen 200 000 und schwierig zu diagnostizieren ist, existiert eine eklatante
250 000 Menschen an einem IPS erkrankt (Twelves et al. Fehlversorgung durch eine hohe Rate an Fehldiagnosen
2003). Das IPS ist mit einer Prävalenz von 100–200/ oder zu spät gestellten Diagnosen. Es werden unnötige

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52 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

diagnostische Maßnahmen und Fehltherapien, sowohl ter oder auch Orthopäden betreut. Die Verdachtsdiagnose
ambulant wie stationär, veranlasst. Dies provoziert letzt- sollte durch den Neurologen/Nervenarzt bestätigt wer-
lich beim – zu recht unzufriedenen – Patienten einen den. Die ambulante Betreuung des Patienten kann anfangs
„Ärztetourismus“, wiederum ambulant wie stationär. überwiegend im niedergelassenen Bereich bei den o. g.
Durchschnittlich vergehen 2,3 Jahre (0,4–30,5 Jahre), bis Leistungserbringern durchgeführt werden. Da v. a. im
die richtige Diagnose gestellt wird (Spottke et al. 2002), Langzeitverlauf der Erkrankung die therapeutische Ein-
im Mittel werden 4,3 Ärzte konsultiert. Ist die Diagnose stellung viel Erfahrung benötigt, sollte eine enge Anbin-
gestellt, führen Therapiefehler häufig zu einer Beschwer- dung an eine spezialisierte Neurologenpraxis oder Spe-
depersistenz bzw. -progredienz oder zu Komplikationen, zialambulanzen erfolgen.
wodurch sich die Gesamttherapiekosten erheblich erhö- Die zwischenzeitliche ambulante Betreuung außerhalb
hen. Die (Fehl-) Allokation von Parkinson-Patienten in der im Wesentlichen universitären Spezialambulanzen
allgemeinen Krankenhäusern ohne Parkinsonerfahrung sollte je nach motorischen oder nicht-motorischen Be-
ist häufig mit großen Risiken und Komplikationen für schwerden weiterhin in Kooperation mit niedergelasse-
den Patienten und mit vermeidbaren Kosten verbunden. nen Neurologen, Internisten oder Allgemeinmedizinern
In der Langzeittherapie von Patienten mit IPS sieht sich erfolgen. Etliche Studien konnten nachweisen, dass eine
der Arzt mit teilweise therapieinduzierten Problemen wie fachkundige Umstellung der Therapie stationäre Aufnah-
motorischen und nichtmotorischen Wirkungsschwan- men oder auch Aufnahmen in Pflegeheimen – gerade bei
kungen, Levodopa-induzierten Dyskinesien und Psycho- geriatrischen und multimorbiden Patienten – vermeiden
sen oder auch Depressionen, demenziellen Syndromen bzw. hinauszögern konnten. In den letzten Jahren ist die
sowie akinetischen Krisen konfrontiert. Die Umstellung Möglichkeit der häuslichen Videobeobachtung und Unter-
der Therapie im fortgeschrittenen Stadium bedarf einer suchung als Leistung besonders erfahrener Praxen oder
langen Erfahrung und sollte Spezialambulanzen oder be- Ambulanzen hinzugekommen.
sonders geschulten Schwerpunkt-Facharztpraxen vorbe- Abbildung 2.7 (s. u.) zeigt eine modellhafte Übersicht
halten bleiben. über die Behandlungspfade und die beteiligten Leistungs-
erbringer in einem integrierten Versorgungskonzept und
beschreibt krankheitsphasenabhängige unterschiedliche
Ist-Analyse Zuständigkeiten. Je weiter die Krankheit fortschreitet,
umso komplexer werden die Behandlungs- und Versor-
Aufgrund der genannten diagnostischen wie therapeuti- gungsbedarfe. Für deren Bewältigung ist eine immer spe-
schen Probleme in der Behandlung von Parkinson-Er- zialisiertere Kompetenz der Leistungserbringer erforder-
krankten besteht die dringende Notwendigkeit von klar lich.
definierten Versorgungszuständigkeiten, -stationen und
-abläufen. Derzeit gibt es keine Empfehlungen, bei wem
der Patient mit welchen ambulanten bzw. stationären Ökonomie: direkte und indirekte Kosten
diagnostischen sowie therapeutischen Maßnahmen und
für welchen Zeitraum versorgt wird. Die Behandlungs- Bei Parkinson-Syndromen handelt es sich um chronische
strategien werden vielmehr nach individueller ärztlicher Erkrankungen, die ansteigend mit der Erkrankungsdauer
Erfahrung und Neigung durchgeführt. Bei den Haus- oder hohe Kosten erzeugen.
Fachärzten spielt neben dem persönlichen Kenntnisstand In einer prospektiven Studie an 145 Parkinson-Patien-
teils auch der Einfluss von Budget- und Richtgrößen- ten in unterschiedlichen Schweregraden der Erkrankung,
Überschreitung, im stationären Bereich auch Größen wie die in verschiedenen Versorgungsebenen (Hausarzt, nie-
die Belegungsstatistik und DRG-Vergütung eine Rolle. dergelassener Neurologe, Spezialambulanz, Reha-Klinik)
Weiterhin gibt es für den Patienten im niedergelasse- betreut wurden, wurden über einen Zeitraum von 2 Jah-
nen, aber auch im stationären Bereich, mit Ausnahme der ren die anfallenden Kosten und die gesundheitsbezogene
Spezialabteilungen an den Universitäten und der Parkin- Lebensqualität evaluiert. Die durchschnittlichen Jahres-
son-Fachkliniken, nahezu kein erkennbares Zeichen, ob kosten für die Behandlung der Parkinson-Patienten sind
der konsultierte Arzt auf dem Gebiet der Parkinson-Syn- in Tabelle 2.17 zusammengestellt (Spottke et al. 2002,
drome ausreichend erfahren ist. 2005). Diese Daten decken sich mit den Ausgaben in
anderen europäischen Gesundheitssystemen, wie Frank-
reich oder Schweden (LePen et al. 1999, Dodel et al. 2001).
Sektorenübergreifender Basierend auf diesen Daten werden pro Jahr in Deutsch-
Behandlungsbedarf land insgesamt ca. 3 Milliarden ! für die Behandlung der
Parkinson-Patienten ausgegeben. Die Kosten zeigen eine
Die Notwendigkeit eines sektorenübergreifenden Be- klare Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung
handlungsbedarfs ist evident. Es handelt sich um eine (Hoehn und Yahr-Stadien) und dem Auftreten von moto-
chronisch neurodegenerative Erkrankung, die nach Diag- rischen Komplikationen wie Dyskinesien und motor-
nosestellung eine lebenslange Betreuung durch die ver- ischen Komplikationen (Tab. 2.18).
schiedenen Leistungserbringer erfordert. Der Patient wird Bei einer detaillierten Auswertung der Untersuchung
zunächst vom Hausarzt, Internisten, Neurologen, Psychia- konnten v. a. Versorgungslücken in der Versorgung psy-

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2.2 Parkinson-Syndrom 53

Tabelle 2.17 Durchschnittliche Jahreskosten der Parkinson- – rechtzeitige Erkennung und adäquate Therapie mo-
Erkrankung in Deutschland (Spottke et al. 2002) torischer und nicht-motorischer Komplikationen
Gesamtkosten 22 400 ! (z. B. Depression, Halluzinationen),
Parkinson-Syndrom I Vermeidung einer frühzeitigen Unterbringung in ei-
nem Pflegeheim v. a. durch adäquate und rechtzeitige
direkte Kosten 4810 ! (22 %)
Behandlung therapieinduzierter Psychosen,
Kosten Antiparkinsonmedikation 3350 ! (15 %) I Vermeidung vermeidbarer Beeinträchtigungen der Le-
bensqualität der Betroffenen und ihres sozialen Umfel-
Kosten Rentenversicherung/ 4400 ! (20 %)
Pflegeversicherung des und Vermeidung von vermeidbarem Fremdhil-
feaufwand.
Kosten Patienten 3150 ! (14 %)

indirekte Kosten 6590 ! (29 %)

Implementierung der Leitlinien zur Diagnose


und Therapie der Parkinson-Syndrome
chiatrischer Symptome, wie Depressionen, beobachtet
werden. Insbesondere die Depression hat aber – nach In der derzeitigen ärztlichen, ambulanten wie stationären
neuesten Studien – einen wesentlichen Einfluss auf die Praxis fehlt die Anwendung übergeordneter, klar definier-
Lebensqualität der Patienten (Schrag et al. 2000). ter Entscheidungsalgorithmen für eine einheitliche, krank-
Bei 12 % der observierten Parkinson-Patienten in dieser heitsphasenspezifische, leitliniengerechte und patienten-
Studie (6-Monatsbeobachtungszeitraum) war eine statio- zentrierte Therapie. Das hier vorgelegte Konzept sieht die
näre Versorgung notwendig. Es resultierte eine mittlere Implementierung der Leitlinien zur Diagnose und Therapie
Verweildauer von 29,7 ± 17,5 Tagen. der Parkinson-Syndrome vor. Diese wurden vom Kompe-
In einer älteren amerikanischen Studie konnte als tenznetz Parkinson (KNP) und der Deutschen Gesellschaft
Hauptfaktor für die frühe Heimeinweisung das Auftreten für Neurologie (DGN) nach Konsentierung mit der Deut-
von Halluzinationen nachgewiesen werden (Goetz u. schen Parkinson-Gesellschaft (DPG), der Deutschen Par-
Stebbins 1993). Obgleich hierfür derzeit in Deutschland kinson Vereinigung e. V. (dPV) als bundesweit organisier-
keine Daten zur Häufigkeit und den daraus resultierenden ter Patientenselbsthilfegruppe, und den Berufsverbänden
Kosten der Heimeinweisung bei Morbus Parkinson vor- der niedergelassenen Fachärzte, Berufsverband Deutscher
liegen, muss von einer hohen Kostenbürde ausgegangen Neurologen (BDN) und dem Berufsverband Deutscher Ner-
werden. Eine adäquate Versorgung kann dies jedoch re- venärzte (BVDN) erstellt (Diener et al. 2005).
duzieren.

Behandlungskette und Partner der integrierten


Integrierte Versorgung Versorgung

Ziele der integrierten Versorgung Hierzu dürfen wir auf Abbildung 2.7 verweisen. Die Gra-
phik wird im Detail im folgenden Text erläutert.
Das hier vorgelegte integrierte Versorgungskonzept ver- Die basalen Teilnehmer eines sektorenübergreifenden
folgt die folgenden Ziele: IV-Netzwerkes sind niedergelassene Fachärzte mit quali-
I rasche Diagnosefindung, fizierten Mitarbeiterinnen, Schwerpunktpraxen und Spe-
I Indikationsstellung für spezielle Therapien (medika- zialambulanzen für die Behandlung von Bewegungsstö-
mentös wie operativ), rungen, Hausärzte und Heilmittelerbringer. Wichtige in-
I Optimierung der medikamentösen und nichtmedika- terne oder externe Netz- oder Kooperationspartner sind
mentösen Therapie, die Neurologische Klinik/Abteilung/Uniklinik, Parkinson-
I Vermeidung stationärer Aufenthalte durch Fachklinik, Rehaklinik und/oder ambulant-tagesklinisches
– optimale medikamentöse und nicht medikamen- Rehazentrum, Sozial- und Pflegedienste und Netzapo-
töse Therapie, theke. Geordnete Kooperationen sollten gesucht werden

Tabelle 2.18 Jährliche Kosten der Parkinson-Erkrankung in Abhängigkeit vom Hoehn und Yahr-Stadium (H u. Y) und moto-
rischen Komplikationen in Euro (Spottke et al. 2002)
Dyskinesien HY

Ja nein I II III IV V

direkte Kosten 5520 3020 1140 720 3360 8140 9640

Medikamentenkosten 4000 2680 2580 2620 3400 3920 2580

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54 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Abb. 2.7 Flowchart zum Konzept strukturierte/integrierte Versorgung bei Parkinson-Syndromen.

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2.2 Parkinson-Syndrom 55

mit Fachärzten für Spezialprobleme, aber auch mit Selbst- wägungen und Synergiefindung mit anderen Strukturen
hilfegruppen und REHA-Sportgruppen. empfehlenswert.
Die Leistungserbringung im IV-Netzwerk sollte durch
klare Zuordnungen, Verantwortlichkeiten und Behand-
lungspfade transparent gemacht sein. Patient mit IPS, ohne Komplikationen

Diagnosesicherung, leitliniengerechte Therapieeinleitung,


De-novo Patienten mit IPS Koordination einer eventuellen Komplementärtherapie
(je nach Symptomatik: Krankengymnastik, Ergotherapie,
Die Erstdiagnose eines IPS bereitet v. a. im Anfangssta- Logopädie) und evtl. Hilfsmittelversorgung erfolgen durch
dium in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung zu die Schwerpunktpraxis oder Spezialambulanz, also kom-
anderen Parkinson-Syndromen häufig Schwierigkeiten. plett ambulant. Ebenso die Patientenschulung. Danach
Im Rahmen dieses integrierten Versorgungsprojektes können die Patienten meist durch den Hausarzt/Neurolo-
muss daher die Erstdiagnosestellung durch einen Neuro- gen versorgt werden. Treten Komplikationen auf, wird die
logen/Nervenarzt erfolgen, der auch die Stadieneinteilung Schwerpunktpraxis konsultiert, mindestens jedoch 1 ×
mitteilt und entsprechend den Leitlinien diagnostische pro Jahr.
Maßnahmen und die medikamentöse Therapie initiiert.
Dies erfolgt ambulant. Eine besondere Hilfe für die Ver-
besserung der Früherkennung kann sich aus der Anwen- Leichtgradiges IPS, H & Y I-II
dung des Früherkennungsfragebogens von Duarte (Hög-
linger et al. 2004) im regionalen Verbund des IV-Fach- Diagnosesicherung, leitliniengerechte Therapieeinleitung
arztes und der Spezialambulanz mit den umliegenden und Patientenschulung erfolgt durch den neurologisch-
Hausärzten entwickeln. Die Schwerpunktpraxen bieten nervenärztlichen Facharzt, die Schwerpunktpraxis oder
für alle De-novo-Patienten spezielle Schulungspro- Spezialambulanz, also ambulant. Danach können die Pa-
gramme an und halten für Parkinson-spezifische Aufga- tienten durch den Hausarzt versorgt werden. Treten Kom-
ben geschultes Personal, „Parkinson-Assistenten/innen“ plikationen auf, wird die Facharztpraxis konsultiert, min-
vor. QUANUP bildet in Kooperation mit den neurologi- destens jedoch 1x pro Jahr.
schen Berufsverbänden BVDN und BDN und der Deut-
schen Parkinson-Vereinigung dPV seit 2005 Facharzthel-
ferinnen zu Parkinson-Assistentinnen aus, um die Versor- Mittelgradiges IPS, H & Y III
gungskompetenz der Facharztpraxen zu erhöhen (siehe
www.quanup.de und Ehret et al 2006). Im Stadium H & Y III besteht eine beidseitige Symptomatik
Nach Diagnosestellung sollte jeder Patient, möglichst und Standunsicherheit. Der Patient sollte zur Diagnose-
mit einem Angehörigen, ein solches Schulungsprogramm sicherung (insb. bei schneller Progression), zur Kontrolle
durchlaufen, in dem Information über Erkrankung, The- leitliniengerechter Therapie und Einleitung/Koordination
rapie, Lebensgestaltung vermittelt und Selbstmanage- eventueller Komplementärtherapie (Krankengymnastik)
ment gefördert wird. Es muss Patientenbedürfnisse wie und evtl. Hilfsmittelversorgung der Schwerpunktpraxis
Fragen nach Alternativtherapie beachten, Sozialberatung oder Spezialambulanz vorgestellt werden. In diesem Sta-
geben und v. a. auch die Wertigkeit von stationärer Be- dium sollte eine stadienspezifische Patientenschulung un-
handlung und deren Bedeutung für speziell definierte ter Einbezug der Angehörigen durchgeführt werden. Ab H
Krankheitsphasen erklären. & Y III wird der Patient schwerpunktmäßig durch die
Für wichtige Fragen sollte eine „Hotline“ installiert und Facharztpraxis oder durch die Schwerpunktpraxis ver-
dem Patienten angeboten werden, so dass ein kompeten- sorgt.
tes Parkinson-Casemanagement durchgeführt werden
kann.
Bestehen diagnostische Zweifel oder Schwierigkeiten Schwergradiges IPS, H & Y IV-V
bei der medikamentösen Ersteinstellung, wird der Patient
in eine Schwerpunktpraxis oder Spezialambulanz über- In diesen Stadien kommt es zu vermehrten Komplikatio-
wiesen. Die weitere ambulante Betreuung des Patienten nen, auch vermehrter Sturzgefahr und Schluckstörungen.
kann nachfolgend durch den Hausarzt fortgeführt wer- In der Schwerpunktpraxis/Spezialambulanz muss die me-
den. Treten Schwierigkeiten im Verlauf der medikamen- dikamentöse Therapie angepasst und überwacht werden.
tösen Therapie auf, wird der Patient vom Hausarzt an den Die Komplementärtherapie, eventuell auch Hilfsmittel-
Neurologen und von diesem ggf. in eine Schwerpunkt- und pflegerische Versorgung, muss koordiniert/adaptiert
praxis oder Spezialambulanz überwiesen. werden. Im Einzelfall muss auch die Indikation zu weite-
Ob zusätzlich zur Hotlinefunktion zur Facharztpraxis ren Maßnahmen (Apo-Pen, Pumpe, Duodenale Levodopa-
oder Spezialambulanz auch ein gemeinsames Callcenter Applikation,Tiefenhirnstimulation) gestellt werden.
eingerichtet wird und welche Teilaufgaben von diesem Es sollte eine stadienspezifische Patienten- und Ange-
erledigt werden, muss von den Partnern des IV Netzes hörigenschulung durchgeführt werden. Der Patient wird
geklärt werden. Hier sind besondere Kosten-Nutzen-Ab- durch die Schwerpunktpraxis oder Spezialambulanz ver-

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56 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

sorgt. Bei Therapieresistenz erfolgt die Einweisung in eine und vermeiden somit unnötige stationäre Einweisungen.
dem IV-Vertrag angehörende Klinik mit Expertise auf dem Die medikamentöse Behandlung richtet sich nach den
Gebiet der Bewegungsstörungen. Leitlinien der Parkinson-Syndrome. Bei Schwierigkeiten
in der diagnostischen Einordnung dieser Beschwerden
sollte eine Vorstellung bei einem Facharzt für Psychiatrie
Patienten mit IPS und Komplikationen erfolgen. Bei Exazerbation psychiatrischer Beschwerden
wird durch die Schwerpunktpraxis oder Spezialambulanz
Motorische Komplikationen die Indikation zur stationären Behandlung in eine hierauf
spezialisierte Klinik gestellt.
Im Langzeitverlauf der dopaminergen, medikamentösen
Therapie des IPS treten motorische Komplikationen im
Sinne von Motorfluktuationen (Wirkungsschwankungen Atypische Parkinson-Syndrome
in der Beweglichkeit) sowie Dyskinesien (abnorme, un-
willkürliche Bewegungen) auf. Diese motorischen Kom- Die Versorgung atypischer Parkinson-Syndrome ist nicht
plikationen stellen eine ausgeprägte funktionelle Beein- Teil des vorgeschlagenen Rahmenkonzeptes. Bei Bedarf
trächtigung (inkl. Gefährdung) sowie Schmälerung der kann dieser besondere Versorgungsbereich aber durchaus
Lebensqualität des Patienten dar. Die medikamentöse Op- in eine IV-Versorgung integriert werden.
timierung dieser Beschwerden benötigt eine langjährige
und ausgewiesene Erfahrung auf dem Gebiet der Bewe-
gungsstörungen. Im Rahmen des integrierten Versor- Heilmittelanwendung und Rehabilitation
gungsprojekts werden die Patienten beim Auftreten von
motorischen Komplikationen von Schwerpunktpraxen IPS-Patienten mit fortschreitender Behinderung der Mo-
bzw. Spezialambulanzen betreut. Die medikamentöse bilität, der kognitiven Fähigkeiten und der Kommunika-
Therapie dieser Patienten richtet sich nach den Leitlinien tion sowie der Selbstautonomie (ADL – Aktivitäten des
der Parkinson-Syndrome. Eine regelmäßige Physiothera- täglichen Lebens) benötigen der Heilmittelanwendung
pie muss bei Patienten mit motorischen Komplikationen als Mono- oder als Komplextherapie:
und Beeinträchtigung der Halte- und Stellreflexe erfolgen. Die Physiotherapie behandelt Körperfehlhaltung und
Bei Therapieresistenz erfolgt die Einweisung in eine Kontrakturentwicklung, übt die Lokomotion und Strate-
Klinik mit Expertise auf dem Gebiet der Bewegungsstö- gien zum Überwinden von motorischen Fluktuationen
rungen. und Behinderungen des Positionswechsels (Transfer Lie-
gen, Sitzen, Stehen) und therapiert systematisch v. a. auch
die posturale Haltungsfunktion und -sicherheit. Systema-
Nicht motorische Komplikationen tisches aerobes Krafttraining erweist sich als sehr not-
wendig und hilfreich.
Vegetative Beschwerden. Vor allem im fortgeschrittenen Im Rahmen der strukturierten Versorgung wird die
Erkrankungsverlauf des IPS können die Patienten durch Physiotherapie der Parkinson-Syndrome in der Regel
störende vegetative Beschwerden deutlich beeinträchtigt vom Facharzt verordnet und von Parkinson erfahrenen
sein. Zu diesen Beschwerden zählen gastrointestinale Physiotherapeuten in Zielabstimmung mit dem Verordner
Funktionsstörungen, speziell die Schluckstörung (Aspira- erbracht. Ziel der Physiotherapie ist es auch, mit dem
tionsgefahr) und Obstipation, Blasen- und Sexualfunk- Patienten (und den Angehörigen) ein Eigentherapiepro-
tionsstörungen sowie die orthostatische Hypotension. gramm einzuüben und den Kontakt zu Parkinson-Sport-
Die medikamentöse Therapie dieser Beschwerden und gruppen oder Rehasportgruppen zu vermitteln.
bei Bedarf die diagnostische Einordnung erfolgten in Ergotherapie ist für Patienten erforderlich, deren Be-
Schwerpunktpraxen und Spezialambulanzen entspre- hinderung die feinmotorischen Handfunktionen betrifft
chend den Leitlinien für Parkinson-Syndrome. Bei Thera- und bei denen ADL-Behinderungen, Schreibstörungen
pieresistenz erfolgt die Überweisung an einen entspre- oder Beeinträchtigungen anderweitig alltagsnotwendiger
chenden Facharzt oder bei Bedarf die Einweisung in eine manueller Fähigkeiten bestehen oder drohen (Beruf,
Klinik mit Expertise auf diesem Fachgebiet. Schreibstörung, Handling von PC, Telephon-Handy etc.).
Kognitive Behinderungen durch die sog. Bradyphrenie,
Psychiatrische Beschwerden. Zu den nicht motorischen, Antriebs- und Motivationstörung und Störung der exeku-
psychiatrischen Komplikationen in der Behandlung des tiven Fähigkeiten (planvolles Handeln) und durch frühe
IPS zählen die Demenz, Depression, dopaminerg indu- demenzielle Symptome werden durch Hirnleistungsthe-
zierte Psychose sowie Schlafstörungen. Mehrere Studien rapie durch Ergotherapeuten und Dipl. Psychologen/Neu-
konnten zeigen, dass psychiatrische Beschwerden – wie ropsychologen behandelt. Diese Patienten erhalten das
die Depression – einen dominierenden Einfluss auf die Angebot von kognitiven Aktivierungsgruppen im Rahmen
Lebensqualität von Patienten haben. Das frühzeitige Er- der regionalen Selbsthilfestrukturen.
kennen psychiatrischer Komplikationen sowie die recht- Behinderungen der Kommunikation (Hypophonie,
zeitige Initiierung einer entsprechenden Therapie müssen Dysarthrophonie) und relevante Beeinträchtigungen und
in Schwerpunktpraxen sowie Spezialambulanzen erfolgen Gefährdungen des Schluckaktes werden nicht nur syste-

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2.2 Parkinson-Syndrom 57

matisch gesucht sondern auch durch Parkinson erfahrene Tabelle 2.19 Leistungs- und Interventionskomplexe in der IV
Logopäden (Lee-Silvermann-Voice-Treatment) und Facio- Parkinson.
ral-Trakt-Therapeuten (FOTT) behandelt. Früherkennung – Kooperation mit regionalen Hausärzte (und
Patienten mit komplexem Therapiebedarf und -poten- Orthopäden?)
zial erhalten zielorientiert und finalisiert Rehabilitations-
Erstdiagnose/Differenzialdiagnose/Verlaufsdiagnostik
therapie, in der nach einem integrativen Therapieplan
Levodopa-Test, UPDRS
gearbeitet wird und in die neben teilhabeorientierter Staging Hoehn u. Yahr, COOP Skala, EQ 5 D, PDQ 39; MKS,
Reintegrationstherapie und Angehörigenedukation auch Minimental/Demtec
fachärztliche Mitbehandlung eingebunden ist. Die Kom-
Einleitung der Behandlung
plextherapie wird möglichst wohnortnah und ambulant
Versorgung leichter Parkinson (H u. Y 1–2)
durchgeführt, stationäre Rehabilitation ist bei Parkinson-
Patienten nur in Ausnahmefällen indiziert. Parkinson-Pa- Versorgung mittelschwerer Parkinson (H u. Y 3)
tienten profitieren sehr von sozialintegrierenden und in- Versorgung schwerer Parkinson (H u. Y 4–5)
teraktiven Gruppentherapieangeboten im Rahmen einer
Komplextherapie. In strukturierten Versorgungskonzep- Management Therapieumstellung
ten sollten Kooperationen mit ambulant-tagesklinischen Management stationäre Behandlung
neurologischen Reha-Einrichtungen gesucht werden. I parkinsonbedingt
Soziale Beratung und soziotherapeutische Maßnah- I nicht parkinsonbedingt
men werden dem Patienten krankheitsphasen- und be- Management Heilmittelanwendung
darfsabhängig zur Verfügung gestellt, wobei die Parkin- Physiotherapie
son-Assistentinnen der Facharztpraxis, Sozial- und Pflege- Ergotherapie
dienste und die Sozialpädagogen der Rehabilitationsein- Logopädie
kognitive Therapie
richtungen und die Selbsthilfegruppen durch Kooperation
mit dem IV-Netzwerk eingebunden sind. Management Hilfsmittelversorgung
Tabelle 2.19 zeigt eine Liste der potentiellen IV-Teil-
Management Rehabilitation
leistungsbereiche, die sich aus der Parkinson-Versorgung ambulante Komplextherapie
ergeben. Die Tabellen 2.20 und 2.21 enthalten Vorschläge stationäre Rehabilitation
für die Zuordnung der IV-Teilleistungen zu den verschie-
Management der Behinderungen
denen Leistungskomplexen zur Gestaltung, Vertragsver-
Schluckstörung
handlung und Kostenkalkulation eines IV-Konzeptes und Mobilität (Bewegung und Haltung)
ordnen Teilleistungen den verschiedenen Leistungser- Sturzgefährdung
bringern und Netzpartnern zu. ADL und Selbstversorgung
Kommunikation

Management der Komplikationen


Qualitätssicherung Notfall-Krisenintervention
motorische Komplikationen
Die Teilnehmer der strukturierten/integrierten Versor- psychiatrische Komplikationen
Psychose
gung werden zum Einhalten definierter qualitativer
Depression
Struktur- und Prozessmerkmale verpflichtet. Die Ver- Demenz
pflichtung auf die systematische Anwendung der Fachleit- autonome Komplikationen (Vegetativum)
linie und des im SVP-Dokumentationssystem enthalten- urogenital
den Maßnahmenempfehlungen für Parkinson spezifische intestinal
Risikoitems wird angeregt. kardiovaskulär
Schlaf
Regional finden Qualitätszirkel zwischen den Leis-
tungserbringern und Netzkonferenzen unter Beteiligung Management Hausarztkooperation
der Partner der strukturierten/integrierten Versorgung Management Facharztkooperation
statt. Die Ergebnisse der strukturierten/integrierten Ver- Psychiater/Psychotherapeut
sorgung werden einem überregionalen Benchmarkver- Urologe
gleich unterworfen, an dem das KNP, QUANUP, die Fach- Internist
gesellschaften, die Berufsverbände und die dPV beteiligt Orthopäde/Radiologe/Nuklearmediziner
sind. Management Angehörigenarbeit
Das KNP führt zurzeit eine vom BMBF geförderte
Patientenschulung Empowerment
Benchmarkstudie im Rahmen der Parkinson-Behandlung
Schulung für Neuerkrankte
von verschiedenen Leistungserbringern durch. In dieser Schulung für Komplikationen
Studie werden der Umgang, das Erkennen und Behandeln Sportgruppe – REHA-Sportgruppe
am Benchmarkitem „Depression bei Parkinson“ in ver- Selbsthilfegruppe
schiedenen Behandlungssektoren (Klinik, Klinikambulanz
Management Soziotherapie
und Facharztpraxis) erfasst und verglichen. Die inhaltli- Beratung
chen und verfahrenstechnischen Studienerfahrungen sol- soziale Dienstleistung

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58 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Tabelle 2.19 Leistungs- und Interventionskomplexe in der IV Tabelle 2.20 Spezifizierungsvorschlag für die Versorgungs-
Parkinson. (Fortsetzung) leistungen in einem IV-Modell Parkinson (als Grundlage für
die Leistungsvereinbarung und den Vertrag sowie als Basis für
Management Pflege die Kostenkalkulation)
Pflegestufe 1 und 2
Pflegestufe 3 Grundversorgung
Familienpflege, institutionelle Pflege, Grundpflege Alle Elemente der Grundversorgung werden über die
hauswirtschaftliche Versorgung – Supervision existierenden Vergütungssysteme nach EBM2000plus, FPG
Behandlungspflege (Medikamentencompliance) oder anderen bereits existierenden Vereinbarungen abge-
rechnet.
Ausbildung Parkinson-Assistentin, Parkinson-Schwester
IV-Leistungen im Vertrag
Qualitätsmanagement Benchmarking Folgende Leistungskomplexe bietet das Netz zusätzlich zu
Beratung und Überprüfung der Kraftfahreignung den regulär finanzierten Versorgungselementen an:

Sonderversorgungskonzepte Basisleistungen der Integrierten Versorgung*


Tiefenhirnstimulation I Aufnahme in das Netz, Startdokumentation SVP*)
Pumpenversorgung I 4 Assessments und spezif. Dokumentation/Quartal SVP*
duodenale Levodopa-Applikation I 1 Assessment und spezif. Dokumentation/Jahres SVP*
Management atypische Parkinson-Syndrome I Kooperation Facharzt-Hausarzt (Kooperationsvertrag)
I Patientenhotline
I Spezialsprechstunde
I Gesamtplan
len in das Konzept der strukturierten/integrierten Versor- I Basisedukation Patient (krankheitsphasenspezifisch)
gung übernommen werden. I Edukation für Angehörige
Das strukturierte/integrierte Versorgungsnetz sollte I Strukturleistung: Parkinson-Assistentin (innerhalb eines
Jahres**)
ein Callcenter (Reminder) unterhalten, das im Auftrag
die Patienten mit Gefährdungen und Komplikationen Sonderleistungen (Behandlung bei besonderen Anlässen)
und solche ab Stadium 4 nach Hoehn und Yahr regelmäßig I Management Sonderdiagnostik (z. B. Spect, DatScan,
kontaktiert und nach der Befindlichkeit und dem Stand Bildgebung)
der Komplikationen befragt. Das Callcenter wird von den I Kooperation Heilmittelerbringung (mit Kooperationsver-
trag)
Neurologen/Nervenärzten oder den Schwerpunktpraxen
I Fallkonferenz
oder der Schwerpunktambulanz beauftragt. I Fortbildung von/mit Heilmittelerbringern (evidenzbasierte
Zur Weiterentwicklung von Leitlinien und Behand- Heilmittelanwendung)
lungspfaden werden regelmäßige Befragungen und Eva- I Krisen-Komplikationsintervention (stationsersetzende
luationen unter den an der strukturierten/integrierten Leistungen)
I fachärztliches Gatekeeping für stationäre Versorgung
Versorgung Beteiligten und auch den behandelten Patien-
(u. a. Vermeidung von Fehlzuweisung)
ten erhoben und auf Ebene der Fachgesellschaften und I fachärztliches Gatekeeping für Fachklinik und Rehabilita-
Berufsverbände entsprechende Abstimmungen und Klä- tion
rungsprozesse (Leitlinien-Clearing) erfolgen. I Risikoschulungen

Organisationsleistungen
Mehrwert des integrierten I Information der Patienten
I Callcenter
Versorgungskonzepts I Fallmanagement
I Qualitätsmanagement
Das hier vorgelegte integrierte Versorgungskonzept wird I Patientenbefragung
durch die Freisetzung von Synergieeffekten innerhalb der I Parkinson-Assistentin (Spezialqualifikation s. o.**)
Leistungserbringer einen deutlichen Mehrwert für alle
Administrations-Leistungen
Teilnehmer des Verbundes schaffen. Dies wird erreicht I Netzwerkmanagement
durch: I Information und Training der Teilnehmer
I strukturierte Erfassung der Patientenbefunde, der I Patientenverwaltung
Maßnahmen- und Versorgungsdaten aus dem Lang- I Dokumentation und Berichtswesen
zeitverlauf, I Fakturierung
I Öffentlichkeitsarbeit
I Veränderung und Neuorientierung der bisherigen in-
I Aufbau der Netzwerkstrukturen
dividuell, empirisch getroffenen therapeutischen Ent- I Benchmark-Angebot
scheidungen in ein transparentes, leitlinienbasiertes I Steuerung von Projekten der Versorgungsforschung
und an Risikobereichen und deren Schwellen orien- (Extra)
tiertes Behandlungsschema, I Organisation von Netzwerk-Workshops
I Optimierung der Kooperation zwischen der haus- und
* Dokumentation erfolgt im SVP-Tool: leitlinienbasierte, maßnahmen-
fachärztlichen Versorgung sowie der ambulant-statio- empfehlende, Benchmark-ermöglichende Dokumentation von Leis-
nären und akutmedizinisch-rehabilitativen Versor- tungs- und Versorgungsdaten im Langzeitverlauf
gungskette, ** Parkinson-Assistentinnen-Ausbildung (PASS) wird von QUANUP bun-
desweit angeboten.

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Tabelle 2.21 Vorschlag zur Zuordnung von Teilleistungen und Maßnahmen zu Leistungserbringern im IV-Netzwerk. X = Beteiligung, XX = Führung
Leistung/ Beteiligte am IV-Konzept
Maßnahme

Hausarzt
Neurologe
Parkinson-
Assistentin
Schwer-
punktpraxis
Instituts-
ambulanz
Allgem.
Krankenhaus
Neurologische
Klinik
Fachklinik
Rehaklinik
amb.
Rehazentrum
Pflege/
Sozialdienst
Physiotherapie
Ergotherapie
Logo
Psychiater/PT
Neurochirurgie
Radiologe
Urologe
Internist
Apotheke
Selbsthilfe-
gruppe
Fahrdienst
Sportgruppe
Pflege-
einrichtung
Fachgesell-
schaften

Früherkennung/ XX X X X X X X
Screening

Diagnose/Diffe- XX X X X X X X X
renzialdiagnose

Labor X X X X X

EEG XX X X X

MRT-Auftrag X X X X X

Nuklearmed XX XX X X X

Staging H u. Y XX X X X X X
Staging UPDRS X X XX XX X X

Staging COOP/ XX X X X X X X
EQ 5 D

Staging Lebens- X XX X XX XX X X X
qualität (SF 36)

Medikamente – XX X X X X X
Therapieplan

Therapie- XX XX XX X X
umstellung

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Medikamenten- XX XX X X X X X X
verordnung

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Versorgung
Schwerpunkt
I H&Y 1–2 XX XX X X X X
2.2 Parkinson-Syndrom

I H&Y 3 X XX X X X X X X X
I H&Y 4–5 X XX X XX XX X X X X X X
59
Tabelle 2.21 Vorschlag zur Zuordnung von Teilleistungen und Maßnahmen zu Leistungserbringern im IV-Netzwerk (Fortsetzung). X = Beteiligung, XX = Führung
60

Leistung/ Beteiligte am IV-Konzept


Maßnahme

Hausarzt
Neurologe
Parkinson-
Assistentin
Schwer-
punktpraxis
Instituts-
ambulanz
Allgem.
Krankenhaus
Neurologische
Klinik
Fachklinik/
Rehaklinik
amb.
Rehazentrum
Pflege/
Sozialdienst
Physiotherapie
Ergotherapie
Logo
Psychiater/PT
Neurochirurgie
Radiologe
Urologe
Internist
Apotheke
Selbsthilfe-
gruppe
Fahrdienst
Sportgruppe
Pflege-
einrichtung
Fachgesell-
schaften

Management X XX XX X X
atypisches Par-
kinson-Syndrom

Heilmittelplan XX X XX XX X X X X X X

Rehaplanung XX XX XX X X X X X X

Hilfsmittelplan X X XX XX X X X X

motorische X XX XX XX XX X X
Komplikationen

psychiatrische X XX XX X X X
Komplikationen

vegetative Kom- X XX XX XX X X X X X X
plikationen

KH-Einweisung X X
parkinson-
bedingt

KH-Einweisung XX X X X
nicht parkinson-
2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

bedingt

Tiefenhirn- X XX XX X X X
stimulation

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Pumpen- X XX XX X X
versorgung

Management X XX X X X X X X X X
Pflegestufe 1
und 2

Management XX X X X X X X X
Pflegestufe 3
2.2 Parkinson-Syndrom 61

XX
X
X
X

X
X
X
X
X

X
X

X
XX

XX

XX

XX
X

X
XX

XX

XX

XX
X

X
X

X
XX

XX

XX

XX

XX
X

X
XX
X

X
Komplikationen

LL-Entwicklung
Soziotherapie-

und -überprü-
Qualitätszirkel
Neuerkrankte,

Sportgruppe

Helferinnen-
Selbsthilfe-/
edukation,

edukation,
Patienten-
Kraftfahr-

Kollegen-

schulung
eignung

QM/QZ

fung
plan

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62 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

I Verbesserung der Versorgungsqualität und Qualitäts- I Kosten für fortlaufende Netzorganisation und Admi-
sicherung in allen Bereichen (Medikamente, Heilmit- nistration,
tel, Patienten- und Angehörigenedukation), I Kosten für Datenintegration, Auswertung, Berichtswe-
I Verbesserung der Patientenlebensqualität und -zufrie- sen, Benchmarkanalysen.
denheit, Verbesserung der Informiertheit des Patienten
und der Angehörigen (Empowerment), Daneben sind einmalige Kosten zur Anschubfinanzierung
I Nachvollziehbarkeit der notwendigen Ausgaben und zu berücksichtigen:
des Ressourceneinsatzes, Vermeidung unnötiger Aus- I Kosten für die Netzmaterialien (Formulare, Soft- und
gaben und Handlungsschritte, Ermittlung der Kosten- Hardwarekomponenten, Vernetzung [fakultativ]),
effizienz nach Evidence-based-medicine Kriterien, I Kosten für Eingangsqualifizierung und Schulung,
I Benchmarking der Leistungserbringer und der Leis- I Kosten für die Einrichtung und Abstimmung der tech-
tungserbringung in allen Bereichen des Versorgungs- nischen Grundlagen für Callcenter und Fallmanager.
netzes,
I Basis für die Erprobung und Validierung möglicher
zukünftiger Therapieformen im Hinblick auf eine ge- Einsparpotenziale
sundheitsökonomische Kosten/Nutzen-Analyse,
I Reduktion stationärer Behandlungen durch stufenge- Aufgrund eines stufengesteuerten Behandlungssystem
steuertes Behandlungssystem mit abgestimmten Be- (Hausarzt ⇔ Neurologe) und einer verbesserten Versorgung
handlungspfaden, Vermeidung von (komplikationsrei- von Komplikationen, die zu gehäuften Krankenhausein-
cher) stationärer Fehlbehandlung in weniger erfahre- weisungen bzw. früher Heimeinweisung führen (Goetz u.
nen klinischen Allgemeinabteilungen durch Lenkung Stebbins 1993), wird eine Reduktion der stationären Auf-
und Verfolgung der Zuweisung. nahmen und der Heimeinweisungen (nicht monetarisiert)
zu erwarten sein. Ca. 22 % der Gesamtkosten sind bei
Patienten durch stationäre Behandlung verursacht, die
Zielvereinbarung und Kostenkalkulation zu direkten Kosten von 4810 ! pro Jahr führen. 21 % der
untersuchten Parkinson-Patienten wurden im 6-Monats-
Eine detaillierte Kostenberechnung des integrierten Rah- beobachtungszeitraum stationär behandelt.
menkonzeptes sowie die Konsequenzen für die Patienten
bzgl. Lebensqualität kann anhand eines Markov-Modells
für ein Jahr und für die Zukunft im Detail berechnet wer- Bewertung von Kosten-Nutzen
den. Mitarbeiter im KNP forschen und arbeiten auf dem
Gebiet der Kosten-Effektivitätsanalysen mit mathemati- Insgesamt kann von einer Reduktion der stationären Auf-
schen Modellen, so dass hier eine genaue Abschätzung der nahmehäufigkeit nach konservativer Schätzung um
Kosten möglich sein wird. Aufgrund des damit verbunde- 10–30 % ausgegangen werden. Rechnet man dies hoch
nen hohen Aufwandes wird aber zum gegenwärtigen auf 200 000 Parkinson-Patienten müsste bei flächen-
Zeitpunkt keine detaillierte Kosten- und Ausgabenaufstel- deckender Umsetzung einer integrierten Versorgung Par-
lung ausgeführt. kinson eine Einsparung von 96–200 Millionen ! möglich
Diesbezügliche Informationen und Kalkulationen kön- sein.
nen bei Bedarf sowohl durch das Kompetenznetz (RCD) Mehrkosten würden durch die verbesserte medika-
als auch durch die Managementgesellschaft der Berufs- mentöse Versorgung und die verbesserte Verordnung
verbände Cortex GmbH Neuss oder die für die Belange der von Zusatzleistungen, wie Logopädie, Krankengymnastik
IV-Versorgung konzipierte Genossenschaft der Berufsver- etc. entstehen. Die rationalere Verordnung anhand von
bände Neuss und deren Berater erstellt werden. Leitlinien würde aber einen sinnvolleren und transparen-
teren Einsatz dieser Ressourcen ermöglichen. Die den-
noch entstehenden Mehrkosten würden durch die Min-
Kosten derung der Krankenhausaufenthalte aufgefangen werden.
Die verbesserte Versorgung durch den Hausarzt und
Die Höhe der Kosten und Entgelte für eine integrierte den niedergelassenen Neurologen/Schwerpunktpraxis/
Versorgung wird von dem jeweiligen vertraglich verab- Spezialambulanz wird durch eine spezielle Kostenverein-
redeten Leistungsumfang definiert. In den bisherigen Kos- barung zu leicht höheren Kosten gegenüber der bisheri-
tenträger- und Vertragsberatungen wurden für die IV-Ver- gen Grundregelversorgung führen. Auch hier werden
sorgung neben und zusätzlich zur Grundversorgung diese Mehrkosten durch die reduzierte Anzahl von Kran-
(EBM) folgende Kostenstellen definiert und bis ins Detail kenhausaufenthalten aufgefangen.
spezifiziert: Durch Benchmarking, einheitliche Dokumentation und
I Kosten für fortlaufende und definierte IV-Basisversor- Schulung entstehen zusätzliche Kosten für deren Durch-
gung, führung, Auswertung, Monitoring etc. Sicherlich darf man
I Kosten für definierte IV-Sonderleistungen, die in diesem Konzept entstehenden Kosten aber nicht
ohne den Effekt, den man dafür erhält, beurteilen. Es ist
davon auszugehen, dass die Versorgung und die Lebens-

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2.2 Parkinson-Syndrom 63

qualität von Patienten mit der Parkinson-Krankheit in Oertel WH, P. QN. Parkinsonism. In: Brandt T, Diener HC, Caplan LR et
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2.2.2 Integrierte, videobasierte Versorgung von Parkinsonpatienten


H.-R. Hartweg, P. Pérez-González, U. Meier, A. Rzesnitzek, M. Lorrain, A. Schnitzler

Einführung Das Versorgungsproblem


Seit dem 01.01.2000 können integrierte Versorgungsmo- Eine exakte Klassifikation, Quantifizierung und Dokumen-
delle gemäß der §§ 140a ff. SGB V im deutschen Gesund- tation von motorischen Fluktuationen ist Grundlage der
heitswesen umgesetzt werden. Mit dem sog. Gesund- Behandlung von Parkinson-Patienten im fortgeschritte-
heitsmodernisierungsgesetz (GMG), das zum 01.01.2004 nen Stadium. Bis zu sechs verschiedene Medikamente
in Kraft trat, haben diese Regelungen vonseiten des Ge- mit unterschiedlichen Wirkmechanismen, die bei jedem
setzgebers weiteren Rückenwind erhalten. Dies führt Patienten je nach verwendetem Präparat sehr unter-
dazu, dass nunmehr auch Konzepte zum Zuge kommen, schiedlich wirken und auch untereinander Wechselwir-
in deren Mittelpunkt telematische Anwendungen stehen. kungen zeigen können, müssen individuell für den Patien-
Eines dieser umgesetzten Versorgungskonzepte, die in- ten dosiert werden.
tegrierte videobasierte Parkinson-Versorgung, ist speziell Dies ist bislang nur mit hohem personellem Aufwand
auf die Versorgungsoptimierung von Patienten, die an M. möglich und wird durch steigenden Kostendruck sowie
Parkinson leiden, ausgerichtet. fallende Liegedauer in den Kliniken zusätzlich erschwert.
Zudem orientiert sich die Medikation des Patienten am
Stationsablauf und nicht am häuslichen Alltag des Patien-
ten. Mit dem Einsatz langwirksamer Medikamente treten
Komplikationen der Therapie oft auch erst nach der Ent-
lassung auf.

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64 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Zu fordern ist ein Werkzeug zur exakten Dokumenta- enthalten, aber auch bei der Neueinstellung der richtigen
tion des Behandlungsverlaufs im häuslichen Milieu, das Medikation – erschlossen werden. Diese sind evident, da
eine an die individuellen Symptome der Patienten ange- die Krankenhausaufenthalte in der Vergangenheit allein
passte Therapie unter Berücksichtigung tageszeitlicher zur Einstellung der Medikation – dann aber nicht immer
Schwankungen der Beweglichkeit, körperlicher und see- der effizientesten – verordnet wurden.
lischer Belastungen sowie des sozialen Umfeldes ermög-
licht. Es soll eine Verzahnung der stationären Therapie mit
der ambulanten Weiterbetreuung sicherstellen, damit Ablauf der integrierten, videobasierten
sich das Fachwissen der Kliniken und die genauen Kennt- Parkinson-Versorgung
nisse des niedergelassenen Neurologen um die indivi-
duellen Besonderheiten seines Patienten zu einem ein- Technische Umsetzung
heitlichen Therapiekonzept ergänzen.
Bei der integrierten, videobasierten Parkinson-Versor-
gung wird beim Patienten eine Beobachtungsstation auf-
Versorgungsansatz gestellt. Dazu wird von der Firma MVB Koblenz eine Be-
obachtungseinheit installiert. Bereits nach einer kurzen
Eine erfolgreiche Parkinson-Therapie kann nur unter Be- Einweisung in die Technik kann der Patient fortan Video-
rücksichtigung der individuellen Symptome der Patienten aufzeichnungen mittels eines Transponders auslösen. Zur
und des gesamten sozialen Umfelds gelingen. Konkret Aktivierung der Technik reicht schon eine kleine Hand-
müssen die Mediziner für die Einstellung die tageszeit- bewegung aus.
lichen Schwankungen der Motorik, die körperlichen und Nach einem kurzen Krankenhausaufenthalt startet die
seelischen Belastungen und die Zeitpunkte der Nahrungs- individuell vom behandelnden Arzt überwachte Therapie
aufnahme kennen. Um eine erfolgreiche medikamentöse beim Patienten daheim. Der Patient führt dabei entspre-
Einstellung des Patienten sicherzustellen, hat ergo eine chend der ärztlichen Sprachinstruktionen etwa zwei Mi-
exakte Analyse des Behandlungsverlaufs unter Alltagsbe- nuten lang Bewegungen vor der gestarteten Kameraein-
dingungen zu erfolgen. heit aus. Die standardisierten Anweisungen erlauben dem
Um dies gewährleisten, wird eine engmaschige Koope- Arzt später eine genaue Beurteilung der motorischen Prob-
ration der stationären Krankenhaustherapie und der am- leme des Patienten. Die Anweisungen werden im Laufe der
bulanten Weiterbetreuung angestrebt. Das Fachwissen Therapie individuell angepasst. Parallel zu diesen Video-
der Klinik und die genauen Kenntnisse des niedergelasse- sequenzen können Bewegungsanweisungen eingespielt
nen Neurologen um die individuellen Besonderheiten des werden. Nach Bedarf kann der Patient zudem ein Pro-
Patienten fließen in das Therapiekonzept ein. gramm für physiotherapeutische Übungen aktivieren.
Um diesen hohen Ansprüchen gerecht zu werden, Der Patient soll zwischen drei und fünf Videos pro Tag
schlossen die Ersatzkassenverbände (VdAK/AEV) Versor- anfertigen. Mit dieser Anzahl von Videosequenzen kön-
gungsverträge mit ausgesuchten, auf die Behandlung der nen die auftretenden Fluktuationen über den Tag hinweg
Parkinson-Erkrankung spezialisierten Krankenhäusern gut beurteilt werden. Die einzelnen Videosequenzen wer-
über die integrierte, videobasierte Versorgung von Parkin- den später über Nacht mittels einer gesicherten Daten-
son-Patienten. leitung in das Behandlungssystem des teilnehmenden
Herzstück der Integrationsversorgung ist die vertrag- Krankenhauses bzw. an den teilnehmenden Neurologen
lich geregelte, strukturierte Zusammenarbeit der hoch- überspielt. Die beteiligten Ärzte nutzen dabei die ersten
spezialisierten Krankenhäuser mit den niedergelassenen Behandlungstage zunächst zur Beurteilung des beobach-
Neurologen. Zu den Leistungen des Vertrags gehört, dass teten Fluktuationsmusters. Spätestens ab der 2. Woche
die Krankenhäuser nach einem verkürzten stationären erfolgt die behutsame Umstellung der Medikation auf-
Aufenthalt für die kooperierenden, weiterbehandelnden grund der angefertigten Videoaufnahmen.
Vertragsärzte Konsile erstellen. Klinikarzt und niederge- Der Patient kann die Änderung seiner Medikation mit-
lassener Neurologe nehmen den Patienten anschließend tels eines an die Videosystemeinheit angeschlossenen
gemeinsam ins Visier und stimmen mithilfe der telemati- Druckers ausdrucken. Die Umstellung der Medikation
schen Anwendung einen Therapieplan ab. kann vom Arzt mit einem erläuternden Text oder aber
Über eine in der Software vorgesehene Konsilfunktion mit einem vertonten Kommentar (sog. Voice-Mail) ver-
wird der Therapieplan erstellt. Mit dieser Technik wird sehen werden. Bei Bedarf nimmt der behandelnde Arzt
zwischen den beteiligten Medizinern ein sektorenüber- aber auch telefonisch mit dem Patienten Kontakt auf. Die
greifender Informationsaustausch sichergestellt, der auch Einstellung des Patienten auf ein neues Medikament er-
auf Komplikationen der bisherigen Parkinson-Behand- folgt nach vorheriger Rücksprache mit dem niedergelas-
lung bzw. auf die Begleiterkrankungen abstellt. Diese senen Neurologen.
Kooperationen ermöglichen den Medizinern zudem eine Der behandelnde Arzt benotet die Hypo- und Hyper-
genaue Einstellung der Patienten unter Berücksichtigung kinese auf einer vorgegebenen Skala und versieht die Auf-
der alltäglichen Verrichtungen. zeichnungen ggf. mit weiteren Notizen. Am Ende der
Mittels der Therapie können erhebliche Wirtschaftlich- Videoaufzeichnung bewertet auch der Patient seinen Zu-
keitsreserven – in Form von verkürzten, stationären Auf- stand selbst. Für dieses Eigenurteil sind Schulnoten vor-

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2.2 Parkinson-Syndrom 65

Abb. 2.8 Befund- und Medikations-


übersicht der Anwendungssoftware.

gesehen. Der Patient kann darüber hinaus seine Befind- sind, kann diese Aufgabe leicht in den Tagesablauf der
lichkeit auch in freier Form kommentieren. behandelnden Ärzte integriert werden. Insgesamt trägt
Beide Wertungen werden in die Datenbank des Sys- das System deswegen zu einer flexibleren Gestaltung
tems übernommen. Arzt und Patient können so gemein- der Arbeitszeit des behandelnden Arztes bei.
sam den Erfolg der Therapie im normalen Alltag beur-
teilen. Der behandelnde Arzt erhält damit die Möglichkeit,
eine Anpassung der Medikation anhand der objektiven Erfahrungen der teilnehmenden Neurologen
Bewegungsparameter wie auch anhand des subjektiven
Empfindens des Patienten vorzunehmen. Die niedergelassenen Neurologen nehmen mind. 2 × pro
Das beim Arzt aufgestellte Abspielgerät zeigt jede Vi- Woche Kontakt mit dem Patienten auf und können mit
deosequenz mit der dazugehörigen Medikation an. Eine allen in der Zwischenzeit entstandenen Videosequenzen
spezielle Software (Abb. 2.8) erleichtert die Befundung der eine zuvor nicht zu realisierende, engmaschige Therapie
Bilder und erlaubt direkte Vergleiche innerhalb des Be- einleiten. Zu den Aufgaben des niedergelassenen Neuro-
handlungsverlaufes. logen gehört neben der Beobachtung auch die schriftliche
Die Videoanlage verbleibt für insgesamt 30 Tage beim Befundung der Videoaufnahmen (Abb. 2.9). Darüber hi-
Patienten. Nach vierwöchiger Videotherapie erfolgt die naus können Besonderheiten im Behandlungsverlauf
Wiedervorstellung des Patienten im Krankenhaus bzw. problemlos schriftlich dokumentiert werden.
in der Krankenhausambulanz. Bei diesem Termin erfolgen Da die Fachärzte des Krankenhauses ebenfalls alle 2–3
eine Evaluierung des Therapieerfolgs und die Planung Tage die Filmsequenzen einsehen und Bewertungen zu
weiterer Therapieschritte. den aus den Beobachtungen resultierenden Konsequen-
zen vornehmen, können sich die Experten über auftre-
tende Fragen rasch und standardisiert austauschen. Die
Erfahrungen der Krankenhäuser gesammelten Erfahrungen münden zum Abschluss der
Behandlung in die Festlegung der Dauermedikation. Ent-
Die Anpassung der Medikation über das System lässt sich sprechend des Versorgungsansatzes kann die weiterge-
einfach am Computer umsetzen. Auch neue Arzneimittel hende Medikation mit der integrierten, videobasierten
können nachträglich problemlos in die Software integriert Parkinsonversorgung wesentlich genauer auf die alltäg-
werden. Die Übermittlung der Medikamenteneinstellung liche Situation des Patienten abgestimmt werden.
per Fax erfolgt vollautomatisch. Die behandelnden Ärzte
erhalten auftretende Rückfragen der Patienten ebenfalls
direkt über das System zugespielt. Der Patient kann dazu Perspektive der Patienten
die Videosequenz besprechen. Gegebenenfalls können
Rückfragen aber auch telefonisch abgeklärt werden. Ins- Das System ist auch für die Patienten sehr anwender-
gesamt werden die Medienbrüche innerhalb des Parkin- freundlich und hat sich schon nach kurzer Zeit bewährt.
son-Versorgungssystems minimiert. Nach einer kurzen Eingewöhnungsphase bereitet die Be-
Für die behandelnden Krankenhausärzte erweist sich nutzung auch technisch unerfahrenen oder älteren Pa-
das System als äußerst anwenderfreundlich. Da die Videos tienten keine Schwierigkeiten. Lediglich in wenigen Fällen
nicht am gleichen sondern, erst am Folgetag zu befunden bedurfte es bislang einer nachträglichen Anpassung der

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66 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Abb. 2.9 Beobachtung und Befundung


der Videosequenzen durch den
Neurologen.

Sprachinstruktion. Dabei war die individuelle Fähigkeit QUANUP) Musterkooperationsverträge für die an der in-
(bspw. die Geschwindigkeit des Patienten bei der Absol- tegrierten, videobasierten Parkinson-Versorgung teil-
vierung der Übungen) zu berücksichtigen. Keine einzige nehmenden Vertragsärzte.
Behandlung musste abgebrochen werden. Lediglich tech- Diese Musterkooperationsverträge regeln alle Rechte
nische Gründe können in Einzelfällen zu einer vorüber- und Pflichten zwischen den teilnehmenden Krankenhäu-
gehenden Unterbrechung der Behandlung führen. sern und den kooperierenden Vertragsärzten und haben
In besonderen Fällen kann das Programm je nach Aus- für die Beteiligten entscheidende Vorteile. Die Überlegen-
prägung der Fluktuationen mit gesonderten Sprachauf- heit dieser Form der Vertragsgestaltung zeigt sich in den
zeichnungen versehen werden. Hier kann es in einzelnen raschen und unbürokratischen Möglichkeiten, neue Neu-
Fällen zu Missverständnissen kommen, wenn der Patient rologen in die Versorgung einzubinden. Darüber hinaus
die gesonderten Nachrichten nicht gezielt abfragt. kann das Therapiekonzept bei der Berücksichtigung neuer
Krankenhäuser mit ähnlich geringem Aufwand auf wei-
tere Versorgungsregionen ausgedehnt werden.
Vertragliche Umsetzung
Die Vereinbarungen über die integrierte, videobasierte Qualitätssicherung
Versorgung von Parkinson-Patienten wurden mit beson-
ders qualifizierten Krankenhäusern geschlossen. Entspre- Die beschriebenen Musterkooperationsverträge tragen
chend der geschilderten Erfordernisse werden die Kran- nicht zuletzt zu einer umfassenden Sicherung der Behand-
kenhäuser in den Vereinbarungen verpflichtet, sich nie- lungsqualität bei, da die Berufsverbände die regelmäßige
dergelassene Vertragsärzte als Kooperationspartner zu Schulung der niedergelassenen Vertragsärzte zur Anwen-
suchen. dung der integrierten, videobasierten Therapie sowie zur
Krankenhäuser und niedergelassene Vertragsärzte leitliniengerechten Behandlung der Patienten überneh-
sprachen ihre Kooperationen in der Vergangenheit bilate- men. Ziel ist es, einen einheitlichen Qualitätsstandard für
ral und individuell ab. Dieses Vorgehen band aber sowohl das umfassende Therapiekonzept zu etablieren. Hierfür
aufseiten der Krankenhäuser wie auch aufseiten der ein- stellt der BDN im Rahmen des Qualitätsmanagements
zelnen Vertragsärzte erhebliche Ressourcen und führte Ansprechpartner zur konsiliarischen Unterstützung der
nicht selten zu uneinheitlichen Vergütungsvereinbarun- Vertragsärzte bei der Durchführung der Therapie ab.
gen sowie zu nicht koordinierten Formen der Zusammen- Voraussetzung für die über den Berufsverband organi-
arbeit. sierte Teilnahme an der Versorgung ist neben der Zulas-
Beim Einbezug der Vertragsärzte in die integrierte, sung als Facharzt für Neurologie, die Beteiligung an den
videobasierte Versorgung von Parkinsonpatienten setzte durch den Berufsverband organisierten Schulungen der
der VdAK/AEV deswegen implizit auf die Unterstützung videobasierten Therapie, die Einweisung in die technische
ärztlicher Berufsorganisationen. So ist es der BDN, der sich Handhabung durch die Firma MVB und die Bereitschaft
dieser Aufgabe annimmt und zur Unterstützung seiner zur Orientierung an den Leitlinien der Deutschen DGN.
organisierten Neurologen ein zeitgemäßes Dienstleis- Auf Basis des vertraglich geregelten Qualitätssiche-
tungsangebot bei der Vertragsgestaltung entwickelt. Der rungskonzepts sind die teilnehmenden Ärzte verpflichtet,
BDN formulierte (mit Unterstützung des BVDN und des die Patienten regelmäßig mit einer Mindestanzahl von

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2.2 Parkinson-Syndrom 67

Videoaufnahmen zu befunden. Der gesamte Behand- kation oder aber eine Apomorphinbehandlung nicht mehr
lungsverlauf wird auf einer CD-ROM dokumentiert und ausreicht, stehen oftmals vor einem operativen Eingriff.
kann auch Fachleuten, die nicht direkt an das Telematik- Auch für diesen schwerwiegenden Eingriff liefert diese
system angeschlossen sind, zugänglich gemacht werden. Versorgungsform eine wichtige Entscheidungshilfe. So
Die ärztliche Tätigkeit und die verordnete Medikation werden die in den 30 Behandlungstagen angefertigten
werden auf diese Weise im Dokumentationssystem elekt- Videosequenzen zur Beurteilung der Beweglichkeit ge-
ronisch erfasst. Die Kontinuität der gesamten Therapie nutzt und versetzen den Neurochirurgen in die Lage, die
wird so bei hoher Patientenorientierung sichergestellt. für die operativen Eingriffe auszuwählenden Patienten
Das Dokumentationssystem ist dabei auch in der Lage, eingehend zu beraten.
die Aktivitäten der behandelnden Ärzte zu überwachen Ein Schwachpunkt des Systems ist allerdings die man-
und zu bewerten. Der Erfolg der ärztlichen Bemühungen gelnde Möglichkeit einer Notfallintervention. Diese
wird durch die Rückmeldungen des Patienten zu seiner kann nicht bewerkstelligt werden, da das System mit
Befindlichkeit transparent. In Einzelfällen kann aufgrund einem zeitlichen Verzug bei der Videobeurteilung arbei-
des Versorgungsvertrages eine Überprüfung durch den tet. Da dies aber allen teilnehmenden Patienten bewusst
Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist, sind die mit diesem Aspekt ggf. verbundenen Koordi-
vorgenommen werden. nations- und/oder Versorgungsprobleme zu relativieren.
Dringende medizinische Fragen können unabhängig von
der Videounterstützung jederzeit telefonisch geklärt oder
Vorteile und Grenzen der medizinischen aber mit dem zuständigen Neurologen besprochen wer-
Videobeobachtung den. In besonderen Notfällen stehen zudem nach wie vor
die Leistungen der Regelversorgung zur Verfügung.
Das Versorgungsangebot richtet sich an Patienten mit
ausgeprägten, motorischen Fluktuationen. Ziel ist eine
Therapieoptimierung oder eine Therapie wegen der aku- Versorgungsperspektiven
ten Bewegungsstörungen. Darüber hinaus erlaubt die Me-
thode den teilnehmenden Ärzten, auch in fortgeschritte- Die Kompetenzen der behandelnden Fachärzte können
nen Krankheitsstadien wichtige Informationen zu sam- durch die integrierte, videobasierte Parkinson-Versorgung
meln. So können Entscheidungen im Hinblick auf eine nachhaltig gefördert werden. Die telematische Ausrich-
möglicherweise indizierte weitergehende Therapie (z. B. tung der Versorgung erlaubt:
Tiefenhirnstimulation) getroffen werden. Solche Beurtei- I den Einbezug weiterer Neurologen in anderen Versor-
lungen können aufgrund der Versorgung nunmehr ohne gungseinheiten,
mehrwöchige, stationäre Aufenthalte abgegeben werden. I die Schulung niedergelassener Neurologen über die
Ferner erweist sich die Versorgung auch für Patienten bekannten Standards der Parkinson-Therapie hinaus,
als vorteilhaft, die in der Vergangenheit einen Hirn- I den regelmäßigen Austausch zwischen den Koopera-
schrittmacher erhalten haben. Auch für diese Patienten tionspartnern und die Diskussion besonderer Parkin-
kann eine Versorgungsverbesserung erzielt werden, wenn son-Fälle sowie
die Optimierung der Stimulationsparameter gelingt. Im I den Aufbau neurologischer Arbeitsgruppen zur Quali-
Rahmen der regelmäßigen Kontrollen wird innerhalb tätssicherung, Überarbeitung und Standardisierung
der Versorgung das Stimulationssystem formal getestet von Behandlungsabläufen.
und eine Beurteilung der Motorik anhand der Unified
Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) durchgeführt. Über diese Vorteile hinaus kann die integrierte, videoba-
Wenn die elektrischen Stimulationsparameter in der sierte Parkinson-Versorgung einen wichtigen Beitrag für
Folge so optimal eingestellt werden, kann während der die neurologische Forschung und Lehre leisten. So können
anschließenden integrierten, videobasierten Versorgung theoretisch auch weitere Konsiliare (z. B. Medizinische
das Hauptaugenmerk auf die Anpassung der Medikation Hochschulen) in die Therapie einbezogen werden. Da
gelegt werden. der gesamte Behandlungsverlauf auf CD-ROMs dokumen-
Darüber hinaus sind Patienten, die auf eine Apomor- tiert wird, könnten diese auch Fachleuten, die nicht direkt
phinpumpe eingestellt werden müssen, für die Versor- an das Dokumentationssystem angeschlossen sind, zu-
gung geeignet. In den meisten dieser Fälle musste bislang gänglich gemacht werden. Die Datenbank könnte so auf-
die Einstellung dieser Patienten in 2- bis 4-wöchigen gebaut werden, dass Experten landesweit auf die Daten
Krankenhausaufenthalten vorgenommen werden, da zugreifen können. Die Abfragen und der damit verbun-
eine äußerst engmaschige Beobachtung zur Dosisanpas- dene Erfahrungsaustausch schafft ein hohes Maß an
sung und im Hinblick auf mögliche Nebenwirkungen si- Transparenz, da die Behandlungserfolge für die Experten
chergestellt werden musste. Nunmehr können aber auch nachvollziehbar sichtbar werden. Fachgesellschaften
diese Patienten nach einer 2- bis 3-tägigen stationären könnten diese Erfahrungen für neue Leitlinien bzw. inno-
Einstellung der integrierten, videobasierten Versorgung vative Behandlungsstandards verwerten.
zugeführt werden. Ferner sind auch weitergehende, gesundheitsökono-
Patienten mit motorischen Fluktuationen im fortge- mische Evaluationen denkbar. Der unabhängig von phar-
schrittenen Parkinson-Stadium, für die eine orale Medi- mazeutischen Studien entstehende Datenpool verspricht

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68 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

aussagekräftige Rückschlüsse auf verschiedenste, gesund- Die bisherigen Erfahrungen aus der Umsetzung der
heitsökonomische Aspekte dieser Versorgung. integrierten, videobasierten Versorgung sind durchweg
positiv. Der enge Informationsaustausch zwischen dem
Krankenhausneurologen und dem niedergelassenen
Zusammenfassung und Ausblick Facharzt spiegelt sich in den erzielten Behandlungserfol-
gen der Patienten wider. Die Gründe für diese Behand-
Die integrierte, videobasierte Parkinsonversorgung er- lungserfolge liegen in der sektorübergreifend organisier-
laubt zu definierten Tages- und Nachtzeiten oder auf An- ten Ausrichtung des Behandlungsansatzes und in den ver-
forderung den Einblick in die alltäglichen Bewegungspro- traglich gesetzten Qualitätsstandards.
file der betroffenen Patienten. Durch die angefertigten Die Vorteile der telematischen Parkinsonversorgung
Videosequenzen entsteht ein genaues Bild über die Dyna- gegenüber der bisherigen Krankenhausbehandlung drü-
mik der mit der Parkinsonerkrankung einhergehenden cken sich aufseiten des patientenorientierten Qualitäts-
Symptomatik. sicherungskonzepts sowie aufseiten der Wirtschaftlich-
Die Alltagsrelevanz und die zeitliche Flexibilität sind keit aus. Das Fachwissen der Kliniken, die genauen Kennt-
als Hauptvorteil gegenüber einer klassischen stationären nisse des niedergelassenen Neurologen und die von den
Behandlung zu sehen. Die Therapieintervention kann mit Krankenkassen vertraglich gesetzten Anreize ergänzen
einer Latenz von 24–48 Stunden vorgenommen werden, sich zu einem stimmigen Therapiekonzept, in dessen Mit-
so dass ausreichend kurze Kontaktintervalle für eine telpunkt der Patient mit seinen individuellen Besonder-
schrittweise Anpassung der Medikation als gegeben an- heiten steht. Die Versorgung wird aus diesem Grunde auf
gesehen werden können. weitere Krankenhäuser ausgedehnt.

2.3 Multiple Sklerose

2.3.1 Rahmenkonzept Multiple Sklerose


V. Limmroth, H. C. Diener, G. Nelles, U. Meier

Einführung – Überblick 60 000 !/Jahr. Insgesamt betragen die Kosten im Durch-


schnitt 33 638 !/Jahr und Patient, was einer Summe von
Neben Schlaganfall-, Kopfschmerz-, Epilepsie- und Par- über 4 Mrd. ! für alle MS-Patienten entspricht. In einer zu
kinson-Patienten stellen MS-Patienten mit ca. 120 000– versorgenden Beispielregion von 2 Mio. Einwohnern (z. B.
150 000 Betroffenen eine vergleichsweise kleine Gruppe Großraum Köln) sind bei konservativer Schätzung über
unter den neurologischen Patienten in Deutschland dar. 3000 MS-Patienten zu versorgen, die über 100 Mio. !
Bei der MS handelt es sich jedoch um eine chronische Kosten pro Jahr verursachen.
Erkrankung, die viele Patienten in einer frühen Phase
ihres Lebens ereilt. Damit wird eine langjährige, meist
lebenslange Betreuung notwendig, so dass eine enge Ver- Entwicklung der integrierten Versorgung
zahnung zwischen allen leistungserbringenden Sektoren Multiple Sklerose
v. a. für dieses Krankheitsbild Sinn macht.
Der Verlauf der MS ist individuell sehr unterschiedlich Noch im Jahr 2003, nach Verabschiedung des Gesetzes zur
und reicht von geringen Behinderungen bis zu schwerster integrierten Versorgung gem. § 140 SGB V, erarbeitete die
Pflegebedürftigkeit. Durch den hohen Anteil an jungen DGN in enger Zusammenarbeit mit dem BDN, dem BVDN
Patienten, die für mehrere Dekaden behandelt werden sowie der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft
müssen, sind insb. die sekundären Krankheitskosten (DMSG) eine erste Rahmenkonzeption für die integrierte
hoch (Kobelt et al. 2006, Flachenecker u. Riekmann Versorgung von MS-Patienten. In mehreren Meetings mit
2004). So üben im Alter von 40 Jahren nur noch 39 % aller Kollegen aus dem gesamten Bundesgebiet, die in der Ver-
MS-Patienten eine berufliche Tätigkeit aus. Andererseits sorgung von MS-Patienten engagiert sind, wurde die erste
haben sich nur bei wenigen neurologischen Erkrankun- Rahmenkonzeption, insb. Behandlungspfade, Strukturele-
gen in den letzten 10 Jahren derart umfangreiche diag- mente sowie das Leistungsspektrum der einzelnen Leis-
nostische und therapeutische Möglichkeiten ergeben wie tungserbringer diskutiert. Durch die unterschiedlichen
bei der Multiplen Sklerose, was sich wiederum in stetig Versorgungsstrukturen in Deutschland fiel jedoch früh-
steigenden direkten Krankheitskosten widerspiegelt. Al- zeitig auf, dass in den Konzeptionen auch regionale Be-
lein die Medikamentenkosten betragen in Deutschland sonderheiten berücksichtigt werden mussten, so dass sich
pro Jahr ca. 400 Mio. ! (Tendenz weiter steigend), die zunächst keine bundes- oder ländereinheitlichen Versor-
direkten Kosten schwanken somit zwischen 14 000 und gungsverträge entwickeln ließen. Es entstanden jedoch in

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2.3 Multiple Sklerose 69

mehreren Regionen auf Grundlage der Rahmenkonzep- I Reduktion von unnötigen Arztkontakten durch Vorhal-
tion der Berufsverbände spezifische Versorgungsverträge ten erkrankungsspezifischer Diagnostik und Therapie,
und Netzstrukturen für die integrierte Versorgung von I Erhöhung der Diagnosesicherheit im Sinne einer
MS-Patienten. Für die Region Rheinland (s. a. Abschnitt schnelleren Diagnosesicherung und weniger Fehldiag-
2.3.3) war nach längeren Verhandlungen zwischen der nosen,
AOK Rheinland und dem BDN schließlich ein Versor- I Verhinderung unnötiger diagnostischer und therapeu-
gungsvertrag in Anlehnung an die Rahmenkonzeption tischer Maßnahmen,
im Sommer 2006 unterschriftsreif. Anders als Versor- I signifikant weniger stationären Aufenthalten durch Er-
gungsverträge anderer Regionen (z. B. Hessen) enthält weiterung der ambulanten Maßnahmen (Schubthera-
der IV-MS-Versorgungsvertrag Nordrhein kein definiertes pie, Mitoxantrontherapie)
Medikamentenbudget. Im Sommer 2007 sind diesem Ver- I Ersatz ortsferner, unspezifischer und kurähnlicher re-
trag bereits über 90 Praxen, 9 Kliniken, mehrere Reha- habilitativer Maßnahmen durch Integration wohnort-
Einrichtungen auf Seiten der Leistungserbringer sowie die naher komplextherapeutischer Maßnahmen,
AOK Rheinland, die IKK, BEK, KKH, Bundesknappschaft I ziel- und alltagsorientierte Behandlung der psychoso-
und weitere auf der Seite der Kostenträger beigetreten. zialen Probleme und der sekundären Krankheitsfolgen
durch aufeinander abgestimmte Therapie-, Beratungs-
und Schulungsangebote zum Erhalt der Arbeitsfähig-
Zielformulierungen der IV MS keit.

Die Ziele der IV MS verfolgen wie bei allen anderen IV-


Projekten sowohl medizinische als auch ökonomische As-
pekte. Im Einzelnen sind für die IV MS folgende Ziele zur Potentieller Nutzen für MS-Patienten
Optimierung der Versorgungsqualität sowie zur Kosten- und Kostenträger
reduktion durch die Berufsverbände formuliert worden.
a) Optimierung der Versorgungsqualität durch: MS-Patienten
I geringere Schubraten infolge konsequenter leitlinien-
basierter Basistherapie, Allen teilnehmenden MS-Patienten steht durch den Ver-
I geringere Abbruchraten bei den Basistherapien durch sorgungsvertrag ein Netz ausgewiesener Experten mit
Verbesserung der Compliance im Rahmen von Patien- hohem Erfahrungswissen zur Verfügung. Verantwortlich-
tenschulungen, keiten, Versorgungswege und Versorgungsstandards sind
I frühzeitiges Erkennen von Therapieversagern im Be- bereits festgelegt und den Patienten bekannt. Ein zent-
reich der Basistherapie und Einleitung alternativer raler Ansprechpartner (Case-Manager/Managerin) steht
Maßnahmen (Eskalation), als ständiger Ansprechpartner zur Verfügung und sichert
I Reduktion der Behinderungsprogression durch gerin- die Einhaltung und Wahrnehmung der Behandlungs-
gere Schubraten und phasengerechte Steigerung der pfade. Durch eine Verdichtung des Know-Hows erhöht
Therapieoptionen, sich die Diagnosesicherheit (schnellere Diagnosesiche-
I Optimierung der symptomatischen Therapie, damit rung, weniger Fehldiagnosen) und die Qualität der Be-
Reduktion von sekundären Langzeitschäden und Re- treuung des Krankheitsverlaufs bzw. des therapeutischen
duktion von Pflegefällen, Erfolgs. Der Patient profitiert von dem im Rahmen von
I Optimierung der Versorgung von Krankheitsfolgeprob- Studien und aus der individuellen Verlaufsbeobachtung
lemen durch ziel- und alltagsorientierte Therapieange- erwiesenen Nutzen der Therapien bzw. wird vor nicht
bote im psychosozialen Umfeld, wirksamen Therapien und deren möglichen Nebenwir-
I Verbesserung von Diagnostik und Therapie neuropsy- kungen geschützt. Therapieversager werden rechtzeitig
chologischer Defizite, dadurch längeres Verbleiben erkannt und alternative Maßnahmen eingeleitet. Fallkon-
junger Menschen in der allgemeinen Arbeitswelt, ferenzen sollen einen Informationsverlust bei komplizier-
I Patienten-Empowerment mit verbesserter Informa- ten Fällen zwischen den Sektoren gezielt vermeiden.
tion der Patienten, Stärkung der Selbstverantwortung Multiple Sklerose gehört durch die frühzeitige Mani-
und gesundheitsförderndes Verhalten, festation und die damit in vielen Fällen nicht abgeschlos-
I Schutz der Patienten vor nicht wirksamen Therapien sener Lebensplanung zu den Erkrankungen mit hohem
und deren möglichen Nebenwirkungen. Informations- und Beratungsbedarf. MS-Patienten kön-
nen im Netz auf eine Reihe von Servicefunktionen wie
b) Kostenreduktion durch Strukturierung der Versor- Callcenter, Notdiensten und besonderen Beratungs- und
gungswege mit eindeutig geregelten Schnittstellen mit: Schulungsangeboten zugreifen, v. a. auch bzgl. der sekun-
I geringeren direkten Kosten durch Verringerung der dären Krankheitsfolgen und psychosozialer Belange. Die-
Schubrate und dadurch geringeren ambulanten Kosten sen Informations- und Schulungsbedarf konnten bisher
und weniger Krankenhauseinweisungen, die einzelnen Sektoren allein nicht in dem benötigten
I geringere Abbruchquoten der Basistherapien und da- Umfang anbieten. Im sog. Case-Manager finden MS-Pa-
durch Vermeidung von gesundheitsökonomisch nicht tienten außerdem einen direkten Ansprechpartner, der
wirksamen Medikamentenausgaben,

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70 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

alle erforderlichen Informationen vorhält und durch das rung in der medizinischen Betreuung von MS-Patienten,
Versorgungssystem führt. eine Mindestzahl von 25 MS-Patienten, die Bereitschaft
zur standardisierten Dokumentation, Möglichkeit der Li-
quordiagnostik durch ein zertifiziertes Labor, Zusammen-
Kostenträger arbeit mit Neuroradiologen und Urologen, Bereitschaft
zur ambulanten Schubtherapie und Durchführung von
Der Kostenträger kann sich der hohen Zufriedenheit der Schulungsmaßnahmen. Für teilnehmende Kliniken gelten
Versicherten sicher sein, die insb. bei chronischen Erkran- derzeit folgende Zugangsvoraussetzungen: neben den für
kungen eine lebenslange medizinische Betreuung in An- die Praxen bereits benannten Kriterien (5-jährige Erfah-
spruch nehmen müssen. Eine Kostenreduktion ergibt sich rung der leitenden Ärzte, standardisierte Dokumentation,
durch einen effizienten Ressourceneinsatz mit Vermei- Liquordiagnostik, Neuroradiologie) sollten mindestens
dung zahlreicher unnötiger Arztbesuche und Doppelun- 100 MS-Patienten (stationäre Einzelfälle) pro Jahr behan-
tersuchungen, signifikant weniger stationärer Aufenthalte delt werden, Möglichkeit zur Durchführung von Eskala-
durch eine Erweiterung der ambulanten Maßnahmen und tionsbehandlungen nach den aktuell gültigen Leitlinien
durch Vermeidung unnötiger diagnostischer und thera- (Diener et al. 2005), Gewährleistung und Sicherstellung
peutischer Maßnahmen. Weitere Kostenreduktionen er- der ambulanten Weiterversorgung der Patienten inner-
geben sich nachweislich durch eine Optimierung der Ba- halb des IV-Netzwerkes mit der Weitergabe aller relevan-
sistherapien mit verminderten Schubraten und geringerer ten Behandlungsinformationen und Benennung definier-
Behinderungsprogression aufgrund von einer höheren Pa- ter Ansprechpartner und Modalitäten für eine stationäre
tienten-Compliance. Weiterhin zeigt sich eine Reduktion Aufnahme.
sekundärer Krankheitsfolgen und Behinderungen durch
ziel- und alltagsorientierte komplextherapeutische Maß-
nahmen. Steuerung des Netzes
Zentrale Steuerungsinstanz des Netzes ist der Netzbeirat.
Struktur- und Teilnahmevoraussetzungen Ihm gehören 3 Vertreter der Leistungserbringer und 3
Vertreter der Kostenträger an. Bei Bedarf kann der Beirat
Strukturelle Voraussetzungen aber auch um weitere Mitglieder erweitert werden. Die
Vertreter wählen einen Vorsitzenden und einen Stellver-
Die IV-MS besteht aus einem Netz von Leistungserbrin- treter für die Dauer von jeweils 6 Monaten. Der Beirat gibt
gern, v. a. niedergelassenen Neurologen, Kliniken und Re- sich zu Beginn eine Geschäftsordnung und tagt nach Be-
haeinrichtungen, die die Behandlung von MS-Patienten darf, mindestens jedoch alle 4–8 Wochen.
als einen Schwerpunkt ausweisen, sowie den Kostenträ- Ein wichtiger Leitgedanke der Netzsteuerung ist (wie
gern als Vertragspartnern. Durch den speziellen Versor- bei allen IV-Projekten), dass jedes Netz ein plastisches,
gungsvertrag treten die Teilnehmer dem Netz bei und lernendes System ist und fortwährend weiterentwickelt
akzeptieren die speziellen Behandlungsrichtlinien (die werden muss. Es soll daher grundsätzlich auch für neue
sich im Wesentlichen an die Leitlinien der Fachgesell- Leistungserbringer offen bleiben. Inhaltlich muss sich das
schaften anlehnen) sowie die Qualitätssicherungsmaß- Netz an diagnostische und therapeutische Leitlinien der
nahmen. Grundsätzlich können dem Netz jedoch andere Fachgesellschaften anlehnen und diese in ihre Behand-
Teilnehmer oder weitere Leistungserbringer wie Haus- lungspfade übernehmen bzw. diese entsprechend regel-
ärzte, Radiologen, Urologen, Apotheken, Physiotherapeu- mäßig anpassen und modifizieren. Der Beirat diskutiert
ten und andere beitreten. Über die Aufnahme neuer Teil- und entscheidet über diese zentrale Weiterentwicklung
nehmer oder auch anderer Leistungserbringer entschei- und Anpassung des Netzes und bildet ggf. Arbeitsgruppen
det der Netzbeirat. Je nach den spezifischen Vorrausetzun- für die Bearbeitung spezifischer Qualitätsmerkmale und
gen der Region wird jedes Netz zur IV-MS eine etwas die Ausarbeitung spezifischer Behandlungspfade. Formal
andere Struktur aufweisen. klärt der Beirat ferner Vertragsfragen, Meinungsverschie-
denheiten, entscheidet über Beitritte zum Netz und berät
Fragen des Leistungsumfangs, der Qualität, der Vertrags-
Teilnahmevoraussetzungen weiterentwicklung, der Vergütung, der Dokumentation
u. a.
Patienten. Voraussetzung für die Teilnahme an der IV ist Den Vertragspartners des Netzes steht ferner zur Opti-
eine gesicherte Multiple Sklerose und die schriftliche Ein- mierung der Qualitätssicherung ein externes Manage-
verständniserklärung des Patienten. Darüber hinaus muss mentbüro zur Verfügung. Das Netzwerkmanagement un-
der Patient bei einem Kostenträger versichert sein, der an terstützt das Versorgungsprojekt durch:
der IV des jeweiligen Netzes teilnimmt. I Implementierung des Netzes,
I Unterstützung des Netzbetriebes,
Neurologische Praxen und neurologische Kliniken. I Organisation des Beirats und ggf. Moderation der Bei-
Niedergelassene Kollegen müssen folgende Qualifika- ratsitzungen,
tionsmerkmale erfüllen: eine mindestens 5-jährige Erfah- I Bereitstellung der relevanten Information,

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2.3 Multiple Sklerose 71

I Sicherstellung der Qualität, menkonzeption. Diese bestehen aus einer patientenzent-


I Controlling des Netzes (Qualität und Wirtschaftlich- rierten Beschreibung der Versorgungsabläufe innerhalb
keit). der Einrichtung und aus der Beschreibung von Unterstüt-
zungsprozessen. Diese beinhalten u. a. Maßnahmen zur
Lenkung von Dokumenten, die Etabilierung eines Fehler-
Dokumentation und managementsystems, Mitarbeiterschulungen und Defini-
Qualitätsmanagement tion von Verantwortlichkeiten. Die Maßnahmen unterlie-
gen einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess mit
Dokumentation jährlichen Bewertungen und Ableitung von Verbesse-
rungsmaßnahmen. Die QM-Maßnahmen werden in
Die Dokumentation bildet die Grundlage für die Steue- Form eines Handbuches (-heftes) den Netzteilnehmern
rung und Abrechung des Leistungsgeschehens im Netz. zur Verfügung gestellt und sind in alle geläufigen QM-
Ohne sie funktioniert kein Netz: Die Leistungen können Systeme intergrierbar. Einrichtungsübergreifende Maß-
nicht abgerechnet und die Patienten nicht optimal und nahmen beinhalten Schulungen der Netzteilnehmer, wel-
ressourcenschonend koordiniert werden. Andererseits che vom wissenschaftlichen MS-Zentrum organisiert wer-
darf ihr Umfang nicht über das unbedingt Notwendige den. Weiterhin organisieren die Netzteilnehmer Quali-
hinausgehen. Ihrer Definition kommt deshalb innerhalb tätszirkel mit Fallkonferenzen und Bewertung von Orga-
der einzelnen Diagnosen essentielle Bedeutung zu. Sie nisationsabläufen. Die Funktionalität der Schnittstellen
entscheidet über Akzeptanz und Praktikabilität. wird über ein Bewertungssystem sichergestellt.
Ein Zertifizierungsverfahren zur Überprüfung der
Funktionsfähigkeit des Qualitätsmanagements und zur
Qualitätsmanagement Sicherstellung der Versorgungsstandards ist jederzeit
über die Berufsverbände umsetzbar. Die Qualitätsmana-
Die Qualität des Netzes orientiert sich daran, dass für alle gementakademie des BDN hat umfassende Erfahrung in
Beteiligten ein positives Ergebnis erreicht werden kann: der Entwicklung und Implementierung von QM-Verfah-
ren. Der Anteil zertifizierter Praxen (DIN EN ISO) in der
I für die Patienten, Neurologie ist überdurchschnittlich.
– Qualität und Organisation der Versorgung,
– Zugang zum Netz,
I für die Kassen, Koordinierungsmaßnahmen
– Zufriedenheit der Versicherten,
– Beherrschung der großen Kostenblöcke, Die enge und dauerhafte Verzahnung der einzelnen Sek-
I für die Netzteilnehmer, toren soll durch eine Gruppe von Koordinierungsmaßnah-
– Arbeitszufriedenheit, men unterstützt und gewährleistet werden. Im Zentrum
– wirtschaftliche Sicherheit, sektorenübergreifender Kommunikation steht der/die
– hohe Transparenz, Akzeptanz und Sicherheit von Case-ManagerIn, der die einzelnen Fälle sektorenüber-
Diagnostik und therapeutischen Maßnahmen durch greifend überblickt, die Behandlungspfade nachhält, die
standardisierte Behandlungspfade. Compliance bei der Einhaltung z. B. von Nachsorgetermi-
nen unterstützt, aber auch ständiger Ansprechpartner von
Die Dokumentation bildet des Weiteren die Grundlage für Patienten in organisatorischen Fragen ist. Er kann ferner
die kontinuierliche Qualitätsverbesserung und die Trans- die administrative Abwicklung von sozialmedizinischen
parenz über das Leistungsgeschehen, also für das Netz- Maßnahmen (z. B. Beantragung von Schwerbehinderten-
controlling. Die Netzteilnehmer unterscheiden sich von ausweisen etc.) unterstützen oder übernehmen. Er kann
anderen Leistungserbringern durch die Qualität der Ver- je nach Bedarf und Netzstruktur an eine Klinik, eine Praxis
sorgung für die Patienten. Für die Teilnahme am Netz mit hohem Fallaufkommen oder ans Netzwerkmanage-
qualifizieren sie sich auch durch ihre optimierte organi- ment angebunden sein.
satorische Qualität. Nur dadurch ist es ihnen möglich, die Eine weitere wichtige Koordinierungsmaßnahme sind
strukturierten Abläufe im Netz innerhalb der Praxis auf- regelmäßige Fallkonferenzen zwischen den Leistungser-
zunehmen und zu bedienen. bringern. Hier sollen in regelmäßigen Abständen spezielle
Eine Zertifizierung nach DIN ISO 9001 2000 ist nicht Fälle des Netzes besprochen und koordiniert werden. Die
zwingend erforderlich, aber die Teilnehmer müssen zerti- Wichtigkeit dieser Fallkonferenzen spiegelt sich in der
fizierungsreif sein. Dies muss nicht unbedingt die DIN ISO Honorierung der Leistungen wider (s. Abschnitt 2.3.3).
Norm sein, Schmalspurmodelle scheiden allerdings im Jeder Patient erhält ferner bei Einschreibung in das
Interesse eines Netzerfolges aus. Das Qualitätsmanage- Netz einen Patientenpass, der ihn als eingeschriebenen
ment des Versorgungsnetzes basiert auf einrichtungsin- Patienten des Netzes ausweist. Je nach Bedarf und Struk-
ternen und auf einrichtungsübergreifenden Maßnahmen. tur des Netzes können in diesem Pass spezifische diag-
Das einrichtungsinterne QM besteht aus Regelungen nostische und therapeutische Maßnahmen oder auch die
zur Sicherstellung standardisierter Abläufe der Versor- Teilnahme an Schulungen dokumentiert werden, so dass
gung von MS-Patienten gemäß den Vorgaben dieser Rah- für alle Netzteilnehmer sektorenübergreifend eine Basis-

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72 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

information der jüngsten diagnostischen und therapeuti- die ein modernes Management dieser Erkrankung flä-
schen Prozeduren erkennbar ist. chendeckend für eine spezifische Region erfordert.
Der Versorgungsverträge zur IV-MS sind zweifellos ein
Balanceakt zwischen der Einbindung von Leistungen mit
Leistungsumfang hoher Priorität und dem gleichzeitigen Anliegen eine
mögliche Überregulation zu vermeiden. Alle Vertragspart-
Die speziellen Leistungen der IV werden am Beispiel der ner müssen den Vertrag, aber auch die Behandlungspfade
IV-MS-Nordrhein in Abschnitt 2.3.3 dargestellt. Bis auf die als ein „lernendes“ und „plastisches“ System verstehen,
Behandlungspauschale (nur ambulant) können alle Leis- das sich an Notwendigkeiten, Erfahrungen und Erkennt-
tungen ambulant wie stationär erbracht werden. In den nissen der Qualitätskontrollen und der Wissenschaft an-
Kliniken werden die Behandlungspauschalen über DRG passt. Erstmals werden aber auch solche Leistungen ab-
vergütet. Praxen erhalten die Leistungen zusätzlich zu gebildet, die von vielen in der Versorgung von MS-Patien-
Leistungen auf Grundlage des EBM. Schulungen werden ten engagierten Neurologen bereits vorher (überwiegend
während des erstens Jahres durch die DMSG (hierbei auch unentgeltlich) erbracht wurden. Bei der Konzeption
Vertragspartner des Netzes) und auf Grundlage eines von wurde bewusst darauf geachtet, den administrativen Auf-
der DMSG konzipierten und evaluierten Patientenschu- wand möglichst gering zu halten. Die Teilnahme lohnt
lungsprogramms durchgeführt. Als spezielle Leistung dann, wenn ein Schwerpunkt in der Versorgung von MS-
wird ferner die Teilnahme an den Fallkonferenzen sowohl Patienten besteht. Das Versorgungskonzept lebt in erster
für niedergelassene Teilnehmer als auch für die Kliniken Linie von der Kooperation zwischen Leistungserbringern
vergütet. und gibt die Chance, gezielt neben einer Qualitätsverbes-
Die Inhalte der Leistungen sind durch standardisierte serung auch zur Kostensenkung beizutragen.
Behandlungspfade definiert und für die Netzteilnehmer Nach mehrjähriger Planung und vielen Diskussionen
verpflichtend. Als Beispiel für einen Behandlungspfad ist stehen die Rahmenkonzepte zur IV-MS nun seit dem Start
der Basispfad in Abb. 2.12 a–e beigefügt. Weitere Pfade 2006 vor ihrer Bewährungsprobe im Alltag. Als plastische
existieren für Therapiekomplikationen, Funktionsver- und lernende Konzepte werden sie sicher in den nächsten
schlechterungen, neuropsychologische Störungen und Monaten auf lokale Besonderheiten und Erfordernisse
psychosoziale Probleme (s. Abschnitt 2.3.3). stoßen.

Ausblick Anmerkung

Multiple Sklerose ist eine komplexe chronische, und in Autoren der initialen Rahmenkonzeption „Integrierte Ver-
vielen Fällen chronisch progrediente Erkrankung mit ho- sorgung Multiple Sklerose“ waren V. Limmroth für die
hen direkten und indirekten Kosten. Die schnelle Ent- Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und Netzini-
wicklung innovativer Behandlungskonzepte, insb. die zu- tiative Essen, U. Meier für den Berufsverband Deutscher
nehmend differenzierte Therapie von MS-Patienten und Neurologen (BVDN), H.-C. Diener für die DGN, F. Berg-
spezifischen Subgruppen von MS-Patienten machen die mann, Aachen, für den BVDN, H.-J. Boldt, Berlin, für die
MS zu einer stetig wachsenden Herausforderung, die eine DMSG – Landesverband Berlin und Netzinitiative in Ber-
enge Verzahnung und Abstimmung aller Sektoren sinn- lin, W. Elias, Hamburg, für die Netzinitiative in Nord-
voll erscheinen lässt. Die speziellen klinischen Merkmale deutschland, M. Freidel, Kaltenkirchen, Netzinitiative in
der MS mit Erkrankung der Betroffenen in frühen Lebens- Norddeutschland, P. Rieckmann, Würzburg, für die DMSG,
abschnitten sowie ihren komplexen Folgen für Berufspla- A. Rohr, Berlin, Netzinitiative in Berlin, K.-O. Sigel, Mün-
nung, Privatleben und Familienplanung bewirken einen chen, für den BDN und Netzinitiative in Bayern, K. Piwer-
hohen Informations- und Beratungsbedarf aufseiten der netz, NeuroConcept GmbH, B. Wendlandt, Grevenbroich,
betroffenen Patienten. Durch die konsequente Einbindung Netzinitiative in Neuss/Düsseldorf, und H. Wilhelmi, Mei-
von Patienten in den Versorgungsprozess und regelmä- senheim, für die Netzinitiative und DMSG in Rheinland-
ßige Schulungsmaßnahmen können Fehlentwicklungen Pfalz. Die Autoren V. Limmroth, G. Nelles und U. Meier
wie nicht indizierte Verrentung, Rückzug, depressive Ent- sind Mitglieder des Beirates der Integrierten Versorgung
wicklung u. v. m. vermindert werden. Die IV kann mit MS/Nordrhein.
ihrer Struktur all den Anforderungen gerecht werden,

Weiterführende Literatur
Diener HC. Leitlinien zur Diagnostik und Therapie neurologischer Kobelt G, Berg J, Lindgren S et al. Costs and quality of life of patients
Erkrankungen. 3. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2005. with multiple sclerosis in Europe. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
Flachenecker P, Rieckmann P. Health outcomes in multiple sclerosis. 2006 Aug; 77 (8):918–26.
Curr Opin Neurol. 2004 Jun;17(3):257–61. Limmroth V, Kastrup O. Therapieleitfaden Multiple Sklerose. 2 Auf-
lage. Stuttgart: Thieme; 2004.

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2.3 Multiple Sklerose 73

2.3.2 Integrierte Versorgung Multiple Sklerose: Modellregion Hessen


D. Anders, P. Oschmann

Einleitung Kopfpauschalenmodell dient der


Qualitätsverbesserung
Wir haben ein Kopfpauschalen-Modell der integrierten
Versorgung mit Budgetverantwortung des Trägers für Seit 1999 wurden im Rahmen eines regionalen Versor-
die Indikation Multiple Sklerose entwickelt und mit der gungsnetzes in Mittelhessen unter Führung des MS-Zent-
BARMER Ersatzkasse in Hessen einen Vertrag zur integ- rums der Uniklinik Gießen Daten über Leistungs-, Kosten-
rierten Versorgung nach § 140a-d SGB V geschlossen. Zwi- und Erlösstrukturen in der ambulanten Versorgung von
schen November 2005 und Juni 2007 haben sich bereits MS-Patienten erhoben. Die direkten Krankheitskosten la-
über 190 Patienten eingeschrieben, d. h. fast 30 % der an gen nach Adjustierung um die in den letzten Jahren ge-
Multipler Sklerose erkrankten BARMER-Versicherten in stiegenen Basistherapiekosten in vergleichbarer Höhe frü-
Hessen. Parallel wurden Kooperationen mit über 60 Fach- herer Untersuchungen (Kobelt u. Pugliatti 2005). Die
arztpraxen verschiedener Disziplinen sowie 2 Rehaklini- Voraussetzung für die Vertragsverhandlungen mit dem
ken in Hessen vereinbart. Andere Krankenkassen haben Kostenträger war erstens die exakte Kenntnis des Versor-
Interesse signalisiert, der IV beizutreten. gungsgeschehens und zweitens ein Angebot ohne Kosten-
steigerung gegenüber den Ist-Kosten.
Für alle relevanten Leistungsbereiche wurden kosten-
Analyse der Versorgungssituation deckende Vergütungen kalkuliert und anhand der Leit-
linien sowie eines daraus abgeleiteten Qualitätshandbu-
Die Multiple Sklerose (MS) ist die häufigste neurologische ches erforderliche Leistungsfrequenzen für ein durch-
Erkrankung des jungen Erwachsenenalters mit ca. schnittliches Patientenkollektiv bestimmt. In der ambu-
120 000 Betroffenen in Deutschland (Flachenecker et al. lanten ärztlichen Versorgung wurde einerseits eine
2005). Nach 10 Jahren Krankheitsdauer liegt bei unbe- wesentliche Unterfinanzierung vorgefunden und anderer-
handelten Patienten in 70 % der Fälle eine deutliche Ein- seits eine Aufwertung der Versorgung durch den Neuro-
schränkung der Gehfähigkeit vor. Kognitive Defizite treten logen als Schlüssel zur Verbesserung der Behandlungs-
bei 65 % der Patienten auf, eine Depression bei 40–75 %. qualität identifiziert. Um eine höhere Vergütung im am-
Die direkten und indirekten Krankheitskosten werden für bulanten Bereich zu ermöglichen, muss bei nicht leitli-
Deutschland mit 3,7 Mrd. ! pro Patient mit 31 096 ! für niengerechten und unwirtschaftlichen Leistungen gespart
1999 angegeben (Kobelt et al. 2001). In Österreich und werden. Dies gelingt durch Managed-Care-Instrumente,
Schweden liegen die Kosten noch höher, in Italien und v. a. das Gatekeeper-Prinzip, Case-Management und auch
Großbritannien niedriger (Ganzinger et al. 2004, Kobelt u. eine weitgehend pauschalierte Vergütung der beteiligten
Pugliatti 2005). Die direkten Krankheitskosten allein la- Ärzte (Wiechmann 2003). Die eingeschriebenen Patienten
gen in Deutschland im Jahr 1999 bei Euro 8.333 (Kobelt et werden in der Versorgung geführt und vermeiden daher
al. 2001, Kobelt u. Pugliatti 2005), wobei damals die sta- zum Beispiel Doppeluntersuchungen und Ärzte-Hopping,
tionären Behandlungen den Hauptteil (40–50 %) und Me- Diagnostik ohne klaren Zielauftrag und Drehtüreffekte.
dikamente einen geringen Teil der Kosten ausmachten. Eine MS-Nurse als Case-Managerin in jeder Schwerpunkt-
Seither wurde die immunmodulatorische Basistherapie praxis gehört daher zu den wichtigsten Teilnahmevoraus-
etabliert mit Jahrestherapiekosten zwischen 14 000 und setzungen für die niedergelassenen Neurologen.
27 000 ! pro Behandlung und Jahr. Dies hat zu enormen Auf dieser Grundlage konnte mit der BARMER zum
Kostensteigerungen geführt. Ob allerdings ein entspre- 1. Juni 2005 ein Vertrag zur integrierten Versorgung nach
chender Nutzen erzielt wurde, ist unsicher. Aus Verord- § 140a-d SGB V geschlossen werden (Anders et al. 2006).
nungsdaten wurde im Jahr 2003 eine Quote der Thera- Zur Finanzierung wurde eine durchschnittliche, morbidi-
pieabbrüche im ersten Jahr der Behandlung von 36 % be- tätsunabhängige Kopfpauschale vereinbart, deren Teil-
rechnet. Zum Vergleich: In einem gut betreuten Studien- budgets sektorübergreifend verrechnet werden können,
kollektiv waren nur 7,2 % Therapieabbrüche innerhalb von um bspw. durch höherwertige ambulante Leistungen sta-
zwei Jahren zu verzeichnen (Kappos et al. 2006). Nicht tionäre Behandlungen und Rehabilitation einzusparen. Im
selten sind aber auch Therapiewechsel notwendig, um Vertrag enthalten ist die leitliniengerechte Behandlung
eine individuelle Optimierung bezüglich der Haupt- oder (Henze 2004, MSTKG 2006) in den folgenden Bereichen:
Nebenwirkungen der Behandlung zu erreichen. I ambulante fachärztliche Behandlung,
Ein Hauptgrund für diese Versorgungsprobleme ist die I Heilmittel (Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie),
fehlende Abbildung des Versorgungsaufwands in der am- I stationäre Behandlung,
bulanten Vergütung durch Krankenkasse und Kassenärzt- I Rehabilitation (ambulant und stationär),
liche Vereinigung. I alle für die Erkrankung relevanten Medikamente.

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74 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

anhand der beteiligten MS-Schwerpunktpraxen. Anders


Aufbau der integrierten Versorgung als in vielen anderen IV-Modellen werden die niederge-
Multiple Sklerose lassenen Kollegen in hohem Maße beteiligt.
Das Krankenhausinformationssystem des Klinikums-
Teambildung standorts Gießen wird derzeit um ein eigenes Modul für
die Betreuung der MS-Patienten ergänzt, welches den
Innerhalb des MS-Zentrums der neurologischen Klinik beteiligten neurologischen Praxen über eine sichere Inter-
wurde ein dreiköpfiges IV-Team aus Arzt, MS-Nurse und netverbindung (VPN) zugänglich gemacht wird. Die elekt-
Kauffrau im Gesundheitswesen mit der Entwicklung von ronische Patientenakte wird die Behandlung analog ei-
Musterverträgen für Leistungsanbieter, dem Aufbau der nem klinischen Pfad abbilden und dient der medizini-
Netzstruktur (Abb. 2.10) und der Erstellung der medizi- schen Dokumentation und Kommunikation sowie dem
nischen Behandlungspfade mit dem Formularwesen, dem Controlling und der Qualitätssicherung.
Kosten-, Erlös- und Leistungs-Controlling sowie Rech-
nungswesen betraut. Fachliche Unterstützung vonseiten
des Klinikums war besonders auf rechtlichem und be- Qualitätssicherung
triebswirtschaftlichem Gebiet gefordert.
Die beteiligten Neurologen erfüllen die Kriterien zur
Strukturqualität, welche die DGN für eine MS-Schwer-
Niedergelassene Fachärzte punktpraxis vorgegeben hat. Die Weiterentwicklung der
Strukturqualität wird mit gemeinsamen ärztlichen Fort-
Die Einbindung der niedergelassenen Neurologen erfolgt bildungen unterstützt. Im September 2006 wurde ein 12-
in einem abgestuften Prozess. Die Neurologen werden mit monatiger Kurs zur Weiterbildung als MS-Nurse, vorran-
den Arbeitsanweisungen sowie Formularen der IV MS gig für Arzthelferinnen der beteiligten Schwerpunktpra-
vertraut gemacht. Sofern noch keine MS-Nurse in der xen, begonnen.
Praxis tätig ist, wird eine interessierte Mitarbeiterin Die medizinischen Prozesse erfolgen nach einheitli-
(meist Arzthelferin) im MS-Zentrum bezüglich medizini- chen, evidenzbasierten und kontinuierlich aktualisierten
scher Belange in einer Weiterbildung über 12 Monate und Leitlinien. Die Grundlage sind die Leitlinien der DGN zur
in der Praxis vor Ort bezüglich administrativer und quali- Behandlung der Multiplen Sklerose sowie die Empfehlun-
tätssichernder Aufgaben geschult. Fachärzte anderer Dis- gen der MSTKG (2006). Darüber hinausgehende Thera-
ziplinen werden in der jeweiligen Region um die MS- pien werden in einer gemeinsamen Clearing-Kommission
Schwerpunktpraxis mit in die IV MS aufgenommen. Die mit der BARMER abgestimmt.
Abbildung 2.11 zeigt die regionale Ausdehnung der IV MS

Abb. 2.10 Strukturmodell der Integrierten Versorgung Multiple Sklerose.

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2.3 Multiple Sklerose 75

Abb. 2.11 Regionale Ausdehnung der


Integrierten Versorgung Multiple Sklerose
(Stand: Juni 2007).

Die medizinische Betreuung wird im Ergebnis bezüg- Erste Ergebnisse


lich Schubtherapie, Schubprophylaxe und symptomati-
scher Therapie überprüft. Die Kontrolle umfasst mehrere Kooperationspartner
Ebenen. Auf individueller Patientenebene sind zunächst
Zweitmeinungsverfahren möglich, ansonsten werden Vor allem bei jüngeren Kollegen stoßen wir auf viel Of-
jährliche Audits vor Ort in der neurologischen Praxis an- fenheit und Interesse an der Teilnahme. Die Vorausset-
hand der Patientenakte vorgenommen. Jährlich werden zung für die Akzeptanz ist die ärztliche Leitung des Pro-
Patientenzufriedenheit, Service- und Lebensqualität an- jekts. Dadurch sind mögliche Ängste vor der IV geringer.
hand eines Fragebogens erhoben. Ferner werden in einem Die deutlich verbesserte Vergütung bei zugleich erhöhter
allgemeineren Ansatz Verordnungs- und Befunddaten er- Verantwortung im ambulanten Sektor ist gut zu vermit-
hoben. Die gemessenen Parameter werden in einem Soll- teln. Eine alltagstaugliche und einfache Umsetzung (Ad-
Ist-Vergleich und in einem Benchmarking-Verfahren zwi- ministration, elektronische Patientenakte) wird erwartet.
schen den verschiedenen MS-Schwerpunktpraxen der IV Die Möglichkeit, kollegialen Rat in speziellen Fragen ein-
und dem MS-Zentrum analysiert. Schließlich erfolgt eine zuholen, wird oft genutzt. Auch mögliche Einschränkun-
externe Qualitätssicherung durch eine klinische For- gen der Therapiefreiheit, die mit der IV durch die Kenntnis
schungseinrichtung, welche vom Kostenträger beauftragt der einzelnen Verordnungen und Kontrollmechanismen
wurde. wie das jährliche Audit verbunden sind oder die aktive

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76 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Tabelle 2.22 Vertraglich gebundene Praxen in Hessen Gruppe der noch unentschiedenen Patienten (15,1 %). Ein
(Stand 30.06. 2007) großer Teil der Patienten unseres MS-Zentrums war aus
Vertrag in Verhand- technischen Gründen nicht teilnahmefähig, etwa weil sie
unterzeichnet lung die Krankenkasse gewechselt hatten oder außerhalb des
Einzugsgebiets wohnten (zusammen 21,6 %).
Neurologen 19 0

Augenärzte 11 2

Neuroradiologen und 10 3
Ausblick
Radiologen
Die integrierte Versorgung erschließt dem Träger, in un-
Orthopäden 7 1 serem Fall dem Klinikum, neue Geschäftsfelder. Auch wer-
Psychiater und 5 1 den Zentrenbildung und Spezialisierung gefördert. Die
Psychotherapeuten Multiple Sklerose ist ein geeigneter Indikationsbereich
für eine IV. Die Patienten sind häufig jung und gut infor-
Urologen 12 3
miert und lassen sich für neue Behandlungsangebote ge-
winnen. Das Potenzial, die medizinische Versorgung zu
verbessern und gleichzeitig unwirtschaftliche Verordnun-
Beteiligung an gemeinsamen Fortbildungsveranstaltun- gen zu reduzieren, ist in verschiedener Hinsicht gegeben.
gen, werden von den Kollegen akzeptiert. Inzwischen Langfristig angelegte Strukturen können aufgebaut wer-
sind in ganz Hessen flächendeckend Kooperationspartner den. Die Kooperation des MS-Zentrums mit niedergelas-
vertraglich gebunden (Tab. 2.22). senen Kollegen in Hessen gelingt. Die befürchteten Zu-
wächse an Bürokratie können durch eine maßgeschnei-
derte elektronische Patientenakte minimiert werden. Die
Einschreibung der Patienten medizinische Dienstleistung steht dabei immer im Ver-
gleich zur Regelversorgung und kann die Patienten – und
Im November 2005 begann die Einschreibung von BAR- damit die Erlöse – nur durch eine qualitativ hochwertige
MER-Patienten in die Integrierte Versorgung Multiple Behandlung und strikte Service-Orientierung gewinnen.
Sklerose. Im Juni 2007 waren bereits über 190 Patienten
eingeschrieben, dies entspricht knapp 30 % aller BARMER-
Patienten mit Multipler Sklerose in Hessen. Die Vergütung Literatur
erfolgt in anteiligen Monatsraten je nach Dauer der Ein-
Anders D, Allendörfer J, Oschmann P. Managed Care – Wachstums-
schreibung („Patientenmonate“).
feld für Krankenhäuser? Das Krankenhaus 2006; 98: 1118–1123.
Wir haben im Juli 2006 die Einschreibung von MS- Flachenecker P, Zettl UK, Götze U et al. MS-Register in Deutschland.
Patienten, welche bereits vorher vorrangig in ambulanter Design und erste Ergebnisse der Pilotphase. Nervenarzt 2005;
Behandlung in unserem MS-Zentrum waren, in die integ- 76: 967–75.
Ganzinger U, Badelt C, Vass K, et al. Krankheitskosten der Multiplen
rierte Versorgung Multiple Sklerose untersucht. Die Ein-
Sklerose in Österreich. Nervenarzt 2004. 75. 1000–6.
schränkung der freien Arztwahl wird häufig als Hindernis Henze T. MSTKG. Symptomatische Therapie der Multiplen Sklerose.
für die Akzeptanz der integrierten Versorgung angeführt. Nervenarzt 2004;75: Suppl.1: 2–39.
In unserem Kollektiv traf dies jedoch nur für 3,6 % der Kappos L, Polman CH, Freedman MS, et al. Treatment with interferon
beta-1b delays conversion to clinically definite and McDonald
Patienten zu, welche aus diesem Grund die Teilnahme
MS in patients with clinically isolated syndromes. Published
ablehnten. Allerdings war bei 9,4 % der Patienten eine ahead of print as an E-pub at www.neurology.org; 2006.
Teilnahme nicht möglich, da diese aus nicht genannten Kobelt G, Lindgren P, Smala A et al. Cost and quality of life in multiple
Gründen ablehnten oder aber die Bedingungen der IV sclerosis – an observational study in Germany. Health Econom
Prevent Care 2001; 2: 60–8.
aufgrund kognitiver Beeinträchtigungen nicht zuverlässig
Kobelt G, Pugliatti M. Cost of multiple sclerosis in Europe. European
hätten einhalten können. Gut die Hälfte (50,4 %) der Pa- Journal of Neurology 2005;12: Suppl.1: 63–7.
tienten waren schon in der Aufbauphase bereit, an dem Multiple Sklerose Therapie Konsensus Gruppe (MSTKG). Immunmo-
IV-Projekt teilzunehmen. Aus dieser Patientengruppe hat dulatorische Stufentherapie der Multiplen Sklerose – Aktuelle
Therapieempfehlungen. Nervenarzt 2006; 77: 1506–1518.
ein Drittel einen niedergelassenen Neurologen als Gate-
Wiechmann M. Managed Care. Grundlagen, internationale Erfah-
keeper gewählt, nicht das MS-Zentrum. Ein Entwicklungs- rungen und Umsetzung im deutschen Gesundheitswesen. Wies-
potenzial für die integrierte Versorgung besteht bei der baden: Deutscher Universitäts-Verlag GmbH; 2003.

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2.3 Multiple Sklerose 77

2.3.3 Integrierte Versorgung Multiple Sklerose: Modellregion Nordrhein


G. Nelles, U. Meier, D. Pöhlau, V. Limmroth, T. Krumwiede, M. Wirtz

Gut drei Jahre nach Inkrafttreten des § 140 SGB V zur der DMSG unmittelbar in dem Vertragswerk berücksich-
integrierten Versorgung ist es gelungen, im Gebiet der tigt werden. Zum anderen war dieses Vorgehen die Ge-
Ärztekammer Nordrhein einen flächendeckenden Vertrag währ für eine hohe Konsensqualität als Voraussetzung für
für Patienten mit multipler Sklerose abzuschließen. Ein die Akzeptanz des Versorgungsmodells. Zur Unterschrift
Kernmerkmal der IV bei chronischen Erkrankungen wie kam der Vertrag im Juni 2006. Im ersten Vertragsjahr
der Multiplen Sklerose ist die reibungsfreie Überleitung haben sich 912 Patienten eingeschrieben.
an den Schnittstellen zwischen ambulanter und stationä-
rer Versorgung (auch mit Rehakliniken) sowie mit Heil-
mittelerbringern (z. B. Krankengymnasten). Vertragspart- Teilnahmevoraussetzungen
ner der gesetzlichen Krankenkassen sind daher die Leis-
tungserbringer im ambulanten und stationären Bereich, Patienten
also kassenärztliche Praxen und Krankenhäuser mit Ver-
sorgungsvertrag. Diese Vertragspartner verpflichten sich Voraussetzung für die Teilnahme eines MS-Patienten an
zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, der IV ist zunächst dessen Einverständnis, das schriftlich
zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung von Pa- erfolgen muss. Mit seiner Unterschrift erklärt sich der
tienten mit Multipler Sklerose. Ziel dieses IV-Vertrages ist Patient u. a. zur Weiterleitung von krankheitsbezogenen
es, eine qualitätsgesicherte und abgestimmte Zusammen- anonymisierten Daten und Daten zur Lebensqualität an
arbeit zwischen Praxis, Krankenhaus, Spezialambulanz, das Netzwerkmanagement sowie an ein Forschungsinsti-
Heilmittelerbringern und Rehabilitationsklinik aufzu- tut einverstanden. Weiterhin ist Voraussetzung, dass die
bauen. Mit einbezogen bei der Gestaltung und Ausarbei- Krankenkasse des Patienten dem Vertrag beigetreten ist.
tung des MS-Vertrages wurde die DMSG (Landesverband Dies sind neben der AOK die Innungskrankenkasse (IKK),
NRW e. V.). Ihr kommt eine tragende Rolle bei der Bera- BARMER Ersatzkasse (BEK), Bundesknappschaft, Kauf-
tung und Schulung von Patienten und Angehörigen sowie männische Krankenkasse (KKH), Landwirtschaftliche
auch bei der konzeptionellen Weiterentwicklung von Krankenkasse sowie die BKK-Novitas und die BKK für
Qualitätsrichtlinien des Versorgungsvertrages zu. Heilberufe. Für Versicherte anderer Krankenkassen und
anderer Regionen als dem Rheinland besteht aber die
Möglichkeit, einen Beitritt zum IV-Vertrag auf dem Wege
der Einzelfallentscheidung zu erwirken.
Entwicklung des Vertrages
Integrierte Versorgung Multiple Sklerose
in Nordrhein Neurologische Praxen und
neurologische Klinken
Die DGN hat in Zusammenarbeit mit dem BDN unmittel-
bar nach Verabschiedung des Gesetzes zur IV noch im Jahr Die Teilnahme an der IV für niedergelassene Neurologen
2003 eine Rahmenkonzeption für die integrierte Versor- setzt voraus, dass bestimmte Qualitätsmerkmale erfüllt
gung von MS-Patienten erstellt (Kap. 2.3.1). In mehreren sind. Zu den Teilnahmebedingungen für Praxen gehören
Qualitätszirkeln gab es Interesse, einen regionalen Ver- u. a. eine mindestens 5-jährige Erfahrung in der medizi-
sorgungsvertrag zu entwickeln. Der Qualitätszirkel Mul- nischen Betreuung von MS-Patienten, eine Mindestfall-
tiple Sklerose Köln arbeitete in enger Anlehnung an die zahl von 25 Patienten, Bereitschaft zur standardisierten
Rahmenkonzeption der Berufsverbände einen Vertrags- Dokumentation, Möglichkeit der Liquordiagnostik durch
entwurf aus und legte diesen der AOK Rheinland im Juni ein zertifiziertes Labor, Zusammenarbeit mit Neuroradio-
2005 vor. Zeitgleich dazu hatte es auf Initiative eines MS- logen und Urologen, Bereitschaft zur ambulanten Schub-
Betroffenen AOK-Mitarbeiters bereits Gespräche von Ärz- therapie und Durchführung von Schulungsmaßnahmen.
ten und DMSG-Vertretern mit dem AOK-Vorsitzenden zur Auch für teilnehmende Kliniken wurden Zugangsvo-
Etablierung einer IV-Versorgung Multiple Sklerose gege- raussetzungen analog zu jenen für Praxen definiert. Zu-
ben. sätzlich zu den Kriterien für Praxen sollten mind. 100 MS
Zur weiteren Vertragsentwicklung wurden Vertreter Patienten (stationäre Einzelfälle) pro Jahr behandelt wer-
anderer Krankenkassen, Vertreter der DMSG, Landesver- den. Eine Eskalationsbehandlung nach den aktuell gülti-
band NRW e. V. und des BDN hinzugezogen, nicht zuletzt gen Leitlinien muss möglich sein. Die Sicherstellung der
mit dem Ziel, den Vertrag für eine rheinlandweite Ver- ambulanten Weiterversorgung der Patienten innerhalb
sorgung abzustimmen. Durch dieses Vorgehen konnte des IGV-Netzwerkes mit der Weitergabe aller relevanten
zum einen auf die von den Fachgesellschaften bereits Behandlungsinformation muss gewährleistet sein und es
erarbeiteten Qualtiätsstandards Bezug genommen wer- muss definierte Ansprechpartner und Modalitäten für
den und die Interessen der Patienten über die Mitarbeit eine stationäre Aufnahme geben.

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78 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Kernstück der IV-Leistungen. Die dargestellten Behand-


Leistungsumfang lungspfade sind für die Leistungserbringer verpflichtend.
Aus allen drei Sektoren (ambulante Versorgung, statio-
Diese IV-Leistungen und deren Vergütung sind in der näre Versorgung und Rehabilitation) ist Zugang zur integ-
Tabelle 2.23 dargestellt. Alle Leistungen – mit Ausnahme rierten Versorgung möglich.
der Behandlungspauschale – können sowohl im stationä- Bezugnehmend auf die Rahmenkonzepte von DGN und
ren wie im ambulanten Bereich erbracht werden. Die BDN wird in den Behandlungspfaden zwischen planbaren
Leistungen der Behandlungspauschalen werden in den und unvorhersehbaren Leistungen unterschieden. Zu den
Kliniken über DRG vergütet. Schulungen werden während planbaren Leistungen zählt eine jährliche große Jahres-
des ersten Jahres nur von der DMSG angeboten. IV-Ver- konsultation mit Erhebung eines klinische Status und Da-
tragsärzte können den medizinischen Teil im Rahmen des ten zur Lebensqualität. Die standardisierte Dokumenta-
DMSG-Schulungsprogamms präsentieren. Ab dem 2. Jahr tion basiert auf dem Minimal-Data-Set der DMSG und
können Schulungen zusätzlich auch in Praxis und Kran- einem an die Belange von MS-Patienten angepassten Le-
kenhaus durchgeführt werden. Das von der DMSG Lan- bensqualitätsinventar, dem MSQUOL. Vierteljährlich wird
desverband NRW konzipierte und bereits in einer statio- zusätzlich in der Quartalskonsultation der Krankheitsver-
nären Rehaeinrichtung evaluierte Patientenschulungs- lauf dokumentiert. Zu den planbaren, d. h. obligaten Leis-
programm hat zum Ziel, die Entscheidungskompetenz tungen zählen auch die Patientenschulungen und die Fall-
der Patienten deutlich zu stärken, um somit die ver- konferenzen zwischen Leistungserbringern der beteilig-
trauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung zu unterstützen ten Sektoren auch aus dem Heil- und Hilfsmittelbereich.
und Compliance-Risiken zu minimieren. Hierzu sollen Bei vielen Patienten besteht der Bedarf an weiteren Kon-
qualitäts- und evidenzbasierte Informationen in medizi- takten außerhalb der regelmäßigen Jahres- und Quartals-
nischer, psychologischer und sozialrechtlicher Hinsicht konsultationen aufgrund von Komplikationen. Dabei han-
vermittelt werden. delt es sich um im Rahmen der Behandlung von MS-
Die Inhalte der Leistungen ergeben sich auf den defi- Patienten typische Ereignisse, die jedoch weder zeitlich
nierten Behandlungspfaden (Abb. 2.12a). Sie sind das noch vom Umfang vorhersehbar sind. In dem Behand-

Tabelle 2.23 IV-Leistungen Multiple Sklerose – Modellregion Nordrhein


Leistung Leistungsbeschreibung Häufigkeit Einzelkosten Vergütung in !
(pro Jahr) (pro Patient) (pro Patient pro Jahr)

Eingangsuntersuchung, Klärung der klinischen Ge- 1 50 50


große Jahreskonsultation samtsituation bei Aufnahme,
ggf. Zweitmeinung bei un-
klarer Erstdiagnose, EDSS,
defizitorientierte Therapie-
planung

Quartalskonsultation Verlaufskontrolle, defizitorien- 3 23 69


tierte Therapieplanung, Reha-
Assessment, ggf. Stabilisierung
des stationären Behandlungs-
erfolgs, Koordination Heil-
mittelerbringung

Dokumentation Minimal Basis Set, SF-54 1x SF-54, 25 50


1x Minimal Basis Set

Überleitungspauschale Aufnahme und Entlassungs- 2 10 20


koordination mit Kopie aller
Befunde zur Sicherung der
Kontinuität

Behandlungspauschale ambulante Schubbehandlung, 4 48 192


ambulante Eskalationsbe-
handlung, intensiviertes
therapiebegleitendes Moni-
toring, Abklärung Komplika-
tion

Patientenschulung für die Patientenschulung gilt 1 95 95


§ 1 (4) Anlage 4b

Fallkonferenzen Abstimmung mit Heilmitteler- 2 15 30


bringern und stationären
Behandlern

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2.3 Multiple Sklerose 79

Abb. 2.12a-e Integrierte Versorgung Multiple Sklerose Rheinland.


a Basispfad.

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80 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

b Teilpfad Funktionsverschlechterung.

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2.3 Multiple Sklerose 81

c Teilpfad Therapiekomplikation.

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82 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

d Teilpfad neuropsychologische Störung.

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2.3 Multiple Sklerose 83

e Teilpfad psychosoziale Probleme.

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84 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

lungspfad wurden diese Krankheitskomplikationen in 4


Gruppen eingeteilt. Hierzu zählen Funktionsverschlechte- Beirat
rungen, die auch die differenzialdiagnostische Abklärung
und etwaige Behandlung eines Schubes beinhaltet sowie Zur Klärung von Vertragsfragen sowie zur Beilegung von
Einleitung weiterer fach- bzw. berufsgruppenübergrei- Meinungsverschiedenheiten bei Durchführung dieses
fender Diagnostik und Therapie. Weiterhin zählen hierzu Vertrages wurde ein Beirat gegründet. Dem Beirat gehö-
Therapiekomplikationen z. B. im Rahmen der immunmo- ren 3 Vertreter der Leistungserbringer und 3 Vertreter der
dulatorischen Basis- oder symptomatischen Therapie. Krankenkassen mit gleicher Stimmenzahl an. Aus den 3
Weitere Behandlungskomplexe beziehen sich auf die Vertretern wird sowohl auf Leistungserbringerseite wie
Diagnostik und Behandlung von neuropsychologischen auf Krankenkassenseite ein 1. und ein 2. Vorsitzender be-
Störungen inkl. der MS-Fatigue und auf psychosoziale stimmt. Die Amtszeit der Vorsitzenden ist auf 6 Monate
Probleme im häuslichen, familiären und beruflichen Um- begrenzt.
feld (Abb. 2.12b-e). Die Berücksichtigung der neuropsy- Der Beirat kann auf Verlangen eines Vertragspartners
chologischen und psychosozialen Aspekte war uns bei einberufen werden. Der Beirat kann auch als Schiedsstelle
der Strukturierung der Versorgungsabläufe aufgrund der bei Meinungsverschiedenheiten zur Klärung von Ver-
immensen Bedeutung für die Lebensqualität der Patien- tragsfragen angerufen werden. Insbesondere hat der Bei-
ten von besonderer Wichtigkeit, zumal die konventionelle rat zu Fragen wie
Versorgung dieses nur in begrenztem Umfang zulässt. I des Leistungsumfanges,
Das im Rahmen der Anschubfinanzierung zur Verfü- I der Qualität,
gung stehende Vergütungsvolumen wird zunächst auf I der Vertragsauslegung und -weiterentwicklung,
1000 Patienten mit Multipler Sklerose im gesamten Be- I der Vergütung,
reich des Kammerbezirkes Nordrhein begrenzt. Diese Fall- I der Dokumentation sowie
zahl bezieht sich auf alle Versicherten, die sich zur Teil- I der ökonomischen und medizinischen Entwicklung
nahme am integrierten Versorgungsvertrag erklärt haben.
Die vertragliche Vereinbarung sieht aber auch vor, dass des integrierten Versorgungsnetzes zu beraten. Der Beirat
der Beirat über eine Änderung der Fallzahl beraten und gibt sich eine Geschäftsordnung und entscheidet auch
den Vertragspartnern Vorschläge zur Anpassung vorlegen über den Beitritt weiterer Vertragspartner.
kann. Bei der Vertragsgestaltung waren sich alle Beteiligten
bewusst, dass sich bei der Umsetzung des Vertrags ein
Optimierungsbedarf ergeben wird, da auch zur Vermei-
Vergütung dung von Überreglementierung nicht alle Probleme im
Vorfeld bedacht werden können. Der Beirat sieht seine
Bei der Vergütung wird zwischen den ambulant und sta- entscheidende Aufgabe auch in der Anpassung und Opti-
tionär erbrachten Leistungen der Regelversorgung und mierung der Versorgungsabläufe.
den innovativen, über die in der Regelversorgung übli-
cherweise hinausgehenden Leistungen unterschieden.
Die vertragsärztlich bzw. stationär erbrachten Leistungen Ausblick
der Regelversorgung werden auf der Grundlage des EBM
bzw. der DRG vergütet. Die Vergütung der darüber hi- Die Multiple Sklerose ist eine chronische, lebensbeglei-
nausgehenden Leistungen erfolgt über die Anschubfinan- tende, in ihren Auswirkungen auf Behinderungen, Funk-
zierung der integrierten Versorgung. tionsstörungen und der Teilhabe am sozialen Leben viel-
schichtige und komplexe Erkrankung. Die Chronizität und
der phasenweise Verlauf mit nicht vorhersehbaren Ver-
Netzwerkmanagement schlechterungen stellen besondere Anforderungen an die
ärztliche und therapeutische Versorgung.
Zur Optimierung der Qualitätssicherung innerhalb der IV Patienten müssen eine erhebliche Anpassungsleistung
können die Vertragspartner die Dienstleistung eines ex- erbringen. Diese Krankheitsverarbeitung („Coping“) ge-
ternen Managementbüros nutzen. Das Netzwerkmanage- lingt oft nicht. Depressivität, sozialer Rückzug und soziale
ment unterstützt das Versorgungsprojekt durch: Fehlentwicklungen (z. B. nicht indizierte Verrentungen,
I Implementierung des Netzes, Rückzug aus Partnerschaften) sind oft die Folge. Durch
I Unterstützung des Netzbetriebes, die konsequente Einbindung von Patienten in den Ver-
I Organisation des Beirats, sorgungsprozess können solche Fehlentwicklungen wahr-
I Bereitstellung der relevanten Information, scheinlich zumindest vermindert werden. Dazu werden
I Sicherstellung der Qualität, die Patientenschulungen beitragen, die integraler Be-
I Controlling des Netzes (Qualität und Wirtschaftlich- standteil der IV-Versorgung sind. Der Einfluss der IV-Ver-
keit), sorgung auf Behinderung und Lebensqualität wird erfasst.
I Ansprechpartner für Fragen. Da in verschiedenen Untersuchungen in unterschiedli-
chen Landesverbänden der DMSG die gleichen Skalen
verwendet wurden und werden, wird es möglich sein,

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2.4 Kopfschmerz 85

MS-Betroffene in der IV-Versorgung mit anderen in der wenn ein Schwerpunkt in der Versorgung von MS Patien-
„Regelversorgung“ anonymisiert zu vergleichen. ten besteht, da die Organisation auf die Vertragsanforde-
Wahrscheinlich kann das hier vorgestellte Versor- rungen abzustellen ist. Die Teilnehmer sollten von der
gungskonzept nicht alle Aspekte rund um die Multiple Sinnhaftigkeit und den Qualitätszielen des Versorgungs-
Sklerose regeln. Die Vertragspartner waren sich einig, vertrages überzeugt sein und darüber eine hohe Ein-
zunächst Leistungen mit einvernehmlich hoher Priorität schreibungsquote sicherstellen können. Mitarbeiter in
vertraglich einzubinden. Gleichzeitig sollte der Vertrag Praxen und Krankenhäuser können in den Vertragsinhal-
eine mögliche Überregulation vermeiden. Notwendige ten geschult werden. Für einen strukturierten Ablauf ist es
Anpassungen werden nach Auswertung erster Erfahrun- wichtig, Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten bei
gen sicherlich notwendig sein. der Leistungserbringung innerhalb einer Einrichtung
Der IV-Vertrag für MS-Patienten mag einigen kompli- klar zu definieren. Innovative Versorgungskonzepte um-
ziert und bürokratisch erscheinen. Tatsächlich werden zusetzen bedeutet auch, Ängste und Skepsis abzubauen
aber auch solche Leistungen abgebildet, die von vielen und sich neuen Arbeitsprozessen zu öffnen. Das Versor-
in der Versorgung von MS Patienten engagierten Neuro- gungskonzept lebt in erster Linie von der Kooperation
logen bereits vorher (überwiegend unentgeltlich) er- zwischen Leistungserbringern. Die sich hieraus ergebenen
bracht wurden. Gleichzeitig ist der administrative Auf- Chancen können für die Qualitätsverbesserung genutzt
wand gering. Dennoch lohnt sich eine Teilnahme nur, werden und zur Kostensenkung beitragen.

2.4 Kopfschmerz
H. C. Diener, A. Gendolla, U. Johansson, H. Langer, U. Meier, U. Müller, M. Wollny

continua, den New-daily-persistent-Headache und den


Einleitung Schlafkopfschmerz, bei deren Behandlung in aller Regel
eine fachärztliche Versorgung notwendig ist.
Das Instrument der integrierten Versorgung nach § 140a In der Zwischenzeit gibt es prospektive Studien über
ff. des SGB V sieht neue Versorgungsformen bei der Be- die Chronifizierung von Kopfschmerzen. Katsarava et al.
handlung von insb. komplexen und/oder chronischen (2004) zeigten an einer Krankenhauspopulation, dass 14 %
Krankheitsbildern vor. Die Universitätsklinik für Neurolo- aller Patienten mit episodischer Migräne innerhalb eines
gie in Essen hat gemeinsam mit der Kaufmännischen Jahres chronifizieren. Prädiktoren für eine Chronifizierung
Krankenkasse in Hannover (KKH) die Chance genutzt sind die initiale Kopfschmerzhäufigkeit und die Frequenz
und ein Modell zur integrierten Versorgung zur Behand- der Einnahme symptomatischer Medikamente (Analge-
lung von Kopfschmerzpatienten entwickelt, das im Jahr tika, spezifische Migränemittel). Scher et al. (2003) führ-
2005 seine Arbeit aufgenommen hat und dem im Frühjahr ten eine populationsbezogene Studie in den USA durch
2006 weitere Krankenkassen wie bspw. die AOK Rhein- und fanden eine Chronifizierungsquote von 3 % pro Jahr.
land, die IKK Nordrhein, die Bundesknappschaft und an- Ein Prädiktor für Chronifizierung war Übergewicht (Bigal
dere gesetzliche Krankenkassen beigetreten sind. Im Fol- u. Lipton 2006). Wir selbst fanden in unserer populations-
genden sollen die Struktur dieser IV dargestellt und über bezogenen epidemiologischen Studie in Essen eine Chro-
erste Langzeitergebnisse berichtet werden. Das Konzept nifizierungsquote von 2 %.
„Integrierte Versorgung Kopfschmerz“ wurde kürzlich Es ist intuitiv erfassbar, dass es natürlich viel mehr Sinn
auch in München an der Ludwigs-Maximilians-Universi- macht, Kopfschmerzpatienten, die in Gefahr sind zu chro-
tät (LMU) und in Berlin realisiert. nifizieren, frühzeitig zu identifizieren und zu behandeln,
als abzuwarten bis die Chronifizierung eingetreten ist und
dann zu therapieren. Bisher gab es aber keine Möglich-
Das Problem keiten, Risikopatienten zu identifizieren und einer struk-
turierten Therapie zuzuführen. Dies hat sich durch die
Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Krankheitsbil- Einführung der integrierten Versorgung geändert. Die be-
dern in der Neurologie. So leiden 8 % aller Männer und teiligten Krankenkassen können nun potenzielle Patien-
12–14 % aller Frauen unter einer Migräne (Lipton et al. ten identifizieren und gezielt ansprechen.
2002, Rasmussen et al. 1991). Drei Prozent der Bevölke-
rung haben chronische Kopfschmerzen und 1 % der Bevöl-
kerung leidet unter einem medikamenteninduzierten
Dauerkopfschmerz (Diener u. Katsarava 2002, Katsarava
et al. 2004, Kavuk et al. 2006, Diener u. Limmroth 2004).
Darüber hinaus gibt es einige seltene, aber schwerwie-
gende Kopfschmerzsyndrome wie den Cluster-Kopf-
schmerz, die paroxysmale Hemikranie, die Hemicrania

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86 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Voraussetzung für Integrierte Versorgung Modul 1


Kopfschmerz
Im Modul 1 werden Patienten mit intermittierenden
Integrierte Versorgung impliziert ein kooperatives Umge- Kopfschmerzen aufgenommen, wenn ihre Kopfschmerzen
hen zum Wohle der Patienten zwischen Klinik, Klinikam- unbefriedigend behandelt wurden, wenn die bisher
bulanz, Tagesklinik und niedergelassenen Ärzten, im Falle durchgeführte Prophylaxe nicht wirksam war oder wenn
von Kopfschmerzen niedergelassenen Neurologen und die Gefahr einer Chronifizierung droht. Das ist bei Patien-
Schmerztherapeuten. Die IV bedeutet aber auch die Integ- ten der Fall, die mehr als 10 Kopfschmerztage im Monat
ration unterschiedlicher Therapieansätze wie medika- haben, mehr als 10-mal im Monat Migränemittel oder
mentöse Akuttherapie und Prophylaxe, verhaltenspsy- mehr als 15-mal im Monat Schmerzmittel einnehmen.
chologische Maßnahmen und Sport- bzw. Physiotherapie Neben der standardmäßigen neurologischen Untersu-
sowie Schulung und Beratung. Ziele der IV Kopfschmerz chung erfolgt hier eine ausführliche Beratung zur medi-
sind eine strukturierte Diagnostik und eine multimodale kamentösen oder nichtmedikamentösen Therapie, eine
Therapie, die langfristig erfolgreich ist, den Prinzipien der Beratung durch den Psychologen sowie eine Beratung
evidenzbasierten Medizin folgt und soweit wie möglich durch Physiotherapeuten und Sporttherapeuten. Die wei-
ambulant oder tagesklinisch durchgeführt wird. tere Betreuung erfolgt hier durch den niedergelassenen
Neurologen oder Schmerztherapeuten im Rahmen der
integrierten Versorgung (IV).
Struktur der Integrierten Versorgung
Kopfschmerz in Essen
Modul 2
Das Universitätsklinikum Essen hat mit Unterschrift der
Verträge zur IV Kopfschmerz eine eigenständige räum- Modul 2 umfasst eine tagesklinische, fünftägige Behand-
liche Struktur mit 400 Quadratmetern angemietet, die lung im WKZ. Hierzu eignen sich besonders Patienten mit
unter den Namen „Westdeutsches Kopfschmerzzentrum“ chronischen Kopfschmerzen, d. h. mit mehr als 15 Kopf-
(WKZ) firmiert. Hierdurch wurde für die Patienten und schmerztagen pro Monat, Patienten mit beginnendem
Mitarbeiter ein den Aufgaben entsprechendes Ambiente oder manifestem medikamenteninduzierten Dauerkopf-
geschaffen. Die personelle Ausstattung im WKZ umfasst schmerz sowie Patienten mit signifikanter Komorbidität
im Moment Neurologen, Psychologen, Sport- und Physio- wie Depression, Angsterkrankung, chronischen Rücken-
therapeuten, Sekretärinnen, Arzthelferinnen sowie stu- schmerzen, chronisch neuropathischen Schmerzen oder
dentische Hilfskräfte. Hinzu kommen im Rahmen der Be- einer Somatisierungsstörung. In diesem Modul werden
gleitforschung weitere Neurologen und Study nurses. auch Patienten behandelt, die bedingt durch den Kopf-
schmerz im Laufe eines Jahres mehr als 3 Wochen arbeits-
unfähig am Arbeitsplatz gefehlt haben.
Diagnose- und Behandlungsmodule Im Rahmen der Tagesklinik erfolgen eine ausgiebige
Anamneseerhebung sowie Schulung und Beratung, eine
Die Betreuung von Kopfschmerzpatienten im Rahmen der Einzel- und Gruppentherapie mit verhaltenspsychologi-
Integrierten Versorgung Kopfschmerz ist modular aufge- schen Maßnahmen sowie eine Gruppenbehandlung durch
baut (Abb. 2.13). Physiotherapeuten und Sporttherapeuten. Es erfolgt eine
tägliche fachärztliche Visite. Im Rahmen der Verhaltens-
therapie erlernen die Patienten die progressive Muskel-
Modul 0 relaxation nach Jacobson und Stressbewältigungstechni-
ken. In den Einzelgesprächen werden persönliche Kopf-
Im Modul 0 werden Patienten mit episodischen oder schmerz-Risikofaktoren erfasst sowie Techniken der
chronischen Kopfschmerzen behandelt, bei denen die Krankheitsbewältigung vermittelt.
Akuttherapie nicht oder nicht ausreichend wirksam ist.
Sie werden durch einen Neurologen untersucht und nach
Diagnosestellung beraten. Dann erfolgt die Zuweisung in Modul 3
ein weiterführendes Modul bzw. die Überweisung an ei-
nen mit dem Kopfschmerzzentrum vertraglich kooperie- Patienten mit schweren medikamenteninduzierten
renden niedergelassenen Neurologen oder Schmerzthera- Dauerkopfschmerzen in Verbindung mit Depression, Me-
peuten. Die Dokumentation erfolgt im Kopfschmerzzent- dikamentenabhängigkeit von Opioiden und Barbituraten
rum sowie durch den weiter betreuenden Neurologen. Im bzw. Tranquilizern sowie erfolglosem ambulantem Ent-
Rahmen des Moduls 0 wird sich der Patient nur einmal im zug werden stationär behandelt. Die mittlere Aufenthalts-
WKZ vorstellen. dauer beträgt 5–7 Tage.

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2.4 Kopfschmerz 87

Abb. 2.13 Integrierte Versorgung. Netz: WKZ Rheinland.

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88 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Dokumentation
Alle Patienten werden gebeten, vor dem ersten Termin im
WKZ Fragebögen auszufüllen und über einen Zeitraum
von 4 Wochen ein Kopfschmerz-Tagebuch zu führen.
Beim Erstkontakt im Kopfschmerzzentrum werden dann
die Anamnese sowie die bisher durchgeführten Kopf-
schmerztherapien erfasst. Ferner werden standardisierte
Instrumente zur Erfassung von Depression und Angster-
krankung und Schwere der Migräne angewandt. Durch
das Zentrum erfolgt nach 3, 6 und 12 Monaten ein struk-
turierter Follow-up, in dem als Hauptkriterium die Patien-
tenzufriedenheit, die Reduktion der Einnahme von Akut-
medikation und die Reduktion der Fehltage am Arbeits-
platz erfasst werden.

Primäre Zielparameter
Mit den Krankenkassen ist vereinbart, dass bei den im
Rahmen der IV behandelten Patienten eine Reduktion
der Akutmedikation um 50 %, eine Reduktion der Fehltage
am Arbeitsplatz um 50 % und eine hohe Patientenzufrie-
denheit bezüglich der Behandlung der Kopfschmerzer-
krankung angestrebt wird.

Ergebnisse
Im Rahmen der strukturierten Nachbefragung haben wir
die Daten von 150 Patientinnen und Patienten, welche die
Behandlung in der Tagesklinik absolviert haben, ausge-
wertet. 58 % dieser Patienten hatten vor der Behandlung
6 und mehr Abwesenheitstage/Monat am Arbeitsplatz.
Sechs Monate nach der Behandlung ist dieser Prozentsatz
bereits auf 11 % gesunken. Vor Behandlung im WKZ waren
45 % der Patienten mit ihrer derzeitigen Behandlung aku-
ter Kopfschmerzereignisse zufrieden (Schulnoten 1 und 2).
Nach 6 Monaten betrug die Zufriedenheitsquote 86 %
(Abb. 2.14a+b). Noch eindrucksvoller waren die Ergeb-
nisse der Kopfschmerzprophylaxe. Nur 8 % der Patienten
waren vor dem Kontakt im WKZ mit der bisher verordne-
ten Kopfschmerzprophylaxe zufrieden. Sechs Monate spä-
ter betrug die Zufriedenheitsquote 70 % (Abb. 2.14c+b).
Unabhängig von uns führte die Kaufmännische Kran-
kenkasse eine Befragung ihrer Versicherten durch, die an

Abb. 2.14 a-d Nachbefragung von 150 Patienten nach Be-


handlung in der Tagesklinik.
a Bewertung der bisher benutzten Akutmedikation zur Be-
handlung akuter Kopfschmerzepisoden (überwiegend Mi-
gräneattacken).
b Bewertung der neu im WKZ verordneten Medikation zur
Behandlung akuter Kopfschmerzereignisse.
c Bewertung der bisher verwendeten Medikamente zur Pro-
phylaxe der Kopfschmerzen beim Erstkontakt im WKZ.
d Bewertung der neu im WKZ verordneten Medikamente zur
Prophylaxe von Kopfschmerzen nach 6 Monaten.

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2.5 Rahmenkonzept Demenz 89

der IV-Kopfschmerz im Jahr 2005 teilgenommen haben.


Von 385 Patienten schickten 200 den Fragebogen zurück. Ausblick
85 % der Patienten waren Frauen und das mittlere Alter
betrug 45 Jahre. 60 % der behandelten Patienten war be- Die IV Kopfschmerz bietet eine einmalige Chance, Patien-
rufstätig. 75 % wurden im Modul 0 und 1 behandelt. 9,5 % ten mit schwierigen Kopfschmerz-Syndromen und be-
wurden in der Tagesklinik behandelt und 15 % stationär ginnender Chronifizierung eine optimale Diagnose, Bera-
von ihren Schmerz- oder Migränemitteln entzogen. Die tung und Therapie angedeihen zu lassen, die orientiert an
behandelten Patienten im WKZ waren mit der Behand- der Schwere des Krankheitsbildes ambulant, tagesklinisch
lung durch die Ärzte zu 90 % „sehr zufrieden/zufrieden“, oder stationär erfolgen kann. Ein weiterer besonderer
mit der Behandlung durch die Psychologen zu 85 % „sehr Vorteil der Struktur ist, dass die Behandlungsergebnisse
zufrieden/zufrieden“ und mit der Behandlung durch den prospektiv erfasst und dokumentiert werden und das
Physiotherapeuten zu 90 % „sehr zufrieden/zufrieden“. Therapiesystem so in die Lage versetzt wird, auf man-
53 % der Patienten gaben an, dass die monatlichen Kopf- gelnde oder schlechte Therapieerfolge in Einzelfällen zu
schmerztage durch die neue Therapie signifikant redu- reagieren. Darüber hinaus ist das System kostensparend.
ziert wurde und 61 % berichteten, dass sich die Kopf- Wenn Patienten häufiger am Arbeitsplatz sind, weil es
schmerzen auch hinsichtlich Ausprägung und Stärke ge- ihnen bezüglich der Kopfschmerzen besser geht, werden
bessert hätten. 75 % der Patienten gaben an, in Zukunft Einkommeneinbußen vermieden, sogar können sie ver-
bewusster mit den Kopfschmerzen umgehen zu können. einzelt höhere Einkommen (Überstunden, Prämien, Zula-
85 % würden das Kopfschmerzzentrum und das Behand- gen) erzielen. Eine effektive Behandlung von Kopf-
lungsprogramm weiter empfehlen. schmerzpatienten kann zu einer Ausgabenreduktion bei
den Krankenkassen z. B. durch Vermeidung stationärer
Krankenhausbehandlung führen.
Umsetzung des Integrationsmodelles
Die Implementierung von Integrationsmodellen führt in Literatur
der Praxis anfangs zu einem administrativen Mehrauf-
Bigal ME, Lipton RB. Obesity is a risk factor for transformed migraine
wand. Anpassungen bei der Vergütung und der Personal-
but not chronic tension-type headache. Neurology 2006; 67 (2):
ausstattung konnten mit den Krankenkassen vereinbart. 252–7.
Ein Problem besteht darin, dass nicht alle Patienten die Diener HC, Katsarava Z. Medication overuse headache. Curr Med Res
Bereitschaft haben, die weitere Betreuung durch einen Opin 2002; 17: 17–21.
Diener HC, Limmroth V. Medication-overuse headache: a worldwide
Neurologen oder Schmerztherapeuten, die mit uns ver-
problem. Lancet Neurology 2004; 3: 475–83.
traglich verbunden sind, durchführen zu lassen. Viele Pa- Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, et al. Incidence and predictors
tienten wollen weiter vom WKZ behandelt werden oder for chronicity of headache in patients with episodic migraine.
möchten sich ihre Rezepte vom Hausarzt ausstellen las- Neurology 2004; 62: 788–90.
Kavuk I, Weimar C, Kim B, et al. One-year prevalence and socio-
sen. Eine künftige Aufgabe wird daher darin bestehen, die
cultural aspects of chronic headache in Turkish immigrants and
Aufgaben der Netzpartner und das Schnittstellenmanage- German natives. Cephalalgia 2006; 26: 1177–81.
ment zu überarbeiten, damit die Nachhaltigkeit der posi- Lipton R, Scher A, Kolodner K, et al. Migraine in the United States:
tiven Behandlungseffekte gesichert ist. epidemiology and patterns of health care use. Neurology 2002;
58 (6) :885–94.
Angestrebt werden muss auch eine Vereinfachung der
Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, et al. Epidemiology of headache
bürokratischen Vorgänge. Wie bei allen Integrationsmo- in a general population – a prevalence study. J Clin Epidemiol
dellen durch den Gesetzgeber vorgesehen, müssen sich 1991; 44: 1147–57.
die Patienten nachvollziehbar mit einer Unterschrift zur Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, et al. Factors associated with the onset
and remission of chronic daily headache in a population-based
Teilnahme an der integrierten Versorgung verpflichten.
study. Pain 2003; 106 (1–2): 81–9.
Liegt diese nicht vor, können die Leistungen mit den
Krankenkassen nicht abgerechnet werden.

2.5 Rahmenkonzept Demenz


K. Schmidtke, L. Frölich, M. Hüll, F. Jessen

Ein grundsätzliches Problem, das im deutschen Gesund- wicklung und Implementierung von Netzwerken zur in-
heitssystem sowohl die Qualität der ärztlichen Versor- tegrierten Versorgung geschaffen. Ziel von IV-Netzen ist
gung wie auch die (Kosten-) Effizienz von medizinischen die qualitative und ökonomische Verbesserung bisheriger
Leistungen behindert, ist die sektorale Trennung mit un- Versorgungsstrukturen, wobei das zweite Ziel nicht mit
zureichender Vernetzung von hausärztlichen und fach- Kostensenkung gleichgesetzt werden darf.
ärztlichen Praxen, Ambulanzen und Kliniken. Der § 140 Aufgrund der sich wandelnden Symptomatik, des jah-
SGB V hat daher die gesetzlichen Grundlagen zur Ent- relangen Verlaufs, der häufigen Multimorbidität, der na-

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90 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

hezu unweigerlichen Pflegebedürftigkeit im späten das Alter den wichtigsten Risikofaktor für Demenzerkran-
Krankheitsstadium erfordern Demenzerkrankungen eine kungen darstellt, werden Prognosen zur Prävalenz maß-
in besonderem Maße kontinuierliche und abgestimmte geblich aus der demografischen Entwicklung abgeleitet.
Versorgungsstruktur. Im Sinne einer zweckmäßigen und Eine der besten Bevölkerungsstudien zur Prävalenz der
wirtschaftlichen Versorgung steht hierbei im Bereich der Demenz wurde 1994 in Kanada durchgeführt (Canadian
Früh- und Differenzialdiagnostik die haus- und nerven- Study of Health and Aging). Dabei wurde der Anteil der
fachärztliche Vernetzung mit Gedächtnisambulanzen über 65-Jährigen mit Demenz in der Bevölkerung ermit-
oder spezialisierten Praxen unter Einbezug apparativer telt sowie der jeweilige Schweregrad der Erkrankung. Die
Leistungen (Labor, Bildgebung) im Vordergrund. Im Be- Arbeitsgruppe kam zu dem Ergebnis, dass etwa 75 % der
reich der Therapie soll durch die Vernetzung von Ärzten über 65-Jährigen keine kognitiven Probleme hatten, 16,8 %
und anderen Leistungsanbietern eine breite Anwendung hatten leichte kognitive Symptome ohne diagnostische
adäquater Behandlungen sicher gestellt werden, mit dem Bedeutung, 2,3 % hatten eine leichte Demenz, 3,1 % eine
Ziel u. a. stationäre Krankenhauseinweisungen zu vermei- mittelschwere Form und 2,6 % hatten eine schwere Form
den und den Verbleib in der häuslichen Umgebung zu von Demenz. Eine verallgemeinernde Feststellung, die
unterstützen, um damit die kostenintensive Unterbrin- sich zu bestätigen scheint, ist, dass sich die Demenzrate
gung in ein Pflegeheim zu verzögern. in der Bevölkerung ab einem Alter von 65 Jahren alle fünf
Zur Etablierung eines hohen Qualitätsstandards und Jahre verdoppelt. Das konnte von Bickel (2002) für
zur Übersicht über die in den einzelnen konkreten Projek- Deutschland gezeigt werden, wo die Demenzhäufigkeit
ten zu regelnden Bereiche hat die DGPPN in Zusammen- bei den 65- bis 69-Jährigen unter 2 % lag und bei den
arbeit mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften 85- bis 89-Jährigen nahezu 25 % betrug. Eine noch offene
DGN, DGG und DGGPP sowie den Berufsverbänden Frage ist, ob die Erkrankungshäufigkeit auch in sehr ho-
BVDN, BVDP, BDN, BDA und in Abstimmung mit der Deut- hem Alter noch zunimmt oder ob dann die Risikoperiode
schen Alzheimer Gesellschaft und dem Kompetenznetz für neurodegenerative Erkrankungen vorüber ist. Ergeb-
Demenzen das vorliegende IV-Rahmenkonzept zur Ver- nisse der Berliner Altersstudie lassen vermuten, dass die
sorgung von Demenzpatienten entworfen. Demenzprävalenz im sehr hohen Alter nicht mehr an-
Dieses Rahmenkonzept beinhaltet Diagnostik- und Be- steigt.
handlungspfade, wobei sich die Inhalte an den existie- Gemäß der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausbe-
renden Leitlinien zur Demenzversorgung orientieren rechnung bis 2050 des Statistischen Bundesamtes wird
und im Konsens mit den o. g. Gesellschaften und Verbän- die Anzahl der über 65-Jährigen aufgrund steigender Le-
den festgelegt wurden. Unter den vorgestellten Struktu- benserwartung von derzeit rund 13,4 Millionen (16 % d.
ren und Prozessen gibt es unveräußerliche wie auch re- Bevölkerung) bis zum Jahre 2050 auf rund 21 Millionen
gional anzupassende Elemente, und es gibt eine Reihe von (28 % der Bevölkerung) ansteigen.
Punkten, zu denen gar keine Aussagen gemacht werden, Beide Entwicklungen zusammen haben erhebliche
wie z. B. die finanziellen Regelungen, die Ausgestaltung Auswirkungen auf die geschätzte Zahl der Demenzkran-
der Dokumentation u. a. m. Dieses Vorgehen wurde ge- ken, so wird im Jahr 2050 von ca. 2,5 Millionen Patienten
wählt, um gewisse grundsätzliche Qualitätsstandards ausgegangen. Sollte es womöglich einen Durchbruch in
der Diagnostik und Therapie zu gewährleisten, aber der Behandlung von Krebs oder kardiovaskulären Erkran-
auch den regional sehr unterschiedlichen möglichen Part- kungen geben, könnte diese Zahl sogar bis auf 3 Mio.
nern eines solchen IV-Netzes genügend Flexibilität bei der Betroffene anwachsen.
Realisierung zu bieten. Zusätzlich wurde versucht, durch Gleichzeitig entsteht durch abnehmende Geburtenra-
die Definition von Leistungen, die in einem qualitätssi- ten ein Bevölkerungsrückgang in der jüngeren Genera-
chernden System erbracht werden, möglichen berufsstän- tion, was zu erhebliche Problemen der Finanzierung der
dischen Aufgabendefinitionen und daraus resultierenden Versorgung von Demenzpatienten führen wird. Ziel von
Verteilungskämpfen bzgl. der zu erbringenden Leistungen Behandlungsmodellen muss daher neben der qualitativen
vorzubeugen (Stichwort: Was wurde wie gemacht? Und Versorgungsverbesserung auch der optimierte Einsatz
nicht: Wer hat was gemacht?). Ob die Ziele dieses Rah- vorhandener Ressourcen sein.
menkonzeptes erreicht wurden, wird sich letztlich an
Realisierung in der Praxis zeigen. Aktuelle Versorgungssituation von Demenzpatienten.
Es soll vorangestellt werden, dass aufgrund des hohen Zurzeit besteht im Bereich der Diagnostik von Demenzer-
Anteils von Pflegeleistungen bei der Versorgung von De- krankungen in weiten Teilen eine verbesserungswürdige
menzpatienten eine wirklich umfassende integrierte Ver- Versorgungssituation. Auf der einen Seite werden De-
sorgung nur durch die Zusammenfassung von Kranken- menzerkrankungen oft erst im fortgeschrittenen Krank-
kassen- und Pflegekassenleistungen möglich erscheint, heitsverlauf diagnostiziert. Die differenzialdiagnostische
was bei der aktuellen IV-Gesetzgebung innerhalb SGB V Abklärung ist häufig unzureichend und die Patienten
nicht realisiert werden kann. und Angehörigen werden nicht adäquat über die Diag-
nose und ihre Implikationen aufgeklärt. Gründe hierfür
Epidemiologie von Demenzerkrankungen. In Deutsch- sind oft mangelnde Kenntnis von Behandlungsmöglich-
land leben zurzeit ca. 1–1,5 Mio. Demenzkranke. Bei 2⁄3 ist keiten und Versorgungsstrukturen auf Seite der Ärzte und
die Alzheimer-Krankheit ursächlich für die Demenz. Da

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2.5 Rahmenkonzept Demenz 91

Ängste, Unkenntnis und Schamgefühl aus Seiten der Be- sinken, weil in vielen Haushalten beide Partner arbeiten
troffenen. und niemand für eine Pflege rund um die Uhr zur Ver-
Andererseits werden aber auch wiederholte oder nicht fügung steht. Fast alle dementen Patienten werden im
erforderliche diagnostische Maßnahmen durchgeführt. Verlauf ihrer Krankheit in Pflegeheimen aufgenommen.
Ursächlich hierfür sind oft diagnostische Unsicherheit Daher könnten in den nächsten 40 Jahren die Kosten für
und schlechter Datenaustausch zwischen den verschiede- die Pflegeversorgung dramatisch steigen, falls sich keine
nen beteiligten Ärzten. Optimierung der Versorgung durchsetzt.
Im Bereich der Therapie ist die Forderung nach einer
leitlinienorientierten Behandlung von Demenzpatienten
bisher ebenfalls nicht zufriedenstellend umgesetzt. Eine Leitgedanken
spezifische medikamentöse Behandlung kommt nur ei-
nem Teil der Patienten zu. Gleichzeitig umfassen über Patienten mit Demenzerkrankungen bedürfen einer kon-
die Hälfte des Verschreibungsvolumens zur Behandlung tinuierlichen Betreuung durch Hausärzte, Fachärzte und
einer Demenz Medikamente ohne nachgewiesene Wirk- andere professionelle und ehrenamtliche Helfer. Die
samkeit. Ein großes therapeutisches Problem stellen fer- Schwerpunkte der Betreuung verschieben sich in Abhän-
ner die psychiatrischen und neurologischen Begleiter- gigkeit von der Krankheitsphase. Die IV von Demenzpa-
krankungen bei der Demenz dar. Diese werden bisher tienzen dient grundsätzlich zwei Zielen: der hohen Ver-
oft spät erkannt oder falsch behandelt, was wiederum sorgungsqualität und dem ökonomischen Mitteleinsatz.
zu einer stationären Krankenhauseinweisung führt, die Durch die Zusammenarbeit der Netzwerkpartner soll die
bei früher und adäquater Intervention hätte vermieden notwendige Diagnostik und Therapie festgelegt, aber auf
werden können. verzichtbare und wiederholte Untersuchungen und auf
Nichtpharmakologische Therapieangebote, die zuneh- nicht evidenzbasierte Therapien konsequent verzichtet
mend wissenschaftlich evaluiert und angeboten werden, werden. Wichtige Ziele sind im Einzelnen:
sind in den einzelnen Regionen nicht allen Versorgern I frühe, strukturierte und leitliniengerechte Diagnostik,
bekannt und sehr schlecht aufeinander abgestimmt. Dies die ihrerseits die Grundlage der medizinisch indizier-
führt dazu, dass die potenziellen Effekte dieser Ansätze in ten und kostenbewussten Therapie darstellt,
Bezug auf Reduktion von z. B. psychiatrischen Begleiter- I Verzicht auf stationäre Einweisungen zur Diagnostik,
krankungen oder Erhalt von Alltagskompetenzen nicht da diese zur Destabilisierung von Demenzpatienten
genutzt werden. führen können und hohe Kosten verursachen,
Ein weiteres wichtiges Problem sind die körperlichen I soziotherapeutische und medikamentöse Betreuung
und psychischen Folgen der Demenz bei pflegenden An- und Behandlung, die sich an den Zielen der Erhaltes
gehörigen (30–50 % weisen eine klinisch signifikante De- relativer Selbstständigkeit und Lebensqualität, der He-
pression auf). Hauptursache ist eine Überforderung durch rauszögerung der stationären Pflege, der Vermeidung
die häusliche Pflegesituation. Es kann davon ausgegangen von Krankenhausaufenthalten, der Entlastung der pfle-
werden, dass es durch eine optimierte ambulante Versor- genden Angehörigen und der Minimierung von Neben-
gung von Demenzpatienten zu einer psychischen und wirkungen orientiert,
physischen Entlastung und damit voraussichtlich auch I kooperative Entwicklung, Anwendung und Fortent-
zu einer geringeren Morbidität der pflegenden Angehöri- wicklung von Behandlungsstandards und eine Quali-
gen kommt. tätskontrolle innerhalb des Netzwerks.
Untersuchungen in Deutschland kommen überein-
stimmend zu dem Ergebnis, dass eine Demenzerkrankung
ab einem bestimmten Schweregrad die Versorgung im Partner im IV-Netzwerk
Pflegeheim erforderlich macht. Gegenwärtig sind zwi-
schen 60 und 70 % aller Pflegeheimplätze von Patienten Die wichtigsten Akteure sind Hausärzte, Fachärzte für
belegt, die an einer Demenz erkrankt sind. Interessanter- Neurologie und/oder Psychiatrie sowie Spezialsprech-
weise ist Demenz nicht die am häufigsten angegebene stunden für Demenzpatienten (Gedächtnissprechstunden
Hauptdiagnose, die in Deutschland zur Aufnahme in ei- an Kliniken oder spezialisierte Praxen). Die Einbindung
nem Pflegeheim führt. In Studien aus Bayern und Baden- von Fachärzten mit der Zusatzbezeichnung Geriatrie ist
Württemberg wurde die Diagnose Demenz nur bei 12 % sinnvoll. Sonstige infrage kommende professionelle und
der Aufnahmen ins Pflegeheim angegeben. Andere ZNS- halbprofessionelle Partner sind:
Erkrankungen wurden als Hauptdiagnose genannt, selbst
wenn die Versorger im Heim den Eindruck hatten, De- I Selbsthilfeorganisationen (Alzheimer-Gesellschaft und
menz sei das Hauptproblem, das die Versorgung im Pfle- Angehörigengruppen),
geheim notwendig machte. Derzeit scheinen in Deutsch- I Betreuungsdienste,
land viele demente Patienten zu Hause versorgt zu wer- I Pflegedienste,
den. Bis zu 40 % der schwer dementen Patienten bleiben I Beratungsstellen,
für einige Zeit zu Hause (Bickel 2000). Mit der nachfolgen- I psychiatrische und gerontopsychiatrische sowie neuro-
den Generation älterer Menschen wird die Zahl der zu logische Tageskliniken oder Krankenhausabteilungen,
Hause versorgten Patienten möglicherweise dramatisch I Pflegeheime,

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92 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

I neuroradiologische Praxen oder Krankenhausabteilun-


gen, Diagnostik, Aufklärung und
I neuropsychologisch arbeitende Psychologen, Dokumentation
I sozialpsychiatrische Dienste.
Zusätzlich können behandlungsergänzende Leistungser- Das vorliegende Rahmenkonzept verfolgt im Bereich der
bringer (z. B. ambulante Ergotherapie, Krankengymnastik) ätiologischen Diagnostik im Wesentlichen zwei Ziele: (1)
sowie Pflegedienste und Apotheken am IV-Netz teilneh- die Verbesserung der Identifikation von Demenzpatienten,
men. Durch die Flexibilität, die die Gesetzgebung bei der (2) die Etablierung einer leistungsfähigen diagnostischen
Konzeption von IV-Verträgen erlaubt, ist die Einbindung Vorgehensweise. Im ersten Schritt soll die Identifikation
im Rahmen einer externen Partnerschaft möglich. Die von Patienten mit kognitiven Leistungsstörungen verbes-
Unabhängigkeit der Partner von Industrieförderung sollte sert werden. Der erste Schritt ist die Anamnese (Be-
gegeben sein. schwerden des Patienten) bzw. die Fremdanamnese oder
Patienten des Netzes erhalten ein Informationsblatt ein geriatrisches Assessment. Ein neuropsychologisches
über die Versorgungsleistungen und über die Bedingun- Screening-Verfahren (z. B. MMSE, DemTect) muss ange-
gen, die mit der Einschreibung in das Netz verbunden wendet werden, um die vermutete kognitive Leistungs-
sind. störung zu überprüfen. Alle Netzteilnehmer sollen bzgl.
der Frühsymptome einer Demenz und der Anwendung
neuropsychologischer Screening-Tests geschult werden.
Patienten-Zielgruppe Wenn kognitive Defizite nachgewiesen werden, ist der
zweite Schritt die Untersuchung zum Ausschluss extra-
Das hier vorliegende Rahmenkonzept umfasst die Versor- zerebraler Ursachen (z. B. Hypothyreosen, Diabetes, Me-
gung von Demenzpatienten (nur) im ambulanten Bereich. dikamentennebenwirkungen). Je nach den lokalen Gege-
Es skizziert Schnittstellen zur stationären Versorgung. In benheiten erfolgt sie z. B. im Rahmen hausärztebasierter
das IV-Netz sollten prinzipiell Patienten in allen Stadien Versorgungsmodelle. Wenn keine extrazerebrale behan-
folgender chronischer Erkrankungen aufgenommen wer- delbare Ursache gefunden wird, wird die Verdachtsdiag-
den Demenz bei Alzheimer-Krankheit (nach ICD-10: F00), nose einer primären Demenz gestellt. Ab diesem Zeit-
bei vaskulären Schädigungen (F01), frontotemporale De- punkt kann der Patient in das Netz eingeschrieben wer-
menz (F02.0) und Demenz bei Parkinson-Krankheit, inkl. den.
Lewy-Körperchen-Demenz (F02.3). Auch die Verdachts- Im dritten Schritt durchläuft der Patient nun eine
diagnose einer primären Demenz soll ausreichen, um in standardisierte Diagnostik, die eine körperliche Untersu-
das Netz einzutreten. Wird aber nach Abschluss der Diag- chung, Laboruntersuchungen und im Regelfall die zere-
nostik festgestellt, dass z. B. eine leichte kognitive Störung brale Bildgebung als Basisprogramm umfasst. Die zereb-
oder eine Erkrankung besteht, die eine grundlegend an- rale Bildgebung ist für die Diagnostik einer Demenzer-
dere Behandlung erfordert, so sollen diese Patienten das krankung wesentlich. Sie kann akut behandlungsbedürf-
Netz anschließend wieder verlassen (z. B. chronisch sub- tige zerebrale Läsionen nachweisen, die auf andere Weise
durales Hämatom, Normaldruckhydrozephalus, „depres- nicht immer von degenerativen Demenzerkrankungen
sive Pseudodemenz“). unterschieden werden können, z. B. subdurales Hämatom,
Tumore, Normaldruckhydrozephalus und „stumme“ In-
sulte. Auch die korrekte Einschätzung des Ausmaßes einer
Module der Behandlung im Netzwerk eventuellen vaskulären Schädigung oder Atrophie ist für
Diagnosestellung, für die Indikationsstellung zu weiteren
Da manche Patienten das Netz nach Abschluss der Diag- Maßnahmen und die Therapie wesentlich. Nur bei Patien-
nostik wieder verlassen sollten (s. u.), kann ein System zur ten, bei denen aller Wahrscheinlichkeit nach keine thera-
Anwendung kommen, welches finanziell und organisato- peutischen Konsequenzen entstehen werden, kann ggf.
risch zwischen (1) einem Modul „standardisierte Diagnos- auf eine zerebrale Bildgebung verzichtet werden. Proto-
tik bei kognitiver Störung mit dem Ziel der ätiologischen kolle für Datenerhebung und Befundformulierung müs-
Diagnose“, und (2) einem Modul „langfristig angelegte sen im Netz festgelegt werden.
Therapie bei chronischer Demenzerkrankung“ unter- Im vierten Schritt kann ja nach Befundkonstellationen
scheidet. Für beide Bereiche sind separate Schnittstellen eine weiterführende Diagnostik notwendig sein, insb. eine
zwischen den Partnern zu definieren. vertiefte neuropsychologische Testuntersuchung, erweiterte
Bei der ätiologischen Diagnostik handelt es sich im Laboruntersuchungen (u. U. inkl. Liquordiagnostik), er-
Regelfall um einen einmaligen Prozess, der zu Beginn weiterte Bildgebung (MRT, Perfusionsszintigraphie) oder
der Versorgung geleistet wird, aber auch wiederholt wer- die Vorstellung bei einem anderen Netzpartner (z. B. bei
den kann, wenn im Laufe der Erkrankung neue Ereignisse Parkinson-Syndrom, ausgeprägten psychiatrischen Symp-
oder Symptome auftreten (z. B. zerebrale Ischämie, Ent- tomen wie Wahn oder Aggressivität, geriatrietypischer
wicklung eines Parkinson-Syndroms). Die Therapie ist ein Multimorbidität). Diese erweiterte Diagnostik und die
mehrjähriger Prozess, der eine laufende Evaluation und Abläufe zwischen den beteiligten Netzwerkpartnern soll-
Anpassung an die Krankheitsstadien mit ihren typischen ten festgelegt werden. Abbildung 2.15 stellt ein mögliches
Problemkonstellationen umfasst. Ablaufschema graphisch dar.

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2.5 Rahmenkonzept Demenz 93

Abb. 2.15 Ätiologische Diagnostik.


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94 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Die Aufklärung über die gestellte Diagnose muss durch nach Patientenverfügung oder vertreten durch einen ge-
den Arzt persönlich erfolgen. Sie wird in Verbindung mit setzlichen Betreuer) getroffen werden. Ethisch schwierige
einem Beratungsgespräch erfolgen, in der Regel zusam- und solche, zu denen zunächst keine Einigkeit besteht,
men mit den Angehörigen. Sie umfasst Behandlungsmög- sollen in Fallkonferenzen besprochen werden. Gründe
lichkeiten im Netz und außerhalb, individuelle Beratung für schwerwiegende Entscheidungen sind zu dokumen-
unter Berücksichtigung der Biographie und aktuellen Le- tieren.
benssituation und externe Hilfsangebote (Alzheimer Ge-
sellschaft, kommunale Beratungsstellen etc.). Hierfür soll
ein Leitfaden innerhalb des Netzes erstellt werden, der Psychiatrische und neurologische
auch einen Teil der Qualitätssicherung darstellt. Komorbidität
Es soll eine Struktur geschaffen werden, die ein zügiges
Durchlaufen des diagnostischen Prozess von der Erstvor- Psychiatrische oder neurologische Begleitsymptome sol-
stellung bis zur Diagnoseübermittlung ermöglicht. We- len früh erkannt und behandelt werden, auch um Kran-
sentlich ist, dass die erhobenen Befunde und die abschlie- kenhauseinweisungen zu vermeiden. Alle Netzpartner
ßende Diagnose allen Netzpartnern, die diesen Patienten sollen in Fortbildungen zur Früherkennung solcher Symp-
betreuen, zur Verfügung stehen, um eine Doppeldiagnos- tome geschult werden. Depressive Syndrome können von
tik zu vermeiden. Auch das Aufklärungsgespräch muss dem Hausarzt leitliniengerecht medikamentös behandelt
hier dokumentiert werden. werden. Bei Therapieversagen soll eine Überweisung an
Nach Beendigung des diagnostischen Prozesses ver- einen nervenärztlichen Netzpartner erfolgen. Schwere
bleibt der Patient im Regelfall beim Netz-Arzt seines Ver- psychiatrische oder neurologische Komplikationen sollten
trauens, also z. B. seinem Hausarzt oder Nervenarzt. primär nur durch nervenärztlicher Netzpartner behandelt
werden. Entsprechende Zuweisungspfade müssen im
Netz definiert werden. Eine nervenfachärztliche Betreu-
Therapie ung muss auch zu Hause und in Pflegeheimen sicherge-
stellt werden sollte. Die neurologisch-psychiatrische
Wesentliche Ziele sind: Pharmakotherapie sollte Bestandteil der IV-Netz-Leistun-
gen sein, damit eine qualitätsorientierte, kontrollierte und
I die Anwendung einer an Leitlinien orientierten The- für alle transparente Behandlung gewährleistet ist.
rapie, Bei schweren neurologisch-psychiatrischen Störungen
I eine strukturierte Evaluation der Therapie, (Delir, schwere Depression, schweres Parkinson-Syn-
I die Unterlassung nicht belegter Therapien und drom) ist ggf. eine stationäre Behandlung indiziert. Rege-
I die frühzeitige, regelmäßig überprüfte Behandlung lungen zur Vergütung einer stationären Behandlung muss
neurologisch-psychiatrischer Begleiterkrankungen. das Netz mit den Kostenträgern nach Maßgabe der regio-
nalen Versorgungsstruktur treffen.
Die Behandlung orientiert sich an einer Leitlinie, die die
Netz-Partner gemeinsam beschließen. Die Behandlung
und die „interne Leitlinie“ soll angepasst werden, wenn Soziotherapie und Psychoedukation
neue wissenschaftlich begründete Empfehlungen vorlie-
gen. In Bezug auf therapeutische Fragen, für die keine Die nichtpharmakologische Behandlung von Demenzpa-
ausreichende Evidenz vorliegt, sollte innerhalb des Netzes tienten nimmt einen hohen Stellenwert ein, u. a. in Form
ein konsentiertes Vorgehen festgelegt werden, wie z. B. stützender ärztlicher Gespräche, Milieutherapie, kogniti-
Therapieabbruch, -umstellung und Kombinationsbehand- ver und körperlicher Aktivierung von Patienten (Ergo-
lungen. und Physiotherapie), Aufklärung und ggf. stützende Psy-
Die Therapieentscheidungen sollten regelmäßig (z. B. chotherapie von Angehörigen. Der primär behandelnde
alle 6 Monate) dokumentiert werden. Skalen zur Verlaufs- Arzt berät und dokumentiert solche Maßnahmen. Zu
beurteilung sollten die Kognition, die Alltagsfunktionen den Maßnahmen werden im IV-Netz verbindlichen Schu-
und den klinischen Gesamteindruck des Patienten abbil- lungen durchgeführt.
den (z. B. MMSE, GDS, s. a. EBM-Ziffer 03341). Kriterien für Bereits vorhandene Hilfsstrukturen für Angehörige
Therapieerfolg und Therapieversagen müssen im Netz müssen integriert, fehlende Strukturen neu etabliert wer-
festgelegt werden, soweit sie nicht explizit in existieren- den. Die Angehörigenarbeit muss Angehörigengruppen,
den Leitlinien dargestellt sind. Bei bestimmten Fragestel- aber auch professionell moderierte Schulungen umfassen.
lungen kann zur Therapieevaluation eine aufwendigere Dadurch soll eine Stabilisierung des Krankheitsverlaufs,
Untersuchung in Nervenarztpraxen, der Gedächtnisam- ein Erhalt von Alltagskompetenzen und Erhöhung von
bulanz oder der spezialisierten Praxis des Netzes erfolgen. Lebensqualität des Patienten und der Angehörigen er-
Die Möglichkeit von Hausbesuchen sollte vorgesehen reicht werden. Diese Gruppen und Schulungen sollen an
werden, um soziotherapeutische Maßnahmen gezielter Praxen des Netzes eingerichtet werden.
planen zu können. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium ist es sinnvoll,
Grundsätzliche therapeutische Entscheidungen sollen lokale Angebote aus dem Bereich der Tagespflege/Tages-
durch die primär beteiligten Ärzte und die Patienten (ggf. klinik und ambulante Pflegedienste zu assoziieren. Heime

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2.5 Rahmenkonzept Demenz 95

Abb. 2.16 Therapie.

können im Fall demenzspezifischer Angebote ebenfalls Qualitätssicherung


assoziiert werden.
Inwieweit diese Leistungen auch finanziell in das Ver- Eine strukturierte Qualitätssicherung ist notwendig; sie
gütungssystem der IV integriert werden können, müssen hat folgende Ziele und Inhalte:
die Partner vorab festlegen. Nichtkommerzielle Leistun- I Definition von Diagnostik und Therapiepfaden,
gen wie Selbsthilfegruppen und kommunale Beratung soll I Anpassung an neue Leitlinien und Empfehlungen,
der Patient mit seinen Angehörigen selbstständig aufsu- I Festlegung und Überprüfung der sachgerechten Doku-
chen. mentation und des Datenflusses,
Eine grafische Darstellung des therapeutischen Ablaufs I Datenanalyse,
zeigt Abbildung 2.16. I Erstellung eines Qualitätsberichts und Organisation
von Fortbildungen.

Leitlinien Den Gedächtnisambulanzen/spezialisierten Praxen kann


für die Qualitätssicherung eine koordinierende Aufgabe
Die Abbildungen 2.15 und 2.16 skizzieren diagnostische zukommen.
und therapeutische Pfade. Die detaillierte Definition der Qualitätsindikatoren sind Variablen, die die Struktur
Schritte richtet sich nach aktuellen Leitlinienaussagen, die des Netzes, die Behandlungsabläufe und die Qualität des
z. T. vorliegen, z. T. in Entwicklung sind. Wie bereits ange- Ergebnisses widerspiegeln. Ihre Erfassung und Analyse
sprochen, sollen zu Diagnose- und Behandlungsmaßnah- dient der Beurteilung der Struktur des Netzes, der Ver-
men, zu denen keine Leitlinien existieren, netzinterne sorgungsqualität und der Identifizierung von Problemen.
Richtlinien festgelegt werden. Den Gedächtnisambulan- Beispiele hierfür werden im Folgenden genannt.
zen/spezialisierte Praxis kann die Aufgabe der Aktualisie-
rung und Konsentierung von internen Leitlinien zukom-
men. Strukturvariablen

I Anzahl und Qualifikation der beteiligten Partner,


Datenfluss I Anzahl und soziodemographische Daten,
I Demenz- und Komorbiditätsdiagnosen (ICD-10),
Ein lückenloser Datenfluss zwischen den Netzpartnern ist I Schweregrad (leicht, mittel, schwer, MMSE).
wesentlich. Ziel ist, dass alle Partner auf alle behandlungs-
relevanten Informationen zugreifen können. Hierfür ist
ein EDV-gestütztes System zu empfehlen, aber nicht Prozessvariablen
zwingend. Sie stellt auch die Grundlage für Qualitätsbe-
richte dar. Sie kann durch die Gedächtnisambulanz oder I Zuweisung zwischen den Netzpartnern,
spezialisierte Praxis geführt werden. Die Führung einer I Diagnosesteller,
zentralen Datenbank kann mit einer zentralen Mittelver- I eingesetzte diagnostische Verfahren,
gabe kombiniert werden kann. Der Aufwand muss in der I therapeutische Verfahren (pharmakologisch/nicht
Finanzkalkulation des Netzes berücksichtigt werden. pharmakologisch).

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96 2 Medizinische Rahmenkonzepte und Beispiele integrierter Versorgung

Gedächtnisambulanzen/Schwerpunktpraxen kann die


Ergebnisvariablen Aufgabe der Organisation interner Fortbildungen zukom-
men. Die Fortbildungsmaßnahmen umfassen regelmä-
I Interaktionsfrequenz zwischen Netzpartnern, ßige Veranstaltungen zu allen Teilbereichen der Netz-
I Zufriedenheit der Netzpartner, werktätigkeit in Form von zertifizierten Veranstaltungen,
I Patientenzufriedenheit/-compliance, Fallkonferenzen, Qualitätszirkeln und Konferenzen zur
I Verlauf von Behandlungen, Optimierung der Netzabläufe. Fallkonferenzen und Quali-
I Einsatz von z. B. Psychopharmaka, tätszirkel sollen quartalsweise stattfinden. Zusätzlich zu
I Angehörigenzufriedenheit, netzinternen Fortbildungen können qualitätsgesicherte
I stationäre Aufnahmen, externe Fortbildungsmaßnahmen genutzt werden.
I Pflegeheimeinweisungen.

Literatur

Fortbildung Bickel H. Demenzsyndrom und Alzheimer Krankheit. Eine Schätzung


des Krankenbestandes und der jährlichen Neuerkrankungen in
Deutschland. Gesundheitswesen 2000; 62: 211–218.
Ziel der Fortbildung im IV-Netz Demenzen ist die stetige Bickel H. Epidemiologie der Demenz. In Beyreuther K, Einhäupl K,
Verbesserung der Qualität und Effizienz. Kenntnisse und Förstl H, Kurz A (Hrsg.) Demenzen. Stuttgart: Thieme; 2002;
17–41.
Konzepte müssen regelmäßige aktualisiert werden. Den

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97

3 Management und Organisation

3.1 Integrierte Versorgung – Netzmanagement


K. Piwernetz, U. Meier

3.1.1 IV-Netz
Grundprinzip von Netzen zur integrierten Versorgung ist Ziele
das abgestimmte Zusammenwirken verschiedener Leis-
tungserbringer wie Hausärzte, Fachärzte und Kliniken. Die Ziele der einzelnen Netze sind im entsprechenden IV-
Grundsätzlich können entsprechend SGB V § 140b auch Vertrag vereinbart. In der Regel handelt es sich um inhalt-
andere Einrichtungen teilnehmen, die meisten Netze kon- liche, organisatorische oder ökonomische Ziele. Die in-
zentrieren sich derzeit aber auf diese Leistungsgruppen. haltlichen Ziele orientieren sich am Gesundheitszustand
Mit diesem koordinierten Zusammenwirken wird das der Patienten, die organisatorischen an der Art der Leis-
Grundprinzip der sektorübergreifenden Versorgung ver- tungserbringung. Ökonomische Ziele zielen darauf ab,
wirklicht (SGB V 140 a). Diese Leistungen wurden früher teure Versorgungsleistungen dadurch zu reduzieren,
nicht vergütet und folglich in der Regel nicht erbracht. Mit dass sie mit strenger Indikationsstellung in angemessener
den §§ 140a ff werden dazu erste Mittel zur Verfügung Weise erbracht werden. Beispiele für solche Ziele sind in
gestellt. Tabelle 3.1 genannt.
Unter Netzmanagement werden in diesem Beitrag alle
nicht medizinischen Tätigkeiten zusammengefasst, die
Tabelle 3.1 Beispiele für Vertragsziele
eine Erfüllung der Ziele des jeweiligen Vertrages unter-
stützen. 1. inhaltliche Ziele
Dieser Beitrag beschreibt Leistungen, die das Netzma- – höhere Lebensqualität
nagement in diesem Sinn erbringt, wie also ein IV-Netz – weniger Schlaganfälle
– weniger Rückfälle
jenseits der medizinisch-inhaltlichen Versorgungsleistun-
2. organisatorische Ziele
gen funktioniert. Er schildert die Sicht der medizinischen – kürzere Wartezeiten
Vertragspartner und geht nicht auf krankenkasseninterne – Erreichbarkeit im Notfall
Gesichtspunkte ein. Er beschreibt auch nicht, wie die Ver- – Zweitmeinung vor Krankenhauseinweisungen
handlungen am besten zu führen sind, um ein sinnvolles 3. ökonomische Ziele
– weniger Krankenhausaufenthalte
Netzmanagement zu ermöglichen.
– weniger AU-Tage
– effiziente und rationelle Pharmakotherapie

Verträge
Inzwischen gibt es eine Vielzahl von Verträgen ganz un- Einige der inhaltlichen Ziele lassen sich durch eine
terschiedlicher Ausgestaltung. Verträge reichen von der optimierte Kooperation erreichen, andere erfordern zu-
einfachen Dokumentation und Überweisung bis hin zu sätzliche inhaltliche Leistungen.
Pauschalen für die vollständige Betreuung eines Patienten Ziele sollten dem SMART-Prinzip folgend formuliert
im vereinbarten Diagnosebereich (Fallpauschalen). Bei sein: Es fordert spezifische, messbare, attraktive, rele-
der konkreten Beschreibung von Anforderungen an das vante und terminierte Ziele. Falls dies nicht schon im
Netzmanagement werden Beispiele aus unterschiedlichen Vertrag geschehen ist, wird das Netzmanagement Ziele
Verträgen genutzt. Der Beitrag kann nicht alle Vor- und nach diesem Prinzip zu Beginn der Umsetzung formulie-
Nachteile der verschiedenen Vertragsformen beleuchten; ren. Dazu werden die Ziele bei Vertragsbeginn aus dem
weitere Hintergründe berichtet Abschnitt 3.2. Vertragstext abgeleitet.

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98 3 Management und Organisation

I Leistungsvolumen,
Kennzahlen I Prozessindikatoren,
I Ergebnisindikatoren.
Der Erfolg von Verträgen zur integrierten Versorgung
spiegelt sich in Kennzahlen wider, die als konkrete Mess- Konkrete Formulierungen hängen spezifisch vom indivi-
größen entweder die Ziele direkt beschreiben oder aus duellen Vertrag ab. Einige Beispiele sind in Tabelle 3.2
den Zielen abgeleitet werden. Kennzahlen sind in man- zusammengefasst.
chen Verträgen explizit im Vertragstext genannt und in Am wichtigsten für Patienten und Krankenkassen sind
anderen müssen sie aus den Texten abgeleitet werden. Als Ergebnisziele. Sie lassen sich aber auch am schwierigsten
Kennzahlen kommen neben den bereits oben genannten nachweisen, da Ergebnisse der Behandlung nicht immer
Zielen in Frage: schon während der Vertragslaufzeit zu sehen sind. Am
I Anzahl und Art von Teilnehmern, einfachsten können die Leistungserbringer Prozesskenn-
I Anzahl von Patienten mit bestimmten Diagnosen und zahlen beeinflussen; dies ist auch am wirtschaftlichsten,
Schweregraden, da nur Abläufe geändert aber keine Investitionen geleistet
werden müssen.
Kennzahlen sind oft logisch miteinander verbunden, so
Tabelle 3.2 Beispiele für Kennzahlen dass sich damit die Qualität ganzer Wirkungsketten be-
schreiben lässt. Man spricht dann auch von Kennzahlen-
1. Ergebnisindikatoren
– reduzierte Rezidive (Schlaganfall) systemen.
– reduzierte Schübe (MS)
– reduzierte Suizidraten (Depression)
– reduzierte Kopfschmerzattacken Rechtliches
– reduzierte AU-Tage
– reduzierte Krankenhaustage
Das Netzmanagement muss natürlich alle einschlägigen
2. Prozessindikatoren
– Überweisungen zwischen den Einrichtungen rechtlichen Fragen beachten. Zu denken ist in diesem
– Zweitmeinungen vor Krankenhauseinweisungen Zusammenhang in erster Linie an Datenschutz (BDSG)
– reduzierte Wartezeiten und ärztliche Schweigepflicht (StGB, § 203 Abs.1).
3. Leistungsvolumen Nicht vergessen werden sollten aber auch Fragen aus
– Vollständigkeit der Untersuchungen und Behandlun-
den Bereichen Standesrecht, Berufsordnung und Steuer-
gen
– Teilnahme an Edukation recht. Im Einzelnen muss dazu auf einschlägige Artikel
verwiesen werden.

3.1.2 Leitung
In einem IV-Netz sollte geklärt sein, wer die Verantwor- Die Entscheidung darüber, wie die Verantwortung im
tung für welche Aufgaben oder Aufgabenbereiche trägt. Tagesgeschäft umzusetzen ist, treffen im Einzelnen die
Grundzüge sind gelegentlich bereits im Vertrag festgelegt. Vertrag schließenden Parteien in ihrem jeweiligen Verant-
Allerdings wird oft darauf verwiesen, dass die Umsetzung wortungsbereich. Sind diese Bereiche definiert, entschei-
aller Versorgungsleistungen und der dazu notwendigen det dann der jeweils Verantwortliche im Rahmen der
organisatorischen Maßnahmen von den medizinischen Bandbreite der Verträge autonom.
Leistungsträgern selbst zu organisieren sind. Organisato- In manchen einfachen Verträgen geben die Leistungs-
rische Aufgaben können mittels Besorgungsverträgen an erbringer Dokumentation und Finanzierung an Organe
nicht medizinische Einrichtungen übertragen werden. Die der Selbstverwaltung ab (Kassenärztliche Vereinigung
hier berichteten Erfahrungen stammen aus solchen Besor- oder Krankenkassen). Damit vergeben sie sich aber auch
gungsverträgen. viele Gestaltungsmöglichkeiten.

Vertragseigentümer Geschäftsführung
Die medizinischen Vertragseigentümer haben ein Inte- Oft ist es sinnvoll, eine Person zu benennen, die eine ge-
resse daran, dass der Vertrag erfolgreich für alle Parteien schäftsführende Funktion ausübt. Dabei ist es notwendig,
umgesetzt wird. Dieses Interesse spiegelt sich darin wider, klare Ziele zu benennen und die beiderseitigen Rollen
dass sie sich selbst ausreichend Zeit schaffen, um ihre eindeutig zu vereinbaren. Im Rahmen dieser Vereinba-
Belange klar zu formulieren und notwendige Entschei- rung handelt die Geschäftsführung dann eigenverant-
dungen rasch treffen zu können. Sie konzentrieren sich wortlich und berichtet regelmäßig.
deshalb auf die medizinische Leistungserbringung und
delegieren andere Aufgaben.

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3.1 Integrierte Versorgung – Netzmanagement 99

Problembezogen kann der Beirat fakultativ weitere


Beirat Mitglieder hinzuziehen.
Zusammensetzung, Ziele, Aufgaben, Häufigkeit und Art
Integrierte Versorgung stellt ein innovatives Angebot des der Treffen sollten in einer Geschäftsordnung geregelt
Gesetzgebers an die Partner im Gesundheitswesen dar werden. Beiräte sind oft paritätisch von den Vertragspart-
und hat durchaus explorativen Charakter. Die optimale nern besetzt.
Form für Netzwerke zur integrierten Versorgung ist bisher
noch nicht gefunden. In größeren Verträgen kann es hilf-
reich sein, einen Beirat zu berufen. Sachbearbeitung
Wie bei allen innovativen Verfahren bieten auch die
Verträge zur integrierten Versorgung ein weites Feld für Die Sachbearbeitung bei der konkreten täglichen Umset-
Verbesserungen, Neuentwicklungen und für die Interpre- zung hängt spezifisch von den Vertragsdetails ab. Die
tation von Vertragstexten. Solche Entscheidungen kann Haupttätigkeiten leiten sich aus den Arbeitsbereichen die-
ein Beirat fällen, ohne dass gleich Vertragstexte geändert ses Artikels ab.
werden müssten. Der Hinweis sei gestattet, dass Umfang und Komplexi-
Die Umsetzung des Vertrages wird im Beirat diskutiert tät des organisatorischen und administrativen Tagesge-
und beurteilt. Er trifft notwendige Richtungsentscheidun- schäfts von den medizinischen Leistungserbringern in al-
gen und billigt oder modifiziert Änderungsvorschläge des ler Regel unterschätzt werden. Unter betriebswirtschaft-
Netzmanagements zur Optimierung der operativen Um- lichen Aspekten wäre es nicht wirtschaftlich, Praxen mit
setzung. So kann ein IV-Netz rasch und unbürokratisch solchen Ttigkeiten zu belasten.
reagieren.

3.1.3 Organisation
Bei der Organisation unterscheidet man Aufbau- und Ab- Information und Training
lauforganisation. Zur Aufbauorganisation gehören ein Or-
ganigramm, Berichtstrukturen und Funktionsbeschrei- In jeder Region werden die Teilnehmer des IV-Vertrages
bungen. Die Ablauforganisation regelt die Abläufe im zu Beginn über Inhalte und Abläufe im Vertrag informiert.
Netz – manchmal auch Prozesse genannt. Dabei stehen Die Grundlagen der Leistungserbringung und der Doku-
die Kern- oder Schlüsselprozesse im Mittelpunkt; sie wer- mentation werden den Ärzten/Ärztinnen und ihren Mit-
den durch Supportprozesse unterschützt und von Mana- arbeiterInnen vorgestellt.
gementprozessen ergänzt. Nachdem die Teilnehmer den Vertrag unterzeichnet
Im Folgenden werden die Anforderungen an die Orga- haben, werden die MitarbeiterInnen geschult und trai-
nisation beschrieben; dabei können folgende Aspekte un- niert. In manchen Verträgen sind eigene Mittel dafür vor-
terschieden werden: gesehen, Einrichtungen im Umgang mit den Materialien
I zeitlicher Aspekt: In welcher Phase der Projektumset- vertraut zu machen. Dies ist sehr sinnvoll, da alle Nach-
zung sollte was geschehen? arbeiten aufwändiger sind. Allerdings muss dies in den
I struktureller Aspekt: Was sollte vorhanden sein und Verhandlungen bereits beachtet werden.
beachtet werden?
I prozeduraler Aspekt: Wie werden die einzelnen Auf-
gaben erledigt? Umsetzung

Für die verschiedenen Aspekte werden Beispiele genannt; Die Umsetzungsphase ist dadurch gekennzeichnet, dass
umfassend können sie in diesem Rahmen nicht behandelt die Versorgung nach den vertraglichen Vereinbarungen
werden. Dazu sei auf einschlägige Handbücher aus dem umgesetzt wird. Organisatorisch ist daran zu denken,
Bereich Organisation, Qualitätsmanagement oder Doku- den Nachweis für die Umsetzung der medizinischen Leis-
mentation verwiesen. tungen zu führen und damit die Grundlagen für die Ver-
gütung zu schaffen. Regelmäßige Berichte zum Leistungs-
und Finanzgeschehen schaffen die Übersicht, dass die
Zeitliche Aspekte Leistungen vertragsgemäß erbracht wurden.
In den vereinbarten Abständen werden die Kennzahlen
Einführungsphase für die Soll-Ist-Vergleiche ausgewertet. Gleichzeitig wer-
den die zeitlichen Entwicklungen der Kennzahlen darge-
Die Inbetriebnahme und Einführung hat einen erhebli- stellt. Bei Abweichungen werden die Vertragspartner und
chen Einfluss auf den Erfolg eines Netzes. Deshalb ist ihr der Beirat informiert, um Korrekturmaßnahmen abzu-
ein eigener Beitrag gewidmet. stimmen.

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100 3 Management und Organisation

Abschluss Dokumentationsmaterialien

Zum Abschluss des Projektes werden die vereinbarten Das Dokumentationsmaterial spielt für die Teilnehmer
Berichte erstellt und übergeben. Die Datenbestände wer- eine entscheidende Rolle. Nahezu alle Mitglieder im deut-
den entsprechend den getroffenen Vereinbarungen über- schen Gesundheitswesen sind von einer überbordenden
geben und aufgelöst. Die geplanten Publikationen werden Dokumentationsflut traumatisiert. Natürlich hat die Ge-
vorbereitet. meinschaft der Versicherten einen Anspruch darauf, zu
erfahren, wie die Mittel in den IV-Netzen verwendet wer-
den und was damit erreicht wird. Die Möglichkeit, dies
Strukturelle Aspekte auszuwerten, ist einer der Fortschritte der integrierten
Versorgung gegenüber der „Routineversorgung“.
Organisationsmaterialien Dokumentation bedeutet zusätzlichen Zeitaufwand.
Bereits während der Vertragsverhandlungen achten die
Organigramme beschreiben die strukturellen Zusam- Verhandlungspartner darauf, für diesen Aufwand ange-
menhänge zwischen den Einrichtungen und den einzel- messene Mittel zu vereinbaren. Weitere Details finden
nen Mitarbeitern. sich im Abschnitt 3.1.6.
Die Aufgaben der einzelnen Partner sind in Stellenbe-
schreibungen konkretisiert. Besonders wichtig ist dabei,
dass jede Einrichtung eine verantwortliche Ansprechpart- Prozedurale Aspekte
nerIn benennt. Sie stellt sicher, dass die Vereinbarungen in
der Einrichtung bekannt sind und umgesetzt werden. Dies Prozessbeschreibungen
sollte jemand sein, der über ausreichend Zeit verfügt und
der vom Leiter der Einrichtung vorbehaltlos unterstützt Für die wichtigsten Prozesse im Netz werden Prozessbe-
wird. schreibungen erstellt. Wie eingangs beschrieben, unter-
Mit der Projektleitung werden die Berichtsformate scheidet man sinnvollerweise Kern-, Support und Mana-
definiert, dabei bilden die Ziele und Kennzahlen eine gementprozesse.
wichtige Grundlage. Beispiele wichtiger Prozesse sind in Tabelle 3.3 aufge-
listet. Aus dem Bereich von DIN ISO Zertifizierungen ste-
hen sinnvolle Muster für geeignete Formate zur Verfü-
Informationsmaterialien gung. Die Themen, die in solchen Prozessbeschreibungen
geregelt werden können, sind in Tabelle 3.4 zusammen-
Informationsmaterialien werden im Abschnitt 3.1.5 be- gefasst.
schrieben. Dokumente und Aufzeichnungen spielen bei der Ver-
tragsumsetzung eine wichtige Rolle. Deshalb sollte auch
geklärt sein, wie das Projekt mit Dokumenten umgeht:
Wann werden sie erstellt, wer verändert sie, wer bewahrt
Tabelle 3.3 Beispiele wichtiger Prozesse
sie auf? Diese Aufgaben werden bei DIN-ISO-Zertifizie-
I Aufnahme, Änderung, Austritt von Teilnehmern rungen als Dokumentenlenkung bezeichnet. Als Grund-
I Aufnahme, Änderung, Austritt von Patienten lage dafür werden alle Dokumente zusätzlich mit folgen-
I Leistungserbringung nach Art, Umfang und Häufigkeit:
den Informationen gekennzeichnet:
von geplanter Konsultation über Zweitmeinung bis zum
I Name des Dokuments,
Notfallmanagement
I Dokumentation: von der Erstellung bis zur Archivierung I Erstellung, Prüfung und Freigabe,
I Abrechnung mit den Krankenkassen I Versionsnummer,
I Vergütung für die Leistungserbringer I Ort der Speicherung,
I Auswertung I Gültigkeitsdauer.
I Controlling auf Netzebene: Finanzen und Leistungen

Tabelle 3.4 Format für Prozessbeschreibungen


Sitzungsvorbereitung

I Zweck Zeit ist bei allen Leistungserbringern im Gesundheitswe-


I Anwendbarkeit sen knapp. Viele fürchten Sitzungen oft deshalb, weil
I Ziel
I diese allzu oft unstrukturiert ablaufen und damit die
Verantwortung
I mitgeltende Dokumente wertvolle Ressource „Zeit“ verschwenden.
I erforderliche Materialien Treffen der verschiedenen Gremien werden vom Netz-
I Vorbereitung management organisiert und vorbereitet. Je nach Art des
I Durchführung Vertrages und der Gremien wird ein Sitzungsplan erstellt.
I Aufzeichnungen (Dokumentation)
Ein mögliches Modell einer Sitzungsstruktur gibt Tabelle
I Was kann schief gehen?
3.5 wieder.

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3.1 Integrierte Versorgung – Netzmanagement 101

Tabelle 3.5 Möglicher Sitzungsplan. Gemeinsame, zentrale Sitzungen mit Anreise der Teilnehmer kosten viel Zeit und Reise-
mittel. Einige der Sitzungen sollten deshalb als Telefonkonferenzen oder als EDV-basierte Netztreffen gestaltet werden
Gremium Zweck und Ziele Häufigkeit

Beirat Fortschrittsbericht, Entscheidungen 1x Quartal physisch


1x Monat als kurze Telefon-
konferenz

Netzleitung Zielerreichung, operative Probleme, Optimierung von mind. einmal monatlich, bei
Methoden und Vorgehensweisen Bedarf häufiger

Netzmanagement Organisation der täglichen Abläufe wöchentlich

regionale Teilnehmersitzung Fortschrittsbericht, Lob und Dank, Information über einmal im Jahr
Verbesserungen

Die Sitzungen sollten möglichst langfristig geplant Tabelle 3.6 Erfolgsfaktoren für gute Sitzungen
werden. Bei den Sitzungen ist auf Ziel und Art der Sitzung I Einladung ergeht rechtzeitig
zu achten. Auch wenn es immer wieder sehr verlockend I Teilnehmer haben die Zeiten entsprechend der Wichtig-
ist, inhaltlich zu diskutieren, sollte genügend Zeit bleiben, keit blockiert
um erforderliche Entscheidungen zu treffen. Eine Aus- I Agenda enthält aussagekräftige Themen
wahl von Erfolgsfaktoren für gute Sitzungen ist in Tabelle I Unterlagen stehen rechtzeitig zur Verfügung
I Teilnehmer sind vorbereitet
3.6 dargestellt. I Sitzungen beginnen und enden pünktlich
I Abschweifungen werden minimiert
I Protokoll ergeht rechtzeitig
I Vereinbarungen werden verbindlich umgesetzt

3.1.4 Administration
Im Gegensatz zur Organisation unterstützt Administra- Vorteile und Nachteile verschiedener Organisationsfor-
tion die medizinische Leistungserbringung nicht direkt. men aus Sicht der Leistungserbringer sind in Tabelle 3.7
Administration kümmert sich um sog. Querschnittsfunk- beschrieben. Für welche Ausgestaltung sich das einzelne
tionen, die allerdings für den Gesamterfolg genauso ent- Projekt entscheidet, hängt von den strategischen und
scheidend sind. operativen Erwartungen ab. Empfehlungen dazu können
Im Vordergrund der Aufgaben stehen Finanzen, Ver- hier gegeben werden, aber es lohnt sich, das frühzeitige
waltung von Teilnehmern und Patienten, Personalma- Gespräch mit den einschlägigen Berufsverbänden und
nagement, rechtliche und steuerliche Aspekte. Gelegent- erfahrenen Netzwerkmanagern zu suchen.
lich wird auch Qualitätsmanagement als administratives Besonders in einem gut abgestimmten IV-Netz mit ei-
Verfahren beschrieben. Wir teilen diese Meinung nicht, gener Organisation und Administration haben kompe-
sondern betrachten Qualitätsmanagement als implizite tente Anbieter mit hoher Qualität echte Chancen, neue
Forderung bei allen Aspekten der Vertragserfüllung. Versorgungsleistungen zu entwickeln und wirtschaftlich
Dem Thema Qualitätsmanagement ist deshalb ein eigenes zu erbringen.
Kapitel gewidmet. In einer eigenen Finanzverwaltung sind folgende Leis-
tungen zu erbringen:
I Kalkulation durchführen,
Finanzen I Fakturierung erstellen,
I Zahlungsfluss lenken,
Im Interesse eines möglichst autonomen Netzbetriebs er- I Controlling aufbauen.
scheint es ausgesprochen sinnvoll, die Finanzen im Netz
selbst zu verwalten. Das strategische Ziel verschiedener
Netze in dieser Phase besteht darin, organisatorische und Kalkulation
administrative Grundlagen für autonome und innovative
Netze zu schaffen, damit kompetente Leistungserbringer Bereits vor den Verhandlungen haben die Leistungser-
in Zukunft komplette Dienstleistungen eigenverantwort- bringer die Leistungen kalkuliert und den Preis nach Auf-
lich anbieten können. Manche Netze wollen sich aber von wand oder Nutzen mit den Krankenkassen verhandelt. Im
dieser als Last empfundenen Chance befreien und nutzen realen Betrieb geht es darum, zu prüfen, ob die Kalkula-
zur Finanzierung einfach spezifisch definierte EBM-Ziffern tion stimmt oder ob einzelne Leistungen nachjustiert wer-
und rechnen ihre Leistungen über die zuständige KV ab. den müssen.

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102 3 Management und Organisation

Tabelle 3.7 Einige Vor- und Nachteile verschiedener Formen des Finanzmanagements aus Sicht der Leistungserbringer
Abrechnung über EBM-Ziffern und KV eigene Finanzverwaltung

Vorteile I einfach I Transparenz und Übersicht


I keine Investition I Anreize für vollständige Dokumentation
I geringer Aufwand I zeitnahe Zahlungen
I Nutzung des Praxisverwaltungssystems I eigene finanzielle Gestaltungsmöglichkeiten
I strategische Entwicklungsoptionen

Nachteile I späte Zahlung I Investition


I keine Übersicht I höherer eigener Aufwand
I keine Budgetkontrolle
I keine Anreize für eine vollständige Doku-
mentation

Dabei sind die oben beschrieben Prozessbeschreibun- Vor- und Nachteile dieser verschiedenen Abrech-
gen hilfreich. nungsformen sind in Tabelle 3.7 (s. o.) beschrieben.
Der größte interne Aufwand liegt im Bereich Neurolo-
gie und Psychiatrie bei Personalausgaben. Der Aufwand
aufseiten der Teilnehmer und Dienstleister lässt sich da- Zahlungsfluss
her aus dem Zeitbedarf für Behandlung, Dokumentation
und Koordination abschätzen. Wichtig für die Notwendig- Wie im vorigen Abschnitt beschrieben, organisieren ein-
keit zur Nachkalkulation ist das Verhältnis von Ertrag und fache Projekte die Zahlungen über die KV. Sie müssen sich
Aufwand (Rendite) der einzelnen Leistungen. also gar nicht um den Zahlungsfluss kümmern.
Bei komplexeren Netzen werden die Mittel je nach
rechtlicher Struktur des Netzes über ein eigenes Netz-
Fakturierung konto geleitet. Dabei müssen steuerliche Aspekte beach-
tet werden, da sonst u. U. die Einnahmen der Mehrwert-
In einfachen Projekten entfällt die Fakturierung als Auf- steuer unterliegen könnten. Auf jeden Fall sollte dieser
gabe für das Netz. Leistungen werden als besondere EBM- Gesichtspunkt von entsprechenden Fachleuten genau ge-
Ziffern vereinbart, die Leistungen werden über die KV prüft werden.
erfasst und abgerechnet. Am Modell „IV-Depression“ soll erläutert werden, wie
Krankenkassen müssen ihre Ausgaben pro Patient ab- der Zahlungsfluss konkret gestaltet werden kann
rechnen, die Teilnehmer im Netz werden entsprechend (Abb. 3.1). Der Vertrag wurde zwischen der Techniker
der erbrachten Leistung vergütet. Diese Übersetzungsleis- Krankenkasse (TK) und der Genossenschaft der Berufsver-
tung leistet das Modul Fakturierung. bände geschlossen (Cortex); medimaxx hat die Aufgaben
Für die Fakturierung werden die Leistungen nach Teil- des Netzmanagements realisiert.
nehmern, Patienten und Leistungskomplexen strukturiert Die Teilnehmer senden die zu dem jeweiligen Leis-
und zusammengefasst. Je nach Abrechnungshäufigkeit er- tungskomplex gehörende Dokumentation an das Netzma-
halten die Teilnehmer pro Monat oder pro Quartal eine nagement (schwarze Pfeile). Dort werden Vollständigkeit
Abrechnung über die Leistungen und das erzielte Entgelt. und Lesbarkeit geprüft. Das Netzmanagement bestätigt
Damit sind die Einnahmen transparent und planbar. die Vollständigkeit der Dokumentation gegenüber dem

Abb. 3.1 Beispiel für den Zahlungsfluss in


einem selbst verwalteten IV-Netz. Der
Vertrag wurde zwischen Krankenkasse
und Projektträger geschlossen. Das Netz-
management organisiert die Dokumen-
tation (schwarze Pfeile) und die Fakturie-
rung (gepunktete Pfeile). Die von der
Krankenkasse überwiesenen Mittel wer-
den vom Projektträger an die Teilnehmer
überwiesen (graue Pfeile).

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3.1 Integrierte Versorgung – Netzmanagement 103

Projektträger (Cortex) und stellt diesem eine Übersicht Wird für das Netz eine eigene Gesellschaftsform (Ver-
über die erbrachten Leistungen und die zu überweisen- ein, Genossenschaft, GmbH) gewählt, ergeben sich die
den Beträge zur Verfügung (gepunktete Pfeile). Anforderungen an die Buchführung aus den einschlägigen
Die Genossenschaft reicht die Sammelrechnung un- Regelungen.
mittelbar an die Krankenkasse weiter (gepunktete Pfeile).
Nach Eingang der Mittel von der Krankenkasse überweist
Cortex diese Mittel direkt an die Teilnehmer (graue Pfeile). Steuern
Mit der Kasse ist eine zügige Zahlung vertraglich ver-
einbart, so dass im Prinzip ein rascher Zahlungsfluss ge- Alle Zahlungen der Krankenkasse erfolgen rein netto ohne
währleistet ist. Die größten Verzögerungen entstehen in Mehrwertsteuer. Auch die Teilnehmer sind hinsichtlich
der weit überwiegenden Zahl durch verspätete Übersen- ihrer Leistungen von der Mehrwertsteuer befreit. Es ist
dung oder durch fehlerhafte Dokumentation. also sicher zu stellen, dass alle Zahlungen an die Teilneh-
mer rein netto erfolgen. Auf jeden Fall ist darauf zu achten,
dass die Teilnehmer durch diese Einnahmen nicht für ihre
Controlling gesamten Einnahmen mehrwertsteuerpflichtig werden.
Sind Einrichtungen eingebunden, die mehrwertsteuer-
Am Beispiel des bereits im Kapitel Fakturierung verwen- pflichtig sind, so müssen diese die Mehrwertsteuer ab-
deten Beispiels “IV-Depression“ sollen Grundlagen des führen, können sie aber nicht weiter berechnen. Damit
Controllings in einem IV-Netz und gleichzeitig Probleme versorgt der Gesetzgeber den Finanzminister wieder ein-
aufgezeigt werden, die mit selbst verwalteten Netzen ver- mal mit Mitteln aus der Sozialversicherung. Dies ist noch
bunden sein können. Zugleich liefert das Beispiel Hin- eine Lücke im Gesetz, die bei der nächsten Novellierung
weise für die Kalkulation von Preisen und für Verhandlun- geschlossen werden sollte.
gen in IV-Netzen.
Wenn die Budgetverantwortung beim Netz selbst liegt,
ist ein funktionierendes Controlling unverzichtbar. Beide Verwaltung von Teilnehmern
Vertragspartner beobachten die Schlüsselkennzahlen: die und Patienten
Einnahmen von der Krankenkasse und die Ausgaben für
die Teilnehmer und für das Netzmanagement: Teilnehmer und Patienten müssen im System administ-
I Einnahmen: Patientenmonate, riert werden. Ihre wesentlichen Daten müssen insoweit
I Ausgaben: Leistungen, Teilnehmermonate, Fixkosten. erfasst werden, als sie zur Erfüllung des Vertrages erfor-
derlich sind. Eintritt, Änderungen und Austritt müssen
Am Beispiel im Kapitel 3.2.3 Interne Finanzierung sollen sich transparent nachvollziehen lassen. Letztlich kommt
die Fragen eines autonomen Netzes konkretisiert werden. man bereits ab Patientenzahlen von mehr als 100 um den
Aufbau einer Datenbank nicht herum.
Das Netzmanagement berichtet regelmäßig über die
Buchhaltung Entwicklung der Teilnehmer- und Patientenzahlen: Wie
viele sind neu aufgenommen, wie viele sind ausgetreten
Bei den üblichen Netzformen reicht es aus, eine verein- und wie groß ist der aktuelle Bestand?
fachte interne Buchführung im Sinne einer Überschuss- Weitergehende Analysen könnten zeigen, welche Teil-
rechnung zu führen. Erst bei größeren Netzen lohnt es nehmer wie viele Patienten eingeschlossen haben. Hier
sich, über komplexere Buchhaltung (doppelte Buchfüh- gilt oft das Pareto-Prinzip: 20 % der Teilnehmer betreuen
rung) nachzudenken. 80 % der Patienten. Netze schleppen also einige Teilneh-
mer als „Karteileichen“ mit.

3.1.5 Marketing und Vertrieb


In vielen Verträgen wird der Aspekt „Marketing und Ver- bleiben hinter den Erwartungen zurück, also fehlen Ein-
trieb“ sträflich vernachlässigt. Die Verträge sind selten nahmen; weil jedoch Einnahmen fehlen, kann das Projekt
finanziell so ausgestattet, dass Teilnehmer ohne Zutun in nicht für mehr Teilnehmer oder mehr Patienten werben.
das Projekt drängen. Zudem sind die Patientenzahlen be- Insgesamt zeigen die Erfahrungen, dass innovative
schränkt, da nicht alle Patienten einer Einrichtung die Projekt sehr stark vom persönlichen Einsatz lokaler Mei-
Eintrittsbedingungen der jeweiligen Verträge erfüllen. nungsbildner abhängen. Da dieser Einsatz nicht vergütet
Gerade zu Beginn, wenn erst wenige Patienten in das werden kann, muss das strategische Potenzial groß genug
Netz aufgenommen wurden, fehlen die Mittel, um mit sein, damit sich ein solcher Einsatz in Zukunft amortisiert.
zusätzlichem Aufwand weitere Teilnehmer und Patienten In diesem Sinn leiden manche Projekte darunter, dass
von den Vorteilen der IV zu überzeugen. Hier beginnt für sie nicht in einer Gesamtschau auf eine erfolgreiche Um-
manche Projekte ein Teufelskreis: Die Patientenzahlen setzung hin ausgerichtet sind. In diesem Bereich bieten

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104 3 Management und Organisation

sich für weitere Projekte zur IV Entwicklungsmöglichkei-


ten. Betrachtet man die Vorgehensweise und den damit Informationsveranstaltungen
verbundenen Aufwand, mit dem die Krankenkassen ei-
gene Dienstleistungen im Markt einführen, hat man eine Zu den Informationsveranstaltungen bei Inbetriebnahme
Vorstellung, wie IV-Projekte eigentlich geplant und aus- sollten Vertreter der Leistungserbringer, der Krankenkas-
gestattet werden müssten. sen und des Netzmanagements anwesend sein, um Fragen
aus ihren Kompetenzbereichen beantworten zu können.
Bei überregionalen Projekten sollten die Reisekosten
Material für diese Veranstaltungen nicht vergessen werden.

Als Materialien für Praxen und Krankenhäuser bieten sich


Poster und Flyer an. Zusätzlich können Faltblätter in fre- Öffentlichkeitsarbeit
quentierten Bereichen der Einrichtungen ausgelegt wer-
den. Die Einrichtung selbst sollte AnsprechpartnerInnen In der Regel wollen die Krankenkassen die Öffentlich-
auswählen, die zu den Vorteilen und Details des jeweili- keitsarbeit übernehmen. Im Bereich Neurologie und Psy-
gen Projekts Auskunft geben können. chiatrie spielen die Berufsverbände eine zusätzliche wich-
tige Rolle. Ihr direkter informationeller Zugang zu den
Leistungserbringern kann einen wichtigen Beitrag leisten.

3.1.6 Dokumentation
Dokumentation wird häufig als ein notwendiges Übel an- Selbst mit einer minimalen Dokumentation kann man aus
gesehen und ist daher oft negativ belegt. Frei nach Wilhelm den Daten alle Kennzahlen berechnen.
Busch könnte man formulieren: Dokumentation als stö- Die Folgen zu umfangreicher Dokumentation können
rend wird empfunden, weil sie mit Arbeit stets verbunden. einschneidend sein: Gelegentlich lassen sich insb. akade-
Aufbau und Betrieb der netzinternen Dokumentation misch orientierte Teilnehmer dazu hinreißen, die Gele-
sind jedoch ausgesprochen wichtig und erfordern deshalb genheit zu nutzen: wenn wir schon dokumentieren,
besondere Aufmerksamkeit. Ohne aussagekräftige Doku- dann könnte man doch auch diesen oder jenen Wert
mentation wird es kaum gelingen, den Erfolg des Vertrages zusätzlich erheben. Die Folge ist, dass die vielen Daten
nachzuweisen und strategische Chancen für die Leistungs- nicht vollständig oder nicht richtig erhoben werden. Au-
erbringer zu erarbeiten. Eine auswertbare Dokumentation ßerdem entspricht die Datenerhebung nicht den hohen
erhöht die Chance deutlich, dass Verträge von den Kran- Anforderungen an eine publizierbare klinische Studie.
kenkassen über die vorgesehene Dauer hinaus verlängert Also können am Ende einer zu umfangreichen Dokumen-
werden. Auch Nachverhandlungen werden einfacher, tation die Daten sowieso nicht verwendet werden, weil
wenn sie mit Zahlen konkret begründet werden können. sie nicht vorliegen, nicht valide sind, die Erhebung nicht
Vier große Bereiche sind bei der Dokumentation zu einheitlich genug erfolgte oder wichtige Daten für a pos-
unterscheiden: teriori formulierte Fragestellungen fehlen.
I Aufbau der Dokumentation, Daten sollten also nicht prophylaktisch gesammelt
I laufende Datenerfassung, werden. Außerdem gefährdet dieses Vorgehen die Erfül-
I Überwachung und Fehlerkorrektur, lung der Datenschutzbestimmungen. Daten dürfen nur
I Auswertung. für den Zweck gesammelt werden, für den der Patient
seine Zustimmung erteilt hat.

Aufbau der Dokumentation


Papierbasierte oder elektronische
Beim Aufbau der Dokumentation ist das Minimumprinzip Dokumentation
zu beachten. Jeder Verstoß dagegen rächt sich durch er-
höhten Aufwand bei der Datenerfassung und folglich Noch immer ist die IT-Landschaft im deutschen Gesund-
durch sinkende Akzeptanz seitens der Teilnehmer. Das heitssystem ausgesprochen heterogen. Oft wird eine
Minimum ist dadurch definiert, dass die dokumentierten elektronische Dokumentation ausschließlich für die Ab-
Daten ermöglichen, rechnung verwendet, eine strukturierte medizinische Do-
I die Leistungen zu erbringen, kumentation ist erst in Ansätzen realisiert.
I die Leistungserbringung nachzuweisen, Die MitarbeiterInnen in den Praxen sind auf die Ab-
I den Aufwand zu begründen, rechnungssoftware eingearbeitet. Angesichts der oft noch
I die Leistungen zu fakturieren und nicht allzu hohen Patientenzahlen erscheint es derzeit
I den Mitteleinsatz mit den Ergebnissen zu korrelieren. nicht sinnvoll, dafür extra eine elektronische Dokumen-

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3.1 Integrierte Versorgung – Netzmanagement 105

tation vorzusehen. Die Software müsste meist neu pro- Dokumentation eine Zahlung erfolgen kann, werden im-
grammiert und getestet werden, jemand muss sie instal- mer wieder erstaunliche Werke abgeliefert.
lieren und warten sowie die Teilnehmer in deren Nutzung
einarbeiten. Auch für Rückfragen sollte jemand zur Ver-
fügung stehen. Dafür stellen weder Krankenkassen noch Überwachung und Fehlerkorrektur
Teilnehmer Mittel zur Verfügung.
Daher lautet in der aktuellen Situation die Empfeh- Die oben genannten Probleme können bei wachsenden
lung: Beginnen Sie bei kleineren Projekten mit einer pa- Patientenzahlen (> 100) ohne elektronische Dokumenta-
piergestützten Dokumentation, außer wenn in dem spe- tion oft nicht mehr gehandhabt werden.
zifischen Versorgungsbereich sowieso schon eine elektro- Im bereits oben erwähnten IV-Projekt „Depression“
nische Dokumentation verwendet wird. wird die eingehende Dokumentation laufend überwacht.
Aus strategischen Gründen wurde im überregionalen Die Einrichtungen bekommen bei fehlerhafter Dokumen-
IV-Projekt „Depression“ eine elektronische Dokumenta- tation einen elektronischen Fehlerreport per Fax. Sie ha-
tion aufgebaut. Sie bildet die Grundlage dafür, dass das ben dann 2-mal Gelegenheit, die Dokumentation zu er-
multizentrische Projekt überhaupt durchgeführt werden gänzen. Ist danach die Dokumentation immer noch nicht
kann. Über die aktuelle Nutzung hinaus bildet sie die vollständig, kann keine Vergütung ausgelöst werden. Wei-
Grundlage für folgende Optionen: teren Aufwand kann ein Netz kaum leisten, denn der
I automatisierte Berichterstellung, Zusatzaufwand durch fehlerhafte oder verzögerte Doku-
I Leistungs-Controlling, mentation ist erheblich.
I Finanz-Controlling, Systematische Problemfelder sind dann anzunehmen,
I standardisierte Fakturierung, wenn einzelne Fehler bei vielen Einrichtungen gleichver-
I Basisdaten für den Notfall, teilt auftreten. Auswertungen ergeben allerdings, dass es
I Case-Management, immer wieder die gleichen Einrichtungen sind, die mit
I Fallmanagement. den gleichen Fehlern auffallen. Auch hier gilt das Pareto-
Die Chancen können aus Gründen der eingeschränkten Prinzip.
Patientenzahlen derzeit aber noch nicht voll genutzt wer-
den. Mit einer solchen elektronischen Dokumentation
können nahezu alle Anforderungen an autonome IV- Auswertung
Netze erfüllt werden. Sie ist so angelegt, dass sie auch
auf andere Diagnosen und Fachbereiche ausgeweitet wer- Sobald die Dokumentation vollständig und plausibel in
den kann. die Datenbank eingetragen ist, lassen sich die Auswertun-
Insbesondere ein einrichtungsübergreifendes Fallma- gen vorher geplanter Kennzahlen übersichtlich und wirt-
nagement setzt eine elektronische Dokumentation vo- schaftlich aufbauen. Auswertungen erfolgen mit zuneh-
raus, die einen gezielten, aber geschützten Zugang ermög- mender Detailtiefe für:
licht. I das Netz,
I die Region,
I Teilnehmer,
Laufende Datenerfassung I Patienten,
I einzelne Leistungskomplexe,
Die größten Probleme ergeben sich bei der Datenerfas- I unterschiedliche Zeiträume.
sung im laufenden Betrieb. Unabhängig von der Art des
Vertrages treten – von Ausnahmen abgesehen – immer Die Auswertungen regen oft weitere Modellbildungen an,
wieder die gleichen Probleme auf: die nicht selten in hoch differenzierten Fragen münden.
I fehlende Formulare, Dabei darf aber nicht übersehen werden, dass die Daten
I unvollständige Daten auf den Formularen, aus dem laufenden Behandlungsbetrieb stammen und bei
I unleserliche Einträg, weitem nicht die Anforderungen erfüllen, die an Daten für
I unplausible Daten, wissenschaftliche Studien zu stellen sind.
I zu späte Übermittlung. Gerade wenn Kohorten hinsichtlich besonderer Merk-
male von Patienten oder Leistungserbringern gebildet
Auch wenn etwa Einrichtungen bei Einführungsveranstal- werden, ist es unverzichtbar, die Gruppen nach Umfang
tungen darüber informiert wurden, dass entweder der und Homogenität zu analysieren, bevor man weiter rei-
Vertrag nur bei einer auswertbaren Dokumentation wei- chende Analysen durchführt.
tergeführt werden kann oder dass nur bei vollständiger

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3.1.7 Berichtswesen
Die Berichte bilden die Grundlage für das Netzmanage- Berichte auf Teilnehmerebene
ment und für die Vertragspartner zur Begleitung der Ver-
tragserfüllung. Sie stehen der Netzleitung und den Teil- Vergleichbar zu den Patientenberichten werden die Daten
nehmern zur Verfügung. Bei entsprechenden Mitteln wer- über alle Patienten eines Teilnehmers aggregiert und nach
den sie den Teilnehmern regelmäßig in geschützten Be- Soll-Ist-Vergleichen, Entwicklungen und Häufungen ana-
reichen im Internet zur Verfügung gestellt. lysiert.
Alle Berichte werden in standardisierter, reproduzier-
barer Form erstellt. Sie dienen im Wesentlichen zwei
Zwecken: Kommunikation
I Vergleich von SOLL und IST sowie
I Darstellung der zeitlichen Entwicklung. Für alle Patienten, die einer optimierten Notfallversor-
gung zugestimmt haben, sollte anonymisiert eine Synop-
sis bereitgestellt werden:
Berichte auf Netzebene I Basisdaten,
I psychiatrische Diagnosen,
Monatlich oder quartalsmäßig wird über das Geschehen I wichtige Zusatzdiagnosen,
im Netz berichtet. Interne Analysen über das Leistungs- I betreuende Einrichtung,
und Finanzgeschehen erfolgen wöchentlich. I aktuelle Medikamente,
I Unverträglichkeiten.

Berichte auf Patientenebene Grundlage kann der Notfallbasisdatensatz der Gesund-


heitskarte bilden. Bei diesen Patienten haben akkredi-
Pro Patient wird die Leistungserbringung auf Quartalsba- tierte Teilnehmer des IV-Projektes passwortgeschützten
sis dargestellt. Häufungen besonderer Leistungen fallen Zugang zu den Daten. Der Zugang wird mit Login, Datum,
frühzeitig durch automatisierte Grenzwertkontrollen auf. Zeitpunkt und Umfang protokolliert.

3.1.8 Qualitätsmanagement
In allen IV-Netzen sollten Verfahren des Qualitätsmana- aus diesem Artikel für das Qualitätsmanagement verwen-
gements zum Einsatz kommen. Allerdings muss man prü- det werden können.
fen, welcher Aufwand bei den vorhandenen Mitteln im Einzelheiten zu diesem Thema können aus einschlägi-
Sinne eines Ausgleichs von Qualitäts- und Fehlerkosten gen Veröffentlichungen entnommen werden.
ratsam und möglich ist.

Qualitätszirkel
Zertifizierung
In einigen Verträgen ist die Durchführung von Qualitäts-
Hilfreich ist es, wenn die Einrichtungen nach einem an- zirkeln vereinbart. Für die Umsetzung sind verschiedene
erkannten Verfahren zertifiziert sind, z. B. DIN ISO Vorgehensweisen denkbar.
9001 2000, QEP oder KTQ-ambulant. 1. Da sich in IV-Netzen oft innovative und qualitätsbe-
Elegant wäre es, wenn ein IV-Netz seine internen Ver- wusste Leistungserbringer zusammenfinden, finden
fahren im Sinne eines Managementhandbuchs darstellt, in sich unter ihnen nicht selten ausgebildete Qualitäts-
diesem Sinne umsetzt und laufend optimiert. Ein Quali- zirkel-Moderatoren. Mit den vorhandenen Grundlagen
tätsmanagement-Handbuch aus Zertifizierungen kann die aus dem Netzmanagement können sie Qualitätszirkel
Grundlage für ein solches Managementhandbuch bilden. nach den Grundsätzen der KV organisieren und durch-
führen.
2. Gelegentlich werden im Versorgungsbereich bereits
PDCA-Zyklus Qualitätszirkel durchgeführt. In diesen Fällen ist es
sinnvoll, Themen des IV-Vertrages strukturiert mit
Qualitätsmanagement erfolgt nach dem PDCA-Zyklus: existierenden Qualitätszirkeln zu verbinden. Dies re-
Plan-Do-Check-Act. Die Grundlagen des PDCA-Zyklus duziert den Zeitbedarf erheblich.
sind in Tabelle 3.8 beschrieben. Dort finden sich auch 3. Bei entsprechenden Vereinbarungen und Vorkenntnis-
Hinweise, in welcher Phase des Zyklus welche Grundlagen sen können Qualitätszirkel auch vom Netzmanage-
ment organisiert und durchgeführt werden.

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3.2 Finanzierung in einem Netz zur integrierten Versorgung 107

Für alle Verfahren können Ergebnisse für die Qualitäts- Tabelle 3.8 Qualitätsmanagement im IV-Netz: PDCA-Zyklus.
zirkel aus der Dokumentation abgeleitet werden. Die Inhalte der einzelnen Phasen des PDCA-Zyklus sind be-
schrieben; rechts finden sich Hinweise auf Kapitel, in denen
Grundlagen zum Netzmanagement diskutiert wurden
Benchmarking Phase Inhalt Kapitel

Plan Abläufe werden innerhalb des Ziele (3.1.1)


Besonders fortschrittliche IV-Netze vereinbaren, die Da- IV-Netzes auf der Grundlage Kennzahlen (3.1.1)
ten und Ergebnisse aus der Dokumentation auch für in- des Vertrages geplant. Prozessbeschrei-
terne Benchmarking-Verfahren zu nutzen. Daraus können bungen (3.1.3
bestehende Verfahren optimiert und neue entwickelt
Do Im laufenden Betrieb werden Prozessbeschrei-
werden. Diese Vorgehensweise bietet sich insb. dann an, die Abläufe umgesetzt. bungen (3.1.3)
wenn die Arbeiten in dem IV-Netz als Grundlage für eine Dokumentation
gemeinsame Leistungserbringung genutzt werden kön- (3.1.6)
nen. Meist dauert es allerdings einige Zeit, bis die Teil-
Check Überprüfung, ob die in Plan Kennzahlen (3.1.1)
nehmer ausreichend Vertrauen zueinander gefasst haben, vorgesehenen Ziele erreicht Controlling (3.1.4)
um ihre eigenen Ergebnisse offen zu legen. wurden. Dokumentation
(3.1.6)

Act Einleitung von Maßnahmen,


wenn die vorgesehenen Ziele
nicht erreicht wurden.

3.2 Finanzierung in einem Netz zur integrierten Versorgung


K. Piwernetz, I. Pflugmacher

3.2.1 Grundlagen
Wesentliche Grundlage für alle Fragen der Finanzierung dene Verfahren denkbar: Sie reichen von der Nutzung der
ist die Entscheidung, welche Leistungen das Netz anbieten bisher etablierten Abrechnungsverfahren über die Kas-
wird und wie diese Leistungen mit dem Kostenträger senärztlichen Vereinigungen bis hin zu einem eigenen
abgerechnet werden. Pauschalsystem innerhalb des Netzes. Im zweiten Fall
Dafür stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfü- steuert das Netzmanagement sowohl die Leistung als
gung: Leistungen können entsprechend einzelnen Diag- auch den Zahlungsfluss.
nosen spezifisch angeboten werden. Verschiedene Leis-
tungen können zu Fallgruppen zusammengeführt werden
und schließlich können auch Leistungen angeboten wer- Einteilung der Leistungen
den, die sich nur am Schweregrad orientieren und von
Diagnosen eher unabhängig sind. Natürlich kann man Zunächst befasst sich dieser Artikel mit dem Aufbau der
diese verschiedenen Verfahren auch kombinieren. unterschiedlichen Leistungen. Wir unterscheiden zwi-
Die Leistungen können mit dem Kostenträger auf einer schen an Diagnose, Fallgruppen und am Schweregrad
Zeit- oder auf einer Leistungsbasis für die einzelnen Pa- orientierten Leistungen.
tienten abgerechnet werden. Diese verschiedenen Ab-
rechnungsformen können untereinander kombiniert wer-
den. Grundsätzlich kann man die ganze Spanne von Ein- Diagnosenorientierte Leistungen
zelleistungsabrechnung bis hin zu pauschalisierten Ab-
rechnungen einsetzen. Die Form, auf die sich die Die am stärksten an traditionellen Abrechnungsverfahren
Vertragspartner einigen, hängt weitgehend vom Gestal- orientierten Leistungsformen gehen von festen Diagnosen
tungswillen der Vertragspartner ab. Der Gesetzgeber hat aus. Bereits im Vertrag werden die ICD-Diagnosen festge-
erhebliche Freiheit gelassen, um kreative Versorgungsmo- legt, auf die sich die Leistungen aus diesem Vertrag be-
delle realisieren zu können. ziehen. Wichtig ist dabei, den unterschiedlichen Leis-
Ein weiterer wichtiger Gesichtspunkt im Hinblick auf tungsaufwand nach Diagnose und Komorbiditäten zu be-
die Finanzierung bildet die Art und Weise, in der inner- trachten. Vertraglich sollten entsprechende Vorkehrungen
halb des Netzes die Leistungen mit den Leistungserbrin- getroffen werden: Ungünstige Kombinationen verschie-
gern abgerechnet werden. Auch hier sind ganz verschie-

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108 3 Management und Organisation

dener Diagnosen oder Komorbiditäten werden entweder sonalkosten oder Investitionen (in z. B. EDV) ausgeglichen
vertraglich ausgeschlossen oder gesondert behandelt. werden? Dürfen die Leistungserbringer solche Zusatzleis-
Beispiele in diesem Bereich sind Netze zum Thema tungen im Rahmen der IV erbringen und vergüten?
Kopfschmerz oder Schlaganfall. Das Gesetz verhält sich zu dieser Frage nur sehr zu-
rückhaltend: § 140c Satz 2 SGB V legt fest, dass aus der
Vergütung für die integrierten Versorgungsformen sämt-
Fallgruppenorientierte Leistungen liche Leistungen, die von den teilnehmenden Versicherten
im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrags in An-
Leistungen bei unterschiedlichen Diagnosen können im- spruch genommen werden, zu vergüten sind. § 140b
mer dann zu Fallgruppen zusammengefasst werden, Abs. 3 Satz 2 SGB V regelt, dass Gegenstand des Versor-
wenn Art und Inhalt der Leistungen trotz unterschiedli- gungsauftrages nur solche Leistungen sein dürfen, über
cher Diagnosen vergleichbar sind oder wenn zumindest deren Eignung als Leistung der Krankenversicherung der
Gemeinsamkeiten in der Leistungserbringung realisiert Gemeinsame Bundesausschuss keine ablehnende Ent-
werden können. Gemeinsamkeiten können sich auf die scheidung getroffen hat.
Inhalte der Leistungserbringung, auf die Organisation Dies bedeutet im Ergebnis, dass die Vertragspartner
oder auf die Administration im Netz beziehen. frei sind, die Integrationsleistungen festzulegen. Sie kön-
Zu Fallgruppen können Patienten etwa aus den ver- nen hierbei auch solche Leistungen einbeziehen, die nicht
schiedenen Formen affektiver Störungen zusammenge- im EBM aufgeführt sind. Dies betrifft etwa Patientenschu-
fasst werden, wie dies im Netz zur integrierten Versor- lungen oder Anleitungen von Familienmitgliedern in
gung „Depression“ realisiert wurde. Gruppen. Es sind allein solche Leistungen ausgenommen,
die der gemeinsame Bundesausschuss explizit als nicht im
Rahmen der GKV erbringbar ausgeschlossen hat. Dies sind
Schweregradorientierte Leistungen aber nur vergleichsweise wenige – entweder hoch spe-
zielle oder neue – Verfahren.
Insbesondere bei Patienten mit hohem Betreuungsauf- Die Frage der Mittelverwendung für Verwaltungsleis-
wand bietet es sich an, nicht die Diagnosen in den Mittel- tungen, Personalaufwand oder EDV wird gesetzlich nicht
punkt zu stellen, sondern den Schweregrad und damit Art ausdrücklich angesprochen. Allerdings fordert das Gesetz
und Umfang der Leistungen. Zu denken ist hierbei an eine Koordination zwischen den teilnehmenden Leis-
besonders schwere Formen von Depressionen und Psy- tungserbringern und eine ausreichende Dokumentation
chosen oder auch Schlaganfälle mit erheblichen Residuen (§ 140b Abs. 3 SGB V). Schließlich legt § 140b Abs. 4 SGB
sowie fortgeschrittene Stadien anderer neurologischer Er- V fest, dass in den Integrationsverträgen auch Regelungen
krankungen. getroffen werden können, die die Qualität, die Wirksam-
keit und die Wirtschaftlichkeit der integrierten Versor-
gung verbessern oder aus sonstigen Gründen zu der
Kostenträger Durchführung der Versorgung erforderlich sind. Hierbei
kann sogar von gesetzlichen Bestimmungen des 4. Kapi-
Die wichtigste, für den gesamten Behandlungspfad und tels des SGB V, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
damit die Leistungen der integrierten Versorgung maß- und des Krankenhausentgeltes abgewichen werden. Be-
gebliche Frage lautet: Dürfen im Rahmen der IV auch rücksichtigt man schließlich, dass die Verträge zur IV die
Leistungen bezahlt und erbracht werden, die nicht Gegen- Übernahme der Budgetverantwortung insgesamt oder für
stand des Leistungskataloges der gesetzlichen Kranken- definierte Teilbereiche vorsehen können (§ 140c Abs. 2
versicherung sind? SGB V), so ist das Ergebnis eindeutig: Auch alle den
Diese Fragestellung betrifft sowohl die externe Finan- Netz-Administration zuzurechnenden Leistungen können
zierung als auch die interne. Dürfen Krankenkassen im aus der von den Krankenkassen zu zahlenden Vergütung
Rahmen einer IV an die Leistungserbringer oder deren finanziert werden.
Gemeinschaft Honorare zahlen, mit denen Verwaltungs- Es besteht somit – dem Typus der IV entsprechend –
kosten, Zusatzleistungen (also solche, die nicht Gegen- weitestgehende Gestaltungsfreiheit.
stand des GKV-Systems sind) oder auch zusätzliche Per-

3.2.2 Einnahmenseite
Finanzierung lerdings das „Rad nicht neu erfinden“, da alle Grundmo-
delle in Deutschland seit Jahrzehnten praktiziert werden:
Jeder Vertrag zur IV muss sich mit der Frage beschäftigen, Man kann die Möglichkeiten zunächst in Kopfpauschale
welches Finanzierungs- oder Vergütungsmodell gewählt (Capitation), Leistungskomplexe oder Einzelleistungsver-
wird. Die Antwort hängt vom möglichen Abstraktionsgrad gütung unterteilen.
und damit der Kalkulierbarkeit ab. Man muss hierbei al-

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3.2 Finanzierung in einem Netz zur integrierten Versorgung 109

tungen. Die Erfahrung zeigt, dass gerade innerhalb der


Capitation integrierten Versorgung das Modell der Komplexvergü-
tung erhebliche Vorteile bietet und häufig das Mittel der
Das Kopfpauschalenmodell liegt – vereinfacht dargestellt Wahl ist. Einfacher als z. B. im EBM 2000plus können die
– der derzeitigen Zahlung der Krankenkassen an die Kas- Leistungserbringer nämlich die Komplexvergütung auf
senärztlichen Vereinigungen zugrunde. Die Leistungs- die konkrete Indikation und den Behandlungspfad ab-
komplexe sind insb. aus dem EBM 2000plus hinreichend stimmen. So ist z. B. die im EBM vorgesehene Vergütung
bekannt. Die Einzelleistungsvergütung war prägend für für die kontinuierliche Betreuung eines in häuslicher Um-
den EBM 1996 und ist derzeit (noch) prägend für die gebung versorgten Patienten sicherlich im Einzelfall un-
GOÄ. Sinn der integrierten Versorgung wäre es aber, angemessen. Der eine Patient wird einen geringen Be-
auch weitere Leistungen aus anderen Bereichen einzube- treuungsaufwand verursachen, der Arzt erwirtschaftet
ziehen, wie Krankenhausbehandlung, Medikamente so- das Honorar dann vergleichsweise „leicht“. Der andere
wie Heil- und Hilfsmittel. Patient ist in erheblichem Umfang betreuungsbedürftig,
Der Abstraktionsgrad nimmt von der Kopfpauschale die Komplexvergütung ist bei diesem Patienten unange-
zur Einzelleistungsvergütung ab. Die Kalkulierbarkeit messen niedrig. Die integrierte Versorgung erlaubt hier
nimmt umgekehrt zu. Unter Kopfpauschale wird in die- aufgrund der Vertragsfreiheit Differenzierungen, die zu
sem Zusammenhang die Zahlung einer feststehenden leistungsgerechten Ergebnissen führen und damit die Ak-
Summe pro Patient und Zeitraum verstanden. Man könnte zeptanz deutlich erhöhen.
zwar noch weiter abstrahieren, indem man die Kopfpau-
schale pro Einwohner der Versorgungsregion – unabhän-
gig von deren Behandlungsbedürftigkeit – zahlt, dies Einzelleistung
dürfte aber für die IV noch Zukunftsmusik sein.
Das Risiko der Leistungserbringer bei der Vereinbarung Die Einzelleistungsvergütungen können als das gerech-
einer Kopfpauschale ist ersichtlich: Sie müssen alle erfor- teste Prinzip angesehen werden, da man nur für das be-
derlichen Leistungen erbringen und erhalten hierfür nur zahlt wird, was man wirklich leistet, umgekehrt aber auch
den fest vereinbarten Pauschalbetrag. Die Chance besteht jede erbrachte Leistung bezahlt wird. Dieses Prinzip birgt
darin, dass entweder weniger Leistungen erforderlich allerdings die vorstehend bereits angedeuteten Risiken
sind oder man sich sehr effizient organisiert. Das Morbi- und Probleme: In einem System der Einzelleistungsver-
ditätsrisiko liegt bei einem solchem Modell aber ganz gütung könnte man dazu neigen, auch nicht zwingend
überwiegend bei den Leistungserbringern. Kopfpauscha- notwendige Leistungen zu erbringen. Dies kann letztlich
len eignen sich deshalb nur für definierte und gut kalku- zu dem hinreichend bekannten „Hamsterradeffekt“ und
lierbare Behandlungspfade. Bei einer Hüftendoprothetik damit zu einer Gefährdung der gesamten IV führen. Ent-
mit nachfolgender stationärer Rehabilitation ist die Ver- weder werden die Krankenkassen – wenn auch auf dieser
einbarung einer Kopfpauschale möglich. Auch bei der Ver- externen Ebene Einzelleistungsvergütungen vereinbart
sorgung depressiver Patienten kann dies im Verhältnis zu sind – die Versorgung als unwirtschaftlich empfinden
den Krankenkassen vereinbart werden, die Leistungser- oder aber – wenn nur intern Einzelleistungsvergütungen
bringer selbst werden aber häufig für die interne Finan- vereinbart sind – werden die anderen Leistungserbringer
zierung anstatt solcher Pauschalen Komplexe oder Einzel- das für sie fehlende Honorar monieren.
leistungen vorsehen. Hierfür spricht nämlich, dass weni- Das individuell sinnvollste Finanzierungssystem ist
ger abstrakte Vergütungen eine leistungsgerechte Bezah- von den zu versorgenden Indikationen und dem Versor-
lung ermöglichen. Darüber hinaus ist eine Aufteilung der gungsbereich, der Anzahl der Teilnehmer und der zu er-
Kopfpauschale unter den Leistungserbringern immer bringenden Leistungen abhängig. Auch wenn dies zu-
dann erforderlich, wenn mehrere Leistungserbringer ei- nächst den Planungsaufwand erhöht, wird man häufig
nen Patienten im Bezugszeitraum behandeln, was häufig zu dem Ergebnis gelangen, dass eine Kombination aller
der Fall sein wird. drei Prinzipien sinnvoll ist. So kann etwa gegenüber den
Allerdings ist es grundsätzlich möglich, den Umfang Krankenkassen durchaus eine Kopfpauschale vereinbart
der über die Kopfpauschale finanzierten Leistungen zu werden, die Leistungserbringer erhalten Komplexe als
beschränken und besonders teuere Behandlungssituatio- „Grundvergütung“ und zusätzliche Einzelleistungsvergü-
nen gesondert zu regeln oder ganz auszuklammern. tung für Sonderleistungen, die nur einige Patienten in
konkret beschriebenen Krankheitssituationen benötigen.

Komplexziffern
Zusatzvereinbarungen
Die Komplexvergütung kann als „Mittelweg“ zwischen
der Kopfpauschale und der Einzelleistungsvergütung ver- Bei der Umsetzung von IV-Verträgen haben verschiedene
standen werden. Sie hat den Vorteil, dass eine evtl. medi- fortschrittliche Kostenträger ein besonderes Interesse da-
zinisch nicht erforderliche Leistungsausweitung nicht be- ran, neben dem reinen direkten Leistungsbezug auch ei-
lohnt wird. Sie ist darüber hinaus in der Verwaltung und nen Qualitätsaspekt in die Vergütung einzuführen. Ent-
Abrechnung weniger aufwendig als Einzelleistungsvergü- sprechend der erzielten Versorgungsqualität werden Bo-

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110 3 Management und Organisation

nusregelungen angeboten: Wenn bestimmte Versor- An wirtschaftlichen Aspekten bieten sich Regelungen
gungsziele erreicht werden, erhöht sich die Vergütung in an, die sich auf Häufigkeit oder Umfang besonderer Leis-
der Regel um einen proportionalen Anteil. Wichtig für tungen beziehen. Von besonderem Interesse sind dabei
diese Vereinbarungen ist eine eindeutige leitungsbezo- Leistungen wie Krankenhausaufenthalte, teure Medika-
gene Dokumentation, aus der dann die vertraglich verein- mente oder Arbeitsunfähigkeit. Sie alle sind mit hohen
barten und transparent zu berechnenden Qualitätsindika- Ausgaben für die Krankenkassen verbunden.
toren abgeleitet werden. Gelingt es dabei dem Netz, diese spezifischen Kosten-
Da in diesen Bereichen noch nicht allzu viele Erfah- elemente durch bessere Versorgungsstrukturen oder bes-
rungen vorliegen, empfiehlt es sich, bei der Einführung sere Versorgungsqualität zu reduzieren, so sollten Teile
von Bonusregelungen flexible Vertragsformulierungen zu dieser wirtschaftlichen Vorteile an das Netz weitergege-
verwenden, so dass ggf. unerwünschte Bonus- oder Ma- ben werden.
luseffekte in direkten Verhandlungen zwischen Vertrags-
partnern korrigiert werden können, bis ein für beide Sei-
ten akzeptabler Bonusanteil gefunden wurde. Shared Risk – Shared Cost
Durch besondere Regelungen einigen sich die Vertrags-
Bonusregelungen partner darauf, dass das Risiko für hohen Versorgungsauf-
wand und somit für die Kosten geteilt wird. Das bedeutet
Bonusregelungen beziehen sich insb. auf die beiden As- aber andererseits genauso, dass auch Wirtschaftlichkeits-
pekte: Qualität und Wirtschaftlichkeit. potenziale geteilt werden. Gelingt es also dem Netz, durch
Im Hinblick auf die Qualität unterscheidet man zwi- besondere Leistungen oder durch besondere Qualität das
schen der objektiven medizinischen Versorgungsqualität Risiko für hohen Versorgungsaufwand zu senken, dann
und der Zufriedenheit von Patienten. Als Qualitätsaspekte teilen sich in der Konsequenz die Vertragspartner auch
kommen in Frage: den wirtschaftlichen Erfolg.
I medizinische inhaltliche Qualität (Verbesserung des Beide Partner gehen in diesem Modell ein gewisses
Gesundheitszustandes), Risiko ein. Da allerdings nicht zu erwarten ist, dass die
I Zugang zu spezifischen Versorgungsleistungen sowie Kosten durch diese gemeinsamen Anstrengungen insge-
I zusätzliche Leistungsangebote, die im EBM-Katalog samt steigen werden, geht es ausschließlich darum, die
nicht oder nicht in ausreichendem Umfang enthalten Lasten und den Nutzen gerecht zwischen den beiden Ver-
sind. tragspartnern zu verteilen. Auch hier sei wieder darauf
verwiesen, dass es in Deutschland noch nicht viele Erfah-
Zufriedenheit von Patienten mit Versorgungsleistungen rungen zu diesem Thema gibt. Die Vertragspartner sind
im Netz kann sich darin äußern, dass medizinische Ver- also gut beraten, die Verträge flexibel zu gestalten, um zu
sorgungsleistungen eigenverantwortlich umgesetzt wer- fairen und transparenten Lösungen zu kommen.
den und dass sich Patienten aktiv an den angebotenen
Leistungen nachhaltig beteiligen.

3.2.3 Interne Finanzierung


Integrierte Versorgungsmodelle nach § 140 SGB V bieten Patient und Abrechnungsintervall bezahlen und nicht vor
Zusatzmittel an, damit Integrationsleistungen zur Vernet- Vertragsbeginn Investitionsmittel zur Verfügung stellen.
zung der medizinischen Leistungen eingerichtet und be- Also sollten die Vertragspartner besondere Maßnahmen
trieben werden können. In aller Regel verfügen Gruppen treffen, wie diese Aufbauleistungen erbracht und vergütet
von Leistungserbringern, die sich zur Umsetzung von in- werden können.
tegrierter Versorgung zusammengefunden haben, nicht
über eine Organisation, aus der heraus solche Leistungen
erbracht werden können. Also müssen die erforderlichen Kalkulation
Prozesse vereinbart und die entsprechenden Strukturen
aufgebaut werden. Sowohl Aufbau als auch Betrieb erfor- Netze sind gut beraten, sich vor Beginn der Vertragsver-
dern interne Betriebsmittel. handlungen klar darüber zu werden, welche Leistungen
Ärztegruppen verfügen im Normalfall nicht über In- sie im Bereich Versorgung und Integration erbringen wol-
vestitionsmittel. Nur selten sind Leistungserbringer be- len und woher die Anschubfinanzierung kommt.
reit, eigene Investitionsmittel einzusetzen. Also muss der Bei Aufbau und Betreib eines Netzes sind drei Kosten-
Aufbau aus den laufenden Einnahmen des Netzes betrie- gruppen zu unterscheiden:
ben werden. I Investitionskosten,
Eine besondere Schwierigkeit ergibt sich daraus, dass I Fixkosten,
Krankenkassen in den meisten Verträgen Leistungen pro I variable Kosten.

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3.2 Finanzierung in einem Netz zur integrierten Versorgung 111

Am Ende des Kapitels ist ein Beispiel kalkuliert. Die even) wird. Bis zum Ende wird ein Überschuss von ca.
Grundlagen für die Kalkulation werden in der Folge kurz 12 000 ! für das Netz erreicht.
beschrieben. IV-Netze verfügen im Allgemeinen nicht über Investi-
tionsmittel, so dass kumulierte Defizite in Höhe von fast
20 000 ! bis zum Monat 3 nicht gedeckt werden können.
Investitionskosten Da §§ 140a ff Anschubfinanzierungen ausdrücklich zulas-
sen, könnte in diesem Fall die Krankenkasse zu Beginn
Investitionskosten fallen typischerweise in folgenden Be- höhere Kosten tragen als im weiteren Verlauf.
reichen an: Stellt die Krankenkasse zum Beispiel in den ersten drei
I Erstellung von Materialien, Monaten erhöhte Mittel von Monat 1: 7000 !, Monat 2:
I Training der Teilnehmer, 5000 ! und Monat 3: 3000 ! zur Verfügung, die dann ab
I Aufbau der Dokumentation, dem 4. Monat gleichmäßig über den weiteren Verlauf
I Aufbau der Strukturen für die Administration, wieder einbehalten werden, so verändert sich das Bild
I Aufbau und Einführung der Netzprozesse. drastisch (Abb. 3.3).
Das maximale kumulierte Defizit erreicht nur noch
knapp 5000 ! in Monat 4, der Break-even ist bereits im
Fixkosten Monat 9 erreicht. Das Gesamtergebnis ändert sich dabei
nicht.
Darunter versteht man alle Kosten, die unabhängig von Auf einen Aspekt soll wegen seiner Bedeutung beson-
der Zahl der Teilnehmer und der Zahl der Patienten sind. ders hingewiesen werden: Erst wenn ein Patient in das
Im Wesentlichen handelt es sich dabei um allgemeine Netz aufgenommen ist, können Leistungen abgerechnet
Verwaltungs- und Koordinationskosten. Einige Netze hal- werden. Jede verspätete Aufnahme führt zu einem Ein-
ten in diesen Bereichen auch Mittel für Öffentlichkeits- nahmeverlust für das Netz, der nicht korrigiert werden
arbeit und für Kommunikation innerhalb des Netzes vor. kann. Dadurch verschlechtert sich das Verhältnis zwi-
schen Vergütungsleistungen und Managementleistungen.
Das Ziel der Teilnehmer muss also lauten: möglichst rasch
Variable Kosten möglich viele Patienten aufnehmen!

Variable Kosten beschreiben die Ausgaben, die proportio-


nal zur Zahl der Teilnehmer oder der Zahl der eingeschrie- Preisbildung
benen Patienten anfallen. Leistungserbringer werden in
den Vertrag aufgenommen, die Leistungszahlen werden Der Preis, zu dem das Netz die Leistungen der Kranken-
erhoben und die Erstattungen aus den Einnahmen des kasse anbietet, können nach verschiedenen Verfahren er-
Netzes errechnet und verteilt. mittelt werden:
Jeder Patient wird administrativ in das Netz aufgenom- I aufwandsorientiert,
men, das beziehbare Leistungsgeschehen wird dokumen- I nutzenorientiert,
tiert und die dazu erforderlichen Unterlagen werden er- I risikoorientiert.
stellt und verteilt. Es ist legitim und entspricht üblichen marktwirtschaft-
lichen Erfahrungen, dass sich der Preis einer Ware oder
Leistung an verschiedenen Gesichtspunkten orientiert.
Kalkulationsbeispiel Der einfachste und bekannteste ist der Grundsatz, dass
Angebot und Nachfrage den Preis bestimmen. In einigen
An folgendem Beispiel sollen die Fragen eines autonomen Fällen bestimmen aber Wert oder Nutzen der Leistung für
Netzes konkretisiert werden. Die Modellannahmen finden den Käufer den Preis. Das ist in der Mode der Fall, aber
sich in der Bildunterschrift: 20 Teilnehmer, 200 Patienten, auch in Monopolmärkten wie bei der Energieversorgung
100 ! pro Patient und Monat. Die übrigen Annahmen sind oder auf dem Erdölmarkt. In den restlichen Fällen wird
in der Bildunterschrift erläutert. der Preis durch den Aufwand bestimmt, den der Anbieter
Für das Modell wird angenommen, dass in den ersten aufbringt, um die Dienstleistung abzuliefern.
Monaten folgende Patientenzahlen aufgenommen wer- Auf jeden Fall sollte der Preis über dem Aufwand lie-
den: 10, 30, 60, 40, 40,20 bis zu einer Maximalzahl von gen. Allerdings können zu Beginn des Projektes – wie
200 Patienten nach sechs Monaten. Patientenzahlen kön- oben beschrieben – Investitionen erforderlich sein, um
nen nicht von vorne herein auf die Maximalzahl gesteigert eine Leistung überhaupt anbieten zu können. In diesem
werden. Investitionen und Fixkosten führen als Folge in Fall muss man mit kumulierten Saldi arbeiten. Dies ist in
den ersten drei Monaten jeweils zu einem negativen Saldo dem Beispiel dargestellt.
(Abb. 3.2, dunkelgraue Balken). Welches Verfahren das Netz auch immer wählt, zu
Die kumulierte Saldokurve (schwarz) zeigt, dass erst ab Beginn sollten die Netzbetreiber auf jeden Fall ihre Kosten
dem 4. Monat das monatliche Saldo positiv und erst bis kennen. Dann können sie sich entscheiden, welche Strate-
zum Monat 15 das kumulierte Saldo ausgeglichen (Break- gie sie für die Preisbildung einschlagen.

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112 3 Management und Organisation

Abb. 3.2 Kalkulation in einem selbst


verwalteten Projekt: Modell A. In diesem
Modell orientieren sich Einnahmen und
Ausgaben allein linear und zeitlich konstant
an den Zahlen von Patienten und Teilneh-
mern im Netz. Hellgrau: Einnahmen; weiß:
Ausgaben; dunkelgrau Balken: Saldo;
schwarze Kurve: kumulierter Saldo.
Als Kalkulationsbasis ist ein Monat ange-
nommen; ebenso kann auch auf der Basis
„Quartal“ kalkuliert werden. Für das Modell
wurden folgende Annahmen getroffen:
Laufzeit: 24 Monate
Patienten: 200 (M1:10, M2:30,
M3:60, M4:40, M5:40:
M6:20)
Teilnehmer: 20
Einnahmen: 100 ! pro Monat
Investition: 5000 ! in den Monaten
1, 2 und 3
Fixkosten: 2000 ! pro Monat
Leistungen: 80 ! pro Monat
Gesamtbudget: max. 480 000, Modell-
annahme 442 000 !

Abb. 3.3 Kalkulation in einem selbst


verwalteten Projekt: Modell B. In diesem
Modell orientieren sich Einnahmen und
Ausgaben nicht nur an den Zahlen von
Patienten und Teilnehmern im Netz. Die
Krankenkasse finanziert die erhöhten Aus-
gaben in den ersten Monaten vor und zieht
diese Kosten im weiteren Verlauf linear
wieder ab. Hellgrau: Einnahmen; weiß:
Ausgaben; dunkelgrauer Balken: Saldo;
schwarze Kurve: kumulierter Saldo.
Als Kalkulationsbasis ist ein Monat ange-
nommen; ebenso kann auch auf der Basis
„Quartal“ kalkuliert werden. Für das Modell
wurden folgende Annahmen getroffen:
Laufzeit: 24 Monate
Patienten: 200 (M1:10, M2:30, M3:60,
M4:40, M5:40: M6:20)
Teilnehmer: 20
Einnahmen: 100 ! pro Monat
Investition: 5000 ! in den Monaten
1, 2 und 3
Fixkosten: 2000 ! pro Monat
Leistungen: 80 ! pro Monat
Zusatz-
einnahme: 8000, 6000, 6000 € in
den Monaten 1, 2 und 3.
Abzug bei den
Einnahmen: ca. 4,8 € pro Patient für
die letzten 21 Monate.
Gesamt-
budget: max. 480 000 !, Modell-
annahme 442 000 !.

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3.2 Finanzierung in einem Netz zur integrierten Versorgung 113

3.2.4 Ausblick
Die Finanzierung ist nicht allein entscheidend, sie wird bundenen zusätzlichen Verwaltungs- oder Dokumenta-
aber maßgeblich zum Gelingen oder Scheitern einer in- tionsaufgaben nur erbracht werden können, wenn dem
tegrierten Versorgung beitragen. Jeder Beteiligte – Kran- eine angemessene Vergütung gegenübersteht.
kenkassen, Vertragsärzte, Krankenhäuser und weitere – In klugen Versorgungsmodellen lassen sich die berech-
muss angemessen bezahlt werden und dies auch in dieser tigten Erwartungen aller mit der Notwendigkeit kombi-
Weise empfinden. Die Beteiligung an einer integrierten nieren, gerechte, individualisierte Finanzierungs- und
Versorgung ist für alle freiwillig, wer nicht neben medi- Vergütungsmodelle zu entwickeln. Dies beruht ganz we-
zinischen Vorteilen auch wirtschaftliche Vorteile erkennt, sentlich darauf, dass der Gesetzgeber keine nennenswer-
wird früher oder später sein Engagement zurücknehmen. ten Beschränkungen angeordnet hat, sondern alle we-
Der Gedanke des Gesetzgebers, mit der Gesundheitsre- sentlichen Regelungen der konsensuellen Einigung im
form 2004 die „Anschubfinanzierung“ einzuführen, war Integrationsvertrag überlässt. Dieses Prinzip der Vertrags-
richtig, um die bis dahin vorherrschende Zurückhaltung freiheit und gleichzeitiger Rückhaltung des Gesetzgebers
der Krankenkassen zu beseitigen. Die Entwicklung seit wird mit den jüngsten Formen im Gesundheitswesen bei-
2004 zeigt aber auch, dass die Krankenkassen durchaus behalten.
bereit sind, erhebliche Mittel in die integrierte Versorgung Gut kalkulierte Versorgungen mit differenzierten Fi-
zu investieren. Derzeit ist nicht erkennbar, dass dies mit nanzierungs- und Vergütungsmodellen haben deshalb
der partiellen Beschränkung der „Anschubfinanzierung“ uneingeschränkt die Chance, sich weiterzuentwickeln
durch das Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 nachlässt. und sich nachhaltig neben der Regelversorgung zu etab-
Aufseiten der Leistungserbringer besteht die Meinung, lieren.
dass die mit einer integrierten Versorgung immer ver-

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4 Organisations- und Rechtsformen

4.1 Organisationsformen der Leistungserbringer


I. Pflugmacher

In welcher Weise sich die an einer integrierten Versor- legungen bezüglich der möglichen Teilnehmer ausgeht: Es
gung teilnehmenden Leistungserbringer organisieren, sollen nach dem Willen des Gesetzgebers an einer integ-
wird maßgeblich vom Inhalt der Versorgung bestimmt. rierten Versorgung nur solche Personen und Einrichtun-
Es lässt sich nicht abstrakt die „richtige“ Organisations- gen teilnehmen, die bereits jetzt eine gesetzlich vorge-
struktur beschreiben, vielmehr kommt es auf die Beant- sehene Aufgabe im Rahmen der Versorgung gesetzlich
wortung folgender Fragen an: versicherter Patienten erfüllen. Vereinfacht bedeutet
I Wer nimmt an der Versorgung teil? dies, dass diejenigen, die bereits jetzt an der Versorgung
I Welche Leistungen sollen erbracht werden? gesetzlich Versicherter teilnehmen, auch Teilnehmer und
I Welches Versorgungsgebiet (regional, landesweit oder Vertragspartner einer integrierten Versorgung sein kön-
bundesweit) ist vorgesehen? nen. Dies sind im Wesentlichen Vertragsärzte, zugelas-
I Wer soll wirtschaftlich Risiken und Chancen der Ver- sene Akut- und Rehabilitationskliniken, ambulante Reha-
sorgung tragen? bilitationseinrichtungen mit Versorgungsvertrag, Heilmit-
telerbringer, Hilfsmittelerbringer, Hebammen, Pflege-
Mit diesen Fragen im Hinterkopf wird sich in jedem Ein- dienste und auch Apotheken. Nach ganz überwiegender
zelfall auf der Grundlage der nachfolgend dargestellten Auffassung zählen pharmazeutische Unternehmer nicht
möglichen Organisationsstrukturen und der hierfür mög- zu dem teilnahmeberechtigten Personenkreis. Darüber
lichen bzw. zu präferierenden Gesellschaftsformen die hinaus hat der Gesetzgeber seit dem 1. 4. 2007 zur besse-
optimale Organisationsform in den jeweiligen integrier- ren Verzahnung von Leistungen der Kranken- und Pflege-
ten Versorgungen finden lassen. versicherung den Krankenkassen die Möglichkeit einge-
Nach § 140b Abs.1 SGB V können die Krankenkassen räumt, Verträge mit zugelassenen Pflegeeinrichtungen
mit folgenden Personen bzw. Personengruppen Integra- und Pflegekassen zu schließen. Damit wird eine die Ver-
tionsverträge abschließen: sicherungszweige übergreifende Leistungserbringung im
1. zur vertragärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten Rahmen der integrierten Versorgung ermöglicht.
und Zahnärzten und einzelnen sonstigen, nach dem 4. Ansonsten sind alle natürlichen oder juristischen Per-
Kapitel des SGB V zur Versorgung der Versicherten sonen ausgeschlossen, die nicht an der Versorgung gesetz-
berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemein- lich Versicherter teilnehmen. Hiermit hat der Gesetzgeber
schaften, klargestellt, dass nicht andere Unternehmen oder „das
2. Trägern zugelassener Krankenhäuser, soweit sie zur Kapital“ über die integrierte Versorgung in das GKV-Sys-
Versorgung der Versicherten berechtigt sind, Trägern tem vordringen.
von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrich- In Ergänzung zu dieser, den Teilnehmerkreis be-
tungen, soweit mit ihnen ein Versorgungsvertrag be- schränkenden Regelung des § 140b Abs.1 SGB V, hat der
steht, Trägern von ambulanten Rehabilitationseinrich- Gesetzgeber dann allerdings die Möglichkeiten der inter-
tungen oder deren Gemeinschaften, nen Organisation teilnahmeberechtigter Personen mög-
3. Trägern von Medizinischen Versorgungszentren, lichst freizügig gestalten wollen. So kann den Integra-
4. Trägern von Einrichtungen, die eine integrierte Versor- tionsvertrag aufgrund der vorgenannten Ziffern 1–3 jeder
gung durch Leistungserbringer nach dem 4. Kapitel des teilnahmeberechtigte Leistungserbringer abschließen,
SGB V anbieten (Managementgesellschaften), nach den Ziffern 4 und 6 aber auch Managementgesell-
5. Pflegekassen und zugelassene Pflegeeinrichtungen auf schaften, die entweder ein Zusammenschluss teilnahme-
Grundlage des § 92 b des 11. Buches, berechtigter Leistungserbringer sind (§ 140b Abs.1 Nr. 6
6. Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer SGB V) oder aber solche Managementgesellschaften, die
und deren Gemeinschaften. die medizinischen Leistungen selbst wiederum bei teil-
nahmeberechtigten Leistungserbringern „einkaufen“,
Dieser Katalog möglicher Vertragspartner ist vom Gesetz- ohne selbst bereits bisher am System der vertragsärzt-
geber etwas ungelenk formuliert. Der Inhalt erschließt lichen Versorgung teilzunehmen (§ 140b Abs.1 Nr. 4 SGB
sich leichter, wenn man von den beiden tragenden Über- V). Die letztgenannte Möglichkeit, wonach der Integra-

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4.1 Organisationsformen der Leistungserbringer 115

tionsvertrag von einer Managementgesellschaft abge- nicht stets unmittelbar – auf teilnahmeberechtigte Leis-
schlossen werden kann, die wiederum die Leistungen tungserbringer zurückführen lassen. Dies ist z. B. der Fall,
bei zugelassenen Leistungserbringern „einkauft“, ist der wenn Vertragspartner der Krankenkasse die gewerbliche
Grundsatz des „closed shop“ allerdings partiell wieder Tochtergesellschaft eines ärztlichen Berufsverbandes ist.
durchbrochen worden: Es ist rechtlich möglich, dass „sys- Die gewerbliche Tochtergesellschaft ist kein unmittelba-
temfremde“ Gesellschaften sich im Bereich des Manage- rer Zusammenschluss von Leistungserbringern nach dem
ments einer integrierten Versorgung auf der Grundlage Kapitel des SGB V, auch der Berufsverband selbst ist kein
des Einkaufsmodells wirtschaftlich betätigen. Die bisheri- solcher Zusammenschluss, sofern dem Verband auch an-
gen Erfahrungen zeigen jedoch, dass diese Öffnungsklau- gestellte Krankenhausärzte angehören. Dennoch bleibt
sel noch nicht zu einem Missbrauch geführt hat, sondern der gewünschte Bezug zur medizinischen Kompetenz ge-
auch diese Managementgesellschaften sich – wenn auch wahrt.

4.1.1 Organisationsmodelle
Ausgehend von den möglichen Teilnehmerstrukturen las- Der rechtliche Vorteil dieses Kooperationsmodells liegt
sen sich zunächst drei mögliche Organisationsmodelle darin, dass die Leistungserbringer miteinander keine Ge-
unterscheiden: sellschaft errichten, mithin auch keine Verantwortung für
I Kooperationsmodell, das Handeln der jeweils anderen begründet wird. So haf-
I Gesellschaftsmodell, tet der teilnehmende Vertragsarzt nicht für etwaige Fehler
I Einkaufsmodell. der teilnehmenden Klinik und umgekehrt. Sicherlich ist
dieser Aspekt von Bedeutung, die Nachteile des Koopera-
tionsmodells dürften jedoch überwiegen: Die Kranken-
kasse muss nicht einen IV-Vertrag, sondern pro Versor-
Kooperationsmodell gungsstruktur mehrere Verträge verwalten. Dies bedeutet
bereits bei Vertragsverhandlung und -abschluss einen er-
In der als Kooperationsmodell beschriebenen Organisa- höhten Aufwand, welcher sich beim Vertragsmanage-
tionsstruktur schließt die Krankenkasse mit jedem teil- ment, z. B. der Zahlung der Vergütung, fortsetzt. Häufig
nehmenden Leistungserbringer einen – gesonderten – sind die Krankenkassen deshalb auch nicht bereit, eine
Integrationsvertrag. Es wird also z. B. ein IV-Vertrag mit integrierte Versorgung nach dem Kooperationsmodell
jedem an der Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt ge- aufzubauen. Ohnehin dürfte sich diese Organisations-
schlossen, ein IV-Vertrag mit der teilnehmenden Akutkli- struktur nur für kleine, regionale Konzepte eignen.
nik und ein IV-Vertrag z. B. mit der teilnehmenden ambu-
lanten Rehabilitationseinrichtung.
Rechte und Pflichten entstehen hier jeweils nur zwi- Gesellschaftsmodell
schen dem einzelnen Leistungserbringer und der Kran-
kenkasse; die Leistungserbringer selbst sind miteinander Alternativ zu dem Kooperationsmodell kommt deshalb
vertraglich nicht verbunden (Abb. 4.1). das sog. Gesellschaftsmodell in Betracht. Hierbei verbin-
den sich die teilnehmenden Leistungserbringer zu einer
eigenen Gesellschaft, welche wiederum den Versorgungs-
vertrag mit der Krankenkasse abschließt. Für die Kranken-
kasse besteht hier der Vorteil, dass sie nur einen Vertrag
zu verhandeln und zu managen hat.
Für die Leistungserbringer kann es als Vorteil angese-
hen werden, dass diese als einheitlich als Gesellschaft
gegenüber der Krankenkasse bzw. an verschiedenen
Krankenkassen auftreten (Abb. 4.2) und so eine stärkere
„Marktmacht“ repräsentieren.
Die rechtliche Gestaltung der Leistungserbringer-Ge-
sellschaft bedarf jedoch der sorgfältigen Planung. Hierbei
spielt neben der haftungsrechtlichen Problemstellung
insb. die Frage der Rechtsformwahl eine Rolle.
Nach den Berufsordnungen dürfen Ärzte sich unterei-
nander und mit – abschließend genannten – Angehörigen
anderer Berufsgruppen zu Berufsausübungsgemeinschaf-
ten oder Organisationsgemeinschaften zusammenschlie-
ßen. Das „klassische“ Beispiel der Berufsausübungsge-
Abb. 4.1 Kooperationsmodell. meinschaft ist die Gemeinschaftspraxis; die „klassische“

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116 4 Organisations- und Rechtsformen

ner Leistungserbringergemeinschaft nach dem Gesell-


schaftsmodell eine erhebliche praktische Relevanz zu:
Verbinden sich z. B. niedergelassene Vertragsärzte und
ein Akutkrankenhaus zur IV von Parkinson-Patienten
und finden im Rahmen dieser Versorgung auch neurochi-
rurgische Eingriffe statt, so stellt sich die Frage, ob auch
der Vertragsarzt haftet, wenn der angestellte Neurochi-
rurg des teilnehmenden Akutkrankenhauses einen Be-
handlungsfehler begeht. Bereits die Fragestellung dürfte
deutlich machen, dass der Vertragsarzt eine solche Haf-
tung nicht wünscht und mit einer solchen Haftung auch
nicht rechnet. Wenn die Leistungserbringergemeinschaft
aber eine Außengesellschaft in der Rechtsform der Gesell-
schaft bürgerlichen Rechts ist, so haftet jeder Gesellschaf-
ter auch für Behandlungsfehler des anderen mit seinem
persönlichen Vermögen.
Abb. 4.2 Gesellschaftsmodell.
Man wird nun zu Recht einwenden, dass das Behand-
lungsrisiko durch die Berufshaftpflichtversicherungen
Organisationsgemeinschaft ist die Praxisgemeinschaft. und die Haftpflichtversicherung der Klinik gedeckt ist,
Weitere Organisationsgemeinschaften sind die Apparate- auch dieser Aspekt bedarf jedoch der näheren Betrach-
gemeinschaft, die Medizinische Kooperationsgemein- tung und frühzeitigen Klärung: Haften mehrere gemein-
schaft und der Praxisverbund. sam und sind diese bei unterschiedlichen Versicherungen
Die Abgrenzung zwischen der Berufsausübungs- und versichert, so ist jede einzelne Versicherung in der Regel
der Organisationsgemeinschaft ist derzeit im Wandel be- nicht zur Zahlung der gesamten Versicherungssumme
griffen. Eine verbindliche rechtliche Definition existiert verpflichtet. Es kommt somit neben der Versicherung
nicht. Probleme bereiten hierbei nicht die traditionellen der Klinik durchaus eine Inanspruchnahme der Haft-
Erscheinungsformen z. B. der Gemeinschaftspraxis, ge- pflichtversicherung des Arztes in Betracht. Dies kann
rade die neuen sozialrechtlichen Strukturen werfen aller- eine Prämienerhöhung oder sogar eine Kündigung zur
dings gesellschaftliche Probleme auf. So wird teilweise die Folge haben.
Auffassung vertreten, sich im Rahmen einer IV zusam- Darüber hinaus ist zwingend zu beachten, dass im vor-
menschließende Leistungserbringer würden hierdurch genannten Beispiel eine Risikoerhöhung vorliegt. Der nur
eine Berufsausübungsgemeinschaft errichten. Sie wür- konservativ ambulant behandelnde Arzt sieht sich einem
den – vergleichbar mit der Gemeinschaftspraxis – nach anderen Haftungsrisiko ausgesetzt, als das stationär ope-
außen einheitlich auftreten, der Patient würde den Be- rativ arbeitende Krankenhaus. Der Niedergelassene, wel-
handlungsvertrag mit der Leistungserbringer-Gemein- cher an einer solchen IV teilnimmt, muss bei der Organi-
schaft selbst abschließen und diese würde schließlich sation nach dem Gesellschaftsmodell zwingend die Teil-
mit der Krankenkasse abrechnen. nahme seiner Versicherung melden, damit diese über eine
All dies ist zutreffend, dennoch stellt sich die Frage, ob etwaige Risikoerhöhung entscheiden kann. Dies kann zu
hier tatsächlich eine Berufsausübungsgemeinschaft ge- einem Beitragszuschlag führen.
wollt ist. Sie wäre nämlich z. B. rechtlich unzulässig, Keinesfalls sollte das Gesellschaftsmodell somit unre-
wenn eine nicht approbierte Person Gesellschafter ist. flektiert als der einfachste Weg im Rahmen der Vertrags-
Berufsausübungsgemeinschaften sind nach dem ärztli- verhandlungen und -gestaltung mit der Krankenkasse ge-
chen Berufsrecht nur unter Ärzten zulässig, sobald jedoch wählt werden. Die Einzelheiten der Haftung sind von der
an der integrierten Versorgung z. B. ein Krankenhaus teil- Rechtsprechung noch nicht einmal im Ansatz geklärt, die
nimmt, könnte die Leistungserbringer-Gesellschaft nicht vorstehend dargestellten Prinzipien zeigen aber bereits,
als Berufsausübungsgemeinschaft konstituiert werden. dass erhebliche Risiken bestehen.
Darf aber dann eine solche Gesellschaft, an der ein Kran-
kenhaus beteiligt ist, nicht einheitlich nach außen auf-
treten, den Behandlungsvertrag mit den Patienten schlie- Einkaufsmodell
ßen und gegenüber der Krankenkasse abrechnen? Dieses
Ergebnis wäre ersichtlich unbefriedigend und wenig Die Nachteile sowohl des Kooperationsmodells als auch
nachvollziehbar. des Gesellschaftsmodells werden durch das sog. Einkaufs-
Die abschließende rechtliche Klärung dieser Fragen modell vermieden. Wurde beim Kooperationsmodell der
steht aus, in der Praxis ist soweit ersichtlich keine Leis- Vertrag entsprechend § 140b Abs.1 Nrn. 1–3 SGB V mit
tungserbringergemeinschaft im Rahmen einer integrier- dem einzelnen Leistungserbringer abgeschlossen und
ten Versorgung, an der Nicht-Ärzte beteiligt sind, von den beim Gesellschaftsmodell der Vertrag nach § 140b Abs.1
Ärztekammern als unzulässig gerügt worden. Nr. 5 SGB V mit der Gemeinschaft der Leistungserbringer
Im Vergleich zu den vorstehenden, evtl. eher rechts- abgeschlossen, so kommt beim Einkaufsmodell die ge-
theoretischen Fragen, kommt der Haftung innerhalb ei-

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4.1 Organisationsformen der Leistungserbringer 117

setzlich vorgesehene Managementgesellschaft zum Tra-


gen (§ 140b Abs.1 Nr. 4 SGB V).
Vertragspartner der Krankenkasse ist allein eine Mana-
gementgesellschaft, die selbst keinerlei medizinische
Leistungen erbringt. Diese Managementgesellschaft
schließt wiederum jeweils einzelne Verträge mit den teil-
nehmenden Leistungserbringern und kauft „sich hierüber
die für die Versorgung notwendigen Leistungen ein“.
Für die Krankenkasse besteht der Vorteil, dass nur ein
Integrationsvertrag abgeschlossen wird und somit ein
vereinfachtes Vertragsmanagement zu erwarten ist. Auf
Seiten der Leistungserbringer besteht der Vorteil, dass
diese nicht miteinander eine Gesellschaft gründen und
somit sich das Risiko der gemeinschaftlichen Haftung aus-
schließen lässt.
Die Nachteile dieses Modells können darin liegen, dass
Abb. 4.3 Einkaufsmodell.
durch den Betrieb der Managementgesellschaft zusätz-
liche Kosten entstehen. Auch ist die steuerrechtliche Ge-
staltung in Bezug auf Gewerbe- und Umsatzsteuer etwas nagement einer IV ist eine gewerbliche Tätigkeit, die in
aufwendiger als bei den anderen Modellen. Es sei aller- der Rechtsform der BGB-Gesellschaft errichtete Manage-
dings kurz darauf hingewiesen, dass nach einem Rund- mentgesellschaft somit gewerbesteuerpflichtig.
erlass des Bundesfinanzministeriums nunmehr die Die GmbH ist demgegenüber etwas aufwändiger zu
steuerlich verlässliche Gestaltbarkeit dieser Struktur ge- errichten. Der Gesellschaftsvertrag muss notariell beglau-
klärt ist. bigt und ins Handelsregister eingetragen werden. Bei je-
Die Managementgesellschaft unterliegt nicht den Bin- der Änderung des Gesellschaftsvertrages müssen diese
dungen des ärztlichen Berufsrechtes, weshalb zum einen Formanforderungen wiederum beachtet werden. Schließ-
keine Probleme aufgrund der notwendigen Abgrenzung lich kann das Innenverhältnis der Gesellschaft nicht ganz
zwischen einer Berufsausübungsgemeinschaft und einer so frei nach dem individuellen Willen der Gesellschafter
Organisationsgemeinschaft entstehen, zum anderen nicht gestaltet werden, wie dies bei der GbR möglich ist, da das
die Bindung an bestimmte, nach den Berufsordnungen GmbH-Gesetz weitergehende, nicht der Disposition der
allein zulässige, Gesellschaftsformen besteht. Parteien unterliegende Vorschriften enthält.
Die Managementgesellschaft kann deshalb insbeson- Die GmbH ist eine Kapitalgesellschaft und juristische
dere als Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH), Person. Sie haftet für Gesellschaftsverbindlichkeiten nur
als Genossenschaft, als Gesellschaft bürgerlichen Rechts mit dem Gesellschaftsvermögen. Sie hat ein Stammkapital
(GbR) oder auch als Aktiengesellschaft (AG) errichtet wer- von mindestens 25 000 !, welches bei Gründung ganz
den. Eine Partnerschaftsgesellschaft oder die Form einer oder zur Hälfte (je nach Anzahl der Gesellschafter) vor-
Handelsgesellschaft (OHG, KG) werden dagegen regelmä- handen sein muss. Eine persönliche Haftung der Gesell-
ßig nicht in Betracht kommen. schafter findet nicht statt).
Es kann und soll hier nicht auf die Einzelheit der ver- Die GmbH wird in der Regel die ideale Rechtsform für
schiedenen, denkbaren Gesellschaftsformen eingegangen eine IV-Managementgesellschaft sein. Sie stellt den „gol-
werden. Als erster Anhalt für die Entscheidungsfindung denen Mittelweg“ zwischen Flexibilität und Sicherheit
sollte man folgendes berücksichtigen: Die GbR ist mit dar.
wenig Aufwand zu errichten, da hierfür allein ein schrift- Die auch in Betracht kommenden Rechtsformen der
licher Gesellschaftsvertrag erforderlich ist, der nicht nota- Genossenschaft oder der Aktiengesellschaft dürften dage-
riell beglaubigt werden muss. Auch ist nicht die Eintra- gen für eine Vielzahl von Integrationsversorgungen in
gung in ein Register erforderlich. Gründung und Verwaltung zu aufwändig und damit zu
Bezüglich der Regelungen des Innenverhältnisses ist wenig flexibel sein. Umso mehr Gesellschafter allerdings
die GbR ebenfalls sehr flexibel, da von dem gesetzlichen vorhanden sind, umso eher kommen allerdings auch diese
Leitbild der §§ 705 ff. BGB in weiten Teilen abgewichen Gesellschaftsformen in Betracht. So kann eine Genossen-
werden kann. schaft für eine bundesweite Integrationsversorgung mit
Allerdings ist eine GbR in der Haftung nicht beschränkt zahlreichen teilnehmenden Ärzten, die gleichzeitig Ge-
und im Außenverhältnis auch durch den Gesellschaftsver- nossen sind, durchaus das probate Gestaltungsmittel
trag nicht beschränkbar. Eine GbR haftet für Verbindlich- sein. Für kleinere und mittlere Versorgungsstrukturen ist
keiten der Gesellschaft mit dem Gesellschaftsvermögen; sie jedoch nicht zu empfehlen.
darüber hinaus haftet jeder Gesellschafter für Gesell- Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass aufgrund
schaftsverbindlichkeiten auch mit seinem persönlichen der sehr offenen Gestaltung des § 140b SGB V für jede Art
Vermögen unbeschränkt. der integrierten Versorgung eine passende Organisations-
Ob eine GbR gewerbesteuerpflichtig ist oder nicht, struktur gefunden werden kann; diese muss allerdings
richtet sich nach der Tätigkeit der Gesellschaft. Das Ma- anhand der individuellen Gegebenheiten auch sorgfältig

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118 4 Organisations- und Rechtsformen

gesucht und ausgewählt werden. Häufig hat das Einkaufs- nen Organisationsstrukturen bereits in der Planungsphase
modell gegenüber dem Kooperations- und dem Gesell- vor Augen führen und anhand der individuellen Gegeben-
schaftsmodell Vorteile. Die eine integrierte Versorgung heiten und Ziele die optimale Organisations- und Rechts-
planenden Leistungserbringer sollten sich die verschiede- form wählen.

4.2 Vertragsbeziehungen mit Kostenträgern


I. Pflugmacher

Neben den – geringen – gesetzlichen Vorgaben ist der Verträge allerdings für den Streitfall geschlossen werden,
Kern einer jeden integrierten Versorgung der IV-Vertrag. sollte man genau auf die Unterscheidung achten. Wenn
Dieser wird auf der einen Seite von einer oder mehreren eine Formulierung im Vertrag Programmsatz oder Leit-
Krankenkassen, auf der anderen Seite von den Leistungs- linie sein soll, also nicht unmittelbar als vertragliche
erbringern oder einer Leistungserbringergemeinschaft Hauptpflicht verbindlich, sein soll, so muss dies deutlich
oder einer Managementgesellschaft (s. Abschnitt 4.1) ab- aus dem Text hervorgehen.
geschlossen. Es haben sich inzwischen in der Bundesre- Entgegen einer teilweise vertretenen Auffassung sind
publik gewisse Standards in der Gestaltung eines IV-Ver- solche Programmsätze auch nicht überflüssig; rechtlich
trages entwickelt. Diese sind selbstverständlich nicht ist der gesamte Vertrag im Zweifel so auszulegen, dass
zwingend oder allein richtig, da die Krankenkassen aber die „unverbindlich“ formulierten Ziele erreicht werden.
ebenfalls diesen Standards folgen, besteht de facto eine Die Programmsätze sind somit Auslegungsmaxime und
gewisse Einheitlichkeit der Vertragsstrukturen. Die ver- können im Streit von entscheidender Bedeutung sein.
tragsschließenden Leistungserbringer oder Management- Der IV-Vertrag muss eine exakte Definition der Indika-
gesellschaften sollten sich hieran orientieren. tion bzw. des zu versorgenden Personenkreises enthal-
Nachfolgend werden die üblichen und wesentlichen ten. Hierbei sollte im Vertrag sowohl eine positive als auch
Regelungen eines IV-Vertrages kurz dargestellt. eine negative Abgrenzung erfolgen: Die Parteien sollten
Es mag selbstverständlich klingen, jedoch sollte auf die möglichst exakt formulieren, welche Erkrankungen und
Bezeichnung der Vertragspartner eines Integrations- welche erkrankten Personen im Rahmen der Integrierten
vertrages besonderer Wert gelegt werden. Dies beruht Versorgung behandelt werden sollen. Diese Eingrenzung
darauf, dass in existierenden Verträgen häufig nicht mit kann in der Regel dadurch erreicht werden, dass neben
der notwendigen Deutlichkeit klargestellt wird, wer auf einer positiven Aufzählung auch sog. Ausschlusskriterien
Seiten der Leistungserbringer Vertragspartner ist. Dies ist festgelegt werden. Dies ist gerade für die Leistungserbrin-
aber für die Leistungspflichten und die Haftung von er- ger wichtig, da sie sich mit Vertragsabschluss verpflichten,
heblicher Bedeutung. Es muss eindeutig geregelt sein, ob die Versicherten der beteiligten Krankenkassen, welche
jeder Leistungserbringer allein alle Leistungen der Integ- die Einschlusskriterien erfüllen und bei denen keine Aus-
rationsversorgung schuldet. Beispielsweise existieren Ver- schlusskriterien vorliegen, zu behandeln. Sofern eine pau-
träge, nach denen ein niedergelassener Arzt auch opera- schalierte Vergütung vorgesehen ist, tragen die Leistungs-
tive Leistungen schuldet. Dies sind regelmäßig solche Ver- erbringer das Morbiditätsrisiko. Das „klassische“ Beispiel
träge, in denen auch ein Krankenhaus an dem Vertrags- für diese Problematik ist im Bereich der endoprotheti-
abschluss beteiligt ist. Wenn man sich nun aber überlegt, schen Versorgung der Fallschirm springende Patient mit
dass das Krankenhaus durch Kündigung oder auch Be- fortgeschrittener Osteoporose, der aus Sicht der Leis-
triebsstilllegung als Leistungserbringer ausfallen kann, tungserbringer wohl eher keinen Anspruch auf Teilnahme
so stellt sich die Frage, ob die Niedergelassenen nach an der IV haben sollte.
dem Vertrag z. B. auch die Durchführung der Operation Über die Ein- und Ausschlusskriterien wird die Risiko-
schulden. Nach dem Ausscheiden eines Krankenhauses verteilung im Rahmen einer IV vorgenommen. Der we-
wird dies für die Niedergelassenen mit erheblichen Prob- sentliche Kritikpunkt am Kollektivvertragssystem unter
lemen verbunden sein. Sie tragen das Risiko, einen neuen einer gedeckelten Gesamtvergütung ist derjenige, dass
Vertragspartner bzw. ein als „Subunternehmer“ einzube- die Krankenkassen das Morbiditätsrisiko nicht tragen;
ziehendes Krankenhaus zu finden. wenn Menschen kränker oder Behandlungen teurer wer-
Diese genaue Bezeichnung der Vertragspartner ist insb. den, so geht dies wirtschaftlich allein zu Lasten der Leis-
bei einer Organisation auf Leistungserbringerebene nach tungserbringer.
dem Gesellschaftsmodell relevant. Das Einkaufsmodell Die integrierte Versorgung wird sich dauerhaft als
oder das Kooperationsmodell sind hierbei weniger fehler- „zweite Säule“ neben dem Kollektivvertragssystem nur
anfällig. dann etablieren, wenn sowohl Krankenkassen einerseits
Der Integrationsvertrag enthält sodann i. d. R. in der als auch die Leistungserbringer andererseits mit dem me-
Präambel oder seinem § 1 eine Beschreibung der Ziele dizinischen und wirtschaftlichen Erfolg der IV zufrieden
und Inhalte der Versorgung. Häufig sind dies eher Pro- sind. Hierzu gehört auch eine gerechte Risikoverteilung.
grammsätze als verbindliche rechtliche Regelungen; da

Aus Meier, U., H.C. Diener: Integrierte Versorgung in d