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VI Wirbelsäule – Grundlagen

• Über 50% aller orthopädischen Patienten geben


Probleme mit der Wirbelsäule an
• Breites Spektrum an Funktionen:
– Statik
– Dynamik
– Propriozeption
– Schutz für Rückenmark
– Anatomisches Grundgerüst für Nervenbahnen
• Stellung der Wirbelsäule hat direkten Einfluss auf Statik
und Dynamik von Extremitäten und Becken
• Erfährt viel Belastung (statisch,dynamisch, impulsiv)
Unterschiede der Facettenausrichtung
Kopplungsverhalten der Wirbelsäule
• Automatische Begleitbewegungen geschehen
unwillkürlich in der Frontalebene bei Bewegungen
in der Transversalebene und umgekehrt
– Eine Lateralflexion geschieht immer mit einer Rotation
– Eine Rotation geschieht immer mit einer Lateralflexion
– Limitation durch Kapsel-Band-Apparat
• Je nach Wirbelsäulenabschnitt finden diese
gekoppelten Bewegungen in die gleiche oder die
entgegengesetzte Richtung statt (gleichsinnig/
gegensinnig)
• Der Nutzen des Kopplungsverhaltens wird beim
Thema „Therapietechniken“ erläutert
Kopplungsverhalten der Wirbelsäule
Abschnitt Flexion Extension
Obere HWS Gegensinnig Gegensinnig
Untere HWS Gleichsinnig Gleichsinnig
Obere BWS Gleichsinnig Gleichsinnig
Untere BWS Gleichsinnig Gegensinnig
LWS Gleichsinnig Gegensinnig

Die natürliche BWS-Kyphose steht in diesem Kontext


bereits in Flexion

Die natürliche LWS/HWS-Lordose steht in diesem


Kontext bereits in Extension
Kombinierte Bewegungen und
verriegelte Stellung
• Kombinierte Bewegungen sind das Gegenteil
von gekoppelten Bewegungen
• Limitation durch Facettengelenke
verriegelte Stellung
• Nutzen:
– Ein Gelenk verriegeln um ein anderes Gelenk
isoliert manuell zu untersuchen oder manuell zu
therapieren
Verhinderung der weiterlaufenden Bewegung
VI.1.1 Lendenwirbelsäule
Allgemeines
• Häufigste Lokalisation orthopädischer
Beschwerden
• „Rückenschmerzen sind ein natürlicher Teil
des Lebens“
• Meist schwierig, eine zufriedenstellende
strukturelle Diagnose zu finden
– Komplexe anatomische Zusammenhänge
– Haltungsbedingte Einflüsse
– Psychosomatische Einflüsse
Einflussfaktoren auf Rückenschmerz

Genetik

Mechanik Rückenschmerzen Biochemie

Psychosozialer Einfluss
Risikofaktoren für Rückenschmerz
• Genetik:
– Bindegewebsveränderungen
– Geringe Lordose > starke Lordose
– Winkel und Form der Facettengelenke
• Mechanik:
– Viel Rotations- und Beugebewegung
– Kein Sport, Übergewicht
– Schichtarbeit
• Biochemie:
– Rauchen
– Wasserhaushalt
– Übergewicht (veränderte biochemische Prozesse)
• Psychosozialer Einfluss:
– V.a. unangemessenes Schmerzverhalten
– (Fear Avoidance/Inaktivität)
Ursachen für Rückenschmerzen
• 80-90% der Rückenpatienten haben ULBP
(unspecific low back pain)
– Aufwendige, kostspielige Diagnostik (meist
bildgebende Verfahren) bringt oft keinen Mehrwert!
– Meist wird hierbei ab dem 40. Lebensjahr eine
strukturelle Auffälligkeit gefunden
• diese kann aber nur sehr selten sicher und eindeutig
die Symptome des Patienten erklären!

 zusätzlich Gefahr des NOCEBO-Effektes!


„Das Bild sieht aber schlimm aus“  positiver Nutzen?
Ursachen für Rückenschmerzen
• Bei weniger als 20% strukturell gesicherte
Diagnose im Kontext der Beschwerden, z.B,
– Radikuläre Symptomatiken
– Rheumatische Erkrankungen
– Frakturen (auch Folgen von Osteoporose)
– Infektionen
– Tumore
– Radiologische Instabilitäten
– Gesicherte Facettengelenksproblematik
LWS- anatomische Besonderheiten
• Hat von allen WS-Abschnitten am meisten
Gewicht zu tragen
• Meist ausgeprägte Lordose
• Sehr große Bandscheiben mit viel hydrostatischer
Bewegungsamplitude
• Sehr breite proc. transversi ( proc. costali)
• Im canalis spinalis liegt ab L2 die Cauda equina
• Bewegungsmöglichkeiten insgesamt gut, außer
Rotation
Ausrichtung der Facettengelenke

Sagittalebene (B):
Ventromedial  Dorsolateral
Fast identich mit Sagittalebene

Frontalebene (C):
Ventromedial  Dorsolateral
Fast identisch mit Frontalebene
Bewegungsverhalten der
Facettengelenke

Helennoakes.net

Learnmuscles.com
Lateralflexion:
Ipsilaterale Konvergenz  Eine Rotation wird fast initial durch
Kontrolaterale Divergenz unilaterale Facettengelenks-
kompression limitiert.
 Plurisegmentale Innervation
oft diffuser referred pain
Innervation der Bandscheibe

thechiropracticimpactreport.com
VI.1.2 Basisuntersuchung
• Inspektion:
– Allgemeine Haltung
– Fuß/Beinachse/Becken
– Wirbelsäule in Sagittal- und Frontalebene
– Thorax/Abdomen
– Schulterregion in allen Ebenen
– Kopfhaltung
– Gangbild
– Ggf. weitere dynamische Bewegungsabläufe
• Allgemeine Palpation:
– Hautverschieblichkeit/-abhebbarkeit
– Allgemeiner Muskeltonus
– Temperatur/Schweißsekretion
Neurologische Untersuchung
• Nur bei speziellen Kriterien (vgl. Skript 1)
• Nervengleittests:
– Lasègue-Test (SLR)
– Slump-Test (zur zusätzlichen Bestätigung)
– Prone Knee Bend-Test
• Reflexe
– Quadriceps-Sehne
– Achilles-Sehne
• Kennmuskel-Testung der UE
• Sensibilitäts-Testung der UE
Rotatorische Untersuchung (a+p)
Flexion/Extension
Rotatorische Untersuchung (a+p)
Lateralflexion
Rotatorische Untersuchung (a+p)
Rotation
Translatorische Untersuchung
Traktion BS-Ebene

Aus Nullstellung/ aRS aus schmerzhafter Position


Translatorische Untersuchung
Kompression BS-Ebene

Aus Nullstellung/aRS Position kurz vor Schmerz


Untersuchung der Facettengelenke
Rotationstest in BL

• Quantität (wenig = gut, viel = rotatorische Instabilität), Endgefühl


• Schmerzidentifikation
Untersuchung der Facettengelenke
Springing-Test über processus spinosus

• Druck mit sulcus distal des Os pisiforme, vertikal


• Schmerzidentifikation/Versuch Quantität, Endgefühl zu beurteilen
Untersuchung der Facettengelenke
Springing-Test über proc. transversus

• Von proc spin. 1 Finger nach lateral + ½ Segment kranial


• Gleicher Schmerz wie bei Druck auf processus spinosus?
Muskuläre Untersuchung
MFT Extensoren/Flexoren
Muskuläre Untersuchung
MFT Lateralflexoren/globale Rotatoren
Muskuläre Untersuchung
MFT Hüft-Extensoren/-Abduktoren
Muskuläre Untersuchung
Längentest M. iliopsoas/M. rectus fem.
Strukturspezifische Palpation
• Häufige druckdolente Strukturen:
– M. iliopsoas (Seitenvergleich!, Tonus evaluieren)
– Triggerpunkte in der LWS (ggf. mit Ausstrahlung)
• Lokale Stellen mit/ohne Verhärtung im M. erector spinae
• Lokale Stellen mit/ohne Verhärtung im M. quadratus lumb.
– M. piriformis (Seitenvergleich, Tonus evaluieren)
• Bei Ausstrahlung auch N. ischiadus testen!
Strukturspezifische Palpation:
Beispiele: M. iliopsoas/M. piriformis
VI.1.1.3 Pathologien
LWS-Syndrom/Lumbalgie
• unspezifische Schmerzen im Bereich der LWS
– Bisher keine ausreichende Diagnostik, oder trotz
aufwändiger Diagnostik (z.B. MRT) keine spezifische
Ursache für die beklagten Rückenbeschwerden
auffindbar
– Meist bereits gewisses Maß an Verschleiß
– Beschwerden sind eher muskulär bedingt.
(Folge/Ursache?schwierig)

ca. 80% aller Rückenpatienten gehören zur Gruppe


ULBP (unspecific low back pain)
Lumbago
Lumbago (Definition/Klinik)
• „Hexenschuss“
• Plötzlich einschießender, anhaltender
Rückenschmerz
• Idiopathisch (keine falsche Bewegung/Haltung)
oder nach plötzlicher Bewegung
(Heben/Bücken/Drehen)
• Meist mit Schonhaltung + ROM↓↓
• Globale reaktive muskuläre Verspannungen
– Körperindizierte Immobilisation
Ursachen des Lumbago
• Muskelzerrung
• „Blockade“ als Folge einer Instabilität
– Einklemmen einer meniscoiden Synovialfalte
– Akute Capsulitis eines Facettengelenks
• Bandscheibenprobleme ohne Radiculopathie
– Eigene Nozizeption (Internal Derangement)
– Druck auf umgebende Nozizeptoren
(z.B. Ligamente/Blutgefäße)
• Tumore
Lumbale Instabilitäten
• Radiologisch:
– Bildgebende eindeutige Nachweise
• z.B. Spondylolyse/Spondylolisthesis
• Klinisch:
– Der Patient hat typische Symptome, die sich durch
spezielle klinische Tests reproduzieren lassen
– Es geschieht zu viel translatorisches, muskulär
nicht (immer) kompensierbares Gleiten im Gelenk
• Anterior/posterior
• Rotatorisch
Lumbale Instabilitäten
• Ursachen:
– Idiopathisch
– Kongenital (z.B. genetische Inkongruenz/Insuffizienz)
– Degenerativ (Ligamente/Muskeln insuffizient)
– Posttraumatisch (darunter auch Folgen von
Sportarten mit exzessiver Wirbelsäulenbelastung)
– Insuffizienz der lokalen aktiven Stabilisatoren
– Risikofaktor: Hyperlordose, Inaktivität
Lumbale Instabilitäten
• Symptome:
– Plötzlich einschießende, meist lokale Schmerzen,
insbesondere bei schneller, unüberlegter Bewegung
„Catching Sensations“
– Gefühl von „Durchbrechen des Rückens“,
insbesondere bei langem Stehen, aber auch in
anderen länger andauernden Positionen möglich
(Tonus lokal ↓Stabilität↓)
– Probleme/Schmerzen bei Rückkehr aus Vorbeugung
– Kurzfristige neurologische Sensationen sind möglich
Verschiedene Segmente vergleichen

Kaudalen Wirbel fixieren


Kranialen Wirbel fixieren
Druck auf verschiedene Wirbel
Therapie
• Operative Therapie:
– Meist Fusionstechniken
• Konservative Therapie:
– Ansteuerung/Kräftigung der lokalen Stabilisatoren
• Bei starken Instabilitäten zunächst nur isometrisch
– Ggf. unterstützende Therapie mit LWS-Gurtanlage
– Muskuläre Balancierung (Dehnung/Kräftigung)
– Haltungskorrektur
– Propriozeption
– Manuelle Mobilisation der benachbarten Segmente
– Vermeidung der Lordose
Stabilisationsgurte
Ischialgie/Ischiassyndrom
• Schmerzen im Bereich des N. ischiadicus
• Ursachen:
– Nervenwurzelkompression (Radiculopathie L4-S2)
• Traumatisch (BSV)
• Degenerativ (BSV, SK-Stenose, Osteophyten der FG,
Höhenreduktion des foramen intervertebrale
– Piriformissyndrom
– Internistische Erkrankungen (Stoffwechselstörungen)
– Tumore
• DD: Pseudoradikulopathie! (Diagnostik)
Nervus ischiadicus
Therapie
• Bei unklarer Ursache (Wirbelsäule vs. peripher):
– Traktion auf BS-Ebene I-II (ausprobieren)
– Nervengleiten (aus Lasègue / Slump – Position)
– Weichteiltechniken M. Piriformis (QM, FM, HR, Dehnung)
– Weichteiltechniken im lumbalen Bereich
– Segmentale (lokale) Stabilisation
– Selbstmobilisationsübungen LWS/Becken
– PNF/Rumpfpattern intermuskuläre
Koordination/Muskeltraining
– Ergonomie im Alltag analysieren, ggf. korrigieren
zu Bandscheiben bedingten Ischialgien später mehr
Information
Diverse Piriformis-Selbstübungen
Spondylosis deformans
• Syn.: Spondylose
• Sammelbegriff für degenerative
Formveränderungen an Wirbelkörpern
• Röntgenologische Unregelmäßigkeiten
– Osteophyten, Erhebungen
• Meist mit Osteochondrose
– Subdiscale Sklerosierung (Druckadaptation)
• Ursache:
– Folge von Bandscheibenschäden/-degeneration
Spondylarthrose
• Facettengelenksarthrose
• Ursachen (auch in Kombination):
– Bandscheibendegeneration
– Hyperlordose
– Instabilitäten
– Dysplasie
• Therapie:
– Lokale Stabilisation (v.a. aktiv)
– Delordosierung (Bauchmuskeltraining)
– Manuelle Therapie (z.B: Springing- +Rotationstest)
– Dehnung der Hüftflexoren (wenn verkürzt)
Übersicht degenerativer
Formveränderungen
Spondylodiscitis
• Entzündung des discus intervertebralis
• Ursachen: (nicht orthopädisch!)
– Septisch: meist bakteriell
• Iatrogen durch Infektion während Operation
• Zentrale Infektionen: z.B. Tuberculose
– Rheumatische Erkrankungen (insb. M. Bechterew)
– Allergische Reaktion auf lokale Infiltration
Spondylodiscitis

Spätfolgen
Bandscheibenpathologien
• Verschleiß/Degeneration:
– Physiologischer Prozess mit zunehmendem Alter
– Viskosität des Nucleus pulposus progredient↑
• Final: völlige Austrocknung (circulus vitiosus)
progredienter Funktionsverlust (u.a. Mobilität ↓)
– Höhenreduktion
 Druck auf Corpus vertebrae ↑  Spondylose
 Druck auf FG ↑  Spondylarthose (+Osteophyten)
Höhe des for. intervert. ↓  Impingement 
Nervenwurzelkompression
• Sekundär: insuffiziente Ligamente +Muskulatur
 SK-Stenose, Stabilität + Propriozeption ↓, Verspannung
Bandscheibeninduzierte
Wirbelsäulendegeneration
Verletzungen der Bandscheibe
– Häufigste Segmente:
• L4/5 > L5/S1 > L3/L4
– Typisches Alter:
• 20.-50. Lebensjahr
– Ursache:
• Traumatisch (typisch: Falsches Heben)
• Atraumatisch (Folge von Fehlbelastung/-haltung)
• Genetische Prädisposition (nicht individuell
nachweisbar)
• Insuffiziente aktive und passive stabilisierende Systeme
Verletzungen der Bandscheibe
– Internal Derangement (1. Stadium):
• Bedingt durch IBR (interne Bandscheibenruptur des
Inneren Annulus (IA))
• Nucleus pulposus kann sich innerhalb der Bandscheibe
überproportional weit bewegen
• Der Nucleus pulposus erreicht NICHT den Äußeren
Annulus (AA)
kein Druck auf Cauda Equina/Spinalnerv
keine neurologischen Symptome möglich
• Discogener (nozizeptiver) Schmerz kann dennoch
pseudoradikulär (referred pain) in das Bein ausstrahlen
 Nervengleittests sind negativ
• MDT funktioniert in der Regel gut
Internal Derangement

https://encrypted-tbn0.gstatic.com/
Verletzungen der Bandscheibe
– Protrusion (zusätzlich zu Internal Derangement):
• Nucleus pulposus drückt bewegungsabhängig auf
den AA
Radiculopathien, Druck auf Cauda equina
möglich
periphere neurologische Defizite möglich
bei Nervenkompression: pos. Nervengleittest
• AA ist nicht verletzt  kein Austreten des NP
• MDT funktioniert in der Regel gut
Protrusion

https://spinecare.luminhealth.com
Verletzungen der Bandscheibe
– Prolaps (zusätzlich zu Protrusion):
• AA ist zumindest partial verletzt
Teile des NP können austreten und auf Nerven
drücken
• Neurologie in der Regel mehr oder weniger
pathologisch
 Nervengleittest, Reflexe, Dermatome, Myotome
• In vielen Fällen bringt MDT nicht die gewünschten
Effekte
 ausprobieren
Prolaps
Verletzungen der Bandscheibe
– Sequestrierter Prolaps
• NP ist geteilt (2 unabhängige hydrodynamische
Einheiten)
– Ein Zentralisierungsphänomen nach MDT ist nicht
zu erwarten
– Der separierte, periphere Anteil des nucleus
pulposus folgt nicht mehr den
Bandscheibenbewegungen
• In der Regel immer starke neurologische Auffälligkeiten
in Extremität diagnostizierbar
Sequester

chiropractic-help.com Spineuniverse.com
Zusammenfassende Grafik

Achtung: in englischer Literatur oft:

Protrusion = Prolapse
Prolaps = Extrusion

Leider keine einheitliche Definition


vorhanden (Annulus verletzt oder nicht!?)
Zusammenfassung der Stadien
Transversale Ausrichtung der
Bandscheibenpathologie
• Ventral (selten):
– keine neurologischen Beschwerden
– Begünstigt Instabilitäten

orthopaedicsone.com
Transversale Ausrichtung der
Bandscheibenpathologie
• Dorsomedial (gelegentlich):
– Lumeneinengung (Stenose) des Spinalkanals
Kompression auf einzelne oder mehrere (je nach
Schweregrad) kaudal der Läsion gelegene Segmente
der Cauda Equina
ggf. bilaterale radiculäre Symptome (meist
asymmertrische Ausprägung)
neurologische Untersuchung meist mulitsegmental
positiv
bei Beteiligung S2-S5: Cauda Equina-Syndrom
An LWS keine ZNS-Zeichen (ab L2)
Transversale Ausrichtung der
Bandscheibenpathologie
• Dorsolateral (sehr häufig) (intra-/extraforaminal):
– Unilaterale Kompression eines einzelnen Spinalnerven
typische singuläre unilaterale Radiculopathie
neurologische Ausfälle je nach Schweregrad
• Dorsomedial, lateral betont (syn. paramedian) :
– Druck auf Segment + Cauda Equina
Kombinierte Probleme von dorsomedialer und
dorsolateraler Verletzung
Transversale Ausrichtung
Zusammenfassung
Allgemeine Ausrichtung

 Achselpropalps (selten)

https://encrypted-tbn0.gstatic.com
Identifikation des betroffenen
Segmentes

https://encrypted-tbn0.gstatic.com
Pseudoradikulopathien
• Basierend auf referred pain
– Nozizeptiv
– Charakter: NICHT elektrisierend, ameisenartig
– Neurologische Untersuchung negativ
• Mögliche Ursachen:
– Aktive Triggerpunkte
– Gelenkprobleme (Bsp. Facettengelenke/ISG)
– Discogen
– Viszerale Zusammenhänge
Cauda-Equina-Syndrom
• Neurologischer Funktionsverlust der Segmente
S2-S5
• Vor ärztlicher Kenntnis: absolute Kontraindikation
• Klinik:
– Störungen der Beckenbodenmuskulatur (meist
dilatativ, aber auch obstruktiv möglich)
– Reithosenanästhesie
– In geringer Ausprägung nur positionsabhängig oder
beim Aufbau intraabdominalen Drucks
(Husten/Niesen /Pressen)
Cauda-Equina-Syndrom
Ursachen:
• Starke dorsomediale
Bandscheibenprolapse
• Tumore im kleinen
Becken
• Signifikante
Spinalkanalstenosen in
der unteren LWS
• Spinalkanalstenosen
im HWS-und BWS-
Bereich (Myelopathie)
Konservative Therapie lumbaler
Bandscheibenverletzungen
• Akutphase (Entzündungsphase)
– Dauer: ca. 3-7 Tage
– Ruhe-, Dauer-, Nacht-Schmerz
– Ärztliche Therapie:
• NSAR
• ggf. Cortison (lokal/oral)
• ggf. Muskelrelaxantien
• Sehr starke Schmerzen: Analgetika auf Opiodbasis
Physiotherapie bei lumbaler
Bandscheibenverletzung
• Entzündungsphase
– Coaching, Förderung der Compliance, Aufklärung über
Pathologie + Kontraindikationen
– En-Bloc-Management
– Ruhe, Immobilisation in bestimmten Lagerungen
(individuell, z.B. Stufenbett/Hohlkreuz)
– moderate wiederholte Bewegungen nach MDT
– Schmerzlinderung durch intermitt. Traktion I-II, wenn es
gut tut, öffnende Techniken in gekoppelten Lagerungen
– Evtl. kurze, oberflächliche Wärmeapplikationen mit
heißer Rolle  muskuläre Entspannung
– Weichteiltechniken sind umstritten
Physiotherapie bei lumbaler
Bandscheibenverletzung
• Postakutphase (Proliferationsphase):
– Kein Ruhe-, Dauer-, Nachtschmerz
• Isometrische Ansteuerung der lokalen Stabilisatoren (kein
ermüdendes Krafttraining) mit progredienter Intensität
– Auch Grundspannungsübungen
• Später auch Isometrie der globalen Muskeln, PNF
• Detonisierung der Muskulatur durch Weichteiltechniken,
milde Hold/Relax, ggf. Dehnungen
• Propriozeption, Balanceübungen im Stand
• Intensive Wärmeapplikationen (z.B. Fango), THE
• Bewegungsbad
• Nervengleiten (präventiv)
• Rotation progredient sanft erarbeiten
Physiotherapie bei lumbaler
Bandscheibenverletzung
• Remodellierungsphase (nach 4-6 Wochen)
– Physiotherapie (zusätzlich zu postakuter Phase):
• Zunehmend mehr ermüdendes Krafttraining nach den
Parametern der Trainingslehre
• Dynamisches ermüdendes Krafttraining
• Koordination nach Feedforward-Mechanismus
(z.B. Springen/Landen)
• Individuelles, sportartspezifisches Trainingsprogramm
je nach körperlichem Profil des Patienten
• Ggf. gezieltes Üben des Umganges mit Hilfsmitteln
Mögliche Komplikationen nach
Bandscheibenoperation
– Rezidive durch zu schnelle Trainingsprogression,
Fehlverhalten im Alltag oder fehlerhafte Operation
– Verwachsungen (Adhäsionen) können in
Proliferationsphase entstehen 
Nervenmobilisation!
– Spondylodiszitis: Iatrogene Infektion der
Bandscheibe, Schmerz v.a. bei Kompression 
Antibiotika
– Facettengelenksarthrose durch Höhenminderung
Spondylolisthesis
• Spaltbildung (Spondylolyse) zwischen Arcus vertebrae und
Corpus vertebrae, meist am sog. Isthmus
• Kranialer Corpus vertebrae gleitet nach ventro-caudal ab
• Tritt im frühen Kindesalter auf
– Risiko vor allem bei Sportarten mit viel
Hyperextension
• Je nach Quelle eher nicht direkt angeboren, aber kurz
darauf erworben (vor 10. Lebensjahr)
• Häufigstes Segment L5/S1
• Stufe eine Etage cranial palpierbar
– Bei L5/S1  Stufe L4/L5
images.radiopaedia.org
Sprungschanzenphänomen
Pseudospondylolisthesis
• Keine Spondylolyse/Spaltbildung!
• Gesamter Wirbel (Arcus + Corpus) gleitet nach
ventrocaudal
• Erstauftreten bei alten Leuten durch allgemeine
Degeneration mit sagittaler Instabilität der knöchernen
Strukturen, Ligamente und stabilisierenden Muskeln
• Risiko auch durch Genetik, insbesondere Ausrichtung
der Facettengelenke
– Zu stark in Sagittalebene orientiert
• Häufigstes Segment L4/L5
• Stufe L4/L5
Pseudospondylolisthesis

via4spine.de
img02.rl0.ru
Klinik (Pseudo-)Spondylolisthesis
• Oft lokaler und ausstrahlender Schmerz während
Gleitvorgang (Irritation von Nozizeptoren von passiven
Strukturen)
• Sichtbare inhomogene Hyperlordose
(Sprungschanzenphänomen)
• Meist Flexionseinschränkung
• Oft Verkürzung M. Iliopsoas
• Druckdolenz lig. iliolumbale
• Peripher neurologische Beschwerden durch
zunehmende funktionelle Enge des Spinalkanals
(sekundäre Spinalkanalstenose) im Bereich der Cauda
Equina (v.a. L5/S1)
Kompression und Überdehnung von Nerven
image1.slideserve.com

0-25% 25-50% 50-75% 75-100%


Konservative Therapie
• Bei echter Spondylolisthesis kaum Aussicht auf Erfolg
durch konservative Therapie
• Bis Grad 2 kann jedoch folgender Ansatz tertiärpräventiv
verfolgt werden:
– Aktive Stabilisierung durch Ansteuerung lokaler
Stabilisatoren
– Delordosierendes Training (Bauchmuskeln)
– Dehnung der Hüftflexoren aus LWS-Flexion
– Hypomobile Nachbarsegmente mobilisieren
– Dehnung der LWS-Extensoren an Bankkante aus BL
– PNF Beckenpattern: Anteriore Elevation
– Vertikale Kompressionen vermeiden
– (Manuelle Detonisierung  kontraproduktiv?)
VI.1.4 Therapietechniken
Artikuläre Analgesie: Traktion BS-Ebene
Artikuläre Analgesie: Traktion BS-Ebene
Rückenlage/segmentale Traktion

Lokale Traktion, je nach Segment


Artikuläre Analgesie: Traktion BS-Ebene
Hausaufgaben
Artikuläre Analgesie der FG
engl. „PA“ (wie Springing-Test)

• Druck auf kaudalen Wirbel (Traktion zum kranialen Segment)


• processus spinosus oder processus transversus
Artikuläre Analgesie der FG
Rotationstest als Behandlung

• Rotation in die Gegenrichtung der schmerzhaften


Diagnostik (Resultat: unilaterlale Traktion auf FG-Ebene)
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung
• Quermassagen (Prinzip bekannt)
– M. erector spinae (BL/SL auch mit LWS-Bewegung)
– M. quadratus lumborum
– M. piriformis (präferiert aus BL)
• Funktionsmassagen/Hold Relax/Dehnung (auch als HA)
– M. iliopsoas
– M. piriformis
– Ggf. Mm. Ischiocrurales
– LWS-Lateralflexoren (aus SL, optional mit Halbrolle)
• Detonisierende Maßnahmen werden bewegungs-
erweiternde Maßnahmen, wenn der Muskeltonus die
Beweglichkeit limitiert (vgl. rot. Untersuchung)
– Sonderfall: strukturelle Verkürzung  passive Dehnung
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Quermassage M. piriformis/M. quadratus lumborum
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Funktionsmassage M. iliopsoas

ASTE ESTE
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Funktionsmassage M. piriformis

ASTE ESTE
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Hold Relax/Dehnung: M. iliposoas

Therapie Hausaufgabe
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Hold Relax/Dehnung: M. piriformis

Therapie Hausaufgabe
Flexion/Adduktion/Außenrotation
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Hold Relax/Dehnung: Mm. Ischiocrurales

Therapie Hausaufgabe
• Meist eher relevant im Kontext Hüfte/ISG/Knie
Exkurs: Mc Kenzie (MDT)
Zentralisierung/Peripheralisierung

https://neupsykey.com/wp-content/uploads/2017/03/9781604060980_c017_f002.jpg
Unspezifische Bewegungserweiterung
und Analgesie: Flexion (auch MDT)

BL an Bankkante, SL RL: Knie zur Brust

Öffnung Spinalkanal, Separation der Facetten


Unspezifische Bewegungserweiterung
und Analgesie: Extension (auch MDT)

Bauchlage Stand
Zentralisation des Nucleus pulposus (wenn reduzierbar)
Nutzen des Kopplungsverhaltens
• Man kann Patienten im gekoppelten Muster
lagern und dies als Ausgangsstellung für weitere
Behandlungstechniken (z.B. Traktionen/
Muskeltechniken) nutzen. Daraus resultieren
folgende Effekte:
– Zentrierung des Nucleus pulposus
– Separation der Facettengelenke
– Dehnung der Ligamente (Gate Control)
– Reaktive Muskelentspannung (Sympathikus ↓)
– Öffnung des foramen intervertebrale
globale Analgesie, unabhängig von Schmerzursache
Gekoppelte Lagerungen
• Junge Menschen profitieren meist von
gekoppelten Lagerungen mit Extension
– Schmerzursache meist discogen
– Durch Extension wird der Nucleus pulposus mehr
ventralisiert
• Alte Menschen profitieren meist von
gekoppelten Lagerungen mit Flexion
– Schmerzursache meist Facettengelenke/
Spinalkanalstenose/Foramenstenose
– Noch stärkere Separation der Facettengelenke und
Öffnung des Spinalkanals und des foramen intervert.
Generelle Analgesie:
Gekoppelte Seitenlage

• Lagerung in Extension (hier: Ext./Lat.-Flex li./Rot. re.)


Generelle Analgesie:
Gekoppelte Seitenlage

• Lagerung in Flexion (hier: Flex/Lat.-Flex. li/Rot. li.)


Stabilisierung und Kräftigung
(ausführlich vgl. MTT)
• Beginn (unspezifisch):
– Ansteuerung lokaler Stabilisatoren (isometrisch)
• M. transversus abdominus (aus RL)
• Mm. multifidii (aus BL)
– Grundspannung (z.B. Brügger/Brunkow), versch. ASTEN
– PNF Beckenpattern (meist aus SL)
– Posturales, sensomotorisches Koordinationstraining mit
Elementen zur Förderung der Propriozeption
• Fortgeschritten (unspezifisch):
– Ermüdendes Krafttraining nach den Parametern der
Traningslehre (eigenes Körpergewicht, Geräte etc.)
• Integration der lokalen Stabilisatoren durch fokussierte
bewusste Anspannung und/oder asymmetrische
Komplexübungen von UE und Rumpf
VI.1.5 Das Iliosacralgelenk
• Amphiarthrose
– Echtes Gelenk mit vielen Bändern
• Geringe Beweglichkeit
– Keine Willkürbewegung möglich
• Spielt wichtige Rolle bei Entbindung
• Wird durch statische und muskuläre Situation von
Rumpf und unterer Extremität beeinflusst
• Bewegungen vor allem Nutation und Gegennutation
– Geringfügig auch Upslip, Downslip, Inflare, Outflare
• Prävalenz bei unterem Rückenschmerz sehr selten
Biomechanik
ISG-Pathologien
• Insgesamt viel seltener als LWS-Pathologien
• Idiopathische Dysfunktion/Blockade
• Posttraumatische Blockade
– Nutationstrauma
• z.B. mit gestrecktem Bein in ein Loch getreten
– SIPS wird schnell nach cranial/posterior geschoben
– Sacrum ist relatives punctum fixum
– Gegennutationstrauma
• Z.B. Dashboard-Injury
– Das Acetabulum wird schnell durch den Femur bei ca.
90° Hüft-Flexion nach posterior geschoben
( anteriore Rotation des Iliums)
– Sacrum ist relatives puctum fixum
ISG-Pathologien
• Instabilität
– Vor allem durch Schwangerschaft
– Cortison-Langzeit-Therapie
– Dysplasie
• Entzündung (Sacroilitis)
– Meist rheumatische Ursache
• v.a. Morbus Bechterew
– Meist Ruhe-/Dauer-/Nachtschmerz
– Besser mit Aktivität
– Eher jüngere Patienten <45 Jahre
Klinik bei ISG-Dysfunktion
(Blockade/Torsion/Instabilität)
• Schmerz am oberen, inneren
Gesäßquadranten
– Oft mit Ausstrahlung in dorsalen Oberschenkel
– Kein Schmerz am Tuber ischiadicum
• Beschwerden nach längeren Belastungen
• Beschwerden bei großen
Bewegungsamplituden der UE + LWS
• Keine Veränderungen durch MDT
Diagnostik
• 5 ISG-Provokationstest
 mindestes 3 positiv (Skript 1)
• Palpatorische/Inspektorische Tests haben sehr
schlechte wissenschaftliche Evidenz
– z.B.: Vorlauf-, Rücklauftest, Hebetest etc.
• Differenzierung Blockade vs. Instabilität durch einen
ISG-Gurt
Wiederholung der 5 Provokationstests
Wiederholung der schmerzhaften Bewegung/
Aktivität
• Überprüfung des muskulären Status der UE und des
Rumpfes (Kraft/Länge)
Vorlauf-Test
(nur zur Kenntnisnahme)
ASTE ESTE
Rücklauf-Test
(nur zur Kenntnisnahme)
ASTE ESTE
Stabilisationsgurt

pschick-group.de

bort.com

Nutzen in Diagnostik und Therapie!


Therapie
• Akute Sacroilitis: klassische Maßnahmen der
Entzündungsphase
• Manipulation in Nutation/Gegennutation
– Analgesie Stufe I-II intermittierend
• Richtung ausprobieren (Patienten-Feedback erfragen)
– Bewegungserweiterung Stufe III (bei Blockade/Dysfunktion)
• Gleiche Techniken wie zur Analgesie
– Mobilisation über Ilium besser als über Sacrum
• Studien zeigen, dass sich das sacrum durch Eigenelastizität mehr in
sich selbst verformt
– Optional Funktionen des M. rectus femoris und der
ischiocruralen Gruppe zusätzlich nutzen
• Muskuläre Balancen herstellen (Kraft/Länge)
• aktiv/passiv stabilisieren
Therapietechniken
Mobilisation in Gegennutation
LWS in Extension
verriegeln mit
Lateralflexion zur
betroffenen Seite

Fixation:
SIPS nach ventral

Mobilisation des distalen


Femur in Extension
 Rotation des Os coxae
nach anterior
Verriegelung hier: Ext./ Lat-Flex. re./ Rot. re
Therapietechniken
Mobilisation in Nutation
LWS in Flexion verriegeln mit
Lateralflexion zur
betroffenen Seite

Caudale Hand greift um


tuber ischiadicum von dorsal

Craniale Hand greift um SIAS


von ventral
 Rotation des Os coxae
nach posterior

Verriegelung hier: Flex./Lat.-Flex. re/ Rot. li


VI.2 BWS
Allgemeines/anatomische Besonderheiten
• Brustwirbelsäule beherbergt den Thorax (Pro Wirbel 2
Rippengelenke)
– Art. capitis costae
– Art. costotransversalis
• Sehr lange, hakenförmige proc. Spinosi  wenig
Extension
Allgemeines/anatomische
Besonderheiten
• Keine guten Bewegungsmöglichkeiten, nur Rotation > in
LWS  Facettengelenksausrichtung (bilaterales Gleiten bei
Rotation)
• Enger, schlecht durchbluteter Spinalkanal
– Risiko für Spinalkanalstenose  Myelopathie
• Somit auch Cauda-Equina-Syndrom möglich
• Dünne Bandscheiben, hohes foramen intervertebralis
kaum BS-Pathologien
• Segmentale Innervation verläuft horizontal zwischen
Rippen und im Bauchraum (keine Plexusbildung)
– Versorgung v.a. der Intercostal- und Bauchmuskulatur
• Viele maligne Erkrankungen im BWS-Bereich
• Paravertebral liegt das Grenzstrangganglion mit den
Sympathikuskernen
Ausrichtung der Facettengelenke und
Costotransversalgelenke

Ausrichtung der Facettengelenke


(dorsomedial nach ventrolateral)
Ausrichtung der ostotransversalgelenke
(ventromedial nach dorsolateral)
VI.2.2 Basisuntersuchung
• Inspektion/Palpation wie bei LWS
• Zusätzlicher Fokus auf Atmung
– Atemtyp
– Symmetrie
– Atemhilfsmuskeleinsatz (teilweise sichtbar)
• Zusätzlicher Fokus auf vegetative Symptome
– BWS beherbergt den Sympathikus im
Grenzstrangganglion
Neurologische Untersuchung
Rotatorische Untersuchung (a+p)
Flexion/Extension (leichte Exspir.)

Rolle unter distalen Femur


Flex. aktiv: „Einrollen, Nase zum Bachnabel“, Ext. aktiv: „Medaille zeigen“
Passiv: auf Unterlagerung achten, L1 palpieren
Optionaler Zusatz: interspinale Palpation zur Identifikation lokaler Hypomobilität
Rotatorische Untersuchung (a+p)
Lateralflexion (leichte Exspir.)
Rotatorische Untersuchung (a+p)
Rotation (leichte Exspir.)
Translatorische Untersuchung
Traktion BS-Ebene

Aus Nullstellung/ aRS aus schmerzhafter Position


Translatorische Untersuchung
Kompression BS-Ebene

Aus Nullstellung/aRS Position kurz vor Schmerz


Diagnostik der Facettengelenke
Springingtest auf processus spinosus

• Grifftechnik: Pisiformis-Griff oder Druck mit (beiden) Daumen


• Winkel beachten: 20° zur Vertikalen von dorso-kaudal nach ventro-cranial
Diagnostik der Facettengelenke
Projektion der Processi transversi
Man palpiert zunächst den processus spinosus eines Wirbels,
lässt 1 Finger nach lateral Distanz und wendet dann folgende
Regel je nach Wirbel an:
Th1 + Th2  je 1 Finger cranial
Th3 + Th4  je 2 Finger cranial
Th5 + Th6 + Th7 + Th8  je 3 Finger cranial
Th9 + Th10  je 2 Finger cranial
Th11 + Th12  je 1 Finger cranial

Diese Regel gilt erfahrungsgemäß für eher kleine bis


mittelgroße Hände.
Diagnostik der Facettengelenke
Springingtest auf processus transv.

• Gleicher Schmerz wie bei Druck auf proc. spin.?


Untersuchung der Facettengelenke
Rotationstest in BL

• Bilaterales Gleiten: wenig = eher schlecht, viel = eher gut


• Schmerzinterpretation schwieriger als an LWS: Welche Seite macht
Schmerz?
Gelenkspieltest in Seitenlage
Flexion/Extension (optional)
Diagnostik der Rippengelenke
• bei atemabhängiger Problematik
• Bei Blockadegefühl im BWS-Bereich
• Inspektion:
– Normale Inspiration/Exspiration im Sitz
– Forcierte Inspiration/Exspiration im Sitz
• Volle Vitalkapazität/Atemhilfsmuskeleinsatz/große
Bewegungsexkursion, Schmerz?
• Palpation (intercostal global oder lokal):
– Normale Inspiration/Exspiration im Sitz
– Forcierte Inspiration/Exspiration im Sitz
Differenzierung der Schmerzursache
Wirbelsäule/Rippengelenk
Inspiration: Rippen ↑ Extension BWS: Rippen ↓
Exspiration: Rippen ↓ Flexion BWS: Rippen↑

Inspiration → BWS-Extension
Exspiration → BWS-Flexion

Kasus 1:
Patient hat bei neutraler BWS-Haltung bei Exspiration Schmerz 5/10
Exspiration + BWS-Extension = Schmerz 8/10 (Rippen ↓+↓)
Exspiration + BWS- Flexion = Schmerz 2/10 (Rippen ↓+↑= neutral)
Schmerzursache Rippengelenk
Differenzierung der Schmerzursache
Wirbelsäule/Rippengelenk
Kasus 2:
Patient hat bei neutraler BWS-Haltung Schmerz 5/10 bei Inspiration
Inspiration + BWS-Extension = Schmerz 8/10 („doppelte“ BWS-
Extension, Rippen neutral (↑+↓))
Inspiration + BWS-Flexion = Schmerz 2/10 (BWS neutral)
 Schmerzursache Wirbelsäule

Kasus 3:
Patient hat bei neutraler BWS-Haltung Schmerz 5/10 bei Inspiration
 Inspiration + BWS-Extension = Schmerz 2/10 Rippen neutral (↑+↓)
 Inspiration + BWS-Flexion = Schmerz 8/10 (Rippen ↑+↑)
 Schmerzursache Rippengelenk
Diagnostik der Costotransversalgelenke
Traktion („Federungstest“)
• Technik für CTG 2-10 (leichte Exspiration + verriegeln)

Schmerz, Beweglichkeit im segmentalen und Seiten-Vergleich


Diagnostik der Costotransversalgelenke
Traktion („Federungstest“)
• Technik für erste Rippe im Sitzen und/oder Liegen

• Gleichseitige Rotation  Rippe kommt nach dorsal


• Gleichseitige Lateralflexion  Entspannung des M. trapezius
• Sehr interessant im Kontext des Thoracic Outlet Syndroms
Muskulärer Status
• Die Testung der Muskulatur ist großteils
identisch mit der Testung LWS
– Die BWS ist bildet die Mitte der Wirbelsäule
– Mm. Pectoralii sollten zusätzlich bei schlechter
Haltung auf Länge getestet werden
– Scapula-Adduktoren auf Kraft testen
– Zuätzlich kann man auch die Muskeln der HWS auf
Kraft/ Länge testen, da auch hier oft
Kompensationsmechanismen vorliegen (siehe
Kaptiel HWS)
Strukturspezifische Palpation
• Häufige druckdolente Strukturen:
– Erector spinae (Tonus evaluieren)
– Intercostalmuskulatur
– Interscapuläre Muskulatur
– Singuläre Rippenpalpation bei thorakalen
Beschwerden (vergleiche letze Folien)
VI.2.3 Pathologien
Morbus Scheuermann
• Erkrankung meist der BWS
– Manchmal mit lumbaler Beteiligung
• Aktueller Wissenstand zur Ursache:
– Wachstumsstörung an Grund- und Deckplatten der
Wirbelkörper (Osteochondrodysplasie)
– Zusätzliche Risikofaktoren im Kind/Jugendalter:
• Schlechte Haltung („Lehrlings-/Schneiderbuckel“)
• Insuffizienz der dorsalen Muskelkette
• Ventralisierende Sportarten (z.B. Rudern, Fahrrad)
– Erbliche Komponente wahrscheinlich
– Ätiologie nicht abschließend geklärt
Differenzialdiagnosen/Prävalenz
• Morbus Bechterew
• Osteoporose
• Osteomalazie
• Tumore
• Degenerative Veränderungen

• 1-8% der Gesamtbevölkerung


• Jungen ca. 80%
• Meist in unterer und mittlerer BWS (Typ1)
• Selten in oberer LWS (Typ 2)
Pathogenese
• eigentlicher Beginn der Erkrankung im
jugendlichen Alter  „florides Stadium“
• Schäden an ventralen Deckplatten 
Beschädigung von Wachstumsfugen  Wirbel
wachsen ventral langsamer 
Unregelmäßigkeiten am Übergang WK/BS 
Kavernen mit BS-Material (Schmorlsche
Knötchen)  Deckplatteneinbrüche 
Keilwirbelbildung  Kyphose
Schmorlsche Knötchen

Keilwirbel
Keilwirbelbildung
Pathogenese
• Nach Abschluss der Jugend keine weitere
Progression  „Post-Scheuermann-Stadium“
• Oft erst dann Beschwerden, vor allem in HWS
und LWS durch Kompensation der thorakalen
Kyphose
 Hyperlordosen, Instabilitäten,
Verspannungen, andere Folgeerscheinungen
Anamnese
• Betroffene Jugendliche haben selten
Schmerzen
• Kinder berichten oft von „Rückenmüdigkeit“
nach dem Sport
• Erwachsene äußern meist Beschwerden im
LWS- und HWS-Bereich (Kompensation)
– Schmerz
– Verspannung
– Ggf. Ausstrahlungen
Inspektion
• Haltungsfehler (Hyperkyphose) vgl.
Haltungstest nach Matthias  aktiv nicht
korrigierbar
• Passiv ebenfalls nicht vollständig korrigierbar
• Ott-Messung reduziert in Extension
• Nur in sehr seltenen Fällen Gibbusbildung
• Bei Erwachsenen oft Hyperlordose LWS + HWS
• Oft starke HWS-Protraktion
• Oft Abdominalatmung
Weitere Untersuchung
• Muskellänge/-kraft testen:
– Pectoralis major
– Pectoralis minor
– Extensoren HWS + LWS (schwierig auf Länge)
– Innenrotatoren der Schulter (schwierig auf Länge)
– Bei LWS-Hyperlordose:
• Hüftflexoren

• Palpation
– Tonus interscapuläre Muskeln
– Paravertebrale Muskeln
– HWS-Muskulatur
– Oft fester Tonus im Bereich der Rippen
Therapie
• Frühes Kindesalter (präventiv):
– Haltungsschulung bei Tendenz zur Kyphose
– Aufrichtender Sport
– Dehnung hypertoner Muskeln
• Florides Stadium und Erwachsenenalter:
– Analgesie artikulär (nur bei Schmerz)
– MT Extension mit Hausaufgaben und Dehnlagerungen
– Erhaltung der Rotationsfähigkeit der BWS
– Kräftigung dorsale Kette + interscapulär
– ggf. Therapie der angrenzenden Abschnitte
– Eventuell Milwakee-Korsett (siehe Skript: nur im
floriden Stadium sinnvoll)
Spezielle Therapiebeispiele
• Bilaterale pectoralis major-Dehnung in
Rückenlage mit vertikaler, fester
Handtuchrolle unter BWS
Arme Flex/Ab/Aus
Intensivierung durch reziproke Hemmung+ Exspir.
Bei Starker Kyphose dickes Kissen unter Kopf

• Dehnlagerung in RL auf Pezziball


Spezielle Therapiebeispiele
Variante 1: Aufrechter, symmetrischer Sitz auf Pezziball
– Knie handbreit auseinander
– Hände übereinander auf Sternum, Arme auf Thorax
Thorax bleibt relatives punctum fixum
Leichte Rollbewegung des Balls nach rechts und links
Übung vor allem sinnvoll bei thorakolumbalem
Scheuermann (Mobilisation der Latflex)

Variante 2: zusätzlich Widerstände am Ball


(isometrisch/dynamisch)
- Achtung: gleichbleibener Druck unter den Füßen!
Übung vor allem sinnvoll bei primär thorakalem
Scheuermann (Stabilisation der instabilen LWS)
Spezielles Therapiebeispiel
Links: Variante 1

Rechts: Variante 2
Spezielle Therapiebeispiele
• Segmentale Stabilisation (Widerstände am
Wirbel in Rotation)
– in BWS und LWS, weil passiv/aktiv insuffizient
– Aktivität lokaler Stabilisatoren (Mm. multifidii)

• Übung mit Rücken zur Wand (nächte Folie)


• Übung mit Bauch zur Wand (übernächste Folie)
• Bilaterale PNF-Muster (Lifting)
Aufrichtungs-Spannungsübung
INRI
Aktive BWS-Extensionsmobilisation
M. Bechterew
Definition/Pathogenese/Ätiologie
• Rheumatisch/entzündliche Erkrankung
– führt zu Ossifikation (Ankylose) der Sacroilical-,
Intervertebral- und Rippengelenke
• Männer > Frauen (Beginn meist 20.-40. LJ)
• Chronisch progredient in Schüben
– Mal mehr, mal weniger entzündlich
• Erste Symptome meist Nachtschmerz im
unteren Rücken
M. Bechterew
Diagnostik/Pathogenese
• Erste pathol. Veränderungen in ISG
• Bei 50% auch Hüfte betroffen
• Seltener andere periphere Gelenke
• Röntgenbild: Bambusstabform durch Kalzifikation
+ Ossifikation von Bindegewebe
• Meist von kaudal nach kranial verlaufend
• WS-Fixation meist in Kyphose (verschiedene
Hypothesen hierfür sind denkbar)
• Achillodynie oft Frühzeichen
• Gelegentlich Augenprobleme (Entzündung der Iris)
Risikofaktoren
• Vererbbares Leukozytenantigen (HLA-B-27)
zeigt sehr starke Korrelation
• Häufige Magen-Darm-Infekte
• Häufige Infekte der Geschlechtsorgane
Diagnostik
• Ruheschmerz/Nachtschmerz zunächst v.a.
unterer Rücken
• Progrediente Kyphosierung der gesamten WS
mit progredienter Hypomobilität (arthro- und
osteokinematisch), Ausnahme: obere HWS
• Verminderte Thoraxbeweglichkeit mit
Lungenfunktionseinschränkungen (VK↓)
– Kompensation über Bauchatmung (Vorwölbung)
• Körperschwerpunktverlagerung nach ventral
Diagnostik
• Scapulothorakale Veränderungen 
Sekundärfolgen und Tertiärfolgen
• Druckdolenz an entzündlichen Stellen
– Positive ISG-Provokationstests, Springing etc….
• starker Hypertonus der dorsalen Kette 
Final: Atrophie nach Ankylose an WS
– auch dorsale Kette der unteren Extremität 
fallverhindernd isometrisch aktiv
Weitere Diagnostik
• Muskellängentests:
– Mm. Ischiocrurales
– M. gluteus maximus
– Mm. Pectoralii
– HWS-Extensoren (primär kurze)
• MFTs
– Gesamter Rumpf
Dyn. Inspektion: Gangbild
• Kleine Schritte
• Insbesondere verkürzte Terminal Stance
• Unharmonisch, undynamisch durch Oberkörpersteifigkeit
• Oft Kompensation durch starke Armbewegung (v.a. aus
Ellenbogen)
Therapie
• Meist lebenslang mit Hausaufgaben
• Ziele/Maßnahmen:
– Hinauszögern von Versteifungen durch Mobilisation
der gesamten WS und Rippengelenke, insb. in
Extension
– Erhalt der Atmungsfähigkeit durch MT, ATG, PNF,
Ausstreichungen, Abhebungen, Dehnlagerungen
– Rumpf- und „Scapula“-Kräftigung
– Bei akutem Schub: artikuläre Analgesie, sonst auch
THE
– Haltungsverbesserung
– Detonisierung verspannter Muskeln
Spezielles Therapiebeispiel
• Bauchlage, Unterarmstütz auf Unterschenkeln

 Bauchmuskeln anspannen, Sternum aktiv


zum Boden drücken, aktive Retraktion
 Rhythmisch mit Exspiration kombinieren
 bei reduzierter Extension Unterarme auf
Hocker stützen
Spezielles Therapiebeispiel
Spezielles Therapiebeispiel (2)
Osteoporose
• Ätiologie/Prävalenz/Statistik:
– 5-6 Mio. Menschen in Deutschland betroffen
– Frauen 5 mal häufiger als Männer
• Insbesondere postmenopausal (Typ 1)
– Peak bone mass: 20.-30. LJ
– Physiologischer Abbau 0,5-1%/anno
• Pathologisch bis zu 10%/anno
– Osteoporotischer Hauptmechanismus:
• Ungleichgewicht der Osteoblasten-/Osteoklastenaktivität
Störung der Mikroarchitektur (Spongiosa/ Trabekel) mit
Verlust der Knochenmasse  Frakturrisiko ↑
Entwicklung der Knochenmasse

http://pmj.bmj.com/content/postgradmedj/78/926/727/F2.large.jpg
Physiologischer Exkurs
• Knochen benötigt Kompressionsstimulus zum
Aufbau/Erhalt
– Starke Kompression  Mineralisierung ↑
– Geringe Kompression  Mineralisierung ↓
 Mechanismus der Trabekelausrichtung

• Zugbelastungen triggern den Abbau


– Astronauten (keine Gravitation = relativer Zug)
Physiologischer Exkurs
• Mineralhaushalt hängt von Belastung,
Hormonen und Ernährung ab
– Bspw. Anorexie wirkt sich negativ auf den
Hormonhaushalt aus
• Calciumreiche Nahrung reicht nicht aus
• Milchprodukte sind fragwürdig (hormoneller
Einfluss, tierisches Eiweiß)
• Vitamin D baut Calcium in Knochen ein, sonst
Ausscheidung über Urin (Winter?)
Osteoporoseformen
• Typ 1:
– Frauen, postmenopausal
• Insgesamt starker Knochenturnover zu Gunsten
der abbauenden Mechanismen (Klasten>
Blasten)
• Verlust der Knochen -3D-Stabilität
• Trifft vor allem den trabekulären Knochen der
Wirbelsäule
• Hormonell auch weniger Muskelmasse 
weniger Knochenstimulation
Osteoporoseformen
• Typ 2:
– Altersosteoporose
• Betrifft den gesamten Knochen des Körpers
• Reduzierte Blasten < Klasten
• Häufige Frakturlokalisationen (Knochen mit
hoher Belastung):
–Wirbelkörper (v.a. BWS), Schenkelhals,
Rippen, Humerus
Osteoporoseformen
• Sekundäre Osteoporose (Ursache nachweisbar):
– Genetik
– Stoffwechselstörungen/-Erkrankungen
– Osteomalazie
– Anorexie
– Organische Störungen
– medikamentös
Inspektion
• Schmerz zunächst meist in BWS
• Verringerte Körpergröße mit Tannenbaum-
phänomen, Kugelbauch
Inspektion
• Kyphose der BWS, kompensatorische
Hyperlordose der LWS (vgl. M. Scheuermann)
• Gibbus (Knick in der Wirbelsäule bei
dominanter singulärer Keilwirbelbildung)
Inspektion
• Dyn. Inspektion:
– Bei Gehen häufig Hände auf den Rücken
– Kleine Schritte, unharmonisch, kaum
Armbewegung
• Gelenkbeweglichkeit (rot. Untersuchung):
– Alle rotatrischen WS-Bewegungen eingeschränkt
– Schultergürtel sekundär ebenfalls einschränkt
– Reduzierte Rippenbewegung mit starker
Abdominalatmung
Weitere diagnostische Auffälligkeiten
• Rippen können Becken berühren
• In Röntgenbild reduzierte Dichte sichtbar ab
Verlust von 30%
• Verdickung der Corticalis
• Keilwirbel v.a. an BWS (ventrale Belastung)
• Fischwirbel an TLÜ und LWS (symm. Belastung)
• Plattwirbel (symm. Belastung bei degenerierter
Bandscheibe)
Mögliche Wirbelveränderungen
Folgen für andere Strukturen
• Wirbelveränderungen stressen Periost,
Facettengelenke, Ligamente Schmerzen, auch
bei Atmung
• Aktive Insuffizienz der gesamten
Rumpfmuskulatur  effektive Rumpfschwäche +
Instabilität
• Kompensatorische HWS- und LWS-Beschwerden
• Thorakale und lumbale Spinalkanalstenosen
• Kompressionen der Spinalnerven
Folgen für andere Strukturen
• Muskuläre Folgen:
– Hypertone, oft schmerzhafte dorsale Kette
• Kopf in Position halten, Kyphose aufrichten,
Fallverhinderung
– Hypotone, schwache Bauchmuskulatur (MFT)
• Stabilität↓, Darmperestaltik ↓ Kugelbauch
– Häufig verkürzt (Muskellängentests):
• HWS-Extensoren, Mm. Pectoralii, Hüftflexoren, (Bauch
und Rücken)
Therapie
• Allgemein:
– Sonnenexposition  Vitamin D3
– Optimierung des Lebensstils
• Aktivität
• Ernährung
• Unterlassung von Genussmittelabusus
• Reduktion von Übergewicht
– Calcium + Vitamin D-Präparate
– Medikamente zur Hemmung der Osteoklasten-
Aktivität
Physiotherapie
• nach aktuellen Leitlinien, allgemein:
– Diverse analgetische manuelle sanfte Techniken und
(Dehn-)Lagerungen
– Adäquate Beanspruchung des Knochens, eine
Überbelastung ist kontraproduktiv (individuell
schwierig vorherzusagen)
– Trainingsempfehlungen nach aktuellen Leitlinien:
• 2x/Woche Training
• Krafttraining aller großen Muskelgruppen
• Progressive, langsame Intensitätssteigerung
• Zusätzlich Gleichgewichtsübungen und Walking zur
Sturzprophylaxe
Physiotherapie
• im Detail:
– Vorsichtige ATG
– Haltungskorrektur
• Beginn im Bewegungsbad (Entlastung)
• Übungen wie bei M. Scheuermann (weniger intensiv)
– Lokale und globale Muskelansteuerung und –
hypertrophie (auch PNF)
– Gangschulung mit ADL-orientierten Hindernis-
Situationen
• Falltraining in Einzel- und Gruppentherapie auf weichen
Untergründen
– „wie reagiere ich, wenn ich stürze?“
– Reduktion von Angst durch Synergieeffekt
VI.2.2.4 Therapietechniken
Artikuläre Analgesie: Traktion BS-Ebene
Artikuläre Analgesie/ROM↑:
Traktion der Facettengelenke
• Springing-Test zur Behandlung

• Ca. 20° gegenüber der Verikalen von cranio-dorsal nach


ventro-caudal
Artikuläre Analgesie/ROM↑:
Traktion der Facettengelenke
• Pistolengriff (Folie 1)

• Skelett Proband
Artikuläre Analgesie/ROM↑:
Traktion der Facettengelenke
• Pistolengriff (Folie 2)

Griff an oberer BWS Griff an unterer BWS


Artikuläre Analgesie/ROM↑:
Traktion der Facettengelenke
• Im Sitz mit fester Handtuchrolle
Artikuläre Analgesie/ROM↑:
Traktion der Facettengelenke
• Hausaufgaben

• BWS-Keil Sitz (leicht) BWS-Keil RL (intensiv)


Artikuläre Analgesie/ROM↑
Rotationstest zur Behandlung

Analgetische Bewegungsrichtung ausprobieren


(bilaterales Gleiten, anders als an LWS)
Artikuläre Analgesie/ROM↑
Traktion der Costotransversalgelenke
• Im Sitz wie bei Diagnostik (Rippe 2-10)
Artikuläre Analgesie/ROM↑
Traktion der Costotransversalgelenke
• Pistolengriff Nr. 2 (Folie 1)

Fixation 1: rechter Proc. Transversus, Fixation 2: controlaterale Rippe


Grüner Kreis (resultierende Traktion)
Artikuläre Analgesie/ROM↑
Traktion der Costotransversalgelenke
• Pistolengriff Nr. 2 (Folie 2)
Artikuläre Analgesie/ROM↑
Traktion der Costotransversalgelenke
• Kreuzgriff (polysegmental)
Artikuläre Analgesie/ROM↑
Traktion der Costotransversalgelenke
• Kreuzgriff (monosegmental)
Artikuläre Analgesie/ROM↑
Mobilisation der 1. Rippe
Therapie bei Rippenhochstand
Exemplarischer Kasus 1:
• Rippe 6 ist blockiert in Inspiration (zu weit kranial)
– Intercostalraum 5/6 ist reduziert, 6/7 ist vergrößert
– Schmerz bei tiefer Exspiration (Rippe kommt nicht nach kaudal)
– Maximaler Schmerz bei max. Exspiration + BWS Extension

• Therapie (Bild nächste Folie):


– Patient in Seitenlage
– Palpation von Rippe 6 von cranial am lateralen Rumpf
– Aktive Exspiration + Mobilisation nach kaudal
– Ohne manuellen Druck zurück in Inspiration
– Mehrmals wiederholen
Artikuläre Analgesie/ROM↑
Rippenmobilisation in Exspiration
Therapie bei Rippentiefstand
Exemplarischer Kasus 2:
• Rippe 6 ist blockiert in Exspiration (zu weit kaudal)
– Intercostalraum 5/6 ist vergrößert, 6/7 ist reduziert
– Schmerz bei tiefer Inspiration (Rippe kommt nicht nach kranial)
– Maximaler Schmerz bei max. Inspiration + BWS Flexion

• Therapie (Bild nächste Folie):


– Patient in Seitenlage
– Palpation von Rippe 7 von cranial am lateralen Rumpf
– Aktive Inspiration + Mobilisation nach kaudal
• Zusätzlich simultan Arm nach kranial ziehen
– Ohne manuellen Druck zurück in Exspiration
– Mehrmals wiederholen
Artikuläre Analgesie/ROM↑
Rippenmobilisation in Inspiration
VI.3.1 Halswirbelsäule
Allgemeines
• Ganze HWS:
– Ist der flexibelste WS-Abschnitt
– Muss das hohe Gewicht des Kopfes tragen
– Kopf stellt insbesondere für untere HWS einen
langen Hebel dar
– Der gesamte Plexus cervicalis und brachialis
entspringen an der HWS
– Die A. vertebralis verläuft durch die HWS
– Im Spinalkanal verläuft das Myelon (ZNS)
anatomische Besonderheiten
• Obere HWS:
– Keine Bandscheiben
– Occipitale konvexe Condylen  Flex/Ext C0/C1
– C1 besitzt keinen Corpus und fast keinen processus
spinosus
– C2 besitzt großen processus spinosus + dens axis
– Sehr große Rotation zwischen C1 und C2
• Nahezu plane Gelenkfläche
• Dens axis bildet Drehzentrum
– Fixiert durch lig. transversum atlantis
– Ligamentäre Verbindung zum Occiput durch ligg.
alaria
– Gegensinnige Kopplung
Obere HWS
Anatomische Besonderheiten
• Untere HWS:
– Foramina intertransversalia
– Uncovertebralgelenke
– Facettengelenke ca. 45° in der Sagittalebene
– Bifurcate proc. spin.  Ansatzpunkte Lig. Nuchae
• Limitation der globalen Flexion
– Gleichsinnige Kopplung
– Bandscheiben sind sehr sensibel innerviert und
recht instabil
Untere HWS
HWS – Probleme
Epidemiologie
• Lebenszeit-Prävalenz
– Nackenschmerz: ca. 60%
– Kopfschmerz: ca. 65%
• 1-Jahres-Prävalenz
– Nackenschmerz: ca. 18%
– Nackenschmerz bei Büroarbeit: 46%
– Kopfschmerz: 50%
– Migräne: 14%
• Chronifizierungsrate (>6 Monate)
– Ca. 10%
– Frauen häufiger
Risikofaktoren für HWS-Probleme
• Psychosoziale Faktoren
– Job
– Bildung
– Stress
– Psychische Erkrankungen
• Biomechanische Faktoren
– Haltungsfehler
– Statische Belastungen bei der Arbeit
– Viel Heben und Tragen
– Über-Kopf-Arbeit
• Lebensweise/Körperliche Verfassung
– Rauchen
– Schlechter Allgemeinzustand
– Altersgruppe ca. 40 Jahre
VI.3.2 Basisuntersuchung
• Zu Beginn erst die 3 bekannten
Sicherheitstests durchführen (Skript Teil 1)
Neurologische Untersuchung
• Nur bei speziellen Kriterien (vgl. Skript 1)
• Nervengleittests:
– ULTT1 (N. medianus)
– ULTT2b (N. radialis)
– ULTT3 (N. ulnaris)
• Reflexe
– Radius-Periost
– Biceps
– Triceps
• Kennmuskel-Testung der OE
• Sensibilitäts-Testung der OE
Rotatorische Untersuchung (a+p)
Flexion/Extension
Rotatorische Untersuchung (a+p)
Lateralflexion (hier rechts)

Passive Elevation um Nacken


zu relaxieren
Rotatorische Untersuchung (a+p)
Rotation (hier rechts)
Rotatorische Untersuchung (a+p)
Protraktion/Retraktion

Obere HWS: Untere HWS:


• Differenzierungsmöglichkeit der Schmerzursache?:
Translatorische Untersuchung
Traktion BS-Ebene

• aus aktueller Ruhestellung und /oder schmerzhafter Position


Translatorische Untersuchung
Kompression BS-Ebene

• aus aktueller Ruhestellung und /oder kurz vor schmerzhafter Position


Translatorische Untersuchung
Traktion der Facettengelenke der uHWS

Gelber Pfeil: Zug nach ventro-caudal (45°)


• Die Behandlungsebene ist zu beachten! (45° von ventro-cranial nach caudo-
dorsal)
• Die Traktion erfolgt unilateral, cranialer Wirbel wird fixiert
• Die Segmente C5/C6 und C6/C7 sollten sicher diagnostiziert werden können
Translatorische Untersuchung
Traktion der Facettengelenke der uHWS

Technik wird im in Rückenlage


durchgeführt (siehe oben)
Translatorische Untersuchung
Gleiten der Facettengelenke der uHWS

• Die Behandlungsebene ist zu beachten! (45°)


• Der Test ist identisch mit einem segmentalen Rotationstest, kaudaler
Wirbel wird fixiert
• Die Segmente C5/C6 und C6/C7 sollten sicher diagnostiziert werden können
Segmentale Funktionsprüfung der
uHWS: Lateralflexion

Fixation des processus articularis des caudalen Wirbels,


Bewegung des processus articularis des cranialen Wirbels
Hypomobilität/Schmerz oft durch uncovertebrales Problem
Segmentale Funktionsprüfung der
uHWS: Rotation

Variante 1.) Passive manuelle segmentale Rotation aus Ruhestellung im Sitz


Variante 2.) Palpation der Bewegung der proc. spin. bei aktiver Rotation
• Hypomobilität/Schmerz oft durch Facettengelenksproblem
Segmentale Funktionsprüfung der
uHWS: Gelenkspiel in SL

Der Kopf wird passiv in verschiedene Richtungen bewegt, die Finger


palpieren die processi spinosi
Spurling-Test
Foramen-intervertebralis-Test

Nur bei Patienten mit Schmerzausstrahlung in den Arm


Spezielle Untersuchung obere HWS
Flexion-Rotation-Test

• Max. passive Flexion  maximale passive unilaterale Rotation


 Schmerz, Hypomobilität?
• Differenzierung: Rotationsdefizit oHWS vs. uHWS
Spezielle Untersuchung obere HWS
unilaterale Traktion C0/C1 + C1/C2
Muskuläre Untersuchung
MFT Extensoren/Flexoren
Muskuläre Untersuchung
MFT Lateralflexoren/Rotatoren
Muskuläre Untersuchung
Längentest M. trapezius pars desc.
Muskuläre Untersuchung
Längentest M. levator scapulae
Muskuläre Untersuchung
Längentest kurze Extensoren
Strukturspezifische Palpation
• Muskuläre Schmerz-/Triggerpunkte
– M. trapezius
– M. levator scapulae
– Mm. rhomboidei
• Protuberantia occipitalis externa
• Laterale Positionsüberprüfung von C1
• Mm. scaleni (Inbes. Bei respiratorischer
Problematik
• Ggf. 1. Rippe (vgl. TOS)
VI.3.3 HWS-Pathologien
HWS(Cervical)-Syndrom
• Sammelbezeichnung für eine Vielzahl sehr
unterschiedlicher orthopädischer und/oder
neurologischer Symptomenkomplexe im HWS-
Bereich
– Oberes HWS-Syndrom: Bereich HWK 1/2
– Mittleres HWS-Syndrom: Bereich HWK 3-5
– Unteres HWS-Syndrom: Bereich HWK 5-7
Ursachen
• Funktionell (Haltung/Fehlbelastung)
– Verspannungen
– Discogen (nozizeptiv)
– Segmentale Dysfunktion („Blockierung“)
• Degenerativ (Verschleiß), zusätzlich zu „funktionell“
– „Facettensyndrom“ (multiseg. Innervation)
– Osteochondrose
• Posttraumatisch (Unfall)
– z.B. Schleudertrauma
• Psychosomatik
Mögliche Symptome
• Hals-, Nackenschmerzen, teilweise leichte
Beteiligung in den Arm (vgl. Cervico-
brachialsyndrom) und BWS über referred pain
und vegetative Dysbalance
• Myogelosen  Triggerpunkte
• Bewegungseinschränkung
• Schwindel
• Cervicogener Kopfschmerz
• Sehstörungen/Ohrgeräusche
– meist obere HWS
Triggerpunkte
mit Ausstrahlungsgebiet
Identifikation des zervikogenen
Kopfschmerzes
• Meist helmartig von HWS über Kopf in Richtung Augen
ziehend
• Symptome durch Nackenbewegung- und haltung
• Palpation der Nackenmuskulatur Tonus↑, Schmerz
• Seitendominant (rechts/links) ohne Wechsel der Seite
• Mittlere Intensität
• Hält mehrere Stunden bis Tage an
Cervicobrachialsyndrom
• Sammelbezeichnung für sehr unterschiedliche
orthopädische und/oder neurologische
Symptomenkomplexe In der HWS-Schultergürtel-Arm-
Region
• Neurologisch  Frage nach Schmerzcharakter!
– Kompression von Spinalnerven an Wirbelsäule
• Bandscheibe (reagiert meist auf MDT), Osteophyten
(Uncovertebral- und Facettengelenke)
– Distale Engpässe peripherer Nerven (v.a. TOS)
• Referred pain (aktive/passive Triggerpunkte, Facettengel.)
• Angiologisch (v.a. TOS)
• Eine ausführliche Diagnostik ist hier besonders wichtig!
3 Ursachen für echte
Radiculopathien der
HWS:

- Raumfordungen der
Bandscheibe

- Osteophypten der
Uncovertebalgelenke

- Osteophyten der
Facettengelenke
Triggerpunkte und Radiculopathien
Referred pain der Facettengelenke
Facettengelenksarthrose
• Ursachen:
– Folgen der Bandscheibendegeneration
– Fehlhaltungen (zu starke Kompression durch
verstärkte Isometrie der Extensoren + Dislokation)
• Symptome:
– Zentraler, oft unilateraler Schmerz bei Bewegung
(v.a. Extension und ipsilaterale Lateralflexion)
• Oft Ausstrahlung in Schultergürtel/Scapularegion durch
referred pain (vgl. letzte Folie)
– Bewegungseinschränkung (Rot>Extension+Latflex)
Facettengelenksarthrose
– Ausgeprägte Osteophyten  Radiculopathie
(keine Veränderung durch MDT, da mechanisches
On/Off-Prinzip)
• Therapie:
– Facettengelenkstraktion/-gleiten
• Intensität je nach Behandlungsziel
• Lokale Extensions/-Rotationsmob. (auch nach Mulligan)
– Globale Traktion
– Kräftigung lokaler Stabilisatoren
– Haltungskorrektur
Uncovertebralarthrose
• Ursachen:
– Ebenfalls primär durch Bandscheibendegeneration
• UVG haben bereits physiologisch fast Kontakt
• Symptome:
– Meist Bewegungseinschränkung in Lateralflexion
– Schmerz lokal oder ausstrahlend
• echte Radiculopathie durch Osteophyten
– Kann Ursache für Cervicocephalgie sein
• Therapie:
– Globale Traktion
– Manuelle Therapie lokal in Lateralflexion
– Stabilisation
Bandscheibenverletzungen
• Vgl. Kapitel „LWS-Pathologien“
– Unterschied: Dorsomediale BSV können auf das Rückenmark
drücken Myelopathie
• Ataxie (gestörte Beinkontrolle beim Gehen)
• Spastik/Schwäche in den Beinen (Paraspastik/-Parese)
• Kann zusätzlich Arme treffen (Tetra-….)
• Gesteigerte Eigenreflexe
• Automatische Bewegungen erhalten
• Gestörte Willkürmotorik UE (+OE)
• Babinski-Reflex
• L‘hérmitte-Zeichen
• Dissoziierte Sensibilitätsstörungen in Extremitäten
• Häufigste Segmente (mit großem Abstand)
– C5/C6 und C6/C7
Dorsomedialer Prolaps
Dorsolaterale BS-Patholgien

https://www.cervicaldisc.com
Therapie
• Ausführliche Version: äquivalent zu LWS-
Pathologien (je nach Stadium)
• Kurzform:
– Analgesie:
• Analgetika, Traktion I-II, ggf. Halskrawatte (max. 7 Tage)
– Stabilisation/Kräftigung:
• Isometrie lokale Stabilisatoren (insb. M. longus colli)
• Später dyn. Training
– Operativ
Schiefhals (torticollis)
• Kongenital oder erworben
• Häufigste Ursachen:
– Neurologisch (Torticollis spasticus)
– Geburtstraumatisch ( Verletzung des M.
sternocleidomastoideus)
• Latflex. ipsi/Rotation contra/Flexion (Approximation)
– Traumatisch (v.a. akuter zervikaler BSV)
• Latflex contra/Rotation contra
• Therapie: Traktion+ milde Korrektur
Cervico-cephales Syndrom
• „HWS-Gehirn-Syndrom“
– In der Regel angiologisch begründet
• Strukturelle/funktionelle Stenose von A. vertebralis
o. A. carotis interna
– Arteriosklerose (eher hohes Alter)
– Osteophyten der Uncovertebralgelenke
– Posttraumatisch (z.B. Schleudertrauma)
• Symptome:
– Neurovegetativ (5 D‘s, 2 N‘s)
VI.3.4 Behandlungstechniken
Artikuläre Analgesie: Traktion BS-Ebene

Bilateraler Griff am Occiput


Artikuläre Analgesie: Traktion BS-Ebene

Variante:

Craniale Hand unter Occiput

Caudale Hand an Mandibula


Artikuläre Analgesie/ROM↑: Traktion
der Facettengelenke

Von kaudal (vgl. Diagnostik) Bilateral von cranial (Variante)


Artikuläre Analgesie/ROM↑: Gleiten
der Facettengelenke

In RL (vgl. Diagnostik) Variante im Sitz


kaudal fixieren/cranial rotieren
Artikuläre Analgesie/ROM↑ oHWS:
Traktion C0/C1 + C1/C2 unilateral
Artikuläre Analgesie/ROM↑ oHWS:
Mobilisation im gekoppelten Muster

• Bedenke die generelle gegensinnige Kopplung


– Lateralflexion und Rotation in entgegengesetzte Richtungen
• Kaudalen Wirbel antirotatorisch gegenfixieren
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung
• Quermassagen (Prinzip bekannt)
– M. trapezius p. desc. (beachte kurvenförmigen Verlauf)
– M. lev. scap. (am Hals superficial, am Ansatz profund)
– Mm. scaleni (sehr sanft!, aus SL Rückenlage, angenähert)
– Kurze Nackenextensoren
• aus RL: Kopf liegt in Händen, Finger massieren
• aus BL mit Pinzettengriff
• Aus Sitz mit leichter passiver Extension
• Funktionsmassagen/Hold Relax/Dehnung (auch als HA)
– M. trapezius (aus RL/Sitz, puctum fixum/mobile variabel)
– M. lev. scap. (aus RL/Sitz, puctum fixum/mobile variabel)
– Mm. scaleni (Atmungskomponente nutzbar!)
– Kurze Extensoren (FM aus Sitz/Rückenlage)
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Quermassagen

M. trapezius p. desc. M. levator scapulae


Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Quermassagen der kurzen Extensoren

BL RL Sitz
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Funktionsmassage kurze Extensoren im Sitz

ASTE ESTE
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Funktionsmassage kurze Extensoren aus RL mit aktiver Beteiligung
des Patienten

ASTE ESTE
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Dehnung Hold Relax M. trap. p. desc.

Therapie Hausaufgabe
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Dehnung Hold Relax M. lev. scap.

Therapie Hausaufgabe
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Dehnung/Hold Relax Mm. scaleni

Therapie Hausaufgabe
Atemhilfsfunktion nutzen!
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Beispiele
• Dehnung/ Hold Relax kurze Extensoren

Therapie Hausaufgabe
Stabilisierung und Kräftigung
(ausführlich vgl. MTT)
• Beginn (unspezifisch):
– Ansteuerung lokaler Stabilisatoren (isometrisch)
• M. longus colli (aus RL, Augen schauen nach kaudal)
• Kopf stabil halten und große langsame Augenbewegungen
in verschiedene Richtungen machen
• HWS stabil halten gegen segmentale oder globale Impulse
des Therapeuten
– PNF Kopf-Pattern
– „4-Seiten-Training“ durch Therapeut, Theraband oder gegen
Schwerkraft
– Posturales, sensomotorisches Koordinationstraining mit
Elementen zur Förderung der Propriozeption
• Auch mit Sehrohr oder „Infra-Rot-Helm“ möglich
– Dynamisches Krafttraining der Schultergürtel-Muskulatur mit
punctum fixum auf der HWS
Stabilisierung und Kräftigung
(ausführlich vgl. MTT)
• Fortgeschritten:
– Ermüdendes, dynamisches Krafttraining aller
großen HWS umgebenden Muskelgruppen nach
den Parametern der Trainingslehre (eigenes
Körpergewicht, Geräte etc.)
• Integration der lokalen Stabilisatoren durch
fokussierte bewusste Anspannung
VI.3.5 Thoracic Outlet Syndrom
• Synonyme:
– Engpasssyndrom der oberen Thoraxapertur
– Schultergürtel-Kompressionssyndrom

• Definiton:
– Kompressionssyndrom von A./.V. Subclavia/ Plexus
brachialis ( neurovaskulär) an 3 verschiedenen
möglichen Stellen im oberen Thoraxbereich:
1.) Scalenuslücke  Scalenussyndrom
2.) costoclaviculär  Costoclaviculäres Syndrom
3.) Petcoralis minor/obere Rippen/Proc. coracoideus
 Pectoralis-Minor-Syndrom
Anatomische Orientierung
Symptomatik
• Schmerz in einem oder beiden Armen
• Meist den Dermatomen C8/Th1 entsprechend
• Manchmal C5-C7 (eher durch Scalenuslücke,
da kranial enger als kaudal)
• Kraftverlust während/nach Belastung
• Oft Schwellungsgefühl der Hand
• Handbewegungen  Symptomreduktion
Differenzialdiagnostik
• Zunächst HWS untersuchen
– Am häufigsten für Symptome verantwortlich
– Bei Bedarf komplexe neurologische Untersuchung
• Wenn HWS negativ, aber dennoch typische
neurovaskuläre Symptome
 Roos-Test (allgemeiner unspezifischer Test
für TOS)
 danach spezifische Diagnostik der
konkreten Ursache
Roos-Test
ASTE: Sitz
 beide Arme in 90° Abd., 90° Ellenbogenflexion,
max. Außenrotation
 Therapeut übt aktive Depression auf beiden
Schultergürteln aus
 Pat. öffnet und schließt kraftvoll beide Fäuste
für ca. 60s
Symptomprovokation, Farbe der Finger,
Schwellung, Kraftverlust, Palpation des
Radialispulses vorher und nachher in Testposition
Bei den folgenden Tests auf gleiche Kriterien
achten!
Roos-Test
ASTE ESTE
Scalenuslückensyndrom – Ursachen

• Extrem hypertrophe Mm.


Scaleni

 Bodybuilding

 Lungenerkrankungen
(starker Einsatz der
inspir. Atemhilfsmuskeln)
- Bsp. Athma
Diagnostik
• Palpation der Mm. Scaleni
• Adson-Test:
ASTE: Sitz
 HWS-Ext.+ Rotation zur Testseite
 Inspir. (1. Rippe geht nach kranial), Atem
anhalten für mehrere Sekunden
 Armgewicht auf Bein ablegen
(sonst costoclaviculäre Verengung durch
Armgewicht)
Adson-Test
Therapie
• Detonisierung scaleni
– Massagetechniken
– Hold Relax
– Nervengleiten (optional vor allem über
Elevation/Depression)
• ATG
Costoclaviculäres Syndrom
Ursachen/Symptomatik/
Differenzialdiagnosen
• Hochstand 1. Rippe (in Inspirationsstellung)
• Überschießende Kallusbildung nach Clavicula-
Fraktur
• Kribbeln/Taubheit im Arm beim Tragen schwerer
Gegenstände und/oder Depression des
Schultergürtels
• Halsrippe (sehr selten)
• Exostose der 1. Rippe
• Pancoast-Tumor
Differenzialdiagnosen

qmedicine.co.in
Diagnostik
• Manuelle Diagnostik der ersten Rippe
während Atmung
• Probe nach Eden:
– ASTE: Stand, Palpation des Radialispulses:
Therapeut zieht Arm in Depression
Patient macht Oberkörper-Lat.-Flex nach
controlateral
Optional mit gehaltener Inspiration (Luft
anhalten) ca. 30s
Probe nach Eden
Therapie
• Mobilisation der 1. Rippe in Exspiration
• Vermeidung der Depression
• Ggf. Detonisierung Scaleni (ziehen Rippe nach
cranial)
Oft nicht eindeutige Abgrenzung zwischen
Scalenussyndrom und costoclaviculärem Syndrom
möglich (sind miteinander verbunden)
mit Pre-/Retest überprüfen, was hilft
Pectoralis minor Syndrom

https://www.physio-pedia.com
Ursachen/Symptomatik
• Massive Verkürzung/ Verspannung/
(Hypertrophie) des pectoralis minor
• Symptomatik insbesondere bei längerem
Überkopfarbeiten oder Schlafen mit Arm in
Flexion/Elevation
Dehnung des Muskels + Anpressdruck auf Rippen
Symptome vor allem an Kleinfingerseite
Diagnostik
• Inspektorische Auffälligkeiten
– schlechte Haltung (Schulter-Protraktion +
Depression)
• Muskellängentest M. pectoralis minor
• Probe nach Wright:
– ASTE: Sitz, Palpation des Radialispulses
Arm wird langsam in max. Flexion + Abduktion
geführt
ca. 60s halten
Probe nach Wright
Therapie
• Ggf. Behandlung 3.-5. Rippe (je nach Befund)
• Detonisierung/Dehnung pectoralis minor
– QM, Hold Relax, Dehnung
• Haltungskorrektur
• Scapulothorakales Training/Mobilisation
Dehnung/Hold Relax
M. pectoralis minor
VII.1 Der Schultergürtel
Anatomische Besonderheiten
• Insgesamt 5 Gelenkverbindungen
– 3 lokal, 2 entfernt
• Primär stabilisierendes System ist aktiv
Rotatorenmanschette
• Kaum passive Stabilität (wenig Kongruenz)
• Labrum zur Verbesserung der Stabilität und
Kongruenz
Muskuläre Zusammenhänge bei
Abd./Flexion/Elev.

• M. Supraspinatus abduziert
den Arm gemeinsam mit dem
M. deltoideus • Bild zeigt nur konzentrische Arbeit
• M. infraspinatus ist beteiligt
• Die gesamte Rotatoren- • Die Muskeln auf der rechten Seite
manschette ist zentralisierend können bei Verspannung/
aktiv Verkürzung behindern
Funktionen der Scapula
stabiliserenden Muskulatur

Scapula-Bewegung:

lateral/kranial/ventral/
Rotation nach medial
VII.2.2 Basisuntersuchung Schulter
Inspektion
• Globale Inspektion
– OE und WS im Seitenvergleich im Stand
• Achsen/Symmetrien
– BWS/HWS (insb. Lordose/Kyphose/Skoliose)
– Schultergürtel (Hochstand, Scapula alata)
• Muskelproportionen (optional: Umfang messen)
• Ggf. Schwellungen (optional: Umfang messen)
– Optische Stellungsdiagnosen des Art. humeri schwierig
• Dynamische Inspektion
– meist Flex./Elev. und Abd./Elev. (Seitenvergleich)
– Die problematischen Bewegungen können demonstriert
werden, es wird auf Ausweichbewegungen/Schmerz
geachtet
Allgemeine Palpation
• Temperatur bei Entzündungen erhöht
– Tendinitiden
– Bursitiden
– Arthitis (darunter auch frozen shoulder)
• Schultergürtelmuskulatur (meist verspannt)
– M. trapezius pars descendens
– M. levator scapulae
– Mm. rhomboidei
– M. latissimus
– Mm. Pectoralii (oft eher verlürzt, daher bei Palpation un
– Kurze Extensoren der HWS und thorakaler M. erector
spinae (bei Haltungsauffälligkeiten)
Rotatorische Untersuchung
Flexion

aktiv passiv
physiol. Endgefühl:
Rotatorische Untersuchung
Extension

aktiv passiv
physiol. Endgefühl:
Rotatorische Untersuchung
Abduktion
Aktiv

Passiv

Physiol. EG:
Rotatorische Untersuchung
Adduktion (nicht isoliert möglich)

aktiv passiv
physiol. Endgefühl:
Rotatorische Untersuchung
Außenrotation

aktiv passiv
physiol. Endgefühl:
Rotatorische Untersuchung
Innenrotation

aktiv passiv
physiol. Endgefühl:
Translatorische Untersuchung
Gleiten anterior/posterior
Translatorische Untersuchung
Gleiten nach caudal

Aus Nullstellung Aus 90° Abduktion


superiore Kapsel (Sulcus Sign Test) inferiore Kapsel
Translatorische Untersuchung (SCG)
Gelenktyp:__________
Gleiten nach ventral Gleiten nach dorsal
Bei Bew.-Richtung:__________ bei Bew.-Richtung:________
Translatorische Untersuchung (SCG)
Gleiten nach kaudal Gleiten nach cranial
Bei Bew.-Richtung:__________ bei Bew.-Richtung:_________
Translatorische Untersuchung (ACG)
Gleiten der Clav. nach ventral Gleiten der Clav. nach dorsal
Muskuläre Untersuchung
Kraft Flexion/Extension
Muskuläre Untersuchung
Kraft Abduktion/Adduktion
Muskuläre Untersuchung
Kraft Innen-/Außenrotation
Muskuläre Untersuchung
Ansteuerung/Kraft Rotatorenmanschette
Active Relocation Test
Kraft der Schultergürtelmuskulatur
• MFTs oder Widerstandstests
– Elevatoren
– Depressoren
– Protraktoren
– Retraktoren
Muskuläre Untersuchung
Längentest Mm. pectoralii
M. Pectoralis major M. pectoralis minor
Muskuläre Untersuchung
Längentest: M. biceps brachii
Caput longum Caput breve
Muskuläre Untersuchung
Längentest M. triceps brachii
Strukturspezifische Palpation
M. supraspinatus (Sehne)
Strukturspezifische Palpation
M. Infraspinatus (Sehne)
Strukturspezifische Palpation
Lange Bizepssehne M. subscapularis (Sehne)
VII.1.3 Pathologien: Subacromiales Impingement
Anatomische Orientierung
Bursa Acromion Supraspinatus-
subacrom. Sehne

M. deltoideus

ACG

Caput humeri

Facies
Gelenk-Knorpel glenoid.
Begrenzende/innenliegende
Strukturen des subacromialen Raumes
• Superiore Begrenzung:
– Acromion und Ligamenta

• Inferiore Begrenzung:
– Humeruskopf

• Innenliegend:
– Bursa
– Rotatorenmanschette (insb. Supraspinatussehne)
– lange Bizepssehne
Ursachen
lokal entfernt
• Arthrokinematik • BWS-Kyphose/SG-Protraktion
• inferiore Kapsel Scapulothorakale
unelastisch Dysfunktion
• Insuffiziente
Rotatorenmanschette
• Inkongruente Gelenkpartner • Neuromusk. Fehlansteuerung
• Posttraum. Mechanismen
• Stoffwechselstörungen von
Sehne und Bursa • Insuffiziente Humeruskopf-
Caudalisatoren
• Mechanische
Überbeanspruchung
• Riss der langen Bizepssehne
Anamnese
• Schulterschmerz (meist lateral mit distaler Ausstrahlung)
– Meist nur mechanisch bei bestimmten Bewegungen, z.B.:
• Jacke anziehen (Add.+IRO)
• Hohes Regal ein-/ausräumen
• Verspannungen Schulter/Nacken (Ursache ↔Folge)
• Viel „Über-Kopf-Arbeit/Sport“
• Ballsportarten mit Armeinsatz
• einseitiges Krafttraining
• Hohes Alter bei schwerer körperlicher Arbeit in der
Vergangenheit
Schmerzphysiologie
• Irritation von Nozizeptoren in Supraspinatussehne
und Bursa (sehr stark nozizeptiv versorgt)
• Distale Ausstrahlung in lateralen Oberarm durch
„referred pain“
– Projektion in Dermatom C5/C6
• Meist nur mechanisch auslösbar
Meist kein Ruhe-, Dauer, Nachtschmerz
• Ausnahme: hochakute Entzündung
Strukturelle Langzeitfolgen
• Hypertrophie und Vernarbung der entzündeten
Ligamenta und Bursa
 weitere Einengung  Teufelskreis
• Tendinose der Supraspinatussehne
– oft mit Verkalkung (Tendinosis/-itis calcarea)
– Ausdünnung (mit Devaskularisierung)
– Final: Partial- oder Totalruptur distal  Konsequenz?
• Sekundär: kapsuläre Adhäsionen mit allgemeiner
Hypomobilität (Om-Arthrose)
Basisuntersuchung
• Oft Schulterhochstand
• Oft Dyskinese der Scapulae bei Flex/Elev. +
Abd./Elev.
• Schultergürtelmuskulatur meist stark verspannt
• Druckdolenz der Supraspinatussehne am Ansatz
• Druckdolenz der Infraspinatussehne
• Passive Bewegungen meist frei (ERP möglich)
• Oft verstärktes anteriores Gleiten
• Widerstandstest M. supraspinatus fast immer
schmerzhaft
• Widerstandstest M. infraspinatus oft schmerzhaft
Painful Arc Test
• Aktive Abd./Elev.
• Typischer Schmerz bei 60-120°
 langer Lastarm des M.
supraspinatus
• Testwiederholung passiv muss
weniger Schmerz provozieren

nur aktiv
Sehnenbelastung

aktiv + passiv
knöcherner Kontakt
kein Impingement!
Scapula Assistance Test
(ergänzend bei positivem painful arc)
• Der Therapeut unterstützt
manuell die Scapula bei aktiver
Abduktion/Elevation
– Brückengriff über angulus
superior + proc. Coracoideus
– Andere Hand um angulus
inferior
• Positiv bei Schmerzreduktion
Scapuläre (entfernte) Ursache
• Gleichbleibender Schmerz
lokale Ursache
Empty Can Test
• Beidseits 90° Abd., 30°
Hor.-Add. + Innenrotation,
Daumen zeigen nach unten
– Subacromiale Verengung

• Therapeut gibt Widerstand


von kranial nach kaudal

• Test positiv bei Schwäche


und/oder Schmerz
Neer-Test
1.) Fixation
• Schultergürtel in
verschiedenen
Positionen (mehr oder
weniger Horizontal-Ab-
und Adduktion) passiv
in die maximale
isolierte Abduktion
führen

2.) Passive Abduktion


Lokale Differenzialdiagnostik
Bursa/Sehne
• Schmerzhafte Wider-
standstests werden nach
mind. 40s manueller
subacromialer Traktion
wiederholt (unter
gehaltener Traktion)

• Schmerzreduktion bei
Widerstandtest mit
Traktion = Bursitis
Therapie (lokal)
• Analgesie
– Traktion Stufe I-II nach kaudal aus NS oder ARS
– Pendeln als Hausaufgabe
– Entzündungen: Kryo-, Ultraschall, moderate QF
– Detoniserung des Schulter-Nacken-bereichs
• Verbesserung der Arthrokinematik
– MT Stufe III zur Dehnung der inf. Kapel (aus 90° Abd.)
– Training der Rotatorenmanschette (offene Kette und
geschlossene Kette)
– Bei anteriorer Instab: Gleiten Stufe III nach posterior
• Bei Tendinose der Supraspinatussehne
– Exzentrisches Training nach Parametern der MTT
– QF >5min, Schmerz: 6-7
Therapie (global)
• Fokus vor allem bei positivem Scapula Assistance Test:
– Mobilisation der Scapula (pass./ass.,aktiv)
• Auch mit PNF-Pattern (insb. aus Seitenlage)
– Training der Scapula bewegenden Muskulatur
• V.a. serratus anterior (siehe MTT)
– Aufrichtung, Haltungsschulung
• Dehnung eventuell verkürzter Mm. pectroralii
• Training der Scapula-Adduktoren
– Ökonomisierung der Armbewegungen durch Kontrolle,
verbale und taktile Reize
Kurzdiagnostik zur Differenzierung einer
ACG-Problematik vs. Impingement
• Schmerzhafter Gelenkspalt (Palpation)
• Hoher painful arc (ab 160°)
• Reduzierter und schmerzhafter Gleittest der Clavicula
nach anterior (ggf. mit Krepitation)
• Schmerz bei maximaler passiver Horizontal-Adduktion
• Schmerz bei Widerstandstest gegen Horizontal-
Abduktion
• Schmerzhafter Paxinos-Test
• Keine schmerzlindernde Reaktion bei Techniken zur
subacromialen Analgesie
• Suprasinatussehne nicht druckschmerzhaft
Weiterführende ACG-Diagnostik
Palpation Gelenkspalt
Weiterführende ACG-Diagnostik
Paxinos-Test
Weiterführende ACG-Diagnostik
Passive Hor.-Add. Widerstandstest Hor.-Abd.
Omarthrose
• Prävalenz: sehr selten
• Meist Erstauftreten über 60 Jahre
• Selten primär, da Gelenk kein Körpergewicht
tragen muss
 meist sekundär
Eine ursächliche Pathologie ist diagnostizierbar
z.B. folgende Pathologien dieses Skriptes:
Dysplasien (kongenital/erworben), Infektionen,
rheumatische/endokrinologische Erkrankungen,
neurologische Erkrankungen (M. Parkinson)
Klinik/Therapie
• Probleme bei verschiedenen ADL
• Kapselmuster Aro/Abd/Iro
– Bewegungen aktiv und passiv ↓
• Krepitation(Kratzen/Reiben/erhöhter Bew.-Ω)
• Globale Muskelathrophie
• Affektion der Weichteile (oft auch umgekehrt
Ursache für Omarthrose)
• Therapie richtet sich individuell nach Symptomen
bzw. der Ursache, da meist sekundär
– Immer Symptom und Ursache und behandeln!
Modelle der Endoprothetik

Klassische TEP Inverse TEP


Periarthrosis humeroscapularis
• Unspezifische Bezeichnung für entzündliche
und/oder degenerative Prozesse im
Schulterbereich (primär periaticulär)
• Ursachen aus verschiedensten Bereichen
möglich (auch entfernte Gelenke)
• Meist von Allgemeinmedizinern verwendet
• Erfordert genaue Untersuchung
Bicepssehnensyndrom
• Betrifft biceps caput longum
• Ursprung am tub. Supraglenoidale (DD: SLAP-Läsion)
• Hat eigenen sulcus  Vor- und Nachteile
• Ist nur zu 10-20% an der Ellenbogenfunktion beteiligt
• Funktion: kontrovers diskutiert, v.a.
– ventrale Kapselverstärkung
– Kaudalisierung des Humerus
• Tendinitis/Tendionse/Tendovaginitis
– Oft mit Instabilität/Subluxationstendenz nach ventral bei
Abd/Aro
SLAP-Läsion
Ursachen des Bicepssehnensyndroms
• Wiederholte extreme Ausholbewegung
(Abd/Aro) z.B. beim Sport
• Zu schnelle Progression beim Krafttraining
(Überbelastung mit insuffizienter
Rotatorenmanschette)
• Instabiliät des lig. transversum humeri
• Folge einer ventralen Instabilität
– Oft mit/durch schlechte(r) Haltung
Klinik Bicepssehnensyndrom
• Palpationsschmerz am Sulcus bicipitalis
• Schmerz bei Schulter-Anteversion (insb.
Gegen Widerstand aus Retroversion)
• Manchmal Schnappen/Knacken mit Schmerz
bei Abd/Aro  Subluxationen nach medial
• Positiver Yergason Test
• Isom. Ellenbogenflex. (90°) gegen Widerstand
+ Schulter-Aro + Palpation Sulcus = Schmerz,
(Schnappen) (S.169)
Ruptur der langen Bizepssehne
• Meist Folge der langjährigen Tendionse
• Meist bei Bodybuildern zu beobachten
• Nahezu nie posttraumatisch
• Passiert oft bei schneller Exzentrik: „Etwas
Schweres fangen“
• Bei alten Leuten in der Regel konservative Therapie
(Stabilisierung der Rotatorenmanschette)
• Distale Biceps-Ruptur (am Ansatz) fast immer
posttraumatisch
Klinik der Ruptur der langen
Bizepssehne
• Sichtbares „Ei“ am Oberarm
– Bei Kontraktion mit Palpation keine
Tonuszunahme identifizierbar
• Meist schmerzfrei
• Flexionskraft des Ellenbogens im Seitengleich
kaum verändert
• Eventuell Kranialisation des Humerus
– Gleiten nach kaudal eingeschränkt
– Risiko für Impingement, anteriore Instabilität
Bicepssehnen-Rupturen
Distale Ruptur

Caput Longum-Ruptur
Umstellungstenotomie

Schlüssellochtechnik
Bicepssehnenluxation
• Immer nach medial/ventral
• Folge eines Bicepssehnensyndroms
– Volumenzunahme der Sehne (-itis, -ose)
– Rigider sulcus zu eng  Luxation der Sehne
– Insuffizienz Lig. transversum humeri
• Problem: vertikal verlaufende Sehne reibt auf
horizontal verlaufener Subscapularissehne
 siehe Abbildung
Affektion der Subscapularissehne
Testung des M. subcapularis
Bear Hug Test Belly Press Test Lift Off Test
Physiotherapie bei
Bizepsehnensydrom/-Instabilität
• QF: vgl. Parameter für Tendinitis/Tendinose
• Exzentrisches Training bei Tendinose (Parameter vgl.
MTT)
• US: Dosierung Submitis/Mitis/Fortis je nach Stadium,
3-3,3MHz
• Kryotherapie bei Entzündung
• Weichteiltechniken zur Detonisierung
• Kräftigung Rotatorenmanschette (offene und
geschlossene Kette)
• Ggf. MT III: Kaudalisierung/Dehnung dorsale Kapsel
PHS acuta
• Idiopathische Kalkeinlagerung in
Rotatorenmanschette (Supra-+Infraspinatus)
– Zunächst kein/sehr wenig Schmerz
– Vermutlich wegen Durchblutungsproblemen
– Hormonelle Einflüsse (Frauen >Männer)
– Jünger als degenerative Impingement-Patienten
• Kalk bricht später in Bursa subacromialis ein
 sehr großer Schmerz + Entzündung
Phagotytose + Makrophagenaktivität 
Reparation mehrere Wochen  weitgehende
Schmerzfreiheit
• Physiotherapie Anfangsstadium:
– THE, US, Mobilisation, Hypertrophie
Caudalisatoren, aerobes Training
Rotatorenmanschette (3x30), Stoßwelle
• Physiotherapie Akutes Stadium:
– Entzündungsmaßnahmen:
• Ruhe, wenn möglich in pass. Abd
• Intermitt. Traktion I/II nach kaudal aus RS oder
Nullstellung, Pendeln als HA
• Eis lang
• Passives/assistives Bewegen
• Akutes Stadium (Arzt):
• Cortison, NSAR oral/lokal
• Kalk/Bursa-Resektion
Rotatorenmanschettenruptur
• Folge degenerativer Prozesse
– Impingement
– Und/oder angiologisch
– Nahezu ausschließlich am Ansatz (schlechte
Durchblutung)
• Posttraumatisch („auf Schulter gefallen“)
– Mit Fraktur
– Sehr starke Luxation
Klinik Rotatorenmanschettenruptur
• Akut (Posttraumatisch):
– Starker Schmerz, evtl. mit „Reißen“, „Drop Arm Sign“
– Aktive Abduktion/Rotation nicht möglich
– Arm passiv in Abduktion/Rotation beweglich
– vergrößertes Gleiten (Gelenkspieltest)
• Degenerativ (progredienter Prozess):
– Zunehmender Verlust der Abduktionskraft/Fähigkeit
– Arm passiv in Abduktion beweglich (oft aber auch
endgradig eingeschränkt durch chronischen Prozess)
– Erkennbare Atrophie der Rotatorenmanschette
– Translatorische Untersuchung nicht unbedingt
aufschlussreich (durch andere degenerative Prozesse)
Konsequenzen
• Primär stabilisierendes System defekt
• Keine Zentrierung des Art. glenohumerale
• Dezentrierung  erhöhte Reibung 
Omarthrose
• Kompensation durch den Schultergürtel
– Probleme Nacken/HWS
Rekonstruktion

Problem: Fixation parallel zur Faser


 Risiko des „Ausreißens“

6 Wochen nur passive Mobilisation! Manchmal darf


isometrische/ leichte konzentrische ADD/Iro schon früher
durchgeführt werden
Frozen Shoulder
• Synonym: adhäsive Capsulitis
• Prävalenz: 2-5%
• Idiopathisch
• 10-36% Diabetiker
• 16-30% beide Arme (nacheinander)
• 58-70% Frauen
• Meist zwischen 40 und 60 Jahren
• Drei Stadien: 1. Freezing, 2. Frozen, 3. Thawing
Frozen Shoulder
Frozen Shoulder: Verlauf
1. Phase: Freezing
• Ca. 3 Monate progredient
• Entzündlich
• Größter Schmerz im Verlauf der Pathologie
• Permanenter Ruhe-, Dauer-, Nacht-Schmerz
• Meist referred pain bis über Ellenbogen hinaus
• Therapie:
– Eis, Wärme BWS (Sympathikus↓)
– Intermitt. Traktion I+II, schmerzfreies Bewegen
– Moderate Detonisierung durch WTT
– Akt./pass. Mobi angrenzender Gelenke (auch PNF)
2. Phase: Frozen
• 6-9 Monate
• Größte Bewegungseinschränkung
• Mindestens 3 Richtungen erheblich eingeschränkt
• Zunehmend nachlassende Entzündung und Schmerzen
• Therapie:
– Moderate MT Stufe II-(III)Schmerzgrenze
– Isometrische Stabilisation
– Aerobes Muskel-Training (3x>30Wdh.) nicht ermüdend
– PNF zum Krafterhalt (Scapula- und Schultermuskulatur)
– Propriozeptive Übungen
– Therapie angrenzender Gelenke
– Ggf. Wärmetherapie
3. Phase: Thawing
• Deutliches Nachlassen aller Symptome
• Rückkehr der Beweglichkeit auf bis zu ca. 90% des
physiologischen Bewegungsausmaßes
• Therapie:
– Krafttraining (vgl. Parameter MTT)
– Intensive MT Stufe III (Fokus je nach Einschränkung)
– Grundsätzlich alle Therapien bis zur Schmerzgrenze
erlaubt (ohne Auftreten von Ruheschmerz bis 5/10)
Luxationen
• Habituell (immer wieder auftretend):
– durch genetische Dysplasie
– Durch Trauma/Unfall (meist extreme Aro+Abd)
– Fast immer nach ventrocaudal
– Nach erstmaliger Luxation ist Rezidivrisiko erhöht durch
häufig auftretende:
• Labrumdefekte (insb. Bankart-Läsion)
• Anteriore Kapselverletzung/Elongation
• Impressionsfraktur des Humerus (insb. Hill-Sachs-Delle)
• Verletzung des N. axiallaris ( Konsequenz?)
• Überdehnungen/Verletzungen der Rotatorenmanschette
Luxationen
• Willkürlich
– Patient kann „auf Kommando“ aktiv seine Schulter
subluxieren lassen
– Kongenital oder erworben

N. axillaris
Test für anteriore Instabilität
• Apprehension-Test
Nervus axillaris
Bankart-Läsion/Hill-Sachs-Delle

Hill-Sachs-Delle
Pathogenese

2.) 1.)
Klinik der Luxation
• Subjektive Instabilitätsgefühle
• Eventuell posttraumatischer Ruheschmerz bei
Verletzung von Strukturen
• Vermeidung von Aro/+Abd (Humerus gleitet
nach ventral/kaudal)
• Eventuell Atrophie des M. deltoideus mit
Tonusreduktion (N. axillaris)
Physiotherapie bei Instabilität
• Wenn keine weiteren Komplikationen:
– Stabilisierung isometrisch in offener Kette
(Therapeut gibt Widerstände)
– „Active relocation test“ als Behandlung der
Rotatorenmanschette
– Später dynamisches Training der
Rotatorenmanschette und in geschlossener Kette
– Ggf. Haltungskorrektur, Schultergürteltraining
– Bei anteriorer Instabilität: MT III nach kaudal/dorsal
Desault-Verband im
Akutstadium nach
Luxation
VII.1.4 Therapietechniken
Artikuläre Analgesie: Traktion aus RS
• Glenohumeral

Im Sitz in Rückenlage
Ruhestellung:
Artikuläre Analgesie: Traktion aus RS
• Subacromial

Im Sitz/Stand Hausaufgabe (Pendeln)


Muskuläre Analgesie und ROM↑
• Quermassage M. supraspinatus

Bauchlage Sitz
Muskuläre Analgesie und ROM↑
• Quermassage M. infraspinatus

Bauchlage Sitz
Muskuläre Analgesie und ROM↑
• Funktionsmassage M. supraspinatus
Muskuläre Analgesie und ROM↑
• Funktionsmassage M. infraspinatus
Muskuläre Analgesie und ROM↑
• Funktionsmassage M. biceps brachii
Muskuläre Analgesie und ROM↑
• Funktionsmassage M. triceps brachii
Muskuläre Analgesie und ROM↑
Dehnung/Hold Relax
M. Biceps brachii cap. Long. Caput breve
Muskuläre Analgesie und ROM↑
Dehnung/Hold Relax
M. Pectoralis major Hausaufgabe
Muskuläre Analgesie und ROM↑
Dehnung/Hold Relax
M. Pectoralis minor Mm. rhomboidei
Muskuläre Analgesie und ROM↑
Dehnung/Hold Relax
Lokale Sehnenbehandlung
Querfriktion
Supraspinatussehne Infraspinatussehne
Lokale Sehnenbehandlung
Querfriktion
Lange Bizepssehne Subscapularissehne
Artikuläre Bewegungserweiterung aus
Ruhestellung 3x60s vorbereitend
Artikuläre Bewegungserweiterung:
Abduktion (aus VP)

Variante 1 Variante 2
Artikuläre Bewegungserweiterung:
Flexion (aus VP)
Artikuläre Bewegungserweiterung:
Außenrotation (aus VP)

Klassisch nach Kaltenborn (selten) mit Schub nach posterior (lig. Coracohumerale)
Artikuläre Bewegungserweiterung:
Außenrotation (aus VP)

Variante in Abduktion
Artikuläre Bewegungserweiterung:
Innenrotation (aus VP)
VII.2.1 Die Hüfte: Allgemeines/
Anatomische Besonderheiten
• Nussgelenk  Gleiten quasi unmöglich
• Großflächiges Labrum (Unterdruck)
• Starker, torquierter Kapsel-Band-Apparat
• CCD-Winkel normal 125° (3 Jahre: 150°)
• Antetorsionswinkel normal 12° (Kind: 30°)
• Wiberg-Winkel
• Fossa acetabuli zentral (medial) sehr dünn und
perforiert von lig. capitis femoris
Winkel der Hüfte

Lecturio.de

rms-gs.de

Wiberg-Winkel (normal ca.25°):


Kleiner: Arthrose-Risiko ↑
Größer: FAI (Pincer)-Risiko ↑
VII.2.2 Basisuntersuchung Hüfte
Inspektion/Palpation
• Globale Inspektion
– UE und WS im Seitenvergleich im Stand
• Achsen/Symmetrien
• Muskelproportionen (optional: Umfang messen)
• Ggf. Schwellungen (optional: Umfang messen)
– Gelenk selbst eher unauffällig, da es sehr tief liegt
• Dynamische Inspektion (mindestens Gangbild)
– Hinkmechanismen werden später besprochen
– Die problematischen Bewegungen können demonstriert
werden, es wird auf Ausweichbewegungen/Schmerz geachtet
• Allgemeine Palpation
– Keine direkte Palpation möglich (Gelenk sehr tief)
– Periartikuläre Muskulatur oft verspannt, ggf. druckdolent
• Meist Adduktoren, Flexoren, pelvitrochantäre Mm.
Neurologische Untersuchung
• Bei klassischer Coxarthrose ohne
Aussstrahung nicht nötig
• Bei ventraler Ausstrahlung Richtung Knie
– N. femoralis testen
• Differenzierung referred pain vs Neuropathie
• Bei dorsaler Ausstrahlung in Oberschenkel
– N. ischiadicus testen
• Differenzierung referred pain vs Neuropathie vs
muskuläre Verspannung der Mm. ischicrurales
Rotatorische Untersuchung
Flexion

Aktiv passiv
(optional vorher bilateral im SV) physiol. Engefühl:
Rotatorische Untersuchung
Extension

aktiv passiv
physiol. Engefühl:
Rotatorische Untersuchung (aktiv + passiv)
Abduktion (mit/ohne Knieflexion)

Differenzierung M. gracilis physiol. Endgefühl


Rotatorische Untersuchung (aktiv + passiv)
Adduktion
Rotatorische Untersuchung (aktiv + passiv)
Innenrotation in 0° und 90° Flexion

0° = Bauchlage 90°= Rückenlage


Physiol. Endgefühl:
Muskuläre Untersuchung
Kraft Flexoren/Extensoren
Muskuläre Untersuchung
Kraft Abduktoren/Adduktoren
Muskuläre Untersuchung
Kraft Innen-/Außenrotatoren

ACHTUNG: ab ca. 70° Flexion kommt es zu einer Funktionsumkehr


Muskuläre Untersuchung
Kraft Innen-/Außenrotatoren
Muskuläre Untersuchung
Kraft Knie-Flexoren/Extensoren
• Hintergrund: die Muskeln sind biartikulär
Muskuläre Untersuchung
Längentest M. iliopsoas/M. rectus fem.
• Thomas-Handgriff

• Auch in BL an Bankkante durchführbar


Muskuläre Untersuchung
Längentest Adduktoren
Kurze Adduktoren M. gracilis
Muskuläre Untersuchung
Längentest M. piriformis/M. ischiocrurales
Strukturspezifische Palpation
• Folgende Strukturen sind häufig druckdolent
und verspannt
– M. iliopsoas (Muskelbauch, auch Tonus↑)
– M. rectus femoris (Ursprung)
– M. sartorius (Ursprung)
– M. TFL (Ursprung + Muskelbauch)
– M. glut. med. (Muskel)
– TIT
– Zentral auf troch. Major(TIT/bursa trochanterica)
Strukturspezifische Palpation
Beispiel: M. iliopsoas/Trochanterregion
M. Iliposoas
VII.2.3 Pathologien
Coxarthrose
• Allgemeines
– Keine Ursache nur bei ca. 20-25% auffindbar kaum
primäre Arthrosen
– Frauen>Männer
• Breiteres Becken, mehr Tendenz zu Coxa valga
– Häufigste Lokalisation cranio-lateral (expulsive Form)
• Folge der Hüftdysplasie (coxa valga)
– Bei medialer Arthrose (selten) Einbruchgefahr
• Meist Folge von coxa vara (protrusive Form)
– Röntgenzeichen folgen den allgemeinen Arthrosestadien
– Führt oft zu kompensatorischer Hypermob. und Instabilität
der ISGs und LWS
Lokalisationen der Coxarthrose

Cranio-laterale Arthrose Mediale Arthrose mit Einbruch

 Extrusion  Protrusion
Coxarthrose: Symptome/Klinik
• Schmerzlokalisation
– Häufig: zentraler Leistenschmerz
– Seltener: lateraler Hüftschmerz, Ausstrahlung Richtung
Knie, v.a. medial (Dermatom L3-Projektion)
• Bei Ausstrahlung N. femoralis testen (Differenzialdiagostik)
– LWS (Kompensation, Fehlbelastung durch Schonhaltung)
– Anfangs mehr periartikulär (v.a. muskulär)
• Schmerzprofil: (selbst den Stadien zuordnen)
– Anlaufschmerz, Belastungsschmerz
– Bewegungsschmerz (bereits ohne Belastung)
– Progredienter Schmerz bei Belastung
– Ruheschmerz
Coxarthrose: Inspektion
• Statisch:
– Schonhaltung
• Außenrotation, später Flex. der UE  funktionelle
BL↓
• Sekundär: Beckenschiefstand
– LWS häufig in Hyperlordose (kompensatorisch)
– Beckenanteversion (Hüftflexion in geschlossener
Kette)
– Oberkörper in hohen Stadien oft nach vorne
gelehnt
Coxarthrose: Inspektion (dynamisch)
• Gangbild
– Hinken nach Duchenne
– Hinken nach Trendelenburg
– Vermindertes Abrollen durch Außenrotation
• Fuß rollt nicht physiologisch diagonal ab
– Verkürzte Terminal Stance mit verstärkter Knieflexion
– Generell sind vergrößerte Bewegungsamplituden im Knie
sichtbar
• Probleme bei ATLs
– Hinsetzen/Aufstehen
– Socken anziehen/ausziehen
– Treppen steigen
Trendelenburg-Hinken
• Auch „Adduktionshinken“
– Adduktion in geschlossener Kette
während Standbeinphase
Becken kippt zur gesunden Seite
• Die acetabuläre Belastung wird mehr
nach lateral verlagert
Oft bei medialer Arthrose zur
Schmerzreduktion
• Weitere mögliche Ursache:
– Schwäche der Abduktoren
Unfähigkeit, das Becken
horizontal zu halten
http://www.qucosa.de
Pat. hängt sich in überdehnten
TIT
Duchenne-Hinken
• Auch „Abduktionshinken“
– Abduktion in geschlossener
Kette während Standbeinphase
Controlaterale Beckenelevation
Oberkörper zur betroffenen
Seite
• Acetabuläre Belastung wird mehr
nach medial verlagert
Oft bei cranialer Arthrose zur
Schmerzreduktion
• Weitere mögliche Ursache:
– Schwäche der Abduktoren
fizjologika.pl Kompensation eines
Trendelenburg durch
Schwerpunktverlagerung auf
Kraftarmseite
Coxarthrose: Palpation
• Oberflächenpalpation wenig aufschlussreich,
da Gelenk sehr tief liegt
• Tendopathien im Trochanterbereich und
anterioren Becken (SIAS, SIAI), manchmal
tuber ischiadicum
• Druckdolenz ISG und LWS häufig
– Auch M. iliopsoas
– Durch Kompensation, Überbeanspruchung
Coxarthrose: Beweglichkeit/Kraft
• Bewegungseinschränkung
– Muskulär (Endgefühle testen, Feedback erfragen, palperien)
• Meist Verspannung/Verkürzung von iliopsoas, rectus
femoris, Adduktoren Muskellängentests
– Oft auch Abduktoren, pelvitrochantäre Muskulatur
– Kapsuloligamentär mit/ohne ERP (Endgefühl testen)
• Einschränkung folgt oft Kapselmuster (Iro>Ext.>Abd.)
• Erhöhter Bewegungswiderstand
• Reduzierte Gehstrecke in höheren Stadien
• Muskelschwäche
– Gluteal-Muskulatur (aktive Extension + Abduktion)
Coxarthrose: Scour-Test
Coxarthrose: Therapie
• Analgesie artikulär:
– Intermittierende Traktion I-II nach kaudal oder lateral
– THE
– Hubfreies Bewegen
– Zentrierung nach Sohier
• Analgesie muskulär (für verspannte Muskeln):
– alle bekannten Muskeltechniken + THE
• Bewegungserweiterung muskulär
– wie Analgesie, Verkürzungen: passive Dehnung
• Bewegungserweiterung artikulär
– MT Stufe III nach kaudal (an Hüfte nur Traktion sinnvoll)
• Muskuläre Stabilisierung/Kräftigung
Coxarthrose: Therapie
• Erhalt der Beweglichkeit/Funktion/Kraft + Erleichterung:
– Fahrrad fahren, Ergometer, häufige (kurze) Spaziergänge,
Nordic Walking, Schwimmen
• Synovialproduktion, Durchblutung der Muskulatur, Muskel-
Venenpumpe, Gate Control
– Regelmäßiges Praktizieren von Hausaufgaben
• Dehnungen, Kräftigungen, Analgesie, Beweglichkeit
– Hilfsmittel: Gehstock (gegenüberliegende Seite),
Sitzerhöhung, weiche Einlagen
– Gewicht auf betroffener Seite tragen
– Ggf. Gewichtsreduktion, Optimierung der Ernährung
• Behandlung der benachbarten Gelenke je nach Bedarf
Femoroacetabuläres Impingement
• Definition:
– Konfliktsituation zwischen (meist) anteriorem
Acetabulum und Caput femoris durch genetische
oder erworbende Anomalie
• Pincer-Impingement
• Cam-Impingement
– Hierdurch Involvierung des Labrums
(Verletzung/Schmerzauslöser)
– Langfristig: Coxarthrose
Femoroacetabuläres Impingement

orthoinfo.aaos.org
Kombiniert: ca. 45%

yoummd.com
CAM-Impingement Pincer-Impingement
Pathologien: Femoro-acetabuläres
Impingement
• Symptome:
– Tiefer Leistenschmerz, kann nach lateral und
Richtung Knie ausstrahlen
• nach langem Sitzen
• bei starker Flexion, v.a. mit Innenrotation
• Nach langem Gehen/Treppensteigen
– Blockierungsphänomene, manchmal „Schnappen“
– 35% können traumatischen Auslöser benennen
FAI: Flexion-Internal-Rotation-Test
FAI: Fitzgerald (Circumduktionstest)
VII.2.4 Therapietechniken
Artikuläre Analgesie: Traktion aus RS
• Intermittierend Stufe I-II

Traktion nach kaudal (+latral/ventral) Traktion nach lateral


Meist gut bei cranialer Arthrose Meist gut bei medialer Arthrose
Artikuläre Analgesie: Selbsttraktion
Pendeln mit Gewicht
Muskuläre Analgesie und
Bewegungserweiterung: Quermassagen
• BILDER S.58
Muskuläre Analgesie und Bewegungs-
erweiterung: Funktionsmassagen
• M. rectus femoris

ASTE ESTE
Muskuläre Analgesie und Bewegungs-
erweiterung: Funktionsmassagen
• M. iliopsoas

ASTE ESTE
Muskuläre Analgesie und Bewegungs-
erweiterung: Funktionsmassagen
• Adduktoren

ASTE ESTE
Muskuläre Analgesie und Bewegungs-
erweiterung: Funktionsmassagen
• M. piriformis

ASTE ESTE
Muskuläre Analgesie und Bewegungs-
erweiterung: Hold Relax/Dehnung
Als Ausgangsstellung können die gleichen wie
beim Muskellängentest gewählt werden:
• M. iliopsoas
• M. rectus femoris
• Kurze Adduktoren
• M. gracilis
• Mm. Ischiocrurales
• M. glut. medius (starke Adduktion, selten)
Muskuläre Analgesie und Bewegungs-
erweiterung: Hausaufgaben
• Selbstdehnung M. iliopsoas
Knieend Stehend
Muskuläre Analgesie und Bewegungs-
erweiterung: Hausaufgaben
• Selbstdehnung M. rectus femoris
Seitenlage Stand
Muskuläre Analgesie und Bewegungs-
erweiterung: Hausaufgaben
• Selbstdehnung Mm. ischiocrurales
Rückenlage Stand
Muskuläre Analgesie und Bewegungs-
erweiterung: Hausaufgaben
Selbstdehnung M. piriformis / Mm. ischiocrurales
Muskuläre Analgesie und Bewegungs-
erweiterung: Hausaufgaben
Selbstdehnung Mm. aducctores

Kurze Adduktoren alle Adduktoren


Behandlung von Tendinitiden:
Querfriktionen (Beispiele)
Sehne des M. rectus fem. Sehne des M. gluteus medius
Analgesie des Tractus ilio-tibialis
Quermassage in Seitenlage Längsknetung
Selbstbehandlung des
Tractus ilio-tibialis
• Blackroll
Bewegungserweiterung artikulär
• Zugrichtung meist kaudal (optional: etwas lateral/ventral)
– Vergleiche Ausrichtung des Acetabulums

Ruhestellung Vorposition (hier: ca. 90°)


Bewegungserweiterung artikulär:
Flexion
• Andere Grifftechnik (Alternative)

Vorposition (hier: ca. 90°)


Bewegungserweiterung artikulär:
Extension
• Zugrichtung meist kaudal (optional: etwas lateral/ventral)
– Optional mit etwas Innenrotation (vgl. Terminal Stance)
– Bei starker Einschränkung aus Rückenlage

Ruhestellung Vorposition (hier: ca. 5°)


Kräftigung des M. gluteus maximus
(Beginn: 3*15Wdh., danach siehe MTT)
Bridging aus 4-Füßlerstand

An Bankkante hüftbetonte Kniebeugen


Kräftigung des M. gluteus medius
(Beginn: 3*15Wdh., danach siehe MTT)
Abduktion im Stand Abduktion in SL

Beckenelevation an Stufe Seitstütz


„Stabilisation“/Koordination
• Posturales, sensomotorisches Koordinationstraining mit
Elementen zur Förderung der Propriozeption (vgl. andere
Unterrichte)
– z.B. Stehen auf insabilen Untergründen (einbeinig
oder beidbeining)
• Für Hüft- und OSG-Stabilisation primär mit Knie-Extension
• Augen auf/zu
• Vestibulare Erschwerung (Kopfbewegungen)
• Variation der Unterstützungsfläche
• Zusätzliche Widerstände des Therapeuten
– z.B. aus Rückenlage mit Pezziball gegen den Fuß
• Gleiches Prinzip wie im Stehen
„Stabilisation“/Koordination
Beispiele
Einbeinstand auf im Halbsitz (bei Schmerz,
instabilem Untergrund Unsicherheit, TB)
„Stabilisation“/Koordination
Beispiele
Widerstand am Bein Widerstand am Ball
„Stabilisation“/Koordination
Fokussierung der Propriozeption
Halbsitz mit Skateboard
VII.3.1 Knie
Allgemeines/Anatomische Besonderheiten
• 2 Gelenkflächen
– 2 Behandlungsebenen: 1.) Femorotibial, 2.)Femoropatellar
– 2 Ruhestellungen: 1.) 20-30° Flexion 2.) max. Extension
• Femur konvex, Tibia: lat. konvex, med. konkav
• Wenig Kongruenz = wenig knöcherne Stabilität
– Kreuzbänder (insb. für sagittale Stabilität + Lim. Der IRO)
– Kollateralbänder
• medial breit + dünn, verwachsen mit Meniscus med.
• lateral schmal + rund, isoliert
– Menisken (C- und O-förmig)
• Gleiten bei Flexion nach dorsal, bei Extension nach
ventral; Durchblutung zentral>peripher  Heilung?
Knie
Anatomische Besonderheiten
• Physiologischer valgus ca. 5°-10°
– Laterale Femur-Trochlea ausgeprägter als mediale um
laterale Luxationstendenz zu verhindern
• Drehzentrum für IRO+ARO liegt in medialer
Konkavität größeres Gleiten im lat. Gelenkspalt
• Tibiaplateau ist leicht (7-11°) nach dorsal geneigt
=„Slope“  wichtig für Verriegelung im Stand
• Kopplung: maximale Flexion mit IRO
maximale Extension mit ARO
• vgl. auch „Inspektion“ im Skript Teil 1
Winkel des Kniegelenks
M. vastus medialis
• Spielt eine wichtige Rolle für die
Arthokinematik des Patello-
Femoralgelenkes
• Es gibt keine Evidenz für eine
Kräftigungsübung, die gezielt den M.
vastus medialis trainiert
• Es gibt mehr medialisierende als
lateralisierende Quadricepsanteile
– Der M. vastus medialis caput obliquum
geht sehr weit nach kaudal
ein generelles Training des M.
Quadriceps hat somit immer eine
medialisierende Wirkung auf die Patella
VII.3.2 Basisuntersuchung
Inspektion/Allgemeine Palpation
• Statische Inspektion:
– Beinachsen (äquivalent Hüfte, Skript Teil 1)
– Gelenkkonturen (oft verändert bei degenerativen Prozessen)
– Muskuläre Atrophien
– Konturen des Gelenkes, Schwellungen
– Sichtbare Rötung bei extraartikulären Entzündungen
• Dynamische Inspektion:
– Gangbild (Hinkmechanismen)
– Die problematischen Bewegungen können demonstriert werden, es
wird auf Ausweichbewegungen/Schmerz geachtet
• Allgemeine Palpation:
– Gelenkkonturen oft verwischt, schmerzhafter Gelenkspalt
– Periartikuläre Muskulatur oft verspannt
• Oft Ischiocruale Mm, M. Polpliteus, generelles Spannungsgefühl in der
Poplitea
Rotatorische Untersuchung
Flexion

aktiv passiv
(optional vorher bilateral im SV) physiol. Engefühl:
Rotatorische Untersuchung
Extension

aktiv passiv
physiol. Engefühl:
Rotatorische Untersuchung (aktiv +passiv)
Innenrotation/Außenrotation

Limitierende Struktur: Limitierende Struktur:


Physiol. Endgefühl: Physiol. Endgefühl:
Rotatorische Untersuchung
Varus-Stress-Test
Aus maximaler Extension Aus ca. 30° Flexion

• Schmerz (wo?) und Quantität evaluieren


Rotatorische Untersuchung
Valgus-Stress-Test
Aus maximaler Extension Aus ca. 30° Flexion

• Schmerz (wo?) und Quantität evaluieren


Translatorische Untersuchung
Art. Femoro-tibialis
Kompression aus RS Traktion aus RS

Physiol. Endgefühl: Physiol. Endgefühl:


Translatorische Untersuchung
Art. Femoro-tibialis
Gleiten nach ant. aus RS Gleiten nach post. Aus RS
(=Lachmann-Test)

• Vorläufige Evaluierung der Kreuzbänder


Translatorische Untersuchung
Art. Patello-femoralis
Traktion aus RS Kompression aus RS

Physiol. Endgefühl: Physiol. Endgefühl:


Translatorische Untersuchung
Art. Patello-femoralis
Gleiten in 4 Richtungen
Muskuläre Untersuchung
• Kraft Extensoren/Flexoren
 Siehe Kapitel Hüfte
• Muskellängen-Tests
– Ischiocururcale Muskulatur
– M. rectus femoris
Siehe Kapitel Hüfte
– M. popliteus
– M. gastrocnemius
Siehe nächste Folie
Muskuläre Untersuchung
Länge M. popliteus/M. Gastrocnemius
Strukurspezifische Palpation
• Häufige Schmerzhaftpunkte:
– Tuberculum von gerdy, epicondylus laterais
 Oft bei Tractus-Syndrom
– Tuberculum adductorium (Ansatz des )
– Plica mediopatellaris (siehe Plica-Syndrom)
– Lig. Patellae (diverse Pathologien)
– Parapatellare Region (diverse Patalla-Pathologien)
– Gelenkspalt (Meniscuspathologien, Gonarthrose)
– Ligg. Collateralia (Posttraumatsich, Fehlstellung)
– Poplitea (Hydrops, Bakerzyste, Muskulatur)
– Recessus suprapatellaris (oft veklebt)
– Pes anserinus (Insertionstendopathien)
Spezielle Untersuchung: Kreuzbänder
• Indikation:
– Immer nach Trauma/Distorsion
– Instabilitätsgefühle („Giving Way“)
– Vergrößerte Innenrotation (normal durch Kreuzbänder
limitiert)
– Stellungsdiagnose: Tibia-Femur-Relation in Fehlposition
– Genu recurvatum
• Allgemeines:
– Prävalenz der Pathologien: VKB>HKB
– VKB: Mechanismus meist Distorsion mit stehendem Fuß
– HKB: Mechanismus typisch Dashboard-Injury
– Oft Kombinationsverletzung (unhappy triad)
Vorderes Kreuzband
Lachmann-Test Vordere Schublade
Vorderes Kreuzband
Lelli‘s Test
Vorderes Kreuzband
Pivot-Shift-Test

ASTE ESTE
Beschreibung:
Hinteres Kreuzband
Hintere Schublade Gravity Sign
Spezielle Untersuchung: Menisken
• Indikation:
– Immer nach Trauma/Distorsion
– Schmerz im Gelenkspalt, v.a. bei Belastung
– ROM ↓ mit ERP im Gelenk und federndem Endgefühl
– Hinterhörner: Schmerz eher bei maximaler Flexion
• z.B. tiefe Hocke
– Vorderhörner: Schmerz eher bei maximaler Extension
• z.B. langes Stehen (v.a. bei genu recurvatum)
– Rezidivierende Blocken (lokal/wandernd)
– Gelenkschwellung
Spezielle Untersuchung: Menisken
• Allgemeines:
– Prävalenz: HH(87%) > VH(8%),
IM(73%) >AM(19%)>bilateral(8%)
– Traumatisch oder degenerativ verletzt
Meniskustests können auch bei femorotibialer
Gonarthose positiv sein
– Verschiedene Arten der Risse eher für Chirurg
interessant  keine Konsequenz für PT
– Heilungschancen peripher>zentral
– Meniskusprobleme können zu Synovialreaktionen führen
– Hauptfunktionen
• Verbesserung der Kongruenz (Druckaufnahme + Stabilität)
Meniskus
Steinmann I-Test
Meniskus
Apley‘s Grinding -Test
Meniskus
Thessaly-Test (Disco-Test)
Meniskus
Mc-Murray‘s Test
Meniskus-Vorderhorn (optional)
Mod. Steinmann II-Test
Spezielle Untersuchung:
Patellofemorale Schmerzursache
• Indikation:
– Anteriorer Knieschmerz mit/ohne Krepitation
• nur bei aktiver, nicht bei passiver Extension
• Bei Kompression/Gleiten der Patella
• Bei Quadricepsaktivität
– V.a. Treppe runter gehen (Exzentrik)
– Bei tiefer Hocke
• Bei endgradiger passiver Flexion (+ ROM ↓)
• Bei Aufstehen nach längerem Sitzen
Patellofemorale Schmerzprovokation
Zohlen-Zeichen
Patellofemorale Schmerzprovokation
Eccentric Step Test
VII.3.3 Pathologien: Gonarthrose
Ätiologie/Pathogenese/Diagnostik
• Zweithäufigste Arthrose nach Spondylarthrose
• Oft Folge von Fehlstellungen (insb. Varus/Valgus)
• Oft Folge posttraumatischer Mechanismen
– Kreuzband-/Meniscusläsion, Fraktur
• Schmerzprofil folgt den Arthrosestadien (1-4)
• Röntgenzeichen folgen den typischen Stadien (I-
IV) Betonungen variieren je nach Fehlstellung
Gonarthrose:
häufige Lokalisationen
Gonarthrose:
Inspektion/Palpation
• Schwellung (intra- und extrakapsulär) bei aktivierter
Arthrose (Stadium III)
– Test der tanzenden Patella
• Druckdolenz an Gelenkspalt und Muskelansätzen
• Muskuläre Atrophien (v.a. M. vastus med. sichtbar)
• Langzeitfolge: Baker-Zyste durch chronischen
Gelenkerguss kann N. tibialis und Blutgefäße in
poplitea koprimieren  entsprechende Folgen
– Ext. + Flex. endgradig weich-elastisch einschränkt
– Prall-elastischer Tumor in Poplitea tastbar
Bakerzyste

„Sekundärkapsel“ zwischen Membr. synovialis und Membr. fibrosa


- Dorsal geringster Gewebswiderstand
- Quadriceps drückt über Patella Flüssigkeit nach dorsal
Inspektion (dynamisch)
• Probleme bei ATLs
– z.B. Socken/Schuhe an- und ausziehen
– Aufstehen/Hinsetzen
– Treppen steigen
• Gangbild
– Manchmal Duchenne-Hinken
• Verlagerung des Körperschwerpunktes über das Kniegelenk
reduziert die globale muskuläre Beanspruchung
dadurch auch weniger absolute Kompression
– Reduzierte Standbeinphase
Gonarthrose
Untersuchung aktiver Strukturen
• Hypertonus (individuell große Unterschiede):
– M. popliteus
– craniale Mm. gastrocnemii
– Ischiocrurale Muskeln
– M. rectus femoris
• Kraftverlust:
– Oft alle Muskeln, meist aber durch Schmerz
inhibiert
Gonarthrose
Beweglichkeit
• Meist nach Kapselmuster (Flex>Ext) (EG: f-e):
– Dennoch hat Mobilisation der Ext. höhere Priorität
 Gangbild + Druckverhältnisse im Stand
• Bewegungswiderstand erhöht (oft mit
Krepitation)
• Oft Einschränkung des Kaudalgleitens der Patella
(meist durch Verklebung des Recessus
suprapatellaris)  Einschränkung der Flexion
genau differenzieren zu femorotibialer Einschränkung
Gonarthrose
Therapie
• Artikuläre Analgesie:
– Traktion I-II aus jeweiliger Ruhestellung
– THE (auch Eis kurz)
– Hubfreies Bewegen, Pendeln, Entlastung
– Sekundär durch Mob. der pass. Ext. weniger Druck im Stand
• Analgesie muskulär (für verspannte Muskeln):
– Alle bekannten Muskeltechniken + THE
• Bewegungserweiterung muskulär
– Wie Analgesie, Verkürzungen: passive Dehnung
• Bewegungserweiterung artikulär
– MT Stufe III (Gleiten besser als Traktion + Kombination möglich)
• Muskuläre Stabilisierung/Kräftigung
Gonarthrose
Therapie
• Erhalt der Beweglichkeit/Funktion/Kraft + Erleichterung:
– Üben eines entlastenden/okönomischen Bückens
– Erhöhtes Sitzen
– Nutzen eines Gehstocks, v.a. beim Treppen steigen
– Einlegesohlen
– Regelmäßiges Praktizieren von Hausaufgaben
• Dehnungen, Kräftigungen, Analgesie, Beweglichkeit
Patella-Syndrom
(Chrondropathia Patellae)
• Sammelbegriff für schmerzhafte, pathologische
Prozesse im Patello-Femoral-Gelenk und an dessen
periartikulären Strukturen (v.a. Ligamenten), z.B.
– Patellofemoral-Arthrose (meist lateral)
– Chondromalazia Patellae (Erweichung des Knorpels)
– Schmerzen durch Dyskinese als Folge……
• muskulärer Dysbalance innerhalb des M. Quadriceps
• von Inkongruenz der Gelenkpartner
• von Achsabweichungen (insb. genu valgum) mit
Lateralisations-Tendenz
– Auch als Folge von Fuß- oder Hüft-Fehlstellungen
• verkürzter Mm. Ischiocrurales (Quadrizeps-Aktivität↑)
Patellofemorale Arthrose
• Rückfläche der Patella (97%), Trochlea femoralis (31%)
• Fast immer lateral
• Anteriorer Gelenkschmerz
– Bei aktiver Extension (Quadriceps-Aktivität  Anpressdruck)
• Insb. Treppe abwärts
– Bei maximaler Flexion (temporal progredient)
– Aufstehen nach langem Sitzen
– „Knien“
– Positiver Eccentric Step Test + Zohlen-Zeichen
• Symptome gelten auch für Chondromalazia patellae
(idiopathische Knorpelerweichung)
Retropatellare Knorpeldefekte
Patella-Instabilität
• Fast immer nach lateral
• Meist traumatischer Auslöser
• Instabilitätsgefühle (auch giving way)
• Eher junge Menschen betroffen
• Retropatellarer Knorpelschaden nach Luxation meist
medial aufgrund ruckartiger Reposition durch den M.
Quadriceps
• Translatorische Untersuchung: sehr weites Gleiten nach
Lateral, vgl. „Finger-Regel“ 
• Ursachen (prädisponierende Faktoren):
– Patellofemorale Dysplasien
– Genu valgum (veränderter Q-Winkel)
– Mediale ligamentäre Insuffizienz
Zusatztest für patellare Instabilität
Patella Apprehension Test
Patellofemorale Dysplasien
Patella-Instabilität
• Therapie:
– Kräftigung des Quadriceps (M. vastus medialis)
• Es gibt bis heute keine Evidenz für die Effektivität einer
Übung zum fokussierten Training des M. vastus medialis!
– Ausnahme: Elektrostimulation
– Manuelle Therapie PFG nach medial Stufe III
– Beinachsentraining (auch Fokus auf Fuß + Hüfte!)
– Einlagenversorgung (meist mediale Erhöhung)
– Stabilisierende Orthesen (v.a. beim Sport)
– Taping
Passive Stabilitätsverbesserung

bioskin.com
physioadvisor.com.au
Patellaspitzensyndrom
(Jumper‘s Knee)
• Degeneration des Ursprungs des lig. patellae distal des
Apex patellae (starke Belastung, schlechte
Durchblutung)
• keine Entzündung
• Ursachen
– oft rasche Intensitätssteigerungen bei High Impact-
Sportarten
– muskuläre Dysbalancen/Verkürzungen
– Achsfehlstellungen
• Diagnostik
– Ultraschall
– Röntgen (Differenzialdiagnostik)
– Palpation (Schmerzhaftigkeit)
Patellaspitzensyndrom

Deximed.de Dr-gumpert.de
Patellaspitzensyndrom
• Therapie:
– Exzentrisches Training
– Muskuläre Balancierung
– Stoßwelle
– Sportpause
– Beinachsentraining
– Taping (Kinesio)
– Orthesen während Sport
Patellaspitzensyndrom

www.swissdolorclastacademy.com

encrypted-tbn0.gstatic.com
Plica-Syndrom
(syn.: Medial Shelf Syndrom)
• Hintergrund/Ätiologie:
– Embryonal besteht Knie aus zwei Kammern mit zwei
getrennten synovialen Bereichen
– Normalerweise Fusion der beiden Kammern zu einer
Gelenkkapsel im späten Kindesalter
– Problem: bei 50-70% der Erwachsenen verbleibt an den
Schnittstellen etwas Synovialmembran
• Diese Synovialfalte wird als Plica bezeichnet
• Sie hat das Potential einzuklemmen
• Häufigste Lokalisation: medial zwischen Patella und
Femur  Plica mediopatellaris
• Insbesondere bei sportlich aktiven Menschen
– Laufen, Fahrrad, intensives Wandern etc.
Plicae: Anatomischer Überblick
Plica-Syndrom
Ätiologie/Pathogenese:
• Plica mediopatellaris kann sich durch erhöhte
Reibung entzünden und über den Epicondylus
medialis reiben  Entzündung
• Dies kann zur Hypertrophie der Plica führen
• Sie kann einklemmen bei Flexion/Extension
• Folge: Synovialreaktion des gesamten Kniegelenks
– Schwellung, Hydrops, Ruhe-, Dauer, Nachtschmerz
– Plica zerstört Knorpel durch Reibung
Plica-Syndrom
• Symptome:
– Schmerzen in Innenseite des Knies
– „Knarren, Knacksen, Schnappen“ bei bestimmten
Gelenkstellungen
– Blockadegefühle, Steifigkeit nach langem Sitzen
– Lokale Schwellung (tastbarer Strang medial der Patella)
 globale Schwellung (globale Synovitis)
Plica-Syndrom
• Therapie:
– Physiotherapie leider meist nur palliativ möglich
– Muss i.d.R. operativ reseziert werden
– Ziele: Analgesie, Entzündungsreduktion
• THE, Ultraschall
• Funktionelle Immobilisation
• Mobilisation der Patella nach lateral intermittierend
Stufe I-II
• Optimierung der muskulären Situation
– Dehnung der Mm. Ischiocrurales könnte sinnvoll sein
• Beinachsentraining (Propriozeption)
Morbus Hoffa
• Entzündung mit Hypertrophie des Hoffaschen
Fettkörpers (Corpus adiposum)
– Führt zu Vernarbung (Fibrosierung)
Physiologischer
Corpus adiposum

Funktion:
- Druckverteilung
- Propriozeption
- Distanzhalter des lig.
patellae
Morbus Hoffa
• Pathogenese:
– Der Fettkörper kann auf jede Art von
intraartikulären Pathologien entzündlich reagieren
• Meniskusschäden
• Gonarthrose
• Retropatellare Pathologien
• Stoffwechselstörungen
• Trauma
• Instabilitäten (Reibung/Einklemmung)
• Achsfehlstellung (insb. patellare Dyskinesie)
• Postoperativ (Verletzung durch Arthroskopie)
Morbus Hoffa
• Klinik:
– Druckgefühl distal der Patella
– Druckschmerz ant. Gelenkspalt
– Sichtbare Schwellung med. und lat.
des lig. patellae
– Bewegungseinschränkung insb. in
Flexion, weich-elastisch + ERP
– Schmerz bei jeder Form der
Quadricepskontraktion ( Druck)
• V.a. Treppensteigen, bergauf und -ab
– Krepitation bei Bewegung
Morbus Hoffa
• Therapie:
– Artikulär analgetische
Maßnahmen
• Patellofemoral +
femorotibial
– THE zur Schmerz-
linderung
– Detonisierung/
Dehnung M.
Quadriceps Operative Resektion:
Meist langfristig einzige Option
VII.3.3 Therapietechniken
Artikuläre und muskuläre Analgesie
• Artikuläre Analgesie (Traktion Stufe I-II aus RS):
– Die Ausgangsstellung ist die gleiche wie im diagnostischen
Teil (siehe Basisuntersuchung Knie)
• Muskuläre Analgesie und Bewegungserweiterung
– Alle detoniserenden Techniken (Quermassage,
Funktionsmassage, Hold-Relax etc.)
• M. Quadriceps (auch isoliert M. rectus femoris möglich)
• Mm. Ischiocrurales
• M. popliteus
• M. gastrocnemius
• TIT (siehe Kapitel Therapie Hüfte)
– Bei strukturellen Verkürzungen: passive Dehnung
Muskuläre Detonisierung
Beispiel M. rectus femoris
Funktionsmassage Hold Relax/Dehnung
Muskuläre Detonisierung:
Beispiel M. popliteus
Quermassage Funktionsmassage
Muskuläre Detonisierung
Beispiel M. gastrocnemius
Funktionsmassage Hold Relax
Muskuläre Detonisierung
Hausaufgaben
Dehnung M. gastrocnemius Dehnung M. ischiocrurales
Artikuläre Bewegungserweiterung
Art. femoro-tibialis Flexion: Gleiten
• Zuerst 3x1min aus Ruhestellung (vgl. Hüfte)

Aus VP (hier 90°) Hausaufgabe


Artikuläre Bewegungserweiterung
Art. femoro-tibialis Extension: Gleiten

Bauchlage (Überhang) Rückenlage


Artikuläre Bewegungserweiterung
Art. femoro-tibialis Extension: Gleiten

Hausaufgabe
VII.4 Achillodynie
Allgemeine Informationen
• Triceps surae ist stärkster Plantarflexor des OSG
– Macht je nach Quelle auch Supination
• Belastungsresistenz bis ca. 800kg
– Höchste Belastungen bei schneller Exzentrik
• Aus Sprung auf Vorfuß landen
• Im Taillenbereich schlechte Durchblutung
Achillodynie
• Bezeichnet eine schmerzhafte Schädigung der
Achillessehne (Sammelbegriff)
• Tritt fast ausschließlich bei sportlich aktiven
Menschen auf
• Gehört zu den häufigsten Sportverletzungen
• Differenzialdiagnosen
– Tendinitis
– Tendinose
– Paratendinitis
– Diverse Bursitiden
+ Tendinose

Rupturlokalisation:
Meist Taille!
Ursachen
• Überbelastung, insbesondere zu wenig/keine
Aufwärmphase  Mikrotraumatisierung
• Muskuläre Dysbalancen (A-/Antagonist, ex-/intrinsisch)
– V.a. Verkürzung des triceps surae
• Sport, Schuhwerk, Lagerung, Immobilität
• Anatomische Fehlstellungen
– Statischer/dynamischer valgus (Überpronation)
• Oft verbunden mit medialen „shin splints“
– Statischer/dynamischer varus/pes cavus (selten)
– Pathologische OSG-Artrhokinematik
• Medikamente (große Korrelation mit Antibiotika)
• Medikamente (große Korrelation mit
Antibiotika)
• Rheumatische Erkrankungen (z.B. M.
Bechterew)
• Endokrinologisch (z.B. Schilddrüse)
• Hartes Schuhwerk/harte Untergründe
(schnelle Isometrie)
• Haltungsstörungen (insb. Körperschwerpunkt
zu weit ventral)
Klinik/Untersuchung
• Allgemein:
– Schmerz bei passiver Dorsalflexion, Terminal Stance,
Treppen steigen
– Palpation der Gastrocnemius-Ursprünge kann
schmerzhaft sein
– Gangbild: verkürzte Standbeinphase
– Vorfußhypomobilität kann Abrollen pathologisch
verändern
– Reduzierte Muskellänge des M. triceps surae
– Reduzierte Kraft der Dorsalextensoren
Klinik/Untersuchung
• Entzündlich:
– Ruheschmerz, Anlaufschmerz, diffuse Schwellung,
Erwärmung
– Reflektorische Spitzfußstellung
– Starker Palpationsschmerz

• Chronisch (Tendinose):
– Lokale Verdickungen (nicht verschieblich)
• auch „reiskornartige Verdickungen“
– Schmerz insb. progressiv bei Belastungen
Untersuchung
Muskellängentests
Mm. Gatrocnemii M. soleus
Untersuchung
Muskellängentests
M. Flexor dig. longus M. flexor hall. longus
Therapie
• Weichteiltechniken triceps surae
– QM,FM, klass. Mass., Hold Relax, Kinesiotape
• Thermo/Hydro/Elektro
• Verkürzungen: passive Dehnung
• Akute Tendinitis/Bursitis:
– Ruhe (+Immobilisation), Kryo, NSAR, Cortison (je nach
Erwärmung)
• Tendinose:
– QF >5min, Schmerz 6-7
– Exzentrisches Training
– Ulraschall, Stoßwelle
Selbstdehnung
M. gastrocnemius/M. soleus
Exzentrisches Training
ASTE ESTE
Therapie
• Kräftigung Dorsalflexoren
– Muskuläre Balance, reziproke Hemmung
• Posturale Kontrolle/ Koordination/ Balance/
Propriozeption
• Fersenkissen
• Einlagenversorgung
• Anpassung des Geh-/Laufstils
• Bandage/Taping
VII.5 Epicondyloptahien des Ellenbogens
„Epicondylitis lateralis“
• Synonyme:
– Epicodylitis radialis
– Tennisellenbogen, Tennisarm
– Mausklickarm

• Häufigste Ellenbogenpathologie
• Meist verallgemeinernd verwendet für
Pathologien („Epiconylalgien“) am lateralen
Ellenbogen
• Über 70% bei nicht sportlichen Menschen
Typen
• Typ I: Ursprung des M. extensor carpi radialis
longus (1 %)
• Typ II: Ursprung des M. extensor carpi radialis
brevis (90 %)
• Typ III: Sehne des M. extensor carpi radialis
brevis (1 %)
• Typ IV: Musculotendinöser Übergang des M.
extensor carpi radialis brevis (8 %)
• Typ V: M. extensor digitorum (<1%)
Differenzialdiagnosen
• Tendinitis (vgl. objektive und subjektive Zeichen)
• Tendinose (am häuftigsten)
• Humero-Radialgelenk-Pathologien
– Plica-Syndrom des Ellenbogens
– Oft Probleme mit lig. anulare radii
– Posttraumatisch
• Reizung N. radialis (verschiedene Ursachen)
Ursachen
• Büroarbeit (insbesondere Mouse)
• Tennis (Rückhand)
• Mountainbike
• Nervus radialis
• Muskuläre Dysbalancen (Kraft/Tonus)
zwischen Extensoren und Flexoren
• Cubitus varus (zu viel Kompression der
Sehnen)
Klinik
• Schmerz bei Palmarflexion (insb. +Pronation)
Dehnung
• Schmerz bei Faustschluss/Greifen
• Subjektiv oft langsamer Beginn
• Starke Druckempfindlichkeit
• Oft Ausstrahlung  referred pain/ nervus
radialis?
Untersuchung
• Bewegungen nicht eingeschränkt
• Palmarflexion + langsame Extension
Ellenbogen Schmerz
• Positiver Thomson-Handgriff
– 1: Isometrie/Exzentrik mit Widerstand an Fingern
– 2: Isometrie/Exzentrik gegen Faust
•  Diff. extensor digitorum/Handgelenkextensoren
• Positiver Chair Test
– Ellenbogen Ext.+Pron  Stuhl anheben
Untersuchung
• Bewegungen nicht eingeschränkt
• Palmarflexion + langsame Extension
Ellenbogen Schmerz
• Positiver Thomson-Handgriff
– 1: Isometrie/Exzentrik mit Widerstand an Fingern
– 2: Isometrie/Exzentrik gegen Faust
•  Diff. extensor digitorum/Handgelenkextensoren
• Positiver Chair Test
– Ellenbogen Ext.+Pron  Stuhl anheben
Thomson-Handgriff
ASTE ESTE
Chair-Test
ASTE ESTE
Differenzierung neurologisch
• Bei Ausstrahlung:
– nach Kraft-/Sensibilitätsverlust fragen
– N. radialis testen (wenn positiv  Ursache suchen)
• HWS
• TOS
• Adhäsion
• Posttraumatisch
Differenzierung Sehnen/Humero-
Radial-Gelenk
• Schmerzhafte aktive Dorsalflexion nach 1 Min
Traktion im HRG erneut testen (unter gehaltener
Traktion)  besser = HRG-Pathologie
• Passive Pro- oder Supination kann bei HRG-
Pathologie Schmerz erzeugen
• Valgus-Stress-Test macht bei HRG-Pathologie oft
Schmerz am lateralen Ellenbogen (Kompression)
• Bei HRG-Pathologien oft auch Schmerzen bei
passiver Supination + Flexion im Ellenbogen
Aktive Dorsalflexion nach 1 Minute
Traktion
Valgus-Stress-Test
Physiotherapie
• Tendinose
– Exzentrisches Training (vgl. MTT)
– Querfriktion (Schmerz 6-7, >5min)
– THE, US: fortis (3-3,3 MHz)
– Stoßwelle
• Tendinitis
– Kryo, Ruhigstellung, Schonung
– Querfriktion (Schmerz 2-3, <5min) nur bei
häufigen Rezidiven
Exzentrisches Training
ASTE ESTE
Physiotherapie
• Allgemeine Empfehlungen
– Handgelenktrainer
– Mousepad mit Gelkissen, seitliche Mouse
– Epicondylitis-Bandage
– Dehnung der Flexoren
– Haltung optimieren
Ärztliche Therapie
• Cortison, NSAR oral/lokal
• Tendinitis: Röntgenbestrahlung
• Neurolyse bei Affektion des Nerven mit
Proliferation und Adhäsion
„Epicondylitis medialis“
• Synonyme:
– Epicondylitis humeralis
– Golferellenbogen
• Viel seltener als laterales Pendant
• Betrifft Handflexoren-Ursprünge am caput
commune der Flexoren (epiconylus medialis)
• Differenzialdiagnosen
– Probleme am sulcus ulnaris
– Lig coll. mediale
Ursachen
• Valgus-Stress beim Sport bei Ausholbewegung
– Schnelle Isometrie
• Aufschlag beim Tennis, Golf, Baseball
• Zu schnelle Trainingsprogression bei Sportarten
mit Faustschluss und Zugbewegungen
– Kraftsport (z.B. Klimmzug)
– Klettern
– Rudern
• Cubitus valgus
Untersuchung
• Bewegungen nicht eingeschränkt
• Dorsalflexion Handgelenk + langsame Extension
Ellenbogen Schmerz
• Positiver Thomson-Handgriff
– Isometrie/Exzentrik mit Widerstand
• Positiver Chair Test aus Supination
Thomson-Handgriff
Chair-Test
Untersuchung
• Bei Ausstrahlung:
– Nach Kraft-/Sensibilitätsverlust fragen
– N. ulnaris testen (wenn positiv  Ursache suchen)
• HWS
• TOS
• Sulcus ulnaris-Syndrom
• Posttraumatisch
Physiotherapie/ärztl. Therapie
• Äquivalent Epicondylitis lateralis
• Bei suclus ulnaris-Syndrom entsprechende
Physiotherapie/Refixation
Carpaltunnelsyndrom
• Einengung der Strukturen im Carpaltunnel
• Hauptproblem: Kompression nervus medianus
• Frauen>Männer
• Mittleres Alter
• Differenzialdiagnosen
– HWS-Nervenwurzelproblematik (insb. C6/C7,
C5/C6)
– TOS
– Pronator Teres-Syndrom
Der Carpaltunnel
Ursachen
• Idiopathisch
• Anatomische Enge
• Instabilität os lunatum (zu weit palmar)
• Rheumatologisch
• Infektion im Handbereich
• Erhöhter venöser Druck
• Endokrinologisch (Hypothyreose)
Klinik
• Beginn:
– Schmerzen und/oder Missempfindungen in
Fingern I-III
– Oft nachts, mechanisch beeinflussbar (Schütteln
der Hand)
• Später:
– Zusätzlich Kraftverlust im Daumen mit Atrophie
des Thenar
– Schmerz wird oft weniger durch Denervation
Untersuchung

60s tippen
Untersuchung

60s halten
Therapie
• Entzündlich/akut:
– NSAR, Kryo, Lagerung in leichter DF (Ruhestellung)

• Chronisch/subakut:
– Nervengleiten
– Längsdehnung des Retinaculum flexorum
– Manipulation der Carpalknochen (v.a. os lunatum)
– Handgelenkstrainer (ausprobieren)
Längsdehnung des retinaculum
flexorum