Corticóides sistêmicos

Autores
1
Erich Vidal Carvalho
2
Bruno do Valle Pinheiro
Publicação: Dez-2005

1 - O que são os corticóides?

Os corticosteróides, também chamados de adrenocorticosteróides ou apenas corticóides, são
hormônios de natureza esteroídica produzidos na porção cortical das glândulas adrenais a partir de
um precursor comum, o colesterol. Caracteristicamente, apresentam em sua estrutura molecular
básica o núcleo ciclopentano (peridro) fenantreno.
Compreendem três famílias: os glicocorticóides, os mineralocorticóides e os andrógenos. Os
glicocorticóides (GCs) são os principais hormônios do córtex adrenal, sendo o cortisol a sua forma
mais comum. Tanto os GCs naturais como seus derivados sintéticos são agentes farmacológicos
muito usados pelos médicos de diferentes especialidades.

2 - Qual a diferença entre glicocorticóides e mineralocorticóides?

Os glicocorticóides atuam predominantemente sobre o metabolismo intermediário dos carboidratos,
proteínas e lípides, enquanto os mineralocorticóides, representado pela aldosterona, atuam
predominantemente sobre o metabolismo do sódio e do potássio. Interessante destacar que os
glicocorticóides, naturais ou sintéticos, podem apresentar graus variados de efeito
mineralocorticóide, ao passo que a aldosterona praticamente não apresenta atividade
glicocorticóide. Para efeitos didáticos, adotaremos o termo corticóides para se referir aos
glicocorticóides.

3 - Como é feita a regulação da produção endógena do corticóide?

A regulação da produção dos corticóides ou glicocorticóides é feita por meio do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal (HHA). O hormônio liberador de corticotropina (CRH), produzido principalmente no
núcleo paraventricular do hipotálamo, é liberado na circulação portal hipofisária e estimula a porção
anterior da glândula a produzir o ACTH ou corticotropina. Por sua vez, o ACTH atua sobre a
adrenal estimulando a síntese de esteróides. A secreção do ACTH possui as seguintes
características:
• tem caráter pulsátil;
• apresenta ritmo circadiano;
• é induzida pelo estresse;
• sofre retroalimentação negativa dos corticosteróides.
Os corticóides, além de inibirem a secreção de ACTH por ação direta sobre a hipófise, inibem
também a produção de CRH pelo hipotálamo.

4 - O que é ritmo circadiano?

A taxa de secreção do cortisol pelo córtex da adrenal do ser humano em condições fisiológicas é
de aproximadamente 20 a 30 mg por dia. No entanto, essa secreção não é constante e apresenta
flutuações rítmicas ao longo do dia, com níveis máximos de cortisol nas primeiras horas da manhã,
decréscimo ao longo do dia e níveis mínimos durante a noite. Este ritmo de secreção é
denominado circadiano.

1
Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF; Especialista em Pneumologia,
titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
2
Professor adjunto do Departamento de Clínica Médica da UFJF; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP -
Escola Paulista de Medicina.

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5 - Quais são os principais efeitos fisiológicos dos corticóides?
Os principais efeitos fisiológicos dos glicocorticóides são aqueles sobre o metabolismo
intermediário dos carboidratos, proteínas e lípides.
Ação sobre os carboidratos
Os corticóides tendem a promover elevação dos níveis séricos de glicose, resultado do seu efeito
antagônico à insulina, com redução da captação periférica da glicose e aumento da síntese
hepática de glicose (gliconeogênese). Além disso, estimula a síntese da enzima glicogênio-
sintetase, aumentando a produção e o armazenamento do glicogênio hepático.
Ação sobre as proteínas
Promovem aumento do catabolismo protéico, com tendência a balanço nitrogenado negativo.
Ação sobre os lípides
Os corticóides promovem a lipólise dos triglicérides do tecido adiposo, bem como a redistribuição
da gordura corporal. Nos estados de hipercortisolismo, verifica-se predominância de adiposidade
central (região dorsocervical e supraclavicular) e perda de tecido celular subcutâneo nas
extremidades.
Os corticóides apresentam outros efeitos fisiológicos sobre diferentes sistemas:
• sistema nervoso central (SNC): os corticóides afetam o SNC principalmente de forma
indireta, ao manter as concentrações normais de glicose, a circulação adequada e o
equilíbrio eletrolítico normal. Eles também modulam a permeabilidade da barreira
hematoencefálica a uma série de substâncias, têm efeitos sobre a memória e o humor.
• Células sangüíneas: os corticóides tendem a elevar o conteúdo de hemoglobina e de
eritrócitos do sangue, provavelmente em função da capacidade de retardar a
eritrofagocitose. Reduzem o número circulante de eosinófilos, linfócitos (resultado da
redistribuição das células, e não de sua destruição) e de basófilos e aumentam o número
de neutrófilos.
• Inflamação: os corticóides têm a capacidade de impedir ou suprimir o desenvolvimento das
manifestações da inflamação. Tal propriedade é utilizada com princípios terapêuticos,
como veremos adiante.
• Tecido ósseo: os corticóides apresentam, em situação fisiológica, efeitos benéficos sobre o
tecido ósseo, ao induzir a diferenciação de células da linhagem osteoblástica em
osteoblastos maduros.
• Metabolismo hídrico: o cortisol regula o volume de líquido extracelular ao retardar a
entrada de água dentro das células e ao promover a excreção renal de água. Esse último
efeito é mediado pela supressão da secreção de vasopressina, pelo aumento da filtração
glomerular e pela ação direta sobre os túbulos renais. Também apresenta um pequeno
efeito mineralocorticóide, sendo que doses elevadas de corticóide promovem a reabsorção
tubular do sódio e a excreção urinária do potássio.

6 - Qual o mecanismo de ação molecular do corticóide?

Os corticóides, para exercerem seus efeitos, fisiológicos ou farmacológicos, se ligam a receptores
de glicocorticóides situados no citoplasma de praticamente todas as células. Após a ligação com
os receptores dos corticóides dentro das células, eles atuam de três maneiras:
• efeito direto no genoma: o complexo corticóide-receptor de corticóide desloca-se para o
interior do núcleo celular, onde se liga ao DNA e promove a transcrição de certos
segmentos de DNA. Como conseqüência haverá a formação de RNA-mensageiros
apropriados, responsáveis pela síntese de enzimas e outras proteínas específicas que irão
alterar a função daquela célula.
• Efeito indireto no genoma: nessa situação não há necessidade da interação direta do
complexo corticóide-receptor de corticóide com o DNA celular para a ocorrência da
transcrição gênica. Há interação com outros fatores de transcrição. Essa ação ocorre em
níveis séricos de cortisol mais baixos do que os necessários para transcrição por ligação
direta com o DNA.
• Efeito não ligado ao genoma: algumas ações dos corticóides ocorrem muito mais
rapidamente do que o esperado para a sua ação sobre a transcrição dos genes. Essas
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 ações parecem ser mediadas por receptores de membrana e alguns receptores
citoplasmático/nucleares. Essa via de ação do corticóide parece influenciar diversas
funções celulares, incluindo apoptose, função imune e rápida inibição da secreção do
ACTH.

7 - Qual o papel dos corticóides sobre a inflamação e a imunidade?

A utilização dos corticóides como parte de uma estratégia terapêutica se baseia, na grande maioria
das vezes, na sua capacidade de interferir com a inflamação ou suprimir a resposta imune.
O efeito antiinflamatório dos corticóides está provavelmente relacionado às alterações promovidas
na microcirculação e na supressão das citocinas inflamatórias. Apesar do aumento do número de
neutrófilos circulantes, há redução da expressão das moléculas de adesão na superfície das
células endoteliais e dos leucócitos, de tal forma que há menor acúmulo de células fagocitárias no
local da inflamação. Além disso, há redução significativa no número de eosinófilos e linfócitos
periféricos, principalmente os linfócitos T, de tal maneira que há comprometimento da imunidade
celular. Os corticóides também exercem ação, embora menor, sobre a resposta humoral, pois
modulam direta e indiretamente a função das células B.
Paralelamente, há redução da produção e da ação dos mediadores da inflamação (interferon,
interleucinas 1, 2 e 6, prostaglandinas, histamina, leucotrienos, bradicinina, fator ativador de
plaquetas, serotonina, entre outros). Além disso, os corticóides podem aumentar a síntese de
substâncias com ação antiinflamatória, como a lipocortina-1, proteína que suprime a fosfolipase
A2, inibindo a liberação de ácido araquidônico e a subseqüente elevação dos produtos da via da
lipo-oxigenase e ciclo-oxigenase.
Interessante destacar que alguns desses efeitos antiinflamatórios e imunológicos dos corticóides
são dose-dependente.

8 - Quais são os corticóides disponíveis para uso terapêutico?

Os seguintes corticóides sistêmicos são disponíveis para uso terapêuticos:
• betametasona
• dexametasona
• deflazacort
• hidrocortisona
• metilprednisolona
• prednisona
• prednisolona
• triamcinolona

9 - Quais são as principais características farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos

corticóides?
A tabela 1 descreve algumas das principais características farmacocinéticas e farmacodinâmicas
dos corticóides sistêmicos mais utilizados.

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 Tabela 1. Características farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos corticóides
sistêmicos
Betametasona Dexametasona Hidrocortisona
Biodisponibilidade
após uso por via 76% 96%
oral
% ligada às
proteínas 64% 75% 92%
plasmáticas
Tempo para
Oral: 1 a 2 horas
concentração Oral: 1 a 2 horas
10 a 36 minutos IM: 8 horas
sérica máxima IV: imediato
IV: imediato
(Tmáx)
Metabolismo Hepático Hepático Hepático
Meia-vida de
6,5 horas 1,8 a 3,5 horas 1,5 horas
eliminação
Renal (menos de
Excreção 5% como droga Renal e fecal Renal
ativa)
Metilprednisolona Prednisona Prednisolona
Biodisponibilidade
após uso por via 88% 84% 99%
oral
% ligada às
proteínas 78% 65-91% 86%
plasmáticas
Tempo para
concentração Oral: 2 horas
2 horas 1,3 horas
sérica máxima IV: imediato
(Tmáx)
Hepático: a prednisona,
Principalmente hepático, no
forma inativa, é
Metabolismo entanto também sofre
convertida em
metabolismo em alguns tecidos
prednisolona
Meia-vida de
3 horas 2,5 a 3,5 horas 3,6 horas
eliminação
Excreção Renal Renal Renal
Obs: A porção dos corticóides não ligadas ás proteínas plasmáticas é que apresenta atividade
farmacológica.

10 - Qual a equivalência de dose entre os corticóides?

A potência antiinflamatória e a capacidade de retenção salina diferem entre as diversas
preparações de corticóides. Assim, é importante que se conheça o perfil de equivalência das
diferentes apresentações, conforme descrito na tabela 2.

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 Tabela 2. Equivalência entre os diferentes corticóides sistêmicos
Potência
Efeito mineralo- Meia-vida
Corticóide antiinflamatória Dose equivalente
corticóide biológica
relativa
Hidrocortisona 1 20 1 8 a 12 horas
Prednisona 4 5 0,8 12 a 36 horas
Prednisolona 4 5 0,8 12 a 36 horas
Metilprednisolona 5 4 0,5 12 a 36 horas
Triancinolona 5 4 0 12 a 36 horas
Deflazacort 2,5 a 3,5 6 0,25 24 a 36 horas
Betametasona 20 a 30 0,75 0 24 a 72 horas
Dexametasona 20 a 30 0,75 0 24 a 72 horas
Obs.:
1- A meia-vida plasmática corresponde aos níveis hormonais no sangue, enquanto a meia-vida
biológica refere-se ao tempo de disponibilidade do fármaco nos tecidos.
2- De acordo com a duração da ação biológica, os corticóides podem ser classificados em: curta
ação (hidrocortisona), média ação (prednisona, prednisolona, metilprednisolona, triancinolona e
deflazacort) ou longa ação (betametasona e dexametasona).

11 - Quais são as principais interações medicamentosas dos corticóides?

Alguns medicamentos reduzem os efeitos dos corticóides, outros aumentam.
Medicamentos que podem reduzir os efeitos dos corticóides:
• fenitoína,
• barbitúricos,
• carbamazepina,
• rifampicina,
• antiácidos.
Medicamentos que podem aumentar os efeitos dos corticóides:
• estrógenos,
• contraceptivos,
• eritromicina,
• cetoconazol,
• naproxeno.

12 - Como classificar os esquemas terapêuticos com corticóides de acordo coma duração e

intensidade?
A classificação a seguir, embora arbitrária, é bastante útil em caracterizar os esquemas de
corticoterapia.
Corticoterapia com altas doses e de curto prazo
Caracteriza-se pelo uso de doses equivalentes de 20 a 60 mg/dia de prednisona, com duração de
até no máximo duas semanas. Nessa situação, o corticóide pode ser interrompido de maneira
abrupta sem risco de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA).
Corticoterapia com dose alta e de médio/longo prazo
Caracteriza-se pelo uso de doses equivalentes acima de 20 mg/dia de prednisona, com duração
superior a duas semanas. Quando se opta pela suspensão do tratamento, há necessidade de
redução gradual da dose de corticóide, pois o risco de supressão do eixo HHA com a parada
abrupta do medicamento é grande.
Corticoterapia com dose baixa/média e de médio/longo prazo
Caracteriza-se pelo uso de doses equivalentes abaixo de 20 mg/dia de prednisona, com duração
superior a duas semanas. Também há necessidade de redução gradual da dose do corticóide,
quando se optar pela suspensão do tratamento.

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Pulsoterapia
É um esquema terapêutico em que se utiliza doses muito elevadas de metilprednisolona, por um
curto período de tempo (aproximadamente 1 g/dia de metilprednisolona por um prazo de até cinco
dias seguidos).

13 - Quando e como deve ser feita a redução gradual da dose de corticóide?

Como visto anteriormente, somente há necessidade de redução gradual da dose de corticóide nos
indivíduos que fazem seu uso por tempo superior a 14 dias. Também não há evidência de que
doses equivalentes a menos de 5 mg/dia de prednisona sejam capazes de suprimir o eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), de tal maneira que indivíduos em uso dessas doses poderiam
cessar abruptamente o tratamento.
Há inúmeros esquemas de retirada do corticóide, porém sem evidência que favoreça um sobre o
outro. Assim, apresentamos um esquema racional e simples para a redução gradual da dose do
corticóide:
• redução em 10 mg da dose diária a cada uma ou duas semanas, para pacientes em uso
de dose equivalente a mais do que 60 mg/dia de prednisona;
• redução em 5 mg da dose diária a cada uma ou duas semanas, para pacientes em uso de
dose equivalente a 20 a 60 mg/dia de prednisona;
• redução em 2,5 mg da dose diária a cada uma ou duas semanas, para pacientes em uso
de dose equivalente a 10 a 20 mg/dia de prednisona;
• redução em 1 mg da dose diária a cada uma ou duas semanas, para pacientes em uso de
dose equivalente a 5 a 10 mg/dia de prednisona.
Existem regimes de redução de dose em que, após atingir determinada dose diária de corticóide
(geralmente 10 mg/dia), o paciente recebe a medicação em dias alternados. No entanto, embora
seja uma prática usual, não há evidências a respeito do valor dessa conduta.

14 - Qual o melhor horário para administração do corticóide a pacientes que fazem uso
crônico dessa medicação?
Partindo do princípio de que é necessário respeitar os aspectos fisiológicos para se reduzir os
riscos com a corticoterapia, o paciente que faz uso de corticóide sistêmico deveria receber a
medicação pela manhã, ao acordar. Desta forma, o ritmo circadiano estaria sendo mantido.

15 - Quando a corticoterapia é considerada imunossupressora?

Habitualmente, os indivíduos em uso diário de 20 mg ou mais de prednisona (ou equivalente) por
período prolongado, geralmente superior a 30 dias, são considerados imunossuprimidos. Também
se considera que a dose equivalente de 1 mg/kg de peso de prednisona seja capaz de provocar
imunossupressão, independente da duração da corticoterapia. No entanto, é importante enfatizar
que essas definições são arbitrárias e que pacientes em uso de doses menores podem apresentar
algum grau de redução da imunidade.

16 - Quais são os efeitos colaterais provocados pelo uso dos corticóides?

Apesar de apresentar grandes benefícios terapêuticos, a corticoterapia, infelizmente, é associada a
uma série de possíveis efeitos colaterais. Essa toxicidade dos corticóides está relacionada com a
dose empregada, bem como com o tempo acumulado de uso. Convencionalmente, considera-se
que doses baixas (menos 10 mg/dia de prednisona ou equivalente) usadas de forma crônica
seriam relativamente seguras. No entanto, estudos demonstraram que mesmo em doses baixas, o
uso crônico de corticóides associa-se significativamente com a ocorrência de eventos adversos.
Os efeitos colaterais dos corticóides que acometem os mais diversos órgãos e sistemas são
apresentados na tabela 3.

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 Tabela 3. Efeitos colaterais dos corticóides sistêmicos
Sistema Principais efeitos colaterais
Pele e tecidos
Adelgaçamento da pele e equimoses.
moles
Olhos Catarata e glaucoma.
Cardiovascular Hipertensão arterial, aterosclerose periférica e coronariana.
Gastrointestinal Ulcera péptica, hemorragia digestiva e pancreatite.
Renal Hipocalemia e alcalose metabólica.
Gênito-urinário e
Irregularidade menstrual e redução da fertilidade masculina e feminina.
reprodutor
Músculo-
Osteoporose, miopatia, necrose da cabeça do fêmur e úmero.
esquelético
Sistema nervoso
Transtornos do humor, psicoses e pseudotumor cerebral.
central
Imunológico Redução da imunidade.
Hiperglicemia, descompensação de diabetes, obesidade central (depósito
Endócrino e
de gordura), acne, hirsutismo, síndrome de cushing e interrupção do
metabólico
crescimento em crianças.

17 - Como é a insuficiência adrenal secundária?

Pacientes em uso de corticóide por tempo prolongado (superior a 14 dias) podem apresentar
supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, de tal forma que a suspensão abrupta do corticóide
sistêmico leva ao surgimento do quadro de insuficiência adrenal aguda.
O quadro clínico inclui confusão mental, anorexia, náuseas e vômitos, adinamia intensa,
desidratação, hipotensão e até mesmo choque, taquicardia e hipoglicemia. Esses pacientes devem
receber hidratação venosa vigorosa, correção dos distúrbios eletrolíticos, aporte de glicose e
administração de hidrocortisona (100 a 200 mg IV imediatamente, posteriormente mantida a cada
seis ou oito horas).

18 - O que é a síndrome de retirada dos corticóides?

A síndrome de retirada consiste em uma série de sinais e sintomas conseqüentes à redução rápida
ou abrupta do tratamento com corticóide. O que diferencia essa síndrome da insuficiência adrenal
secundária é a preservação da atividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Além disso, não há
reativação da doença de base. Os pacientes apresentam o seguinte quadro clínico: anorexia,
letargia, náuseas, artralgias, perda de peso, descamação da pele e febre. Ainda não se conhecem
os verdadeiros mecanismos fisiopatológicos que expliquem a ocorrência desse fenômeno. O
retorno do corticóide às doses prévias geralmente é suficiente para reverter essa situação.

19 - Como identificar se um paciente apresenta supressão do eixo hipotálamo-hipófise-

adrenal (HHA)?
Baseando-se no tempo de tratamento e na dose de corticóide utilizada podemos classificar os
indivíduos em três grupos de acordo com a possibilidade de supressão da adrenal:
• Pacientes com supressão do eixo HHA: indivíduos em uso de doses acima de 20 mg/dia
de prednisona (ou equivalentes), por período superior a duas ou três semanas.
• Pacientes sem supressão do eixo HHA: indivíduos em uso de corticóide por período
inferior a duas semanas ou pacientes em uso crônico de corticóide, porém em dose menor
que 5 mg/dia de prednisona (ou equivalente).
• Pacientes com supressão incerta do eixo HHA: indivíduos em uso de dose de 5 a 20
mg/dia de prednisona (ou equivalente), por tempo superior a duas ou três semanas. Nessa
situação pode haver ou não supressão do eixo. Assim, o ideal é que estes pacientes sejam
submetidos ao teste de estimulação com altas doses de ACTH sintético, com o objetivo de
averiguar o estado funcional da adrenal. Esse teste consiste, resumidamente, em aplicar

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 250 mcg de ACTH sintético IV ou IM e dosar o cortisol plasmático antes, 30 e 60 minutos
após a injeção. O encontro de um cortisol sérico maior que 20 mcg/dl (nos casos em que a
aplicação for IM considera-se como ponto de corte o valor de 16 mcg/dl) em qualquer uma
das medidas indica que a adrenal apresenta função normal. Valores menores indicam
supressão da função da glândula.

20 - Como proceder quando um paciente que faz uso crônico de corticóide necessita ser
submetido a procedimento cirúrgico?
O uso crônico de corticóide sistêmico pode comprometer a integridade do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal (HHA), de tal forma que durante um novo estresse, como em cirurgias, a resposta
fisiológica das adrenais pode ser inadequada e advir sinais de insuficiência adrenal. Assim, quando
um paciente em corticoterapia tiver que ser submetido a procedimento cirúrgico, é necessário que
o médico tome as medidas necessárias para que não ocorra falência adrenal.
Partindo do princípio de que se conhece o estado de integridade do eixo HHA (conforme avaliação
sugerida anteriormente), pode-se recomendar as seguintes condutas:
Pacientes sem supressão do eixo HHA
Manter a dose usual de corticóide durante a manhã, sem necessidade de suplementação.
Pacientes com supressão do eixo HHA
• Pequenas cirurgias ou procedimento sob anestesia local (exemplo: herniorrafia inguinal):
manter dose usual do corticóide pela manhã, sem necessidade de suplementação.
• Estresse cirúrgico moderado (exemplo: revascularização periférica, prótese de joelho):
manter dose usual na manhã da cirurgia. Administrar 50 mg de hidrocortisona IV na
indução anestésica e, posteriormente, 25 mg a cada oito horas por 24 horas. Após esse
período, retornar à dose habitual.
• Estresse cirúrgico grande (exemplo: gastrectomia, proctocolectomia): manter a dose usual
na manhã da cirurgia. Administrar 100 mg de hidrocortisona IV na indução anestésica e,
posteriormente, 50 mg a cada oito horas por 24 horas. Após esse período, reduzir a dose
pela metade a cada dia, até atingir a dose habitual.

21 - Como identificar a osteoporose provocada pelo uso do corticóide?

Como visto anteriormente, o corticóide, além de provocar redução da formação óssea, aumenta a
sua reabsorção, de tal forma que seu uso crônico pode levar a perda da massa mineral e,
conseqüentemente, à osteoporose. Embora doses mais elevadas de glicocorticóides tenham mais
chances de provocar este efeito colateral, doses baixas e até mesmo o uso inalatório também
estão associados ao surgimento de osteoporose. Assim, qualquer paciente em corticoterapia
sistêmica prolongada deve ser encarado como potencial candidato ao desenvolvimento desta
complicação.
Dores ósseas e fraturas patológicas fazem parte da apresentação clínica desses pacientes, sendo
que uma parcela não desprezível dessa população pode ser assintomática. O diagnóstico da
doença passa pela identificação da redução significativa da densidade óssea demonstrada pelos
exames radiológicos convencionais e, principalmente, pela densitometria óssea. A medida da
densidade óssea deve ser feita antes da instituição da corticoterapia e a cada 12 meses, enquanto
o tratamento estiver sendo mantido. O objetivo é identificar precocemente a redução da massa
óssea, de tal maneira que medidas terapêuticas eficazes possam ser adotadas.

22 - Como prevenir e tratar a osteoporose induzida pelo corticóide?

É importante destacar que a suspensão do uso do corticóide interrompe o processo de perda da
massa mineral, retornando a atividade de formação óssea, que fica evidente após seis meses de
retirada do medicamento. Assim, deve-se procurar usar a menor dose de corticóide pelo menor
tempo possível e, sempre que possível, procurar medidas terapêuticas alternativas à corticoterapia.
As formulações tópicas, quando indicadas, são preferíveis em relação às sistêmicas.
Os pacientes também devem ser encorajados a cessar com o tabagismo, com o consumo
excessivo de álcool e a realizar atividades físicas rotineiramente (30 minutos de caminhada
diariamente). O Colégio Americano de Reumatologia sugere ainda as seguintes medidas de
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prevenção de osteoporose e fraturas em indivíduos em uso de doses equivalentes de 5 mg/dia ou
mais de prednisona por mais de três meses:
• suplementação de cálcio (1500 mg/dia) e vitamina D (800 UI/dia);
• uso de bifosfonatos (alendronato 35 mg/semana ou risendronato 35 mg/semana);
• reposição de testosterona em homens com deficiência documentada;
• considerar o uso de calcitonina em pacientes com contra-indicação ao uso de bifosfonatos;
• em pacientes com hipercalciúria (> 400 mg/dia) utilizar diurético tiazídico associado a dieta
hipossódica.
O tratamento da osteoporose já instituída é o adotado convencionalmente para essa entidade.
(veja no site www.medicinaatual.com.br o tema osteoporose).

23 - Como minimizar os riscos no uso crônico de corticóide?

Com o objetivo de se reduzir os riscos com o uso crônico de corticóide, algumas medidas podem
ser úteis:
• se possível, utilizar medidas terapêuticas alternativas aos corticóides;
• tentar sempre utilizar as menores doses e por tempo mais curto;
• levar em consideração a possibilidade do uso tópico do corticóide, como alternativa ao uso
sistêmico;
• avaliar a ocorrência de hipertensão arterial, diabetes, catarata e glaucoma antes do início
do tratamento e a cada três a seis meses;
• pacientes diabéticos devem ter a glicemia monitorada mais freqüentemente, visando
possíveis ajustes no seu tratamento;
• orientar as medidas para prevenir a ocorrência de osteoporose;
• estimular a realização de atividades físicas;
• informar o paciente e familiares quanto aos possíveis efeitos colaterais, bem como os
riscos que se corre quando há interrupção abrupta do tratamento.

24 - Qual a segurança do uso de corticóides sistêmicos durante a gravidez?

Não existem estudos controlados avaliando o emprego de corticóides sistêmicos durante a
gravidez. O seu uso tem sido relacionado com a ocorrência de determinados efeitos indesejáveis
no recém nascido: supressão adrenal neonatal, catarata, baixo peso ao nascer, comprometimento
do desenvolvimento e crescimento da criança. Assim, a adoção de corticoterapia sistêmica durante
a gestação deve levar em consideração o potencial benefício para a mãe e os possíveis riscos
para o feto. Sempre que possível, deve-se evitar doses elevadas e uso prolongado.

25 - Qual a segurança do uso de corticóides sistêmicos em crianças?

A grande preocupação ao se instituir corticoterapia em crianças é o seu efeito maléfico sobre o
crescimento. Os corticóides em doses acima das fisiológicas têm a capacidade de reduzir a
secreção do hormônio do crescimento e bloquear a sua ação biológica periférica, além de reduzir a
formação óssea. Assim, observa-se em crianças redução acentuada da velocidade de crescimento
e até mesmo a sua interrupção. Tal situação pode ocorrer mesmo na ausência de outros efeitos
colaterais.
Cuidados com a dieta, com suplementação protéica e vitamínica, bem como a instituição de
atividades físicas regulares devem ser recomendadas, embora o seu impacto sobre a redução na
velocidade de crescimento não seja tão significativo. Em alguns casos a prescrição de esteróides
anabolizantes pode reduzir significativamente esse efeito, no entanto, tal medida pode levar ao
avanço da idade óssea, de tal forma que a estatura final pode ser comprometida. Estudos têm
sugerido a utilização de hormônio do crescimento para combater o efeito do corticóide sobre o
crescimento. Os resultados iniciais, embora promissores, precisam ser confirmados por meio de
ensaios maiores.

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26 - Quais as principais indicações dos corticóides sistêmicos em pneumologia?
Os corticóides sistêmicos são utilizados em várias situações clínicas da pneumologia. Entre as
principais podemos citar:
• exacerbações da DPOC;
• asma: nas crises de asma e, eventualmente, no tratamento de manutenção das formas
graves da doença;
• doenças pulmonares difusas tais como fibrose pulmonar idiopática, sarcoidose,
pneumonites de hipersensibilidade, granuloma eosinofílico pulmonar, acometimento
pulmonar por colagenoses, etc;
• vasculites pulmonares: Churg-Strauss e Wegener.
• pneumocistose com insuficiência respiratória.
Alguns estudos iniciais têm demonstrado benefícios no uso de corticóide sistêmico na pneumonia
grave e na fase fibroproliferativa da síndrome do desconforto respiratório agudo.

27 - Qual a indicação do corticóide sistêmico na exacerbação da DPOC?

O corticóide sistêmico está indicado no tratamento de todas as exacerbações de DPOC, exceto
nas que não se acompanham de acentuação da dispnéia habitual do quadro, que constituem uma
minoria. Seu uso reduz a ocorrência de falha terapêutica, o tempo de internação hospitalar, além
de promover melhora clínica, do VEF1 e da PaO2 mais rapidamente.
Nas exacerbações mais leves, que não requerem internação, a prednisona (ou prednisolona) é a
principal opção. Pode ser usada na dose de 40 mg/dia, por dez a 14 dias, seguida de interrupção
abrupta. Alternativamente, pode-se optar pelo uso de 40 mg/dia nos primeiros cinco a sete dias,
reduzindo para 20 mg/dia por igual período.
Quando há necessidade de internação, habitualmente prefere-se a via endovenosa, podendo-se
utilizar a metilprednisolona na dose de 0,5 a 1 mg/kg por dia ou dose equivalente de
hidrocortisona, fracionadas em três ou quatro administrações. Após melhora clínica inicial, pode-se
mudar para prednisona, 40 mg/dia por via oral, mantendo-a por dez dias. Eventualmente, mesmo
entre os pacientes internados, o corticóide sistêmico pode ser administrado desde o início pela via
oral.

28 - Os corticóides sistêmicos estão indicados no tratamento de manutenção da DPOC?

Não há benefícios no uso de corticóide sistêmico na DPOC estável. Ao contrário, há um número
grande de efeitos adversos, tais como a atrofia muscular, ganho de peso, aumento da glicemia,
equimoses e gastrite. Dessa forma, o uso crônico de prednisona na DPOC deve ser
desencorajado.

29 - Como o corticóide sistêmico deve ser empregado na crise de asma?

O corticóide sistêmico deve ser usado em todas as crises de asma, exceto em formas muito leves,
que respondem à medicação de resgate e ao aumento do corticóide inalatório, sem necessidade
de consulta ao médico assistente ou ao serviço de pronto-socorro. O paciente deve estar bem
educado no reconhecimento do agravamento de sua enfermidade, não retardando o início desta
medicação.
Não havendo necessidade de internação, habitualmente opta-se pela prednisona ou pela
prednisolona, na dose de 40 a 60 mg/dia em adultos (ou 1 mg/kg/dia em crianças), por um período
médio de dez dias. Nos atendimentos de emergência, durante muito tempo preferiu-se a
medicação endovenosa, mas hoje se sabe que o corticóide pode ser administrado por via oral, com
resultados semelhantes. A via endovenosa pode ser reservada para os casos em que há vômitos,
quando se suspeita de absorção intestinal inadequada, quando a via venosa é necessária para
outras medicações ou nos casos mais graves. As doses habitualmente recomendadas são:
• prednisona: 1 mg/kg/dia por via oral;
• metilprednisolona: 60 a 80 mg/dia por via endovenosa;
• hidrocortisona: 300 a 400 mg/dia por via endovenosa.
Em alguns estudos, doses bem superiores (até 125 mg a cada seis horas de metilprednisolona)
foram utilizadas nas crises mais graves, acompanhadas de insuficiência respiratória. Não se sabe
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ao certo se há vantagens dessas doses elevadas em relação às habituais. Outros autores sugerem
benefícios da associação de um corticóide inalatório ao sistêmico no tratamento da crise de asma.
Ainda não há evidências suficientes para recomendação rotineira desta conduta.

30 - Existe indicação de corticóide sistêmico no tratamento de manutenção da asma?

O corticóide sistêmico pode ser necessário para o controle de uma minoria de pacientes com asma
persistente grave. Tentado minimizar ao máximo os efeitos adversos, as menores doses capazes
de controlar os sintomas devem ser buscadas. Elas devem ser administradas uma vez ao dia, pela
manhã, ou até mesmo em dias alternados. As melhores opções são a prednisona ou a
prednisolona, por apresentarem menos efeitos mineralocorticóides e menor ação sobre a
musculatura estriada.
Diante de um paciente com asma persistente grave com necessidade de corticóide sistêmico,
deve-se ter certeza que etapas anteriores para o controle da doença foram implantadas com
sucesso. Entre elas pode-se destacar:
• otimização da dose e da técnica de uso dos corticóides inalatórios e dos broncodilatadores
de ação prolongada;
• controle da exposição ambiental e/ou profissional;
• retirada de medicações que podem dificultar o controle da doença, como
betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina, aspirina;
• controle de condições que podem prejudicar a evolução da asma, como rinossinusites e
doença do refluxo gastroesofágico;
• eventual utilização de medicamentos que possam poupar o uso de corticóide, como os
antileucotrienos e, mais recentemente, medicações anti-IgE. Opções como metotrexate,
sais de ouro e ciclosporina têm sido estudadas, mas em ensaios limitados e com
resultados não tão convincentes.
Por fim, nessas formas graves de asma, deve-se estar atento para a possibilidade de diagnósticos
diferenciais ou concomitantes, como DPOC, Churg-Strauss, aspergilose broncopulmonar alérgica,
disfunção de cordas vocais.

31 - A asma pode ser resistente ao corticóide?

Na verdade a córtico-resistência é característica do paciente. Sua descrição na asma deve-se ao
fato de ser uma enfermidade na qual os corticóides, inalatórios ou sistêmicos, são largamente
usados e com excelentes resultados, tornando mais fácil a identificação de resistência.
A resistência aos corticóides, incluindo aos inalatórios, ocorre em 1 a cada 10.000 asmáticos.
Deve-se suspeitar desta condição nos casos em que o paciente tem incapacidade de melhorar em
mais de 15% o VEF1 matinal após receber 40 mg de prednisona por sete a 14 dias. Confirma-se a
resistência se o VEF1 melhorar mais de 15% após 400 mcg de beta-2 agonista de ação rápida.
Existem dois tipos de córtico-resistência: a genética e a adquirida. O tipo genético, mais raro,
decorre da redução do número absoluto de receptores de corticóide e ausência generalizada de
resposta às doses elevadas dessa medicação. Não há nem resposta terapêutica, nem efeitos
colaterais. No tipo adquirido ocorre diminuição na afinidade dos receptores de corticóide e a
resistência pode ser revertida com a utilização de doses elevadas da medicação, que, por outro
lado, determina o surgimento de efeitos adversos.

32 - Existe indicação de corticóide sistêmico no tratamento da fibrose pulmonar idiopática?

Até o momento não se dispõe de nenhuma terapia medicamentosa que dê resultados brilhantes
em pacientes com fibrose pulmonar idiopática. Os corticóides sistêmicos, mesmo estando entre as
medicações mais usadas nessa enfermidade, têm seus benefícios questionados. Entretanto, eles
são ainda recomendados em esquemas terapêuticos combinados com outros imunossupressores,
como os propostos pelas sociedades americana e européia:
• prednisona na dose de 0,5 mg/kg de peso ideal por dia (ou equivalente), por quatro
semanas; 0,25 mg/kg por dia por oito semanas e em seguida redução progressiva até
0,125 mg/kg/dia ou 0,25 mg em dias alternados.
• Associada a um imunossupressor: azatioprina ou ciclofosfamida.
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 • Azatioprina: 2-3 mg/kg de peso ideal por dia, via oral, até uma dose máxima de
150 mg/dia. Iniciar com 25-50 mg/dia e aumentar 25 mg a cada sete ou 14 dias até
a dose máxima tolerada seja atingida.
• Ciclofosfamida: 2 mg/kg peso ideal por dia, via oral, até uma dose máxima de 150
mg/dia. Iniciar com 25-50 mg/dia e aumentar 25 mg a cada sete ou 14 dias até a
dose máxima tolerada ser atingida.

33 - Qual o papel dos corticóides no tratamento da sarcoidose?

Os corticóides sistêmicos são o tratamento de escolha da sarcoidose com comprometimento
pulmonar. Habitualmente inicia-se com 30 a 40 mg/dia de prednisona (ou equivalente), os quais
são mantidos por um a dois meses. Posteriormente, tenta-se a redução da dose para 0,25 mg/kg,
mantendo-se o tratamento por pelo menos um ano com doses baixas de corticóide.
Alguns estudos avaliaram o tratamento da sarcoidose com corticóide inalatório (budesonida).
Apesar de melhora dos sintomas, sobretudo da tosse, não houve melhora radiográfica. Não se
recomenda seu uso isolado no tratamento da sarcoidose, pois não há comprovação dos efeitos
dos corticóides inalatórios sobra a doença parenquimatosa.

34 - Existe indicação de corticóide sistêmico no tratamento da pneumonia de

hipersensibilidade (PH)?
O corticóide sistêmico é a terapia inicial de escolha na PH. Nas fases aguda e subaguda, o
tratamento com prednisona associa-se a melhoras clínica, radiográfica e funcional em algumas
semanas. Em formas leves, o corticóide pode ser dispensável, com resolução do quadro apenas
com o afastamento do paciente do fator agressor.
Nas formas crônicas a corticoterapia também está indicada, mas a resposta ao tratamento nem
sempre é marcante. Muitos pacientes já com quadro de fibrose não apresentam melhora e nestes
podem ser tentados imunossupressores, como azatioprina ou ciclofosfamida.

35 - Qual o papel dos corticóides no tratamento da pneumonia eosinofílica?

Os corticóides são a base do tratamento da pneumonia eosinofílica. Nas formas agudas a resposta
é tão exuberante que se constitui, inclusive, em prova do diagnóstico. Não havendo insuficiência
respiratória, inicia-se com prednisona (40 a 60 mg/dia, ou dose equivalente de outro corticóide
oral). Do contrário, inicia-se com metilprednisolona (60 a 125 mg IV a cada seis horas), passando
para as doses habituais de prednisona após a melhora inicial, em geral com três dias. O
tratamento inicial é mantido por duas a quatro semanas, com posterior redução gradual da dose,
ao longo de seis meses. É comum a recaída após a suspensão da medicação, fazendo com que
alguns autores recomendem a manutenção de doses baixas de corticóide por até cinco anos.

36 - Qual o papel dos corticóides na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)?

Os corticóides, por reduzirem a produção de uma série de mediadores inflamatórios e diminuírem a
ação de mediadores pró-fibróticos, têm sido estudados na SDRA. Inicialmente testaram-se doses
elevadas e por curtos períodos de tempo, com resultados que não se associaram a melhora da
sobrevida e, em alguns casos, mostraram maior risco de infecção. A partir da década de 90,
surgiram estudos avaliando o uso de doses menores e por maior tempo, em pacientes com SDRA
de evolução mais prolongada. Acredita-se que após sete a dez dias do diagnóstico, o quadro
inflamatório mais exuberante dê lugar à fase fibroproliferativa, sobre a qual os corticóides
teoricamente teriam melhores efeitos. Os resultados obtidos com esses estudos foram melhores,
sendo o mais ilustrativo o publicado por Meduri e colaboradores em 1998. Eles estudaram 24
pacientes com SDRA e que não tinham melhora após sete dias de evolução, randomizando-os a
receberem metilprednisolona (16 pacientes) ou placebo (8 pacientes). Os pacientes tratados com
corticosteróide apresentaram melhor evolução gasométrica, menor falência de órgãos e maior
sobrevida (87% versus 37%, com p=0,03) do que os que receberam placebo.
Apesar desses resultados animadores, a literatura ainda é pobre sobre o papel dos corticóides na
SDRA. Até que se tenha melhor posição, alguns pontos podem ser colocados nesse momento:

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 • sua indicação deve ser em pacientes que se mantêm sem melhora após sete a dez dias de
evolução da SDRA.
• O paciente não deve apresentar sinais clínicos ou microbiológicos de infecção
descontrolada. Na vigência de infecção, ela deve ser primeiramente tratada e, uma vez
estabilizado o paciente, o corticosteróide poderá ser prescrito;
• Não há consenso sobre a dose a ser usada. Recomendamos a empregada no estudo de
Meduri, em função dos bons resultados encontrados:
• dose de ataque de 2 mg/kg
• 2 mg/kg/dia, fracionada de 6-6 horas, entre o 1 e o 14 dia
o o

• 1 mg/kg/dia, fracionada de 6-6 horas, entre o 15 e o 21 dia

o o

• 0,5 mg/kg/dia, entre o 22 e o 28 dia

o o

• 0,25 mg/kg/dia, nos dias 29 e 30

• 0,125 mg/kg/dia, nos dias 31 e 32.

37 - Qual o papel dos corticóides no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade

(PAC) grave?
Em função dos resultados animadores obtidos com o uso de corticóide na pneumocistose e em
determinadas condições de síndrome do desconforto respiratório agudo, voltaram-se as atenções
para possíveis benefícios de seu uso nas PACs graves. Neste sentido, um interessante artigo foi
publicado em 2005 no Am J Respir Crit Care Med, que mostrou que o a adição de hidrocortisona
ao tratamento da PAC grave associou-se a melhora da mortalidade e redução da ocorrência de
choque séptico, o que pode refletir um efeito protetor sobre a resposta inflamatória que ocorre nas
pneumonias graves. A hidrocortisona foi administrada na dose de 200 mg, por via endovenosa,
como ataque, seguida da infusão contínua de 10 mg/h, durante dez dias.
Por tratar-se de um único estudo, conduzido em só centro e com um número limitado de pacientes,
aguardam-se comprovações de seus resultados antes de se recomendar essa prática de forma
rotineira.

38 - Leitura recomendada
American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis.
Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: 2001
update. Arthritis Rheum 2001;44:1496-1503.
Czock D, Keller F, Rasche FM et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of systemically
administered glucocorticoids. Clin Pharmacokinet 2005;44:61-98.
Richter B, Neises G, Clar C et al. Glucocorticoid withdrawal schemes in chronic medical disorders.
A systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am 2002;31:751-762.
Rhen T and Cidlowski JA. Antiinflammatory action of glucocorticoids – New mechanisms for old
drugs. N Engl J Med 2005;353:1711-1723.
Welsh GA, Manzullo EF, Nieman LK. The surgical patients taking costicosteroids. In: Rose BD (ed),
Up To Date, 2005.

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