Artigo Inédito
O Desenvolvimento das Faces Longas e
Curtas e as Limitações do Tratamento
The Development of Long and Short Faces and Their
Limitations in Treatment
Variação no padrão de cresci-
mento
Os estudos de Broadbent e Brodie rea-
lizados nos anos 30 e início do anos 40,
e que se tornaram clássicos, introduziram
Frans P. G. M.
a visão de que o crescimento facial ocor-
van der Linden re de uma forma mais ou menos unifor-
me1,2. Eles mostraram que os maxilares
crescem anteriormente, a mandíbula mais
que a maxila e que a altura facial aumen-
ta, o perfil se torna mais reto, o mento
mais pontiagudo e que os incisivos dos
dois maxilares se posicionam mais verti-
calmente.
Estas descobertas, em termos de médi-
as, foram defendidas por Björk. No entan-
to, ele também demonstrou que os indiví-
duos podem divergir consideravelmente
em quase todos os detalhes do padrão
médio de crescimento.3 Mais tarde, ele pro-
vou, por meio de estudos roentgenocefa-
lométricos com implantes, que a variação
no crescimento facial está associada com
diferenças na intensidade dos processos
envolvidos4. Posteriormente, mostrou
como o crescimento das faces longas e cur-
tas divergem do padrão médio5.
Foram realizadas várias tentativas
para se explicar o excesso de desenvolvi-
mento facial vertical, geralmente acom-
panhado por uma mordida aberta ante-
rior. Finalmente, SOLOW e KREIBORG,
Unitermos: 035-99. ART - The development of long and short faces and their limitations in treatment.
Crescimento; Face Tradução: Maria Alexandra Grosso; Revisão Científica: Dr. Hélio Terada; Diagramação: Valéria Vieira
longa; Padrão facial; Frans P. G. M. van der Linden
Mordida aberta. Escrito para publicação original na Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.6-11 - nov./dez. - 1999
apresentaram a “Teoria do Estiramento
do Tecido Mole”. Eles postularam uma re-
lação entre a obstrução da via aérea e a
posição da cabeça em relação à coluna
cervical. As alterações na atividade de
certos músculos levariam a uma exten-
são da cabeça e manutenção da via aé-
rea. Estas alterações causariam um esti-
ramento dos músculos mastigatórios e da
mímica além de outros tecidos moles, in-
cluindo a pele. Este estiramento supõe-
se ser transmitido ao periósteo e às es-
truturas esqueléticas subjacentes. Uma
obstrução prolongada da via aérea leva-
ria ao remodelamento das unidades ós-
seas e a uma alteração na morfologia es-
quelética. Posteriormente, os dois pesqui-
sadores consideraram que o processo
pode iniciar em qualquer um dos locais
na cadeia de 6 pontos que eles conecta-
ram em um círculo.
Na tentativa de explicar as diferenças
entre as faces longas e curtas, foram ana-
lisados os músculos mastigatórios. As
imagens por ressonância magnética (IRM)
revelaram que o tamanho dos músculos
dos maxilares nos indivíduos com face
longa é mais de 30% menor que os dos
indivíduos normais, enquanto que a po-
sição dos músculos era razoavelmente
comparável nos dois grupos7. No entan-
to, a força máxima da mordida nos indi-
6
FIGURA 1 - Na situação normal há equilí-
brio entre os componentes funcionais in-
ternos e externos. O crescimento prosse-
guirá conforme o padrão normal de cres-
cimento.
FIGURA 2 - Quando os componentes fun-
cionais internos prevalecem sobre os ex-
ternos, o crescimento ocorrerá principal-
mente na direção caudal, levando a um
aumento no espaço para os componen-
tes funcionais internos.
FIGURA 3 - Quando os componentes fun-
cionais externos prevalecem sobre os in-
ternos e é necessário mais espaço do que
o disponível para o último, o crescimento
será principalmente na direção anterior e
a altura anterior inferior da face aumen-
tará apenas um pouco ou até mesmo di-
minuirá.

víduos com face longa é, a grosso

modo, metade dos indivíduos nor-
mais 8. A variação na geometria dos
músculos dos maxilares da face longa
e normal poderia explicar somente
parte da diferença na média da sua
força de mordida máxima8,9. É possí-
vel que o tipo de composição da fibra
muscular seja responsável pela dife-
rença remanescente10,11.
Na tentativa de explicar a variação
no crescimento facial, particularmente
das faces longas e curtas, o autor in-
troduziu o conceito de interação dos
componentes funcionais internos e ex-
ternos12. Os componentes funcionais in-
ternos se referem às cavidades bucais,
nasais e faringeais e às atividades den-
tro das cavidades. Os componentes fun-
cionais externos se referem à muscula-
tura mastigatória e da mímica e outros
tecidos moles na parte anterior da ca-
beça e pescoço, incluindo seu compor-
tamento, particularmente em repouso
(FIG. 1, 2, e 3).
O efeito da terapia ortopédica
facial
Foi considerado que a direção da
força excercida pelos aparelhos extra-
bucais têm um efeito sobre as altera-
ções resultantes. Na verdade, foi
IDADE
Início do tratamento 10 anos
Início da contenção 12 anos
Final da contenção 14 anos
Cinco anos sem contenção 22 anos
FIGURA 4 - Comparação das alterações do crescimento entre os indivíduos tratados
com uma ancoragem extrabucal cervical e as dos indivíduos que não receberam trata-
mento.
A - Alterações médias de 25 rapazes com anomalia Classe II, Divisão 1 tratados com
uma ancoragem extrabucal cervical e um plano de mordida superior removível. Os da-
dos foram coletados ao início do tratamento, início da contenção, término da contenção
e há 5 anos sem contenção.
B - Comportamento do crescimento médio de 18 rapazes sem anomalias ortodônticas
do Estudo do Crescimento de Nijmgen. As idades correspondem aos do grupo em trata-
mento.
O grupo tratado apresentou aumento marcante da altura anterior inferior da face du-
rante o tratamento, seguido por pouco crescimento vertical e desenvolvimento marca-
damente anterior durante a fase de contenção nos dois anos seguintes. O grupo con-
trole apresentou um aumento gradual na altura inferior da face e desenvolvimento
anterior durante os 4 anos correspondentes. Nos anos subseqüentes, o padrão de
crescimento foi quase semelhante.
As diferenças significantes entre os dois grupos ao final da contenção, 2 anos após o
tratamento, foram quanto a uma posição mais posterior das partes anteriores dos
maxilares, dos incisivos e dos lábios no grupo tratado do que no grupo controle. Além
disso, os primeiros e segundos molares superiores permanentes estavam numa posi-
ção mais distal. Cinco anos mais tarde, foram encontradas as mesmas diferenças sig-
nificantes.

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 a erupção dos primeiros molares supe-
riores permanentes é impedida e o
aumento da altura inferior da face é
reduzido. No entanto, foi demonstra-
do que o desenvolvimento vertical ex-
tra que ocorre durante a terapia com
ancoragem extrabucal cervical é com-
pensado nos anos seguintes por mais
crescimento horizontal e menos cres-
cimento vertical do que deveria ocor-
rer (FIG. 4)15. As observações clínicas e
os dados ainda não publicados indi-
cam que um desenvolvimento compa-
rável, mas inverso, ocorre após o uso
de uma ancoragem extrabucal de tra-
A B
ção alta. Particularmente, nos pacien-
FIGURA 5 - Modelo das alterações que ocorrem em um paciente com anomalia média tes com faces longas, a supressão do
Classe II, Divisão 1 durante o tratamento com ancoragem cervical e as alterações nos
anos seguintes. desenvolvimento vertical durante o
A - Durante o tratamento, o desenvolvimento anterior da maxila fica restringido, a altu- tratamento é seguida por um aumen-
ra inferior da face aumenta, o ângulo do plano mandibular se torna maior e a parte
anterior da mandíbula alcança uma posição mais anterior. to excessivo na altura inferior da face
B - Após o tratamento, a altura inferior da face aumenta apenas ligeiramente, o ângulo nos anos seguintes. Por um outro lado,
do plano mandibular se torna menor e a parte anterior da mandíbula alcança uma posi-
ção marcadamente mais anterior.
os pacientes com face curta tratados
por meio de ancoragem extrabucal
cervical podem apresentar um aumen-
to na altura anterior inferior da face
que parcialmente se perde nos anos
seguintes (FIG. 5, 6, e 7).
A maioria dos estudos publicados
sobre o efeito dos aparelhos funcionais
e extrabucais está limitada aos regis-
tros coletados antes e após o trata-
mento. Na verdade, foi provado, por
intermédio de muitos aparelhos faciais
ortopédicos, que eles podem resultar
em uma alteração na direção do cres-
cimento facial e na quantidade de cres-
cimento que ocorre durante o trata-
mento. No entanto, outras descober-
tas indicam que o crescimento rema-
nescente irá cancelar o efeito do tra-
A B
tamento sobre a morfologia esquelé-
FIGURA 6 - Modelo das alterações que ocorrem em um paciente com anomalia Classe tica. É só quando o tratamento é ini-
II, Divisão 1 e face longa durante o tratamento com ancoragem extrabucal de tração
alta, e das alterações nos anos seguintes. ciado mais tarde e finalizado antes do
A - Durante o tratamento, os primeiros molares superiores permanentes ficam impedi- término do crescimento facial, que o
dos de irromper ou até mesmo intruir e a altura anterior inferior da face aumenta ape-
nas um pouco.
efeito não se perde16. O mesmo se apli-
B - Após o tratamento, os primeiros molares permanentes superiores irrompem consi- ca quando o crescimento esquelético
deravelmente, a altura facial aumenta marcadamente e o ângulo do plano mandibular
se torna maior.
remanescente é controlado até ser
alcançada a maturidade17.

demonstrado que a utilização de uma
ancoragem extrabucal cervical gera
mais aumento na altura facial ante-
rior inferior da face, maior inclinação
do plano mandibular e mais aumento
no comprimento do ramo do que de-
veria ter ocorrido sem esta terapia13,14.
Quando é utilizada uma ancoragem
extrabucal de tração alta, o desenvol-
vimento vertical da face é restringido,
Faces longas e mordidas aber-
tas
O autor definiu uma mordida aber-
ta como uma condição em que mais
de dois dentes adjacentes não tocam

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seus antagonistas ou a gengiva opos-
ta na oclusão habitual.
As mordidas abertas são causadas
por um fator que evita mais erupção
dos dentes envolvidos ou por um dis-
túrbio no processo de erupção. A maio-
ria das mordidas abertas ocorre devi-
do à interposição lingual e ao hábito
de sucção de dedo da criança.
Muitos indivíduos com face longa
possuem uma mordida aberta anterior.
No entanto, as mordidas abertas tam-
bém são encontradas nos indivíduos
sem face longa.
A B
Mordidas abertas grandes nos in-
divíduos com altura facial excessiva FIGURA 7 - Modelo das alterações que ocorrem em um paciente com anomalia Classe
II, Divisão 1 e face curta durante o tratamento com ancoragem extrabucal cervical, e
podem ser chamadas de mordidas aber- das alterações nos anos seguintes.
tas esqueléticas. As mordidas abertas A - Durante o tratamento, a altura inferior da face aumenta e o ângulo do plano mandi-
bular se torna maior.
sem desfiguração facial podem ser cha- B - Após o tratamento, o ângulo do plano mandibular se torna menor e a altura anterior
madas de mordidas abertas dentárias inferior da face diminui.

e são observadas com freqüência. Uma

extensa pesquisa populacional nos Pa-
Sistema do Complexo Dentofacial
íses Baixos mostrou que cerca de 60%
dos adolescentes possuem uma mor-
dida aberta na região anterior e cerca
de 18% carecem de contato vertical na
região posterior. Nos adultos, os nú-
meros são de 40% e 10%18,19. Estas des-
Esqueleto Dentição
cobertas correlacionam-se às de outros
estudos que indicam que cerca de 50%
das mordidas abertas nas crianças de-
saparecem espontaneamente com o
avanço da idade.
Em geral, as mordidas abertas es-
queléticas não melhoram com o cres-
Função
cimento e são difíceis de tratar. As mor-
didas abertas esqueléticas e as
dentárias ocorrem principalmente de-
vido às influências funcionais. Neste FIGURA 8 - A diferença na espessura das setas indica que o desenvolvimento do es-
aspecto, a interação entre o esquele- queleto e da dentição têm uma influência de intensidade comparável, mas menos in-
fluência na função, enquanto que o papel desempenhado pela função no desenvolvi-
to, dentição e função podem ser en- mento da dentição e do esqueleto é considerada maior. A terapia facial ortopédica e/ou
tendidas mais prontamente quando é ortodôntica contínua introduz um fator ambiental adicional que temporariamente pode
aplicada uma abordagem de sistema20. produzir uma situação além da extensão normal de variação para um ou mais dos três
componentes. No final do tratamento e da contenção, o equilíbrio normal é restaurado,
sendo que as alterações resultantes geralmente são consideradas como recidiva.
Sistema do complexo dentofa-
cial
O complexo dentofacial pode ser
considerado como um sistema com ortodônticos faciais intervém em de é uma necessidade de ajuste dos
três subsistemas: esqueleto, dentição todo o sistema (FIG. 8). três subsistemas. Na FIG. 8, os con-
e função. Os subsistemas mantém Cada um dos três subsistemas pos- tornos finos internos e externos in-
uma interação contínua durante o sui uma grande variação em seu modo dicam a variação assumida no cresci-
desenvolvimento, bem como em qual- de expressão. Eles se adaptam segun- mento e adaptabilidade. Teoricamen-
quer situação em um momento parti- do as necessidades resultantes das te, a situação real pode variar entre
cular. Os tratamentos ortopédicos e interações mútuas. Esta adaptabilida- os dois contornos.

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 Em um indivíduo normal em cres-
cimento, os três subsistemas irão ama-
durecer de diferentes maneiras em ve-
locidades diferentes, mas estão em
equilíbrio e cada um ficará situado
dentro da extensão normal de varia-
ção. A extensão da variação na fun-
ção (incluindo os tecidos moles) é con-
siderada mais limitada do que os dois
outros subsistemas. Além do mais, um
papel mais dominante no sistema é
atribuído à função do que ao esquele-
to e dentição.
Na maioria dos distúrbios funcio-
nais os fatores internos provavelmen-
te são mais importantes do que os ex-
ternos, mas o prognóstico de altera-
ção é mesmo favorável para os aspec-
tos funcionais internos. Algumas obs-
truções nasais não podem ser elimina-
das pela terapia ENT. Os padrões de
deglutição anormais são difíceis ou
impossíveis de alterar. O mesmo ocor-
re para a interposição lingual, a me-
nos que possa ser estabelecido o con-
tato oclusal. No entanto, a fala, me-
nos importante neste respeito do que
outros aspectos funcionais, pode ser
melhorada sob certas circunstâncias.
Em pesquisa e em procedimentos
clínicos deve ser dada mais atenção
aos tecidos mineralizados porque eles
permanecem após a morte e podem
ser claramente observados por meio
de radiografias. Este é o contraste à
situação para os tecidos moles e fa-
tores funcionais à medida que são
difíceis de avaliar e quantificar. Ain-
da assim, é possível entender que os
estudos que procuraram analisar fa-
tores etiológicos e hereditários e in-
fluências ambientas são, em sua mai-
oria, limitados à morfologia do es-
queleto e dentes, incluindo a organi-
zação do último.
No entanto, é mais provável que
os fatores que controlam o crescimen-
to do esqueleto craniofacial não estão
posicionados nos ossos ou periodon-
to, mas nos componentes funcionais.
Uma ilustração clara deste fenômeno
é a ocorrência, em um conjunto de gê-
meos monozigóticos, de uma anoma-
lia Classe II, Divisão 1 em uma crian-
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ça e Classe II, Divisão 2 na outra. Na
primeira criança, o lábio inferior esta-
va situado para palatino dos incisivos
superiores; na segunda, o lábio infe-
rior cobriu excessivamente aqueles
dentes no lado vestibular21.
Nas crianças com mordida aberta,
geralmente um dos pais possui a mes-
ma condição. Isto é verdade para as
mordidas abertas anteriores bem como
para as posteriores. É provável que o
controle neuromuscular da posição da
língua e movimentos seja determina-
do principalmente pela genética. Esta
suposição também serve para explicar
bem que a terapia miofuncional que
corrige o comportamento da língua
tem pouco sucesso22.
Faces curtas e mordidas pro-
fundas
As faces curtas, e particularmente
aquelas com altura anterior inferior da
face pequena estão associadas com
uma mordida profunda. Muitas ano-
malias Classe II, Divisão 2 e também
as oclusões Classe I com sintomas de
Classe II, Divisão 2 apresentam este fe-
nômeno. No entanto, faces curtas com
mordida profunda não são encontra-
das apenas nas sobremordidas
(deckbisse), mas também em certas
anomalias Classe II, Divisão 1.
Uma face curta apresenta um pa-
drão de crescimento descrito por Björk
como uma face com rotação anterior
da mandíbula. Os componentes fun-
cionais externos prevalecem sobre os
internos e a dentição gradualmente
adquire uma posição mais dorsal na
cabeça.
Estratégias de tratamento
Os pacientes com uma mordida
aberta anterior devido à interposição
lingual geralmente apresentam irregu-
laridade dos dentes anteriores supe-
riores. A correção destas irregularida-
des é indicada e ela deve ser concluí-
da pela contenção com um retentor
colado palatinamente que inclui tam-
bém os primeiros pré-molares. Em uma
mordida aberta anterior, a posição dos
incisivos superiores não é sustentada
pelos inferiores. A interposição lingual
e um selamento labial inadequado re-
duzem as chances de estabilidade, mes-
mo futuramente. Os dentes podem
movimentar-se lateralmente e girar, e
surgirá um diastema, a despeito da
contenção fixa.
Tendo em vista que a mordida aber-
ta na região anterior ou posterior não
irá desaparecer, então não faz sentido
buscar-se uma oclusão ideal que não
possa ser alcançada ou mantida. As li-
mitações causadas pelos aspectos fun-
cionais devem ser respeitadas e haver
um comprometimento no sentido de se
aceitar o resultado do tratamento. Ain-
da assim, é difícil estimar se uma mor-
dida aberta irá fechar espontaneamen-
te ou durante o tratamento. No entan-
to, a análise computadorizada dos da-
dos cefalométricos coletados parece for-
necer um resultado de predição melhor
do que a avaliação clínica23.
Faces longas geralmente apre-
sentam uma anomalia Classe
II, Divisão 1
1. Esta condição pode ser tratada
com uma ancoragem extrabucal de tra-
ção alta e técnicas adicionais para se
chegar a um resultado aceitável. No
entanto, como afirmado anteriormen-
te, a melhora percebida na configura-
ção facial tem de ser mantida. Isto
pode ser feito com uma ancoragem ex-
trabucal de tração alta ou um bloco
de mordida17. No entanto, é difícil con-
vencer um adolescente de que ele tem
de usar este aparelho até o final do
crescimento, particularmente os rapa-
zes, porque ele poderá levar muitos
anos. Nestes exemplos, geralmente é
preferível postergar o tratamento para
um estágio mais à frente e, então, se
encaminhar o paciente para cirurgia.
É certo que em faces longas com
uma desfiguração esquelética inacei-
tável, o tratamento deve ser posterga-
do até que o crescimento esteja finali-
zado e a cirurgia possa ser realizada.
A ortodontia pré- e pós-cirúrgica é
necessária na maioria destes trata-
mentos cirúrgicos. A avaliação de
amostras grandes de pacientes que
10
sofreram esta abordagem combinada de
tratamento revelou que a melhora
esquelética é boa e fica bem mantida,
no entanto, geralmente há o retorno de
uma mordida aberta dentária. As
interposições linguais parecem sobrevi-
ver à cirurgia ortognática24. A redução
no tamanho da língua geralmente não
produz o efeito desejado25.
Nos pacientes com face curta, o de-
senvolvimento após o tratamento pode
ser controlado com mais facilidade que
nas faces longas. Como BJÖRK e
SKIELER apontaram, um plano de mor-
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Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.06-11 - nov./dez. - 1999
dida anterior pode evitar a redução in-
desejada na altura anterior inferior da
face26. Um retentor superior removível
bem concebido e construído, sobre o
qual os incisivos inferiores repousem e
que seja usado durante o sono, precisa
de pouca manutenção. Uma visita de
controle anual é suficiente27. A experiên-
cia dos autores é que os pacientes não
apresentam problemas em seguir este
protocolo até que o crescimento esteja
mais ou menos finalizado. Nos rapazes,
isto geralmente significa 21 ou 22 anos
de idade.
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Considerações finais
O desenvolvimento em crianças
com faces curtas e longas diverge do
padrão médio. Considera-se que os as-
pectos funcionais são os principais res-
ponsáveis por este fenômeno. Isto se
aplica à resposta aos procedimentos de
tratamento facial ortopédico e orto-
dôntico. Particularmente, nas faces
longas, as limitações do tratamento
conservador são óbvias. Para os paci-
entes com uma desfiguração facial,
geralmente é indicada a cirurgia
ortognática.
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