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Palavras-chave Resumo
Implante dentário osseointegrado. A substituição de dentes comprometidos por implantes imediatos em áreas
Estética dentária. estéticas é cada vez mais freqüente. Entretanto, a remodelação dos tecidos
periimplantares após a exodontia, ainda que seguida da colocação imediata
do implante, pode comprometer o resultado estético do tratamento. Este ar-
tigo discute aspectos relacionados à previsibilidade da abordagem imediata
em áreas estéticas e apresenta casos clínicos tratados por meio da técnica de
implantes imediatos em alvéolos frescos.
plantação, após 3, 6 e 12 meses. Aos 12 me- região do 21, em uma paciente de 28 anos que
ses de acompanhamento pós-operatório, todos então apresentava tecidos periodontais finos.
os implantes encontravam-se osseointegrados. O gap originado entre a parede do alvéolo e
A média de alteração óssea marginal desde a a superfície do implante (HD) não foi preen-
colocação do implante até 12 meses pós-ope- chido com nenhum tipo de material de enxerto
ratórios foi de -0,26mm (±0,40mm) na crista ósseo, apenas coágulo sangüíneo. Durante a
óssea mesial e -0,22mm (±0,28mm) na crista fase de acompanhamento pós-operatório tor-
óssea distal. Não houve diferença estatistica- nou-se nítido um processo de retração tecidual
mente significante nos índices de placa bacte- em andamento na margem gengival vestibular.
riana durante os diferentes intervalos de tempo Após 3 meses observou-se a estabilização dos
observados. As médias das alterações do nível tecidos vestibulares, mas com uma significativa
da margem gengival vestibular e dos níveis de retração tecidual vestibular de 2mm que com-
papila mesial e distal, do pré-tratamento até os prometeu sobremaneira o resultado estético do
12 meses de observação pós-operatória, fo- tratamento.
ram, respectivamente; -0,55mm (±0,53mm), Groisman et al.5, em um estudo clínico pros-
-0,53mm (±0,39mm) e -0,39mm (±0,40mm). pectivo, apresentaram os resultados de 92 im-
Os autores concluíram que, apesar das altera- plantes imediatos colocados em regiões de inci-
ções ósseas marginais e no nível gengival terem sivos superiores, com colocação simultânea de
sido estatisticamente significantes do pré-trata- coroas provisórias implanto-suportadas. Após 2
mento até os 12 meses de acompanhamento anos de acompanhamento, seis implantes foram
clínico e radiográfico, todos os pacientes mos- perdidos e os demais 86 apresentavam-se sem
traram-se muito satisfeitos com os resultados sinais de mobilidade, inflamação periimplantar
estéticos e nenhum havia sequer notado quais- ou reações adversas. Os autores concluíram
quer alterações no nível gengival. que, quando utilizada em casos selecionados,
Tosta et al. , em um estudo prospectivo,
10
a técnica facilitou a manutenção da arquitetura
avaliaram a cicatrização envolvendo vinte e um gengival adjacente a implantes imediatos trans-
implantes imediatos associados a restaurações alveolares.
imediatas mantidas sem contatos oclusais di- Os resultados do estudo clínico prospectivo
retos em áreas estéticas, por um período de de Covani et al.4, obtidos a partir de uma amos-
6 meses após a implantação. Após 2 anos de tra de 163 implantes imediatos associados a
observação clínica e radiográfica, todos os im- restaurações provisórias imediatas em 95 pa-
plantes apresentavam-se osseointegrados, sem cientes, mostram que em pacientes submetidos
sinais de anormalidades nos tecidos periimplan- a avaliações clínicas e radiográficas anuais, após
tares e com resultados estéticos satisfatórios. A quatro anos de observação, a taxa de sucesso
exceção foi um implante imediato colocado na cumulativo foi de 97%, sendo perdidos cinco
Caso 1
Uma paciente de 45 anos de idade, em
bom estado geral, normorreativa, apresentando cados nos alvéolos frescos pós-extração, com
comprometimento dos elementos 11 e 21 (Fig. torque de inserção superior a 35 N/cm (Fig. 4).
1, 2) nos foi encaminhada, a fim de receber O gap entre a parede vestibular e a superfície
tratamento com implantes osseointegrados. Os do implante não foi tratado com nenhum tipo
dentes foram removidos (Fig. 3) e dois implan- de material de preenchimento ósseo, apenas
tes Straumann® RN (Straumann, Waldenburg, coágulo sangüíneo.
Suíça) de 12mm de comprimento foram colo- Restaurações provisórias parafusadas sem
Figura 5 - Restaurações provisórias imediatas instaladas sem contatos Figura 6 - As restaurações provisórias foram mantidas em posição por 6
oclusais diretos. meses, quando iniciou-se a confecção das restaurações finais.
A B
Figura 7A, B - No ato de instalação das restaurações finais observa-se a exuberância dos tecidos moles periimplantares.
contatos oclusais diretos foram instaladas ime- cerâmicas após 2 anos em função mastigatória.
diatamente após a implantação (Fig. 5). Após Observa-se a manutenção da estabilidade dos
6 meses de reparação tecidual sem complica- tecidos moles. O aspecto radiográfico também
ções iniciou-se a confecção das próteses fi- mostra cristas ósseas proximais estáveis dentro
nais (Fig. 6). Nas figuras 7A e B observa-se da normalidade (Fig. 9). As restaurações e sua
a exuberância dos tecidos periimplantares. As integração com a linha de sorriso da paciente
figuras 8A, B e C apresentam as restaurações são vistas na figura 10.
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B C
Figura 8A, B, C - Restaurações metalocerâmicas finais após 2 anos Figura 9 - Aspecto radiográfico demonstra estabilidade das cristas ósse-
em função mastigatória. as periimplantares após 2 anos em função mastigatória.
Figura 10 - As restaurações finais em posição e sua relação com a linha do sorriso da paciente.
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Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata
Figura 11 - Aspecto inicial do elemento 14, que apresentava uma res- Figura 12 - A radiografia inicial evidencia fratura radicular do ele-
tauração metalocerâmica. mento 14.
Figura 13 - Após a exodontia observa-se um extenso defeito ósseo na Figura 14 - Implante em posição. Amplo defeito ósseo aberto ao redor
parede vestibular do alvéolo fresco. do implante imediato.
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Figura 15A - Enxerto ósseo autógeno particulado removido da mesma Figura 15B - Osso bovino inorgânico preenchendo toda a área do de-
área cirúrgica recobrindo a superfície exposta do implante. feito e recuperando o contorno do rebordo alveolar.
Figura 15C - Membrana de colágeno em dupla camada recobrindo os Figura 16 - Restauração provisória imediata parafusada sem função
materiais de preenchimento ósseo. oclusal direta instalada. Fechamento da ferida sem tensões no retalho.
(Fig. 14). O defeito ósseo aberto11 foi tratado e reconstruir o contorno do rebordo alveo-
inicialmente com enxerto ósseo autógeno par- lar (Fig. 15B). Uma membrana de colágeno,
ticulado, o qual foi colocado em contato direto em dupla camada, foi colocada recobrindo os
com a superfície do implante (Fig. 15A). Em materiais de preenchimento ósseo (Fig. 15C),
seguida, osso bovino inorgânico foi utiliza- seguida da instalação de uma restauração
do para preencher toda a área do defeito provisória parafusada sem contatos oclusais
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Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata
Figura 17 - Após um ano de reparação tecidual a restauração tem- Figura 18 - Pilar synOcta® (Straumann, Waldenburg, Suíça) em posi-
porária é finalmente removida para confecção da restauração final. Os ção. Contornos do rebordo alveolar totalmente recuperados.
tecidos moles periimplantares mostram-se clinicamente sadios.
A B
Figura 19A, B - Restauração metalocerâmica final em posição.
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Figura 20 - Aspecto radiográfico após 2 anos em função mastigató- Figura 21 - Aspecto inicial do incisivo central superior esquerdo.
ria comprova a estabilidade dos tecidos duros periimplantares. Uma cirurgia exploratória sob microscopia operatória comprovou a
suspeita de fratura radicular no 21.
Caso 3
Um paciente de 38 anos de idade, em bom
estado geral, normorreativo, apresentava fratu-
ra radicular oblíqua no terço cervical do dente
21 (Fig. 21, 22) indetectável radiograficamen-
te, entretanto diagnosticada por meio de cirur-
gia exploratória sob microscopia operatória. A
exodontia foi realizada com menor trauma pos-
sível sem nenhum descolamento dos tecidos
moles (Fig. 23A) e um implante Straumann®
RN (Straumann, Waldenburg, Suíça) de 12mm
foi instalado com estabilidade inicial de 35N/
cm (Fig. 23B). O gap (HD) foi preenchido com
osso autógeno particulado removido da região
da tuberosidade (Fig. 24A) e um enxerto de te-
cido mole, removido também da tuberosidade,
foi colocado selando o leito implantar e área do
defeito ósseo (Fig. 24B). Após a imobilização
Figura 22 - Radiografia inicial do elemento 21. Não foi possível
do enxerto de tecido mole com suturas, um pro- diagnosticar-se a presença de fratura radicular por meio de avaliação
visório adesivo foi instalado (Fig. 25). A figura radiográfica.
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Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata
A B
Figura 23A, B - Após exodontia minimamente invasiva do 21 procedeu-se a colocação de um implante imediato com estabilidade inicial de
35N/cm.
Figura 24A - Enxerto ósseo autógeno particulado removido da re- Figura 24B - Enxerto de tecido mole removido da região da tubero-
gião de tuberosidade preenchendo o gap (HD) entre a parede vesti- sidade recobrindo a área do defeito ósseo e fechando o alvéolo.
bular do alvéolo e a superfície do implante.
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Figura 25 - Estabilização do enxerto de tecidos moles com suturas, Figura 27 - Aspecto clínico após 3 meses de reparação tecidual.
seguida da instalação do próprio dente recém extraído como restau- Observa-se a integração do enxerto de tecidos moles. Neste momen-
ração provisória adesiva. to realizou-se a exposição do implante e instalação de uma restaura-
ção provisória implanto-suportada.
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B
Figura 31A, B - Restauração cerâmica final após 2 anos em função Figura 32 - Aspecto radiográfico após 2 anos em função mastiga-
mastigatória. tória demonstra a estabilidade das cristas ósseas periimplantares.
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Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata
te, possibilitando maior conforto ao paciente, feito horizontal (HD)8,12,13. Por outro lado, o
a diminuição do número de procedimentos preenchimento do gap com um material com
cirúrgicos e do tempo total de tratamento e, propriedades osteocondutoras e capacidade
principalmente, a manutenção dos contornos de manutenção de volume parece ser interes-
dos tecidos moles 2,4,5
(arquitetura gengival), sante no sentido de compensar a remodela-
mesmo após a exodontia. Aparentemente as ção pós-extração. De qualquer forma, com-
taxas de sucesso dos implantes imediatos são plicações estéticas podem ocorrer especial-
semelhantes às dos implantes colocados em mente em pacientes com tecidos periodontais
possibilitando maior conforto ao paciente, a finos10. Por fim, vários autores têm relatado
diminuição do número de procedimentos ci- bons resultados clínicos com esta aborda-
rúrgicos e do tempo total de tratamento, e gem2,4,5,7,10 e, conseqüentemente, sua aceita-
principalmente, a manutenção dos contornos ção tem aumentado por parte dos pacientes.
dos tecidos moles 2,4,5
(arquitetura gengival) Não obstante, a simples previsibilidade na
mesmo após a exodontia. Aparentemente as obtenção de osseointegração não é garantia
taxas de sucesso dos implantes imediatos são de sucesso clínico em Implantologia, especial-
semelhantes às dos implantes colocados em mente em se tratando de sítios implantares
rebordo cicatrizado3. Em contrapartida, as al- em áreas estéticas3. Além disso, a condição
terações que ocorrem nas paredes ósseas do clínica após curtos períodos de observação é
rebordo alveolar após a remoção do dente, importante, mas muito mais relevantes são,
ainda que seguida da colocação imediata do indiscutivelmente, os resultados após longos
implante no alvéolo fresco , e suas implica- 1
períodos de acompanhamento clínico e ra-
ções clínicas são aspectos não totalmente es- diográfico. A técnica de implantação imediata
clarecidos até o momento. A falta de controle parece promissora, no entanto estudos clíni-
sobre a remodelação tecidual após a instala- cos controlados com períodos mais longos de
ção do implante é preocupante. Não há ainda, observação são necessários para atestar sua
portanto, consenso quanto a uma forma de previsibilidade no quesito estabilidade dos te-
minimizar ou compensar a reabsorção pós-ex- cidos periimplantares.
tração das paredes do alvéolo. Também ainda
não se definiu a indicação de preenchimento CONCLUSÃO
do defeito horizontal (gap ou HD) com algum A abordagem imediata aparenta ser uma
tipo de material de enxertia óssea na tentativa técnica promissora na substituição de dentes
de diminuição das alterações, por exemplo. por implantes osseointegrados em áreas esté-
Sabe-se que defeitos menores ou iguais a ticas, todavia há que se considerar as altera-
2mm sofrem reparação espontânea, não ha- ções teciduais existentes no rebordo alveolar
vendo necessidade de preenchimento do de- após a extração do dente.
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Mauro Tosta, Paulo Ferraz, Gastão Soares de Moura Filho, Leda Guerra, Cintia Helena Coury Saraceni, Marina Tosta, Isabel Tumenas
Immediate placed implants for the replacement of compromised teeth in esthetic sites are a routine
procedure in dental practice. However, periimplant tissues remodeling after tooth extraction even with
immediate implant placement may compromise the esthetic outcome. This article discusses some issues
concerning the predictability of the immediate approach in esthetic sites and reports clinical cases treated
with immediate implants in fresh sockets.
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