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Universidad Autónoma de Zacatecas

Francisco García Salinas
Siglo XXI

Químico farmacéutico biólogo

Epidemiología
Mtra. Nancy del muro

Tarea I

Daniela Flores Guerrero

4 “G”
2021
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Contenido
Antecedentes de la epidemiologia........................................................................................................... 4
Definiciones y aplicaciones de la epidemiologia ................................................................................. 15
¿Qué es la epidemiologia? ................................................................................................................. 15
Vigilancia de enfermedades ............................................................................................................... 16
Historia natural...................................................................................................................................... 16
Búsqueda de las causas ..................................................................................................................... 17
Evaluación de pruebas de diagnóstico ............................................................................................. 17
Evaluación de la eficacia de los nuevos tratamientos e intervenciones ...................................... 18
Evaluación del desempeño de los servicios de salud .................................................................... 18
Causas de enfermedad: la contribución de la “observación numérica”....................................... 19
Observación guiada por la teoría, por supuesto. ............................................................................ 22
Distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud ....................................... 22
Epidemiologia de enfermedades infecciosas ...................................................................................... 25
EJEMPLOS ........................................................................................................................................... 27
Coronavirus ......................................................................................................................................... 27
Brucelosis .......................................................................................................................................... 28
Citomegalovirus ................................................................................................................................ 31
Epidemiologias de enfermedades crónicas degenerativas ............................................................... 34
Causalidad en epidemiologia ................................................................................................................. 38
Los efectos pueden ser: ...................................................................................................................... 38
¿Por qué la búsqueda de las causas? ............................................................................................. 40
El modelo de Koch-Henle ............................................................................................................... 41
El modelo de Bradford-Hill .............................................................................................................. 42
Los postulados de Evans ............................................................................................................ 44
Tipos de causas ............................................................................................................................... 46
Tipos de relación o asociación causa - efecto ............................................................................. 46
Las cajas chinas y la eco-epidemiología ...................................................................................... 50
Determinación de riesgos ............................................................................................................... 51
Conclusiones............................................................................................................................................. 52
ANEXOS .................................................................................................................................................... 53
Bibliografía ................................................................................................................................................ 57
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 4

Antecedentes de la epidemiologia

La transformación de la epidemiología en una ciencia ha tomado varios siglos, y puede

decirse que es una ciencia joven. Todavía en 1928, el epidemiólogo inglés Clifford
Allchin Gill1 señalaba que la disciplina, a pesar de su antiguo linaje, se encontraba
en la infancia. Como muestra, afirmaba que los escasos logros obtenidos por la
disciplina en los últimos 50 años no le permitían reclamar un lugar entre las
ciencias exactas; que apenas si tenía alguna literatura especializada, y que en vano
podían buscarse sus libros de texto;
Dudaba incluso que los problemas abordados por ella estuviesen claramente
comprendidos por los propios epidemiólogos. Siete décadas después, el panorama
descrito por Gill parece diferente, y actualmente ningún avance médico sería completo
sin la participación de la epidemiología.

El estudio de las enfermedades como fenómenos poblacionales es casi tan antiguo como
la escritura, y las primeras descripciones de padecimientos que afectan a poblaciones
enteras se refieren a enfermedades de naturaleza infecciosa.

El papiro de Ebers, que menciona unas fiebres pestilentes –probablemente malaria–

que asolaron a la población de las márgenes del Nilo alrededor del año 2000 a.C., es
probablemente el texto en el que se hace la más antigua referencia a un padecimiento
colectivo.2 La aparición periódica de plagas y pestilencias en la prehistoria es
indiscutible.
 5

En Egipto, hace 3 000 años, se veneraba a una diosa de la peste llamada Sekmeth, y
existen momias de entre dos mil y tres mil años de antigüedad que muestran afecciones
dérmicas sugerentes de viruela y lepra.3,4,5 Dado que la momificación estaba reservada
a los personajes más importantes del antiguo Egipto –quienes se mantenían
relativamente apartados del pueblo–, no sería extraño que este tipo de afecciones fuera
mucho más frecuente entre la población general.

La aparición de plagas a lo largo de la historia también fue registrada en la mayor parte

de los libros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Corán, que adicionalmente
contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades contagiosas.

De estas descripciones, destaca la de la plaga que obligó a Mineptah, el faraón egipcio

que sucedió a Ramsés II, a permitir la salida de los judíos de Egipto, alrededor del año
1224 a.C.6
 6

Muchos escritores griegos y latinos se refirieron a

Las acciones preventivas y de control
de las afecciones contagiosas también
son referidas en muchos textos
antiguos. Como ya hemos dicho, la
Biblia, el Corán, el Talmud y diversos
libros chinos e hindúes recomiendan
numerosas prácticas sanitarias
preventivas, como el lavado de manos
y alimentos, la circuncisión, el
aislamiento de enfermos y la
inhumación o cremación de los
cadáveres. colectivos que sin duda pueden considerarse
fenómenos epidémicos.
menudo al surgimiento de lo que denominaron
pestilencias. La más famosa de estas
descripciones es quizás la de la plaga de
Atenas, que asoló esta ciudad durante la
Guerra del Peloponeso en el año 430 a.C.
y que Tucídides relata vivamente.
Antes y después de este historiador, otros
escritores occidentales como Homero,
Herodoto, Lucrecio, Ovidio y Virgilio7,8,9 se
refieren al desarrollo de procesos morbosos

Por los Evangelios sabemos que

algunos
Una enfermos
de las –como los leprosos–
características más notables de estas descripciones es que dejan muy claro
eran invariablemente aislados
que la mayoría de la población y tenían creía firmemente que muchos padecimientos eran
prohibido establecer
contagiosos, comunicación
a diferencia de los con
médicos de la época quienes pusieron escasa atención
enlaelpoblación
concepto sana.
de contagio.
Durante el reinado del emperador
Justiniano, entre los siglos V y VI d.C.,
la terrible plaga que azotó al mundo ya
recibió el nombre griego de
“epidemia”.
No se sabe exactamente desde cuándo el término epidémico se usa para referirse a la
presentación de un número inesperado de casos de enfermedad, pero no hay duda de
que el término fue utilizado desde la baja Edad Media para describir el comportamiento
de las infecciones que de cuando en cuando devastaban a las poblaciones.
 7

La larga historia de epidemias infecciosas que azotaron al mundo antiguo y medieval fue
determinando una identificación casi natural entre los conceptos de epidemia, infección
y contagio hasta que, según Winslow, la aparición de la pandemia de peste bubónica o
peste negra que azotó a Europa durante el siglo XIV (de la cual se dice que diariamente
morían 10 mil personas), finalmente condujo a la aceptación universal –aunque todavía
en el ámbito popular– de la doctrina del contagio (CA., s.f.)

Aquí algunos de los antecedentes de la epidemiologia de forma más resumida

 2. Hipócrates fue le primera persona que pensó que laenfermedad tenía relación
con el medio ambiente; esto sucedió hace 2,400 años. En 1662,John Graunt
aporto métodos a la epidemiología para medir cuantitativamente los fenómenos.
 3. En 1839 William Farr hizo diferentes estudios civiles.En 1849 John Snown
demostró que el cólera se propagabapor medio del agua contaminada con materia
fecal. En 1747 James Lind administro fruta fresca a las personas que tenían
escorbuto.
 4. En 1976 Jenner administro la vacuna Contra la viruela. En 1811 Finlay demostró
que la fiebre amarilla era transmitida por un mosquito, lo que fue verificado en
1900 por Res y colaboradores.En 1915 Joseph Goldberger provocó pelagra, que
es unaenfermedad producida por la carencia de vitamina B12, administrando una
dieta deficiente en esta vitamina.
 8

 5. EVOLUCIÒN HISTORICA DEL CONCEPTO En la mitología griega,Prometeo

robó fuegodel cielo (el uso del fuego era sólo para los Dioses), y la humanidad fue
castigada por abrir la caja de Pandora.Todas las enfermedades y penas de la
humanidad salieron fuera de la caja. Una de las desgracias y una forma de
sufrimiento fue la enfermedad . En las religiones antiguas (las clásicas
monoteístas, como el judaísmo, el islamismo o el cristianismo temprano), a
menudo se le daba a la enfermedad una razón teogonica.

El concepto de enfermedad como castigo divino al mal hacer del hombre no resultaba
infrecuente.
 6. La filosofía, caracterizada por su conocimiento más elaborado, racional y crítico,
fue segunda en otorgar respuesta;un lúcido esfuerzo lo demuestran los
filósofosnaturalistas de Jonia,quienes llegaron a negar la atribución divina
(extracorpórea) asignadas por el mito y la religión. El concepto actual de
enfermedad corresponde en esencia a la idea formulada en el siglo XVII por
Sydenham, que las concibió como entidades reconocibles por manifestaciones
características, entre ellas, por una evolución o curso natural típico.

 7. CONCEPTO MÀGICO CONCEPTO RELIGIOSO DE LA ENFERMEDAD DE LA

ENFERMEDAD Enfermedad supone a la Basado en la aceptación enfermedad
como de la hechicería, Resultado de una violación y en que los padecimientos de
un tabú o regla divina;se atribuyen a manipulaciones el paciente ha violado de
magos, hechiceros, brujos una prohibición y la enfermedado cualquier sujeto con
poderes es el castigo correspondiente. sobrenaturales que El tratamiento efectivo
obran directamente de esta enfermedad sobre su víctima. es generalmente la
confesión y la penitencia

 8. CONCEPTO ACTUALCondición caracterizada por el malestar o incomodidad

que obstaculiza o impide al individuo realizar sus actividades habituales o
comunes.

 9. Sistema EmpíricoEsto significa que unopuede aconsejar o recomendar

medicinasnaturales que nos han dado un buen resultado en el proceso de las
enfermedades Sistema Científico Se refiere cuando un paciente es tratado por
manos profesionales de la medicina y que para ser curado pasa por tratamientos
médicos.
 9

 10. Define el contexto más probable sobre el cual es posible que se desarrolle una
enfermedad. La epidemiología es la disciplina científica que estudia la distribución,
frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores
relacionados con la salud y enfermad en poblaciones humanas.
 11. Uso de la epidemiologìa1 2 Historia Causalidad natural3 4 Descripción del
estado Valoración de salud de las de la poblaciones intervención
 12. Logros de la epidemiología INTOXICACION VIRUELA POR
METILMERCURIOHIPERTENSIÒN SIDA Y VIH ARTERIAL FIEBRE
REUMATICAY CARDIOPATIA REUMATICA ENFERMEDADES POR
DEFICIENCIA DE YODO

Distribución según sexo, edad, ocupación, nivel educativo y otras condiciones de vida.
También sugirió la construcción de tablas de mortalidad por edad de ocurrencia,
anticipándose al desarrollo de las actuales tablas usadas para comparar poblaciones
diferentes. Esta manera de tratar la información poblacional fue denominada por Petty
“aritmética política”.

Los trabajos de Graunt y Petty no contribuyeron inmediatamente a la comprensión de la

naturaleza de la enfermedad, pero fueron fundamentales para establecer los sistemas
de recolección y organización de la información que los epidemiólogos actuales usan
para desarrollar sus observaciones. (Cartwright FF, 1972: )
 10

En los siguientes años, el estudio de la enfermedad poblacional bajo este método

condujo a la elaboración de un sinnúmero de “leyes de la enfermedad”, que inicialmente
se referían a la probabilidad de enfermar a determinada edad, a la probabilidad de
permanecer enfermo durante un número específico de días y a la probabilidad de fallecer
por determinadas causas de enfermedad.
Estas tablas, sin embargo, no derivan directamente de los trabajos de Graunt y Petty,
sino de las acciones desarrolladas por las compañías aseguradoras para fijar
adecuadamente los precios de los seguros de vida, comunes en Inglaterra y Gales desde
mediados del siglo XVII y en Francia desde mucho antes (quizás desde el siglo XVI) a
través de las asociaciones de socorros mutuos y las “tontinas” de trabajadores.

Las más famosas tablas elaboradas para estos fines fueron las
de los comités seleccionados, en Suecia; las de Richard Price,
en Inglaterra y las de Charles Oliphant (ya en el siglo XIX), en
Escocia.
Las más exactas (las elaboradas por Richard Price, según el
epistemólogo inglés Ian Hacking),16 permiten determinar que
el promedio de vida en la ciudad de Northampton era, según
datos del siglo XVIII, de 24 años de vida. (. A history of public
health. :, 1958.)
 11

Para Arbuthnot, esta regularidad

Entre los más famosos constructores de tablas de vida
no podía deberse al azar, y tenía
para las compañías aseguradoras se encuentran
que ser una “disposición divina”
Edmund Halley (1656-1742), astrónomo británico encaminada a balancear el
descubridor del cometa que lleva su nombre y que en exceso de muertes masculinas
1687 sufragara los gastos de publicación de los debidas a la violencia y la
Principia mathematica, de su amigo Isaac Newton; y el guerra.16 Entre 1741 y 1775, el
periodista Daniel Defoe (1660-1731), autor de la novela sacerdote alemán J.P. Sussmilch
Robinson Crusoe y del extraordinario relato sobre la escribió varios tratados que
epidemia londinense de 1665, Diario del año de la seguían los métodos de
peste. enumeración propuestos por
El proceso matemático que condujo a la elaboración de Graunt, Petty y Arbuthnot. Para
Sussmilch, la regularidad
“leyes de la enfermedad” inició, sin embargo, con el
encontrada en el
análisis de la distribución de los nacimientos.
En 1710, John Arbuthnot, continuador de los trabajos
de Graunt y Petty, había demostrado que la razón de
nacimientos entre varones y mujeres era siempre de 13
a 12, independientemente de la sociedad y el país en el que se estudiaran.volumen de
nacimientos por sexo era toda una “ley estadística” (como las leyes naturales de la física)
y debían existir leyes similares capaces de explicar el desarrollo de toda la sociedad.
 12

Muy pronto nació la idea de una “ley de mortalidad” y, poco más tarde, la convicción de
que habría leyes para todas las desviaciones sociales: el suicidio, el crimen, la vagancia,
la locura y, naturalmente, la enfermedad.16 Si bien las estadísticas sobre la enfermedad
tuvieron importancia práctica hasta el siglo XIX, su desarrollo era un avance formidable
para la época.

La misma frase “ley de la enfermedad“ invitaba a formular los problemas de salud en

forma matemática, generalizando estudios sobre la causa de los padecimientos y
muertes entre la población.

En 1765, el astrónomo Johann H. Lambert inició la búsqueda de relaciones entre la

mortalidad, el volumen de nacimientos, el número de casamientos y la duración de la
vida, usando la información de las gacetas estadísticas alemanas. Como resultado,
Lambert obtuvo una curva de decesos que incorporaba la duración de vida promedio de
la población investigada y con la cual logró deducir una tasa de mortalidad infantil mucho
más alta de lo que entonces se pensaba. ( , 1991; )
 13

búsqueda de “leyes de la enfermedad” fue una actividad permanente hasta el final del
siglo XIX, y contribuyó al desarrollo de la estadística moderna.17 Durante este proceso,
la incursión de la probabilidad en el estudio de la enfermedad fue casi natural.

el estudio de su historia lo dividiremos en bloquesgenerales que lejos de marcar etapas

ahisladas, nos ayuda a comprender confacilidad el porque de su evolución.
Las ideas que hoy caracterizan a la epidemiología han
evolucionadohistóricamente en las siguientes etapas
 2,000 – Papiro de Ebers habla sobre la fiebre del Nilo (Malaria)

 1,224 – El Talmut, el Corán y la Antiguo Testamento mencionan las pestes y las

medidas preventivas
 460 – Hipócrates describe los primeros términos de Epidemia y Endemia, según fueran
propios o no propios de un determinado lugar
Siglo XIV
 En Europa se hace el primer registro de la peste bubónica y la gran
cantidad de personas que morían cada día.
Siglo XVI
 1546 – Girolamo Francastoro escribió De contagione et contagiosis morbis donde
describe por primera vez todas las enfermedades que en ese momento
podían calificarse como contagiosa (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela,
viruela, ántrax y tracoma) y los diferentes mecanismos de transmisión: Por contacto
directo, fómites y por inspiración de miasmas en el aire. Considerado el padre de la
epidemiologia moderna.
 1580 - Guillaume de Baillou publicó el libro Epidemiorum que contenia una relación
completa de las epidemias de sarampión, difteria y peste bubónica en Europa entre 1570-
1579.
 1598 - Quinto Tiberio Angelerio crea la palabra Epidemiología "epi" (encima),
"demos" (pueblo) y "logos" (estudio), "lo que está sobre las poblaciones",
Posteriormente se introdujeron las palabras endémico y epidémico.
SIGLO XVII
En Europa comienzan las acciones de aislamiento y cuarentena para evitarla transmisión
de las enfermedades
14
 15

Definiciones y aplicaciones de la epidemiologia

¿Qué es la epidemiologia?
La epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de las epidemias" es decir,
de las "enfermedades que afectantransitoriamente a muchas personas en un sitio
determinado"Su significado deriva
(ciencia).Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "elestudio de
la distribución y determinantes de enfermedades enpoblaciones humanas"

La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir y

explicar la dinámica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y
comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo
natural.

Actualmente,
se acepta que
para cumplir
con su
cometido la
epidemiología
investiga la
distribución,
frecuencia y

determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas así como las
modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas.
 16

La Epidemiología, como una disciplina de salud pública, puede usarse para diferentes
finalidades.
Los usos más comunes son: la vigilancia de enfermedades determinando la historia
natural de la enfermedad, la búsqueda de las causas, la valoración de las pruebas de
diagnóstico, la evaluación de la eficacia de los tratamientos y de nuevas intervenciones
y en la evaluación del desempeño de los servicios de salud.

Vigilancia de enfermedades

El objetivo de la vigilancia de enfermedades es el de responder a la pregunta básica

acerca de cuál es la frecuencia de una enfermedad, o sea, quién la adquiere, cuándo
ocurre y dónde está localizada.

Por ejemplo, la vigilancia puede ayudar a: determinar cuántos casos del dengue están
ocurriendo en una región dentro de un año; identificar la aparición de un problema de
salud desconocido; o determinar si la magnitud o la distribución de un evento de salud
está cambiando a lo largo de un período (tendencias).

El conocimiento de la
morbilidad y su ocurrencia es
esencial para las autoridades
sanitarias, porque ayuda en la
racionalización de los recursos
para obtener el mejor efecto
posible al identificar los
problemas y programas de
salud que sean prioritarios.

Historia natural
Ejemplo
La Epidemiología también se preocupa por el curso y resultado (historia natural) de las
enfermedades en los individuos y los grupos.
 17

En el entorno clínico, el curso y resultado de las enfermedades en los individuos y los

grupos ha llevado a conformar la descripción clínica de las enfermedades y a predecir
los resultados posibles y, por consiguiente, a la búsqueda de las medidas preventivas
potenciales.
(Hipócrates. Hippocratic writings. On airs, waters and places., )

Búsqueda de las causas

Una vez que las enfermedades se han identificado, la Epidemiología ayuda a

comprender los mecanismos y las causas de una situación sanitaria específica, al
considerar los factores biológicos, químicos, físicos, psicológicos u otros que pueden
afectar a la salud. Esta información es esencial para identificar y diseñar las estrategias
de prevención de las enfermedades.
La Epidemiología ayudó a
identificar ciertos
comportamientos sexuales
que conducen a la transmisión
del VIH; de igual manera, ha
determinado de qué manera el
tabaco está implicado en el
desarrollo de diferentes
cánceres y otras
enfermedades
cardiovasculares.

Evaluación de pruebas de diagnóstico

La finalidad de la Epidemiología en la evaluación de las pruebas de diagnóstico es,

obtener evidencia objetiva de la presencia o la ausencia de una condición específica en
un individuo o en la población.

Esta evidencia ayudará a distinguir a las personas con una cierta enfermedad desde sus
estadios iniciales entre las personas asintomáticas, o entre las personas con signos o
síntomas de una enfermedad mediante un proceso llamado tamizaje. De esta forma, ha
 18

sido posible identificar a las personas que están en el estadio inicial de la diabetes y que
se beneficiarán de un tratamiento sencillo (régimen alimentario) antes de que la
enfermedad avance a un estadio donde sólo la farmacoterapia (insulina) es una
alternativa.

Evaluación de la eficacia de los nuevos tratamientos e intervenciones

En general, todos los medicamentos nuevos, vacunas, métodos de diagnóstico,

procedimientos quirúrgicos y otras actividades relacionadas con la salud deben
evaluarse con relación a su seguridad, eficacia y efectividad antes de recomendar su uso
y distribución en los hospitales, las farmacias y otros entornos. La función de la
Epidemiología es ayudar en el diseño y análisis de tales estudios.

Evaluación del desempeño de los servicios de salud

Recientemente, la Epidemiología se ha utilizado para evaluar la efectividad y la eficiencia

de los servicios de salud. Por ejemplo, para determinar los procedimientos apropiados
en la atención hospitalaria, incluida la estancia hospitalaria de ciertas condiciones; para
comparar la eficiencia del saneamiento en contraposición con el tratamiento de ciertas
enfermedades infecciosas; o también para evaluar la repercusión sobre la salud pública
del hecho de reducir los aditivos con plomo en las gasolinas, entre muchas otras
aplicaciones. (Stolley PD, Lasky T. Investigating disease patterns: The Science of
epidemiology. ): ., Nueva York (NY)
 19

Causas de enfermedad: la contribución de la “observación numérica”

Para la misma época, por otra

parte, se habían publicado
trabajos que también hacían
uso, aunque de otra manera,
de la enumeración estadística.
El primero de ellos, publicado
en 1747, fue un trabajo de
James Lind sobre la etiología
del escorbuto, en el que
demostró experimentalmente
que la causa de esta
enfermedadera un deficiente
consumo de cítricos.
 20

La enorme influencia de P.C.A. Louis durante

El segundo fue un trabajo publicado en las siguientes décadas se muestra en la primera
1760 por Daniel Bernoulli, que concluía declaración de la Sociedad Epidemiológica de
que la variolación protegía contra la Londres, fundada en 1850, en donde se afirma que
viruela y confería inmunidad de por “la estadística también nos ha proporcionado un
vida.12 Es notable que este trabajo se medio nuevo y poderoso para poner a prueba las
publicara 38 años antes de la verdades médicas, y mediante los trabajos del
introducción del método de preciso Louis hemos aprendido cómo puede ser
vacunación por el británico Edward
utilizada apropiadamente para entender lo relativo a
Jenner (1749-1823). Un tercer trabajo,
las enfermedades epidémicas”.*
que se refiere específicamente a la
práctica de inmunización introducido
por Jenner, fue publicado por Duvillard
de Durand apenas nueve años después
de la generalización de este
procedimiento en Europa (en 1807), y
se refiere a las potenciales
consecuencias de este método
preventivo en la longevidad y la
esperanza de vida de los franceses.16

No obstante, como señala Hacking, el

imperialismo de las probabilidades
sólo era concebible en un mundo
numérico. Aunque la cuantificación se
hizo común a partir de Galileo, en
materia médica, esto fue posible sólo
gracias a los trabajos de Pierre Charles
Alexander Louis. Este clínico francés,
uno de los primeros epidemiólogos
modernos, condujo, a partir de 1830,
una gran cantidad de estudios de
observación “numérica”,
demostrando, entre muchas otras
cosas, que la tuberculosis no se
transmitía
El mayorhereditariamente
representanteyde quelosla estudios sobre la regularidad estadística en el siglo XIX
sangría eraembargo,
fue, sin inútil y aunel
perjudicial en la
belga Adolphe Quetelet, que usó los estudios de Poisson y Laplace
mayoría de los casos.
para identificar los valores promedio de múltiples fenómenos biológicos y sociales.
Como resultado, Quetelet transformó cantidades físicas conocidas en propiedades
ideales que seguían comportamientos regulares, con lo que inauguró los conceptos de
 21

término medio y normalidad biológica, categorías ampliamente usadas durante la

inferencia epidemiológica.
Un alumno distinguido de Louis, el inglés William Farr, generalizó el uso de las tasas de
mortalidad y también los conceptos de población bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta,
inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor “año-persona”.

También descubrió las relaciones entre la prevalencia, la incidencia y la duración de las

enfermedades, y fundade casos para lograr inferencias válidas.12 En 1837 publicó lo
que denominó “un instrumento capaz de medir la frecuencia y duración relativa de las
enfermedades”, afirmando que con él era posible determinar el peligro relativo de cada
padecimiento.

Finalmente, creó el concepto de

fuerza de la mortalidad de un
padecimiento específico,
definiéndolo como el volumen de
“decesos entre un número
determinado de enfermos del
mismo padecimiento, en un periodo
definido de tiempo”.16 Este
concepto, uno de los primeros
conceptos epidemiológicos
altamente precisos, es idéntico al
que hoy conocemos como letalidad.

La investigación realizada en el campo de la epidemiología experimentó durante el siglo

XIX un extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840),
Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisión de la
fiebre puerperal; los de P.L. Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampión; los de
Snow (1854) sobre el modo de transmisión del cólera, y los de William Budd (1857) sobre
la transmisión de la fiebre tifoidea.
 22

La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos

investigadores debieron hacer para documentar –mediante la pura observación–*
propuestas sobre la capacidad transmisora, los mecanismos de contagio y la infectividad
de agentes patógenos sobre los que aún no podía demostrarse una existencia real.

Una muestra del enorme valor de este trabajo se encuentra en el hecho de que los
agentes infecciosos responsables de cada una de estas enfermedades se descubrieron
entre veinte y treinta años más tarde, en el mejor de los casos.

Observación guiada por la teoría, por supuesto.

El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX

para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad de De hecho, versiones más
los padecimientos mencionados (que, en resumen, sofisticadas de esta estrategia
constituyen actualmente los
consiste en comparar, de múltiples formas, la
principales métodos de la
proporción de enfermos expuestos a una
epidemiología.
circunstancia con la proporción de enfermos no
expuestos a ella) se reprodujo de manera
sorprendente y con él se estudiaron, durante los
La escuela de epidemiólogos
siguientes años, prácticamente todos los brotes
fundada en el siglo pasado continúa
epidémicos
activa. Las ideas de P.C.A. Louis, por
ejemplo, fueron adoptadas por
muchos de sus alumnos y siguen
dando frutos.

Distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud

Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre 1872 y 1880, la

epidemiología, como todas las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causalidad que
reproducía el de la física, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa,
siguiendo conexiones lineales.
 23

Los seguidores de esta teoría fueron tan exitosos en la identificación de la etiología

específica de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo. Como
consecuencia, la epidemiología volvió a utilizarse casi exclusivamente como un mero
apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas.

Las experiencias de investigación posteriores rompieron estas restricciones. (repostorio,

2018)
Las realizadas entre 1914 y 1923 por
Joseph Goldberger –quien demostró el
carácter no contagioso de la pelagra–
rebasaron los límites de la infectología
y sirvieron de base para elaborar
teorías y adoptar medidas preventivas
eficaces contra las enfermedades
carenciales, inclusive antes de que se
conociera el modo de acción de los
micronutrimentos esenciales.

En 1936, Frost afirmaba que la epidemiología “en mayor o menor grado, sobrepasa los
límites de la observación directa”, asignándole la posibilidad de un desarrollo teórico
propio y, en 1941, Major Greenwood la definió simplemente como “el estudio de la
enfermedad, considerada como fenómeno de masas”.

* Citado por Lilienfeld, A. y Lilienfeld D. 1987.

** Citado por Colimon KM: Fundamentos de Epidemiología. Madrid: Ed. Díaz de Santos,
1990.

El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas ocurrido a mediados

del siglo XX también contribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina,
la que desde los años cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer,
la hipertensión arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los
padecimientos mentales y degenerativos.

Como resultado, la epidemiología desarrolló con mayor precisión los

 24

la nueva epidemiología tiene como propósitos:

a) la descripción de las condiciones de salud de la población (mediante la

caracterización de la ocurrencia de enfermedades, de las frecuencias relativas al interior
de sus subgrupos y de sus tendencias generales
b) la explicación de las causas de enfermedad poblacional (determinando los factores
que la provocan o influyen en su desarrollo);
c) la predicción del volumen de enfermedades que ocurrirá, así como su distribución al
interior de los subgrupos de la población, y
d) la prolongación de la vida sana mediante el control de las enfermedades en la
población afectada y la prevención de nuevos casos entre la que está en riesgo. Sólo
habría que agregar que también es propósito de la epidemiología generar los métodos
de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y rigurosamente estas tareas.36
Estos objetivos –que demuestran el avance alcanzado en los dos últimos siglos– también
indican que, de continuar con la misma tendencia, en las próximas décadas habremos
de ver a la disciplina convertida en una ciencia de vastos alcances.
 25

Epidemiologia de enfermedades infecciosas

Un fenómeno que quizá distinga mejor que otros al epidemiólogo de enfermedades

crónicas del de enfermedades infecciosas es el uso de métodos matemáticos más
refinados, factibles en base a análisis asistidos por computadora.
Debido a que ni la etiología de las enfermedades crónicas ni su tratamiento eran tan
sencillos y obvios como lo que aparentaba ser válido para las enfermedades infecciosas,
los epidemiólogos y bioestadísticos desarrollaron procedimientos matemáticos cada vez
más complejos en una época en que la mayoría de las investigaciones en el campo de
las enfermedades infecciosas comprendía observaciones clínicas o experimentos
realizados en el laboratorio.

El peligro consiste en que a veces el sentido común o la credibilidad biológica son

sustituidos por la bondad de ajuste (10). Los epidemiólogos de enfermedades crónicas
se encuentran a menudo en la incómoda posición de tener que efectuar análisis sin
hipótesis; en la ausencia de un agente así como de un resultado únicos, deben hacer
ejercicios de búsqueda de hipótesis
 26

Los buenos estadísticos y epidemiólogos saben que los peligros latentes de "masajear"
los datos exceden a los de las pruebas de las hipótesis.

Un informe reciente sobre un exceso de hepatitis entre mujeres jóvenes que usan
anticonceptivos orales se habría beneficiado si se hubiesen tenido en cuenta las
probables diferencias en el estilo de vida de las mujeres que empleaban anticonceptivos
orales en comparación con las que no los empleaban.

Muchos epidemiólogos de enfermedades infecciosas provienen de las filas de

especialistas clínicos y de laboratorio y carecen de las aptitudes tradicionalmente
consideradas como propias de los epidemiólogos de enfermedades crónicas.
Estas pericias son ahora
esenciales para descubrir
La multiplicidad de análisis posibles hará que casi con certeza
aquellas variables que, en
algunas variables aparezcan significativamente asociadas con
presencia del agente
algunas enfermedades. En los días que precedieron a la
necesario, determinan la
regresión lineal y la función logística múltiple, muchos
epidemiólogos de enfermedades infecciosas personalmente
infección, la enfermedad y
recolectaban sus datos y los tabulaban a mano. su resultado.

Esta experiencia servía para aclarar las limitaciones a veces Mientras que
notables de los datos-que a través de la clasificación y habitualmente el agente
computarización pueden adquirir una credibilidad que no infeccioso puede ser
merecen. aislado y contado con
precisión, los factores
externos que determinan
La experiencia adquirida en el tiempo de referencia más la morbilidad y mortalidad
limitado de algunos procesos infecciosos también suministra son más difíciles de
percepciones valiosas sobre los peligros inherentes a supuestos cuantificar. Compete a la
prematuros. En Londres en el siglo XIX, demostró que existía epidemiología encontrar
una notable correlación entre la mortalidad por cólera y la otros métodos para
altura, pero omitió la consideración del agua entre las variables determinar con precisión
de interés. la contribución de esos
factores a las
enfermedades
infecciosas. La separación arbitraria de la epidemiología de las enfermedades
infecciosas de la de las crónicas en las actividades de enseñanza e investigación
entorpece la satisfacción de esta necesidad.
 27

EJEMPLOS

Coronavirus
Desde la última actualización epidemiológica publicada por la OPS/OMS el 18 de
septiembre de 2020 hasta el 13 de octubre de 2020, se han notificado 37.704.153 casos
acumulados confirmados de COVID-19, incluidas 1.079.029 defunciones, lo que
representa un total de 8.548.572 casos confirmados adicionales de COVID-19, incluidas
152.485 defunciones, en todo el mundo.

Al 13 de octubre de 2020, del total de casos confirmados acumulados a nivel global, las
proporción más alta de casos en orden decreciente, según regiones de la OMS es la
siguiente: la región de las Américas representa 48% del total casos confirmados y 55%
del total de las defunciones (18.004.043 casos, incluidas 592.561 defunciones), seguida
por las regiones de Asia Sudoriental que representa 21% del total de casos y 12% del
total de defunciones (8.053.218 casos, incluidas 128.762 defunciones) y Europea con
19% del total de casos y 23% del total de defunciones (7.108.781 casos, incluidas
248.498 defunciones).
 28

Brucelosis

La incidencia puede variar desde valores inferiores a 0,01/100.000 habitantes en los

países desarrollados hasta cifras superiores a 200/100.000 habitantes en los países
menos desarrollados.
La distribución geográfica de la brucelosis humana está en estrecha relación con la
distribución de la brucelosis animal.

La brucelosis presenta dos patrones epidemiológicos:

 patrón urbano-alimentario, por consumo de leche cruda y quesos frescos,

 patrón rural-laboral, por exposición profesional al ganado infectado o sus
productos bien sea por contacto o inhalación.

La distribución temporal asociada al patrón rural-laboral suele presentar un

comportamiento anual con una tendencia estacional, aumentando a partir del mes de
marzo hasta el comienzo del verano, que es el período de reproducción de los animales.

En los últimos años, se ha manifestado en

España un cambio en el patrón
epidemiológico de la brucelosis
profesional, con un desplazamiento de los
casos desde los sectores primarios
rurales hacia las profesiones y actividades
relacionadas con las industrias lácteas y
cárnicas, como consecuencia de la
implantación de las medidas de
saneamiento en el ganado

Reservorio y fuentes de infección

 29

Al ser extremadamente inusual la transmisión persona-persona, los principales

reservorios de la enfermedad y fuentes de infección para el hombre son el ganado
vacuno, porcino, caprino y ovino.

En los últimos años a través de campañas nacionales de erradicación se ha

logrado reducir notablemente la prevalencia de la infección por B. abortus en el
ganado bovino. Sin embargo, pese a que también existe una campaña nacional de
erradicación de la infección por B. melitensis en ganado ovino y caprino, esta
infección mantiene todavía una elevada prevalencia en España.

Teniendo presente el elevado censo de ganado ovino (más de 20 millones de cabezas)

y caprino (alrededor de 3 millones y medio), es natural que, en España, la mayoría de
los casos humanos sean debidos a B. melitensis.

Mecanismos de transmisión

Directo: Mediante contacto, inhalación o inoculación de productos o muestras biológicas

contaminadas. El contacto con animal infectado o sus productos (placenta, heces, orina,
fetos, etc.) es probablemente el mecanismo principal de transmisión de la enfermedad.
Las brucelas penetran a través de la piel sana y de las mucosas nasal y conjuntival.

La ruta por inhalación ocurre habitualmente como un riesgo profesional entre pastores,
trabajadores de mataderos, carniceros, trabajadores de plantas de procesamiento de
lácteos o de carne, veterinarios, trabajadores de la lana y trabajadores de laboratorios.
También en la limpieza de establos y apriscos se producen aerosoles cargados de
brucellas.
 30

Indirecto: La ingestión de leche cruda no pasteurizada contaminada y sus derivados es

la fuente más frecuente de transmisión de la enfermedad en zonas endémicas.
El queso fresco, no curado, de procedencia casera y no sometido a control sanitario, es
el principal vehículo, dando lugar a brotes epidémicos.

Período de incubación
El período de incubación de la brucelosis es muy variable, oscila entre 5 y 60 días. Por
lo general es de una a tres semanas.
 31

Hay cuatro formas distintas de presentación de la enfermedad:

 Forma asintomática: Causada frecuentemente por la inoculación accidental de

material vacunal de especial relevancia en el medio profesional Las formas
clínicas solapadas, con períodos de evolución prolongados, cursan con febrícula,
astenia y artralgias y son más características de las áreas con menor nivel
sanitario.
 Forma septicémica: Caracterizada por un estado bacteriémico con fiebre elevada,
escalofríos, sudoración profusa de olor característico, cefalea, quebrantamiento
general y artromialgias. En la exploración general se encuentra hepato-
esplenomegalia y adenopatías.
 Formas localizadas: La forma localizada más frecuente es la sacroileitis en los
jóvenes y la espondilitis en varones de edad avanzada.
 Forma crónica: el término “brucelosis crónica” debe reservarse para los pacientes
cuya enfermedad lleva un período de evolución superior a los 6 meses.
Las recidivas suelen ser debidas a una interrupción prematura del tratamiento.

Citomegalovirus

El diagnóstico de infección congénita por CMV se confirma mediante el aislamiento del

virus en orina o saliva dentro de las primeras dos o tres semanas de vida ya que después
de este tiempo es posible aislar el virus en recién nacidos infectados por vía perinatal o
posnatal y es difícil determinar si la infección es congénita o no.
El cultivo viral convencional se utiliza poco porque los resultados tardan más de dos
semanas. La detección del virus en orina mediante el cultivo (Shell-vial) tiene la ventaja
de proporcionar resultados más rápido (24 a 48 horas) que el cultivo convencional. No
están disponibles en nuestro medio. Serología. Están disponibles varias pruebas
serológicas para determinar la presencia de anticuerpos lgG e lgM contra CMV, como
fijación de complemento, hemaglutinación, inmunofluorescencia indirecta entre otras.
 32

El método que más se utiliza en México es el de ELISA, el cual tiene una sensibilidad
que varía de 30 a 89%, por lo que un resultado negativo no descarta la infección . Los
anticuerpos lgG son trasferidos por vía trasplacentaria y cuando no hay infección en el
feto, disminuyen al primer mes de vida y desaparecen entre el cuarto y noveno mes, lo
cual depende del título inicial. Cuando son producidos por el recién nacido, como
consecuencia de infección por CMV, permanecen por más tiempo y en títulos séricos
mayores que los de la madre. (htt)

En el recién nacido
se puede hacer un
diagnóstico de
presunción al
encontrar un
aumento de cuatro
veces en los títulos
de lgG en dos
muestras pareadas.
Debido a que los
anticuerpos lgM no
atraviesan la
placenta, su
presencia en el
recién nacido con
sospecha de
infección congénita por CMV es sugestiva de la misma.

Es importante considerar que puede haber resultados falsos negativos por competencia
entre los altos niveles de anticuerpos lgG maternos y los bajos niveles de lgM fetal y
falsos positivos en presencia de factor reumatoide. Determinación de antígeno pp65.
La determinación de antígeno pp65 (proteína de la matriz viral) es de poca utilidad para
el diagnóstico de infección congénita por CMV. En los recién nacidos sintomáticos la
prueba puede ser positiva en 90.5% de los casos y en los asintomáticos en 76.6%, en
comparación con la PCR que es positiva en 100% de los sintomáticos y de asintomáticos.
 33

Actualmente, la reacción en cadena de polimerasa cuantitativa (carga viral para CMV) es

el estándar de oro para el diagnóstico. Se detecta una región constante del genoma como
Apo B, la cual nos permite detectar la presencia de este virus y cuantificarlo.
 34

Epidemiologias de enfermedades crónicas degenerativas

En relación con dolencias o enfermedades, la palabra "crónica" implica una enfermedad

de evolución lenta y larga duración. Es lo opuesto de "aguda", término que denota un
comienzo rápido y una breve duración. Pese a la sencillez de la definición, nadie ha
clasificado satisfactoriamente todas las enfermedades en base a la duración. En realidad,
la mayoría de las enfermedades de cualquier listado son a veces agudas y a veces
crónicas. Un accidente cerebrovascular puede ser fatal inmediatamente o puede producir
secuelas que persisten por meses o años.

Las cardiopatías, habitualmente clasificadas como crónicas, son

agudas para aquellas víctimas de infarto del miocardio que
mueren antes de llegar al hospital. La tendencia a
considerar que "infección" es sinónimo de "aguda" es
A menudo la condición de
igualmente equívoca. Muchas infecciones o sus aguda o crónica no
secuelas son crónicas, como por ejemplo la constituye un atributo
sinusitis, cistitis, sífilis, tuberculosis, permanente de la
poliomielitis paralítica, rubéola congénita y enfermedad. Una
cardiopatía reumática. enfermedad aguda puede
. dejar de ser definida como
tal cuando los adelantos
Un trastorno crónico se puede transformar en una científicos permiten
enfermedad aguda cuando el tratamiento precoz impide el identificar la fase preclínica
desarrollo de secuelas. En un estudio efectuado en Baltimore
sobre enfermedades crónicas (1) se encontró que, con tratamiento
adecuado, se podría haber logrado una recuperación completa para una de
cada 10 "afecciones importantes". (htt1)
 35

Latencia Se cree que la mayoría de las enfermedades crónicas se caracterizan por un

largo intervalo entre la exposición al presunto factor (o factores) de riesgo y el comienzo
de la enfermedad. Sin embargo, muchas enfermedades infecciosas aparecen después
de períodos de latencia tan largos como los propuestos para las enfermedades crónicas.

Gran parte de las infecciones de un huésped afectado reflejan sin duda la reactivación
de una infección latente. Es más, el período de incubación de la mayoría de las
infecciones que afligen hoy en día a los adultos o está dilatado o está insuficientemente
definido.

Transmisibilidad Muchas enfermedades infecciosas se propagan de una persona a otra.

Sin embargo, esto de ningún modo es válido para todos los agentes infecciosos: la
septicemia causada por toxinas preformadas, la enfermedad de los legionarios y la
coccidioidomicosis no se transmiten de 9 persona a persona. Algunas enfermedades
crónicas de etiología hasta ahora desconocida pueden resultar ser transmisibles.
 36

Aunque las enfermedades transmisibles persisten, se están realizando procesos de

verificación de eliminación de enfermedades infecciosas en el territorio mexicano como
el tracoma y la oncocercosis mismo que ya fue realizado.

México es una república democrática representativa,

dividida en 31 estados y un Distrito Federal. Es un país de
ingreso mediano alto, con 120 millones de habitantes. El
idioma oficial es el español y se hablan 76 lenguas
indígenas por la presencia de grupos étnicos.

La transición epidemiológica hacia enfermedades crónicas

degenerativas afecta a la sociedad e impacta
significativamente al Sistema de Salud. México tiene una
de las mayores prevalencias de obesidad y sobrepeso
infantil en el mundo y más de 70% de sus adultos tiene
sobrepeso. En 2013, el Presidente de México lanzó la
Estrategia Nacional para la Prevención y Control del
Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes. México también
enfrenta el reto de la carga de morbilidad y mortalidad
producida por lesiones por causa externa.

La realidad es que 80% de todas las enfermedades crónicas ocurren en los países de
ingresos bajos y medios. En ellos, los hombres y las mujeres sufren de enfermedades
crónicas y por esa razón viven mucho menos que las poblaciones de los países de
ingresos altos. Se ha calculado que las defunciones prematuras en países como China,
India y la Federación de Rusia ocasionarán la pérdida de miles de millones de dólares
en ingreso nacional durante los próximos 10 años.
 37

Sin embargo, es posible revertir la epidemia mundial de enfermedades crónicas. Si se

reducen las tasas mundiales de defunción por enfermedades crónicas en otro 2% anual
—con respecto a la evolución prevista si continúa la negligencia— se evitaría la muerte
de 36 millones de personas a lo largo de los próximos 10 años. La mayoría de los países
que han logrado reducciones drásticas en las enfermedades crónicas lo han hecho
mediante la adopción de enfoques amplios e integrados que abarcan tanto la prevención
como el control, teniendo en cuenta los riesgos comunes subyacentes y agrupan a las
diferentes enfermedades crónicas bajo una estrategia unificadora.

Es más probable que la promoción de la causa sea

fructífera cuando grupos de interés relacionados con
las enfermedades crónicas que aparentemente son
diferentes, se unen para divulgar mensajes
comunes y abogar por medidas unificadas. Si
combinan sus voces para transmitir el poderoso
mensaje de que las iniciativas amplias e integradas
pueden detener la epidemia mundial de
enfermedades crónicas, los promotores de la causa
pueden lograr verdaderos cambios. En la unión de
muchos está la fuerza.

La promoción de la causa de las enfermedades

crónicas es esencial para acabar con las ideas
falsas, forjar compromisos para la acción y detener
la epidemia mundial. Este manual muestra el camino
a seguir
 38

Causalidad en epidemiologia

En epidemiología, la causalidad se define como el estudio de la relación etiológica entre

una exposición,por ejemplo la toma de un medicamento y la aparición de un efecto
secundario.

Los efectos pueden ser:

• Enfermedad
• Muerte
• Complicación
• Curación
• Protección (vacunas)
• Resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, erradicación de una enfermedad,
participación en un programa, etc.)
 39

Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la población

requieren una investigación adecuada para prevenir la aparición de efectos no deseados
y controlar su difusión.

A continuación mencionamos algunos factores causales de enfermedades:

• Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición genética, estado
nutricional, estado inmunológico).
• Factores psicológicos (autoestima, patrón de conducta, estilo de vida, respuesta al
estrés).
• Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global,
contaminación, cambios demográficos, estilo de vida, actividad física durante el tiempo
de ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios básicos, hacinamiento,
drogadicción, alcoholismo).
• Factores económicos (nivel socioeconómico, categoría profesional, nivel educativo,
pobreza, .
• Ámbito laboral (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo, acceso a la seguridad
social, tensión laboral, contaminación sonora, condiciones del ambiente de trabajo).
• Factores políticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalización,
invasión).
• Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología, clima, causas físicas,
causas químicas, presencia de vectores, deforestación.

• Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicación de

enfermedades, vigilancia epidemiológica, vigilancia nutricional).
Las relaciones entre causa y efecto pueden esquematizarse de distintas maneras. (htt2)
 40

¿Por qué la búsqueda de las causas?

La búsqueda de la causa, tiene al menos dos justificaciones:

1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podríamos definir la relación

causal entre la exposición y el efecto en términos del cambio que sufre el último cuando
se modifica el primero.

Una intervención intencional que altere la exposición puede ser exitosa en modificar el
efecto, sólo si la exposición es causa real del desenlace. La exposición puede ser un
excelente marcador o predictor del efecto, sin ser necesariamente su verdadera causa.
Esta es otra forma de decir que la asociación no siempre es prueba de causalidad.

2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los

mecanismos causales sirve como base para generar nuevas hipótesis y para planear
intervenciones que modifiquen los efectos.

Existen modelos para representar la relación entre una presunta causa y un efecto.

• El modelo de Koch-Henle
• El modelo de Bradford-Hill
Los postulados de Evans
 41

El modelo de
Koch-Henle

Elmodelo de
Koch-Henle
(1887): propuesto para el estudio de enfermedades
infecto-contagiosas. Se basa en la influencia de un
microorganismo, que debe:

a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad.

b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una
estructura viva y distinta de otras que pueden
encontrarse en otras enfermedades.
c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben
explicar las manifestaciones de la enfermedad.
d) ser capaz de producir la enfermedad en el animal de
experimentación al ser cultivado (algunas generaciones).

Este modelo resultó útil para enfermedades infecciosas, no así para las enfermedades
no infecciosas.
 42

El modelo de Bradford-Hill

El modelo de Bradford-Hill (1965), propone los siguientes criterios de causalidad, en la

búsqueda de relaciones causales para enfermedades no infecciosas:

• Fuerza de Asociación. determinada por la estrecha relación entre la causa y el efecto

adverso a la salud. La fuerza de asociación depende de la frecuencia relativa de otras
causas. La asociación causal es intensa cuando el factor de riesgo está asociado a un
alto riesgo relativo (RR). Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan
una fuerte asociación.

• Consistencia. la asociación causa-efecto ha sido demostrada por diferentes estudios

de investigación, en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas. Sin embargo,
la falta de consistencia no excluye la asociación causal, ya que distintos niveles de
exposición y demás condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en
determinados estudios.

• Especificidad. una causa origina un efecto en particular. Este criterio, no se puede

utilizar para rechazar una hipótesis causal, porque muchos síntomas y signos obedecen
a una causa, y una enfermedad a veces es el resultado de múltiples causas.

• Temporalidad. Obviamente una causa debe preceder a su efecto; no obstante, a veces

es difícil definir con qué grado de certeza ocurre esto. En general, el comienzo de las
enfermedades ocupacionales comprende un largo período de latencia entre la exposición
y la ocurrencia del efecto a la salud. Asimismo, otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilización y eficacia de
las medidas de prevención y control de riesgos.

• Gradiente biológico (Relación dosis-respuesta). La frecuencia de la enfermedad

aumenta con la dosis o el nivel de exposición.
 43

La demostración de la relación dosis-

respuesta tiene implicaciones
importantes:
a) Es una buena evidencia de una
verdadera relación causal entre la
exposición a agente particular y un
efecto en la salud.
b) Puede permitir demostrar que un
factor de riesgo en particular se
relacione a un efecto adverso a la
salud, y determinar que en niveles de
exposición a ese agente causal por
debajo del valor que lo produce, es
más improbable o incluso imposible
que ocurra el efecto en la salud.
c) La relación dosis efecto puede verse
modificada o ausente por el efecto del
umbral del compuesto o un efecto de
saturación; o deberse completamente
a una distorsión graduada o a un
sesgo; lo cual puede dificultar la
interpretación de este criterio.

• Plausibilidad biológica. El contexto biológico existente debe explicar lógicamente la

etiología por la cual una causa produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad
biológica no puede extraerse de una hipótesis, ya que el estado actual del conocimiento
puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir.
• Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociación causal con
los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia
de la misma, como por ejemplo las tendencias seculares. Este criterio combina aspectos
de consistencia y plausibilidad biológica.
• Evidencia Experimental. es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se
encuentra disponible en poblaciones humanas.
 44

• Analogía. se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las

cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con características
similares pudiera producir el mismo impacto a la salud.

• Otros criterios adicionales. Debe considerarse:

1. Similar tamaño y distribución de la población o muestra.

2. Variación notoria del efecto en las poblaciones.

3. Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar que desaparezca o al menos
disminuya el efecto a la salud.
4. Juicio crítico sobre las evidencias, con base estricta en el conocimiento científico.

Los postulados de Evans

En 1976, Evans propuso los

siguientes postulados:

1. La proporción de individuos enfermos debería ser significativamente mayor entre

aquellos expuestos a la supuesta causa, en comparación con aquellos que no lo están.
2. La exposición a la supuesta causa debería ser más frecuente entre aquellos individuos
que padecen la enfermedad que en aquellos que no la padecen.
 45

3. El número de casos nuevos de la enfermedad debería ser significativamente mayor

en los individuos expuestos a la supuesta causa en comparación con los no expuestos,
como se puede comprobar en los estudios prospectivos.
4. De forma transitoria, la enfermedad debería mostrar tras la exposición a la supuesta
causa, una distribución de los períodos de incubación representada por una curva en
forma de campana.
5. Tras la exposición a la supuesta causa debería aparecer un amplio abanico de
respuestas por parte del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un
gradiente biológico lógico.
6. Previniendo o modificando la respuesta del huésped, debe disminuir o eliminarse la
presentación de la enfermedad (por ej.: vacunando o tratando con antibióticos a una
población expuesta o enferma).
7. La reproducción experimental de la enfermedad debería tener lugar con mayor
frecuencia en animales u hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en
comparación con aquellos no expuestos; esta exposición puede ser deliberada en
voluntarios, inducida de forma experimental en el laboratorio o demostrada mediante la
modificación controlada de la exposición natural.
8. La eliminación (por ejemplo la anulación de un agente infeccioso específico) o la
modificación (por ejemplo la alteración de una dieta deficiente) de la supuesta causa
debería producir la reducción de la frecuencia de presentación de la enfermedad.
9. La prevención o la modificación de la respuesta del hospedador (por ejemplo,
mediante inmunización) debería reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se
produce tras la exposición a la causa supuesta.
10. Todas las relaciones y asociaciones deberían de ser biológica y epidemiológicamente
verosímiles. (La domesticación del azar.)
 46

Tipos de causas

 Causa suficiente: Si el factor (causa) está presente, el efecto (enfermedad)

siempre ocurre.

 Causa necesaria: Si el factor (causa) está ausente, el efecto (enfermedad no

puede ocurrir.

Factor de riesgo: Si el factor está presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto
(enfermedad) ocurra.
La existencia de una asociación epidemiológica significativa (riesgo relativo superior a
dos) es uno de los criterios para proponer una relación causa - efecto; hay que tener en
cuenta, que no es el único.

Tipos de relación o asociación causa - efecto

Las relaciones causa - efecto pueden ser:

Relación o asociación causal directa: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros
factores o variables intermediarias. En este caso se habla de una relación necesaria y
suficiente.
Ejemplo: muy rara en procesos biológicos o médicos

Relación o asociación causal indirecta: El factor ejerce su efecto vía factores o variables
intermediarias.

 Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario, pero no es suficiente para

producir la enfermedad. Ejemplo: virus del papiloma humano y cáncer del cuello
uterino, bacilo de Koch y tuberculosis.
 47

Ejemplo: virus del papiloma humano y cáncer del cuello uterino, bacilo de Koch y
tuberculosis.

 No necesaria y suficiente: El factor puede producir la enfermedad, pero también

otros factores que actúan solos. Ejemplo: leucemia puede ser producida por
exposición a la radiación y por exposición al benceno.

Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposición a la radiación y por exposición al
benceno
No necesaria y no suficiente: Ningún factor por sí solo es necesario ni suficiente. Ejemplo:
la mayoría de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial.
Ejemplo: la mayoría de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión
arterial.

 Relación o asociación no causal: La relación entre dos variables es

estadísticamente significativa, pero no existe relación causal, sea porque la
relación temporal es incorrecta (la presunta causa aparece después y no antes
del presunto efecto) o porque otro factor es responsable de la presunta causa y
del presunto efecto (confusión).
 48

Una versión más acabada de este mismo modelo propone

que las relaciones establecidas entre las condiciones
participantes en el proceso –denominadas causas, o
efectos, según su lugar en la red– son tan complejas, que
forman una unidad imposible de conocer completamente.
El modelo, conocido como de la “caja negra ”, es la
metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos
procesos internos están ocultos al observador, y sugiere
que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de
aquellas partes de la red en las que es posible intervenir
efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo
innecesario conocer todos los factores intervinientes en el
origen de la enfermedad. Actualmente, este es el modelo
predominante en la investigación epidemiológica.21,22
Una de sus principales ventajas radica en la posibilidad de
aplicar medidas correctivas eficaces, aun en ausencia de
explicaciones etiológicas completas.
La red causal
El incesante descubrimiento de
condiciones asociadas a los procesos
patológicos ha llevado a la
identificación de una intrincada red de
“causas” para cada padecimiento, y
desde los años setenta se postula que
el peso de cada factor presuntamente
causal depende de la cercanía con su
efecto aparente. La epidemiología
contemporánea ha basado sus
principales acciones en este modelo,
denominado “red de causalidad” y
formalizado por Brian MacMahon, en
1970.

Esto sucedió, por ejemplo, cuando en la década de los cincuenta se identificó la

asociación entre el cáncer pulmonar y el hábito de fumar.23 No era necesario conocer
los mecanismos cancerígenos precisos de inducción y promoción para abatir la
mortalidad mediante el combate al tabaquismo. Una desventaja del modelo, empero, es
que con frecuencia existe una deficiente comprensión de los eventos que se investigan,
 49

al no ser necesario comprender todo el proceso para adoptar medidas eficaces de

control.

El modelo de la caja negra también tiene como limitación la dificultad para distinguir entre
los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad (es decir, entre las
causas de los casos y las causas de la incidencia). Geoffrey Rose ha advertido sobre
esta falta de discriminación al preguntarse si la aparición de la enfermedad en las
personas puede explicarse de la misma manera que la aparición de la enfermedad en
las poblaciones.24 En otras palabras, Rose se pregunta si la enfermedad individual y la
incidencia tienen las mismas causas y, por lo tanto, pueden ser combatidas con las
mismas estrategias. Rose responde negativamente. (Masson)

 Corrientes más recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la

caja negra multicausal, denominado modelo histórico-social. Este modelo señala
que es engañoso aplicar mecánicamente un modelo que concede el mismo peso
a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes.
 También rechaza que el componente biológico de los procesos de salud colectiva
tenga un carácter determinante, y propone reexaminar estos fenómenos a la luz
de su determinación histórica, económica y política. Según esta interpretación, el
propósito principal de la investigación epidemiológica debe ser la explicación de
la distribución desigual de las enfermedades entre las diversas clases sociales,
en donde se encuentra la determinación de la salud-enfermedad.
 No obstante, el interés que revisten estos planteamientos, el limitado desarrollo
de instrumentos conceptuales adecuados para contrastar sus hipótesis, ha
impedido que este modelo progrese como una alternativa real a los modelos de la
red de causalidad y de la caja negra.
 50

Las cajas chinas y la eco-epidemiología

Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la “caja negra” destaca la
obra de Mervyn Susser,26 para quien los fenómenos colectivos de salud funcionan de
manera más parecida a una “caja china”, en donde los sistemas de determinación
epidemiológica se encuentran separados y organizados jerárquicamente, de forma tal
que un sistema abarca varios subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas de
menor jerarquía.
 51

Así, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al

sistema en su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada nivel son válidas para
explicar estructuras en los nichos de donde se han obtenido, pero no para realizar
generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, denominada ecoepidemiología,
explica, por ejemplo, la razón por la cual la información obtenida en el subsistema donde
se enmarca y determina la desnutrición biológica individual no puede explicar los
sistemas en los que se enmarcan y determinan la incidencia de desnutrición de una
comunidad, una región o un país.

Determinación de riesgos

Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones
crónicas y degenerativas la epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamental, al
mostrar la relación existente entre determinadas condiciones del medio ambiente, el
estilo de vida y la carga genética, y la aparición de daños específicos en las poblaciones
en riesgo.

Entre sus aportes más importantes se

encuentran, por ejemplo, la comprobación de la
relación existente entre el consumo de cigarrillos
y el cáncer de pulmón; entre radiaciones
ionizantes y determinadas formas de cáncer;
entre exposición a diversas sustancias químicas
y tumores malignos; entre obesidad y diabetes
mellitus; entre consumo de estrógenos y cáncer
endometrial; entre uso de fármacos y
malformaciones congénitas, y entre
sedentarismoe infarto de miocardio.
 52

Conclusiones

Como puede notarse, a través del texto, tanto el objeto como los métodos de estudio de
la epidemiología se han modificado radicalmente desde su origen hasta la actualidad. De
la simple descripción de las plagas ha pasado a explicar la dinámica de la salud
poblacional considerada como un todo, identificando los elementos que la componen,
explicando las fuerzas que la gobiernan y proponiendo acciones para intervenir en el
curso de su desarrollo.

El desarrollo conceptual en la epidemiología, como ha sucedido desde que nació como

ciencia, lejos de detenerse ha seguido ganando terreno. La teoría de la transición
epidemiológica (que desde su nacimiento proporcionó valiosos elementos para
interpretar la dinámica de la enfermedad poblacional) ha sido objeto de profundas
reformulaciones teóricas.34 Los conceptos de causa, riesgo, asociación, sesgo,
confusión, etcétera, aunque cada vez son más sólidos, se encuentran en proceso de
revisión permanente, lo que hace a la epidemiología una disciplina viva y en constante
movimiento.
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ANEXOS

CUADRO DE ENFERMEDADES CRONICAS DEGENERATIVAS

MUNICIPAL ESTATAL NACIONAL MUNDIAL
ENFERMEDAD Diarreas Obesidad Diabetes Diabetes
mellitus mellitus
Fiebres Mal del parkinson Enfermedades Obesidad
del corazón morbida

Asma Diabetes mellitus VIH/SIDA Cáncer

Artritis Transtornos de Cáncer Enfermedades
humor (bipolaridad, del corazón
ciclotímico,depresión)

CONCEPTOS DE RED DE CAUSALIDAD DE BRAD FORD HILL

Fuerza de asociación determinada por la estrecha relación entre
la causa y el efecto adverso a la salud. La
fuerza de asociación depende de la
frecuencia relativa de otras causas. La
asociación causal es intensa cuando el
factor de riesgo está asociado a un alto
riesgo relativo (RR). Los RR que pasan de
un valor de 2 se considera que expresan
una fuerte asociación.
Consistencia la asociación causa-efecto ha sido
demostrada por diferentes estudios de
investigación, en poblaciones diferentes y
bajo circunstancias distintas. Sin
embargo, la falta de consistencia no
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excluye la asociación causal, ya que

distintos niveles de exposición y demás
condiciones pueden disminuir el efecto del
factor causal en determinados estudios.
Coherencia Implica el entendimiento entre los
hallazgos de la asociación causal con los
de la historia natural de la enfermedad y
otros aspecto relacionados con la
ocurrencia de la misma, como por ejemplo
las tendencias seculares. Este criterio
combina aspectos de consistencia y
plausibilidad biológica.
Temporalidad Obviamente una causa debe preceder a
su efecto; no obstante, a veces es difícil
definir con qué grado de certeza ocurre
esto. En general, el comienzo de las
enfermedades ocupacionales comprende
un largo período de latencia entre la
exposición y la ocurrencia del efecto a la
salud. Asimismo, otro aspecto que influye
en la temporalidad es la susceptibilidad de
la persona expuesta, y la utilización y
eficacia de las medidas de prevención y
control de riesgos.
Relación, de causa y efecto entre la exposición y la
enfermedad. Al analizar las causas
sociales que llevan al desarrollo de una
epidemia, la epidemiología permite
desarrollar campañas de prevención y
atender con mayor eficacia a los
enfermos.
dosis, respuesta dosis-respuesta describe la probabilidad
de una respuesta específica a partir de la
exposición a un patógeno concreto de una
población determinada en función de la
dosis. Esta función se basa en datos
empíricos y normalmente se expresa en
forma de relación matemática.
Verosimilitud biológica se refiere a la consistencia de
una proposición, con el conocimiento
médico y biológico existente; en particular,
sobre la relación causal entre un factor
biológico y una enfermedad determinada.
Es por eso un elemento esencial del
trasfondo intelectual de la epidemiología.
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Analogía se fundamenta en relaciones de causa-

efecto establecidas, con base a las cuales
si un factor de riesgo produce un efecto a
la salud, otro con características similares
pudiera producir el mismo impacto a la
salud.
Reversibilidad es decir, que exista una disminución • del
riesgo tras la reducción de la exposición al
presunto • factor de riesgo.
Experimentación El objetivo de los estudios experimentales
es estimar la eficacia de una intervención
ya sea ésta preventiva, curativa o
rehabilitadora

CADENA EPIDEMIOLOGICA
Cadena epidemioogica : Es una cadena en donde los elementos
propios de dicha cadena van a
participar en la transferencia del agente
causal, que se origina de una infección,
hasta llegar a un huésped susceptible
por lo que, el resultado de esta
interacción da lugar a un padecimiento.
Fuente de infección: Un patógeno.

Puerta de salida: El patógeno necesita una forma de salir

del reservorio. Las salidas son las vías
respiratoria, gastrointestinal (GI), urinaria,
reproductiva, lesiones en la piel y la
sangre.
Mecanismo de transmisión: El patógeno es transmitido a otro
huésped.

Puerta de entrada : El patógeno entra en el cuerpo. Las

puertas de entrada y salida son las
mismas: las vías respiratoria,
gastrointestinal, urinaria, reproductiva,
lesiones en la piel y la sangre.
Huésped susceptible: el microbio transmitido necesita un
huésped donde pueda crecer y
multiplicarse
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Agente: son un conjunto de factores que se

denominan factores etiológicos o factores
causales, que están presentes en el
medio ambiente y que pueden provocar
enfermedades al huésped.
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