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KAPITEL

Das Herz 14
LERNZIELÜBERSICHT

14.1 Einführung 14.4 Der Herzzyklus 14.6 Die Herzleistung und ihre
Das Herz liegt im Mediastinum zwischen • Das Herz kontrahiert sich durchschnittlich Regulation
den Lungen. Als Hohlmuskel treibt es den 70-mal in der Minute (Herzfrequenz), bei • Das Herz pumpt durchschnittlich 70 ml
Blutstrom an. Herz und Blutgefäße bilden Kindern häufiger als bei Erwachsenen. pro Herzschlag und damit 5 I Blut pro
zusammen das Herz-Kreislauf-System. • Die Kontraktionsphase heißt Systole, die Minute durch den Körper. Dieses Herz-
• Dabei existieren zwei Teilkreisläufe: der Erschlaffungsphase Diastole. Minuten-Volumen kann bei extremen
Lungenkreislauf, der das Blut zur Sauer- • Die Systole beginnt mit der Anspan- Belastungen auf bis zu 30 I ansteigen.
stoffaufsättigung durch die Lungen nungsphase, bei der das Myokard Druck • Sympathikus und Parasympathikus be-
treibt, und der Körperkreislauf, der das auf das Blut ausübt. In der Austreibungs- einflussen die Herzleistung - der Sympa-
Blut zu allen Organen des Körpers bringt. phase werden die Taschenklappen auf- thikus steigert Herzfrequenz, Schlagkraft,
gestoßen und das Blut durch die Aorta Reizbildung und Erregungsleitungsge-
14.2 Die Kammern und das
und die Lungenarterien gepumpt. schwindigkeit, der Parasympathikus
Klappensystem des Herzens
• Danach folgt die Diastole: In der Entspan- wirkt umgekehrt.
Durch die Herzscheidewand wird das Herz
nungsphase erschlafft der Herzmuskel, in • Außerdem besitzt das Herz eine gewisse
in eine linke und eine rechte Hälfte geglie-
der Füllungsphase strömt Blut in die bei- Fähigkeit zur Eigenregulation: Gelangt
dert. Jede Hälfte besteht aus einem Vor-
den Vorhöfe und weiter in die Kammern. viel Blut in das Herz, wird es stärker vor-
hof und einer Kammer. Diese sind durch
Die Herzklappen verhindern ein Zurück- gedehnt und kann sich besser kontrahie-
Segelklappen voneinander getrennt.
fließen. Damit ist der Kammerzyklus be- ren.
• Das Blut strömt aus den Vorhöfen durch
endet, es folgt die nächste Systole. • Im Alter nimmt die Leistungsfähigkeit
die geöffneten Segelklappen in die Kam-
• Mit dem Stethoskop hörbares Zeichen des Herzens ab, wobei mehrere Faktoren
mern und dann weiter, von Taschenklap-
der Herztätigkeit sind die Herztöne. ineinander greifen.
pen geleitet, über die Pulmonalarterien
Herzgeräusche lassen Rückschlüsse auf • Herzinsuffizienz ist die krankhaft herab-
durch die Lungen bzw. über die Aorta in
Störungen der Klappenfunktionen zu. gesetzte Leistungsfähigkeit des Herzens.
den Körper.
• Das rechte Herz ist für den Lungenkreis-
14.5 Die Erregungsbildung und 14.7 Die Blutversorgung des
lauf zuständig, das linke erhält sauer-
Erregungsleitung Herzens
stoffreiches Blut aus den Lungenvenen
und pumpt es in den Körper(-kreislauf). • Das Herz ist zur Erregungsbildung fähig, • Durch seine hohe Leistung hat das Herz
führt also auch isoliert seine Schläge aus. einen großen Sauerstoff- und Energiebe-
14.3 Der Aufbau der Herzwand • Das übergeordnete Erregungsbildungs- darf. Über die Herzkranzgefäße (Koro-
• Die innere Schicht der Herzwand ist das zentrum ist der Sinusknoten ("Schrittma- nararterien) wird es mit Blut versorgt.
dünne Endokard. cher des Herzens"). Seine Erregung läuft • Bei Verengungen in den Herzkranzgefä-
• In der Mitte liegt das mächtige Myokard, über AV-Knoten, His-Bündel, Kammer- ßen durch Arteriosklerose kann es zu ei-
der muskuläre Anteil. Er ermöglicht die schenkel und Purkinjefasern. Von da aus ner chronischen Minderversorgung kom-
Herzkontraktionen. Bei chronischen Be- geht sie auf die Herzmuskulatur über men, man spricht von koronarer Herz-
lastungen kann sich das Myokard zur An- und führt zur Kontraktion . krankheit.
passung daran vergrößern (Hypertrophie). • Die Herzaktion geht mit elektrischen • Beim Herzinfarkt (einer der häufigsten
• Außen auf dem Myokard liegt wieder ei- Spannungsveränderungen einher. Diese Todesursachen überhaupt) kommt es
ne dünne Schicht, das Epikard. können abgeleitet und als Elektrokardio- zum Verschluss eines Koronararterienas-
• Das Epikard und das ganz außen liegen- gramm (EKG) aufgezeichnet werden. tes mit Untergang des nicht mehr ver-
de Perikard, eine Bindegewebsschicht, • Herzrhythmusstörungen können harmlos sorgten Gewebes. Die Diagnose wird
bilden den Herzbeutel, der ein reibungs- sein, aber auch durch Kreislaufstillstand durch EKG und Blutuntersuchung gesi-
armes Gleiten während der Kontraktio- in Minuten zum Tode führen (z. B. Kam- chert, schnelle Behandlung ist oft lebens-
nen ermöglicht. merflimmern). rettend.
224 Das Herz 14
14.1 Einführung --------------------------------------------
Aorta

Lungen-
Das Herz (Co 1') ist ein Hohlmuskel, der als zentrale Pumpe die schlagader
Transportvorgänge in allen Blutgefaßen antreibt. Herz und rechter
Vorhof
Blutgefaße bilden zusammen das Herz-Kreislauf-System
oder kardiovaskuläre System, das den ganzen Körper mit Sau-
erstoff (Oz) und Nährstoffen versorgt und Stoffwechselend-
produkte wie etwa Kohlend ioxid (CO z) abtransportiert.
Außerdem produziert das Herzgewebe Hormone (-+ 14.6.2),
die an der Regulation von Kreislauf und Flüssigkeitshaushalt
beteiligt sind.

Die Lage und Größe des Herzens


Das Herz liegt schräg im Mediastinum (Mittelfellraum). Dies rechte Herzkammer Medioklavikularlinie
ist der bindegewebige Raum zwischen den beiden Lungen
(bzw. den Pleurahöhlen), der vorne vom Brustbein, hinten von Abb. 14.1: Die Lage des Herzens. leR = Interkostal- = Zwischenrippen-
der Brustwirbelsäule und unten vom Zwerchfell begrenzt wird raum . [E364]
und nach oben in das Bindegewebe des Halses übergeht. Neben
dem Herzen enthält das Mediastinum noch den Thymus, die
großen Gefaße, Speise- und Luftröhre sowie Nerven und 'ti"i'll
Lymphbahnen/-knoten. Die Abschnitte des Gefäßsystems, die von der rechten zur linken
Zwei Drittel des Herzens befinden sich dabei in der linken Herzhälfte ziehen, passieren die Lungen und gehören deshalb zum
Brustkorbhälfte, ein Drittel rechts (-+ Abb. 14.1, -+ Abb. 14.9). Lungenkreis/auf. Die Gefäßabschnitte, die vom linken Herzen durch
den gesamten Körper zum rechten Herzen ziehen, gehören zum Kör-
Das Herz grenzt: perkreis/auf.
• Vorn an die Rückseite des Brustbeins
• Seitlich an rechte und linke Lunge
• Hinten an Speiseröhre und Aorta
• Oben an die großen Gefcißstämme 14.2 Kammern und Klappensystem des
• Unten an das Zwerchfell. Herzens
Das gesunde Herz ist etwa so groß wie eine geschlossene 14.2.1 Die vier Innenräume
Faust und wiegt ca. 300 g (bei Frauen weniger als bei Män-
nern). Es sieht aus wie ein abgestumpfter, schräg liegender Jede der beiden Herzhälften teilt sich wieder in zwei Innenräu-
Kegel. me (-+ Abb. 14.3):
• Einen kleinen, muskelschwachen Vorhof (HerzvorhoJ, Atri-
um), der das Blut aus Körper oder Lunge "einsammelt"
Die Längsachse des Herzens zeigt nach links unten vorn, wodurch die • Eine Kammer (Herzkammer, Ventrikel), die das Blut aus
Herzspitze sehr nahe an der Brustwand liegt und sich jeder Herz- dem Vorhof aufnimmt und wieder in den Körper- bzw.
schlag auf die Brustwand überträgt. Von außen lässt sich dieser
Herzspitzenstoß beim Gesunden im 5. ICR (Zwischenrippenraum) Lungenkreislauf pumpt.
links in der Medioklavikularlinie tasten. Bei einer krankhaften Herz- Auch die Herzscheidewand hat zwei Abschnitte:
vergrößerung ist der Herzspitzenstoß oft verbreitert oder weiter seit- • Das Vorhofseptum zwischen dem rechten und linken Vorhof
lich tastbar.
• Das Kammerseptum, das die rechte von der linken Kam-
mer trennt.
Die zwei Herzhälften f ür zwei Teilkreisläufe
Vor der Geburt sind die beiden Herzhälften noch nicht kom-
Die Herzscheidewand (Septum cardiale) teilt das Herz in zwei
plett getrennt, da physiologischerweise eine ovale Öffnung im
Teile (-+ Abb. 14.2):
Vorhofseptum besteht (-+ 20.2.2).
• Die rechte Herzhälfte nimmt das sauerstoffarme Blut aus
dem Venensystem des Körpers auf und pumpt es in den
Lungenkreislauf (kleinen Kreislauf), wo es mit Sauerstoff 14.2.2 Das Klappensystem
angereichert wird
Die beiden Herzkammern haben je einen Eingang und einen
• Aus den Lungen gelangt das Blut in die linke Herzhälfte,
Ausgang. Die Eingänge führen von den kleinen Vorhöfen in die
die es in die große Körperschlagader (Hauptschlagader, Aor-
größeren Herzkammern. Die Ausgänge leiten das Blut in die
ta) und damit zurück in den Körperkreislauf (großer Kreis-
beiden größten Schlagadern (Arterien) des Körpers, die Aorta
lauf) presst.
(Haupt-, große Körperschlagader) und den Stamm der Lunge/l-
Pfortaderkreislauf -+ 15.2.2 schlagadern (Truncus pulmonalis -+ Abb. 14.3, -+ Abb. 14.7)·
Das Herz 225

A. carotis communis Schilddrüsengefäße


(gemeinsame Halsschlagader)

Stamm der
Aorta (Haupt-, Lungenschlagadern
große Körperschlagader) (Truncus pulmonalis)
V. cava superior lunge
(obere Hohlvene) -------~'KfI_........::~~
linke Herzkammer
rechter Vorhof

V. cava inferior
(untere Hohlvene)
-------1[UH~~~'~~5=n~d===== Herzmuskel
~':-"'-+---\1~+------ Leber

.'1\l~IT------- Milz
Pfortader (V. portae) ------H'*h'-\-lr-~;;:>f"'·1IIr'
Magen
Bauchaorta Niere

Aortenbifurkation
(Aufteilung der Aorta) Darm

A. iliaca communis
(gemeinsame
Beckenschlagader)

sauerstoffarmes Blut
A. femoralis
(Oberschenkelschlagader) Pfortaderkreislauf

Abb. 14.2: Lungen- und Körperkreislauf (vereinfachte Schemazeichnung).

An diesen Stellen sitzen die Herzklappen. Jede Klappe lässt


Kopf- und Halsarterien Stamm der
Lungenschlag- sich vom Blutstrom nur in eine Richtung aufdrücken. Kommt
V. cava superior adern (Truncus der Druck von der anderen Seite, schlägt sie zu und versperrt
pulmonalis)
rechte den Weg. Wie das simple Ventil eines Fahrradschlauchs die hi-
lungen· linke neingepresste Luft zurückhält, so sorgen die gesunden Herz-
r~7'""~~Ii:~~
arterien
( Lungen-
arterien klappen dafür, dass das Blut immer nur in die Richtung des
rechte linke physiologisch vorgesehen Blutflusses gepumpt wird.
lungen- -=~~~_~ "--~-- Lungen-
venen venen
Die Mitral- und Trikuspidalklappe
linker
Pulmonal-
klappe
Vorhof Die Klappen zwischen Vorhöfen und Kammern bestehen aus
MitraI- dünnem weißem Bindegewebe. Deshalb und aufgrund ihrer
rechter klappe
Vorhof Form nennt man sie Segelklappen (-. Abb. 14.4). Wegen ihrer
linke Lage zwischen Vorhöfen und Kammern heißen die Segel-
Trikuspidal- Kammer
klappe klappen auch Atrio-Ventrikular-Klappen (kurz AV-Klappen,
V. cava
rechte deutsch Vorhof-Kammer-Klappen) .
inferior
Kammer • Die linke Segelklappe hat zwei dieser Segel. Sie heißt Bi-
kuspidalklappe (bicuspis = zweizackig) oder auch Mitral-
--.. sauerstoffreiches Blut --.. sauerstoffarmes Blut
klappe, da sie an eine Bischofsmütze (Mitra) erinnert
Abb. 14.3: Längsschnitt durch das Herz. Die Pfeile geben die Strömungs- • Die rechte Segelklappe wird Trikuspidalklappe genannt,
nehtung des Blutes an. Sauerstoffarmes Blut (blaue Pfeile) gelangt über die weil sie drei Segel (tricuspis = dreizackig) besitzt.
Hohlvenen in den rechten Vorhof und dann über die rechte Kammer in die
Lungen. Nach Sauerstoffaufnahme strömt es als sauerstoffreiehes Blut (rote Die Zipfel dieser Segel sind über feine Sehnenfäden mit den
Pfeile) über die Lungenvenen in den linken Vorhof; von dort gelangt es in Kammerwänden (genauer: ihren Papillarmuskeln -. 14.2.3) ver-
die linke Kammer und über die Aorta in den Körperkreislauf. bunden. Diese Verankerung verhindert, dass die Segelklappen
226 Das Herz 14
Defekte Klappen
Segelklappen
Eine Herzklappe muss sich also öffnen können, um den Blut-
fluss in die vorgegebene Richtung zu ermöglichen, zum ande-
-~iI-- Segel ren muss sie sich rasch wieder schließen, damit ein Rückfluss
des Blutes (Reflux) verhindert wird. Durch krankhafte Verän-
derungen kann jede dieser Teilfunktionen gestört sein:
til-\-1-+--'t'-Sehnen- • Bei einer Klappenstenose öffnen sich die Segel bzw. die Ta-
fäden schen nicht weit genug, die Lichtung der Klappe ist zu eng. Als
+-+---'1">- Papillar- Folge muss das Herz einen höheren Druck aufbringen, um das
muskel
Blut durch die kleinere Öffnung zu pumpen (Druckbelastung)
• Schließt eine Klappe nicht mehr dicht, so bezeichnet man
dies als Klappeninsuffizienz. Bei jedem Herzschlag strömt
geschlossen geöffnet Blut entgegen der normalen Flussrichtung zurück. Die Be-
förderung dieses hin- und herpendelnden Blutes bedeutet
Taschenklappen ebenfalls eine Mehrarbeit für das Herz (Volumenbelastung).
halbmondförmige
Endotheltasche Sowohl Druck- als auch Volumenbelastung können die Leis-
tungsfähigkeit des Herzens übersteigen, sodass eine Herzleis-
tungsschwäche (Herzinsuffizienz) entsteht (~ 14.6.4).

14.2.3 Die einzelnen Herzhöhlen

Der rechte Vorhof


Zwei große Venen führen sauerstoffarmes Blut zum rechten
geschlossen geöffnet Vorhof (Atrium dextrum). Beide münden dort ohne Klappen:
• Die obere Hohlvene (V. cava superior ~ Abb. 14.1) sammelt
Abb. 14.4: Segelklappen und Taschenklappen im Vergleich. Die Segel- Blut aus der oberen Körperhälfte, also von Kopf, Hals, Ar-
klappen schließen sich durch den Kammerdruck. Die Sehnenfäden, die an
den Papillarmuskeln der Kammer ansetzen, verhindern ein Zurückschlagen
men sowie der Brustwand
der Segel in die Vorhöfe. Die Taschenklappen besitzen eine Napfform mit • Die untere Hohlvene (V. cava inferior) transportiert das aus
knopfförmigen Bindegewebsverdickungen in der Mitte. Sie schließen sich, den Beinen, vom Rumpf und den Bauchorganen kommen-
wenn der Blutdruck in den Arterien den Kammerdruck übersteigt. de Blut.
Auch das Blut, das das Herz selbst verbraucht, fließt in den
während der Kammeraktion (Systole ~ 14.4) in die Vorhöfe zu- rechten Vorhof: Das venöse Blut der Herzkranzgefäße (~ 14.7)
rückschlagen. Während der Kammererschlaffung öffnen sich die sammelt sich in einem größeren Gefäß, dem Sinus coronarius,
Segelklappen und lassen das Blut aus den Vorhöfen einfließen. an der Rückseite des Herzens und strömt von dort direkt in
den rechten Vorhof.
Die Aorten- und Pulmonal klappe Beide Vorhöfe besitzen eine äußerlich gut sichtbare, zipfeIför-
Die Klappen zwischen den Kammern und den großen Schlag- mige Ausbuchtung, die Herzohren. Diese füllen die Nischen
adern, Taschenklappen genannt, bestehen aus taschenartigen zwischen dem Herzen und seinen großen Gefäßstämmen. Kli-
Mulden (~Abb . 14.4). Wird das Blut aus den Kammern ausge- nisch wichtig sind Gerinnselbildungen in den Herzohren.
trieben, so weichen diese Taschen auseinander. Beginnt das
Blut nach beendeter Austreibung zurück in Richtung Kam- Die rechte Kammer
mern zu fließen, so füllen sich die Mulden mit Blut; ihre Rän- Die rechte Kammer (Ventriculus dexter) hat in etwa die Form
der legen sich aneinander und verschließen die Öffnung. eines Halbmondes. In ihrem Innenraum springen viele dünne
• Die Taschenklappe zwischen linker Kammer und Aorta Muskelleisten vor, die Trabekel. Dazwischen fallen drei dicke-
heißt Aortenklappe re Muskelwülste auf, die PapillarmuskeIn. An ihnen ist die
• Die Klappe zwischen rechter Kammer und Truncus pulmo- AV-Klappe des rechten Herzens, die schon erwähnte Trikuspi-
nalis heißt Pulmonalklappe. dalklappe, über ihre Sehnenfäden aufgehängt.
Der Stamm der Lungenschlagadern (Truncus pulmonalis)
Di e Klappenebene stellt den "Ausgang" der rechten Kammer dar. Das Blut fließt
Alle vier Klappen sind an einem Bindegewebsgerüst aufge- aus der Kammer über diesen Gef.ißstamll1 in die rechte und lin-
hängt, dem Herzskelett, das die Vorhöfe von den Kammern ke Lungenarterie (A. pulmonalis dextra, A. pulmonalis sinis-
trennt. Die Klappen bilden dort eine Ebene, die Klappenebe- tra ~ Abb. 14.7). Von dort gelangt es in die beiden Lungen.
ne. Weil die Klappen wie Ventile arbeiten, spricht man auch Dort, wo sich die rechte Kammer in den Truncus pulmonalis
von der Ventilebene (~Abb. 14.5, ~ Abb. 14.6). öffnet, befindet sich die PulmonalkIappe.
Das Herz 227

obere Hohlvene Trikuspidalklappe


01. cava superior)
linker
Haupt- rechte Herzkranzarterie
bronchus
Truncus Abgang der rechten
pulmonalis Herzkranzarterie

Aortenklappe ------,.c---"'fH-
Brustbein
(Sternum)
Pulmonalklappe

Klappen-
ebene

Abgang der linken


Zwerchfell -It~--- Herzkranzarterie

linke Herzkranzarterie

Wirbelsäule His-Bündel (Teil des Er-


Lungenvenen (mit Bandapparat) regungsleitungssystems) Herzskelett Mitralklappe

Abb. 14.5: Lage der Klappenebene innerhalb des Herzens. Alle Herzklap- Abb. 14.6: Blick von oben auf die Klappenebene (Vorhöfe abgetrennt).
pen liegen in einer Ebene (hier als Glasscheibe dargestellt), zusammenge- Oberhalb der Aortenklappe gehen die Herzkranzgefäße (-+ 14.7) aus der
halten vom bindegewebigen Herzskelett (-+ Abb. 14.6). Aorta ab. Das His-Bündel (-+ 14.5.2) durchstößt die Klappenebene.

Der linke Vorhof pen lassen sich aber heutzutage weitaus besser durch Ultra-
Das Blut aus den Lungen fließt über vier horizontal verlaufen- schalluntersuchung (Echokardiographie) nicht-invasiv dar-
de Lungenvenen (Vv. pulmonales) in den linken Vorhof (Atri- stellen.
um sinistrum). Die MitraIklappe, welche die "Tür" zur linken Durch Kombination mit dem Doppler-Verfahren (Doppler-
Kammer bildet, besteht aus zwei Segeln. Sie sind wie die Segel Echokardiographie) kann der Blutfluss durch das Herz beur-
der Trikuspidalklappe über Sehnenfaden mit Papillarmuskeln teilt werden.
der Kammerwand verbunden. Dadurch sind z. B. bei angeborenen Herzfehlern invasive und
damit risikobehaftete Untersuchungen seltener als früher er-
Die linke Kammer forderlich.
Die Muskulatur der linken Kammer (Ventriculus sinister) ist
die dickste und stärkste des gesamten Herzens. Von hier aus
rechte Lungenarterie linke Lungenarterie
wird das Blut in die Aorta (Haupt-, große Körperschlagader) (A. pulmonalis dextra) (A. pulmonalis sinistra)
gepumpt. Die Aortenklappe trennt die linke Kammer von der Stamm der Lungen-
schlagadern linke
Aorta. (Truncus pulmonalis) Lungenvenen
(Vv. pulmonales
sinistrae)
Die angeborenen Herzfehler
Mit ungefahr 1 % aller Neugeborenen gehören Herzfehler zu
den häufigeren kindlichen Fehlbildungen. Manche führen un-
mittelbar nach der Geburt zu einer schweren Herzschwäche
und/oder Zyanose (blaue Hautverfarbung). Andere werden
erst im Kindes- oder Jugendalter bei der Abklärung häufiger
Infektionen, Gedeihstörungen oder eines Herzgeräusches fest-
gestellt.
Am häufigsten sind "Löcher" in der Herzscheidewand (Vor-
hof- bzw. Ventrikelseptumdefekt), bei denen Blut vom linken
Vorhof bzw. linker Kammer zurück in den rechten Vorhof
bzw. die rechte Kammer fließt, sodass die rechte Herzhälfte
übermäßig belastet wird. Beide können meist operiert werden, Pulmonal klappe

die Aussichten der Kinder sind dann gut.


Abb.14.7: Verzweigung des Truncus pulmonalis (blau) in linke und rechte
Lungenarterie und kleinere Arterienäste. Sie folgen im Verlauf den Bronchi-
Die Echokardiographie
en und verteilen das sauerstoffarme Blut in die Lungenkapillaren. Nach
Zwar gibt auch ein Röntgenbild des Thorax Aufschluss über Sauerstoffaufnahme fließt das Blut über die Lungenvenen (rot) zum linken
das Herz (-+ Abb. 14.9). Herzhöhlen, Herzwand und Herzklap- Herzvorhof.
228 Das Herz 14
14.3 Der Aufbau der Herzwand Mikroskopisch besteht die Herzmuskulatur aus einem Netz
quergestreifter, sich verzweigender Muskelfasern, die die
Die Herzwand besteht nicht nur aus Muskulatur, sondern glie- Herzhöhle spiralförmig umwickeln (-+ 5.4.3, -+ 6.3.7).
dert sich von innen nach außen in drei Schichten: Endokard, Funktionell nehmen die Herzmuskelfasern eine Zwischenstel-
Myokard und Epikard (-+ Abb. 14.8) . lung zwischen glatter und quergestreifter Muskulatur ein:
• Einerseits besitzen sie Spontanaktivität, d. h. sie benötigen
für ihre Kontraktion keine Nerven- oder Stromimpulse von
14.3.1 Das Endokard
außen; insofern ähneln sie der glatten Muskulatur
Die Herzinnenhaut oder das Endokard (weniger als 1 mm • Andererseits können sie sich so schnell wie die Skelettmus-
dick) kleidet wie eine Tapete den gesamten Innenraum des kulatur kontrahieren.
Herzens aus. Es handelt sich hierbei um eine dünne Endothel-
schicht (-+ 5.2.1), die durch Bindegewebe mit der darunter lie- Die Herzmuskelhypertrophie
genden Muskelschicht verbunden wird. Durch seine glatte Der Herzmuskel kann sich an lang andauernde Belastungen
Obertläche ermöglicht das Endokard einen reibungsarmen anpassen, indem die einzelnen Muskelfasern länger und dicker
Bluttluss ohne Gerinnselbildung. werden. Man bezeichnet dies als Hypertrophie der Muskula-
Die Herzklappen bestehen aus einer doppelten Endokard- tur. Die Hypertrophie ermöglicht es dem Herzen, eine größere
schicht, die durch eine Bindegewebsplatte verstärkt ist. Das Leistung zu erbringen.
Endokard besitzt genau wie die Herzklappen keine eigenen Physiologisch ist eine (mäßige) Herzhypertrophie bei Sport-
Blutgefäße. lern, vor allem Ausdauersportlern. Eine krankhafte Hypertro-
phje entsteht am häufigsten als Folge eines erhöhten Wider-
14.3.2 Das Myokard standes im großen Kreislauf, der meist durch Bluthochdruck
(Hypertonie) bedingt ist, seltener beispielsweise durch Klap-
Die Herzmuskelschicht oder das Myokard ist die arbeitende penfehler (-+ 14.2.2). In fortgeschrittenen Stadien erweitern
Schicht des Herzens. sich durch den größeren Herzinnendruck meist die Kammer-
Durch das Zusammenziehen (Kontraktion) des Herzmuskels hohlräume (Dilatation der Kammern, Normalbefund und
wird das Blut ausgeworfen. Dabei muss die Muskulatur der lin- Röntgenaufnahme des Thorax bei krankhafter Herzvergröße-
ken Kammer die größte Kraft aufbringen - von hier aus wird ja rung -+ Abb. 14.9, -+ Abb. 14.10).
das Blut in den Körperkreislauf gepumpt, der eine größere Leider vermehren sich die Kapillaren nicht, wenn die Herz-
Pumpkraft erfordert als der Lungenkreislauf. Deshalb ist das muskelfasern hypertrophieren. Da deshalb die Transportstre-
Myokard in der linken Kammer mit ca. 8-11 mm deutlich cke von der Kapillare bis zum Inneren der Herzmuskelfaser
dicker als in der rechten Kammer (ca. 2-4 mm). Die Vorhöfe länger wird, ist die Blutversorgung ab einer bestimmten Dicke
haben nur eine dünne Muskelschicht von weniger als 1 mm der Muskelfasern nicht mehr ausreichend. In der Regel ge-
Dicke: Sie unterstützt lediglich den Bluttluss vom Vorhof in die schieht dies bei einem Herzgewicht von über 500 g, dem sog.
Kammer (Details -+ 14.4.2) . kritischen Herzgewicht.

14.3.3 Der Herzbeutel


Der Herzbeutel bildet die bindegewebige Hülle des Herzens.
dünne Vorhof·
muskulatur Ähnlich der Pleura (-+ 16.8) besteht er aus zwei Blättern:
• Das weniger als 1 mm dicke Epikard (Herzaußenhaut) liegt
dem Myokard unmittelbar auf und bildet das innere Blatt
des Herzbeutels
Endokard
• Das gesamte Herz ist zusätzlich vom Perikard umschlos-
sen, das zum Herzinneren hin aus einer serösen Schicht
und nach außen hin aus einer derben Bindegewebsschicht
(straffes getlechtartiges Bindegewebe -+ 5.3.3) besteht. Beide
sind zusammen weniger als 1 mm dick. Das Perikard ~tellt
das äußere Blatt des Herzbeutels dar. Außen ist das Peri-
kard nach unten mit dem Zwerchfell und seitlich mit der
Pleura verwachsen. Es fixiert dadurch das Herz im Medias-
tinum.
dicke Kammer·
Perikard Epikard muskulatur
Im Bereich der Pforten für die großen Gefliße des Herzens geht
Abb. 14.8: Längsschnitt durch das Herz. Man erkennt den dreischichtigen
das innere in das äußere Blatt (also Epikard ins Perikard) über.
Aufbau der Herzwand. Das Myokard ist in der linken Kammer (im Bild Epikard und Perikard umschließen einen schmalen, abge-
rechts) am dicksten, in den Vorhöfen am schwächsten ausgebildet. schlossenen Hohlraum, die Herzbeu tel- oder PerikardhöhIe.
Das Herz 229

- p.-a.-Bild linkes Seiten bild


14.4 Der Herzzyklus
ober. Hohlvene Mit jedem Herzschlag (Kontraktion) wird Blut aus den Kam-
mern in Lungen- und Körperkreislauf gepumpt. Die Kontrak-
tion verkleinert ruckartig den Innenraum der Herzhöhlen, so-
dass das Blut herausgeschleudert wird. Anschließend erschlafft
die Muskulatur - die Höhlen erweitern sich und füllen sich er-
neut mit Blut. Während des Herzzyklus ändern sich die Drücke
im Herzen in typischer Weise (-+ Abb. 14.11).

untere Hohlvene
'?,'ii· :1 1
Die Kontraktionsphase der Herzhöhlen nennt man Systole. Sie dauert
ca. 0,25 Sekunden.
Die Erschlaffungsphase heißt Diastole. Ihre Dauer ist stark frequenz-
abhängig und liegt bei einer Herzfrequenz von 70 Schlägen/Minute
bei ungefähr 0,55 Sekunden.

Die Herzfrequenz
Die Herzfrequenz ist physiologischerweise altersabhängig:
• Beim gesunden Erwachsenen schlägt das Herz in Ruhe etwa
70-mal pro Minute (bei Frauen etwas häufiger als bei Män-
nern); die Herzfrequenz beträgt also ca. 70/min
Abb.14.9: Röntgenbild des Brustkorbs von vorn C,p.-a.-Bild" = posterior- • Beim Kind ist die Herzfrequenz höher: Sie Hillt von etwa
anterior) und von der Seite, Normalbefund. Die Herzform im Röntgenbild
140/min beim Neugeborenen und 120/min beim älteren
gibt Aufschluss über die Größe der einzelnen Herzabschnitte. Abweichun-
gen von der Norm deuten auf eine Herzerkrankung hin (z. B. Herzinsuffi- Säugling über ca. 100/min beim Kindergarten- und 85/min
zienz). [Foto: 0177] beim Schulkind auf etwa 75/m(n beim Jugendlichen
• Beim älteren Menschen kann die Herzfrequenz wieder
leicht ansteigen.
Auch ist die Herzfrequenz aktivitätsabhängig: Bei körperlicher
oder seelischer Anspannung schlägt das Herz viel schneller als
in Ruhe und Krankheiten beeinflussen die Herzfrequenz, z. B.
steigt sie bei Fieber oder Schilddrüsen überfunktion.

I?Jlj.I'Jlil
Ein im Vergleich zum altersentsprechenden Normwert zu schneller
Herzschlag heißt Tachykardie (bei Erwachsenen> 100/min), ein zu
langsamer Bradykardie (bei Erwachsenen< 60/min). Leichte Tachy-
oder Bradykardien können physiologisch sein. Ausgeprägte Tachy-
und Bradykardien gefährden den Betroffenen, weil die vom Herzen
ausgeworfene Blutmenge nicht zur Organversorgung ausreicht.

14.4.1 Der Vorhofzyklus


Neben den Kammern arbeiten auch die Vorhöfe durch
Wechsel von Kontraktion und Erschlaffung. Die Kontraktio-
nen von Kammern und Vorhöfen sind dabei exakt aufeinan-
Abb. 14.10: Röntgenbild des Brustkorbs (p. a.) bei deutlicher Herzverbrei- der abgestimmt, um dem Herzen eine optimale Auswurfleis-
terung. Der Pfeil zeigt auf die wesentlich vergrößerte linke Kammer. Ursäch-
lich war hier eine Aortenklappenstenose. [S008-3[
tung zu ermöglichen: Die Vorhofmuskulatur kontrahiert
sich 0,12- 0,20 s vor der Kammermuskulatur, sodass am En-
de der Diastole aktiv Blut in die Kammern gepresst wird.
In der spaltförmigen Perikardhöhle befindet sich eine geringe
Menge klarer Flüssigkeit, der Herzbeuteljlüssigkeit. Die Herz- 14.4.2 Der Kammerzyklus
beutel flüssigkeit dient als Gleitfilm während der Herzaktion,
reduziert so die Reibung zwischen den Blättern des Herzbeu- Betrachtet man die Vorgänge in den Herzkammern genauer,
tels auf ein Minimum und erleichtert damit die Bewegungen kann man den Karnmerzyklus in vier Phasen einteilen (-+ Abb.
des Herzmuskels. 14.11):
230 Das Herz 14
Systole Diastole

Anspannungsphase Austreibungsphase Entspannungsphase Füllungsphase

Pulmonal- und
Aortenklappe geöffnet

Drücke kPa mmHg


16 120

, ,
10,6 80
--- ---- ~-
Drücke in:

Aorta

5,3 I--+-- - - linke Kammer


40
linker Vorhof
0
EKG
R

Herzklappen
und -töne Segelklappen

'- Herz:ton 11. Herzton

1-+- -- - Herztöne

o 0,2 0,4 0,6 0,8 ls

Abb. 14.11: Die Phasen des Herzzyklus mit Drücken in Aorta, linker Kammer und linkem Vorhof (10 mmHg ;: 1,33 kPa), entsprechender EKG-Ablei tung
(Details zum EKG ~ 14.5.6), Herzklappenöffnung und -schließung und Herztönen.

Die Kammersystole nung des Myokards steigt der Druck in den Kammern, er ist
Während der Kammersystole zieht sich das Myokard der jedoch noch nicht hoch genug, um die Taschenklappen auf-
Herzkammern zusammen. Sie hat zwei Phasen: zustoßen
• Anspannungsphase. Die Anspannungsphase ist die erste • Austreibungsphase (Auswurfphase): Der Druck in den
Phase der Systole. Die Kammern sind mit Blut gefüllt, die Kammern übersteigt schließlich den Druck in Truncus pul-
Segel- und Taschenklappen geschlossen. Durch Anspan- monalis bzw. Aorta, die Taschenklappen werden aufgesto-
Das Herz 231

ßen und das Blut in die großen Arterien getrieben. Gegen 14.4.3 Die Herztöne und Herzgeräusche
Ende der Austreibungsphase schließen sich die Taschen-
klappen wieder, weil der Druck in der Arterie wieder höher Die Herztöne
ist als in der Kammer (-+ 14.2.2). Die Systole ist beendet, die Das Herz arbeitet nicht lautlos. Die bei der ruckhaften Herztä-
Diastole beginnt. tigkeit erzeugten Schwingungen werden auf den Brustkorb
übertragen, wo sie von außen mit einem Stethoskop zu hören
Die Kammerdiasto le
sind. Diese Untersuchung bezeichnet man als Auskultation
Auch die Kammerdiastole setzt sich aus zwei Phasen zusam- ("Abhorchen") des Herzens (-+ Abb. 14.l2).
men: Am gesunden Herzen lassen sich folgende Herztöne auskultie-
• Entspannungsphase (Erschlaffungsphase): Aufgrund der ren:
Entspannung des Myokards sinken die Kammerdrücke, alle • Den ersten Herzton hört man in der Anspannungsphase
Klappen sind abermals geschlossen der Systole. Durch die ruckartige Muskelkontraktion gerät
• Füllungsphase. Die Kammerdrücke sind nunmehr unter das Blut in den Kammern in Schwingungen. Der erste Herz-
die Vorhofdrücke gesunken, die Segelklappen sind geöffnet, ton wird daher auch als Anspannungston bezeichnet
und Blut strömt aus den Vorhöfen in die Kammern. Dies • Der zweite Herzton kommt am Ende der Systole durch das
erfolgt überwiegend passiv .... die oben erwähnte Vorhof- "Zuschlagen" der Aorten- und der Pulmonalklappe zustan-
kontraktion trägt bei normaler Herzfrequenz nur etwa 10- de (Klappen ton)
20 % zur Kammerfüllung bei (bei alten Menschen wegen • Vor allem bei Kindern können ein dritter Herzton wäh-
der verminderten Elastizität der linken Kammer mehr, rend der frühen Diastole (Ventrikelfüllungston) sowie ein
-+ 14.6.3). Die Füllungsphase endet mit dem Schließen der vierter Herzton in der späten Diastole (Vorhofkontrak-
Segelklappen - die neue Systole beginnt. tionston) auch ohne zugrunde liegende Herzerkrankung
auftreten. Bei einem Teil der Kinder und bei Erwachsenen
'N'li'l' weisen sie aber auf eine Herzerkrankung hin.
Aus jeder Kammer werden pro Herzschlag beim gesunden Menschen
in Ruhe etwa 70 ml Blut ausgetrieben. Dies entspricht ungefähr der Die Herzgeräusche
halben Kammerfüllung.

Das Herz als Saug-Druck-Pumpe Alle anderen Schallerscheinungen außer den beiden Herztönen be-
zeichnet man in der Regel als Herzgeräusche. Ein während der
Während der Austreibungsphase verlagert sich die Klappen- Systole hörbares Herzgeräusch heißt Systolikum. Ein Herzgeräusch
ebene des Herzens (-+ Abb. 14.5, -+ Abb. 14.6) in Richtung während der Diastole ist ein Diastolikum.
Herzspitze, sodass die Vorhöfe gedehnt werden. Die Vorhof-
drücke sinken, und aufgrund des dabei entstehenden Druck- Herzgeräusche, insbesondere Systolika, können bei Kindern
gefalles strömt Blut passiv aus den großen Venen in die Vorhö- und Jugendlichen auch ohne Herzerkrankung auftreten. Herz-
fe. geräusche bei Erwachsenen, neu entstandene oder mit Be-
Umgekehrt bewegt sich die Klappenebene während der Diasto- schwerden einhergehende Herzgeräusche weisen aber auf einen
le wieder zur Herzbasis hin, sodass sich nun die Kammern er- gestörten Blutfluss hin, etwa durch Herz- oder Klappenfehler.
weitern und ein Druckgefalle zwischen Kammern und Vorha-
fen entsteht, welches das Blut überwiegend passiv in die Kam-
mern gelangen lässt.
Diese "Mithilfe" durch Verlagerung der Klappenebene heißt Pulmonal
klappen-
Ventilebenenmechanismus. Anschaulich spricht man auch punkt
vom "Ansaugen" des Blutes in Vorhöfe bzw. Kammern und
dem Herzen als Saug-Druck-Pumpe.

Die Herzkatheteruntersuchun gen


Die Messung der genannten Drücke ist ein wesentliches Ziel
von Herzkatheteruntersuchungen:
• Bei der Rechtsherzkatheteruntersuchungwird ein langer, dün-
ner Katheter über eine große Vene ins rechte Herz vorge-
schoben
• Bei der Linksherzkatheteruntersuchungwird der Katheter
über eine Arterie in Leiste oder Ellenbeuge gegen den Blut-
strom ins Herz gebracht. Neben Druckmessungen ist die Abb. 14.12: Auskultation eines Patienten (Projektion der Klappen auf die
Brustwand und ihre besten Abhörstellen). Die Pfeile markieren die Richtung
Darstellung der linken Kammer (Ventrikulographie) und des Blutstroms, der das Klappengeräusch fortleitet. Der Erb-Punkt (3. leR
der Herzkranzgefaße (Koronarangiographie, -+ 14.7.2) durch links neben dem Brustbein) ist am besten geeignet, um sich einen Überblick
Kontrastmittelinjektion möglich. zu verschaffen. [Foto: 04051
232 Das Herz 14
Bei einer Klappenstenose (~ 14.2.2) "zwängt" sich das Blut 14.5.2 Die Strukturen des Erregungsbildungs-
durch eine zu enge Öffnung: Als Folge bilden sich Wirbel, die und -leitungssystems
Geräusche erzeugen - ähnlich wie an einer Flussenge.
Schließt eine Klappe nicht dicht (ist sie also insuffizient), so ist Die wichtigste Struktur für die Erregungsbildung ist der Sinus-
ihre Ventilfunktion teilweise oder ganz aufgehoben: Es kommt knoten. Er befindet sich in der Wand des rechten Vorhofes
zum Zurückschwappen (Reflux) von Blut. Auch dies erzeugt unmittelbar an der Mündungsstelle der oberen Hohlvene. Vom
abnorme Herzgeräusche, ebenso wie z. B. der unphysiologische Sinusknoten gehen normalerweise alle Erregungen des Her-
Blutfluss durch einen Ventrikelseptumdefekt. zens aus. Er bestimmt also im Regelfall die Herzfrequenz und
Oft ergibt allein die Auskultation des Herzens den Verdacht auf heißt deshalb Schrittmacher des Herzens.
einen Herz- oder Klappenfehler. Die Lautstärke des Geräusches Vom Sinusknoten gelangt die Erregung über normale Vorhof-
ist dabei kein Maß fü r die Schwere des Herz- oder Klappenfeh- muskulatur zu einem weiteren Schrittmacherzentrum, dem
lers. Der Arzt leitet in einem solchen Fall eine kardiologische AV-Knoten. Er liegt am Boden des rechten Vorhofes dicht an
Diagnostik ein, mindestens mit EKG (~ 14.5.6) und Echokardio- der Vorhofscheidewand, also nahe der Grenze zwischen Vor-
graphie (~ 14.2.3). hof und Kammer. Dieser Tatsache verdankt er auch seinen Na-
men (AV-Knoten = Atrio- Ventrikular-Knoten). Der AV-Kno-
ten nimmt die Erregungen von der Vorhofmuskulatur auf und
14.5 Die Erregungsbildung und leitet sie weiter zum His-Bündel.
Erregungsleitung Das His-Bündel ist sehr kurz und verläuft am Boden des rech-
ten Vorhofes in Richtung Kammerscheidewand. Dort teilt es
14.5.1 Die Autonomie des Herzens sich in einen rechten und einen linken Kammerschenkel.
Die Kammerschenkel (auch Tawara-Schenkel genannt) ziehen
Wird das Herz aus dem Körper entfernt und in einer geeigne- an beiden Seiten der Kammerscheidewand herzspitzenwärts
ten Nährflüssigkeit aufbewahrt, so schlägt es weiter. Der An- und zweigen sich dort weiter auf.
trieb fü r die Herztätigkeit liegt also im Herzen selbst: Das Herz Die Endabzweigungen der Kammerschenkel nennt man Pur-
arbeitet autonom (unabhängig) . kinje-Fasern. Die Erregungen gehen dann direkt von den Pur-
Jeder Muskel - der Skelettmuskel wie der Herzmuskel - benö- kinje-Fasern auf die Kammermuskulatur über (~ Abb. 14.14).
tigt einen elektrischen Impuls, um sich zu kontrahieren
( ~ 6.3.5). Doch während der Skelettmuskel durch einen Nerv Der Sinn der komplizierten Erregungsleitung
erregt wird, erregt sich das Herz selbst. Zwar erhält das Herz Da die Zellgrenzen kein Hindernis für die Fortleitung von Erre-
auch vom ZNS (über den Sympathikus und den N. vagus) Im- gungen darstellen, könnten alle Myokardfasern nacheinander
pulse - diese haben aber nur einen begrenzten regulierenden, von der Sinusknoten-Erregung erfasst werden - nur leider
keinen Takt gebenden Einfluss (~ 9.13, ~ 14.6.2). Das Herz recht langsam, sodass keine gemeinsame Kontraktion zustan-
würde auch ohne sie arbeiten. de käme. Die Strukturen des Erregungsleitungssystems vertei-
Diese Selbstständigkeit verdankt das Herz einem System spe- len die Erregung mit hoher Geschwindigkeit über den ganzen
zialisierter Herzmuskelzellen. Diese Muskelzellen sind in der Herzmuskel, sodass die Muskelzellen in den verschiedenen
Lage, Erregungen zu bilden und diese schnell weiterzuleiten. Herzregionen fast gleichzeitig erregt werden. Nur dadurch
Dieses System spezialisierter Muskelzellen nennt man daher kann eine effektive Kontraktion zustandekommen.
Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystem (~Abb. Lediglich im AV-Knoten erfährt die Erregungsleitung eine
14.13). leichte Verzögerung. Diese Verzögerung sorgt dafür, dass sich
erst der Vorhof und dann die Kammer zusammenzieht. Auf
diese Weise wird die Kammer zunächst noch stärker mit Blut
aus dem Vorhof gefüllt, bevor sie sich kontrahiert und Blut in
linker
Kammer- den Kreislauf pumpt.
Sinusknoten schenkel

linker hinterer 14.5.3 Die Grundlagen der Erregungsbildung


His-Bündel -fif----~~~~./ Kammer-
schenkel
Bei der Arbeitsmuskulatur des Herzens ist - wie bei der Ske-
AV-Knoten
lettmuskulatur - das Ruhepotential physiologischerweise sta-
bil. Ein Aktionspotential wird nur ausgelöst, wenn ein von au-
ßen kommender Impuls die Zellmembran zuvor bis ZUJ11
rechter
Kammer- linker vorderer Schwellenpotential depolarisiert hat (zu Ruhe- und Aktionspo-
schenkel
Purkinje-Fasern
Kammer- tential ~ 9.2).
schenkel
Bei den Zellen des Erregungsbildungs- und -leitungssys-
Abb. 14.13: Erregungsleitungssystem des Herzens mit schematischer Dar- tems hingegen ist das Ruhepotential nicht stabil, sondern
stellung von Sinusknoten, AV-Knoten, Kammerschenkeln und Purkinje-Fa- steigt nach einem Aktionspotential von seinem negativsten
sern. Das His-Bündel durchstößt die Klappenebene (~ Abb. 14.6). Wert (maximales diastolisches Potential) kontinuierlich
14 Das Herz 233

an, bis das Schwellenpotential erreicht ist und ein neues


Sinusknoten: Aktionspotential ausgelöst wird. Diese diastolische Selbst-
Erregungsbildung,
primärer Schrittmacher, depolarisation ist die Grundlage der Erregungsbildung im
Frequenz 60 - SO/min Herzen.
Da sowohl die Repolarisation nach einem Aktionspotential
als auch die diastolische Selbstdepolarisation beim Sinuskno-
ten rascher verlaufen als bei den übrigen Zellen des Erre-
gungsbildungssystems, "feuert" der Sinusknoten am schnells-
ten. Seine Erregungen erreichen daher die nachgeordneten
diastol. Depolarisation
(sekundären) Erregungszelltren, also den AV-Knoten, das
Vorhofmyokard: His-Bündel, die Kammerschenkel und die Purkinje-Fasern,
Kontraktion bevor diese bei ihrem eigenen Schwellen potential angelangt
sind.

14.5.4 Das Alles-oder-Nichts-Prinzip


Wird ein Muskel durch einen Stromstoß gereizt, so kommt es
zu einer Kontraktion. Dies gilt für den Herzmuskel genauso
wie für den Skelettmuskel. Zwischen der Erregbarkeit eines
AV-Knoten:
Erregungsverzögerung, Skelettmuskels und der des Herzmuskels gibt es jedoch wichti-
-überleitung, ge Unterschiede:
sekundärer Schrittmacher,
Frequenz 40 - SO/min • Hat der Stromstoß eine bestimmte Schwelle überschritten
(überschwelliger Reiz), so kontrahiert sich der Skelettmus-
kel. Wird der Stromstoß (Reiz) verstärkt, wird auch die
Kontraktion stärker (-+ 6.3.5)
• Beim Herzmuskel verhält es sich anders: Entweder erzeugt
der Reiz eine stets gleich starke oder überhaupt keine Kon-
traktion (Alles-oder-Nichts-Prinzip). Es ist also nicht
His-Bündel, möglich, durch Steigerung der Reizintensität eine stärkere
Kammerschenkel,
Purkinje-Fasern: Kontraktion zu erzeugen.
Erregungsleitung,
tertiärer Schrittmacher,
Frequenz ca. 30 - 40/min
14.5.5 Die Refraktärzeit
Unmittelbar nach einer Aktion ist der Herzmuskel für eine ge-
wisse Zeit unerregbar. Wenn in dieser Zeit ein weiterer Reiz die
Muskelzelle erreicht, antwortet sie nicht mit einer Kontrakti-
1 on, sondern ist refraktär (unempfänglich) .
Die Zeit, in der die Herzmuskelzelle vorübergehend nicht er-
regbar ist, wird Refraktärzeit genannt. Sie beträgt etwa 0,3 Se-
Kammermyokard:
Kontraktion kunden. Die Refraktärzeit schützt das Herz vor einer zu schnel-
len Folge von Kontraktionen oder gar einer Dauerkontraktion
(Tetanus). Im Gegensatz zum Skelettmuskel ist das Herz somit
nicht tetanisierbar. Dieser Schutz ist sinnvoll, weil das Herz die
Ruhepause benötigt, um sich wieder mit Blut zu füllen.
Kurz vor Ende der Refraktärzeit befindet sich die Zelle jedoch in
einer besonders empfindlichen (vulnerablen) Phase. Trifft ein
Reiz genau dann die Muskelzelle, so kann sie in schneller Folge
stabiles Ruhepotential immer wieder erregt werden, sodass eine Tachykardie (zu
schneller Herzschlag) bis hin zum Kammerflimmern entsteht.
Aktionspotentiale der ver-
schiedenen Herzregionen
14.5.6 Das Elektrokardiogramm (EKG)
Erregung der gesamten
Ventrikelmuskulatur
Die elektrische Erregung des Sinusknotens breitet sich also auf
Abb. 14.14: Links Erregungsausbreitung im Herzen bei jeder Herzaktion einem vorgegebenen Weg im Herzen aus. Es kommt dabei zu
(violett =erregte Herzmuskelabschnitte). Rechts die dazugehörigen Aktions- einem (wenn auch geringen) Stromfluss. Dieser breitet sich bis
potentiale. auf die Körperoberfläche (Brustwand, Arme, Beine) aus.
234 Das Herz 14
Medioklavikularlinie Elektrode Ableitungsort
durch die Mitte des
Schlüsselbeins 1. Elektrode rechter Arm
(Ausrichtung V,) 2. Elektrode linker Arm

Merkregel für 1. - 3. Elektrode:


Ampelfarben im Uhrzeigersinn, beginnend
S.ICR mit rot beim rechten Arm
(Ausrichtung V,)

4.ICR
(Ausrichtung
VI und VI)

elektrische Signale werden


in elektronischem Messgerät
verarbeitet und meist
3 oder 6 Ableitungen
gleichzeitig dargestellt

Abb. 14.15: Platzierung der EKG-Elektroden. Die Elektroden für die Brustwandableitungen werden an definierten Punkten angebracht: VI im 4.ICR rechts
neben dem Brustbein, V2 im 4. ICR links neben dem Brustbein, V, im 5. ICR in der Medioklavikularlinie, VJ auf der Mitte der roten Verbindungslinie zwischen
V2 und V" Vs und V6 auf gleicher Höhe wie V" jedoch am Vorderrand bzw. unterhalb der Achselhöhle. [Foto: Kl15]

EKG

- - - 0,8-1s-

Erregungs-
rückbildung
(Kammer)

EKG

Abb. 14.16: Zeitliche Zuordnung der Phasen der Herzerregung zu den EKG-Abschnitten (erregte Herzmuskelbereiche violett). Die P-Welle entspricht der
Vorhoferregung, der QRS-Komplex der Kammererregung und die T-Welle der Erregungsrückbildung in der Kammer.
Das Herz 235

Extremitatenableitungen nach Einthoven Brustwandableitungen nach Wilson

V1

V2

111 V3

Extremitätenableitungen nach Goldberger

V4---'
aVR

aVL --Y~------Vr-. --'


vs ----/

aVF V6 - - - - '

Abb.14.17: Das Standard-EKG besteht aus den Standard-Ableitungen I, 11, 111, aVR, aVL, aVF und V,-V6. Hier ein Normalbefund.

Der AV-Block wird in mehrere Grade eingeteilt (-+ Abb. 14.18):


Die vom Herzen erzeugten Spannungsänderungen lassen sich als Elek- • Beim AV-Block I. Grades ist die Überleitung nur verzögert
trokardiogramm oder kurz EKG aufzeichnen. • Beim AV-Block 11. Grades wird ein Teil der Vorhofaktionen
Meist wird ein Ruhe-EKG abgeleitet, bei dem der Patient ruhig liegt. gar nicht zu den Kammern übergeleitet. Beim Typ I (Wen-
Für spezielle Fragestellungen wird das Ruhe-EKG ergänzt durch ein ckebach-Periodik, Mobitz 1) wird die Überleitung immer
Belastungs-EKG (z. B. während Fahrradfahrens) undloder ein Lang-
zeit-EKG über 24 Stunden.
langsamer, bis sie schließlich einmal ganz ausfallt. Beim Typ
II (Mobitz, Mobitz 2) werden die Vorhoferregungen in ei-
nem bestimmten Rhythmus übergeleitet, z. B. jede zweite
Um ein standardisiertes und damit vergleichbares EKG zu erhal- • Beim AV-Block III. Grades ist die Überleitung der Vorhof-
ten, bringt man Elektroden an genau definierten KörpersteIlen erregungen auf die Kammern vollständig blockiert.
an (-+ Abb. 14.15). Beim Gesunden zeigt das EKG eine typische
Abfolge regelmäßig wiederkehrender Zacken, Wellen, Strecken Bei einem AV -Block ur. Grades bilden die oben erwähnten
und Komplexe, die den einzelnen Phasen der Herzerregung zeit- nachgeordneten Erregungszentren des Herzens (ersatzweise)
lich zugeordnet werden können (-+ Abb. 14.16, -+ Abb. 14.17). Erregungen: In der Regel nimmt der AV-Knoten diese Aufgabe
Durch das EKG kann man z. B. den Herzrhythmus beurteilen. wahr, da er die höchste Eigenfrequenz (40-50 Erregungen!
Damit ist es ausgezeichnet geeignet, Herzrhythmusstärungen min) hat. Die Kammer schlägt dann also 40- bis 50-mal pro
wie z. B. AV-Blockierungen festzustellen. Minute. Dabei schlagen Vorhöfe und Kammern unabhängig
Stirbt ein Teil des Muskelgewebes ab (Herzinfarkt -+ 14.7.3), so voneinander (AV-Dissoziation).
wird hier der Strom nicht mehr weitergeleitet. Das Gebiet ist
1\'/ li·I'JI~1
elektrisch stumm. Da sich elektrisch stumme Gebiete oft in ty-
Nicht selten sind bei einem Ausfall des Sinusknotens oder einem AV-
pischen Veränderungen des EKGs widerspiegeln (-+ Abb. Block 111. Grades die nachgeordneten Erregungszentren zu langsam,
14.29), hat es auch in der Diagnostik des Herzinfarkts einen um eine genügend hohe Kammerfrequenz und damit eine ausrei-
hohen Stellenwert. chende Durchblutung des Organismus sicherzustellen. Dann wird
dem Patienten in der Regel ein (permanenter) künstlicher Schritt-
macher eingepflanzt (-+ Abb. 14.21).
14.5.7 Die AV-Blockierungen und
Ersatzrhythmusgeber
14.5.8 Die Extrasystolen
Im Rahmen von Herzerkrankungen kann die Erregungsüber-
leitung vom Vorhof zur Kammer krankhaft verzögert oder gar Ein außerhalb des regulären Grundrhythmus auftretender
unterbrochen sein. Man spricht dann von einem atrioventriku- Herzschlag heißt Extrasystole. Supraventrikuläre Extrasys-
lären Block oder kurz AV-Block. tolen haben ihr Erregungszentrum oberhalb des His-Bündels,
236 Das Herz 14

p I p p I p

Abb. 14.18: EKG-Bild bei den verschiedenen AV-


AV-Block 111. Grades Blöcken. Beim AV-Block I. Grades ist die Vorhof-Kam-

~ -
p p JIJ. . ... k p

-
p
...
p
mer-Überleitung verzögert, aber nicht aufgehoben
(PQ-Zeit über 0,2 s). Beim AV-Block 11. Grades gelan-
gen einzelne Vorhofimpulse überhaupt nicht mehr in
die Kammer, und beim AV-Block 111. Grades werden
p
überhaupt keine Vorhofaktionen mehr in die Kammer
übergeleitet.

supraventrikuläre Extrasystolie

p p

f t supraventrikuläre Abb. 14.1 9: Oben: EKG-Bild bei supraventrikulärer


Extrasystole Extrasystolie, dies sind vom Vorhof ausgehende Zu-
satzerregungen. Jeder Kammererregung (QRS-Kom-
plex) geht eine Vorhoferregung (P-Welle) voraus. Da
ventrikuläre Extrasystolie
die Erregungswelle der Extrasystole in den Vorhöfen
t Normalschläge ~ einen anderen Weg nimmt als bei einer vom Sinus-
knoten ausgehenden Erregung, sieht die P-Welle der
Extrasystole abnorm aus. Sie ist deformiert oder auch
negativ.
Unten: EKG-Bild bei ventrikulärer Extrasystolie, also von
der Kammer ausgehenden Zusatzerregungen. Typisch
. ~ Extrasystolen _..,.----'f ist, dass dem verbreiterten und deformierten QRS-
Komplex keine P-Welle vorangeht. In diesem Fall folgt
jedem Normalschlag eine Extrasystole (Bigeminus).

ventrikuläre Extrasystolen gehen vom His-Bündel oder vom sie eine Herzinsuffizienz verschlimmern und paradoxerweise
Kammermyokard aus. Insbesondere ventrikuläre Extrasysto- selbst Rhythmusstörungen auslösen.
len können den Patienten bei häufigerem Auftreten (evtl. le-
bensbedrohlich) gefährden (-+ Abb. 14.1 9). 14.5.9 Das Vorhof- und Kammerflimmern
Die Antiarrhythmika Das Vorhofflattern und -flimmern
Herzrhythmusstörungen, die mit zu schnellem Herzschlag Infolge von Störu ngen der Erregungsausbreitung kann es zu
und/oder Extrasystolen einhergehen, lassen sich teilweise "kreisenden" Erregungen kommen, bei der die Erregungswelle
durch Gabe von Antiarrhythmika bessern. kra nkhafterweise zu ihrem Ausgangspunkt zurückkehren und
Wegen erheblicher Nebenwirkungen ist der Einsatz von Anti- gerade erregtes Myokard abermals erregen kann. Die Folge
arrhythmika jedoch relativ risikoreich, unter anderem können sind rasche, unkoordinierte Myokardzuckungen.
Das Herz 237

o Normalzustand: Jedem P folgt ein normaler QRS-Komplex, o normale Frequenz


die Herzfrequenz liegt im Normbereich.

6 SinusknQtentachykardie: Der Sinusknoten löst zu häufig


einen Herzschlag aus. Dies kann physiologisch oder krank-
o Sinusknotentachykardie
haft sein. Bei einer hochgradigen Sinusknotentachykardie
sind die P-Wellen manchmal kaum noch zu erkennen.

~ Vorhofflattern: Typisch ist das Auftreten von sägezahn-


fönnigen Vorhofwellen anstelle der normalen P-Wellen.
o Vorhofflattern

a Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Die völlig CI) absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern
unkoordinierten Vorhofaktionen zeigen sich nur noch durch
eine . unruhige" Null-Linie im EKG. Die Kammeraktionen
sind unregelmäßig.

o EKG-Bild bei Kammerflattern mit einer Frequenz von ca.


200/min. Die Kammerkomplexe sind haarnadelförmig
deformiert.

@ Kammerfiimmern: Die einzelnen Kammerkomplexe können


im EKG nicht mehr voneinander getrennt werden.
o Kammerflimmern

Abb.14.20: EKG-Bilder bei verschiedenen Herzrhythmusstörungen.

Findet dies im Vorhofbereich statt, resultieren Vorhofflattern Das Kammerflattern und -flimmern
(Vorhoffrequenz 250-350/min , meist mit AV-Block II. Gra- Viel gefährlicher als das Vorhofflimmern ist die kurzschlussar-
des und daher niedrigerer Kammerfrequenz) oder Vorhof- tige "Dauererregung" der Kammermuskulatur. Die daraus ent-
flimmern (Vorhoffrequenz über 350/min, Kammerfrequenz stehenden Kammerkontraktionen sind zu schwach und zu we-
schwankend, Puls immer unregelmäßig = absolute Arrhyth- nig aufeinander abgestimmt, um genügend Blut aus den Herz-
mie __ Abb. 14.20). kammern zu treiben. Obwohl das Herz "durchdreht", ist von
Ursächlich liegen überwiegend organische Herzerkrankungen außen kein Puls mehr tastbar. Es kommt funktionell zum
zugrunde. Herz-Kreislauf-Stillstand,
Da die Vorhofaktion jedoch für die Herzleistung nicht sehr be-
deutend ist, bereiten Vorhofflattern und -flimmern insgesamt
wenige Beschwerden. Das Kammerflimmern (über 400 Herzschlägefmin __ Abb. 14.20)
Durch die ungünstigen Strömungsverhältnisse vor allem im erfordert die sofortige kardiopulmonale Wiederbelebung (Herzmas-
linken Vorhof kann es aber dort zu einer TIlrombenbildung sage __ Abb. 14.22). So schnell wie möglich wird versucht, die ge-
mit der Gefahr einer nachfolgenden Embolie (__ 12.4.4) kom- störten Herzmuskelerregungen durch einen elektrischen Stromschlag
men. Um dies zu verhindern, wird die Gerinnung bei Patien- (Defibrillation) zu koordinieren. Danach kann sich im günstigen Falle
wieder eine geordnete Reizleitung einstellen.
ten mit Vorhofflimmern mit Cumarinderivaten gehemmt
(-- 12.4.5).
Beim Vorhofflattern (__ Abb. 14.20) droht außerdem eine viel Beim Kammerflattern mit Kammerfrequenzen von 250-3501
zu schnelle Kammerfrequenz, wenn ausnahmsweise alle Vor- min ist die Erregung des Herzmuskels noch nicht so unkoordi-
hoferregungen zu den Kammern übergeleitet werden. niert wie beim Kammerflimmern. Dennoch ist die Auswurf-
238 Das Herz 14
Sieeves (Muffen) zur V. subclavia obere Hohlvene
Fixierung der Elektroden (V. cava superior)
in der Gefäßwand
Zweikammer-
schrittmacher

Vorhof-
elektrode
in rechtem
Vorhof Abb. 14.2 1: Permanenter Herzschrittmacher. Die
Schrittmacher-
Aggregat Kammer- Elektroden des Schrittmachers liegen hier in der rech-
elektrode -+---+---~~~
Kammer- Vorhof- in rechter ten Herzkammer und im rechten Vorhof. Das Schritt-
elektrode elektrode Kammer macheraggregat wird in Lokalanästhesie, selten Voll-
narkose, subkutan implantiert. [Foto: V112J

leistung nur sehr gering, sodass es ohne Therapie zum Schock nur dann zu einer Aktion der Muskelzelle, wenn genug Cal>
kommt. Außerdem kann das Kammerflattern in ein Kammer- vorhanden ist. Ca 2+spielt also eine wichtige Rolle bei der Um-
flimmern übergehen. setzung der elektrischen Erregung in eine Muskelkontraktion
- man spricht von elektromechanischer Kopplung (.... 6.3.5).
14.5.10 Die Elektrolyte und ihre Bedeutung tür Das Kalium
die Herzaktion
Die K+-Konzentration beeinflusst vor allem die Erregungspro-
Für eine ungestörte Herztätigkeit sind ausgewogene Elektrolyt- zesse an den Muskelfasern.
konzentrationen im Blut (.... 18.8) wichtig. Das gilt besonders • Ein niedriger K+-Spiegel (Hypokaliämie) fördert die Erre-
für das Kalium- (K+) und das Kalzium-Ion (Ca 2+). gungsbildung und beschleunigt die Erregungsausbreitung.
Dadurch kann es zu Herzrhythmusstörungen mit Extrasys-
Das Kalzium tolen bis hin zum Kammerflimmern kommen
Für die Kontraktion der Muskelfasern nehmen die Ca 2+-Ionen • Auch mäßig erhöhte Kaliumspiegel im Blut (Hyperkaliä-
eine Schlüsselstellung ein. Ein Aktionspotential (.... 9.2.3) führt mie) führen zu gesteigerter Erregungsbildung und -leitung.

Rippen
Patient bewusstlos:
Hilfe rufen

- Atemwege frei machen


- Atmung prüfen

keine (normale) Atmung:


- Notruf (D 112; A, CH 144)
- Pat. auf harte Unterlage
legen, Druckpunkt aufsuchen
Brustbein Speiseröhre
(Ösophagus)

Kardiopulmonale Reanimation
(Herz-lungen-Wiederbelebung):
- 30 Thoraxkompressionen :
2 Atemspenden im Wechsel

Thoraxkompressionen
- Frequenz 100/min
- Kompressionstiefe ca. 5 cm
Atemspenden:
- Einblasen der luft über ca. 1 s

Abb. 14.22: Bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand, etwa durch Kammerflimmern, ist frühzeitige Herzmassage nicht selten lebensrettend (links und Mitte das
Vorgehen beim Erwachsenen, rechts die Wirkung im Querschnitt durch den Brustkorb). Der geeignete Druckpunkt liegt im unteren Teil des Brustbeins oder,
anders ausgedrückt, in der Mitte der Brust. Auf diesen Punkt setzt der Helfer den Handballen der einen Hand auf. Der andere Handballen legt sich auf den
Handrücken der ersten Hand (Finger beider Hände miteinander verschränken). Nur der Handballen überträgt den mit den gestreckten Armen ausgeübten
Druck. Im Wechsel erfolgen 30 Brustkompressionen und 2 Beatmungen. Bei Kindern werden 5 Beatmungen vorgeschaltet und das Verhältnis Kompressio-
nen : Beatmunaen beträat 15 : 2.
Das Herz 239

Deutlich zu hohe Kaliumwerte im Blut lähmen dagegen das Herzen ist die enddiastolische Füllung (bzw. der enddiastoli-
Herz und erzeugen im Extremfall einen Herzstillstand. sche Füllungsdruck) der linken Kammer. Unbegrenzt funk-
tioniert dieser Mechanismus allerdings nicht: Bei zu starker
Dehnung lässt die Kraft der Herzmuskelfaser nämlich wie-
Wegen des Einflusses der Elektrolyte auf die Herztätigkeit werden bei der nach, vergleichbar einem überdehnten Gummi mit klei-
herzkranken Patienten regelmäßig die Elektrolytspiegel kontrolliert, nen Rissen
zumal die. Herzmedikamente " dieser Patienten häufig als Nebenwir-
• Unter Nachlast (Afterload) versteht man den Auswurfswi-
kung den Kaliumspiegel und (seltener) den Kalziumspiegel beeinflus-
sen (~ 18.8.3). derstand, den die Kammer überwinden muss, um das Blut
in die Arterie zu pressen. Je höher die Nachlast (also der
Druck in der Arterie am Ende der Diastole) ist, desto weni-
ger Blut wird unter sonst gleichen Bedingungen ausgewor-
14.6 Die Herzleistung und ihre fen . Klinisches Maß für die Nachlast ist der Druck in der
Regulation Aorta am Ende der Diastole
• Kontraktilität bezeichnet die Kontraktionsfähigkeit oder
14.6.1 Das Schlag- und Minutenvolumen Schlagkraft des Herzens unter sonst gleichen Bedingungen.
Bei jedem Herzschlag leistet das Herz durch das Beschleunigen Steigt die Kontraktilität, so kann das Herz ein höheres
und Auswerfen des Blutes auch im physikalischen Sinne Ar- Schlagvolumen auswerfen.
beit. Wird diese Herzarbeit auf die Zeit bezogen, ergibt sich
Die Selbstregulation des Schlagvolumens
die Herzleistung.
Innerhalb gewisser Grenzen ist das Herz in der Lage, auch
Das Herz-Zeit-Volumen unabhängig von der Nervenversorgung das Schlagvolumen
In körperlicher Ruhe beträgt die Herzfrequenz des erwachse- selbstständig zu regulieren: Wenn beispielsweise in der Aorta
nen Menschen etwa 70 Schläge pro Minute. Sowohl der rechte ein erhöhter Druck besteht, hat es die linke Kammer schwerer,
als auch der linke Ventrikel werfen bei jeder Aktion des er- ihr Blut auszuwerfen. Das hat zur Folge, dass eine größere
wachsenen Herzens ca. 70 ml Blut aus - das Schlagvolumen. Menge Restblut in der linken Kammer zurückbleibt.
Das Herz-Zeit-Volumen errechnet sich aus diesen beiden Dadurch wird die Ventrikelmuskulatur gedehnt, sodass die
Werten: Muskelfasern unter größerer Spannung stehen. Dies wirkt sich
bei gesundem Herzen und normalen Belastungen günstig aus:
Die Muskelfasern können sich nun aufgrund der etwas erhöhten
Herz-Zeit-Volumen = Schlagvolumen x Schlagfrequenz Vorlast stärker zusammenziehen und das Blut mit höherer Kraft
Beispiel: 70 ml x 70/min = 4.900 ml/min auswerfen, die Restblutmenge vermindert sich wieder. Dieses
Prinzip wird als Frank-Starling-Mechanismus bezeichnet.
Beim Lebenden spielt der Frank-Starling-Mechanismus vor al-
Wird das Herz-Zeit-Volumen wie im Beispiel auf Minutenbasis
lem bei der exakten Abstimmung der Herzzeitvolumina von
errechnet, so wird es auch als Herz-Minuten-Volumen bezeich-
rechter und linker Kammer eine wesentliche Rolle (diese müs-
net. In Ruhe pumpt das Herz etwa 5 I Blut pro Minute in den
sen gleich sein, damit es nicht zu einem Blutstau vor einer der
Lungen- bzw. Körperkreislauf. Wissenschaftler haben errechnet,
Kammern kommt).
dass die dabei erbrachte Leistung bei ca. 1-1,5 Watt liegt.
Bei körperlicher Anstrengung steigt das Herz-Zeit-Volumen Die Anpassung an Belast ung: Sympathikus und
erheblich an (-+ 6.4), v. a. durch Erhöhung der Herzfrequenz, Parasympathikus
bei Trainierten auch durch Steigerung des Schlagvolumens. Im Die Anpassung der Herztätigkeit an den momentanen Bedarf
Extremfall kann das Herz bis zu 30 I Blut pro Minute fördern. des Gesamtorganismus wird vor allem von den Herznerven ge-
steuert.
14.6.2 Die Regulation der Herzleistung Das vegetative Nervensystem wirkt mit seinen beiden Anteilen
Sympathikus und Parasympathikus ständig auf das Herz ein.
Die Einflussfa ktoren auf die Herzleistung Der auf das gesamte Herz einwirkende Sympathikus steigert
Insbesondere drei Einflussfaktoren auf die Herzleistung sind dabei die Herzleistung. Dagegen übt der zum Parasympathikus
für das Verständnis der physiologischen und krankhaften Vor- gehörende N. vagus (-+ Abb. 9.24), der nur mit dem rechten
gänge am Herzen unabdingbar: Vorhof verbunden ist, einen weniger ausgeprägten, hemmen-
• Der Begriff Vorlast (Preload) beschreibt die Beziehung zwi- den Einfluss aus.
schen der Länge der Herzmuskelfaser vor der Kontraktion Im Einzelnen werden beeinflusst:
und ihrer Fähigkeit, aktiv Spannung zu entwickeln. Ähnlich • Die Schlagfrequenz: Überwiegt der Einfluss des N. vagus, so
wie sich ein vorgespanntes Gummi besser zusammenzieht schlägt das Herz langsamer (negativ chronotrope Wirkung);
als ein schlaffes, kontrahiert sich auch eine etwas vorge- überwiegt der Sympathikuseinfluss, so schlägt es schneller
dehnte Muskelfaser besser. Maß für die Vordehnung beim (positiv chronotrope Wirkung-+ Abb. 14.23)
zq

240 Das Herz 14


• Die Kontraktionskraft des Myokards: Der Sympathikus steigert viel" an Volumen wieder ausgeschieden wird. Gleichzeitig
die Kraft des Herzmuskels (positiv inotrope Wirkung); der N. wird die ADH-Ausschüttung im Hypophysenhinterlappen
vagus verringert sie (negativ inotrope Wirkung -+ Abb. 14.23) gehemmt, was über eine Senkung der Wasserrückresorpti-
• Die Reizschwelle: Der Sympathikus setzt die Reizschwelle on in der Niere ebenfalls eine Steigerung der Harnausschei-
herab, d. h. es werden leichter Erregungen ausgelöst (positiv dung zur Folge hat. In sehr hohen Konzentrationen stellen
bathmotrope Wirkung) . Umgekehrt wird durch den N. va- diese Substanzen außerdem die Blutgefäße weit.
gus die Reizschwelle heraufgesetzt (negativ bathmotrope
Wirkung) 14.6.3 Die Altersveränderungen des Herzens
• Die Geschwindigkeit der Erregungsleitung: Unter dem Ein-
fluss des Sympathikus wird die Erregungsleitung beschleu- Im Alter lässt die Leistungsfähigkeit des Herzens aus mehreren
nigt (positiv dromotrope Wirkung); unter dem Einfluss des N. Gründen nach: Der Bindegewebsanteil der Herzmuskulatur
vagus wird sie verlangsamt (negativ dromotrope Wirkung). (auch im Erregungsleitungssystem) steigt, die Zahl der Schritt-
macherzeller im Sinusknoten sinkt, und die Ansprechbarkeit
Ift'I;'11 der ß-Rezeptoren des Herzens (also der Rezeptoren, die den
Die Herznerven regulieren bei Belastung: Sympathikuseinfluss vermitteln) nimmt ab. Auch die Herz-
• Schlagfrequenz (Chronotropie) klappen, vor allem Mitral- und Aortenklappe, zeigen degenera-
• Schlagkraft (Jnotropie) tive Veränderungen.
• Reizschwelle (Bathmotropie) Aus dem Zusammenspiel dieser Veränderungen ergeben sich:
• Erregungsleitungsgeschwindigkeit (Dromotropie).
• Eine nachlassende Kontraktionskraft
• Eine schlechtere Entspannung des Herzmuskels in der Dia-
Die weiteren Regulationsmechanismen stole, wodurch die passive Kammerfüllung behindert wird.
Weitere enge Beziehungen bestehen zwischen der Herztätig- Die Vorhofkontraktion trägt also im Alter mehr zur Kam-
keit und der Kreislaufregulation (-+ 15.3) sowie dem Hormon- merfüllung bei als in jungen Jahren
haushalt (-+ Abo. 11.11, -+ Abb. 11.16, -+ Tab. 11.12): • Ein Absinken der maximal möglichen Herzfrequenz von
• Beispielsweise befinden sich in Vorhöfen und Kammern 180-200/min beim Jugendlichen auf 140-160/min beim
Dehnungsrezeptoren, die auf eine Blutdrucksteigerung mit 70-Jährigen
einer Hemmung des Sympathikus und einer Stimulierung • Eine verlangsamte Weiterleitung von Erregungen (verzö-
des Parasympathikus reagieren und so zu einer Blutdruck- gerte AV-Überleitung) bei häufigerem Auftreten von Extra-
senkung führen (-+ 15.3.5) systolen.
• Eine Volumenbelastung des Herzens führt zu einer Deh-
Insgesamt nimmt die Herzleistung im Alter ab, gleichzeitig
nung der Vorhöfe und zu einer Freisetzung der natriureti-
wird das Herz durch die alters- und zivilisationsbedingten Ge-
sehen Peptide ANP (atriales natriuretisches Peptid, Atrio-
fäßveränderungen (-+ 15.1.2) mehr belastet. Das Ausmaß die-
peptin) und BNP (brain natriuretic peptide). Sie fördern die
ses Prozesses ist allerdings individuell sehr unterschiedlich.
Flüssigkeits- und Natriumausscheidung, sodass das "Zu-

Auch beim Herzen wird im Alter zunächst die Organreserve einge-


Myokard: Herzkraft t / ) schränkt. Zusätzliche Belastungen können dann zur erkennbaren
Herzinsuffizienz führen . Praktische Konsequenz ist, ältere Menschen
c:n bei besonderen Belastungen verstärkt auf Zeichen einer bis dahin
C
::J
C unbekannten Herzinsuffizienz zu beobachten: beispielsweise engma-
C

'"
C.
schige Pulskontrolle bei der Mobilisation, Achten auf Luftnot bei In-
Vl
fusionen.

o +-~~--------~~~~ 14.6.4 Die Herzinsuffizienz


o Zeit
Wenn das Herz die zur Versorgung des Körpers erforderliche
Sinusknoten: Herzfrequenz t 1I
Pumpleistung nicht mehr erbringen kann, kommt es zur Herz-
insuffizienz (Insllffizienz = Unzulänglichkeit). Häufigste Ursa-
che bei Erwachsenen ist heute die koronare Herzkrankheit
(-+ 14.7.2), gefolgt vom langjährigen Bluthochdruck, der zu ei-
ner erhöhten Druckbelastung führt. Bei Kindern sind vor allem
(angeborene) Herzfehler und Infektionen verantwortlich.
Die Herzinsuffizienz begrenzt zunehmend die körperliche
Abb.14.23: Einfluss von Sympathikus und Parasympathikus auf das Herz. Leistungsfuhigkeit - erkennbar an Leistungseinschränkung
Der Sympathikus (blau) steigert Herzfrequenz und -kontraktilität, der Para- mit rascher Ermüdbarkeit, einem im Vergleich zur Belastung
sympathikus senkt sie. zu schnellem Herzschlag und Atemnot (zunächst z. B. beim
Das Herz 241

intervel1tricularis anterior = RlVA), die im Normalfall für


Oberkörper:
halb aufrecht ~ größtmögliche die Durchblutung des linken Vorhofes, der linken Kammer
Atemfläche für die Lunge und eines Großteils der Kammerscheidewand sorgen.
Die Venen des Herzens verlaufen etwa parallel zu den Arterien,
vereinigen sich zu immer größeren Gefäßen und münden als
Sinus corol1arius in den rechten Vorhof(-+ 14.2.3).

Beine:
Blutvolumen verschoben ~ 14.7.2 Die koronare Herzkrankheit
reduzierter venöser Rückstrom ~
Entlastung der Herzens
Im Laufe des Lebens können sich die Koronararterien durch
Abb. 14.24: Herzbettlage bei akuter Herzinsuffizienz. Diese Lagerung ist
Ablagerungen an den Gefäßwänden (Arteriosklerose -+ 15.1.2)
besonders gut bei einem speziellen Herzbett mit nach unten verstellbarem verengen. Diese Herzkranzgefäßverengungen (Koronarsteno-
FuBteil möglich. sen) werden z. B. durch Rauchen, Diabetes mellitus und Blut-
fettstoffwechselstörungen stark gefördert. Es fließt dann weni-
ger Blut durch die Koronararterien, und die Sauerstoffversor-
Treppensteigen, später bei immer geringeren Aktivitäten). gung des Herzmuskels wird schlechter.
Auch Ödeme (Wasseransammlungen z. B. in Pleura- oder Man spricht in solchen Fällen von der koronaren Herzkrank-
Bauchraum oder in der Knöchelregion) sind typisch. Viele Be- heit (abgekürzt KHK). Sie ist eine außerordentlich häufige Er-
troffene gehen nachts mehrfach zur Toilette und können nur krankung.
noch mit erhöhtem Oberkörper schlafen (-+ Abb. 14.24). Wäh-
rend ältere Kinder die gleichen Symptome zeigen wie Erwach- Die Angina pectoris
sene, fallen Säuglinge mit einer Herzinsuffizienz vor allem Bei deutlich herabgesetzter Durchblutung des Herzmuskels
durch schnellen Puls, veränderte Atmung, Schwitzen beim stellen sich unter körperlicher Belastung oder "Stress" anfalls-
Trinken oder Trinkschwäche und schlechtes Gedeihen auf. artige Schmerzen in der Herzgegend ein: Der Patient empfin-
Röntgenologisch ist meist eine Herzvergrößerung nachweis- det einen Schmerz oder ein sehr unangenehmes Engegefühl in
bar, eine genaue Einschätzung der Herzfunktion ist durch Ul- der Brust, das sich typischerweise in den linken Arm ausbrei-
traschall (Echokardiographie) möglich. tet. Dieser durch Sauerstoffmangel des Herzmuskels verur-
Heute stehen mehrere wirksame Arzneimittelgruppen zur Be- sachte Schmerz wird deshalb auch als Angina pectoris
handlung der Herzinsuffizienz zur Verfügung, so ACE-Hem- ("Brustenge") bezeichnet (-+ Abb. 14.26).
mer und Angiotensin II-(Rezeptoren-)Blocker als Hemmstoffe Sind die Koronararterien so stark verengt (stenosiert), dass
des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, verschiedene Di- Angina-pectoris-Anfälle schon bei leichter Belastung oder in
uretika (harntreibende Mittel, -+ 18.8.1), Betablocker (-+ 14.7.2) Ruhe auftreten, kann es leicht z. B. durch ein anhaftendes klei-
sowie Digitalispräparate (Abkömmlinge der Fingerhutpflan- nes Blutgerinnsel (Thrombus) zu einem vollständigen Ver-
ze). Eine evtl. vorhandene Grunderkrankung wird wenn irgend schluss einer Koronararterie kommen. Dann sinkt die Sauer-
möglich behandelt, z. B. ein Klappenfehler operativ korrigiert. stoffversorgung so weit ab, dass ein Teil der Herzmuskelfasern
abstirbt - es kommt zu einem Herzinfarkt (-+ 14.7.3).

14.7 Die Blutversorgung des Herzens


Wie jedes Organ muss auch das Herz selbst mit Blut versorgt v.cava superior
(obere Hohlvene)

i
werden. Dabei verbraucht das Herz immerhin 5 % des gesamten
gepumpten Blutes für die eigene Arbeit (ca. 250-300 ml/min). Pulmonalklappe
rechte Koronar- linke Koronar-
arterie (A. coro- arterie
14.7.1 Die Koronararterien naria dextra) (A. coronaria
sinistra)
Mit Blut versorgt wird das Herz über zwei kleine Gefäße, die von Ramus
Umschlagfalte
der Aorta abzweigen: Das eine zieht quer über die rechte, das des entfernten circumflexus
andere quer über die linke Herzhälfte. Da beide Arterien mit ih- Herzbeutels

ren Verzweigungen das Herz wie ein Kranz umschließen, wer-


den sie als Koronararterien (Herzkranzarterien) bezeichnet.
• Die rechte Koronararterie (A. coronaria dextra = RCA) V. cava inferior Ramus inter-
versorgt bei den meisten Menschen den rechten Vorhof, die (untere Hohlvene) ventricularis anterior

rechte Kammer, die Herzhinterwand und einen kleinen Teil


Abb. 14.25: Verlauf der Koronararterien. Die linke Koronararterie zieht
der Kammerscheidewand mit Blut (-+ Abb. 14.25). hinter dem Truncus pulmonalis (Stamm der Lungenschlagadern) zur Herz-
• Die linke Koronararterie (A. coronaria sinistra = LCA) teilt vorderseite, wo sie sich in einen vorderen Ast, den Ramus interventricularis
sich in zwei starke Äste (Ramus circumflexus = RCX, Ramus anterior, und einen seitlichen Ast, den Ramus circumflexus, aufteilt.
242 Das Herz 14
Bei weitgehenden Koronarstenosen wird versucht, die Gefäß-
lichtung wieder zu erweitern. Folgende Verfahren stehen zur
Verfügung:
Schmerzzentrum
• Bei der PT CA (perkutane transluminale koronare Angio-
plastie, auch bekannt als koronare Ballondilatation) wird
typische Schmerz-
ausstrahlung
ein dünner Ballonkatheter in das verengte Gefäß vorgescho-
ben, der Ballon in der Engstelle aufgeblasen und dadurch
t - - - - - mögliche Schmerz- die Stenose aufgedehnt. Heute wird die PTCA häufig mit
ausstrahlung der Einlage eines Stents verbunden, eines kleinen, röhren-
förmigen Drahtgeflechts, welches die Koronararterie von
innen offen halten soll
• Bei einer Bypass-Operation wird die Engstelle operativ
durch Einpflanzen einer körpereigenen, ausreichend weiten
Arterie oder Vene umgangen (.... Abb. 14.28).
Abb. 14.26: Charakteristische Ausbreitung des Angina-pectoris-Schmer-
zes. Typischerweise strahlt der Herzschmerz in den linken Arm aus. Insbe-
sondere bei Frauen und Diabetikern allerdings ist der Schmerz uncharakte- Nicht alle, aber wesentliche Risikofaktoren der KHK und damit auch
ristisch oder fehlt sogar. des Herzinfarkts sowie der Herzinsuffizienz sind durch einen "gesun-
den" Lebensstil vermeidbar oder zumindest zu bessern: Am schäd-
lichsten für das Herz sind wohl Rauchen und Diabetes mellitus Typ 2.
Aber auch Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck und Überge-
Bei akuter Angina pectoris handeln die Pflegenden ruhig, aber rasch: wicht zählen zu den Risikofaktoren - insbesondere die Kombination
• Über die Rufanlage Alarm auslösen. Patienten nicht alleine lassen mehrerer Risikofaktoren lässt die Gefahr in die Höhe schnellen. Die
• Patienten absolute Ruhe einhalten lassen, mit erhöhtem Oberkör- Pflegenden mit ihren zahlreichen Kontakten zum Patienten können
per lagern, beengende Kleidung entfernen durch fortwährende Motivationsarbeit, wiederholte Beratung (z. B.
• Vitalzeichen kontrollieren mit Hinweisen auf Hilfen zur Raucherentwöhnung oder Diätberatung)
• Falls eine entsprechende Arztanordnung besteht, bei einem systo- und Vorbildfunktion einen entscheidenden Beitrag leisten, damit z. B.
lischen Blutdruckwert über 100 mmHg 1-2 Hübe Nitro-Spray ver- ein Angina-pectoris-Patient seine Beschwerden als Warnung begreift
abreichen und Sauerstoff geben. und seinen Lebensstil umstellt.

Die weiteren Manifestationen der KHK


14.7.3 Der Herzinfarkt
Eine KHK kann sich nicht nur durch Angina pectoris und
Herzinfarkt zeigen. Eine Herzinsuffizienz oder Herzrhythmus- Den Tod (Nekrose) von Herzmuskelgewebe infolge von Sauer-
störungen können ebenfalls Ausdruck einer KHK sein, ohne stoffmangel nennt man Herzinfarkt oder Myokardinfarkt
dass dabei eine Angina pectoris bestehen muss. Auch der (.... Abb. 14.29). In Deutschland erleiden ca. 280.000 Menschen
plötzliche Herztod (plötzliches Herzversagen, z. B. infolge pro Jahr einen Herzinfarkt, ungefähr die Hälfte aller Herzin-
Kammerflimmern) kann Folge einer KHK sein. farkte führ t innerhalb eines Monats zum Tode des Betroffenen.
An einen Herzinfarkt sollte stets gedacht werden, wenn ein Pa-
Die Koronarangiographie
tient ohne andere plausible Ursache starke Brustschmerzen
Um festzustellen, wie stark die Koronararterien bereits verengt verspürt, die oft in Richtung des linken Armes ausstrahlen.
sind, kann man unter Röntgendurchleuchtung über einen
Herzkatheter Ko ntrastmittel in die Koronararterien spritzen
(Koronarangiographie .... Abb. 14.27). Die kontrastmittelge-
füllten Gefäße stellen sich im Bild dar, eventuell vorhandene linke
Koronararterie-l.~~~~IIIIi!~;;""
Engstellen oder Verschlüsse werden als Kontrastmittelausspa-
rungen sichtbar.
Gefäß-
verengung
Die Behandlung der KHK
Die bei der medikamentösen Behandhmg der KHK am häufigsten
eingesetzte Substanzgruppe sind die Nitrate (z. B. Nitrolingual®),
die das Herz entlasten und durch Weitstellung der Koronararteri- Ramus
en die Durchblutung verbessern.
Weitere Medikamente sind vor allem Betablocker, Thrombozyten-
aggregationshemmer (.... 12.4.1) wie etwa Azetylsalizylsäure, um
Abb. 14.27: Röntgengefäßdarstellung der Koronargefäße eines Patienten
eine Thrombenbildung in den Herzkranzgefcißen zu verhindern, mit schwerer koronarer Herzerkrankung. Man erkennt einen fast vollständi-
sowie Statine, Blutfettspiegelsenker mit zusätzlich günstigen Wir- gen Verschluss des Ramus circumflexus der linken Koronararterie. Es droht
kungen. ein Herzinfarkt. [Xl12]
Das Herz 243

Mammaria-Bypass Aorta
(Neueinpflanzung der
A. thoracica interna) Initialstadium R

4
(sofort)

T-Überhöhung
rechte Koronararterie - - --,L--thlF--lfl =Erstickungs-T
Stenosen ~~==========f~ll-- Stadium I R
(frisches Stadium,

Jt\
nach Stunden)

ACVB 01. saphena-


magna-Transplantat)
ST-Hebung Q

Abb. 14.28: Umgehung hochgradig verengter Kononararterien durch ei- Zwischen-


nen aorto'koronaren Venen-Bypass (ACVB) und durch Neueinpflanzung der stadium
A. thoracica interna. (nach Tagen)

pathologische tiefe
Aorta linke Koronar- Q-Zacke
arterie
(A. coronaria
sinistra)
Stadium 11
(Folgestadium,
Verschluss nach Wochen)
des Ramus inter-
ventricularis Rückbildung der
anterior ST-Hebung,
T spitz und negativ

Stadium 111
(Endstadium,
lebenslang)

pathologische tiefe
Q-Zacke bleibt bestehen

Infarktbezirk

Abb. 14.29: Herzinfarkt. Durch Verschluss einer Koronararterie stirbt das Abb. 14.30: Zeitlicher Verlauf typischer EKG-Veränderungen beim Herzin-
von ihr versorgte Herzmuskelgewebe ab. farkt.

Gleichzeitig wird der Patient kaltschweißig, klagt über Atem- eine Nasensonde, bei systolischem Blutdruck > 100 mmHg
not und empfindet starke Angst. Verabreichung von Nitratspray
Zur Diagnosesicherung leitet der Arzt ein EKG ab, das typische • Kreislaufstabilisierung, Schmerzbekämpfung und ggf. Ein-
Veränderungen zeigt (-+ Abb. 14.30). Da die Zellwände der ab- leitung einer Lysetherapie (-+ 12.4.4)
gestorbenen Herzmuskelzellen rasch zerfallen, gelangen sonst • Intensivmedizinische Weiterversorgung auf der Intensiv-
nur im Zellinneren befindliche Herzmuskeleiweiße ins Blut station. Bei schneller Erreichbarkeit eines Herzkatheterla-
und werden dort erhöht gefunden. Als erstes sind die Troponi- bors wird meist der raschestmöglichen Koronarangiogra-
ne nachweisbar, Eiweiße, welche Regulationsaufgaben in den phie und PTCA der Vorzug gegeben. Ansonsten wird der
Muskelzellen wahrnehmen (-+ 6.3.4). Es folgt das Herzmuskel- Patient auf der Intensivstation konservativ behandelt.
enzym Creatinkinase (CK), wobei die Unterform CK-MB
herzmuskelspezifisch ist. Nach Überbrückung der gefahrlichen, weil besonders kompli-
kationsreichen ersten 2-3 Tage kann der Patient in der Regel
Die Behandlung des Herzinfarkts auf eine "normale" internistische Station verlegt werden. Dort
Die Therapie des Herzinfarkts umfasst verschiedene Stufen: wird zunächst die Ruhigstellung stufenweise gelockert und der
• Lagerung des Patienten in halb sitzender Position, Vitalzei- Infarktpatient Schritt für Schritt mobilisiert, wobei Pflegende
chenkontrolle, beruhigende Betreuung, Sauerstoffgabe über und Physiotherapeuten eng zusammenarbeiten.
244 Das Herz 14
1 \~ lj .lfjl ~ 1 Die häufig nachfolgende Anschlussheilbehcindlung (AHB) ver-
Ganz wichtig ist es, bei jedem Patienten mit Verdacht auf Herzinfarkt folgt das Ziel, durch Änderung der Lebensführung (Rauchen,
sofort den Notarzt anzurufen. Etwa die Hälfte der Herzinfarktpatien- Ernährung, Stress im Beruf) das Risiko eines Zweitinfarkts zu
ten stirbt innerhalb der ersten 15 Minuten nach dem Ereignis - diese senken. Fortsetzung der medikamentösen KHK -Behandlung soll
Zeit ist also ganz wesentlich für die Überlebenschancen des Patienten. einem prognostisch ungünstigen Zweitinfarkt entgegenwirken.

WIEDERHOLUNGSFRAGEN

1. Welche Herzhälfte pumpt das Blut in welchen Kreislauf? (-+ 14.1) 14. Von welchem natürlichen Schrittmacher gehen am gesunden
2. Wie heißen die Herzklappen zwischen Vorhöfen und Kammern? Herzen die Erregungen für die Kontraktion aus? (-+ 14.5.2)
(-+ 14.2.2) 15. Welchen Weg über das Herz nehmen Erregungen normalerwei-
3. Welche Herzklappenveränderungen werden prinzipiell unterschie- se? (-+ 14.5.2)
den? (-+ 14.2.2) 16. Welche zwei bedeutsamen Unterschiede in der Erregung zwi-
4. Welche Gefäße münden in den rechten Vorhof? (-+ 14.2.3) schen Skelett- und Herzmuskulatur gibt es? (-+ 14.5.4, -+ 14.5.5)
5. Wohin pumpt die rechte Herzkammer das Blut? (-+ 14.2.3) 17. Welche Herzrhythmusstörungen sind besonders gefährlich und
6. Wie viele und welche Herzhöhlen gibt es? (-+ 14.2.3) erfordern schnelles Eingreifen? (-+ 14.5.9)
7. Wie heißen die verschiedenen Schichten der Herzwand? 18. Wie funktioniert der Frank-Starling-Mechanismus? (-+ 14.6.2)
(-+ 14.3) 19. Was sind die natriuretischen Peptide, welche Wirkung haben sie)
8. Weshalb ist die Muskulatur der linken Herzkammer wesentlich (-+ 14.6.2)
dicker als die der rechten Kammer? (-+ 14.3.2) 20. Auf welche Aspekte der Herztätigkeit nimmt das vegetative Ner-
9. Was ist die Systole, was die Diastole? (-+ 14.4) vensystem Einfluss? (-+ 14.6.2)
10. Wo liegt die normale Herzfrequenz? (-+ 14.4) 21. Welche Altersveränderungen sind am Herzen zu beobachten?
11. Stellen Sie den Kammerzyklus dar (-+ 14.4.2) (-+ 14.6.3)
12. Wie unterscheiden sich Herztöne und Herzgeräusche? (-+ 14.4.3) 22. Welche Gefäße sind für die Ernährung des Herzens zuständig?
13. Welche Aufgabe hat das Erregungsleitungssystem am Herzen? (-+ 14.7.1)
(-+ 14.5.1) 23. Wie kann sich eine KHK äußern? (-+ 14.7.2)