uavm* bfid.

17 (1): 55-64, 2009

§ouertzAcróN: coNsrnrnAcrsxts DrAGNósrrcA§

H¿nornMuñaz C., M.D.l*
' lieruicio de Psiquiatría, trlaspttal Militar Cenfral, Bogttá, D.C,

Prafessr Assciado fu laFacaltad áe Medicina Uniaewiáatl Mílitav Nuroa üwnada, Bsgorá, D.{. Colontbia

Resumen

La somatizacion, el proceso mediante el cual 1as per§onas experimentan y expresan malestar er¡ocional a havés dÉ
srnta¡nx fisicos es uno de lo may'ores retos puede ver en{rettado un médico en su práclica médica cotidi*na,
a los que se
ya que los sintomas care{en de una causa orgiinica docume.ntada. En el presente articula ee revisarr y se ach"ralizan los
conscirnientos acerca de 1a somatización y sus clilerentes trastcmoe, buscando arnpliar las herrarrientas con que puede
cr>ntar el médico para realizar un diagnóstico más preciso y se brindan algurras recornendaciones úüles para el maneio
eielos pacientes, teniendo en cuenta que la,Jgcisión de si la etiologia del sintoma es psicolégica v no física no €s tarea
{ácil, rorno tampoca lo es, diagrrosticar con exactitud el trastorno psiquiáhico que lleva a este proceso.

§xlabras clazte: trasto*tos dtmatoutorfat

§orr¡arrz*rIo¡{: sldcxosrlc cüNsIDERAtIoN§ §oueru,+Eño, corsrrrsAsóns nr¿cr.¡osxc*s

Ahsfract Rssuno

§omatizatis& the prccess by which people experiorce.and
expfess emotíon¿l distueas through physical sympioms, is one of
the biggest rhallenges a physician may lare in his daily mediml
pactice because the symptoms have no organic documentable
caust. The article reviews and updates the knowledge o{ somaü-
zaiisa and its varlou¡ drsard,era seeking to expand lhe tools far
physiciaru to perfont a niore ¡ccura+c diagnosis and prornde*
some useñrl reccmmer¡dations for the management of patients
iaking into ac{ount that the decision whether the etiology of
the symptona is psychoiogical and not p§sicat is not eas;i and
neither it is to accurately diagnose th* psyddatric disorder that
induces this process.
A somatiza{áo o procssso pelo qual as pessoas experimentam
e Éxpr€ssam I
mal- ssta¡ *modrñ61 atrar,'*-* de sint*rnan fisic¡¡s d
un:¡ dos maicres desafios que pode ter um mediea na sua prática
mádic¿ no dia a d.ia devido a que os sintomas csreceri de um¡
causa orgánica docurnentada. Este artigo revisa e aturliva o
esfihecimento sabrt a sornatizaqáo e seus difere¡rt*s transtoms§,
visñndo *nrpliar as feryamentas que pade cs¡ttar o nredico pare
fazer um diagnrxtico mais preciso e faz algumas recomendagóes
üieis para o maneja dos pacientes, te¡do em tonta que ¡ decisáo
de deterrninar a etiologia do sintoma psicológico ou fisico n§o é'
tarefa fácil, como nem é d-iagnosücal com precisáo o transtomo
psiryrÍátrico que leva este processo

Keg utorás: sannlot'arw dis*ráers Fala$r q*-chail e: tt &nstoril*§ s**zatot'onux

Intrsdurción rórns un mecardsm* de defensa incrxsciente mediante el

Ei tdrmirro somatizaciénfueacuñado a comienzas del siglo
XX por el neurólogo y psicüanalista alemán Wilhem She-
kel, para indicar el pr*cesa mediante ei cual un trasiomo
psicológico puede produrir síntomas somáticos (1), Desde
el punto de vista psicológico la somaüzación se entiende
ffal una persorli: sin prcponérselo, ecnvierte el malestar
emocional e* un sintoma fisim, desviands así Ia atención
del conflicto psicológico que Ie genera ansiedad {2). El que
sea inconscienta indiea que la pÉrsoná rro praduce valunta-
riamente ei sintam4 no se percata de su origen psicógeng
vmdaderarnente 1o experimenta y no busca beneficios

*¡ci§dc: Abril 2? de ?0ü9 Aceptado: junia 23 de 2009

' Corirespondencia: hmslgc@hetmail.com Dirección postal: Tr. 3 f 49-ü0, Teldfo*o 323291.1 - 3003255759. Fax 3232921 Hospital Milikr Cenhal.
Bogotá, D.C., Colombia.

Volunten 17 - No. 1 - Enero - Junio de 2Bü9 55

 §o¡,¡xirzacló¡¡: coNsrDrxActours »r¿eNósrrc¿s
externos. En otras palabras¡ ni) frnge genuinamente siente.
En el contexto clínico la sornatizacién hace referencia a
un complejo proceso cogrriüvo, afeciivo y ccnductual,
en el que los pacientes, en respuesta a situaciones vitales
es&esartes, experirnentan y comunican diversos síntomas
fisicos, los atribuyen a una enfermedad médica y buscafi
ayuda para aliviarlos (3).
Las sensaciones corporale§, entre ellas los síntomas
fisicos, poseen dos componentes: Ia sensación periférica
propiamente dicha y Ia interpretaciér'r que de ésta realiza
eI cerebro. A io largo del dia y producto de los prccesos
fisiológicos ncrmales del organismo, se experimentan
diversas sensaciones somáticas {peristaisis intestinal,
f¿*ciculaciones, tifil'titus, cambios en Ia frecuencia car-
díac¿ disnea durante el esf*erzo físiéo, sequedad de la
piei) que pr:r lo general pasan desapercibidas pues no
se les da un sigrrificado en particular. Los pacientes que
somatizan focali¿an Ia atención en e6tas sensaciones, se
mantienen vigilanies a ellas, 1as magnifican, ias interpre-
t¿n como anormales y amenazantes, viéndose obligados
a buscar ayuda médica para pcder explicarlas. A esta
ccnducta se le denomina fijación §omática. la cual varía
de un paciente a otro y puede oscil*r entre la negacién
absoluta de las sensaciünes, a Ia convicción delirante de
1as mismas (4,5). §i la somatización se presenta de fsrma
transitoria y como respuesta asuda ante la muerte, a
¡rdrdidas de relaciones importantes, s a situaciones de
tr'numa, no se debe co:rsiderar patológica. El miedo, la
tristeza, s la ansiedad, puerien tradur:irse involunta-
riamente en sintsmas como cefaiea, dolor epigástrico o
contrecturas ffiusculares, entre otros. §i por el tontrario
son persistentes, *sociaclos a alteración s*cial u ocupa-
cional y hacen que se utilicen en exceso los sistemas de
salud, adquiere entemces significancia clínica (6,7).
hiCI t*d* el que *omatiza psdect
de un trastorno sümato-
rnürío y la somatización csmo síntama {{igura 1) puede
hacer parte de procesos normales de duel:, así corflo
dr f¡*;tamcs depresivos, de a¡rsiedaá y de algunas
psicosis (B-1.1i. §r e$tlma que €n atención prÍmaria, el
5{} % o más de I*s pacientes que son diagnosticados con
depresión ñlsyür, consultan por molestias somáticas y
§$ p*r l*s ciásieac síntr¡mas afeetívo* y/o cognitlvos de
tra depresién: es la denominada depre*ién enmascarada,
en Ia que ios sintomas scmáticos se ronsideran como
equivalenies depresivos {8}. Enhe el 63 y el g4 % de
pacient*s deprirnidos scm*tizan en algún moments de
la enfermedad {12).
5á *o. fat, med,
t¡a§to131s
depresiv*
Du€ls§,
TiaskffiG I ¡,érdiclas.
tEufMÉ¡
rle miednLt I
-\¡¡ §ituaqi!¡s
vibls
e*t&§*tfs
5óm atl'"§¿i.i§
\
lrsto.fio§.
sffiatffiüldi,
ü€UñA 1,1,§ ssrwúiz*rié§. csxto s,íyrtonta
§n 1os trastornos de alrsiedad y espedalmente en el de
panico, la scmati-zaeién suele estar presente ya que
los pacientes cuntinuamente mr:nitorean su cuerpo en
búsqurda de senoaciones que les indique que la crisis
va a repetirse, amplifici{ndolas y connotándslas corno
amenazantes y catastróficas (13). En aigunas psicosis,
y más frecuentemente en los prédromos de la descsrn-
pensación, los pacientes pueden sor*aüear mani.festanrio
quejas iísicas, generalñrente descrjlas de forma bizarra
y asociadas a fenémenos de despersonalización (3).
euands la somati¿acién es el srnt*ma principal, es decir,
que 1o que predomina en el cuadro clinico del paciente
es la presencia de síntomas físic¿x no inteneionales que
sugieren una condición médica general, Fero que no se
pueden explicar fisiopatalégicañrente, etr diagnóstico
debe ser eL de irnst*yna somatwx*rfi, que de afi:erdo cotl
el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Aspciacién
Fsiquiátrica Arnericana {D§M IV-TR} lle dasifiran en:
trástomü de scmatizació4 trastorno por r$nversiór!
hipocondriasis, trastornc por doir:r, trastomo dismórfi co
c*rpo:al" trastamo somat**torfc no especificad* y irar-
torno scmatomorfa ineiiferenciado {6).
T?ast*rno de somatización
El trastúrns de samatizacién, cuya base hi*térica s-e el
sindrome cle Briquet, §e presÉnt* c{rn una prevalencia cer-
cana al 2o/o en la pcblación general¡ siendo más frectente
en muj*res en edad media. Inieia en la adalescencia,
presenta un flrrso erónico (van*s anos) y fluctuaxte

y la extensa historia mddica ,le ccnsultas a diferentes
es¡:ecialistas p$r síntomas médicos inexpiicables es la
regla (14-i7). Usualmente la descripción de los sintomas
p*r parte de las ¡:acientes es vaga, dramática, el relato
puede estar cargado de ansiedad y en ocasiones de queja
y demanda, ai considerar que lo* médicos son incapaces
de precisar un diagnóstico y encontrar la causa orgánica
de sus dolencias. Sus erite¡ios diagnésticcs $e exponen en
la figura 2 {6).
La comarbiiidad con el trastsmo depresivo mayür y
distirnia es hasta del 87%, con el trastorno de pánico 45%
y con fobias simples 39%; los trastomos de personalidad
A. *{istori¡ aleñültipl*,qurjr* r*máticas que irrieia,an!*sde losS*
a-ña;, persiste du ra¡te r;arios años v obliga a Ia búsqueda de aten-
ckir-r *ré*ic* a pr'ortca un deterioro signi.tcativo social, iabrrra! o
dp ütras áfe¿s impuriatrtes de la actiüdad del individuo.
§- Üebea «ln$Iirer tqdac l,os ¡rit3ris§'que s* exponen a ccriinua-
rién, y earl* siat*ma:puede aparecer en cualguier mome&t* de
la ¿lteración:
l. Cuatro síntomas dolorosos: histori¿ de dolor relacionada
me*o* cuatrü.Boras. del cuerpo * cuairo ñ:nciones icabeza,
atr
abdomerr, espa.lda, attirujacionr:g exheriridades, tírro; recto;
durante l¡ rtensBuaciún, eI acto sexu¡l n I¿ micción)
2.:*ss sistomas gastr'+intesii*aies: histo¡ia de ai me*.os ,los sir-
toma5 gartraiat*stinales distists+ al ¿iclsl {náuseas, distensión
abdo¡¡¡i¡:¿l" vór¡rifqs sin *.mb¡r¿z*i, rira:rea o i¡lisl$.a¡¡ria c I$s
aiimentos,
3. Un srnioma ¡exual: his¡oria de al menos un si¡tom¿ sexu¿l
s lúploductor al r*argen del Color
{desinterés en el sex¿}
di#u¡rtióll erectii o *.yaculatoria, menstruaciones Ínegularea
5,ar.gt*do t-xcesivo, r,ámttos duranE ei emh¿¡azo.
{. Un sintama psrudatreurológicc: hisioria de al maro¡ un sín-
fom¿ que sugiera un trastomo r)euralógico na iímitado al dolor
(conversión, dificultad para dcglutir, sensación dr nudo en Ia
g¿rgrrrta; afo*i4 ret*:*i&r t¡i¡ariai atrueiir*cianrs" p*dida de
!a eer¡eibilidsd táetil y dol*rc*a,'digiopiar ccsr*r& sordera,
rmv*ieiones; sintoraps distxintir¡¡s rc.rrr arnneuia; pérdida de
Is r:oneierrcia diferelite aI desmalru),
C. Cualquier.r de las dos cararteristir¡s siguiente:
f, T¡as un *xsmex arieeuado. ningun* de 1o siirt*maa del r:r¡terio
E prredm ex¡rlirarse por Ia presencia de una enfenned¿d
trédica concicida o p*r los eferkis difertss dE una si¡stancia f
,. , p' $j., drogas ofarmacos] ',,,
2. En presencia tlc u¡ra enfermed¿d médica, ios firntomab rebasarr
lo esperadc para
'ia
hútoria clínica, examen físico a hallazgos
de l¿boratorio.
D. Los sl¡tomas no se pmducen intucionaimente y no son simu-
la{os {a dilermiria da 1o que acurr* an,el trast*rn* facticio } arr
, la sixrndaeióa].
Ft§ttxd 2. Critffirs Diagnósttcos ya* Trastomo de So*¡qliznción
fir?ñ]
Ml,ñozC.
asociadcs con mayor {re*rencia son el evitativo, el para-
noidg el histriónico y el antisocial (3,18,19i. Las pacientes
suelen tenel historia de relaciones interpersonale* pobres
y deficientes, conductas disruptivas, esrasa adaptaeién
social y laboral y antecedente de abuso sexual en la inf.an-
cia (20,21). Los principales diagnósticos diferenciales son
{3, 22- ?5):
" Enfermedades sistémicas que cursan eon síntsmas
originados en diferentes órganos: lupus entemattsa
sisti;rwito {dolor abd*minai, d*lor arücuiar, ileq con-
vulsione§, sintomas psicólieos, neuropaii4 mielitis
transversa); esdcrosis m;,iltípie {debilidad, parestesias,
vértige t{eteriorc visual, disartria, incontinencia);
hiperparatiraidisrao {dolores abdominaies secundarias a
pancreatitis o cálculos renales, náuseas, vómitoe, úlcera
péptica, estreíimiento, ce{alea, conr¡ulsio¡es, letargia,
périlida de memoria, depresiór¡ debilidad mus*lar,
parestesias, poliuria, palidipsia); por§ria inler*titente
aguda {dolor abdaminal intermitenie, náuseas, vémit*,
near*pada auto¡rómica y periférica {paraiisis}, debili-
con
dad proximal, convulsiones, síntcmas psicóticos).
* 'Iiastsmos de ansier"lad: especialrnente el trastomo cle
p;inieo, pues se puede presentai cein g,ran número de
queias somáticas; los sintomas físicos generalrnente
están limitados al momento de la crisis,
* Trastr':mos depresiv+s Ieves y rnaderados con síntorna§
samátieos, que ai igral que en el trastornr de pánic*, la
sintomatología fisica está presente durante el episodio.
*
§squizofrenia crn ideaci*n delirante srmática.
" 1'rastoma* faciicia¡ eon pred*minio dr síntemas somá-
ticss.
o §imulación"
*
Cltros trastornos sumatomorfr:s.
Trastor&o {onversivo
La esnversión es el prixesr mediarrte e1 cual una Ferssna
convierte invsluntariamente un conflicto emorional en
uno o rni{s sintomas *eurológieos, u*lalmmte en el sís"
iemfl rsotür voluntaric, sensitivr a ambss i2). Raramente
se presenta en niflss menores de diez años a en adsltas
mayores de treinta 1' cinco, es también más frecuente en
las mujeres, con una proporcién hasta de 1ü a 1, esta*do
relacianada su aparición con eventos vitales altamenie
estresantes para el individuo {26-29}. Puede cursar con la
"bella indilerencia" que se refiere a la paradéjica e inapro-
Volun¡en 17 - No. 1 - Er.ero - Junio de 2il$g 57
 Sourrrz¿ctórs : coNslD¡RAcro¡qns or¿cr.¡ósrrcls

piada ausencia de preocupación y ansiedad que muestran
los pacientes frente a los sintomas, se observa en adultos,
no en niños o adolescentes quienes reacciouan con mieclo
y desesperanza frente a los déficits neurológicos, En la
actualidad, la "beila indiferencia" no hace parte de los
criterios diagnósticos del hastomq pero en la prácüca
clinica diaria puede ser un elemento adicional a tener en
cuenta cuando se considera el diagnóstico de conversión.
Tampoco es patognomónica, pues algunos pacientes con
enfermedad neurolégica tradicional pueden presentarla
(30). Los criterios diagnósticos según el DSM IV-TR se
resumen en la figura 3 (6).
Uno o mác si¡lomas o défrcit que afeden ks funciones motorr§
volunt¡rias o senseriales y que ru6ieren rma enfrrmed¿d neuroLi
gica o médica.
A Se coruidera que los fuctores biológicos esüin asociado,s ¿l sinto¡ra
o défieit debido a que el inicio o exam¡bación del cuadro vienen
precedidos por conflictos u otros desencadenantes.
B. El síntoma o déficit no está produciclo intencionalmente y no es
simulado (a üferencia de 1o que orurre en el trastomo fadicio o
err la simulación).
C T¡¡s un examen clínico adecuado, eI slntoma o déficit no se explira
por Ia presencia de u¡n enfernredad médie;¡ por los elector diryc-
io6 d0 una srutancia o por un compottamiento o una experiencia
culturalmente normales.
D. B sintoma o déEcit provoca malestar dinicamente significativo o
deterioro social, Iat»ral o de otras áreas imporialltes de la ¡ctivi-
dad del sujeto, o requieren atención mÉdica.
E. El sínboma o délicit no se limita a dr¡l*r r a disfunción sexua! no
aparece exclueivatrente en e1 kanscursr¡ de un ha,stomo de soara-
tización y no se expliu meior por la presencia de otro trastorno
mental.
una extremidad causa contracción de los grupos mus-
culares opuestos, la no presencia de atrofia muscular,
normalidad en los reflejos osteotendinosos y resisten-
cia muscular discontinua.
Shttottws senslriales. Ei paciente pierde la sensibilidad
de una o varias partes del cuerpo, no siempre las
alteracianes siguen la distribución de los dermatomas.
Pueden presentarse parches discretos de anestesia, o
pérdida hemisensorial que pasan la linea media.
Síntowas oiiltalcs. Incluym diplopía defectos del
campo visual, visió¡r en tunel, ceguera bilateral. Los
reflejos pupilares pueden estar intactos y en pacientes
con aparente ceguera se puede ob§efvar nistagmus
optoquinético.
Psntdacontulsiones. El pariente presenta movimientos
tónico-clónicos muy similares a los de los trastornos
convulsivos, de hecho es el síntoma más difícil de
distinguir de sus equivalentes orgánicos. Durante los
ataques hay marcado compromiso de los músculos
del tór¿r, con opistótonos y rnovimientos rotatorios
de la cabeza o dei cuerpo los movimientos de las
extren'ridades son al azar, se incrementan cuando se
intenta aplicar restricción lísica, la cianosis es rara, los
reflejos pupilares y corneal suelert estár preserltes, Ia
mordedura de la lengua y la incontinencia urinaria
son raras v los episodios ocurren nrás frecuentemente
frente a otras personas y no en solitario o mientras se
está durmiendo. Del5% al 35 % de los pacientes con
pseudocrisis üenen epilepsia diagnosticada.
Tiastavnts de movimiento. Mioclonoq parkinsonismo,
distonías, disquinesias y temblores.

Las inconsistencias que se buscan al examen físieo son

EIGUfiA 3. Crita'ios Diaposti«rs ¡tara Trastmtra de
IDSMJY.TR]
Como los sintomas conversivos no tienen una base fisio-
patológica, es posible enconhar inconsistencias al examen
rrzurológico de los pacientes pues no existe una corres-
pondencia neuroanatómica. Las formas más frecuentes de
cünversión y algunas cle las inconsistencias que se pueden
observar son (31-33):
* Debilidad muscullr. Frecuentemente
un hemicuerpo más que en una única extremidad. La
debilidad no sigue patrones anatémicos, por lo que se
pueden erlcontTar variacit¡nes sutiles de ur examen
físico a otro. Es posible observar que la "parálisis" de
Catwrsiin
para realizar el diagrróstico y no pafa desenmascarar al
paciente pues como se ha expuesto insistentemente, en los
trastornos somatomorfos no media la intencionalidad. Un
ejemplo de trastorno por conversión es el futbolista que
fallaunpenaltl definitir¡o frente a miles de espectadores v
días antes del siguiente partido se presenta al servicio de
urgencias por ia imposibilidad real de mover las piernas;
al preguntársele qué opira de haber fallado el disparo
argumenta: "estoy tranquiio, eso le pasa a cualquiera, es
se presenta en todo una lástima no poder jugar este partido para poder des-
guitarme...ahora lo más importante es mi salud física";
en su interior teme volver a equivocarse nuevamente,
sufrir el rechazo de los demás y ser rnarginado del equipo
litLrlar lasí como temia el rechazo, castigo y abandono de

58 rea. fac. med.

 MuñazC.
su padre en la infancia), pero cambia este.temor por el
de no poder volver a caminar, eludiendo asi enfrentar su
conflicto psicológico. A los pocos días recobra 1a movili-
dad de sas miembros inferiores, sín que se encontraran
alteraciones en lcs exámenes paraclinicos realizados. EI
temor pasó, asi como la parálisis, perü rnuy seguramente
ante situeciones futuras que in'rplíquen rechazo y aban-
donr, aparecerá el misma síntanra o algunos similares.
En el irastomo de conversién lss sintomas generalrnente
üparecen de forma súbiia, su duracién es corta y la recu-
rrencia común" Los diagnósticos diferenciales a tener
e.q
en csenta scn (3,34-36):
* Condiciones mddicas generales que cursan csn los
sintomas o déficits mostrados por los padentes. Los
sintor¿ras convergivr¡s pueden presentarse e1l personas
ccn enfermedad dccumentad* coma pseudocisis en
pacientes con eplepsia.
r Trastrrnos del aferto, de ansiedad y psicóticcs
n Trastom*$ dis*ciativgs pues Én ocasifines istae sugic-
ren disf unción neurológica,
* Trastor¡a facticiu"
* Sir-nulación"
o ütros trastomss somatomorfcs.
fuando los sínt*mas apareeen de forma súbita, se logra
idelrtificar un eventc precipitante, hay histaria de buena
salud pr*márliida y ausencia de enfermedad psiquíátrica
o médic¡, el pr*nóstico se cünsidera iavorable. §i por
el contrario lo que predomina scn las pseudorisis, lcs
temblores y la am*esia, el pronósti*o se empobrece {3,37}.
Hip*condriasis
La característica principal de este trastorno es la
creencia persistente de tener una enfermedad seria no
diagnasticada, basada en la inadecuada interpretación
de síntc¡aras o de sensacionss corporales, que no se
modifica a Fesar de Ia comunicacién médiea que no
existe t*l cnfermedqd {6i. La prevalencie eri la prártica
médica general es del4% al I %, es igaal para hombres y
mu.ieres, se presenta en todas las edades especialmente
en adultos jévenes y el antecedente de enfertredades
graves en la persona o en sus familiares es fueruentes
(38). En ia figura 4 se muestran los criterios diagnósticos
srgún el DSM IV-TIi (6).
A- Bcocllpa*iln'y mieilo a tener, a tr tantirció¡ d*. pad*rer, una
enfemed¡d gr*ve ápaxir d*la:kttergrrtaei6n p*rsoaal de sinta-
.'xas.§s§rtüco*. I :':
B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y erplica-
ciones nÉdicas apropiadas.
C. i.a «eencia exFu€§tá en d üilerio A no e¡ de tipo delirantr {a
<li$e¡e¡rcia drl trastarn* delirante de tipo eomáüra) y na se limita
a preo*:paeiunes sobre el tspecto fisico {a diferenna de} tyst$B1t
dismórficu corporai).
D. La pteacrrpaciá* pr+r,ora malestar clínieamente signifitatrivo *
deteriuro social, laboral o de otras áreas importantes de la ar-tivi-
dad del irrdividuo.
É; '1¿ duraeió* dr} kast*m() es de á! msros srii :neses.
F. La prex*paeidn nc se explicarnrprpork preoeacirid*'fraskiuro
- de ;ir¡*i*dad, generali+da' trsstsÉ1ó ohrsiv*t*rnpultiva.
k&stsff,ro de pánica.episrdi* depesivo maytr¡, *r¡sieriad por
seya-ración u otro Eastomo sünratofiofIo,
Esperiftcar ei po.ra eaneenria dr enlersledadr d*rarttela«ayor part*
de1 episodio el i:ndiqiduc ro ee da crenta grle la preocuparióE par
p*deeer una eniermedad graw es excrsiva o injusdficada.
HfiÍR 4 d. C¡.ikri{¡s I}i*.pa&#eoe pora HipetffiArie üSM IV-TR}
La amplificacíón somatosensorial es decir, 1a tendeRcla a
experimentar las sensaciones eorporales ccrao intenea4
nocivas y pertu:'badora; es rcmún {B)" La preocupacién
puede ser con experiencias kansitcrias como latidos, fas-
ciculaciones, mareo§/ fltc., con estados anürmales triviales
como tcs o cef¿lea, c con patalrrgías previamente díag-
¡issti*adas, Cualquier *ensa*ión c síntorna puede tomarse
como evidencia de la enfermedad qr¡e se cree padecer En
1a hiporcndria la sensibiiidad a las sensáciones corpora-
Ies esmayor que en los demás trastomüs somatümorfo$,
hasta el punto que algunos autores la consideran como un
rasgo constitucional {3,39J. La uti}ización de los seryicias
de salud €§ alta y el riesgo de pcteneial*s dañcs iatrogé-
nic*s está nien"lpre pres*nte, debida al elevad* rilimero
de exámenes médicos y paraclínicos a qüe sün sometidas
estos pacientes. fll curso del trastornr: es crónico y srl
deteccién generalmente es tardia {40,41}. Los principales
diagnósticos diferenciales san (3,42-44):
* Csfi.didones médicas gtwrales en rct¡¡dios inidales; r,rtÍev
medades reumat*lógieas, inmsnciógicas, ead*crinas 3'
neurnlógiras puedcfi pr*sentars* en un enmienar, crxr
sírttomas muy sutiles y que preden pare{er inconex*s"
n Exferwúedes p*iquiátsicas que tafinn rcn preocupadtxes
sawátic*s como depresión mayor, distimia, trastorn$§
de ansiedad. (pánicq ansiedad generalizad4 obsesivo-
compulsivc) y trastarno de somatizacién.
Voiumen 17 - No. 1- Enero - ]unio de 2ü09 59
 Soulr lzecró¡¡:
* Traslaruos psi*ific*s que incluyen Ia esquizofrenia y el
kastorno de ideas deliranies persistentes de tipo somá-
tico. En este ultimg el paciente tiene la firme convicción
de tener una enfermedad grave y a diferencia de 1o que
ocurre en lir hipocondrí4 la persona ns considera la
p+sibilidartr qu* la enfermedad no esté presente.
Trastorns por dslor
§e presenia cuando el síntorna principal del paciente
es dolor en uns o r:tás sitios anatómicos del cue¡pa 1o
suficirntemente severo para ameritar ccnsuita m*dica.
Hay marcada interferencia con el funcianamiento habi-
tuai del individuo, pues eI síntarna se conyierte en una
preoeupaei$n perrnanents y se l+gra e*tablecer que los
faetares psicológicus sun l*s principales respnnsables
en la iniciación, intensificación y mantenindento del
síntoma (6)" La prevalencia es dexccnacida, inicia a
t cuaiqaier edad, la c*marbilidad con depr*sión es alta,
tiende a la cronicidad v el pronéstico es pobre especiai-
rnente cuando se complica corr dependencia iatrogénica
a analgésicr:snareótiros o a benz*diar"epinas {3.45-47i. $e
ha descrito eomr ia "enferñeilad ds Las Ds" va que eursa
con: discapacidad, dependencia emocional, desmorali-
zación, depre*ión, dramatismo *n la presentación de la
e§{ermedad y dep«rdeneia a analgésiens {3}. Los criterias
diagnósticcs de aruerdo al ü§M IV-TR se reiuen m la
{igura 5 (6).
A' El qíntqma yrqqipi¡i de| $¿dro clínk*-es el dslar la{alitñdt en
ulu o mds zonas del r"uerpo, de su-ñciente gravedad como pari.)
$ersser atea{ión r**alra.
l ei.randc- ha]'i*r.rs anqr&aE¿s Ssir¿e, la prqqeupneidn del indivi-
B. Eldrilepr*v*ea uraleriar ctüii$mext* oignifie*ti:'o a dctud*o
¡ocirl, I¡bral + d* ohas áre*e ijnportlrltes de la'rEtiviqt¿d ¿1*l
individuo.
f, & e*tir*e que los fartor*s,prier:l$gieos desrxprñaa uri papel
irnpertanx an *l i*leia,.le grar:*tiart,1a exate,rbactéq * la persb-
tencia del dalor,
ü, §i uínt*ma o dáfieit,*c*s siqruiado ni producido intencionalarente
(a diferuncia de iu que LlrurrÉ en la si¡nuiariún o *n €l keslufllo
. laetit'rr-r).,: r :','
E. El d.olor no 5€. sxp[ra mEor For Ia presencia de rm fr¡stoma del
, *t-adq &,*nimü, pnlrastür«),de a¡rsirdad a ¡¡ri fatitor*opsireüco
y no cunrple lw criterio.* de dirp+reunia,
Aguilo: rlur+uion meru¡r a seis mese§
*ánleo: duroeión igiral* *uBt:ior a s*is are¡e§
flt?U&A 5. Cni¿nos llio.prdsficas per« ltasionr* por Drrlor srgrin D,§M
IV.TR
60 rcu. fac. tttetl.
coN$rDERAcro-\ Es DrAGN osrlcAs
El diagnéstico diferencial debe realizarse con trastornos
depresivos con sintomas somáticos, trastornos de ansie-
dad, psicosis con ideación delirante somática, estados
disociativos, kastomos sexuales por d*lcr, simulacién,
tusstomos facticios, trastornos de personaiidad y otro§
kast*rnos somatcn:orfos {318-5U.
Traatorno dismórfiro {orporál
Tambidn llamado dismorfofobia, se presenta cuando el
síntama principal del paciente rs la preocupacidn exa-
gerada psr rill deferto físico imagi*ario, erx üia persüna
con apariencia normal {6}. La prevalencia del trastornei
no se conoce, inicia en la adolescencia y frecu*ntemente
se asoci* ccn el trastarno obs*sivo compulsir'* de la per-
sonalidad. En la mayoría de pacienies ia pr*orupadén se
cenha gn ia car4 la fr:rma de la nariz, la voz, la mandíbula
y la presencia o distribución dei pelo. La intensidad de ios
sintomas es r,'ariable y el trastcrno en g*neral tierde a la
crnnicidad {3,4,45¿§3),
La preoorpación del trastarno dismódico co{poral puede
§er rrruy dificil de di*ting*ir de üna ideaeÍrin delirante,
pue* quienm 1o padeeen eoniínúan convencidos de 1a
deformidad, a pesar de las evidencias de xalidad dartas
por fi:miliares y profesionaies. También se dificnlta
dif*'enci¿rlc ele una itlea obsesiv;r¡ porque los pa*ientes
puedtn pasar largas hsras frente al esp*ju, ehequeánd**e
una y otra vez el supuesto defecto {5455). Los rriteri¡s
cliagnósticos se presenian en tra ñgura 6 (6).
A Fretmpacién 1:rrr ¿lBún deferts imasl|rs¿o del arpecto f*ico.
duo es ermit'a.
B. La prerrprciá:r provoca $alestar clir¡ir¡me{tte *ig*ifi*¡{ivo o
deterioro suri¡i, Lalxral a *n *tras áÉ¿á imporiar.¡&s'dt 1¡ artiü-
dad del inür,ídua
e, Lr prr+*rtp*eidn rrll.aÉ expli* ixeí*r p*r la pre*eriá r{e otro
- lra*tsrns nr*r&t {F. q., i*satisia«ion con ei t¿¡lario y la*iI*e}a
raryc&le* elt la a¡or*i{h ¡enro,la}.
g¡filfi,{ S, Crjirr"ros §l*gnrÍstrros prre Irusir:ruo üitrnri$rr: Corponl sr¡.iirr
p§Á,{ Itr,-:-§
El diapóstieo diferenciatr s* dcbe reali¿ar ecn {6,54-58};
a Preo*pxti*ries $sicas ¿or¡ísis*. Dehido a inlluenei¿s
cuituraies las persona* n* oiempre est¿in a gusto eon su
apariffieia físiea, por la que es posible que §€ preüsJ'
peni ü vets§ frl excs§ü! pür r*s§ü§ fi$ige* no ec€rd*$ cfil
 MuñozC,
el prat*iipa ds belleza sstial. La di{erenciaeión con la
dismorfafabia se pÍede realizar teníendo en cuenta el
grado de preocupación el convencimiento de tener el
defecto y la interfxencia csn ei funrionamiento.
r' Trastorw dei*aute de f$a s*mátíea. En éste trastomo la
preocupación y el eonvencimienic de tener el defecto
alcanza una interxidad delirante pues la persolla nü
admite razcnamientcs légicos, ni admite duda alguna
respecto a la supuesta deformidad.
* Ttsstorils obc*sizto tfixtyulsiva. La idea de preocr:pación
por tener el defecto puede hacerse repetitiva, ccrnsumir
tiempo y ser altamente ansiogénica.
* ütras tli*gnósticas dd eje 1 del DSM W-TR que carsen
nn ptmcupaciawss affrcü de la rqsariewiu rarporal. Camo
traslomos del afecto, esquizofrenia c"rónica, trestsrnos
msntales secundarios a condición rnédica, etc.
Trastornr sbrnatom*rfo indiferenciado y no
*§pecifi(rdo
S** utegorÍas residuales reserv'adas para aquellas pacien-
tes que no firmplen por completo los riterios de algurra de
las categorias para ias trastomos somatomorfos específi-
ccs. Se resumen en ias Sguras 7 y I {6}.
A. üno o má* sintaara* ftsicos ip. rj", latigir. psrdida dei apetito
síntomas gaskointestirules o urinarioa).
B. Cualquiera de las do¡ m¡¿cteristieas siguientes:
L ?ra* un exauren sdeeuado, los sintomas no plreden e:ipl!
carce por la presencia de ura e¡úermedad médic¿ conocida
o pcr los efetto:; dircctos dc una sustancia (p. ej., dmga de
abuso o medicación),
?. 5i hay r¡na eniienrrsdad médica, los síntomas físices o *tr
deterioro socia1 o iaboral son excesivos en comparaoón con
lo que cabría esperal por la historia ciínica, la exploracion
{itic¡.aiqshallüz$üsde1*boralcrio.',,,
e. _Ls,s sínt*mas pr§l/pgan un sralesl¿r. clini*a eignrÉralito o
rrn delarlora ss{i¿L la&oral a de qrr¿s ár¡as iurpor!4:ites de }a
actir¡idad del furdividuo
D, L¡ duroción del trastorno es de al menos seis meses
§. Ls ülte¡asrón no ae explira »ejár por 1a presencia de rm tr*s-
t*:r"ra m*cltal (p. §j.. oho trastorfli ss$atúmo¡fo, disfuncione:
soiualer, trastorno del e;tado de ánimo, i¡¿stomo de aruiedad,
ka*rot¡rodel*¿rñq:o*mtom*p*icóti(o). : &:n pacientes que consultan generalmente a hüspitales
F, t+* slnts¡tasnrseptoduemiritefi{ioíslfrlente ¡isdnsimalado*.
fTGil§r{ Z Criierias Diagrrit}icos paro ?r*s}onra §otrwtonurrft Indtfercnciala
lD§Mr1¡"fRi
En esta mt*goría se incluyÉt lgs tra.smmúb con sr¡to¡n¿s romatr¡.
¡nortos que rro cumplen los rriterios para un Eastomo sornatomort'o
e4xofuo. Los ejrmplns incluyen:
1" Psaüdaci*ais, &tr&ci¡ *$anea de estar eftbarezada, ca* signat'
ebietiv*; d*, earb¿¡as{1 *om* agtre.darrienta d* Ia cavid¡d
al¡dominal (*in prohusiél umbücaJ), ftuio marstrual redtrtida,
amerxrsr4 sansaciá* s*bleüva de movimimt*s fetales, náusea4,
sertecicfles y ta*gestién mam¿ri¿s y dolores "lpmpiadct''ei
día espe.rado del parto
2. Uu tra§omo que i*plique olntomaa hiporondríaros 1,g pricóü-
cos de al menos rreis meses de duración.
3. Ux f¿*tam* cs* aí:*6§rñ* fi*ieo¡ ns errylicaées {por Ei,
e+¡s*nso *¿{ebiii.dad eu*rular) rle men*s'de sei§ §*s€§ d€
duración que no sea debido a oh'o hastorno msrtal.
FI{it X,{ 8. Criterios Diagnósücos para Trastono iolr'atotw:rfa ws Especi-
fxdo
§imulación y trastorno facticio
Aunqr.re no hacen parte de los trastomos somatomürfos,
la simuiación y el trastomo facticio deben considerarse
siemprc gue se esté evaluando un paciente csn síntsma§
médicas inexplicables^ En la siraulccrori las personas inven-
tan los sintomas y engañan con el propósito de abtener
algun beneficio (evadir ei servicic militar, no asistir al
trabajo recibir dinerq escapff de la aárcel, etc.), o también
exagerán }os sintomas de una patolopa pre-exisk:rte,
conoriendo claramente el porqué de su conducta. EI
diagnóstico se realiza una vez se han descartads todas
los de¡nár posibies diagpósticos y en 10 posible se deben
identí{icar los i¡rcentivos extemos que motivan el engaño;
las pruebas psicolégicas, especialme*te el MMPI, suelen
ser de gran ayuáa (59,60{2).
Én el fr¿sl*rnr filttida, par el contrariü, los pacientes
inventan los síntomas, saben que estáü engañaüdo, pero
no saben porqué io hacen. Su rnotivación es entonce§
inconsciente y se «ee que 1o que buscan es asumir el rol de
"erfermo" y lo que esta condición signiñca por sí misma:
ser obieto de múltiples cuidados, ser fratado con amabili
dad, crn respet*, ser tsrido eR cllenta psr los diferentes
prcfesionales, etc. {63). }-a variante rniís grave del trastofi¡a
facticio es el síndrome de Munchauserrr en el que los
pacientes se som€ten voluntariamente a procedimientos
diagnósticos invasivos y a múltiples cirugias. manipulando
de tal forma el medio, que terminan auielesionánd*se.
universitarios donde hay estudiantes fáeiles de ensañar,
en hcrarias de carnbia de hrnro y especialrnente ics fines
de semana, cuando no están disponibles los especialistes"
Peregrinan de hospital en haspitai para na ser desculriertos
Volumen 17 - No. 1 - Enero - Junio de 2009 6"1
 Sorote uzecróI¡: coN§tDsRACroNrs r¡¡¿c¡¡ósrtc¿s

IH§IA 1, Mtthtnción tt ?rut"ut:ción ¡k sínto¡nas

Tra*or¡rc somatomcrf os $imuiaeió* Ttastomo facticio

M*tivarián
Produeción de sinloma¡
Intención de engañar
al p*sonal de salud
§xperimentrcién real
de los sintomas
Incnnscimte
{Mmreiar un eonflicto
psimiégico por r*edio dr
sintomas fi§cos)
lncofisciente (Par mrdio de
srmatización o colversión)
Consciente
{Obtener uüa ganancia
extema, un ircentivo)
Consciente (Par medio del
invent* a exageración de
sírrtomas previos.)
SI
Inmruciente (Asumir el rcl de eifermo y io que érte
reprcsenta)
Consciente (Por rnedio del i¡tvento o exageracién
de sintomas previos, en ücasiones somdidnr{ose a
pracedimientos im'asivos)
5l

1¡el diasnactico se realiza fl,¡andü confiesan el engañq o
cuando §on §orprelrdidos eontaminand.o jeringas, o las
fnuestras de laboratorio, o col1 posesiéfl de medicamentos
inusuales e innecesarios dentro de.eüs pertenencias per§o-
nales. El paciente intrncionalmente engaña, pero lo sábe
para qué (63,64-66). En la tabla 1 se mueska la¡ diferencias
en ruailto a motivarión y prüdsc{ión de síntomas enlre
trastorncs somatomorfos, sirnulación ¡, trastomos f acticios.
Recomendaciones para sl katamiento de pacientes
cün kástürnss somatomorfo§
1. El abordaje bio-psico-sociCI-cultual en estüs pacientes
debe ser }a regla.
?. La paciencia debe ser aliada del médico katante.
3. Antes de áiagnosficer a un paciente con un trastornc
soffiatomorfü se deben deseartar todas las causas orgá-
nicas que puedas explicar los sintornas.
4. No se deben solicitar pruebas diagnée ticas y de labara-
torio en exceso, 1x¡es esta práctica refuerza la conducta
patnlógica de las pacientes y perpetua la sirrtomatolo-
gÍa.
5. La investigación diagnóstica debe ser exhaustiva pero
racional.
6. El seguixrienta a los paci*ntes es urandaterio, pues
e$tudiss l*ngitrrdinales han mastrado que pacienteÉ
diagnosticadr:§ en un primer moffientü con un bas-
tomo somatornsrfo desarrollaron
enfermedades médicas que explicarian los sftrtomas de
"s*matizaeii:a" {3}.
7. Una vez descartadas todas las c¿usa* orgánicás de
los síntomas se debe realizar el diag¡osticc de iras-
.tsrnü sümat$ffiorfo de la forma más precisa posible,
teni€rrdr €n ü.iÉnts ias diagnéstieos diferendnles para
cada patología, asi como el trastomo de simulación y
trastorno faeticio.
8. La camunicacién del diagnostico al paciente y a la fami-
lia se debe hacer de forma cl.ara, precisa, con respsto y
consideraciárr. El que la causa de la sintomatologra sea
picológica no descalifica a la persona ni io exduye de
la atención médica"
9. Se deben evitar frases como "usted no tiene nada",
"torlo está gn su mente/', "es psicológico"" etc., pries
son aliamente apesivas para quiery en cas* de padecer
un uastorno somatamor{o, está experimentaüdo lss
sínfomas,
1ü. Aún en caso$ de simulacién y de trastomc facticio, los
pacientes requieren de ayuda profesional.
11. ,{l rennitir
a psic¡uiatria se le debe explicar al paciente el
moüvo de Ia remisiór¡ y en lo posible, se le debe asig* .
nar una cita de cantrol para un adecuada s€guimiento.
Conclusiones
La somatización es un lenómeno psicológico cornglsja
qu€ incluye no srdo ei mecanismo inconscimte de defelrsa
com* tal, si no una serie de c*nductas patclógicas par parte
de los pacientes. Es ftecuente en la práctica rnédica, espe-
rialmente en áreas de atención primaria y su diapóstico
ús un rcto pñra ei médico, pues la l:úsqueda etialógica de
los si¡rtomas dcmanda tiempü, pncieneia, conrcimientos y
FosteriormÉnte
experticia; cr¡ncluir que la etiología de los sintornas fisicos
es psicológica na es tarea fácil.
§e dcben desrartar todas las posibles tausñs orgánicas
de ios sintoma$ iiiñ (aer en excesüs ]¡ una vsz se h*ya
determinado que la sintomat*logia rorrespande ¿ un
proerss de somati-zación, el mdái*o debe, no scln rea-
lizar el diaprósticn de aruerdr¡ a la ciasificeción, si no

ú2 ters.f*t. *t*d.
 Muñoa C.
comurúcárselo al paciente de la forma mas respetuosa
y empática pasible. La intercansulta a psiquiafna para
c*mcrhr:rar el diagnéstico y recibir el trata¡niento ade-
cuads es mandatctla, recordando que la rernisión nt
significa que el pacients no deba volver donde su médiro
tratante, ya que el manejo debe ser conjunto, procurando
una atención integ¡al ai paciente pues io psicológico no
excluye 1o orgánico.
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