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Patientenüberwachung auf der Intensivstation

1.) EKG-Ableitung
2.) Herzfrequenz
3.) Atemfrequenz
4.) Sauerstoffsättigung (SpO2-Messung, Pulsoxymetrie)
5.) Blutdruckmessung (unblutig oder blutig)
6.) Temperaturkontrolle (über den Blasenkatheter, im Ohr)
7.) Diurese / Bilanzierung
8.) zentraler Venendruck
9.) Laborparameter (Blutgase, Elektrolyte)
Quellenverzeichnis

Bei der Patientenbeobachtung spielt die direkte Beobachtung eine entscheidende Rolle: der
persönliche Eindruck, den ein Patient beim Pflegenden hinterlässt, z.B. Ansprechbarkeit,
Reaktionen, Hautfarbe, Geruch...etc.; .nicht nur das technisch unterstütze Monitoring.
Apparative Medizin und damit das Monitoring auf Intensivstationen nehmen zu; dementsprechend
nehmen Fehlmessungen und Artefakte zu.

Viele Geräte ersetzen nicht die geschulte Pflegekraft in ihrer Überwachung!

1.) EKG-Ableitung

Das Elektrokardiogramm (EKG) ermöglicht die Überwachung der Herzfrequenz und vor allem des
Herzrhythmus. Es werden alle elektrischen Impulse der Herzmuskulatur aufgezeichnet. Das
kontinuierliche Monitoring des EKG dient hauptsächlich zur frühen Erkennung von Änderungen des
Herzrhythmus, Störungen der Erregungsbildung und -leitung (Arrhythmien), Schrittmacher-
funktionen/-dysfunktionen, Myokardischämien.
Die EKG-Ableitungen:
Standard ist das 3-Kanal-EKG mit den Einthoven-Ableitungen (I,II,III), das heißt es gibt drei
Klebeelektroden mit metallischen Elektrodenkörper und Kontaktgel. Das Gel dient zur Reduzierung
des Hautwiderstandes.

- Das Anbringen der Elektroden erfolgt im Ampelsystem:


Rot auf der rechten Brusthälfte
Gelb auf der linken Brusthälfte
Grün unterhalb des linken Rippenbogens.

- Elektroden sollten nicht auf Knochen, Rippen oder dem Schlüsselbein platziert werden
- Bei Risikopatienten ist das 5-Kanal-EKG indiziert. Es bietet eine bessere Ischämie-
überwachung
- Bei Schrittmacherpatienten verfügen die heutigen Monitore über eine automatische
Schrittmachererkennung, hier sollte die Kurve mit dem größten Schrittmacherspike gewählt
werden.

2.) Herzfrequenz

Die Herzfrequenz bezeichnet die Schlaganzahl des Herzens pro Minute. Ohne körperliche
Belastung schlägt das Herz beim gesunden Menschen ca. 80 mal/Minute.
Dies wird als normofrequent bezeichnet.
Abweichungen davon sind: Bradycardie, Tachycardie, Arrhythmie

3.) Atemfrequenz

Die Atemfrequenz bezeichnet die Anzahl der Atemzüge pro Minute.


Normalwerte der Atemfrequenz sind altersabhängig,
bei Erwachsenen ist der Normwert 16-20 Atemzüge / Minute.
Abweichungen davon sind:
- langsamer: bradypnoeisch, <12 Atemzüge/ Minute
- schneller: tachypnoeisch, > 20 Atemzüge/ Minute

4.) Sauerstoffsättigung (SpO2-Messung, Pulsoxymetrie)

Die Pulsoxymetrie ist eine einfache Methode, um den Sauerstoffgehalt des arteriellen Blutes
kontinuierlich zu messen und die Blutströmung im peripheren Gewebe zu kontrollieren.
Der Sensor misst den prozentualen Anteil des oxygenierten Hämoglobins am gesamten
Hämoglobingehalt. Diese Methode ist nicht invasiv.
Gemessen wird mittels einer Lichtquelle auf der einen Seite des Sensors durch das Gewebe (Ohr,
Finger, Zehe, Nase) zum Lichtempfänger auf der anderen Seite des Sensors.
Das Erkennen des Pulssignals erfolgt über eine graphische Darstellung der Pulskurve
(Plethysmogramm), und einer nummerischen Erfassung der Schlagfrequenz des Herzens.
Normwerte: 94-98% im arteriellen Blut

5.) Blutdruckmessung (unblutig oder blutig)

- unblutige, nichtinvasive, indirekte Blutdruckmessung (NIBP)


- Messung erfolgt mittels einer größenangepassten Manschette am Oberarm (ggf. Bein)
- das Aufblasen der Manschette erfolgt automatisch und im eingestellten Intervall - es werden
Schwingungen der arteriellen Gefässwand (Oszillationen) auf eine Blutdruck-
manschette übertragen und mittels eines Umwandlers an den Monitor weitergeleitet, dort in
elektrische Signale gewechselt und digital in mmHg angezeigt.
- Materialien: Druckmanschette in passender Größe, Monitorverbindung
- Kontraindikationen der nichtinvasiven Messung: Shuntarm und Z.n. Mamma Ablatio an der
Seite

- blutige, invasive, direkte Blutdruckmessung


- Messung erfolgt mittels eines liegenden Katheters (flüssigkeitsgefüllt), durch den Druck-
pulsationen zu einem Druckwandler (Transducer) übertragen werden.
Mechanische Schwingungen werden in elektrische Impulse umgewandelt und an den Monitor
mittels Kabel weitergeleitet und dort digital und als Kurve aufgetragen.
- Materialien: arterieller Katheter, Spülsystem, Transducer, Verstärker, Druckmanschette,
Monitor => der Druckdom wird auf Höhe des rechten Vorhofs befestigt und es muss ein
Nullabgleich zur Atmosphäre durchgeführt werden.
- bei jeder Pat. / Bettplatzübernahme wird eine Kontrollmessung per NIBP durchgeführt

Arterielle Druckmessung Perfusionsdruck


Neben dem Blutfluß (ml/min) benötigen die Organe auch einen gewissen Mindest-Blutdruck
(Perfusionsdruck), weil sonst manche Gebiete unzureichend durchblutet werden. Das heißt
praktisch, dass der arterielle Blutdruck nicht zu stark abfallen darf, auch wenn das HZV normal
oder hoch ist. In den letzten Jahren ist man - nicht zuletzt wegen der besseren technischen
Möglichkeiten (blutige und oszillometrische Druckmessung) zunehmend dazu übergegangen,
anstelle von systolischem und diastolischem Blutdruck den arteriellen Mitteldruck zu messen.
Bezeichnungen: MAD = mittlerer arterieller Druck oder englisch: MAP = mean arterial pressure. Der
MAP entspricht der Fläche unter der Blutdruckkurve. Können nur diastolischer (DAP) und
systolischer (SAP) Druck gemessen werden, kann man den MAP annähernd berechnen:
MAP = (2 x DAP + 1 x SAP): 3
Normwert MAP: 70 bis 105 mmHg

6.) Temperaturkontrolle

bei Intensivpatienten ist es wichtig eine regelmäßige Temperaturkontrolle durchzuführen. Dies kann
auf mehrere Artenstattfinden, z.B.: rektal, per eingeführtem Fühler; ösophageal, ähnlich der
Magensonde; per liegendem Blasenkatheter, oder per Messen am äußeren Gehörgang.
Blasenkatheter: der liegende Blasenkatheter hat einen integrierten Temperaturfühler und durch ein
weiteres Kabel wird die Körperkerntemperatur auf dem Monitor angezeigt.
Messen am äußeren Gehörgang: einfache und schnelle, hygienische Messmethode mit einem
speziellen Ohrthermometer.

7.) Diurese/ Bilanzierung

Diurese:- die normale Urinmenge eines Erwachsenen beträgt ca. 1000-2000 ml/ Tag
- von vielen Faktoren abhängig, z.B.: Flüssigkeitsangebot, Vorerkrankungen, Medikamente,
Nierenfunktion, Herz-Kreislaufsituation, ....
- bei der Überwachung wichtig: Urinmenge, Urinfarbe, Uringeruch, Urinkonzentration
- Bilanzierung:- ist Grundlage des Flüssigkeitsmanagements und geplanten weiteren Therapie
- erfasst die gegebene Menge an Infusionslösungen, enteral aufgenommener Flüssigkeit und
gemessener und geschätzter Ausfuhr ( Urin, Drainagen, Magensaft, starkes Schwitzen,
Diarrhö)
- wird unterschiedlich oft durchgeführt (alle sechs bis acht Stunden)
- Blutprodukte werden je nach Station berücksichtigt oder nicht
- Kalorienbilanz möglich

8.) zentraler Venendruck (ZVD)


- ist ein Maß für die Funktion des rechten Herzens und den Füllungszustand des venösen
Systems - liegender ZVK als Voraussetzung!
- Blutdruck im intrathorakalen Hohlvenensystem
- Normwerte: 2-12 cmH2O und 1,5-9 mmHg (1mmHg=1,36cmH2O)
- ZVD niedrig: Hypovolämie, Nullpunkt zu hoch, Schock
- ZVD hoch: Hypervolämie, Lungenembolie, Nullpunkt zu niedrig, Beatmung
- Messung des ZVD via Monitor oder mit Wassersäule
- Messung erfolgt in flacher Rückenlagerung
- Nullpunkt ist der rechte Vorhof
- Messung erfolgt am distalen Schenkel des ZVKs

9.) Laborparameter ( Blutgase, Elektrolyte)

Die Blutgasanalyse gibt Aufschluss über aktuelle Partialdrücke der Atemgase im arteriellen Blut
und über den Säure-Basen-Haushalt (der pH-Wert und das Standardbikarbonat).

Die Blutgasanalyse (BGA) erlaubt eine Einschätzung des Gasaustausches in der Lunge.
Normwerte sind alters- und erkrankungsabhängig.

Normwerte einer BGA:


Elektrolyte: wichtige geladene Teilchen
pH: 7,35 - 7,44 und Bestandteile des menschlichen
pco2: 35-45 mmHg Blutes sind: Natrium, Kalium,
po2: 75-100mmHg Magnesium, Kalzium.
Sao2: 94%
Normwerte hierzu:
HCO3: 22-26 mmol/l
BE: 0-3 mmol/l Natrium: 135-145mmol/l
Laktat: <1,8mmol/l Kalium: 3,6-4,8 mmol/l

Hb: Männer: 14-18g/dl Magnesium: 0,74-1,07mmol/l


Frauen: 12-16g/dl Kalzium: 2,2-2,6mmol/l
Hämatokrit: Männer: 42-52%
Frauen: 36-46%
Glukose: 55-100mg/dl
Quellenverzeichnis:

Pflege Heute: Arne Schäffler, Nicole Menche, Ulrike Bazlen, Tilman Kommerell
Gustav Fischer Verlag Stuttgart, 1998

Anästhesie, Intensivmedizin, Intensivpflege: Leo Latasch, Eva Knipfer


2. Auflage Urban& Fischer 2004

Skript von Dorothee Schüler: Apparatives Monitoring in der Anästhesie und auf der Intensivstation; April 2008

Bilder:
pflegewiki.de, fachpflegewissen.de, medicalexpo.de, / mts-mueller.de,kliniken-mtk.de, ekg-online.de, mfinck.com, / pflege-kurse.de, freeshop-web.de
Schockformen

• Hypovolämischer Schock
• Anaphylaktischer Schock
• Septischer Schock
• Kardiogener Schock
• Spinaler Schock

Der hypovolämische Schock


Ein hypovolämischer Schock entsteht, wenn die zirkulierende Blutmenge verringert ist.
Ursachen Maßnahmen
• Innere oder äußere Blutungen • Schocklage (Autotransfusion)
• Starkes Erbrechen • Kolloidale Infusionen vorbereiten
• Lang anhaltende Durchfälle • Blutentnahme für BB und Gerinnung,
einkreuzen von Eks
• Flüssigkeitsverlust über die Haut • Katecholamine
(großflächige Verbrennungen)
 Fehlende Flüssigkeitsaufnahme oder • Ursachen möglichst beseitigen
vermehrte Urinausscheidung
• Überwachung der Vitalzeichen

Anaphylaktischer Schock
Bei einem allergischen Schock sind die Blutgefäße durch eine Überproduktion an Histamin so weit
gestellt, dass eine große Menge Blut in die Peripherie diffundiert ist.
Ursachen Maßnahmen
• Allergische Reaktion • Schocklagerung
• AK erkennen AG • Allergenzufuhr, wenn möglich,
unterbrechen
• Freisetzung von Histamin aus den • VZK
Mastzellen
• Ein Immunkomplex entsteht • Volumenexpander
• Immunkomplexe lagern sich im • Noradrenalin
Gewebe ab und verursachen
Schäden in Gelenken, Haut und
Blutgefäßen
• Kortison, Antihistaminika
• Bei Luftnot: Bronchodilatatoren
• Schocklagerung
SIRS und Sepsis
Formen Definition

SIRS Allgemeinentzündliche Abwehrreaktion


• Körpertemperatur > 38˚ oder < 36˚
• Herzfrequenz > 90/min.
• Atemfrequenz > 20/min. pCO2 < 33mmHg
• Leukozytose
Sepsis • Vorliegen von mind. 2 Kriterien + Nachweis einer Infektion

Schwere Sepsis • Sepsis + zusätzliche Symptome einer akuten Organfehlfunktion

Septischer • Sepsis + anhaltender Blutdruckabfall trotz Therapie


Schock
Schwere Sepsis • Sepsis + zusätzliche Symptome einer akuten Organfehlfunktion

Septischer • Sepsis + anhaltender Blutdruckabfall trotz Therapie


Schock

Septischer Schock
Bei einer Sepsis breiten sich Krankheitserreger oder deren Toxine unkontrolliert im Organismus
aus. Das Abwehrsystem reagiert (SIRS), in- dem es das Blut mit Botenstoffen überschwemmt, die
zur Vasodilatation und Entzündungsreaktionen führen. Gefäßaktive Substanzen erhöhen
Gefäßwanddurchlässigkeit. Es lagert sich Flüssigkeit im Gewebe an. Bsp.: Harnwegsinfekte,
Pneumonien, Katheterinfektionen, Peritonitis
Maßnahmen
• Vitalparameter inkl. Temp. • Noradrenalin
Engmaschig kontrollieren • Antibiotika oder Antimykotika
• Sauerstoffgabe • Ggf. Infektherdsanierung
• Ggf. Schocklage • Thromboseprophylaxe cave
• Fieber senken Verbrauchskoagulopathie
• Blutkulturen, Abstrich, Urinkultur, • Ulkusprophylaxe
• Labor: PCT-Bestimmung, BB, • Volumenexpander
Gerinnung, Nierenfunktion, Laktat,
BGA
Der kardiogene Schock
Das Herz schafft es nicht mehr das benötigte Herzminutenvolumen in den Kreislauf zu pumpen. Es
kommt zu einer Minderdurchblutung der Organe.
Ursachen Maßnahmen
• Herzinfarkt • Diagnostik: PICCO, Herzkatheter,
• Dekompensierte Herzinsuffizienz PAK
• Lungenembolie • Schocklage und Volumenexpander
sind kontraindiziert
• Flachlagerung oder Herzbettlagerung
• VZK, EKG
• Sauerstoffgabe
• Gefäßverengende und
herzkraftsteigernde Medikamente,
• Entwässernde Medikamente
• Evtl. Opiate, Antiarrhythmika

Der spinale Schock


Die plötzliche Unterbrechung der kortikalen Bahnen des Rückenmarks führt zum Spinalen Schock,
der von wenigen Tagen bis einigen Monaten dauern kann.
• Schlaffe Lähmung der Muskulatur
• Schlaffe Lähmung der Blase (Gefahr Überlaufblase)
• Magen-Darm-Atonie (Gefahr Paralytischer Ileus)
• Reflexausfall
• Störungen der Thermoregulation
• Fehlende Gefäßkontrolle mit hypotonen Kreislaufregulationsstörungen
Absaugen von Atemwegssekret: Entfernen von Atemwegssekret oder
aspirierten Substanzen mit Absaugkathetern aus den Atemwegen.
 Orales Absaugen
 Nasales Absaugen
 Endotracheales Absaugen
 Bronchoskopisches Absaugen
 „blindes Absaugen“

Prinzipien für alle Formen des Absaugens:


 Eine zweite Pflegekraft sollte anwesend sein, um bei Problemen
eingreifen zu können
 Streng aseptisches Vorgehen, um sich und den Patienten vor Infektionen
zu schützen
 Der Absaugvorgang darf nicht länger als 15 Sekunden dauern, um einen
Sauerstoffmangel zu vermeiden
 Es gilt das Prinzip: So wenig wie möglich, so oft wie nötig!

Indikationen für das Absaugen:

Mögliche Komplikationen:
 
 
 
 
Materialien:
 Absauggerät  Unsterile Handschuhe
 Absaugkatheter  Mundschutz
 Händedesinfektion  Schutzbrille
 Steriler Handschuh  Spüllösung (destilliertes/ steriles Wasser
 Grundsätzlich sollte ein Ambubeutel in Reichweite liegen sowie
ein Sauerstoffanschluss zur Verfügung stehen
Die Absaugkatheter:
Luftkissenkatheter haben eine Wulst mit speziell angefertigten Öffnungen
darüber. Sie können sich nicht an der Schleimhaut
festsaugen. Sie werden bei häufigem Absaugen und bei
Gerinnungsstörungen sowie beim endotrachealen
Absaugen verwendet. Sie müssen
eingeführt werden.

Normale Absaugkatheter besitzen keine speziellen


Öffnungen und keinen Wulst. Sie besitzen seitliche
Öffnungen und können sich an der Schleimhaut festsaugen.
Man führt sie deshalb Sog ein.
Geschlossene Absaugsysteme werden bei Patienten mit
einem erhöhten Sauerstoffbedarf (über 50%) bzw. bei hohen
Beatmungsdrücken benutzt.

Die Handlungsschritte beim endotrachealen Absaugen:


1. 11.
2. 12.
3. 13.
4. 14.
5. 15.
6. 16.
7. 17.
8. 18.
9. 19.
10. 20.
Quelle: Pflege heute, 6. Auflage 2014; Intensivpflege und Anästhesie, Thieme 2005;
Messung des ZVD mittels Wassersäule
Material:
 Thoraxschublehre
 Fettstift zum Markieren des ermittelten Nullpunktes
 Separater Infusionsständer
 Messlatte (am Infusionsständer befestigt)
 NaCl 0,9% Lösung (50 / 100 ml)
 Kombistopper
 ZVD-Messsystem (dreischenklig), dieses:

Vorbereitung des Messsystems:


 mit der NaCl 0,9% Lösung verbinden, an Infusionsständer hängen
 den Messschenkel des Systems in die Messlatte einspannen
 3 Wegehahn: Durchfluss Richtung Pat.anschluss!
 Tropfkammer füllen und den zum Patienten führenden Schenkel vollständig entlüften
 3 Wegehahn: Verbindung Infusion – Messschenkel
 den Messschenkel bis zum oberen Rand der Messlatte entlüften

Vorbereitung des Patienten, Durchführung und Nachbereitung:


 Information über die geplante Maßnahme
 Flache Rückenlagerung, vor der ersten Messung: Ermittlung des Nullpunktes mit der
Thoraxschublehre, diesen an der Thoraxwand des Pat. markieren
 Der zum Patienten führende Schenkel des Messsystems wird an den ZVK angeschlossen
(bei einem mehrlumigen ZVK an den distalen Schenkel (Farbmarkierung braun)!!!)
 Parallel während der ZVD-Messung über den dafür benutzten Schenkel keine weitere Infusion
laufen lassen, beachten, ob dies evtl. Auswirkungen auf die Sicherheit des Pat. haben kann
(z.B. Kreislaufsituation)!
 den Pfeil an der Messlatte ausklappen und mit dem am Patienten markierten Nullpunkt in
Übereinstimmung bringen
 Dreiwegehahn so stellen, dass Verbindung Infusion – Patient besteht, ZVK mit einigen ml NaCl
0,9% durchspülen
 Dreiwegehahn auf Verbindung Patient – Messschenkel stellen => Flüssigkeit im Mess-
schenkel sinkt ab, pendelt sich auf ZVD ein, Pat. tief durchatmen lassen um atemsynchrone
Schwankungen erkennen zu können.
 Wert ablesen und dokumentieren! (mit Angabe der Einheit!)
 ZVD-Messsystem nach Verschluss des Dreiwegehahns diskonnektieren, Infusion wieder
anschließen und anordnungsgemäß einstellen.
 Den Patienten wieder in eine für ihn angenehme Position lagern
Normwerte: 4 – 12 cm H2O, ca. 3 – 9 mm Hg
(1 cm H20 = 0,74 mm Hg)
(1 mm Hg = 1,35 cm H2O)