Hoden- und Nebenhodenerkrankungen

Hoden und Nebenhoden

Der Hoden = Testis,

Die Hoden = Testes
Der Nebenhoden = Epididymis

Descensus testis (Hodenabstieg)

Hoden und Ovar entstammen einer gemeinsamen Gonadenanlage retroperitoneal

auf Höhe der Nieren und wandern ab ca. der 5. Embryonalwoche spätestens ab dem
3. Schwangerschaftsmonat abwärts. Im 7. Monat sind sie im Bereich der Leisten
lokalisiert. Dann wandern sie durch den Leistenkanal ins Skrotum, wo sie bei der
Geburt angekommen sein sollten. (Ertasten der Hoden im Skrotum ist eines der
Reifekriterien des Neugeborenen.)

Der Weg wird nicht zufällig gefunden, sondern ist durch einen Kanal (Processus
vaginalis testis) vorgegeben. Dieser Kanal verklebt und schließt sich, sobald der
Hoden durchs Leistenband gewandert ist. Geschieht das nicht, bildet sich häufiger
schon beim Kleinkind eine Leistenhernie.

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Hodenhochstand
Der Hoden kann sich befinden:

Im Bauchraum = Kryptorchismus, nicht auffindbar

In der Leiste = Leistenhoden
Gleithoden kann aus dem Leistenkanal ins Skrotum gedrückt werden, rutscht aber
aufgrund eines zu kurzen Samenstranges wieder hoch.
Pendelhoden, Wanderhoden wird zB. bei sexueller Erregung durch den M.
cremaster wieder aus dem Skrotum in den Leistenkanal hochgezogen, nicht
behandlungsbedürftig.

Hodenektopie
Der Hoden weicht beim Abstieg vom vorgegebenen Pfad ab und befindet sich z.B.
unter der Haut des Oberschenkels, im Bereich des Dammes, im Penis oder im
Skrotum der anderen Seite.

Im Skrotum ist die Temperatur 2-5 ° niedriger als im Bauchraum, die

Spermatogenese ist temperaturabhängig.

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Verbleibt ein Hoden im Bauchraum oder Leistenkanal (Hodenhochstand,
Maldescensus testis) führt das zu Fertilitätsstörungen und erhöhter
Hodenkrebsgefahr. (Bei 3-6% der reifen Neugeborenen und bei 30 % der
Frühgeborenen). Beim 1. Geburtstag noch bei 0,7% der Jungen.
Man beginnt vor den 2. Geburtstag mit einer hormonellen 2-fach Therapie, bei
Misserfolg entweder Orchidopexie oder Orchiektomie.

Der Hoden ist von einer derben Bindegewebskapsel umgeben (Tunica albuginea)
und wird durch bindegewebige Septen in ca. 200 Kammern (Hodenläppchen)
unterteilt.
In den Kammern befinden sich verschlungenen Hodenkanälchen, die in ein System
von Ausführungsgängen münden. Dieses System wird Hodennetz genannt.

Die Hodenkanälchen sind von Keimepithel ausgekleidet. Im Keimepithel befinden

sich Sertoli-Stützzellen und die Vorstufen der Keimzellen.
Die Sertoli-Stützzellen dienen der Ernährung der Keimzellen während der
Spermatogenese und bilden die Blut-Hodenschranke die verhindert, dass die
Keimzellen vom eigenen Immunsystem angegriffen werden.

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Zwischen den Hodenkanälchen befinden sich die Leydig-Zwischenzellen die das
Testosteron produzieren.

Mit Eintritt der Pubertät werden im Hoden täglich ca.200 Mio. Spermien gebildet.

Spermatogenese.
Die im Keimepithel gebildeten unreifen Vorstufen (diploider Chromosomensatz)
benötigen 2 Monate um sich zu reifen Spermien (haploider Chromosomensatz) zu
entwickeln.
Die Entwicklungsschritte werden hormonell gesteuert.

Die reifen Spermien werden im Nebenhoden (Epididymis) gespeichert. Sie

schwimmen in einer Flüssigkeit die die Spermienbewegung hemmt, so dass sich die
gespeicherte Energie nicht vorzeitig verbraucht. Der Nebenhoden besteht aus einem
5 m langen aufgefalteten Gang, der dem Hoden hinten oben kappenartig aufliegt.
Aus dem Nebenhodengang wird der Samenleiter (Ductus deferens).

Hodentorsion
Der am Funiculus spermaticus hängende Hoden dreht sich um seine Längsachse
(Stieldrehung) und klemmt sich damit selbst die Blutversorgung ab. Es kommt zur
hämorrhagischen Infarzierung und damit Hodennekrose

Oft sind unvollständig oder verspätet abgestiegene Hoden betroffen. Es kann

anlagebedingt ein Bändchen fehlen, das normalerweise den Hoden in seiner
Umhüllung fixiert. Dann kann schon im Kleinkindesalter beim Krabbeln oder Sitzen
auf dem Fahrradsattel die Drehung ausgelöst werden. Altersgipfel 1. Lebensjahr und
Pubertät, ist aber in jedem Alter möglich.

Symptomatik:

In der Hälfte der Fälle akut einsetzender einseitiger (manchmal auch beidseitiger)
Skrotalschmerz mit starkem lokalem Druckschmerz, in Leistenkanal und Unterbauch
ausstrahlend. Vegetative Begleitsymptomatik möglich mit Übelkeit, Erbrechen,
Tachykardie, Blutdruckabfall. Im Verlauf Schwellung und geringe Rötung des durch
die Torsion höherstehenden Hoden im Vergleich zur Gegenseite.

In jedem 2. Fall ist der Verlauf protrahiert und weniger dramatisch, es kommt zu
Fehldiagnosen, die Torsion wird dann oft übersehen.

(DD Appendizitis, inkarzerierte Leistenhernie, Orchitis, Epididymitis)

Hodenhochlagerung verschlimmert die Beschwerden (im Gegensatz zur Orchitis).

Die duplex- oder dopplersonographische Darstellung der Perfusion ist oft hilfreich.

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Therapie:
Spätestens nach 4-6 h ist das Gewebe irreversibel nekrotisch.

links gesunder, rechts nekrotischer Hundehoden

Bei Verdacht notfallmäßige raschestmögliche Freilegung des Hodens und Detorsion..

Erholung ca. 30 min abwarten, dann deutlich nekrotische Hoden entfernen. Im
Zweifelsfall werden nicht vollständig geschädigte Hoden belassen, da sich die etwas
widerstandsfähigeren Leydig-Zwischenzellen vielleicht noch erhole um Testosteron
zu produzieren.
Prophylaktisch wird der kontralaterale Hoden operativ fixiert. (Orchidopexie)

Orchitis (Hodenentzündung)
Entsteht als Folge einer Infektionskrankheit (Mumps im Erwachsenenalter führt bei
1/3 der Fälle zur Mumpsorchitis, Virusorchitis auch bei Mononucleose, HIV, Zoster)
oder organübergreifend als Folge einer Epididymitis, dann bakteriell.
Autoimmune granulomatöse Orchitis sehr selten, Altersgipfel 60-70

Symptomatik:
Schmerzhafte Schwellung des Hodens mit Rötung der Skrotalregion und
Allgemeinem Krankheitsgefühl mit Fieber

Therapie der Grundkrankheit, lokal kühlende Maßnahmen, NSAR, Cortison.

Hodenhochlagerung hilft meist wenig.
Bei starker Schwellung droht Kompartmentsyndrom, die umgebende Organhülle
muss dann operativ gespalten werden.

Eine beidseitige Orchitis (10-15 % der Fälle) kann zur Infertilität führen

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Epididymitis (Nebenhodenentzündung)
Fast immer erst nach der Pubertät, häufigste Nebenhodenerkrankung. Entsteht
bakteriell durch Keimverschleppung aus Entzündungen der Harnwege besonders
häufig bei Blasenentleerungsstörungen.

Symptomatik:

Akut: Plötzlich beginnenden stärkste Schmerzen im Hodenbereich mit Schwellung

und Rötung des Skrotums und hohem Fieber (40°). Wir meist durch
Hodenhochlagerung besser.

Kann chronifizieren mit dann nur noch leichter Druckempfindlichkeit.

Diagnostik:
Sonographie mit Duplex- oder Doppler zum Nachweis einer Perfusion (DD zur
Hodentorsion) und Ausschluss einer Abszedierung sowie Übergreifen auf den
Hoden.

Urinkultur und zunächst breite, dann testgerechte antibiotische Therapie

Erregerspektrum: wie Harnwegsinfekt, zusätzlich Gonokokken und Clamydien.

Therapie:
Akut: Antibiotische Therapie nach Antibiogramm über ca 10 Tage (Fluochinolone =
Gyrasehemmer z.B. Ciprofloxacin), Bettruhe, Hodenhochlagerung und lokale
Kühlung. Erst wenn der Hoden deutlich abschwillt darf der Pat. wieder aufstehen.

Zur Rezidivprophylaxe Harnabflussbehinderung beseitigen.

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Bei chronischen Formen Tragen eines Suspensoriums (Hochlagerungsvorrichtung)
oder operativer Entfernung des Nebenhodens.

Verklebungen im Samenleiter können in der Folge zur Infertilität führen, deshalb

sollte einige Tage entzündungshemmend mit Cortison und NSAR therapiert werden.

Hydrozele (Wasserbruch)
Flüssigkeitsansammlung im Skrotum, nicht zu verwechseln mit Skrotalhernie
(Leistenbruch).
Angeboren bei fehlender Obliteration des Processus vaginalis testis, dann indirekter
Leistenbruch, der mittels Herniotomie verschlossen wird.
Nach Entzündungen, Verletzungen, bei Aszites.

Therapie der Grundkrankheit, kann punktiert werden, läuft wieder nach, ggf
operativer Verschluss.

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Varikozele (Krampfaderbruch)
Erweiterung von Venen im Skrotum (Plexus pampiniformis) meist links zwischen dem
15. und 25 Lj. auftretend

Vena testikularis mündet links ungünstig in die Nierenvene (rechts in die V.cava) was
zur Abflussbehinderung führt, ggf. mit Bindegewebsschwäche der Venenwand und
insuffizientem Venenklappenschluss.

Kann indirekt auf Nierentumor (Wilms-TU beim Kind oder Hypernephrom beim
Erwachsenen) hinweisen.

Symptomatik:
Je nach Ausprägung kann es zu Schmerzen oder zur lokalen Erwärmung des
Hodens und damit zur eingeschränkten Spermatogenese führen. Durch Valsalva
verstärkt.

Diagnostik:
Ultraschall, auch der Nieren, KM-Darstellung (Phlebographie) Spermiogramm.

Therapie:
Je nach Lokalisation und Ausprägung Verödung, ggf. pelviskopisch.

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Hodencarzinom

Lance Armstrong, mit 25 J metastasiertes Hoden-Ca bereits mit Lungen- und

Hirnmetastasen, nach OP und Chemotherapie geheilt und mehrfacher Tour de
France-Sieger.

Häufigstes Malignom bei 20-30 jährigen Männern, weltweite Erkrankungszunahme.

Es gibt kein staatliches Vorsorgeprogramm, Männern bis ca. 40 J wird die
Selbstuntersuchung mittels Palpation (Abtasten) empfohlen.
Das Hodenkarzinom wird wegen des langsamen schmerzlosen Wachstums oft spät
erkannt.

Risikofaktoren:
Hodenhochstand:
Risiko um bis 30-fach erhöht, auch nach korrigierender Operation im
Kleinkindesalter. Abhängig von Lokalisation und OP-Zeitpunkt.
Nicht abgestiegene und somit nicht tastbare und überwachbare Hoden sollten
operativ entfernt werden.

Erbliche Faktoren:
Risiko für Brüder von Hodenkrebserkrankten ist höher (10-faches Risiko) als das von
Söhnen (5-faches Risiko), was eine x-chromosomale Assoziation nahelegt.

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Mikroverkalkungen im Hodensono
Weisen auf ein 9-fach erhöhtes Risiko hin, jährliche Sonoverlaufskontrollen sind
empfohlen.

Symptomatik:
Einseitige, langsam entstehende schmerzlose Verhärtung oder Schwellung.
Gelegentlich auch schmerzhaft, (DD Orchitis) unter Antibiotikatherapie keine
Besserung.
Gelegentlich von Hydrocele begleitet.
Schweregefühl oder Ziehen im Hoden oder in der Leiste (DD Leistenhernie)
Anschwellen oder Schmerzhaftigkeit der Brustdrüse ggf. mit Potenzverlust weist auf
hormonproduzierenden Tumor hin.
Rückenschmerzen bei Befall der retroperitonealen Lymphknoten.

Diagnostik:

Hodensono mit echoarmem Tumor

Sonographie (Hodensono, OBS, UBS)

Labor (Tumormarker, OP-Vorbereitung)
Rö-Thorax
CT oder MRT zum Staging.

Bei Verdacht:
Operative Freilegung, ein erfahrener Operateur kann per Blickdiagnostik Dignität
meist bestimmen, exakte Informationen über Zell-Typ (Seminom/Nicht-Seminom)

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liefert der intraoperative Schnellschnitt. Es erfolgt die erweiterte Orchiektomie
mindestens unter Mitentfernung des Samenstranges bis in die Leiste.

Die Metastasierung erfolgt nicht über die Leisten-LK sondern direkt entlang der
Lymphbahnen des Samenstranges (Funiculus spermaticus) in die paraaortalen LK.
D.h. die regionalen LK sind bereits die paraaortalen LK.

Bei 5 % entartet der verbliebene Hoden ebenfalls, Kontrolluntersuchungen

notwendig.
Bei 5 % bestehen bereits bei Diagnosestellung atypische Zellen im verbleibenden
Hoden (daher Probebiopsie intraoperativ empfohlen). Es erfolgt eine Bestrahlung
über 3 Zyklen, es resultiert eine Infertilität bei meist noch ausreichender
Testosteronproduktion. (Leydig-Zwischenzellen nicht sehr strahlensensibel).

Das Hodenkarzinom geht zu 90% vom Keimzellgewebe aus.

Man unterscheidet dabei:
Seminom
Nicht-Seminom (embryonales Karzinom, Teratokarzinom, Chorionkarzinom, oft
Mischtumore)
Das Seminom hat deutlich bessere Prognose als das frühmetastasierende
Chorionkarzinom (das hämatogen und dann bevorzugt in die Lunge metastasiert).
Ist versprengtes Keimzellgewebe betroffen spricht man von extragonadalen
Keimzelltumoren.
10% haben anderen Ursprung (z.B. Leydig- und Sertolitumoren,)

Tumormarker:

Seminom:
Lactatdehydrogenase (LDH)
Humanes Choriongonadotropin (HCG)

Nicht-Seminom:
Alpha-Fetoprotein (AFP)
Plazentare alkalische Phosphatase (PIAP)

Geeignet zur Verlaufskontrolle nach Therapie und vorläufiger Einteilung.

Normale Werte schließen ein Hoden-Ca nicht aus.

Stadieneinteilung:
Stad. I
Auf den Hoden innerhalb der Kapsel begrenzt ohne Metastasierung entlang des
Samenstranges nach paraaortal.

Stad. II
Auf den Hoden innerhalb der Kapsel begrenzt mit regionaler Metastasierung entlang
des Samenstranges nach paraaortal.

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Stad. III
Die Kapselhülle des Hodens ist durchbrochen oder Fernmetastasen jenseits der
paraaortalen LK sind nachweisbar (Leber, Lunge)

Im Frühstadium (Stadium I und II) ist der Tumor zu 90 bis 98 % heilbar. Im Stadium
III noch bei 70 %, dazu aber intensive und belastende Therapieregime notwendig.

Therapie:
Generell individuelle Therapie in spezialisierten Zentren abhängig vom
Allgemeinzustand und Alter, histologischem Typ und Tumorstadium.

Vor Therapie ist zu klären, ob bei den meist noch jungen Männern noch
Kinderwunsch besteht. Es erfolgt dann eine Kryokonservierung von Sperma, die
Aufbewahrung ist so einige Jahre möglich, die Kosten werden von der Krankenkasse
in der Regel nicht übernommen.
Bereits bei Diagnosestellung ist die Spermienzahl bei der Hälfte der Patienten
vermindert.

Ist im Frühstadium nur eine Orchiektomie nötig und der andere Hoden intakt, bleibt in
der Regel eine ungestörte Zeugungsfähigkeit erhalten.

Nach Radiatio sind im Spermium noch nach 6 Wochen Chromosomenanomalien

feststellbar, daher sollte unbedingt mindestens für 6 Wochen nach Therapieende
eine zuverlässige Empfängnisverhütung betrieben werden.
Es kann noch Jahre nach Radiatio als Spätfolge eine Infertilität auftreten.

Nach Chemotherapie (in der Regel cisplatinhaltige Polychemotherapie) sinkt die

Fertilität, es können Zweitmalignome (Lymphome, Leukämien) auftreten. Bei
niedrigdosierter Chemotherapie erholt sich die Samenproduktion in der Regel nach 2
J wieder. Es sollte 2 Jahre eine Empfängnisverhütung erfolgen da in diesem
Zeitraum Schäden am Erbgut nicht auszuschließen sind.

Einer Schädigung der im Retroperitoneum gelegene Nervengeflechte kann die

Samenproduktion und Ejakulationsfähigkeit beeinträchtigen.

Aus kosmetischen Gründen kann eine Hodenprothese nach Orchiektomie eingesetzt

werden.

Im Frühstadium I und II erfolgt unabhängig vom histologischen Typ eine erweiterte

Orchiektomie mit Entfernung des Samenstranges bis in den Leistenkanal hinein.

Seminome sind strahlenempfindlich.

Beim Seminom werden die paraaortalen Lk im Stad. I prophylaktisch, im Stad. II
therapeutisch nachbestrahlt.
(Im Stad. I finden sich in 20 % nicht erkannte Mikro-Metastasen in den paraaortalen
LK, die ohne prophylaktische Nachbestrahlung zum sicheren Rezidiv führen. Daher

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bei Verzicht auf eine Nachbestrahlung engmaschige Kontrollen, rechtzeitig entdeckte
Rezidive können gut therapiert werden.)

Beim Nicht-Seminom erfolgt die Resektion einiger paraaortaler LK zur

feingeweblichen Untersuchung. Im Stad II werden diese reseziert und der Patient
monatlich nachuntersucht zur frühzeitigen Rezidiverkennung und Nachresektion.

Bei beiden Tumoren kann im Stad II gelegentlich eine Chemotherapie

angeschlossen oder vor OP (zur Verkleinerung der LK) durchgeführt werden.

Stadium III erfordert nach einer erweiterten Orchiektomie bei beiden Tumoren eine
systemische Polychemotherapie vor/nach/anstelle einer Resektion. Tumorreste
werden entweder beobachtet (residuelles Narbengewebe, PET weist
Stoffwechselaktivität nach) oder reseziert (Nicht-Seminom) oder nachbestrahlt
(Seminom).

Gelegentlich erfolgt eine neoadjuvante Polychemotherapie zum Downstaging des

Tumors vor einer Resektion oder Radiatio.

Bei Knochenmarksbefall, Leber- Hirn-Skelettmetastasen erfolgt im Rahmen von

Studien eine autologe Stammzelltransplantation nach Hochdosischemotherapie.

Rezidive treten meist in den ersten 2-3 Jahren auf, daher sind in diesem Zeitraum
engmaschige Kontrollen notwendig.
Ausmaß der Folgeuntersuchungen und zeitlicher Abstand werden individuell je nach
Stadium, erfolgter Therapie und histologischem Typ festgelegt.

In der Regel gilt folgende Empfehlung:

Bei Nicht-Seminomen im Stad. II und III anfangs monatlich.
Bei allen anderen zunächst alle 3 Monate
Kontrolliert werden die jeweiligen Tumormarker, Rö-Thorax, OBS/UBS/Hodensono
der Gegenseite,

Eine psychologische oder paartherapeutische Nachbehandlung sollte angeboten

werden.

Aufgrund der guten Heilungschancen und des insgesamt nur seltenen Auftretens (<
5000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland) versterben pro Jahr nur ca. 200
Männer an eine Hoden-Ca.

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