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Urologie:

*Lehre von den harnbildenden und harnableitenden Organen


*incl. Lehre von den männlichen (und weiblichen) Geschlechtsorganen

Es zeigen sich Überlappungen zu den angrenzenden Fachgebieten der


Nephrologie,
Gynäkologie,
Onkologe,
Neurologie
Chirurgie
Andrologie

Die Niere

Die Harnbildung erfolgt in der Niere (Nephrologie), Harnableitung beginnt übers


Nierenbeckenkelchsystem (NBKS)

ampulläres und dendritisches NBKS

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Anatomie des männlichen Urogenitaltraktes

Die dünne Fascia rectoprostatica trennt die Hinterwand der Prostata vom Rektum.

Anatomie des weiblichen Urogenitaltraktes

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Harnableitung:

Der Ureter ist ca. 4-7 mm dick und hat eine dreigeschichtete Muskulatur, die
peristaltische Wellen ermöglicht.
Er verläuft retroperitoneal entlang der Rückenmuskulatur und mündet schräg und von
dorsolateral in die Harnblase.

Es finden sich 3 Engstellen:


Unterhalb des Nierenbeckens,
im Bereich der Überkreuzung der Leistengefäße (A. iliaca) und
bei Durchtritt durch die Harnblasenmuskulatur.

An diesen Engstellen bleiben abgehende Nierenkonkremente gerne hängen und


verursachen einen Aufstau und äußerst schmerzhafte Koliken.

Der Durchtritt ist im Normalfall schräg, es bildet sich mit Hilfe des Druckes in der
Blase ein Verschlussmechanismus, der durch die Peristaltik des Harnleiters geöffnet
wird, so dass im Idealfall der Urin ohne Reflux auch bei gefüllter Blase abfließen
kann.

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Harnblase und Prostata

Im Bereich der Prostata münden die Spritzkanälchen (D. ejaculatorius), entstanden


aus dem Zusammenfluss von Samenleiter und zentralem Ausführungsgang der
Samenbläschen auf einer Verdickung, dem sog. Samenhügel in die Harnröhre.

Die Blase ist in leicht gefülltem Zustand wie eine mit der Spitze leicht nach vorne
gerichtete Pyramide geformt und wird gefüllt durch Anspannen der Blasenmuskulatur
kugelig.

Die Blutversorgung erfolgt durch Gefäße der A. und V. iliaca interna.

Wandaufbau und Befestigung im Bauchraum lediglich durch einen Bandapparat


ermöglichen erhebliche Volumenschwankungen. Maximal fasst die Harnblase 1,5 l,
normal bis 800 ml, Harndrang tritt ab ca. 200-300 ml auf. Dabei bestehen deutliche
individuelle Schwankungen, z.B. bei der „Reizblase“ bereits ab < 100 ml.

Außen ist die Blase im an die Bachhöhle angrenzenden Bereich von Bauchfell
überzogen (Tunica serosa).

Die Blasenwand (Tunica muscularis) selbst ist muskulär dreigeschichtet (innen und
außen längs, mittlere Schicht quer), so dass die einzelnen Schichten glatter
Muskulatur ineinander übergehen und eine funktionelle Einheit bilden (M. detrusor
vesicae Detrusor = „Austreiber“).

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Die Muskulatur kann hypertrophieren, wenn sie gegen einen ständigen Widerstand
wie z.B. eine Prostatahypertrophie ankämpfen muss, es bildet sich eine
Balkenblase.

Das sog Blasendreieck (Trigonum vesicae) ist schleimhautfaltenfrei und verbindet


die Öffnung der beiden Ureteren mit dem Austritt der Harnröhre. Das Trigonum ist
beim Mann fest mit der darunterliegenden Prostata verwachsen. Hier ist die
Wandmuskulatur einschichtig und schließt sich halskrausenartig um die innere
Öffnung der Harnröhre. Dies regelt die Kontinenz und verhindert zusammen mit den
muskulären Anteilen der Prostata, dass das Ejakulat in die Harnblase zurückfließt.

Innen ist die Blase mit einer Schleimhaut (Tunica mucosa) ausgekleidet, deren
Falten in gefüllten Zustand fast verstrichen sind. (Zwischen 1,5 und 7 mm dick).
Es handelt sich dabei um ein sog. Übergangsepithel, und wird auch Urothel genannt.
Eine maligne Entartung (Urothel-Ca) ist möglich. Das Urothel findet sich im
Nierenbecken, Harnleiter und der Blase, das Urothel-Ca fast immer in der Blase.
Nach operativer Entfernung der Blase z.B. bei Urothel-Ca muß ein Urostoma (Fistel
zu externer Ableitung) oder eine Neoblase/Pouch (kontinenzerhaltende innere
Ableitung meist in den Dünndarm) angelegt werden.
Der Blasenkrebs ist die vierthäufigste Tumorerkrankung des Mannes, 3 x häufiger als
bei Frauen.
Ursache: Zigarettenrauchen, aromatische Kohlenwasserstoffe, Azofarbstoffe.
Haarfärbemittel.

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Tunica mucosa

Kontinenz:
Die innere Öffnung der Harnröhre ist durch die Blasenmuskulatur des Trigonum und
durch den kontinuierlichen Muskeltonus des M. sphincter uretrae internus
verschlossen. Die Kontrolle hat ein Nervenplexus.

Miktion:
Der Parasympatikus aktiviert den M. detrusor vesicae zur Anspannung, dadurch
gerät der gesamte Blaseninhalt unter Druck
Gleichzeitig wird der M. pubovesicalis aktiviert und zieht die Blasenhalsvorderwand
nach vorne wodurch sich der Blasenhals und somit auch der innere
Uretherverschluss (Sphinkter uretrae internus ist aber kein Ringmuskel sondern
gegenläufig verschlungene Muskulatur) öffnet. Dies ist nicht willentlich beeinflussbar.

Willentlich steuerbar ist der M. sphinkter uretrae externus, der etwas unterhalb
dem inneren Ureterverschluss liegt und den äußeren Ureterverschluss darstellt.
Dieser ermöglicht den Harnfluss willentlich einzuleiten und zu unterbrechen, wobei
die Miktion selbst durch einen Rückenmarksreflex erfolgt und durch ein
Miktionszentrum im Gehirn gehemmt oder gefördert wird.

Nervenversorgung:

Intrinsischer Nervenplexus:
Durchzieht als Nervengeflecht die Blasenwand und passt den Tonus dem
Füllungszustand der Blase an.

Extrinsischer Nervenplexus:
motorische Versorgung des M. detrusor vesicae.
Tonus der Gefäße und der Muskulatur des Blasenhalses.

Somatische Fasern:
Willentlich steuerbar, versorgt den M. sphinkter vesicae externus. (M.sphinkter
uretrae)

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Bei Rückenmarksverletzungen kann die Kontrolle der Miktion nicht mehr willentlich
durch das Gehirn gesteuert werden, es bildet sich eine neurogene Reflex- oder sog
Überlaufblase.

Bei diabetischer Neuropathie oder M. Parkinson wird auch das autonome


Nervengeflecht geschädigt, was zur Inkontinenz führen kann.

Im Alter kommt es durch Muskelschwäche zu einer Störung der Sphinkterfunktion,


dabei kann gelegentlich eine operative Rekonstruktion hilfreich sein. Ebenfalls kann
ein Descensus uteri durch die Verlagerung des Blasenhalses zur Inkontinenz als
biomechanisches Problem führen (Stress- und Dranginkontinenz). Operative
Optionen sind dann Hysterektomie, und/oder Beckenbodenplastik.

Akzessorische Geschlechtsdrüsen des Mannes:


Eine Vorsteherdrüse = Prostata,
Zwei Samenbläschen = Vesica seminalis
Zwei Cowperdrüsen = Glandula bulbouretralis

Aufgabe:
Chemische Modifizierung und Reifung des Spermas vor und nach der Ejakulation. In
der durch die akzessorischen Drüsen gebildeten Flüssigkeit schwimmen die im
Hoden produzierten Spermatozoen.

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Prostata:
20 g, kastaniengroß, umfasst unterhalb des Blasenhalses die Harnröhre und gibt
durch zahlreiche kleine Kanälchen das Prostatasekret in die Harnröhre ab. In diesem
Bereich münden auch die Spritzkanälchen (D. ejaculatorius), die aus dem
Zusammenschluss der beiden Samenleiter (Ductus deferens) und der beiden
zentralen Ausführungsgänge der Samenbläschen (Ductus excretorius) entstehen.

Rectal-digital lässt sie sich durch die dünne Fascia rectoprostatica gut tasten und
sollte derb, prall-elastisch und von glatter ebener Oberfläche sein.

Die Blutversorgung erfolgt aus Gefäßen von Blase und Rektum. Neuronal aus
vegetativem Nervengefecht des autonomen Nervensystems. Keine Schmerzfasern.

Die Drüse wächst während der Pubertät unter Testosteroneinfluss und produziert bis
zu 70% des Volumens des Ejakulates.

Die Prostataflüssigkeit hat einen leicht saueren pH-Wert und ist milchig-dünnflüssig.
Sie enthält:

Spermin:
zur chemischen Stabilisierung der DNA in den Spermatozoen. Wichtige Aufgabe!
Saure Prostataphosphatase, Enzym:
Erhöhung im Serum ist ein Hinweis auf eine Prostataerkrankung.
Prostataspezifisches Antigen (PSA):
Macht das Sperma weniger dickflüssig, so dass es leichter in die Tuben aufsteigen
kann.
Bestimmung des PSA im Serum wird für alle Männer ab 45 J zur Krebsvorsorge
empfohlen.
(Prostata-Ca-Screening). Gesamt PSA < 4ng/ml ist unauffällig, eine Erhöhung kann,
muß aber nicht auf eine Erkrankung hinweisen.
5-Alpha-Reduktase:
kommt ausschließlich in der Prostata vor und wandelt das Testosteron in das
aktivere Dihydrotestosteron (DHT) um.
DHT ist vermutlich maßgeblich beteiligt an der Entstehung der benignen
Prostatahyperplasie oder –hypertrophie (BPH). Hier setzen eine Reihe von
Medikamenten an, die 5-Alpha-Reduktasehemmer (z.B. Finasterid = Proscar).

Die Prostata enthält neben den drüsigen Bestandteilen, die das Sekret bilden auch
bindegewebige Anteile mit glatten Muskelzellen, die ggf. die Prostatakanälchen
verschließen und die bei der Miktion verhindern, dass der Urin durch den Detrusor
vesicae, (die Harnblasenmuskulatur) retrograd in die Prostata gepresst wird. Die
Muskulatur verhindert außerdem, dass bei der Ejakulation die Samenflüssigkeit in die
Harnblase gelangt, indem sie die Harnröhre nach kranial verengt.

Im Ultraschall teilt man die Prostata oft in rechten und linken Lappen ein, der durch
einen Isthmus verbunden ist.

Richtigerweise jedoch ist die Prostata konzentrisch geschichtet:


*periuretrale Zone embryologisch Reste der embryonalen Uretra
*zentrale Innenzone „Innendrüse“

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¼ des Prostatavolumens, dichtes Bindegewebe mit glatten Muskelzellen, von den
Spritzkanälchen durchzogen. Hier entsteht unter Dihydrotestosteronwirkung die
benigne Prostatahyperplasie und führt durch die Verengung der Harnröhre zum
Harnverhalt.
*periphere Außenzone „Außendrüse“
¾ des Volumens, von Kapsel umgeben, enthält hauptsächlich drüsige Anteile, die
wie alle Drüsen maligne entarten können (Adeno-Ca).
Auch bei der Entartung ist eine Androgenwirkung ursächlich („ohne Testosteron kein
Prostatakarzinom“), der genaue Mechanismus nicht geklärt. Nahrungsgewohnheiten
mit der Bildung von Phyto-Estrogenen (aus z.B. Sojaprodukten) sollen die
Androgenwirkung blockieren und erklären vielleicht die geringere Inzidenz in Asien.
Es gibt jedoch auch eine familiäre Disposition.
Durch die rectal-digitale Untersuchung können 70 % der Prostatacarzinome entdeckt
werden, ggf. unterstützt durch den transrectalen Ultraschall.

Die Samenbläschen produzieren ein protein- und fructosehaltiges Sekret zur


Versorgung der Spermien.

Das Sekret der Glandulae bulbouretrales wird vor der eigentlichen Ejakulation
ausgestoßen und dient der Neutralisation von Harnresten und alkalisierung des pH-
Wertes. Es kann bereits einzelne Spermatozoen enthalten und Schwangerschaften
auslösen. In den Drüsen können Gonokokken persistieren und Therapieversager
einer Gonorrhoe verursachen.

Die Harnröhre (Urethra) ist bei der Frau ca. 2,5 bis 5 cm, beim Mann ca. 20-
25 cm, lang, durch eine Schleimhaut ausgekleidet, die elastische Netze, ein
Venengeflecht und Schleimhautlängsfalten enthält zur zusätzlichen Abdichtung.

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Hypospadie

Hoden und Nebenhoden

Der Hoden = Testis,


Die Hoden = Testes
Der Nebenhoden = Epididymis

Descensus testis (Hodenabstieg)

Hoden und Ovar entstammen einer gemeinsamen Gonadenanlage retroperitoneal


auf Höhe der Nieren und wandern ab ca. der 5. Embryonalwoche spätestens ab dem
3. Schwangerschaftsmonat abwärts. Im 7. Monat sind sie im Bereich der Leisten
angekommen. Dann wandern sie durch den Leistenkanal ins Skrotum wo sie bei der
Geburt angekommen sein sollten. (Ertasten der Hoden im Skrotum ist eines der
Reifekriterien des Neugeborenen.)

Der Weg wird nicht zufällig gefunden, sondern ist durch einen Kanal (Processus
vaginalis testis) vorgegeben. Dieser Kanal verklebt und schließt sich, sobald der
Hoden durchs Leistenband gewandert ist, geschieht das nicht, bildet sich häufiger
schon beim Kleinkind eine Leistenhernie.

Verbleibt ein Hoden im Bauchraum oder Leistenkanal (Hodenhochstand,


Maldescensus testis) führt das zu Fertilitätsstörungen und erhöhter
Hodenkrebsgefahr. (Bei 3-6% der reifen Neugeborenen und bei 30 % der
Frühgeborenen.) Beim 1. Geburtstag noch bei 0,7% der Jungen.

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Man beginnt vor den 2. Geburtstag mit einer hormonellen 2-fach Therapie, bei
Misserfolg entweder Orchidopexie oder Orchiektomie.

Hodenhochstand
Der Hoden kann sich befinden:
Im Bauchraum = Kryptorchismus, nicht auffindbar
In der Leiste = Leistenhoden
Gleithoden kann aus dem Leistenkanal ins Skrotum gedrückt werden, rutscht aber
aufgrund eines zu kurzen Samenstranges wieder hoch.
Pendelhoden, Wanderhoden wird z.B. bei sexueller Erregung durch den M.
cremaster wieder aus dem Skrotum in den Leistenkanal hochgezogen, nicht
behandlungsbedürftig.

Hodenektopie
Der Hoden weicht beim Abstieg vom vorgegebenen Pfad ab und befindet sich z.B.
unter der Haut des Oberschenkels, im Bereich des Dammes, im Penis oder im
Skrotum der anderen Seite.

Hoden-Ca
Risiko bei Maldescensus ohne Therapie 32-fach höher als im normal abgestiegenen
Hoden.
In Abhängigkeit von der Lokalisation.
Bleibt der Hoden im Bauchraum entartet er mit 5-10%-Wahrscheinlichkeit, in der
Leiste mit 1-2%. Nach operativer Lagekorrektur hängt das Entartungsrisiko vom
Zeitpunkt de Operation ab.

Im Skrotum ist die Temperatur 2-5 ° niedriger als im Bauchraum, die


Spermatogenese ist temperaturabhängig.

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Der Hoden ist von einer derben Bindegewebskapsel umgeben (Tunica albuginea)
und wird durch bindegewebige Septen in ca. 200 Kammern (Hodenläppchen)
unterteilt.
In den Kammern befinden sich verschlungenen Hodenkanälchen, die in ein System
von Ausführungsgängen münden. Dieses System wird Hodennetz genannt.

Die Hodenkanälchen sind von Keimepithel ausgekleidet. Im Keimepithel befinden


sich Sertoli-Stützzellen und die Vorstufen der Keimzellen.
Die Sertoli-Stützzellen dienen der Ernährung der Keimzellen und bilden die Blut-
Hodenschranke, die verhindert, dass die Keimzellen vom eigenen Immunsystem
angegriffen werden.

Zwischen den Hodenkanälchen befinden sich die Leydig-Zwischenzellen die das


Testosteron produzieren.

Mit Eintritt der Pubertät werden im Hoden täglich ca. 200 Mio. Spermien gebildet.

Spermatogenese.
Die im Keimepithel gebildeten unreifen Vorstufen (diploider Chromosomensatz)
benötigen 2 Monate um sich zu reifen Spermien (haploider Chromosomensatz) zu
entwickeln.
Die Entwicklungsschritte werden hormonell gesteuert.

Die reifen Spermien werden im Nebenhoden (Epididymis) gespeichert. Sie


schwimmen in einer Flüssigkeit, die die Spermienbewegung hemmt, so dass sich die
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gespeicherte Energie nicht vorzeitig verbraucht. Der Nebenhoden besteht aus einem
5 m langen aufgefalteten Gang, der dem Hoden hinten oben kappenartig aufliegt.
Aus dem Nebenhodengang wird der Samenleiter (Ductus deferens).

Funiculus spermaticus (Samenstrang)


Der Ductus deferens (Samenleiter) verläuft durch den Leistenkanal als Samenstrang
zusammen mit Hodenarterie und –vene, einem vegetativen Nervenplexus, dem R.
genitalis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen. Außen anliegend läuft der M.
cremaster (Hodenhebermuskel).
Bei einem operativen Verschluss einer Leistenhernie muss der Samenstrang ertastet
und geschont werden, da eine ungewollte Ligatur zur Fertilitätsstörung führt.

Penis

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Die Peniswurzel ist fest mit Beckenboden und Schambein verwachsen.
Der Schaft enthält 3 Schwellkörper.
Lateral jeweils ein Corpus cavernosum (Penisschwellkörper), an der Unterseite und
zentral die Harnröhre umfassend ein Corpus spongiosum (Harnröhrenschwellkörper).

Die Penisschwellkörper bestehen aus einem Netzwerk aus Muskulatur und


Bindegewebe, die blutgefüllte Sinusoide umschließen, die sich bei der Erektion füllen
und dann das 40-fache der ursprünglichen Blutmenge enthalten.
Der Harnröhrenschwellkörper besteht aus einem dichten Venengeflecht

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