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Akute Angina tonsillaris

(Akute Tonsillitis)
Letzte Aktualisierung: 16.12.2020
FRAGEN
KLINIK

ARZT

GELERNT

Abstract
Die akute Angina tonsillaris oder akute Tonsillitis ist eine Entzündung
der Gaumenmandeln (Tonsilla palatina) und betrifft insb. Kinder und junge Erwachsene.
Sie tritt häufig gemeinsam mit einer Entzündung des Rachens (Tonsillopharyngitis) in
Erscheinung. Viren oder β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A sind
typischerweise auslösende Erreger der Erkrankung, die durch Halsschmerzen und
Schluckbeschwerden symptomatisch wird. I.d.R. ist der Verlauf selbstlimitierend. Bei
starkem Krankheitsgefühl und protrahiertem Verlauf sollte bei Verdacht auf
eine bakterielle Genese eine Antibiotikatherapie (in erster Linie mit Penicillin V) erfolgen,
um insb. immunogene Folgekrankheiten wie die akute Poststreptokokken-
Glomerulonephritis (APSGN) oder das akute rheumatische Fieber (ARF) zu verhindern.
Bei rezidivierenden akuten Tonsillitiden kann eine operative Therapie in Erwägung
gezogen werden, deren Indikation heutzutage zurückhaltend gestellt wird.
NOTIZEN
FEEDBACK

Definition
Laut Leitlinie soll bei Patienten mit akuten Halsschmerzen mit und ohne
Schluckbeschwerden immer die Festlegung auf eine Diagnose „akute Tonsillitis“, „akute
Pharyngitis“ oder „akute Tonsillopharyngitis“ erfolgen   [1][2]

Akute Tonsillitis (auch: akute Angina tonsillaris): Entzündung der Tonsillen über


das physiologische Maß hinaus, also mit zusätzlich bestehender klinisch
relevanter Symptomatik wie Schmerzen und/oder Fieber 
Akute Pharyngitis: Entzündung des Rachenraumes ohne Entzündung
der Tonsillen
Akute Tonsillopharyngitis: Kombinierte Entzündung von
Rachenraum und Tonsillen (mit zusätzlich bestehender klinisch relevanter
Symptomatik)
Rezidivierende (akute) Tonsillitis: Wiederholtes Auftreten akuter Tonsillitiden
mit beschwerdefreien oder -armen Intervallen 
o Eine genaue Anzahl an Tonsillitiden ist hierbei nicht festgelegt
o Wiederholte akute Tonsillitiden führen zur Fibrosierung der Tonsille,
Ausbreitung der Entzündung auf das Peritonsillargewebe
(„Peritonsillitis“) und zur Fixierung der Tonsille in ihrem Bett →
Fehlende Luxierbarkeit 
o Tonsillengröße hat kaum Bedeutung im Hinblick auf die Diagnose
einer rezidivierenden akuten Tonsillitis 
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Epidemiologie
Altersgipfel: Im Schulkindalter, generell in jedem Alter möglich 
Inzidenzzahlen: Nicht vorhanden 
Prävalenzzahlen: Nicht vorhanden 
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf
Deutschland.
NOTIZEN
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Ätiologie
Der Nachweis pathologischer Erreger ist nur bei 50–66% aller Tonsillitiden möglich.

Viral (in 70–95% aller Fälle): Dann häufig im Rahmen einer 'Erkältungskrankheit'


in Verbindung mit Rhinitis und/oder Pharyngitis
o Rhinovirus, Coronavirus 
o Adenovirus 
o Influenzavirus A und B, Parainfluenzavirus
o Epstein-Barr-Virus (EBV, sog. Humanes-Herpes-Virus-4 (HHV4)) 
o Enteroviren (einschließlich Coxsackieviren 
)
o Respiratorisches Syncytial-Virus (RSV) 
o Seltene Erreger: Zytomegalievirus (CMV) 
 und Humanes Immundefizienzvirus (HIV) 
Bakteriell
o Streptococcus pyogenes 
: Häufigster bakterieller Erreger der akuten Tonsillitis (15–30% aller
Fälle) 
o Weitere bakterielle Erreger z.B. Staphylokokken-Spezies, Pneumoko
kken
β-hämolysierende Gruppe-C- und Gruppe-G-Streptokokken 

Sehr selten: Haemophilus influenza B, Corynebacterium

ulcerans, Corynebacterium/Arcanobacterium haemolyticum,
Francisella tularensis, Yersinia pestis, Yersinia
enterocolitica, Treponema pallidum, Mycoplasma
pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
pneumoniae und Chlamydia psittaci
o Sonderformen
 Angina Plaut-Vincenti (sog. Tonsillitis ulcerosa, Tonsillitis
ulceromembranacea)
 Mischinfektion mit Spirochäten (Treponema
vincentii u.a.) und Fusobakterien (Fusobacterium
nucleatum u.a.) 
 Tonsillen- bzw. Rachendiphtherie (Corynebacterium
diphtheriae): Sehr selten, aber hochrelevant, kann zur akuten
Notfallsituation durch Atemwegsobstruktion
und Ersticken führen 
 Lemierre-Syndrom (Fusobacterium necrophorum) 
Weitere Erreger
o Angina agranulocytotica (opportunistische Erreger
wie Anaerobier, Pseudomonaden und Candida-Spezies): Bei
immunsupprimierten Patienten (v.a. Agranulozytose)  [1]

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Ätiologie der akuten Streptokokken-Tonsillitis


Erreger: Streptococcus pyogenes (= β-
hämolysierende Streptokokken der Lancefield-Gruppe A, sog. GABHS oder
GAS) 
Vorkommen: Häufigster bakterieller Erreger der akuten Tonsillitis (15–30% aller
Fälle) 
Altersgipfel: Kinder von 3–14 J.
Übertragungsweg: I.d.R. Tröpfcheninfektion durch Erkrankte
bzw. asymptomatische Keimträger 
Immunantwort (bspw. mittels ASL-Titer-Bestimmung nachweisbar):
Eine Infektion führt nicht zu einem vollständigen Immunschutz, wiederholte
Streptokokkeninfektionen sind daher möglich
Bei rezidivierender akuter Tonsillitis in kurzem Zeitabstand
o Reinfektion: Erneute Infektion mit demselben Streptokokkenstamm
(auch endogen durch Erregerpersistenz möglich)
o Neuinfektion: Erneute Infektion mit einem anderen
Streptokokkenstamm (meist exogen durch andere Personen aus dem
Umfeld) 
NOTIZEN
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Klassifikation
Die akute Tonsillitis wird anhand ihres Ausbreitungsstadiums unterteilt 
.

Angina catarrhalis 
Angina follicularis 
Angina lacunaris 
Sind toxinbildende Gruppe-A-Streptokokken (Streptococcus pyogenes) Auslöser,
können deren Toxine zu Scharlach führen.
NOTIZEN
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Symptome/Klinik
Es können sich unterschiedliche, oft unspezifische Symptome zeigen, die meist nicht auf
den Auslöser schließen lassen.

Allgemeines Krankheitsgefühl mit Fieber, Kopfschmerzen und Husten 
Halsschmerzen 
Schluckschmerzen und -störung, kloßige Sprache und Atemwegsbehinderung
mit Stridor
Foetor ex ore
Übelkeit bis Erbrechen, Bauchschmerzen    [3]

Für weitere Informationen siehe auch: Differentialdiagnosen der akuten Tonsillitis


NOTIZEN
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Diagnostik
 Körperliche Untersuchung mit Inspektion des Rachens
o Zervikale Lymphadenopathie (schmerzhaft geschwollene
Kieferlymphknoten)
o Lokalbefund
 Starke Rötung und Schwellung der Tonsillen
 Ggf. Fibrinbeläge und Stippchen (gelb-weißliche Beläge) auf
den Tonsillen
 Lakunenartig erweiterte Krypten
 Rachenabstrich
o Streptokokken-Schnelltest (hochspezifisch, aber wenig sensitiv) 
o Bakteriologische Kultur
 Blutuntersuchung (als Teil der Routinediagnostik nicht sinnvoll)
o Entzündungsparameter (CRP↑, BSG↑, Leukozytose)
o Bestimmung des Antistreptolysin-Titers

NOTIZEN
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Weiterführende Diagnostik
Diagnostische Verfahren  [1]

Rachenabstrich
o Indikation: Bei positivem Centor-/McIsaac-Score von ≥3
o Zum Nachweis von β-hämolysierenden Streptokokken der Lancefield-
Gruppe A (Streptococcus pyogenes)
 Streptokokken-A-Schnelltest
 Durchführung: Dabei wird Rachensekret mit einer
Reagenzlösung gemischt und auf ein Testkit
aufgebracht
 Nach wenigen Minuten ist das Ergebnis
ablesbar
 Interpretation: Der Schnelltest ist hochspezifisch,
aber wenig sensitiv
 Ein negatives Ergebnis schließt
eine Infektion somit nicht aus
Ein positives Ergebnis in Kombination mit

entsprechender Klinik bestätigt jedoch
eine Infektion
 Nachteilig: Hohe Kosten, die deutlich über den
Kosten für eine mikrobiologische
Untersuchung liegen
 Bakteriologische Kultur 
o EBV-PCR in Ausnahmefällen 
o Multiplex-PCR oder Schnelltestverfahren auf virale Tonsillitiserreger
sind prinzipiell möglich, aber aufgrund fehlender therapeutischer
Konsequenz i.d.R. nicht sinnvoll
Besonderheiten bei Verdacht auf EBV
o Erregerspezifische Serologie 
o Erregernachweis 
Besonderheiten bei Verdacht auf Diphtherie
o Kultureller Erregernachweis auf Spezialnährböden
o Nachweis des Diphtherie-Toxin-Gens mittels PCR
o Nachweis des sezernierten Toxins mittels Elek-Ouchterlony-
Immunpräzipitationstest
Nicht empfohlen werden
o Routinemäßige Blut- und Urinuntersuchung oder kardiologische
Diagnostik (EKG)   [1][4]

o Bestimmung des Antistreptolysin-Titers (ASL-Titer) oder


anderer Streptokokken-Antikörper-Titer 
o Routinemäßige Verlaufskontrollen des Rachenabstrichs
Bei Risikofaktoren (chronische Systemerkrankungen, Immunsuppression, ARF/APSGN in
der Eigen- oder Familienanamnese, V.a. Scharlach oder sehr hoher Inzidenz von GAS-
Infektionen) sollten fallorientiert Laboruntersuchungen erfolgen und die Indikation zur
Antibiotikatherapie großzügig gestellt werden!  [4]

Eine asymptomatische Person hat auch bei positiven paraklinischen Parametern keine β-


hämolysierende Streptokokken-Tonsillitis. Sie wird als Träger bezeichnet!

Scoring-Systeme zur Differenzierung einer Tonsillitis


Trotz des günstigen Verlaufes der akuten, nicht-obstruierenden Tonsillitis wird
beim Verdacht auf eine Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken eine
Antibiose empfohlen 
Differenzierung zwischen viraler und durch β-
hämolysierende Streptokokken ausgelöster Tonsillitis soll anhand klinischer
Scores erfolgen
o Einfacher Centor-Score: Geeignet für Patienten ≥15 J. 
o Modifizierter Centor-Score (McIsaac-Score): Geeignet für
Patienten ≥3 J. 
Auswertung: Empfohlener Algorithmus ab dem Alter von 3 J.  [1]

o McIsaac-/Centor-Score ≤2 Punkte: Wahrscheinlich virale Genese


Bei günstigem Spontanverlauf: Keine weitere Diagnostik und

symptomatische Therapie
 Bei fehlender Spontanremission, relevanter
Krankheitsschwere oder unilateralem
Befall: Rachenabstrich mit Schnelltest bzw. Kultur
 Bei Streptokokken-A-Nachweis zusätzlich Antibiotikatherapie
(s.u.)
o McIsaac-/Centor-Score ≥3 Punkte: Wahrscheinlich Streptokokke
n-A-Tonsillitis
 Rachenabstrich mit Schnelltest bzw. Kultur → Immer
symptomatische Therapie
 Bei Nachweis oder V.a. Streptokokken-A-Tonsillitis zusätzlich
Antibiotikatherapie (s.u.)
Diphtherie ist ein Sonderfall: Jeder klinische Verdacht auf Diphtherie ist ein Notfall und
erfordert die unmittelbare stationäre Einweisung und Abklärung ohne Abwägung mittels
Scoring-System!

Einfacher Centor-Score: Geeignet für Patienten ≥15 J.


VOLLBILDTABELLEN-QUIZ

Symptom Punkte

Körpertemperatur (in der Anamnese) >38 °C 1

Kein Husten 1
Symptom Punkte

Zervikale Lymphknotenschwellung 1

Tonsillenschwellung oder -exsudat 1

VOLLBILDTABELLEN-QUIZ

Centor-Score

Punktsumme Wahrscheinlichkeit: β-hämolysierende Streptokokken im Rachenabstrich

0 ∼2,5%

1 ∼6–7%

2 ∼15%

3 ∼30–35%

4 ∼50–60%

Centor-Score (Rechner)

Modifizierter Centor-Score (McIsaac-Score): Geeignet für Patienten ≥3 J.


VOLLBILDTABELLEN-QUIZ

Symptome Punkte

Körpertemperatur (in der Anamnese) >38 °C 1

Kein Husten 1

Zervikale Lymphknotenschwellung 1

Tonsillenschwellung oder -exsudat 1


Symptome Punkte

Alter 3–14 J. 1

Alter 15–44 J. 0

Alter ≥45 J. -1

VOLLBILDTABELLEN-QUIZ

Modifizierter Centor-Score (McIsaac-Score)

Punktsumme Wahrscheinlichkeit: β-hämolysierende Streptokokken im Rachenabstrich

-1 oder 0 1%

1 10%

2 ∼17%

3 ∼35%

4 oder 5 ∼50%

McIsaac-Score (Rechner)

Vorgehen NACH akuter β-hämolysierender Streptokokken-A-Tonsillitis


Entgegen der weit verbreiteten Auffassung gilt nach aktueller Leitlinie die Empfehlung:

Keine routinemäßigen Verlaufskontrollen des Rachenabstrichs


Keine routinemäßigen Blut- und Urinuntersuchung oder kardiologische
Diagnostik (EKG)
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Pathologie
Histologische Grundlagen: Tonsillae
palatinae (Gaumenmandeln)  [1][2]
Aufbau
Teil des Mukosa-assoziierten lymphatischen Gewebes (MALT) 
Bestehen aus lymphatischem Grundgewebe mit Sekundärfollikeln 
Interfollikuläre Zone entspricht der T-Zone
Oberflächenvergrößerung durch unzählige Krypten 
Im Kryptenlumen finden sich häufig
abgeschilferte Epithelzellen, Bakterien, Lymphozyten und Speisereste
(„Detritus“) 
Die zerklüftete Oberfläche besteht aus mehrschichtigem, unverhorntem
Plattenepithel
Umgeben ist die Tonsille von einer bindegewebigen Kapsel, von der feine Septen
ins Organ ziehen
Funktion
Tonsillen sind Ort der Lymphozytenreifung und Plasmazellbildung mit
konsekutiver Antikörpersekretion
o B-Lymphozyten in den Keimzentren
o T-Lymphozyten initiieren zellvermittelte Immunantwort
o Lymphozyten werden über die Krypten in die Mundhöhle und damit
an den Gastrointestinaltrakt abgegeben
Seit Geburt persistierende Exposition des lymphoepithelialen Gewebes
gegenüber Antigenen (Viren, Bakterien, Nahrungsbestandteile etc.) →
Induktion einer humoralen (und zellulären) Immunantwort → Inflammation, an
der Lymphozyten, Makrophagen und Granulozyten beteiligt sind → „Reifung“
des Immunsystems mit konsekutiver Volumenzunahme des lymphatischen
Gewebes (Hyperplasie) 
Physiologischer Dauerentzündungsprozess 
Ein bestimmtes Lebensalter, bis zu dem die Tonsillen eine essentielle Bedeutung
für das Immunsystem haben, lässt sich wissenschaftlich nicht belegen 
[1]

Akute Tonsillitis
Entzündung der Tonsillen über das physiologische Maß hinaus, also mit zusätzlich
bestehender klinisch relevanter Symptomatik
Histopathologisch: Unspezifische Entzündungsreaktion mit
follikulärer Hyperplasie
o Durchwanderung des mehrschichtigen Plattenepithels mit Leukozyten
o Virale Tonsillitiden: I.d.R. lymphozytäre Entzündungsreaktion
o Bakterielle Tonsillitiden: I.d.R. granulozytäre Inflammation

Rezidivierende akute Tonsillitis


Wiederholte akute Tonsillitiden führen zur
o Fibrosierung der Tonsille 
o Ausbreitung der Entzündung auf das Peritonsillargewebe
(„Peritonsillitis“)
o Fixierung der Tonsille in ihrem Bett: fehlende Luxierbarkeit 
Tonsillengröße hat kaum Bedeutung im Hinblick auf die Diagnose einer
rezidivierenden akuten Tonsillitis 

NOTIZEN
FEEDBACK

Differentialdiagnosen
Klassische Form der akuten Tonsillitis
VOLLBILDTABELLEN-QUIZ

Klinische
Erreger/Ätiologie Lokalbefund
Besonderheiten

Akute  Meist Viral  Angina  Variable Klinik 


Tonsillitis
 Seltener bakteriell (insb.  catarrhalis   Eine reine
(Angina tonsill
Streptococcus (Rötung Tonsillitis
aris)
pyogenes) und ohne Pharyn

Schwellun gitis liegt

g selten vor

der Tonsill

en ohne

Beläge) 

 Angina

follicularis 
Klinische
Erreger/Ätiologie Lokalbefund
Besonderheiten

(gelb-

weißliche

Stippchen) 

 Angina

lacunaris (

größere,

fleckartige

Beläge) 

Häufige Differentialdiagnosen der akuten Tonsillitis


VOLLBILDTABELLEN-QUIZ

Erreger/Ätiologie Lokalbefund Klinische Besonderheiten

Akute Pharyngitis  Erregerspektrum  Gerötete granulierende (körnige)  Variable Klinik 


wie Angina tonsillaris Rachenschleimhaut 
 Zähe Schleimhautauflagerungen
 Ggf. eitrige Stippchen
 Ggf. Mitbetroffene Tonsillen
(Tonsillopharyngitis)

Seitenstrangangi  Erregerspektrum  Rötung der Plica salpingopharyngea   Variable Klinik 


na wie Angina tonsillaris  Gerötete granulierende Rachenschleimhaut  Sonderform der (Tonsillo-)
 Ggf. eitrige Stippchen Pharyngitis
 Vor allem bei bereits
tonsillektomierten Patienten

Herpangina  Coxsackie A  Herpesähnliche Bläschen (multiple kleine  Grippeartiger Verlauf mit


(Zahorsky- Bläschen mit rotem Hof) im gesamten reduziertem Allgemeinzustand
Krankheit) Rachenraum und an den Tonsillen   Hohes Fieber
 Besonders betroffen: Vordere Gaumenbögen   Hals- und Schluckschmerzen
 Im Verlauf fibrinbedeckte Ulzerationen  Häufig im Schul- und
Jugendalter (meist im Sommer)
 Therapie: Symptomatisch 

Angina durch Infe  Epstein-Barr-Virus   Fieberhafte Angina tonsillaris (gerötete,  Generalisierte


ktiöse (EBV) vergrößerte Tonsillen mit weiß-gräulichen Belägen) Lymphknotenschwellungen
Mononukleose oder Pharyngitis   Evtl. Organ-Hautbeteiligung
   Gabe von Aminopenicillin
kontraindiziert!

Tonsillenhyperpla  Nicht-infektiös  Meist beidseitig  Nicht-infektiöse physiologische


Erreger/Ätiologie Lokalbefund Klinische Besonderheiten

sie  Keine Beläge Tonsillenhyperplasie im


Kindesalter
 Vergrößerung
der Sekundärfollikel als Zeichen
der Immunbereitschaft ohne
Veränderung der
Tonsillengrundstruktur
 Unbeeinträchtigter Allgemeinz
ustand
 Bei Atem- oder
Schluckbehinderung Tonsillotomi
e-Indikation

Sonderformen der akuten Tonsillitis


VOLLBILDTABELLEN-QUIZ

Erreger/Ätiolog Lokalbefund Klinische Besonderheiten


ie

Angina agranulocytotica  Opportunistis  Schmutzige Nekros Starkes Krankheitsgefühl


che Erreger en und tiefe Ulzera und Fieber
o Anaerobier der Gaumenmandel Keine Lymphknotenschwell
o Pseudomonad  Starker Foetor ex ung
en ore Im Rahmen einer
Agranulozytose auftretend
(z.B. bei Immunsuppression,
Therapie mit Metamizol
/Thyreostatika, Leukämie) 
 Tonsillektomie kontraindiz
iert
 Siehe auch: Angina
agranulocytotica - Weitere
Informationen

Angina durch Candida alb  Candida albic  Entzündung der  Auftreten bei systemischer


icans ans Mundschleimhaut und oder lokaler Immunschwäche

der Tonsillen mit (bspw. durch die Anwendung

weißlichen, inhalativer Corticosteroide

abstreifbaren Belägen  Siehe auch: Soor-Stomatitis -

(„Soor“)  Therapie

Tonsillitis bei Tuberkulose Mycobacterium  Verkäsende,  Sehr selten


tuberculosis ulzerierende
Erreger/Ätiolog Lokalbefund Klinische Besonderheiten
ie

Gaumentonsillen
(flache Ulzera mit
granulierenden
Rändern)

Angina  Treponema  Stadium 1: Bläschen  Siehe auch: Angina


specifica (Tonsillen-Lues) pallidum in der Mundhöhle, specifica
ulzeriert im Verlauf

 Stadium 2:
Schwellung und rote
Verfärbung
der Tonsillen, kleine
dunkelrote Enantheme,
später Papeln

 Stadium 3:
Schmerzloses Gumma 

Mandel- bzw. Rachen- Corynebacteriu  Angina tonsillaris  Faulig-süßlicher


Diphtherie m diphtheriae mit Pseudomembranen  Mundgeruch

 Entzündung
überschreitet meist
Tonsillen und blutet
leicht

Angina Plaut-Vincenti  Synergistische  Ausgeprägter  Geringe

Mischinfektion Lokalbefund Allgemeinsymptomatik

mit Treponema  Meist einseitige ulz  Häufig jüngere Männer

vincentii und eröse Veränderung  Siehe auch: Angina Plaut-


Fusobacterium der Gaumenmandel mit Vincenti - Weitere
nucleatum  Schluckbeschwerden Informationen
 Starker Foetor ex
ore

Weitere Differentialdiagnosen
VOLLBILDTABELLEN-QUIZ
Erreger/Ätiologie Lokalbefund Klinische Besonderheiten

 Häufig aerob-
anaerobe  Meist einseitiger Befund 
Mischinfektion  Asymmetrie bei Inspektion mit
 Rasch progrediente
o Streptococcus Verdrängung der Uvula zur
Schluckschmerzhaftigkeit
pyogenes (aerob) Gegenseite
bis zur Schluckunfähigkeit
Peritonsillarab plus  Schwellung lateral
 Kloßige Sprache
szess o Fusobacterium der Gaumenmandel mit Verlagerung
 Eingeschränkte
necrophorum oder derselben nach medial
Mundöffnung, Schmerzen 
o Peptostreptokokk  Kurz vor
beim Kauen
en oder Spontanperforation durchschimmer
o Prevotella spp. (a nder Abszess
naerob)

 Meist
unbeeinträchtigter Allgeme
Malignom inzustand
 Meist einseitige Schwellun
(insb. Lympho  Nicht-infektiös  Ggf. B-Symptomatik
g
m)  Bei Verdacht
immer histologische Abklär
ung!

Therapie
Konservativ
 Symptomatische Therapie der akuten Tonsillitis
o Reichlich Flüssigkeitszufuhr
o Gabe von Analgetika (Paracetamol oder Ibuprofen)
 Vorgehen bei Verdacht auf bakterielle Genese: siehe Antibiotikatherapie bei Streptokokken-
Tonsillopharyngitis
 Keine Aminopenicilline: Lösen bei EBV-Infektion i.d.R. ein Arzneimittelexanthem aus
 Bei Streptokokkeninfektion zusätzlich: Antibiotikum Antibiotikatherapie bei Streptokokken-
Tonsillopharyngitis
o Penicillin V (1. Wahl) oder Cephalosporin der 1. Generation
o Alternativ bei
Penicillinallergie: Makrolide (z.B. Roxithromycin, Erythromycin) oder Clindamycin 
Wird klinisch eine EBV-Tonsillitis mit einer bakteriellen Tonsillitis verwechselt und fälschlicherweise
ein Aminopenicillin gegeben, wird dadurch häufig ein Arzneimittelexanthem ausgelöst!
Operativ
 Indikationen
o Rezidivierende akute, eitrige und antibiotikapflichtige Tonsillitis
o Massive Tonsillenhypertrophie („kissing tonsils“)
o PFAPA-Syndrom (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical
adenitis) 
o Akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis
o Peritonsillarabszess
o Einseitig vergrößerte Tonsille
 Verfahren
o Tonsillektomie (TE)
 Vollständige Entfernung der Gaumenmandeln 
 
 Häufigste bedrohliche Komplikation (in ca. 5 % aller Tonsillektomien) sind
therapiebedürftige Nachblutungen
 Primärblutungen (<24 Std.) am OP-Tag, wenn die
vasokonstriktiven Anästhetika nachlassen
 Sekundärblutungen (>24 Std.) meist am 5.–8. postoperativen
Tag, wenn sich die Fibrinbeläge der Wunde ablösen
 Meist erfolgt die Blutung aus dem Stromgebiet der A.
facialis   
[2]

 
o Tonsillotomie (TT)
 Teilentfernung der Gaumenmandel, bei der die Tonsillenkapsel erhalten
bleibt
 Insbesondere bei Tonsillenhypertrophie im Kindesalter
 Größter Vorteil: Geringere Nachblutungs- und Schmerzrate
 Trotz zahlreicher Vorteile dieses Verfahrens wird
die Tonsillotomie insgesamt immer noch seltener durchgeführt als
die Tonsillektomie
Postoperativ dürfen aufgrund des Blutungsrisikos keine gerinnungshemmenden Schmerzmedikamente
wie Acetylsalicylsäure (ASS) gegeben werden!

Konservatives Management
Symptomatische Therapie der akuten Tonsillitis
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Körperliche Schonung
NSAID: Paracetamol oder Ibuprofen 
Abschwellendes Nasenspray bzw. Nasentropfen bei verlegter Nasenatmung 
Glucocorticoide (z.B. Prednison systemisch und/oder inhalativ) bei drohender
Obstruktion der oberen Luftwege durch die entzündeten Tonsillen 
Keine Empfehlung von lokalen Antiseptika oder Anästhetika (Rachensprays,
Lutschtabletten und Gurgellösungen): Kein gesicherter Effekt 
Zu beachten bei EBV-Infektion oder V.a. EBV-Infektion
o Glucocorticoide: Wirkung nicht belegt 
o Nicht verabreicht werden sollten:
 Paracetamol (Hepatotoxizität)
 Aminopenicilline (Risiko der Entstehung eines
Arzneimittelexanthems liegt bei ca. 90% bei Gabe
von Ampicillin oder Amoxicillin)
 Aciclovir 
 Metronidazol 
Wird klinisch eine EBV-Tonsillitis mit einer bakteriellen Tonsillitis verwechselt und
fälschlicherweise ein Aminopenicillin gegeben, kann dadurch
ein Arzneimittelexanthem ausgelöst werden!

Antibiotikatherapie bei Streptokokken-Tonsillopharyngitis  [1]

Der Spontanverlauf der akuten nicht-obstruierenden Tonsillopharyngitis ist i.d.R.


günstig, mit und ohne Nachweis von β-hämolysierenden Streptokokken. Die Indikation
einer Antibiotikatherapie sollte daher kritisch gestellt und dabei folgende Punkte
bedacht werden.

Indikation: Eine Antibiotikatherapie sollte nur bei Nachweis oder dringendem


Verdacht auf eine β-hämolysierende Streptokokken-
Tonsillopharyngitis erfolgen 
! Die antibiotische Therapie bei Streptokokken-Tonsillopharyngitis ist identisch
mit der Therapie des Scharlachs.
o Differenzierung mithilfe
 McIsaac-Score 
und Centor-Score 
 und ggf. Streptokokken-A-Schnelltest
Zu beachten
o Der Unterschied der Symptombesserung zwischen Antibiotika- und
Placebobehandlung beträgt durchschnittlich 16 Std.
o Antibiotikabehandelte Patienten sind zwar nach spätestens 24 Std.
nicht mehr ansteckend, allerdings konnte keine verminderte
Ansteckungsrate von Kontaktpersonen und auch keine
Fehlzeitenreduktion belegt werden 
o Das Risiko einer immunogenen Streptokokken-Folgekrankheit ist in
Deutschland sehr gering. Bei Nachweis von oder klinischem Verdacht
auf β-hämolysierende Streptokokken wird aktuell jedoch
eine antibiotische Therapie empfohlen 

Penicillin V (z.B. Infectocillin®)
Indikation: Mittel der 1. Wahl
Darreichungsformen
o Saft 
o Trinktabletten 
o Tabletten 
.
Dosierungsempfehlungen 
o Zugelassen ab dem Geburtsalter (nicht zugelassen für Frühgeborene)
o Kinder 3–14 J.   
[2]

 
o Kinder ≥15 J. und Erwachsene 
Zu beachten
o Nicht anzuwenden bei Allergien gegen den Wirkstoff oder andere
Bestandteile, Kreuzreaktion bei Allergie gegen Cephalosporine möglic
h
o Bis zu einer Kreatinin-Clearance von 30–15 mL/min ist bei einem
Dosierungsintervall von 8 Std. keine Dosisanpassung erforderlich
Benzathin-Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin-Benzathin)
(z.B. Infectobicillin®)
Indikation: Alternative (nur bei Kindern von 3–14 J. empfohlen)
Darreichungsform Saft 
Dosierungsempfehlungen
o Zugelassen ab dem Geburtsalter (nicht zugelassen für Frühgeborene)
o Kinder 3–14 J. 
 
Zu beachten
o Nicht anzuwenden bei Allergien gegen den Wirkstoff oder andere
Bestandteile, Kreuzreaktion bei Allergie gegen Cephalosporine möglic
h
o Bis zu einer Kreatinin-Clearance von 30–15 mL/min ist bei einem
Dosierungsintervall von 12 Std. keine Dosisanpassung erforderlich
Cephalosporin der 1. Generation (z.B. Cefadroxil) (z.B. Grüncef®,
Cefadroxil Hexal®)
Indikation: Bei Therapieversagen von Penicillin V, häufigen Rezidiven oder
Indikationen, die einer zuverlässigen Eradikation von β-
hämolysierenden Streptokokken bedürfen
Darreichungsformen
o Saft 
o Tabletten 
Dosierungsempfehlungen
o Zugelassen ab dem Alter von 28 Lebenstagen
o Kinder 3–14 J. 
 
o Kinder ≥15 J. und Erwachsene 
 
Zu beachten
o Nicht anzuwenden bei Allergien gegen den Wirkstoff oder andere
Bestandteile, bei Penicillinallergie Kreuzreaktion möglich
o Ab GFR <50 mL/min ist eine individuelle Dosisanpassung erforderlich
o Abschwächende Wirkung durch zeitgleiche ACC-Gabe
o Reversible Blutbild- und Serumveränderungen möglich
(Transaminasen↑, AP↑, Neutropenie, Agranulozytose, Anämie)
Erythromycin-Estolat (z.B. Infectomycin®)
Indikation: Bei Penicillinallergie: 1. Wahl (10–12% Resistenzlage)
Darreichungsformen
o Saft 
o Granulat 
o Tabletten 
Dosierungsempfehlungen
o Zugelassen ab dem Geburtsalter
o Kinder 3–14 J. 
 
o Kinder ≥15 J. und Erwachsene 
Zu beachten
o Nicht anzuwenden bei
Allergien gegen den Wirkstoff, andere Makrolidantibiotika

oder andere Bestandteile
 Schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz
 QT-Verlängerung
 Hypokaliämie
o Nicht anzuwenden bei gleichzeitiger Einnahme
von Ticagrelor, Ranolazin, Ergotamin-Derivaten, Midazolam, Statinen
oder QT-Zeit-verlängernden Medikamenten
o Ab Kreatinin >2 mg/dL Tagesmaximaldosis 2 g/Tag
o Bei Anwendung in den ersten Lebenswochen möglicherweise
erhöhtes Pylorusstenosenrisiko; regelmäßige kinderärztliche Kontrolle
und Aufklärung der Eltern
Clindamycin (z.B. Sobelin®)
Indikation: Bei Penicillinallergie: 2. Wahl (5 % Resistenzlage)  [1][6]

Darreichungsformen
o Saft 
o Tabletten 
o Injektionslösung 
Dosierungsempfehlungen:
o Zugelassen ab dem Alter von 1 Monat
o Orale Applikation
 Kinder 1 Mon.–12 J. 
 Kinder ≥13 J. und Erwachsene 
o Intravenöse Applikation
 Kinder 1 Mon.–12 J.. 
 Kinder ≥13 J. und Erwachsene 
Zu beachten
o Nicht anzuwenden bei Allergien gegen den Wirkstoff oder andere
Bestandteile, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder
neuromuskulären Erkrankungen (z.B. Myasthenie)
o Bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz Überwachung der
Plasmaspiegel und ggf. Dosisreduktion oder alternativ verlängertes
Dosierungsintervall von 8–12 Std.
o Bei i.v. Applikation
 Keine parenterale Gabe bei jungen Säuglingen (enthält
Benzylalkohol)
 Keine unverdünnte Applikation
 Kein Mischen mit Ampicillin, Elektrolyten, Barbituraten
oder Phenytoin
 Nicht zu schnell injizieren (Blutdruckabfall!)
o Gut wirksam gegen grampositive Keime und Anaerobier

Nicht empfohlen werden
Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol) und Tetracycline wegen
unzureichender Wirksamkeit und möglichen Nebenwirkungen
Aminopenicilline, da sie bei Vorliegen einer EBV-Infektion nahezu immer
ein Arzneimittelexanthem auslösen

Bei Beschwerdepersistenz >48 Std. nach Beginn der


Antibiotikatherapie
Prüfung der Compliance
Ggf. Reevaluation der Diagnose
Häufig paralleles Vorliegen einer bakteriellen und einer viralen Infektion, die sich
durch Antibiotika nicht beeinflussen lässt
Die Beratung von Patienten bzw. Eltern ist wichtig für die Compliance und den
Therapieerfolg: Eine Symptombesserung ist nicht gleichbedeutend mit einer
Bakterienelimination; daher sollte die Therapie immer bis zum Ende fortgeführt werden!
NOTIZEN
FEEDBACK

Operatives Management
Tonsillektomie (TE)
Definition: Vollständige Entfernung der Gaumenmandeln 
Indikationen  [1][7]

Rezidivierende akute Tonsillitis


o Entscheidungsgrundlage
Zahl der Episoden in den letzten 12 Mon. 

 <3 Episoden: Tonsillektomie ist keine Option
 3–5 Episoden: Tonsillektomie ist
eine mögliche Option, wenn sich innerhalb der
nächsten 6 Mon. weitere Episoden ereignen sollten
und die Zahl 6 (innerhalb von 12 Mon.) erreicht wird
 ≥6 Episoden: Tonsillektomie ist eine therapeutische
Option
o Paradise-Kriterien (obsolete Kriterien zur Indikationsstellung
der TE bei rezidivierender akuter Tonsillitis)
 ≥7 Episoden im vorausgegangenen Jahr oder
 ≥5 Episoden in jedem der beiden vorausgegangenen Jahre
oder
 ≥3 Episoden in jedem der drei vorausgegangenen Jahre
 Eine Tonsillitisepisode wird hier wie folgt definiert
 Halsschmerzen plus min. 1 Zusatzkriterium
 Fieber >38,3 °C
 Zervikale Lymphadenopathie >2 cm
 Exsudat auf den Tonsillen
 Nachweis von Streptokokken-A im
Rachenabstrich
Weitere Indikationen (unabhängig vom Vorliegen einer rezidivierenden akuten
Tonsillitis)  [7]

o PFAPA-Syndrom (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and


cervical adenitis) 
o Akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis
o Peritonsillarabszess
o Einseitig vergrößerte Tonsille   
[5]

Operatives Vorgehen
Kurzbeschreibung: Kaliberstärkere Gefäße an der Außenseite der Tonsillenkapsel
werden durchtrennt und durch Nähte oder elektrochirurgische Maßnahmen
verschlossen
o „Heiße“ Dissektion mit elektrochirurgischen Instrumenten (z.B.
monopolare und bipolare Koagulation, LASER und
Radiofrequenzgeräte)
o „Kalte“ Dissektion ohne elektrischen Strom
OP-Methoden 
o Bei Tonsillektomie ohne elektrochirurgische Maßnahmen
(bei Dissektion und/oder intraoperativer Blutungsstillung)
 Eingeschränkte intraoperative Übersicht wegen des
Blutaustritts
 Scheinbar erhöhtes Risiko von Primärblutungen
o Bei Tonsillektomie mit elektrochirurgischen Maßnahmen
(bei Dissektion und/oder intraoperativer Blutungsstillung)
 Scheinbar erhöhtes Risiko von Blutungen insgesamt
 Insb. erhöhtes Risiko von Sekundärblutungen
o Tonsillektomie à chaud: Beim Peritonsillarabszess erfolgt die
Abszesstonsillektomie nur bei Auftreten von Komplikationen durch
den Abszess bzw. bei Therapieversagen konservativer Maßnahmen 

Postoperative Beschwerden und Komplikationen nach Tonsillektomie  [2]

Postoperative Schmerzen 
Therapiebedürftige Nachblutungen: Häufigste bedrohliche Komplikation (in
ca. 5% aller Tonsillektomien 
)
o Primärblutungen (<24 h): Am OP-Tag, wenn die vasokonstriktiven
Anästhetika nachlassen
o Sekundärblutungen (>24 h): Meist am 5.–8. postoperativen Tag,
wenn sich die Fibrinbeläge der Wunde ablösen
o Meist erfolgt die Blutung aus dem Stromgebiet der A. facialis 
 
o Nachblutungen sind nicht immer therapiebedürftig, im Einzelfall aber
ein lebensbedrohlicher Notfall!
 Siehe auch: Erstmaßnahmen zur
Atemwegssicherung, Notfallmanagement - Critical
Bleeding, Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP
Eine Tonsillektomie sollte aufgrund des Nachblutungsrisikos stets stationär erfolgen! Die
Möglichkeit, zeitnah chirurgisch intervenieren zu können, ist lebenswichtig!

Jede Nachblutung bedarf einer Krankenhauseinweisung mittels RTW! Auch eine initial
leichtgradige Blutung kann innerhalb kurzer Zeit dramatisch werden. Das Legen eines i.v.
Zugangs und das Bereitstellen von Blutkonserven sollte immer sofort erfolgen!

Postoperativ dürfen aufgrund des Blutungsrisikos keine gerinnungshemmenden


Schmerzmedikamente wie Acetylsalicylsäure (ASS) gegeben werden!

Tonsillotomie (TT)  [1]

Definition: Teilentfernung (Volumenreduktion) der Gaumenmandel in


Abhängigkeit der Tonsillengröße (Klassifikation der Tonsillengröße nach
Brodsky)

Klassifikation der Tonsillengröße nach Brodsky

Brodsky-Grad Einengung des Oropharynxdurchmessers um

0 0%

1 <25%

2 <50%

3 <75%

4 >75%

Indikationen
Trotz zahlreicher Vorteile dieses Verfahrens wird die Tonsillotomie insgesamt immer
noch seltener durchgeführt als die Tonsillektomie.
Rezidivierende akute Tonsillitis: Tonsillengröße >Brodsky-Grad 1
o Entscheidungsgrundlage 
 Zahl der Episoden in den letzten 12 Mon. 
 <3 Episoden: Tonsillotomie ist keine Option
 3–5 Episoden: Tonsillotomie ist
eine mögliche Option, wenn sich innerhalb der
nächsten 6 Mon. weitere Episoden ereignen sollten
und die Zahl 6 (innerhalb von 12 Mon.) erreicht wird
 ≥6 Episoden: Tonsillotomie ist eine therapeutische
Option
Massive Tonsillenhyperplasie („kissing tonsils“)
o Auftreten insbesondere im Kindesalter
o Indikationskriterien in der klinischen Praxis 
[2]

 Obstruktion der Atemwege durch
extreme Tonsillenhypertrophie mit daraus resultierender
alveolärer Hypoventilation
 Gestörtes kraniofaziales (oder Zahn-)Wachstum infolge
Atemwegsobstruktion
 Obstruktives Schlafapnoesyndrom (sog. OSAS) ggf. mit
daraus folgender Tagesmüdigkeit 
 Gedeih- und Entwicklungsstörung durch
Schluckbeeinträchtigung
Weitere Aspekte
Eine Altersbeschränkung für die TT lässt sich nicht rechtfertigen
Stattgehabte Tonsillitiden sind keine Kontraindikation 
Trotz inkompletter Tonsillenentfernung zeigt sich keine niedrigere
Reduktionsrate der Halsschmerzepisoden bei jugendlichen Erwachsenen im
Vergleich zur TE
Abszedierungen im verbleibenden Tonsillengewebe sind nicht typisch
Rezidive von Tonsillenhyperplasie oder Tonsillitiden innerhalb des ersten
postoperativen Jahres <10% 
Operatives Vorgehen
Es stehen unterschiedliche Methoden zur Teilentfernung (Volumenreduktion)
der Gaumenmandel zur Verfügung, bei denen die Tonsillenkapsel erhalten
bleibt. Die Überlegenheit eines bestimmten Verfahrens war
bisher nicht nachweisbar.
o Tonsillotomie (TT) 
o Subtotale/intrakapsuläre/partielle Tonsillektomie (SIPT) 
o Radiofrequenz-induzierte Thermotherapie (RFITT) und
Tonsillenablation (TA) 
Vorteile der Tonsillotomie gegenüber der Tonsillektomie
Kürzere OP-Zeit
Geringerer intraoperativer Blutverlust
Kürzeres Zeitintervall bis zum Kostaufbau
Geringere postoperative Schmerzen und kürzerer Zeitraum der
Analgetikaeinnahme 
Niedrigere postoperative Komplikationsrate (wie Dehydratation,
revisionspflichtige Blutungen) 
Eine Tonsillotomie sollte aufgrund des Nachblutungsrisikos stets stationär erfolgen! Die
Möglichkeit, zeitnah chirurgisch intervenieren zu können, ist lebenswichtig!

Jede Nachblutung bedarf einer Krankenhauseinweisung mittels RTW! Auch eine initial
leichtgradige Blutung kann innerhalb kurzer Zeit dramatisch werden. Das Legen eines i.v.
Zugangs und das Bereitstellen von Blutkonserven sollte immer sofort erfolgen!

Postoperativ dürfen aufgrund des Blutungsrisikos keine gerinnungshemmenden


Schmerzmedikamente wie Acetylsalicylsäure (ASS) gegeben werden!
NOTIZEN
FEEDBACK

Komplikationen
Akute Komplikationen
o Peritonsillarabszess (zwischen Tonsille und Tonsillenkapsel)
o Parapharyngealabszess (außerhalb der Tonsillenkapsel)
Langzeitkomplikationen
o Rezidivierende akute Tonsillitis (der Begriff „chronische Tonsillitis“ ist
obsolet 
)
 Zerklüftete, schlecht luxierbare Tonsillen
 Narbengewebe im Tonsillengewebe
 Peritonsilläre Rötung („Peritonsillitis“)
 Iritis 
Immunvermittelte Poststreptokokken-Erkrankungen (bei Streptokokken-
Tonsillopharyngitis) 
o Akutes Rheumatisches Fieber (ARF) 
o Akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis (APSGN) 
o Endokarditis
o Chorea minor Sydenham
o Poststreptokokken-Arthritis
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
NOTIZEN
FEEDBACK

Prognose
Hohe Spontanheilungsrate 
80% der Patienten sind am 3. Erkrankungstag auch ohne antibiotische
Therapie fieberfrei und zu 30% ohne Schmerzen  [2]

NOTIZEN
FEEDBACK

Meldepflicht
Gemäß dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für
die Tonsillitis im Allgemeinen. Es gibt jedoch eine amtliche Meldepflicht für einige
Situationen und Erreger.

Arztmeldepflicht
o Nach § 6 IfSG
Namentliche Meldepflicht beim Auftreten von ≥2
gleichartigen Erkrankungen, bei denen
„ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder
vermutet wird“ und eine „schwerwiegende Gefahr für die
Allgemeinheit besteht“
 Namentliche Meldepflicht bei Verdachts-, Krankheits- und
Todesfällen von Diphtherie (§ 6 (1) IfSG)
o Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen 
):
 Namentliche Meldepflicht bei Erkrankungs- und Todesfällen
aufgrund konnataler
(angeborener) Infektionen durch Treponema pallidum
Namentliche Meldepflicht bei Ausscheidern von
Corynebacterium-diphtheriae
o Nach IfSGMeldeVO und ThürIfKrMVO (nur in Sachsen und Thüringen 
): Namentliche Meldepflicht bei Erkrankungs- und Todesfällen
durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A
Labormeldepflicht
o Nach § 7 IfSG
Namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis
von Corynebacterium diphtheriae
 Ein Zufallsbefund von Neisseria meningitidis im
Rachenabstrich bei asymptomatischen Patienten
ist nicht meldepflichtig
o Nach ThürIfKrMVO (nur in Thüringen 
): Namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis von β-
hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A, auch
bei asymptomatischen Keimträgern
o Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen 
): Nicht-namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis
von Treponema pallidum, der auf eine akute Infektion hinweist
Meldepflicht für Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen nach § 33 und §
34 IfSG
o Namentliche Meldepflicht von allen Infektionen, bei denen die Gefahr
der Verbreitung besteht (§ 34 (6) IfSG)
o Namentliche Meldepflicht bei Verdachts- und Krankheitsfällen
von Scharlach, sonstigen Streptococcus-pyogenes-
Infektionen und Diphtherie (§ 34 (1) IfSG)
o Namentliche Meldepflicht bei Auftreten von ≥2 gleichartigen,
schwerwiegenden Erkrankungen, wenn als deren
Ursache Krankheitserreger wahrscheinlich sind (§ 34 (6) IfSG)