Sie sind auf Seite 1von 29

Bildgebende Verfahren in der Kardiologie

Block 11 – Herz, Kreislauf, Blut und Gefäße, Kapitel 6, Thema 1

Verfasser: Dr. Franz Wiesbauer, MPH


für die Vorlesung von Univ. Prof. Dr. Th. Binder

EINLEITUNG 3

THORAX RÖNTGEN 4

ECHOKARDIOGRAPHIE = HERZULTRASCHALL 5

Prinzip 5

Das Dopplerprinzip 5

Die Standarduntersuchung 5

Die Schallfenster 6

2D: Parasternale, lange Achse 7

2D: Parasternale, kurze Achse 7

2D: apikaler 4 Kammerblick, 2 Kammerblick, 3 Kammerblick, 5 Kammerblick 8

M-Mode 9

Doppler 10

Seltener eingesetzte Methoden in der Echokardiographie 11

Transösophageale Echokardiographie (TEE) 12

Stressechokardiographie 14

KORONARANGIOGRAPHIE / ANGIOGRAPHIE (HERZKATHETER) 14

Allgemeines 14

Prinzip 16

Wann ist ein Herzkatheter / Koronarangiographie indiziert? 16

Nachteile des Herzkatheters/Koronarangiographie 17

NUKLEARMEDIZIN 17

Myokardszintigraphie (SPECT- Single Photon Emission Tomography) 17

1
Radionuclid Ventrikulographie (RNV) 19

Positron Emission Tomography (PET) 20

MAGNETRESONANZTOMOGRAPHIE (MRT) 20

Vorteile 21

Nachteile 21

Indikationen 22

CT VERFAHREN 22

Indikationen 23

Vorteile 24

Nachteil 24

PROBEFRAGEN 25

RICHTIGE ANTWORTEN 29

2
Einleitung

Bildgebende Verfahren haben einen hohen Stellenwert in der Kardiologie. Richtig


eingesetzt, ermöglichen sie der Klinikerin bzw. dem Kliniker die Differenzialdiagnose
einzugrenzen bzw. – im Idealfall – eine definitive Diagnose zu stellen. Es sollte jedoch
vorweg geschickt werden, dass die unten beschriebenen Techniken am
wirkungsvollsten sind, wenn sie in Kombination mit einer ausführlichen Anamnese,
sowie einer gewissenhaften physikalischen Krankenuntersuchung eingesetzt werden.
Oft ist es möglich ein und dieselbe Fragestellung mit verschiedenen Untersuchungs-
Techniken zu beantworten. Beispielsweise kann die Auswurffraktion sowohl vom
Herzultraschall (Echo), im Herzkatheter, im Technecium Scan, als auch im MR
bestimmt werden. Für den bzw. die AnfängerIn ist es wichtig zu wissen, wann welche
Untersuchungstechnik eingesetzt wird. Dies zu vermitteln ist das wesentliche Ziel dieser
Lehrveranstaltung bzw. des Skriptums.

Folgende Untersuchungsmethoden werden behandelt:


Fachgebiet Untersuchungsmethoden

Radiologe/Kardiologe Throax Röntgen


CT
MR
Kardiologe Angiographie / Herzkatheter
Transthorakale Echokardiographie
Transösophageale Echokardiographie
Stress Echokardiographie
Nuklearmediziner/Kardiologe Myokardszintigraphie (SPECT- Single
Photon Emission Tomography)
Radionuclid Ventrikulographie (RNV)
Positron Emission Tomography (PET)

3
Thorax Röntgen

In der Kardiologie v.a. zur Diagnostik der Dyspnoe (Atemnot) verwendet. Die Atemnot
aufgrund einer Herzschwäche ist bedingt durch einen Rückstau des Blutes in die
pulmonalen Gefäße. Dadurch kommt es zu einem Flüssigkeitsübertritt in das Gewebe.
Man spricht dann von einer pulmonalen Stauung. Diese wird in mehrere Grade
eingeteilt:

Grad I: vaskuläre Dilatation


Grad II: interstitielles Ödem
Grad III: alveoläres Ödem oder Lungenödem

Weitere Differenzialdiagnosen, die bei der Dyspnoe noch in Frage kommen und die ev.
im Thorax Röntgen ersichtlich sein können: Pneumonie (Fieber?), pulmonale
Hypertension, Pneumothorax, Pleuraerguss (bzw. andere Flüssigkeit im Pleura-Raum
wie Blut oder Eiter).

Folgende Aspekte werden im Lungenröntgen beurteilt:


Herzgröße Herzinsuffizienz? Vitium? Perikarderguss?
Herz-Konfiguration Vitium?
Herz-Tonisierung Herzinsuffizienz? Linksventrikelhypertrophie? Vitium?
Pulmonalarterie Pulmonale Hypertonie? Vitium?
Aorta Atherosklerose? Aneurysma?
Stauung Herzinsuffizienz? Vitium (Mitralinsuffizienz, -stenose)?
Infiltrat Lungenentzündung?
Atelektase Obstruktion eines Bronchus? Tumor? Schleim?
Pleuraerguss Rechtsherzinsuffizienz? Entzündung? Malignom?
Pneumothorax Spontanpneumothorax? Iatrogen?

4
Echokardiographie = Herzultraschall

Prinzip

Ultraschallwellen werden im Schallkopf durch piezoelektrische Kristalle erzeugt,


ausgesendet und an Grenzflächen reflektiert. Der Schallkopf fungiert zum einen als
Sender, zum anderen als Empfänger. Da die Ausbreitungsgeschwindigkeit des Schalls
im Blut und Gewebe bekannt, bzw. konstant ist (1540m/s), kann das Ultraschallgerät
anhand der Dauer, die der Schallstrahl braucht bis er wieder beim Schallkopf ist, die
Entfernung der jeweiligen Struktur vom Schallkopf berechnen und darstellen. Knochen
und Luft sind sog. „Schallbarrieren“. Die Darstellung erfolgt im Echtzeitverfahren
(=bewegte Bilder).

Das Dopplerprinzip

Das Dopplerprinzip wird ausgenützt, um Geschwindigkeiten zu bestimmen. Meistens


wird dies für die Geschwindigkeit des Bluts verwendet, kann aber auch in Form des
sog. Tissue-Dopplers für „Gewebegeschwindigkeiten“ verwendet werden. Hierbei wird
die Frequenzverschiebung der vom bewegten Erythrozyten oder -Gewebe reflektierten
Ultraschallwelle ausgenutzt. Dabei können die Richtung und die Geschwindigkeit des
Blutes bzw. des Gewebes bestimmt werden (Doppler Effekt). Christian Doppler war ein
Salzburger Physiker. Am meisten verwendet sind: Farbdoppler, PW-Doppler und CW-
Doppler (siehe unten).

Die Standarduntersuchung:

Der Patient befindet sich in Linksseitenlage und legt seinen Kopf auf seinen linken Arm
(sofern möglich). Dadurch kommt das Herz näher zur Thoraxwand zu liegen und die
Schallqualität wird optimiert. Es gibt unterschiedliche Schallfenster, auf denen der
Schallkopf aufgesetzt werden kann. Ein Standard-Untersuchungsgang beginnt im
parasternalen Fenster und geht danach zum apikalen Schallfenster über. In den
unterschiedlichen Fenstern werden unterschiedliche und charakteristische
Standardschnitte dargestellt.

5
Die Schallfenster:

In der folgenden Abbildung werden die Schallfenster schematisch dargestellt

In jedem dieser Schallfenster lassen sich – wie oben beschrieben, unterschiedliche


Standardschnitte darstellen. Die wichtigsten Schallfenster sind: links parasternal und
apikal. Danach kommen das subcostale und suprasternale Schallfenster. Das rechts,
parasternale Fenster wird nur für spezielle Fragestellungen verwendet. Folgende
wichtige Schallfenster und Schnittebenen gehören zusammen:
Schallfenster Schnittebene
Parasternal Parasternale, lange Achse
Parasternale, kurze Achse (auf Höhe der
Basis bzw. des linken Ventrikels)
Apikal 4-Kammerblick
Apikale, lange Achse bzw. 3-Kammerblick
2-Kammerblick
5-Kammerblick

Diese werden hier exemplarisch gezeigt. Andere Schnittebenen werden aus


Platzgründen hier nicht näher beschrieben. Es handelt sich hier um die sog. 2D-
Darstellung (im Gegensatz zu M-Mode).

6
2D: Parasternale, lange Achse:

Dargestellt sind: der linke Ventrikel (LV), der linke Vorhof (LA), die Aorta ascendens
(AO), die Mitralklappe (MV, zwischen LA und LV), die Aortenklappe (AV, zwischen LV
und AO) und Teile des rechten Ventrikels (RV).

RV

AO
LV

LA

2D: Parasternale, kurze Achse:

Die parasternalen Kurzachsenschnitte entsprechen einem Querschnitt durch die


Klappen & den linken Vorhof (Linie A) bzw. durch den linken Ventrikel (Linie B).

Die hier dargestellten Schnittlinien


produzieren die unten dargestellten
Querschnitte (A=parasternale, Kurze
Achse an der Basis; B=parasternale
Kurze Achse des linken Ventrikels).

Linie B Linie A

7
Linie A=parasternale, kurze Achse
an der Basis
(RA= rechtes Atrium, RVOT= right
ventricular outflow tract, PA=
Pulmonalarterie, A= acoronares Segel,
R= rechtskoronares Segel, L=
linkskoronares Segel)

Linie B= parasternale, kurze Achse


des linken Ventrikels

2D: apikaler 4 Kammerblick, 2 Kammerblick, 3 Kammerblick, 5 Kammerblick

Im apikalen Fenster beginnt man mit dem 4 Kammerblick, den 2 und 3 Kammerblick
erreicht man durch Rotation des Schallkopfs gegen den Uhrzeigersinn.

RV LV Rotation LV Rotation LV

RA LA LA LA

AO

4 Kammerblick 2 Kammerblick 3 Kammerblick

8
Durch Kippen des Schallkopfs aus dem 4
Kammerblick kommt man in den 5 Kammerblick. Die
Aorta (AO) wird als 5. Kammer bezeichnet.

AO

Das sind die wichtigsten 2D Schnittebenen. Beurteilt werden können: Myokarddicke,


Myokardfunktion, Vergrößerung der Herzhöhlen, Wandbewegung, Klappenstatus
(Insuffizienzen, Stenosen, Vegetationen), Perikarderkrankungen, Aorta ascendens inkl.
Erkrankungen, Vitien (z.B. Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt etc.). Die
Herzkranzgefäße können nicht ausreichend für die Diagnostik einer koronaren
Herzerkrankung (KHK) dargestellt werden (Ausnahme: die Abgänge der Koronargefäße
von der Aorta mit der TEE Untersuchung). Eine KHK bzw. ein Herzinfarkt (akut und
stattgehabt) können indirekt anhand der Wandbewegungsstörungen festgestellt
werden.

M-Mode

Der M-Mode bietet die Möglichkeit einer eindimensionalen


Darstellung entlang der Zeitachse. Die nebenstehende
Abbildung zeigt eine solche Darstellung. Diese Darstellung
erhält man, wenn man den Linken Ventrikel entlang der Linie
B (siehe obige Abbildung) „durchschneidet“. Der M-Mode
eignet sich gut zur Erhebung von Messwerten (z.B.
Ventrikelgröße, Vorhofsgröße, Septumdicke).

9
Doppler

Es gibt mehrere Arten des „Doppler“ im Ultraschall: den CW-Doppler, den PW-Doppler
und den Farbdoppler. Diese drei Doppler-Arten werden im Folgenden kurz beschrieben:

CW-Doppler

Ermöglicht die Darstellung hoher Flussgeschwindigkeiten des


Blutes, wie sie beispielsweise entlang einer Engstelle
(Stenose) auftreten. Der CW-Doppler misst die maximale
Geschwindigkeit entlang der gesamten Ultraschallstrahls,
eine genaue Lokalisierung der max. Geschwindigkeit entlang
des Strahls ist nicht möglich. Aus dem Dopplerspektrum
(Abbildung rechts) können die maximale und die mittlere
Geschwindigkeit sowie die Richtung des Blutflusses (positives oder negatives
Spektrum) gemessen werden. Aus den Geschwindigkeiten können mittels der „Benoulli
Gleichung“ Druckgradienten berechnet werden. Diese Werte sind sehr wichtig für die
Diagnostik z.B. der Aortenstenose, von künstlichen Herzklappen oder Vitien. Die
Abbildung zeigt das typische CW-Spektrum einer Aortenstenose.

PW-Doppler

Erlaubt die Darstellung niedriger


Flussgeschwindigkeiten. Ein Vorteil im Vergleich zum
CW-Doppler ist die Möglichkeit einer genauen
Lokalisierung der Flussgeschwindigkeit. Der PW-
Doppler misst die Geschwindigkeit genau an dem vom
Untersucher vorgegebenen Punkt („sample volume“.
Die Abbildung zeigt den typischen Aspekt eines PW-
Spektrums im Bereich des linksventrikulären
Ausflusstrakts. Einsatzbereiche: z.B. venöse
Blutflüsse, diastolische Funktionsbestimmung des
linken Ventrikels

10
Farbdoppler

Im Farbdoppler werden die Flussrichtung und die


Flussgeschwindigkeit farbcodiert. Blut, das sich zum
Schallkopf bewegt wird rot codiert. Blut, das sich vom
Schallkopf weg bewegt, wird blau codiert (Merkwort:
BART = blue – away, red – toward). Blut, das sich sehr
schnell bewegt bzw. wenn sich turbulenter Fluss
entwickelt, wird von den meisten Geräten gelb bzw.
türkis dargestellt. Einsatzbereiche: z.B. Vitien,
Klappeninsuffizienzen;

Seltener eingesetzte Methoden in der Echokardiographie

Kontrastmittel

Rechtsherz-gängiges Kontrastmittel: aufgeschäumtes NaCl oder Kolloidlösungen; diese


werden in die Vene appliziert, erscheinen dann im rechten Vorhof bzw. rechten
Ventrikel. Wenn ein Defekt im Vorhofseptum besteht (PFO oder ASD), kommt es zum
Kontrastmittelübertritt in den linken Vorhof (PFO) bzw. zu einem sog.
„Auswaschphänomen“ (ASD) des Kontrastmittels im rechten Vorhof (durch den links-
rechts Shunt)

Linksherz-gängiges Kontrastmittel: das Kontrastmittel füllt den linken Ventrikel aus,


dadurch können die Ventrikel-Konturen besser dargestellt und die Ventrikelfunktion
besser bestimmt werden. Weiterer Einsatzbereich: Diagnose von
Wandbewegungsstörungen.

Tissue Doppler (Gewebedoppler)

Dient der Darstellung der Gewebegeschwindigkeit des Myokards. Einsatzbereich: z.B.


Bestimmung der Myokardfunktion (systolisch und diastolisch).

11
3D Echo

Räumliche Darstellung mithilfe eines speziellen Ultraschallkopfes. Erlaubt eine 3-


dimensionale Darstellung verschiedener Strukturen (z.B. linker Ventrikel, Klappen).
Wird noch nicht standardmäßig bei jedem Patienten eingesetzt und bleibt spezifischen
Fragestellungen vorbehalten.

3-dimensionale Darstellung der


Mitralklappe (Systole) vom linken
Vorhof aus.

Intrakardiale Echokardiographie

Miniaturisierter Schalkopf an der Spitze eines Katheters. Erlaubt die Darstellung von
den Gefäßen (Koronargefäße – intravaskulärer Ultraschall) oder des Herzens.

Transösophageale Echokardiographie (TEE)

Ein Schallkopf, an der Spitze einer gastroskopieähnlichen Sonde


wird in die Speiseröhre eingeführt. Die Sonde bzw. der Schallkopf
sind von außen steuerbar. Somit kann die Position des Schallkopfs
elektronisch durch rotieren bzw. manuell durch Drehen der Sonde
verändert werden. Alle Techniken der Echokardiographie (2D
Darstellung, M-Mode, Doppler etc.) kommen auch im TEE zum
Einsatz. Durch die Nähe des Ösophagus zum Herzen können vor
allem Strukturen wie das linke Herzohr (z.B. Fragestellung:
Thrombus), der Aorta descendens (z.B. Fragestellung: Plaques,
Dissektion), der Pulmonalarterie (z.B. Fragestellung: Dilatation, Pulmonalembolie) und
der Vena Cava sup. dargestellt werden. Die obige Abbildung zeigt den Ösophagus in

12
Nachbarschaft zur Aorta, der Trachea und des Herzens. Die Patienten müssen für die
TEE-Untersuchung zumeist sediert werden, sofern sie das nicht schon sind (z.B. im Fall
von Intensiv-Patienten oder im Rahmen von Operationen). Diese Sedierung wird
meistens mit Dormicum (Midazolam) durchgeführt. Zur Vermeidung einer Aspiration
muss der Patient für die Untersuchung nüchtern sein. Die Nachteile des TEE sind
dementsprechend: der Patient ist nach der Untersuchung nicht mehr verkehrstüchtig,
Möglichkeit einer Aspirationspneumonie, es besteht die Gefahr einer Verletzung
verschiedener Strukturen (Stimmbänder, Zähne, Ösophagusruptur bzw. –perforation),
weiters kann es zu Blutungen und zum AV-Block kommen.

Indikation

•Vitien vor allem im Bereich der Vorhöfe: ASD, PFO


•Kardiale Emboliequellen: Thrombus im Herzohr
•Mitralklappe: die Mitralklappe kann im TEE sehr gut dargestellt werden,
dementsprechend können der genaue Mechanismus einer Mitralinsuffizienz, der
Schweregrad einer Mitralstenose oder die Funktion eine Klappenersatzes im TEE
begutachtet werden.
•Aortenklappe: Begutachtung einer Aorteninsuffizienz oder eines
Aortenklappenersatzes, für die Messung des Gradienten über der Aortenklappe (z.B.
bei Aortenstenose) ist das TEE nicht so gut geeignet wie das TTE
•Endokarditis: das TEE ist DIE Standarduntersuchung bei Verdacht auf Endokarditis.
Durch die Nähe zu den Klappen bzw. durch die gute Auflösung im TEE können auch
kleinere Vegetationen festgestellt werden.
•Kardiale Raumforderungen: bei jedem Patient bei dem eine kardiale Raumforderung
im TTE diagnostiziert wird, sollte ein TEE durchgeführt werden. Verschiedene
Erkrankungen kommen hier in Betracht z.B. gutartige und bösartige Tumore,
Thromben, Endokarditiden, Fremdkörper. Diese können im TEE identifiziert werden
bzw. hilft das TEE dabei, die Differenzialdiagnose einzuschränken.
•Aorta: vor allem bei den Fragestellungen Dissektion, Aneurysma und Plaques

13
TEE auf der Intensivstation bzw. im OP

Das TEE wird häufig auf der Intensivstation eingesetzt. Die Einführung der TEE Sonde
ist beim sedierten und intubierten Patienten wesentlich einfacher als beim ambulanten
Patienten. Die Schallqualität von transthorakal ist beim Intensivpatienten oft schlecht:
durch die invasive Beatmung, Linksseitenlage nicht möglich, Überwässerung. Häufige
Fragestellungen an den Kardiologen sind: Ursache für Fieber/Sepsis ! Endokarditis?
Genese eines Schocks? Pumpfunktion? KHK: Wandbewegungsstörungen?
Periakrderguss/Tamponade? Kontrolle nach Herzoperation?

Intraoperative Indikationen sind:


•Monitoring von Klappenrekonstruktionen
•Beurteilung nach Korrektur kongenitaler Vitien
•Aortendissektion
•Nachweis intravaskulärer Luft durch OP Prozeduren
•Hämodynamisches Monitoring
•Regionale Wandbewegung

Stressechokardiographie

Prinzip ergometrische oder pharmakologische Belastung während der


Ultraschalluntersuchung. Indikation: Nachweis einer Ischämie (auftreten regionaler
Wandbewegungsstörungen unter Belastung), Nachweis der Myokardvitlalität,
Beurteilung der funktionellen Reserve des Myokards und des Schweregrades einer
Aortenstenose („low output Aortenstenose“).

Koronarangiographie / Angiographie (Herzkatheter)

Allgemeines

Die Angiographie ist der „Goldstandard“ zur Beurteilung der Herzkranzgefäße. Deren
Darstellung ist mittlerweile aber auch mithilfe des CT und der MRI möglich (s.u.). Der

14
große Vorteil des Herzkatheters ist die Möglichkeit einer therapeutischen Intervention
mittels Ballondilatation und/oder Stent (siehe Abbildung) und Diagnostik in einer
Sitzung. Neben den Herzkranzgefäßen und Bypässen können auch noch weitere
Strukturen im Herzkatheter dargestellt bzw. beurteilt werden:

• Der Linke Ventrikel: Kontrastmittel (Jod-hälitges


Röntgenkontrastmittel) wird in den linken Ventrikel injiziert.
Diese Untersuchung wird auch Levographie genannt. Die
Auswurfleistung des linken Ventrikels, sowie
Wandbewegungsstörungen oder Aneurysmen der
Herzwand können beurteilt werden. Die nebenstehende
Abbildung zeigt eine Levographie eines Patienten mit
einem solchen Vorderwandaneurysma.

• Der rechte Ventrikel und die Pulmonalgefäße: mithilfe eines sog. Rechtsherzkatheters
können Drucke im rechten Ventrikel bzw. im Lungenkreislauf gemessen werden.
Außerdem können die Pulmonalgefäße mit Kontrastmittel dargestellt werden.

•Aortographie: durch Applikation von Kontrastmittel in die Aorta können Aneurysmen


und Aorteninsuffizienzen (Regurgitation von Kontrastmittel in den linken Ventrikel)
dargestellt werden.

Angiogramm vor und nach Dilatation:

vor der Dilatation: nach der Dilatation:


das Gefäß ist verschlossen das Gefäß ist wieder offen

15
Prinzip

Zuerst erfolgt die Punktion einer großen Arterie. Zumeist wird die Art. femoralis
verwendet. Alternativ können jedoch auch die Art. brachialis oder die Art. radialis
verwendet werden. Danach wird ein Katheter über eine arterielle Schleuse bis zum
Koronarostium vorgeschoben. Nach „Intubation“ des Koronargefäßes wird
Röntgenkontrastmittel injiziert. Gleichzeitig werden mehrere Projektionen, sowohl der
linken Herzkranzarterie (bestehend aus linkem Hauptstamm, LAD und CX), als auch
der rechten Herzkranzarterie digital im zeitlichen Verlauf (Herzkatheterfilm)
aufgezeichnet. Sollte sich eine signifikante Engstelle (Stenose) oder ein Verschluss
zeigen, so kann dieser in der gleichen Sitzung interveniert (Ballondilatation,
Stentimplantation) werden.

Wann ist ein Herzkatheter / Koronarangiographie indiziert?

Eine Koronarangiographie ist dann indiziert, wenn ein hochgradiger Verdacht auf das
Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung (KHK) bzw. einer angina pectoris (AP)
besteht. Wenn der Pat. z.B. typische Symptome hat, die für eine KHK sprechen und ein
Belastungstest positiv ist. Weiters ist ein Herzkatheter im Rahmen eines akuten
Koronarsyndroms (ACS) indiziert. Dazu zählen: akuter ST-Elevationsinfarkt (STEMI),
non-STEMI und die instabile AP.

Falls eine Herzoperation geplant ist (Herzklappenfehler, Aortenaneurysma), wird


ebenfalls zum Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung (welche evtl. eine
zusätzliche Bypassoperation notwendig macht) eine Koronarangiographie durchgeführt.

Herzkatheter werden aber auch zur Bestimmung der intrakardialen Drucke


(Pulmonalisdrucke, Vorhofdruck) und zur Berechnung von hämodynamischen Größen
(z.B. Herzzeitvolumen, Gradienten an Herzklappen und Shuntverhältnisse)
durchgeführt. Hierfür wird auch der „Rechtsherzkatheter“ eingesetzt.

Neben der Koronarintervention gibt es auch andere katheterbasierte Therapieformen.


Hierzu zählt der Verschluss eines Vorhofseptumdefekts, eines offenen Foramen Ovale
und eines offenen Ductus Botalli. Weiters können Mitral- Pumonal- und Aortenklappen

16
mittels eines Ballons gesprengt werden. Neuerdings werden mit Kathetertechniken
auch Herzklappen implantiert (bei Aortenklappen- und Pulmonalstenosen).

Nachteile des Herzkatheters/Koronarangiographie

Mögliche Nachteile des Herzkatheters/Koronarangiographie sind deren Invasivität und


die damit verbundenen Komplikationen: Blutungen aus der Punktionsstelle,
Pseudoaneurysmata, AV-Fisteln, katheterinduzierte Gefäßdissektionen,
Perikardergüsse. Weiters kann es durch den Herzkatheter zu Embolien in die
Extremitäten, Gehirn bzw. in die Peripherie der Koronarien und zu Rhythmusstörungen
kommen. Die Katheteruntersuchung ist weiters mit einer Strahlenbelastung verbunden.

Nuklearmedizin

Die nuklearmedizinischen Verfahren erlauben vor allem eine funktionelle Beurteilung


des Myokards. Sie kommt in der Kardiologie fast ausschließlich bei der
Diagnosestellung und Quantifizierung/Beurteilung einer koronaren Herzerkrankung zum
Einsatz. Die Nuklearmedizinischen Verfahren sind der Ergometrie bzgl. Sensitivität und
Spezifität bei der Ischämiediagnostik deutlich überlegen.

Myokardszintigraphie (SPECT- Single Photon Emission Tomography)

Darstellung der Durchblutung des Herzmuskels (Aufnahme des Isotops in die


Herzmuskelzelle in Abhängigkeit von der Durchblutungssituation). Die Untersuchung
kann sowohl in Ruhe (Fragestellung: Infarktnarbe?) als auch unter Belastung
durchgeführt (Fragestellung: Ischämie?) Die SPECT Untersuchung erlaubt vor allem
eine gute Abschätzung der Infarktgröße und des sog. Risikoareals (Ischämiezone).

Indikationen zur Durchführung einer Myokardszintigraphie sind:

•Diagnose einer KHK bei hochgradigem Verdacht

17
• Beurteilung der Signifikanz bzw. Wirksamkeit einer bekannten KHK: Stenosen werden
erst ab einer 70%igen Obliteration des Gefäßlumens als signifikant bezeichnet.
Signifikant heißt in diesem Zusammenhang, dass man davon ausgeht, dass eine
Stenose <70% keine Beschwerden macht. Bei grenzwertigen Stenosen, also wenn
unklar ist ob diese signifikant sind, kann eine SPECT Untersuchung Klarheit schaffen.
• Beurteilung der Wirksamkeit einer Therapie. Z.B. nach Koronarintervention, Bypass
oder medikamentöser Therapie
•Risikostratifizierung bei Pat. mit bekannter AP oder bei Zustand nach MCI
•Diagnose eines stattgehabten Infarkts bzw. einer Infarktnarbe

SPECT-Tracer:

Thalium-201 (Aufnahme über Na-K-ATPase in die Zelle)


Technecium-99 (Sestamibi oder Tetrofosmin; Aufnahme in die Mitochondrien:
Umwandlung v. ATP in ADP)

Ablauf der Untersuchung und Interpretation

Der Patient wird für die Untersuchung „belastet“, entweder im Rahmen einer
Fahrradergometrie oder pharmakologisch mittels Persantin bzw. Doputamin. Der Tracer
wird im Rahmen der Belastung (zeitgleich mit der Spitzenbelastung appliziert). Thalium-
201 ist der am häufigsten verwendete Tracer. Thalium verhält sich wie Kalium und wird
unmittelbar nach Injektion vom Myozyt aufgenommen, wobei nur jene Areale mit
Thalium versorg werden, die adäquat durchblutet sind (= keine signifikante Stenose).
Zwei Aufnahmen werden danach gemacht: eine Belastungsaufnahme (ca. 10 min nach
Applikation) und eine Aufnahme in Ruhe ca. 3-4 Stunden danach. Wenn eine
signifikante Stenose vorliegt, wird ein Speicherdefekt in der Belastungsaufnahme
sichtbar (siehe Beispiel 2: ein Speicherdefekt der Vorderwand bzw. Lateralwand fällt in
den Bleastungsaufnahmen auf. Dieser ist in den Ruheaufnahmen nicht mehr sichtbar.
Das heißt, dass es sich nicht um eine Narbe, sondern um eine wirksame Ischämie
handelt). Einige Zeit nach der Applikation kommt es zu einem sog. „Washout“ von
Thalium aus der Zelle und zu einer Redistribution (2 Stunden nach Applikation sind ca.

18
30% ausgewaschen). Im Rahmen der Redistribution werden ischämische und nicht
ischämische Areale gleichermaßen mit Thalium versorgt. Wenn keine Infarktnarbe
vorliegt, zeigt sich in der Ruheaufnahme kein Speicherdefekt mehr. Somit können im
SPECT sowohl Ischämien, als auch Narben abgebildet werden.

Beispiel 1: Großer Linker


Ventrikel mit inhomogener
Belastungsaufnahme Tracer Anreichung. Negativer
Belastungstest hinsichtlich
segmentaler Defekte (Kein
Hinweis für KHK). Die
Traceranreicherung ist in der
Belastungsaufnahme, sowie in
Ruheaufnahme der Ruheaufnahme annähernd
gleich. Bild einer dilatativen
Kardiomyopathie.

Beispiel 2: Szintigraphisch besteht


der hochgradige Verdacht auf eine
wirksame Stenose der CX bzw.
Belastungsaufnahme
des Ramus diagonalis der LAD.
Die Traceranreicherung in der
Belastungsaufnahme und der
Ruheaufnahme ist ungleich
(Anreicherung: Belastung<Ruhe),
was für eine Ischämie spricht.
Ruheaufnahme

Radionuclid Ventrikulographie (RNV)

Der „Blutpool“ wird markiert (zumeist mit einem Technecium Tracer).


Danach erfolgt die Darstellung der Herzinnenräume zur Beurteilung
der Herzleistung (LVF, RVF). Da diese mit anderen verfahren
ebenfalls bestimmt werden kann (Echo, MRI) ist die Wertigkeit der
RNV zuletzt deutlich gesunken.

19
Positron Emission Tomography (PET)

Der große Vorteil des PET liegt darin, dass man sowohl die Durchblutung des Herzens
evaluieren kann, als auch die metabolische Aktivität. Diese Eigenschaft wird vor allem
dort eingesetzt, wo zwischen totem Narbengewebe und hybernierendem Myokard
unterschieden werden muss. Man spricht von hybernierendem Myokard, wenn eine
Funktionsstörung eines Segments vorliegt (Akinesie, Hypokinesie oder Dyskinesie),
dieses Areal aber vital ist. Diese Situation kann bedingt sein durch eine chronische
Ischämie oder nach Herzinfarkt auftreten. Wenn hybernierendes Myokard vorliegt,
kommt es im SPECT zu einem Speicherdefekt sowohl in der Belastungsaufnahme, als
auch in der Ruheaufnahme. Die Differentialdiagnose zur Infarktnarbe gelingt somit im
SPECT nicht. Folgende Konstellationen können im PET vorliegen:

•Normale Durchblutung + normale metab. Aktivität (=Match) ! Normalbefund

• Reduzierte Durchblutung + normale metab. Aktivität (=Mismatch) ! hybernierendes


Myokard
• Reduzierte Durchblutung + reduzierte metab. Aktivität ! Infarktnarbe

Das hybernierdende Myokard profitiert von einer Revaskularisation, daher ist die
Differenzierung zur Narbe sehr wichtig.

Tracer zur Vitalitätsdiagnostik

Perfusion: N-13 Ammoniak, O-15 Wasser, Rubidium-82;


Metabolismus: F-18 FDG, C-11 Acetat

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Magnetresonanztomographie ermöglicht, ähnlich wie


die Computertomographie (siehe unten),
Schichtbildaufnahmen des Körpers. Starke Magnetfelder
regen die Atomkerne (Wasserstoffionen) resonant an. Die

20
dabei vom Atomkern ausgesendeten elektrischen Signale werden vom MRT
aufgezeichnet und in Bilder umgewandelt. Die nebenstehende Abbildung zeigt einen
Tumor im Bereich des linksventrikulären Apex. Für die Aufnahme wird meist
Gadolinium-hältiges Kontrastmittel appliziert. Diese Kontrastmittel haben sehr wenige
Nebenwirkungen, die außerdem nur sehr selten anzutreffen sind.

Vorteile:

•Die Ergebnisse sind unabhängig vom Untersucher. Die Reproduzierbarkeit ist daher
hoch.
•Fehlende Strahlenbelastung
•Die hohe, räumliche Auflösung
•Hohes Maß an Gewebecharakterisierung (Differenzierung zw. Gewebetypen)
• Begutachtung der Herzfunktion ist möglich (Wandbewegungsstörungen,
Auswurffraktion)
• Erlaubt – ähnlich wie die nuklearmedizinischen Methoden – eine Darstellung der
Myokardperfusion

Nachteile:

• Zeitaufwand
• Kosten
• Verfügbarkeit
• Zeitliche Auflösung dem Echo unterlegen
• Kontraindiziert bei Implantaten und Schrittmachern
• Nicht möglich bei Claustrophobie (bzw. nur mit Sedierung)
• Nicht geeignet für Akutsituationen (Untersuchung dauert lange, Pat. wird in eine
Röhre gesteckt, zumeist keine Möglichkeit der Beatmung, Sauerstoffflaschen können
nicht in den Raum mitgenommen werden etc.)

21
• Gadolinium kann in sehr seltenen Fällen zur „nephrogenen, systemischen Sklerose“
führen, einer Sonderform der systemischen Sklerose (CAVE: kein Gadolinium bei
einer GFR <15ml/min)

Indikationen

•Beurteilung komplexer, anatomischer Verhältnisse (komplexe Vitien etc.)


•Quantifizierung von Vitien
•Quantifizierung der Links- und Rechtsventrikelfunktion
•Begutachtung kardialer Raumforderungen
•KHK Diagnostik: Perfusion? Wandbewegung? Vitalität?
•Diagnostik der Myokarditis
•Untersuchung der Aorta (Dissektion? Aneurysma?)
•Untersuchung von Perikarderkrankungen (Konstriktion? Zysten? etc.)
•Begutachtung der Lungenvenen (Fehlmündung? Stenose? etc.)

Die Darstellung der Coronarien im MRT ist derzeit noch der Darstellung im CT
unterlegen.

CT Verfahren

Die kardiale Computertomographie hat in den letzten Jahren eine rasante Entwicklung
erlebt. Vor allem die relativ hohe zeitliche und örtliche Auflösung moderner Geräte
haben diese Methode zu einem Standard der kardialen Bildgebung werden lassen. Die
meisten modernen CT-Geräte können das Herz in 10-12 Sekunden komplett abbilden.
Die moderneren 256-Zeiler schaffen das sogar schon innerhalb von 1-2 Herzschlägen.
Der Patient wir für die Untersuchung an ein EKG-Monitoring angeschlossen. Die
Aufnahmen erfolgen EKG-getriggert in der Diastole. Der Patient wird während der
Aufnahme dazu aufgefordert, den Atem anzuhalten. Diese Maßnahmen verbessern die
Bildqualität. Vor der Aufnahme erfolgt (in den meisten Fällen) die Applikation eines Iod-
hältigen Kontrastmittels und eines Betablockers, was die Bildqualität und die
Darstellung bestimmter Strukturen (z.B.: die Koronarien) zusätzlich verbessert. Die
Darstellung der CT-Bilder kann auch 3-dimensional erfolgen (siehe Abbildung unten).

22
Die Möglichkeit die Herzkranzgefässe nicht-invasiv darzustellen hat die Hoffnung
geweckt dass diese Techinik somit den diagnostischen Herzkatheter ersetzt. Allerdings
ergeben sich derzeit noch eine Reihe von Nachteilen der CT-Technik (vor allem die
Darstellung von stark verkalten Herzkranzgefässen und metallischer Stents erlaubt es
oftmals nicht, Lumeneinengungen ausreichend zu beurteilen. Weiters ist die Qualität
der Lumendarstellung jener der Herzkatheteruntersuchung unterlegen. Zusätzlich ist die
Strahlenbelastung der CT Untersuchung deutlich höher. Daher bleibt die
Koronarangiographie weiterhin der „Goldstandard“ für die Darstellung der
Herzkranzgefässe.

3-dimensionale Darstellung der Aorta und der


Herzkrangefäße, sowie der Koronarbypässe mittels CT.
Die blauen Strukturen stellen OP Clips dar.

Neben der Koronardarstellung erlaubt die CT-Methode


auch die Beurteilung von morphologischen Veränderungen
des Herzens selbst (z.B. Wanddicke, Aneurysmen,
Thromben, congenitale Defekte, Perikardergüsse).
Expemplarisch zeigt die Abblidung links eine Perikardzyste.

Indikationen

•Verdacht auf KHK


•Verdacht auf Koronaranomalien
•Kardiale Raumforderungen

23
•Evaluation des Pericards
•Congenitale Vitien
•Evaluierung der Anatomie der Pulmonalvenen
•Evaluierung der Aorta (Dissektion? Aneurysma?)
•Pulmonale Erkrankungen (Pulmonalembolie?)
•Planung vor erneuten chirurgischen Eingriffen (z.B. erneute Bypass OP)

Vorteile

•Hohe räumliche Auflösung


•Nicht invasiv
• Informationen über Morphologie des Herzens, parakardialer Strukturen und der
Herzkranzgefäße
• Geeignet für Akutsituation
• Kurze Untersuchungsdauer
• Auch bei Klaustrophobie möglich

Nachteil

•Strahlenbelastung
•Kontrastmittel:
o vor allem bei Niereninsuffizienz kann es zum akuten Nierenversagen oder
zumindest zu einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion führen
o kann zu einer hyperthyreoten Entgleisung führen, vor allem bei
vorbestehender latenter- oder manifester Hyperthyreose
•Artefaktanfälligkeit
•Kosten
•Verfügbarkeit

24
Probefragen

1. Welche Aussage zum Lungenröntgen trifft nicht zu?

A) Die pulmonale Stauung wird in 3 Grade eingeteilt


B) Grad II der pulmonalen Stauung wird auch als interstitielles Ödem bezeichnet
C) Das Lungenödem entspricht Grad IV der pulmonalen Stauung
D) Das Lungenröntgen gehört zur Basisdiagnostik der Atemnot
E) Atelektasen können durch Obstruktion von Bronchien verursacht werden

2. Welche Aussagen treffen für das TTE zu?

A) Die Koronarien können dargestellt werden


B) Ein stattgehabter Infarkt kann nur indirekt, anhand einer
Wandbewegungsstörung diagnostiziert werden
C) bildet die dargestellten Strukturen immer dreidimensional ab
D) Luft ist ein guter Leiter für Ultraschall-Wellen
E) Das parasternale Schallfenster ist das erste Schallfenster einer
Standarduntersuchung

3. Welche Aussagen treffen zu?

A) Der CW-Doppler erlaubt die Bestimmung von Geschwindigkeiten des Blutes an


einem bestimmten Punkt
B) Der PW-Doppler erlaubt die Bestimmung von Geschwindigkeiten des Blutes
entlang des Schallstrahls, eine genaue Lokalisation entlang dieses Strahls ist
jedoch nicht möglich
C) Der CW-Doppler erlaubt die Bestimmung von Geschwindigkeiten des Blutes
entlang des Schallstrahls, eine genaue Lokalisation entlang dieses Strahls ist
jedoch nicht möglich
D) Christian Doppler war Steirer
E) Christian Doppler war Salzburger
F) Die TTE Sonde ähnelt einem Gastroskop

4. Welche Art des Dopplers ermöglicht die exakte Bestimmung hoher


Flussgeschwindigkeiten im Echo?

A) PW-Doppler
B) CW-Doppler
C) Farbdoppler
D) Gewebedoppler

5. Blut, das im Farbdoppler blau codiert wird...

A) fließt zum Schallkopf


B) fließt weg vom Schallkopf

25
C) entspricht turbulentem Fluss
D) keine der obigen Antworten ist richtig

6. Welche Fragestellung kann vom TEE nicht beantwortet werden:

A) Thrombus im Herzohr?
B) Offenes Foramen Ovale (PFO)?
C) ASD?
D) Plaques in der Aorta?
E) Stenose der CX?

7. Folgende Strukturen können mit dem Herzkatheter dargestellt werden, außer:

A) CX
B) LAD
C) Linker Ventrikel
D) Thombus im Herzohr
E) Pulmonalgefäße

8. Welches Gefäß wird nicht routinemäßig als Zugang für den Herzkatheter verwendet?

A) A. radialis
B) A. ulnaris
C) A. brachialis
D) A. femoralis

9. Was ist eine klareIndikation für einen Herzkatheter?

A) Punktförmige Stechen im 5. ICR in der Medioclavicularlinie


B) Palpitationen
C) ACS
D) Vorhofflimmern
E) Pulmonalembolie

10. Welche Substanzen werden zur pharmakologischen Belastung im Rahmen des


SPECT verwendet?

A) Dopamin
B) Doputamin
C) Noradrenalin
D) Adrenalin
E) Persantin

26
11. SPECT: sowohl in der Belastungsaufnahme, als auch in der Ruheaufnahme ist ein
Speicherdefekt in der Hinterwand sichtbar. Dies spricht für....

A) Artefakt
B) Ischämie
C) stattgehabten Infarkt
D) keine der obigen Antworten

12. Im SPECT (Thalium/Persantin Scan) findet sich ein Speicherdefekt sowohl in der
Belastungsaufnahme, als auch in der Ruheaufnahme. Sie vermuten, dass es sich um
hybernierendes Myocard handelt. Welche Untersuchung veranlassen Sie?

A) Fahrradergometrie
B) Thalium/Doputamin Scan
C) PET
D) SPECT mit Tetrofosmin
E) CT

13. Sie behandeln einen Patienten in der Notfallaufnahme. Der Pat. klagt über einen
stechenden Vernichtungsschmerz in der Brustgegend. Sie vermuten eine
Aortendissektion. Welche Untersuchung veranlassen Sie?

A) TTE
B) CT
C) MR
D) PET
E) Thorax Röntgen

14. Welche Untersuchungsmodalität wird als Goldstandard zur KHK Diagnostik


bezeichnet?

A) CT
B) MR
C) Thalium/Persantin Scan
D) Koronarangiographie
E) Echo

15. Die Quantifizierung einer Mitralinsuffizienz erfolgt am besten mittels:


A) Thoraxröntgen
B) Echokardiographie
C) SPECT
D) CT
E) MRI
F) PET

27
16. Welche(s) Verfahren können bei der Evaluierung einer KHK hilfreich sein?
A) Echokardiographie
B) SPECT
C) CT
D) MRI
E) PET

28
Antworten
Richtige Antworten

1. C
2. B, E
3. C, E
4. B
5. B
6. E
7. D
8. B
9. C
10. B, E
11. C
12. C
13. B
14. D
15. B
16. A, B, C, D, E

29