Aktenzeichen

Nachbarzustimmung zum Bauantrag

Nachbar bzw. Nachbarin

Name, Vorname Telefon E-Mail

Anschrift

Nachbargrundstück
Gemeinde, Ortsteil, Straße, Hausnummer

Gemarkung Flur Flurstück

Bauherr
Name und Anschrift

Baugrundstück
Gemeinde, Ortsteil, Straße, Hausnummer

Gemarkung Flur Flurstück

Baumaßnahme

Abstand zur Nachbarschaftsgrenze

☐ ohne Grenzabstand ☐ mit Grenzabstand m

Mit der Durchführung der obigen Baumaßnahme bin ich einverstanden, wenn die unten aufgeführten
Einschränkungen eingehalten werden. Mir ist bekannt, dass diese Zustimmung nur bis zur Erteilung der
Baugenehmigung durch mich frei widerrufen werden kann.

Die Lagepläne und Bauzeichnungen vom habe ich eingesehen und dort unterschrieben.

Auf eine Einsicht in die genehmigte Lagepläne und Bauzeichnungen

verzichte ich. ☐ Ja ☐ Nein

Ich bitte um eine Abschrift der Baugenehmigung. ☐ Ja ☐ Nein

Die Zustimmung erteile ich unter folgenden Einschränkungen:

ggf. Rückseite benutzen

Ort, Datum, Unterschrift des Nachbarn/der Nachbarin