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Eingang:

Amt für Ordnung und Straßenverkehr


Ausländerangelegenheiten
Rathausmarkt 3, 41747 Viersen Liste:

ANTRAG auf
Erteilung einer Aufenthaltserlaubnis
Verlängerung einer Aufenthaltserlaubnis Aufgrund der Einführung des elektronischen
Erteilung einer Niederlassungserlaubnis Aufenthaltstitels sind Vorsprachen nur nach
Erteilung Daueraufenthalt - EG vorheriger Terminvereinbarung möglich.

Aufenthaltszweck:
Familiennachzug Erwerbstätigkeit
Studium / Ausbildung humanitäre Gründe

1. Antragsteller
Familienname: Vorname:
Suji Nurmirah Binti
Geburtsname: Geschlecht:
- männlich weiblich
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ): Geburtsort:
28.03.1996 Tawau, Malaysien
Staatsangehörigkeit/en: Augenfarbe: Körpergröße:
Indonesisch Braun 162 cmcm
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort):
Jl. Lanto Daeng Pasewang, Pangkajene, Sidenreng Rappang
Familienstand: seit (TT.MM.JJJJ):
verheiratet / eingetragene Partnerschaft -
ledig geschieden
verwitwet getrennt lebend
Erste Einreise in das Bundesgebiet: Letzte Einreise in das Bundesgebiet:
27.02.2020 27.02.2020

2. Ehegatte
Familienname: Vorname:

Geburtsname: Geschlecht:
männlich weiblich
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ): Geburtsort:

Staatsangehörigkeit/en: derzeitiger Aufenthaltstitel:

Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort):

3. Kinder
Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Wohnort: Staatsangehörigkeit:

4. Straffreiheit

Ich bin in Deutschland oder im Ausland bereits strafrechtlich in Erscheinung getreten.


nein ja, und zwar wegen

Gegen mich wird zurzeit wegen des Verdachts einer Straftat ermittelt.
nein ja, und zwar wegen
-2-

5. Auslandsaufenthalte von mehr als sechs Monaten


Grund des Aufenthaltes von: bis:
nein ja  Au Pair 27.02.2020 26.02.2021

6. Sicherstellung des Lebensunterhaltes (bitte Nachweise beifügen)


Ichbefinde
Ich befindemich
michininSchul-/Berufsausbildung.
Schul-/Berufsausbildung. Mein Lebensunterhalt wird aus eigenen Mitteln und/oder
Ich stehe in einem Beschäftigungsverhältnis. Unterhaltsleistungen sichergestellt.

Ich bin selbständig tätig. Ich beziehe öffentliche Leistungen (z.B. SGB II, SGB XII,
AsylbLG, Wohngeld).
Ich bin nicht erwerbstätig.

7. Angaben zur Unterkunft

Wohnung mit Zimmern, insgesamt qm


Wie sind Sie wohnungsmäßig untergebracht?
Haus insgesamt qm

8. Kenntnisse der deutschen Sprache

Verfügen Sie über deutsche Sprachkenntnisse? nein ja,erworben


ja, erworbendurch
durchGoethe Institute

9. Integrationskurs (bitte Nachweise beifügen)


Ich habe erfolgreich an einem Integrationskurs teilgenommen.
Ich nehme zurzeit an einem Integrationskurs teil.
Ichhabe
Ich habenicht
nichtananeinem
einem Integrationskurs
Integrationskurs teilgenommen,
teilgenommen, weilweil

10. Kontaktdaten für evtl. Rückfragen bzw. Benachrichtigung (die Angabe ist freiwillig)
Telefon Email
+4915731835953 nurmirahsuji@gmaill.com

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Ich bin verpflichtet, alle Änderungen meiner persönlichen
Verhältnisse (auch meiner Passdaten) unverzüglich der Ausländerbehörde mitzuteilen.

Ich habe nachstehenden Text gelesen und zur Kenntnis genommen:

1. Gem. § 55 Abs. 2 Nr. 1 a) AufenthG kann ein Ausländer ausgewiesen werden, wenn er in einem Verwaltungsverfahren falsche oder
unvollständige Angaben zur Erlangung eines deutschen Aufenthaltstitels, eines Schengen-Visums, eines Passersatzes, der Zulassung einer
Ausnahme von der Passpflicht oder der Aussetzung der Abschiebung gemacht hat.
2. Gem. § 95 Abs. 2 Nr. 2 AufenthG wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft, wer unrichtige oder unvollständige
Angaben macht oder benutzt, um für sich oder einen anderen einen Aufenthaltstitel oder eine Duldung zu beschaffen oder eine so beschaffte
Urkunde wissentlich zur Täuschung im Rechtsverkehr gebraucht.
3. Gem. § 82 Abs. 1 Satz 1 AufenthG ist der Ausländer verpflichtet, seine Belange und für ihn günstige Umstände, soweit sie nicht offenkundig
oder bekannt sind, unter Angabe nachprüfbarer Umstände unverzüglich geltend zu machen und die erforderlichen Nachweise über seine
persönlichen Verhältnisse, sonstige erforderliche Bescheinigungen und Erlaubnisse sowie sonstige erforderliche Nachweise, die er erbringen
kann, unverzüglich beizubringen.

Kempen, 15.12.2020
____________________________
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in

Stellungnahme der Meldebehörde

Mit folgenden Anlagen:


Reisepass/Identitätskarte Biometrische/s Lichtbild/er ( ) Arbeitsvertrag Einkommensnachweise
sonstigen Unterlagen:

_ der Ausländerbehörde vorgelegt.

Ort, Datum Unterschrift