Sie sind auf Seite 1von 335

Richard Crevenna  Hrsg.

Onkologische
Rehabilitation
Grundlagen, Methoden, Verfahren
und Wiedereingliederung
Onkologische Rehabilitation
Richard Crevenna
Hrsg.

Onkologische
Rehabilitation
Grundlagen, Methoden, Verfahren und Wiedereingliederung
Hrsg.
Univ. Prof. Dr. Richard Crevenna, MBA, MMSc
Universitätsklinik für Physikalische Medizin, Rehabilitation und Arbeitsmedizin
Medizinische Universität Wien
Wien, Österreich

ISBN 978-3-662-57981-7    ISBN 978-3-662-57982-4 (eBook)


https://doi.org/10.1007/978-3-662-57982-4

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;


detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Springer
© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht aus-
drücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das
gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die
Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in
diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung
zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die
Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten.
Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in
diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch
die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des
Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen
und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral.

Fotonachweis Umschlag: © JPC-Prod, Adobe Stock (Symbolbild mit Fotomodell)


Umschlaggestaltung: deblik Berlin

Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von
Springer Nature.
Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany
V

Vorwort zur ersten Auflage

Das Kompendium „Onkologische Rehabilitation – Mittel zur Teilhabe“ steht als erstes
deutschsprachiges Standardwerk zum Thema für die prägnante Darstellung der
diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Konzepte auf dem Gebiet der
Onkologischen Rehabilitation und betont ganz besonders deren interdisziplinäre und
multidisziplinäre sowie patientenorientierte Aspekte.

Das Werk spannt einen weiten Themenbogen von der Epidemiologie, den physiologi-
schen Aspekten von Kur und Rehabilitation, Assessment und Outcome Research über
allgemeine und spezifische Aspekte der Information, Psychoonkologie, Ernährung
sowie Methoden der Physikalischen Medizin und der Medizinischen Trainingstherapie
bis hin zu ausgewählten Symptomen (u. a. Erschöpfungssyndrom, Ernährungsstörun-
gen, Inkontinenz, Sexualfunktionsstörungen, Polyneuropathie etc.). Ganz wesentliche
Aspekte der Teilhabe wie jene der Arbeitsfähigkeit, Wiedereingliederung, aber auch das
Thema Impfschutz bei onkologischen Patientinnen und Patienten ergänzen die Darstel-
lungen. Weitere Spezialthemen umfassen u. a. Biofeedback, Herzratenvariabilität, Diver-
sität (Minorität, Religion, Seniorität), telemedizinische Themen sowie die Geriatrie in
der Onkologischen Rehabilitation. Natürlich wird Patientenvertreterinnen und Patien-
tenvertretern und damit dem Zentrum des Rehabilitationsteams und der Rehabilitati-
onsprozesse Raum gegeben, was den einzigartigen Charakter dieses speziellen Buches
besonders herausstellt.

Die Fertigstellung dieses Kompendiums war naturgemäß an die Mitarbeit zahlreicher


besonders renommierter Beitrags- und Mitautoren gebunden. Im Namen meiner
Mitautoren, denen an dieser Stelle für ihr tolles Engagement ganz herzlichst gedankt sei,
darf ich beim Studium dieses ersten Kompendiums „Onkologische Rehabilitation  –
Mittel zur Teilhabe“ großes Interesse und ganz viel Freude wünschen!

Richard Crevenna
Wien
Frühjahr 2019
VII

Anmerkung des Autors:

Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wurde von einigen Autoren darauf

verzichtet, geschlechtsspezifische Formulierungen zu verwenden. Soweit

personenbezogene Bezeichnungen in diesem Buch nur in männlicher Form

angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise.
IX

Inhaltsverzeichnis

I Grundlagen
1 Epidemiologie der onkologischen Erkrankungen�������������������������������������������������    3
Thomas E. Dorner

2 Physiologische Grundlagen und Effekte von Kur und Rehabilitation�������   23


Wolfgang Marktl

3 Onkologische Rehabilitation – Mittel zur Teilhabe und


Arbeitsfähigkeit: die Internationale Funktionsklassifikation der
Weltgesundheitsorganisation, sowie die Wichtigkeit von
bedeutungsvoller Aktivität und interdisziplinärer Zusammenarbeit�������   41
Tanja Stamm, Claudia Oppenauer-Meerskraut, Gabriele Gäbler, ­Valentin Ritschl, Maisa
Omara, Richard Crevenna, ­Christine Riegler und Erika Mosor

II Besonderheiten, Methoden und Verfahren der


Onkologischen Rehabilitation

4 Onkologische Rehabilitation aus Sicht des Onkologen �������������������������������������   53


Christoph Wiltschke

5 Aktuelle medizinisch-­onkologische Aspekte der Onkologischen


Rehabilitation �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   65
Maximilian Marhold

6 Physikalisch-medizinisches Assessment in der Onkologischen


Rehabilitation �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   71
Mohammad Keilani und Timothy Hasenöhrl

7 Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation �������������������������������   85


Richard Crevenna, Fadime Cenik und Michaela Steinhart

8 Polyneuropathie bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen�������������  157


Mohammad Keilani, Thomas Sycha, Thomas Licht und Richard Crevenna

9 Existenzielle und psychische Belastungen als Folge einer


Krebserkrankung im Bereich Rehabilitation und Nachsorge�������������������������  175
Elisabeth Andritsch und Gabriele Traun-Vogt

1 0 Ernährungsempfehlungen für Patienten bei onkologischen


Erkrankungen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 185
Kurt Widhalm, Karin Fallmann und Maddalena Strukul

X Inhaltsverzeichnis

11 Schluck- und Stimmstörungen in der Onkologischen Rehabilitation�������  203


Doris-Maria Denk-Linnert

1 2 Ausgangslage für Rehabilitationsmaßnahmen bei


HirntumorpatientInnen ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 227
Christine Marosi

1 3 Störungen der weiblichen Sexualfunktion bei onkologischen


Patientinnen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  237
Daniela Dörfler

14 Herzratenvariabilität in der Onkologischen Rehabilitation ���������������������������  249


Stefano Palma

15 Impfungen und Krebserkrankungen �����������������������������������������������������������������������������  257


Angelika Wagner und Ursula Wiedermann-Schmidt

16 Junge Survivors – Rehabilitation und Wiedereingliederung nach


Krebserkrankungen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  277
Bernhard Rupp

17 Arbeit und Salutogenese – Teilhabe durch Arbeitsfähigkeit von


onkologischen PatientInnen �����������������������������������������������������������������������������������������������  283
Susanne Schunder-Tatzber

III Teilhabe und Wiedereingliederung


18 Krebshilfe und Rehabilitation���������������������������������������������������������������������������������������������  295
Michael Micksche, Gaby Sonnbichler und Karin Isak

19 Onkologische Rehabilitation am Beispiel Burgenland���������������������������������������  307


Bruno Mähr und Marco Hassler

20 Outcome-Evaluierung mittels ePROMs am Beispiel St. Veit im Pongau


– Verbesserung der mentalen Funktionsfähigkeit, Lebensqualität
und Teilhabe�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  311
Thomas Licht, Alain Nickels, Gerhard Rumpold, Bernhard Holzner und David Riedl

IV Sichtweise der Patienten

21 Patientinnen und Patienten und deren Vertreter���������������������������������������������������  321


Elfi Jirsa, Helga Thurnher, Ekkehard Büchler, Mona Elzayat und Alfred Winkler

Serviceteil
Stichwortverzeichnis�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  333
XI

Autorenverzeichnis

Mag. Elisabeth Andritsch office@oeaie.org


Universitätsklinik für Innere Medizin
Medizinische Universität Graz Gabriele Gäbler, MSc
Graz, Österreich Institut für Outcomes Research
elisabeth.andritsch@klinikum-graz.at Medizinische Universität Wien
Wien, Österreich
Ekkehard Büchler gabriele.gaebler@meduniwien.ac.at
Selbsthilfe Prostatakrebs
Wien, Österreich Mag. Timothy Hasenöhrl, Bakk.
info@prostatakrebse.at Universitätsklinik für Physikalische Medizin
Rehabilitation und Arbeitsmedizin
Univ. Prof. Dr. Richard Crevenna, MBA, Medizinische Universität Wien
MSc Wien, Österreich
Universitätsklinik für Physikalische Medizin timothy.hasenoehrl@meduniwien.ac.at
Rehabilitation und Arbeitsmedizin
Medizinische Universität Wien Prim. Dr. Marco Hassler
Wien, Österreich Der Sonnberghof
richard.crevenna@meduniwien.ac.at Heilbad Sauerbrunn Betriebsgesellschaft m.b.H.
Bad Sauerbrunn, Österreich
ao. Univ. Prof. Dr. Doris Denk-Linnert m.hassler@dersonnberghof.at
Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und
Ohrenkrankheiten Univ.-Prof. Dr. Bernhard Holzner
Medizinische Universität Wien Universitätsklinik für Psychiatrie II
Wien, Österreich Innsbruck, Österreich
doris-maria.denk-linnert@meduniwien.ac.at Bernhard.Holzner@i-med.ac.at

Ass. Prof. Dr. Daniela Dörfler Mag. Karin Isak


Universitätsklinik für Frauenheilkunde Österreichische Krebshilfe Wien
Medizinische Universität Wien Wien, Österreich
Wien, Österreich isak@krebshilfe-wien.at
daniela.doerfler@meduniwien.ac.at beratung@krebshilfe-wien.at

Assoc. Prof. Priv. Doz. Dr. Thomas Dorner, Elfi Jirsa


MPH Myelom- und Lymphomhilfe Österreich
Zentrum für Public Health Wien, Österreich
Medizinische Universität Wien elfi.jirsa@myelom-lymphom.at
Wien, Österreich
thomas.dorner@meduniwien.ac.at Dr. Mohammad Keilani, MSc
Universitätsklinik für Physikalische Medizin
Mag. Karin Fallmann Rehabilitation und Arbeitsmedizin
Österreichisches Akademisches Institut für Medizinische Universität Wien
Ernährungsmedizin (ÖAIE) Wien, Österreich
Wien, Österreich mohammad.keilani@meduniwien.ac.at

XII Autorenverzeichnis

Mona Knotek-Roggenbauer, MSc Erika Mosor, MSc


Europa Donna – The Breast Cancer Coalition Institut für Outcomes Research
Wien, Österreich Medizinische Universität Wien
mona@europadonna.at Wien, Österreich
erika.mosor@meduniwien.ac.at
Prof. Dr. Thomas Licht
Onkologische Rehabilitation St. Veit im Pongau Mag. Alain Nickels
St. Veit im Pongau, Österreich Onkologische Rehabilitation St. Veit im Pongau
thomas.licht@reha-stveit.at St. Veit im Pongau, Österreich
alain.nickels@reha-stveit.at
Prim. Dr. Bruno Mähr
Therapiezentrum Rosalienhof Maisa Omara, MSc
Bad Tatzmannsdorf, Österreich Institut für Outcomes Research,
bruno.maehr@bva.at Medizinische Universität Wien
Wien, Österreich
Dr. Maximilian Marhold, PhD maisa.omara@meduniwien.ac.at
Universitätsklinik für Innere Medizin I
Medizinische Universität Wien Mag. Dr. Claudia Oppenauer-Meerskraut
Wien, Österreich Institut für Outcomes Research,
maximilian.marhold@meduniwien.ac.at Medizinische Universität Wien
Wien, Österreich
ao. Univ. Prof. Dr. Wolfgang Marktl claudia.oppenauer@meduniwien.ac.at
Wiener Internationale Akademie für
­Ganzheitsmedizin Dr. Stefano Palma
Otto-Wagner-Spital Universitätsklinik für Physikalische Medizin,
Wien, Österreich Rehabilitation und Arbeitsmedizin
office@gamed.or.at Medizinische Universität Wien
Wien, Österreich
ao. Univ. Prof. Dr. Christine Marosi stefano.palma@meduniwien.ac.at
Universitätsklinik für Innere Medizin I
Medizinische Universität Wien Mag.rer.nat. David Riedl
Wien, Österreich Universitätsklinik für Psychiatrie II
christine.marosi@meduniwien.ac.at Medizinische Universität Innsbruck
Innsbruck, Österreich
Univ. Prof. Dr. Michael Micksche David.Riedl@i-med.ac.at
Institut für Krebsforschung
Medizinische Universität Wien Valentin Ritschl, MSc
Wien, Österreich Institut für Outcomes Research, Medizinische
michael.micksche@meduniwien.ac.at Universität Wien
Wien, Österreich
valentin.ritschl@meduniwien.ac.at
XIII
Autorenverzeichnis

Priv. Doz. Dr. Gerhard Rumpold Helga Thurnher


Department für Psychiatrie Selbsthilfe Darmkrebs, Wien, Österreich
Psychotherapie und Psychosomatik, info@selbsthilfe-darmkrebs.at
Medizinische Psychologie
Innsbruck, Österreich Dr. Gabriele Traun-Vogt
gerhard.rumpold@tirol-kliniken.at Wien, Österreich
gabriele.traun-vogt@gmx.at
Hon. Prof. (FH) Dr. Bernhard Rupp, MBA
Arbeiterkammer Niederösterreich Dr. Angelika Wagner, PhD
St. Pölten, Österreich Institut für Spezifische Prophylaxe und
bernhard.rupp@aknoe.at Tropenmedizin
Medizinische Universität Wien
Dr. Susanne Schunder-Tatzber, MAS, Wien, Österreich
MBA, MSc angelika.wagner@meduniwien.ac.at
Österreichische Akademie für Arbeitsmedizin
und Prävention (AAMP) Univ. Prof. Dr. Kurt Widhalm
Wien, Österreich Rudolfinerhaus Privatklinik GmbH
office@aamp.at Wien, Österreich
Österreichisches Akademisches Institut für
Mag. Gaby Sonnbichler Ernährungsmedizin (ÖAIE)
Österreichische Krebshilfe Wien Wien, Österreich
Wien, Österreich kwidhalm@gmx.at
service@krebshilfe-wien.at office@oeaie.org

Univ. Prof. Dr. Tanja Stamm, PhD Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann-­


Institut für Outcomes Research Schmidt
Medizinische Universität Wien Institut für Spezifische Prophylaxe und
Wien, Österreich Tropenmedizin
tanja.stamm@meduniwien.ac.at Medizinische Universität Wien
Wien, Österreich
Maddalena Strukul ursula.wiedermann-schmidt@meduniwien.ac.at
Rudolfinerhaus Privatklinik GmbH
Wien, Österreich ao. Univ. Prof. Dr. Christoph Wiltschke
m.strukul@rudolfinerhaus.at Universitätsklinik für Innere Medizin I
Medizinische Universität Wien
ao. Univ. Prof. Dr. Thomas Sycha Wien, Österreich
Universitätsklinik für Neurologie christoph.wiltschke@meduniwien.ac.at
Medizinische Universität Wien
Wien, Österreich
thomas.sycha@meduniwien.ac.at
1 I

Grundlagen
Inhaltsverzeichnis

Kapitel 1 Epidemiologie der onkologischen


Erkrankungen – 3
Thomas E. Dorner

Kapitel 2 Physiologische Grundlagen und Effekte von Kur


und Rehabilitation – 23
Wolfgang Marktl

Kapitel 3 Onkologische Rehabilitation – Mittel zur


Teilhabe und Arbeitsfähigkeit: die
Internationale Funktionsklassifikation der
Weltgesundheitsorganisation, sowie die
Wichtigkeit von bedeutungsvoller Aktivität
und interdisziplinärer Zusammenarbeit – 41
Tanja Stamm, Claudia Oppenauer-Meerskraut,
Gabriele Gäbler, ­Valentin Ritschl, Maisa Omara,
Richard Crevenna, Christine Riegler und Erika Mosor
3 1

Epidemiologie der
onkologischen
Erkrankungen
Thomas E. Dorner

1.1 Methode – 5

1.2 Inzidenz – 5

1.3 Prävalenz – 8

1.4 Mortalität – 12

1.5 Arbeitsfähigkeit – 15

1.6 Krebserkrankungen und Lebensstil – 18

Literatur – 21

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


R. Crevenna (Hrsg.), Onkologische Rehabilitation, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57982-4_1
4 T. E. Dorner

Die Weltgesundheitsorganisation definiert Epi- erkrankungen entstehen. Die Epidemiologie


1 demiologie als „the study of the distribution hat die Aufgabe, mittels Indikatoren auf ver-
and determinants of health-related states or schiedenen Ebenen die Situation in einer Be-
events (including disease), and the applications völkerung, die aufgrund einer Erkrankung ent-
of this study to the control of diseases and other steht, hinzuweisen. Prozessindikatoren zeigen
health problems“ (World Health Organization an, welche Faktoren zur Entstehung von
2018). Diese Definition zeigt, dass es in der Krankheiten oder den Konsequenzen aus die-
Epidemiologie nicht lediglich darum geht, sen Krankheiten führen. In Bezug auf Krebs-
Zahlen zu Häufigkeit und den mit der Häufig- erkrankungen sind solche Prozessindikatoren
keit assoziierten Faktoren zu generieren und zu Maßzahlen für Faktoren, die in der Ätiologie
zeigen, zu welchen Konsequenzen die Krank- der Erkrankung eine Rolle spielen, also biolo-
heit führt, sondern auch darum, die Implikati- gische, chemische und physikalische Faktoren,
onen der gewonnenen Informationen für klini- sowie Faktoren des Lebensstils und psychoso-
sche und Public Health Maßnahmen ziale Faktoren. In Bezug auf Konsequenzen
aufzubereiten. In . Abb. 1.1 ist dargestellt, wel-
  von Krankheiten, spielen auch Komorbiditäten
che Faktoren mit Krebserkrankungen assozi- eine gewisse Rolle. Auf die Ätiologie von
iert sind, und welche Konsequenzen aus Krebs- Krebserkrankungen wird in diesem Kapitel

Epidemiologie

Konsequenzen
Ursachen Krankheit
(Beispiele)

Indikatoren

Mortalität
Inzidenz
Prozessindikatoren Krankenstände
Prävalenz
Pensionierungen

Biologische, Beeinträchtigung der


chemische, Arbeitsfähigkeit
physikalische Faktoren

Lebensstilassoziierte Beeinträchtigung des


Faktoren Krebs Lebensstils

Psychosoziale Beeinträchtigung im
Faktoren Sexualleben

Komorbiditäten Erhöhte Sterblichkeit

Prävention / Rehabilitation

..      Abb. 1.1  Epidemiologie, epidemiologische Indikatoren und Konsequenzen aus der Epidemiologie bei
Krebserkrankungen
Epidemiologie der onkologischen Erkrankungen
5 1
nicht eingegangen, wohl aber, mit welchen le- 1.1 Methode
bensstilassoziierten und psychosozialen Fakto-
ren Krebserkrankungen in Verbindung stehen. Für dieses Buchkapitel wurden hauptsächlich
Über das Ausmaß von Krebserkrankungen ge- Daten aus dem Österreichischen Krebsregister
ben Indikatoren der Morbidität am besten Auf- herangezogen. Dabei handelt es sich um ein be-
schluss. Die wichtigsten davon sind Inzidenz völkerungsbezogenes Register, basierend auf ei-
und Prävalenz. Konsequenzen von Krebser- ner Meldepflicht, die für alle österreichischen
krankungen sind unter anderem Beeinträchti- Krankenanstalten gilt. Datensammlung, Aufar-
gungen der Arbeitsfähigkeit, Beeinträchtigun- beitung und Plausibilitäts- und ­Qualitätskontrolle
gen des Lebensstils, Beeinträchtigungen im des Österreichischen Krebsregisters werden von
Sexualleben, sowie eine erhöhte Sterblichkeit. Statistik Austria durchgeführt. Für dieses Buch-
Indikatoren für diese Konsequenzen sind Mor- kapitel wurden die Publikationen von Statistik
talität, Krankenstände oder Zahlen über Pen- Austria wie die rezenteste Krebspublikation so-
sionierungen. wie das rezenteste Jahrbuch der Gesundheitssta-
Die Epidemiologie zeigt den Verlauf von tistik herangezogen.
Krankheiten auf, wie sich diese entwickeln, die Ebenfalls aus dem Jahrbuch der Gesund-
Prävention zielt darauf ab, nachteilige Konse- heitsstatistik wurden Daten zu Berufsunfähig-
quenzen und Folgen zu verhindern die ohne keits- bzw. Erwerbsunfähigkeitspension ver-
Gegensteuerung eintreten würden. Die epide- wendet. Daten zu Krankenständen entstammen
miologischen Fakten haben somit eine enorme dem rezentesten österreichischen Fehlzeiten-
Bedeutung für die Betreuung von Patientinnen report, der vom Österreichischen Institut für
und Patienten, aber auch zur Planung bevölke- Wirtschaftsforschung herausgegeben wird und
rungsbasierter Maßnahmen und zur Planung dem Daten aus den österreichischen Sozialver-
von Versorgungsstrukturen in allen Bereichen sicherungen zugrunde liegen.
von der Prävention über Therapie zu Rehabili- Weiters wurden Daten der Österreichi-
tation. Es ist wichtig zu wissen welche Fakto- schen Gesundheitsbefragung 2007 (Austrian
ren – auch wenn sie nicht modifizierbar sind – Health Interview Survey, AT-HIS) herangezo-
mit Krebserkrankungen assoziiert sind, um gen. Es ist dies die rezenteste Befragung, bei
personen-zentrierte Interventionen zu etablie- der auch nach Krebserkrankungen gefragt
ren, und um zielgruppenspezifisch nachteilige wurde. Dieser Datensatz wurde von Statistik
Erkrankungsoutcomes verhindern zu können. Austria im Auftrag des Bundesministeriums
Viele Faktoren, die mit Krebserkrankungen in für Gesundheit erstellt. Die Anzahl der Test-
Verbindung stehen, können nicht „therapiert“ personen betrug 25.130 Personen über 15 Jah-
werden, erfordern jedoch ein gewisses Ma- ren. Die Daten von 15.474 Personen konnten
nagement. Auch wenn die Entstehung von analysiert werden, die Responserate betrug so-
Krebserkrankungen häufig nicht verhindert mit 63,1 %. Die Interviews wurden face-to-face
werden kann, so können es doch viele nach- durchgeführt mit Hilfe von CAPI (Computer
teilige Folgen der Erkrankung und sind somit Assisted Personal Interviewing). Für dieses
der Prävention zugängig. Die Versorgung von Buchkapitel wurden mit diesem Datensatz ei-
Patientinnen und Patienten mit Krebs erfor- gene Analysen getätigt.
dert die Integration aller Ebenen der Versor-
gung und muss die Patientinnen und Patien-
ten, mit ihren persönlichen gesundheitlichen 1.2 Inzidenz
Ressourcen und Belastungen mit allen Dimen-
sionen (körperlich, psychisch, sozial) in den
Mittelpunkt stellen und nicht allein die Krank- Unter Inzidenz versteht man die neu auf-
heit. getretenen Fälle einer Erkrankung bezo-
6 T. E. Dorner

tische Faktoren). Bei Inzidenzzahlen kann


1 gen auf die Population, die die Krankheit diesbezüglich jedoch nicht differenziert wer-
prinzipiell bekommen können (aber zu Be- den. Aus all diesen genannten Gründen müs-
ginn nicht haben) in einer bestimmten sen Vergleiche von Inzidenzzahlen zwischen
Zeitperiode (meist ein Jahr). Erhebungszeiträumen oder zwischen verschie-
denen Ländern mit Sorgfalt interpretiert wer-
den. Eine Erhöhung von Inzidenzzahlen be-
Die Inzidenz kann interpretiert werden als deutet nicht zwangsläufig gleichzeitig, dass
Wahrscheinlichkeit, mit der eine Person in ei- krankheitsverursachende Faktoren häufiger
ner bestimmten Zeitspanne eine Erkrankung auftreten, oder präventive Maßnahmen versagt
entwickelt. Das Neuauftreten einer Erkran- haben.
kung hängt von vielen verschiedenen Faktoren In Österreich erkranken gemäß österrei-
ab. Zu diesen zählen epidemische, prä­ventive, chischem Krebsregister jährlich etwa 39.000
demografische und diagnostische Faktoren. Personen an malignen Erkrankungen. Die al-
Ändern sich Art, Intensität, Verbreitung oder tersstandardisierte Krebsinzidenz betrug bei
Verteilung von Gesundheitsrisiken, ändert sich Männern im Jahr 2014 555,5 und bei Frauen
auch die Inzidenz von Krankheiten (epidemi- 403,3 pro 100.000 der Bevölkerung (alle Krebs-
sche Faktoren). Im Falle von Krebs sind solche erkrankungen, ICD C00-C43, C45-C97). Das
Gesundheitsrisiken etwa die Exposition gegen- Risiko bis zum 75. Lebensjahr an Krebs zu er-
über physikalischen, chemischen oder biologi- kranken liegt zurzeit bei Männern bei 31  %
schen kanzerogenen Umwelteinflüssen, oder und bei Frauen bei 24 %.
krebsverursachendes Verhalten, wie Rauche- Wie aus . Abb. 1.2 hervorgeht, treten Krebs-

rInnenprävalenz, Ernährungsgewohnheiten neuerkrankungen in allen Altersgruppen auf.


oder Bewegungsverhalten. Umgekehrt können Die altersspezifische Inzidenz (bezogen auf
präventive Maßnahmen zu einer Reduktion 100.000 Personen der Bevölkerung gleichen Al-
der Inzidenz führen. Zu krebspräventiven ters und gleichen Geschlechtes) steigt dabei ste-
Maßnahmen zählen etwa wiederum Maßnah- tig mit steigendem Alter. Die altersspezifische
men des Lebensstils oder auch die Inanspruch- Krebsinzidenz liegt bis zum 55. Lebensjahr bei
nahme von Impfungen bei gewissen Krebser- Frauen etwas über der der Männer. Ab dem 55.
krankungen. Auch demografische Faktoren Lebensjahr ist die altersspezifische Krebsinzi-
können zu Veränderungen der Häufigkeit von denz bei Männern jedoch deutlich höher als die
Neuerkrankungen führen. Steigt die Lebenser- der Frauen. Bezogen auf alle Krebsneuerkran-
wartung einer Gesellschaft, führt das zwangs- kungen treten die meisten Krebsneuerkrankun-
läufig auch zu Erhöhung der Inzidenz von gen im Alter zwischen dem 65. und 74. Lebens-
Krankheiten, die häufiger in höherem Lebens- jahr auf. Bei Männern treten etwa 40 % und bei
alter auftreten. Durch Alterststandardisierung Frauen etwa 45 % aller Krebsneuerkrankungen
von Inzidenzzahlen kann dieser Effekt, der den vor dem 65. Lebensjahr und somit im erwerbs-
Vergleich zwischen zwei Populationen stören fähigen Lebensabschnitt auf.
würde, ausgeblendet werden. Wird ein Scree- Die altersstandardisierte Krebsinzidenz
ningtool neu eingeführt, oder wird ein Scree- hat sich in Österreich in den vergangenen
ning unterschiedlich stark propagiert und un- zwei Jahrzehnen kaum verändert. Lediglich
terschiedlich häufig eingesetzt, oder kommt es bei den Männern kam es in den 2000er-Jahren
zu Verbesserungen von diagnostischen Metho- zu einem leichten Anstieg und schließlich
den, ändert sich dadurch auch (scheinbar) die wieder zu einem Sinken der Krebsinzidenz,
Häufigkeit von Neuerkrankungen. In diesem siehe . Abb.  1.3. Diese Veränderung könnte

Fall kommt es jedoch nicht dazu, dass diese auf das vermehrte Screening nach Prostata-
Krankheiten vermehrt auftreten, sondern ein- karzinom in diesem Zeitraum zurückzufüh-
fach vermehrt diagnostiziert werden (diagnos- ren sein.
Epidemiologie der onkologischen Erkrankungen
7 1

Inzidenz
3.000 50
altersspezifische Inzidenz

Altersspezifische Inzidenz
männlich
2.400 40
weiblich

Altersverteilung (%), alle


1.800 Erkrankungsfälle eines 30
Geschlechts = 100 %

männlich
1.200 weiblich 20

600 10

0 0
0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+

..      Abb. 1.2  Anzahl an Krebsneuerkrankungen und Anteile an Krebserkrankungen in verschiedenen Altersgrup-


pen bei Männern und Frauen in Österreich (Hackl und Karim-Kos 2016)

400,0
360 359,5 365,9 359,7 364,7 362,7
353,7 353,4 358
344,2 349,4 340,4
350,0 336,5 340,5 343,5
329,2
320,4 320,5
312,2 307,2
300
300,0
259,5 255,8 253,9
242,0
252,5 249,5 251,8 248,5 245,2 251 246,7 247,9 252,5 245,7 248,3 246,6 245,6
240,6 244,8 245,3 244,7
250,0

200,0

150,0

100,0

50,0

0,0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Männer Frauen

..      Abb. 1.3  Altersstandardisierte Krebsinzidenz bei Männern und Frauen in Österreich 1992 bis 2012
(Hackl und Karim-Kos 2016)

Die häufigste Lokalisation für neu diagnosti- Darm (13 %), dem Blutbildenden System (8 %)
zierte Krebsfälle ist bei den Männern die Pros- und der Harnblase (5 %). Bei den Frauen liegt an
tata (23 %), gefolgt von der Lunge (14 %), dem erster Stelle die Brust (29 %), gefolgt vom Darm
8 T. E. Dorner

1
Die häufigsten Tumorlokalisationen nach Geschlecht (2012)

20.172 Männer = 100% 18.842 Frauen = 100%

21% 23% 23%


29%

4%
3%
4%
14% 4%
4% 4%
4% 11%
5%
5% 13% 5%
8% 7% 9%

Prostata Melanom Brust Bauchspeicheldrüse


Lunge Kopf&Hals Darm Melanom
Dam Magen Lunge Ovar
Blutbildendes System Bauchspeicheldrüse Blutbildendes System Schilddrüse
Hamblase Andere Tumore Gebärmutterkörper Andere Tumore

Q: STATISTIK AUSTRIA, Österrechisches Krebsregister (Stand 02.10.2015) und Todesursochenstutistik.

..      Abb. 1.4  häufigste Tumorlokalisationen bei neu diagnostizierten Krebsfällen bei Männern und Frauen in
Österreich 2012 (Hackl und Karim-Kos 2016)

(11 %), der Lunge (9 %), dem Blutbildenden Sys- bei Männern in europäischen Ländern
tem (7  %) und der Gebärmutter (5  %). Somit (. Abb. 1.5). Bei der Interpretation unterschied-

machen bei beiden Geschlechtern die drei häu- licher Krebsinzidenzraten in verschiedenen Län-
figsten Tumorlokalisationen etwa die Hälfte al- dern müssen insbesondere unterschiedliche
ler Krebsneuerkrankungen aus (. Abb. 1.4).   Screening- und Diagnostikregime, sowie unter-
Die Krebsinzidenz in Österreich liegt im eu- schiedliche Meldestrategien in den jeweiligen
ropäischen Vergleich in etwa in der Mitte aller Ländern in Betracht gezogen werden.
europäischen Länder und deutlich unter dem
Schnitt der Inzidenz in der Europäischen Union.
Auffallend in der Krebsinzidenz ist ein Nord- 1.3 Prävalenz
west-Südost Gefälle bei beiden Geschlechtern in
Europa mit der höchsten Krebsinzidenz in nord-
europäischen Ländern und der geringsten Krebs- Die Prävalenz gibt an, wie viele Personen
inzidenz in den östlichen Mittelmeerländern. zu einem bestimmten Zeitpunkt (seltener
Besonders auffallend ist auch eine große Schwan- in einer bestimmten Zeitperiode) an einer
kungsbreite der Inzidenz des Prostatakarzinoms
Epidemiologie der onkologischen Erkrankungen
9

..      Abb. 1.5  Altersstandardisierte Krebsinzidenz bei Männern und Frauen 2012 in europäischen Ländern (Hackl und Karim-Kos 2016)
1
10 T. E. Dorner

tiert als Krebserkrankung mit langer Erkran-


1 Krankheit erkrankt sind, üblicherweise kungsdauer, also mit guter Prognose.
bezogen auf die entsprechende Bevölke- Gemäß österreichischem Krebsregister le-
rung (also etwa pro 100.000 der Bevölke- ben in Österreich (Stichtag 31.12.2014) 330.429
rung oder in Prozent angegeben). Personen (174.347 Frauen und 156.145 Män-
ner) mit Krebs. Das sind 3,9 % der Österreichi-
schen Bevölkerung. Seit dem Jahr 2004 ist die
Die Prävalenz schätzt somit die Wahrschein- Anzahl an Personen mit Krebs um insgesamt
lichkeit, mit der eine Person einer bestimmten 40  % gestiegen. Gründe dafür sind einerseits
Population von einer Krankheit betroffen ist. ein genereller Bevölkerungszuwachs, anderer-
Die Prävalenz ist ein wichtiger Indikator um seits eine Erhöhung der Krebsprävalenz, vor
den nötigen Versorgungsaufwand aufgrund ei- allem bedingt durch ein verbessertes Überle-
ner Gesundheitsbeeinträchtigung zu schätzen. ben. Die häufigsten Krebslokalisationen sind
Näherungsweise kann die Prävalenz errechnet bei Frauen Brustkrebs (71.854 Frauen), Darm-
werden aus dem Produkt Inzidenz mal durch- krebs (19.474 Frauen) und Gebärmutterkör-
schnittliche Dauer einer Erkrankung. Damit ist perkrebs (13.724 Frauen). Bei den Männern
die Prävalenz abhängig von allen Faktoren, die sind die häufigsten Krebslokalisationen Pros-
einen Einfluss auf die Inzidenz haben (epidemi- tata (59.584 Männer), Darm (22.708 Männer)
sche, präventive, demografische und diagnosti- und Harnblase (11.436 Männer).
sche Faktoren), siehe oben, und zusätzlich auch Gemäß der Österreichischen Gesundheits-
noch von der mittleren Krankheitsdauer. Die befragung wurde bei 3,1  % der Männer und
Krankheitsdauer wiederum ist vor allem durch 4,1  % der Frauen jemals die Diagnose Krebs
diagnostische und therapeutische Faktoren be- gestellt. Etwa 40  % der Personen mit Krebs
einflusst. Wird beispielsweise ein Krebsscree- sind unter 60 Jahre. Etwa 15  % der Personen
ning frühzeitig bzw. bei sehr jungen Personen mit Krebs sind sogar unter 45 Jahre alt, wie aus
durchgeführt, kann die Krankheit früher er- . Abb. 1.6 hervorgeht.

kannt werden. Das erhöht (scheinbar) die Zeit- Betrachtet man verschiedene sozio-­
spanne zwischen dem Ausbruch und dem Aus- demografische Merkmale in Zusammenhang
gang einer Erkrankung (Heilung oder Tod), mit der selbstberichteten Krebsprävalenz zeigt
also der Dauer der Erkrankung, und somit auch sich, dass Männer etwa 17 % weniger häufig von
die Prävalenz. Vor allem sind es aber therapeu- Krebserkrankungen betroffen sind als Frauen.
tische Faktoren, die besonders bei Krebserkran- Alle 5 Jahre steigt die Wahrscheinlichkeit um
kungen einen Einfluss auf die Krankheitsdauer 19 % dafür von Krebs betroffen zu sein. Auch bei
haben. Verbesserte Krebstherapie und damit gegebenem Alter ist Arbeitslosigkeit und in Pen-
erhöhte Überlebenswahrscheinlichkeit erhöht sion zu sein mit einer etwa 80 % höheren Wahr-
die Krankheitsdauer und steigert somit die Prä- scheinlichkeit verbunden von Krebs betroffen zu
valenz einer Erkrankung. Diese Faktoren müs- sein. Der Bildungsstatus und das Geburtsland
sen bei der Interpretation von Prävalenzzahlen sind nicht mit der Wahrscheinlichkeit assoziiert
mitberücksichtigt werden. Eine Steigerung der von Krebs betroffen zu sein, siehe . Tab. 1.1.

Prävalenz (insbesondre bei gleichbleibender In- Personen, die von Krebs betroffen sind, ha-
zidenz) ist somit üblicherweise kein Ausdruck ben auch eine höhere Wahrscheinlichkeit von
einer nachteiligen Entwicklung, sondern sehr anderen Krankheiten gleichzeitig betroffen zu
häufig Ausdruck einer verbesserten Versor- sein. Dies betrifft viele verschiedene chroni-
gung. Krebserkrankungen mit einer kurzen Er- sche somatische Erkrankungen wie Herz-
krankungsdauer, aufgrund von guter Heilung Kreislauferkrankungen, Diabetes mellitus,
oder auch aufgrund einer sehr schlechten Prog- Lungenerkrankungen und muskuloskelettale
nose sind in Prävalenzzahlen weniger repräsen- Erkrankungen, genauso wie psychische Er-
Epidemiologie der onkologischen Erkrankungen
11 1

3,1% 4,1%
100%
90% 75+
80%
70%
60% 60-74
50%
40%
30% 45-59
20%
10% 30-44
15-29
0%
Männer Frauen

..      Abb. 1.6  Selbstberichtete Krebsprävalenz und Anteil in Altersgruppen (Statistik Austria 2008)

..      Tab. 1.1  Zusammenhang sozio-­demographischer Faktoren mit der Wahrscheinlichkeit von Krebs
betroffen zu sein. Ergebnisse einer multivariaten logistischen Regression, alle Faktoren sind gegenseitig
nach den übrigen Faktoren im Modell adjustiert

Odds Ratio 95 % Konfidenzintervall

Geschlecht

  Weiblich 1

  Männlich 0,83 0,69–0,99

Alter (5 Jahre) 1,19 1,15–1,24

Höchste abgeschlossene Schulbildung

  Grundschule 0,88 0,62–1,26

  Lehre/Matura 1,04 0,74–1,45

  Universität 1

Erwerbstätigkeit

  Im Erwerbsleben 1

  Arbeitslos 1,72 1,03–2,87

  Pensioniert 1,78 1,33–2,39

  Anderes* 0,87 0,70–1,35

Geburtsland

  Österreich 1

  Nicht Österreich 1,10 0,86–1,41

* in Ausbildung, haushaltsführend, in Elternkarenz, in Präsenzdienst; Eigene Berechnungen nach Statistik


Austria 2008
12 T. E. Dorner

1 ..      Tab. 1.2  Prävalenz (Anteil in %) bei Männern und Frauen mit bzw. ohne Krebs, die von verschiedenen
chronischen Erkrankungen betroffen sind

Chronische Krankheit Männer Frauen

Mit Krebs Ohne Krebs P Mit Krebs Ohne P


Krebs

Diabetes mellitus 9,1 5,3 0,013 17,9 5,9 <0,001

Hypertonie 37,5 19,4 <0,001 43,2 21,6 <0,001

jemals Herzinfarkt 6,9 2,7 <0,001 3,0 1,4 0,017

jemals Schlaganfall 9,1 2,0 <0,001 6,7 2,0 <0,001

COPD 12,5 4,7 <0,001 9,1 5,8 0,013

Migräne 19,4 11,1 <0,001 32,8 25,3 0,002

Arthritis/Arthrose 24,6 12,7 <0,001 35,3 19,5 <0,001

Wirbelsäulenbeschwerden 52,6 35,6 <0,001 51,1 38,7 <0,001

Angst oder Depression 19,5 6,3 <0,001 27,4 10,2 <0,001

Eigene Berechnungen nach Statistik Austria 2008

krankungen. Besonders auffällig ist, dass etwa Häufig wird in der Todesursachenstatistik wei-
20  % der Männer und 30  % der Frauen mit ters der Anteil der an einer bestimmen Krank-
Krebs gleichzeitig auch von (selbstberichteten) heit Verstorbenen an allen Verstorbenen in ei-
Ängsten oder Depressionen betroffen sind, ner Zeitperiode angegeben.
wobei hier die Dunkelziffer möglicherweise Krebserkrankungen zählen in Österreich
wesentlich höher ist. Aus . Tab.  1.2 geht der
  nach Herz- Kreislauferkrankungen zu den
Anteil der Männer und Frauen mit und ohne zweithäufigsten Todesursachen. Danach folgen
Krebs hervor, die auch von verschiedenen mit großem Abstand Krankheiten der At-
chronischen Krankheiten betroffen ist. Diese mungsorgane. Von allen 2015 verstorbenen
Komorbiditäten müssen in der Behandlung Personen sind 24,5  % an Krebserkrankungen
und Rehabilitation von Patientinnen und Pati- verstorben. Bei den Personen die vor dem
enten mit Krebs mitberücksichtigt werden, da achtzigsten Lebensjahr versterben sind Krebs-
es oft diese Komorbiditäten sind, die verschie- erkrankungen die häufigsten Todesursachen.
dene Outcomes bei Patientinnen und Patien- Insbesondere bei jenen, die im Alter zwischen
ten mit Krebs mitbestimmen. 50 und 70 Jahren versterben, sind Krebser-
krankungen mit über 40 % die häufigsten To-
1.4 Mortalität desursachen, siehe . Tab. 1.3.

Betrachtet man die altersstandardisierte


Mortalität nach Todesursachen in Österreich
Unter Mortalität versteht man die Sterblich- fällt auf, dass die Mortalität von Krebserkran-
keit an einer Erkrankung. Sie wird angege- kungen, ähnlich, jedoch nicht so ausgeprägt
ben als die Anzahl von Todesfällen mit einer wie bei Herz- Kreislauferkrankungen, in den
bestimmten Krankheit pro Bevölkerung in letzten Jahrzehnten deutlich gesunken ist. Da-
einer Zeitperiode (üblicherweise ein Jahr). mit einher geht eine Steigerung der Lebenser-
wartung, siehe . Abb. 1.7.

..      Tab. 1.3  Häufigste Todesursachen in Österreich Jahr 2015 nach Altersgruppen

Todesursachen Gestorbene Alter zum Todeszeitpunkt


insgesamt
0 1–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 90+

Gestorbene insgesamt 83.073 259 69 171 451 695 1939 5162 9829 17917 29407 17174
Epidemiologie der onkologischen Erkrankungen

Anteil in Altersgruppen (%) 0,3 0,1 0,2 0,5 0,8 2,3 6,2 11,8 21,6 35,4 20,7

Anteil der Todesursachen in der jeweiligen Altersgruppe in %

Herz- Kreislauferkrankungen 35.537 – 1,4 4,7 3,8 9,8 17,8 18,5 23,2 33,8 51,4 62,3

Bösartige Neubildungen 20.349 0,4 21,7 13,5 12,2 23,0 31,4 41,8 41,9 35,1 18,3 8,9

Krankheiten der Atmungsorgane 4464 0,4 8,7 2,9 0,4 1,4 1,3 3,2 6,3 6,2 5,6 5,0

Baldaszti (2017)
1 13
14 T. E. Dorner

1 Sterblichkeit nach Todesursachen 1980-2015 (altersstandardisierte Sterbeziffern auf 100.000 Personen)

1.400 Männer 1.400 Frauen


altersstandard. Sterbeziffem auf 100.000 Personen

altersstandard. Sterbeziffem auf 100.000 Personen


1.200 1.200

1.000 1.000

800 800

600 600

400 400

200 200

0 0
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems


Bösartige Neubildungen Bösartige Neubildungen
Krankheiten der Atmungsorgane Krankheiten der Atmungsorgane
Krankheiten der Verdauungsorgane Krankheiten der Verdauungsorgane
Sonstige Krankheiten Sonstige Krankheiten
Verletzungen und Vergiftungen Verletzungen und Vergiftungen

..      Abb. 1.7  Trends in der Mortalität bei Männern und Frauen in Österreich nach Todesursache (Baldaszti 2017)

Die altersspezifische Mortalität, also die an höht. Bei der relativen Überlebenswahrschein-
Krebs verstorbenen Personen pro Bevölkerung lichkeit entspricht 100  % der Überlebenswahr-
einer bestimmten Altersgruppe steigt mit stei- scheinlichkeit der Gesamtpopulation. Die relative
gendem Alter stetig. Die altersspezifische Mor- Überlebenswahrscheinlichkeit bei Krebs ist bei
talität ist in allen Altersgruppen bei Frauen Frauen höher als bei Männern. Grund dafür
höher als bei Männern, siehe . Abb. 1.8.   dürfte sein, dass die häufigste Krebslokalisation
Die altersstandardisierte Krebsmortalität bei Frauen mit Abstand die Brust ist und Brust-
hat innerhalb von zwei Jahrzehnten bei Män- krebs eine relativ gute Prognose hat. Die Ein-
nern von 201,0 auf 145,3 pro 100.000 der Be- Jahres-­
Überlebenswahrscheinlichkeit hat sich
völkerung (also um 28 %) und bei Frauen von von 50 % bzw. 60 % bei Männern und Frauen in
122,2 auf 96,2 pro 100.000 der Bevölkerung den 1980er-Jahren auf knapp 80 % erhöht. Auch
(also um 21 %) abgenommen, siehe . Abb. 1.9.   die 15-Jahres-­Überlebenswahrscheinlichkeit hat
Im gleichen Zeitraum ist jedoch die absolute sich von 30 % bzw. 40 % auf etwa 50 % erhöht.
Zahl der an Krebs Verstorbenen bei Männern Somit ist Krebs in vielen Fällen zu einer chroni-
von 9646 (1992) auf 10.673 (2012) leicht ge- schen Krankheit geworden (. Abb. 1.10).  

stiegen und bei Frauen mit 9634 (1992) und Im internationalen Vergleich liegt Öster-
9505 (2012) etwa gleich geblieben. Diese Un- reich bei der Krebsmortalität bei den Männern
terschiede zwischen Mortalitätsraten und ab- im unteren Bereich und bei den Frauen in der
soluten Zahlen an Verstorbenen ist in erster Mitte. Bei beiden Geschlechtern liegt die
Linie durch die Bevölkerungsentwicklung in Krebsmortalität in Österreich unter dem EU-­
diesem Zeitraum zu erklären. Durchschnitt (bei den Frauen nur knapp).
Analog zur Reduktion der Mortalität hat sich Tendenziell ist die Krebsmortalität in osteuro-
auch die relative Überlebenswahrscheinlichkeit päischen Ländern höher als in westeuropäi-
bei Krebs in den letzten Jahrzehnten deutlich er- schen, siehe . Abb. 1.11.  
Epidemiologie der onkologischen Erkrankungen
15 1

Mortalität
50 3.000

altersspezifische Mortalität
Altersspezifische Mortalität
männlich
40 2.400
weiblich

Altersverteilung (%), alle


30 Erkrankungsfälle eines 1.800
Geschlechts = 100 %

männlich
20 weiblich 1.200

10 600

0 0
0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+

..      Abb. 1.8  Krebsmortalität und Anteile der an Krebs verstorbenen an allen Verstorbenen in verschiedenen
Altersgruppen bei Männern und Frauen in Österreich (Hackl und Karim-Kos 2016)

250,0

201,0 202,8
192,5 191,3 189,1 186,7
200,0 184 180,1 174,5
170,7 170,1 171,9 168,6
162,9 160,1 159
154,4 153,9 149,4
147,1 145,3
150,0
122,2 121,9 119,7 117,8 112,6
112 108 108 108,5 104 101,9 104,3 102,9 100,5 97,1 96,9 97 95,5 95,5 95,7 96,2
100,0

50,0

0,0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Männer Frauen

..      Abb. 1.9  Altersstandardisierte Krebsmortalität bei Männern und Frauen in Österreich 1992 bis 2012 (Hackl und
Karim-Kos 2016)

1.5 Arbeitsfähigkeit heitsindikatoren entwickelt, die es erlauben


Auswirkungen einer Erkrankung auf die Pro-
Indikatoren der Arbeitsfähigkeit („workability“) duktivität und auf die Wirtschaft einer Gesell-
bzw. Indikatoren der Arbeitsunfähigkeit („work schaft, aber auch auf das persönliche Leben der
disability“) haben sich zu wichtigen Gesund- einzelnen Betroffenen anzuzeigen. Die Fähig-
16 T. E. Dorner

1 Relatives Überleben 1983-2012


Relative survival 1983-2012

100
in %

90
Kumuliertes
80 relatives Überleben:
1 Jahr
70 Männer
Frauen
60
5 Jahre
50 Männer
Frauen
40
10 Jahre
30 Männer
Frauen
20
15 Jahre
10 Männer
Frauen
0
83

85

87

89

91

93

95

97

99

01

03

05

07

09

11
12
19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20
20
..      Abb. 1.10  Trends in den relativen Überlebenswahrscheinlichkeiten bei Männern und Frauen mit Krebs in
Österreich (Baldaszti 2017)

keit, einer Erwerbsarbeit nachzugehen ist für die bei Männern und 43,3 % aller Fälle bei Frauen.
Einzelnen eine wichtige Gesundheitsressource. An zweiter Stelle stehen Krankheiten des mus-
kuloskelettalen Systems mit 26,7  % aller Fälle
Verlust der Arbeitsfähigkeit bedeutet bei Männern und 18,5 % bei Frauen. An dritter
häufig Verlust des Selbstwertes, Verlust Stelle als Grund für Arbeits- bzw. Erwerbsun-
des sozialen Prestiges und auch Verlust fähigkeit stehen bereits Krebserkrankungen mit
des sozialen Umfeldes, kann zu psychi- 9,6 % aller Fälle bei den Männern und 13,9 %
schen Problemen führen und löst eine bei den Frauen. Innerhalb der Krebserkrankun-
Negativspirale aus, die es sehr schwer gen sind bei den Männern Krebserkrankungen
macht, sich wieder ins Arbeitsleben zu der Verdauungsorgane (30  %), gefolgt von
integrieren. Krebserkrankungen der Atmungsorgane (22 %)
und Krebserkrankungen der Brust, Harn- und
Geschlechtsorgane (20 %) die häufigsten Ursa-
Häufig erfolgt dabei eine Kaskade aus Beein- chen für Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit. Bei
trächtigung der Arbeitsfähigkeit am Arbeitsplatz den Frauen sind innerhalb der Krebserkran-
-> Krankenstand -> Arbeits- bzw. Erwerbsunfä- kungen die Krebserkrankungen der Brust,
higkeitspension oder Arbeitslosigkeit. Diesen Harn- und Geschlechtsorgane (50  %) deutlich
negativen Auswirkungen von Erkrankungen gilt die häufigste Ursache für Arbeits- oder Er-
es durch rehabilitative Maßnahmen mit dem werbsunfähigkeit, gefolgt von Krebserkrankun-
Ziel der Wiedereingliederung ins Arbeitsleben gen der Verdauungsorgane (18 %) und Krebs-
(„return to work“) entgegenzuwirken. erkrankungen der Atmungsorgane (16 %).
Wie aus . Tab. 1.4 hervorgeht, sind in Ös-

Die häufigsten Ursachen für Kranken-
terreich die häufigsten Ursachen für gesund- stände sind in Österreich Krankheiten des At-
heitsbedinge Frühpensionierungen (Arbeitsun- mungssystems (38,0  % aller Krankenstands-
fähigkeits- bzw. Erwerbsunfähigkeitspensionen) fälle), andere Infektionskrankheiten (16,1  %)
psychische Krankheiten mit 27,4  % aller Fälle und muskuloskelettale Erkrankungen (13,2 %).
Epidemiologie der onkologischen Erkrankungen
17

..      Abb. 1.11  Altersstandardisierte Krebsmortalität bei Männern und Frauen 2012 in europäischen Ländern (Hackl und Karim-Kos 2016)
1
18 T. E. Dorner

..      Tab. 1.4  Neuzugänge an Pensionen der geminderten Arbeitsunfähigkeit bzw. der dauernden

1 Erwerbsunfähigkeit 2015 nach Krankheitsgruppen

Männer Frauen Gesamt

Psychische Krankheiten 2736 2218 4954


(27,4 %) (43,3 %) (32,8 %)

Krankheiten des Skeletts, der Muskeln und des 2671 945 (18,5 %) 3616
Bindegewebes (26,7 %) (23,9 %)

Krebs 955 (9,6 %) 707 (13,9 %) 1662


  Krebs der Lippe, Mundhöhle, Rachen 103 21 (11,0 %)
  Krebs der Verdauungsorgane 285 126 124
  Krebs der Atmungsorgane 210 113 411
  Krebs der Brust, Harn- und Geschlechtsorgane 195 350 323
  Sonstige solide Krebserkrankungen 162 97 545
259

Gesamt 9998 5117 15.115


(100 %) (100 %) (100 %)

Baldaszti (2017)

Krebserkrankungen spielen mit lediglich 0,9 % frieden“ zu sein, während das lediglich bei
aller Krankenstandsfälle in dieser Aufstellung 7,2 % der Männer und 9,0 % der Frauen ohne
eine untergeordnete Rolle. Die mittlere Kran- Krebs der Fall ist, siehe . Tab. 1.6.

kenstandsdauer ist bei den unterschiedlichen In . Tab.  1.7 ist die Erwerbstätigkeit von

Krankheitsgruppen höchst inhomogen. So ist Männern und Frauen im erwerbsfähigen Alter,


die mittlere Krankenstandsdauer mit 38,5 Ta- also im Alter vor dem gesetzlichen Pensionsan-
gen bei Krebserkrankungen die höchste von trittsalter in Österreich (Männer 65 Jahre;
allen Krankheitsgruppen, gefolgt von psychi- Frauen 60 Jahre) mit bzw. ohne Krebserkran-
schen Erkrankungen mit 37,2 Tagen im Mittel. kungen dargestellt. Bei beiden Geschlechtern
Multipliziert man die Krankenstandsfälle mit sind es weniger als 60  % der Personen mit
der mittleren Krankenstandsdauer erhält man Krebs, die einer erwerbsmäßigen Arbeit nach-
die Anzahl der Krankenstandstage, als Indika- gehen. Bei den Männern gibt es diesbezüglich
tor für krankheitsbedingte Fehlzeiten in einer einen deutlichen Unterschied zu jenen Män-
Gesellschaft. In Österreich sind für die meisten nern ohne Krebs. 27,6  % der Männer und
Krankenstandstage muskuloskelettale Erkran- 20,7 % der Frauen mit Krebs im erwerbsfähigen
kungen (21,4 % aller Krankenstandstage) ver- Alter sind bereits in Frühpension. Das ist bei
antwortlich, gefolgt von Krankheiten des At- beiden Geschlechtern deutlich mehr als bei Per-
mungssystems (20,6  %) und Verletzungen sonen ohne Krebs. Von den Männern mit Krebs
(16,4 %). Krebserkrankungen sind an neunter sind weiters 11,2 % arbeitslos, mehr als doppelt
Stelle für 3,5 % aller Krankenstandstage in Ös- so viele als bei den Männern ohne Krebs.
terreich verantwortlich, siehe . Tab. 1.5.

Gemäß österreichischer Gesundheitsbefra-


gung ist die Zufriedenheit mit dem Arbeitsle- 1.6 Krebserkrankungen und
ben bei Männern und Frauen mit Krebs deut- Lebensstil
lich schlechter als bei Männern und Frauen
ohne Krebs. So geben 15,9 % der Männer und Verschiedene Faktoren des Lebensstils sind
22,4  % der Frauen mit Krebs an, mit ihrem wichtige Prozessindikatoren von Krankheiten.
Arbeitsleben „sehr unzufrieden“ bzw. „unzu- Einerseits können Lebensstilfaktoren Risiko-
Epidemiologie der onkologischen Erkrankungen
19 1

..      Tab. 1.5  Krankenstände in Österreich 2016 nach Krankheitsgruppen

Krankheitsgruppen Krankenstands- Mittlere Kranken- Krankenstands-


fälle (in %) standsdauer (Tage) tage (in %)

Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems 13,2 15,8 21,4


und des Bindegewebes

Krankheiten des Atmungssystems 37,0 5,4 20,6

Verletzungen, Vergiftungen und be- 8,2 19,4 16,4


stimmte andere Folgen äußerer Ursachen

Psychische und Verhaltensstörungen 2,4 37,2 9,2

Bestimmte infektiöse und parasitäre 16,1 4,2 7,0


Krankheiten

Symptome und abnorme klinische und 5,7 7,5 4,3


Laborbefunde, die anderenorts nicht
klassifiziert sind

Krankheiten des Verdauungssystems 5,1 7,5 3,9

Krankheiten des Kreislaufsystems 1,8 19,5 3,6

Neubildungen 0,9 38,5 3,5

nach (Leoni und Schwinger 2017)

günstigen Folgen von Erkrankungen (z. B. Be-


..      Tab. 1.6  Anteil (%) der Männer und Frauen
mit bzw. ohne Krebs, die mit ihrem Arbeitsle- wegung und Training in der Krebsrehabilita-
ben „Sehr unzufrieden“ und „Unzufrieden“ sind tion).
Bei Querschnittsstudien können keine
Mit Krebs Ohne P Schlussfolgerungen in Bezug auf Kausalität
Krebs
und Zeitlichkeit zwischen Lebensstilfaktor und
Männer 15,9 7,2 <0,001 Krankheit gezogen werden. Dennoch ist es gut,
die Häufigkeit von bestimmten Lebensstilfak-
Frauen 22,4 9,0 <0,001
toren bei Personen mit Krebserkrankungen im
Eigene Berechnungen nach Statistik Austria Vergleich zu Personen ohne Krebserkrankun-
(2008) gen zu kennen, da dies Implikationen für The-
rapie und Rehabilitation haben kann.
Gemäß Gesundheitsbefragung rauchen
faktoren für die Entwicklung von Krankheiten 19,9 % der Männer und 10,3 % der Frauen mit
sein (z.  B.  Rauchen als Risikofaktor vor viele Krebs täglich. Das sind deutlich weniger als
Krebserkrankungen), andererseits können Le- Personen ohne Krebs (27,6  % bei Männern
bensstilfaktoren Folge von Krankheiten sein, und 19,7  % bei Frauen). 27,6  % der Männer
da Gesundheitsbeeinträchtigungen entweder und 9,7 % der Frauen mit Krebs geben ein Er-
Auswirkungen auf den Lebensstil haben nährungsmuster an, das vorwiegend aus
(z. B. Beeinträchtigung des Sexuallebens durch fleischreicher Kost besteht. Das sind bei beiden
Krebserkrankungen), oder Lebensstilmaßnah- Geschlechtern etwas weniger als bei Männern
men Teil der Therapie oder Rehabilitation sein und Frauen ohne Krebs (30,7 % bzw. 14,4 %).
können und somit Teil der Prävention von un- 27,4 % der Männer und 22,7 % der Frauen ge-
20 T. E. Dorner

1 ..      Tab. 1.7  Anteil der Männer im Alter von 15 bis 65 Jahren und der Frauen im Alter von 15 bis 60 Jahren
mit bzw. ohne Krebserkrankung in Erwerbskategorien

Erwerbstätigkeit Männer Frauen

Mit Krebs Ohne Krebs P Mit Krebs Ohne Krebs P

Erwerbstätig 56,9 74,3 <0,001 59,3 61,0 <0,001

In Pension 27,6 9,3 20,7 4,5

Arbeitslos 11,2 5,0 3,0 3,7

Anderes∗ 4,4 11,4 17,0 30,8

Eigene Berechnungen nach Statistik Austria (2008) ∗ in Ausbildung, haushaltsführend, in Elternkarenz, in


Präsenzdienst

..      Tab. 1.8  Lebensstilfaktoren (Anteil in % mit entsprechendem Faktor) bei Männern und Frauen mit
bzw. ohne Krebs

Chronische Krankheit Männer Frauen

Mit Ohne P Mit Ohne P


Krebs Krebs Krebs Krebs

Momentanes tägliches 19,9 27,6 <0,001 10,3 19,7 <0,001


Rauchen

Ernährung mit vorwiegend 27,6 30,7 0,001 9,7 14,4 0,088


fleischreicher Kost

Mindestens dreimal 27,4 31,7 0,019 22,7 23,2 <0,001


wöchentlich Bewegung

Eigene Berechnungen nach Statistik Austria (2008)

ben an, mindestens drei Mal in der Woche kör- ..      Tab. 1.9  Anteil der Männer und Frauen mit
perlich so aktiv zu sein, dass sie dabei ins bzw. ohne Krebs, die mit ihrem Sexualleben
Schwitzen kommen. Das sind bei beiden Ge- unzufrieden sind
schlechtern etwas weniger als bei Männern
und Frauen ohne Krebs (31,7 % bzw. 23,2 %), Mit Krebs Ohne Krebs P
siehe . Tab. 1.8.

Männer 14,2 7,2 <0,001
14,2 % der Männer mit Krebs und 9,7 % der
Frauen mit Krebs geben an, mit ihrem Sexual- Frauen 9,7 6,4 0,022
leben „sehr unzufrieden“ oder „unzufrieden“ Eigene Berechnungen nach Statistik Austria (2008)
zu sein. Das sind bei beiden Geschlechtern
deutlich mehr als bei Männern und Frauen
ohne Krebs (7,2 % bzw. 6,4 %), siehe . Tab 1.9.  
Epidemiologie der onkologischen Erkrankungen
21 1
Literatur tid=10008.646602&version=1510674740. Zugegrif-
fen am 25.09.2018
Statistik Austria (2008) Sozio-demographische und so-
Baldaszti, E. Statistik Austria (Hrsg.). Jahrbuch der Ge- zio-ökonomische Determinanten von Gesundheit
sundheitsstatistik 2015. Wien, 2017. Auswertungen der Daten aus der Österreichischen
Hackl, M; Karim-Kos, HE. Statistik Austria (Hrsg). Krebser- Gesundheitsbefragung 2006/2007. http://medien-
krankungen in Österreich 2016. Wien, 2016. servicestelle.­at/migration_bewegt/wp-content/up-
Leoni T, Schwinger J (2017) Fehlzeitenreport 2017, loads/2012/06/IBIBgesundheitsbefragung­2006_07.­
Krankheits- und unfallbedingte Fehlzeiten. Österrei- pdf. Zugegriffen am 25.09.2018
chisches Institut für Wirtschaftsforschung. http:// World Health Organization (2018). http://www.­who.­int/
www.­h auptverband.­at/cdscontent/load?conten- topics/epidemiology/en/. Zugegriffen am 08.01.2018
23 2

Physiologische Grundlagen
und Effekte von Kur und
Rehabilitation
Wolfgang Marktl

2.1 Einleitung – 24

2.2  ur und Rehabilitation als komplexe


K
Maßnahmen der Gesundheitsförderungen
und Gesundheitsvorsorge – 26

2.3 Systemtheoretische Gesichtspunkte – 27

2.4 Adaptationsphysiologie – 28

2.5 Therapeutische Chronobiologie – 32

2.6  irkadiane Rhythmen und ihre Bedeutung für die


Z
Gesundheit – 34

2.7  achhaltigkeit der Effekte von Kur und


N
Rehabilitation – 36

2.8 Zusammenfassung – 38

Literatur – 38

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


R. Crevenna (Hrsg.), Onkologische Rehabilitation, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57982-4_2
24 W. Marktl

2.1  Einleitung tisch beeinflusst werden sollen. Der Begriff


Rehabilitation erscheint jedoch nur im Zu-
Die Begriffe Kur und Rehabilitation weisen ei- sammenhang mit Krankheit sinnvoll, wenn
2 nerseits Gemeinsamkeiten, andererseits aber auch das Ziel der Rehabilitation die Wieder-
auch Unterschiede auf. Wie dies der Titel des herstellung eines besseren Gesundheitszu-
vorliegenden Beitrags vermuten lässt, geht es standes ist. Beim Begriff Kur im Sinne einer
hier eher darum, die Gemeinsamkeiten beider komplexen balneomedizinischen Kur steht
Verfahren der Gesundheitsförderung zu su- jedoch nicht unbedingt und ausschließlich
chen und zu begründen. Dazu erscheint es eine vorhergehende Krankheit im Vorder-
sinnvoll und wohl auch notwendig, zu Beginn grund. Schon seit langer Zeit wird über die
eine Festlegung der beiden Begriffe vorzuneh- Möglichkeit des Einsatzes der Kur für prä-
men. Diese Notwendigkeit ergibt sich vor al- ventivmedizinische Zwecke diskutiert. In
lem auch deswegen, weil beide Begriffe unter- diesem Sinn könnte der Einsatzbereich von
schiedlich verstanden werden können, was vor Kuren einem der drei nachfolgend ange-
allem die Verwendung des Wortes Kur im all- führten Gesundheitsbegriffen zugeordnet
gemeinen Sprachgebrauch und in der Medizin werden:
zutrifft. Nach Angaben im Springer Lexikon 55 Gesundheitsförderung
Medizin (Reuter 2004) werden unter dem Be- 55 Gesundheitsvorsorge
griff Rehabilitation Maßnahmen zur Verhin- 55 Gesundheitswiedererlangung
derung, Linderung oder Beseitigung chroni-
scher Leiden oder Behinderungen und zur Die Aussage, wonach Kur und Rehabilitation
Wiedereingliederung in das Berufs- und Pri- sich vor allem im Bereich der Gesundheitswie-
vatleben verstanden. Diese Definition er- dererlangung treffen, dürfte wohl keiner be-
scheint allerdings als nicht sehr spezifisch, be- sonderen Begründung bedürfen. Unterschiede
schreibt sie doch Ziele die dem ärztlichen zwischen den beiden Maßnahmen einer kom-
Handeln immer und überall zugrunde liegen plexen Therapie betreffen u.  a. die Indikatio-
oder zugrunde liegen sollten. nen, den Schweregrad und das Stadium einer
Im erwähnten Lexikon (Reuter 2004) Krankheit sowie die notwendigen diagnosti-
scheint eine Definition des Begriffs Kur schen und therapeutischen Einrichtungen.
überhaupt nicht auf. Dies könnte möglicher- Im Wort Gesundheitsvorsorge steckt der
weise mit der Schwierigkeit einer spezifi- Begriff Sorge. Es geht dabei um die Sorge ei-
schen Definition dieses Begriffs im Zusam- ner möglicherweise schon bedrohten Ge-
menhang stehen. sundheit und damit aber auch um einen
Dieser definitorische Zwiespalt spiegelt Graubereich zwischen Gesundheit und
sich auch in der Sozialgesetzgebung wider. Krankheit. Auch in diesem Bereich existieren
Während im ASVG der Begriff Rehabilita- Überschneidungen zwischen Kur und Reha-
tion detailliert beschrieben ist, existiert der bilitation, wenn auch die Einrichtungen einer
Begriff Kur dort nicht. An die Stelle des Be- Rehabilitationsklinik und die damit verbun-
griffs Kur treten die ambulanten oder statio- denen Kosten für die Maßnahmen einer rei-
nären Heilverfahren. Heilverfahren sind nur nen Gesundheitsvorsorge doch relativ hoch
im Zusammenhang mit einem Zustand, wel- erscheinen. Es darf in diesem Zusammen-
cher der Heilung bedarf, sinnvoll, wodurch hang auch darauf hingewiesen werden, dass
auch hier die Krankheit und nicht primär im Gesundheitswesen Gesundheitsvorsorge
die Gesundheit angesprochen wird. Auf die- nicht selten eigentlich Krankheitsfrüherken-
ser Basis kann auch eine Verknüpfung zwi- nung bedeutet, wobei diagnostische Maßnah-
schen Kur und Rehabilitation erfolgen, weil men eher im Vordergrund stehen als effektive
in beiden Fällen ein vorhergehender Krank- Interventionen. Dies könnte möglicherweise
heitsprozess bzw. dessen Folgen therapeu- ein Grund dafür sein, dass die Kostenträger
Physiologische Grundlagen und Effekte von Kur und Rehabilitation
25 2
seit kurzer Zeit den Kurorten ein neues Mo- Seriöse Maßnahmen im Bereich der Gesund-
dell der Gesundheitsvorsorge mit dem Titel heitsförderung, der Gesundheitsvorsorge und
„Gesundheitsvorsorge aktiv“ anbieten. der Gesundheitswiedererlangung gehen von
Gesundheitsförderung bezieht sich auf eine einem bio-psychosozialen Ansatz aus, bei
noch vorhandene Gesundheit, weil etwas was dem Gesundheit und Krankheit komplexe
nicht vorhanden ist auch nicht gefördert wer- Phänomene darstellen, die nicht nur von ge-
den kann. Dabei scheint es geboten, die Den- netischen, biologischen, physiologischen und
kungsweise der klinischen Medizin zu verlas- psychologischen Faktoren abhängen, sondern
sen, weil der komplexe Begriff Gesundheit wo auch familiäre, soziale und kulturelle As-
nicht mit den Kriterien erfasst werden kann, pekte zu berücksichtigen sind (Kohls 2010).
die zu Recht für klinisch manifeste Erkrankun- Die gesundheitliche Seriosität von Angeboten
gen gelten. Daraus kann aber auch abgeleitet im so genannten Gesundheitstourismus kann
werden, dass Rehabilitation weder im Zusam- mit diesem Maßstab gemessen werden.
menhang mit zu verbessernden Krankheiten Mögliche Merkmale, die mit einer Kur im
noch im Hinblick auf die angewendeten Maß- allgemeinen Sinn in Verbindung gebracht wer-
nahmen einen unmittelbaren Zusammenhang den können, sind die mehr oder weniger regel-
mit Gesundheitsförderung aufweisen. mäßige Applikation therapeutischer Maßnah-
Die drei mit der Gesundheit assoziierten men und die sich daraus ergebende Zeitdauer
Begriffe können auch aus dem Blickwinkel je- der therapeutischen Intervention. In dieser
ner Maßnahmen betrachtet werden, die zur Hinsicht ergeben sich auch Gemeinsamkeiten
Erreichung der jeweiligen Ziele eingesetzt zwischen Kur und Rehabilitation. Bei näherer
werden. Dabei kann festgehalten werden, Betrachtung erscheint jedenfalls die Kur, selbst
dass bei jenen Erkrankungen, die einer klini- in der ohnehin schon gezielt eingeschränkten
schen Rehabilitation bedürfen, im Hinblick Richtung, als ein sehr heterogener Begriff, wie
auf die therapeutischen Maßnahmen klar de- sich dies aus Bezeichnungen wie ambulante
finierte und begründbare Grundlagen beste- Kur, stationäre Kur, Badekur, Klimakur,
hen. Gesundheitsförderung hingegen erlaubt Kneippkur etc. ableiten lässt.
größere Freiheitsgrade, was durch die Viel- In der weiteren Folge dieses Beitrags wird
schichtigkeit des Begriffs Gesundheit ge- unter dem Begriff Kur immer die komplexe
rechtfertigt erscheint. Diese Aussage darf kei- balneomedizinische Kur verstanden. Zwei we-
neswegs zur Annahme verführen, dass im sentliche Charakteristika dieser Art eines ge-
Zusammenhang mit dem Gesundheitsbegriff sundheitsförderlichen Verfahrens sind die
praktisch alles möglich und erlaubt ist. Der Komplexität und die iterative Anwendung ei-
Gesundheitsbegriff ist infolge seiner Komple- nes oder mehrerer natürlicher ortsgebundener
xität dementsprechend komplex definiert, Heilvorkommen. Natürliche ortsgebundene
darf jedoch nicht der Beliebigkeit anheimge- Heilvorkommen sind keine notwendigen Be-
stellt werden. Vor einer solchen Gefahr ist die standteile der Rehabilitation, wie sie häufig
klinische Rehabilitation gefeit, sie muss aber auch als klinische Rehabilitation verstanden
im Zusammenhang mit der Kurortemedizin wird. Der Einsatz der natürlichen Heilmittel ist
diskutiert werden. Größere Freiheitsgrade im aber selbstverständlich auch im Rahmen der
Zusammenhang mit Angeboten der Gesund- klinischen Rehabilitation möglich und sinn-
heitsförderung im Kurort sind kein Freibrief voll. In diesem Zusammenhang kann auch da-
für undefinierte und sachlich unbegründete rauf hingewiesen werden, dass Einrichtungen
Maßnahmen, wie sie unter dem Titel Ge- der klinischen Rehabilitation sich da und dort
sundheitstourismus meistens aus reinen Mar- auch in Kurorten befinden.
ketinggründen angeboten werden, weil Ge- Wesentliche Gemeinsamkeiten von Kur
sundheit ein Begriff ist, der bekanntlich ein und Rehabilitation sind in der . Tab.  2.1 zu-

hervorragendes Verkaufsargument darstellt. sammengefasst.


26 W. Marktl

..      Tab. 2.1  Wesentliche Gemeinsamkeiten ..      Tab. 2.2  Allgemeine Therapieformen von


von Kur und Rehabilitation Kur und Rehabilitation

2 Gemeinsame Charakteristika von Kur und


Rehabilitation
Allgemeine Therapieformen von Kur und
Rehabilitation

Komplexe Therapieformen Entlastung von der Arbeit


Bio-psycho-sozialer Zugang Harmonisierung des Tagesrhythmus durch
Zeitbedarf für den therapeutischen Effekt Wechsel von Anspannung und Entspannung,
Reiz-Reaktionstherapie bzw. Regulationstherapie Nahrungsaufnahme und Schlaf
Iterative Anwendungen Zweckmäßige Ernährung
Adaptationsphysiologische Grundlagen Ergänzende Bewegung oder Ruhe je nach den
einseitigen bzw. überwiegenden Anforderungen
im Alltag
Muße als Voraussetzung innerer Lebensordnung
Ausschaltung schädlicher Umweltfaktoren
2.2  Kur und Rehabilitation als Meidung oder Einschränkung des Konsums von
komplexe Maßnahmen der Genussmitteln
Gesundheitsförderungen und
Gesundheitsvorsorge
..      Tab. 2.3  Spezielle Formen der Therapie bei
Der Begriff der Komplexität kann im Zusam- Kur und Rehabilitation
menhang mit der medizinischen Kur sowie der
Rehabilitation aus verschiedenen Blickwinkeln Spezielle Formen der Therapie bei Kur und
betrachtet und definiert werden. Eine dieser Rehabilitation
Betrachtungsebenen bezieht sich auf die Mehr- Balneotherapie in Form von Bädern oder
zahl unterschiedlicher Reize mit therapeuti- Trinkkuren
scher Relevanz, die z. B. während einer Kur zur Gezielte Klimatherapie
Anwendung gelangen und in ihrer Gesamtheit Ergänzende Verfahren der physikalischen
den Kureffekt ausmachen. Therapie wie z. B.
Aktive und passive Bewegungs- und
Schon seit langer Zeit bestehen Vorstellun- Übungstherapie in verschiedenen Formen
gen über die Strukturen der diversen Interven- Hydro- und Thermotherapie
tionen im Rahmen einer Kur. Die in den nach- Elektrotherapie
folgenden . Tab. 2.2 und 2.3 zusammengefassten
  Licht- und Strahlenbehandlung
verschiedenen Therapieformen gelten grund- Inhalationstherapie
Massagen
sätzlich sowohl für die Kur als auch für die Re- Therapien nach Kneipp, Prießnitz etc.
habilitation. Gezielte Diätbehandlung
Der Kureffekt manifestiert sich jedoch Entspannungstherapien
nicht nur in einer messbaren Verbesserung Gesundheitsbildung
einzelner physiologischer oder biochemischer
Parameter und klinischer Symptome, sondern
z. B. auch im Hinblick auf psychologische Fak- werden. In der klinischen Medizin, die auf ei-
toren wie Befinden, Schlafqualität, subjektive ner naturwissenschaftlichen Basis beruht, geht
Stressbelastung etc. (Strauss-Blasche und es nicht selten um einfache Ursache-­Wirkungs-­
Marktl 1996, 1998; Strauss-Blasche et al. 2000, Beziehungen, wie sie dem Postulat eines expe-
2004; Blasche et al. 2010). Einer Mehrzahl von rimentellen Ansatzes entsprechen. Das sich
therapeutischen Reizen steht somit eine Mehr- daraus ergebenden Kausalitätsprinzip fordert
zahl von therapeutisch erwünschten Effekten den Nachweis, dass eine bestimmte Ursache
gegenüber. Diese Überlegungen können sach- bzw. therapeutische Maßnahme mit dem ge-
lich korrekt auf die Rehabilitation übertragen messenen Effekt in einer direkten und kausa-
Physiologische Grundlagen und Effekte von Kur und Rehabilitation
27 2
len Beziehung steht. Daraus kann abgeleitet sich durch die Forderungen nach einfachen
werden, dass dieses Prinzip für komplexe The- Ursache-Wirkungsbeziehungen und nach ex-
rapieverfahren und komplexe Reaktionen perimentellen Wirkungsnachweisen manifes-
nicht angewendet werden kann. Aus diesem tiert. Nach Ansicht von Ahn et al. (2006) ist der
Grund ist der für die Naturwissenschaft typi- Reduktionismus in der klinischen Medizin
sche reduktionistische Ansatz für eine Erklä- durch folgende Faktoren gekennzeichnet:
rung der komplexen Kur nicht optimal. 55 dem Fokus auf einzelne, dominante
Komplexität im Rahmen von Kuren und Faktoren,
Rehabilitation kann jedoch auch noch aus einer 55 der Betonung der Homöostase,
anderen Perspektive betrachtet werden. Dabei 55 durch eine ungenaue Risikomodifikation
geht es einerseits um die Tatsache, dass die ge- und
sundheitlichen Beeinträchtigungen die medizi- 55 durch additive Behandlungen.
nischen Indikationen für die Zuweisung zu ei-
ner balneomedizinischen Kur oder zur Es kann als allgemein bekannt vorausgesetzt
klinischen Rehabilitation sind, sich in einem werden, dass die Bemühungen der so genann-
hohen, wenn nicht sogar absolutem Ausmaß ten konventionellen Medizin der Wiederher-
auf chronische Erkrankungen beziehen. Bei stellung der Homöostase gelten. Darunter ist
diesen Gesundheitsstörungen können zwei die Rückkehr eines Parameters in einen statis-
Charakteristika als typisch angesehen werden. tisch definierten und statischen Normalbe-
Eines dieser Charakteristika ist die multifakto- reich zu verstehen. In Übereinstimmung damit
rielle Genese, aus der eine Beziehung zur Kom- steht die Tatsache, dass diese Art der Medizin
plexität hergeleitet werden kann. Daraus ergibt sich auf die Annahme gründet, wonach der
sich die Begründung der Zweckmäßigkeit einer menschliche Organismus als eine Art von Ma-
therapeutischen Intervention aus verschiede- schine aufgefasst werden kann. Störungen sind
nen Einzelmaßnahmen, die allerdings nicht in einer derartigen „Maschine“ immer lokali-
voneinander isoliert gesehen werden dürfen, siert und spezifisch. Es ist daher eine konse-
sondern als Komponenten eines komplexen quente Schlussfolgerung, dass auch pathologi-
Therapieplans aufgefasst werden müssen. Auch sche Vorgänge lokalisiert und spezifisch sind,
aus diesem Grund ist ein reduktionistischer wobei dabei einzelne Teile oder Systeme des
Zugang, wie er für die klinische Akutmedizin Organismus betroffen sein können. Dies stellt
durchaus seine Berechtigung haben mag, für auch die Grundlage der Subspezialisierung in
die Kur und die Rehabilitation nicht sinnvoll. der klinischen Medizin dar. Andererseits muss
Vielmehr scheint der Zugang einer bio-psy- aber zur Kenntnis genommen werden, dass der
cho-sozialen Medizin (Kohls 2010) im Rahmen Organismus als Ganzes funktioniert und daher
von Kur und Rehabilitation als gerechtfertigt. auch als Ganzes behandelt werden muss (Hy-
land 2002).
Erst in der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts
2.3  Systemtheoretische entwickelte sich ein Verständnis für die
Gesichtspunkte ­Funktionsweise komplexer Systeme und lie-
ferte so ein Gegenmodell zur Annahme lokali-
Alle für Kur und Rehabilitation und deren sierter und spezifischer maschineller Störun-
Wirkungen relevanten exogenen und endoge- gen. Komplexität kann in verschiedenen
nen Faktoren können auch mit systemtheoreti- Varianten auftreten. Als besonders brauchbar
schen Überlegungen in Zusammenhang ge- für das Verständnis komplexer biologischer
bracht werden. Wie bereits erwähnt, beruht die Vorgänge hat sich das Modell von neuronalen
klinische Medizin auf naturwissenschaftlichen Netzwerken erwiesen, welches auch durch par-
Denkgrundlagen. Diese Denkgrundlagen wei- allele Verarbeitungsprozesse charakterisiert ist.
sen einen reduktionistischen Ansatz auf, der Solche Verarbeitungsprozesse treten nicht nur
28 W. Marktl

bei neuronalen Vorgängen auf, sondern finden Variable und deshalb kann sich das gesamte
sich auch zwischen den Liganden und Rezep- Kontrollsystem ändern, wenn die verschiede-
toren im endokrinen und immunologischen nen Kontrollparameter modifiziert werden.
2 System. Daraus kann abgeleitet werden, dass Dies stellt auch die Grundlage für die „Lernfä-
im Organismus nicht verschiedene voneinan- higkeit“ eines komplexen Systems dar, wo-
der unabhängige Netzwerke vorhanden sind, durch das System effektiver reagieren kann als
sondern dass ein ausgedehntes Netzwerk psy- ein sich selbst regulierendes System.
choneurologische, immunologische und endo- Im Vergleich zum therapeutischen Zugang
krine Regulationssysteme umfasst (Hyland der Pharmakotherapie spielt bei Kur und Re-
2002). Eine Konsequenz daraus ist, dass ein habilitation der Zeitfaktor eine wesentlich an-
Fehler innerhalb dieses Netzwerks nicht sys- dere Rolle. Von einem Medikament wird er-
temspezifisch ist, sondern sich innerhalb des wartet, dass sich seine therapeutisch erwünschte
gesamten Organismus ausbreitet. Es müssen Wirkung innerhalb eines relativ kurzen Zeit-
daher zwei unterschiedliche Arten von patho- raums nach der Einnahme manifestiert. Es
logischen Prozessen unterschieden werden, wird in diesem Zusammenhang auch der Be-
die jedoch miteinander in Beziehung stehen: griff eines Immediateffekts verwendet. Dieser
In einem dieser beiden Prozesse können funk- Effekt entspricht der therapeutisch erwünsch-
tionelle Störungen Fehlern spezifischer Struk- ten Wirkung. Als Beispiele können der Blut-
turen und Systemen zugeschrieben werden, im druck-senkende Effekt eines Antihypertensi-
anderen ist der gesamte Organismus betroffen vums oder der schmerzlindernde Effekt eines
(Hyland 2002). Dieser Typ eines pathologi- Analgetikums angeführt werden. Immediatef-
schen Prozesses rechtfertigt den Einsatz von fekte sind bei den Maßnahmen der Kur und der
therapeutischen Systemen mit verschiedenen Rehabilitation ebenfalls nachweisbar, sie ent-
Ansatzpunkten, wie dies für eine komplexe sprechen jedoch nicht dem Therapieeffekt. Be-
medizinische Kur, aber auch für eine Rehabili- reits Hildebrandt (Hildebrandt 1998) hat auf
tation zutrifft, deren Ziel nicht nur die Beein- die wesentlichsten Unterschiede zwischen den
flussung einzelner funktioneller Systeme des verschiedenen therapeutischen Zugängen hin-
Organismus ist. gewiesen. Seine Überlegungen werden in etwas
Die im vorhergehenden Absatz geäußerten geänderter Form in der nachfolgenden
Überlegungen können auch durch weitere Er- . Tab. 2.4 wiedergegeben.

kenntnisse unterstützt werden. Die Kontrolle


bzw. Regulation physiologischer Funktionen
wird durch so genannte negative Feedbacks 2.4  Adaptationsphysiologie
ausgeübt. Aus konventioneller Sicht werden
diese Feedbacks als voneinander unabhängig Für das Verständnis der Wirkungsweise und
betrachtet. Die Hypothese eines „intelligenten“ der therapeutischen Effekte iterativer Verfahren
Organismus (Hyland 2002) geht jedoch von die über einen bestimmten Zeitraum zur An-
der Vorstellung einer Einbettung aller endoge- wendung gelangen, sind Kenntnisse der Grund-
nen physiologischen Kontrollsysteme in ein lagen der Adaptationsphysiologie unabdingbar.
Netzwerk aus. In einem solchen Fall sind die Der Begriff Adaptation kann aus verschiedenen
Parameter des Kontrollsystems nicht fixiert, Perspektiven betrachtet werden. So wird Adap-
sondern das Netzwerk kann die Parameter des tation als die Fähigkeit von Organismen defi-
Kontrollsystems in einer Art beeinflussen, die niert, ihre Funktion und Struktur unter wech-
adaptiv für die koordinierte Regulation des selnden inneren und äußeren Bedingungen
Organismus ist. Kontrollsysteme, die in ein aufrecht zu erhalten. Mit dieser Definition wird
Netzwerk eingebettet sind, haben daher andere auf die alltägliche Bedeutung der Adaptation
Eigenschaften als isolierte Netzwerke. Sie kon- hingewiesen, weil lebende Organismen ständig
trollieren Reaktionsmuster und nicht einzelne wechselnden Umweltbedingungen ausgesetzt
Physiologische Grundlagen und Effekte von Kur und Rehabilitation
29 2
zitiert werden, „wonach das Geheimnis von
..      Tab. 2.4  Charakteristika und Wirkprinzipien
der Therapie. Nach Hildebrandt (1998), ergänzt
Gesundheit und Glück in der erfolgreichen An-
und verändert. passung an die sich fortwährend wandelnden
Verhältnisse auf diesem Planeten ist. Die Stra-
„Künstliche Therapie“ „Natürliche fen für das Scheitern bei diesem großartigen
Direkte Wirkung Therapie“ Anpassungsprozess sind Krankheit und Freud-
Primärwirkung Indirekte Wirkung losigkeit“. Erinnert kann an dieser Stelle auch
Pathogenetische Sekundärwirkung
Orientierung Salutogenetische
daran, dass Selye im Zusammenhang mit dem
Reduktionistischer Orientierung Begriff Stress auch vom allgemeinen Adaptati-
Ansatz Systemischer onssyndrom gesprochen hat.
Ansatz Unabhängig von der beschriebenen allge-
Ausschaltung Schonung meinen gesundheitlichen Bedeutung der phy-
„Amputation“ Entlastung siologischen Adaptation wird damit aber auch
Antibiotische Therapie Entstörung ein unmittelbarer therapeutischer Aspekt der
etc. Abstinenz Adaptation angesprochen. Es handelt sich da-
etc.
bei um die Tatsache, dass die Gestaltung und
Lenkung Übung Durchführung gesundheitsförderlicher Verfah-
Funktionskorrektur Regularisierung ren einerseits auf adaptationsphysiologischen
Pharmakologische Adaptive
Grundlagen beruhen, andererseits sich aber die
Gegensteuerung Normalisierung
Künstliche Ökonomisierung therapeutischen Effekte dieser Verfahren aus
Normalisierung etc. den adaptiven Umstellungen im Organismus
etc. ergeben. Dabei erscheint es wesentlich zur
Ersatz Kräftigung
Kenntnis zu nehmen, dass Adaptation auf der
Substitution Training Basis anhaltender oder wiederholter Belastun-
Prothetik Spezifische gen bzw. Reizsetzungen über einen bestimmten
Funktions- und Anpassung Zeitraum geschieht. Das Resultat ist die Ausbil-
Organersatz etc. dung so genannter Adaptate, die als Modifika-
etc.
tion von Organen und Funktionssystemen mit
Pharmakologie Physiologie neuen Leistungsqualitäten zu betrachten sind
Klinische Medizin Ganzheitliche (Hildebrandt 1998). In diesem Zusammenhang
Medizin
kann eine weitere Definition des Adaptations-
begriffs erwähnt werden, der sich auf die Ver-
änderungen physiologischer Reaktionen be-
und gezwungen sind, sich an diese Anforde- zieht, die nach länger dauernder Einwirkungen
rungen der Umwelt anzupassen bzw. sie zu be- von kontinuierlichen oder intermittierenden
wältigen. Es unterliegt wohl keinem Zweifel, Reizen im Organismus auftreten und deren Re-
dass Gesundheit ein komplexer und multifak- sultat eine Steigerung der Reaktionsökonomie
torieller Begriff ist, es kann aber andererseits und von Kompensationsleistungen ist. Im Falle
nicht geleugnet werden, dass eine gute Bewälti- des Einsatzes der Adaption für therapeutische
gung der täglichen Anforderungen als ein Zwecke wird naturgemäß von wiederholten
Kennzeichen von Gesundheit gewertet werden Reizsetzungen im Sinne von Reizserien auszu-
kann. Letztlich ergibt sich daraus auch eine gehen sein. Die gesundheitliche Bedeutung ad-
sachliche Verbindung zur Kur und Rehabilita- aptiver Effekte beruht einerseits darauf, dass die
tion, weil bei beiden gesundheitsförderlichen Funktionen des Organismus unter basalen Be-
bzw. therapeutischen Systemen diese Verbesse- dingungen nicht stärker als nötig beansprucht
rung der Bewältigung alltäglicher Anforderun- werden und andererseits der Organismus in die
gen eines der Ziele darstellt. In diesem Zusam- Lage versetzt wird, in Belastungssituationen
menhang kann auch eine Aussage von Selye höhere Leistungen erbringen zu können.
30 W. Marktl

Im Zusammenhang mit der physiologischen von mehreren Wochen, ambulante Rehabilita-


Adaptation können auch bestimmte Spezialfor- tion kann auch über Monate durchgeführt
men, Unterbegriffe und Untergruppen genannt werden. Die während einer balneomedizini-
2 werden, die eine Beziehung zu gesundheitlichen schen Kur und einer stationären Rehabilitation
Aspekten aufweisen. Beispiele dafür sind die erreichbaren gesundheitsförderlichen Effekte
Begriffe: betreffen daher in erster Linie die funktionelle
55 Akklimatisation Adaptation, bei einer länger dauernden ambu-
55 Gewöhnung lanten Rehabilitation können auch Effekte ei-
55 Habituation ner trophisch-plastischen Adaptation erwartet
55 Übung werden.
55 Training und Die im Zusammenhang mit Habituation
55 Abhärtung stehende nervale Hemmung sollte nicht im
Sinn einer allgemeinen Unterdrückung von af-
Akklimatisation bezieht sich dabei vor allem ferenten Informationen missverstanden wer-
auf eine Bewältigung atmosphärischer Um- den. Nervale Hemmung kann einerseits im pe-
welteinflüsse und kann auch mit Abhärtung in ripheren Nervensystem beschrieben werden,
Beziehung gebracht werden. Habituation und als Beispiel kann in diesem Zusammenhang die
Gewöhnung weisen zentralnervöse Aspekte seit langer Zeit bekannte Renshaw-­Hemmung
auf, Übung und Training sind Begriffe, die aus erwähnt werden. Dabei ist bekanntlich, so wie
der Leistungsphysiologie bekannt sind und in auch bei der präsynaptischen Hemmung, der
Beziehung zu einer Verbesserung der Leis- Skelettmuskel und somit eine efferente Infor-
tungsfähigkeit stehen. mation angesprochen. Der Begriff einer peri-
Im Hinblick auf die Effekte die auf der pheren Adaptation ist aber auch auf der Ebene
Grundlage der physiologischen Adaptation be- von peripheren Sensoren und damit auch für
ruhen, ist auch ein Zeitfaktor zu beachten. Es afferente Informationen bekannt. Es handelt
wird damit eine beträchtliche Zeitspanne von sich dabei um die Tatsache, dass bei Reizen mä-
Minuten bis zu Monaten und Jahren angespro- ßiger Intensität bei bestimmten Sinnesmodali-
chen, wie dies auch aus der . Tab. 2.5 ersicht-
  täten nach länger dauernder Einwirkung die
lich ist. Proportionalität zwischen der Reizstärke und
Wie aus der . Tab. 2.5 hervorgeht, weisen
  der Aktionspotenzialfrequenz im afferenten
bestimmte Stufen bzw. Formen der Adaptation Neuron nicht mehr bestehen bleibt, wobei die
einen bestimmten Zeitbedarf auf. Balneomedi- Frequenz der Aktionspotenziale trotz gleich-
zinische Kuren und stationäre Rehabilitation bleibender Reizstärke abnimmt. Wie dies aus
beanspruchen üblicherweise einen Zeitraum der Sinnesphysiologie bekannt ist, betrifft diese

..      Tab. 2.5  Stufen der Adaptation in Abhängigkeit vom Zeitbedarf für ihre Entwicklung. Modifiziert nach
Hildebrandt (1998)

Art der Adaptation Charakteristika Zeitbedarf

Habituation (Gewöhnung) Nervale Hemmung, Reizselektion Minuten bis Stunden

Funktionelle Adaptation Normalisierung, regulatorische Ökonomie, Tage bis Wochen


effektivere Kompensationsleistungen

Trophisch-plastische Adaptation Hypertrophie, Bildung von Schutzgewebe Monate bis Jahre


(Kapazitätssteigerung) etc.
Physiologische Grundlagen und Effekte von Kur und Rehabilitation
31 2
periphere Adaptation allerdings nur bestimmte Hildebrandt (1998) unterscheidet in dieser
Sensoren und sollte nicht mit dem Begriff der Hinsicht eine toleranzsteigernde und eine ka-
Habituation gleichgesetzt werden. Habituation pazitätssteigernde Adaptation. Die toleranz-
im Zentralnervensystem sollte eher im Sinne steigernde Adaptation wird dabei nerval-­
einer Selektion von Informationen verstanden afferenten Vorgängen zugeordnet und weist
werden. Die Notwendigkeit einer solchen Se- damit einen Zusammenhang mit Informatio-
lektion ergibt sich aus der Tatsache einer un- nen auf, die aus der Umwelt oder der Körper-
vorstellbaren Vielfalt von Informationen, die peripherie dem Zentralnervensystem zugeleitet
ständig auf den lebenden Organismus einwir- werden. Damit wird auch ein Spannungsbe-
ken und von denen nur ein winziger Bruchteil reich zwischen Hemmung und Bahnung ange-
in das Großhirn und damit in das Bewusstsein sprochen. Der Begriff Hemmung wurde bereits
gelangen. Zentralnervöse Strukturen, die dabei weiter oben besprochen und es wurde festge-
eine Rolle spielen, sind die Formatio reticularis halten, dass es dabei auch darum geht, dass Ad-
des Hirnstamms und der Thalamus. Nur ne- aptation auch im Sinn einer besseren Unter-
benbei soll aber in diesem Zusammenhang er- scheidung zwischen wichtigen und unwichtigen
wähnt werden, dass der Begriff Information in Informationen aufgefasst werden kann. Der
der Neurophysiologie nicht gleichbedeutend neurophysiologische Begriff Bahnung be-
mit dem Begriff einer bewussten Information schreibt das Phänomen, dass bei wiederholter
ist. Es muss davon ausgegangen werden, dass Reizung eines Neurons die Effektivität der syn-
Informationen, die nicht in das Bewusstsein aptischen Übertragung zunimmt. Dies trifft
eines Menschen gelangen und somit unbewusst auch für therapeutische Reize zu, die iterativ
bleiben, auf der Ebene von Hirnstrukturen ver- angewendet werden. Begriffe, die damit in Zu-
arbeitet werden, die auch für die Steuerung von sammenhang stehen, sind Konditionierung,
physiologischen Funktionen zuständig sind. Lernen oder Verhaltensadaptation.
Daraus können erhebliche Konsequenzen im Die kapazitätssteigernde Adaptation wird
Hinblick auf eine therapeutische Physiologie als hormonal-efferent beschrieben und bezieht
gezogen werden. die Bereiche Leistung und Wachstum ein. Es
Funktionelle Adaptation bezieht sich auf geht dabei um biochemische Induktionen,
gesundheitlich erwünschte physiologische Steigerung von Energiereserven, Kapazitäts-
Veränderungen im Organismus, die als Steige- steigerungen von Transport- und Versorgungs-
rung der funktionellen Effizienz infolge von systemen bis hin zur Ausbildung von morpho-
Verbesserungen regulativer Qualitäten mit logischen Veränderungen im Sinn von
Ökonomisierung von Funktionsabläufen und Hyperplasien, Hypertrophien und Ausbildung
Normalisierung von Funktionsparametern in von Schutzgeweben.
Erscheinung treten, die vorher nicht dem Wenn Reizserien unterschiedlicher Reizar-
Normbereich entsprochen haben. Trophisch-­ ten mehr oder weniger gleichzeitig auf den
plastische Adaptation bezieht sich auf mor- Organismus einwirken, ist der Begriff Kreuz-
phologische Veränderungen, die zum Teil mit adaptation von Bedeutung.
dem Begriff Hypertrophie beschrieben werden Kreuzadaptation hängt mit der Tatsache zu-
können und eine Kapazitätssteigerung von sammen, dass Adaptationen nie einzelne Or-
Organleistungen auf dieser Basis erbringen. gane oder Funktionen betreffen, sondern dass
Alle Funktionen des menschlichen Orga- Reaktionsmuster immer mehr oder weniger
nismus werden vereinfacht betrachtet von 2 ausgebreitet im Organismus auftreten. Anderer-
Systemen – dem Nervensystem und dem hor- seits können manche Adaptationen durch meh-
monellen System  – gesteuert. Vorgänge und rere unterschiedliche Reizexpositionen bedingt
Begriffe, die mit der physiologischen Adapta- sein. Das bedeutet, dass sich Adaptationsmuster
tion zusammenhängen, können daher auch überschneiden können, sie bleiben aber für die
diesen beiden Systemen zugeordnet werden. jeweilige Reizcharakteristik spezifisch. Daraus
32 W. Marktl

..      Tab. 2.6  die für eine Adaptation wesent- ..      Tab. 2.7  Einflüsse auf die physiologische
lichen Reizparameter Adaptation als Wirkungsgrundlage von Kur und
Rehabilitation
2 Reizparameter der Adaptation
Individuelle Disposition und Konstitution
Reizqualität Lebensalter
Reizstärke Geschlecht
Reizdauer Gesundheitszustand
Reizintervall Indikation für die Zuweisung zur Kur bzw.
Gesamtdauer der Reizserie Rehabilitation
Jahreszeit
Art der Therapie
etc.
lassen sich so genannte positive und negative
Kreuzadaptationen ableiten (Schnizer 1998).
Die Begriffe positiv und negativ beziehen sich
dabei darauf, dass im einen Fall adaptive Vor- rapiezufriedenheit verbessern könnte. In der
gänge sich gegenseitig unterstützen und die Ef- . Tab. 2.7 sind einige wesentliche solcher Ein-

fekte optimiert werden, während im anderen flüsse zusammengefasst.


Fall die Effekte einer Adaptation die Effekte ei- Selbstverständlich spielen solche Einflüsse
ner zweiten Adaptation stören. Aus diesen bei jeder ärztlichen Intervention eine Rolle. In-
Überlegungen können sich auch Konsequenzen dividualität und deren Berücksichtigung sind
im Hinblick auf die Gestaltung von Therapien aber nicht unbedingt ein primäres Charakte-
ergeben, die gleichzeitig im Rahmen eines kom- ristikum bei klinischen Interventionen wie
plexen therapeutischen Plans eingesetzt wer- z.  B. bei der Durchführung einer Pharmako-
den, wie dies für komplexe Therapieverfahren therapie. Die Interventionen und Maßnahmen
kennzeichnend ist. der Kur und Rehabilitation wirken, wie bereits
Der Einsatz adaptogener Reize für gesund- weiter oben beschrieben, nicht im pharmako-
heitsförderliche oder therapeutische Zwecke logischen Sinn, sondern sie werden in den Be-
muss unter Berücksichtigung bestimmter reich der Reiz-Reaktionstherapie bzw. Regula-
Richtlinien erfolgen, wie dies für jede thera- tionstherapie eingeordnet. Reaktionen auf
peutische Intervention zutreffend ist. Reizpa- Reize mäßiger Intensität weisen aber ebenso
rameter der Adaptation zeigt die . Tab. 2.6.   eine nicht unbeträchtliche individuelle Kom-
Durch den differenzierten Einsatz dieser ponente auf, wie dies auch für physiologische
Reizparameter ergeben sich Möglichkeiten der Regulationen als therapeutische Reaktion auf
Dosierung der adaptogenen Reize in Abhän- adaptogene Reizbelastungen zutrifft.
gigkeit von den angestrebten gesundheitsför-
derlichen Zielen. Es muss allerdings einge-
räumt werden, dass zu dieser Thematik ein 2.5  Therapeutische
nicht unbeträchtlicher Forschungsbedarf be- Chronobiologie
steht und der Einsatz der adaptogenen Reize
im Rahmen von Kuren und Rehabilitations- So wie die physiologische Adaptation ein zeit-
aufenthalten auf einer eher empirischen Basis abhängiges Phänomen darstellt, trifft dies in
erfolgt. Dies betrifft nicht so sehr definierte vollem Ausmaß auch auf die Chronobiologie
Einzelanwendungen, sondern gezielte Kombi- zu. Chronobiologie befasst sich per se mit der
nationen von Anwendungen. Zeitabhängigkeit biologischer Vorgänge, wobei
Eine nicht unwesentliche Rolle im Rahmen sich das Interesse der Chronobiologie häufig
der therapeutischen Bemühungen bei Kur und dem breiten Spektrum der biologischen Rhyth-
Rehabilitation spielt die Tatsache, dass eine Be- men zuwendet. Die Tatsache, dass alle physio-
rücksichtigung individueller Faktoren die The- logischen und biochemischen Funktionen in
Physiologische Grundlagen und Effekte von Kur und Rehabilitation
33 2
lebenden Organismen einen rhythmischen grundsätzliche Informationen entnommen
Charakter aufweisen, kommt auch im Begriff werden können.
einer Zeitstruktur des Organismus zum Aus- Die erste dieser beiden Informationen be-
druck. Zeitstruktur kann auf zwei unterschied- zieht sich auf die Zuordnung der Rhythmen zu
lichen Ebenen des Lebens betrachtet werden. drei unterschiedlichen Periodenbereichen – ul-
Die eine dieser beiden Ebenen bezieht sich auf tradian, zirkadian und infradian. Mit dieser
morphologische Grundlagen, was bedeutet, Zuteilung wird auch die zweite Information
dass rhythmische Phänomene auf subzellulä- nach der biologischen Bedeutung der Zeit-
rem Level genauso nachgewiesen werden kön- struktur angesprochen. Der Begriff Synchroni-
nen wie auf zellulärer Ebene, in Organen und sation kann im Sinn einer gegenseitigen Ab-
funktionellen Systemen sowie im komplexen stimmung rhythmischer Phänomene aufgefasst
Organismus. Darüber hinaus hat die biologi- werden. Dabei bezieht sich die endogene Syn-
sche Rhythmizität auch eine soziale Kompo- chronisation auf die Abstimmung physiologi-
nente, weil Familien und Populationen im scher Rhythmen der endogenen Funktionen,
Rahmen ihrer Lebenstätigkeiten rhythmische während exogene Synchronisation Abstim-
Muster und Verhaltensweisen zeigen. mung endogener Rhythmen mit rhythmischen
Die zweite Ebene der Zeitstruktur bezieht Phänomenen aus der natürlichen Umwelt des
sich auf das breite Spektrum unterschiedlicher Menschen meint. Jürgen Aschoff, einer der Pi-
Periodendauern der funktionellen Rhythmen oniere der wissenschaftlichen Chronobiologie,
im Organismus. hat dies mit folgendem Satz klar und präzise
Beide angesprochenen Ebenen stehen mit zum Ausdruck gebracht: „Der Mensch ist ein
Gesundheit und Krankheit in Beziehung und rhythmisch gegliedertes Wesen in einer rhyth-
sind daher für Kur und Rehabilitation glei- misch gegliederten Umwelt“. Nach begründe-
chermaßen von Bedeutung. ter Auffassung der Chronobiologie ist Synchro-
Die unterschiedlichen Periodendauern der nisation mit Gesundheit, Desynchronisation
biologischen Rhythmen umfassen ein Spekt- hingegen mit Krankheit assoziiert.
rum von Millisekunden bis zu einem Jahr. Wie weiter oben bereits erwähnt, bestehen
Viele dieser rhythmischen Phänomene sind zwischen der Periodendauer biologischer
aus der Medizin bekannt, was in Begriffen wie Rhythmen und deren funktioneller Bedeutung
Rhythmen des EEGs, der Herz- und Atemtä- bestimmte Zusammenhänge. So sind Rhyth-
tigkeit etc. seinen Ausdruck findet. Damit ist men im ultradianen Bereich mit Periodendau-
auch schon eine funktionelle Zuordnung sol- ern im Bereich von Millisekunden bis Sekun-
cher Rhythmen ausgesprochen. Wird jedoch den der physiologischen Information und
die Zeitstruktur des Organismus auf dieser somit der Tätigkeit des Nervensystems zuge-
Organisationsebene betrachtet, so zeigt sich ordnet.
entsprechend der unterschiedlichen physiolo- Rhythmen im Periodenbereich von Sekun-
gischen und biochemischen Funktionen ein den bis Minuten kennzeichnen z. B. die Funk-
breites Spektrum unterschiedlicher Periodizi- tion von Herz-Kreislauf und Atmung, die als
täten, wodurch sich der Bereich der für Ge- die Transportsysteme des Organismus ange-
sundheit, Krankheit sowie deren Diagnose sprochen werden können.
und Behandlung in der konventionellen Medi- Rhythmen mit einer Periodendauer von
zin relevanten Rhythmen außerordentlich er- ca.  90  Minuten finden sich beim Vigilanzni-
weitert. Aus funktionellen Gründen erscheint veau des Menschen, sind aber auch im Bereich
es von Vorteil, das breite Spektrum biologi- der Motorik der glattmuskulären Hohlorgane
scher Rhythmen in drei Kategorien einzutei- im Gastrointestinaltrakt nachzuweisen.
len, wodurch auch das Verständnis für deren In der 24-Stunden-Periode des natürlichen
biologische Bedeutung gefördert wird. Diese Tages erscheint u.  a. der Wechsel von Schlaf
Einteilung zeigt die . Abb.  2.1, aus der zwei
  und Wachen von Interesse, diesem Bereich
34 W. Marktl

..      Abb. 2.1  Die


rhythmische Die rhythmische Zeitstruktur des Organismus
Zeitstruktur des und ihre funktionelle Bedeutung
Organismus und ihre
2 funktionelle Periodendauer Funktionelle Bedeutung
Bedeutung
t < 24 h
endogene
ultradiane Synchronisation
Rhythmen

t ª 24 h
zirkadiane
Rhythmen exogene
Synchronisation
t > 24 h
T... Periodenlänge
infradiane
Rhythmen 9

wendet sich aber auch das Interesse der klini-


schen Medizin in einem hohen Ausmaß zu. RHYTHMISCHE UMWELTEINFLÜSSE
Aus diesem Grund wird im folgenden Ab- (ZEITGEBER)
schnitt der Thematik des so genannten Zirka-
dianrhythmus besondere Beachtung ge-
schenkt. Vorher soll aber noch erwähnt
werden, dass infradiane Rhythmen mit einer
NUCLEUS SUPRACHIASMATICUS
Periodenlänge von ungefähr einer Woche eine
DES
besondere Bedeutung für Heilungsvorgänge HYPOTHALAMUS
aufweisen, was im Zusammenhang mit der
Thematik dieses Buchbeitrages von nicht un-
erheblichem Interesse erscheint. „STABILE” „LABILE”

MASTER CLOCK
2.6  Zirkadiane Rhythmen und
ihre Bedeutung für die
Gesundheit
ZELLULÄRE OSZILLATOREN
(SLAVE OSCILLATORS)
Wie dies auch aus der . Abb. 2.2 hervorgeht,

sicht- bzw. messbare rhythmische


stehen die zirkadianen Rhythmen mit dem
FUNKTIONEN
Begriff der exogenen Synchronisation in
funktioneller Verbindung. Die 24-Stun-
den-Periode kann als eine Zeitspanne ange- ..      Abb. 2.2  Rhythmische Umwelteinflüsse
sprochen werden, die für das alltägliche ­Leben
des Menschen von unmittelbarer Bedeutung tagsanforderungen beanspruchen nicht nur
ist. Das Leben von Tag zu Tag und die damit das Interesse des Menschen an sich, sondern
in Verbindung stehende Bewältigung der All- haben auch eine unmittelbare gesundheitliche
Physiologische Grundlagen und Effekte von Kur und Rehabilitation
35 2
Bedeutung. Es erscheint daher verständlich, lich ist. So können die Zirkadianrhythmen
dass im Hinblick auf die zirkadiane Rhythmi- bestimmter Hormone Einfluss auf den Schlaf-
zität des menschlichen Organismus bei wei- Wach-Rhythmus gewinnen und andererseits
tem die meisten wissenschaftlichen Untersu- das Schlaf-Wach-Verhalten die stabilen Zirka-
chungen vorliegen, aus denen auch prakti­sche dianrhythmen modifizieren. Aus praktischer
Schlussfolgerungen abgeleitet werden kön- Sicht ist vor allem die zweitgenannte Situation
nen. von Bedeutung, weil bekanntlich eine Ände-
Die zirkadiane Zeitstruktur des Menschen rung des Schlaf-Wach-­Verhaltens relativ leicht
ist weitgehend aufgeklärt und wird als ein hie- herbeizuführen ist, während die stabilen Rhyth-
rarchisches System beschrieben. Dies kommt men keinem direkten und unmittelbarem Ein-
auch in einem Ausspruch von Jürgen Aschoff fluss des menschlichen Willens und Verhaltens
zum Ausdruck, wonach „alle Funktionen des unterliegen. Die potenziellen gesundheitlichen
Organismus dem Kommando der inneren Uhr Auswirkungen einer länger dauernden Ände-
folgen“. Ein sehr vereinfachtes Schema des rung des Schlaf-­Wach-­Verhaltens im Sinne ei-
Aufbaus des zirkadianen Systems zeigt die ner wiederholten oder ständigen Unregelmä-
. Abb. 2.2.
  ßigkeit sind ­Gegenstand der Chronohygiene.
Bevor auf die in der . Abb. 2.2 enthaltenen
  Dieser Bereich der Chronobiologie ist auch für
Begriffe näher eingegangen wird, muss noch die Belange von Kur und Rehabilitation von Be-
eine grundsätzliche Feststellung getroffen wer- deutung, wie dies weiter unten noch näher be-
den. Wie mittlerweile schon seit längerer Zeit gründet werden wird.
bekannt ist, beruht auch die Rhythmizität des Der Begriff zirkadian wird in der Chrono-
Organismus auf einer zellulären Basis und ist biologie deshalb verwendet, weil die endogene
genetisch determiniert. Es handelt sich daher Rhythmizität des Organismus unter frei lau-
dabei um ein endogenes Phänomen, das, wie fenden Bedingungen, d. h. unter Isolationsbe-
wohl fast alle endogenen Phänomene in ihrer dingungen, eine Periodendauer von 24,8 bis 25
Erscheinung nach außen, dem Einfluss von Stunden aufweist. Werden physiologische oder
Umweltreizen unterliegt. Damit ist auch der biochemische Parameter während mehrerer
schon früher definierte Begriff der exogenen 24-Stunden-Perioden unter den Bedingungen
Synchronisation angesprochen. In der das natürlichen Tag-Nacht-Wechsels gemessen
. Abb. 2.2 beziehen sich die Begriffe „labile und
  und danach einer rhythmenstatistischen Ana-
stabile Master Clock“ auf zelluläre Strukturen lyse unterzogen, so ergibt sich eine exakte
im Bereich des Nucleus suprachiasmaticus des 24-stündige Periodendauer. Diese Tatsache
Hypothalamus. Damit ist die Hypothese ver- hängt mit dem Begriff Zeitgeber zusammen,
bunden, dass im Organismus zwei unterschied- der auch in der . Abb.  2.2 aufscheint. Dieser

liche Arten von biologischen Rhythmen beob- von J.  Aschoff geprägte und in dieser Form
achtet werden können. Bei den stabilen seither auch international verwendete Begriff
Rhythmen handelt es sich um solche, die relativ bezieht sich auf Einflüsse aus der Umwelt des
unabhängig von Umwelteinflüssen sind und Menschen, die einen rhythmischen Charakter
auch bei wechselnden Umweltreizen persistie- aufweisen. Die Zeitgeber legen die zeitliche
ren. Beispiele dafür sind die Zirkadianrhyth- Charakteristik der endogenen Rhythmen fest
men bestimmter Hormone wie Cortisol, Mela- und beeinflussen damit auch die Perioden-
tonin etc. Die labile Master Clock regelt das dauer der endogenen Rhythmen. Als die für
Schlaf-Wach-Verhalten, das bekanntlich keiner die zirkadianen Rhythmen wesentlichsten
so strengen zeitlichen Regelung unterliegt. Von Zeitgeber werden der natürliche Hell-Dun-
besonderer Bedeutung dabei ist jedoch, dass kel-Wechsel, die soziale Routine und die Re-
eine wechselseitige Beziehung der von den bei- gelmäßigkeit der Nahrungszufuhr angesehen.
den Master Clocks gesteuerten Rhythmen be- Die von den Zeitgebern ausgehenden Reize
steht, wie dies auch aus der . Abb. 2.2 ersicht-
  manifestieren sich nach Ansicht der Chrono-
36 W. Marktl

biologie in deutlich ausgeprägten zirkadianen ländern desynchronisierte Zirkadianrhythmen


Rhythmen mit hohen Amplituden und werden aufweisen. Dieser Zustand wird als sozialer Jet
als Kennzeichen einer guten Funktionalität ge- lag bezeichnet und kann direkt zu pathologi-
2 wertet. schen Zuständen führen. Aber auch eine in-
Die Frage nach der gesundheitlichen Be- terne Desynchronisation zwischen dem Nuc-
deutung der Beziehung zwischen den Zeitge- leus suprachiasmaticus und den peripheren
bern und der zirkadianen Zeitstruktur weist zellulären Oszillatoren führt zu Gesundheits-
einerseits einen Zusammenhang mit der Qua- störungen wie Schlafproblemen, metaboli-
lität und Charakteristik der Zeitgeber auf, schen und psychischen Erkrankungen (Go-
hängt aber andererseits auch von der Reakti- lombek et al. 2013). Der Beachtung und dem
onsbereitschaft ab. Zeitgeber, von deren An- Einsatz gezielter Zeitgeberreize während des
wendung gesundheitsförderliche Auswirkun- Kur- oder Rehabilitationsaufenthalts kommt
gen erwartet werden, müssen hinsichtlich daher auch eine therapeutische Bedeutung zu.
Reizstärke, Zeitpunkt der Applikation, Regel- Nur zusätzlich kann festgehalten werden,
mäßigkeit etc. bestimmten Kriterien genügen. dass im Hinblick auf die Auswirkungen von
Aus dieser Sicht erhalten Faktoren wie die Re- Zeitgeberreizen auf den Organismus und seine
gelmäßigkeit der täglichen Routine mit gere- Funktionen eine tageszeitliche Abhängigkeit
gelten Schlaf-­ Wach-­ Zeiten, soziale Faktoren besteht und daher durch die Beachtung dieser
oder regelmäßige Mahlzeitenzufuhr im Laufe zeitlichen Abhängigkeiten eine Optimierung
eines Kur- oder Rehabilitationsaufenthaltes des jeweiligen therapeutischen Effekts erzielt
eine allgemeine therapeutische Bedeutung. Die werden kann. Als Beispiele dafür können ta-
Reaktionsbereitschaft des Organismus kann geszeitlich unterschiedliche Empfindlichkeiten
durch Entlastung und Schonung gefördert und Reaktionen auf Temperaturreize oder
werden, die ebenfalls Elemente der Kur und Lichteinwirkungen, tageszeitlich abhängige
Rehabilitation sind. Reaktionen auf Menge und Art der Nahrungs-
Die Beziehung zwischen Chronobiologie, zufuhr sowie die unterschiedliche körperliche
Kur und Rehabilitation kann aber auch noch Leistungsfähigkeit in Abhängigkeit von der Ta-
auf einer anderen Ebene diskutiert werden. Bei geszeit genannt werden.
den gesundheitlichen Störungen, die eine In-
dikation für einen Kur- oder Rehabilitations-
aufenthalt sind, handelt es sich in einem erheb- 2.7  Nachhaltigkeit der Effekte von
lichen Ausmaß um Erkrankungen aus dem Kur und Rehabilitation
Kreis der chronischen degenerativen Erkran-
kungen. Bei diesen Erkrankungen werden Zu- Wie in den vorhergehenden Abschnitten ge-
sammenhänge mit zirkadianer Desynchroni- zeigt wurde, ist der Zeitfaktor bei Kur und Re-
sation diskutiert (Sahar und Sassone-­ Corsi habilitation von erheblicher Bedeutung. Die
2012; Haus und Smolensky 2006; Golombek sachliche Begründung für die Dauer eines
et  al. 2013; Wyse et  al. 2011; Paschos 2015). Kur- oder Rehabilitationsaufenthaltes beruht
Eine in dieser Hinsicht bekannte und viel dis- zu einem erheblichen Anteil auf dem für die
kutierte Problematik ist der Zusammenhang Entwicklung der therapeutisch erwünschten
zwischen Schichtarbeit und bestimmten Er- Effekte nötigen Zeitbedarf, wobei in dieser
krankungen wie die Hypertonie, linksventri- Hinsicht auf die Kinetik der adaptationsphy-
kuläre Hypertrophie, koronare Herzkrankheit, siologischen Vorgänge verwiesen werden
Myokardinfarkt, metabolisches Syndrom und kann. Es ergeben sich dabei deutliche Unter-
bestimmte Karzinomarten (Haus und Smo- schiede zur klinischen und akuten Medizin,
lensky 2006). Nach Angaben von Golombek bei dem der Zeitfaktor selbstverständlich auch
et  al. (2013) existieren Schätzungen, wonach von Bedeutung ist, wenn sich auch die jeweils
ungefähr 50 % der Menschen in den Industrie- relevanten Zeiträume unterscheiden.
Physiologische Grundlagen und Effekte von Kur und Rehabilitation
37 2
Die sich während eines mehrwöchigen Standardtherapie bestehend aus physikalischer
Aufenthalts entwickelnden gesundheitlich er- Therapie und Pharmakotherapie als Kontrolle
wünschten Effekte der Kur und Rehabilitation verglichen. Statistisch signifikante Besserungen
halten über einen langen Zeitraum nach dem der angeführten Parameter wurden in allen 3
Aufenthalt an und können daher als nachhaltig Gruppen gefunden, ein Hafteffekt bis 9 Monate
bezeichnet werden. Die nachfolgenden Aus- nach dem Kuraufenthalt trat jedoch nur bei
führungen beziehen sich in erster Linie auf den Interventionsgruppen auf. Nachhaltige
balneomedizinische Kuren, weil dies dem Schmerzreduktionen und Verbesserungen der
Kompetenzbereich des Verfassers des vorlie- funktionellen Beeinträchtigung durch Schmer-
genden Beitrags entspricht. Eine Gemeinsam- zen, die bis zu einem Jahr nach dem Kuraufent-
keit von Kur und Rehabilitation ist die iterative halt anhielten, wurden auch von Bender et al.
Anwendung von therapeutischen Reizen über (2005), Strauss-­Blasche und Marktl (1997), van
einen definierten Zeitraum. Es erscheint daher Tubergen et al. (2002), Knüsel und Schneeber-
gerechtfertigt, bestimmte Wirkmechanismen ger (1982), sowie von Falkenbach et al. (2005)
von Kur und Rehabilitation zu vergleichen und berichtet. Bei diesen Studien handelt es sich um
daraus auf die Nachhaltigkeit beider Verfahren verschiedene Patientenkollektive bzw. verschie-
zu schließen. dene Kurindikationen aus dem Bereich von Er-
Hafteffekte komplexer balneomedizinischer krankungen des Bewegungsapparates sowie
Kuren werden für Kuren mit Einsatz unter- um Kuren mit Einsatz von unterschiedlichen
schiedlicher ortsgebundener Heilvorkommen, ortsgebundenen natürlichen Heilmitteln. Die
für verschiedene physiologische und psycholo- berichteten Hafteffekte sind daher nicht be-
gische Parameter, für verschiedene Kurindika- stimmten Kuren oder Anwendungen zuzuord-
tionen und für verschieden lange Zeiträume nen, sondern können als ein Charakteristikum
berichtet. Eine Zuordnung zu einer bestimm- der Kur an sich gewertet werden. Bender et al.
ten Art von Kur ist daher nicht möglich. Es (2005) sind auf Grund ihrer Resultate der An-
könnte aber die Schlussfolgerung gezogen wer- sicht, dass Balneotherapie auf einer Kos-
den, dass solche Hafteffekte ein Wesensmerk- ten-Nutzen-Basis gerechtfertigt erscheint.
mal der Kur an sich sind. In einer kontrollierten Nachhaltige Effekte der Kur beziehen sich
Studie aus dem Jahr 1975 (Baier 1975) wurde auch auf psychische Parameter wie Stimmung,
festgehalten, dass die Effekte einer aktivieren- Genuss- und Entspannungsfähigkeit, Kontakt-
den Kur bezüglich der Veränderungen von Pa- vermögen, Befinden, Gesundheitszufrieden-
rametern der Leistungsfähigkeit am Kurende heit etc. (Strauss-Blasche und Marktl 1997;
nicht beurteilt werden könnten, weil sie sich Marktl und Strauss-Blasche 2002; Marktl et al.
erst 4 bis 8 Wochen nach der Kur manifestie- 1999).
ren, dann allerdings 6 bis 8 Monate anhalten. Darüber hinaus existieren auch einige wei-
Dieser Hafteffekt der Kur steht in Übereinstim- tere Studien, die einen nachhaltigen Effekt von
mung mit den Ergebnissen der Fehlzeitenerhe- Kuren auf die Blutdruckwerte unter Ruhebe-
bung in der zitierten Studie. dingungen und körperlicher Belastung zeigen
Angesichts der Dominanz der Erkrankun- (Marktl et al. 1988; Kolesar et al. 1989; Marktl
gen des Bewegungsapparates als Kurindikation et al. 1990; Böttcher et al. 1994a; Böttcher et al.
stehen erwartungsgemäß Berichte über Haftef- 1994b). Auch für Adipositas konnte ein lang-
fekte verschiedener Parameter bei diesem Indi- fristiger Einfluss einer stationären Kurmaß-
kationskreis im Vordergrund. In einer rando- nahme nachgewiesen werden (Piper 1995). Es
misierten, kontrollierten Studie (Van Tubergen kann somit festgehalten werden, dass Haftef-
et  al. 2001) wurden Symptome wie Schmerz, fekte von Kuraufenthalten auch bei Arterio-
Befinden und Morgensteifigkeit bei Patienten skleroserisikofaktoren auftreten.
mit ankylosierender Spondylitis während und In einer multizentrischen, prospektiven
nach zwei verschiedenen Kuren und einer Kohortenstudie an insgesamt 897 Patienten
38 W. Marktl

wurde gefunden, dass sich am Kurende Ver- eine positive gesundheitliche Bedeutung bean-
besserungen von Parametern sowohl der kör- spruchen. Unter Berücksichtigung der tages-
perlichen als auch der psychischen Gesundheit zeitlich unterschiedlichen Reaktionsbereit-
2 gefunden werden konnten, wobei sich diese schaft des Organismus auf Umweltreize kann
Verbesserungen zum überwiegenden Teil auch ein zeitlich gezielter Einsatz von therapeuti-
noch 3 Monate nach dem Kurende nachweisen schen Reizen zu einer Optimierung der ge-
ließen (Weigl et al. 2008). sundheitlich erwünschten Effekte führen.

2.8  Zusammenfassung Literatur

Sowohl Kur wie Rehabilitation stehen mit dem Ahn AC, Tewari M, Poon CS, Phillps RS (2006) The limits
of reductionism in medicine: could systems bio-
Begriff Gesundheit in Beziehung. Der derzeit
logy offer an alternative? PLoSMed 3(6):e208
im Gesundheitswesen vorherrschende Trend Baier H (1975) Langzeituntersuchungen zur objektiven
weist der Kur dabei eher die Bereiche der Ge- Beurteilung des Therapieerfolges der aktivieren-
sundheitspflege und Vorsorge zu, während die den Kurbehandlung. Z Phys Med 4:229–236
Domäne der Rehabilitation die Gesundheits- Bender T, Karagülle Z, Balint GP, Gutenbrunner C, Balint
PV, Sukenik S (2005) Hydrotherapy, balneotherapy,
wiedererlangung ist. Kur und Rehabilitation
and spa treatment in pain management. Rheuma-
weisen bestimmte Unterschiede, aber auch Ge- tol Int 25(3):220–224
meinsamkeiten auf. Beide stellen komplexe Blasche G, Leibetseder V, Marktl W (2010) Association of
Therapieformen dar und weisen einen bio-psy- spa therapy with improvement of psychological
cho-sozialen Zugang auf. Aus physiologischer symptoms of occupational burnout: a pilot study.
Forsch Komplementärmed 17(3):132–136
Sicht ist im Hinblick auf die Grundlagen und
Böttcher E, Feyertag J, Ch W et al (1994a) Das Verhalten
Effekte von Kur und Rehabilitation von beson- von Blutdruck und Herzfrequenz vor, während und
derer Bedeutung, dass es sich in beiden Fällen nach standardisierter Ergometerbelastung bei ei-
um Verfahren handelt, die einen ähnlichen nem Hypertonikerkollektiv während und nach Ku-
Zeitbedarf von mehreren Wochen zur Errei- ren in verschiedenen Kurorten. I. Vergleich von Ku-
ren mit Radonthermalbädern und Jodsolebädern.
chung ihrer therapeutischen Ziele haben, dass
Phys Med Rehab Kuror 4(5):180–183
es sich um eine so genannte Reiz-­ Böttcher E, Feyertag J, Ch W et al (1994b) Das Verhalten
Reaktionstherapie handelt und dass die An- von Blutdruck und Herzfrequenz vor, während und
wendungen zu einem erheblichen Teil einen nach standardisierter Ergometerbelastung bei ei-
iterativen Charakter aufweisen. Das Verständ- nem Hypertonikerkollektiv während und nach Ku-
ren in verschiedenen Kurorten. II.  Vergleich zwi-
nis für die Wirkungsweise solcher Verfahren
schen Kuren mit Schwefelthermalbädern und
erfordert Kenntnisse der Adaptationsphysiolo- Kohlendioxidwasserbädern. Phys Med Rehab Ku-
gie. Diese Kenntnisse stellen auch die Grund- ror 4(5):211–213
lage für die Nachhaltigkeit der Effekte von Kur Falkenbach A, Kovacs J, Franke A, Jörgen K, Ammer K
und Rehabilitation dar. Chronobiologische (2005) Radon therapy fort he treatment of rheuma-
tic diseases – review and meta-analysis of control-
Gesichtspunkte spielen bei Kur und Rehabili-
led clinical trials. Rheumatol Int 25(3):205–210
tation in mehrfacher Hinsicht eine Rolle. So Golombek DA, Casiraghi LP, Agostini PV et al (2013) The
werden zirkadiane Desynchronisationen, wie times they’re a-changing: effects of circadian de-
sie in der Bevölkerung der Industrieländer synchronization on physiology and disease. J Phy-
häufig auftreten, als Kausalfaktor für jene chro- siol Paris 107(4):310–322
nischen Zivilisationskrankheiten diskutiert, Haus E, Smolensky M (2006) Biological clocks and shift
work: circadian dysregulation and potential long-­
die häufig die Indikation für Kur und Rehabili- term effects. Cancer Causes Control 17(4):489–500
tation darstellen. Gezielte Zeitgeberreize im Hildebrandt G (1998) Therapeutische Physiologie. In:
Rahmen des strukturierten Tagesablaufs, wie Gutenbrunner C, Hildebrandt G (Hrsg) Handbuch
er für Kur und Rehabilitation charakteristisch der Balneologie und medizinischen Klimatologie.
Springer, Berlin
ist, können im Sinne einer Resynchronisation
Physiologische Grundlagen und Effekte von Kur und Rehabilitation
39 2
Hyland ME (2002) The intelligent body and its discon- Strauss-Blasche G, Marktl W (1996) Erholungsforschung:
tents. J Health Psychol 7(1):21–32 der Effekt von Kur- und Erholungsaufenthalten auf
Knüsel O, Schneeberger V (1982) Resultate der Zurza- die körperliche, emotionale und geistige Befindlich-
cher Thermalwasserstudie bei Coxarthrosepatien- keit. In: Jirasko M, Glück J, Rollett B (Hrsg) Perspekti-
ten. Z Phys Med Bal Med Klim 12:115–125 ven psychologischer Forschung in Österreich. WUV
Kohls N (2010) Antonovskys Kohärenzgefühl – eine sä- Universitätsverlag
kularisierte und psychologisierte Form von Spiritu- Strauss-Blasche G, Marktl W (1997) Die Effektivität Ös-
alität? In: Sigl C, Offenbacher M (Hrsg) Salutoge- terreichischer Kuren in der Behandlung chroni-
nese, Gesundbleiben trotz chronischer Krankheit. scher Schmerzen des Bewegungsapparates. 6. Wis-
Pflaum, München senschaftliche Tagung der Österreichischen
Kolesar J, Dukat A, Zvonar J (1989) Komplexe Bäderbe- Schmerzgesellschaft, Kongressband, S 25
handlung bei Patienten mit Hypertonie im Sta- Strauss-Blasche G, Marktl W (1998) Der Effekt von Kur-
dium I und II nach der WHO Klassifikation. Z Phys und Erholungsaufenthalten auf die Befindlichkeit –
Med Baln Med Klim 18:323 Ein Beitrag zur Erholungsforschung. In: Marktl W
Marktl W, Strauss-Blasche G (2002) Wellness aus physio- (Hrsg) Kur  – Gesundheit  – Prävention. Bad Tatz-
logischer Sicht- was bringt Erholung für den Orga- mannsdorfer kurwissenschaftliche Symposiums-
nismus? Psychologie in Österreich 4:116–120 reihe Band III, Facultas Universitätsverlag, Wien
Marktl W, Gruska M, Klammer N, Kopta B, Weis C, Havelec Strauss-Blasche G, Ekemkcioglu C, Klammer N, Marktl
L (1988) Ergebnisse ergometrischer Untersuchun- W (2000) The change of well-being associated with
gen bei labilen Hypertonikern während Kuren in spa therapy. Forsch Komplementärmed Klass Na-
vier verschiedenen Kurorten und in der Zeit zwi- turheilkd 7(6):269–274
schen den Kuren. Z Phys Med Baln Med Klim Strauss-Blasche G, Muhry F, Lehofer M, Moser M, Marktl
17:320 W (2004) Time course of well-being after a three-­
Marktl W, Weis C, Klammer N (1990) Beurteilung des week resort based respite from occupational and
Blutdruckverhaltens bei Kurpatienten während und domestric demands: carry – over, contrast and situ-
nach Kuren auf der Basis von RR-­Selbstmessungen. ation effects. J Leis Res 36(3):293–309
Z Phys Med Baln Med Klim 19:245 Van Tubergen A, Landewe R, van der Heijde D et  al
Marktl W, Strauss-Blasche G, Klammer N, Ekmekcioglu C (2001) Combined spa-exercise therapy is effectiv in
(1999) Ganzheitliche Therapieansätze in der Ku- patients with ankylosing spondylitis: a randomized
rortmedizin. Heilbad und Kurort 51:4–6 controlled trial. Arthritis Rheum 45(5):430–438
Paschos GK (2015) Circadian clocks, feeding time, and Van Tubergen A, Boonen A, Landewe R et al (2002) Cost
metabolic homeostasis. Front Pharmacol 6:112 effectiveness of combined spa-exercise therapy in
Piper J (1995) Langfristiger Einfluss einer stationären ankylosing spondylitis: a randomized controlled
Kurmaßnahme auf Adipositas. Phys Med Rehab Ku- trial. Arthritis Rheum 47(5):459–467
ror 5:19–12 Weigl M, Ewert T, Kleinschmidt J, Stucki G (2008) Ambu-
Reuter P (2004) Springer Lexikon Medizin. Springer, lante Medizinische Kuren in bayerischen Heilbä-
Berlin/Heidelberg/New York dern: Eine multizentrische, prospektive Kohorten-
Sahar S, Sassone-Corsi P (2012) Regulation of metabo- studie mit 3-monatigem Follow-up. Phys Med
lism: the circadian clock dictates the time. Trends Rehab Kuror 18(3):127–135
Endocrinol Metab 23(1):1–8 Wyse CA, Solman C, Page MM, Cogan AN, Hazlerigg DG
Schnizer W (1998) Adaptationsphysiologie. In: Brock FE (2011) Circadian desynchrony and metabolic dys-
(Hrsg) Handbuch der Naturheilkundlichen Medi- function: do light pollution make us fat? Med Hy-
zin, ecomed, Landsberg potheses 77(6):1139–1144
41 3

Onkologische Rehabilitation
– Mittel zur Teilhabe und Ar-
beitsfähigkeit: die Internatio-
nale Funktionsklassifikation
der Weltgesundheitsorgani-
sation, sowie die Wichtigkeit
von bedeutungsvoller Aktivi-
tät und interdisziplinärer Zu-
sammenarbeit
Tanja Stamm, Claudia Oppenauer-Meerskraut, Gabriele Gäbler,
­Valentin Ritschl, Maisa Omara, Richard Crevenna, ­Christine Riegler
und Erika Mosor

3.1  eilhabe und Arbeitsfähigkeit als zentrale


T
Aspekte in der Rehabilitation – 43

3.2  ie WHO-Klassifikation zur Funktionsfähigkeit,


D
Behinderung und Gesundheit (ICF) – 44

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


R. Crevenna (Hrsg.), Onkologische Rehabilitation, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57982-4_3
3.3 Messen von Teilhabe und Arbeitsfähigkeit – 45

3.4 Psychologie – 46

3.5 Diätologie – 47

3.6 Ergotherapie – 48

3.7 Conclusio – 49

Literatur – 49
Onkologische Rehabilitation – Mittel zur Teilhabe und Arbeitsfähigkeit:…
43 3
3.1  eilhabe und Arbeitsfähigkeit
T zum Beispiel aufgrund des Alters oder auf-
als zentrale Aspekte in der grund von Krankheit keiner bezahlten Arbeit
Rehabilitation nachgehen können, sind andere bedeutungs-
volle Tätigkeiten als die bezahlte Arbeit umso
Teilhabe und Arbeitsfähigkeit sind zentrale wichtiger (Stamm et  al. 2010; Stamm 2007).
Aspekte in der Rehabilitation von Patientinnen Um diese Tätigkeiten als bedeutungsvoll erle-
und Patienten mit onkologischen Erkrankun- ben zu können, müssen sie für die Gesellschaft
gen. Sowohl Teilhabe als auch Arbeitsfähigkeit zumindest teilweise relevant sein. Besonders
tragen entscheidend zu einer guten Lebens- dann, wenn keine bezahlte Arbeit mehr ausge-
qualität von Menschen bei. Dabei bezieht sich übt werden kann, haben sich solche gesell-
laut den Definitionen in der Internationalen schaftlich bedeutungsvolle Aktivitäten als not-
Klassifikation zur Funktionsfähigkeit, Behin- wendiger Beitrag zu einer guten Lebensqualität
derung und Gesundheit der Weltgesundheits- erwiesen. Zu diesen Tätigkeiten gehören zum
organisation (WHO), der so genannten ICF Beispiel ehrenamtliches Engagement in unter-
(Englisch: „WHO International Classification of schiedlichen Bereichen, aber auch die Betreu-
Functioning, Disability and Health“) (ICF ung von Enkelkindern, die Versorgung und
2001), Arbeitsfähigkeit als Begriff meist stärker Unterstützung von Angehörigen oder ähnliche
auf die bezahlte Arbeit, und Teilhabe oder auch Tätigkeiten. In einer von uns durchgeführten
Partizipation auf das Involviertsein in alltägli- Studie konnten wir dabei Gender-­Aspekte fest-
chen Lebenssituationen (ICF 2001). Diese Le- stellen: Konnte jemand nicht mehr bezahlter
benssituationen können sich nach der ICF auf Arbeit nachgehen und kam es dadurch zu ei-
viele Lebensbereiche beziehen und reichen von nem dauerhaften Verlust dieser Tätigkeit, so
allgemeinen Aufgaben im Bereich der Aktivi- fiel es Frauen deutlich leichter als Männern,
täten des täglichen Lebens (ATLs) über Kom- eine andere, gesellschaftlich bedeutungsvolle
munikation, Mobilität, Selbstversorgung, er- Aufgabe zu finden (Stamm et al. 2010; Stamm
weiterten ATLs, z.  B. den Umgang mit Geld 2007). In diesem Zusammenhang wurde der
und Haushaltstätigkeiten, bis zu persönlichen Begriff der „occupational balance“ geprägt.
Beziehungen und Tätigkeiten im Bereich der Dieses Konzept zeichnet sich besonders da-
Ausbildung, der bezahlten Arbeit sowie Frei- durch aus, dass nicht nur bezahlte Arbeit und
zeit und Aktivitäten im sozialen Bereich. Parti- Freizeit (wie bei der Work-Life-Balance) be-
zipation stellt damit einen wichtigen Bereich rücksichtigt werden, sondern auch andere Tä-
der so genannten Funktionsfähigkeit dar. tigkeiten, wie z. B. die Betreuung von (eigenen)
Funktionsfähigkeit ist der übergeordnete Be- Kindern und Angehörigen (die weder bezahlte
griff, der in der ICF für das Bestehen im alltäg- Arbeit noch Freizeit darstellen) oder ein er-
lichen Leben von Menschen verwendet wird, höhter Zeitaufwand für Selbstversorgung auf-
und ist eine Voraussetzung für die Selbststän- grund einer chronischen Krankheit (Stamm
digkeit von Menschen in jedem Lebensalter. 2007). Speziell dann, wenn bezahlte Arbeit
Vor allem bei Patientinnen und Patienten in nicht mehr ausgeübt werden kann, sind diese
der Rehabilitation sowie Menschen mit chro- anderen bedeutungsvolle Tätigkeiten wichtig.
nischen Krankheiten ist Funktionsfähigkeit ein Die Durchführung dieser kann, je nach indivi-
wesentlicher Bestandteil der medizinisch-­ dueller Situation einer Person, ein wichtiges
therapeutisch-pflegerischen Versorgung und Rehabilitationsziel darstellen.
Behandlung. Die Probleme und Schwierigkeiten im Be-
Partizipation ist ein Teil dieser Funktions- reich der Onkologischen Rehabilitation sind in-
fähigkeit und ein multifaktorielles Konzept. dividuell verschieden. Wie mit Erkrankungen
Bezahlte Arbeit und die Fähigkeit, diese zu be- und deren Folgen im Alltag umgegangen wird,
wältigen, sind wiederum untergeordnete As- hängt häufig von Umgebungsfaktoren sowie
pekte der Partizipation. Für Menschen, die persönlichen Faktoren ab. Für eine gute Rehabi-
44 T. Stamm et al.

litation braucht es daher ein ausführliches, indi- strukturen sind anatomische Teile des Körpers,
viduell angepasstes Assessment, einschließlich wie Organe, Gliedmaßen und ihre Bestand-
der Aktivitäten und der Teilhabe sowie der Um- teile. Aktivität ist die Durchführung einer Auf-
weltfaktoren und der persönlichen Faktoren, gabe oder Handlung (Aktion) durch einen
eine gemeinsame Formulierung von Zielen und Menschen, während unter Partizipation das
eine darauf abgestimmte Therapie. Die medizi- Involviertsein in alltäglichen Lebenssituatio-
3 nische Diagnose einer Krankheit alleine reicht nen verstanden wird. Umweltfaktoren bilden
meist nicht aus, um eine optimale Therapie zu die materielle, soziale und einstellungsbezo-
gewährleisten, weil PatientInnen trotz gleicher gene Umwelt ab, in der Menschen leben und
Diagnose unterschiedliche Schwierigkeiten im ihr Dasein entfalten. Sie werden in der ICF als
alltäglichen Leben erleben können. Um Funkti- familiäre und häusliche Gegebenheiten, zwi-
onsfähigkeit umfassend darzustellen, wurde schenmenschliche Beziehungen, gesellschaftli-
von der Weltgesundheitsorganisation die oben che Einstellungen, aber auch als Vorgaben der
schon genannte ICF entwickelt (ICF 2001). Gesundheits- und Sozialversicherungssysteme
beschrieben. Personenbezogene (persönliche)
Faktoren beziehen sich auf den besonderen
3.2 Die WHO-Klassifikation zur Hintergrund des Lebens und der Lebensfüh-
Funktionsfähigkeit, rung eines Menschen. Sie werden als Eigen-
Behinderung und Gesundheit schaften und Attribute einer Person verstan-
(ICF) den, die nicht Teil seines Gesundheitsproblems
oder -zustandes sind, wie zum Beispiel: Alter,
Die ICF beschreibt die funktionale Gesundheit Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Ausbil-
einer Patientin oder eines Patienten auf umfas- dung, Lebensstil, Fitness, Gewohnheiten sowie
sende Weise und beinhaltet dabei auch die sozialer Hintergrund.
Teilhabe und die bezahlte Arbeit. Sie ermög- Kontextfaktoren (Umweltfaktoren und
licht eine multiperspektivische Sicht (körper- personenbezogene Faktoren) können sich auf
lich, individuell und gesellschaftlich) auf Funk- die Gesundheit eines Menschen entweder po-
tionsfähigkeit und deren Beeinträchtigung sitiv (als so genannte Förderfaktoren) oder
und dient als Organisationsrahmen dieser In- aber negativ (als so genannte Barrieren) aus-
formationen sowie auch als gemeinsame Spra- wirken. Sie können eine Unterstützung darstel-
che für multiprofessionelle Teams. Die deut- len (z. B. hilfsbereite Angehörige) oder aber als
sche Übersetzung der ICF wurde von Hindernis fungieren (z. B. ein nicht rollstuhl-
Expertinnen und Experten aus Deutschland, gerechtes Badezimmer) (Stamm 2007).
Österreich und der Schweiz erarbeitet (Stamm Die Komponenten des Klassifikationsmo-
et al. 2010). dells bestehen jeweils aus einzelnen Kategorien,
Der ICF liegt das biopsychosoziale Modell den eigentlichen Einheiten der Klassifikation.
zugrunde. Die ICF ist in zwei Teile gegliedert, Dabei gibt es ein hierarchisches alphanumeri-
die jeweils aus Komponenten bestehen. Diese sches System, bei dem den Komponenten
interagieren miteinander. Der eine Teil befasst Buchstaben zugeordnet sind: Körperfunktionen
sich mit Funktionsfähigkeit und Behinderung (b), Körperstrukturen (s), Aktivitäten und Parti-
und besteht aus den Komponenten Körper- zipation (d) sowie Umweltfaktoren (e). Die per-
funktionen und Körperstrukturen sowie Aktivi- sonenbezogenen Faktoren sind derzeit nicht in
täten und Partizipation, während der andere spezifische Kategorien eingeteilt. Den Buchsta-
Teil die Kontextfaktoren erfasst: Umweltfakto- ben folgt jeweils ein numerischer Code, der mit
ren und personenbezogene Faktoren. einer einstelligen Kapitelnummer beginnt, ge-
Körperfunktionen sind physiologische folgt von der zweistelligen zweiten Gliede-
Funktionen von Körpersystemen (einschließ- rungsebene und der gegebenenfalls einstelligen
lich psychologischer Funktionen). Körper- dritten und vierten Ebene. Beispiel für einen
Onkologische Rehabilitation – Mittel zur Teilhabe und Arbeitsfähigkeit:…
45 3
ICF-Code ist die Kategorie d440 Fine hand 3.3  essen von Teilhabe und
M
use (feinmotorische Tätigkeiten der Hand). Arbeitsfähigkeit
Diesen findet man im Kapitel 5 Self-care
(Selbstversorgung) unter der Komponente Die Messung von Teilhabe und Arbeitsfähig-
Aktivitäten und Partizipation. Auf diese keit steht am Beginn der Rehabilitation und
Weise können Funktionseinschränkungen orientiert sich an der individuellen Situation
genau klassifiziert und kodiert werden. Ne- der Patientin oder des Patienten. Die ICF dient
ben dem Einsatz in der klinischen Praxis in dabei der Klassifikation von Funktionsstörun-
verschiedenen medizinischen Bereichen eig- gen, ist aber selbst kein Messinstrument. Die
net sich die ICF daher auch als gemeinsame Liste von Kriterien (die so genannten Quali-
Sprache verschiedener Gesundheitsberufe. fier), mit denen eine Kategorie beurteilt wer-
Die ICF-Terminologie stellt einen Bezugs- den kann (Stamm et al. 2005), wurde erst ver-
rahmen zur Sammlung und dem Vergleich einzelt auf Test-Gütekriterien überprüft
von Daten aller Aspekte der Funktionsfähig- (Stamm et al. 2004, 2003; Ng et al. 1999). Aller-
keit und Behinderung dar. Sie kann in ver- dings wurden bereits Instrumente auf Basis der
schiedenen Feldern und Institutionen An- ICF entwickelt, wie z.  B. der WHODAS II:
wendung finden, wie z. B. in interdisziplinären 7 http://www.­w ho.­i nt/classifications/icf/who-

Settings (z.  B.  Physikalische Medizin und dasii/en/. Im Bereich der Teilhabe und Arbeits-
Rehabilitation, Ergotherapie, Physiothera- fähigkeit gibt es zahlreiche Instrumente, von
pie, Logopädie, Pflege etc.), der Gesund- denen einige bereits zur ICF gelinkt und in-
heitsvorsorge, Berichterstattung, Statistik haltlich miteinander verglichen wurden
und Berechnungen als Grundlage für Ent- (Stamm et al. 2004). Die Instrumente gliedern
scheidungsprozesse, im Case- und Care-­ sich in funktionelle Tests und selbstberichtete
Management, im Qualitätsmanagement wie Instrumente, wie z.  B.  Fragebögen. Je nach
auch in der Korrespondenz mit Leistungser- Problemstellung der Patientin oder des Patien-
bringern sowie als Basis für Aus- und Wei- ten in der Onkologischen Rehabilitation könn-
terbildungen im Gesundheitswesen (Stucki ten ganz unterschiedliche Funktionstests zu
und Grimby 2004). Anwendung kommen. . Abb.  3.1 zeigt ein

Insgesamt enthält die ICF über 1400 Kate-


gorien. Um die Akzeptanz und Umsetzung der
ICF in der klinischen Praxis zu steigern, wur-
den so genannte ICF Core Sets entwickelt (Stu-
cki und Grimby 2004) und aus PatientInnen-
sicht validiert (Coenen et  al. 2006, 2012;
Stamm et  al. 2005). Diese enthalten die häu-
figsten, „typischen“ Kategorien bei bestimmten
Erkrankungen. In der Onkologie gibt es bereits
entsprechende Core Sets: 7 https://www.­icf-­

research-­branch.­org/icf-core-sets-projects2/can-
cer. Im österreichischen Rehabilitationsplan
2016, der von der Gesundheit Österreich
GmbH im Auftrag des Hauptverbandes der ös-
terreichischen Sozialversicherungsträger er-
stellt wurde, wird der Einsatz der ICF für die
Rehabilitation für die Beschreibung der Inter-
ventionsziele (im Bereich der Aktivitäten des ..      Abb. 3.1  Beispiel für einen Funktionstest, der von
täglichen Lebens, der Teilhabe und der Kon- unserer Arbeitsgruppe mitentwickelt wurde (Stamm
textfaktoren) empfohlen. et al. 2003; Ng et al. 1999)
46 T. Stamm et al.

Bild eines feinmotorischen, von unserer For- lich. Dazu hat sich die oben beschriebene ICF
schungsgruppe mitentwickelten Funktions- als hervorragend erwiesen. Im folgenden Text
tests im Bereich der oberen Extremität, wobei werden exemplarisch Berufsgruppen darge-
die Gegenstände vom Tisch aufgelesen und in stellt, die einen Beitrag in einem multiprofes-
einen Behälter gegeben werden müssen. Dabei sionellen bzw. interdisziplinären Team in der
wird die Zeit gestoppt (Stamm et al. 2003). Onkologischen Rehabilitation leisten und an
3 Exemplarisch seien hier zwei Instrumente den Bereichen Teilhabe und Arbeitsfähigkeit
erwähnt, die die PatientInnenperspektive ab- arbeiten.
bilden: der so genannte Work Productivity and
Activity Impairment Questionnaire (WPAI;
7 ­h ttp://w w w.­r eillyassociates.­n et/WPAI_
  3.4 Psychologie
General.­html). Der WPAI ist auf Deutsch und
in vielen anderen Sprachen im Internet verfüg- Während Rehabilitationsmaßnahmen bei on-
bar. Die Fragen beziehen sich auf die Auswir- kologischen Patientinnen und Patienten früher
kungen von Gesundheitsproblemen sowie auf vor allem auf physische Bedürfnisse fokussiert
die Fähigkeit zu arbeiten und normalen Aktivi- waren, gewinnen Interventionen mit dem Ziel,
täten nachzugehen (Reilly et  al. 1993). Das die Patientinnen und Patienten in ihrem Um-
zweite exemplarisch genannte Instrument ist gang mit der Erkrankung, Therapie und den
das so genannte Canadian Occupational Per- Folgewirkungen zu unterstützen, immer mehr
formance Measure (COPM; 7 http://www.­
  an Bedeutung. Psychologische und ergothera-
thecopm.­ca/). In diesem Instrument, das ei- peutische Interventionen sind vor allem bei
gentlich ein teilstandardisiertes Interview ist, Patientinnen und Patienten indiziert, die phy-
können von der Patientin oder vom Patienten sisch und psychisch aufgrund von körperlich
selbst Aktivitäten in den Bereichen der Selbst- intensiven Therapien belastet sind und häufig
versorgung, Produktivität und Freizeit ange- Ängste oder Depressionen entwickeln. Diese
führt werden, die für sie selbst von Bedeutung werden unter dem Begriff psychischer Distress
sind. Diese werden dann von der Patientin zusammengefasst, da dieser weniger stigmati-
oder vom Patienten bezüglich Wichtigkeit, sierend ist (McQuellon und Danhauer 2007).
Performanz (Handlungsausführung) und Zu- Rehabilitationsmaßnahmen bei onkologi-
friedenheit bewertet (Law et  al. 1990). Durch schen Patientinnen und Patienten finden sich
die eigene Auswahl der Aktivitäten ermöglicht in den Bereichen physische, psychische und
das COPM eine Personalisierbarkeit des As- kognitive Funktionsfähigkeit, Arbeit, Ernäh-
sessments. rung und soziale Teilhabe, Schmerz, Müdigkeit
Basierend auf den Ergebnissen der Assess- (Fatigue), Depression sowie sexuelle Funkti-
ments werden gemeinsam mit der Patientin onsfähigkeit. Ein Review zu Rehabilitations-
oder dem Patienten Ziele für die Rehabilitation maßnahmen in diesen unterschiedlichen Be-
formuliert. Darüber hinaus ergeben sich dar- reichen zeigt allerdings, dass die Effektivität
aus auch unterschiedliche therapeutische Kon- von psychosozialen Interventionen einge-
sequenzen. Um ein umfassendes Assessment schränkt ist bzw. randomisiert-­ kontrollierte
durchführen zu können, vor allem aber auch Studien aufgrund der fehlenden psychosozia-
eine auf die Probleme im Bereich Teilhabe und len Versorgung in Kliniken fehlen und daher
Arbeitsfähigkeit abgestimmte Therapie anbie- keine multizentrischen Studien durchgeführt
ten zu können, ist ein multiprofessionelles bzw. werden können. Gute Wirksamkeit zeigte sich
interdisziplinäres Team erforderlich. Interdis- bei physischen Rehabilitationsmaßnahmen,
ziplinarität ist dann gegeben, wenn mehrere um die Fatigue zu verringern bzw. den Um-
Gesundheitsberufe verschränkt sowie meist an gang damit zu verbessern. Insgesamt gibt es
derselben Zielsetzung arbeiten. Für diese allerdings einen großen Bedarf an geeigneten
Teams ist eine gemeinsame Sprache erforder- Interventionen, um die Rehabilitation bei on-
Onkologische Rehabilitation – Mittel zur Teilhabe und Arbeitsfähigkeit:…
47 3
kologischen Patientinnen und Patienten zu Diätologen arbeiten eigenverantwortlich nach
verbessern (Egan et  al. 2013). Dieser Bedarf wissenschaftlichen Erkenntnissen und nach ei-
lässt sich durch die Befragung von onkologi- ner standardisierten Behandlungsmethode,
schen Patientinnen und Patienten nach ihren dem so genannten Diätologischen Prozess.
subjektiven Bedürfnissen bestätigen. Hier fin- Aufgrund der Krebserkrankung kommt
den sich vor allem unerfüllte Bedürfnisse in es häufig zu einem katabolen Zustandsbild.
psycho-emotionalen, sexuellen und finanziel- Dieses wird einerseits durch die vom Tumor
len Bereichen. Auch berichten vor allem ältere verursachte chronische Entzündungsreak-
onkologische Patientinnen und Patienten ver- tion ausgelöst, was zu einem erhöhten basa-
mehrt von unerfüllten Bedürfnissen in der Re- len Energiebedarf führt. Andererseits kommt
habilitationsphase. Bedürfnisse nach physi- es häufig zu einer Einschränkung der Nah-
scher oder psychologischer Rehabilitation rungsaufnahme durch verringerten Appetit
werden gleich häufig genannt, wobei mehr sowie therapiespezifischen Veränderungen
Frauen als Männer ein Bedürfnis nach Rehabi- des Geschmacks- und Geruchssinns, Übel-
litationsmaßnahmen äußern (Holm et  al. keit und Erbrechen, Nahrungsmittelaversion,
2012). Kau- und Schluckprobleme und Durchfall.
Anders sieht die Forschungslage bei Brust- Dies führt zum Abbau von Fett- und vor al-
krebspatientinnen aus, bei denen randomisiert-­ lem Muskelgewebe und damit zur Tumorka-
kontrollierte psychologische Interventionsstu- chexie. Tumorpatientinnen und Tumorpati-
dien vermehrt zu finden sind. Hier zeigt sich, enten mit Gewichtsverlust erleiden dadurch
dass vor allem Interventionen wie kognitive eine Einschränkung ihrer Lebensqualität und
Verhaltenstherapie, progressive Muskelent- zeigen ein schlechteres Therapieansprechen,
spannung und strukturierte Edukationspro- mehr Nebenwirkungen und eine erhöhte
gramme in der psychologischen Rehabilitation Mortalität. Um diesem katabolen Verlauf ent-
wirksam sind. gegenzuwirken benötigt es interdisziplinäre
Zusammenarbeit von Onkologinnen und
Onkologen, Diätologinnen und Diätologen
3.5 Diätologie und anderen Gesundheitsberufen, wie zum
Beispiel der Pflege, Physiotherapie, Ergothe-
Die Diätologie gehört zu den Kernelementen rapie und Logopädie.
der Onkologischen Rehabilitation. Eine recht- Die originale ICF bildet diätologische
zeitige diätologische Therapie kann das Auf- Konstrukte nur unzureichend ab. Aus diesem
treten von Ernährungsproblemen verhindern Grunde wurde in den Niederlanden die ICF-­
bzw. vermindern und sorgt somit für eine Op- Diätetik entwickelt. Diese ICF-Diätetik ist
timierung der Lebensqualität und Verbesse- eine von der ICF abgeleitete Klassifikation, die
rung der Behandlungsergebnisse (Arends mit über 900 (präziseren) diätologischen Be-
et  al. 2017). Diätologische Therapie wird in griffen ergänzt wurde. Das bedeutet, die ICF
Österreich von Diätologinnen und Diätologen wurde in ihrer Breite (Komponenten und Ka-
durchgeführt. pitel) beibehalten, jedoch in ihrer Tiefe (Kate-
Diätologinnen und Diätologen sind (im Un- gorien) erweitert (Gäbler et  al. 2018). In
terschied zu vielen anderen Berufen im Bereich ­einem vom DiaetologInnen Verband Öster-
der Ernährung) ein gesetzlich anerkannter Ge- reichs unterstützten Projekt wurde die
sundheitsberuf und gehören zur Gruppe der ge- ICF-Diätetik ins Deutsche übersetzt und für
hobenen medizinisch-­ technischen Dienste den Einsatz in Österreich validiert. Hier
Österreichs (MTD). Sie sind neben den Medizi- konnte gezeigt werden, dass die Integration
nerInnen die Einzigen im Gesundheitsbereich, der ICF-Diätetik in die Dokumentation des
die Patientinnen und Patienten ernährungsthe- Diätologischen Prozess möglich ist. Für diese
rapeutisch betreuen dürfen. Diätologinnen und Implementierung bedarf es neben einer Über-
48 T. Stamm et al.

arbeitung der ICF-Diätetik ein klares Anwen- cupational balance wurde bereits beschrie-
dungskonzept im Rahmen des diätologischen ben. Ergotherapie beschäftigt sich nicht nur
Prozesses, was auch Listen der wichtigsten mit Funktion, sondern auch mit Umweltfak-
Kategorien für die Diätetik (Core Set) und toren. Daher werden Funktionsverluste und
von einheitlichen diätologischen Interventi- Umweltanforderungen gemeinsam mit der
onszielen beinhaltet. Patientin/dem Patienten erhoben und ein
3 Der Verband der Diätologen Österreichs darauf bezogenes Therapieziel definiert.
plant die ICF-Diätetik bundesweit e­ inzuführen. Die Leistungen der Ergotherapie umfassen
Im multidisziplinären Rehabilitationsmanage- die ergotherapeutische Diagnostik und Inter-
ment wird es damit möglich, diätologische In- vention, Therapie, Beratung, weitere Maßnah-
terventionsziele in ICF-­Sprache als Patientin- men („DACHS-Definition“ der Ergotherapie;
nen und Patienten-Ziele zu formulieren, die 7 http://www.­dachs.­it/de/kap-1.­php).
  Ergo-
sowohl für Therapeuten/Therapeutinnen als therapie ist ein gesetzlich anerkannter Ge-
auch für Patientinnen und Patienten verständ- sundheitsberuf und gehört zur Gruppe der
lich sind. Damit kann ein wichtiger Beitrag in gehobenen medizinisch-technischen Dienste
der Gesamt-Rehabilitation und der Steigerung Österreichs (MTD).
der Teilhabe von onkologischen Patientinnen In der Onkologischen Rehabilitation be-
und Patienten geleistet werden. schäftigen sich Ergotherapeutinnen und Ergo-
therapeuten nach einer individuellen Befund-
aufnahme und gemeinsamer Zieledefinition
3.6 Ergotherapie mit sensorischen, motorischen und kognitiven
Funktionen (kognitive Funktionen sind häu-
Die Ergotherapie geht davon aus, dass „tätig fig durch die Chemotherapie beeinträchtigt
sein“ ein menschliches Grundbedürfnis ist [„Chemobrain“]), bedeutungsvoller Aktivität,
und dass eine gezielt eingesetzte Tätigkeit Mobilität, Umgang mit Schmerzen, aktiver
gesundheitsfördernde und therapeutische Entspannung durch Tätigkeit, Umweltadaptie-
Wirkung hat. Tätigkeit stellt dabei ein Ziel, rungen, Strategien, um den Alltag trotz Mü-
aber auch ein therapeutisches Mittel dar. digkeit und anderer Krankheitssymptome,
Arbeitsfähigkeit und Teilhabe sind essenzi- z. B. belastungsabhängiger Atemnot bewälti-
elle Aspekte in der Ergotherapie, wobei Er- gen zu können, Umgang mit Narben sowie
gotherapie grundsätzlich Menschen jedes strukturierten PatientInnen-Schulungen und
Alters, die in ihrer Handlungsfähigkeit ein- dem Selbstmanagement von Symptomen
geschränkt oder von Einschränkung bedroht und Nebenwirkungen von Medikamenten im
sind und/oder ihre Handlungsfähigkeit er- Alltag (Silver und Gilchrist 2011; Vockins
weitern möchten, unterstützt. Ziel der Ergo- 2004). Zurzeit gibt es ebenso wie in der Psy-
therapie ist es meistens, Menschen zu den chologie noch wenig Evidenz für diese Be-
für sie bedeutungsvollen Tätigkeiten in allen handlungsmaßnahmen, allerdings werden
Lebensbereichen, insbesondere der Selbst- gerade Studien zur Wirksamkeit von Ergo-
versorgung, Produktivität und Freizeit zu therapie im Bereich der Onkologischen Re-
befähigen und dadurch gute Lebensqualität habilitation durchgeführt (Lozano-Lozano
zu erreichen („DACHS-­Definition“ der Er- et al. 2016; Brandt et al. 2016). Ergotherapie
gotherapie; 7 http://www.­dachs.­it/de/kap-1.­
  sollte daher Patientinnen und Patienten mit
php). Daher beschäftigt sich auch die For- Erkrankungen begleiten, um es ihnen selbst
schung in diesem Bereich derzeit mit der zu ermöglichen, mit den alltäglichen Tätig-
Wechselwirkung zwischen Tätigkeit und Ge- keiten, den Anforderungen der Umwelten,
sundheit und untersucht dabei, welchen den eigenen Vorlieben und Zielen und den
Einfluss Tätigkeit auf Gesundheit hat. Ein individuellen Funktionsverlusten zurechtzu-
Konzept in diesem Bereich, nämlich die oc- kommen.
Onkologische Rehabilitation – Mittel zur Teilhabe und Arbeitsfähigkeit:…
49 3
3.7 Conclusio tion-­based cohort study. Support Care Cancer
20(11):2913–2924
ICF (2001) ICF  – international classification of functio-
Rehabilitationsmaßnahmen bei PatientInnen ning, disability and health. World Health Organiza-
sollten in allen Phasen der Erkrankung, auch im tion. http://www.­who.­int/classifications/icf/en/.
fortgeschrittenen Stadium, zur Anwendung Zugegriffen am 26.11.2018
kommen, um die Lebensqualität und die Funkti- Law M, Baptiste S, McColl M, Opzoomer (Carswell) A, Po-
latajko H, Pollock N (1990) The Canadian occupatio-
onsfähigkeit betroffener Menschen bestmöglich
nal performance measure: an outcome measure for
zu erhalten und zu verbessern. Personalisierte occupational therapy. Can J Occup Ther 57(2):82–87
und individuelle Assessments und Therapiemittel Lozano-Lozano M, Martín-Martín L, Galiano-Castillo N
sind in der Onkologischen Rehabilitation im Be- et  al (2016) Integral strategy to supportive care in
reich von Teilhabe und Arbeitsfähigkeit essenzi- breast cancer survivors through occupational the-
rapy and a m-health system: design of a randomized
ell. Multiprofessionelle bzw. interdisziplinäre Zu-
clinical trial. BMC Med Inform Decis Mak 16(1):150
sammenarbeit ist erforderlich, um gemeinsam McQuellon RP, Danhauer SC (2007) Psychosocial reha-
die Ziele im Rahmen einer Rehabilitation errei- bilitation in cancer care. In: Ganz PA (Hrsg) Cancer
chen zu können. Die ICF der Weltgesundheits- survivorship. Springer, New York
organisation eignet sich zur umfassenden Be- Ng CL, Ho DD, Chow SP (1999) The Moberg pickup test:
results of testing with a standard protocol. J Hand
schreibung von Teilhabe und Arbeitsfähigkeit
Ther 12(4):309–312
sowie als gemeinsame Sprache eines multiprofes- Reilly MC, Zbrozek AS, Dukes EM (1993) The validity and
sionellen bzw. interdisziplinären Teams. reproducibility of a work productivity and activity
impairment instrument. Pharmacoeconomics
4(5):353–365
Literatur Silver JK, Gilchrist LS (2011) Cancer rehabilitation with a
focus on evidence-based outpatient physical and
Arends J, Bachmann P, Baracos V et al (2017) ESPEN gui- occupational therapy interventions. Am J Phys
delines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr Med Rehabil 90(5):5–15
36(1):11–48 Stamm TA (2007) Occupational balance in people with
Brandt Å, Pilegaard MS, Østergaard LG et al (2016) Ef- rheumatoid arthritis. University of Brighton, Brighton
fectiveness of the „Cancer Home-Life Intervention“ Stamm TA, Ploner A, Machold KP, Smolen JS (2003) Mo-
on everyday activities and quality of life in people berg picking-up test in patients with inflammatory
with advanced cancer living at home: a randomi- joint diseases: a survey of suitability in comparison
sed controlled trial and an economic evaluation. to button test and measures of disease activity. Ar-
BMC Palliat Care 15(1):10 thritis Rheum 49(5):626–632
Coenen M, Cieza A, Stamm TA, Amann E, Kollerits B, Stucki Stamm TA, Cieza A, Machold KP, Smolen JS, Stucki G
G (2006) Validation of the International Classification (2004) Content comparison of occupation-based
of Functioning, Disability and Health (ICF) Core set for instruments in adult rheumatology and musculos-
rheumatoid arthritis from the patient perspective keletal rehabilitation based on the international
using focus groups. Arthritis ResTher 8(4):R84 classification of functioning, disability and health
Coenen M, Stamm TA, Stucki G, Cieza A (2012) Indivi- (ICF). Arthritis Rheum 51(6):917–924
dual interviews and focus groups in patients with Stamm TA, Cieza A, Coenen M et al (2005) Validating the
rheumatoid arthritis: a comparison of two qualita- international classification of functioning, disabi-
tive methods. Qual Life Res 21(2):359–370 lity and health comprehensive core set for rheuma-
Egan MY, McEwen S, Sikora L, Chasen M, Fitch M, Eldred toid arthritis from the patient perspective: a quali-
S (2013) Rehabilitation following cancer treatment. tative study. Arthritis Rheum 53(3):431–439
Disabil Rehabil 35(26):2245–2258 Stamm TA, Machold KP, Smolen J, Prodinger B (2010)
Gäbler GJ, Coenen M, Bolleurs C et al (2018) Toward har- Life stories of people with rheumatoid arthritis
monization of the nutrition care process termin- who retired early: how gender and other context-
ology and the international classification of functio- ual factors shaped their everyday activities, inclu-
ning, disability and health− dietetics: results of a ding paid work. Musculoskeletal Care 8(2):78–86
mapping exercise and implications for nutrition and Stucki G, Grimby G (2004) Applying the ICF in medicine.
dietetics practice and research. J Acad NutrDiet J Rehabil Med 44(Suppl):5–6
118(1):13–20.e13 Vockins H (2004) Occupational therapy intervention
Holm LV, Hansen DG, Johansen C (2012) Participation in with patients with breast cancer: a survey. Eur J
cancer rehabilitation and unmet needs: a popula­ Cancer Care (Engl) 13(1):45–52
51 II

Besonderheiten,
Methoden und
Verfahren der
Onkologischen
Rehabilitation
Inhaltsverzeichnis

Kapitel 4  nkologische Rehabilitation aus Sicht des


O
Onkologen – 53
Christoph Wiltschke

Kapitel 5 Aktuelle medizinisch-­onkologische Aspekte der


Onkologischen Rehabilitation – 65
Maximilian Marhold

Kapitel 6 Physikalisch-medizinisches Assessment in der


Onkologischen Rehabilitation – 71
Mohammad Keilani und Timothy Hasenöhrl

Kapitel 7 Ausgewählte Aspekte der Onkologischen


Rehabilitation – 85
Richard Crevenna, Fadime Cenik und
Michaela Steinhart

Kapitel 8 Polyneuropathie bei Patienten mit


onkologischen Erkrankungen – 157
Mohammad Keilani, Thomas Sycha,
Thomas Licht und Richard Crevenna
52

Kapitel 9 Existenzielle und psychische Belastungen


als Folge einer Krebserkrankung im Bereich
Rehabilitation und Nachsorge – 175
Elisabeth Andritsch und Gabriele Traun-Vogt

Kapitel 10 Ernährungsempfehlungen für Patienten


bei onkologischen Erkrankungen – 185
Kurt Widhalm, Karin Fallmann und
Maddalena Strukul

Kapitel 11 Schluck- und Stimmstörungen in der


Onkologischen Rehabilitation – 203
Doris-Maria Denk-Linnert

Kapitel 12 Ausgangslage für Rehabilitationsmaßnahmen bei


HirntumorpatientInnen – 227
Christine Marosi

Kapitel 13 Störungen der weiblichen Sexualfunktion


bei onkologischen Patientinnen – 237
Daniela Dörfler

Kapitel 14 Herzratenvariabilität in der Onkologischen


Rehabilitation – 249
Stefano Palma

Kapitel 15 Impfungen und Krebserkrankungen – 257


Stefano Palma

Kapitel 16 Junge Survivors – Rehabilitation und


Wiedereingliederung nach
Krebserkrankungen – 277
Bernhard Rupp

Kapitel 17 Arbeit und Salutogenese – Teilhabe durch


Arbeitsfähigkeit von onkologischen Patienten – 283
Susanne Schunder-Tatzber
53 4

Onkologische Rehabilitation
aus Sicht des Onkologen
Christoph Wiltschke

4.1 Einleitung – 55

4.2 Entwicklung der Onkologischen Rehabilitation – 55

4.3  esundheits- und sozialpolitische Argumente für die


G
Onkologische Rehabilitation – 56

4.4 Zentren für Onkologische Rehabilitation – 57


4.4.1  entren für krankheits- oder therapieinduzierte
Z
organspezifische Defizite – 57
4.4.2 Zentren für allgemeine krankheits- oder therapieinduzierte
Defizite onkologischer PatientInnen – 57
4.4.3 Stationäre versus ambulante Onkologische
Rehabilitation – 57

4.5  oraussetzungen für die Onkologische


V
Rehabilitation – 58

4.6  ielsetzungen und Maßnahmen der Onkologischen


Z
Rehabilitation – 58

4.7  eitliche Einplanung der Onkologischen Rehabilitation


Z
(Akutrehabilitation vs. späterer Einsatz der
Onkologischen Rehabilitation) und die Frage der
wiederholten Onkologischen Rehabilitation – 59

4.8  ie schwierige Abgrenzung der Onkologischen


D
Rehabilitation von der Palliation – 60

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


R. Crevenna (Hrsg.), Onkologische Rehabilitation, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57982-4_4
4.9  kzeptanz und Stellenwert der Onkologischen
A
Rehabilitation bei onkologischen Ärzten – 61

4.10  videnz für die Wirkung der Onkologischen


E
Rehabilitation auf Lebensqualität und
Krankheitsverlauf – 62

4.11  tudienmäßige Erforschung von Onkologischer


S
Rehabilitation – 62

4.12 Zusammenfassung – 63
Onkologische Rehabilitation aus Sicht des Onkologen
55 4
4.1  Einleitung 4.2  Entwicklung der Onkologi-
schen Rehabilitation
Die Aufmerksamkeit der onkologischen Wis-
senschaft hat sich lange Zeit primär darauf Die späte Entwicklung der Onkologischen Re-
fokussiert, mit einem besseren Verständnis habilitation (OR) liegt nur zu einem Teil an der
von Entwicklung und Biologie einer Tumor- lange Zeit zu geringen Wertschätzung und da-
erkrankung möglichst effektive Therapien mit auch an der Forderung von Onkologen nach
mit einer möglichst hohen Erfolgsquote zu Rehabilitationsmaßnahmen bei Tumorpatient-
erreichen, messbar in Ansprechraten, krank- Innen, sondern hängt auch mit den doch lange
heitsspezifischem und allgemeinem Überle- recht verbreiteten Berührungsängsten von klas-
ben. Damit wurde zum Teil auch eine hohe sischen Fachrichtungen der Rehabilitation (z. B.
Komplikations- und Nebenwirkungsrate in physikalische Therapie und Sportmedizin) mit
Kauf genommen. Dieses Vorgehen wurde ge- solchen PatientInnen zusammen. Bei PatientIn-
genüber den PatientInnen, was das primäre nen mit malignen Erkrankungen galt lange die
Ziel einer möglichst hohen Heilungschance Ansicht, dass diese aufgrund der schlechten
oder eines möglichst langen Überleben be- Prognose keine Kandidaten für Rehabilitations-
trifft, meist als alternativlos dargestellt. Zu- maßnahmen seien. Einzig unumstritten waren
nehmend im Verlauf der letzten Jahre hat schon seit längerem isolierte rehabilitative Maß-
sich auch unter den Onkologen die Meinung nahmen für organ- oder symptomspezifische
durchgesetzt, dass eine Heilung oder Lebens- Probleme (Lymphödem, Inkontinenz, Logopä-
verlängerung ohne eine entsprechende Le- die nach Laryngektomie etc.). Nun haben die
bensqualität wohl nicht die primäre Zielset- Fortschritte in der Diagnostik und Therapie
zung sein sollte. Das hat nun dazu geführt, aber dazu geführt, dass einerseits mehr Patient-
dass einerseits jede neue Therapiestrategie Innen von ihrer Erkrankung geheilt werden
auch in Bezug auf Erhaltung bzw. Verbesse- können, andererseits viele PatientInnen mit ma-
rung der Lebensqualität bewertet wird, ande- lignen Erkrankungen unter der entsprechenden
rerseits auch supportive Maßnahmen Ein- Therapie über viele Jahre mit der Erkrankung
gang in die Leitlinien der onkologischen leben. Die Lebensqualität wird dabei aber bei
Behandlung gefunden haben. Während pal- vielen dieser Menschen oft durch krankheitsas-
liative Supportivstrategien schon von Anfang soziierte Beschwerden, wie Schmerzen, man-
an fix in das Management von Tumorpatient- gelnde Leistungsfähigkeit, chro­ nische Müdig-
Innen integriert waren, wurden rehabilitative keit und Inappetenz, in letzter Zeit zunehmend
Maßnahmen erst im Verlauf der letzten Jahre auch durch chronische therapieassoziierte Be-
zu einem auch von den Onkologen geschätz- schwerden beeinträchtigt. Damit wurde nun der
ten wichtigem Bestandteil der Behandlungs- Bedarf nach einer Rehabilitation laut, die sich
strategie. nicht nur mit Detailproblemen, sondern im ge-
Die verschiedenen Verfahren der Onkolo- samten mit Menschen unter oder nach einer Tu-
gischen Rehabilitation werden mit den bisher morerkrankung beschäftigt. Die Onkologische
vorliegenden Erfahrungen in anderen Kapi- Rehabilitation versucht nun, einerseits durch
teln dieses Buches im Detail vorgestellt. Ich eine Kombination von Maßnahmen für symp-
möchte mich in meinem Beitrag besonders tomspezifische Probleme einzelner PatientIn-
mit der Einstellung, Akzeptanz und mögli- nen einzugreifen, andererseits auch für mehr
chen Problemfeldern der onkologisch tätigen allgemeine Probleme, die bei vielen PatientIn-
Ärzte mit der Rehabilitation auseinanderset- nen mit Tumorerkrankung auftreten, Lösungs-
zen und mich dabei auch auf die Bewertung ansätze anzubieten.
physikalischer rehabilitativer Maßnahmen Als weiterer Grund für die verzögerte Um-
beschränken. setzung der OR wurde oft die Sorge angeführt,
56 C. Wiltschke

dass rehabilitative Maßnahmen vielleicht den räumlichen akzeptablen Bedingungen eine OR


Verlauf der Tumorerkrankung negativ beein- kostenfrei als Teil der gesamten Behandlung
flussen könnten. Die Vorbehalte mancher anzubieten. Allerdings sind dann für die OR
Fachleute (auch Onkologen) gegenüber ver- dieselben Kriterien einer Kosten-Nutzen-­
schiedenen Rehabilitations- und Kurmaßnah- Beurteilung zu erstellen und anzuwenden, wie
men, die zum größten Teil auf seit langer Zeit wir sie von anderen onkologischen Therapien
bestehenden persönlichen Einschätzungen be- kennen.
ruhen, denen wenig bis keine wissenschaftli-
4 che Evidenz zugrunde liegt, hat ja auch dazu
geführt, dass in vielen Kur und Rehabilitati- 4.3  Gesundheits- und sozialpoliti-
onseinrichtung die Teilnahme von Menschen sche Argumente für die Onko-
mit bestehender oder durchgemachter Tumor- logische Rehabilitation
erkrankung lange Zeit explizit verboten war.
Nun ist es zwar nicht so, dass es für alle diese Rehabilitation war ursprünglich als Maß-
Rehabilitationsverfahren eine definitive Unbe- nahme/Hilfe für die berufliche Reintegration
denklichkeitserklärung für TumorpatientIn- vorgesehen (Slogans: Fit for work; Rehab vor
nen gibt. Es setzt sich aber doch immer mehr Rente). Deshalb werden die Leistungen der
die Meinung durch, dass bei doch eindeutigem Rehabilitation zumindest in Deutschland und
Lebensqualitätsbenefit, auch das Fehlen von Österreich nicht von den Gesundheitsversi-
eindeutiger Evidenz gegen eine dieser Maß- cherungen/Krankenkassen übernommen,
nahmen ein ausreichendes Argument für den sondern werden von den Rentenkassen (D)
Einsatz ist. oder Pensionsversicherungen (A) finanziert.
Die OR als eigenständige Fachrichtung ist Aufgrund der Altersverteilung bei Tumorer-
in den verschiedene Ländern unterschiedlich krankungen kann man aber davon ausgehen,
schnell umgesetzt worden, mit 2017 kann man dass nur ca. 20 Prozent der PatientInnen mit
allerdings schon in ganz Europa von einem oder nach Tumorerkrankungen noch berufs-
flächendeckenden Einsatz ausgehen. Heute tätig sind, und für den größeren Teil der Be-
gibt es in Deutschland, der Schweiz und Ös- troffenen daher diese primäre Zielsetzung der
terreich genügend Rehabilitationszentren, die OR nicht zutrifft. Es hat sich aber doch in den
eine stationäre OR für alle in Frage kommen- letzten Jahren die Ansicht durchgesetzt, dass
den PatientInnen anbieten können, und im auch das Ziel der Verbesserung der Lebens-
Allgemeinen werden die Kosten dafür auch, qualität von nicht mehr Berufstätigen eine so-
nach unterschiedlichen Genehmigungsver- zialpolitisch wichtige Aufgabe ist, die der der
fahren von den Sozialversicherungen, über- Wiedererlangung der Berufstätigkeit nicht
nommen. Dass nach wie vor nicht alle mögli- nachsteht. Es gibt auch schon erste Hinweise,
chen Fälle behandelt werden, liegt momentan dass durch eine effektive Rehabilitation eine
eher an der nach wie vor nicht ausreichenden Reduktion der Pflege- und Unterstützungsleis-
Information der primär behandelnden Ärzte tungen des Sozialsystems möglich sein sollte,
und der PatientInnen selbst. Hier laufen Infor- und damit eine gewisse Umwegrentabilität
mationsveranstaltungen im medizinischen entsteht. Es bleibt aber ein Problem dabei,
Fachbereichen und Patientenveranstaltungen, dass damit Überschneidungen zwischen
die versuchen dieses Informationsdefizit aus- therapeutischen Leistungen, die von den
zugleichen. Gesundheitsversicherungen getragen werden,
Im Sinne einer optimalen Betreuung von und rehabilitativen Leistungen, die von den
PatientInnen mit malignen Erkrankungen Pensionsversicherungen übernommen wer-
sollte es das Ziel sein, allen dafür in Frage den, zu erwarten sind.
kommenden Patienten in zeitlichen und
Onkologische Rehabilitation aus Sicht des Onkologen
57 4
4.4  Zentren für Onkologische eine Kombination dieser Maßnahmen ist) eine
Rehabilitation weitere medizinische Beratung und Behand-
lung benötigen, die sich nicht primär als Anti-­
4.4.1  entren für krankheits- oder
Z Tumortherapie versteht, sondern die Folgen
therapieinduzierte organ- der Tumorerkrankung und der Tumortherapie
spezifische Defizite weitestgehend reduzieren soll, hat zur der Ent-
stehung von Einrichtungen geführt, die sich
Die klassische Rehabilitation von organspezi- allgemein der Rehabilitation von solchen Pa-
fischen Defiziten ist üblicherweise schon in das tientInnen widmen. Im Vergleich zu den or-
primäre therapeutische Konzept integriert und ganspezifischen Rehabilitationen liegen die
wird dementsprechend auch von den Primär- Schwerpunkte der Korrektur von Defiziten,
behandlungszentren organisiert und/oder die bei vielen PatientInnen nach oder mit ma-
durchgeführt. Das hat dazu geführt, dass bei lignen Erkrankungen auftreten, und die zwar
häufigeren solcher Defizite von häufigeren Tu- mit unterschiedlicher Gewichtung, aber doch
morerkrankungen, z. B. Lymphödembehand- nach einem gemeinsamen Plan behandelt wer-
lung nach Brustkrebs oder Logopädie nach den. Obwohl viele dieser PatientInnen natür-
Laryngektomie, schon vor längerer Zeit recht lich aufgrund des Alters auch an anderen in-
gut entwickelte Rehabilitationsstrategien und ternistischen Problemen leiden, stellt die
auch dafür spezialisierte Zentren entstanden durchgemachte Tumorerkrankung eine eigen-
sind. Bei den PatientInnen, bei denen diese ständige Indikation für eine spezielle
Defizite den hauptsächlichen Grund für eine Rehabilitation dar, die sich doch deutlich von
Einschränkung der Lebensqualität darstellen, den Rehabilitationen bei nicht-malignen Er-
ist auch der alleinige Einsatz dieser rehabilitati- krankungen unterscheidet. Sie umfasst im
ven Maßnahmen sicher sinnvoll und gerecht- speziellen neben der physikalischen Medizin,
fertigt. Diese Maßnahmen erfordern allerdings Physiotherapie und Ergotherapie auch eine
meist sehr spezialisiertes (und damit teures) psychoonkologische Betreuung sowie Bera-
Personal und zum Teil auch Technik, die nicht tung in Bezug auf Ernährung, Lebensstil und
in jeder Einrichtung in jeder Region zur Ver- Rezidivprophylaxe.
fügung gestellt werden kann, sondern eher in
einzelnen spezialisierten Zentren angeboten
wird. Das bringt längere Anfahrtszeiten und
4.4.3  tationäre versus ambulante
S
eine schwierigere Kommunikation zwischen Onkologische Rehabilitation
Rehabilitationseinrichtungen und Primärbe-
handlungszentren und Nachsorgeeinrichtun- Einerseits sind Rehabilitationen immer als
gen mit sich. langfristige Interventionen zu sehen, und des-
halb spräche einiges dafür, die dazu notwendi-
gen Zentren in Ballungsräumen zu betreiben,
in denen eine leichte Erreichbarkeit für die
4.4.2  entren für allgemeine
Z PatientInnen und eine kontinuierliche Zu-
krankheits- oder therapiein- sammenarbeit mit den Primärbehandlungs-
duzierte Defizite onkologi- zentren (meist Krankenanstalten) gegeben ist.
scher PatientInnen Andererseits ist doch, wie bei anderen Rehabi-
litationen, der Erholungsfaktor und damit
Die Einsicht, dass viele PatientInnen mit auch eine Art vorübergehender Trennung
onkologischen Erkrankung auch nach ihrer vom bisherigen Behandlungsplatz für eine sta-
Primärtherapie (ob das jetzt Operationen, tionäre OR in einer abgelegeneren, dafür meist
Strahlentherapie oder Chemotherapie oder landschaftlich besonders attraktiven Gegend
58 C. Wiltschke

das bessere Argument. In der Regel finden 4.6  Zielsetzungen und


sich heute die meisten der stationären Rehabi- Maßnahmen der
litationszentren nicht in den großen Städten, Onkologischen Rehabilitation
was aber eher für die spezialisierten Mitarbei-
ter als für die meisten PatientInnen ein Prob- Ansich einfach formuliert ist das Ziel der OR
lem darstellt. Neben der stationären Rehabili- eine möglichst weitgehende Wiederherstellung
tation, die ja meist nur zeitlich limitiert für 3 des Gesundheitszustands der betroffenen Pati-
Wochen durchgeführt wird, beginnt sich auch entInnen, was neben Beschwerdefreiheit aber
4 eine ambulante, auf längerfristige Betreuung auch soziale Reintegration bzw. Wiedererlan-
ausgerichtete OR zu entwickeln, die dement- gung der Berufsfähigkeit inkludiert. Nun ist
sprechend eher in den gut erreichbaren Bal- diese Wunschvorstellung aufgrund der Schwere
lungszentren angesiedelt wird. Die ambulante der Erkrankung und der Behandlung oft nur
OR bietet natürlich auch die Möglichkeit, Re- recht eingeschränkt erreichbar, sodass auch im
habilitationen auch für die PatientInnen Sinne der PatientInnen eine realistischere Ein-
durchzuführen, die aus familiären oder beruf- schätzung nötig ist. Es ist heute weitgehend an-
lichen Gründen eine mehrwöchige Abwesen- erkannt, dass die Zielsetzung sich primär indivi-
heit von Zuhause nicht in Frage kommt. Es duell nach den die Lebensqualität am meisten
wird in Zukunft eine nicht ganz einfache fach- beeinträchtigenden Defiziten der betroffenen
liche und organisatorische Planung benötigen, PatientInnen richtet. Im Sinne der Erstellung von
die alle diese Aspekte in eine gemeinsame allgemeinen Richtlinien wird meist von einem
Strategie zu bringen, um für möglichst viele Gerüst an möglichen Maßnahmen ausgegangen,
PatientInnen eine sinnvolle und auch mach- die dann unterschiedlich an die Patientinnen an-
bare und finanzierbare OR zu ermöglichen. gepasst werden. Das wird im Allgemeinen auch
als Grundlage für eine Verrechnung mit den
Kostenträgern herangezogen und dient der
4.5  Voraussetzungen für die Überprüfbarkeit der Maßnahmen. Ein wesentli-
Onkologische Rehabilitation cher Punkt dieser Zielsetzungen ist auch eine
entsprechende Nachhaltigkeit, die möglichst
Eine OR sollte durchgeführt werden, wenn lange über den Zeitraum der Intervention anhal-
durch eine Krebserkrankung Beeinträchti- ten sollte. Dementsprechend sind meist auch Re-
gungen der Teilnahme am Leben in der Ge- evaluierungen der erreichten Ziele in gewissen
meinschaft drohen bzw. bereits manifest ge- Abständen zur OR vorgesehen und sinnvoll.
worden. Weitere Gründe sind anhaltende Die Maßnahmen der OR sind überblicks-
Funktionseinschränkungen, die durch akut- mäßig in 7 Box 4.1 zusammengefasst, werden
medizinische Intervention nicht ausreichend aber im Detail in anderen Artikeln dieses Bu-
behandelbar sind, es jedoch zu erwarten ist, ches beschrieben und bewertet.
dass eine Kompensation dieser Störungen
durch die therapeutischen Mittel der OR vor- zz Box 4.1 Maßnahmen der OR
aussichtlich erreichbar ist (Rehabilitations- Physikalische, physiotherapeutische Maßnahmen
bedürftigkeit). Voraussetzungen für eine On- Sport- und Leistungstherapien
kologische Rehabilitation sind ein Therapie von physischen Defiziten (z.B. In-
ausreichender Allgemeinzustand, Belastbar- kontinenz, Neuropathien, u.a.)
keit und Motivation (Rehabilitationsfähig- Lymphödemtherapie
keit). Hohe Pflegebedürftigkeit, die bei weit Physikalische Schmerztherapie
fortgeschrittenen Tumorerkrankungen eine Psychologische Hilfestellungen und Thera-
palliative Behandlung erfordert, schließt da- pien
her eine onkologische Rehabilitationsmaß- Psychoonkologische Begleitung
nahme weitgehend aus. Psychotherapie
Onkologische Rehabilitation aus Sicht des Onkologen
59 4
Sexualtherapie nötigt sind, oder eine Entlastung vom sozialen
Ergotherapie Umfeld zeitweilig erforderlich ist.
Schulungen, Information, Beratung Der optimale Zeitpunkt der OR ist noch
Allgemeine Beratung über onkologische ein nicht eindeutig geklärt oder kann nur für
und alternative Therapien jeden Patienten individuell festgelegt werden,
Ernährungsberatung da dabei bestimmte Abwägungen notwendig
Information über begleitende Maßnahmen sind. Einerseits ist der höchste Bedarf meist
(Stomaberatung, etc) schon nach der intensiven Ersttherapie der Tu-
Information über soziale Hilfestellungen morerkrankung, die oft auch belastende Ope-
Kontakt zu Selbsthilfegruppen rationen einschließt, gegeben. Andererseits in-
kludiert die onkologische Therapie heute oft
auch postoperative Folgetherapien (meist ad-
4.7  Zeitliche Einplanung der juvante Therapien genannt), die sich oft über
Onkologischen Rehabilitation viele Monate hinziehen, wo kurze Therapie-
(Akutrehabilitation vs. späte- phasen sich mit längeren Erholungsphasen ab-
rer Einsatz der Onkologischen wechseln, und dementsprechend eine OR
Rehabilitation) und die Frage schwer einzuplanen ist. Nicht unerwähnt blei-
der wiederholten Onkologi- ben sollte auch die Tatsache, dass meist alle
schen Rehabilitation medikamentösen Behandlungen während der
OR vom Kostenträger der OR getragen werden
Die OR ist ein Prozess, der von der Diagnose- müssen, und deshalb die oft sehr kostspieligen
stellung an die PatientInnen unterstützend zu Chemo- oder Immuntherapien den refundier-
den anderen Therapiemaßnahmen begleiten ten finanziellen Rahmen übersteigen würden.
soll. Die erste Phase der Rehabilitation soll im Auch wird immer wieder angeführt, dass eine
Idealfall bereits in ambulanter Form im Akut- Konzentration der PatientInnen auf die rehabi-
krankenhaus beginnen. Schon bei der Planung litativen Maßnahmen erst nach Abschluss der
der Primärtherapie sollten Fragen nach der wei- gesamten Tumortherapie wirklich möglich ist.
teren ambulanten Versorgung, der möglichen Praktisch hat sich heute durchgesetzt, dass
Folgestörungen, der möglichen Unterstützung möglichst alle fix geplanten Chemotherapien
bei körperlichen, sozialen und beruflichen und auch eine eventuelle Strahlentherapie ab-
Schwierigkeiten bedacht, und mit dem Patien- geschlossen sein sollten, bevor eine OR durch-
ten/der Patientin besprochen werden. Nach der geführt wird. Wenig belastende Langzeitbe-
Primärtherapie im onkologischen Zentrum er- handlungen wie hormonelle Therapien, die oft
folgt bei den PatientInnen, bei denen eine Re- über viele Jahre notwendig sind, werden aber
habilitationsbedürftigkeit und -fähigkeit festge- heute nicht mehr als Kontraindikation für eine
stellt wird, eine Anschlussheilbehandlung, bei OR gesehen. Es bleibt aber doch offen, ob, zu-
der alle medizinisch-­onkologischen Rehabilita- mindest bei der Möglichkeit von mehrfacher
tionsmaßnahmen gebündelt werden. Diese stationärer OR, die erste Behandlung nicht
dauert in der Regel drei Wochen im Rahmen auch schon während einer adjuvanten Chemo-
einer stationären Rehabilitation, kann aber auch therapie bei Bedarf durchgeführt werden sollte.
ambulant durchgeführt werden, wenn das fami- Bezüglich der eventuellen Möglichkeit einer
liäre Umfeld zum Erreichen der Rehabilitati- Wiederholung der OR gibt es derzeit keine
onsziele wesentlich beiträgt, oder familiäre oder Standardempfehlung. Einerseits kann man aus
berufliche Pflichten eine längere Abwesenheit den derzeit vorliegenden Ergebnissen der
nicht erlauben. Stationäre Behandlungen sind Nachhaltigkeit schon ablesen, dass für viele
vorzuziehen, wenn Multimorbidität oder PatientInnen eine Wiederholung der stationä-
mangelnde psychische Belastbarkeit vorliegen, ren OR innerhalb eines akzeptablen Zeitraums
dauernde pflegerische oder ärztliche Betreuung schon sinnvoll und auch gewünscht ist, das lässt
60 C. Wiltschke

sich aber im Moment noch nicht durch harte belastenden Akuttherapien fallen. Es können
Fakten belegen. Dem steht natürlich eine ge- aber langzeitig eingesetzte Anti-­
wisse gesundheitsökonomische Überlegung Tumormedikationen möglich sein, die durch-
entgegen, dass bei einer häufigeren Inanspruch- aus auch während der Rehabilitation eine ge-
nahme der primären OR und bei explodieren- wisse Überwachung der Wirkung und Toxizität
den Therapiekosten im Gesundheitssektor wei- erfordern.
tere Rehabilitationsmaßnahmen zu hinterfragen Rehabilitation versteht sich als ein Teil ei-
sein werden. Das wäre jetzt nicht als Argument ner integrativen Gesundheitspolitik, die ein
4 gegen möglichst viele und intensive Rehabilita- Versorgungsnetzwerk mit den anderen medizi-
tionen zu werten, sondern nur um eine Diskus- nischen Bereichen wie Akutmedizin, Nach-
sion anzuregen, ab welchem Punkt bei limitier- sorge, Palliation und Prävention bildet. Die
ten Ressourcen eine Verbesserung der Abgrenzung der OR von der Palliativmedizin
Lebensqualität eine individuelle Aufgabe und ergibt sich prinzipiell, obwohl teilweise ähnli-
keine Verpflichtung der Gemeinschaft mehr ist. che Interventionen angewandt werden, daraus,
Auch bei dieser Frage hat sich praktisch die dass es sich um vorübergehende Maßnahmen
Einstellung bei den bewilligenden Stellen handelt, die zu einer besseren dauerhaften Re-
durchgesetzt, dass es zwar keinen prinzipiellen integration der Betroffenen in ihr soziales Um-
Anspruch auf Wiederholung der OR gibt, aber feld führen soll. In der Praxis kann es allerdings
in besonderen Härtefällen ein konsensuelles immer wieder schwierig sein, eine harte Grenze
Vorgehen möglich ist. zwischen rehabilitativen und palliativen Maß-
nahmen zu ziehen. Dabei stellt sich weniger die
Frage, ob PatientInnen in hoch palliativen Situ-
4.8  Die schwierige Abgrenzung ationen, also typischerweise mit einer Lebens-
der Onkologischen Rehabilita- erwartung von unter 6 Monaten noch in ein
tion von der Palliation Rehabilitationszentrum geschickt werden soll-
ten, da diese in spezialisierten Palliativeinhei-
Ausgehend von der primären Intention der ten sicher besser versorgt sind. Es geht eher um
Wiederherstellung der Berufsfähigkeit galt län- PatientInnen die, obwohl onkologisch gesehen
gere Zeit auch der Ansatz, eine OR nur bei in definitiv palliativen Situationen, durchaus
Menschen durchzuführen, die eine Tumorer- noch eine entsprechende Lebenserwartung ha-
krankung überstanden haben und keine weiter ben, und von rehabilitativen Maßnahmen zur
Anti-Tumortherapie benötigen. Jetzt ist einer- Verbesserung der Lebensqualität sehr wohl
seits der Beweis, von einer Tumorerkrankung profitieren würden. Diese Diskussion wird na-
geheilt zu sein typischerweise erst nach einigen türlich nicht nur auf medizinischer, sondern
Jahren halbwegs verlässlich zu beantworten. auch sozialpolitischer Ebene geführt, weil da-
Andererseits wissen wir, dass bei einigen unse- bei wieder die unterschiedliche Finanzierung
rer PatientInnen zwar keine definitive Heilung von rehabilitativen und palliativen Leistungen
möglich ist, aber durchaus ein Zustand einer eine wichtige Rolle spielt. In der Praxis hat sich
länger anhaltenden Remission erreicht werden jetzt meist weniger die statistische Lebenser-
kann. Deshalb hat sich in den meisten Strate- wartung als der voraussichtliche Pflegeauf-
gien und auch Genehmigungsverfahren für die wand als sinnvolles Entscheidungskriterium
OR durchgesetzt, dass eine Tumorerkrankung herausgestellt, da typischerweise die meisten
nicht überstanden und eine Anti-Tumorthera- Leistungen in ­Rehabilitationszentren nur von
pie nicht komplett abgeschlossen sein muss, weitgehend selbstständigen PatientInnen sinn-
um an einer OR teilzunehmen. Gefordert und voll wahrgenommen werden können. Da aber
auch sinnvoll ist aber eine Phase der Betreuung, doch auch heute noch die meisten unserer Pa-
in die typischerweise keine geplanten, tientInnen, wenn auch nach längerem Verlauf,
Onkologische Rehabilitation aus Sicht des Onkologen
61 4
letztendlich an ihrer (oder mit ihrer) Tumor- Es ist aber die Einstellung der Onkologen
erkrankung versterben, ist schon die Überle- zur OR und damit deren Empfehlung eine für
gung angebracht, ob nicht, bei doch teilweiser die PatientInnen immens wichtige Unterstüt-
Überschneidung der Aufgaben auch in Zu- zung, die nur unzureichend von anderen medi-
kunft eine gemeinsame Planung und auch zinischen Beratern übernommen werden kann.
Durchführung von Rehabilitation und Pallia- Dass dieses Verständnis und die Unterstützung
tion in zum Beispiel benachbarten Zentren ein der OR bei den onkologischen Ärzte aber zu-
sinnvoller Weg wäre. mindest in den Beginnen der stationären OR in
Österreich noch nicht ausreichend waren, zeigte
2014/2015 eine Umfrage bei über 300 PatientIn-
4.9  Akzeptanz und Stellenwert nen einer stationären OR, wo nur 8 % die Emp-
der Onkologischen Rehabilita- fehlung dazu von ihren primären onkologischen
tion bei onkologischen Ärz- Ärzten bekamen. Auch nimmt nach wie vor der
ten Stellenwert der OR in den wissenschaftlichen
Tagungen und Fortbildungsveranstaltungen der
Da man den Beginn der interdisziplinären on- hämatologisch/onkologischen Fachgesellschaf-
kologischen Behandlung doch schon etwa 50 ten einen eher bescheidenen Platz ein. Es ist
bis 60 Jahre zurückrechnen muss, ist die ver- aber klar, dass die Anerkennung der OR von
hältnismäßig späte Integration von rehabilita- den anderen medizinischen Fachgruppen nicht
tiven Maßnahmen in die onkologische Be- nur offensiv eingefordert werden soll, sondern
treuung schon auch mit einem zumindest dass auch die OR selbst die medizinische und
initial eher beschränkten Interesse oder man- wissenschaftliche Evidenz dafür liefern muss,
gelnder Einsicht der onkologisch tätigen Ärzte was, wie weiter unten diskutiert, noch nicht im
zu erklären. Das liegt aber natürlich auch da- Übermaß geschehen ist.
ran, dass die deutlich steigende Heilungsraten Um Zuständigkeitsunklarheiten vorzu-
und Überlebenszeiten erst in den letzten 20 beugen ist weiter anzumerken, dass sich nach
Jahren wirklich dazu geführt haben, dass wir der derzeitigen Versorgungsstrategie die OR
uns für einen größeren Anteil unserer Patient- als Teil der Nachbehandlung sieht, aber nicht
Innen Gedanken über ein Leben nach dem den Platz einer onkologischen Nachsorge
Krebs machen müssen. Umgekehrt kommen einnimmt, die im Allgemeinen an den primä-
aber diese Verbesserungen der Behandlung oft ren Versorgungszentren in Zusammenarbeit
nur durch Therapien zustande, die mit lange mit den niedergelassenen ÄrztInnen abgewi-
andauernden Begleiterscheinungen die Le- ckelt wird. Das betrifft auf der einen Seite die
bensqualität nachhaltig beeinträchtigen und diagnostischen Maßnahmen, die nur zur
die deswegen auch ein nachhaltiges Manage- Feststellung der Rehabilitationsfähigkeit oder
ment dieser Komplikationen erfordert. Es ist im Rahmen der eigentlichen OR aufgrund
daher auch die primäre Zielsetzung der doch von unerwarteten Schwierigkeiten durchge-
sehr wahrscheinlichen Möglichkeit der Ver- führt wurden, und die dementsprechend
besserung der Lebensqualität der hauptsäch- nicht die sonst geplanten Nachsorgeuntersu-
liche Grund dafür, dass die OR bei den onko- chungen ersetzen sollen. Auf der anderen
logisch tätigen Ärzten nicht mehr in Frage Seite sind auch therapeutische Umstellungen
gestellt wird. Ob eine weiter unten diskutierte gemeint, die sich aus der OR ergeben, und
Verbesserung der Überlebenszeiten nicht nur in Abstimmung mit den anderen betreu-
noch eine höhere Motivation zur Empfehlung enden Ärzten der betroffenen PatientInnen
der OR führen sollte, wird wahrscheinlich erst im niedergelassenen Bereich oder in den pri-
nach weiteren Daten endgültig zu beurteilen mären onkologischen Zentren durchgeführt
sein. werden sollten.
62 C. Wiltschke

4.10  Evidenz für die Wirkung der maßnahmen auf den Erkrankungsverlauf oder
Onkologischen Rehabilita- das Gesamtüberleben gibt. Eine eindeutige Ant-
tion auf Lebensqualität und wort darauf ist derzeit sicher nicht möglich, und
Krankheitsverlauf es wird sie auch recht wahrscheinlich nie geben,
aber es gibt doch ziemlich klare Hinweise, wie in
Die Grundidee der OR ist heute eigentlich einzelnen, auch größeren Studien angedeutet,
nicht mehr in Frage zu stellen. Obwohl aller- dass bestimmte langfristige rehabilitative Maß-
dings OR in mehreren Ländern schon seit über nahmen, wie körperliche Aktivität das Wieder-
4 20 Jahren durchgeführt wird, ist die Evidenz auftreten einer Tumorerkrankung verhindern
dafür eher spärlich. Große Übersichtsarbeiten oder verzögern können, oder ultimativ auch zu
finden sich nur zu kleinen Teilbereichen der einem längeren Überleben führen.
OR und betreffen vor allem nur die häufigsten Einerseits lassen sich natürlich eine ganze
Tumorentitäten wie Mammakarzinom, Prosta- Reihe von Argumenten gegen eine Verallge-
takarzinom, Kolonkarzinom und Lungenkar- meinerung solcher Statements anführen, wie
zinom. Es ist auch nicht klar, wie weit Detail- dass die Daten nur bei bestimmten Tumorpa-
ergebnisse bei einzelnen Tumorgruppen tientInnen erhoben wurden, sich Effekte von
Rückschlüsse auf alle anderen Tumorerkran- Rehabilitationsmaßnahmen schwer von Aus-
kungen zulassen. Ein weiterer Grund für die wirkungen einer rehabilitationsunabhängigen
eher bescheidene Datenlage ist, dass wir über Änderung des Lebensstils trennen lassen oder
recht wenige allgemein anerkannte Tests und dass man dadurch nur eine Gruppe von Pati-
Parameter verfügen, die eine objektive Ein- entInnen selektioniert, die an sich eine bessere
schätzung der Fragen der Leistungsfähigkeit, Prognose haben. Andererseits muss man da-
psychischen Ausgewogenheit und allgemeiner gegenhalten, dass die beobachteten Effekte zu-
Lebensqualität ermöglichen. mindest zum Teil so beachtlich waren, dass sie
Zusammengefasst haben allerdings schon quantitativ durchaus bestimmten anerkannten
Studien in mehreren Ländern gezeigt, dass medizinischen Maßnahmen (adjuvante Thera-
durch verschiedene Rehabilitationsmaßnah- pien) ebenbürtig waren. Außerdem stehen die-
men die Lebensqualität der Betroffenen deut- sen möglichen Vorteilen kaum zu erwartende
lich gehoben werden konnte. Mit dem höchsten Nachteile und im Vergleich zu den anderen
Evidenzgrad schnitten Entspannungsverfahren, therapeutischen Maßnahmen doch eher mo-
Sporttherapie, Information, Motivation und derate Kosten gegenüber, sodass doch relativ
psychologische Intervention ab. Die Schlussfol- viel für einen extensiveren Einsatz der OR bei
gerung, dass durch die dadurch erreichte bes- TumorpatientInnen spricht.
sere Leistungsfähigkeit und die geringeren Be-
schwerden eine häufigere Rückkehr in den
Beruf, oder eine höhere Selbstständigkeit oder 4.11  Studienmäßige Erforschung
verminderte Pflegeabhängigkeit erreicht wer- von Onkologischer Rehabili-
den kann, wird jedoch noch genauer zu bewei- tation
sen sein. Ein ganz wesentlicher Punkt betrifft
die Nachhaltigkeit der erzielten Ergebnisse, was Die Effektivität und Nachhaltigkeit der OR
dementsprechend eine lange Nachbeobachtung wird wie bei jeder anderen Therapiemaß-
erfordert, die über die Betreuung in den Reha- nahme auf Dauer nur durch systematische
bilitationszentren hinausgeht. Forschung zu beweisen sein. Dabei sind natür-
Für die Onkologen ist in Bezug auf die Be- lich im Vergleich zu Medikamentenstudien ge-
wertung der OR natürlich besonders interessant, wisse Schwierigkeiten in Betracht zu ziehen:
ob es einen positiven Effekt von Rehabilitations-
Onkologische Rehabilitation aus Sicht des Onkologen
63 4
1. Randomisierte vergleichende Interven- nicht selten und motivationsbremsend
tionsstudien sind bei rehabilitativen heißt, dass die Initiatoren solcher Studien
Maßnahmen schwierig, da durch die sehr nicht mehr die sind, die dann die Auswer-
unterschiedliche Einstellung von Men- tungen präsentieren können.
schen zu vielen Lebensstilfragen und
damit die ungleiche Akzeptanz von Eine einfache Lösung für diese Probleme bei
Interventionen eine gleichmäßige Vertei- Rehabilitationsforschung gibt es wohl nicht.
lung von PatientInnen zu verschiedenen Generell wird eine große Zahl an Studienteil-
Gruppen schwierig ist, und damit von nehmern und eine lange Beobachtungsdauer
vorneherein eine starke Imbalanz bezüg- die Aussagekraft von Studienergebnissen si-
lich der Effekte auf Lebensqualität und cher erhöhen. Das wird mit sich bringen, dass
Krankheitsverlauf zu erwarten ist. Tatsäch- solche Forschungsvorhaben nur multizent-
lich haben Studien bei Brustkrebspatien- risch und mit sehr langfristiger Planung abge-
tinnen, die einen positiven Effekt von wickelt werden können. Dementsprechend
körperlicher Aktivität auf den Krankheits- darf man natürlich auch nicht zu rasch mit ein-
verlauf gezeigt haben, diesen besonders deutigen Ergebnissen rechnen. Das sollte da-
ausgeprägt bei den Patientinnen festge- her auch ein Auftrag an wissenschaftliche Ge-
stellt, die bisher wenig Bezug zu Bewegung sellschaften sein, die über ein Netzwerk an
gehabt haben. interessierten Wissenschaftlern von Universi-
2. Auch wenn derzeit die am ehesten täten und Zentren die besten Voraussetzungen
überzeugende Evidenz für eine intensivere für solche Studien mitbringen.
körperliche Aktivität als Rezidivprophy-
laxe spricht, lässt sich das natürlich nur
schwer als alleinige Maßnahme empfehlen, 4.12  Zusammenfassung
weil typischerweise Menschen, die sich
viel bewegen auch in ihrem sonstigen Die OR hat eine wesentliche Erweiterung un-
Lebensstil wie Ernährung anders verhalten serer Behandlungsstrategie von PatientInnen
als Wenigbeweger. Das ist aber in Studien, mit Tumorerkrankungen geführt. Wenn auch
die Unterschiede in Bezug auf eine durchaus noch ausbaubar, ist die Akzeptanz
Intervention testen, schwer festzustellen. dieser Maßnahmen für die meisten Onkolo-
3. Wir wissen auch aus onkologischen gen nicht mehr in Frage zu stellen. Die doch
Therapiestudien, dass Studien, die einen hohe Wahrscheinlichkeit für eine Verbesse-
Vorteil des Überlebens nachweisen wollen, rung der Lebensqualität mit einem vernach-
eine lange Beobachtungsdauer erfordern. lässigbaren Risiko ist somit eine eindeutige
Bei Studien, in denen es nicht um kurze Empfehlung der OR für die meisten unserer
medizinische Interventionen, sondern um PatientInnen. Ob damit auch auf längere Sicht
langfristige Lebensstilumstellungen geht, ein Überlebensvorteil zu erzielen ist, muss
werden dementsprechend noch längere noch in weiteren Forschungsansätzen bewie-
Studiendauern erforderlich sein. Was gar sen werden.
65 5

Aktuelle medizinisch-­
onkologische Aspekte der
Onkologischen
Rehabilitation
Maximilian Marhold

5.1  inleitungen in der Onkologie und die gesellschaftliche


E
Bedeutung von Krebserkrankungen – 66

5.2  chritt für Schritt zu mehr Lebensqualität und


S
längerem Überleben – 66

5.3 Den Krebs erfolgreich behandelt – Was nun? – 67

Literatur – 69

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


R. Crevenna (Hrsg.), Onkologische Rehabilitation, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57982-4_5
66 M. Marhold

5.1  inleitungen in der Onkologie


E schwertem Zugang zum Gesundheitssystem,
und die gesellschaftliche liegt dies nicht zuletzt auch an der Molekular-
Bedeutung von biologie und dem durch diese bedingten ag-
Krebserkrankungen gressiven Verlauf einzelner Tumorentitäten,
auf deren Gebiet sich Erfolge bisher nur lang-
Die meisten wissenschaftlichen Arbeiten auf sam oder noch gar nicht einstellten. In keiner
dem Gebiet der Onkologie, egal in welcher Weise soll daher behauptet werden, dass die
Sprache verfasst, heben schon in ihrer Intro- Krebsforschung alle ihre Ziele erreicht habe.
duction die Bedeutung von Krebserkrankun- Vielmehr tragen aber viele kleine Schritte der
gen als eine der häufigsten Todesursachen her- Investitionen der letzten Jahrzehnte in die
5 vor. Die Sorge an Krebs zu versterben ist in der Grundlagenforschung und deren Translation
Bevölkerung möglicherweise nicht zuletzt ins klinische Setting dazu bei, dass das Ge-
auch daher weit verbreitet und führt dazu, dass samtüberleben von KrebspatientInnen signifi-
Krebs allgemein als tödliche und finale Erkran- kant steigen konnte  – in Österreich das
kung angesehen wird. 5-Jahres-­Überleben von 49,5 % auf 60,9 % seit
Aus moderner medizinisch-onkologischer 1988 (Statistik Austria 2016). Dieser Beitrag
Sicht jedoch gälte es schon länger den Fokus soll einen kurzen Überblick über zukünftige
auf das Überleben von und mit Krebserkran- Schwerpunkte und Herausforderungen der
kungen zu richten, da die Entwicklung insbe- Onkologischen Rehabilitation aus internisti-
sondere der Prävalenz eindeutig ist: In Öster- scher Sicht bieten, wobei aufgrund seiner
reich leben heute deutlich mehr Menschen mit Kürze nur exemplarisch auf einzelne Entitäten
der Diagnose Krebs als in der zweitgrößten und Behandlungen eingegangen werden kann.
Stadt des Landes, Graz (Statistik Austria 2016).
Nicht nur erkranken mehr Menschen – haupt-
sächlich bedingt durch eine steigende Lebens- 5.2  chritt für Schritt zu mehr
S
erwartung und somit mehr Zeit unter Risiko – Lebensqualität und längerem
an bösartigen Tumorerkrankungen, sondern Überleben
werden auch mehr von diesen Menschen ent-
weder geheilt oder im unheilbaren Krankheits- Als individuelles Beispiel kann das Her2-­
stadium so lange stabilisiert, dass man von ei- positive Mammakarzinom betrachtet werden.
ner jahrelangen und chronischen Erkrankung Vor der Entwicklung zielgerichteter Thera-
sprechen muss. Analog zu den weitverbreite- pien gegen Her2 – insbesondere den Antikör-
ten und weniger stigmatisierten Erkrankungen pern Trastuzumab und Pertuzumab  – galt
arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus, Her2-­überxprimierender Brustkrebs als äu-
welche ebenfalls in nur wenigen Ausnahmen ßerst schwer zu behandelnde und oft infaust
heilbar sind, gilt folglich für das palliative Be- verlaufende Tumorerkrankung. Glücklicher-
handlungssetting in der Krebsmedizin das weise konnte alleine durch die Zugabe von
Therapieziel der Stabilisierung der Erkrankung Trastuzumab zur konventionellen Chemothe-
bis zur Erreichung einer durchschnittlichen rapie das 10-Jahres-Überleben von frühem
Lebenserwartung bei möglichst optimaler Le- Her2-­positiven Brustkrebs von 75 auf 84  %
bensqualität. gehoben werden (Perez et  al. 2014). Mit der
Selbstverständlich gibt es diverse Faktoren, Verfügbarkeit von neoadjuvanter doppelter
welche die Wahrscheinlichkeit der Zielerrei- Her2-­gerichteter Immuntherapie mit Trastu-
chung von Chronifizierung oder Heilung von zumab und Pertuzumab plus Chemotherapie
Krebserkrankungen erheblich beeinflussen wurden in rezenten Studien mit gemischt frü-
können. Neben soziokulturellen Faktoren, wie hen und fortgeschrittenen Tumorstadien
Armut, Bildung oder aus sonstigem Grund er- ­progressionsfreie 5-Jahres-Überlebensraten
Aktuelle medizinisch-onkologische Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
67 5
von über 80 % publiziert (Gianni et al. 2016). der 2018 mit dem Nobelpreis ausgezeichneten
Dieser Trend hat demnach dazu geführt, dass Immuntherapie mittels „Immuncheckpo-
die Her2-­Positivität selbst für Frauen mit hor- int“-Blockade durch Wirkstoffe wie Pembroli-
monabhängigem Brustkrebs keinen relevan- zumab, Nivolumab oder Atezolizumab beim
ten Unterschied mehr in der Prognose bedeu- Bronchuskarzinom und weiteren Tumorarten
tet. Auch im metastasierten Setting kann finden (Baksh und Weber 2015; Weber 2014),
dieselbe doppelte Immuntherapiekombina- wie auch in teils für die Öffentlichkeit weniger
tion mit Chemotherapie eingesetzt werden sichtbaren Bereichen und kleineren Entitäten
und median knapp 5 Jahre Gesamtüberleben wie dem Multiplen Myelom, bei welchem die
erwirken (Swain et  al. 2015). Im hormonab- Anstrengungen der wissenschaftlichen Com-
hängigen metastasierten Setting ohne munity eine große Anzahl von Neuzulassun-
Her2-Positivität wurden ebenfalls Erfolge er- gen von Biologika und anderen zielgerichteten
zielt: Durch die Einführung von oral verfüg- Therapien brachten, die den Rahmen dieses
barer zielgerichteter Erstlinientherapie in Beitrages sprengen würden (Chim et al. 2018).
Form von CDK4/6-­Inhibitoren wie Palbocic- An unserer eigenen klinischen Abteilung
lib und Ribociclib konnte nicht nur das Über- für Onkologie an der Medizinischen Universi-
leben von Patientinnen und Patienten mit tät und im AKH Wien ist aufgrund dieser Ent-
metastasiertem Brustkrebs signifikant verlän- wicklungen bereits heute ein klarer Anstieg
gert (Finn et al. 2016), sondern durch die Ver- ambulanter Therapieverabreichungen und Pa-
drängung klassischer und nebenwirkungsrei- tientenkontakte zu bemerken, während statio-
cher Chemotherapie in spätere Therapielinien näre Therapien in ihrer Anzahl stagnieren bzw.
auch deren Lebensqualität positiv beeinflusst abnehmen. Weiters ist eine Abnahme von Pa-
werden. tientenkontakten von den „großen“ Entitäten
Analogien lassen sich beim Konterpart des Mammakarzinom, kolorektales Karzinom und
Mammakarzinoms beim Mann, dem Prostata- Bronchuskarzinom hin zu „kleineren“ Entitä-
karzinom, finden. Waren Heilungsraten bei ten wie Lymphomen oder dem Multiplen Mye-
frühen Stadien des Prostatakarzinoms immer lom zu bemerken (Daten beim Autor).
schon vergleichsweise hoch – hauptsächlich be-
dingt durch die langsame Progression des Pros-
tatakarzinoms in der Großzahl der Fälle und 5.3  en Krebs erfolgreich
D
dessen gutes Ansprechen auf antihormonelle behandelt – Was nun?
Therapien  – so gilt das kastrationsresistente
Prostatakarzinom weiterhin als unheilbar. Bei allen Erfolgen klinischer Zulassungsstu-
Doch auch hier wurden neuartige Therapien dien neuer Substanzen in der Onkologie muss
entwickelt, welche die Lebensqualität der Pati- der Fokus auf deren Auswirkungen auf die Pa-
enten deutlich verbessern und gleichzeitig die tientinnen und Patienten bleiben, deren Leben
Überlebensdauer selbst signifikant steigern. durch diese verlängert wird. Substanzspezifi-
Diese Therapien, unter ihnen die Antiandro- sche Nebenwirkungen wie Herzinsuffizienz bei
gene der zweiten Generation Abirateron, Enza- den bereits erwähnten Her2-gerichteten Anti-
lutamid oder Apalutamid, sind ebenfalls oral körpern Trastuzumab und Pertuzumab oder
verfügbar und verdrängen in vielen Fällen ne- ischämische Herzerkrankung unter Enzaluta-
benwirkungsreichere Chemotherapien (Beer mid können die Lebensqualität drastisch ein-
et al. 2014; Smith et al. 2018; Ryan et al. 2015). schränken und individuell sehr belastend sein
Weitere Beispiele dieser Art, in denen klas- (Shore et al. 2016; Vallakati et al. 2018). Dies ist
sische Chemotherapie durch neuartige Subs- insbesondere von Bedeutung, wenn diese
­
tanzen nach und nach ersetzt wird, sind man- Substanzen in Kombination mit Zytostatika
nigfaltig und lassen sich für die Einführung eingesetzt werden, die dasselbe Nebenwir-
68 M. Marhold

kungsspektrum aufweisen (z.  B.  Her2-gerich- spielsweise CDK4/6- oder Immuncheckpoin-


tete Therapeutika und Anthrazykline) (Valla- tinhibitoren, noch nicht ausreichend verlässli-
kati et  al. 2018). Zudem kann auch die che Daten zu Langzeittoxizitäten vorliegen, die
klassische zytostatische Chemotherapie mit in ihrer Schwere und Ausprägung unerwartet
diversen Wirkstoffklassen mittels Polyneuro- sein können (z. B. autoimmune Kolitis, Pneu-
pathie schwere Folgen für Behandelte haben, monitis oder Endokrinopathien nach Check-
deren Spektrum von Ungeschicklichkeit und pointinhibitortherapie) (Weber et  al. 2015).
Parästhesien bis zu Sturz- bzw. Frakturneigung Die Nachsorge jeglicher onkologischen Be-
und chronischem neuropathischen Schmerz handlung muss auf diese Aspekte in Zukunft
reichen kann. Diese spezifischen Nebenwir- mehr Wert legen und auch offen sein für den
5 kungen werden in ihrer Schwere sehr unter- Diskurs über das in der Vergangenheit tabui-
schiedlich empfunden werden. So wird eine sierte Thema der Spätfolgen wie Erbgutschädi-
durch Taxantherapie verursachte Schwäche gung, Infertilität und Auftreten von Sekundär-
und Taubheit der Finger eine Konzertpianistin malignomen.
mehr beeinflussen als einen nicht-manuell ar- Ein weiterer Fokus der Onkologischen Re-
beitenden Angestellten. Eine Individualisie- habilitation sollte auf sekundärer Prävention
rung sowohl der medizinisch-­onkologischen liegen. Vieles, was in der Onkologischen Re-
Therapie als auch folgender rehabilitativer habilitation Platz gefunden hat, ist ein unab-
Maßnahmen ist demnach von großer Bedeu- hängiger Faktor zur Senkung des Rezidivrisi-
tung, auch weil individuell vorliegende Fakto- kos nach Krebserkrankungen. Wichtig ist in
ren wie Begleiterkrankungen den Schweregrad diesem Bereich, in den Gesprächen mit Be-
der Nebenwirkungen weiter beeinflussen kön- troffenen die Bedeutung des Lebensstils und
nen (bspw. Diabetes mellitus und Polyneuro- des persönlichen Risikoverhaltens hervorzu-
pathie) (Postma et al. 2013). Aus gesundheits- heben. Sowohl im heilbaren als auch im palli-
politischer Verantwortung ist der Erhalt der ativen Setting ist es beispielsweise nicht ohne
Arbeitsfähigkeit von KrebspatientInnen ganz Bedeutung, ob mit dem Rauchen oder krank-
allgemein eine Hauptaufgabe der Onkologi- haftem Alkoholkonsum aufgehört wird oder
schen Rehabilitation. Der Verlust ebendieser nicht (Karam-Hage et  al. 2014). Weiters ist
wird sogar von Betroffenen im palliativen Set- anzunehmen, dass ausgewogene Ernährung
ting als einer der wichtigsten die Lebensquali- und regelmäßige körperliche Aktivität das Ri-
tät einschränkenden Faktoren gesehen (Eva siko von PatientInnen senken, erneut zu er-
und Wee 2010). Zudem existiert bei den nun kranken bzw. einen Progress ihrer chroni-
bestehenden Möglichkeiten der öffentlichen schen Grunderkrankung zu erleben (LoConte
Kostenübernahme von stationären Rehabilita- et al. 2018).
tionsaufenthalten durch die Krankenkassen Nur Menschen mit guter Lebensqualität,
und Arbeitszeitmodellen wie der Wiederein- die chronisch an Krebs erkrankt sind, als auch
gliederungsteilzeit eine Bringschuld der Be- geheilte Überlebende unserer intensiven Be-
handler, den Wert dieser gesellschaftlichen In- handlungsschemata können zu Advokaten der
vestitionen voll auszuschöpfen. medizinischen Onkologie werden und eine
Substanzspezifische Nebenwirkungen und wichtige Rolle in der Aufklärung und Primär-
deren individuelle Belastung zu erkennen und prävention von Krebserkrankungen in der Be-
klinisch auf ihre Wirksamkeit geprüften physi- völkerung spielen. Mithilfe der Onkologischen
kalischen und rehabilitativen als auch medika- Rehabilitation könnte die Krebstherapie nach
mentösen Behandlungsmaßnahmen zuzufüh- und nach das Stigma des schweren Nebenwir-
ren, wird die Zukunft der Onkologischen kungsspektrums ablegen und eine Enttabuisie-
Rehabilitation sein. Dies erscheint besonders rung des Themenkreises Krebs und Leben mit
wichtig, da für viele Therapeutika, wie bei- Krebs in der Bevölkerung stattfinden.
Aktuelle medizinisch-onkologische Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
69 5
Literatur dermal growth factor receptor 2-positive breast
cancer: planned joint analysis of overall survival
from NSABP B-31 and NCCTG N9831. J Clin Oncol
Baksh K, Weber J (2015) Immune checkpoint protein in-
32(33):3744–3752
hibition for cancer: preclinical justification for
Postma TJ, Reijneveld JC, Heimans JJ (2013) Prevention
CTLA-4 and PD-1 blockade and new combinations.
of chemotherapy-induced peripheral neuropathy:
Semin Oncol 42(3):363–377
a matter of personalized treatment? Ann Oncol
Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE et al (2014) Enza-
24(6):1424–1426
lutamide in metastatic prostate cancer before che-
Ryan CJ, Smith MR, Fizazi K (2015) Abiraterone acetate
motherapy. N Engl J Med 371(5):424–433
plus prednisone versus placebo plus prednisone in
Chim CS, Kumar SK, Orlowski RZ et al (2018) Manage-
chemotherapy-naive men with metastatic
ment of relapsed and refractory multiple myeloma:
castration-­resistant prostate cancer (COU-AA-302):
novel agents, antibodies, immunotherapies and
final overall survival analysis of a randomised, dou-
beyond. Leukemia 32(2):252–262
ble-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lan-
Eva G, Wee B (2010) Rehabilitation in end-of-life ma-
cet Oncol 16(2):152–160
nagement. Curr Opin Support Palliat Care 4(3):
Shore ND, Chowdhury S, Villers A et  al (2016) Efficacy
158–162
and safety of enzalutamide versus bicalutamide for
Finn RS, Martin M, Rugo HS et al (2016) Palbociclib and
patients with metastatic prostate cancer (TER-
letrozole in advanced breast cancer. N Engl J Med
RAIN): a randomised, double-blind, phase 2 study.
375(20):1925–1936
Lancet Oncol 17(2):153–163
Gianni L, Pienkowski T, Im YH et al (2016) 5-year analysis
Smith MR, Saad F, Chowdhury S et  al (2018) Apaluta-
of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in
mide treatment and metastasis-free survival in
patients with locally advanced, inflammatory, or
prostate cancer. N Engl J Med 378(15):1408–1418
early-stage HER2-positive breast cancer (NeoS-
Statistik Austria (2016) Krebserkrankungen in Öster-
phere): a multicentre, open-label, phase 2 rando-
reich 2016.
mised trial. Lancet Oncol 17(6):791–800
Swain SM, Baselga J, Kim SB et  al (2015) Pertuzumab,
Karam-Hage M, Cinciripini PM, Gritz ER (2014) Tobacco
trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive me-
use and cessation for cancer survivors: an overview
tastatic breast cancer. N Engl J Med 372(8):724–734
for clinicians. CA Cancer J Clin 64(4):272–290
Vallakati A, Konda B, Lenihan DJ, Baliga RR (2018) Ma-
LoConte NK, Gershenwald JE, Thomson CA, Crane TE,
nagement of cancer therapeutics-related cardiac
Harmon GE, Rechis R (2018) Lifestyle modifications
dysfunction. Heart Fail Clin 14(4):553–567
and policy implications for primary and secondary
Weber JS (2014) Immuno-oncology comes of age-­
cancer prevention: diet, exercise, sun safety, and
introduction. Semin Oncol 41(Suppl 5):S1–S2
alcohol reduction. Am Soc Clin Oncol Educ Book
Weber JS, Yang JC, Atkins MB, Disis ML (2015) Toxicities
38:88–100
of immunotherapy for the practitioner. J Clin Oncol
Perez EA, Romond EH, Suman VJ et al (2014) Trastuzu-
33(18):2092–2099
mab plus adjuvant chemotherapy for human epi-
71 6

Physikalisch-medizinisches
Assessment in der
Onkologischen
Rehabilitation
Mohammad Keilani und Timothy Hasenöhrl

6.1 Einleitung – 72

6.2 Anamnese und körperliche Untersuchung – 72

6.3 Anamnese – 73

6.4 Körperliche Untersuchung – 74

6.5  ssessment von Einschränkungen der


A
gesundheitsbezogenen Lebensqualität – 75

6.6 Schmerzassessment – 76

6.7 Assessment Fatigue – 76

6.8  ssessments zur Erfassung der körperlichen


A
Leistungsfähigkeit bei Krebspatienten – 77
6.8.1 Motorische Grundeigenschaften – 78

6.9  ssessments zur Erfassung der


A
Körperzusammensetzung – 81

6.10 Fazit – 81

Literatur – 82

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


R. Crevenna (Hrsg.), Onkologische Rehabilitation, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57982-4_6
72 M. Keilani und T. Hasenöhrl

6.1  Einleitung Dieses Kapitel soll einen kurzen Über-


blick über ausgewählte physikalisch-medizi-
Das physikalisch-medizinische Assessment in der nische Assessment-Methoden in der Rehabi-
Onkologischen Rehabilitation zielt im Gegensatz litation von Patientinnen und Patienten mit
zu Nachsorgeuntersuchungen nicht auf die Tu- onkologischen Erkrankungen geben. Dabei
morbehandlung durch die onkologisch tätigen sind unterschiedliche Defizite bei onkologi-
Ärztinnen und Ärzte, sondern dient zur Erhe- schen Patientinnen und Patienten zu berück-
bung der Faktoren, die im Rahmen der Rehabili- sichtigen, die durch die Erkrankung sowie
tation von Patientinnen und Patienten mit onko- deren Behandlung möglicherweise verur-
logischen Erkrankungen eine Relevanz haben. sacht werden. Zu den Themen gehören zum
Die Messung von validen und reliablen Para- Beispiel Einschränkung der gesundheitsbezo-
metern zur Erhebung eines Ist-Standes im Rah- genen Lebensqualität (HRQOL), Assessment
men von Maßnahmen der Onkologischen Reha- von Schmerz, Fatigue und Evaluierung der
6 bilitation ist für die Steuerung und Evaluation von motorischen Grundeigenschaften Ausdauer,
geplanten Programmen wichtig. In einem Reha- Kraft, Koordination/Sensomotorik, Beweg-
bilitationsprozess stellt die Einstiegsmessung am lichkeit und Schnelligkeit bzw. funktionelle
Anfang der Onkologischen Rehabilitation eine Tests (wo motorische Grundeigenschaften
Standortbestimmung mit großer Relevanz für die notwendig sind).
Durchführung von physikalisch-medizinisch-re-
habilitativen Maßnahmen dar. Weitere, zeitlich
nachgelagerte Verlaufsmessungen ermöglichen 6.2  Anamnese und körperliche
danach die Beurteilung, ob die verordneten The- Untersuchung
rapiemaßnahmen auch den gewünschten Effekt
erzielt haben, und können die Basis für weiterfol- Basis jedes Assessments im klinischen Alltag
gende, gezielte rehabilitative Empfehlungen sein ist die ärztliche Untersuchung, die mit einer
(Crevenna 2017). gründlichen Anamnese beginnt. Nach der all-
Nicht nur für die Publikation in Wissen- gemeinen folgt die spezielle, in Richtung reha-
schaftsjournalen ist es daher notwendig, standar- bilitationsrelevante Faktoren gehende Anam-
disierte, auf die Patientenpopulation validierte nese. So ist ganz wesentlich nach bekannten
Assessment-Methoden anzuwenden, sondern es ossären Absiedlungen und deren Behandlung
empfiehlt sich, diese auch in der klinischen Pra- (z.  B.  Operation, Strahlentherapie, medika-
xis zu verwenden, um eine verlässliche und ob- mentös, Miederbehandlung, Orthesenbehand-
jektive Beurteilung sowie Vergleichsmöglichkeit lung, etc.) und einer schon im Vorfeld der Re-
von Messungen zu gewährleisten, die womöglich habilitation von den onkologisch tätigen
an unterschiedlichen Einrichtungen, von ver- Ärztinnen und Ärzten empfohlenen ossären
schiedenen Untersucherinnen und Untersu- Belastbarkeit zu fragen. Weiters ist es zum Bei-
chern vorgenommen wurden. So können bei- spiel in diesem Zusammenhang essenziell zu
spielsweise für eine onkologische Patientin, die erheben, ob es hinsichtlich der Rehabilitation
während ihrer Behandlung in unterschiedlichen Tumorboardbeschlüsse gibt. Es folgt die kör-
Phasen verschiedenste Therapieschritte durch- perliche Untersuchung. Diese beiden Elemente
macht, individuell relevante Messparameter im des ärztlichen Grundhandelns bilden die un-
Verlauf messbar gemacht werden. Wenn zum erlässliche Basis für die weiteren Assessment-
Beispiel zu Beginn und am Ende einer Rehabili- schritte (Crevenna 2017; Keilani et  al. 2016;
tation und dann danach weiter alle paar Monate Oliveira et al. 2018). Das Assessment mit Ska-
spezifische Parameter gemessen werden, lassen len, Scores und Fragebögen ergänzt die klini-
sich diese nur dann untereinander vergleichen, sche Untersuchung. Danach erfolgen je nach
wenn dieselben Messmethoden angewendet Fragestellung apparative, aber auch eventuell
wurden. weitere Untersuchungsschritte.
Physikalisch-medizinisches Assessment in der Onkologischen Rehabilitation
73 6
6.3  Anamnese Diese können sein (Keilani et al. 2016; Cre-
venna 2017; Oliveira et al. 2018):
Im Rahmen der Anamnese erfolgen die Eigen-
anamnese sowie eventuell die Fremdanam- Yellow Flags: Denkmuster, die mit
nese. geringeren Remissionschan-
cen von Schmerzen einherge-
Die unterschiedlichen speziellen Teile der
hen
Krankengeschichte beziehen sich u.  a. auf die
Rehabilitation onkologischer Patientinnen und Blue Flags: Der Arbeitsplatz und das Bild,
das die Patientinnen und
Patienten. So ist es zum Beispiel wichtig, eine
Patienten von ihrer berufsmä-
Schmerzanamnese zu erheben. Bei Vorliegen ßigen Lage hat. Diese können
von Rückenschmerzen sollen zunächst die Zei- das Risiko einer verminderten
chen eines unmittelbar handlungsbedürftigen Erwerbsfähigkeit und längerer
Zustandes (so genannte „Red Flags“, abgeleitet Absenzen erhöhen.
vom Assessment des unspezifischen Rücken- Black Flags: Die soziale Umgebung und
schmerzes) (Oliveira et al. 2018; Crevenna 2017; die medizinische Betreuung
Keilani et  al. 2016) erhoben werden. Folgende der Betroffenen.
Faktoren, die unabhängig vom Vorliegen einer Orange Flags: psychiatrische Krankheiten
onkologischen Erkrankung darstellen können,
seien angeführt (Oliveira et al. 2018):
55 Ausgeprägte neurologische Ausfalls- Im Zuge der Schmerzanamnese fragt man in
erscheinungen der Regel nach der Lokalisation, Intensität (ge-
55 Alter jünger als 20 Jahre und älter als 50 ring, mittel, stark), Art (drückend, ziehend,
Jahre pochend, stechend, brennend, elektrisierend,
55 Progredienter, nicht belastungsabhängi- dumpf, hell) und Dauer (akut, chronisch, chro-
ger Schmerz oder Fortbestehen der nisch rezidivierend) von Schmerzen. Weiters
Beschwerden trotz einer Therapie ist nach Parästhesien (Ameisenlaufen, Krib-
55 Schlechter Allgemeinzustand beln, Bamstigkeit, Pelzigkeitsgefühl) zu fragen
55 Fieber (Oliveira et al. 2018; Manna et al. 2015). Hier
55 Thoraxschmerzen kann es fließende Übergänge zu Dysästhesien
55 Unfall mit wahrscheinlicher Frakturgefahr (Missempfindungen, unangenehme Parästhe-
55 Intravenöser Drogenmissbrauch sien) geben. Da diese Plussymptome häufig ge-
55 Fortgeschrittene HIV-Infektion meinsam mit Minussymptomen (Hypästhesie,
55 Immunsuppression Pallhypästhesie, Thermohypästhesie) gleich-
55 Systemische Cortisonmedikation zeitig vorkommen, sind auch diese im Rahmen
55 Osteoporose der Anamnese zu erheben. Im Speziellen sollte
55 Entzündlich-rheumatische Pathologien vor dem Hintergrund der Häufigkeit von Poly-
neuropathie bei Patientinnen und Patienten
Die Erhebung der Faktoren („Yellow Flags“, mit einer onkologischen Erkrankung auch die
„Blue Flags“, „Black Flags“, „Orange Flags“), die Tagesabhängigkeit einer eventuell vorliegen-
eine Chronifizierung des unspezifischen Rü- den Gangunsicherheit erfragt werden (Oliveira
ckenschmerzes begünstigen, können im Rah- et al. 2018; Manna et al. 2015).
men des physikalisch-medizinisch-rehabilita- Bei der Beurteilung der Auswirkungen von
tiven Schmerzassessment bei onkologischen Schmerzen auf die Aktivitäten des täglichen
Patienteninnen und Patienten hilfreich sein, Lebens der Patientinnen und Patienten mit ei-
um eventuell unabhängig von der onkologi- ner onkologischen Erkrankung sollte man ins-
schen Grunderkrankung weitere Risikofakto- besondere Rücksicht auf subjektiv berichtete
ren für Chronifizierung aufzudecken (Keilani Einschränkungen der Beweglichkeit und Funk-
et al. 2016; Crevenna 2017; Oliveira et al. 2018). tion nehmen.
74 M. Keilani und T. Hasenöhrl

Grundsätzlich gilt, dass sich das Assess- 6.4  Körperliche Untersuchung


ment bzw. die Behandlung des Symptoms
Schmerz sowohl nach der strukturellen Dia- Die körperliche Untersuchung im Rahmen
gnose an der internationalen Klassifikation des physikalisch-medizinischen Assessments
der Krankheiten und verwandter Gesund- in der Onkologischen Rehabilitation besteht
heitsprobleme (ICD) als auch der Internatio- aus Beurteilung der Wirbelsäule inklusive
nalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, des Iliosakralgelenkes, der peripheren Ge-
Behinderung und Gesundheit (ICF) der lenke, der muskulären Kraft, der Sensibilität,
Weltgesundheitsorganisation (WHO) orien- der Reflexe, der Sensomotorik und muskulä-
tierten sollte (ICD 2017). Dabei beinhaltet rer Dysbalancen (Oliveira et al. 2018; Manna
die ICF die Auswirkungen von zum Beispiel et al. 2015).
Schmerzen auf die Funktionen und Behinde- Bei der Lokaluntersuchung der Wirbel-
rungen im täglichen Alltag. Dadurch kann säule und Iliosakralgelenke wird eine Inspek-
6 sich die Rehabilitation den Bedürfnissen der tion (Haltung, Deformität, Trauma-Zeichen,
Patientinnen und Patienten annähern (ICF Bewegungsmuster), eine Überprüfung des
2017). „Finger-Boden-Abstandes“, eine Testung auf
Im Zusammenhang mit der Schmerzanam- Vorliegen eines so genannten Vorlaufphäno-
nese soll nach subjektiven Defiziten betreffend mens und des „Range of Motion“ = Bewe-
die muskuläre Kraft und Koordination/Senso- gungsausmaßes (ROM oder BAM) in allen
motorik sowie Harnblasen- und Stuhlfunktion drei Ebenen durchgeführt (Crevenna 2017;
gefragt werden. Manna et al. 2015). Dann erfolgt die Palpation
Weiters erfolgt die anamnestische Erhebung (auf muskulären Hartspann, Druckschmerz-
der muskulären Kraft, Ausdauer, Sensomotorik haftigkeit typischer Strukturen der Wirbel-
und Beweglichkeit/Flexibilität, der Gehstrecke in säule  – sprich Dorn- und Querfortsätze). Im
der Ebene, beim Stiegensteigen und der Gangsi- Anschluss wird überprüft, ob ein Klopf-
cherheit/ des Sturzrisikos (Crevenna 2017). schmerz im Bereich der Brustwirbelsäule und
Ein wesentlicher Teil der Anamnese sind Lendenwirbelsäule vorliegt. Allerdings ist im
Fragen nach typischen Fatigue-Symptomen Fall des Vorliegens von ossären Absiedlungen
wie (Moss-Morris et al. 2013): die Überprüfung der Beweglichkeit stets im
55 Ausgeprägte Müdigkeit und Energieverlust schmerzfreien Bereich durchzuführen. Beim
in Ruhe Palpieren und Klopfen ist ebenfalls große Vor-
55 Gefühl muskulärer Schwäche sicht geboten. Im Fall des Vorhandenseins von
55 Eingeschränkte Aufmerksamkeit und instabilen Osteolysen bzw. pathologischen
Konzentration; verminderte Fähigkeit zu Frakturen soll die Untersuchung der Beweg-
Konzentration und Aufmerksamkeit, lichkeit der betroffenen Segmente unterlassen
Kurzzeitgedächtnisstörungen werden.
55 Eingeschränkte Tätigkeiten des täglichen Um Hinweise auf eine radikuläre Sympto-
Lebens mit Erschöpfungsgefühl bzw. matik durch einen Diskusprolaps im Bereich
starke Anstrengung notwendig, um in der Lendenwirbelsäule auszuschließen, ist u. a.
Gang zu kommen die Überprüfung auf Vorliegen eines Lasègue-­
55 Schlafstörungen oder vermehrter Schlaf Zeichens durchzuführen (Oliveira et al. 2018;
55 Nicht erholsamer Schlaf Manna et al. 2015).
55 Traurigkeit, geringe Frustrationstoleranz In der Folge erfolgt die Schmerzpalpation
55 Durch Müdigkeit bedingte Schwierigkei- im Bereich des Sakroiliakalgelenkes.
ten, alltägliche Aufgaben zu erledigen Ergänzend wird die Testung der muskulä-
55 Nach Anstrengung eventuell Unwohl- ren Kraft, Reflexe und Sensibilität durchge-
sein führt.
Physikalisch-medizinisches Assessment in der Onkologischen Rehabilitation
75 6
Die Testung der peripheren Gelenke 55 Romberg-Versuch
schließt folgende Untersuchungsschritte ein: 55 Unterberger-Tretversuch
Inspektion, Palpation, Untersuchung des ROM
= BAM, der peripheren Sensibilität und Zirku-
lation (nach dem Prinzip: Inspizieren – Palpie- 6.5  Assessment von
ren – Bewegen – Messen) (Crevenna 2017; Ha- Einschränkungen der
cke 2015). gesundheitsbezogenen
Die muskuläre Kraft wird primär klinisch-­ Lebensqualität
semiquantitativ nach Kraftgraden 0–5 beur-
teilt (Janda 2009; Hacke 2015; Kendall et  al. Einschränkungen der HRQOL bei Patientin-
2001). nen und Patienten mit onkologischen Erkran-
kungen können alle Bereiche der HRQOL be-
treffen. Exemplarische Fragebögen, mit denen
Kraftgrade diese Limitationen erfasst werden können,
55 Kraftgrad 0: keine muskuläre Aktivität sind der SF-36 Health Survey (SF-36) und der
55 Kraftgrad 1: sichtbare und/oder Core Quality of Life Questionnaire der Euro-
tastbare Kontraktion ohne Bewegung pean Organisation for Research and Treatment
55 Kraftgrad 2: Bewegung unter Aus- of Cancer (EORTC QLQ-C30) (Bullinger 1995;
schaltung der Schwerkraft möglich Aaronson et al. 1993).
55 Kraftgrad 3: Bewegung gegen die Die deutschsprachige Version des SF-36 ist
Schwerkraft möglich ein krankheitsunspezifisches (generisches), vali-
55 Kraftgrad 4: Bewegung gegen des, standardisiertes und weit verbreitetes Frage-
Widerstand möglich, aber Kraft bogeninstrument zum Assessment der Lebens-
abgeschwächt qualität (Bullinger 1995). Die 36 Fragen dieses
55 Kraftgrad 5: Normalbefund patientenorientierten Fragebogens beziehen sich
auf acht Subskalen der HRQOL, nämlich „Kör-
perliche Funktionsfähigkeit“ (PFI), „Körperliche
Folgende Qualitäten der Sensibilität wer- Rollenfunktion“ (ROLPH), „Emotionelle Rol-
den im Rahmen der körperlichen Untersu- lenfunktion“ (ROLEM), „Soziale Kompetenz“
chung zum Beispiel (mit Nadel, Wattebausch, (SOCIAL), „Psychisches Wohlbefinden“ (MHI),
Stimmgabel etc.) überprüft: „Körperlicher Schmerz“ (PAIN), „Vitalität“ (VI-
55 Berührungssensibilität TAL) und „Allgemeiner Gesundheitszustand“
55 Temperaturempfindung (GHP). Die Rohwerte für die acht Subsummen-
55 Vibrationswahrnehmung skalen werden standardgemäß in Skalen von
55 Schmerzempfinden 0–100 (Min 0, Max 100) transformiert.
55 Bewegungsempfinden Der EORTC QLQ-C30 ist ein aus 30 Items
bestehender Fragebogen, der zur Erhebung der
Die klinische Beurteilung der Koordination er- Lebensqualität bei Krebspatienten entwickelt
folgt bei der körperlichen Untersuchung in worden ist. Es werden die drei Hauptkatego-
Form von einfachen Tests (Hacke 2015): rien, der allgemeine Gesundheitszustand (2
55 Finger-Nase-Versuch Items), die funktionelle Beurteilung (15 Items)
55 Baranay-Finger-Versuch sowie die symptomspezifische Beurteilung (13
55 Knie-Hacke-Versuch Items) erhoben. Der QLQ-C30 stellt dabei den
55 Gang mit offenen Augen Kern der Befragung dar, der abhängig von den
55 Tandemgang zu erfassenden Details mit spezifischen Modu-
55 Blindstand und -gang len in Kombination angewendet wird (Aaron-
55 Zehenspitzengang und Fersengang son et al. 1993).
76 M. Keilani und T. Hasenöhrl

6.6  Schmerzassessment Weiters existieren Fragebogeninstrumente,


die sich mit dem  Faktor Schmerzchronifizie-
Eine valide, reliable und responsive Messung rung beschäftigen, wie der „Hospital Anxiety
des Schmerzes ist in der Krebsrehabilitation and Depression Skala“ (HADS-D). Bei  der
ein wesentlicher Faktor in der Patientenversor- HADS-D beziehen sich die Fragen nicht auf
gung. Die Schmerzevaluierung spielt auf der eine gravierende psychopathologische Sympto-
einen Seite im Kontext der Störung des Ge- matik, sondern hier geht es um das Assessment
sundheitszustandes, auf der anderen Seite als milderer Störungsformen. Dieser Fragebogen
Einflussgröße der funktionellen Einschrän- ist ein Maß für die Charakteristik einer allge-
kung eine große Rolle, da sich beide Faktoren meinen psychischen Belastung (Herrmann-­
nachhaltig negativ auf die Lebensqualität aus- Lingen et al. 2011).
wirken. Der „Fear Avoidance Beliefs“-Fragebogen
Im Rehabilitationsprozess onkologischer (FABQ) ist ein Instrument zur Erhebung des
6 Patienten stehen sowohl ein- als auch mehrdi- Zusammenhanges zwischen Aktivität/Belas-
mensionale Instrumente zur Schmerzmessung tung sowie der beruflichen Umstände und
zur Verfügung, wovon eine praxisrelevante Dorsalgie. Er dient der Untersuchung einer
Auswahl nachfolgend skizziert wird (Burton angstbedingten Vermeidungshaltung (Pfings-
et  al. 2014). Diverse Skalen wie zum Beispiel ten et al. 2000).
die Visuelle Analogskala, die Numerische Im Rahmen des „Pain Disability Index“
Rating-­Skala, die Smiley Analog-Skala sowie wird die Behinderung durch Schmerzen in
die Verbale Rating-Skala stellen eindimensio- verschiedenen Bereichen des Alltags in nume-
nale Schmerzassessment-Instrumente dar. Zu- rischen Skalen abgefragt (familiäre und häus-
sätzlich kann man durch Anwendung von liche Verpflichtungen, Erholung, soziale Akti-
Schmerzfragebögen mehrdimensional unter- vitäten, Beruf, Sexualleben, Selbstversorgung)
schiedliche Schmerzdimensionen bzw. -lokali- (Jerome und Gross 1991).
sationen abfragen (Burton et al. 2014). Weiters können Fragebögen, die sich mit
Beispiele für krankheitsspezifische Frage- den unterschiedlichen Teilbereichen der ge-
bogeninstrumente zur Selbsteinschätzung sind sundheitsbezogenen Lebensqualität beschäfti-
der Roland Morris Questionnaire für Rücken- gen, auch Subskalen enthalten, die zum mehr-
schmerzen, der Constant Score für das Schul- dimensionalen Schmerzassessment verwendet
tergelenk, der Shoulder and Hand Question- werden können. Als Beispiele sind hier die
naire für die obere Extremität oder der Harris Subskala „Körperlicher Schmerz“ des SF-­36-
Hip Score für das Hüftgelenk (Rocourt et  al. Fragebogeninstruments oder die Subskala
2008; Offenbächer et  al. 2003; Hinman et  al. Schmerz des EORTC-QLQ-C30 zu nennen
2014). (Bullinger 1995; Aaronson et al. 1993).
Weiters gibt es Fragebögen zur Evaluierung
unterschiedlicher Dimensionen des komple-
xen Symptoms Schmerz. So ist an dieser Stelle 6.7  Assessment Fatigue
der Short-Form McGill Pain Questionnaire
(SF-MPQ) zu erwähnen, bei dem sich  die Fatigue, oder deutsch Erschöpfungssyndrom,
ICF-Kategorien zum Thema Schmerz b280 bis bezeichnet den extremen Erschöpfungszustand,
b289 abbilden lassen. Es lassen sich anhand des den Patienten als Nebeneffekt der Krebstherapie
SF-MPQ dem Symptom Schmerz einerseits oftmals erleben. Dabei handelt es sich um viel
Adjektive (sensorisch und affektiv) zuordnen, mehr als „nur“ starke Müdigkeit, nämlich um
andererseits sind in diesem Fragebogen eine einen Zustand der starken Erschöpfung, der die
Visuelle Analogskala (VAS) sowie eine Skala Fähigkeit zur selbst- und eigenständigen Le-
für die Gesamtbeurteilung der Schmerzinten- bens- und Alltagsführung von Patienten massiv
sität enthalten (Burton et al. 2014). einschränkt (Berger et al. 2010).
Physikalisch-medizinisches Assessment in der Onkologischen Rehabilitation
77 6
Geschätzte 60–90  % aller Krebspatienten Der komplette FACIT-F-­ Fragebogen besteht
sind vom Erschöpfungssyndrom betroffen und aus 41 Fragen aus fünf Bereichen. Es werden
davon 30–60 % von einer mittleren bis schwe- die Kategorien körperliches (7 Items), soziales
ren Form, was die Relevanz für die Praxis her- (7 Items), emotionales (6 Items) und funktio-
ausstreicht (Bower 2014; Pachman et al. 2012). nelles (7 Items) Wohlbefinden erfragt. Das Er-
Die Ursache für die krebsbehandlungsassozi- schöpfungssyndrom wird mittels einer Sub-
ierte Fatigue ist auf molekularer Ebene noch skala (13 Items) erhoben. Der FACIT-F/
nicht ganz geklärt, es dürfte aber eine immu- FACT-F ist grundlegend zum selbstständigen
nologische Verwandtschaft mit der Form des Ausfüllen durch Patienten entwickelt worden,
Erschöpfungssyndroms bestehen, die allge- kann aber auch von einem Assessor abgefragt
mein mit  dem Krankheitsverlauf assoziiert werden.
wird (Bower 2014; Wood et  al. 2009). Diese Für die Erfassung des Erschöpfungssyn-
Form der Fatigue wird über die Produktion der droms gibt es das Modul QLQ-FA12 des
proinflammatorischen Zytokine Interleukin-1 EORTC QLQ-C30, bestehend aus 12 Items
Beta (IL-1β) sowie Tumornekrosefaktor Alpha (Seyidova-Khoshknabi et al. 2011). Ein spezi-
(TNF-α) initiiert und kann sehr erfolgreich fisch für das Assessment von Fatigue bei Krebs-
mit körperlichem Training bekämpft werden. patienten entwickeltes Tool ist der Brief Fatigue
Der vermutete Mechanismus, warum körper- Inventory (BFI) vom MD Anderson Cancer
liches Training in der Praxis bei der Bekämp- Center, Texas, USA (Seyidova-­ Khoshknabi
fung des Erschöpfungssyndroms bewährt hat, et al. 2011; Mendoza et al. 1999). Er umfasst die
dürfte sein, dass Interleukin-6 (IL-6), welches Beurteilung einerseits der aktuellen sowie an-
im pathogenen Umfeld aus dem Makrophagen dererseits der üblichen beziehungsweise der
sezerniert wird und dem in diesem Setting eine schlimmsten Erschöpfung in den letzten 24
zentrale Rolle in der Immunantwort auf eine Stunden (Mendoza et al. 1999).
Sepsis zugeschrieben wird, bei körperlichem
Training hingegen selektiv aus der Muskelzelle
ausgeschüttet wird (Pedersen und Febbraio 6.8  Assessments zur Erfassung
2008). Im Trainingsumfeld entfaltet IL-6 über der körperlichen
die Herunterregulierung und Deaktivierung Leistungsfähigkeit bei
von IL-1β sowie TNF-α eine antiinflammatori- Krebspatienten
sche Wirkung (Wood et al. 2009). Das würde
erklären, warum Trainingsinterventionsstu- Krebspatienten leiden sowohl während ihrer
dien durchwegs eine Verbesserung der Fatigue Primärtherapie als auch in der Langzeitthera-
bei Krebspatienten aufzeigen (Meneses-­pie ihrer Erkrankung unter einer Reihe von
Echávez et al. 2015). Nebenwirkungen, die Hand in Hand mit kör-
Fatigue wird in der Praxis über Fragebögen perlicher Dekonditionierung einhergehen (Sil-
erhoben, diejenigen, die in der Onkologischen ver und Baima 2013). Vor allem bei den Krebs-
Rehabilitation eine weite Verbreitung haben, erkrankungen, bei denen aufgrund der
werden in Folge an Beispielen aus der For- Therapiefortschritte die Überlebenszeit der
schungspraxis dargestellt. Betroffenen erheblich verlängert werden
Mit dem FACIT-F (Functional Assessment konnte, kann das zu einem ernsthaften ge-
of Chronic Illness Therapy-Fatigue) für chro- sundheitlichen Problem werden, da diese Pati-
nisch Kranke und dem speziell auf onkologi- enten über eine ungünstige Veränderung der
sche Patienten zugeschnittenen FACT-F (Func- Körperzusammensetzung  – den Verlust von
tional Assessment of Cancer Therapy-­Fatigue) Muskelmasse bei übermäßiger Zunahme von
können sowohl Details zum Erschöpfungssyn- Körperfett  – ein erhöhtes Risiko für die Ent-
drom als auch Anämie-assoziierte Belange er- stehung von metabolischen und kardiovasku-
fragt werden (Yellen et al. 1997; Lai et al. 2003). lären Sekundärerkrankungen haben (Levine
78 M. Keilani und T. Hasenöhrl

et  al. 2010). Das geht mittlerweile sogar so ningszyklus. Ein solches Assessment dient zur
weit, dass Prostatakrebspatienten beispiels- Trainingssteuerung und zur Dokumentation
weise zum aktuellen Zeitpunkt eher an den Se- der Veränderungen einerseits und andererseits
kundärerkrankungen versterben als an ihrer zur Vermittlung von Trainingsempfehlungen
Primärerkrankung (Matthes et al. 2018). Über (Schmitz et al. 2010). Folglich ist eine weiter-
die damit assoziierte Erhöhung des Herz- führende Dokumentation der Leistungsfähig-
Kreislauf-­Risikos hinaus bedeutet die Dekon- keit nur dann verlässlich möglich, wenn stan-
ditionierung für die Patienten auch einen Ver- dardisierte Assessment-Methoden zur
lust an funktionellen Fähigkeiten (Crevenna Messung der körperlichen Leistungsfähigkeit
2015; 2017; Silver und Baima 2013; Silver et al. verwendet werden (Crevenna 2017). Im An-
2015). Um seinen Lebensalltag mit allen Her- schluss wird eine Auswahl von Assess-
ausforderungen selbstständig meistern zu kön- ment-Methoden der körperlichen Leistungs-
nen, bedarf es einer grundlegenden körperli- fähigkeit in der Rehabilitation onkologischer
6 chen Leistungsfähigkeit. Patienten überblicksmäßig dargestellt.
Im Zuge der letzten 20 Jahre hat sich in der
Erforschung der Rehabilitation von Krebser-
krankungen ein Paradigmenwechsel hinsicht- 6.8.1  Motorische
lich der Wahrnehmung und Bedeutung von kör- Grundeigenschaften
perlichem Training und Leistungsfähigkeit
vollzogen (Crevenna 2017, Crevenna 2018). Um 6.8.1.1 Ausdauer
nicht zu riskieren, dass Krebspatienten potenzi- Die zum aktuellen Zeitpunkt genaueste Me-
ell überlastet werden, wurde ihnen bis vor Jahren thode zur Messung der Ausdauerleistungsfä-
noch „Schonung“ und „Ruhe“ verordnet. Dieser higkeit in der Rehabilitation onkologischer
Zugang zum Thema Training bei Krebserkran- Patientinnen und Patienten ist die Ergospiro-
kung ist als überholt zu betrachten. Unter Be- metrie (Jones et  al. 2008). Dabei handelt es
rücksichtigung des individuellen Risikoprofils, sich um eine Atemgasanalyse während einer
welches den Bewegungsapparat (Knochenme- Belastungsergometrie. Diese Messung er-
tastasen!), das Herz-Kreislauf-System (kardio- möglicht einerseits die Beurteilung der maxi-
vaskuläres Risiko) und die Fähigkeit, Nahrung malen Sauerstoffaufnahmefähigkeit des Pati-
in ausreichender Menge zuführen und verarbei- enten bei Ausbelastung (VO2max), sowie die
ten zu können, um einen katabolen Stoffwech- exakte Bestimmung der aeroben sowie anae-
selzustand ausschließen zu können (Head and roben Schwellen, was für die optimale Trai-
Neck Cancer!), umfasst, kann und muss die Um- ningssteuerung essenziell von Bedeutung ist.
setzung körperlichen Trainings durch den Mit einem zusätzlich angelegten EKG kann
Krebspatienten als sinnvolle und zielführende Auskunft über die Herzfunktion unter Belas-
Maßnahme der Onkologischen Rehabilitation tung gegeben werden (Jones et al. 2008). Die
gesehen werden (Crevenna 2015, 2017; Maehr Messung während des Belastungstests erfolgt
et al. 2016). am Fahrradergometer oder am Laufband.
Es gibt dazu eine Vielzahl von Messmetho- Nachdem eine Messung aufwändig, zeit- und
den, um Veränderungen der körperlichen kostenintensiv und daher in der Praxis einfach
Leistungsfähigkeit verlässlich zu dokumentie- oft nicht umsetzbar ist, gibt es auch methodisch
ren und somit den Verlaufsprozess zu überwa- einfachere Messmethoden, um bei Patienten die
chen. Das ist für eine optimale Anpassung des Ausdauerleistungsfähigkeit ­einschätzen zu kön-
Trainingsreizes von hoher Wichtigkeit. Im nen. Beispielhalber angeführt sollen an dieser
Rahmen des Therapieprozesses erfolgt eine Stelle der 6-Minuten-Gehtest sowie der 400-Me-
Messung der körperlichen Leistungsfähigkeit ter-Gehtest sein (Sayers et al. 2006; Schmidt et al.
jedenfalls vor Beginn und am Ende eines Trai- 2013). Für den 6-Minuten-­ Gehtest wird eine
Physikalisch-medizinisches Assessment in der Onkologischen Rehabilitation
79 6
vorab abgemessene Gehstrecke benötigt, die Pa- Gold-­Standard-­Messmethode, möglich, die
tienten möglichst frei und mit möglichst weni- Kraft von Muskeln und Muskelgruppen des
gen Richtungswechseln gehen können sollen ganzen Körpers zu messen (Stark et al. 2011).
(Schmidt et  al. 2013). Hilfsmittel und Pausen Um valide und vor allem vergleichbare Mess-
sind bei diesem Test erlaubt. Die Patienten wer- ergebnisse generieren zu können, sind bei der
den angewiesen, mit dem höchstmöglichen Verwendung eines handgehaltenen Dynamo-
Gehtempo zu gehen, welches sie über sechs Mi- meters das Training der Untersucherinnen
nuten durchhalten können. Gemessen wird die und Untersucher und die methodisch sorgfäl-
zurückgelegte Gehstrecke (Schmidt et al. 2013). tige Durchführung der Messungen essenziell
Beim 400-Meter-Gehtest hingegen ist die Aufga- (Stark et al. 2011).
benstellung für die Patienten, so schnell wie Diesbezüglich weniger anfällig, vom Output
möglich eine 400-Meter-Gehstrecke zurück zu aber auch limitierter ist die Messung der Hand-
legen (Sayers et al. 2006). Entsprechend muss die kraft mittels eines Handgriff-­ Dynamometers
Distanz vorab markiert sein, gemessen wird (Ordan et al. 2018). Eine Reihe von Studien hat
dann die dafür benötigte Zeit. Auf diese Weise gezeigt, dass die Handkraft mit einer Reihe von
bekommt man zwar keine Information über allgemeinen funktionalen Parametern assoziiert
Schwellen oder Herzfunktion, hat dafür aber werden kann. Damit stellt die Messung der
eine methodisch einfache Möglichkeit zur Do- Handgriffkraft eine günstige, schnell durch-
kumentation der submaximalen Ausdauerleis- führbare Messmethode mit Relevanz für den
tungsfähigkeit (Sayers et al. 2006). Alltag der Patienten dar (Ordan et al. 2018).

6.8.1.2  Kraft 6.8.1.3  Koordination und


Der Goldstandard zur objektiven Messung der Sensomotorik
Kraft ist die Dynamometrie (Crevenna 2017; Ein typischer Score zur Beurteilung der Koordi-
Crevenna et  al. 2009; Hasenoehrl et  al. 2015; nation/Sensomotorik ist zum Beispiel der Ti-
Stark et al. 2011). An einem isokinetischen Dy- netti Score. Beim Tinetti-Test wird das Sturzri-
namometer kann gemessen werden, welches siko beurteilt (Tinetti et  al. 1990). Der Test
maximale Drehmoment Muskeln isoliert bzw. besteht aus zwei Teilen. Im ersten Teil wird das
Muskelgruppen entweder dynamisch bei vor- Gleichgewicht (beim Sitzen, Aufstehen und
definierter Winkelgeschwindigkeit und Bewe- Niedersetzen, Stehen bei offenen und geschlos-
gungsumfang oder statisch bei einem vordefi- senen Augen, bei Körperdrehung um 360°) be-
nierten Gelenkswinkel generieren können. urteilt. Im zweiten Teil erfolgt eine klinische
Obwohl mit einem isokinetischen Dynamo- Gangbeurteilung (Schrittlänge und -höhe,
meter die Kraft von Muskeln des ganzen Kör- Schrittbreite, Schrittsymmetrie, Gangkontinui-
pers gemessen werden kann, ist in Studien bei tät, Wegabweichung und Rumpfstabilität).
Patientinnen und Patienten mit onkologischen Apparativ kann eine Posturographie zur
Erkrankungen die Messung der Knieextenso- Beurteilung der posturalen Stabilität durchge-
ren weit verbreitet, da die muskuläre Kraft der führt werden. Bei dieser Untersuchungsme-
unteren Extremitäten mit der allgemeinen thode werden Schwankungen („Sway“) des
Funktionsfähigkeit, aber auch Ganggeschwin- Körperschwerpunktes unter statischen und
digkeit und Gangsicherheit assoziiert ist (Pe- dynamischen Bedingungen (Messdurchgänge
reira et al. 2018). mit offenen und geschlossenen Augen) gemes-
Eine methodisch etwas weniger aufwän- sen. Mit dieser Methode können Abweichun-
dige und deutlich kostengünstigere Methode gen der Messwerte von Erwartungswerten
zur Messung der Kraft ist eine Messung mit- bzw. im Rahmen von klinischen Studien Un-
tels eines handgehaltenen Dynamometers. terschiede zu einer Kontrollgruppe festgestellt
Auch mit diesem Gerät ist es, analog zur werden. 
80 M. Keilani und T. Hasenöhrl

6.8.1.4  Beweglichkeit/Flexibilität denen daher auf die Leistungsfähigkeit in die-


Zur Messung der Beweglichkeit gibt es primär sen Bereichen rückgeschlossen werden kann.
klinische Testverfahren. Für die Beurteilung Dabei wird bei diesen Tests ein großer Wert
der lokalen Gelenkbeweglichkeit findet die auf die Beurteilung der Beweglichkeit/Flexibi-
Neutral-Null-Methode eine weit verbreitete lität/Mobilität der Patientinnen und Patienten
Verwendung (Thomann et  al. 2008). Damit gelegt:
wird die Beweglichkeit eines Gelenks in seinen 55 Timed-up-and-Go-Test (TUG) (Thomann
jeweiligen Bewegungsebenen (z. B. mittels ei- et al. 2008; Morishita et al. 2018):
nes Goniometers) gemessen. Um die Flexibili- Bei der Durchführung des TUG wird die
tät der Muskulatur zu messen, wird die zu un- Zeit beurteilt, die ein Patient für das Auf-
tersuchende Zielmuskulatur anhand einer für stehen von einem Stuhl, das Gehen zu ei-
jeden Muskel vordefinierten Graduierung be- ner drei Meter entfernten Markierung so-
urteilt (Janda 2009). Diese Methode ist, nach- wie das Umdrehen, Zurückgehen und
6 dem dafür nur eine Liege gebraucht wird, von wieder Niedersetzen benötigt. Die leis-
apparativer Seite her kostengünstig, von perso- tungsbestimmenden Faktoren des TUG
neller Seite bedarf es jedoch erfahrener Unter- sind einerseits die Kraft in den Ober-
sucherinnen und Untersucher, um vor allem schenkeln beim Aufstehen und Niederset-
Veränderungen der Flexibilität über die Zeit zen, andererseits die dynamische Balance-
verlässlich darstellen zu können. fähigkeit beim Gehen sowie bei
Funktionelle Tests der Beweglichkeit, de- mehrmaligem Wenden (Umdrehen auf
ren Ziel nicht die Beurteilung einzelner Ge- der 3-m-Markierung, Umdrehen fürs Nie-
lenke oder Muskeln ist, sondern die Auskunft dersetzen). Für die Durchführung des
über die allgemeine funktionelle Beweglichkeit TUG wird ein Stuhl mit Armlehnen, eine
geben sollen, sind zum Beispiel der Sit-and-­ Markierung am Boden sowie eine Stopp-
Reach-Test oder der Finger-Boden-Abstand uhr benötigt. Wird vom Patienten für die
(Crevenna 2017). Durchführung des TUG mehr als zehn
Sekunden benötigt, ist das als Hinweis auf
6.8.1.5  Schnelligkeit eine signifikant verringerte allgemeine
Die motorische Grundeigenschaft Schnellig- Leistungsfähigkeit beziehungsweise Mobi-
keit wird beispielsweise durch die Durchfüh- lität zu sehen.
rung von unterschiedlichen Gehtests erfasst. 55 Chair-Rising-Test/Sit-to-Stand-Test (Rupp
Gleichzeitig können mit diesen Gehtests Rück- et al. 2018; Zanini et al. 2015):
schlüsse auf die Gangunsicherheit gezogen Der Chair-Rising-Test oder der sehr ähn-
werden. liche Sit-to-Stand-Test folgen dem einfa-
chen Prinzip, dass die Anzahl des Aufste-
6.8.1.6  Funktionelle Assessments hens und Niedersetzens von einem Stuhl
Funktionelle Tests finden im Rahmen der kli- in Bezug zu einer Zeitmessung gesetzt
nischen Untersuchung der körperlichen Leis- wird (Rupp et al. 2018). Beim Chair-Ri-
tungsfähigkeit von Krebspatienten breite Ver- sing-Test wird die Zeit gemessen, die be-
wendung, da sie methodisch einfach und nötigt wird, um fünfmal aufzustehen und
kostengünstig eingesetzt werden können. Zu- sich wieder niederzusetzen. Der Normal-
dem bringen funktionelle Tests Ergebnisse, die befund beträgt <11,2 Sekunden.
für die Einschätzung der Bewältigung von All- Beim Sit-to-Stand-Test wird die Anzahl
tagstätigkeiten von hoher Relevanz sind. Bei- der Wiederholungen, die innerhalb von 30
spielhaft werden an dieser Stelle drei Tests an- bzw. 60 Sekunden möglich sind, gemessen
geführt, denen unterschiedliche motorische (Zanini et al. 2015).
Grundeigenschaften als primär leistungsbe- Die leistungsbestimmenden Faktoren bei
stimmende Faktoren zugrunde liegen und bei diesen Tests sind Kraft und Kraftausdauer
Physikalisch-medizinisches Assessment in der Onkologischen Rehabilitation
81 6
der Muskulatur der unteren Extremitäten den sind zwar sehr genau, bergen aber selber
sowie die Balance. Diese Tests ermögli- noch eine Reihe methodischer Schwierigkeiten.
chen zudem die Beurteilung der Sturzge- So sind diese Messmethoden vergleichsweise
fährdung sowie die Fähigkeit, Bewegungs- teuer bzw. nur unter Strahlenbelastung (DEXA)
übergänge zu meistern. zu erheben.
55 10-Meter-Gehtest (Peters et al. 2013): Als eine praktikable und günstigere Alter-
55 Beim 10-Meter-Gehtest wird die Zeit native zu den oben genannten Methoden hat
gemessen, die für die Bewältigung einer sich die Bioimpedanzanalyse (BIA) gezeigt
Gehstrecke von 10 Metern benötigt wird. (Trutschnigg et al. 2008). Bei dieser Methode
Dieser Test wird in zwei Grundformen wird über Klebeelektroden ein für die Patien-
durchgeführt, einmal mit der Alltagsge- ten nicht spürbarer konstanter Wechselstrom
schwindigkeit und das andere Mal mit der (800  μA), bei einer Einzelfrequenz BIA mit
höchstmöglichen, noch sicheren Gehge- 50 kHz und bei einer Mehrfrequenz BIA mit 0,
schwindigkeit. Der 10-Meter-Gehtest 1, 5, 50, 100, 200 und 500 kHz, an Hand und
ermöglicht somit einerseits die Beurtei- Fuß einer Körperseite angelegt. Über den ka-
lung der Gehgeschwindigkeit, erlaubt pazitiven Widerstand (Reaktanz) sowie den
andererseits Rückschlüsse auf die Gehsi- Wirkwiderstand (Resistanz) und den Phasen-
cherheit und Sturzgefährdung. In der winkel kann die Körperzusammensetzung er-
Praxis ist der 10-Meter-Gehtest ein rechnet werden. Der Körper wird dabei in
relevanter Parameter zur Einschätzung, ob Fettmasse, fettfreie Masse, Körperwasser, int-
ein Patient in der Lage ist, einen Fußgän- razelluläres Wasser, extrazelluläres Wasser und
gerübergang mit Ampel während einer Körperzellmasse unterteilt (Kyle et  al. 2004).
Grünphase überqueren zu können. Von Nachdem die BIA recht anfällig für Schwan-
Seiten des Materialbedarfs wird eine kungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaus-
Stoppuhr, ein ausreichend langes Maß- halt ist, ist die Grundlage für eine möglichst
band und Material zum Markieren der genaue Messung die Einhaltung von Richtli-
Gehstrecke benötigt. nien, die den einheitlichen Hydratationsstatus
und die entsprechende Lagerung des Patienten
während der Messung sowie die exakte Positi-
6.9  Assessments zur Erfassung onierung der Elektroden einschließen. Bei
der Körperzusammensetzung Einhaltung dieser Richtlinien ist die BiA bei
Patienten mit einem stabilen Wasser- und
Für viele Jahre galt die Hydrodensitometrie Elektrolythaushalt anwendbar (Kyle et  al.
(Unterwasserwiegen) als „Gold-Standard“ der 2004).
Messung der Körperzusammensetzung (Schulz
1993). Diese aufwändige, teure und für manche
Patientenpopulationen nicht anwendbare Mess- 6.10  Fazit
methode wurde über die Jahre durch zwei an-
dere Messmethoden abgelöst, die seither um die Die Grundpfeiler des physikalisch-­medizini­
Rolle der neuen „Gold-Standard“-Messmethode schen Assessments in der Onkologischen Re-
konkurrieren. Das ist auf der einen Seite die auf habilitation stellen primär die Anamnese und
einem ähnlichen Messprinzip basierende Luft- körperliche Untersuchung dar. Diese können
verdrängungsplethysmographie (Lowry und durch Anwendung von Skalen, Fragebögen
Tomiyama 2015), sowie auf der anderen Seite und Tests zur Erfassung der motorischen
die radiologische Methode der Dual-Rönt- Grundeigenschaften zwecks genauerer Evalu-
gen-Absorptiometrie  – vom Englischen „Du- ierung mit dem Ziel der Erstellung eines indi-
al-energy X-ray absorptiometry“, kurz DEXA viduell angepassten Rehabilitationsplans gut
genannt (Roubenoff et al. 1993). Diese Metho- ergänzt werden.
82 M. Keilani und T. Hasenöhrl

Literatur tion. http://www.­who.­int/classifications/icf/en/. Zu-


gegriffen am 26.11.2018
Janda V (2009) Manuelle Muskelfunktionsdiagnostik,
Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B et al (1993) The
4. Aufl. Urban&Fischer, Elesvier, München
European Organization for Research and Treat-
Jerome A, Gross RT (1991) Pain disability index: cons-
ment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instru-
truct and discriminant validity. Arch Phys Med Re-
ment for use in international clinical trials in onco-
habil 72:920–922
logy. J Natl Cancer Inst 85(5):365–376
Jones LW, Eves ND, Haykowsky M, Joy AA, Douglas PS
Berger AM, Abernethy AP, Atkinson A et al (2010) NCCN
(2008) Cardiorespiratory exercise testing in clinical
Clinical Practice Guidelines Cancer-related fatigue.
oncology research: systematic review and practice
J Natl Compr Canc Netw 8(8):904–993
recommendations. Lancet Oncol 9(8):757–765
Bower JE (2014) Cancer-related fatigue – mechanisms,
Keilani M, Haig AJ, Crevenna R (2016) Practical assess-
risk factors, and treatments. Nat Rev Clin Oncol
ment in patients suffering from musculoskeletal
11(10):597–609
disorders. Wien Med Wochenschr 166(1–2):5–8
Bullinger M (1995) German translation and psychome-
Kendall FP, Kendall McCreary E, Provance PG, McIntyre
tric testing of the SF-36 Health Survey: preliminary
6 results from the IQOLA Project. International Qua-
Rogers M, Romani WA (2001) Muskeln  – Funktio-
nen Und Tests, 5. Aufl. Urban & Fischer, München
lity of Life Assessment. Soc Sci Med 41:1359–1366
Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD (2004) Composition
Burton AW, Chai T, Smith LS (2014) Cancer pain assess-
of the ESPEN Working Group. Bioelectrical impe-
ment. Curr Opin Support Palliat Care 8(2):112–116
dance analysis  – part I: review of principles and
Crevenna R (2015) Cancer rehabilitation and palliative
methods. Clin Nutr 23(5):1226–1243
care – two important parts of comprehensive can-
Lai JS, Cella D, Chang CH, Bode RK, Heinemann AW
cer care. Support Care Cancer 23(12):3407–3408
(2003) Item banking to improve, shorten and com-
Crevenna R (2017) Kompendium Physikalische Medizin
puterize self-reported fatigue: an illustration of
und Rehabilitation. Diagnostische und therapeuti-
steps to create a core item bank from the FACIT-­
sche Konzepte. Springer, Berlin/Heidelberg
Fatigue Scale. Qual Life Res 12(5):485–501
Crevenna R (2018) Evaluation of cancer rehabilitation in
Levine GN, D’Amico AV, Berger P (2010) American Heart
Austria. Wien Med Wochenschr 168(13–14):331–332
Association Council on Clinical Cardiology and Coun-
Crevenna R, Maehr B, Fialka-Moser V, Keilani M (2009)
cil on Epidemiology and Prevention, the American
Strength of skeletal muscle and quality of life in pa-
Cancer Society and the AUA Androgen-­deprivation
tients suffering from „typical male“ carcinomas.
therapy in prostate cancer and cardiovascular risk: a
Support Care Cancer 17(10):1325–1338
science advisory from the American Heart Associa-
Hacke W (2015) Neurologie. Springer, Berlin/Heidel-
tion, American Cancer Society, and American Urolo-
berg
gical Association: endorsed by the American Society
Hasenoehrl T, Keilani M, Sedghi Komanadj T et al (2015)
for Radiation Oncology. Circulation 121:833–840
The effects of resistance exercise on physical per-
Lowry DW, Tomiyama AJ (2015) Air displacement plet-
formance and health-related quality of life in pro-
hysmography versus dual-energy x-ray absorptio-
state cancer patients: a systematic review. Support
metry in underweight, normal-weight, and over-
Care Cancer 23(8):2479–2497
weight/obese individuals. PLoS One 10(1):e0115086
Herrmann-Lingen C, Buss U, Snaith RP (2011) Hospital
Maehr B, Keilani M, Wiltschke C et al (2016) Cancer re-
anxiety and depression scale  – Deutsche Version
habilitation in Austria  – aspects of physical medi-
(HADS-D), 3., akt. u. neu norm. Aufl. Manual. Huber,
cine and rehabilitation. Wien Med Wochenschr
Bern
166(1–2):39–43
Hinman RS, Dobson F, Takla A, O’Donnell J, Bennell KL
Manna A, Sarkar SK, Khanra LK (2015) PA1 – an internal
(2014) Which is the most useful patient-reported
audit into the adequacy of pain assessment in a ho-
outcome in femoroacetabular impingement? Test-­
spice setting. BMJ Support Palliat Care 5(Suppl
retest reliability of six questionnaires. Br J Sports
1):A19–A20
Med 48:458–463
Matthes KL, Pestoni G, Korol D, Van Hemelrijck M, Rohr-
ICD (2017) Internationale statistische Klassifikation der
mann S (2018) The risk of prostate cancer mortality
Krankheiten und verwandter Gesundheitsprob-
and cardiovascular mortality of nonmetastatic pro-
leme 10. Revision  – BMGF-Version 2017. https://
state cancer patients: a population-based retrospec-
www.­b mgf.­g v.­at/cms/home/attachments/1/1/2/
tive cohort study. Urol Oncol 36(6):309.e15–309.e23
C H 1 2 4 1 / C M S 1 2 8 7 5 7 2 7 5 1 1 7 2 / i c d -­1 0 _
Mendoza TR, Wang XS, Cleeland CS (1999) The rapid as-
bmgf_2017_-­_ systematisches_verzeichnis_sp1_
sessment of fatigue severity in cancer patients: use of
neu.­pdf. Zugegriffen am 26.11.2018
the brief fatigue inventory. Cancer 85(5):1186–1196
ICF (2017) ICF  – International classification of functio-
Meneses-Echávez JF, González-Jiménez E, Ramírez-­Vélez
ning, disability and health. World Health Organiza-
R (2015) Effects of supervised multimodal exercise
Physikalisch-medizinisches Assessment in der Onkologischen Rehabilitation
83 6
interventions on cancer-related fatigue: systematic self-paced walk and SPPB.  Aging Clin Exp Res
review and meta-analysis of randomized controlled 18(2):100–106
trials. Biomed Res Int. Article ID: 328636 Schmidt K, Vogt L, Thiel C, Jäger E, Banzer W (2013) Vali-
Morishita S, Mitobe Y, Tsubaki A (2018) Differences in dity of the six-minute walk test in cancer patients. J
balance function between cancer survivors and Sports Med 34(7):631–636
healthy subjects: a pilot study. Integr Cancer Ther Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C et al (2010) Ame-
17(4):1144–1149 rican College of Sports Medicine roundtable on
Moss-Morris R, Deary V, Castell B (2013) Chronic fatigue exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci
syndrome. Handb Clin Neurol 110:303–314 Sports Exerc 42(7):1409–1426. Erratum in: Med Sci
Offenbächer M, Ewert T, Sangha O, Stucki G (2003) Vali- Sports Exerc 2011 Jan;43(1):195
dation of a German version of the ‚Disabilities of Schulz LO (1993) Methods of body composition analy-
Arm, Shoulder and Hand‘ questionnaire (DASH-G). sis the status of the gold standard. Trends Endocri-
Z Rheumatol 62(2):168–177 nol Metab 4(10):318–322
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ et  al (2018) Clinical Seyidova-Khoshknabi D, Davis MP, Walsh D (2011) Re-
practice guidelines for the management of non-­ view article: a systematic review of cancer-­related
specific low back pain in primary care: an updated fatigue measurement questionnaires. Am J Hosp
overview. Eur Spine J 27(11):28791–28703 Palliat Care 28(2):119–129
Ordan MA, Mazza C, Barbe C et al (2018) Feasibility of Silver JK, Baima J (2013) Cancer prehabilitation: an op-
systematic handgrip strength testing in digestive portunity to decrease treatment-related morbidity,
cancer patients treated with chemotherapy: the increase cancer treatment options, and improve
FIGHTDIGO study. Cancer 124(7):1501–1506 physical and psychological health outcomes. Am J
Pachman DR, Barton DL, Swetz KM et al (2012) Trouble- Phys Med Rehabil 92(8):715–727
some symptoms in cancer survivors: fatigue, in- Silver JK, Smith SR, Wisotzky EM, Raj VS, Fu JB, Kirch RA
somnia, neuropathy, and pain. J Clin Oncol (2015) Response to editorial by Richard Crevenna,
30(30):3687–3696 MD, regarding „cancer rehabilitation and palliative
Pedersen BK, Febbraio MA (2008) Muscle as an endo- care: critical components in the delivery of high-­
crine organ: focus on muscle-derived interleukin-6. quality oncology services“ by Silver et al. Support
Physiol Rev 88(4):1379–1406 Care Cancer 23(12):3409–3410
Pereira JC, Neri SGR, Vainshelboim B et al (2018) Norma- Stark T, Walker B, Phillips JK, Fejer R, Beck R (2011)
tive values of knee extensor isokinetic strength for Hand-held dynamometry correlation with the gold
older women and implications on physical func- standard isokinetic dynamometry: a systematic re-
tion. J Geriatr Phys Ther. https://doi.org/10.1519/ view. PM R 3(5):472–479
JPT.0000000000000198. Epub ahead of print Thomann KD, Schröter F, Grosser V (2008) Orthopädisch-­
Peters DM, Fritz SL, Krotish DE (2013) Assessing the relia- unfallchirurgische Begutachtung – Praxis der klini-
bility and validity of a shorter walk test compared schen Begutachtung. Elsevier, Amsterdam
with the 10-meter walk test for measurements of Tinetti ME, Richman D, Powell L (1990) Falls efficacy as a
gait speed in healthy, older adults. J Geriatr Phys measure of fear of falling. J Gerontol 45(6):239–243
Ther 36(1):24–30 Trutschnigg B, Kilgour RD, Reinglas J (2008) Precision
Pfingsten M, Kröner-Herwig B, Leibing E, Kronshage U, and reliability of strength (Jamar vs. Biodex hand-
Hildebrandt J (2000) Validation of the German ver- grip) and body composition (dual-energy X-ray ab-
sion of the Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire sorptiometry vs. bioimpedance analysis) measure-
(FABQ). Eur J Pain 4:259–266 ments in advanced cancer patients. Appl Physiol
Rocourt MH, Radlinger L, Kalberer F et al (2008) Evalua- Nutr Metab 33(6):1232–1239
tion of intratester and intertester reliability of the Wood LJ, Nail LM, Winters KA (2009) Does muscle-­
Constant-Murley shoulder assessment. J Shoulder derived interleukin-6 mediate some of the benefi-
Elbow Surg 17:364–369 cial effects of exercise on cancer treatment-related
Roubenoff R, Kehayias JJ, Dawson-Hughes B, Heyms- fatigue? Oncol Nurs Forum 36(5):519–524
field SB (1993) Use of dual-energy x-ray absorptio- Yellen SB, Cella DF, Webster K, Blendowski C, Kaplan E
metry in body-composition studies: not yet a „gold (1997) Measuring fatigue and other anemia-rela-
standard“. Am J Clin Nutr 58(5):589–591 ted symptoms with the Functional Assessment of
Rupp T, Butscheidt S, Jähn K et al (2018) Low physical Cancer Therapy (FACT) measurement system. J
performance determined by chair rising test Pain Symptom Manage 13(2):63–74
muscle mechanography is associated with preva- Zanini A, Aiello M, Cherubino F (2015) The one repetition
lent fragility fractures. Arch Osteoporos 13(1):71 maximum test and the sit-to-stand test in the as-
Sayers SP, Guralnik JM, Newman AB, Brach JS, Fielding RA sessment of a specific pulmonary rehabilitation pro-
(2006) Concordance and discordance between two gram on peripheral muscle strength in COPD pati-
measures of lower extremity function: 400 meter ents. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 10:2423–2430
85 7

Ausgewählte Aspekte
der Onkologischen
Rehabilitation
Richard Crevenna, Fadime Cenik und Michaela Steinhart

7.1 Gesetzliche Grundlagen der Rehabilitation – 88

7.2  as sind die Ziele einer Kur, „Gesundheitsvorsorge


W
aktiv“ und Rehabilitation? – 88

7.3 Prozess der Rehabilitation – 92

7.4 Berufliche Rehabilitation – 92

7.5 Interdisziplinarität und Multiprofessionalität – 93

7.6 REHA-Team-Besprechungen – 93

7.7 Das REHA-Team – 93

7.8  tationäre und ambulante Onkologische


S
Rehabilitation – 94

7.9 Stationen in der Onkologischen Rehabilitation – 98

7.10  ituation der Onkologischen Rehabilitation am


S
Beispiel Österreich – 99

7.11 Spezielle Angebote – 99

7.12 Diätologie und Ernährungstherapie – 102

7.13  hysikalische Modalitäten in der Onkologischen


P
Rehabilitation – 103

7.14  ystematische Einteilung der physikalischen


S
Modalitäten – 104

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


R. Crevenna (Hrsg.), Onkologische Rehabilitation, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57982-4_7
7.15 Wirkprinzipien physikalischer Reizserien – 106

7.16 Verordnung physikalisch-­medizinischer


Therapieserien – 108

7.17  alneologische Anwendungen bei onkologischen


B
Erkrankungen – 109

7.18  hysikalische Therapien und Evidence


P
Based Medicine – 110

7.19  orteile der Anwendung physikalischer


V
Therapiemodalitäten (ausgewählte Beispiele) – 110

7.20  ie extrakorporale Stoßwellentherapie


D
in der Onkologischen Rehabilitation – 111

7.21  raining und Sporttherapie in der Onkologischen


T
Rehabilitation – 114

7.22  linische Erfahrungen aus der Physikalischen


K
Medizin und Rehabilitation – 119

7.23  rschöpfungssyndrom und Dekonditionierung


E
bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen – 121

7.24 L ymphödeme und lymphologische Rehabilitation


bei onkologischen Erkrankungen – 122
7.24.1  ie Diagnostik beim Lymphödem – 123
D
7.24.2 Patient-reported Outcome – 124
7.24.3 Lymphödem-Therapie – 125
7.24.4 Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) – 125
7.24.5 Chirurgische Therapie – 129
7.24.6 Lymphologische Rehabilitation – 129

7.25 Polyneuropathie – 131

7.26 Telerehabilitation als Telemedizin – 133


7.27 Biofeedback – 134
7.27.1  iofeedback beim Kreuz- und Rückenschmerz
B
onkologischer Patienten – 137

7.28  hysikalische Therapie bei Inkontinenz – Biofeedback


P
und weitere Verfahren – 138

7.29 Inkontinenzdiagnostik – 139


7.29.1 Physikalisch-medizinische Optionen bei Inkontinenz – 139

7.30  exuelle Funktionsfähigkeit von Patientinnen


S
und Patienten mit einer Krebserkrankung – 142

7.31 Herzratenvariabilitäts-­Feedback
(HRV-Feedback) – 143

7.32  ewegungsintervention für türkischstämmige


B
Migrantinnen mit Mammakarzinom – 144

7.33 Geriatrie in der Onkologischen Rehabilitation – 147


7.33.1  ssessment in der Geriatrie – 148
A
7.33.2 Physikalische Therapien in der Geriatrie – 149

7.34  iedereingliederung und Return


W
to work mit einer Krebserkrankung – 150

7.35 ONLINE-Brustkrebs-Nachsorge-Kongress
SURVIVA 2018 – 152

Literatur – 155
88 R. Crevenna et al.

7.1  Gesetzliche Grundlagen der len hierzu die Vorbeugung von Krankenstän-
Rehabilitation den und die Verringerung krankheitsbedingter
Ausfallzeiten.
Rehabilitation in Österreich (nach Rehabilita- Die Kriterien der Rehabilitation sind:
tionskompass 2017): Für dieses Buch wurden 5 5 ursächlicher und zeitlicher Zusammen-
Passagen direkt aus diesem Österreichischen Re- hang mit der akutmedizinischen Versor-
habilitationskompass (7 https://rehakompass.­

gung
goeg.­at/) entnommen. Dies, da das seinerzeitige 5 5 umfasst medizinische, berufliche und so-
„Handbuch zur medizinischen Rehabilitation“ ziale Maßnahmen
vor einigen Jahren von diesem elektronischen
Rehabilitationshandbuch (von der Gesundheit Die Abgrenzung der Rehabilitation zu den an-
Österreich GmbH, Geschäftsbereich ÖBIG in grenzenden Bereichen der Kurativmedizin ist
Zusammenarbeit mit dem Hauptverband der somit nicht eindeutig. Zu diesen angrenzenden
österreichischen Sozialversicherungsträger ent- Bereichen zählen u. a.
wickelt) abgelöst wurde. 55 Maßnahmen der Physikalischen Medizin
7 55 Einzelmaßnahmen „mit rehabilitativem
Charakter“
7.2  Was sind die Ziele einer Kur, 55 So genannte gesundheiterhaltende Maß-
„Gesundheitsvorsorge aktiv“ nahmen, Kur, „Gesundheitsvorsorge aktiv“
und Rehabilitation? etc.

Kur- und Genesungsaufenthalte: Diese wer- Rehabilitation ist stets an eine endverantwort-
den nach vorheriger (ärztlich begründeter) liche Ärztin/einen endverantwortlichen Arzt
Antragstellung und medizinischer Befürwor- gebunden!
tung durch den Krankenversicherungsträger – Die Rehabilitation stellt ein Anschlussheil-
soweit nicht schon der Pensions- oder Unfall- verfahren nach akuten Erkrankungen, Opera-
versicherungsträger zur Leistungserbringung tionen und Verletzungen dar. Im Rahmen der
zuständig ist  – als sog. freiwillige Leistungen Rehabilitation kommt es zum Einsatz multi-
gewährt und bewilligt. modaler Therapiekonzepte.
Kurbehandlungen umfassen Basisinfor-
mationen über das jeweilige Krankheitsbild so-
wie Verhaltensmodifikationen und zielgerechte Zielsetzungen der multimodalen Therapie:
Vorsorge. Kurbehandlungen sind Heilverfah- 55 Restitutio ad optimum
ren bei chronischen Erkrankungen verschie- 55 Verhinderung bzw. Prävention neuer-
denster Organsysteme wie z. B. des Stütz- und licher Unfälle sowie Verhinderung kör-
Bewegungsapparates, bei Stoffwechsel-, Lun- perlicher, psychischer und sozialer
gen- oder Hauterkrankungen etc. Krankheitsfolgen (= tertiäre Prävention)
Die „Gesundheitsvorsorge aktiv“ bzw. 55 Vermeidung und Prävention (akuter)
GVA ist ein ganzheitliches Kur-Modell. Die Krankheiten
GVA hat folgende Schwerpunkte und Ziele:
55 Bewegung
55 Ernährung „Rehabilitation umfasst die koordinierte
55 Mentale Gesundheit Summe der Maßnahmen, die benötigt werden,
55 Verlängerung der gesunden Lebensjahre um die bestmöglichen physischen, psychi-
schen und sozialen Bedingungen zu schaffen,
Ziele sind eine langfristig positive Beeinflus- damit Patientinnen und Patienten mit chroni-
sung des Lebensstils mit einer nachhaltigen schen oder auf ein akutes Ereignis folgenden
Verbesserung der Lebensqualität. Weiters zäh- Erkrankungen aus eigener Kraft ihren ge-
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
89 7
wohnten Platz in der Gesellschaft bewahren tion) zielt die ICF in der Rehabilitation auf eine
oder wieder einnehmen können (Reintegra- Fokuslegung auf die Funktionsfähigkeit in der
tion, Partizipation) und durch verbesserte Le- Rehabilitation, Assessment und Outcome
bensgewohnheiten das Fortschreiten der Er- Measurement in Forschung und Praxis der Re-
krankung begrenzen oder umkehren ­können. habilitation ab.
Die Internationale Klassifikation der Funkti-
onsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (In-
Rehabilitation umfasst
ternational Classification of Functioning, Disa-
55 medizinische Maßnahmen (wie z. B. sta-
bility and Health bzw. ICF) wurde von der
tionäre und ambulante Aufenthalte in
Weltgesundheitsorganisation 2001 der Klassifi-
Rehabilitationszentren, Kostenüber-
kation der Krankheiten (ICD 2017) als weitere
nahme für Körperersatzs stücken wie
Klassifikation, nämlich der Funktionsfähigkeit
Prothesen etc.)
und Behinderung, ergänzend an die Seite gestellt.
55 berufliche Maßnahmen (wie z. B. eine
Mittels der ICF erfolgt eine Beschreibung des
berufliche Weiterbildung und Umschu-
funktionalen Gesundheitszustandes, der Behin-
lung, Hilfen zur Fortsetzung der Er-
derung, der sozialen Beeinträchtigung sowie der
werbstätigkeit etc.)
relevanten Umweltfaktoren von Menschen. Die
55 soziale Maßnahmen (wie z. B. Darlehen
ICF umfasst die Teilklassifikationen „Körper-
zur behindertengerechten Adaptierung
funktionen und Körperstrukturen“, „Aktivitäten
der Wohnung sowie zur Erhaltung der
und gesellschaftliche Teilhabe“ sowie umwelt-
Mobilität zur Erreichung des Arbeits-
und personenbezogene sog. „Kontextfaktoren“.
platzes etc.)
Die ICF ist somit die Grundlage für das Verste-
hen von Funktionsfähigkeit als das Ergebnis des
Zusammenspiels einer Gesundheitsstörung und Auf Maßnahmen der Rehabilitation
den bedingenden (Kontext-)Faktoren. Sie ist ein besteht kein Rechtsanspruch.
weltweit akzeptiertes Rahmenkonzept, d. h. eine
gemeinsame Sprache, mit der die Funktionsfä-
higkeit und Behinderung  – als Einschränkung Rehabilitation zielt ab auf die Ermöglichung der
der Funktionsfähigkeit  – eines Menschen bzw. aktiven Teilhabe am bisherigen Leben – und dies
von Populationen systematisch beschrieben und unabhängig von der diagnose- und organbezoge-
auch verglichen werden kann, wobei zur Be- nen Herkunft der Beeinträchtigung. Hierzu ge-
schreibung der Funktionsfähigkeit eines Men- hören u.  a. die eigenständige Lebensführung
schen verschiedene Dimensionen – körperliche, ohne fremde Hilfe, die eigenständige Ausübung
psychische, soziale und materielle – gehören, die eines Berufs bzw. die eigenständige Absolvierung
komplex zusammenhängen. einer Ausbildung. Weiters zählen die Verhinde-
Das integrative Modell der ICF dient zum rung oder das Aufschieben behinderungsbeding-
Verständnis der Funktionsfähigkeit eines Men- ter Pensionierungen sowie die Verhinderung
schen sowie andererseits zur Klassifikation der oder das Aufschieben von Pflegebedürftigkeit zu
verschiedenen Komponenten der Funktions- den Rehabilitationszielen.
fähigkeit, mit allen Aspekten der menschlichen Es gibt eine stationäre und ambulante Er-
Gesundheit und gesundheitsrelevanter Kom- wachsenen-Rehabilitation sowie eine statio-
ponenten des Wohlbefindens – und ermöglicht näre Kinder- und Jugendlichen-­Rehabilitation.
entsprechende Datenvergleiche im Gesund- Zur stationären Erwachsenen-Rehabilita-
heitswesen. tion gehören die Indikationen Bewegungs-
Neben der Formulierung einer konzeptuel- und Stützapparat sowie Rheumatologie, Herz-­
len Grundlage der Rehabilitation und der Ent- Kreislauf-System, Neuro- und Traumarehabili-
wicklung sog. ICF-Core-Sets (Kategorienlisten tation, bösartige Neubildungen und Erkrankun-
für die Anwendung der ICF in der Rehabilita- gen des lymphatischen Systems, psychiatrische
90 R. Crevenna et al.

Rehabilitation, Atmungsorgane, Stoffwechsel- adäquate somatische und psychische Verfassung


system und Verdauungsapparat. Weiters gibt es der Rehabilitandin bzw. des Rehabilitanden für
die ambulante Erwachsenen-Rehabilitation. die Teilnahme an einer Rehabilitationsmaß-
Stationäre Kinder- und Jugendlichen-­ nahme sowie eine entsprechende Motivation
Rehabilitation gibt es für die Indikationen und Belastbarkeit vorliegt. Die Rehabilitations-
­Bewegungs- und Stützapparat sowie Rheumato- prognose ist eine medizinisch begründete Wahr-
logie, Herz-Kreislauf-System, Kinderchirurgie, scheinlichkeitsaussage auf Basis der Erkrankung,
Neuro- und Neurotraumarehabilitation, At- des bisherigen Verlaufs, des Kompensationspo-
mungsorgane, Stoffwechselsystem und Verdau- tenzials und der Rückbildungsfähigkeit unter
ungsapparat, Hämatologie/Onkologie/Stamm- Beachtung und Förderung individueller Res-
zelltransplantation und Mental Health. sourcen einschließlich psychosozialer Faktoren
Eine medizinische Rehabilitation ver- (Rehabilitationspotential). Die Rehabilitations-
folgt  – entsprechend dem biopsychosozialen prognose gibt Auskunft über die Erreichbarkeit
Modell – einen ganzheitlichen (holistischen) eines festgelegten Rehabilitationsziels in einem
Ansatz, der den Menschen als aktiven Teil der bestimmten Zeitraum.(. Abb. 7.1 und 7.2).

7 Gesellschaft definiert. Die Internationale Klas-


sifikation zur Funktionsfähigkeit, Behinde-
rung und Gesundheit der WHO (ICF 2001) Indikationen für Rehabilitation
stellt den entsprechenden Bezugspunkt dar. 55 Erkrankungen des Bewegungs- und
Voraussetzung für eine stationäre oder am- Stützapparats
bulante Rehabilitation sind eine adäquate Reha- 55 Erkrankungen des zentralen und peri-
bilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit pheren Nervensystems
und Rehabilitationsprognose. Eine adäquate Re- 55 Herz-Kreislauf-Erkrankungen
habilitationsbedürftigkeit besteht bei einem Vor- 55 Erkrankungen des Stoffwechsel- und
liegen von voraussichtlich nicht nur vorüberge- Verdauungssystems
henden Fähigkeitsstörungen bzw. bei drohenden 55 Pulmologische Erkrankungen
oder bereits manifesten Beeinträchtigungen. 55 Unfall- und neurochirurgische Eingriffe
Hier ist (über die kurative Versorgung hinaus) 55 Onkologische Erkrankungen
ein multimodales Maßnahmenpaket erforder- 55 Psychische Erkrankungen
lich, um Fähigkeitsstörungen oder Beeinträchti- 55 Kinder und Jugendlichen-Rehabilitation
gungen zu vermeiden, zu beseitigen, zu bessern 55 Erkrankungen bzw. Störungen des
oder eine Verschlechterung hintanzuhalten. Die Lymphabflusses
Rehabilitationsfähigkeit ist gegeben, wenn eine

..      Abb. 7.1  Rehabilitationszentrum für Kinderrehabilitation St. Veit im Pongau


Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
91 7

..      Abb. 7.2  Onkologisches Rehabilitationszentrum (Erwachsene) St. Veit im Pongau

Kontraindikationen für Rehabilitation pien (als vorübergehende Kontraindi-


55 Akute und dekompensierte Krankheits- kation)
zustände mit schweren Funktionsein- 55 Akutes Querschnittssyndrom
schränkungen diverser Organsysteme 55 Floride Infektionskrankheiten (Tbc,
(insbesondere Herz-, Leber-, Nierenin- Lues, Hepatitis usw.)
suffizienz, wie z. B. kardiale Dekompen- 55 Drogenabhängigkeit
sation für Rheuma-­Heilverfahren) 55 Alkoholkrankheit (individuell zu prüfen)
55 DialysepatientInnen (diese sind im Ein- 55 Manifeste Immunschwäche (individuell
zelfall abzuklären) zu prüfen)
55 Akute Psychosen 55 Akute entzündliche Krankheiten
55 Fortgeschrittener geistiger Abbau mit 55 Hormonelle Entgleisung
Desorientiertheit, Verwirrtheit, fehlen- (z. B. ­Schilddrüse)
der Motivation und schneller Erschöp- 55 Gravidität (ausgenommen Herz-Kreis-
fung lauf- und Lungen-Heilverfahren)
55 Marasmus und Malignome bei Unzu- 55 Schwere Inkontinenz (individuell zu
mutbarkeit und fehlender Sinnhaftig- prüfen)
keit des beantragten Heilverfahrens so- 55 Schwere Durchblutungsstörungen mit
wie laufende Chemotherapie, nicht heilenden Hautgeschwüren
Bestrahlung oder andere Tumorthera- 55 etc.
92 R. Crevenna et al.

7.3  Prozess der Rehabilitation an den zuständigen Krankenversicherungsträger


weiter, soweit sie diese Rehabilitationsmaßnah-
Rehabilitation verläuft prozess- und zielorien- men nicht selbst gewähren. Die Maßnahmen der
tiert. Das Ziel, der Beginn und das Ende der medizinischen Rehabilitation werden also auf
medizinischen Rehabilitation müssen klar defi- Kosten eines Sozialversicherungsträgers grund-
niert werden. Der individuell zu erstellende Re- sätzlich nur aufgrund eines vorherigen Antrages
habilitationsplan (mit dem Ziel der Erreichung erbracht. Dabei ist es für die Rehabilitandinnen
der Rehabilitationsziele) muss beinhalten: und Rehabilitanden im Ergebnis nicht von Be-
55 mit welchen Maßnahmen, deutung, ob für die Übernahme des Rehabilitati-
55 innerhalb welcher Zeit, onsverfahrens die Unfallversicherung, die Pensi-
55 durch wen onsversicherung oder die Krankenversicherung
zuständig ist. Der leistungszuständige Sozialver-
die festgestellten Ausfälle und Funktionsdefizite sicherungsträger hat laut § 4 Abs. 3 Bundesbehin-
auf welches Maß verringert bzw. kompensiert dertengesetz nicht nur seine eigene Leistung zu
werden können. Der Rehabilitationsplan und der erbringen und zu finanzieren, sondern zusätzlich
7 Rehabilitationserfolg sind laufend zu überprü- auch die weiteren im Zusammenhang mit der Re-
fen. Eine medizinische Rehabilitation ist dann zu habilitation erforderlichen Maßnahmen zu koor-
beenden, wenn entweder das Rehabilitationsziel dinieren. Rehabilitation bedeutet überdies auch
ganz oder teilweise erreicht ist oder wenn fest- eine Sachleistung, für die gegebenenfalls eine Zu-
steht, dass keine weitere Besserung mehr durch zahlung zu leisten ist. Rehabilitation umfasst zu-
die weitere Rehabilitation erzielbar ist. sätzlich die zur Erreichung und dauerhaften Ab-
Dies ist der Unterschied zwischen der Re- sicherung des Rehabilitationszieles notwendigen
habilitation und der Krankenbehandlung und Heilbehelfe, Hilfsmittel und andere Behelfe, die
der medizinischen Krankenpflege. Letztere für einen Behinderungsausgleich erforderlich
sind so lange und so oft zu erbringen, wie sie sind. Diese stellen eigenständige Leistungen zu
erforderlich sind. einer rehabilitativen Behandlung dar und werden
Bezüglich der Zuständigkeit für die Erbrin- von dem Träger bewilligt und finanziert, der für
gung der medizinischen Rehabilitation treffen die Rehabilitation auch aufkommt.
die Unfallversicherungsträger Vorsorge für die
Rehabilitation, wenn der Grund für die Behin-
derung ein Arbeitsunfall, Wegeunfall oder eine 7.4  Berufliche Rehabilitation
Berufskrankheit ist. Die Pensionsversiche-
rungsträger führen Maßnahmen der Rehabili- Hier gilt der Grundsatz „Rehabilitation vor Pen-
tation durch, wenn die Behinderung ohne die sion“. Hiermit sollen Invalidität und (vorzeitige)
Gewährung von Leistungen der Rehabilitation Berufsunfähigkeit oder Erwerbsunfähigkeit
voraussichtlich zu Invalidität, Berufsunfähigkeit verstärkt vermieden bzw. beseitigt werden.
oder Erwerbsunfähigkeit führen würde oder be- „Durch Maßnahmen der beruflichen Reha-
reits dazu geführt hat und die Krankenversiche- bilitation (Umschulung) soll eine eingetretene
rungsträger führen Maßnahmen der Rehabili- Invalidität bzw. Berufsunfähigkeit oder eine
tation in sog. ergänzender Zuständigkeit durch, drohende Arbeitsunfähigkeit vermieden und
womit auch für die stationäre m ­ edizinische Re- eine Wiedereingliederung in das Erwerbsleben
habilitation der in der Pensionsversicherung auf Dauer ermöglicht werden. Die Maßnah-
nicht oder nicht mehr Anspruchsberechtigten men der beruflichen Rehabilitation sind unter
gesorgt werden soll sowie für mitversicherte An- Berücksichtigung des Arbeitsmarktes und der
gehörige. Diese Maßnahmen der medizinischen Zumutbarkeit für die versicherte Person zu er-
Rehabilitation sind bei einem Pensionsversiche- bringen“ (Pensionsversicherung 2019).
rungsträger oder Unfallversicherungsträger zu Sämtliche hier angegebenen Informationen
beantragen. Diese leiten den Antrag unverzüglich sowie die in Österreich zu verwendenden For-
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
93 7
mulare sind auch über das elektronische Hand- die eine nachvollziehbare, fachübergreifende
buch zur Rehabilitation (Rehabilitationskom- Kommunikation und Kooperation ermöglicht).
pass 2017) herunterladbar. REHA-Team-Besprechungen helfen dem
REHA-Team, sich bezüglich seiner Struktur und
7.5  Interdisziplinarität und
Prozesse gemeinsam optimal auf seine Ziele ein-
zustellen, „upzudaten“ und zu adaptieren.
Multiprofessionalität

Rehabilitation bedeutet interdisziplinäre und


7.7  Das REHA-Team
multiprofessionelle Teamarbeit als Grundlage für
eine optimale Versorgung chronisch Kranker  –
Mitglieder des REHA-Teams sind der Patient
zentrales Qualitätsmerkmal der medizinischen
und sein persönliches Umfeld, Ärzte unter-
Rehabilitation ist die ganzheitliche Behandlung
schiedlicher medizinischer Disziplinen, die
im interdisziplinären und multiprofessionellen
das Rehabilitationsteam leiten und die medizi-
Rehabilitationsteam (REHA-Team).
nische Verantwortung tragen, sowie Mitarbei-
ter der Pflege und medizinischer Assistenzbe-
Zentrale Merkmale der Teamarbeit
rufe (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie,
55 Gemeinsame Aufgabe
klinische Psychologie, Psychotherapie, Neuro-
55 Gemeinsames Ziel
psychologie, Musiktherapie, Sozialarbeit etc.):
1. Reha-Ärzte/Fachärzte
55 Unterschiedliche Disziplinen
55 Leitung des REHA-Teams
Charakteristika gelebter REHA-­ 55 Medizinische Verantwortung für
Teamarbeit 55 Indikationsstellung
55 Patientenorientierung ȤȤ Diagnostik
55 Rollenklarheit ȤȤ Therapie
55 Rollenverständnis ȤȤ Rehabilitation
55 Prozessorientierung 2 . Reha-Pflege
55 Effektive Kommunikation 55 Medizinische Grundpflege
55 Kontinuierliche Interaktion 55 Gesundheitsberatung
55 Austausch von Wissen 55 Unterstützung bei aktivierenden the-
55 Partizipation bei Entscheidungen rapeutischen Pflegemaßnahmen
55 Selbsthilfetraining bei Alltags- und
Außenaktivitäten
Die optimale interdisziplinäre und multiprofes- 3 . Physiotherapie
sionelle Kooperation im REHA-Team ist die Basis 55 Schult und übt Bewegung, Medizini-
regelrechter Prozesse im Rahmen komplexer pa- sche Trainingstherapie
tientenorientierter Rehabilitationskonzepte. 5 5 Flexibilität/Beweglichkeit
55 Bewegungsfunktion
55 Bewegungsstrukturen
7.6  REHA-Team-Besprechungen 55 Bewegungsausführung
55 Mobilität
Die Basis der Kommunikation im REHA-Team 55 Atmung
stellen u. a. regelmäßige, strukturierte, interdis- 55 Kardiopulmonales System
ziplinäre und multiprofessionelle REHA-­Team-­ 4. Ergotherapie
Besprechungen dar (auf Augenhöhe und u. a. in 55 Rehabilitation der sensorischen und
der gemeinsamen Sprache der ICF der WHO, motorischen Funktionen
94 R. Crevenna et al.

55 Rehabilitation der kognitiven und der 55 Auswirkungen psychischer


Funktionen Störungen und anderer Erkran-
55 Rehabilitation der Funktion der obe- kungen auf das Erleben und
ren Extremitäten (Funktionstraining) Verhalten der Patienten
55 Schulungen von Wahrnehmung, Kör- 9. Neuropsychologie
perbewusstsein und Orientierung 55 Diagnostik höherer Hirnleistungen
55 Umsetzen der verbesserten Funkti- 55 Unterstützende Therapie bei Störun-
onsfähigkeit in den Verrichtungen gen des Gedächtnisses, der Aufmerk-
des alltäglichen Lebens (ADL-Trai- samkeit und der Konzentration
ning) 10. Psychotherapie (unterschiedliche
55 Hilfsmittelversorgung und -anpassung Richtungen)
5. Logopädie 55 Nutzung verdeckter Ressourcen für
55 Verbesserung der verbalen und non- die Krankheitsbewältigung
verbalen Kommunikation 55 Neuorientierung
55 Stimme 55 Stabilisierung der persönlichen Le-
7 55 Sprache benssituation
55 Lesen 11. Psychoonkologie (siehe dort)
55 Schreiben 12. Musiktherapie
55 Spontanes Sprechen 55 Eigenständige, wissenschaftlich-­
55 Artikulation künstlerisch-­kreative und ausdrucks-
55 Stimmgebung fördernde Therapieform
55 Sprachverständnis 55 Bewusste und geplante Behandlung
55 Gestik von Menschen insbesondere mit kör-
55 Verbesserung der Fähigkeit der Nah- perlichen, seelischen, intellektuellen
rungsaufnahme und Ernährung und sozialen Störungen und Leidens-
55 Atmung zuständen mit dem künstlerischen
55 Schlucken Medium Musik innerhalb einer thera-
55 Verhinderung von Verschlucken peutischen Beziehung, u. a. aktives
mit Aspiration Musizieren, Musikhören etc.
6. Diätologie
55 Diätologische Information, Beratung
und Supervision 7.8  Stationäre und ambulante
55 Ernährungstherapie Onkologische Rehabilitation
7. Sozialarbeit
55 Information und Beratung Eine onkologische Erkrankung betrifft die
55 Unterstützung bei der Organisation Menschen zumeist in allen Aspekten ihres be-
des veränderten Alltags ruflichen und privaten Lebens.
55 Klärung bzw. Bearbeitung psychoso- Die häufig sehr einschränkenden Symptome,
zialer, finanzieller und berufsspezifi- Funktionsstörungen und -defizite, die nicht nur
scher Fragenstellungen durch die Krebskrankheit allein, sondern häufig
55 Praktische Interventionen zusätzlich durch Begleit- und Folgeerkrankun-
8. Klinische Psychologie gen, vor allem aber auch durch – für das Überle-
55 Teildisziplin der angewandten Psycho- ben unbedingt notwendige – onkologische The-
logie mit folgenden Themen: rapien (wie z. B. Operationen, Chemotherapien,
55 biologische, soziale, entwicklungs- Strahlentherapien, weitere moderne onkologi-
und verhaltensbezogene sowie sche wie u. a. Immuntherapien) bedingt werden,
kognitive und emotionale Grund- führen zu oft massiven Einschränkungen der
lagen psychischer Störungen Lebensqualität und Teilhabe.
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
95 7
Durch adäquaten Einsatz der Mittel soll die Die Information mit Schulungen vermittelt
gezielte Nutzung der Maßnahme „Rehabilita- Wissen und Kenntnisse über u. a.:
tion“ gewährleistet werden (. Abb. 7.3 und 7.4).
  55 das Wesen der Erkrankung,
55 diagnostische Maßnahmen,
55 therapeutische Maßnahmen,
Die Säulen der Onkologischen Rehabi-
55 die Notwendigkeit der langfristigen Um-
litation
setzung der Maßnahmen (Nachhaltigkeit!)
55 Information
55 Diätologie und Ernährungstherapie
Die Psychoonkologie ist integraler Bestandteil
55 Psychoonkologie
55 Physikalische Medizin und Rehabilitation
der modernen Behandlung und Rehabilitation
(wie u. a. Medizinische Trainingstherapie,
von Krebspatienten. Als interdisziplinäre Fach-
Physiotherapie, Ergotherapie, Applika-
richtung nutzt sie wissenschaftliche Kennt-
tion physikalischer Modalitäten etc.)
nisse und klinische Erfahrungen in der Prä-
vention, Früherkennung, Diagnostik, Therapie,

..      Abb. 7.3 Informa-
tion zum Thema
Bewegung in der
Onkologischen
Rehabilitation – die
Bewegungsempfeh-
lungen für Erwach-
sene (Bewegungs-
empfehlungen für
Erwachsene 2017)
96 R. Crevenna et al.

..      Abb. 7.4 Informa-
tion zum Thema
Bewegung in der
Onkologischen
Rehabilitation – die
Bewegungsempfeh-
lungen für Kinder und
Jugendliche – infor-
mierte Krebspatientin-
nen und -patienten als
Multiplikatoren eines
präventiven Gesund-
heitswissens
(Bewegungsempfeh-
lungen für Kinder und
Jugendliche 2017).

Rehabilitation bis zum palliativen Setting [laut der S3-Leitline der Deutschen Gesell-
(. Abb. 7.5 und 7.6).
  schaft für Ernährungsmedizin e.  V. (DGEM)
Die Diätologie und Ernährungstherapie in Kooperation mit der Deutschen Gesell-
fokussiert auf Ernährungsthemen wie u. a. un- schaft für Hämatologie und Onkologie e.  V.
zureichende Nahrungsaufnahme, Einschrän- (DGHO), der Arbeitsgemeinschaft „Suppor-
kung der körperlichen Aktivität und Mobili- tive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabili-
tät, katabole und metabolische Veränderungen tation und Sozialmedizin“ der Deutschen
und systemische Inflammation. Sie zielt darauf Krebsgesellschaft (ASORS) und der Österrei-
ab, den Ernährungszustand, die körperliche chischen Arbeitsgemeinschaft für klinische
Leistungsfähigkeit, den Stoffwechsel, die Ver- Ernährung (AKE)].
träglichkeit erforderlicher Therapien, die Le- Die Maßnahmen aus der Physikalischen
bensqualität sowie den Erkrankungsverlauf zu Medizin und Rehabilitation umfassen u.  a.
verbessern oder zumindest zu stabilisieren Medizinische Trainingstherapie, Physiothera-
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
97 7

..      Abb. 7.7  Ausdauertraining im Rahmen der


Medizinischen Trainingstherapie

..      Abb. 7.5  Psychoonkologisches Assessment

..      Abb. 7.6  Psychoonkologischer Gruppenraum


..      Abb. 7.8  Krafttraining mit dem eigenen Körper-
gewicht

pie, Ergotherapie, Applikation physikalischer fenen Patientinnen und Patienten an. Diese
Modalitäten etc. (siehe dort) (. Abb. 7.7, 7.8, 7.9
  Funktionsstörungen und Defizite können allge-
und 7.10). meiner Natur sein und bei praktisch allen onko-
Die ambulante und die stationäre Onko­ logischen Erkrankungen auftreten (z.  B. Fa-
logische Rehabilitation setzen bei individuellen tigue/Erschöpfungssyndrom, Einschränkungen
Funktionsstörungen und Defiziten der betrof- von Kraft und Ausdauer, Dysthymie, Appetit-
98 R. Crevenna et al.

sammenhang mit der Formulierung restaurati-


ver, supportiver, präventiver (manchmal auch
palliativer) Rehabilitationsziele die Aufgabe der
Fokussierung auf die beim Patienten vorhande-
nen Funktionseinschränkungen und Symp-
tome. Entsprechend den Funktionsdefiziten  –
physisch, mental, sozial  – werden individuelle
Rehabilitationsziele definiert und im Rehabili-
tationsprozess umgesetzt und zu erreichen ver-
sucht. Die Onkologische Rehabilitation nützt
letztlich die Ressourcen der Patientinnen und
..      Abb. 7.9  Übung zur Verbesserung der Flexibilität Patienten, baut diese aus und zielt auf eine Ver-
im Schultergürtel besserung des funktionellen Status, der Lebens-
qualität und der Partizipation der Betroffenen
ab.
7 Der typische/ideale Patient für eine statio-
näre Onkologische Rehabilitation
55 ist im Zeitraum innerhalb von fünf Jahren
seit der Erstdiagnose,
55 hat (zumindest vorerst) abgeschlossene
onkologische Therapien,
55 Rehabilitationsbedarf/-bedürfnisse,
55 eine gute Rehabilitationsfähigkeit,
55 eine gute Rehabilitationsprognose,
55 ein gutes Rehabilitationspotenzial.

7.9  Stationen in der


Onkologischen Rehabilitation

55 Ansuchen um Rehabilitation („Stellen ei-


nes Reha-Antrages“, mit „Rezeptur“ der
Rehabilitation
55 Bewilligung der Rehabilitation
55 Antritt der Rehabilitation
55 Ärztliche Aufnahme, Zwischen- und
End-Evaluierung
55 Pflegerische Aufnahme
..      Abb. 7.10  Übung zur Verbesserung der Flexibilität 55 Aufnahme durch das therapeutische Team
im Rumpf- und Schulterbereich 55 Physikalische Medizin und Rehabilitation
(hier v. a. die Medizinische Trainingsthera-
losigkeit etc.), sie können aber auch für die je- pie, aber auch Modalitäten)
weilige Krebsart bzw. die betroffenen Organe 55 Diätologie und Ernährungstherapie
und Organsysteme spezifisch (wie z. B. Inkon- 55 Psychoonkologie
tinenz, Störungen der Sexualfunktion, Schluck- 55 Informationsvermittlung
störungen etc.) sein. Dem in der Rehabilitation 55 Zwischen- und End-Evaluierung
rehabilitativ tätigen Facharzt stellt sich im Zu- 55 Entlassung
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
99 7
7.10  Situation der Onkologischen
Rehabilitation am Beispiel
Österreich

In Österreich, mit einer Einwohnerzahl von


etwa 8 Millionen Menschen, leben bei einer In-
zidenz von etwa 37.000–40.000 Krebsneuer-
krankungen rund 300.000 Patienten (wissent-
lich) mit onkologischen Erkrankungen.
Patienten mit einer Krebserkrankung treffen
hier nicht nur auf eines der wohl besten Ge-
sundheitssysteme der Welt, das ihnen Spitzen- ..      Abb. 7.11  Onkologisches Rehabilitationszentrum
medizin zur Therapie ihrer schwerwiegenden „Rosalienhof“ im Burgenland (© BVA/J.Schimmer)
Erkrankung ermöglicht. Sie haben bei gegebe-
nem Rehabilitationsbedarf und gutem Rehabi-
litationspotenzial die Möglichkeit, als logische
Konsequenz auch eine Onkologische Rehabili-
tation in Anspruch zu nehmen.
Am Beispiel der mittlerweile sehr gut etab-
lierten stationären Onkologischen Rehabilita-
tion in Österreich mit in etwa 900 Betten und
stationären onkologischen Rehabilitationszent-
ren bzw. Betten u.  a. in Bad Tatzmannsdorf
(Burgenland), Treibach/Althofen (Kärnten),
Bad Sauerbrunn (Burgenland), St. Veit im Pon-
gau (Salzburg), Bad Erlach (Niederösterreich), ..      Abb. 7.12  Onkologisches Rehabilitationszentrum
Judendorf-Straßengel (Steiermark), Bad Schal- „Der Sonnberghof“ im Burgenland
lerbach (Oberösterreich), Münster (Tirol) etc.
sowie lymphologischen Rehabilitationszentren 7.11  Spezielle Angebote
mit klar symptomspezifischem Angebot und
Leistungsprofil in Wolfsberg (Kärnten), Walch- Das Nebenwirkungsmanagement, die suppor-
see (Tirol), wo viele onkologische Patienten tive Therapie sowie die akute und stationäre
(mit ­Lymphödem) darauf fokussiert rehabili- Rehabilitation von Krebspatienten sind inner-
tiert werden, zeigt sich das Bestreben, der opti- halb der letzten Jahrzehnte zu einem der be-
malen onkologischen Therapie eine gezielte Re- stimmenden Themen der Physikalischen Me-
habilitation folgen zu lassen. dizin und Rehabilitation geworden. Durch die
Die ambulante Onkologische Rehabilitation gelebte interdisziplinäre und multiprofessio-
befindet sich in Österreich mit einigen Anlaufstel- nelle Kooperation sind gerade hier besondere
len (u.  a. in Wien, Oberösterreich, Niederöster- Erfolge im Sinne der Patientinnen und Patien-
reich etc.) – als notwendige Ergänzung zur statio- ten zu verzeichnen.
nären Onkologischen Rehabilitation – im Aufbau. An der Medizinischen Universität Wien
Regelmäßige Kongresse der „Gesellschaft gibt es gibt es seit knapp 20 Jahren eine Spezial-
zur Erforschung onkologischer rehabilitativer ambulanz für Onkologische Rehabilitation,
Grundlagen, GEORG“ (ZVR-Zahl 938732170) welche an der Universitätsklinik für Physikali-
erfolgen unter dem Motto „OnkoReha inter- schen Medizin, Rehabilitation und Arbeitsme-
disziplinär & multiprofessionell“ (. Abb.  7.11
  dizin verortet ist. Die präzise und wissenschaft-
und 7.12). lich begründete Formulierung restaurativer,
100 R. Crevenna et al.

supportiver, präventiver und manchmal auch


palliativer Rehabilitations- bzw. Therapieziele
wird hier umgesetzt. Bei den meisten onkolo-
gischen Erkrankungen kommen sog. allge-
meine Symptome wie Schmerz, Erschöpfungs-
syndrom (Fatigue) etc. vor. Spezifische
Symptome wie Inkontinenz, Schluckstörun-
gen, Accessoriusparese, Lymphödeme, Poly-
neuropathie etc. sind für gewisse Tumorentitä-
ten und -lokalisationen typisch. Eine gezielte
Fokussierung auf die jeweils vorhandenen
Symptome und Funktionsdefizite (allgemeine ..      Abb. 7.13  Tumorboard für Onkologische
bzw. spezifische) erfolgt durch adäquate Diag- Rehabilitation – während einer multidisziplinären
nostik und individuelle Rezeptur entsprechen- ­Besprechung eines Krebspatienten
der physikalischer und medikamentöser The-
7 rapien. Es erfolgt dann die Durchführung
ambulanter Therapien, Heimtherapien bzw. die
Empfehlung und Verordnung einer stationären
Onkologischen Rehabilitation. Ergänzend zu
dieser Spezialambulanz für Onkologische Re-
habilitation gibt es seit 2010  – unter dem
Schirm des Comprehensive Cancer Center
(CCC) Vienna der Medizinischen Universität
Wien am Universitätscampus des Allgemeinen
Krankenhauses Wien – das in dieser Form bis-
her weltweit einzigartige CCC-­Tumorboard für
Onkologische Rehabilitation, in dem Patien- ..      Abb. 7.14  Multidisziplinäre Tumorboard-Sitzung
tinnen und Patienten mit einem besonderen für Onkologische Rehabilitation an der Medizinischen
kardiovaskulären, orthopädischen oder neuro- Universität Wien in Kooperation mit dem Comprehen-
logischen Risiko unter Einbringung der Exper- sive Cancer Center Vienna (CCC)
tise der Tumorboard-Teilnehmer diskutiert
werden. Ziel der Implementierung dieses Tu- tation wird von den aktiven CCC-Tumorboard-­
morboards war eine Verbesserung der Versor- Teilnehmern sehr gut akzeptiert und hat sich
gungsqualität bezüglich supportiver und reha- als eine im klinischen Alltag gut umsetzbare
bilitativer Therapien. Die im CCC-­Tumorboard und sinnvolle Maßnahme zur Verbesserung
für Onkologische Rehabilitation vorgestellten der Versorgungsqualität von onkologischen
Patienten werden zunächst im interdisziplinären Patienten etabliert (. Abb. 7.13 und 7.14).

und multiprofessionellen Setting diskutiert  – Eine retrospektive Erhebung ergab, dass in


danach werden gemeinsam Tumorboard-Be- erster Linie Patientinnen und Patienten mit
schlüsse für den Ausschluss oder Beginn einer Mammakarzinom, Lymphomen, Lungenkarzi-
physikalischen Behandlung bzw. das weitere nomen, Kopf-Hals-Tumoren, Tumoren des
Vorgehen in der Rehabilitation gefasst. In die- Verdauungstraktes, gynäkologischen Tumoren
sem Tumorboard geht es also einzig und allein und Prostatakarzinomen zur Vorstellung kom-
um die Planung supportiver und rehabilitativer men. Die häufigsten im CCC-Tumorboard
Maßnahmen und nicht um die Planung der Onkologische Rehabilitation behandelten Fra-
onkologischen Behandlungsschritte. Das gestellungen betrafen Symptome wie Schmerz,
CCC-Tumorboard für Onkologische Rehabili- Immobilität, Dekonditionierung, Bewegungs-
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
101 7
einschränkungen und Gangstörungen, Dys- Side effects-Management, Supportive Care
pnoe und Lymphödem. Die häufigsten im & Rehabilitation (CCC-­SMSCR). Diese Platt-
CCC-Tumorboard für Onkologische Rehabili- form nützt die vorhandenen Strukturen durch
tation formulierten Therapieziele betrafen: gezielte Vernetzung zum interdisziplinären
1. Mobilisierung und multiprofessionellen Management von
2. Rekonditionierung Nebenwirkungen notwendiger onkologischer
3. Stabilisierung Therapien sowie zur supportiven Therapie
4. Analgesie und Rehabilitation onkologischer Patienten.
5. Muskuläre Detonisierung Das Motto „Wissen vermehren – Wege verkür-
6. Optimierung des Ernährungsstatus zen – Qualität verbessern“ weist auf die beson-
7. Entstauung bei Lymphödemen deren Ansprüche der gezielten Erforschung,
Weitergabe in der Lehre sowie auf die konti-
Die daraufhin am häufigsten empfohlenen nuierliche Verbesserung im Sinne einer exzel-
Therapiemaßnahmen umfassten: lenten Patientenversorgung durch interdiszi-
1. Bewegungstherapie zur Verbesserung der plinäre und multiprofessionelle Kooperation
Flexibilität, Gangsicherheit und Mobilisie- hin. Die Entscheidungsfindung im Rahmen
rung der CCC-­Platform for Side effects-Manage-
2. Medizinische Trainingstherapie zur ment, Supportive Care & Rehabilitation er-
Mobilisierung, Rekonditionierung und folgt auf wissenschaftlicher respektive „State
Verbesserung in den motorischen Grund- of the Art“-Basis. Hier geht es um Themen wie
eigenschaften (Kraft, Ausdauer, Sensomo- E­rnährungs- und Stoffwechselstörungen,
torik) Lymphödeme, Inkontinenz, sexuelle Funkti-
3. Durchführung weiterführender fachärzt- onsstörungen, Schluckstörungen, Stimm- und
licher Begutachtungen Sprachstörungen, neurologische Funktions-
4. Durchführung weiterführender Untersu- störungen, Schmerz und Polyneuropathie,
chungen wie u. a. spezielle bildgebende dermatologische Funktionsstörungen und
Maßnahmen Symptome, mentale Funktionsstörungen, kog-
5. Diätologie und Ernährungstherapie zur nitive Funktionsstörungen, Erschöpfungssyn-
Optimierung der Ernährung drom, Einschränkungen in den motorischen
6. Diverse Physikalische Modalitäten wie Grundeigenschaften, Schlafstörungen, Ein-
u. a. Massagebehandlungen zur muskulä- schränkungen der Lebensqualität, Störungen
ren Detonisierung und Analgesie der sozialen Teilhabe, Störungen der berufli-
7. Biofeedback zur Schmerzreduktion bei chen Teilhabe etc.
muskuloskelettalen Schmerzen und Auf die Ernährungs- und Stoffwechselstö-
Verspannungen (z. B. bei Knochenmetas- rungen wird nachfolgend kurz sowie im Kapitel
tasen und Osteolysen) sowie zur Behand- von Herrn Professor Widhalm konkret einge-
lung einer Inkontinenzsymptomatik gangen. Lymphödeme bedürfen einer adäqua-
8. Atemtherapie zur Verbesserung der ten Diagnostik und (häufig lebenslangen) suf-
Atemfunktion fizienten Therapie und Rehabilitation, worauf
9. Komplexe Physikalische Entstauungsthe- nachfolgend eingegangen wird. Die Themen
rapie (KPE) bei Lymphödemen Inkontinenz sowie sexuelle Funktionsstörun-
10. Manuelle Lymphdrainage bei Lymphöde- gen betreffen die Intimsphäre der Patientinnen
men und Patienten und können ihre Lebensqualität
und Teilhabe massiv beeinträchtigen. Schluck-
Schließlich kam es im Mai 2015 zur Gründung störungen, Aspiration(sgefahr), Stimm- und
einer virtuellen Plattform des Comprehensive Sprachstörungen sind ebenfalls gefürchtete Tu-
Cancer Center Vienna, der CCC-Platform for mor- und Behandlungsfolgen, die ein entspre-
102 R. Crevenna et al.

chend spezialisiertes Setting (wie von Frau Pro- ration mit der Deutschen Gesellschaft für Hä-
fessor Denk-Linnert dargestellt) erfordern. matologie und Onkologie e.  V. (DGHO), der
Neurologische Funktionsstörungen wie Läh- Arbeitsgemeinschaft „Supportive Maßnah-
mungen werden gezielt v. a. mit physikalischen men in der Onkologie, Rehabilitation und So-
Methoden (Bewegungstherapie, Elektrostimula- zialmedizin“ der Deutschen Krebsgesellschaft
tionstherapie etc.) sowie Hilfsmitteln (z. B. Pe- (ASORS) und der Österreichischen Arbeitsge-
ronäusschienen) angegangen. Schmerzen wer- meinschaft für klinische Ernährung (AKE)].
den entsprechend dem WHO-Schema mit Diese Leitlinie enthält 48 Empfehlungen zur
Analgetika sowie Co-Analgetika, diversen phy- klinischen Ernährung in der Onkologie, die
sikalischen Modalitäten und im Bedarfsfall mit darauf abzielen, die Körperreserven, die The-
invasiven Methoden behandelt. Die Polyneuro- rapietoleranz, den Erkrankungsverlauf sowie
pathie erfordert eine gezielte analgetische Be- die Lebensqualität günstig zu beeinflussen.
handlung sowie Maßnahmen aus der Übungs- Dies erfordert die leitliniengerechte, durchge-
therapie zur Verbesserung der Sensomotorik hende Aufmerksamkeit für Ernährungsstö-
und Geschicklichkeit. Dermatologische Funk- rungen sowie die der Situation angemessene
7 tionsstörungen und Symptome erfordern die Ernährungsbehandlung.
fachärztliche Behandlung u.  a. mit physikali-
schen Maßnahmen wie Fototherapie. Mentale
Zentrale klinische Probleme
Funktionsstörungen benötigen eine psychoon-
von Tumorpatienten
kologische bis psychiatrische Unterstützung.
55 Unzureichende Nahrungsaufnahme
Kognitive Funktionsstörungen erfordern eine
55 Einschränkung der körperlichen Aktivi-
neurologische und ergotherapeutische Diag-
tät und Mobilität
nostik und Behandlung.
55 Katabole metabolische Veränderungen
Das Erschöpfungssyndrom sowie Ein-
55 Systemische Inflammationsreaktion
schränkungen in den motorischen Grundei-
55 Erkrankungs- sowie therapieassoziierte
genschaften (Kraft, Ausdauer, Flexibilität, Ko-
Belastungen
ordination/Sensomotorik) fallen in den Bereich
55 Mangelernährung
der Medizinischen Trainings- und Übungsthe-
rapie. Schlafstörungen, Einschränkungen der
Ziele der Ernährungstherapie
Lebensqualität, Störungen der sozialen und
55 Verbesserung oder Stabilisierung des
beruflichen Teilhabe werden in einem kombi-
Ernährungszustandes
nierten Setting bis hin zum Schlaf-Coaching
55 Verbesserung oder Stabilisierung der
und Wiedereingliederungsmanagement ange-
körperlichen Leistungsfähigkeit
gangen.
55 Verbesserung oder Stabilisierung der
Stoffwechselsituation
55 Verbesserung der Verträglichkeit onko-
7.12  Diätologie und
logischer antitumoraler Therapien
Ernährungstherapie 55 Verbesserung oder Stabilisierung der
Lebensqualität
Im Rahmen dieser Plattform erfolgt also u. a.
55 Verbesserung oder Stabilisierung des
die gezielte klinische Ernährung auf Basis der
Erkrankungsverlaufs
aktuellen Leitlinie nach evidenzbasierten
Empfehlungen zur Erkennung und multimo-
dalen Behandlung von Ernährungs- und Stoff- Wie konkret diese Ziele phasengerecht und in-
wechselstörungen bei Tumorpatienten dividuell erreicht werden können, ist im Bei-
[S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für trag von Herrn Professor Widhalm nachzule-
Ernährungsmedizin e. V. (DGEM) in Koope- sen (. Abb. 7.15).

Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
103 7
Physikalische Modalitäten und Therapien
werden üblicherweise in Form von
physikalisch-­medizinischen Therapieserien als
Thermotherapie, Elektrotherapie, Klima- und
Balneotherapie, Licht- bzw. Fototherapie sowie
als Mechanotherapie appliziert und sind nach
physiologischen Grundprinzipien Regulati-
onstherapien.
Die dabei applizierten physikalischen Reize
entfalten im Rahmen dieser seriellen Anwen-
dung Heilwirkungen (bei mechanischen, ther-
..      Abb. 7.15  Diätologische Beratung und Ernäh- mischen, balneologischen/klimatologischen
rungstherapie sowie elektrischen und Lichtreizen kann es
sich so um physikalische Reize zur therapeuti-
7.13  Physikalische Modalitäten schen Anwendung mit analgetischer und ad-
in der Onkologischen aptiver Potenz handeln) durch ihre Reizwir-
Rehabilitation kung, wobei die physiologischen Reaktionen
Adaptation und Regeneration eine wesentliche
Alternativmedizin, Komplementärmedizin, Rolle spielen (Crevenna 2017, 2018).
„Complementary and Alternative Medicine  – Physikalische Therapieserien sind also
CAM“, Ganzheitsmedizin, integrative Medi- Reiz-Reaktions-Regulationstherapien, die
zin, Naturheilkunde, traditionelle Medizin, wie aufgrund der Beeinflussbarkeit von u. a. loka-
z.  B. chinesische, europäische, tibetische etc., len Schmerzen und Struktur- und Funktions-
sind miteinander verwandte Überbegriffe, die störungen funktionieren und die durch die
unterschiedliche Heilmethoden/diagnostische Aktivierung so genannter adaptationsphysio-
Konzepte bezeichnen und deren Begriffsviel- logischer Mechanismen zur Regulierung ge-
falt auf die lange Tradition der Auseinander- störter physiologischer Regelsysteme führen
setzung zwischen anerkannten medizinischen und damit gezielt eingesetzte antinozizeptive
Verfahren und diesen sog. „Außenseiterme- Stimuli sowie formativ-adaptive Stimuli dar-
thoden“ zurückgeht. stellen.
Die Physikalische Medizin definiert sich als Physikalische Therapieserien werden dur­
die Anwendung physikalischer Reize zu Heil- chgeführt:
zwecken am Boden und im Sinne einer medi- 55 Einzeln
zinischen „State of the Art“-Behandlung und 55 In Gruppen
ist die Domäne des medizinischen Sonderfachs 55 Stationär
Physikalische Medizin und allgemeine Rehabi- 55 Ambulant
litation. Physikalische Therapien sind spürbar 55 Als Heimtherapie
und effektiv, haben bekannte Nebenwirkungen
und definierte Kontraindikationen. Diese The- Physikalische Therapieserien sind – im onko-
rapien gehören in den Bereich der an Universi- logischen Kontext  ausgeführt – multiprofes-
täten gelehrten „State of the Art“-Schulmedi- sionell und im interdisziplinären, schulmedi-
zin. Das Sonderfach Physikalische Medizin zinischen Kontext  eine Hilfe bei Symptomen
und allgemeine Rehabilitation ist ein medizini- wie u.  a. Schmerzen, Bewegungseinschrän­
sches Sonderfach mit einem definierten Aus- kungen, Fatigue/Erschöpfung, Kraftlosig-
bildungscurriculum der Österreichischen Ärz- keit, mangelnde Ausdauer, Polyneuropathie,
tekammer. Die Methoden der Physikalischen ­Ungeschicklichkeit, schlechte ­Koordination,
Medizin sind keine Alternativen zur Schulme- Sturzneigung, Inkontinenz, sexuellen Funk-
dizin, sondern Teil davon. tionsstörungen, Traurigkeit und Depression,
104 R. Crevenna et al.

Abhängigkeit und Einschränkungen der Par- Schwellstrom, der Exponentialstrom, die


tizipation etc. konstante Galvanisation, die Iontophorese,
Sie führen zur Mobilisation der in ihrer das Stangerbad und die Zellenbäder, die
Mobilität eingeschränkten Patientinnen und Impulsgalvanisation, aus der Mittelfre-
Patienten durch Verbesserung der Leistungs- quenztherapie die Hochtontherapie und
fähigkeit dekonditionierter Patientinnen und aus der Hochfrequenztherapie die Kurz-
Patienten, was zur Verbesserung der Lebens- welle.
qualität, Stärkung des Selbstvertrauens sowie 55 Balneotherapie und Klimatherapie wie Bä-
der Selbstkompetenz und zu einer höheren deranwendungen, u. a. die Hydro- oder
Selbstbestimmtheit durch eine gesteigerte be- Immersionstherapie, Teilbäder, Güsse und
rufliche und soziale Partizipation führt. Die Wickel, Inhalationen, Peloide, Klimathera-
gewonnene Unabhängigkeit (von fremder pie (Seeklima, Thalassotherapie, Hochge-
Hilfe) und der dadurch vermiedene oder redu- birgsklima etc.).
zierte Pflegebedarf und -aufwand spart Ge- 55 Licht- und Fototherapie (UV-Licht, Hö-
sundheitsausgaben. hensonne, gekühltes Rotlicht und Near In-
7 frared Light-Therapie, Low level-Laser
therapie, Infrarot licht etc.)
7.14  Systematische Einteilung der 55 Mechanotherapie wie u. a. die Medizinische
physikalischen Modalitäten Trainingstherapie (Krafttraining, Ausdauer-
training, Üben von Koordination, Sensomo-
Die systematische Einteilung der physikalischen torik und Flexibilität etc.), Physiotherapie,
Modalitäten in Thermotherapie, Elektrothera- Ergotherapie, Biofeedback, Stoßwellenthera-
pie, Mechanotherapie, Klima- und Balneothera- pie, Ultraschalltherapie, Massagetherapie
pie sowie in die Licht- bzw. Foto­therapie um- (klassische Massage, Spezialmassagen wie
fasst u. a.: z. B. manuelle Lymphdrainage, Fußreflex-
55 Thermotherapie, d. h. die Anwendung the- zonenmassage, Bindegewebsmassage etc.),
rapeutischer Wärme oder Kälte wie u. a. in Extensionstherapie, Vibrationstherapien als
der Form von Peloiden wie Moor (Moor- Mechanotransduktionstherapie (Hubvibrat-
schwebstoffbädern, Moorpackungen, ion etc.) etc.
Fango, Parafango), Hotpacks und Cool- 55 Reflextherapien: Auch Reflextherapien
packs, Kryotherapie mittels Eis bzw. in der sind physikalische Therapien. Ziel ist die
Kryokammer, Hochfrequenztherapien wie Beeinflussung innerer Organe über u. a.
der Kurzwelle oder Lichttherapien wie lo- kutiviszerale Reflexe, d. h. über Areale an
kale oder Ganzkörper-­ der Körperoberfläche (u. a. Head-Zonen),
Infrarotbehandlungen etc. welche den inneren Organen zugeordnet
55 Elektrotherapie, d. h. die Nieder-, Mittel- sind.
und Hochfrequenztherapie mit den Thera- 55 Zu nennen sind u. a. die Manuelle Medi-
piezielen der Analgesie, der Muskelatro- zin (Manualmedizin, Chiropraktik, Osteo-
phieprophylaxe und des Muskelaufbaus pathie etc.), Akupunktur, Segmentthera-
innervierter und denervierter Muskulatur, pie, Neuraltherapie und diverse
der Mehrdurchblutung, der Trophikver- Spezialmassagen (Reflexzonenmassage,
besserung, der „Elektromassage“ zur De- Akupunkturmassage, Tuinamassage,
tonisierung und Schmerzlinderung sowie Schröpfmassage etc.).
der Tiefenwärme. Typische Beispiele aus 55 Akupunktur, Manualmedizin/Chiropraktik,
der Niederfrequenztherapie sind u. a. Neural- und Infiltrationstherapie sind zu-
TENS (als Low-frequency-TENS oder sätzlich zur konservativen medikamentösen
High-frequency-TENS) sowie der Schmerztherapie sowie zur Stoßwellenthe-
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
105 7
rapie ärztliche Therapieformen, die nicht an
andere medizinische (therapeutisch tätige)
Berufsgruppen delegiert werden dürfen
(. Abb. 7.16, 7.17, 7.18, 7.19, 7.20,

7.21, 7.22, 7.23, und 7.24).

..      Abb. 7.18  Transkutane elektrische Nervenstimula-


tion (TENS) mit niedriger Frequenz (2–4 Hz, Low-fre-
quency-TENS) zur Behandlung einer Sensibilitätsstö-
rung der Füße z. B. bei Polyneuropathie nach einer
Chemotherapie oder bei Diabetes Mellitus

..      Abb. 7.16  Moorpackungen bei Rückenschmerzen

..      Abb. 7.19  Transkutane elektrische Nervenstimula-


tion (TENS) mit niedriger Frequenz (2–4 Hz, Low-fre-
quency-TENS) zur Behandlung einer Sensibilitätsstö-
rung der Hände z. B. bei Polyneuropathie nach einer
Chemotherapie oder bei Diabetes Mellitus

..      Abb. 7.20  Vierzellenbad (hydroelektrisches


Teilbad) unter Anwendung von konstantem Gleich-
..      Abb. 7.17  Transkutane elektrische Nervenstimula- strom zur Behandlung von Sensibilitätsstörungen der
tion (TENS) mit hoher Frequenz (80–100 Hz, High-fre- Hände und Füße (z. B. bei Polyneuropathie nach einer
quency-TENS) zur Behandlung von Kreuzschmerzen Chemotherapie)
106 R. Crevenna et al.

..      Abb. 7.21  Fußreflexzonenmassage mit Fernwirkung ..      Abb. 7.22  Behandlung eines Karpaltunnelsyn-
droms mit Laser

7.15  Wirkprinzipien
physikalischer Reizserien

Erwiesene Wirkprinzipien
­physikalischer Reize
55 Reiz-Reaktions-Prinzip mit direkter
Wirkung
55 Reiz-Reaktions-Prinzip als mittel- bis
langfristige Wirkung (Anpassungs-
vorgänge)
55 Pausen mit Entlastung, Regeneration
und evtl. Schonung
55 Habituation
55 Inhibition
55 Fazilitation ..      Abb. 7.23  Therapeutischer Ultraschall des linken
55 Funktionelle Adaptation Knies mit Kontaktgel („Phonophorese“ mit Medika-
mentengel als Ankopplungsmedium möglich)
55 Sensomotorische Adaptation
55 Trophische Adaptation
55 Plastische Adaptation 55 Verhaltensänderung
55 Neuroplastizität 55 Restitution (ad integrum, ad optimum)
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
107 7
Ökonomisierung, Kompensierung gestörter phy-
siologischer Regelsysteme führen, wozu u. a. das
Ausdauertraining gehört, das zu einer Ökonomi-
sierung der Herzarbeit führt.

Charakteristika physikalischer
Reizparameter
55 Reizart
55 Reizintensität
55 Reizdauer
55 Reizfrequenz
55 Reizdynamik
55 Reizfläche (Einwirkungsfläche)

Die individuelle Reizempfänglichkeit


und -Verträglichkeit wird bestimmt von
55 Art der Erkrankung
..      Abb. 7.24  Iontophorese (konstante Galvanisation
unter Einbringung ionisierter Wirkstoffe von Medika-
55 Stadium der Erkrankung (akut, sub-
menten) bei Schulterschmerzen akut, chronisch)
55 Begleitmorbidität des Patienten/der
Patientin
Durch seriell angewandte thermische, elektri-
55 Medikation des Patienten/der Patientin
sche, balneologische und klimatologische, me-
55 Alter des Patienten/der Patientin (bei
chanische Reize sowie Lichtreize werden im
älteren Patienten eher niedrigere Do-
Körper Reaktionen hervorgerufen. Nach mehr-
sierungen und kürzere Zeitdauern
maliger Anwendung führt das zur Regulation
der physikalischen Anwendungen als
bzw. Umstimmung gestörter Körperfunktio-
bei jungen)
nen mit z. B. Steigerung der Widerstandsfähig-
55 Geschlecht des Patienten/der Patientin
keit ­gegenüber den auslösenden therapeuti-
55 Allgemeinzustand des Patienten/der
schen Reizen (aber auch gegenüber anderen auf
Patientin
den Körper einwirkenden Reizen). Dies wird
55 Konstitutionstyp des Patienten/der
u. a. als Habituation, Adaptation, Gewöhnung,
Patientin
Übung, Training und Abhärtung bezeichnet.
55 Resilienz des Patienten/der Patientin
Die Wirkungen der physikalischen Modalitä-
55 (Psychophysiologisches) Stressprofil
ten folgen also u.  a. dem Reiz-­ Reaktions-­
und Stressresistenz des Patienten/der
Prinzip mit direkter Wirkung und als mittel-
Patientin
bis langfristiger Wirkung (Anpassungsvorgänge
55 Belastbarkeit der Strukturen des Pa-
wie Gegenregulation und Adaptation).
tienten/der Patientin
Bei der Reiz-Reaktions-­Regulationstherapie
55 Belastbarkeit des kardiopulmonalen
unterscheidet man die Beeinflussung lokaler
Systems des Patienten/der Patientin
Struktur- und Funktionsstörungen, wie z. B. bei
Schmerzen und Bewegungseinschränkungen ei-
nes Gelenks, von der systemischen Aktivierung Wichtig ist v. a. auch die Abstimmung der ap-
sog. adaptationsphysiologischer Mechanismen, plizierten physikalischen Therapieform, der
die zu einer Regulierung, d. h. Normalisierung, Therapieintensität, der Anzahl der an einem
108 R. Crevenna et al.

Tag applizierten physikalischen Therapien und der Erkrankung, individuelle Reizempfäng-


der Therapiefrequenz sowie die Pausengestal- lichkeit, Kontraindikationen, Erfahrungen mit
tung dazwischen. Individuelle Kontraindikati- physikalischen Maßnahmen etc.) und der je-
onen oder besondere Reizüberempfindlichkei- weiligen Situation (Stadium/Akuität der Er-
ten und -empfänglichkeiten sind individuell zu krankung, Schwere der Erkrankung etc.) ange-
prüfen. passt ärztlich zu verordnen, zu verantworten
und zu supervidieren.
Diese verordneten „natürlichen“ physikali-
7.16  Verordnung physikalisch-­ sche Reize und Reizserien verfolgen „Heilzwe-
medizinischer Therapieserien cke“, zielen insbesondere auf eine Funktions-
verbesserung im Sinne des ICF-­Modells der
Die Physikalische Medizin ist die „... Präven- WHO ab und sind zusammengefasst charakte-
tion, Diagnostik, Behandlung, Rehabilitation risiert durch die für physikalische Reize typi-
und Palliation von Funktions- und Gesund- sche individuelle Reizempfänglichkeit, das
heitsstörungen aller Organsysteme und relevan- Vorhandensein von Kontraindikationen und
7 ter Erkrankungen, insbesondere mit physikali- Überempfindlichkeiten und dass sie praktisch
schen und rehabilitativen Mitteln zur Analgesie immer als multimodale Konzepte individuell
und zur Wiederherstellung oder Besserung der rezeptiert werden, die das aktive Mittun der
Körperstrukturen, der Körperfunktionen, der Patientinnen und Patienten erfordern.
Aktivität und der Partizipation …“. Physikali-
sche Mediziner diagnostizieren und therapieren
ein breites Patientenfeld von der Plexusparese Kontraindikationen (absolute und
Neugeborener bis zu onkologischen und multi- relative) für physikalische Modalitäten
morbiden sowie geriatrischen Patienten. 55 Tumorerkrankungen, Neoplasien und
Die Verordnung physikalischer Modali- Malignität: keine Applikation im/über
täten und Therapieserien erfordert fachärztli- dem Tumorbereich bzw. Metastasen-
che Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten gebiet, d. h. hier ist die Applikation
inkl. der Gerätekunde sowie Wissen bezüglich der meisten physikalischen Modalitä-
der Effekte, Indikationen, Kontraindikationen ten und Therapien im bzw. über dem
und Wechselwirkungen (physikalischer Thera- Tumorbereich bzw. Metastasengebiet
pien untereinander sowie mit anderen medizi- (bis auf TENS) eine Kontraindikation.
nischen Therapien). 55 Akute Infektionen und Fieber
Physikalische Therapien müssen in der 55 Schwere Anämie
Krankenbehandlung in das medizinische Ge- 55 Metabolische Entgleisungen
samtkonzept als additive Maßnahmen integ- 55 Gravierende Blutdruck-Entgleisun-
riert werden  – in der Rehabilitation diverser gen, hypertensive Krise
Indikationen stellen sie das Herzstück dar. In 55 Schwere kognitive Dysfunktion
der Physikalischen Medizin trifft eine Jahrhun- 55 Akute Psychosen
derte alte, traditionelle Erfahrungsmedizin mit 55 Akute bzw. gravierende Herzinsuffi-
aktuellsten Erkenntnissen der an den Universi- zienz
täten gelehrten Medizin („Schulmedizin“) zu- 55 Akute Stenokardien bzw. instabile
sammen. Angina pectoris
Physikalisch-medizinische Reizserien bzw. 55 Höhergradige bzw. hämodynamisch
die Therapiepläne dafür sind individuell pati- instabile kardiale Arrhythmien
entengerecht (Alter, Geschlecht, Allgemeinzu- 55 Kritische Obstruktion des linksventri-
stand, Konstitutionstyp, Stadium und Schwere kulären Ausflusstraktes
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
109 7
7.17  Balneologische
55 Abnorme hämodynamische Reaktio- Anwendungen bei
nen während (bzw. nach) der Belastung
onkologischen Erkrankungen
55 Schwere Dyspnoe
55 Frische Pulmonalembolie Die Anwendung von Thermalbädern und Pa-
55 (Noch) nicht organisierte Thrombo- ckungen sowie der Besuch einer Sauna bzw. ei-
sen nes Dampfbades bei Krebs werden seit jeher
55 Aneurysma kontrovers diskutiert. Generell wird die Appli-
55 Frische Thrombophlebitiden und flo- kation physikalischer Reize bei onkologischen
ride Dermatosen Patientinnen und Patienten nach wie vor (lei-
55 Instabile Frakturen der) sehr heterogen gehalten – wobei hier wie in
55 Schlecht eingestellte bzw. nicht kont- allen anderen Bereichen der Medizin eine ge-
rollierbare Anfallserkrankungen zielte, adäquat rezeptierte Anwendung ange-
55 Keine Applikation auf die Keimdrüsen strebt werden muss – und eine generelle Ableh-
55 Keine Applikation auf die Augen nung, die auf tradierte Mythen und Meinungen
55 Keine Applikation über der Schild- zurückgeht, hat heute keinen Platz mehr.
drüse Wie bereits dargestellt ist die Applikation
55 Keine Applikation auf die Epiphy- der meisten physikalischen Modalitäten und
senfugen bei Kindern/Jugendlichen Therapien im bzw. über dem Tumorbereich
55 Keine Applikation auf bzw. im Nahe- bzw. Metastasengebiet bis auf wenige Ausnah-
bereich des elektromagnetischen Fel- men (TENS) eine Kontraindikation.
des von elektronischen Implantaten Gleichzeitig gibt es balneologische Thera-
(PM, ICD, diverse andere Schrittma- pien, die die Wiederherstellung der funktiona-
cherformen als sog. „Neue Implan- len Gesundheit fördern können, die nach wie
tate“ etc.) vor zu selten empfohlen bzw. „erlaubt“ werden.
55 Metalle und Metallimplantate (insbe- Onkologische Patientinnen und Patienten,
sondere keine Gleichstrombehandlun- die sich von ihrer Grunderkrankung und deren
gen bzw. Galvanisationen in diesem Therapien erholt haben und auch subjektiv so
Bereich) fühlen, sollten die behandelnde Ärztin/ den be-
55 Zurückhaltung bei Applikation physi- handelnden Arzt fragen, ob der Besuch von
kalischer Therapien in der Schwan- Sauna oder Thermalbad bzw. die Applikation von
gerschaft, insbesondere der Früh- Wärmepackungen im individuellen Fall erlaubt
schwangerschaft sind. Der onkologisch, physikalisch-medizinisch
55 Erwartete Non-Compliance bzw. und balneologisch versierte Behandler sollte im
Non-­Adherence Rahmen der Indikationsstellung die individuell
55 Sprachbarrieren, z. B. bei Bewegungs- sinnvolle Therapieform bzw. auch Urlaubs- bzw.
therapien und in Gruppen ohne ad- Wellness-Möglichkeit empfehlen, wobei Radon-
äquate Dolmetschmöglichkeit bäder onkologischen Patienten generell nicht zu
55 weitere empfehlen sind.
Weiters ist bei onkologischen Patientinnen
und Patienten mit kardiovaskulärer Begleit-
Die angegebenen absoluten und relativen Kon- morbidität bzw. jenen mit kardiotoxischen
traindikationen beschreiben Zustände, in de- bzw. kardial belastenden onkologischen Thera-
nen sich bei der Verordnung physikalischer pien Vorsicht geboten. Krebspatienten, denen
Therapien ein zurückhaltendes bzw. abwägen- im Rahmen der (über) lebensnotwendigen on-
des Vorgehen empfiehlt. kologischen Behandlung große Lymphknoten-
110 R. Crevenna et al.

stationen entfernt (u. a. Neck-Dissection, Axil- 55 Es gibt zu wenig Förderung der physika-
ladissektion etc.) bzw. bestrahlt wurden, haben lisch-medizinischen Wissenschaft aus der
ein erhöhtes Lymphödemrisiko bei der Appli- öffentlichen Hand.
kation von Thermotherapien wie heißen Bä- 55 Physikalische Reize der applizierten Mo-
dern, Sauna und Dampfbad, Packungen bzw. dalitäten sind in den meisten Fällen spür-
direkter Sonnenbestrahlung (und Fotothera- bar, weswegen eine doppelte Verblindung
pien). Auch frisches Narbengewebe sowie be- in den meisten Fällen nicht möglich ist,
strahlte Haut können durch die Applikation womit das höchste externe Evidenzniveau
von Wärme negativ beeinflusst werden. nicht erreichbar ist.
55 Physikalische Modalitäten werden in der
Therapie bzw. Rehabilitation zumeist in
7.18  Physikalische Therapien und Paketen aus mehreren Modulen individu-
Evidence Based Medicine ell rezeptiert, weswegen die Effektivität der
Einzelmodalität kaum identifizierbar ist.
Die Evidence Based Medicine (EBM) stützte 55 Für physikalische Modalitäten besteht zu-
7 sich entsprechend ihrer ursprünglichen Defi- dem eine individuelle Reizempfänglich-
nition auf folgende drei Säulen: keit, was u. a. bei der individuellen Indika-
55 Externe Evidenz tion beim individuellen Patienten eine
55 Individuelle klinische Erfahrung des Arztes teilweise sehr unterschiedliche Auswahl
55 Patientenbedürfnisse der im Paket zu applizierenden physikali-
schen Modalitäten nach sich zieht, deren In-
Heutzutage wird der Begriff EBM häufig auf tensität, Dauer, Frequenz, Einwirkungsflä-
die externe Evidenz reduziert und die ärztliche che etc. zudem individuell zu dosieren sind.
Erfahrung sowie die Patientenbedürfnisse wer- 55 Die Effektivität (und die Effizienz) physi-
den davon unabhängig betrachtet. Die in vie- kalischer Modalitäten wird – trotz bester
len Fällen fehlende bzw. schlechte externe Evi- empirischer Unterlegung – regelmäßig in
denz durch Fehlen randomisierter doppelt Frage gestellt, sodass bezüglich
geblindeter klinischer Studien für einzelne ­Wissenschaft und Forschung zur Verbesse-
Therapien beweist allerdings nicht im Um- rung der externen Evidenz noch Nachhol-
kehrschluss, dass keine Effektivität besteht, bedarf besteht.
sondern sagt lediglich aus, dass trotz empirisch
erwiesener Wirksamkeit ein wissenschaftlicher
Wirkungsnachweis bis heute nicht nur nicht 7.19  Vorteile der Anwendung
gelungen ist, sondern vielmehr der Wirkungs- physikalischer
beweis bisher nicht angetreten wurde. Therapiemodalitäten
Beispielhafte Gründe für die Einschrän- (ausgewählte Beispiele)
kung der externen Evidenz für physikalische
Modalitäten: In Lebensabschnitten wie Schwangerschaft
55 Physikalische Modalitäten werden an un- und Stillperiode gibt es ebenfalls Indikationen,
terschiedlichsten Körperregionen lokal, bei denen sich physikalische Modalitäten ef-
aber auch systemisch appliziert, sodass fektiv und dabei sicher in das Behandlungs-
eine jeweilige wissenschaftliche Untersu- konzept integrieren lassen.
chung der Einzelmodalität pro Indikation Die Applikation physikalischer Modalitäten
und pro Körperregion (und systemisch) führt über die Verminderung von Symptomen
erfolgen müsste. wie Schmerz, Schwellung, Bewegungseinschrän-
55 Es gibt hierfür kaum Förderung der Wis- kung, Gangunsicherheit etc. zu einer Symptom-
senschaft aus der Industrie. linderung und Funktionsverbesserung, d. h. die
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
111 7
Flexibilität und damit die Mobilität werden ver- Bei Polypragmasie/Polypharmazie können
bessert, wodurch eine regelmäßige körperliche so die physikalisch-medizinische Analgesie
Aktivität im Sinne von Ausdauer- und Krafttrai- und die muskuläre Detonisierung ein sinnvol-
ning sowie eine Verbesserung von Koordination ler Therapiebestandteil sein, weil damit zusätz-
und Sensomotorik erst möglich werden. Daraus liche Neben- und Wechselwirkungen (etwa
lässt sich letztlich die Lebensqualität, die Eigen- durch die Verordnung zusätzlicher Medika-
ständigkeit und Selbstbestimmtheit der Patien- mente) vermieden werden können.
ten  – und bei manchen Krebserkrankungen Bei geriatrischen Patientinnen und Patienten
nicht nur das kardiovaskuläre Survival, sondern (ab dem 66. Lebensjahr) ist die Polypharmazie ein
auch das krebsspezifische Survival – steigern. großes Thema. Die sog. Entrümpelung der Medi-
Generell sprechen für den Einsatz physikalischer kamentenliste dient u. a. zur Sturzprophylaxe und
Modalitäten (nicht nur bei onkologischen Pati- zur Vermeidung weiterer altersassoziierter Kom-
entinnen und Patienten) einige Punkte: plikationen. Physikalische Modalitäten sind in
Die durch physikalische Modalitäten sehr dieser demografisch relevanten Population nicht
einfach erreichbare Symptomlinderung des z. B. nur sehr gut akzeptiert, sondern sind auch eine
muskuloskelettalen Schmerzes führt zur Funk- kosteneffiziente und effektive Alternative zur me-
tionsverbesserung der Beweglichkeit, des Gang- dikamentösen Behandlung.
bildes, der Mobilität und Aktivität. Damit errei-
chen physikalische Modalitäten tagtäglich
gerade in Hinblick auf wirtschaftliche Aspekte, 7.20  Die extrakorporale
also auf die Effizienz, d. h. Einsparung von Fehl- Stoßwellentherapie in der
zeiten, von Krankenstandstagen und von Ar- Onkologischen
beitsausfall Großes, nämlich, dass Patienten mit Rehabilitation
muskuloskelettalen Schmerzen mit geringen
Kosten und beinahe ohne Nebenwirkungen (je- Die extrakorporale Stoßwellentherapie
denfalls ohne zentralnervöse Nebenwirkungen) (ESWT) ist die gezielte Applikation mechani-
im Arbeitsprozess gehalten werden können. scher Reize zu Heilzwecken und wirkt u.  a.
Dieser Reduktion des Arbeitsausfalles wird in über analgesierende Mechanismen sowie jene
europäischen medizinisch-­wissenschaftlichen, der Adaptation und Regeneration durch u.  a.
aber auch ökonomischen Studien noch viel zu Mechanotransduktion.
wenig Beachtung geschenkt. Der eigentliche Beginn der ESWT ist das
Die für das Überleben notwendigern me- Jahr 1981. Seit damals wird die ESWT als sog.
dikamentösen und weiteren Therapien bei „Nierensteinzertrümmerung“ zur Desintegra-
onkologischen Erkrankungen sowie das Vor- tion von Konkrementen im harnableitenden
liegen von Multimorbidität sind hier eben- System eingesetzt. Knappe zehn Jahre später
falls wesentliche Punkte. Gerade onkologische erfolgte die Übertragung des therapeutischen
­
Patientinnen und Patienten können durch Prinzips in den muskuloskelettalen Bereich.
die physikalisch-­medizinische Analgesie und Schlecht oder nicht heilende Frakturen, d.  h.
Muskeldetonisierung hochgradig und dabei Pseudarthrosen und schlecht heilende Wunden,
neben- und wechselwirkungsarm profitieren, der Fersensporn und die Fasciitis plantaris, die
wodurch eine weitere Mobilisation durch Ak- Periarthropathia humeroscapularis calcarea
tivierung und Kräftigung u. a. durch die Appli- (Tendinitis calcarea, „Kalkschulter“), Enthesio-
kation von Schwellstrom (elektrisch induzierte pathien wie die Achillodynie, Epicondylopathia
Muskelatrophie-­ Prophylaxe und Muskelkräf- humeroradialis und weitere Ansatztendinopat-
tigung) sowie durch Physiotherapie und Trai- hien sind mittlerweile etablierte Indikationen in
ningstherapie in vielen Fällen erst nachhaltig der Physikalischen Medizin und Rehabilitation
erreicht werden kann. sowie der Traumatologie. Die ESWT zeigt für ei-
112 R. Crevenna et al.

nige medizinische Indikationen eine besonders


hohe Effektivität bei – unter Beachtung von Kon- 55 Die Behandlung wird als leicht
traindikationen  – relativ geringen Nebenwir- schmerzhaft angegeben, wobei der
kungen. Bestechend ist die Effizienz der ESWT, Schmerz durch den analgetischen Ef-
bei der man ärztlicherseits zumeist mit wenigen, fekt der applizierten Stoßwelle noch
in ihrer Dauer überschaubaren Einzelsitzungen während der Behandlung reduziert
aus- und zum Therapieerfolg kommt. Grob me- wird (darüber Aufklärung erforderlich).
thodisch unterscheidet man die fokussierte und 55 Nebenwirkungen wie typischerweise
die radiale Stoßwellentherapie. Als einer der Schmerzen während der Applikation
Wirkmechanismen der ESWT gilt die Mechano- (s. o.), Hämatome etc. können in sehr
transduktion. Nach Applikation der ESWT selten Fällen auftreten (darüber Auf-
kommt es zur Freisetzung von Wachstumsfakto- klärung erforderlich).
ren und zur Bildung und zum Einwachsen von 55 Gesamter ESWT-Behandlungsprozess
Blutgefäßen. Auch die Neubildung autochtho- benötigt rund acht bis zwölf Wochen
nen Gewebes und die positive Wirkung auf das (darüber Aufklärung erforderlich).
7 Stammzell-Migrationsverhalten und auf die 55 Die Schmerzfreiheit bei Fersensporn
Stammzell-Differenzierungsfähigkeit sind be- bzw. Fasciitis plantaris sowie bei Peri-
reits wissenschaftlich nachgewiesene Effekte der arthropathia humeroscapularis calca-
ESWT (im Tierversuch sowie in klinischen Pi- rea und weiteren Ansatztendinopat-
lotstudien wurden regenerierende Effekte durch hien wird via ESWT meist nach
geändertes Stammzell-­Migrationsverhalten und wenigen Einzelapplikationen und in
Stammzell-­Differenzierungsfähigkeit identifi- kurzer Zeit erreicht. Mittels Applika-
ziert). Nachfolgend werden die Vorteile, der Ab- tion einer ESWT kann in wenigen Sit-
lauf, die typischen Indikationen sowie Kontrain- zungen chronisch entzündlich verän-
dikationen der ESWT skizziert. dertes Gewebe zur Ausheilung
gebracht werden. Üblicherweise er-
folgt keine begleitende zusätzliche
Vorteile der ESWT Analgesie im Rahmen von ESWT-Ap-
55 Geringer Aufwand plikationen bei Tendinopathie, Bursi-
55 Zeiteffizienz tis, Wundheilungsstörung. Bei den
55 Hohe Effektivität bei richtiger Indika- muskuloskelettalen Indikationen
tionsstellung werden begleitende (regelmäßige
55 Bei richtiger Indikationsstellung, Dehnungsübungen) sowie die Ver-
Beachtung von Kontraindikationen meidung übermäßiger Belastungen
und adäquater Nachbehandlung über einen Zeitraum von vier bis
praktisch nebenwirkungsfrei sechs Wochen empfohlen.
55 Die ESWT kann genauso z. B. bei septi-
schen Pseudarthrosen mit Osteomyeli-
tis, Fistelbildung und Hautläsionen zur
Ablauf der ESWT knöchernen Konsolidierung der Pseu-
55 Zwei bis fünf Sitzungen (je nach ver- doarthrose und zum Abheilen der oft
wendeter Technologie) schwerwiegenden und therapieresis-
55 Dauer von zehn bis 15 Minuten (in- tenten Hautdefekte führen. Bei der
klusive Aus-Anziehen) ESWT von Knochenpathologien wie
55 Via Therapiekopf werden unter Gel-­ Pseudarthrosen werden große Reflek-
Ankoppelung zwischen 500 und toren und hohe Energiedichten appli-
3000 Impulse appliziert. ziert, was unter Sedierung oder Nar-
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
113 7

..      Abb. 7.27  Radiale Stoßwellenbehandlung


(Druckwelle) bei Fersensporn zur Schmerzbehandlung
und Vorbereitung zum schmerzfreien Training
..      Abb. 7.25  Fokussierte Stoßwellenbehandlung bei
Schulterschmerzen

55 Fersensporn, Fasciitis plantaris


55 Periarthropathia humeroscapularis
calcarea (Tendinopathien der Schul-
ter mit und ohne Verkalkungen)
55 Radiale Epikondylopathie (Epicondylitis
humeroradialis, Tennisellenbogen) und
ulnare Epikondylopathie (Epicondylitis
humeroulnaris, Golferellenbogen)
55 Patellaspitzensyndrom (sog. Jumper’s
knee)
55 Hüftgelenks-Sehnen- und Schleim-
..      Abb. 7.26  Fokussierte Stoßwellenbehandlung bei beutelentzündungen (sog. Greater
Fersensporn zur Schmerzbehandlung und Vorberei- Trochanteric Pain Syndrome, GTPS),
tung zum schmerzfreien Training Adduktorensyndrom
55 Muskeleinrisse ohne Kontinuitätsun-
terbrechung
kose erfolgt. Nach ESWT von 55 Pes-anserinus-Syndrom
Pseudarthrosen müssen zur Vermei- 55 Peronäalsehnensyndrom
dung von Mikrobewegungen im 55 Achillodynie
Pseudarthrosespalt häufig eine Gips- 55 Triggerpunkt-ESWT
fixation und bzw. Entlastung der be- 55 Erektile Dysfunktion
troffenen Extremität durchgeführt wer- 55 Dermatosen wie z. B. Granuloma an-
den (. Abb. 7.25, 7.26, und 7.27).

ulare sowie versuchsweise bei
Lymphödemen

Typische Indikationen für die


ESWT Klassische absolute und relative
55 Pseudarthrosen (nicht oder schlecht Kontraindikationen für die ESWT
heilende Frakturen) und nicht oder 55 Schwangerschaft
schlecht heilende Wunden (u. a. Ul- 55 Kinder und Jugendliche im Bereich
cus cruris) der Epiphysenfugen
114 R. Crevenna et al.

der Beweglichkeit), chronisch-inflammatori-


55 Applikation im Bereich der Keimdrü- schen und metabolischen sowie psychischen
sen Ursachen bedingt und charakterisiert ist. Dies
55 Applikation im Bereich des Kopfes alles führt gemeinsam zu einer Einschränkung
55 Applikation im Bereich der Schild- in den Aktivitäten des täglichen Lebens mit
drüse/des vorderen Halsgebietes Rückzugstendenz und daraus resultierender
55 Applikation im Bereich der/über den meist massiver Einschränkung der sozialen
Lungenspitzen und beruflichen Teilhabe. Was bringt nun und
55 Applikation im Bereich akuter Ent- wie vor allem gelingt eine gezielte Rekonditio-
zündungen im Behandlungsgebiet nierung onkologischer Patientinnen und Pati-
55 Applikation im Bereich von Thrombo- enten? Vor 20 bis 25 Jahren wurden onkologi-
sen und Thrombophlebitiden sche Patientinnen und Patienten noch in vielen
55 Applikation bei Therapie mit Antikoa- Fällen – v. a. aus Angst vor Überanstrengung –
gulantien und Blutgerinnungsstörun- streng dazu angehalten, sich zu schonen und
gen (wie Hämophilie) auf zusätzliche körperliche Aktivität und Be-
7 55 Applikation bei Tumorerkrankungen wegung zu verzichten. Nun trat vor etwa 20
(Tumor im Behandlungsfeld) Jahren ein regelrechter Paradigmenwechsel
55 Applikation bei Polyneuropathie (wie ein, der bis heute anhält, sodass wir heute so-
z. B. bei Diabetes mellitus, Alkoholis- weit sind, Krebspatienten regelmäßige körper-
mus, nach Chemotherapie etc.) liche Aktivität und Bewegung ruhigen Gewis-
55 Applikation nach Kortisonbehand- sens als Maßnahme zur Rekonditionierung
lung (bis sechs Wochen vorher) mit vielen Benefits sogar zu empfehlen. Wir
kämpfen heute damit, die geeigneten Patienten
in Bewegung zu bringen und auf Dauer kör-
perlich aktiv zu halten.
Absolute Kontraindikationen (laut Die Benefits bei regelmäßiger körperlicher
DIGEST) für die ESWT sind: Aktivität umfassen u. a. eine bessere körperli-
55 Embryo/Fötus im Fokus che Leistungsfähigkeit mit einer verbesserten
55 Tumor im Fokus Ausdauer, Kraftausdauer, Kraft, Sensomotorik
55 Offene Epiphysenfuge im Fokus und Koordination sowie Flexibilität, eine da-
durch verbesserte Lebensqualität sowie Selbst-
ständigkeit in den täglichen Verrichtungen
(ADLs), was ein selbstbestimmtes Leben und
eine Hebung des Selbstwertgefühls ermöglicht.
7.21  Training und Sporttherapie Weiters zählen eine Reduktion des Risikos zu
in der Onkologischen stürzen (und der entsprechenden Sturzkompli-
Rehabilitation kationen), eine Verbesserung des Nachtschlafs
sowie der mentalen Stimmungslage, eine Re-
Als fast alle onkologische Patientinnen und Pa- duktion von Angst und des Gefühls von Ein-
tienten betreffende Funktionseinschränkung samkeit, eine Verbesserung von Körper-
imponiert das Erschöpfungssyndrom, die Fa- schema- und Selbstkonzept sowie eine
tigue (Motivationslosigkeit, ausgeprägte Abge- gesteigerte Libido und letztlich – ganz beson-
schlagenheit und Schwäche sowie Tagesmü- ders wichtig  – eine bessere Therapiefähigkeit
digkeit und Dekonditionierung), was letztlich dazu. All das führt u. a. auch zu einer Vermin-
durch ein Zusammenspiel aus einer Einschrän- derung des Verbrauchs von Beruhigungs-,
kung in den motorischen Grundeigenschaften Schlaf- und Schmerzmitteln. Weiters sind eine
Ausdauer, Kraft, Koordination bzw. Sensomo- positive Beeinflussung des Immunsystems, der
torik sowie Flexibilität (d.  h. Einschränkung Zell-Zellkommunikation und Kommunikation
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
115 7
im Tumor-umgebenden Stroma und wohl u. a. hin zur eigentlichen Trainingstherapie mit und
dadurch lebensverlängernde, nicht nur die kar- ohne Geräte zur Verbesserung der motori-
diovaskuläre Morbidität und Mortalität sen- schen Grundeigenschaften, in erster Linie der
kende, sondern v. a. auch das sog krebsspezifi- Ausdauer und Kraft.
sche Survival verbessernde bzw. die Rezidivrate Die Einschränkung in den motorischen
senkende Effekte beschrieben. Grundeigenschaften führt durch Funktions-
Die Medizinische Trainingstherapie nach verlust/Dekonditionierung zur Einschränkung
der medizinischen Trainingslehre umfasst der Aktivität, Mobilität, Lebensqualität und
Ausdauertraining, Krafttraining, „Trainieren“ beruflichen wie sozialen Teilhabe. Die Rekon-
respektive das Üben von Sensomotorik bzw. ditionierung, also der gezielte Wiederaufbau
Koordination und das Üben der Flexibilität der motorischen Grundeigenschaften, wird
(Beweglichkeit) unter sportwissenschaftlichen (fach-)ärztlich im interdisziplinären Setting
und medizinischen Gesichtspunkten. Hier umgesetzt. Die klinische Belastbarkeit und die
geht es um Training, das wirksam ist  – aber Leistungsfähigkeit bestimmen die Steuerung
gleichzeitig die oft multimorbiden Patientin- und das jeweils aktuelle Ziel der Medizinischen
nen und Patienten nicht gefährden darf. Für Trainingstherapie.
alle Patientengruppen, auch für onkologische
Patienten, gilt eine Dosis-Wirkungs-Beziehung
Erfolgsfaktoren der Medizinischen
und oft eine Dosis-Risiko-Beziehung. Im Rah-
Trainingstherapie
men der Medizinischen Trainingstherapie
55 Individuelle Steuerung
nach der Medizinischen Trainingslehre hat das
55 Individuelle Leistungsfähigkeit
Training individuell angepasst verordnet zu
55 Individuelle klinische Belastbarkeit
werden und ist wie ein Medikament zu rezep-
55 Verordnung wie ein Medikament
tieren. Zu niedrige Intensitäten, Dauern und
55 Einhalten der Prinzipien der (Medizi-
Belastungen sind unwirksam und damit über-
nischen) Trainingslehre und -therapie
haupt kein Training  – und bringen dement-
55 Regelmäßigkeit
sprechend letztlich nichts. Zu hohe Belas­
55 Ganzjährigkeit
tungen stellen, etwa beim Vorhandensein
55 Zyklizität (zyklische Steuerung und
kardiovaskulärer Begleiterkrankungen oder
Adaptation)
unter kardiotoxischer Medikation, ein Risiko
55 Motorische Grundeigenschaften
dar, durch das es bis zu vitalen Gefährdungen
55 Bewegungsform
der trainierenden letztlich „Kranken“ kommen
55 Intensität
kann. Deswegen ist das individuelle Trainings-
55 Dauer
rezept auf die Leistungsfähigkeit und auf die
55 Häufigkeit
klinische, d.  h. medizinische und strukturelle
Belastbarkeit der Patientinnen und Patienten
genau abzustimmen. Nur so kann Training Die Indikationsstellung sowie die Durchfüh-
wirksam und sicher durchgeführt und gesteu- rung der Medizinischen Trainingstherapie er-
ert werden. Die eindeutige Indikationsstellung fordern als ärztlich verantwortete Aufgaben u. a.
inklusive definierter Ein- und Ausschlusskrite- 55 Definierte Ein- und Ausschlusskriterien
rien sowie Abbruchkriterien sowie die medizi- 55 Definierte Abbruchkriterien
nisch verantwortliche Leitung des Trainings ist 55 Individuelle Rezeptur und Dosierung von
eine ärztliche Aufgabe. Die Medizinische Trai- Art, Intensität, Dauer, Frequenz (kurz: Be-
ningstherapie geht von der Neuromuskulären lastung)
Elektrostimulation (NMES) als Schwellstrom- 55 Ständige Supervision(smöglichkeit) und
behandlung zur Muskelatrophieprophylaxe regelmäßige Supervision
über trainingswirksame Maßnahmen in der 55 Ärztliche Verantwortung mit Beteiligung
Biofeedback-assistierten Physiotherapie bis des gesamten Rehabilitationsteams
116 R. Crevenna et al.

55 Ärzte
55 Sportwissenschafter
55 Diplomierte Medizinisch-Technische
Fachkräfte (DMTF)
55 Physiotherapeuten
55 Biomedizinische Analytiker
55 Ernährungsmediziner
55 Diätologen/Ernährungstherapeuten
55 Ernährungswissenschafter (. Abb.  

7.28, 7.29, 7.30, 7.31, 7.32, 7.33, 7.34,


7.35, 7.36, 7.37, 7.38 und 7.39)

..      Abb. 7.28  Multiprofessionelle Trainingsplanung


mit Sportwissenschafter und Arzt ..      Abb. 7.30  Ausdauertraining nach der Medizini-
schen Trainingslehre am Fahrradergometer nach
richtiger Sitzeinstellung

..      Abb. 7.29  Ausdauertraining nach der Medizini- ..      Abb. 7.31  Krafttraining mit einer Langhantel zur
schen Trainingslehre am Laufband (Sturzgefahr Ganzkörperkräftigung abgestimmt auf die Belastbar-
beachten!) keit der PatientInnen
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
117 7

..      Abb. 7.32  Krafttraining mit Kurzhanteln ..      Abb. 7.35  Kräftigung der Muskulatur der
(Symbolbild) Hüftstrecker mit eigenem Körpergewicht

..      Abb. 7.33  Kräftigungstraining der Armbeugemus-


kultur unter Entlastung der Wirbelsäule
..      Abb. 7.36  Statische Halteübung für die Rumpf-
muskulatur zur Stabilisation der Wirbelsäule

..      Abb. 7.34  Krafttraining auf der Beinpresse ..      Abb. 7.37  Halteübung auf labiler Unterlage zur
Verbesserung der Wirbelsäulenstabilität (Gymnastik-
ball – niedrige Intensität)
118 R. Crevenna et al.

55 Frische Pulmonalembolie
55 (Noch) nicht organisierte Thrombosen
55 Frische Thrombophlebitiden
55 Aneurysma
55 Gravierende Blutdruck-Entgleisun-
gen, wie z. B. hypertensive Krise
55 Hirnmetastasen
55 Ausgeprägte Anämie
55 Metabolische Entgleisungen
55 Floride Dermatosen
..      Abb. 7.38  Rumpfkräftigungsübung auf labiler 55 Schwere kognitive Dysfunktion, de-
Unterlage (Gymnastikball – hohe Intensität) menzielle Zustandsbilder, delirante
Zustände
55 Akute Psychosen
7 55 Instabile Frakturen
55 Schlecht eingestellte bzw. nicht kont-
rollierbare Anfallserkrankungen
55 Generell Zurückhaltung bei Applika-
tion physikalischer Therapien in der
Schwangerschaft, insbesondere der
Frühschwangerschaft
55 Erwartete Non-Compliance bzw.
Non-­Adherence
55 In Gruppen Sprachbarrieren, z. B. bei
..      Abb. 7.39  Übung zur Verbesserung der Sensomo- Bewegungs- und Trainingstherapien
torik (Balance und Koordination) auf luftgefülltem in Gruppen ohne adäquate Dol-
Noppenkissen metschmöglichkeit

Kontraindikationen für die Medizini-


sche Trainingstherapie
55 Allgemeine internistische Kontraindi- Vorteile von aktivem Ausdauertrai-
kationen ning und Krafttraining
55 Symptomatische Aortenstenose 55 Steigerung der Ausdauerleistungs-
55 Abnorme hämodynamische Reaktio- fähigkeit
nen während bzw. nach der Belastung 55 Verbesserung des krebsspezifischen
55 Akute bzw. gravierende Herzinsuffi- Survivals (von der Indikation abhängig)
zienz 55 Reduktion der Rezidivrate (von der
55 Akute Stenokardien Indikation abhängig)
55 Instabile Angina pectoris 55 Verbesserung des kardiovaskulären
55 Höhergradige und hämodynamisch Survivals (Reduktion der kardiovas-
instabile kardiale Arrhythmien kulären Morbidität und Mortalität)
55 Kritische Obstruktion des linksventri- 55 Positive Beeinflussung des Immun-
kulären Ausflusstraktes systems und der Zellkommunikation
55 Akute Infektionen und Fieber (akute 55 Verbesserung der Stoffwechsellage
Entzündungsprozesse) 55 Positive Einflüsse auf die chronische
55 Schwere Dyspnoe Entzündung (Inflammation)
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
119 7
Chemo- und Strahlentherapie bzw. weiterer on-
55 Verminderung von Tagesermüdbar- kologischer Therapien durchführbar. Die ärztli-
keit und Erschöpfbarkeit che Einschätzung der individuellen physischen
55 Verbesserung des Nachtschlafs und klinischen Belastbarkeit der Patienten ist
55 Verbesserung der mentalen Stim- das Um und Auf! Es besteht in der Belastung
mungslage eine Dosis-Wirkungs-­Beziehung, das Training
55 Reduktion von Angst ist der bestehenden Leistungsfähigkeit und der
55 Verringerung des Gefühls der Ein- klinischen Belastbarkeit entsprechend individu-
samkeit ell zu dosieren und wie ein Medikament zu re-
55 Verbesserung von Körperschema- zeptieren. Man muss individuelle Kontraindika-
und Selbstkonzept tionen ausschließen und Wechselwirkungen
55 Steigerung der Libido zwischen den (überlebens-)notwendigen Thera-
55 Verminderung des Verbrauchs von pien und dem Training adäquat medizinisch
Beruhigungs-, Schlaf- und Schmerz- einschätzen können und abwägen  – dann ist
mitteln Ausdauer- (und auch Kraft-)Training sicher
55 Hebung des Selbstwertgefühls durchführbar. Jedenfalls überwiegen, wie man
55 Verbesserung der Lebensqualität mittlerweile weiß, die zu erwartenden Benefits
für die Patienten ein etwaiges minimales Risiko
bei weitem. Fast alle Patientinnen und Patien-
ten – auch jene mit den schwerwiegenden Kom-
7.22  Klinische Erfahrungen aus plikationen, Komorbiditäten und unter moder-
der Physikalischen Medizin nen Therapien – sind trainierbar! Es kommt hier
und Rehabilitation definitiv auf klinische (sichere und medizinisch
sinnvolle Durchführung) und auf sportmedizi-
Diesem Fach ist klassischerweise die Umset- nische sowie sportwissenschaftliche Kenntnisse
zung der Medizinischen Trainingstherapie zu- und Fertigkeiten an. Unsere Arbeitsgruppe hat
geordnet. An unserer Klinik führen onkologi- weltweit zum ersten Mal bei Patienten mit Kno-
sche Patientinnen und Patienten ambulant chenmetastasen gezielt am Fahrradergometer
u.  a. aktives Ausdauertraining, aktives Kraft- aktiv (Ausdauer) trainiert mit Leistungsfähig-
training und Maßnahmen zur Verbesserung keiten bis 150 %. Ebenfalls waren wir die Ersten,
der Flexibilität und der ­Sensomotorik im Sinne die Patienten mit Hirnmetastasen aktiv trainiert
von konsequent durchgeführten und supervi- und auch darüber publiziert haben.
dierten Übungen durch. Weiters gibt es für Pa- Aktives Krafttraining mit Therabändern,
tientinnen und Patienten, die (evtl. vorüberge- Hanteln, Kraftmaschinen etc. ist bei Beachtung
hend) aktiv nicht trainieren können oder etwaig bestehender Kontraindikationen eine
dürfen, die neuromuskuläre Elektrostimula- sichere und sinnvolle Option zum (Wieder-)
tion als eine Art passives Training der motori- Aufbau der Muskelkraft und Muskelmasse.
schen Grundeigenschaften Kraft und/oder Wiederum sind klinische (zur sicheren und
Ausdauer. In allen Fällen sind die Sensomoto- medizinisch sinnvollen Durchführung) und
rik bzw. Koordination und die Flexibilität oder auch sportmedizinische sowie sportwissen-
Beweglichkeit Thema. schaftliche Kenntnisse und Fertigkeiten erfor-
Ausdauertraining wie – je nach präferierter derlich, damit effektiv und sicher trainiert wer-
Bewegungsform  – Walken, Nordic Walking, den kann. Manchmal geht es soweit, dass die
Laufen, Radfahren, Ergometertraining, Schwim- Patienten Biofeedback-assistiert lernen müs-
men, „Aerobics“ ist für onkologische Patientin- sen, welche Bewegungen sie wie durchführen
nen und Patienten gut geeignet, wird hervorra- sollen und welche sie nicht durchführen dür-
gend akzeptiert und ist nach Abwägung etwaig fen, um sich nicht  – z.  B. durch eine Wirbel-
bestehender Kontraindikationen auch unter fraktur – zu gefährden.
120 R. Crevenna et al.

Wichtig ist in jedem Fall eine zusätzliche und die Mobilität, Unabhängigkeit und Lebens-
und ergänzende ernährungsmedizinische und qualität gefährden. Zusätzlich zur adäquaten
diätologische Intervention, damit durch die Schmerztherapie sind Fragen nach der Belast-
Zufuhr notwendiger Bausteine Muskelmasse barkeit sowie der Rezeptur physikalischer Mo-
durch geeignete Trainingsreize überhaupt erst dalitäten bei Patienten mit Skelettmetastasen
aufgebaut werden kann. Kontraindikationen klinisch relevant. Dies, um pathologische Frak-
sind allgemeine internistische sowie orthopä- turen von langen Röhrenknochen und Wirbel-
dische wie Knochenmetastasen im betroffenen körpern, neurologische Defizite und Notfälle
Skelettabschnitt. und weitere Komplikationen zu vermeiden. Die
Zur Verbesserung der Balance, also der Ko- rechtzeitige Indikationsstellung für strahlenthe-
ordination und der Sensomotorik, wird – u. a. rapeutische und chirurgische Maßnahmen so-
um Stürze, Sturzkomplikationen und Sturz- wie die Beachtung der statischen und dynami-
angst zu vermeiden – entsprechend geübt, so- schen Belastbarkeit betroffener skelettaler
wie Kraft und Kraftausdauer aufgebaut. Strukturen sind höchst relevant. Die Rehabilita-
Natürlich gibt es auch Patienten, die (im Mo- tion hat v.  a. eine möglichst lange bestehende
7 ment) nicht aktiv trainieren können oder dür- Mobilität und Unabhängigkeit zum Ziel. Medi-
fen. Das kann u.  a. bei weit fortgeschrittenen kamentöse Maßnahmen sowie die Bestrahlung
Herzerkrankungen (Herzinsuffizienz NYHA bzw. chirurgische Maßnahmen sind u. a. indi-
IV) sowie bei erforderlicher Stabilisierung und ziert, wenn bei Röhrenknochen eine Defekt-
Immobilisation sein. Hier kann ein (passives) größe über 2,5 cm oder über 50 % des Umfangs
Training  – sowohl der motorischen Grundei- bzw. bei Wirbelkörpern eine über 60%ige Dest-
genschaft Ausdauer als auch der Kraft – durch ruktion oder eine relevante Spinalkanaleinen-
Anwendung der Neuromuskulären Elektrosti- gung vorliegen. Der Großteil dieser Patienten
mulation (NMES) bzw. Schwellstrombehand- benötigt eine Radiatio, ein etwas geringerer Teil
lung durchgeführt werden. Die NMES ermög- chirurgische Maßnahmen wie die intraläsionale
licht Krafttraining bzw. Ausdauertraining im Tumorresektion, Auffüllen des Defekts mit
stationären und ambulanten Setting und kann Knochenzement, Einsetzen von Metallimplan-
auch als ressourcensparende Heimtherapie taten etc. Wichtig ist neben dem radioonkologi-
verordnet werden. Wichtig ist hier die fachärzt- schen oder chirurgischen Eingreifen die Rezep-
liche Verantwortung mit Indikationsstellung, tur eines dem klinischen Zustandsbild und der
Trainingssteuerung und adäquater Supervision. ossären Belastbarkeit individuell angepassten Re-
Mittels der NMES können nicht nur (auch nur habilitationskonzeptes mit u.  a. Medizinischer
vorrübergehend) immobilisierte Patientinnen Trainingstherapie (nach klinischer und struktu-
und Patienten, z.  B. mit ausgeprägter Fernme- reller Belastbarkeit), Miederversorgung sowie
tastasierung wie u. a. Skelett- und Hirnmetasta- Rezeptur weiterer physikalischer Modalitäten,
sen oder Hirntumor-(Glioblastom)-Patienten wobei allerdings einige (u.  a. Stoßwellenthera-
mit Steroidmyopathie und Muskelatrophie bei pie, Ultraschalltherapie, hyperämisierende
adäquater Therapie der Krampfneigung, verhält- Elektrotherapien wie Galvanisationen, Wärme-
nismäßig lange von Hilfe unabhängig gehalten applikationen etc.) für die Anwendung im/über
werden und u. a. – natürlich nur wenn sie wol- dem Tumorgebiet kontraindiziert sind. Auch
len – wieder an den Arbeitsplatz zurückkehren hier bewähren sich regelmäßige interdiszipli-
bzw. am Sozialleben lange aktiv teilhaben. Un- näre und multiprofessionelle Meetings, wie zum
sere Arbeitsgruppe hat auch hier in den vergan- Beispiel im Tumorboard für Onkologische Re-
genen zwei Jahrzehnten international Pionier- habilitation (siehe dort), zur gemeinsamen Pla-
leistungen setzen können. nung des individuell indizierten Prozederes
Gerade Knochenmetastasen können die Re- (. Abb. 7.40).

habilitations- und Pflegefähigkeit onkologischer Eine rechtzeitige ernährungsmedizinische


Patientinnen und Patienten beeinträchtigen und diätologische Behandlung mit Zufuhr
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
121 7
7.23  Erschöpfungssyndrom und
Dekonditionierung bei
Patienten mit onkologischen
Erkrankungen

Ein gegebener, typischer Patient fühlt sich er-


schöpft mit Tagesmüdigkeit, reduzierter Aus-
dauer und ausgeprägter, nie dagewesener
­Muskelschwäche sowie möglicherweise Unge-
schicklichkeit und Bewegungseinschränkun-
gen. Hier wird man als Intervention u. a. Medi-
zinische Trainingstherapie mit den Zielen der
Verbesserung der motorischen Grundeigen-
schaften Ausdauer, Kraft, Sensomotorik (Ba-
lance, Koordination) und Flexibilität empfeh-
len. Das geplante Trainings-Setting – d. h. findet
das Training im Akutspital/Zentralkranken-
haus mit Notfallteams, in einem dislozierten
Rehabilitationszentrum, in einem Fitnessstu-
dio, als Heimtraining oder outdoor als Waldlauf
etc. statt – bestimmt die jeweiligen Möglichkei-
ten und anzulegenden Sicherheitskautelen.
Die hierfür empfohlenen Untersuchungen
(vor Beginn) umfassen u. a.:
..      Abb. 7.40  Gangschulung am Gehbarren bei 55 Anamnese
sturzgefährdeten PatientInnen mit Tumoren im
Zentralnervensystem
55 Körperliche Untersuchung (Status)
55 Ruhe-EKG
55 Echokardiografie
notwendiger Bausteine zum Aufbau bzw. zum 55 Lungenfunktion
Erhalt der Muskelmasse bei gleichzeitiger 55 Röntgen
Applikation geeigneter Trainingsreize kann 55 Belastungstest bzw. (Spiro)Ergometrie
die Symptome Gewichtsabnahme und Prä-­ 55 Dynamometrie bzw. One repetition maxi-
kachexie vorübergehend überwinden helfen. mum
Die adäquate und rechtzeitige Ernährungsthe-
rapie ist von enormer Wichtigkeit für onkolo-
gische Patientinnen und Patienten. Wenn ein Risiken und Kontraindikationen wie ausge-
„Point of no Return“ überschritten ist, werden prägte Anämie, bestehendes Fieber/Infekte,
sowohl die Ernährungs- als auch die Trai- akute tiefe Venenthrombose, symptomatische
ningsbemühungen frustran bleiben. Aortenstenose, höhergradige kardiale Dys-
Hier ist auch daran zu erinnern, dass die funktion, höhergradige kardiale Arrhythmien,
Trainingstherapie und die Ernährungstherapie die Grunderkrankung selbst und deren (über-
einige Gemeinsamkeiten als Erfolgsfaktoren lebens-)notwendige Medikation bzw. deren
voraussetzen: Nebenwirkungen, bestehende Begleiterkran-
55 Fachwissen kungen, bestehende Begleitmedikation, der
55 Systematische Planung Fortschritt der Alterung sowie bestehende
55 Nachhaltigkeit in der Umsetzung Multimorbidität, bis zur paramedizinisch in-
55 Adäquate Patienten-Compliance und -Ad- tendierten Umsetzung von Sinnlos-Diäten
herence müssen u. a. ausgeschlossen werden.
122 R. Crevenna et al.

Unter Beachtung der Prinzipien der (Me­


dizinischen) Trainingslehre und -therapie wie in- Auftreten von Ödemen
dividuelle Rezeptur (wie ein Medikament) und 55 Generalisiert
individuelle Steuerung nach der individuellen 55 Lokal
Leistungsfähigkeit und klinischen Belastbarkeit 55 Schmerzhaft
steht einer sicheren Überwindung des Erschöp- 55 Schmerzlos
fungssyndroms und Rekonditionierung von Pa- 55 Mischformen
tienten mit onkologischen Erkrankungen nichts
mehr im Wege. Um die langfristige Umsetzung
des Themas „Körperliche Aktivität“ zu sichern, Eine rechtzeitige Therapie und Rehabilita-
bedarf es weiterer Skills, nämlich jener, die Pati- tion sind erforderlich, da das Lymphödem ein
enten über ihre Krankheit hinaus zu einem ganz- chronisches, zur Progression neigendes Krank-
jährig aktiven Leben motivieren zu können. heitsbild ist. Unbehandelt kommt es im Laufe
der Zeit zur Ödem- und Fibrosezunahme. Die
Rehabilitation hat die Restitutio ad optimum
7 7.24  Lymphödeme und zum Ziel (siehe später).
lymphologische
Rehabilitation bei Primäres und sekundäres Lymph-
onkologischen Erkrankungen ödem (Erkrankung des Lymphgefäß-
systems als Ursache)
(S2k Leitlinie 2017) 55 Primäres Lymphödem: durch geneti-
„Das Lymphödem ist eine chronische, ent- sche Prädisposition bedingt
zündliche Erkrankung des Interstitiums als Folge 55 Sekundäres Lymphödem: durch ver-
einer primären (anlagebedingten) oder sekundä- schiedene Erkrankungen oder Verlet-
ren (erworbenen) Schädigung des Lymphdrai- zungen bzw. (überlebens-)notwen-
nagesystems, also der initialen Lymphgefäße dige Therapien wie z. B. die
(Lymphkapillaren, Lymph­sinus), Präkollektoren, Entfernung bzw. Bestrahlung der
Lymphkollektoren, Lymphstämme und/oder axillären, pelvinen, paraaortalen, in-
Lymphknoten.“ Unbehandelt ist es eine progre- guinalen und femoralen Lymphkno-
diente, chronifizierende Erkrankung. Es kommt ten sowie die Neck-Dissection, be-
zur konsekutiven Vermehrung und Verände- dingt
rung der interstitiellen Gewebsflüssigkeit und 55 Adipositas: wesentlicher Risikofaktor
der extrazellulären Matrix. Im weiteren Verlauf für die Entstehung eines sekundären
kommt es zu trophischen Störungen mit einer Lymphödems (mechanische Behin-
Zunahme von Bindegewebe (Fibrose, Sklerose) derung des Lymphtransports)
und Fettgewebe und Veränderungen in der ex- 55 Mischformen
trazellulären Matrix.“ (S2k Leitlinie 2017).
Das Lymphödem ist also eine Erkrankung
mit Ödembildung im Interstitium und ein be- Hiervon abzugrenzen sind Ödeme als Symp-
handlungsbedürftiges, chronisches Krankhei­ tom anderer Erkrankungen als Erweiterungen
tsbild. des Interzellularraums durch Vermehrung des
Grob werden hier zwei Mechanismen un- interstitiellen Flüssigkeitsgehalts (erhöhte Filt-
terschieden: ration aus den Blutgefäßen ins Interstitium
55 Unphysiologisch hoher Zustrom von Flüs- bzw. gestörter Abfluss aus dem Interstitium):
sigkeit aus den Blutgefäßen ins ­Interstitium 55 Kardial
55 Nicht ausreichender Abstrom interstitieller 55 Nephrogen
Flüssigkeit über die Blut- oder/und 55 Hepatisch
Lymphgefäße 55 Endokrin
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
123 7
55 Medikamentös 7.24.1  Die Diagnostik beim
55 Infektiös Lymphödem
55 Onkotisch
Die Lymphödem-Diagnostik umfasst die Ba-
Ebenfalls abzugrenzen sind die Lipödeme: sisdiagnostik und eine weiterführende Diag-
55 Akkumulationen von Fettgewebe nostik.
55 Symmetrisch Die Basisdiagnostik, die sehr von der lym-
55 Druckempfindlich phologischen Erfahrung des Untersuchers ab-
55 Schmerzempfindlich hängig ist, umfasst Anamnese, Inspektion und
55 Hämatomneigung Palpation und ermöglicht die klinische Beur-
55 Lokalisation meist unterhalb des Becken- teilung hinsichtlich:
kamms (Hüfte, Oberschenkel) 55 Ätiologie
55 Primär ist hier das Lymphgefäßsystem 55 „Patient-reported Outcome“
nicht betroffen 55 Stadium des Lymphödems
55 Krankheitsbild kann sich sekundär zu ei- 55 Lokalisation des Lymphödems
nem Lipo-Lymphödem erweitern (S2k
Leitlinie 2017).
Allgemeine Anamnese beim
Lymphödem
Stadieneinteilung des Lymphödems 55 Anamnese
(laut S2k Leitlinie 2017) 55 Familiäre Belastungen
55 Stadium 0, Latenzstadium, oder sub- 55 Operative Eingriffe
klinisches Stadium: Kein klinisch ap- 55 Sonstige Vorerkrankungen
parentes Lymphödem, aber zum Teil 55 Medikamente
pathologisches Lymphszintigramm 55 Hautveränderungen
55 Stadium I (spontan reversibel): Ödem 55 Gefäßerkrankungen
von weicher Konsistenz, Hochlage- 55 Abgelaufene entzündliche Prozesse
rung reduziert die Schwellung wie Erysipele
55 Stadium II (nicht spontan reversibel): 55 Erythema migrans
Ödem mit sekundären Gewebever- 55 Zecken- und andere Insektenbisse
änderungen; Hochlagerung beseitigt 55 Auslandsaufenthalte
die Schwellung nicht (mehr) 55 Tumorerkrankung
55 Stadium III: Deformierende harte ȤȤ Erkrankungsbeginn
Schwellung, z. T. lobäre Form, z. T. mit ȤȤ Tumorstadium
typischen Hautveränderungen ȤȤ Histologie
ȤȤ Therapie
ȤȤ Verlauf
Lokalisation von Lymphödemen 55 Immobilisation
55 Beinlymphödem 55 Verletzungen
55 Armlymphödem 55 Orthopädische Erkrankungen
55 Mammalymphödem 55 Neurologische Erkrankungen
55 Genitallymphödem 55 Vegetative Anamnese
55 Lymphödem im oberen Rumpfquad- ȤȤ Gewichtsschwankungen
ranten ȤȤ Kontinenz
55 Lymphödem im unteren Rumpfquad- 55 etc.
ranten
55 Kopf/Halslymphödem
124 R. Crevenna et al.

Spezielle Anamnese beim Lymph- 55 Pilzbefall (interdigitale Hautmazeration)


ödem 55 Venös bedingte Veränderungen
55 Spezielle lymphologische Ödemanam- ȤȤ Corona phlebectatica
nese ȤȤ Paraplantaris-Varizen
55 Zeitlicher Verlauf der Ödementste- ȤȤ Blow-Out-Phänomen
hung 55 Potenziell maligne, mit Lymphöde-
55 Erstlokalisation men vergesellschaftete Hautverände-
55 Ausbreitungsrichtung des Ödems rungen
55 Beschwerden und Symptome
ȤȤ Schwellungen
ȤȤ Funktionseinschränkungen im All-
tag 7.24.2  Patient-reported Outcome
ȤȤ Schmerzhaftigkeit
ȤȤ Hämatomneigung Erfassung jener Symptome einzeln oder kom-
7 ȤȤ Flüssigkeitsaustritt biniert (s.u. Beispiele) mit Einschränkung der
55 Entzündliche Begleiterkrankungen Lebensqualität im Alltag und Arbeitsleben,
55 Spezifische lymphologische Vorbe- die von den Patienten selbst berichtet werden:
handlungen 55 Schwellung
55 Zusammenfassung bereits vorliegen- 55 Schmerzen
der Befunde 55 Funktionseinschränkung
55 Beweglichkeitseinschränkung
55 Spannungsgefühl
55 Schweregefühl
Inspektion beim Lymphödem 55 Enge von Kleidung, Schuhen und Schmuck
55 Allgemeine Kondition und Klinik 55 Hautveränderungen
ȤȤ Kurzatmigkeit
ȤȤ Schwitzen Die Palpation umfasst zunächst die Untersu-
ȤȤ Mobilität chung der Lymphknoten auf
ȤȤ Flexibilität 55 Größe
ȤȤ etc. 55 Konsistenz
55 Lokalisation der Schwellung 55 Verschieblichkeit
55 Umfangsdifferenzen 55 Druckdolenz
55 Längendifferenz der Extremitäten
55 Haut Die Palpation des Ödems beurteilt
ȤȤ Trophische Störungen 55 Konsistenz (teigig, weich, prall-elastisch,
ȤȤ Farbe derb-fibrotisch, hart-induriert)
ȤȤ Hautveränderungen 55 Fingerdruck (Dellbarkeit, „pitting edema“,
ȤȤ Vergröberte Hauttextur ausdrückbare Lymphzysten)
ȤȤ Ektatische Hautlymphgefäße 55 Abhebbarkeit der Haut an der proximalen
ȤȤ Lymphzysten Phalanx des zweiten und/oder dritten
ȤȤ Hyperkeratose Strahls an Fingern und Zehen („Stemmer-­
ȤȤ Papillomatosis cutis lymphostatica Zeichen“) – bei Induration des Haut- und
ȤȤ Vertiefte natürliche Hautfalten Unterhautgewebes verminderte bis völlig
55 Kastenform der Zehen fehlende Hautfaltenabhebbarkeit
55 Syndaktylie 55 Hautdicke
55 Hauttemperatur
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
125 7
55 Aktive und passive Gelenksbeweglichkeit
55 Herz-Kreislauf-Befund 55 Kompetenzsteigerung im Umgang
55 Arterieller und venöser Gefäßstatus mit der Erkrankung
ȤȤ Information
Die weiterführende Diagnostik umfasst u. a.: ȤȤ Schulung
55 Funktionsdiagnostik ȤȤ Entwicklung von Coping-Strategien
55 Perometrie 55 Kompetenz in der Selbstbehandlung
55 Morphologische bildgebende Verfahren (Selbstbandage, Hautpflege, Kom-
55 Ultraschall pressionsstrumpfanwendung, Ent-
55 Funktionslymphszintigrafie stauungsgymnastik, Sport mit
55 Indirekte Lymphangiografie Lymphödem etc.)
55 Fluoreszenz Mikrolymphografie 55 Beseitigung/Verbesserung von Schä-
55 Indocyaningrün-Lymphografie digungen, Funktionsstörungen, Fä-
55 Direkte Lymphografie higkeitsstörungen und Beeinträchti-
55 Computertomografie gungen der Teilhabe
55 Magnetresonanztomografie 55 Steigerung der Lebensqualität
55 Spezielle Labordiagnostik 55 Vermeidung/Verminderung von Pfle-
55 Genetische Diagnostik gebedürftigkeit
55 Sicherheit in den Aktivitäten des täg-
Eine weiterführende Diagnostik wird dann lichen Lebens (ADLs)
durchgeführt, wenn für die eindeutige Diagno- 55 Bestmögliche körperliche Unabhän-
sestellung des Lymphödems die Basisdiagnos- gigkeit/Teilhabe sowie Reintegration
tik nicht sicher ausreicht. Durch sie kann dann in das soziale und berufliche Umfeld
letztlich ein Ödem verifiziert bzw. können 55 Prophylaxe von Hautveränderungen
morphologische oder funktionelle Störungen wie Hyperkeratosen, Papillomatosis
des Lymphtransports nachgewiesen bzw. aus- cutis lymphostatica, Pilzinfektionen,
geschlossen werden. Weiters dient die weiter- Erysipel, Stewart-Treves-Syndrom
führende Diagnostik zur Planung von Opera- 55 Präventive Maßnahmen sowie Erstel-
tionen und zur Therapiekontrolle. lung weiterführender Therapiekon-
zepte
55 Regelmäßige und ganzjährige kör-
7.24.3  Lymphödem-Therapie perliche Aktivität (mit Kompression)
ȤȤ Bewegungsempfehlungen
Lymphödem-Behandlung bedeutet die best- ȤȤ Medizinische Trainingstherapie nach
mögliche Wiederherstellung der Gesundheit der medizinischen Trainingslehre
(im Sinne des sog. biopsychosozialen Krank- ȤȤ Sport
heitsmodells) durch Einsatz eines interdiszipli-
nären Rehabilitationsteams.
7.24.4  Komplexe Physikalische
Entstauungstherapie (KPE)
Ziele sind (nach S2k Leitlinie 2017)
55 Reduktion von Symptomen und Be- Die Standardtherapie beim Lymphödem wird
schwerden wie als Komplexe Physikalische Entstauungsthera-
ȤȤ Ödem- bzw. Volumsreduktion pie (KPE) bezeichnet. Die KPE führt zur Mo-
ȤȤ Reduktion der Fibrosierung bilisierung pathologisch vermehrter interstiti-
ȤȤ Steigerung der Gelenksbeweglich- eller Flüssigkeit und damit zu deren Reduktion
keit und zum Abtransport sog. lymphpflichtiger
Substanzen. Diese Vorgänge führen zur Ver-
126 R. Crevenna et al.

..      Abb. 7.41  Fixierung der Finger zur Vorbereitung ..      Abb. 7.42  Bandagierung der linken oberen
der Bandagierung mittels Kompressionsverband Extremität mittels Kompressionsbinden nach
Bandagierung der Finger mittels elastischer Fixier-
binde sowie Versorgung des Armes mittels Schlauch-
besserung der gestörten Homöostase im Inter- verband und anschließender Polsterung mit einer
stitium, zur Reduzierung stauungsbedingter Polsterbinde
inflammatorischer Vorgänge und zur Reduk-
tion alterierten Bindegewebes. Durch die KPE
soll die Lymphödemerkrankung entweder in
55 Reduktion und Abtransport lymph-
einen ödemfreien Zustand oder zumindest in
pflichtiger Substanzen
ein niedrigeres Lymphödem-Stadium zurück-
55 Verbesserung der gestörten Ho-
geführt werden. Damit sollen eine nachhaltige
möostase im Interstitium
Befundstabilität und Verbesserung der Le-
55 Reduzierung stauungsbedingter in-
bensqualität erreicht werden. Weitere Thera-
flammatorischer Vorgänge
pieziele stellen die Verbesserung der sozialen
55 Reduktion alterierten Bindegewebes
und beruflichen Teilhabe und v. a. die Vorbeu-
55 Ödemfreier Zustand bzw. niedrigeres
gung von Lymphödem-Komplikationen dar
Lymphödem-­Stadium
(. Abb. 7.41, 7.42, und 7.43).

55 Vorbeugung von Lymphödem-­


Komplikationen
Ziele der Komplexen Physikalischen 55 Nachhaltige Befundstabilität
Entstauungstherapie (KPE) 55 Verbesserung der Lebensqualität
55 Mobilisierung pathologisch vermehr- 55 Verbesserung der sozialen und beruf-
ter interstitieller Flüssigkeit lichen Teilhabe
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
127 7
Laut S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der
Lymphödeme, AWMF Reg.-Nr.  058-001, Feb-
ruar 2017 sollen „… Die Frequenz und Intensi-
tät der Komponenten der Komplexen Physika-
lischen Entstauungstherapie in Phase I und
Phase II vom klinischen Befund und vom Sta-
dium des Lymphödems bestimmt sein und an
klinische Veränderungen angepasst werden.
Die isolierte Anwendung der Einzelkomponen-
ten ist nicht empfehlenswert, der K ­ omplexen
Physikalischen Entstauungstherapie (KPE) ist
in ihrer Gesamtheit der Vorzug zu geben.“ (S2k
Leitlinie 2017).
Im Rahmen der Komplexen Physikalischen
Entstauungstherapie (KPE) spielen zunächst
die Themen Aufklärung, Information und
Schulung zum Lymphödem selbst sowie zur in-
dividuellen Selbsttherapie eine bestimmende
Rolle. Ebenso gilt es, einen suffizienten Haut-
schutz sowie Hautpflege und Hautsanierung
durchzuführen und die Wichtigkeit derselben
zu vermitteln.
Die Manuelle Lymphdrainage (MLD) ist
eine Spezialmassage aus 4 Grundgriffen
..      Abb. 7.43  Bandagierung des linken Armes (. Abb. 7.44, 7.45 und 7.46).

Module der Komplexen Physikali- Ziele der MLD


schen Entstauungstherapie (KPE) 55 Erhöhung des Lymphflusses in den
55 Hautschutz, Hautpflege und Hautsa- Lymphkollektoren
nierung 55 Steigerung der Aufnahme der Ge-
55 Manualmedizinische Techniken websflüssigkeit in die initialen
55 Entstauungsfördernde Trainings-, Lymphgefäße
Sport-, Bewegungs- und Atemthera- 55 Reduktion des pathologisch erhöh-
pie ten interstitiellen Flüssigkeitsgehalts
55 Aufklärung, Information und Schu-
lung zum Lymphödem
55 Aufklärung, Information und Schu- Beim Vorliegen orthopädischer und/oder neu-
lung zur Selbsttherapie rologischer Begleiterkrankungen können wei-
55 Manuelle Lymphdrainage tere manualmedizinische Techniken mit dem
5 5 Kompressionstherapie (Wechsel- Ziel der Verbesserung von Funktionsdefiziten
verbände/Bandagen, lymphologi- eingesetzt werden.
sche Kompressionsstrumpfversor- Die Kompressionstherapie führt zur Verbes-
gung) serung der Gewebebefunde in Phase II. Lymph-
ödem-Stadium II und III bedeuten für die Pati-
128 R. Crevenna et al.

..      Abb. 7.44  Zentrale Vorbehandlung der Lymph- ..      Abb. 7.46  Schöpfgriff im Rahmen der manuellen
knoten oberhalb der Schlüsselbeingruben mit Lymphdrainage bei Lymphödem der unteren
stehenden Kreisen im Rahmen der manuellen Extremität nach einer Krebserkrankung bzw.
Lymphdrainage bei Lymphödem nach Brustkrebs -behandlung

7
Ziele der Kompressionstherapie
55 Normalisierung der erhöhten Ultra-
filtration
55 Reduzierung der lymphpflichtigen
Last
55 Verstärkung des Einstroms intersti-
tieller Flüssigkeit in die initialen
Lymphgefäße
55 Verschiebung der Flüssigkeit durch
die Gewebsspalten
55 Erhöhung des Lymphflusses in den
noch funktionierenden Lymphgefäßen
55 Reduzierung des venösen Druckes,
antiödematöse Wirkung

Die sog. entstauungsfördernde Atem- und Be-


wegungstherapie (v.  a. auch Training und
Sport) führt zu:
55 Interstitiellem Druckanstieg
..      Abb. 7.45  Drehgriff im Rahmen der manuellen
Lymphdrainage bei Lymphödem nach Brustkrebs
55 Steigerung der Lymphangiomotorik
55 Erhöhung des venösen Blutflusses
55 Steigerung des Lymphflusses
enten eine Kompressionstherapie auf Dauer
(lebenslang). Die Kompressionstherapie erfolgt Training und Sport mit Kompression können
mit mehrlagigen, komprimierenden Wechsel- u.  a. als Ergometertraining, Laufbandtrai-
verbänden (Kompressionsverbände/Bandagen) ning, Power-Walking, Nordic Walking, Rad-
und der millimetergenauen lymphologischen fahren, Rudern, Schwimmen und Wasser-
Kompressionsstrumpfversorgung („Bestrump- gymnastik, Langlaufen etc. am besten im
fung“). Sinne der Medizinischen Trainingstherapie
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
129 7
nach der Medizinischen Trainingslehre Für die Tiefenoszillation (HIVAMAT) wer-
durchgeführt werden. den entödematisierende und analgetische Ef-
fekte beschrieben. Sie stellt die therapeutische
Anwendung eines gepulsten elektrostatischen
Absolute Kontraindikationen für die
Feldes dar.
Komplexe Physikalische Entstau-
Sog. Lymphtapes werden laut der aktuel-
ungstherapie (KPE):
len Leitlinie zwar nicht empfohlen, finden in
55 Dekompensierte Herzinsuffizienz
der Praxis aber häufigen und gut akzeptierten
55 Akute tiefe Beinvenenthrombose
Einsatz.
55 Erosive Dermatosen
55 Akutes schweres Erysipel
55 Periphere arterielle Verschlusskrank-
7.24.5  Chirurgische Therapie
heit (pAVK) Stadium III/IV

Die Verfahren der Lymph-Chirurgie sind viel-


Als relative und damit individuell abzuwä- fältig, stellen eine Ultima Ratio dar und sind
gende Kontraindikationen (eine stationäre technisch u. a.:
Einleitung der Therapie ist sinnvoll) für die 55 Rekonstruktiv mikrochirurgisch
Komplexe Physikalische Entstauungstherapie 55 Deviierend
(KPE) gelten: 55 Resektionsverfahren
55 Malignes Lymphödem
55 Hautinfektionen Einsatz der Lymph-Chirurgie:
55 Hauterkrankungen (wie u. a. blasenbil- 55 Leidensdruck trotz leitliniengerechter
dende Dermatosen) konservativer Therapie und Therapieadhä-
55 Periphere arterielle Verschlusskrankheit renz
(pAVK) Stadium I/II 55 Zunahme sekundärer Gewebeveränderun-
gen trotz leitliniengerechter konservativer
Weitere Maßnahmen zur Lymphödemthera- Therapie und Therapieadhärenz
pie – wobei nicht für alle V
­ erfahren laut Leit-
linie eine Empfehlung ausgesprochen wird  –
umfassen u. a.: 7.24.6  Lymphologische
55 Adipositasprophylaxe und -therapie Rehabilitation
55 Apparative intermittierende Kompression
(AIK/IPK) Die lymphologische Rehabilitation mit dem
55 Diätologie und Ernährungstherapie Therapieziel der Restitutio ad optimum (u.  a.
55 Lymphtaping zur Vorbeugung von fibrosklerotischen Umbau-
55 Medikamente (oral und Externa) prozessen und Lymphödemkomplikationen wie
55 Tiefenoszillation z.  B.  Erysipelen) kann stationär und ambulant
55 Softlaser ablaufen und ist ein Prozess, der auf Patienten
55 Thermotherapie mit Lymphödemen spezialisiert ist. Eine Anbin-
dung an ein Akut-Krankenhaus ist aufgrund
Die apparative intermittierende Kompres- der häufig bestehenden Komplexität der Grund-
sion bzw. intermittierende pneumatische erkrankung sowie Multimorbidität sinnvoll.
Kompression führt als adjuvante Therapie- Lymphologische Rehabilitation bedeutet
form bei distal betontem Arm- oder Bein- interdisziplinäre und multiprofessionelle Ko-
lymphödemen zur Verschiebung von Gewebs- operation. Hier arbeiten Mediziner diverser
flüssigkeit in den Gewebsspalten nach zentral Sonderfächer, Mitarbeiterinnen und Mitarbei-
hin. ter der Pflege, Therapeuten, Masseure, Banda-
130 R. Crevenna et al.

gisten, Psychologen, Sozialarbeiter, Diätologen im Rahmen der Komplexen Physikalische Ent-


etc. gemeinsam mit den betroffenen Patienten stauungstherapie (KPE, als MLD, Kompressi-
im Sinne der individuell zu vereinbarenden onstherapie), andererseits im Rahmen der Be-
Therapieziele zusammen. Diese Kooperation wegungstherapie mit Atemtherapie und
betrifft den gesamten Weg von der Diagnose, Entstauungsgymnastik und der Medizinischen
Therapie bis zur Rehabilitation und Nachsorge. Trainingstherapie mit Ausdauertraining,
Rund 84  % der insgesamt vom Lymph- Krafttraining, Üben von Sensomotorik sowie
ödem betroffenen Patienten sind weiblich. Bei Üben von Flexibilität. Als zusätzliche Maß-
den Kopf-, Gesichts - und Halslymphödemen nahme kann das gesamte Portfolio oder Physi-
dominieren die Männer mit etwa 77 %. kalischen Medizin  – unter Beachtung von
Die lymphologische Therapie und Rehabi- Kontraindikationen und individuell rezep-
litation erfolgen unter ganzheitsmedizinischen tiert – eingesetzt werden. Beispiele hierfür sind
Aspekten, qualitätskontrolliert und in patien- u.  a. die Lasertherapie, die intermittierende
tenfreundlicher Atmosphäre. Referenzzentren pneumatische Kompressionstherapie, die Elek-
für die stationäre lymphologische Rehabilita- trotherapie (v. a. Nieder- und Mittelfrequenz-
7 tion gibt es z. B. in Wolfsberg und Walchsee. therapie) und die Magnetfeldtherapie sowie
Typische Patienten für die stationäre lym- Ultraschall-, Stoßwellen- und (klassische und
phologische Rehabilitation: spezielle) Massagebehandlungen (. Abb. 7.47).

55 Patienten mit malignen Lymphödemen


55 Patienten mit ausgeprägten Lymphödemen
der Gliedmaßen (Stadium II und III)
55 Patienten mit Kopflymphödemen
55 Patienten mit Genitallymphödemen
55 Patienten mit Lymphflüssigkeitsansamm-
lung in Körperhöhlen
55 Chylothorax
55 Chylopericard
55 Chylarthros
55 Eiweißverlierende Enteropathie
55 Kinder und Jugendliche und Patienten, die
einer besonders intensiven Behandlung
bedürfen

Bausteine der lymphologischen Rehabilitation


sind natürlich jene der Komplexen Physikali-
schen Entstauungstherapie (KPE) im Rahmen
der sog. 2-Phasen-Therapie nach Földi mit
Entstauungsphase und Erhaltungsphase, wo-
bei diese im Verlauf der stationären lympholo-
gischen Rehabilitation besonders intensiv ein-
gesetzt werden können. Hierzu gehören auch
die Information und Schulungen zur Erkran-
kung, zur Selbstbehandlung sowie zur adäqua-
ten Lebensführung und die Hautbehandlung.
Die Applikation physikalisch-­ medizinischer ..      Abb. 7.47  Reizstrombehandlung mittels Mittelfre-
und rehabilitativer Therapien erfolgt einerseits quenztherapie bei Rückenschmerzen
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
131 7
7.25  Polyneuropathie
Diagnostik der Polyneuropathie
Polyneuropathie bezieht sich auf Krankheits- 55 Anamneseerhebung (Noxen, Erhe-
bilder des peripheren Nervensystems, die bung einer Minussymptomatik bzw.
mehrere Nerven betreffen. Mononeuropathien Plussymptomatik)
befallen im Gegensatz dazu einzelne Nerven. 55 Klinische Untersuchung
Je nach Ätiologie können bei Polyneuro- ȤȤ Inspektion (z. B. auf dystrophische,
pathien motorische, sensible oder vegetative trockene Haut)
Nerven und die Myelinscheiden und/oder das ȤȤ Neurologischer Status
Axon betroffen sein. Polyneuropathien mani- ȤȤ (Muskel-)Kraft
festieren sich in erster Linie symmetrisch (sel- ȤȤ Sensibilität (Pallästhesie/Simm-
tener asymmetrisch) distal an den oberen und/ gabel, Thermästhesie)
oder unteren Extremitäten, d.  h. an Händen ȤȤ Reflexe (z. B. Fehlen des Achilles-
und Füßen mit Störungen der befallen nerva- sehnenreflexes als Hinweis)
len Strukturen  – eine körpernahe Manifesta- 55 Apparative Untersuchung (Elektro-
tion ist selten. Bei der Small-Fiber-­Neuropathie neurografie)
sind ausschließlich die dünnen, unmyelinisier-
ten Nervenfasern befallen und geschädigt. Die Die Elektroneurografie ist die Messung der
Symptome Allodynie mit Hyperalgesie und Nervenleitgeschwindigkeit (NLG und EMG).
verändertem Temperaturempfinden sind für Eine Verlangsamung der Nervenleitgeschwin-
diese Konstellation wegweisend. digkeit ist hier ein Hinweis auf eine Myelin-
In der Klinik der Polyneuropathie fallen als schädigung. Die Reduktion des Nervensum-
Frühsymptome Dysästhesien bzw. Parästhe- menpotenzials ist typisch für einen Axonbefall.
sien der Zehen (beidseits) auf, zu denen hand- Durch die apparative Elektroneurografie der
schuh-/sockenförmige Beschwerden hinzu- Nervi peronaeus, tibialis, suralis bzw. weiterer
kommen, die sich als zunehmende Par- und evtl. betroffener Nerven kann die Verdachts-
Dysästhesien (Bamstigkeit, Kribbeln, Amei- diagnose Polyneuropathie bestätigt werden.
senlaufen, brennender Schmerz, Kälte, Hitze- Eine Small-Fiber-Neuropathie kann in der
und Schwellungsgefühle) beschreiben lassen. Nervenleitgeschwindigkeitsmessung auch un-
Die Störung der Sensomotorik kann sich in auffällig sein.
Form nächtlich betonter Ataxien zeigen. Eine Die Differenzialdiagnosen zur Polyneuro-
Ungeschicklichkeit der Hände kann augen- pathie sind mannigfaltig und umfassen u.  a.
scheinlich werden. Der Befall motorischer Fa- diverse andere Formen der Neuropathie, den
sern kann zu atrophischen, schlaffen, distal be- Diskusprolaps und die Vertebrostenose, die
tonten Lähmungen führen. Der Befall Tabes dorsalis, diverse Arten von Myositiden,
vegetativer Nerven zieht u.  a. trophische Ver- pAVK etc.
änderungen der Haut (Hypohidrose, Clavi, Ul- Weiterführende apparative Untersuchun-
zera) nach sich. Inkontinenz mit unfreiwilli- gen bei Polyneuropathie bzw. zur Differenzial-
gem Harn- und/oder Stuhlverlust, aber auch diagnostik sind u. a.:
Blasen – bzw. Darmentleerungsstörungen, se- 55 Quantitative Sensory Testing (QST)
xuelle Dysfunktion, Tachykardien, stumme 55 Schweißtest
Herzinfarkte sowie Pupillenreaktionsstörun- 55 Kipptischuntersuchung
gen sind weitere Zeichen der Affektion des Ve- 55 Untersuchung der Magenentleerungszeit
getativums. 55 Messung der Herzfrequenzvariabilität
132 R. Crevenna et al.

55 Galvanische Zellenbäder
Laboruntersuchungen bei Polyneu- 55 Transkutane elektrische Nervenstimula-
ropathie: tion (TENS, Low-frequency-TENS)
55 Elektrolyte 55 Hochtontherapie
55 Nieren- und Leberwerte 55 Iontophorese (z. B. mit Salicylat und Pro-
55 Entzündungsparameter cainat)
55 Komplementfaktoren (C3, C4, CH50), 55 Kohlensäurebäder (. Abb. 7.48)

Blutbild
55 Nüchternblutzucker und HbA1c Eine Verbesserung der Sensomotorik und Ge-
55 Vitamin-B12- und Folsäure-Spiegel schicklichkeit wird durch Einsatz der Medizini-
55 Elektrophorese schen Trainings- und Übungstherapie angestrebt.
55 Rheumafaktoren Beispiele für die Polyneuropathie-­Therapie sind
55 Antinukleäre Antikörper, extrahier- u. a:
bare nukleäre Antigene, Autoantikör- 55 Bewegungstherapie
per gegen glatte Muskulatur, Myosi- 55 Gangschulung
7 tisblot, ds-DNS-­Antikörper, 55 Üben der Koordination und Sensomotorik
Borreliose-Antikörper 55 Trainieren von Kraft und Ausdauer
55 Tumormarker wie z. B. prostataspezi- 55 Ganzkörpervibrationstherapie
fisches Antigen (bei Männern), CA- (. Abb. 7.49)

125 (bei Frauen)

Die Behandlung der Polyneuropathie erfolgt


kausal und/oder symptomatisch und im inter-
disziplinären und multiprofessionellen Setting.
Die Möglichkeiten einer kausalen Therapie
werden von der Grunderkrankung bzw. der
Art der auslösenden Noxe bestimmt. Eine kau-
sale Therapie ist die Optimierung der Blutzu-
ckereinstellung mit medikamentösen und
nicht-medikamentösen (regelmäßige körperli-
che Aktivität, Diätologie) Maßnahmen. Auch
Alkoholabstinenz, Antibiotikabehandlungen
etc. gehören hierher.
Als symptomatische Polyneuropathie-Thera-
pie werden medikamentöse und nicht-medika-
mentöse Behandlungen eingesetzt. Zur Schmerz-
linderung werden medikamentös Analgetika
und Co-Analgetika (Antikonvulsiva, Antide-
pressiva) eingesetzt. Lokal (Pflaster) kann Cap-
saicin appliziert werden.
Die Analgesie mittels physikalischer Thera-
pien schöpft aus dem Portfolio physikalischer
Therapien v. a. aus der Elektro- und Balneothe- ..      Abb. 7.48  Kohlensäurebad für Hände und
rapie: Unterarme z. B. bei Polyneuropathie
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
133 7
Zentrum online supervidiert trainiert und ge-
übt werden, was einen enormen Vorteil für die
Sicherung der Therapie-­Adhärenz (Adherence)
bringen kann. Entsprechende Feedback-Schlei-
fen können diese Effekte noch verstärken. Das-
selbe gilt auch für ernährungstherapeutische
Interventionen und Interventionen beispiels-
weise zum Stressmanagement.
Eine derartige Telerehabilitationsmaß-
nahme – im Anschluss an eine stationäre oder
ambulante Rehabilitation (eine Information
..      Abb. 7.49  Iontophorese (konstante Galvanisation und Einschulung ist schon während der Reha-
unter Einbringung ionisierter Wirkstoffe von Medika- bilitation erforderlich) – soll also den Rehabili-
menten) bei Kreuzschmerzen tationserfolg konsolidieren und darauf lang-
fristig aufbauen. Die User werden dabei
7.26  Telerehabilitation unterstützt, das im Rahmen der Rehabilitation
als Telemedizin vermittelte Wissen in den Alltag zu übertragen
und aktiv umzusetzen. Dieses kann dabei
ePrävention ist der Einsatz neuer Medien zur stabilisiert und sozusagen unter „Tele-­
­
Unterstützung der Prävention. Hier werden Supervision“ weiterentwickelt werden. Weitere
Empfehlungen gegeben, die präventive Effekte Telerehabilitationsmaßnahmen umfassen u. a.
fördern sollen (regelmäßige körperliche/sportli- Einzelanwendungen ohne telemedizinischen
che Aktivität, gesundheitsförderndes Verhalten, Fokus aus der Ergonomie, Ergotherapie sowie
diätologische Erinnerungen etc.). Auch Telemo- Physiotherapie.
nitoring mit Rückmeldung physiologischer Pa-
rameter (Herzfrequenz) und nicht-physiologi-
Ziele der Telerehabilitation
scher Parameter (zurückgelegte Distanzen)
55 Supervision und Feedback
gehören hierher.
55 Steigerung der Motivation
Telerehabilitation, d. h. Rehabilitation unter
55 Verbesserung der Therapie-Adhärenz
Verwendung neuer Medien, kann u.  a. dafür
55 Steigerung der Nachhaltigkeit
eingesetzt werden, dass das Medikament „Be-
55 Erhöhung der Selbstverantwortung
wegung“, also die regelmäßige und ganzjährige
55 Verbesserung der Selbstmanage-
Umsetzung individuell rezeptierter körperli-
mentfähigkeiten
cher Aktivität adäquat „ein- oder besser ange-
55 Verbesserung der Rehabilitations-
nommen“ wird. Neben der richtigen Einschät-
qualität
zung der klinischen Situation sowie der
55 Verkürzung der Dauer der Rehabilita-
Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit spielt das
tion
Einhalten der Prinzipien der (Medizinischen)
55 Umsetzung moderner Rehabilitati-
Trainingslehre und -therapie wie u. a. der Re-
onsstrategien
gelmäßigkeit, Ganzjährigkeit, der zyklischen
Steuerung und Adaptation eine ganz wichtige
Rolle. Über eine entsprechende Software, die Applikationsbasierte Bewegungsübungen, die
via Applikationen angeboten wird, kann unter u.  a. Patienten mit akutem unspezifischen
Zuhilfenahme von PCs, Tablets, Smartphones Kreuzschmerz zur Überbrückung der meist
etc. auch ohne direkte Anwesenheit in einem langen Wartezeit auf Termine für die Be­
134 R. Crevenna et al.

wegungstherapie angeboten werden, können


über eine Feedbackschleife supervidiert durch-
geführt werden („Meine Therapie-­APP“®)
Auch Internetplattformen (Foren, Blogs
etc.) zum Austausch zwischen Patienten, die
zur Steigerung der sog. „patient advocacy“
führen, gehören in diesen Bereich.

7.27  Biofeedback

Die Methode Biofeedback stellt eine apparative ..      Abb. 7.50  Biofeedback zur Verbesserung der
Rückkopplung von an sich nicht wahrnehmba- Körperwahrnehmung und Selbstkontrolle unter
ren bzw. unbewussten Körperfunktionen dar Ableitung der elektrischen Aktivität der Schultergür-
und kann auch in der Onkologischen Rehabili- telmuskulatur und weiterer physiologischer Prozesse
und Signale von Körperfunktionen wie Durchblutung,
7 tation bzw. im Nebenwirkungsmanagement Hautleitwert, Puls etc.
effektiv zur Diagnose und v. a. Behandlung di-
verser Funktionsstörungen eingesetzt werden.
Biofeedback ist eine apparative Methode, be- Methode benötigt ein entsprechendes Inventar,
stehend aus Hard- und Softwareanordnungen, nämlich ein Biofeedbackgerät (Biofeedback-­
die bei adäquatem Einsatz eine Verbesserung Hardware mit Andockstation, Sensoren und
der Selbstkontrolle über neuropsychophysiolo- Elektroden, (früher) Kabeln oder Blue-
gische Vorgänge ermöglicht. Dies kann eine tooth-Einheit, PC oder Laptop, entsprechende
Wiedererlangung derselben, z. B. bei Harnin- Software). Biofeedback erfordert normaler-
kontinenz nach einer Prostataoperation durch weise die Mitarbeit der Patienten – Compliance
Beckenboden-Wahrnehmungsschulung und und Adherence stehen hier ganz oben. Die ein-
-Training bedeuten. zige Ausnahme ist hier das Biofeedback nach
Beim Biofeedback werden Signale von Kör- Leuner, wo unter Nutzung sog. Leuner-Brillen
perfunktionen wie Puls, Durchblutung, Haut- Patientinnen und Patienten durch gezielte
leitwert, Muskeltonus, Atmung, Herz- und Hirn- Überflutung mit optischen und akustischen
tätigkeit etc. mit geeigneten Messfühlern, d.  h. Reizen in den Bewusstseinszustand des sog.
Sensoren oder Elektroden, erfasst. Diese werden Hypnoids gebracht werden können, was u.  a.
bei Sensoren in elektrische Signale umgewandelt bei Patientinnen und Patienten im palliativen
(bei Elektroden liegen sie schon als elektrische Setting genutzt worden ist. Im medizinischen
Signale vor) und der Computeranordnung zu- Setting erfordert Biofeedback einen fundierten
rückgemeldet, durch die sie z. B. in Form opti- medizinischen Hintergrund, eine Biofeedback-­
scher oder akustischer Signale kontinuierlich Ausbildung und die entsprechende Erfahrung
und fast in Echtzeit an den Patienten zurückge- des Biofeedback-Therapeuten oder -Trainers.
meldet werden, der unter Ausnutzung der sog. Biofeedback befasst sich als apparativ-­
Selbstwirksamkeitsüberzeugung nach Bewusst- instrumentelle Methode der biologischen Rück-
machung bisher nicht bewusster (gestörter) Kör- kopplung mit dem Ziel der Erlangung oder Ver-
perfunktionen diese erst im Sinne eines Thera- besserung der Selbstkontrolle über physiologische
pieziels durch Lernen, Wiedererlernen, Üben bzw. psychophysiologische Vorgänge im Körper
und Trainieren verändern kann (. Abb. 7.50).
  mit der Steuerung und Kommunikation im
Die Methode Biofeedback ist bei richtiger menschlichen Organismus. Die psychophysiolo-
Indikationsstellung effektiv und auch universi- gischen Prozesse („bio-“) werden dabei mit Sen-
tär (d. h. schulmedizinisch) anerkannt und ge- soren erfasst und dann an die Patienten in Form
lehrt. Biofeedback als instrumentell-­apparative optischer, akustischer oder taktiler Signale konti-
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
135 7
nuierlich und fast in Echtzeit zurückgemeldet 55 Umsetzung in den alltäglichen Verrichtun-
(„-feedback“)  – wörtlich und praktisch handelt gen
es sich um ein „Feedback“ von „Bio“-Signalen
unter dem Motto „Messen  – Wahrnehmen  – Für Biofeedback sprechen:
Verstehen – Ändern – Können“. Das Prinzip der 55 Gute wissenschaftliche Datenlage zur Ef-
Selbstwirksamkeitsüberzeugung führt über eine fektivität für viele nicht-medizinische Ein-
verbesserte Selbstkontrolle über Körperfunktio- satzgebiete
nen und Transfer dieser Kontrolle ins Alltagsle- 55 Gute wissenschaftliche Datenlage zur Ef-
ben zur gesteigerten Selbstkompetenz der Pati- fektivität für medizinische Indikationen
enten. Für Patienten werden beim Biofeedback 55 Glaubwürdigkeit des therapeutischen An-
unter dem Motto „Messen  – Wahrnehmen  – satzes
Verstehen – Ändern – Können“ die Reaktionen 55 Hohe Akzeptanz durch Patienten und An-
des eigenen Körpers häufig erstmals wahrnehm- wender
bar, wodurch es möglich wird, in einem nächsten 55 Förderung der Therapiemotivation durch
Schritt gezielt auf diese zu reagieren und sie da- den raschen Aufbau von Selbsthilfe-­
durch im Sinne eines Therapieziels verändern zu Strategien
können. Durch diese gezielte Bewusstmachung 55 Verbesserung der Selbstkompetenz
an sich nicht bewusster, gestörter Körperfunktio- 55 Möglichkeit zur flexiblen Gestaltung und
nen wird durch die Anordnung „Messen  – Kombination mit anderen therapeutischen
Wahrnehmen – Verstehen – Ändern – Können“ Maßnahmen
im nächsten Schritt deren gezielte Veränderung
ermöglicht (Crevenna 2010). Biofeedback stellt in vielen medizinischen Ein-
Ziele von Biofeedback: satzbereichen ein zusätzliches effektives Modul
55 Willkürliche Steuerung/Änderung mal- innerhalb eines (von der Diagnose zur Therapie)
adaptiver physiologischer Prozesse State of the Art-Therapieregimes dar (nach
55 Subjektive Erfahrung der Selbstregulati- Crevenna 2010).
onsfähigkeit
55 Nachhaltige Effekte auf die Kompetenz-
und Selbstwirksamkeitsüberzeugung Einsatzmöglichkeiten und Indikatio-
­(„self-­efficacy“) nen (nach Crevenna 2010)
55 Selbstwirksamkeit 55 Prävention
55 Selbstkompetenz 55 Rehabilitation
55 Biofeedback-unterstützte Bewe-
Wesentliche Punkte beim Biofeedback: gungstherapie
55 Motto „Messen – Wahrnehmen – Verste- 55 Ergonomie
hen – Ändern – Können“ 55 (Um-)Schulungen
55 Bewusstmachung und (Selbst-)Wahrneh- 55 Biofeedback-unterstützte Haltungs-
mung schulung
55 Verbesserung der Interozeption und der 55 Training
physiologischen Selbstkontrolle 55 Gangschulung
55 Lernen, Neulernen und Umlernen bzw. 55 Stressmanagement, Stressdiagnostik
Trainieren und -behandlung
55 Selbstwirksamkeitsüberzeugung 55 Interdisziplinäre Schmerztherapie
55 Gestörte Körperfunktionen im Sinne eines 55 Chronische Schmerzsyndrome, wie
Therapieziels verändern z. B. Kopfschmerzsyndrome (Span-
55 Hausübungen nungskopfschmerz, Migräne etc.),
55 Üben und/oder Trainieren temporomandibuläre Dysfunktion
55 Transfer in den Alltag
136 R. Crevenna et al.

psychische Anspannungen und muskuläre


und Bruxismus, Dorsalgien (Zervikal- Verspannungen – z. B. in Angst- und Stress-Si-
syndrom, Lumbalsyndrom etc.), Tin- tuationen – resultieren in akuten Schmerzsitu-
nitus, Pelvic pain, Deafferenzierungs- ationen und chronischen Schmerzsyndromen
schmerz, Raynaud-Syndrom etc. wie Zervikalsyndrom, Dorsalgien, Lumbal-
55 Harn- und Stuhlinkontinenz gien, Spannungskopfschmerz etc. Psychophy-
55 Harn- und Stuhlentleerungsstörungen siologisch bewegende Themen wie Angst,
55 Entspannungstraining und leichte es- Stress, Überlastung, die im Rahmen einer
senzielle Hypertonie (im schulmedizi- Krebserkrankung (bei der Diagnose, bei einem
nischen Gesamtkonzept) Rückfall, vor dem möglichen Tod, „Was wird
55 Abhängigkeits- und Suchterkrankun- aus meinen Angehörigen?“, „Was wird aus
gen mir?“, „Wie geht es weiter?“) häufig sind, kön-
55 Überlastungssyndrome, „Burn- nen zur psychomotorischen Aktivierung und
out“-Prophylaxe und -Therapie damit u. a. zu schmerzhaften muskulären Ver-
55 Gerichtete und ungerichtete Angst- spannungen führen. Biofeedback kann hier
7 erkrankungen, Panikattacken, Pho- auch als Kurzzeitintervention hinsichtlich Ent-
bien, Hyperventilationsyndrom etc. spannung und Angstreduktion sowie zur mus-
55 Kinder und Jugendliche, Aufmerk- kulären Detonisierung und Schmerzlinderung
samkeitsdefizit und Hyperaktivitäts- eingesetzt werden. In all diesen Fällen kann die
syndrom (ADHD), „Lernschwäche“, aktive Methode Biofeedback diagnostisch über
Dyskalkulie, Legasthenie aktives Wahrnehmen von Verspannungen und
55 Sportlerbetreuung, Traumabewälti- muskulären Dysbalancen effektiv eingesetzt
gung, Wettkampfvorbereitung werden. Therapeutisch wird aktiv via
55 Betriebliche Gesundheitsförderung EMG-Feedback und durch ein individualisier-
(BGF-Maßnahmen) tes Übungs- und Trainingsprogramm musku-
55 Coaching (Wirtschaft, Pädagogik etc.) läre Entspannung und Anspannung bis zum
55 etc. feinsten Diskriminieren erlernt, geübt und
trainiert. Ziel ist die aktive Entspannung ver-
spannter Muskelpartien, die aktive Kräftigung
(Training) abgeschwächter Muskeln und die
Biofeedback ist
aktive Dehnung (Stretching) verkürzter Mus-
55 eine effektive Methode,
keln, die ebenfalls mittels Biofeedback detek-
55 eine universitär („schulmedizinisch“)
tiert werden können. Zusätzlich wird in den
anerkannte Methode,
meisten Fällen ein adäquates und umsetzbares
55 eine aktive Methode, die die aktive
Stressmanagement inkl. Priorisierungsstrate-
Mitarbeit des Patienten erfordert.
gien (Paretoprinzip, Eisenhowerprinzip, Sor-
genhierarchie etc.) vermittelt. Hierbei werden
Bei Schmerzsyndromen kann Biofeedback neben dem EMG v.  a. die Biofeedback-­
im diagnostisch und therapeutisch niemals Parameter Hautleitwert, Temperatur, Atmung
verlassenen (!) State of the Art-Konzept verwendet. Bei Schmerzsyndromen kann Bio-
­effektiv zur nachhaltigen Schmerzreduktion feedback als additiv eingesetzte Behandlungs-
beitragen. Für die typischen Kopfschmerzsyn- option zur anhaltenden Schmerzreduktion
drome „Spannungskopfschmerz“ und „Mig- und zur Einsparung von Medikamenten füh-
räne“ sowie für muskuloskelettale, gastroente- ren. Dies hat entsprechende klinische und so-
rologische, urologische und gynäkologische zioökonomische Relevanz (Einsparungen von
Indikationen liegt für die Effektivität der Me- Gesundheitsausgaben, Reduktion von Lang-
thode ein hohes Evidenzniveau vor. Auch zeitnebenwirkungen etc.).
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
137 7
Das ebenfalls häufig vorkommende, „Burn- In der beruflichen Rehabilitation bei (z. B.
out“ genannte, depressive Überlastungssyn- iatrogener) kognitiver Dysfunktion, Schädel-­
drom mit Symptomen der Überlastung, Hirn-­ Trauma, psychischen Erkrankungen
­Erschöpfung und des Rückzugs sowie musku- wird eine Rückkehr in die Arbeitswelt ange-
loskelettalen Beschwerden kann eine weitere strebt. Der zukünftige, meist neue Beruf muss
optimale Indikation zur Anwendung von Bio- dann den noch vorhandenen Funktionen und
feedback sein. erhaltenen Fähigkeiten entsprechen. Hier hat
Biofeedback und Biofeedback-gestütztes sich der Einsatz von Biofeedback in Kombina-
Mentaltraining können mit Entspannungs- tion mit Testsystemen zur kognitiven Funkti-
techniken kombiniert werden und stellen auch onsfähigkeit, Aufmerksamkeit, Konzentration
in der Onkologischen Rehabilitation effektive etc. bewährt (Wiener Testsystem).
Behandlungsansätze dar. Zu den angewende- Weitere Einsatzgebiete sind die verschie-
ten Entspannungstechniken zählen u.  a. die densten Berufsbilder aus der klinischen Medizin,
Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Arbeitsmedizin, Pflege, Ergonomie, klinischen
Autogenes Training, konzentrative Entspan- Psychologie und Arbeits- und Sportpsychologie
nung, Fantasiereisen, Musik-­ Entspannung, sowie Psychotherapie, Wirtschaft und Pädago-
Imaginationen etc. gik. Biofeedback kann auch hier zur Optimie-
Myo-(Bio-)Feedback lässt sich in der On- rung der Verarbeitung von Reizen und Stresso-
kologischen Rehabilitation bei Knochenmetas- ren sowie zur Steigerung von Selbstkontrolle und
tasierung oder bei Multiplem Myelom und bei Selbstkompetenz führen.
Patienten mit gravierender Osteoporose, also Die Anzahl der Biofeedback-Sitzungen
bei Frakturanfälligkeit der Wirbelsäule, effek- hängt von der jeweiligen Indikation ab. In den
tiv und sicher einsetzen, um ein Muskelkorsett meisten Fällen reichen 5–15 Sitzungen.
aufzutrainieren. Kontraindikationen für Biofeedback sind
Eine präoperative Biofeedback-­unterstützte körperliche und/oder psychische Symptome
Wahrnehmungsschulung (z.  B. vor Operatio- und Funktionsstörungen, die noch nicht ärzt-
nen am Beckenboden) und eine Biofeed- lich abgeklärt wurden. Vor dem Biofeedback
back-unterstützte Atemschulung bzw. ein Atem- stehen die zielführende State of the Art-Diag-
training vor und nach Thorax-­ Operationen nostik und die aktuelle State of the Art-Thera-
können effektive Methoden des sog. prä-, peri- pie. Weiters stellen schwere kognitive Dysfunk-
und postoperativen Managements darstellen. tion, schwere Psychosen, fehlende Compliance
Inkontinenz für Harn und/oder Stuhl, Entlee- und Adherence Kontraindikationen dar.
rungsstörungen der Speicherorgane und
­sexuelle Funktionsstörungen stellen ideale In-
dikationen für die Biofeedback-Therapie dar. 7.27.1  Biofeedback beim Kreuz-
Biofeedback-assistiertes Beckenbodentraining und Rückenschmerz
kann hier sicher und effektiv additiv eingesetzt onkologischer Patienten
werden. Die Effektivität von Biofeedback und
die Glaubwürdigkeit des therapeutischen An- Auch bei onkologischen Patienten stellen
satzes führen zu hoher Akzeptanz bei Patien- Kreuz- und Rückenschmerzen ein häufiges
ten und Therapeuten. Dies erleichtert die (The- Symptom dar, das mit der onkologischen Er-
rapie-)Motivation. krankung en in Zusammenhang stehen kann –
Wichtige weitere Biofeedback-Themen  – aber nicht zwingend muss. Eigene Erfahrung
auch in der Onkologischen Rehabilitation  – weisen auf eine hervorragende Effektivität der
sind jene der Prävention, Stressdiagnostik und Methode Biofeedback und Biofeedback-­
Stressmanagement, Ergonomie und Rehabili- assistierte Bewegungstherapie bei Patientinnen
tation. und Patienten mit Knochenmetastasen sowie
138 R. Crevenna et al.

beim Multiplen Myelom bis zum gezielten


Aufbau eines muskulären Skeletts hin. 55 Effektive Reduktion eines erhöhten
Auch beim Kreuz- und Rückenschmerz des Muskeltonus und von Verspannun-
onkologischen Patienten steht am Anfang die gen
genaue Anamnese (inkl. Red und Yellow 55 Effektives Auftrainieren zu schwacher
Flags.), eine klinische Untersuchung sowie bei Muskelgruppen, d. h. gezielter Mus-
Bedarf evtl. diverse weiterführende Labor- und kelaufbau mit Steigerung von Kraft
apparative Untersuchungen. und Ausdauer, Erhalt der sensomoto-
Im Rahmen der interdisziplinären Schmerz- rischen Funktionsfähigkeit
therapie erfolgt beim Kreuz- und Rückenschmerz 55 Reduktion des Gefühls der Hilflosig-
eine Kombination aus einer medikamentösen keit (wegen Schmerzen und Angst
Schmerztherapie (lokale, Infiltrationen und sys- vor Bewegungen)
temische) und physikalisch-­medizinisch rehabi- 55 Abbau eines (Schmerz-)Vermei-
litativen Verfahren inkl. Reflextherapien sowie dungs- und Schonverhaltens (Fear
aus psychologisch -psychotherapeutischen Ver- Avoidance Beliefs)
7 fahren. Operative und interventionelle Verfahren 55 Verhinderung einer muskulären De-
umfassen Interventionen wie u.  a. Blockaden, konditionierung
Epiduroskopien, diverse Operationstechniken
etc.
Zu den physikalisch-medizinisch rehabili- 7.28  Physikalische Therapie bei
tativen Verfahren gehören die Bewegungsthe- Inkontinenz – Biofeedback
rapie, die Medizinische Trainingstherapie so-
und weitere Verfahren
wie die Anwendung weiterer physikalischer
Modalitäten, welche – richtig indiziert – effek-
Inkontinenz bedeutet unfreiwilligen Harn- und/
tiv, nebenwirkungsarm, frei von zentralnervö-
oder Stuhlverlust und tritt u.  a. als Stress-
sen Nebenwirkungen und relativ kostenspa-
bzw. Belastungsinkontinenz, Dranginkonti-
rend sind.
nenz, Mischinkontinenz, Giggle-­ Inkontinenz,
Biofeedback als Elektromyografie-Biofeed-
Reflexblase etc. auf. Inkontinenz ist ein Ta-
back (= EMG-Biofeedback, Myofeedback)
bu-Themenbereich – nur ein Drittel der Betrof-
kann im Rahmen des State of the Art-Behand-
fenen sucht wegen des Symptoms Inkontinenz
lungsregimes beim Kreuz- und Rückenschmerz
ärztliche Hilfe auf!
elegant eingesetzt werden.
Die typischen Inkontinenz-Folgen umfas-
sen u. a.:
Therapieziele des EMG-Biofeedbacks 55 Geruchsbildung (subjektiv und in der
bei Rücken- und Kreuzschmerzen Fremdwahrnehmung)
55 Identifizierung und Abbau von 55 Ablehnung
Schon- und Vermeidungshaltungen 55 Schamgefühl
55 Identifizierung von Asymmetrien 55 Soziale Isolation, Einsamkeit, einge-
55 Analyse und Optimierung der Hal- schränkte Teilhabe
tung und von Bewegungsabläufen 55 Sexuelle Dysfunktion
55 Effektives Entspannungstraining mit 55 Erhöhter Aufwand (Kosten für Körperhy-
Vermittlung von Stressbewältigungs- giene, Reinigung der Bekleidung etc.)
strategien 55 Infektionsgefahr
55 Effektive Beeinflussung von Fehlhal- 55 Dermatosen, Hautekzeme, Pilze, Dekubi-
tungen und muskulären Dysbalan- tusgefahr
cen 55 Stürze und Sturzkomplikationen
55 Agitiertheit, Schlafstörungen, Depressionen
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
139 7
55 Auswirkungen auf nahezu alle Lebensberei-
che und die Lebensqualität der Betroffenen 55 Medikamentöse Verfahren,
55 Aufnahme in ein Pflegeheim ­Pharmakotherapie
55 Pflegebedürftigkeit 55 Physikalisch-medizinische Maßnah-
men
ȤȤ Biofeedback
7.29  Inkontinenzdiagnostik ȤȤ Atem- und Beckenbodengymnastik
bzw. -training
55 Urologische bzw. (uro-)gynäkologische so- ȤȤ Ganzkörpervibrationstherapie
wie internistische und allgemeinchirurgi- ȤȤ Medizinische Trainingstherapie
sche Diagnostik ȤȤ Magnetfeld
55 Basisdiagnostik 55 Interventionell-chirurgische Verfah-
55 Anamnese ren (bei Vorliegen schwerer Formen
55 Klinische Untersuchung von Stressinkontinenz oder Nichtan-
55 Sonografie sprechen primärer konservativer The-
55 Untersuchung des Mittelstrahlurins rapien)
55 Blutbild ȤȤ Retropubische Suspension
55 Miktionstagebuch (Häufigkeit und ȤȤ Laparoskopische Kolposuspension
Ausmaß des Harnverlustes) ȤȤ Schlingenplastiken
55 Vorlagen- oder Pad-Test (auch 24- und ȤȤ Tension-Free Vaginal Tape
48-Stunden-Pad-Tests etc.) (TVT)-Plastiken
55 Scores ȤȤ Periurethrale Injektionen
ȤȤ Artifizieller Sphinkter bis zur Aug-
mentation/Zystoplastik
Weiterführende fachärztliche ȤȤ Operative Harnwegsumleitung
Untersuchungen bei Inkontinenz
55 Urodynamische Verfahren
55 Uroflowmetrie 7.29.1  Physikalisch-medizinische
55 Zystometrie Optionen bei Inkontinenz
55 Zystourethroskopie
55 Elektromyografie Bei der Beckenbodengymnastik und beim Be-
55 Bildgebende Verfahren (z. B. MRT, CT) ckenbodentraining handelt es sich um bewe-
gungstherapeutische Angebote, die auf die Be-
wusstmachung und Wahrnehmungsschulung
für den Beckenboden sowie physiotherapeuti-
Multimodale Therapiekonzepte sche Übungen im Gymnastiksaal abzielen, wo-
bei Inkontinenz bei die erlernten Übungen auch während Ver-
55 Diätologie und Ernährungstherapie richtungen des täglichen Lebens durchgeführt
55 Verhaltensmaßnahmen werden sollen (Aufstehen, Gehen, Husten, La-
ȤȤ Reduktion der Flüssigkeitsauf- chen etc.).
nahme (cave bei älteren Personen – Das Beckenbodentraining erfolgt nach den
Exsikkosegefahr!) Prinzipien der Medizinischen Trainingslehre
ȤȤ Vermeidung von Tee, Kaffee und und wird durch das Feedback durch den The-
Alkohol rapeuten unterstützt.
ȤȤ Veränderung der Miktionsgewohn- Beckenboden-Übungen und -Training mit
heiten Ganzkörpervibration, d.  h. sog. „Whole body
ȤȤ Verhaltenstherapie vibration-Exercise“ („WBV-Training”) stellen
eine Erweiterung dieses bewegungstherapeuti-
140 R. Crevenna et al.

schen Angebotes dar. Weitere Erweiterungen


stellen Kombinationen mit Maßnahmen aus der 55 Biofeedback verbessert apparativ-­
Osteopathie (v. a. viszerale Osteopathie) dar. instrumentell das
Am Beckenboden wirkt Biofeedback am ­Reafferenzierungsprinzip
effektivsten in Kombination mit Beckenboden- ȤȤ Verbesserte Wahrnehmung
gymnastik bzw. Beckenbodentraining. Biofeed- ȤȤ Optimierte Einschätzung der Kon-
back bzw. Biofeedback-assistiertes Becken- traktion
bodentraining erfolgt praktisch mittels einer ȤȤ Definierte Rückmeldung
vaginal oder rektal zu applizierenden Sonde ȤȤ Verbesserung der zentralnervösen
(Elektrode) oder mittels Perinealelektroden, Kontrolle
die die muskulären Signale ableiten und als ȤȤ „Fazilitation“ physiologischer Re-
Feedback rückmelden. Die Lagerung der Pa- gelkreise
tienten erfolgt hierzu in Rückenlage in der sog. 55 Einüben des richtigen Verhaltens für
„Froschhaltung“. Von den Patienten wird die die Kontrolle der Blasenfunktionen –
Sonde nach Instruktion selbstständig und unter Muskelreedukation
7 einem Leintuch vaginal oder rektal appliziert. 55 Muskelkontraktionstraining sowie
Mittels Elektromyografie kann das Ausmaß der -entspannungstraining
Zunahme oder Abnahme der Kontraktion/Ent- 55 Atemschulung
spannung (Kurvenhöhe) bzw. die Verlängerung 55 Neulernen und Umlernen, Üben und/
der Plateaus bei gehaltener Muskelkontraktion oder Trainieren
dargestellt werden. Das als Feedback rück- 55 Transfer in den Alltag
gemeldete EMG-Signalmuster entspricht bei 55 Erlangen von Selbstkompetenz
vaginaler Elektrodenposition dem Summenpo- 55 Umsetzung in den täglichen Verrich-
tenzial aus der sog. „Levator-ani-Gruppe“ (M. tungen
puborectalis, M. pubococcygeus und M. ilio- 55 Verbesserung der Teilhabe
coccygeus), dem M. sphincter urethrae exter-
nus und dem M. sphincter ani externus. Dieses Das Beckenbodentraining erfolgt nach den
EMG-Feedback kann durch ein respiratorisches Prinzipien der Medizinischen Trainingslehre
Atem-Feedback unterstützt werden (Kontrak- und wird durch das Feedback durch den Thera-
tion jeweils bei Ausatmung!). Rund zehn Bio- peuten und strukturierte Protokolle apparativ-­
feedbacksitzungen (unter Anleitung) sind dazu instrumentell unterstützt. Biofeedback unter-
erforderlich, um ein korrektes Bewegungsmus- stützt apparativ das Reafferenzierungsprinzip.
ter (wieder) zu erlernen und um dieses automa- Das Fast-twitch-Fasertraining erfolgt mittels
tisiert in den Alltag transferieren zu können. kurzer, explosiver Anspannungen, d.  h. sog.
Es gibt auch Heim-Biofeedbackgeräte und „Quickflipps“ oder „Flicks“ mit bis zu 100  %
EMG-getriggerte Geräte für die Heimtherapie. der Maximalkraft. Das Krafttraining (Hyper-
Diese ersetzen eine supervidierte Therapie trophietraining) mit dem Ziel eines vermehr-
bzw. ein Training allerdings nicht! ten Dickenwachstums der Myofibrillen erfolgt
mit einer Reizintensität von etwa 75 % der Ma-
Prinzipien von Biofeedback am ximalkraft und einer Häufigkeit von 8–12 Wie-
Beckenboden derholungen – und mit dem „Prinzip der letz-
55 Messung und Darstellung des Mus- ten Wiederholung“. Es kann auch durch
keltonus mittels Elektromyografie Muskelkontraktionen mit etwa 70 % der Maxi-
55 Verbesserung der Interozeption/ malkraft erfolgen, die für 8–10 Sekunden ge-
Wahrnehmungsschulung für den Be- halten werden. Das Ausdauertraining mit dem
ckenboden Ziel einer vermehrten Kapillarisierung, Vergrö-
ßerung der Mitochondrien und Zunahme der
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
141 7
aeroben Enzyme erfolgt mit geringen Reiz-In-
tensitäten und 15 bis 25 Wiederholungen. 55 Bewusstmachung des eigenen Be-
ckenbodens
55 Entspannung
Schritte in der Behandlung der 55 Anspannung
Inkontinenz und Beckenbodeninsuf- 55 Training
fizienz 55 Ausdauer
55 Analyse der Beckenbodenfunktion 55 Kraftausdauer
ȤȤ Beckenbodenkontraktion und -ent- 55 Kraft
spannung 55 Maximalkraft
55 Analyse der Atemfunktion 55 Diskrimination
55 Analyse der umgebenden Muskeln
(zusätzliche Rückmeldungen bezüg-
lich der jeweiligen Haltungs- und Be-
wegungssteuerung) Bestandteile von Biofeedback-­
55 Neu-Programmierung der Beckenbo- Trainingsprotokollen
denmuskulatur und der posturalen 55 Entspannungsprotokoll
Haltungskontrolle mit Kontraktions- 55 Kraftprotokoll
training und Entspannungstraining 55 Quickflipprotokoll („Flicks“)
ȤȤ Kräftigung und Koordinationsver- 55 Ausdauerprotokoll
besserung der Beckenbodenmus- 55 Diskriminierungstraining (kleinste
kulatur Abstufungen)
ȤȤ Stabilisierung systemischer Funk-
tionen
ȤȤ Verbesserung der allgemeinen Das Training erfolgt letztlich nach den Prinzi-
Kondition pien der Medizinischen Trainingslehre und
ȤȤ Verbesserung der Sensomotorik wird durch das Feedback durch den Therapeu-
ȤȤ Verbesserung der Haltungskont- ten und strukturierte Protokolle optimal un-
rolle terstützt.
ȤȤ Verbesserung der Atmung Die Elektrostimulation des Beckenbodens
55 Integration der Beckenbodenkontrak- ist eine Trainingstherapie unter Zuhilfenahme
tion in die allgemeinen Körperbewe- des elektrischen Stroms im Sinne der Nieder-
gungen und Tätigkeiten wie Lachen, frequenztherapie. Niedrigere Frequenzen um
Husten, Niesen, Heben, Arbeiten so- die 10 Hz stimulieren die „Slow-twitch-fibers“,
wie sportliche Aktivitäten und Ver- also die langsamen Muskelfasern (für die toni-
richtungen des täglichen Lebens sche Unterstützung des Beckenbodens). Hö-
55 Uneingeschränkte (berufliche und here Frequenzen von (30)–50–70 Hz stimulie-
soziale) Partizipation ren und aktivieren die „Fast-twitch-fibers“,
also die sog. schnellen Muskelfasern (für den
dynamischen Verschluss aller Beckenaus-
gänge). Die Zusammensetzung der Beckenbo-
Biofeedback am Beckenboden denmuskulatur entspricht etwa der Relation
55 „Positiver Selbstverstärker“ über opti- aus 70 % „Slow-twitch-fibers“, also langsamen
sches und/oder akustisches Feedback Muskelfasern und etwa 30  % „Fast-twitch-­
55 Erkennung und Korrektur von Fehl- fibers“, also sog. schnellen Muskelfasern. Die
konditionierungen optimale Balance bei der Stimulation liegt da-
55 Wahrnehmungsschulung her bei etwa 70 % niederfrequenter und 30 %
hochfrequenter Elektrostimulation des Be-
142 R. Crevenna et al.

ckenbodens. Die hochfrequente Stimulation tere Information, Diagnostik, Beratung und


zwischen 50 und 70 Hz kann bei Stressinkonti- Therapie gezielt eingeleitet werden können.
nenz die Miktionsfrequenz verringern und zu Eine gute Sexualität und sexuelle Funktionsfä-
einer Steigerung der funktionellen Blasenka- higkeit können für viele Patientinnen und Pa-
pazität führen. Die niederfrequente Elektrosti- tienten eine ganz wesentliche Ressource dar-
mulation wiederum dient zur Behandlung der stellen. Sie gilt es im Rahmen einer
Drangkomponente. onkologischen Erkrankung so gut es geht zu
Die sog. hochenergetische Magnetfeld- erhalten oder wiederaufzubauen. Wahrschein-
therapie am Magnetstuhl ermöglicht eine lich wird auch ein guter Teil der onkologischen
schmerzfreie Stimulation der Beckenboden- Patientinnen und Patienten absehbar lebens-
muskulatur durch das erzeugte elektrisch-/ rettende Therapien nur dann in Anspruch neh-
elektromagnetische Feld. Aufgrund der men, wenn dadurch die Sexualfunktion kaum
Schmerzfreiheit zeigt sie eine sehr hohe Pati- oder nicht beeinträchtigt wird. Auch rehabili-
entenakzeptanz und für die weibliche Stress- tative Strategien und Mittel, die gewährleisten,
bzw. Belastungsinkontinenz sowie die Drang- dass nach erfolgreicher Krebsbehandlung die
7 inkontinenz sehr gute Erfolgsraten. Gute Sexualität in der individuell gewünschten
Erfolgsraten werden auch für die Indikationen Qualität und Quantität gelebt werden kann,
der Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie könnten die Therapie-­Adhärenz entsprechend
sowie Stuhlinkontinenz berichtet. verbessern.
Auch Maßnahmen aus der Physikalischen
Medizin und Rehabilitation können im inter-
7.30  Sexuelle Funktionsfähigkeit disziplinären und multiprofessionellen State of
von Patientinnen und the Art-Konzept bei Störungen der Sexual-
Patienten mit einer funktion additiv effektiv und gut akzeptiert
Krebserkrankung eingesetzt werden und zur Verbesserung der
Sexualfunktion führen.
Laut französischen Experten (Habold und Die physikalischen Therapien werden auch
Bondil 2014) geben 52 % der männlichen und hier seriell und zumeist kombiniert angewandt.
42  % der weiblichen Krebspatienten signifi- Über eine Verminderung von Symptomen (wie
kante qualitative und quantitative Defizite in Schmerz, Stress, Verspannungen, Erschöpfung
ihrer sexuellen Funktionsfähigkeit und Sexua- etc.), über eine entsprechende Rekonditionie-
lität an. Demgegenüber stünden nur 18 % der rung sowie auch über die Verbesserung der oft
Männer und 4  % der Frauen, denen ein Ge- gestörten Funktion Kontinenz kann so ein Ein-
spräch zu den Themen Sexualität und Sexual- fluss auf die Sexualfunktion und erlebte Sexua-
funktion im Kontext der Krebserkrankung an- lität gewonnen werden. Im State of the
geboten wird. Dies weist auf einen dringenden Art-Konzept auf Basis der Diagnose, Therapie
Nachholbedarf bezüglich Aufklärung und In- und Information durch Gynäkologen, Urolo-
formation hin, der für das weibliche Geschlecht gen, Andrologen, Neurologen, Chirurgen, Psy-
besonders ausgeprägt ist. Die Themen sexuelle chiater, Psychotherapeuten und Paartherapeu-
Funktionsfähigkeit und Sexualität betreffen die ten etc. können die Patientinnen und Patienten
Intimität und sind Tabuthemen. Deswegen im Rahmen der Rehabilitation u. a. mit physi-
sind Expertinnen und Experten mit einer ent- kalischen Therapien  – nach individueller Re-
sprechenden Spezialisierung auf die Diagnos- zeptur – behandelt werden. Die hierbei einge-
tik von sexueller Funktionsfähigkeit und be- setzten Modalitäten umfassen u. a.:
einträchtigter Sexualität besonders gefragt. 55 Biofeedback
Etwaige Störungen der Sexualität und Sexual- 55 Physiotherapie (Bewegungstherapie,
funktionen sollten schon in der Anamnese Atemtherapie, Beckenbodengymnastik
ganz gezielt angesprochen werden, damit wei- und Training)
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
143 7
55 Manuelle Medizin und Osteopathie droms mit einer Funktionsstörung des unteren
55 Ganzkörpervibrationstherapie (Mechano- Ausflusstraktes sollte neben der Behandlung
transduktionsliege etc.) der Inkontinenz die symptomatische Schmerz-
55 Medizinische Trainingstherapie therapie nach WHO-Schema (Analgetika und
55 Sport Co-Analgetika) additiv durch ein kausal orien-
55 Spezielle Lichttherapien tiertes Stufentherapieprogramm begleitet wer-
55 Klassische Massage den, das aus medikamentöser Therapie, Bio-
55 Spezialmassagen feedback mit Beckenbodengymnastik und
55 Wärmeanwendungen neuromodulierenden Maßnahmen besteht.
55 Magnetfeldtherapie
55 Elektrotherapie (Nieder-, Mittel- und
Hochfrequenztherapie) 7.31  Herzratenvariabilitäts-­
Feedback (HRV-Feedback)
Beckenbodengymnastik und Biofeedback  –
also die Wahrnehmungsschulung und das ge- „Herzratenvariabilität“ (HRV) bedeutet die
zielte (Be-)Üben und Training des Beckenbo- mehr oder weniger (mehr: „gesünder“, weniger:
dens – können helfen, sich seines Beckenbodens „weniger gesund“) rhythmischen Schwankungen
besser (oder evtl. auch zum ersten Mal) be- der Herzrate, die sich in den u ­ nterschiedlichen
wusst zu werden und diesen auch nach lebens- Abständen der R-Zacken im EKG zeigen. Unter
notwendigen Therapien (wieder) zu beherr- der sog. respiratorischen Sinusarrhythmie (RSA)
schen. wird die atemabhängige Schwankung der Herz-
Biofeedback (Wahrnehmungsschulung, rate beim Gesunden verstanden. Die Herzfre-
Beckenbodengymnastik und -training) dient quenzvariabilität, also die Variabilität der Herz-
zunächst zum Kennenlernen des eigenen Be- rate, ist beim Gesunden in Ruhe und im
ckenbodens. Diese (manchmal erstmalige) Entspannungszustand durch stark ausgeprägte
ganz bewusste Wahrnehmung ist erforderlich, multifrequente Oszillationen im EKG charakte-
damit danach die Beckenbodenmuskulatur risiert.
richtig angesteuert werden kann, um sie zum Neben dieser respiratorischen Sinusar-
richtigen Zeitpunkt bewusst aktiv an-, aber rhythmie findet sich im Frequenzbereich um
auch entspannen zu können. Durch Biofeed- 0,1  Hz (6/min) ein relativ stabiler Rhythmus,
back, Atemtechniken und Muskelrelaxations- der die Aktivität der sog. Barorezeptorenreflex-
techniken wie z. B. die Muskelrelaxation nach schleife und somit Prozesse der physiologischen
Jacobson kann echte (muskuläre und mentale) Blutdruckregulation abbildet. In der vagotonen
Entspannung erlernt werden. Eine derart gut (trophotropen) Reaktionslage ist die respirato-
beherrschte, im richtigen Moment entspannte rische Sinusarrhythmie erkennbar. Diese ist als
Beckenbodenmuskulatur ist von Bedeutung quasi-monofrequente Oszillation im Tacho-
für die Organe im Bauchraum und kleinen Be- gramm und als Peak im sog. „High-frequen-
cken, beeinflusst aber auch weitere Systeme cy“-Bereich des HRV-­ Frequenzspektrums in
wie Herz-Kreislauf, Atmung und letztlich das der Frequenzanalyse der HRV darstellbar. In
Sexualleben. Die Kombination aus Beckenbo- der sympathikotonen (ergotropen) Reaktions-
dengymnastik und -training mit Biofeedback lage ist die Herzratenvariabilität vermindert. Im
kann höchst effektiv sein – aber nur bei regel- Frequenzspektrum in der Frequenzanalyse zei-
mäßigem und korrektem Üben und Trainie- gen sich vornehmlich langsame Frequenzen.
ren. Diese Informationen sind den Betroffenen Mittels der Herzratenvariabilität können
im Rahmen der Therapie zu geben  – ebenso Hinweise gewonnen werden, ob sich ein Orga-
wie Skills, wie sie aktiv im Sinne ihres Thera- nismus aktuell in einem vagotonen (trophotro-
pieziels selbstwirksam eingreifen können. Bei pen) oder sympathikotonen (ergotropen) Zu-
Kombination eines pelvinen Schmerzsyn- stand befindet. Weiters können mittels der
144 R. Crevenna et al.

HRV Hinweise auf eine sympathisch oder va-


gal geprägte Dominanz der neuro-kardialen Biofeedback“, „RSA-Training“, „Herz-
Funktionslage gewonnen werden. kohärenztraining“
Der Parameter Herzratenvariabilität kann ȤȤ Harmonisierung von Herzfre-
apparativ aufgezeichnet und aufgeschlüsselt quenz-, Blutdruck- und Atemfre-
werden. Pycho-neuro-kardiale Effekte können quenzrhythmik
so nicht-invasiv erfasst und diagnostiziert wer- ȤȤ Patient soll möglichst im Baroreflexo-
den. Zur Diagnostik und Risikoeinschätzung renrhythmus atmen, wodurch es zur
bei diabetischer Neuropathie wird die Harmonisierung/„Kohärenz“ autono-
HRV-Messung und -Interpretation ebenfalls mer Rhythmen und zu einer größe-
eingesetzt. Auf dem Gebiet der Chronobiolo- ren Effizienz von psychophysiologi-
gie und Ergonomie spielt die Herzratenvariabi- schen Regelprozessen kommen soll
litätsmessung ebenfalls eine Rolle.
Apparaturen zur Erfassung der Herzraten-
variabilität sind auf die genaue Aufzeichnung
7.32  Bewegungsintervention für
7 von RR-Intervallen über 24  Stunden (Holter-­
türkischstämmige
Monitoring) spezialisiert. Aus ihren Messdaten
können die verschiedenen Parameter der Migrantinnen mit
Herzratenvariabilität berechnet werden. Diese Mammakarzinom
Messgeräte sind so klein, dass sie alltägliche
Aktivitäten nicht beeinflussen. Fadime Cenik and Richard Crevenna
Fast alle Biofeedback-Geräte ermöglichen
eine Herzratenvariabilitätsmessung und ein Regelmäßige körperliche Aktivität ist ein wich-
HRV-­Kohärenztraining. tiger Baustein zeitgemäßer onkologischer The-
rapie- und Rehabilitationsprogramme, da po-
sitive Effekte auf die Leistungsfähigkeit,
Einsatz von Herzratenvariabilitäts-­ Lebensqualität sowie das kardiovaskuläre und
Feedback (HRV-Feedback) krebsspezifische Überleben bewiesen werden
55 Prävention konnten. Die ganzjährige und regelmäßige
55 Rehabilitation Umsetzung moderater körperlicher Aktivität
55 Arbeitsmedizin im Sinne der Bewegungsempfehlungen mit all
55 Ergonomie und Arbeitsmedizin ihren Benefits für z. B. Mammakarzinompati-
55 Chronobiologie entinnen ist dennoch generell nicht einfach,
55 Work Life Balance bei Patientinnen mit türkischem Migrations-
55 Burnout-Prävention und -Behand- hintergrund jedoch ein beinahe frustranes
lung Unterfangen, wenn die von den Betroffenen
55 Stressmanagement und Therapie erwarteten Rahmenbedingungen nicht passen,
ȤȤ Senkung der kardiovaskulären denn hier spielen Themen wie die Sprachbar-
Morbidität und Mortalität riere, das Geschlecht der Therapeuten, religiös-­
55 Kommunikation mit Bewusstlosen kulturelle Ansichten, Kleidungsvorschriften
bzw. sterbenden Menschen in Ago- etc. eine große und letztlich für den Beginn
nie und die dauerhafte Umsetzung eines Bewe-
ȤȤ Zusätzlich auftretender Stress gungs- und Trainingsprogramms bestim-
durch Schmerzspitzen, wie beim mende Rolle. Die häufigste Neoplasie bei türki-
sog. Durchbruchschmerz schen Frauen ist das Mammakarzinom. Durch
55 Herzratenvariabilitäts-Feedback und Sprachbarrieren, religiös-kulturelle Unter-
-Kohärenztraining bzw. „HRV-­ schiede sowie Hemmungen kann sich für Mig-
rantinnen ein schlechterer Zugang zum Ge-
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
145 7
sundheitssystem ergeben. Ein eingeschränkter sundheitssystem ab. Die Umsetzung erforderte
oder fehlender Zugang zur Intervention kör- adäquate räumliche und personelle Ressour-
perliche (Aktivität und Training) kann in einen cen sowie einen entsprechenden Zugang zur
Überlebensnachteil münden (s.  o.). Für eine betroffenen Zielgruppe (Information, Rekru-
bessere Inklusion in medizinische trainings- tierung).
therapeutische Programme scheint es wichtig Die fünf an diesem Projekt teilnehmenden
zu sein, effektive Interventionen zu implemen- Patientinnen zeigten  – wie zurückgemeldet
tieren, die an die besonderen Bedürfnisse der wurde  – gerade aufgrund der Beachtung und
Betroffenen angepasst sind. Behebung der diese Patientenpopulation be-
Nachfolgend wird daher ein Bewegungs- treffenden Barrieren zwar eine sehr gute Ak-
programm für türkischstämmige Migrantin- zeptanz und die Bewegungsintervention war
nen mit Mammakarzinom beschrieben, das mit ihnen sehr einfach mach- und umsetzbar.
u. a. die Diversitätsdimensionen Minorität, Be- Dennoch konnte trotz einer einjährigen ganz
hinderung, Migration, Gender, Religion gezielt besonders intensiven Rekrutierungsphase mit
berücksichtigt. Diese Bewegungsintervention den besten Zugangsmöglichkeiten (türkisch
unter Verwendung des Schwingringsystems sprechende Ärztin, Trainingsumgebung ohne
smovey® hat sich bereits in Vorstudien als gut Anwesenheit von Männern) nur eine sehr
akzeptierte, effektive Möglichkeit, onkologi- kleine Teilnehmerinnenzahl, nämlich nur fünf,
sche Patienten nachhaltig in Bewegung zu in das Trainingsprogramm eingeschlossen und
bringen, erwiesen (Crevenna et al. 2015). Die motiviert werden.
prospektive Pilotstudie an der Universitätskli- Aufgrund der trotz optimaler Prämissen
nik für Physikalische Medizin, Rehabilitation äußerst schwierigen Rekrutierung und Er-
und Arbeitsmedizin der Medizinischen Uni- reichbarkeit der Patientinnen wurde beschlos-
versität Wien verfolgte das Ziel der Implemen- sen, im nächsten Schritt ein Trainingsangebot
tierung und Evaluierung einer Bewegungsin- für türkischstämmige Brustkrebspatientinnen
tervention (Trainingsprogramm mit dem online zur Verfügung zu stellen. Dieses Trai-
Schwingringsystem smovey®) für Brustkrebs- ningsprogramm besteht aus gezielten Übungen
patientinnen (nach abgeschlossener onkologi- zur Verbesserung der motorischen Grundei-
scher Primärtherapie) mit türkischem Migra- genschaften Kraft, Ausdauer, Flexibilität und
tionshintergrund (MUW-EK-Nr.: 1429/ 2015, Koordination und wurde auf Videos aufge-
Förderungspreis des Medizinisch-­
Wiss­ zeichnet und danach sowohl in türkischer als
enschaftlichen Fonds des Bürgermeisters der auch deutscher Sprache vertont. Darüber hin-
Bundeshauptstadt Wien, Projektnummer: aus wurden Expertenmeinungen aus den Be-
15.122). Es erfolgte eine Bewegungsinterven- reichen Physikalische Medizin und Rehabilita-
tion im Sinne eines 3 Monate dauernden, su- tion sowie der Onkologie über die Bedeutung
pervidierten Trainingsprogramms mit dem der regelmäßigen körperlichen Aktivität eben-
smovey®-Schwingringsystem, welches selbst- falls als zweisprachige Videos online zur Ver-
ständig langfristig fortgesetzt werden sollte. fügung gestellt. Die Videos sind besonders nie-
Primäre Zielparameter waren Akzeptanz und derschwellig via QR-Code auf der Homepage
Machbarkeit, sekundär wurden die Therapie- der Universitätsklinik für Physikalische Medi-
effekte auf Lebensqualität, Handkraft und Aus- zin, Rehabilitation und Arbeitsmedizin der
dauer im Prä-Post-Vergleich evaluiert. Medizinischen Universität Wien von überall
Dieses auf Diversity-Aspekte (weibliches her zugänglich. Der Zugang zu diesem Pro-
Geschlecht, Migrationshintergrund, Minori- gramm ist anonym, eine Registrierung ist nicht
tät, chronische Erkrankung/Behinderung, erforderlich. Auf Anfrage kann eine medizini-
kulturell-­religiöse Unterschiede etc.) fokus- sche Unterstützung sowohl in deutscher als
sierte Projekt zielte auf die Prämissen Akzep- auch in türkischer Sprache aktiv in Anspruch
tanz, Toleranz sowie fairer Zugang zum Ge- genommen werden. Zur besseren Verbreitung
146 R. Crevenna et al.

der Information über dieses Onlineprogramm


und zur Vereinfachung des Online-Zugangs
wurden Broschüren mit den entsprechenden
Links und QR-Codes vervielfältigt und in ver-
schiedenen Abteilungen und K ­ liniken sowie
bei (türkischstämmigen) ÄrztInnen im nieder-
gelassenen Bereich zur Weitergabe an Patien-
tinnen verteilt (. Abb. 7.51 und 7.52).

..      Abb. 7.51  Gruppe trainierender Brustkrebspatien-


tinnen mit türkischem Migrationshintergrund

..      Abb. 7.52  Via QR-Code zugängiges Online-­Programm für Brustkrebspatientinnen mit türkischem Migra-
tionshintergrund (Flyer beim Verfasser)
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
147 7

..      Abb. 7.52 (Fortsetzung)

7.33  Geriatrie in der Um sich auf entsprechende Rehabilitanden


Onkologischen adäquat einstellen zu können, bedarf es einer
Rehabilitation konkreten Auseinandersetzung mit Themen
der Geriatrie.
Auch alternde (65+) onkologische Patientin- Jene medizinische Disziplin, die sich den
nen und Patienten haben die Möglichkeit einer körperlichen, geistigen, funktionalen und so-
Onkologischen Rehabilitation. Es konnte ge- zialen Aspekten in der Versorgung von akuten
zeigt werden, dass auch und gerade sie hoch- und chronischen Krankheiten, der Rehabilita-
gradig von einer Onkologischen Rehabilitation tion und Prävention alter Patientinnen und Pa-
profitieren können. tienten sowie deren spezieller Situation am Le-
148 R. Crevenna et al.

bensende auseinandersetzt, ist die Geriatrie


oder Altersheilkunde, d. h. die Lehre über die fortschreitendem Alter). Die Behand-
Krankheiten des alternden Menschen und de- lung umfasst neben der Bewegungs-
ren Behandlung. Nicht jede Erkrankung geria- therapie und Medizinischen Trai-
trischer Patienten ist behandlungsbedürftig. ningstherapie auch eine
Die „Giants“ der Geriatrie umfassen alterstypi- diätologische Ernährungstherapie
sche Symptome „Immobilität“, „erhöhtes mit ausreichender Zufuhr von Protein
Sturzrisiko“, „Inkontinenz“ und „kognitive Be- mit essenziellen Aminosäuren (hoher
einträchtigung“. Die Gerontologie ist als Al- Leucin-Anteil) und ausreichender Vit-
ternsforschung jene Wissenschaft, die sich mit amin-D- und Kalziumzufuhr)
Alterungsvorgängen in all ihren Aspekten 55 Teufelskreis aus Alter, zunehmender
(psychische, soziale, wirtschaftliche, politische Dekonditionierung mit Sarkopenie,
und gesellschaftliche) befasst. altersassoziierten Erkrankungen, Mul-
timorbidität, Stürzen und Sturzfol-
gen, Immobilisierung, Immobilität so-
Ursachen der komplexen Multimor-
7 bidität älterer Patienten
wie Immobilitätsfolgen

55 Höheres Lebensalter
55 Unspezifische Symptome
55 Verlängerter Krankheitsverlauf 7.33.1  Assessment in der Geriatrie
55 Verzögerte Genesung
55 Veränderte Reaktion auf Medika- Das sog. geriatrische Assessment erfolgt durch
mente Ärzte, Pflegepersonal, Therapeuten etc. Es ist
55 De- und Immobilisierungssymptome eine multidisziplinäre Beurteilung und muss
55 Psychosoziale Symptome entsprechend strukturiert und in vergleichba-
rer und wiederholbarer Qualität durchgeführt
werden. Hierbei werden  – unter besonderer
Beachtung altersabhängiger Veränderungen
„Giants“ bzw. „I’s“ der Geriatrie und der Wechselwirkungen möglicher körper-
55 Incontinence licher Beeinträchtigungen  – die Fähigkeiten
55 Instability and falls des alten Patienten, das Leben in seiner per-
55 Immobility sönlichen Umwelt bewerkstelligen zu können,
55 Kognitive Beeinträchtigung beurteilt.
55 Insomnia Das multidisziplinäre Assessment umfasst
55 Impaired eyes and ears 55 Medizinische Diagnostik (Einbeziehung
55 Iatrogenesis aller Organsysteme)
55 Intellektueller Abbau 55 Mehrdimensionale Bewertung (pflegerische,
55 Frailty bzw. Gebrechlichkeits-Syn- psychologische und soziale Komponente)
drom (ungewollter Gewichtsverlust, 55 Einbeziehung der psychischen Situation
geringe Ausdauer, Ermüdbarkeit, und des Umfelds
Schwäche, langsamer Gang und
niedriges physisches Aktivitätsni- Die Ergebnisse dieses multidisziplinären Assess-
veau) ments bestimmen die medizinischen und pfle-
55 Sarkopenie (zunehmender Muskel- gerischen Ziele sowie sozialen Interventionen.
abbau und damit einhergehende 55 Anamnese
funktionelle Einschränkungen mit 55 Eigenanamnese
55 Fremdanamnese
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
149 7
55 Gezielte Fragen (z. B. zu Dekonditionie- tionsstellung und Rezeptur generell nur zu ver-
rung, Stürzen, Sturzangst, Sturzgefahr, nachlässigbaren Nebenwirkungen und haben
Immobilität, Inkontinenz, Dysphagie, keine zentralnervösen Nebenwirkungen wie
Stimmung, kognitiven Funktionen) z. B. Störungen der Aufmerksamkeit, Übelkeit,
55 Klinische Untersuchung Konzentration, Einschränkung der Fahrtüchtig-
55 Inspektion keit – ein besonderer Vorteil für schwerwiegend
55 Palpation, Perkussion, Auskultation erkrankte bzw. multimorbide Patientinnen und
55 Physikalische Untersuchung (Tandem- gerade auch geriatrische Patienten.
gang, Blindstand und -gang, Spitzen-
gang, Fersengang, Romberg-Versuch,
Immobilitätsfolgen
Unterberger Tretversuch, Finger-Nase-­
55 Funktionsdefizite aller Organsysteme
Versuch, Barany-Finger-Versuch,
55 Dekonditionierung
Knie-Hacke-Versuch …)
55 Einschränkungen der Partizipation
55 Untersuchung der Kontinenz
55 Einschränkungen der Selbstständigkeit
55 Untersuchung des Gehörs und des
55 Einschränkungen der Selbstbe-
Visus, wie z. B. „Gehen mit den Augen“
stimmtheit
bei Polyneuropathie
55 Muskelverkürzungen und -Atrophien
55 Scores (Beispiele)
(Myopenie, Sarkopenie)
55 MMSE
55 Osteoporose
55 Barthel-Index
55 Frakturen
55 IADL
55 Stürze und Sturzkomplikationen
55 Karnovsky-Index
55 Kontrakturen
55 VAS, NRS (Schmerz)
55 Thrombose
55 SF-36 (Lebensqualität, generisch)
55 Lungenembolie
55 Roland-Morris (Lebensqualität,
55 Pneumonie
spezifisch für Rückenschmerz)
55 Dekubitus
55 Harris Hip Score (Lebensqualität,
55 Gebrechlichkeit
spezifisch Hüfte)
55 Tod
55 Funktionelles Assessment (Beispiele)
55 Chair-rising-Test
55 Timed-get-up-and-go-Test
55 6-minute walk
55 Handdynamometrie Prävention von Immobilitätsfolgen
55 Functional-reach-Test Die Prävention von Immobilitätsfolgen
55 Performance Orientated Mobility umfasst u. a.
Assessment (POMA) 55 Thromboseprophylaxe, Pneumonie-
55 Tinetti-Test prophylaxe, Kontrakturprophylaxe
und Dekubitusprophylaxe
55 Ernährungstherapie
7.33.2  Physikalische Therapien 55 Lagerungen
in der Geriatrie ȤȤ regelmäßige Umlagerungen
ȤȤ Vertikalisieren
Die physikalischen Therapien wie Mechano-, 55 Stimulation
Thermo-, Elektro-, Licht-, Klima- und Balneo- ȤȤ Basal
therapie werden in erster Linie zum Erhalt der ȤȤ Sensorisch
Mobilität und Selbstbestimmtheit älterer Patien- ȤȤ Adäquat
ten eingesetzt. Sie führen bei adäquater Indika-
150 R. Crevenna et al.

55 Selbstachtung
55 Intellektuell 55 Lebenszufriedenheit
55 Passives, aktiv assistiertes und aktives 55 Aufrechterhaltung des Gefühls persönli-
Durchbewegen der Gelenke cher Identität und Normalität
55 Mobilisierung 55 Aufrechterhaltung sozialer Beziehungen
55 Verbesserung der motorischen 55 Aufrechterhaltung sozialer Rollenfunktionen
Grundeigenschaften Kraft, Aus-
dauer, Sensomotorik und Flexibilität Onkologische Patientinnen und Patienten ha-
55 Entrümpelung der Medikamentenliste ben ein deutlich erhöhtes Risiko für Arbeitslo-
55 Korrektur eines schlechten Visus sigkeit und eine deutlich geringere Chance, eine
55 Verordnung von Heilbehelfen und neue bzw. andere Arbeit zu finden. Die Motiva-
Hilfsmitteln (Gehhilfen wie Gehstock, tion, am Arbeitsprozess weiterhin teilzuhaben,
Unterarmstützkrücken, Achselstütz- ist in vielen Fällen hoch. Die Wiedereingliede-
krücken, Vierpunktgehstütze, Roll- rung in den Arbeitsprozess kann durch krebs-
mobil, Rollator) und therapiebedingte körperliche, mentale, so-
7 55 Adaptierung des Wohnraums (Entfer- ziodemografische sowie arbeitsbezogene
nung von Stolper- und Sturzfallen, Faktoren gefördert oder gehemmt werden. Das
adäquate Beleuchtung, Handlauf, er- Ziel aller Ansätze zur Verbesserung der Ar-
höhter Toilettensitz, Haltegriffe, Pfle- beitsfähigkeit ist die Fazilitierung fördernder
gebett, Bettgalgen, Leibstuhl, und die Überwindung hemmender Faktoren,
Antidekubitus-­Matratze) d. h. konkret veränderbare fördernde Faktoren
(z. B. durch Rehabilitation) zu stärken und ver-
änderbare hemmende Faktoren zu überwin-
7.34  Wiedereingliederung und den. Die Wiederaufnahme der Arbeit kann
Return to work mit einer durch fördernde Faktoren wie Unterstützung
Krebserkrankung durch den Arbeitgeber, flexible Arbeitsbedin-
gungen, Berufsberatungs- und Umschulungs-
Im „Cancer survivorship“ spielen  – nicht zu- maßnahmen sowie berufliche Rehabilitations-
letzt aufgrund der wesentlich verbesserten, maßnahmen gefördert werden. Typische
modernen onkologischen Therapien  – The- Risikofaktoren (hemmende Einflussfaktoren)
men wie Wiedereingliederung und „Return to für die Wiederaufnahme der Arbeit:
work“ eine zunehmend wichtige Rolle für Pa- 55 Einschränkungen der mentalen/psychi-
tienten im arbeitsfähigen Alter. Etwa 35 % aller schen Funktionsfähigkeit
Patientinnen und Patienten mit einer onkolo- 55 Einschränkungen der körperlichen Funk-
gischen Erkrankung erkranken im Alter zwi- tionsfähigkeit
schen 15 und 64 Jahren. Für diese kann die 55 Weitere Funktionseinschränkungen
Wiedereingliederung und Reintegration ins 55 Organisationale Barrieren (z. B. Arbeits-
Berufsleben, d. h. „Return to work“, existenzi- zeit, Arbeitsklima etc.)
ell und psychosozial von sehr großer Bedeu-
tung sein. Fast zwei Drittel der onkologischen Die Onkologische Rehabilitation ist wesentli-
Patienten im arbeitsfähigen Alter können an cher Teil des Kontinuums im Management on-
ihren Arbeitsplatz zurückkehren. kologischer Patienten und Patientinnen. Sie
Arbeitsfähigkeit bedeutet u. a.: setzt direkt bei den individuellen Defiziten und
55 Existenzsicherung und finanzielle Ressourcen der Betroffenen an und führt zur
­Sicherheit Verbesserung des funktionellen Status, der Le-
55 Selbstwertgefühl bensqualität und der Partizipation. Diese
55 Selbstbestimmtheit Überwindung krebs- und behandlungsbeding-
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
151 7
ter körperlicher und psychosozialer Funkti- 55 Das Arbeitsentgelt muss über der Gering-
onsdefizite ist eine wesentliche Voraussetzung fügigkeitsgrenze liegen.
für eine Wiedereingliederung in den Arbeits-
prozess. Mit dem Wiedereinstellungsteilzeitge- Eine eigene ExpertInnenbefragung zur Wie-
setz (seit 01. Juli 2017  in Österreich in Kraft) dereingliederung unter den Prämissen des
gibt es eine weitere Möglichkeit, die Wiederein- Wiedereingliederungsteilzeitgesetzes sowie
gliederung (von u. a. Menschen mit sog. „Com- zur Fragestellung der Wertigkeit physikalisch-­
mon Mild Mental Diseases“ und Patientinnen medizinischer Interventionen für die beruf-
und Patienten mit onkologischen Erkrankun- liche Wiedereingliederung onkologischer Pa-
gen) zu erleichtern. Dieses Gesetz sieht vor, tienten aus ExpertInnen sicht (vor und nach
dass die Arbeitszeit über einen gewissen Zeit- Inkrafttreten des Wiedereingliederungsteil-
raum innerhalb einer bestimmten Bandbreite zeitgesetzes) ergab, dass die Awareness zum
reduziert werden kann. Ziel dieses Gesetzes ist Thema Wiedereingliederungsteilzeitgesetz
ein längerer Verbleib von Arbeitnehmern im schon nach 6 Monaten nach dessen Inkraft-
Erwerbsleben durch Schaffung von Regelun- treten enorm hoch zu sein scheint. Für jene
gen über die Möglichkeit der Vereinbarung ei- Krebspatienten, deren berufliche Tätigkeit
ner Wiedereingliederungsteilzeit und Schaf- durch schwere körperliche Belastung oder
fung einer finanziellen Absicherung durch das durch spezielle Aufgaben gekennzeichnet ist,
sog. Wiedereingliederungsgeld. Die wesentli- bestehen weiterhin fast unüberwindbare Bar-
chen Punkte dieses Gesetzes sind: rieren für eine berufliche Wiedereingliede-
55 Ein mindestens 6 Wochen ununterbroche- rung. Andere Berufe, die schon vor dem Wie-
ner Krankenstand (lange Krankheit) muss dereingliederungsteilzeitgesetz fast ideale
vorliegen. Bedingungen für eine erfolgreiche Wieder-
55 Der Patient muss mindestens 3 Monate im eingliederung hatten, haben durch das Ge-
Beruf gestanden sein (das Arbeitsverhält- setz einen weiteren Benefit zu erwarten. Für
nis muss mindestens 3 Monate ununter- eine erfolgreiche Wiedereingliederung onko-
brochen aufrecht gewesen sein). logischer Patienten scheinen Maßnahmen
55 Sowohl der Patient als auch der Arbeitge- der Physikalischen Medizin, insbesondere
ber haben sich von Fit2work beraten las- die Medizinische Trainingstherapie, eine her-
sen. ausragende Rolle zu spielen  – und zwar so-
55 Der Arbeitsmediziner bzw. der arbeitsme- wohl mit als auch ohne Wiedereingliede-
dizinische Dienst stimmen zu. rungsteilzeitgesetz (. Abb. 7.53).

55 Die Rückkehr in den gleichen Beruf ist


eine der Prämissen.
55 Die Dauer umfasst 1 bis 6 bis maximal 9
Monate.
55 Die Wiedereingliederungsteilzeit ist kein
Teilkrankenstand, d. h. nur voll arbeits-
fähige Beschäftigte können die Wieder-
eingliederungsteilzeit in Anspruch neh-
men.
55 Die Arbeitszeit kann innerhalb einer be-
stimmten Bandbreite reduziert werden –
mindestens um 25 % und maximal bis
50 %; (= Teilzeit von mindestens 50 %).
..      Abb. 7.53  Return to work, d. h. die raschere
55 Die Normalarbeitszeit muss mindestens 12 Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit zum Zwecke der
Wochenstunden betragen. Wiedereingliederung ist bei Bürotätigkeit leichter
55 Wiedereingliederungsgeld möglich
152 R. Crevenna et al.

7.35  ONLINE-Brustkrebs- ONLINE-Brustkrebs-Nachsorge-­Kongresses


Nachsorge-Kongress SURVIVA 2018. Wichtig für die Umsetzung
SURVIVA 2018 waren v. a. auch die Vorhaltung funktionieren-
der Hard- und Software-­Komponenten mit der
Richard Crevenna and Michaela Steinhart Sicherstellung der technischen Umsetzung im
März und April 2018. Nach den letzten Fertig-
stellungen war das Produkt wie geplant „auf
Nachfolgend wird ein Online-Kongress be- Schiene“, sodass ab 22. Mai 2018 insgesamt
schrieben, der Betroffenen einen innovativen, 653 Teilnehmerinnen am 1. ONLINE-Brust-
von überall erreichbaren Zugang zu kompe- krebs-Nachsorge-Kongress SURVIVA Infor-
tenten Informationen bezüglich ihrer Erkran- mationen und Hilfestellungen aus erster Hand
kung ermöglicht. Der 1. ONLINE-­Brustkrebs-­ bekamen.
Nachsorge-Kongress SURVIVA 2018 war ein Die 3 Motto-Sätze des ONLINE-Brust-
deutschsprachiges Pionierprojekt, um Brust- krebs-Nachsorge-Kongress SURVIVA lauteten:
krebspatientinnen einen modernen, unbüro- 1. „Sechs Tage Online Kongress – jeden Tag
7 kratischen und kostenfreien Zugang zu rele- ein Thema“. Jeder Tag war einem bestimm-
vanten Informationen zu schaffen (SURVIVA ten Thema gewidmet, wobei die Themen
2018). Er ermöglichte einen niederschwelligen nach Fragen von ­Brustkrebspatientinnen
Zugang zu Informationen aus erster Hand im ausgesucht wurden, welche mit Experten
„Cancer survivorship“. „Cancer survivorship“ aufbereitet wurden.
bedeutet heute hervorragende Erfolge der mo- 2. „Teilnahme einfach von zu Hause – An-
dernen Krebsmedizin und dadurch deutlich melden – Einwählen – Zuhören“. Kosten-
verbesserte Überlebensraten. „Cancer survi- loser Zugang zur Teilnahme am ON-
vorship“ bedeutet aber auch viele Fragen zur LINE-Kongress von zu Hause (ohne
Diagnose, Behandlung und Rehabilitation so- Verpflichtung) über den Computer-,
wie weiteren Themen der Lebensführung und Tablet- oder Handyzugang.
Lebensqualität, auf die sich die Betroffenen 3. „Experten tragen online vor und widmen
kompetente Antworten erwarten. sich Deinen Fragen im Interview“. Jeweils
Der ONLINE-Brustkrebs-Nachsorge-­Kon­ etwa 20-minütige Vorträge sowie Inter-
gress SURVIVA 2018 (Magister Michaela views wurden auf Basis der vor diesem
Steinhart: Idee und Initiative; Professor Gün- ONLINE Brustkrebs Nachsorge Kongress
ther Steger: Schirmherr) hatte eine schnelle eingeholten Fragen der Patientinnen
und unkomplizierte Hilfe für Brustkrebspati- produziert und online gestellt.
entinnen zum Ziel, indem kompetente Lö-
sungsansätze, relevante Informationen und Die Akzeptanz war mit 653 Teilnehmerinnen
Hilfestellungen niederschwellig, unbürokra- exzellent. Von diesen waren 60  % aus Öster-
tisch und kostenfrei angeboten wurden reich und 40 % aus Deutschland zugeschaltet.
(Crevenna und Steinhart 2018). Die altersmäßig stärkste Zielgruppe war 45 bis
Auf die Idee (im Jänner 2018) folgten die 55 Jahre alt. Von den 3768 Videoaufrufen wa-
Programmerstellung (Commitment der Referen- ren ein Drittel Live-Teilnehmer, zwei Drittel
ten im Februar 2018) sowie die Bewerbung des informierten sich via Aufzeichnungen. Das
Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
153 7

..      Abb. 7.54  SURVIVA Webseite

gesschätzte Potenzial für die Folgeveranstal- land und 30  % aus Österreich erwartet, was
tung (2. ONLINE-Brustkrebs-Nachsorge-Kon- 8,3 % der primären Zielgruppe (Brustkrebspa-
gress SURVIVA 2018) beträgt mehr als 10.000 tientinnen 3 Jahre nach Therapieende) ent-
Teilnehmerinnen. 70  % werden aus Deutsch- spricht (. Abb. 7.54, 7.55, und 7.56).

154 R. Crevenna et al.

..      Abb. 7.55 SURVIVA 2018 (Programm: Tag 1-3)


Ausgewählte Aspekte der Onkologischen Rehabilitation
155 7

..      Abb. 7.56  SURVIVA – Entstehungsgeschichte

Literatur gung/gesund- durch-spor t/bewegungsemp ­


fehlungen-­kinder. Zugegriffen am 03.01.2019
Crevenna R (2010) Biofeedback -Basics und Anwendun-
Bewegungsempfehlungen für Erwachsene (2017). gen Facultas/Maudrich, Vienna. ISBN: 978-3-85175-­
https://www.­gesundheit.­gv.­at/leben/bewegung/ 920-4
gesund-durch-sport/bewegungsempfehlungen-­ Crevenna R (2017) Kompendium Physikalische Medizin
erwachsene. Zugegriffen am 03.01.2019 und Rehabilitation. Diagnostische und therapeuti-
Bewegungsempfehlungen für Kinder und Jugendliche sche Konzepte. Springer, Berlin/Heidelberg. ISBN
(2017). https://www.­gesundheit.­gv.­at/leben/bewe- 978-3-662-49035-8
156 R. Crevenna et al.

Crevenna R (2018) Physikalische Medizin und Rehabili- ICF (2001) ICF – International Classification of Functio-
tation  – ein Kurzlehrbuch. Facultas/Maudrich, ning, Disability and Health. World Health Organiza-
Vienna. ISBN: 978-3-7089-1409-1 tion. http://www.­who.­int/classifications/icf/en/.
Crevenna R, Steinhart M (2018) 1. ONLINE-Brustkrebs-­ Zugegriffen am 03.01.2019
Nachsorge-Kongress SURVIVA 2018 – ein innova- Pensionsversicherung (2019). https://www.ensionsversi-
tiver Zugang zu Informationen aus erster Hand im cherung.at/cdscontent/?con­tentid=10007.­
„Cancer survivorship“. Phys Med 28(05):303–304 707628&portal=pvaportal&viewmode=content.
Crevenna R, Cenik F, Galle A, Komanadj TS, Keilani M Zugegriffen am 03.01.2019
(2015) Feasibility, acceptance and long-term exer- Rehabilitationskompass (2017) Gesundheit Österreich
cise behaviour in cancer patients: an exercise inter- GmbH, Geschäftsbereich ÖBIG. https://rehakom-
vention by using a swinging-ring system. Wien Klin pass.goeg.­at/. Zugegriffen am 03.01.2019
Wochenschr 127(19–20):751–755 S2k Leitlinie (2017) Diagnostik und Therapie der Lymph-
Habold D, Bondil P (2014) Sexual health management ödeme, AWMF Reg.-Nr. 058-001. https://www.­awmf.­
in oncology. Presse Med 43:1120–1124 org/uploads/tx_szleitlinien/058-­001l_S2k_Diagnos-
ICD (2017) Internationale statistische Klassifikation der tik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2017-­0 5.­
Krankheiten und verwandter Gesundheitsprob- pdf. Zugegriffen am 03.01.2019
leme 10. Revision  – BMGF-Version 2017. https:// SURVIVA (2018) Der 1. ONLINE Brustkrebs Nachsorge
www.­b mgf.­g v.­at/cms/home/attachments/1/1/2/ Kongress SURVIVA 2018. https://www.­surviva.­eu.
7 CH1241/CMS1287572751172/icd-­10_bmgf_2017­
_-­_systematisches_verzeichnis_sp1_neu.­pdf. Zu-
Zugegriffen am 03.01.2019

gegriffen am 03.01.2019
157 8

Polyneuropathie bei
Patienten mit onkologischen
Erkrankungen
Mohammad Keilani, Thomas Sycha, Thomas Licht
und Richard Crevenna

8.1 Einleitung – 158


8.1.1  ufbau und Funktion einer Nervenzelle – 158
A
8.1.2 Die Polyneuropathie – 159

8.2 Polyneuropathie-Typen – 159

8.3 Ätiologie – 160

8.4 Symptome – 162

8.5 Diagnose – 165


8.5.1 F akultative Untersuchungen (je nach Differenzialdiagnose) – 165
8.5.2 Anamnese – 165
8.5.3 Skalen und Scores – 166
8.5.4 Körperliche Untersuchung – 166
8.5.5 Der neurologische Status – 167
8.5.6 Laboruntersuchungen – 167
8.5.7 Neurophysiologische Untersuchung – 167
8.5.8 Quantitative Sensory Testing – 169
8.5.9 Differenzialdiagnose – 169

8.6 Therapie – 170

Literatur – 171

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


R. Crevenna (Hrsg.), Onkologische Rehabilitation, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57982-4_8
158 M. Keilani et al.

8.1 Einleitung membran bestimmte Ionenströme und somit


Potenzialänderungen erzeugt, die sich entlang
Die Polyneuropathie ist eine Erkrankung des der Neuronenmembran bis zu den Synapsen
peripheren Nervensystems. Die unterschiedli- fortbewegen (Klinke und Silbernagel 1996). Die
chen Formen der Polyneuropathie betreffen Synapsen haben die Aufgabe, das elektrische in
verschiedene Strukturen der peripheren Ner- ein chemisches Signal umzuwandeln. Durch
ven (Mendell et  al. 2001; Neundörfer und den ankommenden elektrischen Impuls wird
Heuß 2006). So können motorische, sensible eine Ausschüttung von Neurotransmittern be-
oder autonome Nerven in unterschiedlichem wirkt. Dabei kommt es zu einer Verschmelzung
Ausmaß betroffen sein (Mendell et  al. 2001; der synaptischen Vesikel mit der Nervenmemb-
Neundörfer und Heuß 2006). ran. Es werden die in den Vesikeln enthaltenen
Transmitter in den synaptischen Spalt freigege-
ben. Dann erfolgt eine Bindung an spezifische
8.1.1  ufbau und Funktion einer
A Rezeptoren der benachbarten Nervenzelle, wo-
Nervenzelle mit eine Reaktion (Aktionspotenzial) initiiert
wird (Klinke und Silbernagel 1996).
Ein typisches menschliches Neuron (= Ner- Die Geschwindigkeit der Signalübermitte-
venzelle) besitzt ein Soma (= Zellkörper) mit lung hängt davon ab, ob die betreffende Ner-
8 zwei Arten von Nervenfortsätzen (Klinke und venfaser eine Myelinscheide hat. Bei den mark-
Silbernagel 1996). Die lange Nervenfaser (= haltigen Nervenfasern ist das Axon von einer
Axon oder Neurit) ist von der kürzeren Ner- Mark- oder Myelinscheide umgeben. Diese
venfaser (mit verzweigten Dendriten) zu wird in den umliegenden Gliazellen produziert
unterscheiden. Der Nervenkörper hat einen
­ (Schmincke 2017).
Nucleus (=Zellkern) und viele andere Zellor- Die Myelinscheide hat Ranviersche Schnür-
ganellen. Hier sind beispielsweise die Mito- ringe, die in regelmäßigen Abständen die Mark-
chondrien zu nennen. Diese Zellorganellen scheide unterbrechen. Die Ranvierschen
sind an der Energieversorgung der Nervenzelle Schnürringe sind essenziell für die saltatorische
beteiligt (Klinke und Silbernagel 1996). Erregungsleitung in den Nervenzellen. Hier
Die Neuronen registrieren über die Dend- läuft das Aktionspotenzial nicht kontinuierlich
riten Signale von anderen Nervenzellen. Das (wie entlang der marklosen Nervenfasern). Es
Nervensignal wird in der Folge via Axon (das springt vielmehr von einem Schnürring zum
kann über 1 Meter lang sein) an andere Ner- nächsten Schnürring (Schmincke 2017). Da die
ven  – oder Muskelzellen weitergesendet Nervenmembran an den Schnürringen eine re-
(Klinke und Silbernagel 1996). lativ hohe Dichte an Natriumkanälen hat, kann
An den Kontaktstellen (= Synapsen) wird es bei einer Depolarisation an der Membran zu
die Weitersendung des Signals auf eine andere einem starken Natriumioneneinstrom kom-
Nervenzelle vermittelt. In Form von elektri- men. In der Folge wird die elektrische Erregung
schen Impulsen erfolgt die Weiterleitung des durch die isolierende Wirkung der Markscheide
Aktionspotenzials von den Nervenfortsätzen in beschleunigt und die elektrische Erregung
Richtung Synapsen. Dabei wird an der Zell- „springt“ von Schnürring zu Schnürring. Im
membran eine elektrische Spannung erzeugt, Bereich der Paranodien, die die Ranvier-Schnür-
die aufgrund eines Konzentrationsunterschieds ringe begrenzen, ist die Axonmembran mit
der Ionen (= geladene Teilchen) zwischen dem dem Myelin durch Proteine („Contactin associ-
Innenraum des Neurons und seinem Umfeld ated Protein“, Contactin) verbunden (Fehmi
entsteht (Klinke und Silbernagel 1996). Wenn et  al. 2018). Daher ist die Nervenleitung bei
der Reiz durch die Nervenzelle empfangen markhaltigen Nervenfasern erheblich schneller
wird, werden durch Vermittlung spezifischer als bei marklosen Nervenfasern. Da es verschie-
Ionen pumpen und -kanäle an der Neuronen- dene Typen peripherer Nervenfasern (markhal-
Polyneuropathie bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen
159 8

..      Tab. 8.1  Einteilung der Nervenfasern nach Funktion, Durchmesser, Leitgeschwindigkeit und Fasertyp
(in Anlehnung an Schmincke 2017)

Funktion Durchmesser Geschwindig- Fasertyp


keit

Motorisch 10–20 μm 70–120 m/s Aα

Empfindung von Berührung und Druck 7–15 μm 30–70 m/s Aβ

Afferenzen-Muskelspindel 4–8 μm 15–30 m/s Aγ

Sympathisch (präganglionär) 1–3 μm 3–15 m/s B

Schmerzempfindung überdauert Reiz, schlecht 0,5–1,5 μm 0,5–2 m/s C (unmyelini-


lokalisierbar siert)

Schmerzempfindung 2–5 μm 12–30 m/s Aδ


kurz, gut lokalisierbar
Sympathisch (postganglionär)

tig  –  marklos, motorisch  –  sensibel) mit ren. Eine davon stellt die periphere Polyneuro-
­unterschiedlicher Dicke gibt, kann die Nerven­ pathie dar. Seitdem verschiedene Chemothera-
leitgeschwindigkeit variieren. peutika wie Platine, Taxane, Vincaalkaloide,
Gängige Einteilungen der Nervenfasern Epothilone, Bortezomib und Thalidomid in der
unterscheiden nach Nervenfasertyp, Nervenfa- Therapie eingesetzt werden, nimmt die Häufig-
serdicke, Myelinumscheidung und Leitungsge- keit der durch Chemotherapie induzierten Poly-
schwindigkeit (Schmincke 2017). Die dicken, neuropathie zu. In einer Arbeit von Chu et al.
in der Regel myelinisierten motorischen Ner- 2015 wird berichtet, dass diese Form der Poly-
venfasern können ein Aktionspotenzial mit ei- neuropathie in 28 % bis 100 % der Fälle bei Pa-
ner Geschwindigkeit von bis zu 120 Meter/Se- tientinnen und Patienten, die eine Chemothera-
kunde leiten. Im Gegensatz dazu leiten die pie erhalten, vorkommt (Chu et al. 2015).
dünnen vegetativen Fasern mit einer Geschwin-
digkeit von 15–30 Meter/Sekunde. Eine Über-
sicht über die Einteilung der Nervenfasern nach 8.2 Polyneuropathie-Typen
Funktion, Durchmesser, Leitgeschwindigkeit
und Nervenfasertyp ist in .  Tab.  8.1 zusam- Die Gruppe der Polyneuropathie bei Patientin-
mengefasst (Schmincke 2017). nen und Patienten mit onkologischen Erkran-
kungen kommt am häufigsten als distal sym-
metrische Polyneuropathie vor, die in den
8.1.2 Die Polyneuropathie unteren Extremitäten beginnt und durch einen
neuronalen axonalen Krankheitsprozess zu-
Die Polyneuropathie bei Patientinnen und Pati- stande kommt (Mendell et al. 2001; Neundör-
enten mit onkologischen Erkrankungen kann fer und Heuß 2006). Davon werden die Polyra-
als paraneoplastisches Syndrom sowie infolge dikuloneuropathien sowohl mit einem
der Tumorbehandlung auftreten. Patientinnen proximalen als auch einem distalen Befall (ge-
und Patienten, die unter Krebs leiden, erhalten legentlich auch mit einer Hirnnerven- und
je nach Indikation unter anderem eine Chemo- Rumpfbeteiligung), bei denen die Schwann-
therapie, die oft zu einer bedeutenden Verlänge- schen Zellen und Myelinscheiden erkrankt
rung ihres Überlebens führt. Allerdings kann sind, abgegrenzt. Außerdem ist die Mononeu-
eine Chemotherapie zu Nebenwirkungen füh- ropathia multiplex zu erwähnen (Mendell et al.
160 M. Keilani et al.

Die Mastzelle ist ein bedeutender Teil


..      Tab. 8.2  Übersicht über die Typen der
durch Chemotherapie induzierten Neuropat-
der humanen Immunabwehr, wobei Mast-
hien (Grisold et al. 2016) zellen ubiquitär im Körper zu finden sind.
Sie sind ganz besonders in den Schleimhäu-
Sensomo- Vor allem sensorische Kompo- ten und in der Haut zu finden. Die Mastzel-
torisch nente; motorische Symptome len scheinen wichtige Zellen zu sein, die die
eher seltener Initiation von Entzündungen auslösen kön-
Sensibel Sensibilitätsstörungen, nen, was einen effektiven Schutzmechanis-
Taubheit, Dysästhesien mus des Körpers gegen Infektionen darstellt
Sensibel-­ Sensibilitätsstörungen vor allem (Müller und Meineke 2011; Walsh 2003;
ataktisch der großen Fasern mit Vliagoftis und Befus 2005).
Koordinationsstörungen und Bei massivem Stress wie zum Beispiel
Gangunsicherheit (=Ataxie) einer Chemotherapie, aber auch bei
Motorisch Eher selten. Mono-Nervenläsion chronisch-­entzündlichen Krankheiten kann
oder Hirnnervenbeteiligung die überschüssige Aktivität der Mastzellen
(z. B. bei Vinkristin-Therapie). jedoch pathologische Reaktionen auslösen.
Eventuell Krämpfe der kleinen Sie reagieren dann mit einer überschießen-
Fußmuskulatur und Handmus-
den Reaktion, bei der sie viele verschiedene
8 kulatur
Stoffe ausschütten. Es kommt zur Degranu-
Schmerz Durch Schädigung der dünnen lation. Dabei sind es Botenstoffe, die zu
Fasern („Small Fibers“)
einer Entzündungsreaktion sowie Angioge-
Autonome Typischerweise bei Vincristin-­ nese führen, die das Nervenwachstum oder
Störungen Therapie die Nozizeption beeinflussen können
(Müller und Meineke 2011; Walsh 2003;
Vliagoftis und Befus 2005).
2001; Neundörfer und Heuß 2006). Bei dieser Eine Vermutung ist, dass die Mastzellen
Form der Erkrankung sind mehrere Nerven- an den Schnittstellen zwischen Immun-
stämme beteiligt, was zu einer asymmetrischen und Nervenimmunsystem sitzen. Sie halten
Symptomatik führt. Am häufigsten liegt jedoch sich oft in direkter Umgebung von Nerven-
ein distal symmetrisches sensomotorisches endigungen (das so genannte neuroimmu-
Verteilungsmuster mit vorwiegend sensibler nologische Netzwerk) auf. Deshalb scheint
Symptomatik vor. Seltener kommt es zu einer eine Aktivierung der Mastzellen häufig
vorwiegend motorischen Symptomatik oder auch eine Stimulation von Nervenzellen
einem proximalen Befall oder einem Krank- (mit einer gesteigerten Schmerzempfin-
heitsbeginn an den oberen Extremitäten (Men- dung) zu bewirken. Es kommt dann dazu,
dell et al. 2001; Neundörfer und Heuß 2006). dass die Nervenzellen mit einer Ausschüt-
Eine Übersicht über die durch Chemotherapie tung von Neuropeptiden reagieren, die
induzierten Neuropathie-­ Typen ist in wiederum mit Rezeptoren an Mastzellen
.  Tab. 8.2 ­dargestellt (Grisold et al. 2016). interagieren. Nervenzellen und Mastzellen
können sich somit bei einer Überreaktion
auf eine Chemotherapie gegeneinander
8.3 Ätiologie stimulieren (Müller und Meineke 2011;
Walsh 2003; Vliagoftis und Befus 2005).
1) Onkologische Therapien können zu einer 2) Bestimmte Chemotherapeutika haben eine
Überreaktion des Immunsystems führen, neurotoxische Wirkung. Diese kann sich als
die eine Läsion des peripheren Nervensys- sensorische und teilweise auch als sensomo-
tems bewirken kann. Hier scheinen speziell torische Polyneuropathie manifestieren
die Mastzellen eine Rolle zu spielen. (chemotherapieinduzierte Polyneuropathie
Polyneuropathie bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen
161 8
= CIPN). Circa ein Drittel aller Patientinnen Trotz der beschriebenen Fortschritte bei
und Patienten unter einer Therapie mit der Aufdeckung möglicher ätiologischer
Zytostatika scheint toxische periphere Faktoren bleibt die Pathogenese der toxi-
Nervenschäden zu haben. Die wesentlichs- schen Polyneuropathie weiterhin größten-
ten Substanzen, bei deren Gebrauch eine teils unklar. Wie Bortezomib eine Polyneu-
Beeinträchtigung peripherer Nerven typisch ropathie verursachen kann, ist ebenfalls
ist, scheinen Taxane, Platine, Bortezomib, unklar (Zedan und Vilholm 2014).
Vincaalkaloide und Thalidomid zu sein (Ko- Eine Übersicht über die Polyneuropathie
eppen 2007; Vass und Grishold 2009; verursachenden Chemotherapeutika ist in
Steimann 2014; Nicolini et al. 2015). .  Tab. 8.3 dargestellt (Zedan und Vilholm
Es wird angenommen, dass Platine sich 2014; Morawska et al. 2015; Mileshkin et al.
im Ganglion des spinalen Hinterhorns 2006; De Wit et al. 2001; Gill und Winde-
ansammeln und auch durch Beeinflussung bank 1998; Cavaletti und Tredici 2009; Ar-
von Natriumkanälen zur einer axonalen gyriou et al. 2013; Grolleau et al. 2001;
Hyperreagibilität führen (Zedan und El-Kareh et al. 2008; Verstappen et al. 2005;
Vilholm 2014; Ocean und Vahdat 2004; Wang et al. 2000; Richardson et al. 2009; Al-
Krishnan et al. 2005; Park et al. 2011; sina et al. 2006; Mohty et al. 2010; Bruna
Pasetto et al. 2006). et al. 2010).
Eine zweite mögliche Ursache für 3) Metabolisch: Mögliche endokrine Ursachen
­Polyneuropathie durch Platine ist die einer Polyneuropathie sollten ebenfalls be-
Schädigung der mitochondrialen Desoxy- rücksichtigt werden, sie können durchaus
ribonukleinsäure, mediiert durch einen durch einen Tumor verursacht werden.
oxidativen Mechanismus (Zedan und Beispiele dafür sind der Diabetes mellitus,
Vilholm 2014; Joseph et al. 2008). Die die Niereninsuffizienz und Schilddrüsen-
durch Cisplatin induzierte Polyneuropa- erkrankungen. Eine weitere wichtige, wenn
thie ist gewöhnlich reversibel und sistiert auch seltenere Ursache von Polyneuropat-
3–6 Monate nach Absetzen der Substanz hien ist die Amyloidose infolge einer Para-
(Zedan und Vilholm 2014). proteinämie – zum Beispiel beim multiplen
Taxane scheinen durch Zerstörung der Myelom und Morbus Waldenström (Shin
Microtubuli der mitotischen Spindeln den und Robinson-Papp 2012; Gertz 2014).
axonalen Transport zu beeinträchtigen, 4) Immunmediiert: Eine Graft-­versus-­Host-
weshalb eine Schädigung sowohl des Somas Disease (GvHD) kann zu einer Immunneu-
als auch des Axons von sensiblen Neuronen ropathie führen, die einer Chemotherapie-
verursacht wird. Zusätzlich wurde bei den induzierten Polyneuropathie vom klinischen
Taxanen im Tierexperiment ein so genann- Bild her ähnlich sein kann. Zusätzlich kann
tes „Dying-back“-Phänomen gezeigt, die GvHD-assoziierte Polyneuropathie mit
beginnend an der distalen Nervenendigung, einer Myopathie kombiniert sein (Grisold
gefolgt von einer Störung des zytoplasma- et al. 2016; Cocito et al. 2015).
tischen Flusses der betroffenen Neurone 5) Infektionen: Generalisierte Infekte infolge
(Zedan und Vilholm 2014; Cavaletti et al. einer Immunabwehrschwäche durch Tu-
1997; Persohn et al. 2005). more bzw. deren Therapien können zu ei-
Die Vincaalkaloide sind bekanntermaßen nem längeren stationären Aufenthalt bzw.
Spindelgifte, die den mikrotubulären zu einer Sepsis führen, die eine „Critical-­
Turnover beeinflussen und so auf Kosten der Illness-­Polyneuropathie“ verursachen kön-
mikrotubulären Akkumulation eine nen (Grisold et al. 2016).
Anhäufung von Tubulin bewirken. Das führt 6) Andere Ursachen: Eine spezielle Form der
zu einer Beeinträchtigung der Zellteilung in Polyneuropathie ist das so genannte
der Metaphase (Zedan und Vilholm 2014). ­POEMS-Syndrom (Polyneuropathie, Orga-
162 M. Keilani et al.

..      Tab. 8.3  Übersicht über die Chemotherapeutika, die am häufigsten Polyneuropathien verursa-


chen können

Substanz Inzidenz Angenommener Mechanismus Typ

Cisplatin 30–40 % Irreversible Bindung an die DNA, Sensorische


neuronale Apoptose Polyneuropathie

Carbopla- 10–20 % Irreversible Bindung an die DNA, Sensorische


tin neuronale Apoptose Polyneuropathie

Oxaliplatin Akut: 65–98 % Dysfunktion der Natriumkanäle Akutes neuropathi-


sches Syndrom

Chronisch: bis zu Irreversible Bindung an die DNA, Sensorische


50–60 % (schwer: neuronale Apoptose Polyneuropathie
<10 %)

Paclitaxel 70–95 % (schwer: Dysfunktion des zellulären und axonalen Sensorische


10–20 %) Transport es (durch Mikrotubuli) Polyneuropathie

Docetaxel Bis zu 50 % (schwer: bis Dysfunktion des zellulären und axonalen Sensomotorische
8 zu 25 %) Transport es (durch Mikrotubuli) Polyneuropathie

Vincristine 30–40 % Dysfunktion des zellulären und axonalen Sensomotorische


Transport es (durch Mikrotubuli) Polyneuropathie

Bortezo- 30–64 % Störung der Calcium-Homöostase Sensomotorische


mib Polyneuropathie

Thalido- 14–70 % (schwer: 7 %) Hemmung der Angiogenese Sensomotorische


mide Polyneuropathie

DNA: Desoxyribonukleinsäure

nomegalie, Endokrinopathie, Monoklonale 8.4 Symptome


Gammopathie und Hautveränderungen),
das ist eine seltene Krankheit, die paraneo- Häufig beginnt die Polyneuropathie bei onkolo-
plastisch auftreten kann (Mauermann 2018). gischen Patientinnen und Patienten mit sensib-
Die Pathophysiologie des POEMS-­ len Symptomen. Diese Symptomatik kann mit
Syndroms ist bis dato (Jänner 2018) nicht verschiedener Verteilung am Körper der Patien-
vollkommen geklärt. Eine zentrale Bedeu- tinnen und Patienten auftreten. Die Somata der
tung scheint jedoch das Zytokin „Vascular sensiblen Nervenzellen liegen in den entspre-
Endothelial Growth Factor“ (VEGF) zu chenden Ganglien in der Nähe des Rücken-
haben, das auch von Plasmazellen sezer- marks. Die Nervenfortsätze werden von dort aus
niert wird. Der VEGF-Serumspiegel versorgt. Deshalb können am ehesten die längs-
scheint beim POEMS-­Syndrom deutlich ten Nervenfasern, die sich bis hin zu den Zehen
erhöht zu sein und korreliert mit der Er- erstrecken, eine Läsion erleiden (Grisold et  al.
krankungsaktivität. Es wird angenommen, 2016; Antoine und Camdessanché 2017).
dass das VEGF die Gefäßpermeabilität er- Häufig beginnt die Polyneuropathie bei on-
höht. Dadurch kann es zu Flüssigkeitsan- kologischen Patientinnen und Patienten mit
sammlungen im interstitiellen Gewebe mit unangenehmen Missempfindungen der Zehen
nachfolgenden Nervenschäden kommen beidseits. Wenn sich die Symptomatik aus-
(Mauermann 2018). dehnt, werden die sensiblen Symptome als Sen-
Polyneuropathie bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen
163 8
sibilitätsstörungen nicht selten als „handschuh- Trophische kutane Störungen können unter
bzw. sockenförmig“ dargestellt. Es kommt in anderem auftreten, wenn die vegetativen Ner-
den betroffenen Regionen in Ruhe zu Kribbel- venfasern von der Polyneuropathie betroffen
parästhesien, die als unangenehm bzw. lästig sind. Weiters kann sich diese  Form der Poly-
empfunden werden. Weiters können sich neuropathie in Form von Hypohidrose, Deku-
Hände und Füße wie pelzig, taub oder einge- bitus, Blasen-, Magen-, und Darmentleerungs-
schlafen anfühlen. Mitunter kann es zu bren- störungen (z. B. typischerweise Obstipation bei
nenden Dysästhesien kommen. Zusätzlich kön- der durch Chemotherapie induzierten Poly-
nen Kälte- und Schwellungsgefühle auftreten neuropathie), sexueller Dysfunktion, Ruheta-
(Grisold et al. 2016; Antoine und Camdessan- chykardie oder Störungen der Pupillomotorik
ché 2017). (z.  B.  Mydriasis) manifestieren (Grisold et  al.
Durch den fehlenden oder eingeschränk- 2016; Antoine und Camdessanché 2017).
ten sensiblen „Input“ über die Stellung der Ge- Zusammenfassend kann man feststellen,
lenke, den Muskeltonus sowie den Druck beim dass die Symptomatik der Polyneuropathie bei
Auftreten auf eine Unterlage (eingeschränkte Patientinnen und Patienten mit onkologischen
Sensomotorik) kommt es häufig bei den Pati- Erkrankungen von verschiedenen sensiblen
entinnen und Patienten zur sensiblen Ataxie. Symptomen (wie zum Beispiel Taubheitsgefühl
Das kann zu einer nächtlich betonten Gangun- an den distalen unteren Extremitäten und Hän-
sicherheit führen (Grisold et al. 2016; Antoine den, brennenden Dysästhesien, Schmerzen) bis
und Camdessanché 2017). im Extremfall hin zu verschiedenen motorischen
Eine Progression der Schädigung der sen- Einbußen (wie beispielsweise Dysdiadochoki-
siblen Nerven kann eine Hypästhesie/Analge- nese, Störungen der Sensomotorik und motori-
sie bzw. eingeschränkte Temperaturempfind- schen Paresen) sowie erheblichen vegetativen
lichkeit an den Füßen und den Händen der Symptomen reichen kann. Die teilweise folgen-
Patientinnen und Patienten verursachen. Diese schwere Symptomatik kann die gesundheitsbe-
sensible Minussymptomatik führt zur Ein- zogene Lebensqualität der Patientinnen und Pa-
schränkung der Aktivitäten des täglichen Le- tienten erheblich einschränken (Crevenna 2017).
bens (zum Beispiel Zuknöpfen von Kleidungs- Eine Übersicht über die sensorischen/mo-
stücken, Schreiben, Haus- und Gartenarbeit torischen Symptome bzw. sensorischen/moto-
etc.). Insbesondere wenn die unteren Extremi- rischen Defizite bzw. autonomen Symptome ist
täten betroffen sind, kann es zu Gleichge- in den .  Tab. 8.4, 8.5, und 8.6 dargestellt (An-
wichtsstörungen mit erhöhter Sturzgefahr toine und Camdessanché 2017).
kommen. Zusätzlich können oberflächliche Bei der durch Chemotherapie induzierten
Verletzungen an den betroffenen Hautregionen Polyneuropathie sind die Symptome von der
unbemerkt und somit unbehandelt bleiben, so- betreffenden Substanz und (im Sinne eines
dass das Risiko für Wundinfektionen bei den Dosis-Nebenwirkungs-Prinzips) von der je-
Patientinnen und Patienten steigt (Grisold weiligen Dosierung und der Therapiedauer ab-
et al. 2016; Antoine und Camdessanché 2017). hängig. Oft tritt die Symptomatik nach mehre-
Motorische, periphere, atrophische und ren Chemotherapie-Zyklen in Erscheinung,
häufig symmetrische Paresen können im Ver- wobei meistens eine kumulative Dosis für die
lauf einer Polyneuropathie auftreten. Dabei Nebenwirkung Polyneuropathie verantwort-
können zum Beispiel die Fußheber oder Ze- lich zu sein scheint (Grisold et  al. 2016, An-
henheber bzw. Fußsenker betroffen sein. Paral- toine und Camdessanché 2017).
lel dazu kann es zu Gangstörungen kommen. Öfters sistiert die Symptomatik nach Ab-
Der Achillessehnenreflex und der Patellarseh- schluss der jeweiligen Chemotherapie. Die
nenreflex sind in der Regel deutlich abge- Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie ist
schwächt oder erloschen (Grisold et  al. 2016; bei ca. 80 % der betroffenen Patientinnen und
Antoine und Camdessanché 2017). Patienten reversibel. Bei Platinderivaten kann
164 M. Keilani et al.

..      Tab. 8.4  Übersicht über die sensorischen ..      Tab. 8.6  Übersicht über die möglichen
Symptome/Defizite infolge einer Polyneuropa- autonomen Symptome/Defizite infolge einer
thie bei Patientinnen und Patienten mit Polyneuropathie bei Patientinnen und
onkologischen Erkrankungen (Antoine und Patienten mit onkologischen Erkrankungen
Camdessanché 2017) (Antoine und Camdessanché 2017)

Symptome/Defizite Symptom

Ameisenlaufen Afferente autonome Polyneuropathie

Kälte- und Wärmedysästhesien Schmerzlosigkeit bei einer kardialen Ischämie


Gefühl des Elektrisierens
Sensibilitätsverlust bei der Blasenfüllung
Kribbeln (sockenförmig, ev. handschuhförmig)
Sensation eines unangenehmen Drucks Eingeschränkte Gegenregulation bei einer
Hypoglykämie
Taubheits- und Pelzigkeitsgefühl
Schwellungsgefühl Abgeschwächte/fehlende Wehenschmerzen

Gefühle, eingeschnürt zu sein Viszerale Polyneuropathie

Stechen Tachykardien, Herzfrequenzstarre


8 Ataxie (v.a. im Dunkeln) Obstipation bzw. Durchfälle, Magenatonie,
Das Gefühl, als würde man sich auf Watte Speiseröhrendystonie, Gallenblasenleiden
fortbewegen Eingeschränkte Glucoseverwertung
Anästhetische Wunden Einschränkung der exokrinen Pankreasfunktion
Hypästhesie
Eingeschränkte Temperaturempfindung Neurogene Blasenentleerungsstörung,
neurogene Einschränkung der Sexualfunktion

Somatische Neurone

Neurogene Osteoarthropathien, Ulkus, Ödeme


(Überbegriff: trophische Störungen)

..      Tab. 8.5  Übersicht über die motorischen Pupillenstörungen


Symptome/Defizite infolge einer Polyneuropa-
Hypohidrose, Anhidrose
thie bei Patientinnen und Patienten mit
onkologischen Erkrankungen (Antoine und Orthostase, Vasodilatation im Bereich der
Camdessanché 2017) Fußsohle (Überbegriff: vasomotorische
Störungen)
Defizite/Symptome

Mögliche frühe Krankheitszeichen: Parese der


Zehenspreizung und/oder Atrophie der kurzen es jedoch dazu kommen, dass untypischer-
Zehenextensoren weise eine akute Neurotoxizität schon nach der
Ausgedehnte Muskelkraftreduktion, Muskelatro- ersten Anwendung von Oxaliplatin auftritt
phie (Grisold et al. 2016; Antoine und Camdessan-
ché 2017). Weiters kann es bei der Anwendung
Reduktion der Muskeleigenreflexe (ev. mit
Sturzgefahr) von Cisplatin zum Phänomen des so genann-
ten „Coastings“ kommen (Podratz et al. 2011).
Muskelzuckungen
Darunter ist ein progressiver Verlauf der durch
Muskuläre Krämpfe Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie
auch nach Ende der Therapie zu verstehen.
Polyneuropathie bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen
165 8
8.5 Diagnose und Patienten mit einer onkologischen Er-
krankung zwischen dem allgemeinen Teil und
Die Diagnose der Polyneuropathie bei Patien- dem spezifischen Teil der Anamnese unter-
tinnen und Patienten mit onkologischen Er- schieden werden (Abraham et  al. 2017). Im
krankungen erfolgt interdisziplinär (Abraham Zuge der allgemeinen Anamnese sind mögli-
et al. 2017; Crevenna 2017). che Grunderkrankungen wie bekannte onko-
Die Basisuntersuchungen und ergänzen- logische Erkrankungen, Alkoholmissbrauch,
den Untersuchungen in der Diagnostik der Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen, rheu-
Polyneuropathie bei Patientinnen und Patien- matische Erkrankungen, Bandscheibenerkran-
ten mit einer onkologischen Erkrankung unter kungen (z.  B.  Diskusprolaps L4/L5, L5/S1,
Berücksichtigung der Möglichkeit anderer Ur- etc.), Operationen (u. a. Laminektomie) zu be-
sachen bestehen aus (Abraham et al. 2017): rücksichtigen (Neundörfer und Heuß 2006).
55 Anamnese Ganz wesentlich ist es, nach laufenden/abge-
55 Klinische Untersuchung laufenen medikamentösen Therapien zu fra-
55 Laboruntersuchungen gen, die eine Polyneuropathie (mit)verursa-
55 Elektrophysiologische Untersuchung chen können, wie eine Chemotherapie und
55 Quantitative Sensory Testing Immuntherapie (Neundörfer und Heuß 2006).
Bei der speziellen Anamnese erfolgt einmal
eine Befragung in Richtung Parästhesien, Dys-
ästhesien und Hypästhesien. Zusätzlich ist es
8.5.1  akultative Untersuchungen
F essenziell, nach dem Symptom Schmerz zu fra-
(je nach Differenzialdiagnose) gen. Hierbei ist unter anderem die Schmerzin-
tensität, die Schmerzqualität (brennend,
55 Lumbalpunktion elektrisierend, stechend, hell, dumpf, etc.),
­
55 Biopsie (Muskel-, Nerv- oder Hautbiopsie) die  Schmerzdauer, der Schmerzverlauf
55 Genetische Untersuchung (z. B. Schmerzverstärkung bei Bewegung oder
in Ruhe) und die Schmerzlokalisation (z. B. so-
ckenförmig oder handschuhförmig) zu erhe-
8.5.2 Anamnese ben. Es ist für die Therapie/Rehabilitation we-
sentlich, auf die Folgen der Beschwerden in
Die klinische Diagnose der Polyneuropathie bei Form von Bewegungseinschränkungen, Funk-
Patientinnen und Patienten mit onkologischen tionseinschränkungen sowie von Aktivitätsein-
Erkrankungen beruht auf der Anamnese und schränkungen der Patientinnen und Patienten
dem klinischen Befund (Neundörfer und Heuß mit einer onkologischen Erkrankung nach dem
2006). Der Krankheitsverlauf kann diagnostisch biopsychosozialen Modell bzw. der Internatio-
richtungsweisend sein: akut, subakut, chronisch. nalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit,
So kann etwa eine Polyneuropathie im Rahmen Behinderung und Gesundheit (ICF) einzuge-
einer Vaskulitis über viele Jahre verlaufen oder hen. So soll zum Beispiel nach Schwierigkeiten
durch eine Infiltration der peripheren Nerven beim Treppensteigen, Aufstehen aus dem tiefen
durch Lymphomzellen als eine akute Polyneuro- Sitz gefragt werden (WHO 2001).
pathie auftreten (Neundörfer und Heuß 2006). Des  Weiteren werden bei Erhebung der
Aus differenzialdiagnostischen Überlegun- Krankengeschichte Fragen nach möglichen
gen ist beispielsweise nach sportlichen Fähigkei- autonomen Störungen wie einem Sicca-­
ten in der Kindheit zu fragen, um eine heredi- Syndrom, vermindertes Schwitzen an den Ext-
täre Polyneuropathie abzugrenzen (Neundörfer remitäten, Störungen beim Harnlassen bzw.
und Heuß 2006, Abraham et al. 2017). beim Stuhlgang oder sexuelle Funktionsstö-
Grundsätzlich kann im Rahmen der Diag- rungen und dermatologische Veränderungen
nostik der Polyneuropathie bei Patientinnen gestellt (Neundörfer und Heuß 2006).
166 M. Keilani et al.

8.5.3 Skalen und Scores Core Quality of Life Questionnaire) in zehn


Skalen funktionelle Aspekte, Symptome, glo-
Skalen und Scores verwendet man zur Erfas- baler Gesundheitszustand und gesundheitsbe-
sung/Beurteilung der Beschwerden durch zogene Lebensqualität bei onkologischen Pati-
Feedback der Patienten. Zur punktuellen Ein- enten dargestellt (EORTC 1995):
schätzung der Beschwerden in Form von 55 „Physische Funktion“
Schmerz werden routinemäßig Schmerzska- 55 „Rollenfunktion“
len verwendet. Die entsprechenden Instru- 55 „Kognitive Funktion“
mente sind zum Beispiel die visuelle Analog- 55 „Emotionale Funktion“
skala, die numerische Ratingskala, die verbale 55 „Schmerz“
Ratingskala und die Smiley-Analogskala. Hier 55 „Erschöpfung“
erfolgt eine eindimensionale Erfassung der In- 55 „Nausea und Vomitus“
tensität der Symptome (Ferreira-Valente et al. 55 „Globaler Gesundheitsstatus“
2011). 55 „Lebensqualität“
Bei der Anwendung der visuellen Analog-
skala schätzen die Patientinnen und Patienten Zur Beurteilung einer durch Chemotherapie-­
die Beschwerden (Schmerz) auf einer Seite der induzierten Polyneuropathie (CIPN) kann das
Zusatzmodul QLQ-CIPN 20 verwendet wer-
8 Skala visuell ein, und auf der anderen Seite
den (EORTC 1995).
kann der dazu korrespondierende Wert (zwi-
schen 0 und 100) abgelesen werden (Ferreira-­ Weiters kann zu Einschätzung der neuro-
Valente et al. 2011). pathischen Schmerzen der painDETECT® Fra-
Mit der numerischen Ratingskala kann die gebogen und zur Evaluierung der affektiven
Schmerzintensität anhand einer Zahlenfolge Komponente der McGill Pain Questionnaire
von 0 bis10 oder 100 eingeschätzt werden (MPQ) angewendet werden. Der painDE-
(Ferreira-­Valente et al. 2011). TECT®Fragebogen beinhaltet 9 Fragen und er-
Die verbale Ratingskala ist eine 6-stufige fasst Schmerzintensität, -qualität und -muster
Skala, anhand derer Schmerz verbal eingestuft (Freynhagen et  al. 2006). Beim MPQ werden
werden kann: kein, leichter, mäßiger, starker, sogenannte Adjektivlisten verwendet, um un-
sehr starker Schmerz, stärkster vorstellbarer terschiedliche Schmerzqualitäten zu erfassen.
Schmerz (Ferreira-Valente et al. 2011). Dabei werden die Dimensionen sensorisch
Die Smiley-Analogskala beinhaltet 5–6 (brennend, stechend, bohrend, etc.), affektiv
Smiley-Gesichter, die die aktuelle Schmerzin- (erschöpfend, grausam, etc.) und qualitativ
tensität reflektieren sollen. Ein korrespondie- (stark, unerträglich, etc.) unterschieden (Fre-
render Zahlenwert (zwischen 0 und 10) kann ynhagen et al. 2006).
auf einer entsprechenden Skala abgelesen wer-
den (Ferreira-Valente et al. 2011).
Das multidimensionale Assessment der 8.5.4 Körperliche Untersuchung
Beschwerden sollte gemäß dem Modell der
­Internationalen Klassifikation der Funktions- Die allgemeine körperliche Untersuchung wird
fähigkeit, Behinderung und Gesundheit erfol- in der Regel nach den Prinzipien des Untersu-
gen. Die Verwendung multidimensionaler chungsganges Inspektion, Palpation, Perkussion
Fragebögen ermöglicht es, unterschiedliche und Auskultation durchgeführt (Manna et  al.
Aspekte der Beschwerden zu beurteilen 2015). Zusätzliche essenzielle Teile der körperli-
(Ferreira-­Valente et al. 2011). chen Untersuchung bei der Diagnostik der Poly-
So werden zum Beispiel beim EORTC neuropathie sind vor allem der neurologische
QLQ-C30 Fragebogen (European Organisa- Status sowie die Untersuchung der Wirbelsäule
tion for Research and Treatment of Cancer (Manna et al. 2015; Abraham et al. 2017).
Polyneuropathie bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen
167 8
8.5.5 Der neurologische Status 55 Rheumafaktor, antinukleäre Antikörper,
Antikörper gegen Zielantigene in neutro-
Der neurologische Status ist ein körperlicher philen Granulozyten (ANCA), Antikörper
Untersuchungsschritt, der zentrale oder peri- gegen die doppelsträngige Desoxyribonuk-
phere neurologische Funktionsstörungen auf- leinsäure (Anti-DNS-Ak), Antikörper
decken kann (Abraham et al. 2017). gegen glatte Muskulatur (ASMA)
Folgende Grundelemente sind Bestandteile 55 Immunfixation
des neurologischen Status: 55 Immunglobulin-Elektrophorese
55 Untersuchung des Kopfes: Trigeminus- 55 Bence-Jones-Protein
druckpunkte, Hirnnervenfunktionsprü- 55 Freies T4, freies T3, Thyroidea-­
fung (sämtlicher Hirnnerven), Überprü- stimulierendes Hormon
fung Kleinhirnfunktion, Sprache, Visus, 55 Nüchternblutzucker, oraler Glukosetole-
Blickmotorik ranztest, Glukosetagesprofil im Blut und
55 Untersuchung der Extremitäten und des das glycolisierte Hämoglobin (HbA1c)
Rumpfes: Überprüfung der Kraft (Kraft- 55 Vitamin B12, Folsäure
grad 1–5) der peripheren Muskeln, 55 Borrelienserologie
Überprüfung der verschiedenen Qualitä- 55 Bei entsprechendem Verdacht Antikörper-
ten der Sensibilität (einschließlich der nachweis – Gangliosid-Antikörper, die
Tiefensensibilität), Überprüfung der gegen verschiedene Antigene gerichtet sein
peripheren Reflexe (inklusive der Pyrami- können (gegen verschiedene Antigene mit
denzeichen), Überprüfung der Feinmoto- unterschiedlicher Sensitivität und Spezifi-
rik (Diadochokinese) (Abraham et al. tät: MAG, Sulfatid, GM, GQ1b) (Azhary
2017), Beurteilung der Sensomotorik/ et al. 2010)
Koordination: Normaler Gang, Tandem-
gang, Blindstand und -gang, Zehenspit- Wenn die entsprechenden Ergebnisse der Ana-
zengang, Fersengang, Romberg-Versuch, mnese, der klinischen Untersuchung und der
Unterberger-Tretversuch, Finger-Nase-­ Laboruntersuchung unschlüssig sind, dann
Versuch, Ba´ra´ny-Finger-Versuch, können weitere Tests zur weiteren Differenzi-
Knie-Hacke-Versuch, Überprüfung des aldiagnostik folgen (Lumbalpunktion, Mus-
Muskeltonus (Abraham et al. 2017) kel-, Nerv- oder Hautbiopsie, genetische Un-
tersuchung) (Azhary et al. 2010).

8.5.6 Laboruntersuchungen
8.5.7 Neurophysiologische
Die laborchemischen Untersuchungen zur Dif- Untersuchung
ferenzialdiagnose der Polyneuropathie richten
sich primär nach den häufigen Ursachen der Die neurophysiologische Untersuchung dient in
Polyneuropathie. Im Rahmen der Basisdiag- Ergänzung zur klinischen Untersuchung dazu,
nostik können folgende Parameter zur Erleich- das Vorhandensein einer generalisierten Schädi-
terung der Differenzialdiagnose erhoben wer- gung des peripheren Nervensystems festzustel-
den (Azhary et al. 2010): len, den Verteilungstyp genauer einzugrenzen
55 Blutsenkung (symmetrisch/asymmetrisch, distal/proximal,
55 C-reaktives Protein sensorisch/motorisch, Mononeuropathia multi-
55 Differenzialblutbild plex, Schwerpunktneuropathie) sowie eine sub-
55 Blutgerinnungsparameter klinische Beteiligung der sensiblen Nervenfa-
55 Elektrolyte sern bei einer vorwiegend motorischen
55 Leberwerte Polyneuropathie (und umgekehrt) zu zeigen
55 Nierenwerte (Azhary et al. 2010). Ein weiteres Ziel ist die Zu-
168 M. Keilani et al.

..      Tab. 8.7  Messprotokoll (Elektroneurographie, Elektromyographie) bei Verdacht auf eine Polyneuro-
pathie bei Patientinnen und Patienten mit einer onkologischen Erkrankung (Azhary et al. 2010)

Messung Parameter

Elektroneurographie

-M otorische und sensible Messung des Nervus medianus und - Latenzen, Summenpotentialam-
Nervus ulnaris einseitig oder beidseitig (je nach klinischem Bild) plitude, Nervenleitgeschwindig-
plus F-Wellenmessung keit
-M otorische Messung des Nervus peroneus und des Nervus tibialis - Latenzen, Summenpotentialam-
beidseitig plus F-Wellenmessung plitude, Nervenleitgeschwindig-
- Messung des Nervus suralis beidseits keit
- Nervenleitgeschwindigkeit,
Amplitude

Elektromyograhie (fakultativ) - Spontanaktivität, Einzelpoten-


-Q
 uantitative Objektivierung direkt an den betroffenen Muskeln tiale, Interferenzmuster
(distal und proximal an der Extremität)

8 ordnung zu einem pathophysiologischen Typ Im Fall einer peripheren Demyelinisierung


(axonal, demyelinisierend, gemischt). Störun- kommt es an den betroffenen Nerven im Rah-
gen, die begleitend auftreten können (wie Ner- men der neurographischen Untersuchung zur
venkompressionssyndrome), sollen ebenfalls Verlängerung der Latenzen der F-Wellen und
durch eine Nervenleitgeschwindigkeitsmessung der distalen motorischen Latenzen (Azhary
ausgeschlossen werden. (Azhary et al. 2010) et al. 2010). Es kommt dann auch zu einer Ver-
Im Rahmen der Messung der Nervenleitge- langsamung der Nervenleitgeschwindigkeit.
schwindigkeit wird ein mögliches Messprotoll Bei der Elektromyographie findet man eine
(Grundmessung) bei Verdacht auf eine (distal Reduktion der maximalen Summenpotenzial-
symmetrische) Polyneuropathie in .  Tab.  8.7 amplitude, eine Verlängerung der Summenpo-
dargestellt (Azhary et al. 2010). tenzialdauer bei proximaler Stimulation sowie
Klassischerweise kommt es bei der Elektro- eine pathologische temporale Dispersion. Eine
neurographie im Fall einer Schädigung von Differenzierung zwischen einer axonalen und
Axonen zu einer gleichmäßigen Erniedrigung einer demyelinisierenden Polyneuropathie ist
der motorischen Summenpotenzialamplitude daher oft möglich (Azhary et al. 2010).
bei distaler und proximaler Stimulation sowie Allerdings kann es bei Ausfall von Axonen
zu einer Reduktion der sensiblen Nervenakti- großer, schnellleitender Fasern zu einer deut-
onspotenziale. Fakultativ kann es zur Verlang- lichen Verlangsamung der Nervenleitungsge-
samung der Nervenleitgeschwindigkeit um ma- schwindigkeit kommen, was eine demyelini-
ximal 30  % der altersentsprechenden unteren sierende Polyneuropathie vortäuschen kann.
Normwerte kommen. Bei der elektromyogra- Daher muss die elektrophysiologische Eintei-
phischen Untersuchung zeigt sich bei Eintreten lung in eine axonale und demyelinisierende
eines akuten Schadens eine pathologische Neuropathie nicht immer dem histologischen
Spontanaktivität (Fibrillationen, ­
positive Befund der betroffenen Nerven entsprechen
scharfe Wellen). Bei chronischer Schädigung ist (Azhary et al. 2010).
die Dauer der Potenziale der betroffenen moto- Ein Sonderfall liegt vor, wenn eine Small-­
rischen Einheiten verlängert, die Potenzialamp- Fiber-­ Polyneuropathie vorliegt. Diese kann
litude und Phasenanzahl („Turns“) sind erhöht. nämlich bei der Durchführung einer Elektro-
Zusätzlich sind Faszikulationen und Satelliten- neurographie nicht festgestellt werden, weil
potenziale zu finden (Azhary et al. 2010). durch diese Untersuchungsmethode die Ver-
Polyneuropathie bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen
169 8
änderungen in den dünnen marklosen C-Ner- Die Messung kann an den Füßen sowie
venfasern nicht erfasst werden können (Treede Händen durchgeführt werden. Es werden 7
et al. 2008). Hier liegt die Bedeutung des therma- Testdurchgänge durchgegangen (Rolke et  al.
len sensorischen Testens. Die Diagnosesicherung 2006):
erfolgt eventuell durch Biopsie (Lauria et  al. 55 Thermische QST-Testung: Warm- und
2010). Kalt-Wahrnehmungsschwellen, Unterschei-
Ein weiterer Sonderfall ist das Vorliegen dung zwischen warmen und kalten Reizen
eines Leitungsblocks im Rahmen von lokali- 55 Mechanische Schmerzschwellenmessung
sierten Schädigungen. Dieser kann sehr wohl mittels Neurofilamente
im Rahmen der neurophysiologischen Unter- 55 Mechanische QST-Testung mit Pinprick-­
suchung festgestellt werden. Metallstifte-­Nadelreizen
Ein Leitungsblock kann auch bei der multi- 55 Mechanische QST-Testung mit Q-Tip
fokalen motorischen Neuropathie auftreten. Ein (Pinsel, Wattebausch) zur Bestimmung der
Leitungsblock stellt eine Störung der Aktions- dynamischen mechanischen Allodynie
potenzial-Fortleitung an einer oder mehreren 55 Wahrnehmung einer Schmerzverstärkung
Stellen eines Nervs dar. Hier kommt es zu einer („Windup-Phänomen“) während einer
lokalen Demyelinisierung, wohingegen  die Er- Reizung mit einer Nadelserie
regungsleitung proximal der Läsionsstelle unge- 55 Messung der Vibrationsschwelle (Stimm-
stört ist (Azahry 2010). Im Rahmen der Neuro- gabel)
graphie zeigt sich, dass die Amplitude des 55 Bestimmung der Druckschmerzschwelle
Muskelsummenaktionspotenzials bei proxima- mit Druckalgometer
ler Nervenstimulation gegenüber der Ampli-
tude bei distaler Stimulation >50 % reduziert ist.
In der Regel ist ein Leitungsblock innerhalb von 8.5.9 Differenzialdiagnose
Stunden bis Wochen reversibel. Jedoch kann
erst mehrere Wochen nach Beginn der Läsion Durch das Tumorwachstum selbst oder durch
aufgrund der Wallerschen Degeneration eine Metastasen kann es zu einem Einwachsen der
verlässliche Aussage getroffen werden, weil auch Tumorzellen in periphere Nerven kommen (Gri-
bei axonalen Läsionen (Axonotmesis oder Neu- sold et al. 2016; Pietrangeli et al. 2000). Ein Bei-
ronotmesis) die Amplitude mehrere Wochen spiel dafür ist die Läsion diverser Äste des Plexus
lang erniedrigt bzw. das betreffende Potenzial brachialis beim Pancoast-Tumor (Grisold et  al.
nicht ableitbar ist (Azhary et al. 2010). 2016; Pietrangeli et  al. 2000). Außerdem kann
der Plexus brachialis durch Nervenkompression
infolge von Lymphomzelleninvasion betroffen
8.5.8 Quantitative Sensory sein. Ein weiteres Beispiel sind Tumore des klei-
Testing nen Beckens, die den Plexus lumbosacralis direkt
schädigen können.
Die Grundlage der Untersuchungsmethode Weiters kann eine Strahlentherapie im Be-
Quantitative Sensory Testing (QST) ist der reich der Axilla bzw. des Beckens zu einer Lä-
Umstand, dass die Patientinnen und Patienten sion des Plexus brachialis bzw. des Plexus lum-
mit einer Polyneuropathie eine gestörte Haut- bosacralis führen, wobei die Inzidenz einer
sensibilität haben. therapieassoziierten Plexusläsion durch mo-
Die Kälteempfindung (durch Beeinträchti- derne Bestrahlungsformen deutlich abgenom-
gung der dünn-myelinisierten A-Delta-Fa- men hat (Grisold et al. 2016).
sern) sowie die Wärmeempfindung (durch Be- Andere mögliche Differenzialdiagnosen
einträchtigung der unmyelinisierten C-Fasern) zur Polyneuropathie bei einer onkologischen
können so näher untersucht werden (Rolke Erkrankung sind in .  Tab.  8.8 zusammenge-
et al. 2006). fasst (Azhary et al. 2010).
170 M. Keilani et al.

Eine Prävention bzw. Behandlung mittels


..      Tab. 8.8  Differenzialdiagnosen der
Polyneuropathie bei Patientinnen und
bestimmter Nahrungsergänzungsmittel wie
Patienten mit onkologischen Erkrankungen etwa Magnesium, Kalzium, hochdosierter Vit-
(Azhary et al. 2010) amine (Vitamine B und E) konnte bis dato
nicht belegt werden. Es ist sogar bei hochdo-
Formen siertem Vitamin B anzumerken, dass eine
Diabetes mellitus
Daueranwendung selbst Nervenschäden bzw.
Nierenschäden zur Folge haben kann (Leitli-
Alkoholmissbrauch nienprogramm Onkologie 2017).
Idiopathische Polyneuropathie, d.h. ohne Im Fall einer Koinzidenz der Polyneuropa-
erkennbare Ursache thie bei einer onkologischen Erkrankung mit
Vertebrostenose
einer Polyneuropathie anderer Ätiologie wird
ursachenspezifisch je nach Grunderkrankung
Multisegmentale Diskopathien und/oder symptomatisch behandelt. Folgende
Chronische inflammatorische demyelinisierende Beispiele sind hier anzuführen (Leitlinienpro-
Polyradikuloneuropathie gramm Onkologie 2017):
Infektionen (Borreliose, Mononukleose, AIDS, 55 Bakterielle Infektion: Behandlung mit
Antibiotika, wie zum Beispiel bei Vorlie-
8 Syphilis, etc.)
gen einer Borreliose
Vaskulitis im Rahmen rheumatischer Erkrankun-
gen
55 Alkoholismus: Alkoholverzicht, eventuell
zusätzlich dosierte Vitamin-B1-Gabe
Guillain-Barré-Syndrom 55 Diabetes mellitus: Optimierung des
Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis Blutzuckerspiegels (eventuell Gabe von
Alpha-Liponsäure, schlechte Datenlage),
Funikuläre Myelose
eventuell dosierte Vitamin-B1-Gabe
Intoxikationen (Blei, Quecksilber, Cadmium,
Thallium, Arsen) Eine symptomatische Therapie kann zu einer
Amyloidose Linderung neuropathischer Beschwerden so-
wie einer Besserung der funktionellen Fähig-
Kupfermangel
keiten führen. Nichtsteroidale Analgetika sind
Vitamin B1-Mangel beim neuropathisch bedingten Schmerz in der
Hereditäre Polyneuropathien (z. B. Morbus Regel nicht wirksam, daher müssen bei dieser
Charcot-Marie-Tooth Erkrankung) Indikation auch Medikamente rezeptiert wer-
Morbus Refsum
den, die nach dem WHO-Schema (WHO =
World Health Organisation) als Co-­Analgetika
Morbus Fabry bezeichnet werden (Leitlinienprogramm On-
Strachan-Syndrom (Mangel an Vitamin B1 + B12 kologie 2017).
+ essentiellen Aminosäuren) Als Medikamente stehen zum Beispiel die
Kalziumkanalmodulatoren (Gabapentin, Pre-
gabalin), Substanzen aus der Gruppe der
trizyklischen Antidepressiva (Amitriptylin)
­
8.6 Therapie und  vor allem Serotonin-Noradrenalin-­
Wiederaufnahmehemmer (Duloxetin, Venla-
Die Therapie der Polyneuropathie bei Patien- faxin), weiters Opioide (hier z.  B.  Oxycodon
tinnen und Patienten mit onkologischen Er- etc.) zu Verfügung. Bei einer durch Chemothe-
krankungen erfolgt interdisziplinär und multi- rapie induzierten Polyneuropathie scheint der-
professionell (Crevenna 2017; Crevenna und zeit der Einsatz von Duloxetin wirksam zu
Ashbury 2018). sein. Im Fall einer insuffizienten Wirkung ei-
Polyneuropathie bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen
171 8
ner Monotherapie sollte eine Kombination ge- Fazit
mäß dem internationalen WHO-Schema an- Grundzüge der Diagnostik bei Polyneuropa-
gewendet werden. Zu ergänzen ist hier thie bei Patientinnen und Patienten mit onko-
eventuell die Kombination von Tramadol plus logischen Erkrankungen stellen primär die
Paracetamol beim Durchbruchschmerz (Leit- Anamnese (inkl. Schmerzanamnese) und ge-
linienprogramm Onkologie 2017). zielte klinische Untersuchung dar. Diese kön-
Eine weitere Möglichkeit ist die Therapie nen durch Laboruntersuchungen und elektro-
mittels lokalem Capsaicin (zum Beispiel in physiologische Untersuchungsmethoden bei
Form von einer Creme oder als 8 % tiges Pflas- Bedarf ergänzt werden. Die Therapie der Poly-
ter) (Leitlinienprogramm Onkologie 2017). neuropathie bei Patientinnen und Patienten
Die physikalisch-medizinische Therapie mit onkologischen Erkrankungen erfolgt inter-
der Polyneuropathie erfolgt mittels diverser disziplinär und multiprofessionell und besteht
physikalischer Anwendungen wie der analgeti- aus einer multimodalen Therapie. Hier ist die
schen Elektrotherapie und Kohlensäurebäder. Kombination aus medikamentöser Therapie
Im Rahmen der Elektrotherapie sind die und physikalischen Therapien zu nennen.
galvanischen Zellenbäder, die transkutane
elektrische Nervenstimulation (TENS, mit ei-
ner Frequenz von 2–4 Hz), die Hochtonthera-
pie sowie die Scrambler-Therapie zu nennen Literatur
(Crevenna und Ashbury 2018).
Galvanische Zellenbäder sind Anwendungen Abraham A, Alabdali M, Alsulaiman A (2017) The sensi-
aus dem Gebiet der Galvanisation, wobei hier ein tivity and specificity of the neurological examina-
tion in polyneuropathy patients with clinical and
konstanter Gleichstrom unter Verwendung von electrophysiological correlations. PLoS One
Hand- und Fußwannen appliziert wird. 12(3):e0171597
Bei der Hochtontherapie werden elektri- Alsina M, Orlowski RZ, Najarian K, Esseltine D, Anderson
sche Wechselfelder eingesetzt, wobei die KC, Amato AA (2006) Frequency, characteristics,
Stromstärke und Frequenz gleichzeitig modu- and reversibility of peripheral neuropathy during
treatment of advanced multiple myeloma with
liert werden. Die Applikation des Stromes er- bortezomib. J Clin Oncol 24:3113–3120
folgt über Elektrodenmanschetten an Armen Antoine PJC, Camdessanché JP (2017) Paraneoplastic
und Beinen. neuropathies. Curr Opin Neurol 30(5):513–520
Weiters ist die Scrambler-Therapie, die eine Argyriou AA, Cavaletti G, Briani C (2013) Clinical pattern
niederfrequente Elektrotherapie darstellt, zu and associations of oxaliplatin acute neurotoxicity:
a prospective study in 170 patients with colorectal
erwähnen. cancer. Cancer 119:438–444
Kohlensäurebäder  (CO2-Bäder) sind eine Azhary H, Farooq MU, Bhanushali M, Majid A, Kassab MY
Behandlungsart aus der Balneotherapie und (2010) Peripheral neuropathy: differential diagnosis
stellen Bäder, deren Gehalt an Kohlenstoffdi- and management. Am Fam Physician 81(7):887–892
oxid mindestens ein Gramm/Kilogramm Was- Bruna J, Udina E, Ale A (2010) Neurophysiological, his-
tological and immunohistochemical characteriza-
ser beträgt, dar. In der Therapie der Polyneuro- tion of bortezomib-induced neuropathy in mice.
pathie kann das CO2-Gasbad zum Beispiel als Exp Neurol 223(2):599–608
Teilbad für Füße und Hände eingesetzt werden. Cavaletti G, Tredici G (2009) Role of MAPKs in platinum-­
Zur Verbesserung der Sensomotorik, zur induced neuronal apoptosis. Neurotoxicology
Gangschulung und zur Rekonditionierung/ 30:312–319
Cavaletti G, Cavalletti E, Montaguti P, Oggioni N, De
Kräftigung der Muskulatur sollen eine Bewe- Negri O, Tredici G (1997) Effect on the peripheral
gungstherapie bzw. medizinisches Training an- nervous system of the shortterm intravenous ad-
gewendet werden. Diese Maßnahmen können ministration of paclitaxel in the rat. Neurotoxico-
durch den Einsatz einer Ganzkörpervibrati- logy 18:137–145
onstherapie ergänzt werden. (Crevenna und Chu SH, Lee YJ, Lee ES, Geng Y, Wang XS, Cleeland CS
(2015) Current use of drugs affecting the central
Asbury 2018; Khan und Amatya 2012).
172 M. Keilani et al.

nervous system for chemotherapy-induced peri- polyneuropathy: a systematic review. Eur J Phys
pheral neuropathy in cancer patients: a systematic Rehabil Med 48(3):507–522
review. Support Care Cancer 23(2):513–524 Klinke R, Silbernagel S (1996) Lehrbuch der Physiologie,
Cocito D, Romagnolo A, Rosso M, Peci E, Lopiano L, Me- 2. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart/New York
rola A (2015) CIDP-like neuropathies in graft versus Koeppen S (2007) Management der therapiebedingten
host disease. J Peripher Nerv Syst 20(1):1–6 Neurotoxizität. Taube Stellen, kribbelnde Finger  –
Crevenna R (2017) Kompendium Physikalische Medizin Nervenschäden gezielt vermeiden. Im Focus Onko-
und Rehabilitation. Diagnostische und therapeuti- logie 11:64–70
sche Konzepte. Springer, Berlin/Heidelberg Krishnan AV, Goldstein D, Friedlander M, Kiernan MC
Crevenna R, Ashbury FD (2018) Physical interventions for (2005) Oxaliplatin-induced neurotoxicity and the de-
patients suffering from chemotherapy-induced po- velopment of neuropathy. Muscle Nerve 32:51–60
lyneuropathy. Support Care Cancer 26(4):1017–1018 Lauria G, Hsieh ST, Johansson O et al (2010) European
De Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM et  al (2001) Equiva- Federation of Neurological Societies/Peripheral
lence of three or four cycles of bleomycin, etoposide, Nerve Society Guideline on the use of skin biopsy
and cisplatin chemotherapy and of a 3- or 5-day in the diagnosis of small fiber neuropathy. Report
schedule in good-prognosis germ cell cancer: a ran- of a joint task force of the European Federation of
domized study of the European Organization for Neurological Societies and the Peripheral Nerve
Research and Treatment of Cancer Genitourinary Society. Eur J Neurol 17:903–912
Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Re- Leitlinienprogramm Onkologie (2017) Deutsche Krebs-
search Council. J Clin Oncol 19:1629–1640 gesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF.  Sup­
El-Kareh AW, Labes RE, Secomb TW (2008) Cell cycle portive Therapie bei onkologischen PatientInn
8 checkpoint models for cellular pharmacology of ­en– Langversion. http://www.­awmf.­org/uploads/
paclitaxel and platinum drugs. AAPS J 10:15–34 tx_szleitlinien/032-­0 54OLl_S3_Supportiv_2017-­
EORTC (1995) Quality of life group. Version 3.0. http:// 05.­pdf. Zugegriffen am 29.11.2018
www.­e ortc.­o rg/app/uploads/sites/2/2018/08/ Manna A, Sarkar SK, Khanra LK (2015) PA1 – An internal
Specimen-QLQ-C30-English.­pdf. Zugegriffen am audit into the adequacy of pain assessment in a
29.11.2018 hospice setting. BMJ Support Palliat Care 5(Suppl
Fehmi J, Scherer SS, Willison HJ, Rinaldi S (2018) Nodes, 1):A19–A20
paranodes and neuropathies. J Neurol Neurosurg Mauermann ML (2018) The peripheral neuropathies of
Psychiatry 89(1):61–71 POEMS syndrome and castleman disease. Hematol
Ferreira-Valente MA, Pais-Ribeiro JL, Jensen MP (2011) Oncol Clin North Am 32(1):153–163
Validity of four pain intensity rating scales. Pain Mendell J, Kissel J, Cornblath D (2001) Diagnosis and
152:2399–2404 management of peripheral nerve disorders. Oxford
Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle TR (2006) pain- University Press, Oxford
DETECT: a new screening questionnaire to identify Mileshkin L, Stark R, Day B, Seymour JF, Zeldis JB, Prince
neuropathic components in patients with back HM (2006) Development of neuropathy in patients
pain. Curr Med Res Opin 22(10):1911–1920 with myeloma treated with thalidomide: patterns
Gertz MA (2014) Immunoglobulin light chain amyloi- of occurrence and the role of electrophysiologic
dosis: 2014 update on diagnosis, prognosis, and monitoring. J Clin Oncol 24:4507–4514
treatment. Am J Hematol 89(12):1132–1140 Mohty B, El-Cheikh J, Yakoub-Agha I, Moreau P, Harous-
Gill JS, Windebank AJ (1998) Cisplatin-induced apopto- seau JL, Mohty M (2010) Peripheral neuropathy
sis in rat dorsal root ganglion neurons is associated and new treatments for multiple myeloma: back-
with attempted entry into the cell cycle. J Clin In- ground and practical recommendations. Haemato-
vest 101:2842–2850 logica 95:311–319
Grisold W, Grisold A, Löscher WN (2016) Neuromuscular Morawska M, Grzasko N, Kostyra M, Wojciechowicz J,
complications in cancer. J Neurol Sci 367:184–202 Hus M (2015) Therapy-related peripheral neuro-
Grolleau F, Gamelin L, Boisdron-Celle M, Lapied B, Pel- pathy in multiple myeloma patients. Hematol On-
hate M, Gamelin E (2001) A possible explanation col 33(4):113–119
for a neurotoxic effect of the anticancer agent oxa- Müller K, Meineke V (2011) Radiation induced mast cell
liplatin on neuronal voltage-gated sodium chan- mediators differentially modulate chemokine re-
nels. J Neurophysiol 85:2293–2297 lease from dermal fibroblasts. J Dermatol Sci
Joseph EK, Chen X, Bogen O, Levine JD (2008) 61(3):199–205
­Oxaliplatin acts on IB4-positive nociceptors to in- Neundörfer B, Heuß D (2006) Toxische Polyneuropat-
duce an oxidative stress-dependent acute painful hien. Thieme, Stuttgart, S 61–77
peripheral neuropathy. J Pain 9:463–472 Nicolini G, Monfrini M, Scuteri A (2015) Axonal trans-
Khan F, Amatya B (2012) Rehabilitation interventions in port impairment in chemotherapy-induced peri-
patients with acute demyelinating inflammatory pheral neuropathy. Toxics 3:322–341
Polyneuropathie bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen
173 8
Ocean AJ, Vahdat LT (2004) Chemotherapy-induced pe- Shin SC, Robinson-Papp J (2012) Amyloid neuropat-
ripheral neuropathy: pathogenesis and emerging hies. Mt Sinai J Med 79(6):733–748
therapies. Support Care Cancer 12:619–625 Steimann M (2014) Chemotherapieinduzierte Polyneu-
Park SB, Lin CS-Y, Krishnan AV, Goldstein D, Friedlander ropathie: Grundlagen, Diagnostik und Prävention.
ML, Kiernan MC (2011) Utilizing natural activity to GMS Onkol Rehabil Sozialmed 3:Doc05. https://doi.
dissect the pathophysiology of acute oxaliplatin-­ org/10.3205/ors000013. URN: urn:nbn:de:0183-­
induced neuropathy. Exp Neurol 227:120–127 ors0000139
Pasetto LM, D’Andrea MR, Rossi E, Monfardini S (2006) Treede RD, Jensen TS, Campbell JN et al (2008) Neuro-
Oxaliplatin-related neurotoxicity: how and why? pathic pain: redefinition and a grading system for
Crit Rev Oncol Hematol 59:159–168 clinical and research purposes Neurology. Neuro-
Persohn E, Canta A, Schoepfer S (2005) Morphological logy 70:1630–1635
and morphometric analysis of paclitaxel and doce- Vass A, Grishold W (2009) Chemotherapie-induzierte Neu-
taxel-induced peripheral neuropathy in rats. Eur J ropathien (CIN). J Neurol Neurochir Psychi 10(2):44–47
Cancer 41:1460–1466 Verstappen CCP, Koeppen S, Heimans JJ et al (2005) Do-
Pietrangeli A, Milella M, DeMarco S et al (2000) Brachial se-related vincristine-induced peripheral neuro-
plexus neuropathy as unusual onset of diffuse neu- pathy with unexpected off-therapy worsening.
rolymphomatosis. Neurol Sci 21:241–245 Neurology 64:1076–1077
Podratz JL, Knight AM, Ta LE (2011) Cisplatin induced Vliagoftis H, Befus AD (2005) Rapidly changing per-
mitochondrial DNA damage in dorsal root gang- spectives about mast cells at mucosal surfaces. Im-
lion neurons. Neurobiol Dis 41(3):661–668 munol Rev 206:190–203
Richardson PG, Xie W, Mitsiades C (2009) Single-agent Walsh LJ (2003) Mast cells and oral inflammation. Crit
bortezomib in previously untreated multiple mye- Rev Oral Biol Med 14(3):188–198
loma: efficacy, characterization of peripheral neu- Wang MS, Wu Y, Culver DG, Glass JD (2000) Pathogene-
ropathy, and molecular correlations with response sis of axonal degeneration: parallels between Wal-
and neuropathy. J Clin Oncol 27:3518–3525 lerian degeneration and vincristine neuropathy. J
Rolke R, Baron R, Maier C (2006) Quantitative sensory Neuropathol Exp Neurol 59:599–606
testing in the German research network on neuro- WHO (2001) . https://www.who.int/classifications/icf/en/.
pathic pain (DFNS): standardized protocol and re- Zugegriffen am: 3.9.2019
ference values. Pain 123(3):231–243 Zedan AH, Vilholm OJ (2014) Chemotherapy-induced
Schmincke C (2017) Ein Blick in die Anatomie des peri- polyneuropathy: major agents and assessment
pheren Nervensystems. In: Ratgeber Polyneuropa- by questionnaires. Basic Clin Pharmacol Toxicol
thie und Restless Legs. Springer, Berlin/Heidelberg 115(2):193–200
175 9

Existenzielle und psychische


Belastungen als Folge einer
Krebserkrankung im Bereich
Rehabilitation und
Nachsorge
Elisabeth Andritsch und Gabriele Traun-Vogt

9.1  rävalenz von psychischen Störungen im Verlauf der


P
Krebserkrankung – 177

9.2  pezifische psychische Belastungen im Kontext einer


S
Krebserkrankung – 178
9.2.1  ngst – 178
A
9.2.2 Progredienzangst – 178
9.2.3 Depressivität und Verzweiflung – 179
9.2.4 Soziale Unterstützung als Ressource – 180
9.2.5 Psychoonkologische Versorgung – 180
9.2.6 Psychoonkologische Interventionen – 181
9.2.7 Psychoonkologie in der Nachsorge – ein Ausblick – 182

Literatur – 182

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


R. Crevenna (Hrsg.), Onkologische Rehabilitation, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57982-4_9
176 E. Andritsch und G. Traun-Vogt

Das Zitat, „… wir sind nicht wir, wenn die Na- depressive Zustände einerseits bis hin zu
tur, im Druck, die Seele zwingt, zu leiden mit klinisch relevanten Ängsten und Depressionen
dem Körper“ (William Shakespeare, König andererseits vorhanden, aber auch Belastun-
Lear, zitiert nach Holland, 2000), bringt das Er- gen bezogen auf das soziale Netz, die Familie,
leben von Menschen, die mit der Diagnose Freunde und das berufliche Umfeld betreffend
Krebs konfrontiert sind, eindrucksvoll auf den liegen häufig vor. Die bisher, von vielen wahr-
Punkt. Probleme in sämtlichen Lebensberei- genommene Selbstverständlichkeit des geleb-
chen stellen sich meist den betroffenen Patien- ten Lebens wird brüchig und kann Orientie-
tinnen und Patienten in der für sie existenziell rungslosigkeit, aber auch Neuorientierung,
bedrohlichen Lage entgegen. Krebserkrankun- Isolation oder Offenheit, Abwehr oder Kon-
gen und deren begleitende Behandlungen kön- frontation auslösen.
nen bei Betroffenen zu kognitiven Beeinträch- Der im angloamerikanischen Raum einge-
tigungen und zu emotionaler Überforderung führte Begriff „Belastung“ (distress) ist ein um-
mit unterschiedlicher Intensität und abhängig fassender Begriff für die vorhin beschriebenen
von der jeweiligen Krankheitsphase führen. Probleme, um Stigmatisierung und eine mögli-
Auf einem Kontinuum sind normale che Psycho-Pathologisierung so weit wie mög-
Reaktionen wie z.  B.  Traurigkeit, Sorgen und lich zu vermeiden (Holland 1999): In . Abb. 9.1

9 Krebs- und behandlungsbedingte Stressoren


- Krebserkrankung
- Behandlungsfolgen
- Neurobiologische Veränderungen
- Schmerz/ körperliche Symptome

Belastungskontinuum
- Sorgen
Psychosoziale Stressoren - Angste
- Krebsdiagnose/ Krankheitsverlauf - Todesangst
- Schwierige Behandlungs-entscheidung - Demoralisierung
- Veränderung sozialer Rollen - Hilfslosigkeit
- Soziale Isolation - Gefühle von Scham, Schuld,
Patient
- Bedrohung der Identität Arger
- Bedrohung des Würdeerlebens - Depression
- Funktionelle Beeinträchtigungen und - Trauer
Angehöriger - Verlust des Würdegefühls
Kontrollverlust
- Umgang mit Verlust und Trauser - Wunsch nach vorzeitigem
- Veränderung im äußeren Erscheinungsbild Tod
- Ungewissheit - Verlust an Lebenssinn und
- Veränderung der Lebensplanung und Ziele Hoffnung
- Psychische Störungen (z.B.
Anpassungsstörung,
Depression, Angststörungen)

Individuelle und interpersonelle Faktoren


- Soziodemographie
- Lebensphase
- Persönlichkeit
- Bewältigungsstrategien
- Familienfunktion
- Bindungsstile
- Soziale Unterstützung
- Frühere Erfahrung mit Krankheit
- Spiritualität

..      Abb. 9.1  Modell von Distress adaptiert nach Mehnert (2013, S. 783)
Existenzielle und psychische Belastungen als Folge einer…
177 9
werdepotenziellele Stressoren (krankheits- und 9.1  rävalenz von psychischen
P
behandlungsbedingt, bzw. im psychosozialen Störungen im Verlauf der
Bereich) mit dem Einfluss der individuellen Krebserkrankung
und interpersonellen Faktoren von Patientin-
nen, Patienten und Angehörigen dargestellt so- Eine Metaanalyse von Mehnert et  al. (2012)
wie einige der möglichen Reaktionen auf die zeigt, dass insgesamt die Prävalenz von psy-
Stressoren aufgezählt (Mehnert et  al. 2014; chischen Störungen bei Patientinnen und Pa-
Li et al. 2010). tienten mit Krebserkrankungen zwischen 9,8
Miller und Triano 2008 (zit. nach Mehnert bis 38,2 % über alle unterschiedlichen Stadien
und Hartung 2015) beschreiben die psychoso- hinweg, liegt. Dabei lässt sich eine hohe Vari-
zialen Konsequenzen von Krankheit als ein anz zwischen den unterschiedlichen Tumor-
vielschichtiges Interagieren und Zusammen- entitäten erkennen (Mehnert et al. 2014). Bei
wirken von verschiedenen Einflüssen; die per- hämatologischen und onkologischen Patien-
sönlichen Merkmale, Variablen in Bezug auf tinnen und Patienten ist die Häufigkeit von
das soziale Umfeld, Lebensstil, Folgen von bio- Depression nach den Kriterien des DSM bzw.
logischen Alterungsprozessen, Spätfolgen so- des ICD, in einer Analyse von 70 Studien, bei
wie Langzeit oder verzögert auftretende Toxizi- 16,3 % (95 % CI 13,4–19,5). Dysthymie wurde
tät von unterschiedlichem Krebsmedikamenten in diesem Review in der Häufigkeit von 2,7 %
sind dabei zu berücksichtigen. Fatigue, chroni- (95  % CI 1,7–4,0), Anpassungsstörungen in
sche Schmerzen, Verlust der vollkommen der Häufigkeit von 19,4 % (95 % CI 14,5–24,8)
Selbstständigkeit stellen darüber hinaus häufige sowie Angststörungen in der Häufigkeit von
Probleme bzw. Belastungen dar. Das Erleben 10,3  % (95  % CI 5,1–17,0) gefunden. Eine
von z.B. verminderter Leistungsfähigkeit im Kombination von mehreren Diagnosen war
Arbeitsleben und des damit verbunden Verlus- im Durchschnitt bei 38,2  % (95  % CI 28,4–
tes von Selbstwert und Lebensqualität sind wei- 48,6) der Patientinnen und Patienten nach-
tere signifikant das Leben erschwerende As- weisbar. In der palliativen Situation der Pati-
pekte. Aus diesen Gründen wird Interventio- entinnen und Patienten war in einer Analyse
nen, die darauf abzielen das Gesundheitsver- von 24 Studien die Depressionshäufigkeit
halten, den Lebensstil und die Selbstwirksamkeit klassifiziert nach DSM bzw. ICD bei 16,5  %
zu verbessern, ein immer höherer Stellenwert (95  % CI 13,1–20,3). Anpassungsstörungen
beigemessen. waren in der Häufigkeit von 15,4 % (95 % CI
Das Dasein wird in seinen essentiellen 10,1–21,6); Angststörung von 9.8 % (95 % CI
Grundfesten von den Betroffenen und deren 6,8–13,2), und von kombinierten Diagnosen
wichtigen Bezugspersonen als fragil erlebt. bei 29,0 % (95 % CI 10,1–52,9) zu finden. In
Dadurch ist die Frage nach dem Sinn und der Onkologie werden vor allem als psychiat-
der Sinnhaftigkeit des bisherigen Lebens, rische Diagnosen Anpassungsstörungen ko-
bzw. des Lebens an und für sich manchmal diert, da sie Symptome von emotionalen und
auch als schmerzhaft oder aber als motivie- Verhaltensauffälligkeiten einschließen, die bei
rend erlebt. Die Möglichkeiten von Verände- einer Stresssituation, wie es die Diagnose
rungen können die Persönlichkeit gestalten Krebs für die meisten Betroffenen darstellt, als
und erlebbar machen, Dies wird auch in den normale Reaktionen interpretiert werden.
psychotherapeutischen Methoden, die die Anpassungsstörungen umfassen depressive
Suche nach Sinn in den Mittelpunkt stellen Verstimmung, Angst bzw. eine Kombination
angeboten, um den Menschen mit einer aus Angst und depressiven Zustandsbild. Ge-
Krebserkrankung ihre Selbstwirksamkeit er- neralisierte Angststörungen, Panik und post-
kennen zu lassen. traumatische Stressbelastung traten bei der
178 E. Andritsch und G. Traun-Vogt

Durchführung von klinischen Interviews in 9.2.2 Progredienzangst


einer Inzidenz von 2,6  % bis 14  % auf. Ein
maßgeblich beeinflussender Aspekt in der Er- Gerade wenn es um Onkologische Rehabilita-
hebung von psychischen Belastungen, bzw. tion mit einem Schwerpunkt auf Möglichkeiten
psychischen Krankheitsbildern ist die Erhe- der Teilhabe am „normalen“ Leben (Familie,
bungsmethode (klinische Interviews, Scree- Sport, Freundschaften, Sexualität, persönliche
nings, Fragebogen …). So sind Prävalenzraten Entwicklung, Freude und Lebenslust …) und
von Angststörungen in der Erhebung durch der Arbeitsfähigkeit (beruflicher Wiederein-
Screening Instrumente viel höher, bis zu 48 % stieg, Finden einer neuen passenden Work-Li-
geschätzt (Mehnert et al. 2013; Vehling et al. fe-Balance, beruflicher Umstieg, neue Grenz-
2012). Subsyndromale Belastungen, wie findungen, Umgang mit Belastungen …) geht,
Ängstlichkeit und Depressivität sind beach- kommt der Progredienzangst eine ganz beson-
tenswerte und nicht zu unterschätzende Be- dere, langfristig bedeutsame Stellung zu.
lastungen (Linden et  al. 2012; Walker et  al. In den letzten Jahren steht daher die Progre-
2013; Zabora et al. 2001). dienzangst von Patientinnen und Patienten viel
Durch den permanenten Anstieg von mehr im Fokus der psychoonkologischen Auf-
Krebsneuerkrankungen, aber gleichzeitig auch merksamkeit. Dies ist auch dadurch umso be-
von Krebslangzeitüberlebenden, ist es von gro- deutender, da in der Onkologie zwar immer
ßer Bedeutung, auch die Langzeiteffekte von bessere, durch optimierte und zielgerichtete Be-
psychosozialen Merkmalen verschiedene Le- handlung große Erfolge erzielt werden, aber
9 bensbereiche betreffend zu evaluieren (Meh- eine auch dadurch erlangte Chronizität einer
nert 2010). Krebserkrankung für Patienten in vielen Berei-
chen des Lebens eine große Herausforderung
darstellt. Die Progredienzangst von chronisch
9.2 Spezifische psychische Kranken wird in der aktuellen Forschung zu
Belastungen im Kontext einer den zentralen psychosozialen Belastungen ge-
Krebserkrankung zählt. Progredienzangst (PA) wird definiert als
Angst vor dem Wiederauftreten bzw. Fort-
9.2.1 Angst schreiten einer Erkrankung und gilt als eine sig-
nifikante und durchaus häufige psychische Be-
Eine Querschnittsstudie von Herschbach et al. lastung. Eine weitere Definition beschreibt PA
(2004), in der typische Belastungen aus allen als „reaktive bewusst wahrgenommene Furcht,
Lebensbereichen von Krebskranken erhoben die aus der realen Erfahrung einer schweren,
wurden, bilden sich krankheitsspezifische potenziell lebensbedrohlichen oder zur Behin-
Ängste am häufigsten ab. Dabei gaben etwa derung führenden Erkrankung und ihrer Be-
ein Drittel (32,2 %) von 1721 KrebspatientIn- handlung entsteht“ (Dankert et al. 2003; Waadt
nen mit unterschiedlichen Diagnosen und et al. 2011 S. 26). Progredienzangst wird auch als
Krankheitsstadien krebsspezifische Ängste Realangst definiert, die auf eine existenzielle Be-
(z. B. Angst vor Arbeitsunfähigkeit, Angst vor drohung hinweist und deren Funktion darin be-
Schmerzen, etc.) als stark bis sehr stark belas- steht, Kraft und Motivation zur Selbstfürsorge
tend an. Progredienzangst wurde dabei am bereitzustellen (Waadt et al. 2011, S. 26).
häufigsten erwähnt. PatientInnen mit einer
fortgeschrittenen Erkrankung zeigten höhere Progredienzangst unterscheidet sich
Belastungs- und Distress-Werte (Herschbach demnach von irrationalen Ängsten und
et al. 2004). Angst bzw. Unsicherheit bezogen Konzepten der psychiatrischen Klassifika-
auf die Zukunft waren die häufigsten Prob- tionsschemata wie dem ICD-10 (Hersch-
leme von KrebspatientInnen auch bei Dunkel-­ bach und Dinkel 2014).
Schetter et al. (1992).
Existenzielle und psychische Belastungen als Folge einer…
179 9
Progredienzangst ist nicht generell als krank- diagnostik bahnt sich für die Progredienzangst
haft zu bezeichnen, sondern wird auf einem das Auftreten neuer Varianten an: Schon mit
Kontinuum zwischen funktionaler und dys- der Diagnose einiger weniger Krebszellen im
funktionaler Angst beschrieben (Herschbach Körper, für die noch keine onkologische Be-
et  al. 2004; Waadt et  al. 2011). Angst vor ei- handlung vorgesehen ist, beginnt die Progre-
nem negativen Verlauf und den damit ver- dienzangst möglicherweise um Monate bis
bundenen Folgen scheint gerade in der Onko- Jahre früher; auch da wird die Entwicklung
logie berechtigt zu sein (Waadt et  al. 2011). neuer psychoonkologischer Betreuungsan-
Kommt es aber durch diese Zukunftsangst zu sätze, vor allem im intramuralen Bereich, drin-
Einschränkungen in der Selbstfürsorge und gend notwendig sein.
wenn das Angstgefühl nicht mehr mit einer
tatsächlichen Bedrohung assoziiert wird und
sich generalisiert, besteht Interventionsbedarf 9.2.3 Depressivität und
(Waadt et al. 2011). So wurde in einer Über- Verzweiflung
sichtsarbeit von Herschbach und Dinkel
(2014) die Prävalenz in Bezug auf überle- Ein häufiges Bild bei Krebspatientinnen und
bende Brustkrebspatientinnen von 24  % bis Krebspatienten ist Depressivität und Ver-
70 % beschrieben. Es gibt Hinweise, dass jün- zweiflung, vor allem bei Wiederauftreten und
geres Alter bzw. häufigere körperliche Symp- Fortschreiten der Erkrankung, aber auch,
tome höhere Progredienzangst vorhersagen. wenn die Krankheit in einer Zeit auftritt, die
Psychologische Faktoren wie Distress, De- ohnehin schwer belastet, oder im Ge­gent­eil,
pression, Angst und traumatische Stresssym- besonders ausgeglichen und glücklich ist.
ptome gehen ebenso mit einer höheren PA Weitere Ursachen sind, wenn sich die Be-
einher wie niedrigere Lebensqualität und troffenen überfordert und alleingelassen
niedrigeres „social functioning“ (Simard et al. fühlen, wenig soziale Unterstützung erhal-
2013). ten, die Prognose bereits initial schlecht ist,
Crist und Grunfeld (2013) zeigten eben- oder sich der Krankheitsverlauf verschlech-
falls relativ konsistente Befunde zwischen tert hat. Körperliche Beschwerden, beson-
Progredienzangst und jüngeren Alter, ver- ders Schmerzen, die nicht ausreichend be-
mehrter Wahrnehmung physischer Symptome handelt werden, münden oft in Depression
und dem Elternsein (Crist und Grunfeld oder Verzweiflung. Depressionen (depressive
2013). In der Studie von Aghdam et al. (2014) Episode oder rezidivierende depressive Stö-
über Krebspatientinnen und Krebspatienten rung) können auch als Nebenwirkungen be-
mit unterschiedlichen Diagnosen und Krank- stimmter Behandlungen auftreten und sind
heitsstadien wurden das Geschlecht, die differenzialdiagnostisch von nachvollziehba-
Krebsdiagnose und der Bildungsabschluss als ren Zuständen der Verzweiflung (Lebensbe-
prädiktive Faktoren der Progredienzangst drohung, desolater Krankheitsverlauf …) ab-
festgestellt. zugrenzen. Depression in der Anamnese
oder Vorgeschichte können auf somatische
Fazit Korrelate hindeuten, die sich im Zuge einer
Die angeführten Ergebnisse verdeutlichen, Erkrankung/Behandlung weiter zuspitzen
dass die Angst vor dem Fortschreiten der Er- können. Die Merkmale einer Depression,
krankung oder einem Wiedererkranken in den wie Antriebslosigkeit, Mattigkeit, Schlafstö-
psychoonkologischen Interventionen unbe- rungen, etc. sind Leitsymptome einer De-
dingt Beachtung finden sollten. pression und gleichzeitig auch Begleiter-
scheinungen vieler Tumorerkrankungen und
Im Zuge der sich ankündigenden und als gro- ihrer Behandlung (wie zum Beispiel beim
ßer medizinischer Fortschritt gesehenen Früh- Fatigue-Syndrom).
180 E. Andritsch und G. Traun-Vogt

9.2.4  oziale Unterstützung als


S Versorgung von Patienten mit einer Krebser-
Ressource krankung und deren Angehörigen basiert auf
einem supportiven Ansatz und zielt vorder-
In zahlreichen Studien wurde der positive Ein- gründig darauf ab, die Betroffenen dazu zu be-
fluss sozialer Unterstützung auf die Erhaltung fähigen, ein hohes Maß an Lebensqualität und
körperlicher und psychischer Gesundheit und Selbstständigkeit zu erreichen und zu erhalten.
auf das Bewältigungsverhalten untersucht und Darüber hinaus sollen die Patientinnen und
bewiesen. Auch bei Patientinnen und Patien- Patienten im Umgang mit Krankheits- und Be-
ten mit Krebserkrankungen wurde vielfach auf handlungsfolgen dahingehend unterstützt
die positive Wirkung von sozialer Unterstüt- werden, um auch selbst gesundheitsförderlich
zung hingewiesen, so konnte bei Patientinnen wirken zu können. Patienten sowie deren An-
und Patienten, die ein hohes Ausmaß an sozia- gehörige sollen bestärkt werden, eigene Bewäl-
ler Unterstützung erlebten, ein günstigerer tigungsstrategien der Krankheit wiederzuent-
Krankheitsverlauf und längere Überlebenszei- decken oder zu entwickeln (Schulz- Kindermann
ten festgestellt werden als bei Betroffenen mit 2013). Das Ziel einer psychotherapeutischen/
wenig sozialer Unterstützung (Rowland und psychologischen Behandlung in der Onkologie
Holland 1990). Ovarialkarzinompatientinnen ist es, die Lebensqualität in den Mittelpunkt zu
wiesen zum Beispiel drei Monate nach Ab- rücken. Dabei gilt „das Leben selbst zu leiten
schluss der Chemotherapie mit einer geringen und zu ­bestimmen und nicht die Krankheit
wahrgenommenen Unterstützung deutlich hö- zum ‚Kapitän des Lebens werden lassen‘“, um
9 here Angstsymptomatik auf (Hipkins et  al. dadurch die unterschiedlichen Möglichkeiten
2004). Applebaum et al. (2014) beschrieben die des Bewältigens und der eigenen Verantwort-
wahrgenommene soziale Unterstützung als lichkeiten wahr zu nehmen und zu ergreifen
protektiven Faktor der Angst- und Depressi- (Schuz-Kindermann 2013).
onssymptomatik sowie der Lebensqualität bei Die therapeutische Beziehung zwischen
Patientinnen und Patienten mit fortgeschritte- PsychoonkologInnen und ihren PatientInnen
nen soliden Tumoren. unterscheidet sich in einigen Ebenen von einer
Langzeit-Überlebende (5–16 Jahre nach herkömmlichen psychotherapeutischen Bezie-
Diagnose Krebs) wiesen ein moderates bzw. hung, da viele der Patientinnen und Patienten
hohes Ausmaß an Progredienzangst auf, wenn zunächst mit keiner konkreten psychothera-
sie sich sozial isoliert fühlten (Koch-­ peutischen Erwartungshaltung kommen. Sie
Gallenkamp et al. 2016). brauchen als Erstes eine ernsthafte Gesprächs-
partnerIn, die ihre schwierige Situation aner-
Fazit kennt und gleichzeitig Halt gebend wirkt. Pa-
Soziale Unterstützung kann somit als eine we- tientinnen und Patienten fühlen sich nicht
sentliche Ressource im Zusammenhang mit psychisch krank, möchten auch nicht so gese-
besserem Wohlbefinden und als Puffer gegen hen werden; zentral ist die Wahrnehmung, aus
Angst gesehen werden. der Normalität gestürzt worden zu sein und
die gewohnten Bezugssysteme und Ressourcen
verloren zu haben.
9.2.5 Psychoonkologische Eine patientenzentrierte Versorgung in
Versorgung der Onkologie wird seit einigen Jahren in na-
tionalen wie internationalen Leitlinien gefor-
Die psychoonkologische Betreuung gilt als fi- dert. Dabei ist die Verbesserung der Erken-
xer integraler Bestandteil einer modernen on- nung des psychosozialen/
kologischen Behandlung. Die psychosoziale psychoonkologischen Unterstützungsbedarfs
Existenzielle und psychische Belastungen als Folge einer…
181 9
ein wesentlicher Aspekt und es bedarf der Be- NCCN-Distress-Thermometer (DT), Hospital
rücksichtigung dieser Bedürfnisse der Pati- Anxiety and Depression Scale (HADS), Horn-
entInnen in Diagnostik, Beratung, Begleitung heider Screeninginstrument (HSI), Fragebo-
und Therapie. Auch ein niederschwelliger Zu- gen zur Belastung von Krebskranken (FBK)
gang einer adäquaten psychoonkologischen/ und die psychoonkologische Basisdokumenta-
therapeutischen Behandlung ist von großer tion (PO-Bado).
Bedeutung, um eine evidenzbasierte Betreu- Das US-amerikanische Institut für Medizin
ung von Krebspatienten gewährleisten zu (IOM) hat in ihren Empfehlungen, um eine evi-
können. Relevant dafür ist einerseits eine be- denzbasierte psychosoziale Versorgung von
reits dem Verdacht einer Krebserkrankung Krebspatienten zu unterstützen, die Wichtigkeit
zeitnahe beginnende psychoonkologische der Kommunikation, die eine menschliche und
Krisenintervention, die im Spital den Behand- wertschätzende Kommunikation beinhaltet,
lungsverlauf begleitet und anderseits die psy- dargestellt (Mehnert 2014).
choonkologische Unterstützung in der spezia-
lisierten Onkologischen Rehabilitation als
auch in den nachsorgenden Krebshilfe-Bera-
9.2.6 Psychoonkologische
tungszentren und im niedergelassenen Be-
Interventionen
reich.
Da der klinische Alltag für das Behand-
Die Wirksamkeit psychoonkologischer Inter-
lungsteam in vielen Bereichen mit enormen
ventionen ist inzwischen gut belegt. In einer
Herausforderungen gekennzeichnet ist und
Metaanalyse aus randomisierten, kontrollier-
dadurch die Indikationsstellung für zusätzliche
ten Studien (RCTs) wurde die Wirksamkeit
psychosoziale Betreuung oftmals vernachläs-
psychoonkologischer Interventionen in Bezug
sigt wird, kommen immer mehr psychosoziale
auf eine Verminderung von emotionalen Be-
Screeninginstrumente (Kurz- und Ultra-Kurz-­
lastungen sowie auf eine Lebensqualitätsver-
Screenings) zum Einsatz (Mehnert 2010). Psy-
besserung bestätigt (Singer et  al. 2010; Faller
chosoziale Belastungen und psychische Stö-
et al. 2013) nachgewiesen.
rungen werden meist mit einer spezifischen
Wahrscheinlichkeit bzw. dem Vorliegen oder
dem Fehlen einer Belastung dargestellt. Scree-
nings können belastungsübergreifend (u.  a. Psychoonkologische Interventionen
Distress) oder spezifisch für bestimmte Symp- ressourcenorientiert und supportiv, werden
tome (u. a. Depressivität) sein. einzeln und in Gruppen angeboten und
Gerade auch in der Onkologischen Rehabi- beinhalten u.a.: Psychoedukation und
litation wird das Erheben der bestehenden Be- Beratung kognitiv-behaviourale Techniken
lastungen vor Antritt des Rehabilitationsaufent- tiefenpsychologische narrative, achtsam-
halts sehr sinnvoll eingesetzt; in Kombination keitsbasierte Methoden Sinn- und Würde-
mit einem jedenfalls vorgesehenen psychoon- therapien Familien, Paar- und Sexualthera-
kologischen Anamnesegespräch kann die Zeit pie Sinn-und Würde
der Rehabilitation zur (Wieder-)Unterstützung
optimal genutzt werden.
Von der Arbeitsgemeinschaft Psychoonko- Fazit
logie (PSO) der Deutschen Krebsgesellschaft Psychoonkologische Interventionen zielen auf
(DKG) werden in einer Broschüre folgende Verbesserungen auf der körperlichen, psycho-
Screeningverfahren zur psychosozialen Belas- logischen, sozialen, spirituellen und medizini-
tung empfohlen (Herschbach und Weis 2008): schen Ebene ab.
182 E. Andritsch und G. Traun-Vogt

9.2.7  sychoonkologie in der


P Methoden wie Samen- und Eizellspende, Präim-
Nachsorge – ein Ausblick plantationsdiagnostik und genetische Diagnos-
tik im Verlauf der Schwangerschaft zu vermei-
In Zukunft wird für den Bereich der Onkologie den; weltweite Zugangsmöglichkeiten werden es
wie auch der Psychoonkologie von großer Rele- möglich machen – und gerade die SpezialistIn-
vanz sein, dass die progressionsfreien Zeiträume, nen in der Nachsorge sollten vorbereitet sein.
aber auch die Gesamtüberlebenszeiten unter
Therapie durch die neuen Therapieformen (wie
Literatur
neue Chemotherapieschemata, in Kombination
mit zielgerichteten Therapien und Immunthera- Aghdam AM, Rahmani A, Nejad ZK, Ferguson C, Moham-
pien), deutlich verlängert werden können. Pro- madpoorasl A, Sanaat Z (2014) Fear of cancer recur-
gredienzangst, Depressionsbewältigung, Er- rence and its predictive factors among iranian can-
schöpfung, sowohl körperlich als auch psychisch, cer patients. Indian J Palliat Care 20(2):128–133
Applebaum AJ, Stein EM, Lord-Bessen J, Pessin H, Rosen-
werden in einem Langzeitsetting neue psycho-
feld B, Breitbart W (2014) Optimism, social support,
onkologische Behandlungsansätze benötigen. and mental health outcomes in patients with advan-
Die Einbindung der Familienangehörigen ced cancer. Psychooncology 23(3):299–306
und der Arbeitsstellen sind dabei, wie bei an- Crist JV, Grunfeld EA (2013) Factors reported to influence
deren chronischen Krankheiten, von großer fear of recurrence in cancer patients: a systematic
review. Psychooncology 22(5):978–986
Bedeutung: Nur durch ein proaktives Neben-
Dankert A, Duran G, Engst-Hastreiter U et al (2003) Fear
wirkungsmanagement in einem bio-psy-
9 cho-sozialen Kontext wird eine gute Lebens-
of progression in patients with cancer, diabetes
mellitus and chronic arthritis. Rehabilitation
qualität sowohl für das erkrankte Individuum (Stuttg) 42(3):155–163
als auch seine/ihre (Sexual-)PartnerInnen als Dunkel-Schetter C, Feinstein LG, Taylor SE, Falke RL
(1992) Patterns of coping with cancer. Health Psy-
auch betroffene Kinder (die neben der Be-
chol 11(2):79–87
handlung eines betroffenen Elternteils zu Ju- Faller H, Schuler M, Richard M et al (2013) Effects of psy-
gendlichen und jungen Erwachsenen aufwach- cho-oncologic interventions on emotional distress
sen) erreicht werden können. and quality of life in adult patients with cancer: sys-
Auch die Anzahl der Krebserkrankungen, bei tematic review and meta-analysis. J Clin Oncol
31(6):782–793
denen krankheitsrelevante genetische Faktoren
Herschbach P, Dinkel A (2014) Fear of progression. Re-
gefunden werden, wird sich in Zukunft erhöhen. cent Results Cancer Res 197:11–29
Auch hier wird die Psychoonkologie, in enger Herschbach P, Weis J (2008) Screeningverfahren in der
und bewährter Zusammenarbeit mit OnkologIn- Psychoonkologie: Testinstrumente zur Identifika-
nen und GenetikerInnen, neue psychologische tion betreuungsbedürftiger Krebspatienten. Eine
Empfehlung der PSO für die psychoonkologische
Behandlungsoptionen entwickeln müssen. Wie
Behandlungspraxis. Deutsche Krebsgesellschaft,
bereits im Bereich des erblichen Brust- und Eier- Berlin
stockkrebses (BRCA1- und -2-Mutationen) um- Herschbach P, Keller M, Knight L et al (2004) Psychologi-
gesetzt, stehen psychoonkologische Modelle zur cal problems of cancer patients: a cancer distress
Erhöhung der Adhärenz von Früherkennungsan- screening with a cancer-specific questionnaire. Br J
Cancer 2;91(3):504–511
geboten, der Entscheidungsfindung bei prophy-
Hipkins J, Whitworth M, Tarrier N, Jayson G (2004) So-
laktischen Operationen, Begleitungen bei Mittei- cial support, anxiety and depression after chemot-
lung von genetischen Risiken, Unterstützung bei herapy for ovarian cancer: a prospective study. Br J
Kommunikation dieser Risiken in den betroffe- Health Psychol 9.(Pt 4:569–581
nen Familien zur Entwicklung an. Holland JC (1999) Use of alternative medicine – a mar-
ker for distress? N Engl J Med 3;340(22):1758–1759
Denn realistischerweise wird man sich damit
Koch-Gallenkamp L, Bertram H, Eberle A et al (2016) Fear
auseinandersetzen müssen, dass betroffene Per- of recurrence in long-term cancer survivors-­Do can-
sonen versuchen werden, mögliche potenzielle cer type, sex, time since diagnosis, and social sup-
hohe Krebsrisiken für ihre Nachkommen durch port matter? Health Psychol 35(12):1329–1333
Existenzielle und psychische Belastungen als Folge einer…
183 9
Li M, Hales S, Rodin G (2010) Adjustment disorders. In: ent with cancer. Oxford University Press, New York, S
Holland JB,.Jacobsen P (eds)., Psycho- Oncology. 188–207
New York: Oxford University Schulz-Kindermann F (2013) Psychoonkologie: Grund-
Linden W, Vodermaier A, MacKenzie R et al (2012) An- lagen und psychotherapeutische Praxis. Beltz
xiety and depression after cancer diagnosis: preva- Weinheim, Basel
lence rates by cancer type, gender, and age. J Af- Simard S, Thewes B, Humphris G et  al (2013) Fear of
fect Disord 141(2–3):343–351 cancer recurrence in adult cancer survivors: a
Mehnert A (2010) Diagnostik in der Psychoonkologie. ­systematic review of quantitative studies. J Cancer
Psychother Dialog 11:159–164 Surviv 7(3):300–322
Mehnert A (2013) Psychoonkologie. Der Onkologe 19:781– Singer S, Das-Munshi J, Brähler E (2010) Prevalence of
788 http://doi.org/10.1007/s00761-013-2551-8 mental health conditions in cancer patients in acute
Mehnert A (2014) Zur Diskussion des Bedarfs psycho- care – a meta-analysis. Ann Oncol 21:925–930
sozialer Versorgung in der Onkologie (Discussing Vehling S, Koch U, Ladehoff N et al (2012) Prävalenz af-
the need for psychosocial care in oncology). Psy- fektiver und Angststörungen bei Krebs: Systemati-
chother Psychosom Med Psychol 64(7):251–252 scher Literaturreview und Metaanalyse. Psycho-
Mehnert A, Vehling S, Scheffold K et al (2013) Prävalenz ther Psychosom Med Psychol 62(7):249–258
von Anpassungsstörung, Akuter und Posttraumati- Waadt S, Duran G, Berg P, Herschbach P, Koch-Gromus
scher Belastungsstörung sowie somatoformen U (2011) Progredienzangst: Manual zur Behand-
Störungen bei Krebspatienten. Psychother Psycho- lung von Zukunftsängsten bei chronisch Kranken.
som Med Psychol 63(12):466–472 Schattauer, S 26, Stuttgart
Mehnert A, Brähler E, Faller H et  al (2014) Four-week Walker J, Holm Hansen C, Martin P et  al (2013) Preva-
prevalence of mental disorders in patients with lence of depression in adults with cancer: a system-
cancer across major tumor entities. J Clin Oncol atic review. Ann Oncol 24(4):895–900
1;32(31):3540–3546 Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B et al (2001) The
Miller KD, Triano LR (2008) Medical issues in cancer sur- prevalence of psychological distress by cancer site.
vivors – a review. Cancer J 14(6):375–387 Psychooncology 10(1):19–28
Rowland JH, Holland JC (1990) Breast cancer handbook
of psychooncology: psychological care of the pati-
185 10

Ernährungsempfehlungen
für Patienten bei
onkologischen
Erkrankungen
Kurt Widhalm, Karin Fallmann und Maddalena Strukul

10.1  nkologische Erkrankungen – Entstehung und


O
Ursachen – 186

10.2 Stoffwechsel des Tumorpatienten – 186

10.3 Prävention durch Ernährung/Lebensstil? – 188

10.4 Ziel der Ernährungstherapie – 188

10.5 Malnutritionkriterien – Tumorkachexie – 192

10.6  mpfehlungen zur Nährstoff- und


E
Flüssigkeitszufuhr – 193

10.7 Versorgung mit Mikronährstoffen – 193

10.8 Ernährungsscreening – 194

10.9 Zusatznahrungen – 194

10.10 Praktisches Vorgehen im Krankenhaus – 197

Literatur – 200

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


R. Crevenna (Hrsg.), Onkologische Rehabilitation, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57982-4_10
186 K. Widhalm et al.

10.1  Onkologische Erkrankungen – <28  Ohm/m prädiktiv für eine deutliche Ver-
Entstehung und Ursachen schlechterung der Langzeitprognose (Holm
2007). Der fettfreie Anteil der Körpermasse ist
Tumorerkrankungen zählen weltweit zu den zu Beginn der Erkrankung gleichbleibend, die
häufigsten Todesursachen. Körperzellmasse nimmt jedoch stetig ab. Auf-
Krebs ist eine multifaktoriell bedingte Er- grund metabolischer Veränderungen kommt
krankung. Das heißt. dass bei der Entstehung es zu einer Abnahme des Kaliumgehalts in der
mehrere Faktoren eine Rolle spielen. Neben Zelle und dadurch auch zu einer Abnahme des
den Genen haben vor allem auch die Ernäh- Proteinanteils derselben. Dies wirkt sich nega-
rung und der Lebensstil einen großen Einfluss tiv auf den Energiestoffwechsel der Zellen so-
auf die Pathogenese. Es gilt heute als weitge- wie auf die Signalübertragung und Informati-
hend gesichert, dass bestimmte Ernährungs- onsverarbeitung von Nerven, Muskel- und
faktoren bei der Entstehung und Verhütung Sinneszellen aus. Aufgrund des gestörten Ener-
von Krebserkrankungen Einfluss haben. giestoffwechsels entsteht mehr und mehr ein
Erschöpfungssyndrom: die „Fatigue“, es ergibt
sich ein „circulus vitiosus“ (ein „Teufelskreis“).
10.2  Stoffwechsel des Ein Anzeichen für eine bestehende Krebs-
Tumorpatienten erkrankung, vor allem bei Magen-, Bauchspei-
cheldrüsen- und Lungenkrebs, ist häufig eine
schleichende bis abrupte Gewichtsabnahme
Der Stoffwechsel onkologischer über Monate. De facto findet der Gewichtsver-
Patientinnen ist katabol: lust anfänglich bei gleichbleibender Energiezu-
10 55 Im Organismus kommt es zu einer fuhr und normalem Appetit statt. Für Betrof-
erhöhten Fettoxidation und geringe- fene, die ein Leben lang einen „Kampf gegen
ren Glukoseoxidation. überflüssige Fettpölsterchen“ geführt haben,
55 Die Glukoseintoleranz sowie die wird das „Wegpurzeln von Kilos“ als lang er-
Lipolyserate nehmen mit steigerndem sehntes Ziel und nicht als Warnsignal empfun-
Gewichtsverlust zu. den. Eine rechtzeitige Diagnosestellung ist das
55 Die Clearance zugeführter langketti- „Um und Auf “ (. Abb. 10.1).

ger und mittelkettiger Triglyzeride ist Im Laufe der Tumorerkrankung kommt es


von Anfang an beschleunigt. zur Entwicklung einer Tumorkachexie: ein
Zustand körperlicher Schwäche, charakteri-
siert durch fortschreitenden Gewichtsverlust,
Malignome nehmen in der postabsorptiven Appetitlosigkeit und anhaltende Abnahme von
Phase um das 30-fache mehr Glukose auf als Körperzellmasse als Antwort auf die Prolifera-
das periphere Gewebe. Bei totaler parenteraler tion von malignem Gewebe. Grund hierfür ist
Ernährung (TPE) findet jedoch keine höhere die chronische Ausschüttung von Akutpha-
Glukoseretention als bei oraler Ernährung senproteinen („inflammatorische Mangeler-
statt. Fettsäuren werden kaum einbehalten; Ke- nährung“): Zytokine, also pro-inflammatori-
tonkörper zu 10 bis 30 %. Der gesamte Energie- sche Mediatoren, welche zur Abwehr von
bedarf kann durch Glykolyse gedeckt werden. Tumorzellen synthetisiert werden.
Bei Tumorpatientinnen mit einer klinisch Chemotherapeutika wirken zytotoxisch, also
nicht nachgewiesenen Mangelernährung be- „zellvergiftend“. Gezielt wird die DNS-­
steht häufig eine subklinische Mangelernäh- Replikation gestört bzw. die Proteinsynthese der
rung. Impedanzanalytisch zeigt sich dies durch Zelle blockiert. Chemotherapien nutzen die
eine Verringerung des Quotienten aus kapazi- schnelle Teilungsfähigkeit der Tumorzellen, da
tivem Widerstand (Reaktanz = Xc) und Kör- diese auf Störungen der Zellteilung empfindli-
pergröße. Laut Holm ist ein Quotient von cher reagieren als gesunde Zellen. Auf gesunde,
Ernährungsempfehlungen für Patienten bei onkologischen Erkrankungen
187 10

Magenkarzinom n-m

Magenkarzinom m
Pankreaskarzinom
Akute Myeloische

Nichtkleinzelliges
Prostatakarzinom

Lungenkarzinom

Lungenkarzinom
Kolonkarzinom
Non Hodgkin

Non Hodgkin

Kleinzelliges
Lymphom**
Lymphom*

Brustkrebs

Leukämie

Sarkom
0

-10 14
22 21 20 23 21 20
27 26 28 25 29
-20 8
10 8 11 13
-30 8
6 14 20 21
4 7 18 32 29
-40 15 28
n = 3407
-50 14 14
10 15
-60
*: gute Prognose
**: schlechte Prognose 30 38
-70 26
n-m: nicht messbar
-80 m: messbar
-90 0 - 5% 5 - 10% > 10%

..      Abb. 10.1  Gewichtsverlust von Tumorpatientinnen sechs Monate vor Diagnosestellung

sich schnell teilende Zellen des Körpers (Haar-, mals in Begleitung mit der Chemotherapie
Haut-, Darm- und Abwehrzellen) wirken sie sich verabreichte Cortisongabe verstärkt.
ähnlich aus, wodurch es häufig zur Entstehung Tumorpatientinnen verlieren, verglichen mit
beträchtlicher Nebenwirkungen kommt. In der Menschen, die aktiv hungern, überproportional
Regel findet eine Schwächung der Immunabwehr viel Muskelmasse. Dieses Phänomen sowie eine
statt: onkologische Patientinnen sind infektanfäl- starke Verschiebung des Körperwassers von in-
liger als andere Patientengruppen. Außerdem tra- nach extrazellulär kann sowohl mittels anth-
kommt es aufgrund der allgemeinen Zerstörung ropometrischer Messmethoden, als auch über
von Zellen zu einer Verstärkung der Inflamma- bildgebende Verfahren bestätigt werden. Man-
tion im Körper. Aufgrund der Zellschädigung im gelernährung bewirkt gleichzeitig eine Schwä-
Verdauungstrakt wird der Darm weniger wider- chung des Immunsystems (. Abb. 10.2).  

standsfähig. Die Diversität der Darmbakterien Die körpereigene Immunantwort auf das
und die Darmpermeabilität nehmen zu. Dies Krebsgeschehen und auf die Antikrebstherapie
führt wiederum zu einer Verstärkung der Inflam- lösen eine Kaskade an körperschwächenden
mation. Schädigende Bakterien können ungehin- Faktoren aus. Proinflammatorische Akutpha-
dert in das Körperinnere wandern. seproteine werden ausgeschüttet. Eine katabole
Chemotherapeutika schädigen außerdem, Stoffwechsellage wird dadurch begünstigt. Es
in unterschiedlichem Ausmaß, Leber- und kommt zur Proteolyse und Lipolyse und da-
Nierenzellen. Häufig kommt es zur Entstehung durch zu einer Abnahme von Muskulatur und
einer Steatosis hepatis bis hin zur Fibrosierung Unterhautfettgewebe. Die häufig auch durch
von Leberarealen. Durch die verminderte He- die Chemotherapie bestehende Malabsorpti-
patozytenaktivität werden Nährstoffe wie Fette onssymptomatik und die durch die Therapie
und Glukose weniger gut verstoffwechselt. Die und die katabole Stoffwechsellage entstehende
ohnehin vorhandene Insulinresistenz wird so- Inappetenz verschlimmern die Gesamtsitua-
mit zusätzlich begünstigt und durch die oft- tion. Es entsteht ein „circulus vitiosus“.
188 K. Widhalm et al.

..      Abb. 10.2 Chroni-
sche Entzündungspro- Krebs
zesse beim Krebskran-
ken (Muscaritoli et al. Chemotherapie
2006)

pro-kachektische
Anorexie
Faktoren

Nahrungs- Proteolyse
aufnahme
Lipolyse

Magermasse Gewichtsverlust
Malabsorption
Fettmasse

Kachexie

10.3  Prävention durch Ernährung/


Lebensstil? 55 vor allem Reduktion der Zufuhr von
10 tierischen Fetten und Bevorzugung
Es gibt keine Ernährungsform, die Krebs ver- von pflanzlichen (hochwertige
hindern oder heilen kann. Es gibt lediglich be- Pflanzenöle wie Raps- oder Olivenöl)
stimmte Ernährungsfaktoren, die bei der Entste- 55 Bevorzugung von frischen Lebensmit-
hung und Verhütung von Krebserkrankungen teln und Meiden von stark verarbeite-
eine Rolle spielen. Ziele und Empfehlungen, die ten Lebensmitteln
vom World Cancer Research Fund und Ameri- 55 Verzicht auf fettes, rotes Fleisch,
can Institute for Cancer Research 2007 formu- ­Bevorzugung von magerem, weißem
liert wurden sind: Fleisch (max. 2–3 Portionen pro
Woche)
55 Alkohol nur in Maßen
Ernährungsempfehlungen 55 Reduktion der Aufnahme von Salz
55 Normalgewicht anstreben (vermeiden 55 Verzicht auf Zigaretten
von Übergewicht/Adipositas)
55 Reduktion der Aufnahme von Lebens-
mitteln, die die Gewichtszunahme 10.4  Ziel der Ernährungstherapie
fördern (energie-, fett- und zuckerrei-
che Lebensmittel) Die Ernährungstherapie soll keine zusätzli-
55 Ausreichende körperliche Aktivität che Überforderung darstellen  – eine lau-
(sowohl Sport als auch Bewegung im fende Betreuungsmöglichkeit soll angebo-
Alltag) ten werden.
55 Bevorzugung von Lebensmitteln Onkologische Patientinnen befinden sich ohne-
pflanzlichen Ursprungs und Reduktion der hin in einer Ausnahmesituation. Das primäre
Aufnahme von tierischen Lebensmitteln Ziel der Ernährungstherapie in der Onkologie
besteht darin, auf den Patienten / die Patientin
Ernährungsempfehlungen für Patienten bei onkologischen Erkrankungen
189 10
einzugehen, seine Wünsche und Bedürfnisse werden eingeplant) können leichte Verluste
kennen zu lernen und außerdem durch Empathie von Körperzellmasse rasch wiederaufgebaut
und Fachwissen gemeinsam neue Wege zu be- werden. Im Dezember 2017 berichtet der Pati-
schreiten. Nur wenn der Ernährungsberater / die ent, Lebensfreude zurückgewonnen zu haben.
Ernährungsberaterin langfristig die Rolle des An- Der vorangegangene massive Gewichtsverlust
sprechpartners / der Ansprechpartnerin für den wäre vermeidbar gewesen: Ursache für den
Patienten / die Patientin einnimmt, kann recht- Verlust waren massive, unkontrollierte Diar-
zeitig auf Symptome (Durchfälle, Unwohlsein, rhöen. Diese wurden im Laufe der Ernährungs-
starke Inappetenz etc.) eingegangen werden. Ein therapie primär dank gezielter Enzymsubstitu-
einmaliger Beratungstermin mit Besprechung al- tion durch die Einnahme hochwertiger
ler Eventualitäten stellt für den Patienten / die Pa- Probiotika und löslicher Faserstoffe gebändigt.
tientin keine optimale Hilfestellung dar. Durch Der Patient kann daher zurzeit problemlos
diese Vorgehensweise wird der Patient / die Pati- eine hochkalorische Kost verzehren.
entin mit einer Vielzahl an möglichen Situationen
konfrontiert, die im Einzelfall nicht notwendiger- Der Kampf gegen die Katabolie soll mög-
weise auftreten müssen. Mit einem einmaligen lichst früh gestartet werden.
Beratungsgespräch können außerdem niemals Durch eine adäquate Ernährungstherapie
alle Eventualitäten thematisiert werden. Subjek- soll dem Verlauf der Kachexie entgegen ge-
tive Maßnahmen können letztendlich auch nur wirkt werden. In der Phase der subklinischen
dann empfohlen werden, wenn die Ernährungs- Mangelernährung wie auch in frühen Kache-
gewohnheiten und die Krankengeschichte des xiestadien kann ernährungstherapeutisch viel
einzelnen Klienten / der Klientin bekannt sind. erreicht werden. So ist es wesentlich leichter,
Um eine gründliche Anamnese durchführen zu gegen katabole Kräfte zu agieren, wenn noch
können, muss der Therapeut mindestens eine kein massiver Verlust aktiver Körperzellmasse
halbe Stunde Zeit einplanen; jene Zeit, welche stattgefunden hat, wenn das Abwehrsystem
Diätologinnen vieler Institutionen für die ge- noch stabil ist und der Appetit nicht zu stark
samte Beratung zur Verfügung gestellt wird. nachgelassen hat. Trotz bester ernährungsthe-
rapeutischer Ansätze gelingt es nicht, einen be-
Ein männlicher Patient mit Pankreaskarzinom, trächtlichen „Körperzerfall zu reparieren“, was
61 Jahre alt (171 cm groß), wog vor seiner Er- jedoch keineswegs bedeutet, dass in fortge-
krankung 110  Kilogramm. Seit Juni 2016 hat schrittenen Stadien einer Krebserkrankung auf
der Patient 45 Kilogramm verloren. Erst ab Au- eine Ernährungsbetreuung verzichtet werden
gust 2017 findet in regelmäßigen Intervallen soll (. Abb. 10.3).

von zwei Wochen eine ernährungsmedizini- Zusammenfassend kann festgestellt wer-


sche Betreuung statt, die bislang nicht ange- den, dass umso bessere Ergebnisse erzielt wer-
boten wurde. Dank dieser Intervention kann den können, je früher die Ernährungsinter-
das Körpergewicht des Patienten stabilisiert vention eingeleitet wird (. Abb. 10.4).

werden (BMI 21,9 bis 22,4). Kleine Gewichts-


schwankungen können auf kurzfristige Ver- Eine Patientin mit inoperablem Pankreaskarzi-
schlechterungen des Allgemeinzustandes auf- nom mit Lebermetastasen bekommt seit über
grund intensiver Chemotherapie-Zyklen und zwei Jahren Chemotherapien in Zeitabstän-
Erkältungen zurückgeführt werden. Dank fort- den von ein bis zwei Wochen. Dank regelmäßi-
laufender Optimierungen der ernährungsthe- ger Optimierungen der Ernährungstherapie
rapeutischen Maßnahmen mit Erstellung ein- kann, trotz massiver Belastung, die aktive Zell-
facher schriftlicher Fahrpläne (Lieblingsspeisen masse zu Beginn aufgebaut und in späterer
werden mit Eiweißmodulen und hochwertigen Folge konstant bei ca. 20 Kilogramm aufrecht
Ölen wie Hanf- oder Mandelöl zubereitet und gehalten werden. Die Patientin baut in ihre Er-
abwechslungsreiche Proteinkombinationen nährung nur wenige Eiweißmodule, jedoch
190 K. Widhalm et al.

Ernährungstherapeutische Gewinnzone „Palliative” Ernährungstherapie

Pre-Kachexie Krankheitsbild Schwere Kachexie


Kachexie

Normal Tod

Gewichtsverlust Massiver
Gewichtsverlust reduzierte Muskelverlust
Nahrungsaufnahme Fettabbau
Systemische Immungeschwächt
Inflammation
Überleben > 6-9 Monate? 3 - 9 Monate? < 3 Monate?

..      Abb. 10.3  Kachexiestadien nach Watzke

gezielt hochwertige Proteinkombinationen zu hin. Niedrige ECM/BCM Verhältnisse (ECM/


allen Hauptmahlzeiten ein. Die Patientin fühlt BCM < 0,8) können durch Dehydration und/
10 sich wohl, ist körperlich aktiv, ist sehr unterneh- oder eine überdurchschnittlich große Körper-
mungslustig und genießt ihre Mahlzeiten. Le- zellmasse (BCM) erreicht werden. Schlussend-
diglich ein bis zwei Tage nach jedem Chemothe- lich müssen für die genaue Auswertung der
rapiezyklus fühlt sie sich müde. Der Blutzucker Bioimpedanz-Messergebnisse die aufgrund
wird zuhause gemessen, somit wird rechtzeitig der Erkrankung und Therapie bedingten klas-
der Entstehung von Blutzuckerspitzen über sischen Schwankungen der extrazellulären
200 mg/dl, welche anfänglich auftraten, entge- Flüssigkeit berücksichtigt werden.
gen gesteuert. Einfache Zuckerquellen wie But- Die Ernährungstherapie muss jederzeit
terstriezel und frisch gepresste Obstsäfte wer- dem letzten Wissensstand entsprechen.
den gegen Proteinlieferanten und komplexe Neue Erkenntnisse sollten immer in die Er-
Kohlenhydrate ausgetauscht, beispielsweise: nährungstherapie eingebracht und in Form
Vollkornbrot mit Schinken und Molkeneiweiß- subjektiv gut umsetzbarer Maßnahmen umge-
riegel mit geringem Kohlenhydratanteil. wandelt werden.
So muss bei onkologischen Patientinnen
Aufgrund der Leberfunktionseinschränkung die Stoffwechselsituation ständig kontrolliert
kommt es zu einem venösen gestautem Blut- werden, da diese durch die Erkrankung und
fluss und dadurch zu einer Erhöhung der ex- aufgrund der Therapien negativ beeinträchtigt
trazellulären Flüssigkeit. Wenn der extrazellu- werden kann. Es kommt nicht selten zu einer
läre Flüssigkeitsanteil (ECM) sich oberhalb des Stoffwechselentgleisung. Diese wird durch die
Normbereiches befindet (Messungen 1., 2. und Entstehung hoher Blutzucker-, Leber- und
11.), ergibt sich automatisch ein reduzierter Fettstoffwechselparameter manifest. Gezielte
Wert an aktiver Körperzellmasse (BCM). ECM ernährungstherapeutische Maßnahmen kön-
und BCM sollten ungefähr gleich groß sein. nen Abhilfe schaffen. Beispielsweise kann der
Überhöhte ECM-Werte (ECM/BCM > 1) deu- Einsatz von Beta-Glucan-haltigen Getreide-
ten auf Wassereinlagerungen in die extrazellu- sorten (wie Hafer und Gerste) oder die Zufuhr
lären Bereiche und/oder auf eine geringe BCM von Beta-Glucan-Präparaten sich positiv auf
Ernährungsempfehlungen für Patienten bei onkologischen Erkrankungen
191 10

Alter. 66 Größe: 162 cm Geschlecht: weiblich Anzahl der Messungen: 15

Datum: 07.09.16 18.10.16 08.11.16 13.12.16 24.01.17 21.03.17 16.05.17 22.08.17 12.09.17 17.10.17 14.11.17 22.11.17 18.12.17
Rz/Xc [Ohm]: 618/48 628/48 606/50 575/54 544/52 541/60 485/45 550/49 566/53 566/53 486/36 549/46 561/51
PA [º] 4,4 4,4 4,7 5,4 5,5 6,3 5,3 5,1 5,3 5,3 4,2 4,8 5,2
BMt 21,0 21,5 21,6 21,6 21,6 22,4 23,5 23,2 22,6 22,6 23,4 23,7 23,9
ICW[l]: 13,3 13,1 14,0 15,6 16,4 17,9 17,8 15,9 15,9 15,9 15,5 15,4 16,0
Bauchumfang [cm]: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gewicht in kg:
61,6 61,3 62,3 62,6
60,8 0,3
58,8 2,8 59,4 59,4 1,9 1,0
Minimum / Maximum 56,5 56,6 56,7 56,6 -0,8
2,2 -1,4 0,0
55,0
48,6 kg / 65,6 kg 0,4 0,1 0,1 -0,1
0,0

Zielgewicht
62,0 kg 1,5 1,6 1,7 1,6 3,8 6,6 5,8 4,4 4,4 6,3 7,3 7,6

Aktive Körperzellmasse
(BCM) in kg: 22,8
2,7 21,4
Normal: 19,8 20,2 -1,5 20,1 19,8 20,0
0,4 19,5
2,1 0,6 -0,3 18,9 1,1
23,6 kg -1,9 17,9
17,6 17,7 1,0
0,0 16,5 1,2 -1,9
Minimum
1,0
18,6 kg 0,0 1,1 0,1 2,2 2,6 5,3 3,8 1,9 2,5 2,2 0,3 1,3 2,4

Extracelluläres Wasser 55,3


54,0 54,4
(ECW) in %: 52,3 6,5
0,0 2,2 51,9
-2,1 50,2 -3,4 49,7
48,8 49,1 48,8 48,8
Maximum 48,3 1,1 -2,2
-3,5 -0,5 4,9 -1,4 0,0
53,0 kg 44,2
-4,1
Minimum
42,0 kg 0,0 0,4 -1,7 -5,2 -5,7 -9,8 -4,9 -3,8 -5,2 -5,2 1,3 -2,1 -4,3

Fettmasse (FM) in kg: 20,0 20,0


10,0 2,1 0,0
18,1 17,9
17,3 2,1 17,3
16,6 16,7 0,8 -0,2
Normal: 0,7 15,4 -1,5
-0,7 14,8 15,2 1,5
19,7 kg 13,5 -1,2 0,4
-0,6
0,0
Minimum
11,8 kg 0,0 3,8 3,1 1,9 1,3 1,7 3,2 5,3 3,8 4,6 4,4 6,5 6,5

..      Abb. 10.4  Verlauf der Körperzusammensetzung bei einer Patientin mit metastasiertem, inoperablem
Pankreaskarzinom

die gesamte Stoffwechsellage auswirken. Beta-­ Vier randomisierte kontrollierte Studien mit
Glucan ist ein Quellstoff, welcher im Verdau- insgesamt 350 Patientinnen ergaben, dass sich
ungstrakt eine zähflüssige Lösung bildet. Da- eine tägliche Einnahme von 2,5 bis 3,5 Gramm
durch wird die intestinale Glukoseresorption Beta-Glucan in Form von Hafersuppen,
verzögert und es entstehen tiefere postpran- Haferkleie-­Konzentrat, Brot und Bio-Hafer-­
diale Blutzuckerwerte. Die glykämische Kont- Vollkornflocken positiv auf die Blutzuckersitua-
rolle kann dadurch optimiert werden. tion auswirkt. Es wurde eine durchschnittliche
Beta-Glucane binden außerdem Gallen- HbA1c Senkung von 0,21 % beobachtet.
säuren. Diese werden intestinal ausgeschieden
und müssen daher neu gebildet werden. Es Ein Patient mit Leberzellkarzinom, 69 Jahre alt,
kommt dadurch zu einer Senkung des Choles- isst gerne ein süßes Frühstück. Vor der Ernäh-
terinspiegels. rungsintervention bestand dieses aus einem
192 K. Widhalm et al.

Stück Kuchen, danach aus einem Haferflocken- derum zu einer erhöhten Morbidität und Mor-
brei aus 40 bis 60 Gramm Haferflocken, mit Ei- talität sowie zu verminderter Lebensqualität
weißpulver und Beerenobst angereichert. Im und reduzierter Tumortherapietoleranz führen
Laufe des Tages nimmt der Patient ein hoch- können. Bei Krebspatientinnen empfiehlt sich
dosiertes Betaglucan-Getränk ein (1,5 Gramm daher eine regelmäßige Kontrolle von Gewicht,
Betaglucan pro Sachet), sodass eine tägliche Appetit und Menge der Nahrungsaufnahme.
Betaglucan-Zufuhr von 3 Gramm erreicht wird. Mangelernährung ist eine häufige Begleit-
Zur Abwechslung wird tageweise zum Früh- erscheinung einer Krebserkrankung. Ursache
stück ein Stück Kuchen gegessen und zum Mit- ist eine unzureichende Energie- und Nähr-
tag- oder Abendessen eine Haferflocken- oder stoffzufuhr.
Gerstensuppe verzehrt. Innerhalb von drei
Monaten kommt es zu einer Senkung des Mögliche Folgeerscheinungen der Man-
HbA1c Wertes von 6,7 auf 6,2 % rel. und der al- gelernährung
kalischen Phosphatase von 560 auf 380 U/l. 55 Erhöhte Morbidität und Mortalität
55 Verstärkung der Nebenwirkungen der Tu-
Der Einsatz einiger Substanzen, vor allem in mortherapie (z. B. bei Chemo- oder Strah-
Form von hochdosierten Präparaten, kann sich lentherapie)
auch negativ auf den Erkrankungsverlauf auswir- 55 Verschlechterte Compliance der Patientinnen
ken. Diverse aktuelle Studien besagen, dass die 55 Häufigere und längere Krankenhausauf-
Supplementierung von Antioxidanzien wie Vita- enthalte
min C und E die Wirkungsweise von Chemo- 55 Mehrkosten
und Strahlentherapien negativ beeinflussen 55 Depressionen
10 kann: die gewünschten zellschädigenden Effekte 55 Minderung der Leistungsfähigkeit
werden dadurch abgeschwächt. Die Einnahme 55 Minderung der Lebensqualität
von Supplementen sollte daher immer mit dem
Arzt bzw. dem Diätologen besprochen werden. Mangelernährung betrifft ca. 50 % aller Krebs-
patientinnen. In schweren Fällen kann sich
Mangelernährung zu schwerwiegender Tu-
10.5  Malnutritionkriterien – morkachexie entwickeln.
Tumorkachexie Unter Tumorkachexie versteht man den
Zustand körperlicher Schwäche, der charakte-
Die Ernährung beeinflusst das Befinden von risiert ist durch fortschreitenden Gewichtsver-
Tumorpatientinnen maßgeblich. Mit der Er- lust, Appetitlosigkeit und anhaltende Ab-
nährung assoziierte Beschwerden, die häufig nahme von Körperzellmasse als Antwort auf
bei Tumorpatientinnen auftreten sind z. B.: die Proliferation von malignem Gewebe. Auf-
55 Anorexie grund der damit verbundenen großen Belas-
55 Geschmacksveränderungen tung tritt Krebs als Trauma auf.
55 Völlegefühl Gewichtsverluste betreffen über 50 % der Tu-
55 Vorzeitiges Sättigungsgefühl morpatientinnen. Neben Fettmasse verlieren sie
55 Mundtrockenheit meist auch erschreckend viel Muskelmasse. Da-
55 Übelkeit neben kommt es zu einer Verschiebung intrazel-
55 Erbrechen lulären Köperwassers nach extrazellulär.
55 Appetitlosigkeit Mögliche Ursachen für den deutlichen Ge-
wichtsverlust sind u. a.:
Ernährungsstörungen sind bei Tumorpati- 55 Unzureichende Nahrungsaufnahme
entinnen sehr häufig und treten oft schon vor 55 Eingeschränkte gastrointestinale Absorp-
der Diagnosestellung auf. Folgen sind Ge- tionskapazität
wichtsverlust und Mangelernährung, die wie- 55 Gesteigerter Energieumsatz
Ernährungsempfehlungen für Patienten bei onkologischen Erkrankungen
193 10
..      Abb. 10.5 
Reduktion der 500
Nahrungsaufnahme

Energleaufrahme im Vergleichzu Gesunden


Stadium l-ll
bei Patientinnen mit Stadium lll-lV
gastrointestinalen 250
Tumoren in
fortgeschrittenen 0
Stadien

(kcal/Tag)
-250

-500

-750

-1000

Kopf-Hals Osophagus Magen Kolon


Tumorentität

Bei den meisten Tumorpatientinnen kommt es Der empfohlene Fettanteil der Nahrung soll
zu einer deutlich reduzierten Nahrungsauf- auf 35 % der Gesamtenergie erhöht werden. In
nahme. Die Ursachen dafür sind sehr vielfältig manchen Fällen kann sogar eine Erhöhung auf
(. Abb. 10.5):
  50  % der Gesamtenergie in Betracht gezogen
55 psychologische Belastungen werden.
55 Schmerzen Bei Kohlenhydraten soll Glukose als ra-
55 Geruch- und Geschmacksstörungen scher Energielieferant bevorzugt aufgenom-
55 Übelkeit men werden.
55 Appetitlosigkeit Der Flüssigkeitsbedarf liegt bei 1,5–2 Liter
55 gastrointestinale Veränderungen pro Tag. Der Bedarf kann sich bei krankheits-
55 medikamentöse Nebenwirkungen bedingten Flüssigkeitsverlusten zusätzlich er-
höhen (Adamietz 2010; Arends et al. 2015).

10.6  Empfehlungen zur Nährstoff-


und Flüssigkeitszufuhr 10.7  Versorgung mit
Mikronährstoffen
Die Zufuhr von Energie, essenziellen Nährstof-
fen und Flüssigkeit sollte sich bei Tumorpati- Tumorpatientinnen haben generell einen er-
entinnen am individuellen Bedarf orientieren höhten Bedarf an Mikronährstoffen. Zusätzli-
und nicht über- oder unterschritten werden. che Risikofaktoren für eine suboptimale Zu-
Für den Gesamtenergiebedarf von Tumor- fuhr sind:
patienten kann folgende Faustregel herangezo- 55 Hohes Alter (>70 Jahre)
gen werden: 55 Einseitige Ernährung (z. B. Veganer,
55 bettlägerige Patienten: 25 kcal/kgKG/d diverse Intoleranzen)
55 mobile Patienten: 30–35 kcal/kgKG/d 55 Reduktionsdiäten
55 Adipositas
Als Faustregel für die Eiweißzufuhr gilt: 55 Chronisch-entzündliche Erkrankungen
55 1,2–1,5 g/kgKG/d 55 Nikotin- und Alkoholkonsum
194 K. Widhalm et al.

Eine Unterversorgung mit Mikronährstoffen rungen sowie von raumfordernden Tumorge-


kann einen deutlichen Einfluss auf Therapie schwülsten im Mund-Rachen-Raum stellt
bzw. Prognose der Krebserkrankungen haben. ebenfalls eine wichtige Indikation für den Ein-
Daher wird in solchen Fällen die Einnahme satz der Getränke dar.
von Supplementen empfohlen. Aus vielen Untersuchungen wurden die
positiven Effekte der Trinknahrungen bestä-
tigt. Diese tragen deutlich zur Verbesserung
10.8  Ernährungsscreening des Ernährungsstatus und zur Optimierung
des Allgemeinbefindens bei, gleichen Nähr-
Um eine mögliche Mangelernährung frühzei- stoffdefizite aus und unterstützen die Wund-
tig erkennen und behandeln zu können, sind heilung. Postoperative Komplikationen kön-
regelmäßige und gezielte Evaluationen der Er- nen dadurch reduziert werden.
nährungs- und Stoffwechselsituation in Form Im Volksmund werden Zusatznahrungen
von Screenings bei Tumorpatienten sehr wich- auch als „Astronautenkost“ bezeichnet; ein
tig. Es sollte einfach und gefahrlos durchführ- Begriff, der aus den 60er-Jahren des 20. Jahr-
bar sein und den Patienten nicht zusätzlich be- hunderts stammt, als diese Form der Ernäh-
lasten. Typische Screeningsparameter sind: rung zum ersten Mal entwickelt wurde. Der
55 Energiezufuhr ursprüngliche Einsatz war im Bereich der
55 Körpergewicht Raumfahrt angesiedelt. Zusatznahrungen
55 Gewichtsverlauf werden von Jahr zu Jahr in ihrer Rezeptur op-
55 Ausmaß der Inflammationsreaktion timiert und geschmacklich verbessert. Im
Rahmen der Ernährungstherapie sollten auch
10 Rezepte mit Zusatznahrungen besprochen
werden (vielfältig und wohlschmeckend),
10.9  Zusatznahrungen denn die Therapie sollte nicht aufgrund einer
nach langer Einnahmedauer empfundenen
Es handelt sich um besonders hochwertige, Geschmacksmonotonie vorzeitig abgebro-
nährstoffbilanzierte, gebrauchsfertige Ge- chen werden. Zusatzgetränke können mit fri-
tränke. Diese werden in Österreich von nam- schem Obst püriert, mit Aromen (beispiels-
haften Firmen hergestellt – die Hauptvertreter weise: Amarettoaroma, Zitronenaroma oder
sind: Nutricia Pfrimmer® („Fortimel®-Sorten“), Rumaroma), Zimtpulver, Lebkuchengewürz,
Fresenius Kabi® („Fresubin®-Sorten“), Nestlé® gefriergetrocknetem Obstpulver oder Vanil-
(Resource®-Sorten), Abbott® (Ensoure®-Sor- lepulver versehen sowie mit einem Schuss ei-
ten) und Allin® (Allin®-Sorten). Während die nes alkoholischen Getränks aufgewertet wer-
Ersteren privat über die Apotheke bezogen den. Beispielsweise kann eine nach Vanille
werden können, ist Allin® in vielen Supermärk- schmeckende Zusatznahrung mit einem Ess-
ten erhältlich: das Preis-Leistungs-Verhältnis löffel Eierlikör vermischt werden: Es entsteht
ist hierbei sehr gut. dadurch eine neue, attraktive Geschmacks-
Da Flüssigkeiten den Magen relativ rasch note. Des Weiteren besteht die Möglichkeit,
passieren (20 bis 30  Minuten), feste Speisen die Getränke mit Milch, Joghurt, Tee oder
hingegen, je nach Fett- und Faserstoffgehalt, Kaffee zu verdünnen. Diese Maßnahme ist
ein bis vier Stunden in diesem verbleiben, kön- vor allem dann empfehlenswert, wenn die
nen in der gleichen Zeitspanne mittels Trink- Konsistenz der Zusatznahrungen als unange-
nahrungen beträchtlich mehr Energien und nehm empfunden wird. Die hohe Viskosität
Nährstoffe zugeführt werden als mittels fester des Getränks kann dadurch reduziert wer-
Nahrung. Demzufolge werden Trinknahrun- den. Durch das Beimischen von Joghurt oder
gen sehr gerne bei Appetitmangel eingesetzt. Buttermilch wirkt die Nahrung auch weniger
Das Vorliegen von Stenosen, von Schluckstö- süß.
Ernährungsempfehlungen für Patienten bei onkologischen Erkrankungen
195 10
Zusatznahrungen sollten immer von Ärz- von Patientinnen privat bezogen werden. Es
tinnen oder Diätologinnen verordnet werden. sollten nur Eiweißmodule mit hohem Che-
Jede der oben angeführten Firmen stellt spezi- mical Score ausgewählt werden. Dieser gibt
elle Verordnungsbögen zur Verfügung, die sehr an, wie viel der menschliche Körper von ei-
genau ausgefüllt werden müssen, bevor sie vom nem mit der Nahrung aufgenommenen Pro-
medizinischen Personal an die Krankenkasse tein tatsächlich für den Aufbau und für die
der Patientinnen weiter geleitet werden. Regeneration von körpereigenem Protein
Das Zusatznahrungsangebot ist heutzutage verwenden kann. Einen hohen Chemical
sehr vielfältig. Von großer Bedeutung ist es da- Score weisen Proteinprodukte mit einem ho-
her, dass die Entscheidung, welche Zusatznah- hen Anteil an allen essenziellen Aminosäu-
rung die ideale für den Patienten / die Patien- ren auf. Selbst eine verminderte Präsenz ei-
tin ist, vom Fachpersonal übernommen wird. ner einzelnen essenziellen Aminosäure
Präoperativ (Stunden vor dem Eingriff) (limitierende Aminosäuren) bewirkt eine
und auch vor Koloskopien dürfen nur klare, deutliche Qualitätsminimierung des Produk-
fettfreie Zusatznahrungen angeboten werden. tes. Je höher der Chemical Score ist, desto
Wenn sie für Diabetikerinnen bestimmt sind, weniger überschüssige Aminosäuren werden
müssen sie mit reichlich Wasser oder Tee ver- als Energieträger verbrannt, wodurch weni-
dünnt werden. Außerdem sollte in diesen Fäl- ger Stickstoffballast über die Niere ausge-
len eine dichtere Blutzuckerkontrolle erfolgen. schieden werden muss. Somit wird ein hoher
Für onkologische Patientinnen, bei denen Anteil der in den Eiweißprodukten enthalte-
keine groben Verdauungsprobleme vorliegen, nen Aminosäuren für Muskulatur, Haut,
sollten Zusatznahrungen mit hohem Eiweiß- Haare und Immunsystem verwendet. Ei-
gehalt verordnet werden: pro Fläschchen ca. weißshakes sollten auf jeden Fall dann an-
15, besser noch 20  Gramm Eiweiß und min- stelle von Zusatznahrungen angeboten wer-
destens 1,5 Kilokalorien pro Milliliter Getränk. den, wenn ein Verlust von Muskelmasse,
Leicht verdauliche Zusatznahrungen (auf- jedoch nicht von Körpergewicht stattgefun-
gespaltene, vollresorbierbare Bestandteile) den hat. Proteinshakes sind normo- bis hy-
sollten beispielsweise beim Kurzdarmsyndrom pokalorisch, Zusatznahrungen hingegen
beziehungsweise bei groben Durchfällen, oder meistens hyperkalorisch (. Abb. 10.6).

wenn ein operativer Eingriff im abdominellen Hochwertige Eiweißshakes enthalten min-


Bereich knapp vorhergegangen ist, ausgewählt destens 70 % Eiweißanteil. Wenn sie mit Milch
werden. oder Joghurt zubereitet werden, kann die Pro-
Des Weiteren gibt es eine gute Auswahl an teinzufuhr zusätzlich gesteigert werden. Ei-
Zusatzgetränken, die speziell mit Fischölen, weißriegel und -waffeln werden in der Regel
Nukleotiden, essenziellen Aminosäuren, Zink aus Molkenprotein hergestellt. Pro Riegel/Waf-
oder Kalzium angereichert sind. fel besitzen sie 10 bis 20 Gramm Eiweiß. Mol-
Im Allgemeinen wird ein täglicher Verzehr kenprotein ist gut säurelöslich und wird daher
der Zusatznahrungen zwischen den Mahlzei- am besten verdaut. Pflanzliches Eiweiß wird
ten empfohlen. Wenn Mahlzeiten weggelassen weniger effektiv resorbiert.
werden, können die Getränke deren Platz ein-
nehmen, die tägliche Zufuhr muss somit ge- Eine weibliche Patientin mit Kolonkarzinom
steigert werden. Im Durchschnitt beträgt der wurde operiert und ein künstlicher Darmausgang
Zusatznahrungsverbrauch pro Tag ein bis drei musste gelegt werden. Die Patientin hat durch
Fläschchen. den operativen Eingriff nur wenig Gewicht verlo-
Zusätzlich können zur Abwechslung Ei- ren; dieses konnte sie nach der OP auch rasch wie-
weißshakes, Eiweißriegel oder Eiweißwaffeln der zurückgewinnen (BMI 23). Es bestand jedoch
eingesetzt werden. Diese werden von den ein unangenehmes Schwächegefühl. Mittels Bio-
Krankenkassen nicht bewilligt, müssen also impedanzanalyse wurde eine body cell mass
196 K. Widhalm et al.

Resource Veganeo Allin


Sanafit Protineo
EIWEIß- Amineo Dragonfruit Aminolé Instant Banana Protein
Neutral Mango Lassi
PRODUKTE (Anovona‚) (Body Med‚) Protein Cherry Pulver
(Body Med‚) (Anovona‚)
(Nestle‚) (Anovona‚) (Allin‚)

Freie
essentielle
Vegane freie Aminosäuren,
Molkeneiweißisolat, Milcheiweiß,
Molkeneiweiß Milcheiweiß essentielle Molken-Isolat, Kollagen
Aminosäuremischung Joghurtpulver
Aminosäuren Calcium-
Casein

GEHALT AN ESSENTIELLEN AMINOSÄUREN JE 30 GRAMM PRODUKT

Isoleucin 1,86 1,71 1,80 1,56 1,56 1,56 0,57

Leucin 3,63 2,91 2,94 2,73 3,03 3,03 0,99

Lysin 2,79 2,49 2,58 2,25 2,31 2,31 1,71

Methionin 0,78 0,69 0,72 0,81 0,54 0,54 0,30

Phenylalanin 1,23 1,23 1,14 1,47 1,47 1,47 0,75

Threonin 1,71 1,62 1,65 1,26 1,20 1,20 0,69

Tryptophan 0,45 0,66 0,42 0,39 0,33 0,33 -

Valin 2,40 1,80 1,86 2,01 2,01 2,01 0,84

10 Gesamtsumme 14,85 13,11 13,11 12,48 12,45 12,45 5,85

..      Abb. 10.6  Gehalt an essenziellen Aminosäuren unterschiedlicher Eiweißpulver, die in der Krankenhauspraxis
verwendet werden

(BCM) von 17 Kilogramm gemessen, der normale Ein männlicher Patient mit Prostatakarzinom,
Anteil würde jedoch ca. 24 Kilogramm betragen. 84 Jahre alt, wird in seinem Haus vorgefunden,
Es wurde eine milde Bewegungstherapie und Er- wo er alleine lebt. Der Patient befindet sich in
nährungstherapie bestehend aus einer protein- einem sehr schlechten Allgemeinzustand, wird
reichen Kost mit dem zusätzlichen Verzehr von ins Krankenhaus eingeliefert und erhält erst-
Eiweißwaffeln und -Riegeln durchgeführt. Die Pa- mals, da er zu schwach ist, Nahrung zuzuführen,
tientin war mit dieser Vorgehensweise sehr zufrie- eine Totalparenterale Ernährung (TPE). Anfäng-
den, da sie die feste Konsistenz von Eiweißmodu- lich besteht völlige Inappetenz und Verlust von
len der flüssigen vorzog. Die Patientin besitzt zum Geschmacksempfinden. Als der Patient flüssige
Zeitpunkt ihrer letzten Chemotherapie eine BCM Nahrung zulässt, werden Zusatznahrungen
von 21 Kilogramm. (zwei bis drei Fläschchen pro Tag) und Fettmo-
dule (drei- bis viermal 30 Milliliter) sowie Eiweiß-
Neben den eiweißhaltigen Ergänzungsmitteln pulver angeboten. Der Energiebedarf von
können auch Fettmodule bezogen werden. Un- 1400  kcal wird dank der Zufuhr von 1350 bis
ter diesen sollten jene mit einer optimalen Fett- 1550 kcal pro Tag gedeckt. Mit Hilfe der protein-
säurezusammensetzung ausgewählt werden. reichen Zusatznahrungen werden 54  Gramm
Zusatznahrungen und Module können in Eiweiß pro Tag erreicht. Der individuelle Bedarf
Akutsituationen als ausschließliche Energie- des Patienten liegt bei 1,5  Gramm Eiweiß pro
und Nährstoffquelle herangezogen werden. Kilogramm Körpergewicht, daher anfänglich
Ernährungsempfehlungen für Patienten bei onkologischen Erkrankungen
197 10
bei ca. 67,5  Gramm. Durch das Einrühren von Weiters führen die interdisziplinäre Zusam-
zwei Esslöffeln Eiweißpulver in die Trinkflüssig- menarbeit der verschiedenen medizinischen
keit wird die fehlende Proteinmenge ergänzt. Berufsgruppen (Ärztinnen, Diätologinnen, kli-
Zwei Monate lang wird der Patient auf diese nische Psychologinnen, Physiotherapeutinnen)
Weise aufgebaut. Es kommt zu einer Zunahme und ein einheitliches Auftreten zu den besten
des Body-­Mass-­Index von 17,7 auf 19,3. Nach Ergebnissen. Notwendig sind solide, wissen-
vier Monaten kann der Kostaufbau abgeschlos- schaftlich orientierte, individualisierte und re-
sen werden und es findet eine relativ normale gelmäßig optimierte ­Behandlungskonzepte.
orale Nahrungsaufnahme statt. Die Kost muss Zusätzlich zur medikamentösen, Ernäh-
aufgrund bestehender Schluckstörungen weich rungs- und Bewegungstherapie soll im Kran-
gestaltet werden, die Speisen werden mit Ei- kenhaus die Möglichkeit bestehen, alterna-
weißpulver angereichert und das Gewicht kann tivmedizinische Behandlungsstrategien in
dank des Verzehrs einer Zusatznahrung pro Tag Anspruch zu nehmen. Diese sollen im Ein-
aufrechterhalten werden. klang mit dem medizinischen Behandlungs-
konzept stehen. Das Wohlbefinden kann bei-
55 7   http://www.­anovona.­at/ spielsweise durch die „Kunst heilsamer
55 7   http://www.­abbott.­com/ Berührung“ (Therapeutic Touch) gesteigert
55 7   http://www.­allin-trinknahrung.­com/ werden. Für jeden Patienten / jede Patientin
55 7   http://www.­baxter.­at/ soll ein individuelles „Rundum-Behand-
55 7   http://www.­bbraun.­at/ lungspaket“ bereitgestellt werden. Andern-
55 7   http://www.­fresenius-kabi.­at/ falls suchen Patientinnen häufig Halt bei Al-
55 7   http://www.­nestlehealthscience.­at/ ternativheilern, welche medizinisch fundierte
55 7   http://www.­nutricia.­at/ Maßnahmen gerne in Frage stellen und Er-
nährungsmaßnahmen häufig verändern
(. Tab. 10.1 und 10.2).

10.10  Praktisches Vorgehen im


Krankenhaus
Wichtige Maßnahmen in der Ernäh-
Das Therapiekonzept rungstherapie
Eine individuelle Vorgehensweise ist das Während des Krankenhausaufenthaltes
Um und Auf. Ziel der Ernährungstherapie ist soll:
es, gegen die chronische systemische Inflam- 55 Eine bedarfsdeckende Energie- und
mation anzukämpfen. Das Wohlbefinden soll Nährstoffzufuhr gewährleistet werden
gesteigert, die Muskulatur stabilisiert wer- 55 Auf Verdauungsprobleme gezielt
den. Onkologische Patientinnen sind häufig eingegangen werden
multimorbid, daher müssen alle bestehenden 55 Die geeignete Kostform angeboten
ernährungsbedingten Erkrankungen für die werden. Einschränkungen sind nur
Erstellung des Ernährungskonzeptes mitbe- dann vorzunehmen, wenn diese ernäh-
rücksichtigt werden. rungsmedizinisch notwendig sind,
Die besten Ergebnisse können durch eine beispielsweise nach einem chirurgi-
fortlaufend adaptierte Ernährungstherapie er- schen Eingriff.
zielt werden. Patientinnen fühlen sich dadurch 55 In regelmäßigen Abständen anthropo-
gut aufgehoben. Maßnahmen, die nicht umge- metrische Messungen vorgenommen
setzt werden können, müssen neu aufgerollt werden. Bei Abnahme von Muskulatur
werden. Eine wichtige Voraussetzung für eine kann somit rechtzeitig gehandelt
gelungene Ernährungstherapie ist die optimale werden.
Umsetzbarkeit dieser im Alltag.
198 K. Widhalm et al.

..      Tab. 10.1  Häufige krankheits- und therapiebedingte Nebenwirkungen – Maßnahmensetzung in der


Privatklinik Rudolfinerhaus

Symptome, Mangel- Maßnahmen


erscheinungen

Gewichtsabnahme Eine energiereiche Kost wird zusammengestellt. Die Mahlzeiten werden mit
hochwertigen Ölen und Fettmodulen aufgebessert, hochkalorische Zusatznah-
rungen werden eingebaut:
− Bei Vorliegen gastrointestinaler Beschwerden werden bei Bedarf Enzympräpa-
rate eingesetzt und eine individuell gestaltete leichte Kost angeboten
− Hochwertige Probiotika werden eingesetzt
− Eine parenterale Ernährung wird angeboten, wenn Energie- und Nährstoffbe-
darf mit oralen Maßnahmen nicht gedeckt werden können

Verlust von Muskula- Eine individuelle eiweißreiche Kost, reich an sekundären Pflanzeninhaltstoffen
tur, Schwäche und mit hoher Nährstoffdichte, wird zusammengestellt:
− Proteinreiche Speisen und Eiweißkombinationen werden eingeplant und
angeboten
− Mit Eiweißmodulen wie Eiweißpulver wird bei Nicht-Erreichen des Proteinbe-
darfes beziehungsweise bei fehlender Zunahme der body cell mass gearbeitet
− Bewegungstherapie wird konsequent angeboten
− Hochwertige Probiotika werden eingesetzt

Vitamin-, Mineral- Es werden gezielt Lebensmittel und Speisen reich an den kritischen Vitaminen
stoffmängel und Mineralstoffen in den Speiseplan eingebaut: Beispielsweise werden

10 vermehrt Milchprodukte oder Zusatznahrungen mit hohem Kalziumgehalt bei


bestehendem Kalziummangel angeboten.
Cave! Es werden keine hochdosierten Antioxidanzien verabreicht, da diese auf
Grundlage von Studienergebnissen die Therapiewirksamkeit negativ beeinflus-
sen können

Geschmacksverände- Bei partiellem Geschmacksverlust wird eine würzige Kost angeboten. Die
rungen Menüs werden mit frischen Kräutern zubereitet (Petersilie, Liebstöckel, Oregano,
Basilikum, …)
Bei Geschmacksakzentuierung und bei Wahrnehmung unangenehmer,
intensiver Gerüche werden vermehrt kalte, milde Gerichte angeboten (milde
Käseplatten, Topfencremen, Joghurt mit Früchten)
− Bei Geschmacksverfälschung besteht häufig eine Aversion gegen Fleisch.
Suppen, Pürees, Saucen und Cremen, mit Eiweißpulver und hochwertigen
Ölen versetzt, werden stattdessen angeboten

Trockene, nicht Es werden reichlich Saucen zu den Speisen angeboten. Leicht säuerliche
entzündete Lebensmittel bzw. Getränke werden angeboten, wie Wasser mit Zitrone. Es
Schleimhäute werden Lebensmittel und Speisen mit hohem Flüssigkeitsanteil angeboten
(z. B. Mus, Kompott, Cremen, …)

Trockene, entzündete Folgende medizinische Tees stehen zu Verfügung:


Schleimhäute − Ringelblumen-, Salbei-, Eibischtee
− Sud aus ausgekochten Nelken und Zimtstangen
Eine leichte Kost wird verordnet, wenn notwendig auch weich. Milde Lebensmit-
tel und Speisen mit hohem Flüssigkeitsanteil werden angeboten (Vanillepud-
ding, Kompott, Grießkoch, leichte Cremen, …)

Reflux, Magen- − Kleine Speisen werden mehrmals täglich auf kleinen Tellern serviert
schmerzen − Eine leichte Vollkost wird verordnet
Ernährungsempfehlungen für Patienten bei onkologischen Erkrankungen
199 10

..      Tab. 10.1 (Fortsetzung)

Symptome, Mangel- Maßnahmen


erscheinungen

Schluckstörungen − Die geeignete Konsistenz der Lebensmittel und Speisen wird vermerkt: zur
Auswahl stehen eine homogene nektarartig pürierte Kost und eine dick cremige,
pürierte homogene Kost, sowie eine weiche Kost (mit dem Gaumen zerdrückbar)
− Getränke werden bei Notwendigkeit eingedickt; zu diesem Zweck können
Eindickungsmittel herangezogen werden
− Die Zusammenarbeit mit einer Logopädin / einem Logopäden ist häufig
unabdingbar

Inappetenz, − Kleine, frische Salate, Gerichte mit Topfen, Joghurt, Obst werden angeboten
Völlegefühl − Kleine Speisen werden auf kleinen Tellern angerichtet
− Speisen, die gut bewältigt werden können, werden angeboten: Speisen mit
hohem Flüssigkeitsanteil sowie Zusatznahrungen, Eiweißshakes und Fettmodule

Übelkeit/Erbrechen − Bei starker Übelkeit wird parenteral ernährt


− Milde Tees werden serviert (z. B. Kamillentee, Fencheltee, Kräutertee,
Käsepappeltee, Ringelblumentee)
− Trockene, kalte und milde Speisen werden angeboten (z. B. Butterkekse,
Zwieback, Grissini)

Verstopfung − Es wird darauf geachtet, dass die Flüssigkeitszufuhr ausreichend ist: Wasser
oder diverse Tees werden angeboten
− Verdauungsanregende Speisen werden eingebaut: Mus, Kompott, Obst, Gemüse,
dunkle Brote, 1 bis 2 gesäuerte Milchprodukte pro Tag, lösliche Faserstoffe
− Hochwertige Probiotika werden eingesetzt

Durchfälle − Elektrolytgetränke werden angeboten, entweder selbst zubereitet (1 Liter Tee


mit 40 Gramm Zucker und 1,5 Gramm Salz) oder aus der Apotheke: Hipp ORS
200®, Lytomed®
− Eine schonende leichte Kost, ohne Rohem und ohne stuhlfördernde Bestand-
teilen wird verordnet
− Hochwertige Probiotika werden eingesetzt

Qualitätssicherung im intramuralen ȤȤ Wichtige Schritte dürfen beim


Bereich (Ernährungsteams) ernährungstherapeutischen Prozess
55 Strukturqualität (Ressourcenqualität): nicht ausgelassen werden.
Hausinterne, regionale sowie überregio- ȤȤ Ein Entlassungsmanagement darf
nale Standards sollten hausintern nicht fehlen, da die Ernährungsthera-
akkordiert werden. pie unbedingt zu Hause fortgesetzt
55 Prozessqualität werden muss.
ȤȤ Ein Mangelernährungsscreening 55 Ergebnisqualität
darf nicht fehlen. ȤȤ Kontrolle von Laborparametern
ȤȤ Eine genaue Anamnese ist unent- ȤȤ Dokumentation des Ernährungsver-
behrlich. haltens
ȤȤ Laborkontrollen: ernährungsrele- ȤȤ Evaluieren von Zielen und Setzung
vante Parameter sollten standard- neuer Ziele
mäßig bestimmt werden. ȤȤ Vornehmen von notwendigen
Optimierungen
200 K. Widhalm et al.

..      Tab. 10.2  Tumorbezogene Maßnahmen

Blasenkrebs Mindestens 2,5 Liter Trinkflüssigkeit


Harn ansäuern: Vitamin C, Ascorbinsäure

Brustkrebs Gewichtskontrolle: therapiebedingte Neigung zum Übergewicht – Gefahr der


Sarkopenen Adipositas
Eiweißreiche, kalzium- und Vitamin-D-reiche Kost

Darmkrebs Beginn postoperativ: leichte Vollkost


Eiweißreich
Öfters kleine Mahlzeiten, hochkalorisch
Stuhlkonsistenz mit geeigneten Maßnahmen optimieren: lösliche Faserstoffe
Probiotika bei Bedarf einbauen

Knochenkrebs Eiweißreiche, Kalzium- und Vitamin-D-reiche Kost

Leberkrebs Leichte Vollkost bei Bedarf


Eiweißquellen: Milchprodukte einbauen
Hochwertige Öle, eiweißreiche Zusatznahrungen
Probiotika bei Bedarf einbauen

Lungenkrebs Hochkalorische Kost


Öfters kleine Portionen, cremig, weiche Zwischenmahlzeiten, Zusatznahrungen
einbauen (aufgrund von Atemnot ist die Nahrungsaufnahme oft erschwert)
Eiweißreiche Kost

Magenkrebs Beginn postoperativ: leichte Vollkost


10 Eiweißreich
Maßnahmen gegen Dumping Syndrom: zuckerreduziert, fein vermahlene
Faserstoffe einbauen, öfters kleine Portionen, Blutzuckerkontrolle postprandial
Probiotika bei Bedarf einbauen

Nierenkrebs Flüssigkeitsmenge je Restharnmenge


Eiweißadaptierte, kalium- und phosphatadaptierte Kost
Hochkalorische Kost

Schilddrüsenkrebs Vor der Radiojodtherapie: ein Monat lang jodarme Kost


Danach gesunde Ernährung, normal jodhaltig

Tumoren im Zu Beginn, nach Resektion des Ösophagus: Kostform auf Basis der leichten
Mundhöhlen- und Vollkost
Rachenraum, Konsistenzdefinierte Kost
Ösophaguskrebs Hochkalorische, eiweißreiche Gestaltung der Mahlzeiten, öfters kleine Portionen
Rechtzeitig mit einer Enteralen Ernährung beginnen
Probiotika bei Bedarf einbauen

Literatur Bellavia A, Strilling F, Wolk A (2016) High red meat in-


take and all-cause cardiovascular and cancer mor-
tality: is the risk modified by fruit and vegetable
Adamietz IA (2010) Ernährung bei Tumorpatienten. On-
intake? Am J Clin Nutr 104(4):1137–1143
kologe 16:81–96
Delbrück H (2006) Ernährung für Krebserkrankte – Rat
Arends J, Bertz H, Bischoff SC (2015) Klinische Ernäh-
und Hilfe für Betroffene und Angehörige, 2.,
rung in der Onkologie. Aktuelle Ernährungsmedi-
überarb. Aufl. V. Kohlhammer, Stuttgart Berlin Köln,
zin 40(05):e1–e74
Stuttgart
Argilés JM (2005) Cancer-associated malnutrition. Eur J
Dewys WD, Begg C, Lavin PT et al (1980) Prognostic ef-
Oncol Nurs 9(Suppl 2):S39–S50
fect of weight loss prior to chemotherapy in cancer
Ernährungsempfehlungen für Patienten bei onkologischen Erkrankungen
201 10
patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am nalized cancer treatment in a patient with advanced
J Med 69(4):491–497 cancer. Wien Klin Wochenschr 127(15–16):635–638
Holm E (2007) Stoffwechsel und Ernährung bei Tumor- Muscaritoli M, Bossola M, Aversa Z, Bellantone R, Rossi
krankheiten  – Analyse und Empfehlungen. Georg Fanelli F (2006) Prevention and treatment of cancer
Thieme, Stuttgart cachexia: new insights into an old problem. Eur J
Horn C, Esterer T (2010) Recommendations for enteral Cancer 42(1):31–41
and parenteral nutrition in adults, AKE – Österr. Ar- Obermair A, Simunovic M, Isenring L, Janda M (2017)
beitsgemeinschaft für klinische Ernährung. English Nutrition interventions in patients with gynecolo-
Pocket Edition. Version 2008–2010, S 112–113 gical cancers requiring surgery. Gynecol Oncol
Hou Q, Li Y, Li L et al (2015) The metabolic effects of oats 145(1):192–199
intake in patients with type 2 diabetes. A Syst Rev Shen XL, Zhao T, Zhou Y, Shi X, Zou Y, Zhao G (2016) Effect
an Meta-Anal Nutr 7(12):10369–10387 of oat β-glucan intake on glycaemic control and insu-
Kölln P (2012) Beta-Glucan aus Hafer – Gesundheitsbe- lin sensivity of diabetic patients: a meta-­analysis of
zogene Aussagen im Rahmen der Health-­Claims-­ randomized controlled trials. Nutrients 8(1):pii: E39
Verordnung und weitere ernährungsphysiologische Vogt LJ (2015) Gesunde Ernährung im Alter, bei Man-
Eigenschaften. Ernahrungs-­Umschau 4:242–243 gelernährung und Krebs. Schweizer Z Ernährungs-
Löser C (2011) Unter- und Mangelernährung  – Klinik-­ med 5:26–28
moderne Therapiestrategien  – Budgetrelevanz. World Cancer Research Fund/American Institute for
Georg Thieme, Stuttgart, S 266–278 Cancer Research (2007) Food, nutrition, physical
Masel EK, Schur S, Posch D (2015) War and peace? The activity, and the prevention of cancer: a global
oncologic and palliative care perspective on perso- ­perspective. AICR, Washington, DC
203 11

Schluck- und
Stimmstörungen in der
Onkologischen
Rehabilitation
Doris-Maria Denk-Linnert

11.1 Einleitung – 204

11.2  chluck- und Stimmstörungen bei onkologischen


S
PatientInnen aus HNO-ärztlicher/phoniatrischer
Sicht – 205
11.2.1 S chluckstörungen – 206
11.2.2 Stimmstörungen – 209

11.3 Der Patient mit Tracheostoma – 210

11.4  NO-ärztliche/phoniatrische Diagnostik von Stimme


H
und Schlucken – 213
11.4.1 S chluckdiagnostik – 213
11.4.2 Stimmdiagnostik – 215

11.5  chluck- und Stimmtherapie in der Onkologischen


S
Rehabilitation – 216
11.5.1 Schluckrehabilitation und logopädische
Dysphagie-Therapie – 216
11.5.2 Rehabilitation der verbalen Kommunikation – 219

11.6 Zusammenfassung/Fazit für die Praxis – 221

Literatur – 222

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2020


R. Crevenna (Hrsg.), Onkologische Rehabilitation, https://doi.org/10.1007/978-3-662-57982-4_11
204 D.-M. D.-Linnert

11.1  Einleitung Physiotherapeuten, Diätologen sowie Psycho-


logen umfasst. HNO-Ärzte/Phoniater und Lo-
In der onkologischen Therapie stehen nicht nur gopäden leisten einen wichtigen Beitrag dazu,
eine möglichst hohe Überlebensrate, sondern den onkologischen Patienten zu unterstützen,
vor allem auch die Lebensqualität der betroffe- krankheits- oder therapiebedingte Behinde-
nen Patienten, ihre Möglichkeit zur Teilhabe rungen oder Einschränkungen der Atem-,
sowie funktionelle und ästhetische Aspekte im Schluck- und Stimmfunktion im kurativen
Focus. Die Onkologische Rehabilitation ist ein oder palliativen Setting zu überwinden bzw.
unverzichtbarer Bestandteil eines onkologi- kompensieren. Ziel ist es, eine gute Funktiona-
schen Gesamtkonzeptes und umfasst generell lität zu ermöglichen oder diese bestmöglich zu
die Bereiche Restitution (Wiederherstellung ge- nutzen, damit der betroffene Patient sein Leben
störter Funktionen), Kompensation (Verbesse- möglichst autonom und sozial integriert führen
rung der Funktion durch Ersatzstrategien) und kann. Entsprechende multidisziplinäre Guideli-
Adaptation (Anpassung an die Störung). nes für die Schluck- und Stimmrehabilitation
Die Primärfunktionen Respiration und De- bzw. für das Ernährungsmanagement von
glutition sowie die Sekundärfunktionen Phona- Kopf-Hals-Tumorpatienten sind in der Litera-
tion und Artikulation können vor allem bei Pa- tur nur vereinzelt zu finden (Clarke et al. 2016;
tienten mit/nach Kopf-Hals-Tumoren prä- und Talwar et al. 2016). Der in den letzten Jahren in
posttherapeutisch beeinträchtigt sein. Schluck- den verschiedenen HNO-­onkologischen The-
störung (Dysphagie) mit evtl. Notwendigkeit ei- rapiekonzepten vermehrt angestrebte Organer-
ner non-oralen Ernährung, Stimmstörung halt ermöglicht nicht automatisch einen Erhalt
(Dysphonie) mit Beeinträchtigung der verbalen der Funktionen. Bereits vor der Tumortherapie
Kommunikation und/oder Atemnot (Dyspnoe) beginnt die Rehabilitation mit der Berücksich-
mit Notwendigkeit eines Tracheostomas können tigung funktioneller Aspekte bei der Therapie-
die Folge sein. Diese Funktionsdefizite bringen planung und Aufklärung des Patienten über zu
11 nicht nur eine Beeinträchtigung der Lebensqua- erwartende funktionelle Beeinträchtigungen
lität, der verbalen Kommunikation, sozialen In- und rehabilitative Erfordernisse.
tegration und Berufsfähigkeit mit sich, sondern Zur Objektivierung der beeinträchtigten
stellen darüber hinaus durch tracheo-broncho-­ Lebensqualität kommen zahlreiche Quality of
pulmonale Komplikationen einer Aspiration, Life (QOL) – Skalen zum Einsatz (Heutte et al.
durch Malnutrition und Dehydratation bzw. 2014). Verwendung finden u. a. der UW-QOL
Dyspnoe (z. B. durch bilaterale Stimmlippenläh- (University of Washington head and neck qua-
mung) eine potenziell vitale Bedrohung dar. lity of life questionnaire, Weymuller et  al.
Überdies können sich nicht nur Kopf-Hals-­ 2001), der PSS (Performance Status Scale for
Tumoren, sondern auch andere Tumorentitä- head and neck cancer patients, List et al. 1996),
ten potenziell auf Morphologie und Funktion der Quality of Life Core Questionnaire
des oberen Aerodigestivtraktes auswirken. So (EORTC QLQ-C30) oder der Head and Neck
kann beispielsweise im Rahmen eines Bron- Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-­
chus- oder mediastinal metastasierenden H&N35) der Europäischen Organisation für
Mammakarzinoms eine uni- oder bilateraler die Erforschung und Behandlung von Krebs
Stimmlippenlähmung mit konsekutiver Dys- (EORTC) (Bjordal et al. 2000). Der Computer-­
phonie, Dysphagie und Dyspnoe auftreten. assistierter Einsatz von Checklisten und Frage-
Daher sind HNO-Ärzte/Phoniater und Lo- bögen, die die Patienten vor dem Arztbesuch
gopäden unverzichtbare Partner im multipro- ausfüllen, soll die multiprofessionelle Rehabili-
fessionellen Rehabilitationsteam, das neben tation verbessern helfen (Rogers et  al. 2016,
den involvierten medizinischen Fachdiszipli- 2018). Überdies werden zur Quantifizierung
nen (u. a. Fachärzte für Onkologie, Strahlenthe- der Beeinträchtigungen durch Schluck- und
rapie, physikalische Medizin etc.) vor allem Stimmstörungen stimm- und schluckspezifi-
Schluck- und Stimmstörungen in der Onkologischen Rehabilitation
205 11
sche Fragebögen verwendet. Bewährt haben einen negativen Einfluss auf die Prognose der
sich beispielsweise der MD Anderson Schluck- posttherapeutischen Funktionsstörungen hat.
fragebogen (Chen et al. 2001), der Dysphagia
>> Die Häufigkeit von posttherapeutischen
Handicap Index (Silbergleit et  al. 2012), der
Stimm- und Schluckstörungen sind
Deglutition Handicap Index (Woisard und Le-
unterschiedlich und vor allem abhängig
page 2010) oder der Voice Handicap Index (Ja-
von Lage und Größe des Primärtumors,
cobson et al. 1997; Nawka et al. 2003).
Therapiemodalität und individuellen
Nicht immer korrelieren Rehabilitations-
Patientenfaktoren.
ziele, Ansprüche und Wünsche des Patienten
mit denen des Behandlungsteams. So schätzen Für die betroffenen Patienten sind der Funktions-
z.  B. kehlkopfteilresezierte Patienten ihre erhalt von Stimm-, Sprech- und Schluckfunktion
Sprechverständlichkeit geringer als Laryngek- von großer Priorität (Tschiesner et  al. 2013b).
tomiert ein, obwohl sie besser verständlich sind . Tab. 11.1 gibt einen Überblick über die ätiolo-

(Bindewald et  al. 2007). Verbesserungen der gischen Faktoren möglicher prä- und postthera-
Funktionalität bedeuten für den Patienten peutischer Funktionsdefizite. Durch anatomische
nicht selbstverständlich auch eine Verbesse- Defekte, gestörte Motorik und/oder Sensibilität
rung der Lebensqualität. Oftmals steht für den im Stimm- und Sprechapparat, der teilweise auch
Patienten die Belastung durch Mutilation oder als oberer Schluckweg (Mundhöhle, Pharynx)
ein Tracheostoma im Vordergrund. So wird dient, kommt es zu Funktionsdefiziten.
beispielsweise kontroversiell diskutiert, ob die
>> Je nach Tumorlokalisation und Therapie-
Beeinträchtigung durch eine Laryngektomie
modalität sind neben einer ästhetischen
oder durch Therapie eines Mundhöhlentumors
Beeinträchtigung Störungen der Primär-
für den Patienten belastender ist (Kollbrunner
funktionen Atmen (mit oftmaliger Notwen-
et  al. 2001; Long et  al. 1996). Eine standardi-
digkeit einer passageren/permanenten
sierte interdisziplinäre Erhebung der funktio-
Sicherstellung der Atmung über ein
nellen Beeinträchtigungen und die Entwick-
Tracheostoma) und Schlucken (Dysphagie,
lung eines ICF-basierten Leitfadens für die
Aspiration) sowie der Sekundärfunktionen
Beurteilung funktioneller Aspekte bei Kopf-
Stimmgebung (Dysphonie/Aphonie) und
Hals-­Tumoren (Tschiesner et  al. 2013a; Kir-
Lautbildung (Dysglossie) möglich.
schneck et al. 2014; Stier-Jarmer et al. 2014) soll
helfen, vergleichbare Ergebnisse der Funkti- Nicht nur Gewebsdefekte und Vernarbungen,
onsfähigkeit für die klinische Praxis und für sondern auch uni- oder bilaterale Stimmlippen-
wissenschaftliche Fragestellungen zu erhalten
und die Patientenversorgung zu optimieren.
..      Tab. 11.1  Ätiologie der Funktionsdefizite
(aus Denk-Linnert 2014)
11.2  Schluck- und
Stimmstörungen bei Primärtumor (Größe, Lokalisation)
onkologischen PatientInnen Halsmetastasen
aus HNO-ärztlicher/
phoniatrischer Sicht Resektion des Primärtumors (chirurg. Zugangsweg,
Rekonstruktionsmethode)

Die Inzidenz von Kopf-Hals-Malignomen liegt Neck dissection


in Österreich bei etwa 1200 Neuerkrankungen Hirnnervenläsionen
pro Jahr (Statistik Austria 2016).Viele Patien-
Tracheostomie, Langzeitintubation
ten leiden bereits prätherapeutisch durch den
Tumor selbst an einer Störung der Stimme Strahlen-, Chemotherapie
oder des Schluckens (Pauloski et al.2000), die
206 D.-M. D.-Linnert

lähmungen können als Folge nervaler Schädigung sind willkürlich gesteuert, am Ende der oralen
nach chirurgische Therapie, Strahlentherapie (Ja- Phase wird der Schluckreflex ausgelöst, pharyn-
ruchinda et al. 2012), mitunter auch nach langer geale Phase und ösophageale Phase laufen un-
Latenzzeit bis zu Jahrzehnten (Crawley und Sulica willkürlich ab. Die sehr komplexe pharyngeale
2015), oder blastomatöser Veränderungen im Phase dauert unter 1 Sekunde, viele Aktionen
Verlaufe von N. recurrens bzw. N. vagus auftreten. müssen koordiniert aufeinander abgestimmt
Während bei unilateraler Stimmlippenlähmung und rasch ablaufen, damit Bolustransport und
Dysphonie und Dysphagie/Aspiration im Vorder- Schutz des Atemweges vor Aspiration sicherge-
grund stehen, gefährdet bei beidseitiger Stimm- stellt sind.
lippenlähmung zusätzlich eine Dyspnoe den be-
troffenen Patienten. Zur Sicherstellung des
Dysphagie wird als Störung der Auf-
Atemwegs müssen in Abhängig der Gesamtsitua-
nahme/des Transportes der Nahrung von
tion, des Lokalbefundes und der Prognose eine
der Mundhöhle in den Magen definiert.
Tracheostomie vorgenommen oder eine trans-
orale laserchirurgische Erweiterung des Atem-
wegs in Erwägung gezogen werden. Sind, wie zumeist nach Therapie von Kopf-­
Hals-­Tumoren, die oralen und die pharyn-
geale Phase betroffen, spricht man von einer
11.2.1  Schluckstörungen oropharyngealen Dysphagie. Bei Störung der
ösophagealen Phase liegt eine ösophageale
Eine normale Schluckfunktion ist nicht nur für Dysphagie vor, die auch kombiniert mit ei-
eine ausreichende Nutrition und Hydratation ner oropharyngealen Dysphagie auftreten
Voraussetzung, sondern trägt auch wesentlich kann.
zur Lebensqualität bei.
11 >> Schluckstörungen treten in bis zu Aspiration ist das Eindringen von Nah-
60–75 % der Kopf-Hals-Karzinom-Patien- rung/Flüssigkeit, Speichel oder Magensaft
ten auf (Malagelada et al. 2015) und in die Luftwege unterhalb der Glottis-
werden als massiv beeinträchtigend ebene.
erlebt (Rogers et al. 2016).

Wilson et  al. 2011 berichteten, dass Patienten Je nach Beziehung zum Zeitpunkt der Auslö-
nach Therapie von Kopf-Hals-Tumoren im Uni- sung des Schluckreflexes unterscheidet man eine
versity of Washington Quality of Life Question- prä-, intra- oder postdeglutitive Aspiration (d. h.
naire (UWQOL) dem Schlucken die größte Prio- Aspiration vor, während oder nach Triggerung
rität einräumten, gefolgt von Störungen der des Schluckreflexes). Fehlt der Hustenreflex,
Speichelfunktion, Schmerz und Angst. In einer spricht man von einer sog. „stillen“ (stummen)
Studie von Terrell et  al. (2004) erwies sich das Aspiration. Diese verläuft unbemerkt und kann
Vorhandensein einer Magensonde als negativster durch reine Schluckbeobachtung nicht erkannt
Einfluss auf die Lebensqualität. Die Schluckfunk- werden. Der Grad der Aspiration wird durch die
tion gilt sohin als Schlüsselfaktor für den funktio- Menge des Aspirats und das Vorhandensein ei-
nellen Outcome nach Kopf-Hals-Tumoren. Viel- nes Hustenreflexes bestimmt. Dem wird in
fach ist die Schluckrehabilitation eine schwierige Schweregradeinteilungen Rechnung getragen,
und langdauernde rehabilitative Aufgabe. wie z.  B. in der Penetration Aspiration Scale
nach Rosenbek et  al. 1996; Hey et  al. 2014
11.2.1.1  Terminologie des gestörten (. Tab. 11.2).

Schluckaktes Weitere Begriffe sind (Logemann 1998; Bi-


Der Schluckakt läuft in 4 Phasen ab: orale Vor- genzahn und Denk 1999; Denk und Bigenzahn
bereitungsphase (= Kauphase) und orale Phase 2005):
Schluck- und Stimmstörungen in der Onkologischen Rehabilitation
207 11

..      Tab. 11.2  Deutsche Version der 8-Punkte-Penetrations-Aspirations-Skala nach Rosenbek (aus Hey et al.
2014)

1 Material dringt nicht in den Luftweg ein.

2 Material dringt in den Luftweg ein, verbleibt oberhalb der Stimmlippen und wird aus dem Luftweg
ausgestoßen a

3 Material dringt in den Luftweg ein, verbleibt oberhalb der Stimmlippen und wird nicht aus dem
Luftweg ausgestoßen

4 Material dringt in den Luftweg ein, kontaktiert die Stimmlippen und wird aus dem Luftweg ausgestoßen

5 Material dringt in den Luftweg ein, kontaktiert die Stimmlippen und wird nicht aus dem Luftweg
ausgestoßen.

6 Material dringt in den Luftweg ein, passiert bis unter die Stimmlippen und wird in den Larynx hinein
oder aus dem Luftweg ausgestoßen.

7 Material dringt in den Luftweg ein, passiert bis unter die Stimmlippen und wird nicht aus der Trachea
ausgestoßen, trotz Bemühung.

8 Material dringt in den Luftweg ein, passiert bis unter die Stimmlippen, und es wird keine Bemühung
zum Ausstoßen unternommen.

aAusstoßen inkludiert: Husten, Räuspern und Schlucken (nach Rücksprache mit J. Rosenbek)

Drooling: vorzeitiges Abrinnen von Bolusanteilen tion vor Aspiration können beeinträchtigt sein.
nach vorne bei insuffizientem Mundschluss Für eine Aspiration sind oftmals zwei oder
Leaking: vorzeitiges Abgleiten von Bolusanteilens mehrere Ursachen verantwortlich bzw. es kann
nach dorsal in den Pharynx vor Triggerung des
eine Ursache zu kombinierten Aspirationsfor-
Schluckreflexes
men führen. Für die postoperative Funktion
Nasale Penetration/Regurgitation: Eindringen von
Bolusanteilen in den Nasopharynx/die Nase
spielen der chirurgische Zugangsweg und die
Resektionsart (transorale laserchirurgische
Pharyngeale Regurgitation: Rückfluss von Anteilen
des bereits geschluckten Bolus in den Pharynx Teilresektion oder transzervikale konventio-
Laryngeale Penetration: Eindringen von Bolusantei-
nelle („cold steel“) Teilresektion), Ausmaß der
len in den Larynx bis zur Glottisebene Resektion und Art einer evtl. Rekonstruktion
Retentionen: Ansammlungen von Bolusresten (z. B. in (McConnel et al. 1994) eine wesentliche Rolle.
Mundhöhle, Valleculae oder Hypopharynx) Der überwiegende Teil der Hypopharynx-/La-
rynx- Teilresektionen wird heutzutage trans-
oral laserchirurgisch durchgeführt. Die funk-
11.2.1.2  Dysphagie/Aspiration nach tionellen Ergebnisse nach Laserchirurgie sind
Teilresektionen von Kopf- besser als nach transzervikaler „cold-steel“-Re-
Hals-­Malignomen sektion (Denk et  al. 2003). Obwohl einzelne
(Teil-)Resektionen im Bereich des oberen Ae- Operationsmethoden bestimmte Funktionsde-
rodigestivtraktes (d. h. der Mundhöhle, Zunge, fizite erwarten lassen (s. . Tab.  11.3), werden

des Zungengrundes, Pharynx, Larynx) und oftmals große quantitative und qualitative Un-
eine Neck dissection können zu einer oropha- terschiede der postoperativen Funktion beob-
ryngealen Dysphagie mit oder ohne Aspiration achtet, da u.  a. die funktionelle Reserve der
führen (Logemann 1985, 1994; McConnel Patienten unterschiedlich ausgeprägt ist. Da-
et  al. 1994, s. . Tab.  11.1). Sowohl der Bolus-
  her ist eine exakte Diagnostik vor Beginn der
transport als auch die laryngeale Schutzfunk- Rehabilitation unverzichtbar.
208 D.-M. D.-Linnert

..      Tab. 11.3  Dysphagie nach Chirurgischer Therapie von Kopf-Hals-Tumoren (aus Denk-Linnert 2006)

Lokalisation der Defekte gestörte Funktion mögl. Aspirationsart

Lippen, Kiefer, Zunge, Mundboden Bolusaufnahme Bolusformung, prädeglutitiv


Boluskontrolle

Zunge Boluskontrolle, prä-, intra- postdeglutitiv


oraler Transport, Larynxelevation

pimäre Triggerareale (Basen der Auslösung des Schluckreflexes prädeglutitiv


vord. Gaumenbögen)

Zungengrund, Supraglottis, Glottis Larynverschluß, pharyngealer intra-, postdeglutitiv


Transport

Pharynx pharyngealer Transport postdeglutitiv

supra-, infrahyoidale Muskulatur Larynxelevation intra-, postdeglutitiv


Öffnung des pharyngo- ösophagealen
Sphinkters

Vernarbung des pharyngo-ösoph. Öffnung des pharyngo-ösoph. postdeglutitiv


Sphinkters, Stenosenbildung Sphinkters, Bolustransport

11.2.1.3  Dysphagie nach Inzidenz wird mit etwa 10–48  % angegeben,


Laryngektomie bei Fragebogenuntersuchungen steigt dieser
Eine komplette Kehlkopfentfernung führt zu Prozentsatz sogar über 70 % (Balfe et al. 1982;
11 einer Trennung des Atemweges vom Vokal- Ward et al. 2002; Maclean et al. 2009a, b). Eine
trakt, der Patient wird zu einem permanenten Aspiration gibt es nur bei Fistelbildung oder
Halsatmer. Durch Wegfall des primären Ton- Komplikation bei tracheo-ösophagealem Shunt
generators Larynx muss der Patient eine sog. (Stimmprothese, Stimmventil). Folgende Fak-
Ersatzstimme erlernen, um eine verbale Kom- toren begünstigen das Auftreten einer Schluck-
munikationsfähigkeit wiederzuerlangen (siehe störung (Landera et al. 2010; Coffey und Tolley
7 Abschn 11.5.2.1). Neben psychosozialen Be-

2015):
einträchtigungen können weiters ein gestörter 55 fehlender negativer hypopharyngealer
Lymphabfluss des Halses, Bewegungsstörun- Druck
gen der oberen Extremität (v. a. nach Akzesso- 55 gestörte Öffnung, Spasmus des oberen
riusschädigung), die Riechstörung durch feh- ösophagealen Segmentes, Motilitätsstö-
lende Nasenatmung oder eine durch die rungen des zervikalen Ösophagus
veränderte Schluckphysiologie bedingte Dys- 55 ein für die Boluspropulsion erforderlicher
phagie die Lebensqualität negativ beeinflussen. größerer Druck
Der Wegfall der nasalen Funktion bei der At- 55 Verdoppelung der pharyngealen Transitzeit
mung führt zu vermehrten Tracheiitiden, die 55 gestörte ösophageale Motilität, Reflux.
Verwendung eines sog. HME (Heat-Moisture 55 Gewebsfibrosen, Narben und Strikturen
Exchanger-­Filters) wird auch als pulmologi- (Gibbons et al. 1985; Kronenberger und
scher Sicht empfohlen. Meyers 1994; Choi et al. 2003)
Schluckstörungen nach Laryngektomie 55 gastroösophagealer Reflux (Sullivan und
sind ein oftmals unterschätztes Problem. Ihre Hartig 2001)
Schluck- und Stimmstörungen in der Onkologischen Rehabilitation
209 11
11.2.1.4  Dysphagie/Aspiration nach Bhide et al. 2012) als auch den Anteil schluckge-
Radiochemotherapie von störter Patienten 12 Monate nach Strahlenthera-
Kopf-­Hals-Malignomen pie (Logemann et al. 2008). Eine Metaanalyse von
Postradiogene Dysphagien werden oftmals un- Machtay et al. 2002 zeigte bei 43 % der Patienten
terschätzt (Mittal et al 2003), zumal in vielen Fäl- in Remission eine späte Dysphagie Grad 3–4.
len eine „stumme“ Aspiration ohne Hustenreflex
auftritt, die anfangs vom Patienten und seiner
Umwelt nicht bemerkt wird. Nicht nur eine or- 11.2.2  Stimmstörungen
ganerhaltende primäre, sondern auch eine ad-
juvante Strahlentherapie kann durch eine akute In unserer Kommunikationsgesellschaft spielt
Strahlenreaktion und/oder chronische Ge- die Stimme als Ausdruck der Persönlichkeit
websveränderung (Mukositis, Ödembildung, und Grundlage der verbalen Kommunikation
Gewebsfibrose, -atrophie und Lymphstau) zu eine zentrale Rolle. Eine gestörte verbale Kom-
Schluck-, Stimm- oder Sprechstörungen führen. munikation wird von den Patienten meist sehr
Dabei werden u. a. eine Xerostomie (Deboni et al. belastend erlebt. Larynxteilresektionen, Stimm-
2012), Dysgeusie, Abnahme der oralen und pha- lippenlähmungen und strahleninduzierte La-
ryngealen Motilität, eingeschränkte Epiglottis- rynxveränderungen können zu einer Dyspho-
kippung und Larynxelevation (sog. „frozen la- nie führen. Defekte/Funktionsstörungen im
rynx“ bei völligem Fehlen einer Larynxelevation), Bereich der peripheren Sprechwerkzeuge
Sensibilitätsstörung und veränderte biomechani- (z.  B.  Status post Zungenteilresektion) beein-
sche Eigenschaften der Stimmlippen/extralaryn- trächtigen darüber hinaus die Artikulation und
gealen Muskulatur sowie Resonanzveränderun- resultieren in einer Dysglossie (Sprechstörung).
gen beobachtet, die auch noch längere Zeit nach
Bestrahlungsende, oftmals viele Jahre danach, 11.2.2.1  Stimmstörungen nach
auftreten bzw. sich verstärken können (Pauloski Larynxteilresektionen und
et  al. 1998; Fung et  al. 2001). Late-­onset-­ Strahlentherapie
Dysphagie wird vor allem bei oropharyngealen Abhängig von Tumorlokalisation und -ausdeh-
Karzinomen beobachtet (Deantonio et al. 2013). nung sowie Art und Ausmaß der Larynxteilre-
Eine Aspirationspneumonie wird im ersten Jahr sektion tritt eine Stimmstörung (Dysphonie) auf,
nach Strahlentherapie in 5,3 % der Patienten be- die von gering- bis hochgradig bzw. Aphonie
obachtet (Mortensen et al. 2013). (Stimmlosigkeit) reichen kann. Vor allem De-
fekte und Vernarbungen im Bereich der Stimm-
>> 65 % der Patienten nach Strahlenthera-
lippen führen zu einem heiseren Stimmklang,
pie leiden in den ersten 3 Monaten an
Störungen des Stimmumfanges, der Stimmstärke
einer Schluckstörung (Eisbruch et al.
und Stimmdynamik, Tonhaltedauer, indifferen-
2002), nach 24 Monaten immer noch
ten Sprechtonhöhe, der stimmlichen Belastbar-
14 % (Christianen et al. 2015). 20 %
keit und – Leistungsfähigkeit, der Sprechatmung
ernähren sich nach 18 Monaten non-oral
bzw. Koordination von Atmung und Phonation.
über eine Sonde (Rinkel et al. 2016).
Patienten mit einem Stimmberuf können von ei-
Nicht selten bestehen Diskrepanzen zwischen ner Berufsunfähigkeit bedroht sein. Daher sind
subjektiv angegebener und objektivierbarer HNO-ärztliche/phoniatrische-­logopädische
Schluckstörung. Dies unterstreicht die Bedeu- Stimmdiagnostik und Stimmtherapie in der Tu-
tung einer dynamischen instrumentellen mornachsorge von großer Bedeutung.
Schluck-Diagnostik. Schluck-und Stimm-/Sprechstörungen ste-
Eine konkomitante Chemotherapie erhöht hen in Zusammenhang: 51 % der Patienten lei-
sowohl Inzidenz und Schweregrad der akuten den nach Radiochemotherapie sowohl an Sprech-
Strahlentoxizität (El-Sayed und Nelson 1996; als auch Schluckproblemen (Rinkel et al. 2016).
210 D.-M. D.-Linnert

Bei kleinen (T1) Stimmlippenkarzinomen ödem) oder permanent (z. B. nach totaler La-
zeigt eine primäre Strahlentherapie funktionell ryngektomie) über ein Tracheostoma sicherge-
vergleichbare (Núñez Batalla et al. 2008) oder stellt bzw. die Atemwege vor massiver
geringfügig bessere Ergebnisse (Laoufi et  al. Aspiration protegiert werden. Durch eine Tra-
2014) als eine chirurgische Therapie. Die La- cheostomie können Sprechatmung, Stimme
serchirurgie führt bei T2- undT3-Tumoren zu und Schlucken beeinträchtigt werden.
günstigen funktionellen Ergebnissen mit ge- Nach Tracheostomie werden folgende Ver-
ring bis mittelgradiger Dysphonie (Peretti et al. änderungen der Schluckfunktion beobachtet
2013). Auch eine organerhaltende primäre Ra- (Feldman et al. 1966; Ceriana et al. 2015):
diochemotherapie ermöglicht keinen Funkti- 55 Beeinträchtigung der Larynxelevation
onserhalt: etwa 40 % der Patienten klagen post- 55 Behinderung des Larynxverschlusses
therapeutisch über Heiserkeit (Campos et  al. 55 Verminderung der Schluckfrequenz (Seidl
2011). Durch postradiogene Gewebsverände- et al. 2002)
rungen können laryngeale Motorik und Sensi- 55 Aspiration
bilität beeinträchtigt werden. Dysphonie und
bei Einengung des Atemwegs (z. B. durch post-
Bei Verwendung von gecufften Trachealka-
radiogenes Ödem des Endolarynx oder beid-
nülen (. Abb. 11.1a) wird ein laryngealer
seitige laryngeale Bewegungsstörungen) auch

Luftstrom verhindert, eine Phonation, ein


Dyspnoe können die Folge sein.
Räuspern oder Husten somit unmöglich, es
11.2.2.2  Stimmstörungen nach fehlen olfaktorische Sinneseindrücke.
Laryngektomie
Durch eine Laryngektomie wird der primäre Weitere Folgen sind eine eingeschränkte Larynx-
Tongenerator entfernt und eine Trennung des elevation, beeinträchtigte Öffnung des pharyn-
Atemwegs vom Vokaltrakt (sog. Ansatzrohr) go-ösophagealen Segmentes durch den Cuff
11 bewirkt. Die Atmung erfolgt über ein perma- (cave Cuffdruck!), ein erhöhtes Risiko einer stil-
nentes Tracheostoma, eine Stimmbildung im len Aspiration (Tippett et Siebens 1991) sowie si-
herkömmlichen Sinne ist nicht mehr möglich. gnifikanten Änderungen der Schluckphysiologie
Zur Ersatzstimmbildung kann die „Lungenluft“ (Ding und Logemann 2005). So konnten Ama-
nicht verwendet werden, da die Windkessel- hieu et al. 2012 zeigen, dass der Schluckreflex mit
funktion der Lunge für die Stimmgebung weg- erhöhtem Cuffdruck schlechter auslösbar und die
fällt. Vorübergehend kann das sog. „Pseudoflüs- Larynxelevation beeinträchtigt sind. Außerdem
tern“ (Artikulation mit der Luft im Mundraum) bewirkt der Cuff selbst lediglich einen Schutz vor
zur Kommunikation verwendet werden. Früher
wurde am häufigsten die funktionelle Stimmre-
habilitation zur Anbildung einer Ösophaguser-
satzstimme mittels logopädischer Therapie an-
gestrebt. Da die Erfolgsrate unzureichend war,
wird heute als Methode der 1. Wahl eine chirur-
gische Stimmrehabilitation mit einer Stimm-
prothese (Stimmventil) angestrebt.

11.3  Der Patient mit Tracheostoma

In vielen Fällen müssen im Rahmen der Tu-


mortherapie die Atmung passager (z.  B. bei
postoperativem oder radiogenem Larynx- ..      Abb. 11.1a  Tracheoflex mit Cuff
Schluck- und Stimmstörungen in der Onkologischen Rehabilitation
211 11
Aspiration von Speichel, jedoch nicht von Flüs-
sigkeit und Nahrung (Winklmaier et al. 2005). Als Ziel der Kanülenversorgung gilt – falls
medizinisch möglich – die Verwendung ei-
ner nicht geblockten gesiebten Kunst-
Aspirierende Patienten mit gecuffter Kanüle
stoff-Kanüle (. Abb. 11.1d, e) mit HME (He-

sollten demnach keinesfalls oral ernährt


at-Moisture-Exchanger)-Filter und
werden: Sie sind vor Aspiration von Nahrung
Sprechventil).
nicht geschützt und können auch nicht hus-
ten oder räuspern, um den Luftweg vom
Aspirat zu reinigen (Denk-Linnert 2018).

Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche


und möglichst rasche Rehabilitation von
Schlucken und Stimme sind die Auswahl
einer passenden Trachealkanüle und eine
adäquate Tracheostomapflege (Schneider-­
Stickler und Kress 2018).

In Abhängigkeit von den individuellen Erfor-


dernissen des Patienten kommen unterschiedli-
che Kanülenarten zum Einsatz. Die Kenntnis ..      Abb. 11.1b Multifunktionskanüle
der individuellen Anatomie und Grunderkran-
kung als auch über die verschiedenen Kanülen-
typen und Hilfsmittel ist unabdingbar. Die Ent-
wicklung neuer Produkte und deren sinnvoller
Einsatz tragen zur verbesserten Lebensqualität
der Betroffenen bei. Bei Patienten, die auf Grund
der respiratorischen Situation noch teilweise
eine gecuffte Kanüle benötigen, aber schon mit
der Stimm- und Schluckrehabilitation begin-
nen, empfiehlt sich die Verwendung von sog.
„Multifunktionskanülen“ (. Abb.  11.1b): Mit

einer vollen Innenkanüle („Seele“) und aufge-


blasenem Cuff kann beatmet werden, nach dem
Entcuffen und Einsetzen einer gesiebten/geloch-
ten „Seele“ wird ein laryngealer Luftstrom er-
möglicht, der Patient kann phonieren, was für
die funktionelle logopädische Therapie wesent-
lich ist. Wichtig ist die Beachtung des richtigen
Cuffdruckes, der mittels Manometer gemessen
wird (. Abb.  11.1c). Um die Trachealschleim-

haut nicht zu schädigen, sollte der Cuffdruck


geringer sein als der Kapillarperfusionsdruck
der Trachealschleimhaut und 25 cm Wassersäule
nicht übersteigen (Schneider-Stickler und Kress
2018). ..      Abb. 11.1c Cuffdruckmesser
212 D.-M. D.-Linnert

..      Abb. 11.1d Sprechkanüle

..      Abb. 11.1f  Tracheostomaventil zur fingerfreien


Phonation

Damit sind gewährleistet:


55 laryngealer Luftstrom zur Verbesserung/
Erhalt der laryngealen Sensibilität
55 Möglichkeit von Räuspern, Husten und
Stimmgebung

11 Der Einsatz eines HME-Filters hilft die feh-


lende Nasenatmung und die damit fehlende
Reinigung, Anfeuchtung und Erwärmung der
Atemluft auszugleichen. Ein Tracheostoma-
ventil ermöglicht eine fingerfreie Phonation
(s. . Abb. 11.1f). Dies ist vor allem für moto-

risch ungeschickte Patienten eine wesentliche


Kommunikations-­Erleichterung.
Eine logopädische Atemtherapie wird im
Hinblick auf die Phonation und zur Führung
des Ausatemstroms durchgeführt. Sie berück-
sichtigt die geänderten Bedingungen der Hals-
atmung. Als Vorbereitung für die Schluckthe-
rapie erfolgen Übungen zum Atemanhalten,
Räuspern, Husten und Pressen. Falls kein Tra-
cheostomaventil verwendet werden kann (z. B.
bei starker Verschleimung), muss die Koordi-
nation zwischen Phonation und digitalem Tra-
cheostomaverschluss geübt werden.
..      Abb. 11.1e  Sprechkanüle in situ bei reizlosem
Tracheostoma
Schluck- und Stimmstörungen in der Onkologischen Rehabilitation
213 11
11.4  HNO-ärztliche/phoniatrische über hinaus müssen onkologische Aspekte be-
Diagnostik von Stimme und achtet werde: Im Rahmen der HNO-ärztlichen/
Schlucken phoniatrischen endoskopischen Diagnostik
der Stimm- und Schluckfunktion ist stets auch
In der onkologischen Sprechstunde gewinnen der Ausschluss eines Tumorrezidivs im Auge
ICF-basierte Leitfaden für die Beurteilung zu behalten.
funktioneller Aspekte immer mehr an Bedeu-
tung, um zu erfassen, ob Patienten einer
­exakten Diagnostik gestörter Funktionen zu- 11.4.1  Schluckdiagnostik
gewiesen werden müssen.
Ziel der Diagnostik ist nicht nur der Beweis
bzw. Ausschluss einer Aspiration, sondern
Eine exakte HNO-ärztliche/phoniatrische auch die Pathophysiologie, Art und Ausmaß
Diagnostik mit logopädischer Befunderhe- der Aspiration aufzudecken, die Prognose ab-
bung ist Voraussetzung für eine erfolgrei- zuschätzen, die Art der Ernährung (oral, non-
che Therapie gestörter Primär- und Sekun- oral) und die adäquate Tracheostomiekanüle
därfunktionen. zu empfehlen.

Dabei wird der obere Aerodigestivtrakt mit Auf Grund der Problematik einer stillen As-
seinen Funktionen Atmung, Schlucken, piration kann diese durch klinische Beob-
Stimme und Artikulation evaluiert. Berück- achtung weder bewiesen noch ausge-
sichtigungen finden müssen außerdem im schlossen werden. Daher sind zur
Sinne einer ganzheitlichen Betrachtungsweise Schluckdiagnostik die dynamischen instru-
der Allgemeinzustand, das Körpergewicht/der mentellen Untersuchungsverfahren der
Body Mass Index, kognitive und psychische FEES (fiberoptic (besser: flexible) endosco-
Faktoren sowie die Kooperationsfähigkeit des pic evaluation of swallowing, Langmore
Patienten sein. Zusätzlich wird der subjektiven et al. 1988) und der Röntgenvideokinema-
Selbsteinschätzung des Patienten hinsichtlich tographie (Logemann 1985, 1998) unver-
seiner stimm- und schluckbezogenen Lebens- zichtbar (. Tab. 11.4).

qualität zusehends Beachtung geschenkt. Dar-

..      Tab. 11.4  Diagnostik Oropharyngealer Dysphagien (nach Bigenzahn und Denk 1999; Denk und
Bigenzahn 2005)

ANAMNESE
BASISDIAGNOSTIK
-p
 honiatrische/HNO-ärztliche Untersuchung einschließlich Schluckbeobachtung und Videoendoskopie des
Schluckaktes (FEES)
-R
 öntgen-Videokinematographie des Schluckaktes
-b
 ei Aspiration: Thorax-Röntgen

WEITERFÜHRENDE DIAGNOSTIK
- E ndoskopie: Ösophagogastro-(duodeno-)skopie
-B  ildgebende Verfahren: Sonographie, Kernspintomographie, Szintigraphie zur Aspirationsquantifizierung
-M  anometrie, Szintigraphie, pH-Metrie
- E lektrophysiologische Methoden (Elektromyographie)
214 D.-M. D.-Linnert

..      Abb. 11.2a Patient
mit Tracheostoma bei
videodokumentierter
endoskopischer
Schluckdiagnostik
(FEES)

(. Abb.  11.2a), bei der das transnasal in den


Pharynx bis knapp oberhalb der Epiglottis ein-


geführte flexible Rhinolaryngoskop beim
Schlucken in situ belassen wird, ist zur Darstel-
lung der pharyngealen Schluckphase die endo-
skopische Methode der ersten Wahl. Sie er-
möglicht eine direkte Visualisierung der
Morphologie und Funktion von Velum, Pha-
rynx und Larynx in Ruhe (Respiration), bei
11 reflektorischer (Hustenreflex) und willkürli-
cher Aktivität (Deglutition, Phonation, Arti-
kulation, Räuspern, Husten). Gerade die Be-
..      Abb. 11.2b  Endoskopisches Bild von Retentionen, urteilung des oberen Atem- und Schluckweges
laryngealer Penetration und Aspiration nach Tumortherapie ist mitunter diffizil und
erfordert genaue Kenntnisse der erfolgten The-
Die HNO-ärztliche/phoniatrische Schluckdia- rapie (z. B. Operationsbericht zur Information
gnostik umfasst: über resezierte Strukturen). Die Schluckfunk-
55 schluckzentrierte Anamnese mit Erfassung tion wird nach einem standardisierten Proto-
der direkten (unmittelbar beim Schlucken koll, aber an die Patientenbedürfnisse ange-
auftretenden) und indirekten Hinweise auf passt, beim Schlucken von Speichel und von
eine Dysphagie/Aspiration; wesentliche mit Lebensmittelfarbe gefärbter Testnahrung
anamnestische Warnzeichen sind eine unterschiedlicher Konsistenzen (breiig, flüssig,
Pneumonieanamnese und Gewichtsverlust; ggf. fest) und Bolusumengen (1/2 Teelöffel, 1
55 die Videoendoskopie des Schluckaktes TL, bei Bedarf größerer Mengen bis zum sog.
(FEES). Bei Bedarf werden eine Röntgen- „Stressbolus“) in Absaugebereitschaft beob-
videokinematographie des Schluckaktes achtet, um ein individuelles Störungsprofil zu
und weiterführende diagnostische erhalten. Bewährt hat sich die Verwendung
Verfahren, wie z. B. Ösophago-/Gastrosko- von 2 Farben für jeweils 1 getestete Konsistenz,
pie, Ösophagus-­Manometrie oder damit die Aspiration der unterschiedlichen ge-
24h-pH-­Metrie, veranlasst. testeten Konsistenzen besser differenziert wer-
den kann. Leaking, Retention, Penetration,
Die transnasale flexible Videoendoskopie des Aspiration (. Abb.  11.2b) (mit Differenzie-

Schluckaktes (FEES) mit Videodokumentation rung von prä- und intradeglutitiver Aspira-
Schluck- und Stimmstörungen in der Onkologischen Rehabilitation
215 11
tion), Hustenreflex und Regurgitation sowie morphologische Veränderungen (z. B. Ösopha-
die Effizienz des Abräusperns/Abhustens sind gusstenosen oder Ösophagusmotilitätsstörun-
erkennbar. Außerdem werden therapeutische gen) zu erfassen.
Strategien (Haltungsänderungen, Schluckma-
növer oder Änderungen der Nahrungskonsis-
tenz) geprüft, um ein Therapieprogramm an- 11.4.2  Stimmdiagnostik
zubahnen.
Vorbedingung für die Durchführung eines Eine fundierte moderne multimodale Stimm-
videoendoskopischen Schluckversuches ist ein diagnostik untersucht den Tongenerator (La-
wacher Patient in aufrechter Haltung. Ist der rynx) und sein Produkt, die Stimme sowie die
Patient trachostomiert, sollte eine entcuffte Atmung und die subjektive Beeinträchtigung
Siebkanüle verwendet werden, damit der Pati- des Patienten. Sie wird in enger phoniatrisch-­
ent räuspern, husten und phonieren kann. Eine logopädischer Kooperation durchgeführt und
gecuffte Kanüle beeinträchtigt die Schluck- fußt entsprechend den Empfehlungen der Eu-
funktion. Wesentliche Vorteile der Endoskopie ropean Laryngological Society (Dejonckere
sind die beliebige Wiederholbarkeit, die Durch- et al. 2001; Schneider-Stickler und Bigenzahn
führbarkeit als Bedside-Untersuchung und 2013) auf folgenden 5 Säulen:
Verwendung physiologischer Testnahrung. 55 Perzeption: auditive Beurteilung nach
Aufgrund von Limitationen (fehlende Visuali- dem RBH-Schema in den Schweregraden
sierung des Bolus, der oralen Phasen, der La- 0–3: Rauhigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit
rynxelevation, des Glottisschlusses und der (Wendler et al. 1986)
Aspiration während des Schluckens, des 55 Akustische Analysen
PE-Segmentes und des Ösophagus sowie man- 55 Periodizitätsanalysen (z. B. Göttinger
gelnde exakte quantitative Analyse des Aspira- Heiserkeitsdiagramm (Computer-­
tes) ist komplementär dazu die Röntgenvideo- Signalanalyse), Fröhlich et al. 2000)
kinematografie des Schluckaktes in vielen 55 Stimmfeldmessung: quantitative
Fällen angezeigt (Logemann 1985,1998; Pokie- Messung der Lautstärke und des
ser et  al. 1995). Diese zeigt als Gold-Stan- Stimmumfanges
dard-Methode eine morphologische und funk- 55 Aerodynamische Messungen: max.
tionelle Analyse des gesamten Schluckaktes Tonhaltedauer, Vitalkapazität, Phonations-
von der Mundhöhle in den Magen. Eine her- quotient (= Quotient aus Vitalkapazität
kömmliche „Ösophaguspassage“ genügt nicht und Tonhaltedauer)
den diagnostischen Ansprüchen und ist insuf- 55 Videolupenlaryngostroboskopie: Die
fizient. Beurteilung von Morphologie, respiratori-
Beim tracheostomierten Tumorpatienten scher (= Wechsel zwischen Respiration
ersetzt das Anfärben des Speichels/der Nah- und Phonation) und phonatorischer Moti-
rung und Kontrolle des abgesaugten Sekretes lität (= Schwingungsablauf) der Stimmlip-
(sog. „Blue-dye-Test“) bei entsprechender pen und Bestimmung der individuell
Indikation (Aspiationsverdacht) nicht die möglichen Phonationsebene ist Vorausset-
endoskopische Diagnostik, ist aber sensiti- zung für die Therapieplanung (. Abb. 11.3

ver als bei neurologischen tracheostomier- supraglottische Phonation bei: Glottis-


ten Patienten und kann bei Verlaufskontrol- schlussinsuffizienz nach Chordektomie).
len zum Einsatz kommen (Winklmaier et al. Stroboskopische Beurteilungskriterien
2007). sind: Regularität und Symmetrie der
Beim laryngektomierten dysphagischen Stimmlippenschwingungen, Randkanten-
Patienten sollte unbedingt nicht nur eine En- verschiebung, Schwingungsamplitude,
doskopie, sondern auch eine Röntgenvideo- Glottisschluss sowie evtl. auftretende
kinematografie des Schluckaktes erfolgen, um supraglottische Kompensationsmechanis-
216 D.-M. D.-Linnert

In Abhängigkeit von individuellen Patientenfak-


toren wird eine Restitution oder eine möglichst
gute Kompensation gestörter Funktionen ange-
strebt. Voraussetzung für eine erfolgreiche Reha-
bilitation ist neben der Berücksichtigung des
Patienten in seiner Gesamtheit, seines Allge-
meinzustandes, seiner psychischen Befindlich-
keit und kognitiven Kompetenz eine umfassende
HNO-ärztliche/phoniatrische Diagnostik zur
Erhebung der veränderten lokalen Anatomie
und Funktion. Damit werden die Definition ei-
nes erreichbaren Rehabilitationsziels sowie die
Erstellung eines individuell ausgerichteten The-
rapiekonzeptes möglich (Denk-Linnert 2006,
2014). Mitunter ist das Erreichen einer aus-
..      Abb. 11.3  Larynxendoskopie: supraglottische schließlich oralen aspirationsfreien Ernährung
Ersatzphonation bei Glottisschlussinsuffizienz nach
nicht möglich. Dann kann das Schlucken kleins-
Chordektomie wegen Stimmlippenkarzinoms
ter Mengen von bestimmter Nahrung, die in der
Schluckdiagnostik und -therapie nicht aspiriert
men. Bei hochgradiger Heiserkeit ist eine
oder im Falle einer nicht-tiefen Aspiration abge-
Stroboskopie nicht möglich.
hustet wurde, zusätzlich zur non-oralen Ernäh-
55 Subjektive Einschätzung mit Hilfe
rung zu einem gewissen Lebensgenuss beitragen.
stimmbezogener Fragebogen: z. B. Voice
Anzustreben ist eine entsprechende Funkti-
Handicap Index (Nawka et al. 2003)
onsdiagnostik und Beratung des Patienten be-
reits vor Beginn der onkologischen Therapie
11 (Govender et al. 2017). Wesentlich in der Reha-
11.5  Schluck- und Stimmtherapie
bilitation ist auch eine Sicherstellung einer aus-
in der Onkologischen reichenden Ernährung. Weiters kann sich auch
Rehabilitation eine Physiotherapie (z. B. Widerstandstraining)
günstig auswirken (Sandmael et al. 2017).
Neben einer ganzheitlichen Patientenbetreu-
ung, adäquaten Trachealkanülen- und Tra-
cheostomaversorgung und der Sicherstellung 11.5.1  Schluckrehabilitation und
einer ausreichenden Ernährung ist die logopä- logopädische Dysphagie-
dische Schluck- und Stimmtherapie ein we-
Therapie
sentlicher Bestandteil der Schluck- und
Stimmrehabilitation im Rahmen der Onkolo-
Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie/
gischen Rehabilitation und sollte möglichst
Rehabilitation ist eine umfassende HNO-ärztli-
frühzeitig begonnen werden (Martino et  al.
che/phoniatrische Diagnostik zur Erhebung der
2017).
veränderten lokalen Anatomie und Funktion.
Zur Definition eines erreichbaren Rehabilitati-
Die logopädische Therapie ist ein unver- onsziels sowie Erstellung eines individuell aus-
zichtbarer Bestandteil der Onkologischen gerichteten Therapiekonzeptes. Wesentlich sind
Rehabilitation. Dies muss auch vermehrt bei eine genaue ärztliche Information an den Thera-
Planung der Ressourcen in Rehabilitations- peuten vor Therapiebeginn, interdisziplinäre
einrichtungen Berücksichtigung finden. Zusammenarbeit mit anderen medizinischen
und therapeutischen Fachdisziplinen (u. a. Phy-
Schluck- und Stimmstörungen in der Onkologischen Rehabilitation
217 11
siotherapie, Diätetik), Pflegepersonal und An-
gehörigen des Patienten, die Kooperation des ..      Tab. 11.5  Funktionelle Schlucktherapie (aus
Denk und Bigenzahn 2005, nach Bartolomé)
Patienten sowie ein adäquates therapeutisches
Setting. Oftmals muss die Therapie über Wo-
KAUSALE THERAPIEVERFAHREN
chen und Monate fortgesetzt werden.
Die Wiederherstellung der Schluckfunk- Stimuli
tion erfolgt primär mit Hilfe der funktionellen Mobilisationstechniken
Autonome Bewegungsübungen
­(logopädischen)  Schlucktherapie (Logemann
1998, Bartolomé und Schröter-Morasch KOMPENSATORISCHE THERAPIEVERFAHREN
2013).  Meist kombiniert, selten auch primär, Haltungsänderungen
werden chirurgische Verfahren zur Verbesse- - Kopfneigen nach vorne (chin-down-Position)
rung des Schluckaktes herangezogen, wie z. B - Kopfneigen nach hinten
eine Thyroplastik Typ I nach Isshiki (Friedrich - Kopfdrehen (Rotation) zur kranken Seite
- Kopfkippen zur gesunden Seite
1998, 1999) zur Aspirationsvermeidung bei in-
- Seitenlage
komplettem Glottisschluss oder eine chemi-
sche (mit Botulinum-­Toxin) oder chirurgische Schluckmanöver
- supraglottisches Schlucken
Eröffnung eines nicht ausreichend öffnenden
- super-supraglottisches Schlucken
oberen ösophagealen Sphinkters. - Nachschlucken
Die funktionelle Schlucktherapie ist ein - kraftvolles Schlucken
maßgeschneidertes Funktionstraining, das je - Mendelsohn-Manöver
nach Störungsbild kausale, kompensatorische ADAPTIERENDE VERFAHREN
sowie adaptierende Therapieverfahren umfasst
(. Tab.  11.5) (Logemann 1998; Funktionelle

- Platzierung der Nahrung
- Diätetische Maßnahmen
Dysphagie-Therapie (FDT) nach  Bartolomé - Hilfsmittel (z. B. Eß- und Trinkhilfen)
und Schröter-Morasch 2013; Denk und Bigen-
zahn 2005).
55 Kausale Therapieverfahren streben eine
Restitution gestörte