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Michael Linden

Martin Hautzinger (Hrsg.)

Verhaltenstherapiemanual

5., vollständig überarbeitete Auflage


Michael Linden
Martin Hautzinger (Hrsg.)

Verhaltenstherapie-
manual

5., vollständig überarbeitete Auflage

3
Prof. Dr. Michael Linden
BfA-Klinik Seehof
Abteilung Verhaltenstherapie und Psychosomatik
Lichterfelder Alleee 55
14513 Teltow

Prof. Dr. Martin Hautzinger


Eberhard Karls Universität
Psychologisches Institut
Abteilung für Klinische und Entwicklungspsychologie
Christophstraße 2
72072 Tübingen

ISBN 3-540-40678-6 5. Auflage


Springer Medizin Verlag Heidelberg

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Gedruckt auf säurefreiem Papier 26/3160/SM – 5 4 3 2 1 0


V

Vorwort zur 5. Auflage

Qualitätssicherung und Therapeutencompliance


in der Verhaltenstherapie

Dieses Buch ist ein Psychotherapiemanual. Es soll einen Beitrag leisten zur Qualitätssi-
cherung und Qualitätsverbesserung in der Verhaltenstherapie. Durch die Beschreibung
verhaltenstherapeutischer Methoden, Programmen, Techniken und Einzelverfahren soll
eine bessere Therapeutencompliance mit erprobten und wissenschaftlich fundierten
Standardvorgehensweisen in der Verhaltenstherapie ermöglicht werden.
Wenn man Psychotherapie und psychotherapeutische Prozesse beschreiben will,emp-
fiehlt sich eine Unterscheidung von 4 Betrachtungsebenen:
▬ therapeutisches Basisverhalten,
▬ therapeutische Methoden und Einzeltechniken,
▬ Therapiestrategie und -programme,
▬ therapeutische Heuristik bzw. Theorie.

Sie bilden zusammen das, was man Verhaltenstherapie (Psychotherapie) nennt. Die Un-
verzichtbarkeit aller 4 Ebenen für den therapeutischen Prozess bedeutet, dass Thera-
peuten auf allen diesen Ebenen spezielle Kompetenzen erwerben und besitzen müssen,
dass diese Kompetenzen auf jeder der einzelnen Ebenen getrennt geprüft werden können
und dass unterschiedliche Therapeuten auch durchaus unterschiedliche Kompetenzen
nicht nur global, sondern auch spezifisch auf jeder einzelnen Ebene besitzen.
Am Beispiel der Musik wäre das therapeutische Basisverhalten gleichzusetzen mit der
Musikalität eines Menschen. Die Technikebene wäre zu verstehen als Fingerläufigkeit auf
dem Klavier. Die Therapiestrategie wäre zu verstehen als Partitur und die Heuristikebe-
ne als theoretische Kenntnisse über Musik und speziell das zu spielende Stück, woraus
sich die Interpretation des Stückes ableitet.An diesem Beispiel wird evident,dass gute the-
oretische musikalische Kenntnisse keineswegs bedeuten, dass jemand auch eine Sonate
auf dem Klavier spielen kann. Idealerweise ist eine hohe Kompetenz auf allen Ebenen zu
wünschen. Eines ist aber ganz sicher, dass nämlich kein Musikstück gespielt werden kann
ohne hinreichende Fingerfertigkeit und vorangegangenes Üben von Tonleitern,d.h.ohne
Technik.
In der Psychotherapie bedeutet therapeutisches Basisverhalten die Ausprägung von
Variablen wie Warmherzigkeit,unkonditionales Akzeptieren,Empathie,Symmetrie in der
Begegnung usw. Solche Fertigkeiten sind teilweise angeboren und persönlichkeitsspezi-
fisch.Wie die Gesprächspsychotherapie gezeigt hat,sind sie allerdings auch lehr- und lern-
bar und nicht zuletzt auch messbar.
Unter Techniken sind alle therapeutischen Einzelverfahren und Interventionsmetho-
den zu verstehen, wie z. B. Arbeit mit einem Tagesplan, Reizkonfrontation, Analyse auto-
matischer Gedanken usw. Ähnlich wie es in der Musik wichtig ist, mit dem richtigen Fin-
ger zur richtigen Zeit die richtige Taste anzuschlagen, so gilt auch in der Psychotherapie,
VI Vorwort zur 5. Auflage

dass der Unterschied zwischen professionell korrektem Vorgehen und untherapeuti-


schem, den Patienten schädigendem Vorgehen oft nur gering ist. Ob man einen Patienten
mit angstauslösenden Reizen so konfrontiert, dass er sich weiter erschreckt und es zu ei-
nem Angstlerntraining wird, oder ob man statt dessen eine Reaktionsexposition durch-
führt, die zu einem Verlernen der Angstreaktion führt, ist für einen Unerfahrenen von
außen kaum zu unterscheiden, im Ergebnis aber diametral unterschiedlich. Ob man mit
einem depressiven Patienten seine depressiven Kognitionen diskutiert oder im sokrati-
schen Dialog hinterfragt,mag auf den ersten Blick identisch aussehen,im Ergebnis macht
es aber den Unterschied zwischen einer Verhärtung depressiver Grundannahmen statt ei-
ner Relativierung und Differenzierung in den kognitiven Prozessen. Ob man mit einem
Patienten von Stunde zu Stunde über aktuelle Lebensprobleme redet oder statt dessen an
der Veränderung der zu diesen Lebensproblemen führenden mangelnden sozialen Kom-
petenz arbeitet, mag für den unerfahrenen Zuschauer sogar so wirken, als sei das ständi-
ge therapeutische Eingehen auf immer wechselnde aktuelle Probleme in besonderer Weise
therapeutisch und zugewandt, obwohl es nicht zu einer eigentlichen Problemlösung bei-
trägt und Ursache von chronifizierenden Verläufen werden kann.
Therapeutische Strategien beschreiben komplexere Therapieprozesse unter Kombina-
tion verschiedener Einzelmethoden. Beispiele sind das Training sozialer Kompetenz oder
Stressbewältigung.Wie die Bezeichnungen schon sagen, handelt es sich hierbei bereits um
therapiebezogene Strategien,die in sich einen kohärenten Entwicklungsgang haben,dessen
Nichtbeachtung ebenfalls zu Therapieversagen führen kann. Es versteht sich von selbst,
dass es z.B.bei einem Training sozialer Kompetenz keinen Sinn macht,mit sehr komplexen
und möglicherweise angstbesetzten Aufgaben zu beginnen,sondern dass man statt dessen
mit einfachen praktischen Übungen beginnt,die dann schrittweise zu immer komplexeren
Handlungsketten aufgebaut werden. Die Gefahr einer Überforderung des Patienten durch
Verletzung solcher Ablaufregeln ist jedem Therapeuten ein geläufiges Phänomen.
Zu den therapeutischen Strategien zählt auch die störungsbezogene Therapieplanung.
Sie berücksichtigt die Besonderheiten eines bestimmten klinischen Problemclusters
worauf die therapeutischen Strategien und Programme, die Techniken und Methoden
abgestimmt und angepasst werden müssen. Hier gilt es bestimmte Methoden problem-
bezogen in einen komplexen Therapieplan zu integrieren. Das führt zwangsläufig zu Ver-
änderungen der Programme und Einzelverfahren (in unterschiedlichem Ausmaß),um die
störungsbezogenen Ziele zu erreichen.
Die Ebene der Heuristik schließlich gibt uns eine Information über Theorien und Mo-
delle von Störungen und Erkrankungen. Sie bilden den Interpretationsrahmen zum Ver-
ständnis der Symptomatik des Patienten, zur Auswahl der Behandlungsstrategien und
auch zur Beurteilung des Erfolges des Therapieprozesses. So gibt es Modellvorstellungen
zur Entstehung verschiedener Angstformen oder mehrere Theorien zur Erklärung de-
pressiven Verhaltens, die jeweils im Einzelfall eine unterschiedlich gute Erklärung für die
aktuelle Problematik bieten, sodass bei unterschiedlichen Patienten z. T. auch unter-
schiedliche Theorien und Modelle zur Erklärung der Störung und Steuerung der Be-
handlung zugrunde gelegt werden müssen. Auch auf dieser Ebene sind Therapeuten ge-
fordert zu explizieren,nach welcher Theorie sie meinen,den konkreten Fall am besten ver-
stehen zu können und sich dabei auf publizierte und wissenschaftlich bearbeitete Modelle
zu stützen.
VII
Vorwort zur 5. Auflage

Der Unterschied zwischen guter Therapie und inadäquater, wenn nicht schädlicher
Therapie liegt oft im Detail. Das Verhaltenstherapiemanual versucht deshalb, auf den ver-
schiedenen angesprochenen Ebenen möglichst deskriptiv und nah am Therapeutenver-
halten, Einzeltechniken, Strategien, Basisverhalten auch störungsbezogene Heuristiken
und Behandlungsanleitungen zu beschreiben. Die genauere Unterscheidung dieser ver-
schiedenen Ebenen schlägt sich auch in der Gliederung des Buches in verschiedene Ab-
schnitte nieder. Es soll damit möglich werden, dass jeder Therapeut sich selbst anhand
der beschriebenen Kriterien noch einmal daraufhin überprüfen kann,wie groß die Über-
einstimmung zwischen therapeutischem Standard und eigenem therapeutischen Verhal-
ten, d. h. seine Therapeutencompliance ist. Das Verhaltenstherapiemanual basiert auf der
Annahme, dass es möglich sein muss zu beschreiben, was Verhaltenstherapie ist und was
keine Verhaltenstherapie ist,was gute Therapie und was weniger gute Therapie ausmacht.
Das Manual geht des Weiteren auch von der Annahme aus, dass jeder Therapeut sich
selbstkritisch daraufhin überprüfen muss, inwieweit er sich an die wissenschaftlich be-
legten Standards des Faches hält. Eine solche Selbstprüfung mag als Forderung selbst-
verständlich sein, sollte jedoch nicht als selbstverständlich vorausgesetzt werden. Dieses
Buch richtet sich in diesem Sinne zuallererst an erfahrene Psychotherapeuten und unter
diesen vor allem an die besseren, die nämlich bereit sind, ihr eigenes Verhalten stets einer
selbstkritischen Qualitätsprüfung zu unterziehen. Das Verhaltenstherapiemanual ist in
diesem Sinne kein Lesebuch, sondern ein Nachschlagebuch. Die Herausgeber bekennen
sich zu dem »Kochbuchcharakter«, wobei der Satz gilt, dass ein guter Koch zum Kochen
nicht unbedingt ein Kochbuch braucht, es aber auf jeden Fall kennt.
Studenten der Medizin, der Psychologie oder anderer therapeutischer Berufe, so wie
vor allem auch Aus- und Weiterbildungskandidaten in Verhaltenstherapie,sollte das Buch
ebenfalls als unverzichtbare Informationsquelle zur Hand sein und von ihnen auch zu
Rate gezogen werden. Durch die verhaltensnahe, sehr konkrete Beschreibung therapeuti-
schen Vorgehens bietet es in der Aus- und Weiterbildung einen Einblick, wie Psychothe-
rapie unterhalb der großen theoretischen Entwürfe aussieht, und es mag auch einen Ein-
druck von der Arbeitsatmosphäre in der Verhaltenstherapie geben. Für den Weiterbil-
dungskandidaten in der Ausbildung zum Verhaltenstherapeuten und vor allem auch
während der Supervision bietet das Verhaltenstherapiemanual eine häufig nutzbare
Selbstüberprüfungsmöglichkeit, die immer wieder auch eine Quelle für therapeutische
Ideen im konkreten Fall sein kann. Schließlich findet der Anfänger in der Verhaltensthe-
rapie hier auch Beispiele dafür, wie ein Therapieprozess beschrieben werden kann, eine
Fähigkeit, die durchaus auch erfahrenen Therapeuten immer wieder Mühe bereitet. Die-
ses Buch ist daher nicht für Laien geschrieben. Es ist kein Selbsthilfebuch oder eine An-
leitung zur Auswahl einer adäquaten Therapie. Es erlaubt allerdings auch Laien, Journa-
listen oder anderen Interessierten im Sinne eines erweiterten Lexikons nachzulesen, was
unter einschlägigen Stichworten verstanden wird.
Als Herausgeber und Autoren freuen wir uns, diese fünfte, erneut überarbeitete und
wesentlich erweiterte Auflage des Verhaltenstherapiemanuals (früher unter dem Titel
»Psychotherapiemanual«) vorlegen zu können.Wir hoffen,dass es von vielen Kollegen als
nützliche Hilfe in der täglichen Arbeit erlebt werden wird.Das Buch hat inzwischen in der
ärztlichen und psychologischen Ausbildung in »Psychotherapie« eine erfreuliche Bedeu-
tung erlangt.Durch die zahlreichen neuen Kapitel,die Aktualisierung und Überarbeitung
VIII Vorwort zur 5. Auflage

der alten Kapitel hoffen wir, auch in der durch das Psychotherapeutengesetz veränderten
Ausbildungslandschaft weiterhin wissenschaftlich evaluierte und klinisch bewährte Stan-
dards zu liefern. Wir sind uns bewusst, dass trotz allen Bemühens um wissenschaftliche
und praktische Fundierung in der Darstellung der einzelnen Kapitel dennoch manches
nur als vorläufig und unvollkommen anzusehen ist.Wir würden uns deshalb freuen,wenn
dieses Buch auf rege Kritik der Kollegenschaft stoßen würde und wir diese Kritik auch in
möglichst konkreter Form mitgeteilt bekämen, damit sie bei einer zukünftigen Überar-
beitung berücksichtigt werden und zur weiteren Verbesserung des Buches beitragen kann.
Wir möchten uns bei allen Autoren für deren Kooperation bedanken. Dennoch wäre
dieses Buch ohne die Hilfe von Ariane Wruck,Christine Bier,Meike Seeker,Michael Barton
und Svenja Wahl nicht möglich geworden. Wir schließen sie mit in unseren Dank ein.

Berlin und Tübingen, im September 2004


Michael Linden, Martin Hautzinger
IX

Inhaltsverzeichnis

11 Strukturierung des Therapieablaufs 56


I Einführung N. Hoffmann
(PT, VT und Therapietechniken)
12 Supervision   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 60
D. Zimmer
1 Psychotherapie, Verhaltenstherapie
und Therapietechniken   .  .  .  .  .  .  .  . 3
13 Therapeut-Patient-Beziehung   .  .  .  . 64
N. Hoffmann
D. Zimmer

14 Unkonditionales Akzeptieren   .  .  .  . 71
G.-W. Speierer
II Grundlagen und therapeutisches
Basisverhalten 15 Verhaltensbeobachtung   .  .  .  .  .  .  . 76
L. Echelmeyer

2 Analyse der Kooperation 16 Verhaltens- und Problemanalyse   .  . 81


und Compliance   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 9
M. Hautzinger
D. D. Burns
17 Verstärkung   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 87
3 Beratung   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 13
L. Blöschl
M. Borg-Laufs, S. Schmidtchen

4 Beruhigende Versicherungen   .  .  .  . 17
N. Hoffmann, B. Hofmann
III Methoden und Einzelverfahren
5 Beziehungsklären   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 20
J. Finke
18 Aktivitätsaufbau   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 97
6 Empathie   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 25 G. Meinlschmidt, D. Hellhammer
R. Sachse
19 Apparative Enuresistherapie   .  .  .  .  . 103
7 Indikation und H. Stegat
Behandlungsentscheidungen   .  .  .  . 32
20 Aversionsbehandlung  .  .  .  .  .  .  .  .  . 110
P. Fiedler
J. Sandler
8 Informieren, Psychoedukation,
Gesundheitstraining  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 39 21 Bestrafung   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 113
U. Worringen H. Reinecker

9 Multimodale Therapieplanung 22 Biofeedback   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 118


(BASIC-ID)   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 45 H. Waschulewski-Floruss, W.H.R. Miltner,
A. A. Lazarus G. Haag

10 Selbsterfahrung   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 50 23 Blasenkontrolltraining   .  .  .  .  .  .  .  . 124


A.-R. Laireiter H. Stegat
X Inhaltsverzeichnis

24 »Cue Exposure«   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 128 40 Kognitives Neubenennen


B. Lörch (Reattribuieren)   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 209
M. Hautzinger
25 Diskriminationstraining  .  .  .  .  .  .  .  . 133
U. Petermann 41 Kontrolle verdeckter Prozesse:
Aufbau eines positiven
26 Ejakulationskontrolle   .  .  .  .  .  .  .  .  . 138 Selbstkonzeptes   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 214
G. Kockott, E.-M. Fahrner F. T. Zimmer

42 Löschung   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 219
27 Emotionsregulationstraining  .  .  .  .  . 141
M. Hautzinger
S. K. D. Sulz

43 Modelldarbietung   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 223
28 Entspannungstraining   .  .  .  .  .  .  .  . 148
M. Perry
M. Linden
44 »Motivational Interviewing«   .  .  .  .  . 228
29 Exposition und Konfrontation   .  .  .  . 152
R. Demmel
I. Hand
45 Münzverstärkung   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 234
30 »Eye Movement Desensitization
and Reprocessing«  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 163 T. Ayllon, M. A. Cole
C. T. Eschenröder
46 Problemlösetraining  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 238
H. Liebeck
31 Gedankenstopp   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 168
G. S. Tyron
47 Reaktionsverhinderung   .  .  .  .  .  .  .  . 245
L. Süllwold
32 Grundüberzeugungen ändern   .  .  .  . 171
M. Hautzinger
48 Selbstbeobachtung   .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 249
M. Hautzinger
33 Hausaufgaben   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 176
I. Wunschel, M. Linden 49 Selbstinstruktion bei Kindern
und Jugendlichen   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 253
34 Hegarstifttraining   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 180 H. Breuninger
G. Kockott, E.-M. Fahrner
50 Selbstverbalisation und
35 Hierarchiebildung   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 183 Selbstinstruktion  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 258
R. de Jong-Meyer S. Fliegel

36 Hypnose   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 187 51 Selbstverstärkung   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 263


H.-C. Kossak H. Reinecker

37 Idealisiertes Selbstbild   .  .  .  .  .  .  .  . 194 52 Sensualitätstraining   .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 266


M. Hautzinger E.-M. Fahrner, G. Kockott

38 Imagination und kognitive Probe   .  . 197 53 Sokratische Gesprächsführung   .  .  . 270


T. Kirn H. H. Stavemann

39 Kognitionsevozierung  .  .  .  .  .  .  .  .  . 204 54 Stimuluskontrolle   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 278


J. Young M. Hautzinger
XI
Inhaltsverzeichnis

55 Symptomverschreibung   .  .  .  .  .  .  . 282 69 Kommunikationstraining   .  .  .  .  .  .  . 351


I. Hand K. Hahlweg, B. Schröder

56 Systematische Desensibilisierung   .  . 286 70 Konzentrations-/Aufmerksamkeits-


M. Linden training   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 357
G. W. Lauth
57 Tagesprotokolle negativer Gedanken 290
M. Hautzinger 71 Mediatorentraining   .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 363
M. Manns, J. Schultze, M. Linden
58 Tages- und Wochenprotokolle   .  .  .  . 294
M. Hautzinger 72 Realitätsorientierungstraining   .  .  .  . 369
M. Hautzinger
59 Trockenbett-Training   .  .  .  .  .  .  .  .  . 298
H. Stegat 73 Selbstkontrolle   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 373
H. Reinecker
60 Verdeckte Konditionierung  .  .  .  .  .  . 302
W. L. Roth 74 Sozialtraining mit Kindern
und Jugendlichen   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 378
61 Verhaltensführung  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 309 F. Petermann
M. H. Bruch, J. Stechow, V. Meyer
75 Stressbewältigungstraining   .  .  .  .  . 383
62 Verhaltensübungen – Rollenspiele  .  . 313 G. Kaluza
M. Hautzinger
76 Stressimpfung   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 391
63 Verhaltensverträge   .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 318 R. W. Novaco
M. Hautzinger
77 Therapie motorischer Störungen   .  . 395
64 Zeitprojektion   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 321 L. Vorwerk, W. H. R. Miltner
N. Hoffmann
78 Trauerarbeit und Therapie
der komplizierten Trauer   .  .  .  .  .  .  . 401
H. J. Znoj, A. Maercker
IV Therapieprogramme

65 Aufbau sozialer Kompetenz:


Selbstsicherheitstraining, V Störungsbezogenen Therapieplanung
Assertiveness-Training   .  .  .  .  .  .  .  . 327 und Behandlungsanleitungen
R. Ullrich, R. de Muynck

66 Einstellungsänderung  .  .  .  .  .  .  .  .  . 335 79 Agoraphobie und Panikerkrankung 409


N. Hoffmann M. Linden

67 Elternberatung und Elterntraining  .  . 341 80 Alkoholismus   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 414


F. Petermann J. Petry

68 Genusstraining: »Kleine Schule 81 Anorexie und Bulimie   .  .  .  .  .  .  .  .  . 425


des Genießens«   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 346 R. Meermann
R. Lutz
XII Inhaltsverzeichnis

82 Bipolar-affektive Störungen   .  .  .  .  . 429 92 Posttraumatische


T. D. Meyer Belastungsstörungen   .  .  .  .  .  .  .  .  . 511
A. Maercker
83 Borderlinestörung   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 438
C. Stiglmayr 93 Schizophrenie   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 520
R.-D. Stieglitz, R. Gebhardt
84 Chronische Krankheiten
im Kindesalter   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 447 94 Schlafstörungen   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 529
M. von Aster, W. Burger D. Riemann

85 Demenz   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 455 95 Schmerzerkrankungen   .  .  .  .  .  .  .  . 534


B. Romero, M. Wenz W. D. Gerber, M. Hasenbring

86 Depressionen  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 465 96 Sexuelle Funktionsstörungen   .  .  .  . 542


M. Hautzinger S. Hoyndorf

87 Entwicklungsstörungen 97 Somatoforme Störungen   .  .  .  .  .  .  . 548


und Intelligenzminderungen  .  .  .  .  . 472 W. Rief
M. von Aster
98 Soziale Ängste   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 555
88 Enuresis   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 480 U. Pfingsten
S. Grosse
99 Aggressiv-dissoziale Störungen   .  .  . 564
89 Generalisierte Angststörung   .  .  .  .  . 489 F. Petermann
D. Zubrägel, M. Linden
100 Zwangsstörungen   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 570
90 Hyperkinetische Störungen   .  .  .  .  . 495 N. Hoffmann
H. G. Eisert
Sachverzeichnis  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 577
91 Persönlichkeitsstörungen  .  .  .  .  .  .  . 502
W. Ecker
XIII

Mitarbeiterverzeichnis

Aster, Matthias von, Dr. Cole, Andrew, Dr.


Bezirkskrankenhaus Landshut, Klinik für Kinder- Georgia State University, Department of Psychology
und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Atlanta, GA 30303, USA
Prof.-Buchner-Str. 22, 84034 Landshut
Demmel, Ralf, Priv.-Doz. Dr. Dipl.-Psych.
Aster, Michael von, Priv.-Doz. Dr. Westfälische Wilhelms-Universität Münster,
Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Psychologisches Institut I, Psychologische Diagnostik
der Universität Zürich und Klinische Psychologie
Neumünsterallee 3, 8032 Zürich, Schweiz Fliednerstr. 21, 48149 Münster

Ayllon, Theodore, Prof. Dr. de Jong-Meyer, Renate, Prof. Dr.


Georgia State University, Department of Psychology Universität Münster, Psychologisches Institut I,
Atlanta, GA 30303, USA Klinische und Diagnostische Psychologie
Fliednerstr. 21, 48148 Münster
Blöschl, Lilian, Prof. Dr.
Gumpendorfer Str. 83–85, Stg 2, 1060 Wien, de Muynck, Rita, Dr.
Österreich Kreuzstr. 1, 80331 München

Borg-Laufs, Michael, Prof. Dr. Ecker, Werner, Dr. Dipl.-Psych.


Hochschule Niederrhein, Fachbereich Sozialwesen Institut für Fort- und Weiterbildung in Klinischer
Richard-Wagner-Str. 101, 41065 Mönchengladbach Verhaltenstherapie (IFKV)
Kurbrunnenstr. 21a, 67098 Bad Dürkheim
Breuninger, Helga, Dr.
Breuningerstiftung Echelmeyer, Liz, Dipl.-Psych.
Am Tazzelwurm 4 g, 70192 Stuttgart Wichernstr. 5, 48147 Münster

Bruch, Michael H., Dr. Eisert, Hans G., Dr.


Cognitive-Behavioural Psychotherapy Unit, University Zentralinstitut für Seelische Gesundheit,
College London, Department of Mental Health Klinik für Psychiatrie u. Psychotherapie des Kindes-
Sciences, Wolfson Building, 48 Riding House Street, u. Jugendalters
London W1W 7EY, United Kingdom J5, 68159 Mannheim

Burger, Walter, Prof. Dr. Eschenröder, Christoph T., Dipl.-Psych.


Arbeitsgruppe Reformstudiengang Medizin, Treseburger Str. 15, 28205 Bremen
Charité Universitätsklinikum,
Humboldt-Universität Berlin, Medizinische Fakultät, Fahrner, Eva-Maria, Dr. Dipl.-Psych.
Campus Virchow-Klinikum Karl-Theodor-Str. 27, 80803 München
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
Fiedler, Peter, Prof. Dr.
Burns, David D., Prof. Dr. Psychologisches Institut der Universität Heidelberg
Department of Psychiatry, Presbyterian Medical Center Hauptstr. 47–51, 69117 Heidelberg
39th and Market Streets, Philadelphia, PA 19014, USA
XIV Mitarbeiterverzeichnis

Finke, Jobst, Dr. Hofmann, Birgit, Dr.


Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Adolf-Martens-Str. 4b, 12205 Berlin
Rheinischen Landes- u. Hochschulklinik
Postfach 10304, 45030 Essen Hoyndorf, Stephan, Dipl.-Psych.
Stuttgarter Zentrum für Verhaltenstherapie
Fliegel, Steffen, Dr. Christophstr. 8, 70178 Stuttgart
Hansaring 67, 48155 Münster
Kaluza, Gert, Prof. Dr.
Gebhardt, Renate, Dr. GKM-Institut für Gesundheitspsychologie
Auguste-Viktoria-Str. 7, 14193 Berlin Liebigstr. 31a, 35037 Marburg

Gerber, Dieter, Prof. Dr. Kirn, Thomas, Dr.


Universitätsklinikum Kiel, Institut für Med. Psychologie Theodor-König-Str. 27, 48249 Dülmen
Niemannsweg 147, 24105 Kiel
Kockott, Götz, Prof. Dr.
Grosse, Siegfried, Dr. Technische Universität München, Psychiatrische Klinik
Lindenstr. 2, 35440 Linden und Poliklinik
Ismaninger Str. 22, 81675 München
Haag, Gunther, Prof. Dr. Dipl.-Psych.
Elztal Klinik Kossak, Hans-Christian, Dr.
Pfauenstr. 6, 79215 Elzach-Oberprechtal Schnatstr. 25, 44795 Bochum

Hahlweg, Kurt, Dr. Laireiter, Anton-R., Priv.-Doz. Dr.


Technische Universität Braunschweig, Universität Salzburg, Institut für Psychologie
Institut für Psychologie Hellbrunner Str. 34, 5020 Salzburg, Österreich
Spielmannstr. 12a, 38106 Braunschweig
Lauth, Gerhard W., Prof. Dr.
Hand, Iver, Prof. Dr. Universität Köln, Heilpädagogische Fakultät
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klosterstr. 79b, 50931 Köln
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Martinistr. 52, 20246 Hamburg Lazarus, Arnold A., Prof. Dr.
Graduate School for Applied and Professional
Hasenbring, Monika, Prof. Dr. Psychology, Rutgers University
Ruhr-Universität Bochum, Abt. Medizinische New Brunswick, NJ 8903, USA
Psychologie
Universitätsstr. 150, 44780 Bochum Liebeck, Heinz, Dr.
Institut für Psychologie der Universität Göttingen
Hautzinger, Martin, Prof. Dr. Gosslerstr. 14, 37073 Göttingen
Eberhard Karls Universität, Psychologisches Institut,
Abteilung für Klinische und Entwicklungspsychologie Linden, Michael, Prof. Dr.
Christophstr. 2, 72072 Tübingen BfA-Klinik Seehof, Abteilung Verhaltenstherapie
und Psychosomatik
Hellhammer, Dirk, Prof. Dr. Lichterfelder Allee 55, 14513 Teltow
Universität Trier, FB I – Psychologie
Universitätsring 15, 54286 Trier Lörch, Bernd, Dr.
Bürgerspital, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,
Hoffmann, Nicolas, Dr. Institut für klinische Psychologie
Orber Str. 18, 14193 Berlin Tunzhofer Str. 14–16, 70191 Stuttgart
XV
Mitarbeiterverzeichnis

Lutz, Rainer, Dipl.-Psych. Petermann, Franz, Prof. Dr.


Fachbereich Psychologie der Universität Marburg Universität Bremen, Zentrum für
Gutenbergstr. 18, 35032 Marburg Rehabilitationsforschung
Grazer Str. 6, 28359 Bremen
Maercker, Andreas, Prof. Dr. Dr.
Universität Zürich, Institut für Psychologie, Petermann, Ulrike, Prof. Dr.
Klinische Psychologie Universität Dortmund, FB 13 (Psychologie)
Zürichbergstr. 43, 8044 Zürich, Schweiz Emil-Figge-Str. 50, 44227 Dortmund

Manns, Marianne, Prof. Dr. Petry, Jörg, Dr.


Freie Universität Berlin, Psychosomatische Fachklinik Münchwies
Institut für Klinische Psychologie Turmstr. 50–56, 66540 Neunkirchen/Saar
Habelschwerdter Allee 45, 14195 Berlin
Pfingsten, Ulrich, Dr.
Meermann, Rolf, Prof. Dr. Universität Bielefeld, Fakultät für Psychologie
Psychosomatische Fachklinik Bad Pyrmont Universitätsstr. 25, 33615 Bielefeld
Bombergallee 11, 31812 Bad Pyrmont
Reinecker, Hans, Prof. Dr.
Meinlschmidt, Gunther, Dipl.-Psych. Otto-Friedrich-Universität, Lehrstuhl Klinische
Universität Trier, FB I – Psychobiologie Psychologie/Psychotherapie
Johanniterufer 15, 54290 Trier Markusplatz 3, 96045 Bamberg

Meyer, Thomas D., Dr. Rief, Winfried, Prof. Dr.


Eberhard Karls Universität Tübingen, Universität Marburg, Fachbereich Psychologie
Psychologisches Institut, Gutenbergstr. 18, 35032 Marburg
Abteilung Klinische und Entwicklungspsychologie
Christophstr. 2, 72072 Tübingen Riemann, Dieter, Prof. Dr.
Universitätsklinikum Freiburg,
Meyer, Victor, Prof. Dr. Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
Cognitive-Behavioural Psychotherapy Unit, Hauptstr. 5, 79104 Freiburg
University College London,
Department of Mental Health Sciences Romero, Barbara, Dr.
Wolfson Building, 48 Riding House Street, Neurologische Klinik Bad Aibling,
London W1W 7EY, United Kingdom Alzheimer Therapiezentrum
Kolbermoorer Str. 72, 83043 Bad Aibling
Miltner, Wolfgang H.R., Prof. Dr.
Friedrich-Schiller-Universität Jena, Roth, Wolfgang L., Dr.
Institut für Psychologie, FB I – Psychologie, Universität Trier
Lehrstuhl für Biologische u. Klinische Psychologie Universitätsring 15, 54286 Trier
Am Steiger 3, Haus 1, 07743 Jena
Sachse, Rainer, Prof. Dr.
Novaco, Richard W., Prof. Dr. Geissheide 27, 48249 Dülmen
University of California, Department of Psychology
Irvine, CA 92717, USA Sandler, Joseph, Prof. Dr.
University of South Florida, Department of Psychology
Perry, Michael, Prof. Dr. Tampa, FL 33615, USA
University of Washington, Department of Psychology
Seattle, WA 98115, USA
XVI Mitarbeiterverzeichnis

Schmidtchen, Stefan, Prof. Dr. Vorwerk, Liane, Dr.


Universität Hamburg, Psychologisches Institut II Friedrich-Schiller-Universität Jena,
von-Melle-Park 5, 20146 Hamburg Institut für Psychologie,
Lehrstuhl für Biologische u. Klinische Psychologie
Schröder, Brigitte, Dipl.-Psych. Am Steiger 3, Haus 1, 07743 Jena
Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie
Kostantin-Uhde-Str. 4, 38106 Braunschweig Waschulewski-Floruss, Horst, Dr.
MTO Psychologische Forschung und Beratung GmbH
Schultze, Jona, Dipl.-Psych. Schweickhardtstr. 5, 72072 Tübingen
Freie Universität Berlin, Institut für Klinische
Psychologie Wenz, Manfred, Dr.
Habelschwerdter Allee 45, 4195 Berlin Neurologische Klinik Bad Aibling,
Alzheimer Therapiezentrum
Speierer, Gert-Walter, Prof. Dr. Dipl.-Psych. Kolbermoorer Str. 72, 83043 Bad Aibling
Universität Regensburg, Institut für Medizinische
Psychologie Worringen, Ulrike, Dr.
Universitätsstr. 31, 93040 Regensburg Bundesversicherungsanstalt für Angestellte
Ruhrstr. 2, 10704 Berlin
Stavemann, Harlich H., Dr. Dipl.-Psych.
IVT – Institut für Integrierte Verhaltenstherapie Wunschel, Isabel, Dr.
Osterkamp 58, 22043 Hamburg BfA Klinik Seehof, Abteilung Verhaltenstherapie
und Psychosomatik
Stiglmayr, Christian, Dr. Dipl.-Psych. Lichterfelder Allee 55, 14513 Teltow
Mecklenburgische Str. 90, 10713 Berlin
Young, Jeffrey, Dr.
Stechow, Joachim, Dr. Cognitive Therapy Centers of New York
Heylstr. 31, 10825 Berlin and Fairfield County
New York, NY 10013, USA
Stegat, Harry, Prof. Dr.
Kath. Fachhochschule Zimmer, Friederike T., Dipl.-Psych.
Waldwinkel 7, 48163 Münster Tübinger Akademie für Verhaltenstherapie,
Schloss Bühl
Stieglitz, Rolf-Dieter, Prof. Dr. David-von-Stein-Weg 36, 72072 Tübingen-Bühl
Kantonsspital, Psychiatrische Universitätspoliklinik
Petersgraben 4, 4031 Basel, Schweiz Zimmer, Dirk, Prof. Dr.
Tübinger Akademie für Verhaltenstherapie,
Süllwold, Lilo, Prof. Dr. Schloss Bühl
Niedenau 49, 60325 Frankfurt/Main David-von-Stein-Weg 26, 72072 Tübingen-Bühl

Sulz, Serge K.D., Dr. Dr. Znoj, Hans J., Prof. Dr.
Nymphenburger Str. 185, 80634 München Universität Bern, Institut für Psychologie
3000 Bern 9, Schweiz
Tyron, Garry S., Prof. Dr.
Fordham University, Counseling Center Zubrägel, Doris, Dr. Dipl.-Psych.
Bronx, NY 10458, USA Praxis für Psychotherapie am Schlossplatz
Wachsmuthstraße 23, 13467 Berlin
Ullrich, Rüdiger, Dr.
Kreuzstr. 1, 80331 München
I

Einführung
(PT, VT und Therapietechniken)

1 Psychotherapie, Verhaltenstherapie und Therapietechniken –3


N. Hoffmann
3 1

Psychotherapie, Verhaltenstherapie
und Therapietechniken
N. Hoffmann

1.1 Psychotherapie kann aber darüber hinaus auch eingesetzt wer-


den, um Menschen dazu zu verhelfen, Potenzia-
Unter Psychotherapie versteht man eine beson- le zu entwickeln, die ihnen erlauben, glücklicher,
dere Form zwischenmenschlicher Interaktion, genussfähiger oder vielseitiger zu leben. Damit
bei der eine Person, die Therapeutin bzw. der werden die Grenzen zu pädagogischen Maßnah-
Therapeut, versucht, mit Mitteln der verbalen men oder zu religiöser Einflussnahme wieder
und nonverbalen Kommunikation, gelegentlich fließend. In einigen Fällen, wo sozial deviantes
unter Einbezug von Apparaten eine oder mehre- Verhalten verändert werden soll, kann Psycho-
re andere Personen, die als Patienten oder Klien- therapie auch den Beigeschmack gesellschaft-
ten bezeichnet werden,in ihrem Verhalten,ihren licher Disziplinierung bekommen.
Einstellungen oder Denkweisen zu beeinflussen.
So ist Psychotherapie als die Form sozialer Ein-
flussnahme anzusehen, die charakterisiert ist 1.2 Basale Therapiefaktoren
durch
▬ einen professionellen Helfer, dessen Ausbil- Akzeptiert man die Auffassung, dass Psycho-
dung und Fertigkeiten vom Patienten und therapie primär in einer bestimmten Beziehung
seinem sozialen Milieu anerkannt werden, zwischen den Beteiligten besteht (also vom
▬ einen Patienten, der in der Regel positive Er- Therapeuten aus gesehen in der therapeuti-
wartungen an die Hilfe des Therapeuten hat, schen Intention und in einem inneren Wohlwol-
▬ eine beschränkte Anzahl, mehr oder weniger len dem Patienten gegenüber, von dessen Seite
in Anlehnung an bestimmte fachliche Regeln, aus gesehen in der Hoffnung auf Erfolge und im
strukturierte Kontakte, bei denen der Thera- Akzeptieren des Therapeuten in seiner Funk-
peut versucht, Veränderungen beim Patien- tion), so stellt sich die Frage, ob sich diese Fak-
ten zu bewirken. Die Mittel, die dazu einge- toren per se positiv auf den Therapieausgang
setzt werden, bestehen vor allem aus verba- auswirken und darüber hinaus, ob sie ausrei-
len Instruktionen, Überzeugungsversuchen chen, um die gewünschten Veränderungen zu
und der gezielten Förderung von Lernpro- bewirken.
zessen. Zum ersten Problem liegt eine Reihe von For-
schungsergebnissen vor. Sie betreffen die Wir-
Die psychischen oder körperlichen Zustände,die kung sog. basaler Therapiefaktoren. Darunter
eine solche Einflussnahme rechtfertigen, wer- werden solche verstanden, die den Therapiepro-
den,wenn sie einen bestimmten Schweregrad er- zess beeinflussen können,ohne selbst definierter
reicht haben, als Krankheiten bewertet. In die- Bestandteil einer bestimmten Intervention zu
sem Fall ist Psychotherapie als Bestandteil der sein. Sie betreffen die gegenseitigen Haltungen
Krankenversorgung anzusehen. Psychotherapie von Therapeut und Patient, d. h. den zwischen-
4 Kapitel 1 · Psychotherapie, Verhaltenstherapie und Therapietechniken

1 menschlichen Kontext, in dem Psychotherapie niken) sowie den Versuch, erzielte positive Ver-
sich abspielt. Man ist sich heute darüber einig, änderungen zu stabilisieren.
dass diese Faktoren eine eminente Rolle bei jeder Inwieweit diese idealtypische Strategie an-
Form von Psychotherapie spielen, wobei es den- gesichts der Notwendigkeiten der täglichen Pra-
noch recht unterschiedliche Einschätzungen ih- xis möglich ist, ist eine andere Frage. Dennoch
rer relativen Bedeutung gibt. Doch es ist genau- stellt sie ein Rahmenkonzept dar, das die Ver-
so erwiesen, dass ihre Wirkung in den meisten haltenstherapie zu einer besonders flexiblen
Fällen nicht ausreicht, um die in der Therapie und patientengerechten Vorgehensweise werden
angestrebten Ziele zu gewährleisten. lässt.
Neben diesen grundlegenden Bedingungen,
die offensichtlich für jede Psychotherapiesitua-
tion zutreffen, unterscheiden sich einzelne An- 1.4 Verhaltenstherapeutische
sätze durch spezifische Handlungsanweisungen Techniken
der Therapeuten bei verschiedenen Problem-
stellungen. In frühen Bestimmungsversuchen der Ver-
Damit ist einmal die Strategie gemeint, die haltenstherapie wurde gelegentlich die These
für die gesamte Herangehensweise an die Prob- vertreten, sie sei »angewandte Wissenschaft«,
leme typisch ist, ein andermal die Einzelbe- d. h. die einzelnen Interventionen ergäben sich
standteile der Intervention, die Therapietechni- zwangsläufig aus der Anwendung der Psycho-
ken. Sie bilden, zusammen mit dem Menschen- logie als Wissenschaft auf bestimmte Problem-
bild und der Psychopathologietheorie, das bereiche. Westmeyer (1978) hat eindringlich auf
Spezifikum jeder Therapieschule. die wissenschaftstheoretischen Schwierigkeiten
hingewiesen, die diese Auffassung mit sich
bringt. Damit stellt sich die Frage nach dem Ur-
1.3 Verhaltenstherapie: sprung der schon zur Verfügung stehenden Ver-
allgemeine Strategie fahren und nach der Möglichkeit, innovative
Vorgehensweisen in Zukunft zu entwickeln.Eine
Die Verhaltenstherapie ist ein moderner Psycho- Bestandsaufnahme der aktuellen Praxis ergibt,
therapieansatz, der neben den tiefenpsycholo- dass die angewandten Verfahren recht unter-
gisch orientierten Verfahren Eingang in die schiedlicher Provenienz sind. Die wichtigsten
Krankenversorgung gefunden hat, weil seine Ableitungsmöglichkeiten für therapeutische
Wirksamkeit bei vielen psychischen Krankhei- Techniken sind hier beschrieben.
ten und Problemen hinreichend belegt ist. Ihre ▬ Bei der Entwicklung können grundwissen-
Strategie ist eingebettet in eine kontinuierliche schaftliche Theorien als Heuristik fungieren.
Analyse der Problemlage und der Motivation des Trotz der oben genannten Einwände gegen
Patienten sowie der Beziehung zwischen ihm Verhaltenstherapie als angewandte Wissen-
und dem Therapeuten. Zu gegebener Zeit, wenn schaft bleibt unbestritten,dass grundwissen-
die Bedingungen des einzelnen Falles hinrei- schaftliche Aussagen die Formulierung von
chend geklärt scheinen, erfolgt die Therapiepla- »technologischen Regeln« nahe legen. Diese
nung, bei der in Kooperation mit dem Patienten geben dann an, bei welcher Problemstellung
möglichst klare Zielsetzungen für die Therapie und Diagnose welche Vorgehensweise erfolg-
festgelegt werden und eine Indikation für spezi- reich sein könnte. Allerdings müssen die so
fische Verfahren getroffen wird.Der letzte Schritt gewonnenen Empfehlungen in Bezug auf
beinhaltet dann die Durchführung der Therapie ihre Praktikabilität und Wirksamkeit unter-
(sprich: die Anwendung der ausgewählten Tech- sucht werden.
1.5 · Funktion von Therapietechniken
5 1

▬ Die Prinzipien einer Therapietechnik kön- 1.5 Funktion von


nen auf Alltagserfahrungen basieren. So Therapietechniken
macht man sich z. B. beim Verfahren der sog.
»Zeitprojektion« ( s. Kap. 64) die Beobach- Es bleibt zweifelhaft, ob angesichts der heuti-
tung zunutze, dass Personen, die erhöhten gen Praxis überhaupt von einer halbwegs ein-
Belastungen ausgesetzt sind oder an einem heitlichen Anwendung von Therapietechniken
Stimmungstief leiden,sich oft selbst dadurch in der Verhaltenstherapie gesprochen werden
helfen, dass sie zu Tagträumen Zuflucht neh- kann.Vieles von dem, was unter einer bestimm-
men,in denen sie erfolgreich sind oder für sie ten Bezeichnung kursiert, hat in der konkreten
angenehme Ereignisse eintreten. So existiert Realisierung kaum mehr als den Namen ge-
sicherlich in allen Kulturkreisen eine Fülle an meinsam. Die meisten Verfahren stellen viel-
vorwissenschaftlichen Erfahrungen und Be- mehr Rahmenkonzeptionen dar, die dem indi-
obachtungen, auch im Umgang mit psychi- viduellen Agieren des einzelnen Therapeuten
schen Problemen, die noch auf ihre Auswer- sehr viel Spielraum lassen. Dieser Rahmen kann
tung und Nutzbarmachung zu Psychothera- von der individuellen Phantasie und Geschick-
piezwecken warten und zu interessanten lichkeit des einzelnen Praktikers durchaus
klinischen Innovationen führen könnten. gewinnbringend ausgefüllt werden, wenn es
▬ Eine Technik kann aus der klinisch-thera- darum geht, meist unter »Laborbedingungen«
peutischen Erfahrung entstehen. Lazarus u. entwickelte Standardvorgehensweisen zu »in-
Davison (1977) haben gezeigt, wie sich aus dividualisieren«, d. h. an die Notwendigkeiten
Enttäuschungen von Therapeuten heraus die des Einzelfalles anzupassen. Das ist im Großen
Suche nach neuen Verfahren ergibt und da- und Ganzen sicherlich ein Vorteil, doch wer-
mit beträchtliche Fortschritte erzielt werden. den Effektivitätsvergleiche dadurch schwierig.
Oft lässt sich der Therapeut dabei von seinen Der Versuch, unter bestimmten Bedingungen
Lieblingstheorien leiten. Dennoch soll sich bewährte Verfahren in ihrer Grundstruktur
eine einfühlsame Untersuchung des psycho- möglichst exakt und nachvollziehbar zu be-
therapeutischen Geschehens am besten da- schreiben, ist deshalb von besonderer Be-
ran orientieren, was Therapeuten tun, und deutung.
erst in zweiter Linie nach den Gründen fra- Der Psychotherapietechnik kommt, unab-
gen, die sie zur Rechtfertigung ihres Han- hängig von allen Einschränkungen und Vorbe-
delns geben. In der Tat können sich Tech- halten, nach wie vor eine zentrale Bedeutung im
niken als wirksam erweisen, die nicht im Therapieprozess zu. Aus der Sicht des Patienten,
Entferntesten mit den theoretischen Vorstel- der oft das starke Bedürfnis hat,dass »etwas pas-
lungen zu tun haben, aus denen sie hervor- siert«, stellt die Arbeit mit speziellen Techniken
gegangen sind. häufig das eigentliche Ereignis in der Psychothe-
▬ Techniken können aus Modifikationen und rapie dar.Man hat in der Praxis oft den Eindruck,
Verfeinerungen schon existierender Verfah- dass,abgesehen von der spezifischen Wirkung in
ren heraus entwickelt werden. Am Beispiel Teilbereichen, auch die basalen Therapiefakto-
der systematischen Desensibilisierung ( s. ren erst dann voll wirksam werden,wenn der Pa-
Kap. 56) lässt sich zeigen, welche Ausweitun- tient erfährt, dass seine Probleme mittels spe-
gen und Abwandlungen eine Methode da- zieller Techniken angegangen werden.In diesem
durch erfahren kann, dass man versucht, sie Sinne hat die Anwendung jeder Technik auch ei-
an neue Probleme zu adaptieren oder ein- nen Plazebocharakter, wobei es jedoch selbst-
zelne Elemente neu miteinander zu kombi- verständlich ist, dass ihr ein hoher Effektivitäts-
nieren. wert erst dann zugeschrieben werden kann,
6 Kapitel 1 · Psychotherapie, Verhaltenstherapie und Therapietechniken

1 wenn sie erwiesenermaßen darüber hinaus zu Literatur


positiven Ergebnissen führt.
Bergin AE, Garfield SL (1998) Handbook of psychotherapy
Für die Psychotherapeuten sind Techniken
and behavior change, 5th edn. Wiley, New York
von mehrfacher Bedeutung. Sie stellen gewis- Hand I (1986) Verhaltenstherapie und kognitive Therapie
sermaßen das Produkt dar, in dem sich die Er- in der Psychiatrie. In: Kisker KP, Lauter H, Meyer JE,
fahrungen und Forschungsergebnisse anderer Müller C, Strömgren E (Hrsg) Psychiatrie der Gegen-
Therapeuten in einer übersichtlichen, handhab- wart, Bd 1. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo
baren und erlernbaren Form niederschlagen. Hautzinger M (2001) Kognitive Verhaltenstherapie bei
psychischen Störungen, 3. Aufl. Beltz/PVU, Weinheim
Darüber hinaus bietet ein solides, gut be-
Lazarus A, Davison G (1977) Klinische Innovation in
herrschtes und vielfältiges Repertoire an Einzel- Forschung und Praxis. In: Westmeyer H, Hoffmann N
techniken die Sicherheit, die der Therapeut ab- (Hrsg) Verhaltenstherapie: Grundlegende Texte. Hof-
solut benötigt, um sich dem Patienten als Men- mann & Campe, Hamburg, S 144–165
schen voll und ganz zuwenden zu können.Das ist Westmeyer H (1978) Wissenschaftstheoretische Grundla-
gen klinischer Psychologie. In: Baumann U, Berbalk H,
nach wie vor das Wichtigste bei jeder Form von
Seidenstücker G (Hrsg) Klinische Psychologie. Trends
Psychotherapie. in Forschung und Praxis. Huber, Bern, S 108–133
Bewährte und reproduzierbare,aber auch fle-
xibel anpassbare Techniken können Psychothe-
rapie ein Stück weit zum soliden, erlernbaren
Handwerk machen, weg von schwer nachvoll-
ziehbarer Kunst oder von Narrenfreiheit.
II

Grundlagen und therapeutisches


Basisverhalten

2 Analyse der Kooperation und Compliance –9


D. D. Burns

3 Beratung – 13
M. Borg-Laufs, S. Schmidtchen

4 Beruhigende Versicherungen – 17
N. Hoffmann, B. Hofmann

5 Beziehungsklären – 20
J. Finke

6 Empathie – 25
R. Sachse

7 Indikation und Behandlungsentscheidungen – 32


P. Fiedler

8 Informieren, Psychoedukation, Gesundheitstraining – 39


U. Worringen

9 Multimodale Therapieplanung (BASIC-ID) – 45


A. A. Lazarus

10 Selbsterfahrung – 50
A.-R. Laireiter

11 Strukturierung des Therapieablaufs – 56


N. Hoffmann

12 Supervision – 60
D. Zimmer

13 Therapeut-Patient-Beziehung – 64
D. Zimmer
14 Unkonditionales Akzeptieren – 71
G.-W. Speierer

15 Verhaltensbeobachtung – 76
L. Echelmeyer

16 Verhaltens- und Problemanalyse – 81


M. Hautzinger

17 Verstärkung – 87
L. Blöschl
9 2

Analyse der Kooperation und Compliance


D. D. Burns

2.1 Allgemeine Beschreibung berücksichtigen, dass Maßnahmen zur Compli-


ance-Modifikation nicht dazu benutzt werden
Viele neuere Psychotherapieformen setzen zwi- dürfen, das Recht des Patienten auf Selbstverfü-
schen den einzelnen Psychotherapiesitzungen gung einzuschränken.
systematisch aufgebaute Selbsthilfeprogramme
in der Art von Hausaufgaben ein. Der Therapie-
erfolg hängt nicht unwesentlich davon ab, in- 2.4 Technische Durchführung
wieweit der Patient geplante Übungen auch tat-
sächlich durchführt. Die so vom Patienten ge- Ein häufiger Fehler von Therapeuten besteht
forderte therapeutische Kooperation kann im darin, unzureichende Patientenkooperation
allgemeineren Zusammenhang von Selbstkon- frühzeitig zu interpretieren, ohne dass vorher
trolle ( s. Kap. 72) und Motiviertheit gesehen sorgfältig nach den tatsächlichen Ursachen ge-
werden. Da mangelnde Mitarbeit den Therapie- sucht worden ist. Typische Interpretationen die-
erfolg gefährden kann, sind spezielle thera- ser Art sind: »Der Patient will sich gar nicht bes-
peutische Anstrengungen zur Verbesserung der sern, er hat wahrscheinlich einen sekundären
Patientenkooperation unerlässlich (vgl. auch Krankheitsgewinn«. Oder: »Der Patient zeigt
Kap. 13). durch seine mangelnde Mitarbeit seine versteck-
te Aggressivität gegen den Therapeuten oder an-
dere Personen«. Solche Interpretationen sind
2.2 Indikationen häufig falsch und antitherapeutisch. Sie geben
eher den theoretischen Hintergrund des Thera-
Spezielle Maßnahmen zur Verbesserung der Pa- peuten als die tatsächlich vorliegenden Probleme
tientenkooperation sind immer dann nötig, wieder. Sie führen dazu, dass der Patient sich
wenn der Therapieerfolg wegen mangelnder nicht verstanden fühlt und reduzieren dadurch
Mitarbeit des Patienten gefährdet ist.Das gilt so- seine Motivation zur Mitarbeit noch weiter. Der
wohl für psychotherapeutische Verfahren als Therapeut hat dann noch mehr Grund zur An-
auch für die Pharmakotherapie. nahme, dass der Patient Widerstand zeigt, und
ein Machtkampf zwischen Patient und Thera-
peut ist nicht mehr auszuschließen.Wenn der Pa-
2.3 Kontraindikationen tient sich nicht an Vereinbarungen hält, dann
führt die Bezeichnung »Widerstand« hierfür
Wenn der Patient ihm übertragene Aufgaben eher dazu,dass die tatsächlichen Ursachen über-
problemlos bewältigen kann,sind spezielle Maß- sehen werden. Die geschilderten Probleme kön-
nahmen zur Kooperationsverbesserung über- nen vermieden werden,wenn sich der Therapeut
flüssig. Unter ethischen Gesichtspunkten ist zu bemüht, die Tatsachen, d. h. insbesondere Ein-
10 Kapitel 2 · Analyse der Kooperation und Compliance

stellungen des Patienten festzustellen, die eine wichtigsten Problembereiche herauszugrei-


präzisere und unzweideutige Beschreibung der fen, um sie mit auf den Einzelfall abgestellten
Gründe ermöglichen, die einen Patienten hin- Therapiemaßnahmen anzugehen (sokrati-
2 dern, bei dem vorgeschlagenen Therapiepro- scher Dialog,  s. Kap. 53).
gramm mitzuarbeiten. ▬ Eine hilfreiche Methode ist,dem Patienten zu
▬ Der erste wichtige Punkt ist,auf selbstabwer- Beginn der Therapie eine schriftliche Infor-
tende Einstellungen und negative Kognitio- mation über die geplante Therapie vorzule-
nen des Patienten zu achten und sie im selben gen. Hierin sollte auch die Möglichkeit von
Moment anzugehen, in dem der Patient sich therapeutischen Hausaufgaben angespro-
irgendwelchen unlösbaren Problemen ge- chen werden. Therapeut und Patient können
genüber sieht. Eine sehr wirksame Methode nun ganz am Anfang der Behandlung evtl.di-
ist, den Patienten schlicht zu fragen: »Wenn vergierende Vorstellungen über den Thera-
Sie an Ihre therapeutischen Hausaufgaben pieverlauf besprechen.Ist es einmal zwischen
denken, welche negativen Gedanken kom- Patient und Therapeut zu einem Einver-
men Ihnen dann?«.Wenn sich der Patient auf ständnis über die durchzuführenden Maß-
diese Frage einlässt,können die Ursachen für nahmen gekommen, dann können später
seine Unfähigkeit manchmal sehr schnell auftretende Probleme in einer kooperativen
offensichtlich werden. Der Patient kann bei- Art zusammen gelöst werden.
spielsweise äußern: »Ich glaube, es hat kei- Hier sollen nur Hinweise gegeben werden,
nen Sinn.Mein Zustand wird nicht mehr bes- Ursachen mangelnder Mitarbeit aufzude-
ser«. In einem solchen Fall kann der Thera- cken. Darin liegt häufig schon ein therapeu-
peut dann zunächst seine Aufmerksamkeit tischer Wert. In vielen Fällen wird es jedoch
auf die Behandlung dieser lähmenden Hoff- nach dieser Informationserhebung spezifi-
nungslosigkeit richten. Eine Vorgehensweise scher therapeutischer Interventionen bedür-
könnte beispielsweise sein,den Patienten auf- fen,um dysfunktionale Kognitionen oder ne-
zufordern, seine skeptische Einstellung be- gative Einstellungen beim Patienten zu ver-
züglich einer Besserungsmöglichkeit beizu- ändern. Hierzu ist dann auf die üblichen
behalten, gleichzeitig aber diese Einstellung sonstigen psychotherapeutischen Verfahren
quasi einem experimentellen Test zu unter- zurückzugreifen.
ziehen. Das bedeutet, dass man das thera-
peutische Programm zunächst einmal mög-
lichst genau durchhält. Der Patient kann so 2.5 Erfolgskriterien
trotz seiner Hoffnungslosigkeit mit dem The-
rapeuten in ein kooperatives Arbeitsbündnis ▬ Der Patient sollte mit dem Therapeuten da-
eintreten. rin übereinstimmen, dass die aufgedeckten
▬ Eine zweite Methode, um Aufschlüsse darü- Gründe für mangelnde Mitarbeit auch aus
ber zu bekommen,warum ein Patient mit der der Sicht des Patienten die richtigen Gründe
Durchführung vorgeschlagener Therapie- sind.Der Patient sollte sogar möglichst in der
maßnahmen Schwierigkeiten hat, ist, ihm Lage sein, Beispiele aus anderen Lebensbe-
eine Liste von Gründen für die Nichterfül- reichen zu nennen, wo dieselben Einstellun-
lung therapeutischer Hausaufgaben vorzule- gen und Kognitionen ihn behindert haben.
gen ( s. Anhang dieses Kap.).Diese Liste fasst ▬ Der Patient darf sich nicht missverstanden,
eine Reihe von üblichen Einstellungen von kritisiert oder negativ bewertet fühlen.
Patienten zusammen und ermöglicht dem ▬ Der Patient sollte mit dem Therapeuten zu-
Therapeuten,die für den jeweiligen Patienten sammen an Möglichkeiten zur Überwin-
Anhang
11 2

dung der Schwierigkeiten arbeiten und ▬ Ich traue mir nichts zu.Ich denke »Ich bin ein
evtl. auch selbst eigene Vorschläge einbrin- Versager«, und dann fange ich erst gar nicht
gen. an.
▬ Ich habe keine Zeit, ich bin zu beschäftigt.
▬ Ich habe die Hausaufgabe machen wollen,
2.6 Grad der empirischen aber ich vergesse es immer wieder.
Absicherung und ▬ Ich habe Vorbehalte gegenüber dem Thera-
persönliche Bewertung peuten,er macht eine echte Zusammenarbeit
schwer.
Nach unserem klinischen Eindruck sind thera- ▬ Ich muss unabhängig sein. Wenn ich etwas
peutische Erfolge unmittelbar mit der Koopera- tue, was der Therapeut vorgeschlagen hat,
tion der Patienten verbunden. So lässt sich zei- dann ist es nicht so gut, als wenn ich selbst
gen,dass die Besserungsrate bei ambulanten,mit darauf gekommen bin.
kognitiver Verhaltenstherapie behandelten Pa- ▬ Durch die Hausaufgabe werde ich zum Pa-
tienten signifikant mit der Compliance-Rate in tienten abgestempelt; d. h. dass ich schwach
Bezug auf therapeutische Hausaufgaben korre- oder krank bin.
liert. Kontrollierte Studien stehen allerdings ▬ Es war mir bisher nicht klar, dass der thera-
noch aus, die den klinischen Eindruck bestäti- peutische Fortschritt so sehr von dem ab-
gen,dass der beschriebene Zugang zum Problem hängt, was ich zwischen den Therapiestun-
der Compliance zu einer Erhöhung der thera- den tue.
peutischen Mitarbeit und letztlich auch zu einer ▬ Ich fühle mich hilflos und glaube nicht, dass
Verbesserung der therapeutischen Ergebnisse ich es wirklich tun kann,wenn ich es mir vor-
führt. nehmen würde.
▬ Der Therapeut versucht,mich herumzukom-
mandieren oder mich zu kontrollieren.
Literatur ▬ Ich mochte mit dem Therapeuten nicht zu-
sammenarbeiten, weil er (sie) bedrängend,
Burns DD (1998) Fühl Dich gut. Angstfrei mit Depressio- arrogant, unsensibel, mechanisch oder… ist.
nen umgehen, 6. Aufl. Treves, Trier
▬ Ich habe Angst, dass der Therapeut mich kri-
Shelton JL, Ackerman JM (1978) Verhaltensanweisungen.
Hausaufgaben in Beratung und Psychotherapie. Pfeif- tisiert, da ich es bestimmt nicht gut genug
fer, München mache.
▬ Ich glaube, dass der Therapeut das eigentli-
che Problem nicht angeht und sich nicht mit
Anhang dem beschäftigt,was für mich wirklich wich-
tig ist.
Gründe für die Nichterfüllung therapeutischer ▬ Ich habe keine Lust, Hausaufgaben zu ma-
Hausaufgaben: chen, deshalb kann und muss ich es nicht.
▬ Ich fühle mich völlig hilflos. Ich bin über- ▬ Ich habe Angst vor Veränderungen. Wenn
zeugt, dass mir nichts mehr hilft. Deshalb ist mir mein gegenwärtiger Zustand auch nicht
es sinnlos, sich abzuquälen. gefällt, so ist er mir zumindest vertraut.
▬ Die Hausaufgabe wurde mir nicht ausrei- ▬ Wenn ich mich auf die vorgeschlagenen
chend erklärt,ich habe nicht gewusst,was ich Neuerungen einlasse, dann kann das auch
genau tun soll. ein Fehler sein.
▬ Ich kann in dieser Hausaufgabe keinen Sinn ▬ Ich fühle mich schon besser und brauche des-
sehen; diese Methode hilft mir nicht. halb keine Hausaufgaben mehr.
12 Kapitel 2 · Analyse der Kooperation und Compliance

▬ Ich fühle mich schlechter, die Hausaufgaben ▬ Ich brauche eine gute Beziehung zu meinem
haben keinen Sinn, weil sie nicht helfen. Therapeuten, der mich versteht. Diese Tech-
▬ Mein Zustand ist gleichbleibend, die Haus- niken können mir nicht helfen.
2 aufgaben helfen nicht. ▬ Die Hausaufgaben sind zu kompliziert und
▬ Ich habe schon genug ausprobiert, was nicht bedeuten zuviel Arbeit.
geholfen hat, es hat keinen Sinn, noch weiter ▬ Mir fehlt für die Hausaufgabe die Geduld.
herumzuprobieren. ▬ Es ist mein Schicksal,dass ich mich nicht bes-
▬ Ich habe kein Vertrauen zu meinem Thera- ser fühlen kann, da hilft auch alles Bemühen
peuten. Ich glaube nicht, dass er die Art von nicht mehr.
Mensch ist, mit dem ich zusammenarbeiten ▬ Ich will mich nicht glücklich fühlen,ich bin es
kann. nicht wert.
▬ Es ist die Aufgabe des Therapeuten, dafür zu ▬ Ich kann mir nicht vorstellen, was ich zwi-
sorgen, dass es mir besser geht. schen den Therapiesitzungen tun sollte und
▬ Wenn ich erst einmal anfange,dann muss ich was erfreulich, zufriedenstellend oder hilf-
immer weitermachen, und ich weiß nicht, ob reich sein könnte.
ich das schaffe. Ich fange lieber erst gar nicht ▬ Diese Art der Therapie wirkt auf mich zu ein-
an. fach und zu optimistisch.
▬ Der Therapeut ist enttäuscht, wenn ich die ▬ Es ist für mich zu peinlich festzuhalten, was
Hausaufgaben nicht mache. Das wirkt auf ich tue oder denke, weil es dann jemand se-
mich noch hemmender. hen könnte.
▬ Ich dachte, Therapie besteht darin, über die ▬ Der Therapeut hat mich in die vorgesehene
Vergangenheit und über Gefühle zu reden. Methode nicht genügend eingeführt. Ich
▬ Welchen Wert hat es für mich, außerhalb der weiß einfach nicht, wie ich es anfangen
Therapie irgend etwas zu machen. soll.
13 3

Beratung
M. Borg-Laufs, S. Schmidtchen

3.1 Allgemeine Beschreibung tenen als Person zum Gegenstand von Inter-
ventionen machen, wie dies für die Psychothe-
Der Begriff »Beratung« beschreibt einerseits rapie gilt.
die komplexe, aus Beratung, Sozialarbeit und Beratung ist konstituierender Bestandteil des
Psychotherapie bestehende Hilfeleistung, die in Angebotes von Beratungsstellen.Hierbei handelt
Beratungsstellen geleistet wird (vgl. Borg-Laufs es sich um ein niedrigschwelliges und gleichzei-
2003), andererseits aber auch eine umgrenzte tig effektives Hilfsangebot für Menschen in den
Technik, bei der ein Berater sein Wissen einem verschiedensten Problemlagen.Charakteristisch
Ratsuchenden zur Verfügung stellt. ist hierbei ein enges Zusammenspiel zwischen
Nestmann (2002) versucht, den Unterschied beratenden und sozialarbeiterischen Interven-
zwischen Beratung und Therapie als unter- tionen und,soweit qualifizierte Therapeuten zur
schiedliche Schwerpunktsetzung bei großer Verfügung stehen, auch psychotherapeutischen
Ähnlichkeit und Überschneidung der Tätig- Hilfen. Durch die Zusammenarbeit von Team-
keiten zu definieren. So wird nach seiner Mei- mitgliedern mit verschiedenen Grund- und Zu-
nung bei einer Beratung eher lebensereignis- satzqualifikationen während des Beratungs-
bezogen, netzwerkorientiert, präventiv, kurz prozesses besteht nach Schmidtchen (2001) auch
und problemzentriert gearbeitet, während The- die Chance, erste Ansätze einer »allgemeinen
rapie tendenziell eher krankheitsbezogen, in- Psychotherapie« zu verwirklichen.
dividuumsorientiert, kurativ, lang und krank-
heitsbewältigungsorientiert sei. Der Versuch,
eine konkrete Tätigkeit anhand dieser Beschrei- 3.2 Indikation
bungen als entweder »Beratung« oder »The-
rapie« zu definieren, kann im Einzelfall schwie- Beratung als Vermittlung von psychologischem
rig sein. Wissen oder anderweitigem Faktenwissen ist
Im engeren Sinne – als Beratungstechnik – stets dann indiziert, wenn ein umgrenztes und
geht es darum, Menschen bei der Bewältigung gut beschreibbares Problem vorliegt, für das der
konkreter Lebensprobleme und -fragen durch Betroffene zusätzliche Informationen benötigt,
die Vermittlung von Fachwissen zu unterstüt- um zu einer Entscheidung oder Problemklärung
zen. Ein Experte gibt »überlegenes Wissen« an kommen zu können. Dies kann sich auf isolierte
einen Ratsuchenden, damit dieser dann eigen- Probleme beziehen, z. B. bei Schul-, Sexual- oder
verantwortliche Entscheidungen treffen kann. Erziehungsproblemen.
Der Berater (ob als Steuerberater oder psycho- Auch im Rahmen von Psychotherapie ist im-
logischer Berater) sollte nicht in die individuel- mer wieder Beratung erforderlich, etwa zur För-
le Entscheidung des Klienten (statt Patienten) derung einer Behandlungscompliance oder hin-
eingreifen und vor allem auch nicht den Bera- sichtlich wichtiger Risiko- und Schutzfaktoren
14 Kapitel 3 · Beratung

für die psychische Gesundheit. Auch die Bera- mögliche Lösungen gelegt werden. In diesem
tung von Angehörigen ist hier zu nennen. Kontext kann z. B. die gemeinsame Durch-
führung einer schriftlichen funktionalen Ver-
haltensanalyse hilfreich sein.
3.3 Technische Durchführung b) Wissensvermittlung
3 Den Ratsuchenden fehlen häufig wichtige In-
Obwohl Beratung eine Methode der Unterstüt- formationen etwa über aufrechterhaltende
zung bei einer Problemlösung ist, gilt dennoch, oder verstärkende Bedingungen für ihre
dass nicht davon ausgegangen werden darf, dass Probleme. Ihnen muss dann Expertenwissen
die Ratsuchenden bereits mit einer klaren Prob- vermittelt werden,dass sich auch auf passen-
lem- und Zielbeschreibung aufwarten, vielmehr de psychologische oder sozialwissenschaftli-
ist es immanenter Bestandteil des Beratungs- che Erkenntnisse beziehen kann. Damit die
prozesses, die häufig vorgetragenen unscharfen Ratsuchenden das Wissen annehmen und
Problembeschreibungen in konkrete Zielvorstel- umsetzen können, muss die Vermittlung in
lungen zu transformieren. einer kooperativen und transparenten Weise
Wie bei psychotherapeutischen Prozessen ist geschehen. Hierfür muss an den Erfahrun-
auch bei der Beratung eine gute Beziehung zwi- gen und Vorstellungen des Klienten angesetzt
schen Klient und Berater unerlässlich. Der Bera- und auf diesen aufbauend ein gemeinsames
ter muss interessiert, sachkundig und verständ- Problemverständnis aufgebaut werden. Vor
nisvoll sowie frei von eigenen Interessen wahr- diesem Hintergrund können dann neue In-
genommen werden (vgl. Sakofski u. Kämmerer formationen von den Klienten auch tatsäch-
1986; im Überblick Vennen 1992; Vossler 2003). lich handlungsleitend angenommen werden.
Beratung kann sich methodisch an unter- c) Verhaltensberatung
schiedlichen theoretischen Modellen orientie- Aufgabe und Gegenstand von Beratung kann
ren, wobei auch Bezüge zu psychotherapeuti- nicht nur sein, Information zu »objektiven
schen Schulen hergestellt werden. Für Ver- Sachverhalten« zu vermitteln, sondern eben-
haltenstherapeuten bietet es sich an, auf so zu psychologischen Prozessen.Auf der Ba-
verhaltenstheoretisch orientierte Beratungspro- sis einer funktionalen Problemanalyse kön-
zesse im Sinne des »behavioral counseling« zu nen z. B. Eltern, Ehepartner, Lehrer oder an-
rekurrieren, die folgende Bestandteile aufweisen dere Beteiligte darüber informiert werden,
können (vgl. Borg-Laufs u. Brack 2001): welche eigenen Verhaltensweisen eine pro-
a) Alltagsbezogene Analyse des Problemver- blemaufrechterhaltende Funktion haben und
haltens wie funktionale, lösungsorientierte Verhal-
Die aufrechterhaltenden Bedingungen des tensweisen aussehen können. Die Mechanis-
Problemverhaltens müssen herausgearbeite- men der operanten Verstärkung werden häu-
tet werden. Hier können Wissensdefizite, fig von den Ratsuchenden nicht angemessen
übermächtige Stressoren,aber auch aufrecht- eingeschätzt und die Verhaltensänderungen
erhaltende Bedingungen im Sinne einer funk- erreichen dadurch nicht den erreichbaren
tionalen Analyse eine wichtige Rolle spielen. Wirkungsgrad.Verhaltensberatung muss bei
Es gilt, anhand der im Explorationsgespräch der Umsetzung von differenzierten Verfah-
oder bei den Verhaltensbeobachtungen ge- ren z. B. des Kontingenzmanagements unter-
wonnen Daten eine genaue Problemklärung stützen.
vorzunehmen. Dabei muss die Aufmerksam- d) Motivationsförderung
keit des Ratsuchenden möglichst gezielt auf Nur in sehr einfachen Fällen wird sich ein
die zu verändernden Probleme und deren Problem allein über die Wissensvermittlung
3.5 · Nebenwirkungen/Kontraindikationen
15 3

lösen lassen, da häufig motivationale und 3.4 Erfolgskriterien


andere Probleme der Verhaltensänderung
entgegenstehen. Aufgabe einer Beratung ist Ein wichtiges und häufig für entsprechende
daher auch die Förderung der Motivation Untersuchungen herangezogenes Erfolgskrite-
zur Einleitung von notwendigen Änderun- rium ist die Klientenzufriedenheit. Noch ent-
gen. Hierfür sollten die anstehenden Ver- scheidender aber ist, ob die Beratung und die
änderungsprozesse so detailliert wie mög- vermittelten Inhalte zu Problemlösungen und,
lich dargestellt werden, sodass für den Be- soweit erforderlich, zu Verhaltensänderungen
ratenen die Veränderungsmöglichkeiten bei den Ratsuchenden beigetragen haben ( s. zu
und der damit verbundene Gewinn erkenn- weiteren möglichen Erfolgskriterien Vossler 2003).
bar werden. Dazu ist eine stete konsequente
Zielerreichungsüberprüfung notwendig,da-
mit die Verhaltensänderungen optimiert 3.5 Nebenwirkungen/
werden können. Um die Gefahr der Passi- Kontraindikationen
vität der Ratsuchenden zu verringern, ist
der Ansatz an den Ressourcen der Klienten Nebenwirkungen von Beratung wurden bislang
und die stete Betonung der Eigenverantwor- nicht beschrieben. Theoretisch und aus klini-
tung und der Kompetenz der Hilfesuchen- scher Erfahrung muss davon ausgegangen wer-
den notwendig. Insbesondere ist zu ver- den, dass es bei Beratungen durchaus zu uner-
meiden, dass die so Beratenen gegebene wünschten Folgen kommen kann, wenn die Be-
Verhaltenshinweise als Kritik an sich selbst ratung nicht fachgerecht erfolgt. Insbesondere
verstehen. der Versuch,nicht ergebnisoffen zu beraten,son-
e) Netzwerkarbeit dern seine eigenen Lösungsvorstellungen durch-
Ein wichtiger und gelegentlich vernachläs- zusetzen, ist hier zu nennen. Dadurch wird das
sigter Aspekt von Beratung ist auch die In- Selbstbestimmungsrecht des Beratenen verletzt
formation über anderweitige Beratungs- und es werden möglicherweise inadäquate Lö-
und Hilfsmöglichkeiten. Dies kann soweit sungen favorisiert. Eine unmittelbare Schädi-
gehen, dass der Berater selbst i. S. einer gung des Klienten kann auch erfolgen, wenn die
netzwerkbezogenen Arbeit verschiedene Beratung fachlich-inhaltlich ungenügend war
Hilfen koordiniert. Dazu benötigt er eine und die Darstellung der Lösungsoptionen ein-
Schweigepflichtsentbindung des Klienten seitig oder unvollständig erfolgte. Der Berater
allen relevanten Institutionen gegenüber. kann die Lösung als zu einfach darstellen, was
Die Koordinierungsarbeit kann telefonisch beim Klienten Insuffizienzgefühle provozieren
erfolgen, häufig ist aber auch erstrebens- kann.
wert, alle Beteiligten zu einem Hilfege- Kontraindiziert ist die Beratung als Technik
spräch zusammenzubekommen. Auf diese dann, wenn auf Seiten der Ratsuchenden die
Art können Synergien hergestellt werden kognitiven und/oder motivationalen Ressourcen
und es kann vor allem vermieden werden, nicht hinreichend sind, um von der Wissensver-
dass es zu einer redundanten Parallelbe- mittlung profitieren zu können, wie es z.B. beim
handlung oder gar zu inkompatiblen Hilfe- Vorliegen einer massiven psychischen Störung
versuchen kommt. gegeben sein kann.
16 Kapitel 3 · Beratung

3.6 Grad der empirischen konnten in einer Replikationsstudie erneut ge-


Absicherung und persönliche funden werden. Vennen (1992) konnte ebenfalls
Bewertung signifikante Verbesserungen in den Bereichen
Ehezufriedenheit, Kommunikation, Rollenauf-
Es liegen katamnestische Befragungen zur Bera- fassung und Ehequalität im Vergleich mit einer
3 tungszufriedenheit vor,die eine hohe Zufrieden- Kontrollgruppe feststellen.
heit von Nutzern von Beratungsstellen mit der Insgesamt ist die Beratung als Technik der
ihnen angebotenen Dienstleistung nahe legen. Wissensvermittlung bei gut eingrenzbaren Prob-
Regelmäßig sind über 80% der Befragten in den lemen immanenter Bestandteil vieler psycho-
Nachbefragungen mit den Ergebnissen des Be- therapeutischer Prozesse und auch als eigene
ratungsprozesses zufrieden bis hoch zufrieden Technik außerhalb von Psychotherapie bei ein-
( s. im Überblick Vossler 2003). gegrenzten Problemstellungen eine sinnvolle
Untersuchungen zur Wirksamkeit von »Be- Hilfe.
ratung« liegen bislang im Wesentlichen als Be-
obachtungsstudien vor, d. h., es wurde keine La-
borbedingung geschaffen, sondern es wurde die Literatur
Arbeit von Beratungsstellen »vor Ort« unter-
sucht. Zur Wirkungsweise von Erziehungsbera- Borg-Laufs M, Brack UB (2001) Verhaltenstherapie in Be-
tung liegt eine umfangreiche und methodisch ratungsstellen. In: Lauth GW, Brack UB, Linderkamp F
differenzierte Studie von Vossler (2003) vor, in (Hrsg) Verhaltenstherapie mit Kindern und Ju-
gendlichen. Psychologie, Weinheim, S 445–452
der die positiven Wirkungen von Erziehungsbe-
Borg-Laufs M (1999) Verhaltenstherapie in der Erziehungs-
ratung bestätigt werden.Auch in dieser Untersu- beratung. In: Borg-Laufs M (Hrsg) Grundlagen, Bd 1.
chung zeigte sich, dass die Zufriedenheit sowohl DGVT, Tübingen, S 527–546 (Lehrbuch der Verhal-
mit der Beratung als auch mit den wahrgenom- tenstherapie mit Kindern und Jugendlichen)
menen Symptomveränderungen hoch ist. Es Borg-Laufs M (2003) Psychotherapie in Beratungsstellen.
ergaben sich deutliche Veränderungen der Prob- Psychotherapeutenjournal 2: 173–178
Klann N (2002) Institutionelle Beratung, ein erfolgreiches
lemsichtweisen, der familiären Kommunika-
Angebot. Von den Beratungs- und Therapieschulen
tion und Konfliktlösung, persönlichen Ver- zur klientenorientierten Intervention. Feldstudie zur
änderungen und Symptomverbesserungen. Es Ergebnisqualität in der Partnerschafts- und Ehebe-
konnten allerdings keine Zusammenhänge zwi- ratung. Lambertus, Freiburg/Br
schen Beratungserfolg und Beratervariablen Nestmann F (2002) Verhältnis von Beratung und Therapie.
Psychother Dialog 3: 402–409
(z. B. theoretische Orientierung der Berater) ge-
Sakofski A, Kämmerer A (1986) Evaluation von Erziehungs-
funden werden. Für positive Einflüsse der Bera- beratung: Katamnestische Untersuchung zum Thera-
tung auf den Kohärenzsinn der Betroffenen er- pieerfolg. Z Klin Psychol 15: 321–332
gaben sich erste Hinweise, die weiter zu verfol- Schmidtchen S (2001) Allgemeine Psychotherapie für
gen sind. Kinder, Jugendliche und Familien. Ein Lehrbuch.
Klann (2002) legte eine große quasi-experi- Kohlhammer, Stuttgart
Vennen D (1992) Behandlungsergebnisse und Wirkfak-
mentelle Studie zur Eheberatung vor, in der ge-
toren von Eheberatung. Eine katamnestische Studie.
zeigt werden konnte, dass Eheberatung mittlere Hogrefe, Göttingen
Effekte hervorbringt.Diese Effekte erwiesen sich Vossler A (2003) Perspektiven der Erziehungsberatung.
in einer 6-Monats-Katamnese als stabil und DGVT, Tübingen
17 4

Beruhigende Versicherungen
N. Hoffmann, B. Hofmann

4.1 Allgemeine Beschreibung lichen Gefühlen und Gedanken wie er leiden,


steigt die Hoffnung auf einen Therapieerfolg.
Beruhigende Versicherungen (»Reassurance«) 2. Die Genese der Störung ist bekannt: Erklä-
sind sachlich fundierte, für den Patienten ver- rungen in dieser Richtung wirken an sich
ständliche und nachvollziehbare Therapeuten- schon Angst reduzierend; weiß der Patient,
äußerungen über seine Störung, die eine unsi- dass man vieles über die Entstehung einer
cherheitreduzierende, Hoffnung erweckende Depression weiß, kann dies der Erkrankung
und Perspektive aufbauende Wirkung auf ihn ihren unheimlichen Charakter nehmen.
haben. 3. Die Störung ist zwar unangenehm, aber nicht
Insofern sind sie bei allen psychischen Stö- gefährlich: Oft meint ein Patient, dass seine
rungen notwendig und bilden, bei den diversen Depression schließlich in völlige »geistige
Stadien der Therapie,einen unverzichtbaren Teil Umnachtung« einmündet.Dies führt zu noch
der therapeutischen Intervention. Eine positive größerer Angst und Niedergeschlagenheit
Wirkung beruhigender Versicherungen setzt und erhöht das Suizidrisiko. Versichert man
voraus, dass der Patient den Therapeuten für ihm, dass dem nicht so ist, baut man die
kompetent hält, dass dessen Äußerungen glaub- wahrgenommene Ausweglosigkeit ab.
haft wirken und überzeugend dargestellt wer- 4. Eine Depression ist kein Beleg für Untüchtig-
den. Sie wirken nur dann beruhigend auf den keit, Faulheit oder für irgend eine Form von
Patienten, wenn er merkt, dass seine Schwierig- Versagen dem Leben gegenüber: Sie ist eine
keiten anerkannt werden und ihm zugleich deut- Krankheit wie jede andere auch. Dies wirkt
lich gemacht wird, wie man ihm heraushelfen der schuldhaften Verarbeitung psychischer
kann. Störungen entgegen, von denen viele Men-
In diesem Kapitel soll die Vorgehensweise an- schen glauben, sie seien durch Willensstärke
hand der depressiven Störung verdeutlicht wer- zu überwinden.
den, weil dabei die oben genannten Zielsetzun- 5. Man kann die Störung behandeln: Dem Pa-
gen eine besondere Rolle spielen. tienten gegenüber wird versichert, dass
Die wichtigsten beruhigenden Versicherun- schon vor ihm Fälle ähnlicher Art gebessert
gen,die bei depressiven Patienten zum Erreichen werden konnten und dies auch bei ihm ge-
der oben genannten Zielsetzung beitragen, sind lingen wird. Dabei spielt vor allem die Kom-
folgende: petenz des Therapeuten in den Augen des Pa-
1. Der Patient ist kein Einzelfall: Der für den Pa- tienten eine große Rolle.
tienten ungewöhnliche Zustand legt ihm den 6. Entscheidend ist nicht, ob das Ziel schon er-
Gedanken nahe, sich als extremen Einzelfall reicht ist, sondern dass man auf dem richtigen
zu betrachten. Wird ihm verdeutlicht, dass Weg ist. Die Ziele in der Therapie werden
auch andere Menschen häufig unter ähn- etappenweise bestimmt: Die Verhaltensthe-
18 Kapitel 4 · Beruhigende Versicherungen

rapie bietet die Möglichkeit, Zwischenziele 4.2 Indikation


aufzustellen, die zwar einen echten Fort-
schritt darstellen, aber doch einigermaßen Beruhigende Versicherungen sind vor allem
leicht zu erreichen sind. Dadurch wird eine dann indiziert, wenn der Zustand des Patienten
»Alles-oder-nichts-Haltung« beim Patienten durch folgende Merkmale bestimmt wird:
abgebaut. Der Patient wird bald erste Erfolge ▬ Die Intensität der negativen Emotionen und
erleben: Schon in den ersten Stunden kön- der Zustand der körperlichen Schwäche sind
4 nen dringende, aber mit Unterstützung des so groß, dass weiterführende therapeutische
Therapeuten relativ leicht zu lösende Prob- Maßnahmen,wie Aktivitätenaufbau,kogniti-
leme bewältigt werden. Dadurch erlebt der ve Therapie im engeren Sinne usw.noch nicht
Patient Erfolge und schöpft Mut für weitere greifen können.
Aktivitäten. Eine solche Vorgehensweise eig- ▬ Der Patient zeigt in der Depression ein ex-
net sich besonders als Anfangsstufe für den trem geringes Maß an Selbstkongruenz; er
»Aktivitätenaufbau« ( s. Kap. 18) und für verurteilt sich aufgrund seines Zustandes
»gestufte Aufgaben«. und er erlebt sich als noch minderwertiger,
7. Die Besserung erfolgt in »Wellen«, d. h. es als dies infolge der Depression schon der Fall
kann immer wieder zu zwischenzeitlichen ist.
Verschlechterungen des Zustandes kommen: ▬ Der Patient bemüht sich verzweifelt, wieder
Der Patient muss wissen, dass etwaige Rück- nach alten Maßstäben zu handeln und aktiv
schläge nicht bedeuten,dass die Therapie ge- zu werden. So werden ständig Einzelelemen-
scheitert sei und der Therapeut daraufhin te von alten Plänen aktiviert, die aber an dem
aufgeben werde, sondern dass die Rück- für die Depression typischen Kräfte – und
schläge aufgefangen werden können. Dies Organisationsverhältnissen – scheitern müs-
gibt dem Patienten die Sicherheit, Ver- sen. Auf diese Art wechseln sich Phasen der
schlechterungen und Misserfolge auch mit- Unruhe und Agitiertheit und solche der Ent-
teilen zu können und die Gewissheit,dass die mutigung und körperlichen Erschöpfung ab.
Therapie trotzdem weitergehen wird.
8. Man knüpft an die Erfahrungen des Patienten
an: Spricht man mit dem Patienten über be- 4.3 Technische Durchführung
stimmte Erfahrungen, die dieser in der posi-
tiven Veränderung seines Zustandes (etwa Beruhigende Versicherungen sollen ein mög-
bei früheren depressiven Episoden) schon lichst organischer Bestandteil vom therapeuti-
gemacht hat, so werden auch zukünftige Ver- schen Gespräch ( s. Kap. 6, Kap. 13 und Kap. 53)
besserungen eher glaubhaft und einsichtig. sein. Sie sollen unter keinen Umständen den Pa-
9. Neue Perspektiven werden durch Zeitprojek- tienten etwa als fertige Liste vorgelegt oder qua-
tion ( s. Kap. 64) von Verstärkern ( s. Kap. si »nummeriert vorgebetet« werden. Sie sind
17) vermittelt. dann am wirkungsvollsten, wenn sie kontingent
10. Je nach der individuellen Lage des Patienten auf bestimmte Patientenäußerungen folgen oder
können weitere beruhigende Versicherungen auf Situationen Bezug nehmen, die dieser erlebt
zum Tragen kommen, die auf seine spezielle hat.
Situation zugeschnitten sind. Therapeuten sollten sich, besonders am An-
fang der Therapie, auf viele notwendige Wieder-
holungen einstellen und sich nicht durch Un-
glaube oder Widerspruch des Patienten entmu-
tigen lassen.
Literatur
19 4

4.4 Erfolgskriterien 4.6 Grad der empirischen


Absicherung und persönliche
Durch beruhigende Versicherung kann die zu Beurteilung
hohe Emotionalität herabreguliert und eine grö-
ßere Selbstkongruenz geschaffen werden, hier Die Vorgehensweise lässt sich nicht von der The-
vor allem im Sinne einer zeitweiligen Akzeptie- rapie isolieren, insofern ist eine empirische
rung des eigenen Zustandes. Zusätzlich kann Überprüfung der Wirksamkeit schwer vorstell-
eine schädliche und ineffiziente ziellose Überak- bar. Eine Befragung von depressiven Patienten
tivität vermieden werden. nach einer Verbesserung ihres Zustandes macht
eindrucksvoll ihren positiven Stellenwert deut-
lich. Beruhigende Versicherungen sind ein Teil
4.5 Nebenwirkungen des therapeutischen Impaktes.In dem Sinne sind
und Kontraindikation sie, wie vieles, was sich in der Therapie ereignet,
so gut und so effizient wie der Mensch, der mit
Bei einer problematischen therapeutischen Be- ihnen operiert.
ziehung können beruhigende Versicherungen
dazu führen, dass der Patient sich nicht verstan-
den und mit »billigem Trost« abgespeist fühlt. Literatur
Im Lauf der Therapie und in dem Maße, wie sich
Hoffmann N (1976) Depressives Verhalten. Otto Müller,
der Zustand des Patienten bessert, sollen beru-
Salzburg
higende Versicherungen nun mehr gezielt auf Hofmann B, Hoffmann N (2000) Verhaltenstherapie bei
Schwierigkeiten bei anderen therapeutischen Depression. In: Hoffmann N, Schauenburg H (Hrsg)
Schritten hin erfolgen. Psychotherapie der Depression. Thieme, Stuttgart
Beziehungsklären
J. Finke

5
5.1 Allgemeine Beschreibung stellung insofern zu berücksichtigen, als der Pa-
tient »Einsicht« und damit die Möglichkeit der
Beziehungsklären (»Immediacy«) bezeichnet Korrektur seiner ggf. widersprüchlichen Bezie-
ein Therapeutenverhalten, in welchem die Ein- hungserwartungen gewinnen soll (Finke 1994,
stellungen des Patienten zum Therapeuten ver- 1999).
balisiert werden. Das Behandlungsmerkmal Da innerhalb der Verhaltenstherapie der the-
»immediacy«, also »Unmittelbarkeit« hinsicht- rapeutischen Beziehung eine zentrale Rolle zu-
lich der therapeutischen Beziehung, meist frei kommt (Schindler 1991;  s. Kap. 13) ist das Be-
übersetzt mit »Beziehungsklären«, wurde erst- handlungsmerkmal »immediacy« auch hier
mals von Carkhuff (1969) systematisch beschrie- wichtig. Im psychodynamischen Kontext stellt
ben. Dieses Beziehungsklären ist also eine Inter- die Intervention Beziehungsklären ein Teil der
ventionsform, bei der die therapeutische Bezie- sog. »Übertragungsanalyse« dar (Gill 1982).
hung selbst Thema der therapeutischen Arbeit Beim Beziehungsklären der Gesprächspsycho-
wird. Bei der Konzeption dieser Intervention therapie lag der Akzent von jeher ganz auf
spielte die Grundüberzeugung der Gesprächs- dem Hier und Jetzt, also auf der Klärung der
psychotherapie von der herausragenden Bedeu- Therapeut-Patient-Situation. Das Dort und
tung der therapeutischen Beziehung eine wich- Damals (Beziehungserfahrungen mit frühen
tige Rolle (Rogers 1977). Bei möglichen Störun- Kontaktpersonen) ist hier kein obligatorischer,
gen dieser Beziehung, und zeigten sich diese regelhaft anzuvisierender Zielbereich für die
auch noch so diskret, schien es deshalb geboten, therapeutische Arbeit, kann jedoch auch bei
diese sofort anzusprechen und zwar besonders entsprechender Zielsetzung durchaus indiziert
in dem Sinne, dass die Beziehung selbst Gegen- sein.
stand der therapeutischen Klärung wurde. Ge-
klärt werden sollen dabei die Beziehungserfah-
rungen des Patienten in der Therapie und die oft 5.2 Indikationen
komplexen und aufgrund seiner Inkongruenz
nicht selten auch widersprüchlichen Bezie- Empirische Untersuchungen zur Indikationsfra-
hungserwartungen an den Therapeuten. ge liegen nicht vor. Nach der klinischen Erfah-
Das Ziel des Beziehungsklärens ist aber nicht rung besteht eine absolute Indikation für das Be-
nur in einem schnellen Ausschalten von stören- ziehungsklären, wenn der Patient die therapeu-
den Einflüssen zu sehen, sondern auch darin, tische Beziehung mehr oder weniger direkt
dem Patienten neue Lernerfahrungen im kons- anspricht, also entweder seine Einstellungen
truktiven Bewältigen von Beziehungsstörungen gegenüber dem Therapeuten offen äußert oder
zu ermöglichen. Darüber hinaus ist auch ein wenn er nach den Einstellungen des Therapeu-
kognitives Moment in der therapeutischen Ziel- ten ihm gegenüber fragt (z.B.: »Ich weiß nicht,ob
5.3 · Technische Durchführung
21 5

Sie das wirklich verstehen können, oder was Sie 5.3 Technische Durchführung
eigentlich darüber denken.«). Ein Ausweichen
bzw. ein »Überhören« der Anfrage des Patienten Für Carkhuff (1969) bestand die Aufgabe des
würde dieser als Zurückweisung, evtl. auch als Therapeuten beim »immediacy« darin, Bezie-
Unsicherheit des Therapeuten empfinden. Die hungsanspielungen des Patienten in einer Weise
weitere vertrauensvolle Zusammenarbeit wäre aufzugreifen, dass die Bezüglichkeit zur Person
gefährdet.Ob der Therapeut auch indirekte oder des Therapeuten herausgestellt wird. Er erstellte
gar verdeckte Beziehungsansprachen, also Be- eine 5-stufige Einschätzskala dieses Behand-
ziehungsanspielungen, aufgreifen sollte, hängt lungsmerkmals »immediacy« (hier verkürzt
von der therapeutischen Situation ab. Hier sind wiedergegeben):
Kriterien entscheidend wie etwa der inhaltliche 1. Der Therapeut ignoriert alle Beziehungsan-
Kontext des therapeutischen Gespräches, die spielungen des Patienten.
Qualität der bereits etablierten therapeutischen 2. Der Therapeut greift die Bezugnahme auf
Beziehung, das Stadium der Therapie, die Dauer seine Person gelegentlich indirekt, meistens
der Therapie. In einer länger währenden Thera- aber nicht auf.
pie (über 30 h) wird das Beziehungsklären eher 3. Der Therapeut geht in sehr allgemeiner
indiziert sein als in einer kurz bemessenen The- Weise auf die Beziehungsanspielung des Pa-
rapie. Ein weiteres Indikationskriterium ist na- tienten ein.
türlich die Häufigkeit von Beziehungsanspielun- 4. Der Therapeut greift die Beziehungsandeu-
gen: eine erste Anspielung wird der Therapeut tung des Patienten in behutsamer Weise auf.
eher »überhören« dürfen als die dritte oder vier- 5. Der Therapeut bezieht sich direkt und inten-
te. Ein weiteres Indikationskriterium ist thera- siv auf die seine Person betreffenden Andeu-
piestörendes Verhalten, wie z. B. häufiges Zu- tungen.
spät-Kommen oder kurzfristiges Absagen der
vereinbarten Termine. Die Schwierigkeit bei der Verwirklichung die-
Hinsichtlich der Frage,bei welchen Patienten ses Behandlungsmerkmals ist zunächst nicht
das Beziehungsklären besonders angezeigt ist, so sehr technischer Art.Für viele Therapeuten ist
wären aufgrund der klinischen Erfahrung fol- es mit Gefühlen der Peinlichkeit verbunden,vom
gende Patienten zu nennen (Teusch u. Finke Patienten ganz persönlich angesprochen zu wer-
1995): den, sozusagen als Person »ins Spiel zu kom-
▬ kontaktunsichere und ausdrucksgehemmte, men«. Hier muss der Therapeut gegenüber sei-
▬ sehr kontaktabwehrende, nem eigenen möglichen Vermeidungsverhalten
▬ erlebnisfern berichtende, auf der Hut sein. Er muss mit seinen eigenen,
▬ »alexithyme« und auch meist sehr irrationalen Ängsten,der Patient kön-
▬ sehr symptomfixierte. ne ihm zu nahe kommen, in einer Weise umge-
hen können, dass sein Verhalten nicht zur Ursa-
Zwar können gerade die hier genannten Patien- che eines unpersönlichen und steifen Bezie-
ten anfänglich durch diese Intervention irritiert hungsklimas wird. Der Therapeut sollte im
werden, jedoch ist für diese Patienten die thera- Gegenteil sein Interesse an den Meinungen und
peutische Beziehung ein wichtiges »Übungs- Gefühlen des Patienten diesem gegenüber in un-
feld«, auf dem sie ganz im Hier und Jetzt ihr Ver- aufdringlicher Weise deutlich werden lassen; um
meidungsverhalten überwinden können. Auch so eher wird der Patient seinerseits die Bezie-
kann eine behutsame Klärung der Beziehung ih- hung thematisieren.
nen die nötige Sicherheit in der therapeutischen Es sind direkte Beziehungsansprachen des
Situation geben. Patienten von weitgehend indirekten, oft auch
22 Kapitel 5 · Beziehungsklären

verdeckten Beziehungsanspielungen zu unter- Einstellungen des Patienten ihm gegenüber mit


scheiden. Ein Beispiel für eine relativ direkte Be- Empathie und Akzeptanz zu begegnen, anderer-
ziehungsansprache könnte die folgende Patien- seits hierbei aber auch echt zu wirken.In solchen
tenäußerung sein: Situationen könnte der Therapeut im Sinne von
▬ P.: Ich weiß nicht, ob ich nun dieses Problem Selbsteinbringen intervenieren, sollte diese
hier auch noch berichten soll,die Zeit,die mir Intervention aber möglichst mit einem weiteren
hier bleibt bei Ihnen, ist ja sowieso schon be- Beziehungsklären verbinden.
grenzt. Eine eher indirekte Beziehungsansprache
▬ T.: Sind Sie enttäuscht, dass ich mit Ihnen und die Art ihres Aufgreifens könnte so lauten:
5 nicht eine längere Therapiedauer vereinbart ▬ P. (gegenüber ihrem männlichen Therapeu-
habe? ten): Hinsichtlich so wichtiger Entscheidun-
▬ P.: Nun ja, etwas schon, aber Sie haben da si- gen und überhaupt in puncto Selbstbestim-
cher auch Ihre Vorgaben. Da gibt es halt kei- mung habe ich mit meinem Freund immer
ne Sonderregelung. Probleme und hatte ich überhaupt mit Män-
▬ T.: Das sagen Sie sich so vom Kopf her, aber nern immer Probleme.
vom Gefühl her wünschten Sie sich schon,ich ▬ T.: Ich frage mich, ob Sie da vielleicht auch
würde es bei Ihnen anders halten. mich meinen. Vielleicht haben Sie ja auch
hier das Gefühl,dass ich Ihnen zu wenig Frei-
Der Therapeut verfällt hier nicht in eine vor- raum lasse, dass ich Sie in eine bestimmte
schnelle Rechtfertigung, sondern er bleibt ganz Ecke drängen will.
bei den Gefühlen des Patienten und nimmt die- ▬ P.: Bei Ihnen? Ja,so direkt,nein,das würde ich
sem dadurch nicht den »emotionalen Wind aus nicht sagen. Nein, das glaub’ ich eigentlich
den Segeln«.Wenn der Patient jetzt seinerseits in nicht.
seinen Äußerungen einer weiteren Beziehungs- ▬ T.:Aber vielleicht so’n bisschen indirekt? Also
ansprache nicht ausweicht, kann es wichtig sein, im nachhinein, nach so einer Stunde, spüren
dass der Therapeut versucht, die Beziehungser- Sie manchmal vielleicht auch ein Stück von
wartungen des Patienten in möglichst allen Fa- dieser Wut gegen mich?
cetten zu klären (z. B. Enttäuschung und Wut
gegenüber dem Therapeuten,Resignation,Krän- Wichtig ist hier, dass der Therapeut dem Ver-
kung seines Stolzes, da er sich zurückgewiesen meidungsverhalten des Patienten nicht sofort
fühlt, Neid auf Patienten, die scheinbar mehr nachgibt, sondern dass er zunächst »auf der
Therapie bekommen usw.). Der Therapeut gibt Spur bleibt«, diese Äußerung der Patientin als
auf diese Weise ein gutes Modell für das sehr per- Botschaft an ihn zu verstehen. Wenn die Pa-
sönlichkeitsnahe Aushandeln solcher Erwartun- tientin erlebt, dass der Therapeut ihrer mög-
gen. Darüber hinaus kann es wichtig sein, dass lichen Wut mit Empathie begegnet, wird sie
sich der Patient mit seinen Erwartungen an vielleicht dankbar sein, darüber sprechen zu
menschliche Kontakte überhaupt auseinander- können. Der Therapeut wird sich dann diese
setzt. Das bedeutet auch die Klärung, ob der Wut und die dieses Erleben evtl. begleitenden
Patient ähnliche Erwartungen wie gegenüber Gefühle, wie etwa Neid und Angst, in allen
seinem Therapeuten auch gegenüber anderen Aspekten und möglichst erlebnisnah schildern
Bezugspersonen hat, ob er also solche Bezie- lassen.
hungserwartungen auf seinen Therapeuten
»überträgt«.
Für den Therapeuten kann eine Schwierig-
keit darin bestehen, einerseits auch negativen
5.6 · Grad der empirischen Absicherung und persönliche Bewertung
23 5

5.4 Erfolgskriterien geschieht. Der Patient darf nicht das Gefühl


bekommen, der Therapeut interessiere sich
Entsprechend dem erstrebten Zielverhalten des nur noch für die Wirkung seiner Person auf
Patienten können als Erfolgskriterien gelten, den Patienten und kaum noch für die Konflikte
wenn der Patient mit seinen Bezugspersonen oder sonstige belas-
▬ intensiv auf das Beziehungsklären eingeht tende Ereignisse aus seiner Alltagswelt. Auch
und sich dabei sehr mit seinen Bedürfnissen sollte sich der Patient durch eine plötzliche Be-
und Gefühlen auseinandersetzt, ziehungsansprache nicht überrumpelt,bedrängt
▬ ein therapieblockierendes Verhalten (z. B. oder gar beschämt fühlen. Eine Kontraindi-
Schweigen, Externalisieren) ändert, kation ergibt sich also auch aus einer unge-
▬ therapiestörendes Verhalten (z. B. häufiges nügenden Handhabung dieser Interventions-
Zu-spät-Kommen) zum Anlass einer vertief- form (Finke 1999).
ten Exploration werden lassen kann.

5.6 Grad der empirischen


5.5 Nebenwirkungen Absicherung und persönliche
und Kontraindikationen Bewertung

Unerwünschte Nebenwirkungen dieses Behand- Die nach der klinischen Erfahrung große Be-
lungsmerkmals sind nicht regelhaft gegeben. Sie deutsamkeit dieses Behandlungsmerkmals in
können jedoch in einer Verunsicherung des Pa- bestimmten Therapiesituationen gilt es hin-
tienten bestehen, dem die Unmittelbare Anspra- sichtlich der Art dieser Situationen und ihrer
che auf seine Vorstellungen und Erwartungen Einflussgrößen empirisch abzusichern. Für eine
gegenüber der Person des Therapeuten peinlich differenzielle Therapieprozessforschung ist »im-
ist. Auf das mit dieser Ansprache verbundene mediacy« eine wichtige Größe. In einer Thera-
Herstellen von persönlicher Nähe könnten in pievergleichsstudie ergab sich, dass Psychoana-
dieser Hinsicht wenig stabile Patienten mit Blo- lytiker Beziehungsandeutungen ihrer Patienten
ckaden oder gar mit Desorganisation reagieren. häufiger aufgriffen als Gesprächspsychothe-
Nebenwirkungen können auch darin bestehen, rapeuten (Bechmann u. Meyer 1989). Die For-
dass die Beschäftigung des Patienten mit der schergruppe um Meyer stellte hingegen auch
Person des Therapeuten auf Kosten der Ausei- fest, dass Gesprächspsychotherapeuten bei einer
nandersetzung mit seinen außertherapeutischen auf 30 h limitierten Kurztherapie mindestens ge-
Problemen erfolgt. nauso gute Ergebnisse erzielten wie Psychoana-
Ist davon auszugehen, dass diese Nebenwir- lytiker. Dies wie auch der Hinweis von Grawe et
kungen ein tolerables Maß überschreiten, ergibt al. (1994), dass das Ansprechen der Beziehung
sich eine Kontraindikation. Diese dürfte z. B. oft sich öfter nicht als günstig erwiesen habe,
bei Patienten mit einer schizoiden Persönlich- könnte darauf hindeuten,dass das Merkmal »im-
keitsstörung oder gar einer schizophrenen Stö- mediacy« vor allem in einem bestimmten Rah-
rung, bei denen mit der o. g. Labilisierung zu menkonzept von Psychotherapie, also im Zu-
rechnen ist, gegeben sein bzw. bei stark kontakt- sammenhang mit anderen Merkmalen und bei
abwehrenden Patienten mit hoher Ängstlichkeit genauer Indikation, wirksam wird. Diese Bedin-
und Selbstunsicherheit zum Ausdruck kommen. gungen seiner Wirksamkeit sind noch genauer
Kontraindiziert ist das Beziehungsklären weiter- zu erforschen.
hin, wenn es unvorbereitet bzw. schlecht termi-
niert, unempathisch sowie evtl. auch zu häufig
24 Kapitel 5 · Beziehungsklären

Literatur Gill MM (1982) Analysis of transference. International Uni-


versities Press, New York
Bechmann R, Meyer AE (1989) Die Verbalisierung der the- Rogers CR (1977) Therapeut und Klient. Kindler, München
rapeutischen Beziehung in der fokalanalytischen und Grawe K, Donati R, Bernauer F (1994) Psychotherapie im
in der klientenzentrierten Psychotherapie. Z Psy- Wandel. Von der Konfession zur Profession. Hogrefe,
chother Med Psychol 39: 143–150 Göttingen
Carkhuff RR (1969) Helping and human relations. A primer Schindler L (1991) Die empirische Analyse der thera-
for lay and professional helpers (vol 1: Selection and peutischen Beziehung. Springer, Berlin Heidelberg
training; vol 2: Practice and research). Holt, Rinehart & New York Tokyo
Winston, Atlanta Teusch L, Finke J(1995) Die Grundlagen eines Manuals für
Finke J (1994) Empathie und Interaktion – Methodik und die Gesprächspsychotherapeutische Behandlung bei
5 Praxis der Gesprächspsychotherapie. Thieme, Stuttgart Panik und Agoraphobie. Psychotherapeut 40: 88–95
Finke J (1999) Beziehung und Intervention. Stuttgart,
Thieme
25 6

Empathie
R. Sachse

6.1 Allgemeine Beschreibung ▬ wie der Patient »die Welt sieht«,


▬ wie er bestimmte Ereignisse verarbeitet und
Empathisches Verstehen bezeichnet den psychi- bewertet,
schen Prozess, bei dem eine Person versucht, die ▬ welche zentralen Motive der Klient hat,
Aussagen,Verhaltensweisen oder Empfindungen ▬ welche Überzeugungen und Annahmen der
einer anderen Person zu erkennen,zu verstehen, Klient hat,
nachzuvollziehen, und zwar aus der Perspek- ▬ wie er die Realität konstruiert usw.
tive bzw. aus den Voraussetzungen dieser Person
heraus. Der Therapeut soll verstehen, aufgrund welcher
Der Begriff »Empathie« wird in der Psycho- Konstruktionen und Motive der Patient so han-
logie nicht einheitlich verwendet. Im Wesent- delt wie er handelt,oder so fühlt,wie er fühlt.Der
lichen lassen sich zwei Bedeutungen voneinan- Therapeut soll damit nicht nur wissen, wie ein
der abgrenzen. Patient handelt und empfindet, sondern er soll
Im Bereich der Sozialpsychologie (insbe- darüber hinaus verstehen, aus welchen Voraus-
sondere in der Forschung zum Helferverhal- setzungen heraus der Patient handelt, das heißt,
ten) wird Empathie als »Perspektivübernahme« welche Motive und Werte ihn in bestimmten Si-
verstanden. Perspektivübernahme bedeutet, tuationen genau so und nicht anders empfinden
dass ein Betrachter sich vorstellen soll, wie es lassen. Der Therapeut soll damit nicht nur An-
einer (beobachteten) Person wohl geht: Dabei nahmen darüber bilden, was diese Determinan-
kann der Betrachter nach eigenem Ermessen ten sein könnten, sondern er soll versuchen, die-
Hypothesen darüber bilden, was die Empfin- se Determinanten des Erlebens und Handelns
dungen und Sichtweisen der anderen Person möglichst valide zu rekonstruieren. Nach der
sind. Konzeption von Rogers ist die Realisation von
Der zweite Bedeutungsschwerpunkt von Em- empathischem Verstehen durch den Therapeu-
pathie (Bohart u. Greenberg 1997) bezieht sich ten auch an die beiden anderen therapeutischen
auf den Bereich Psychotherapie (und soll hier da- Bedingungen geknüpft: an die Realisation von
her behandelt werden). In der Psychotherapie Akzeptierung/Wertschätzung ( s. Kap. 14) und
geht es um »empathisches (einfühlendes) Ver- von Kongruenz ( s. Kap. 13).
stehen«.
Der Begriff des empathischen Verstehens
wurde von Carl Rogers in die Psychotherapie 6.2 Indikationen
eingeführt. Empathisches Verstehen bedeutet
nach Rogers (1980),dass ein Therapeut versucht, In der therapeutischen Arbeit stellt empathi-
das »innere Bezugssystem« des Patienten zu ver- sches Verstehen die Grundvoraussetzung dafür
stehen: Der Therapeut soll verstehen, dar, dass ein Therapeut relevantes Wissen über
26 Kapitel 6 · Empathie

den Patienten erhält, das heißt, Wissen über die sprachliche Aussage, der vom Sprecher erzeugte
Probleme, Motive, Konstruktionen, Beziehungs- Text,ist mit dem jeweils »Gemeinten« nicht iden-
gestaltung usw. des Patienten, das als Grundlage tisch:
für Zieldefinitionen, therapeutische Strategien ▬ das Gemeinte ist sehr viel umfangreicher als
und Interventionen dient. Daher ist empathi- das Gesagte,
sches Verstehen eine Grundlage therapeutischen ▬ der Sprecher bezieht sich auf Aspekte, die
Arbeitens überhaupt und nicht nur spezifisch für schon früher gesagt wurden oder die der Hö-
eine Therapieform. rer weiß,
Dieses Verstehen, das der Therapeut reali- ▬ ein Sprecher sagt manchmal auch nicht das,
siert,ist dann eine Voraussetzung dafür,dass der was er meint (z. B. weil er nicht möchte, dass
Therapeut dem Patienten dabei helfen kann, der Hörer bestimmte Motive oder Einstel-
6 sich selbst zu verstehen, d. h. eigene Motive, lungen erkennt usw.),
Ziele, Werte usw. zu rekonstruieren, zu klären ▬ der Sprecher macht viele Implikationen, die
und zu verändern. Empathisches Verstehen ist in das Gesagte mit einfließen, ohne dass sie
jedoch, in einem etwas erweiterten Verständnis, im Text explizit vorkommen: Wenn ich z. B.
auch die Voraussetzung zur Ableitung thera- sage »Es ist kalt«, dann kann ich wollen, dass
peutischer Ziele und Vorgehensweisen. Empa- jemand aufsteht und das Fenster schließt.
thisches Verstehen ist daher kein Selbstzweck,
sondern eine Voraussetzung dafür,dass ein The- Damit hat ein Hörer, der verstehen will, was ein
rapeut konstruktiv handeln kann (Sachse 1992, Sprecher gesagt hat, einige komplexe Aufgaben.
2002). Er muss versuchen zu rekonstruieren,
▬ von welchen Voraussetzungen und Annah-
men der Sprecher ausgeht,
6.3 Technische Durchführung ▬ was ein Sprecher an Implikationen macht,die
in die Aussage eingehen, ohne dass sie direkt
Verstehen bedeutet immer, dass der Hörer ver- vorkommen,
sucht, das vom Sprecher Gemeinte zu verstehen: ▬ auf welche anderen Inhalte, die u. U. schon
Der Hörer muss damit rekonstruieren, was ein früher geäußert wurden, sich der Sprecher
Sprecher mit einer Aussage »sagen will«, welche bezieht,
Inhalte dem Sprecher zentral sind, welche Inten- ▬ ob der Sprecher Gründe dafür hat, bestimm-
tionen der Sprecher verfolgt u. ä. »Einfühlung« te Dinge, die er meint, nicht zu sagen (z. B.
bedeutet hier, dass dieser Rekonstroktionspro- weil er dem Hörer mistraut, weil er einen gu-
zess in einem »intuitiv-holistischen Modus« er- ten Eindruck machen möchte o. ä.).
folgt (Becker u. Sachse 1997).Verstehen ist damit
ein sehr anspruchsvoller und schwieriger (oft Versucht ein Therapeut das »innere Bezugssys-
langwieriger!) Rekonstruktionsprozess. Das tem« des Patienten zu verstehen, also die rele-
Konzept »Verstehen« wird hier somit nicht in ei- vanten Überzeugungen, Werte, Motive usw. des
nem philosophischen (etwa im Sinne phänome- Patienten zu rekonstruieren,dann muss sein Ver-
nologischer oder hermeneutischer Konzepte), stehen noch weiter gehen. Es muss weit über ein
sondern einem streng psychologischen, insbe- Verstehen des unmittelbar vom Patienten Gesag-
sondere einem sprachpsychologischen Sinn ver- ten und des vom Patienten »explizit« Gemeinten
wendet. Ein wesentlicher Grund für die Schwie- hinausgehen. Der Therapeut muss nicht nur das
rigkeit dieses Rekonstruktionsprozesses liegt Gemeinte einer einzelnen Aussage verstehen,
darin, dass sich das vom Sprecher Gemeinte sondern er muss ein Modell über den Patienten
nicht einfach in der Aussage »abbildet«. Die bilden (Becker u. Sachse 1997): Aufgrund all des-
6.3 · Technische Durchführung
27 6

sen, was er vom Patienten erfährt, muss der Ein Therapeut, der ein Patientenmodell erstellt,
Therapeut ein mentales Modell darüber bilden, muss einerseits versuchen,relevante Informatio-
▬ was der Patient will, nen so gut wie möglich zu nutzen. Er muss ver-
▬ was dem Patienten wichtig ist, suchen zu verstehen, was bereits verstehbar ist.
▬ wie der Patient relevante Information verar- Er muss andererseits aber auch prüfen, welche
beitet, relevanten Aspekte zum Verstehen noch fehlen,
▬ wie der Patient Beziehungen gestaltet usw. welche Aspekte unklar sind, welche Schlüsse des
Patienten nicht nachvollziehbar sind, wo Infor-
Der Therapeut baut damit ein »Patientenmo- mationen unkonkret sind usw.: Er muss prüfen,
dell« auf. was noch nicht (ausreichend) verstehbar ist. Nur
Diese Auffassung, dass die Funktion empa- dann kann er ein Patientenmodell gezielt auf-
thischen Verstehens in der Bildung relevanter Pa- bauen und elaborieren und zwar in angemesse-
tientenmodelle liegt,die als Wissensbasis zur Ab- ner Zeit und mit vertretbarem Aufwand. Ein
leitung therapeutischer Ziele, Strategien und Therapeut kann dazu ein Modell zur Ableitung
Interventionen dienen sollen, hat Implikationen von »Leitheuristiken« oder Fragestellungen nut-
für die Verarbeitungsprozesse von Therapeuten: zen: Der Therapeut versucht dann zu erkennen,
▬ Verstehen setzt immer Wissen voraus: Je welche Aspekte des Problems, welche Arten von
mehr Wissen ein Therapeut hat (in Bezug auf »inneren Determinanten« ihm sowie dem Pa-
Störungen,Ziele,Interventionen usw.) und je tienten noch unklar, unverständlich oder zu we-
besser dieses Wissen organisiert ist, desto nig elaboriert sind. Diese Aspekte werfen dann
besser, tiefer und schneller kann er einen Pa- Fragestellungen auf,die im Therapieprozess sys-
tienten verstehen. Verstehen kann unvalide tematisch weiter verfolgt werden können und
sein: Therapeuten können den Patienten deren Klärung zur Klärung und damit zur Lö-
missverstehen, falsche Schlüsse ziehen, eige- sung des Problems beiträgt.
ne Probleme auf den Patienten anwenden Im ersten Fall, bei der systematischen Nut-
usw. Therapeuten müssen daher spezielle zung von Information,arbeitet der Therapeut im
Maßnahmen treffen,Verstehen zu validieren sog. »synthetischen Verarbeitungsmodus«. Im
(z. B. durch »Dialogvalidierung«, Prüfung zweiten Fall, beim Aufspüren von Unklarheiten
von Hypothesen, Supervision). u.ä.arbeitet der Therapeut im sog.»analytischen
▬ Verstehen ist zielorientiert: Therapeuten Verarbeitungsmodus«. Dieser spielt oft in der
müssen so viel vom Patienten verstehen,dass Therapie eine größere Rolle als der synthetische
sie in konstruktiver Weise handlungsfähig Modus.
werden. Sie müssen daher nicht »den gesam-
ten Patienten« verstehen, sondern nur rele-
vante Aspekte,aus denen sich therapeutische Synthetischer Verarbeitungsmodus
Ziele und Strategien ableiten lassen (somit ist
auch ein »planloses« Sammeln von Informa- Im sog. »synthetischen Modus« versucht der
tionen hochgradig dysfunktional). Therapeut »zu verstehen, was zu verstehen ist«:
▬ Damit ist Verstehen auch »methodenorien- Der Therapeut nutzt die vom Patienten gegebe-
tiert«: Therapeuten, die mit unterschied- ne Information,so weit es möglich ist,um ein re-
lichen therapeutischen Methoden arbeiten, levantes Patientenmodell zu bilden. Dabei
werden versuchen, andere Aspekte zu ver- ▬ nutzt der Therapeut alle vom Patienten ver-
stehen, da sie diese ganz speziell zur Ablei- fügbaren Informationen zum Verstehen,
tung ihrer spezifischen Ziele und Strategien ▬ versucht der Therapeut, das vom Patienten
brauchen. Gemeinte zu erschließen,
28 Kapitel 6 · Empathie

▬ versucht der Therapeut (unter Zuhilfenahme ▬ Dies deshalb, weil ich den Eindruck habe,
eigenen Wissens und dessen, was er bereits dass sie nicht akzeptieren kann, dass ich er-
vom Patienten weiß) zu erkennen, welche In- wachsen und selbstständig bin.
haltsaspekte zentral (relevant für das Verste- ▬ Ich glaube, sie versucht, mich in der Rolle des
hen des Problems und seine Bearbeitung) abhängigen Kindes zu sehen.
sind, ▬ Ich flippe oft wegen Lächerlichkeiten aus.
▬ stellt der Therapeut Zusammenhänge her ▬ Wenn sie mich fragt, wann ich nach Hause
zwischen Inhaltsbereichen und bildet so komme, werde ich wütend.
Themenschwerpunkte u. ä.,
▬ zieht der Therapeut aus der gegebenen In- Der Therapeut kann jedoch in seinem Verständ-
formation Schlussfolgerungen über grundle- nis noch weiter gehen und auch verstehen, was
6 gende Überzeugungen,Motive,Konstruktio- die Patientin zwar nicht explizit sagt,aber meint.
nen usw. des Patienten. Das, was die Patientin meint, aber nur implizit
ausspricht, ist z. B.:
Der Therapeut versucht zu rekonstruieren, was ▬ Ich würde eigentlich von mir erwarten, dass
bereits von der propositionalen Basis des Ge- ich in meinem Alter damit umgehen kann.
meinten des Patienten verstehbar ist, oder an- ▬ Ich will, dass meine Mutter endlich akzep-
ders gesagt, er versucht so »tief« zu verstehen, tiert, dass ich erwachsen und selbstständig
wie dies aufgrund der verfügbaren Information bin.
möglich ist. Dieses Verstehen geht in die Rich- ▬ Ich will nicht in der Rolle des abhängigen
tung von »Deuten«, wenn man Deuten versteht Kindes gesehen werden.
als »Erschließen von Unbekannten in einem Re- ▬ Ich würde eigentlich von mir erwarten, dass
gelsystem«. ich nicht ausflippe.
▬ Ich bin sehr empfindlich dagegen, von mei-
Beispiel: ner Mutter als abhängiges Kind behandelt zu
»Ich stelle fest, dass ich auch mit zunehmendem werden.
Alter nicht richtig damit umgehen kann. Ich mer-
ke, dass ich unheimliche Aggressionen gegen mei- Diese Explikationen kann der Therapeut vor-
ne Mutter entwickle, und zwar, weil ich den Ein- nehmen, wenn er (auch unter Zuhilfenahme
druck habe, sie kann es nicht akzeptieren, dass ich dessen, was er schon von der Patientin weiß,
irgendwo erwachsen und selbstständig bin. Sie unter Einbeziehung weiteren Wissens) rekons-
versucht, mich also immer noch so in der Rolle des truieren kann, was die jeweilige Implikations-
abhängigen Kindes zu sehen. Da passieren oft so struktur der Patientin ist. Damit kann der The-
Lächerlichkeiten, wo ich plötzlich merke, dass ich rapeut in manchen Fällen Aspekte rekonstruie-
ausflippe. Sie braucht mich nur zu fragen, ›wann ren, die der Patientin selbst noch nicht klar
kommst du nach Hause‹, dann brennt bei mir die waren und ihr durch die Explizierung nun deut-
Sicherung durch, und ich sage irgendwelche lich werden: Mit dieser Intervention »arbeitet
Unfreundlichkeiten.« der Therapeut das Implizite heraus«, macht das
Implizite deutlich. Dies kann der Therapeut vor
Was die Patientin hier direkt gesagt hat, ist: allem dann, wenn er schon einiges von der
▬ Ich kann auch mit zunehmendem Alter nicht Patientin weiß (ein »Patientenschema« aufge-
mit etwas umgehen. Dies betrifft die Art, wie baut hat).
meine Mutter mich behandelt.
▬ Ich merke, dass ich unheimliche Aggressio-
nen gegen meine Mutter entwickle.
6.3 · Technische Durchführung
29 6

Analytischer Verarbeitungsmodus nicht gelassen reagieren? Was ist bei ihr, dass
sie gerade aggressiv und nicht anders rea-
Beim analytischen Verarbeitungsmodus versucht giert?
der Therapeut zu verstehen, was noch nicht oder ▬ Woraus leitet sie den Eindruck ab, dass ihre
noch nicht ausreichend zu verstehen ist. Ausge- Mutter sie nicht akzeptieren kann? Vermutet
hend von dem,was bereits verstehbar ist,versucht sie das nur? Woran macht sie das fest?
der Therapeut hier zu rekonstruieren, welche ▬ Was macht es für sie so schlimm, von ihrer
▬ Inhaltsaspekte noch unklar sind, Mutter in der Rolle des abhängigen Kindes
▬ Informationen fehlen, gesehen zu werden?
▬ Schlüsse des Patienten widersprüchlich sind ▬ Wenn sie die Ereignisse als »Lächerlich-
usw. keiten« bewertet, was veranlasst sie trotz-
dem »auszuflippen«? Was ist es bei ihr, was
Der Therapeut stellt, von dem ausgehend, was sie so reagieren lässt? Was ist für sie so
bereits verstehbar ist, fest, welche Aspekte noch schlimm an der Frage: »Wann kommst du
nicht geklärt sind. Hier geht der Therapeut da- nach Hause?«
von aus, dass die Patientin Implikationen macht,
die sich jedoch aus der vorhandenen Informa- Alle diese Fragen lassen sich aus dem vorlie-
tion nicht ableiten lassen; man kann allerdings genden Text nicht beantworten. Der Therapeut
aus dem Text schließen, dass noch weitere An- kann dann durch weiterführende Fragen klären,
nahmen,Überzeugungen,Konstruktionen in ihn welche Spuren überhaupt erkennbar sind. Be-
eingegangen sind. züglich der Realisation von empathischem
Das heißt, man kann aus diesem Text Fragen Verstehen muss man sich darüber klar sein,
zu den Voraussetzungen ableiten.Der Therapeut dass der psychologische Prozess des Verstehens
kann sich also fragen:Welche Fragen kann ich an (der gewissermaßen »im Therapeuten« abläuft)
den Text stellen, die sich aus dem, was ich über noch nicht identisch ist mit der Kommunika-
die Bedeutungsstrukturen der Patientin weiß, tion des Verstehens oder des Verstandenen an
noch nicht beantworten lassen? Diese Fragen den Patienten: Der Therapeut muss das, was
führen zu »Spuren«, d. h. zu Inhaltsaspekten, die er verstanden hat, auch noch in Worte fassen
noch weiter geklärt werden können. Eine Verfol- und es so formulieren, dass er auch wieder
gung dieser Spuren, d. h. eine Beantwortung vom Patienten verstanden wird. Er muss also
dieser Fragen, kann das Verständnis stark er- nicht nur empathisch verstehen, sondern auch
weitern. empathisch sprechen. Dazu ist es wesentlich,
Dies kann man an dem obigen Beispieltext dass
verdeutlichen. Man kann hier versuchen, Fragen ▬ der Therapeut mit seiner Aussage an das an-
an den Text zu stellen,also Fragen zu stellen nach knüpft, was der Patient im Fokus der Auf-
dem, was die Patientin zwar andeutet, aber noch merksamkeit hat (weil der Patient den The-
nicht expliziert: rapeuten dann am leichtesten verstehen
▬ Was würde »richtig damit umgehen« bedeu- kann),
ten? Wie möchte die Patientin damit umge- ▬ der Therapeut berücksichtigt, was der Pa-
hen können? tient weiß und was er in sein Wissen inte-
▬ Was bedeutet konkret »unheimliche Aggres- grieren kann (also z. B.: keine komplizierten
sionen entwickeln«? Was geht dann in ihr Begriffe verwendet),
vor? ▬ er kurze, prägnante Aussagen macht, die der
▬ Was macht sie so aggressiv daran, dass ihre Patient ohne hohen Kapazitätsaufwand ver-
Mutter sich so verhält? Wieso kann sie darauf arbeiten kann u. ä.
30 Kapitel 6 · Empathie

Ein häufiger Fehler von Therapeuten liegt darin, hen des Patienten ist? Sind meine Hypothe-
durch die Komplexität der Sprache Kompetenz sen und Schlussfolgerungen am Material des
beweisen zu wollen. Die meiste Kompetenz be- Patienten belegbar?
weist der Therapeut jedoch dadurch, dass er so ▬ Was habe ich noch nicht (ausreichend) ver-
spricht, dass der Patient ihn mühelos verstehen standen? Welche Aspekte von dem, was der
kann. Patient meint, sind mir unklar, unkonkret,
Da empathisches Verstehen ein komple- unvollständig, widersprüchlich?
xer Vorgang ist, ist es schwierig, dieses »The-
rapeutenmerkmal« auf Skalen zu bestim-
men. Skalen, die dies ansatzweise leisten, 6.5 Nebenwirkungen
sind die Skala für »intrapersonal-exploration« und Kontraindikationen
6 von Truax (vgl. Tausch u. Tausch 1981) sowie
die Skala für einfühlendes Verstehen von Unerwünschte Nebenwirkungen und Kontrain-
Finke (1994). dikationen des empathischen Verstehens sind
bislang nicht bekannt.

6.4 Erfolgskriterien
6.6 Grad der empirischen
Um sicherzustellen, dass ein Therapeut tatsäch- Absicherung und persönliche
lich verarbeitet, was ein Patient meint und nicht Bewertung
dem Patienten eigene Annahmen, Überzeugun-
gen und Konstruktionen unterschiebt, kann Viele empirische Studien zeigen (Orlinsky et
sich ein Therapeut an einigen Leitfragen (oder al. 1994; Sachse 1992, 1999; Sachse u. Takens
Leitheuristiken) orientieren (vgl. Becker u. 2004), dass empathisches Verstehen für den
Sachse 1997). Diese Leitfragen sollen dazu bei- Therapieerfolg von Bedeutung ist: Die Quali-
tragen,die Aufmerksamkeit des Therapeuten auf tät des empathischen Verstehens steht in posi-
bestimmte Aspekte auszurichten und den Ver- tivem Zusammenhang mit dem Therapieer-
arbeitungsprozess gezielt und »diszipliniert« ab- folg, mit der Wahrnehmung einer positive-
laufen zu lassen.Die wesentlichen Leitfragen,die ren Therapiebeziehung durch den Patienten
der Therapeut sich selbst immer wieder stellen und mit dem Ausmaß der Selbstöffnung und
kann, sind: konstruktiven Problembearbeitung durch den
▬ Was meint der Patient mit dem, was er sagt? Patienten im Therapieprozess. Dabei wird
Worum geht es dem Patienten? Was möchte deutlich, dass empathisches Verstehen als eine
er mitteilen? Was soll der Hörer verstehen? förderliche Therapiebedingung aufgefasst wer-
▬ Was sind die wesentlichen, die zentralen den kann, nicht als eine an sich schon hin-
Aspekte in der Aussage des Patienten? Welche reichende.
Aspekte sind eher peripher, illustrativ, Bei-
spiele (wofür?)?
▬ Welche Implikationen macht der Patient mit Literatur
dem, was er sagt? Welche Annahmen, Kons-
truktionen, Überzeugungen muss er haben, Becker K, Sachse R (1997) Therapeutisches Verstehen.
damit er das, was er sagt, überhaupt sagen Hogrefe, Göttingen
Bohart AC, Greenberg LS (eds) (1997) Empathy Reconsid-
kann?
ered. APA, Washington
▬ Welche Anhaltspunkte/Belege habe ich als Finke J (1994) Empathie und Interaktion. Thieme, Stutt-
Hörer dafür, dass mein Verstehen ein Verste- gart
Literatur
31 6

Orlinsky DE, Grawe K, Parks BK (1994) Process and out- Sachse R (1999) Lehrbuch der Gesprächspsychotherapie.
come in psychotherapy. In: Bergin AE, Garfield SL (eds) Hogrefe, Göttingen
Handbook of psychotherapy and behaviour change, Sachse R (2002) Klärungsorientierte Psychotherapie.
4th edn. Wiley, New York, pp 270–378 Hogrefe, Göttingen
Rogers CR (1980) Empathie: Eine unterschätzte Seins- Sachse R, Takens RJ (2004) Klärungsprozesse in der Psy-
weise. In: Rogers CR, Rosenberg L (Hrsg) Die Person als chotherapie. Hogrefe, Göttingen
Mittelpunkt der Wirklichkeit. Klett-Cotta, Stuttgart Tausch R, Tausch AM (1981) Gesprächspsychotherapie.
Sachse R (1992) Zielorientierte Gesprächspsychotherapie. Hogrefe, Göttingen
Hogrefe, Göttingen
Indikation und Behandlungsentscheidungen
P. Fiedler

7.1 Allgemeine Beschreibung 7.2 Entscheidung


zur Psychotherapie
Bei welchen Patienten soll welche Therapieme-
thode in welchem Behandlungssetting durchge- Die selektive Indikation betrifft die Frage,ob und
7
führt werden? Unter welchen spezifischen Bedin- welche Art Psychotherapie bei einem Patienten
gungen ist einem Patienten die Einzelbehandlung indiziert ist. Dabei sind normalerweise mindes-
zu empfehlen, unter welchen anderen Bedingun- tens 4 Fragen abzuklären (vgl.auch Fiedler 1994):
gen ist eine Therapie in der Gruppe vorzuschla-
gen? Wäre es nicht vielleicht sinnvoller,die Ange-
hörigen oder sogar die ganze Familie an der The- 1. Ist bei dem jeweiligen Patienten
rapie zu beteiligen? Diese Indikationsfragen, ob mit seiner jeweils gegebenen
überhaupt und – wenn ja – welche Art Therapie spezifischen Problematik eine
bei einem Patienten durchgeführt werden sollte, Psychotherapie überhaupt indiziert?
sind zumeist bereits vielfältig vorerwogen wor-
den, wenn der Patient zum Psychotherapeuten Indikative Entscheidungen sind nicht unabhän-
kommt. Vieles wird dabei durch die Eigenarten gig vom jeweiligen sozialen, kulturellen und ge-
und Strukturen des Lebensumfeldes des Patien- sellschaftlichen Kontext des Patienten und des
ten und des Gesundheitssystems vorweg ent- Therapeuten zu treffen. In der Psychotherapie
schieden: angefangen durch Ratschläge der Ver- geht es zumeist um eine Veränderung der per-
wandten und Bekannten, häufig weiter gesteuert sönlichen Lebensgestaltung der Menschen, die
durch sog. »halbprofessionelle Helfer« wie Pfar- um therapeutische Hilfe nachsuchen. Dabei
rer oder Bedienstete der Gesundheitsdienste, bis unterscheiden sich die jeweils möglichen Thera-
hin zum Hausarzt,der schließlich zumeist als ers- pieangebote z. T. erheblich in grundlegenden
ter Fachmann konsultiert wird. Oft sind es Irr- Wert- und Zielvorstellungen (Stauß 1981). Die
wege durch viele Instanzen des Versorgungssys- Frage also, welche Form der psychosozialen Hil-
tems, bis schließlich die Indikation zur Psycho- festellung bei einem Patienten geeignet scheint,
therapie durch einen Psychotherapeuten selbst beinhaltet deshalb immer zugleich eine Reihe
gestellt wird. Da viele dieser Voraberwägungen wesentlicher Wertentscheidungen. Diese müss-
nicht fachlich-rational getroffen werden, ist die ten günstigenfalls ausführlich vorab mit dem
Entscheidung des Psychotherapeuten, bei einem Patienten besprochen werden (z. B. die Frage
Patienten eine psychologische Behandlung realistischer Therapieerwartungen,Unterschiede
durchzuführen,wohl zwingend stets erneut – und der Ansprüche des Patienten vs. seiner Angehö-
möglichst unabhängig von den (zumeist in Form rigen an einen Therapieerfolg o. ä.). In der Folge
einer Überweisung) vorliegenden Vorabindika- solcher Gespräche über mögliche Therapieziele
tionen – zu begründen. könnte sich ergeben, dass eine Psychotherapie
7.2 · Entscheidung zur Psychotherapie
33 7

nicht mehr sinnvoll und notwendig ist (Fliegel et konkreten Lebenssituation unter Berücksichti-
al. 1981). Bei vielen Menschen, die um psycho- gung all ihrer individuellen Besonderheiten ge-
therapeutische Hilfe nachsuchen, stellt sich zu- troffen werden. Leider ist mit der Überweisung
nächst die Frage, ob deren Probleme auf unge- an einen Psychotherapeuten in praxi diese Frage
nügende Kenntnisse und Wissensdefizite zu- nach der sog. schulspezifischen Indikation weit-
rückgeführt werden können. Für die meisten gehend vorentschieden (Fliegel et al. 1981).
psychosozialen Probleme stehen in solchen Fäl- Psychotherapeuten sind meist bestimmten
len Spezialisten in einem inzwischen weitgefä- Therapierichtungen verpflichtet. Angesichts des
cherten System der psychosozialen Beratung zur nach wie vor gegebenen »Omnipotenzan-
Verfügung, deren Hilfe die Betroffenen zumeist spruchs« praktisch aller Therapieschulen wird
kostenlos in Anspruch nehmen können, weil ihr bislang nur in Ansätzen in der jeweiligen Thera-
Beratungsanspruch gesetzlich verankert ist (z.B. peutenausbildung auf die spezifischen alternati-
im Kinder- und Jugendhilfegesetz und in der ven Behandlungskonzepte Bezug genommen.
Bundessozialgesetzgebung, Fiedler 1992); dies Die Frage, ob die Überweisung an einen Fach-
betrifft insbesondere die Beratung in Fragen der kollegen nicht möglicherweise die bessere Be-
▬ Erziehung, handlungsperspektive eröffnen könnte, sollte
▬ Familie, dennoch bei jeder selbstkritischen Prüfung des
▬ Partnerschaft, Einzelfalls mitbeantwortet werden. Einige Leitli-
▬ Trennung und Scheidung, nien dazu werden weiter unten im Rahmen der
▬ schulischen und beruflichen Laufbahnpla- differenziellen Indikationsentscheidungen ange-
nung, geben.
▬ ungewollten Schwangerschaft,
▬ Ausübung der Personensorge
3. Ist bei dem jeweiligen Patienten
sowie die Beratung von mit seiner jeweils gegebenen
▬ Pflegern, Problematik eine selektive
▬ Vormündern und Indikation zur Verhaltenstherapie
▬ Behinderten sowie sinnvoll?

Fragen der persönlichen Hilfeleistung im Rah- Es ist vor allem einigen entscheidenden Verbes-
men der Sozialhilfe. serungen in der psychiatrischen Diagnostik der
Die Notwendigkeit einer zusätzlichen Psy- vergangenen 20 Jahre zu verdanken,dass zuneh-
chotherapie ist in solchen Fällen günstig erst mend störungsspezifische Behandlungskonzep-
nach erfolgter Beratung und mit dem Bera- te entwickelt wurden und werden. Vor allem in
tungsspezialisten zu entscheiden. der Verhaltenstherapie gibt es heute für die meis-
ten eindeutig definierbaren Störungsbilder dif-
ferenziert ausgearbeitete und gut evaluierte Be-
2. Ist die vom jeweiligen Thera- handlungsprogramme, die zumeist bereits in
peuten vertretene Therapierichtung Manualform vorliegen (Reinecker u. Fiedler
für die Behandlung der jeweiligen 1997). Dies gilt insbesondere für
Probleme des Patienten geeignet? ▬ den Bereich der spezifischen wie komplexen
Phobien,
Die Entscheidung für ein bestimmtes psycho- ▬ Zwangsstörungen und Panikstörungen,
therapeutisches Verfahren kann immer nur mit ▬ unipolare wie nichtendogene Depressionen,
Blick auf die jeweils betroffene Person in ihrer ▬ unterschiedlichste Essstörungen,
34 Kapitel 7 · Indikation und Behandlungsentscheidungen

▬ Alkohol- und Drogenabhängigkeit, therapie geführt haben,in Betracht gezogen wer-


▬ sexuelle Funktionsstörungen und Paraphi- den müssen. Sind z. B. körperliche Ursachen für
lien, weiter die Entstehung und Aufrechterhaltung psychi-
▬ somatoforme und dissoziative Störungen, scher Störungen nicht auszuschließen, ist die
▬ Persönlichkeitsstörungen sowie schließlich konsultierende Kooperation des Psychothera-
▬ den breiten Bereich der kindlichen Verhal- peuten mit einem Fachmediziner selbstver-
tens-,Erlebens- und Entwicklungsstörungen. ständlich. Eine Reihe von Problemen erfordert
zwingend die Hinzuziehung weiterer Spezialis-
Die Entwicklung und Evaluation verhaltensthe- ten oder die Ergänzung der Psychotherapie um
rapeutischer Behandlungsprogramme wurde eigenständige Behandlungsanteile: So wird in
jedoch auch noch an störungsübergreifenden der Behandlung des pathologischen Spielens,das
Aspekten ausgerichtet, wie z. B. an demographi- die Betroffenen häufig in eine extreme Verschul-
schen Merkmalen oder an Problemen,die inner- dungsnotlage geführt hat, die begleitende Bera-
halb unterschiedlicher Störungsbereiche ätiolo- tung eines speziell mit dem Problem der Ent-
7
gie- und zielrelevant sind (wie z. B. an Störungen schuldung vertrauten Sozialarbeiters oder sogar
des zwischenmenschlichen Beziehungsverhal- Juristen erforderlich.Im Bereich der Behandlung
tens,an Schlafstörungen bei psychosomatischen schwerer psychischer Störungen (wie z. B. der
und chronischen Krankheiten,zur Verbesserung Schizophrenie) kann an die Einrichtung und
der sozialen Kompetenz im Bereich der Rehabi- Durchführung parallel laufender Angehörigen-
litation körperlicher Erkrankungen und chroni- gruppen oder zeitgleich laufender (psychoedu-
fizierter psychischer Störungen). Im Bereich der kativer) Familientherapien gedacht werden. Im
Körpermedizin und Psychosomatik schließlich Bereich der Behandlung von Alkohol- und Dro-
hat die Verhaltenstherapie (als Verhaltensmedi- genabhängigkeit wird allgemein die frühzeitige
zin) eine wesentliche Funktion der psychothera- Integration der Patienten in bestehende Selbst-
peutischen Adjuvanz und Ergänzung der medizi- hilfegruppen (anonyme Alkoholiker, Blaukreuz
nischen Standardversorgung übernommen (z. B. etc.) als wesentliche Ergänzung psychotherapeu-
bei gastrointestinalen, kardiovaskulären, der tischer Maßnahmen betrachtet.Schließlich kann
matologischen und respiratorischen Störungen). die Psychotherapie in Institutionen (Psychiatrie,
Da nun die störungsspezifischen Behandlungs- Heimerziehung, Strafvollzug) eine wesentliche
konzepte zumeist in der Verhaltenstherapiefor- Steuerungsfunktion innerhalb rehabilitativer
schung entwickelt und evaluiert wurden, ist eine Maßnahmen zur Absicherung des Übergangs
selektive Indikation zur Verhaltenstherapie im- von einer psychoedukativ-stützenden Behand-
mer dort sinnvoll, wo die psychischen Störungen lung hin zur Selbstbehandlung und Selbstver-
der Patienten im Sinne aktueller Diagnosegepflo- sorgung durch die Betroffenen einnehmen (z. B.
genheiten eindeutig definierbar sind. beim Eintritt in therapeutische Wohngemein-
schaften oder bei der Wiederaufnahme beruf-
licher Tätigkeiten).
4. Sind unabhängig oder ergänzend
zur Psychotherapie weitere Möglich-
keiten psychosozialer Hilfeleistung 7.3 Behandlungsrahmen
sinnvoll oder sogar notwendig? und Behandlungssetting

In vielen Fällen ist die Psychotherapie nur eine Die differenzielle Indikation betrifft die Ent-
von mehreren Möglichkeiten, die zur Änderung scheidung, welche Therapiemethode und wel-
der Probleme, die den Patienten in die Psycho- ches konkrete Behandlungssetting bei den je-
7.3 · Behandlungsrahmen und Behandlungssetting
35 7

weils gegebenen Problemstellungen eines Pa- gende Intervention beinhaltet dann vielfach zu-
tienten die besten Behandlungseffekte verspre- gleich die Berücksichtigung des sozialen Umfel-
chen könnte. Da sich die meisten Kapitel dieses des (Familien- und Angehörigentherapie): Da-
Psychotherapiemanuals ausschließlich mit As- bei geht es dort,wo dies möglich ist,vor allem um
pekten differenzieller Entscheidungen in der das Zusammenbringen von Menschen,die in der
Psychotherapie befassen, soll hier auf einige Familie – gelegentlich auch im Beruf – an der
Probleme eingegangen werden, die die Auswahl Krisenentwicklung beteiligt waren oder die für
eines geeigneten Behandlungssettings betreffen. eine längerfristige Krisenbewältigung eine Ge-
Dies ist vor allem die Frage danach, ob die The- währ für soziale Unterstützung und Sicherung
rapie mit dem Patienten ambulant oder statio- bieten können.
när, bzw. ob und wann sie mit ihm möglichst al-
! Die psychischen Probleme des Patienten resul-
leine (Einzelbehandlung) durchgeführt werden
tieren aus antizipierbaren oder bereits beste-
sollte, bzw. ob und wann man an eine Erweite-
henden, vielfach natürlichen Veränderungen
rung des Personenkreises denken sollte, der an
im Lebensverlauf.
den Behandlungsmaßnahmen beteiligt werden
könnte (z. B. als Gruppen-, Angehörigen- oder Es handelt sich dabei zumeist um kritische Pha-
Familientherapie). Es haben sich folgende Prob- sen der Lebensentwicklung,wie Verlassen des El-
lemstellungen als besonders geeignete Begrün- ternhauses, Elternwerden, Übergang in die Zeit
dungskontexte für eine Entscheidungsfindung der Berentung, längere Zeiten der Arbeitslosig-
und für Settingzuweisungen erwiesen (Fiedler keit und Umschulung, langdauernde und mögli-
1996): cherweise unheilbare Krankheiten. In solchen
Fällen kann – auch hier zumeist in der Einzel-
! Die psychischen Probleme der Patienten ste-
fallbehandlung – eine eher nüchterne Bestands-
hen in engem Zusammenhang mit akuten
aufnahme der jeweiligen Lebensumstände und
traumatischen Erfahrungen und psychosozia-
Lebensentwicklungen und eine gründliche Pla-
len Belastungen.
nung der individuell notwendig werdenden Le-
Psychische Belastungsreaktionen und Anpas- bensveränderungen wesentlich zur Stabilisie-
sungsstörungen werden zumeist durch uner- rung der Betroffenen beitragen (möglicherweise
wartete und einschneidende Ereignisse ausge- durch Überweisung an einen Fachberater). Gute
löst (wie Vergewaltigung, plötzlicher Tod eines Möglichkeiten der Neuorientierung ergeben sich
Partners, plötzliche Invalidität) und durch eine jedoch fast immer auch durch eine Zusammen-
Unfähigkeit der Betroffenen, angesichts einer stellung von Gruppen mit ähnlich betroffenen
überstarken emotionalen Betroffenheit ihnen Personen (als professionell geleitete therapeuti-
vertraute Bewältigungsstrategien angemessen sche Gruppen oder auch als Selbsthilfegruppen;
einsetzen und nutzen zu können. In solchen Fäl- Fiedler 1996). Die psychischen Probleme der Be-
len ist zumeist (vor allem bei erfolgten Suizid- troffenen lassen sich eindeutig als psychische
versuchen bzw. zur Suizidprophylaxe) eine sehr Störung definieren (etwa im Sinne eines der gän-
direkte, stützende und kontinuierliche psycho- gigen Diagnosesysteme,DSM oder ICD in der je-
therapeutische Hilfe für den Einzelfall indiziert weils aktuellen Version). Die Möglichkeit einer
(Einzelfallbehandlung). Im Vordergrund stehen solchen Diagnosestellung impliziert zumeist
personenzentrierte Gespräche,in denen auf eher eine bereits länger währende Störungsentwick-
pragmatische Weise versucht wird,den Patienten lung. Sie führt deshalb in der Folge einer stö-
von seinen emotionalexistenziellen Verunsiche- rungsspezifischen Eingangsdiagnostik (auch:
rungen zu entlasten und Weichen für eine Neu- Problem- und Verhaltensanalyse) zur Entschei-
orientierung zu stellen. Erst die zeitlich nachfol- dung, dem Patienten die zumeist längerfristige
36 Kapitel 7 · Indikation und Behandlungsentscheidungen

Teilnahme an einer störungsspezifischen Verhal- sind damit vor allem psychische Probleme, die
tenstherapie zu empfehlen. In störungsspezifi- durch extreme Verhaltensdefizite gekennzeich-
schen Therapieprogrammen werden die für die net sind, bei denen die Betroffenen vielfach eine
Behandlung einer spezifischen psychischen Stö- Einsicht in die eigene Notlage verloren haben
rung als sinnvoll erachteten Maßnahmen übli- und die durch eine extreme Motivationsproble-
cherweise in sog. multimodalen oder Breitspek- matik (fehlende Compliance) gekennzeichnet
trumtherapien für den Einzelfall zusammenge- sind. Die Schwere der Störung führt dann viel-
stellt und aufeinander abgestimmt. Die meisten fach zu der Entscheidung, dass eine Psychothe-
dieser Behandlungsprogramme eignen sich zu- rapie stationär durchgeführt werden sollte.So ist
gleich für verhaltenstherapeutische Gruppen, in die Entscheidung für eine stationäre Behandlung
denen Patienten mit gleicher Problematik das je- bei bereits lange Jahre währenden, chronifizier-
weilige Behandlungsprogramm gemeinsam ab- ten Störungsbildern oder bei fehlender Einsicht
solvieren. Diese Gruppenprogramme kommen naheliegend (z. B. bei Anorexia nervosa im le-
deshalb zumeist im stationären Kontext zur An- bensbedrohlichen Zustand der Abmagerung).
7
wendung (Fiedler 1996). Weiter kann auch die seit Jahren zunehmende
Für die Durchführung verhaltenstherapeuti- Spezialisierung von Fachkliniken für bestimmte
scher Gruppen wird eine Teilnehmerzahl zwi- Störungsbilder die Überweisung in eine statio-
schen 5 und 10 allgemein als günstig angesehen näre Behandlung erleichtern helfen (unbestrit-
und sollte zur Ermöglichung und Kontrolle indi- ten ist heute z. B. die Überlegenheit der stationä-
vidueller Veränderungen möglichst nicht über- ren gegenüber der ambulanten Behandlung bei
schritten werden. Je weniger strukturiert der be- Suchterkrankungen). Bei einigen sog. psychia-
absichtigte Gruppenverlauf ist, umso wichtiger trischen Störungen (z. B. in psychotischen Epi-
scheinen schließlich die interaktionellen Vo- soden der Schizophrenie und Depression) kann
raussetzungen zu sein, die die Patienten in die es zum zeitweiligen Verlust der Selbst- und Wirk-
Gruppe mitbringen. Bei vorab feststellbaren ex- lichkeitskontrolle durch die Betreffenden kom-
tremen Verhaltensstörungen (z. B. bei unter- men, sodass eine stationäre Unterbringung
schwelliger Suizidalität, bei aggressiv-destrukti- und Therapie unumgänglich ist (stationäre Ein-
vem Patientenverhalten oder bei extremen sozi- zelfallbehandlung). Bei Menschen in akuter
alen Unsicherheiten) sollte dem Patienten psychotischer Episode wird eine einsichtsorien-
zunächst eine Einzelbehandlung empfohlen wer- tierte Psychotherapie (Gesprächspsychotherapie
den. Schließlich ist – wie im Fall akuter Krisen – oder psychoanalytische Therapie) zunächst als
die Beteiligung der Angehörigen, mit denen der kontraindiziert betrachtet. Neben der zumeist
Betroffene zusammenlebt, denkbar (Angehöri- indizierten medikamentösen Behandlung rich-
gengruppen und verhaltenstherapeutische Fa- tet sich die psychologische Betreuung (zumeist
milientherapie). als stützend-verhaltenstherapeutische Inter-
vention) vorrangig auf intrapsychische Reor-
! Die psychischen Störungen der Betroffenen
ganisation und Entspannung und zielt so auf
müssen als besonders gravierend, multipel
ein allmähliches (Wieder-)Erlernen der Selbst-
und schwer angesehen werden, sodass eine
kontrolle in aktuellen lebenspraktischen Zu-
stationäre Behandlung erwogen werden muss.
sammenhängen. Die psychoedukativen Verhal-
Es ist vor allem der Wende der Verhaltensthera- tenstherapiekonzepte für den stationären Be-
pie zu einem problem- und störungsspezifischen reich sind inzwischen so weit ausgearbeitet und
Behandlungsansatz zu verdanken, dass die Ver- evaluiert, dass mehrere Patienten mit Abklingen
haltenstherapeuten heute als die Spezialisten für der psychotischen Symptomatik zu kleineren
diese sog. schweren Störungen gelten. Gemeint verhaltenstherapeutischen (Arbeits-)Gruppen
7.5 · Grad der empirischen Absicherung und persönliche Bewertung
37 7

zusammengefasst werden können, in denen das wertgefühls). Erst nach einer gewissen Zeit der
(Wieder-)Erlernen sozialer Fertigkeiten und so- stationären Unterbringung und nach erfolgter
zialer Kompetenzen im Mittelpunkt steht. Erst unmittelbarer Krisenintervention kann die Ein-
nach vollständigem Abklingen der psychoti- leitung einer längerfristigen Therapie erwogen
schen Symptomatik ohne Rückfallrisiko kann an werden, die sich konzeptuell an den Eigenarten
eine langfristige, einsichtorientierte Psychothe- der jeweiligen psychischen Probleme oder Stö-
rapie gedacht werden (ambulante Einzelfallbe- rungen ausrichten wird.
handlung). Aus den gleichen Gründen wird im
Bereich der schweren psychiatrischen Störungen
einer psychoedukativ-stützenden Familienthe- 7.5 Grad der empirischen
rapie (zumeist der Verhaltenstherapie) einer dy- Absicherung und persönliche
namisch-systemischen Familientherapie gegen- Bewertung
über der Vorzug gegeben.
Die Frage der Indikation ist bzgl. der hier disku-
tieren Aspekte bislang kaum empirisch evaluiert,
7.4 Psychische Notfälle was bei einigen Aspekten (z. B. Notfälle, schwere
Störungen) vermutlich auch kaum umfassend
Als Notfälle werden üblicherweise psychische möglich sein dürfte. In den folgenden Abschnit-
Probleme und Krisen bezeichnet, die die Betrof- ten, insbesondere in Abschn. V dieses Buches,
fenen in eine extreme Hilflosigkeit führen und wird u. a. auch die Effizienz der Verhaltensthera-
die insbesondere bei Gefahr selbst- und fremd- pie dargestellt bzw. diskutiert. Ohne Zweifel lie-
schädigenden Verhaltens unmittelbare profes- gen zur Frage der Bewährung verhaltensthera-
sionelle Hilfe sinnvoll, wenn nicht gar zwingend peutischer Methoden bei bestimmten klinischen
notwendig macht (nicht selten auch gegen den Probleme eine Fülle von Evidenzen vor, was die
Willen der Betroffenen). Die unmittelbar not- Indikationsentscheidung erleichtert. Es besteht
wendige Krisenintervention bei vollzogenem jedoch auch dort ein Mangel an Studien, die der
oder drohendem Suizidversuch oder vollzoge- Frage der differenziellen Indikation für be-
ner oder drohender Gewaltanwendung setzt eine stimmte Methoden, für bestimmte Programme
regional gut geplante, erprobte und sachbezoge- der Verhaltenstherapie oder gar für bestimmte
ne Zusammenarbeit unterschiedlicher Instan- Formen der Psychotherapie, geschweige denn
zen voraus: für bestimmte Settings oder Notfallsituationen
▬ Polizei, angemessen nachgehen. Jeder Kliniker und da-
▬ Sozialdienste, mit auch jeder Verhaltenstherapeut muss, trotz
▬ Krisenzentren und z. T. fehlender wissenschaftlicher Evidenzen, die
▬ Psychiatrie. hier dargestellten Indikationsfragen beachten
und unter Einbeziehung von rechtlichen, wis-
Im zunächst folgenden stationären Behand- senschaftlichen und versorgungsstrukturellen
lungssetting geht es bei solchen Fällen zunächst Faktoren eine rational nachvollziehbare Be-
um die Herstellung einer tragfähigen Beziehung handlungsentscheidung zum Wohle des Patien-
(durch Vermittlung von Präsenz, Empathie, ten treffen.
Hilfsbereitschaft und Zuversicht) sowie gleich-
zeitig um die Anregung und Aufrechterhaltung
eines therapeutischen Zwiegesprächs (insbeson-
dere zur Entlastung und Suizidprophylaxe sowie
zur Wiederherstellung und Stützung des Selbst-
38 Kapitel 7 · Indikation und Behandlungsentscheidungen

Literatur Fliegel S, Groeger WM, Künzel R, Schulte D, Sorgatz H


(1981) Verhaltenstherapeutische Standardmethoden.
Fiedler P (1992) Psychosoziale Intervention und Anwen- Urban & Schwarzenberg, München (Kap. 11: Indika-
dungsfelder der Klinischen Psychologie. In: Bastine R tion und Therapieplanung)
(Hrsg) Lehrbuch der Klinischen Psychologie, Bd 2. Reinecker H, Fiedler P (1997) Therapieplanung in der
Kohlhammer, Stuttgart, S 307–355 modernen Verhaltenstherapie. Pabst, Lengerich
Fiedler P (1994) Störungsspezifische und differentielle In- Stauß H (1981) Psychotherapie zwischen Manipulation
dikation: Gemeinsame Herausforderung der Psy- und engagiertem Dialog. Zum Problem der Einfluss-
chotherapieschulen. Oder: Wann ist endlich Schluss nahme des Psychotherapeuten auf die Zielorien-
mit dem Unsinn der Konkurrenz? Psychotherapiefo- tierung des Patienten am Beispiel der Verhaltens- und
rum 2: 20–29 Gesprächspsychotherapie. In: Fiedler P (Hrsg) Psy-
Fiedler P (1996) Verhaltenstherapie in und mit Gruppen. chotherapieziel Selbstbehandlung. Grundlagen ko-
Psychologie, Weinheim operativer Psychotherapie. VCH, Weinheim (Edition
Psychologie)

7
39 8

Informieren, Psychoedukation, Gesundheitstraining


U. Worringen

8.1 Allgemeine Beschreibung schulung, Patiententraining; z. B. Asthmaschu-


lung, Rückenschule, Diabetesschulung, Blut-
Gesundheitstraining strebt die Vermittlung von hochdruckschulung). Bei allen Interventionen
krankheits- und gesundheitsrelevantem Wissen, werden kognitive, emotionale und praktische
die Motivierung zur Übernahme von krank- Ebenen der Einstellungs- und Verhaltensände-
heitsbezogener Eigenverantwortung,die Verbes- rung angesprochen.
serung der Mitarbeit im Behandlungsprozess, Das Gesundheitstraining muss systematisch
die Steigerung der behandlungsbezogenen Ent- geplant werden. Die methodisch-didaktische
scheidungsfähigkeit sowie der Stärkung der Aufbereitung erfolgt in Form eines manualisier-
krankheitsbezogenen Handlungs- und Selbst- ten lernzielorientierten Curriculums. Eine the-
managementkompetenz von Patienten an (Lam- menzentrierte und patientenorientierte Durch-
parter-Lang 1997; Petermann 1997). In struktu- führung sowie die interaktive Gestaltung in der
rierter Form werden im Gesundheitstraining Kleingruppe unter Einbeziehung der Patienten-
▬ grundlegende Informationen zur Erkran- erfahrungen gelten als weitere Qualitätsmerk-
kung erläutert, male.
▬ biopsychosoziale Erklärungsmodelle der
Krankheitsentstehung und -aufrechterhal-
tung vorgestellt, 8.2 Indikationen
▬ über unterschiedliche Diagnostik- und Be-
handlungsmöglichkeiten informiert und Gesundheitstraining ist grundsätzlich bei allen
▬ psychosoziale Unterstützungsressourcen im chronischen Erkrankungen indiziert. Die Inter-
Umgang mit der Erkrankung dargestellt. ventionen können sowohl im ambulanten als
auch im stationären Behandlungssetting durch-
Bei Bedarf werden Techniken der Selbstbehand- geführt werden. Um eine mittel- bis langfristige
lung eingeübt. Ziel der Intervention ist das »Em- Einstellungs- und Verhaltensänderung zu erzie-
powerment« der Patienten. Der Patient soll Ex- len, sind konkrete Maßnahmen zur Aufrechter-
perte der eigenen Krankheit werden. haltung der Verhaltensänderung zu planen. Dies
Bei psychischen Erkrankungen ist die Inter- ist insbesondere dann notwendig, wenn sich die
vention im Sinne der Psychoedukation Teil der eigentliche Intervention auf nur wenige Sitzun-
psychiatrischen bzw. psychosomatischen Be- gen in einem begrenzten Zeitraum von wenigen
handlung (z. B. psychoedukativ-kognitive Grup- Tagen oder Wochen zu konzentrieren hat (z. B.
penangebote für Patienten mit bipolaren Er- bei einer dreiwöchigen medizinischen Rehabili-
krankungen). Bei somatischen Erkrankungen tation).
wird die Intervention als Patientenverhaltens- Um einen mittel- bis langfristigen Behand-
training durchgeführt (Synonyme: Patienten- lungserfolg zu erzielen, wird in vielen Fällen der
40 Kapitel 8 · Informieren, Psychoedukation, Gesundheitstraining

Einbezug von Angehörigen in das Verhaltens- ▬ Medizinische oder andere fachspezifische


training empfohlen (z. B. bei Ernährungs- Sachverhalte müssen in einer alltagsnahen
umstellung, krankheitsbedingten Sexualstörun- Sprache vermittelt werden. Zur Förderung
gen). Auch Vertreter von Selbsthilfegruppen der Verständlichkeit dienen bei der Informa-
können im Rahmen der Interventionen Modell- tionsvermittlung erklärende Beispiele aus
funktion einnehmen und positive Verstärkung der Erlebnis- und Vorstellungswelt der Pa-
im Sinne der sozialen Unterstützung leisten. tienten und eine klare und verständliche
Sprache.

8.3 Technische Durchführung Beispiel


»Sie können sich den Zuckerstoffwechsel im Kör-
▬ In einem Manual müssen die einzelnen Mo- per ähnlich vorstellen wie den Ablauf in einem
dule eines Curriculums hinterlegt sein. Jedes Kohlekraftwerk. Der Zucker wird – vergleichsweise
Modul stellt eine Trainingseinheit dar. Jedes wie die Kohle – im Körper bzw. im Kraftwerk ange-
Modul ist in Lernziele untergliedert. Jedes liefert und direkt oder nach der Aufbereitung – in
Lernziel beschreibt konkret, was nach dem der Körperzelle oder im Ofen – verbrannt. Werden
8 Training an Kenntnissen oder Fähigkeiten die gesamten angelieferten Energiequellen nicht
vorhanden sein soll (z. B. »Der Patient kann benötigt, wird der Zucker bzw. die Kohle zwi-
die Reihenfolge der notwendigen Nachsor- schengelagert – kurzfristig auf dem Transportweg
geuntersuchungen begründen; Verhaltens- – also im Falle unsres Körpers als Zucker in der
weisen nennen und anwenden, die ihm vom Blutbahn – oder aber langfristig aufbereitet als
Essen ablenken; die Blutdruckprotokolle Fett gespeichert.«
analysieren und interpretieren.«).
▬ Die konkrete Planung eines curricularen Notwendige Fachbegriffe müssen umgangs-
Verhaltenstrainings erfolgt unter Beteiligung sprachlich erklärt werden,auf Fremdwörter soll-
derjenigen Berufsgruppen, die das Training te, wenn möglich, verzichtet werden.
durchführen werden (häufig interdiszipli- ▬ Um den Kontakt zu den Patienten zu halten
när). Die Inhalte der einzelnen Module bau- und den Dialog zu suchen, ist der Blickkon-
en aufeinander auf. takt mit möglichst vielen Patienten hilfreich.
▬ Die Intervention wird als Gruppeninterven- Die Patienten fühlen sich dadurch angespro-
tion durchgeführt. Es empfiehlt sich eine chen und können aufmerksam zuhören. Der
Gruppengröße von 10–12 Patienten. In grö- Kontakt zu den Patienten wird auch erleich-
ßeren Gruppen wird die Diskussion schwie- tert, wenn der Therapeut frei spricht.
riger. Die Patienten durchlaufen das Verhal- ▬ Mit der Diskussion wird ein vielschichtiger
tenstraining gemeinsam als feste Gruppe.Pro und wechselseitiger Lernprozess erzielt. Der
Trainingseinheit sind 60–90 Minuten einzu- Therapeut erfährt in der Diskussion etwas
planen. über das Wissen, die Vorstellungen und
▬ Die strukturierte Informationsvermittlung Überzeugungen der Patienten, die dem
kann durch kurze Vortragsfrequenzen erfol- krankheitsbezogenem Verhalten zugrunde
gen, die durch Fragen auch interaktiv gestal- liegen.Der Therapeut kann in der Diskussion
tet werden können.Auf Fragen der Patienten die Informationsaufnahme und -verarbei-
und ggf. auch auf nonverbale Äußerungen tung der Patienten beobachten. Er sieht z. B.,
kann bei Bedarf unmittelbar eingegangen was aus seinem Kurzvortrag nicht wahrge-
werden. Der Vortrag ist eingebunden in eine nommen oder was in einem falschen Zu-
Diskussion. sammenhang gesehen wird,welche Informa-
8.3 · Technische Durchführung
41 8

tionen mit Gegenargumenten abgelehnt wer- d) weder er noch die Patienten eine ab-
den, wo er sich unverständlich ausgedrückt schließende Antwort haben, wenn es z. B.
hat. Er sieht auch, ob er die Patienten über- um Meinungen und weniger um Fakten
oder unterfordert. Sofern die Diskussion in geht.
dem Stadium der Suche nach Lösungen statt- Fragen vom Typ a sind meistens von rhe-
findet, erweist sich die Gruppe im Allgemei- torischer Bedeutung; der Therapeut fragt
nen als einfallsreich und auch als überzeu- und erwartet keine Antwort, er gibt die
gend. In der Diskussion ist der Therapeut Antwort selbst,z.B.»Was macht das Herz,
einerseits gleichberechtigter Partner, ande- wenn wir aufgeregt sind? Es schlägt
rerseits befindet er sich aber auch in der Rol- schneller.«. Mit dieser Frage wird weder
le des Moderators und Initiators. Wissen aktiviert noch ein Nachdenken
▬ Die Diskussion ist für die Patienten aktives eingeleitet. Sie erhöht jedoch die Auf-
Lernen. Vorhandenes Wissen wird aktuali- merksamkeit bei den Zuhörern.
siert,evtl.ergänzt oder korrigiert.Wenn neue Mit Fragen vom Typ b kann der Thera-
Gedanken mit vorhandenen Meinungen peut Informationen über den Kenntnis-
nicht übereinstimmen, können diese in Fra- stand der Patienten und Meinungen er-
ge gestellt werden.Das kann im besten Fall zu halten (z. B. »Was haben Sie bisher schon
einer Einstellungsänderung führen. Das alles unternommen, um abzunehmen?«).
Sprechen in der Diskussion kann Probehan- Solche Fragen sind für die Gestaltung der
deln bedeuten und stellt damit wiederum Diskussion und des Vortrages sehr hilf-
eine wesentliche Komponente des Lernens reich. Mit diesen Fragen kann der Thera-
dar. Beim Sprechen werden nicht nur ver- peut gut ein Gespräch einleiten, speziell
traute Gedanken ausgedrückt, sondern auch wenn nach Erfahrungen, nicht nach Wis-
Gedanken neu entwickelt. Selbst entwickelte sen, gefragt werden kann.
Gedanken finden eine höhere persönliche Fragen zum Typ c werden nur gestellt,um
Akzeptanz. Das gilt insbesondere, wenn sehr Staunen zu erzeugen (z. B. »Was glauben
persönliche Bereiche zur Disposition stehen Sie, wie viel Kalorien in einer Flasche
(z. B. persönliche Gefährdung durch Risiko- Wein enthalten sind?« oder »Wie groß
faktoren). Mit der Einstellungsänderung sind die Chancen, sechs Richtige im Lot-
(z. B. durch Wahrnehmung der eigenen Be- to zu haben?«).Diese Fragen,gelegentlich
troffenheit) ist eine erhöhte emotionale Be- gestellt,bringen Spannung und Abwechs-
teiligung der Patienten verbunden. Die Dis- lung und manchmal auch Betroffenheit
kussion ist deswegen besonders bei den in die Diskussion,was den Lerneffekt ver-
Lernzielen, die sich auf Einstellungsände- größert.
rungen und Problemlösungen beziehen,not- Die interessanteste Frage für eine Diskus-
wendig. sion im Verhaltenstraining ist die Frage
▬ Ein wichtiges Steuerungsmittel für den gan- vom Typ d (z. B. »Wie lässt sich ein regel-
zen Verlauf der Diskussion ist die Frage. Der mäßiges Trainingsprogramm in Ihren
Therapeut kann Fragen stellen, zu denen Alltag einbauen?«). Hier kann wirklich
a) sowohl er als auch die Patienten die Ant- diskutiert werden, es muss auf Kennt-
wort bereits wissen, nisse und Erfahrungen zurückgegriffen
b) nur die Patienten die Antwort wissen, werden, ein aktiver Denk- und Lern-
c) der Therapeut, mit großer Wahrschein- prozess ist möglich.
lichkeit aber nicht die Patienten die rich- ▬ Zur Veranschaulichung von Inhalten des Ge-
tige Antwort wissen und sundheitstrainings sollten Medien eingesetzt
42 Kapitel 8 · Informieren, Psychoedukation, Gesundheitstraining

werden (z. B. Photos,Videos, Beamerpräsen- nisstütze, weil die Patienten ihre eigenen Ge-
tationen, Folien, Tonaufnahmen, Modelle). Je danken schriftlich mit nach Hause nehmen
mehr Sinne im Gesundheitstraining ange- können.Sie haben etwas in der Hand,an dem
sprochen werden, desto besser ist der Lern- sie selbst tätig geworden sind.
erfolg. Mit visuellen Hilfsmitteln können
Sachverhalte veranschaulicht werden und Beispielsfragen zur Handlungsplanung
durch gezielte Bilder die Aufmerksamkeit der «Was können Sie konkret tun, um Ihre Ziele zu er-
Patienten auf einen bestimmten Gegenstand reichen? Mit welchen Schwierigkeiten müssen Sie
konzentriert werden.Will ein Therapeut sich bei der Umsetzung Ihrer Ziele rechnen? Welche
z. B. auf das Einüben neuer Strategien zur Möglichkeiten sehen Sie, um die Schwierigkeiten
Stressbewältigung konzentrieren,kann er auf zu vermeiden bzw. zu reduzieren? Was kann Sie
die persönliche Erarbeitung der begrifflichen bei der Zielerreichung unterstützen? Wen können
Erklärung des Wortes »Stress« verzichten Sie um Hilfe fragen?«
und zur Einleitung einen kurzen Film zeigen,
mit dem dieses Ziel zu erreichen ist. Ist ihm ▬ Um mehr Aktivität in die Diskussion zu brin-
hingegen das Erarbeiten der Bedeutung des gen und zur intensiveren Auseinanderset-
8 Begriffs besonders wichtig, dann wird er zung mit speziellen Inhalten, kann der The-
nicht auf solche Medien zurückgreifen, die rapeut in einigen Trainingsstunden mit der
die Sachverhalte definieren.Vielmehr wird er Metaplantechnik arbeiten. Der Therapeut
solche Medien verwenden,die durch Verglei- gibt dann eine Frage vor und bittet die Pa-
che die zu erkennenden grundlegenden tienten,ihre Meinung in Stichworten auf Kar-
Sachverhalte illustrieren oder helfen, diese ten aufzuschreiben, anschließend werden
Sachverhalte selbst zu erarbeiten. diese anonymisierten Beiträge gemeinsam
▬ Arbeitsblätter können in jeder Phase des nach Themen sortiert und an die Metaplan-
Unterrichts eingesetzt werden, je nach Auf- tafel gehängt. Alle Gedanken sind somit
gabe.Man kann z.B.die Motivation oder Vor- sichtbar, alle Teilnehmer sind aktiv am Ge-
kenntnisse der Teilnehmer zu einem be- schehen beteiligt. Die Interpretation erfolgt
stimmten Thema überprüfen, das Gelernte zusammen in der Gruppe. Die Ergebnisse
kontrollieren, Lerninteresse wecken, schrift- werden als Kurzsätze formuliert und eben-
liche Übungen einbringen, Probleme lösen falls angeschrieben.Als Ergebnis liegen dann
und Pläne für das Erreichen bestimmter Ver- Ansichten und Überzeugungen vor, die das
haltensziele aufstellen lassen. In jedem Fall Denken der Gruppe widerspiegeln.Das Visu-
ermöglichen Arbeitsunterlagen eine aktive alisieren selbst erarbeiteter Gedankengänge
Auseinandersetzung mit einem Thema oder unterstützt den Lern- und ggf. Entschei-
Problem und die Entwicklung eigener Ge- dungsprozess.
danken und Vorsätze. ▬ Zu bestimmten Aufgaben kann die Patien-
Das Verteilen, Erklären, Einsammeln und tengruppe in kleinere Arbeitskreise von drei
Auswerten von Arbeitsunterlagen bean- bis fünf Personen aufgeteilt werden. Man
sprucht allerdings Zeit. Eine anschließende unterscheidet arbeitsgleiche Gruppenarbeit,
Diskussion der Ergebnisse ist unbedingt ein- in dem alle Gruppen die gleiche Aufgabe
zuplanen. In größeren Gruppen sind schrift- erhalten, von arbeitsteiliger Gruppenarbeit
liche Arbeitsunterlagen, von vorgefertigten mit jeweils verschiedenen Arbeitsaufträgen.
Merkblättern abgesehen, daher weniger ge- Die Kleingruppenarbeit hat den Vorteil,
eignet.In kleineren Gruppen sind sie zu emp- dass sie jedem Patient ein höheres Maß
fehlen. Sie sind auch eine sehr gute Gedächt- an selbstverantwortlicher Eigentätigkeit er-
8.4 · Erfolgskriterien
43 8

möglicht sowie die Kooperation fördert und Möglichkeit, Patienten im Sinne des »Empo-
die Motivation zur aktiven Mitarbeit stärkt. werments« und auch im Hinblick auf die
Der Vorteil der arbeitsgleichen Gruppen- Nachsorge Zugang zu medizinischen und
arbeit liegt in der abschließenden Ver- psychosozialen Informationen und Diskus-
gleichsmöglichkeit der Arbeitsergebnisse sionsforen zu vermitteln. Als zentrale Aufga-
von Gruppe zu Gruppe. Bei arbeitsteiliger be stellt sich dabei,Patienten zu schulen,zwi-
Gruppenarbeit hingegen ermöglicht die schen seriösen und unseriösen Informa-
Bearbeitung verschiedener thematischer tionsquellen unterscheiden zu lernen. Um
Schwerpunkte eine umfassendere Aufberei- dabei Hilfestellungen zu geben, empfiehlt es
tung des Themas. sich mit Internetportalen zu arbeiten, deren
▬ Von zentraler Bedeutung ist bei der Einstel- Qualität geprüft ist.
lungs- und Verhaltensänderung die persönli- ▬ Der Erfolg des Patiententrainings wird nicht
che Erfahrung.Zur Einübung und Erfahrung zuletzt auch stark von den räumlichen Ver-
von neuen Einstellungen und Verhaltenswei- hältnissen und der Sitzordnung mitbe-
sen eignet sich das Rollenspiel. Im Rollen- stimmt. Ein frontales Training in einem Vor-
spiel wird die Wirklichkeit simuliert. Es wer- tragssaal ist ebenso ungünstig wie ein Raum,
den Erfahrungen gesammelt und Verhaltens- der von der Quadratmeterzahl zwar genü-
strategien entworfen und geübt. gend klein bzw. groß, aber schmal und dafür
Vor dem Rollenspiel ist die Ausgangssitua- endlos lang ist. Wo die Räume für das Ver-
tion zu klären, damit eine Übernahme einer haltenstraining ungünstige Voraussetzungen
Rolle durch einen Patienten möglich wird. bieten,muss man versuchen,durch geschick-
Unterstützt wird diese Identifikation durch te Sitzordnungen das Beste aus der Situation
Requisiten wie Gebrauchsgegenstände, wo- zu machen. Sowohl bei der strukturierten
bei Kleinigkeiten mit Symbolcharakter oft Informationsvermittlung, bei der der Blick-
genügen.Es bewährt sich,wenn die Patienten kontakt sehr wichtig ist, als auch für die Dis-
die Absicht ansagen, die sie in der Rolle ver- kussion ist räumliche Nähe zwischen Thera-
folgen wollen. Die zuschauenden Patienten peut und Patient günstig. Sehr vorteilhaft ist
erhalten gezielte Beobachtungsaufgaben. eine halb- oder dreiviertelkreisförmige An-
Während des Spiels und auch anschließend ordnung der Stühle.
in der Rückmeldung durch die Gruppe sollen ▬ Große Bedeutung im Gesundheitstraining
die Teilnehmer des Rollenspiels mit ihren hat die Modellfunktion der Therapeuten.
Rollennamen angeredet werden,um Identifi-
zierungen der betreffenden Personen mit
dem im Spiel gezeigten Verhalten zu vermei- 8.4 Erfolgskriterien
den.Zu jedem Thema sollen mehrere Rollen-
spiele vorgeführt werden. Verschiedene Ver- Ein strukturierte Wissensabfrage und Prüfung
haltensweisen können dann miteinander der Handlungskompetenz ist problemlos über
verglichen werden. die zuvor definierten Lernziele möglich. Die
▬ Wird die Handhabung von Selbstuntersu- wichtigsten Erfolgsparameter zielen auf die Ver-
chungsmethoden beigebracht, ist sowohl der haltensebene ab (z. B. erfolgreiche Ernährungs-
erläuternden Modellfunktion des Therapeu- umstellung, Gewichtsabnahme, regelmäßige
ten als auch dem selbstständigen Üben ein Einnahme der Medikamente, Inanspruchnahme
großer Stellenwert einzuräumen. von sozialer Unterstützung).Wissenszuwachs al-
▬ Zunehmend wird auch das Internet in das lein führt noch nicht zwangsläufig zu einer Ver-
Gesundheitstraining integriert. Es bietet die haltensänderung (Schwarzer 1997).
44 Kapitel 8 · Informieren, Psychoedukation, Gesundheitstraining

Die Berücksichtigung motivationaler Aspek- 8.6 Grad der empirischen Ab-


te bei der Planung und Durchführung der Inter- sicherung und persönlichen
vention haben Einfluss auf den Behandlungser- Bewertung
folg (Keller 1999).
Strukturierten und möglichst evaluierten Schu-
lungsprogrammen wird in der Gesundheitsver-
8.5 Nebenwirkungen sorgung chronisch kranker Patienten ein zuneh-
und Kontraindikationen mend hoher Stellenwert zugesprochen (BfA
2003;VDR 2000).Veränderungen des auf die Ge-
Als Kontraindikationen auf Seiten der Patienten sundheit bezogenen Verhaltens sind mit Hilfe
gelten meist schwere Aufmerksamkeitsstörun- dieser Intervention grundsätzlich möglich. Die
gen. Auch Patienten, bei denen bekannt ist, dass Wirksamkeit einzelner Interventionen wurde in
hypochondrische Einstellungen oder selektive randomisierten kontrollierten Studien unter Be-
Wahrnehmungsprozesse in Bezug auf Fehlinfor- weis gestellt. Für einzelne ausgewählte Krank-
mationen stark ausgeprägt sind,werden vom Ge- heitsbilder ist die Wirksamkeit hinsichtlich
sundheitstraining nicht im Sinne des »Empo- gesundheits- und krankheitsbezogener Einstel-
8 werments« profitieren. lungs- und Verhaltensänderungen (insbesonde-
In der stationären Durchführung des Trai- re dem Wissenszuwachs), gesundheitsökonomi-
nings können sich auf institutioneller Ebene scher Kriterien wie Arbeitsfähigkeit und Beren-
Probleme ergeben, wenn auf den Stationen oder tungsrisiko und dem gesamtwirtschaftlichen
während anderer therapeutischer Behandlungen Nutzen der Intervention erbracht. In Bezug auf
den Patienten andere Informationen gegeben die wissenschaftliche Fundierung von allgemei-
werden als im Gesundheitstraining. Sind die nen Wirkfaktoren des Gesundheitstrainings be-
anderen Mitarbeiter der Einrichtung über die steht noch anhaltender Forschungsbedarf.
Inhalte und Ziele des Gesundheitstrainings nicht
oder nur unzureichend informiert, kommt es
leicht zu Widersprüchen.Diskrepanzen zwischen Literatur
den Erfahrungen aus dem Gesundheitstraining
BfA (Bundesversicherungsanstalt für Angestellte) (2003)
und dem Erleben in der sonstigen Behandlung
Gesundheitstraining in der medizinischen Rehabilita-
erschweren das Lernen.Wenn z. B. Selbstständig- tion – Indikationsbezogene Curricula, www.bfa.de
keit und Befähigung zur informierten Entschei- Keller S (Hrsg) (1999) Motivation zur Verhaltensänderung:
dung angestrebt werden, dann müssen die Pa- das transtheoretische Modell in Forschung und Praxis.
tienten dazu auch im Klinikalltag angeleitet wer- Lambertus, Freiburg
den. Der Patient mit Bluthochdruck sollte z. B. Lamparter-Lang R (Hrsg) (1997) Patientenschulung bei
chronischen Erkrankungen. Huber, Bern
seinen Blutdruck selbst messen. Übergewichtige
Petermann F (Hrsg) (1997) Patientenschulung und Patien-
Patienten sollten sich selbst wiegen und eine Ge- tenberatung. Hogrefe, Göttingen
wichtskurve führen. Die Zubereitung einer fett- Schwarzer R (Hrsg) (1997) Gesundheitspsychologie.
armen Kost lernt der Patient durch mehrfaches Hogrefe, Göttingen
Üben in der Lehrküche. Er lernt es weniger gut VDR (Verband Deutscher Rentenversicherungsträger;
Hrsg) (2000) Aktiv Gesundheit fördern. Schattauer,
oder gar nicht, wenn er nur einmal dazu Gele-
Stuttgart
genheit hat oder bei einer Art Schaukochen sieht,
wie die Diätassistentin das Menü zubereitet.
Das Patiententraining in der dargestellten
Form fördert grundsätzlich eine kooperative
Therapeuten-Patienten-Beziehung.
45 9

Multimodale Therapieplanung (BASIC-ID)


A. A. Lazarus

9.1 Allgemeine Beschreibung Grundfarben sind, aus denen sich dann Sekun-
därfarben wie Grün oder Orange ableiten lassen.
Multimodale Therapieplanung ist eine spezifi- Will man eine andere Person oder sich selbst ver-
sche, systematisch organisierte, diagnostische stehen, dann muss man das BASIC-ID verstehen.
und behandlungsplanende Vorgehensweise in Verhalten (B) meint das offene Verhalten,wie
der Psychotherapie, die vor allem 7 Bereiche be- Gesten, Handlungen oder Reaktionen, die beob-
rücksichtigt. Zur Kennzeichnung dieser 7 Berei- achtbar und messbar sind.Die Fragen an den Pa-
che hat sich die Abkürzung BASIC-ID eingebür- tienten sind, welches Verhalten oder welche Re-
gert: aktionen er häufiger oder welche er seltener aus-
▬ Verhalten (B = »behavior«), führen möchte,was er gerne bzw.womit er gerne
▬ Affekt (A = »affect«), aufhören würde.
▬ Empfinden (S = »sensation«), Affekt (A) bezieht sich auf Emotionen, Stim-
▬ Vorstellung (I = »imagery«), mungen und starke Gefühle. Welche Gefühle er-
▬ Kognitionen (C = »cognition«), lebt der Patient am häufigsten? Welche Gefühle
▬ Sozialbezüge (I = »interpersonal relation- stören ihn am meisten (z. B. Angst, Depression,
ships«) und Schuld, Ärger)? Welche Gefühle treten bei be-
▬ Medikamente und biologische Faktoren (D stimmtem Verhalten auf?
= »drugs and biological factors«). Empfindungen (S) sind Sehen, Hören, Tast-
gefühl und Gerüche, d. h. sie umfassen alle 5 Sin-
Dieser Ansatz geht von der Individualität eines je- ne. Welche negativen Empfindungen wie z. B.
den Individuums aus und versucht, Behand- Spannungsgefühle,Schmerzen,Schwitzen,Errö-
lungsmaßnahmen möglichst spezifisch auf die ten usw. erlebt der Patient? Haben solche Emp-
verschiedensten persönlichen Bedürfnisse und findungen irgendeinen Einfluss auf Verhalten
Rahmenbedingungen abzustimmen. Problem- oder Affekt?
analyse und die Entwicklung eines Interventions- Vorstellungen (I) sind wiederkehrende Träu-
planes orientieren sich an Defiziten und Exzessen me und jede Form von lebhaften Erinnerungen,
in Bezug auf das BASIC-ID des Patienten. Die die unangenehm sein mögen. Hierzu gehören
Grundannahme besteht darin,dass das BASIC-ID auch negative Aspekte des Selbstbildes. Welche
die gesamte Breite der menschlichen Persönlich- bildhaften Szenen bzgl. Vergangenheit, Gegen-
keit umfasst und dass es kein Gefühl, keine Leis- wart oder Zukunft gehen dem Patienten häufiger
tung, kein Problem, keinen Traum und keine durch den Kopf? Beeinflussen solche Vorstellun-
Phantasie gibt, die nicht durch das BASIC-ID er- gen Verhalten, Affekt oder Empfindungen?
fasst werden.Die vom BASIC-ID abgedeckten Be- Kognitionen (C) sind jede Form von Ideen,
reiche können als Grundfarben der Persönlich- Werten, Meinungen und Einstellungen. Welche
keit angesehen werden,so wie Rot,Gelb und Blau negativen Gedanken macht sich der Patient über
46 Kapitel 9 · Multimodale Therapieplanung (BASIC-ID)

sich selbst oder seine Umwelt (z. B.: »Ich bin 9.2 Indikationen
dumm.« oder: »Ich muss mich über mich schä-
men.«)? Welchen Einfluss haben solche Gedan- Eine multimodale Analyse ist dann am Platze,
ken auf Verhalten, Affekt, Empfindungen oder wenn ein Therapeut eine Leitlinie für die Analy-
Vorstellungen? se eines Therapieproblems benötigt. Der multi-
Sozialbeziehungen (I) meinen das Verhältnis modale Ansatz betont hierbei vor allem den
zu anderen Menschen wie Freunden, Liebha- interaktiven Aspekt von Diagnose und Therapie.
bern, Verwandten, Vorgesetzten usw. Welche Er ermöglicht auch dem Patienten eine bessere
Probleme hat der Patient im Umgang mit an- Einsicht in seine Probleme.Der multimodale An-
deren Menschen? Welchen Einfluss haben solche satz wurde vor allem bei familiären Problemen,
sozialen Schwierigkeiten auf Verhalten, Affekt, Sexualstörungen, depressiven Zuständen, Ängs-
Empfindungen und Kognitionen? ten und Phobien, psychosomatischen Störun-
Medikamente (D), die vom Patienten einge- gen, kindlichen Verhaltensstörungen, mangeln-
nommen werden,sowie der gesundheitliche und den sozialen Fertigkeiten und Zwängen einge-
medizinische Zustand, in dem sich der Patient setzt.
befindet, müssen berücksichtigt werden.Welche
Gesundheitsprobleme hat der Patient und wel-
chen Einfluss haben sie auf die vorgenannten 9.3 Technische Durchführung
9 Modalitäten?
Aufbauend auf einem Modalitätenprofil des Die multimodale Vorgehensweise stützt sich
BASIC-ID kann ein Therapieentwurf vorgenom- auf eine Vielzahl von diagnostischen und the-
men werden. Der Therapeut kann sich eine Mo- rapeutischen Verfahren, die es dem Kliniker
dalität nach der anderen vornehmen und jeweils ermöglichen, »mikroskopische Informatio-
spezifisch abgestimmte Therapiemaßnahmen nen« über spezifische Problembereiche zu ge-
vorsehen. winnen.

Beispiel
Eine 32-jährige Frau wurde als Alkoholikerin zur psychotherapeutischen Behandlung überwiesen. Es er-
gab sich das folgende Modalitätenprofil:

Modalität Problem Therapievorschlag

(B) Verhalten Exzessives Trinken Aversive Imagination u. a. Selbstkontroll-


verfahren ( s. Kap. 24 und Kap. 72)
Meiden anderer Leute Selbstsicherheitstraining ( s. Kap. 64)
Negative Selbstbewertungen Üben von positiven Selbstgesprächen
( s. Kap. 44 und Kap. 50)
Ticartiges Zucken der rechten Negatives Üben ( s. Kap. 47)
Schulter
Exzessives Trinken, wenn Veränderung der Stimulusbedingungen
alleine zu Hause durch Entwicklung von Außer-Haus-
Aktivitäten ( s. Kap. 18)
Anschreien der Kinder Mediatorentraining von operantem
Erziehungsverhalten ( s. Kap. 66 und Kap. 70)


9.3 · Technische Durchführung
47 9

(A) Affekt Zurückhalten von Ärger (außer Selbstsicherheitstraining ( s. Kap. 64)


bei den Kindern)
Angstgefühle Selbsthypnose mit positiver Imagination
( s. Kap. 38)
Depression Vermehrung von positiven Verstärkern
( s. Kap. 18)

(S) Empfindungen Magendrücken Abdominelle Atemübungen ( s. Kap. 22)


Verspannungsgefühl an Kopf Entspannungsübungen ( s. Kap. 28)
und Rücken

(I) Vorstellungen Lebhafte Bilder, wie die Eltern Desensibilisierung ( s. Kap. 56)
miteinander streiten
Züchtigungen vom Vater, im Imagination von Flucht und Freilassen
Schlafzimmer eingesperrt von Ärger (Kap. 27)

(C) Kognitionen Irrationale Selbstgespräche Hinterfragen irrationaler Gedanken


über die eigene Minderwertig- ( s. Kap. 40, Kap. 53 und Kap. 57)
keit
Vielfältige Schuldgefühle Elimination von kategorischen Imperativen,
wie »sollte«, »müsste« ( s. Kap. 32)

(I) Sozialbeziehungen Ambivalenz gegenüber Familientherapie und spezifisches Training


Ehemann und Kindern im Einsatz von positiven Verstärkern
( s. Kap. 17 und Kap. 25)
Zurückgezogenheit Diskussion und Training von größerer
und Misstrauen Offenheit ( s. Kap. 27 und Kap. 64)

(D) Medikamente und Benutzung von Alkohol Medizinisch-körperliche Behandlung,


biologische Faktoren und Antidepressivum evtl. Einsatz von Antidepressiva
und Tranquilizer

Das Modalitätenprofil macht deutlich, dass das Wenn sich in der Behandlung bestimmter
Problem Alkoholismus Teil einer Reihe von spe- Problembereiche Schwierigkeiten ergeben,dann
zifischen und miteinander verknüpften Proble- empfiehlt es sich, eine Analyse zweiter Ordnung
men ist. des BASIC-ID vorzunehmen. Das bedeutet, dass
Die alleinige Anwendung von z. B.Aversions- man den zur Diskussion stehenden Problembe-
therapie ( s. Kap. 20) würde ein ganzes Netz- reich herausnimmt und speziell in Bezug auf alle
werk von spezifischen und miteinander ver- anderen Modalitäten hin analysiert.
knüpften Problemen völlig unberücksichtigt las-
sen. Im Laufe der Therapie mit dieser Patientin
wurden weitere Probleme sichtbar, und einige
der vorgeschlagenen Behandlungsansätze wur-
den zugunsten anderer ersetzt.
48 Kapitel 9 · Multimodale Therapieplanung (BASIC-ID)

Beispiel erlebt, eher mit Gedankenstopp ( s. Kap. 31)


Die schon genannte 32-jährige Patientin hat unter oder anderen kognitiven Therapieverfahren be-
Affekt »Angstgefühle« angegeben. Man würde handelt werden sollte. Ohne eine Persönlich-
nun fragen: keitstypologie erstellen zu wollen,muss doch be-
▬ »Wenn Sie sich ängstlich fühlen, was tun Sie rücksichtigt werden, dass verschiedene Men-
dann? schen bevorzugt mit verschiedenen Modalitäten
▬ Was ist dann Ihr typisches Verhalten? reagieren. Bei einigen stehen Kognitionen im
▬ Welche anderen Gefühle und Emotionen erle- Vordergrund, bei anderen mehr motorische Re-
ben Sie dann zusätzlich zur Angst? aktionen. Auch solche idiosynkratischen Reak-
▬ Welche Empfindungen haben Sie, während Sie tionsmuster sollten bei der Erstellung des Mo-
ängstlich sind? dalitätenprofils berücksichtigt werden.
▬ Welche spezifischen Bilder kommen Ihnen in
den Sinn?
▬ Was sagen Sie zu sich selbst während Angstat- 9.4 Erfolgskriterien
tacken? Wie kommen Sie in solchen Situationen
mit anderen Leuten zurecht? Die Erfolgskriterien hängen von den jeweiligen
▬ Nehmen Sie dann irgendwelche Medikamen- Zielproblemen ab und werden durch das zuvor
te?« erarbeitete Modalitätenprofil festgelegt. Speziel-
9 le Methoden im Rahmen dieses Ansatzes existie-
Dieses Vorgehen setzt den Therapeuten in die ren nicht. Ein möglicher Parameter, um abzu-
Lage, die Angstreaktion der Patientin sehr viel schätzen, ob das Problem des Patienten richtig
differenzierter zu sehen und zu analysieren, wie erfasst wurde, ist die Kooperation des Patienten.
es dazu kommt und wie die Angst aufrecht
erhalten wird. Ein wichtiger Punkt ist, dass
unterschiedliche Personen sehr unterschiedliche 9.5 Nebenwirkungen
zeitliche Abfolgen der einzelnen Modalitäten er- und Kontraindikationen
leben können. Der eine mag zuerst ein Span-
nungserleben haben, woraufhin er die Vorstel- Bei schwerst gestörten Individuen, z. B. mit
lung bekommt,dass er krank werden könnte,was selbstverletzendem Verhalten, tritt die multimo-
dazu führt, dass er zu sich selbst sagt, dass eine dale Vorgehensweise zugunsten einer stärker
Katastrophe auf ihn wartet, woraufhin er Flucht- symptomzentrierten Vorgehensweise, etwa ei-
verhalten zeigt. Ein anderer mag zunächst den- nem operanten Konditionierungsansatz,zurück.
ken, dass ihm etwas Schlimmeres bevorsteht, Der multimodale Ansatz kann auch zu einer
woraufhin er sich um Hilfe an einen Freund Überforderung mancher Patienten führen, die
wendet und hierbei unangenehme Empfindun- nicht in der Lage sind, sich auf mehr als ein oder
gen erlebt, die zu der Vorstellung führen, dass er zwei Punkte zu konzentrieren, und für die des-
krank sei. Die Analyse der Ablaufsequenz gehört halb die Konzentration auf einen Bereich vor-
zu der Bestimmung der Modalitäten dazu und zuziehen ist. In einigen Fällen wie z. B. bei Über-
hat eine große Bedeutung für die Auswahl der gewicht, Phobien, Panikstörungen, Zwängen,
angemessenen therapeutischen Strategie. Eine Spannungskopfschmerz,Sexualproblemen,Bett-
Person, die z. B.Angst als Folge von Körpermiss- nässen oder beim Umgang mit verhaltensgestör-
empfindungen erlebt, wird eher auf Biofeed- ten Kindern können einige hochspezifische
back ( s. Kap. 22) oder Entspannungsverfahren Interventionsmaßnahmen bessere Ergebnisse
( s. Kap. 28) positiv ansprechen, während eine erzielen als eine Mischung von Breitbandinter-
Person, die Angst als Folge negativer Gedanken ventionen.
Literatur
49 9

9.6 Grad der empirischen schen Ambulanzen. Die Bedeutung des multi-
Absicherung und persönliche modalen Ansatzes liegt vor allem darin, ein »Ra-
Bewertung tional« für die Kombination verschiedener the-
rapeutischer Einzelelemente zu sein.
Die Relevanz und Brauchbarkeit des BASIC-ID
und damit der multimodalen Therapieplanung
hat sich bis heute bei zahlreichen klinischen Literatur
Störungsbildern bewährt. Systematische Nach-
Lazarus AA (1978) Multimodale Verhaltenstherapie. Fach-
untersuchungen sprechen für eine Brauch- buchhandlung für Psychologie, Frankfurt
barkeit des multimodalen Therapieansatzes in Lazarus AA (1995) Praxis der multimodalen Therapie.
psychiatrischen Kliniken und psychotherapeuti- DGVT, Tübingen
Selbsterfahrung
A.-R. Laireiter

10.1 Allgemeine Beschreibung 2. Sensibilisierungstrainings in themenzen-


trierten Gruppen;
Selbsterfahrung ist neben dem Training thera- 3. Selbstanwendung therapeutischer Methoden
peutischer Methoden, der Aneignung theoreti- in Ausbildungsgruppen oder Ausbildungsse-
schen Wissens und dem Erwerb praktischer minaren;
Kompetenzen durch therapeutische Tätigkeit 4. Feedback und Selbstmodifikation im Rah-
und Supervision ein wichtiges Element der men von Ausbildung und Supervision;
Ausbildung in Psychotherapie. Sie geht auf 5. Selbstreflexion als Komponente der Supervi-
Freud und die Psychoanalyse zurück und wur- sion im Zusammenhang mit der Analyse in-
de von nachfolgenden humanistischen und dividueller Anteile an der Therapeut-Klient-
10 psychodynamischen Therapieschulen aufge- Beziehung;
griffen, in denen sie vielfach das zentrale Aus- 6. Einübung von therapeutischen Fertigkeiten;
bildungselement repräsentiert und meist meh- 7. Video-Feedback und Konfrontation mit sich
rere hundert Stunden dauert. Die Verhaltens- selbst über dieses Medium.
therapie wie auch andere Therapieansätze (z. B.
existentialistische und systemische) standen Als generelles Ziel der Selbsterfahrung in der
und stehen ihr skeptisch gegenüber.Trotz dieser Ausbildung wird nicht primär die Reduktion
Ablehnung und vielfachen Kritik setzte sich die psychischer Belastungen und Probleme und die
Forderung nach Selbsterfahrung durch, wenn- Förderung psychischer Gesundheit gesehen,
gleich ihre Absolvierung nicht überall ver- sondern die Entwicklung therapeutischer Kom-
pflichtend ist (z. B. England, USA, Skandi- petenzen und therapieförderlicher persönlicher
navien). und interpersonaler Eigenschaften, im Detail:
Seit Mitte der 1980er-Jahre ist sie – zunächst ▬ Kennenlernen der therapeutischen Situation
primär auf äußeren Druck – auch in die Ausbil- und therapeutischer Methoden am eigenen
dung in Verhaltenstherapie integriert und seit Leib mit dem Ziel des Erwerbes therapeuti-
der Anerkennung der Verhaltenstherapie als scher Prozess-, Beziehungs- und Methoden-
Richtlinienverfahren in Deutschland (1987) kompetenz durch erfahrungsorientiertes
bzw.dem Erlass des Psychotherapeutengesetztes und Modelllernen;
(1999) und der Einführung des Psychotherapie- ▬ Erleben der Klientenrolle; Entwicklung von
gesetzes in Österreich (1990) gesetzlich ver- Sensibilität für diese und von Empathie für
pflichtend. Der Begriff »Selbsterfahrung« ist die Bedürfnisse, Empfindungen und Erwar-
nicht einheitlich definiert und umfasst unter- tungen von Patienten;
schiedliche Phänomene: ▬ Kennenlernen der interpersonalen Dynamik
1. Eigen- oder Lehrtherapie des angehenden der therapeutischen Beziehung und eigener
Psychotherapeuten; interaktioneller, emotionaler und kognitiver
10.3 · Technische Durchführung und Modelle
51 10

Schemata; Sensibilisierung für Beziehungs- merkmalen,Ausbau von Strategien des kons-


phänomene; damit allgemein: truktiven Einsatzes von Stärken und Schwä-
▬ Entwicklung von Selbstreflexivität und chen in der therapeutischen Praxis) und
Selbstoffenheit; ▬ interpersonelle Kompetenzen (Förderung
▬ Entwicklung sozialer Kompetenz; Erweite- der Empathiefähigkeit, Entwicklung positi-
rung des interaktionellen Repertoires; Ver- ver Beziehungsgestaltung, Kontrolle dys-
besserung der therapeutischen Beziehungs- funktionaler interaktioneller Schemata etc.).
fähigkeit;
▬ Verbesserung des psychischen Funktionie- Allerdings ist ihr auch die Entwicklung metho-
rens; Prävention/Reduktion therapeutischer discher und heuristischer Kompetenzen, jeweils
Risiken und berufsbedingten Burnouts; Ent- durch Modelllernen und die Integration der Er-
wicklung persönlicher Ressourcen; fahrung aus der Selbsterfahrung in die indivi-
▬ Erhöhung der Identifikation mit der Metho- duellen Wissens- und Kompetenzspeicher, ein
de; Entwicklung eines positiven therapeuti- wichtiges Anliegen. Zu betonen ist, dass Selbst-
schen Selbstkonzeptes und der Überzeugung erfahrung diese Aufgaben nicht allein erfüllt,
der Wirksamkeit und Veränderungskapazität sondern in enger Synergie mit den anderen Aus-
von Psychotherapie. bildungskomponenten und, was wichtig ist, mit
weiteren (unspezifischen) Elementen wie per-
Zwar gelten diese Ziele im Großen und Ganzen sönlicher Lebenserfahrung, praktischer Tätig-
auch für die Verhaltenstherapie, allerdings be- keit etc.
tont diese stärker die Notwendigkeit der kon-
zeptuellen und methodischen Einbindung der
Selbsterfahrung in ihre allgemeinen Ausbil- 10.2 Indikationen
dungsziele. Entsprechend betrachtet sie Selbst-
erfahrung als zielorientierten Bestandteil der Insbesondere aufgrund der verpflichtenden Fest-
Ausbildung und weniger als Methode zur (un- schreibung der Selbsterfahrung in Ausbildungs-
spezifischen) Förderung persönlichen Wachs- ordnungen stellt sich die Frage nach der Indi-
tums und persönlicher Reifung sowie zur Be- kation von Selbsterfahrung ganz besonders.
handlung psychischer Probleme und Konflikte. Verlangt man nach Rationalität bei Indikations-
In diesem Sinn ist Selbsterfahrung in der Verhal- entscheidungen, dann muss gerade auch Selbst-
tenstherapie weniger personbezogen als viel- erfahrung als wichtiges, aufwendiges und teures
mehr praxis- und ausbildungsorientiert, da sie Ausbildungselement hinsichtlich des Nachweises
vor allem Ziele verfolgt, die auf die Person des seiner Effekte beurteilt und untermauert werden.
Therapeuten in seiner (aktuellen oder späteren) Leider ist die objektive Befundlage diesbezüglich,
Tätigkeit als Therapeut ausgerichtet sind. Be- vor allem im Kontext der Verhaltenstherapie,
trachtet man die Zielkataloge der Selbsterfah- noch relativ schmal, sodass dazu erst wenig ver-
rung in der Verhaltenstherapie, dann soll diese bindliche Aussagen gemacht werden können.
vor allem besonders fördern:
▬ persönliche Kompetenzen (Entwicklung und
Förderung eines positiven Selbstkonzeptes 10.3 Technische Durchführung
als Therapeut, Sensibilisierung für eigene und Modelle
kognitive und affektive Schemata, Erkennen
eigener Probleme und Schwachstellen, Er- Die Verhaltenstherapie besitzt kein einheitliches
kennen und Entwickeln von Ressourcen,per- oder eindimensionales Konzept der Selbsterfah-
sönlichen Stärken und förderlichen Person- rung; es herrscht Konzept- und Methodenviel-
52 Kapitel 10 · Selbsterfahrung

falt, wobei Gruppenmethoden überwiegen, ins- ▬ Förderung der Selbst- und sozialen Wahr-
besondere themenzentrierte und zieloffene nehmung; Vergleich Selbst- vs. Fremdwahr-
(interaktionelle, Problemlöse-, verhaltensanaly- nehmung, eigenes Selbstkonzept;
tische) Gruppen.Weitere häufig verwendete Me- ▬ Motivation zum Therapeutenberuf; Erwar-
thoden sind tungen, Wünsche und persönliche Ziele als
▬ Selbstmodifikationsprogramme im Einzel- Verhaltenstherapeut; Konzipierung der eige-
und/oder Gruppensetting, Peertherapie nen Therapeutenrolle/Idealbild als Thera-
(quasitherapeutische Arbeit mit einem Kol- peut; Patientenrolle, Erwartungen an einen
legen), »guten Therapeuten«;
▬ Selbstanwendung verhaltenstherapeutischer ▬ Exploration persönlicher Stärken und
Methoden in Ausbildungsgruppen, Semina- Ressourcen und von Problemen und Schwä-
ren oder in Eigenregie, chen; Entwicklung von Strategien, die
▬ praxisbezogene Selbstreflexion in der Super- Ressourcen in den therapeutischen Prozess
vision (Selbst-Thematisierung, Selbstrefle- zu integrieren bzw. eigene Probleme in der
xion) und Therapie zu nutzen bzw. zu kontrollieren;
▬ ergänzende intensive Einzelselbsterfah- ▬ Bearbeitung biographischer Aspekte und
rung. überdauernder kognitiv-affektiver und inter-
aktioneller Schemata; Bedeutung für die Rol-
In den meisten Ausbildungsgängen werden le als Therapeut und die therapeutische Tä-
2–3 Konzepte kombiniert (z. B. themenzentrier- tigkeit;
10 te Gruppen mit Selbstmodifikation und Peerthe- ▬ Erforschung eigener Werthaltungen und
rapie und ergänzende Einzelselbsterfahrung), Normen und deren Effekte für die Therapie,
die Durchführung eines Selbstmodifikations- z. B. Präferenzen für bestimmte Klienten,
programms, meist in Ausbildungsgruppen, ist Problembereiche eigener Werte in der The-
häufig obligatorisch. Der zeitliche und organisa- rapie;
torische Rahmen ist abhängig von den gesetz- ▬ Therapeut-Klient-Beziehung; eigenes Thera-
lichen Rahmenbedingungen (Österreich: Ge- peutenverhalten, Therapeutenstil, Bearbei-
samt mindestens 200 h, davon mindestens 50 im tung schwieriger Therapiesituationen unter
Einzelsetting; Deutschland: mindestens 120 h, Berücksichtigung eigener interaktioneller
ohne verpflichtende Einzelselbsterfahrung; wird Muster; Lieblings- vs. Aversionspatient;
in verschiedenen Instituten jedoch bis zu 30 h ▬ Reflexion der Gruppenarbeit, Evaluation des
betrieben; Schweiz: 250–300, zwischen 50 und Gelernten, Entwicklung eigener Projekte für
100 h im Einzelsetting). In diesen Zahlen sind weitere Selbstbearbeitung, Verabschiedung,
Selbstreflexionen und Selbsterfahrungsanteile in Ausblenden etc.;
der Supervision nicht enthalten. ▬ ggf. Selbstmodifikationsprojekte oder Peer-
Die am häufigsten angewandte Methode ist therapie in der Gruppe.
die themenzentrierte Gruppe, in der die Selbst-
erfahrung meist in 5–7 Blöcken,verteilt über den
Ausbildungszeitraum, absolviert wird. Trotz 10.4 Erfolgskriterien
unterschiedlicher Einzelkonzepte werden in den
meisten Gruppen folgende Inhalte allgemein be- Selbsterfahrung ist auf die Entwicklung und För-
arbeitet: derung spezifischer personaler und interperso-
▬ Entwicklung förderlicher Gruppenbedin- naler Kompetenzen ausgerichtet. Die Wirksam-
gungen (Offenheit und Vertrauen), Festlegen keit und der Effekt von Selbsterfahrungspro-
der Gruppenregeln; grammen muss vor allem an diesen Kriterien
10.6 · Grad der empirischen Absicherung und persönliche Bewertung
53 10

gemessen werden. Leider gibt es bis jetzt kaum ▬ kalte, narzisstische Selbsterfahrungsthera-
objektive Studien, die diesen Effekt eindeutig be- peuten,
legen, wenngleich verschiedene Befunde darauf ▬ aggressive, abwertende Attacken vonseiten
hinweisen, dass vor allem intensive person- und des Selbsterfahrungstherapeuten und der
praxisbezogene Bearbeitung der oben genannten Gruppenmitglieder sowie
Bereiche zu den gewünschten Ergebnissen führen ▬ damit verbundener Vertrauensverlust in die
kann. Da die Anzahl derartiger Studien noch ge- beteiligten Personen.
ring ist, sollte jede Ausbildungseinrichtung wie
auch jeder Selbsterfahrungsleiter die Ergebnisse Ein Befund verdient gesonderte Erwähnung:
seiner Selbsterfahrung kontinuierlich überprü- Therapeuten, die in emotionale, sexuelle oder
fen.Dabei sollten aber nicht nur,wie in den meis- andere unethische Interaktionen mit ihren Pa-
ten bisherigen Studien, subjektive Kriterien und tientinnen verwickelt waren,berichteten gehäuft
Beurteilungen verwendet werden, sondern auch von vergleichbaren Erfahrungen in ihren Eigen-
objektive (z. B. Interaktions- und Gesprächsver- therapien. Negative Effekte der Selbsterfahrung
halten, beobachtbare Fertigkeiten), die eine kri- werden also, wie in der Psychotherapie auch,
terienbezogene Beurteilung des Kompetenzzu- durch eine Reihe von Variablen moderiert, vor
wachses durch Selbsterfahrung ermöglichen. allem – wie es scheint – von der Qualität des
Lehrtherapeuten und der Selbsterfahrung.
Die Frage nach Kontraindikationen ist bis-
10.5 Nebenwirkungen lang empirisch nicht zu beantworten.Allerdings
und Kontraindikationen verdienen die genannten Nebenwirkungen in-
tensiver Beachtung. Aufgrund ihrer Nachhaltig-
Aus der Verhaltenstherapie fehlen bis jetzt ver- keit auf eine negative Entwicklung als Psycho-
lässliche Studien zu negativen Effekten oder therapeut sind derartiger Erfahrungen bei der
Nebenwirkungen von Selbsterfahrung, wenn- Durchführung von Selbsterfahrung unbedingt
gleich solche für andere Orientierungen der zu vermeiden und durch präventive Maßnah-
Psychotherapie gut belegt sind (z.B.Sensibilisie- men auszuschalten. Selbsterfahrung bedarf zur
rungen, Traumatisierungen, erzwungene Selbst- Erreichung der erwünschten positiven Effekte
öffnungen, Verletzung der Privat- und Intim- daher einer ganz besonders verantwortungsvol-
sphäre etc.).Allerdings zeigen diese Studien,dass len, kontrollierten und qualitativ hochwertigen
Selbsterfahrung per se nicht mit Nebenwirkun- Durchführung und eines verantwortungsvollen
gen assoziiert ist. Ein entsprechendes Risiko ist Umganges mit der gesamten Situation und den
erst dann gegeben,wenn die Selbsterfahrung mit Ausbildungsteilnehmern. Selbsterfahrungsthe-
belastenden Faktoren verknüpft ist. Dazu gehö- rapeuten benötigen daher spezifische Kompe-
ren nach dem Stand der Forschung ( s. unten) tenzen, die nur durch spezielle Weiterbildung
insbesondere vermittelt werden können.
▬ der Zwang zur Absolvierung einer verpflich-
tenden Eigentherapie,
▬ die Unmöglichkeit, sich den Selbsterfah- 10.6 Grad der empirischen
rungstherapeuten selbst auszusuchen, Absicherung und persönliche
▬ die Verwendung der Selbsterfahrungssitua- Bewertung
tion als Bewertungsinstanz der persönlichen
Eignung als Therapeut, Obwohl in den letzten Jahren eine gewisse In-
▬ therapeutische Fehler und negative Selbster- tensivierung des Forschungsinteresses an Aus-
fahrungserlebnisse, bildung und Selbsterfahrung in der Verhaltens-
54 Kapitel 10 · Selbsterfahrung

therapie zu beobachten ist, sind viele Fragen methodisch problematisch und stammen
noch offen und die Effekte von Selbsterfahrung meist aus dem psychodynamisch-humanisti-
noch unklar. Aus der bisherigen Selbsterfah- schen Bereich der Psychotherapie. Ihre Ge-
rungsforschung (auch außerhalb der Verhaltens- neralisierbarkeit auf die Verhaltenstherapie
therapie) sind 5 Ergebnisse besonders relevant: ist damit fraglich.
1. Persönliche Befragungen von Ausbildungs- 4. Studien aus der Verhaltenstherapie lassen
teilnehmern und Psychotherapeuten lassen den Schluss zu,dass Selbsterfahrung zu einer
innerhalb wie außerhalb der Verhaltensthe- kurzfristigen Verbesserung der interaktio-
rapie auf einen großen subjektiv wahrge- nellen Kompetenz der Therapeuten beitra-
nommenen Nutzen von Selbsterfahrung für gen kann und dass ihre Effekte durch eine
die Erreichung der Ausbildungsziele und Reihe von Variablen moderiert werden, ins-
die spätere psychotherapeutische Tätigkeit besondere die Möglichkeit, das in der Selbst-
schließen. Üblicherweise wird ihr der dritte erfahrung Gelernte unmittelbar und mög-
Rang unter den sechs meist untersuchten Ele- lichst breit in der eigenen therapeutischen
menten zugeschrieben. Diesen hohen Stel- Tätigkeit umzusetzen, was dafür spricht, die-
lenwert besitzt Selbsterfahrung allerdings se praxisbegleitend anzubieten.
nur bei jenen Befragten,die selbst eine solche 5. Verschiedene Studien berichten von negati-
absolviert haben. ven Effekten. Zwischen 5 und 15% der Eigen-
Inhaltlich werden folgende Effekte als am therapien führen zu Befindensverschlechte-
Wichtigsten eingestuft: Verbesserung der rungen und Einbußen in der therapeutischen
10 Empathiefähigkeit, des Selbstwertes, der Fä- Kompetenz. Gelegentlich wird auch von in-
higkeit zur Selbstreflexion,der interpersona- tensiven »Selbsterfahrungsbelastungen« be-
len Beziehungsfähigkeit; das Kennenlernen richtet.Diese scheinen zum Teil mit ihrer ver-
der Therapeut-Klient-Beziehung, des thera- pflichteten Absolvierung zusammenzuhän-
peutischen Prozesses und therapeutischer gen, zum Teil mit negativem (unethischem)
Methoden und Verbesserungen in der thera- Therapeutenverhalten und zum Teil mit
peutischen Effektivität, Effekte also, die den strukturellen Besonderheiten von Aus-
durchaus erwünscht sind. bildungstherapien (Angst vor Bewertung,
2. Im Gegensatz zu den subjektiven Einstufun- Mehrfachrollen der »Eigentherapeuten«,
gen konnten Studien mittels objektiver Me- Anpassungsdruck, Unsicherheit und Miss-
thodik (z. B. Verhaltensbeobachtungen, Be- trauen gegenüber dem Therapeuten).
handlungsergebnisse) keinen Einfluss von
Selbsterfahrung/Eigentherapie auf die Effek- Abschließend und zusammenfassend ist festzu-
tivität des Therapeuten in seiner Arbeit mit halten, dass Selbsterfahrung eine wichtige Aus-
Patienten beobachten. Gelegentlich zeigten bildungskomponente darstellt, um den persön-
sich sogar negative Bezüge zwischen dieser lichen und zwischenmenschlichen Kompetenz-
und Erfolgsvariablen. bereich angehender Verhaltenstherapeuten zu
3. Prozessbezogene Studien legen den Schluss entwickeln.Aufgrund der Abhängigkeit ihrer Ef-
nahe, dass Selbsterfahrung/Eigentherapie fekte von der Qualität der Konzepte und Metho-
mittelmäßig positive Effekte auf die the- den, ihrer Durchführung und der persönlichen
rapeutische Empathie, die Gestaltung der und fachlichen Qualifikation der Selbsterfah-
therapeutischen Beziehung,die Fähigkeit,in- rungstherapeuten dürfte dieses Ausbildungsele-
tensive therapeutische Beziehungen einzuge- ment gleichzeitig auch das schwierigste und an-
hen, und die Patientenzufriedenheit aus- spruchsvollste im gesamten Ausbildungsrahmen
üben. Allerdings sind diese Studien zum Teil sein. Gute und ertragreiche Selbsterfahrung be-
Literatur
55 10

darf einer intensiven Bearbeitung persönlicher Frühmann R, Petzold H (Hrsg) (1994) Lehrjahre der Seele.
Junfermann, Paderborn
und zwischenmenschlicher Erfahrungen und
Hippler B, Görlitz G (2001) Selbsterfahrung in der Gruppe.
Themen in einem unangetasteten Rahmen Person- und patientenorientierte Übungen. Pfeiffer,
durch vertrauensvolle und hoch kompetente und Medizin
speziell dafür ausgebildete Lehrtherapeuten. Laireiter AR (2000) Selbsterfahrung in Psychotherapie und
Verhaltenstherapie – Empirische Befunde. DGVT,
Tübingen
Laireiter AR, Elke G (1994) Selbsterfahrung in der Verhal-
Literatur
tenstherapie – Konzepte und Methoden. DGVT, Tübin-
gen
Bruch M, Hoffmann N (Hrsg) (1996) Selbsterfahrung in der
Lieb H (1998) Selbsterfahrung für Psychotherapeuten.
Verhaltenstherapie? Springer, Berlin Heidelberg New
Angewandte Psychologie, Göttingen
York Tokyo
11 Strukturierung des Therapieablaufs
N. Hoffmann

11.1 Allgemeine Beschreibung ▬ Wahrnehmung von Fortschritten in Bezug


auf die Problemlösung.
Eine unmittelbare positive Wirkung jeder Psy-
chotherapie besteht darin, dass die Ausein- Viele Therapien bleiben über lange Strecken er-
andersetzung des Patienten mit seinen Proble- folglos oder scheitern letztlich daran, dass der
men und Schwierigkeiten einen geordneten Patient immer wieder hinsichtlich dieser Erwar-
Rahmen erhält. Während er bislang unter Um- tungen enttäuscht wird.
ständen viele ungeordnete Versuche unternom- Ein Patient, der über längere Strecken der
men hat, um seine Probleme in den Griff zu be- Therapie nicht weiß, worum es überhaupt geht,
kommen, wobei eigene Lösungsversuche sich warum der Therapeut gerade das und nichts
mit der Hilfe anderer abwechselten, kommt es anderes tut, oder sich nicht sicher ist, ob die
bei Beginn einer Psychotherapie zu einer Koor- Sache überhaupt vorangeht, wird sein Vertrauen
11 dination all dieser Bemühungen. Er findet im in den Therapeuten verlieren, mit einer Ver-
Therapeuten einen Gesprächspartner, von dem schlechterung seines Zustandes reagieren oder
er zu festen Terminen und unter gleichbleiben- die Therapie abbrechen. Ist der Therapieverlauf
den Bedingungen (Ort, Honorar etc.) Hilfe er- optimal strukturiert, d. h. werden die vorher ge-
warten kann. Dieser Effekt, zusammen mit dem nannten Klientenerwartungen zu jedem Zeit-
Erleben der Kompetenz und der Empathie ( s. punkt möglichst befriedigt, kann mit einer för-
Kap. 6) des Therapeuten, bewirkt sicherlich die derlichen Patient-Therapeut-Beziehung, einer
oft eintretende positive Veränderung, die als hohen Patientenmotivation sowie einer für den
»positive therapeutische Reaktion« bezeichnet Verlauf der Therapie sehr günstigen, kogniti-
wird. ven Organisation beim Patienten gerechnet wer-
Allerdings ergeben sich daraus auch Erwar- den. Lazarus (1971) hat als erster die Bedeutung
tungen des Patienten an die Therapiesituation von »graded structure« für die Therapie hervor-
und damit an den Therapeuten, die die positive gehoben und die Vermutung geäußert, dass sie
Reaktion erlöschen oder in ihr Gegenteil um- per se positive therapeutische Effekte haben
schlagen lassen,wenn sie nicht einigermaßen er- könnte.
füllt werden. Die wichtigsten Erwartungen sind: In der Tat kann die Strukturiertheit vieler
▬ Gewähr,dass der Therapeut die Probleme er- Techniken in der Verhaltenstherapie ( s. Kap.
fasst hat und die richtigen Mittel anwendet, 65) und der kognitiven Therapie als Erklärung
▬ Gewissheit über die Ziele, die jeweils im herangezogen werden; sie zeichnen sich dadurch
Vordergrund der Arbeit stehen, aus, dass sie beim Patienten den Eindruck eines
▬ Rückmeldung seitens des Therapeuten, ob übersichtlichen und stringent aufgebauten Pro-
der Patient durch sein Verhalten zum Gelin- gramms erwecken,das ihm erlaubt,immer mehr
gen der Therapie beiträgt, seiner Schwierigkeiten in den Griff zu bekom-
11.3 · Technische Durchführung
57 11

men. In diesem Sinne gibt es deutliche Analo- orientieren, mit einer solchen Vorgehens-
gien zum programmierten Lernen. weise gute Ergebnisse erzielt wurden.

11.2 Indikationen 11.3 Technische Durchführung

Eine optimale Strukturierung der therapeuti- In Bezug auf die Strukturierung des Therapie-
schen Vorgehensweise ist bei jeder Form der ablaufs lassen sich 2 Aspekte unterscheiden:
Verhaltenstherapie und der kognitiven Therapie ▬ Strukturierung des Gesamttherapieablaufs
von großer Bedeutung. In folgenden Fällen ist und
sie allerdings besonders wichtig: ▬ Strukturierung jeder Einzelsitzung.
▬ Bei Patienten, deren Zustand durch starke
Angst oder Depression gekennzeichnet ist,ist Im Folgenden sollen die aus der Sicht des Autors
eine geradezu straffe Organisation des The- wichtigsten Grundsätze jedes Punktes behandelt
rapieablaufs von entscheidender Bedeutung. werden.
Unsicherheit in Bezug auf das eigene Verhal-
ten oder Antriebs- und Hilflosigkeit verlan-
gen Vorgehensweisen, bei denen der Patient Strukturierung
zumindest am Anfang der Therapie ständig des Gesamttherapieablaufs
Anregungen, präzise Instruktionen und
kurzfristige Rückmeldungen erhält.Darüber ▬ Ein Therapiebeginn stellt aus der Sicht des
hinaus ist es bei Störungen, die das tägliche Patienten oft ein bedeutsames Ereignis dar,
Leben des Patienten stark in Mitleidenschaft das am Anfang eines neuen Lebensabschnit-
ziehen, besonders wichtig, positive Ansätze tes stehen kann. Oft hat er sich nach langem
hervorzuheben und zu verstärken. Zögern oder unter Druck einer sich ver-
▬ Eine genaue Kenntnis der Phasen und ein schlimmernden Lebenssituation mühsam zu
durchschaubarer Verlauf scheinen auch be- dem Entschluss durchgerungen, Hilfe in An-
sonders bei solchen Patienten förderlich zu spruch zu nehmen. Er mag die Entscheidung
sein,die bereits negative Erfahrungen mit ab- wie eine Bankrotterklärung seiner Bemü-
gebrochenen oder negativ verlaufenen The- hungen, selbst mit dem Problem fertig zu
rapien haben. Sie unternehmen oft mit gro- werden, erleben und sich der Situation mit
ßem Skeptizismus, bisweilen mit Voreinge- Scham oder Schuldgefühlen und mit großer
nommenheit, einen letzten Versuch und sind Angst vor einer Beurteilung durch andere
dadurch zu ermuntern und zu motivieren, stellen. Sehr oft sieht er in der Zukunft kaum
dass sie einen ausführlichen Überblick darü- eine Perspektive für sich. Die erste wichtige
ber erhalten, was der Therapeut vorhat und Aufgabe des Therapeuten besteht darin, zu-
wie der jeweilige Stand der Therapie ist. sammen mit dem Patienten eine Reihe von
▬ Bedeutsam ist Strukturierung auch bei Pa- Zielen zu erarbeiten, die in Anbetracht der
tienten, die besonders positiv auf eine ak- Probleme eine beträchtliche Verbesserung
tionsnahe Form der Therapie reagieren, mit für den Patienten bedeuten würden. Da diese
genauen Instruktionen, kurzfristigen Rück- Zielvorstellungen erst langfristig erreichbar
meldungen und ohne viel »Psychologisie- scheinen, ist so früh wie möglich eine Gra-
ren«. Goldstein (1973) hat darauf hingewie- duierung der Ziele vorzunehmen. Hierbei
sen, dass bei Patienten aus dem Arbeiter- muss zwischen unmittelbar anzustrebenden,
milieu, die ihr Helferbild stark am Arzt mittel- und längerfristigen Zielen zu unter-
58 Kapitel 11 · Strukturierung des Therapieablaufs

scheiden sein. Auf jeden Fall sollen einige Teilerfolge für den Patienten klar erkennbar
Ziele definiert werden, die der Patient in sein und ihm als Voraussetzung für den
allernächster Zeit erreichen kann,damit eine nächsten Abschnitt deutlich werden.
Perspektive und somit eine Motivation für ▬ Der Therapeut soll nicht versäumen, den Pa-
die nächste Zukunft etabliert werden kann. tienten immer wieder für positive Ansätze
▬ Bei der Besprechung der Therapieziele ist es und Erfolge zu verstärken und ihm den eben
u. U. nötig, ausführlich auf ihre Bedeutung bewältigten Schritt als Zwischenstufe zu den
für das weitere Leben des Patienten hinzu- eigentlichen Therapiezielen aufzuzeigen.
weisen und ihn die positiven Veränderungen, ▬ Es sollte mehrmals innerhalb des Therapie-
die ihr Erreichen bewirken würde, plastisch ablaufs ein Fazit über den vorangegangenen
erleben zu lassen. Dazu können Verfahren Abschnitt gezogen werden, wobei das bisher
wie die Zeitprojektion ( s. Kap. 63) einge- Erreichte noch einmal zusammengefasst und
setzt werden. gleichzeitig die Perspektive für den nächsten
Bei unmittelbaren Zielen oder Zwischenzielen Abschnitt aufgezeigt und besprochen wird.
ist es wichtig, sie in einen für den Patienten
sinnvollen Zusammenhang mit den eigent-
lichen Therapiezielen zu bringen: So ist es un- Strukturierung der Einzelsitzung
zureichend, einem ängstlich-depressiven Pa-
tienten lediglich das Ziel vorzugeben,er möge ▬ Zu Anfang soll der Therapeut die wichtigsten
üben,einen neutralen Telefonanruf zu tätigen, Themen und Aufgaben für die jeweilige Sit-
ohne ihm zu sagen,dass das unentbehrlich ist, zung kurz erläutern. Das kann mit der Frage
um soziale Kontakte zu knüpfen,befriedigen- an den Patienten verbunden sein, ob er ein-
11 de Beziehungen aufzubauen usw. verstanden sei. Dadurch erhält er die Mög-
▬ Bei den therapeutischen Techniken muss lichkeit,selbst wichtige Anliegen zur Sprache
man dem Patienten genau erläutern, zu wel- zu bringen.
chem Zweck sie eingesetzt werden. Ebenso ▬ Am Ende der Sitzung soll der Therapeut den
sind ihm in einer für ihn verständlichen Patienten zusammenfassen lassen, was aus
Form die wichtigsten Prinzipien zu erklären, seiner Sicht die wichtigsten Ergebnisse der
nach denen diese Techniken funktionieren. Sitzung sind. Überhaupt wird in der Psycho-
Dabei muss man ihm gerade soviel sagen,wie therapieforschung viel zu großer Wert auf
zum Gelingen dieser speziellen Phase not- Details der Interaktion gelegt, von denen
wendig ist,d.h.der Patient soll exakt über das niemand weiß, ob sie sich überhaupt auf den
Verhalten informiert sein, das der Therapeut Patienten auswirken, und viel zu wenig
von ihm erwartet.Wurde dies dem Patienten darauf geachtet, was der Patient begriffen
verdeutlicht, soll er auch ständig Rückmel- hat, d. h. in verbalisierter Form »mit nach
dung über sein Verhalten bekommen. So ist Hause« nimmt. Systematisches Abfragen
es z. B. nicht nur unsinnig, sondern ausge- (oder Registrieren-Lassen) der Ergebnisse
sprochen schädlich, dem Patienten eine Auf- jeder Sitzung für den Patienten erlaubt nicht
gabe für die nächste Sitzung zu geben und nur, sich ein Bild darüber zu machen, was
dann nicht mehr darauf zurückzukommen. ihm in den einzelnen Therapiephasen hilf-
▬ Die Erfolgskriterien für die einzelnen Pha- reich und bedeutsam erscheint,sondern hilft
sen oder Techniken sollen auch dem Patien- ihm auch dabei, Erkenntnisse in eine über-
ten explizit bekannt sein, sodass er die er- sichtliche und erinnerbare Form zu bringen.
folgreiche Bewältigung jedes Abschnittes Darüber hinaus können auf diese Art man-
selbst überprüfen kann. So müssen auch cherlei Missverständnisse und Fehlinterpre-
Literatur
59 11

tationen des Patienten frühzeitig erkannt ▬ In der letzten Phase der Therapie werden Ei-
und korrigiert werden. geninitiative, Eigenverantwortung und Los-
Zusätzlich kann der Therapeut die Ergeb- lösung vom Therapeuten zu wichtigen The-
nisse am Ende der Sitzung aus seiner Sicht rapiezielen. Daher ist zu diesem Zeitpunkt
zusammenfassen und einen Ausblick auf die (zuerst vielleicht versuchsweise) dem Patien-
nächste Sitzung geben. ten immer mehr Raum auch in Bezug auf das,
was in der Therapie geschieht, zu überlassen.
Er soll auch in zunehmendem Maße von
11.4 Erfolgskriterien kurzfristiger Rückmeldung des Therapeuten
unabhängig werden, sich seine eigenen wei-
Das Erfolgskriterium für eine günstige Struktu- teren Ziele selbst setzen.Aber auch dieser Ab-
rierung des Therapieablaufs besteht darin, dass schnitt des therapeutischen Vorgehens soll
beim Patienten angemessene Erwartungen ge- explizit angekündigt werden, damit der Pa-
weckt werden, die dann auch befriedigend er- tient den Therapeuten nicht als indifferent
füllt werden können. empfindet und sich allein gelassen fühlt.
So soll sich der Therapeut häufig rückversi-
chern,ob der Patient weiß,welche Ziele jeweils im
Vordergrund stehen, warum welche therapeuti- 11.6 Grad der empirischen
sche Operation durchgeführt wird und ob er im Absicherung und persönliche
Fortgang der Therapie Fortschritte bei seinen Bewertung
Problemen erkennt. Das ist durch direkte Befra-
gung oder mit Hilfe eines einfachen Fragebogens In einer empirischen Untersuchung konnte La-
(z. B. Zielerreichungsskalierung) möglich, der zarus zeigen, dass eine Strukturierung des Ab-
dem Patienten von Zeit zu Zeit vorgelegt wird. laufes, ursprünglich als »Plazebotherapie« ge-
dacht,annähernd dieselben positiven Ergebnisse
bringt wie eine Behandlung, bei der spezifische
11.5 Nebenwirkungen verhaltenstherapeutische Techniken angewandt
und Kontraindikationen werden (Lazarus 1971). Die persönliche Erfah-
rung des Autors kann das nur bestätigen. Er hält
Unter folgenden Bedingungen kann eine zu star- eine Strukturierung der Vorgehensweise, wie
ke Strukturierung gegenindiziert sein: oben beschrieben, für eines der wichtigsten Ele-
▬ In der ersten Phase der Therapie (besonders mente des therapeutischen Basisverhaltens
beim Erstgespräch) kann eine falsch verstan- überhaupt, dessen Implikationen noch immer
dene Strukturierung sich nachteilig auf den viel zu wenig untersucht werden.
Patienten auswirken, wenn er glaubt, nicht
die Inhalte äußern zu dürfen, die er für wich-
tig hält, oder wenn er auf Anhieb mit einem Literatur
fertigen Programm konfrontiert wird,sodass
er sich überfahren fühlt. Strukturierung Beck JS (2000) Praxis Kognitiver Therapie. Beltz/PVU, Wein-
heißt übrigens nicht, dass der Therapeut die heim
Inhalte allein bestimmt; in einer Phase kann Goldstein A (1973) Structured learning therapy. Academ-
ic Press, London
er dem Patienten explizit die Entscheidung
Hoffmann N, Gerbis K (1981) Gesprächsführung in psy-
über einen bestimmten Gesprächsinhalt chologischer Therapie und Beratung. Müller, Salzburg
oder bestimmte Verhaltensweisen übertra- Lazarus A (1971) Behavior therapy and beyond. McGraw-
gen. Hill, New York
Supervision
D. Zimmer

12.1 Allgemeine Beschreibung Prüfungsverordnungen für ärztliche bzw. psy-


chologische Psychotherapeuten des jeweiligen
Supervision ist eine Maßnahme der Qualitäts- Landes bzw. der Landesärztekammer, die von
sicherung. Die meisten Fachverbände verpflich- den einzelnen Ausbildungsinstituten jeweils
ten ihre Mitglieder zur lebenslangen Supervi- noch spezifiziert werden.
sion, da der Beruf des Psychotherapeuten hohe Supervisoren können approbierte Therapeu-
Ansprüche an die Kompetenz, aber auch an die ten werden, die nach Abschluss der eigenen Aus-
persönliche Belastbarkeit und Integrität stellt. bildung halbtags psychotherapeutisch tätig sind,
Supervision kann unter Kollegen als »Inter- 3 Jahre Lehrerfahrung in Verhaltenstherapie ha-
vision« oder durch ausgewiesene Supervisoren ben und von einem Gremium eines anerkannten
durchgeführt werden oder im Einzel- oder Ausbildungsinstitutes als fachlich und persön-
Gruppenrahmen stattfinden. Sie kann sich auf lich geeignet befunden werden.
die psychotherapeutische Arbeit oder die Zu- Supervisanden sind verpflichtet, Superviso-
sammenarbeit eines Teams in einer Einrichtung ren über alle Aspekte zu informieren, die für die
12 beziehen. Einschätzung des Patienten, der Therapeut-Pa-
Eine besondere Bedeutung hat Supervision tient-Beziehung und des Therapieverlaufs von
in der Ausbildung. Hier ist der doppelte Charak- Bedeutung sind. Nur so können im Krisenfall
ter deutlich: Supervision als Unterstützung jun- rechtzeitig Maßnahmen überlegt werden. Zu
ger Kolleginnen und zugleich auch Kontrolle dieser Information gehören die Verlaufsdoku-
zum Schutze von Patienten ist.In der Ausbildung mentation und sporadische oder regelmäßige
wird nur in der Supervision deutlich, ob Thera- Aufzeichnungen (Video oder Audio). Nötig ist
peuten das in Seminaren und Selbsterfahrung die Bereitschaft, nicht nur eigene Erfolge zu prä-
Gelernte adäquat umsetzen und anwenden kön- sentieren, sondern gerade Probleme, Unsicher-
nen. Aus diesem Grunde haben Supervisoren heiten und offene Fragen zu thematisieren.
hier eine besondere Verantwortung,nicht nur für Supervision in einem beruflichen Abhängig-
den aktuellen Fall, sondern hinsichtlich der Fra- keitsverhältnis, etwa durch Vorgesetzte bzw. lei-
ge,ob der Ausbildungsteilnehmer den Beruf ver- tende Mitglieder einer Abteilung, kann diese Be-
antwortlich ausfüllen kann. reitschaft reduzieren, eigene Schwächen zu the-
matisieren.
Supervisoren werden meist die Therapeuten
12.2 Indikation und Kriterien in der Reflexion und dem fachlichen und per-
der Supervision sönlichen Lernprozess unterstützen. Im Grenz-
fall sind sie aber verpflichtet, primär das Wohl
Für Supervision im Rahmen der Ausbildung gel- der Patienten im Auge zu behalten. So kann es
ten die Bestimmungen der Ausbildungs- und auch das Ergebnis der gemeinsamen Reflexion
12.3 · Technische Durchführung und Inhalte der Supervision
61 12

sein, dass Therapeuten mit der Aufgabe überfor- von Supervisoren angeregt werden, sodass sich
dert sind und Patienten anderen Therapeuten neue Perspektiven zur Klärung und Bearbeitung
abgeben sollten. Von primärem Interesse sind für die Therapie eröffnen können.
also nicht Wohlbefinden und fachliche Entwick- Typische Methoden der Supervision sind:
lung der Therapeuten,sondern die Optimierung
der Therapiedurchführung zum Wohle des Pa-
tienten. Interessenskonflikte zwischen Kliniklei- Absprachen
tung,Therapeuten und Patienten sollten bedacht
und früh geklärt werden. Zu Beginn sind Erwartungen und Regeln zu
klären:
▬ Wer bezahlt den Supervisor (Klinikleitung
12.3 Technische Durchführung vs.Therapeut,Bezahlungsmodus),wem ist er
und Inhalte der Supervision verpflichtet?
▬ Was wollen Therapeuten erreichen, welche
Der Brückenschlag zwischen Wissenschaft, kli- Art von Bestätigung benötigen sie (Aus-
nischer Erfahrung und Anwendung auf den Ein- bildungsziel vs. konkrete Hilfe bei einem
zelfall ist ein zentrales Anliegen einer wissen- Fall)?
schaftlich fundierten Ausbildung. Aus diesem ▬ Welche Richtlinien sind für ein bestimmtes
Grunde sollten Supervisoren sowohl über fun- Ausbildungsziel zu beachten (z. B. Supervi-
dierte wissenschaftliche Kenntnisse als auch sionsdichte, Gruppengröße)?
über hinreichende Praxiserfahrungen verfügen. ▬ Welche Art von Protokoll ist anzufertigen?
Weder die eine noch die andere Kompetenz ▬ Was ist die Datenbasis der Supervision ( s.
alleine erscheint ausreichend. unten).
Thematisch kann sich Supervision auf alle
Aspekte der Psychotherapie beziehen, also auf
Fragen der Supervisionsdichte
▬ Diagnostik (Klassifikation,Problemanalyse),
▬ Abklärung der Indikation und Voraussetzun- In Ausbildungsgängen wird im Durchschnitt auf
gen (Rahmen, Motivation etc.), jede dritte bis vierte Therapiestunde eine Super-
▬ Zusammenarbeit mit anderen Professio- visionssitzung geplant. Dabei ist mit Durch-
nen/Einrichtungen (etwa für psychiatrische schnitt gemeint, dass bei fortgeschrittenen Be-
Abklärungen und Begleitbehandlungen), handlungen und relativ unproblematischen Ver-
▬ Therapieplanung (Ansatzpunkte, Reihenfol- läufen auch einmal mehr als ein Patient pro
ge, therapeutische Prinzipien, Umsetzung Sitzung besprochen werden kann.Andersherum
konkreter Verfahren), kann es zu Beginn einer Behandlung, bei krisen-
▬ Analyse von Kooperation, Änderungsmoti- haften Zuspitzungen und interaktionell schwie-
vation und Widerstand, rigen Behandlungen notwendig sein,dichter und
▬ Analyse und Gestaltung der therapeutischen ausführlicher Supervision in Anspruch zu neh-
Arbeitsbeziehung, men.Da der Beginn von so großer Bedeutung ist,
▬ Antragstellung, Verlaufsdokumentation und sollte Supervision in jedem Fall nach der ersten
Abschlussberichte. Therapiestunde beginnen.

Welche Inhalte Gegenstand der gemeinsamen


Reflexion sind, kann sich aus den vorbereiteten
Fragen der Supervisanden ergeben, aber auch
62 Kapitel 12 · Supervision

Datenbasis der Supervision Klärung/Problemverständnis

Es ist hilfreich, verschiedene Datenquellen zu Ein Schwerpunkt der Supervision liegt in der Re-
Rate zu ziehen: flexion des Problemverständnisses und damit in
▬ Berichte, der Gewichtung der Informationen. Junge The-
▬ emotionale Eindrücke, Fantasien und Hand- rapeuten legen sich häufig zu schnell fest,was sie
lungsimpulse der Therapeuten, als Problem definieren, nehmen die erste prä-
▬ Video- und Audioaufzeichnungen von inte- sentierte Symptomatik als Hauptproblem, füh-
ressanten oder schwierigen Sitzungen, len sich unter Druck, schnell zu intervenieren
▬ Beobachtungsbögen,Protokolle,Fragebogen und halten es oft nicht aus, dass sinnvolle Hilfe
etc. Geduld und ein gutes gemeinsames Problemver-
ständnis etc. voraussetzt. Insbesondere sollten
Frühe Verhaltenstherapeuten haben den eigenen Interventionen unterbleiben,wenn beim Patien-
emotionalen Reaktionen auf Patienten und der ten die Ambivalenz bzgl. der Entscheidung für
eigenen Intuition zu wenig Beachtung ge- die Therapie und eine Übernahme der Patien-
schenkt.Das Verhalten von Patienten in der The- tenrolle noch nicht aufgelöst ist.
rapie ist aber eine wichtige Quelle für Verhal- Je schwieriger Patienten sind, desto eher zei-
tensbeobachtung. Je besser Therapeuten ihre ei- gen sich deren Probleme in der Beziehung zum
genen Schemata kennen und je mehr sie eigene Therapeuten: Sie werden versuchen, einige Fra-
Reaktionen auf Patienten und Lebensthemen re- gen und Handlungsoptionen zu erschweren,und
flektiert haben, desto eher können sie ihre Reak- bestimmtes Therapeutenverhalten massiv ein-
tionen auf neue Patienten als Hinweisreiz und fordern.Therapeuten müssen die Freiheit behal-
Quelle für Hypothesen nehmen. Es ist eine erst- ten, zu entscheiden, wo sie früh auf Bedürfnisse
rangige Aufgabe der Supervision, mit jungen von Patienten eingehen möchten (etwa nach Ver-
12 Verhaltenstherapeuten die Wahrnehmung zu antwortungsabgabe und Entlastung) und wo sie
sensibilisieren, ihre emotionalen Reaktionen zu Sorge tragen müssen,die Kontrolle über den Pro-
reflektieren und ihre Intuition zu trainieren. zess nicht zu sehr aus der Hand zu geben. Hier
Deshalb lohnt es sich, gerade die ersten Eindrü- werden Supervisoren vom Handlungsdruck ent-
cke vom Patienten zu besprechen. lasten und helfen, dass Therapeuten ihre Alter-
Supervisoren bekommen durch Videoauf- nativen in Ruhe reflektieren.
zeichnungen unmittelbare und wertvolle Ein-
drücke vom Patienten und von der Art, wie The-
rapeuten mit ihnen umgehen. Die Aufzeichnun- Anregungen des Supervisors
gen sind hilfreich für ein besseres Verständnis
des aktuellen Verlaufs, häufig aber auch für An- Anregungen des Supervisors können sich un-
regungen und Rollenspiele zur Gesprächsfüh- mittelbar auf die Therapieplanung,auf die Inter-
rung. aktion oder auf Maßnahmen zur Abwendung ei-
Gute Eindrücke können Supervisoren auch ner akuten Krise beziehen. Darüber hinaus sind
bekommen, wenn sie im Rollenspiel die Thera- Anstöße für Lektüre, Seminarteilnahme oder
peutenrolle übernehmen und die Therapeuten Selbsterfahrung denkbar, wenn deutlich wird,
ihre Patienten spielen. dass die fachlichen und persönlichen Kompe-
tenzen nicht ausreichen. Insbesondere dann,
wenn Therapeuten eigene Emotionen (Ärger,
Freude) nutzen oder mit den eigenen Grenzen
arbeiten sollten, wenn das Verhalten von Thera-
Literatur
63 12

peuten Wünsche von Patienten frustrieren sollte sion sind. Supervision und Selbsterfahrung sind
(etwa nach Therapieverlängerung) und Kli- trotz dieser Überlappung sinnvollerweise ge-
schees von allzeit warmherzigen Therapeuten trennte Teile einer Ausbildung. In der Supervi-
den Erwartungen des Patienten widersprechen, sion ist das primäre Anliegen die adäquate Ver-
sind Anregungen und Erfahrungsberichte von sorgung des Patienten. In der Selbsterfahrung
Supervisoren hilfreich. dagegen muss ein sanktionsfreier Rahmen für
die Auseinandersetzung mit eigenen Themen
und für die persönliche Weiterentwicklung be-
Rollenspiele stehen.Um hier Konfusion zu vermeiden,sollten
Ausbildungsteilnehmer nicht zur gleichen Zeit
In Einzel- und Gruppensupervision lassen sich bei der gleichen Person in Supervision und
Anregungen für ein verändertes Vorgehen oft in Selbsterfahrung sein.
Rollenspielen testen. Die Wirkung unterschied-
licher Stile der Gesprächsführung wird so erleb-
bar. Die Übernahme der Patientenrolle durch 12.6 Grad der empirischen
den Therapeuten kann helfen, um die Perspekti- Absicherung und persönliche
ve des Patienten und die Wirkung des Therapeu- Bewertung
tenverhaltens besser zu verstehen.
Bislang gibt es wenig Forschung zur Supervision.
Festhalten lässt sich: Ausbildungsteilnehmer er-
12.4 Erfolgskriterien leben Supervision als hilfreich.Sie dient der Ent-
wicklung fachlicher und persönlicher Kompe-
Supervision unterstützt Lernprozesse fachlicher tenzen sowie der Identitätsbildung als Verhal-
und persönlicher Art, nutzt die Ressourcen und tenstherapeut.Gruppensupervision wird stärker
die Wirkung von Rückmeldung. Insofern gelten für methodische Fragen genutzt. Einzelsupervi-
teilweise ähnliche Prinzipien in Therapie und sion wird noch positiver bewertet und erscheint
Supervision. Supervision beinhaltet aber auch besonders geeignet, eigene Stärken und Schwä-
den Aspekt der Kontrolle des Therapeuten durch chen als Therapeut zu besprechen.
den Supervisor, der im Grenzfall eine Therapie
als Ausbildungsfall nicht anerkennen kann oder
empfehlen muss, dass Therapeuten den Fall ab- Literatur
geben.Im Gegensatz zur Therapie steht nicht das
Frank R, Vaitl D (Hrsg) (1998) Empirische Beiträge zur Wei-
persönliche Wohl des Therapeuten, sondern das
terbildung in Verhaltenstherapie. (Themenheft der
des Patienten im Vordergrund. Zeitschrift »Verhaltenstherapie«)
Zimmer D (1996) Supervision in Verhaltenstherapie. In:
Margraf J (Hrsg) Lehrbuch der Verhaltenstherapie,
12.5 Nebenwirkungen Bd 1. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo,
und Kontraindikationen 2. Auflage 1999
Zimmer D, Zimmer FT (1998) Wie hilfreich sind die
Bausteine einer Verhaltenstherapie – Weiterbildung?
In Therapie und Supervision werden persönli- Verhaltenstherapie 8: 254–258
che Schemata und Reaktionsmuster von Thera-
peuten angerührt.Es dient daher einem besseren
Verständnis und gibt größere Freiheit im Um-
gang mit eigenen Gefühlen und Handlungsim-
pulsen, wenn sie auch Gegenstand der Supervi-
Therapeut-Patient-Beziehung
D. Zimmer

13.1 Allgemeine Beschreibung haltenstherapie haben den Variablen der Thera-


peut-Patient-Beziehung zu wenig Bedeutung
Die Bedeutung einer guten therapeutischen Ar- beigemessen. Im Kontrast dazu fanden Beob-
beitsbeziehung, der vertrauensvollen Zusam- achtungsstudien aber bei den beobachteten Ver-
menarbeit zwischen Patient und Therapeut ist haltenstherapeuten hohe interpersonelle Kompe-
übergreifend für alle wissenschaftlich aner- tenzen:
kannten Therapieschulen nachgewiesen. Dies ▬ große Flexibilität darin, sich auf verschiede-
gilt, spätestens seit Ende der 1970er Jahre, auch ne Patienten und ihr Beziehungsangebot ein-
für die Verhaltenstherapie. Die ersten For- zustellen,
schungsarbeiten von Autoren wie Bandura oder ▬ viel Warmherzigkeit,
Kanfer Anfang der 1960er Jahre galten Fragen ▬ Strukturierungsfähigkeit,
der Interaktion von Therapeut und Patient.Den- ▬ Unterstützung,
noch gab und gibt es leider immer noch eine Tra- ▬ hohes Ausmaß an Offenheit auch in der Mit-
dition, die Verhaltenstherapie primär als Samm- teilung eigener Erfahrung und
lung von Verfahren und Techniken zu identifi- ▬ systematische Aufmerksamkeitslenkung
zieren. (Zimmer 1983).
Ein hoher Anteil der präsentierten Symp-
13 tome steht in engem Zusammenhang mit man- Zu den Zeiten, als die Therapierichtungen je-
gelnder Bewältigung zwischenmenschlicher weils zu erklären versuchten, weshalb die The-
Konflikte. Entsprechend wichtig sind die kog- rapeuten der anderen Schulen auch effektiv
nitiv-emotionalen und interaktionellen Sche- seien, wurde die Hypothese populär, dass es die
mata, die auch in der therapeutischen Inter- gemeinsamen Faktoren seien,die Effektivität er-
aktion sichtbar werden. Verhaltenstherapeu- klären könnten, kurz gesagt, dass eine gute Be-
ten beobachten wie andere Therapeuten das ziehung der gemeinsame Faktor sei, und dass
Verhalten der Patienten in der Therapie und Verhaltenstherapie effektiv sei, weil Verhaltens-
nutzen ihre eigene Reaktion als Hinweis- therapeuten interaktionell kompetent und flexi-
reize von zwischenmenschlichen Bedürfnissen bel seien.
bzw. Befürchtungen. Die Nutzung solcher Statt der Suche nach den für alle gemeinsa-
Beobachtungen ist eine Anregung zur Generie- men Wirkprinzipen hält der Autor es für frucht-
rung von Arbeitshypothesen für die eigene barer, von verschiedenen Wirkmechanismen
Fallkonzeption. Sie bedürfen natürlich kriti- auszugehen, die durchaus zu vergleichbaren Re-
scher Prüfung. sultaten führen können (siehe die vergleichbare
Lange Zeit gab es allerdings folgende große Effektivität von Antidepressiva und Verhaltens-
Diskrepanz zwischen Theorie und Praxis: Die therapie). Weiterhin vermutet der Autor, dass
handlungsleitenden Theorien in der frühen Ver- diese Wirkmechanismen in therapeutischen
13.2 · Beziehungsverhalten und Durchführung
65 13

Techniken sowie in den Erfahrungen in der The- Mögliche Konflikte zwischen diesen Prinzipien,
rapeut-Patient-Beziehung zu finden sind. Da al- etwa bei vorliegender Selbst- oder Fremdgefähr-
les, was wirksam ist, auch schädlich sein kann, dung, sind mit der entsprechenden Sorgfalt und
sollte man vorsichtig sein bei der Suche nach ggf. Intervision zu handhaben.
universellen Gütekriterien für »gutes Therapeu- Hieraus leiten sich berufsrechtlich auch die
tenverhalten«. So kann »empathisches Verhal- e) Schweigepflicht des Therapeuten bzw. der
ten«, das üblicherweise als therapeutische Tu- Datenschutz ab und
gend betrachtet wird, nach den Befunden auch f) Abstinenz von Therapeuten, die Abhängig-
Ergebnisse verschlechtern (wenn z.B.zu viel Ver- keit von Patienten zu wie immer auch gearte-
ständnis für Vermeidungswünsche geäußert ten Eigenvorteilen auszunutzen. Private oder
wird). intime/erotische Beziehungen zu Patienten
Möglicherweise ist ein entscheidendes Merk- werden auf dieser Basis einmütig als inak-
mal der Beziehungsgestaltung in der Verhaltens- zeptabel angesehen.Auch auf diesem Hinter-
therapie die Reflexion, ob das Beziehungsange- grund ist die
bot hilfreiche Erfahrungen ermöglicht oder er- g) Verpflichtung zur Kooperation mit anderen,
schwert. insbesondere ärztlichen Berufsvertretern zu
Für die Tätigkeit von Therapeuten gibt es werten, die zur Abklärung oder Behandlung
eine Reihe von berufsrechtlichen und ethischen ggf. notwendige Beiträge leisten können.
Regeln, die zzt. von den Landespsychotherapeu-
tenkammern in Berufsordnungen gegossen wer-
den. Darüber hinaus haben zahlreiche Regel- 13.2 Beziehungsverhalten
werke zur stationären und zur ambulanten und Durchführung
Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Kran-
kenversicherungen (Psychotherapierichtlinien Erfahrene Verhaltenstherapeuten zeigen ein sehr
und -vereinbarungen) Auswirkungen auf die flexibles Beziehungsverhalten und stellen sich
Therapeut-Patient-Beziehung. auf den einzelnen Patienten ein. Diese Flexibi-
Psychotherapie als staatlich anerkannter und lität, verbunden mit der Reflexion solcher intui-
geregelter Beruf basiert idealerweise auf einer tiver Angebote, ist ein übergreifendes Gütekrite-
freiwilligen Entscheidung des Patienten, seine rium (Zimmer 2000a). Woran aber kann man
»krankheitswertigen« seelischen Probleme mit sich dabei orientieren?
einem Therapeuten zu bearbeiten, der mit Fach- Neben der Berücksichtigung der Therapie-
wissen und persönlichem Engagement versucht, phase und der damit verbundenen gemeinsa-
die Probleme zu verstehen und bei anstehenden men Aufgabe ( s. unten) gilt es,eine Verbindung
Lern- und Entwicklungsschritten zu helfen. Dies zu suchen zwischen dem aktuell möglichen
geschieht auf der Basis wissenschaftlich aner- Lernziel des Patienten und dem, was er in der
kannter Verfahren, deren Aneignung und Kom- Therapie erlebt und erfährt.
petenz er in einer aufwändigen Ausbildung Diese Überlegung geht über die Selbstver-
nachweisen muss. ständlichkeit hinaus, dass einzelne Techniken
Als basale ethische Grundlagen dieser Arbeit der Verhaltenstherapie besser umsetzbar sind,
werden folgende Prinzipien betrachtet: wenn eine vertrauensvolle Arbeitsbeziehung
a) Nicht-Schädigung des Patienten, existiert. Diese zusätzliche Lernchance ist um so
b) Achtung seiner Autonomie, wichtiger, je stärker zentrale interaktionelle
c) Fürsorge und Schemata des Patienten eine Rolle spielen, ganz
d) prinzipiellen Gleichheit bzw. Gleichwertig- besonders also bei Patienten mit Persönlich-
keit der Menschen. keitsstörungen.
66 Kapitel 13 · Therapeut-Patient-Beziehung

Die gemeinsame Mustererkennung, mittels und Struktur. Je klarer aber diese Erfahrungen
derer die relevanten Kernsituationen, kognitive vor dem Hintergrund einer Schemaanalyse des
und emotionale Muster sowie interaktionelle Patienten eingeordnet werden können, desto
Problemlösungen analysiert werden, ist Aus- leichter gelingt es, gemeinsam wieder Klarheit
gangspunkt für die Frage, welche schemainkon- und Perspektiven zu erarbeiten.
gruenten Erfahrungen notwendig wären, um Bereits in den 70er Jahren gab es empirische
früh erworbene Schemata zu schwächen. Vor Befunde, dass z. B. sozial ängstliche Patienten zu
dem Erleben solch positiver Perspektiven steht verschiedenen Therapiephasen unterschiedli-
hier meist eine hohe Hürde, die Angst vor dem ches Verhalten bei Verhaltenstherapeuten wert-
Risiko, eingeschliffene Muster zu verlassen. schätzen: Während zu Beginn Sicherheit geben-
Schemainkongruente Erfahrungen sollen letzt- des, strukturierendes und wertschätzendes
lich in den relevanten Schlüsselsituationen des Verhalten gesucht wurde, war während der The-
Alltags gesucht werden. Auf dem Weg dorthin rapiephase Klarheit, Anleitung und Rückmel-
sind neue, korrigierende Beziehungserfahrun- dung erwünscht. In der letzten Phase kam ein
gen im Kontakt von Patient zum Therapeuten eher zurückhaltendes,Erfahrungen begleitendes
enorm hilfreich. Verhalten gut an.
Als Grundmuster hat sich hier bewährt: Ziele und Aufgaben während unterschied-
a) Geduldig und behutsam die Muster gemein- licher Therapiephasen wurden in der Verhal-
sam zu erarbeiten. tenstherapie insbesondere von Kanfer (Kanfer et
b) Das unbefriedigte zwischenmenschliche Be- al. 1999; Zimmer 1983) herausgearbeitet.
dürfnis zu erschließen und sich mit dem
Wunsch nach Befriedigung zu verbünden.
c) Auch die oftmals starken Ängste sollten vali- Anfangsphase
diert und zunächst akzeptiert werden.
d) Vor diesem Hintergrund kann oftmals re- Das Ziel dieser Phase ist die dreifache Entschei-
konstruiert werden, welche früheren Be- dung für (oder gegen) die Therapie. Ohne diese
ziehungserfahrungen das (überlebte) Prob- Entscheidungen kann nicht sinnvoll gearbeitet
13 lemlöseverhalten verstehbar machen, um werden.Der Patient muss erleben bzw.klären,ob
dann er sich von diesem Therapeuten in dieser Ein-
e) Patienten auch zu frustrieren und zu kon- richtung angenommen und verstanden fühlt
frontieren. und ihn als möglicherweise kompetent genug
für die Behandlung seiner Probleme einschätzt.
Das verletzte Bedürfnis kann wertgeschätzt, die Er muss wissen, ob er wohl an der richtigen
Art der Problemlösung dann als schädlich he- Stelle ist, was die Spielregeln (rechtlich, institu-
rausgearbeitet und frustriert werden. Auf dem tionell) sind,was Psychotherapie insgesamt wohl
Weg, die Ängste anzugehen, das alte Schema zu sein kann und spüren, ob er sich auf die Patien-
bekämpfen, wird die Therapeut-Patient-Bezie- tenrolle und die Lernbereitschaft einlassen
hung immer wieder Tests unterworfen. Mikro- möchte.
Verhaltensanalysen müssen die Basis für die Ant- Therapeuten müssen diese Fragen aus ihrer
wort des Therapeuten darstellen, damit die Sicht zu klären versuchen, auch die Freiheit be-
Grundbedürfnisse von Patienten nicht verletzt, halten, ggf. ihre eigenen Bedingungen zu formu-
das ggf.problematische Verhalten aber korrigiert lieren und eigene Grenzen zu respektieren: Kann
werden kann. ich mit diesem Patienten arbeiten oder sollte
Unvermeidlich fühlen sich Therapeuten im- ich ggf. überweisen? Sie müssen auch klären,
mer wieder verstrickt und ringen um Klarheit ob die Informationen z. B. für einen Antrag auf
13.3 · Erfolgskriterien und persönliche Bewertung
67 13

Kostenübernahme ausreichen. Ein Behand- Therapiebeendigung


lungsangebot ist erst sinnvoll, wenn der Patient
sich in dem aktuell belastendsten Thema ver- An das Ende sollte man von Anfang an denken.
standen fühlt. Zwischenbilanzen helfen, um Anfangs- und der-
zeitiges Symptombild bzw. die Annäherung an
Ziele einzuschätzen. Dabei ist die prinzipielle
Therapiedurchführung Begrenztheit der Therapie Quelle dafür, die
Zeit gut zu nutzen, zu klären, wo und wie weit
Die Basis einer guten Verhaltenstherapie ist eine therapeutische Begleitung notwendig ist oder
Fallkonzeption und ein Therapieplan ( s. Kap. wo die Selbsthilfekompetenzen reichen (Zimmer
16). Dennoch laufen Therapien nicht wie ge- 2000b). Aber auch wenn Patienten Fortschrit-
plant. Das ist verständlich, weil der Plan auf der te gemacht haben, wenn sie dies sogar wis-
Basis begrenzter Informationen entstand. The- sen oder optimalerweise auf eigene Anstren-
rapie ist also ein adaptiver Prozess. Das gilt für gungen zurückführen, der Abschied muss be-
die Systematik der Verfahren wie für die Gestal- arbeitet werden. Er bleibt ein Verlust, der auch
tung der Therapeut-Patient-Beziehung. Wird manche früheren Verluste erinnern lässt.Er setzt
diese als »empirische Kooperation« gefasst, rin- voraus, dass Patienten gelernt haben, einen
gen beide aufgrund der Erfahrungen des Patien- Teil dessen, was eine gute Therapeut-Patient-
ten und des Expertenwissens um den jeweils Beziehung ausgemacht hat, Verständnis und
günstigen nächsten Schritt. Patentrezepte gibt es Unterstützung, auch außerhalb der Therapie zu
hier nicht, wohl aber die Reflexion spannender finden.
Gegensätze:
a) Anpassen des Vorgehens aufgrund neuer In-
formationen vs.Aufrechterhalten der Grund- 13.3 Erfolgskriterien
strategie und Vermeidung von Vermeidung; und persönliche Bewertung
b) Unterstützung der Autonomie des Patienten
bei erkundendem Lernen vs. Nutzen der Er- Einige allgemeine Ergebnisse der Therapiefor-
fahrung des Therapeuten bei der Wahl des schung haben sicherlich auch für die meisten
nächsten Schrittes. verhaltenstherapeutischen Behandlungen Be-
deutung (Norcross 2002). Unstrittig belegt sind
Probleme der Kooperation, Irritationen in der die positiven Wirksamkeitsnachweise für fol-
Zusammenarbeit sollten nicht übersprungen, gende Merkmale der Therapeut-Patient-Bezie-
sondern gemeinsam geklärt werden. Vermei- hung:
dung und Widerstand sind häufige Phänomene, ▬ Empathie/Verständnis: Vor allem die Ein-
wenn Lernprozesse ängstigend sind. Therapeu- schätzung des Patienten, dass er sich in ent-
ten sollten nicht gekränkt oder sanktionierend scheidenden Fragen vom Therapeuten ver-
reagieren, sondern die Vorgänge zu einem ver- standen fühlt und dessen Bemühung um
tieften gemeinsamen Verständnis nutzen. aktive Klärung fühlt, hat eine positive prog-
Bei einigen Patienten wird die Klärung der nostische Bedeutung. Die Einschätzung des
immer wieder verstrickten Therapeut-Patient- Patienten ist hier wichtiger als die von The-
Beziehung einen großen Teil der Therapie aus- rapeut oder unabhängigen Beobachtern. Der
machen,bis eine größere Klarheit der beteiligten hierfür notwendige Beitrag auf Seiten der Pa-
interaktionellen Schemata gelingt. tienten liegt in der Bereitschaft, sich emotio-
nal zu engagieren, d. h. über emotional rele-
vante Themen offen zu sprechen.
68 Kapitel 13 · Therapeut-Patient-Beziehung

Empathie ist ein komplexes Konstrukt und es der Therapie. Mehrere Aspekte sind hier zu
mehren sich auch Hinweise,dass gelegentlich nennen:
Empathie auch als Verstärkung von Vermei- a) Validierung: In vielen Fällen benötigen
dungsimpulsen eingesetzt werden kann und Patienten eine Bestätigung dafür,dass ihr
dann prognostisch ungünstig wirkt. Denken und Fühlen nachvollziehbar und
▬ Therapeutische Allianz: Alleine die Ent- verständlich ist, sodass biografische Pha-
wicklung eines therapeutischen Arbeits- sen korrigiert werden, in denen sie im
bündnisses, das auf Freiwilligkeit und Ver- Denken und Fühlen in Frage gestellt bzw.
trauen aufbaut und zur Formulierung invalidiert wurden.
gemeinsamer Anliegen bzw. Ziele in der b) Anerkennung von Bemühung:Verhaltens-
Lage ist, hat positive Effekte.Wenn innerhalb therapeuten werden Verstärkung nicht
der ersten drei bis acht Stunden eine koope- erst bei Erreichen des Zieles einsetzen,
rative Kommunikation entsteht, in der The- sondern Bemühung, Ringen um Ände-
rapeuten das Gespräch auch strukturieren rung und kleine Schritte zum Erfolg be-
dürfen, und wenn Patienten sich entscheiden achten. Weiterhin ist es entscheidend für
und einlassen können für ein emotionales die Entwicklung von Selbstwirksamkeits-
Engagement, ist ein längerfristiger Erfolg überzeugungen (»self-efficacy« nach
wahrscheinlich. Bandura), dass zwischen Kompetenz und
Ebenfalls gut bestätigt, wenngleich mit realem Erfolg unterschieden wird. So
widersprüchlichen Befunden, sind folgende können Patienten lernen, bei sich selbst
Aspekte: zu würdigen, wenn sie sich hinreichend
▬ Wertschätzung: Auch hier ist die Einschät- kompetent verhalten haben, auch wenn
zung des Patienten entscheidend.Möglicher- kompetentes Verhalten nicht immer zum
weise wirkt hier auch eine Art kognitiver Dis- erwünschten Ergebnis führt.
sonanzreduktion: Ein Patient, der sich selbst c) Subtile Verstärkungsprozesse: In zahlrei-
ablehnt, begegnet einem von ihm hoch ge- chen Experimenten hatte Kanfer (Kanfer
schätzten Therapeuten, der ihm Wertschät- et al. 1999) nachgewiesen, dass die In-
13 zung entgegen bringt. Die Dissonanzreduk- teraktion von Therapeut und Patient
tion könnte zur Ablehnung des Therapeuten durch Verstärkungsprozesse beeinflusst
oder zur Aufbesserung der Selbstakzeptanz wird, die beiden Teilen nicht bewusst
führen. sind. Durch selektive Aufmerksamkeit
▬ Kongruenz und Echtheit: In Vergleichsstu- und Beachtung werden verbale Äuße-
dien zeigten Verhaltenstherapeuten ausge- rungen verstärkt und damit Einstellun-
sprochen hohe Werte in diesen Variablen. gen und Problemlösungsstrategien. Pa-
Hier kann es positive Modell-Effekte für Pa- tienten übernehmen zahlreiche Einstel-
tienten geben, sich offener zu zeigen. Die kli- lungen und Vorlieben von Therapeuten,
nische Erfahrung spricht aber dafür, dass ohne dass dies explizit Gegenstand der
nicht die Menge derartiger Äußerungen,son- Therapie gewesen wäre. Aus diesem
dern ihr gezielter Einsatz dazu führt,dass Pa- Grund müssen angehende Therapeuten
tienten sich mit offenen Selbstäußerungen in der Selbsterfahrung eigene Einstellun-
der Therapeuten konstruktiv auseinander- gen, kognitiv-emotionale Schemata und
setzen können. präferierte Strategien der Problemlö-
▬ Rückmeldung: Es gibt wenig andere Gele- sung kennen lernen, damit diese nicht
genheiten, wo konstruktive Rückmeldung unreflektiert auf Patienten übertragen
so hilfreich erfahren werden kann wie in werden.
13.4 · Nebenwirkungen, Schwierigkeiten und Gefahren
69 13

Aus der Perspektive eigener klinischer Durch die erwähnte Asymmetrie ist eine
Erfahrung soll diese Liste durch zwei mögliche Verwöhnungssituation geschaffen, die
Aspekte ergänzt werden: durch die psychotherapeutische Zielsetzung ge-
d) Angstreduktion: Psychotherapie kann als rechtfertigt ist,die aber auch eine Versuchung zu
besonderer Raum gelten, in dem Kontin- ungerechtfertigten Verlängerungen darstellt.
genzen des Alltags außer Kraft sind: Hier Das wäre z. B. der Fall, wenn etwa einsame Pa-
kann straffrei über Themen gesprochen tienten Zuwendung und Empathie nur in der
werden, die schambesetzt sind, deren Therapie erfahren. Zur Vermeidung der Abhän-
Aussprache andernorts starke Ängste gigkeit der Patienten von der besonderen Bezie-
auslösen würde. hung kann es helfen, das Bedürfnis nach Zuwen-
e) Neues Konzept und neue Sprache: Viele dung und Kontakt wertzuschätzen und dennoch
Patienten leiden unter Unklarheit, wie die prinzipielle zeitliche Begrenztheit im Be-
sie ihre Probleme einordnen können. wusstsein der Patienten zu behalten. Dadurch
Die Zusammenhänge sind unklar oder erst kann zum therapeutischen Thema werden,
auf problematische Art »klar«. Durch welche Lernprozesse notwendig wären, damit
die Exploration, das Interesse an Details, auch nach Beendigung der Therapeut-Patient-
das Sortieren von Ebenen und Verwen- Beziehung die Bedürfnisse nach Beziehung
dung neuer Begriffe lernen Patienten und Verständnis eine Chance auf Befriedigung
ihre Probleme mit einer neuen Sprache haben.
zu fassen. So werden aus nebulösen Kla- Viele Patienten können Psychotherapie nicht
gen konkrete Probleme, für die sich gut unterscheiden von anderen helfenden Bezie-
leichter neue Perspektiven entwickeln hungen – etwa medizinischer Hilfe. Eine infor-
lassen. mierte Entscheidung für eine Therapie kann eine
andere Sicht und eine Rollenklärung nötig ma-
chen:
13.4 Nebenwirkungen, Verhaltenstherapeuten werden hier beto-
Schwierigkeiten nen, dass für erfolgreiche Entwicklungen eine
und Gefahren bestimmte Form der Arbeitsbeziehung not-
wendig ist. Dabei wird die Rolle des Therapeu-
Aus den bisherigen Ausführungen wird deutlich: ten charakterisiert als die eines wohlwollenden
Psychotherapie ist eine besondere Beziehung.Sie Fachmannes, der neben seinem persönlichen
unterscheidet sich z. B. von Freundschaft durch Engagement sein Wissen, d. h. die Systematik
a) ihre zeitliche Begrenzung und dessen, was Psychotherapieforschung und Er-
b) durch mangelnde Reziprozität. fahrungswissen ausmacht, einbringt. Dabei ist
er auf die »empirische Kooperation« angewie-
Der Therapeut ist ganz für seinen Patienten sen, auf Informationen des Patienten über des-
und seine zu bearbeitenden Themen da, nicht sen Erleben und Handeln, und auf die Bereit-
umgekehrt. Ein Therapeut wird also im Rah- schaft, Erfahrungen zu sammeln und offen zu
men einer eigenen Ehekrise nicht zum Telefon berichten.
greifen und seine Patientin um ein Krisen- Eines kann kein Therapeut seinen Patienten
gespräch bitten.Hier soll nicht in Abrede gestellt abnehmen, nämlich an ihrer Stelle Erfahrungen
werden, dass auch Therapeuten persönlichen zu sammeln.
Nutzen und Lerngewinn in Therapien erleben.
Dies ist ein Beiprodukt, nicht aber das primäre
Ziel.
70 Kapitel 13 · Therapeut-Patient-Beziehung

Zimmer D (1983) Die therapeutische Beziehung. Konzepte,


Literatur empirische Befunde und Prinzipien ihrer Gestaltung.
Edition Psychologie, Weinheim
Kanfer FH, Reinecker H, Schmelzer D (1999) Selbst- Zimmer D (2000a) Gesprächsführung in der Verhaltens-
management Therapie, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidel- therapie. In: Batra A, Wassmann R, Buchkremer G
berg New York Tokyo (Hrsg) Verhaltenstherapie. Enke, Stuttgart, S 74–
Norcross JC (2002) Psychotherapy relationships that work: 82
Therapists contributions and responsiveness to pa- Zimmer D (2000b) Therapiebeendigung. Verhaltensmodi-
tients needs. Oxford University Press, New York fikation und Verhaltensmedizin 4: 469–480

13
71 14

Unkonditionales Akzeptieren
G.-W. Speierer

14.1 Allgemeine Beschreibung denden Beitrag zur Lösung der Probleme er-
wartet.
Unkonditionales Akzeptieren (»unconditional ▬ Stufe 2: Der Therapeut lässt Bereitschaft zur
positive regard«; UA) ist eine der drei therapeu- emotionalen Zuwendung erkennen, macht
tischen Grundhaltungen der Gesprächspsycho- sie aber davon abhängig, dass der Klient auf
therapie, die von Carl Rogers begründet wurde seine Anschauungen und Wertungen ein-
(Stumm et al. 2003). Es beinhaltet drei relativ geht. Er schenkt zwar den Erlebnissen und
unabhängige Dimensionen: Zielen des Klienten einige Aufmerksamkeit;
1. Positive Gesinnung: das Ausmaß mit dem der entscheidend sind aber für ihn die eigenen
Therapeut den Klienten wertschätzt, ihn ger- Anschauungen und Wertungen.
ne kommen sieht, an seine Möglichkeiten ▬ Stufe 3: Grundstufe therapeutischer Wirk-
glaubt und sich in nicht besitzergreifender samkeit. Der Therapeut ist dem Klienten
Weise für ihn einsetzt. gleichbleibend freundlich zugewandt, wobei
2. Erfahrungsgerichtetheit: die Begegnung mit eine gewisse Distanz gewahrt bleibt.Den Ver-
dem Klienten in dessen eigener Erlebenswelt haltensweisen und Wertungen des Klienten
(Bezugssystem). steht der Therapeut neutral gegenüber, so-
3. Bedingungslosigkeit: Die konstante Annah- dass seine freundliche Beziehung zum Klien-
me des Klienten in seinem Erleben ohne ten von ihnen nicht beeinflusst wird.
wenn und aber, so wie er wirklich ist. ▬ Stufe 4: Deutliches emotionales Engagement
des Therapeuten. Hieraus kann es auf dieser
Unbedingtheit der Akzeptanz bedeutet,dass die- Stufe noch zu einer gewissen Bedingtheit der
se nicht durch Vorurteile oder negative Bewer- Zuwendung kommen (etwa wenn die Bezie-
tungen des Denkens, Fühlens oder Handelns des hung Klient-Therapeut oder der therapeuti-
Therapeuten kontaminiert ist. UA ist in einer 5- sche Fortschritt in Frage steht).Im übrigen ist
Stufen-Skala zu »Emotionale Zuwendung und die Achtung für den Klienten als einer in Er-
nicht an Bedingungen gebundenes Akzeptieren« leben und Werten eigenständigen Person of-
detailgenau operationalisiert worden: fensichtlich.
▬ Stufe 1: Die emotionale Beziehung des Thera- ▬ Stufe 5: Der Therapeut lässt durchweg tiefe
peuten zum Klienten ist von kühler Distanz Achtung für den persönlichen Wert des
oder mehr oder weniger deutlicher Ableh- Klienten und seine Möglichkeiten erkennen,
nung bestimmt. Der Therapeut stellt sich sodass sich dieser in jeder Hinsicht frei fühlt,
selbst als allein wertende Instanz dar oder be- er selbst zu sein. Die Beziehung wird auch
ruft sich auf allgemeine Normen.Person und nicht beeinträchtigt, wenn der Klient uner-
Verhalten des Klienten wertet er ab und lässt wünschtes Verhalten zeigt oder sich emotio-
erkennen, dass er von ihm keinen entschei- nal distanziert. Der Therapeut ist ernst enga-
72 Kapitel 14 · Unkonditionales Akzeptieren

giert, den Klienten bei seiner Selbstfindung ist der Fall z.B.bei dysthymen Störungen und bei
und Selbstverwirklichung zu unterstützen. selbstunsicheren, kontaktgehemmten Personen,
Gerade deshalb können ihm Gegensätze der bei sog.narzisstischen Persönlichkeitsstörungen
Sehweise und der Wertung zum Problem und Borderlinestörungen (Finke 1994).
werden, sodass er den Klienten damit kon-
frontiert,ohne aber dessen Freiheit zu beein-
trächtigen. 14.3 Technische Durchführung

Ohne der explizite Gegenstand der psychothera-


14.2 Indikationen peutischen Kommunikation zu sein, können un-
bedingte Annahme und Wertschätzung nonver-
Unbedingtes Akzeptieren als Einstellung oder bal kommuniziert werden: z. B. durch Mimik
Haltung ist ein förderlicher Bestandteil von the- (Signale von Freundlichkeit und Aufmerksam-
rapeutischen Beziehungen, deren Ziele Selbst- keit), Gestik (ermutigende, freundliche, hinwei-
öffnung und Selbstentwicklung sind. UA er- sende Handbewegungen) und Körpermotorik
möglicht psychotherapeutische Effekte, weil es (Signale des Zuwendens, Zuneigens, Hinwen-
Klienten hilft sich sicher genug zu fühlen, um dens zur Person).
selbstbedrohliche Anteile der eigenen Person Dazu gehört auch die Beachtung der von den
und des Erlebens zu explorieren, zu bearbeiten Patienten erwarteten konventionellen Formen
und zu verringern. Die Indikation des UA in der der Höflichkeit, etwa die Patienten mit Namen
Psychotherapie erfolgt nach dem Gesagten unter ansprechen, sich selbst mit Namen und Funk-
zwei Gesichtspunkten: tion vorstellen, Platz anbieten, Nähe und Dis-
▬ Erstens zur Gestaltung der therapeutischen tanz in der Sitzanordnung balancieren, die the-
Beziehung, sodass Selbstöffnung und Selbst- rapeutische Arbeit von äußeren Störungen (Te-
entwicklung der Patienten erleichtert und lefon und andere Unterbrechungen) möglichst
aktiviert werden, freihalten, Ziele des heutigen Kontaktes trans-
▬ zweitens zur Bearbeitung von belastend er- parent machen bzw. vereinbaren und den Kon-
lebten Erfahrungen. takt ebenso höflich beenden, wie er begonnen
wurde.
14 Es ist in psychotherapeutischen Erstgesprächen Zur verbalen Umsetzung von UA gehört im
als Teil des therapeutischen Beziehungsangebots Erstgespräch ein Gesprächsbeginn mit offenen
zunächst uneingeschränkt indiziert. Da jedoch Fragen, die Wertschätzung und Interesse für die
durch einen hohen Grad emotionaler Zuwen- Person, genauso wie für die Störung des Patien-
dung stärker kontaktgestörte Klienten erheblich ten vermitteln. z. B. »Bitte Frau/Herr… erzählen
irritiert werden können, ist zunächst Stufe 3 der Sie mir doch, warum Sie gekommen sind?«
oben angegebenen Skala anzustreben, die für Dazu kommen aufmerksames interessiertes
Kurztherapien ausreichend sein mag. In erle- Zu-gegen-Sein, »Präsent-Sein«, zugewandt Zu-
bensintensiveren und länger dauernden Be- hören mit auch parasprachlichen Signalen wie
handlungen können zeitweilig die höheren Stu- »..mhm..« und ergänzenden Verbalisierungen
fen angemessen erscheinen. wie z. B. »ich möchte Ihnen zunächst einmal zu-
Als spezifisches komplementäres therapeuti- hören.« und evtl. »um mich besser in Ihre Lage
sches Kommunikationsangebot dient UA bei hineinversetzen zu können.«
Störungen,bei denen verminderte Selbstachtung In der spezifischen psychotherapeutischen
und negative Selbstbewertung einen bedeutsa- Interaktion kommt dazu die Bearbeitung der
men Teil des subjektiven Leidens darstellen.Dies Folgen sozialkommunikativer Defizite, die als
14.5 · Nebenwirkungen und Kontraindikationen
73 14

pathogene bzw. pathologische Selbstanteile und Mit UA unvereinbar sind Äußerungen von nega-
Selbstakzeptanzdefizite erkennbar sind. tiver Bewertung und Ablehnung, ein Blamieren
Hier kann UA in mehreren Intensitätsstufen des Patienten,Kritisieren und Zurechtweisen so-
( s. Abschn. 14.1) und qualitativ unterschiedlich wie Vorwürfe machen.
verwirklicht werden, was in folgenden beispiel- Neben den dargestellten nonverbalen und
haften Therapeutenverbalisierungen dargestellt verbalen Möglichkeiten UA in unterschiedlicher
wird in Reaktion auf die Patientenäußerung Intensität zu verwirklichen, können im Prinzip
»…und als er mich dann auch noch beschimpf- nahezu alle therapeutischen Aktivitäten so ver-
te, war ich so gekränkt, da konnte ich nur noch wirklicht werden, dass dabei Achtung und Res-
weglaufen.«: pekt gegenüber den Patienten zum Ausdruck
▬ aktiv zuhören unter wörtlichem, sinngemä- kommen.
ßem bzw.analogem Aufgreifen von Teilen des
vom Patienten Gesagten: Therapeut: »Sie
konnten nicht anders.«; 14.4 Erfolgskriterien
▬ verbal unvoreingenommen annehmen, ak-
zeptieren: Therapeut: »Das kann ich gut ver- Der erfolgreiche Einsatz von UA zeigt sich bei
stehen.«; den Patienten im Entstehen und der Aufrechter-
▬ bestätigen, ermutigen, sich solidarisch zei- haltung einer vertrauensvollen Beziehung nicht
gen, unterstützen, loben: Therapeut: »Gut so, nur zum Therapeuten, sondern auch zu sich
ich hätte es nicht anders gemacht.«; selbst in Form von verbessertem Selbstvertrau-
▬ Anteil nehmen, sich sorgen, sich kümmern, en, Selbstachtung und Selbstwertschätzung. Der
den Standpunkt, die Sicht, die Bewertung Erfolg zeigt sich auch in größerer bzw. vertiefter
des Patienten aufgreifen, verstehen und be- Selbstexploration und stärkerer Erlebensinten-
rücksichtigen können: Therapeut: »Er hat sie sität mit deren kognitiven, emotionalen und
so sehr verletzt, da hatten sie keine andere Handlungsanteilen Aber auch in einer größeren
Wahl.«; Motivation zum Gewinnen neuer Erfahrungen
▬ nichtverletzende Konfrontation durch positi- sowie in der Korrektur fehlerhafter bzw. unrea-
ves Aufgreifen statt detektivistischer Fragen listischer Wahrnehmung, Verarbeitung und Be-
von erklärungsbedürftigen Widersprüchen wertung (Rogers u. Sanford 1985). Direkte Hin-
innerhalb oder zwischen kognitiven,emotio- weise für die Wirksamkeit des UA unmittelbar in
nalen und motorischen Verhaltensanteilen: der therapeutischen Situation erhält man als
Therapeut: »Sie sprechen davon, dass sie sich Therapeut über die daran anschließende ver-
verletzt fühlten und zugleich sehe ich ein Lä- stärkte Selbstöffnung oder »Compliance« von
cheln in Ihrem Gesicht« statt etwa »Wie kön- Patienten im positiven Fall bzw. Rückzug
nen Sie lächeln, wenn Sie sich gekränkt füh- und »Noncompliance« im negativen Fall ( s.
len?«; Abschn. 14.6).
▬ phänomengeleitetes statt theoriegeleitetes
Aufgreifen und Interpretieren z. B. Patient
schweigt längere Zeit Therapeut: »Ja, re- 14.5 Nebenwirkungen
den ist Silber, schweigen ist Gold.« oder und Kontraindikation
»Es ist für sie jetzt schwer die passenden
Worte zu finden« oder »vielleicht möchten Als mögliche Gefahren eines unangemessen ho-
Sie jetzt nicht darüber reden« oder »Ich hen Ausmaßes von unbedingtem Akzeptieren
versuche mir vorzustellen, was sie gerade er- auf therapeutischer Seite erscheinen das Erleben
leben.«. seiner Unechtheit auf der Patientenseite und der
74 Kapitel 14 · Unkonditionales Akzeptieren

Verlust einer für die therapeutische Arbeitsbe- 2. einer 5-stufigen Schätzskala für das erkenn-
ziehung notwendigen professionellen Distanz. bare Ausmaß von »Abwertung bzw. negative
Sie führen zu einer Stagnation der Selbstexplo- Bewertung« mit den Polen »fehlend« (1) und
ration der Patienten und des therapeutischen »häufig, stark« (5),
Prozesses, woran sie in der Therapiesituation 3. einer 5-Stufen-Skala: »Emotionale Zuwen-
und in der Supervision erkannt und korrigiert dung und nicht an Bedingungen gebundenes
werden können. Akzeptieren« ( s. Abschn. 14.1).
Als psychotherapeutisches Spezifikum ist
unbedingtes Akzeptieren nicht effektiv bei Stö- Therapeutische Auswirkungen des UA auf die
rungen, bei denen Selbstwertschätzungsdefizite Selbstexploration (SE) der Patienten können mit
psychologisch unbedeutend sind. der 9-stufigen SE-Skala und der 7-stufigen Ex-
Unter besonderen Bedingungen ist von einer periencingskala (für eine Skalenübersicht  s.
Verwirklichung des UA keine Erleichterung der Speierer 1986) dokumentiert werden sowie
therapeutischen Arbeit zu erwarten, nämlich durch eine verbesserte Selbstachtung und posi-
dann,wenn Patienten akzeptierendes Therapeu- tivere Selbstkommunikation mit dem
tenverhalten als gleichgültig, als besonders sub- ▬ Inventar zur Selbstkommunikation (ISE;
tile Form der Kontrolle, besitzergreifend, als un- Tönnies 1982),
angemessen, uneinfühlsam ( s. Kap. 6) oder als ▬ Veränderungsfragbogen des Erlebens und
unecht erleben. So konnte bei Patienten mit aku- Verhaltens (VEV; Zielke u. Kopf-Mehnert
ten schizophrenen und Kontaktstörungen und 1978) und
bei forensischen Patienten der Aufbau einer the- ▬ Regensburger Inkongruenzanalse Inventar
rapeutischen Beziehung durch ein höheres Aus- (RIAI; Speierer 1997).
maß von UA nicht erleichtert werden. Die Ak-
zeptanz der Person mit ihrer inneren Erlebnis- Zimmer (1983) weist in einer Arbeit über die Zu-
welt lässt bei ersteren die Kontraindikation der sammenhänge der Dimension »Wärme- Kälte«
Herstellung von für die Patienten zustandsbe- mit Psychotherapieerfolg auf uneinheitliche Er-
dingt unerträglicher Nähe durch UA erkennen, gebnisse sowohl in gesprächs- wie verhaltens-
bei den letzteren die Kontraindikation der Ak- therapeutischen Studien hin.Im Rahmen des Ba-
zeptanz ihres sträflichen Verhaltens. sisvariablenkonzeptes der Gesprächspsychothe-
14 rapie gehört UA zu den in Prozesserfolgsstudien
positiv bewerteten psychotherapeutischen Ver-
14.6 Grad der empirischen haltensangeboten (Tausch 1970). Seine thera-
Absicherung und persönliche peutischen Auswirkungen sind inzwischen in
Bewertung Kombination mit dem Einfühlen in die subjekti-
ve Erlebenswelt von Patienten (Empathie) und
Für die Dokumentation und Evaluation des UA der erlebten Aufrichtigkeit von Therapeuten
stehen empirisch validierte Einschätzungsskalen (Kongruenz) in Wirksamkeitsstudien bei de-
für das Therapeutenverhalten und für die Aus- pressiven Störungen, Angststörungen, Belas-
wirkungen von UA bei den Patienten zur Verfü- tungsstörungen und psychosomatischen Stö-
gung. Die Ausprägung von UA im Therapeuten- rungen nachgewiesen. Wird UA als Einstellung
verhalten kann erfasst werden: des Therapeuten zur Gestaltung der therapeuti-
1. Mit einer 7-Stufen-Skala:«Anteilnahme,Wert- schen Beziehung zusammen mit anderen Thera-
schätzung,Wärme,Akzeptation« (WWA) mit pieoptionen oder spezifisch und kontrolliert an
den Extremen »sehr wenig« (1) und »sehr der Patientenselbstexploration zur Förderung ei-
stark« (7), nes therapeutischen inneren und interpersonel-
Literatur
75 14

len Dialogs angewendet, können, von den ge- einschl. ihrer Operationalisierungen. Z Personenzentr
Psychol Psychother 5: 157—164
nannten Ausnahmen abgesehen,sowohl positive
Speierer GW (1994) Das differentielle Inkongruenzmodell
synergistische wie auch therapeutische Eigenef- (DIM). Handbuch der Gesprächspsychotherapie als
fekte erwartet werden (Speierer 1994). Nach den Inkongruenzbehandlung. Asanger, Heidelberg
vorhandenen Wirksamkeitsstudien und der kli- Speierer GW (1997) Das Regensburger Inkongruenz
nischen Erfahrung erscheint eine Bewertung des Analyse Inventar (RIAI), Gesprächspsychother Perso-
nenzentr Berat 28: 13—21
UA als häufiger förderliches als nachteiliges The-
Stumm G, Wiltschko J, Keil WW (2003) Grundbegriffe der
rapeutenverhalten gerechtfertigt. Personzentrierten und Focusing-orientierten Psy-
chotherapie und Beratung. Pfeiffer bei Klett-Cotta,
Stuttgart
Literatur Tausch R (1970) Gesprächspsychotherapie. Hogrefe, Göt-
tingen
Finke J (1994) Empathie und Interaktion. Methodik und Tönnies S (1982) Inventar zur Selbstkommunikation für
Praxis der Gesprächspsychotherapie. Thieme, Erwachsene (ISE). Beltz, Weinheim
Stuttgart Zielke M, Kopf-Mehnert C (1978) Veränderungsfragebo-
Rogers CR, Sanford RC (1985) Client-centered psychother- gen des Erlebens und Verhaltens (VEV). Hogrefe, Göt-
apy. In: Kaplan HJ, Sadock B (eds) Comprehensive tingen
textbook of psychiatry, vol 2. Williams & Wilkins, Balti- Zimmer D (1983) Empirische Ergebnisse der Thera-
more, pp 1374—1388 pieforschung zur Therapeut-Klient-Beziehung. In:
Speierer GW (1986) Zum Stellenwert der Selbstentfaltung Zimmer D (Hrsg) Die Therapeutische Beziehung, Edi-
in der Theorie der klientenzentrierten Psychotherapie tion Psychologie, Weinheim, S 12—28
Verhaltensbeobachtung
L. Echelmeyer

15.1 Allgemeine Beschreibung nacht 1995; Mees u. Selg 1977). In der Planungs-
phase ist zu entscheiden,
Die Verhaltensbeobachtung ist eine ausgespro- ▬ wer die Verhaltensbeobachtung durchführt,
chen wichtige Informationsquelle im Gesamt- ob es der Therapeut selbst, ein oder mehrere
rahmen des diagnostisch-therapeutischen Pro- »professionelle« Beobachter oder Partner des
zesses. Im Folgenden ist die spezielle Form der Klienten sein sollen,
Fremdbeobachtung gemeint, das Beobachten ▬ was beobachtet werden soll, d. h. welche In-
eines Verhaltensausschnittes durch eine andere formationen erhoben werden sollen bzw. be-
Person, nicht durch den Patienten selbst (vgl. nötigt werden,
Kap. 48). Beschränkt man sich als Therapeut auf ▬ wie, d. h. in welcher Form und in welchem
die Datenquellen mündlicher und schriftlicher örtlich-zeitlichen Rahmen das geschehen
Exploration – oft mit nur einer der beteiligten soll,
Personen –, so besteht die Gefahr einer bruch- ▬ welche Hilfsmittel verwendet werden sollen.
stückhaften oder verzerrten Information; die
Verhaltensbeobachtung ermöglicht einen rela- Für die Protokollierung benötigt der Beobachter
tiv direkten Zugang und wird so zum wichti- Hilfsmittel, die ihm ein ökonomisches Arbeiten
gen Korrektiv. Verhaltensbeobachtung ist zu- ermöglichen und zugleich die Messgenauigkeit
gleich ein vielseitig verwendbares Mittel der erhöhen.
Datenerhebung: Im diagnostischen Zusammen- Aus diesem Grund werden für die Fremd-
hang kann sie der Feinanalyse einzelner auffäl- beobachtung vorrangig Verfahren »reduktiver
liger Verhaltensweisen und ihrer Funktionalität Deskription« bzw. »reduktiver Einschätzung«
15 ebenso dienen wie einer ersten Groborientie- verwendet, sog. Kodiersysteme (Brack 1986).
rung im Gesamtproblemfeld; im therapeu- Im ersten Fall werden beobachtete Verhal-
tischen Kontext kann sie zur Erfassung von tensaspekte lediglich den Beschreibungsbe-
Therapiefortschritt/Verhaltensänderung, zur griffen zugeordnet, im zweiten Fall muss auch
Erfolgskontrolle und Transferüberprüfung ein- ihr Ausprägungsgrad eingeschätzt und mit-
gesetzt werden; auch ein Wechsel im Vorge- protokolliert werden. Wählt man unter in der
hen kann zusätzlichen Informationsgewinn Literatur vorhandenen Systemen, so besteht
bringen. eine Schwierigkeit darin, ein Schema zu finden,
Planung und Durchführung einer Verhal- das genau auf das gegebene Problem applizier-
tensbeobachtung erfordern zwar zunächst einen bar ist; erstellt man selbst ein Kodiersystem,
zusätzlichen Zeitaufwand, die Methode erlaubt wird man einiges an Vorarbeit in seine Kons-
aber auch, Hypothesen und Fragestellungen zu truktion investieren müssen, um wesentliche
konkretisieren, und ermöglicht so eine wesent- Grundvoraussetzungen gewährleisten zu kön-
lich größere Genauigkeit in den Aussagen (Fass- nen, etwa:
15.2 · Indikationen
77 15

▬ eindeutige Operationalisierung der Zeichen sie die Gefahr systematischer Urteilsfehler erhö-
bzw. der Kategorien, hen (Mees u. Selg 1977). Ihr Einsatz ist vor allem
▬ ihre klare inhaltliche Abgrenzung sowie bei der Therapiekontrolle und der Erfolgsmes-
▬ angemessene Globalität bzw. Differenziert- sung angezeigt.
heit. Heute dienen vielfach auch mechanische und
elektronische Apparate und Registriergeräte ei-
Eine detaillierte Darlegung von 26 Beobach- ner noch differenzierteren Verhaltensmessung
tungsverfahren (Manns et al. 1987) dürfte in die- wie etwa der Lautstärkeerfassung, der Herzfre-
ser Frage die Wahl erleichtern bzw. die eigene quenzmessung u. ä. (Brack 1986).
Konstruktionsarbeit wesentlich unterstützen.
Es werden 3 Arten von Kodiersystemen un-
terschieden: 15.2 Indikationen
▬ Zeichensysteme (Merkmalsysteme),
▬ Kategoriensysteme und Fremdbeobachtung ist dann angezeigt, wenn
▬ Schätzskalen. ▬ die betroffene Person zu einer Selbstbeob-
achtung nicht in der Lage ist,
Zeichensysteme dienen dazu, das Auftreten nur ▬ es vorrangig um die Analyse von Interak-
eines oder einiger vorher definierter Merkmale tionsmustern und Handlungsabläufen geht.
festzuhalten.Ein Zeichensystem sollte man wäh-
len, wenn die Analyse einzelner Verhaltensas- Je nach theoretischem Standort des Therapeuten
pekte bzw.einzelner Reiz-Reaktions-Kontingen- wird ihr ein unterschiedliches Gewicht beige-
zen ansteht. messen. Eindeutige Indikationskriterien fehlen.
Kategoriensysteme sind so konzipiert, dass Auch im Rahmen konkreter Verhaltenstherapie
alle auftretenden Verhaltensaspekte einer der und Verhaltensmodifikation steht man ihr eher
Kategorien zugeordnet werden können. Man ambivalent gegenüber: Beobachtung wird zwar
sollte ein Kategoriensystem für die Beobachtung als sinnvoll und wichtig angesehen, in der Praxis
heranziehen, wenn es darum geht, ein Gesamt- aber selten durchgeführt oder wenig systema-
bild des Geschehens zu erhalten (Westhoff 1998). tisch gehandhabt.
Es kann hier eine Einzelperson Gegenstand der Als Datenquelle kann sie in vielen Bezie-
Betrachtung sein. Da bei der Therapiearbeit je- hungskonstellationen herangezogen werden: in
doch oft gerade interaktionelle Aspekte interes- der Patient-Therapeut-Beziehung, in Partner-,
sieren, ist es angezeigt, Kategorien zu benutzen, Mutter-Kind-,Familien-,Gruppentherapien und
die die Handlungsabläufe zwischen den Beteilig- -trainings,beim Training von »Paraprofessionel-
ten zu dokumentieren erlauben.Aus praktischen len« als Kotherapeuten (z.B.Pflegepersonal),von
Gründen wählt man zunächst eine Person A aus Lehrern, von Jungtherapeuten und Mediatoren
und betrachtet sie reihum in Bezug auf je einen ( s. Kap. 70).
der anderen Beteiligten; später wird ggf. Als Fremdbeobachtung einer Einzelperson
Person B dann zum Gegenstand der Betrach- wird man sie benutzen, wenn
tung. ▬ der Patient aufgrund seiner Störung keine
Schätzskalen bieten die Möglichkeit, auch Selbstbeobachtung durchführen kann (z. B.
qualitativ zu erfassen, wie stark bestimmte Ver- depressive Antriebsstörung, motorische
haltensweisen ausgeprägt sind. Sie helfen damit, Hemmungen; psychotische Phase),
eine weitere Dimension zu erfassen, was zu- ▬ Selbstbeobachtung das interessierende Ver-
nächst sehr bestechend aussieht. Bei ihrem Ge- halten vorübergehend unterdrücken bzw. re-
brauch ist aber besondere Vorsicht geboten, da duzieren würde,
78 Kapitel 15 · Verhaltensbeobachtung

▬ die Fremdbeobachtung als soziale Verstär- Geschehen hinter der Einwegscheibe bzw.am Vi-
kung für den Patienten dienen kann. deogerät; in der sog. »technisch-vermittelten«
Beobachtung protokolliert er von Tonbändern,
Einsetzbar ist die Fremdbeobachtung in allen Filmen o. ä.
Phasen eines Therapie- oder Trainingsprozesses Als Beobachtungsfeld (»setting«) können –
(Brack 1986). je nach technischen,zeitlichen,personellen Mög-
lichkeiten – der Alltagskontext des/der Patienten
und ebenso die jeweiligen Therapiesitzungen
15.3 Technische Durchführung dienen (Rollenspiele, Herstellen von Echt-Situa-
tionen). Da eine gerichtete Aufmerksamkeit
Eine grundlegende Frage und zugleich eine nicht über unbegrenzte Zeit aufrechterhalten
Hauptschwierigkeit bei der Verhaltensbeobach- werden kann, legt man für den Beobachter eine
tung ist die Definition der Beobachtungseinheit: sog. »Stichprobe« (einen Ausschnitt) fest.
Was man aus dem Verhaltensstrom ausgliedert Die »Zeitstichprobe« wählt man, wenn vor-
und als Einheit abgrenzt, kann auf einer sehr en- rangig Frequenz und Intensität des Problemver-
gen Mikroebene (»hebt die Hand zum Glas«) haltens interessieren. Es wird über genau defi-
und auch sehr weit gefasst auf der Makroebene nierte Zeitspannen hin beobachtet. Interessiert
(»betrinkt sich«) definiert sein und muss in sinn- eher der funktionale Bedingungszusammen-
vollem Zusammenhang mit dem Untersu- hang, dann wählt man die »Ereignisstichpro-
chungsziel gesehen und von diesem abgeleitet be«/«Häufigkeitsstichprobe«.
werden. Was den Aufzeichnungsmodus angeht, kön-
Vom Ausmaß der bereits gegebenen Prob- nen Kodiersysteme so konstruiert sein, dass
lemkenntnis hängt es ab, ob man die »freie« in einem Koordinatensystem auf der Ordinate
oder die »systematische« Beobachtung wählt. die Merkmale bzw. Kategorien vorgegeben sind
Die freie Beobachtung dient der Hypothesenfin- und auf der Abszisse die Zeiteinheiten. Der Be-
dung, die systematische Beobachtung der Hypo- obachter protokolliert in der Art einer Strich-
thesenüberprüfung. Die u. a. durch die freie Be- liste, dabei hilft ihm ein akustischer oder opti-
obachtung gewonnenen vorläufigen Hypothesen scher Zeitgeber (Summer, Blinklämpchen),
werden hier durch gezieltes methodisches Vor- rechtzeitig zur jeweils nächsten Zeiteinheit
gehen auf ihre Stichhaltigkeit hin untersucht. weiterzurücken. Sind mehrere Personen (z. B.
Die Fremdbeobachtung kann als »teilneh- Mutter-Kind-Interaktion) zu beobachten, so
15 mende« Beobachtung durchgeführt werden: kann für jeden Beteiligten ein anderes Zeichen
Wenn der Beobachter zugleich Interaktionspart- in die Strichliste eingetragen werden (Strich,
ner ist (z. B. Therapeut spielt mit dem betreffen- Haken, Punkt). Auf der Ordinate können aber
den Kind), spricht man von »aktiv-teilnehmen- auch die Personen eingetragen sein. Der Beob-
der« Beobachtung. Interagiert der anwesende achter muss dann die Merkmale bzw.Kategorien
Beobachter aber nicht mit den Beteiligten (z. B. so gut präsent haben, dass er sie als Kürzel sehr
Beobachter sitzt hinten in einer Schulklasse), schnell hinter jeder Person vermerken kann.
dann handelt es sich um die »passiv-teilneh- Günstig ist es, auch im Hinblick auf die Gütekri-
mende« Form. Dabei wird nach der Transparenz terien, 2 oder mehr Beobachtern dieselbe Aufga-
für den Observanten die »offene oder wissentli- be zuzuteilen. Im Rahmen wissenschaftlicher
che« von der »verdeckten oder unwissentlichen« Forschung ist eine größere Zahl von Beobach-
Form unterschieden. Beim »nichtteilnehmen- tern eine unabdingbare Voraussetzung; ferner ist
den« Vorgehen registriert der Beobachter in der es wichtig, ein gutes Beobachtertraining der ei-
sog.»unvermittelten« Beobachtung parallel zum gentlichen Beobachtungsphase voranzustellen,
15.6 · Grad der empirischen Absicherung und persönliche Bewertung
79 15

um zufällige wie systematische Fehler zu redu- peutischen Problemlöseprozesses. Wird Fremd-


zieren. beobachtung als soziale Verstärkung ( s. Kap.
In jedem Falle muss man dafür sorgen, dass 17) eingesetzt, so sollte sie Ausformung und
▬ der/die Beobachter gut mit Aufgabenstellung Stabilisierung neuer Verhaltensweisen mit sich
und Protokollierform (Kodiersystem) ver- bringen.
traut sind und – zumindest in der Forschung
– keine Kenntnisse über die Hypothesen be-
stehen, 15.5 Nebenwirkungen
▬ der/die Beobachter die Zeichen bzw.die Kür- und Kontraindikationen
zelschrift für die Protokollierung mühelos
präsent haben, was gewährleistet wird durch Der erwachsene Patient sollte zur Selbstbeob-
inhaltliche Besprechung und »Überlernen«, achtung angeleitet werden. Die Fremdbeobach-
▬ der/die Beobachter die einlaufenden Infor- tung ermöglicht keinen Zugang zu inneren Vor-
mationen korrekt den Beobachtungsklassen gängen wie Kognitionen und Emotionen.Außer-
zuordnen können, dem kann sie beim Patienten ein Gefühl der
▬ der/die Beobachter sich der eigenen Wert- Entmündigung und Bevormundung auslösen,
vorstellungen, Normen und impliziten Per- seine Motivation zu aktiver Mitarbeit verringern
sönlichkeitstheorien und ihrer möglichen bzw. eine passive »Rezept-Empfänger-Haltung«
verfälschenden Auswirkung auf die Beob- erwecken oder verstärken. Kontraindikationen
achtung bewusst sind, im engeren Sinn sind nicht bekannt. Uner-
▬ die Zeiteinheit, nach der jeweils notiert wer- wünschte Nebenwirkungen sind außer den ge-
den muss, kurz ist (3–5 s), dass Beobach- nannten Schwierigkeiten nicht bekannt.
tungsphasen und Pausen sinnvoll abwech-
seln und die Gesamtbeobachtungszeit den
Protokollanten nicht überfordert, 15.6 Grad der empirischen
▬ die Protokollbögen übersichtlich und groß- Absicherung und persönliche
zügig gestaltet sind, Bewertung
▬ die Situation günstig gestaltet wird, was die
Patienten, die Beobachter und die anstehen- Verfahren der systematischen Beobachtung kön-
de Fragestellung betrifft, nen nur dann als empirisch abgesichert gelten,
▬ die Fremdbeobachtungsdaten zur besseren wenn sie den zuvor genannten testtheoretischen
Gewichtung der Gesamtdaten mit denen an- Anforderungen genügen. Die methodischen Be-
derer Erhebungsmethoden verglichen wer- mühungen galten bisher hauptsächlich der in-
den (Fragebogen, Selbstbeobachtung). haltlichen Konstruktion von Kodiersystemen für
die unterschiedlichsten Sektoren und der Über-
prüfung ihrer Brauchbarkeit und Praktikabilität
15.4 Erfolgskriterien in diesen Bereichen (z.B.Schule,Krankenstation;
Interaktion, Eltern-Kind-Beziehung; Depres-
Erfolgskriterien sind auf dem formalen Sektor sion). In der sozialpsychologischen Forschung
sorgfältige Planung und saubere Durchführung zur Attribution und Einstellungsänderung wur-
zur Erreichung guter Reliabilität, Validität und den auch Verhaltensbeobachtung und Fragebo-
Objektivität (Mees u. Selg 1977), auf dem inhalt- genuntersuchung miteinander verglichen und
lichen Sektor die Gewinnung zusätzlicher, prob- ihre Inkongruenz konstatiert, ohne dass diese
lemerhellender Daten bzw. prozesskorrigieren- Erkenntnis einen nennenswerten Transfer auf
der Rückmeldungen in allen Phasen des thera- den therapeutischen Sektor erfahren hätte. Fest-
80 Kapitel 15 · Verhaltensbeobachtung

zuhalten ist, dass Verhaltensbeobachtung – in Fassnacht G (1995) Systematische Verhaltensbeobach-


tung. Eine Einführung in die Methodologie und Praxis.
Verbindung mit anderen Methoden angewandt –
Reinhardt, München
als informationsintensive zusätzliche Daten- Fisseni HJ (2004) Lehrbuch der psychologischen Diagnos-
quelle und als wichtiges Korrektiv für den ge- tik, 3. Aufl. Hogrefe, Göttingen, S 143–161
samten therapeutischen Prozess ihren unbe- Manns M, Schultze J, Herrmann C, Westmeyer H (1987)
strittenen Wert hat. Beobachtungsverfahren in der Verhaltensdiagnostik.
Müller, Salzburg
Mees U, Selg H (1977) Verhaltensbeobachtung und Ver-
haltensmodifikation. Klett, Stuttgart
Literatur Westhoff G (Hrsg) (1998) Handbuch psychosozialer Mess-
instrumente. Hogrefe, Göttingen
Brack UB (1986) Verhaltensbeobachtung: Prinzipien der
Beobachtung, Kodierung und Registrierung von Ver-
halten. In: Brack UB (Hrsg) Frühdiagnostik und
Frühtherapie. Beltz/PVU, Weinheim, S 97–106

15
81 16

Verhaltens- und Problemanalyse


M. Hautzinger

16.1 Allgemeine Beschreibung die (positiven oder negativen) Konsequenzen


des Verhaltens kontrolliert wird.
Verhaltens- und Problemanalyse ist das wich- Die ausgewählten Informationen sind:
tigste diagnostische Verfahren in der Verhal- ▬ konkrete Merkmale der Situation (erleich-
tenstherapie. Das Vorgehen unterscheidet sich ternde/erschwerende Bedingungen für das
wesentlich von der herkömmlichen klinischen Zielverhalten);
und psychologischen Diagnostik. Unterschiede ▬ Erwartungen, Einstellungen und Regeln;
zeigen sich ▬ somatische, biologische und physiologische
▬ im praktischen Vorgehen, Variablen;
▬ bei den verwendeten Hilfsmitteln und Ver- ▬ Verhaltensausprägungen (Motorik, Emo-
fahren, tionen, Kognitionen, physiologische Variab-
▬ bei der Auswahl und Berücksichtigung der len, Häufigkeiten, Defizite, Exzesse, Kon-
Informationen, trolle);
▬ hinsichtlich des Ziels des Diagnostizierens ▬ Konsequenzen zu unterschiedlichen Zeit-
und punkten (kurz-, langfristig), mit unter-
▬ in dem zugrunde liegenden theoretischen schiedlicher Qualität (positiv, negativ) und
Verständnis (Persönlichkeitstheorie). mit unterschiedlichen Loci (intern, extern).

Welche Art von Informationen erhoben wird, ist Die Hilfsmittel zur Erhebung der Informationen
abhängig von der zugrunde liegenden Persön- sind Beobachtungsverfahren für Verhalten in na-
lichkeitstheorie. Der problemanalytische Ansatz türlichen Situationen, experimentelle Analogien
der Diagnostik will nicht über die Beschreibung (z. B. Rollenspiele, Verhaltenstests) und die ver-
von bestimmten Merkmalen (sog. Eigenschaf- balen Berichte über Situationen, Verhalten und
ten) einer Person deren Verhalten vorhersagen, Konsequenzen. Die Informationserhebung wird
sondern versucht eine direkte Messung der Re- unterstützt durch Listen, Inventare und Frage-
aktionsweisen einer Person, bezogen auf unter- bögen zur Erfassung von situativen Parametern,
schiedliche Lebenssituationen. Es geht also da- Verhaltensausprägungen, Symptomen, Eigen-
rum, was eine bestimmte Person in einer aktuel- schaften und Verstärkern (vgl. Sachse 1979;
len,konkreten,spezifischen Situation tut.Es wird Schulte 1974, 1995).
davon ausgegangen, dass menschliches Verhal- Ziel der Problemanalyse ist die funktionale,
ten,ob es als abweichend,krank,akzeptabel oder aber auch strukturell-topographische, horizon-
normal bezeichnet wird, neben physiologischen tale und vertikale Beschreibung von Verhalten.
Faktoren durch die soziale Lerngeschichte, die Die Problemanalyse ist ferner ausgerichtet auf
Persönlichkeit, kognitive Prozesse, wie auch Therapieplanung und Therapiehandeln.Nur sol-
durch die situativen Bedingungen (Stimuli) und che Informationen werden erhoben, die für die
82 Kapitel 16 · Verhaltens- und Problemanalyse

Behandlungsgestaltung relevant sind. Es geht dern und Erwachsenen indiziert. Dies gilt auch
also nicht, wie bei der herkömmlichen Diagnos- für psychische und somatische Beeinträchtigun-
tik, um taxonomische Ziele, sondern um die be- gen, die durch biologische und organische Ver-
dingenden und stabilisierenden Zusammenhän- änderungen verursacht sind (z. B. Schizophre-
ge von Verhalten einerseits und offenen, ver- nie, geistige und körperliche Behinderung),
deckten, kognitiven, situativen, ökologischen, durch ihre Wirkung auf die Umwelt (z. B. Sozial-
kulturellen, genetischen, aktuellen und biogra- partner) jedoch auch in das Netz von verhal-
phischen Aspekten andererseits. Des Weiteren tensformenden Interaktionen eingesponnen
interessieren die Wirkungen des Verhaltens auf sind und dadurch bestimmte Reaktionsmuster
soziale Systeme (z. B. Familie) und deren Rück- hervorrufen oder aufrechterhalten. Eine Prob-
meldungen. Drei handlungsrelevante Fragen lei- lem- und Verhaltensanalyse ist daher unab-
ten das problemanalytische Vorgehen (Schulte dingbar!
1974): Die klinische Realität sieht jedoch oft unbe-
▬ Welche spezifischen Verhaltensweisen be- friedigend aus. Die Psychotherapie ohne vorhe-
dürfen einer Veränderung in ihrer Auftritts- rige bzw.begleitende detaillierte Verhaltensdiag-
häufigkeit, ihrer Intensität, ihrer Dauer oder nostik zur Begründung der Interventionsmaß-
bzgl. der Bedingungen, unter denen sie auf- nahmen ist eine ärgerliche Tatsache (Hand u.
treten? (Zielbestimmung) Wittchen 1989). Einschränkend dazu muss je-
▬ Unter welchen Bedingungen wurde dieses doch gesagt werden, dass empirische Kontrollen
Verhalten erworben, und welche Faktoren und Evaluierungen der problemanalytischen
halten es momentan aufrecht? (Bedingungs- Diagnostik ebenfalls kaum vorliegen. Die Ent-
analyse) wicklung von verhaltensanalytischen Infor-
▬ Welches sind die geeigneten Interventionen, mationserhebungsverfahren (Caspar 1996;
die die angestrebten Veränderungen bei die- Sachse 1979; Schulte 1974) steckt in den Kinder-
ser Person bewirken können? (Behandlungs- schuhen. Die Fortschritte der letzten Jahre sind
auswahl) erfreulich (Bartling et al. 1996; Kraus 1993). Der
diagnostische Ansatz der Verhaltensanalyse ist
Durch die Problemanalyse werden Antworten vielversprechend, doch kann er sich nur dann
gefunden, die über das symptomatische Verhal- durchsetzen, wenn er auch ein empirisches
ten (aufgelöst in Einzelaspekte), das Ziel und die Gegengewicht zur klassischen Diagnostik dar-
Therapieplanung Auskunft geben. Die Problem- stellt.
analyse kann auch etappenweise, im Zusam-
menhang mit weiteren Interventionsschritten,
16 durchgeführt werden. 16.3 Technische Durchführung

Bei der Erstellung der Problem- und Verhaltens-


16.2 Indikationen analyse ergeben sich 2 zeitlich aufeinanderfol-
gende Handlungsschritte:
Die Problemanalyse ist eines der zentralen ▬ Informationserhebung und -verwertung,
Merkmale einer psychologischen Intervention ▬ Planung und Kontrolle des therapeutischen
auf verhaltenstheoretischer Grundlage. Diese Handelns.
verhaltenspsychologische und funktionale Diag-
nostik ist bei jeder, durch psychotherapeutische Das Modell des Vorgehens geht auf Kanfer zu-
und pädagogische Maßnahmen behandelbaren rück (vgl. Schulte 1974) und ist als Formel dar-
Störung des Erlebens und Verhaltens bei Kin- stellbar:
16.3 · Technische Durchführung
83 16

S –O –R –K –C

Stimuli Organisches Reaktionen Muster von Konsequenzen Konsequenzen


Situation Verhalten

Das in Frage kommende Verhalten (R) wird von nitiven Prozesse nur vorläufige Hypothesen
situativen (S) oder biologischen (O) Determi- formulieren und diese erst später evaluieren.
nanten (sog. vorausgehenden Bedingungen) O Biologische Determinanten des Organismus,
hervorgerufen und von bestimmten Konsequen- die durch ihre Besonderheit oder Abwei-
zen (K, C) gefolgt. Diese 5 Variablen werden heu- chung symptom- und verhaltensbedeutsam
te um mehrere Variablen erweitert, um Erwar- sind.
tungen bzw. Einstellungen sowie weiteren As- V Motorische (verbale, nonverbale), emotiona-
pekten der funktionalen Analyse von Verhalten le, kognitive (Gedanken, Bilder, Träume) und
gerecht zu werden (Bartling et al. 1996). physiologische Verhaltensmerkmale (sog.
S Detaillierte und verhaltensrelevante Situa- Modalitäten), die analysiert werden sollten.
tionsmerkmale. Straße, Haus, Schule sind zu Eine globale Benennung (z. B. Angst, Agora-
globale und damit unbrauchbare Stimulibe- phobie, Depression) ist falsch. Erforderlich
schreibungen. S kann Verhalten fördern oder ist eine Beschreibung hinsichtlich konkreter,
hervorrufen (genannt: SD), aber auch hem- quantitativer und qualitativer Merkmale
men und verhindern (genannt: SD). S kann (Auftretenshäufigkeiten, Stärke, Dauer, ge-
eine konditionierte, gelernte Qualität haben nannte Modalitäten), bezogen auf S, R und O
(genannt CS) oder unkonditional, reflekto- sowie K und C.
risch, biologisch determiniert sein (genannt: K Regelmäßige, stabile, planmäßige Muster
UCS). Es werden physikalische und soziale und aktuellere, verhaltensbezogenere Qua-
Merkmale unterschieden. »Soziale Merkma- lität (K) der Konsequenzen eines V. K ist
le« meint die An- oder Abwesenheit von für die Qualität, Stabilität, Quantität in
Menschen. S kann auch das vorausgehende der Vergangenheit und der Gegenwart von R
Verhalten des Patienten selbst sein (Verhal- bestimmend. Zu unterscheiden sind bei K:
tensketten).  der Zeitpunkt des Eintretens (kurz- oder
WP/iV Wahrnehmungs-,Aufmerksamkeitspro- langfristig),
zesse, innere Verarbeitungen, Verhaltens-  die Qualität (K+ = positive Verstärkung,
und erlebensrelevante Erwartungen, Einstel- K– = Bestrafung, K– = negative Ver-
lungen, Attributierungen, Pläne und Nor- stärkung, K+ Verstärkerentzug) und der
men. Diese internalen, kognitiven Aspekte Entstehungsort (externe bzw. interne
können sich auf die Situation,das eigene Ver- K’s).
halten, die Verhaltenskonsequenzen und an-
dere Personen in der Zukunft, der Vergan- Es wurde von verschiedenen Autoren ein Sche-
genheit und der Gegenwart beziehen. Diese ma zur Erstellung der Verhaltensanalyse vorge-
Bewertungen verbergen sich häufig hinter schlagen (Bartling et al. 1996; Caspar 1996;
Sätzen, die absolute Aussagen oder »Sollte- Schulte 1974, 1995). Für eine ausführliche Dar-
Forderungen« enthalten. WP/iV lassen sich stellung und für Beispiele verweist der Autor auf
häufig nicht sofort analysieren,sondern wer- diese weiterführende Literatur. Die Haupt-
den erst im Lauf der Therapie sichtbar, d. h. schritte des Vorgehens sind stichwortartig fol-
der Therapeut kann hinsichtlich dieser kog- gende:
84 Kapitel 16 · Verhaltens- und Problemanalyse

Analyse der symptomatischen Diskussion darüber mit Patient und Sozialpart-


Verhaltensweisen nern.

Topographie,Funktionalität,Selbstkontrolle,Ge-
nese; zuerst für jeden konkreten Problembereich Therapieplanung
und jede abgrenzbare Verhaltensweise, erst da-
nach die Analyse der Zusammenhänge zwischen Aufgrund der Bedingungsanalyse und des Än-
den Einzelsymptomen; erst detailliert, dann derungswissens (Indikationen und Therapie-
komplex. techniken) wird die Behandlung in Schritten und
Sinnvoll ist folgendes Vorgehen bei jeder Ver- ihren Elementen geplant. Die Begleitmessung
haltensweise: (Messinstrumente, Beobachtungsverfahren,
▬ Isolierung einer (Ziel-)Verhaltensweise (V), Zeitintervalle) zur Kontrolle des therapeutischen
▬ quantitative und qualitative Beschreibung, Handelns wird festgelegt.
▬ vorausgehende S und nachfolgende K be- Die Mittel und der Ort zur Informationser-
stimmen, hebung sind durch die Konkretheit und die ope-
▬ relevante O analysieren, rationale Orientierung bei der Verhaltensanaly-
▬ Selbstkontrolle von V durch eigenständige se und der Therapieplanung häufig das soziale
Veränderungen von S, K, Feld und die reale Umwelt wie Familie, Partner-
▬ vorläufiges Bedingungsmodell (hypothe- schaft, Straße, Wohnung, Arbeitsplatz, Res-
tisch), taurants usw., wo dann Beobachtungen ( s.
▬ Genese des Einzelproblems, Kap. 15), wie z. B. Art und Häufigkeiten be-
▬ weitere diagnostische Informationen, sofern stimmter Verhaltensweisen, Interviews und Ver-
nötig (Tests, klinische Beurteilung usw.), haltensproben stattfinden.
▬ Überlegungen zu Veränderungsmöglichkei- Das Ergebnis der Verhaltensanalyse wird
ten (vorläufig). meist in Form von Schaubildern zur Demons-
tration des funktionalen Gefüges dargestellt
(⊡ Abb. 16.1).
Plananalyse Ziele und prinzipielle Therapiemaßnahmen
lassen sich aus diesem Schema besser ableiten
Übergeordnete Pläne, Ziele, Ansprüche, Werte, und begründen.
Normen.Meist ein hierarchisch gegliedertes Sys-
tem zur (nichtbewussten) Handlungssteuerung.
Da diese kognitiven Steuergrößen das Verhalten 16.4 Erfolgskriterien
16 in Situationen (horizontale Ebene) regulieren,
wird deren Analyse auch als »vertikale Problem- Durch die enge Verbindung von diagnostischem
analyse« (Caspar 1996) bezeichnet. und therapeutischem Vorgehen sowie ihrer
grundsätzlichen Handlungsorientierung ist eine
Beurteilung der Verhaltensanalyse nur durch den
Zielanalyse erfolgreichen Abschluss, d. h. die Zielerreichung
der geplanten Therapie, möglich. Diese Bedin-
Momentane Lebenssituation, soziale Situation gungsanalyse,Zielbestimmung,Therapieplanung
(S-Seite); Bedeutung und Wirkung einer Verän- und -durchführung ist somit von den jeweiligen
derung von R auf eine soziale Umwelt (K-Seite); Symptomen und der Problemlage abhängig.
konkrete und operationale Zielbestimmung für Das konkrete und operationale diagnostische
jeden interessierenden Verhaltensbereich und Vorgehen macht es möglich, die Zielerreichung
16.5 · Nebenwirkungen und Kontraindikationen
85 16

⊡ Abb. 16.1. Bedingungsgefüge einer Problemanalyse nach Bartling et al. (1996)

und Erfolgskontrolle zu objektivieren. Dies ge- sie durch einen unabhängigen Kliniker wieder-
lingt durch Häufigkeitsauszählungen,Frequenz- holt werden sollte und die Ergebnisse miteinan-
bestimmungen oder Intensitätsurteile bei der verglichen werden, um die Objektivität des
Selbst- und Fremdbeobachtung ( s. Kap. 48), diagnostischen Urteils zu erhöhen.
Interviews und der Befragung der Sozialpartner.
Einige verhaltensorientierte Messinstrumente
(Caspar 1996; Hautzinger 2001; Sachse 1979; 16.5 Nebenwirkungen
Schulte 1974, 1995) versprechen zwar einen ge- und Kontraindikationen
wissen objektiveren und leichteren Zugang zur
Veränderungsmessung, doch dürfte die Verhal- Nebenwirkungen dieser Form der Diagnostik
tensbeobachtung ( s. Kap. 15) auch in Zukunft ergeben sich aus der detaillierten Informations-
die Methode der Wahl zur Erfolgskontrolle blei- erhebung und Problemkonfrontation, wobei in
ben. Auch für eine Verhaltensanalyse gilt, dass der Mehrzahl der Fälle die Problemanalyse be-
86 Kapitel 16 · Verhaltens- und Problemanalyse

reits positive Auswirkungen im Sinne der The- nur auf theoriegeleiteten Plausibilitätsüberle-
rapieziele zeigt. Es sind jedoch auch uner- gungen,die sich aus der Praxis heraus entwickelt
wünschte und negative Effekte möglich, indem bzw. sich dort als brauchbar erwiesen haben.
die Problemkonfrontation und Verhaltensdiag- Trotz dieser wissenschaftlich unbefriedigen-
nostik zur Symptomverschlimmerung führen den Situation hat sich das Vorgehen bewährt
kann. Kontraindikationen im eigentlichen Sinn ( s. z. B. Hautzinger u. Eifländer 1999). Die Diag-
sind jedoch nicht gegeben, da durch eine Diag- nosestellung wurde unmittelbar in die Thera-
nostik, selbst wenn sie therapieorientiert ist, pieplanung und -kontrolle integriert. Die empi-
noch keine Intervention stattfindet. rische Absicherung des problemanalytischen
Bei akuten Krisensituationen ist eine soforti- Ansatzes ist noch unbefriedigend,doch ihr prak-
ge Intervention nötig. Eine detaillierte Problem- tischer Nutzen unbestritten.
und Verhaltensanalyse muss aktuell unterbleiben
bzw. sich auf das aktuelle Problem beschränken
(z. B. bei Suizid). Sie sollte jedoch, sobald es geht, Literatur
nachgeholt werden. Bei Störungsbildern und
Symptomen mit organischer Verursachung kann Bartling G, Echelmeyer L, Engberding M, Krause R (1996)
eine Verhaltensanalyse unterbleiben. Da jedoch Problemanalyse im therapeutischen Prozeß, 3. Aufl.
auch derart verursachte Verhaltensausprägungen Kohlhammer, Stuttgart
Caspar F (1996) Psychotherapeutische Problemanalyse.
Konsequenzen in der Umwelt haben, sind auch
DGVT, Tübingen
für diese sekundären Phänomene Verhaltensana- Hand I, Wittchen HU (1989) Verhaltenstherapie in der
lysen erstellbar und sinnvoll. Medizin. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo
Hautzinger M (2001) Diagnostik in der Psychotherapie. In:
Stieglitz RD, Baumann U, Freyberger HJ (Hrsg) Psy-
16.6 Grad der empirischen chodiagnostik in Klinischer Psychologie, Psychiatrie
Absicherung und persönliche und Psychotherapie. Thieme, Stuttgart, S 351—364
Hautzinger M, Eifländer B (1999) Verhaltenstherapie bei
Bewertung Depression nach Suizidversuch. Verhaltensther Ver-
haltensmed 20: 121—131
Das verhaltensanalytische Vorgehen stellt den Kraus H (1993) Verhaltensmedizin und Verhaltensanalyse.
Versuch dar, Diagnostik, Problemanalyse, Ur- Quintessenz, München
Sachse R (1979) Praxis der Verhaltensanalyse. Kohlham-
teils-, Lösungs- und Entscheidungsverhalten des
mer, Stuttgart
Verhaltenstherapeuten durchschaubar zu ma- Schulte D (1974) Diagnostik in der Verhaltenstherapie.
chen,zu ordnen und Entscheidungskriterien an- Urban & Schwarzenberg, München
zugeben. Diese Vorstellungen beruhen bislang Schulte D (1995) Therapieplanung. Hogrefe, Göttingen
16
87 17

Verstärkung
L. Blöschl

17.1 Allgemeine Beschreibung Veränderung von Verhaltens-Verstärker-Kontin-


genzen jedoch, der grundsätzlichen Bedeutung
Führen die Konsequenzen einer Verhaltensweise positiver und negativer Verhaltenskonsequenzen
dazu, dass die Häufigkeit des Auftretens des be- im Lernprozess entsprechend, nach wie vor eine
treffenden Verhaltens zunimmt, so wird in der wichtige Rolle zu.
Lernpsychologie von Verstärkung gesprochen. Unter den positiv verstärkenden Konsequen-
Unter positiven Verstärkern versteht man Reize zen, die üblicherweise zur Verhaltensänderung
und Ereignisse, deren reaktionskontingente herangezogen werden, lassen sich vor allem
(d. h. unmittelbar anschließende) Darbietung 3 Klassen von Reizen und Ereignissen unter-
dazu führt, dass die Frequenz einer Verhaltens- scheiden:
weise ansteigt; unter negativen Verstärkern ver- 1. soziale Verstärker (z.B.Lob,Zuwendung,Auf-
steht man Reize und Ereignisse, deren reak- merksamkeit etc.),
tionskontingente Entfernung bzw. Beendigung 2. materielle Verstärker (z. B. Süßigkeiten oder
dazu führt, dass die Frequenz einer Verhaltens- kleines Spielzeug bei Kindern; Wertmarken,
weise ansteigt (operantes bzw. instrumentelles die später in konkrete Belohnungen umge-
Lernen; Angermeier et al. 1994; Zimbardo u. setzt werden können, bei Erwachsenen etc.)
Gerrig 1999). Im klinisch-lernpsychologischen und
Bereich wird in Bezug auf die Entstehung und 3. positiv verstärkende Aktivitäten (dem Pa-
Aufrechterhaltung gestörten Verhaltens beiden tienten wird die Ausführung einer für ihn at-
Formen der Verstärkung ein substanzieller Stel- traktiven Tätigkeit ermöglicht,  s. Kap. 18).
lenwert zugemessen,während in therapeutischer
Hinsicht vor allem das Prinzip der positiven Ver- Der Verstärkerwert eines Reizes oder eines Er-
stärkung im Mittelpunkt steht. Erwünschte Ver- eignisses kann letztlich nur auf behavioraler und
haltensweisen, die im Repertoire des Patienten individueller biographischer Basis bestimmt
nicht mit ausreichender Häufigkeit und Stärke werden ( s. Kap. 16). Das heißt, dass verbale
vertreten sind, werden dabei durch den syste- Selbstberichte über Präferenzen für bestimmte
matischen Einsatz von positiv verstärkenden Reize, Ereignisse und Aktivitäten zwar oft wert-
Konsequenzen in ihrer Auftretenswahrschein- volle Hinweise für die Auswahl von therapeu-
lichkeit zu erhöhen versucht. Therapiepläne, die tisch effizienten Verstärkern liefern können, je-
ausschließlich auf verstärkungspsychologischen doch prinzipiell nur als Richtlinien zu betrach-
Strategien beruhen,sind in den letzten Jahren im ten sind und ggf. mittels Verhaltensbeobachtung
Zug der generellen Hinwendung zu multimoda- ( s. Kap. 15) überprüft und korrigiert werden
len Therapieprogrammen eher in den Hinter- müssen.Zugleich ist zu berücksichtigen,dass die
grund getreten; im Rahmen solcher multimoda- verhaltenssteuernde Wirkung eines Reizes oder
ler Therapieprogramme kommt Ansätzen zur eines Ereignisses in weitgehendem Ausmaß von
88 Kapitel 17 · Verstärkung

der Lernvorgeschichte des Individuums sowie sich der Patient nach einem gemeinsam mit dem
von seiner aktuellen psychologischen und Therapeuten erarbeiteten Plan selbst verab-
physiologischen Befindlichkeit (etwa im Hin- reicht, wird als Selbstverstärkung ( s. Kap. 51)
blick auf Deprivation und Sättigung) abhängig bezeichnet. Üblicherweise spielt in allen diesen
ist. Demzufolge muss auch für Reize, deren Varianten zumindest in der Anfangsphase der
verstärkender Wirkung im Allgemeinen hohe Therapie die soziale Verstärkung durch den The-
Wahrscheinlichkeit zukommt (z. B. Nahrung rapeuten unmittelbar oder mittelbar eine we-
oder positive soziale Zuwendung),grundsätzlich sentliche Rolle. Dem Aufbau von positiven Inter-
im Einzelfall die Möglichkeit des Fehlens einer aktionsmustern zwischen dem Patienten und
solchen Wirkung in Betracht gezogen und ggf. dem Therapeuten, die den Verstärkerwert sol-
eine entsprechend spezifische Verstärkerauswahl cher Kontakte für den Patienten gewährleisten,
vorgenommen werden. muss daher entsprechende Bedeutung zugemes-
Therapeutische Verstärkerpläne können so- sen werden. Vor allem im Bereich materieller
wohl in der üblichen Therapiesituation als auch Verstärker ist der bereits erwähnten Möglichkeit
unter direkter Einbeziehung der natürlichen von Sättigungseffekten ggf.durch eine angemes-
Umwelt des Patienten angewendet werden.Wäh- sene Variation der verwendeten Verstärker ent-
rend in der üblichen Therapiesituation der The- gegenzuwirken.
rapeut die Verstärker verabreicht, treten bei
direkter Einbeziehung der natürlichen Umwelt
neben dieser Vorgehensweise 2 weitere Möglich- 17.2 Indikationen
keiten in den Vordergrund:
▬ Einsatz von natürlichen Bezugspersonen als Prinzipiell sind verstärkungspsychologische
Kotherapeuten (Eltern, Lehrer, Krankenpfle- Methoden überall dort indiziert, wo das The-
ger etc.), die die Verabreichung von Verstär- rapieziel primär in der Behebung von Verhal-
kern übernehmen (Mediatoren,  s. Kap. 70), tensdefiziten – im Verhaltensaufbau – besteht.
und Auch im Rahmen von Störungen, in denen
▬ Verwendung von Therapieplänen, in denen Verhaltensexzesse dominieren,sollte der mögli-
das Therapieziel explizit in der Änderung des che Stellenwert von in anderen Bereichen be-
Verhaltens des Patienten zugleich mit der stehenden Verhaltensdefiziten jedoch nicht au-
Änderung des Verhaltens einer wichtigen Be- ßer Acht gelassen werden. Besonders häufig
zugsperson besteht ( s. Kap. 62). werden verstärkungspsychologische Therapie-
pläne u. a. in Rehabilitationsprogrammen bei
Werden in einer Gruppe im Rahmen einer Insti- schizophrenen Patienten und mental retardier-
tution (einer psychiatrischen Abteilung, einer ten Personen, in der Modifikation von Leis-
Schulklasse etc.) umfassende und differenzierte tungs- und Verhaltensstörungen bei Kindern, in
17 Verstärkerprogramme für die Gruppenmitglie- der Partner- und Familientherapie sowie gene-
der auf der Basis der Verabreichung von Wert- rell im Training sozialer Fertigkeiten eingesetzt;
marken erstellt, so spricht man von Münzver- ein weiteres Anwendungsgebiet hat sich im
stärkung ( s. Kap. 45). Die im direkten An- Rahmen verhaltensmedizinischer und gesund-
schluss an therapeutisch erwünschtes Verhalten heitspsychologischer Zugänge herausgebildet
ausgegebenen Wertmarken werden dabei später (Maercker 2000; Reinecker 1994). Substanzielle
nach festgelegten Standards gegen materielle Be- Bedeutung kommt dem Verstärkerkonzept in
lohnungen oder Privilegien eingetauscht.Die Er- den verhaltenspsychologischen Therapieansät-
höhung der Frequenz einer Verhaltensweise zen zum Depressionsproblem zu (Blöschl 1986,
durch positiv verstärkende Konsequenzen, die 1998).
17.3 · Technische Durchführung
89 17

17.3 Technische Durchführung den Buchstaben über das Zusammenlau-


ten von 2 und mehreren Buchstaben zum
Bei aller Verschiedenheit therapeutischer Ver- Lesen eines Wortes reicht.
stärkerpläne lassen sich doch bestimmte Regeln  Kontakttraining: gemeinsam mit dem Pa-
hervorheben, die bei der Erarbeitung und An- tienten Erstellung einer Verhaltenshierar-
wendung solcher Verstärkerpläne prinzipiell zu chie, die z. B. von einer kurzen sachbezo-
beachten sind; sie werden im Folgenden anhand genen Frage an einen anderen Studenten
von 2 Beispielen erläutert.Das erste Beispiel (Le- im Hörsaal über ein kurzes Gespräch in
setraining) illustriert den Einsatz verstärkungs- der Mensa bis zu einer privaten Einla-
orientierter Strategien bei Verhaltensdefiziten dung reicht.
im Bereich von (intellektuellen, motorischen ▬ Bestimmung und Anwendung individuell
und sozialen) Fertigkeiten. Das zweite Beispiel wirksamer Verstärker im Sinn der ausge-
(Kontakttraining) illustriert die Möglichkeit ver- führten Prinzipien.
stärkungsorientierten Vorgehens bei Verhaltens-  Lesetraining: z. B. Auswahl von kleinen
defiziten im Rahmen komplexer sozial-emotio- Spielsachen aufgrund der vom Kind ge-
naler Störungsbilder. Dabei wird langfristig eine äußerten und manifestierten Präferen-
generelle Veränderung der Verhaltens-Verstär- zen; gemeinsam mit dem Kind Festle-
ker-Kontingenzen in der natürlichen Umwelt des gung einer Anzahl von Punkten, für die
Patienten, gewöhnlich auf multimodaler Basis, später diese Spielsachen eingetauscht
angestrebt. werden können; unmittelbare Verabrei-
▬ Bestimmung der Verhaltensweise, deren Fre- chung eines Punktes für jede bewältigte
quenz erhöht werden soll. Aufgrund einer Einzelaufgabe.
sorgfältigen Verhaltensanalyse ( s. Kap. 16)  Kontakttraining: systematische positive
wird das Defizit,um dessen Behebung es sich Verstärkung durch den Therapeuten
handelt, auf der Verhaltensebene definiert mittels Erfolgsbestätigung und lobender
und in quantitativer Form eine entsprechen- Anerkennung für jeden bewältigten
de Grundkurve erstellt. Schritt in Richtung des Verhaltensziels,
 Lesetraining: z. B. Bestimmung jener über den der Patient anhand seiner Ver-
Buchstaben, die das Kind noch nicht be- haltensaufzeichnungen ( s. Kap. 48) in
herrscht, und Bestimmung des Prozent- der nächsten Therapiesitzung berichtet.
satzes nicht gelöster Aufgaben beim Zu- ▬ Planung von methodischen Hilfen von Seiten
sammenlauten von Buchstaben. des Therapeuten zur Bewältigung der einzel-
 Kontakttraining: z. B. Bestimmung der nen Therapieschritte ( s. Kap. 54).
täglichen Frequenz und Dauer von Kon-  Lesetraining: z. B. optisches Signal in
takten mit Studienkollegen durch syste- Form eines auf dem Arbeitsplatz aufge-
matische Verhaltensaufzeichnungen des stellten Kärtchens, das das Kind zu refle-
Patienten; gleichzeitig tägliche Selbst- xivem Vorgehen auffordert.
beurteilung der Stimmungslage des Pa-  Kontakttraining: z. B. Telefonanruf des
tienten anhand einer Rating-Skala ( s. Therapeuten kurz vor der Ausführung
Kap. 58). der Verhaltensaufgabe,um den geplanten
▬ Abstufung der einzelnen Schritte zum Ver- Schritt noch einmal durchzusprechen.
haltensziel ( s. Kap. 35). ▬ Planung des allmählichen Verzichts auf diese
 Lesetraining: Erstellung einer Verhaltens- methodischen Hilfen bei angemessenem
hierarchie, die von der richtigen Benen- Fortschreiten der Therapie (Ausblendetech-
nung und Reproduktion der zu lernen- nik).
90 Kapitel 17 · Verstärkung

 Lesetraining: optisches Signal wird weg- 17.4 Erfolgskriterien


gelassen.
 Kontakttraining: Telefongespräch wird Als Erfolgskriterien gelten,allgemein formuliert,
weggelassen. ▬ die angemessene Erhöhung der Häufigkeit
▬ Planung der Umstellung des Verstärkerplans des Zielverhaltens im Verlauf der Therapie
durch zeitliche Ausdehnung der Perioden gegenüber den vor der Therapie erhobenen
ohne unmittelbare Verstärkung bei ange- Ausgangsdaten,
messenem Fortschreiten der Therapie. ▬ in Fällen korrelierender emotionaler Proble-
 Lesetraining: z. B. Verstärkung nur mehr me entsprechende Befindlichkeitsverände-
für jede richtig gelesene Zeile. rungen, wie sie aus den begleitend durchge-
 Kontakttraining: z. B.Abhaltung der The- führten Messungen (z. B. mittels Depres-
rapiesitzungen nicht mehr wöchentlich, sionsskalen) hervorgehen, und
sondern nur noch alle 14 Tage. ▬ die Aufrechterhaltung des erwünschten Ver-
 Planung und Überprüfung der Übernah- haltens bzw. der Befindlichkeitsveränderun-
me der Verstärkerfunktion durch die gen in der natürlichen Umwelt des Patienten,
natürliche Umwelt des Patienten bzw. unabhängig von den in der Therapie ver-
durch internale Verstärkungsprozesse wendeten Verstärkern, während des Zei-
( s. Kap. 51) im Verlauf und nach Been- traums der Nachkontrolle.
digung der Therapie; ggf. Durchführung
von diesbzgl. Maßnahmen in der natür-
lichen Umwelt des Patienten selbst. 17.5 Nebenwirkungen
 Lesetraining: Aufstellung der Hypothese, und Kontraindikationen
dass allmählich die selbständige Infor-
mationsentnahme aus interessantem al- Der Aufbau erwünschter Verhaltensweisen mit-
tersgemäßem Lesestoff sowie die Aner- tels systematischer positiver Verstärkung geht
kennung durch den Lehrer,die Eltern und mit deutlichen Verbesserungen der emotionalen
die Klassenkameraden das erlernte Ver- Befindlichkeit (der Stimmungslage und der
halten aufrechterhalten; Überprüfung Selbstwertschätzung) einher. Nebenwirkungen
dieser Hypothese durch Verhaltensanaly- und Kontraindikationen im engeren Sinn des
sen ( s. Kap. 15 und Kap. 16) in Schule und Wortes sind bei Beachtung der einleitend ausge-
Familie. führten Grundprinzipien nicht bekannt. Wohl
 Kontakttraining: Aufstellung der Hypo- aber sind bestimmte Bedingungen zu berück-
these, dass allmählich die mit den aufge- sichtigen, unter denen der Einsatz verstärkungs-
bauten Kontakten verbundenen Verstär- psychologischer Strategien zum Verhaltensauf-
ker sozialer und nonsozialer Art sowie die bau grundsätzlich erst im Anschluss an andere
17 Erfolgsrückmeldungen, die aus der Be- Methoden bzw. gemeinsam mit ihnen empfeh-
wältigung der Situationen selbst kommen, lenswert erscheint. Dazu gehört etwa das Vor-
das erlernte Verhalten und die korrelie- handensein gravierender aversiver Bedingungen
rende Stimmungsverbesserung aufrecht- in der Umwelt des Patienten,die auf dem Weg der
erhalten; Überprüfung dieser Hypothese negativen Verstärkung und/oder durch ihre all-
anhand der Verhaltensaufzeichnungen gemeine Stressorfunktion inadäquate Verhal-
und der Stimmungsbeurteilungen ( s. tensweisen aufrechterhalten.
Kap. 58) des Patienten sowie, wenn mög-
lich, durch Verhaltensanalysen ( s.
Kap. 16) in der realen Lebenssituation.
Literatur
91 17

17.6 Grad der empirischen rapie solcher komplexer Störungsbilder verstär-


Absicherung und persönliche kungspsychologische Gesichtspunkte stets mit
Bewertung in Erwägung gezogen werden sollten.

Dass es möglich ist, durch die planmäßige Ver-


änderung der Rückmeldungen,die das Verhalten Literatur
des Patienten erfährt, therapeutisch relevante
Angermeier WF, Bednorz P, Hursh SR (Hrsg) (1994) Ope-
Verhaltensänderungen zu erzielen,ist in zahlrei-
rantes Lernen. Methoden, Ergebnisse, Anwendung.
chen empirischen Studien nachgewiesen wor- Ein Handbuch. Reinhardt, München
den. Zur Behebung von speziellen Verhaltensde- Blöschl L (1986) Verhaltenstherapie. In: Sulz SDK (Hrsg)
fiziten im Bereich intellektueller, motorischer Verständnis und Therapie der Depression. Reinhardt,
und sozialer Fertigkeiten stellt der Einsatz syste- München, S 105–121
matischer positiver Verstärkung eine empirisch Blöschl L (1998) Depressive Störungen: Intervention. In:
Baumann U, Perrez M (Hrsg) Lehrbuch Klinische
gut abgesicherte und zeitökonomische Methode
Psychologie-Psychotherapie. 2. Aufl. Huber, Bern,
dar. Im Bereich komplexer sozial-emotionaler S 869–881
Störungsbilder sind aufgrund der häufigen Kon- Maercker A (2000) Operante Verfahren. In: Margraf J (Hrsg)
fundierung verschiedener therapeutischer Zu- Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Bd 1, 2. Aufl.
gänge Kontrolluntersuchungen, die den spezifi- Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S
401–410
schen Anteil verstärkungsorientierter Strategien
Reinecker H (1994) Grundlagen der Verhaltenstherapie.
am positiven Verlauf der Behandlung zu bestim- 2. Aufl. Beltz/PVU, Weinheim
men erlauben, zzt. noch relativ selten. Die bisher Zimbardo PG, Gerrig RJ (1999) Psychologie. 7. Aufl.
vorliegenden Befunde sprechen jedoch insge- Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo
samt nachdrücklich dafür, dass auch in der The-
III

Methoden und Einzelverfahren

18 Aktivitätsaufbau – 97
G. Meinlschmidt, D. Hellhammer

19 Apparative Enuresistherapie – 103


H. Stegat

20 Aversionsbehandlung – 110
J. Sandler

21 Bestrafung – 113
H. Reinecker

22 Biofeedback – 118
H. Waschulewski-Floruss, W. H. R. Miltner, G. Haag

23 Blasenkontrolltraining – 124
H. Stegat

24 »Cue Exposure« – 128


B. Lörch

25 Diskriminationstraining – 133
U. Petermann

26 Ejakulationskontrolle – 138
G. Kockott, E.-M. Fahrner

27 Emotionsregulationstraining – 141
S. K. D. Sulz

28 Entspannungstraining – 148
M. Linden

29 Exposition und Konfrontation – 152


I. Hand

30 »Eye Movement Desensitization and Reprocessing« – 163


C. T. Eschenröder

31 Gedankenstopp – 168
G. S. Tyron

32 Grundüberzeugungen ändern – 171


M. Hautzinger
33 Hausaufgaben – 176
I. Wunschel, M. Linden

34 Hegarstifttraining – 180
G. Kockott, E.-M. Fahrner

35 Hierarchiebildung – 183
R. de Jong-Meyer

36 Hypnose – 187
H.-C. Kossak

37 Idealisiertes Selbstbild – 194


M. Hautzinger

38 Imagination und kognitive Probe – 197


T. Kirn

39 Kognitionsevozierung – 204
J. Young

40 Kognitives Neubenennen (Reattribuieren) – 209


M. Hautzinger

41 Kontrolle verdeckter Prozesse:


Aufbau eines positiven Selbstkonzeptes – 214
F. T. Zimmer

42 Löschung – 219
M. Hautzinger

43 Modelldarbietung – 223
M. Perry

44 »Motivational Interviewing« – 228


R. Demmel

45 Münzverstärkung – 234
T. Ayllon, M. A. Cole

18 46 Problemlösetraining – 238
H. Liebeck

47 Reaktionsverhinderung – 245
L. Süllwold

48 Selbstbeobachtung – 249
M. Hautzinger
III

49 Selbstinstruktion bei Kindern und Jugendlichen – 253


H. Breuninger

50 Selbstverbalisation und Selbstinstruktion – 258


S. Fliegel
51 Selbstverstärkung – 263
H. Reinecker

52 Sensualitätstraining – 266
E.-M. Fahrner, G. Kockott

53 Sokratische Gesprächsführung – 270


H. H. Stavemann

54 Stimuluskontrolle – 278
M. Hautzinger

55 Symptomverschreibung – 282
I. Hand

56 Systematische Desensibilisierung – 286


M. Linden

57 Tagesprotokolle negativer Gedanken – 290


M. Hautzinger

58 Tages- und Wochenprotokolle – 294


M. Hautzinger

59 Trockenbett-Training – 298
H. Stegat

60 Verdeckte Konditionierung – 302


W. L. Roth

61 Verhaltensführung – 309
M. H. Bruch, J. Stechow, V. Meyer

62 Verhaltensübungen – Rollenspiele – 313


M. Hautzinger

63 Verhaltensverträge – 318
M. Hautzinger

64 Zeitprojektion – 321
N. Hoffmann
97 18

Aktivitätsaufbau
G. Meinlschmidt, D. Hellhammer

18.1 Allgemeine Beschreibung Bei der Indikation ist zu prüfen, ob


▬ konkrete Möglichkeiten zum Ausüben thera-
»Aktivitätsaufbau« ist ein verhaltenstherapeuti- pierelevanter Aktivitäten vorhanden sind,
sches Verfahren, bei dem ein Patient lernt, häufi- ▬ sich die Methode in die Therapieplanung in-
ger als bisher aktive Handlungen durchzufüh- tegrieren lässt und
ren. Diese Methode kann eingesetzt werden, ▬ die Effektivität des Trainings (z. B. Erlangen
wenn eine nachhaltige Erhöhung des Aktivitäts- von positiver Verstärkung, Reduktion aversi-
niveaus erwünscht ist. Dabei werden vornehm- ver Erlebnisse) absehbar ist.
lich solche Aktivitäten aufgebaut, durch die po-
sitive Verstärkung ( s. Kap. 17) vermittelt, oder Bei verhaltenstherapeutischer Behandlung be-
die Aversivität bestimmter Ereignisse reduziert stimmter Störungsgruppen (z. B. Depressionen
wird. Zur Erfassung der Verstärkerqualität von oder chronisches Erschöpfungssyndrom) kommt
Aktivitäten wurden in der Depressionsforschung die Technik Aktivitätsaufbau bei den meisten
spezielle Messinstrumente entwickelt. Auch das Fällen zur Anwendung. Bei manchen Patienten
quantitative Auftreten der Tätigkeiten lässt sich oder Patientengruppen kann es erwünscht sein,
relativ zuverlässig und objektiv protokollieren, dass spezifische Formen von Aktivitäten aufge-
sodass sich die Basishäufigkeiten der Aktivitäten baut werden (z.B.angenehm erlebter Sport mitt-
und die Steigerung des Aktivitätsniveaus hinrei- lerer Intensität von mindestens 20 min Dauer im
chend genau kontrollieren lassen. Rahmen verhaltensmedizinischer Interventio-
nen bei Patienten mit Adipositas oder zur Nut-
zung antidepressiver Effekte körperlicher Akti-
18.2 Indikationen vität).

Aktivitätsaufbau fließt in zahlreiche Formen der


Verhaltensmodifikation ein. Entsprechend ist 18.3 Technische Durchführung
eine Indikation gegeben, wenn
▬ eine Person zu Beginn der Therapie ein un- In den meisten Fällen wird das Einzelverfahren
terdurchschnittliches Aktivitätsniveau auf- Aktivitätsaufbau Teil eines übergeordneten Be-
weist, handlungskonzepts sein. Dem Patienten sollte
▬ eine Person schon kleinste Tätigkeiten über- ein Erklärungsmodell an die Hand gegeben und
bewertet und vermeidet, die Bedeutung des Verfahrens im Rahmen des
▬ eine Person sich vorwiegend grüblerisch und Therapieplans erläutert werden.Zum Beispiel ist
initiativlos verhält und bei depressiven Patienten der Teufelskreislauf
▬ der Therapeut den Patienten zur aktiven Mit- von Reduktion positiv erlebter Aktivitäten als
arbeit anleiten will. Folge von passivem Rückzug,dadurch bedingter
98 Kapitel 18 · Aktivitätsaufbau

Verschlechterung der Stimmung und nachfol- wendige Alltagsverrichtungen (etwa Essen,


gendem weiterem passivem Rückzug individuell Körperpflege, Aufstehen etc.).
darzulegen. Abhängig von der Indikationsstel- ▬ Formale Registrierung ( s. Kap. 48): Der Pa-
lung kann es notwendig sein, die im Folgenden tient bekommt ein Protokoll, auf dem er mit
beschriebene Durchführung zu modifizieren einem Strich eine ausgeübte Aktivität regis-
oder zu ergänzen, z. B. neben den Aktivitäten trieren soll. Auf der Abszisse des Formulars
auch die Stimmung protokollieren zu lassen. sind Zeiteinheiten vorgegeben (Stunden,
Es empfiehlt sich den Aktivitätsaufbau in vier Tage), auf der Ordinate befinden sich freie
Phasen durchzuführen. Spalten, die eine Differenzierung der Art der
Aktivität gestatten. In diese Rubriken sollen
Notizen über die Tätigkeit selbst, aber auch
Phase 1: Instruktion und Messung über potenzielle Kontaktpersonen eingetra-
des Aktivitätsniveaus gen werden. Zusätzlich wird der Patient auf-
gefordert, die Dauer der Aktivität zu regis-
▬ Prüfen der Funktionalität der Inaktivität: Zu- trieren und zu vermerken,ob darüber hinaus
nächst wird im Rahmen der Problemanalyse andere Aktivitäten geplant, aber nicht ausge-
geprüft, welche funktionale Bedeutung der führt wurden. Diese Informationen werden
Inaktivität bei der Lebensführung zukommt. auf einem gesonderten Blatt festgehalten.
Zur Erfassung inaktiven Verhaltens erweist Eine andere Art der Registrierung wird in
es sich als günstig, ein bildhaftes Beispiel zu Kap. 58 besprochen.
verwenden (z. B. Patient als Kutscher, der ▬ Auswertung: Meist reicht ein Zeitraum von
nicht weiß, wohin er fahren soll, der die Pfer- 3–10 Tagen aus, um die Grundlinie des Akti-
de nicht lenkt und es anderen überlässt, was vitätsniveaus bestimmen zu können. Wäh-
mit ihm und der Kutsche passiert). Bei den rend dieses Zeitraums sollten mehrere Kon-
Patienten soll zunächst die Wahrnehmung takte mit dem Patienten stattfinden, um ein
von inaktivem Verhalten und dessen Konse- möglichst umfassendes Bild des Aktivitäts-
quenzen verbessert werden. defizits erstellen zu können. Die Analyse der
▬ Vermittlung der Notwendigkeit und Nütz- Aktivität erfolgt grundsätzlich auf drei Ebe-
lichkeit des Aktivitätsaufbaus: Je einfacher nen. Zum einen werden quantitative Daten
und anschaulicher die Instruktion ist, desto erhoben; sie betreffen die Frequenz, Inten-
wirksamer kann sie im Verlauf der Verhal- sität und Dauer einer Tätigkeit.Zum anderen
tensmodifikation eingesetzt werden.Wichtig wird die Qualität einer Aktivität hinsichtlich
ist, auf einen langsamen und kontinuier- des (subjektiv erlebten) Schwierigkeitsgra-
lichen Aufbau hinzuweisen und zu hohe Ziel- des und der Aktionslatenz geprüft.
vorstellungen zu vermeiden (z. B.: langsam
! Unter Aktionslatenz versteht man den Zeit-
lernen, die Zügel in die Hand zu nehmen,
raum zwischen der Absicht, eine Tätigkeit aus-
dann nach und nach die Kutsche zu nahen,
zuüben, und der tatsächlichen Handlung.
definierten Zielen lenken).
18
▬ Festsetzung der Kriterien von Aktivität: Mit Schließlich werden die Konsequenzen der (tat-
dem Patienten werden genaue Vereinbarun- sächlichen und geplanten) Aktivitäten in Bezug
gen getroffen,welche Tätigkeiten als Aktivität auf das Gesamtverhalten gemeinsam bewertet.
angesehen und registriert werden dürfen. In Dabei wird die potenzielle Verstärkerqualität der
dieser Phase gelten normalerweise alle Tätig- Aktivitäten und deren funktionale Rolle bei der
keiten als Aktivität,die in Eigeninitiative aus- Aufrechterhaltung des derzeitigen Verhaltens
geübt werden. Ausgeklammert werden not- transparent gemacht.
18.3 ·Technische Durchführung
99 18

Phase 2: Erhöhung des allgemeinen sein. Bei komplexeren Aktivitäten ist es oft-
Aktivitätsniveaus mals sinnvoll, mit dem Patienten Unterziele
zu vereinbaren (z. B.: »bei einem Bekannten
▬ Auswahl der Aktivitäten: Zusammen mit Informationen über Sprachkursangebote
dem Patienten wird sehr konkret bespro- einholen« als Unterziel des Oberziels »eine
chen, welche Aktivitäten er bis zur nächsten Fremdsprache erlernen«).
Sitzung ausführen kann. Dabei wird die Art ▬ Verstärkung der Aktivitäten: Die von dem
der Aktivität diskutiert (z. B. Brief schreiben, Patienten ausgeführten Aktivitäten lassen
Zimmer aufräumen, Gespräch initiieren), sich mittelbar und unmittelbar verstärken
und deren Ausrichtung, Zweck, mögliche ( s. Kap. 17 und Kap. 45). Bei mittelbarer Ver-
kurzfristige und langfristige Konsequenzen stärkung muss der Patient ein bestimmtes
besprochen und überlegt, wann diese Akti- Minimum an Tätigkeiten ausgeübt haben,
vitäten konkret durchgeführt werden kön- bevor er eine vorher festgelegte Bekräftigung
nen. Es ist darauf zu achten, dass die Akti- erhält (»Token«, »Response-Costs«). Un-
vitäten positiv formuliert werden. In die mittelbare Verstärkung beinhaltet Aktivitä-
freien Spalten des Protokolls werden wäh- ten, deren Folgen von dem Patienten per se
rend dieser Besprechung die Adressaten der als angenehm erlebt werden. Die Verstärker-
Aktivität eingetragen (Personen und Erledi- qualität derartiger Tätigkeiten muss vorher
gungen von Vorhaben). Bei diesem Gespräch genau exploriert werden. Grundsätzlich gilt,
muss darauf geachtet werden, dass der Pa- dass Verstärkung nur dann eingesetzt wer-
tient nur Aktivitäten mit einem geringen den soll,wenn der Patient trotz deutlicher In-
Schwierigkeitsgrad ausführt. Schon leichte struktion nicht genügend zu motivieren ist,
Überforderungen können die Motivation zur beim Aktivitätsaufbau mitzuarbeiten.
Mitarbeit beeinträchtigen. Langfristig soll
eine Ausgewogenheit zwischen positiv erleb-
ten und als neutral oder unangenehm erleb- Phase 3: Aufbau spezifischer
ten Aktivitäten erreicht werden. Aktivitäten
▬ Steigerung der Aktivitäten: Anhand der Ba-
sisprotokolle wird geprüft, welche Aktivitä- ▬ Signale für Aktivität: Wenn das allgemeine
ten dem Patienten leicht fallen und welche er Aktivitätsniveau erhöht ist, kann mit dem
eher vermeidet. Es ist empfehlenswert, die Aufbau von Aktivitäten mit spezieller Thera-
stark mit Aktivität besetzten Spalten weiter pierelevanz begonnen werden. Dazu gehört
auszubauen, maximal um 30% der bisheri- zunächst ein Einüben der Wahrnehmung von
gen Rate.Die Tätigkeiten die der Patient noch Inaktivität und Handlungsblockaden. Der
vermeidet, sollten besprochen und ggf. im Patient muss erkennen lernen, in welchen Si-
Rollenspiel geübt werden. Dabei ist wichtig, tuationen er spezifische Tätigkeiten vermei-
dass der Therapeut einem zu hohen An- det. Diese situationalen Eigenarten werden
spruchsniveau des Patienten entgegenarbei- als Signale für das zukünftige Initiieren von
tet und eine realistische Zielsetzung ver- Handlungsaktivität verwendet.
mittelt. Im Allgemeinen sind Aktivitäten von ▬ Einüben der Aktivität: Es empfiehlt sich eine
zeitlich jeweils kurzer Dauer in regelmäßigen sehr konkrete Anleitung beim Aufbau von
Abständen zu bevorzugen. Die ausgewählten Verhaltensweisen, die dem Patienten schwer
Tätigkeiten sollte der Patient,soweit möglich, fallen. Formale Hilfen haben sich dabei als
selbst kontrollieren können; also dabei mög- brauchbar erwiesen (Verwenden der Ich-
lichst wenig von anderen Personen abhängig Form, Verbalisierung von Gefühlen, Ge-
100 Kapitel 18 · Aktivitätsaufbau

sprächspartner nicht beschuldigen u. ä). Die nen Kontrolle, das Aktivitätsprotokoll in


jeweils wichtigsten Regeln können auf Kar- größeren Abständen auszufüllen und zu
ten geschrieben und im Rollenspiel vorgege- überprüfen, ob sich sein Aktivitätsniveau
ben und geübt werden. Erst wenn sich der zwischenzeitlich verändert hat. Dies kann
Therapeut sicher ist, dass der Patient die Ak- insbesondere dann nützlich sein, wenn der
tivität außerhalb der Therapiesitzung erfolg- Patient vermutet, dass sich sein Aktivitätsni-
reich ausführen kann, sollte sie in die Pla- veau über mehrere Wochen hinweg wieder
nung aufgenommen werden. reduziert hat oder es Hinweise auf eine
▬ Signierung spezifischer Tätigkeiten: Für er- Symptomverschlechterung gibt. Darüber
folgreich ausgeführte Aktivitäten soll der Pa- hinaus sollte der Patient ggf. ermutigt wer-
tient je nach Qualität der Handlungen (Ver- den, nach Abschluss der Therapie in Eigen-
balisierung von Gefühlen, Verwenden der anleitung weitere positive Aktivitäten nach
Ich-Form etc.) gesonderte Zeichen im Akti- dem erlernten Vorgehen zu etablieren, ohne
vitätsprotokoll eintragen. sich dabei jedoch zu überfordern.
▬ Anwendung der Aktivitäten: Es besteht die
Möglichkeit mit dem Patienten zu erarbei-
Phase 4: Aufrechterhaltung des ten, wie er die aufgebauten Aktivitäten zur
Aktivitätsniveaus und Erreichung spezifischer Ziele anwenden
spezifischer Aktivitäten kann. Zum Beispiel können die Tätigkeiten
zur Stimmungsregulation oder im Rahmen
▬ Fortlaufende Kontrolle der Aktivität: Nach- von Verstärkerprogrammen genutzt werden.
dem ein erhöhtes allgemeines Aktiviätsnive-
au und spezifische Aktivitäten etabliert wur-
den, ist es unbedingt zu empfehlen, die er- 18.4 Erfolgskriterien
reichten Veränderungen mit Hilfe des
Aktivitätsprotokolls über mehrere Wochen Erfolgskriterien sind abhängig von dem jeweili-
hinweg zu verfolgen. gen Therapieziel. Das bedeutet allgemein die Er-
▬ Besprechen von Schwierigkeiten: Sollten höhung positiver Verstärkung und die Reduk-
Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung tion von aversiver Belastung. Beim mittelbaren
der Aktivitäten auftreten, sind diese mit dem Kriterium kann es sich z. B. um eine Stim-
Patienten zu besprechen und der Aktivitäts- mungsverbesserung handeln. Diese Kriterien
aufbau ist entsprechend des unter Phase 2 sind jedoch subjektspezifisch und situationsge-
und Phase 3 beschriebenen Vorgehens zu bunden.Der Aktivitätsaufbau erfordert eine sehr
modifizieren. regelmäßige Supervision. Die Mitarbeit des Pa-
▬ Beendigung des Aktivitätsaufbaus: Sobald tienten ist abhängig von den subjektiven Er-
sich die aufgebauten Aktivitäten über meh- folgserlebnissen während der Durchführung der
rere Wochen als stabil erwiesen haben, sollte Methode. Ein Stagnieren auf einem vorläufigen
das Aktivitätsprotokoll, soweit dies die The- Aktivitätsniveau muss vermieden werden. Im
18
rapiedauer erlaubt, zuerst nur mehr jede Gesamtbehandlungskonzept ist dem Aktivitäts-
zweite und später jede vierte Woche ausge- aufbau eine zentrale Stellung einzuräumen, um
füllt werden. Dadurch erlernt der Patient, zu- einen Erfolg zu gewährleisten. Objektive Krite-
nehmend unabhängig von der Protokollie- rien des Erfolgs lassen sich anhand eines Ver-
rung, sein Aktivitätsniveau beizubehalten. gleichs der Aktivitätsprotokolle gewinnen (z. B.
Zum Ende der Therapie ist es oftmals sinn- Verlaufskurven).Indirekte Effekte lassen sich an-
voll den Patienten dazu anzuregen, zur eige- hand der subjektiven Befindlichkeitsurteile er-
18.6 · Grad der empirischen Absicherung und persönliche Bewertung
101 18

fassen. Zur Einschätzung der Veränderung des 18.6 Grad der empirischen
Aktivitätsniveaus kann es in manchen Fällen Absicherung und persönliche
notwendig sein, Informationen von nahestehen- Bewertung
den Bezugspersonen hinzuzuziehen.
Der Vorteil des Aktivitätsaufbaus liegt in der ra-
schen und verständlichen Vermittlung der The-
18.5 Nebenwirkungen rapiestrategien. Häufig führt das Erleben selbst-
und Kontraindikationen initiierter Handlungsaktivität zu nachhaltigen
positiven Erlebnissen und zieht weitere neue Ak-
Bisher fehlen eindeutige Kriterien für eine tivitätsmöglichkeiten nach sich, wodurch der
Kontraindikation des Aktivitätsaufbaus. Selten Gesamttherapieverlauf begünstigt wird.Aus die-
kann ein unkontrolliertes Emittieren von Akti- sem Grunde haben die Autoren gute Erfahrun-
vität beobachtet werden, welches (z. B. im Inter- gen damit gemacht, den Aktivitätsaufbau nach
aktionsbereich) zu nicht vorhersehbaren Er- der akuten Anfangsphase möglichst relativ früh
eignissen führt. Es kann nicht ausgeschlossen im Therapieprozess zu beginnen.
werden, dass ein Wiedererleben von aktiven Die Autoren konnten eine gute Wirksamkeit
Interaktionsmöglichkeiten im Problembereich des Aktivitätsaufbaus bei Patienten mit depres-
das Auftreten aggressiver und autoaggressiver siven Verstimmungen sowie bei geriatrischen
Tätigkeiten erleichtert. Mit einem Aktivitätsauf- Patienten feststellen. Bei beiden Patientengrup-
bau sollte erst dann begonnen werden, wenn die pen zeigte sich in den Basisprotokollen ein deut-
Wahrscheinlichkeit für das Auftreten derartiger lich erniedrigtes Aktivitätsniveau, häufig ver-
Reaktionen denkbar gering ist. Allgemein ist zu bunden mit geringen sozialen Kontakten. Eine
überprüfen, ob die Gefahr besteht, dass eine behutsame, aber konsequente Steigerung der
ausgeübte Aktivität zur Aufrechterhaltung der Aktivitäten konnte insbesondere im stationären
Symptomatik des Patienten beitragen kann Setting engmaschig supervidiert werden. Bei
(z. B. übermäßige körperliche Aktivität zur älteren Menschen empfiehlt sich zur Adherenz-
Gewichtsregulation bei Patient mit Anorexia steigerung eine stufenweise Heranführung an
Nervosa). Gegebenfalls ist diese aus dem Aktivi- die Protokollierung der Aktivitäten (z. B. im
tätsaufbau auszuschließen. Manchmal kann es ersten Schritt Strichregistrierung, im zweiten
vorkommen, dass Patienten in beschwerde- Schritt zusätzlicher Vermerk geplanter Aktivi-
freien Phasen ein Übermaß an Aktivitäten täten etc.). Falls Vermutungen bestehen, dass
produzieren und sich dadurch überfordern, die Protokollierung nicht regelmäßig erfolgt, ist
wodurch erneut Beschwerden und Inaktivität evtl. die Nutzung eines elektronischen Tage-
auftreten. Diesem Oszillieren muss rechtzeitig buchs in Erwägung zu ziehen, das akkuratere
durch einen in Intensität und Geschwindigkeit Daten liefert.
begrenzten Aktivitätsaufbau entgegengewirkt In mehreren Studien erwiesen sich eine Er-
werden. Positive Nebenwirkungen (z. B. Er- höhung positiver Aktivitäten bzw. der Aufbau
höhung der körperlichen Fitness) können mit körperlicher Aktivitäten bei Patienten mit unter-
erfasst und für die Therapiemotivation nutz- schiedlichen Störungsgruppen als wirksam.
bar gemacht werden. Die Erfahrungen mit Allerdings stellen verschiedene Autoren einen
Aktivitätsaufbau beschränken sich auf die un- Mangel an qualitativ hochwertigen Studien mit
ter Abschn. 18.2 angegebenen Verhaltensweisen. klinischen Stichproben fest.
Die Indikation dieser Methode bei anderen Der Erfolg des Aktivitätsaufbaus ist dann
Verhaltensstörungen muss sorgfältig geprüft gewährleistet, wenn der Patient während der
werden. Durchführung deutlich erlebt hat,dass Probleme
102 Kapitel 18 · Aktivitätsaufbau

mit aktivem und zielgerichtetem Verhalten zu Byrne A, Byrne DG (1993) The effect of exercise on
depression, anxiety and other mood states: a review.
beeinflussen sind. Bei Patienten, die nicht in der
J Psychosom Res 37: 565–574
Lage sind ausreichende Ideen für positive Akti- De Jong R, Hoffmann N, Linden M (1980) Verhaltens-
vitäten zu entwickeln, hat sich die Arbeit mit modifikation bei Depressionen. Urban & Schwarzen-
einer »Liste angenehmer Akivitäten« ( s. z. B. berg, München
Hautzinger 2003) bewährt. Bei stark depressiven Hautzinger M (2003) Kognitive Verhaltenstherapie bei
Depressionen, 6. Aufl. Beltz/PVU, Weinheim
Patienten kann es manchmal hilfreich sein Akti-
De Jong R, Treiber R, Henrich G (1986) Effectiveness of two
vitäten aufzubauen, die die Patienten vor Beginn psychological treatments for in-patients with severe
der Depression als angenehm empfunden haben. and chronic depression. Cognit Therapy Res 10:
Zwischen der zweiten und dritten Phase treten 645–663
gelegentlich leichte Stagnationen auf.Seitens des Lawlor DA, Hopker SW (2001) The effectiveness of exercise
Therapeuten ist dann Geduld und Nachsicht er- as an intervention in the management of depression:
systematic review and meta-regression analysis of
forderlich, meist empfiehlt sich ein konkretes
randomised controlled trials. BMJ 322:763–767
Einüben der erwünschten Aktivitäten im Rol- Lewinsohn PM, Libet J (1972) Pleasant events, activity
lenspiel und ggf. die Einbeziehung von Personen schedules, and depressions. J Abnorm Psychol 79:
aus Familie und sozialem Umfeld des Patienten. 291–295
Sigmon ST, Nelson RO (1988) The effectiveness of activity
scheduling and relaxation training in the treatment
of spasmodic dysmenorrhea J Behav Med 11: 483–
Literatur 495
Zeiss AM, Lewinsohn PM, Munoz RF (1979) Nonspecific im-
Brown MA, Munford A (1984) Rehabilitation of post MI de- provement effects in depression using interpersonal
pression and psychological invalidism: A pilot study. skills training, pleasant activity schedules, or cogni-
Int J Psychol Med 13: 291–298 tive training. J Consult Clin Psychol 47: 427–439

18
103 19

Apparative Enuresistherapie
H. Stegat

19.1 Allgemeine Beschreibung rung, des Bekräftigungs- und Vermeidungsler-


nens einbeziehen. Grundsätzlich wird davon
Keine andere Methode zur Behandlung der Enu- ausgegangen, dass sowohl enuretisches als auch
resis wurde wissenschaftlich so eingehend er- kontrolliertes Verhalten denselben Regeln des
forscht wie die apparative Enuresistherapie Lernens unterliegen. Die Rolle des Gerätes be-
(AVT). Keine hat auch so beeindruckende und steht sozusagen in einer »Ersten Hilfe« zur Wahr-
gesicherte Erfolge aufzuweisen. Kernstück des nehmung und Diskriminierung des Harndrang-
Verfahrens ist ein Weckgerät,dessen Signal beim reizes, die das komplexe Lernen von Sauber-
Harnlassen ausgelöst wird und den Nässer keitsverhalten einleitet. Die Wirkungsweise von
weckt. Es wurde in den 1930er-Jahren von den AVT ist noch weitgehend unklar. Zwei theoreti-
Amerikanern Mowrer und Mowrer zum ersten sche Modelle sind im Gespräch:
Mal erfolgreich in der Enuretikertherapie einge- 1. Klassische Konditionierung, wobei wieder-
setzt und läuft heute in einigen Varianten unter holter Alarm eine konditionierte Entlee-
der Bezeichnung »Klingelmatratze«. Inzwischen rungshemmung in Gegenwart von Blasen-
wurde die apparative Anordnung weiterentwi- kontraktionen während des Schlafs erzeugt.
ckelt.Der »STERO-Enurex« (geläufiger unter der 2. Vermeidungslernen, wobei rechtzeitiges Auf-
Bezeichnung »Klingelhose«) wurde ganz an den wachen auf Blasendehnungsreize und Harn-
Körper verlegt und damit der theoretischen For- drangwahrnehmung Vermeidung des lästi-
derung nach einem möglichst kurzen Intervall gen aversiven Signals erlaubt. Durch Anhal-
zwischen Harnaustritt und Weckreiz nachge- ten des lästigen Signals,bis das Kind vor dem
kommen. Die Körperversion ist nicht nur einfa- Toilettenbecken steht, wird Vermeidungs-
cher und sauberer zu handhaben, sondern er- lernen bis ans Ende der erwünschten Verhal-
möglicht auch Behandlungen über Tag. Die tensfolge ausgedehnt (Stegat 1992).
»Klingelhose« wurde in vielen Ländern nachge-
baut, leider häufig ohne Kenntnis der ihr zu Eine wesentliche Rolle für einen positiven Aus-
Grunde liegenden theoretischen Annahmen. gang der AVT dürften auch Kognitionen beim
Stegat (1996) hat Ansprüche, die an ein optima- Kind und seiner sozialen Umgebung spielen,
les Behandlungsgerät zur Therapie der Enuresis die sich bei günstigem Fortgang der Be-
zu stellen sind, veröffentlicht. handlung einstellen. Die Erwartung eines
Die Wirkungsweise von AVT wird lerntheo- endgültigen Erfolges steigt, demütigende und
retisch erklärt. Von ersten, relativ bescheidenen strafende Einstellungen gegenüber dem Kind
Erklärungen nach dem Paradigma der klassi- gehen zurück, Selbsteinschätzung und Selbst-
schen Konditionierung ist die Theorie zu kom- wertgefühl des Kindes steigen, Leistungs- und
plexeren Modellen fortgeschritten,die zusätzlich Kontaktverhalten bessern sich. Drei einander
Prozesse der Kognition, der Reizdiskriminie- wahrscheinlich bedingende Veränderungen
104 Kapitel 19 · Apparative Enuresistherapie

werden sicher das Kind mit zunehmender Be- kann. Das unter der Bezeichnung »Minirin« ge-
handlung entlasten und Kontrolllernen voran- handelte Derivat soll diesen Mangel ausgleichen
treiben. Nach übereinstimmender Erfahrung und durch Minderung der nächtlichen Harnpro-
geht die nächtliche Miktionshäufigkeit drastisch duktion Einnässen verhindern. Die Kurzzeitwir-
zurück, steigt die funktionale Blasenkapazität kung von Desmopressin ist nachgewiesen. Eine
ebenso an, wie die nächtliche Vasopressinpro- Langzeitwirkung nach Absetzen des Medika-
duktion. ments nicht. Außerdem werden zahlreiche
Neben der technischen Weiterentwicklung Nebenwirkungen berichtet. Imipramin zeigte
der apparativen Anordnung liegen die For- mit AVT kombiniert keinen höheren Behand-
schungsschwerpunkte bei prozeduralen Sach- lungserfolg.
verhalten wie z.B.Einbau der AVT in größere Be- Ein Reihe von Bedingungen beeinträchtigen
handlungsstrategien oder Hereinnahme von an- offenbar den Erfolg der AVT,wobei man über die
deren Verfahren in die AVT. Den ersten Versuch, Art ihres Einflusses bisher wenig weiß:
AVT in einen Zusammenhang mit einer um- ▬ Vorzeitiger Abbruch der Behandlung, ein un-
fänglichen Behandlungsstrategie zu stellen, geklärtes Problem in allen Behandlungsver-
unternahmen Azrin et al. (1954) mit dem Tro- fahren der Enuresis, wird begünstigt, wenn
ckenbett-Training ( s. Kap. 59). Houts verban- elterliche Intoleranz gegenüber dem Einnäs-
den AVT mit Harnrückhalteübungen,Beckenbo- sen hoch ist und Kinder Verhaltensprobleme
dentraining und motivationaler Unterstützung. haben.
Gegenüber Kontrollgruppen auf der Warteliste ▬ Eine höhere Fehlschlagsrate ist außer bei el-
erzielten sie signifikante Erfolge,aber gegenüber terlicher Intoleranz und kindlichen Verhal-
AVT allein bleiben Verbesserungen zweifelhaft. tensproblemen zu erwarten, wenn Familien
Mellon und McGrath (2000) schließen nach ei- in Disharmonie und unter Stress leben oder
ner ausführlichen Literaturanalyse, dass wie bei ein Elternteil fehlt. Nicht hohe Einnässhäu-
dem Trockenbett-Training auch dieser Strategie figkeit allgemein, wohl aber mehrmaliges
AVT die entscheidende Komponente sei. AVT Einnässen in einer Nacht und Einnässen in
und Bekräftigung von Aufwachen auf Gerätesig- frühen Schlafabschnitten, wenn Aufwachen
nal durch positive Verstärkung ( s. Kap. 17 und erschwert ist, lässt ebenso vermehrt einen
Kap. 45) und Verstärkerentzug bei Nichtaufwa- Fehlschlag erwarten.Ebenso zusätzliches Ta-
chen zeigen signifikant höheren Erfolg (97%) als gesnässen. Verständlich ist, dass nach miss-
Trockenbett-Training (85%) und AVT allein glücktem Vorversuch mit AVT ein erneutes
(72%). Aufwachen auf Signal ist, besonders bei Scheitern in Aussicht steht.Ein leider zu häu-
Schwererweckbaren, eine kritische Phase in der figes Risiko für einen erfolgreichen Behand-
AVT,von der in starkem Masse Erfolg und Nicht- lungsausgang entsteht, wenn die elterliche,
erfolg abhängen. meist mütterliche und kindliche Mitarbeit
Für starke Beachtung in ärztlichen Praxis ha- während der Therapie zu wünschen übrig
ben Arbeiten über Verbindung von AVT und lässt. Nicht minder wird der Behandlungser-
dem Medikament Desmopressin gesorgt. Des- folg durch fehlende oder mangelhafte fachli-
mopressin ist ein Derivat des Vasopressin, ein che Betreuung gefährdet (Stegat u. Stegat
antidiuretisches Hormon, dass u. a. eine Absen- 1998).
19 kung der nächtlichen Harnproduktion bewirkt. ▬ Ein noch ungelöstes Problem stellt eine
Die der Behandlung mit Desmopressin zugrun- Rückfallrate von 15–40% dar, die mehrheit-
de liegende Hypothese besagt, dass Enuresis lich innerhalb von 6 Monaten, meist kurz
nocturna auf einen Mangel der nächtlichen Va- nach Behandlungsende eintreten. Rückfälle
sopressinproduktion zurückgeführt werden scheinen gehäuft einzutreten, wenn familiä-
19.3 · Technische Durchführung
105 19

re Schwierigkeiten anhalten, das Kind wenig mehr unbekannter Bedingungen für Einnäs-
unter Einnässen zu leiden scheint, Einnässen sen erfolgreich ist.
in der Familie akzeptiert wird und auch über
Tag eingenässt wurde. Butler (2001) vermu- AVT ist jedenfalls nach allgemeiner Überein-
tet, dass Rückfälle kurz nach Behandlung- stimmung angezeigt bei monosymptomatischer
sende dann gehäuft auftreten,wenn das Kind primärer nocturner Enuresis. Bisher liegen kei-
den Erfolg vornehmlich mit der Wirkung ne überzeugende Gründe dagegen, vielmehr er-
des Gerätes verbindet und weniger als eigene mutigende Ergebnisse dafür vor, sie auch bei se-
Leistung versteht. kundären und Tagesnässern und solchen mit
Verhaltensauffälligkeiten und moderaten urolo-
Mit einigem Erfolg wurden folgende Verfahren gischen Befunden wie leichten Anomalitäten im
zur Senkung der Rückfallrate durchgeführt: unteren Harnleiter und mäßigen Blasenhyper-
Überlernen, indem nach Behandlungsende un- aktivitäten zu versuchen. Auf jeden Fall sollten
ter erhöhter Flüssigkeitszufuhr weiterbehandelt aber neben den obligaten medizinischen Unter-
wird.Intermittierende Verstärkung,indem nicht suchungen gezielte urologische Diagnostik er-
jedes Einnässen beantwortet, sondern in zufälli- folgen, wenn die Trias »Nacht- und Tagnässen
gen Intervallen das Signal ausgelöst wird. AVT und Drangsymptome« vorliegt.
wird in ein erweitertes Programm eingebunden Neben einer Fülle von Behandlungsuntersu-
( s. Kap. 23 und Kap. 59). chungen an Kindern von 2,5 Jahren aufwärts und
Ob ein ebenfalls häufig festgestellter Sach- Jugendlichen unter klinischen und häuslichen
verhalt,nämlich gehäuftes Vorkommen von Enu- Bedingungen liegen auch günstige Erfahrungen
resis in den Familien enuretischer Kinder, eine mit erwachsenen Frauen und Männern sowie
Rolle bei Abbruch, Fehlschlag und Rückfall mit Gruppen von sozial betreuten Personen wie
spielt, ist unklar. Gesichert scheint nur zu sein, Heimkindern, geistig und körperlich Behinder-
dass Enuresis auch eine genetische Komponente ten vor. Der überall berichtete Erfolg wird vor-
haben muss. nehmlich durch Probleme in der Betreuung
durch Kotherapeuten während der Nacht beein-
trächtigt. Besonders bei kleinen und behinder-
19.2 Indikationen ten Kindern scheint die zusätzliche Verstärkung
der Lernmotivation und des geregelten Behand-
Gemäß den theoretischen Annahmen, die dem lungsablaufs durch operante Verfahren ange-
Verfahren zugrunde gelegt werden, ist seine An- zeigt.
wendung besonders da angezeigt, wo Einnässen
hauptsächlich durch fehlende oder unzurei-
chende Harndrangwahrnehmung bedingt ist. 19.3 Technische Durchführung
Diese Einschränkung ist aber aus zwei Gründen
fragwürdig: In der folgenden Darstellung bezieht sich der
1. Es gibt bisher keine Methode, die eine Fest- Verfasser auf die von ihm geübte Standard-
stellung von »fehlender nächtlicher Harn- methode. Die hier kurzgefassten Informatio-
drangwahrnehmung« als einzige oder haupt- nen werden Mutter und Kind in einer ausführ-
sächliche Bedingung von Einnässen ermög- lichen Behandlungsbroschüre zusammen mit
lichte. Protokollformularen ausgehändigt.Über die ein-
2. Nach den bisherigen Erfahrungen darf ange- geschickten Protokolle werden die Behand-
nommen werden,dass AVT auch bei Vorhan- lungsverläufe z. B. durch den STERO-Behand-
densein vieler anderer bekannter und noch lungsdienst des Verfassers überwacht und die
106 Kapitel 19 · Apparative Enuresistherapie

Beteiligten bei Behandlungskomplikationen be- fer, auf Gerätesignal hin sofort aufzustehen,
raten. durch Abwarten des Wecksignals unter Miss-
▬ An den Anfang einer jeden Behandlung ge- achtung des vorherigen eigenen Harndrang-
hört eine individuelle Verhaltensanalyse ( s. signals, durch zu häufiges oder zu seltenes
Kap. 16). Diese Forderung ist besonders im Einnässen und durch unsachgemäßen Um-
Alltag medizinischer Praxen, in denen sich gang mit dem Gerät.
Enuretiker gewöhnlich einfinden,schwerlich ▬ In den ersten Behandlungsnächten werden
aufrechtzuerhalten. Die hohe Erfolgsrate der vor dem Einschlafen der Umgang mit dem
Methode, selbst bei »blinder« Anwendung, Gerät und das sofortige Aufstehen auf Signal
mag die Auswirkungen der Unterlassung in mehrmals geübt.
Grenzen halten. Nur an einem sollte unbe- ▬ Wenn das Wecksignal ertönt, soll das Kind
dingt festgehalten werden: sofort aufstehen, zur Toilette gehen, dort das
Signal abstellen, Harn lassen und das Kon-
! Die AVT ist ein Lernprozess. Ihre Anwendung
taktläppchen wechseln. Die Mutter sollte be-
erfordert wenigstens einige Kenntnisse der zu-
sonders bei jüngeren Kindern in den ersten
grunde liegenden Lernparadigmen.
Wochen den zügigen Ablauf überwachen
▬ Vor der Behandlung sollten Mutter und Kind und alle selbständigen Handlungen des Kin-
ausführlich über folgende Fragen informiert des verstärken. Nach jedem Harnlassen wird
werden: das Protokoll ausgefüllt.
 Inwiefern ist Einnässen als verhindertes ▬ Die Behandlung wird beendet, wenn das
oder unzulängliches Lernen von Kon- Wecksignal 14 Nächte hintereinander nicht
trollverhalten zu betrachten? mehr ausgelöst wurde. Der Erfolg sollte ge-
 Warum und wie wird mit dem Apparat feiert werden, und zwar als eine Leistung des
behandelt? Kindes und nicht des Gerätes. Es ist zweck-
 Wie verläuft normalerweise eine Behand- mäßig, das Kind in der Folgezeit gelegentlich
lung,in der alle Beteiligten engagiert mit- daran zu erinnern, dass es seine erworbene
arbeiten? Blasenkontrolle nur erhalten kann, wenn es
 Warum und wie wird der Verlauf proto- auf Harndrangwahrnehmung hin sofort auf-
kolliert? steht und zur Toilette geht.
Es sollte besonderer Wert auf die Erklärung ▬ Die Therapie wird sinnvollerweise nach spä-
gelegt werden, dass es sich bei dieser Be- testens 6 Monaten abgebrochen oder unter-
handlung nicht um so etwas Passives wie Pil- brochen, wenn die Einnässhäufigkeit des
lenschlucken und Abwarten handelt,sondern Kindes nicht um zwei Drittel gegenüber
um interessiertes Mitarbeiten und zuweilen der ersten Behandlungswoche gesunken ist.
etwas mühevolles Lernen von selbständiger Sollte eine urologische Untersuchung bisher
Blasenkontrolle. unterlassen worden sein, müsste sie nach-
▬ Eine regelmäßige Kontrolle der Behandlung geholt werden.
sollte in mindestens 14-tägigen Abständen ▬ Mit einer Rückfallbehandlung sollte spätes-
eingeplant und verabredet werden. Erfah- tens begonnen werden, wenn das Kind an-
rungsgemäß werden bis zu einem Drittel al- fängt, wieder wenigstens 2-mal wöchentlich
19 ler Behandlungen deswegen abgebrochen einzunässen. Normalerweise dauert die
oder erfolglos beendet, weil Komplikationen Nachbehandlung umso kürzer, je rechtzeiti-
nicht rechtzeitig und fachkundig behandelt ger wiederbehandelt wird. Der Autor emp-
werden.Die häufigsten Komplikationen wer- fiehlt, das Behandlungsgerät mindestens
den hervorgerufen durch nachlassenden Ei- 6 Monate in Bereitschaft zu halten.
19.5 · Nebenwirkungen und Kontraindikationen
107 19

19.4 Erfolgskriterien in der sofortigen Reaktion auf das Weck-


signal,
Wird an 14 Nächten bzw. Tagen hintereinander ▬ Nichtbeachtung des eigenen Harnsignals
das Wecksignal nicht mehr (durch Einnässen) nach Behandlungsfortschritt und Warten auf
ausgelöst, dann ist die Behandlung mit dem das Wecksignal,
Weckapparat erfolgreich verlaufen.Dieser Erfolg ▬ einer eher toleranten Einstellung der El-
sollte jedoch über 3–6 Monate therapeutisch be- tern/Mutter gegenüber dem Einnässen,
gleitet werden und stabil sein, bevor die Be- ▬ Vorliegen der Trias Tag- und Nachtnässen,
handlung beendet wird. hohe allgemeine Miktionsfrequenz – insbe-
Rückgang und Verschwinden des nächtlichen sondere mehrmaliges Einnässen in einer
Einnässens, selbständiges Wachwerden bei Nacht, und imperativer Harndrang.
Harndrang, Zunahme von Körperkontrolle, Re- In solchen Fällen sollte eine sorgfältige uro-
duktion der allgemeinen Harnlasshäufigkeit, logische Diagnostik vorgenommen werden,
Ausbleiben von Rückfällen, dauerhafte Konti- da diese Symptomatik häufig mit Störungen
nenz sind typische und immer wieder bestätigte im urogenitalen Bereich zusammenhängt.
Erfolgskriterien der AVT.
Durch die AVT ist zu erwarten: An unerwünschte Nebenwirkungen und Nach-
▬ Heilungsraten von 75–85%. teilen werden berichtet:
▬ Durchschnittliche Behandlungsdauer von ▬ Das Verfahren ist in jeder Hinsicht zu auf-
7–12 Wochen. wändig.
▬ Durchschnittlich bleiben 60% der Geheilten Es lässt sich nicht bestreiten dass die AVT z.B.
ohne Rückfall trocken. Zwei Drittel aller im Vergleich mit Medikation mehr Ansprü-
Rückfälle erfolgen in den ersten 4 Monaten che an Motivation,Mitarbeit und Lernbereit-
nach Behandlungsende. Ungefähr 90% der schaft stellt. Das trifft für alle verspäteten
Rückfälligen können nach einer oder maxi- Lernprozesse unter erschwerten Bedingun-
mal zwei Nachbehandlungen dauerhaft ihre gen zu. Dieses Mehr wird aber reichlich auf-
Blase kontrollieren. gewogen durch einen hochsignifikanten
▬ Auch ohne spezielles Blasentraining kann die Langzeiteffekt in aktiver Blasenkontrolle und
Harnlasshäufigkeit sowohl nachts als auch das bei deutlich niedrigeren Behandlungs-
tagsüber signifikant gesenkt und die Blasen- kosten.
kapazität erhöht werden. ▬ Die Kinder entwickeln Angst vor dem Signal.
Aufgrund eigener Erfahrungen bewegt sich
diese Nebenwirkung im Bereich 1:10.000 Be-
19.5 Nebenwirkungen handlungen. Zu unüberwindlicher Angst
und Kontraindikationen kann es kommen, wenn Kinder außerge-
wöhnlich ängstlich sind und ihnen die Funk-
Nach den bisherigen Erkenntnissen scheint die tion des Signals nicht klar gemacht und ih-
Wirksamkeit der AVT hauptsächlich durch nen vielleicht sogar mit dem Signal als Stra-
prozedurale Unzulänglichkeiten gefährdet zu fe für Einnässen gedroht wird. Wenn sie
werden. Längere Behandlungszeiten, vermehr- begriffen haben, dass das Signal nur eine
te Abbrüche und Fehlschläge sind zu erwar- zwar lästige,aber nützliche Hilfe zum Aufwa-
ten bei chen ist, werden sie lernen können, ihm
▬ mangelhafter Mitarbeit bei der Einhaltung durch rechtzeitige Beachtung des eigenen
von Behandlungsanweisungen und Proto- Harndrangsignals aus dem Wege zu gehen
kollführung, insbesondere bei Lässigkeiten ( s. Kap. 25).
108 Kapitel 19 · Apparative Enuresistherapie

▬ Durch die Schlafunterbrechungen drohen Schwerpunkte künftiger Forschung könn-


dem Kind Nervosität und Leistungsabfall in ten neben der Fahndung nach Bedingungen
der Schule. für die Entstehung und Beibehaltung enure-
Fast alle einnässenden Kinder wurden vor tischen Verhaltens auf folgenden Gebieten
der Behandlung jede Nacht ein- oder mehr- liegen:
mals mit sinnlosem Sicherheitswecken ge- ▬ Untersuchung der Gründe und Anlässe für
stört oder schlafen stundenlang in nassen Rückfälle und Senkung der Rückfallrate,
Betten, was außerordentlich beunruhigend ▬ Aufklärung des Schicksals der rückfälligen
wirkt. Unter diesen Erfahrungen leidet die Kinder und der Anwendung von Wiederbe-
Konzentration und Leistungsfähigkeit der handlungen,
Kinder sehr viel mehr als unter der AVT, zu- ▬ Auffinden der Bedeutung der Behandlungs-
mal dort die Signalweckungen zurückgehen. verläufe und -merkmale sowie für den Be-
▬ Die ganze Familie wird durch das Signal handlungserfolg,
nachts geweckt. ▬ Aufspüren von Bedingungen für Behand-
Gewiss ist das ein Problem, besonders unter lungskomplikationen und Abhilfe,
engen Wohnverhältnissen. Zwei Umstände ▬ Kombination operanter Verfahren mit der
mögen lindernd wirken. Zum einen das Be- AVT insbesondere zur Erhöhung der Be-
wusstsein, das dem Familienmitglied gehol- handlungsmotivation und der schnellen Re-
fen werden kann. Zum anderen eine Fähig- aktion auf Signal,
keit des Menschen, Wahrnehmungen, die als ▬ Anpassung der AVT an die Bedingungen
nicht bedeutsam erkannt werden, nach eini- einer normalen Arztpraxis,
ger Zeit auszublenden. Sie hilft z. B. bei Stra- ▬ Ausbau der interdisziplinären Zusammen-
ßenlärm zu schlafen. arbeit in der Behandlungsbetreuung,
▬ Verbesserung der apparativen Anordnung
im Hinblich auf leichtere Handhabung durch
19.6 Grad der empirischen das Kind,
Absicherung und persönliche ▬ Erhöhung der Kontingenz zwischen kriti-
Bewertung scher Blasendehnungsschwelle und Auf-
wachreaktion sowie im Hinblick auf ein »fa-
Wie schon erwähnt, wurden in sorgfältigen milienfreundlicheres« Signal.
Untersuchungen an vielen Tausend Enuretikern,
meist im Alter zwischen 4 und 15 Jahren, Verän-
derungen unter der Behandlung,wie Kontroller- Literatur
werb, allgemeine Harnlasshäufigkeit, Behand-
lungsdauer,Rückfallrate und andere experimen- Azrin NH, Need TJ, Foxx RM (1974) Dry-bed training: Rapid
elemination of childhood enuresis. Behav Res Ther
tell interessierende Parameter überprüft. In
122: 147–156
Langzeitstudien wurde u. a. die Entwicklung ei- Bradbury MG (1997) Combination therapy for nocturnal
ner Reihe von kindlichen Verhaltensweisen und enuresis with desmopressin and a alarm. Scand J Urol
Leistungen beobachtet. Die festgestellten Verän- Nephrol Suppl 183: 61–63
derungen wurden durchweg als positiv für Kind Butler RJ (2001) Combination therapy for nocturnal enure-
19 und Familie gemessen oder eingeschätzt. Die sis. Scand J Urol Nephrol 35: 364–365
Butler RJ, Stenberg A (2001) Treatment of childhood noc-
Hypothese einer Symptomverschiebung nach
turnal enuresis: an examination of clinical relevant
»Symptombehandlung« konnte in keinem Fall principles. BJU 88: 563–571
bestätigt werden. AVT muss als Behandlung der Forsythe WI, Butler RJ (1989) Fifty years of enuretic alarms.
ersten Wahl bei Enuresis gelten. Arch Dis Child 64: 879–885
Literatur
109 19

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Aversionsbehandlung
J. Sandler

20.1 Allgemeine Beschreibung nehmen elektrischen Schlag, wobei angenom-


men wird, dass durch eine solche negative Kon-
Unter Aversionsbehandlung fasst man eine Rei- sequenz die zukünftige Auftretenswahrschein-
he verschiedener Behandlungsverfahren zusam- lichkeit des unerwünschten Verhaltens ver-
men, denen gemeinsam ist, dass ein aversiver ringert wird. Diese Prozedur entspricht dem
Reiz zeitlich unmittelbar an ein klinisch uner- Vorgehen bei Bestrafung ( s. Kap. 21).
wünschtes Verhalten gekoppelt wird. Das Ziel Trotz der gezeigten theoretischen Trennung
solcher Behandlungsverfahren ist, das zukünfti- hat man es in der klinischen Praxis meist mit ei-
ge Auftreten des unerwünschten Verhaltens zu ner Kombination beider Vorgehensweisen zu
reduzieren. tun. Im Folgenden soll jedoch schwerpunktmä-
Ein Überblick über die verschiedenen Ver- ßig der respondente Ansatz im Vordergrund ste-
fahren zeigt, dass sie normalerweise unter eines hen (zum operanten Ansatz  s. Kap. 21).
der folgenden theoretischen Konzepte eingeord- In der Fachöffentlichkeit wie auch bei Laien
net werden können: wird Aversionsbehandlung häufig mit Elektro-
▬ Es gibt Vorgehensweisen, in denen der aver- schockbehandlung verwechselt oder mit der Ap-
sive Reiz an einen anderen Stimulus gekop- plikation von Stromschlägen gleichgesetzt. Es
pelt wird, der vom aktuellen Verhalten unab- gibt jedoch eine Fülle aversiver Reize von nicht
hängig ist. unbedingt physiologischer Art, die in der Aver-
▬ Es gibt Verfahren, in denen der aversive Reiz sionsbehandlung eingesetzt werden können und
kontingent oder direkt nach dem uner- die die Anwendbarkeit dieser Verfahren erheb-
wünschten Verhalten auftritt. lich erweitern.Ein Beispiel ist das Auszeitverfah-
ren, in dem ein Patient für eine gewisse Zeit dar-
Je nachdem basieren diese Vorgehensweisen auf an gehindert wird, ein erwünschtes Verhalten zu
dem Paradigma des klassischen oder des ope- zeigen oder sich ein erwünschtes Objekt anzu-
ranten Konditionierens.Ein Beispiel für das Vor- eignen. Ein anderes Beispiel ist der Verstärker-
gehen im Sinne des klassischen Konditionierens entzug ( s. Kap. 21). Hierbei werden kontingent
geben Lemere u. Voegtlein (1950). Sie gaben Al- zu unerwünschtem Verhalten, wie z. B. Aggres-
koholikern ein Emetikum und boten ihnen sionen oder Nichterfüllung von vereinbarten
gleichzeitig Alkohol an.Die auftretende Übelkeit Hausaufgaben,Strafen vereinbart.Beispielsweise
sollte den Anblick und Geruch von Alkohol im werden hinterlegte Geldsummen nicht mehr an
Sinne eines konditionierten aversiven Stimulus den Patienten zurückgezahlt, sondern an eine
zu einem negativen Erlebnis machen. Ein Bei- dem Patienten unliebsame Partei überwiesen.
20 spiel für das operante Vorgehen geben Kushner Ein weiteres Beispiel ist die Kompensation
u.Sandler (1966).Sie verabreichten immer dann, (»overcorrection«). Hierbei muss ein Patient die
wenn jemand nach Alkohol griff, einen unange- Folgen von unangemessenem Verhalten großzü-
20.3 · Technische Durchführung
111 20

gig wieder gutmachen. Wenn er z. B. im Zorn et- einen einfachen Überblick über Schockin-
was zerbrochen hat, muss er es wiederbesorgen, tensität, Schockart und Schockdauer sowie
sich entschuldigen und aufräumen, wobei nach eine leichte Veränderung dieser Parameter
Art einer Überkompensation gleich auch das ermöglichen.Der Therapeut sollte sich durch
ganze Zimmer mit gesäubert werden muss. Es Selbstversuche mit der Wirkung der ver-
gibt eine Fülle anderer aversiver Stimuli, wie schiedenen Parameter vertraut gemacht ha-
z. B. Benässen mit Wasser, die in verschiedenen ben.
Untersuchungen eingesetzt wurden und die kei- ▬ Vor Behandlungsbeginn: Auftretensbedin-
ne körperlichen Strafen sind. gungen und Frequenz des Problemverhaltens
sollten objektiviert worden sein. Das gesam-
te Therapieprogramm sollte feststehen. Es
20.2 Indikationen sollte ersichtlich sein, wie sich die Aversions-
behandlung in den Rahmen der weiteren
In der Literatur wird eine große Vielfalt von Ver- Therapieschritte einfügt.Insbesondere sollte
haltensstörungen aufgezählt, die mit Aversions- deutlich werden, wie von der Verhaltenskon-
behandlung angegangen worden sind. Berück- trolle durch aversive Stimuli zu einer Verhal-
sichtigt man jedoch praktische, wissenschaft- tenssteuerung auf anderer Grundlage über-
liche und ethische Einschränkungen, dann geleitet werden soll. Zu Beginn der Behand-
gehören Aversionsverfahren eher zu den Verfah- lung ist der Patient über das Vorhaben und
ren zweiter Wahl und sind nur dann einzusetzen, die Begründung für das Vorgehen zu infor-
wenn ein bestimmtes unerwünschtes Verhalten mieren. Mit zunehmender Therapiedauer
den Patienten erheblich beeinträchtigt und an- sollte zunehmend mehr Zeit auf weiter-
dere Verfahren sich als ineffektiv erwiesen ha- führende Therapiemaßnahmen verwendet
ben. Die meisten Berichte über den Einsatz von werden.
elektrischen Stimuli und die größten Erfolge lie-
gen für z. T. lebensbedrohliches, selbstverletzen- In diesem Sinne wäre die Behandlung z. B. in ei-
des Verhalten vor. Dazu zählen Haareausreißen, nem ruhigen Raum zu beginnen. Ein ungefähr-
willentliches Erbrechen oder Kopfschlagen. licher, jedoch nach Intensität und Dauer unan-
genehmer Schock wird jedesmal dann ausgelöst,
wenn das unerwünschte Verhalten auftritt. In
20.3 Technische Durchführung den Zeiten, in denen das unerwünschte Verhal-
ten nicht auftritt,sollten angemessene therapeu-
Im Folgenden soll das Vorgehen bei der Anwen- tische Schritte unternommen werden, um dieses
dung von elektrischen Stimuli beschrieben wer- Alternativverhalten zu stärken. Am Anfang soll-
den. Mit gewissen Abstrichen kann dieses Vor- ten die Sitzungen nicht länger als 30 min dauern.
gehen auch auf andere Aversionsbehandlungen Es müssen genaue Aufzeichnungen über die Auf-
übertragen werden. tretenshäufigkeit des unerwünschten Verhaltens
▬ Eine effektive und sichere Schockapplikation und die Zahl der applizierten Schocks geführt
sollte folgende Voraussetzungen erfüllen: Die werden.
Elektrode, die typischerweise an eine Extre- Diese Therapie sollte täglich wiederholt wer-
mität fixiert wird, sollte klein, tragbar, nicht den, so lange, bis das unerwünschte Verhalten
störend und nicht behindernd sein. Der unter dieser speziellen Behandlungssituation
Schockgenerator sollte es möglich machen, nicht mehr auftritt. Wenn das unerwünschte
zum Patienten mindestens einen Abstand Verhalten so unter aversive Kontrolle gebracht
von 5–10 m halten zu können. Er sollte auch ist, müssen unbedingt weitere therapeutische
112 Kapitel 20 · Aversionsbehandlung

Schritte folgen, um die Generalisierung dieses lich sollte Aversionstherapie auch nie als einzige
Effekts zu erreichen. So könnte die Behandlung Behandlungsmethode eingesetzt werden. Sie
z. B. zunehmend in der natürlichen Lebensum- sollte stets nur Teil eines komplexeren Therapie-
gebung oder parallel zu Alltagsbeschäftigungen programms ( s. Kap. 9) sein. Es ist in jedem Fall
erfolgen.Wenn auch unter solchen Bedingungen durch eine ausführliche Verhaltens- und Pro-
eine aversive Kontrolle möglich geworden ist, ist blemanalyse ( s. Kap. 16) zu sichern, dass keine
die Schockapplikation immer seltener vorzu- Verhaltensdefizite vorliegen bzw. diese rechtzei-
nehmen, und an ihre Stelle sollte der Aufbau und tig ausgeglichen werden. Außerdem versteht es
die Verstärkung von Alternativverhalten ( s. sich von selbst, dass Therapeuten, die Aversions-
Kap. 17) treten. Von Zeit zu Zeit können Auf- verfahren anwenden, sowohl ausreichende Er-
frischsitzungen sinnvoll sein. fahrungen mit diesen Verfahren haben als auch
die ethischen Aspekte beachten sollten.

20.4 Erfolgskriterien
20.6 Grad der empirischen
Ein unmittelbares Kriterium für therapeutischen Absicherung und persönliche
Erfolg ist die Änderung des Problemverhaltens, Bewertung
insbesondere auch nach Beendigung der eigent-
lichen Therapiephase. Für den therapeutischen Aversionsbehandlung ist in manchen Fällen eine
Gesamterfolg wichtiger erscheint jedoch der unverzichtbare verhaltenstherapeutische Me-
Nachweis, dass dem Patienten in den Situatio- thode. Sie ist von besonderer Bedeutung bei
nen, in denen er früher mit Problemverhalten selbstverletzendem Verhalten. In solchen Fällen
reagierte, jetzt ein adäquates Verhalten zur Ver- kann eine durchaus eindrucksvolle Wirksamkeit
fügung steht. beobachtet werden.

20.5 Nebenwirkungen Literatur


und Kontraindikationen Kushner M, Sandler J (1966) Aversion therapy and the con-
cept of punishment. Behav Res Ther 4: 179–186
Es gibt einige Bedingungen, unter denen sich Lemere F, Voegtlein WL (1950) An evaluation of aversion
eine Anwendung der Aversionstherapie verbie- treatment of alcoholism. J Study Alc 11: 199–201
Reinecker H (1981) Aversionstherapie. Otto Müller,
tet. Hier sind insbesondere Störungen mit Ver-
Salzburg
meidungsverhalten und starker Angst wie z. B. Sandler J (1980) Aversion therapy. In: Kanfer FH, Goldstein
Phobien, Angstanfälle, andere Angststörungen, AP (eds) Helping people change, 2nd edn. Pergamon,
Rückzugsyndrome u. ä. zu nennen. Grundsätz- New York

20
113 21

Bestrafung
H. Reinecker

21.1 Allgemeine Beschreibung haltensweise und/oder Situation mit einem


aversiven Reiz.

Menschliches Verhalten wird in hohem Maße Die auch aversiv genannten Verfahren stellen
durch Konsequenzen gesteuert (Skinner 1953, umstrittene Methoden der Verhaltenskontrolle
 s. Kap. 17). Eine rein positive Kontrolle er- dar; sie werden von Kritikern zum einen zur
scheint weder möglich noch wünschenswert, langfristigen Kontrolle für ineffizient gehalten
speziell wenn man die zum Teil heftigen Reak- und zum anderen aus ethischen Gründen als un-
tionen auf Skinners Utopien betrachtet. verantwortlich erachtet.
Unterschiedliche Praktiken zum Teil unkon- Differenziert betrachtet lässt sich dazu fol-
trollierter massiver Bestrafung spielen im per- gendes anführen:
sönlichen, familiären, sozialen und politischen Bestrafung stellt vor dem Hintergrund der
Kontext eine enorme Rolle; deshalb ist eine dif- Symmetrie der Prozesse von Belohnung und
ferenzierte und fundierte wissenschaftliche Ana- Bestrafung sehr wohl eine effiziente Kontroll-
lyse der Thematik und der damit verbundenen möglichkeit für Verhalten dar; interessanter-
Ziele und ethischen Implikationen unverzicht- weise nehmen gerade Neurosentheorien auf die
bar. langfristige Wirkung aversiver bzw. bestrafen-
Im Spektrum von verhaltenstherapeutischen der Ereignisse und Konsequenzen im Leben
Verfahren spielen Methoden der Bestrafung eine eines Menschen Bezug (z.B.auch Life-event-For-
untergeordnete und weitgehend historische Rol- schung).
le. Sie haben hinsichtlich der Versorgungspraxis Die Anwendung einer Methode, hier die von
stark an Bedeutung verloren. Im klinischen Be- aversiven Stimuli, ist nicht per se, sondern nur
reich gibt es in der Zwischenzeit eine Reihe von unter Berücksichtigung des angestrebten Zieles
nichtaversiven Methoden, sodass die Bedeutung und unter Abwägung von Alternativen als legi-
von Methoden der Bestrafung deutlich in den tim oder illegitim zu beurteilen.
Hintergrund gerückt ist. Ein vollständiger Ver- Bei der Erklärung des Begriffs der Bestra-
zicht auf Verfahren der Bestrafung erscheint aber fung und somit der Bestimmung der Aversivität
auch im klinischen Kontext weder möglich noch eines Stimulus kann auf zwei Möglichkeiten Be-
wünschenswert. zug genommen werden.
1. Operationale Fassung: Bestrafung ist die-
! Bestrafungsverfahren zielen auf eine Senkung
jenige Prozedur, bei der ein aversiver Reiz
der zukünftigen Auftrittswahrscheinlichkeit
kontingent auf eine Reaktion dargeboten
eines Verhaltens und/oder die Veränderung
wird.
der Auslöserqualität einer bestimmten Situa-
2. Funktionale Fassung: Bestrafung besteht in
tion durch Koppelung der zu senkenden Ver-
der Senkung der zukünftigen Auftrittswahr-
▼ scheinlichkeit einer bestimmten Reaktion als
114 Kapitel 21 · Bestrafung

Ergebnis der kontingenten Anwendung eines dann auch Regeln für den kontingenten Ent-
Stimulus auf diese Reaktion. zug dieser Verstärker in der Folge unerwünsch-
ten Verhaltens aufgestellt. Es ist für das Funk-
Der Einfachheit wegen bezieht man sich auf die tionieren eines solchen Systems entscheidend,
funktionale Fassung, weil die operationale Fas- dass durch Verstärkerentzug verlorene Ver-
sung, somit die Bestimmung der Aversivität ei- stärker durch angemessenes Verhalten in aus-
nes Stimulus nur über die funktionale Fassung reichendem Maße wieder erworben werden
(Beobachtung der zukünftigen Auftrittshäufig- können.
keit) erfolgen kann.
Bestrafungsverfahren stützen sich in der
Theorie auf die Prozesse des klassischen und 21.2 Indikationen
operanten Konditionierens, wobei im ersten Fall
die Koppelung eines aversiven Stimulus (UCS) Spezielle Indikationen für Bestrafungsverfahren
mit einem »neutralen« Stimulus (CS) erfolgt; sind klinisch relevante Verhaltensweisen, die
nach einer Reihe von simultanen Darbietungen normalerweise auch im sozialen Kontext unter
erwirbt der CS ähnliche Auslöserfunktionen wie zumeist massiver – allerdings unkontrollierbarer
der UCS (nach dem Prinzip des Flucht- und Ver- – aversiver Kontrolle stehen. Die meisten dieser
meidungslernens). Im zweiten Fall erfolgt eine Verhaltensabweichungen sind gleichzeitig sozial
sofortige Darbietung eines aversiven Stimulus geächtet und stellen für den Betreffenden und
(C– bzw. ¢+) nach einer zu unterdrückenden seine Umgebung eine große Gefahr dar. Beispie-
Reaktion (R). le sind sexuelle Abweichungen (Fetischismus,
Als Verfahren der Bestrafung werden üb- Pädophilie, Exhibitionismus etc.), Verhaltensex-
licherweise Methoden bezeichnet, die dem zesse wie Alkoholismus oder Drogenmissbrauch
Prinzip des operanten Konditionierens folgen. sowie spezifische Normverletzungen (z. B. Dieb-
Verfahren, die auf dem Prinzip des klassischen stahl, Delinquenz, aggressives und selbstgefähr-
Konditionierens beruhen, sind konsequenter- dendes Verhalten usw.).
weise als Strategien der Aversionstherapie zu Als »indirekte« Aspekte der Indikation müs-
behandeln ( s. dazu Kap. 20). Im operanten sen zwei weitere Gesichtspunkte angeführt wer-
Modell erfolgt die Darbietung eines Reizes den:
(C–) als Folge einer unerwünschten Reaktion, 1. Der Umstand,dass durch Bestrafung eine so-
deren zukünftige Auftrittshäufigkeit ein Thera- fortige, unmittelbare Unterbrechung einer
peut zu senken beabsichtigt. Dass diese Maß- äußerst problematischen Verhaltenskette er-
nahme nur in Abstimmung mit den Zielen des forderlich ist (z. B. bei Gewalt gegen Kinder
Patienten erfolgen kann und darf, ist selbstver- oder bei massiv selbstschädigendem oder
ständlich. selbstgefährdendem Verhalten).
Ein typisches Verfahren zur operanten aver- 2. Die Indikation ergibt sich indirekt dann,
siven Kontrolle stellt der systematische Entzug wenn man für entsprechende Störungen
von Verstärkern (»response-cost«) dar: Ver- kaum über effektive Alternativbehandlun-
stärkerentzug (¢+) setzt eine Klärung des Zu- gen verfügt. In diesen Fällen wäre es wohl
sammenhanges von Verhalten und dem Entzug unethisch, die Person entweder gar nicht
von vorher erworbenen Verstärkern voraus. So zu behandeln oder sie den sog. »natür-
werden etwa in einem Münzverstärkungssystem lichen« aversiven Kontingenzen zu über-
( s. Kap. 45) Regeln für den Erwerb von (mate- antworten.
riellen, Handlungs-)Verstärkern erarbeitet. In
21 solchen Systemen (z. B. in Institutionen) werden
21.3 · Technische Durchführung
115 21

21.3 Technische Durchführung reits von Holz u. Azrin (1961) betont und lässt
sich im Licht kognitionspsychologischer Aspekte
Von allen Praktikern,die mit Bestrafungsverfah- als Möglichkeit nutzen, die Wahrnehmung und
ren gearbeitet haben, wird betont, dass der Ein- Aufmerksamkeit des Patienten auf die Ausfor-
satz von Bestrafung allein die Aufrechterhaltung mung von Alternativverhalten zu lenken. Ein
des neuen Verhaltens nicht gewährleisten kann, schrittweiser Aufbau von zielführendem Alter-
weil unter natürlichen Bedingungen eine Lö- nativverhalten ist – man kann dies angesichts
schung ( s. Kap. 42) der Vermeidungsreaktio- eines potenziellen Verhaltensvakuums nicht
nen stattfindet, da keine Koppelung mit aversi- häufig genug betonen – gerade bei Vorliegen
ven Reizen mehr erfolgt und aversive Stimuli problematischen Verhaltens in technischer und
nach der Therapie keine Kontrolle mehr über das ethischer Hinsicht unverzichtbar.
Verhalten ausüben. Es ist deshalb unabdingbar, Die mit Bestrafungsverfahren notwendig
neben der Planung und Durchführung der Aver- verbundene Einführung realer aversiver Stimuli
sionstherapie den Aufbau und die Aufrecht- lässt sich dadurch umgehen, dass diese Reize in
erhaltung (durch natürliche Verstärkung,  s. der Vorstellung des Klienten hervorgerufen wer-
Kap. 17) adäquaten Alternativverhaltens genau den ( s. Kap. 60). Neben der Methode der Aver-
zu planen. sionstherapie werden auch die Verfahren des
Bei der Anwendung aversiver Stimuli sollten Verstärkerentzugs (»response-cost«) und der
zur Gewährleistung der Effektivität folgende Be- Auszeit (»time out«) angewendet. Unter Verstär-
dingungen berücksichtigt werden: kerentzug versteht man das Wegnehmen positi-
▬ Die Einführung des Strafreizes sollte abrupt ver Verstärker (meist sekundärer Art wie Mün-
erfolgen,da eine langsame Steigerung die Ge- zen oder Tokens,  s. Kap. 45) als Bestrafung
fahr der Gewöhnung birgt. unerwünschten Verhaltens. Entzieht man dem
▬ Je stärker die Intensität,desto sicherer erfolgt Individuum soziale Verstärker (z. B. Aufmerk-
eine Unterdrückung des Verhaltens: Hier samkeit, Zuwendung), indem man es aus einer
scheint jedoch ein Zusammenhang zur Art sozialen Situation entfernt (in eine möglichst
des Verhaltens insofern zu bestehen, als z. B. reizarme Umgebung),spricht man üblicherweise
sexuelle Reaktionen bereits durch leichte von Auszeit.Die beiden Verfahren sind allerdings
aversive Stimuli beeinflusst werden. nicht immer deutlich voneinander abzugrenzen.
▬ Die Anwendung es Strafstimulus sollte kon- Auch hierbei gilt, dass die Ausformung und Auf-
tingent und sofort nach dem zu senkenden rechterhaltung von sozial unerwünschtem Ver-
Verhalten erfolgen. halten und der Übergang in die natürlichen Be-
▬ Zu Beginn der Bestrafung sollte der Strafreiz dingungen nicht dem Zufall überlassen werden
immer (= kontinuierlich) verabreicht wer- dürfen.Soll unerwünschtes Verhalten durch Ent-
den; es gibt Überlegungen, später zu einem zug der Zuwendung oder Verstärkerentzug ab-
diskontinuierlichen Plan überzugehen; eine gebaut werden, ist danach zu trachten, dass auf
Anregung, die sich auf die Analogie zur posi- Äußerung eines in der jeweiligen Situation er-
tiven Verstärkung stützt, die empirisch aller- wünschten Alternativverhaltens Verstärkung er-
dings noch wenig fundiert ist. langt werden kann.
Bestraft man z. B. ein Kind für Wutanfälle in
Für die korrekte Durchführung ist entscheidend, Konfliktsituationen (durch Nichtbeachtung,
dass Bestrafung vor allem die Funktion besitzt, Auszeit oder Entzug von materiellen Verstär-
eine problematische (automatisierte) Verhal- kern), so muss man darauf achten, dass das Kind
tenskette zu unterbrechen. Diese diskriminative andere Reaktionsmöglichkeiten lernt, diese so-
Eigenschaft der Bestrafungsprozedur wurde be- fort positiv verstärkt werden (durch Lob,Tokens)
116 Kapitel 21 · Bestrafung

und dass diese langfristig unter natürliche Ver- sondere Kontraindikation scheint auch bei Schi-
stärkungsbedingungen (Zuwendung der Umge- zophrenen gegeben zu sein, bei denen nachge-
bung) gelangen. wiesen werden konnte, dass sie bereits auf leich-
te aversive Stimuli (z. B. Kritik) sehr stark und
kaum vorhersagbar reagieren.
21.4 Erfolgskriterien

Die Kriterien für eine erfolgreiche Anwendung 21.6 Grad der empirischen
von Bestrafungsverfahren lassen sich nur im Absicherung und persönliche
Hinblick auf das Ausgangsproblem und unter Bewertung
Berücksichtigung des Zieles bestimmen. Erfolg
oder Misserfolg einer Therapie steht und fällt mit Bestrafungsverfahren gehören zu denjenigen
der Möglichkeit, Alternativverhalten so auszu- Therapiemethoden, bei denen Problemverhal-
formen, dass dieses Alternativverhalten unter ten, Therapiemethode und Erfolgsquoten übli-
natürlichen Bedingungen aufrechterhalten wird. cherweise exakt beschrieben sind (Rachman u.
Bestrafung wird häufig als Mittel zur Verhal- Teasdale 1975). Die Besserungsraten schwanken
tenskontrolle abgelehnt, weil die Effekte angeb- allerdings sehr stark (für Alkoholismus 40–
lich nicht dauerhaft sind.Für die Dauerhaftigkeit 70% nach 2 Jahren; für sexuelle Abweichungen
von Bestrafungseffekten lassen sich zwei Bedin- 20–90% nach 1–2 Jahren) je nach Ausgangsdiag-
gungen angeben: nose und der realen Möglichkeit, Alternativver-
▬ Es kommen sehr starke Strafstimuli zur An- halten auszuformen. Trotz der schwankenden
wendung. Erfolgsquote muss man unter Berücksichtigung
▬ Die Strafstimuli bleiben in Kraft. der Randbedingungen den Grad der empiri-
schen Absicherung von Bestrafungsverfahren
Die erste Bedingung ist im Humanbereich nicht für befriedigend halten.
anwendbar, die zweite Bedingung ist völlig ana- Grawe et al. (1994) führen rund 30 empiri-
log zur positiven Verstärkung ( s. Kap. 16) zu se- sche Studien an, in denen Aversions- und Be-
hen: Auch positiv verstärktes Verhalten fällt der strafungsverfahren hinsichtlich ihrer Effektivität
Löschung ( s. Kap. 42) anheim, wenn es nicht geprüft wurden:
durch (wie immer geartete) Verstärkung auf-
rechterhalten wird. Es scheint hier der Fall vor- Insgesamt kann als gesichert angesehen wer-
zuliegen, in dem man von einer ethischen Ab- den,daß man mit gezieltem Einsatz aversiver
lehnung der genannten Bedingungen fälschli- Reize einen hemmenden Einfluß auch auf
cherweise auf empirische Sachverhalte schließt. verschiedene klinisch relevante Verhaltens-
weisen und Reaktionen ausüben kann. Dies
hätte wohl auch kaum jemand bezweifelt,
21.5 Nebenwirkungen erweisen sich solche Mittel doch auch im
und Kontraindikationen sonstigen Leben als geeignet zur Unterdrü-
ckung unerwünschten Verhaltens. Es stellt
Kontraindikationen bestehen bei allen Verhal- sich nur die Frage, ob man diese Mittel wirk-
tensproblemen, bei denen das Ziel der Interven- lich zu klinischen Zwecken einsetzen sollte.
tion nicht in einer Senkung, sondern einer Er- Wir wollen nicht von vornherein ausschlie-
höhung der Verhaltensfrequenz besteht; als Bei- ßen, daß auch einmal der Einsatz aversiver
spiele lassen sich Ängste, Depressionen und Methoden gerechtfertigt erscheinen kann,
21 sexuelle Funktionsstörungen anführen. Eine be- ▼
Literatur
117 21

wenn gar kein anderes Mittel vorhanden zu effekte der Bestrafung, nämlich Flucht/Vermei-
sein scheint,um einen Patienten in einer aus- dung, Erhöhung der Aggressivität und emotio-
weglos erscheinenden Lage zu helfen (Grawe nale Störungen, differenzierter beurteilt werden
et al. 1994, S. 393). als dies von Kritikern üblicherweise getan wird.
Die im Prinzip berechtigte Kritik hinsicht-
Wie alle therapeutischen Verfahren sollte auch lich der Anwendung von Bestrafungsverfahren
die Bestrafung nur unter expliziter Berücksich- in der Verhaltenstherapie richtet sich in jedem
tigung ethischer Überlegungen eingesetzt wer- Falle auch auf das Fehlen von nicht aversiven
den, diese dürfen nicht kurzsichtig aus aktuellen Methoden, die als Alternativen eingesetzt wer-
gesellschaftlichen Zuständen und Auffassungen den könnten.
über abweichendes Verhalten abgeleitet werden.
Bestrafungsverfahren jedoch aus angeblich hu- Literatur
manistischen Gründen aus den Methoden der
Verhaltenstherapie auszuschließen, kennzeich- Grawe K, Donati R, Bernauer F (1994) Psychotherapie im
net eine dogmatische und wissenschaftliche Wandel. Von der Konfession zur Profession. Hogrefe,
Göttingen
Einstellung, die einen Patienten lieber den
Holz WC, Azrin NH (1961) Discriminative properties of
noch aversiveren natürlichen Bedingungen punishment. J Exp Anal Behav 4: 225–232
überlässt,als ihn einer Therapie auszusetzen,die Rachman S, Teasdale J (1975) Verhaltensstörungen und
kurzfristig zwar unangenehm ist, aber langfris- Aversionstherapie. Eine lerntheoretische Analyse.
tig effektive Hilfe gewährleistet. Die emotionale Fachbuchhandlung für Psychologie, Frankfurt
Reinecker H (1980) Bestrafung. Experimente und Theo-
Gegnerschaft gegenüber Bestrafungs- und Aver-
rien. Müller, Salzburg
sionsverfahren verdeutlicht auch eine krasse Un- Reinecker H (1981) Aversionstherapien. Müller, Salzburg
kenntnis des aktuellen Vorgehens: So müssen Skinner BF (1953) Science and human behavior. Mac-
etwa auch die üblicherweise diskutierten Neben- millan, New York
22 Biofeedback
H. Waschulewski-Floruss, W. H. R. Miltner, G. Haag

22.1 Allgemeine Beschreibung phobische Stimulus tatsächlich nur in Phasen


absoluter Entspannung dargeboten wird. Das
Das Grundprinzip des Biofeedback basiert auf Verfahren der systematischen Desensibilisie-
der kontingenten Rückmeldung physiologischer rung wird dadurch wesentlich schneller und ef-
Prozesse, die nicht oder nur ungenau von den fizienter, da eine Sensibilisierung durch Präsen-
Sinnesorganen wahrnehmbar sind. Mittels tech- tation des phobischen Stimulus in Phasen hoher
nischer Apparaturen werden diese physiologi- Aktiviertheit weitgehend ausgeschlossen wer-
schen Prozesse gemessen und in visueller, akus- den kann.
tischer oder taktiler Form rückgemeldet. Die Eine weitere Anwendung des Biofeedback
Wahrnehmung der physiologischen Prozesse er- liegt in der Sensibilisierung für Vorgänge im Kör-
möglicht oder erleichtert die willentliche Selbst- per, der Verbesserung der viszeralen Wahrneh-
kontrolle ( s. Kap. 72) dieser Körperfunktionen. mung.Die Wahrnehmung von Körpervorgängen
Durch die erreichte Selbstkontrolle lassen sich ist vielfach Voraussetzung für den Einsatz von
viele Störungen, die mit Fehlfunktionen des bio- psychologischen Bewältigungsstrategien (z. B.
logischen Systems einhergehen, gezielt beein- gezielter Einsatz von Entspannung bei steigender
flussen. Beispielsweise kann durch Rückmel- Muskelspannung). Eine verbesserte viszerale
dung und willentliche Verminderung der Mus- Wahrnehmung wirkt sich allerdings nicht bei
kelspannung des M. frontalis eine Verringerung allen Selbstregulationsvorgängen positiv aus.
von Spannungskopfschmerzen erreicht werden. Beispielsweise wird eine Herzratenverlangsa-
Biofeedback lässt sich weiterhin isoliert oder mung durch eine verbesserte viszerale Wahr-
als unterstützende Methode sehr effizient zur nehmung erschwert. Voraussetzung für die Ver-
Entspannungsinduktion ( s. Kap. 28) einsetzen. wendung von Biofeedback ist, dass die betref-
Es zeigt sich,dass viele Patienten durch die Rück- fende Körperfunktion kontinuierlich und ohne
meldung ihrer Aktiviertheit besser in der Lage Zeitverzögerung mit ausreichender Genauigkeit
sind, einen tiefen Entspannungszustand zu er- gemessen und rückgemeldet werden kann.
reichen. Zusätzlich liefert die Feedbackinforma-
tion dem Therapeuten wichtige Hinweise bzgl.
des tatsächlichen Entspannungszustandes des Methoden
Patienten. Diese Information kann dem Thera-
peuten einerseits zur Evaluation des verwende- Unabhängig vom gewählten Verfahren kann die
ten Entspannungsverfahrens dienen, anderer- Umwandlung und Rückmeldung des physiolo-
seits die Grundlage für weitere psychologische gischen Signals in ein wahrnehmbares Signal in
Intentionen darstellen. Beispielsweise kann da- analoger, binärer oder digitaler Form erfolgen.
durch bei einer systematischen Desensibilisie- Für die meisten Verfahren gilt, dass sie meist
rung ( s. Kap. 56) sichergestellt werden,dass der nicht isoliert, sondern kombiniert mit anderen
22.2 · Indikationen
119 22

psychologischen Verfahren eingesetzt werden. ▬ Hauttemperaturbiofeedback: Über die Haut-


Grundsätzlich lassen sich muskuläre, zentral- temperatur wird indirekt der Blutfluss ge-
nervöse und autonome Prozesse durch Biofeed- messen, der sich bei Entspannung aufgrund
back beeinflussen. Für verschiedene biologische von Vasodilatation erhöht. Ziel ist meist eine
Vorgänge stehen dabei unterschiedliche Verfah- Erhöhung des Blutflusses und damit einher-
ren zur Verfügung. gehend ein höheres Maß an Entspannung.
▬ EMG-Biofeedback: Gemessen werden die ▬ Plethysmographiebiofeedback: Diese Me-
elektrischen Vorgänge der Muskelaktivität. thode dient ebenfalls zur Messung des Blut-
Die gemessene Muskelspannung wird akus- flusses durch ein Gefäß. Plethysmographi-
tisch oder optisch meist in kontinuierlicher sche Messungen sind allerdings wesentlich
Form rückgemeldet.Mittels Instruktion wird exakter als die Messung über die Hauttem-
der Patient aufgefordert, diese Muskelspan- peraturmethode. In vielen Fällen ist aber
nung zu erhöhen oder zu vermindern. bereits die mit weniger Aufwand verbun-
▬ EKG-Biofeedback: Gemessen werden die dene Messung der Hauttemperatur ausrei-
Summationspotenziale der Muskelerregung chend, um die gewünschten Therapieeffekte
der Vorhöfe und der Herzkammern. Diese zu erzielen.
Methode wird meist zur Rückmeldung der ▬ Atmungsfeedback: Gemessen wird die At-
Herzfrequenz verwendet,die bei den meisten mungsfrequenz oder die Atemqualität. Dem
Indikationen für Biofeedback vermindert Patienten wird z. B. zurückgemeldet, wann
werden soll. seine Atemtechnik der für Entspannung
▬ EEG-Biofeedback: Gemessen wird die spon- wichtigen Zwerchfellatmung entspricht.
tane oder reizkorrelierte elektrische Aktivität ▬ Biofeedback innerer Organe: Diese in neuerer
des Gehirnes. Bei der Rückmeldung des Zeit entwickelten Verfahren messen mit
Spontan-EEG werden meist Frequenzbänder, Hilfe von spezifischen Sensoren die ver-
deren relativer Anteil vermindert oder er- schiedensten Vorgänge innerer Organe (z. B.
höht werden soll, zurückgemeldet. Im Falle Spannungszustand des Blasenschließmus-
der ereigniskorrelierten Potenziale wird die kels, ph-Wert im Magen etc.).
Latenz und/oder Amplitude einzelner Poten-
zialkomponenten zurückgemeldet, welche Kontrollierte Studien konnten bei manchen Stö-
mit unterschiedlichen Informationsverarbei- rungen (z. B. Migräne) eine Verbesserung des
tungsprozessen assoziiert sind. Die Rück- Therapieeffektes zeigen, wenn Biofeedback mit
meldung erfolgt akustisch oder visuell. Bei- anderen psychotherapeutischen Verfahren, z. B.
spielsweise soll eine auf einem Bildschirm Entspannungsverfahren (Relaxation, autogenes
sichtbare Rakete, die sich synchron mit der Training), kombiniert wurde.
elektrischen Aktivität des Gehirnes bewegt,
vom Patienten in eine bestimmte Richtung
gelenkt werden. 22.2 Indikationen
▬ EDA-Biofeedback: Gemessen wird die elek-
trische Änderung des Hautwiderstandes, die Positive Erfahrungen mit Biofeedback liegen bis-
im Wesentlichen durch die Aktivität der her für die in ⊡ Tabelle 22.1 genannten Störungs-
Schweißdrüsen beeinflusst wird. Sie reprä- formen vor.
sentiert ein gutes Maß für die Sympathikus- In ⊡ Tabelle 22.1 wurden nur solche Ergeb-
aktivität und damit für die Gesamtaktiviert- nisse berücksichtigt, die auf methodisch ein-
heit des Organismus. Diese Aktiviertheit soll wandfrei durchgeführten Untersuchungen beru-
in den meisten Fällen verringert werden. hen, bei denen der Behandlungserfolg nicht nur
120 Kapitel 22 · Biofeedback

22 ⊡ Tabelle 22.1. Gesicherte Erfolge des Biofeedback bei verschiedenen Störungsformen

Störungsform Zurückgemeldete Variable

Spannungskopfschmerz EMG des M. frontalis, EMG der Nackenmuskulatur


Andere Verspannungsschmerzen, EMG der entsprechenden Muskelpartie
z. B. Rückenschmerzen ohne neurologischen
Befund
Herzrhythmusstörungen, vor allem Tachykardien EKG (Herzfrequenz)
Morbus Raynaud Hauttemperatur der Peripherie
Neuromuskuläre Störungen EMG des betroffenen Muskelsystems
(z. B. nach Schlaganfall, Lähmung, Spastizität u. a.)
Migräne Plethysmogramm der A. temporalis oder
Hauttemperatur
Obstipation EMG
Epilepsie EEG (sensomotorischer Rhythmus)
Fäkale Inkontinenz (manometrisch, Ballonmethode) Tonus des internen und externen Sphinkters
Harninkontinenz EMG der Blasenmuskulatur
Skoliose und Kyphose Rumpfstreckung

⊡ Tabelle 22.2. Umstrittene Erfolge des Biofeedback bei verschiedenen Störungsformen

Störungsform Zurückgemeldete Variable

Essentielle Hypertonie Blutdruck, Hauttemperatur


Aufmerksamkeitsstörungen EEG (ereigniskorrelierte Potenziale und langsame
Gleichspannungsverschiebungen, Hirnstammpotentiale)
Ängste EMG, EEG, EKG (Herzfrequenz), EDA
Asthma bronchiale Atemfrequenz, Atemwiderstand
Insomnia EEG (Theta-Wellen, sensomotorischer Rhythmus)
Torticollis spasticus EMG (M. sternocleidomastoideus) und Strafreize kontingent
auf Dehnung
Tinnitus EMG (M. frontalis)
Weichteilrheumatismus EMG (am Schmerzort)
Stottern EMG (Kiefermuskulatur)
Schreibkrämpfe EMG
Haltungshsypotonie Blutdruck
Phantomschmerz EMG (M. frontalis und am Stumpf )
Dysmenorrhö EMG (M. frontalis), Handtemperatur
Bruxismus EMG (M. masseter)
Rumination (Würgen) EMG (M. abdominus rectus)
22.3 · Technische Durchführung
121 22

der speziellen Biofeedbackanordnung, Ver-


⊡ Tabelle 22.3. Fragwürdige Erfolge des Bio- deutlichung der Therapieziele, Verstärken
feedback bei verschiedenen Störungsformen
einer psychologischen (nichtmedizinischen)
Störungsform Zurückgemeldete Variable
Attribution der Selbstregulation im Sinne
einer internalen Kontrolle.
Süchte EMG, EEG (Alpha-Wellen) ▬ Anlegen der Messfühler in der für das ge-
Narkolepsie EEG wählte Verfahren notwendigen Weise.
Heterotropie EMG des M. frontalis ▬ Einstellung der gewünschten Verstärkungs-
Diabetes mellitus EMG des M. frontalis und Rückmeldungsart.
Fibrositis EMG
▬ Instruktion zur Veränderung des Messwer-
tes in der gewünschten Richtung, z. B. »Ver-
Hyperaktivität EMG, EEG (sensomotorischer
Rhythmus) suchen Sie jetzt, den Zeiger möglichst weit
nach links zu bringen,Ihren Stirnmuskel also
immer weiter zu entspannen«.
▬ Evtl. Vorgabe von hilfreichen Strategien, wie
qualitativ (gebessert vs. nicht gebessert), son- z. B. muskuläre Entspannung, entspannende
dern auch quantitativ erfasst wurde. Vorstellungen. Häufig werden solche Vorga-
Umstritten bzw. noch nicht hinreichend in ben aber als störend empfunden.
kontrollierten Studien belegt ist der Erfolg einer ▬ Evtl. Instruktionen zur Verbesserung der
Biofeedbackbehandlung bei den in ⊡ Tabelle 22.2 Körperwahrnehmung, z. B. »Achten Sie bitte
aufgeführten Störungsformen: möglichst genau auf die Änderungen ihrer
Es werden hierüber zwar Erfolge berichtet, Empfindungen, wenn sich ihre Muskelspan-
die jedoch entweder bisher nicht eindeutig repli- nung (Blutdruck, Herzfrequenz etc.) verän-
ziert werden konnten, nicht dauerhaft waren dert.«
oder nicht über eine Plazebowirkung bzw. über ▬ Durchgänge ohne Feedback,Anwendung der
die Wirkung unspezifischer Verfahren, wie z. B. gelernten Selbstregulation in der natürlichen
Entspannung, hinausgingen. Lebensumgebung (Transfer).
Fragwürdig sind Erfolgsberichte bei den in
⊡ Tabelle 22.3 genannten Störungsformen. Eine Biofeedbacksitzung dauert im allgemeinen
20–40 min. Die gesamte Behandlung kann von
10 Sitzungen (Spannungskopfschmerz) bis meh-
22.3 Technische Durchführung rere hundert Sitzungen (Epilepsie,neuromusku-
läre Störungen) oder Jahre mit täglichem Tragen
In Abhängigkeit vom jeweils rückgemeldeten Pa- des Biofeedbackgerätes (Skoliose) dauern.
rameter (EMG, EEG, EDA, Blutdruck etc.) unter- Von entscheidender Bedeutung für den The-
scheiden sich die technischen Einzelheiten bei rapieerfolg ist neben der kognitiven Vorberei-
der Durchführung einer Biofeedbackbehand- tung des Patienten (z. B. positive Therapieer-
lung. So variieren z. B. Art und Anzahl der anzu- wartung) der Transfer von im Labor erreichter
legenden Elektroden bzw. anderer Messfühler, Selbstkontrolle auf Situationen im Alltag. Er-
die Handlichkeit der Messgeräte, die Form des leichtert wird der Transfer, wenn ein tragbares
Feedbacksignals, die Kontingenz der Rückmel- Biofeedbackgerät zur Verfügung steht, das ein
dung etc. Das Grundprinzip der Durchführung Training in der natürlichen Lebensumwelt des
ist jedoch weitgehend einheitlich. Patienten ermöglicht.Nach erfolgreich gelernter
▬ Einführung in das Verfahren und Aufbau ei- Selbstkontrolle besteht der nächste Schritt darin,
ner positiven Erfolgserwartung, Erläuterung diese Selbstkontrolle kontingent auf die Wahr-
122 Kapitel 22 · Biofeedback

22 nehmung bestimmter Körperempfindungen hin im Labor als auch in seiner gewohnten Umge-
(z. B. Verspannungen, Kaltwerden der Hände) bung gezielt einsetzen kann, um die Häufigkeit,
einzusetzen. Zur Biofeedback-Gerätegrundaus- Intensität oder Dauer seiner Symptome,bezogen
stattung gehören ein zweikanaliges EMG- und auf eine vor der Therapie erhobene Baseline, in
ein Temperaturbiofeedbackgerät. Die Geräte positiver Weise zu beeinflussen. Der Therapieer-
sollten mit Tasten bedienbar sein und akustische folg, vor allem der Therapietransfer, muss durch
und optische Rückmeldung erlauben, zwischen längerfristige Nachuntersuchungen abgesichert
denen der Therapeut je nach Übungszweck wäh- werden.
len kann. Sie sollten zudem die Protokollierung
des Übungsverlaufs ermöglichen. Dies erfordert
einen Messwertspeicher, der zumindest die Da- 22.5 Nebenwirkungen
tenreduktion auf Mittelwert oder Integral er- und Kontraindikationen
laubt. Optimal sind Mikroprozessorsteuerung
zur Speicherung von Messwerten und Einstel- Es gibt keine durch Untersuchungen abgesi-
lungen usw. und die Möglichkeit der Übertra- cherten Kriterien über Kontraindikationen. Bei
gung und Darstellung der Messwerte »on-line« einigen Patientengruppen ist aufgrund theore-
und »off-line« auf dem Personalcomputer – tischer Überlegungen davon auszugehen, dass
wozu man natürlich ein Computerprogramm sie von einer Biofeedbackbehandlung nicht pro-
benötigt… fitieren, sondern in manchen Fällen eine Ver-
Weniger empfehlenswert sind Kombina- schlechterung der Symptome die Folge sein
tionsgeräte mit fest eingebauten Modulen für könnte. Dies gilt u. a. für akute Agitiertheit, aku-
verschiedene Parameter. Simultanes Feedback te Schizophrenien, paranoide Störungen und
mehrerer Parameter ist therapeutisch selten an- wenn Probleme des sekundären Krankheitsge-
gezeigt, Kombinationsgeräte sind außerdem winns im Vordergrund stehen. Weiterhin sollte
meist ortsgebunden, während mit Einzelgeräten Biofeedback nicht angewendet werden, wenn
auch mehrere Patienten gleichzeitig behandelt eine erhöhte Fokussierung auf körperinterne
werden können. Vorgänge zu einer Verschlechterung der Symp-
Biofeedback erfordert therapeutisches Ge- tomatik führt,wie dies z.B.bei Hypochondrie zu
schick. Ein guter Biofeedtherapeut ist in der erwarten wäre.
Lage, mit dem Patienten »in Beziehung« zu blei- Der Einsatz von Biofeedback setzt die Mess-
ben, wenn er das Gerät bedient. Dazu braucht er barkeit des in Frage kommenden Körpersignals
regelmäßige Praxis! Die Biofeedbacksituation ist und dessen leichte Transformation in eine
außerdem eine therapeutisch aufschlussreiche wahrnehmbare Form voraus. Es sollte in jedem
Situation, insofern der Patient auf sie als Ge- Fall geprüft werden, ob nicht auch wesent-
samtperson reagiert. Das bedeutet aber auch, lich weniger aufwendige Verfahren (z. B. Mus-
dass für die Durchführung einer Biofeedback- kelrelaxation, autogenes Training) die ge-
therapie eine verhaltenstherapeutische Schulung wünschten Erfolge bringen können.Da Biofeed-
unabdingbar ist. back immer einen Eingriff in die Homöostase
des Körpers darstellt, sollten die Verfahren nur
von geschultem Fachpersonal durchgeführt
22.4 Erfolgskriterien werden.

Das Ziel der Therapie ist erreicht, wenn der Pa-


tient eine stabile Selbstkontrolle über die betref-
fende Körperfunktion erlangt hat, die er sowohl
Literatur
123 22

22.6 Grad der empirischen nen die Patienten klare Verfahren an die Hand
Absicherung und persönliche bekommen, die es Ihnen ermöglichen, ihre Mus-
Bewertung kelkontraktionen zu kontrollieren. Ein weiteres
vielversprechendes Anwendungsfeld mit einigen
Aus ⊡ Tabelle 22.1 geht bereits hervor, dass eine ermutigenden Ergebnissen liegt im Bereich der
allgemeine Bewertung der Methode Biofeedback Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit
wenig fruchtbar ist. Untersuchungen zur diffe- neuromuskulären Störungen. Daneben zeichnet
renziellen Indikation im Hinblick auf bestimm- sich ein wichtiges Arbeitsfeld bei Versuchen der
te Störungen und Patientenvariablen (positive postoperativen chirurgischen Therapie bei ver-
Erfolgserwartung,Alter etc.) erscheinen hier be- letzter Motorik ab. Für die meisten Störungen
sonders notwendig und wünschenswert. Die liegen noch nicht genügend empirische Befunde
meisten Biofeedbackverfahren sind besonders vor, die eine Überlegenheit von Biofeedback
effektiv, wenn sie in Verbindung mit anderen gegenüber den weniger aufwendigen unspezifi-
psychotherapeutischen Verfahren eingesetzt schen Entspannungsverfahren belegen. Ganz
werden, da der betreffenden Störung äußerst zweifellos jedoch ist, dass Biofeedback bei eini-
selten eine rein physiologische Fehlregulation gen Störungen unverzichtbar ist.
zugrunde liegt. Beispielsweise zeigen neuere Ar-
beiten,dass der Einsatz von Biofeedback in Kom-
bination mit anderen psychotherapeutischen Literatur
Verfahren (z. B. Entspannung) bei bestimmten
Störungen (z. B. Migräne) zu deutlich verbesser- Basmajian IV (1989) Biofeedback. Principles and practice
ten Ergebnissen führt. for clinicians, 3rd edn. Williams & Wilkins, Baltimore/
Aus der bisherigen Forschung lässt sich die MD
Effektivität des Biofeedback nur für einige weni- Carlson JG, Seifert AR, Birbaumer N (1997) Clinical applied
psychophysiology. Plenum, New York
ge Störungsformen belegen. Bei einigen Störun-
Hatch JP, Fisher JG, Rugh JD (eds) (1987) Biofeedback.
gen stellt Biofeedback dennoch die einzige er- Studies in clinical efficacy. New York
folgreiche psychologische Behandlungsmetho- Kröner B, Sachse R (1988) Biofeedbacktherapie. Kohlham-
de dar. Dies gilt im besonderen für die fäkale mer, Stuttgart
Inkontinenz. Daneben gibt es Anwendungsfel- Rief W, Birbaumer, N (Hrsg) (2000) Biofeedback-Therapie.
der, in denen Biofeedback hoch effizient einge- Grundlagen, Indikationen und praktisches Vorgehen.
Schattauer, Stuttgart
setzt werden kann, es aber nicht die einzig mög-
Rosenbaum L (1995) Biofeedback frontiers: Self-regula-
liche Therapiemethode darstellt. Dies gilt für die tion of stress reactivity. Ams, New York
Skoliose und Kyphose,aber auch für Behandlun- Schwartz MS (1995) Biofeedback. A practitioner’s guide,
gen zur Stärkung der Rückenmuskulatur, bei de- 2nd edn. Guilford, New York
Blasenkontrolltraining
H. Stegat
23

23.1 Allgemeine Beschreibung In jüngster Zeit mehren sich die Empfehlun-


gen, BKT in umfassendere Therapieverfahren
Blasenkontrolltraining (BKT) soll nach seinen einzubauen oder mit Medikamenten (Desmo-
Befürwortern die bei Enuretikern häufig be- pressin) zu kombinieren. Die Kombinationen
obachtete herabgesetzte funktionale Blasen- erzielen jedoch keine schlüssige Verbesserung
kapazität durch Übung und Stärkung der Bla- in der Effektivität gegenüber den Komponenten
senmuskulatur vergrößern (Van Kampen et al. allein.
2002). Der überwiegende Teil der Untersuchun-
gen,die sich mit Kapazitätsmessungen befassen,
scheint zu bestätigen, dass Enuretiker zwar 23.2 Indikationen
keine geringere maximale Blasenkapazität als
Nichtenuretiker haben, aber besonders bei Aus den veröffentlichten Untersuchungen über
nächtlichem Einnässen geringere Mengen ent- BKT, die sich allesamt im Stadium von Erkun-
leeren (Kawauchi et al. 2003). Jedoch liegen dungsexperimenten befinden, lassen sich keine
keine Befunde vor, nach denen mit Erhöhung befriedigenden Schlüsse auf Indikationen zie-
der Blasenkapazität zwangsläufig Blasenkon- hen. Für keine der Behandlungsvarianten sind
trolle einhergehe.Verringertes Fassungsvermö- zuverlässige Indikatoren individueller oder pro-
gen der Blase scheint keine Enuresis begrün- zeduraler Art oder in Form von Merkmalen der
dende, sondern möglicherweise eine Kontroll- unterschiedlichen Verhaltensmuster, die sich
erwerb erschwerende Bedingung oder eine unter dem Sammelbegriff »Enuresis« verbergen,
Folge von jahrelangem nächtlichen Sicherheits- ermittelt worden.Auch die die Methode begrün-
wecken zu sein (Stegat 1978). Mehr spricht für dende herabgesetzte funktionelle Blasenkapa-
die Annahme, dass bei BKT weniger eine ver- zität gibt aus praktisch-diagnostischen Gründen
besserte Blasenkapazität, als vielmehr die in und wegen mangelhafter Eindeutigkeit und Zu-
dem Verfahren enthaltenen Verstärkungen er- verlässigkeit der Begriffsbestimmung keine in-
wünschten Verhaltens eine Rolle spielen. Nach dikatorische Hilfe her. Es kann nur auf einige
Klein (2001) scheinen bei der Erhöhung der ebenso allgemeine wie selbstverständliche Be-
Blasendehnungsschwelle durch BKT die zuneh- handlungsvoraussetzungen hingewiesen wer-
mende Beachtung der dabei entstehenden Emp- den: Wegen des relativ hohen Übungsaufwandes
findungen sowie die wachsende Kontrollsicher- werden hohe Ansprüche an eine ausdauernde
heit des Kindes maßgebend zu sein. So wird Mitarbeit der Betroffenen gestellt. Entsprechend
angenommen, dass sich BKT vornehmlich bei hoch sind die Anforderungen an das Geschick
jüngeren Kindern eigne, aber von apparativer der Therapeuten und Eltern, besonders kleinere
Verhaltenstherapie ( s. Kap. 19) gefolgt werden Kinder nicht nur zur Mitarbeit zu motivieren,
sollte. sondern die Motivation auch aufrecht zu erhal-
23.3 · Technische Durchführung
125 23

ten. Da der Behandlungsverlauf infolge der Un- ausgestellt und verstärkt und Schwierigkei-
wägbarkeiten der zahlreichen, z. T. unbekannten ten beseitigt werden.
Behandlungsvariablen sehr störbar erscheint, ▬ Vor Beginn der Übungen wird eine Grund-
sollte eine regelmäßige, möglicherweise zeitrau- linie über die Häufigkeit der trockenen Näch-
bende Kontrolle vom Therapeuten fest einge- te während einer Woche hergestellt. Die An-
plant werden. zahl wird in einer anschaulichen Grafik, die
der Therapeut vorbereitet, festgehalten. Sie
dient Kind und Eltern zur Kontrolle des Be-
23.3 Technische Durchführung handlungsverlaufs und zur späteren Selbst-
verstärkung durch den wahrnehmbaren
Im Folgenden soll versucht werden,nicht nur das Fortschritt.
erkennbare Grundmuster der Verfahrensformen ▬ Nach Erstellung der Grundlinie wird mit
wiederzugeben, sondern es auch sinnvoll durch dem Kind vereinbart, dass es sich meldet,
Bestandteile der Vorgehensweisen zu ergänzen, wenn es tagsüber Harndrang verspürt. Es
die nach den bisherigen Untersuchungsbefun- soll dann auf der Toilette versuchen, den
den Beachtung verdienen und in der Alltags- Harn 3 min anzuhalten. Wenn es das nicht
praxis als durchführbar erscheinen. schafft, wird die Zeit dem kindlichen Ver-
▬ Vor Beginn der Behandlung stehen diagnos- mögen gemäß verkürzt. Bei Erfolg darf es
tische Maßnahmen und Überlegungen, die entleeren und wird sofort verstärkt. Es muss
sich aus den bisherigen Ausführungen er- vorher sorgfältig ermittelt werden, was auf
geben. Dazu gehören die medizinische und das Kind verstärkend wirkt, d. h. was ihm
psychologische Untersuchung des Kindes Freude bereitet (vielleicht genügen schon
und die Prüfung der Kotherapeuten auf anerkennende Worte oder aber kleine
ihre Fähigkeit zur Mitarbeit. Nach Lage der Geschenke oder Token ( s. Kap. 17 und
Dinge müssen Anregungen zur Untersu- Kap. 45). Die Übungen sollen tagsüber so
chungsplanung vage ausfallen. Auf invasive oft wie möglich erfolgen, ohne jedoch den
zystometrische Untersuchungen kann wohl häuslichen Freiraum des Kindes zu spürbar
im Regelfall verzichtet werden. einzuschränken.
▬ Sowohl dem Kind als auch seinen Eltern soll- ▬ Wird das erste Aufhalteintervall, z. B. 3 min,
te das Verfahren klar dargestellt und begrün- 3-mal hintereinander geschafft, soll die Zeit
det werden. Besonderer Wert ist darauf zu le- um 2 oder 3 min erhöht werden, bis ein Inter-
gen, den Willen zur engagierten Mitarbeit zu vall von 30 min erreicht wird. Alle Versuche
wecken. werden mit den geschafften Zeiten täglich
▬ Alle möglicherweise noch praktizierten protokolliert.
Maßnahmen wie Strafen,nächtliches Sicher- ▬ Nach Erreichen des Maximums werden prak-
heitswecken, Flüssigkeitseinschränkungen, tische Übungen eingeführt, die die Blasen-
Windeln usw. müssen eingestellt werden, kontrolle zusätzlich fördern sollen. Nach der
weil ihr Einfluss auf die Behandlung nicht letzten Übung vor dem Schlafengehen setzt
nur unkalkulierbar ist, sondern auch z. T. sich das Kind, statt sich zu entleeren, im
dem Therapieziel, Blasenkontrolle durch abgedunkelten Schlafzimmer in sein Bett,
Erhöhung der Blasenkapazität, zuwider- zählt bis 20, geht zur Toilette, wartet vor dem
läuft. Becken einige Sekunden und kehrt ohne zu
▬ Von vornherein sollten regelmäßige Kontrol- urinieren ins Bett zurück. Nach 10-maliger
len geplant und vereinbart werden, während Wiederholung wird es für seine Leistung ver-
derer der Verlauf überprüft,Fortschritte her- stärkt und darf sich entleeren. Während der
126 Kapitel 23 · Blasenkontrolltraining

Entleerung wird es mit dem Hinweis gelobt, logisch begründbarer Formen von inkontinen-
dass diese am richtigen Ort geschieht. tem Verhalten.
▬ Ob es zweckmäßig ist,während der Übungen
23 die Flüssigkeitszufuhr zu erhöhen,ist strittig.
Man sollte es nicht tun, wenn dadurch Ein- 23.6 Grad der empirischen
nässen vermehrt und das Kind unnötig ent- Absicherung und persönliche
mutigt wird. Bewertung
▬ Wie schon erwähnt, gibt es keine verläss-
lichen Hinweise dafür, wie lange noch mit Eine Analyse von 18 Untersuchungen mit BKT
Aussicht auf Erfolg behandelt werden sollte. zeigt neben den schon genannten Schwierigkei-
Die Behandlung kann (vorerst) beendet wer- ten und den eher als Misserfolg zu bewertenden
den,wenn das Kind 14 Nächte hintereinander Ergebnissen eine Fülle von Unterschieden in Po-
nicht einnässt. Sie sollte spätestens dann ab- pulationsmerkmalen, Enuresismustern, Proze-
gebrochen werden, wenn der Wille zur Fort- durbestandteilen,Mess- und Schätzverfahren so-
führung beim Kind nicht mehr aufrecht zu wie Definitionen. Die theoretische Begründung
erhalten ist. des Verfahrens und sein daraus ableitbares Ziel
▬ Über Rückfallbehandlungen liegen keine »Erhöhung der Blasenkapazität« sind durchaus
veröffentlichten Mitteilungen vor. Es scheint fragwürdig.Die bloße Tatsache,dass sich jemand
zweckmäßig zu sein, bei Wiedereinnässen aufgrund einer möglicherweise herabgesetzten
grundsätzlich von vorn zu beginnen. Blasenkapazität häufiger entleeren muss,erklärt
nicht, warum er das unkontrolliert tut. Viele
Menschen müssen nachts aus den verschiedens-
23.4 Erfolgskriterien ten Gründen aufstehen und Harn lassen.Sie sind
dazu in der Lage, weil sie rechtzeitig Harndrang
An 3 Merkmalen wird der Erfolg des BKT ge- wahrnehmen, ihn als Hinweisreiz zutreffend
messen, an: interpretieren und befolgen. Die Praxis zeigt,
▬ kritischer Blasenkapazität (Menge des Harns, dass es viele »latente« Enuretiker gibt, die die
die nicht mehr gehalten werden kann), Blasenkontrolle über Nacht nicht gelernt haben
▬ Häufigkeit des Harnlassens tagsüber und und weitgehend unentdeckt bleiben,weil sie sich
▬ Zahl der nassen Nächte. meist der Vorzüge einer hohen Blasenkapazität
erfreuen können. In den wenigen Nächten, da
Die Behandlung ist erfolgreich, wenn es ge- selbst ihre Blasen nicht imstande sind, die Fülle
lingt, über 14 Tage hintereinander trocken zu des Harns zu halten, nässen sie als »sporadische
bleiben. Enuretiker« ein. Ferner muss anhand der Litera-
tur in Frage gestellt werden, ob die drei Erfolgs-
kriterien durch Anwendung des Verfahrens in
23.5 Nebenwirkungen signifikantem Ausmaß bisher erreicht worden
und Kontraindikationen sind.
Überdies lässt die Prozedur vermuten, dass
Die im Abschnitt Indikationen getroffenen neben der Beeinflussung der Beckenboden- und
Feststellungen gelten sinngemäß auch für Ge- Blasenmuskulatur vermutlich Verstärkung von
genindikationen. Darüber hinaus sind keine erwünschtem Kontrollverhalten eine wichtige
unerwünschten Nebenwirkungen oder Kontra- Rolle spielt. Im Vergleich mit der apparativen
indikationen bekannt, außer dem selbstver- Enuresistherapie ( s. Kap. 19) oder dem Tro-
ständlichen Ausschluss urologisch oder neuro- ckenbett-Training ( s. Kap. 59) ist Blasenkon-
Literatur
127 23

trolltraining trotz seiner Beliebtheit bei nieder- Jehle P, Schröder E (1987) Harnrückhaltung als Behand-
lung des nächtlichen Einnässens: Eine Übersicht. Prax
gelassenen Ärzten kein hinreichend zuverlässi-
Kinderpsych Kinderpsychiatr 36: 49–55
ges Therapieverfahren, sondern möglicherweise Kawauchi A, Tanaka Y, Naito Y et al. (2003) Bladder
ein Feld künftiger Forschung. capacity at the time of enuresis. Urology 61: 1016–
1018
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sis. Urol Nurs 21: 71–76
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a controlled trial. Behav Res Ther 15: 485–490 adolescents. Br J Urol 90: 84–87
»Cue Exposure«
B. Lörch

24

24.1 Allgemeine Beschreibung suchtartigen Verhalten zu beobachten ist.Es kön-


nen damit die unterschiedlichen Formen subs-
«Cue Exposure« ist ein Begriff zur Bezeichnung tanzbezogener Störungen wie Missbrauch und
einer speziellen Form von Expositionstherapie Abhängigkeit von Alkohol,Nikotin,Opiaten und
( s. Kap. 29). »Cue« kann dabei im Sinne von Kokain behandelt werden. Behandlungspro-
Signal oder Hinweisreiz übersetzt werden. Im gramme anderer, nicht zu den substanzbezoge-
deutschsprachigen Raum hat sich für »Cue Ex- nen Störungen zählenden Störungen wie Buli-
posure« noch keine adäquate Übersetzung he- mie, »Binge Eating«, Kaufsucht oder pathologi-
rausgebildet. sches Spielen werden mittlerweile auch durch
Ausgangspunkt für die Entwicklung von solche Expositionsverfahren ergänzt.
»Cue Exposure« bildete die klassische Konfron- Patienten werden dabei mit Stimuli und Si-
tationstherapie. Diese wird seit vielen Jahren tuationen konfrontiert, die das problematische
sehr erfolgreich u. a. zur Behandlung von Angst- Annäherungsverhalten auslösen. Ähnlich wie
und Zwangsstörungen eingesetzt. Sie dient der bei Angststörungen wird davon ausgegangen,
Reduktion von Angst und damit assoziiertem dass die Stimuli und Situationen konditionierte
Flucht- und Vermeidungsverhalten. Personen Stimuli sind, die aber nicht Angst sondern Ver-
werden mit phobischen Stimuli konfrontiert,um langen (»Craving«, Suchtdruck, Gier), also einen
Angst zu provozieren. Die dadurch motivierte motivationalen Zustand auslösen und dadurch
Flucht- bzw. Vermeidungsreaktion wird jedoch das gestörte Annäherungs- bzw. Konsumverhal-
verhindert,sodass es über Habituation oder über ten triggern.
andere physiologische und kognitive Prozesse Analog zur Behandlung von Angst kommt es
zu einer Reduktion der Angst und schließlich während der Exposition zur Auslösung und Stei-
über mehrere Sitzungen hinweg zur Löschung gerung von Verlangen. Dieses wird subjektiv
( s. Kap. 42) der Angst kommt. Das Modell ent- und bewusst wahrgenommen oder manifestiert
spricht einem tierexperiementellen Extinktions- sich in physiologischen Veränderungen z. B. der
paradigma, bei dem wiederholt der angstauslö- Herzfrequenz, der elektrodermalen Aktivität
sende konditionierte Furchtstimulus dargeboten oder der Salivation. Diese Veränderungen müs-
wird, ohne dass ihm ein unkonditionierter Sti- sen nicht notwendig bewusst erlebt werden. Die
mulus folgt.Auf diese Weise verliert er seine kon- Neigung, auf entsprechende Hinweisreize mit
ditionierte Bedeutung. Verlangen zu reagieren, wird Cue-Reagibilität
Im Unterschied zur klassischen Expositions- (engl. »cue reactivity«) genannt.
therapie zielt »Cue Exposure« nicht auf Angst Insbesondere in der Alkoholismusforschung
und Flucht- oder Vermeidungsverhalten. Der wird Cue-Reagibilität in den letzten Jahren hohe
Fokus ist vielmehr ein gestörtes Annäherungs- Aufmerksamkeit beigemessen. Verschiedenen
und Konsumverhalten,wie es bei süchtigem oder Theorien zufolge entsteht Cue-Reagibilität als
24.3 · Technische Durchführung
129 24

Produkt einer langen Lerngeschichte, in der die kohol,Nikotin,Kokain und Opiaten können auch
Wirkung oder die nachlassende Wirkung von nicht substanzbezogene Süchte wie Bulimie,
Alkohol mit bestimmten Situationen oder Situa- »Binge Eating«, pathologisches Spielen oder
tionsaspekten gekoppelt wird. Über die räum- Kaufsucht mit »Cue Exposure« behandelt wer-
lich-zeitliche Kopplung werden diese dann zu den. »Cue Exposure« kann dabei in Einzel-
konditionierten Stimuli für Verlangen und kön- sitzungen und in Gruppen, stationär oder am-
nen zum Alkoholrückfall bzw. zur Fortsetzung bulant durchgeführt werden.
des Alkoholkonsums führen. Umstritten ist der-
zeit noch, ob es sich bei Verlangen um positive
motivationale Zustände im Sinne von Anreiz- 24.3 Technische Durchführung
motivation (Berridge u. Robinson 1998) handelt
oder, wie in älteren Theorien postuliert, um Im Folgenden soll exemplarisch das Vorgehen
negative motivationale Zustände im Sinne kon- bei Alkoholabhängigkeit veranschaulicht wer-
ditionierter Entzugssysmptome (Ludwig et al. den. In den meisten Fällen stellt »Cue Exposure«
1974). dabei ein Behandlungsmodul innerhalb eines
Unabhängig von der jeweiligen Erklärung umfassenderen Behandlungsprogramms dar.
wird Verlangen bzw. Cue-Reagibilität eine große Wie bei der klassischen Expositionstherapie sind
Bedeutung für Alkoholrückfälle bei Abstinenten zwei Phasen zu unterscheiden:
und für die Aufrechterhaltung von Alkoholkon- 1. Vorbereitungsphase und
sum bei Nichtabstinenten beigemessen. Ziel von 2. Durchführungsphase.
Cue-Exposure ist es, Verlangen zu löschen und
das gestörte Annäherungsverhalten zu verhin-
dern bzw. zu reduzieren. 1. Vorbereitungsphase
Unklar ist bislang, inwiefern die positiven
Effekte von »Cue Exposure« durch eine Re- In dieser Phase wird mit dem Patienten ein
duktion von Verlangen bzw. durch die Löschung psychophysiologisches Modell für Alkoholver-
von physiologisch messbarer Cue-Reagibilität langen erarbeitet. Mit diesem Modell sollen die
vermittelt werden. Denkbar wären auch andere Fragen nach Bedeutung von Alkoholverlangen,
Erklärungen wie das Erlernen kontext- und dessen Entstehung,Aufrechterhaltung und mög-
stateabhängiger Bewältigungsfertigkeiten für lichen Konsequenzen beantwortet werden kön-
Verlangen, die Korrektur verlangensbezogener nen. Als Metapher bietet sich in Analogie zu
dysfunktionaler Kognitionen, der Aufbau realis- den Pawlow-Konditionierungsexperimenten ein
tischer Selbstwirksamkeitserwartungen oder Hund an, der beim Anblick von Nahrung mit Sa-
einfach das Unterbrechen automatisierter Ver- livation reagiert. Ein anderes Bild entsteht durch
haltensketten. den Verweis auf ein spezifisches Suchtgedächt-
nis, das durch die Darbietung entsprechender
Reize aktiviert wird und das schließlich einen
24.2 Indikation starken motivationalen Zustand auslöst, der
nach Befriedigung verlangt.
Indikationen für »Cue Exposure« sind alle Stö- Beide Modelle bieten auch Ansatzpunkte zur
rungen und Verhaltensweisen, die durch eine Ableitung eines Konfrontationsrationals mit
eingeschränkte Kontrolle über Art und Ausmaß Reaktionsverhinderung, z. B. der Hund, der nach
von Annäherungsverhalten charakterisiert wer- wiederholtem »erfolglosen« Speicheln schließ-
den können. Neben substanzbezogenen Störun- lich dieses Verhalten in spezifischen Situationen
gen wie Missbrauch und Abhängigkeit von Al- nicht mehr zeigt oder das »Suchtgedächtnis«,das
130 Kapitel 24 · »Cue Exposure«

nach wiederholter Darbietung verlockender Sti- gende Rationale von »Cue Exposure« subjektiv
muli,ohne dass diese zu Alkoholkonsum führen, nachvollzogen ist,kann mit entsprechender Mit-
verändert werden kann. arbeit und Compliance bei den Expositions-
Die Erarbeitung eines psychophysiologi- übungen gerechnet werden.
schen Modells kann mit dem Sammeln und der Die Zeitperiode,während der Cue-exposure-
24 Diskussion individueller Erfahrungen mit Alko- Sitzungen stattfinden, ist mit der Gefahr von
holverlangen beginnen. Bei der Erhebung der häufigerem und stärkerem Auftreten von Alko-
Symptome von Verlangen können kognitive und holverlangen auch außerhalb der Sitzungen und
physiologische Aspekte wie z. B. Schwitzen, Un- Übungen verbunden. Dieses stellt für manche
ruhe, Zittern oder Mundtrockenheit unterschie- Patienten eine vorübergehend erhöhte Rückfall-
den und dabei die Nähe zu Entzugssymptomen gefahr dar und sollte mit den Patienten bespro-
hergestellt werden. chen werden. Außerdem sollten ggf. für diese
Das Auftreten von Verlangen sollte entpatho- kritische Zeit zusätzliche rückfallpräventive
logisiert werden und von den Patienten nicht als Maßnahmen geplant werden.
Mangel an Abstinenzmotivation oder als per- Als Kontrolle für das Verstehen und Nach-
sönliche Schwäche, sondern als normales, zur vollziehen bzw. zur Vertiefung des Rationalen
Abhängigkeit gehörendes Phänomen betrachtet von »Cue Exposure« eignet sich die Hausauf-
werden, das auch nach Monaten oder Jahren von gabe,das Modell nahestehenden Personen zu er-
Abstinenz immer wieder einmal auftreten kann. klären. Außerdem hat sich vor Beginn von Cue-
Auch andere dysfunktionale Erwartungen bzgl. exposure-Übungen das Rollenspiel Advocatus
Verlangen sollten hinterfragt und korrigiert wer- diaboli bewährt, bei dem der Therapeut provo-
den, wie die Erwartung, dem Verlangen schließ- zierende und für das Rationale von »Cue Expo-
lich doch nicht standhalten zu können und »ver- sure« kritische Fragen stellt. Wenn diese Fragen
rückt« zu werden. Es sollte erarbeitet werden, von den Patienten befriedigend beantwortet
dass Verlangen stets von spezifischen Stimuli,so- werden können und sich die Patienten freiwillig
wohl externen als auch internen ausgelöst wird für »Cue Exposure« entscheiden, kann mit der
und dass v. a. die internen Stimuli (z. B. Lange- Durchführung fortgefahren werden.
weile, Trauer, Wut) langfristig nicht vermieden
und manchmal nur schwer identifiziert werden
können. 2. Durchführungsphase
Schließlich soll den Patienten klar werden,
dass die Auslösung von Alkoholverlangen ohne Die Durchführung von Cue-exposure-Sitzungen
nachfolgenden Alkoholkonsum unangenehm, kann in einer Anzahl verschiedener Aspekte va-
belastend und frustrierend sein kann, dass aber riieren. Es können Aspekte des Settings (Einzel-
dieses Vorgehen zum einen zum Erlernen der therapie vs. Gruppentherapie, stationär vs. am-
konkreten Überwindung von Verlangen und bulant), Aspekte des Stimulus und seiner Dar-
zum anderen zur längerfristigen Löschung the- bietung (external vs. internal, real vs. Foto- oder
rapeutisch sinnvoll ist. Dem Patienten wird Video-vermittelt, graduiert vs. massiert, visuell
schließlich deutlich, dass das Auftreten von Ver- vs.olfaktorisch vs.gustatorisch,mit vs.ohne The-
langen eine Voraussetzung für das Gelingen die- rapeutenbegleitung, klinische, artifizielle vs. Si-
ser Therapieform ist.Möglicher Alkoholkonsum tuation im realen Lebensumfeld) unterschieden
als Reaktion auf Verlangen sollte dahingehend werden (für eine ausführliche Übersicht siehe
problematisiert werden, dass Verlangen damit Drummond et al. 1995). Für Alkoholpatienten
langfristig aufrechterhalten wird. Nur wenn der sollte das jeweilige Lieblingsgetränk und/oder
therapeutische Nutzen und das zugrunde lie- das am häufigsten konsumierte Getränk als Sti-
24.5 · Nebenwirkungen und Kontraindikationen
131 24

mulus verwendet werden. Die dabei zugrunde und bei stabileren Patienten als Cue-exposure-
liegende Annahme ist, dass Anblick, Geruch und Übungen vereinbart werden.
Geschmack des konsumierten Alkohols die letz-
te gemeinsame Endstrecke aller Trinksituatio-
nen darstellt und damit ein starker konditio- 24.4 Erfolgskriterien
nierter Reiz für Verlangen vorliegt. Meist sind
olfaktorische und gustatorische Darbietung bei Das Erfolgskriterium von »Cue Exposure« inner-
Alkohol potenter als eine rein visuelle Darbie- halb der Therapiesitzung ist die Auslösung eines
tung. Die Patienten werden instruiert, das Ver- möglichst hohen und im Verlauf der Sitzung
langen aufsteigen zu lassen und zu registrieren. deutlich nachlassenden Alkoholverlangens. Die-
Sie geben in regelmäßigen Zeitabständen ein ses kann z. B. subjektiv auf einer visuellen Ana-
subjektives Rating der aktuellen Intensität des logskala von 0–10 erhoben werden. Über ver-
Verlangens ab. Eine Expositionsübung wird erst schiedene Sitzungen hinweg sollte bei gleicher
beendet, wenn es zu einer deutlichen und glaub- Schwierigkeit der Übung die maximale Aus-
haft vermittelten Reduktion des Verlangens lösung von Verlangen geringer werden. Die
kommt. Dieses Verfahren kann später erweitert längerfristigen und entscheidenden Therapie-
werden durch Hinzunahme von Imaginations- erfolgskriterien sind Reduktion von Häufigkeit
übungen, bei denen Patienten negative oder und Intensität des Verlangens nach Abschluss
positive Stimmungen suggeriert werden bzw. der Therapie und Reduktion bzw.Ausbleiben des
die Patienten typische positive und typische Problemverhaltens.Bei Alkoholabhängigkeit be-
negative Trinksituationen imaginieren. deutet das Abstinenz oder reduzierter Alkohol-
Meist reicht eine Sitzungsdauer von 45– konsum.
90 min aus, um eine deutliche Reduktion von
provoziertem Verlangen zu erzielen. In verschie-
denen Studien wird meist von 6–10, in Einzel- 24.5 Nebenwirkungen
fällen aber auch von deutlich mehr Sitzungen und Kontraindikationen
berichtet. Schließlich ist es sinnvoll, neben The-
rapeuten unterstützten Expositionen auch Ex- Außer den z. T. als unangenehm erlebten Symp-
positionsübungen ohne Therapeutenbegleitung tomen von Verlangen und den durch die Reak-
als Hausaufgabe durchführen zu lassen. tionsverhinderung auftretenden Gefühlen von
Unterschiedlich ist die Einschätzung, inwie- Enttäuschung und Frustration sind die Gefah-
fern im Rahmen von »CueExposure« die Ver- ren von »Cue Exposure« eine vorübergehende
mittlung von Fertigkeiten zur Bewältigung von Sensitivierung und Intensivierung von Verlan-
Verlangen bedeutsam ist. Positive Effekte von gen, was möglicherweise mit einem transient er-
»Cue Exposure« werden sowohl bei Exposition höhten Rückfallsrisiko verbunden sein könnte.
ohne wie auch mit der Vermittlung von Bewälti- Eine andere,meist jedoch in Häufigkeit und Aus-
gungsfertigkeiten berichtet. Will man beide An- wirkung überschätzte Gefahr ist die Verlockung
sätze kombinieren, sollte zunächst eine »reine« des Patienten zum Ausführen der konsumatori-
Exposition durchgeführt und erst in späteren schen Handlung während einer Cue-exposure-
Sitzungen zusätzlich Bewältigungsstrategien Sitzung.
vermittelt werden.Auch andere Fertigkeiten wie Eine Kontraindikation besteht, wenn Patien-
Ablehnung eines alkoholischen Getränkes bei ten nicht freiwillig und/oder ohne Verständnis
einer Einladung oder das Zurückgehen-Lassen des Therapierationales »Cue Exposure« durch-
eines bereits bestellten und bezahlten alkoholi- führen. Diese Patienten könnten durch verdeck-
schen Getränkes im Restaurant können trainiert te Vermeidungsstrategien das Auftreten von Ver-
132 Kapitel 24 · »Cue Exposure«

langen verhindern und damit eine echte Exposi- dien zu »Cue Exposure« sind mittlerweile er-
tion vermeiden. Sie könnten sich aber auch zum schienen. Für Alkoholabhängige wurde nahezu
konsumatorischen Verhalten hinreißen lassen ausnahmslos gezeigt, dass »Cue Exposure« das
und vermeintliche Cue-exposure-Übungen so- Ausmaß von subjektivem Verlangen, sowohl er-
gar als Rechtfertigung für das Aufsuchen von hoben im Labor als auch erhoben mit Fragebo-
24 Rückfallrisikosituationen und für das Auftreten gen für eine Zeitperiode von mehreren Tagen
von Rückfällen verwenden. Eine weitere Gefahr oder Wochen, deutlich reduziert. Das Wirkprin-
stellt sich, wenn das Verlangen während einer zip ist dabei noch unklar. Die Hypothese einer
Cue-exposure-Sitzung nicht wieder auf ein mi- Löschung konditionierter Cue-Reagibilität wird
nimales Niveau absinkt oder der Patient ein Ab- durch die Datenlage nicht unterstützt.
sinken lediglich vorgibt und nach Beendigung «Cue Exposure« hat auch günstige Effekte auf
der Sitzung außerhalb der Klinik dem Drang den weiteren Verlauf von Alkoholabhängigkeit.
zum Konsum nachgibt. Diesen Gefahren kann Die Abstinenzraten werden zwar nicht wesent-
jedoch durch ausreichende Vorbereitung und lich beeinflusst. Es zeigt sich aber, dass die Pa-
durch entsprechende Vorsorgemaßnahmen tienten in der Katamnese nach Cue-exposure-
meist leicht begegnet werden. Therapie insgesamt einen geringeren Alkohol-
Schwierigkeiten könnten in Einzelfällen auf- konsum aufweisen. Über die verschiedenen
treten, wenn das Therapierationale mit strikten Studien hinweg werden weniger Trinktage, eine
Abstinenz- und Stimulusvermeidungsforderun- geringere Trinkmenge und eine längere Dauer
gen, wie sie mitunter von Vertretern der Anony- bis zu schweren Rückfällen berichtet. Eigenen
men Alkoholikern geäußert werden, kollidieren. Untersuchungen zufolge scheinen diese positi-
Schließlich sollte besonders in der Anfangszeit ven Effekte auf die Subgruppe von Patienten, die
der Implementierung von »Cue Exposure« in bei der Konfrontation mit verstärktem Verlan-
Einrichtungen mit institutionellen Irritationen gen reagieren, besonders ausgeprägt zu sein.
gerechnet werden, wenn Verwaltungen von der Insgesamt stellt »Cue Exposure« für Patienten
Anschaffung verschiedenster Alkoholika über- mit Alkoholverlangen eine sinnvolle Erweite-
zeugt werden müssen. rung bisheriger multimodaler Behandlungspro-
gramm dar.

24.6 Grad der empirischen


Absicherung und persönliche Literatur
Bewertung Berridge KC, Robinson TE (1998) What is the role of
dopamine in reward: hedonic impact, reward learn-
Die anfänglichen Erwartungen,im Bereich süch- ing, or incentive salience? Brain Res Rev 3: 309–369
tiger Verhaltenweisen durch Exposition ähnlich Drummond DC, Tiffany ST, Glautier S, Remington B (1995)
Addictive behaviour: exposure theory and practice.
starke Effekte wie bei der Behandlung von Angst
Wiley & Sons, Chichester
oder Zwangsstörungen zu erzielen, haben sich Ludwig AM, Wikler A, Stark LH (1974) The first drink: psy-
nicht erfüllt. Einige kleine unkontrollierte und chobiological aspects of craving. Arch Gen Psychiatry
mehrere randomisierte und kontrollierte Stu- 30: 539–547
133 25

Diskriminationstraining
U. Petermann

25.1 Allgemeine Beschreibung 2. Reizdiskrimination bezeichnet Unterschei-


dungsleistungen bei verschiedenen Reizen
Ein Diskriminationstraining zielt darauf ab, bzw. Signalen. Reizdiskrimination wird
Unterscheidungsleistungen und darauf folgende häufig anhand typischer Denk- und Pro-
Reaktionen zu verbessern. Es dient daher der blemlöseaufgaben untersucht: Identifizieren
Verhaltensdifferenzierung. Der Begriff Diskri- einer bestimmten Schnörkelfigur oder geo-
mination bezieht sich auf jeden Vorgang zur metrischen Figur aus einer Serie ähnlicher
Feststellung von Unterschieden. Diskrimination Figuren (Smeets u. Barnes 1997; Smeets et
kann als Gegensatz zu Generalisierungsprozes- al. 1997). Die Merkmale und Anordnung
sen begriffen werden. Ein Kind lernt z. B. zwi- dieser Reize weisen auf die Problemlösung
schen Situationen zu unterscheiden, in denen bei solchen Aufgaben hin. Darüber hinaus
das gleiche Verhalten einmal angepasst und ein- wird ein großes Spektrum von Verhaltens-
mal unangepasst sein kann. weisen auf einen diskriminativen Reiz dann
Diskriminationsvorgänge können in Reiz- gezeigt, wenn eine Verstärkung erwartet
und Reaktionsdiskrimination unterteilt werden: wird, während eine Reaktion bei einer er-
1. Reaktionsdiskrimination ist für Neulernen warteten Bestrafung unterbleibt. Bei dieser
und Verändern von Verhalten notwendig; Reizdiskrimination wird ein vorausgehen-
im Alltag existiert eine Anzahl möglicher der Stimulus mit einer nachfolgenden Ver-
Reaktionen, von denen eine adäquate aus- stärkung verknüpft; dadurch erhalten die
gewählt werden muss. Mit Hilfe differen- antezedenten Signale eine förderliche oder
zieller Verstärkung ( s. Kap. 17) kann die hinderliche Qualität für die Ausübung eines
Auftretenswahrscheinlichkeit einer adäqua- Verhaltens. Sie werden auch als Hinweis-
ten Reaktion in Gegenwart spezifischer reize bezeichnet (Petermann u. Petermann
diskriminativer Reize erhöht und eine in- 2003b).
adäquate Reaktion gehemmt werden ( s.
unten). Bedeutsam ist die richtige Reak- Der Prozess des Diskriminationslernens lässt
tionswahl, wobei sich die Reaktionen u. U. sich entsprechend in zwei Phasen einteilen:
nur geringfügig unterscheiden. Reaktions- 1. Reize müssen differenziert wahrgenommen
diskrimination spielt beim kognitiven Ler- werden, damit Unterschiede, die für Perso-
nen in der Schule eine Rolle (z. B.: Welche nen, Objekte oder Situationen wesentlich
Rechenoperation ist zum Lösen einer Text- sind, bemerkt werden.
aufgabe angemessen?) sowie beim sozialen 2. Die Wahl einer adäquaten Reaktion erfolgt in
Lernen (z. B.: Welches Verhalten soll zum Abhängigkeit der Reizdiskrimination und
Problemlösen bei einem Streit gewählt insbesondere der förderlichen sowie hinder-
werden?). lichen Hinweisreize.
134 Kapitel 25 · Diskriminationstraining

25.2 Indikationen Auch Kommentare und Begriffsbildungen för-


dern Diskriminationslernen. Ein Diskrimina-
Diskriminationsleistungen spielen z. B. bei der tionstraining kann grundsätzlich in simultane
Diagnose kognitiver Impulsivität oder der Ent- und sukzessive Diskrimination unterschieden
wicklung visueller Wahrnehmung eine Rolle. werden:
Aber auch in späterem Alter sind Diskrimina- ▬ Bei der simultanen Diskrimination wird dem
tionsleistungsfähigkeiten von diagnostischer Patienten sowohl der Stimulus mit zu erwar-
25 Bedeutung. So unterliegen z. B. delinquente Ju- tender Verstärkung als auch der mit zu er-
gendliche bei Aufgaben zur visuellen Aufmerk- wartender Nichtverstärkung bzw.Bestrafung
samkeit nichtdelinquenten Gleichaltrigen. Im gleichzeitig dargeboten. Der Patient muss
therapeutischen Bereich ist ein Diskrimination- dann eine Entscheidung für ein Verhalten
straining einsetzbar bei: treffen.
▬ autistischen und retardierten Kindern zur ▬ Die sukzessive Diskrimination bezieht sich
Sprachförderung, auf die zeitlich nacheinander geschaltete
▬ Retardierten zur Förderung des Lernverhal- Vorgabe der beiden Reize. Es erfolgt also kei-
tens, ne Auswahl zwischen den Reizen, sondern
▬ Kindern mit Enuresis im Rahmen eines Bla- ein allmähliches Lernen, bei dem einen Hin-
sentrainings, weisreiz zu reagieren und bei dem anderen
▬ kognitiv impulsiven Kindern zum Aufbau er- nicht. Die sukzessive Diskrimination kann
folgreicher Lern- und Arbeitsstrategien, ein fehlerloses Lernen ermöglichen. Es wird
▬ aggressiven Kindern zur Förderung einer an- demnach Lernen ohne Extinktion durchge-
gemessenen Reaktionswahl in Ärger- und führt, da Fehlermachen aufgrund der Lern-
Konfliktsituationen, bedingungen vermieden wird. Der Vorteil
▬ Verhaltensstörungen prinzipiell, um mit Hil- dieser Diskriminationslernmethode liegt im
fe von Stimuluskontrolle ( s. Kap. 54) und Ausbleiben starker emotionaler Reaktionen.
differenzieller Verstärkung ( s. Kap. 17) die
Diskriminationsfähigkeit zwischen ange- Ein sukzessives Diskriminationstraining zeigt
messenen und unangemessenen Reaktionen sicherlich Vorteile, wenn es sich um ein Sprach-
bei einem Kind bzw. Jugendlichen zu erhö- bzw.Lerntraining für retardierte oder autistische
hen sowie Kinder sowie um kognitiv impulsive Kinder han-
▬ ängstlichen Kindern, um ihre Fähigkeit zur delt, da die Lernmotivation durch die Erfolgser-
Reizdiskrimination hinsichtlich ihrer Selbst- lebnisse angehoben werden kann.Bei einem Dis-
und Fremdwahrnehmung sowie ihre kogni- kriminationstraining im sozialen Bereich er-
tive Umstrukturierung zu fördern. scheint ein simultanes Vorgehen angebrachter,
da diese »Reizkonstellation« eher der Realität
entspricht und z. B. aggressive Kinder meist sehr
25.3 Technische Durchführung wohl über Diskriminationsvermögen darüber
verfügen, welches Verhalten in welcher Situation
Der Lernprozess im Rahmen von Diskrimina- angemessen ist oder nicht, und sich »nur« das
tionstrainings wird begünstigt, wenn von leich- tatsächliche (= aggressive) Verhalten davon
ten zu schweren Diskriminationsaufgaben über- unterscheidet.
gegangen wird.Gleiches gilt.wenn,wie z.B.beim Ein Diskriminationstraining wird kaum iso-
sozialen Lernen, Techniken der Verhaltensfor- liert angewendet, sondern mit Techniken der
mung (»shaping«), auf dem Prinzip der graduel- Verstärkung (verbale Bekräftigung, Tokens,  s.
len Annäherung basierend,Verwendung finden. Kap. 17 und Kap. 45), der Verhaltensformung, der
25.3 · Technische Durchführung
135 25

Selbstkontrolle ( s. Kap. 51 und Kap. 72) sowie ausführen; darüber hinaus muss ein Kind für sein
des sozialen Lernens (Beobachtungs-/Imita- Verhalten belohnt werden. Dadurch erhöht sich
tionslernen,  s. Kap. 48) kombiniert durchge- die Spontaneität der Kommunikation.
führt.
Zur Illustration des Vorgehens dienen eini- Diskriminationslernen zum Abbau aggressiven
ge Beispiele. Zuerst wird ein Sprachprogramm und zum Aufbau prosozialen Verhaltens bildet
für autistische und retardierte Kinder vorge- eine zentrale Methode (Petermann u.Petermann
stellt. 2001);  s. zweites Beispiel.

Beispiel Beispiel
Hierbei bildet das Diskriminationstraining die Hier bilden unterschiedliche Schritte ein komple-
Hauptphase eines umfassenden Sprachprogram- xes, simultanes Diskriminationstraining, das mit
mes, dem ein Imitationstraining vorausgeht. Das weiteren Interventionsmethoden zu einem kom-
Diskriminationstraining besteht aus drei Schritten: pakten Programm beiträgt.
1. Ein nonverbaler Stimulus wird als diskrimina- 1. Videoaufnahmen zeigen Konfliktsituationen
tiver Reiz vorgegeben (= Gegenstände, Ver- mit anschließenden Problemlösungen. Ein
haltensweisen, Situationen werden gezeigt); Kind wird aufgefordert, alle Situationsmerk-
darauf soll ein Kind verbal reagieren (= unter- male zu beobachten und zu beschreiben,
scheiden und ordnen, benennen, beschreiben ebenso die sich anschließenden sozial er-
der Gegenstände). Hilfestellungen (»promp- wünschten und unerwünschten Problemlö-
ting«) in Form von Benennung des Objektes, sungen für den Konflikt. Ein Kind muss also
wenn das Kind dieses fixiert, werden vom The- zwischen verschiedenen Reizen, die zu dem
rapeuten zu Beginn gegeben. Bei den weite- Konflikt führen, unterscheiden und zwischen
ren Darbietungen wird imitatives Benennen unterschiedlich angemessenen Problemlöse-
angestrebt, wobei die Hilfe des Therapeuten strategien differenzieren (= Reaktionsdiskrimi-
langsam ausgeblendet wird (»fading-out«), bis nation).
das Kind selbstständig Gegenstände benennt. 2. Comic-ähnliche Bildgeschichten bestehen aus
2. Verbale Stimuli werden als Hinweisreize für Situationsbeschreibungen, die durch Bilder vi-
nonverbales Verhalten eingesetzt, d. h. Instruk- sualisiert werden. Jeder Situationsdarstellung
tionen wie: »Zeige mir!« sollen von dem Kind folgen zwei aggressive und eine angemessene
realisiert werden. Umgekehrt lernt ein Kind Problemlösung. Es liegen 22 ausgearbeitete
auch, Instruktionen zu geben, denen der The- Bildgeschichten im Rahmen des Erfassungs-
rapeut nachkommt. Hilfestellungen und die bogens für aggressives Verhalten in konkreten
Ausblendung dieser Hilfen werden ebenfalls Situationen – jeweils für Mädchen und Jungen
verwendet. getrennt – vor (EAS-M/EAS-J; Petermann u.
3. Kommunikative Sprache wird versucht aufzu- Petermann 2000). Das Testmaterial ist so kon-
bauen, indem mit Hilfe derselben Vorgehens- zipiert, dass es zugleich als Therapiematerial
weisen Begriffe wie Präpositionen oder Prono- einerseits für Diskriminations-, andererseits für
mina vermittelt werden. Verhaltensübungen in Rollenspielen einge-
setzt werden kann. Das Vorgehen zum Diskri-
Um spontanes Sprechen in unterschiedlichen minationstraining gestaltet sich analog zum
Situationen herauszubilden, muss ein Kind zusätz- Einsatz der Videokonfliktsituationen.
lich zu den eben beschriebenen Schritten lernen,
Forderungen an Erwachsene zu stellen, die diese Ein letztes Beispiel für ein Diskriminations-
▼ training bezieht sich auf ängstliche und sozial
136 Kapitel 25 · Diskriminationstraining

unsichere Kinder.Sukzessive Reizdiskrimination Wahrnehmung vorliegen kann,die entweder jeg-


wird mit Hilfe der so genannten Wolkenköpfe re- liches Reagieren verhindert oder eine »Über-
alisiert (Petermann u. Petermann 2003a). reaktion« auslöst.

Beispiel
Schematisch gezeichnete Gesichter zeigen die 25.6 Grad der empirischen
Mimik von angstvoll bis freudig und entspannt, Absicherung und persönliche
25 jeweils mit Selbstinstruktionen, die als Gedanken- Bewertung
blasen in die Wolkenköpfe geschrieben sind.
Ein ängstliches Kind soll die mimischen Reize er- Zum Bereich Diskriminationstraining liegen
kennen und richtig benennen sowie positive zahlreiche empirische Studien vor (vgl. Mazur
und negative Selbstinstruktionen unterscheiden 2004). Die Effektkontrollstudien weisen z. B. bei
lernen. autistischen Kindern ein erhöhtes Sprachver-
halten nach. Bei retardierten Kindern konnte
nachgewiesen werden, dass ein Vortraining mit
25.4 Erfolgskriterien negativen Stimuli das Diskriminationslernen
begünstigt. Diskriminationstraining in Kombi-
Die Erfolgskriterien für die angeführten Indi- nation mit Imitationslernen und differenzieller
kationsbereiche ergeben sich unmittelbar aus Verstärkung bei verhaltensgestörten Kindern
der Therapiemitarbeit eines Kindes. Das ver- zeigt eindeutig positive Effekte (Petermann et al.
bale und nonverbale Verhalten eines Kindes, 2002).
das in der Therapie abverlangt wird, zeigt an, Experimentelle Studien legen nahe, dass die
ob die gewünschte Diskriminationsleistung er- kognitive Entwicklung dafür bedeutsam ist, in
bracht worden ist. Mit Hilfe von Beobachtungs- welchem Ausmaß Personen von einem Diskri-
kategorien, die sich an den Teilzielen der Inter- minationstraining profitieren. Erhalten Reize
vention und spezifischen Alltagsanforderungen durch die Verknüpfung mit anderen Reizen eine
orientieren sollten, kann festgestellt werden, ob positive (= förderliche) oder negative (= hinder-
ein Kind das vorgegebene Therapieziel erreicht liche) Qualität, dann ist eine neue Diskrimina-
hat. tionsleistung bzgl. des verknüpften, ehemals
neutralen Reizes nicht ohne weiteres möglich;
dies trifft vor allem für jüngere Kinder und men-
25.5 Nebenwirkungen tal retardierte Personen zu (Smeets u. Barnes
und Kontraindikationen 1997; Smeets et al. 1997). Erlebt z. B. ein Kind im
Schulunterricht wegen seines aggressiven Ver-
Kriterien und empirische Belege für Kontra- haltens häufig negative Kritik,so wird Unterricht
indikationen bei Diskriminationstrainings sind zu einem hinderlichen Stimulus für eine positi-
nicht bekannt. Baut ein Diskriminationstraining ve Einstellung zum Lernen. Denn Lernen im
überwiegend auf differenzieller Verstärkung auf, Unterricht ist mit negativer Kritik assoziiert.
so ist dabei zumindest die mögliche Abhän- Eine Diskrimination, dass Lernen auch an posi-
gigkeit der trainierten Person von dieser Ver- tive Situationen geknüpft sein kann,erfolgt nicht
stärkung zu beachten und entsprechend durch mehr. Dieser Sachverhalt gewinnt Bedeutung,
Selbstkontrolltechniken zu ergänzen ( s. Kap. wenn Therapieeffekte in Alltagssituationen ge-
51). Bei Zwängen und Tic-Störungen kann eine neralisieren sollen.
Kontraindikation angezeigt sein, da bei diesen Um die Fähigkeit eines Kindes zum Diskri-
psychischen Störungen eine zu differenzierte minationslernen beurteilen zu können, eignet
Literatur
137 25

sich der »Assessment of Basic Learning Abilities Petermann F, Petermann U (2001) Training mit aggressiven
Kindern, 10. Aufl. Psychologie, Weinheim
(ABLA) Test« (Walker et al. 1994). Kann die Dis-
Petermann U, Petermann F (2003a) Training mit sozial un-
kriminationsfähigkeit eines Kindes abgeschätzt sicheren Kindern, 8. Aufl. Psychologie, Weinheim
werden, so ist der Aufwand sowohl für eine The- Petermann U, Petermann F (2003b) Lernpsychologische
rapie als auch für die Erziehung vorhersagbar: Grundlagen kinderverhaltenstherapeutischer Metho-
Bei geringer Diskriminationsfähigkeit muss die den. In: Petermann F (Hrsg) Kinderverhaltenstherapie,
2. Aufl. Schneider & Hohengehren, Baltmannsweiler
Anzahl der Übungen und Wiederholungen stark
Petermann U, Essau CA, Petermann F (2002) Angststörun-
erhöht und mit Verstärkungen kombiniert wer- gen. In: Petermann F (Hrsg) Lehrbuch der Klinischen
den, um einen Lerneffekt zu erreichen. Dies gilt Kinderpsychologie und -psychotherapie, 5. Aufl. Ho-
für kognitive und soziale Lern- bzw. Therapie- grefe, Göttingen
ziele gleichermaßen. Smeets PM, Barnes D (1997) Emergent conditional dis-
criminations in children and adults: stimulus equi-
valence derived from simple discriminations. J Exp
Child Psychol 66: 64–84
Literatur Smeets PM, Barnes D, Roche B (1997) Functional equi-
valence in children: derived stimulus-response and
Mazur JE (2004) Lernen und Gedächtnis, 5. Aufl. Pearson, stimulus-stimulus relations. J Exp Child Psychol 66:
München 1–17
Petermann F, Petermann U (2000) Erfassungsbogen für Walker JG, Lin YH, Martin GL (1994) Auditory matching
aggressives Verhalten in konkreten Situationen (EAS-J; skills and the assessment of basic learning abilities
EAS-M), 4. Aufl. Hogrefe, Göttingen test: where do they fit? Dev Disabil Bull 22: 1–8
Ejakulationskontrolle
G. Kockott, E.-M. Fahrner

26
26.1 Allgemeine Beschreibung 26.2 Indikationen

Die Ejakulationskontrolle (Squeeze- oder Druck- Die Squeeze-Technik wird bei vorzeitigem Sa-
technik) ist ein therapeutisches Verfahren, das menerguss angewendet. Bei der Diagnose einer
in der Behandlung des vorzeitigen Samener- Ejaculatio praecox ist darauf zu achten, ob der
gusses (Ejaculatio praecox) angewandt wird. Samenerguss tatsächlich vorzeitig eintritt oder
Diese Methode geht auf Semans zurück und lediglich aufgrund langsamer Reaktion der Part-
wurde von Masters u.Johnson (1973) ausführlich nerin als vorzeitig erlebt wird. Unseres Erach-
beschrieben. Zur Behandlung der Ejaculatio tens sollte man diese Diagnose nur dann stellen,
praecox hat sich in den letzten Jahren das Thera- wenn der Ejakulationsprozess vom Mann als un-
pieprogramm von Masters u. Johnson mit ver- zureichend kontrollierbar erlebt wird und/oder
schiedenen Modifikationen bewährt: Die The- die Partnerin bei eigener unauffälliger sexueller
rapie umfasst neben der hier beschriebenen Reagibilität aufgrund der gestörten Ejakula-
Squeeze-Technik eine verbale Bearbeitung der tionskontrolle des Mannes nicht zum Orgasmus
sexuellen Problematik mit beiden Partnern kommt. Um die Squeeze-Technik anwenden zu
und das Sensualitätstraining ( s. Kap. 52). Die können, ist eine Partnerschaft keine Vorbedin-
Squeeze-Technik wird während der letzten gung, aber wünschenswert.
Stufen des Sensualitätstrainings eingeführt
und angewendet. Dabei lernt der Mann zu-
nächst den Zeitpunkt genauer wahrzunehmen, 26.3 Technische Durchführung
von dem an der Ejakulationsprozess unwill-
kürlich abläuft. Er lernt weiterhin, vor diesem Mit der Squeeze-Technik wird in der letzten Pha-
Zeitpunkt den Ejakulationsprozess zu beein- se des Sensualitätstrainings ( s. Kap. 52) begon-
flussen und ihn dadurch unter Kontrolle zu nen. Die weiteren Schritte in der Therapie sind:
bringen. Das Vorgehen ist graduell und nähert Kontrolle der Ejakulation ohne Einführung des
sich dem Therapieziel in gestufter Weise ( s. Penis, Kontrolle der Ejakulation bei der Immis-
Kap. 35). sio und Kontrolle der Ejakulation beim Koitus.
Bei fehlender Möglichkeit für eine Psycho- ▬ Dem Paar wird zunächst empfohlen, durch
therapie kann eine Medikation mit Thioridazin direkte Genitalberührung während des Pet-
(Melleril) oder den neuen Antidepressiva vom tings eine Erektion entstehen zu lassen. Es
Typ der Serotoninwiederaufnahmehemmer er- wird ihnen eine Position vorgeschlagen, bei
wogen werden (Balon 1996); dabei wird die der die Frau die männlichen Genitalien be-
Nebenwirkung der Orgasmusverzögerung ge- quem stimulieren kann. Sie setzt sich am be-
nutzt. Die Dosierung entspricht üblicher psychi- sten mit dem Rücken gegen eine Wand und
atrischer Behandlung. spreizt die Beine. Der Mann legt sich auf den
26.3 · Technische Durchführung
139 26

Rücken, sodass er sich mit dem Unterkörper ▬ In der letzten Phase der Therapie nehmen
zwischen den Beinen der Frau befindet, und beide Partner eine seitliche Koitusstellung
legt seine Beine über ihre. Steigt der Drang ein. In dieser Position können beide ihrem
zur Ejakulation durch die Stimulierung deut- Erregungsgrad entsprechend reagieren. Die
lich an,informiert der Mann seine Partnerin. Frau kann ihr Becken ungehindert bewegen,
Sie (evtl. er selbst) setzt jetzt die Squeeze- der Mann kann – sobald seine sexuelle Erre-
Technik ein. Dabei legt die Frau ihren Dau- gung zu sehr ansteigt – seine Beckenbewe-
men auf das Frenulum und den Zeige- und gungen oder die koitale Verbindung unter-
Mittelfinger auf die dorsale Seite des Penis, brechen und doch eine volle Erektion be-
nebeneinander zu beiden Seiten der Corona halten.
glandis. Druck wird ausgeübt, indem der
Daumen und die beiden anderen Finger 3–4 s Bei der Anwendung der Squeeze-Technik sollte
lang gegeneinander gedrückt werden. Durch man folgende Punkte beachten: Sie muss zeitig
diesen Druck verliert der Mann den Drang genug angewendet werden, d. h. bevor der Zeit-
zur Ejakulation. Etwa 15–30 s nach Beendi- punkt erreicht wird, von dem an der Ejakula-
gung der Squeeze-Technik sollte die Frau den tionsprozess unbeeinflussbar abläuft. Am Ende
Penis wieder stimulieren. Squeeze-Technik einer Übung von wiederholter Stimulation und
und Stimulation sollten im Wechsel bis zu Squeeze-Technik kann die Frau ihren Partner bis
20 min angewendet werden. Unter Umstän- zum Orgasmus stimulieren, wenn beide es wün-
den ist die Frau unsicher,wie stark sie drük- schen. Am Ende der Behandlung werden die
ken kann,ohne ihrem Partner Schmerzen zu- Partner darauf hingewiesen, dass die Kontrolle
zufügen. Dann sollte der Mann ihr zeigen, über den Ejakulationsprozess in der nächsten
wie stark der Druck sein muss,damit der Eja- Zeit noch nicht ganz sicher sein wird. Sie sollen
kulationsdrang unterdrückt wird. deshalb in den nächsten 6 Monaten mindestens
▬ Hat der Mann mit dieser Technik gelernt,den einmal in der Woche vor dem Koitus die Squee-
Ejakulationszeitpunkt besser zu kontrollie- ze-Technik weiterhin anwenden.Besondere Auf-
ren, so besteht der nächste Schritt in einer merksamkeit sollte auf die gefühlsmäßige und
»passiven« Immissio des Penis.Dazu legt sich sexuelle Reaktion der Partnerin bei den Übun-
der Mann auf den Rücken,die Frau hockt sich gen gerichtet werden. Sie kann sich lediglich als
über ihn und führt den Penis in die Vagina therapeutisches Hilfsmittel benutzt fühlen,wenn
ein. Es sollen keine Beckenbewegungen aus- nicht auch ihre Persönlichkeit und ihre eigenen
geführt werden; der Mann soll sich lediglich Wünsche berücksichtigt werden.
an das Gefühl gewöhnen,den Penis in der Va- Bei leichter Ausprägung der Ejaculatio prae-
gina zu haben. Wird der Drang zur Ejakula- cox kann auch die sog.Stop-Start-Methode ange-
tion zu groß, informiert er seine Partnerin, wendet werden, welche ebenfalls auf Semans so-
die dann wie gewohnt die Squeeze-Technik wie Masters u. Johnson (1973) zurückgeht. Dabei
anwendet und den Penis anschließend wie- wird der Penis bis kurz vor den Zeitpunkt sti-
der in die Vagina einführt. Wenn die Immis- muliert, von dem der Ejakulationsprozess unbe-
sio regelmäßig gelingt, darf der Mann gerade einflussbar abläuft. Dann wird die Stimulierung
so viel Beckenbewegungen ausführen, dass ohne Anwendung der Squeeze-Technik unter-
die Erektion erhalten bleibt,während sich die brochen. Es wird abgewartet, bis das Ejakula-
Partnerin noch nicht bewegen soll. Sobald tionsbedürfnis nachlässt, dann wird erneut mit
der Mann hierbei den Ejakulationsprozess si- der Stimulierung begonnen.
cher unter Kontrolle hat, kann auch die Frau
Beckenbewegungen ausführen.
140 Kapitel 26 · Ejakulationskontrolle

26.4 Erfolgskriterien angenehm empfunden. Der Mann kann die


Squeeze-Technik auch selbst anwenden, wenn er
Der Mann berichtet, seine Ejakulation kontrol- keine Partnerin hat (Zilbergeld 1994). Bisher
lieren zu können. Man sollte sich diese Angabe existieren jedoch keine vergleichenden Untersu-
von der Partnerin bestätigen lassen. chungen zu der Frage, ob es nicht auch bei be-
stehender Partnerschaft günstig ist, wenn der
Mann die Squeeze-Technik selbst anwendet.
26.5 Nebenwirkungen Weiterhin gibt es keine Untersuchungen, die die
und Kontraindikationen Stop-Start-Methode mit der Squeeze-Technik
26 vergleichen. Bei Patienten mit einer Ejaculatio
Die Anwendung der Squeeze-Technik allein ist praecox, die sexuelle Kontakte selten vermeiden
keine Therapie sexueller Störungen.Sie ist daher und geringe sexuelle Versagensängste angeben,
immer nur ein Element einer Sexual- und könnte unter Umständen die Squeeze-Technik
Psychotherapie ( s. Kap. 68 und Kap. 96). Uner- nach einem gekürzten Sensualitätstraining an-
wünschte Nebenwirkungen wurden bislang gewandt werden. Das scheinen neuere Untersu-
nicht beschrieben. chungen nahezulegen.

26.6 Grad der empirischen Literatur


Absicherung und persönliche Arentewicz G, Schmidt G (Hrsg) (1993) Sexuell gestörte
Bewertung Beziehungen, 3. Aufl. Enke, Stuttgart
Balon R (1996) Antidepressants in the treatment of pre-
Die Squeeze-Technik ist lediglich ein Teil der Be- mature ejaculation. J Sex Marit Ther 22: 85–86
handlung bei der Ejaculatio praecox und kann Fahrner EM, Kockott G (2003) Sexualtherapie. Ein Manual
zur Behandlung sexueller Funktionsstörungen bei
daher nicht isoliert empirisch überprüft werden.
Männern. Hogrefe, Göttingen
Die Gesamtbehandlungsmethode wurde jedoch Kilmann PR, Auerbach R (1979) Treatments of premature
häufig experimentell überprüft und ist heute als ejaculation and psychogenic impotence: A critical re-
erfolgreich anerkannt. Die Erfolgsquoten liegen view of the literature. Arch Sex Behav 8: 81–100
zwischen 70 und 98% (Fahrner u. Kockott 2003). Kockott G, Fahrner EM (2000) Männliche Sexualstörungen,
Fortschritte der Psychotherapie. Hogrefe, Göttingen
Andere Autoren berichten über ähnliche Ergeb-
Masters WH, Johnson VE (1973) Impotenz und Anorgas-
nisse mit der Stop-Start-Methode (Arentewicz u. mie. Goverts, Krüger & Stahlberg, Frankfurt
Schmidt 1993). Nach eigenen Erfahrungen wird Zilbergeld B (1994) Männliche Sexualität, 2. Aufl. DGVT,
die Squeeze-Technik von den Patienten nicht un- Tübingen
141 27

Emotionsregulationstraining
S. K. D. Sulz

27.1 Allgemeine Beschreibung ren eines Gefühls gehört auch, den auslösenden
situativen Stimulus zu erkennen.Dieser kann ex-
Emotionen durch Veränderung dysfunktionaler tern oder intrapsychisch sein, kann direkt auto-
Kognitionen zu verändern ist Gegenstand kogni- matisch ohne vorherige kognitive Verarbeitung
tiver Interventionen der Reattribuierung (Laza- ein Gefühl auslösen oder erst durch die kogniti-
rus 1991). Neben diesem Vorgehen etabliert sich ve Interpretation der Situation zum Gefühlsaus-
zunehmend das verhaltenstherapeutische Emo- löser werden. Das heißt sowohl Situationen als
tionstraining (vgl. Sulz u. Lenz 2000). Innerhalb auch Kognitionen werden als Auslöser eines
der kognitiven Verhaltenstherapie hat Linehan identifizierten Gefühls untersucht. Schließt man
(1996a,b) das klarste Konzept eines Trainings der in die Selbstbeobachtung das Erschließen der
Emotionsregulation erarbeitet – in einem sorg- Funktion einer Emotion ein (Mitteilungsfunk-
fältig empirisch-wissenschaftlich und klinisch er- tion, Motivierungsfunktion, direkte Beeinflus-
probten Gesamtbehandlungskonzept. Auf einer sung des anderen Menschen und Bestätigung der
exakten Verhaltensanalyse von Reaktionsketten eigenen Sichtweise), so kommt man zum Ver-
aufbauend werden folgende Ansatzpunkte der ständnis der Hindernisse für deren Verände-
Modifikation von Gefühlen genannt: rung.Einerseits werden sie in ihrer Funktion be-
a) Gefühle identifizieren und benennen nötigt, andererseits werden sie durch die Wirk-
b) Hindernisse für das Verändern von Gefühlen samkeit ihrer Funktionen verstärkt. Wird die
identifizieren Verwundbarkeit gegenüber schmerzlichen Ge-
c) Die Verwundbarkeit gegenüber schmerz- fühlen reduziert, so müssen sie nicht mehr
lichen Gefühlen verringern konsequent vermieden werden. Deshalb gehört
d) Positive Ereignisse häufiger werden lassen Stressreduktion in physischer (Schlaf, Ernäh-
e) Die Achtsamkeit für gegenwärtige Gefühle rung, Drogen- und Alkoholfreiheit) und psychi-
steigern scher Hinsicht (belastende Lebensumstände) zu
f) Den gegenwärtigen Gefühlen entgegen han- einer Besserung der Emotionsregulation. Aus
deln der ressourcenorientierten Perspektive gehören
g) Techniken der Stresstoleranz anwenden Aktivitäten,die positive Ereignisse häufiger wer-
den lassen und mit häufiger werdenden ange-
Sie geht davon aus, dass neben einer biologisch nehme Gefühle einhergehen, ebenso zu einem
determinierten Schwäche der Emotionsregula- wirksamen Emotionsmanagement. Eine von
tion besonders Psychotherapiepatienten in ihrer dysfunktionalen negativen Attributionen freie
kindlichen Lerngeschichte als Copingstrategie Gefühlswahrnehmung, als nicht wertende Acht-
das Nichtwahrnehmen primärer Gefühle erwor- samkeit, kann dazu führen, dass eine Emotions-
ben haben, teils dadurch, dass andere, sekundä- exposition möglich wird, die alte dysfunktiona-
re Gefühle an ihre Stelle treten. Zum Identifizie- le Vermeidungsmuster löscht und die Fähigkeit
142 Kapitel 27 · Emotionsregulationstraining

aufbaut, schmerzliche Gefühle zu tolerieren. beobachtungen (Situation – Bedeutung der Situ-


Situativ inadäquate sekundäre Gefühle wie ation – Gefühl). Alle auftretenden Gefühle wer-
Angst oder Schuldgefühle können darüber hin- den hinsichtlich ihrer situativen Einbettung und
aus gelöscht werden, indem dem Gefühl entge- ihrer Auswirkungen auf Gedanken und Hand-
gen gehandelt wird: tun, was Angst oder Schuld- lungen beobachtet und besprochen.
gefühle macht – nachdem diese Gefühle als Fehl-
alarm identifiziert wurden. b) Hindernisse für das Verändern
von Gefühlen identifizieren
(Funktionsanalyse der Gefühle)
27.2 Indikationen Die Selbstbeobachtungen führen weiter, indem
sie ein psychologisches Modell der Funktiona-
27 Der Indikationsbereich des Trainings ist sehr lität der eigenen Gefühle ergeben: Die situativen
groß und störungsübergreifend.Es ist angezeigt, und internal kognitiv-affektiven Zusammen-
wenn hänge zeigen, dass
a) fehlende Gefühlswahrnehmung, ▬ unwillkürlich durch den Gesichtsausdruck
b) fehlender oder indadäquater verbaler und die Gefühle kommunizieren und damit Ein-
nonverbaler Gefühlsausdruck, fluss auf den anderen Menschen nehmen,
c) fehlendes oder inadäquates Aus- und An- ▬ man durch die Gefühle zu Verhaltensweisen
sprechen des Gefühls, bewegt wird, rascher und unmittelbarer als
d) fehlende modulierende Steuerung eines in- durch Gedanken,
tensiven Gefühls und ▬ man es durch intensive Gefühle schafft zu
e) Über- oder Untersteuerung des vom Gefühl handeln, wozu man ohne sie nicht die Kraft
angestoßenen Handlungsimpulses oder den Mut hätte,
▬ man in seiner Sicht der eigenen Person und
zu unbefriedigender Kommunikation, Interak- der anderer Menschen durch seine Gefühle
tion und Beziehungsgestaltung führt. bestätigt sieht (Gefahr,sie mit Realität zu ver-
Davon können Patienten u. a. mit Angst-, wechseln).
Zwangs-, somatoformen, affektiven Störungen
und mit Essstörungen sowie mit nahezu allen So lange diese Funktion nicht anderweitig reali-
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen be- siert werden kann, verschwinden diese Gefühle
troffen sein. auch nicht. Es ist sehr schwer sie zu verändern,
wenn man dies nicht berücksichtigt.

27.3 Technische Durchführung c) Die Verwundbarkeit gegenüber


schmerzlichen Gefühlen verringern
Überemotionalität ▬ Alles was die körperliche Gesundheit und
mit Untersteuerung Widerstandskraft mindert, wird verändert:
Körperliche Krankheiten werden konsequent
Bei zu starken,zu häufigen,zu lange anhaltenden behandelt.
Emotionen ist die von Linehan (1996a, b) vorge- ▬ Es wird für eine ausgewogene und regelmä-
schlagene Strategie empfehlenswert: ßige Ernährung gesorgt (das den körper-
lichen Bedürfnissen und dem persönlichen
a) Gefühle identifizieren und benennen Geschmack gerecht Werdende in der richti-
Nach Information über Gefühle und Vermitteln gen Menge bewusst zubereiten und zu sich
eines psychologischen Modells beginnen Selbst- nehmen).
27.3 · Technische Durchführung
143 27

▬ Stimmungsverändernde Substanzen vermei- ▬ Ablenken, wenn Gedanken und Grübeln zu


den (Beruhigungsmittel, nicht verordnete Sorgen und anderen negativen Gefühlen füh-
Medikamente, Alkohol, Drogen). ren. Stattdessen bewusst der momentanen
▬ Für ausreichenden Schlaf sorgen (regelmä- äußeren Situation zuwenden.
ßige, ausreichend frühe Bettgehzeiten, 7–9 h
Schlaf, Strategien gegen Einschlafstörungen e) Die Achtsamkeit für gegenwärtige
einsetzen). Schlaf mit Wohlbefinden ver- Gefühle steigern
knüpfen. Der bewusste steuernde Umgang mit Gefühlen
▬ Täglich für ausreichende Bewegung sorgen kann so erfolgen (nach Linehan 1996b, aus Sulz
wie 20 min Joggen, Gymnastik oder 30 min 2000):
Minuten schnellen Schrittes gehen, z. B. auf ▬ Gefühlserfahrung
dem Weg zur Arbeit zwei Stationen früher 1. Erfahre, dass Gefühle kommen und ge-
aussteigen. hen, ohne dass du etwas tust.
▬ Mit Selbstdisziplin täglich aktiv werden, um 2. Versuche nicht, ein beginnendes Gefühl
von passiver Betroffenheit zu der Erfahrung abzublocken oder zu unterdrücken.
zu kommen, Situationen und damit Gefühle- 3. Drücke es nicht weg,wenn es schon da ist.
in-Situationen durch eigenes Handeln än- 4. Halte dich nicht am Gefühl fest. Lasse es
dern zu können. los.
5. Mache das Gefühl nicht intensiver (z. B.
d) Positive Ereignisse häufiger werden Angst durch beängstigende Gedanken,
lassen Wut durch wütend machende Gedan-
▬ Durch das Aufsuchen oder Herstellen von Si- ken).
tuationen, die mit positiven Gefühlen assozi- ▬ Du bist nicht dein Gefühl
iert sind, kann auf die eigenen Gefühle ein- 1. Du bist nicht dein Gefühl. Du bist ein
gewirkt werden: Mensch, der ein Gefühl hat.Was ich habe,
▬ Kurzfristig angenehme Aktivitäten planen kann ich handhaben, d. h. ich kann ent-
und ausüben (Ideenhilfe gibt die Liste ange- scheiden,wie ich mit dem Gefühl umgehe.
nehmer Aktivitäten in Linehan 1996b, S. 181): 2. Du musst nicht tun,wozu das Gefühl dich
Situationen herstellen, die mit positiven Ge- bringen will.
fühlen einhergehen.Täglich eine positive Ak- 3. Erinnere dich, wann du anders gefühlt
tivität ausüben. hast.
▬ Langfristig die eigene Lebensgestaltung so ▬ Nimm dein Gefühl an
ändern, dass positive Ereignisse häufiger 1. Verurteile dein Gefühl nicht.
werden: 2. Sei willens, ihm zu begegnen.
▬ Lebensumstände, die negativ Gefühle erzeu- 3. Akzeptiere dein Gefühl radikal.
gen, ändern (isoliert wohnen oder arbeiten),
hierzu Ziele und Teilziele formulieren und f) Den gegenwärtigen Gefühlen
verfolgen. entgegen handeln
▬ Beziehungen und Kontakte,die nicht gut tun, Gefühle werden gelöscht, wenn sie nicht mehr
meiden und Kontakte zu Menschen vermeh- durch die positiven Konsequenzen der zu ihnen
ren, die nicht regelmäßig zu Enttäuschungen gehörenden Handlungskomponente verstärkt
und Verletzungen beitragen. werden (nach Linehan 1996b, aus Sulz 2000):
▬ Achtsam für positive Erfahrungen sein, in- ▬ Zuviel Angst
dem mit großer Bewusstheit angenehme Be- 1. Tu, was dir Angst macht.
ziehungserlebnisse wahrgenommen werden. 2. Suche Situationen auf,die Angst auslösen.
144 Kapitel 27 · Emotionsregulationstraining

3. Bleibe genau dort, wo die Angst entsteht. ▬ Zuviel Trauer


4. Tu nichts, vor allem nicht das, wozu die a) Gerechtfertigt
Angst dich drängt (z. B. Flucht). 1. Hole alles her, was dich traurig
5. Warte,bis die Angst sich so viel Raum und macht.
Zeit genommen hat, wie sie brauchte. 2. Trauere bewusst, mach dir den Ver-
6. Wenn die Angst geht, verabschiede dich lust bewusst.
von ihr. 3. Ertappe dich bei deinen Tricks, dich
7. Bleib noch eine Weile ohne Angst in der gegen dieses Gefühl zu sperren.
Situation. 4. Lass das Verlorene los.
▬ Zuviel Schuld/Scham b) Ungerechtfertigt
a) Gerechtfertigt 1. Entscheide dich, das Gefühl jetzt zu
27 1. Repariere den Schaden. beenden.
2. Sage, dass es dir leid tut. 2. Sei aktiv.
3. Mache es besser, tu was Nettes für die
geschädigte Person, wenn das nicht g) Techniken der Stresstoleranz
geht, jemand anderem. anwenden (z. B. Linehan 1996b).
4. Entscheide dich, in Zukunft diesen Hier kann auch die emotionssteuernde Wirkung
Fehler nicht mehr zu machen. des Gesichtsausdrucks genutzt werden.Entspan-
5. Nimm die Konsequenzen deines nen des Gesichtes führt zu einer intensiveren
Handelns dankbar an, auch unange- Gefühlswahrnehmung,Herstellen einer dem Ge-
nehme Konsequenzen. fühl entgegengesetzten Mimik zu einer Ab-
6. Lass das Gefühl dann gehen. schwächung des Gefühls, Herstellen eines leich-
b) Ungerechtfertigt ten Lächelns zu einem angenehmen Gefühl.
1. Tu, was dir ein Schuld-/Schamgefühl Obige Strategien werden in der Therapie-
macht. sitzung angewandt, wenn negative Gefühle auf-
2. Suche Situationen auf, die Schuld-/ treten und für kommende Situationen geübt,
Schamgefühl auslösen. darüber hinaus besprochen und das Ausprobie-
3. Bleibe genau dort, wo das Schuld-/ ren bis zur nächsten Sitzung vorbereitet.
Schamgefühl entsteht.
4. Tu nichts, vor allem nicht das, wozu
das Schuld-/Schamgefühl dich drängt Unteremotionalität
(z. B. Wieder gut machen). mit Übersteuerung
▬ Zuviel Ärger
a) Ungerechtfertigt: Bei der Durchführung des Trainings der Emo-
1. Gehe der Person aus dem Weg, statt tionsregulation ist zu unterscheiden, ob Über-
sie anzugreifen. emotionalität mit Untersteuerung oder Unter-
2. Tu was Nettes, statt sie anzugreifen. emotionalität mit Übersteuerung vorliegt.Wenn
3. Versuche Sympathie oder Empathie Gefühle zu selten, zu schwach oder nur so kurz
herzustellen mit der Person. auftreten, dass sich ihre Funktion in der Selbst-
b) Gerechtfertigt und Beziehungsregulation nicht entfalten kann,
1. Gib ein klares sachgemäßes Feedback kann das Training auf wenige Aspekte konzen-
für das ärgerlich machende Verhalten. triert werden. Ausgehend von der kognitiven
2. Sprich deinen Wunsch für den zu- Emotionstheorie von Lazarus (1991) werden fol-
künftigen Umgang miteinander deut- gend Schritte gegangen. Selbstbeobachtung und
lich und konkret aus. Verhaltensanalyse ergeben eine Unterscheidung:
27.3 · Technische Durchführung
145 27

▬ primäre, unterdrückte bzw. vermiedene Ge- d) Sprechen Sie über Ihre Befürchtungen, indem
fühle und Sie sagen,
▬ sekundäre gegensteuernde Gefühle.  dass Ihnen der offene Ausdruck Ihres
Gefühls nicht leicht fällt,
Das Vorgehen mit vermiedenen Gefühle am  welche Befürchtung/Sorge es Ihnen
Beispiel des Ärgers (Sulz 2000, nach Linehan schwer macht, offen Ihr Gefühl auszu-
1996b) sprechen.
1. Gefühlswahrnehmung
In der Situation: Führen Sie diese Kommunikation auch dann,
a) Vergegenwärtigen Sie sich, was am Verhalten wenn Sie das Gefühl noch nicht oder nur wenig
des Gegenübers das Ärgerliche ist (auch wenn gespürt haben. So machen Sie trotzdem die neue
Sie noch keinen Ärger spüren). Erfahrung, wie der andere auf Ihre Gefühlskom-
b) Vergegenwärtigen Sie sich, welche Beeinträch- munikation reagiert.
tigung/Verletzung das Verhalten des anderen
bei Ihnen hervorruft. 4. Gefühlsausdruck
c) Spüren Sie das Ausmaß der Beeinträchti- Wenn Sie schon einige gute Erfahrungen mit dem
gung/Verletzung. Sprechen über Ihr Gefühl gemacht haben, beginnt
d) Erspüren Sie Ihren Brustraum und Bauch- der nächste Schwierigkeitsgrad: das Gefühl so zei-
raum. gen, wie es ist. Das heißt, mit
e) Welches Gefühl stellt sich ein? ▬ ärgerlichem Gesichtsausdruck und Blick,
▬ ärgerlicher Stimme (Tonfall und Lautstärke),
Wiederholen Sie a) bis e), bis das Gefühl deutlich ▬ ärgerlichen Worten,
da ist. ▬ ärgerlicher Körperhaltung und/oder
▬ ärgerlichem Gestikulieren.
2. Gefühlsgedanken
a) Welcher Gedanke, welcher Satz ist Ausdruck 5. Gefühlshandlung
dieses Gefühls? Lassen Sie Ihr Gefühl sprechen Lernen Sie nun, Ihrem Gefühl wieder seine ur-
(in Gedanken, noch nicht laut). sprüngliche Funktion zu geben: Sie zum Handeln
b) Lassen Sie weitere Gedanken kommen, bilden zu bewegen. Wählen Sie eine Situation, in der es
Sie weitere Sätze, die aus diesem Gefühl her- nicht damit getan ist, ein Gefühl auszusprechen
aus entstehen. oder ein Gefühl deutlich zu zeigen. Eine Situation,
in der Ihr Handeln aus dem Gefühl heraus notwen-
3. Gefühlskommunikation dig ist, z. B.
a) Sprechen Sie über Ihr Gefühl, indem Sie sagen, ▬ zum Chef gehen und sich über einen Miss-
welcher Aspekt des Verhaltens des anderen stand in Ihrer Abteilung beschweren, nach-
bei Ihnen welches Gefühl ausgelöst hat. dem der Zuständige mehrmals überhaupt
b) Sprechen Sie über Ihre Gefühlsgedanken, in- nicht reagiert hat oder
dem Sie sagen, welcher Aspekt des Verhaltens ▬ einem unzuverlässigen Mitarbeiter eine
des anderen bei Ihnen welche Gedanken aus- schriftliche Abmahnung geben, nachdem
gelöst hat. mehrere mündliche Ermahnungen nicht wirk-
c) Sprechen Sie über Ihre Hoffnungen/Wünsche ten oder
an den anderen, indem Sie sagen, was Sie ▬ eine Tasse auf den Boden werfen, nachdem
 sich von der Beziehung zu ihm wünschen, Ihr Gegenüber Sie zur Weißglut gebracht hat.
 jetzt in dieser Situation von ihm wünschen. Machen Sie aus Ihrem Ärger einen heiligen
▼ ▼
146 Kapitel 27 · Emotionsregulationstraining

Zorn – Ihre einzig richtige Reaktion in diesem 8. Sagen, was ich aus meinem Ärger heraus tun
Moment. möchte.
9. Hören, was der andere antwortet. Wenn es
Entwickeln Sie analoge Stufen des Vorgehens bei noch stimmig/notwendig ist:
Ihren anderen, primären vermiedenen Gefühlen 10. Aus meinem Ärger heraus handeln.
(vor allem auch bei »positiven«, angenehmen Ge-
fühlen wie Freude und Liebe). Therapeutisches Vorgehen: Imagination, Wahr-
nehmungsübung, Rollenspiel
6. Gefühlsbewertung meines Verhaltens
Obwohl ich in einer Situation objektiv betrachtet
richtig wahrgenommen, richtig gefühlt, richtig ge- 27.4 Erfolgskriterien
27 dacht und richtig gehandelt habe, kann ich mir
diesen Erfolg vermiesen, indem ich anschließend Wenn vor dem Training die zehn typischsten
zu selbstkritisch reagiere, an mir zweifle, mir Vor- und häufigsten Situationen gesammelt werden,
würfe mache, Angst vor Ablehnung bekomme. in denen bisher dysfunktional mit den als Ziel-
▬ Achten Sie deshalb darauf, wie Sie rückblik- reaktion definierten Gefühlen umgegangen
kend Ihr Verhalten in einer schwierigen Situa- wurde und z. B. mit Hilfe der Operationalisie-
tion gefühlsmäßig bewerten, welche Gefühle rung durch Zielerreichungsskalierung Ist- und
sich einstellen. Sollzustand festgelegt wurde, so kann völlig
▬ Widersprechen Sie obigem Miesmachen in Ge- individuell der Trainings- und Therapieerfolg
danken. festgestellt werden.Allgemein besteht der Erfolg
▬ Finden Sie diejenigen Gedanken, die diese Ge- darin, dass
fühle eingrenzen. ▬ bisher nicht wahrgenommene Gefühle jetzt
▬ Halten Sie ein Plädoyer für Ihr Verhalten bis ein wahrgenommen,ausgedrückt und angespro-
gutes Gefühl entsteht, das dem guten Gelin- chen werden können,
gen entspricht. ▬ aus diesen Gefühlen resultierende situations-
adäquate Handlungsimpulse in Handlungen
übergeführt werden können, die sozial funk-
Umgang mit Ärger in sozialen tionale Interaktions- und Beziehungsgestal-
Situationen tung ermöglichen.

Besonders beim Umgang mit Ärger kann es hilf- Waren bisher Emotionen unkontrollierbar in-
reich sein, eine optimale Interaktionssequenz zu tensiv oder konnten aus ihnen resultierende in-
erarbeiten: adäquate Handlungsimpulse nicht gesteuert
1. Ärger bewusst wahrnehmen. werden, so besteht der Erfolg darin, dass nach
2. Prüfen, ob Ärger jetzt angemessen ist. Wenn der Therapie das Gefühl, seine Intensität, der re-
ja: sultierende Impuls und die durchgeführte Hand-
3. Meinen Ärger ganz zulassen. lung situationsangemessen sind. Dazu kann
4. Prüfen, ob die Intensität meinen Ärger dem auch gehören, dass bisherige Fehlinterpretatio-
Anlass entspricht. Wenn ja: nen einer Situation durch nunmehr realistische
5. Meinen Ärger aussprechen. situativ-interpretierende Kognitionen ersetzt
6. Spüren,was ich aus meinem Ärger heraus tun sind und deshalb kein Anlass mehr zu dysfunk-
möchte. tionalen Gefühlen besteht.
7. Prüfen, ob meine Ärgerhandlung angemes-
sen ist. Wenn ja:
Literatur
147 27

27.5 Nebenwirkungen Die direkte Modifikation von Gefühlen bzw.


und Kontraindikationen des dysfunktionalen Umganges mit diesen ge-
schieht unsystematisch in nahezu jeder Verhal-
Der bisherige dysfunktionale Umgang mit Ge- tenstherapie, oft kombiniert mit kognitiven
fühlen hat sehr häufig die Funktion, die soziale Interventionen. Gerade diese Kombination
Umwelt zu schonen – durch den Verzicht auf die schafft einen sicheren Rahmen für die therapeu-
Durchsetzung eigener Interessen.Der emotiona- tische Arbeit mit Gefühlen. Das Unsystemati-
lere Mensch wird unbequemer oder gar anstren- sche hat im Vergleich zum Training den Nach-
gender für die Kommunikationspartner, sodass teil,dass nicht lange genug am Zielverhalten ver-
aktuelle Beziehungen vorübergehend strapa- weilt wird, um andauernde Änderungen zu
ziert werden können. Dies kann durch Einbezie- erreichen. Durch ein systematisches Training
hung der Bezugspersonen aufgefangen werden. wird dagegen der Umgang mit Gefühlen relativ
Bei schizophrenen Patienten sollte Emo- umfassend geübt. Hier eignet sich auch be-
tionsregulationstraining nur modifiziert und sonders der gruppentherapeutische Modus, bei
nur aus der Kenntnis und Erfahrung mit deren dem emotionales Lernen in soziales Lernen ein-
rasch ansteigenden Angst und Bedrängnis in zu gebettet wird.
nahe, zu eng oder zu überfordernd werdenden
zwischenmenschlichen Situationen heraus
durchgeführt werden. Literatur
Lazarus RS (1991) Emotion and adaptation. Oxford Uni-
27.6 Grad der empirischen versity Press, New York
Absicherung und persönliche Linehan M (1996a) Dialektisch-Behaviorale Therapie der
Bewertung Borderline-Persönlichkeitsstörung. CIP-Medien, Mün-
chen
Linehan M (1996b) Trainingsmanual zur Dialektisch-Be-
Emotionstrainings ohne Einbettung in eine ver- havioralen Therapie der Borderline-Persönlichkeits-
haltenstherapeutische Gesamtstrategie wurden störung. CIP-Medien, München
bislang nicht auf ihre spezifische Wirksamkeit Sulz SKD (2000) Lernen mit Gefühlen umzugehen – Train-
hin untersucht.Obiges Emotionsregulationstrai- ing der Emotionsregulation. In: Sulz SKD, Lenz G
(2000) Von der Kognition zur Emotion: Psycho-
ning ist modifizierter Bestandteil der dialek-
therapie mit Gefühlen. CIP-Medien, München, S 407–
tisch-behavioralen Therapie Linehans (1996a), 448
die die Wirksamkeit ihres Ansatzes empirisch Sulz SKD, Lenz G (2000) Von der Kognition zur Emotion:
untersucht hat. Psychotherapie mit Gefühlen. CIP-Medien, München
Entspannungstraining
M. Linden

28.1 Allgemeine Beschreibung oder Erröten,Muskel- und Gelenkerkrankungen


wie Costen-Syndrom oder Lumboischialgien.
Durch Entspannungsübungen soll eine Verände- Durch länger dauernde Übung soll eine Reduk-
rung physiologischer Reaktionen herbeigeführt tion des allgemeinen Erregungsniveaus erreicht
28
werden, die als körperliche Begleiterscheinun- werden. Zum anderen sollen dem Patienten die
gen von Angst und Anspannung auftreten kön- Entspannungsreaktionen auch als Hilfsmittel
nen. Trainingsziel ist zu lernen, Anspannungs- zur Verfügung stehen, um in besonders erre-
reaktionen zu kontrollieren oder zu modifizie- gungsintensiven Situationen die körperlichen,
ren. Die physiologischen Funktionen sollen so d. h. vor allem vegetativen Reaktionen, zu dämp-
beeinflusst werden,dass sie mit Angstreaktionen fen. Daneben werden Entspannungsverfahren
inkompatibel sind. Solche Trainingsziele sind auch als integrale Bestandteile anderer thera-
vor allem Muskelentspannung,Vasodilatation in peutischer Techniken verwendet.Hier ist z.B.die
den Extremitäten,relative Bradypnoe,Reduktion systematische Desensibilisierung ( s. Kap. 62)
der gastrointestinalen Motilität und Reduktion zu nennen. In diesem Verfahren werden Patien-
von Tachykardien. Die bekanntesten Entspan- ten in der Vorstellung mit angstauslösenden
nungsverfahren sind das »autogene Training«, Situationen konfrontiert. Entspannung hat dabei
die »progressive Muskelrelaxation« und die »ge- die Funktion, Angstreaktionen zu verhindern.
stufte Aktivhypnose«. Sie basieren alle auf den
gleichen Prinzipien und unterscheiden sich nur
in technischen Details, die aber für die Anwend- 28.3 Technische Durchführung
barkeit von Bedeutung sein können. Im Folgen-
den soll ein abgekürztes Verfahren dargestellt ▬ Es ist faktisch und psychologisch eine hinrei-
werden, das eine ausreichende Trainingsreak- chende Zeit von ca. 20 min vorab zu reser-
tion in wenigen Sitzungen auch bei sehr irritier- vieren. Dies zu garantieren, ist das größte
baren Patienten ermöglicht. Problem bei der Durchführung von Entspan-
nungsübungen. Gegebenenfalls sind eigene
psychotherapeutische Interventionen vorzu-
28.2 Indikationen schalten, um »Raum und Möglichkeit« für
Entspannung zu schaffen.
Entspannungsverfahren werden zum einen als ▬ Der Patient liegt oder sitzt bequem, sodass er
eigenständige Therapieverfahren eingesetzt,z.B. selbst möglichst wenig statische Haltearbeit
bei Nervosität, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, in irgendeinem Teil seines Körpers leisten
funktionellen Magen-Darm-Störungen wie Gast- muss.
ritis oder Reizkolon, Herz-Kreislauf-Störungen ▬ Der Patient wird mit offenen Augen und be-
wie Arrhythmien, Angina pectoris, Hypertonie gleitet durch dialoghaftes Gespräch aufgefor-
28.4 · Erfolgskriterien
149 28

dert, die dominante Hand fest anzuspannen. spannten Arme zu konzentrieren. Der Pa-
Die Spannung ist kurze Zeit zu halten und tient wird dann am Anfang maximal 15–30 s
auf ein Maximum zu steigern.Der Therapeut in diesem entspannten Zustand mit ge-
unterstützt den Patienten dabei durch inten- schlossenen Augen belassen. Der Therapeut
sives Zureden. Dann wird die Hand ent- beschreibt dabei erneut die Entspannungs-
spannt. Der Therapeut beschreibt in mono- phänomene, wobei er die Aufmerksamkeit
ton perseverierender Art die Empfindungen, noch einmal nacheinander von den Händen
die der Patient in der Hand nun verspürt und über den Unterarm auf die Oberarme, über
verspüren soll: »Die Hand ist schwer, dick, die Füße, die Unterschenkel und die Ober-
aufliegend, ruhig und gelöst, sie liegt auf, schenkel lenkt.
schwer, dick usw.« ▬ Bei den ersten Übungen sollten nur Hände
▬ Der Patient beschreibt selbst die Phänomene, und Unterarme einbezogen werden.
die er in der Hand verspürt. ▬ Der Patient wird aufgefordert, diese Übun-
▬ Wiederholung von Punkt 3. Der Patient wird gen in der gleichen Weise etwa 1- bis 2-mal
zu detaillierter Beschreibung aufgefordert. täglich selbst zu üben.
Der Therapeut beschreibt die Gefühle in je- ▬ Bei der nächsten Sitzung sollte der Patient
dem Finger,in der Handinnenfläche,auf dem seine Erfahrungen schildern. Dann wird die
Handrücken. Die Beschreibung sollte mög- gesamte Entspannungsübung erneut trai-
lichst monoton perseverierend, formelhaft niert. Es können dann u. U. das Gesicht, die
ablaufen. Schulter, das Gesäß und die Bauchmuskula-
▬ Ebenso wie mit der Hand wird nacheinander tur hinzugenommen werden. Man sollte sich
mit dem Unterarm und dem Oberarm der hiermit jedoch Zeit lassen.
dominanten Seite, dann mit der Hand, dem ▬ Mit zunehmender Übung werden die An-
Unterarm und dem Oberarm der anderen spannungsphasen immer kürzer gehalten
Seite verfahren. Dann kommen beide Füße, und schließlich ganz weggelassen. Wichtig
beide Unterschenkel und beide Oberschenkel ist, dass der Patient die muskuläre Entspan-
an die Reihe. nung immer wieder bei offenen Augen übt.
▬ Der Patient und der Therapeut wechseln sich Dies sollte auch in Alltagssituationen erfol-
jeweils ab in der Beschreibung der erlebten gen, wie z. B. Warten an der Bushaltestelle,
Phänomene unter der Entspannung, die je- beim Telefonieren usw.
weils auf eine Anspannung erfolgt. Immer ▬ Wenn die muskuläre Entspannung zuneh-
wieder zu wiederholende Worte sind: ruhig, mend gelingt, sollt sie mit inneren Bildern
schwer, gelassen, sicher, dick, entspannt, auf- der Ruhe, der Zeit, der Gelassenheit, der Aus-
liegend, gelöst, warm. geglichenheit assoziiert werden.Hierbei kön-
▬ Nachdem die einzelnen Körperpartien nen auch sog. Phantasiereisen hilfreich sein,
durchgegangen wurden,wird der Patient nun in denen der Patient Bilder an entsprechende
aufgefordert, zunächst beide Arme und Hän- Momente seines Lebens erinnert.
de gleichzeitig zu entspannen, dann beide
Beine und schließlich Arme und Beine
gleichzeitig. 28.4 Erfolgskriterien
▬ Wenn der Patient angibt, in beiden Armen
und Beinen gleichzeitig ein Gefühl der Es gibt für Entspannungsübungen eine Reihe
Schwere und Entspannung zu verspüren, von objektiven Erfolgsmaßen, die in aller Regel
dann wird er aufgefordert, die Augen zu für die Routine jedoch zu aufwendig sind. Hier-
schließen und sich innerlich ganz auf die ent- zu gehören Messungen der Hauttemperatur, der
150 Kapitel 28 · Entspannungstraining

peripheren Durchblutung, EEG- und EMG-Mes- einer Reihe neurologischer Erkrankungen be-
sungen. In der Praxisroutine wäre evtl. einzig die steht eine relative Kontraindikation. Beispiels-
Messung des galvanischen Hautreflexes sinnvoll weise kann durch die im Rahmen des Entspan-
einsetzbar. Solche Objektivierungen des Trai- nungstrainings eintretende Verlangsamung der
ningserfolges bringen normalerweise jedoch Atmung eine Ateminsuffizienz verstärkt werden.
keine größeren Vorteile. Als ausreichendes Er-
folgsmaß kann die subjektive Beschreibung des
Patienten benutzt werden. 28.6 Grad der empirischen
Absicherung und persönliche
Bewertung
28.3 Kontraindikationen
Bezüglich der Erfolge von Entspannung als eigen-
Entspannungsübungen führen durch Abschot- ständiger Therapiemethode sind vor allem von
tung von äußeren Reizen zu einer Art »Extink- Seiten der Forschung zum autogenen Training
28
tionszustand« mit der Konsequenz eines initia- eine Fülle von Daten vorgelegt worden. Mit Ein-
len Hyperarousals. Dies kann zu verstärkter satz von Entspannung als Teil komplexerer
Angst führen und ist ein Grund, warum gerade psychologischer Therapien,etwa im Rahmen der
Angstpatienten sich mit »autogenen« Entspan- systematischen Desensibilisierung, ist Entspan-
nungsverfahren sehr schwer tun.In diesen Fällen nung im Zusammenhang mit den jeweiligen
ist ein aktiveres therapeutisches Vorgehen mit Techniken untersucht worden. Entspannung
heterosuggestiven Elementen erforderlich. zeigte sich dabei als ein hilfreiches, jedoch nicht
Durch Entspannungstraining wird des Wei- unbedingt notwendiges Verfahren.
teren eine vermehrte Selbstbeobachtung herbei- Es sind durch Entspannungstraining ohne
geführt. Bei Patienten, die bereits von sich aus Zweifel verschiedene physiologische Reaktionen
eine verstärkte Selbstbeobachtung mit hypo- beeinflussbar. Trotz solcher mit objektiven Ver-
chondrisch ängstlicher Selbstwahrnehmung fahren nachgewiesenen Wirkungen kann von
praktizieren, kann durch Entspannungstraining einer Wirksamkeit jedoch nur bedingt gespro-
die Symptomatik noch verstärkt werden. Es chen werden, da in aller Regel Trainingserfolge
kann zu Depersonalisationssymptomen und in im Sinne der Schachter-Hypothesen erst dann
Extremfällen auch zu Derealisationssymptomen therapeutisch wirksam werden,wenn sie zusam-
kommen, d. h. die Patienten nehmen aufgrund men mit Veränderungen von Interpretationen,
einer veränderten Körperwahrnehmung sich Wahrnehmungen und Bewertungen der Reak-
selbst oder auch die Umwelt als fern und abge- tionen selbst, wie der auslösenden Bedingungen
hoben wahr, wodurch Angst provoziert werden einhergehen. Wird im Rahmen einer Therapie
kann. jedoch eine Veränderung solcher kognitiven
Bei problematischer Therapeut-Patient-Be- Variablen erreicht, dann ist ein Entspannungs-
ziehung sind Entspannungsverfahren ebenfalls training in vielen Fällen nicht mehr nötig. Bei
nur bedingt einsetzbar. Bei Entspannungsübun- auch nur relativen Kontraindikationen sollte
gen fühlen sich Patienten dem Therapeuten in deshalb darauf verzichtet werden. Ansonsten
verstärktem Maße ausgeliefert. Es muss bei sol- kann es eine leicht zu erlernende, hilfreiche
chen Versuchen dann mit verstärkter Angst ge- Methode sein.
rechnet werden. Hier sind Probleme der thera-
peutischen Beziehung vorab zu klären.
Bei organischen Leiden wie Herzfunktions-
störungen, Atemwegserkrankungen und auch
Literatur
151 28

Literatur Krampen G (1998) Einführungskurse zum autogenen


Training. Verlag für angewandte Psychologie, Stutt-
Bernstein DA, Borkovec TD (1997) Entspannungstraining. gart
Handbuch der Progressiven Muskelentspannung Langen D (1967) Die gestufte Aktivhypnose. Thieme,
nach Jacobson. Pfeiffer, München Stuttgart
Hofman E (1998) Progressive Muskelentspannung. Ein Schultz H (1991) Das autogene Training. Thieme, Stutt-
Trainingsprogramm. Hogrefe, Göttingen gart
Exposition und Konfrontation
I. Hand

29.1 Allgemeine Beschreibung prozeduren der Exposition vorgenommen. Die


Therapeutenintentionen und das Patientenerle-
Übungen zur Aufhebung von Meidungsverhal- ben in der Therapie werden bei Trennung der
ten zum Abbau der negativen kognitiv-emotio- In-vivo- und In-sensu-Verfahren an deren unter-
nalen und physiologischen Reaktionen auf be- schiedlicher Arbeit mit Emotionen einerseits
stimmte Situationen, Objekte, Problemfelder und motorischem Verhalten andererseits deut-
29 oder Personen gehören zu den potenziell hilf- lich; ferner werden in beiden auf Motivations-
reichsten wie auch gefährlichsten psychothera- probleme unterschiedlich eingegangen.
peutischen Verfahren. Exposition zu oder Kon-
frontation mit gefürchteten oder gemiedenen
Reizbedingungen kann dabei sowohl im Symp- Intendierte Wirkmechanismen
tombereich wie auch in »tieferen« Bereichen
(Selbstkonfrontation z. B. über Meditation;  s. ▬ Prolongierte In-vivo-Exposition zu den aver-
unten Reaktionsüberflutung) erfolgen. siven äußeren Reizbedingungen (Reizüber-
Dieser Beitrag beschränkt sich auf die Vari- flutung). Diese Verfahren gehen von der
anten dieser Verfahren, die in der Verhaltensthe- Annahme aus, dass die primär erfolgende
rapie zur Anwendung kommen. Verhaltensänderung (Aufhebung der moto-
Marks (1975) hat diese handlungsbezogen rischen Meidung) über Habituation (Lö-
unterteilt in: langsam-gestufte (Desensibilisie- schung, Extinktion,  s. Kap. 42) zu Angstre-
rung) bis rasch-unmittelbare (»Flooding«) In- duktion führt. Entsprechende Verfahren
sensu- oder In-vivo-Exposition zu aversiven, scheinen sich vor allem darin zu unterschei-
gemiedenen Reizbedingungen. Die weitaus ge- den,wie die Motivation zum Akzeptieren der
bräuchlichste Bezeichnung in der Verhaltensthe- Situationsexposition erreicht wird (Psycho-
rapie ist Exposition-Reaktions-Verhinderung, edukation, kognitive Therapie usw.,  s. un-
aus dem Angloamerikanischen »Exposure Res- ten), während gezielte Bearbeitung der auf-
ponse-Prevention« (ERP). Damit werden die tretenden Emotionen, Kognitionen oder
unterschiedlichen Varianten der Exposition psychophysiologischen Reaktionen eher in
nicht hinreichend bzw. sogar irreführend be- den Hintergrund tritt bzw. sehr unterschied-
zeichnet. Für die bei allen Angst- und Zwangs- lich durchgeführt wird (z. B. Desensibilisie-
störungen wirksamste Variante der Exposition rungs- vs. Flooding-Modell,  s. unten).
trifft die Bezeichnung Exposition-Reaktions- ▬ Prolongierte In-sensu-Exposition zu den
Management (ERM; Hand 1993) den Prozess und aversiven, inneren Reizbedingungen, vor
seine Inhalte wesentlich besser. Im Folgenden allem Emotionen und Kognitionen (Reak-
wird zusätzlich eine Unterteilung nach den in- tionsüberflutung). Provokation und prolon-
tendierten Wirkmechanismen und Motivations- giertes Erleben von intensiven Angstgefüh-
29.1 · Allgemeine Beschreibung
153 29

len oder anderen negativen Emotionen Reiz – bestehend aus motorischen, kognitiven,
(Flooding in-sensu; Implosion) wird in der emotionalen und physiologischen Reaktions-
Verhaltenstherapie meist eingesetzt, damit variablen – verhindert, sondern lediglich die
der Patient nach deren Abklingen auch Er- Teilreaktion des motorischen bzw. kognitiven
wartungsangst vor extremen Angstattacken Vermeidungsverhaltens.Dadurch werden jedoch
und Panik abbaut. Wie dies vermittelt wird, zugleich in unterschiedlichem Ausmaß die an-
ist wieder sehr unterschiedlich – sowohl deren Reaktionsanteile der Angst- oder Zwangs-
innerhalb der Verhaltenstherapie wie auch symptomatik provoziert. In den meisten Publi-
im Vergleich zu anderen Therapieschulen.Im kationen zu ERV wird nicht beschrieben, ob und
ERM ist das Vorgehen systematisiert, sowohl in welcher Form dem Patienten dann Hilfestel-
im Sinne eines Bewältigungstrainings, als lung für die Bewältigung dieser provozierten
auch hinsichtlich erweiterter Selbstexplora- Reaktionsanteile gegeben wird (z. B. Training
tion unter hoher emotionaler Erregung. von Angst-Panik-Management)!
In unserem Expositionsmodell (Hand 1993),
In der Praxis erfolgt die In-vivo-Konfrontation das ein gezieltes Angst-/Panikbewältigungstrai-
meist gestuft, über eine Hierarchie schwieriger ning beinhaltet, soll über die Unterlassung der
Situationen ohne zusätzliche Angstprovokation motorischen oder kognitiven Vermeidungsreak-
durch den Therapeuten ( s. Kap. 35). Bei Angst- tion eine maximale Intensivierung der übrigen
störungen mit situationsgebundenen oder unge- Reaktionsmuster induziert werden (Reizüber-
bundenen Panikattacken ist zusätzliche Angst- flutung zur Induktion von Reaktionsüberflu-
provokation zur Durchführung von Angst- tung), damit unter direkter Anleitung durch den
Managementtraining ( s. Kap. 55, 56) jedoch Therapeuten der eigenständige Umgang damit
zur Rückfallprophylaxe unerlässlich. eingeübt werden kann (Reaktions-Management-
Der in der angloamerikanischen Literatur training).
nach wie vor übliche Begriff der Exposition- Die wesentlichen Unterschiede zwischen
Reaktionsverhinderung (ERV; »Exposure Re- einer Exposition nach dem klassischen Modell
sponse-Prevention«, ERP) ist irreführend. Im der systematischen Desensibilisierung (SD;
Rahmen der Exposition wird nicht die Gesamt-  s. Kap. 56) und ERM sind in ⊡ Tabelle 29.1 zu-
reaktion auf den die Symptomatik auslösenden sammengefasst.

⊡ Tabelle 29.1. Konzepte der Exposition in der Verhaltenstherapie

Desensibilisierungsmodell Flooding-Modell (ERM)

Konfrontation sehr gestuft Konfrontation rasch und intensiv (Prinzip »wer wagt
(Prinzip »der kleinen Schritte«) gewinnt«)
Meidung von Angst/Panik Induktion von Angst/Panik
Entspannungstraining zur Meidung der Angst Angst/Panik-Management-Training führt indirekt
zur Entspannung
Antidepressiva, Anxiolytika oder Betablocker Anxiolytika behindern Therapieprozess;
können Beginn von Selbsthilfeübungen erleichtern Antidepressiva gelegentlich anfangs hilfreich,
meist verzichtbar, mitunter hinderlich
Durchführung meist in angeleiteter Selbsthilfe Durchführung meist Therapeuten geleitet
(bevorzugt in Gruppen)
154 Kapitel 29 · Exposition und Konfrontation

SD ist vor allem indiziert bei Patienten mit: mittelt neben dem Angst-Panik-Bewältigung-
▬ Situationsängsten auf dem Boden einer ge- straining auch den kompetenten Umgang mit
neralisierten Angsterkrankung; Depression und anderen negativen Befindlich-
▬ ausgeprägter Distress-Intoleranz in der Vor- keiten sowie eine Erhöhung der Distress-Tole-
geschichte (z. B. bei der vermeidenden Per- ranz ( s. unten). Die Therapiesitzungen selbst
sönlichkeitsstörung),die entweder ein Angst- sind anfangs fordernder, »stressiger« als die im
Managementtraining ablehnen oder nur Angst-Meidungstraining, führen jedoch nach
unter heimlicher Benzodiazepineinnahme nur 1–3 mehrstündigen Therapiesitzungen be-
mitmachen; reits zu durchgreifendem Erfolg, mit 65–90%
▬ zwanghaft-rigider Persönlichkeitsentwick- Respondern. Bei entsprechender Vorbereitung
lung und der Unfähigkeit,emotionale Durch- liegt die Ablehnungsquote bei 10 bis max. 20%.
brüche zuzulassen. Solche Patienten würden ERM kann sowohl als Exposition in vivo wie
bei Teilnahme an einem Angst-Management- in sensu angewendet werden und ist dement-
training konstant hochgradig verspannt sein, sprechend auch gleich gut für die Behandlung
aber keine Angstdurchbrüche zulassen und von situationsbezogenen Angsterkrankungen
dementsprechend die im Panik-Manage- wie von situationsungebundenen Panikzustän-
29 menttraining angestrebte Lernerfahrung den und von Handlungs- wie auch Denkzwän-
nicht erleben; gen geeignet.
▬ Traumatisierung in Kindheit und Jugend »Kognitive« Ansätze bei Angst- und Panikstö-
durch überwiegend leistungsbezogenen, zu- rungen stellen im Vergleich dazu keine Weiter-
wendungsarmen Erziehungsstil der Eltern. entwicklung dar, sondern sind eher reduzierte
Die leistungsorientierte forcierte Exposition Behandlungsmodelle, die lediglich Teilaspekte
in vivo kann dann im Sinne einer Retrauma- von ERM beinhalten. Auch frühe Vergleichs-
tisierung wirken; studien dazu, ob kognitive Therapie die Ergeb-
▬ psychotischen Episoden in der Vorgeschichte; nisse der klassischen Exposition bei der Be-
▬ Durchführung der Exposition in-vivo aus- handlung von Zwangsstörungen verbessert,
schließlich in Selbsthilfe (vom Betroffenen fielen negativ aus (James u. Blackburn 1995;
so gewollt, oder im Rahmen einer Therapie Oppen et al. 1995).
nicht anders möglich). Die Vorschaltung eines Entspannungstrai-
nings vor einer Exposition zum Zwecke der Er-
Sofern bei den Patienten in der Vorgeschichte höhung von deren Akzeptanz und Effizienz ist
aber Panikzustände in direktem oder indirektem also nur bei SD sinnvoll. Eine Vorschaltung vor
Zusammenhang mit der phobischen oder ERM ist kontraindiziert, da ja die Angst in den
Zwangssymptomatik aufgetreten sind, besteht initialen Übungen nicht verringert, sondern auf
selbst nach erfolgreicher SD eine hochgradige das für den Patienten maximal denkbare Maß
Rückfallgefährdung. Wenn im Follow-up-Zeit- erhöht werden soll.
raum irgendwann wieder Panikattacken auftre- Die wesentlichen Ziele von ERM sind in der
ten (was wahrscheinlich ist), dann ist der SD-Pa- folgenden Übersicht dargestellt.
tient ihnen weiterhin hilflos ausgeliefert, inter-
pretiert sie als Rückfall und entwickelt nach
solchen Ereignis im Sinne erneut erfahrener
Hilflosigkeit rasch wieder Vermeidungsverhal-
ten (Fiegenbaum 1988; Hand 2000).
ERM ist das Verfahren der Wahl bei Panikstö-
rung und Phobien mit Panikattacken. Es ver-
29.2 · Indikationen
155 29

Erleben der Expositionsverfahren.Sie sollen teils


Ziele des ERM die Bereitschaft zur Teilnahme an den Therapie-
Protrahierte Exposition zu/Konfrontation übungen und teils die eigenständige Fortsetzung
mit (bisher) gemiedenen Reizsituationen der Übungen nach Therapieende fördern.
ermöglicht: ▬ Zum Aufbau positiver Motivation ist ERM für
 Realitätsbeobachtung viele Patienten die Entwicklung einer ver-
Wahrnehmung, Beschreibung von trauensvollen Therapeut-Patient-Beziehung
inneren und äußeren Ereignissen und eine wesentliche Voraussetzung ( s. Kap. 13).
Abläufen ▬ Äußerst fragwürdig ist die mancherorts
 Stopp negativer oder positiver praktizierte Motivation über eine partielle
Erwartungen Entmündigung des Patienten in der Übungs-
in der Situation, statt dessen volle situation (z. B. Festhaltevertrag bei Flucht-
Konzentration auf Ist-Zustand wunsch des Patienten aus der Übungssitua-
 Motivation zur erweiterten Selbst- tion).
exploration ▬ Kommunikationstheoretisch abgeleitete Mo-
unter hoher emotionaler Erregung tivationsstrategien zur Exposition können
– Erweiterung der in der Verhaltens- hilfreich sein, die Indikation sollte wegen der
analyse durchgeführten Mikro- potenziellen Risiken aber sehr sorgfältig ge-
analyse des Symptomverhaltens stellt werden.
– Bei neuen, bisher »unbewussten« ▬ Entscheidend ist die Herausarbeitung der
Informationen konkreten Zielsetzung jenseits des Symptom-
– Wechsel der Interventionsebene abbaus (bei Agoraphobie z. B.: »Für welche
 Neubewertung Ziele lohnt es sich wieder zu lernen Wege zu
– von Situation gehen«).
– von »Selbst«
Kognitive Umstrukturierung als Kon-
sequenz von – nicht als Vorausset- 29.2 Indikationen
zung für – neuen emotionalen und
physiologischen Erfahrungen unter Die Technik der Exposition ist in der Verhaltens-
protrahierter Exposition (»korrektive therapie vor allem bei Phobien (einschließlich
emotionale Erfahrung«). der phobischen Komponenten bei sozialer Ge-
 Generalisierung hemmtheit;  s. Kap. 78 und Kap. 97), Denk- und
des im Umgang mit der Primärsympto- Handlungszwängen ( s. Kap. 99),bei Essstörun-
matik Erlernten auf z. B. Angst/Depres- gen (Bulimie,  s. Kap. 81) sowie in der Rückfall-
sion (negative Emotionen) in multiplen prophylaxe bei Suchtmittelabhängigkeiten (hier
Distress-Situationen. mit widersprüchlichen Ergebnissen,  s. Kap. 24)
angewandt und erforscht worden.
Anwendungsversuche bei sog. freiflutender
Angst ( s. Kap. 88) hat es ebenfalls häufiger,
Motivation zur Exposition jedoch mit weniger überzeugendem Erfolg ge-
geben.
Neben den intendierten Wirkmechanismen, die Die Indikation sollte in den erstgenannten
selbst bereits für unterschiedliche Patienten Bereichen nicht nur im Hinblick auf eine un-
unterschiedlich motivierend sind, beeinflussen mittelbare Symptomreduktion, sondern auf alle
spezifische Motivationsverfahren das subjektive Möglichkeiten dieser Technik erfolgen:
156 Kapitel 29 · Exposition und Konfrontation

▬ Reduktion der Symptomatik; Abstände und Dauer


▬ Erweiterung der (Selbst-)Exploration und der Therapiesitzungen
Problemanalyse im Zustand hoher emotio-
naler Erregung hinsichtlich der tatsächlich Gestufte Exposition in vivo sollte idealerweise
auftretenden Qualität der Emotionen (statt im natürlichen Problemfeld des Patienten statt-
Angst z. B. Ekel,Aggression, Depression oder finden. Nur selten ist dafür die Indikation für
Leeregefühl) und hinsichtlich kathartischen stationäre Aufnahme gegeben, auch wenn diese
Wiedererlebens verdrängter früher trauma- in der Praxis oft erfolgt.
tischer Erlebnisse ( s. Kap. 91); Einige Arbeitsgruppen führen die einzelnen
▬ Intensivierung der Patient-Therapeut-Bezie- Therapiesitzungen massiert an aufeinanderfol-
hung über die emotionsreichen Übungen, genden Tagen durch, um einen intensiven Ein-
wodurch ebenfalls ein rascherer Zugang zu bruch in das bisherige Verhaltensmuster zu er-
weiteren,emotional schmerzlichen Problem- reichen. In der Verhaltenstherapieambulanz des
bereichen eröffnet werden kann. Universitätskrankenhauses Eppendorf bevor-
zugt man die Zwischenschaltung von jeweils
Diese Verfahren sollten nur im Rahmen eines mindestens einem freien Tag. Oft treten gerade
29 Gesamtbehandlungsplanes zur Anwendung nach erfolgreichen Übungstagen nachts Alp-
kommen, innerhalb dessen sie je nach Einzel- träume auf, gefolgt von einem Tag ausgeprägter
fall sehr unterschiedlichen Stellenwert haben Depressivität und Zaghaftigkeit und Entmuti-
können. gung zu Beginn des nächsten Übungstages. Auf
diese Weise wird die Therapie kein euphorisch
verarbeitetes Kurzzeiterlebnis, sondern nähert
29.3 Technische Durchführung sich den zu erwartenden Rückfallsituationen an,
indem sie von vornherein auch den eigenständi-
Die nachfolgenden Handlungsanleitungen sind gen Umgang mit belastenden Gefühlen und Mo-
überwiegend den seit 1976 laufenden und konti- tivationskrisen beinhaltet.
nuierlich weiterentwickelten Programmen der Die Dauer der einzelnen In-vivo-Übungen
Verhaltenstherapieambulanz des Universitäts- liegt – z. B. bei der Gruppenexposition für Ago-
krankenhauses Eppendorf entnommen. In Teil- raphobiker – etwa bei 4 h, mit jeweils einer Pau-
bereichen bestehen hohe Übereinstimmungen se pro Stunde; Sitzungen unter einer Stunde
mit der Arbeitsweise der Gruppe um Fiegen- Dauer sollten auch bei leichteren Phobien nicht
baum (1988); hinsichtlich der Gestaltung der vorgenommen werden. Situationswechsel in
Therapeut-Patient-Beziehung und der Motiva- Richtung in einer Schwierigkeitshierarchie hö-
tion des Patienten zur Exposition bestehen je- her liegender Items kann schon dann erfolgen,
doch deutliche Unterschiede. Ferner ist die wenn nach Überschreiten des Kulminations-
Dauer der therapeutenbegleiteten Exposition in punktes der emotionalen Reaktion der Patient
vivo wesentlich niedriger. Grundsätzlich werden mit deutlicher Erleichterung den Angstabfall in
auch keine therapeutenbegleiteten Fernreisen der Auslösesituation angibt und keinen Mei-
bei Agoraphobie durchgeführt, da die Patienten dungswunsch mehr hat. In der Verhaltensthera-
über die Anwendung von ERM nach Training am pieambulanz strebt man keinen völligen Angst-
Wohnort meist eigenständig dazu in der Lage abbau in der jeweiligen Auslösesituation an,
sind. sondern lediglich das Erleben des spontanen
Angstabfalls.Bei Situationsexposition ohne kog-
nitive Meidungsmanöver dauert dieser Prozess
meist nur wenige Minuten, lediglich in Ausnah-
29.3 · Technische Durchführung
157 29

mefällen mehr als 10–20 min. Therapeuten- u. a. durch Fortsetzung der Übungen nach The-
begleitung ist bei den meisten Phobikern nur in rapieende, beschrieben.
1–3 jeweils mehrstündigen Sitzungen erforder- Die Exposition in vivo wird grundsätzlich als
lich. eine in ihren möglichen Entwicklungen offene
Ausgangssituation betrachtet, in der dann je
nach den eintretenden Prozessen mehr Schwer-
Vorbereitung des Patienten gewicht auf Motivationsarbeit oder Angst- (bzw.
auf die Therapie Depressions- oder Aggressions-)Management in
sensu oder auch eine Erweiterung der Interven-
Vor Therapiebeginn erhält der Patient ein lern- tionen auf erst unter hoher emotionaler Erre-
theoretisch bestimmtes Erklärungsmodell sei- gung deutlich werdende weitere Problemberei-
ner Störung und eine daraus abgeleitete Begrün- che vornehmen.
dung für die Therapieschritte. Die Expositions- Treten kathartische Erlebnisse auf,so werden
übungen werden nicht nur als Angstbewältigung diese u.U.direkt,mit Unterbrechung der In-vivo-
und -reduktion, sondern auch als Mittel der Exposition, bearbeitet. Eine Agoraphobikerin,
Realitätstestung und Möglichkeit zu vertieftem die bei einer Übung im Tunnel plötzlich lebhaft
Selbstverständnis dargestellt,um möglichst auch ein Verschüttungserlebnis aus dem Krieg er-
Neugierde für die Sitzung zu wecken. Die zu er- innert, verliert in den folgenden Sitzungen unter
wartende emotionale Belastung wird herausge- mehrfach induziertem In-sensu-Wiedererleben
stellt, eine Mitarbeit »bis an die Grenze der eige- der Ereignisse die emotionale und die körper-
nen Belastbarkeit« vereinbart. Dabei wird – ne- liche Begleitreaktion (Lähmung der Beine). In
ben eingehender Besprechung der Risiken – einer einzigen nachfolgenden In-vivo-Exposi-
nachdrücklich betont, dass dem Patienten die tion überwindet sie ihre Agoraphobie. Mitunter
Freiheit bleibt, in jeder Situation, wo dies nur beziehen sich die kathartischen Erlebnisse auch
irgend möglich ist, die Exposition nach eigenem auf frühere traumatische interaktionelle Erfah-
Willen zu unterbrechen. rungen.
Als Grundregel für den Umgang mit situativ
provozierter Angst wird eine kontinuierliche
Konzentration auf die äußere und innere (Kör- Motivationsarbeit
perwahrnehmung) Realität ohne Erwartungs-
phantasien in positiver wie negativer Richtung Motivationsarbeit in der Übungssituation ist im
empfohlen. Diese fortlaufende Selbstbeschrei- Programm der Verhaltenstherapieambulanz des
bung der Realität muss mit vielen Patienten am Universitätskrankenhauses Eppendorf ein ent-
Therapiebeginn so geübt werden, dass sie dem scheidender Punkt. Die Entscheidung über
Therapeuten gegenüber laut verbalisieren, um Flucht oder Fortsetzung der Exposition wird
nicht reflexartig ihre gewohnten Meidungs- dort dem Patienten nicht abgenommen.Er erhält
manöver zu machen. Der Therapeut muss dabei vielmehr geradezu demonstrativ die Kontrolle
beachten, dass dieses Verbalisieren selbst nicht über die Situation, um lernen zu können, seine
zu einem angstreduzierenden Gespräch mit ihm eigenen Entscheidungsprozesse in der drohen-
wird. den Fluchtsituation zeitlich so zu dehnen und
Als Erwartungshaltung für den Übungseffekt bewusst zu durchlaufen. So kann er sie zur eige-
wird »Erlernen des Umganges mit der Angst« ge- nen Verhaltenskontrolle modifizieren und bei
setzt. Der weitere Abbau von Angst nach Aufhe- später einmal drohenden Rückfällen zur Selbst-
bung des Meidungsverhaltens wird von vorn- therapie nutzen. Wenn es trotz dieser Interven-
herein als eigenständige Aufgabe des Patienten, tion zu einer Flucht kommt, versucht der Thera-
158 Kapitel 29 · Exposition und Konfrontation

peut, den Patienten anfänglich auf dieser zu be- ▬ spezifische,individuelle Beratung zur Selbst-
gleiten und mit ihm ein Gespräch über die kurz- durchführung der Flooding-Variante der Ex-
und langfristigen Konsequenzen seines aktuel- position bei Agoraphobie, mit äußerst guten
len Handelns zu erreichen. Wichtig scheint uns Langzeitergebnissen;
dabei allerdings,dass der Therapeut eigene Äng- ▬ Videoselbstdokumentation von Hausübun-
ste vor vermeintlichen negativen Konsequenzen gen durch den Patienten, die dann in die
einer vollzogenen Flucht aus einer Übungssitua- nächste Sitzung mit dem Therapeuten zur ge-
tion abbaut. meinsamen Durcharbeitung mitgebracht
Laufende Tranquilizermedikation wird vor werden (Schroer 1995).
Therapiebeginn grundsätzlich gestuft abgesetzt.
Für Antidepressiva gibt es bei Phobikern selte- Die Stabilität von induzierten motorischen Ver-
ner, bei Zwangskranken jedoch häufiger eine haltensänderungen ist nur zu erwarten, wenn
direkte Indikation zur parallelen Weiterverab- begleitend zu dem sich verändernden Verhalten
reichung während einer Expositionstherapie. auch die entsprechenden emotionalen und kog-
Bei guter Mitarbeit des Patienten und Praxis- nitiven Veränderungen eintreten. Während der
erfahrung des Therapeuten mit diesem Behand- Therapie und über Monate nach Therapieende,
29 lungsmodell kann sich die Exposition zu den sollten die Patienten täglich mindestens 1 h ge-
realen angstauslösenden Reizen in vivo erübri- zielte Selbsthilfeübungen praktizieren.
gen. Wenn es gelingt, »in vitro« (im Sprechzim- Bei der Anwendung von ERM strebt man
mer) über entsprechende Dialogführung oder primär keine kognitive Umstrukturierung an.
imaginierte Situationen oder auch über psycho- Die Veränderungen scheinen eher in folgender
physiologische Manipulationen (z. B. induzierte Reihenfolge einzutreten: Verändertes (risikobe-
Hyperventilation bzw. Einleitung eines Dreh- reiteres) motorisches Verhalten führt zu neuer
schwindels) die gefürchteten Reaktionsmuster korrektiver (z. B. emotionaler) Erfahrung, wo-
im Patienten auch ohne Konfrontation mit den raus dann beim Patienten eigenständige »kogni-
realen Reizen auszulösen und deren Bewälti- tive Umstrukturierung« des vorherigen stö-
gung zu vermitteln, ist dem Patienten anschlie- rungsspezifischen »dysfunktionalen kognitiven
ßend häufig die eigenständige Exposition in Konstruktes« erfolgt.Dieses Konzept ist in Über-
vivo möglich, da auch dort der kompetente Um- einstimmung mit Ergebnissen, die die kognitive
gang mit den eigenen Reaktionsmustern ent- Psychologie (z. B. Dissonanztheorie) schon viele
scheidend ist. Jahrzehnte kennt. Grundsätzlich gilt, dass die
In-vivo-Exposition als Selbsthilfevorgehen Intervention auf der Verhaltensebene – moto-
kann auch durch folgende Maßnahmen geför- risches Verhalten, Emotionen, Kognitionen,
dert werden: Physiologie – beginnen sollte,auf der der Patient
▬ gezielter Einsatz spezifischer, empirisch am ehesten zugänglich ist. Die Wahl der Exposi-
abgesicherter Selbsthilfemanuale (z. B. tionsvariante sollte also individuumspezifisch
Mathews et al. 2004; Rufer et al. 2003); erfolgen.
▬ Therapeutengeleitete, störungsspezifische Bei phobischen Patienten besteht die Gefahr,
In-vitro-Gruppen, z. B. für Angststörungen dass der Therapeut deren Abhängigkeitswün-
oder Panikstörung,zur Anleitung von indivi- schen entgegenkommt und sich zu sehr als Ex-
dueller Selbstexposition (z. B. Alsleben et al. perte und direktiver Entscheidungsträger betä-
2004), die dann zusätzlich durch ein spezi- tigt. Stattdessen sollte gezielt das Abhängigkeits-
fisch für dieses Gruppenprogramm abgefass- bedürfnis dieser Patienten im emotionalen
tes Selbsthilfemanual unterstützt werden Bereich zum Aufbau von Selbstständigkeit im
kann (z. B. Rufer et al. 2003); Handlungsbereich genutzt werden. Gelingt dies,
29.4 · Erfolgskriterien
159 29

dann kann das zur Konsequenz haben,dass über ten Situationen die Kotherapeuten für dort stär-
den neuen Handlungsfreiraum die Sozialkon- ker ängstliche Mitpatienten sein – mit Rollen-
takte erweitert werden und dadurch wiederum umkehr in anderen Situationen, auf die der erste
die emotionale Abhängigkeit vom Therapeuten Helfer stärker reagiert als sein Übungspartner.
zurückgeht. Der Therapeut sollte bei den ge- In Übungsgruppen mit Phobikern kann auch
meinsamen Übungen mit dem Patienten durch- Humor als äußerst hilfreiche Motivations- und
aus versuchen, eine spielerische Leichtigkeit in Copingstrategie besonders gut zum Einsatz
die Übungen zu bringen, statt sie nur mit Verbis- kommen (Titze u. Eschenröder 2000).
senheit nach dem Grundkonzept durchsetzen zu Nach erfolgreicher Expositionstherapie im
wollen. Ansonsten sind vor allem bei Zwangs- Symptombereich können viele Patienten deren
kranken Machtkämpfe zu befürchten. Prinzipien eigenständig auf andere Problembe-
reiche ausweiten. Liegen jedoch bereits aus der
Anamnese Hinweise auf primär mangelnde
Einbeziehung der engsten Spontaninteressen und frühe soziale Defizite vor
Bezugspersonen in die Behandlung – die unbedingt zu trennen sind von phobischen
Reaktionen in sozialen Situationen –, so sollte
Die Einbeziehung der engsten Bezugsperson in rasche Symptomreduktion nur angestrebt wer-
die Behandlung ist insbesondere bei länger den, wenn soziale Kompetenz unmittelbar an-
dauernder Symptomatik und Partnerschaft er- schließend, während oder möglicherweise auch
forderlich, da rasche Veränderungen im Symp- vor entsprechenden Expositionsübungen hinrei-
tombereich ein Äquilibrium stören oder auch chend aufgebaut worden ist.Geschieht dies nicht,
Aggressionen beim Partner auslösen können ist nahezu sicher mit einem Rückfall zu rechnen.
(»Wenn deine Angst so einfach zu behandeln ist,
warum musste ich dann so lange im Alltag dar-
unter leiden?«). Bei der Einbeziehung von Part- 29.4 Erfolgskriterien
nern sollte jedoch sorgfältig geklärt werden, ob
dies nur zur Information oder in der Rolle von Bei der Durchführung der Expositionsübungen
Kopatienten oder von Kotherapeuten sinnvoll kommt es selten zu Therapieabbrüchen. Das Er-
ist. Bei problematischen Paarbeziehungen kann leben der aktuellen Situation wird von den meis-
die Zuweisung einer Kotherapeutenrolle näm- ten Phobikern als wesentlich weniger belastend
lich eine schon vorbestehende Rollenverteilung beschrieben als ursprünglich erwartet. Die an-
in »gesund« und »krank« verstärken. Nach der fänglich häufigen depressiven Nachschwankun-
Erfahrung des Autors (Hand 2000) mit einem gen gehen bei Phobikern meist im Verlauf weite-
Selbsthilfemanual für Platzangst, das explizit die rer Expositionsübungen zurück,während sie bei
Einbeziehung des Partners als Kotherapeut er- Zwangskranken länger bestehen bleiben.Am er-
möglicht (Matthews et al.2004),wird dieses den- folgreichsten unter den phobischen Patienten
noch weitaus am häufigsten von den Patienten scheinen jene aus den Übungstherapien hervor-
alleine angewandt. Die Kenntnisnahme des In- zugehen,die bereits am ersten Übungstag ein bis
haltes durch die Angehörigen ist jedoch ausge- mehrere akute Panikattacken erleben und an
sprochen förderlich. ihnen eine erfolgreiche Bestätigung des ihnen
Ein therapeutisch sehr hilfreicher Wechsel vermittelten Therapieprinzips erfahren konnten.
zwischen der Patientenrolle und der Therapeu- Patienten,die emotionale Reaktionen durchgän-
tenrolle kann beim Patienten in den In-vivo- gig ängstlich-gespannt unterdrücken, scheinen
Trainingsgruppen für Phobiker erfolgen: Agora- kaum zu profitieren und die Therapie eher als
phobiker können in für sie weniger angstbesetz- unangenehm zu erleben. Hier ist dann eher ein
160 Kapitel 29 · Exposition und Konfrontation

Vorgehen nach dem bekannten SD-Modell sinn- oder über eine bestimmte Zeitdauer im Bus
voll. bleiben. Viele Patienten verkrampfen dann
Die Objektivierung von Effekten der Exposi- angstvoll bis zum erlösenden Aussteigezeit-
tion auf phobische, zwanghafte und depressive punkt – und haben ihre Phobie verstärkt statt
Symptomatik erfolgt heute über Selbst- und reduziert! Kriterium für das Verlassen der
Fremdratingskalen und über halbstrukturierte Situation muss immer der vorher erlebte
Interviews zu diesen Symptombereichen. Angstabfall sein. Diese Regel wird von The-
rapeuten leider oft nicht beachtet.
▬ Langzeittherapeutenbegleitung der Exposi-
29.5 Nebenwirkungen tionsübungen. Im Allgemeinen genügen 2 je-
und Kontraindikationen weils 2- bis 5-stündige Sitzungen, um eine
Symptomreduktion zu erreichen und weite-
Die scheinbare Einfachheit der Darstellung und re Expositionen vom Patienten in Selbsthilfe
Durchführung der verschiedenen Varianten von durchführen zu lassen. Ist diese bis dahin
Reiz-Reaktions-Exposition fördert die Gefahr, nicht eingetreten, liegen meist Motivations-
sie als »Kochbuchrezept« zu missbrauchen. Be- probleme hinsichtlich eines Abbaus der
29 sonders am Beginn ihrer Ausbildung stehende Symptomatik und/oder eines Aufbaus alter-
Therapeuten mit niedriger Selbstreflektion und nativer Verhaltensweisen vor. In diesem Fall
noch unzureichender interaktioneller Sensibi- werden fortgesetzte Expositionsübungen Er-
lität sind bei mangelnder Supervision in dieser satzrituale für Symptomrituale oder auch
Richtung gefährdet. Kontraindiziert sind vor kurzfristiger Lebensinhalt. Der Therapeut
allem: unterstützt mit dieser Scheinlösung nur die
▬ Reflexartige Anwendung bei Symptomdiag- Ambivalenz des Patienten im Hinblick auf
nosen wie »Phobie« oder »Zwang«,ohne Ein- Veränderungen in relevanten Problemberei-
bettung in eine therapeutische Gesamtstrate- chen. Eine weitere, mögliche Komplikation
gie und ohne beständige Reflexion der Pa- besteht im Ausbleiben der psychophysiologi-
tient-Therapeut-Beziehung vor und während schen Habituation trotz voller Kooperation
der Durchführung der Übungen. des Patienten.Längeres Fortsetzen der Übun-
▬ Durchführung trotz unzureichender Motiva- gen wird dann eher die allgemeine Irritier-
tion des Patienten.Diese sollte auf keinen Fall barkeit im Alltagsleben erhöhen, als einen
durch entmündigende Therapieverträge späten Erfolg bringen.
überspielt werden. ▬ Psychotische Episoden in der Vorgeschichte.
▬ Exposition jeweils über sehr kurze Zeitinter- Hier besteht eine hohe Gefahr der Provoka-
valle. Auf diese Weise kann es zu einem tion einer neuen psychotischen Episode
Angstanstieg kommen,der unter dem Begriff durch expositionsinduzierte rasche Reduk-
Napalkov-Phänomen oder »Inkubation« vor tion »neurotischer« Symptombildung. Diese
einigen Jahren in der Literatur als ein cha- Gefahr besteht aber nur bei entsprechender
rakteristisches Risiko der Expositionsbe- Vorgeschichte oder beginnenden Psychosen.
handlung beschrieben wurde – aber nur bei ▬ Bestimmte organische Erkrankungen,insbe-
falscher Anwendung des Verfahrens eintritt. sondere des Herz-Kreislauf-Systems.
▬ Um das Risiko einer Inkubation zu vermei-
den, sollten Patienten z. B. bei Übungen zum
Bus- und Bahnfahren grundsätzlich nicht
dahingehend instruiert werden, dass sie
eine bestimmte Anzahl von Stationen fahren
Literatur
161 29

29.6 Grad der empirischen In der Aus- und Weiterbildung von Verhal-
Absicherung und persönliche tenstherapeuten unterschiedlicher Berufsgrup-
Bewertung pen sollte diese Technik jedoch erst in einem re-
lativ fortgeschrittenen Stadium vermittelt wer-
Trotz der gemachten Einschränkungen kann die den, da die Gefahren bei falscher Anwendung
Exposition als integrierter Teil eines Gesamtbe- außerhalb einer therapeutischen Gesamtstrate-
handlungsplanes bei Phobien und Zwängen als gie bei schwerer gestörten Personen erheblich
eine der am besten in ihrer Effizienz belegten höher sind als bei der »klassischen« Angstbe-
psychotherapeutischen Techniken angesehen handlungstechnik der Verhaltenstherapie, der
werden. In je über einem Dutzend internatio- SD ( s. Kap. 56).
naler Langzeitkatamnesen (Hand 2000) werden In der Versorgung der Patienten erfolgt die
bei Angst- und Zwangsstörungen Erfolgs- Anwendung der Expositionsverfahren immer
quoten zwischen 60–80% angegeben. Aus den noch zu selten. Gründe sind Mängel in den Aus-
Katamnesen der Verhaltenstherapieambulanz bildungsgängen und restriktive Handhabung
des Universitätskrankenhauses Eppendorf (über der Bezahlung entsprechender Therapien durch
400 Patienten aus allen Gruppen der Angst- und die Krankenversicherungen. Erfolgen Anwen-
Zwangsstörungen) mit Katamnesezeiträumen dungen der Expositionsverfahren, dann zu oft
bis zu 13 Jahre nach Therapieende ergaben sich ohne Nutzung des vollen Potenzials dieses Ver-
Erfolgsquoten von unter 50 bis über 90%. Diese fahrens.
waren u. a. abhängig davon, welche Störung mit
welcher Variante der Exposition behandelt wor-
den war. Daraus lässt sich eine empirisch be- Literatur
gründete Hierarchisierung der Schweregrade
der Störungen ableiten. Alsleben H, Weiss A, Rufer M, Hand I, Karwen B (2004)
Psychoedukation Angst- und Panik-Störungen. Urban
In der Behandlung schwerer Phobien und
& Fischer, München
Zwänge mit Panikattacken und bei multisymp- Bartling G, Fiegenbaum W, Krause R (1980) Reizüber-
tomatischer Gestörtheit ist ERM den klassischen flutung. Theorie und Praxis. Kohlhammer, Stuttgart
Desensibilisierungsverfahren weit überlegen Fiegenbaum W (1988) Long-term efficacy of ungraded
(vgl. auch Fiegenbaum 1988). Ihre Vorteile liegen versus graded massed exposure in Agoraphobia.
u. a. in In: Hand I, Wittchen HU (eds) Panic and Phobias,
II. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo,
▬ aktiver und rasch eigenständiger werdender
pp 83–88
Mitarbeit des Patienten; Hand I (1993) Expositions-Reaktions-Management (ERM)
▬ Vermittlung von Bewältigungsstrategien für in der strategisch-systemischen Verhaltenstherapie.
vorhandene Ängste, dies auch als Selbst- Verhaltenstherapie 3: 61–65
hilfetechnik bei lebenskrisenbedingten Rück- Hand I (2000) Group exposure for agoraphobic: A multi-
fällen; faceted pilot study and its impact on subsequent ago-
raphobia research. Behav Cogn Psychother 28:
▬ relativ geringem Zeitaufwand für die Ex-
335–352
positionsübungen und Intensivierung der Hand I, Angenendt J, Fischer M, Wilke C (1986) Expo-
Problemanalyse über die induzierten Emo- sure in-vivo with panic-management for Agora-
tionen. Beides verkürzt den Anteil der phobia: Treatment rationale and longterm out-
Symptomarbeit an der Gesamttherapie und come. In: Hand I, Wittchen HU (eds) Panic and
Phobias. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo,
erhöht die Chancen zu frühzeitiger er-
pp 104–128
weiterter Problemkonfrontation und -bear- James I, Blackburn M (1995) Cognitive therapy with ob-
beitung bei vielschichtiger gestörten Pa- sessive-compulsive disorder. Br J Psychiat 166: 444–
tienten. 450
162 Kapitel 29 · Exposition und Konfrontation

Margraf J, Schneider S (1989) Panik: Angstanfälle und ihre obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther 33:
Behandlung, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New 379–390
York Tokyo Rufer M, Alsleben H, Weiss A, Karwen B, Hand I (2003)
Marks I (1975) Fears and phobias. William Heinemann, Stärker als die Angst. Urban & Fischer, München
London Schroer B (1995) Häusliche Videodokumentation in der
Mathews A, Gelder M, Johnston D (2004) Agoraphobie. Behandlung von Zwangsstörungen. Verhaltensthera-
Eine Anleitung zur Durchführung einer Exposition in pie 5: 161–167
vivo unter Einsatz eines Selbsthilfemanuals. Karger, Titze M, Eschenröder C (2000) Therapeutischer Humor –
Basel Grundlagen und Anwendungen, 3. Aufl. Fischer,
Oppen P van, De Haan E, Balkom A van(1995) Cognitive Frankfurt
therapy and exposure in vivo in the treatment of

29
163 30

»Eye Movement Desensitization and Reprocessing«


C. T. Eschenröder

30.1 Allgemeine Beschreibung EMDR-Standardverfahren nicht ausreicht, um


Erfolge zu erzielen, können weitere kognitive
»Eye Movement Desensitization and Reproces- Veränderungsmethoden (»kognitives Einwe-
sing« (EMDR) ist die Bezeichnung für eine ben«) eingesetzt werden. Es ist umstritten, wel-
psychotherapeutische Methode, die von der che Rolle Augenbewegungen oder andere rhyth-
amerikanischen Psychologin Francine Shapiro mische Stimulationen für die Wirksamkeit des
entwickelt wurde (Shapiro 1998). Das Grund- Verfahrens spielen (Cahill et al.1999; Davidson u.
prinzip von EMDR besteht darin,dass die Person Parker 2001; Shapiro 1999).
sich auf eine traumatische Erinnerung und die EMDR hat vor allem deshalb sehr viel Auf-
damit verbundenen Gedanken und Körperemp- sehen erregt, weil manchmal bei posttraumati-
findungen konzentriert,während gleichzeitig die schen Störungen und bei traumatisch bedingten
Aufmerksamkeit auf einen äußeren Reiz gelenkt Phobien in sehr kurzer Zeit deutliche Erfolge er-
wird. Ursprünglich glaubte Shapiro, dass die In- reicht werden konnten. Dagegen ist bei komple-
duktion von schnellen rhythmischen Augen- xen Störungen eine längere Behandlung nötig,
bewegungen entscheidend für die Wirkung des um bedeutsame Besserungen zu erzielen; dabei
Verfahrens sei; es zeigte sich aber, dass auch wird EMDR oft mit anderen therapeutischen
akustische oder taktile Stimulierungen eine Verfahren kombiniert (vgl. Eschenröder 1997).
ähnliche Wirkung haben. Dennoch wurde die Es gibt unterschiedliche Versuche, die Wir-
Bezeichnung EMDR als »Markenname« beibe- kungsweise von EMDR theoretisch zu erklären.
halten. Einige Autoren glauben,man könne die Wirkung
EMDR unterscheidet sich in wichtigen Punk- auf imaginative Konfrontation und Placebo-
ten von der systematischen Desensibilisierung Effekte zurückführen. Shapiro (1998) hat ein
( s. Kap. 62): Man beginnt hier nicht mit der Vor- Modell der beschleunigten Informationsverar-
stellung einer wenig angstauslösenden Szene, beitung ausgearbeitet, wonach traumatische Er-
sondern in vielen Fällen mit der schlimmsten lebnisse in einem Gedächtnis-Netzwerk mit an-
Szene eines traumatischen Ereignisses; sofern deren belastenden Erinnerungen verbunden
dies als zu belastend erscheint, beginnt man mit sind. Dieses Netzwerk ist gegenüber anderen In-
einer Vorstellung, die zumindest ein mittleres formationen abgeschottet, sodass die traumati-
Ausmaß an Angst hervorruft. Eine wichtige schen Erlebnisse nicht angemessen integriert
Komponente von EMDR ist die wiederholte do- werden können. Durch Augenbewegungen,
sierte imaginative Konfrontation mit belasten- akustische oder taktile Stimulierung im Rahmen
den Vorstellungen. Eine weitere Komponente ist einer als sicher empfundenen therapeutischen
die kognitive Umstrukturierung, da negative Beziehung wird der blockierte Verarbeitungs-
und hilfreiche Kognitionen zu der belastenden prozess wieder in Gang gesetzt, was nach dem
Erinnerung herausgearbeitet werden. Wenn das Durcharbeiten belastender Erinnerungen zum
164 Kapitel 30 · »Eye Movement Desensitization and Reprocessing«

Abklingen negativer Gefühle, zum Auftauchen vom Patienten angestrebten Ziele werden ex-
hilfreicher Gedanken und zur Veränderung der ploriert.
belastenden Vorstellungsbilder führt.
Untersuchungen mit bildgebenden Verfah- 2. Vorbereitung
ren haben zu weiteren Erkenntnissen über Ver- Das Verfahren wird erklärt und die geeignete Art
änderungen von neurophysiologischen Prozes- von Augenbewegungen (oder andere Stimulie-
sen nach der erfolgreichen Anwendung von rungen) werden geprobt. Außerdem werden
EMDR geführt (Levin et al. 1999). Übungen zur Stabilisierung (z. B. Vorstellung
eines »sicheren Ortes«) durchgeführt.

30.2 Indikationen 3. Einschätzung


Ein für die traumatische Erinnerung typisches
EMDR ist vor allem geeignet, um traumatische Bild wird ausgewählt; es wird nach einer negati-
Erlebnisse zu verarbeiten, die sich dem Indivi- ven Kognition gefragt,die mit dieser Erinnerung
duum immer wieder ungewollt aufdrängen verbunden ist (z. B. »Ich bin hilflos«); die damit
und/oder die es versucht zu vermeiden. Post- verbundenen Gefühle und Körperempfindun-
traumatische Belastungsstörungen sind daher gen werden exploriert. Die Stärke der negativen
die wichtigste Indikation. Traumatische Pho- Gefühle wird vom Patienten auf einer Skala der
30 bien, Panikstörungen, pathologische Trauer- subjektiven Belastung (SUD-Skala von 0–10)
reaktionen sowie die psychischen Begleiter- eingeschätzt. Außerdem wird eine positive Kog-
scheinungen von schweren Krankheiten können nition herausgearbeitet, die angibt, wie der Pa-
ebenfalls mit EMDR behandelt werden. Trauma- tient die Situation gerne betrachten möchte (z.B.
tische oder stark belastende Erinnerungen spie- »Heute kann ich mich wehren«); schließlich wird
len oft auch bei anderen Störungen (z. B. Persön- die subjektive Glaubwürdigkeit dieser Kognition
lichkeitsstörungen, Suchterkrankungen) eine eingeschätzt.
wichtige Rolle. EMDR kann in diesen Fällen als
eine Methode neben anderen im Rahmen eines 4. Desensibilisierung (Reprozessierung)
umfassenden Behandlungsplans eingesetzt wer- Der Patient wird angeleitet, sich auf das trauma-
den (Hofmann 1999; Shapiro 1998). Eine Be- tische Vorstellungsbild, die negative Kognition
handlung mit EMDR ist nicht nur bei Erwachse- und die dadurch ausgelösten Körperempfindun-
nen, sondern auch bei Kindern und Jugend- gen zu konzentrieren; gleichzeitig soll er mit den
lichen möglich (Tinker u. Wilson 2000). Augen der Hand des Therapeuten folgen, die
rhythmisch hin und her bewegt wird. Mögliche
alternative Stimulierungen sind akustische Rei-
30.3 Technische Durchführung ze (z. B. beidseitiges Fingerschnipsen) oder Be-
rührungen (z. B. abwechselndes Antippen der
Der Verlauf einer EMDR-Behandlung kann in rechten und der linken Hand des Patienten). Die
folgende 8 Phasen unterteilt werden (Eschen- Stimulationsserien dauern meist etwa eine halbe
röder 1997; Hofmann 1999; Shapiro 1998): Minute; sie können aber auch verlängert werden,
wenn dies für den Verarbeitungsprozess förder-
1. Anamnese lich ist. Nach dem Ende der Stimulationsserien
In dieser Phase wird untersucht, ob EMDR wird der Patient gebeten,loszulassen und durch-
eine geeignete Behandlungsmaßnahme für den zuatmen. Anschließend wird gefragt, was »auf-
Patienten ist. Traumatische Erlebnisse, gegen- getaucht« ist.Folgende Erlebnisse werden oft be-
wärtige Symptome und ihre Auslöser und die richtet:
30.3 · Technische Durchführung
165 30

▬ Veränderungen von Vorstellungsbildern, die der Fall ist, soll er die Aufmerksamkeit darauf
intensiver oder blasser werden können; richten.Eine neue Stimulationsserie wird durch-
▬ Auftauchen neuer belastender oder hilfrei- geführt, um evtl. mit diesen Empfindungen ver-
cher Gedanken; knüpfte belastende Erinnerungen aufdecken zu
▬ Veränderungen der Intensität von Gefühlen können.
und Körperempfindungen;
▬ Erinnerungen an andere belastende oder er- 7. Abschluss
freuliche Erlebnisse, die mit dem traumati- Wenn die Verarbeitung einer traumatischen Er-
schen Ereignis in irgend einer Weise assozia- fahrung in einer Sitzung nicht beendet werden
tiv verknüpft sind. konnte, hilft der Therapeut dem Patienten, wie-
der in einen Zustand des seelischen Gleichge-
Die belastende Erinnerung und damit asso- wichtes zu kommen (z. B. durch Entspannungs-
ziativ verknüpfte Erlebnisse werden so lange mit oder Imaginationsübungen). Der Patient be-
Hilfe von Stimulationsserien bearbeitet, bis kommt die Aufgabe, auf evtl. auftauchende Er-
der SUD-Wert möglichst auf 0 oder 1 abgesun- innerungen, Gedanken oder Träume zu achten,
ken ist. Während in einigen Fällen die emotio- die mit dem Thema der Sitzung zusammenhän-
nalen Reaktionen von Anfang an schwächer gen, und sich dazu Notizen zu machen. Diese Er-
werden, kommt es in anderen zunächst zu hef- lebnisse können dann in der nächsten Sitzung
tigen Abreaktionen. Es gibt Richtlinien für den bearbeitet werden. Für die erstmalige Verarbei-
Umgang mit Abreaktionen und Blockierungen, tung bedeutsamer traumatischer Erlebnisse
die hier nicht im Einzelnen erläutert werden reicht oft eine Sitzung von 50 min nicht aus.Es ist
können. oft sinnvoll, dafür eine Doppelstunde oder eine
Sitzung, die bei Bedarf verlängert werden kann,
5. Einsetzen eines positiven Gedankens einzuplanen.
(Verankerung)
Nach dem Abklingen der negativen Emotionen 8. Neubewertung (Überprüfung)
wird die in der Einschätzungsphase ( s. unter 3.) In der folgenden Sitzung wird auf der SUD-Skala
formulierte positive Kognition (oder ein in der eingeschätzt, welche Emotionen die Vorstellung
Desensibilisierungsphase –  s. unter 4. – aufge- des traumatischen Ereignisses auslöst und ob
tauchter hilfreicher Gedanke) mit der Vorstel- eine weitere Verarbeitung notwendig ist.
lung des belastenden Ereignisses gekoppelt, und Um eine möglichst umfassende Verarbeitung
es wird erneut eine Stimulationsserie durchge- zu fördern, werden nicht nur belastende Erinne-
führt. Im Anschluss daran wird nach der sub- rungen (z. B. Unfall auf der Autobahn), sondern
jektiven Glaubwürdigkeit oder Stimmigkeit der auch aktuelle Auslöser für posttraumatische
positiven Kognition gefragt. Dies wird so lange Symptome (z.B.Sirene eines Polizeiwagens) und
wiederholt,wie die gefühlsmäßige Glaubwürdig- die Vorstellung zukünftiger angestrebter Ver-
keit des Gedankens ansteigt. haltensweisen (z.B.Fahren auf einer bestimmten
Autobahnstrecke) mit EMDR bearbeitet. Es gibt
6. Überprüfung der spezielle Therapiekonzepte für die Behandlung
Körperempfindungen (Körpertest) von Phobien und anderen Störungen, bei denen
Der Patient wird gebeten, sowohl an das belas- nicht so sehr intrusive Erinnerungen (wie bei
tende Ereignis als auch an die positive Kognition posttraumatischen Belastungsstörungen) im
zu denken und darauf zu achten, ob er in seinem Vordergrund stehen, sondern der Umgang mit
Körper irgend welche Anspannungen oder un- angstauslösenden Realsituationen (Shapiro
gewöhnliche Empfindungen spürt. Wenn dies 1998).
166 Kapitel 30 · »Eye Movement Desensitization and Reprocessing«

EMDR kann auch als Selbsthilfemethode zur zu erhöhter psychischer Labilität führen. Daher
Verminderung von Stressreaktionen verwendet ist es wichtig, dass in diesen Fällen vor der
werden. Dies sollte aber nur dann empfohlen EMDR-Behandlung Methoden zum Umgang mit
werden, wenn nach der Einschätzung des Thera- belastenden Gefühlen (z. B. imaginative Verfah-
peuten alle bedeutsamen traumatischen Erleb- ren) vermittelt werden (Reddemann 2001).
nisse in der Therapie erfolgreich bearbeitet wur- EMDR ist nicht geeignet bei Psychosen und
den. Es besteht sonst die Gefahr, dass eine Akti- schweren hirnorganischen Erkrankungen. Bei
vierung extrem belastender Emotionen ohne psychisch sehr wenig belastbaren Personen
therapeutische Begleitung zu einer Retraumati- ohne stützendes soziales Umfeld sollte die Be-
sierung führt. handlung mit EMDR eher in einem stationären
Rahmen durchgeführt werden. Die Erfolgsaus-
sichten sind weniger günstig, wenn die Trauma-
30.4 Erfolgskriterien tisierung zu einem deutlichen sekundären
Krankheitsgewinn geführt hat (vgl. Hofmann
Ein wichtiges Erfolgskriterium für die Verarbei- 1999).
tung vergangener belastender Erlebnisse inner-
halb einer Behandlungsstunde ist das Absinken
der SUD-Werte bei der Vorstellung dieses Erleb- 30.6 Grad der empirischen
30 nisses. Von einer erfolgreichen Verarbeitung Absicherung und persönliche
traumatischer Erinnerungen kann nur dann ge- Bewertung
sprochen werden,wenn die subjektive Belastung
bei der Vorstellung des traumatischen Ereignis- Die Wirksamkeit von EMDR bei posttraumati-
ses dauerhaft bei Null oder einem sehr niedrigen schen Belastungsstörungen wurde in einer Rei-
Wert auf der SUD-Skala liegt,wenn intrusive Ge- he von kontrollierten Untersuchungen nachge-
danken,Vermeidungstendenzen und ein erhöh- wiesen. EMDR hat starke symptomspezifische
tes Erregungsniveau verschwunden oder deut- Wirkungen (z. B. Verminderung von intrusiven
lich reduziert sind und hilfreiche Kognitionen Erinnerungen und Vermeidungstendenzen) und
als glaubwürdig und stimmig erlebt werden. mäßig starke Wirkungen in anderen Bereichen
Bei Furcht vor zukünftigen Ereignissen ist (z. B. Besserungen bei depressiven Verstimmun-
ein wichtiges Erfolgskriterium innerhalb der gen und allgemeinen Ängsten; Cahill et al. 1999;
therapeutischen Sitzung, dass die Person das ge- Shapiro 1999).EMDR gehört zusammen mit ver-
wünschte Verhalten in der kritischen Situation haltenstherapeutischen Expositionsverfahren zu
angstfrei (bzw. mit einem als akzeptabel einge- den am besten untersuchten und wirksamsten
schätzten Ausmaß an Anspannung) imaginiert. Methoden der Traumatherapie wie die Metaana-
Letztlich ist für den Erfolg natürlich entschei- lysen von Etten u. Taylor (1998) und Davidson u.
dend,dass die Person dieses Verhalten dann auch Parker (2001) zeigen.
in der Realsituation durchführen kann. Bei Phobien und Panikstörungen wurden in
Einzelfällen sehr gute Ergebnisse berichtet. Die
Ergebnisse kontrollierter Untersuchungen sind
30.5 Nebenwirkungen uneinheitlich, was auch mit methodischen Pro-
und Kontraindikationen blemen der bisher durchgeführten Arbeiten zu-
sammenhängen kann (Shapiro 1999). Bei Spin-
Die Bearbeitung traumatischer Erlebnisse mit nenphobien zeigten verschiedene Studien, dass
EMDR kann vor allem bei Patienten mit kom- EMDR weniger effektiv ist als Exposition in vivo.
plexen traumatischen Störungen vorübergehend Insgesamt gesehen ist zu vermuten,dass Exposi-
Literatur
167 30

tion in vivo zumeist wirksamer ist als EMDR. Eschenröder C (Hrsg) (1997) EMDR: Eine neue Methode
Möglicherweise ist EMDR bei Phobien,die durch zur Verarbeitung traumatischer Erinnerungen. dgvt,
Tübingen
traumatische Erlebnisse ausgelöst wurden, be-
Hofmann A (1999) EMDR in der Therapie psychotrauma-
sonders gut geeignet (De Jongh et al.1999).Wenn tischer Belastungssyndrome. Thieme, Stuttgart
bei einer Phobie aus prinzipiellen oder prakti- Levin P, Lazrove S, Kolk B van der (1999) What psychologi-
schen Gründen eine In-vivo-Behandlung nicht cal testing and neuroimaging tell us about the treat-
durchgeführt werden kann, stellt EMDR eine ment of posttraumatic stress disorder by eye move-
wichtige alternative Behandlungsmöglichkeit ment desensitization and reprocessing. J Anx Disord
13: 159–172
dar.
Reddemann L (2001) Imagination als heilsame Kraft. Pfeif-
fer bei Klett-Cotta, Stuttgart
Shapiro F (1998) EMDR – Grundlagen und Praxis: Hand-
Literatur buch zur Behandlung traumatisierter Menschen. Jun-
fermann, Paderborn
Cahill SP, Carrigan MH, Frueh BC (1999) Does EMDR work? Shapiro F (1999) Eye movement desensitization and re-
And if so, why? A critical review of controlled outcome processing (EMDR) and the anxiety disorders: clinical
and dismantling research. J Anx Disord 13: 5–33 and research implications of an integrated psycho-
Davidson PR, Parker KCH (2001) Eye Movement Desensiti- therapy treatment. J Anx Disord 13: 35–67
zation and Reprocessing (EMDR): A meta-analysis. Tinker RH, Wilson SA (2000) EMDR mit Kindern. Junfer-
J Consult Clin Psychol 69, 305–316 mann, Paderborn
De Jongh A, Ten Broeke E, Renssen MR (1999) Treatment of Van Etten ML, Taylor S (1998) Comparative efficacy of
specific phobias with eye movement desensitization treatments for posttraumatic stress disorder: A meta-
and reprocessing (EMDR): Protocol, empirical status, analysis. Clin Psychol Psychother 5: 126–144
and conceptual issues. J Anx Disord 13: 69–85
Gedankenstopp
G. S. Tyron

31.1 Allgemeine Beschreibung 31.2 Indikationen

Verfahren, die an die moderne Technik des Ge- Gedankenstopp wird eingesetzt, wenn Patienten
dankenstopps erinnern, sind schon seit langem unter unerwünschten, sich wiederholenden Ge-
bekannt, weil Menschen schon immer versucht danken, Gefühlen und Verhaltensweisen (z. B.
haben, sich gegen unerwünschte, immer wieder- ständiges Grübeln, negativistische Gedanken-
kehrende, unangenehme Gedanken zu wehren. ketten) leiden. Die Gedankenstopptechnik kann
Es gibt eine Reihe von Varianten der ursprüng- auch zur Kontrolle von antizipatorischen Reak-
lichen,in den 1950er Jahren entwickelten Gedan- tionen im Zusammenhang mit Phobien und
kenstopptechnik. Grundsätzlich wird versucht, Zwängen eingesetzt werden.
31 in dem Moment, wenn ein unerwünschter Ge-
danke auftritt, durch die Vorstellung oder durch
das Vorsprechen des Wortes »stopp« den stören- 31.3 Technische Durchführung
den Gedanken zu unterdrücken. Die Gedanken-
stopptechnik wird im Allgemeinen benutzt, um Die Auswahl der zu kontrollierenden Gedanken
Patienten, die mit der Kontrolle wiederkehren- wird sich meist im Rahmen der Exploration des
der, zwanghafter oder auch grüblerischer Ge- Patienten ergeben. Es kann jedoch auch der
danken Schwierigkeiten haben, eine Erleichte- »Thought-Stopping-Survey-Schedule« oder der
rung zu verschaffen.Darüber hinaus werden die- »Fragebogen automatischer Gedanken« (Pössel
se Verfahren auch eingesetzt, um Gedanken zu u. Hautzinger 2003) eingesetzt werden. Als hilf-
kontrollieren, die im Zusammenhang mit Pho- reich zur unmittelbaren Dokumentation im All-
bien oder Zwangsverhalten auftreten. Gelegent- tag haben sich auch Selbstbeobachtungen ( s.
lich wird ein analoges Vorgehen auch eingesetzt, Kap. 48) und Listen und Tagebücher ( s. Kap. 58)
um ständig sich wiederholende Gefühle oder erwiesen. Wenn der unerwünschte Zielgedanke
Verhaltensweisen zu kontrollieren. Gedanken- feststeht, vermittelt der Therapeut dem Patien-
stoppverfahren sind einfach anzuwenden und ten, welche negativen Auswirkungen dieser
leicht mit anderen Therapieverfahren wie Selbst- wiederkehrende Gedanke auf Befinden und Ver-
sicherheitstraining, verdeckte Sensibilisierung, halten des Patienten hat. Der Patient sollte über-
Desensibilisierung und Entspannung zu kombi- zeugt sein, dass der Gedanke irrational und we-
nieren.In der Praxis werden Gedankenstoppver- nig hilfreich ist. Das Gedankenstoppverfahren
fahren selten allein eingesetzt. wird dem Patienten als eine Möglichkeit ange-
boten, wie er den unerwünschten Gedanken
kontrollieren kann. Der Patient wird aufgefor-
dert,seine Augen zu schließen und sich innerlich
den Gedanken vorzusprechen, woraufhin der
31.4 · Erfolgskriterien
169 31

Therapeut sehr laut »stopp« ruft. Dieses »Stopp« Anfang können zusätzlich auch noch andere Rei-
sollte für den Patienten unerwartet kommen und ze benutzt werden, die mit großer Wahrschein-
zu einer Schreckreaktion führen. Der Therapeut lichkeit dazu führen, dass der Patient sich nicht
fragt dann den Patienten, was sich ereignet hat. mehr auf einen bestimmten Gedanken konzen-
Üblicherweise berichtet der Patient, dass er den trieren kann.So führt z.B.das Läuten einer Tisch-
Gedanken nicht mehr weiterdenken konnte, als glocke unmittelbar am Ohr normalerweise zu ei-
der Therapeut »stopp« rief. Dieses Erlebnis des ner sofortigen Unterbrechung einer Gedanken-
Patienten sollte sehr sorgfältig exploriert wer- kette. Der Patient sollte die Übungen zu Hause
den. Der Therapeut erklärt dem Patienten da- mindestens 2-mal täglich für etwa 5–10 min selbst
nach, dass dieses Verfahren darauf abzielt, den durchführen. Zusätzlich zu diesen Trainingszei-
unerwünschten Gedanken zu unterbrechen. ten sollte der Patient immer dann, wenn der un-
Dasselbe Vorgehen wird dann nochmals wieder- erwünschte Gedanke auftritt,die Technik anwen-
holt. Als nächster Schritt wird der Patient dazu den.In weiteren Therapiesitzungen sollte der Pa-
aufgefordert, den unerwünschten Gedanken nur tient üben, den Gedanken zu verschiedenen
in der Vorstellung zu wiederholen und den Fin- Zeitpunkten, und nicht nur im Moment des Auf-
ger zu heben, während er den Gedanken denkt. tretens, zu unterbrechen. Des Weiteren sollte ge-
Im selben Moment ruft der Therapeut erneut übt werden, die Gedankenstopptechnik nach ei-
»stopp«. Anschließend wird der Patient erneut nem variablen Kontingenzplan anzuwenden,d.h.
befragt, welche Erfahrungen er gemacht hat. Die nicht bei jedem Auftreten des Gedankens, son-
Prozedur kann dann mehrfach wiederholt wer- dern unregelmäßig das eine oder andere Mal.Das
den. Der Patient wird dann darüber informiert, beschriebene Vorgehen ist nur eine Möglichkeit
dass Gedankenstopp eine Technik ist, die er unter anderen.So wurden Elektroschocks,Schlä-
selbst durchführen kann,sodass sie ihm stets zur ge mit einem Gummiband auf die Hand oder
Verfügung steht,wenn er einen unliebsamen Ge- Rückwärtszählen als weitere Stimuli zur Unter-
danken unterbrechen will. Mit dem Patienten brechung von Gedanken eingesetzt ( s. Kap. 21).
wird dann mehrfach geübt, selbst laut »stopp« In der Literatur ist ein Phänomen beschrie-
zu rufen, während er versucht, sich den uner- ben worden, das als »Gedankenstoppausbruch«
wünschten Gedanken vorzustellen.Auch hierbei bezeichnet wird (Tyron u. Palladino 1979). Der
müssen die Erfahrungen des Patienten sorgfältig Gedankenstoppausbruch bezieht sich darauf,
nachbesprochen werden. Als letzter Schritt wird dass unerwünschte Gedanken unmittelbar nach
der Patient aufgefordert, sich vorzustellen, dass Therapiebeginn in ihrer Frequenz zunehmen
er laut »stopp« rufe, während ihm der uner- können. Die Frequenz fällt in der Folgezeit dann
wünschte Gedanke durch den Kopf geht. Dieser allmählich wieder ab. Nach Erfahrungen des Au-
Schritt sollte mehrfach wiederholt werden, wo- tors sieht man diesen Ausbruch sehr häufig,
bei der Therapeut den Patienten immer wieder wenn man die Frequenz der unerwünschten Ge-
nach seinen Erfahrungen befragt. Falls ein Pa- danken nur sorgfältig genug beobachtet. Bei we-
tient Schwierigkeiten mit einem der beschriebe- niger sorgfältiger Beobachtung wird er häufiger
nen Schritte hat, sollte beim Üben evtl. noch ein- übersehen.
mal eine Stufe zurückgegangen werden. Manch-
mal müssen einige Modifikationen eingeführt
werden,um dem Patienten zu helfen,die Technik 31.4 Erfolgskriterien
gut zu beherrschen.
Beispielsweise hilft es einigen Patienten, sich Die Gedankenstopptechnik wird normalerweise
das Wort »Stopp« geschrieben vorzustellen, an- so lange durchgeführt, bis die Frequenz des un-
statt es sich akustisch vorzustellen.Vor allem am erwünschten Gedankens deutlich weniger ge-
170 Kapitel 31 · Gedankenstopp

worden ist und der Patient angibt, dass er da- 31.6 Grad der empirischen
durch nicht mehr weiter belastet wird. Es gibt Absicherung und persönliche
keine speziellen quantitativen Kriterien für den Bewertung
Therapieeffekt dieser Methode.
Obwohl die Gedankenstopptechnik weit verbrei-
tet ist und häufig eingesetzt wird, steht eine em-
31.5 Nebenwirkungen pirische Absicherung ihrer Wirksamkeit noch
und Kontraindikationen aus. Ein Urteil über die Gedankenstopptechnik
ist auch deswegen so schwierig, weil es so viele
Cautela u.Wisocki (1977) weisen darauf hin,dass Variationen in der Vorgehensweise gibt, weil das
unbedingt eine sorgfältige Verhaltens- und Pro- Verfahren sehr häufig mit anderen therapeuti-
blemanalyse ( s. Kap. 16) und eine sorgfältige schen Techniken zusammen eingesetzt wird und
Durchführung des Trainingsprogramms nötig weil es noch wenige wirklich kontrollierte Stu-
ist, um eine Verstärkung statt einer Elimination dien gibt (Tyron 1979). Nach klinischer Erfah-
der unerwünschten Gedanken zu vermeiden. rung scheint das Verfahren wirksam und leicht
Olin (1976) weist darauf hin, dass einige Patien- anwendbar zu sein,was die weite Verbreitung er-
ten zu gestört sein können, als dass sie noch in klärt.
der Lage wären, ihre Gedanken zu kontrollieren,
sodass vor jedem Einsatz der Gedankenstopp-
technik sicher sein muss, dass der Patient auch Literatur
31 prinzipiell in der Lage ist, seine Gedanken zu be-
Cautela JR, Wisocki PA (1977) The thought stopping pro-
obachten und zu kontrollieren. Im Allgemeinen
cedure: Description, application, and learning theory
kann man jedoch davon ausgehen, dass es weni- interpretations. Psychol Rec 2:255–264
ge Kontraindikationen für bzw. Nebenwirkun- Olin RJ (1976) Thought stopping: Some cautionary abser-
gen durch Gedankenstopp gibt. vations. J Behav Ther Exp Psychiatry 10: 189–192
Pössel P, Hautzinger M (2003) Fragebogen zur Erfassung
automatischer Gedanken (ATQ). Psychologisches Insti-
tut, Universität Tübingen
Tyron GS (1979) A review and critique of thought stopping
research. J Behav Ther Exp Psychiatry 10: 189–192
Tyron GS, Palladino JJ (1979) Thought stopping: A case
study and observations. J Behav Ther Exp Psychiatry
10: 151–154
171 32

Grundüberzeugungen ändern
M. Hautzinger

32.1 Allgemeine Beschreibung Kopf gehen. Diese automatischen Gedanken


können als die unterste Ebene von Kognitionen
Das kognitive Therapiemodell besagt, dass Ge- angesehen werden.Grundüberzeugungen bilden
fühle und Verhalten einer Person durch deren die oberste,am wenigsten zugängliche Ebene der
Wahrnehmung, deren Interpretationen, deren Kognitionen. Sie sind situationsunabhängig,
Bewertungen,der Kausalattributionen und deren starr, übergeneralisiert. Zwischen den automati-
Einstellungen bedingt sind. Dabei werden auto- schen Gedanken und den Grundüberzeugungen
matische Gedanken von zentralen Annahmen lassen sich noch mittlere, sog. bedingte Kog-
bzw. Grundüberzeugungen unterschieden. Jeder nitionen (Annahmen, Einstellungen, Regeln,
Mensch entwickelt von früh an bestimmte An- Pläne) vorstellen.
nahmen (»beliefs«) über sich selbst,andere Men- Zwei Beispiele dieser häufig zu beobachten-
schen und seine Umwelt. Die innersten Grund- den Sequenz bei depressiven Patienten illustriert
überzeugungen (Schemata,»basic assumptions« die hierarchische Ordnung kognitiver Prozesse
bzw. »core beliefs«) sind so grundsätzlich und ( s. Abb. 32.1).
so tief verwurzelt, dass man sie meist nicht Grundüberzeugungen können, je nach Stö-
ausspricht, nicht einmal sich selbst gegenüber. rung, unterschiedliche Qualitäten haben. Sie
Automatische Gedanken sind Wörter, Erinne- können – wie bei den meisten Menschen – posi-
rungen oder Bilder, die einer Person in Verbin- tiv sein (»ich bin ein nützlicher Mensch«, »ich
dung mit einer spezifischen Situation durch den bin liebenswert«, »ich bin wertvoll« usw.). Nega-

⊡ Abb. 32.1. Beispiele für eine Analyse verschiedener Ebenen von kognitiven Prozessen
172 Kapitel 32 · Grundüberzeugungen ändern

tive Grundüberzeugungen kommen bei Gesun- Notwendigkeit der therapeutischen Arbeit auf
den nur in Zeiten psychischer Belastungen (z. B. der Ebene der Grundüberzeugungen abgeleitet
Misserfolgen,schwierigen Entscheidungen bzw. werden. Meist wurde nicht zwischen der Bear-
Veränderungen usw.) zum Vorschein. Bei psy- beitung automatischer Gedanken und der zu-
chischen Störungen sind die negativen (Depres- sätzlichen Arbeit an Grundüberzeugungen ge-
sionen, Ängste usw.) oder auch positiven (Hy- trennt. In den wenigen Studien, in denen dies
pomanie, Narzissmus, Psychopathie) Grund- versucht wurde (Jacobson et al. 1996), ergaben
überzeugungen über lange Zeit aktiviert. Es sich z. B. bei Depressionen keine unterschied-
gibt auch negative Grundüberzeugungen über lichen Behandlungsergebnisse. Es gibt jedoch
andere Menschen (Misstrauen). Bei Persön- auch Hinweise, dass durch die Veränderung von
lichkeitsstörungen sind Grundüberzeugungen Grundüberzeugungen das Rückfallrisiko bei den
oft ständig aktiviert bzw. wechseln zwischen genannten psychischen Störungen vermindert
positiv bzw. negativ getönten Inhalten rasch hin ist (Evans et al. 1992).
und her. Die negativen Grundüberzeugun-
gen sind meist global, absolut, wertend, ver-
allgemeinernd. Informationen, die mit der 32.3 Technische Durchführung
Grundüberzeugung übereinstimmen, werden
rasch und bestätigend (unbewusst) verarbei- Für die therapeutische Arbeit ist es hilfreich,
tet, während widersprüchliche Informatio- einem von Beck (1998) vorgeschlagenen Dia-
nen übersehen, ausgefiltert oder gar verzerrt gramm zu folgen (⊡ Abb. 32.2). Dieses Dia-
werden. gramm hilft zunächst bei der Diagnostik, also
Die Veränderung von derartig dominieren- dem Herausarbeiten der Annahmen und Grund-
32 den, überaktiven, beeinträchtigenden Grund- überzeugungen. In einem weiteren Schritt kön-
überzeugungen gilt als wesentliche therapeuti- nen die so gewonnenen Informationen mit le-
sche Aufgabe, um eine dauerhafte Überwindung bensgeschichtlichen Erfahrungen und mit den
psychischer Störungen zu erreichen. verschiedensten Situationen (Alltagsanforde-
rungen) in Verbindung gebracht werden.
Eine zentrale Technik zur Analyse von Grund-
32.2 Indikation überzeugungen ist die »Pfeil-aufwärts-Technik«,
indem man ausgehend von einem automati-
Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit der schen Gedanken – erarbeitet z. B. mit dem Ta-
kognitiven Therapie (Hautzinger 2000) bei gesprotokoll negativer Gedanken« ( s. Kap. 57)
▬ Depressionen, – nach dessen Bedeutung (wiederholt) fragt,
▬ Angststörungen, dann daraus eine Regel formuliert, wiederum
▬ somatoformen Störungen, deren Bedeutung erfragt und daraus dann ein
▬ Zwängen, »Axiom« (allgemeingültigere Regel) formuliert
▬ Substanzabhängigkeiten, ( s. Kap. 53).
▬ Essstörungen, Im Verlauf der Therapie wird sowohl auf
▬ Persönlichkeitsstörungen, der Ebene der automatischen Gedanken ( s.
▬ Sexualstörungen, Kap. 39) als auch auf der Ebene der Regeln, Ein-
▬ psychophysiologischen Störungen, stellungen verändernd gearbeitet. Zum Beispiel
arbeitet man die Vorteile und die Nachteile einer
was diese Methode bei diesen Störungsbildern Regel heraus, macht Realitätstesten und Rollen-
als angezeigt erscheinen lässt. Daraus kann je- tausch ( s. Kap. 40) und formuliert probeweise
doch schwer der Nachweis über die unbedingte funktionalere Annahmen.
32.3 · Technische Durchführung
173 32

⊡ Abb. 32.2. Analyse-Diagramm (nach Beck 1998) als Pfeil-aufwärts-Technik

Parallel dazu bildet man Hypothesen über kann man die Grundüberzeugungen überprü-
die den automatischen Gedanken bzw. den Re- fen. Es kann auch sein, dass es Phasen im Leben
geln, Einstellungen zugrunde liegenden Über- gab,in denen die Überzeugung stimmte und hilf-
zeugungen. Diese Hypothese wird in Beziehung reich war, aber nun nur noch ein funktionieren-
gesetzt zu den bereits bekannten lebensge- des Schema ist, das jedoch inhaltlich sich über-
schichtlichen Informationen eines Patienten,be- holt hat und blockiert.
vor man den Patienten die Hypothese zu einer Veränderungsstrategien für Grundüberzeu-
Grundüberzeugung vorstellt. Es werden weitere, gungen sind prinzipiell keine anderen als in an-
aktuelle und frühere Informationen zusammen- deren Kapiteln ( s. Kap. 40, Kap. 53 und Kap. 57)
getragen, bevor daran verändernd gearbeitet dargestellt:
wird. ▬ geleitetes Entdecken (sokratische Gesprächs-
Wichtig ist,mit dem Patienten zu klären,dass führung),
Grundüberzeugungen nicht unbedingt wahr ▬ Vor- und Nachteile zusammentragen,
sein müssen. Sie können ganz oder weitgehend ▬ Realitätstesten,Verhaltensexperimente,
falsch sein, obgleich man davon sehr überzeugt ▬ Rollentausch, Rollenspiele,
ist und einem das »Gefühl« sagt, dass sie stim- ▬ Extreme formulieren und vergleichen,
men. Da es sich jedoch um Annahmen handelt, ▬ Entkatastrophisieren,
174 Kapitel 32 · Grundüberzeugungen ändern

▬ alternative Erklärungen suchen, ness« nun weitere Kontrolle und dauerhafte Ver-
▬ Bilder, Metaphern finden. änderungen zu erreichen.

Hilfreich ist ein weiteres Arbeitsblatt, auf das


man oben die im Fokus befindliche Grundüber- 32.5 Nebenwirkungen
zeugung schreibt: z. B. »ich bin unfähig«. Da- und Kontraindikation
runter wird dann eine funktionalere Überzeu-
gung formuliert und aufgeschrieben: z. B. »ich Zu Beginn einer kognitiv-orientierten Behand-
bin genau so fähig wie die anderen. Ich habe lung liegt der Schwerpunkt üblicherweise auf
alles, was man braucht, um erfolgreich zu sein«. der Arbeit an den automatischen, dem Bewusst-
Darunter hält man dann in Art eines Protokoll- sein leicht zugänglichen Verarbeitungsmustern.
blattes der Auseinandersetzung mit der Grund- Durch die Korrektur dysfunktionaler automati-
überzeugung fest. Bewährt haben sich zwei scher Gedanken erfährt ein Patient Linderung.
Hälften: links die »Anhaltspunkte, die der alten Gleichzeitig stellt dies den Einstieg in die Analy-
Grundannahme widersprechen und die funk- se situationsübergreifender Annahmen und dys-
tionalere Überzeugung stützen«, und rechts die funktionaler Grundüberzeugungen dar. Sollte
»Anhaltspunkte, die für die alte Grundüberzeu- die Bearbeitung auf der Ebene der automati-
gung sprechen«. schen Gedanken nicht gelingen, verbietet sich
Dieses Protokollblatt will nur eine Hilfe für eine Fortsetzung der Arbeit auf der Ebene der
die therapeutische Bearbeitung der Grundüber- Grundüberzeugungen. Meist sind Patienten
zeugungen sein und außerdem die Patienten an- dazu auch nicht bereit, da ihnen der gesamte
leiten, selbstständig die Veränderungen fortzu- kognitive Zugang keinen Sinn macht.Vorausset-
32 führen. zung ist daher, dass es gelingt, Kognitionen zu
evozieren ( s. Kap. 39 und Kap. 57) und zu ver-
ändern ( s. Kap. 40).Über Nebenwirkungen die-
32.4 Erfolgskriterien ser Methoden ist nichts bekannt. Wie bei vielen
konfrontativen Verfahren, ist jedoch mit Verun-
Die Bearbeitung von dysfunktionalen Grund- sicherung,Abwehr und vorübergehender Symp-
überzeugungen ist eine erfolgversprechende, tomverschlimmerung zu rechnen.
doch mühsame Arbeit, die von zahlreichen Bei akut schizophrenen, paranoiden und
Rückschlägen (Zurückrutschen in das alte Denk- manischen Störungen ist das Arbeiten auf der
muster) begleitet wird.Dennoch gelingt es meist, Überzeugungsebene kontraindiziert. Diesen Pa-
im Gespräch zunehmend besser aus der Blo- tienten fehlt die erforderliche Fähigkeit der Dis-
ckierung durch die Grundüberzeugungen her- tanz zu ihren Kognitionen.
auszukommen,eine Stimmungsverbesserung zu
erreichen und diese über mehrere Tage zu stabi-
lisieren. Entscheidend ist die Mitarbeit und die 32.6 Grad der empirischen
selbstständige Anwendung z.B.der hier erwähn- Absicherung und persönliche
ten Arbeitsblätter im Alltag.Teasdale (Segal et al. Beurteilung
2002) formuliert als entscheidendes Erfolgskri-
terium (»generic skill«) für kognitive Interven- Die stattliche Anzahl erfolgreicher Therapiestu-
tionsmethoden, dass es gelingt, einem Patienten dien zu der kognitiven Verhaltenstherapie bei
dazu zu verhelfen, seine automatischen und tie- unterschiedlichsten Störungen (vgl. Hautzinger
fer liegenden kognitiven Prozesse »bewusst« zu 2000) spricht eindeutig für diese Methode. Die
machen und über diese erworbene »mindful- Bearbeitung von Grundüberzeugungen ist inte-
Literatur
175 32

graler Bestandteil dieser kognitiven Herange- Evans MD, Hollon SD, DeRubeis RJ, Piasecki JM, Grove WM,
Garvey MJ, Tuason VB (1992) Differential relapse
hensweise. Eine isolierte Bewertung ist kaum
following cognitive therapy and pharmacotherapy
möglich. Dennoch scheint es für das längerfris- for depression. Arch Gen Psychiatry 49: 802–808
tige Gelingen einer Therapie wichtig zu sein, an Hautzinger M (2000) Kognitive Verhaltenstherapie psychi-
die Grundüberzeugungen einer Person heranzu- scher Störungen, 3. Aufl. Beltz/PVU, Weinheim
kommen, um diese zentrale kognitive Ebene Hollon, SD, De Rubeis RJ, Evans MD, Wiemer MJ, Garvey MJ,
Grove WM, Tunson VB (1992) Cognitive therapy and
bzgl. ihrer Funktionalität und Rigidität zu über-
pharmaco therapy for depression. Single and in com-
prüfen. bination. Arch Gen Psychiatry 49: 774–781
Jacobson NS, Dobson KS, Truax PA et al. (1996) A compo-
nent analysis of cognitive-behavioral treatment for
Literatur depression. J Consult Clin Psychology 64: 295–304
Segal ZV, Williams JMG, Teasdale J (2002) Mindfulness-
Beck J (1998) Praxis Kognitiver Therapie. Beltz/PVU, Wein- based cognitive therapy for depression. Guilford, New
heim York
Hausaufgaben
I. Wunschel, M. Linden

33.1 Allgemeine Beschreibung der Therapie kann insgesamt beschleunigt und


effizienter gestaltet werden. Hausaufgaben kön-
Therapeutische Hausaufgaben sind alle Akti- nen ausschließlich Übungscharakter haben und
vitäten, die mit einem Patienten während einer sich auf künstlich herbeigeführte Situationen be-
Therapiestunde geplant wurden, damit er sie bis ziehen (an der Supermarktkasse mit einem gro-
zur nächsten Sitzung alleine durchführt. Sie sind ßen Schein bezahlen) oder aber auch auf für den
ein unverzichtbarer Bestandteil in jeder Ver- Patienten praktisch relevante Situationen (eine
haltenstherapie und dienen vielfachen Zielen: offene Rechnung bezahlen).
Selbstbeobachtungsaufgaben,Verhaltensproben
und Verhaltensexperimente können zu einer ver-
tieften Diagnostik beitragen. Der Patient soll 33.2 Indikationen
zwischen den Therapiesitzungen neu erlernte
Strategien trainieren und vertiefen. Er soll dabei Grundsätzlich gibt es keine Verhaltenstherapie
lernen, den Alltag auch ohne therapeutische ohne Hausaufgaben. Geplante Aktivitäten des
33 Begleitung zu bewältigen. Typische Beispiele für Patienten zwischen den Therapiesitzungen sind
Hausaufgaben sind ein integraler Teil jeder Verhaltenstherapie und
▬ Beschaffung von Informationen (z. B. bei können sie geradezu definieren und von anderen
einem Amt anrufen), Therapieformen abgrenzen. Hausaufgaben kön-
▬ Sammlung von Daten (z. B. Protokollieren nen bei jeder durch Psychotherapie behandel-
von Gedanken, Gefühlen und Verhaltenswei- baren Störung eingesetzt werden. Selbst bei
sen), schwer depressiven Patienten konnte in einer
▬ Überprüfung von Vorannahmen, Studie eine Verbesserung der Compliance mit-
▬ Üben spezieller verhaltenstherapeutischer hilfe von Hausaufgaben belegt werden (Garland
Techniken (z. B. interne Dialoge), u. Scott 2002). Es ist nicht zu begründen, wenn
▬ Aktivitätsaufbau oder auch Hausaufgaben gegeben werden, sondern wenn
▬ Experimentieren mit neuen Verhaltenswei- ein Therapeut darauf verzichtet.
sen. Der Ablauf der Durchführung und die Reak-
tion des Patienten auf Hausaufgaben kann zu
Forschungsergebnisse belegen, dass Patienten einer wichtigen diagnostischen oder übenden
größere Therapiefortschritte erzielen, wenn sie Intervention werden, indem sich z. B. dysfunk-
regelmäßig zwischen den Therapiesitzungen tionale Kognitionen, Einschränkungen in den
Hausaufgaben machen (Edelman u. Chambless Kompetenzen oder situativen Randbedingun-
1995). Diese tragen entscheidend dazu bei, dass gen, Wissenslücken über den Alltag oder auch
der Patient Sitzungsinhalte rekapituliert und sei- Verständnisprobleme zwischen Patient und The-
ne Selbstwirksamkeit vergrößert.Der Lerneffekt rapeut erschließen.
33.3 · Technische Durchführung
177 33

33.3 Technische Durchführung Wichtig ist, dass der Patient von Anfang an er-
kennt, dass Hausaufgaben einen unverzichtba-
Hausaufgaben sollten Bestandteil jeder Stunde ren Teil der Therapie darstellen. Ideal ist, wenn
sein. Wenn sie zielführend und nicht patienten- die Hausaufgabe so eingeführt wird, dass sie ei-
schädigend sein sollen,sind eine Reihe von tech- nem inneren Bedürfnis des Patienten entspricht
nischen Einzelheiten zu berücksichtigen. Wer- (Ich will wissen, wie hoch mein Herzschlag ist.
den einzelne der in der Übersicht zusammenge- Ich möchte einmal ausprobieren, welche meiner
stellten Punkte ignoriert, dann muss mit Erwartungen tatsächlich eintrifft, wenn ich eine
therapeutischen Problemen gerechnet werden. Bestellung im Restaurant nachträglich ändere).
Vorschläge des Patienten gehen immer mit ein.
Der Patient soll den Zweck verstehen und mit
Vorgehen bei Hausaufgaben der Aufgabe einverstanden sein.
1. Sinn und Zweck der Aufgaben feststellen Um Missverständnisse von Beginn an auszu-
2. Vorschläge des Patienten berücksichtigen schließen,muss jede Hausaufgabe detailliert vor-
3. Exakte Planungen darüber, was, wann, wie bereitet und geplant werden.Es ist zu klären,was
und wie oft zu tun ist genau, wann genau, wie und wie oft zu tun ist
4. Überforderung vermeiden und wie im Einzelnen die Umsetzung der Aufga-
5. Alternativen zur Auswahl stellen, be festgestellt und bewertet werden kann (z. B.
ggf. Hierarchiebildung »Ich werde am Dienstag von 14.00–14.15 Uhr
6. Materialien werden vom Therapeuten meinen Ruhepuls zählen«; »Ich werde am Freitag
ausgehändigt oder mit dem Patienten nach dem Abendessen einen Spaziergang um
erstellt meinen Häuserblock machen« usw.). Es ist hilf-
7. Experimentellen Charakter der Hausauf- reich, Aufgaben schriftlich festzuhalten, um sich
gabe betonen später darauf beziehen zu können. Der häufigste
8. Mögliche Probleme antizipieren und und regelhafteste Fehler sind globale Aufforde-
deren Bewältigung vorplanen rungen (Beobachten Sie einmal, wie es Ihnen in
9. Ermutigung und Verstärkung für die Angstsituationen geht! Gehen Sie einmal häufi-
Bereitschaft des Patienten zum Risiko ger aus dem Haus!).
10. Festlegen von Kontingenzen Hausaufgaben sollten so entwickelt werden,
(z. B. Selbstverstärkung) dass sie keine »Verordnungen« des Therapeuten
11. Besprechung der Erfahrungen mit der sind, sondern sie sollten, anders als in der Schu-
Hausaufgabe in der nächsten Stunde le, als Problemlösungen für diagnostische oder
12. Aus den Erfahrungen die neue Hausauf- therapeutische Fragestellungen eingeführt wer-
gabe ableiten den. Daher gehört dazu, dass bei der Planungen
13. Archivierung der Aufzeichnungen und zunächst einmal Alternativen erörtert werden
Notizen durch Therapeut oder Patient (Was will ich vordringlich wissen: meine eigenen
Gedanken oder welche Antwort ich vom Kellner
erhalte? Wie könnte ich meine einschießenden
Abhängig vom individuellen Stand der Therapie Angstgedanken am besten zählen:Aufschreiben,
ist zunächst mit dem Patienten der Sinn und Streichhölzer in die Tasche stecken, einen Golf-
Zweck der Aufgaben herauszuarbeiten. Vor al- zähler benutzen, einfach nur merken?). Es ist
lem zu Therapiebeginn, wenn der Patient insge- dann die Variante auszuwählen, die das beste Er-
samt noch unsicher hinsichtlich des Ablaufs der gebnis erwarten lässt und die sicher machbar ist.
Therapie ist, sollten die Angaben zu den Haus- Aufgaben sollten auf jeden Fall durchführbar
aufgaben so einfach und exakt wie möglich sein. sein.Einer der häufigsten Fehler ist,dass sich so-
178 Kapitel 33 · Hausaufgaben

wohl Patient als auch Therapeut unrealistische quenzen haben. Der Therapeut sollte schon bei
Dinge vornehmen. In der Therapeutenausbil- der Planung die Einsatz- und Experimentier-
dung zeigt sich regelhaft, dass Therapeuten freudigkeit und die Wagnisbereitschaft des Pa-
selbst nicht in der Lage sind, die den Patienten tienten anerkennen. Es besteht auch die Mög-
aufgetragenen Aufgaben umzusetzen. Tompkins lichkeit in die Hausaufgabe eine Selbstverstär-
(2002) schlägt vor, zu Behandlungsbeginn zu er- kung ( s. Kap. 51) einzubauen (Wenn ich die
fragen, was die Patienten generell in 30% ihrer Bestellung im Restaurant nachträglich geändert
Zeit tun und sich daran als Zielstellung zu orien- habe, leiste ich mir dann aber auch etwas be-
tieren.Grundsätzlich gilt,dass der Therapeut nur sonders Gutes).Auch das Premack-Prinzip kann
die Hälfte von dem einplanen sollte, was der Pa- hierbei zur Anwendung kommen (Wenn ich
tient für machbar hält.Der Therapeut muss auch während der Arbeit oder während des Zeitungs-
die individuellen Eigenschaften des Patienten lesens nicht geraucht habe, kann ich mir danach
berücksichtigen: z. B. die Lese- und Schreib- ohne schlechtes Gewissen eine Zigarette gön-
fähigkeit, das subjektive Belastungsniveau, die nen). Eine weitere Verstärkung für die Durch-
kognitive Funktionstüchtigkeit und praktische führung von Hausaufgaben resultiert daraus,
Einschränkungen (Zeitmangel). So sollte eine dass der Patient erlebt, dass er Probleme selbst
Hausaufgabe bei älteren Menschen ggf. mnes- beeinflussen kann. Dies erleichtert langfristig
tische Einschränkungen berücksichtigen ( s. auch die Ablösung vom Therapeuten.
Kap. 84). Die wichtigste Verstärkung einer Hausaufga-
Für die Durchführung der Hausaufgabe er- be ist die regelmäßige und intensive Nachbe-
forderliche Materialien (z. B. Tagesprotokolle – sprechung in der nächsten Stunde. Für den Pa-
 s. Kap. 58) werden mitgegeben oder miteinan- tienten wäre es nicht nur demoralisierend, wenn
der erstellt. Hausaufgaben sollten grundsätzlich sein Therapeut den Zeitaufwand und Erfolg
nach dem No-loose-Prinzip erstellt werden (man nicht durch regelmäßiges Besprechen würdigte,
33 kann dabei nur gewinnen!). Das bedeutet, dass er würde auch lernen, dass Hausaufgaben gar
eine Hausaufgabe am Ende immer ein Erfolg nicht so ernst zu nehmen sind, weil es der The-
sein muss, selbst wenn der Patient nichts getan rapeut nicht einmal wichtig genug findet, nach
hat,das Falsche oder etwas wenig erfolgreich be- dem Ergebnis zu fragen. Therapeutische Selbst-
werkstelligt hat.Dies wird dadurch erreicht,dass disziplin ist also der erste Schlüssel zum Erfolg.
der experimentelle Charakter einer jeden Aufga- Der Therapeut sollte jede Stunde damit begin-
be betont wird. Im schlimmsten Fall ist eine ge- nen, dass die Hausaufgabe vom letzten Mal be-
scheiterte Hausaufgabe dazu gut um zu klären, sprochen wird. Dies hilft auch den Therapie-
wo die Schwierigkeiten lagen, um dadurch eine prozess kohärenter zu gestalten, da so immer
bessere Problemsicht zu bekommen. Es emp- am grundsätzlichen Therapiethema angeknüpft
fiehlt sich daher auch, schon bei der Planung wird und die Gefahr geringer ist, dass in jeder
mögliche Schwierigkeiten zu antizipieren und Stunde ein neues Thema angerissen wird, ohne
sich zu fragen, was einer Durchführung im Wege aber einen Entwicklungsprozess zu ermög-
stehen könnte. Wenn die Aufgabe schief ging, lichen.
übernimmt der Therapeut für eine unzurei- Für die Nachbesprechung der Hausaufgabe
chende Planung die Verantwortung. Dies ist be- ist genügend Zeit einzuplanen, um wirklich ei-
sonders bei Patienten mit geringer Frustrations- nen Lerneffekt zu erreichen. Die Erfahrungen
toleranz von Bedeutung, die schnell zur Hoff- mit der Hausaufgabe bieten Anlass zu genaueren
nungslosigkeit und Selbstkritik neigen. Verhaltensanalysen, zu Problempräzisierungen,
Hausaufgaben sollten gemäß verhaltensthe- zur Verbesserung des gegenseitigen Verständ-
rapeutischer Grundsätze auch positive Konse- nisses zwischen Patient und Therapeut, zur Re-
Literatur
179 33

lativierung der Psychopathologie oder zur Lö- Kontraindikationen bestehen hinsichtlich


sung anstehender Lebensprobleme. Die Erfah- solcher Patienten, die nicht zu Absprachen oder
rungen mit der letzten Hausaufgabe sollten dann zu einem selbstgesteuerten Verhalten in der Lage
direkt überleiten zur Planung der nächsten. sind.
Letztlich besteht eine gute Verhaltenstherapie
nur aus Hausaufgaben, die in der Stunde zu-
nächst nachbesprochen und dann vorausgeplant 33.6 Grad der empirischen
werden. Absicherung und
Im Rahmen der Hausaufgabe erstellte Doku- persönlichen Bewertung
mentationen können anschließend zu den
Unterlagen des Therapeuten genommen wer- Coon u. Gallagher-Thompson (2002) kommen
den. Sie können aber auch dem Patienten über- aufgrund von Literaturübersichten zu dem
lassen werden und zum Aufbau seiner eigenen Schluss, dass es in der kognitiven Verhaltensthe-
Therapiedokumentation genutzt werden, z. B. rapie eine signifikante Korrelation zwischen
um sich Fortschritte konkret vor Augen zu füh- Hausaufgaben und Therapieergebnis gibt. Hier-
ren und im Bedarfsfall darauf zurückgreifen zu bei kommt der therapeutischen Kompetenz im
können. Umgang mit Hausaufgaben eine wesentliche Be-
deutung zu. Auch schriftliche Aufgabenstellun-
gen verbessern die Compliance ( s. Kap. 2) bei
33.4 Erfolgskriterien Hausaufgaben, ähnlich eines schriftlich festge-
setzten Vertrages (Tompkins 2002).
Der Erfolg einer Hausaufgabe ist danach zu be- Nach der eigenen therapeutischen Erfahrung
werten, ob sie zur Klärung der Probleme und zur gibt es keine wirksame Verhaltenstherapie ohne
Entwicklung von Lösungen beitragen konnte,was kompetent eingesetzte Hausaufgaben.
vom Ausgangsproblem und dem Therapieziel ab-
hängt.Ein Zusatzkriterium ist auch die Mitarbeit
des Patienten und dessen Einschätzung. Literatur
Coon DW, Gallagher-Thompson D (2002) Encouriging
33.5 Nebenwirkungen homework completion among older adults in therapy.
und Kontraindikationen Psychother Prac 58: 549–563
Edelman RE, Chambless DL (1995) Adherence during ses-
sions and homework in cognitive-behavioral group
Als wirksame Therapieintervention können treatment of social phobia. Behav Res Ther 33: 573–
Hausaufgaben bei nicht sachgerechter Durch- 577
führung erhebliche Nebenwirkungen haben. Sie Garland A, Scott J (2002) Using homework in therapy for
können zur Überforderung, zur Förderung von depression, J Clin Psychol 58: 489–498
Hautzinger M (1998) Kognitive Verhaltenstherapie bei
Pessimismus und Selbstabwertung, zum Angst-
psychischen Störungen. Psychologie, Weinheim
lernen usw. beitragen. Leung AW, Heimberg RG (1996) Homework compliance,
! Anhaltende Misserfolge im Zusammenhang perceptions of control, and outcome cognitive-be-
havioral treatment of social phobia. Behav Res Ther
mit Hausaufgaben liegen oft auf Seite des The-
34: 423–432
rapeuten, der wichtige Regeln ungenügend Tompkins MA (2002) Guidelines for enhancing homework
berücksichtigt hat! compliance. Psychother Prac 58: 565–576
Hegarstifttraining
G. Kockott, E.-M. Fahrner

34.1 Allgemeine Beschreibung rechterhaltenden psychosozialen und partner-


schaftlichen Konflikte werden in den Therapie-
Der Begriff Hegarstifttraining kann irreführend sitzungen besprochen. Die Behandlung des Va-
sein. Es handelt sich dabei nicht um eine eigen- ginismus ist in die Behandlungsprogramme von
ständige Methode, sondern um ein therapeuti- Masters u.Johnson (1973) bzw.von Arentewicz u.
sches Verfahren, das ein Teil der Vaginismusbe- Schmidt (1993) integriert ( s. Kap. 52).
handlung ist. Der Vaginismus besteht in einer
psychisch bedingten Verkrampfung der Schei-
den- und Dammmuskulatur als Reaktion auf 34.2 Indikationen
den realen oder vorgestellten Versuch, etwas in
die Vagina einzuführen. Er tritt in unterschied- Eine Therapie mit Hilfe von Hegarstiften wird
lichen Schweregraden auf: z. B. können Finger beim Vaginismus angewandt und bei starken
oder Tampons eingeführt werden, nicht aber ein Verspannungen des Genitalbereichs, wenn allei-
Penis, oder es ist keinerlei Eröffnung möglich. nige Entspannungsübungen nicht ausreichen.
Eine häufige Ursache des Vaginismus ist Angst Vorbedingung für eine Vaginismusbehandlung
vor Schmerzen bei der Immissio des Penis; diese ist in jedem Fall eine einfühlsame gynäkologi-
Schmerzen können entweder tatsächlich erlebt sche Untersuchung, um organische Ursachen
34 oder lediglich kognitiv antizipiert sein. Es han- auszuschließen.
delt sich also meistens um Angst vor einer be-
stimmten Situation. Damit besitzt der Vaginis-
mus Charakteristika einer Phobie.In der Verhal- 34.3 Technische Durchführung
tenstherapie hat sich zur Behandlung phobischer
Zustände die systematische Desensibilisierung Zuerst muss der Frau und ihrem Partner ver-
( s. Kap. 56) bewährt. So werden auch beim Va- ständlich gemacht werden, dass der Vaginismus
ginismus die Hegarstifte mit zunehmendem als ein unwillkürlicher Muskelspasmus zu ver-
Durchmesser im Sinne einer systematischen stehen ist. Die Frau wird über Anatomie und
Desensibilisierung in vivo angewendet: nach Physiologie ihrer Genitalorgane genau aufge-
anfänglicher Anleitung führt die Frau zu Hause klärt. Sie soll sich zu Hause mit Hilfe eines Spie-
unter Entspannung die Hegarstifte selbst in die gels und über Eigenexploration selbst mit ihrem
Vagina ein. Anstelle der Hegarstifte kann auch Genitalbereich vertraut machen.
der »Amielle Vaginaltrainer« (www.owen-mum- ▬ Erlernen einer Entspannungsmethode ( s.
ford.de) verwendet werden. Die Behandlung ist Kap. 28).Der Patientin wird der Gebrauch der
aber mehr als nur ein Ersatz der Hegarstifte im Hegarstifte erklärt und evtl. zunächst das
Sinne einer systematischen Desensibilisierung. Einführen durch weibliches medizinisches
Die den Vaginismus verursachenden und auf- Personal gezeigt. Die erste Hegarstiftgröße
34.5 · Nebenwirkungen und Kontraindikationen
181 34

muss der individuellen Möglichkeit ange- rührung der Vagina mit dem Penis und lang-
passt sein. Meistens wird ein Satz von 5 He- same Immissio).
garstiften im Durchmesser von 10–26 mm Man sollte zu diesem Zeitpunkt Anleitungen
benutzt. Diese Stäbe sind aus Stahl, innen zum Einführen des Penis geben. Man kann
hohl, der Form der Vagina angepasst und außerdem zur Beruhigung der Frau erklären,
können leicht desinfiziert und erwärmt wer- dass der Penis des Mannes elastischer als die
den. Man bekommt sie in Spezialgeschäften Stäbe ist und sexuelle Erregung zusätzlich ent-
für medizinische Geräte.Zu Hause entspannt spannend wirkt. Wenn die Übungen mit den
sich die Patientin zunächst mit der erlernten Hegarstiften beginnen, sollte die Behandlung
Methode, dann führt sie allein oder im Bei- (z. B. Besprechung der auslösenden und auf-
sein ihres Partners ihren kleinsten Hegarstift rechterhaltenden Faktoren des Vaginismus,Auf-
in die Vagina ein. Vorher soll sie den Stab arbeitung von Partnerschaftsproblemen, An-
mit der Hand anwärmen und mit Gleit- sprechen möglicher Sexualängste des Mannes,
creme einreiben. Ist der Stab so weit wie ungeklärter Kinderwunsch usw.) soweit fortge-
möglich, d. h. etwa 10 cm, eingeführt, sollte schritten sein,dass sich das Paar im Sensualitäts-
er etwa 10–15 min in der Vagina bleiben. training ( s. Kap. 52) befindet. Das Einführen
Die Frau führt in dieser Zeit die Entspan- der Stifte sollte möglichst bald in diese Übungen
nung weiter und sollte auf ihre Gefühle integriert werden. Das Besprechen der damit
und Empfindungen achten. Wenn der Pa- verbundenen Empfindungen und Kognitionen
tientin das Einführen des ersten Hegar- läuft parallel.
stiftes keine Schwierigkeiten mehr macht,
benutzt sie in den nächsten Tagen nach und
nach die weiteren Stifte, und zwar jeweils 34.4 Erfolgskriterien
den nächst dickeren. In jedem Übungs-
durchgang sollten alle Stäbe nacheinander Das Einführen des Penis in die Vagina ist für die
eingeführt werden, die ersten nur kurz, der Frau schmerzlos und ohne Angst möglich.
jeweils dickste am längsten. In manchen
Fällen kann es notwendig werden, Stifte zu
verwenden,bis etwa die Größe des erigierten 34.5 Nebenwirkungen
Penis des Partners erreicht ist. Dazu ist und Kontraindikationen
dann eine Spezialanfertigung von Stiften
notwendig, die z. B. aus Plastik hergestellt Kontraindikationen bestehen bei jeder Veren-
sein können. gung der Vagina organischen Ursprungs,z.B.bei
Vernarbungen nach Traumen. Darüber hinaus
Viele Patientinnen haben einen unrealistischen muss nochmals betont werden,dass das Training
Bezug zur Penisgröße ihres Partners. Sie erleben mit Hegarstiften nicht isoliert, sondern nur im
ihn als übermäßig groß. Damit sie einen realisti- Rahmen einer umfassenden Sexual- und Psycho-
schen Bezug bekommen, kann ihnen empfohlen therapie ( s. Kap. 95) eingesetzt werden kann
werden, Größe und Umfang des erigierten Penis (Gromus 2002; Kockott u. Berner 2004). Dabei
ihres Partners zu messen. wurden bislang keine unerwünschten Neben-
Wenn die Frau ihren größten Hegarstift wirkungen berichtet.
ohne Probleme einführen und tolerieren kann,
soll die Situation ins Erotische übertragen wer-
den (evtl. noch Übung mit den Hegarstiften
während des Vorspiels, dann oberfächliche Be-
182 Kapitel 34 · Hegarstifttraining

34.6 Grad der empirischen oder Vaginaltrainer erfolgreich zu behandeln.


Absicherung und persönliche Die Übungen mit den Hegarstiften werden von
Bewertung den Frauen nicht als unangenehm erlebt,weil sie
sie selbst steuern können. Zusätzlich erleben sie
Der Einsatz der Hegarstifte ist nur ein Teil in der die sich daraus ergebende Eigenverantwortung
Behandlung des Vaginismus (Lange u. Rethe- für ihre Therapie als positiv.
meier 1997). Er wurde daher nicht isoliert empi-
risch überprüft. Die Gesamtbehandlung ( s.
Kap. 95) nach dem Verfahren von Masters und
Literatur
Johnson hat sich in vielen Fällen als erfolgreich Arentewicz G, Schmidt G (Hrsg) (1993) Sexuell gestörte
erwiesen (Arentewicz u.Schmidt 1993; Masters u. Beziehungen. Konzept und Technik der Paartherapie,
Johnson 1973). Andere Autoren (Barbach 1977) 3. Aufl. Enke, Stuttgart
beschreiben statt der Anwendung von Hegarstif- Barbach LG (1977) For yourself. Die Erfüllung weiblicher
ten das Einführen der eigenen Finger zur syste- Sexualität. Ullstein, Berlin
Gromus B (2002) Sexualstörungen der Frau. Hogrefe, Göt-
matischen Desensibilisierung in vivo. Empiri-
tingen
sche Untersuchungen, die diese und andere Me- Lange C, Rethemeier A (1997) Zur Behandlung des Vaginis-
thoden vergleichen, existieren nicht (McGuire u. mus. Z Sexualforsch 10: 37–47
Hawton 2002). Es fehlen auch Untersuchungen, Kockott G, Berner MM (2004) Sexualstörungen. In: Berger
die das Behandlungsprogramm von Masters und M (Hrsg) Psychische Erkrankungen. Klinik und Thera-
pie. Urban & Fischer, München
Johnson ohne bzw. mit dem Einsatz von Hegar-
Masters WH, Johnson VE (1973) Impotenz und Anorgas-
stiften vergleichen. Nach der Erfahrung der Au- mie. Goverts, Krüger & Stahlberg, Frankfurt
toren ist es kaum denkbar, einen ausgeprägten McGuire H, Hawton K (2002) Interventions for vaginismus.
Vaginismus ohne Anwendung der Hegarstifte Issue 4, Cochrane, Oxford

34
183 35

Hierarchiebildung
R. de Jong-Meyer

35.1 Allgemeine Beschreibung oder Guided-mastery-Ansätzen ( s. Kap. 62;


Bandura 1979),
Hierarchiebildung ist nicht nur eine umschrie- ▬ kognitve Veränderungen als Folge von z. B.
bene Technik sondern ein in vielen verhaltens- Realitätstests im Rahmen der kognitiven
therapeutischen Verfahren (z. B. Aktivitätsauf- Therapie (Beck et al. 2001).
bau –  s. Kap. 18, Aufbau sozialer Kompetenzen –
 s. Kap. 65, Selbstkontrolle –  s. Kap. 73, Verhal- Man könnte den Hierarchiebildungen in den ge-
tensverträge –  s. Kap. 63, Problemlösetraining – nannten Konzeptionen eine gemeinsame Be-
 s. Kap. 46, systematische Desensibilisierung – gründung unterstellen, die besagt, dass schritt-
 s. Kap. 56, Expositionsbehandlung –  s. Kap. 29) weises Vorgehen Lernprozesse erleichtert und
benutztes Therapieprinzip. fördert.
Unter Hierarchiebildung im psychothera-
peutischen Zusammenhang versteht man die
Zergliederung eines Therapiezieles in Unter- 35.2 Indikationen
ziele sowie die Zuordnung von einzelnen
Situationen oder Schritten zu diesen Unter- Die Indikationen für Hierarchiebildung ent-
zielen, wobei diese Situationen oder Schritte sprechen denen der Verfahren, innerhalb derer
in eine Ordnung nach zunehmender Schwie- dieses Prinzip eingesetzt wird. Es werden hier
rigkeit oder auch nach Annäherung (z. B. zeit- nur die Schwerpunkte genannt:
liche/örtliche) an das Oberziel gebracht wer- ▬ umschriebene soziale und nichtsoziale
den. Ängste ( s. Kap. 79, Kap. 89 und Kap. 98);
Es gibt unterschiedliche theoretische Be- ▬ gehemmt-depressive Symptome mit starker
gründungen dafür, in einer Hierarchiebildung Angstkomponente;
einen effektiven Wirkmechanismus innerhalb ▬ funktionale Sexualstörungen ( s. Kap. 96);
von Therapien zu sehen. Die wichtigsten sind: ▬ Aufbau von defizientem Verhalten (z. B. so-
▬ Erleichterung reziproker Hemmung (Gold- ziale Kompetenzdefizite bei Abhängigen,
stein u. Foa 1980), Aktivitätsdefizite bei Depressiven);
▬ graduierte Löschung (Reinecker 1986), ▬ Rehabilitation bei Psychosen ( s. Kap. 93)
▬ soziale Verstärkung im Rahmen von Pro- und organisch bedingten Erkrankungen;
grammen zur Förderung sozialer Kom- ▬ Einstieg in die Therapie bei unmotivierten,
petenz und von Modelllernverfahren ( s. zwangseingewiesenen oder nichtkommuni-
Kap. 43; Bandura 1979; Ullrich u. de Muynck zierenden Patienten;
1998), ▬ kindlicher Autismus und andere kindliche
▬ Selbstbewertung und -verstärkung im Rah- Verhaltensstörungen (wie unangemessene
men von Selbstkontroll- (Kanfer et al. 2001;) Aggression);
184 Kapitel 35 · Hierarchiebildung

▬ Abhängigkeiten (zum Abbau unerwünschter mit dazwischen liegenden Angstgraden werden


Exzesse sowie zum Aufbau von Alternativ- dann erhoben und jeweils auf eine Karteikarte
verhaltensweisen zur Abhängigkeit); geschrieben. Die Ordnung innerhalb einer
▬ Lern- und Konzentrationsstörungen; Hierarchie kann dann entweder über sukzes-
▬ Fälle, bei denen es um die Vermittlung allge- sive Paarvergleiche vorgenommen werden oder
meiner Problemlösestrategien ( s. Kap. 46) darüber, dass man die Karten auslegt und die
geht. Patienten auffordert, sie entlang der Tischkante,
auf der an den Ecken die Ankersituationen
liegen, nach Angstgrad zu ordnen. Entstehen
35.3 Technische Durchführung Lücken oder Häufungen, sind entweder weitere
Situationen zu erheben oder die weniger
Bei der technischen Durchführung sind 4 Schrit- wichtigen zu eliminieren.Das Ziel besteht darin,
te zu unterscheiden: etwa 10–15 Situationen zu einer Hierarchie zu
finden.
1. Exploration der generellen Ziel- Bei Ängsten mit mehreren Dimensionen
setzung, die mit einer Hierarchie- (z. B. bei Sozialangst: Anzahl der Menschen, Ge-
bildung erreicht werden soll schlecht und Autoritätsverhältnis) kann man
Voraussetzung für diesen Schritt ist die Durch- analog vorgehen, wobei die leichteste Situation
führung einer Verhaltensanalyse ( s. Kap. 16) dann z. B. so konstruiert ist, dass ein gleichge-
unter Berücksichtigung situativer Bedingungen schlechtlicher Kollege angesprochen werden
und einer Analyse des sozialen Umfeldes, inner- soll, als nächstes ein nichtgleichgeschlechtlicher
halb dessen das Problem auftritt. Der Therapeut Kollege, dann eine gleichgeschlechtliche Auto-
sollte aus solchen Hintergrundinformationen ritätsperson usw.Bei noch komplexeren Ängsten
abschätzen können, ob das Ziel des Patienten re- müssen unter Umständen mehrere unabhängige
alistisch ist, d. h. unter den gegebenen Bedin- Hierarchien hintereinander geschaltet werden.
gungen des Patienten und auch der eigenen Bei Hierarchien im Rahmen von Selbstkontroll-
therapeutischen Möglichkeiten prinzipiell er- programmen handelt es sich öfter um die Suche
reichbar. Bei Tendenz zu geringer Anspruchsni- nach Voraussetzungen für ein definiertes Ober-
veausetzung müssen sonstige Krankheitseffekte ziel. Hier sollte eine Phase des »Brainstormings«
35 berücksichtigt und mit dem Patienten diskutiert vorgeschaltet werden.
werden (bei Depressiven z. B. die Tendenz, sich
wenig zuzutrauen). 3. Einbettung der Hierarchie in das
Gesamtkonzept der Therapie
2. Zergliederung des Ziels in Unterziele Je nachdem, ob eine Hierarchie im Rahmen
bzw. Voraussetzungen, die die einer systematischen Desensibilisierung ( s.
Erreichung des Ziels wahrscheinlicher Kap. 56), eines Selbstkontrollansatzes ( s. Kap.
machen 73) oder einer kognitiv orientierten Realitäts-
Das Vorgehen unterscheidet sich nach Art der testungsstrategie eingesetzt wird, sind nun die
Ziele. Bei Ängsten werden häufig zeitliche oder weiteren Voraussetzungen der Verfahren zu
örtliche Annäherungshierarchien (z. B. bei Prü- erfüllen, bevor man mit dem schrittweisen
fungsangst zeitliche Nähe zur Prüfung) gebil- Durcharbeiten der Situationen beginnen kann
det, indem man zunächst die »Ankervorstellun- (z. B. Entspannungstraining,  s. Kap. 28; Auf-
gen« festlegt, also die Situation mit maximalem setzen eines Münzverstärkungssystems,  s. Kap.
Angstgehalt und diejenige, bei der gar keine 45; Formulierung eines Verhaltensvertrages,  s.
oder fast keine Angst vorhanden ist. Situationen Kap. 63).
35.5 · Nebenwirkungen und Kontraindikationen
185 35

4. Modifikation von Hierarchien Auf der Generalisierungsebene ist das Krite-


Von der theoretischen Begründung des Verfah- rium der Bericht des Patienten oder die Beob-
rens her ist es wichtig, dass möglichst viele Situ- achtung des Therapeuten, dass der Patient bei
ationen mit Erfolgserlebnissen enden. Ist dies anderen Problemen den Gedanken der Hierar-
nicht der Fall,sollte die Hierarchie durch Bildung chiebildung zur Lösung einsetzt (also z.B.selbst-
von Zwischenschritten modifiziert werden. Es ständig in der Lage ist, Ziele in Unterziele zu zer-
kann sich auch herausstellen,dass die Zielsetzung gliedern). Solche Fähigkeit kann im Rahmen der
durch die Übung nicht getroffen wird. In diesem kognitiven Therapie über den sokratischen Fra-
Fall sollte das Verfahren unterbrochen werden gestil eruiert werden. Weiterhin können Bezug-
und entsprechend den Erfahrungen durch ande- spersonen zur allgemeinen Problemlösefähig-
re Strategien ersetzt oder ergänzt werden. Vor- keit des Patienten befragt werden. Meist muss
aussetzung hierfür ist die Bewertung der einzel- der Übertragungsschritt explizit besprochen
nen Schritte,die innerhalb der Hierarchiebildung und nach Durcharbeiten der Hierarchie an an-
durch den Patienten und den Therapeuten durch- deren Beispielen geübt werden, woraus sich
geführt werden. Sie wird normalerweise über wiederum Kriteriumsmaße ergeben.
subjektive Einschätzungen der Angst,der Schwie-
rigkeit und der Bewältigung einzelner Situatio-
nen vorgenommen. Optimal wären gleichzeitige 35.5 Nebenwirkungen
Erhebungen auf der physiologischen Ebene und und Kontraindikationen
objektive Verhaltenskriterien.
Zur Frage unerwünschter Nebenwirkungen von
Hierarchiebildungen und zu Kontraindikationen
35.4 Erfolgskriterien liegen keine empirischen Untersuchungen vor.
Die folgenden Gesichtspunkte haben daher le-
Erfolgskriterien können auf 2 Ebenen liegen: diglich den Charakter von theoretisch oder prak-
zum einen bezogen auf die jeweilige Situation tisch plausiblen Hypothesen.
der Hierarchie, zum anderen bezogen auf die Wenn zu vermuten ist, dass über den Mecha-
Übertragung der Hierarchieidee auf nicht direkt nismus des »sekundären Krankheitsgewinns«
in der Therapie bearbeitete Probleme. bei erfolgreicher Therapie der Symptome ver-
Auf der Situationsebene geht es im Wesent- stärkende Konsequenzen aus diesen Symptomen
lichen um die Beobachtung, ob der jeweilige ersatzlos wegfallen, sind die Erfolge von Thera-
Schritt bewältigt wurde. Diese Beobachtung pien mit Hierarchiebildung wahrscheinlich be-
kann auf der subjektiven Ebene (selbst- und grenzt. Hysterische Patienten und solche mit
fremdeingeschätzt), der Verhaltens- und der psychosomatischen Symptomen dürften erst
physiologischen Ebene erfolgen.Es müssen rela- dann auf Therapien mit Hierarchiebildung an-
tive Maßstäbe angesetzt werden, d. h. ein Erfolg sprechen, wenn der Mechanismus der Erkran-
ist,wenn z.B.die Situation mit weniger Angst be- kung den Patienten einigermaßen klar ist und sie
wältigt wurde als bisher, wenn die tatsächliche einer Änderung der Symptomatik zustimmen.
Angst geringer war als die erwartete u. ä. Wenn Hierarchiebildung ist ferner bei all jenen Er-
das gegeben ist, liegt gleichzeitig die Indikation krankungen wahrscheinlich kontraindiziert, bei
vor, zum nächstschwierigen Schritt überzuge- denen alle oder ein Teil der Symptome vorwie-
hen. Ist dies bei mehreren Situationen nicht der gend organisch bedingt sind. Patienten mit sol-
Fall, ist die Indikation für die Modifikation des chen Störungen dürften unnötige Misserfolgser-
Verfahrens oder auch eine Änderung der Ge- lebnisse haben, wollte man die Primärsympto-
samtstrategie gegeben. matik von Beginn der Therapie an schrittweise
186 Kapitel 35 · Hierarchiebildung

verändern.Das Beispiel weist gleichzeitig auf die Ausnahme stellen Untersuchungen zur systema-
Schwierigkeit der Indikationsstellung hin, denn tischen Desensibilisierung dar (Goldstein u. Foa
es gibt bei vielen Psychosepatienten Symptom- 1980).
bereiche, bei denen ab bestimmten Stadien der Insgesamt führen die empirischen Arbeiten
Phase oder des Schubs Stufenprogramme den zwar zu keinen experimentell absicherbaren Be-
Therapiefortschritt beschleunigen. Dies gilt be- funden über die Wirkweise der Hierarchiebil-
sonders für die sekundär aus der Krankheit ent- dung, lassen aber den Schluss zu, dass man das
wickelten Einstellungen und Verhaltensmuster. Verfahren einsetzen sollte, wo es von der Symp-
Schließlich gibt es innerhalb von Störungen, tomatik her indiziert ist. Zwei Argumente spre-
bei denen grundsätzlich eine Hierarchiebildung chen zusätzlich dafür. Das Verfahren erhöht für
indiziert ist,Symptome,bei denen das Verfahren Patienten und Therapeuten die Transparenz und
unerwünschte Tendenzen der Beschäftigung mit Zielorientiertheit der Therapie. Es ist leicht
der Erkrankung verstärken dürfte. So sind z. B. durchzuführen und stellt, weil prinzipiell wirk-
bei Depressiven solche Hierarchien eher ungün- sam,kaum kontraindiziert und jederzeit modifi-
stig, die die Aufmerksamkeit der Patienten auf zierbar, so etwas wie eine konservative Strategie
ihre eigenen körperlichen Prozesse lenken. Bei dar. Solche Strategien sollten generell zunächst
Zwangspatienten könnten Hierarchien dazu füh- gewählt werden,bevor andere Verfahren auspro-
ren, unerwünschte Rituale noch zu verfeinern. biert werden.

35.6 Grad der empirischen Literatur


Absicherung und persönliche
Bandura A (1979) Sozial-kognitive Lerntheorie. Klett-
Bewertung Cotta, Stuttgart
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G (2001) Kognitive
Die Verfahren, innerhalb derer Hierarchiebil- Therapie der Depression. Beltz/PVU, Weinheim
dungen eingesetzt werden, gehören zu den eta- Goldstein A, Foa EB (1980) Handbook of behavioral inter-
ventions. Wiley, New York
bliertesten verhaltenstherapeutischen Metho-
Kanfer FH, Reinecker H, Schmelzer D (2000) Selbst-
den. Über ihre Effektivität liegen zahlreiche management-Therapie. Ein Lehrbuch für die klinische
Untersuchungen vor, die bei den jeweiligen Ver- Praxis. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo
35 fahren beschrieben sind. Reinecker H (1986) Methoden der Verhaltenstherapie. In:
Die Frage, inwieweit die Hierarchiebildung Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie (Hrsg)
die Effektivität der Gesamtmaßnahmen beein- Verhaltenstherapie – Theorien und Methoden. DGVT,
Tübingen, S 43–178
flusst, kann nicht schlüssig beantwortet werden,
Ullrich R, de Muynck R (1998) ATP (Assertiveness-Training-
da die entsprechenden Vergleichsuntersuchun- Programm). Anleitung für den Therapeuten. Ein-
gen (Verfahren eingesetzt mit Hierarchie vs.glei- übung von Selbstvertrauen und sozialer Kompetenz.
ches Verfahren ohne Hierarchie) fehlen. Eine Pfeiffer, München
187 36

Hypnose
H.-C. Kossak

36.1 Allgemeine Beschreibung z. B. als Szene am Strand, Spaziergang im


Wald, Liegen auf der Luftmatratze in einem
Hypnose ist seit historischen Zeiten als Heilme- kleinen See.
thode bei zahlreichen und sehr unterschied- ▬ Hypnose als Behandlungsform. Nach der Er-
lichen Störungen bekannt.In der modernen For- zeugung von Induktion und Ruhebild erfol-
schung wird ihre Wirkung mit Theoriemodellen gen nun bestimmte therapeutische Inter-
der Psychologie zu erklären versucht. In der ventionen wie z. B. verhaltenstherapeutische
Literatur wird der Begriff »Hypnose« mitunter Vorgehensweisen zur Angstbehandlung. Die
uneinheitlich benutzt: letzte umfassendere Beschreibung ist die hier
▬ Kurzbeschreibung eines bestimmten »Ritu- gemeinte.In dieser therapeutischen Phase ist
als« für eine Einleitungstechnik (Induktion). Hypnose keinesfalls immer mit Entspannung
Bestimmte Wortformulierungen des Thera- gleichzusetzen.
peuten (Suggestionen), oft kombiniert mit
der Augenfixation eines Punktes (z. B. der Hypnose liegt dann vor, wenn die oben genann-
Fingerspitze des Therapeuten), sind darauf ten spezifischen Vorgehensweisen bei der In-
ausgerichtet,eine Wahrnehmungseinengung duktion festzustellen sind, die eine Wahr-
zu bewirken. Dies erhöht die Aufmerksam- nehmungseinengung bzgl. der Umweltreize be-
keit des Patienten, zunehmend mehr allein wirken und gleichzeitig die ausschließliche
die Worte des Therapeuten zu beachten. Der Wahrnehmung der Wortformulierungen des
Patient wird dadurch immer stärker dahin Therapeuten (Suggestionen) intensivieren. Sug-
gelenkt, seine internalen Prozesse (Entspan- gestionen sind ein Bestandteil der Hypnose-
nung, ruhige Atmung) deutlicher wahrzu- behandlung und bewirken über ihre Inhalte als
nehmen. Gleichzeitig wird die Bereitschaft verbale Kommunikation oder nonverbale Ver-
des Patienten erhöht, sich immer mehr auf mittlung (z. B. Handbewegungen des Therapeu-
die Suggestionen des Therapeuten einzu- ten, Berührungen am Arm), dass eine subjektive
stellen. Konstruktion und Auseinandersetzung mit der
▬ Hypnose als Bezeichnung einer bestimmten »Wirklichkeit« im Sinne der Therapie hergestellt
tiefen Entspannungsform. Diese folgt der wird.
oben genannten Einleitungsphase und wird Während der Hypnose besteht eine enge
meist »Ruhebild« genannt. Dieses »Ruhe- Kommunikation zwischen Therapeut und Pa-
bild« wird nach den vorher explorierten rea- tient (Rapport). Der Patient muss gewillt sein,
len Entspannungserfahrungen des Patienten sich auf diese Kommunikation einzulassen und
plastisch und mit zahlreichen konkreten zu kooperieren. Die Fähigkeit der Kooperation
Wahrnehmungen (sehen, hören, riechen, und des bildhaften Mitdenkens und Vorstellens
schmecken, tasten) verbunden formuliert, so (Fähigkeit zur Imagination, zur Absorption und
188 Kapitel 36 · Hypnose

zum ganzheitlichen/holistischen Denken) ist ▬ Schmerz- und Berührungsunempfindlich-


nicht unbedingt erforderlich. Die oft als Fähig- keit,
keit bezeichnete Hypnotisierbarkeit korreliert ▬ Bewältigung von Körpereingriffen (z.B.Ope-
nicht mit dem Therapieerfolg, ebenso nicht die rationen,Zahnarzt,Dialysebehandlung,Che-
vermeintliche Tiefe der Hypnose. motherapie etc.),
Unter diesen Voraussetzungen lässt sich der ▬ Veränderungen von Gedächtnis und Zeitab-
Patient auf die Formulierungen (Suggestionen) läufen,
des Therapeuten ein, bis diese schließlich den ▬ Erinnerung,
einzigen Außenweltbezug darstellen und die ▬ Aufhebung von Denkblockaden,
Suggestionen subjektiv oft so real wie die ob- ▬ Dissoziation,
jektiv physikalische Welt wahrgenommen wer- ▬ Selbsthypnose und
den. Im Idealfall sind diese Erlebnisbilder ganz- ▬ Selbstkontrolle.
heitlich und alle darin enthaltenen Erlebens-
aspekte werden plastisch aktiviert wie z. B. Hypnose ist kein einzigartiger Bewusstseinszu-
Aussehen der Mutter aus der Kindheit, ihre stand (im Sinne von »altered state of conscious-
Wärme der Umarmung, verbunden mit dem ness«), da durch andere Interventionen (Tanz,
Duft der Küche, dem Knistern des Kohleofens, Meditation, Gesprächspsychotherapie, Psycho-
der Angst vor… etc.Während dieses Vorganges, drama etc.) mitunter ähnliche oder identische
der oft als »Trance« bezeichnet wird, liegt sub- Phänomene erzeugt werden können.Die in Hyp-
jektive Wachheit vor, die – suggestionsabhängig nose gezeigten Verhaltensweisen und Erlebnisse
– ihre Akzente und ihren Umfang verschiebt. sind auch im Alltagsleben zu beobachten. Hyp-
Dabei ist die Kritikfähigkeit gegenüber externa- nose bietet jedoch den Vorteil, die gewünschten
len Reizen (Suggestion, physikalische Einwir- Wirkungen komplexer, schneller und gerichte-
kungen etc.) und internalen Reizen (Gedanken, ter herzustellen.
Körperempfindungen, »Wahrnehmungen«) re-
duziert bzw. die Toleranz ihnen gegenüber er-
höht. 36.2 Indikationen
Mit Hypnose – bzw. durch die Suggestionen
während der Hypnose auslösbar – sind meist Hypnose ist ein universell einsetzbares Verfah-
zahlreiche neurophysiologische Muster und Ver- ren,anwendbar in der Diagnostik (z.B.durch Al-
haltensweisen gekoppelt,die oft als »Phänomene tersregression zur Betrachtung von Kindheitser-
36 der Hypnose« bezeichnet therapeutisch nutzbar lebnissen), in der Behandlung, als unterstützen-
gemacht werden: de Maßnahme (z. B. als Entspannungsverfahren
▬ Veränderung der Willkürmotorik (z. B.Arm- ( s. Kap. 28), doch auch im Sport (mentale Trai-
katalepsie, Armlevitation), nings von Bewegungsabläufen und Verfahren
▬ Veränderungen psychophysiologischer zur Selbstbeobachtung, zum Angstabbau) und
Steuersystemen (z.B.rechte Hirnhemisphäre, der Gerichtspsychologie (Zeugen- und Opfer-
Amygdala, Thalamus, kardiovaskulären befragungen – bei uns jedoch nicht zugelassen).
Funktionen), Der Hauptanwendungsbereich der Hypnose ist
▬ Beeinflussung des Immunsystem (z. B.Aller- in der Therapie zu sehen:
gien, Leukozythen), ▬ Behandlung sehr vieler psychischer oder
▬ kognitiven Umstrukturierung, psychosomatischer Probleme bzw. Erkran-
▬ Wahrnehmungsveränderungen, kungen oder Symptome ist möglich, da Hyp-
▬ Beeinflussung von Bewertungs- und Filter- nose nicht als eigenständiges Verfahren an-
prozesse, zusehen ist. Hypnose ist mit jeder bekannten
36.3 · Technische Durchführung
189 36

Therapieform kombinierbar, sodass dann Beispiel für eine Einleitung


z.B.eine bestimmte Methode der Verhaltens- »Sie sehen bitte genau diesen Punkt an, konzen-
therapie unter Hypnose durchgeführt und trieren sich darauf. Während Sie diesen Punkt be-
dadurch intensiviert wird. So sind auch Ein- trachten, merken Sie, wie Ihre Gedanken kommen
zel- und Gruppenbehandlungen, Kurz- und und gehen: die Gedanken an gestern und heute
Langinterventionen möglich. oder morgen oder die Gedanken an vorhin, jetzt
▬ Körpermedizin: z. B. Schmerzreduktion bei oder später – und schauen weiter dabei den Punkt
Verbrennungen, Operationen, Geburt und an, der nun mehr für Sie in den Vordergrund ge-
nahezu allen psychosomatischen Erkran- treten ist. Dabei kommen und gehen Ihre Gedan-
kungen. ken und sind zunehmend gleichgültig geworden.
▬ Zahnmedizin: z.B.Schmerzreduktion bei Be- Während Sie nun den Punkt weiter betrachten,
handlungen, Operationen; Angstreduktion, merken Sie, wie Ihre Augen immer müder und mü-
Prothesenunverträglichkeit, Würganfälle, der geworden sind, die Augenlider so schwer ge-
Bruxismus etc. worden sind, dass Sie große Mühe haben, die
Augen offen zu halten… und sie dann viel lieber
schließen wollen. Bei diesen Gedanken an die Zu-
36.3 Technische Durchführung kunft und Vergangenheit probieren Sie aus, wie
es ist, wenn Sie die Augen schließen… und mer-
Einleitung ken, wie entspannend und angenehm es ist, sie
zu schließen.« Nach dem Augenschluss sind oft
Die Einleitungsinstruktionen (= Induktion der deutliche Anzeichen von Entspannung direkt zu
Hypnose) verlaufen meist in ähnlicher Form. beobachten, wie z. B. ruhige Atmung und Reduk-
Wesentlich ist dabei,dass der Therapeut sehr dif- tion des Muskeltonus, besonders im Gesicht.
ferenziert die kleinsten Kooperationszeichen des
Patienten wie z. B. Entspannung, Flackern und
Senken der Augenlider beobachtet und diese so Ruheszene
rückmeldet, als ob es die von ihm gegebenen
Suggestionen seien. Auf diese Weise nimmt der Nun folgt die Ruheszene, die zu einer weiteren
Patient sehr schnell an, dass er derjenige ist, der Vertiefung der Entspannung und Kooperation
die Anweisungen befolge – und kooperiert um so dient. Diese sehr individuelle Szene enthält das
besser.Gleichzeitig wird durch den ständigen ru- Angebot unterschiedlicher Wahrnehmungsqua-
higen Redefluss des Therapeuten bewirkt, dass litäten; damit wird einerseits ausgetestet,auf wel-
der Patient seine Aufmerksamkeit immer mehr che Wahrnehmungen der Patient besonders gut
einengt, was auch durch die Augenfixation eines reagiert und sie deshalb in seinen Imaginationen
Punktes noch forciert wird. Weiter werden oft bevorzugt. Dies wird dann in den therapeuti-
Formulierungen benutzt,die stets zutreffen kön- schen Kommunikationen berücksichtigt. An-
nen und so banal sind, dass man ihnen nur zu- dererseits erlebt der Patient in zunehmender
stimmen kann; sie sind in ihrer Abfolge jedoch Entspannung zahlreiche Hypnosephänome. Er
so schnell, dass sie zur Verwirrung und damit erwirbt hier zusätzlich zu einem Vertrauenszu-
zur weiteren Wahrnehmungseinengung führen. wachs ein Verhaltensspektrum, auf das er in der
Insgesamt wird durch die Induktion eine diffe- folgenden Therapiephase sicher zurückgreifen
renzielle Verstärkung des gewünschten Verhal- kann.
tens vorgenommen.
190 Kapitel 36 · Hypnose

Beispiel für eine Ruheszene können. So müssten nachfolgend die im vorlie-


»Sie haben sehr viel Zeit und befinden sich nun genden Buch beschriebenen Methoden repliziert
auf einem Spaziergang durch die Natur. Sie stehen werden. Vielmehr soll hier in komprimierter
auf einem schmalen Feldweg und sehen vor sich Form das typische Arbeiten mit Hypnose mittels
ein wunderschönes Tal mit einer großen Wiese. Es weniger verhaltenstherapeutischer Methoden
ist ein schöner Sommertag, und die Sonne scheint exemplarisch verdeutlicht werden. Die hier skiz-
Ihnen angenehm warm ins Gesicht, sodass Sie sich zierten Fälle aus der Therapiepraxis zeigen be-
richtig in diese Wärme reinkuscheln können… Sie sonders klar die Effektivität des Verfahrens. Die
beobachten, wie das Gras sich leicht im Sommer- hier ersichtliche extrem kurze Therapiedauer
wind bewegt und riechen dabei deutlich die typi- kann jedoch nicht verallgemeinert werden.
sche, würzige Frische des Grases… In einiger Ent-
fernung sitzt ein Vogel auf einem Baum und Sie Beispiel 1: Aufbau differenzierter
hören deutlich seinen Gesang…« Selbstkontrolle
In einem Fall leidet eine ältere Dame seit Jahr-
zehnten unter zwanghaftem Ladendiebstahl, aus-
Hypnoseintervention gelöst durch bereits kleine Frustrationssituationen
im Alltag. Es kommt dann zu einem kettenartigen
Die nun folgende therapeutische Hypnoseinter- Verhaltensablauf bis hin zum Diebstahl im Kauf-
vention richtet sich nach der angestrebten (ver- haus. Als Intervention soll Selbstbeobachtung und
haltens-)therapeutischen Methode. Dieser An- Selbstkontrolle der einzelnen Verhaltensschritte
wendungsbereich ist sehr individuell und orien- innerhalb dieser Verhaltenskette erfolgen, was ihr
tiert sich stark an den vorher in der Ruheszene bislang extrem selten gelingen konnte. In Hypno-
ermittelten bevorzugten Wahrnehmungsqua- se kann sie mittels Altersregression eine dieser
litäten der Imaginationen. Verhaltensketten früherer Zeit genau erleben. Be-
Wesentlich ist in der Therapiephase der Hyp- sondere Schwerpunkte der Beobachtung sind da-
nose, dass Therapeut und Patient in einem ver- bei: mögliche internale Auslöser (Gedanken, Ge-
balen Dialog stehen. So erfährt der Therapeut fühle, physiologische Zustände wie Erregung),
laufend, wie seine Suggestionen realisiert wer- äußere Auslösebedingungen (soziale Situationen,
den (was der Patient fühlt, denkt, wie er handelt) Gesprächsinhalte etc.), die nun möglichen Reak-
und entsprechend kann er innerhalb dieser tionen darauf (Glieder der Verhaltenskette) und
Kommunikation seine weiteren Handlungs- und die ihr dann möglichen Alternativverhaltenswei-
36 Veränderungsinstruktionen geben. Wesentlich sen zur Unterbrechung der Verhaltenskette.
ist dabei, dass der Patient keinesfalls der einsei- Gleichzeitig erfolgt die systematische verbale Ver-
tige Empfänger von Hypnosesuggestionen ist. stärkung für therapierelevante Selbstbeobach-
Vielmehr wird im gemeinsamen Dialog ähnlich tung und Selbstkontrolle. Auf dieser Basis ist die
wie bei der konventionellen Vorgehensweise Patientin dann in der Lage, sich weiter in Hypnose
(ohne Hypnose) der genaue Fortlauf der Thera- (als hier rein imaginativ) einer auslösenden Situa-
pie gemeinsam gestaltet und vom Therapeuten tion auszusetzen und während der Sitzung Selbst-
im Sinne der Therapiemethoden und -ziele ge- kontrolle im Sinne von Alternativverhalten zu
lenkt. üben, so z. B. sich ins Bett zu legen oder sich auf
Die Hypnoseanwendung in der Therapie- eine Parkbank zu setzen (insgesamt erfolgt »beha-
phase ist nur schwerlich in einer kurzen Zu- vior rehearsal« unter kontrollierten Hypnosebe-
sammenfassung darzustellen, da – wie bereits dingungen). Da sie in Hypnose jede dieser Situa-
dargestellt – jegliche verhaltenstherapeutische tionen subjektiv real erlebt, übt sie somit auch
Methoden unter Hypnose durchgeführt werden ▼
36.3 · Technische Durchführung
191 36

subjektiv reale Selbstkontrolle. Für den Ernstfall stellen, wie z. B. nicht zu schwatzen. In diesen
hat sie auf diese Weise ein eintrainiertes und er- Situationen kann der Junge wieder jeweils Selbst-
probtes alternatives Verhaltensrepertoire zur Ver- kontrolle üben, ruhig bleiben und angemessen
fügung. Zusätzlich werden zur ihrer Absicherung reagieren. Er ist bereits nach einer Sitzung in der
posthypnotisch wirkende Suggestionen gegeben: Lage, das eingeübte Verhalten real im Unterricht
Falls ihr die Selbstkontrolle nicht gelingen sollte, zu zeigen und auch weiterhin erfolgreich beizube-
wird sie innerhalb der ausgeführten Verhaltens- halten (Katamnesezeitraum von über fünf Jahren).
kette bei Betreten des Kaufhauses über die Laut- Hier wurden unter Hypnose die Methoden der
sprecheranlage die Stimme des Therapeuten Dissoziation, Distanzierung, Desensiblisierung,
hören (akustische Halluzination), der ihr wieder In- Habituation, positiver Verstärkung und »behavior
struktionen zur Selbstkontrolle gibt, um das Kauf- rehearsal« angewandt.
haus zu verlassen. In diesem realen Fall konnte die
Patientin bereits nach einer Hypnosesitzung, in Beispiel 3: Kognitive Umstrukturierung
der das oben genannte Vorgehen realisiert wurde, Eine Medizinstudentin leidet unter häufigen und
so stark Selbstkontrolle ausüben, dass sie von nun starken Brechdurchfällen, verbunden mit Depres-
an dauerhaft geheilt war – über einen Katamnese- sionen, die beim Aufwachen beginnen. Mögliche
zeitraum von über sieben Jahren beobachtet. Ursachen waren erst nach Wochen mittels vieler
Explorationsgespräche zu erkennen: Als ca. 3-jäh-
Beispiel 2: Aufbau von Selbstkontrolle riges Kind war sie wegen einer stark ansteckenden
In einem Fall mangelnder Selbstkontrolle fühlt Krankheit für längere Zeit auf der Isolierstation ei-
sich ein 15-jähriger Junge bereits durch gering- ner Klinik untergebracht. Nach Beschreibung ihrer
fügige Anlässe im Unterricht provoziert, wie z. B. Mutter war sie dort sozial vollkommen isoliert und
durch die freundliche Ermahnung des Lehrers, reagierte danach mit der noch heute bestehenden
aufmerksam zu sein. Er reagiert darauf stets mit oben genannten Symptomatik und starken Ent-
überstarken Verbalaggressionen, was mehrfach zu wicklungsrückschritten. Bei der nun folgenden Di-
Schulverweisen führte. Im Erzieherverhalten der agnose und Therapieplanung wurde angenom-
Eltern liegende Verursachungen können nicht men, dass in der Gegenwart Reize wie sie z. B. im
durch Gespräche, Familientherapie etc. geändert Traum von der früheren Kliniksituation auftreten
werden, da die Eltern zu keinerlei Kooperation be- können, das oben genannte symptomatische Ver-
reit sind. Der Junge selbst ist an Veränderungen halten auslösen können. Weiter wurde angenom-
interessiert. In Hypnose erfolgt in der ersten Stufe men, dass das Kind damals der Situation hilflos
eine Veränderung der auslösenden Klassensitua- und ohne eigene Änderungsmöglichkeiten ausge-
tion; dies wird dadurch erreicht, dass der Junge liefert war. Erforderlich war demnach, nun Bedin-
sich nun entspannt an einem Meeresstrand befin- gungen zu schaffen, die Alternativen zur erlernten
det. Dort kann er beobachten, wie in einiger Ent- Hilflosigkeit darstellten. Entsprechend erfolgte in
fernung Lehrer an ihm vorbeigehen und er bei de- Hypnose eine Altersregression, in der die Patientin
ren Anblick entspannt ist. Er beobachtet dabei ge- sich anfangs im Zimmer der Klinik-Isolierstation
nau, wie er weiterhin entspannt bleiben kann und befindet und sich als das kleine hilflose Kind er-
Erfolgsgefühle wahrnimmt. Gleichzeitig erfolgt lebt. Nun wurde ihr die Möglichkeit gegeben, sich
die kontingente Verstärkung der Selbstkontrolle selbst aktiv aus der Situation zu befreien, indem
durch ein Schokoladeneis, das er imaginativ und sie selbst die aus Unachtsamkeit des Personals un-
hingebungsvoll verzehrt. Nun abgestuft folgend verschlossene Tür öffnen konnte, um sich über die
nähern sich die Lehrer räumlich, sprechen dann Treppen gehend eigenständig aus dem Kranken-
auch zu ihm, bis sie schließlich auch Forderungen haus zu befreien. Bereits während der Sitzung er-
▼ ▼
192 Kapitel 36 · Hypnose

lebte die Patientin ein deutliches Befreiungs- und 36.5 Nebenwirkungen


Erleichterungsgefühl. In der zweiten Sitzung wur- und Kontraindikationen
de diese Eigenaktivität zum Abbau der Hilflosig-
keit nochmals in Hypnose realisiert – gefolgt von Nachweislich unterscheiden sich die Nebenwir-
anhaltender Heilung. Der Erfolg bestätigte die Di- kungen der Hypnose in Art und Umfang nicht
agnose und geplante Vorgehensweise. Die Patien- von denen anderer Psychotherapieverfahren.
tin konnte nach über 20 Jahren mit Hilfe der Hyp- So sind gelegentliche Kopfschmerzen oder
nose einen Weg aus der Hilflosigkeit finden; damit Unwohlsein meist mit den Therapieinhalten
wurde eine ganzheitliche Umstrukturierung des oder den Anspannungen bei deren Bearbeitung
gesamten Verursachungs- und Bedingungsgefü- verbunden und nicht mit der Methode der
ges von z. B. Emotion, Attribution und physiologi- Hypnose.
schen Reaktionen bewirkt. Hier liegt ein Katam- Da geübte Fachleute die unterschiedlichen
nesezeitraum von sechs Jahren vor. Verhaltensweisen in Hypnose verblüffend leicht
und wirkungsvoll erzielen, kann dies leicht dazu
Bei zahlreichen Erkrankungen sind neben auf- verführen, Hypnosemethoden als rein symp-
deckenden Methoden (z. B. Problemerkennung tomorientierte Verfahren ohne diagnostischen
durch Altersregression) zusätzlich sehr häu- Hintergrund und ohne spezifische klar struktu-
fig Selbstkontrollmethoden hilfreich, so z. B. rierte Indikation oder Therapieplanung anzu-
bei Sress, Schmerzen, besonders chronischen wenden. In solchen Fällen sind Krankheitsver-
Schmerzen, Tinnitus, Clitis ulcerosa, Raynaud- schlechterungen naheliegend. Auch kann die
Krankheit, so auch bei Allergien, Asthma, Heu- unter Hypnose bewirkte ziemlich schnelle Ver-
schnupfen, Neurodermitis. änderung komplexer Erlebnisinhalte Therapeu-
ten leichter dazu motivieren, ohne spezifische
Therapieausbildung Hypnose anzuwenden.
36.4 Erfolgskriterien Gerade bei der therapeutischen Aufde-
ckungsarbeit von traumatischen Erinnerungen
Da Hypnose stets mit bekannten Therapiefor- (wie z. B. bei sexuellem Missbrauch in der Kind-
men kombiniert wird, sind die Erfolgskriterien heit) können Hypnosemethoden wie die Alters-
dieser Verfahren heranzuziehen. Somit lässt sich regression sehr hilfreich sein, müssen jedoch
der Wirkeffekt der Hypnose kaum von dem der äußerst behutsam eingesetzt werden, um einen
damit kombinierten Behandlungsform trennen. Aufdeckungsschock mit den möglichen Folgen,
36 Soll geprüft werden, ob Hypnoseeffekte vor- z. B. der Depression und Suizidhandlung, zu ver-
liegen, so kann dies mitunter am motorischen hindern.Der Einsatz der Hypnose ist wenig sinn-
Verhalten (z. B. Armsteifigkeit als lokaler er- voll, wenn nur geringe Kooperation vorliegt. In
höhter Tonus oder tiefe Muskelentspannung als solchen Fällen sollte zu anderen imaginativen
Tonusreduktion) erkannt werden. Primär gilt oder kognitiven Verfahren ( s. Kap. 38, Kap. 39
hier der verbale Bericht des Patienten über sei- und Kap. 40) übergegangen werden.
ne Wahrnehmungen und Erlebnisse. Da es Widerstände oder Blockaden des Patienten
keine typischen Anzeichen für Hypnose gibt, sollten wie in anderen Therapieformen als Hin-
können selbst Fachleute nicht sicher beurteilen, weise für gravierende und beeinträchtigende
ob Hypnose oder Simulation vorliegt. Die Er- Problemstellungen angesehen werden, die einer
folgskriterien der Hypnose bei verschiedenen differenzierteren Diagnostik und Methodik be-
psychischen Störungen ergeben sich aus der dürfen.
Veränderung des jeweils relevanten Problem- Bei starken Kontrollverlustängsten können
verhaltens. intensive Ängste gerade gegenüber der Behand-
Literatur
193 36

lung mit Hypnose aufkommen. Hier sind umfas- zen – aber auch die mit komplexen motorischen
sende Aufklärung, spezielle Vertrauensübungen oder sozialen Interaktionen oder Handlungen
und behutsames Vorgehen erforderlich. Wird verbundenen Interventionen ( s. Kap. 65).Dabei
Hypnose lediglich als symptomorientierte Me- kann die gewünschte Vorgehensweise unter Hyp-
thode oder nur als Technik angewandt, und in nose ausschließlich auf der Imaginationsebene,
ihrer Indikation nicht sachgemäß durchge- erfolgen und dabei real motorisch agiert und
führt und v. a. in ihren intendierten Wirkungen interagiert werden.
nicht sachgemäß beendet, dann können starke In der experimentellen und klinischen Hyp-
Ängste, psychotische Zustände, Verwirrtheit, nose wurden zahlreiche Untersuchungen durch-
Amnesien und Verhaltensstörungen auftreten. geführt, die zeigen, dass physiologische Vorgän-
Berichte über derartige Anwendungsfehler, be- ge das Immunsystem oder die Schmerzkontrol-
sonders durch Laien und Showhypnotiseure, le zuverlässig beeinflussen.
belegen dies. Hier begegnet man jedoch wie- Durch Selbsthypnose lassen sich erwünschte
der nicht der Gefährlichkeit eines Verfahrens, Selbstkontrollmethoden ( s. Kap. 73) aufbauen
sondern der Gefährlichkeit inkompetenter An- und realisieren. Da sich mit Hypnose ganzheitli-
wender. che Erlebenssituationen herstellen lassen, wird
die Generalisierung der Therapiewirkungen und
die gewünschte z.B.kognitive Umstrukturierung
36.6 Grad der empirischen ( s. Kap. 32 und Kap. 40) leichter und schneller
Absicherung und persönliche erreicht. Vergleichsstudien zeigen ferner, dass
Bewertung mit Hypnose auch die Therapiedauer verkürzt
wird und stabile Therapieerfolge zu erzielen
Zahlreiche Einzelfall- und Vergleichsstudien zei- sind.
gen auf, dass durch die Kombination von Verhal-
tenstherapie und Hypnose sowohl die zeitliche
als auch inhaltliche Effektivität der Therapie ver- Literatur
bessert wird. Prinzipiell sind nahezu alle verhal-
tenstherapeutischen Methoden unter Hypnose Kossak HC (1995) Studium und Prüfungen besser bewälti-
durchführbar.Sowohl die traditionell imaginati- gen, 2. Aufl. Quintessenz, München.
Kossak HC (2004) Lehrbuch Hypnose, 4. Aufl. Beltz/PVU,
ven/kognitiven Methoden, wie z. B. die systema-
Weinheim
tische Desensibilisierung in sensu ( s. Kap. 56) Revenstorf D (2003) Expertise zur Beurteilung der wis-
oder die als »covert« bekannten Methoden ( s. senschaftlichen Evidenz der Hypnotherapie. Deut-
Kap. 41), sind unter Hypnose effektiver einzuset- sche Gesellschaft für Hypnose, Bad Lippspringe
Idealisiertes Selbstbild
M. Hautzinger

37.1 Allgemeine Beschreibung gene Entwicklung keine Zukunft mehr sehen.


Anwendung fand das Verfahren bislang bei fol-
Das idealisierte Selbstbild (ISI) ist eine Technik genden Problembereichen:
zum Aufbau von Selbstvertrauen, Selbstachtung ▬ Depressionen,
und Zukunftsorientierung. Ziel dieser Methode ▬ sozialen Ängsten,
ist es, eine positive Identifikation des Patienten ▬ Suchtmittelmissbrauch und -abhängigkeiten
mit sich selbst zu erreichen. Dies wird einerseits (Alkohol, Nikotin, Medikamente),
angestrebt durch Ausformulierung und Vorstel- ▬ Essstörungen (Bulimie, Adipositas).
lung eines persönlichen zukünftigen Idealbildes
und andererseits dadurch, dass dieses idealisier- Die Technik des ISI leistet Hilfe bei der systema-
te Selbstbild schrittweise über das augenblick- tischen Desensibilisierung ( s. Kap. 56; u. U. ge-
liche Selbstbild geschoben wird. Es handelt sich lingt durch ISI ein besseres Reagieren auf angst-
bei dieser Methode also um eine Technik,die ver- auslösende Situationen, was ein schnelleres Vor-
schüttete Möglichkeiten und positive Aspekte gehen bei der Desensibilisierung ermöglicht);
der eigenen Person wieder freilegt und über eine ebenso beim Aufdecken von Widersprüchen und
realistische Zielformulierung einen Weg aufzei- Problemen bei den Zielvorstellungen und Wün-
gen kann, sich selbst wieder Verstärkung zu schen des Patienten.
geben ( s. Kap. 51 und Kap. 73). Susskind (1970)
nimmt explizit Bezug auf das Konzept der »Sich-
selbst-erfüllenden Prophezeihung«, das durch 37.3 Technische Durchführung
die ISI-Methode bei dem Patienten gegenüber
der eigenen Person wirksam werden soll. Der Ablauf gliedert sich in folgende Schritte:
▬ Vorstellung des idealisierten Selbstbildes;
37 ▬ idealisiertes Selbstbild über gegenwärtiges
37.2 Indikationen Selbstbild schieben;
▬ positive Erfahrungen der nahen Vergangen-
Diese Therapietechnik sollte Teil eines komple- heit vorstellen;
xeren Therapieplans sein und im Rahmen eines ▬ dieses Erfolgsgefühl auf die nahe Zukunft
breit angelegten Therapiekonzeptes ihren Platz ausdehnen;
haben. Da es sich um eine »Ermutigungstech- ▬ sich mit dem idealisierten Selbstbild identi-
nik« handelt, ist der Einsatz dieser Methode vor fizieren.
allem in einer frühen Therapiephase sinnvoll
und überall dort möglich, wo es um den Aufbau Nach der Erklärung des Vorgehens soll der Pa-
von Selbstvertrauen und positiverer Einstellung tient eine entspannte Haltung einnehmen (Hin-
zu sich selbst geht oder wo Patienten für ihre ei- legen, Entspannungsstuhl benutzen u. ä.; u. U.
37.5 · Nebenwirkungen und Kontraindikationen
195 37

Entspannungstraining vorschalten –  s. Kap. erleben Sie, dass Sie jemand sind, der Erfolg
28). Der Therapeut kann dann für die Durchfüh- haben kann. Das heißt nicht, dass Sie Fehler
rung der ISI etwa folgende Worte gebrauchen: und Rückschläge ausklammern sollen, son-
▬ Schließen Sie Ihre Augen und stellen Sie dern nehmen Sie dieses Signal dafür, dass
sich Ihr ideales Selbstbild vor. Stellen Sie Sie da noch lernen müssen, dass Sie da noch
sich bitte vor, dass Sie alle Qualitäten, Per- etwas anderes machen müssen.
sönlichkeitszüge und Charakteristika be- ▬ Identifizieren Sie sich mit Ihrem idealen
sitzen, die Sie gerne besitzen würden. Bitte Selbstbild. Überall wo Sie sind, in allen mög-
malen Sie sich alle Qualitäten in allen Ein- lichen Situationen,stellen Sie sich vor,wie Sie
zelheiten aus: Kleidung, Verhalten anderen sich entsprechend Ihres idealen Selbstbildes
gegenüber usw. dort verhalten und fühlen würden. Sehen Sie
▬ Wählen Sie bitte ein ideales Selbstbild aus, sich mit Ihrem idealen Selbstbild. Agieren
das Sie in nicht allzu ferner Zeit erreichen und fühlen Sie, wie es Ihrem idealen Selbst-
können. Denken Sie daran, dass Sie sich bei bild entspricht? Wie Sie sich sehen,so werden
der Wahl dieses idealen Selbstbildes nicht zu Sie von anderen gesehen. So wie Sie sich
viel vornehmen. Über diesen ersten Schritt selbst sehen, so werden Sie agieren und so
wollen wir uns dem Gesamtbild Ihres idealen werden Sie sich fühlen und so werden Sie sich
Selbstbildes nähern. gegenüber anderen verhalten.
▬ Beschreiben Sie bitte mit Ihren Worten Ihr
ideales Selbstbild, das Sie sich gerade vor-
stellen. Wie verhalten Sie sich? Denken Sie 37.4 Erfolgskriterien
daran, dass die ideal vorgestellten Charakte-
ristika in Verbindung bleiben mit ihrer Hierzu liegen nur persönliche Erfahrungen und
Lebenssituation und mit Ihnen als Person. Vermutungen vor. Ein Zielkriterium ist die He-
Versuchen Sie in ihrer Beschreibung mög- bung der Stimmung in Richtung auf positiveres
lichst konkret zu sein. Ausgerichtetsein gegenüber der Realitätsbewäl-
▬ Stellen Sie sich vor, dass Sie jetzt ihrem idea- tigung und der Zukunft. Dies wird vor allem er-
len Selbstbild entsprechen. Merken Sie, wie reicht durch die Explikation eines idealen Selbst-
Ihr Selbstgefühl steigt? Es ist möglich, dass bildes, das jedoch nicht die eigenen Möglichkei-
Sie eines Tages diesem idealen Selbstbild ent- ten und die eigene Lage außer Acht lässt. Das
sprechen. Diese Annäherung des jetzigen Finden und Beschreiben eines solchen idealen
Selbstbildes an das ideale Selbstbild ist ein Selbstbildes ist als zweites Erfolgskriterium an-
aktiver Prozess.Sie erreichen das nicht durch zusehen. Ein drittes Kriterium ist das weitge-
Tagträumen und Herbeiwünschen. Sie müs- hend selbständige Erarbeiten eines bewältigba-
sen mit sich selbst abmachen, dass Sie an der ren Weges durch den Patienten, ausgehend von
Erreichung dieses idealen Selbstbildes arbei- der augenblicklichen Lage hin zu dem Idealbild.
ten wollen. Diese 3 Kriterien müssen notwendigerweise in-
▬ Zur Erleichterung erinnern Sie sich bitte zu- dividuell spezifiziert werden.
nächst an ein Erlebnis, bei dem Sie gut waren
und sich wohl und zufrieden gefühlt haben,
also an ein Erfolgserlebnis. 37.5 Nebenwirkungen
▬ Dehnen Sie bitte dieses Gefühl von Erfolg auf und Kontraindikationen
Ihre augenblickliche Lage aus. Dehnen Sie es
aus auf das, was Sie zzt. und in unmittelbarer Nach Todd (1972) ist die Anwendung der ISI-Me-
Zukunft tun wollen. Stellen Sie sich vor und thode bei stark depressiven Patienten problema-
196 Kapitel 37 · Idealisiertes Selbstbild

tisch, da solche Personen häufig zu positiven ISI behandelt wurden, berichteten von einer po-
Selbstäußerungen überhaupt nicht in der Lage sitiven Selbstbewertung. Inwieweit diese Verän-
sind.Erst wenn durch andere Therapieverfahren derung des Selbstbildes in Richtung Idealbild in
positive Selbstbewertungen wieder aufgebaut praktische Verhaltensänderungen umgesetzt
wurden, kann ISI zum Einsatz kommen. Hinder- werden konnte, wurde nicht überprüft. Persönli-
lich und problematisch für die Anwendung kön- che Erfahrungen sprechen für die Vermutung,
nen außerdem sein: dass mit der ISI-Methode der Aufbau einer posi-
▬ zu hohe und unrealistische Ziel- bzw. Ideal- tiveren Selbstbewertung bei den Patienten er-
vorstellungen; reicht wird. Das Vertrauen in die eigene Person
▬ Schwierigkeiten beim Imaginieren. und die eigenen Möglichkeiten wird gestärkt
durch den Bezug zur augenblicklichen Lage und
Beides kann durch vorausgehende Bearbeitung, durch das Aufzeigen bzw. selbstständige Finden
wie z. B. durch Training, aufgehoben werden. eines Weges in Richtung des idealen Ziels. Diese
Ermutigung lässt sich dann therapeutisch sinn-
voll aufgreifen und auf notwendige Handlungs-
37.6 Grad der empirischen schritte übertragen.
Absicherung und persönliche
Bewertung
Literatur
Es liegen zwar erste Ansätze zur Überprüfung
der ISI-Methode vor, doch können die Arbeiten Susskind DJ (1970) The idealized self-image (ISI): A new
technique in confidence training. Behav Ther 1:
bislang nicht befriedigen. ISI konnte bei allen
538–541
Studien einen statistisch bedeutsamen Effekt zu- Todd F (1972) Coverant control of self-evaluative responses
gunsten der damit behandelten Experimental- in the treatment of depression. A new use of an old
gruppe erzielen.Die Patienten,die zusätzlich mit principle. Behav Ther 3: 91–94

37
197 38

Imagination und kognitive Probe


T. Kirn

38.1 Allgemeine Beschreibung ▬ Probleme erkennen und Konflikte identifi-


zieren,
Imagination bezieht sich auf die subjektive Er- ▬ Ziele konkretisieren,
fahrung, in der ein Mensch glaubt, innerlich er- ▬ zwischen innerer Imagination und äußerer
zeugte konkrete Gegenstände oder Ereignisse zu Realität differenzieren,
sehen, zu hören oder zu empfinden, sobald er ▬ Gefühle und Empfindungen regulieren,
sich gedanklich mit ihnen auseinandersetzt, ▬ negative Imaginationen kontrollieren und
ohne objektive Anwesenheit der Wahrneh- ▬ Verhaltensweisen und Fertigkeiten einüben,
mungsinhalte zu diesem Zeitpunkt. Innerhalb verbessern oder korrigieren.
verhaltenstherapeutischer und kognitiver An-
sätze werden imaginative Verfahren in Kombi- Viele der imaginativen Techniken streben die
nation mit anderen Interventionsstrategien im Aktivierung imaginativen Erlebens an, um die
Rahmen eines umfassenderen Behandlungskon- oben genannten oder ähnliche Ziele zu errei-
zepts eingesetzt (Anderson 1980). Eine über- chen. Dabei wird davon ausgegangen, dass Ima-
sichtliche Darstellung fällt schwer, da imaginati- ginationen ebenso wie Gedanken als wichtiges
ve Verfahren ausgesprochen zahlreich sind und Bindeglied zwischen Stimulus und Reaktion zu
übergeordnete Systematisierungen fehlen. verstehen sind und dass imaginierte genau wie
Meichenbaum (1986) hebt hervor, dass effi- tatsächliche Ereignisse das Verhalten und Erle-
ziente imaginative Verfahren den Patienten darin ben beeinflussen bzw. steuern können. Dabei
unterstützen, Kontrolle über Inhalte, Dauer und wird die Arbeit mit Imagination als äußerst ef-
Häufigkeit seiner Imaginationen zu erlangen. Er fektive Möglichkeit im therapeutischen Setting
geht davon aus, dass die Wirksamkeit imaginati- angesehen, weil sie den Patienten dazu anleitet,
ver Verfahren im Therapieprozess im Wesent- das gesamte Spektrum seines sensorisch-per-
lichen auf folgenden drei Faktoren beruht: zeptuellen Systems zu benutzen (visuell, audi-
a) Der Patient erwirbt den Eindruck, Kontrolle tiv, taktil, sensomotorisch, affektiv, verbal, kog-
über die eigenen Imaginationen zu erlangen, nitiv).
b) es verändert sich zudem sein innerer Dialog In der Verhaltenstherapie kommen vor
und allem Techniken des Probehandelns in der Vor-
c) er übt mental neue Verhaltensweisen, die zur stellung zum Einsatz, mit dem Ziel, die Hand-
Entwicklung von Bewältigungsstrategien lungsbahnung anzuregen und auf die »wirkli-
beitragen. che« Umsetzung von Lösungsschritten vorzube-
reiten. In der Literatur tauchen diese Techniken
Der Einsatz von Imagination und imaginativen unter verschiedenen Bezeichnungen mit großen
Verfahren kann sehr unterschiedlichen Zielen Überschneidungen im praktischen Vorgehen
dienen. Einige davon sind: auf:
198 Kapitel 38 · Imagination und kognitive Probe

▬ verdecktes Üben (Bandura 1969), Auseinandersetzung mit bestehenden nega-


▬ Bewältigen in der Vorstellung (Beck u. Eme- tiven Gedanken, bei der Entwicklung neuer
ry 1981), Bezüge sowie alternativer Sichtweisen und
▬ »coping« und »mastery imagery« (Meichen- der Einübung angemessener Kognitionen
baum 1991), hilfreich sein. Hierzu können negative Kog-
▬ Probehandeln (Kossak,  s. Kap. 36), nitionen, die in der Realsituation auftreten,
▬ mentales Durchspielen (Stanton 1994) und in der Übungssituation provoziert werden,
▬ kognitive Probe. sodass eine Entschärfung durch eine vor-
wegnehmende Auseinandersetzung möglich
Solche imaginative Methoden sind überall wird.
dort angebracht, wo wenig Erfahrung mit den
erarbeiteten Lösungsschritten besteht oder auf
schwierige Situationen vorbereitet werden soll. 38.2 Indikationen
Auch das Erproben und Einüben komplexer
Verhaltensmuster kann auf diese Weise in der Genaue Indikationskriterien fehlen.Imagination
Vorstellung ökonomisch erfolgen. Je nach Ziel- und imaginative Verfahren können sowohl bei
setzung werden erwünschte Verhaltensweisen Kindern als auch bei Erwachsenen,in der Einzel-
in der Vorstellung ausdifferenziert, erprobt, sowie Gruppentherapie und bei einer Vielzahl
korrigiert und erweitert oder zum Zweck der von Problemen eingesetzt werden. Seit längerer
Stabilisierung häufig wiederholt bzw. einge- Zeit wird der von den Vertretern der unter-
übt. schiedlichen imaginativen Methoden bean-
Das Erproben und Einüben von Verhalten in spruchte Erfolg durch eine wachsende Anzahl
der Vorstellung hat folgende Vorteile: von Untersuchungen auch empirisch überprüft.
▬ Energie- und zeitsparendes Trainieren von Auf diese Weise konnte die Bedeutung der
Handlungssequenzen; durch Wiederholung Imagination in den verschiedenen Phasen des
von Verhalten bzw. Verhaltenssequenzen in Therapieprozesses (Problemanalyse,Zielbestim-
der Vorstellung wird eine innere Festigung mung, Veränderung) und die Wirksamkeit ver-
neu gewonnener Erfahrungen erreicht. schiedenster Vorstellungsmethoden gezeigt wer-
▬ Aufbauen und Durchspielen verschiedener den. Hinzu kommt, dass Untersuchungen die
Verhaltensalternativen; durch eine Auf- Wirksamkeit der systematischen Anwendung
teilung komplexerer Verhaltensmuster in imaginativer Verfahren für die Behandlung
einzelne kleinere Sequenzen wird das Ein- unterschiedlichster psychischer Störungen be-
üben erleichtert und das Erlernen neuer legen. Einige Beispiele hierfür sind: Angst,
Verhaltensweisen kann mit zunehmenden Depression, sexuelle Schwierigkeiten, Selbstun-
Detailliertheits- und Schwierigkeitsgrad er- sicherheit, Schmerzkontrolle und aggressives
38 folgen. Sozialverhalten (Singer u. Pope 1986). Das Pro-
▬ Geplantes und gezieltes Vorbereiten auf behandeln in der Vorstellung wird bei diesen
schwierige bzw. angstbesetzte Situationen; Störungsbildern hauptsächlich dann eingesetzt,
Bewältigungsverhalten kann in der Vorstel- um auf die aktive und konstruktive Ausein-
lung ausgeformt und eingeübt werden; mög- andersetzung mit schwierigen Situationen vor-
licherweise tritt im Verlauf des Übens ein De- zubereiten, um neue Verhaltenssequenzen auf
sensibilisierungs- bzw. Entkatastrophisie- Angemessenheit hin zu überprüfen sowie um
rungseffekt ein. gewünschtes Alternativverhalten zum bisherigen
▬ Konstruktives Umgehen mit Misslingen; die unangemessenen und nicht zieldienlichen Ver-
Arbeit im imaginativen Modus kann bei der halten (z. B. Aggression, übermäßiges Trinkver-
38.3 · Technische Durchführung
199 38

halten,Zwangsverhalten) in einem ersten Schritt 2. Voraussetzung zum effektiven


imaginativ zu erproben und einzuüben. Einsatz von Imagination
Einigkeit besteht darüber,dass eine gute Vorstel-
lungsfähigkeit eine wichtige Voraussetzung für
38.3 Technische Durchführung den optimalen Einsatz imaginativer Verfahren
darstellt. Deshalb ist es notwendig, die Vorstel-
Die therapeutische Arbeit mit Imaginationen, lungsfähigkeit von schwachen Vorstellern zu ver-
d. h. die innere Vergegenwärtigung eines emo- bessern, um einen effektiven Einsatz imaginati-
tional bedeutsamen Ereignisses, umfasst eine ver Methoden im therapeutischen Kontext zu re-
sehr große Bandbreite von Einsatzmöglichkei- alisieren. Beim Training zur Verbesserung der
ten. Dazu gehört z. B., Imaginationsfähigkeit sind drei Komponenten
▬ angenehme Imaginationen zu intensivieren, von Bedeutung:
▬ Imaginationen zu verändern, 1. Entspannung,
▬ zwischen verschiedenen Imaginationen zu 2. Lebhaftigkeit und
wählen, 3. Kontrollierbarkeit von Imaginationen.
▬ auf negative Imaginationen zu achten und
diese zu unterbrechen und/oder durch vita- Entspannung, im Sinne einer entspannten Auf-
lere und mehr optimistische zu ersetzen. merksamkeit, wird erzielt durch Schaffen einer
vertrauensvollen Atmosphäre, bequeme Hal-
Die Bedeutung jeder der folgenden acht Schrit- tung,sich Zeit lassen,sich nicht unter Druck stel-
te beim Vorgehen hängt von der Situation des len und das Erlernen der Fähigkeit, die Auf-
Patienten und der Phase im Therapieprozess merksamkeit von außen nach innen zu lenken.
ab. Ziel ist, unnötige Spannungen zu lösen, damit
mehr Energie und Aufmerksamkeit auf die
1. Einführung in die Arbeit relevanten Imaginationen verwendet werden
mit Imaginationen können.
Im ersten Schritt werden dem Patienten die the- Die Lebhaftigkeit von Imaginationen wird
oretischen Grundlagen der Arbeit mit Imagina- bestimmt durch die Vollständigkeit und Fähig-
tionen erläutert. Wichtig ist, dass diese Erklä- keit einzelne Details der Imagination wahrneh-
rungen dem Patienten plausibel erscheinen und men, beschreiben und voneinander unterschei-
sein Bedürfnis nach Verstehen der Arbeitsweise den zu können. Lebhafte Vorstellungen werden
ebenso befriedigen, wie sie ihm Veränderungs- dann erreicht, wenn der Patient lernt, eine
möglichkeiten bzgl. seiner Schwierigkeiten auf- aktive, teilnehmende Rolle einzunehmen (d. h.
zeigen. Zudem ist es günstig, bei der Einführung sich so zu fühlen, als sei er tatsächlich in
zu beachten, dass die meisten Personen nicht ge- der imaginierten Szene aktuell anwesend), alle
wohnt sind, mit ihrer Imagination zu arbeiten. Sinnes- (visuell, auditiv etc.) sowie Submoda-
Das heißt,sie brauchen einige Zeit und Praxis,bis litäten (visuell ➩ hell, dunkel, farbig etc.; auditiv
sie mit dieser Art des Arbeitens (z. B. die Augen ➩ laut, leise, nah, fern etc.) zu berücksichtigen
zu schließen) vertraut sind. Deswegen ist es hier und seine eigenen Reaktionen, Gedanken und
hilfreich, mit einfachen Übungen zu beginnen, Empfindungen in die Imagination mit einzube-
sie genau, d. h. an Beispielen zu erklären und ziehen.
für die Nachbesprechungen genügend Zeit zu Kontrollierbarkeit einer Imagination bezieht
lassen. sich auf die Leichtigkeit, mit der spezifisch vor-
gegebene Inhalte (Form, Farbe, Bewegung, Ver-
änderung) eingeschaltet und gesteuert werden
200 Kapitel 38 · Imagination und kognitive Probe

können. Schwache Vorsteller sollen hier lernen, 6. Spezifische Instruktionen


Veränderungen einzelner Vorstellungsinhalte in (»Stellen Sie sich vor…«)
kleinen Schritten vorzunehmen und sich durch Hier gibt es – wie schon erwähnt – sehr viele
äußere wie innere Störungen von ihren Imagi- Möglichkeiten, imaginative Verfahren einzuset-
nationen nicht ablenken zu lassen (Kirn 1994; zen, abhängig von den formulierten Zielvorstel-
Kirn et al. 1996). lungen (vgl.z.B.Lazarus 1980; Stanton 1994).All-
gemein lassen sich die Anwendungen von Ima-
3. Klären der Zielvorstellungen gination nach folgenden zwei Vorgehensweisen
Zur individuellen Gestaltung der imaginativen differenzieren:
Übung gehört sowohl die Erarbeitung der Ziele ▬ Der Therapeut gibt dem Patienten Anlei-
oder Veränderungen, die mit dem Einsatz der tungen für die Imagination, z. B. sich eine
Imagination erreicht werden sollen, als auch die bestimmte Szene noch einmal innerlich
Auswahl und evtl. Eingrenzung der in der Ima- deutlich zu vergegenwärtigen, indem er
gination relevanten Szene. Anstöße dazu gibt, sich die Situation und
das eigene Verhalten möglichst vollständig
4. Vorbereitung der Imagination in den verschiedenen Sinnesmodalitäten zu
Die Vorbereitung zur Imagination kann dann imaginieren. Der Patient imaginiert dann
z. B. so lauten: »Wenn Sie sich gleich nach für sich.
der Entspannung Ihr Erlebnis vorstellen, ge- ▬ Der Therapeut bleibt mit seinem Patien-
hen Sie folgendermaßen vor: Versuchen Sie ten auch während der Imagination im ver-
sich vorzustellen, dass Sie wirklich an dem Ort balen Kontakt, d. h. der Patient beschreibt
sind, wo dieses Ereignis stattfand/stattfin- fortwährend seine aktuellen Imaginatio-
det. Versuchen Sie, sich so zu fühlen, als seien nen und der Therapeut hilft ihm, diese
Sie tatsächlich dort anwesend und würden weiterzuführen, zu vervollständigen und zu
die Situation jetzt erleben. Stellen Sie sich Ihr vertiefen, indem er passende Fragen stellt
Erlebnis mit Hilfe aller Sinne so lebhaft und und konkrete Hinweise bzw. Anleitungen
deutlich wie möglich vor. Beziehen Sie in die gibt.
Vorstellung auch eigenes Handeln, eigene Ge-
danken und körperliche Empfindungen mit Beispielsweise wird bei der Erprobung und Um-
ein«. setzung von Lösungsalternativen im imaginati-
ven Modus an dieser Stelle der Patient instruiert,
5. Einstimmung sich das vereinbarte Verhalten möglichst konkret
Zur Einstimmung erfolgt meist eine kurze Ent- zu vergegenwärtigen. Das Vorgehen kann sich
spannungsinstruktion, wie z. B.: »Setzen Sie sich dabei inhaltlich direkt auf die Entwicklung posi-
ganz bequem und locker hin… und schließen tiver Fertigkeiten richten; es kann aber auch zu-
38 Sie die Augen… Spüren Sie, wo Sie Kontakt zum nächst die Vorstellung von aversiven Empfin-
Stuhl und zum Boden haben… Geben Sie Ihrem dungen oder Stressreaktionen beinhalten,denen
Körper die Gelegenheit, sich zu entspannen… dann im nächsten Schritt mit geeigneten Bewäl-
Ihre Atmung geht ruhig und gleichmäßig… Ge- tigungsstrategien gegengesteuert wird. Geht es
nießen Sie das ruhige Fließen ihres Atems… und also um ein neu zu erlernendes Verhalten, stellt
spüren Sie, wie Sie sich bei jedem Ausatmen im- sich der Patient zunächst die Situation,in der das
mer tiefer entspannen…«. Zielverhalten gezeigt werden soll, vor. Dann er-
probt der Patient sein Zielverhalten bzw.den ver-
einbarten Schritt bei komplexeren Verhaltens-
mustern.
38.3 · Technische Durchführung
201 38

Beispiel: kommen Sie dann hierher in diesen Raum zu-


Eine Studentin äußert in der Vorstellung ihrem rück,indem Sie innerlich von fünf bis eins rück-
Vater gegenüber den Wunsch, ein eigenes Konto wärts zählen.«
zu eröffnen und erprobt dabei ein Verhalten,
seinem Jähzorn standzuhalten. Hierbei wird dieses 8. Nachbesprechung
Verhalten auf der imaginativen Ebene so lange Die Zeit nach der Imagination ist ebenso wich-
eingeübt, bis eine leichte und effektive Ausfüh- tig wie die Übung selbst. Durch Austausch über
rung möglich wird. Vorstellungsinhalte, Schwierigkeiten, Verände-
rungsmöglichkeiten,Fortschritte etc.wird in der
Beim Einüben von Bewältigungsstrategien in der Nachbesprechung der Veränderungsprozess in-
Vorstellung lernt der Patient,sobald im Laufe der tensiviert.
Übung Anspannung, Stress oder Angst auftritt,
diesen Reaktionen mit differenziert vorgestell-
tem Bewältigungsverhalten entgegenzusteuern. Allgemeine Hinweise, die die Arbeit
Hierzu wird er angeleitet, schon bei ersten leich- mit Imaginationen fördern können
ten unangenehmen Empfindungen das Coping-  Sicherheit: Nur wenn der Patient sich in
Verhalten einzusetzen. der Therapiesitzung sicher fühlt, kann er
es sich erlauben, seine Aufmerksamkeit
Beispiel: nach innen zu richten.
Ein prüfungsängstlicher Patient stellt sich vor, wie  Langsam vorgehen: Zeit geben, damit
er bei einer schwierigen Frage zunächst verun- verborgene Informationen an die Ober-
sichert ist und sich im Denken blockiert fühlt, und fläche gelangen bzw. neue Fertigkeiten,
wie er dann die aufsteigende Spannung mit der Verhaltensweisen intensiv innerlich er-
Selbstinstruktion »Halt, Stop! Wie lautete die Fra- probt werden können.
ge?« löst, und sich wieder auf die Inhalte der Prü-  Sanftes Vorgehen: Jede Art von Druck
fung konzentriert. Zum Trainieren kann es hilfreich wird den Patienten veranlassen, seine
sein, den Schwierigkeitsgrad systematisch zu stei- Aufmerksamkeit nach außen, auf den
gern: beispielsweise von leichten über schwere bis Therapeuten, zu richten.
hin zu nicht beantwortbaren Fragen; von einem  Richtige Fragen stellen: Konkrete Fragen
wohlwollend-freundlichen über einen sachlich- stellen, die es dem Patienten ermög-
kühlen bis hin zu einem launisch-unberechenba- lichen, sein Erleben und seine imaginier-
ren Prüfer. ten Verhaltensweisen in dem Moment zu
erforschen.
7. Beenden der Imagination  Folgende sprachliche Gestaltungsmerk-
Es ist wichtig, die Imaginationsphase explizit male beachten: Einfache Sätze verwen-
zu beenden: »Nun stellen Sie sich allmählich den, positiv formulieren (keine Vernei-
darauf ein, diese imaginative Übung bald zu nungen!), im Präsens formulieren, Pau-
beenden… Stellen Sie nun die Szene wieder so sen machen, wortwörtliche oder
ein, wie Sie sie im Moment haben möchten… sinngemäße Wiederholungen einfließen
Nun können Sie alles auf sich beruhen lassen… lassen und Verben der Wahrnehmung
Sie wissen, dass alles, was Sie erlebt haben, gut benutzen (sehen, hören,…)
aufgehoben ist, dass Sie behalten, was Ihnen
wichtig ist und jederzeit wieder einen Zugang
dazu haben… Lassen Sie sich noch etwas Zeit,
die Entspannung angenehm zu erleben, und
202 Kapitel 38 · Imagination und kognitive Probe

38.4 Erfolgskriterien von der »inneren Verstricktheit« zu lösen und zu


einem angemessenen Realitätsbezug zurückzu-
Die Kriterien einer erfolgreichen Imaginations- finden. Ebenfalls bei Patienten, die unter akuten
arbeit werden von dem jeweils angestrebten Ziel- Psychosen leiden und bei geistigbehinderten
zustand bestimmt. Je nach Einsatz der Imagina- Menschen ist die Arbeit mit Imagination von ge-
tion sollte sich – im diagnostischen Sinne – ein ringem Nutzen.
vertiefender Einblick in die Entstehung und Auf-
rechterhaltung der Problematik und/oder – im
therapeutischen Sinne – eine Veränderung des 38.6 Grad der empirischen
Verhaltens in Richtung der festgelegten Zielver- Absicherung und persönliche
einbarung ergeben.Stellen sich die gewünschten Bewertung
Resultate bei der Problembearbeitung bzw. -ver-
änderung nicht ein, so sollte überprüft werden, Es gibt zunehmend mehr empirische Untersu-
ob chungen, die zeigen, dass die Anwendung imagi-
▬ wesentliche Defizite in der Imaginationsfä- nativer Verfahren zu Verhaltensänderungen füh-
higkeit nicht berücksichtigt wurden, ren und dass die Technik der Imagination auf ei-
▬ eine mangelnde Bereitschaft zur Mitarbeit nen breiten Bereich klinischer Probleme (wie
beim Patienten vorhanden war und/oder Agoraphobie ( s. Kap. 79),Selbstunsicherheit (
▬ zu wenig bzw. zu unregelmäßig geübt wurde. s. Kap. 91 und Kap. 98), Essprobleme ( s. Kap. 81)
etc.) anwendbar ist. Allerdings sollte berück-
sichtigt werden, dass es nicht zu einer leichtfer-
38.5 Nebenwirkungen tigen Beschränkung auf den bloßen Gebrauch
und Kontraindikationen imaginativer Techniken kommen darf.
Der Vorteil in der therapeutischen Arbeit mit
Der Einsatz von Imagination und imaginativen Imaginationen liegt m.E.darin,sie als »natürlich
Verfahren hängt im Hinblick auf seine Wirk- vorkommendes Medium« für das Verstehen und
samkeit von der aktiven Teilnahme und Mitar- die Modifikation von Verhalten und Erleben ein-
beit des Patienten ab.Imaginative Verfahren sind zusetzen und den Patienten darin zu unterstüt-
ungeeignet für Patienten, denen es an internaler zen,die Arbeit mit Imagination als kreative Kraft
Motivation fehlt. Problematisch wird es, wenn zur Bewältigung von Krisen und Problemen zu
der Patient in der Phase der Erprobung und Be- nutzen. Hier kommt imaginativen Prozessen
wertung neuer Verhaltensweisen die Stufe des eine Schlüsselstellung zu.
Probehandelns in der Vorstellung nicht verlässt,
sondern mit Widerstand reagiert, das Alterna-
tivverhalten auch tatsächlich auszuführen.Nach- Literatur
38 dem mit dem Patienten seine Bedenken bearbei-
Anderson MP (1980) Imaginal processes. Therapeutic
tet wurden, sind in solchen Fällen mit ihm Be- applications and theoretical models. In: Mahoney MM
dingungen zu erarbeiten, wie er nach und nach (ed) Psychotherapy process. Current issues an future
gewisse Anteile des imaginativ erprobten Ver- directions. Plenum, New York, pp 211–248
haltens in die Tat umsetzen kann. Nur mit Vor- Bandura A (1969) Principles of behavior modification.
sicht sollten imaginative Verfahren bei ausge- Holt, Rinehart & Winston, New York
Beck AT, Emery G (1981) Kognitive Verhaltenstherapie bei
prägten Zwängen, massiven Angstzuständen
Angst und Phobien. DGVT, Tübingen, S 72ff
und schweren depressiven Verstimmungen an- Kirn T (1994) Entwicklung eines Trainingsprogramms zur
gewendet werden. Hier wird es zunächst darum Verbesserung der emotionalen Vorstellungsfähigkeit.
gehen, die Patienten darin zu unterstützen, sich Tebbert, Münster
Literatur
203 38

Kirn T, de Jong-Meyer R, Engberding M (1996) Überprü- in der Psychotherapie. Junfermann, Paderborn, S 453–
fung eines Trainings zur Verbesserung emotionaler 468
Vorstellungsfähigkeit. Verhaltenstherapie 6: 124– Meichenbaum D (1991) Intervention bei Stress. Huber,
134 Bern, S 79ff
Lazarus AA (1980) Innenbilder: Imagination in der Thera- Singer JL, Pope KS (1986) Imaginative Verfahren in der
pie und als Selbsthilfe. Pfeiffer, München Psychotherapie. Junfermann, Paderborn
Meichenbaum D (1986) Warum führt die Anwendung der Stanton HE (1994) Die Kraft der Phantasie aktiv nutzen.
Imagination in der Psychotherapie zu Veränderung? Innenbilder als Weg zur Lösung alltäglicher Probleme.
In: Singer JL, Pope KS (Hrsg) Imaginative Verfahren Quintessenz, Berlin
Kognitionsevozierung
J. Young

39.1 Allgemeine Beschreibung Zweck soll überhaupt das Probieren ha-


ben?… Ich hab’s wieder nicht geschafft…«.
Die Technik des Erkennens von Kognitionen ist
eine wesentliche Komponente kognitiver The- Beck (1979) unterscheidet automatische Gedan-
rapie (Beck 1998; Beck et al. 1996). Beck (1979) ken noch von »Grundannahmen«. Eine Grund-
beobachtete bei der Arbeit mit depressiven Pa- annahme ist ein allgemeineres, automatischen
tienten, dass es 2 Arten von Gedanken zu geben Gedanken zugrunde liegendes Denkmuster, das
scheint, die gleichzeitig auftreten. Die Patienten verschiedene automatische Gedanken unterein-
konnten relativ gut über einen dieser Gedanken- ander verbindet. Während man Patienten darin
ströme berichten. unterrichten kann, ihre automatischen Gedan-
1. Die erste Art von Gedankenströmen umfas- ken zu beachten, sind Grundannahmen weit
sen Äußerungen wie: »Ich fühle mich heute weniger zugänglich ( s. Kap. 33). Dieser Beitrag
so schlecht… Ich habe Schwierigkeiten, befasst sich nicht mit zugrunde liegenden An-
überhaupt aus dem Bett hoch zu kommen… nahmen, sondern mit Techniken zur Beobach-
Immer wenn mich jemand besuchen kommt, tung und zum Erkennen automatischer Ge-
möchte ich mich verkriechen…«. danken.
2. Die zweite Art von Gedanken ist weniger gut
zugänglich, obgleich sie meist zu erklären
scheint,warum die Patienten sich in einer be- 39.2 Indikationen
stimmten Weise fühlen und reagieren. Beck
nennt diese wenig bewussten Kognitionen Verfahren zum Erkennen automatischer Gedan-
»automatische Gedanken«. Diese automati- ken sind immer dann angebracht, wenn eine
schen Gedanken treten auf und wirken zwi- kognitive Therapie angewendet wird. Beispiele
schen externalen Ereignissen und den emo- für den Einsatz von Methoden der kognitiven
tionalen Reaktionen des Patienten auf die ex- Therapie sind:
ternalen Ereignisse. Sie sind unmittelbar da, ▬ Depression,
erscheinen plausibel, wiederholen sich und ▬ generalisierte Angsterkrankungen,
sind idiosynkratisch.Bei depressiven Patien- ▬ Phobien,
39
ten beinhalten diese automatischen Gedan- ▬ Persönlichkeitsstörungen,
ken im Allgemeinen eine negative Sicht der ▬ Übergewicht,
eigenen Person, der umgebenden Welt und ▬ Drogen- und Alkoholabhängigkeit.
der eigenen Zukunft. Beispiele für automati-
sche Gedanken enthalten meist Äußerungen Die Bearbeitung von automatischen Gedanken
wie: »… Ich bin nicht gut… Sie denkt, ich gehört heute zum Standardrepertoire jeder kog-
bin dumm… Mir gelingt nichts… Welchen nitiven Verhaltenstherapie.
39.3 · Technische Durchführung
205 39

39.3 Technische Durchführung Rollenspiel

Die Auslösung und Beobachtung von Kognitio- Häufig sind emotionale Belastungen eng mit
nen lässt sich koppeln an: zwischenmenschlichen Problemen verbunden,
▬ Stimmungsänderungen während der Thera- z.B. mit Partnerkonflikten, Eheproblemen, Ein-
piesitzung, Rollenspiel, Tagesprotokolle ne- samkeit,Schuldgefühlen,sozialen Ängsten,Streit
gativer Gedanken ( s. Kap. 63), mit den Eltern, Ärger. Wenn die Probleme eines
▬ Erfahrung der Bedeutung von Ereignissen, Patienten interpersonaler Natur sind, machen
Imaginieren ( s. Kap. 38) und unerfahrene Therapeuten häufig den Fehler, die
▬ Selbstbeobachtung negativer Gedanken. Patienten in allgemeiner Weise zu fragen,warum
sie das so belastet (z. B.: »Was ist an Ihrer Ehe,
Die meisten dieser Techniken beruhen darauf, das Sie depressiv macht?«). In ersten Therapie-
zunächst eine bestimmte Situation zu identifi- kontakten ist diese allgemeine Frageform zwar
zieren, die ein bestimmtes Gefühl (der Angst, manchmal nützlich, doch sie bringt im weiteren
der Traurigkeit usw.) hervorruft, und dann die Therapieverlauf wenig und greift zu kurz, da Pa-
dabei automatisch auftretenden Gedanken zu tienten selten ein detailliertes Verständnis davon
erinnern. haben, warum bestimmte Situationen sie belas-
ten. Ähnliches gilt, wenn der Therapeut Vermu-
tungen darüber anstellt, was der Patient wohl
Stimmungsänderungen während denkt. Dieses Raten von Kognitionen erscheint
der Therapiesitzung plausibel, ist jedoch häufig inakkurat. Daher
muss der Therapeut dem Patienten helfen, so
Eine der eindrucksvollsten Demonstrationen spezifisch wie möglich zu sein. Er arbeitet mit
des Zusammenhanges von automatischen Ge- konkreten Ereignissen, nicht mit allgemeinen
danken und Gefühlen kann gelingen, wenn der Interpretationen oder Vermutungen. Erkennt
Therapeut eine Veränderung im Befinden des der Patient einen zwischenmenschlichen Be-
Patienten während der Sitzung beobachtet. Bei- reich als einen seiner Problembereiche,dann bit-
spielsweise berichtet ein depressiver Patient von tet der Therapeut den Patienten, ein kurz zu-
einem bestimmten Ereignis und unterhält sich rückliegendes, konkretes Ereignis zu beschrei-
mit dem Therapeuten ohne besondere Gefühls- ben, das die Schwierigkeiten deutlich werden
regungen darüber; er fängt dann plötzlich an zu lässt. Zum Beispiel könnte der Patient von einer
weinen. Wenn das Weinen abgeklungen ist, Party berichten, die ihn sehr verzweifelt und
könnte der Therapeut fragen: »Es ist sehr wich- traurig gemacht hat. Der Therapeut fragt dann
tig für unsere gemeinsame Arbeit, herauszufin- nach dem Punkt, an dem die Traurigkeit anfing.
den, welche Gedanken zu ihren Tränen geführt Der Patient könnte ein Gespräch mit seiner Ehe-
haben. Können Sie sich daran erinnern, was Ih- frau anführen. Der Therapeut sollte dann ein
nen durch den Kopf ging, kurz bevor Sie zu wei- Rollenspiel vorschlagen, in dem sehr detailliert
nen anfingen?«. Dem Patienten gelingt es ge- und realitätsnah das Gespräch nachgespielt wird
wöhnlich, sich an die Gedanken zu erinnern, da (der Therapeut übernimmt die Rolle des Ge-
sie so kurz zurückliegen. Der Therapeut sollte sprächspartners).Im Verlauf des Rollenspiels er-
dann die vom Patienten geäußerten Kognitionen lebt der Patient einige der Gefühle der Original-
wörtlich niederschreiben. Diese Gedanken wer- situation noch einmal.Der Therapeut stellt dann
den dann später bearbeitet ( s. Kap. 25, Kap. 41, die Frage: »Was ging Ihnen durch den Kopf wäh-
Kap. 63). rend dieses belastenden Gesprächs«. Der Patient
ist meist in der Lage, die wichtigsten Gedanken
206 Kapitel 39 · Kognitionsevozierung

in der Situation zu nennen (z. B. »Sie kümmert Selbstbeobachtung negativer


sich überhaupt nicht um mich,sie hält mich wohl Gedanken
für dumm.«). Mit diesen automatischen Gedan-
ken wird dann weitergearbeitet. Eine weitere Möglichkeit, unmittelbar ablaufen-
de negative Gedanken zu erkennen, ist, den Pa-
tienten zu bitten, während der nächsten Woche
Imaginieren seine automatischen Gedanken in allen mög-
lichen Situationen zu beachten und zu notieren.
Die Vorstellungsmethode ist dann angezeigt, In welcher Form dies geschehen kann,ist für den
wenn es um Situationen geht, die nicht nachge- Einzelfall zu entscheiden. Durchführung und
stellt werden können, vor allem dann, wenn es Formen der Selbstbeobachtung sind in Kap. 52
um belastende Erfahrungen geht, wo der Pa- und Kap. 63 beschrieben. Beck empfiehlt ge-
tient allein war oder andere Personen kaum wöhnlich, die Häufigkeit aller oder besser ganz
Bedeutung hatten (z. B. arbeitsbezogene Prob- spezifischer negativer Gedanken durch einen
leme, phobische Stimuli). Imaginieren ist dann »Handgelenkzähler« (Zählapparat) oder einen
sinnvoll, wenn der Patient bei den alltäglichen Beobachtungsbogen (Strichliste) zu erfassen.
Dingen Schwierigkeiten hat (z. B. beim Auf- Häufig wird dieses Zählen automatischer Ge-
stehen, bei der Erledigung der Hausarbeit). Der danken vor dem Einsatz anderer kognitionsevo-
Therapeut bittet den Patienten, sich eine spezi- zierender Maßnahmen angewendet.
fische, emotional belastende Situation vorzu-
stellen. Der Patient sollte sich ein sehr detaillier-
tes Bild der Situation oder des Ereignisses vor- Bedeutung von Ereignissen
stellen (einschließlich der Geräusche, Gerüche, feststellen
des Blickwinkels und Standortes usw., dabei
können die Augen offen oder geschlossen sein). Gelegentlich gelingt es Patienten nicht, sich an
Der Patient sollte die Vorstellungsbilder laut be- spezifische Kognitionen im Zusammenhang mit
schreiben. Der Therapeut bittet dann den Pa- einer bestimmten Situation und daraus resultie-
tienten zu beschreiben, was er bei bestimmten renden Gefühlen zu erinnern. Es ist durchaus
Situationen empfindet und denkt. Diese Gedan- möglich, dass in der Situation selbst keine kon-
ken schreibt der Therapeut auf und zerteilt spä- kreten automatischen Gedanken auftraten.
ter den Gedankenstrom in einzelne automati- Durch Fragen kann der Therapeut versuchen,die
sche Gedanken. Bedeutung eines Ereignisses herauszufiltern. Es
wurde beobachtet, dass bestimmte Situationen
für einen Patienten eine spezifische Bedeutung
Tagesprotokoll negativer Gedanken haben, obgleich keine automatischen Gedanken
( s. Kap. 63) erkennbar waren. Diese Bedeutung hat dann
denselben Effekt wie automatische Gedanken.
Wenn Patienten mit den zuerst beschriebenen Fragen dabei sind: »Was heißt das für Sie? Wel-
39
Verfahren zum Erkennen automatischer Gedan- che Bedeutung hat das für Sie? Welche Erwar-
ken vertraut sind, dann sind sie meist in der tungen verbinden Sie damit?« ( s. dazu auch
Lage, ihre Kognitionen selbstständig zu erken- Kap. 33).
nen. Das Tagesprotokoll negativer Gedanken ist
ein systematisches Verfahren, das dem Patienten
hilft, automatische Gedanken außerhalb der
Therapiesituation zu erkennen und festzuhalten.
39.6 · Grad der empirischen Absicherung und persönliche Bewertung
207 39

39.4 Erfolgskriterien 39.5 Nebenwirkungen


und Kontraindikationen
Zwei Kriterien können angeführt werden, um zu
entscheiden, ob es dem Therapeuten gelungen Klinische Erfahrungen legen nahe, dass, je ge-
ist, die relevanten Kognitionen zu erkennen: schlossener die Vorstellungen des Patienten sind,
Wenn der Therapeut die erkannten automa- desto weniger effektiv erweist sich die kognitive
tischen Gedanken noch einmal einzeln wieder- Therapie. Bei psychotischen Patienten sind spe-
holt,dann sollte der Patient insofern zustimmen, zielle Adaptationen erforderlich, um nicht ein
dass sie ihm richtig erscheinen und wahr klingen Wahnsystem zu verstärken.
(z.B.sollte der Patient ohne zu zögern sagen,dass Die Einführung in die Beobachtung automa-
der Gedanke eine genaue Beschreibung dafür ist, tischer Gedanken kann auch zu einer inadäqua-
wie er die Situation sieht).Der Patient kann auch ten Selbstbeobachtung führen, mit der Folge,
jedem Gedanken einen bestimmten Richtig- dass die Patienten nicht mehr genuin erleben,
keitswert zuschreiben (z.B.von 0–100%).Ist die- sondern ständig nach »Hintergedanken« fahn-
se Beurteilung hoch, dann dürfte der Gedanke den«. Es kann auch zu einer Entkopplung von
vermutlich relevant für den Patienten sein. Denken und Fühlen kommen derart, dass die
Ein zweites Kriterium ist indirekter und da- Patienten zwar bestens über »Gedanken« be-
her auch problematischer, denn es erfordert ein richten, damit aber keine Erlebens- oder Verhal-
Urteil darüber, wie bedeutsam der Gedanke hin- tensänderung mehr verbinden, d. h. es zu einer
sichtlich der Schwierigkeiten des Patienten ist, pseudologischen Rationalisierung eigenen Ver-
nicht wie glaubhaft er dem Patienten erscheint. haltens kommt.
Manchmal erkennen Therapeut und Patient ein
oder zwei Kognitionen im Zusammenhang mit
einer bestimmten Situation, übersehen jedoch 39.6 Grad der empirischen
den zentralen Gedanken (den Gedanken, der am Absicherung und persönliche
dominantesten die Gefühlsreaktionen des Pa- Bewertung
tienten bestimmt). Die Hauptmethode zur Ent-
scheidung,ob ein Gedanke peripher oder zentral Die empirischen Belege der Wirksamkeit kogni-
ist, ist die Anwendung der Verfahren zum Testen tiver Therapie bei Depressionen sind vielver-
und Verändern von Kognitionen, z. B. sokra- sprechend und wiederholt bestätigt worden
tische Methode, kognitives Neubenennen ( s. (Beck et al. 1996; Hautzinger 1993, 1995). Den-
Kap. 41),Einstellungsänderung ( s. Kap. 25).Ver- noch weiß man bislang nichts über die relative
ändert sich dadurch das Überzeugtsein des Pa- Effektivität der Komponenten kognitiver The-
tienten von den in Frage kommenden automati- rapie. Man kann daher keine Aussagen darüber
schen Gedanken,die emotionalen Reaktionen zu machen,welcher Anteil dem Kognitionenerken-
den betreffenden Situationen verändern sich je- nen bei der Gesamteffektivität kognitiver The-
doch nicht, dann ist es wahrscheinlich, dass der rapie zukommt. Dennoch kann die hier be-
Therapeut eine zentrale Kognition übersehen schriebene Methode als eine notwendige Bedin-
hat. Dieses Erfolgskriterium ist problematisch, gung für therapeutische Veränderungen im
da auch noch andere Gründe dafür verantwort- Rahmen der kognitiven Therapie angesehen
lich sein können,warum das emotionale Erleben werden.
sich nicht veränderte.
208 Kapitel 39 · Kognitionsevozierung

Literatur Hautzinger M (1993) Wirksamkeit von kognitiver Verhal-


tenstherapie und Pharmakotherapie bei Depressio-
Beck AT (1979) Wahrnehmungen der Wirklichkeit und nen im Vergleich. Verhaltenstherapie 3: 26–34
Neurose. Pfeiffer, München Hautzinger M (1995) Psychotherapie und Pharmako-
Beck J (1998) Praxis Kognitiver Therapie. Psychologie, therapie bei Depressionen. Psychotherapeut 40:
Weinheim 373–380
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G (1996) Kognitive The-
rapie der Depression. Psychologie, Weinheim

39
209 40

Kognitives Neubenennen (Reattribuieren)


M. Hautzinger

40.1 Allgemeine Beschreibung befriedigend. Die größten Erfahrungen liegen


für depressive Probleme, Suizidalität, Angst-
»Kognitives Neubenennen« gehört zu den kog- störungen, somatoforme Störungen, Essstörun-
nitiven Therapieverfahren. Ausgangsmaterial gen und Persönlichkeitsstörungen, inzwischen
dieser Veränderungsstrategie sind die identifi- jedoch auch für bipolare affektive Störungen
zierten und vom Patienten als zutreffend akzep- vor.
tierten automatischen Gedanken ( s. Kap. 39),
Bewertungen und Wahrnehmungen. Bei einer
Reihe psychischer Störungen spielen Wahrneh- 40.3 Technische Durchführung
mungen, Interpretationen, Bewertungen und
Antizipationen,die katastrophisierend,verzerrt, Die folgenden Verfahren des kognitiven Neube-
überinterpretierend und irrational sind und sich nennens haben zum Ziel, die Aufmerksamkeit
in einer Blockierung und Fixierung von Denk- des Patienten auf mehr Aspekte der Realität zu
mustern niederschlagen, eine wichtige Rolle. lenken, um kognitive Verzerrungen und falsche
Diese sollen durch die Technik des kognitiven Schlussfolgerungen korrigieren zu können.
Neubenennens verändert werden. Drei Aspekte
sind dabei zu nennen:
1. Prüfung des Realitätsgehaltes von Kognitio- Realitätstesten
nen;
2. Disattribuieren, Reattribuieren und Es geht dabei um eine genauere und korrektere
3. Verantwortung reduzieren,alternative Erklä- Beschreibung der Realität und der eigenen Er-
rungen suchen. fahrungen. Der Patient sammelt, erarbeitet, be-
obachtet, experimentiert und testet, um dadurch
mehr Informationen über eine bestimmte Situa-
40.2 Indikationen tion,eine Person,ein Ereignis oder einen Plan zu
erhalten. Diese Vergrößerung der Datenbasis für
Klinische und empirische Erfahrungen lassen Schlussfolgerungen und Annahmen sollte der
den Einsatz dieses Verfahrens bei Depressionen, Patient selbst in Form von Experimenten, Rol-
Ängsten, Panikstörungen, Zwängen, somatofor- lenspielen, Rollentausch, Beobachtungen, d. h.
men Störungen, Abhängigkeiten (Drogen, Alko- durch Handeln erbringen. Darüber hinaus kann
hol, Essen), Hoffnungslosigkeit und suizidalen eine detaillierte Beschreibung von Ereignissen
Tendenzen, psychosomatischen Erkrankungen ebenfalls zur Vergrößerung der Informations-
und Persönlichkeitsstörungen angezeigt er- menge beitragen. Erst aufgrund von mehr und
scheinen. Die empirischen Absicherungen für neuerer Information werden Schlussfolgerungen
diese Indikationen sind nicht für jeden Bereich zugelassen und gezogen.
210 Kapitel 40 · Kognitives Neubenennen (Reattribuieren)

Beispiel: Beispiel:
P.: da denke ich, du bist schön doof für dein Alter. P.: Mein Sohn hat keine Lust, mit mir ins Theater
Und dann weiß ich, dass ich nicht intelligent zu gehen.
bin. T.: Woher wissen Sie das?
T.: Woher wissen Sie das? P.: Junge Leute mögen doch nicht mit ihren
P.: Ich weiß, dass ich nicht intelligent bin. Ich hab Eltern etwas unternehmen.
nicht die Allgemeinbildung. T.: Haben Sie Ihren Sohn schon einmal danach
T.: Wie können Sie das überprüfen? gefragt?
P.: Das ist so, wenn ich mich mit Leuten unterhal- P.: Na ja, so direkt nicht… aber…
te. Da möchte ich mich am liebsten verkrie- T.: Sie haben ihn noch nicht gefragt?
chen, weil die über etwas reden, von dem ich P.: Nee, eigentlich nicht…
keine Ahnung habe. Deswegen gehe ich im T.: Was könnten Sie tun, um Ihre Annahme zu
Betrieb schon immer auf die Toilette… überprüfen?
T.: Was sind das denn für Themen? P.: Na ja, ich müsste wohl mal fragen. Aber…
P.: Zum Beispiel Politik. Da fallen immer Namen, T.: Lassen Sie uns zuerst dieses Experiment ma-
die habe ich zwar schon immer mal gehört, chen, erst dann ziehen wir Schlüsse daraus. –
aber aus welchem Land die kommen oder wel- Könnten Sie bis zur nächsten Sitzung Ihren
cher Partei die sind, das weiß ich nicht. Sohn fragen und ihn um eine ehrliche Antwort
T.: Wenn ich Ihnen jetzt aus der Tageszeitung hier bitten?
alle Politiker-Namen auf der ersten Seite vor-
lese, wie viel Prozent schätzen Sie, kennen Sie Wichtig beim kognitiven Neubenennen ist, dass
davon? für bestimmte Annahmen genügend Daten vor-
P.: Nicht mehr als 10%. liegen, dass diese Daten vom Patienten erbracht
T.: Lassen Sie uns das Experiment machen… werden,dass aufgrund dieser Informationen der
(liest vor und lässt sich von P. sagen, ob be- Patient die Falschheit seiner ursprünglichen Auf-
kannt)… fassungen erkennt und dann seine Überzeugun-
T.: So das waren 23 Namen von Politikern. 20 da- gen selbst ändert.Patienten neigen dazu,ihre Ge-
von kannten Sie. Sie wussten das Land, wo sie danken, Bewertungen und Annahmen vor-
herkommen, oder die Partei, oder was sie ma- schnell als Tatsache, als Faktum zu betrachten.
chen. Das sind knapp 90%. Vorher sagten Sie, Eine relativierende Sichtweise gelingt ihnen vor
dass Sie nur 10% kennen werden und dass allem für Äußerungen bzgl. der eigenen Person
dies ein Zeichen dafür ist, dass Sie nicht intelli- nicht.Das einmalige Aufdecken,der Nachvollzug
gent sind. Halten Sie das noch für richtig? und das Prüfen solcher realitätsinadäquater
Kognitionen reicht nicht aus, um automatische
Ausgangspunkt für das Realitätstesten ist die Gedanken sofort und für immer zu verändern.
Schilderung einer konkreten Erfahrung oder ei- Häufiges Realitätstesten bei anderen Themen
ner Situation, die als Anlass für eine Interpreta- und in anderen Situationen ist ebenso nötig wie
tion vom Patienten berichtet wird. Der Thera- der Einsatz weiterer kognitiver Verfahren.
peut akzeptiert die Patientenäußerungen nicht
einfach aufgrund der oberflächlich erscheinen-
40 den Validität, sondern veranlasst den Patienten, Reattribuierung
Belege und nähere Informationen zu erbringen.
Meist ist es notwendig,dass der Patient seine Ge- Macht ein Patient sich immer wieder und vor
danken in der realen Situation überprüft, bevor allem selbst für Fehler, Misserfolge verantwort-
Veränderungen gelingen. lich und wertet sich selbst stark ab,dann hilft die
40.3 · Technische Durchführung
211 40

Reattribuierungstechnik dem Patienten, Ereig- T.: Jeder Mensch? Ist der Unterschied zwischen
nisse und deren Ursachen mit mehr Objektivität Ihrem Bekannten und Ihnen allein der, dass er
zu begegnen.Patient und Therapeut fassen mög- dieses Latein versteht? Ansonsten ist da kein
lichst alle Fakten bzgl. einer konkreten Erfah- Unterschied?
rung zusammen, unterziehen diese Fakten einer P.: Na ja, der studiert Medizin schon seit über
logischen Analyse und erstellen daraus ein Mo- 4 Jahren.
dell der Verantwortlichkeit. Dadurch soll deut- T.: Das heißt, er hat Abitur gemacht. Haben Sie
lich werden, dass der Patient für seine Ursachen- Abitur?
zuschreibung nur sehr wenige Informationen, P.: Nee.
nur sehr einseitige, verzerrt gegen sich gerichte- T.: Haben Sie sich jemals mit Latein oder Medizin
te Informationen und vor allem absolutistische beschäftigt?
Informationen heranzieht.Häufig verwendet der P.: Nein. Ich lerne Englisch in der Volkshochschule.
Patient unterschiedliche Kriterien, um die eige- T.: Ich kann mir vorstellen, dass Ihr Bekannter be-
ne Person und andere Personen zu beurteilen. reits in der Schule Latein gehabt hat.
Dieser Doppelstandard beinhaltet, dass zur Er- P.: Ja, ja! Der hat das große Latinum und außer-
klärung des Verhaltens anderer Personen nach- dem ist sein Vater Arzt.
sichtigere multifaktorielle Kriterien gelten, wäh- T.: Wenn Sie diese Dinge nun betrachten, wie
rend die Multikausalität bzgl. eigener Erfahrun- sehen Sie denn dann Ihr Urteil: Ich bin dumm,
gen nicht gelten gelassen wird. ich bin unintelligent!
P.: Na ja, eigentlich haben Sie recht. Ich kann das
Beispiel: gar nicht so schnell kapieren und das erscheint
P.: …und wenn der dann am Telefon anfängt mir ziemlich unverschämt von dem, mich mit
über Medizin zu reden und diese lateinischen seinen Fachausdrücken vollzuquatschen.
Ausdrücke gebraucht, dann fühle ich mich
ganz klein und mickrig. Durch die zunehmende Objektivität der Be-
T.: Können Sie mir dies etwas genauer schildern? trachtungsweise lässt nicht nur die Selbstherab-
Dieser Bekannte studiert Medizin und erzählt setzung und Selbstverantwortlichkeit nach, son-
häufig von seinem Fach. Dabei gebraucht er dern der Patient findet auch leichter Wege, Pro-
viele lateinische Wörter… bleme und Schwierigkeiten anzugehen bzw. zu
P.: Ja, der redet und redet dann, ich werde ganz umgehen. Bei der Reattribuierung sind vor al-
ruhig, weil ich mal wieder nichts kapiere. Da- lem 3 Zugänge zu unterscheiden:
bei geht mir dann durch den Kopf: Jetzt ver- 1. Der Patient kann dazu gebracht werden,
stehst du schon wieder nichts, obgleich der mehr Fakten und Daten zu sammeln,die eine
das schon zigmal erklärt hat. Das müsstest du Neubeurteilung des in Frage kommenden Er-
aber langsam wissen. Da siehst du mal wieder, eignisses erlauben, d. h. die es erlauben, die
du bist halt dumm und unintelligent. Verantwortung neu zu verteilen ( s. Reali-
T.: Lassen Sie uns diese Schlussfolgerung von tätstesten).
Ihnen einmal genauer betrachten. Allein auf- 2. Der Therapeut kann dem Patienten durch
grund dessen, dass Sie dieses Latein und diese Rollenspiel bzw. durch die Beurteilung einer
Fachausdrücke nicht verstehen, kommen Sie anderen Person, die in der gleichen Situation
zu dem Schluss: Ich bin dumm! Ich bin unintel- wie der Patient in der gleichen Weise handelt,
ligent! deutlich machen, dass er unterschiedliche
P.: Ja, eigentlich müsste ich das verstehen. Jeder Kriterien zur Beurteilung der eigenen Person
normale Mensch versteht das doch. und anderer Personen, bei gleichem Verhal-
▼ ten, benützt (sog. Doppelstandards).
212 Kapitel 40 · Kognitives Neubenennen (Reattribuieren)

3. Anwendung der sokratischen Fragemethode nicht aus«) näher zu befassen und dadurch zu
zur Bearbeitung der Überzeugung, dass es einer kognitiven Differenzierung zu gelangen.
bei Ereignissen immer einen Alleinverant- Meist hören die Patienten mit ihren Gedanken
wortlichen und/oder eine 100%ige Ursache und Phantasien bei den Katastrophengedanken
und Erklärung für Misserfolge geben muss, auf,ohne sich mit dem weiteren Verlauf und dem
und dass dies meist der Patient selbst ist Ausgang des Ereignisses bzw. der Erfahrung zu
( s. Kap. 53). befassen. Statt dessen bleiben sie in dem Bild der
Katastrophe, des Leidens, der Blamage haften
und nehmen implizit an, dass dieser befürchtete
Alternative Erklärungen Zustand für »immer« anhalte. Typischerweise
besteht die Intervention in der Frage »Was wäre,
Hierbei geht es um die aktive Suche und Erfor- wenn… (z. B. Sie ohnmächtig würden oder alle
schung alternativer Erklärungen, Sichtweisen über Sie lachten)« oder in der Frage »Was pas-
und logischer Schlussfolgerungen. Diese Metho- siert, nachdem… (z. B. Sie sich blamiert haben
de ist ein wichtiger Aspekt des Problemlösens oder Sie zwei Tage geweint haben)«. Es gilt dem
( s. Kap. 46). Bei allen neurotischen Problemen Patienten zu helfen, genaue Abläufe, Zeiträume
finden Verzerrungen in den Erklärungen be- und Verhaltensweisen zu spezifizieren, dadurch
stimmter Ereignisse statt. Diese Erklärungen zu entdecken, dass die Katastrophe zeitlich be-
sind einseitig und berücksichtigen nur Teile der grenzt ist, unter Berücksichtigung weiterer Kri-
Realität und der Vielzahl möglicher Ursachen. terien doch nicht das Ende oder die aller-
Der erste technische Schritt besteht daher darin, schlimmste Erfahrung darstellt und sich als Be-
für konkrete Ereignisse alle nur erdenklichen Er- fürchtung zunächst im Kopf und nicht in der
klärungshypothesen zusammenzutragen. Dies Realität abspielt. Es geht nicht darum, den Pa-
kann z. B. in Form eines Brainstorming gesche- tienten davon zu überzeugen, dass er oder sie
hen. Erst in einem nächsten Schritt werden die sich nicht blamiere oder nicht ohnmächtig wer-
Alternativen bewertet und hinsichtlich ihrer de, sondern zu helfen zu erkennen, dass die be-
Gültigkeit für die Situation eingeschätzt. Dazu fürchteten Konsequenzen keine Katastrophen
kann eine Skala von 0–100% verwendet werden. darstellen.
Sind nun dadurch mögliche alternative Erklä- Diese genannten Verfahren zum kognitiven
rungen in Form prüfbarer Hypothesen gefun- Neubenennen hängen eng zusammen. Grund-
den, dann müssen diese in der Realität auf ihre sätzlich gilt: Je größer die Diskrepanz zwischen
Stichhaltigkeit hin überprüft werden, um die ei- ursprünglicher Interpretation, Erklärung und
gene,erste Einschätzung zu validieren.Meist bie- Folgerung und den tatsächlich beobachteten Da-
ten sich aufgrund des Erkennens weiterer mög- ten ist, desto mehr wird die ursprüngliche Auf-
licher Erklärungen auch weitere Handlungs- fassung des Patienten untergraben und desto
und Lösungsmöglichkeiten an, die vorher nicht eher werden die Kognitionen verändert.
vorhanden zu sein schienen.

41.4 Erfolgskriterien
Entkatastrophisieren
40 Eng an die Verfahren gebundene Erfolgskrite-
Ziel dieser Methode ist es, den Patienten dazu zu rien sind durchgeführte Datensammlungen, Ex-
bringen, sich mit der befürchteten Katastrophe perimente, Beobachtungen und Sammlungen
(wie z.B.»Ich werde ohnmächtig« oder »Ich wer- von alternativen Erklärungen zur Überprüfung
de zum Gespött der Leute« oder »Ich halte das bestimmter Kognitionen ( s. Kap. 2 und Kap. 48).
Literatur
213 40

Lösungsmöglichkeiten werden sichtbar und der 40.6 Grad der empirischen


Handlungsraum verbreitert sich, was sich in Absicherung und persönliche
einer gesteigerten Verhaltensrate ausdrücken Bewertung
kann. Ein anderes Erfolgsmaß ist die positive
Veränderung des emotionalen Befindens, häufig Die kognitive Therapie ist als komplexes Verfah-
unmittelbar in der Sitzung im Zusammenhang ren zur Behandlung von Depressionen, Angst-
mit einer Reattribuierung. Zur Objektivierung störungen und weiteren »neurotischen Krank-
werden meist subjektive Stimmungsskalen (1 = heiten« geeignet. Die einzelnen Komponenten,
sehr gut, 6 = sehr schlecht) verwendet. Der Ein- wie kognitives Neubenennen,sind in ihrer Wirk-
satz von objektiveren Messmitteln als Erfolgs- samkeit erst in Ansätzen untersucht. Da jedoch
und Verlaufsmaße ist sinnvoll. das zentrale Ziel kognitiver Therapie die Verän-
derung von störungsspezifischen Annahmen,
Einstellungen, Überzeugungen und Schlussfol-
40.5 Nebenwirkungen gerungen ist und dort das kognitive Neubenen-
und Kontraindikationen nen seinen Ansatzpunkt hat, dürfte die Effekti-
vität dieser Methode anzunehmen sein. Die per-
Unerwünschte Nebenwirkungen dieser kogniti- sönlichen Erfahrungen sprechen ebenso wie
ven Interventionsmethoden sind bislang nicht zahlreiche empirische Hinweise für die Wirk-
beschrieben worden. Bei psychotischen Symp- samkeit dieses kognitionstechnischen Elements.
tomen und Störungen aufgrund psychotischer
Erkrankungen sollten diese Therapieverfahren
nicht angewandt werden. In akuten Krisensitua- Literatur
tionen ist die Anwendung ebenfalls nicht ange-
zeigt. Zu beachten ist, dass kognitive Verände- Beck J (1998) Praxis Kognitiver Therapie. Beltz/PVU, Wein-
heim
rungen durch hier beschriebene Maßnahmen
Beck AT, Freeman A (1993) Kognitive Therapie bei Persön-
nur gelingen können, wenn zwischen Therapeut lichkeitsstörungen. Beltz/PVU, Weinheim
und Patient eine positive Beziehung besteht ( s. Beck AT, Emery G, Greenberg R (1985) Anxiety disorders
Kap. 2 und Kap. 13), d. h. zu Beginn einer Psycho- and phobias. A cognitive perspective. Basic Books,
therapie und bei fehlender emotionaler Basis ist New York
kognitives Neubenennen kontraindiziert. Vor- Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G (1996) Kognitive
Therapie bei Depression. Beltz/PVU, Weinheim
aussetzungen an den Therapeuten sind: Realisa-
Beck AT, Wright FD, Newman CF, Liese BS (1997) Kognitive
tion therapeutischer Basiskompetenz, Kenntnis Therapie der Sucht. Beltz/PVU, Weinheim
der Psychopathologie und des kognitiven An- Hautzinger M (2000) Kognitive Verhaltenstherapie bei
satzes. psychischen Störungen, 3. Aufl. Beltz/PVU, Weinheim
Kontrolle verdeckter Prozesse:
Aufbau eines positiven Selbstkonzeptes
F. T. Zimmer

41.1 Allgemeine Beschreibung theoretischen Modellen ableiten: Auf der Basis


eines Informationsverarbeitungsmodells zielt
Das Selbstkonzept, d. h. wie ein Mensch sich mit die Methode darauf ab, sowohl den Selektions-
seinen Eigenschaften, seinen Möglichkeiten und filter für neue Information wie auch für gespei-
Fähigkeiten ebenso wie mit seinen Grenzen und cherte Information aus dem Kurz- und Lang-
Defiziten wahrnimmt, ist zentral und wichtige zeitgedächtnis zu beeinflussen. Hierbei wird der
Zielvariable vieler Therapien.Empirische Unter- Aufmerksamkeitsfokus auf solche gegenwärti-
suchungen der frühen Eltern-Kind-Interaktion gen Wahrnehmungen und Gedächtnisinhalte
zeigen, dass die kognitiv-emotionale Entwick- gerichtet, die positive Selbstbewertungen be-
lung des Selbstkonzeptes bereits in den ersten inhalten. Experimente zum »State-dependent-
Lebensmonaten beginnt und von da an in der learning« haben gezeigt, dass positive selbst-
Interaktion des Individuums mit seiner Umwelt bezogene Information eher in gehobener Stim-
durch Assimilation und Akkommodation fort- mung zugänglich ist, während negative selbst-
entwickelt und ausdifferenziert wird. bezogene Information leichter in gedrückter
Ein negatives Selbstkonzept ist auch ein Teil Stimmung erinnert wird. Der enge Zusammen-
der von Beck et al. (1996) konzipierten kogniti- hang zwischen Kognition und Affekt ermöglicht
ven Triade negativer Kognitionen. Selektiv wer- es, den Teufelskreis von Depression und negati-
den von Depressiven negative Aspekte und Miss- ven Gedanken zu durchbrechen durch Verschie-
erfolge beachtet, internal attribuiert und zu bung des Aufmerksamkeitsfokus auf positive
einem global negativen Selbstkonzept generali- Selbstkognitionen, wodurch sowohl die Stim-
siert, ein Vulnerabilitätsfaktor für Chronifizie- mung gebessert als auch weitere Erinnerung po-
rung und Rückfälle. Ein negatives Selbstkonzept sitiver Erfahrungen oder Aspekte des Selbst er-
führt weiterhin nicht selten zu geringer Akzep- leichtert wird. Im Sinne eines Balancemodells
tanz und Anerkennung von außen und beein- kann angenommen werden, dass der Teufels-
trächtigt damit auch die mögliche Fremdver- kreis aufrechterhalten wird, wenn die negativen
stärkung durch den Therapeuten. Selbstkognitionen nicht durch positiv getönte
Neben dem Infragestellen und der empiri- ausgeglichen werden. Ist die Balance relativ aus-
schen Überprüfung der negativ verzerrten Kog- geglichen, können selbstkritische Kognitionen
nitionen und evtl. der zugrunde liegenden dys- nicht solche weitreichenden Konsequenzen ha-
funktionalen Annahmen kann ein positiveres ben. Deshalb kann die Anregung positiver
Selbstkonzept gefördert werden, indem die Auf- Selbstbewertungen einen stabilisierenden Effekt
merksamkeit des Patienten systematisch und haben, auch wenn negative Kognitionen nicht
41 schrittweise auf positive und hochspezifische As- eliminiert werden können. Forschungen zur ob-
pekte der eigenen Person gerichtet wird. Die Ef- jektiven Selbstaufmerksamkeit legen nahe, dass
fektivität der Methode lässt sich aus folgenden die Lenkung der Aufmerksamkeit auf das Selbst
41.3 · Technische Durchführung
215 41

das vorherrschende Gefühl oder Aspekte des ▬ ausreichendes Problemverständnis des The-
Selbst, wie z. B. depressive oder gehobene Stim- rapeuten;
mung, positive und negative Selbstbewertungen ▬ Kenntnis der funktionalen Zusammenhänge
und internale Attribution für Erfolg und Miss- mit anderen Problembereichen;
erfolg, intensiviert. ▬ Zusammenhang zwischen Selbstkonzept
Zusammenfassend sollte eine Verschiebung und Zielvariablen (Stimmung etc.);
der Aufmerksamkeit auf positive Aspekte des ▬ ausreichende vorangegangene Berücksichti-
Selbst oder auf Erinnerungen, die positive gung des Leidens und der Klagen des Patien-
Selbstbewertungen von Verhalten einschließen, ten, da er sich sonst erfahrungsgemäß nicht
▬ zu einer unmittelbaren Stimmungsaufhel- auf die Suche nach positiven Aspekten ein-
lung führen und lassen kann;
▬ den Selektionsfilter der Informationsverar- ▬ nachvollziehbares und verständlich ver-
beitung ins Positive verschieben mitteltes Konzept der Methode, in Zusam-
▬ durch Beachtung neuer oder vergessener menhang gebracht mit den individuell geäu-
Aspekte des Selbst zu einer anhaltenden ßerten Problemen des Patienten ( s. Kap. 8
Stimmungsbesserung führen und und Kap. 16);
▬ dies wiederum auch die Wahrnehmung fort- ▬ geduldiges, empathisches Vorgehen in lang-
laufender positiver Erfahrungen erleichtern samen Schritten unter fortlaufender Berück-
und so aus dem negativen Teufelskreis hin zu sichtigung der motivationalen Schwierigkei-
einer glücklicheren Wechselbeziehung zwi- ten des Patienten und der Therapeut-Patient-
schen Selbst,Kognitionen und Affekt führen. Beziehung ( s. Kap. 6 und Kap. 13).

43.2 Indikationen 41.3 Technische Durchführung

Die Methode ist indiziert bei Patienten mit ne- Konzeptvermittlung


gativem Selbstkonzept, Selbstwertproblemen,
Gefühlen der Minderwertigkeit, häufig auftre- Anhand von Beispielen, die der Patient bereits
tend im Zusammenhang mit Depressionen, berichtet hat, sollte das Konzept einerseits den
auch mit Suizidgefährdung, Sozialphobien und Zusammenhang zwischen Selbstkonzept und
generalisierten Angstsyndromen und anderen Gefühlslage verdeutlichen und andererseits auf
neurotischen Störungen wie Zwangsgedanken, die Möglichkeit hinweisen, mit dieser Methode
sexuellen Problemen, Essstörungen und Sucht- selbst auf diesen Zusammenhang und damit auf
verhalten. die Stimmung Einfluss zu nehmen.
Speziell zu Beginn der Therapie kann dieses
Verfahren hilfreich sein, um die Voraussetzung Beispiel
für Verstärkung von außen und durch den The- »Beispielsweise hat jeder Mensch ein bestimmtes
rapeuten erst zu ermöglichen, was sich wiede- Bild von sich selbst, seinen Eigenschaften, Fähig-
rum günstig auf die Therapeut-Patient-Bezie- keiten und Möglichkeiten, die positiv oder negativ
hung auswirken kann. Es kann später als eine sein können. Jemand, der sich selbst nun überwie-
Phase der Therapie eingesetzt werden oder sich gend negativ bewertete Eigenschaften zuschreibt
auch, parallel zu anderen Verfahren über einen bzw. auf entsprechende Hinweise achtet, d. h. ein
großen Teil der Behandlung erstrecken. negatives Bild von sich hat, wird natürlicherweise
Voraussetzungen für eine erfolgreiche An- in eine schlechtere oder niedergeschlagenere
wendung der Methode sind: ▼
216 Kapitel 41 · Kontrolle verdeckter Prozesse

Stimmung kommen (Beispiel des Patienten er- von den meisten Menschen als wünschens-
wähnen). Wer sich dagegen überwiegend für ihn wert erachtet wurden wie »selbstsicher«,
wünschenswert erachtete Eigenschaften zu- »attraktiv«, »tatkräftig« etc. Es hat sich als
schreibt und auf Hinweise hierfür aufmerksam ist, günstig erwiesen, mit der Exploration jener
wird hoffnungsvoller und besserer Stimmung sein. Dimensionen zu beginnen, auf denen die
So kann man, je nachdem, worauf man die Auf- Selbstbeschreibungen am positivsten sind
merksamkeit lenkt und ob man sich gute oder und sich dann allmählich zu den negativeren
schlechte Gedanken über sich macht, entspre- vorzuarbeiten.
chend starken Einfluss auf die Stimmung nehmen ▬ Eine zweite Möglichkeit besteht darin, den
(Beispiel des Patienten, wenn möglich). Das be- Patienten im Gespräch zu fragen, wann er ei-
deutet auch, dass Sie durch Konzentration auf Ge- nen anderen Menschen für sympathisch oder
danken, mit denen Sie sich positiv bewerten und kompetent hält, um aus den Antworten Ei-
ein Stück weit bestimmte Aspekte an sich akzep- genschaften oder Verhaltensweisen zu erhal-
tieren können, ihre Stimmung positiv mit beein- ten, die der Patient als positiv bewertet. Im
flussen können.« Anschluss daran wird der Patient nach kon-
kreten Situationen der letzten 1–2 Wochen
gefragt (»Können Sie sich an eine Situation
Einführung und Entlastung erinnern oder vorstellen, in der Sie…«), in
denen er sein Verhalten bzgl. einer Dimen-
Es hat sich als sinnvoll erwiesen, einen ungefäh- sion, einer Eigenschaft oder Kompetenz zu
ren zeitlichen Rahmen abzustecken, innerhalb einem gewissen Grad akzeptabel fand (z. B.
dessen Therapeut und Patient sich dieses Thema beschrieb eine Frau, nach einer Situation zu
vornehmen können und auch zu antizipieren, »attraktiv« befragt, wie sie nach einem Fri-
dass es Patienten recht schwer fallen kann (je seurbesuch im Badezimmer stand und ihr
schwerer depressiv sie sind und je chronifizierter Mann ihr ein Kompliment machte. Ein
das Problem ist), positive Bewertungen für die schüchterner Student hielt fest: »Obwohl ich
eigene Person zu finden, und den Patienten ent- mich manchmal versprochen habe, konnte
sprechend zu entlasten. ich mich gestern interessant unterhalten«.

Beispiel: Für eine Dimension oder Eigenschaft können


»Daher möchte ich Ihnen vorschlagen, dass wir unterschiedliche situationsbezogene Selbstbe-
uns zusammen Zeit nehmen und uns auf die Suche wertungen gefunden werden, bevor man zu ei-
machen nach Situationen, in denen Sie sich bzw. ner anderen Dimension übergeht (beliebt, intel-
bestimmte Aspekte von sich positiv bewerten ligent, Körperbild, Kompetenz etc.). Ein Patient:
können. Es ist möglich, dass das nicht so einfach »Manche Menschen mögen mich; z. B. kam ge-
ist, aber wir haben genug Zeit und die Chance stern meine Freundin zu Besuch; z. B. fragte
kann sich lohnen.« heute Mittag ein Kollege, ob ich mit zum Essen
kommen würde.«
Als hilfreich hat sich gezeigt, auf Folgendes
Exploration spezifischer positiver zu achten:
Selbstkonzeptanteile ▬ detaillierte Beschreibungen der Situation un-
ter Verwendung verschiedener Sinnesmoda-
41 Hierfür eignen sich zwei Varianten: litäten, um lebhafte emotional getönte Bilder
▬ Man lässt vorab einen Selbstkonzeptfragebo- hervorzurufen (visuelle, auditive, taktile etc.
gen ausfüllen mit Eigenschaftsbegriffen, die Repräsentation);
41.4 · Erfolgskriterien
217 41

▬ Gegenwartsorientierung bzw. Bezug auf die Telefonieren, Essen, Trinken, Tür öffnen, Uhrzei-
letzten 1–2 Wochen; ten u. ä., sodass sich die bis dahin geringe Häu-
▬ Dimensionen wie z. B. »selbstsicher« in ver- figkeit des Lesens bzw. Denkens positiver Selbst-
schiedene spezifische Aspekte zu unterteilen bewertungen erhöht.
(z. B. eine unberechtigte Forderung abschla-
gen, Wünsche äußern, Ärger oder Zunei-
gung); Erweiterung
▬ möglichst gegenwartsbezogene Erfahrungen
einbeziehen, um die Gefahr eines Vergleichs Patienten werden weiterhin aufgefordert,pro Tag
der oft als besser erlebten Vergangenheit zu ein neues Statement zu finden oder einen neuen
verringern; Aspekt zu einem bereits bestehenden zu ergän-
▬ Festhalten, Fortführung zwischen den Sit- zen. Hierbei helfen Protokollblätter mit vorfor-
zungen und Transfer: Die gefundenen Selbst- mulierten offenen Fragen, deren Beantwortung
beschreibungen müssen für den Patienten täglich abends versucht werden soll: »Was fand
valide und glaubwürdig sein und als richtig ich heute an meinem Verhalten gut? Was hat mir
akzeptiert werden können. an mir heute gefallen?«
Aufgaben des Therapeuten im weiteren Ver-
Dies bedeutet für den Therapeuten eine Grat- lauf sind:
wanderung zwischen den Zielen, möglichst po- ▬ Hilfestellung und Verstärkung für adäquate
sitive Sätze zu finden,um die Aufmerksamkeit zu Formulierungen (d.h.konkret,verhaltensbe-
verschieben, und der Notwendigkeit, so negativ zogen, so positiv wie möglich, keine Vermi-
wie nötig zu formulieren, sodass der Patient zu schung mit Entwertungen etc.);
folgen bereit ist. Im einen Extrem kann die Em- ▬ Anerkennung von Teilerfolgen;
pathie für die negativen Gedanken und Gefühle ▬ auf die oben genannten Aspekte achten;
des Patienten nicht nur zu keiner Besserung füh- ▬ überhöhte Kriterien für positive Selbstbe-
ren,sondern zu einer Ansteckung des Therapeu- wertung hinterfragen und evtl. damit zu-
ten. Die andere große Gefahr liegt in der Versu- sammenhängende Grundeinstellungen bear-
chung des Therapeuten, das Positive zu sehr zu beiten.
betonen. Dies führt meist zu einem »Ja-aber-
Spiel«, in dem der Patient die negative Rolle
einnimmt, während der Therapeut verzweifelt 41.4 Erfolgskriterien
versucht, positive Selbstäußerungen voranzu-
treiben. Unmittelbare Erfolgskriterien sind alle vorhan-
Es ist daher eher hilfreich, Zweifel und Ein- denen Methoden der Verhaltensbeobachtung
schränkungen mit einzuschließen (z.B.»Obwohl und Skalen, die das Selbstkonzept bzw. Aspekte
ich mich häufig unsicher fühle, war ich letzten davon erfassen. Die mittelbaren Kriterien erge-
Montag in der Lage, meinen Ärger gegenüber ben sich aus den mit dem Selbstkonzept zu-
meiner Mutter auszudrücken«) und die Sätze so- sammenhängenden Zielvariablen wie z. B.
lange umzuformulieren, bis der Patient sie als ▬ Depression,
richtig akzeptieren kann,bevor sie auf einer klei- ▬ Anhedonie,
nen Karte festgehalten werden. ▬ Wohlbefinden,
Der Patient wird daraufhin gebeten, sie re- ▬ Ausdruck,
gelmäßig mehrmals täglich zu lesen, u. U. gekop- ▬ Suizidalität,
pelt entsprechend dem Premack-Prinzip an ein ▬ allgemeine Stimmung,
häufig vorkommendes Ereignis wie z.B.vor dem ▬ soziale Interaktionen,
218 Kapitel 41 · Kontrolle verdeckter Prozesse

▬ Aktivität, ration negativer Kognitionen, die zu einer signi-


▬ Gewichtsabnahme etc., fikanten Zunahme depressiver Stimmung und
▬ Generalisierungen auf andere Verhaltensbe- keiner Änderung der Anhedonie führte.Darüber
reiche (Arbeit, Familie u. ä.) sowie hinaus war der mimische Ausdruck signifikanter
▬ umfassendere Konzepte (Vertrauen in die ei- während der Exploration positiver Selbstbewer-
gene Handlungskompetenz und grundlegen- tungen als während der Exploration negativer
dere Einstellungen zur Auseinandersetzung Kognitionen.
der eigenen Person mit der Umwelt). In der klinischen Anwendung hat sich das
Verfahren als nützlich, leicht lernbar, kurz- oder
längerfristig anwendbar und zeitlich ökono-
41.5 Nebenwirkungen misch erwiesen.Es bewirkt kognitiv-emotionale
und Kontraindikationen wie Verhaltensänderungen, auch wenn es meist
mit anderen Therapieverfahren kombiniert wer-
Es sind keine unerwünschten Nebenwirkungen den sollte. Patienten berichten häufiger, dass die
oder abgesicherte Kontraindikation bekannt. bewusste Suche nach positiven Selbstaspekten
und das schriftliche Festhalten dazu geführt ha-
ben, dass entsprechende Gedanken nach einiger
41.6 Grad der empirischen Zeit systematischer Durchführung auch häufi-
Absicherung und persönliche ger spontan auftraten.
Bewertung

Vorformen der beschriebenen Methode in Ein- Literatur


zelfallstudien zeigen rasche und anhaltende Bes-
serungen bei schwerer chronischer Depression Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G (1996) Kognitive The-
(Todd 1972) sowie bei Zwangsgedanken (Maho- rapie der Depression. Psychologie, Weinheim
Fennell MJV, Zimmer FT (1987) Cognitive therapy for
ney 1977).
depression. Modifying low self-esteem. In: Deut H (ed)
In einer eigenen Studie zu Kurzzeiteffekten Clinical psychology: Research and developments.
bei 20 schwer depressiven stationären Patienten Croom & Helm, London
(RDC-Kriterien; BDI>20; HRSD>20), davon Kanfer FH, Reinecker H, Schmelzer D (1996) Selbst-
16 endogen depressiv, führten 30 min Aufmerk- management-Therapie. Springer, Berlin Heidelberg
samkeitslenkung auf positive Aspekte des Selbst- New York Tokyo
Teasdale JD (1988) Cognitive vulnerability to persistent
konzeptes zu einer signifikanten Abnahme der
depression. Cogn Emot 2: 247–274
depressiven Stimmung (visuelle Analogskala) Todd FJ (1972) Coverant control of self-evaluative re-
und der Anhedonie (Tübinger Anhedonie-Fra- sponses in the treatment of depression. A new use
gebogen) im Gegensatz zu 30-minütiger Explo- for an old principle. Behav Ther 3: 91–94

41
219 42

Löschung
M. Hautzinger

42.1 Allgemeine Beschreibung Methode bestehen darin,genau diejenigen nach-


folgenden Reize zu identifizieren, die ein be-
Unter Löschung versteht man beim operanten stimmtes Verhalten kontrollieren. Dies gilt vor
Lernparadigma das Ausbleiben der positiven allem für Verhalten in sozialen Situationen, wo
Konsequenzen auf ein bestimmtes,durch die po- eine Vielzahl von Reizen und Konsequenzen ver-
sitiven Konsequenzen kontrolliertes Verhalten. haltenswirksam sind. Oft hat ein und dasselbe
Die Verhaltensrate sinkt. Die Intervention setzt Verhalten (z. B. reden) in verschiedenen Situa-
also bei den Verhaltenskonsequenzen an und tionen (z. B. im Klassenzimmer und in der Fami-
zielt auf den Verhaltensabbau. Löschung allein lie zu Hause) bzw. bei verschiedenen Verstär-
ist unmittelbar nicht so wirkungsvoll wie direk- kungsquellen (z. B. Lehrer, Mitschüler, Eltern)
te Bestrafung ( s. Kap. 21), denn beim Einsetzen widersprüchliche Konsequenzen (zu Hause er-
der Löschungsprozedur erhöht sich zuerst ein- wünscht, in der Schule unerwünscht). Diese
mal die Verhaltensrate, weil das Individuum ver- Komplexität der Verhaltenskontrolle lässt Lö-
sucht,die ausbleibende Verstärkung ( s. Kap. 17) schung leicht unwirksam werden. Ein anderer
doch noch zu erhalten.Erst nach einiger Zeit und problematischer Aspekt besteht darin, dass wir
nur bei konsequentem Löschen sinkt die Verhal- uns nicht Nichtverhalten können.Selbst Ignorie-
tensrate. Das Ausbleiben bisheriger positiver ren ist ein Sich-Verhalten. Dabei gilt es zu be-
Konsequenzen ist emotional belastend und wird achten,dass Ignorieren,um wirksam zu sein,kei-
als Strafe erlebt. Wie lange die Löschung zur Re- ne verstärkenden Momente enthalten darf. Ein
duktion der Verhaltensrate benötigt wird, und besonders wirksamer Verstärker ist gewöhnlich
ob diese überhaupt in vertretbarer Weise er- die Aufmerksamkeit und Zuwendung der un-
reichbar ist,hängt von den vorausgehenden lern- mittelbaren Umgebung. Die Umgebung (Eltern,
geschichtlichen Verstärkungsbedingungen des Lehrer, Pflegepersonal) muss daher lernen, das
Zielverhaltens ab. Löschung braucht länger, unerwünschte Verhalten nicht mehr zu beach-
wenn das zu löschende Verhalten unter wech- ten.Das konsequente Ignorieren und Löschen ist
selnden, ungleichmäßigen (sog. intermittieren- ein nicht einfaches Verfahren,das Übung und Er-
den) Verstärkungsbedingungen gelernt und auf- fahrung erfordert und von der Umwelt häufig
rechterhalten wurde. Extinktion als Form der nicht durchgehalten wird. Aufgrund der Wider-
Löschung beim klassischen Konditionieren fin- standsfähigkeit von bestimmten Verhalten gegen
det bei systematischer Desensibilisierung statt Löschung und der Anwendungsschwierigkeiten
( s. Kap. 56). wird Löschung meist mit anderen therapeuti-
Verhaltenslöschung gelingt am schnellsten schen Verfahren kombiniert (vgl. z. B. Kap. 25,
und dauerhaftesten, wenn die vorherige Verstär- Kap. 41, Kap. 45 und Kap. 66).
kung des Zielverhaltens regelmäßig und oft er-
folgte. Die größten Schwierigkeiten bei dieser
220 Kapitel 42 · Löschung

42.2 Indikationen Schreien, vor allem abends, sodass die Eltern mit
erneuter Zuwendung reagierten. Williams Be-
Löschung ist immer dann indiziert, wenn die handlungsplan sah folgendermaßen aus: Die
Frequenz eines unter Verstärkungsbedingungen Eltern sollten das Kind abends konsequent, aber
stehenden Verhaltens abgebaut werden soll. Lö- freundlich und mit gewohntem Ritual ins Bett
schung ist nur dann wirksam, wenn alle verstär- bringen. Nach dem Verlassen des Zimmers durften
kenden Konsequenzen eines Zielverhaltens ge- sie keinerlei Reaktionen auf das Toben, Weinen
nau identifiziert und definiert sind sowie diese und Schreien des Kindes mehr zeigen. Diese Ab-
positiven Konsequenzen konsequent und ohne machung wurde trotz starker Belastung des Kin-
Ausnahme unterbunden werden können. Die des und der Eltern konsequent eingehalten. Das
häufigsten klinischen Anwendungsgebiete, bei Fehlverhalten sank ab und war innerhalb einer
denen Löschung als ein Behandlungselement Woche fast vollkommen gelöscht. Eine Verwandte,
eingesetzt werden kann, sind: die zu Besuch kam, verstärkte das Fehlverhalten
▬ Verhalten von Kindern im Klassenzimmer: wieder, wodurch die Verhaltensrate erneut an-
Aggressionen, Lärmen, Schüchternheit, feh- stieg. Durch erneute Instruktion wurde dies je-
lende Mitarbeit, unselbstständiges Arbeiten; doch wieder gelöscht.
▬ Verhalten von Kindern in der Familie, im
Heim: Einschlafprobleme, Schreien, Wutan- Löschung erscheint relativ einfach: Die bishe-
fälle, Nicht-allein-sein-Können, Sauberkeits- rigen Konsequenzen (z. B. Zuwendung, An-
erziehung,abweichendes Sozialverhalten,de- fassen, Fürsorge, Zuhören, Reden usw.) eines
linquentes Verhalten; störenden Verhaltens werden konsequent unter-
▬ Verhalten von Patienten (Kindern und Er- lassen, wodurch die Verhaltensrate des uner-
wachsenen) in der Klinik: Mitarbeit, Sozial- wünschten Verhaltens sinkt. Diese Simplizi-
verhalten, Sauberkeitsverhalten, Jammern, tät täuscht jedoch, denn die Schwierigkeiten
Klagen, Weinen; liegen in den notwendigen Randbedingungen
▬ Bei geistiger Behinderung: Autoaggressio- für die Durchführung und den Erfolg der Lö-
nen, Selbststimulationen, Sozialverhalten, schung:
Spielverhalten, Autismus, Sprachaufbau; ▬ Die verhaltenskontrollierenden positiven
▬ Psychosen: Halluzinationen, psychotisches Konsequenzen des störenden Zielverhaltens
Reden, Passivität,Weinen, Jammern, nervöse müssen weitestgehend exakt identifiziert
Gewohnheiten. werden;
▬ die Vorenthaltung der positiven Konsequen-
zen muss alle Reizbedingungen erfassen so-
42.3 Technische Durchführung wie vor allem ausnahmslos und konsequent
erfolgen.
Ein Beispiel einer Löschungsprozedur ist folgen-
der Bericht (nach Williams, 1959): Diese Probleme können reduziert werden, wenn
man die Situation, das störende Verhalten und
Beispiel: dessen Konsequenzen sorgfältig und zuverlässig
Ein 2-jähriger Junge war 18 Monate lang krank beobachtet ( s. Kap. 15 und Kap. 16). Die Explo-
gewesen und hatte ständig der Aufmerksamkeit ration und Analyse früherer Verstärkungsbedin-
und Fürsorge der Eltern bedurft. Auf die Beendi- gungen des Zielverhaltens gibt Hinweise für den
gung und Entwöhnung von dieser Fürsorge rea- zu erwartenden Löschungsverlauf, wodurch die
gierte das Kind mit Wutanfällen und anhaltendem konsequente Vorenthaltung der Verstärkung ge-
42 ▼ sichert werden kann. Löschung erfordert außer-
42.4 · Erfolgskriterien
221 42

dem die Zusammenarbeit der potenziellen Ver- 42.4 Erfolgskriterien


stärkerquellen des störenden Verhaltens, damit
das Ausbleiben der positiven Konsequenzen auf Erfolgskriterium ist die Reduktion des uner-
das betreffende Verhalten umfassend gelingt. wünschten Zielverhaltens, Methoden zur Erfas-
Lehrer müssen daher mit Eltern und Erziehern sung des Erfolgs sind die Verhaltensbeobachtung
zusammenarbeiten; das Pflegepersonal, auch ( s. Kap. 15), aber auch die Befragung der Kon-
das der Nachtschichten, und alle Beteiligten taktpersonen und klinische Untersuchungen.Bei
müssen z.B.im Rahmen einer Klinik koordiniert der Erfolgsbeurteilung ist wichtig zu bedenken,
werden. dass es u. U. Wochen dauern kann, bis die Ver-
Eine unmittelbare Veränderung des stören- haltensrate sinkt.
den Verhaltens in die erwünschte Richtung ist
! Der Anstieg der Verhaltensrate nach Einsetzen
nicht zu erwarten. Das Gegenteil ist der Fall.
von Löschung ist ein Erfolgshinweis, kein ne-
Die Häufigkeit des Zielverhaltens wird anfäng-
gatives Anzeichen.
lich zunehmen, erst nach einiger Zeit (all-
mählich) absinken. Dies ist kein Zeichen für Regelmäßiges Messen ist daher wichtig! Die Ge-
ein Misslingen, sondern eher ein Wirkungs- schwindigkeit der Löschung wird von folgenden
nachweis. Faktoren bestimmt:
Löschung von Fehlverhalten sollte eigentlich ▬ das Alter des zu verändernden Verhaltens:
immer in Verbindung mit positiver Verstärkung Löschung gelingt besser und rascher, wenn
von inkompatiblem oder erwünschtem Alterna- das störende Verhalten noch relativ jung ist;
tivverhalten einhergehen ( s. Kap. 25, Kap. 62 ▬ die Art, den Umfang und die Häufigkeit der
und Kap. 66). früheren Verstärkung des störenden Verhal-
Löschung gelingt besser,wenn die Zielperson tens: Löschung gelingt besser und rascher,
während der Extinktionsphase in eine veränder- wenn die frühere Verstärkung kontinuierlich
te Umgebung (andere Räume, andere Pfleger erfolgte;
usw.) gebracht werden kann.Beispielsweise wird ▬ die Änderungsmöglichkeiten, die Verhal-
ein Kind, das zu starkem Kopfschlagen neigt, tensalternativen: Löschung gelingt besser
nicht ohne Selbstschädigung der vermutlich sehr und rascher, wenn die Umwelt Änderungs-
langwierigen Extinktionsphase unter gleichblei- möglichkeiten zulässt und Alternativen posi-
benden Umweltbedingungen ausgesetzt werden tiv verstärkt;
können. Eine Löschung gelingt rascher und mit ▬ Deprivation bzw. Sättigung im Hinblick auf
größerer Wahrscheinlichkeit in einer anderen die Verstärkung: Löschung gelingt besser und
Umgebung. Es ist zu vermeiden, dass durch Lö- rascher, wenn die Zielperson relativ depri-
schung eine größere Verhaltensklasse beeinflusst viert ist,da dadurch das Ausbleiben positiver
werden soll. Zum einen gelingt die Kontrolle der Konsequenzen deutlicher erlebt und Verstär-
verhaltensbedingenden Variablen kaum, zum kung für Alternativverhalten eher wirksam
anderen ist die emotionale Belastung bei der wird;
Zielperson zu groß, wenn die durch Löschung ▬ den Schwierigkeitsgrad, die Komplexität des
entstehende »Lücke« nicht durch Verstärkung al- Verhaltens: Löschung gelingt besser und ra-
ternativen Verhaltens geschlossen werden kann, scher, wenn das störende Verhalten komplex
was bei komplexerem Verhalten wiederum und schwierig auszuführen ist.
schwierig ist.
Wesentliches Erfolgskriterium ist, dass wäh-
rend der gesamten Löschungsprozedur das un-
erwünschte Zielverhalten auch nicht ein einzi-
222 Kapitel 42 · Löschung

ges Mal von positiven Konsequenzen gefolgt 42.6 Grad der empirischen
werden darf. Bereits ein kontingentes positiv Absicherung und persönliche
verstärkendes Ereignis kann das störende Ver- Bewertung
halten erneut hervorrufen bzw. häufiger werden
lassen. Die experimentellen Arbeiten zur Löschung de-
monstrieren überzeugend die Wirkung und den
Verlauf dieser Methode. Im therapeutischen
42.5 Nebenwirkungen Rahmen gelingt es jedoch nicht, den Extink-
und Kontraindikationen tionsprozess in seiner Vollständigkeit abzubilden
und »rein« zu untersuchen. Diesbezügliche Ar-
Löschungsprozeduren führen zunächst zur Stei- beiten haben meist Löschung in Verbindung mit
gerung des Störverhaltens, doch sollte das un- dem Aufbau einer alternativen Reaktion unter-
erwünschte Verhalten bald sinken ( s. oben ). sucht, sodass über die empirische Absicherung
Steht Verhalten überwiegend unter Stimulus- der Löschung alleine wenig ausgesagt werden
kontrolle bzw. sind die Verhaltenskonsequen- kann.
zen nicht (mehr) identifizierbar oder nicht Da Therapie,Erziehung und alltägliche Inter-
kontrollierbar, ist Löschung zumindest alleine aktionen nicht ohne Löschungsprozeduren aus-
kontraindiziert. Es gibt Umstände, unter de- kommen, ist an der Bedeutung dieser Methode
nen Löschung weder zu verantworten noch nicht zu zweifeln.
durchführbar ist. Dies gilt besonders für
selbstzerstörerisches, selbststimulierendes und
autoaggressives Verhalten. Wenn in diesen Literatur
Momenten doch den jeweiligen Störungen Be-
achtung geschenkt werden muss, dann sollte Belschner W, Hoffmann M, Schott F, Schulze C, Dross M
die Aufmerksamkeit so gering wie möglich (1980) Verhaltenstherapie in Erziehung und Unter-
richt. Kohlhammer, Stuttgart
sein und wenn möglich ohne Sprechen und
Karoly P (1977) Operante Methoden. In: Kanfer FH, Gold-
Blickkontakt ablaufen. Kontraindiziert ist Lö- stein AP (Hrsg) Möglichkeiten der Verhaltensän-
schung auch dann, wenn die Frustrations- derung. Urban & Schwarzenberg, München, S 220–
effekte durch das Ausbleiben der Verstärkung 260
unkontrollierbar und gefährlich sind. Ebenso Maercker A (2000) Operante Verfahren. In: Margraf J (Hrsg)
unangebracht ist Löschung, wenn das Vor- Grundlagen, Diagnostik, Verfahren, Rahmenbedin-
gungen, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
enthalten der Verstärkung auf unerwünschtes
Tokyo, (Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Bd 1, S 541–
Verhalten es notwendigerweise mit sich bringt, 550)
dass das erwünschte Verhalten auch gelöscht Williams CD (1959) The elimination of tantrum behavior by
wird. extinction procedures. J Abnorm Soc Psychol 59: 269

42
223 43

Modelldarbietung
M. Perry

43.1 Allgemeine Beschreibung fügbar ist. In diesem Fall ist die Durchführungs-
phase entscheidend. Falls ein Verhalten nicht
Das therapeutische Verfahren des Modelldar- gezeigt wird, weil es einige einschränkende
bietens wird auch als Imitationslernen oder Faktoren wie z. B. Angst gibt, dann wird dem
Beobachtungslernen bezeichnet. In seiner ein- Beobachter am Modell gezeigt,dass das fragliche
fachsten Form besteht es darin, dass eine Person Verhalten ohne negative Konsequenzen durch-
oder ein Symbol, das sog. Modell, irgendein Ver- führbar ist. Die Folge kann nun sein, dass der
halten zeigt, das wiederum von einer anderen Beobachter selbst das Verhalten zeigt. Modell-
Person beobachtet wird. Der Beobachter muss lernen hätte dann einen desinhibitorischen Ef-
das Modellverhalten sehr genau beobachten und fekt.Ebenso kann auch ein inhibitorischer Effekt
es lernen im Sinne von Behalten. Dieser erste auftreten, wenn der Beobachter am Modell er-
Schritt wird als Aneignungsphase bezeichnet. lebt, dass ein bestimmtes Verhalten negative
Unter günstigen Bedingungen wird Verhalten in Konsequenzen hat. Modelldarbietung kann
dieser Aneignungsphase gelernt.Der Beobachter schließlich auch eingesetzt werden, um die Fre-
muss seine Beobachtungen dann in eigenes Ver- quenz eines Verhaltens zu steigern. Wenn eine
halten umsetzen, soweit er dazu fähig ist, die Person ein Verhalten prinzipiell beherrscht, es
Voraussetzungen dafür hat, sich in der entspre- jedoch nur selten zeigt, dann kann das Modell
chenden Umgebung befindet und dazu moti- den Anstoß geben,das Verhalten in Zukunft häu-
viert ist. Diese Durchführungsphase ist eine figer zu zeigen. Hierbei handelt es sich um den
zweite Phase des Modelllernens. Modelldarbie- Effekt des Modelllernens, der unter Alltagssitua-
tung wird therapeutisch unter verschiedenen tionen am häufigsten spontan auftritt. Das üb-
Zielrichtungen eingesetzt. Am häufigsten sollen liche therapeutische Vorgehen ist meist eine
durch Modelllernen neue Fertigkeiten erworben Kombination der genannten Modelllernprinzi-
werden. Ein typisches Beispiel hierfür ist die pien mit anderen verhaltensmodifikatorischen
Demonstration von neuen akademischen und Verfahren, um schnellere und länger dauernde
sozialen Fertigkeiten durch Lehrer von Studen- Effekte zu erzielen.Modelldarbietung kann kom-
ten.Modelllernen wird auch bei Patienten einge- biniert werden mit verbaler Instruktion, Rollen-
setzt, die einen Mangel an sozialen Fertigkeiten spiel,Hierarchiebildungen ( s. Kap. 35) und Ver-
haben und die neues Sozialverhalten lernen sol- stärkung ( s. Kap. 17).
len. Auch geistig retardierte Personen können
sich durch Modelllernen neues Verhalten aneig-
nen. Eine Variante des Modelllernens verzichtet 43.2 Indikationen
auf die Aneignungsphase, weil das in Frage ste-
hende Verhalten dem Beobachter bereits be- Eine Grundvoraussetzung für Modelllernen ist
kannt bzw. in seinem Verhaltensrepertoire ver- die Fähigkeit des Beobachters, das Modell adä-
224 Kapitel 43 · Modelldarbietung

43 quat wahrnehmen und beobachten zu können. zu erleichtern, kann der Therapeut einige As-
Das bedeutet, dass die betreffende Person auch pekte der Modelllernsituation so verändern,dass
wirklich die Möglichkeit hat, dem Modell zuzu- ▬ die Aufmerksamkeit des Beobachters erhöht
schauen und zuzuhören. Das Verhalten des Mo- wird,
dells muss registriert und im Gedächtnis behal- ▬ die Wahrscheinlichkeit einer genauen Wahr-
ten werden, zumindest so lange, bis eigenes ähn- nehmung größer wird,
liches Verhalten gezeigt wird.Das bedeutet auch, ▬ der Beobachter stärker motiviert wird, das
dass der Beobachter die Voraussetzungen haben Verhalten selbst durchzuführen,
muss, das gezeigte Verhalten tatsächlich selbst ▬ die Verhaltensdurchführung durch den Be-
nachahmen zu können. Bezüglich der intellek- obachter verbessert wird und
tuellen Voraussetzungen des Beobachters lassen ▬ das Modellverhalten in verschiedenen Situa-
sich jedoch keine generellen Angaben machen, tionen auch tatsächlich vom Beobachter ge-
da empirisch gezeigt wurde, dass auch schwerst zeigt wird.
retardierte und autistische Patienten sich durch ▬ Es sollten einige Charakteristika des Modells
Modelllernen neues Verhalten aneignen können. besonders bedacht werden: Das Modell soll-
Modelldarbietung ist vor allem dann indi- te dem Beobachter hinsichtlich Alter, Ge-
ziert, wenn Patienten neue Fertigkeiten erwer- schlecht, Rasse und äußerem Erscheinungs-
ben sollen,sie jedoch nicht in der Lage sind,es al- bild möglichst gleichen, um die Aufmerk-
lein aufgrund von Instruktionen zu lernen. Em- samkeit des Beobachters zu erhöhen und
pirische Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Übernahme des beobachteten Verhal-
kleine Kinder, geistig retardierte Personen und tens zu erleichtern. Ein Modell, das prestige-
autistische Kinder durch Modelllernen leichter besetzt ist und kompetent wirkt, wird leich-
lernen. Auch Personen, die nur ungern auf Ins- ter Aufmerksamkeit erregen, wobei jedoch
truktionen reagieren,lernen leichter,wenn inter- das Prestige und die Kompetenz des Modells
essante Modelle ein bestimmtes Verhalten vor- sich nicht so weit von denen des Beobachters
machen. Bei Meideverhalten ist die Modelldar- unterscheiden dürfen,dass dieser keinen Zu-
bietung eine hilfreiche Methode, durch die auf sammenhang mehr zwischen sich und dem
nichtbedrohliche Art und Weise die allmähliche Modell sehen kann.Auch sind emotional zu-
Annäherung an ein angstauslösendes Objekt er- gewandte und akzeptierende Modelle wir-
reicht werden kann.Schließlich ist Modelllernen kungsvoller. Hilfreich ist auch, wenn das Mo-
auch dann von besonderer Bedeutung, wenn be- dell für den Beobachter auf irgendeine Weise
stimmte Fertigkeiten so komplex sind, dass sie mit Belohnungen assoziiert ist.
nicht adäquat beschreibbar sind und durch ▬ Die Art, wie das Modell dargeboten wird, ist
Modelldarbietung eine Art Beschreibung durch ebenfalls von Bedeutung: Das Modell kann
Demonstration erfolgt.