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Jasenka Koreeie

Pflegestandards Altenpflege
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
Jasenka Koreeie

Pf egestandards
Alten pflege

2., überarbeitete und erweiterte Auflage

t Springer
Jasenka KoreCic
Gückelsberg 4
D-69226 Nußloch

Die Deutsche Bibliothek- CIP-Einheitsaufnahme

Korei:ic, Jasenka:
Pflegestandards Altenpflege I J. KoreCic. - 2., überarb. und erw.
Aufl.
ISBN 978-3-540-65370-7 ISBN 978-3-662-09256-9 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-09256-9

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Vorwort zur 2. Auflage

Das Jahr 1999 ist von den Vereinten Nationen zum "Internationalen
Jahr des älteren Menschen" erklärt worden.
Die demographischen Prognosen zeigen auf, daß die Bevölke-
rung immer älter und die Lebenserwartung immer höher wird. Mit
der höheren Lebenserwartung steigt auch die Zahl der Menschen,
die verschiedene dementieHe Erkrankungen erleiden werden. Dies
zieht eine umfassende und sehr zeitaufwendige Betreuung der Be-
troffenen nach sich. Diese Entwicklung erfordert ernsthafte Überle-
gungen und die Erarbeitung von sinnvollen Konzepten. Die soziale
Pflegeversicherung müßte dies in ihrem Leistungskatalog berück-
sichtigen.
Pflegestandards sind eine Möglichkeit Qualität zu sichern und
die Leistung der Pflegenden zu dokumentieren. Die vorliegenden
Pflegestandards spiegeln Erfahrungswerte aus der Praxis für die
Praxis wider. Sie dienen als Leitfaden für die täglich erbrachten
Pflegeleistungen und entsprechen den Vorgaben des SGB (Sozial-
gesetzbuch) XL
In der 2. überarbeiteten und erweiterten Auflage sind zusätzlich
prophylaktische Maßnahmen aufgenommen. Das Kapitel "Betreu-
ung und Pflege verwirrter und dementer Klienten" gibt Anregun-
gen für die Betreuung und den Umgang mit schwerstpflegebedürf-
tigen Menschen.

Dem Springer-Verlag danke ich für die Realisierung der 2. Auflage


und die neue Ausstattung des Buches.

Nußloch, im Frühjahr 1999 Jasenka Koreeie


Vorwort zur 1. Auflage

Menschen im hohen Alter büßen oft durch Multimorbidität ihre


Mobilität ein. Nach einem Leben in relativer Gesundheit und Rü-
stigkeit werden sie nun betreuungs- und pflegebedürftig, wenn sie
sich nicht mehr selbständig versorgen können. Die Entscheidung,
das Gewohnte und Vertraute zu verlassen, fällt ihnen schwer. In der
neuen Umgebung finden sie sich nicht zurecht, die meist fremden
Pflegepersonen verlangen Dinge von ihnen, deren Sinn sie oft nicht
verstehen können, ihr Wunsch, etwas zu tun oder zu leisten, wird
häufig mit der Begründung abgetan, sie sollten sich ausruhen, statt
daß man ihnen zuhört. Diese alten Menschen haben jedoch im
Laufe ihres Lebens viele Erfahrungen gesammelt, von denen wir
durchaus profitieren könnten. Resignation und Apathie sind häufig
die Folge unserer mangelnden Zuwendung. Daher ist es wichtig,
den uns anvertrauten Menschen ihre neue Umwelt so zu gestalten,
daß sie sich darin wohl und sicher fühlen.
Die Zahl der Betroffenen in der Bevölkerung wird in den näch-
sten Jahren immer weiter ansteigen, wie demographische Progno-
sen uns deutlich zeigen (s. Abb. S. VI). Die Politiker versuchen be-
reits seit einiger Zeit, dieser Veränderung der Altersstruktur und all
den damit zusammenhängenden Problemen gerecht zu werden; die
soziale Pflegeversicherung ist dabei ein entscheidender Schritt.
Die Altenpflege gewinnt mit der Verschiebung in Politik und Ge-
sellschaft immer mehr an Bedeutung. Der Ruf nach der dringend
erforderlichen bundeseinheitlichen Ausbildungsregelung wird lau-
ter, engagierte Bemühungen um Professionalisierung und Quali-
tätssicherung prägen das Berufsbild. Die Hinwendung zum Prinzip
der ganzheitlichen Pflege und die Erarbeitung und Anwendung von
Pflegestandards sind grundlegende Elemente dieser Entwicklung.
Im ersten Teil dieses Buches sollen verschiedene Stichworte der
aktuellen Veränderungen in der Altenpflege unter dem Licht des
Qualitätsaspekts erläutert werden. Die Erfahrungen aus der Praxis,
auf denen meine Darstellungen beruhen, sind geprägt vom Pflege-
VIII Vorwort zur 1. Auflage

Deutsches Reich Gesamtdeutschland ~"'!:'~:~oR


l1910l 11988) 12040) (DIW·Sehlilzung)
Alter: 64,9 Mlo Einwohner 78,11 Mlo Einwohner 62,3 Mlo
90 und meh' Jal>re
85-90
80- 85
75-80
70-75
65-70
60-65
55-60
50-55
45-50
40-4.5
35-40
30- 35
25-30
20-25
15- 20
10- 15

Aufbau der deutschen Bevölkerung: Altersschichtung in Stufen von je 5 Jahrgängen


(Aus Willig 1996, S. 63)

modell der AEDL (Aktivitäten und existentielle Erfahrungen des


Lebens) nach M. Krohwinkel. Anregungen und Hinweise finden
hier jedoch ebensogut Mitarbeiter von Pflegeeinrichtungen mit an-
deren Konzepten.
Die Standards im zweiten Teil sollen die Pflegearbeit direkt un-
terstützen. Sie können unmittelbar in die Praxis übernommen wer-
den oder als Muster für die Erarbeitung eigener Standards dienen.
Hinweise zum Umgang mit den Pflegestandards sind dem Teil B
einleitend vorangestellt.
Zum sachlichen Ausdruck seien hier noch zwei Punkte ange-
merkt: für die uns Pflegepersonen bzw. Pflegefachpersonen anver-
trauten Menschen habe ich den Begriff "Klienten" gewählt, der sich
zunehmend in der Fachliteratur durchsetzt. Der Einfachheit und der
besseren Lesbarkeit halber habe ich auf die jeweilige Hinzufügung
der weiblichen Bezeichnung verzichtet, wenngleich ich mit dem
Wort "Klienten" sowohl Klientinnen als auch die männlichen Per-
sonen, die wir pflegen, umfassen möchte. Das gleiche gilt für einige
andere rein maskuline Personenbezeichnungen: Ärztinnen, Thera-
peutinnen und Mitarbeiterinnen sind in diesen Fällen genauso ge-
meint wie ihre männlichen Kollegen.
Vorwort zur 1. Auflage IX

Für ihre aktive und äußerst engagierte Unterstützung der Ar-


beitsgruppe Pflegestandards für die Altenpflege möchte ich allen
Mitarbeitern danken, die von Mai 1994 bis Mai 1995 an der Erarbei-
tung der Pflegestandards im Bereich der Körperpflege hilfreich mit-
gewirkt haben:
Pflegehelferin Katrin Berger, Sr. Martina Farne, Sr. Marion Glück,
Sr. Martina Grimmer, Sr. Ina Grünwald, Sr. Ute Hambruch,
Pfl. Thomas Hattemer, Sr. Mathilde Heyde, Sr. Cornelia Klapprodt,
Sr. Brigitte Kolmer, Sr. Claudia Pollok, Sr. Sybille Schmid,
Sr. Christine Schnell, Sr. Carmen Völker, Sr. Ursula Wanzek,
Sr. Karin WiegeL
Für die fachlichen Anregungen bedanke ich mich besonders bei
Frau Heidi Boldt, Lehrerin für Pflegeberufe und Heimleiterin.
Dem Springer-Verlag danke ich für die Realisierung des Projekts
und die sehr gute Ausstattung des Buchs.

Nußloch, im Frühjahr 1996 Jasenka Koreeie


Inhaltsverzeichnis

Grundlagen der Pflegequalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 Sinn und Zweck von Pflegestandards . . . . . . . . . . . . 3

2 Organisation und Ablauf des Pflegeprozesses . . . . 7


2.1 Organisationshandbuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.2 Funktionspflege und Ganzheitspflege . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.3 Der ganzheitliche Pflegeprozeß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.4 Das Pflegemodell der AEDL (nach M. Krohwinkel) . . . 11
2.5 Pflegeanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.6 Biographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.7 Pflegediagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.8 Pflegeplanung................................... 15

3 Pflegedokumentation und Überwachung


des Pflegeprozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.1 Pflegeverlaufsbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.2 Dienstübergabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.3 Pflegevisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.4 Teambesprechung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4 Pflegequalität und Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . 29


4.1 Pflegequalitätskategorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.2 Externe und interne Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . 35
4.3 Neuerungen in der Aus- und Weiterbildung . . . . . . . . . 38
4.4 Innerbetriebliche Fortbildung (IBF) . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.5 Professionalisierung in der Altenpflege . . . . . . . . . . . . . 40
4.6 Pflegeforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

S Belastungen in der Altenpflege


und Bewältigungsstrategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
XII Inhaltsverzeichnis

Pflegestandards im Bereich der Körperpflege . . . . . . . . . . . 45

................... 49

PS 1 Pflegemittel für die Körperpflege (PfK) . . . . . . . . . . . 50


PS 2 Teilwaschung (TW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
PS 3 Mund- und Zahnpflege (MZ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
PS 4 Augenpflege (AP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
PS 5 Ohrenpflege (OP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
PS 6 Nasenpflege (NP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
PS 7 Rasur (RA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
PS 8 Intimpflege (IP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
PS 9 Ganzwaschung (GW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
PS 10 Duschen (DU) ................................. 105
PS 11 Baden (B) ..................................... 110
PS 12 Hautpflege (HP) ............................... 116
PS 13 Haarwäsche im Bett (HA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
PS 14 Fingernagelpflege (FN) ......................... 130
PS 15 Fuß- und Nagelpflege (FuN) ..................... 136
PS 16 Darmentleerung (DE) .......................... 145
PS 17 Blasenentleerung (BE) .......................... 155
PS 18 Ernährung (ER) ............................... 165
PS 19 Mobilität (MO) ................................ 174
PS 20 Dehydratationsprophylaxe (DEHY) ............... 183
PS 21 Dekubitusprophylaxe (DEKU) ................... 189
PS 22 Infektionsprophylaxe (INFE) ..................... 199
PS 23 Kontrakturenprophylaxe (KONT) ................. 213
PS 24 Obstipationsprophylaxe (OBST) .................. 219
PS 25 Parotitis- und Soorprophylaxe (PARO) ............ 227
PS 26 Pneumonieprophylaxe (PNEU) ................... 234
PS 27 Thromboseprophylaxe (THRO) .................. 242
PS 28 Sturzprophylaxe (STUR) ........................ 248
PS 29 Zystitisprophylaxe (ZYST) ....................... 254

........................... 259

PS 30 Kolostomie- und Ileostomieversorgung (KI) ....... 260


PS 31 Drostomaversorgung (UV) ...................... 268
PS 32 Suprapubischer Blasenverweilkatheter (SB) ........ 274
PS 33 Transurethraler Blasenverweilkatheter (TB) . . . . . . . . 280
Inhaltsverzeichnis XIII

PS 34 PEG-Versorgung (PV) .......................... 290


PS 35 Sauerstoff-Applikation (SA) ..................... 298
PS 36 Absaugen (A) .................................. 309
PS 37 Pflege bei Wachkoma (WK) ..................... 315
PS 38 Pflege Aids-Erkrankter (AE) ..................... 322
PS 39 Notfall-Interventionen (NI) ...................... 331

Betreuung und Pflege verwirrter


und dementer Klienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

345

............................... 346
2.1 Morbus Alzheimer ............................... 347

348
3.1 Umgang mit Schlafstörungen ..................... . 348
3.2 Problembereich Körperpflege .................... . 349
3.3 Probleme mit der Ernährung ..................... . 349

350
4.1 Allgemeine Ziele der Pflege ...................... . 350
4.2 Zielsetzung .................................... . 351
4.3 Konzeptionelle Voraussetzungen .................. . 351
4.4 Tagesablauf .................................... . 353

355

361
Erläuterungen der Symbole
in den Pflegestandards

~ Vorbereitung

beschreibt die Vorbereitung von Klienten, Material, Raum


und Pflegeperson

8_
.........
t;;;;J Durchführung
stellt die Pflegebehandlung dar

lS:J Entsorgung
beschreibt die Nachbereitung von Klienten, Material, Raum
und Pflegeperson

[ID Qualitätssicherung
nennt die Voraussetzungen für eine sichere Pflege und die
notwendigen Maßnahmen für die Qualitätssicherung

[[] Zu beachten
gibt den Pflegenden wichtige Informationen für eine opti-
male Betreuung ihrer Klienten
Grundlagen
der Pflegequalität
Sinn und Zweck von Pflegestandards 1

Die Leser und Leserinnen der Fachlektüre treffen immer wieder auf
Begriffe wie Pflegeprozeß, Pflegeplanung, Pflegeforschung, Pflege-
konzept, Pflegedokumentation, Pflegestandards, Pflegeleistungen
und Pflegequalität. Tatsächlich sindalldiese Begriffe eng miteinan-
der vernetzt und bilden gemeinsam ein System für methodische
Vorgehensweisen in der Pflege, die in den folgenden Kapiteln erläu-
tert werden sollen.
Eine zentrale Rolle spielen dabei die Pflegestandards.

Die Pflegestandards sind auf jeweils einzelne pflegerische In-


terventionen begrenzte Tätigkeitsbeschreibungen, also die
schriftliche Fixierung der konkret zu erbringenden pflegeri-
schen Leistungen. Sie fungieren als Kurzinformationen und
Hilfsrichtlinien.

Die Pflegestandards in diesem Buch umfassen folgende Bereiche:

• direkte Pflege (Körper/Hygiene, Ernährung, Mobilität; PS. 1


bis 19),
• Interventionen zur Prophylaxe (PS 20 bis 29),
• Unterstützung ärztlicher Diagnostik und Therapie (indirekte
Pflege; PS 30 bis 39).

(Hinweise zum Umgang mit diesen Pflegestandards sind dem Teil B


einleitend vorangestellt.)
Vielerorts ist inzwischen der Versuch unternommen worden,
Pflegestandards zu kategorisieren. So wird allgemein z.B. in Struk-
tur-, Prozeß- und Ergebnisstandards unterschieden oder mitunter
in Pflegestandards auf Makro-, medialer oder Mikroebene (Bien-
stein 1995). Nach diesen Einteilungen handelt es sich bei den Stan-
dards in diesem Buch um Prozeß- bzw. Mikrostandards, da Berei-
4 1 Sinn und Zweck von Pflegestandards

ehe wie allgemeine Arbeitsorganisation und andere übergreifende


Aspekte nicht mit erfaßt werden. Je nach den Gegebenheiten und
dem individuellen Bedarf können in den einzelnen Pflegeeinrich-
tungen jedoch leicht weitere Standards nach dem vorgegebenen Mu-
ster entwickelt werden, sowohl die direkte und indirekte Pflege be-
treffend als auch auf strukturelle und andere Regelungen abzielend.
Pflegestandards dienen als Nachschlagewerk und zur allgemeinen
Orientierung besonders den Pflegepersonen,

die nach einem ganzheitlichen Prinzip arbeiten;


die (noch) nicht über ausreichende Kenntnisse und Erfahrungen
in der praktischen Arbeit verfügen, also Pflegepersonen ohne ab-
geschlossene Ausbildung und Laien;
die sich als neue Mitarbeiter einer Pflegeeinrichtung noch in der
Einarbeitungsphase befinden und
als Nachschlagewerk für das examinierte PflegepersonaL

Pflegestandards sind keinesfalls mit standardisierter Pflege zu ver-


wechseln. Sie dienen lediglich als Bausteine, aus denen individuelle
Pflegepläne zusammengestellt werden. Die in den einzelnen Ein-
richtungen der stationären und häuslichen Altenpflege erarbeiteten
Pflegestandards sind, einmal eingeführt, verbindlich und fungieren
als Anweisungen.
Mit der Anwendung von Pflegestandards bei der Pflegeplanung,
-durchführung und -dokumentation soll ein einheitliches Pflege-
konzept für jeden einzelnen Klienten ermöglicht werden. Beispiels-
weise wird so auch beim Wechsel des Personals, besonders im sta-
tionären Bereich, die gleichbleibende Pflege gewährleistet. Die Do-
kumentation aller angewandten Standards macht die pflegerischen
Leistungen transparent, d.h. nachweisbar, wiederholbar und beur-
teilbar. Die Kurzcodes zur Bezeichnung der einzelnen Pflegestan-
dards erweisen sich dabei als praktisch und zeitsparend.
Die Entwicklung und Umsetzung von Pflegestandards sowie die
Überwachung und die Gesamtverantwortung auch bei der Pflege-
planung und -dokumentation obliegt der Pflegedienstleitung. Da-
mit verbunden ist etwa alle 6 Monate, mindestens einmal im Jahr,
die regelmäßige Qualitätskontrolle, d.h. die Analyse der pflegeri-
schen Maßnahmen und ihrer Wirkungen zwecks Mängelbeseiti-
gung. Korrekturen der Pflegestandards sollten nach Rücksprache
mit den Pflegefachpersonen und unter Einbeziehung der eigenen
Erfahrungen sowie der Ergebnisse aus der Pflegeforschung durch-
geführt werden. Mit dem Ziel, eine bestimmte Pflegequalität zu ga-
1 Sinn und Zweck von Pflegestandards 5

rantieren und dabei das Niveau ständig zu verbessern, sind die


Pflegestandards ein zentrales Instrument der Qualitätssicherung.
Für den Fall eines juristischen Verfahrens müssen sie als vertrags-
grundlagliches Arbeitsdokument (im Original) bei der Pflege-
dienstleitung aufbewahrt werden. Im Rechtsstreit muß nicht der
Klient den Vorwurf eines Pflegefehlers beweisen, sondern die Pfle-
geeinrichtung hat dann nachzuweisen, ob alle erforderlichen Pfle-
geleistungen erbracht wurden (§ 282 BGB).
Organisation und Ablauf
des Pflegeprozesses 2

2.1 Organisationshandbuch
Um bei der Organisation des Pilegebetriebs den ständig wachsen-
den Anforderungen an die Komplexität der Pflegeleistungen und an
die Pflegequalität zu genügen, empfiehlt sich die Einführung und
der Gebrauch von Makrostandards oder eines Organisationshand-
buchs, in dem alle Arbeitsabläufe standardmäßig erfaßt werden.
Dieses Organisationshandbuch sollte wie die Pflegestandards jeder-
zeit zur schnellen Information einsehbar sein.

Das Organisationshandbuch sollte alle organisatorisch und kon-


zeptionell relevanten Richtlinien und hausinternen Regelungen
erläutern:
• Auf der Ebene der Strukturqualität:
- Trägerziele,
- Pflegekonzept (Pflegeleitbild, Pflegeziele, Pflegeinter-
vention nach AEDL),
- Stellenbeschreibung nach AEDL und Qualifikation/
Zuständigkeit,
- Organigramm der Institution,
- Pflegehilfsmittel und medizinische Geräte,
- Klientenbeschreibung (Krankheitsbilder),
- Richtlinien (Dienstvorschriften), Unfallverhütungsvorschrif-
ten (UW) für Berufe im Gesundheitswesen,
- Schweigepflicht.
• Auf der Ebene der Prozeßqualität:
- Ablauforganisation im Pflegedienst (Dienstplan, Dienst-
übergabe, Pflegedokumentation, Pflegevisite),
- Information, Angebote und Integration des Klienten,
8 2 Organisation und Ablauf des Pflegeprozesses

- Kooperation mit anderen Berufsgruppen,


- Öffentlichkeitsarbeit und Transparenz nach außen.
• Auf der Ebene der Ergebnisqualität:
- Evaluation anhand der Pflegeplanung und der Pflegepro-
zeßdokumentation (Soll-Ist-Vergleich),
- Fragebogenkatalog für Klienten und deren Angehörige
(Zufriedenheitsgrad und mögliche Verbesserungsvor-
schläge).

Wie bei den Pflegestandards empfiehlt sich auch beim Organisati-


onshandbuch eine ständige Aktualisierung und Komplettierung.

2.2 Funktionspflege und Ganzheitspflege


Mit der Ganzheitspflege auf der einen Seite und der Funktions-
pflege auf der anderen stehen sich bei uns zwei grundlegend unter-
schiedliche Pflegeorganisationssysteme gegenüber:
• Bei der Funktionspflege werden die Tätigkeiten auf mehrere Pfle-
gepersonen verteilt. Diese Organisationsform ergibt sich haupt-
sächlich aus Wirtschaftlichkeitsgründen, durch Arbeitszeitfest-
legungen und durch Spezialisierungen. Dadurch hat zwar der
Klient mehr zwischenmenschliche Kontakte, eine feste Pflege-
bezugsperson fehlt jedoch. Als nachteilig empfinden die Pflege-
personen u. a. das monotone und nicht eigenverantwortliche
Arbeiten. Ein großes Problem stellt der erhöhte Bedarf an Infor-
mationsaustausch zwischen allen Prozeßbeteiligten dar.
• In der Ganzheitspflege führt im Idealfall die Pflegebezugsperson
alle Maßnahmen selbst durch. Einerseits ist dieses System un-
wirtschaftlich, und die Pflegefachperson kann sowohl physisch
wie psychisch leicht überfordert sein. Andererseits entsprechen
die Grundprinzipien der Ganzheitspflege viel eher den Bedürf-
nissen der betreuten Person als bei der Funktionspflege. Neben
der Zimmer- oder Bereichspflege, bei der jede Pflegefachperson
eine bestimmte Anzahl von Klienten betreut, wird zur ganzheitli-
chen Versorgung inzwischen auch Gruppenpflege praktiziert, bei
der einem kleinen Pflegeteam Klienten zugeteilt werden. So sind
die organisatorischen Probleme wie Arbeitszeitverkürzung, Per-
sonalknappheit, unterschiedliche Ausbildungen oder Teilzeit-
pflege auch bei Wahrung ganzheitlicher Prinzipien lösbar.
2.3 Der ganzheitliche Pflegeprozeß 9

2.3 Der ganzheitliche PflegeprozeR

Bei der ganzheitlichen Pflege werden neben dem Körper auch


der Geist und die Seele sowie die Umwelt des Klienten mit ein-
bezogen, so daß physische, psychische und soziale Bedürf-
nisse berücksichtigt werden.

Der Pflegeprozeß ist der logische, systematische Weg zur professio-


nellen Pflege und Betreuung. Das Prinzip der Ganzheitlichkeit setzt
dabei die klientenorientierte individuelle Ausrichtung der Planung,
Durchführung und Bewertung voraus.
Der ganzheitliche Pflegeprozeß läßt sich als ein Regelkreis dar-
stellen (Abb.l). Der Klient wird in allen Phasen dieses Prozesses
mit einbezogen, was sich dauerhaft positiv auf die Beziehung zwi-
schen Pflegepersonen und Klient auswirkt. Umgekehrt führen auch
bei den Pflegepersonen der ganzheitliche Denkansatz und die an-

-- -
1.
Sammlung von pflegerelevanten Daten
mittels lnformationsquellen :
Ist-Zustand

6.
2.
Pflegedokumentation und
Selbständigkeit und Abhängig-
Evaluation der erbrachten
keit erkennen und benennen
Dienstleistungen

~~ ,..
3.
5. Formulierung der realistischen
Durchführu ng der
Ziele (Prioritäten setzen):
geplanten Pflege
Soll-Zustand

-
'~
4.
Formulierung der Situations- und
fachgerechten Pflegemaßnahmen
nach Art und Umfang

Abb. 1. Der Pflegeprozeß als kybernetischer Regelkreis


I-
'
10 2 Organisation und Ablauf des Pflegeprozesses

spruchsvolleren Arbeitsbedingungen zu einem neuen Selbstver-


ständnis mit verstärkter Motivation und größerer Zufriedenheit.
Voraussetzung für einen ganzheitlichen Pflegeprozeß ist eine
umfassende Informationssammlung, die sich aus einem medizini-
schen und einem pflegerischen Teil zusammensetzt und in die Da-
ten aus indirekten Quellen, z. B. Arztbriefen, und aus direkten, eige-
nen Quellen (Pflegeanamnese) eingehen. Falls der Klient die Daten,
z. B. aus gesundheitlichen Gründen, nicht selbst geben kann, so
müssen Angehörige oder Begleitung, Hausarzt oder andere bishe-
rige Betreuungspersonen befragt werden. Die Informationssamm-
lung dient der Ermittlung des Ist-Zustandes, auf dessen Basis dann
der Pflegebedarf als erster Schritt der Pflegeplanung ermittelt wird.
Nicht nur die Pflegefachpersonen benötigen Informationen vom
Klienten, sondern auch umgekehrt hat die betroffene Person An-
spruch auf ausreichende Informationen über die Pflegeeinrichtung,
um sich in der neuen Umgebung schnell einleben bzw. im Umgang
mit den Pflegepersonen rasch ein Vertrauensverhältnis aufbauen zu
können. Gerade ältere Menschen können sich den plötzlich geän-
derten Lebensumständen erfahrungsgemäß meist nur langsam an-
passen. Die Adaption hängt in besonderem Maße von der Qualität
der zwischenmenschlichen Beziehungen ab.
Von seiten des Pflegepersonals bedarf es daher neben fundierten
Fachkenntnissen ausgeprägter persönlicher Fähigkeiten:

gute Beobachtungsgabe,
Einfühlungsvermögen und
Erfahrung in der Gesprächsführung.

Um den quantitativen und qualitativen Ansprüchen an die Pflege


auch in Zukunft zu genügen, werden sich die Pflegefachpersonen
schon bald weitgehend spezialisieren müssen, so wie sich bereits
jetzt einzelne Pflegeeinrichtungen auf spezielle Klientengruppen zu
konzentrieren beginnen (z. B. gerautopsychiatrische Krankheitsbil-
der, Apalliker).
2.4 Das Pflegemodell der AEDL (nach M. Krohwinkel) 11

2.4 Das Pflegemodell der AEDL


(nach M. Krohwinkel)
Grundlage dieses ganzheitlichen und umfassenden Pflegemodells
von M. Krohwinkel (Professorin für Pflege- und Erziehungswissen-
schaften) ist die Hinterfragung der Grundbedürfnisse und der indi-
viduellen Lebensgewohnheiten anhand der AEDL,
Aktivitäten und
Existentiellen Erfahrungen
Des
Lebens.
Das AEDL-Strukturmodell orientiert sich am Modell der ATL (Ak-
tivitäten des täglichen Lebens) nach Roper, Logan und Tierney, be-
rücksichtigt im Gegensatz dazu jedoch die positiven Erfahrungen
des Lebens (Ressourcen) und daraus resultierende Copingmöglich-
keiten vor dem Hintergrund des Zusammenhangs von Gesundheit,
Krankheit und Umwelt (Aggleton u. Chalmers 1989).
Die Angaben zu den AEDL werden in den folgenden 13 Lebens-
bereichen ermittelt:

• kommunizieren,
• sich bewegen,
• sich pflegen,
• vitale Funktionen aufrecht erhalten,
• essen und trinken,
• ausscheiden,
• sich kleiden,
• ruhen und schlafen,
• sich beschäftigen,
• sich als Mann/Frau fühlen und verhalten,
• für eine sichere und fördernde Umgebung sorgen,
• soziale Bereiche des Lebens sichern,
• mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen.

Der Schwerpunkt dieses Modells liegt dabei auf den beiden letzten
Punkten. Bei der Befragung zu Punkt 13 ("mit existentiellen Erfah-
rungen des Lebens umgehen") wird beispielsweise unterschieden
zwischen:
die Existenz gefährdenden Erfahrungen
- Verlust von Unabhängigkeit,
- Sorge/Angst,
- Mißtrauen,
- Trennung,
- Isolation,
- Ungewißheit,
- Hoffnungslosigkeit,
- Schmerzen,
- Sterben;
die Existenz fördernden Erfahrungen
- Wiedergewinnung von Unabhängigkeit,
- Zuversicht, Freude,
- Vertrauen,
- Integration,
- Sicherheit,
- Hoffnung,
- Wohlbefinden;
Erfahrungen, welche die Existenz fördern oder gefährden
- kulturgebundene Erfahrungen wie Weltanschauungen, Glau-
ben und Religionsausübung,
- lebensgeschichtliche Erfahrungen.

Mit Hilfe der AEDL werden sowohl die gesunden als auch die
krankheitsbedingten, Abhängigkeit verursachenden Anteile ermit-
telt, die im gesamten Pflegeprozeß zu berücksichtigen sind. Die
Ressourcen bzw. die Fähigkeiten, die teilweise oder ganz zur Wie-
dererlangung von Unabhängigkeit führen können, werden dabei
besonders bewertet, da sie das Selbstwertgefühl und die Achtung
des pflegebedürftigen Menschen aufrecht erhalten. Mit dieser
Schwerpunktbildung ist das Modell von Krohwinkel gut in der Al-
tenpflege anwendbar: Gerade die Einbeziehung der sozialen Berei-
che und der existentiellen Erfahrungen kann oftmals kritische Si-
tuationen älterer Menschen (z. B. im Krankheitsfall) mildern, wenn
die Pflegebezugsperson mögliche Reaktionen und Entwicklungen
frühzeitig einzuschätzen weiß und entsprechende Copingstrategien
anbieten kann. Fortschritte und positive Erfahrungen werden wie-
derum als Ressourcen genutzt, aus denen Mut und Zuversicht ge-
schöpft werden.
2.6 Biographie 13

2.5 Pflegeanamnese

Die Pflegeanamnese ist die Ermittlung des Ist-Zustandes an-


hand der Pflegevorgeschichte.

Hierbei liegen der Pflegeeinrichtung bereits der ausgefüllte Aufnah-


mebogen, die ärztlichen Unterlagen und ggf. Pflegeverlegungsbe-
richt vor, denen die pflegerelevanten Daten entnommen werden,
die sofortige pflegerische Interventionen erforderlich machen.
Neben den bisherigen Erfahrungen mit professioneller Pflege
(zu Hause, im Krankenhaus oder in anderen Pflegeeinrichtungen)
werden bei der Pflegeanamnese nach dem Krohwinkel-Modell die
Probleme, Bedürfnisse und Erwartungen des Klienten nach den
einzelnen 13 AEDL-Bereichen getrennt erfragt, so daß sich ein sehr
detailliertes und komplexes Bild von der Situation des Klienten er-
gibt.
Auf dem Kopf des Bogens werden neben Name, Ort und Datum
die Pflegeperson( en) sowie Angaben zur Unterbringung notiert.
Die Pflegeanamnese wird von der diensthabenden Pflegefachperson
im Laufe der ersten Pflegewoche in lockerer Gesprächsatmosphäre,
beispielsweise während des Waschens oder Essens, erhoben. Die
Angaben werden nach dem Gespräch sachlich und objektiv im
Dienstzimmer notiert.

2.6 Biographie
Die Informationssammlung, die wir benötigen, um einen Klienten
in seiner Ganzheit zu erfassen, ihn kennen- und verstehen zu ler-
nen und um seine Bedürfnisse und Gewohnheiten berücksichtigen
zu können, wird durch die biographischen Angaben komplettiert.
Der Biographiebogen wird mit dem Anmeldeformular oder, je nach
Situation und Gesprächsbereitschaft des Klienten, im Laufe der er-
sten Pflegewoche ausgefüllt. Während bei der Pflegeanamnese nur
pflegerisch-therapeutische Fragen gestellt werden, geht es bei der
Biographie um die persönlichen Angaben.
Statt die Klienten um das Ausfüllen eines langen Fragebogens zu
bitten, sollte besser ein vertrauensvolles Gespräch geführt werden,
in dessen Verlauflediglich als Gedächtnisstütze Notizen im Biogra-
phiebogen gemacht werden. Bei diesem Gespräch, in dem sich
Klient und Pflegebezugsperson miteinander bekannt machen, muß
14 2 Organisation und Ablauf des Pflegeprozesses

einfühlsam auch auf Grenzen geachtet werden, um dem Klienten


nicht das Gefühl zu geben, schonungslos ausgefragt zu werden.

Außer den persönlichen Daten soll die Biographie einen kur-


zen Überblick über die Lebensgeschichte ermöglichen, der
u. a. Beschreibungen von Geburtsort oder -region, Erinnerun-
gen aus der Kindheit und Schulzeit, Schilderungen des berufli-
chen Werdegangs sowie Fragen nach den familiären und an-
deren zwischenmenschlichen Beziehungen umfaßt.

Jeder Mensch hat seine individuelle Lebensgeschichte, die durch so-


ziokulturelle, biologische, politisch-ökonomische sowie Umweltein-
flüsse bestimmt wird. Alle diese Faktoren haben Auswirkungen auf
die Betreuung und Pflege.
Im Anschluß an Fragen zu früheren Interessen und Lebensge-
wohnheiten wird der Klient gebeten, seine Erwartungen und Wün-
sche an die Pflegeeinrichtung bzw. die Pflegende zu nennen. Diese
Angaben tragen gleichermaßen zu einer vertrauensvollen wie
professionellen Beziehung zwischen Klient und Pflegepersonen bei.

2.7 Pflegediagnose
Die Systematisierung der Pflegediagnose und deren Einführung ist
derzeit noch umstritten, die eigenständige Indikationsstellung von
Pflegemaßnahmen durch Pflegefachpersonen gilt jedoch bereits als
ein wichtiger Schritt zur Professionalisierung in den Pflegeberufen.
Sie ist u. a. ein Instrument der Qualitätssicherung und Leistungser-
fassung. Vor allem liefert die Pflegediagnose die Grundlage für die
Pflegeplanung. Die ärztliche Diagnose und die Pflegediagnose ste-
hen in engem Bezug zueinander.
Unter Pflegediagnose ist die Einschätzung und detaillierte For-
mulierung der Abhängigkeit, der Pflegebedürftigkeit, zu verstehen.
Als pflegebedürftig gelten "Personen, die wegen einer körperlichen,
geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die
gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im
Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für minde-
stens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe be-
dürfen" (Pflegebedürftigkeitsrichtlinien, S. 18). Als Krankheiten
oder Behinderungen in diesem Sinne gelten z. B. Lähmungen, orga-
nische Funktionsstörungen sowie Schädigungen des Zentralner-
2.8 Pflegeplanung 15

vensystems und Psychosen oder Neurosen. Die Pilegebedürftigkeit


ist kein unveränderbarer Zustand, sondern ein wechselhafter Pro-
zeß, der durch präventive, therapeutische oder rehabilitative Pflege-
maßnahmen beeinflußt werden kann.
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüft,
ob und in welchem Grad Pflegebedürftigkeit vorliegt und welche
Maßnahmen zur Prävention oder Rehabilitation sinnvoll sind. Mit
dem unabhängigen Gutachten des MDK soll Interessenkonflikten
der Pflegeeinrichtung vorgebeugt werden. Der Gutachter des MDK
benötigt Unterstützung von den Pflegefachpersonen. Insbesondere
muß der konkrete Hilfebedarf auf der Grundlage der Verrichtungen
des täglichen Lebens ermittelt werden. Beurteilt wird dabei die
Hilfsbedürftigkeit bei der Körperpflege, der Ernährung, der Mobili-
tät und im Bereich der hauswirtschaftliehen Versorgung (einkau-
fen, kochen, saubermachen, heizen etc.).
Bewertungskriterien für die Einschätzung der Abhängigkeit lie-
fern die 13 Lebensbereiche, in denen die AEDL abgefragt werden: Je
nach Einschränkung der Selbständigkeit werden die einzelnen Be-
funde in Pflegestufen von 0 (keine Abhängigkeit) bis 3 (völlige Hilf-
losigkeit) eingeteilt (Tabelle 1).

2.8 Pflegeplanung
Die Pflegeplanung gewinnt im Pflegeprozeß immer mehr an Bedeu-
tung. Allein um den Ansprüchen des Klienten an Individualität und
Kontinuität in einem Team von Pflegepersonen zu genügen, bedarf es
eines verbindlich festgelegten Konzeptes für jeden Klienten, das sich
an dessen individuellen Bedürfnissen und Ressourcen orientiert.
Darüber hinaus ist der Pflegeplan ein elementares Instrument der
Qualitätssicherung, da die Pflegewirkung an den Zielvorgaben der
Planung gemessen werden können. Der Pflegeplan wird vom Pflege-
team möglichst in Zusammenarbeit mit dem Klienten (oder Angehö-
rigen) und allen am Pflegeprozeß beteiligten Berufsgruppen erstellt.
Ausgehend davon, daß das oberste Ziel der Altenpflege in der
Erhaltung oder Reaktivierung der wichtigsten Lebensaktivitäten
(aktivierende Pflege) und der Unabhängigkeit besteht, muß sich die
ganzheitliche Pflegeplanung in besonderem Maße an den noch ver-
bliebenen Möglichkeiten des Klienten, Probleme selbst bewältigen
zu können, orientieren. Unter dieser Prämisse werden Ist- und Soll-
Zustand unter Einbeziehung der pflegerischen Möglichkeiten mit-
einander verglichen.
Tabelle 1. AEDL -Pflegestufen 0\
Einschätzung der Selbständigkeit nach AEDL
-
loJ
0
~
e 111
:I
;;;·
L 0 1 2 3 111
~ ..c:r
:I
kommuni- Sehen, Hören, Verste- Benötigt Anregung Sehen, Hören, Verste- Eine Kommunikation
c:
zieren hen und Sprechen sind und Unterstützung, hen und Sprechen ist nicht möglich, da :I
Q.
möglich. sich selbst und seine sind eingeschränkt, das Verstehen und
>
1:1'
Umwelt wahrzuneh- ständige Unterstüt- Wahrnehmen von
men. zung ist angezeigt. Kontakten nicht er- i»
c
sichtlich sind. Q.
ID

sich Transfer und jegliche Bewegung mit Hilfs- Jeglicher Transfer ist Durch die Bettlägerig-
-
"'
~
Fortbewegung erfolgen mitteln (Krücken, nur mit Unterstützung keit ist eine Mobilisa- ID
bewegen 10
völlig selbständig. Gehbock, Rollstuhl) ist und Begleitung mög- tion nicht möglich, ID

alleine möglich, wo- lieh. nur passive Bewe-


bei Treppensteigen gungsübungen.
"~
oder Aufzugbenut- ID
"'"'
zung nur in Beglei- "'
tung oder mit Roll -
stuhl möglich ist.
sich pflegen Selbständige Durchfüh- Benötigt Unterstüt- Teilwaschung (z. B. das Körperpflege und Aus-
rung der Körperpflege zung und Anleitung Gesicht. die Hände und wahl der Kleidung
sowie der Auswahl aller bei allen Verrichtun- den Intimbereich) ist übernimmt die Pflege-
Pflegemittel und der gen der Körperpflege selbständig möglich, person, da eine Korn-
Kleidung (Bedürfnis und während des An- sonstige Entscheidun- munikation und Ent-
nach gepflegtem und Auskleidens, um gen (Kieiderauswahl scheidung des Betref-
Aussehen). diese selbständig und Waschung) werden fenden nicht möglich
durchführen zu von der Pflegeperson ist.
können. durchgeführt.

vitale Funktio- Alle Vitalwerte (Atmung, Benötigt bei täglichen Durch die Einschrän- Eine Unterstützung
nen aufrecht- Puls, RR, Bewußtsein, Verrichtungen (Körper- kung (schnelles Ermü- mit Medikamenten
erhalten Temperatur, Ausschei- pflege, An- und Aus- den) ist eine Unter- und ständige Überprü-
dung) sind ohne Ein- kleiden) mehr Zeit Stützung und Hilfe fung der Vitalfunktio-
schränkung und im durch die Einschrän- notwendig. nen ist notwendig, die
Normbereich. kung der Atmung. Übernahme von Ver-
richtungen erfolgt aus-
schließlich durch die
Pflegeperson.
N
Co
Essen und Auswahl der Mahlzeiten Vorbereitung und Zer- Benötigt Unterstüt- Völlige Unselbständig-
Trinken und Getränke erfolgt kleinem der Nahrung zung bei der Gabe von keit des Betroffenen; ;i
ID
verbal und selbständig, erfolgt durch die Pfle- Nahrung und Geträn- die Auswahl und die IQ
ID
die Mahlzeiten werden geperson, die Ein- ken; eine Anleitung ist Gabe erfolgt durch die 'tJ
nahme ist selbständig. täglich notwendig; ei- Pflegeperson (oral iii
eigenständig eingenom- :s
men. genständige Entschei- oder durch Sonde). c
:s
IQ
dung kann nicht ge-
troffen werden.
.....:t
-
Tabelle 1. (Fortsetzung) 00
-~

stufe 0.
IQ
111
0 1 2 3 :II
;;;·
111
~ausscheiden Ausscheidungen Benutzung der Toilette Hilfe wird nur nachts Eine Kontrolle über die
..
()"
benötigt (Begleitung Urin- und Stuhlaus- :II
erfolgen selbständig. und die Entscheidung
1:
Es wird keine Hilfe erfolgen fast ganz und Unterstützung bei scheidungen ist nicht :II
vorhanden. lnkonti-
c.
benötigt. selbständig; die evtl. Benutzung der Toilette ):>
Hilfe kann verständlich oder des Nachtstuhls); nenzhilfsmittel (Dauer- C"
katheter, suprap. Ka- ili"
verbalisiert werden. Abschätzung und Rea- 1:
lisation sind nicht im- theter) sind notwen-
....
c.
ID
mer vorhanden; Unter- dig, die Benutzung der
stützung mit lnkonti- Toilette ist wegen "'
;:g
nenzhilfsmitteln ist er- Bettlägerigkeil nicht ID
IQ
forderlich . möglich. ID
"0

sich kleiden Eine angemessene Aus- Benötigt Unterstüt- Entscheidung über die Völlige Unselbständig- ~
wahl der Kleidung wird zung und Erklärung, Kleiderauswahl wird keit durch ständige ID
"'"'
selbständig getroffen. z. B. über die momen- von der Pflegeperson Bettlägerigkeil und "'
tanen Wetterverhält - getroffen, da Wahr- Abhängigkeit von der
nisse. nehmung nicht vor- Pflegeperson.
handen ist.
ruhen und Kann die Bedürfnisse Eine medikamentöse Tag -Nacht-Rhythmus Ständige Unruhe, Ver-
schlafen verbal äußern und ent- Unterstützung ist nicht ist gestört, häufige Un- wirrtheit; kein äußeres
scheidet selbständig ; angezeigt; gelegentli- ruhen vorhanden; eine Bedürfnis nach Ruhe
der Tag-Nacht-Rhythmus ehe Ein- und Durch- medikamentöse Unter- und Schlaf sowie Tag-
ist nicht gestört. Schlafstörungen kön- stützung ist u. U. ange-- Nacht-Umkehr; die
nen mit einfachen Mit- zeigt {schriftliche ärzt- Hilfe, Unterstützung
teln behoben werden liehe Anordnung). und Entscheidung er-
{Gespräche, warme folgt nach ärztlicher
Getränke usw.). Anordnung.

sich Kontaktfähig, nimmt Benötigt Unterstüt- Eigeninitiative ist nicht Völlige Unfähigkeit ;
beschäftigen rege am gesellschaftli- zung, Anregung und vorhanden ; Überzeu- keine Kommunikation
chen Leben teil ; Eintei- Anleitung, die durch gungsarbeit ist not- möglich; ständige
lung und Beschäfti- die Pflegeperson wendig; eine ständige Benlägerigkeit; Wahr-
gungsbedürfnisse wer- erfolgen soll {Ressour- Anleitung und Unter- nehmung ist nicht vor-
den verbalisiert und cen werden gefördert). stützung ist angezeigt handen.
selbständig entschieden. {Anknüpfung an die
Lebenserfahrungen).

sich als Mann Akzeptanz der Rolle Kann krankheitsbe- Nonverbale Äußerun - Die Rolle Mann/Frau .....
oder Frau Mann/Frau ist vorhan - dingte Behinderungen gen werden angezeigt; wird nicht wahrge- Co
fühlen und den; Bedürfnisse nach (z. B. Amputation, Läh- die Rollenidentität nommen, auf äußeres
verhalten Nähe und Distanz wer- mung) akzeptieren wird durch das äußere Erscheinungsbild kann
;:g
ID
den konkretisiert. und dadurch bedingte Erscheinungsbild ge- der Betreffende nicht IC
ID
Schwierigkeiten verbal stärkt {Frisur, Klei- achten; Gefühle wer- "Cl
iij
äußern. dung). den nicht geäußert. :s
I c
:s
IC

......
\D
N
Tabelle 1. (Fortsetzung) 0

e 0
.a111
L 0 1 2 3 I :II
;;;·
111
~ für eine Kann sich allein orientie- Einschränkung durch Zeitweise verwirrt; die Völlige Abhängigkeit
..
ö'
:II
sichere ren und trägt die Ver- die körperliche Behin- Kommunikation ist sowohl körperlich als c:
Umgebung antwortung für sein derung ist vorhanden; dementsprechend er- auch geistig; Bettläge- :II
Q.
sorgen Tun. kann die Hilfe anfor- schwert; Unterstüt- rigkeit; die Umgebung >
lT
dern und verbalisieren. zung und Begleitung wird nicht wahrge-

ist erforderlich. nommen. c:
Q.
-
soziale Kann vorhandene Bezie- Die Möglichkeit, den Orientierungshilfe und Kommunikation ist ~
Bereiche des hungen weiterhin pfle- sozialen Bereich weiter- Integration durch eine nicht möglich und ;g
Lebens gen (Kontakte, Bezie- hin zu pflegen, ist vor- konstante Pflegebe- Wahrnehmung äußer- ID
IQ
sichern hungen zu Angehöri- handen, muß jedoch zugsperson ist not- lieh nicht erkennbar. ID
'tl
gen, Freunden, Mitbe- unterstützt werden (an- wendig.
wohnern, Bezugs- gemessene Wohnver- 2
ID
person). hältnisse). "'X:
"'
mit existent iel- Der Betroffene kann Unterstützung, zuhö- Ständige Unterstüt- Wahrnehmung und
len Erfahrun- seine Bedürfnisse (posi- ren und Gespräche zung in allen bekann- Äußerung ist nicht
gendes Le· tive und negative Ge- sind angezeigt; hat in ten Punkten ist erfor- möglich.
bens um- fühle) äußern. manchen Punkten Ver- derlieh (vorhandene
gehen arbeitungsschwierig- Ressourcen werden
keiten. gefördert).
Pflegeplan
Blatt Nr.:
Name I Vorname: geb. am: WBIZi.Nr. :

Datum AEDL Pflegerische Maßnahme


I Abhängigkeit Pflegerisch I therapeutisches Ziel Hdz.
Jahr Nr. Selbständigkeit nach Art und Umfang

N
öo
~
tD
~
tD
"Cl

:I
c
:I
~

Abb. 2. Pflegeplan nach dem AEDL -Modell


22 2 Organisation und Ablauf des Pflegeprozesses

Wenn alle Informationen vorliegen, ergeben sich also drei


Größen:

Angaben zur Selbständigkeit/Abhängigkeit,


pflegerisches/therapeutisches Ziel,
pflegerische Maßnahmen nach Art und Umfang.

Diese drei Größen werden in unserem Pflegemodell wieder ge-


trennt nach den einzelnen Bereichen der AEDL aufgeführt (Abb. 2).

Die Beeinträchtigungen sollen exakt, objektiv und kommentarlos


formuliert werden.
Die Fähigkeiten zur Selbständigkeit (Ressourcen) werden in Re-
lation zu den auftretenden Abhängigkeiten (Problemen) erfaßt
und entsprechend der 13 AEDL-Bereiche numeriert.
Die Pflegeziele werden nach Prioritäten (Nah- und Fernziele)
realistisch und bedürfnisorientiert formuliert. Die Zielangaben
müssen erreichbar und überprüfbar sein. Unter Umständen muß
ein Nah- oder Fernziel im Verlauf des Pflegeprozesses neu for-
muliert werden, wenn es sich als nicht mehr erreichbar erweist,
d. h. wenn sich die Voraussetzungen verschlechtert haben.
Bei den Pflegezielen sollten Angaben zum Zeitraum gemacht
werden, um die wöchentliche oder monatliche Überprüfung und
Beurteilung des Pflegeverlaufs zu erleichtern.
Die Angaben zu den pflegerischen Maßnahmen nach Art und
Umfang beinhalten die genaue Beschreibung (was, wie und wo-
mit?) sowie Angaben zum Zeitpunkt (wann?) und zur Häufigkeit
(wie oft?), außerdem zum pflegerischen Aufwand. Hier ist der
Einsatz von Pflegestandards sehr hilfreich.

Häufig ist der Klient nicht in der Lage, bei Entscheidungen über
Pflege- und Therapiemaßnahmen mitzuwirken. In diesem Fall sol-
len die Angehörigen miteinbezogen und verständlich über den
Pflegeplan aufgeklärt werden.
Korrekturen des Pflegeplans und Abweichungen sollten mit al-
len am Pflegeprozeß Beteiligten abgesprochen werden. Änderungen
werden schriftlich mit Datum und Namenkürzel im Pflegeplan fest-
gehalten.
Pflegedokumentation und
Überwachung des Pflegeprozesses
3

Die Dokumentation der einzelnen Schritte im Pflegeprozeß ist nicht


nur in vielerlei Hinsicht sinnvoll und wichtig, sondern sie ist auch
vorgeschrieben. Die pflegerische Pflicht zur Pflegeprozeßdokumen-
tation ergibt sich u. a. aus dem Krankenpflegegesetz von 1985 und
aus dem Pflegeversicherungsgesetz. Diese Vorschriften verlangen,
daß die im Vertrag zwischen Pflegeeinrichtung und Klient zugesi-
cherte sachgerechte pflegerische Betreuung auch ausreichend und
nachvollziehbar nach Art und Umfang der Leistungserbringung do-
kumentiert wird. Die Leistungen müssen wirksam und wirtschaft-
lich sein.

Für den reibungslosen und erfolgreichen Ablauf des Pflegepro-


zesses ist die Pflegedokumentation aus vielen Gründen erfor-
derlich :
• Informationen sind jederzeit durch direkten Zugriff für alle
Beteiligten vorhanden. Kommunikation und Kooperation
werden dadurch erleichtert.
• Die Kontrolle über den Verlauf und die Beurteilung sowohl
der einzelnen Maßnahmen als auch der gesamten Wirkung
wird erst durch die kontinuierliche Pflegeprozeßdokumenta-
tion gegeben. Nur aufgrund dieser Qualitätsprüfungen sind
Korrekturen im Sinne einer optimalen Pflege möglich.
• Die lückenlose Dokumentation stellt eine juristische Absiche-
rung für den Fall von Reg~eßansprüchen dar. Eine unzurei-
chende Dokumentation kann sonst für den Träger der Pflege-
einrichtung und für die Pflegepersonen fatale Folgen haben.
• Die Arbeit der Pflegepersonen wird transparenter, Zusam-
menhänge von Ursache und Wirkung bewußter, so daß die
Dokumentation motivierend wirkt.
24 3 Pflegedokumentation und Überwachung des Pflegeprozesses

Das Pflegedokumentationssystem variiert von Einrichtung zu Ein-


richtung, die Klientenakte umfaßt jedoch im allgemeinen immer:
Stammblatt,
Pflegeanamnese,
Biographiebogen,
Pflegeplan,
Pflegeverlaufsbericht,
Fixierungs- und Psychopharmakablatt
(entsprechend dem Betreuungsgesetz),
Übersicht über die Medikamente und ärztlichen Verordnungen,
Unfallbogen,
Verlegungsbericht,
Leistungsnachweis,
Auswertungsbogen (Pflegeplanung),
Angaben über den Einsatz von Pflegehilfsmitteln
und technischen Hilfen.

Darüber hinaus können noch eine ganze Reihe weiterer Formulare


eingesetzt werden: Blätter zur Mobilisierung/ Aktivierung, Kurzzeit-
pflegenachweis, Langzeitentwicklung, Jahresbericht, Kontrollblätter
für Messungen von Blutdruck, Puls, Temperatur, Blutzucker und
Gewicht, außerdem zur Beurteilung von Ausscheidungen, ein Blatt
für Beschäftigungstherapie und Krankengymnastik, ein Überwa-
chungs- und Bilanzierungsblatt, ein Pflegeintensitätsblatt sowie ein
Blatt für ärztliche Dokumentation. Alleine der Umfang dieser Liste
zeigt die zunehmende Bedeutung der Dokumentation in der Pflege.
Schon jetzt nimmt dieser Arbeitsbereich ca. ein Drittel der gesam-
ten Arbeitszeit ein.
Bei der Pflegeprozeßdokumentation erweist sich die Verwen-
dung von Pflegestandards als sehr praktisch, da mit ihnen über-
sichtlich und zeitsparend gearbeitet werden kann. Pflegeprozeßdo-
kumentation beginnt mit der Erfassung des Ist-Zustandes, also mit
der Pflegeanamnese, mit der der Pflegebedarf ermittelt werden soll,
und mit dem Pflegeplan (s. Abb. 2). Das dritte Dokument des Pfle-
geprozesses ist der Pflegeverlaufsbericht.
3.1 Pflegeverlaufsbericht 25

3.1 Pflegeverlaufsbericht

I
Der Pflegeverlaufsbericht (oder Pflegeberichtl_ soll die Ergeb-
nisse, die Kontinuität und die Intensität sowie Anderungen der
pflegerischen Maßnahmen fortlaufend dokumentieren. Die
Evaluation des Pflegeverlaufsberichts kann ggf. gleich zu Kor-
rekturen im Pflegeplan führen.

Als Nachweis für die Durchführung der Pflegeleistungen sollten die


Unterlagen einige Jahre aufgehoben werden: In den gemeinsamen
Grundsätzen und Maßstäben zur Qualität und Qualitätssicherung
in vollstationären Pflegeeinrichtungen vom 7. 3.1996 heißt es: "Die
Dokumentation ist mindestens fünf Jahre nach Ablauf des Kalen-
derjahres der Leistungserbringung aufzubewahren". Anderen Ver-
öffentlichungen zufolge muß das gesamte Dokumentationssystem
bis 10 Jahre nach Ausscheiden aufbewahrt werden (Gustav-Werner-
Stiftung 1998).
Bei der Führung des Pflegeverlaufsberichts ist auf folgende
Punkte zu achten:

• Die Eintragungen erfolgen fortlaufend (chronologisch). Da ne-


ben dem Pflegeverlaufsbericht auch ein Pflegeplan vorliegt, brau-
chen neben den Wirkungen nur Abweichungen vom Pflegeplan
notiert zu werden. Daneben sind Veränderungen, Fortschritte,
Komplikationen, Reaktionen und Bedürfnisse, sowie soziale Be-
gebenheiten (z. B. Aufregung wegen eines bevorstehenden Be-
suchs) festzuhalten.
• Die Eintragungen sollten möglichst immer umgehend vorge-
nommen werden, damit nichts vergessen wird. Es empfiehlt sich
daher, die Dokumentationsakte von Klienten mitzunehmen u.
Eintragungen gleich vorzunehmen.
• Die Pflegebezugsperson trägt die Verantwortung für die lücken-
lose und nachvollziehbare Dokumentation, aber auch andere be-
teiligte Pflegepersonen machen Eintragungen. Es hat sich als
hilfreich erwiesen, wenn pro Schicht eine andere Farbe genom-
men wird, so z.B. FD (GRÜN), SD (ROT) und ND (SCHWARZ).
• Für die Art und Weise der Eintragungen kann das Prinzip der
7 W hilfreich sein: Die Fragen nach dem Wann, Was, Wo, Womit,
Wie oft, Wieviel, Welche Art sind dabei zu beantworten. Auf je-
den Fall sollten die Eintragungen möglichst vereinheitlicht wer-
den. Hierzu können auch die Pflegestandards beitragen.
26 3 Pflegedokumentation und Überwachung des Pflegeprozesses

Der Pflegeverlaufsbericht dient zum einen als Parameter für Er-


gebnisqualität der Evaluation der Pflegemaßnahmen, zum ande-
ren der umfassenden und jederzeit aktuellen Information des
Pflegeteams (z. B. bei Schichtwechsel, nach Abwesenheit wegen
Krankheit oder Urlaub, für neue Mitarbeiter), aber auch berufs-
übergreifend z. B. dem Arzt oder Therapeuten. Er wird darüber
hinaus als Nachweis für die Begutachtung durch den Medizini-
schen Dienst geführt.

3.2 Dienstübergabe
Je mehr Personen am Pflegeprozeß beteiligt sind, desto wichtiger ist
eine sorgfältige Pflegedokumentation. In den stationären Pflegeein-
richtungen ist regelmäßig bei Pflegepersonalwechsel die Dienst-
übergabe fällig. Der Pflegeverlaufsbericht liefert dabei die schriftli-
che Information.
Der mündliche Teil der Dienstübergabe muß sich für einen rei-
bungslosen organisatorischen Ablauf und zur Gewährleistung ge-
wissenhafter Pflegeleistungen nach festen Regeln vollziehen:

Die übergabe findet immer zu festgelegten Zeiten und in einem


ruhigen Raum statt, in dem ausreichend Sitzgelegenheiten vor-
handen sind.
Die übrigen Berufsgruppen im Haus sind über den Zeitpunkt der
Übergabe informiert. Eine Pflegeperson wird als Ansprechpart-
ner für Klienten, Besucher und für die Annahme von Telefonaten
eingeteilt.
Während der Übergabe werden keine Neben- und Privatgesprä-
che geführt und keine Nebentätigkeiten ausgeübt. Es sollte mög-
lichst keine Störungen und Unterbrechungen geben.
Verantwortlich für die Dienstübergabe ist die Schichtleitung
(Wohnbereichsleitung oder -Vertretung). Die Besprechung findet
in allen drei Schichten nach dem Dienstende statt und dauert
normalerweise eine Viertel- bis halbe Stunde.

3.3 Pflegevisite
Mit der Pflegevisite überprüft die Pflegedienstleitung den Pflege-
prozeß. Sie ist also ein direktes Instrument der Qualitätsprüfung
(Beurteilung des Ist-Zustandes) und ggf. der Leistungsverbesserung
3.3 Pflegevisite 27

(Maßstab Soll-Zustand). Durch den fachlichen Austausch bei der


Pflegevisite kann sich die einzelne Pflegeperson dem ständig kom-
plexer werdenden Aufgabengebiet besser gewachsen fühlen.
Die Pflegevisite wird von der Pflegedienstleitung oder der
Wohnbereichsleitung, deren Vertretung und der Pflegebezugsper-
son begleitet. Außerdem sollte ggf. die Praxisanleitung, zuständig
für die Schüler und Einarbeitung neuer Mitarbeiter, der Pflegevisite
beiwohnen.

Die Pflegevisite umfaßt die Prüfung der Pflegeprozeßdoku-


mentation und ein Gespräch mit dem Klienten. Dabei werden
alle AEDL-Bereiche abgefragt, um differenzierte Informationen
und pflegerelevante Daten über die einzelnen Klienten zu er-
halten.

Die Pflegevisite kann in 4 Teile untergliedert werden:


• Der medizinische Bereich umfaßt die Krankengeschichte,
mögliche Komplikationen, die Information über die verord-
neten Medikamente und deren Nebenwirkungen.
• Der pflegerische Teil beinhaltet die Durchführung der Pflege-
maßnahmen (entsprechend der Pflegestandards). Bei Maß-
nahmen zur Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie
sind die ärztlichen Verordnungen sorgfältig auf Vollständig-
keit und besondere Anweisungen zu prüfen, da die Pflege-
fachpersonen hier nur Assistenzfunktion haben.
• Die rechtlichen Fragen umfassen die Klärung der Verantwor-
tungsbereiche und die entsprechende Absicherung, außer-
dem die Einhaltung gesetzlicher Auflagen, beispielsweise zur
Hygiene und Pflegeprozeßdokumentation.
• Mit der Prüfung der pflegerischen Tätigkeiten im sozialen Be-
reich nimmt man sich eines Aufgabenfeldes in der Altenhilfe
an, das kaum standardisierbar ist und oft unerwähnt bleibt. Ob
dem Klienten beispielsweise bei der Intensivierung sozialer
Kontakte geholfen wird, welche Pflegepersonen als Ansprech-
partner für Angehörige zur Verfügung stehen und dergleichen
mehr, läßt sich nur im Gespräch mit dem Klienten erkunden.
28 3 Pflegedokumentation und Überwachung des Pflegeprozesses

Es ist sehr sinnvoll, auch Altenpflegeschülerlnnen an den Visiten


teilhaben zu lassen, da sich ihnen hier ein sehr ergiebiger Einblick
in die Ergebnisse der praktischen Arbeit und in den organisatori-
schen Ablauf bietet und das Verständnis von Zusammenhängen ge-
fördert wird.

3.4 Teambesprechung
Mindestens ein- bis zweimal im Monat sollte regelmäßig in jeder
Altenpflegeeinrichtung eine Bereichsbesprechung stattfinden, in
der alle Mitarbeiter (eines Bereichs) teilnehmen, also neben den
Pflegepersonen auch die beteiligten Therapeuten und Ärzte sowie
Mitarbeiter der Versorgungsabteilungen im Haus. Teambespre-
chungen finden während der Dienstzeit statt und sollten nicht die
Atmosphäre privater Treffen haben.

Zielsetzungen der Teambesprechungen sind:


Fallbesprechung,
fachlicher Austausch,
Klärung organisatorischer Fragen,
Aufarbeitung angefallener Probleme im Team,
Bedarfsermittlung und Planung von Fortbildungsmaßnahmen.

Die Teambesprechungen dienen damit zum einen der besseren


Kommunikation und Kooperation im Team, zum anderen stellen
sie neben der Dienstübergabe und der Pflegevisite ein weiteres In-
strument der internen Qualitätssicherung dar, da die Effizienz der
Arbeitsorganisation in diesem Forum diskutiert wird. Bei der zu-
nehmenden Tendenz zu Fremdvergaben (Reinigung, Wäscherei
und Essensversorgung) wird die Miteinbeziehung aller Berufsgrup-
pen zu regelmäßigen Bereichsbesprechungen in Zukunft allerdings
praktisch kaum mehr möglich sein.
Pflegequalität
und Qualitätssicherung 4

4.1 Pflegequalitätskategorien
Nach einer Definition von Donabedian 1996 ist die Pflegequalität
"der Grad der Übereinstimmung zwischen den Zielen des Gesund-
heitswesens und der wirklich geleisteten Pflege" (Giebing 1991;
Braun 1994; Karotsch 1995). Er unterscheidet drei Qualitätssiche-
rungsebenen:

• Die Strukturqualität betrifft die bauliche, personelle und techni-


sche Ausstattung, also die Infrastruktur, z. B. das Ausbildungsni-
veau der Pflegepersonen und das verwendete Hilfsmaterial.
• Die Prozeßqualität ist die Qualität der Pflegemaßnahmen und ih-
rer Ausführung. Dazu gehören u. a. auch die Durchführung der
Pflegestandards, der Pflegeplan und die Pflegeprozeßdokumen-
tation.
• Mit der Ergebnisqualität (Outcome-Qualität) wird die Wirkung
des Pflegeprozesses erfaßt. Bei der Bewertung gehen u. a. auch
Aspekte der Wirtschaftlichkeit mit ein.

Der Bewertungsmaßstab für Pflegequalität umfaßt im allgemeinen


4 Stufen:

• optimale Pflege (ideal, erstklassig),


• angemessene Pflege (gut),
• notwendige Pflege (ausreichend),
• mangelhafte Pflege (gefährlich).

Einen Überblick über die Merkmale der Pflegequalität in diesen


Stufen gibt Tabelle 2.
Tabelle 2. Einstufung nach Qualitätsmerkmalen - Merkmale der Pflegequalität V>
0

notwendig mangelhaft
.,.
optimal angemessen
;g
tD
(gefährlich) IQ
(erstklassig) (gut) (ausreichend) tD
J:l
c
!!!..
Struktur- - Die Wohnbereiche Die Wohnbereiche Die Wohnbereiche - Die Wohnbereiche ;;·
111:
qualität sind so gebaut, daß sind zeitgemäß ge- entsprechen den entsprechen nicht ..
c
(äußere der Klient sich wohl- baut und entspre- heutigen Anforde- den Interessen und :1
Q.
Rahmen- füh len kann, sich chen den Bedürfnis- rungen nicht. Per- Bedürfnissen älterer 0
bedin- nach Wunsch zurück- sen der heutigen manente Anpassung Menschen und sind c
des Kl ienten ist er- mit den heutigen
!!!..
gungen) ziehen oder Besuch Gesellschaft. ::;
111:
empfangen kann. - Das Verhältnis ex- forderlich. Anforderungen ..:::
- Die Zahl der Pflegen- aminierter Pflege- - Die Zahl der erfor- nicht mehr verein- ;:;
den reicht für eine in- personen zum Pfle- derlichen Pflegeper- bar. :r
tD
tensive Betreuung. gehilfspersonal ist sonen ist nicht im- - Die Anzahl der Ptle- ..
c
ausgewogen. mer ausreichend. gepersonen ist nicht :1
- Die Ptlegenden sind IQ
je nach Aufgabenbe- - Die Kenntnisse und - Ausfallzeiten von ausreichend.
reich entsprechend Fertigkeiten der Pflegefachpersonen - Die Pflegepersonen/
qualifiziert. Pflegenden entspre- werden mit Pflege- die Pflegehi lfs-
- Ein Organisations- chen den Anforde- hilfspersona l (Aushil- personen sind nur
handbuch liegt vor. rungen. fen) überbrückt. unzureichend quali-
1- 2 Pflegepersonen - Organisation des - Routine ersetzt das fiziert.
werden mit Einver- Pflegedienstes ist Organisationshand- - Es gibt keine abge-
ständnis des Klienten aus dem Organisati- buch. grenzten Zuständig-
als Bezugsperson be- onsbuch ersichtlich. - Starrheit und man- keitsbereiche entspr.
stimmt. Der Klient hat 1- 2 gelnde Flexibilität einer systemati-
Es findet Zimmer-/ Bezugspersonen, die im täglichen Tun schen Organisation.
Bereichspflege statt. für ihn Ansprech- sind ersichtlich. - Es gibt keine
- Die Einrichtung ver- partnerund - Es findet eine pflegebezugs-
fügt über eigene Pfle- Vertrauensperson Mischform von Be- personen.
gestandards. sind. reichs- und Funkti- - Es wird Bereichs-
- Ausreichende Hilfs- - Es findet überwie- onspflege statt. oder Funktions-
mittel sind vorhan - gend Zimmer-/Be- - pflegestandards pflege ohne Frage
den. reichspflege statt. werden nicht be- nach der Quali-
- Hygieneplan und Un- - Pflegestandards sind nutzt. fikation praktiziert.
fallverhütungsvor- vorhanden. - Die vorhandenen - Es gibt keine pflege-
schriften werden kor- - Alle notwendigen Hilfsmittel werden Standards.
rekt beachtet. Hilfsmittel sind vor- nicht gezielt einge- - Es gibt kaum Hilfs-
- Innerbetriebliche handen. setzt. mittel, was zur zu-
Fortbildung (IBF) fin- - Ein Hygieneplan ist - Hygiene und UW sätzlichen Belastung
det regelmäßig statt. vorhanden, die UW werden beachtet. des pflegepersonals
Innovationen werden werden befolgt. - IBF-Bedarfserhe- führt.
- IBF findet in regel- bung ist vorhanden, - Hygiene und UW ~
begrüßt. :....
- Als Copingstrategien mäßigen Abständen wird von den pfle- werden oft nicht be-
"1:1
werden Balint-Grup- statt. gepersonen jedoch achtet. :!I
ID
pen oder Supervision - Supervision wird an- kaum angenommen. - IBF und Supervision IQ
ID
angeboten. geboten. - Supervision wird werden nicht ange- ,g
- Es finden regelmäßig - Es finden regelmä- von den meisten boten. c::
!..
Team-Besprechungen ßig Team-Bespre- pflegenden abge- - Bewältigungs-/Co- ;::;:
111:
statt. chungen statt. lehnt. pingstrategien wer- .."'
- Es wird Betriebssport - Betriebssport wird - Es finden regelmä- den nicht angebo- ~
ID
angeboten. angeboten. ßig Team-Bespre- ten.
..
IQ
- Es finden regelmäßig - Es finden regelmä - chungen statt. - Team-Besprechun- 0
...iD'
SL-/SLV- und Nacht- ßig SL-/SLV- und - Betriebssport wird gen finden nur
:II
wachenbesprechun- Nachtwachenbe- nicht wahrgenom - unregelmäßig statt.
gen statt. sprechungen statt. men/angeboten. VJ
Tabelle 2. (Fortsetzung) !..;J
N

.1:0
I optimal angemessen notwendig mangelhaft
::!Z
jj)
I (erstklassig) (gut) (ausreichend) (gefährlich) IQ
ID
.a
c
!.
- Es finden regelmä - - Betriebssport wird ;:;:
111:
ßig SL-/SLV- und nicht angeboten. ....
c
Nachtwachenbe- - Es finden unregel- ~
Q._
sprechungen statt. mäßig SL-/SLV- und 0
Nachtwachenbe- c
sprechungen statt. !.
;:;:
111:
Prozeßquali- - Der Klient wird über - Der Klient wird - Dem Klienten wird - Der Klient hat keine ..........
tät (Vorberei- alle Maßnahmen informiert, seine Be- die Möglichkeit zu Pflegebezugsperson, ;:;·
tung und informiert und dürfnisse werden Eigenaktivitäten und die Bedürfnisse ::T
Durchführung möglichst mit ein- mit einbezogen. nicht gegeben. werden nicht be- ...IDc
der einzelnen bezogen. - Alle pflegerischen - Das Materia l zur rücksichtigt. ~
IQ
Tätigkeiten) - Alle pflegerischen Maßnahmen werden Durchführung - Es fehlt an notwen-
Maßnahmen werden systematisch vorbe- einzelner Tätigkei- digen Materialien,
sinnvoll und reitet und einwand- ten ist nicht ausrei- die Vorbereitung ist
systematisch vor- frei durchgeführt. chend vorbereitet/ mangelhaft.
bereitet und durch- - Die Förderung von vorhanden (Biogra- - Alle pflegerischen
geführt. Fähigkeiten erfolgt phiebogen und Pfle- Verrichtungen wer-
- Die Pflegeinterventio- unter Berücksichti- geanamnese unge- den nach .. eigenem
nen werden den indi- gung der vorhande- nutzt). Stil" der jeweiligen
viduellen Bedürfnis- nen Behinderung. Persönliche Wün- Pflegeperson durch-
sen angepaßt. - Auf die existentiel- sche und individu- geführt.
- Der Klient erfährt Ge- len Erfahrungen elle Bedürfnisse - Aktivierende und re-
borgenheit, Respekt w ird großer Wert werden nicht be- habilitative Maßnah-
und Sicherheit unter gelegt. rücksichtigt. men werden nicht
Beachtung von - Der Klient hat - Informationen für individuell einge-
Sei bstwertgefü hl, Selbstbesti mmungs- die Klienten werden setzt.
Schamgefühl und sei- recht in allen Berei- als Anweisung for- - Der Klient wird nicht
ner Gewohnheiten. chen der AEDL. mu liert. informiert, sondern
- Der Klient kann seine - Es gibt individuelle - Kontakt und zwi- erhält Anweisungen.
Rechte wahrnehmen. Pflegepläne, die ein- sehenmenschliche - Der Klient verfügt
- Es werden individu- mal wöchentlich Beziehungen wer- über keinerlei
elle Pflegepläne mit überprüft werden. den nur im Rahmen Selbstbestimmungs-
Pflegestandards er- des Notwendigen recht.
stellt und einmal wö- aufrecht erhalten. - Es wird kein Pflege-
chentlich überprüft. - Ein individueller plan erstellt.
pflegeplan wird
nicht erstellt.
...:...
Ergebnisquali- - Es erfolgt eine umfas- - Die Weitergabe der - Pflegedokumenta- - Pflegedokumenta-
tät (Resümee sende Pflegedoku- relevanten Daten er- tion und mündliche tion und mündliche ~
ID
der Dienstlei- mentation und lük- folgt schriftlich und Weitergabe sind un- Weitergabe der rele- IQ
ID
stungen) kenlose, mündliche mündlich. zureichend. vanten lnformatio- .a
Weitergabe aller Be- - Die Korrekturen der - Da kein Pflegeplan nen sind mange!- c
!.
sonderheiten. gesteckten Ziele erstellt wird, ist Eva- haft. ::;·
111:
- Das Ergebnis wird im sind z. B. durch die luation und eventu- - Evaluation der tägli- ;;:-
Pflegeteam evaluiert Dienstübergabe und eile Korrektur nicht chen Arbeit findet ~
~

und das pflegerische Teambesprechung möglich. nicht statt. ID


IQ
Ziel ggf. neu be- möglich. - Der Klient spürt, - Abhängigkeit und ~
stimmt. - Der Klient und ihm daß er sich nach Unmündigkeit der i»"
:I

V>
V>
Tabelle 2. (Fortsetzung) I.;J
.;:..

".
pflege optimal angemessen notwendig mangelhaft
Qua-
;g
litäts- (erstklassig) (gut) (ausreichend) (gefährlich) ~
ebene I.Zc:
111
(Fortsetzung) - Der Klient erfährt Si- nahestehende Per- den Gegebenheiten Klienten sind die ;;:
111:
Ergebnisqua li- cherheit und strahlt sonen sind mit den im Hause richten Folgen (physische ..
c:
tät (Resümee Zufriedenheit aus. erbrachten Leistun- muß. und psychische :I
- Betriebswirtschaftli- Schäden sind mög-
c.
der Dienstlei- - Betriebswirtschaftli- gen zufrieden. 0
stungen) ches Denken und - Betriebswirtschaftli- ches Denken und lich). c:
111
Handeln wird berück- ches Denken und Handeln wird mei- - Kostenbewußtes ~
111:
sichtigt. Handeln wird be- stens nicht berück- Denken und Han- ........
- Die Leistungen wer- rücksichtigt. sichtigt. deln findet nicht ;::;-
den wirksam und im - Die Leistungen wer- - Hohe Krankheitsrate oder planlos statt. :r
ID
notwendigen Umfang den wirksam und im durch die Überfor- - Die Pflegeleistungen ..
c:
erbracht. notwendigen Um- derung der Pflege- werden in nicht aus- :I
Ia
fang erbracht. personen. reichendem Umfang
- Die Leistungen wer- erbracht.
den (ohne Qualitäts-
überprüfung) im
notwendigen Um-
fang erbracht.
4.2 Externe und interne Qualitätssicherung 35

Meßbarer Pflegequalität liegt ein Qualitätskonzept zugrunde,


das sich im Rahmen der gesetzlichen Auflagen aus verschiede-
nen Faktoren zusammensetzt:
• nach außen vertretenes Unternehmensbild/Philosophie
der Pflegeeinrichtung,
• materielles Potential,
• personelle Ausstattung,
• bauliche Gegebenheiten,
• praktiziertes Pflegemodell,
• Fähigkeiten des Managements,
• Ausführung der organisatorischen und pflegerischen
Aufgaben.

4.2 Externe und interne Qualitätssicherung


Schon Mitte des 19. Jahrhunderts erkannte Florence Nightingale die
Notwendigkeit, Qualitätskriterien in der Pflege zu schaffen und so
die Arbeit ständig zu verbessern (Andersen 1995).
Heute verpflichten uns diverse Gesetze, Pflegearbeit überprüfbar
in angemessener Qualität zu erbringen:
• Das Krankenpflegegesetz (KrPflG) vom 4. 6. 1985, § 4 fordert
sach- und fachkundige, umfassende und geplante Pflege mit Pfle-
gedokumentation.
• Das Bundessozialhilfegesetz (BSHG) vom 21.12.1993, mit Ände-
rungen vom 16.12.1997 beschreibt in§ 68 den Inhalt der Pflege-
leistungen, in§ 93, Abs. 3 und§ 93a. Abs. 3 die Prüfung der Wirt-
schaftlichkeit und Qualität der Leistungen. In § 93 a, Abs. 1 heißt
es: "Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirt-
schaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht über-
schreiten." Der Inhalt dieser Bestimmungen geht mit den §§ 14,
15, 43, 79 und 80 SGB XI konform.
• Dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ob-
liegt die externe und interne Qualitätssicherungsprüfung. Diese
Prüfung, die sich auf die Erhebung von Struktur-, Prozeß- und
Ergebnisqualität erstreckt, versteht sich in erster Linie als Bera-
tung und Empfehlung.
• Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), gültig seit 01.01.1993, ver-
pflichtet in § 11 alle Pflegeeinrichtungen zu Maßnahmen zur
Qualitätssicherung.
36 4 Pflegequalität und Qualitätssicherung

Das Heimgesetz (HeimG) von 1997 (3., neu bearb. und erw. Aufl.)
regelt u.a. die personellen Anforderungen für Heime (Heim-
PersV vom 19.7.1993). Darüber hinaus verpflichtet sich der Trä-
ger des Heims, den Beschäftigten die Möglichkeit zur Fort- und
Weiterbildung zu geben(§ 8). Mögliche Themen sind u.a.: Arbeit
mit verwirrten Bewohnern, Sterbebegleitung und rechtliche
Grundlagen der fachlichen Arbeit.
Als eine weitere externe Qualitätssicherungsinstanz obliegt der
Heimaufsicht bzw. dem Gesundheitsamt die Prüfung von Ein-
richtungen nach § 80 SGB XI.
Die ISO Norm 9000-9004 (ISO = Internationale Organisation für
Normung) legt die erforderliche Qualität der Dienstleistungen
und die Möglichkeit der Zertifizierung fest.
Die Pflegeversicherung (PfVG), trat am 1.1.1995 in Kraft; Beginn
der Leistungen zur häuslichen Pflege war der 1.4.1995, für den
stationären Bereich der 1.7.1996. Pflegeversicherung und Sozial-
gesetzbuch schreiben gemeinsam den Grundsatz "Vorrang der
häuslichen Pflege" und "Vorrang von Prävention und Rehabilita-
tion" (§§ 3 und 5 SGB XI) fest; die fachlich kompetente und be-
darfsgerechte Pflege soll dem allgemein anerkannten Stand me-
dizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechen; die Achtung
der Menschenwürde muß gewährleistet sein; die Pflegeeinrich-
tungen werden zur Qualitätssicherung bei ihren Leistungen und
zur Pflegedokumentation verpflichtet. Als Kontrollinstanz fun-
giert der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK),
der die Pflegestufe festlegt, das Leistungsangebot der Einrich-
tung, die individuellen Pflegepläne und die Pflegeprozeßdoku-
mentation prüft, das Pflegeergebnis beurteilt und die weiteren
Empfehlungen (Maßnahmen zur Rehabilitation oder Beseiti-
gung, Minderung und Verhütung der Pflegebedürftigkeit) an-
regt.

Innerhalb dieses äußeren Rahmens der externen Qualitätssiche-


rung, den die gesetzlichen Vorgaben darstellen, gibt es vielerlei
qualitätssichernde Instrumente im Pflegeprozeß und bei der Ar-
beitsorganisation innerhalb der einzelnen Einrichtungen. Es wäre
wünschenswert, daß alle Instanzen ihre Prüfungsverfahren mitein-
ander abstimmen würden.
Die elementaren Bausteine der internen Qualitätssicherung
(Abb. 3), die uns aus den Kapiteln 2 und 3 bereits bekannt sind, ver-
stehen sich eingebettet in das Qualitätskonzept der Einrichtung, das
die Basis für die Pflegequalität vorgibt.
4.2 Externe und interne Qualitätssicherung 37

Biographiebogen

Pflegeforschung I

Pflegestandards
Plegeanamnese
anhand der AEDL

' , - - - I

_
- - - -

Pflegediagnose
- ,

Pflegeplanung

Pflegeverlaufsbericht

Pflegevisite
/I I Teambesprechung

Pflege-
/
Qualitätskontrolle

Abb. 3. Instrumente der internen Qualitätssicherung


38 4 Pflegequalität und Qualitätssicherung

Weitere Faktoren zur Qualitätssicherung sind:


• Qualifikation der Pflegefachpersonen, d. h. die Ausbildungs-
qualität, abhängig vom Bildungskonzept und dem Angebot
an Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten (siehe Kap.4.3
und 4.4);
• Art und Weise der Mitarbeitereinführung, abhängig vom Ein-
satz einer Praxisanleitung, die neue Mitarbeiter und Alten-
pflegeschülerinnen einarbeitet und begleitet;
• leistungsbezogene Beurteilungen;
• Qualitätszirkel zur Förderung der Motivation, Verantwor-
tungsbereitschaft, Selbständigkeit und Kreativität unter den
Pflegepersonen sowie zur Bewältigung von Problemen in der
Arbeitsorganisation (Bruns-Waygand u. Kämmer 1995). Quali-
tätszirkel gehören auch zu den Entlastungsmaßnahmen
(siehe Kap. 5), die natürlich alle letztlich der Qualitätssiche-
rung dienen.

4.3 Neuerungen in der Aus- und Weiterbildung


Das Niveau der Ausbildung und das Angebot an Weiterbildungs-
möglichkeiten entscheiden in wesentlichem Maße mit über die
Qualität der Pflege. Derzeit ist leider festzustellen, daß den gestie-
genen Anforderungen an die Pflegepersonen die alten Richtlinien
in der Ausbildung nicht mehr gerecht werden.
Der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK 1993) hat
deshalb das "Bildungskonzept 2000" vorgelegt, um endlich die er-
forderliche Anpassung zu erreichen. Damit wurde die bereits 20
Jahre währende Diskussion um Neuerungen in der Ausbildung ei-
nen entscheidenden Schritt vorangebracht.

Wesentliche Änderungen sollen in Zukunft inhaltlich und orga-


nisatorisch die theoretischen Grundlagen für die qualitativ
hochwertige prozeßorientierte Pflegepraxis liefern:
• Statt der bisher meist 3jährigen ist fü r die Zukunft eine 4jäh-
rige Ausbildungszeit geplant. ln den ersten beiden Jahren
sollen Grundlagen vermittelt werden, ab dem 3. Jahr erfolgt
die Spezialisierung für Kranken-, Kinderkranken- oder Alten-
pflege.
4.4 Innerbetriebliche Fortbildung (IBF) 39

• Die pflegerische Auspildung soll auf zwei Bildungswegen


möglich sein: an den Berufsfachschulen (mit Fort- und Wei-
terbildungsmöglichkeiten) und an den Fachhochschulen (mit
der Berechtigung zum weiterführenden Studium).
Zu neuen Unterrichtsinhalten gibt es noch keine konkreten An-
gaben. Es wird jedoch hoffentlich die Chance genutzt werden,
einige wichtige Aspekte und Anregungen bei der Erarbeitung
der Curricula mit einzubringen:
• Die Einführung von Pflegestandards als Unterrichtsstoff
würde zu einer breiten Vereinheitlichung der Qualitätsmaß-
stäbe beitragen.
• Fachenglisch ist erforderlich.
• ln einem Fach "Pflegeforschung" könnten die neuesten Er-
kenntnisse vermittelt werden; damit würde das professio-
nelle Selbstbewußtsein für die Bewältigung der praktischen
Ansprüche unterstützt.
• Die Lehrer(innen) des theoretischen Unterrichts sollten
grundsätzlich auch zur praktischen Ausbildung eingesetzt
werden. Dies wäre ein Schritt, die Diskrepanz zwischen Theo-
rie und Praxis zu überwinden.

Eine bundeseinheitliche Ausbildungsregelung ist wünschenswert.


Die Bildung von Pflegekammern auf Landesebene würde die Ent-
wicklung zügiger voranbringen, beispielsweise die Etablierung von
Studiengängen für Pflege. Für das erfreulich breite Angebot an Wei-
terbildungsmöglichkeiten, unter anderem in den Bereichen Geria-
trie, Gerontopsychiatrie und geriatrische Rehabilitation müssen im-
mer mehr Anreize geschaffen werden, da die fachliche Spezialisie-
rung die weitere Entwicklung in der Altenhilfe prägt.

4.4 Innerbetriebliche Fortbildung (IBF)


Solange die Ausbildung noch nicht den Anforderungen in der Pra-
xis entspricht - und derzeit entwickeln sich Unterricht und Berufs-
ausübung immer noch weiter auseinander -, solange spielt auch
das Angebot betriebsinterner Fortbildung eine wichtige Rolle für
die Qualitätssicherung. Darunter ist die Erneuerung, Vertiefung,
Erweiterung, Auffrischung und Aktualisierung der fachspezifischen
Kenntnisse und Fertigkeiten zu verstehen. Im Gegensatz zur grund-
40 4 Pflegequalität und Qualitätssicherung

legenden fachlichen Spezialisierung durch Weiterbildung bietet sich


insbesondere die IBF zur schrittweisen und regelmäßigen Anpas-
sung des Wissensstandes an die wechselnden Anforderungen an. In
themenbezogenen einzelnen Sitzungen, praktischen Übungen oder
Kursen widmet sich die IBF einzelnen Schwachstellen

im organisatorischen Ablauf (z. B. bei der Einführung von Pflege-


standards),
in der Handlungssicherheit (z. B. bei der Ausführung einzelner
Pflegemaßnahmen),
im technischen Bereich (z. B. im Umgang mit einem neuen Gerät),
im Hintergrundwissen (z. B. bei gesetzlichen Neuerungen).

Nach einer Bedarfsermittlung sollte das Angebot an innerbetriebli-


cher Fortbildung für einen vorgegebenen Zeitraum geplant werden.
Nachweise oder Zertifikate für die erfolgreiche Teilnahme sind
wichtig.
Eine Qualitätsverbesserung durch innerbetriebliche Fortbildung
wird erreicht über die Förderung des wirtschaftlichen Arbeitens
und Vereinheitlichungen im Arbeitsablauf sowie über die Steige-
rung der Kompetenz, des Teamgeistes und des Selbstbewußtseins.

4.5 Professionalisierung in der Altenpflege


Alle Bemühungen um maximale Pflegequalität und Maßnahmen
zur Qualitätssicherung stehen in unmittelbarem Zusammenhang
mit der Professionalisierung in der Altenpflege: Mit zunehmender
Pflegequalität ist mehr und mehr Fachkompetenz erforderlich, qua-
lifizierte Ausbildung und eigenverantwortliches Arbeiten wiederum
sind Faktoren hoher Pflegequalität Mit der wachsenden Bedeutung
der Altenpflege geht also ein Wandel des Berufsbildes einher. Die
Aufwertung des Pflegeberufs, die Stärkung des professionellen
Selbstbewußtseins, äußern sich in einer ganzen Reihe von Entwick-
lungstendenzen in der Altenpflege:

Standardisierung: Pflegestandards und Organisation des Ar-


beitsablaufs;
Modernisierung: Verbesserung der Arbeitsbedingungen und
Pflegemanagement;
Reflexion und Theoretisierung: Pflegemodelle und Pflegekon-
zepte;
4.6 Pflegeforschung 41

• Akademisierung: Pflegestudiengänge und Pflegeforschung;


• Berufspolitisierung: Pflegekammer und bundeseinheitliche Aus-
bildungsregelung.
Die Verwirklichung dieser Punkte ist in vollem Gange. Wir alle kön-
nen uns nur wünschen, daß die Vision vom Profi in der Altenhilfe
bald zur Selbstverständlichkeit geworden ist, denn diese Profis wer-
den die am besten motivierten und die kompetentesten Pflegeper-
sonen für unsere Klienten sein.

4.6 Pflegeforschung
Mit dem zunehmenden Stellenwert der Pflege gewinnt auch die
Pflegeforschung immer mehr an Bedeutung.
Seit 1984 gibt es die Agnes-Karll-Stiftung für Pflegeforschung des
Deutschen Berufsverbandes für Krankenpflege (65760 Eschborn,
Hauptstr. 392), die mit dem Ziel gegründet wurde, systematische
und wissenschaftliche Grundlagen von Pflegemethoden zu liefern
und damit die Professionalisierung des Pflegeberufs einen entschei-
denden Schritt voranzubringen. Die Forschungsprojekte, teilweise
im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit durchgeführt,
umfassen nicht nur die direkte Pflege unter konkreten Vorausset-
zungen, sondern auch strukturelle und methodologische Aspekte
und die wissenschaftliche Untersuchung von Pflegehilfsmitteln. Die
Ergebnisse führen u. a. direkt zur Entwicklung neuer Pflegestan-
dards oder anderer Parameter der Qualitätssicherung bzw. zur Ak-
tualisierung der bestehenden Standards und Kriterien.

Eine dringende Aufgabe der Pflegeforschung besteht darin, die


Pflegestandards bundesweit
• zu komplettieren,
• zu systematisieren und
• zu vereinheitlichen.

Damit wären endlich allgemein verbindliche Orientierungsmaß-


stäbe zur Qualitätsbewertung vorhanden.
Wünschenswert wäre, das Fach Pflegeforschung in das Curricu-
lum der Altenpflegeausbildung aufzunehmen, um die Auszubilden-
den von vornherein mit der Notwendigkeit und dem Nutzen wis-
senschaftlicher Grundlagenkenntnisse vertraut zu machen.
Belastungen in der Altenpflege
und Bewältigungsstrategien 5

Mit dem veränderten Stellenwert der Altenpflege und allen Folgeer-


scheinungen summieren sich ganz erhebliche Belastungen für die
Pflegepersonen:

• hohe psychische neben körperlicher Belastung, das Gefühl der


Hilflosigkeit gegenüber Krankheit und Sterben (die sog. "innere
Kündigung");
• Schwierigkeiten mit der Balance zwischen Nähe und Distanz;
• Umgang mit Ekelgefühlen bei bestimmten Tätigkeiten;
• Zunahme des Verwaltungsaufwandes;
• Personalknappheit und fehlende fachliche Qualifikation
dadurch Zeitdruck und Unsicherheit;
• mangelnde gesellschaftliche Anerkennung.

Diese Gründe, die zu Streß, Frustration, Resignation und Burnout


bis hin zum Berufsausstieg führen können, werden noch verstärkt
vom allgemeinen Erwartungsdruck durch die Pflegeversicherung
und durch die Zunahme des Konkurrenzdrucks unter den verschie-
denen Anbietern von ambulanter und stationärer Pflege.
Ein Thema, das im Zusammenhang mit den Belastungen des Be-
rufsalltags immer wieder auftaucht, ist die Ambivalenz der Gefühle:
Gemeint ist damit die Schwierigkeit der Pflegeperson, die Balance
zwischen Nähe und Distanz zum Klienten zu halten. Das Problem
besteht also in dem Zwiespalt zwischen der Bindung, die die engen
zwischenmenschlichen Kontakte mit sich bringen, und der Loslö-
sung, die für effektive, objektive Arbeit erforderlich ist. Viele Pfle-
gepersonen sehen in dieser Ambivalenz die wesentliche Belastung
in ihrem Berufsalltag.
44 S Belastungen in der Altenpflege und Bewältigungsstrategien

Neben den Entlastungen, die eine durchdachte Arbeitsorgani-


sation mit Pflegestandards, Teambesprechungen und Fortbil-
dungsangeboten mit sich bringen, können die Leitung oder der
Träger einer Pflegeeinrichtung ihren Mitarbeitern noch weitere
Bewältigungsstrategien anbieten:
• Supervision: Reflexion des Arbeitsalltags mit Hilfe eines Su-
pervisors als Begleiter oder Berater in regelmäßigen Sitzun-
gen von Gruppen bis zu 14 Teilnehmern (Gruppen- oder
Teamsupervision). ln München wird seit 1985 ein Weiterbil-
dungslehrgang zur Führung und Beratung in Krankenpflege
und Krankenpflegeausbildung angeboten (Rhode-Osei
1991 ).
• Balint-Gruppe: Abwechselnd stellen die einzelnen Teilneh-
mer der Gruppe eigene problematische Fälle von Klienten
vor, deren Pflege sehr belastend ist; die Gruppenarbeit führt
dann zu Lösungsansätzen für die Bewältigung der psychi-
schen Konflikte (Hirsch 1987).
• Qualitätszirkel: ln einem regelmäßig stattfindenden Diskussi-
onskreis werden die verschiedensten Aspekte des Berufsall-
tags analysiert und Lösungsvorschläge erarbeitet (siehe auch
Abschn. 4.2).
• Als eine weitere Maßnahme zur Entlastung kann das Ange-
bot von Betriebssport betrachtet werden : Außer dem körper-
lichen Ausgleich zu den physischen Belastungen des Pflege-
berufs dient Betriebssport auch dem Teamgeist und einem
guten Arbeitsklima.
Pflegestandards
im Bereich
der Körperpflege
46 Hinweise zum Umgang mit den Pflegestandards

Hinweise zum Umgang mit den Pflegestandards


Die Pflegestandards in diesem Buch sind nach einem einheitlichen
Schema aufgebaut:

Ausführliche Informationen befinden sich unter den Über-


schriften
- Umfang der Pflegeleistungen,
- Grundsatz,
- Problemstellung,
- Durchführung und
- Zielsetzung.
Diese Texte sollen den Pflegepersonen als Nachschlagwerk bei
Unsicherheiten zur Verfügung stehen.
Der Schnellinformation dienen dagegen die Karten (Doppelsei-
ten) mit kurzen Angaben zu den Stichworten
- Vorbereitung (Strukturqualität),
- Durchführung (Prozeßqualität),
- Entsorgung,
- Qualitätssicherung (Ergebnisqualität) und
- zu beachtenden Hinweisen.
Der Kartenkopf enthält zudem Informationen zur Arbeitsorgani-
sation bzw. Raum für entsprechende eigene Eintragungen (Kurz-
code für die Dokumentation, Zahl erforderlicher Pflegepersonen,
Zeitaufwand, Kontrolle, Verantwortlichkeit).

Lediglich der Pflegestandard Nr. 1 (Pflegemittel) wird, abweichend


von diesem Schema, nur in Tabellenform aufgeführt. Hier sind die
im Haus verwendeten Pflege- und Hygienepräparate einzufügen,
ebenso im Desinfektions- und Hygieneplan, der dem Pflegestan-
dard Nr. 22 (Infektionsprophylaxe) angehängt ist.
Die vorliegenden Pflegestandards sind als Muster zu verstehen,
die nach den speziellen Gegebenheiten der einzelnen Pflegeeinrich-
tungen und eigenen Erfahrungswerten, z. B. den Zeitaufwand be-
treffend, abzuwandeln bzw. individuell einzurichten sind. Sie kön-
nen auch als Orientierungshilfe zur Erarbeitung eigener oder zu-
sätzlicher Pflegestandards dienen.
Hinweise zum Umgang mit den Pflegestandards 47

Die im Kopf der Pflegestandards verwendeten Abkürzungen be-


deuten:
PA Praxisanleitung
POL Pflegedienstleitung
PS Pflegestandard
WBL Wohnbereichsleitung, Schichtleitung
WBV Wohnbereichs-Vertretung
Direkte Pflege
(früher Grundpflege)
50 Direkte Pflege

Pflegestandard Nr. 1:
Pflegemittel für Körperpflege (PfK)

Stand: Personengruppe: alle Pflegende


Erstellt am: Kontrolle durch: WBL/WBV und PA
überprüft am: Verantwortlich: PDL

Was? Wofür? Wann? Wie?


(zu verwendende (abhängig
Mittel eintragen) vom Mittel)

Waschen täglich ca. 5- 10 ml in die


oder oder Waschschüssel
Duschen bei Bedarf

Vollbad bei Bedarf ca. 20- 40 ml in die


Badewanne geben

Haar- bei Bedarf kleine Mengen ins


waschung feuchte Haar
einmassieren, danach
gründlich ausspülen

Körper-/ nach dem Wasser-in-Öl-Präparat


Hautpflege Waschen, nach dem Waschen,
Duschen Duschen oder Baden
oder Baden
Pflegestandard Nr. 2: Teilwaschung (TW) 51

Pflegestandard Nr. 2: Teilwaschung (TW)

.......
Stand:
Erstellt am:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen:


Bei der Teilwaschung werden die Zahn-, Zahnprothesen- und Mund-
pflege (PS 3), das Waschen des Gesichts, der Hände und der Achsel-
höhlen sowie bei Bedarf des Brust- und Rückenbereichs, die Intim-
pflege, Prophylaxen und Verbandwechsel durchgeführt.

Grundsatz
Aus physiologischen Gründen wird die Haut mit zunehmendem
Alter eher trocken und unelastisch. Deswegen soll auf die tägliche
Ganzwaschung sowie auf Bad oder Dusche verzichtet und eine Teil-
waschung angeboten werden.
Bei der Pflegeanamnese wird die Auswirkung der Morbidität
oder Multimorbidität, häufig von körperlichen Einschränkungen
begleitet, auf die Körperpflege ermittelt. Bei der Erstellung des Pfle-
geplans (AEDL "sich pflegen") werden die Gewohnheiten und die
Wünsche des Klienten berücksichtigt.
Mit liebevoller Zuwendung und Geduld kann die Eigenständig-
keit schneller erreicht werden. Die Anleitung und die Hilfestellung
werden im erforderlichen Maße gewährleistet. Das soziale Umfeld
(Familienangehörige) kann mit einbezogen werden. Die Teilwa-
schung findet im Bett oder am Waschbecken morgens, abends oder
bei Bedarf zwischendurch statt. In Ausnahmefällen, auf Wunsch
oder bei verwirrten und unruhigen Klienten (Einschlafschwierig-
keiten), wird die Teilwaschung auch nachts durchgeführt.

Problemstellung
Bei der Interaktion der Haut mit der Außenwelt werden alle Reize auf-
genommen und Störungen aufgezeigt. Diese können u. U. durch fal-
sche Hautbehandlung (zu häufiges Waschen und kein adäquates Haut-
pflegemittel) entstehen. Des weiteren stellen Wahrnehmungsfähigkeit,
Aphasie (Sprachstörung), Körpereinschränkungen (Hemiphlegie,
amputierter Arm oder Kontrakturen) ein weiteres Problem dar.
52 Direkte

Durchführung
Es wird überprüft, ob Oberkörperlagerung möglich ist. AufWunsch
vor der Mundpflege ein Getränk anbieten. Das Gesicht mit klarem
Wasser (warm oder kalt) waschen (lassen). Die Augen vom äußeren
zum inneren Augenwinkel waschen (bei Entzündung einzeln, um
eine Keimverschleppung zu vermeiden). Auf Wunsch eine Gesichts-
creme und Lippenpflegestift auftragen (lassen).
Nur die Körperpartien, die gerade gewaschen werden sollen,
aufdecken und nach dem Waschen sorgfältig abtrocknen (beson-
ders bei Kontrakturen).
Wenn medizinisch nicht kontraindiziert, soll die Teilwaschung
am Waschbecken erfolgen. Begleitung anbieten oder Hilfestellung
unter dem Einsatz von Hilfsmitteln geben. Wenn erforderlich, vor-
her Vitalwerte messen. Die Waschschüssel in das Waschbecken stel-
len. Anschließend bei Bedarf frisches Wasser nehmen und die In-
timpflege möglichst vom Klienten selbst durchführen lassen (zum
Schluß die Hände waschen lassen). Haare kämmen oder bürsten
(lassen) (Handtuch oder Frisiertuch unterlegen) und Männer rasie-
ren (lassen), Bartpflege (PS7). Zum Schluß die Lagerung im Bett
überprüfen, geplante Prophylaxen und/oder Verbandwechsel vor-
nehmen.

Zielsetzung
Die Teilwaschung soll das Gefühl der angenehmen Frische und des
gepflegten Äußeren geben. Zudem wird die Haut dadurch nicht so
sehr beansprucht.
Unter Ausschöpfung aller aktivierenden und rehabilitativen
(pflegerischen und technischen) Maßnahmen und der Kontinuität
soll innerhalb eines vereinbarten Zeitraums das Selbstwertgefühl
gestärkt und möglichst vollständige Eigenständigkeit bei der Teil-
waschung erreicht werden, dabei auf Überforderung achten. Indivi-
duelle Wünsche und Gewohnheiten werden berücksichtigt und
Beratung zur Hautpflege wird angeboten. Das Pflegeziel unter
Beteiligung anderer Berufsgruppen und regelmäßigem Austausch
(multiprofessionelles Team) zum Erfolg führen (hier: Logopädie,
Ergotherapie und Krankengymnastik).
Pflegestandard Nr. 2: Teilwaschung (TW) 53

Praxis: Teilwaschung (TW)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte


nach Anleitung
Erforderliche Zahl 1-2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Waschschüssel (mit Namen versehen),
- Waschmittelzusatz (Syndets), Hautpflegemittel (nach Hauttyp)
und auf Wunsch eine Gesichtscreme, Deodorant, Rasierwasser
und Lippenpflegestift,
- 3 Handtücher (eines als Sitzunterlage),
- 2 Waschlappen (davon ein Einmalwaschlappen für die Intim-
pflege),
- frische Wäsche/Kleidung (auswählen lassen),
- Kamm (möglichst mit Griff) oder Haarbürste und Spiegel,
- Inkontinenzhilfsmittel nach Bedarf,
- Verbandsmaterial nach Bedarf,
- Zellstoff oder Toilettenpapier nach Bedarf,
- frische Bettwäsche nach Bedarf,
- Wäschewagen,
- Material für Zahn- oder Zahnprothesen-undMundpflege (PS 3),
Intimpflege (PS 8) und ggf. Rasur (PS 7),
- AbfallbeuteL

Klienten
- bei Bedarf Aufrichthilfe am Fußende oder oberhalb des Bettes
anbringen,
- evtl. Waschlappen mit Griff, Strumpfanzieher,
- evtl. Hebelifter, Gehhilfe, Drehscheibe oder Rollstuhl (Transfer
zum Waschbecken),
54 Direkte Pflege

- Toilettenartikel selber vorbereiten lassen oder Hilfestellung


geben.

Raum
- für angemessene Raumtemperatur sorgen,
- Sichtschutz (Paravent),
- auf den Stuhl am Waschbecken ein Handtuch legen,
- Ablagefläche für Wäsche, Handtücher und Toilettenartikel vor-
sehen.

Pflegeperson
- Vorbindschürze,
- Hände waschen.

I..,.JDurchführung
- Durchführung möglichst am Waschbecken (Waschschüssel hin-
einstellen) oder im Bett (bei Oberkörperhochlagerung). Kontra-
indikation beachten.
- Beim Aus- und Anziehen Anleitung geben, möglichst Intimpflege
selber durchführen lassen (Hände waschen lassen).
- Auf Wunsch Gesichtscreme, Lippenpflegestift, Kosmetika benut-
zen (erhöht das Selbstwertgefühl).
- Bei Kontrakturen Hände sorgfältig abtrocknen.
- Lagerung, Rufanlage, Hilfsmittel (Hörgerät/Brille auf Sauberkeit
und Funktionalität) überprüfen.

~ Entsorgung

- Den Klienten beim Säubern und Einräumen der Waschutensilien


anleiten.
- Waschwasser in der Toilette entsorgen, Waschschüssel nach der
Feucht-Wisch-Methode desinfizierend reinigen, dabei täglich fri-
sches Tuch verwenden.
Pflegestandard Nr. 2: Teilwaschung (TW) 55

[ID Qualitätssicherung
- Wahl der Hautpflegemittel entspricht dem Hauttyp; keine Haut-
schäden.
- Hilfsmittel (zum Waschen, Kämmen, Mobilisation) werden be-
dürfnisorientiert eingesetzt.
- Wöchentliche Evaluation (Auswertung) ermöglicht die Korrektur
der Pflege-Nahziele.

[TI Zu beachten

- Transfer vom Bett zum Waschbecken nach Bobath-Methode


(nicht alleine lassen - Kollapsgefahr).
- Bei Hemiplegie keinen Aufrichter benutzen (verstärkt Spa-
stizität und vermittelt Körperasymmetrie).
- Waschwasser nur bei lokaler Infektion wechseln oder wenn
es zuviel Seife enthält.
- Es sollen keine Waschmittelzusätze auf der Haut zurück-
bleiben.
- Auf die richtige Dosierung von Waschmittelzusätzen ach-
ten (siehe Pflegemittel für die Körperpflege, PS 1).
- Angestrebte Pflegeziele kontinuierlich und konsequent
verfolgen; richtige Einschätzung zur Vermeidung von
überforderu ng.
- Mobilisation ist die beste Prophylaxe gegen mögliche
Komplikationen.

Notizen:
56 Direkte Pflege

Pflegestandard Nr. 3: Mund- und Zahnpflege (MZ)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Unter der täglichen Mundpflege wird die Reinigung der Zähne und
des gesamten Mundraumes, ggf. der Ektoprothese sowie die Mas-
sage des Zahnfleisches durch den Klienten oder die Pflegebezugs-
person verstanden.

Grundsatz
Einzelne AEDL (Aktivitäten und existentielle Erfahrungen des
Lebens) können wie Bausteine betrachtet werden. Sie sind mitein-
ander vernetzt. Die Mund- und Zahnpflege hat im Rahmen der täg-
lichen Körperpflege auf "essen und trinken", "sich pflegen", "kom-
munizieren" und "existentielle Erfahrungen des Lebens" entschei-
dende Auswirkungen. Die Mundhygiene kann als ein besonders
sensibler Bereich bezeichnet werden. Neben den fachlichen Kennt-
nissen wird von den Pflegenden Einfühlungsvermögen und ein ver-
ständnisvoller Umgang erwartet. Unter Anleitung wird das Hygie-
nebewußtsein gefördert, bis Selbständigkeit erreicht wird.
Bei der täglichen Zahn- und Mundreinigung werden Speisereste
und Plaques entfernt sowie das Zahnfleisch massiert. Die Zahn-
fleischmassage fördert die Durchblutung und Widerstandsfähigkeit
des Zahnfleisches. Es sollen nur Zahnbürsten mit Kunststoffborsten
verwendet werden (die Spitzen von Naturborsten splittern, begünsti-
gen das Bakterienwachstum und können zu Zahnfleischverletzung
führen). Zahnbürsten sollen alle 6-8 Wochen erneuert werden.
Bei der Entstehung von Karies (Caries dentium) spielen exogene
(äußere) Faktoren wie mangelhafte Mundhygiene, verminderte
Kaufähigkeit und falsche Ernährung eine entscheidende Rolle.
Beim Kauen von fester Nahrung wird die Aktivität der Wangen-
muskeln und der Zunge gefördert sowie der Speichelfluß erhöht.
Die Zähne haben die Aufgabe, die Nahrung abzubeißen und zu
zerkleinern. Die Frontzähne dienen der Lautbildung. Im Alter bil-
den sich Zahnfleisch und Knochen zurück, der Zahnhals (Cervix
dentis) wird sichtbar.
Pflegestandard Nr.3: Mund- und Zahnpflege (MZ) 57

In die Zahnprothesen (Ektoprothesen) soll grundsätzlich der


Name eingraviert werden (möglich über Zahnarztpraxis; bei Erst-
prothesen ist diese Leistung kostenlos). Ektoprothesen sollen nicht
länger als 6 min in der Reinigungslösung belassen werden (diese
kann ein Ausbleichen der Kunststoffmaterialien verursachen). Bei
einer Totalprothese den Klienten über die Wichtigkeit der gleich-
mäßigen Kaubelastung beider Seiten aufklären. Teilprothesen wer-
den nur zu Reinigungszwecken herausgenommen.
Entzündungen im Mund-Zahn-Kiefer-(MZK)-Bereich werden
nach ärztlicher Verordnung medikamentös behandelt. Spülungen mit
Wasser mit oder ohne verschiedene Zusätze sowie Gurgeln helfen bei
der Mundhygiene zusätzlich da, wo die Zahnbürste (auch die elektri-
sche) nicht hinkommt. Eine Munddusche ist ebenfalls empfehlens-
wert. Mit dieser Vorgehensweise kann Entzündungen und Karies
vorgebeugt werden. Weitere Hinweise zur vorbeugenden Mund- und
Zahnhygiene enthält PS 25, Parotitis- und Soorprophylaxe.

Problemstellung
Die Mundhygiene wird häufig sowohl von den Pflegenden als auch von
den Klienten vernachlässigt. Entzündungen der Zahnwurzel (Radix
dentis) und/oder Wurzelspitze (Apex radicis dentis) können auch an-
dere Organe im Körper befallen, z. B. die Herzklappen und die Nieren.
Eine Erschwernis stellen gesundheitliche Beeinträchtigungen,
gefolgt von Appetitlosigkeit (Wasser- und Körpergewichtsverlust)
des Klienten dar. Die bis dato selbständig durchgeführte Mundhy-
giene muß u. U. wieder neu eingeübt werden.
Beeinträchtigungen im Bereich der Mundhygiene können di-
verse Ursachen haben:

- Erkrankungen im MZK-Bereich;
- Verwirrtheit;
- Schwersterkrankung wie Somnolenz und Koma;
- krankheitsbedingte orale Nahrungskarenz bei liegender PEG-
Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie);
- Hirn- und Schlaganfall (Fazialisparese und Hemiplegie);
- Einnahme von Psychopharmaka und Antidepressiva (Folge:
Mundtrockenheit, verminderter Speichelfluß, trockene Lippen
und Apathie);
- Schluckstörungen (Aspirationsgefahr!);
- Kiefersperre (Trismus) durch Entzündung im Bereich des Kiefer-
gelenks;
58 Direkte Pflege

- schlechtsitzende Ektoprothese oder über längeren Zeitraum


nicht getragene Prothese, dadurch Druckstellen, Schmerzen und
Kieferverformung (Folge: Ablehnung der Nahrungsaufnahme
und der Mundpflege);
- Mundatmung (trockene Mundschleimhaut).

Gemäß ärztlicher Verordnung werden die krankhaften Veränderun-


gen behandelt:

Plaques: bakterielle Beläge (Speisereste, Mikroorganismen) an der


Zahnoberfläche, die Zahnfleischentzündungen auslösen und die
Entstehung von Zahnstein begünstigen; Ursache: mangelhafte
Mundhygiene;
Gingivitis: schmerzhafte Zahnfleischentzündung, bei Berührung
blutend, behindert die Nahrungsaufnahme, Zahnfleisch rot und ge-
schwollen; Ursache: mangelhafte Mundhygiene und/oder schlecht-
sitzende Kronenränder sowie Zahnstein;
Stomatitis: schmerzhafte Zahnfleisch- und Mundschleimhautent-
zündung bei Zahnprothesenträgern, dadurch erschwerte Nahrungs-
aufnahme; Ursache: mangelhafte Mundhygiene und/oder allge-
meine Abwehrschwäche;
Paradontitis: Zahnbettentzündung mit Bildung von Zahnfleischta-
schen, Zahnfleisch geschwollen, rot, blutet bei Berührung und löst
sich vom Zahn; Ursache: mangelhafte Mundhygiene;
Aphthen: häufig rezidivierende und schmerzhafte Schleimhautde-
fekte (Ulzerationen) bei geplatzten Bläschen, Belag oval, weiß-gelb-
lich und mit roter Aura abgegrenzt; Ursache: allergische Reaktionen,
Abwehrschwäche oder Folge einer Chemotherapie und Radiatio;
Rhagaden: kleine Hautverletzungen (Risse, Schrunden) an den Lip-
pen oder Mundwinkeln; Ursache: Vitamin- und/oder Eisenmangel;
Mundsoor: Pilzerkrankung durch Candida albicans (festhaftender
weißer Belag auf der Mundschleimhaut und der Zunge); Ursache:
Nahrungskarenz, Folgeerscheinung nach Radiatio, Chemotherapie
und/oder im späteren Aids-Krankheitsstadium (vgl. PS 25);
Herpes simplex (Herpes labialis): juckende Bläschen, verursacht
durch Herpes-simplex-Virus, meistens rezidivierend; Ursache: Ab-
wehrschwäche (Erkältung und Fieber), Auswirkung von Sonne oder
Streß;
Parotitis: Ansiedlung von Bakterien in der Ohrspeicheldrüse (Glan-
dula parotidea), sehr schmerzhaft, kann zur Kiefersperre führen;
Ursache: fehlende Speichelbildung durch nicht ausreichende Kautä-
tigkeit;
Pflegestandard Nr. 3: Mund- und Zahnpflege (MZ) 59

Foetor ex ore: Bezeichnung für üblen Mundgeruch, der außer bei


schlechter Mundhygiene oder Nahrungskarenz auch als Folge von
Erkrankungen vorkommen kann, wie z. B. bei diabetischem Koma
(Azetongeruch), bei Tumoren im MZK-Bereich, Leberkoma, Mund-
bodeninfektionen (Abszesse und/oder Phlegmonen) und Urämie.

Beim Verlust oder Zerbrechen der Ektoprothesen handelt es sich


häufig um fahrlässiges Handeln (die erforderliche Sorgfalt wird
außer acht gelassen). Der Klient hat Anspruch auf Schadenersatz.
Ist bei einem Klienten Epilepsie bekannt, so bleibt der Mundkeil
in der Nierenschale (zugedeckt) im Zimmer (um Zungenbiß bei ei-
nem Anfall zu vermeiden; nach Gebrauch desinfizieren und sterili-
sieren, erneuern).

Durchführung
Das Handtuch quer unter das Kinn legen. Ein Getränk anbieten. Bei
der Zahnpflege werden die Außen- und Innenflächen der Zähne von
den hinteren Zähnen aus nach vorne in kreisenden Bewegungen
(Rot-Weiß-Technik: Massage-Effekt) etwa 3 min mit Zahnbürste
und Zahnpasta gereinigt. Nierenschale an das Kinn halten und mit
nach vorne gebeugtem Kopf den Mund ausspülen lassen (bei Aspi-
rationsgefahr nicht gurgeln lassen). Zum Schluß bei Bedarf oder auf
Wunsch Lippenpflegemittel auftragen.
Bei der Ektoprothesenpflege wird der Klient aufgefordert, die
Prothese aus dem Mund zu nehmen (Intimsphäre wahren) und sie
mit der Prothesenbürste und Wasser zu reinigen. In die Nieren-
schale oder in das Waschbecken etwas Wasser einfüllen (die Pro-
these kann sonst beim Fallen zerbrechen). Anschließend gründlich
mit lauwarmem Wasser abspülen, Mundspülung vornehmen und
Prothese wieder einsetzen. Heißes Wasser kann die Prothese verfor-
men. Dem Klienten die gereinigte Prothese in der Schale zum Ein-
setzen reichen. Bei Bedarf oder auf Wunsch Lippenpflegemittel auf-
tragen.
Die Mundpflege wird mit der Zahn- bzw. Prothesenpflege oder
bei Klienten ohne Zahnersatz ebenfalls täglich durchgeführt. Tupfer
an der Plastikklemme so befestigen, daß die Spitze bedeckt ist und
eine Verletzung ausgeschlossen ist. Tupfer anfeuchten und Zunge,
Backentaschen, Gaumen, obere und untere Zahnreihe säubern
(Würgereflex vermeiden). Falls der Klient die Plastikklemme nicht
toleriert, kann der Einsatz eines Mundkeils ausprobiert werden,
ober eine Pflegefachperson versucht, die Mundhöhle mit den Fin-
60 Direkte Pflege

gern zu säubern. Dafür Handschuhe tragen, um den Zeigefinger


der einen Hand über den Handschuh Tupfer wickeln, der andere
Zeigefinger wird seitlich in den Mundwinkel eingeführt. Mittels Ta-
schenlampe kann die Mundhöhle inspiziert werden. Mundspülung
und bei Bedarf Lippenpflege durchführen.
Die Zahn- oder Ektoprothesen- und Mundpflege wird unter An-
leitung und mit der erforderlichen Hilfestellung durchgeführt. Bei
kleinen Fortschritten Lob und Mut aussprechen. Bei Eiterherden
der Zähne sowie Entzündungen in der Mundhöhle wird das Gur-
geln mit Salbeiblättertee empfohlen und bei Mundschleimhautent-
zündung sowie Zahnfleischbluten das Trinken von Zinnkrauttee.

Zielsetzung
- Bewußtsein für die Notwendigkeit der Mundhygiene verbessern;
- geeignete Maßnahmen trotz Einschränkungen finden;
- nach vereinbartem Pflegeplan zur Eigenständigkeit hinführen;
- Kieferverformung (bei Ektoprothesenträgern) durch kontinuier-
liches Tragen vermeiden;
- frischen Geschmack erreichen;
- Vermeidung von Entzündungen und anderen Schädigungen;
- orale Stimulation (bei Kau- und Schluckbeschwerden);
- Sicherstellung einer beschwerdefreien Nahrungsaufnahme;
- Linderung bei bestehender Erkrankung.

Prophylaktische Maßnahmen
- nach jeder Mahlzeit Mundhygiene durchführen;
- regelmäßige Zahnarztkontrollen (einmal jährlich oder öfter);
- ausgewogene Ernährung;
- Beratung, Anleitung und sachgemäße Ausführung;
- Anregung der Speichelbildung durch feste Speisen, zuckerfreien
Kaugummi (auf Wunsch) und Pfefferminztee und/oder Kamillen-
tee;
- Mundspülungen (Gewohnheiten erfragen);
- Schlucktraining durch orale Stimulation bei intakter Mund-Lippen-Re-
gion und Bestimmung der Geschmacksrichtung (auch durch Logopä-
den. Im Zusammenhang mit der Zahn- und Mundpflege kann mit dem
Finger auf die Lippen eine für den Klienten bekannte und angenehme
Flüssigkeit aufgetragen werden. Mit dieser Methode soll das gewalt-
same Öffnen des Mundes vermieden werden. Die Gabe des Lieblings-
getränks mit einem kleinen Löffel stimuliert und macht neugierig);
Pflegestandard Nr.3: Mund- und Zahnpflege (MZ) 61

- bei Klienten mit Hemiplegie nach jeder Mahlzeit die Mundhöhle


sorgfältig säubern, bis alle Speisereste, besonders in den Backen-
taschen auf der betroffenen Seite, entfernt sind. Den Mund (ggf.
mittels einer Spritze mit lauwarmen Wasser) bei nach vorne ge-
beugtem Oberkörper ausspülen lassen.
62 Direkte Pflege

Praxis: Mund- und Zahnpflege (MZ)

Durchführung durch: examinierte Pflegeperson; bei intak-


tem Mundraum auch nichtexami-
nierte Pflegeperson nach Anleitung
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Mundpflegetablett (tgl. neu richten),
- Nierenschale,
- Zahnbürste und Zahnpasta (als Hilfsmittel evtl. Zahnpastaspender),
- Zahnputzbecher,
- Prothesenschale mit Deckel (mit Namen versehen)
und Prothesenbürste,
- auf Wunsch Prothesenreinigungsmittel,
- Becher für Mundspülflüssigkeit, ggf. Strohhalm
- Plastikklemme (kein Metall verwenden!) für Tupfer,
- Mundkeil (vorsterilisiert),
- abgedeckter Behälter mit mehreren Tupfern,
- Handschuhe
- Lösung zum Säubern der Mundhöhle und der Zunge,
- Taschenlampe,
- Waschlappen,
- Handtuch,
- Papierhandtücher,
- Lippenpflegestift, ggf. Gesichtscreme,
- AbfallbeuteL

Klienten
- Hoch- oder Seitenlagerung im Bett oder am Waschbecken
(je nach Gesundheitszustand).
Pflegestandard Nr. 3: Mund- und Zahnpflege (MZ) 63

Raum
- benötigtes Material in Reichweite stellen,
- Sitzmöglichkeit am Waschbecken.

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion (Übertragungsgefahr durch Ei-
gen- und Fremdkeime, lange und lackierte Fingernägel bergen
Bakterien, Risse und Schmutzreste),
- Schutzhandschuhe bei Ektoprothesenreinigung.

J.... J Durchführung

Zahnpflege
- Rot-Weiß-Technik (Massage-Effekt).

Prothesenpflege
- Ektoprothese über Waschbecken oder Nierenschale mit Wasser
reinigen (zerbrechlich), mit lauwarmem Wasser abspülen, in der
Schale dem Klienten reichen.

Mundpflege
- Backentaschen säubern, mittels Taschenlampe überprüfen,
- Mundspülung (Mittel auf Wunsch des Klienten auswählen) und
gurgeln bei erhöhter oder Seitenlagerung oder am Waschbecken.

lS:J Entsorgung

- Anleitung des Klienten beim Aufräumen von persönlichen Uten-


silien,
- Lagerung überprüfen (Lagerungsplan beachten) und Klingel in
Reichweite (prüfen),
- Mundkeil nach Gebrauch desinfizieren und sterilisieren.
64 Direkte Pflege

[ ] ] Qualitätssicherung

- Eigenständigkeit wird durch die aktivierenden Maßnahmen ge-


fördert (der Klient fühlt sich kompetent und sicher).
- Durch intakte Mundhöhle und saubere Zähne wird das Wohlbe-
finden des Klienten erreicht, und mögliche Schäden werden ver-
mieden.
- Immer gleiche Vergehensweise vermeidet Verwirrung.
- Als Orientierungshilfe und zur Ergebnisauswertung (Soll-Ist-
Vergleich) dient die exakte Beschreibung im Pflegeverlaufsbe-
richt.

Zu beachten
- Nur Zahnbürsten mit Kunststoffborsten verwenden.
- Regelmäßige Reinigung von Ektoprothesen-Schalen.
- Nicht richtig sitzende Ektoprothesen herausnehmen (Zahn-
arzttermin vereinbaren).
- Namenseingravierung (Ektoprothesen) ist zwingend erfor-
derlich.
- Bei Mundspülung/Gurgeln Hoch- oder Seitenlagerung
(sonst Aspirationsgefahr).
- Elektrische Zahnbürsten oder Mundduschen sind empfeh-
lenswert.
- Zahnbürsten alle 4-6 Wochen erneuern.

Notizen:
Pflegestandard Nr. 4: Augenpflege (AP) 65

Pflegestandard Nr. 4: Augenpflege (AP)


Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen:


Unter der Augenpflege wird das Waschen der Augen, die Applika-
tion von Augentropfen und/oder Augensalbe, die Pflege von Brillen,
Kontaktlinsen und Augenprothesen sowie Notfallmaßnahmen ver-
standen. Die Augenpflege dient zum Schutz, der Prophylaxe und/
oder der Heilung des äußeren Auges.

Grundsatz
Eines der 5 Sinnesorgane (neben der Nase, den Ohren, der Zunge
und der Haut) sind die Augen.
Das Sehen stellt das dominierende menschliche Sinnesorgan
dar. Neben dem verbalen Kommunikationsmittel - Sprache - stel-
len die Augen eine wichtige nonverbale Beziehung zwischen den
Menschen her. Das visuelle Wahrnehmungsvermögen wird dem
AEDL-Bereich "Kommunikation" zugeordnet. Darüber hinaus sind
die Bereiche "sich bewegen", "für eine sichere Umgebung sorgen",
"soziale Bereiche des Lebens sichern" und "mit existentiellen Er-
fahrungen des Lebens umgehen" vom guten und ausreichenden Se-
hen abhängig.
Die innere hintere Wand des Augapfels (Bulbus oculi) ist mit der
Netzhaut (Retina) versehen. Auf ihr entstehen Bilder, die wir sehen.
Der Sehnerv (Nervus opticus) leitet diese Informationen zur Wei-
terentwicklung an das Gehirn. Die Zerstörung des Sehnervs bedeu-
tet die Erblindung auf dem betroffenen Auge. Die Augen können als
eines der sensibelsten Organe des menschlichen Körpers bezeich-
net werden. Daher ist eine behutsame und sorgfältige Pflege
äußerst wichtig.
66 Direkte

Problemstellung
Das häufigste Problem im Alter stellt die Einschränkung oder Unfä-
higkeit, die Umwelt wahrzunehmen, dar. Dies hat zur Folge, daß der
betroffene Mensch sich ängstlich, unsicher, isoliert fühlt und
manchmal mit Reizbarkeit reagiert.
Das wird besonders in einer fremden Umgebung (z. B. beim
Umzug ins Heim), bei Halbseitenlähmung (z. B. nach einem Schlag-
anfall oder nach bestimmten Hirnoperationen) und/oder bei beste-
hender Erblindung deutlich. Hier liegen Einschränkungen in fast
allen AEDL-Bereichen vor.
Des weiteren stellen die nachstehenden krankheitsbedingten Be-
gleiterscheinungen Einschränkungen des Sehvermögens dar:
Grauer Star (Katarakt) ist eine Trübung der Augenlinse, bedingt
durch eine Stoffwechselstörung. Die Sehschärfe für die Nähe läßt
nach. Der graue Star kann auf einem oder beiden Augen auftreten
und ist häufig bei Diabetes mellitus zu beobachten; hier kann er
schon ab dem 40. Lebensjahr beginnen. Bei der Cataracta trauma-
tica als Folge eines Unfalls wird als einzige Therapiemaßnahme
eine Operation angesehen.
Grüner Star (Glaukom) ist ein krankhaft erhöhter Augeninnen-
druck Durch den Druck kann der Sehnerv geschädigt werden, was
bis zur Erblindung führen kann.
Bindehautentzündung (Konjunktivitis) wird durch eine Verlet-
zung, einen Fremdkörper, eine Allergie oder eine Infektion (der Er-
reger muß festgestellt werden) hervorgerufen. Die Inkubationszeit
beträgt teilweise bis zu 2 Wochen. Symptome der Konjunktivitis
sind: Rötung der Bindehaut, Brennen, Jucken, Empfindlichkeit auf
Licht und Druck in den Augen.
Hornhautaustrocknung ist eine Folge mangelhaften Lidschlusses
(z. B. bei Fazialislähmung oder Bewußtlosigkeit).

Vorbereitung und Durchführung

Augenpflege
Brillenpflege
Kontaktlinsenpflege
Augenprothesenpflege
Augentropfen
Augensalbe
Besonderheiten/Notfälle
Pflegestandard Nr.4: Augenpflege (APJ 67

Augenpflege
Sie wird im Rahmen der direkten Pflege (PS 2) täglich oder nach
ärztlicher Verordnung durchgeführt. Die Augen werden mit Wasser
(kalt oder warm ohne Zusatzmittel) vom äußeren zum inneren Au-
genwinkel gewaschen (Vorsicht bei fehlendem Lidschlag oder bei
mangelhaftem Lidschluß).

Brillenpflege
Es ist immer auf Sauberkeit der Brillengläser zu achten (regelmä-
ßige Reinigung mit Reinigungstüchern oder Spülmittel). Des weite-
ren soll die Brille immer in Reichweite liegen (Brillenetui). Als
Hilfsmittel zum Lesen kann auch eine Lupe dienen. Diese und an-
dere Hilfsmittel werden vom Augenarzt nach Überprüfung und Be-
urteilung der Behinderungen verordnet.

Kontaktlinsenpflege
Das Einsetzen und Entfernen von Kontaktlinsen wird möglichst
dem Klienten überlassen. Wenn er Hilfe benötigt, wird diese Pflege-
leistung von der Pflegebezugsperson übernommen. Diese muß sich
dafür über die Art der Kontaktlinse informieren und sich mit den
Pflegeprodukten vertraut machen. Für die Kontaktlinsenpflege ist
eine geübte und sorgfältige Vorgehensweise notwendig.

- Hände waschen,
- weiche Unterlage unter das Gesicht legen oder halten lassen,
- mit der einen Hand werden die Augenlider gespreizt, mit der an-
deren Hand werden die harten Kontaktlinsen in der Regel mittels
Sauger (wird mit Reinigungsmittel vom Hersteller verkauft) ent-
fernt, weiche Kontaktlinsen können vorsichtig mit den Kuppen
von Daumen und Zeigefinger herausgenommen werden (dabei
erst leicht zusammendrücken).
- Auf die Linse innen und außen einige Tropfen Reinigungsmittel
geben und sanft mit den Fingern verreiben. Das Reinigungsmit-
tel muß anschließend entweder neutralisiert oder abgespült wer-
den. Mit einer Kombi-Lösung erübrigt sich das tägliche Abspülen
und Desinfizieren der Kontaktlinsen, da alle 3 Vorgänge mit die-
ser einen Lösung möglich sind.
- Zum Einsetzen werden die Linsen auf die Kuppe des Zeige- oder
Mittelfingers gelegt und dann auf die Hornhaut gesetzt. Nur wei-
che, hoch wasserhaltige Kontaktlinsen können auch nachts getra-
gen werden.
68 Direkte Pflege

- Die gereinigten Linsen werden in getrennten Behältern (für das


rechte und das linke Auge) trocken oder naß aufbewahrt. Bei
feuchtem Behälter wird die Lösung täglich gewechselt und der
Behälter bei Bedarf gereinigt.

Augenprothesenpflege
Falls der Klient die Augenprothese nicht alleine versorgen kann,
wird diese Pflegeleistung von der Pflegebezugsperson übernommen:

- Hände waschen.
- Weiche Unterlage unter das Gesicht legen oder halten lassen
(Glasauge ist zerbrechlich).
- Das Herausnehmen und das Einsetzen erfolgt in liegender Posi-
tion.
- Um die Augenprothese herauszunehmen, bitten wir den Klien-
ten, nach oben zu schauen, ziehen das Unterlid nach unten und
nehmen das Glasauge vorsichtig mit den Fingern oder mittels ei-
nes dafür vorgesehenen Glasstabes heraus.
- Das Glasauge und die Augenhöhle werden mit lauwarmem Was-
ser täglich gereinigt und anschließend mit einem weichen Baum-
wolltuch abgetrocknet (das Prothesenmaterial kann bei großen
Temperaturunterschieden leiden).
- Beim Wiedereinsetzen der Augenprothese schaut der Klient nach
unten, wobei die Pflegeperson das Oberlid nach oben zieht. Das
Einsetzen erfolgt mit den Fingern oder dem Glasstab.
- Die Augenprothese kann rund um die Uhr getragen werden.

Augentropfen
Augentropfen werden nach ärztlicher Verordnung verabreicht
(was? -wann? - wieviel?):

- Hände waschen.
- Überprüfen: Name des Präparats, Zeitpunkt, Dosierung und Ver-
fallsdatum.
- Augentropfen sollen handwarm und mit dem Namen des Klien-
ten versehen sein.
- Der Kopf ist leicht nach hinten gebeugt, das Unterlid wird mittels
eines Tupfers vorsichtig nach unten gezogen und die angeordnete
Tropfenanzahl senkrecht in den unteren Bindehautsack verabreicht.
- Um das Verteilen der Flüssigkeit zu ermöglichen, bleibt das Auge
für einige Sekunden geschlossen, evtl. auslaufende Flüssigkeit
wird mit einem Tupfer abgewischt.
Pflegestandard Nr.4: Augenpflege (AP) 69

- Wichtig: Bei der Gabe von Augentropfen ist darauf zu achten,


daß der Augapfel nicht berührt wird (Verletzungsgefahr!}.
- Die Haltbarkeitsdauer von Augentropfen beträgt 6 Wochen vom
erstmaligen Öffnen der Flasche an (deshalb Flasche bei Anbruch
mit Datum versehen).

Augensalben
Die Gabe von Augensalben erfolgt nach Verordnung des Arztes
(was?- wann?- wieviel?}:

- Hände waschen.
- Überprüfen: Name des Präparates, Zeitpunkt und Menge.
- Augensalben sollen nicht kühl gelagert werden und sind mit dem
Namen des Klienten zu versehen.
- Der Kopf ist leicht nach hinten gebeugt, das Unterlid wird mittels
eines Tupfers vorsichtig nach unten gezogen und die angeordnete
Salbenmenge vom inneren zum äußeren Augenwinkel in den
Bindehautsack verabreicht.
- Falls sowohl Augentropfen als auch eine Augensalbe verordnet
sind, so werden zuerst die Tropfen verabreicht. Bei Verordnung
von zwei Augensalben sollten die beiden Verabreichungen in
Sminütigem Abstand erfolgen.
- Wichtig: Unabhängig davon, ob das Auftragen der Augensalbe
mit einem Glasstäbchen oder direkt aus der Tube erfolgt, ist im-
mer darauf zu achten, daß der Augapfel nicht berührt wird (Ver-
letzungsgefahr; Kontamination möglich!}.
- Verfallsdatum der Augensalbe beachten.

Besonderheiten/Notfälle
Infektionsbedingte Konjunktivitis
Vermehrte Sekretion führt zur Verklebung und Verkrustung der
Augen. Die Augenpflege erfolgt nach ärztlicher Verordnung (was?-
wann?- wieviel?). Hierbei ist auf eine aseptische (keimfreie) Vorge-
hensweise zu achten:

- Tablett;
- Händedesinfektion vor und nach der Durchführung der Pflege-
maßnahme;
- sterile Handschuhe;
- Name des Präparates, Zeitpunkt und Dosierung überprüfen;
- kleiner steriler Behälter;
- Aqua destillata - handwarm oder nach ärztlicher Verordnung;
70 Direkte

- 1 Kompresse;
- 1-2 sterile Pinzetten;
- 4-6 sterile Tupfer;
- Augentropfen/ Augensalbe laut Verordnung;
- AbfallbeuteL

Der Klient sitzt während der Augenreinigung (mögliche Kontrain-


dikation beachten). Handschuhe anziehen. Mittels Pinzette die Tup-
fer in dem Behälter mit dem Aqua destillata tränken. Die Reinigung
erfolgt bei geschlossenen Augen, dabei für jeden Wischvorgang ei-
nen frischen Tupfer verwenden. Mit der Kompresse wird eventuell
auslaufende Flüssigkeit aufgefangen. Augentropfen/Augensalbe
nach Verordnung.

Augenpflege bei fehlendem oder unvollständigem Lidschluß


(Vorbeugung gegen Hornhautaustrocknung)
- Tablett;
- Händedesinfektion;
- Name des Präparates, Zeitpunkt und Dosierung überprüfen;
- Augensalbe (nach ärztlicher Verordnung);
- gebrauchsfertiger Uhrglasverband (um feuchte Kammer zu er-
zeugen);
- bei Bedarf Wundbenzin, ggf. Äther, um Pflasterreste zu entfer-
nen;
- 2-3 Tupfer;
- Nierenschale;

Augensalbe auftragen (siehe oben). Der Uhrglasverband muß am


Rand der Augenhöhe angebracht werden; er soll so fixiert sein, daß
die Augenbrauen nicht bedeckt sind. Das Zimmer lüften.

Augenverletzungen
Bei einer Augenverletzung sofort den zuständigen Arzt benachrichti-
gen. Zum sogenannten Brillen-(Monokel-)Hämatom (Unterblutung
der Augenlider) kann es bei einem Sturz kommen. Hierbei ist an eine
Schädelbasisfraktur zu denken (Röntgen-Kontrolle). Im Falle einer
stumpfen Augenverletzung die Augen mit einer Kompresse abdecken
und verbinden (kein Druckverband). Der Verband dient der Ruhig-
stellung des Auges. Bei einer Verätzung wird das (die) Auge(n) sofort
mit Wasser ausgiebig (vom inneren zum äußeren Augenwinkel) aus-
gespült (Seitenlage- erst das eine, dann das andere Auge). Augenver-
band anlegen und ärztliche Anordnung abwarten.
Pflegestandard Nr. 4: Augenpflege (AP) 71

Zielsetzung
Wie schon im Grundsatz beschrieben, werden die betroffenen
AEDL-Bereiche berücksichtigt, um das Vertrauen, die Sicherheit
und das Wohlbefinden des Klienten zu erreichen. Die Bedürfnisse,
Möglichkeiten und Defizite des Klienten werden ermittelt mit dem
Ziel - trotz mancher irreversibler Einschränkungen -, die Autono-
mie und die Lebensqualität des Klienten zu erhalten oder wiederzu-
gewinnen.
Da die anderen Sinne wie Tasten, Riechen, Schmecken und be-
dingt Hören weitestgehend ausgeprägt sind, werden diese weiterhin
stimuliert (Bienstein, Fröhlich 1994).
Ein blinder oder stark sehbehinderter Klient trägt als Orientie-
rungshilfe für die Mitmenschen eine gelbe Armbinde (versehen mit
drei schwarzen Punkten) und einen weißen Blindenstock
72 Direkte Pflege

Praxis: Augenpflege (AP)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung (Punkt 1-2);
examinierte Pflegeperson
(Punkte 3-7)
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: POL

~ Vorbereitung

Es bedarf keiner besonderen Materialvorbereitung. Der Klient wird


über die bevorstehende Pflegemaßnahme informiert. Raum- und
persönliche Vorbereitung wie bei der allgemeinen Körperpflege.

1.,..1 Durchführung
Augenpflege: vom äußeren zum inneren Augenwinkel
waschen.
Brillenpflege: regelmäßige Reinigung der Brillengläser
durchführen.
Kontaktlinsenpflege: siehe ausführlicher Standard.
Augenprothesenpflege: siehe ausführlicher Standard.
Augentropfen: überprüfen (was? - wieviel?); Applikation
in Bindehautsack
Augensalbe: überprüfen (was? - wieviel?); Applikation
vom inneren zum äußeren Augenwinkel in
den Bindehautsack

Augenpflege bei fehlendem oder unvollständigem Lidschluß und


Augenverletzung: siehe ausführlicher Standard.
Pflegestandard Nr.4: Augenpflege (AP) 73

~ Entsorgung
Benutzte Pinzetten, Behälter und die Nierenschale nach Desinfek-
tion sterilisieren; Lagerung und das Befinden des Klienten über-
prüfen.

[[] Qualitätssicherung
Indem aseptisch gearbeitet wird, Orientierungshilfen gegeben wer-
den, ausreichende Lichtverhältnisse auch nachts vorhanden sind
und Unfallrisiken vermieden werden (z. B. vertraute Raumgestal-
tung, Flure frei von Stolpergefahren), kann die Qualität gewährlei-
stet und gesichert werden.

[I] Zu beachten
- Bei Hinweis auf Sehverschlechterung die Sehschärfe durch
den Augenarzt überprüfen lassen (nicht bagatellisieren).
- Die Gabe von Augensalben behindert das Sehen und er-
höht die Sturzgefahr.
- So wie bei Medikamenten gilt auch hier: Dem richtigen
Klienten das richtige Mittel am richtigen Ort und zum
richtigen Zeitpunkt applizieren.
- Bei Konjunktivitis unter aseptischen Bedingungen arbeiten
und Schutzhandschuhe tragen.
- Bei fehlendem oder unvollständigem Lidschluß Hornhaut-
verletzung möglich, da Cornealreflex fehlt.

Notizen:
74 Direkte Pflege

Pflegestandard Nr. 5: Ohrenpflege (OP)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen:


Ohrenpflege wird im Rahmen der Körperpflege durchgeführt. Dar-
unter wird das Reinigen der äußeren und hinteren Ohrmuschel, die
Applikation von Ohrentropfen/-salbe und die Hilfestellung im Um-
gang mit Hörgeräten verstanden.

Grundsatz
Das Hörorgan ist eines der 5 Sinnesorgane und gleichzeitig das
wichtigste menschliche Kommunikationsmittel. Es besteht aus:

dem äußeren Ohr als Schalltrichter mit Ohrmuschel (Auricula),


äußerem Gehörgang (Meatus acusticus externus) und Trommel-
fell (Membrana tympani),
dem Mittelohr als Verstärkerapparat mit Paukenhöhle (Cavitas
tympanica) - darin Hammer (Malleus), Amboß (Incus) und
Steigbügel (Stapes) -, Ohrtrompete (Tuba auditiva) und Neben-
höhlensystem,
dem Innenohr als Gleichgewichtsorgan, das die eintreffenden
Reize aufnimmt, Lautstärke, Höhe und Klangfarbe analysiert
und differenziert; hier befinden sich Labyrinth, Schnecke (Coch-
lea) und Bogengangsystem (Ductus semicirculares).

Die Anatomie des äußeren Gehörganges ist so angelegt, daß eine


Manipulation vom äußeren Ohr aus, etwa mit einem Watteträger
oder einer Haarspange, das Trommelfell kaum erreichen kann. Der
Weg bis zum Trommelfell beträgt 2,5-3,5 cm. Die Wände des Ge-
hörganges sind mit einem bräunlichen Sekret (Cerumen) überzo-
gen. Der Gehörgang verläuft bei einem erwachsenen Menschen
S-förmig. Gelegentlich sich bildende Pfröpfe können das Hörver-
mögen beeinträchtigen. Das Hören wird den AEDL-Bereichen
"kommunizieren", "sich bewegen", "soziale Bereiche des Lebens si-
chern" und "mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen"
Pflegestandard Nr. 5: Ohrenpflege (OP) 75

zugeordnet. Die Voraussetzung für eine autonome Lebensführung


ist die Möglichkeit der Wahrnehmung in diesen Bereichen.

Problemstellung
Altersschwerhörigkeit (Presbyakusis) oder Taubheit (Kophosis),
d. h. die vollständige Unfähigkeit, akustische Signale wahrzuneh-
men, stellen eine erhebliche Behinderung im Ablauf des täglichen
Lebens eines älteren Menschen dar. Ein Klient, der seine Umwelt
nur teilweise oder gar nicht wahrnehmen kann, der auf die direkte
Ansprache, auf die visuelle (Ablesen vom Mund) und nonverbale
Äußerung (Körpersprache) angewiesen ist, ist in seiner Lebensqua-
lität eingeschränkt. Vermindertes Hörvermögen führt zu Unsicher-
heit und häufig zu seelischer Einsamkeit. Für die Betroffenen be-
steht die Gefahr der Isolation. Diese und andere funktionelle Einbu-
ßen bedürfen sogenannter Copingstrategien (Bewältigung des ver-
änderten Alltags). Diese können mit Unterstützung aller an der Be-
treuung Beteiligter erreicht werden.
Das Hörvermögen läßt im Alter nach. Es wird durch falsche Er-
nährung, Infektionen, Einnahme von diversen Medikamenten, Al-
kohol, Nikotin, Hypertonie und Altersdiabetes noch zusätzlich be-
einträchtigt. Einen Einfluß auf die Pflege haben symptomatische
Begleiterscheinungen der verschiedenen Erkrankungen: Schwindel
(Vertigo) sowie Gleichgewichtsstörungen und dadurch bedingte
Ataxie (Bewegungskoordinationsstörung). Diese Klienten sind
sturzgefährdet. Beim Schwindel handelt es sich um den Verlust der
räumlichen Orientierung. Als Notfallsituationen gelten der Hör-
sturz (plötzliche Gehörabnahme oder Ertaubung), Blutung aus dem
Ohr (Otorrhoe, oder verursacht durch lange, spitze Gegenstände;
als Folge nach einem Sturz ist an Schädelbasisfraktur zu denken).

Durchführung

Ohrenpflege
0 hrentropfen/ 0 hrensalben
Versorgung von Hörgeräten

Die Ohrenpflege wird nicht als Einzelleistung angeboten. Sie wird in


die Teilwaschung, Ganzwaschung, das Duschen, Baden oder in die
Haarwäsche mit integriert. Die Ohrmuschel nach oben anheben
und mit dem weichen Teil des Waschlappens waschen, ebenso den
76 Direkte

Bereich hinter dem Ohr, und abtrocknen. Für die Entfernung von
möglichem Ohrschmalz keine Ohrstäbchen verwenden (kann zu
chronischer Mittelohrentzündung führen). Die Produktion von Oh-
renschmalz ist nicht als pathologisch anzusehen. Bei vollständigem
Verschluß des äußeren Gehörganges durch einen Pfropf und da-
durch bedingte Schwerhörigkeit wird dieser von einem HNO(Hals-
Nasen-Ohren)-Arzt mittels einer Spülung entfernt. Bei einer Ohr-
entzündung soll erst nach Rücksprache mit dem Arzt (und Nachlas-
sen der Beschwerden) die Ohrenwäsche vorgenommen werden.

Ohrentropfen/Ohrensalben werden nach ärztlicher Verordnung ap-


pliziert (was? - wann? - wieviel?). Ohrentropfen/-salben werden
nicht kühl gelagert (Körpertemperatur). Der Klient liegt auf der
Seite. Die Ohrmuschelleicht nach hinten oben ziehen und die ver-
ordnete Tropfenzahl/Salbenmenge applizieren. Anschließend soll
der Klient etwa 15 min auf der Seite liegen bleiben. Das Ohr wird
nicht abgedeckt (keine Kompresse oder Watte). Ohrentrop-
fen/-salben sind mit dem Namen des Klienten zu versehen, bei An-
bruch der Flasche ist das Datum einzutragen (Verwendungsdauer
von Tropfen bis max. 6 Wochen nach Anbruch, bei Ohrensalbe auf
Verfallsdatum achten).

Versorgung von Hörgeräten: Hörgeräte sind Hilfsmittel (Prothesen)


und dienen als technische Unterstützung, als Hörhilfe. Die Indika-
tion für ein Hörgerät (ein- oder beidohrig) liegt bei einer Innenohr-
schwerhörigkeit vor, die mit Medikamenten oder Operation nicht
beseitigt werden kann. Sofern das Hörgerät neu angepaßt wird,
muß der Hörgeräte-Akustiker Handhabung und Reinigung erklä-
ren, und es bedarf einer Eingewöhnungszeit.
Hörgeräte sollen vor Feuchtigkeit (Entfernen beim Duschen, Ba-
den und Haarewaschen), Hitze und Sprays mittels eines Trocken-
beutels (Trockenhalten des Hörgerätes) geschützt werden. Der
Schallschlauch soll etwa alle 2-4 Monate erneuert werden (wird
durch Schweiß und Witterung hart). Mindestens einmal im Jahr
soll das Hörgerät vom Hörgeräte-Akustiker überprüft werden. Ist
das Ohrpaßstück nicht richtig eingesetzt, der Lautstärkeregler zu
hoch eingestellt oder befindet sich Ohrschmalz im Gehörgang, so
kann es zu Pfeiftönen kommen. Bei täglicher Benutzung des Hörge-
rätes ist es erforderlich, die Batterie alle 8-10 Tage zu erneuern (für
Vorrat sorgen). Wird das Gerät über einen längeren Zeitraum nicht
benutzt, sollte die Batterie aus dem Gerät herausgenommen wer-
den. Fast jedes Hörgerät hat einen Lautstärkeregler und einen Korn-
bischalter mit "0" für ausschalten, "T" für Telefon (der Schall aus
dem Telefonhörer wird direkt in das Hörgerät geleitet) und "M" für
Mikrofon. Es gibt verschiedene Hörgerätearten auf dem Markt, die
individuell den Bedürfnissen angepaßt werden:

HdO (Hinter-dem-Ohr)-Geräte
Reinigung: Hörschlauch und Ohrpaßstück täglich oder mehr-
mals in der Woche über Nacht in ein Gefäß/einen Becher mit
handwarmem Wasser und Brausetablette/Lösungsmittel legen.
Unter fließendem, handwarmem Wasser gut abspülen, Hör-
schlauch und Ohrpaßstück mit Gummiball trockenpusten. Oto-
plastik vor dem Einsetzen dünn mit dafür vorgesehener Paste
eincremen (Vermeiden von Druckstellen im Gehörgang).
IO (Im-Ohr oder Im-Gehörgang)-Geräte
Reinigung: Trockenreinigung mit einem Bürstchen, mit einem
Klinextuch (in Alkohol getränkt) oder speziellen Reinigungs-
sprays einmal wöchentlich oder, wenn sich Cerumen und
Schweiß ansammelt, öfter.
Hörbrillen
Es gibt Knochenleitungs-Hörbrillen, bei denen ein dünner,
transparenter Schallschlauch zum Ohr führt (die Ohren werden
nicht mit einem Ohrpaßstück verschlossen), und Hörbrillen mit
Ohrstück am Bügel.
Reinigung: Die Knochenleitungs-Hörbrillen werden wie Iü-Ge-
räte gereinigt, bei Hörbrillen mit Ohrstück am Bügel wird das
Ohrstück wie ein Hdü-Gerät gereinigt.

Zielsetzung
Da die zwischenmenschliche Kommunikation bei einem Hörbehin-
derten eingeschränkt ist, bedarf es neben der Empathie auch einer
nonverbalen Zuwendung (Hautkontakt). Eine gute, vertrauensvolle
Beziehung zu dem Klienten kann nur mit Verständnis und Bemü-
hen aller an der Betreuung Beteiligter und regelmäßigem Informa-
tionsaustausch erreicht werden. Des weiteren sollen die noch ver-
fügbaren Möglichkeiten in anderen AEDL-Bereichen aktiviert, ge-
nutzt und gestärkt werden. Denn durch die volle Integration in den
täglichen Lebensablauf kann die Lebensfreude und Lebensqualität
des Klienten erreicht werden.
Die Pflegebezugsperson hat vielfältige Aufgaben. Neben der
fachkundigen Betreuung und Pflege soll sie bei der Ohrenpflege
z. B. auch beratend tätig sein. Eine selbständige Reinigung des Ge-
78 Direkte Pflege

hörganges mit einem festen Gegenstand (z. B. Strick-/Häkelnadel)


ist verboten. Solche Manipulationen am Ohr führen zu Verletzun-
gen und Bildung von Furunkeln oder Ekzemen und werden mei-
stens aus Unwissenheit vorgenommen.
Als weiteres Pflegeziel wird bei einer bestehenden Entzündung
die bestmögliche Schmerzlinderung und ein intaktes Hören ange-
strebt.
Pflegestandard Nr. 5: Ohrenpflege (OP) 79

Praxis: Ohrenpflege (OP)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach Anlei-


tung; die Applikation der Ohrentrop-
fen/-salben erfolgt durch exami-
nierte Pflegepersonen
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: POL

~ Vorbereitung

Es bedarf keiner besonderen Material-Vorbereitung. Der Klient


wird über die bevorstehende Pflegemaßnahme informiert. Raum-
und persönliche Vorbereitung wie bei der allgemeinen Körper-
pflege.

1...,.1 Durchführung
- Die Ohrmuschel nach oben anheben, mit dem weichen Teil des
Waschlappens auch hinter dem Ohr waschen und trocknen
(keine Wattestäbchen verwenden).
- Entfernung eines Ohrschmalzpfropfens (mittels Spülung) obliegt
dem HNO-Arzt (nicht mit spitzen Gegenständen manipulieren).
- Ob eine Ohrwäsche bei bestehender Entzündung indiziert ist,
entscheidet der zuständige Arzt.
- In Seitenlage die Ohrentropfen/-salbe körperwarm applizieren
und den Klienten etwa 15 min auf der Seite liegen lassen (Halt-
barkeitsdauer der Medikamente beachten).
- Hörgeräteversorgung siehe ausführlicher Standard.
80 Direkte Pflege

~ Entsorgung
- Ohrentropfen/-salbe in dem dafür vorgesehenen Medikamenten-
schrank deponieren.

[ID Qualitätssicherung

Die Lebensqualität des Klienten wird unter Einhaltung der Pflege-


richtlinien, Beachtung der Behinderung (MdE = Minderung der Er-
werbsfähigkeit) und durch fachgerechte Beratung gesichert.

Zu beachten

• Umgang mit Hörbehinderung


Dem Klienten zugewandt, langsam, deutlich und evtl. mit-
tels Gestik sprechen, bei Bedarf wiederholen oder auf-
schreiben.
• Bei einer Blutung und Liquorrhöe (Ohrenfluß) aus einem
Ohr einen sterilen, trockenen Verband anlegen (Sofort-
maßnahme) und den zuständigen Arzt verständigen.
• Umgang mit Hörgeräten
- Nie das ganze Hörgerät in die Reinigungslösung legen.
- Hörgeräte dürfen weder vertauscht (falsches Ohr) noch
an andere weitergegeben werden.
- Auf korrekten Sitz des Ohrpaßstückes achten (sonst
Druckstellen).
- Das Hörgerät soll während einer Heilbehandlung mit
Elektrotherapiegeräten nicht getragen werden.
- Fürsorgepflicht beachten (Funktionalität und Aufbewah-
rung).
- Leere Batterien (Knopfzellen) werden in einer Recycling-
Box entsorgt.
Pflegestandard Nr.6: Nasenpflege (NP) 81

Pflegestandard Nr. 6: Nasenpflege (NP)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Die Nasenpflege umfaßt die Reinigung der Atemwege sowie vor-
beugende Maßnahmen (keine Hautdefekte) bei Klienten mit Ma-
gen- oder Sauerstoffsonde (Oz-Sonde) und Schwerkranken, die
diese nicht eigenständig durchführen können.

Grundsatz
Ohne die Atmung wäre die Existenz des Lebens nicht möglich. Bei
der Einatmung (Inspiration) wird der Organismus mit Sauerstoff
(0 2 ) versorgt, und bei der Ausatmung (Exspiration) wird Kohlendi-
oxid (COz) ausgeschieden. Die Atmung erfolgt über die Nase oder
den Mund. Die Nase bildet den Anfang bzw. das Ende der Atemwege
als eines der 5 Sinnesorgane. Die Aufgabe der Nase ist es, die Luft,
die eingeatmet wird, durch die Flimmerhärchen und die Schleimhaut
anzufeuchten, anzuwärmen und Staubteilchen herauszufiltern.
Der gesunde Mensch reinigt die Nase durch das Schneuzen (Ta-
schentuch) oder während der täglichen Toilette. Der bettlägrige,
wache, orientierte und der mobile Klient können die Nasenpflege
bei entsprechender Anleitung auch eigenständig durchführen. Die
Nase ist ein Riechorgan und wird den AEDL-Bereichen "vitale
Funktionen aufrecht erhalten", "sich pflegen" und "essen und trin-
ken" (Sondenkost) zugeordnet. Die Indikation für das Legen von
nasalen Sonden (Magen- oder Sauerstoffsonde) obliegt dem Arzt.
Das Legen der Magensonde kann außer therapeutischen (Ernäh-
rung, Medikamentengabe) auch diagnostische Gründe haben.

Problemstellung
Bei liegender nasogastraler Sonde, OrSonde, Erkrankungen der
Nasenhöhle, SHT (Schädel-Hirn-Trauma), nach Schlaganfall, bei
Bewußtlosen, Verwirrten und Schwerkranken wird die Nasenpflege
von der Pflegebezugsperson durchgeführt. Eine Verweilnasensonde
ist ein Fremdkörper, der als sehr unangenehm empfunden wird.
82 Direkte Pflege

Von seiten der Pflegebezugsperson ist Empathie (Einfühlungsver-


mögen) und eine behutsame Vorgehensweise bei der Versorgung
erforderlich. Durch unsachgemäße Pflegeintervention können
Schäden entstehen, z. B. Aspirationspneumonie (Sekret wird aspi-
riert oder durch Rückfluß von Mageninhalt in den Bronchialraum
transportiert).

Durchführung
Bei einer Magensonde wird die Nasenpflege (wenn nicht anders in-
diziert) einmal täglich durchgeführt. Sauerstoff (Oz-Sonde) wird
meistens intermittierend (mit Unterbrechung) und nach schriftli-
cher Verordnung vom Arzt gegeben. Die Nasenpflege bei OrSonde
und Magensonde ist identisch.
Das Handtuch wird quer unter das Kinn gelegt und die Nieren-
schale dem Klienten gereicht. Fixierung von der Sonde behutsam
lösen (bei Bedarf Tupfer, getränkt mit Reinigungsbenzin oder ggf.
Äther verwenden). Schutzhandschuhe anziehen. Pflasterreste ggf.
entfernen (unangenehmer Geruch für Klienten). Danach wird die
Magensonde 1 cm zurückgezogen und die Nasenöffnung mit ange-
feuchtetem Watteträger (für jeden Nasenflügel einen Watteträger
benutzen) gereinigt (von möglichen Borken befreien). Der Vorgang
kann bei Bedarf mehrmals wiederholt werden. Die Magensonde
wird zurückgeschoben und gegenläufig an Sonde und Nase neu fi-
xiert (an der Stirn, ggf. seitlich an der Wange). Nasentropfen/-salbe
applizieren. Wie lange die Nasentropfen/-salbe gegeben werden sol-
len, entscheidet der Arzt. Die Lage der Magensonde soll überprüft
werden: Mit 10-ml-Spritze Magensaft anziehen oder 10 ml Luft ein-
spritzen, mit dem Stethoskop überprüfen, ob Geräusche zu hören
sind, und Durchgängigkeit kontrollieren.

Zielsetzung
- freie Nasenwege und störungsfreie Atmung,
- keine Verletzungen und Schäden zufügen,
- Sicherheit und Zufriedenheit erreichen,
- Nasendekubitusprophylaxe bei täglicher Pflege der
Magensonde: hautfreundliche Pflaster, Wechsel der Fixie-
rungslage und keinen Zug verursachen,
OrSonde: hautfreundliche Pflaster, Wechsel der Fixierung,
kein Zug und Sondenansatz mit Schaum,
- Schmerzlinderung und Abbau der Angst.
Pflegestandard Nr. 6: Nasenpflege (NP) 83

Praxis: Nasenpflege (NP)

Durchführung durch: nur examinierte Pflegepersonen


Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Tablett,
- Behälter mit warmem Wasser, Pflegeöl (oder nach ärztlicher Ver-
ordnung),
- Nierenschale,
- Nasentropfen und/oder Nasensalbe (nach ärztlicher Verordnung},
- 4-6 sterilisierte Watteträger,
- Handtuch,
- AbfallbeuteL
Bei einer Nasensonde werden zusätzlich vorbereitet:
- hautfreundliche Heftpflaster,
- Schere,
- 2-3 unsterile Tupfer,
- Reinigungsbenzin (ggf. Äther).

Klienten
- Oberkörperhochlagerung (Kontraindikation beachten!), ggf.
30-Grad-Lagerung.

Raum
- Sichtschutz.

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion,
- Schutzhandschuhe.
84 Direkte Pflege

, .... J Durchführung

- Möglichst erhöhte Oberkörperlagerung schaffen.


- Fixierung behutsam lösen (Tupfer mit Reinigungsbenzin, ggf.
Äther getränkt), Schutzhandschuhe anziehen, evtl. Pflasterreste
entfernen.
- Magensonde 1 cm zurückziehen, für jeden Nasenflügel einen an-
gefeuchteten Watteträger benutzen, und Nase von möglichen
Borken befreien.
- Magensonde zurückschieben, gegenläufig an Sonde und Nase fi-
xieren, Nasentropfen/-salbe applizieren, die Lage der Magen-
sonde überprüfen.

lS:J Entsorgung

- Lagerung überprüfen, Zimmer lüften, Nierenschale desinfizieren


und sterilisieren.
- Um eine Kontamination zu vermeiden, ist eine hygienische Hän-
dedesinfektion vor und nach der Durchführung erforderlich.

[ID Qualitätssicherung

- Durch regelmäßige Nasenpflege wird eine gute Ein- und Ausat-


mung auch beim Liegen einer Nasensonde erzielt.
- Ständige verbale Kommunikation während der Durchführung
und behutsame Vorgehensweise geben dem Klienten Sicherheit
und bauen Ängste ab.
- Fachgerechte Nasenpflege und Situationsbeschreibung aller rele-
vanten Merkmale machen die Evaluation und die Sicherung der
Qualität möglich.
Pflegestandard Nr.6: Nasenpflege (NP) 85

[0 Zu beachten

- Bei Mundatmung (Austrocknen der Mundschleimhäute)


siehe PS 3.
- Notfall: Bei Nasenblutung (Epistaxis) oder Auslaufen von
klarer Flüssigkeit aus der Nase (Rhinoliquorrhö) sofort den
zuständigen Arzt verständigen.
• Pflegemaßnahmen bei Nasenblutung: Ruhe bewahren
und vermitteln, in sitzende Position auf einem Stuhl, di-
gitale Kompression der beiden Nasenflügel etwa 10 min
(möglichst vom Klienten selber). Die Nase nicht putzen,
im Nacken ein Beutel mit Eiswürfeln/Eiskrawatte, RR und
Puls messen und ärztliche Anordnung abwarten.
• Pflegemaßnahme bei Rhinoliquorrhoe (als Folge von
Schädelbasisfraktur): Der Klient ist leicht nach vorne ge-
beugt, sterile Kompressen an die Nase anlegen (nicht
komprimieren) und mit Pflaster befestigen.

Notizen:
86 Direkte

Pflegestandard Nr. 7: Rasur (RA)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Rasur und Bartpflege werden im Rahmen der Teilwaschung (PS 2)
im Bett oder am Waschbecken während der Morgentoilette durch-
geführt. Hierbei sind die Gepflogenheiten, die aus der Pflegeana-
mnese bekannt sind, unbedingt zu berücksichtigen (Zeitpunkt,
Naß- oder Trockenrasur etc.). Die Bartpflege umfaßt das Waschen
und Kämmen des Bartes.

Grundsatz
In früheren Jahren war das Rasieren nicht nur eine Dienstleistung,
sondern vielmehr ein Ritual. (Sonntags morgens war der Friseurla-
den vor dem Kirchgang geöffnet. Nur zu dieser Zeit wurde rasiert.
Jeder Kunde hatte sein eigenes Töpfchen mit Pinsel, das bei dem
Barbier deponiert war). Das Rasieren mit dem Rasiermesser erfor-
dert besondere Geschicklichkeit und Feingefühl.
Rasieren wird dem AEDL-Bereich "sich pflegen", "sich als Mann
oder Frau fühlen und verhalten" und "mit existentiellen Erfahrun-
gen des Lebens umgehen" zugeordnet.

Problemstellung
Die Rasur kann durch Entzündungen im Gesicht erschwert werden.
Dazu gehört die Bartflechte (Folliculitis barbae), die die ganze Bartge-
gend befallen kann oder an der Oberlippe lokalisiert ist. Ursache der
Bartflechte ist eine Follikelentzündung, die durch Staphylokokken
(Bakterien), Candida-Pilz-Befall oder chronische Rhinitis (Schnup-
fen) hervorgerufen werden kann. Des weiteren ist eine behutsame Vor-
gehensweise bei Klienten mit Hämophilie und Marcumar-Therapie
(Blutungsneigung) indiziert. Diese wird von einer examinierten Pfle-
geperson übernommen. Bei Bartflechte erfolgt die Rasur und Therapie
nach ärztlicher Anordnung. Darüber hinaus wird auch die Naßrasur
bei schwerkranken und verwirrten Klienten von einer examinier-
ten Pflegebezugsperson übernommen (sonst Verletzungsgefahr).
Pflegestandard Nr. 7: Rasur (RA) 87

Durchführung
Die Naßrasur wird in erhöhter Rückenlage (Kontraindikation be-
achten) im Bett oder am Waschbecken durchgeführt. Ein Handtuch
vorlegen. Rasiereremei-schaum mit nassem Rasierpinsel auftragen.
Entgegen der Bartwuchsrichtung rasieren. Hierbei die Gesichtshaut
mit der anderen Hand angespannt halten. Die Rasierklinge mit
Zellstoff abwischen und den Vorgang wiederholen. Während des
Rasierens prüfen, ob alle Bartstoppeln entfernt sind. Mit einem
nassen Waschlappen die Reste der Rasiercreme/ -schaum abwischen
und das Gesicht mit einem Handtuch abtrocknen. Auf Wunsch
Rasierwasser auf die Rasierfläche auftragen (lassen) und Spiegel
reichen.

Die Trockenrasur wird vor der Morgentoilette vorgenommen, da


die Haut trocken sein muß. Die Rasur findet im Bett oder am
Waschbecken statt. Da diese Tätigkeit keine Gefahren mit sich
bringt, wird der Klient aufgefordert, sie eigenständig auszuführen.
Falls dies nicht möglich ist, übernimmt die Pflegebezugsperson die
Elektrorasur. Handtuch vorlegen. Vorsichtig mit dem Elektrorasie-
rer über das Gesicht gleiten. Durch die Dopr.elfunktion des Scher-
kopfes ist die Grob- und Feinrasur möglich. Uberprüfen, ob die ge-
samte Bartgegend glatt und frei von Bartstoppeln ist. Anschließend
(auf Wunsch) Rasierwasser auftragen (lassen) und Spiegel reichen.

Bartpflege: Hierunter wird das Kämmen und Waschen des Bartes


bei der täglichen Körperpflege (auch nach Mahlzeiten, Entfernung
von Essensresten) verstanden. Das Schneiden der Barthaare wird
vom Friseur übernommen.

Damenbart: Bartwuchs bei Frauen ist eine Folge hormoneller Stö-


rungen. Die bisherigen Gewohnheiten sind zu berücksichtigen und
beizubehalten. Hierfür gibt es im Handel Enthaarungscremes. Der
Vorteil ist, daß keine Hautverletzungen entstehen können; es sind
jedoch allergische Reaktionen möglich. Es gibt spezielle elektrische
Rasierapparate für Frauen. Diese werden aber nicht als vorteilhaft
angesehen, da die Barthaare durch die elektrische Rasur genauso
hart und borstig wie beim Mann werden.
88 Direkte Pflege

Zielsetzung
Das "gepflegte Äußere" ist eine subjektive Beurteilung. Es geht
darum, Selbstvertrauen und Autonomie möglichst zu erhalten oder
wiederzugewinnen. Das Gefühl der Sauberkeit und das Wohlbefin-
den kann durch die Rasur sicherlich gestärkt werden. Unter Be-
rücksichtigung der Wünsche, der Gewohnheiten des Klienten und
der Motivation kann das Pflegeziel erreicht werden. Ein kompeten-
tes Vorgehen schließt die Verletzungsgefahr aus und vermittelt dem
Klienten die notwendige Sicherheit und Vertrauen. Sofern der Be-
such von Angehörigen oder Freunden regelmäßig erfolgt, kann die
Rasur auch von der Vertrauensperson übernommen werden.
Pflegestandard Nr. 7: Rasur (RA) 89

Praxis: Rasur (RA)

Durchführung durch: bei intakter Gesichtshaut auch


nichtexaminierte Pflegeperson nach
Anleitung, sonst nur examinierte
Pflegeperson
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
Naßrasur:
- Tablett,
- Handtuch,
- Waschlappen,
- Halter mit funktionsfähiger Rasierklinge (überprüfen) oder Ein-
wegrasierer,
- Rasierpinsel mit Rasiercreme/-schaum,
- kleine Schale oder Nierenschale,
- Zellstoff,
- Rasierwasser (Gewohnheiten erfragen) und Spiegel,
- Einmalrasierer auf Wunsch.

Trockenrasur:
- elektrischer Rasierapparat,
- Handtuch,
- Rasierwasser (Gewohnheiten erfragen) und Spiegel.
- Einmalrasierer auf Wunsch.

Klienten
- Oberkörperlagerung oder am Waschbecken.
90 Direkte Pflege

Raum
- wie bei der allgemeinen Körperpflege,
- alles in Reichweite stellen, um unnötige Gänge zu vermeiden.
Pflegeperson
- Bei Folliculitis hygienische Händedesinfektion und Schutzhand-
schuhe.

1+-+1 Durchführung
- Bei Körperhochlagerung im Bett die Kontraindikation beachten.
- Naßrasur: Gegen den Bartwuchs rasieren, während die Gesichts-
haut mit einer Hand gespannt gehalten wird. Überprüfen, ob alle
Bartstoppeln entfernt sind, das Gesicht mit Waschlappen abwi-
schen, auf Wurisch Rasierwasser auftragen (lassen) und Spiegel
reichen.
- Trockenrasur vor der Morgentoilette (die Haut muß trocken sein)
vom Klienten selber ausführen lassen. Durch die Doppelfunktion
des Scherkopfes ist die Grob- und Feinrasur möglich. Anschlie-
ßend (auf Wunsch) das Rasierwasser auftragen (lassen) und
Spiegel reichen.

~ Entsorgung

- Rasierpinsel, Halter mit Rasierklinge und kleine Schale reinigen


(Nierenschale desinfizieren und sterilisieren).
- Elektrischen Rasierer mit der dafür vorgesehenen Bürste reini-
gen, Scherblatt auf Funktion überprüfen und die Schutzklappe
überstülpen (falls der elektrische Rasierapparat Eigentum der
Einrichtung ist, wird das Scherblatt desinfiziert).
- Der bettlägerige Klient wird entsprechend bequem gelagert.

[ID Qualitätssicherung

- Die Qualität der Durchführung (Prozeßqualität) zeichnet sich


durch das fachgerechte Vorgehen bei der pflegerischen Leistung
aus (keine Schäden).
- Die Motivation und die bedarfsorientierte Anleitung führen zu
autonomem Handeln (Ergebnisqualität).
Pflegestandard Nr. 7: Rasur (RA) 91

- Alle Veränderungen an der Gesichtshaut, Mithilfe oder selbstän-


diges Ausführen und das Befinden werden im Pflegeverlaufsbe-
richt beschrieben (eine Modifizierung des Pflegeplans ist mög-
lich).

Zu beachten

- Bei Folliculitis die Hände vor und nach der Maßnahme des-
infizieren und Handschuhe tragen (ob Rasur möglich ist,
entscheidet der Arzt).
- Auf ausreichende Beleuchtung und richtige Einstellung des
Spiegels achten.
- Eigene, bekannte und vertraute Utensilien des Klienten
(mit Namen versehen) für die Rasur benutzen .

Notizen:
92 Direkte Pflege

Pflegestandard Nr. 8: Intimpflege (IP)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Zum Intimbereich gehören Bauch (Abdomen) vom Nabel (Umbili-
cus) abwärts, Leisten sowie das obere Drittel der Oberschenkel, die
äußeren Genitalien und das Gesäß. Die Häufigkeit der Tätigkeit
(mindestens täglich) richtet sich nach dem Bedarf.

Grundsatz
Die Intimpflege ist ein Teil der täglichen Körperpflege. Das Wort In-
timität bedeutet Vertraulichkeit. Ein bettlägriger, immobiler Klient
ist in der Ausführung dieser "vertraulichen" Tätigkeit u. U. hilflos
und abhängig. Diese Abhängigkeit hat primär auf die AEDL-Berei-
che "sich pflegen", "sich als Mann oder Frau fühlen und verhalten",
"für eine sichere Umgebung sorgen" und "mit existentiellen Erfah-
rungen des Lebens umgehen" enorme Auswirkungen. Daher ist das
Wissen über die Gewohnheiten, Ängste und Schamgefühle eine der
wesentlichen Voraussetzungen, um den Hilfebedarf zu ermitteln.
Das Schamgefühl ist in unserer gesellschaftlichen Ordnung tief ver-
wurzelt und als Folge der Erziehung anzusehen. Eine Beziehung
und Vertrauen kann nur unter Respektierung der individuellen Be-
dürfnisse aufgebaut werden. Hierbei wird das professionell ausge-
richtete pflegerische Handeln deutlich. Einfühlungsvermögen und
Taktgefühl spielen eine wichtige Rolle bei der Bestimmung der Pfle-
gebezugsperson (weibliche oder männliche Pflegeperson). Sofern
der Klient mitbestimmen kann, wird er in die Entscheidung bzw.
bei der Erstellung des Pflegeplans miteinbezogen. Oberstes Prinzip
ist die Erhaltung oder Wiedergewinnung der Selbständigkeit.
Bei festgestellter Erkrankung wird der Klient je nach Zustand
und Wunsch von der Pflegebezugsperson in eine gynäkologische
oder mologisehe Praxis (freie Arztwahl) begleitet. Die Terminver-
einbarung soll in Absprache mit dem Klienten erfolgen. An der
Therapie Beteiligte sind über den bevorstehenden Termin zu infor-
mieren.
Pflegestandard Nr. 8: Intimpflege (IP) 93

Problemstellung
Das wesentliche Problem bei einem immobilen, schwerkranken Kli-
enten ist die Unfähigkeit, sich im Intimbereich selber zu versorgen
(Ursachen ermitteln und benennen), sowie das Schamgefühl gegen-
über Fremden. Die Ängste und die Hemmungen gegenüber der
Pflegeperson sollen erkannt, respektiert, toleriert und in einen ad-
äquaten Pflegeplan integriert werden. Die Abwehr gegenüber der
Pflegeperson - aus dem Abhängigkeitsgefühl heraus, das Intimste
bloßzustellen - kann sich in einer handgreiflichen Handlung äu-
ßern. Weiterhin bedarf es bei Urin- und Stuhlinkontinenten, Adipö-
sen sowie bei Klienten mit transurethralem Verweilkatheter (z. B.
nach Operationen im Urogenitaltrakt) einer fachkompetenten pfle-
gerischen Versorgung (PS 24), um das Infektionsrisiko möglichst
auszuschließen.
Darüber hinaus können bei korpulenten Klienten Rötungen und
Feuchtkammern in den Leistenbeugen und der Bauchfalte entste-
hen (Intertrigo) und Kontrakturen die Intimpflege erschweren.
Mögliche Komplikationen stellen die sexuelle Erregung (Vorgehen
unterbrechen, sachlich bleiben) und Paraphimose (Einklemmung
der Vorhaut des männlichen Gliedes) dar.
Da die Harnröhrenmündung bei der Frau in der Nähe des
Darmausganges liegt, besteht die Gefahr der Harnwegsinfektion
durch Keimübertragung.

Durchführung
Es soll die Gelegenheit zur eigenständigen Durchführung der In-
timpflege, bei Bedarf unter mehrmaliger Anleitung, gegeben wer-
den. Bei eigenständiger Ausführung zum Abschluß die Möglichkeit
zum Händewaschen geben.
Nach der Händedesinfektion bequeme Lagerung ermöglichen,
Handtuch (evtl. Gummischutz unter das Handtuch legen) unter
Glutens legen oder den Klienten auf das Steckbecken setzen. Das
Nachthemd hochrollen/die Schlafanzugshose ausziehen und mögli-
che Inkontinenzhilfsmittel entfernen. Bauchdecke im Uhrzeiger-
sinn massierend waschen, Leisten und Oberschenkel waschen und
alles sorgfältig trocknen. Auf mögliche Hautveränderungen (z. B.
Rötungen in den Hautfalten) achten.
Um die Bildung von Feuchtkammern auszuschließen, bei beginnen-
der Rötung trockene Mullkompresse in der Bauchfalte oder Leisten-
beuge anbringen. Frische Unterwäsche, ggf. Inkontinenzhilfsmittel an-
legen und möglichst bequeme Lagerung des Klienten unterstützen.
94 Direkte Pflege

Bei der Frau


Den Genitalbereich von Schambein (Symphyse) und Schamlippen
(Labien) aus nach unten zum After (Anus) hin waschen und gut ab-
trocknen. Danach in der Seitenlage den Glutens und Analbereich
waschen und abtrocknen. Auf mögliche Hämorrhoiden (Erweite-
rung der analen Blutgefäße) achten.

Beim Mann
Zum Waschen des männlichen Gliedes (Penis) Vorhaut (Praepu-
tium penis) zurückschieben, Eichel (Glans penis) von Absonderun-
gen gut säubern, trocknen und Vorhaut wieder vorschieben. Hoden
(Testis) zum Waschen und Trocknen anheben. Glutens und Analre-
gion wie bei der Frau. Auf mögliche Hautschäden/Hämorrhoiden
achten.

Zielsetzung
Das pflegerische Nahziel wird nach der Ermittlung der Pflegeana-
mnese in Zusammenarbeit mit dem Klienten (ggf. mit den Angehö-
rigen) bestimmt. Als ausschlaggebende Voraussetzung für das Er-
reichen des gesteckten Pflegezieles ist das Übermitteln von Ver-
trauen und Geborgenheit- unter Berücksichtigung der individuel-
len Bedürfnisse des Klienten - anzusehen. Die Maßnahme richtet
sich nach dem ermittelten Bedarf und ist von der momentanen Si-
tuation abhängig. Eine Überprüfung des Pflegeplans erfolgt wö-
chentlich. Wenn die Intimpflege mehrmals täglich durchgeführt
werden muß, wird eine sach- und fachgemäße Durchführung als
Infektionsprophylaxe unabdingbar. Wegen der möglichen Keim-
übertragung (Auto- und Kreuzinfektionen) sollen grundsätzlich
Einmalartikel (Waschlappen, Handtuch und Handschuhe) verwen-
det werden.

Wesentliche Pflegeziele sind:

- die Autonomie erhalten oder wiedergewinnen (anhand von vor-


handenen Ressourcen);
- Sicherheit vermitteln, Wohlbefinden erreichen und die Lebens-
qualität dadurch verbessern;
- das Erhalten oder Erreichen von intakten Hautregionen;
- das Verhindern von Kontamination und Infektion;
- das Vermeiden von Geruchsbildung.
Pflegestandard Nr.8: Intimpflege (IP) 95

Praxis: Intimpflege (IP)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung
Erforderliche Zahl 1-2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle : WBUWBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Tablett,
- Händedesinfektionsmittel,
- Waschschüssel oder ein Steckbecken,
- Einmalwaschhandschuhe (evtl. mehrere),
- 2 Handtücher,
- evtl. Gummischutz-Unterlage,
- Schutzhandschuhe,
- Einmalplastikschürze,
- evtl. Paravent,
- frische Unterwäsche und bei Bedarf Inkontinenzhilfsmittel,
- bei Bedarf Waschlotion (keine Seife!): synthetische Detergentien
(Syndets) nach Wunsch oder bei grober Verschmutzung,
- evtl. Zellstoff,
- evtl. Mullplatten (kein Puder!),
- AbfallbeuteL

Klienten
Respektvoll über die bevorstehende Maßnahme informieren und
erforderliche Hilfestellung geben.
96 Direkte Pflege

Raum
Intimsphäre wahren (als Sichtschutz evtl. einen Paravent aufstel-
len), für ausreichende Beleuchtung und angenehme Zimmertempe-
ratur sorgen; keine Zugluft.

Pflegeperson
Das Tragen von Schutzhandschuhen, um eine Kontamination der
Hände mit Bakterien und Pilzen auszuschließen, sowie das Tragen
einer Vorbindeschürze (Hygiene-Maßnahmen) ist zwingend erfor-
derlich. Die vorherige Händedesinfektion ist selbstverständlich.

Personenzahl
Die Hinzuziehung einer zweiten Pflegeperson ist bei adipösen Kli-
enten, für die erforderliche Lagerung oder auf Wunsch des Klienten
(Sicherheit) möglich.

,.,..I Durchführung

- Anleitung und Hilfestellung zur eigenständigen Durchführung


geben.
- Rückenlage (Gummischutz unter das Handtuch legen) und/oder
auf das Steckbecken setzen.
- Grundsätzlich mit Wasser (kein Waschmittelzusatz/Milieuverän-
derung) waschen, nur bei starker Versehrnutzung (Fäzes) oder
auf ausdrücklichen Wunsch minimal Syndets verwenden.
- Bauchdecke im Uhrzeigersinn massierend waschen (regt Darm-
tätigkeit an).
- Bei der Frau: Von Schambein (Symphyse) und Schamlippen (La-
bien) aus nach unten zum After (Anus) hin und dann in Seiten-
lage Glutens und Analregion waschen.
- Beim Mann: Vorhaut (Präputium) zurückschieben, Eichel (Glans
penis) von Absonderungen säubern, trocknen und Vorhaut wie-
der vorschieben. Hoden (Testis) anheben, waschen und trock-
nen. Glutens und Analregion wie bei der Frau.
- Bei beginnender Rötung (Feuchtkammer) trockene Mullkom-
pressen (kein Puder) in Bauchfalte oder Leistenbeuge anbringen.
- Frische Unterwäsche, ggf. Inkontinenzhilfsmittel (entsprechend
dem Plan!) anlegen und bequeme Lagerung ermöglichen.
Pflegestandard Nr. 8: Intimpflege (IP) 97

lS:J Entsorgung

- Waschwasser in der Toilette entsorgen, Waschschüssel nach der


Feucht-Wisch-Methode desinfizierend reinigen.
- Material aufräumen, Schlußdesinfektion der Hände.

[[] Qualitätssicherung

- Es wird Eigenständigkeit angestrebt und mittels Pflegeverlaufs-


bericht überprüft.
- Klient hat eigene Waschschüssel (mit Namen versehen).
- Bestimmung der Pflegebezugsperson ist gegeben.
- Hygienevorschriften (Keimverschleppung) werden beachtet.
- Hautschäden und störender Geruch treten nicht auf.
- Zufriedenheit, Wohlbefinden und Sauberkeitsgefühl können er-
reicht werden.

[JJ Zu beachten

- Bei starker Sekretabsonderung (Fluor genitalis), Hautverän-


derung (Rötung oder Mykose) und Hämorrhoiden den zu-
ständigen Arzt verständigen.
- Reinigung des transurethralen Verweilkatheters (exam.
Pflegeperson) von der Harnröhrenöffnung nach außen
(PS24).
- Harnwegsinfektionsprophylaxe: Kompresse mit jodhaltiger
Lösung {Jodallergie?) um die Katheteraustrittsstelle anbrin-
gen (bei mobilen Klienten zur Nacht).
- Präputium nach dem Waschen zurückschieben, sonst Para-
phimose (Stauungsschwellung der Eichel mit Nekrosebil-
dung).
- Bei Benutzung von Waschmittelzusätzen ist grundsätzlich
der Intimbereich mit klarem Wasser nachzuwaschen; Sei-
fenreste ändern das Milieu in der Vagina (Pilzgefahr!)
98 Direkte Pflege

Pflegestandard Nr. 9: Ganzwaschung (GW)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Neben der Ganzkörperwaschung werden bei Bedarf Zahn-/Ekto-
prothesen- und Mundpflege, Haarpflege, Rasur, Bartpflege, Prophy-
laxen und Verbandwechsel mit durchgeführt.

Grundsatz
Um zusätzliche Hautschäden durch das viele Waschen zu vermei-
den, wird die Ganzkörperwaschung nur auf Wunsch des Klienten
täglich angeboten. Sie wird bei starker Versehrnutzung mit Fäzes
oder bei starker Transpiration durchgeführt. Die Pflegebezugsper-
son soll vorrangig beratend tätig werden und den Sinn und Zweck
(Nachteile) aufzeigen. Die Ganzkörperwaschung soll nicht vor dem
Frühstück durchgeführt werden (Erkältungsgefahr). Sie hat Aus-
wirkungen auf alle AEDL-Bereiche und somit großen Einfluß auf
das allgemeine Wohlbefinden des Klienten.
Im Alter wird die Haut trocken und anfällig aufgrund ver-
schlechterter Talgdrüsenproduktion, wegen Flüssigkeitsmangel
oder krankheitsbedingt (z. B. Niereninsuffizienz). Während des
Waschens kann die Pflegebezugsperson die möglichen Veränderun-
gen (Farbe und Zustand) auf der Haut feststellen. Beobachtungskri-
terien beziehen sich auf den Hauttyp (normale, fettige, trockene,
schuppige oder rissige Haut) sowie mögliche allergische Reaktio-
nen oder Hauterkrankungen. Der Waschmittelzusatz wird auf
Wunsch und dem Hauttyp entsprechend ausgewählt. Die Ganzkör-
perwaschung findet im Bett oder am Waschbecken statt.

Problemstellung
Die im Alter anfällige Haut (fehlende Widerstandskraft und Elasti-
zität) kann durch falsche Hautpflege noch mehr geschädigt werden.
Die Folge sind Schuppenbildung und Ablagerungen, die zu Juckreiz
und Ekzembildung führen. Körperliche Beeinträchtigungen und
krankheitsbedingte Veränderungen (z. B. Bewußtlosigkeit oder Ver-
Pflegestandard Nr. 9: Ganzwaschung (GW) 99

wirrtheit) stellen bei der Aktivierung und der Mobilisation ein wei-
teres Problem dar.

Durchführung
Die Vorgehensweise im Bett oder am Waschbecken ist die gleiche.
Situationsabhängig wird eine beruhigende, belebende oder basal-
stimulierende Bobathwäsche durchgeführt oder der Klient hierbei
angeleitet. Vor der Waschung am Waschbecken sind bei Bedarf die
Vitalwerte (Blutdruck, Puls und evtl. Pupillenkontrolle) zu kontrol-
lieren. Bei Klienten, die Antiemboliestrümpfe tragen, die Beine im
Bett waschen, Strümpfe anziehen, kurz an der Bettkante sitzen las-
sen. Um bessere Körperwahrnehmung zu erreichen, soll zuerst der
Körperstamm (Thorax) und danach die Extremitäten gewaschen
werden. Entscheidend hierbei ist, daß in einer Richtung gewaschen
wird und die Hand der Pflegebezugsperson sich dem Körper an-
paßt. Das Gesicht soll mit klarem (kaltem oder warmem) Wasser
gewaschen werden, die Augen von außen nach innen. Bei der Oh-
renpflege nur die äußere Ohrmuschel und hinter den Ohren wa-
schen (keine Wattestäbchen verwenden). Nur die Körperteile, die
gerade gewaschen werden, aufdecken (Erkältungsgefahr und Wah-
rung der Intimsphäre) und ein Handtuch unterlegen. Auf sorgfäl-
tige Abtrocknung insbesondere der gefährdeten Hautpartien ach-
ten. Während des Waschens hat die Pflegebezugsperson die Mög-
lichkeit, außer möglichen Hautveränderungen die Nägel, Zwischen-
räume und den Nabel zu überprüfen. Bei starker Versehrnutzung
oder Nabeltalg/Nabelstein wird der Nabel zuerst mit einer Ölkom-
presse vorsichtig gereinigt. Hautirritationen unter der Brust oder in
den Leisten werden mit trockenen Mullplatten versorgt (kein Puder
verwenden). Während des Waschvorgangs werden die Wünsche be-
züglich Wassertemperaturen, Vorgehensweise und Lagerung im
Bett berücksichtigt. Die verbale Kommunikation (Ansprache) fin-
det auch bei komatösen Klienten statt (die Vorgehensweise erklä-
ren). Beim Auftragen von Hautpflegemitteln die gleiche Vorgehens-
weise wie beim Waschen praktizieren. Intimpflege soll möglichst
vom Klienten selber durchgeführt werden (PS 8). Zum Schluß
erfolgen bei Bedarf die Zahn-/Ektoprothesen- und Mundpflege
(PS 3), Haarpflege, Rasur oder Bartpflege (PS 7), Prophylaxen und
VerbandwechseL
Beim Bettlägrigen die Lagerung überprüfen, Rufanlage in Reich-
weite stellen und auf Funktion überprüfen. Wenn nicht kontraindi-
ziert, wird der Klient mobilisiert (unmittelbar nach dem Waschen
100 Direkte Pflege

jedoch Zugluft vermeiden; festes Schuhwerk - Sturzgefahr vermei-


den).

Zielsetzung
Anhand der Pflegeanamnese im AEDL-Bereich "sich pflegen" wird
der Aufnahmestatus erhoben. Bei der Erstellung eines adäquaten
Pflegeplans sollen Klient und/oder Angehörige (als Unterstützung
aus dem sozialen Umfeld), Pflegebezugsperson sowie alle Berufs-
gruppen, die an der Betreuung teilnehmen, mitwirken.
Die Körperpflege dient keinesfalls nur der Sauberkeit. Sie fördert
die Durchblutung und führt zu mehr SelbstwertgefühL Mit entspre-
chender Anleitung (auch der Angehörigen) und unter Einsatz von
geeigneten Hilfsmitteln soll die Unabhängigkeit schrittweise er-
reicht werden. Durch die während des Waschens durchgeführten
prophylaktischen Maßnahmen können zusätzliche Schäden (Inter-
trigo, Spitzfuß, Kontrakturen, Thrombose, Pneumonie oder Deku-
bitus) vermieden werden.
Um eine bessere Körperorientierung und Wahrnehmung des
Körpers zu ermöglichen, ist es vorteilhaft, die Waschung nur von
Vertrauenspersonen ( 1-2 Pflegebezugspersonen) durchführen zu
lassen (Wahrung der Intimsphäre ist gewährleistet).
Pflegestandard Nr. 9: Ganzwaschung (GW) 101

Praxis: Ganzwaschung (GW)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung
Erforderliche Zahl 1-2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: POL

~ Vorbereitung

Material
- Waschschüssel (mit Namen versehen),
- Waschmittelzusatz (synthetische Detergentien), Hautpflegemittel
(nach Hauttyp) und auf Wunsch eine Gesichtscreme, Deo-Präpa-
rat, Rasierwasser und Lippenpflegestift (Pflegemittel mit Namen
versehen),
- 3 Handtücher (eines als Stuhlunterlage),
- 2 Waschlappen (davon ein Einmalwaschlappen für die Intim-
pflege),
- frische Wäsche/Kleidung (auswählen lassen),
- Kamm (evtl. mit Griff) und Spiegel,
- bei Bedarf Zellstoff, Inkontinenzhilfsmittel, Verbandsmaterial
und frische Bettwäsche,
- Wäschewagen,
- Material für Zahn- oder Ektoprothesen- und Mundpflege (PS 3),
Intimpflege (PS 8), evtl. Rasur (PS 7),
- AbfallbeuteL

Klienten
- bei Bedarf Aufriebthilfe am Fußende oder oberhalb des Bettes
anbringen,
- evtl. Waschlappen mit Griff, Strumpfanzieher,
- evtl. Hebelifter, Gehhilfe, Drehscheibe oder Rollstuhl (Transfer
zum Waschbecken),
- Toilettenartikel selber vorbereiten lassen oder Hilfestellung geben.
102 Direkte Pflege

Raum
- Raumtemperatur (entsprechend der Jahreszeit) anpassen,
- Sichtschutz (Paravent),
- auf den Stuhl am Waschbecken ein Handtuch legen,
- Ablagefläche für die Wäsche, Handtücher und Toilettenartikel
schaffen.

Pflegeperson
- Vorbindschürze,
- Hände waschen.

Personenzahl
Bei Bedarf wird eine zweite Pflegeperson hinzugezogen (bei adipö-
sen Klienten, Kontrakturen, ausgeprägten Spastiken, unruhigen
und verwirrten Klienten sowie für die erforderliche Lagerung).

1+-+1 Durchführung
Gleiche Vorgehensweise bei Waschung im Bett und am Wasch-
becken:
- Bei Bedarf Vitalwerte kontrollieren.
Anleitung geben (möglichst eigenständig, auch Intimbereich).
Basalstimulierende Bobathwäsche, beruhigende oder belebende
Körperwaschung anstreben.
Zur besseren Körperwahrnehmung zuerst den Körperstamm
(Thorax), danach die Extremitäten waschen und eincremen, die
Hand dem Körper anpassen.
Nur die Körperteile aufdecken, die gerade gewaschen werden
(Wahrung der Intimsphäre und Schutz vor Erkältung).
Gefährdete Hautpartien sorgfältig abtrocknen (Axillen, unter der
Brust, Bauchfalte, Leistengegend, Zehenzwischenräume, Kon-
trakturen).
Auf mögliche Hautveränderungen (Rötung, Pilzbefall, Ekzembil-
dung) achten, bei Bildung von Feuchtkammern nur trockene
Mullplatten (kein Puder) verwenden.
Während der Tätigkeit Wünsche (z. B. Wassertemperatur, Vorge-
hensweise) erfragen, beim Aus- und Anziehen Anleitung geben
(Intimpflege möglichst selber machen lassen, danach Hände wa-
schen lassen).
Pflegestandard Nr. 9: Ganzwaschung (GW) 103

- Rufanlage, Hilfsmittel (Hörgerät, Brille) auf Sauberkeit und


Funktionalität sowie Lagerung überprüfen, Zugluft vermeiden,
bei mobilen Klienten auf festes Schuhwerk achten (Sturzgefahr).

~ Entsorgung

- Den Klienten (unter Anleitung) die Waschutensilien säubern und


aufräumen lassen.
- Waschwasser in die Toilette entsorgen, Waschschüssel nach der
Feucht-Wisch-Methode desinfizierend reinigen.
- Urinbeutel bei Bedarf entleeren (auf Menge, Farbe und Konzen-
tration achten), und in Sichtweite hängen.
- Bei Hauterkrankung Waschschüssel desinfizieren.

[[] Qualitätssicherung

- Immer gleiche Vorgehensweise vermittelt Vertrauen, Sicherheit


und wirkt entspannend.
- Bedürfnisorientiert Hilfsmittel einsetzen.
- Fachlich kompetente (basale Stimulation) und professionelle
Handlungsweise gibt dem Klienten das Gefühl, "gut aufgehoben"
zu sein, und er wird als ein Ganzes (Körper, Seele und Geist)
wahrgenommen.
- Zufriedenheit kann erreicht werden.

[[] Zu beachten

- Der Klient kann den Zeitpunkt weitestgehend selbst be-


stimmen.
- Koordination der Arbeitsabläufe mit anderen Berufsgrup-
pen abstimmen.
- Ablehnung der pflegerischen Maßnahme respektieren (Be-
ratung über mögliche Gefahren bei Stuhl- und/oder Harn-
inkontinenz).
- Veränderung des Ablaufs bei auftretenden Beschwerden
einkalkulieren.
104 Direkte Pflege

- Transfer nach Bobath-Methode, am Waschbecken nicht al-


leine lassen (Kollapsrisiko).
- Hauterkrankte Partien zum Schluß (mit Einmalartikeln) wa-
schen.
- Bei Augenentzündung Augen einzeln waschen, Keimver-
schleppung vermeiden.
- Bei immobilen Klienten passive Bein- und Fußbewegungs-
übungen, Kontrakturen-(PS 23), Pneumonie-(PS 26) und
Thromboseprophylaxe (PS 27) bei möglichst erhöhter Lage-
rung (auch Seitenlagerung) durchführen: Atemwege freihal -
ten, Zufuhr von Frischluft, Lagewechsel oder Atemübungen.
- Um zusätzliche Hautschäden zu vermeiden, wird das Du-
schen (PS 10) empfohlen und angeboten (Kontraindikationen
beachten).

Notizen:
Pflegestandard Nr.10: Duschen (DU) 105

Pflegestandard Nr. 10: Duschen (DU)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Mit dem Duschen können die Haarwäsche (PS 13), Fingernagel-
pflege (PS 14) und Fußnagelpflege (PS 15} angeboten werden und
prophylaktische Maßnahmen sowie der Verbandwechsel durchge-
führt werden.

Grundsatz
Die Haut hat primär die Funktion, unseren Körper vor schädigen-
den Einflüssen der Umwelt zu schützen. Talg schützt die Haut vor
den äußeren Einwirkungen und vor Austrocknung.
Der gesunde Mensch ist in der Lage, die Art und Weise der Kör-
perpflege auszuwählen. Der ältere Mensch benötigt häufig eine Hil-
festellung. Diese wird individuell anhand des AEDL-Bereichs "sich
pflegen" angeboten. Die Wünsche und Gewohnheiten bezüglich der
Körperpflege werden berücksichtigt. Während der Verrichtung
wird der Klient von der Pflegebezugsperson begleitet. Duschen
kann im Stehen, Sitzen oder Liegen durchgeführt werden. Das Du-
schen wird dem Baden vorgezogen, weil

- die Haut nicht zusätzlich beansprucht wird (keine lange Einwirk-


zeit des Wassers},
- fließendes Wasser hygienischer ist,
- der Kreislauf nicht so belastet wird,
- das Duschen nicht so anstrengend ist und
- nicht so viel Wasser verbraucht wird (wirtschaftlicher Aspekt).

Außerdem soll das Duschen bei inkontinenten Klienten zur effekti-


ven Intimpflege und bei starken Schweißabsonderungen (Transpi-
ration}, wenn eine Waschung nicht ausreichend wäre, durchgeführt
werden.
106 Direkte Pflege

Problemstellung
Bei älteren Menschen fehlt zunehmend der Talg und die Hautelasti-
zität als Schutzfunktion. Bei zu häufigem Waschen geht der natürli-
che Schutzfaktor verloren. Je wärmer das Waschwasser, desto inten-
siver ist die Hautentfettung und die Zerstörung des Säureschutz-
mantels. Die Haut wird für das Eindringen von Bakterien, Pilzen
und für Ekzembildung anfällig.
Die Vorteile des Duschens sind eindeutig, dennoch soll respek-
tiert werden, wenn der Klient lieber baden oder sich nur waschen
lassen möchte.

Durchführung
Der Klient wäscht sich - soweit möglich - alleine, auch im Intimbe-
reich. Im Einverständnis mit dem Klienten wird die Maßnahme von
der Pflegebezugsperson übernommen. Je nach Klientenbefinden
wird eine beruhigende oder belebende Waschung durchgeführt.
Das Abduschen erfolgt von den Füßen an aufwärts. Beim Waschen
paßt sich die Hand der Pflegeperson dem Körper des Klienten an
(basale Stimulation), die Hände sollen Ruhe ausstrahlen.
Während des Duschens können bei Bedarf die Haare mitgewa-
schen werden. Zum Schluß wird der Klient mit körperwarmem
Wasser abgeduscht. Beim Abtrocknen soll darauf geachtet werden,
daß sich nirgends eine Feuchtkammer bildet. Der Körper wird mit
einem W/0-Präparat eingecremt (basale Stimulation), auf Wunsch
das Gesicht mit einer Gesichtscreme. Nach dem Haarekämmen er-
folgt das Ankleiden und der Transfer/Begleitung ins Zimmer. Haare
trocknen, Fuß- und/oder Fingernagelpflege wird bei Bedarf im
Zimmer durchgeführt. Die Möglichkeit zum Ausruhen ist gegeben,
bei Bedarf Lagerungsplan beachten. Das Wohlbefinden überprüfen.

Zielsetzung
Duschen dient der Erfrischung, der umfassenden Körperreinigung,
unterstützt und fördert das Wohlbefinden, ist durchblutungsför-
dernd und durch Wechselduschen kreislaufanregend. Das Pflegeziel
wird mit dem Klienten unter Berücksichtigung seiner Fähigkeiten
im Pflegeplan vereinbart. Somit ist die Überprüfung jederzeit mög-
lich.
Pflegestandard Nr.10: Duschen (DU) 107

Praxis: Duschen (DU)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung
Erforderliche Zahl 1-2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Toilettenartikel (Waschlotion, evtl. Shampoo und Hautpflegemit-
tel nach Hauttyp, mit Namen versehen),
- frische Wäsche/Kleidung {auswählen lassen}, auf Wunsch Bade-
mantel und evtl. Inkontinenzhilfsmittel,
- 2 Waschlappen (ein Waschlappen als Augenschutz bei der Haar-
wäsche),
- 1 Einmalwaschlappen,
4 Handtücher (ein Handtuch als Vorlage vor der Dusche, em
Handtuch für Duschstuhl),
- Wäschewagen,
- ggf. wasserfeste Pflaster,
- AbfallbeuteL

Klienten
- bei Bedarf Vitalwerte überprüfen,
- Toilettengang oder Urinbeutel ausleeren,
- Begleitung/Transfer zum Duschraum,
- vorhandene Hilfsmittel (Brille, Hörgerät, Prothesen, Perücke)
entfernen.

Raum
- Raumtemperatur (entsprechend der Jahreszeit) anpassen,
- Schild "Besetzt" anbringen oder Sichtschutz (Paravent) aufstellen,
108 Direkte Pflege

- Duschstuhl (mit Unterlage), rutschfeste Unterlage in der Dusche


oder Badeliege über die Badewanne, Haltegriffe,
- Sitzmöglichkeit für Aus- und Ankleiden (eine Unterlage auf den
Stuhl legen),
- Ablage für die Wäsche, Handtücher und Toilettenartikel,
- zwischenzeitlich wird das Bett von einer anderen Pflegeperson
frisch bezogen (bei Bedarf abgewaschen).

Pflegeperson
- Vorbindschürze und bei Bedarf Plastiküberschuhe,
- Hände waschen,
- vereinbarten Zeitpunkt einhalten,
- Einmalhandschuhe (für Intimbereich).

Personenzahl
In der Regell Pflegeperson; bei Kontrakturen, ausgeprägten Spasti-
ken, adipösen, unruhigen und verwirrten Klienten wird eine zweite
Pflegeperson hinzugezogen.

1..,.1 Durchführung
- Anleiten, soweit es möglich ist, alleine waschen lassen.
- Bei Übernahme der Pflegeleistung (mit Einverständnis des Klien-
ten) beruhigende oder belebende Waschung mit flach aufgelegter
Hand, dem Körper angepaßt, dadurch eindeutige Information.
- Von den Füßen an aufwärts warm abduschen.
- Körper eincremen (entsprechend Waschung).
- Die Möglichkeit auszuruhen ist gegeben, das Wohlbefinden über-
prüfen.
- Zwischenzeitlich macht eine 2. Pflegeperson das Bett.
- Sofern vorhanden, Verbände wechseln.

lS:] Entsorgung

- Duschraum aufräumen, lüften, Schild "Besetzt" entfernen.


- Duschunterlage, Badeliegematte desinfizierend reinigen, zum
Trocknen aufhängen.
pflegestandard Nr.10: Duschen (DU) 109

[ID Qualitätssicherung
- Eigenständigkeil führt zu Zufriedenheit (die notwendige Zeit
und Geduld aufbringen für Aus- und Ankleiden und Waschen).
- Hautpflegemittel entsprechen dem Hauttyp.
- Gezielt eingesetzte Hilfsmittel (rutschfeste Fußmatten vor und in
der Dusche, Haltegriff und Duschstuhl) vermeiden ein Ausrut-
schen und eine Verletzung.
- Durch Beratung, Anleitung und Hilfestellung erfährt der Klient
Geborgenheit und Sicherheit.

[TI Zu beachten
- Gefahren erkennen und erforderliche Prophylaxen durch-
führen.
- Waschdauer (Erkältungsgefahr und Hautschädigung) ent-
sprechend einhalten.
- Auf eventuelle Hautveränderungen achten.

Notizen:
110 Direkte Pflege

Pflegestandard Nr. 11: Baden (B)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Mit dem Baden können auch die Haarwäsche (PS 13), Fingernagel-
pflege (PS 14) und Fußnagelpflege (PS 15) angeboten sowie Ver-
bandwechsel und Prophylaxen durchgeführt werden.

Grundsatz
Der Kontakt mit dem Wasser ist ein Urbedürfnis des Menschen.
Das Baden bedeutet für den Menschen (gesund oder krank, jung
oder älter): Reinigung der Haut und der Seele, Entspannung, reli-
giöses Ritual und/oder Hautpflege. Die Lebensgewohnheiten wer-
den berücksichtigt (Baden, Duschen oder Ganz-/Teilwaschung).
Das Baden hat positive Auswirkungen auf alle AEDL-Bereiche.
Die nonverbale Kommunikation zwischen der Pflegebezugsper-
son und dem Klienten, d. h. das Berühren des Körpers mit den
Händen (mit ganz aufgelegter Hand, fest oder sanft in einer Rich-
tung), gibt dem Klienten die Möglichkeit der Körperwahrnehmung
(basale Stimulation).
Zeitpunkt und Zeitdauer nach Absprache mit dem Klienten aus-
wählen, jedoch nicht unmittelbar nach der Mahlzeit und nicht län-
ger als 15 min Dauer bei einer Temperatur von 34-36 °C. Vor dem
Baden Toilette aufsuchen, bei transurethralem Verweilkatheter (ge-
schlossenes System) den Urinbeutel ausleeren. Die erforderliche
Unterstützung und Hilfestellung erfolgt nur durch die Pflegebe-
zugsperson unter Wahrung der Intimsphäre, wenn vorhanden und
erwünscht, auch mit Hilfe von Angehörigen.
Zum Baden können verschiedene Hilfsmittel eingesetzt werden:
Badelifter, Badewannensitz, Haltegriffe, Badebürste mit Verlänge-
rung, rutschfeste Wannenmatte und Kopf-/Nackenstütze.
Ein Vollbad soll nur unter Berücksichtigung des Gesundheitszu-
standes sowie des geistigen und körperlichen Befindens stattfinden.
Der Klient soll während des Badens nicht alleine gelassen werden.
Das Vollbad findet nur auf den ausdrücklichen Wunsch des Klien-
ten statt.
Pflegestandard Nr. 11: Baden (8) 111

Problemstellung
Längere Badedauer trocknet die Haut älterer Menschen zusätzlich
aus und ist kreislaufbelastend. Bei Herz- oder Kreislauferkrankung,
Infektionen der Haut, Anfallsleiden oder offenen Wunden erst nach
Rücksprache mit dem Arzt ein Vollbad durchführen. Um mögliche
Komplikationen zu vermeiden (z. B. Erkältung, Überanstrengung
oder Kreislaufschwäche), sollte nach dem Baden eine Ruhepause
von 1-2 Stunden eingehalten werden. Bei Halbseitenlähmung er-
folgt der Transfer in und aus der Badewanne mittels Hilfsmitteln
oder mit Unterstützung seitens der Pflegebezugsperson (Bobath-
Transfermethode). Mögliche Ängste vor dem Baden sollen respek-
tiert und Alternativen vorgeschlagen werden. Weiße, kahle Bäder
mit Kacheln können Ängste und Abwehr auslösen.

Durchführung
Bei bekannter Herzerkrankung das Badewasser nur bis zum Bauch-
nabel einlassen. Erforderliche Hilfestellung beim Auskleiden und
Einsteigen in die Badewanne geben (Hocker oder Hebelifter). Der
Klient wäscht sich, soweit es möglich ist, selbst (auch im Intimbe-
reich). Wenn die pflegerische Leistung von der Pflegebezugsperson
übernommen werden soll, wird zuerst das Gesicht gewaschen und
dann eine entsprechende Waschung durchgeführt (beruhigend in
Haarwuchsrichtung oder belebend gegen die Haarwuchsrichtung).
Es soll vom Körperstamm aus gewaschen werden (Wahrnehmungs-
fähigkeit stärken). Nach dem Baden erst abduschen und möglichst
mit vorgewärmtem Handtuch gut abtrocknen. Wenn erforderlich,
frischen Verband anlegen. Die Haut wird mit einem Hautpflegemit-
tel eingecremt, auf Wunsch Gesichtscreme auftragen. Das Anklei-
den erfolgt unter Beachtung der vorhandenen Fähigkeiten. Falls
auch eine Haarwäsche durchgeführt wurde, nasses Haar mit einem
Handtuch abdecken und den Klienten ins Zimmer begleiten/brin-
gen. Das Fönen der Haare sowie die Finger- und Fußnagelpflege
finden im Zimmer statt. Vor dem Verlassen des Zimmers auf mögli-
che Wünsche des Klienten eingehen und sein Wohlbefinden über-
prüfen.
112 Direkte Pflege

Zielsetzung
Um die Selbständigkeit zu erhalten oder wiederzugewinnen, wer-
den individuell vorhandene Fähigkeiten eingeschätzt und gefordert
sowie erforderliche Hilfsmittel eingesetzt.

Das Baden dient


- dem körperlichen und psychischen Wohlbefinden (Reinigung
und Entspannung),
therapeutischen Zwecken (Bewegung, medizinische Badezusätze),
einer besseren Durchblutung,
intakter Haut (keine Hautschädigung) und
der Erfrischung der Haut.

Aus hygienischen Gründen (in warmem Wasser kommt es häufig zu


Miktion und unkontrolliertem Stuhlabgang) und wegen der Herz-
Kreislauf-Belastung wird das Duschen dem Baden vorgezogen.
Durch die immer gleiche Vorgehensweise (Kennen der Gewohnhei-
ten) vermittelt die Pflegebezugsperson oder der Angehörige dem
Klienten Vertrauen und Sicherheit.
Pflegestandard Nr. 11: Baden (B) 113

Praxis: Baden (8)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung
Erforderliche Zahl 1-2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: POL

~ Vorbereitung

Material
- Toilettenartikel (bei Bedarf Badezusatz, evtl. Haarshampoo und
Hautpflegemittel nach Hauttyp, mit Namen versehen),
- frische Wäsche/Kleidung (auswählen lassen), auf Wunsch Bade-
mantel und evtl. Inkontinenzhilfsmittel,
- 2 Waschlappen (ein Waschlappen bei Haarwäsche als Augen-
schutz),
- 3 Handtücher (ein Handtuch als Vorlage vor der Wanne),
- evtl. Verbandsmaterial,
- Wäschewagen,
- wasserfeste Pflaster,
- AbfallbeuteL

Klienten
- Vitalwerte bei Bedarf überprüfen,
- Toilettengang oder Urinbeutel ausleeren,
- Begleitung/Transfer zum Bad,
- vorhandene Hilfsmittel (Brille, Hörgerät, Prothesen, Perücke)
entfernen.

Raum
- Raumtemperatur (entsprechend der Jahreszeit) anpassen,
- Schild "Besetzt" anbringen oder Sichtschutz (Paravent) aufstellen,
114 Direkte Pflege

- Sitzmöglichkeit für Aus- und Ankleiden (eine Unterlage auf den


Stuhl legen),
- rutschfeste Unterlage und Kopfstütze für die Badewanne (mög-
lichst eigene) und/oder Badeliege,
- Ablagefläche für Wäsche, Handtücher und Toilettenartikel schaf-
fen,
- Badewasser einlassen, Temperatur (mit Ellenbogen) überprüfen,
- zwischenzeitlich wird das Bett von einer anderen Pflegeperson
frisch bezogen (bei Bedarf abgewaschen).

Pflegeperson
- Vorbindschürze und bei Bedarf Plastiküberschuhe,
- Hände waschen,
- vereinbarten Zeitpunkt einhalten.

Personenzahl
In der Regel I Pflegeperson; bei Kontrakturen, ausgeprägten Spasti-
ken, adipösen, unruhigen und verwirrten Klienten wird eine zweite
Pflegeperson hinzugezogen.

\+-+ \ Durchführung
- Anleitung und erforderliche Hilfestellung geben.
- Das Aus- und Ankleiden erfolgt unter Beachtung der vorhande-
nen Fähigkeiten.
- Bei der Übernahme der pflegerischen Leistung (Waschung beru-
higende oder belebende) und Eincremen vom Körperstamm
(Thorax) aus durchführen (Wahrnehmungsfähigkeit stärken).
- Nach dem Baden warm abduschen und sorgfältig abtrocknen
(evtl. Verband anlegen).
- Das Fönen der Haare und die Finger- und Fußnagelpflege finden
im Zimmer statt (sonst Erkältungsgefahr).
- Auf Wünsche eingehen, das Wohlbefinden überprüfen, Zeit zum
Ausruhen einräumen.
- Zwischenzeitlich macht eine 2. Pflegeperson das Bett.
- Bei Bedarf Verbandwechsel durchführen.
Pflegestandard Nr. 11: Baden (8) 115

IS:I Entsorgung
- Badewanne, Badematte, Kopfstütze und Badeliegematte desinfi-
zierend reinigen und zum Trocknen aufhängen.
- Bad lüften, Schild "Besetzt" entfernen und aufräumen.

[[] Qualitätssicherung
- Die Qualität kann durch die Kompetenz und Eigenverantwortung
der Pflegebezugsperson erreicht werden. Einhaltung der Hygie-
nemaßnahmen mit therapeutischem Effekt (keine Hautschädi-
gungen) wirken sich auf das Wohlbefinden und die Lebensquali-
tät des Klienten aus.
- Zeitpunkt und Dauer eines Bades werden möglichst vom Klien-
ten bestimmt (jedoch über die Auswirkung eines langen Bades
auf die Haut aufmerksam machen).
- Eigenständigkeit wird durch Lob und Loslassen gestärkt.

[TI Zu beachten
- Bei Herz- und Kreislauferkrankungen und Anfallsleiden
Rücksprache mit dem Arzt, verkürzte Badedauer, Badewas-
ser nur bis zum Bauchnabel (möglichst Duschen).
- Es sind keine zusätzlichen Schutzmaßnahmen beim trans-
urethralen Verweilkatheter notwendig. Unkontrollierter
Stuhlgang möglich.
- Auf mögliche Hautveränderungen achten, Wirkung des Ba-
des beurteilen.
- Bei immobilen Klienten passive Bein- und Fußbewegungs-
übungen Kontrakturen (PS 25)-, Pneumonie (PS 28)- und
Thromboseprophylaxe (PS 29) bei möglichst erhöhter La-
gerung (auch Seitenlagerung) im Bett durchführen: Atem-
wege freihalten, Zufuhr von Frischluft, Lagewechsel oder
Atemübungen.
- Nach dem Baden grundsätzlich mit klarem Wasser alle Sei-
fenreste abspülen.
116 Direkte Pflege

Pflegestandard Nr. 12: Hautpflege (HP)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Die Hautpflege wird den AEDL-Bereichen "kommunizieren", "sich
pflegen", "ausscheiden", "sich kleiden" und "ruhen und schlafen"
zugeordnet.
Die Pflegeleistungen im Rahmen der Körperpflege (direkte
Pflege) beinhalten: Beobachtung, Hautanalyse, Beratung, Haut-
ptlege bzw. Hilfestellung bei intakter und krankhaft veränderter
Hautoberfläche (nach ärztlicher Verordnung).

Grundsatz
Der Körper ist von dem größten Sinnesorgan Haut (Cutis) wie von
einem Mantel umhüllt. Die Haut ist gleichzeitig ein Spiegel des in-
neren Befindens.
Die Haut gliedert sich in drei Schichten:

- Oberhaut (Epidermis) bestehend aus mehreren Einzelschichten,


Keimschicht (Stratum basale), Stachelzellschicht (Stratum spino-
sum), Körnerschicht (Stratum granulosum), Glanzschicht (Stra-
tum lucidum) und Hornschicht (Stratum corneum);
- Mittelhaut oder Lederhaut (Corium oder Dermis);
- Unterhaut (Subcutis).

Die Haut hat primär die Funktion, unseren Körper vor aggressiven
und schädigenden Einflüssen der Umwelt zu schützen. Als Sinnes-
organ reagiert sie sensibel auf äußere Reize (Berührung, Vibration,
Druck, Schmerz, Kälte und Wärme) und reguliert diese. Sie ist
Speicherorgan (reguliert den Flüssigkeitshaushalt), Aufnahmeor-
gan für bestimmte Stoffe zu therapeutischen Zwecken und Aus-
scheidungsorgan (Schweiß und Talg). Durchschnittlich werden etwa
500 ml Schweiß (99 o/o Wasser und 1 o/o NaCl) täglich ausgeschieden.
Das Talgsekret (bestehend aus Wasser, Salzen, verschiedenen Fett-
säuren, Eiweißbausteinen und Harnstoff) wird über die Haarfollikel
an die Hautoberfläche transportiert. Der Talg schützt die Haut vor
Pflegestandard Nr.12: Hautpflege (HP) 117

äußeren Einwirkungen und vor Austrocknung. Täglich werden


etwa 1-2 g Talg gebildet. Die Talgmenge ist von der Talgdrüsen-
dichte und der Hormonproduktion abhängig. Wenn die Talgpro-
duktion gestört ist, zeigt sich, etwa beim Morbus Parkinson, ein
typisch glänzendes "Salbengesicht", d. h. eine erhöhte Talgproduk-
tion.
Der Säureschutzmantel auf der Epidermis, bestehend aus
Schweiß, Talg, Substanzen aus dem Stratum corneum und verdun-
stetem C0 2 , ein Wasser-Fett-Gemisch (Hydrolipidmantel), spei-
chert und reguliert den Feuchtigkeitsgehalt, macht die Haut glatt,
geschmeidig und elastisch. Die Subcutis mit ihrem Fettpolster wie-
derum schützt die Haut vor mechanischen Einwirkungen von au-
ßen und dient als Temperaturregler.
Voraussetzungen für eine gesunde, intakte Haut sind:

- genügend Schlaf,
- ausgewogene Ernährung,
- ausreichende Flüssigkeitsaufnahme und
- richtige Hautpflege.

Dennoch ist der biologische Prozeß nicht aufzuhalten. Die Physio-


logie der Haut ändert sich: die Talgproduktion nimmt mit zuneh-
menden Alter ab, die Epidermis wird dünner und anfälliger, die
Dermis verliert an Substanz, und das Fettpolster in der Subcutis
verringert sich. Die Haut ist nicht mehr in der Lage, sich so schnell
zu regenerieren. Bei Frauen verringert sich die Talg- und Schweiß-
produktion nach der Menopause.

Problemstellung
Im Laufe der Jahre üben exogene Faktoren (Sonne, Wind, Sauer-
stoffmangel, einseitige Ernährung und falsche Hautpflege) einen
wesentlichen Einfluß auf die Haut aus. Auch endogene Faktoren
(Krankheiten) spielen hier eine wichtige Rolle.
Im Alter wird die Haut trocken und anfällig. Dies geschieht
durch die schlechte Talgdrüsenproduktion, zu wenig Flüssigkeits-
aufnahme oder organische Erkrankungen (häufig sogar Multimor-
bidität). Die Elastizität und die Schutzfunktion der Haut lassen
nach. Durch die verminderte Wasserbindungsfähigkeit entstehen
Falten, rissige und spröde Haut. Die Hautareale (Epidermis, Dermis
und Subcutis) weisen keine Stabilität mehr auf. Die Regenerations-
fähigkeit ist verzögert.
118 Direkte Pflege

Das wohl größte Problem für die Haut stellt die tägliche Ganz-
waschung und häufiges und langes Baden dar. Ältere Menschen
wehren sich oft gegen das viele Waschen. Sie sagen: "Ich bin sau-
ber", und sie haben recht. Sie sind vielleicht inkontinent, aber des-
wegen nicht schmutzig. Der Einfluß von aggressiven Substanzen
(Harn und Stuhlgang) führt zur Bildung von unangenehmem Ge-
ruch und strapaziert die eher empfindliche Hautregion sehr. Je wär-
mer das Waschwasser ist, desto stärker wird die Haut entfettet und
der Säureschutzmantel zerstört. Durch permanentes Zerstören der
Schutzschicht wird die Haut für das Eindringen von Bakterien und
Pilzen sowie für eine Ekzembildung anfälliger.
Vermindertes Durstgefühl, Flüssigkeitsdefizit und die Unfähig-
keit der Haut, Wasser zu speichern, führen dazu, daß sich der Span-
nungszustand des Gewebes verringert (Turgorverlust). Die Haut
eines älteren Menschen ist somit prädestiniert für diverse Hauter-
krankungen wie zum Beispiel:
Altersjuckreiz (Pruritus senilis): Der pH-Wert geht in den alkali-
schen Bereich über und zerstört den Säureschutzmantel; wird
durch das viele Waschen und falsche Hautpflege begünstigt und ist
bei Klienten mit Diabetes mellitus, hohem Blutdruck, Durchblu-
tungsstörungen, Lebererkrankungen (Alkoholismus) als Begleiter-
scheinung zu beobachten.
Hautpilz (Dermatomykose): Veränderung des Säuremilieus, vor-
geschädigte Haut, z. B. durch Mazeration (Aufweichung der oberen
Hautschicht) und allgemeine Abwehrschwäche begünstigen die Bil-
dung von Mykosen.
Juckflechte (Ekzembildung): Entzündung der Epidermis und des
Papillarkörpers, die als Kontakt-Ekzem, endogen bedingt (Neuro-
dermitis) oder als bakterielle Infektion auftreten kann.
Gürtelrose (Herpes zoster): Viruserkrankung, verursacht durch
den Virus zoster (identisch mit Windpocken-Virus). Auf dem gerö-
teten Grund bilden sich Bläschen, die sehr schmerzhaft sind, be-
gleitet von Hyperästhesie (Überempfindlichkeit auf Berührung);
lang andauernder Krankheitsverlauf.
Wenn der Klient nicht mehr oder nur teilweise in der Lage ist,
seinen Körper zu pflegen, wird dies auf Wunsch von der Pflegebe-
zugsperson übernommen. Somit wird die Verantwortung für den
Hautzustand der Pflegebezugsperson übertragen.
Zur Hautpflege immobiler Klienten gehört auch das regelmäßige
Umlagern, um immer wieder eine Entlastung von Druckstellen
am Körper zu gewährleisten.
Durchführung
Die Hautpflege kann nur auf einem individuell erstellten Pflegeplan
basieren. So ein Plan setzt eine Hautanalyse voraus, d. h. es werden
Kriterien, die für die Ermittlung relevant sind, in Form eines Kata-
loges zusammengestellt. Hierbei sind die bisherigen Gewohnheiten
zu berücksichtigen. Des weiteren werden anhand von Beobachtun-
gen (die sich nicht nur auf den Aufnahmestatus beschränken) der
Hauttyp und der Bedarf ermittelt (Änderung des Pflegeplans ist je-
derzeit möglich). Hierbei können die Angehörigen auch eine Hilfe-
stellung leisten. Es ist bekannt, daß die Haut nicht überall am gan-
zen Körper gleich ist, d. h., daß die Extremitäten (Ellenbogen,
Schienbein und Fersen) z. B. meistens eine ausgesprochen trockene
Haut aufweisen. Solche und ähnliche Abweichungen werden im
Pflegeplan vermerkt. Die Wirkung der Pflegemaßnahmen wird aus
dem Pflegeverlaufsbericht ersichtlich.
Folgende Mittel sind ungeeignet für die Pflege (Waschen und
Eincremen) der älter werdenden Haut:

- Seifen können einen pH-Wert von bis zu 11 erreichen (alkalischer


Bereich) und greifen die Haut stark an (die Haut hat einen pH-
Wert zwischen 4,6 und 6,0 und liegt im sauren Bereich).
- Parfümseifen können durch die Parfümöle zu allergischen Reak-
tionen führen.
- Deoseifen beinhalten Desinfektionsmittel, attackieren und verän-
dern die Hautflora.
- Reinigungssprays verbleiben auf der Haut und wirken auf die
Haut schädlich.
- Syndets (synthetische Detergentien) sind flüssige waschaktive
Substanzen, auf synthetischer Basis hergestellt, enthalten Ten-
side, wirken stark entfettend, trocknen die Haut aus und wirken
hautreizend. Der darin enthaltene Rückfetter ist für die Bildung
des Säureschutzmantels nicht ausreichend. Syndets sollen daher
nur bei grober Versehrnutzung (Stuhlgang) verwendet werden.
- Melkfett oder Vaseline führt zu Verstopfung der Hautporen, da-
durch findet kein Austausch zwischen der Haut und der Außen-
luft mehr statt. Melkfett/VaseHne soll also nur dann eingesetzt
werden, wenn es sich um den Schutz vor äußeren Einflüssen han-
delt (z. B. für Lippen bei starker Kälte).
- Pinimenthol!Transpulmin schließt die Poren und mindert die
Durchblutung.
120 Direkte Pflege

- Dieneueste Studie {10/98) von Klaus-Dieter Neander, Deutsches


Institut für Pflegehilfsmittelforschung, Göttingen, belegt, daß
Franzbranntwein keine schädlichen Auswirkungen auf die Haut
älterer Menschen hat. Die routinemäßigen Anwendungen zeigten
keine Hautirritationen und Auswirkungen auf den Fettgehalt und
die Hautfeuchte der Haut an.

Mittel, die für die älter werdende Haut (zum Waschen bzw. Eincre-
men) geeignet sind:

- Ölbäder-Zusätze sollen nicht öfter als 2mal in der Woche genom-


men werden und nur dann, wenn gesichert ist, daß sie sich mit
dem Waschwasser gut vermischen (sie bleiben in reiner Form im
Waschwasser auf der Wasseroberfläche schwimmen).
- Kinderseifen und Kinderpflegemittel enthalten mehr Rückfetter,
sind pH-neutral.
- Wasser-in-Öl-Emulsionen (W/0-Präparate) sind gut hautverträg-
lich und sollen nach jedem Waschen verwendet werden. Sie sind
wasserspendend und fetthaltig und schützen die Haut vor Aus-
trocknung. Damit ist die Luftdurchlässigkeit und der Wärmeaus-
tausch gewährleistet. Öl-in-Wasser-Emulsionen (0/W-Präparate)
sind für trockene, älter werdende Haut nicht geeignet. Der Was-
seranteil ist höher als der Ölanteil.
- Bürsten sind für die Massage noch intakter Haut gut geeignet,
ebenso auch Frotteewaschlappen. Es sollen keine Naturborsten
verwendet werden, da diese durch den natürlichen Haarkanal
eine Keimvermehrung ermöglichen.

Die beste Reinigung und Pflege wird nicht zum Erfolg führen, wenn
der Klient die für ihn notwendige tägliche Flüssigkeitsmenge nicht
zu sich nimmt. Die Erhaltung der intakten Haut kann nur dann ge-
währleistet werden, wenn die beiden Komponenten Reinigung/
Pflege und Flüssigkeitszufuhr in Einklang stehen.
Positiv für die Haut wirken sich gezielte Mobilisation, besonders
Bewegung an der frischen Luft, aus. Regelmäßige Spaziergänge
können das Hautbild sehr verbessern (Durchblutungseffekt).
Das Waschen, Abtrocknen und Eincremen des Körpers soll von
der Pflegebezugsperson mit basaler Stimulation (Bienstein u. Fröh-
lich 1994) verbunden werden, ob beruhigend (in Haarwuchsrich-
tung), belebend/aktivierend (gegen den Haarwuchs) oder basalsti-
mulierend (Bobath-Wäsche, z. B. bei Hemiplegie), hängt von dem
Bedarf und dem momentanen Befinden des Klienten ab. Die non-
Pflegestandard Nr.12: Hautpflege (HP) 121

verbale Kommunikation zwischen der Pflegebezugsperson und


dem Klienten, die durch das Berühren des Körpers mit dem Hän-
den (mit ganz aufgelegter Hand, fest oder sanft in einer Richtung)
stattfindet, gibt dem Klienten die Möglichkeit der Körperwahrneh-
mung. Entscheidend hierbei ist die Eindeutigkeit der Handlungs-
weise. Ein Hin und Her, zu oberflächliche oder zu schnelle Bewe-
gungen mit der Hand geben dem Klienten verwirrende Informatio-
nen über seinen Körper und wirken destimulierend.

Zielsetzung
- Nicht die Quantität (wie oft), sondern die Qualität (was und wie)
soll bei der zu erbringenden Pflegeleistung Priorität haben.
- Erhaltung einer altersentsprechend intakten Haut.
- Durch fachkompetente Vorgehensweise soll das Wohlbefinden
des Klienten erreicht werden.
- Durch adäquate Hautpflege sollen Hautschäden (Mykosen, Ek-
zembildung oder Dekubitus) verhindert werden.
- Beratung zur individuellen Hautpflege anbieten.
122 Direkte Pflege

Praxis: Hautpflege (HP)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Es bedarf keiner besonderen Vorbereitung. Der Klient wird über


die bevorstehende Pflegemaßnahme informiert. Raum- und per-
sönliche Vorbereitung wie bei der allgemeinen Körperpflege.

, .... J Durchführung

- Die Pflegeleistung ist von der Hautanalyse und der erstellten


Hautdiagnose (unter Berücksichtigung der medizinischen Dia-
gnose) abhängig.
- Hautpflege bei immobilen Klienten bedeutet auch kontinuierli-
che Druckentlastung durch regelmäßiges Umlagern.
- Gezielte Mobilisation und Spaziergänge wirken sich auf die Haut
positiv aus.

!s::J Entsorgung

Wie bei der allgemeinen Körperpflege.


Pflegestandard Nr.12: Hautpflege (HP) 123

[[] Qualitätssicherung

Durch gute Situationseinschätzung, einfühlsame Arbeitsweise und


bedarfsorientierten Pflegemitteleinsatz kann die Qualität der Pfle-
geleistungen gesichert und mittels Pflegeverlaufsbericht überprüft
werden.

[[] Zu beachten

- Möglichst keine tensidhaltigen Waschzusätze und ätheri-


schen Öle verwenden {trocknen die Haut zusätzlich aus
und können Allergien hervorrufen).
- Zum Waschen nur rückfettende Substanzen, pH-neutrale
Produkte und Ölbäder {keine Schaumbäder) verwenden.
- Für trockene Haut W/0-Präparate, für fettige Haut 0/W-
Präparate benutzen.
- Frotteewaschlappen täglich wechseln.
- Erkrankte Hautregionen {Ekzem, Mykose) zum Schluß ver-
sorgen {Schutzhandschuhe, Einmalwaschlappen und
Handtuch zur einmaligen Benutzung verwenden).
- Modeschmuck behindert die gründliche Händereinigung,
kann den Klienten verletzen, unter dem Schmuck kann sich
eine Feuchtkammer bilden, die das Bakterienwachstum
fördert und zu einem Ekzem führen kann {VBG 103, § 6,
M 715; BGW, 1994).

Notizen:
124 Direkte Pflege

Pflegestandard Nr. 13: Haarwäsche im Bett (HA)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Die Haarwäsche kann außer im Bett auch während des Duschens,
Badens oder am Waschbecken durchgeführt werden. Hierbei kön-
nen die Ohren (äußere Ohrmuschel) mitgewaschen werden.

Grundsatz
Neben dem täglichen Kämmen oder Bürsten der Haare benötigt der
Mensch in regelmäßigen Abständen eine Haarwäsche. Die Häufig-
keit der Haarwäsche hängt von Gewohnheiten und von der Haar-
länge ab. Um Schmutz und Talg zu beseitigen, sollen die Haare ein-
mal wöchentlich gewaschen werden.
Die Haare (Pili) sind fadenförmige Oberhautgebilde. Das untere
Ende bildet die Haarwurzel, aus der das Haar wächst. Die Haar-
zwiebel umfaßt becherförmig die Haarpapille (Papilla pili). In den
Haarpapillen befinden sich die Pigmentzellen, die dem Haar die
Farbe geben. Die Talgdrüsen halten die Haare und die Kopfhaut mit
ihrem Sekret geschmeidig. Die Kopfhaare wachsen etwa 1 cm pro
Monat. Die Lebensdauer der Terminalhaare beträgt 3-5 Jahre. Eine
ausgewogene Ernährung trägt zu normalem Wachstum der Haare
bei. Tägliche Haarpflege (kämmen und bürsten) rundet das äußere
Erscheinungsbild ab. Die Haarwäsche, das Haareschneiden, Dauer-
welle und Frisieren kann auf Wunsch von einem Friseur übernom-
men werden. Die Haarwäsche wird hauptsächlich dem AEDL-Be-
reich "sich pflegen" zugeordnet.

Problemstellung
Die Einnahme von diversen Arzneimitteln, Radiatio (Bestrahlung),
Infektionskrankheiten oder seelische Anspannung (Streß) können
die Ursache für trockene, schlaffe, glanzlose, spröde oder fettige
Haare sein. Das Ausfallen der Haare, das u. U. zur Glatze führen
kann, kommt fast nur bei Männern - hierfür sind die männlichen
Hormone (Androgene) verantwortlich - oder nach Radiatio vor.
Pflegestandard Nr.13: Haarwäsche im Bett (HA) 125

Haarfärbemittel, häufige Dauerwellen, heißes Fönen und die Hei-


zungsluft können zur Zerstörung der Haarstruktur und zu Schup-
penbildung führen. Bedingt durch Immobilität, Bewegungsein-
schränkung (Hemiplegie) oder Multimorbidität kann die tägliche
Haarpflege und die Haarwäsche für die Klienten erschwert sein. Die
weiblichen Klienten mit längerem Haar können u. U. ihren Ge-
wohnheiten nicht mehr selbständig nachkommen (kämmen, zu-
sammenstecken und waschen). Hierbei soll wegen Dekubitusgefahr
bei bettlägrigen Klienten auf Haarspangen und Haarnadeln ver-
zichtet werden.

Durchführung

Es gibt diverse Lagerungsmöglichkeiten:


Bettbügel und Brett am Kopfende entfernen,
diagonal zum Bett/Schräglage,
Kopfteil der Matratze entfernen,
1-2 Kopfkissen unter den Rücken schieben.

Bettbügel und Brett am Kopfende entfernen oder diagonal zum


Bett/Schräglage (Benutzung einer Gummiunterlage)
Bei diesen beiden Lagerungsmöglichkeiten wird eine Gummiunter-
lage, welche von beiden Seiten eingerollt wird (Vlies nach unten),
unter die Schulter plaziert. Der Schulterbereich und der Nacken
werden mit einem zusammengefalteten Handtuch unterpolstert.
Das Ende des Gummis wird in den dafür vorgesehenen Eimer auf
dem Boden geleitet. Die Augen mit einem Frotteewaschlappen be-
decken. Die Haare langsam anfeuchten und Rücksprache halten, ob
die Wassertemperatur angenehm ist. Das Haarshampoo auf die
Hände verteilen und die Kopfhaut und die Haare vom Haaransatz
zur Kopfmitte (belebende Wirkung) leicht massieren. Bei unruhi-
gen und verwirrten Klienten wird wie bei der Körperpflege in
Haarwuchsrichtung (beruhigende Wirkung) gewaschen. Das Haar
wird gründlich gespült (Wassertemperatur kontrollieren). Der Vor-
gang wird bei Bedarf wiederholt.

Kopfteil der Matratze entfernen oder 1- 2 Kopfkissen unter den


Rücken schieben (Haarwaschbeckennutzung)
Bei dreiteiligen Matratzen läßt sich das Kopfteil entfernen. Eine an-
dere Lagerungsmöglichkeit bieten Kopfkissen, die, bis in Schulter-
höhe zusammengerollt, dem Klienten unter den Rücken geschoben
126 Direkte Pflege

werden. Bei diesen beiden Lagerungen ein zusammengefaltetes


Handtuch zur Abpolsterung in die Mulde des Haarwaschbeckens le-
gen. Den Nacken in die Mulde legen. Bei längerem Haar darauf ach-
ten, daß sich alle Haare im Waschbecken befinden. Der Haarwasch-
gang erfolgt wie oben beschrieben.
Mit möglichst vorgewärmtem Handtuch werden die ausge-
drückten Haare leicht frottiert und abgedeckt. Das Haarwaschbek-
ken oder die Gummiunterlagen sowie nasse Wäsche entfernen und
den Klienten in eine bequeme Lage bringen (evtl. mit Hilfe einer
zweiten Pflegeperson). Anschließend werden die Haare gekämmt,
gefönt (nicht zu heiß, die Temperatur soll immer wieder mit der
Hand überprüft werden) und in die gewünschte Form gebracht. Um
die Haare leichter fönen zu können, kann der Schulterbereich, je
nach Zustand des Klienten, mit einem gefalteten Kissen unterpol-
stert werden. Ein Handtuch oder Frisierumhang wird zum Frisie-
ren um die Schulter gelegt und dem Klienten ein Spiegel gereicht.

Zielsetzung
Die Gewohnheiten kennen, anleiten und die notwendige Hilfestel-
lung geben. Bei Bewegungseinschränkung kann der Einsatz von
Hilfsmitteln (spezielle Kämme und Bürsten) täglich trainiert wer-
den.
Auf Wunsch wird die Haarwäsche bei bettlägrigen Klienten von
der Pflegebezugsperson übernommen mit dem Ziel

- Wohlbefinden und ein gepflegtes Äußeres zu erreichen,


- das Selbstwertgefühl zu stärken sowie
- mögliche Erkrankungen der Kopfhaut und Haare zu erkennen,
ihnen vorzubeugen oder sie zu behandeln.
Pflegestandard Nr.13: Haarwäsche im Bett (HA) 127

Praxis: Haarwäsche im Bett (HA)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung
Erforderliche Zahl 1-2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Haarwaschbecken oder Gummiunterlage mit Vlies,
- Waschschüssel mit warmem Wasser,
- 1 Kanne,
- 1 Eimer für die ablaufende Spülflüssigkeit,
- 2 Handtücher (eins zusammengefaltet als Nackenschutz),
- 1 Frotteewaschlappen (als Augenschutz),
- mildes Haarshampoo oder nach ärztlicher Verordnung (mit Na-
men versehen),
- Kamm, Bürste, Haarfön und Spiegel,
- Wäschewagen.

Klienten
Überprüfen, ob Flachlagerung möglich ist. Das Bett so stellen, daß
es von zwei Seiten begehbar ist. Das Kopfteil des Bettes flachstellen.
Mit einer Hand den Nacken halten und mit der anderen vorsichtig
das Kopfkissen entfernen. Den Klienten über den Ablauf der Maß-
nahme informieren.

Raum
Keine Zugluft, geschlossene Fenster, für angenehme Zimmertempe-
ratur sorgen. Arbeitsfläche nahe dem Bett schaffen.
128 Direkte Pflege

Pflegeperson
Hände waschen, Vorbindschürze tragen.

Personenanzahl
Bei Bedarf wird eine zweite Pflegeperson hinzugezogen.

,..,. , Durchführung

Lagerung
- Bei Nutzung einer Gummiunterlage: Bettbügel und Brett am
Kopfende entfernen oder den Klienten diagonal zum Bett/schräg
lagern. Gummiunterlage von beiden Seiten einrollen (Vlies nach
unten), unter die Schultern plazieren, Nacken mit zusammenge-
faltetem Handtuch unterpolstern. Das Ende des Gummis in den
auf dem Boden stehenden Eimer leiten.
- Bei Nutzung eines Haarwaschbeckens: Bei einer dreiteiligen Ma-
tratze Kopfteil entfernen, sonst ein oder zwei Kopfkissen bis in
Schulterhöhe zusammenrollen und dem Klienten unter den Rük-
ken schieben. Zusammengefaltetes Handtuch zur Abpolsterung
in die Mulde des Haarwaschbeckens legen.

Haarwäsche
- Augen mit Frotteewaschlappen bedecken.
- Wassertemperatur überprüfen (Rückmeldung), Kopfhaut und
Haare leicht massierend (beruhigende oder belebende Wirkung)
waschen.
- Vorgang evtl. wiederholen, gründlich abspülen.
- Kämmen, fönen (nicht heiß, mit der Hand überprüfen).
- Zum Schluß ggf. Lagerungsplan beachten, bequeme Lagerung.

~ Entsorgung

Haarwaschbecken nach der Feucht-Wisch-Methode desinfizieren,


Kamm und Bürste reinigen (lassen), bei Bedarf Bett beziehen und
benutzte Wäsche in dafür vorgesehenen Wäschesack entsorgen.
Pflegestandard Nr.13: Haarwäsche im Bett (HA) 129

[ID Qualitätssicherung

- Keine Unterbrechung durch vollständige Vorbereitung.


- Kommunikation und einfühlsame Pflegehandlung verringert Un-
sicherheit und baut eventuelle Ängste ab.
- Selbständiges Haarekämmen und Fönen stärkt die Eigenverant-
wortung (ist aus dem Pflegeverlaufsbericht ersichtlich).

[J[J Zu beachten

- Auswahl der Lagerungsmöglichkeit hängt vom Befinden


des Klienten ab.
- Bei Kopfhautveränderung oder starkem Haarausfall den zu-
ständigen Arzt informieren.
- Rufanlage, Brille etc. sind beim Verlassen des Zimmers in
Reichweite.

Notizen:
130 Direkte Pflege

Pflegestandard Nr. 14: Fingernagelpflege (FN)


Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Zur Fingernagelpflege gehört die Handwäsche und die Handpflege,
die meist nach dem Duschen oder Baden durchgeführt wird. Die im
Wasser weicher gewordenen Nägel lassen sich wesentlich leichter
reinigen und feilen. Die Tätigkeit kann im Liegen oder im Sitzen
durchgeführt werden. Der Klient wird über jede bevorstehende
Handlung informiert. Auf Wunsch kann nur ein Handbad angebo-
ten werden.

Grundsatz
Gepflegte Hände und saubere Fingernägel helfen uns, in Berüh-
rungskontakt mit anderen Menschen zu treten. Neben der Körper-
sprache wird bei Sprach- und Hörgeschädigten die Fingersprache
auch als eine Möglichkeit der Gebärdensprache eingesetzt (Finger-
alphabet).
Fingernägel sind von der Oberhaut (Epidermis) gebildete Horn-
platten, die die Rückenfläche des Endgliedes der Finger bedecken.
Der Nagel (Unguis) liegt auf dem Nagelbett (Hyponychium) und
wird seitlich vom Nagelwall (Vallum unguis) begrenzt, der sich hin-
ten zum Nagelfalz (Sulcus matricis) einsenkt. Der im Nagelfalz
steckende Teil des Nagels heißt Nagelwurzel (Radix unguis), die
halbmondförmige weiße Stelle davor Nagelmöndchen. Der Nagel
besteht aus einer weichen Zellschicht und der Hornschicht Das
Längenwachstum (bis 3 mm pro Woche) wird durch einen Verhor-
nungsvorgang im Nagelfalz bewirkt.
Eine ausgewogene Ernährung kann wesentlich zum Wachstum
und zur Festigkeit der Nägel beitragen. Die Fingernagelpflege wird
hauptsächlich dem AEDL-Bereich "Kommunizieren" und "sich
pflegen" zugeordnet.
Pflegestandard Nr.14: Fingernagelpflege (FN) 131

Problemstellung
Die Nagelbildung ist bei Durchblutungsstörungen beeinträchtigt.
Brüchigkeit der Nägel wird oft bei Eisenmangel, Hyperthyreose
(Schilddrüsenüberfunktion) und bei Kachexie (Abmagerung) be-
obachtet. Die Hände und die Nägel sind als Hauptüberträger we-
sentlich für Infektionen verantwortlich. Aufgrund mangelhafter
Hygienemaßnahmen und des geschwächten Immunsystems sind
Nosokomialinfektionen (im Krankenhaus oder Pflegeheim erwor-
bene Infektionen) im höheren Alter daher häufige Begleiterschei-
nungen.
Die sogenannten Uhrglasnägel (Unguis hippocraticus) weisen
auf Lungenerkrankungen, Leberkrankheiten oder Herzfehler hin.
Nagelmykosen gehören in ärztliche Behandlung (Übertragungsge-
fahr für Pflegende!). Der Raum unter den Fingernägeln birgt Bakte-
rien. Falsche Nagelpflege ist die Ursache für Nagelbettentzündun-
gen mit möglicher Eiterbildung.
Bei einem älteren Menschen kann die selbständige Durchfüh-
rung der Nagelpflege durch Beeinträchtigung des Sehvermögens er-
schwert werden. So kann es leicht zu Verletzungen kommen. Beson-
dere Vorsicht ist bei Hämophilie (Blutkrankheit), Diabetes mellitus
(bei Verletzung schlechte Wundheilung) und bei Klienten, die mit
Marcumar (Mittel zur Verminderung der Blutgerinnung, daher Blu-
tungsgefahr) behandelt werden, angezeigt.

Durchführung
In der Waschschüssel mit angenehm temperiertem Wasser (kann
von dem Klienten überprüft werden) auf Wunsch etwa 5 ml Wasch-
mittelzusatz verteilen und die Waschschüssel in die entsprechende
Höhe stellen. Das Handbad soll 5-10 min dauern. Der Klient kann
während des Handbades die Fingernägel selber bürsten. Danach die
Hände mit klarem Wasser abspülen und sorgfältig abtrocknen las-
sen. Handtuch unterlegen. Die Fingernägel werden gefeilt und die
Nagelbetthaut nur zurückgeschoben. Besondere Wünsche bezüg-
lich Länge und Form der Nägel sind zu beachten. Auf Wunsch wer-
den die Fingernägel rund geschnitten, jedoch nicht zu kurz, sie sol-
len die Fingerkuppen schützen. Zum Schluß die Hände eincremen
(lassen) und einzelne Finger und die Handinnen- und -außen-
flächen massieren (vom Körper weg).
Die Pflegebezugsperson soll auf die Wünsche des Klienten einge-
hen und entsprechend handeln.
132 Direkte Pflege

Zielsetzung
Regelmäßige Fingernagelpflege (einmal wöchentlich) im Rahmen
der Körperpflege steigert das Wohlbefinden und das Selbstwertge-
fühl und verhindert eine eventuelle Keimverschleppung. Der Klient
soll die Nagelpflege möglichst selbständig durchführen (Lichtver-
hältnisse prüfen). Falls kein eigenes Nagelset vorhanden ist, wird
von der Institution eines zur Verfügung gestellt (ein sterilisiertes
Besteck). Auf Wunsch des Klienten wird die Fingernagelpflege von
der Pflegebezugsperson oder einer Maniküre übernommen. Die
Gewohnheiten und die Vorgehensweise des Klienten sind zu be-
rücksichtigen. Die Fingernagelpflege gibt uns die Gelegenheit,
mögliche Nagelveränderungen festzustellen. Hierbei können Rück-
schlüsse auf verschiedene Erkrankungen gezogen werden. Ein war-
mes Handbad kann bei vorhandener spastischer Lähmung (Mus-
keltonus ist erhöht) die Spastik verringern (die Hand läßt sich
leichter öffnen und strecken). Regelmäßiges Händewaschen und
Entfernung von Schmutz sind die beste Infektionsprophylaxe.
Pflegestandard Nr.14: Fingernagelpflege (FN) 133

Praxis: Fingernagelpflege (FN)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung; examinierte Pflegeperson
bei Hämophilie, Diabetes mellitus,
Marcumar-Therapie und Nagel-
mykosen
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Tablett,
- Nierenschale und Waschschüssel,
- Nagelset (eigenes oder von der Institution),
- 1 Handtuch,
- Waschmittelzusatz,
- eigene Handbürste,
- Handcreme,
- evtl. Hautdesinfektionsmittel (bei Verletzung),
- evtl. Pflaster (bei Verletzung).

Klienten
Den Zeitpunkt nach Absprache mit dem Klienten vereinbaren. Die
Fingernagelpflege kann im Sitzen oder im Liegen durchgeführt wer-
den.

Raum
Alles in Reichweite stellen, um unnötige Gänge zu vermeiden.
134 Direkte Pflege

Pflegeperson
Hände waschen, Vorbindschürze tragen und bei bekannter Pilzer-
krankung Gummihandschuhe anziehen.

1..,.1 Durchführung
- Handbad von 5-10 min Dauer (auf Wunsch 5 ml Waschmittelzu-
satz), Fingernägel bürsten (lassen), Bewegungsübungen durch-
führen.
- Sorgfältig abtrocknen (lassen), Fingernägel rund feilen, die Na-
gelbetthaut nur zurückschieben (auf Wünsche bzgl. Länge und
Form eingehen).
- Hände eincremen (lassen), einzelne Finger und die Hände in
Richtung von den Händen weg massieren.

~ Entsorgung
Nagelset in der Nierenschale desinfizieren und reinigen, institut-
eigenes Nagelset sterilisieren (sterilisationsgeeignet?).

[ID Qualitätssicherung

- Allgemeine Hygienemaßnahmen (besonders bei Pilzerkrankung)


werden eingehalten (Vermeidung der Übertragung).
- Infektionsprophylaxe: sorgfältige Handwäsche vor jeder Mahl-
zeit, nach Toilettenbenutzung.
- Gepflegte Hände und saubere Fingernägel vermitteln ein ange-
nehmes Gefühl und steigern die Lebensqualität.
Pflegestandard Nr.14: Fingernagelpflege (FN) 135

[TI Zu beachten

- Aseptische Vorgehensweise, auch kleinste Verletzungen


sofort versorgen.
- Schneiden der Nagelbetthaut erhöht die Verletzungs- und
Entzündungsgefahr.
- Bei Nagelmykose grundsätzlich Schutzhandschuhe tragen,
Händedesinfektion vor und nach der Maßnahme.

Notizen:
136 Direkte Pflege

Pflegestandard Nr. 15: Fuß- und Nagelpflege (FuN)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Die Fuß- und Nagelpflege soll in der Regel alle 14 Tage durchge-
führt werden. Die Übernahme durch eine medizinische Fußpflege-
rin (Pediküre) ist auf Wunsch möglich. Die Fuß- und Nagelpflege
wird nach dem Duschen oder Baden, nach einem Fußbad oder
ohne aufweichende Maßnahmen, im Sitzen oder im Bett in den
meisten Fällen von der Pflegebezugsperson vorgenommen. Ein
Fußbad kann zweimal in der Woche angeboten oder nach ärztlicher
Anordnung durchgeführt werden.

Grundsatz
Die Beine dienen ein Leben lang der Fortbewegung unseres Kör-
pers. Damit sie diese Aufgabe leisten können, müssen wir die Fuß-
pflege in die Körperpflege mit einbeziehen.
Nägel sind Hornplatten zum Schutz der Zehenenden. Sie ruhen
auf dem Nagelbett und stecken in einer hufeisenförmigen Hautfalte
der Zehenendglieder, deren freier Rand als Nagelfalz bezeichnet
wird. Vom Nagelfalz aus schiebt sich ein feines Häutchen über den
Nagel. Der Nagel wird in der Nagelwurzel gebildet. Sie liegt am
Grund der Nageltasche und produziert unaufhörlich Nagelsub-
stanz. Der Nagel wächst 1-2 mm pro Woche.
Unser Körper ist von Millionen Mikroorganismen besiedelt, was
bei jedem einzelnen Menschen als normal zu bezeichnen ist. Erst
wenn der Körper durch eine Krankheit geschwächt wird oder durch
vernachlässigte Hygiene wird das natürliche Gleichgewicht gestört.
Der pH-Wert (p Potenz, H Wasserstoffionen) ist verändert, und es
kommt zur Vermehrung von pathogenen Keimen. Die Fuß- und
Nagelpflege wird dem AEDL-Bereich "sich pflegen" und "sich be-
wegen" zugeordnet.
Pflegestandard Nr. 15: Fuß- und Nagelpflege (FuN) 137

Problemstellung
Mit zunehmenden Alter wird unter Umständen die Beweglichkeit
des Menschen beeinträchtigt und eingeschränkt. In Folge dessen
wird die Fußpflege häufig erschwert und vernachlässigt. Einge-
wachsene Fußnägel sowie starke Hornhautbildung sind die Folge
(werden von der medizinischen Fußpflegerin behandelt). Aufgrund
anatomischer Veränderungen der Füße im Alter (die Muskulatur
und das Bindegewebe erschlaffen, der Fuß senkt sich und wird da-
durch länger und breiter) und bei Hühneraugen (Clavus) oder De-
formierungen, z. B. Hallux valgus, ist beim Neukauf auf bequemes
Schuhwerk (möglichst Leder) zu achten.
Bei der Fuß- und Nagelpflege ist im wesentlichen auf folgende
Krankheitsbilder zu achten:
Wachstumsboden für Mykosen sind feuchte, warme und dunkle
Orte. Mykosen kommen in fast allen Körperteilen vor. Sie können
auch innere Organe befallen. An den Füßen zwischen den Zehen
entstehen Bläschen und nässende Hautveränderungen, begleitet
von Juckreiz und unangenehmem Geruch. Die Behandlung von
Pilzinfektionen erfolgt nach ärztlicher Anordnung.
Als diabetische Angiopathie wird eine arteriosklerotische Gefäß-
veränderung bezeichnet, die vorwiegend kleine Gefäße betrifft.
Dieser Verschluß der kleinen Gefäße führt meistens zur Nekrose
(Gewebezerfall). Die Infektion der Nekrose führt zur feuchten Gan-
grän. Nekrosen sind an Zehen und Fersen lokalisiert.
Bei Klienten, die an Hämophilie erkrankt sind oder die eine
Marcumar- Therapie zur Verringerung der Blutgerinnung erhalten,
darf es zu keiner Verletzung kommen (Blutungsgefahr). Sollte es
trotz aller Vorsicht zu einer Verletzung kommen, so wird ein steri-
ler Verband angelegt und sofort der zuständige Arzt verständigt.

Durchführung

Fußbad,
Fuß- und Nagelpflege,
Fußbad/Fuß- und Nagelpflege bei Diabetes mellitus.

Fußbad
Ein Fußbad regt die Durchblutung und den Stoffwechsel der Haut
an. Das Fußbad kann als Reinigungs-, Erfrischungs oder Entspan-
nungsbad oder nach ärztlicher Anordnung genommen werden. Je
138 Direkte Pflege

nach Allgemeinzustand wird vorher eine Blutdruckkontrolle durch-


geführt und ein Gang zur Toilette empfohlen.

Warmes Fußbad
Fußbadewanne mit 36-38 oc warmem Wasser füllen. Beide Beine
tauchen bis etwa oberhalb der Waden ins Wasser. Die Dauer des
Fußbades beträgt ca. 10 min (kürzere Dauer wäre nur eine Fußwä-
sche). Die Temperatur wird nach einigen Minuten überprüft. Bei
Bedarf wärmeres Wasser nachgießen.

Ansteigendes Fußbad
Bei diesen Teilbädern wird die Wassertemperatur während des Ba-
des langsam erhöht. Das ansteigende Fußbad beginnt bei Tempera-
turen um 35-37 °C. Beide Beine werden bis über die Waden ins
Wasser getaucht. Während der Dauer von 10-15 min wird die Was-
sertemperaturdurch Zufließen von heißem Wasser auf 40-41 oc ge-
steigert. Nach einigen Minuten wird das Fußbad mit einer kalten
Waschung beendet.

Wechselfußbad
Es werden 2 Fußbadewannen, die eine mit warmen Wasser von
36-38 °C, die andere mit 15 oc kaltem Wasser gerichtet. Im warmen
Bad bleiben die Beine 5-10 min, im kalten Wasser 5-30 Sekunden.
Der Wechsel soll nicht öfter als 2- bis 3mal erfolgen, Abschluß mit
kaltem Wasser.

Vorteile von Fußbädern


- Bei gefühlsmäßig erregten Menschen wirkt ein warmes Fußbad
oft beruhigend.
- Ansteigende Fußbäder bewirken eine kräftige Erweiterung der
Blutgefäße und erzielen bei Blasenkrampf eine entkrampfende
Wirkung.
- Wechselfußbäder fördern die Durchblutung und stärken die Ab-
wehrkräfte des Organismus (Erkältungsvorbeugung).

Vorbehalte gegen Fußbäder


- Schwindelgefühl, Kopfschmerzen, übelkeit, Herzbeschwerden
sind mögliche Fehlreaktionen (ein sofortiger Abbruch der An-
wendung ist angezeigt).
- Bei Krampfadern (Varizen) keine warmen und heißen Bäder an-
bieten, da sie zur Gefäßerweiterung führen.
Pflegestandard Nr.15: Fuß- und Nagelpflege (FuN) 139

Reinigungsbad
Der Klient wird gebeten, Schuhe und Strümpfe auszuziehen (Hose
bis zu den Knien hochkrempeln). Je nach Ressourcen und Gesund-
heitszustand erfolgt Anleitung und/oder Hilfestellung. Der Klient
kann die Wassertemperatur überprüfen (Badezusatz auf Wunsch)
und die Füße (mit einem Waschlappen) waschen. Auf Wunsch oder
wenn indiziert, wird das Fußreinigungsbad von der Pflegebezugs-
person übernommen. Ist der Klient in der Lage, sich die Füße und
Unterschenkel selbst abzutrocknen, wird von der Pflegebezugsper-
son überprüft, ob die Zehenzwischenräume richtig trocken sind.
Ein Reinigungsbad kann bei immobilen Klienten auch im Bett an-
geboten werden.

Fuß- und Nagelpflege


Die Fußnägel werden grundsätzlich gerade, der natürlichen Form
des Nagels folgend mit einer Nagelseherei-zange geschnitten. Dabei
ist darauf zu achten, daß der Nagelfalz nicht verletzt wird. Eventu-
elle Ecken und Kanten werden anschließend mit einer Nagelfeile
beseitigt. Verstärkte Hornhautbildung wird nach dem Waschen mit
Bimsstein vorsichtig entfernt.
Die Fußpflege bei deformierten Füßen bedarf besonderer Ge-
schicklichkeit und Sorgfalt. Die Deformation der Füße kann ver-
schiedene Ursachen haben:

- angeborene Deformität,
- krankheitsbedingte Deformität (zentrale oder periphere Läh-
mungen},
- traumatische Deformität (als Folge eines Unfalls) und
- statische Deformität (als Folge eines Unfalls oder einer Krank-
heit).

Der Klumpfuß (Pes equinovarus) ist meistens eine erworbene De-


formität, die aber auch posttraumatisch, postinfektiös oder krank-
heitsbedingt entstehen kann.
Die Hammerzehe (Digitus malleus), oder auch Krallenzehe ge-
nannt, ist häufiger erworben als angeboren. Meistens ist die zweite
Zehe als Folge eines Hallux valgus (im Grundgelenk augeknickte
Großzehe) betroffen. Ursache ist das Tragen unzweckmäßigen (zu
kurzen) Schuhwerks, oder es handelt sich um die Folge von Läh-
mungszuständen (hierbei sind alle Zehen betroffen).
Das Waschen kann mit einer Mullkompresse (Streifen) oder
Watteträger erfolgen, um alle Stellen (Falten) zu erreichen. Das Ab-
140 Direkte Pflege

trocknen in den Falten wird ebenfalls mit Kompressenstreifen vor-


sichtig und sorgfältig durchgeführt.
Nach Beendigung der Fuß-/Nagelpflege wird sanft massierend
eine Lotion/Creme aufgetragen, um die Haut und die Nägel vor
dem Austrocknen zu schützen (Fußzehen-Zwischenräume ausspa-
ren, um Feuchtkammerbildung zu vermeiden).

Fußbad/Fuß- und Nagelpflege bei Diabetes mellitus


Um eine Hautaufweichung zu vermeiden, soll das Fußbad höch-
stens 5-10 min lang dauern und das Wasser mäßig warm sein
(etwa 30-35 °C). Der Erkrankte spürt Temperaturunterschiede nur
verzögert oder überhaupt nicht. Daher ist eine tägliche Inspektion
auf Wärme, Kälte, Schmerz und der Zehenzwischenräume sehr
wichtig. Während des Fußbades kann auch eine Fußgymnastik
durchgeführt werden (Vorfuß und Ferse im Wechsel anheben).
Nach dem Fußbad werden die Füße- besonders zwischen den Ze-
hen - sorgfältig und vorsichtig abgetrocknet. Die Haut soll mittels
einer Fettcreme (nicht zwischen den Zehen) geschmeidig gehalten
werden. Woll- oder Baumwollsocken sollen täglich gewechselt wer-
den.
Der Diabetiker darf nie barfuß laufen! Kommt es dennoch zu
einer Verletzung, so muß die Stelle umgehend desinfiziert und mit
einem sterilen Verband versehen werden. Es darf kein Kompressi-
onsverband angelegt werden (Gefühlsstörungen). Eine heiße
Wärmflasche, auch wenn der Klient unter kalten Füßen leidet, ist
verboten, denn sie kann Brandwunden verursachen. Das Tragen
von Wollsocken im Bett ist empfehlenswert. Da Wunden beim Dia-
betiker schlecht heilen, kommt es leicht zu Entzündungen und Ei-
terbildung. Eine Verletzung, die nicht schnell genug heilt, kann u. U.
sogar zur Amputation führen!
Um möglichen Komplikationen vorzubeugen, wird von seiten
des Pflegepersonals auf regelmäßige und sorgfältige Fußpflege ge-
achtet (Vermeidung von Feuchtkammern, trockener und rissiger
Haut sowie Verletzungsgefahr) und der Klient über die Lebensfüh-
rung beraten: Einhaltung der notwendigen Diät, Einnahme der Me-
dikamente, Gewichtskontrolle, regelmäßige Kontrolle durch den
Augenarzt (mögliche Netzhautschäden), Wahrung der Balance zwi-
schen Ruhe und Bewegung.
Alle Veränderungen wie Rötungen, Hautabschürfungen oder
Verletzungen sind sofort zu dokumentieren und dem zuständigen
Arzt zu melden.
Pflegestandard Nr.15: Fuß- und Nagelpflege (FuN) 141

Zielsetzung
Während der allgemeinen Körperpflege, des Duschens oder Badens
können die Füße inspiziert (wichtig bei Diabetikern) und mögliche
Irritationen an Haut und Nägeln frühzeitig erkannt werden.
Das Pflegeziel ist, die Selbständigkeit zu erhalten: Die Fußpflege
soll - unter fachlicher Anleitung - möglichst vom Klienten selbst
durchgeführt werden (viele Menschen sind an den Füßen sehr emp-
findlich). Ferner soll durch regelmäßige Fußpflege die Mobilität er-
leichtert sowie Beschwerdefreiheit und Wohlbefinden erreicht wer-
den.
Darüber hinaus werden folgende Grundsätze als Fußpilzprophy-
laxe beachtet:

- sorgfältiges Abtrocknen der Füße (Zehenzwischenräume) nach


dem Waschen mit dafür vorgesehenem Handtuch;
- Wechsel der Strümpfe/Socken (möglichst aus Baumwolle) täglich;
- Desinfektion der Fußbadewanne/-schüssel und des Nagelsets
(möglichst Nagelset sterilisieren);
- Pflegebezugsperson führt vor und nach der Tätigkeit eine hygie-
nische Händedesinfektion durch.
142 Direkte Pflege

Praxis: Fuß- und Nagelpflege (FuN)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung (Fußbad/Fußpflege);
bei o. g. Krankheitsbildern nur
examinierte Pflegepersonen
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Nierenschale,
- Handtuch und Waschlappen,
- Strümpfe/Socken,
- Zellstoff oder Papierhandtücher,
- Fußbadschüssel!-wanne oder Fußsprudelbad (Kontraindikatio-
nen beachten),
- Kanne mit warmem Wasser,
- Waschlotion,
- Lotion/Creme oder nach ärztlicher Verordnung,
- Nagelschere/-zange, Nagelfeile und Bimsstein (eigene Utensilien
oder von der Institution);
im Bett (zusätzlich):
- Keilkissen (als Kniestütze),
- Unterlage (Schutz für das Bett),
- b. B. Kompressenstreifen, ggf. Watteträger,
- b. B. Heftpflaster.

Klienten
im Sitzen oder im Bett.
Pflegestandard Nr.15: Fuß- und Nagelpflege (FuN) 143

Raum
Stuhl mit Seitenlehnen (für Klienten) und kleiner Hocker (für Pfle-
gebezugsperson).

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion,
- Schutzhandschuhe.

1+-+1 Durchführung

- Je nach Gesundheitszustand können diverse Fußbäder angeboten


werden.
- Die Fußnägel grundsätzlich gerade schneiden, die Ecken und
Kanten mit einer Nagelfeile beseitigen, Hornhautbildung ggf. mit
Bimsstein vorsichtig entfernen.
- Deformierte Füße mit Kompressenstreifen (Watteträger) wa-
schen und trocknen.
- Nach Beendigung die Füße eincremen (Fußzehenzwischenräume
ausgenommen).
- Beim Diabetiker: mäßig warmes Wasser (spürt die Temperatur-
unterschiede verzögert oder überhaupt nicht), kurzes Fußbad,
keine Wärmflasche geben, bei Verletzung kein Kompressionsver-
band (Gefühlsstörungen).

~ Entsorgung

- Das benutzte Material nach der Feucht-Wisch-Methode desinfi-


zierend reinigen, Besteck möglichst sterilisieren.
- Beim Bettlägrigen auf die richtige Lagerung achten (Lagerungs-
plan?}, Spitzfuß-Prophylaxe durchführen und auf sonstige Be-
dürfnisse des Klienten eingehen.

[[] Qualitätssicherung

- Eine fachkompetente Fußpflege ist neben der allgemeinen Kör-


perpflege, insbesondere beim Diabetiker, unabdingbar!
- Durch die beschriebene Vorgehensweise wird der Klient vor mög-
lichen Schäden geschützt und eine Kreuzinfektion vermieden.
144 Direkte Pflege

Intakte Füße bedeuten neben Wohlbefinden auch ein Stück


Lebensqualität.

Zu beachten

- Grundsätzlich aseptische Vergehensweise einhalten.


- Bei diversen Fußbädern zuerst das allgemeine Befinden
(Vitalwerte) überprüfen.
- Dem Klienten die Möglichkeit der Fußgymnastik im Wasser
geben.
- Im Falle einer Verletzung sofort handeln (sterilen Verband
anlegen) und den zuständigen Arzt informieren.
- Für Diabetiker siehe ausführlichen Standard.

Notizen:
Pflegestandard Nr.16: Darmentleerung (OE) 145

Pflegestandard Nr. 16: Darmentleerung (OE)


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Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Die Störungen bei der Darmentleerung (Stuhlinkontinenz) haben
ausnahmslos auf alle 13 AEDL-Bereiche entscheidende Auswir-
kung. Der Umfang der Pflegeleistungen im Bereich der Darment-
leerung beinhaltet: entsprechende Ernährung, Beratung, Konti-
nenzübungen und Regulation anbieten; im Rahmen der direkten
Pflege: die Pflege nach der Darmentleerung und im Rahmen der in-
direkten Pflege: unterstützende Maßnahmen zur Darmentleerung
(wie z. B. Einläufe etc.)

Grundsatz
Bei einem gesunden Menschen - ob jung oder älter - funktioniert
das Kontinenzorgan Darm mit kontrollierter Steuerung. Sobald die
transportierte Nahrung in den Dickdarm (Colon) gelangt, ist der
Verdauungsvorgang fast schon abgeschlossen. Die Funktion des
Dickdarms besteht darin, dem Speisebrei das Wasser zu entziehen
(einzudicken). Am Ende des Dickdarms befindet sich der Mast-
darm (Rectum) und der Afterschließmuskel (Musculus sphincter
ani internus/externus). Das Rectum fungiert als Speicher, und der
innere Schließmuskel sorgt dafür, daß der Stuhlgang nicht unwill-
kürlich abgeht. Der Sphinkter ist mit Blutgefäßen versehen, die
durch die Füllung der Schwellkörper eine absolute Stuhlkontinenz
gewährleisten. Die Meldung der Darmfüllung läuft über das Rük-
kenmark zum Großhirn. Uber den Parasympathikus steuert das
Großhirn die Peristaltik (Darmbewegung), und der Drang setzt ein.
Durch das Erschlaffen des äußeren Schließmuskels bei gleichzeiti-
ger Unterstützung durch die Bauchpresse kommt es willentlich zur
Defäkation. Der Stuhl (Fäzes) besteht zu 75 o/o aus Wasser, 10 o/o aus
Zellulose, Epithelzellen der Darmschleimhaut, aus Produktion der
Verdauungsorgane, Gallenfarbstoff und Bakterien. Die Häufigkeit
der Entleerung ist individuell unterschiedlich. Auch bei Nahrungs-
karenz kommt es zur Defäkation. Der normale Fäzes ist weich, ge-
formt und bräunlich. Beurteilungskriterien sind: Farbe, Geruch,
146 Direkte Pflege

Konsistenz (Form), Menge, Veränderung dabei, Beimengung, die


makroskopisch (mit bloßem Auge) zu sehen ist. Die Farbe und die
Konsistenz können sich durch die Einnahme von verschiedenen
Arzneimitteln, nahrungsbedingt oder krankheitsbedingt ändern.

Problemstellung
Die regelmäßige (individuell unterschiedliche) Defäkation kann aus
vielfältigen Gründen gestört sein: langjährige Abführmittelein-
nahme, einseitige Ernährung, neurologische Erkrankungen, Darm-
neoplasmen, Z. n. Radiatio, Hämorrhoiden, Hernie, Ileus, Apo-
plexie, MS (multiple Sklerose), Querschnittslähmung, Z. n. SHT
(Schädel-Hirn-Trauma), M. Alzheimer sowie Verwirrtheit. Hierbei
kann es sowohl zu Stuhlverstopfung (Obstipation) als auch zu
Durchfall (Diarrhö) oder Stuhlinkontinenz (unkontrollierter Stuhl-
abgang) kommen.

Obstipation (Verstopfung)

Ursachen: einseitige und ballaststoffarme Kost, FlüssigkeitsmangeL


Abführmittelmißbrauch, Arzneimittel, die die Darmtätigkeit hem-
men (Darmerschlaffung), Zeitdruck, Unterdrückung des Bedürfnis-
ses, keine Kraft zum Pressen, Hemmungen: fremde und unge-
wohnte Umgebung, auf fremde Menschen angewiesen sein, Ort-
und Kostveränderung (Einzug ins Heim) sowie Immobilität. Des
weiteren kann die Obstipation postoperativ auftreten oder krank-
heitsbedingte Ursachen haben (Obstipationsprophylaxe s. PS 24).

Merkmale: schmerzhaft gespannter Bauch (Trommelbauch), beglei-


tet von Blähungen (Meteorismen), Appetitlosigkeit und allgemei-
nem Unwohlsein. Stuhlgang wird unregelmäßig, häufig nur durch
starkes Pressen (zu wenig, trocken, hart oder geschmiert) ausge-
schieden. Nicht beseitigte Obstipation kann zum Ileus (Darmver-
schluß) führen: Bauch abtasten und Darmgeräusche mit Stethoskop
prüfen.

Maßnahmen: die Ursache bestimmen und möglichst beseitigen


(Arzt informieren)
Diarrhö (Durchfall)

Ursachen: der breiig-wäßrige Stuhlgang wird durch die übermäßige


Reizung der Darmwand und starke Peristaltik als Folge von Abführ-
mittelmißbrauch, Antibiotikaeinnahme, Infektionen (Salmonellen),
Nahrungsmittelunverträglicheit oder -vergiftung, nervöse Reaktio-
nen des Darmes auf Dauerstreß, Angstzustände oder Aufregung
(positiv oder negativ) hervorgerufen. Darüber hinaus sind Diar-
rhöen bei verschiedenen organischen Erkrankungen als Begleit-
erscheinung möglich (z. B. Dickdarmentzündungen oder Darm-
Neoplasmen).

Merkmale: bei länger andauernder Diarrhö kommt es zu Wasser-


und Elektrolytenverlust (Exsikkose) und Abmagerung (Emaciatio ),
begleitet von Darmkrämpfen und allgemeinem Kräfteabbau.

Maßnahmen: die Ursache bestimmen und möglichst beseitigen


(orale, enterale oder parenterale Substitutionstherapie), evtl. Er-
nährungsumstellung und Flüssigkeitsbilanzierung (Arzt informie-
ren). Nach Rücksprache mit dem zuständigen Arzt und Einwilli-
gung des Klienten kann b.B. ein Analtampon eingeführt werden.

Stuhlinkontinenz
Unter dem Begriff Stuhlinkontinenz wird der unfreiwillige Abgang
des Stuhlgangs verstanden. Für die auftretende Stuhlinkontinenz
können hier sowohl organische als auch psychische Ursachen eine
Rolle spielen.

Organische Ursachen: meistens Multimorbidität (Mehrfacherkran-


kungen), länger andauernde Immobilität, begleitet von Orientie-
rungs- und Bewußtseinsstörungen (zeitlich, örtlich und zur Per-
son), Beckenbodenmuskulaturschwäche und mangelnde Schließ-
muskelfunktion, medikamentöse Therapie (Psychopharmaka und
Barbiturate), neurologische Störungen (SHT, Apoplexie, M. Alzhei-
mer) sowie Darm-Neoplasmen.

Psychische Ursachen: plötzliche Umgewöhnung (Einzug ins Pflege-


heim oder Verlegung ins Krankenhaus), Umstellung des gewohnten
Lebensrhythmus (Schlaf- und Wachphasen) fällt dem älteren Men-
schen schwer, außerdem fremde Umgebung, fremde Menschen und
häufig kalte und nicht einladende Toiletten.
148 Direkte Pflege

Merkmale: Abgang der Darmwinde und des Stuhlgangs kann teil-


weise oder vollständig nicht mehr kontrolliert werden.

Maßnahmen: die Ursache bestimmen und möglichst beseitigen.

Durchführung
Darmentleerung kann zu diagnostischen (auch präoperativ) und
therapeutischen Zwecken durchgeführt werden. Die Indikation
(Art, Menge und Zusatzmittel) bestimmt der zuständige Arzt. Die
Maßnahme soll nicht unmittelbar nach einer Mahlzeit durchge-
führt werden.

Reinigungs- und Hebe- und Senkeinlauf


Irrigatorschlauch luftleer machen, abklemmen, Handschuhe anzie-
hen, das Darmrohr mit Tupfer und Gleitmittel einfetten und lang-
sam etwa 10 cm in den Mastdarm einführen (falls Widerstand, so-
fort abbrechen). Irrigatorbehälter in 0,5-1 m Höhe plazieren,
Durchflußregler/Klemme öffnen und die Flüssigkeit langsam (mit
Regler regulieren) einlaufen lassen. Beim Hebe- und Senkeinlauf
den Irrigator mit Flüssigkeit mehrmals anheben und senken (die
Flüssigkeit läuft hinein und hinaus und verfärbt sich), Schlauch ab-
klemmen und herausnehmen. Den Klienten auffordern, möglichst
einige Minuten die Flüssigkeit zu halten (verstärkt die Wirkung),
Steckbecken oder Nachtstuhl bereitstellen. Zum Schluß die Intim-
pflege durchführen (lassen) (PS 8).

Hoher Einlauf
Das Darmrohr etwa 15 cm in den Darm einführen, sonst s.o.

Sonstige Anwendungen
- Einmalklysma, Microclist und Practo-Clyss sind Fertigprodukte.
Zuvor in warmes Wasserbad legen, Schutzkappe abmachen, ein-
fetten und in Seitenlage applizieren, bei Bedarf Intimpflege.
- Bei Meteorismen Darmrohr einfetten, einführen, das Ende in eine
Urinflasche leiten; bei Bedarf Intimpflege.
- Bei digitaler Ausräumung Handschuhe und Fingerling mit Gleit-
mittel versehen, Unterlage und Zellstoff verwenden, Maßnahme
bei Seitenlagerung durchführen, Steckbecken oder Toilettenstuhl
benutzen, zum Schluß Intimpflege.
- Rektaler Tropfeneinlauf, um ein Flüssigkeitsdefizit auszugleichen,
oder dient als Nährsonde. Den Schlauch langsam etwa 30 cm in
Pflegestandard Nr.16: Darmentleerung (OE) 149

den Darm einführen, Applikation möglichst über Nacht mittels


Tropfkammer, keine invasive Maßnahme, gut tolerierbar, keine
Verletzungsgefahr (einzeln, steril verpackte Systeme).
- Laxativa (Abführmittel) oral oder rektal Suppositorium; Hand-
schuhe und Fingerling, bei Seitenlagerung mit angezogenen Bei-
nen applizieren.

Zielsetzung
- Darmkontinenz erhalten oder größtmögliche Darmkontrolle und
Sicherheit erzielen.
- Prophylaktische Maßnahmen haben Vorrang vor invasiven Inter-
ventionen (nicht an den Defiziten ansetzen).
- Konsequente Durchführung der Kontinenzübungen (täglich um
die gleiche Uhrzeit) kann den Klienten motivieren und zur Ko-
operation ermutigen.
- Die Dauerpflege nach Möglichkeit verhindern.
- Durch Stuhlkontinenz kann das Selbstwertgefühl gestärkt, die
Lebensqualität gesteigert und das Leben in der Gemeinschaft
möglich sein.
- Vermeidung von Hautreizungen und Hautschäden.
- Psychische Betreuung und Begleitung (einfühlsam und respekt-
voll) sind bei bestehender Stuhlinkontinenz selbstverständlich.
- Bedarfsgerechter Einsatz und Hilfsmittelverbrauch unter wirt-
schaftlichen Aspekten zur Beschwerdelinderung.
- Regelmäßige Fortbildung für das Pflegepersonal mit dem Ziel,
Wissen aufzufrischen, zu aktualisieren, Defizite auszuräumen
(Problematik erkennen), Vereinheitlichung bei der Durchfüh-
rung (Methoden entwickeln) zu erreichen ist als zwingend erfor-
derlich anzusehen.

Prophylaktische Interventionen ohne invasive Maßnahmen


bei der Obstipation
- Regelmäßiger Gang zur Toilette, erinnern und anleiten (täglich
zur gleichen Zeit, ohne Zeitdruck und unter Wahrung der Intim-
sphäre).
- Für ausreichende Bewegung (Spaziergänge) und Flüssigkeitszu-
fuhr sorgen.
- Beratend tätig sein, auf entsprechende Ernährung (ballaststoff-
reiche Kost) und notwendige Flüssigkeitsmenge (vor dem Früh-
stück etwas trinken) hinwirken.
150 Direkte Pflege

- Beckenbodenübungen (nach Rücksprache mit dem zuständigen


Arzt), auch als Einzel- oder Gruppentherapie mit Krankengym-
nasten.
- Orientierungshilfen anbringen (Toilette farblieh oder mit Farb-
symbol kennzeichnen), Brille mitnehmen, für ausreichende Be-
leuchtung sorgen.
- Warme Bauchwickel oder in ein Tuch eingewickelte Wärmflasche
anlegen.
- Colonmassage (kreisende Bewegungen auf der Bauchdecke im
Uhrzeigersinn) durchführen.
- Bei Immobilität Klingel in Reichweite, passive Bewegungsübun-
gen.
Zur Obstipationsprophylaxe siehe PS 24.

Prophylaktische Interventionen bei Stuhlinkontinenz


- Vertrauensvolle Beziehung aufbauen (nicht verurteilen).
- Beratend tätig sein: Vor- und Nachteile aufzeigen, die Koopera-
tion des Klienten erreichen.
- Sinnvolle Maßnahmen, individuell ausgerichtet, erarbeiten
(Rückzug und Isolation vorbeugen und das Leben in der Ge-
meinschaft ermöglichen).
- Orientierungshilfen schaffen (Klingel in Reichweite, evtl. Toilet-
tenstuhl nachts ins Zimmer stellen, Brille, ausreichende Beleuch-
tung, Toilette farblieh oder mit Farbsymbol kennzeichnen).
- Anleiten und die vielleicht verlernte Selbstverständlichkeit wie-
der reaktivieren (nur soviel Unterstützung geben, wie tatsächlich
notwendig ist).
- Kontinenzüberwachungen unter Beachtung der bisherigen Ge-
wohnheiten konsequent durchführen.
- Beckenbodenübungen (Einzel- oder Gruppentherapie): Indika-
tion stellt der zuständige Arzt.
- Teambesprechungen (mit anderen Berufsgruppen) abhalten: In-
formationsaustausch, Kooperation und Koordination, um das
angestrebte Pflegeziel im Interesse des Klienten zu erzielen.
- Die Mobilisation fördern und erhalten.
- Psychisches Wohlbefinden erreichen (sinnvolle Beschäftigung
entsprechend der Fähigkeiten und dem Wunsch des Klienten an-
bieten).
- Hindernisse auf dem Weg zur Toilette beseitigen und Gehhilfen
bereitstellen.
- Inkontinenzeinlagen nicht prophylaktisch anlegen!
Pflegestandard Nr. 16: Darmentleerung (OE) 151

Praxis: Darmentleerung (OE)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung; examinierte Pflege-
personen bei: Darmeinläufen und
Verabreichen von Laxantien (oral
oder rektal)
Erforderliche Zahl 1 -2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: POL

~ Vorbereitung

Material für Reinigungseinlauf, Hebe- und Senkeinlauf


und hohen Einlauf
- Tablett,
- Einmaldarmrohr (für hohen Einlauf ein dünneres, längeres
Darmrohr),
- Gleitmittel und Tupfer,
- Irrigationsset mit Durchflußregler oder Plastikklemme (evtl. In-
fusionsständer),
- Wassermenge und Zusatzmittel entsprechend der ärztlichen An-
ordnung,
- Unterlage, Zellstoff (oder Toilettenpapier), Nierenschale und Ab-
fallbeutel,
- Toilettenstuhl oder Steckbecken,
- Material für Intimpflege (PS 8), ggf. frische Bett-/Unterwäsche
und InkontinenzhilfsmitteL

Klienten
- Einverständnis einholen, Maßnahme und Vorgehensweise erklä-
ren,
- Lagerung bei Reinigungs- und Hebe- und Senkeinlauf: Seitenlage
links mit angezogenen Beinen oder Rückenlage mit aufgestellten
152 Direkte Pflege

Beinen; Lagerung bei hohem Einlauf: Knie-Ellenbogen- oder


Rücken- und Kopftieflage mit aufgestellten Beinen,
- evtl. Vitalwerte messen.

Raum
- Sichtschutz (Paravent),
- angemessene Zimmertemperatur.

Pflegeperson
- Hygienische Händedesinfektion,
- Vorbindschürze,
- Schutzhandschuhe.

Personenzahl
In der Regell Pflegeperson; bei Kontrakturen, ausgeprägten Spasti-
ken, adipösen, unruhigen und verwirrten Klienten wird eine zweite
Pflegeperson hinzugezogen.

,..,.I Durchführung

- Die Ursache der Obstipation, Diarrhö oder Stuhlinkontinenz


zuerst abklären (Pflegeanamnese: Eigen- oder Fremdangaben,
Arztbrief und Befunde).
- Alle prophylaktischen Maßnahmen unter individuellen Gesichts-
punkten ausschöpfen.
- Invasive Maßnahmen nach schriftlicher Verordnung mit den An-
gaben, was?, womit? und wieviel? durchführen.
- Reinigungseinlauf, Hebe- und Senkeinlauf und hoher Einlauf:
entsprechende Lagerung im Bett, bei Bedarf eine zweite Pflege-
person hinzuziehen, Irrigatorschlauch luftleer machen, Kreis-
laufkontrolle, Atemübungen (lenkt ab), aseptisch arbeiten, der
Klient soll möglichst die eingeführte Flüssigkeit halten, Toiletten-
stuhl oder Steckbecken bereithalten, Intimpflege durchführen,
bei Bedarf Kleidung und Bettwäsche erneuern, das Zimmer lüf-
ten und eine angenehme Lagerung ermöglichen.
- Fertigprodukte: Einmalklysma, Microclist und Practo-Clyss oder
Suppositorien sind wirkungsvoll, handlich und für den Klienten
nicht so anstrengend.
- Bei Meteorismen Darmrohr verwenden.
Pflegestandard Nr.16: Darmentleerung (OE) 153

- Bei der digitalen Ausräumung kann es durch unsachgemäße Vor-


gehensweise und bei bestehenden Hämorrhoiden zu Verletzun-
gen kommen; Durchführung erfolgt durch eine examinierte Pfle-
geperson.
- Beim rektalen Tropfeneinlauf besteht keine Verletzungsgefahr, er
ist wirkungsvoll und nicht so invasiv wie eine enterale oder par-
enterale Substitutionstherapie.

lS:.J Entsorgung

Einmalartikel entsorgen, Irrigator desinfizieren, reinigen und zum


Trocknen aufhängen. Gummischlauch desinfizieren, reinigen,
trocknen und sterilisieren. Nach Hebe- und Senkeinlauf soll der Ir-
rigator sterilisiert werden (sterilisationsgeeignet?); ggf. Kleidung
wechseln, Bett beziehen und angenehme Lagerung ermöglichen;
Zimmer lüften und Händeschlußdesinfektion durchführen.

[ID Qualitätssicherung

- Unter Ausschöpfung aller prophylaktischen Maßnahmen und/


oder adäquaten Interventionen sowie intakter Hautregion kann
eine bessere Lebensqualität und Zufriedenheit erzielt werden.
- Durch fach- und sachgerechte Durchführung (rektale/Stoma-
Darmentleerung) können dem Klienten Vertrauen und Sicher-
heit vermittelt werden.
- Ob das Pflegeziel (Nahziel) und die Effektivität der Maßnahme in
dem vereinbarten Zeitraum erreicht worden ist, wird aus dem
Pflegeverlaufsbericht ersichtlich.
- Durch professionellen Umgang (Akzeptanz, Achtung und Ge-
duld) sowie Befriedigung der Bedürfnisse könnte u. U. wieder
Stuhlkontinenz erreicht werden.
- Die Verwendung von Analtampons bei andauernder Stuhlinkon-
tinenz kann die Lebensqualität erhöhen und die Teilnahme am
gesellschaftlichen Leben ermöglichen.
154 Direkte Pflege

[JJ Zu beachten

- Während der Durchführung (invasive Maßnahmen) die


Kreislaufsituation beobachten, evtl. Atemübungen durch-
führen.
- Falls beim Einführen des Darmrohrs trotz leichter Drehun-
gen ein Widerstand spürbar ist, die Maßnahme sofort ab-
brechen und den Arzt informieren.
- Aseptische Vergehensweise schützt vor Schäden und ver-
meidet eine Kreuzinfektion.
- Fertigprodukte zur Darmentleerung sind in der Anwen-
dung nicht so zeitaufwendig und bei der Entsorgung hy-
gienischer.
- Alle Maßnahmen bei der Darmentleerung (oral oder rektal)
setzen eine schriftliche Verordnung des Arztes und die Ein-
willigung des Klienten voraus.

Notizen:
Pflegestandard Nr.17: Blasenentleerung (BE) 155

Pflegestandard Nr. 17: Blasenentleerung (BE)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Die Pflegeleistungen im Bereich der Blasenentleerung umfassen:
Beratung, Unterstützung sowie im Rahmen der Körperpflege die
Hilfestellung und die Pflege bei der Harnausscheidung mobiler und
immobiler Klienten und nach einem vorhandenen Plan die bedarfs-
gerechte Inkontinenzversorgung.

Grundsatz
Eine willentlich gesteuerte Kontrolle über den Miktionsvorgang
(Harnentleerung) zu haben, wird als Harnkontinenz bezeichnet.
Die Unfähigkeit, die Harnausscheidung zu kontrollieren, führt zur
Harninkontinenz. Harninkontinenz ist keine Krankheit, sondern
eine Begleiterscheinung, ein Symptom, dessen Ursache herauszu-
finden ist.
Die Funktion der Nieren (Renalis) besteht darin, die Abfallpro-
dukte des Eiweißstoffwechsels und Säure-Basenhaushalts zu regu-
lieren. Darüber hinaus regulieren sie den Blutdruck (durch das
Hormon Renin), bilden das Hormon Erythropoetin (ist für die Rei-
fung von Erythrozyten verantwortlich) und führen eine Knochen-
stoffwechselregulation des Vitamin D (Calciumaufnahme in die
Knochen) durch.
Die Aufgabe der Harnorgane ist die Bildung und Reinigung
(Nieren), der Transport (über Urether, Vesica urinalis und Urethra)
und die Ausscheidung des Harns.
Innerhalb von 24 Stunden laufen durch die Nieren etwa 1500 1
Blut. Davon werden etwa 150 1 in Gefäßknäueln (Glomeruli) abgefil-
tert (Primärharn), etwa 1,5 1 Sekundärharn gebildet und in den Nie-
renbecken (Pelvis renalis) abgegeben. Über die Harnleiter (Urether)
gelangt mittels Peristaltik der Harn in die Harnblase (Vesica urin-
aria). Hier werden etwa 300-500 ml Harn bis zur Harnausscheidung
(Miktion) gespeichert. An die Harnblase schließt sich die Harnröhre
(Urethra) an, die den Harn nach außen transportiert.
156 Direkte Pflege

Entscheidend für die Harnkontinenz sind folgende Bedin-


gungen:

- Die Meldung über die Nervenfasern des Knochenmarks zum Ge-


hirn verläuft störungsfrei.
- Eine Schwäche der Beckenbodenmuskulatur und des äußeren
Schließmuskels (Musculus sphincter externus) besteht nicht.
- Die Entscheidung über die Harnentleerung wird bewußt gesteu-
ert (wann und wo?).

Die Häufigkeit des Harnausscheidens ist individuell verschieden.


Beobachtungskriterien sind: Farbe, Geruch, Menge und makrosko-
pisch (mit bloßem Auge) sichtbare Veränderungen (z. B. Blut,
Schleim oder Trübung). Störungen bei der Harnentleerung (Harn-
inkontinenz) haben ausnahmslos auf alle 13 AEDL-Bereiche ent-
scheidende Auswirkung. Eine Harninkontinenz ist m. E. keine Ab-
sicht oder Rache an der Umwelt.

Problemstellung
Eine regelmäßige Miktion kann aus verschiedenen Gründen gestört
sein und zur Harninkontinenz führen. Zunächst ist zu unterschei-
den, worum es sich handelt:

- häufige Miktion (Pollakisurie),


- nachts vermehrte Miktion (Nykturie),
- schmerzhafte Miktion (Dysurie),
- blutige Miktion (Hämaturie),
- sog. Überlaufblase (Ischuria paradoxa),
- völlige Harnverhaltung (Retentio urinae),
- Nierenversagen (Urämie).

Bei der Harninkontinenz spielen organische und psychische Para-


meter (oder beide) eine Rolle. Außerdem kann die Harninkonti-
nenz iatrogene Gründe (durch die ärztliche Therapie) haben: Di-
uretika, Psychopharmaka, Schmerzmittel, Antiparkinsonmittel
oder Schlafmittel.

Organische Ursachen
- sensorische Dranginkontinenz: Entzündung, Hypophysentumor
oder Tumor im Urogenitalbereich,
Pflegestandard Nr. 17: Blasenentleerung (BE) 157

- motorische Dranginkontinenz: M. Alzheimer, M. Parkinson oder


Z. n. Apoplexie,
- Reflexinkontinenz: Diabetes mellitus, MS (Multiple Sklerose)
oder Querschnittslähmung.

Psychische Ursachen (funktionelle Störungen)


Verlust der Mobilität, Multimorbidität, Hilflosigkeit, Abhängigkeit,
Einzug ins Heim oder Verlegung ins Krankenhaus können Ängste
auslösen und sogar zu Verwirrtheit führen. Ungewohnte Umge-
bung, fremde Menschen, veränderter Tag- und Nachtrhythmus
können ebenfalls Harninkontinenz auslösen. Folgen sind: Rückzug,
Vereinsamung, Apathie, Resignation und "Sich aufgeben wollen".

Belastungs- oder StreBinkontinenz


Leichte Form der Harninkontinenz, die aber als normaler Alte-
rungsprozeß anzusehen ist.

Ursache: Schwäche der Beckenbodenmuskulatur und des äußeren


Schließmuskels
- bei Frauen nach mehreren Geburten (Gebärmuttersenkung) und/
oder im Klimakterium durch Östrogenmangel,
- bei Männern nach Prostatektomie (meist transurethrale Aus-
schälung des Adenoms und mögliche Verletzung des Sphinkters).

Merkmale: Der Harn geht tropfenweise beim Niesen, Husten oder


Lachen ab.

Maßnahmen: Die Ursache bestimmen und möglichst beseitigen.

Mittelschwere und vollständige Harninkontinenz


Eine vollständige Harninkontinenz ist meistens auch mit Stuhlin-
kontinenz verbunden. Die Entscheidung über die pflegerische In-
tervention hängt in erster Linie von der Inkontinenzursache (be-
darf medizinischer Abklärung), dem Grad und der Form der In-
kontinenz (Harn- oder Harn- und Stuhlinkontinenz) ab.

Durchführung
Um adäquate pflegerische Interventionen durchführen zu können,
könnte bei der Entscheidung ein Fragenkatalog behilflich sein:
158 Direkte Pflege

- Welche organischen Erkrankungen liegen vor?


- Handelt es sich um eine organische Streß-, Drang- oder Über-
laufinkontinenz oder um eine psychisch bedingte (funktionelle)
Störung?
- Wie schwer ist die Inkontinenz (leicht, mittelschwer oder voll-
ständig)?
- Ist verbale Kommunikation (zeitlich, örtlich, personen- und si-
tuationsorientiert) und Kooperation (Bereitschaft zur Mithilfe)
möglich?
- Ist der Klient bereit, offen über die Inkontinenz mit der Pflegebe-
zugsperson zu sprechen?
- Wurde ein beratendes Gespräch von seiten der Pflegebezugsper-
son geführt?
- Seit wann besteht die Harn- und/oder Stuhlinkontinenz (Eigen-
oder Fremdanamnese)?
- Wie erlebt der Klient seine Inkontinenz?
- Was für Unterstützung und welches Hilfsmittel werden benötigt,
um Kontinenz ganz oder teilweise zu erzielen?
- Konnte der adäquate Pflegeplan mit Nahzielen mit dem Klienten
zusammen (ggf. auch Angehörigen) erarbeitet werden?
- Kann der Klient, falls erforderlich, die Inkontinenzversorgung
und die Intimpflege eigenständig durchführen oder wird eine
Anleitung und Unterstützung benötigt?

Unterstützung und/oder Hilfestellung bei der Harnausscheidung


richtet sich nach einem ermittelten Bedarf und kann, bei einem
kontinenten (mobilen oder immobilen) Klienten auf Wunsch von
der Pflegebezugsperson geleistet werden. Hierbei handelt es sich
um die Begleitung in die Toilette, im Zimmer um das Setzen auf
den Toilettenstuhl oder das Reichen einer Urinflasche/Steckbeckens
im Bett mit dem Ziel, die Kontinenz zu erhalten. Nach der Miktion
mit Toilettenpapier säubern (lassen) und Intimpflege (Einmal-
waschlappen und warmes Wasser) durchführen (lassen). Nach dem
Abtrocknen die Hände waschen (lassen).

Reichen der Urinflasche oder des Steckbeckens im Bett


- Urinflasche (in Halterung) reichen oder anlegen.
- Steckbecken möglichst in der Spüle vorwärmen.
- Kopfteil des Bettes flach stellen.
- Bettdecke seitlich aufschlagen.
- Unterwäsche ausziehen, ggf. Einlage entfernen.
Pflegestandard Nr. 17: Blasenentleerung (BE) 159

- Vorsichtig in Seitenlage bringen oder bei Rückenlage das Gesäß


anheben (lassen).
- Steckbecken unterschieben, wieder Rückenlage und Kopfteil des
Bettes auf eine angenehme Höhe stellen.
- Nach der Miktion säubern (lassen), Steckbecken halten, Klienten
in Seitenlage bringen/Gesäß anheben und Steckbecken heraus-
ziehen.
- Intimpflege durchführen (lassen), Unterwäsche anziehen, ggf.
Einlage anlegen und Hände waschen (lassen).
- Angenehme Lagerung (Lagerungsplan?) ermöglichen.

Sofern die Kontinenz mit prophylaktischen Maßnahmen nicht zu er-


reichen ist, erfolgt die Inkontinenzversorgung ohne invasive Maß-
nahmen. Dafür bieten sich offene absorbierende Systeme für Tag und
Nacht oder ableitende Systeme (verschiedene Arten und Größen von
Kondomurinalen) an. Auswahlkriterien sind Schweregrad, Form und
Häufigkeit (nur tagsüber und/oder nachts) und Menge. Die Versor-
gung soll zweckmäßig, hautfreundlich, optisch unauffällig und leicht
zu handhaben sein. Die Vorlage und die Unterhose sollen eng am
Körper anliegen, da sonst ein Hohlraum entstehen kann (Anlage-
technik beherrschen). Durch die Nässe kommt es zum Kälteeffekt,
und weitere Probleme werden programmiert (z. B. Zystitis, siehe
PS29).
Es sollen möglichst keine geschlossenen Systeme (Inkontinenz-
slips) verwendet werden. Sie sind luftundurchlässig, bilden eine
Feuchtkammer (die wiederum einen Nährboden für Hautinfektio-
nen bietet) und wirken inkontinenzfördernd. Diese Form der Ver-
sorgung ist nur bei beidseitiger Inkontinenz (Harn und Stuhl) indi-
ziert. Jede Pflegeperson hält sich bei der Versorgung an den festge-
legten Plan (wann?, welche Art/Größe?). Das Wechseln der Einla-
gen kann nach ausreichender Anleitung auch vom Klienten über-
nommen werden.

Hautpflege im Intimbereich nach der Miktion (siehe PS 8)


- Grundsätzlich mit warmem Wasser (ohne Zusätze) den Intimbe-
reich nach jeder Miktion reinigen (lassen).
- Ständiges Waschen mit Waschlotion/Seife oder nicht regelmäßi-
ges Waschen (Harn wirkt aggressiv) führt zur Zerstörung des
Säureschutzmantels.
- Nach dem Waschen auf die gefährdeten Hautpartien bei Bedarf
eine Hautschutzcreme auftragen (Vermeidung von trockener, un-
elastischer und rauher Haut).
160 Direkte Pflege

- Von Pflegeschaum wird abgeraten. Die Verwendung von Pflege-


schaum kann das Waschen nicht ersetzen, wirkt wie ein Film und
ist für den Klienten teuer (wird von der Krankenkasse oder Pfle-
gekasse nicht übernommen).
- Klienteneigene Produkte (sofern sie tatsächlich geeignet sind)
sollen weiter verwendet werden.
- Ggf. ist die Unterwäsche zu wechseln (statt Netzhose möglichst
eigene Unterwäsche tragen lassen).
- Da mit zunehmendem Alter die Abwehrkräfte nachlassen und
der Körper (hier: die Haut) für Infektionen anfälliger wird, ist
eine sorgfältige Intimpflege (evtl. auch mehrmals täglich) zwin-
gend erforderlich.

Zielsetzung
- Kontinenz solange wie möglich erhalten oder wiedergewinnen.
- Die angestrebten Nahziele können nur bei einem orientierten
Klienten erreicht werden, der Einsicht zeigt, an eine Besserung
glaubt und eigene Bereitschaft, Kooperation und Mithilfe mit-
bringt.
- Blasen-/Toilettengangübungen und Beckenbodenübungen sind
bei Desorientiertheit und schwerer Demenz (M. Alzheimer im
späten Stadium) nicht mehr sinnvoll, da der Sinn und Zweck der
Maßnahme nicht mehr verstanden und umgesetzt werden kann.
- Vertrauen aufbauen, offen über die Inkontinenz sprechen, nicht
tabuisieren, Schamgefühl berücksichtigen und durch professio-
nelles Handeln Sicherheit vermitteln.
- Geruchsbildung und Hautirritationen verhindern.
- Dem Klienten trotz Inkontinenz mit Respekt und Würde begeg-
nen und Selbstbestimmung ermöglichen.
- Im Sinne der Rehabilitation alle prophylaktischen Maßnahmen
ausschöpfen (PS29) und/oder bedarfsgerechte und zweckmäßige
Inkontinenzversorgung gewährleisten.
- Trotz Inkontinenz für ausreichende Flüssigkeitsaufnahme Sorge
tragen (ggf. Bilanzierung).
- Um das Wissen aufzufrischen und zu aktualisieren, ist eine regel-
mäßige Fortbildung des Pflegepersonals zwingend erforderlich.
Pflegestandard Nr. 17: Blasenentleerung (BE) 161

Prophylaktische Interventionen
- Vertrauensvolle Beziehung aufbauen (nicht verurteilen).
- Beratend tätig sein: Vor- und Nachteile aufzeigen, die Koopera-
tion des Klienten erreichen.
- ROH (Realitätsorientierungshilfe) geben: strukturierten Tages-
ablauf gestalten, deutlich und verständlich sprechen, die verein-
barten Zeiten einhalten, sinnvolle Maßnahmen individuell ausge-
richtet erarbeiten (Rückzug, Isolation vorbeugen und das Leben
in der Gemeinschaft ermöglichen).
- Orientierungshilfe schaffen (Klingel in Reichweite, Brille, Hörge-
rät, ausreichende Beleuchtung, Toiletten mit Farbe oder Farb-
symbol kennzeichnen).
- Anleiten und die vielleicht verlernte Selbständigkeit wieder neu
aktivieren (nur so viel Hilfe geben, wie tatsächlich nötig ist).
- Harnkontinenzübungen (Toilettengänge) nach Plan konsequent
durchführen.
- Beckenbodenübungen (Einzel- oder Gruppentherapie): Indika-
tion stellt der Arzt.
- Kooperation (und Austausch während der Teambesprechungen)
mit anderen Berufsgruppen, die an der Betreuung beteiligt sind
(Beschäftigungstherapeuten, Krankengymnasten, Ergotherapeu-
ten und Arzt).
- Mobilisation und Harnkontinenz fördern und erhalten.
- Psychisches Wohlbefinden erreichen (sinnvolle Beschäftigung
entsprechend den Fähigkeiten und dem Wunsch des Klienten).
- Für entsprechende Temperatur in der Toilette (trotz notwendigen
Lüftens) sorgen.
- Hindernisse auf dem Weg zur Toilette beseitigen, Gehhilfen an-
bieten (Toilettenstuhl, Gehgestell oder Gehwagen), Haltegriffe
und Aufstehhilfen sind in der Toilette vorhanden, der Toiletten-
stuhl kann nachts ins Zimmer gestellt werden, und die Urinfla-
sche ist in Reichweite (in Halterung).
- Bettsocken können auf Wunsch im Bett getragen werden.
- Auf ausreichende Flüssigkeitsaufnahme wird geachtet.
- Leicht ausziehbare Kleidung wird beim Kauf berücksichtigt.
- Inkontinenzeinlagen nicht prophylaktisch anlegen!
162 Direkte Pflege

Praxis: Blasenentleerung (BE)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson, bei Bedarf wird eine
der Pflegenden: zweite Pflegeperson hinzugezogen
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Toilettenstuhl, Urinflasche oder Steckbecken (möglichst aus
Chromnickelstahl) mit Deckel,
- Toilettenpapier,
- Waschschüssel,
- 2-3 Einmalwaschlappen,
- Handtuch,
- Hautschutzcreme,
- ggf. Unterwäsche und Inkontinenzhilfsmittel,
- AbfallbeuteL

Klienten
Zur Toilette begleiten oder entsprechend lagern.

Raum
- bei Bedarf Sichtschutz (Paravent),
- angemessene Zimmer- oder Toilettentemperatur.

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion,
- Schutzhandschuhe und Vorbindsthürze.
Pflegestandard Nr.17: Blasenentleerung (BE) 163

I.... J Durchführung

- Unterstützung und/oder Hilfestellung (nur so viel Hilfe, wie tat-


sächlich nötig ist) geben.
- Nach jeder Miktion Gelegenheit zur Intimtoilette geben und auf
sorgfältiges Abtrocknen achten (nur mit warmem Wasser wa-
schen).
- Auf die Hautpartie bei Bedarf eine Hautschutzcreme auftragen.
- Beim Wechsel von Einlagen sich an den festgelegten Plan halten.
- Bei Inkontinenzversorgung dem Klienten möglichst eigene Un-
terwäsche (keine Netzhosen) anziehen.
- Geschlossene Systeme nur bei beidseitiger (Harn- und Stuhl-) In-
kontinenz verwenden.
- Alle prophylaktischen Maßnahmen, um eine Inkontinenz zu ver-
meiden, ausschöpfen.

lS:.J Entsorgung

- Einsatzeimer des Toilettenstuhls, Urinflasche oder Steckbecken


in der Spüle reinigen/desinfizieren und zurückbringen.
- Waschwasser in der Toilette entsorgen, Waschschüssel nach der
Feucht-Wisch-Methode desinfizierend reinigen.
- Gebrauchtes Material entsorgen.
- Schlußdesinfektion der Hände.

[ID Qualitätssicherung

- Der Klient kann die Pflegebezugsperson bestimmen.


- Kontinenz wird angestrebt und Dauerpflege vermieden (Bewußt-
sein für die Notwendigkeit verbessern und angemessenen Um-
gang mit vorhandener Inkontinenz ermöglichen).
- Hygienevorschriften werden beachtet, Geruchsbildung und
Hautschäden treten nicht auf.
- Zufriedenheit, Wohlbefinden und Sauberkeitsgefühl können er-
reicht werden.
164 Direkte Pflege

[TI Zu beachten

- Jeder Klient hat eine eigene Urinflasche und ein eigenes


Steckbecken (nicht auf den Boden stellen).
- Bei Frauen: von Symphyse in Richtung After waschen (die
Harnröhrenmündung ist in der Nähe des Darmausganges),
sonst besteht die Gefahr der Keimübertragung.
- Reichliche Flüssigkeitszufuhr ist die beste Prophylaxe (trotz
Inkontinenz) gegen mögliche Infektionen.
- Bei Inkontinenzmittelversorgung auf korrekte Anlegetech-
nik achten.
- Nur eine konsequente Durchführung der Kontinenzübun-
gen kann zum Erfolg führen (Zeitplan erstellen und über-
prüfen).

Notizen:
Pflegestandard Nr. 18: Ernährung (ER)

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Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Die Ernährung wird den AEDL-Bereichen "kommunizieren", "vi-
tale Funktionen des Lebens aufrechterhalten", "essen und trinken"
und "soziale Bereiche des Lebens sichern" zugeordnet. Unter Er-
nährung ist als pflegerische Interventionen zu verstehen:

- die mundgerechte Zubereitung der Nahrung und


- die Aufnahme der Nahrung (Umgang mit Besteck, Eßhilfen).

Grundsatz
Das Verlangen nach Flüssigkeit und Nahrung ist seit Bestehen der
Menschheit eines der existentiellen Bedürfnisse und eine regelmä-
ßig wiederkehrende Aktivität im Ablauf des täglichen Lebens. Die
Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, auch die enterale Ernährung
mittels PEG-Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie) oder
Infusion in die Vene, subkutan oder in den Darm (Rektal-Tropf-Sy-
stem) stellt nicht nur einen lebenswichtigen Vorgang (Hunger und
Durst stillen) dar, sondern ist auch ein wichtiger gesellschaftlicher
und kommunikativer Ablauf, der dem Wohlbefinden und der Zu-
friedenheit dient.
Anhand der Biographie und der Pflegeanamnese (oder Fremdana-
mnese) werden die regional bedingten Eßgewohnheiten, Vorlieben
oder Abneigungen ermittelt. Gesundheitlich bedingte Beeinträchti-
gungen und ärztliche Verordnungen werden hierbei berücksichtigt.
Die Nahrung als Energieträger dient der Erhaltung aller Körperfunk-
tionen. Eine ausgewogene, vitaminreiche Ernährung sorgt für die
Stärkung des Immunsystems und der Widerstandsfähigkeit.
Die Mahlzeiten stellen einen wichtigen Faktor im täglichen Ab-
lauf eines älteren Menschen dar. Auf Wunsch können die Mahlzei-
ten im Zimmer serviert werden (Eßgewohnheiten respektieren, die
Gelegenheit, ungestört zu essen, soll gegeben werden). Seit
1. 1. 1998 gehört das Servieren von Mahlzeiten im Zimmer zu den
Zusatzleistungen.
166 Direkte Pflege

Problemstellung
Bei vielen älteren Menschen lassen die Bedürfnisse nach Essen und
Trinken erfahrungsgemäß nach. Verminderter Appetit und Durst-
gefühl sind auf die Reduzierung des Energiebedarfs zurückzufüh-
ren. Darüber hinaus können die fehlenden Bedürfnisse auch psy-
chische, organische oder krankheitsbedingte Ursachen haben.
Unter psychisch bedingten Gründen können Einsamkeit, Isola-
tion, schwere Umstellung auf die neue Umgebung (Einzug ins
Heim), Depression und nicht mehr leben wollen eine Rolle spielen.
Unter organisch bedingten Störungen werden Behinderungen
wie Blindheit, Schwerhörigkeit, fehlende Zahnprothesen (oder Ab-
lehnung) und verminderte Kaufähigkeit durch die fehlenden
Zähne, Einnahme von diversen Medikamenten oder Bewegungs-
mangel als mögliche Ursachen angesehen.
Unter krankheitsbedingte Ursachen fallen beispielsweise die Er-
krankung der Speiseröhre (Schluckstörungen) und des Magen-
Darm-Traktes, Tumorerkrankungen, entzündlicher oder degenera-
tiver Rheumatismus, Hemiplegie, Aphasie, Tremor, Armamputa-
tion, Mundsoor (Pilzbefall im Mundhöhlenbereich), Parotitis (Ent-
zündung der Ohrspeicheldrüse), kariesbefallene oder vereiterte
Zähne, Fieber oder übelkeit.
Ein Problem für das Pflegepersonal bei der Ernährung stellt die
Uneinsichtigkeit einzelner Klienten gegenüber der verordneten
Diät dar. Hierbei sind nach Rücksprache mit dem behandelnden
Arzt - trotz der bekannten Krankheit - Abstriche durchaus mög-
lich.
Des weiteren ist das Sammeln und Verstecken von Essenresten
ein durchaus häufig auftretendes Phänomen. Eine einfühlsame
Pflegeperson, der die Lebensgeschichte und die Lebensumstände
des Klienten (Krieg, Vertreibung, Armut in jungen Jahren) bekannt
sind, wird diesem Verhalten mit Verständnis begegnen.
Nahrungs- und Flüssigkeitsverweigerung sind Probleme, die im
Pflegeteam, mit dem zuständigen Arzt, unter Einbeziehung der An-
gehörigen, Freunde und Betreuungsperson, besprochen und er-
gründet werden sollen. Hierbei muß der Wunsch des einzelnen auf
jeden Fall respektiert werden. Die Gabe von flüssiger Nahrung und
Getränken mittels Spritze soll ausgeschlossen sein. Das Ergebnis
der Besprechung wird im Pflegeverlaufsbericht dokumentiert. Ver-
weigerung der Flüssigkeit führt zu Flüssigkeitsdefizit (Dehydrata-
tion, s. PS 20) und Austrocknung (Exsikkose), was wiederum den
Hautzustand verändert und Stuhlverstopfung (Obstipation) hervor-
rufen kann.
Manche ältere Menschen bekommen erst am späten Abend
Appetit und Hungergefühl. Dieses Hunger- und Durstgefühl verur-
sacht u. U. Unruhe und Verwirrtheit (Blutzucker-Abfall). Die Aus-
gabe von Spätmahlzeiten (auch an Diabetiker) fällt in den Aufga-
benbereich der Nachtwache.
Die oben genannten Beeinträchtigungen bei der Einnahme der
Mahlzeiten machen Anleitung und Unterstützung erforderlich.

Durchführung
- Sitzplatzwünsche (im Speisesaal) werden berücksichtigt.
- Teilweise oder vollständige Hilfestellung erfolgt in sitzender Posi-
tion (gleiche Höhe) und seitlich vom Klienten (beachte: Rechts-
händer? Behinderung?).
- Die Temperatur der Speisen und Getränke wird überprüft.
- Kalte und warme Getränke werden individuell ausgerichtet ange-
boten (falls vorhanden eigenes Glas/eigene Tasse benutzen, mög-
lichst keine Schnabelbecher), das Trinkgefäß nicht vollfüllen
(Tremor).
- Menge der Portionierung wird erfragt.
- Das Richten und Zerkleinern der Speisen erfolgt bei Bedarf un-
mittelbar vor der Gabe und im Blickfeld des Klienten.
- Die Erklärung und wiederkehrende Übung während des Essens
führt zu Vertrauen und Sicherheit im Umgang mit Besteck oder
benötigten Hilfsmitteln (möglichst die Angehörigen, Freunde
oder Bekannte mit einbeziehen).
- Bei der Nahrungsaufnahme spielt der Faktor Zubereitung und
Anrichtung eine wichtige Rolle ("das Auge ißt mit").
- Für die Darreichung der Nahrung und der Getränke soll sich die
Pflegebezugsperson die notwendige Zeit lassen und keine Hektik
aufkommen lassen. Durch hastiges Essen (der Klient spürt den
Zeitdruck der Pflegenden) kann es zum Verschlucken kommen.
- Neben der Aufnahme von Flüssigkeit und Nahrung gehört zu je-
der Mahlzeit die Überprüfung und ggf. das Verabreichen von
eventuell ärztlich verordneten Medikamenten/Tropfen. Hierbei
ist auch auf den Zeitpunkt der Einnahme (vor oder nach dem Es-
sen) zu achten.
- Die Unterstützung erfolgt nur so lange, bis der angestrebte Grad
der Autonomie erreicht worden ist (wird anhand des Pflegeplans
wöchentlich überprüft und ggf. werden neue Nahziele festgelegt).
168 Direkte Pflege

Zielsetzung
Eine gute Beobachtungsgabe ermöglicht der Pflegebezugsperson
das Erkennen und Benennen der vorhandenen Fähigkeiten und der
bestehenden Probleme. Mit dem individuell ausgerichteten Pflege-
plan werden die Nahziele formuliert und die Erhaltung oder Wie-
derherstellung der Autonomie angestrebt. Aus der persönlichen
"Essenskarte" sind die Trink- und Eßgewohnheiten ersichtlich.
Wünschenswert wäre die Flexibilisierung der Essenszeiten, ein
Frühstücks- und Abendessenbuffet sowie die Möglichkeit, die
Hauptmahlzeiten nachträglich temperaturgerecht (Mikrowelle) zu
servieren.
Pflegestandard Nr.18: Ernährung (ER) 169

Praxis: Ernährung (ER)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte unter


Anleitung
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
Speiseplan in DIN-A3-Format, für alle zugänglich (der Klient
kann zwischen zwei verschiedenen Essen wählen),
- Nahrungsangebot: Frühstücks- oder Abendessenbuffet, in Schüs-
seln anbieten, Portionierung oder Tablettsystem,
- Kostüberprüfung findet anhand der jeweiligen Essenskarte
(Abb. 4) statt. Eine Änderung auf der Karte ist möglich (Bleistift),
- beim Tischdecken wird das komplette Eßbesteck gerichtet (alle
bekannten Behinderungen werden unter Einsatz von geeigneten
Hilfsmitteln berücksichtigt: rutschfeste Unterlage, rutschfestes
Brett mit rostfreien Nägeln, Spezialbesteck auch mit Handgriff
und Trinkhilfen,
- grundsätzlich dreiteilige Teller (auch bei passierter Kost) ver-
wenden und Getränke im Glas/in der Tasse servieren, nur in Aus-
nahmefällen werden Schnabelbecher und Strohhalme angeboten,
- Geschirr zweckmäßig und appetitlich anzusehen (evtl. Warmhal-
tegeschirr/Tellerranderhöhung und Trinkbecher mit Isolierun-
terteil und Griff),
- Trink- und Eßtraining wird auch durch Ergotherapeuten ange-
boten.
170 Direkte Pflege

Essenskarte
Name, Vorname; ____________________________ WB: _ _

Kostform Zi.Nr.: _ __

Vorlieben

Abneigungen

o ißt und trinkt alleine

0 Beaufsichtigung und Anleitung sind notwendig

0 das Essen muß vorbereitet werden

0 benötigt Hilfe beim Essen und Trinken

0 vollständige Übernahme von Pflegeperson notwendig

0 Vollkost 0 Diab. Diät __ BE 0 Spätmahlzeit

0 ohne Schweinefleisch o Vegetarisch 0 Wunschkost

o Passiert o nur Fleisch passiert


0 sonstige Diät

0 Butter 0 --------- Magarine


0 Brötchen 0 _ _ _ _ Scheiben Brot
0 Vollkombrot 0 _ _ _ _ Scheiben Weißbrot
0 Knäckebrot

0 Sonderkost- was/wieviel:
0 Kaffee_Tassen o Tee_ Tassen 0 Milch ___Tassen

0 Kaba __ Tassen 0 Milchwarm OMilch kalt

Abb. 4. Essenskarte
Pflegestandard Nr.18: Ernährung (ER) 171

Klienten
- Information über den aktuellen Speiseplan geben,
- bei Bedarf Unterstützung, Begleitung (Toilettengang?) in den
Speisesaal (Sitzplatzwunsch wird berücksichtigt),
- überprüfen, ob b. B. Ektoprothese/Teilprothese eingesetzt ist,
Brille (sauber?) und Hörgerät (funktioniert?) benutzt werden,
- Serviette oder Schutztuch anbieten.
- bei Bettlägrigen wird vor (und nach) der Mahlzeit die Toilette an-
geboten (Urinflasche oder Steckbecken), Hände waschen lassen,
bequeme, erhöhte Lagerung (Unterstützung mittels Kissen), Er-
krankung und Behinderung berücksichtigen, die Ablage des
Nachttisches in entsprechende Höhe plazieren und rutschfeste
Unterlage darauflegen.

Raum
- Lüftung des Speisesaals (auf die richtige Raumtemperatur und
Helligkeit achten),
- Tischdekoration (Blumen, Kerzen),
- jeder Klient hat eine Tischkarte, mit Namen und Vornamen (Ori-
entierungshilfe) sowie farbigem Punkt (Kostform) versehen,
- auf Wunsch bestimmte Musik (Kassette oder Radio) in entspre-
chender Zimmerlautstärke spielen lassen (kein Fernsehen!),
- Sitzmöglichkeit (Stuhl!Drehhocker) schaffen.

Pflegeperson
- Hände waschen,
- SchutzkitteL

1.,..1 Durchführung
- Die Möglichkeit für ein Gebet geben.
- Auswahl und Menge der Mahlzeit bestimmt der Klient.
- Die Nahrung eigenständig zubereiten lassen (unter Berücksichti-
gung der vorhandenen Fähigkeiten wird die Selbstbestimmung
und autonomes Handeln angestrebt) oder Unterstützung geben
(zerkleinern).
- Bei der Darreichung des Essens befindet sich die Pflegebezugs-
person in gleicher Sitzhöhe, neben dem Klienten.
172 Direkte Pflege

- Die für die Einnahme der Mahlzeiten notwendige Zeit einhalten


(kein Zeitdruck).
- Enterale (Sondenkost) oder parenterale (Infusion) Ernährung
vorbereiten, applizieren und überwachen (von examinierter Pfle-
geperson).
- Medikamente/Tropfen verabreichen (auf den Zeitpunkt der Ein-
nahme von verschiedenen Arzneien achten).

~ Entsorgung

- Gelegenheit zum Händewaschen, zur Hand- und Mund/Zahn-


und Ektoprothesenpflege geben.
- Ggf. verschmutzte Kleidungsstücke erneuern.
- Bei Bedarf Toilettengang; bei Bettlägrigen Urinflasche/Steckbek-
ken oder Urinbeutel ausleeren.
- Der Klient kann sich nach dem Mittagessen hinlegen, bei Bettläg-
rigen auf angenehme Lagerung achten.

[ID Qualitätssicherung

- Die Frage nach der Zufriedenheit mit dem Essen gibt uns die
Möglichkeit, den Speiseplan so zu verändern, daß sich die Quali-
tät der Speisen den Bedürfnissen der Klienten anpaßt.
- Ruhezeiten werden angeboten und sind auf Wunsch immer mög-
lich.
- Die Essenszeiten (Abstände zwischen den verschiedenen Mahl-
zeiten) sind so gelegt, daß die Zeitspanne zwischen dem Abend-
essen und dem Frühstück nicht zu groß ist.
- Es werden Vorträge oder Einzelernährungsberatungsgespräche
von seiten einer examinierten Pflegeperson oder einer Diätassi-
stentin angeboten.
- Zufriedenheit und angemessene Lebensqualität des Klienten
kann nur unter Berücksichtigung seiner individuellen Wünsche
und der Selbstbestimmung erreicht werden.
- Im Pflegeverlaufsbericht werden Beobachtungen, Befinden, ein-
genommene Essensmenge, erreichte Fortschritte/Rückschritte
eingetragen. Dadurch wird der Vergleich mit den gesteckten Zie-
len möglich.
Pflegestandard Nr. 18: Ernährung (ER) 173

[TI Zu beachten

- Bei Schluckstörung besteht Aspirationsgefahr (die Nahrung


kann in die Luftröhre gelangen): auf Lagerung, Zeitfaktor
und ausreichendes Kauen achten.
- Das Essen wird bei einem Klienten mit Hemiplegie von der
betroffenen Seite gereicht.
- Bei Speichelminderung immer wieder während des Essens
Getränk anbieten.
- Bei künstlicher Ernährung aseptisch vorgehen, Kontamina-
tion vermeiden.
- Bei Störungen der Nahrungsaufnahme Gewichtskontrolle
und Flüssigkeitsbilanz.
- HACCP-Richtlinien beachten.

Notizen:
174 Direkte Pflege

Pflegestandard Nr. 19: Mobilität (MO)


Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Die Mobilität oder Mobilitätseinschränkung hat ausnahmslos auf
alle 13 AEDL-Bereiche entscheidende Auswirkung. Der Umfang der
Pflegeleistungen im Bereich der Mobilität beinhaltet: Beratung,
Motivation, Anleitung, Begleitung, teilweise Hilfestellung oder voll-
ständige Übernahme der jeweiligen Maßnahme.

Grundsatz
Es ist davon auszugehen, daß in der Zukunft in die Pflegeeinrich-
tungen nur noch schwerstpflegebedürftige Menschen [mit chroni-
schen Erkrankungen, begleitet von Multimorbidität und Bewe-
gungseinschränkung, mit irreversiblen Tumorerkrankungen, appa-
lischem Syndrom (Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma) oder Aids]
aufgenommen werden. Inwieweit diese Menschen noch zu mobili-
sieren sind, hängt von der Dauer und dem Ausmaß der Erkrankung
ab. Wie sich der Mensch in seinem bisherigen Leben körperlich,
geistig und sozial betätigt hat, wird aus der Lebens- und Situations-
beschreibung ersichtlich. Diese drei Komponenten spielen bei der
Erstellung eines ganzheitlich orientierten Pflegekonzepts eine wich-
tige Rolle. Schon in den 70er Jahren hat die WHO (Weltgesund-
heitsorganisation) Grundsätze von Pflege klar formuliert: Ziel der
Pflege ist, das physische, psychische und soziale Wohlbefinden des
einzelnen zu erreichen. Damit wird deutlich, daß jede Intervention
auf allen drei Ebenen erfolgen muß.
Auch im Pflegeheimbereich wird eine medizinisch-pflegerische
und soziale Rehabilitation durch die Mobilisation noch vorhande-
ner Fähigkeiten angestrebt. Bei der Erstellung des Pflegeplans wird
die individuelle Situation des Klienten (Ängste, Unsicherheiten
oder Schmerzen) mitberücksichtigt Der Pflegeplan orientiert sich
in erster Linie an den existentiellen Erfahrungen des Lebens. Hier-
bei soll die Wahrnehmungs- und Merkfähigkeit sowie Motivation
im Vordergrund der Planung stehen.
Pflegestandard Nr.19: Mobilität (MO) 175

Ein guter Kommunikationsfluß und eine enge Zusammenarbeit


mit dem therapeutischen Team (Ergotherapeuten, Krankengymna-
sten, Logopäden, Ärzte und Pflegedienst) unter Einbeziehung des
Klienten (und seinen Angehörigen) in den Pflegeprozeß sowie re-
gelmäßige Evaluation sind Voraussetzungen für das Erreichen der
angestrebten Ziele.
Nach den Richtlinien der Sozialen Pflegeversicherung (PflRI)
wird die Pflegebedürftigkeit vom Medizinischen Dienst der Kran-
kenkassen (MDK) im Bereich der Mobilität in folgenden Punkten
überprüft: Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Ste-
hen, Gehen und Treppensteigen. Unter Stehen, Gehen und Treppen-
steigen werden Verrichtungen im Zusammenhang mit der direkten
Pflege (Körperpflege und Ernährung) verstanden. Anhand des indi-
viduell erstellten Pflegeplans wird überprüft:

- Welche Interventionen sind zur Prävention geplant?


- Welche Maßnahmen sind als Rehabilitation geplant?
- Welche Hilfsmittel und technischen Hilfen sind erforderlich?
- Welche Prognosen bestehen für weitere Entwicklung der Pflege-
bedürftigkeit, inwieweit ist Eigenständigkeit und Selbstverant-
wortung zu erreichen?

Quantität und Qualität der pflegerischen Interventionen werden in-


zwischen auch im Sozialgesetzbuch XI (PflVG) wie folgt geregelt:

SGB, § 6, Abs. 2: Der Versicherte ist verpflichtet, durch die aktive


Mitwirkung "die Pflegebedürftigkeit zu überwin-
den, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu
verhindern".
SGB, § 11, Abs. 1: "Inhalt und Organisation der Leistungen haben
eine humane und aktivierende Pflege unter Ach-
tung der Menschenwürde zu gewährleisten."
SGB, § 28, Abs. 4: Inhalte des Begriffs aktivierende Pflege sind ziel-
gerichtet "vorhandene Fähigkeiten zu erhalten
und, soweit dies möglich ist, verlorene Fähigkei-
ten Zurückzugewinnen ".
SGB, § 31, Abs.1: Vorrang der Rehabilitation vor Pflege: "Die Pfle-
gekassen prüfen im Einzelfall, welche Leistungen
zur Rehabilitation geeignet und zurnutbar sind,
Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern
oder ihre Verschlimmerung zu verhüten".
176 Direkte Pflege

SGB, § 80, Abs. 2: Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, sich an


den Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu be-
teiligen und die Prüfung der Qualität durch ex-
terne Instanzen zu ermöglichen.

Problemstellung
Durch Krankheit und Behinderung läßt die Bewegungsfähigkeit
nach. Damit verbundene Ruhigstellung und Resignation führen
wiederum zu Versteifungen der Gelenke, Muskelschwund, allge-
meine Kräfteminderung, Kontrakturen und nachlassende Bela-
stungsfähigkeit. Da die Beeinträchtigung und Behinderung als na-
türlicher Alterungsprozeß angenommen und akzeptiert wird, ist es
in der Regel schwer, die erforderliche Motivation zu erbringen. Eine
wesentliche Verschlechterung würde bei einem betroffenen Men-
schen die Isolation bedeuten. Seh- und Hörkraftminderung oder
-einschränkung begünstigen die Isolation ebenso.
Immobilität führt zum Verlust von Handlungskompetenz und
bewirkt Hilflosigkeit. Davon betroffen sind das Herz-Kreislauf-Sy-
stem (Durchblutungsstörungen), die Verdauung (Darmatonie), die
Haut (Dekubitusgefahr), Frauen mit Osteoporose (Gefahr von
Spontanfrakturen). Immobilität hat daneben Folgen für die Psyche
(Hoffnungslosigkeit).

Durchführung
Die aktivierende Pflege setzt die Motivation des Klienten und der
Pflegebezugsperson voraus. Darüber hinaus wirkt sich die Mobili-
sation und Mobilität in allen AEDL-Bereichen positiv aus.
Mobilisieren bedeutet in Bewegung setzen unter dem Einsatz al-
ler notwendigen Hilfsmittel und technischen Hilfen. So wird beim
Aufstehen und Zu-Bett-Gehen selbständiges Aufstehen gefordert
und die Möglichkeit gegeben, selbst die Entscheidung zu treffen,
(rechtzeitig) aufzustehen bzw. ins Bett zu gehen. Vor dem Aufstehen
werden bei Bedarf Vitalwerte kontrolliert und Thromboseprophy-
laxe (Stützstrümpfe) durchgeführt. Beim Aufstehen kann ein Auf-
richter im Bett (nicht bei Hemiplegie) oder eine Strickleiter am
Fußende des Bettes hilfreich sein. Drehscheibe, Aufrichthilfe,
Rutschbrett, Haltegürtel oder Pflegelifter helfen beim Transfer vom
Bett auf den Stuhl oder in den Rollstuhl und zurück. Ein Hocker
vor dem Bett (sichern, damit er nicht wegrutscht) kann eine Hilfe
für kleine Menschen sein.
Nr.19: Mobilität (MO) 177

Beim Aus- und Ankleiden wird das Holen und/oder Weglegen


der Kleidungsstücke, die Auswahl der Kleidung (der Jahreszeit ent-
sprechend), das Einhalten der richtigen Reihenfolge, das Öffnen
und Verschließen der Kleidungsstücke sowie das An- oder Ablegen
von Prothesen geübt. Als Hilfsmittel können Greifhilfen, einfach
handhabbare Kleidung (z. B. mit Klettverschluß, Druckknopfver-
schlüssen), Strumpf- und/oder Schuhanzieher dienen.
Unter Stehen wird nicht nur das Stehen mit aufrechter Körper-
haltung, sondern auch das Stehen über einen gewissen Zeitraum
verstanden, und zwar frei, auf der Drehscheibe oder mit fremder
Hilfe. Als technische Hilfe beim Gehen können Gehwagen, Rollator,
Gehstock, Vierpunkt-Stock (verstellbar), Unterarmstützen einge-
setzt werden. Hierbei ist auf feste, geschlossene Schuhe (evtl. Pero-
näusschiene), gute Beleuchtung, Haltemöglichkeiten (vermitteln Si-
cherheit) und Sitzgelegenheit (Pause) zu achten. Unter Mobilisation
wird auch die Benutzung des Rollstuhls verstanden (selbständig
oder mit Hilfe manövrieren). Als weiteres Hilfsmittel kann eine Toi-
lettensitzerhöhung (bei Arthrose oder Hüftdysplasie) hilfreich sein.
Hilfsmittel bei Sehstörung (Brille) und Hörminderung (Hörgerät)
sind funktionsfähig und in greifbarer Nähe.
Beim Treppenlaufen kann das Aufkleben von farbigen Streifen
auf die Vorderkante der Stufen eine Hilfe darstellen.
Immobile Klienten werden durch passive und aktive Bewe-
gungsübungen mobilisiert. Darüber hinaus werden regelmäßig in-
stitutseigene Mobilisationsaktivitäten (z. B. Gymnastik, Tanz oder
diverse Spiele) angeboten. Die Auswahl des geeigneten Hilfsmittels
(wann? wofür?) erfolgt in Absprache mit dem Klienten und erfor-
dert seine Akzeptanz. Die richtige Handhabung kann der Klient
durch geschultes Fachpersonal erlernen.
Richtiges Anheben, Tragen, Bewegen, Umlagern bzw. der Trans-
fer kann in Kursen gelernt werden. Die Bobath-Methode (nach der
Krankengymnastin Bertha Bobath) kann sinnvoll bei Erkrankun-
gen im neurologischen oder neurochirurgischen Bereich eingesetzt
werden (Z. n. Apoplexie). Der Leitgedanke in der Kinästhetik ist
"Hilfe zur Selbsthilfe" (ich helfe anderen und tue mir auch etwas
Gutes). Anstelle von Körperkraft wird hier das Wissen über die
Kinästhetik im Sinne der aktivierenden Pflege eingesetzt. Kinästhe-
tik ist also eine erlernbare Transfermethode, die Massen (Körper)
ohne Anstrengung im Raum bewegen kann. Dies geschieht auf zwei
Ebenen:
178 Direkte Pflege

- kommunikativ und
nonverbal (durch die gemeinsame Interaktion, d. h. berühren
und bewegen).

Die Beziehung zum Klienten bekommt eine andere Qualität. Die


partnerschaftliehe Interaktion trägt zur Selbständigkeit und Eigen-
verantwortlichkeit des Klienten bei.

Zielsetzung
Zuerst anhand von Lebens- und Situationsbeschreibung sowie Ei-
gen- und/oder Fremdanamnese herausfinden, in welchem Bereich
die Eigenständigkeit noch vorhanden ist und wo eine Anleitung
bzw. Unterstützung benötigt wird. Konzeptionell wird wie oben

- der Ist-Zustand festgestellt (welche Copingstrategien sind bis


dato genutzt worden?),
- ein gezieltes pflegerisch-therapeutisches Angebot in Zusammen-
arbeit mit dem Klienten (Angehörigen) und dem multiprofessio-
nellen Team vereinbart,
- wöchentlich eine Überprüfung (Evaluation) durchgeführt, und
bei Bedarf werden neue Nahziele festgelegt.
- die Wiederherstellung einer eigenverantwortlichen Lebensfüh-
rung und Vermeidung von Schäden (Kontrakturen, Pneumonie,
Thrombose, Dekubitus sowie Harn- und Stuhlinkontinenz) ange-
strebt.

Hierbei sollen Ängste abgebaut, Sicherheit vermittelt, Überforde-


rung und Überversorgung vermieden werden.
Bei irreversiblen Schäden besteht das Ziel darin, mit der vorhan-
denen Behinderung zurechtzukommen und eine Verschlimmerung
zu verhindern.
Durch Motivation, gezielte Anleitung, notwendige Unterstüt-
zung und Geduld soll Unabhängigkeit erreicht werden, und zwar:

- im körperlichen Bereich in möglichst allen AEDL-Bereichen (Be-


lastungsgrenzen erkennen und Ruhe-
pausen ermöglichen),
- im geistigen Bereich Verbesserung der Wahrnehmungs-,
Merk- und Konzentrationsfähigkeit,
- im seelischen Bereich Stärkung des Selbstwertgefühls und
Vertrauens in die eigenen Fähigkeiten,
Pflegestandard Nr. 19: Mobilität (MO) 179

- im sozialen Bereich Kontakte herstellen und erhalten kön-


nen, Resignation und soziale Isolation
vermeiden.

Beziehung und Vertrauen sollen unter Respektierung der individu-


ellen Bedürfnisse, Gewohnheiten und vorhandenen Fähigkeiten
aufgebaut werden, d. h. mit Empathie (Einfühlungsvermögen) da-
bei zu sein.
Der Klient soll spüren, daß er als ein Ganzes (Körper, Geist und
Seele) im Sinne der ganzheitlich orientierten Pflege wahrgenom-
men wird.
Durch regelmäßige Fortbildungen soll die Fachkompetenz des
Betreuungspersonals gestärkt und erhalten werden (z.B. Bobath-
Kurs, Kinästhetik-Kurse).
180 Direkte Pflege

Praxis: Mobilität {MO)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte unter


Anleitung
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson, bei Bedarf wird
der Pflegenden: zusätzlich eine examinierte Pflege-
person hinzugezogen (richtet
sich nach der Art der Tätigkeit)
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: POL

~ Vorbereitung

Material
Hilfsmittel und technische Hilfen.

Klienten
- Wünsche berücksichtigen,
- momentanes Befinden erfragen/überprüfen.

Raum
- angemessene Zimmertemperatur,
- bei Bedarf Sichtschutz (Paravent),
- Sitzgelegenheit bereitstellen,
- rollstuhlgerechte Räume (Türen und Boden),
- Therapieräume.

Pflegeperson
- richtet sich nach der Art der Tätigkeit,
- Qualifikation entspricht den Erfordernissen,
- nach Absprache den vereinbarten Zeitpunkt einhalten.
Pflegestandard Nr.19: Mobilität (MO) 181

J. . . . J Durchführung
- Festgelegten Tagesablauf (Kontinuität und Regelmäßigkeit) an-
hand des individuellen Pflegeplans einhalten.
- Einbindung der Angehörigen oder Bezugsperson in den Pflege-
prozeß ermöglichen.
- Instandhaltung und Überprüfung der Hilfsmittel und techni-
schen Geräte auf Funktionalität gewährleisten.

~ Entsorgung

- Benötigte Hilfsmittel und technische Geräte bei Bedarf reinigen


und wieder in greifbare Nähe stellen.
- Das Wohlbefinden des Klienten überprüfen und auf seine Wün-
sche eingehen.
- Für angemessene Lagerung sorgen, bequemes Sitzen ermögli-
chen, Begleitung beim Gehen anbieten oder Gelegenheit zum
Ausruhen einräumen.

[]] Qualitätssicherung
- Durch eine korrekt geführte Pflegeprozeßdokumentation, ad-
äquate Dienstweitergabe und Evaluation (Soll-Ist-Vergleich)
kann die Pflegequalität sichergestellt werden.
- Mittels Befragung (Zufriedenheit, Wohlbefinden, Wirkung der
Maßnahme, Erwartungen oder Mängel) wird die Auswertung der
Prozeßqualität möglich und die Ergebnisqualität sichtbar.

[[] Zu beachten

- Vor jeder Mobilisation (Orthostase = aufrechte Körperhal-


tung) bei Bedarf Vitalwerte überprüfen, den Klienten kurze
Zeit an der Bettkante sitzen, die Beine baumeln und mehr-
mals tief durchatmen lassen.
- Bei Kreislaufkollaps Kopftieflage!
- Bei jeder Maßnahme die Lichtverhältnisse überprüfen.
182 Direkte Pflege

- Bei technischen Hilfsmitteln regelmäßige Wartung vorneh-


men (lassen), Bedienungsanleitung am Gerät befestigen.
- Rückenbeschwerden vorbeugen! Bobath- und/oder Kinäs-
thetikmethode anwenden (BGW 1995). Ausgleichsgymnastik
hilft, Verspannungen zu lockern, und stärkt die Rückenmus-
kulatur. Klienten sollen möglichst mit Hebehilfen und Liftge-
räten gehoben werden. Wenn Hebehilfen/Liftgeräte nicht
vorhanden sind, Klienten nur mit mehreren Personen und in
aufrechter Haltung tragen.

Notizen:
Pflegestandard Nr.20: Dehydratationsprophylaxe (DEHY) 183

Pflegestandard Nr. 20: Dehydratationsprophylaxe


(DEHY)

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Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Wenn dem Körper Wasser entzogen wird und keine Flüssigkeitszu-
fuhr erfolgt, kommt es zu einem Defizit im Wasser- und Elektrolyt-
haushalt. Dies wird als Dehydratation/Exsikkose bezeichnet. Es hat
zur Folge, daß der Körper austrocknet (dehydriert/exsikkiert).
Wasserverlust führt zu einer Verschiebung des gesamten Wasser-
und Natrium(Na)-Bestands und zu einer Veränderung des intrazel-
lulären und extrazellulären Volumens.
Dehydratation hat in erster Linie eine starke Auswirkung auf den
AEDL-Bereich "essen und trinken". Hierbei geht es um die täglich
aufgenommene Trinkmenge, aber auch um die organischen und/
oder funktionellen Fähigkeiten des Klienten. Andere AEDL-Berei-
che sind ebenfalls mitbetroffen. Durch einen ausgeglichenen Was-
serhaushalt kann sich die Lebenssituation in vielen AEDL-Berei-
chen verbessern.

Grundsatz
Der Hauptbestandteil des menschlichen Körpers ist Wasser. Bei ei-
nem gesunden erwachsenen Menschen beträgt der Wasseranteil
(H 2 0) am Körpergewicht etwa 60-70%. Der Wasseranteil nimmt
mit zunehmendem Alter ab. Der Körper nimmt Wasser sowohl über
flüssige als auch über feste Nahrung auf. Das Durstgefühl ist für die
Menge der Wasseraufnahme entscheidend. Gerade dieses Durstge-
fühl läßt bei älteren Menschen nach.
Das Wasser wird aus dem Körper wieder ausgeschieden durch
Miktion (etwa 1000 ml pro Tag), Defäkation (etwa 100 ml pro Tag),
Transpiration (Schwitzen) und über die Atemwege (etwa
500-lOOOml pro Tag). Im Alter ist die Schweiß- und Talgdrüsense-
kretion verringert.
Aus der Pflegeanamnese können die Trinkgewohnheiten vor
dem Heimeinzug ermittelt und in die Pflegeplanung integriert
184 Direkte Pflege

werden. Einer der häufigsten Gründe für eine Einweisung ins Kran-
kenhaus ist neben der Sturzverletzung die Exsikkose.

Problemstellung
Die selbständige Flüssigkeitsaufnahme kann erschwert werden
durch eine Fixierung des Klienten (motorische Unruhe), Lähmung
einer Körperseite (Hemiplegie), Gesichtslähmung (Fazialisparese),
Schluckstörungen, Hörbehinderung (Hörgerät fehlt), Sehbehinde-
rung (Brille fehlt), aber auch wenn der Klient das Geforderte nicht
mehr umsetzen kann (Apraxie).
Zu Wasser- und Elektrolytverlust kann es darüber hinaus auch
kommen bei Erbrechen, Diarrhö, Fieber, Verbrennungen/Verbrü-
hungen, Diabetes insipidus (Hypophysentumor), Laxantienabusus
und Diuretikagabe.
Visuell und palpatorisch zeigt sich eine trockene Haut, die faltig
und schlaff ist, sowie eine trockene und belegte Zunge.
Folgen sind: allgemeines Unwohlsein, Antriebsarmut, Eintrü-
bung des Bewußtseins, Verwirrtheit und Obstipation.

Durchführung
Der Klient soll immer wieder zum Trinken aufgefordert werden.
Auch kleine Mengen können als Erfolg gewertet werden. Das
angebotene Getränk (Vorlieben beachten) soll in Reichweite ste-
hen. Falls der Klient nicht mehr in der Lage ist, selbständig zu
trinken, soll ihm bei jeder pflegerischen Maßnahme das Getränk
gereicht werden. Als Trinkhilfen eignen sich Trinkgefäße mit
Griffvorrichtung, ggf. Strohhalm, Teelöffel, Trinkhilfe mit Ventil,
das sich auf Saugdruck öffnet, oder sogar die Lieblingstasse von zu
Hause.
Bei der Reichung von Getränken soll auf die Körperhaltung ge-
achtet werden. Der Klient befindet sich möglichst in sitzender Posi-
tion, der Kopf (evtl. ein kleines Kissen unter den Kopf legen) und
die Schulter sind nach vorne geneigt, unter die Knie kann eine Rolle
gelegt werden. Wenn die Pflegeperson das Getränk verabreicht, soll
sie seitlich neben dem Klienten auf einem Stuhl/Hocker sitzen
(nicht stehen). Angehörige können in die Maßnahme mit einbezo-
gen werden.
Bei neurologisch bedingten Schluckstörungen wird der Einsatz
von Logopäden erforderlich (Kräftigung der Gesichts-, Zungen-
und Lippenmuskulatur sowie Trinkübungen).
Pflegestandard Nr.20: Dehydratationsprophylaxe (DEHY) 185

Um eine Kontrolle über die aufgenommene Trinkmenge zu be-


kommen, soll die Flüssigkeitszufuhr täglich in die Pflegedokumen-
tation (in das dafür vorhandene Blatt) eingetragen werden.
Als letzte Möglichkeit werden invasive Interventionen nach
Rücksprache mit dem Klienten, dessen Angehörigen/Betreuer,
Hausarzt und Pflegeteam unternommen. So können z. B. rektale
Flüssigkeitszufuhr, intravenöse Gabe (Infusion) oder Legen einer
PEG-Sonde in Betracht gezogen werden.

Zielsetzung
- Krankenhausaufenthalt möglichst vermeiden.
- Durch Ausschöpfen aller prophylaktischen Maßnahmen Kompli-
kationen verhindern.
- Physiologischen Ausgleich der Körperflüssigkeit oral anstreben.
- Selbstwertgefühl stärken und Wohlbefinden erreichen.

Prophylaktische Maßnahmen bei Gefahr einer Dehydratation


- Vorlieben beachten (siehe Pflegeanamnese).
- Immer wieder ein Getränk anbieten (auf die Körperhaltung ach-
ten).
- Das Getränk in Reichweite stellen (überprüfen, ob Brille sauber).
- Hilfsmittel einsetzen: Trinkgefäß mit Haltegriffen, Strohhalm,
Teelöffel, Trinkhilfe mit Ventil oder Lieblingstasse von zu Hause.
- Schnabelbecher nur einsetzen, wenn der Klient auch zu Hause
gewohnt war, daraus zu trinken und diese Möglichkeit akzep-
tiert.
- Beim Getränkreichen neben dem Klienten sitzen (nicht stehen).
- Die aufgenommene Trinkmenge täglich in das dafür vorgesehene
Blatt eintragen.
- Bei Schluckstörungen eine eventuelle Aspiration vermeiden.
- Invasive Interventionen (rektale Flüssigkeitszufuhr, intravenöse
Infusionsgabe oder Legen einer PEG-Sonde) können nur nach
Rücksprache mit dem Klienten, dessen Angehörigen/Betreuer,
Hausarzt und Pflegeteam gemeinsam beschlossen werden.
186 Direkte Pflege

Praxis: Dehydratationsprophylaxe (DEHY)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: SL/SLV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Hilfsmittel und ggf. Serviette/Schutztuch,
- Getränk.

Klienten
- momentanes Befinden erfragen/überprüfen,
- angemessene Lagerung,
- Schutzserviette.

Raum
- Sitzmöglichkeit (Stuhl/Hocker).

Pflegeperson
- Hände waschen.

1+-+1 Durchführung

- Temperatur des Getränkes überprüfen.


- Den Klienten über die Maßnahme informieren, sein Befinden
überprüfen.
- Die Lagerung so vornehmen, daß der Klient das Angebotene se-
hen und trinken kann.
Pflegestandard Nr.20: Dehydratationsprophylaxe (DEHY) 187

- Zur Flüssigkeitskontrolle die Menge in das dafür vorgesehene


Blatt in der Pflegedokumentation eintragen.
- Bei der Darreichung des Getränks befindet sich die Pflegebezugs-
person in gleicher Sitzhöhe seitlich neben dem Klienten.

lS:.J Entsorgung
- Falls erforderlich, Mundspülung vornehmen lassen.
- Frisches Getränk/Trinkgefäß in Reichweite stellen.
- Klingel in Reichweite (überprüfen).
- Lagerung und das Befinden des Klienten überprüfen.
- Hände waschen.

[]] Qualitätssicherung

- Die pflegerischen Leistungen beinhalten alle individuell be-


stimmten prophylaktischen Maßnahmen, die mit dem Pflege-
team gemeinsam in die Pflegeplanung integriert worden sind.
- Durch kompetente Vorgehensweise kann die Qualität überprüft
und gesichert werden.
- Zufriedenheit und angemessenes Wohlbefinden des Klienten
können nur unter Berücksichtigung seiner Gewohnheiten (Vor-
lieben/ Abneigungen) und seiner Selbstbestimmung erreicht wer-
den.
- Aus dem Pflegeverlaufsbericht und durch eine regelmäßige Aus-
wertung des Pflegeplans werden Fortschritte/Rückschritte er-
sichtlich. Ein Vergleich mit den gesteckten Pflegezielen wird hier-
durch möglich.
188 Direkte Pflege

ITJ Zu beachten

- Für täglich frische Getränke!Trinkgefäß sorgen.


- Getränke im Kasten regelmäßig auf Verfallsdatum überprü-
fen.
- Sorgfältige Mundhygiene ist auch beim Trinken wichtig.
- Trinkgewohnheiten beachten, sich beim Verabreichen Zeit
lassen.
- Wünsche und Bedürfnisse respektieren, nicht gegen den
Willen des Klienten handeln.
- Schnabelbecher nur dann verwenden, wenn der Klient
auch zu Hause gewohnt war, daraus zu trinken, und diese
Möglichkeit akzeptiert.
- Bei bestehender Urin- und Stuhlinkontinenz ist Ausfuhr-
kontrolle nicht möglich.
- Bei Schluckstörungen kann es während der Nahrungs- und
Flüssigkeitsaufnahme zu Aspiration kommen.
- Bei bestimmten Nieren- und Herzerkrankungen ist die täg-
liche Flüssigkeitsaufnahme zu reduzieren. Es kann zu Einla-
gerungen ins Gewebe kommen. Rücksprache mit dem
Hausarzt nehmen.
- Die Möglichkeit der rektalen Flüssigkeitszufuhr ist scho-
nend und wird von den Klienten gut toleriert.

Notizen:
Pflegestandard Nr.21: Dekubitusprophylaxe (DEKU) 189

Pflegestandard Nr. 21: Dekubitusprophylaxe (DEKU)


Stand:
Erstellt am:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Dekubitusprophylaxe bedeutet die Vorbeugung gegen Druckge-
schwüre (lat. decumbere = sich niederlegen). Gesetzlich geforderte
präventive, aktivierende, rehabilitative und ganzheitliche Pflege be-
inhaltet alle Arten von Prophylaxen. Die Dekubitusprophylaxe wird
der direkten Pflege zugeordnet. Bei einem vörhandenen Dekubitus
werden die AEDL-Bereiche "sich bewegen", "sich pflegen", "kom-
munizieren" und "ruhen und schlafen" erheblich beeinträchtigt.
Um die Lebensqualität der uns anvertrauten Menschen erhalten
bzw. wiederherstellen zu können, müssen gezielte und individuell
ausgerichtete vorbeugende Maßnahmen durchgeführt werden.

Grundsatz
Beim Einzug ins Pflegeheim wird die Pflegeanamnese erhoben. Da-
bei können mögliche Risikofaktoren schon erkannt werden.
Über "Pflegefehler-Dekubitus" ist sehr viel geschrieben worden.
Angefangen bei den Erkenntnissen der 70er Jahre, die Eisen und
Föhnen, Luftring, Melkfett etc. empfahlen, bis hin zu den heutigen
Erkenntnissen, die besagen, daß erst eine Analyse von Haut, Ernäh-
rung, Mobilität, bestehenden Erkrankungen und psychischen Zu-
ständen eine sichere Pflegediagnose ermöglichen.
Bei einem kapillaren Druck von mehr als 40 mm Hg auf be-
stimmte Hautpartien kommt es zu einer Abklemmung von feinen
Blutgefäßen und Durchblutungsstörungen, was wiederum zu einem
Dekubitus führen kann.
Ob eine Dekubitusgefährdung vorliegt, kann mit verschiedenen
Methoden festgestellt werden. Die bekannteste ist ohne Zweifel die
Norton-Skala (Abb. 5), erarbeitet in den SOer Jahren von der engli-
schen Krankenschwester Dorren Norton. Weitere Methoden sind:
Braden-Skala, Medley-Skala (nach Tony Medley) und Waterlow-
Skala.
Die Haut ist das oberflächengrößte Organ des Körpers mit der
Aufgabe, den Organismus vor der Außenwelt zu schützen. In der
190 Direkte Pflege

Haut befinden sich Schweiß- und Talgdrüsen sowie Sinnesrezepto-


ren, die uns Wärme, Kälte, Schmerz oder Druck signalisieren. Je
größer die Auflagenfläche, desto geringer ist der Druck auf eine be-
stimmte Körperregion und das Dekubitusrisiko. Kommt es doch zu
einem Dekubitus, wird er in vier Stadien unterteilt:

- Ein Dekubitus, der optisch wahrgenommen wird (Rötung: durch


Fingerdruck verschwindet die Rötung, ggf. geringer Schmerz),
wird als Stadium 1 bezeichnet.
- Beim Stadium 2 wird die Oberhaut (Epidermis) und eventuell die
Mittelhaut (Dermis) verletzt, abgeschürft, oder es entsteht eine
Blasenbildung mit Schmerzen.
- Im Stadium 3 kommt es zu einer Schädigung und Nekrosebil-
dung der Unterhaut (Subcutis), die häufig eine Infektion auf-
weist.
- Beim Stadium4 handelt es sich um ein Druckgeschwür (Ulcus).
Das Stadium 4a weist einen oberflächlicheren Defekt, 4 b die Zer-
störung des Gewebes mit Muskulatur- und Knochenbeteiligung,
möglicher Taschenbildung sowie Knochenmarkentzündung
(Osteomyelitis) auf.

Problemstellung
Ein Dekubitus stellt eine zusätzliche Erkrankung bei meistens
schon bestehender Multimorbidität dar, eine Einschränkung in vie-
len AEDL-Bereichen sowie Abhängigkeit von den betreuenden Per-
sonen. Nicht verarbeitete Trauer, Verlust von Selbständigkeit oder
einer Bezugsperson, schwere Erkrankung mit körperlichen Ein-
schränkungen, begleitet von Schmerzen, können eine Depression
auslösen. Diese wiederum wirkt sich auf die Bewegungsfähigkeit
aus. Antriebslosigkeit und Immobilität begünstigen das Entstehen
von Durchblutungsstörungen und somit die Bildung von Dekubi-
tus.
Bei Klienten mit eingeschränkter Bewegungsfähigkeit besteht
neben der Dekubitusgefahr auch die Gefahr von Kontrakturen (PS
23), Spitzfuß, Pneumonie (PS 26) und Thrombose (PS 27). Beson-
ders gefährdet sind Klienten in fortgeschrittenem Alter sowie Quer-
schnittsgelähmte, MS-Erkrankte, Klienten im Wachkoma, kachekti-
sche, exsikkierte, inkontinente (Harn und/oder Stuhl) Klienten, Kli-
enten mit Lähmungen (Hemiplegie, Tetraplegie oder mit Diabetes
mellitus (schlechte Wundheilung), adipöse Klienten und Klienten
mit reduziertem Ernährungszustand. Wenn Seifenreste auf der
Pflegestandard Nr.21: Dekubitusprophylaxe (DEKU) 191

Haut verbleiben, die Haut täglich mit warmem Wasser gewaschen


wird, keine W/0-Präparate verwendet werden, längere Zeit gebadet
wird, Melkfett verwendet wird (schließt die Poren und verhindert
die Hautatmung), Feuchtkammern und Intertrigo (Wundreiben)
entstehen, wird die Bildung von Bakterien und Pilzen begünstigt
und die physiologische Hautflora zerstört. Im Sitzen sind folgende
Körperpartien dem Auflagedruck ausgesetzt:
- Steißbein (Os coccygis),
- Sitzbeinhöcker (Tuber ischiadicum),
- Ellbogen (Cubitus).

Im Liegen:
- Liegen auf Blasenverweilkatheter,
- Druck der MS auf die Nasenwand (Nasendekubitus),
- Fersen,
- Fußknöchel,
- Steißbein,
- große Rollhügel (Trochanter major),
- Ellenbogen,
- Schulterblätter (Scapula),
- Wirbelvorsprünge,
- Rippen,
- Brustein
- Hinterkopf,
- Ohrmuschel.

Falten im Bettlaken und Krümel im Bett hinterlassen auch Druck-


stellen.

Durchführung
Mit der modifizierten Norton-Skala (s. Abb. 5) kann man einen
drohenden Dekubitus erkennen und gezielte Pflegemaßnahmen
planen. Wir haben dem Klienten gegenüber eine Beratungspflicht
Diese umfaßt: Aufklärung über Dekubitusgefahr, vorbeugende
Maßnahmen mit Einverständnis des Klienten und die Motivatie-
rung, bestimmte vorbeugende Maßnahmen selbstverständlich
durchzuführen. Währed der täglichen Körperpflege, nach der Mo-
bilisation (Rücktransfer ins Bett), beim Duschen oder Baden, beim
Umlagern bzw. mindestens einmal in einer Schicht kann die Haut
sowohl optisch (sehen) als auch palpatorisch (tasten, fühlen) inspi-
ziert werden.
~ Modifizierte Norton-Skala ......
\0
!"" N
!" ~e,-\1~.-.,~.;,e: ---------- ]G~b.=Oatum: --~
Datum: c
$ ::;·
0 ID
Cl. Hautzustand: Ernährung: I Mobilität: I Inkontinenz: JKommunikation/Kooperation: J Medizinische Dg. ~
5 o Schwitzen Verweigert o Trinken ID
N o lmmobilität 4 o Harn und Stuhl 4 o Teilnahmslos Chronisch:
ii)" o Frieren und o Nahrung Volle Übernahme o Hat DK o Schläfrig o Diabetes mell.
;:+ o Verlust von o Unterernährt von Transfer: o Suprap. Kath. o Nicht ansprechbar o Adipositas
(!)
Fettpolsterung o PEG o Zink-Mangel o Sessel o Anus praeter 3 o Beruhigungsmittel 4 o Kachexie o MS
z o Druckgeschwür 4 o Protein-Mangel o Rollstuhl
Q 3 Teilw. o Harn o Zeitlich, o Örtlich und o Ca o Lähmung
o Allergie o Risse o Übergewicht o Hilfestellung o Stuhl 2 o z. Person nicht orientiert o AVK o Herzschwäche
s
:::l o Infektion o Ekzem o Exsikkose 4 erforderlich 2 o Kontinent 1 3 o Querschnittslähmung I 4
V, o sonstige o Reduzierter AZ o Selbständig 1 o Teilweise desorientiert 2 Vorübergehend:
"' Hauterkrankung 3 o Ißt und o trinkt nicht 0 Verbale/nonverbale o Grippe o Fieber
"'CJ o Trocken ausreichend 3 Kommunikation und o Pneumonie
o Schuppiq 2 o Ißt die Hälfte einer Kooperation möglich 1 ~ o
Sturz
o Altersentsprechend 1 Essensportion 2 Blutung
0
~------+--10 Ißt angebotene 0 OP-Narkose
Mahlzeiten
1--------+--10 Tnnkt ausreichend o Ohne Bedeutung

Punktzahl: I I
Punkt:D Punkt:D Punkt:D Punkt:D Punkt:D Punkt:U

Legende:
Einzug I Datum:
1 - 6 = nicht gefährdet
Liegt ein Dekubitus vor ? o ja onein
7 -11 =gering gefährdet
Gradeinstellung: - - - - - - - - -
12-18 =gefährdet Lokalisation
19-24 =stark gefährdet

Pflegerische Dg.: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Lagerungsplan (siehe Pflegeplan) lws:

IBlatt Nr.
I Name, Vorname:

Jahr:

Datum/Uhrzeit Lage Handzeichen Datum/Uhrzeit Lage Handzeichen

Lagerungsmöglichkeiten: Lagerungshilfen:
a) 30-Grad Schräglage re. oder Ii. 1 Kissen 80 x 80 cm
b) 30-Grad Schieflage mit Rohr re.oder Ii. 2 Kissen 40 x 80 cm
c) 135-Grad re. oder Ii. Kissen 40 x 40 cm
d) 5-Kissen-Lagerung 4 Fellunterlage
e) Rückenlagerung 5 Fersenschoner
6 Handtuch
7 Gelkissen
8 Schaumstoff
Bsp.a re./2 9 Wechseldruckmatratze

Abb. 6. Lagerungsplan
194 Direkte Pflege

Grundsätzlich soll bei jeder Lagerungsmethode auf die psycho-


logische Körperhaltung geachtet werden. Hilfreich sind hierbei
Kenntnisse zur Bobath-Methode, Kinästhetik und basalen Stimula-
tion. Die Lagerungszeitintervalle hängen vom Hautzustand ab (Be-
obachtung). Mindestens alle zwei Stunden soll nach einem festge-
legten Lagerungsplan ein Lagerungswechsel erfolgen. Hierbei sol-
len die Mahlzeiten und die Nachtruhe berücksichtigt werden. Die
gewohnte Lagerung für die Nachtruhe beachten.
Der individuelle Pflegeplan enthält Angaben über die Lage-
rungsarten, die Häufigkeit und die verwendeten Hilfsmittel. Als
Hilfsmittel können Kissen 80 x 80, 40 x 80 oder 40 x 40 cm, Hebe-
matte (verhindert das Rutschen im Bett und das Auftreten von
Scherkräften, d. h. Gewebeschichten werden gegeneinander ver-
schoben), Bettleiter, Rollen, Rohr, Rutschbett, Fell, Handtuch, Gel-
kissen, Fersenschoner und/oder Wechseldruckmatratze eingesetzt
werden.
Weichlagerung mindert das Körpergefühl und die eigene Bewe-
gungsmöglichkeit. Der Auflagedruck wird nicht rechtzeitig wahrge-
nommen. Als Lagerungsmöglichkeiten werden folgende Lagerun-
gen empfohlen:

- 30 o schiefe Ebene mit einem Rohr unter der Matratze (rechts,


links),
- 30 o_ Schräglage nach Seiler mittels zweier Kissen (rechts, links)
- 135 °-Lagerung mittelszweiergroßer und eines kleinen Kopfkis-
sens (gleichzeitig bei Pneumonieprophylaxe; wird auch als
schräge Bauchlage bezeichnet),
- Fünf-Kissen-Methode (in Rückenlage ein Kopfkissen quer, zwei
Kissen längs unter dem Oberkörper, zwei Kissen quer unter den
Beinen),
- Rückenlagerung.

Die Fersen können mittels eines unter den Unterschenkeln plazier-


ten Kopfkissens, eines Gelkissens oder der 30 o- Schräglagerung ent-
lastet bzw. freigelegt werden. Als Hilfsmittel dienen auch Fersen-
schoner oder Watteverbände.
Bei der 30 o- Lagerung werden der Sakralbereich und der Tro-
chanter freigelegt.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, daß tägliche Haut-
inspektion, Mobilisation oder Druckentlastung (durch Lagewech-
sel), Körperpflege (tägliche Ganzkörperwäsche ist meistens nicht
erforderlich) mit Hautanalyse und Hauptpflege und entsprechende
Pflegestandard Nr. 21: Dekubitusprophylaxe (DEKU) 195

Ernährung (abwechselungsreich mit Flüssigkeitskontrolle) für die


Dekubitusprophylaxe als ausreichend anzusehen sind. Jeder Lager-
wechsel soll im Lagerungsplan mit einem Handzeichen versehen
und Beobachtungen dokumentiert werden.

Zielsetzung
- Vermeidung von Druckstellen, von Schädigungen und Zweiter-
krankungen (z. B. Kontrakturen),
- Erhaltung des physiologischen Hautmilieus,
- nach Möglichkeit Vermeidung von Bettlägrigkeit,
- Schmerzfreiheit,
- Atmungs- und Kreislaufunterstützung durch regelmäßiges Umla-
gern,
- ergebnisorientiertes und kostenbewußtes Handeln.

Prophylaktische Maßnahmen bei Dekubitusgefahr


- Kennen von Ursachen und Risiken, Erhebung des Ist-Zustands,
Formulierung geeigneter Maßnahmen (Pflegeplan erstellen),
Durchführung und Überprüfung (Evaluation) der durchgeführ-
ten Pflegeleistungen.
- Bei der Erhebung des Ist-Zustands (Pflegeanemnese) werden Pa-
rameter wie Hautzustand, Ernährung, Mobilität, Inkontinenz,
Erkrankungen sowie Kommunikation und Kooperation beurteilt
und es wird eine Pflegediagnose gestellt.
- Bei allen Klienten, die einen Lagerungswechsel im Bett nicht ei-
genständig durchführen können, bedarf es einer Dekubituspro-
phylaxe.
- Anhand der modifizierten Norton-Skala kann die Gefahr eines
Dekubitus besser erkannt werden.
196 Direkte Pflege

Praxis: Dekubitusprophylaxe (DEKU)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung
Erforderliche Zahl 2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Körperpflegemittel,
- ggf. Inkontinenzmaterial,
- Lagerungs- und technische Hilfsmittel.

Klienten
- Information über die geplante Maßnahme,
- benötigte Hilfsmittel reichen.

Raum
- keine Zugluft, geschlossene Fenster, für angenehme Zimmertem-
peratur sorgen,
- b. B. Paravant.

Pflegeperson
- Hände waschen, Vorbindeschürze tragen.

I.... J Durchführung

- Mobilität erhalten, ermöglichen oder verbessern.


- Die Gefahr eines Dekubitus anhand der modifizierten Norton-
Skala ermitteln.
Pflegestandard Nr. 21: Dekubitusprophylaxe (DEKU) 197

- Bei jeder Pflegeintervention für Schmerzfreiheit sorgen.


Individuellen Lagerungsplan erstellen (mindestens alle zwei
Stunden Lagewechsel).
- Einsatz von Hilfsmitteln individuell ausgerichtet.
- Druckentlastung mittels entsprechender Lagerung unter Einsatz
von Lagerungshilfemitteln und technischen Hilfsmitteln (auf
Funktionalität überprüfen) erzielen.
- Bei jeder Lagerung auf die physiologische Körperhaltung achten.
- Kenntnisse aus dem Bereich Bobath-Methode, Kinästhetik und
basale Stimulation erweisen sich als hilfreich.
- Inspektion der Haut in jeder Schicht ermöglicht frühzeitiges Er-
kennen von Hautveränderungen.
- Wenn beim Einzug in das Pflegeheim oder bei Rückverlegung, z. B.
aus dem Krankenhaus, oder Verlegung ins Krankenhaus Hautver-
änderungen festgestellt werden oder wenn sich vorhandene Haut-
veränderungen verschlimmern, sollen diese sofort fotografiert so-
wie im Pflegeverlaufsbericht dokumentiert und der Hausarzt infor-
miert werden. Auch hier sollte die Norton -Skala Anwendung finden.

~ Entsorgung
- Jedes Lagerungshilfsmittel auf Funktionalität und Sauberkreit
prüfen, ggf. erneuern bzw. reparieren lassen.
- Lagerungs- und technische Hilfsmittel nach dem Gebrauch an ih-
ren Platz zurückräumen.
- Hände waschen, ggf. hygienische Händedesinfektion.
- Plastikschürze nach dem Gebrauch entsorgen.

[[] Qualitätssicherung

- Die schriftlich festgelegten, durchgeführten und dokumentierten


Pflegeleistungen werden für alle an der Pflege Beteiligten trans-
parent und ggf. korrigierbar. Die geplante Pflege kann somit eva-
luiert und beurteilt werden.
- Die erforderliche Qualität und der Erfolg werden damit meßbar,
mögliche weitere Schäden vermeidbar.
- Das Erkennen und die Planung der pflegerischen Interventionen,
die dem Bereich der direkten Pflege zugeordnet sind, sowie die
Durchführung und die Pflegedokumentation tragen zur Quali-
tätssicherung bei.
198 Direkte Pflege

- Eine weitere wichtige Voraussetzung für die Qualitätssicherung


ist die regelmäßige Fortbildung der Pflegenden sowie das regel-
mäßige Lesen mindestens einer Pflegefachzeitschrift mit dem
Ziel, das Wohlbefinden der uns anvertrauten Klienten zu errei-
chen und/oder zu erhalten.

[TI Zu beachten

- Alle pflegerischen Interventionen zur Dekubitusprophylaxe


müssen genau dokumentiert werden Uuristischer Aspekt).
- Keine 90 °-Lagerung praktizieren (Druck auf Trochanter).
- Zusätzliche Hilfsmittel auf der Wechseldruckmatratze und
straffe Bettlaken bauen die Wirkung der Matratze ab.
- Weiche Lagerung fördert die lmmobilität, mindert die Kör-
perwahrnehmung und schränkt die Bewegungsfähigkeit
stark ein.
- Der Einsatz von Gummiringen zur Entlastung bestimmter
Körperstellen ruft durch den Auflagedruck ringartige
Druckstellen hervor und ist somit als ungeeignet anzuse-
hen.
- Beim Erstellen des Lagerungsplans die Mahlzeiten und die
Nachtruhe (persönliche Gewohnheiten) berücksichtigen.
- Bei inkontinenten Klienten körpernahe Lagerungshilfen
ggf. mit einem Plastikbezug überziehen (z.B. unter den Kis-
senbezug einen Plastikbezug über das Kissen).
- Jodhaltige Präparate nur einsetzen, wenn keine Allergiege-
fahr droht.

Notizen:
Pflegestandard Nr. 22: Infektionsprophylaxe (IN FE) 199

Pflegestandard Nr. 22: Infektionsprophylaxe (IN FE)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Unter Infektionsprophylaxe wird allgemein die Verhütung von In-
fektionen und das Arbeiten unter aseptischen Kautelen (Vorsichts-
maßregeln) verwendet. Hierbei wird in Aufgaben und Verantwor-
tungsbereiche des Arbeitgebers (Pflegedienstleitung), des Arbeit-
nehmers (Pflegeperson) und des Klienten selbst unterschieden. Die
Infektionsprophylaxe umfaßt alle pflegerischen Interventionen im
Bereich der direkten und indirekten Pflege. Infektionen können
durch Viren, Bakterien oder Pilze hervorgerufen werden.
Infektionen können Auswirkungen auf viele AEDL-Bereich ha-
ben: "sich bewegen", "sich pflegen", "vitale Funktionen aufrecht er-
halten", "essen und trinken", "ausscheiden", "für eine sichere und
fördernde Umgebung sorgen", "soziale Beziehungen und Bereiche
sichern und gestalten können" und "mit existentiellen Erfahrungen
des Lebens umgehen können".

Grundsatz
Desinfektion und Sterilität sind Grundvoraussetzungen, um Infek-
tionen zu vermeiden.
Im Jahre 1835 wurde die Preußische Desinfektionsverordnung
erlassen. 1847 führte Prof. Ignaz Philipp Semmelweis die Desinfek-
tion der Hände im Krankenhaus in Wien ein. 1862 erkannte der
Chemiker und Biologe Louis Pasteuer das Sterilisieren durch Ko-
chen mit überdruck (pasteurisieren). 1867 wurde der Begriff Anti-
sepsis (Abtötung der Krankheitserreger mit chemischen Mitteln)
von dem Chirurg Joseph Lister eingeführt. 1878 begründete der
Bakteriologe Robert Koch die Ätiologie der Infektionskrankheiten
(Cholera und Tuberkulose).
Die häufigsten Ursachen für Infektionen stellen Kontaktinfektio-
nen dar. Bei der Entstehung von Infektionen wird zwischen endoge-
nen (Autoinfektionen, im Körper selbst entstehende) und exogenen
(von außen entstehenden) Infektionen unterschieden.
200 Direkte

Unter endogenen Infektionen werden solche verstanden, die


durch klienteneigene Keime, durch Verschleppung von einer Kör-
perregion in eine andere lokale bzw. generalisierte Abwehrschwä-
che des Klienten verursacht werden. Hierbei können der Nasen-Ra-
chen-Bereich, die Atemwege (Respirationstrakt), der Magen-Darm-
Bereich (Gastrointestinaltrakt), die Harnwege und die Haut befal-
len werden.
Als exogene Infektionen werden Keimübertragung vom Pflege-
personal auf die Klienten (Kreuzinfektionen) durch unsachgemä-
ßen Umgang mit Gegenständen für den täglichen Gebrauch und
mangelhafte Händedesinfektion bezeichnet. Alle an der Pflege be-
teiligten Personen haben gegenüber den Klienten eine entspre-
chende Sorgfaltspflicht. Jede pflegerische Maßnahme setzt die Ein-
willigung des Klienten voraus. Das bedeutet, daß der Klient über
die Wirkung bzw. mögliche Komplikationen, z. B. Infektionsrisiken,
vorab informiert werden muß.
Die Nichteinhaltung von Richtlinien, Bestimmungen und Geset-
zen kann rechtliche Folgen sowohl für den Arbeitgeber als auch für
den Arbeitnehmer haben. Dies ist im BGB (Bürgerliches Gesetz-
buch) beschrieben: § 223 StGB (Strafgesetzbuch, Körperverlet-
zung),§ 230 StGB (fahrlässige Körperverletzung),§ 323 c StGB (un-
terlassene Hilfeleistung),§§ 823 ff. BGB (schuldhaftes Schadenzufü-
gen) und§ 847 BGB (Anspruch auf Schmerzensgeld). Für den Ar-
beitgeber könnte dies zu einem Bußgeld/einer Geldstrafe oder zu
Freiheitsentzug, für den Arbeitnehmer von Ahmahnung bis zur
Kündigung führen.
Es ist eindeutig geregelt: Die Interventionen im Bereich der indi-
rekten Pflege können nur auf schriftliche Anordnung und Delega-
tion des Arztes durchgeführt werden. Die Verantwortung für die
Durchführung trägt die examinierte Pflegeperson.
Examinierte Pflegepersonen können bei nachgewiesenen Pflege-
fehlern nicht zur zivilrechtlich, sondern auch strafrechtlich verfolgt
werden, so z. B. bei:

- unterlassener hygienischer Händedesinfektion (Richlinie: alle Pfle-


gende tragen eine Desinfektionsflasche in der Kitteltasche, ein Des-
infektionsmittel mit Spender befindet sich auf jedem Pflegewagen,
alle Arbeitsräume sind mit Desinfektionsspendern ausgestattet);
- bei unterlassener Hautdesinfektion (bei Verabreichung von In-
jektionen oder bei Verbandwechsel);
- beim Verwechseln von Desinfektionsmitteln (es wird ein falsches
oder unwirksames Mittel verwendet), daher ist eine genaue Be-
Pflegestandard Nr.22: Infektionsprophylaxe (INFEl 201

achtung von sichtbar angebrachten Hygiene- und Desinfektions-


plänen (s. S. 212) unabdingbar;
- beim Nichttragen von Einmalhandschuhen (unsteril!steril) bei
bestimmten Tätigkeiten (Verbandwechsel, Intimpflege oder im
Umgang mit Desinfektionsmitteln);
- bei Nichtbeachtung von Bedienungs- und Betriebsanweisungen
(technische und medizinische Hilfsmittel, Arbeitsabläufe etc.);
- bei nicht regelmäßiger Durchführung der Prüfungen/Wartungen
nach dem Medizinproduktegesetz;
- bei unterlassener Desinfektion nach dem Auszug eines Klienten
(Bett mit zugehörigen Gegenständen und Nachttisch).

Die Bestimmungen im Hygienebereich sind in den §§8 und 11


BSeuchG (Bundesseuchengesetz), § 9 UVV (Unfallverhütungsvor-
schriften), in den Merkblättern der Berufsgenossenschaft und in
den Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe
(Robert-Koch-Institut, Berlin) festgelegt.

Problemstellung
Einer Infektionsgefahr besonders ausgesetzt sind Klienten mit Dia-
betes mellitus, Klienten nach Operationen, Bestrahlungen (Radia-
tio) und Antibiotikatherapie (mögliche Multiresistenz gegen viele
Medikamente) sowie Klienten mit bestehender Multimorbidität.
Eine Nichteinhaltung der Hygienemaßnahmen kann für diese Kli-
enten lebensbedrohliche Auswirkungen haben.
Die Haut älterer Menschen wird zunehmend dünner, die (peri-
phere) Durchblutung der Lederhaut (Korium) nimmt ab. Das erklärt,
warum ältere Menschen leicht frieren. Die Abnahme der Talg- und
Schweißdrüsenfunktion und die verminderte Wasserbindungsfähig-
keit des Koriums führen zur Austrocknung der Haut (vgl. auch PS 12).
Daher ist die Haut im Alter spröde und anfällig für Infektionen.

Durchführung
§ 80 SGB XI verpflichtet uns zur Einhaltung der Pflegequalität und
der Qualitätssicherungsmaßnahmen. Hierbei wird unterschieden
in:

Strukturqualität
Pflegepersonaleinsatz und -qualifikation, Vorbereitung, Durchfüh-
rung und Entsorgung von Materialien, sind Pflegehilfsmittel und
202 Direkte

technische Hilfen in ausreichendem Maße vorhanden, Durchfüh-


rung von Desinfektion und Sterilisation, Beachtung von Betriebs-
anweisungen und internen Standards, Pflegestandards, Wartungs-
nachweise (nach MPG) und Zustand der Geräte sowie genaue Do-
kumentation.

Prozeßqualität
Vermeidung von Komplikationen für Klienten und Personal, Beach-
tung von Hygienevorschriften und somit Infektionsverhütung, ge-
naue Dosierung von Desinfektionsmitteln und Einhaltung der Min-
desteinwirkzeit, regelmäßige IBF, besonders für nicht ausgebildetes
Pflegepersonal, gezielter Einsatz von Pflegehilfsmitteln und techni-
schen Hilfen, ferner genaue Dokumentation.

Ergebnisqualität
Zufriedenheitsgrad und Sicherheit bei Klienten und Pflegepersonal,
Nicht-Auftreten von arbeitsbedingten Erkrankungen wie z.B. der
Atemwege, Allergien, Kreuzinfektionen und Unfällen.

Als Infektionsprophylaxe wird aseptisches Arbeiten verstanden.


Folgende Interventionen in der direkten und indirekten Pflege sind
mögliche Infektionsquellen:

Hygienische Händedesinfektionen und Maßnahmen


zur Prävention exogener Infektionen
- Als Grundsatz gilt die Reihenfolge: Desinfizieren, Reinigen,
Handpflege.
- Die Durchführung ist notwendig:
- vor und nach jeder Pflegeintervention bei direkter und indi-
rekter Pflege,
- bei Kontakt mit kontaminiertem Material, Flächen und Gerä-
ten,
- beim Verbandwechsel vor und nach Kontakt,
- bei Injektionsabgabe und Infusionen,
- vor der Essensausteilung und Richten der Nahrung (entspr.
Hazard Analysis Critical Control Points = HACCP, EG-Richtli-
nien für Lebensmittelhygiene),
- bei invasiven Interventionen wie Legen oder Wechseln von
Magensonden, transurethralen Blasenverweilkathetern, Ab-
saugen, OrGabe oder Verwendung von Ultraschallverneblern;
- vor dem Medikamentenrichten,
- vor der Mundpflege.
Pflegestandard Nr. 22: Infektionsprophylaxe (INFEl 203

- Das Tragen von Schutzhandschuhen (unsteril!steril) wird im


Umgang mit Ausscheidungen, infiziertem Material und im Be-
reich der indirekten Pflege als selbstverständlich angesehen.

Nach§ 6 Abs. 1, 2 UVV, VBG 103 sollen den Beschäftigten leicht er-
reichbare Handwaschplätze mit fließend warmem und kaltem Was-
ser, Direktspender mit hautschonenden Waschmitteln sowie Hand-
tücher zum einmaligen Gebrauch zur Verfügung gestellt werden.
Stoffhandtücher dürfen nicht von mehreren Beschäftigten zum Ab-
trocknen benutzt werden.

Körperpflege
- Waschhandschuhe aus Frottee und Handtücher täglich erneuern
(Vermeidung von feucht-warmen Kammern); mögliche Infekti-
onsregionen sind die Achselhöhlen, unter der Brust, in der Lei-
stengegend, im Genital- und Analbereich, Zehenzwischenräume
und Fußnägel.
- Für den Intimbereich möglichst Einmal-Waschhandschuhe ver-
wenden.
- Das Wasser aus der Waschschüssel nicht im Waschbecken entsor-
gen (besser: Toilette).
- Waschbecken und Waschschüssel täglich nach der Feucht-Wisch-
Methode desinfizierend reinigen.
- Beim Eincremen des Körpers die erforderliche Menge des Kör-
perpflegemittels in die hohle Hand geben, Flaschenöffnung nicht
berühren.
- Naßzellen sollen täglich einer Reinigung nach der Feucht-Wisch-
Desinfektionsmethode unterzogen werden.

Schutzkleidung
In den UVV ("Gesundheitsdienst der Berufsgenossenschaft", VBG
103, § 7, Abs. 1 und "Allgemeine Vorschriften", VBG 1, § 4, Abs.l)
heißt es: "Der Unternehmer hat den Beschäftigten geeignete
Schutzkleidung in ausreichender Stückzahl zur Verfügung zu stel-
len" und "für die Desinfektion, Reinigung und Instandhaltung zu
sorgen sowie die getrennte Aufbewahrung der getragenen Schutz-
kleidung und der anderen Kleidung zu ermöglichen".

- Die Beschäftigten sind zum Tragen von Schutzkleidung verpflich-


tet(§ 14 UVV, "Allgemeine Vorschriften", VBG 1). Darüber hinaus
besteht die Pflicht, vor dem Betreten von Aufenthaltsräumen die
getragene Schutzkleidung abzulegen (§ 7, Abs. 6, VBG 103).
204 Direkte Pflege

- An Händen und Unterarmen dürfen keine Schmuckstücke, Uh-


ren und Ringe getragen werden(§ 22, VBG 103).
Instrumentendesinfektion
- Bei der Konzentration und der Einwirkzeit die Angaben des Her-
stellers beachten (Grundsatz: kaltes Wasser).
Dosiertabelle unter Verwendung eines Meßbechers beachten.
Grundsätzlich erst desinfizieren, dann reinigen (zum Reinigen
Schutzhandschuhe tragen - Hautschädigungen vermeiden).
Gründliche Reinigung ist eine wichtige Voraussetzung für den
Erfolg der Sterilisation.
Alle Teile des zu desinfizierenden Materials müssen vollständig
unter Luftblasen mit der Lösung bedeckt sein.
Dokumentation vornehmen.
Flächendesinfektion
- Nach der Feucht-Wisch-Methode desinfizierend reinigen, nicht
trocken nachwischen!
Grundsätzlich Haushaltshandschuhe tragen, um Allergien und
Hautirritationen zu vermeiden.
Für routinemäßige Desinfektion ist die Liste der Deutschen Ge-
sellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) hilfreich.
Unfallverhütungsvorschriften beachten (Allergien sind möglich).
Spätestens nach 24 h die zubereitete Lösung erneuern.
Ernährung: SK- Verabreichung
- Sonderkost (SK) nasal (Magensonde) oder mittels PEG muß un-
mittelbar nach Öffnung der SK-Flasche verabreicht werden (Kon-
taminationsgefahr ).
- Vor der Gabe von SB muß eine hygienische Händedesinfektion
durchgeführt werden.
- Das SK-Beutel-Überleitungssystem muß alle 24h gewechselt wer-
den, da Kontamination möglich ist (PS 35).
- Geöffnete und nicht verbrauchte Flaschen mit SK können ver-
schlossen im Kühlschrank für ca. 24 h aufbewahrt werden (mit
Name und Datum versehen).
- Tee täglich frisch kochen, stilles Wasser täglich neu einsetzen.
- Bei enteraler Ernährung ist mindestens dreimal täglich eine sorg-
fältige Mundpflege erforderlich (PS3 und 25).
- Bei Liegen einer Nasensonde die Nasenpflege (PS 6) täglich
durchführen.
- Bei Duschen oder Baden wasserdichte Pflaster verwenden.
- Dokumentation vornehmen.
Verbandwechsel (VW)
- Nach der "Non-touch-Methode" (nicht mit bloßen Händen be-
rühren) vorgehen.
Grundsätzlich hygienische Händedesinfektion vor und nach je-
der Intervention durchführen.
Nicht in Richtung offener Wunde sprechen, um eine Tröpfchen-
infektion zu vermeiden (bei Erkältung Mundschutz tragen).
Steriles Material erst unmittelbar vor dem Gebrauch öffnen.
Unter sterilen Kautelen (Vorsichtsmaßregeln) verbinden.
Maßnahme dokumentieren mit Wundbeschreibung.

Verabreichung von Injektionen


- Hygienische Händedesinfektion vor und nach der Intervention
durchführen.
- Die Arbeitsfläche zur Vorbereitung von Injektionen (auch von
Infusionen) muß täglich einer Feucht-Wisch-Desinfektion unter-
zogen werden.
- Bei der Hautdesinfektion die vorgeschriebene Einwirkzeit beach-
ten.
- Die Regeln der Asepsis und Injektionstechnik einhalten.
- Den gekennzeichneten Abwurf für Kanülen unmittelbar nach der
Verwendung benutzen (sachgerechte Entsorgung).
- Dokumentation der Intervention.

Transurethrale Blasenverweilkatheter
oder suprapubische Blasenverweilkatheter
- Grundsätzlich hygienische Händedesinfektion vor und nach je-
der Intervention (Legen, Wechseln des Blasenverweilkatheters,
PS 33), Pflege des Blasenverweilkatheters, Verbandwechsel des
suprapubischen Elastenverweilkatheters PS 32, unter sterilen
Kautelen).
- Für das Duschen oder Baden bei suprapubischen Blasenverweil-
kathetern wasserdichte Pflaster verwenden.
- Auswahl des Produktes: Blasenverweilkatheter möglichst aus Sili-
kon, oder Bard Biocath-Ballonkatheter verwenden.
- Auf sorgfältige Intimpflege (PS 8) achten.
- Fachgerechtes Legen und Pflegen (mindestens zweimal täglich)
des Verweilkatheters.
- Zug am Katheterschlauch vermeiden (Irritation der Harnröhren-
schleimhaut und der Blaseninnenwand möglich).
- Das Harnableitungssystem unter dem Blasenniveau plazieren.
- Dokumentation vornehmen.
206 Direkte

OTGabe
- Hygienische Händedesinfektion durchführen.
Nasenpflege (PS 6) durchführen.
Grundsätzlich Aqua destillata für Anfeuchter verwenden, An-
feuchter vor und nach jeder Intervention desinfizieren und steri-
lisieren (Kontamination und Keimverschleppung durch lang ste-
hendes Aqua destillata möglich).
Für jede Intervention sterile Sauerstoftbrille -katheter und/oder
Maske verwenden.
Bei der Pflegedokumentation die angeordnete Literzahl pro Mi-
nute und Uhrzeit eintragen.

Absaugen
- Hygienische Händedesinfektion durchführen.
- PE-Handschuhe benutzen.
- Für jede Intervention einen sterilen Einmai-Absangkatheter ver-
wenden.
- Zur Spülung von Absangkathetern grundsätzlich eine 500 bis
1000 ml-Flasche mit Aqua destillata verwenden.
- In der Sekretflasche erst Wasser, dann Desinfektionsmittel ver-
wenden.
- Anschließend die Mundpflege durchführen (PS 3).
- Täglich die Spülflüssigkeit in der Sekretflasche erneuern.
- Sekretglas, Verschluß und Schlauchsystem in die dafür vorgese-
hene Desinfektionswanne legen (vollständig bedeckt) und reini-
gen.
- Sekretglas, Schlauchsystem und Fingerstip sterilisieren.
- Die durchgeführte Intervention dokumentieren.

Verwendung von Ultraschallverneblern


- Ultraschallvernebler werden nach ärztlicher Anordnung einge-
setzt!
- Hygienische Händedesinfektion durchführen.
- Nur Aqua destillata (500 ml) verwenden!
- Verneblerteile erst unmittelbar vor der Benutzung zusammen-
stecken.
- Bakterienfilter nach 48 h Benutzung auswechseln.
- Grobfilter nach einer Woche Dauerbenutzung austauschen.
- Nach Beendigung der Maßnahme Vorratsflasche und Flaschen-
verschluß mit Dichtung, Niveauregler, Aerosolschlauch und Ge-
bläseschlauch desinfizieren, reinigen und sterilisieren.
- Dokumentiert wird der Beginn und das Ende der Intervention.
Pflegestandard Nr. 22: Infektionsprophylaxe (INFE) 207

Zielsetzung
- Erregerquellen ermitteln und ausschalten, Kontaminationen ver-
hindern.
- Regelmäßige Angebote der innerbetrieblichen Fortbildung zur
Auffrischung der Thematik nutzen für sicheres Handeln, eigenen
Schutz und Zufriedenheit der Klienten.
- Klientenberatung über persönliche Hygiene, Hygienemaßnah-
men durchführen (bei Bedarf Anleitung, Hilfestellung oder voll-
ständige Übernahme).
- Durch Einhalten der rechtlichen Vorschriften und Bestimmun-
gen Infektionen vermeiden und mögliche Infektionsketten unter-
brechen.
- Tragen von Schutzkleidung (PE-Schürzen aus Polyäthylen oder
Baumwollmantel bzw. Einmalkittel) zum Schutz vor Konatmina-
tion mit Krankheitserregern.
- Durch die Verwendung von Einmalartikeln (Schutzhandschuhe,
Papierhandtücher, Einmal-Waschhandschuhe, Einmal-Plastik-
schürzen, Einmal-Katheter-Sets usw.) können mögliche Infektio-
nen verhindert werden.
208 Direkte Pflege

Praxis: Infektionsprophylaxe (INFE)

Durchführung durch: bei direkter Pflege


nichtexaminierte Pflegeperson,
bei indirekter Pflege nur
examinierte Pflegeperson
Erforderliche Zahl hängt von der Intervention ab
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material-, Klienten-, Raum- und persönliche Vorbereitung sind von


der jeweiligen Intervention abhängig (siehe einzelne Pflegestan-
dards).

1+-+J Durchführung

- Durch gezielte Schutzmaßnahmen sollen endogene und exogene


Infektionen verhindert werden (einzelne mögliche Infektions-
quellen siehe unter "Durchführung" S. 201-206).
- Anfällig für diverse Infektionen sind ältere Menschen mit Ab-
wehrschwäche und Multimorbidität Hier sind strenge Schutz-
maßnahmen zwingend notwendig.
- Als Übertragungswege von Infektionen werden in erster Linie die
Hände angesehen. Der Arbeitgeber ist angehalten, dem Arbeit-
nehmer die erforderlichen Voraussetzungen für das Händewa-
schen und die Händedesinfektion zu schaffen: Spender mit
Waschmittel und Desinfektionsmittel, Handtuchspender und
Hautpflegemittel in allen Arbeitsräumen und Aufenthaltsberei-
chen. Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, die entsprechenden
Maßnahmen durchzuführen, Seifenstücke sind nicht zulässig.
- Bei der hygienischen Händedesinfektion (vor und nach allen In-
terventionen im Bereich der direkten und indirekten Pflege) muß
je nach Produkt auf die Einwirkzeit geachtet werden.
Pflegestandard Nr. 22: Infektionsprophylaxe (INFEl 209

- Bei der Körperpflege hat der Klient die Möglichkeit, fachgerecht


beraten zu werden. Die Eigenständigkeit (aktivierende Pflege)
wird gefördert und unterstützt. Auf mögliche Gefahren wird der
Klient aufmerksam gemacht.
- Die Schutzkleidung schützt die sonstige Berufskleidung der Be-
schäftigten vor einer möglichen Kontamination. Einmal-
Schützen sind nach Gebrauch sofort zu entsorgen. Während der
Pausen im Aufenthaltsraum muß die Schutzkleidung abgelegt
werden.
- Lange Fingernägel und das Tragen von Fingernagellack stellen
eine zusätzliche Infektionsquelle dar.
- Vor und nach Injektionen, dem Legen oder Wechseln von Blasen-
verweilkathetern (möglichst Katheter-Set, auf jeden Fall aber ste-
rile Handschuhe), der Blasenverweilkatheterpflege und dem Ver-
bandwechsel muß eine hygienische Händedesinfektion durchge-
führt werden.
- Bei Injektionen die Einstichstelle ausreichend mit Desinfektions-
mittel abreiben, Einwirkzeit beachten und nach vorgeschriebener
Technik verfahren. Dokumentation vornehmen.
- Bei PEG- und/oder suprapubischen Kathetern soll beim Ver-
bandwechselein Set-System bevorzugt und die Non-touch-Tech-
nik abgewandt werden. Bei aspetischen Wunden wird der Ver-
bandwechsel zweimal wöchentlich als ausreichend angesehen.
Genaue Dokumentation ist erforderlich.
- Bei der Entleerung von Harnbeuteln Schutzhandschuhe tragen.
Durchbrechen des geschlossenen Systems vermeiden, keine un-
nötige Manipulation am System vornehmen. Es sollen nur ge-
schlossene Harndrainagesysteme mit Rückflußprinzip verwendet
werden. Jede durchgeführte Tätigkeit muß dokumentiert werden.
- Durch die fachgerechte Desinfektion sollen krankheitserregende
Keime abgetötet und Infektionsketten unterbrochen werden. Es
wird zwischen laufender und Schlußdesinfektion unterschieden.
Bei allen Desinfektionsarbeiten sind Haushaltshandschuhe zu
tragen, ggf. Mundschutz. Die vom Hersteller empfohlene Dosie-
rung beachten.
210 Direkte Pflege

~ Entsorgung

- Die Entsorgung erfolgt je nach der jeweils durchgeführten Tätig-


keit.
- Richtlinien für die Entsorgung von kontaminiertem Material be-
achten!
- Kanülen grundsätzlich nicht abbiegen oder in die Schutzkappe
zurückstecken, sondern zusammen mit der Spritze in den dafür
vorgesehenen und gekennzeichneten Behältern entsorgen.
- Hauseigenen Hygiene- und Desinfektionsplan (s. Übersicht
S. 212) und UVV einhalten.

[[] Qualitätssicherung

- Bei Beachtung aller Richtlinien und Vorschriften können Infek-


tionen vermieden werden und das Wohlbefinden und Sicher-
heitsgefühl der uns anvertrauten Klienten erreicht werden.
- Das Infektionsrisiko kann minimiert werden, sofern die entspre-
chenden betrieblichen und organisatorischen Voraussetzungen
geschaffen worden sind und Hygiene- und Desinfektionspläne
(Richtlinien und Anwendungs. ÜbersichtS. 212) sowie die Richt-
linien von UVV, VBG 103, Robert-Koch-Institut und MPG (Medi-
zinproduktegesetz) eingehalten werden.
- Durch regelmäßige arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchun-
gen (Betriebsarzt), in G 42 (ZH 1/600.42) der BGW (Berufsgenos-
senschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege) beschrie-
ben, können Infektionen vermieden und Qualität gesichert wer-
den.
- Festlegung, Umsetzung, Einhaltung und kontinuierliche Kon-
trolle der Hygienemaßnahmen sind die Voraussetzung für eine
interne Qualitätssicherung.
- Durch Fortbildung können Kenntnisse erweitert und aktualisiert
werden.
Pflegestandard Nr. 22: Infektionsprophylaxe (IN FE) 211

[I] Zu beachten

- Unterweisung durchführen, Betriebsanweisung beachten


(Desinfektionsmittel und EG-Sicherheitsblätter). Jeder Ar-
beitgeber muß für alle Desinfektions- und Reinigungsmit-
tel eine schriftliche Betriebsanweisung für die Anwender
herausgeben. Daraus muß ersichtlich werden: Produkt-
name, Anwendungsbereich, Erste-Hilfe-Maßnahmen, Lage-
rung und Umgang bzw. Schutz- und Hygienemaßnahmen.
Die Betriebsanweisung muß gut sichtbar sein.
- Die Liste der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mi-
krobiologie (DGHM) enthält alle geprüften und zugelasse-
nen DesinfektionsmitteL
- Neben anderen sollen auch das Gesetz zur Verhütung und
Bekämpfung übertragbarer Krankheiten bei Menschen, das
BSeuchG (Bundesseuchengesetz), sowie die Richtlinie für
Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (Robert-
Koch-lnstitut, Berlin) beachtet werden.
- Grundsätzlich sollen alle Verletzungen bzw. Arbeitsunfälle
in das Verbandbuch der Betriebsgenossenschaft (BGW, Ver-
band buch, Nr. U 036) eingetragen werden.
- Wegen möglicher Vergiftungsgefahr für die Klienten sollen
alle Desinfektionsmittel sicher aufbewahrt werden.
- Beim Verbandwechsel zuerst Klienten mit aseptischen Wun-
den, danach Klienten mit septischen Wunden versorgen.
- Mögliche allergische Reaktion auf medizinische Schutz-
handschuhe aus Latex beachten.
- Bei alkoholischen Desinfektionsmitteln müssen zusätzlich
die Sicherheitsregeln zur Vermeidung von Brand- und Ex-
plosionsgefahr beachtet werden.
- Informationsbroschüren über UW und von der BGW sollen
in jedem Wohnbereich vorhanden sein und immer wieder
aktualisiert werden.
- Desinfektionsmittel dürfen nicht mit reinigenden Substan-
zen (z.B. Seifenresten) vermischt werden, weil dadurch ihre
Wirksamkeit beeinträchtigt werden kann.
212 Direkte Pflege

Desinfektions- und Hygieneplan

Stand:
Erstellt am:

Mittel Einsatzgebiet Benutzung Dosierung/


(Zu Konzentration,
verwendendes Einwirkzelt.
Mittel eintragen) besondere
Hinweise

Hygienische • vor und nach


I Desinfektion
Händedesinfektion
Intervention
• bei Kontakt mit
1. desinfizieren infiZiertem Material
2. reinigen
Händewaschen Präparate aus
Wandspender entnehmen
• vor Arbeitsbeginn
• nach Versehrnutzung
Einmalpapierhandtücher
verwenden
Handpflege • nach dem
Händewaschen
• zum Arbeitsende
Hautdesinfektion • vor Injektion
• bei Verbandwechsel
1. desinfizieren • unmittelbar nach
2. reinigen: Gebrauch in
Or Behälter, gebrauchsfertige
Instrumente, Lösungen
Nierenschalen, • in Instrumenten-
Schläuche, wanne vollständig
Absaugglas. einlegen
Ultraschall-
vernebler (Teile)
Flächendesinfektion • nach Kontamination
• für Kleinflächen nach
Auszug
• bei Infektionen
• nach Gebrauch
Wischdesinfektion • nach Kontamination
• nach Auszug
• bei Infektionen
Pflegestandard Nr.23: Kontrakturenprophylaxe (KONT) 213

Pflegestandard Nr. 23: Kontrakturenprophylaxe


(KONT)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Durch die Kontraktion (Zusammenziehen) von Muskeln oder Seh-
nen oder die Schrumpfung der Gelenkkapsel kommt es zur Funkti-
onseinschränkung von Gelenken, zur Kontraktur des betroffenen
Gelenkes.
Am häufigsten sind betroffen: Schulter, Ellenbogen, Hüftgelenk
und Kniegelenk. Kontrakturen sind Versteifungen der Gelenke, aus-
gelöst durch mangelnde Bewegung und/oder Fehlstellung. Sie ha-
ben Auswirkung auf fast alle AEDL-Bereiche. Die entsprechenden
Pflegeleistungen werden der direkten Pflege (frühere Grundpflege)
zugeordnet

Grundsatz
Bei Verdacht auf Kontraktur ist die Erhebung des Ist-Zustandes un-
erläßlich. Nur eine aus der Pflegeplanung ersichtliche, individuelle,
gezielte und konsequent durchgeführte Prophylaxe kann die Kon-
trakturenbildung verhindern.
Im Alter kommt es zur Deformation der Gelenke als Folge von
Abnutzungserscheinungen. So sind nicht selten im Röntgenbild
Veränderungen am Schulter-, Wirbel-, Hüftgelenk und Knie zu be-
obachten. Ältere Menschen klagen auch über Morgensteifigkeit, die
sich durch Bewegung dann minimiert.
Voraussetzung für ein erfolgreiches prophylaktisches Wirken
sind ausreichende Kenntnisse in Anatomie und Physiologie.

Problemstellung
Bedingt durch Muskelverkürzung ist die Beugung (Adduktion) und
Streckung (Abduktion) erschwert oder nicht mehr möglich. Die Ur-
sachen der Kontrakturen sind vielschichtig. Durch degenerative Ge-
lenkerkrankungen und Mangel an Gelenkschmiere (Arthrose), Ent-
214 Direkte Pflege

zündungender Gelenke (Polyarthritis), Rheuma, als Folge von Ver-


brennungen, Verbrühungen und Narbenverwachsungen kommt es
zu einer starken Beeinträchtigung der Beweglichkeit, zu einer
Schonhaltung (Ruhigstellung) und Fehlhaltung. Besonders gefähr-
det sind Klienten bei längerer Bettlägrigkeit oder im Wachkoma,
Querschnittsgelähmte sowie Klienten nach einem Schlaganfall mit
Hemiplegie und mit neurologischen Erkrankungen. Die häufigsten
Ursachen für Bettlägrigkeit sind Lungenentzündung (Pneumonie),
Stürze und Brüche (Frakturen) der Extremitäten oder auch, wenn
ältere Menschen "sich aufgeben" und den "Sinn des Lebens nicht
mehr erkennen".

Durchführung
Grundsätzlich gilt, solange wie möglich die tägliche Mobilisation zu
fördern und aktive Übungen der Extremitäten durchführen zu las-
sen. Falls dies durch die Bettlägrigkeit nicht mehr ausreichend
möglich ist, sollen vorbeugend aktive und passive Übungen von ex-
aminierten Pflegebezugspersonen durchgeführt werden. Sofern
vom Hausarzt Krankengymnastik verschrieben wurde, sollten die
Übungen in Absprache mit oder ggf. unter Anleitung von Fachkräf-
ten erfolgen. Wichtig ist die aufeinander abgestimmte Vorgehens-
weise und der Zeitplan, wer wann was macht.
Von einer examinierten Pflegebezugsperson werden die passiven
Übungen während der Morgen- und Abendtoilette durchgeführt,
bei regelmäßigem therapeutischen Lagerungswechsel (nach einem
Lagerungsplan) oder während des Badens in warmem Wasser. Die
Gelenke können im Wasser schonender und schmerzfreier bewegt
werden. Beim Lagewechsel ist auf die physiologische Stellung der
Gelenke unter Einsatz von Hilfsmitteln zu achten. Während der
Übungen ist eine ständige Kommunikation und Rückmeldung des
Klienten erforderlich. Die Bewegungen sollen nur bis zur Schmerz-
grenze erfolgen.
Grundsätzlich wird mit beiden Händen gearbeitet. Die Glied-
maße wird mit einer Hand oberhalb des Gelenks festgehalten, mit
der anderen Hand wird der untere Teil der Gliedmaße bewegt.
Diese Maßnahme kann gut in die direkte Pflege mit integriert wer-
den. Nach dem Waschen wird die Haut gut abgetrocknet und das
Bewegen während des Eincremens mit einem W/0-Präparat durch-
geführt. Bei schmerzempfindlichen Klienten kann auf Anforderung
des Hausarztes vor der Maßnahme ein Analgetikum gegeben wer-
den.
Pflegestandard Nr. 23: Kontrakturenprophylaxe (KONTI 215

Zielsetzung
- Erhaltung der funktionellen Bewegungsfähigkeit;
- Vorbeugung und Verhinderung von Muskelatrophien und somit
von Kontrakturen;
- Eigenständigkeit und Selbstbestimmung in möglichst vielen
AEDL-Bereichen erhalten.

Prophylaktische Maßnahmen
bei kontrakturgefährdeten Gelenken
- Anband der Pflegeanamnese (ganzheitliche Betrachtungsweise)
werden die Selbständigkeit/Abhängigkeit, das pflegerische Ziel
und die vorbeugenden Maßnahmen festgelegt.
- Immobile Klienten werden spätestens nach zwei Stunden umge-
lagert.
- Eine der Lagerungsmöglichkeiten ist die 30 °-Seitenlagerung (mit
einem Rohr): Zwischen die Knie wird ein Kissen gelegt, die Fer-
sen sollen frei liegen. Am Bettende wird ein weiches Kissen pla-
ziert und die Bettdecke über den Fußbettrand gelegt. Das Rohr
wird unter die Matratze gelegt. Jede andere Lagerungstechnik,
die sich in der Praxis bewährt hat, ist möglich. Bei jeder Umlage-
rung ist auf die physiologische Lagerung der Extremitäten zu
achten.
- Bei der täglichen Körperpflege und während des Einreihens mit
einem W/0-Präparat kann ein Massageeffekt erzielt werden, der
die Beschwerden mindert.
- Die Prophylaxe beinhaltet die Beratung über Gelenkfunktionen,
Motivation und die Auswirkungen einer Ruhigstellung.
- Sofern eine Kommunikation möglich ist, sollen die Wünsche des
Klienten berücksichtigt werden. So soll z. B. die Nachtruhe mit
der Lieblingslagerung beginnen.
- Art und Umfang der prophylaktischen Maßnahmen hängen vom
Ist-Zustand des Klienten, seiner Bereitschaft zur Mitarbeit und
der ärztlichen Anordnung ab.
216 Direkte Pflege

Praxis: Kontrakturenprophylaxe (KONT)

Durchführung durch: examinierte Pflegeperson


Erforderliche Zahl 1-2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Lagerungshilfsmittel (Rohr, Kissen, Handtuchrolle),
- ggf. Analgetikum,
- W/0-Präparat,
- ggf. Gehhilfen, orthopädische Schuhe, Eßhilfen.

Klienten
- Maßnahme erläutern,
- zur Mitarbeit motivieren,
- Rückenlagerung,
- das zu behandelnde Gelenk für die Übung vorbereiten,
- Hilfestellung beim Gehen anbieten.

Raum
- angemessene Zimmertemperatur,
- ggf. Sichtschutz (Paravant).

Pflegeperson
- Qualifikation entspricht den Erfordernissen,
- den vereinbarten Zeitpunkt einhalten,
- Hände waschen.

Personenzahl
- Für die Lagerung wird eine zweite Pflegeperson hinzugezogen.
Pflegestandard Nr.23: Kontrakturenprophylaxe (KONT) 217

J. . . J Durchführung

- Kontrolle, ob die erforderlichen Hilfsmittel in greifbarer Nähe


sind.
- Vor dem Lagerungswechsel dem Klienten informieren.
- Die gefährdeten Gelenke werden während der direkten Pflege
und bei jedem Lagerungswechsel bewegt. Danach ist auf die
phsysiologische Mittelstellung der Gelenke zu achten.
- Die Gelenke sollen nicht ruckartig bewegt werden.
- In Interaktion mit dem Klienten bleiben.
- Bei auftretenden Schmerzen die Maßnahme sofort beenden.
- In Absprache und Kooperation mit dem Krankengymnasten ab-
gestimmte Vorgehensweise erreichen.
- Grundsätzlich mit beiden Händen arbeiten. Die Gelenke dürfen
nicht frei hängen, denn dies kann zu einer Schädigung der Ge-
lenkkapseln führen.
- Bei orientierten und kooperativen Klienten können isometrische
Spannungsübungen durchgeführt werden (Stärkung der Muskel-
kraft).

lS:J Entsorgung
- Alle nicht mehr benötigten Hilfsmittel am dafür vorgesehenen
Platz deponieren.
- Auf angenehme Lagerung achten.
- Hände waschen, ggf. vorher hygienische Händedesinfektion.

[[] Qualitätssicherung

- Nur durch eine kompetente Vorgehensweise werden Schäden ver-


mieden und die Lebensqualität erzielt.
- Durch einfühlsame Vorgehensweise und bedarfsgerechten Pfle-
gemitteleinsatz kann die Qualität der Pflegeleistungen gesichert
und mittels Pflegeplanung und Pflegeverlaufsbericht überprüft
werden.
218 Direkte Pflege

[J[J Zu beachten
- Schnelle massive Bewegungen sind kontraindiziert. Es
kann zu Schäden an den Gelenkkapseln kommen.
- Aktive und passive Übungen sollen in Absprache mit dem
Hausarzt und dem Krankengymnasten erfolgen.
- Bei neurologischen Erkrankungen soll kein Druck auf die
Fußsohlen ausgeübt werden, da dadurch Spastik verstärkt
wird. Normalerweise wirkt sich Druck auf die Fußsohlen
(Fußstütze) positiv aus: Der Druck unterstützt den Blutrück-
fluß zum Herzen.
- Das gefährdete Gelenk soll während der Übung grundsätz-
lich mit einer Hand unterstützt werden.
- Weichlagerung (Matratzen) vermeiden.
- Unter die Schulter z. B. eine Handtuchrolle legen.
- Nicht dokumentierte und nachgewiesene Maßnahmen zur
Kontrakturenprophylaxe können als Pflegefehler gewertet
werden.

Notizen:
Pflegestandard Nr. 24: Obstipationsprophylaxe (OBST) 219

Pflegestandard Nr. 24: Obstipationsprophylaxe


(OBST)

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Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


In den westlichen Ländern ist die Stuhlverstopfung (Obstipation) in
allen gesellschaftlichen Schichten vertreten. Unter Obstipation wird
eine verzögerte Darmentleerung oder die Stuhlverstopfung verstan-
den.
Dies beeinflußt hauptsächlich die AEDL-Bereiche: "essen und
trinken", "ausscheiden", "sich bewegen" und "mit existentiellen Er-
fahrungen des Lebens umgehen".
Mit dem zunehmendem Alter steigt auch die Zahl der Men-
schen, die an einer Obstipation leiden.

Grundsatz
Bevor wir von einer Obstipation sprechen, wird es erforderlich sein,
die Gewohnheiten des Klienten zu erfahren.
Die Häufigkeit der Stuhlentleerung (Defäkation) ist individuell
verschieden. Die Defäkation und die Menge hängt von der aufge-
nommenen Nahrungsmenge, der Nahrungszusammensetzung und
von den Gewohnheiten ab. Der Stuhlgang (Fäzes) besteht aus Nah-
rungsresten, etwa 75 o/o Wasser, 10 o/o Zellulose, 7 o/o Epithelzellen
und 8 o/o Darmbakterien. Die Stuhlentleerung kann dreimal täglich
oder alle drei Tage erfolgen.
Im Alter nimmt die Darmbewegung (Darmperistaltik) an Kraft
ab. Eine ausreichende Flüssigkeitsmenge, die täglich eingenommen
wird, ist für die Verdauung sehr wichtig.
Die Defäkation wird von Dickdarm (Kolon) und Mastdarm
(Rektum) bewirkt. Im Dickdarm wird dem Speisebrei das Wasser
entzogen. Das Rektum hat Speicherfunktion, und der innere
Schließmuskel (Musculus sphincter ani internus) sorgt dafür, daß
der Fäzes nicht unwillkürlich abgeht. Die Meldung der Darmfüllung
läuft über das Rückenmark zum Großhirn. Über den Parasympa-
thikus steuert das Großhirn die Peristaltik, und der Drang setzt ein.
220 Direkte Pflege

Der Sympathikus hemmt die Defäkation. Unterstützt durch die


Bauchpresse kommt es willentlich zur Stuhlentleerung.
Auch bei Nahrungskarenz kommt es zur Darmentleerung. Die
Fäzesmenge ist kleiner und die Zusammensetzung verändert.
Bei ausgewogener Nahrungsaufnahme beträgt die Menge etwa
200-300 g/Tag. Der normale Fäzes ist weich, geformt und bräun-
lich. Beurteilungskriterien sind: Menge, Form (Konsistenz), Farbe
und Geruch. Die Konsistenz und die Farbe des Stuhls können durch
die Einnahme von verschiedenen Arzneimitteln, nahrungs- und/
oder krankheitsbedingt verändert werden. So ist z. B. bei Einnahme
von Eisenpräparaten der Fäzes dunkel und hart, bei Durchfall (Di-
arrhoe) wässrig, bei Entzündung des Dünndarms (Colitis ulcerosa)
schleimig und bei Verstopfung (Obstipation) hart geformt. Bei so-
genannten Schmierstühlen handelt es sich häufig um Stuhlverhär-
tung; der flüssige Fäzes läuft dann an den Kotsteinen vorbei und es
wird der Eindruck gewonnen, der Klient sei stuhlinkontinent.
Wenn der Fäzes länger im Darm bleibt, kann es zu Fäulnisdys-
pepsie kommen, der mangelhaften Spaltung und Resorption von
Eiweißen in Dünn- und Dickdarm.

Problemstellung
Der Abstand zwischen den Entleerungen kann mehrere Tage betra-
gen. Von der Konsistenz her ist der Stuhlgang hart, trocken, und es
werden nur kleine Mengen ausgeschieden. Hier werden nur mögli-
che Ursachen der Obstipation bei älteren Menschen, die in einem
Alten- und Pflegeheim leben, beschrieben (siehe hierzu auch PS
16).
Bei der Obstipation ist zu unterscheiden zwischen psychischen,
funktionellen und organischen Gründen.

Psychische Ursachen
- Veränderung der gewohnten Umgebung und Eßgewohnheiten,
z.B. durch den Umzug ins Alten- und Pflegeheim.
- Persönliche Gewohnheiten und Rituale werden nicht berücksich-
tigt und eingehalten (gleichbleibender Tagesrhythmus).
- Schamgefühl bei immobilen Klienten.
- Intimsphäre wird nicht gewahrt.
- Zu geringe Trinkmenge bei inkontinenten Klienten aus Angst,
wieder Urin zu lassen.
- Der Entleerungsreiz wird aus anderen Gefühlen heraus unter-
drückt.
Pflegestandard Nr. 24: Obstipationsprophylaxe (OBST) 221

Funktionelle Ursachen
- Früherer Gebrauch/Mißbrauch von Laxantien, der dem Arzt und
dem Pflegepersonal nicht bekannt ist.
- Mangelndes Durstgefühl und dadurch mögliche Dehydratation
und Obstipation.
- Mangelnde Bewegung (Multimorbidität) und Bettlägrigkeit.
- Eingeschränktes Kauen fester Nahrung bei Trägern von Ektopro-
thesen (bei schlecht sitzenden Ektoprothesen).
- Im Magen werden weniger Verdauungssäfte produziert.
- Der Muskeltonus des Dickdarms verliert an Mobilität.
- Störungen der Darmentleerung bei: Morbus Parkinson, Demenz,
Wachkoma, Diabetes mellitus, Depression und chronischen Psy-
chosen.
- Verringerte Peristaltik des Darms aufgrund der Einnahme von
Psychopharmaka, Antidepressiva, Antihypertonika, Schlafmittel,
starken Schmerzmitteln und Eisenpräparaten. Durch die Gabe
von Diuretika wird dem Körper Wasser entzogen.

Organische Ursachen
Neben den oben genannten möglichen Ursachen spielen organische
Erkrankungen eine wesentliche Rolle bei der Verursachung von Ob-
stipation. So tritt Obstipation auch auf bei verschiedenen Darmer-
krankungen, Hernien, Hämorrhoiden, Hypothyreose u. a.

Symptome und Begleiterscheinungen


Folgeerscheinungen von Obstipation können sein: Völlegefühl,
Unwohlsein, Bauchschmerzen, Blähungen (Meteorismen), Appe-
titlosigkeit, Verwirrtheitszustände, Fieber und Erbrechen. Bei ei-
ner Störung der Darmpassage, ausgelöst durch ein mechanisches
Hindernis, kommt es zum mechanischen Ileus, bei einer Darm-
lähmung zum paralytischen Ileus. Sowohl pharmazeutische als
auch natürliche Abführmittel führen bei regelmäßiger Einnahme
zu Darmschleimhautschädigungen und beeinträchtigen die natür-
liche Darmtätigkeit stark. Abführtees und andere Laxantia kön-
nen bei regelmäßiger Einnahme zu Elektrolytverlusten, Herz-
rhythmusstörungen und zur Exsikkose führen. Darüber hinaus
führt längere Anwendung von Abführmitteln zur Gewöhnung und
Abhängigkeit.
Nach einer Operation im Kopf-, Thorax- und Abdominalbereich
(die Nähte an der Operationsstelle könnten reißen), nach einem
Herzinfarkt und bei hohem Blutdruck ist Pressen bei der Defäka-
tion zu vermeiden.
222 Direkte Pflege

Verringertes Durstgefühl führt zur Austrocknung des Gewebes, zu


Hypovolämie (Verminderung der zirkulierenden Blutmenge) und
zu Durchblutungsstörungen des Gehirns (Verwirrtheit) sowie zur
Anreicherung hirntoxischer Substanzen.

Durchführung
Frühere Gewohnheiten, evtl. Einnahme von Laxantien sowie Maß-
nahmen, die gegen Verstopfung unternommen worden sind, sollen
in der Pflegeanamnese vermerkt werden. Bei immobilen Klienten
auf die Intimsphäre achten: Sorge für eine ungestörte Umgebung
tragen, ggf. einen Sichtschutz aufstellen. Passive und aktive Bewe-
gungen bei immobilen Klienten im Bett sichern. Darauf achten, daß
die Klingel in Reichweite ist und daß immer wieder ein Getränk an-
geboten wird.
Es soll darauf geachtet werden, daß der Toilettenraum im Winter
angemessen temperiert ist. Sauberkeit der Toilette ist selbstver-
ständlich. Eine Sitzerhöhung ist z. B. bei Hüftdysplasie erforderlich
(Einsatz jeweils nur für einen Klienten verwenden). Ein Haltegriff
muß in der Toilette vorhanden sein, um den Klienten das Sich-Set-
zen und Wiederaufstehen zu erleichtern. Falls der Weg zur Toilette
beschwerlich ist, wird ein Toilettenstuhl neben das Bett gestellt
(evtl. Sichtschutz).
Laxantien dürfen nur auf ärztliche Anordnung hin gegeben wer-
den. Laxantien, Klistiere, Einläufe und/oder Suppositorien sollen
nicht abends verabreicht werden (gestörte Nachtruhe). Digitale
(manuelle) Ausräumung ist bei hartnäckiger Obstipation, Bewußt-
losigkeit und Querschnittslähmung angezeigt.

Zielsetzung
- Gründe, die zur Obstipation führen, möglichst ausschließen;
- Gewohnheiten und Rituale berücksichtigen;
- Intimsphäre und Würde beachten;
- Gesunderhaltung der normalen Darmtätigkeit anstreben;
- regelmäßigen Gang zur Toilette, ohne Pressen und immer zur
seihen Tageszeit erreichen;
- Lebens- und Eßgewohnheiten mittels Beratung verändern/anpas-
sen;
- Lieblingsgetränk immer wieder anbieten, um die erforderliche
Flüssigkeitsmenge von 1,5-1/Tag zu erreichen (Kontraindikation
beachten).
Prophylaktische Interventionen ohne invasive Maßnahmen
bei Obstipationsgefahr
- Die beste Methode ist tägliche Bewegung und ausgewogene bal-
laststoffreiche Ernährung (Gemüse, Obst und Vollkornprodukte).
- Vor dem Frühstück ein Getränk anbieten (Mineralwasser, Sauer-
krautsaft, Buttermilch, Fruchtsaft, Fencheltee, Kefir, Naturjo-
ghurt oder Kaffee).
- Bauchdeckenübung während der Morgentoilette: Beim Einatmen
den Bauch einziehen und während des Ausatmens die Anspan-
nung lösen, dabei gleichzeitig durchatmen lassen, Hände auf den
Bauch legen.
- Abends zuvor Trockenobst einweichen, morgens auf nüchternen
Magen essen lassen.
- Schnabelbecher sind möglichst zu vermeiden. Es gibt Trink-
halme, Trinkhilfen (das Ventil öffnet sich nur auf Saugdruck)
oder die Möglichkeit der rektalen Flüssigkeitszufuhr, die scho-
nend ist und von Klienten gut toleriert wird.
- Flexible Essenszeiten ohne Zeitdruck.
- Bei Bauchkrämpfen kann eine Wärmflasche mit einem Bezug
darüber auf den Bauch gelegt werden. Das wirkt entspannend.
- Beratung und Anleitung durchführen, über Ursachen und mögli-
che Folgen aufklären.
- Falls erforderlich, täglich Menge der Flüssigkeitsaufnahme auf-
schreiben.
- Den Gang zur Toilette erleichtern (Orientierungshilfen anbieten,
ggf. Brille sauberhalten, Funktionsfähigkeit des Hörgeräts sicher-
stellen, festes Schuhwerk und die erforderlichen Hilfsmittel zur
Verfügung stellen).
- Speisen, die Blähungen verursachen, meiden.
224 Direkte Pflege

Praxis: Obstipationsprophylaxe (OBST)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung; examinierte Pflege-
person bei: Darmeinläufen und
Verabreichung von Laxantien
(oral oder rektal)
Erforderliche Zahl 1-2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Toilettenstuhl in Reichweite,
- Toilette (temperiert),
- bei Bedarf Sitzerhöhung,
- Material für Einlauf (siehe PS 16) bereithalten,
- orale und rektale Laxantien (entsprechend ärztlicher Verord-
nung),
- ggf. Stethoskop.

Klienten
- feste, flache Schuhe,
- Maßnahme erklären,
- benötigte Hilfsmittel und technische Hilfen erläutern.

Raum
- angemessene Zimmertemperatur,
- Sichtschutz (Paravant).
Pflegestandard Nr. 24: Obstipationsprophylaxe (OBST) 225

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion (keine kalten Hände),
- ggf. Vorbindschürze,
- Schutzhandschuhe und Fingerling.

Personenzahl
In der Regell Pflegeperson; bei Kontrakturen, ausgeprägten Spasti-
ken, adipösen, unruhigen und verwirrten Klienten wird eine zweite
Pflegeperson hinzugezogen.

,..,. , Durchführung

- Klienten zu ausreichender Bewegung motivieren.


- Ernährungsberatung durchführen, evtl. Umstellung der Ernäh-
rungsgewohnheiten erreichen (blähende Speisen meiden).
- Hände auf den Bauch legen, Bauchdeckenübung im Bett während
der Morgentoilette.
- Vor dem Frühstück ein Getränk anbieten (Vorlieben beachten).
- Hilfsmittel zur Flüssigkeitsaufnahme nach Bedarf einsetzen
(Trinkhalme, Trinkhilfen oder rektale Flüssigkeitszufuhr).
- Dafür Sorge tragen, daß die Mahlzeiten nicht unter Zeitdruck
eingenommen werden.
- Bei Bauchkrämpfen eine Wärmflasche mit Bezug auf den Bauch
legen.
- Falls erforderlich Flüssigkeitsaufnahme kontrollieren.
- Darmgeräusche ggf. prüfen.
- Klienten anhalten, beim Stuhlgang Pressen zu vermeiden.

~ Entsorgung

- Beim Einlauf und der Gabe von Suppositorien: siehe PS 16.


- Hygienische Händedesinfektion.

[[] Qualitätssicherung

Durch Beratung, Anleitung und Hilfestellung kann die gewünschte


Qualität gesichert und erzielt werden.
226 Direkte Pflege

[JJ Zu beachten

- Bei Verdacht auf Ileus Bauch abtasten und Darmgeräusche


mit Stethoskop prüfen. Den Hausarzt verständigen.
- Säfte in Flaschen können im warmen Zimmer, im Sommer
bei hohen Temperaturen und längerem Stehen nach dem
ersten Öffnen schnell verderben. Es werden deshalb kleine
Saftflaschen mit 200 ml Saft empfohlen.
- Funktionsfähigkeit der Zähne und Ektoprothesen überprü-
fen (häufige Ursache für mangelnde Kaufähigkeit).
- Orale und rektale Abführmittel dürfen erst nach schriftli-
cher Verordnung des Hausarztes verabreicht werden.
- Bei Hämorrhoiden (u.a.) muß Pressen vermieden werden.
Durch Pressen staut sich das zurückfließende Blut in den
Hämorrhoidenpolstern und es kann zusätzlich zu Blutun-
gen kommen.

Notizen:
Pflegestandard Nr.25: Parotitis- und Soorprophylaxe (PARO) 227

Pflegestandard Nr. 25: Parotitis- und Soorprophylaxe


(PARO)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Eine akute eitrige Entzündung der Ohrspeicheldrüse (Glandula
parotis) wird Parotitis genannt. Bei ungenügender Speichelbildung
und mangelnder Kautätigkeit kann es in der Mundhöhle zur Bakte-
rienbildung kommen, die eine Entzündung der Parotis hervorrufen
kann. Erreger dieser Entzündung sind Staphylokokken oder Strep-
tokokken.
Candidasen der Mundschleimhaut (Erreger: Candida albicans)
kommen bei Klienten mit verminderter Abwehrkraft vor. Diese
Pilzerkrankungen (Mundsoor) werden begünstigt durch: Diabetes
mellitus, Aids, Antibiotika-, Kortikoid- und Zytostatikagabe (zer-
stören die physiologische Mundflora) oder Radiatio. Candida-My-
kosen können auch innere Organe befallen.

Grundsatz
Die tägliche Mund-, Zahn- und/oder Ektoprothesenpflege (siehe PS
3) hat entscheidende Auswirkungen auf die AEDL-Bereiche "essen
und trinken", "sich pflegen", "kommunizieren" und "existentielle
Erfahrungen des Lebens". So ist z. B. eine ungestörte Kommunika-
tion nur möglich, wenn der Mund-Zahn-Kieferbereich (MZK) in-
takt und der Klient schmerzfrei ist.
Durch das Kauen von fester Nahrung wird die Muskeltätigkeit
gestärkt, die Speichelproduktion angeregt und das Eindringen von
Krankheitskeimen verhindert. Aber auch eine Reizung der Ge-
ruchs- und Geschmacksnerven oder die gedankliche Vorstellung ei-
ner Lieblingsspeise können die Speichelsekretion begünstigen. Je-
der Mensch besitzt drei Speicheldrüsen, die paarig angelegt sind:
Unterkieferspeicheldrüse (Glandula submandibularis), Unterzun-
genspeicheldrüse (Glandula sublingualis) und Ohrspeicheldrüse
(Glandula parotis). Die Glandula parotisbefindet sich vor der Ohr-
muschel und dem äußeren Gehörgang. Sie mündet in Höhe des
228 Direkte Pflege

zweiten oberen Backenzahnes in den Mundvorhof. Die Drüsen pro-


duzieren bei normaler Kautätigkeit bis zu 1500 ml Speichel pro Tag.
Dadurch wird die Mundhöhle feucht und gleichzeitig sauber ge-
halten.

Problemstellung
Die Gefahr einer Parotisentzündung und Soorbildung besteht
grundsätzlich bei oraler Nahrungs- und Trinkkarenz. Auch eine un-
genügende oder fehlende Mund-, Zahn- und/oder Ektoprothesenrei-
nigung bei Klienten mit Magen- und/oder PEG-Sonde stellt eine Ge-
fahr dar. Ein verminderter Speichelfluß besteht bei Klienten mit Ex-
sikkose, Erkältung und Fieber (Atmen mit offenem Mund) sowie bei
Einnahme von Psychopharmaka und/oder Antidepressiva (trocke-
ner Mund und Lippen). Ein weiteres Problem stellt die unüberlegte
Entscheidung dar, vielen Klienten passierte Kost zu geben, obwohl
die Nahrung weitgehend gekaut werden könnte. Die Folge davon ist
eine Reduktion des Speichelflusses. Gefährdet sind auch Klienten
mit Apraxie (Unfähigkeit, das Geforderte sinnvoll umzusetzen).
Trotz vorbeugender Maßnahmen kann es zu Parotitis und Soor-
bildung kommen.
Zeichen der Parotitis sind: Drucke~pfindlichkeit, Schmerzen,
Schwellung, Fieber, das Kauen und das Offnen des Mundes ist er-
schwert bzw. kaum möglich bis hin zur Kiefersperre (Trismus). Das
Ohrläppchen steht etwas ab.
Zeichen von Soorbefall der Mundschleimhaut sind weiße, fest
haftende Beläge.
Durch wiederkehrende Schwellungen der Speicheldrüse können
Speichelsteine (Sialolithen) entstehen, der Speichel kann nicht
mehr austreten. Speichelsteine sind Gebilde aus verkalkten Epithel-
zellen und Bakterien. Zwischen Parotis und dem äußeren Gehör-
gang besteht durch Lücken im Knorpel eine enge Verbindung. Des-
halb kann bei einer Parotisentzündung auch der äußere Gehörgang
mitbeteiligt sein.
Bei Auftreten einer Komplikation soll der Hausarzt informiert
und eine Anordnung zur weiteren Therapie abgewartet werden.

Durchführung
Die Mund-, Zahn- und/oder Ektoprothesenpflege soll grundsätzlich
nach Aufnahme der Nahrung erfolgen, d. h. also z. B. nach dem
Frühstück. Mit der aufgenommenen Nahrung beginnt nämlich die
Pflegestandard Nr.25: Parotitis- und Soorprophylaxe (PARO) 229

Produktion von Säuren, die die Zähne angreifen. Vor dem Früh-
stück genügt es, den Mund nur auszuspülen.
Wenn eine selbständige Mundpflege nicht mehr möglich ist,
wird dies von der Pflegebezugsperson übernommen.
Für die spezielle Mund-, Zahn- und/oder Ektoprothesenpflege
ist die tägliche Inspektion der Mundschleimhaut mit einer Taschen-
lampe, ggf. unter Zuhilfenahme eines Mundkeils, unerläßlich. Bei
einer intakten Mundschleimhaut kann ein Auswischen des Mundes
mit Wasser und einem Schuß Zitronensaft oder das Auslutschen ei-
ner Zitronenscheibe den Speichelfluß erhöhen. Kamillen- oder Sal-
beitee wirken beruhigend und heilend und können (sofern keine
Kontraindikation besteht) zum Gurgeln verwendet werden. Bei Kli-
enten nach Apoplex sollen nach jeder Mahlzeit auch die Backenta-
schen inspiziert und Nahrungsreste entfernt werden. Wenn eine
orale Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme fehlt, sollen die Stellen
vor dem Ort dreimal täglich unter leichtem Druck massiert werden.
Eine eventuelle Borkenbildung kann, nachdem ein wenig Butter auf
die Zunge/Mund aufgetragen wurde, anschließend vorsichtig mit
einer Zahnbürste entfernt werden. Sollte bei dem Klienten eine Ab-
neigung gegen Butter (Fette) bestehen, kann auch Naturjoghurt
aufgetragen werden.
Die Lippen können mit einem Lippenfettstift, Butter oder Ge-
sichtscreme gepflegt werden (Gewohnheiten berücksichtigen).
Die allgemeine Mund-, Zahn- und/oder Ektoprothesenpflege ist
in PS 3 beschrieben.

Zielsetzung
- Vertrauen gewinnen (Intimsphäre wahren) und Ängste abbauen;
- Erhaltung der physiologischen Mundflora. Essen und Trinken
sollen beschwerdefrei aufgenommen werden können;
- möglichst Selbständigkeit und Selbstbestimmung erhalten;
- Vermeidung von Sekundärinfektionen durch unsachgemäßen
Umgang mit Mundpflegeuntensilien;
- bei oraler Karenz auf intakte Funktion von Mundschleimhaut,
Zahnfleisch, Zähnen/Ektoprothesen, Zunge und Lippen achten.
230 Direkte Pflege

Prophylaktische Maßnahmen zur Vorbeugung gegen Parotitis


und Soorbefall
- Regelmäßige Kontrolle beim Zahnarzt (einmal jährlich oder öfter
mit Bonusheft).
Sofern der Klient zu Person, Zeit und Ort orientiert ist, erfolgt
ein beratendes Gespräch über vorbeugende Maßnahmen und
über die Komplikationen, die bei einer mangelhaften Mundhy-
giene entstehen können.
Den Klienten nach seiner Lieblingsspeise fragen. Er soll das Ge-
richt beschreiben (regt den Speichelfluß an).
Lieblingsbonbons lutschen lassen; wenn möglich, Brotrinde,
Zwieback, Kekse, Salzstangen oder Trockenobst kauen lassen.
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr sicherstellen.
Den Klienten auffordern, Kaubewegungen durchzuführen.
Wahrnehmung stärken: um den Mund und die Lippen streichen.
Der Mund kann mit einer feuchten Mullkompresse oder einem
Watteträger ausgewischt werden.
Grundsätzlich keine Maßnahme gegen den Willen des Klienten
vornehmen.
Pflegestandard Nr.25: Parotitis- und Soorprophylaxe (PARO) 231

Praxis: Parotitis- und Soorprophylaxe (PARO)

Durchführung durch: bei intaktem Mundraum ohne


bekannte Beeinträchtigungen
Nichtexaminierte, sonst exami-
nierte Pflegeperson
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: POL

~ Vorbereitung

Vorbereitung wie PS 3 (siehe S. 62) Material:


- Butter, Naturjoghurt oder NaCl 0,9 o/o (höchstens 100 ml),
- ggf. Spatel.

1+-+J Durchführung

Zahn- und/oder Ektoprothesenpflege siehe PS 3.

Mundpflege
- Tägliche visuelle Inspektion der Mundschleimhaut, des Zahnflei-
sches und ob möglicherweise Druckstellen durch die Ektoprothe-
sen entstanden sind (ggf. mit einer Taschenlampe).
- Vor jeder Manipulation im Mundbereich dem Klienten die Vor-
gehensweise erklären, seine Wünsche und Gewohnheiten be-
rücksichtigen.
- Bei Weigerung des Klienten, den Mund zu öffnen, kann ein
Mundkeil helfen und das Auftragen von einigen Tropfen seines
Lieblingsgetränks auf die Lippen. Zur basalen Stimulation mit
den Fingern vom Jochbeinbogen zu den Lippenwinkeln hin strei-
chen um den Mund und die Lippen herum, vom Nacken aus
langsam in Richtung Mund oder kreisförmiges Bestreichen der
Lippen mit einem feuchten Finger.
232 Direkte Pflege

- Bei intakter Mundschleimhaut kann die Mundhöhle mit einer für


den Klienten akzeptablen Flüssigkeit ausgewischt werden.
- Wenn eine Plastikklemme nicht toleriert wird, kann dies mit
Watteträgern oder - nach Absprache mit dem Klienten - mit
dem Finger der Pflegebezugsperson erfolgen: Sie zieht Hand-
schuhe an und wickelt den Tupfer um den Zeigefinger. Mit dem
anderen Zeigefinger geht sie in den Mundwinkel hinein.
Um den Speichelfluß zu provozieren, kann die Stelle vor dem Ohr
dreimal täglich unter leichtem Druck massiert werden.
Borkenbildung: Einstreichen mit Butter oder Naturjoghurt
(20 min einwirken lassen) oder NaCl auftragen, mit Watteträger
oder Spatel vorsichtig abtragen.
Lippenpflege nach Rücksprache mit dem Klienten je nach seinen
Gewohnheiten (Lippenfettstift, Butter oder Gesichtscreme).
Alle benötigten Utensilien werden täglich erneuert (möglichst
bei der Morgentoilette).

~ Entsorgung

- Sofern möglich, den Klienten beim Aufräumen miteinbeziehen.


- Mundkeil nach Gebrauch desinfizierend reinigen und sterilisie-
ren.

[ID Qualitätssicherung

- Konsequente Durchführung und Vorgehensweise nach dem Pfle-


geplan können Infektionen und Pilzbefall verhindern.
- Durch Beratung und aktivierende Maßnahmen können die Selb-
ständigkeit und die Selbstbestimmung des Klienten erhalten wer-
den.
- Durch die Einhaltung aller relevanten Kriterien und Respektieren
der Wünsche des Klienten kann die Qualität gesichert werden.
Pflegestandard Nr. 25: Parotitis- und Soorprophylaxe (PARO) 233

[ [ ] Zu beachten

- Zahnbürste mit Kunststoffborsten verwenden und alle 4- 6


Wochen erneuern.
- Die Flüssigkeit nicht mit einer Spritze geben. Der Klient
kann sich gegen diese invasive Maßnahme kaum wehren.
- Diverse Mundwasser, die auf dem Markt angeboten wer-
den, oder prophylaktisch desinfizierende Mittel sind nicht
erforderlich (führt zu Resistenzbildung).
- Tees nicht länger als 3 min ziehen lassen (längeres Ziehen
bewirkt, daß sich Gerbsäure löst; täglich frisch zubereiten).
- Bei der Mundpflege eines bettlägrigen Klienten und bei
gestörtem Schuckreflex kann es bei unsachgemäßer Vor-
gehensweise zu Aspiration kommen.
- Bei nicht sorgfältigem Umgang oder Verlust von Ektopro-
thesen hat der Klient Anspruch auf Schadenersatz; der Ar-
beitgeber prüft dann, ob der Arbeitnehmer fahrlässig ge-
handelt hat.
- Entzündungen im Mund-Zahn-Kiefer-Bereich werden nach
Anordnung des Hausarztes medikamentös behandelt.
- Eine Parotisschwellung kann auch als Begleiterscheinung
bei einem Tumor der Parotis auftreten.

Notizen:
234 Direkte Pflege

Pflegestandard Nr. 26: Pneumonieprophylaxe (PNEU)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Pneumonieprophylaxe bedeutet Verhütung einer Lungenentzün-
dung unter Anwendung aller vorbeugenden Maßnahmen. Die Pfle-
geleistungen umfassen u.a.: Mund- und Zahnpflege (PS 3), Nasen-
pflege (PS 6), Hautpflege (PS 12), Mobilität (PS 19), Dehydratations-
prophylaxe (PS 20), Parotis- und Soorprophylaxe (PS 25) und
Thromboseprophylaxe (PS 27).
Beeinträchtigungen der Atemfunktion haben primär Auswir-
kungen auf die AEDL-Bereiche "kommunizieren", "sich bewegen",
"vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhalten" und "mit existen-
tiellen Erfahrungen des Lebens umgehen". Sekundär sind alle ande-
ren AEDL-Bereiche mitbetroffen.

Grundsatz
Wir atmen spontan und völlig unbewußt. Während des Einatmens
(Inspiration) gelangt der Sauerstoff (0 2 ) über die Nase (Mund), Ra-
chen, Kehlkopf, Luftröhre und Bronchien in die Lunge. Während
des Ausatmens (Exspiration) wird das Kohlendioxid (C0 2 ) aus dem
Blut über die Lunge nach außen transportiert (äußere Atmung/
Lungenatmung). Als innere Atmung/Gewebeatmung wird der Gas-
austausch von 0 2 und C0 2 in den Zellen bezeichnet. Die Zellen ge-
ben im Tausch gegen Sauerstoff Kohlendioxid an das Blut ab.
Durch gezielte Beobachtung, Einschätzung und Auswertung der
Atemskala (PS 35) können eventuelle Beeinträchtigungen der At-
mung (Atemtiefe, Atemfrequenz, Atemrhythmus und Atmungs-
form: Brustatmung bei Frauen oder Zwerchfellatmung bei Män-
nern) ermittelt werden.
Die tägliche Mundpflege dient der Infektionsverhütung und Ver-
meidung von Soorneubildung. Durch regelmäßige Nasenpflege
werden die Nasenwege befreit und eine störungsfreie Atmung er-
möglicht.
Unphysiologische Lagerungsmethoden führen zu einer Verklei-
nerung des Atemvolumens. Eine pflegetherapeutisch korrekte Lage-
rung bewirkt, daß alle Lungenabschnitte gut belüftet werden. Pneu-
monie stellt eine der häufigsten Infektionskomplikationen, mei-
stens mit letalem (tödlichem) Ausgang dar.

Problemstellung
Gefährdet sind in erster Linie ältere Menschen, die Multierkran-
kungen aufweisen und in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt sind.
Wenn sich die Lunge mit Bakterien, Pilzen oder Viren (Influenza)
infiziert und sich in den Bronchien Sekret ansammelt, wird es bei
einem geschwächten Abwehrsystem zu einer Lungenentzündung
(Pneumonie) kommen. Aus der Pflegevorgeschichte bekannte akute
obstruktive Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma bronchiale) oder
chronische obstruktive Atemwegserkrankungen (z. B. chronische
Bronchitis) stellen eine erhöhte Gefährdung des Klienten dar.
Darüber hinaus gibt es folgende mögliche Ursachen, die zu einer
Pneumonie führen können: schmerzhaft bedingte Schonatmung
und dadurch mangelhaftes Abhusten (z.B. nach einer Rippenseri-
enfraktur), Exsikkose, bekannte Vorerkrankungen im Mund-Zahn-
Kiefer- und Hals-Nasen-Ohren-Bereich, Einnahme von Antidepres-
siva (bewirken ein Austrocknen der Schleimhäute), Unterkühlung
(orientierungslose und weglaufgefährdete Klienten), aber auch Kli-
enten mit Tracheastoma oder Aids, nach Zytostatikatherapie, be-
wußtseinsgestörte und Klienten mit Schluckstörungen (Aspirati-
onspneumonie).
Bei einer Pneumonie können folgende Symptome auftreten:
flach beschleunigte Atmung und Atemnot, beschleunigter Puls, Fie-
ber, trockene Haut, belegte Zunge (borkig), leichte Lippenzyanose
und eitriger Auswurf (Sputum).

Durchführung
Voraussetzung für eine adäquate Intervention ist die korrekte Ein-
schätzung der Atemfunktion (nach Atemskala, siehe PS 35). Eine
spezielle Atemgymnastik, ggf. mit einem Giebelrohr, obliegt dem
Krankengymnasten.
Es können passive (z. B. Lagerungen) und den Klienten aktiv
miteinbeziehende Maßnahmen durchgeführt werden.
236 Direkte Pflege

Passive Maßnahmen
- Oberkörper erhöht gelagert, die Arme liegen auf je einem Kissen.
- 30 °- und 90 °-Seitenlagerung: ein gezielter Lagewechsel und so-
mit eine Veränderung der Körperhaltung ist für die Dehnung
und Belüftung der Lungenabschnitte hilfreich. Bei der 30 °-Lage-
rung wird ein Rohr unter die Matratzen gelegt. Zwischen die
Beine wird ein Kissen plaziert.
- Mit der A-Lagerung wird die Belüftung der Lungenspitzen, mit der
V-Lagerung die Belüftung der Flanken und mit der T-Lagerung die
Belüftung aller Lungenabschnitte erreicht. Benötigt werden 2 Kis-
sen (Größe 20 mal40 cm) sowie ein kleines Kopfkissen zur zusätzli-
chen Unterstützung des Kopfes: Für die A-Lagerung werden die
Kissen A-förmig so aufs Bett plaziert, daß die zusammenstoßenden
Querkanten der Kissen (die Spitze des A) unter dem Schultergürtel-
bereich des Klienten zu liegen kommt. Für die V-Lagerung werden
die Kissen als V-Form mit der Spitze Richtung Fußende plaziert.
Bei der T-Lagerung befindet sich das querliegende Kissen unter
dem Schulterbereich, auf dem längsliegenden ruht die Brustwirbel-
säule des Klienten. Alle drei Lagerungen sollen, sofern sie vom Kli-
enten toleriert werden, für je 15-30 min angewandt werden.
- Unter Drainagelagerung wird eine Seitenlagerung verstanden,
die mit einem Kissen unter der Hüfte unterstützt wird. Der be-
troffene Lungenbereich liegt somit höher als die Luftröhre. In
dieser Lagerung soll der Klient möglichst 20 min liegen. Die Aus-
atmung kann mit einer manuellen Vibrationsmassage (s. u.) un-
terstützt werden. Bei Bedarf und guter Akzeptanz kann die Lage-
rung mehrmals täglich durchgeführt werden.
- Eine Pflegeperson führte manuelle Vibration beim Ein- und Aus-
atmen durch: Die Hände liegen seitlich am Torax und erzeugen
während der Ausatmung durch leichtes Rütteln Vibrationen im
Brustraum des Klienten.
- Flankenatmung: Beide Hände werden seitlich auf die Flanken ge-
legt; den Klienten "wegatmen" lassen, d.h. er soll beim Einatmen
versuchen, Druck gegen diese Hände auszuüben.
- Zwerchfellatmung (Diaphragmaatmung): Der Klient legt beide
Hände auf den Bauch und versucht so, das Ein- und Ausatmen
bewußt wahrzunehmen. Dadurch wird die Belüftung der unteren
Lungenabschnitte erreicht.
- Atemstimulierende Einreibungen (ASE) wirken orientierungsge-
bend (Körperwahrnehmung) und bewirken gleichzeitig eine
ruhige und tiefe Atmung (basale Stimulation nach Christel Bien-
stein):
Pflegestandard Nr. 26: Pneumonieprophylaxe (PNEU) 237

Die ASE wird bei Beeinträchtigungen der Atmung angewandt.


Die Maßnahme und Vorgehensweise wird dem Klienten erklärt.
Sie kann sowohl in liegender Position (135 °-Lagerung) als auch
in sitzender Position (bequem auf dem Hocker oder einem um-
gedrehten Stuhl), ggf. mit den Händen auf einem Kissen am
Nachttisch, durchgeführt werden. Für die rhythmischen Einrei-
bungen wird eine ungestörte Atmosphäre und etwa 5 min Zeit
benötigt. Nachdem die Pflegeperson die Hände mit warmem
Wasser gewaschen hat, verteilt sie ein W/0-Präparat auf den
Handflächen und trägt das Präparat auf den Rücken auf, am Nak-
ken beginnend zum Rückenende hin. Die kreisenden Bewegun-
gen werden mit beiden Händen gleichzeitig (synchron) und un-
ter Ausübung von Druck mit Daumen und Zeigefinger kopfab-
wärts bis zum Rückenende ausgeübt. Hierbei werden die Wirbel-
körper ausgelassen. Dabei soll die Pflegebezugsperson einen ei-
genen Atemrhythmus von 16-20 Atemzügenimin erreichen. Ziel
ist es, daß sich der Klient diesem Atemrhythmus anpaßt. Die
rhythmischen Einreibungen werden als angenehm, beruhigend
und atemstimulierend erlebt.

Aktive Maßnahmen
- Durch aktive Bewegung Mobilität erhalten.
- Klient Wattebäusche wegpusten, Seifenblasen wegblasen oder
mittels eines Strohhalmes in die Flüssigkeit in einem Glas hinein-
blasen lassen.
- Mullbindenstreifen auf dem Aufrichter befestigen und vom Kli-
enten wegpusten lassen.

Zielsetzung
- Vermeidung von Flachatmung;
- Mitverantwortung des Klienten stärken, ihm die Möglichkeiten
der eigenständigen atemstimulierenden Maßnahmen erklären
und diese fördern;
- durch fachliche Kompetenz und Einfühlungsvermögen das Ver-
trauen des Klienten gewinnen und Ängste abbauen;
- Nasenatmung ermöglichen, Mundatmung vermeiden;
- Aspiration, OrGabe und Absaugen verhindern.
238 Direkte

Prophylaktische Maßnahmen zur Verhinderung


einer Pneumonie
- Mobilität möglichst erhalten.
- Auf vitamin- und eiweißreiche Nahrung und Frischobst achten.
- Für ausreichende Flüssigkeitsaufnahme sorgen (Kontraindikatio-
nen beachten).
- Entsprechende Raumtemperatur schaffen, öfter lüften, jedoch
Zugluft vermeiden.
- Atmungsunterstützende Lagerung vornehmen: Seitenlagerun-
gen, A-, V- und T-Lagerung, Drainagelagerung, manuelle Tho-
raxvibration, Flanken- und Zwerchfellatmung, ASE sowie aktive
Maßnahmen, die der Klient selbst durchführen soll.
- Bei Bedarf Ultraschallvernebler einsetzen, um die Atemwege
feucht zu halten.
Pflegestandard Nr. 26: Pneumonieprophylaxe (PNEU) 239

Praxis: Pneumonieprophylaxe (PNEU)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung;
examinierte Pflegeperson bei:
ASE, 0 2-Gabe, Absaugen und
Ultraschallvernebler
Erforderliche Zahl 1-2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: POL

~ Vorbereitung

Material-, Klienten- und Raum-Vorbereitung sind von der jeweili-


gen Intervention abhängig (siehe Lagerungen und ASE).

Pflegeperson
- Einhaltung der Hygienerichtlinien (kein Schmuck, keine Uhr,
keine langen Fingernägel und kein Nagellack),
- Hände unter warmem Wasser waschen,
- entsprechende rückenschonende Sitzposition.

Personenzahl
- In der Regel eine Pflegeperson; bei diversen Lagerungen wird
eine zweite Pflegeperson hinzugezogen
240 Direkte Pflege

J. . . J Durchführung

- Einschätzung der Atemfunktion (anhand der Atemskala (siehe


PS 35),
- passive und aktive atemstimulierende Maßnahmen (Lagerungen,
ASE und Motivation des Klienten zu eigenständigen Übungen).

lS:.J Entsorgung

Erfolg je nach der durchgeführten Pflegeleistung.

[ID Qualitätssicherung

- Die angestrebten Pflegeziele sind die Kriterien für die Qualität


der Leistungen.
- Qualifikation und fachgerechte Durchführung aller prophylakti-
schen Maßnahmen können Pneumonie verhindern und die Qua-
lität sichern.
- In den Pflegeverlaufsbericht werden Beobachtungen und das Be-
finden des Klienten eingetragen. Fortschritte/Rückschritte kön-
nen mit dem Pflegeplan verglichen werden (Soll-Ist-Vergleich).
- Durch regelmäßige Fortbildungen soll die fachliche Kompetenz
der Pflegenden verstärkt werden.
Pflegestandard Nr.26: Pneumonieprophylaxe (PNEU) 241

[[] Zu beachten

- Ein Abklatschen des Rückens kann zur Folge haben, daß


der Klient sich erschreckt und reflektorisch den Atem an-
hält. Es führt nicht zu einer Vertiefung der Atmung.
- Atemdepressive Analgetika bei Pneumoniegefahr vermei-
den.
- 30°-Rohr-Lagerung ist praktisch, hygienisch und wirt-
schaftlich.
- Ultraschallvernebler, 0 2 oder Absauger werden auf ärztli-
che Anordnung eingesetzt. Vernebelung mit Kochsalz
(NaCI) löst den Schleim besser als Aqua destillata. Es ist
darauf zu achten, daß nach jeder Benutzung eine sorgfäl-
t ige Desinfektion/Reinigung und anschließende Sterilisa-
tion der Apparateteile erfolgt (siehe PS 35 und PS 22).
242 Direkte

Pflegestandard Nr. 27: Thromboseprophylaxe (THRO)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Unter Thrombose wird die Bildung eines Blutgerinnsels innerhalb
der Gefäßbahn verstanden. Im Jahre 1852 beschrieb der Pathologe
Rudolf Virchow die drei Risikofaktoren, die zur Thrombose führen:
Blutstockung (Strömungsverlangsamung des Blutes), Gefäßinnen-
wandveränderung und Blutveränderung (erhöhte Gerinnungsnei-
gung), die sogenannte Virchow-Trias.

Grundsatz
Eine thromboembolische Komplikation kann bei Menschen auftre-
ten, die Bindegewebsschwäche und eine Schwäche im Venensystem
aufweisen. Bei Wasser- und Elektrolytverlust (Flüssigkeitsmangel)
kommt es zur Austrocknung (Exsikkose) und Stauung des Blutes
(Bluteindickung), die dann die Thrombusbildung begünstigen. Der
Thrombus wird in tiefen Venen des Ober- und/oder Unterschenkels
(Vena femoralis und Vena saphena parva) gebildet, in Lebervenen
(Venae hepaticae), in Beckenvenen (Vena iliaca interna et externa),
aber auch bei einem liegenden Venenkatheter kann sich in der obe-
ren Hohlvene ein Thrombus bilden.
Nach Operationen und dadurch bedingte Immobilität ist die
Blutstromgeschwindigkeit gesenkt, und es kann bis zur Stase (Still-
stand) des Blutstromes kommen. Eine Störung der Blutgerinnung
spielt hier eine wichtige Rolle.
Mögliche Ursachen, die zur Thrombose führen können, sind:
Immobilität (Bettruhe, Liegegips), Krampfadern (Varizen), Herzin-
suffizienz, Adipositas, Rauchen, arterielle Verschlußkrankheit
(AVK), aber auch Z.n. chirurgischen und orthopädischen Eingriffen
wie Oberschenkelfraktur, Hüftgelenkoperation. Thrombosegefähr-
det sind des weiteren auch Menschen, die einen Apoplex erlitten
haben und Querschnittsgelähmte. Die Thrombosehäufigkeit nimmt
mit dem Alter zu durch verlangsamte Bluströmung, Erschlaffung
des Bindegewebes und allgemeinen BewegungsmangeL
Pflegestandard Nr. 27: Thromboseprophylaxe (THRO) 243

Beim Einzug ins Alten- und Pflegeheim soll bei der Erhebung der
Pflegeanamnese des Klienten die Thrombosegefährdung überprüft
und sein Risikoprofil ermittelt werden.

Problemstellung
Eine oberflächliche Venenentzündung (Thrombophlebitis) entsteht
in der Subkutis als häufige Folge von Varizen. Merkmale: Druck-
schmerz im Bereich der betroffenen Vene, sichtbar verdickte Vene,
mäßige Schwellung, Wärme und Rötung; Temperaturanstieg mög-
lich.
Die tiefe Venenentzündung (Phlebothrombose) entsteht in tiefen
Beinvenen. Gefahr der Lungenembolie ist gegeben. Merkmale: Zie-
hende Schmerzen in der Wade, beim Aufstehen in der Fußsohle,
Kniekehlschmerzen auf Druck, Überwärmung und Schwellung
(Ödem).

Durchführung
Bei oberflächlicher Venenthrombose: keine Bettruhe, viel Bewegung/
Laufen, in Ruhe die Beine hochlagern, kalte Umschläge und auf Ver-
ordnung des Hausarztes antiphlogistische Salbe auftragen (mögliche
allergische Reaktion beachten) sowie Kompressionsverband anlegen.
Eventuell liegenden Venenkatheter oder sonstigen venösen Zugang
nach Rücksprache mit dem zuständigen Arzt entfernen.
Bei tiefer Venenthrombose: Strenge Bettruhe, Hochlagerung des
betroffenen Beines und Gabe von Antikoagulanzien (s.c. Anwen-
dung) und danach von Cumarinderivaten (orale gerinnungshem-
mende Substanzen).

Zielsetzung
- Zielsetzung von venöser Stauung (Sitz des Kompressionsverban-
des und/oder ATS zweimal täglich prüfen) und möglicher Lun-
genembolie.
- Durch Mobilisation venöse Blutströmung normalisieren und ve-
nösen Blutrückfluß der unteren Extremitäten steigern (Aktivie-
rung der Muskelpumpe).
- Übergewicht vermeiden/reduzieren.
- Durch Beratung die Gefahr der Immobilität aufzeigen, die Mög-
lichkeiten der vorbeugenden Maßnahmen erklären und somit
den Klienten zur Mitarbeit motivieren.
244 Direkte Pflege

- Wo erforderlich, Hilfestellung anbieten, um die gesteckten Ziele


zu erreichen.

Prophylaktische Maßnahmen bei Thromboserisiko


- Risikoeinschätzung beim Einzug ins Alten- und Pflegeheim
durchführen (Vorerkrankungen der Venen, Operation im Bek-
kenbereich, Hüftoperation, Oberschenkeloperation, Seitenläh-
mung oder Ruhigstellung durch Gips).
- Klienten zum Grundsatz anregen: Treppen benutzen, Fahrstuhl
vermeiden.
- Auf richtige Schuhe achten (kein Absatz; Sandalen mit Klettver-
schluß oder mit verstellbaren Riemen empfehlen).
- Bei Adipositas möglichst eine Gewichtsreduzierung erreichen.
- Kniestrümpfe, enge Unterhosen, die einschnüren (behindern zu-
sätzlich den venösen Blutrückfluß) und Socken mit starkem
Gummiband vermeiden.
- Die Beine sollen im Sitzen nicht übereinander geschlagen wer-
den. Vor langem Sitzen im Stuhl und/oder Rollstuhl ebenfalls ab-
raten.
- Medikamentöse (s.c. Injektionen und/oder orale) Antikoagulan-
tien sind sowohl für die Prophylaxe als auch für die Therapie
wichtig.
- Duschen dem Baden vorziehen.
- Aktive und passive Atem- und Beinübung im Bett zur Stärkung
der Herztätigkeit, der Atmung und der Muskelvenenpumpe
durchführen, z. B. isometrische Ubungen: Waden anspannen/ ent-
spannen, Vorfuß senken und heben, mit Füßen kreisen etc. Hier
ist die interdisziplinäre Kooperation und Austausch wichtig.
- In Ruhe sollen die Beine etwa 20 o hochgelagert werden.
- Antithrombosestrümpfe (ATS)/Kompressionsverband sind ange-
zeigt, wenn der Blutrückfluß zum Herzen nicht ausreichend ist.
Es sollen exakt abgemessene Kompressionsstrümpfe getragen
werden, die nur zur Körperpflege ausgezogen werden sollen
(möglichst täglich wechseln). Hierbei können die Beine mit ei-
nem W/0-Präparat ausgestrichen werden (Hände streichen mas-
sierend beinaufwärts). Die Indikation zum Wickeln (bis zum
Knie, über dem Knie oder oberschenkellang), für ATS oder Korn-
pressionsstrümpfe stellt der Hausarzt.
Pflegestandard Nr. 27: Thromboseprophylaxe (THRO) 245

Praxis: Thromboseprophylaxe (THRO)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- ATS, Kompressionsstrümpfe oder elastische Binden 10 cm und
12 cm (ggf. 14 cm),
- Hautlotion: W/0- Präparat,
- Heftpflaster/Klammer,
- Hilfsmittel und technische Mittel,
- feste, flache Schuhe.

Klienten
- etwas zu trinken anbieten,
- ggf. Vitalwerte kontrollieren,
- b. B. Toilettengang,
- Befinden des Klienten erfragen/überprüfen,
- Vergehensweise erklären.

Raum
- angemessene Zimmertemperatur und Kleidung,
- b. B. Sichtschutz (Paravant).

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion.
246 Direkte Pflege

,.,.., Durchführung

- Beratung durchführen: Gefahren aufzeigen, vorbeugende Maß-


nahmen erklären, zur Mitarbeit motivieren, auf richtige Schuhe
achten.
- Alles, was den venösen Blutrückfluß behindert, vermeiden.
- Laufen oder Liegen empfehlen.
- Sofern der Kompressionsverband toleriert wird, sollen die ATS,
elastischen Binden bzw. Kompressionsstrümpfe nur während der
Körperpflege ausgezogen/gewechselt und der Hautzustand über-
prüft werden.
- Aktive (isometrische Spannungsübungen) und passive Übungen
im Bett durchführen.
- Klienten vor dem Aufstehen erst mit den Beinen am Bettrand
baumeln lassen (Kreislaufstabilisierung).
- Klienten auffordern, Treppen zu benutzen (keinen Aufzug).
- Überbelastung erkennen, auf die Schmerzgrenze achten.
- Faltenbildung bei Kompressionsverband, ATS, elastischen Binden
bzw. Kompressionsstrümpfen vermeiden, zweimal täglich über-
prüfen.
- Klienten beim Liegen die Beine etwa 20 o hochlagern.
- Im Bedarfsfall Gewichtsreduzierung anstreben.

IS:] Entsorgung

- ATS, elastische Binden bzw. Kompressionsstrümpfe zum Wa-


schen geben.
- Technische Hilfen zur Seite stellen.
- Überprüfen, ob der Klient bequem liegt.
- Hygienische Händedesinfektion.

[[] Qualitätssicherung

Nur die Kombination aus individuell abgestimmten, prophylakti-


schen physikalischen Maßnahmen unter Absprache im interdiszi-
plinären Team sowie Gabe von Antikoagulantien können zum ge-
wünschten Erfolg führen und eine Thrombose verhindern. Durch
Erfüllung der Sorgfaltspflicht, Erstellung einer Pflegeplanung und
eines nachvollziehbaren Pflegeverlaufsberichts wird die Qualität
und die Qualitätssicherung erreicht.
Pflegestandard Nr. 27: Thromboseprophylaxe (THRO) 247

[JJ Zu beachten
- Nur exakt gemessene und gut sitzende AlS/Kompressions-
verbände erreichen ihre Wirkung. Sitz grundsätzlich zwei-
mal täglich überprüfen. Mit dem Wickeln grundsätzlich am
Fußgelenk anfangen und die Ferse mit einwickeln. Falten-
bildung vermeiden.
- Elastizität des Materials nach dem Waschen überprüfen
(etwa 15 Kochwaschgänge sind möglich).
- Zehzyanose deutet auf zu fest sitzenden Kompressionsver-
band hin. Durch Abschnürung kann es zu Stauung und
Thromboseerhöhung kommen.
- Bei Beinhochlagerung (nicht über 20 °) verstärkten Aufla-
gedruck auf Gesäß (Glutens) berücksichtigen, ggf. Hüfter-
krankung (Hüftdysplasie) und AVK (arterielle Versch luß-
krankheit} beachten: Es können Schmerzen auftreten.
- Ausstreichen der Beine soll bei bestehender Thrombose
nicht durchgeführt werden. Sonstige mögliche Kontraindi-
kationen mit dem zuständigen Hausarzt besprechen.
- Warmes Badewasser führt zu einer Weitstellung der Blutge-
fäße (Venen), der Blutfluß wird verlangsamt.
- Stützstrümpfe (werden nicht als Heil- oder Hilfsmittel be-
wertet) sind nur geeignet, wenn keine Schädigung an tie-
fen Beinvenen nachgewiesen ist. Dagegen sind Kompressi-
onsstrümpfe (medizinisches Hilfsmittel) als optimale Thera-
pie anzusehen. Sie üben einen wesentlich höheren Druck
auf die Venen aus. Wegen des hohen Drucks sollen sie
nachts ausgezogen werden.
- Ob die Beine bis zum Knie, über dem Knie oder oberschen-
kellang gewickelt werden, ATS oder Kompressionsstrümpfe
getragen werden sollen, hängt von der Indikation und
hausärztlichen Verordnung ab.
- Bei allen bettlägrigen Klienten ist eine Antikoagulation und
das Tragen eines Kompressionsverbandes angezeigt
(Gefahr ausschließen).
- Mittels Labordiagnose läßt sich eine Thromboseneigung
leicht feststellen.
248 Direkte Pflege

Pflegestandard Nr. 28: Sturzprophylaxe (STUR)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Bei der Erhebung der Pflegeanamnese können frühere Stürze er-
mittelt werden (wann, wie, wo und wie oft?). Ein Sturz mit Verlet-
zungsfolge erzeugt Angst und hat Auswirkungen auf die AEDL-Be-
reiche: "sich bewegen", "für eine sichere Umgebung sorgen", "so-
ziale Bereiche des Lebens sichern" und "mit existentiellen Erfah-
rungen des Lebens umgehen".

Grundsatz
Voraussetzung für sicheres Gehen ist eine aufrechte Haltung. Durch
tägliche körperliche Bewegung werden alle Körperfunktionen be-
einflußt. Mit zunehmendem Lebensalter und auch Multimorbidität
nimmt die Verletzungsrate bei älteren Menschen zu.

Problemstellung
Die Risikofaktoren sind komplex. Sowohl endogene (innerhalb des
Körpers liegende) als auch exogene (äußere) Faktoren können die
Sturzgefahr beeinflussen.
Endogene Ursachen können sein: Osteoporose, Diabetes melli-
tus Typ li, nächtlicher Blutdruckabfall, diabetische Neuropathie,
Durchblutungsstörungen, Dehydratation, Hypoxie (OrMangel),
Morbus Parkinsan (Körperhaltung nach vorne gebeugt und klein-
schrittiger Gang), Bandscheibenverschleiß, alkoholische Neuropa-
thie (Erkrankung peripherer Nerven) und Depressionen. Darüber
hinaus jede einzelne Erkrankung: Schon nach einigen Tagen Bett-
ruhe kommt es zu Kraftverlust und Reflexminderung. Arthrotische
Veränderungen der Hüft- und Kniegelenke führen zu Haltungsver-
änderungen. Auch die Sehkraft (verminderte Pupillenreaktion) und
das Hörvermögen lassen nach. Herzrhythmusstörungen führen bei
Überbelastung zu Atemnot und Abbau der Leistungsfähigkeit.
Exogene Ursachen sind im Lebens- und Wohnbereich zu suchen.
So stellen nasse, glatte oder spiegelblanke Fußböden eine beson-
Pflegestandard Nr. 28: Sturzprophylaxe (STUR) 249

dere Gefahr dar. Schlechte Lichtverhältnisse, Dusche und Bade-


wanne ohne Haltegriff und ohne rutschfeste Matte, nicht rutschfe-
ste Läufer ebenso wie hochstehende Teppichkanten können einen
Sturz verursachen. Hohe Betten stellen ein weiteres Problem dar.
Sie entsprechen in der Regel nicht dem gewohnten häuslichen Bett.
Eine Verlegung innerhalb des Heimes, eine veränderte Möblierung,
führen zu Unsicherheit und fördern die Sturzgefahr, denn eine
schnelle Umstellung auf solche eine Veränderung ist zumeist nicht
gegeben. Zu lange Hosenbeine, lange oder beengende Kleidung
schränken die Bewegungsfähigkeit ein und stellen eine Stolperge-
fahr dar. Nicht zuletzt bilden Bettgitter und Maßnahmen zur Fixie-
rung des Klienten eine Gefahrenquelle: Sie haben häufig einen ge-
genteiligen Effekt. Bestimmte Medikamente (Sedativa, Psychophar-
maka und Diuretika) sowie Schmerzzustände und Demenzerkran-
kung können einen sicheren Gang stark beeinträchtigen.
Beim Sturz kann es zu schweren Kopfverletzungen kommen:
epidurales Hämatom (intrakranielle Blutung zwischen harter Hirn-
haut und Schädelknochen), subdurales Hämatom (intrakranielle
Blutung zwischen Hirnhaut und Gehirnoberfläche) oder Schädelba-
sisfraktur. Typische Verletzungen sind des weiteren Schlüsselbein-
fraktur, Oberarm- und Schulterfraktur, Schenkelhals- und Ober-
schenkelfraktur sowie Rippenbrüche. Nach dem ersten Sturz
kommt es zu starken Unsicherheiten und Ängsten. Die daraus re-
sultierende eingeschränkte Mobilität fördert die Immobilität und
begünstigt eine erneute Sturzverletzung.

Durchführung
Beim Einzug ins Heim sollte die Raumaufteilung möglichst der
häuslichen Umgebung entsprechen. Dies erleichtert die Orientie-
rung. Die Mobilität des Klienten und sein Bedarf an Hilfsmitteln
sollen festgestellt, dabei auch die Copingstrategien und die Ge-
wohnheiten des Klienten dokumentiert werden. Voraussetzungen
sind: Der Klient weiß, wo der Lichtschalter ist, Handläufe und Hal-
tegriffe sind vorhanden, die Toilette hat die richtige Sitzhöhe. Die
Hilfsmittel werden regelmäßig auf ihre Funktion überprüft. Festge-
stellte Mängel werden umgehend behoben. Feste Schuhe, regelmä-
ßige Fußpflege sind genauso wichtig wie eine saubere Brille und ein
funktionsfähiges Hörgerät. Unruhige und verwirrte Klienten wer-
den gezielt therapeutisch begleitet.
250 Direkte Pflege

Zielsetzung
- Wo erforderlich wird dem Klienten entsprechende Hilfestellung
gegeben, und somit wird die gewünschte Lebensqualität und
Selbstbestimmung erreicht.
- Durch Anleitung und Einübung von Hilfsmitteln wird das Sturz-
risiko minimiert.
- Größtmögliche Bewegungsunabhängigkeit soll erreicht werden.
- Erhaltung oder Wiedergewinnung der Mobilität in Zusammenar-
beit mit Ergotherapeut und Krankengymnast werden angestrebt.
- Klienten werden zum Besuch von Veranstaltungen motiviert,
denn Bewegung und Ortswechsel können sich positiv auf das
psychische Wohlbefinden auswirken.

Prophylaktische Maßnahmen bei Sturzgefahr


- Ressourcen ermitteln und die Copingstrategien in die Pflegepla-
nung aufnehmen.
- Für ausreichende Beleuchtung/Lichtverhältnisse sorgen.
- Stolpergefahr ausschließen.
- Falls das Bett zu hoch ist, das Aufstehen und das Zubettgehen
mit dem Klienten ausreichend üben.
- Fußböden sollen nicht gebohnert werden (blendet).
- Für Halte- und Sitzmöglichkeiten beim Gehen sorgen.
- Falls Teppiche und Läufer im Zimmer gewünscht werden, sollten
die Kanten festgeklebt werden.
Pflegestandard Nr.28: Sturzprophylaxe (STUR) 251

Praxis: Sturzprophylaxe

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Hilfsmittel und technische Mittel (funktionsfähig und sauber)
bereit stellen,
- Halte- und Sitzmöglichkeiten schaffen,
- erforderliche Betthöhe einstellen, ggf. ein Hocker benutzen.

Klienten
- das Befinden überprüfen,
- Vorgehensweise erklären,
- zu aufrechter Körperhaltung auffordern.

Raum
- Stolpergefahr ausschließen,
- Lichtschalter und Klingel auf gute Erreichbarkeit prüfen,
- ausreichende Beleuchtung (keine Schatten, keine Blendwirkung)
schaffen.

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion.
252 Direkte Pflege

l..,.l Durchführung

- Orientierung im Raum entspricht der häuslichen Umgebung.


- Hilfsmittel und technische Hilfen werden nach Bedarf eingesetzt.
- Erfahrungswerte und Copingstrategien werden als Information
genutzt.
- Der Klient ist in seiner Bewegungsfreiheit nicht gehindert.
- Unter Anleitung und mit der erforderlichen Unterstützung soll
die Sicherheit beim Laufen erreicht werden.
- Bei Bewegungsmangel den Klienten auf mögliche Komplikatio-
nen aufmerksam machen.

~ Entsorgung
- Technische Hilfen zur Seite stellen.
- Lagerung kontrollieren und Klingel in Reichweite gewährleisten.
- Wohlbefinden des Klienten überprüfen.
- Hygienische Händedesinfektion.

[]] Qualitätssicherung

Das Einhalten aller prophylaktischen Maßnahmen und die Durch-


führung der genannten Punkte sind Voraussetzung für das Errei-
chen der gewünschten Qualität und für Qualitätssicherung.
Pflegestandard Nr. 28: Sturzprophylaxe (STUR) 253

[ [ ] Zu beachten

- Die baulichen und räumlichen Gegebenheiten müssen der


Heimmindestbauverordnung entsprechen.
- Da wir davon ausgehen müssen, daß in der nahen Zukunft
vermehrt verwirrte und demente Klienten in die Alten- und
Pflegeheime kommen werden, sind geeignete Konzepte,
die individuell auf die einzelnen Klienten abgestimmt sind,
zwingend erforderlich.
- Beim epiduralen Hämatom treten die ersten Anzeichen in-
nerhalb der ersten 12 h nach dem Sturz auf. Dagegen ist
ein subdurales Hämatom schwieriger zu erkennen. Ein aku-
tes subdurales Hämatom verläuft ähnlich wie ein epidura-
les Hämatom. Ein chronisches subdurales Hämatom ent-
wickelt sich hingegen erst im Zeitraum von Wochen und
Monaten. Merkmale für eine intrakranielle Blutung sind:
Kopfschmerzen und psychische Veränderungen. Krampf-
anfälle sind nicht auszuschließen. Maßnahmen: Blutdruck,
Puls, Bewußtseinslage und Pupillen überprüfen.
- Ein Zeichen für eine Schädelbasisfraktur ist ein Monokel-
bzw. Brillenhämatom.

Notizen:
254 Direkte

Pflegestandard Nr. 29: Zystitisprophylaxe (ZYST)


Stand:
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Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Zystitis ist eine Harnblasenentzündung, die durch aufsteigende
(aszendierende) Erreger (Escherichia coli, Enterokokken, Viren),
Zytostatika und/oder Strahlentherapie oder mechanische Reize
(Blasenverweilkatheter = Fremdkörper) verursacht wird.
Bei Frauen kommt eine Zystitis aufgrund der anatomischen
Lage der Harnblase häufiger vor als bei Männern.
Klienten mit einer Zystitis sind in folgenden AEDL-Bereichen
beeinträchtigt: "kommunizieren", "sich bewegen", "vitale Funktio-
nen des Lebens aufrechterhalten", "sich pflegen", "ausscheiden",
"ruhen und schlafen", "für eine sichere und fördernde Umgebung
sorgen" und "mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen".

Grundsatz
Die Harnblase (Vesica urinaria) ist ein Hohlorgan mit einem Fül-
lungsvermögen von 250-500 ml Harn. Der Schließmuskel der Ve-
sica urinaria ist in dauernder Kontraktion. Mittels Willensmotorik
und Erschlaffung des Blasenverschlußmechanismus (Sphinkterto-
nus und Kontraktion des Detruso vesicae) sowie der gesamten Bek-
kenbodenmuskulatur kommt es zur aktiven Blasenentleerung
(Miktion).
An die Vesica urinaria schließt sich die Harnröhre (Urethra) an,
die den gebildeten Harn nach außen transportiert. Dadurch, daß
die Harnröhre bei Frauen kürzer und breiter (3-3,5 cm lang) ist als
bei Männern, können Erreger bei Frauen leichter in die Harnblase
eindringen.
Rezidivierende Blasenentzündungen können zu Nierenschäden
führen. Bei einer Zystitis sind meistens sowohl Harnröhre (Urethri-
tis) als auch Nierenbecken (Pyelitis/Pyelinephritis) betroffen.
Problemstellung
Entzündungsgefahr besteht bei bettlägrigen und inkontinenten Kli-
enten, bei Klienten mit mangelnden Abwehrkräften und reduzier-
tem Allgemeinzustand, bei Klienten, die kalte Füße haben, bei nicht
regelmäßiger (nach jeder Miktion und Defäkation) und nicht fach-
gerecht durchgeführter Intimpflege, bei nicht ausreichender Flüs-
sigkeitsaufnahme und bei Trägern von Blasenverweilkathetern.
Zeichen einer Zystitis sind schmerzhafter Harndrang und
Krampf der Blasenmuskulatur (Tenesmen), Entleerung kleiner
Harnmengen (Pollakisurie), schmerzhafte Harnentleerung und
Brennen (Dysurie), teilweise unkontrollierter Harnabgang und
Fieber.

Durchführung
Falls die Intimpflege nicht eigenständig durchgeführt werden kann,
wird diese von der Pflegebezugsperson übernommen. Wichtig ist,
daß jede Miktion/Defäkation von der Schambeinregion (Symphyse)
in Richtung After (Analbereich) mit Einmalwaschlappen zu wi-
schen und mit Einmalhandtuch (z. B. Gästetücher eignen sich sehr
gut für Einmalbenutzung) gründlich abzutrocknen. Hierfür benö-
tigt man mehrere Einmalwaschlappen. Eine gute prophylaktische
Methode ist, den Klienten auf ein Steckbecken zu setzen. Aus einer
Kanne kann das warme Wasser über den Genitalbereich nach hin-
ten leicht ablaufen. Zusätze (Seifen/Waschlotionen) führen zu einer
Zerstörung des Säureschutzmantels. Das Waschen und Abtrocknen
soll der Klient möglichst selbst durchführen (einen Handschuh ge-
ben oder hinterher die Hände waschen lassen). Anschließend kann
bei Bedarf im Leistenbereich eine Hautschutzcreme dünn aufgetra-
gen werden, um die Bildung von feuchten Kammern zu vermeiden,
oder man legt trockene Mullkompressen in die Leistenbeugen
(siehe PS 8 und PS 17; Intimpflege beim Mann: siehe PS 8).

Zielsetzung
- Vertrauen, Geborgenheit und Sicherheit vermitteln;
- Autonomie erhalten und wiedergewinnen;
- durch informatives und beratendes Gespräch erreichen, daß der
Klient eigenständig Vorsorgemaßnahmen trifft;
- Erhaltung von intakten Hautregionen;
- bakterielle Infektionen der unteren Harnwege verhindern;
- Geruchsbildung vermeiden.
256 Direkte Pflege

Prophylaktische Maßnahmen bei Zystitisgefahr


- Mobilisation und Selbständigkeit fördern.
- Hilfsmittel (Toilettenstuhl, Gehgestell, Gehstock und Gehwagen)
in Reichweite stellen.
- Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (Kontraindikationen beachten)
sicherstellen (ist für eine gute Harnausscheidung entscheidend);
Die Getränkeauswahl hängt von den Wünschen und Gewohnhei-
ten des Klienten ab.
- Beratung durchführen (z. B.: Verdünnte Obstsäfte, Mineralwasser,
stilles Wasser, Früchtetees oder Zinnkrauttee können die Nieren-
funktion fördern) und die Auswirkungen einer nicht ausreichen-
den Flüssigkeitsaufnahme und Intimpflege erläutern.
- Beobachtung der Urinausscheidung: Farbe, Geruch und Menge.
- Auf warme Kleidung achten; der Klient kann nach Wunsch im
Bett Bettsocken/Bettschuhe tragen.
Pflegestandard Nr. 29: Zystitisprophylaxe (ZYST) 257

Praxis: Zystitisprophylaxe (ZYST)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte nach


Anleitung
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: POL

~ Vorbereitung

Material-, Klienten-, Raum- und persönliche Vorbereitung siehe PS


Nr. 8 und PS Nr. 17.

l+o+ l Durchführung

- Anleitung und Hilfestellung zur eigenständigen Durchführung


geben.
- Vorgehensweise siehe PS Nr. 8 und PS Nr.l7.

~ Entsorgung

Siehe PS Nr. 8 und PS Nr.l7.

[ID Qualitätssicherung

- Bei der Intimpflege kann der Klient die Pflegebezugsperson


selbst bestimmen.
- Durch Einhaltung aller prophylaktischen Maßnahmen und Hy-
gienerichtlinien sowie durch sach- und fachgerechte Pflege kön-
nen Entzündungen vermieden werden.
- Ein oder mehrere Beratungsgespräche können dem Klienten hel-
fen, die Aufgabe für sich zu sorgen, selbst zu übernehmen.
258 Direkte Pflege

[[] Zu beachten

- Steckbecken nie auf den Boden stellen (Keimverschlep-


pung).
- Möglichst warmes Steckbecken reichen (in der Spüle vor-
her warm abspülen).
- Steckbecken nach dem Gebrauch desinfizierend reinigen.
- Bei Trägern von Blasenverweilkathetern (siehe PS 32 und
PS 33) ist auf regelmäßigen Beutelwechsel zu achten
(schon nach 48 Stunden ist mit einer Bakteriurie zu rech-
nen).
- Bei Liegen eines suprapubischen Blasenverweilkatheters ist
eine spontane Miktion trotzdem möglich. Für beide Ablei-
tungssysteme gilt: Der Beutel muß immer unterhalb des
Blasenniveaus zur Zimmerseite plaziert und befestigt wer-
den, um ein Aufsteigen von Keimen zu verhindern.
- Regelmäßige lntimpflege, ausreichende Flüssigkeitsauf-
nahme, warme Kleidung und bedarfsgerechter Wechsel
der Bettwäsche ist die beste Zystitisprophylaxe.
- Bei Anzeichen einer Zystitis den Hausarzt verständigen.

Notizen:
Mitarbeit
bei ärztlicher Diagnostik und Therapie
(früher Behandlungspflege)
260 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Pflegestandard Nr. 30:


Kolostomie- und lleostomieversorgung (KI)

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Umfang der Pflegeleistungen


Das Anlegen eines künstlichen Darmausgangs hat auf alle AEDL-
Bereiche enorme Auswirkung. Der Umfang der Leistungen umfaßt
bedarfsgerechte Spülung des Darmes über den künstlichen Darm-
ausgang und die Stoma-Versorgung.

Grundsatz
Die Notwendigkeit, einen künstlichen Darmausgang zu legen, gibt
dem Betroffenen fast keine Möglichkeit der Selbstbestimmung. Es
handelt sich meistens um eine maligne Erkrankung, die auch bewäl-
tigt werden muß. Die Indikation für eine Operation ist bei entzündli-
chen Prozessen, malignen Tumoren oder Verletzungen im Darmbe-
reich gegeben. Hierbei handelt es sich z. B. um M. Crohn, Colitis ulce-
rosa, familiäre Polyposis, Folgen von Radiatio, Unfall (Verletzung im
Bereich des Rektums) oder iatrogene Verletzungen bei der Endosko-
pie. Eine Aufklärung vor der Operation und ständige Begleitung nach
der Operation (durch Angehörige, Ptlegepersonal, Kontakt mit einer
Selbsthilfegruppe und u. U. psychotherapeutische Hilfe) sind als un-
ablässig anzusehen. In der postoperativen Phase im Krankenhaus
lernt der Betroffene durch die fachgerechte Anleitung einer Stomathe-
rapeutin, die Stomaversorgung selbständig durchzuführen. Die Stuhl-
entleerungsgewohnheiten ändern sich mit der Operation nicht.
Als Anhaltspunkt dafür, um was für ein Stoma (Öffnung) es sich
handelt (Kolostomie = Dickdarmausgang, Ileostomie = Dünn-
darmausgang), dient die anatomische Lage des Anus (After) prae-
naturalis (künstlich):

- endständige Kolostomie: in der Regellinke Unterbauchseite (Sig-


moidostomie);
- doppelläufige Kolostomie: in der Regel linke oder rechte Ober-
bauchseite (Transversostomie);
- Ileostomie: in der Regel rechte Unterbauchseite (Zökostomie).
Der Markt bietet eine Vielzahl von Versorgungssystemen und Beu-
telarten an. Hier wird eine fachkompetente Beratung notwendig
sein. Alle benötigten Versorgungsartikel werden vom Arzt ver-
schrieben, die Kosten von der Krankenkasse übernommen.

Problemstellung
So eine neu entstandene Lebenssituation bringt für den Betroffenen
große Probleme mit sich. Neben der Doppelbelastung (meistens ma-
ligne Erkrankung und Notwendigkeit eines Stomalegens) muß noch
die Technik der Versorgung neu erlernt werden. Das Tabuthema
Ausscheidung ist hier für den Betroffenen von zentraler Bedeutung.
In der Umstellungsphase bedeutet dies eine enorme seelische Bela-
stung, Ängste, Beeinträchtigung der sozialen Kontakte (auch zu na-
hestehenden Personen), Minderwertigkeitsgefühle, begleitet von der
Vorstellung, kein vollwertiger Mensch mehr zu sein. Das wohl
größte Problem bereitet die Tatsache, keinen Verschlußmechanis-
mus mehr zu haben und keine willentliche Kontrolle über die Aus-
scheidungen mehr ausüben zu können. Betroffene neigen dazu, sich
zu isolieren und am gesellschaftlichen Leben nicht mehr teilzuneh-
men. Für den älteren Menschen wird die Problematik durch die
Sekundärerkrankungen (Multimorbidität) noch gravierender.
Durch eine fachlich unsachgemäße Versorgung des Anus praeter
können weitere Komplikationen wie z. B. Mazerationen der Haut
entstehen: Die Oberhaut (Epidermis) wird zerstört, aus der Mittel-
haut/Lederhaut (Korium) und der Unterhaut (Subkutis) läuft Ent-
zündungsflüssigkeit (Exsudat) aus. Die Versorgung wird bei Pilzin-
fektion (Mykose) oder Kontaktallergie, z. B. durch Klebefolien, er-
schwert. Klienten mit Diabetes mellitus, unter Antibiotikatherapie
oder mit allgemeiner Abwehrschwäche sind für Pilzinfektionen an-
fälliger. Durch die mechanischen Irritationen an der Stomastelle
beim Waschen kann es zu leichten Blutungen kommen, was nicht
bedrohlich ist. Wenn die Blutung nicht zum Stillstand kommt, wird
der zuständige Arzt informiert. Bei Ileostomaträgern sind Versor-
gungsprobleme durch unkoutrolliertes Auslaufen von flüssigem bis
breiigem Stuhlgang fast programmiert. Als ebenfalls sehr unange-
nehm werden Blähungen (Meteorismen) erlebt. Als Spätkomplika-
tion kann es zu Stenose (Verengung) am Stoma, Stomahernie oder
Prolaps kommen.
262 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Durchführung

Kolostoma-Irrigation
- Indikation und Wassermenge (Körpergewicht [kg] · 16 ml Was-
ser, jedoch max. 2 1) bestimmt der zuständige Arzt.
- Fertige Irrigationssets (können verschrieben werden) beinhalten:
Wasserbehälter mit Schlauch, Durchflußregler und Gummiko-
nus, Einmal-Entleerungsschlauchbeutel, der über eine Andruck-
platte am Gürtel befestigt wird, Stomakappe oder Minibeutel und
Aufbewahrungstasche.
- Falls selbständige Versorgung nicht möglich ist, wird die Durch-
führung von der Pflegebezugsperson übernommen, der Zeit-
punkt vereinbart und eingehalten.
- Etwa 1 Stunde einplanen.
- Lagerung: Im Liegen im Bett, im Sitzen (aufrecht hinsetzen) oder
stehend im Toilettenraum oder Badezimmer bei störungsfreier
Atmosphäre.
- Beim Entkleiden und Entfernen des Beutels bei Bedarf behilflich
sein.
- Wasserbehälter mit warmem Wasser (Leitungswasser) füllen.
- Gürtel anlegen und Entleerungsbeutel an Andruckplatte anbringen.
- Entleerungsbeutel oben und unten öffnen.
- Ende des Beutels in die Toilette leiten.
- Wasserbehälter in Schulterhöhe plazieren (Infusionsständer).
- Von oben mit Gleitmittel versehenen Konus auf das Stoma auf-
setzen, mit der Hand halten und etwa 200-300 mllangsam ein-
fließen lassen, Durchflußregler schließen, Konus entfernen und
die erste Defäkation abwarten.
- Konus aufsetzen, Durchlaufregler öffnen und Restwasser lang-
sam einlaufen lassen, Konus entfernen.
- Entleerungsbeutel an beiden Seiten umschlagen und mit Klebe-
streifen verschließen.
- Durch die eingesetzte Peristaltik kommt es innerhalb einer hal-
ben Stunde zur vollständigen Entleerung (Abdomenmassage im
Uhrzeigersinn beschleunigt die Entleerung).
- Entleerungsbeutel abnehmen, Inhalt im Toilettenbecken entsor-
gen und wegwerfen.
- Nach der Stomareinigung eine Stomakappe, Minibeutel oder ge-
schlossenes System von unten über das Stoma nach oben falten-
frei anbringen.
- Beim Ankleiden auf Wunsch behilflich sein.
Pflegestandard Nr. 30: Kolostomie- und lleostomieversorgung (KI) 263

Kolostoma-!lleostomareinigung und -Versorgung


- Nach dem Entkleiden(lassen) Stomakappe/-Beutel vorsichtig ent-
fernen.
- Mit feuchten Kompressen (und pR-neutraler Seife bei Ver-
schmutzung) von außen nach innen in kreisförmigen Bewegun-
gen reinigen, von eventuellen Seifenresten befreien.
- Mit trockenen Kompressen abtrocknen (abtupfen).
- Eine Stomakappe, Minibeutel oder geschlossenes System von un-
ten über das Stoma nach oben faltenfrei anbringen.
- Bei Ileostoma um das Stoma unbedingt Abclichtpaste (Abdich-
tung und Schutz vor aggressiver Auswirkung des Stuhlgangs)
auftragen und einen Ausstreifbeutel verwenden. Bei guter Ab-
dichtung kann der Beutel mehrere Tage am Körper bleiben. Eine
Entleerung durch das offene Ende ist jederzeit möglich (mit
Klammer/Klebestreifen wieder verschließen).
- Beim Ankleiden auf Wunsch behilflich sein.

Zielsetzung
- Vertrauensvolles Verhältnis z. B. dadurch aufbauen, daß der Kli-
ent die Pflegebezugsperson selbst bestimmen kann.
- Mit Empathie und professionellem Handeln soll dem Klienten
Akzeptanz und Sicherheit vermittelt sowie seine Zufriedenheit
erreicht werden.
- Durch Gespräche, Zuhören und Zuwendung sollen Ängste mög-
lichst abgebaut und der Klient in das gewohnte Lebensumfeld
wieder integriert werden.
- Eine bedarfsgerechte Unterstützung und Hilfestellung anbieten.
- Durch konsequente Anleitung bei der Stomaversorgung soll weit-
gehende Selbständigkeit erzielt werden.
- Erhalten der intakten Haut, Vermeidung von Hautschäden und
geräuschlose und geruchsfreie Darmentleerung.
- Durch regelmäßige Fortbildungen soll die fachliche Kompetenz
des Pflegepersonals gestärkt werden.
264 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Praxis: Kolostomie- und lleostomieversorgung (KI)

Durchführung durch: examinierte Pflegeperson


Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle : WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
Stoma-Irrigation
- Tablett,
- Irrigationsset,
- Tupfer und Gleitmittel,
- Infusionsständer,
- Toilettenpapier/Zellstoff,
- AbfallbeuteL

Stoma- Versorgung
- Tablett,
- Unterlage (als Bettschutz),
- 6-8 sterile Kompressen,
- neuer Stomabeutel/Kappe,
- Abfallbeutel,
- bei Bedarf Zellstoff/Toilettenpapier, Schere, Reinigungsmittel,
Pflasterentferner, Abclichtpaste oder Einlegeringt Andruckplatte,
Elektrorasierer.

Klienten
im Liegen, Sitzen oder Stehen.
Pflegestandard Nr. 30: Kolostomie- und lleostomieversorgung (KI) 265

Raum
- entsprechende Raumtemperatur,
- störungsfreie Atmosphäre/Sichtschutz (Paravent).

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion,
- Vorbindschürze,
- Einmalhandschuhe.

1+-+J Durchführung

- Kolostomairrigation wird auf schriftliche ärztliche Verordnung


hin mit Angabe der Wassermenge durchgeführt.
- Genügend Zeit einplanen und Ruhe vermitteln.
- Flüssigkeitsmenge langsam einlaufen lassen, evtl. Kreislaufkon-
trolle.
- Beobachtungsmerkmale dokumentieren.
- Benutzten Stomabeutel behutsam abnehmen (keine Verletzung
und Schmerzen verursachen) und von außen nach innen mit
feuchter Kompresse in kreisenden Bewegungen reinigen und auf
sorgfältiges Abtrocknen achten, pR-neutrale Seife nur bei Ver-
schmutzung benutzen.
- Beutel passend, dicht und faltenfrei über Stoma anbringen.

!S:I Entsorgung

Irrigationsset mit warmem Wasser ohne Zusatz reinigen und trock-


nen lassen (Entleerungsschlauchbeutel ist Einmalartikel). Einmal-
artikel entsorgen.
Das Wohlbefinden des Klienten überprüfen, Zeit zum Ausruhen
einräumen.
266 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

[[] Qualitätssicherung

- Durch korrekte Durchführung der Irrigation und sachgemäße


Stomaversorgung werden Verletzungen und Hautschäden ver-
mieden und die Qualität der pflegerischen Leistungen gesichert.
- Die Lebensqualität des Klienten kann nach der Kolostomieirriga-
tion durch die "kontinente Zeit" (etwa 2 Tage) gesteigert werden.
- Durch intensive Betreuung und Begleitung kann das Selbstver-
trauen des Klienten wiedergewonnen werden.

DJ Zu beachten

- lrrigationshäufigkeit/Rhythmus wird vom Klienten be-


stimmt und eingehalten.
- Für Irrigation kein kaltes Wasser benutzen, nicht zu schnell
einlaufen lassen (durch die Ausdehnung der Darmwand
kommt es zu verstärkter Darmperistaltik und Krämpfen).
- Auf tägliche Flüssigkeitsmenge bei lleostomieträgern (un-
kontrollierter Abgang von flüssigem bis breiigem Stuhl-
gang) und möglichen Flüssigkeitsverlust achten, das
Abendessen möglichst früh anbieten (weniger Stuhlentlee-
rung nachts).
- Eine Darmspülung bei lleostomie ist nicht möglich.
- Zur Entfernung von Pflasterresten kein Benzin, Alkohol oder
Äther verwenden; durch Hautaustrocknung kommt es zu
Hautirritationen. Spezielle Pflasterentferner benutzen.
- Nur Elektrorasierer benutzen (hautschonend und vermei-
det Folliculitis). Keine Enthaarungscreme verwenden (aller-
gische Reaktion möglich).
- Die Auswahl des Beutels richtet sich nach der Stomaart,
wobei ein Schrumpfen des Stomas berücksichtigt werden
soll. Beutel neu anpassen.
- Keinen Pflegeschaum zur Reinigung verwenden (hat Ölzu-
satz), weil die Haut, um eine Beutelhaftung zu sichern, abso-
lut trocken sein muß (spezielle Pflasterentferner benutzen).
Pflegestandard Nr. 30: Kolostomie- und lleostomieversorgung (KI) 267

- Keine Frotteewaschlappen/Schwämme verwenden (feuchte


Waschlappen/Schwämme sind Nährboden für Pilze und
Keime). nur Einmalwaschlappen benutzen.
- Ein Kolostomie-/lleostomieträger benötigt keine besondere
Diät, sollte jedoch blähende Speisen meiden.
- Duschen und Baden ist erlaubt (danach Stoma neu versor-
gen).
- Die Möglichkeit des Anschlusses an eine ILKO-Gruppe anbie-
ten (ILKO = lleostoma und Kolostoma).

Notizen:
268 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Pflegestandard Nr. 31: Urostomaversorgung (UV)


Stand:
Erstellt von:
überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Das Anlegen einer künstlichen Harnableitung hat auf alle AEDL-
Bereiche enorme Auswirkung. Die Pflegeleistungen umfassen: Be-
ratung, Anleitung und Hilfestellung bei der Stomaversorgung.

Grundsatz
Verschiedene endogene und exogene Erkrankungen machen das
Anlegen eines Drostomas notwendig. Hierzu zählen: maligne Bla-
sentumoren oder Metastasen, Unfallschäden des Rückenmarks und
Folgen von Radiatio im Abdominalbereich.
Es gibt viele Operationsverfahren und Möglichkeiten der künst-
lichen Harnableitung. Es werden immer mehr Verfahren prakti-
ziert, die die Stomaversorgung mit Harnbeutel nicht mehr notwen-
dig machen.
Hier werden folgende Formen der künstlichen Harnableitung
mit Harnbeutelversorgung berücksichtigt:

Ileum-Conduit
Die Harnleiter werden am unteren Dünndarmstück eingenäht. Der
Harn läuft direkt in den StomabeuteL

Kolon-Conduit
Für diese Methode wird ein Dickdarmteil, Querdarm (Colon trans-
versum) oder der S-Darm (Colon sigmoideum) verwendet. Die
Harnleiter sind in diesem Darmabschnitt antirefluxiv implantiert.
Der Harn läuft direkt in den StomabeuteL

Rektumblase mit Kotostornie


Wird meistens mit Anus praeter kombiniert angelegt. Der unwill-
kürliche Harnabgang stellt bei der Versorgung ein Problem dar.
Eine Aufklärung vor der Operation und ständige Begleitung
nach der Operation (Angehörige, Pflegepersonal, Kontakt mit einer
Selbsthilfegruppe und u. U. psychotherapeutische Hilfe) sind als
Pflegestandard Nr. 31: Urostomaversorgung (UV) 269

unablässig anzusehen. In der postoperativen Phase im Kranken-


haus kann der Betroffene durch die fachgerechte Anleitung einer
Stomatherapeutin lernen, die Stomaversorgung selbständig durch-
zuführen.
Der Markt bietet eine Vielzahl von Versorgungssystemen und
Beutelarten an. Hier wird eine fachkompetente Beratung notwendig
sein. Alle benötigten Versorgungsartikel werden vom Arzt ver-
schrieben und von der Krankenkasse übernommen.

Problemstellung
Das Tabuthema Ausscheidung ist hier für den Betroffenen von pri-
märer Bedeutung. In der Umstellungsphase bedeutet dies eine
enorme seelische Belastung, Ängste, Beeinträchtigung der sozialen
Kontakte (auch zu nahestehenden Personen), Minderwertigkeitsge-
fühle, begleitet von der Vorstellung, kein vollwertiger Mensch mehr
zu sein. Betroffene neigen dazu, sich zu isolieren und am gesell-
schaftlichen Leben nicht mehr teilzunehmen.
Der natürliche Säureschutzmantel der Haut kann auf Dauer
durch die Einwirkung von alkalischem Harn zerstört werden. Die
Haut wird für bakteriellen Befall und Entzündungen anfälliger.
Durch Pilzerkrankung (Mykose}, Klebepflasterallergie oder Kon-
taktekzem wird die Versorgung erschwert. Weitere Komplikationen,
wie z. B. Narben im Stomabereich, Bauchfalten, Hernie und Stenose
am Stoma (verminderter Harnabfluß und Restharnbildung), kön-
nen die Versorgung problematisch machen. Durch unsachgemäße
Stomaversorgung kann es zu einer aufsteigenden Infektion der
Harnwege kommen.

Durchführung
Die Drostoma-Versorgung soll möglichst morgens vorgenommen
werden, da die Harnausscheidung über Nacht relativ gering ist. Die
Stomaumgebung wird mit klarem Wasser und frischem Frottee-
waschlappen (Einmalwaschlappen) gereinigt (von innen nach au-
ßen) und anschließend abgetrocknet. Beim Anbringen des Beutels
muß die Haut absolut trocken sein (den Harn mit Mullplatten auf-
fangen). Die Verwendung von diversen Sprays, die einen wasserfe-
sten Film bilden, ist als Hautschutz empfehlenswert. Die Häufigkeit
der Versorgung hängt von der Versorgungsart ab. Bei Anzeichen
von Feuchtigkeit wird die Versorgung umgehend erneuert. Die Sto-
maumgebung wird bei Bedarf (mit Elektrorasierer) rasiert.
270 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Zielsetzung
- Optimalen Hautschutz und sorgfältige Pflege der Stomaumge-
bung (Dichtigkeit und Hautverträglichkeit) gewährleisten.
- Geruchsbildung, Harnwegsinfektionen, Hautirritationen und
Hautentzündungen im Bereich des Stomas vermeiden.
- Der Klient soll die neue Situation akzeptieren können und sein
Selbstvertrauen wiedergewinnen.
- Für ausreichende Flüssigkeitsaufnahme sorgen (ggf. Bilanzie-
rung, Kontraindikationen beachten).
- Regelmäßige Fortbildungen organisieren (intern und extern)
und den Pflegepersonen die Teilnahme ermöglichen.
Pflegestandard Nr. 31: Urostomaversorgung (UV) 271

Praxis: Urestomaversorgung (UV)

Durchführung durch: examinierte Pflegeperson


Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Tablett,
- Unterlage (als Bettschutz),
- sterile Kompressen,
- neues Versorgungszubehör,
- Abfallbeutel,
- bei Bedarf Zellstoff/Toilettenpapier, Schere, Reinigungsmittel,
Pflasterentferner, Hautschutzspray, Abclichtpaste oder Einlege-
ring/ Andruckplatte und Elektrorasierer.

Klienten
- entsprechende Raumtemperatur,
- störungsfreie Atmosphäre/Sichtschutz (Paravent).

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion,
- Vorbindschürze,
- Schutzhandschuhe.

J. . . . J Durchführung

- Unterstützung und/oder Hilfestellung (nur so viel Hilfe, wie tat-


sächlich nötig ist) geben, Zeit einplanen und Ruhe vermitteln.
272 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

- Auffangbeutel mit Rücklaufsperre verwenden. Die Versorgungs-


systeme bieten die Möglichkeit, die Nachtversorgung an die be-
stehende Versorgung anzuschließen.
- Die Auswahl des Beutels richtet sich nach der Stomaart, wobei
ein Schrumpfen des Stomas berücksichtigt werden soll (Beutel
neu anpassen).
- Den Beutel passend, dicht und faltenfrei über dem Stoma anbrin-
gen.

~ Entsorgung
- Benutzte Harnbeutel vollständig entleeren und dann entsorgen.
- Waschwasser in die Toilette ausleeren, Waschschüssel nach der
Feucht-Wisch-Methode desinfizierend reinigen.
- Das Wohlbefinden des Klienten überprüfen.
- Schlußdesinfektion der Hände.

[ [ ] Qualitätssicherung
- Durch fachgerechte Durchführung der Stomaversorgung werden
Hautschäden vermieden, und die Qualität der pflegerischen Lei-
stungen wird gesichert.
- Durch intensive Betreuung und Begleitung kann das Selbstver-
trauen des Klienten wiedergewonnen werden.
- Zufriedenheit, Wohlbefinden und Sauberkeitsgefühl können er-
reicht werden.

[JJ Zu beachten
- Keinen Pflegeschaum zur Reinigung verwenden (hat Ölzu-
satz), weil die Haut, um eine Beutelhaftung zu sichern, ab-
solut trocken sein muß.
- Für die Entfernung von Pflasterresten kein Benzin (nur bei
fettiger Haut), Alkohol oder Äther verwenden: Durch Haut-
austrocknung kommt es zu Hautirritationen (spezielle
Pflasterentferner benutzen).
Pflegestandard Nr. 31: Urostomaversorgung (UV) 273

- Keine Enthaarungscreme verwenden (allergische Reaktion


möglich); mit einem Elektrorasierer wird die Haut schonend
behandelt und mögliche Entzündung der Haarbalgdrüsen
vermieden.
- Bei starker Blutung aus dem Stoma sofort den zuständigen
Arzt verständigen.
- Duschen (oder Baden) ist nicht kontraindiziert
- Bei starkem Harngeruch an mögliche Infektion denken (nur
Spargel verursacht einen starken Harngeruch).
- Vorübergehendes Empfinden eines Phantomschmerzes ist
möglich.
- Die Möglichkeit des Anschlusses an eine ILKO-Gruppe anbie-
ten (ILKO lleostoma und Kolostoma).

Notizen:
274 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Pflegestandard Nr. 32:


Suprapubischer Blasenverweilkatheter (SB)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Die Leistungen umfassen die Durchführung des Verbandwechsels
(VW) auf ärztliche Anordnung und Assistenz, sofern das Legen ei-
nes suprapubischen Verweilkatheters in der Institution durchge-
führt wird. Diese Leistungen werden der indirekten Pflege (frühere
Behandlungspflege) zugeordnet.

Grundsatz
Wenn eine Harnkontinenz nicht mehr erreichbar ist, wird die Indi-
kation für das Legen eines Blasenverweilkatheters erforderlich sein.
Hierbei bietet sich aus qualitativen und wirtschaftlichen Gründen
das Legen eines suprapubischen Katheters an. Die Punktion der
Blase (Vesica urinalis) erfolgt in Lokalanästhesie mittels eines Tro-
kars etwa 1-2 Querfinger oberhalb der Symphyse (Schambeinfuge).
Durch das Legen eines suprapubischen Katheters (supra= oberhalb
von; Pubis = Schamhaar) wird die Kontinenzwiedergewinnung
nicht mehr möglich sein. Eine Spontanmiktion ist trotzdem mög-
lich und durchaus geläufig. Erfahrungsgemäß wird diese Art von
Harnableitung von Klienten (auch verwirrten) gut toleriert. Mit
dieser Maßnahme kann sich die Lebenssituation des Klienten in
vielen AEDL-Bereichen verbessern.
Zu den Aufgaben der Pflegebezugsperson gehört neben der
Überwachung und dem Erkennen von möglichen Komplikationen
die Beratung und Aufklärung des Klienten über den Umgang mit
dem Verweilkatheter. Es werden nur geschlossene Harnableitungs-
systeme mit Antirefluxventil verwendet. Geschlossen bedeutet, daß
die Verbindung zwischen dem Katheter und dem geschlossenen Sy-
stem bis zum nächsten Wechsel des Katheters (bei Entscheidung:
Beinbeutel) nicht mehr unterbrochen werden darf. Somit wird an
die vorhandene Tagesversorgung, hier Beinbeutel, für die Nacht
eine Nachtversorgung (Nachtbeutel) angeschlossen.
Pflegestandard Nr. 32: Suprapubischer Blasenverweilkatheter (SB) 275

Problemstellung
Kontraindiziert ist die Maßnahme bei bestehenden Erkrankungen
im Abdominalbereich wie: Harnblasenneoplasmen, Unterbauch-
narben (Verwachsungen), venöse Stauung, Bauchfellentzündung
(Peritonitis), Darmverschluß (Ileus), Bauchwassersucht (Aszites),
Blutgerinnungsstörung (Quick weniger als 50 o/o und bei Thrombo-
zytenwert weniger als 100 000). Das tägliche Wechseln der Harnab-
leitungen (geschlossenes System, dann Beinbeutel und nachts
Nachtbeutel) sowie Manipulation des Klienten am Katheter (Öffnen
der Verbindung und Durchführung der Miktion) kann die Gefahr
einer Infektion in sich bergen. Die häufigste Komplikation stellt
eine Verstopfung des Katheters dar. Bei der Verwendung eines Bal-
lonkatheters, der in die Blase eingeführt wird, kommt es unwillkür-
lich zu mechanischen Reizen an der Blaseninnenwand und mögli-
cher Nekrosebildung. Des weiteren kann es zu einer Harnwegsin-
fektion, einer Entzündung an der Punktionsstelle oder zu einer Ver-
letzung der naheliegenden Organe (Makroblutung) durch die Punk-
tion kommen.

Durchführung
Ein suprapubischer Katheter wird vom Arzt {Urologen) gelegt und
gewechselt. Vor der Blasenpunktion muß der Klient mindestens
500 ml Flüssigkeit (Wasser, Tee oder Saft) trinken. Die Füllung der
Blase wird palpatorisch kontrolliert. In Ausnahmefällen könnte die
Flüssigkeit infundiert werden. Der Klient liegt in Rückenlage mit
gestreckten Beinen. Unter das Gesäß wird ein Kissen gelegt. Die
Pflegebezugsperson assistiert dem Arzt und gibt dem Klienten die
notwendige Hilfestellung. Die Punktionsstelle wird rasiert, desinfi-
ziert und ein Lokalanästhetikum verabreicht. Eine Aufbrechkanüle
(Trokar) mit inliegendem Katheter (dünner Kunststoffschlauch, bei
dem sich das Oberteil aufrollt), angeschlossen an die Harnablei-
tung, wird 1-2 Querfinger oberhalb der Symphyse kranial durch
die Haut in die Blase eingeführt. Beim Abfließen von Harn wird die
Punktionskanüle zurückgezogen und aufgebrochen. Anschließend
werden zur Fixierung zwei Nähte an der Haut gelegt, ein steriler
Verband angebracht und vollständig mit hautfreundlichem Pflaster
fixiert. Wird ein Ballonkatheter in die Blase eingeführt, so muß der
Ballonkatheter mit 5 ml Aqua destillata aufgeblockt und der Kathe-
ter mit einem dünnen Pflasterstreifen fixiert werden, indem man
das Pflaster unter den Katheter schiebt, die beiden äußeren Enden
276 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

nach innen über den Katheter schlägt und fixiert. Anschließend


wird der Verband wie beschrieben angelegt.

Verbandwechsel (VW) beim suprapubischen


Blasenverweilkatheter
- Schriftliche Verordnung des Arztes beachten (Wie oft?- Womit?).
- Sofern die Punktionsstelle reizlos ist, wird VW alle 2-3 Tage vor-
genommen (Datum auf Verband schreiben).
- Verband vorsichtig abnehmen und mögliche Pflasterreste entfer-
nen.
- Nach erneuter Händedesinfektion sterile Handschuhe anziehen
(oder sterile Pinzette nehmen), mit in alkoholhaltiger Lösung
getränktem Tupfer von innen nach außen reinigen (etwa 3-4
Tupfer).
- Um die Punktionsstelle herum trockentupfen, zwei Schlitzkom-
pressen (eine von links und eine von rechts, jeweils mit dem
Schlitz zum Katheter gewandt) übereinander legen und mit haut-
freundlichem Pflaster vollständig fixieren. Die Katheterfixierung
erfolgt unter dem Blasenniveau.

Zielsetzung
- Störungsfreies Ablaufen des Harns und Zufriedenheit des Klien-
ten.
- Den Klienten durch Zuwendung und Beratungsgespräch in den
Pflegeprozeß miteinbeziehen.
- Durch aseptische Vorgehensweise soll eine Wund- und
Harnwegsinfektion ausgeschlossen werden.
- Mögliche Komplikationen werden frühzeitig erkannt und ver-
mieden.
- Mit regelmäßigen internen und/oder externen Fortbildungen
(auch Austausch) und Aufgeschlossenheit für Innovationen soll
die Qualität der Pflegeleistungen gesichert werden.
Pflegestandard Nr.32: Suprapubischer Blasenverweilkatheter (SB) 277

Praxis: Suprapubischer Blasenverweilkatheter (SB)

Durchführung durch: examinierte Pflegeperson


Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
Blasenpunktion
- Tablett,
- Punktionsbesteck (Trokar 8-10 cm lang),
- dünner Silikon-Schlauch (Ballonkatheter?, Charriere-Größe be-
stimmt der Arzt),
- Einmalrasierer,
- Hautdesinfektionsmittel,
- Lokalanästhetikum,
- sterile Handschuhe (auch Arzt),
- Katheterset (Lochtuch),
- Nahtmaterial (Spritze mit 5 ml Aqua destillata),
- geschlossene Harnableitung,
- bei Bedarf Antibiotikum (Spray),
- Nierenschale,
- 2 sterile Schlitzkompressen,
- hautfreundliches Pflaster (dünne Pflasterstreifen),
- AbfallbeuteL

Verbandwechsel
- Tablett,
- sterile Handschuhe/Pinzette,
- 4-6 sterile Tupfer,
- 2 Schlitzkompressen,
- alkoholhaltige Lösung,
278 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

- Wundbenzin/Äther (für mögliche Pflasterreste ),


- hautfreundliches Pflaster,
- Nierenschale,
- AbfallbeuteL

Klienten
- bequeme Rückenlagerung,
- den zu behandelnden Bereich freimachen.

Raum
- entsprechende Zimmertemperatur,
- Sichtschutz (Paravent).

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion,
- Vorbindschürze (auch Arzt),
- bei Bedarf Mundschutz.

,..,. , Durchführung

- Assistenz bei Blasenpunktion: siehe ausführlichen Standard.


- Verbandwechsel: siehe ausführlichen Standard.
- Um adäquat arbeiten zu können, bei unruhigen Klienten eine
zweite Pflegeperson hinzuziehen.
- Makroskopisch sichtbare Harnveränderungen und Wundstatus
im Pflegeverlaufsbericht beschreiben.
- Während des Verbandwechsels nicht sprechen, bei Erkältung
Mundschutz tragen.

~ Entsorgung

Das institutseigene Besteck desinfizierend reinigen und sterilisie-


ren, sonstiges Material entsorgen und dem Klienten (bei Immobili-
tät) eine angenehme Lagerung ermöglichen. Zum Schluß hygieni-
sche Händedesinfektion durchführen.
Pflegestandard Nr. 32: Suprapubischer Blasenverweilkatheter (SB) 279

[[] Qualitätssicherung

Die angestrebten Pflegeziele sind die Kriterien für die Qualität der
Leistungen.

[I] Zu beachten

- Das Legen eines suprapubischen Verweilkatheters setzt


eine ausführliche Aufklärung durch den Arzt und die Zu-
stimmung des Klienten und/oder der Betreuung voraus.
- Ein suprapubischer Verweilkatheter soll in der Regel alle
6- 8 Wochen gewechselt werden.
- Eine Spülung oder Instillation (womit? - wieviel?) infolge
einer Katheterverstopfung oder zu therapeutischen Zwek-
ken wird nur auf schriftliche Verordnung des Arztes durch-
geführt.
- Der Verweilkatheterschlauch darf nicht abknicken (sonst ist
der Abfluß gestört), und es darf kein Zug entstehen (sonst
mögliche Druckstellen).
- Die Auswahl des Materials (dünner Kunststoffschlauch aus
Silikon und Nahtmaterial oder Silikon-Latex-Katheter) er-
folgt nach wirtschaftlichen oder qualitativen Gesichtspunk-
ten und hängt vom zuständigen Arzt ab (Kostenfrage oder
Lebens- und Leistungsqualität).
- Bei Mikro- und/oder Makrohämaturie (Blut im Urin) sofort
den zuständigen Arzt benachrichtigen.
- Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (Flüssigkeits-
defizit führt zu Dehydratation, Verwirrtheitszuständen und
Nierenschädigungen).
- Durch den Verweilkatheter ist der Klient in seiner Mobilität
nicht eingeschränkt.
- Zeichen einer möglichen Pflasterallergie beachten.
Pflegestandard Nr. 33:
Transurethraler Blasenverweilkatheter (TB)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Der Umfang der Leistungen beinhaltet: Legen und/oder Entfernen
des transurethralen Verweilkatheters, Pflege bei transurethralem
Verweilkatheter und Interventionen zur Infektionsprophylaxe. Das
Legen bzw. Entfernen des Verweilkatheters gehört zu der Mitarbeit
bei der ärztlichen Diagnostik und Therapie (frühere Behandlungs-
pflege).

Grundsatz
Nachdem alle prophylaktischen Interventionen ausgeschöpft wor-
den sind und eine Besserung der Harninkontinenz nicht mehr zu er-
reichen ist, wird der zuständige Arzt im Sinne des Klienten entschei-
den müssen. Mit einer künstlichen Harnableitung soll das Symptom
Harninkontinenz lindernd behoben werden (palliativ). Bei der Ent-
scheidungstindung spielen folgende Fragen eine wichtige Rolle:

- Gründe der Harninkontinenz (organische oder funktionelle)?


- Dauer der Harninkontinenz?
- Vor- und Nachteile eines transurethralen Blasenverweilkatheters:
vorbeugende Maßnahmen (Verhinderung oder Minderung der
Hautschädigung), therapeutischer Effekt (Verbesserung der Le-
bensqualität auf der einen Seite und erhöhtes Infektionsrisiko auf
der anderen Seite);
- Vor- und Nachteile eines suprapubischen Blasenverweilkatheters.

Das Legen eines transurethralen Blasenverweilkatheters setzt eine


ausreichende Aufklärung durch den Arzt und das Einverständnis
des Klienten/der Betreuung voraus. Wird die Maßnahme (Legen
und/oder Entfernen des Verweilkatheters) vom Arzt an eine be-
stimmte examinierte Pflegeperson delegiert, so müssen folgende
Voraussetzungen erfüllt sein:
Pflegestandard Nr. 33: Transurethraler Blasenverweilkatheter (TB) 281

- Eine schriftliche Verordnung mit konkreten Angaben liegt vor.


- Die examinierte Pflegeperson fühlt sich befähigt, trägt für die
fachgerechte und ordnungsgemäße Durchführung die Verant-
wortung (rechtlicher Aspekt) und weiß über mögliche Komplika-
tionen Bescheid.
- Der Klient ist einverstanden und kann die examinierte Pflegeper-
son (männlich oder weiblich) bestimmen.
Wann ein transurethraler Blasenverweilkatheter gewechselt wird,
hängt von der Art des Katheters, seiner Durchgängigkeit und der
Harnbeschaffenheit ab. Die Auswahl des Katheters (Latex, Silikon
oder Silikon-Latex-Kombination) und die Rezeptierung wird vom
Arzt vorgenommen. Es ist bekannt, daß Ballonkatheter aus Latex
preiswert sind, jedoch schnell verstopfen, sich leicht verhärten und
eine ständige Reizung der Urethraschleimhaut verursachen, durch
ihre rauhe Oberfläche die Bildung von Inkrustrationen (Kalksalz-
ablagerung) begünstigen und öfter gewechselt werden müssen. Es
ist unbestritten, daß Ballonkatheter aus Silikon wohl teuer sind,
aber für die Schleimhaut verträglicher, durch ihre hochwertige Be-
schichtung keine Inkrustration verursachen, eine längere Liege-
dauer ermöglichen und für den Klienten somit qualitativ besser
sind. Vielleicht ist die Verwendung von Silikon-Latex-Ballonkatbe-
tern aus wirtschaftlichen, qualitativen und humanen Gründen die
beste Lösung für Dauerkatheterträger. Der transurethrale Blaseu-
verweilkatheter bedeutet für den Klienten einerseits Einschränkung
(Fremdkörper) und andererseits eine Verbesserung der Lebensqua-
lität, die sich in vielen AEDL-Bereichen widerspiegelt.

Problemstellung
Das Legen eines transurethralen Verweilkatheters stellt trotz ausrei-
chender Vorbereitung und Aufklärung einen enormen Eingriff in
die Intimsphäre des Klienten dar. So ein Fremdkörper wird häufig
nicht toleriert und geblockt entfernt, was ein weiteres Problem dar-
stellt.
Trotz steriler Kautelen (Vorsichtsmaßregeln) wird eine Harn-
wegsinfektion beim transurethralen Katheter auf Dauer kaum zu
vermeiden sein. Zwischen der Katheteraußenwand und der Harn-
röhre (Urethra) bildet sich eine Keimstraße, an der die Bakterien
aufsteigen können. Ein weiteres Infektionsrisiko stellt die Manipu-
lation des Klienten am Verweilkatheter (Trennen des Verweilkathe-
ters vom Ableitungsschlauch und Durchführung der Miktion) dar.
282 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Inkrustrationsbildung und ungenügende Flüssigkeitszufuhr kön-


nen zur Verstopfung des Ballonkatheters führen.
Prädestiniert für Harnwegsinfektionen sind Klienten mit allge-
meiner Abwehrschwäche und Dehydratation. Vorprogrammiert
werden Harnwegsinfektionen durch:

- exogene Faktoren, durch das Betreuungspersonal verursacht,


- Keime aus dem Analbereich durch Stuhlinkontinenz,
- mangelhafte Intim- und Verweilkatheterpflege und
- dauerhafte Reizung der Urethralschleimhaut durch den Verweil-
katheter (vermehrtes Sekret).

Die Keime (z. B. Enterokokken, Kolibakterien oder Staphylokok-


ken) können von außen durch die Harnröhre (Urethra) und Harn-
blase (Vesica urinalis) über den Harnleiter (Urether) ins Nierenbek-
ken (Pelvis renalis) eindringen. Eine Blasenentzündung (Zystitis)
ist die Folgeerscheinung dieser Keimbesiedelung (siehe PS 29).
Merkmale: häufiger Drang zur Miktion (Pollakisurie), schmerz-
hafte Miktion (Dysurie) und Brennen bei der Miktion (Strangurie).
Neben dem Verweilkatheter wird häufig noch eine Inkontinenz-
versorgung (bei Stuhlinkontinenz) vorgenommen. Hier kann sich
eine Feuchtkammer bilden; die Hefepilze aus dem Darm können
bei Frauen in die Vagina gelangen, was neben der möglichen Der-
matitis auch noch einen Pilzbefall der Vagina mit sich bringen
kann.

Durchführung

Legen und/oder Entfernen des transurethralen Verweilkatheters

Bei der Frau:


Eine Schutzunterlage unter das Gesäß legen.
Lagerung: Das Bett flach stellen, Rückenlage mit leicht an-
gewinkelten, gespreizten Beinen und (mittels Kissen) erhöhtes
Gesäß.
Reinigung und Desinfektion: Intimpflege durchführen (lassen),
eine zweite Pflegeperson wird zur Assistenz hinzugezogen (die
Beine gespreizt halten). Katheterset zwischen die Beine stellen und
öffnen. Katheterhülle öffnen und das Ende auf die sterile Innen-
seite des Verpackungstuches legen. In dem dafür vorgesehenen Ge-
fäß 6 Tupfer reichlich mit Schleimhautdesinfektionsmittel übergie-
Pflegestandard Nr. 33: Transurethraler Blasenverweilkatheter (TB) 283

ßen. Harnauffanggefäß des Katheters zwischen die Beine plazieren.


Harnröhrenöffnung mit dem Lochtuch (Schlitz kopfwärts) abdek-
ken. Nach erneuter hygienischer Händedesinfektion sterile Hand-
schuhe (bei Rechtshändern rechts ein zweiter Handschuh) anziehen
oder mit einem Paar steriler Handschuhe und Pinzette die Kathete-
risierung vornehmen. Mit der linken Hand (bei Rechtshändern) die
Schamlippen spreizen und die großen und kleinen Labien mit je ei-
nem Tupfer von der Symphyse zum Anus hin desinfizierend reini-
gen. Mit dem fünften Tupfer wird die Urethraöffnung desinfiziert,
der sechste Tupfer wird auf den Vaginaeingang gelegt. Die zweite
Pflegeperson zieht den zweiten Handschuh (rechte Hand) vorsich-
tig ab (linker Handschuh ist nicht mehr steril). Der Katheter wird in
die Harnröhre eingeführt. Sobald der Harn abfließt, ins Harnauf-
fanggefäß leiten und an das geschlossene Harnableitungssystem
anschließen. Verweilkatheter etwa 2-2,5 cm weiter vorschieben und
den Katheterballon mit 8-10 ml Aqua destillata aufblocken und
leicht zurückziehen (Widerstand spürbar?). Tupfer aus Vaginaein-
gang entfernen und Harnableitungssystem mit der Halterung am
Bett befestigen (überprüfen, ob Harn ungehindert abläuft). Ver-
weilkatheter unter dem Blasenniveau (am Oberschenkel) be-
festigen.

Beim Mann:
Eine Schutzunterlage unter das Gesäß legen.
Lagerung: Das Bett flach stellen, Rückenlage mit leicht gespreiz-
ten Beinen.
Reinigung und Desinfektion: Intimpflege durchführen (lassen),
eine zweite Pflegeperson wird zur Assistenz hinzugezogen (die
Beine gespreizt halten). Katheterset zwischen die Beine stellen und
öffnen. Katheterhülle öffnen und das Ende auf die sterile Innenseite
des Verpackungstuches legen. In dem dafür vorgesehenen Gefäß 4
Tupfer reichlich mit Schleimhautdesinfektionsmittel übergießen.
Harnauffanggefäß des Kathetersets zwischen die Beine plazieren.
Harnöffnung mit dem Lochtuch (Schlitz kopfwärts) abdecken. Nach
erneuter hygienischer Händedesinfektion sterile Handschuhe (bei
Rechtshändern rechts ein zweiter Handschuh) anziehen oder mit
einem Paar steriler Handschuhe und Pinzette die Katheterisierung
vornehmen. Mit der linken Hand (bei Rechtshändern) die Vorhaut
bis hinter die Glansfurche (Corona glandis) zurückschieben. Den
Penis dreimal, jeweils mit einem neuen sterilen Tupfer, von der ge-
spreizten Harnröhrenöffnung aus über die Eichel mit kreisender
Wischbewegung zum Körper hin desinfizieren. Mit dem vierten
Tupfer wird die gespreizte Harnröhrenöffnung nochmals desinfi-
ziert. Den Penis auf eine sterile Kompresse legen. Das Gleitmittel in
die Harnröhre instillieren und den Rest des Gleitmittels über die
Spitze des Katheters auftragen. Die zweite Pflegeperson zieht den
zweiten Handschuh (rechte Hand) vorsichtig ab (linker Handschuh
ist nicht mehr steril). Mit der linken Hand den Penis mit gespreizter
Harnröhre nach oben (deckenwärts) gestreckt halten, mit der rech-
ten Hand (Daumen und Zeigefinger) den Katheter aus der Verpak-
kung nehmen. Das hintere Ende des Katheters wird zwischen den
kleinen Finger und Ringfinger gelegt und der Katheter in die Harn-
röhre eingeführt. Nach etwa 8-12 cm den Penis senken (Krüm-
mung) und den Katheter vorsichtig weiterschieben. Sobald der
Harn abfließt, ins Harnauffanggefäß leiten und an das geschlossene
Harnableitungssystem anschließen. Verweilkatheter etwa 2-2,5 cm
weiter vorschieben und den Katheterballon mit 8-10 ml Aqua de-
stillata aufblocken und leicht zurückziehen (Widerstand spürbar?).
Harnableitungssystem mit der Halterung am Bett befestigen (über-
prüfen, ob der Harn ungehindert abläuft). Verweilkatheter unter
Blasenniveau (am Oberschenkel) befestigen und die Vorhaut über
die Glans zurückschieben.

Entfernen des transurethralen Verweilkatheters


Schutzhandschuhe anziehen, den Ballonzugang desinfizieren und
mit einer sterilen 10-ml-Spritze langsam die Aqua destillata aus
dem Ballon abziehen und Katheter vorsichtig entfernen. Intim-
pflege durchführen (lassen). Dokumentation durchführen.

Pflege bei transurethralem Verweilkatheter


Um ein Infektionsrisiko möglichst gering zu halten, wird eine sorg-
fältige Pflege praktiziert: Waschen des Intimbereiches und Desin-
fektion zwischen Katheter und Urethraöffnung (Desinfektion nach
dem heutigen Stand der Kenntnisse).
Bei der Morgen- und Abendtoilette wird der Intimbereich gewa-
schen (PS 8) und die Eintrittstelle des Katheters in die Harnröhre
desinfiziert. Hierfür gibt es fertige Kathetersets, oder es wird wie
folgt vorbereitet:

- Tablett,
- sterile Handschuhe, 4 sterile Tupfer,
- Schleimhautdesinfektionsmittel,
- Sichtschutz (Wahrung der Intimsphäre),
- sterile Nierenschale,
Pflegestandard Nr. 33: Transurethraler Blasenverweilkatheter (TB) 285

- Bettschutzunterlage,
- Abfallbeutel,
- sterile Kompresse.

Es wird mit je einem Tupfer, von der Harnröhrenöffnung ausge-


hend, entlang des Katheters desinfizierend mit jodhaltiger Lösung
(Cave: Jodallergie?) gereinigt. Nach dem Reinigungsvorgang wird
eine sterile Kompresse um den Katheter geknotet. Die Kompresse
schützt vor möglicher Versehrnutzung durch Fäzes und verhindert
eine Keimverschleppung. Falls erforderlich wird die Verweilkathe-
terpflege mehrmals am Tag durchgeführt (bei immobilen Klienten
besonders wichtig). Das Stecklaken und die Unterwäsche sollen
täglich gewechselt werden.

Zielsetzung
- Die Lebensqualität und die Sicherheit des Klienten sollen verbes-
sert werden, der Klient soll sich ungehindert im sozialen Umfeld
bewegen können, und ungehinderter Harnablauf ist zu gewähr-
leisten.
- Durch fachgerechte Pflege, prophylaktische Maßnahmen und
durch das Einhalten der Hygienerichtlinien sollen Harnwegsin-
fektionen, Pilzerkrankungen oder Dekubitus verhindert und
Schaden vermieden werden.
- Es soll Beratung über den Umgang mit dem Verweilkatheter ge-
geben werden.
- Durch regelmäßige interne und/oder externe Fortbildungen
(auch Austausch) und Aufgeschlossenheit für Innovationen soll
die Qualität der Pflegeleistungen gesichert werden.
- Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten.

Prophylaktische Interventionen bei transurethralen


Verweilkathetern
- Die Hände sind die häufigste Quelle einer Infektionsübertra-
gung. Daher ist eine hygienische Händedesinfektion vor und
nach jeder Tätigkeit unbedingt erforderlich (siehe PS 22).
Sorgfältige Intimpflege, fachgerechtes Legen und Pflegen des Ver-
weilkatheters mindern das Infektionsrisiko.
Die beste Infektionsprophylaxe ist immer noch eine ausreichende
Flüssigkeitszufuhr durch gute Harndiurese (Harnausscheidung),
jedoch Kontraindikation beachten.
- Für zweckmäßige Kleidung des Klienten Sorge tragen (z. B. Woll-
socken, Bettschuhe).
- Waschschüssel oder Steckbecken nicht auf dem Boden abstellen
(Keimübertragung ins Bett).
- Darauf achten, daß kein Zug am Katheterschlauch entsteht (sonst
zusätzliche Irritation der Harnröhrenschleimhaut und der Bla-
seninnenwand).
- Nur geschlossene Harnableitungssysteme mit Tropfkammer und
Rückflußventil verwenden (unmittelbar vor der Benutzung aus
der Verpackung herausnehmen).
- Keine Katheterstöpsel verwenden (geschlossenes System).
- Das Harnableitungssystem muß senkrecht, unter Blasenniveau,
am Fußende zur Zimmerseite (nicht Wandseite) am Rollstuhl
oder am Bein des Klienten plaziert und befestigt werden.
- Das Öffnen der Verbindung von Verweilkatheter und Harnablei-
tungssystem bedeutet ein Durchbrechen des geschlossenen Sy-
stems. Ein Blasentraining oder eine Blasenspülung ist aus hygie-
nischen Gründen nicht gerechtfertigt; eine Blasenspülung wird
nur auf schriftliche Verordnung des zuständigen Arztes durchge-
führt. Durch die Manipulation am System wird das Infektionsri-
siko erhöht und keine Wirkung erzielt.
- Der Verweilkatheter soll zusammen mit dem Harnableitungssy-
stem gewechselt werden. Den Ablaßhahn nach der Entleerung
des Harnableitungssystems (Schutzhandschuhe tragen) in die da-
für vorgesehene Lasche stecken.
- Für eine bakteriologische Untersuchung wird der Harn mit einer
Kanüle und einer 10-ml-Spritze nach vorheriger Desinfektion aus
der dafür vorgesehenen Entnahmestelle aspiriert.
Pflegestandard Nr. 33: Transurethraler Blasenverweilkatheter (TB) 287

Praxis: Transurethraler Blasenverweilkatheter (TB)

Durchführung durch: nur examinierte Pflegeperson


Erforderliche Zahl 1-2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: POL

~ Vorbereitung

Material für das Legen eines transurethralen Verweilkatheters


- alle Utensilien für Intimpflege,
- Tablett,
- Katheter-Set,
- 3 sterile Handschuhe,
- Schleimhautdesinfektionsmittel,
- 2 entsprechende Verweilkatheter (davon 1 als Reserve),
- geschlossenes Harnableitungssystem,
- 10-ml-Spritze mit Aqua destillata (Füllmenge für Aufblockung
auf dem Katheter vermerkt),
- Abfallbeutel,
- 1 unsterile Nierenschale (für benutzte Tupfer),
- Pflaster.

Klienten
- Bettschutz unter dem Gesäß,
- bei Bedarf beim Ausziehen/ Anziehen behilflich sein,
- Intimpflege durchführen (lassen),
- Lagerung.

Raum
- Lichtverhältnisse überprüfen,
- entsprechende Raumtemperatur,
- Sichtschutz (Paravent).
288 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion,
- Schutzkittel,
- Mundschutz.

Personenzahl
1 examinierte Pflegeperson; für das Legen eines Verweilkatheters
wird eine zweite Pflegeperson hinzugezogen.

1+-+ 1 Durchführung
- Das benötigte Material in Reichweite stellen, unnötige Wege ver-
meiden.
- Den Klienten nur so weit aufdecken, wie für ungehindertes Ar-
beiten notwendig ist.
- Legen oder Entfernen eines transurethralen Verweilkatheters bei
Frau oder Mann siehe ausführlichen Standard.
- Die Assistenz der zweiten Pflegeperson bezieht sich nur auf die
Handgriffe, die keine Sterilität verlangen, und auf die Klientenbe-
treuung während der Maßnahme.
- Pflege bei transurethralem Verweilkatheter: Vorbereitung und
Durchführung siehe ausführlichen Standard.
- Prophylaktische Interventionen sollen beachtet und konsequent
durchgeführt werden.

lS:.J Entsorgung
Den immobilen Klienten in eine für ihn angenehme Lage bringen
(ggf. Lagerungsplan beachten), das benutzte Material entsorgen,
die Nierenschale desinfizieren, reinigen und sterilisieren.

[[] Qualitätssicherung

Unter Einhaltung der sterilen Kautelen und der Hygienerichtlinien


wird die Lebensqualität des Klienten mit transurethralem Verweil-
katheter gebessert und Zufriedenheit erreicht.
Pflegestandard Nr. 33: Transurethraler Blasenverweilkatheter (TB) 289

Zu beachten

- Intimsphäre wahren und mögliche Ablehnung respektie-


ren.
- Verweilkatheter sollen gerade gelagert werden.
- Bei Prostatavergrößerung kann es zu einer Verengung der
Harnröhre kommen. Bei Widerstand die Maßnahme unter-
brechen und den zuständigen Arzt informieren.
- Harnauffangbeutel so plazieren, daß Kontrolle und Über-
wachung jederzeit möglich ist.
- Duschen mit einem transurethralen Verweilkatheter ist
möglich (nicht baden, da unkontrollierter Stuhlgang mög-
lich ist}.
- Jod- und/oder Pflasterallergie beachten.
- Männer mit Transurethralkatheter auf Paraphimose hin
kontrollieren.
- Richtiges Fixieren des Harnablaufschlauches verhindert ein
Hin-und-her-Bewegen und somit eine Reizung der Urethra-
schleimhaut.
- Dokumentiert werden: Größe des transurethralen Verweil-
katheters, Menge Agua destillata.

Notizen:
290 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Pflegestandard Nr. 34: PEG-Versorgung (PV)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Für Klienten mit einer PEG (Percutane endoskopische Gastrosto-
mie)-Sonde zur künstlichen Ernährung kann sich die Lebenssitua-
tion in vielen AEDL-Bereichen bessern. Die Pflegeleistungen be-
inhalten: Kostverabreichung und Überwachung, Verbandswechsel
sowie Einhaltung der Mundhygiene. Kostverabreichung und Ver-
bandwechsel werden der indirekten Pflege (früher Behandlungs-
pflege) zugeordnet.

Grundsatz
Die enterale Ernährung ist der parenteralen Ernährung (d.h. als In-
fusion) vorzuziehen. Hierfür gibt es verschiedene Methoden der
Applikation. Im Gegensatz zur transnasalen Sonde als invasive
Maßnahme wird das Legen von PEG, PEJ (Percutane endoskopische
Jejunostomie) oder FKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) von den
Klienten ohne wesentliche Probleme toleriert und akzeptiert.
Das klassische chirurgische Verfahren für künstliche Ernährung
wurde von Witzel und Stamm entwickelt. Die von Dr. Witzel,
Chirurg aus Düsseldorf (1856-1915), zuerst 1891 entwickelte Tech-
nik, die sogenannte Witzel-Fistel, wurde viele Jahre als Ernährungs-
methode praktiziert. Ein entscheidender Durchbruch wurde
Anfang der 80er Jahre durch die Entwicklung der PEG-Sonde
ermöglicht.
Der operative Eingriff erfolgt in der Rückenlage in Narkose oder
Lokalanästhesie und unter endoskopischer Kontrolle. Das Endo-
skop (Instrument für die Untersuchung von Körperhöhlen mit elek-
trischer Lichtquelle und optischer Vorrichtung/Linsensystem) wird
in den Magen eingeführt und die Magenvorderwand unter endo-
skopischer Sichtkontrolle perkutan punktiert. Die Punktionsstelle
(wurde zuvor ausreichend desinfiziert) befindet sich in der Regel
am Übergang vom mittleren zum äußeren Drittel einer vom Bauch-
mantel zur Mitte des Rippenbogens gedachten Linie. Die Funkti-
onsnadel wird herausgezogen, und durch die Kunststoffkanüle
Pflegestandard Nr. 34: PEG-Versorgung (PV) 291

wird der Führungsfaden eingeführt, mittels Biopsiezange erfaßt


und mit dem Gastroskop aus dem Mund herausgezogen. Mittels des
erforderlichen Führungsfadens wird die Ernährungssonde implan-
tiert. Die innere Halteplatte bildet eine Verbindung zwischen der
Magenvorderwand und der Bauchwand. Die Befestigung der Er-
nährungssonde auf der Bauchhaut erfolgt durch Nahtfixation und
eine äußere Halteplatte aus Silikonkautschuk Das Sondenende wird
kurz abgeschnitten und ein Adapter angebracht und befestigt.
Da es sich um eine enterale Langzeiternährung handelt, werden
hochwertige und gut verträgliche dünne Sonden aus Polyurethan
oder Silikonkautschuk (Flexibilität auch bei längerer Liegezeit) ver-
wendet. Es ist durchaus möglich, daß die Sondenkost nur als Zu-
satzernährung (um Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr zu gewährlei-
sten) bei nicht ausreichender oraler Zufuhr und prophylaktisch bei
Verschlechterung des allgemeinen Befindens gegeben wird.
Meistens wird eine PEG-Sonde gelegt. Indiziert wird dies bei se-
niler Demenz, Nahrungsverweigerung, Bewußtlosigkeit, Kachexie,
Tumoren im HNO- und MZK-Bereich, neurologischen Schluckstö-
rungen, Oesophaguskarzinom oder Varizen, Kardiakarzinom und
bei allgemein ungünstiger Prognose des Grundleidens.
Sich nur flüssig zu ernähren ist der Mensch nicht gewohnt. Es
bedarf einer Gewöhnung durch kontinuierlichen Sondenkostauf-
bau. Deswegen sollen am Anfang kleinere Mengen über den Tag
verteilt werden. Es ist notwendig, das Schema (basierend auf Erfah-
rungswerten) nach einem Zeitplan einzuhalten.
Die Industrie bietet heute komplettes Zubehör für die Nahrungs-
applikation an: Pumpe mit Tischständer, Überleitungssystem, Pla-
stik-Ernährungsbeutel (500 oder 1000 ml) und, den individuellen
Bedürfnissen entsprechend, die Sondenkost.
Die Kost (was?), Menge (wieviel insgesamt?), Applikationsart
(womit?) und die Häufigkeit (wie oft?) wird vom zuständigen Arzt
schriftlich verordnet. Das Legen einer PEG-Sonde bedarf der Ge-
nehmigung des Klienten oder seines Betreuers.

Problemstellung
Kontraindiziert ist das Legen einer PEG-Sonde bei: Aszites (Bauch-
wassersucht), Peritonitis (Bauchfellentzündung) und M. Crohn
(Darmentzündung). Trotz korrekter Lage der Sonde und richtiger
Nahrung kann es (meistens vorübergehend) zu Komplikationen
kommen: Druckgefühl im Oberbauch, Blässe, Schweißausbruch,
292 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Übelkeit und Erbrechen, Diarrhö und Dehydratation sowie Meteo-


rismen und Obstipation.
Mögliche Gründe für bestehende Beschwerden:

Druckgefühl: zu schnelles Applizieren, kontaminierte Nahrung,


oder es wird zu viel auf einmal gegeben.
Erbrechen: kann exogene (durch kontaminierte Nahrung) oder
endogene (krankheitsbedingte) Gründe haben.
Diarrhö: ballaststoffarme Nahrung, zu schnell und zuviel
wird auf einmal appliziert, Nahrungsunverträg-
lichkeit, die Sondennahrung ist zu kalt, kontami-
nierte Nahrung oder iatrogene Gründe (durch die
ärztliche Therapie, z. B. Antibiotika).
Dehydratation: bei nicht ausreichender Flüssigkeitszufuhr, beste-
hender Diarrhö oder endogen bedingt (Herz- und
Niereninsuffizienz/Wassereinlagerung und Ödem-
bildung) kann es zu Wasserverlust und Austrock-
nung kommen (siehe PS 20).
Obstipation: kann durch ballaststoffarme Kost und zu wenig
Flüssigkeit verursacht werden oder endogen be-
dingt sein (siehe PS 24).

Als Maßnahme ist die Ursache zu bestimmen und möglichst zu be-


seitigen. Mögliche Veränderungen im MZK-Bereich (siehe PS 3)
können ein weiteres Problem darstellen.

Durchführung
Die Sondennahrung kann kontinuierlich, d. h. konstant über 24
Stunden verabreicht werden. Dies entspricht nicht unbedingt den
physiologischen Bedürfnissen des Menschen. Wer ißt schon den
ganzen Tag über ununterbrochen? Die zweite Möglichkeit stellt die
Bolus-Gabe dar, d. h. intermittierend wird eine bestimmte Souden-
kostmenge verabreicht. Während der Sondenkost-Verabreichung
wird der Klient erhöht gelagert.
Bei der Vorbereitung der Nahrung ist darauf zu achten, daß sich
im Überleitungsgerät keine Luft befindet. Die Nahrung wird nach
einem vorher erstellten Plan gegeben und die Sonde anschließend
mit stillem Wasser oder Kamillentee (täglich frisch zubereiten)
durchgespült. Eine tägliche Spülung der Sonde ist auch bei nicht re-
gelmäßiger Verabreichung der Nahrung notwendig. Die verordne-
Pflegestandard Nr.34: PEG-Versorgung (PV) 293

ten Medikamente werden im Mörser zerkleinert, mit etwas Wasser


aufgelöst und dann appliziert. Die Medikamente werden nicht mit
der Nahrung gegeben und die Sonde vorher und nachher mit stil-
lem Wasser oder Kamillentee durchgespült. Welche Medikamente
per Sonde gegeben werden können, entscheidet der zuständige
Arzt. Das komplette Ernährungsset wird alle 24 Stunden ausge-
wechselt.
Bei der enteralen Ernährung ist auf sorgfältige Mund- und
Zahnpflege sowie Ektoprothesenhygiene zu achten (siehe PS 3). Für
die Mundpflege gibt es fertige Mundpflegesets zu beziehen, oder es
wird wie folgt vorbereitet:
Nierenschale mit Plastiklemme (Verletzungen vermeiden), Be-
hälter mit mehreren Tupfern, Behälter mit Reinigungsflüssigkeit,
Behälter für Abfall und ein Mittel für die Lippenpflege. Das Mund-
pflegeset wird mit einer Mullkompresse zugedeckt und täglich er-
neuert (siehe PS 3).
Der PEG-Verbandwechsel (VW) wird in der ersten Woche nach
dem Legen der Sonde täglich durchgeführt. Bei einem komplikati-
onslosen Verlauf ist von da an ein VW 2mal wöchentlich als ausrei-
chend anzusehen. Der VW wird mit sterilen Handschuhen oder un-
ter Zuhilfenahme von 2 sterilen Pinzetten durchgeführt. Nach der
hygienischen Händedesinfektion wird der Verband vorsichtig abge-
nommen und in den dafür vorgesehenen Abfallbeutel gelegt. Nach
erneuter hygienischer Händedesinfektion wird die Austrittstelle
von innen nach außen und die Halteplatte (Halteplatte zurückzie-
hen) desinfizierend gereinigt. Der Sondenschlauch wird auf die
gleiche Weise gereinigt. Die Wirkung des Desinfektionsmittels ab-
warten. Zwischen die Haut und die Halteplatte wird eine Schlitz-
kompresse (Bildung von Feuchtkammern vermeiden) gelegt, die
Halteplatte zurückgeschoben und mit einer zweiten Schlitzkom-
presse abgedeckt. Der Verband wird vollständig mit hautfreundli-
chem Pflaster fixiert (Datum darauf schreiben).
Dokumentiert werden: Verbandwechsel (reizloser Zustand oder
Auffälligkeiten), Menge der Sondenkost (S. K.), bei pumpengesteu-
ertem System: Einstellung der Geschwindigkeit, Gewichtskontrolle
(falls möglich), Stuhlgang/Beobachtungskriterien, mögliche Unver-
träglichkeiten und das Wohlergehen des Klienten.
294 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Zielsetzung
- Verhindern von Kontamination, Erkrankungen im MZK-Bereich
sowie Verdauungsstörungen und nicht zuletzt Erreichen sowohl
eines qualitativen als auch eines quantitativen Ausgleichs bei
Nahrungskarenz oder ungenügender Nahrungsaufnahme.
- Durch sorgfältige Pflege die Funktionalität der PEG, PEJ oder
FKJ möglichst lange erhalten.
- Bestmögliches Wohlergehen des Klienten erreichen.
- Durch regelmäßige innerbetriebliche Fortbildungen das Fach-
wissen des Pflegepersonals auffrischen, um eine einheitliche Vor-
gehensweise in der Pflegeeinrichtung zu erzielen.
Pflegestandard Nr. 34: PEG-Versorgung (PV) 295

Praxis: PEG-Versorgung (PV)

Durchführung durch: nur examinierte Pflegeperson


Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material für PEG-Verbandwechsel


- Tablett,
- sterile Handschuhe oder 2 sterile Pinzetten,
- 4 sterile Tupfer und 2 5x5 cm große sterile Schlitzkompressen,
- Hautdesinfektionsmittel,
- hautfreundliches Pflaster,
- AbfallbeuteL

Klienten
- über die bevorstehende Maßnahme informieren,
- Rückenlagerung,
- den zu behandelnden Bereich freimachen.

Raum
- entsprechende Zimmertemperatur,
- Sichtschutz (Paravent),
- keine Zugluft.

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion,
- Vorbindschürze,
- Mundschutz (bei Erkältung).
296 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

\+-+ \ Durchführung
- Bei lokal auftretender Infektion wird auch unter sterilen Kaute-
len verbunden.
- Das Mundpflegeset soll so plaziert sein, daß die Mundpflege
mehrmals am Tag durchgeführt werden kann.
Verabreichung der Sondenkost siehe ausführlichen Standard (Bi-
lanzierung, Kontrolle der Vitalwerte und nach Möglichkeit Ge-
wichtskontrolle sind selbstverständlich).
Bei Bedarf wird die Stelle regelmäßig rasiert.
Bei Verbandwechsel wird grundsätzlich das Datum auf dem Ver-
band vermerkt.

IS:] Entsorgung

Das benutzte Material entsorgen, Pinzetten desinfizieren, reinigen


und sterilisieren. Dem Klienten (bei Immobilität) eine angenehme
Lagerung (Lagerungsplan ?) ermöglichen. Zum Schluß hygienische
Händedesinfektion durchführen.

[[] Qualitätssicherung

- Die angestrebten Pflegeziele sind die Kriterien für die Überprü-


fung der Prozeßqualität.

Zu beachten

- Keine Fruchttees oder Obstsäfte zur Spülung verwenden


(die Sondenkost kann durch die Fruchtsäure ausflocken).
- Sondenkost stellt eine große Kontaminationsgefahr dar.
Aufbewahrung: nicht verabreichte Nahrung vor Wärme
schützen, geöffnete Flaschen sofort kühl lagern. Während
der Verabreichung (Zimmertemperatur - warm) vor Son-
neneinwirkung schützen und nicht in der Nähe von Heiz-
körpern plazieren.
Pflegestandard Nr. 34: PEG-Versorgung (PV) 297

- Auf die Sauberkeit des Gerätes achten (bei Bedarf reinigen).


- Prophylaktisch sollen keine antibakteriellen Salben oder Tink-
turen auf die Austrittsstelle aufgetragen werden (bei Entzün-
dung ärztliche Verordnung beachten).
- Hautdesinfektionsmittel nicht auf die Wunde sprühen (kann
in die Einstichsteile hineinlaufen).
- Mineralwasser ist kohlensäurehaltig - mögliche Unverträg-
lichkeit überprüfen.
- Eventuelle Pflaster- und/oder Jodallergie beachten.
- Bei reizloser Einstichsteile und wasserfestem Pflaster ist
Duschen nicht kontraindiziert.
- Auffälligkeiten werden im Pflegeverlaufsbericht vermerkt.
- Die Sondenkost- und Flüssigkeitsmenge wird vom zuständi-
gen Arzt schriftlich festgelegt.
- Bei mangelhafter Mundpflege und fehlendem Kauen kann es
zur Parotitis-/Soorbildung kommen. Mehrmals täglich Paroti-
tis-/Soorprophylaxe (PS 25) durchführen.
- Bei Verdacht auf Aspiration (Eindringen von Flüssigkeit in die
Luftwege), sofort die Sondenkostgabe unterbrechen und den
Schlauch öffnen, damit die Flüssigkeit herauslaufen kann.
Den zuständigen Arzt sofort informieren. Zeichen sind: Hu-
stenreiz und eventuelle Luftnot. Mögliche Ursachen sind: Er-
brechen, die Sonde liegt nicht richtig, Sondenkost läuft zu-
rück.

Notizen:
Pflegestandard Nr. 35: Sauerstoff-Applikation (SA)
Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Eingeschränkte Atemfunktion hat primär auf den AEDL-Bereich
"vitale Funktion des Lebens aufrechterhalten" Auswirkungen und
sekundär wirkt sich die Atemstörung auf alle anderen AEDL-Berei-
che aus. Die Pflegeleistungen beinhalten: Atemerleichterung durch
die individuell ausgerichtete Beratung und Unterstützung, Vermei-
dung von zusätzlichen Schäden und nach schriftlicher Verordnung
des Arztes die Applikation von 0 2 •

Grundsatz
Atmung ist ein physiologischer Gasaustausch, der aus 3 Vorgängen
besteht: Einatmen von 0 2 (Inspiration), Ausatmen von C0 2 (Exspi-
ration) und Atempause, was als Respiration bezeichnet wird. Die
Funktion besteht darin, die Körperzellen mit Sauerstoff (0 2 ) zu ver-
sorgen und das Kohlendioxid (C0 2 ) aus den Körperzellen nach au-
ßen abzutransportieren. Damit wird ein Gleichgewicht zwischen
der Aufnahme (0 2 ) und Abgabe (C0 2) hergestellt. Wird die Auf-
nahme des Sauerstoffs gestört, d. h. wird Sauerstoff in nicht mehr
ausreichendem Maße aufgenommen, treten Störungen des ZNS
(Zentralnervensystems) auf, die zum totalen Zusammenbruch von
Kreislauf und Atmung (Atemstillstand) und zu irreversiblen Schä-
den führen können. Das ZNS kann nur 3-4 min ohne Sauerstoff
auskommen. Merkmale des Sauerstoffmangels (Hypoxie) sind Zya-
nose (Blau-rot-Färbung) an Ohrläppchen, Lippen und Fingern, be-
gleitet von Atemnot (Dyspnoe) starker Unruhe und Angst. Mögli-
che Ursachen sind eine venöse Stauung als Zeichen einer Herzin-
suffizienz oder Lungenerkrankung. Bei Übersättigung des COrGe-
halts im Blut (normal COrDruck 38-42 mm Hg) kann es zur sog.
Hyperkapnie (Atemdepression oder COrNarkose) kommen. Es tre-
ten Kopfschmerzen auf, der Klient schwitzt, und das gesamte ZNS
bricht zusammen. Bei einem arteriellen COrDruck von etwa
80 mm Hg tritt Bewußtlosigkeit ein.
Pflegestandard Nr. 35: Sauerstoff-Applikation (SA) 299

Der zuständige Arzt verordnet die Dosierung (wieviel?) [1/min],


die Verabreichungsform (wie lange?; intermittierend oder Dauer-
verabreichung) und die Verabreichungsweise (womit?; Sonde, Brille
oder Maske).
In Pflegeheimen werden zur Sauerstofftherapie (Or Therapie)
transportable OrFlaschen (blau gefärbt) von 10 1 Inhalt verwendet.
Zentrale Or Versorgungsanlagen sind in Pflegeheimen z. Z. nicht
üblich. Eine weitere Möglichkeit stellen transportable Koffergeräte
oder OrGeräte, kombiniert mit einer Absaugvorrichtung, dar. Vor
jeder Applikation soll der Or Vorrat berechnet werden.

Hierzu ein Rechenbeispiel:

- 10-1-Flasche bei 150 bar*: 10 · 150 = 1500 1 0 2


bei Oz-Applikation von 31/min: 1500:3 = 500:60 = 8,3 Stunden
Benutzungsdauer
- beim Manometerstand von 60 bar: 60 · 10 = 60010 2
bei Oz-Applikation von 31/min: 600:3 = 200:60 = 3,3 Stunden Be-
nutzungsdauer
(* 1 bar = 100000 Pa = 0,1 MPa)

Bei einem Manometerstand von 50 und weniger muß die OrFla-


sche fachgerecht ausgewechselt werden.

Problemstellung
Bezugnehmend auf die AEDL-Bereiche ist bei der allgemeinen
Atemstörung die Kommunikation erschwert, Bewegung und selb-
ständige Versorgung fast unmöglich, essen und trinken unwichtig,
Ausscheidungskontrolle fraglich, Wunsch, sich zu kleiden, nicht
vorhanden. Ruhe und Schlaf sind gestört, die Beschäftigung gilt nur
der Atemnot, Geschlechtsspezifikum ist nicht relevant, Sorge um
Dasein existiert, Interaktion mit der Außenwelt ist nicht möglich
und schließlich stellt diese neu entstandene Situation eine existen-
tielle Lebensbedrohung dar.
Ein verwirrter Klient wird die notwendige Maßnahme der
Oz-Applikation nicht verstehen können, er wird noch unruhiger, un-
kooperativer und wird dies als eine zusätzliche Bedrohung erleben.
Inspiratorische Dyspnoe wird von Stridor (pfeifendes Atemge-
räusch bei der Einatmung durch die Verengung der oberen Luft-
wege) begleitet.
300 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Bei der pulmonalen Dyspnoe wird unterschieden in:

- restriktive Ventilationsstörung bei Verminderung der Atemfläche


mit oberflächlicher, beschleunigter Atmung (Tachypnoe) und er-
schwerter Inspiration (Atelektase, als Folge von Pleuraerguß,
Pneumothorax oder Pneumonie) und
- obstruktive Ventilationsstörung bei erhöhtem Atemwiderstand
im Bereich der Bronchien und des Lungengewebes mit Exspirati-
onseinschränkung (akute und chronische Bronchitis, Emphysem,
Asthma bronchiale oder Bronchialkarzinom).

Außerdem kann die Dyspnoe

- kardial bedingt sein bei komatösen Klienten (Coma diabeticum


oder uraemicum), als Folge von Azidose (durch die Erhöhung
des Kohlendioxidspiegels fällt der pH-Wert im Blut unter 7,38}
mit Kussmaul-Atmung (tief und beschleunigt) begleitet werden;
- zerebral bedingt sein (Gefäßprozesse, Hirntumoren), wenn das
Atemzentrum betroffen ist (Hyperpnoe mit Apnoe/Atempausen
bei Anzeichen von Cheyne-Stokes-Atmung};
- abdominal bedingt sein bei großen Tumoren oder Bauchwasser-
sucht (Aszites) im Abdominalbereich.

Durchführung
Bei der OrApplikation (nach ärztlicher Verordnung) handelt es
sich überwiegend um eine Notfallsituation, die eine schnelle und
fachkompetente Intervention erforderlich macht.
Nach der hygienischen Händedesinfektion wird der Klient über
die bevorstehende Maßnahme ausreichend informiert und soweit
wie möglich beruhigt. Die Sauerstoffflasche wird neben dem Bett
plaziert (darfkeine Stolperquelle darstellen) und der Anfeuchter bis
zur Markierung mit 100 ml Aqua destillata aufgefüllt. Falls not-
wendig, die Nase des Klienten reinigen (lassen) und für möglichst
angenehme (erhöhte) Lagerung sorgen. Die OrSonde, Brille oder
Maske anbringen, das Hauptventil langsam öffnen und auf dem
Flowmeter die angeordnete OrAbgabemenge einstellen (die Flow-
meterkugel zeigt die Literzahl!min). Beginn der Applikation und
Literzahl werden dokumentiert (Verlaufsprotokoll). Klingel in
Reichweite stellen, möglichst den Klienten nicht unbeaufsichtigt
lassen. Nach Beendigung das Hauptventil und dann den Flowmeter
Pflegestandard Nr. 35: Sauerstoff-Applikation (SA) 301

a:~
3DJ 3
f1l
3 -
f1l

Frühere Atemerkrankungen/
Beschwerden
Aktuelle Atemerkrankungen/
Beschwerden
Allgemeines körperliches Befinden

Immunabwehrschwäche

Bewußtseinslage

Atemtiefe

Atemfrequenz

lmmobilität

Orientierung

Kooperationsfähigkeit

Zigarettenkonsum

Schmerzen (allgemein)

Verordnete Medikamente

Husten- und Schluckstörungen

C\
f1l
V>
DJ
3
....
"0
c:
::J
~
N
DJ
~
Eintragung der Punktwerte in das Schema nach folgenden Kriterien: VJ
0
N
1 = liegen nicht vor 1 = keine Bewegungseinschränkung
2 = liegen vor (was?) 2 = benötigt Hilfestellung bei ... s:
3 = als Folge von ... 3 = ist immobil ;·
.
0"
ID
1 = liegen nicht vor 1 = ist zeitl., örtl. und z. Person orientiert ;::;;
2 = liegen vor (was?) 2 = nur zur Person orientiert 0"
3 = als Folge von ...
!!!.
3 = ist desorientiert 111:

1 =gutes Allgemeinbefinden 1 = ist kooperativ


~
;:;·
2 = bei Anstrengung lassen Kräfte nach (wobei?) 2 = nur auf Aufforderung :r
ID
3 = allgemein reduzierter Zustand 3 = kann das Geforderte nicht umsetzen
.
0

IQ
1 = das Immunsystem ist intakt 1 = raucht nicht :I
0
2 = ist gefährdet 2 = raucht situationsbedingt und passiv ~
3 = allgemeine Immunabwehrschwäche 3 = raucht stark (wieviel ?) ~
c
:I
1 = ist bei vollem Bewußtsein 1 = hat keine Schmerzen CL
-1
2 = teilweise ansprechbar 2 = nur bei Bewegung :r
ID
3 = ist nicht ansprechbar 3 = hat starke Schmerzen (wo?) iil
"C

1 = kann gut ein- und ausatmen 1 = nimmt nichts ein
2 = die Atmung ist erschwert 2 = nur b. B. nach Verordnung
3 = hat Atemnot 3 = als Dauertherapie

1 = im Normbereich 1 = keine Beeinträchtigungen


2 = Tachypnoe oder Hyperpnoe vorhanden 2 = Abhusten mit Hilfe, Schlucken von breiflüssiger
3 = pulmonale Dyspnoe (restriktive oder obstruktive) Nahrung möglich
3 = es liegt insgesamt eine Störung vor
Pflegestandard Nr. 35: Sauerstoff-Applikation (SA) 303

langsam zudrehen, die Sonde, Brille oder Maske entfernen und Na-
sen- und Mundpflege durchführen. Zum Schluß eine bequeme La-
gerung ermöglichen.
Bei Applikation mit OrSonde mit Schaumstoffansatz wird der
Schaumstoff etwa 1-2 cm tief in die Nase eingeführt und mit einem
dünnen Pflasterstreifen an der Nase befestigt. Diese Methode wird
von den Klienten gut toleriert, kann aber zu einer Irritation der Na-
senschleimhäute führen.
Bei Applikation mit OrSonde ohne Schaumstoffansatz wird die
Sonde mit Aqua destillata befeuchtet, der Abstand zwischen Nasen-
spitze und Ohrläppchen ausgemessen und die Sonde bis zum wei-
chen Gaumen vorsichtig (Verletzungsgefahr) eingeführt. Mit der
Taschenlampe wird im Rachenraum kontrolliert, ob die Sonden-
spitze im Mesopharynx (mittlerer Rachenraum) liegt. Falls erfor-
derlich, wird die Sonde etwa 1 cm zurückgezogen. Die Fixierung
der Sonde erfolgt wie oben beschrieben, wobei die Sonde evtl. an
Stirn oder Wange zusätzlich befestigt werden kann. Bei der tägli-
chen Applikation von Sonde, Brille oder Maske wird auch das Na-
senloch gewechselt.
Mit Sauerstoffbrillen kann aufgrund der Kürze der Nasenstutzen
(können nur 1-2 cm tief eingeführt werden) keine optimale Erhö-
hung des Sauerstoffanteils erzielt werden.
Die Sauerstoffmaske wird über die Nase und den Mund gelegt.
Diese Methode ermöglicht die gewünschte Applikation. Anderer-
seits kann die Atemnot durch die Maske noch verstärkt werden.
Beim Aufpressen der Maske (ohne ein Einwegventil, d. h. ohne seit-
liche Öffnungen) kann es zur reinen Oz-Applikation und einer COz-
Rückatmung kommen. Bei dieser Methode wird der Klient grund-
sätzlich nicht alleine gelassen.
Bevor aber von seiten des Pflegedienstes gehandelt wird, sollte
eine Multimomentaufnahme der Atemfunktion durchgeführt wer-
den. Erst dann wird es möglich sein, die Vielfalt der nichtinvasiven
Interventionen auszuschöpfen. In den USA wird die Anwendung
von Pflegediagnosen für das berufliche Handeln genutzt (NANDA
North American Nursing Diagnosis Association). Hierbei wird die
Problemsituation aus pflegerischer Sicht beschrieben, die ange-
strebten Pflegeziele werden formuliert und die Maßnahmen indivi-
duell ausgerichtet angeleitet. Eine Multimomentaufnahme/Atem-
skala, wie sie Tabelle 3 zeigt, könnte bei der Ermittlung von Pro-
blemsituationeil hilfreich sein.
304 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Zielsetzung
- Anhand von pflegerelevanten Beobachtungskriterien (Atem-
skala) exakte Erfassung von Fähigkeiten bzw. Atembeeinträchti-
gungen, entsprechend fachgerechtes Handeln und somit Verhin-
derung von Komplikationen.
- Atemerleichterung erzielen und Sekretansammlung vermeiden.
- Durch beschwerdefreies Atmen und durch freie Atemwege Un-
abhängigkeit und bestmögliches persönliches Wohlergehen des
Klienten erzielen.
- Intakte (feuchte) Mundschleimhaut, freie Nasenwege und kein
Nasendekubitus.
- Für ausreichende Flüssigkeitszufuhr (Kontraindikationen be-
achten) sorgen.
- Bei der Planung von Interventionen die Essenszeiten und Ruhe-
pausen mitberücksichtigen.
- Den Angehörigen mit Empathie begegnen und sie in die Pflege
miteinbeziehen.
- Durch ruhige Verhaltensweise, ausreichende Aufklärung und
Beratung erreichen, daß der Klient die notwendige Intervention
(Oz-Applikation) akzeptiert und sich möglichst aktiv daran be-
teiligt.
- Gezielter Einsatz von pflegerischen Interventionen soll unter Zu-
hilfenahme von benötigten prothetischen Hilfsmitteln, Pflege-
hilfsmitteln und technischen Hilfen erfolgen.
- Durch den fach-und sachgemäßen Umgang mit dem Sauerstoff-
Gerät und unter Einhaltung aller hygienischen Maßnahmen Zu-
fuhr von pathogenen Keimen vermeiden.
- Die Sicherheit im Umgang mit den Atemeinschränkungen, das
Bewußtsein für mögliche Gefahren, die Möglichkeiten der Prä-
vention und Beratung sollen durch regelmäßige Fortbildung des
Pflegepersonals vermittelt und gestärkt werden.

Atemunterstützende pflegerische Interventionen,


um Komplikationen (z. B. Pneumonie) zu verhindern
- Kontrolliert mobilisieren (möglicher Kreislaufkollaps durch
Orthostase) oder passive Bewegungsübungen im Bett durchfüh-
ren (lassen).
- Bei gefährdeten und immobilen Klienten je nach Indikation di-
verse Lageveränderungen vornehmen: mittels zwei Kissen A-, T-
oder V-Lagerung, Hoch- und Seitenlagerung, Seitendehnlage
oder Halbmondlage mit einem Kissen unter der Hüfte, um bes-
Pflegestandard Nr. 35: Sauerstoff-Applikation (SA) 305

sere Belüftung einzelner Lungensegmente und besseres Abhu-


sten zu erreichen, um Darmatonie, Kontrakturen, Thrombose,
Dekubitus und Pneumonie zu verhindern;
- atemstimulierende Einreibungen (ASE) nach Bienstein (1994);
- manuelle Thoraxvibration (beide Lungenflügel);
- warme Zitronenbrustwickel;
- Kopfdampfbäder mit Kamille;
- Gurgeln mit Salzwasser oder Salbeitee;
- Tees mit schleimlösender Wirkung (z. B. Huflattich, Salbei oder
Bärlauch);
- unter KG-Anleitung Atemübungen mit Giebelrohr und Nasen-
klammer;
- Atemübungen mit Handtuch oder Händen am Bauch sowie
Zwerchfell (Abdominalatmung) oder Brust (Thoraxatmung)
üben;
- Rücken mit hohlen Händen abklopfen (Kontraindikationen be-
achten);
- Wegpusten von Wattebällchen oder einen Luftballon aufblasen;
- regelmäßige Raumlüftung durchführen;
- Vitalwerte kontrollieren.
306 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Praxis: Sauerstoff-Applikation (SA)

Durchführung durch: auch Nichtexaminierte unter


Anleitung; examinierte
Pflegeperson bei 0 2 -Applikation
Erforderliche Zahl 1 Pflegeperson
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: POL

~ Vorbereitung

Material (für OTApplikation)


- OrFlasche (evtl. Notfallkoffer bereithalten),
- Tablett,
- 2 OrSonden, Brillen oder Masken,
- dünne Pflasterstreifen, (hautfreundlich)
- Reinigungsbenzin oder Äther für Pflasterreste,
- unsterile Tupfer,
- Nierenschale,
- Sputumbecher mit Wasser, Desinfektionsmittel und Deckel,
- Abfallbeutel für Taschentücher (ggf. Zellstoff),
- Nasen- und Mundpflegeset

Klienten
- über die Notwendigkeit der Maßnahme aufklären, auf die Ängste
eingehen,
- bequeme Lagerung ermöglichen, bei Bedarf die Nase reinigen
(lassen),
- Taschentücher (ggf. Zellstoff) griffbereit plazieren und Abfall-
sack am Nachttisch befestigen.
Pflegestandard Nr. 35: Sauerstoff-Applikation (SA) 307

Raum
- Bett so stellen, daß der Zugang von beiden Seiden seitlich mög-
lich ist.
- Rufanlage überprüfen, Klingel in Reichweite legen.

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion.
- Mundschutz (bei Erkältung).

, .... J Durchführung

- 0 2-Applikation exakt nach ärztlicher Verordnung durchführen.


- Anfeuchterglas unmittelbar vor der Applikation mit 100 ml Aqua
destillata auffüllen.
- Ausreichende Betreuung während der Applikation gewährleisten
(beruhigen, berühren).
- Nasen- und Mundpflege vorher und nachher durchführen (las-
sen).
- Auf angenehme Lagerung achten.
- Atemunterstützende Maßnahmen anhand des Ergebnisses indivi-
duell angepaßt auswählen.
- Vitalwerte kontrollieren.

lS:.J Entsorgung

Nach Beendigung oder bei täglicher OrApplikation Anfeuchterglas


reinigen, sterilisieren und wieder an der Or Flasche anbringen bzw.
montieren und für erneuten Gebrauch bereitstellen.

[ID Qualitätssicherung

Unter Einhaltung aller relevanten Kriterien kann die Qualität gesi-


chert werden.
308 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

[I] Zu beachten

- ln der Notfallsituation, bis die ärztliche Verordnung erteilt


worden ist, ist die 0 2-Applikation von 2-31/min kurzfristig
möglich (Vitalwerte überprüfen).
- Kontraindiziert ist die 0 2-Applikation bei bekannten Em-
physemen und obstruktiver Bronchitis.
- Nasenwege müssen vor der 0 2-Applikation frei sein (bei
Bedarf Nasenpflege, PS 6, durchführen), Vorsicht, Nasen-
schleimhautverletzung möglich!
- Um nosokomiale Infektionen zu verhindern, ist das tägli-
che Wechseln von 0 2-Sonde, Brille oder Maske und An-
feuchter erforderlich. Ersatz bereithalten.
- Eine zu tief liegende Nasensonde kann zum Aufblasen des
Magens führen.
- Während der Applikationspause die Or Sonde, Brille oder
Maske in die Verpackungshülle legen.
- Gebrauchsrichtlinien auf 0 2-Fiasche anbringen.
- Die Or Fiasche steht unter einem fast 1OOmal höheren
Druck als ein Autoreifen. Daher kann die 0 2-Fiasche als
eine Zeitbombe betrachtet werden! Sie darf nicht mit öl-
haltigen Putzlappen gereinigt werden. Schon die Berüh-
rung mit fettigen Fingern kann zu einer Entzündung und
Explosion führen (UW beachten!).
- Sauerstoffflaschen dürfen niemals umfallen.
- Eine erhöhte Explosionsgefahr besteht bei Überwärmung
(Heizungskörper, Zigarettenrauch und Sonnenbestrah-
lung).
- Bei allgemeiner Beendigung Or Vorrat-Berechnung durch-
führen (da Weiterverwendung und notfalls Bestellung ei-
ner Ersatzflasche erforderlich).
Pflegestandard Nr. 36: Absaugen (A) 309

Pflegestandard Nr. 36: Absaugen (A)


Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Da es sich beim Absaugen meistens um Klienten mit Multimorbidi-
tät handelt, werden punktuell, neben der medizinischen Therapie,
und mittels technischer Hilfsmittel (Absauggerät) die pflegerischen
Interventionen das Leistungsangebot abrunden. Das pflegerische
Angebot beinhaltet Beobachtung, Beratung, Anleitung, Unterstüt-
zung beim Ab husten sowie Absaugen auf ärztliche Anleitung (oral,
nasal und/oder durch die Tracheostoma).

Grundsatz
Die Möglichkeit, eigenständig abhusten zu können, bedeutet Auto-
nomie und hat primär auf den AEDL-Bereich "vitale Funktionen
des Lebens" Auswirkung. Darüber hinaus wirkt sich dies auch posi-
tiv auf andere AEDL-Bereiche aus.
Ist ein selbständiges Abhusten oder mit Unterstützung nicht mög-
lich, wird eine invasive Intervention, das Absaugen, erforderlich.

Problemstellung
Erschwert werden kann das Abhusten durch die Schmerzen bei
einer Rippenfraktur, Z. n. Operationen im Abdominalbereich, bei
allgemeiner Körperschwäche oder bei verwirrten Klienten. Die Ge-
fahr einer Kiefer- und/oder Nebenhöhlenentzündung ist durch den
Sekretstau (zähflüssig) in die Nase gegeben.
Während des Absaugens (oral oder nasal) kann es durch die Ma-
nipulation an der Rachenhinterwand zu einem verstärkten Husten-
reiz, Würgereiz (Pharynxreflex) und zu Brachykardie (verlangsamte
Herztätigkeit) kommen. Dies macht eine sofortige Unterbrechung
und Anleitung zum tiefen Ein- und Ausatmen erforderlich.
Ungenügende Feuchtigkeitszufuhr kann beim Tracheastomaträ-
ger zur Borkenbildung führen. Unsteriles Absaugen und aggressive
Vorgehensweise mit dem Absaugkatheter können Keimverschlep-
pung (Entstehung von Tracheitis und Pneumonie) und Irritationen
der Schleimhäute verursachen.
310 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Durchführung
Die manuelle Unterstützung (mit der eigenen Hand oder durch die
Pflegeperson) beim Abhusten hat sich bei Verletzungen oder Ope-
rationen im thorakalen oder abdominalen Bereich als hilfreich er-
wiesen. Durch die erforderliche Beratung und Anleitung kann dem
Klienten das Abhusten erleichtert werden. Ein Sputumbecher für
Auswurf (Sputum) mit Wasser, Desinfektionsmittel und Deckel und
ausreichende Anzahl von Taschentüchern, ggf. Zellstoff, Abfallbeu-
tel, am Nachttisch befestigt, oder ein Treteimer, wird in Reichweite
bereitgehalten.
Im Pflegeheim werden meistens transportable Elektrosauger
verschiedener Leistungsstärke, auch kombiniert mit einem OrGe-
rät, verwendet. In das graduierte 1-1-Sekretglas kommt zuerst Was-
ser und dann DesinfektionsmitteL Durch den vorhandenen Bakte-
rienfilter wird eine Kontamination fast ausgeschlossen. Vor jedem
Absaugen muß das Absauggerät auf seine Funktionalität überprüft
werden.
Abgesaugt werden Klienten im Rachenraum, die nicht spontan
abhusten können, bei Ansammlung von Schleim durch die Schonat-
mung, bedingt durch die Einnahme von Sedativa oder Analgetika
oder bei Aspiration von Nahrungsresten, Erbrochenem oder Blut.
Eine ausreichende Aufklärung und ruhige Vorgehensweise kann die
bestehende Angst mindern. Bei stark unruhigen oder verwirrten
Klienten wird eine zweite Pflegeperson hinzugezogen. Der Klient
wird hoch oder seitlich, je nach Grunderkrankung, gelagert. Wäh-
rend des Absaugens wird, falls vorhanden, die Magensonde offen
gelassen (sonst Aspirationsgefahr!).
Nach der hygienischen Händedesinfektion und unter Verwen-
dung von unsterilen Handschuhen wird zuerst oral und dann bei
Bedarf nasal (Einführung des Absaugkatheters während der Einat-
mungsphase bis zum Rachen) abgesaugt. Der Absaugkatheter wird
grundsätzlich ohne Sog eingeführt. Mittels eines Zwischenstücks
(Fingertip) kann der Sog hergestellt werden. Vor und nach jedem
Absaugvorgang muß der Katheter in sterilem Aqua destillata durch-
gespült werden. Der Vorgang wird so oft wie nötig wiederholt, bis
die Atemwege frei sind (Uberprüfung mit Stethoskop). Falls ein öf-
teres Absaugen notwendig ist, wird der Absaugkatheter zwischen-
zeitlich in die Verpackungshülle zurückgelegt. Nach einmaliger Ver-
wendung wird der Katheter um die Hand gewickelt, der Handschuh
darüber gestülpt und in den Abfallbeutel gegeben. Die Spülflüssig-
keit mit Sekretglas wird täglich, bei Bedarf öfter erneuert. Zum Ab-
Pflegestandard Nr.36: Absaugen (A) 311

schluß dem Klienten eine bequeme Lagerung ermöglichen. Erfor-


derliche Mund-/Zahn- und Nasenhygiene sorgfältig durchführen
(lassen). Das Absaugen bis in die Bronchien durch Tubus oder Tra-
chealkanüle gehört zu den Aufgaben des Arztes. Das Absaugen bei
Tracheostomaträgern kann vom Arzt an eine erfahrene examinierte
Pflegeperson übertragen werden.
Die Trachealtoilette muß unter absolut sterilen Kautelen gesche-
hen. Nach der hygienischen Händedesinfektion, mittels steriler
Handschuhe und bei entsprechender Lagerung wird der sterile Ka-
theter mit Aqua destillata befeuchtet und ohne Sog vorsichtig ein-
geführt. Unnötiges Herumstochern vermeiden. Einzelne Absaug-
vorgänge sollen nicht länger als 15 Sekunden dauern (Hypoxie/Oz-
Mangel in den Körpergeweben möglich). Nach der Trachealtoilette
werden der Mund und die Nase abgesaugt. Hierbei ist ebenfalls auf
die sorgfältige Mund- und Nasenpflege zu achten.

Zielsetzung
- freie Atemwege (ruhiges und unbehindertes Atmen);
- in der Zusammenarbeit mit der Krankengymnastik soweit wie
möglich mobilisieren (lassen), an der Bettkante sitzen oder pas-
sive Bewegungen, Lagerungswechsel im Bett, kombiniert mit
Atemübungen durchführen (lassen);
- mit der Beratung, Anleitung und erforderlichen Hilfestellung er-
reichen, daß der Klient eigenständig abhusten kann;
- trotz invasiver Intervention durch das Absaugen Verletzungen
(der Schleimhäute) und Infektionen (durch pathogene Keime)
vermeiden;
- Freihalten der Tracheostoma (Vermeiden von Borkenbildung)
durch Befeuchtungsmaßnahmen und bedarfsgerechtes Ab-
saugen;
- erreichen, daß der Klient die Notwendigkeit der geplanten Maß-
nahmen versteht und sich aktiv daran beteiligt.
312 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Praxis: Absaugen (A)

Durchführung durch: nur examinierte Pflegeperson


Erforderliche Zahl 1-2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material
- Absauggerät und 500 ml Aqua destillata,
- Sekretglas (Wasser und Desinfektionsmittel),
- mehrere steril verpackte Absaugkatheter (in der Regel CH 14-16)
mit zentraler und seitlicher Öffnung - Fingertip als Zwischen-
stück,
- Mund- und Nasenpflegeset,
- evtl. Mundkeil, Stethoskop,
- AbfallbeuteL

Klienten
- Aufklärung und Lagerung,
- Taschentücher (ggf. Zellstoff) und Abfallbeutel (ggf. Treteimer),
- Bettschutz (Erbrechen möglich).

Raum
- angemessene Zimmertemperatur und bei Bedarf Frischluftzu-
fuhr,
- Steckdose (evtl. Verlängerungskabel),
- Zugang zum Bett von beiden Seiten ermöglichen.

Pflegeperson
- hygienische Händedesinfektion,
- unsterile Handschuhe (bei Trachealtoilette steril),
- Mundschutz (bei Erkältung, bei Trachealtoilette grundsätzlich),
- Vorbindschürze.
Pflegestandard Nr.36: Absaugen (A) 313

Personenzahl
1 Pflegeperson, bei unruhigen oder verwirrten Klienten kann bei
Bedarf eine zweite Pflegeperson hinzugezogen werden.

1+-+ J Durchführung

- Absauggerät vorweg auf seine Funktionalität überprüfen.


- Katheter vorsichtig, ohne Sog einführen und das Absaugen
mehrmals wiederholen, bis die Atemwege wieder frei werden
(mit Stethoskop überprüfen).
- Unnötiges Hin und Her mit dem Katheter vermeiden.
- Während des Absaugvorgangs die liegende Magensonde offen
lassen (sonst Aspirationsgefahr!).
- Grundsätzlich erst oral und dann nasal absaugen.
Tracheales Absaugen erfolgt durch den Arzt oder durch eine
schriftlich von ihm bestimmte und angeleitete, examinierte Pfle-
geperson.
- Der jeweilige Absaugvorgang dauert max. 15 Sekunden (mögli-
che Hypoxie).
- Nach jedem Absaugen (oral, nasal oder tracheal) sorgfältige
Mund- und Nasenpflege.

IS:I Entsorgung
- Nachdem der Katheter unter drehender Bewegung zurückgezo-
gen und durchgespült wurde, das Absauggerät abschalten und
den Katheter in einem dafür vorgesehenen Abfallbeutel entsor-
gen. Sekretglasflüssigkeit ausleeren, mit dem Saugschlauch und
Zwischenstück desinfizierend reinigen und sterilisieren.
- Sekretglas, Schlauch und Zwischenstück sind bis 134 oc dampf-
sterilisierbar, danach für den erneuten Gebrauch bereithalten.

[[] Qualitätssicherung

- Durch kompetente und aseptische Vorgehensweise kann die Qua-


lität überprüft und gesichert werden (unter Einhaltung der Hy-
gienemaßnahmen mögliche Komplikationen vermeiden).
314 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

- Das Wohlbefinden des Klienten kann durch die Ermöglichung


unbehinderten Atmens erreicht werden. Dieses wiederum hängt
von der ausführlichen Vorbereitung und Begleitung (Beruhi-
gung) des Klienten ab.

[JJ Zu beachten

- Genaues Dokumentieren (Beginn/Ende, Katheterstärke, Se-


kret-Beobachtungskriterien) ist unerläßlich.
- Vor jedem Gebrauch das Absauggerät auf seine Funktions-
tüchtigkeit überprüfen. Auf neue Geräte wird 1 Jahr Garan-
tie gegeben.
- Bei plötzlich auftretender Atemnot während des Absau-
gens sofort den zuständigen Arzt verständigen. Der Ab-
saugvorgang kann die Atemnot verstärken.
- Für ausreichende Flüssigkeitszufuhr Sorge tragen (Keine
Milchprodukte, da vermehrte Schleimbildung).
- Vor der Benutzung in das Sekretglas 1%ige Desinfektions-
lösung hineingeben (1. Wasser, 2. Desinfektionsmittel).
- Falls erforderlich, Sekretglas und Verbindungsschlauch mit
Zwischenstück täglich auswechseln (für Ersatz sorgen).

Notizen:
Pflegestandard Nr.37: Pflege bei Wachkoma (WK) 315

Pflegestandard Nr. 37: Pflege bei Wachkoma (WK)

Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Wachkoma bedeutet Ausfallerscheinungen des Großhirns, beson-
ders der Großhirnrinde. Es handelt sich meistens um einen totalen
Ausfall der Großhirnrinde. Die pflegerischen Leistungen tangieren
alle AEDL-Bereiche der direkten Pflege, sonstige Leistungen wer-
den auf ärztliche Verordnung durchgeführt.

Grundsatz
Eine wesentliche Verletzung bei einem schweren Verkehrsunfall
(Auto oder Motorrad) stellt im Schädel-Hirn-Bereich das sog. Schä-
del-Hirn-Trauma (SHT) dar. Störungen der Hirnfunktion können
ebenfalls durch toxische Schäden (Vergiftungen, Drogen, OrMan-
gel) oder Hirnerkrankungen (vaskuläre, entzündliche und/oder de-
generative Prozesse) ausgelöst werden. Bei den Unfallfolgen handelt
es sich meistens um ein Polytrauma. Betroffene Personengruppen
sind Ältere, aber sehr häufig auch jüngere Menschen, auch Kinder.
Sobald sich der Zustand stabilisiert hat, d. h. eine unmittelbare Le-
bensgefahr nicht mehr besteht, wird ein SHT-Verletzter in eine Re-
habilitationsklinik oder in ein Altenpflegeheim verlegt. Die Verle-
gungsdiagnose lautet: Wachkoma (Apallisches Syndrom).
Alle bewußten Handlungen, Wahrnehmungen sowie die geisti-
gen Tätigkeiten sind Funktionen der Großhirnrinde.
Die vordere Großhirnrinde oder vordere Zentralwindung
(Gyrus praecentralis) ist für die Motorik der gesamten Körpermus-
kulatur zuständig, d. h. für Extremitäten, Zunge, Schlucken, Kaube-
wegungen, Gesicht, Augen und Brauen.
Die hintere Großhirnrinde oder hintere Zentralwindung (Gyrus
postcentralis) ist für die Wahrnehmung zuständig, also für das
Hören, Sehen, Riechen, für Geruchs- und Farberkennung, Lesen,
Schreiben, Tast-, Temperatur- und Schmerzempfindung.
Kretschmar war der erste, der 1940 das apallische Syndrom be-
schrieben hat (Kretschmar 1940). Er bezeichnete die Patienten als
316 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

wach, mit offenen Augen liegend, ohne Reaktion auf Berührung


oder Ansprache. Dabei sind Elementarfunktionen wie Kaubewe-
gungen, Saugen und Greifen erhalten geblieben.
Gerstenbrand beschrieb die Symptome im Jahr 1967 und teilte
den Krankheitsverlauf in verschiedene Phasen ein:

Das akute Mittelhirnsyndrom verläuft auch in Phasen: Massenbe-


wegungen, Streckmechanismen (wie Krämpfe), die sowohl spontan
als auch durch Schmerz ausgelöst bzw. verstärkt werden können. In
der dritten Phase kommt es zu einer kompletten Beugestellung der
Arme und der Beine, begleitet von tiefer Bewußtlosigkeit.

Das akute Bulbärhirnsyndrom ist eine absolut kritische Situation.


Der Patient liegt in tiefem Koma, es kommt zum Zusammenbruch
der Kreislaufregulation und zu Atemstillstand. Das EEG zeigt eine
Null-Linie.

Vigiles Koma: In dieser Phase ist der Schlaf-Wach-Rhythmus vor-


handen, motorische Unruhe möglich und Kontakt nur scheinbar
vorhanden (Augen sind offen, Reaktion im Gesicht auf Schmerz).
Nach einigen Tagen tritt Parasomnie ein. Kaubewegungen und
Greifreflex sind vorhanden.

Vollstadium des apallischen Syndroms bedeutet, daß alle akuten, le-


bensbedrohenden Phasen durchlaufen worden sind. Schlaf-Wach-
Rhythmus ist vorhanden, wobei der Tag-Nacht-Wechsel gestört ist.
Schmerz und andere Reize können unkoordinierte Massenbewe-
gungen auslösen. Schmatz- und Lippenreflexe sind auslösbar. Die
Augen sind offen, bewegen sich unregelmäßig, aber koordiniert.
Atmung, Kreislauf und Temperaturregulation unterliegen leichten
Schwankungen. Vegetative Elementarfunktionen und Reflexe wie
Saugen, Blinzeln und Greifen sind erhalten (Grote, 1975).

Diese verschiedenen Stadien werden als Durchgangssyndrom be-


zeichnet, wobei der Zustand über Monate und länger andauern kann.
Was bedeutet das für das Pflegepersonal?
Die Betreuung und Pflege eines Klienten mit Wachkoma stellt
für das Pflegepersonal eine große Herausforderung dar. Sie setzt
fundierte fachliche Kenntnisse, Erfahrung und Engagement voraus.
Hierbei ist das gesamte Spektrum einer intensiven Betreuung und
Therapie erforderlich. Da es sich hier um eine Langzeitbetreuung
handelt, ist die psychische Belastung durch die Schwere der Pflege
Pflegestandard Nr.37: Pflege bei Wachkoma (WK) 317

enorm hoch einzuschätzen. Eine Verarbeitung mittels Supervision


sehe ich als zwingend notwendig an.
Jede pflegerische Intervention läuft nach dem bekannten Regel-
kreis ab. So wird bei der Aufnahme als erstes die Fremdanamnese
(Krankenhaus oder Angehörige) erhoben. Eine intensive Zusam-
menarbeit, regelmäßige Teambesprechungen und Koordination
ohne Abgrenzung der Tätigkeiten im multiprofessionellen Team
unter Einbeziehung der Angehörigen in den Pflegeprozeß wird sich
positiv auf den Klienten auswirken.

Problemstellung
Da der Klient seine Bedürfnisse nicht äußern kann, eine verbale
Kommunikation nicht möglich ist, ist er seiner Umwelt in völliger
Abhängigkeit ausgesetzt.
Das Spektrum der möglichen Komplikationen ist sehr groß. So
stellen Dekubitus, Pneumonie, Kontrakturbildung, Spitzfuß, Myko-
sen, Thrombose, Parotitis und Soor, Harnwegsinfekt, Tracheitis und
Ulcus ventriculi et duodeni wesentliche Probleme dar. Ferner kön-
nen entstehen: Meningitis, zentrale Anfalleiden, zentral bedingte
Temperaturerhöhung (Hyperthermie) oder Poikilothermie (voll-
ständiger Zusammenbruch der zentralen Temperaturregulation auf-
grund der massiven Schädigung des Zwischenhirns; der Körper
paßt sich der Außentemperatur an. Hierbei besteht ein lebensbe-
drohlicher Zustand). Des weiteren kann es beim endotrachealen Ab-
saugen zu Hypoxie kommen (0 2 applizieren). Opisthotonus (über-
streckung von Kopf, Rücken und Extremitäten) kann durch Lage-
wechsel (seitlich mit angewinkelten Beinen) unterbrochen werden.

Durchführung
Die Betreuung und Pflege beim Wachkoma setzt ein qualifiziertes
Team voraus. Hier ist das gesamte Spektrum einer intensiven Über-
wachung und Therapie notwendig. Es sollen möglichst immer die-
selben Pflegebezugspersonen (Stimme, verbale Aktivierung und
eindeutige Vorgehensweise) die Betreuung und Pflege durchführen,
um Geborgenheit und Sicherheit vermitteln zu können.
Da der Cornealreflex nicht vorhanden ist, sind eine sorgfältige
Augenpflege (3x täglich) und das Anbringen eines Uhrglasverban-
des sehr wichtig. Neben einer ausreichenden Raumluftfeuchtigkeit
ist häufiges Absaugen notwendig. Um endotracheal absaugen zu
können, wird der Kopf des Klienten abwechselnd nach links oder
318 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

rechts gedreht und der Absaugkatheter (unter sterilen Kautelen)


langsam in die Lungenseite bis zum Widerstand eingeführt, mit
leicht drehenden Bewegungen zurückgezogen, wobei das Sekret ab-
gesaugt wird. Regelmäßige Inhalation, Umlagerung, manuelle Tho-
raxvibration, Abklopfen (mit hohlen Händen) unter Beachtung der
Kontraindikation helfen, daß der Bronchialschleim sich verflüssigt.
Eine qualifizierte krankengymnastische (oder atemphysiotherapeuti-
sehe) Therapie ist unabdingbar. Bei Rückenlagerung wird der Ober-
körper 30 Grad hochgelagert Nach dem Absaugen wird die Mund-
und Nasenpflege durchgeführt. Bei der direkten Pflege spielt der Ein-
satz von basaler Stimulation eine große Rolle. So können somatische
(Körperpflege, ASE), vestibuläre (Lageveränderung, Mobilisation),
vibratorische (Wahrnehmung z. B. mittels Rasierapparat, elektrische
Zahnbürste), auditive (Stimme, Musik mittels Walkman) oder orale
(Düfte, sonst situationsbedingt) Stimulation eingesetzt werden.
Mehrmals täglich passiv durchgeführte Bewegungsübungen wir-
ken gegen Kontrakturen, Spitzfuß und Thrombose vorbeugend. Bei
hohem Fieber wird der Körper bei Bedarf mehrmals kühl abgewa-
schen und wegen der verstärkten Transpiration die Bettwäsche ge-
wechselt. Die Ernährung erfolgt mittels PEG-Sonde und erfordert re-
gelmäßigen VerbandswechseL Da die Klienten keine Kontrolle über
Harn und Stuhl haben, wird das Legen eines transurethralen Ver-
weilkatheters und dessen Pflege notwendig sein. Es ist auf regelmä-
ßige Defäkation zu achten (Ileus möglich). Bei auftretender Diarrhö
könnte es sich um eine Soudenkost-Unverträglichkeit handeln.
Der Klient hat ein Verlaufsprotokoll, in dem Blutdruck, Puls, At-
mung, Temperatur, Pupillenkontrolle und Flüssigkeitsbilanzierung
eingetragen werden. In der Nähe des Klienten sollen keine unwür-
digen Äußerungen (Kommentare) gemacht werden und nicht laut
geredet werden. Jede pflegerische Intervention wird vorab erklärt.
Insgesamt gesehen besteht die Schwere der pflegerischen Arbeit
darin, daß

- nicht mit dem Klienten kommuniziert werden kann (kein Feed-


back),
- keine Besserung des Zustandes (Status quo) ersichtlich wird,
- es kein Erfolgserlebnis gibt,
- es sich um eine hohe psychische Belastung handelt, da häufig
junge Menschen betroffen sind,
- Angehörigen und Freunden Mut, Hoffnung und Verständnis ver-
mittelt werden muß,
- man sich der eigenen Grenzen bewußt wird.
Pflegestandard Nr. 37: Pflege bei Wachkoma (WK) 319

In der anfänglichen Remissionsphase zeigt der Klient Reaktionen


auf Schmerz und Abwehrmaßnahmen. In der sog. zweiten Phase
sind mimische Reaktionen sichtbar (Tränen, Lächeln). Der Klient
beginnt, zu fixieren und mit den Augen seine Umgebung wahrzu-
nehmen. Später kommt es zum Erkennen von Personen und Gegen-
ständen, der Schlaf- und Wachrhythmus normalisiert sich. Es
kommt zu verbalen Äußerungen. Aus dieser Passivität heraus soll
der Klient langsam (unter Anwendung von Kinästhetik-Methoden)
mobilisiert werden. Hierbei ist die Hilfe anderer Berufsgruppen
(Logopädie und Ergotherapie) sehr wichtig.
Je jünger der Mensch ist, desto günstiger ist die Prognose, daß
sich vorhandene Schäden auf Dauer zurückbilden. Dennoch blei-
ben Hirnschädigungen nicht aus. Eine weitere körperliche, soziale
und berufliche Rehabilitation müßte in einer speziell dafür vorgese-
henen Klinik erfolgen.
Das größte Erfolgserlebnis für alle an der Betreuung Beteiligten,
die ihr ganzes fachliches Wissen und menschliches Können gegeben
haben, ist, wenn es zu einer wesentlichen Besserung kommt. Der Er-
folg hängt von der Kontinuität, Zuversicht, persönlichem Einsatz,
menschlicher und körperlicher Nähe (auch von Angehörigen) ab.

Zielsetzung
- Unter Ausschöpfung aller prophylaktischen Interventionen und
Einhaltung der Hygienemaßnahmen mögliche Komplikationen
vermeiden (Infektionen, Pneumonie, Parotitis und Soor, Trache-
itis, Dekubitus, Kontrakturen- und Spitzfußbildung),
- nonverbale Kommunikation herstellen,
- den Angehörigen Beratung und Betreuung anbieten,
- mit beginnender Remission aktivierende und rehabilitative Maß-
nahmen in die Pflegeplanung aufnehmen und regelmäßig Eva-
luation durchführen,
- möglichst in vielen AEDL-Bereichen Autonomie erreichen,
- soziale und berufliche Rehabilitation anstreben und anleiten,
- Begleitung, Unterstützung und Schulung des Pflegepersonals so-
wie regelmäßige Supervision.
320 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Praxis: Pflege bei Wachkoma (WK)

Durchführung durch: nur examinierte Pflegeperson


Erforderliche Zahl 1-2 Pflegepersonen
der Pflegenden:
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBLIWBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material-, Klienten-, Raum- und persönliche Vorbereitung sind von


der jeweiligen Intervention abhängig (siehe einzelne Pflegestan-
dards).
Ein Notfallkoffer (Mundkeil) muß in greifbarer Nähe sein. Der
Klient liegt in einem speziellen Bett (leicht lenkbar, gesamt verstell-
bar und schmaler als das gewöhnliche Bett), auf einer eher harten
Matratze bzw. hochqualitativer Wechseldruckmatratze.

J+-+J Durchführung

- Alle pflegerischen Interventionen entsprechen dem neuesten


Stand der Kenntnisse.
- Ständige Anwesenheit (tagsüber und nachts) ist zwingend erfor-
derlich.
- Die Pflegesets für die diversen Tätigkeiten sollen aus ablauforga-
nisatorischen Gründen im Zimmer auf einem dafür vorgesehe-
nen Pflegewagen (mit Fächern) sein. Bei der täglichen Erneue-
rung erweist sich eine Liste des Materials als hilfreich.
- Neben dem Führen des Verlaufsprotokolls ist das Eintragen von
pflegerelevanten Daten in den Pflegeverlaufsbericht als unab-
dingbar anzusehen.
- Die Pflegeplanung paßt sich der momentanen Situation an. Es
können nur Nahziele formuliert werden.
- Da die Klienten für Infektionen sehr anfällig und dadurch gefähr-
det sind, ist das Tragen eines Schutzkittels und eines Mundschut-
zes notwendig.
Pflegestandard Nr. 37: Pflege bei Wachkoma (WK) 321

!s:J Entsorgung

Erfolgt je nach der jeweils durchgeführten Tätigkeit.

[ID Qualitätssicherung

- Durch den professionellen Umgang (Achtung, Beständigkeit und


Geduld) wird die Lebensqualität des Klienten trotz Komas er-
reicht werden können.
- Mit dem notwendigen Wissen und Können kann die gewünschte
Durchführungsqualität erzielt werden.
- Die angestrebten Pflegeziele sind die Kriterien für die Qualität
der Leistungen.

[I] Zu beachten

- Mögliche Pflaster- und Jodallergie beachten.


- Bei Hypoxie sofort 0 2 applizieren.
- Augenpflege vorsichtig durchführen (fehlender Cornealre-
flex). Hier besteht die Gefahr der Austrocknung und Horn-
hautentzündung (Keratitis) durch Virusinfektion. Merkmale
sind: Rötung, vermehrte Sekretion und Lidödem.
- Bei der Nasenpflege auf mögliche Liquorrhoe achten.
- Tetanusprophylaxe durchführen und überprüfen.
- Regelmäßig Wasser- und Elektrolythaushalt kontrollieren.
- Erhöhter Kalorienbedarf (teilweise bis 5000 kcal) mittels
enteraler oder parenteraler Ernährung ist auf mögliche
Krämpfe zurückzuführen (eine Sedierung ist erforderlich).
- Bei stark unruhigen Klienten wird das Bett mit mehreren
Kissen abgepolstert oder der Klient vorübergehend fixiert
(Genehmigung beantragen).
322 Mitarbeit bei ärztlicher und Therapie

Pflegestandard Nr. 38: Pflege Aids-Erkrankter (AE)

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überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Bei der Pflege von an Aids (Acquired Immune Deficiency Syn-
drome/erworbene Immunschwäche) Erkrankten werden hohe An-
forderungen im fachlichen (Intensiv-Pflege) und menschlichen
Bereich an das Pflegepersonal gestellt. Es können nur krankheitsbe-
dingte Symptome behandelt werden.

Grundsatz
Anfang der 80er Jahre wurde im Pariser Pasteur-Institutdie Krank-
heit SIDA (Syndrome d'Immunodeficit Acquise) und der Verursa-
chervirus LAV (Lymphadenopathy Associated Virus) entdeckt und
beschrieben. In Amerika wird die exogen erworbene Infektion als
AIDS bezeichnet, das Erregervirus als HIV (Human Immunodefi-
ciency Virus). Die HI-Viren dringen in den Blutkreislauf ein und
zerstören das Immunsystem. Als mögliche Übertragungswege sind
Geschlechtsverkehr ohne Kondom, Samen- oder Scheidenflüssig-
keit, Ausscheidungsflüssigkeiten (Harn, Stuhl, Speichel, Tränen),
Liquor, Blut, Wundsekrete, Injektionsbestecke, Schwangerschaft
(Übertragung auf das ungeborene Kind) oder das Stillen beschrie-
ben worden. Das Virus wurde allerdings nur vereinzelt in Speichel-
und Tränenflüssigkeit nachgewiesen. Im stationären Bereich sollten
grundsätzlich klienteneigene Rasierapparate, Nagelscheren/Nagel-
zangen und Nagelfeilen verwendet werden, da institutseigene mög-
licherweise als Infektionsüberträger fungieren können.
Bei der betroffenen Population handelte es sich am Anfang nur
um Homosexuelle, Hämophile und Menschen, die infizierte Trans-
fusionen erhalten haben. Inzwischen sind Drogenabhängige (He-
roin, Kokain und/oder Rohypnol), die täglich Injektionsbestecke
brauchen oder tauschen, von der Infektion mit dem HI-Virus be-
troffen. Dazu kommen noch Prostituierte (Geschlechtsverkehr
ohne Kondom), Bisexuelle, Opfer von Gewalt/Überfall (Vergewalti-
gung) und in zunehmendem Maße Heterosexuelle.
Pflegestandard Nr. 38: Pflege Aids-Erkrankter (AE) 323

Ein Pflegeverweigerungsrecht besteht grundsätzlich nicht und


wird für Pflegende schon aus berufsethischen Gründen nicht mög-
lich sein. Es ist eher ein gesellschaftliches Phänomen in unserer
heutigen High-Tech-Gesellschaft, die alles Irreversible ablehnt. So
war es seinerzeit mit Lepra, Cholera und Tuberkulose. Leider gibt es
zur Zeit noch immer keine kurativen Möglichkeiten, die Krankheit
Aids zu besiegen.
In Das Recht des Krankenpflegepersonals (Böhme 1991, S. 293)
heißt es: "Berufstypische Risiken muß der Mitarbeiter in Kauf neh-
men. Er hat lediglich Anspruch darauf, durch entsprechende Siche-
rungsvorkehrungen soweit wie möglich vor Eintritt solcher Risiken
geschützt zu werden." (Zur Frage, ob sich das Pflegepersonal wei-
gern kann, die Aids-Erkrankten zu pflegen, siehe auch Bidder u.
Klie 1993, S. 737).
Der Arbeitgeber ist grundsätzlich verpflichtet, das erforderliche
Schutzmaterial zur Verfügung zu stellen, der Arbeitnehmer wie-
derum hat die erforderlichen Hygienerichtlinien einzuhalten. Dem
Klienten gegenüber besteht hinsichtlich der Hygienevorkehrungen
Erläuterungs- und Informationspflicht. Die notwendigen Hygiene-
maßnahmen müssen grundsätzlich bei allen infektiösen Krankhei-
ten eingehalten werden. Die Aids-Erkrankung wird demzufolge
z. B. wie Hepatitis-Virus B betrachtet. Der Antikörpernachweis ist
frühestens nach 12 Wochen verläßlich. Die Inkubationszeit (Latenz-
zeit) der Aids-Erkrankung beträgt 6 Monate bis 10 Jahre. Bei der
Pflege von Aids-Erkrankten spielt das medizinische Fachwissen
eine sekundäre Rolle. Der Schwerpunkt der Arbeit im Rahmen des
Pflegeprozesses liegt im Kennenlernen des Klienten mittels Lebens-
und Situationsgeschichte und Pflegeanamnese, in der psychosozia-
len Betreuung: zuhören können, sich für das Gespräch Zeit neh-
men, um dem Klienten gerecht zu werden, über die Krankheit, Ster-
ben und Tod sprechen, offen und ehrlich dem Klienten begegnen,
Hilflosigkeit und Grenzen der Pflegemöglichkeiten zugeben, Ak-
zeptanz und Verständnis vermitteln, eine weitere wichtige Aufgabe:
Überprüfung der Vitalwerte (Blutdruck, Puls, Atmung und Tempe-
ratur), Bewußtseinslage, Reflexe, mögliche Gang- und Sehkraftstö-
rungen sowie Ausscheidungskontrolle von Harn, Stuhl, Erbroche-
nem oder Sputum nach üblichen Beobachtungskriterien. Bei der
direkten Pflege wird die gewünschte und erforderliche Hilfe in allen
AEDL-Bereichen geleistet. Die sonstigen Pflegeleistungen im Be-
reich der indirekten Pflege werden nach ärztlicher Anordnung
durchgeführt.
324 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Da es sich hier um eine Langzeitbetreuung mit infauster Pro-


gnose handelt, die das gesamte Spektrum einer intensiven Pflege
und Therapie erforderlich macht, wird die psychische Belastung
durch die Schwere der Pflege enorm hoch eingeschätzt. Die Pfle-
genden brauchen Unterstützung, um die Kraft für diese Aufgabe
schöpfen zu können. Hier bieten sich Supervision, Fallbesprechun-
gen in einer Balint -Gruppe oder Teambesprechungen als mögliche
und notwendige Copingstrategien an.

Problemstellung
Obwohl das Sterben und der Tod zum Leben gehören, fällt es uns
sehr schwer, dieses anzunehmen, besonders, wenn es sich um ein
junges, noch nicht gelebtes Leben handelt.
HIV-Positive und/oder Aids-Erkrankte erleben in erster Linie in
ihrem sozialen Umfeld eine gesellschaftliche Ausgrenzung. Sie kön-
nen über die Krankheit, Ängste und Verzweiflung nicht reden, ver-
lieren u. U. Familie, Freunde und Bekannte, fühlen sich total isoliert
und von der gewohnten Umgebung abgestoßen. Diese Belastungssi-
tuation wirkt sich in Belastungsreaktionen aus wie Schlafstörun-
gen, Angstzuständen, Nicht-wahr-haben-Wollen, Depression bis
zur passiven Akzeptanz ("Ich gehöre zur Betroffenengruppe und
bin verloren"). Viele dieser Menschen verlieren auch noch ihren
Arbeitsplatz als letzten festen sozialen Halt. Im Laufe der Krankheit
kommen noch die berechtigten Ängste vor der Pflegebedürftigkeit,
vor Einsamkeit, Schmerzen und möglichem Leid hinzu.
Durch die Infizierung mit dem HI-Virus ist das körpereigene
Immunsystem nicht mehr in der Lage, die Viren zu zerstören und
weist einen Immundefekt auf. Die Erkrankung wird von unter-
schiedlicher Symptomatik begleitet. Für die Pflege stehen interni-
stische, neurologische und dermatologische Krankheitsbilder und
deren Auswirkungen im Vordergrund.
Die häufigsten opportunistischen Infektionsbegleiterkrankun-
gen sind: Pneumocystis-Carinii-Pneumonie, Zytomegalievirus-
Infektion, Retinochorioiditis, Tuberkulose, Cryptosporidien-Ente-
ritis, Herpes-Infektionen (Herpes simplex und Herpes zoster),
Soor- und Candidabefall (Mund und Oesophagus), Medikamenten-
neben- und -auswirkungen, Hepatitis-B-Infektion, Cryptococcus-
Meningitis, Toxoplasmose-Enzephalitis, Polyneuropathie, ZNS-
Schädigungen, Kaposi-Sarkom und Non-Hodgkin-Lymphome. Wa-
sting-Kachexie-Syndrom (wasting =zehrend, schwächend) kommt
Pflegestandard Nr. 38: Pflege Aids-Erkrankter (AE) 325

im Endstadium hinzu (starker Gewichtsverlust, andauernde Diar-


rhö, begleitet von Fieber und Appetitlosigkeit). Durch die orale, en-
terale und/oder parenterale Ernährung mit hochkalorischer Nah-
rung soll das Körpergewicht erhalten oder stabilisiert und ein sub-
jektives Wohlbefinden erzielt werden.
Daraus ergeben sich Beeinträchtigungen, die eine pflegerische
Intervention notwendig machen: Schlaflosigkeit, Nachtschweiß, Hu-
sten, Kopf- und Nackenschmerzen, Verwirrtheit und HIV-Demenz,
Krampfanfälle, Fazialis-Parese, Schmerzzustände verschiedener Ge-
nese (Polyneuropathie), Fieber, Übelkeit und Erbrechen, Mund-
schleimhaut-Defekte (Soor- und Candidabefall), Oesophagitis, Seh-
kraftminderung (CV-Retinitis), die bis zur Erblindung führen kann,
Harn- und Stuhlinkontinenz, Gewichtsverlust (Kachexie und Dehy-
dratation), Diarrhö, Atembeschwerden (Dyspnoe und Hypoxie),
Blasenbildung und Ausschläge auf der Haut, Dekubitus, Kontraktu-
ren, Thrombose und Suizidgefahr (Suizidgedanken und Suizidver-
such). Durch den Pilz- und Virenbefall des Mundes und der Speise-
röhre kann es zu Kau- und Schluckbeschwerden kommen.

Durchführung
Die evtl. auftretenden Pflegeprobleme sind sehr umfangreich, den-
noch individuell verschieden und nicht konstant. So hängt die Pfle-
geplanerstellung von der momentanen Situation und den Kompli-
kationen ab. Vor jeder Intervention wird der Klient informiert, mit-
einbezogen und die Intimsphäre gewahrt.
Viele Symptome können auch ohne Medikamente behoben wer-
den, so z. B.:

- Schlaflosigkeit (beruhigende Körperwaschung, Einreibungen,


Gespräch und Zuwendung),
- Nachtschweiß (Erfrischung durch Waschung, Eincremen und fri-
sche Nachtwäsche),
- Husten (Beratung, Hilfestellung, Frischluftzufuhr, Einreibungen),
- Schmerzen (entsprechende Körperhaltung, Entspannungstechni-
ken, Atemübungen und Massage),
- Fieber (Flüssigkeitszufuhr, Wickel),
- Übelkeit und Erbrechen (Frischluftzufuhr, Atemübungen, Mund-
pflege, Kamillentee, je nach Menge des Erbrochenen die Nieren-
schale auswechseln),
- Atembeschwerden (Atemübungen, ASE, 0 2-Applikation/PS 35).
326 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Auf sorgfältigste Hautpflege (W/0-Präparate) sollte immer geachtet


werden. Alle vorbeugenden Maßnahmen werden obligatorisch in
den Pflegeplan aufgenommen. Passive und aktive Bewegungsübun-
gen sind entsprechend dem momentanen Befinden unter Miteinbe-
ziehung von Krankengymnasten ausgerichtet. Die Gewichtskon-
trolle soll ein- bis zweimal wöchentlich erfolgen. Die Abweichung
vom allgemeinen Speiseplan soll situationsbedingt möglich sein. So
werden leicht verdauliche und gut verträgliche Speisen (eiweiß-
und vitaminreiche Kost, auch Tiefkühlkost) zubereitet und angebo-
ten. Hierbei soll unbedingt die Lebensmittelhygiene beachtet wer-
den. Bestimmte Lebensmittel wie z. B. Fisch, Geflügel und Fleisch
können als kontaminiert betrachtet werden. Da der Klient für zu-
sätzliche Infektionen sehr anfällig ist, sollen diese Lebensmittel nur
gut durchgebraten verzehrt werden. Wünsche (oder Abneigungen)
sollen berücksichtigt werden. Auf eine ausreichende Flüssigkeitszu-
fuhr ist unbedingt zu achten.

Zielsetzung
- die Lebensqualität und die Stärkung des Selbstwertgefühls durch
die psychosoziale Betreuung und bedürfnisausgerichtete Pflege
erreichen,
- Angehörige und Freunde in die Betreuung integrieren und somit
Geborgenheit vermitteln,
- solange wie möglich die Unabhängigkeit erhalten oder teilweise
wiedergewinnen,
- auf die Wünsche, Bedürfnisse und den Lebenswillen des Klienten
unter Berücksichtigung des bisherigen Lebens eingehen und re-
spektieren,
- Belastung durch Neuinfektionen möglichst ausschließen,
- Zuneigung, menschliche Nähe, Wärme und Toleranz vermitteln,
- Copingstrategien mit dem Klienten entwickeln (sich mit der
Krankheit auseinandersetzen, um den veränderten Alltag besser
bewältigen zu können),
- Psychotherapie und Kontakt zu Aids-Hilfe ermöglichen,
- soweit gewünscht, dem Klienten die Möglichkeit einer Beschäfti-
gung (in symptomfreien Intervallen) anbieten,
- menschenwürdiges Sterben ermöglichen und auf dem Weg be-
gleiten,
- Schulung ermöglichen für einzelne Pflegepersonen, die als Multi-
plikatoren fungieren sollen, und regelmäßige Evaluation im Pfle-
geteam durchführen.
Pflegestandard Nr. 38: Pflege Aids-Erkrankter (AE) 327

Praxis: Pflege Aids-Erkrankter (AE)

Durchführung durch: examinierte Pflegeperson


Erforderliche Zahl 1-2 Pflegepersonen (richtet sich
der Pflegenden: nach der Art der Tätigkeit)
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: PDL

~ Vorbereitung

Material-, Klienten-, Raum- und persönliche Vorbereitung sind von


der jeweiligen Intervention abhängig (siehe einzelne Pflegestan-
dards).

, ... J Durchführung

- Alle pflegerischen Interventionen entsprechen dem neuesten


Stand der Kenntnisse.
- Die Pflegesets für die diversen Tätigkeiten sollen sich aus hygie-
nischen und organisatorischen Gründen im Zimmer auf einem
dafür vorgesehenen Pflegewagen (mit Fächern) befinden. Bei der
täglichen Erneuerung erweist sich eine Liste des Materials als
hilfreich.
- Die Pflegeplanung paßt sich der momentanen Situation an. Es
können nur Nahziele formuliert werden.
- Da die Klienten für Infektionen sehr anfällig und dadurch gefähr-
det sind, ist das Tragen eines Schutzkittels und Mundschutzes
während dem Ausbruch einer opportunistischen Infektion erfor-
derlich.
- Jegliche Veränderungen (Krankenbeobachtung) werden im Pfle-
geverlaufsbericht dokumentiert und dem zuständigen Arzt mit-
geteilt.
328 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

IS:I Entsorgung

- Die Entsorgung erfolgt je nach der jeweils durchgeführten Tätig-


keit.
- Richtlinien für die Entsorgung von kontaminiertem Material be-
achten!
- Kontaminierte Wäsche gesondert in einem Sack sammeln und
gekennzeichnet an die Wäscherei geben, sonst wie mit üblicher
Wäsche verfahren.
- Kontaminierten Müll in gekennzeichnetes Behältnis entsorgen.
- Nachsorge des Zimmers: bei Bett, Nachttisch und sonstigen Ge-
genständen Scheuerwischdesinfektion praktizieren, Raumdes-
infektion nur bei Tuberkulose, Matratzen mit Gummiüberzug
desinfizierend abwaschen, Kissen und Decke desinfizierend rei-
nigen.
- Kanülen grundsätzlich (nicht nur bei Aids) nicht abbiegen oder
in die Schutzkappe zurückstecken, sondern zusammen mit der
Spritze in einem festen und verschließbaren Behälter (im Zim-
mer des Klienten) entsorgen (als Verbrennungsmüll-Entsor-
gung).
- Strengen Hygiene- und Desinfektionsplan (UVV) beachten und
einhalten.
- Richtlinien Krankenhausinfektionen: "Hygienische Maßnahmen
zur Verhütung der Übertragung von HIV im Krankenhaus", 5.1,
12/88, Bundesgesundheitsamt Berlin und "HIV-infizierter Pati-
ent", 5. 1., 12/1994, Robert-Koch-Institut Berlin und, ebenso die
Richtlinie Krankenhaushygiene "Prophylaxe nach HIV-Exposi-
tion", ES, 15/1998, Robert-Koch-Institut Berlin, einhalten.

[iJ Qualitätssicherung

- Durch den professionellen Umgang (Respekt und Geduld) wird


Lebensqualität und Zufriedenheit erzielt.
- Die angestrebten Pflegeziele sind die Kriterien für die Qualität
der Leistungen.
Pflegestandard Nr. 38: Pflege Aids-Erkrankter (AE) 329

[TI Zu beachten

- Schweigepflicht einhalten!
- Mögliche Pflaster-, Jod- und Medikamentenunverträglich-
keit beachten.
- Grundsätzlich erst Desinfektion, dann Reinigung.
- Nur Einmalartikel verwenden (Papier-Nierenschale, -Spu-
tumbecher, Plastik-Einmalschürzen usw.)
- Desinfektionsmittel mit Wirkstoff Aldehyde oder aktives
Chlor verwenden.
- Hygienische Händedesinfektion grundsätzlich vor und nach
jeder Tätigkeit durchführen (Hände eincremen - pflegen).
- Bei Verletzung die Stelle sofort mit 70- 85 %igem Alkohol
desinfizieren, abwaschen, möglichst ausdrücken (ausblu-
ten lassen) und wasserdichte Pflaster anbringen. Bei
Augenkontamination die Augen mit viel Wasser ausspülen.
- Um die Kontamination mit Blut, Ausscheidungsflüssigkeiten
und beim Absaugen (Aerosolbildung) auszuschließen, ist
das Tragen von Einmai-Piastikschürze, Einmal-Gummihand-
schuhen (bei kleinster Verletzung ein zweites Paar anzie-
hen), Mund- und Kopfschutz sowie Schutzbrille erforderlich.
- Alle Präventivmaßnahmen müssen exakt eingehalten wer-
den.
- Bei chronisch-rezidivierender Diarrhö, Inkontinenz, Ver-
wirrtheitszuständen und während einer der opportunisti-
schen Infektionen ist zum eigenen Schutz des Klienten
(stark infektionsgefährdet) und der Umgebung ein Einzel-
zimmer erforderlich.
- Laber-Untersuchungsmaterial (Blut, Urin, Wundabstrich, Li-
quor) mit Aufkleber "Infektiös" versehen und in bruchsi-
cheren Behältern transportieren.
- Bei Reanimation keine Mund-zu-Mund-Beatmung durch-
führen, sondern Maske benutzen oder Mund-zu-Nase-Be-
atmung mit einem Taschentuch durchführen.
330 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

- Notfallkoffer in unmittelbarer Nähe bereithalten.


- Es besteht keine Meldepflicht nach § 3 Bundes-Seuchenge-
setz (BSeuchG).
- Bei Verdacht auf Aids-Kontamination bzw. Inokulation (Ein-
dringen der Krankheitserreger in den Körper) soll die expo-
nierte Pflegeperson gleich klinisch untersucht und die Sero-
logie abgenommen werden. HIV-Antikörpertest wird sofort,
nach 3 Monaten, 6 Monaten, 1 und 2 Jahren gemacht. Der
Verdacht wird bei der Berufsgenossenschaft gemeldet.
- Jede auch kleinste Verletzung auf dem Pflegebereich ins Ver-
bandbuch eintragen (Best.Nr. : U 036, 5 Jahre aufheben).
- Während einer Infektion (z.B. Erkältung) der Pflegebezugs-
person muß die Betreuung von einer anderen Pflegeperson
übernommen werden.

Notizen:
Pflegestandard Nr. 39: Notfall-Interventionen (NI) 331

Pflegestandard Nr. 39: Notfall-Interventionen (NI)


Stand:
Erstellt von:
Überprüft am:

Umfang der Pflegeleistungen


Bei allen Notfällen kommt es auf das Erkennen des Notfalls und auf
die Beurteilung der momentanen Situation an. Ruhe muß bewahrt
und vermittelt, der Arzt verständigt werden. (Wo?, Was?, Wie?). Die
Pflegeperson ist für die fach- und sachgerechte pflegerische Betreu-
ung und Notfallversorgung bis zum Eintreffen des Arztes verant-
wortlich (den Klienten nicht alleine lassen). Je nach Situation und
Befinden des Klienten sind bei einem Notfall meistens alle AEDL-
Bereiche betroffen.

Grundsatz
Im Bereich der indirekten Pflege (Mitarbeit bei der ärztlichen Dia-
gnostik und Therapie, frühere Behandlungspflege) gibt es bis heute
keine klaren Kompetenzabgrenzungen.
Vor der Durchführung einer Tätigkeit im Rahmen der indirek-
ten Pflege soll sich die Pflegeperson vergewissern, ob

- eine schriftliche Anordnung vorliegt,


- der Klient eingewilligt hat,
- sie sich persönlich befähigt und gewachsen fühlt, d. h. aufgrund
ihres Kenntnis- und Erfahrungsstandes die einzelne Tätigkeit
fehlerfrei vornehmen kann und/oder
- ein Notfall vorliegt.

Eine wirksame Delegation und mündliche oder schriftliche Er-


klärung des Arztes "er/sie übernehme die Verantwortung", kann
demzufolge das Pflegepersonal vom Schuldvorwurf und von haf-
tungsrechtlichen Konsequenzen nicht befreien. Es ist so, daß der
Klient grundsätzlich seine Heilbehandlung dem Arzt und nicht dem
Pflegepersonal überträgt. Somit ist die Zuständigkeit und Verant-
wortung dem Arzt zugesprochen. Therapieentscheidung ist aus-
schließlich die Sache des Arztes. Bei ärztlichen und pflegerischen
332 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Leistungen können Haftungsfragen entstehen. Hier wird unter zi-


vilrechtlichen, strafrechtlichen, arbeitsrechtlichen und öffentlich-
rechtlichen Fragen (Staatshaftung) unterschieden. Im Regreßfall ist
es zu spät zu eruieren, ob die eine oder andere Intervention recht-
lich zulässig oder nicht zulässig war.

Eine beruflich qualifizierte Pflegeperson muß:


- eine gute Beobachtungsgabe haben,
- mögliche Komplikationen kennen und erkennen können,
- lebensrettende Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen des Arztes
einleiten,
- sach- und fachkundig handeln (Vorbereitung: richten und
Durchführung: verabreichen) und
- die Folgen ihres Tuns verantworten können.

Wenn sich eine examinierte Pflegeperson subjektiv dennoch nicht


in der Lage sieht, ordnungsgemäß die Tätigkeit durchzuführen,
kann sie dies ablehnen (Ausnahme: Notfall!). Aus dieser Verweige-
rung kann weder ein arbeitsrechtlicher noch ein haftungsrechtli-
cher Nachteil entstehen. Sonderregelungen gelten nur beim Fach-
krankenpflegepersonal mit Zusatzausbildung (z. B. Intensivpflege).
Neben den allgemeinen Aufgaben hat das Pflegepersonal gemäß
§ 323 c StGB allgemeine Hilfeleistungspflicht: "Wer bei Unglücksfäl-
len oder gemeiner Gefahr oder Not nicht Hilfe leistet, obwohl dies
erforderlich und ihm den Umständen nach zuzumuten, insbeson-
dere ohne erhebliche eigene Gefahr und ohne Verletzung anderer
wichtiger Pflichten möglich ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zu ei-
nem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft" (Böhme, 1991, S. 12). In Not-
fällen ist eine Pflegeperson nicht nur berechtigt, sondern auch ver-
pflichtet, auch ohne ausdrückliche Delegation und Anweisung zu
handeln. Sofern der Arzt nicht oder nicht rechtzeitig zu erreichen
ist, wird die Frage der Kompetenzabgrenzung nicht relevant, son-
dern die notfallmäßig eingeleitete Hilfeleistung.
Als Grundsatz für das examinierte Pflegepersonal gilt: Volle Verant-
wortung für die Vorbereitung (selber richten, nicht richten lassen)
und die Durchführung (verabreichen und/oder anlegen)".
Es wäre ratsam, den Erste-Hilfe-Kurs jährlich oder mindestens
alle 2 Jahre zu wiederholen. Bereits erworbene Kenntnisse können
durch die Teilnahme an diesem Kurs wieder aufgefrischt werden.
Problemstellung
Nicht rechtzeitig bemerkte und erkannte Notfallsituationen können
verheerende Folgen nach sich ziehen. Eine falsch eingeleitete Maß-
nahme wird zur Verschlechterung und möglicherweise zu irreversi-
blen Schäden führen.

Durchführung

Volumenmangelschock

Mögliche Ursachen: Blutverlust (innere oder äußere Blutungen),


Flüssigkeitsverlust, starkes Erbrechen oder Diarrhö, Allergie, Ver-
brennungen oder Lungenembolie.

Merkmale: Blässe, Zittern, Schweißausbruch (kalter Schweiß),


Übelkeit und Erbrechen möglich, frieren, Tachypnoe und Tachykar-
die (Puls am Hals messen).

Interventionen: Schocklage (Kopftieflage), Atemwege frei machen,


Wärmezufuhr (Decke}, Üz-Applikation 2-31/min.

Anaphylaktischer Schock

Mögliche Ursachen: Überempfindlichkeit gegen bestimmte Aller-


gene {häufig Penicillin), Schmerzmittel (ASS Acetylsalicylsäure),
jodhaltige Mittel, Insektenstiche, Tierhaare oder Nahrungsmittel.

Merkmale: Hautausschlag, Hautschwellung, Hautjuckreiz, Übelkeit,


Erbrechen möglich, Atemnot, Bronchospasmus, Hypoxie, Blut-
druck-Abfall und Kreislaufstillstand möglich.

Interventionen: sofortiger Abbruch der Mittelanwendung (sofern


bekannt), Atemspende, Üz-Applikation bis 41/min, bei Insektenstich
die Stelle sofort kühlen und möglichst Eiswürfellutschen lassen.

Sturzverletzungen

Mögliche Ursachen: Hypotonie, Hypertonie, Orthostase, ein Hin-


dernis, schlechte Beleuchtung, keine adäquaten Schuhe, Brille und/
oder Hörgerät fehlend oder nicht funktionsfähig, allgemeine Gang-
334 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

unsicherheit und die Angst, fallen zu können, diverse


Medikamentenauswirkungen, nasse oder glatte Fußbodenfläche,
fehlende Gehhilfen, fehlende Orientierung, Verwirrtheit, ange-
brachte Bettgitter können die Sturzgefahr erhöhen, zu hohes Bett
(Schwierigkeiten beim Aufstehen), bei Inkontinenten: Ausrutschen
im eigenen Harn, Gleichgewichtsstörungen, Schwierigkeiten, die
Bewegungen zu koordinieren, krankhafte Bewegungsbehinderun-
gen, längere Bettlägrigkeit, fehlende Haltegriffe und Sitzmöglich-
keiten (Sicherheit, Ausruhen).

Mögliche Traumen: Gesichts- und Kieferverletzung, Nasenblutung,


V. a. Wirbelsäulenverletzung, V. a. Becken-, Oberschenkel- oder
Schenkelhalsfraktur, V. a. Rippenfraktur, Claviculafraktur, Com-
motio et Contusio cerebri und Blutungen.

Merkmale: Haematome, Platzwunden, Zerrungen, Blutungen,


Druckschmerz/Stauchungsschmerz, Schock, retrograde Amnesie,
kurze Bewußtlosigkeit sowie Übelkeit und Erbrechen möglich.

Interventionen:
Gesichts- und Körperverletzung: stabile Seitenlagerung, Wundver-
sorgung.
Nasenblutung: bei Oberkörperhochlagerung den Kopf nach
vorne beugen, Hand an die Stirn legen, Kaltumschläge (Eis) im
Nackenbereich und Nasenrücken anbringen, Nasenflügel kurz
komprimieren und Mund geöffnet halten.
V. a. Wirbelsäulenverletzung: Lagerung bis zum Eintreffen des
Arztes nicht verändern (mögliche Halswirbelverletzung).
V. a. Becken-, Oberschenkel-, und Schenkelhalsfraktur (häufig
bei Osteoporose): Flachlagerung auf eine feste Unterlage, die Stel-
lung nicht verändern und provisorische Ruhigstellung (umpol-
stern) durchführen.
V. a. Rippenfraktur: erhöhte Oberkörperhochlagerung, mög-
lichst keine Analgetika geben (beeinträchtigt die Atmung), bei At-
mung und Abhusten manuelle Unterstützung (eigene oder fremde).
Claviculafraktur: nach Anlegen eines Rucksackverbandes (im
Krankenhaus) wird dieser alle 3-6 Tage nachgezogen (4-6 Wochen
lang).
Commotio oder Contusio cerebri: In den ersten 12 Stunden sol-
len RR, Puls, Pupillen- und Bewußtseinskontrolle engmaschig kon-
trolliert werden, Bettruhe (Kopfschmerzen möglich), zunächst
Pflegestandard Nr. 39: Notfall-Interventionen (NI) 335

Nahrungskarenz, bei Contusio cerebri sind fokale Jackson-Anfälle


möglich, es kann zu einem akuten epiduralen oder chronisch sub-
duralen Haematom kommen.
Blutungen: Wunde steril abdecken, verbinden, bei Bedarf
Druckverband anlegen (wobei der venöse und arterielle Fluß erhal-
ten werden soll), bei starker Blutung oberhalb der Blutungsstelle
die Arterie komprimieren.

Epileptische Anfälle (einzeln oder als Status epilepticus)

Mögliche Ursachen: Hirntumoren, SHT (offene und gedeckte), sub-


durale oder intrazerebrale Haematome, Gefäßmißbildungen, ent-
zündliehe Prozesse oder Hypoxie.

Merkmale: Bewußtlosigkeit während des Krampfanfalls, Zungenbiß


möglich, Schaum vor dem Mund, während des generalisierten to-
nisch-klonischen Anfalls ist die Harn- und Stuhlkontinenz nicht
möglich, Zyanose und keine Pupillenreaktion vorhanden, fokale
Jackson-Anfälle (Krämpfe in einer bestimmten Körperregion) mög-
lich.

Interventionen: Grundsätzlich einen Mundkeil in unmittelbarer


Nähe (in einer Nierenschale zugedeckt) bereithalten, Mundkeil
oder Taschentuch zwischen die Zähne legen, Atemwege freihalten,
ausreichende Sauerstoffzufuhr, alles entfernen, was eine Verletzung
verursachen könnte, nach dem Anfall ist der Klient stark erschöpft
(schlafen lassen), es besteht Amnesie, stabile Seitenlagerung (Aspi-
ration vermeiden), sofortige intravenöse Gabe von Diazepam (i.m.
verzögerte Wirkung) und medikamentöse Dauertherapie sind indi-
ziert.

Aspiration

Mögliche Ursachen: feste Gegenstände, Speisereste oder Sonden-


kost.

Merkmale: Hustenanfälle, Würgen, Zyanose, Todesangst, Dyspnoe,


Stridor (pfeifendes Atemgeräusch), Glottisödem (Kehlkopfödem)
und Ersticken sind möglich.

Interventionen: Bis zum Eintreffen des Arztes:


336 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

- Im Bett: Kopftieflagerung (Oberkörper seitlich aus dem Bett hän-


gen lassen).
- Im Sitzen: Kopf nach vorne beugen, Druck auf das Brustbein aus-
üben.
- Im Stehen: Oberkörper nach vorne beugen, Klienten von unten
mit beiden Armen unterhalb des Brustbein-Schwertfortsatzes
(Processus xiphoideus) fassen, mit beiden Fäusten wiederholt
Druckstöße in Richtung Zwerchfell (Diaphragma) ausüben
(Heimlich-Handgriff).
- Im Liegen: Mit gespreizten Beinen, in Knieposition über den Kli-
enten beugen, mit übereinandergelegten Händen in Richtung
Zwerchfell drücken (Heimlich-Handgriff).
- Durch den Arzt: Intubation und bronchoskopische Extraktion
oder Tracheotomie möglich.

Herz-Kreislauf-Stillstand

Mögliche Ursachen: Herzinfarkt, starker Blutverlust oder OrMangel.

Merkmale: Hautzyanose, Schnappatmung oder Apnoe, Bewußtlo-


sigkeit, Pulslosigkeit und lichtstarre Pupillen.

Interventionen: Atemspende (mit einem Taschentuch Mund-zu-


Mund- oder Mund-zu-Nase-Beatmung), Brustbereich freimachen,
flache Lagerung auf eine harte Unterlage, äußere Herzmassage
(2mal Atemspende und lSmal Herzkompression), wird das Be-
wußtsein nicht erreicht, in stabile Seitenlagerung bringen.

Intoxikation

Mögliche Ursachen: Einnahme von Barbituraten in suizidaler Ab-


sicht infolge von endogener oder exogener Depression oder Ver-
wirrtheit.

Merkmale: Übelkeit, Erbrechen, blasse Haut, Schwindelgefühl, Be-


wußtlosigkeit bis Atemstillstand oder Herz-Kreislauf-Stillstand,
keine Pupillenreaktion, primär Blutdruck-Erhöhung, dann Blut-
druck-Abfall und Harn- und Stuhlinkontinenz.

Interventionen: Atemwege freihalten, stabile Seitenlagerung oder


Kopf nach vorne beugen, zum Erbrechen bringen, bei Bewußtsein
Salzwasser (2 Eßl. auf 1 Liter Wasser) zu trinken geben.
Pflegestandard Nr. 39: Notfall-Interventionen (NI) 337

Verätzungen

Mögliche Ursachen: orale Einnahme von Lösungsmitteln oder äu-


ßere Verletzungen auf der Haut und/oder Augen.

Merkmale: Verätzungen in Mund, Speiseröhre und Magenbereich,


starke brennende Schmerzen und Schock.

Interventionen: Schockbehandlung, schluckweise zu trinken geben


(Tee oder Leitungswasser), nicht zum Erbrechen bringen (sonst zu-
sätzliche Schäden), ausziehen und die Haut mit fließendem Wasser
spülen, die Augen ausgiebig über längeren Zeitraum mit Wasser
spülen (aus den inneren Augenwinkeln nach außen) und anschlie-
ßend einen leichten Verband anlegen.

Tetanus (Wundstarrkrampf)

Mögliche Ursachen: Verschmutzte Wunde (offene Wunde als Ein-


trittspfortefür die Tetanuskeime oder nicht ausreichende Immuni-
sierung, Inkubationszeit beträgt 7 Tage-3 Wochen).

Merkmale: Kopfschmerzen, feuchte blasse Haut, Paraesthesien in


Gesicht und Nacken (Kiefersperre), Gesichtsmuskulatur verzieht
sich (Risus sardonicus), Krampfanfälle, Opisthotonus (Anspannung
der Rückenmuskulatur, Streck- und Adduktionsstellung, Kopf und
Fersen berühren das Bett), durch die starke Anspannung kann es
zur Fraktur kommen, Rigor {Tonusvermehrung der Muskulatur)
möglich, Hyperthermie sowie Hypoxie und Herzstillstand möglich.

Interventionen: Relaxierung durch die Sedierung (Krampfbereit-


schaft vermeiden), künstliche Beatmung und sofortige Wundver-
sorgung.

Tetanusprophylaxe:
- Tetanol 0,5 ml und Tetagam 250 IE 1 ml intragluteal applizieren,
- 4 Wochen später Tetanol 0,5 ml intragluteal applizieren,
- 1 Jahr später Tetanol 0,5 ml intragluteal applizieren.

ergibt Grundimmunisierung. Alle 10 Jahre erfolgt danach eine Auf-


frischung mit 0,5 ml Tetanol intragluteal.
338 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Koma bei Altersdiabetes (Typ II)

Mögliche Ursachen: hyperosmolares Koma (Hyperglykämie) und/


oder hypoglykämisches Koma (Hypoglykämie).

Merkmale:
Hyperosmolares Koma (Coma diabeticum): stark ausgeprägtes
Durstgefühl (Polydipsie), häufiges Urinieren (Polyurie), Übelkeit,
Erbrechen, Exsikkose, erhöhte Blutzuckerwerte, flacher Puls, Aze-
tongeruch, Bewußtseinseintrübung, Letalität möglich.
Hypoglykämisches Koma: Unruhe, Zittern, Blässe, Heißhunger,
feuchte und schweißige Haut, langsamer Puls, niedriger Blutzucker,
Verwirrtheit und Bewußtlosigkeit.

Interventionen
Diabetisches Koma: stabile Seitenlagerung, Insulin und ggf. Infu-
sion nach ärztlicher Verordnung und Blutzucker-Kontrolle.
Hypoglykämisches Koma: stabile Seitenlagerung bei Bewußtlo-
sigkeit, bei Bewußtsein Traubenzuckerlösung trinken lassen oder
ein Stück Zucker im Mund zergehen lassen, Insulin nach ärztlicher
Verordnung und Blutzuckerkontrolle.

Zielsetzung
- fach- und sachgerechte pflegerische und psychische Betreuung
und Notfallversorgung,
- lebensbedrohliche Situation beheben,
- Verbesserung der momentanen Situation erreichen,
- Vermeidung von zusätzlichen Schäden.
Pflegestandard Nr. 39: Notfall-Interventionen (NI) 339

Praxis: Notfall-Interventionen (NI)

Durchführung durch: 1 examinierte Pflegeperson


Erforderliche Zahl 1 examinierte und 1-2 nicht-
der Pflegenden: examinierte Pflegepersonen
Zeitaufwand (Mittelwert):
Kontrolle: WBL/WBV und PA
Verantwortlich: POL

~ Vorbereitung

Da es sich um eine Notfallsituation handelt, wird eine Material-,


Klienten-, Raum-, und persönliche Vorbereitung überflüssig. Es ist
primär wichtig, daß das Pflegepersonal weiß, wo sich Verbandka-
sten und Notfallkoffer befinden und was in der jeweiligen Situation
zu tun ist.

1...,.1 Durchführung
- Bei allen plötzlich auftretenden Ausnahmesituationen wird
grundsätzlich Auskultation und Palpation durchgeführt (Blut-
druck, Puls, Atmung, Bewußtseinkontrolle, Temperatur, Blutzuk-
ker und bei Bedarf Pupillenreaktion überprüft) und auf ein
Verlaufsprotokoll eingetragen (meistens sind engmaschige Kon-
trollen erforderlich).
- Bei der Atmung wird die Atemfrequenz gemessen und vermerkt,
ob es sich um Dyspnoe (Atemstörung), Orthopnoe (starke Atem-
behinderung), Tachypnoe (beschleunigte Atmung), Bradypnoe
(verlangsamte Atmung), Apnoe (Atemstillstand) oder normale
Atmung handelt.
- Bei Bewußtsein wird unterschieden in:
Somnolenz: Bewußtseinsstörung, Schläfrigkeit, zeitliche und ört-
liche Orientierung fehlt, verlangsamte Reaktion auf Aufforde-
rung;
Sopor: Bewußtseinsstörung, Reaktion auf starke Reize (Schüt-
teln, Kneifen) vorhanden, Kommunikation ist nicht möglich;
340 Mitarbeit bei ärztlicher Diagnostik und Therapie

Präkoma: Bewußtseinsstörung, keine Reaktion auf verbale Auf-


forderung, verlangsamte Reaktion auf starke Reize vorhanden,
Koma: Bewußtlosigkeit, keine Reaktion auf äußere Reize, keine
Pupillenreaktion.

lS:J Entsorgung
Erfolgt, nachdem die lebensbedrohliche Situation behoben worden
ist und die Erstversorgung beendet ist.

[[] Qualitätssicherung
Die angestrebten Pflegeziele sind die Kriterien für die Qualität der
Leistungen.

Zu beachten
- Bei Atembehinderung und Schädelverletzung dem Klien-
ten keine Schmerz- und Schlafmittel verabreichen.
- Bei diagnostizierten Commotio et Contusio cerebri eben-
falls keine Schmerz- und Schlafmittel geben (erschwert die
Beobachtung).
- Monokel- oder Brillenhaematom ist Zeichen für Schädelba-
sisfraktur.
- Spätkomplikation bei Commotio cerebri: Bewußtseinsein-
trübung, Verwirrtheit und Bildung eines subduralen Hae-
matoms (nach 3 Tagen akutes subdurales Haematom, nach
bis 3 Wochen subakutes subdurales Haematom oder nach
6 Wochen und länger chronisches subdurales Haematom)
begleitet von Kopfschmerzen und Veränderungen der Psy-
che (Krampfanfaii-Bereitschaft), auf der Haematomseite ist
eine Pupillenerweiterung möglich.
- Bei Kopfverletzung und Bewußtlosigkeit keine Schocklage,
sondern stabile Seitenlagerung durchführen.
- Bei Heimlich-Handgriff ist eine Verletzung der inneren Or-
gane (Milz, Leber oder Magen) möglich.
Pflegestandard Nr. 39: Notfall-Interventionen (NI) 341

- Bei Kopftieflage (Schocklage) 15°-Neigung nicht überschrei-


ten, da Abdomenorgane nach oben gedrückt werden und die
Atmung dadurch beeinträchtigt wird.
- Nicht rechtzeitig eingeleitete Schockbehandlung kann durch
den 0 2-Mangel zum Exitus führen.
- Schocklagerung bei Wirbelsäulen-, Bein- und Beckenverlet-
zung nicht anwenden.
- Beim Rautek-Rettungsgriff auf mögliche Wirbelsäulenverlet-
zung achten.
- Rhinoliquorrhoe (positiver Glucotest) oder starke Blutungen
aus der Nase/dem Ohr sind auch Zeichen für eine Schädelba-
sisfraktur.
- Mögliche Spätkomplikationen nach Frakturen: Thrombose,
Pneumonie und Fettembolie.
- Durch die Rippenserienfraktur kann es zu Pneumothorax
kommen.
- Bei nicht sofort eingeleiteten Maßnahmen beim Tetanus be-
steht eine hohe Letalität (bis 70 %).
- Um die Sturzgefahr zu mindern (bei unruhigen und verwirr-
ten Klienten), können vorübergehend die Matratzen (Lein-
tuch drunter) auf den Boden gestellt werden.
- ln jeder Institution (in allen Bereichen) soll die "Anleitung zur
Ersten Hilfe bei Unfällen" von HVBG, ZH 1/143 vorhanden sein.
- Bei Verletzungen des Pflegepersonals am Arbeitsplatz soll
das Verbandbuch (Verbandbuch gesetzliche Unfallversiche-
rung der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und
Wohlfahrtspflege) verwendet und 5 Jahre lang aufbewahrt
werden. ln Unternehmen von mehr als 20 Versicherten muß
je 100 Versicherte ein Verbandskasten nach DIN 13 169 "Er-
ste-Hilfe-Material; Verbandskasten E" und 10% der Versicher-
ten als Ersthelfer zur Verfügung stehen. ln kleinen Unterneh-
men muß ein Verbandskasten nach DIN 13 157 "Erste-Hilfe-
Material; Verbandskasten C" mit einem Ersthelfer vorhanden
sein. Die Ersthelfer-Ausbildung wird von der BG getragen. Die
Ausbildungswiederholung soll spätestens alle 3 Jahre erfol-
gen (HVBG 19/94).
Betreuung und Pflege
verwirrter und dementer Klienten
1 Folgen des Alters und des Heimaufenthaltes 345

1 Folgen des Alters und des


Heimaufenthaltes
Der Einzug in ein Alten- und Pflegeheim bedeutet für einen älteren
Menschen eine Krisensituation, da eine enorme Belastung damit
verbunden ist, die akute Verwirrtheit und Desorientierung auslösen
kann. Die Sozialsituation ändert sich damit schlagartig.
Viele Trennungssituationen und Verluste haben alte Menschen
im Leben bewältigen müssen. Jetzt spüren sie, daß sie den alltägli-
chen Anforderungen nicht mehr ohne Hilfe gerecht werden. Al-
leine, meistens isoliert und einsam, erleben sie das nochmalige
Umziehen (diesmal in ein Alten- und Pflegeheim) als Bedrohung,
Angst vor der fremden Umgebung und dadurch noch größere Unsi-
cherheit. "Was erwartet mich?" Die vertraute Umgebung, Nachbarn,
Wohnung und Möbel, der soziale Status, Gewohnheiten und Rituale
müssen auf einen Schlag aufgegeben werden. Der Umzug bedeutet
eine große Umstellung und Anpassung an die bestehenden Regeln,
somit den Verlust von Selbstbestimmung. Diese Faktoren begünsti-
gen Orientierungslosigkeit und führen häufig zu Verwirrung.
Bestimmte Erinnerungen werden im Alter plötzlich sehr vorder-
gründig und immer wieder geäußert (Langzeitgedächtnis). Die
neue, fremde Umgebung, die neue Welt, die ältere Menschen nicht
verstehen und in der sie nichts Bekanntes mehr sehen und erleben,
verstärkt diesen Rückzug und die Dekompensation in das Bekannte
und Altbewährte. Handlungsorientierung und Wahrnehmung wer-
den durch die enorme psychische Belastung noch schwieriger.
Die Leistungsfähigkeit und Wahrnehmung lassen mit zuneh-
mendem Alter nach. So nimmt die Sehkraft (grauer und/oder grü-
ner Star) ab (PS 4), das Hörvermögen vermindert sich, häufig be-
gleitet von unangenehmen Hörgeräuschen; das Tragen eines Hörge-
rätes wird in der Regel erforderlich. Diese verminderte Wahrneh-
mung erzeugt Unsicherheit und Angst (motorische Unruhe), wor-
aus für uns Außenstehende paradox erscheinende Handlungen re-
sultieren. Die Informationen werden nicht wahrgenommen und
können nicht verarbeitet und umgesetzt werden. Die früher entwik-
kelten Bewältigungsmuster (Copingstrategien) sind häufig nicht
mehr abrutbar. Durch die Fremdkompetenz durch Pflegemitarbei-
ter wird die Eigenkompetenz und Individualität des Klienten zu-
sätzlich immer weiter eingeschränkt.
346 2 Krankheitsbilder

2 Krankheitsbilder
Es wird zwischen akuter Verwirrtheit und chronischer Demenz un-
terschieden. Verwirrtheit und Desorientierung sind Symptome, die
eine Reaktion auf negative Erfahrungswerte im Leben oder auf eine
körperliche Krankheit darstellen können. Negative Erfahrungen
können der Verlust einer oder mehrerer nahestehender Personen
oder eine plötzliche Veränderung des gewohnten Lebensablaufs und
Lebensraums sein. Verwirrtheit kann aber auch eine Folge von Resi-
gnation angesichts des schlechten eigenen Befindens sein oder die
Folge von Morbus Alzheimer. Ob es sich um eine akute oder chroni-
sche Verwirrtheit handelt, muß der zuständige Arzt feststellen.

Akute Verwirrtheit ist ein vorübergehender Zustand. Sie kann z. B.


Folge von Exsikkose (ältere Menschen trinken nicht ausreichend),
Durchfall (Diarrhö) und/oder Erbrechen sein, die wiederum auftre-
ten bei:

Therapie mit Diuretika (begünstigen die Wasserausscheidung


aus dem Körper),
nächtlichem Blutdruckabfall,
Überdosierung oder Unverträglichkeit von Medikamenten wie
Antidepressiva, diverse Antiparkinson-Mittel, Neuroleptika,
Tranquilizer, Barbiturate oder Psychopharmaka,
Hypo- oder Hyperglykämie und Vitaminmangel (B 1 und B12).

Chronische Verwirrtheit, begleitet von Gedächtnisstörungen, ist als


Folge von Hirnschädigungen anzusehen. Die betroffenen Menschen
sind nicht mehr in der Lage, den Anforderungen und Aufgaben, die
der Alltag an sie stellt, gerecht zu werden. Besonders gefährdet sind
Patienten mit:

Alkoholabusus (toxische Hirnschädigung und alkoholbedingte


Demenz),
inoperablen Hirntumoren,
Anfallsleiden (Epilepsie),
Hirndurchblutungsstörungen (mangelhafte Hirnversorgung mit
Sauerstoff).
2 Krankheitsbilder 347

2.1 Morbus Alzheimer


Am bekanntesten unter den Krankheitsbildern dementiellen Ab-
baus ist der Morbus Alzheimer. Dr. Alois Alzheimer (Breslauer Neu-
rologe und Psychiater) beschrieb diese degenerative Hirnschädi-
gung erstmals im Jahre 1906. Ihre eigentliche Ursache ist bis heute
unklar. Es wird zwischen den drei Formen Alzheimer-Krankheit,
Demenz vom Alzheimer Typ (DAT) und Alzheimer-ähnliche Er-
krankung (ALD) unterschieden. Eine andere, aber in ihren Sympto-
men und im Verlauf ähnliche Erkrankung, ist die Multiinfarkt-De-
menz, die Summe mehrerer kleiner, unauffälliger Apoplexe, die zu-
nächst zu Durchblutungsstörungen und dann zum Schwund von
Hirnzellen führt.

Krankheitsverlauf Der Umfang der Amyloid-Ablagerungen (Ei-


weißablagerungen) in bestimmten Gehirnteilen spiegelt bei vielen
dieser Krankheitsbilder den Grad der Hirnleistungsstörungen wi-
der. Die Nervenzellen des Gehirns verlieren ihre Funktionsfähigkeit
und sterben ab. Mit zunehmendem Alter wird das Erkrankungsri-
siko immer höher. Meist summieren sich mehrere Krankheiten zu
einer Multimorbidität. Der dementieHe Abbau beginnt schleichend.
Das Nachlassen kognitiver Fähigkeiten ist ein erstes allgemeines
Zeichen der Erkrankung. Gedächtnislücken werden am Anfang mit
Konfabulationen, als Ersatz für die verlorengegangenen Erinnerun-
gen erfundene Geschichten. Der Betroffene verliert zunächst das
Kurzzeitgedächtnis, dann allmählich das Langzeitgedächtnis und
das Urteilsvermögen. Die zeitliche, räumliche und personelle Ori-
entierung geht verloren. Es kommt zu psychischen und organischen
Auffälligkeiten:

Vergeßlichkeit und Orientierungsstörungen,


Reizbarkeit, aggressives Verhalten mit Zornausbrüchen und Ge-
walttätigkeit
motorische Unruhe (Herumlaufen und Weglaufen),
Schlafstörungen (Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus),
Verlust von Schamgefühl,
Rückzug und Depressionen.

Die Therapie beschränkt sich medizinisch auf die medikamentöse


Intervention zur Linderung der Symptome, die als Begleiterschei-
nungen auftreten.
348 3 Pflegebedarf

Besondere Probleme. Eine Interaktion mit dem dementen Klienten


ist kaum oder gar nicht mehr möglich. Die Sprache wird für die
Umwelt zunehmend unverständlicher, bis die Verständigung völlig
ausbleibt. Verbale Informationen können die Betroffenen häufig
nur auf emotionaler und nonverbaler (Gestik, Mimik) Ebene wahr-
nehmen. Demente Menschen reagieren außerordentlich empfind-
lich und sensibel auf nonverbale Signale. Sie spüren den Rückzug
von der betreuten Person und mögliche Restriktionen. Für die Um-
gebung des Kranken bedeutet dies eine kaum zu bewältigende Bela-
stung. Sowohl die Angehörigen und Laienhelferinnen als auch die
Pflegenden stoßen an die Grenzen ihrer Möglichkeiten. Pflegende
können nur als Wegbegleiter fungieren, um möglichst ein würde-
volles, den Gewohnheiten entsprechendes Leben anzubieten.

3 Pflegebedarf
Wenn wir die Bedürfnisse des Klienten erkennen, wird es leichter sein,
eine aktivierende und reaktivierende Pflege durchzuführen, die soziale
Kompetenz zu stärken und den Arzneimittelkonsum zu senken. Mit
den Kenntnissen aus der Biographie wird es uns möglich sein, für die
Krisenbewältigung (Angstphasen) Strategien und Rituale anzubieten.

3.1 Umgang mit Schlafstörungen


Mögliche Gründe für nächtliches Aufwachen sind Blutdruckabfall
und dadurch bedingter SauerstoffmangeL Infolgedessen wird die
Orientierung in Raum und Zeit erschwert. Weitere mögliche Stör-
faktoren sind irritierende Reize (unangenehme Geräusche und Ge-
rüche), Angstträume, körperliche und seelische Anspannung, grel-
les Licht, fremde Umgebung, Hungergefühl, Mangel an Bewegung
tagsüber und Schlafmittelentzug.
Folgen sind:
erhöhte Reizbarkeit,
verstärkte Ängstlichkeit,
Konzentrationsstörung,
Desorientierung.

Schlafgewohnheiten und Einschlafposition, evtl. ein Schlaftrunk


und sonstige Rituale sind wichtig. Die meisten älteren Menschen
3 Pflegebedarf 349

benötigen 5-7 Stunden Schlaf. Die Einschlafphase dauert länger,


der Schlaf ist flacher und erst zum Morgen hin beginnt die Tief-
schlafphase.

Mögliche Lösungsansätze sind:


beruhigende Waschung und Einreibungen (PS 12),
ein warmes Getränk
menschliche Nähe (Gegenwart der Pflegebezugsperson wirkt be-
ruhigend),
mögliches Hungergefühl stillen
wiegende Bewegungen.

3.2 Problembereich Körperpflege


Ein weiteres Problem kann die Körperpflege sein. Hierbei spielt das
Schamgefühl eine große Rolle, wenn man von fremden Menschen,
die evtl. sogar noch anderen Geschlechts sind, gewaschen wird. Ge-
genstände werden nicht erkannt (z. B. Zahnbürste und Zahnpasta).
Aufforderungen und Anweisungen können nicht umgesetzt werden.
Die Kontrolle über die Ausscheidungen fehlt: der Betroffene uri-
niert unkontrolliert oder spielt mit dem Stuhlgang. Der Betroffene
kann für seine eigene Sicherheit nicht mehr sorgen, z. B. witterungs-
entsprechende Kleidung tragen. Ein Urteilsvermögen ist nicht mehr
vorhanden.

3.3 Probleme mit der Ernährung


Bei der Nahrungsaufnahme zeigen sich ähnliche Probleme. Häufig
wird das Essen abgelehnt. Mögliche Ursachen sind:
Angst vergiftet zu werden,
Speisen werden nicht erkannt oder verwechselt,
die Atmosphäre wird als störend empfunden,
der Klient möchte nicht mehr leben,
Abneigung gegen bestimmte Speisen,
Enzündungen im Mundraum
Ausbleiben von Hunger- und DurstgefühL

Hier sollen Bedürfnisse und Wünsche ermittelt werden, um je nach


Bedarf Anleitung, Hilfestellung und/oder Beaufsichtigung leisten
zu können.
350 4 Pflegerische Ziele

Beeinträchtigung der Mobilität


Im Bereich der Mobilität besteht relativ lange keine Problematik.
Die Klienten sind, durch die innere Unruhe angetrieben, in ständi-
ger Bewegung. Es besteht jedoch eine erhöhte Sturzgefahr (PS 29).

4 Pflegerische Ziele
4.1 Allgemeine Ziele der Pflege

- Kontinuität (exakt nach einem vorhandenen Pflegeplan) an-


streben, gewohnte Lebensweisen möglichst beibehalten.
- Vertrautheit aufbauen und Sicherheit vermitteln.
- Alltagskompetenz/Selbstverantwortung in möglichst vielen
AEDL-Bereichen (direkte Pflege) erhalten.
- Würdevolles und erträgliches Leben ermöglichen.
- Unterstützung und Begleitung im psycho-sozialen Bereich an-
bieten.
- Hilfestellung bei Orientierung und Integration in der Einrich-
tung geben (Weglaufen, sich Verlaufen möglichst verhindern).

Anband der eingeschränkten Selbständigkeit in bestimmten AEDL-


Bereichen (Leistungsminderung) wird die Pflegediagnose erstellt.
Hierbei ist die Zusammenarbeit mit den Angehörigen als unerläß-
lich anzusehen. Eine umfassende Pflegeanamnese mit Ermittlung
der noch vorhandenen Selbständigkeit (Ressourcen) und Abhän-
gigkeiten (Probleme) nach dem Pflegeprozeß ist Voraussetzung für
die Erstellung eines Pflegeplans. Bei der Durchführung werden die
darin formulierten pflegerisch-therapeutischen Ziele berücksich-
tigkeit. Die vorhandene Selbständigkeit soll gefördert (aktivierende
Pflege) und die verlorengegangene reaktiviert (reaktivierende
Pflege) werden. Das Führen eines Pflegeverlaufsberichtes zum Pfle-
geprozeß ist Grundlage für die ganzheitliche Betrachtungsweise. In
regelmäßigen Abständen (je nach Pflegeziel) soll der Pflegeplan mit
allen am Pflegeprozeß Beteiligten überprüft (evaluiert) und erfor-
derliche Korrekturen vorgenommen werden.
4.3 Konzeptionelle Voraussetzungen 351

4.2 Zielsetzung

Ziele einzelner Pflegeinterventionen


- Geborgenheit, Vertrautheit und Sicherheit durch Beständig-
keit und Einfachheit erzielen.
- Verbesserung der sensornotorischen und kognitiven Fähigkei-
ten.
- Reaktivierung des Langzeitgedächtnisses.
- Kontaktfähigkeit ermöglichen und fördern.
- Ruhe bei Unruhe, Aktivität bei Passivität erreichen.
- Einzelne Teilabläufe (Tätigkeiten) im alltäglichen Bereich zu
einem Ganzen zusammenfügen helfen.
- Das Befinden von Verwirrten in konkreten Bereichen verbes-
sern (Erhaltung oder Wiedergewinnung der Kompetenz in
verschiedenen AEDL-Bereichen).
- Eigeninitiative und Offenheit erreichen.
- Konzentrations- und Auffassungsfähigkeit erzielen.

4.3 Konzeptionelle Voraussetzungen


Die wichtigste Aufgabe der Pflegenden ist es, dem Menschen dort
zu begegnen, wo er sich gerade befindet. Aufgrund der Gedächtnis-
einbußen kommt es zum Verlust der räumlichen, personellen, zeit-
lichen und situativen Orientierung. Aus diesem Grund benötigt ein
dementer Klient klare Strukturen und einen geregelten Tagesablauf.
Es müssen dafür räumliche, zeitliche und personelle Voraussetzun-
gen geschaffen werden.

Räumliche Voraussetzungen
Ziel der Raumgestaltung ist es, für eine ruhige und ungestörte
Atmosphäre zu sorgen. Laute Geräusche und Störungen verstär-
ken die Unruhe des Klienten.
Beeinträchtigungen beim Sehen, Hören und sich Bewegen müs-
sen bei der Raumgestaltung berücksichtigt werden.
- Raum wohnlich gestalten; schattenfreie und helle Räume sen-
ken das Aggressionspotential.
- Angstfreie und sichere Umgebung schaffen.
- Optische Orientierungshilfen mit farbkräftigen Symbolen an
den Wänden und Türen anbringen.
352 4 Pflegerische Ziele

Zeitliche Voraussetzungen
- Jegliche Aktivitäten sind von der Tagesform des Klienten ab-
hängig.
- Es gibt einen strukturierten und gleichbleibenden Tagesablauf
(an einer Tafel ersichtlich), der die Selbstentscheidung des Kli-
enten je nach Neigung und Wunsch ermöglicht.
- Die Angebote richten sich grundsätzlich nach den Bedürfnis-
sen und Fähigkeiten des Klienten.

Ausreichende Intervalle zwischen Aktivierung und Ruhepausen


müssen eingeplant werden, um eine Überforderung des Klienten zu
vermeiden.

Personelle Voraussetzungen
- Beständigkeit (Homogenität) der Gruppenmitglieder und des
Betreuungspersonals.
- Angehörige können auf Wunsch an der Betreuung der Gruppe
beteiligt werden.
- Fachliche und persönliche Kompetenz durch regelmäßige
Fortbildungen stärken.
- Supervision (Beratung und Entlastung) für das Betreuungs-
personal dementer Klienten ist unerläßlich.

Eine intensive und umfassende Betreuung bedarf eines entspre-


chenden Personalschlüssels. Es ist durchaus möglich, daß sich eine
Pflegeperson über einen bestimmten Zeitraum nur um einen ein-
zelnen Klienten kümmern muß.
In einer Betreuungsgruppe sollen nicht mehr als 10 Klienten
sein. Da es sich ausschließlich um verwirrte und desorientierte
Menschen handelt, sollen ein Ergotherapeut, eine examinierte Pfle-
geperson, ein Altenpflegeschüler und ein Zivildienstleistender die
Betreuung übernehmen (Ausfallzeiten berücksichtigen). Die inten-
sive Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team ist eine Grund-
lage der Klientenorientierung.

Vorgehen bei stark gefährdeten Klienten


Der Verlauf einer Demenzerkrankung unterscheidet sich von Person
zu Person. Bei stark unruhigen und verhaltensauffälligen Klienten be-
steht eine Neigung zu Eigen- und Fremdgefährdung. Darüber hinaus
4.4 Tagesablauf 353

ist der Bewegungsdrang stark erhöht. Falls der Klient das Haus verlas-
sen hat, die Suche aufnehmen, Angehörige/Betreuer und nach ergeb-
nisloser Suchaktion (spätestens nach zwei Stunden) die Polizei infor-
mieren und ein aktuelles Bild mitgeben. Bei bestehender Gefahr wird
mit einer Sofortbild-Kamera ein Bild gemacht und im Dokumentati-
onssystem deponiert. Weitere Möglichkeiten zur Vorsorge bei weg-
laufgefährdeten Klienten sind das Tragen einer Kette mit Sichthülle
am Hals mit Adresse oder das Anbringen einer entsprechenden Sicht-
hülle am Gürtel bzw. das Tragen eines Identifikations-Handban des.

Um eine Überforderung zu vermeiden, sollen die Aktivitäten klien-


tenorientiert angeboten werden. Grundsätzlich ist der Körperkon-
takt in Form von Berühren, Umarmen oder Streicheln (wirkt beru-
higend und vermittelt Nähe, Geborgenheit und Sicherheit) wichtig.

4.4 Tagesablauf
Mögliche Angebote am Vormittag
- gegenseitiges Vorstellen in der Gruppe (personelle Orientierung),
- aus der Zeitung vorlesen (zeitliche Orientierung),
- Tisch decken, abräumen, Staub wischen, Fegen (situative Orien-
tierung),
- Umgang mit vorhandenen Hilfsmitteln üben und deren Sinn ver-
stehen,
- Realitätsorientierungshilfen (ROH) anbieten,
- kleinere Gerichte kochen, backen (Einkaufsliste erstellen),
- Sitztanz, Ball-/Luftballonspiele und Bewegungsübungen (Herz-
Kreizlauf-System stärken, spielerisch etwas für den Körper tun,
bestimmte Bewegungsabläufe üben, Handeln nach einer vorgege-
benen Reihenfolge, Reaktions- und Koordinationsfähigkeiten
stärken),
- Ratespiele, Sprichwörterraten (gedächtnisfördernd),
- Rechenaufgaben lösen,
- olfaktorische Fähigkeiten prüfen: Geruch- und Geschmacksinn
(z. B. Duftöle erkennen und Wahrnehmungsfähigkeit stimulie-
ren),
- Zusammenhänge aus der Lebensgeschichte erzählen (Bereit-
schaft des Klienten vorausgesetzt),
- basteln, handwerkliche Arbeiten und jahreszeitlich bedingte Ak-
tivitäten (Vorbereitung für Advent, Weihnachten, Ostern, Ernte-
dankfest), je nach Neigung und Fähigkeiten,
354 4 Pflegerische Ziele

- Toilettengänge nach Erfordernis (Kontinenz erhalten/Inkonti-


nenzversorgung).

Mögliche Angebote am Nachmittag


- nach dem Mittagessen Mittagsruhe anbieten, Kaffee/Tee um etwa
14.00-14.30 Uhr,
- Film- oder Diavorführungen (ggf. mit einer TV-Bildschirm-
Lupe), Unterhaltungsangebote, z. B. Künstlerauftritte,
- Spaziergänge (zur Bewältigung des Bewegungsdranges),
- kleinere Ausflüge (auch mit Angehörigen),
- Lieder singen/erraten,
- um etwa 16.00 Uhr Getränke anbieten,
- Toilettengänge nach Erfordernis (Kontinenz erhalten/Inkonti-
nenzversorgung).

Literaturempfehlung
An dieser Stelle möchte ich Bücher zu den Themen Stärkung der
geistigen und sozialen Kompetenz sowie zur Minderung der dem-
enten Symptome empfehlen:
Schmidt-Hackenberg U (1996) Wahrnehmen und Motivieren.
Die 10-Minuten-Aktivierung für die Begleitung Hochbetagter.
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Sachverzeichnis

Absaugen 206 chronische Verwirrtheit 346


AEDL-Pflegestufe 16-20 Coma diabeticum 338
AEDL-Strukturmodell 11 Copingmöglichkeit 11
akute Verwirrtheit 346
Ambivalenz 43
Anaphylaktischer Schock 333
ASE (s. atemstimulierende Einrei- Damenbart 87
bung) Darm 145
Aspiration 335 Darmentleerung 145
atemstimulierende Einreibung DEHY (s. Dehydratationsprophylaxe)
(ASE) 236 Dehydratationsprophylaxe (DEHY)
Augenpflege 65, 67 183
Augenprothesenpflege 68 DEKU (s. Dekubitusprophylaxe)
Augensalbe 69 Dekubitus 190
Augentropfen 68 Dekubitusprophylaxe (DEKU) 189
Auswertung 55 Desinfektionsplan 212
DGHM-Liste 211
Diarrhö 147
Dienstübergabe 26
Baden 110 direkte Pflege (s. auch Pflege) 3, 10
Balint -Gruppe 44 Dokumentation 23
Bartpflege 87 Drainagelagerung 236
Bereichspflege 8 Durchfall 147
Betreuung und Pflege verwirrter Duschen 105
oder dementer Klienten 343
Betreuungsangebot 353
Bewältigungsstrategie 44
Bildungskonzept 2000 38 endogene Infektion 200
Biographie 13, 14 Epidermis 117
Blasenentleerung 155 Epileptischer Anfall 335
Brillenpflege 67 Ergebnisqualität 8, 29, 202
Bundessozialhilfegesetz 35 Ernährung 165, 204
- SK-Verabreichung 204
Evaluation 55
362 Sachverzeichnis

exogene Infektion 200 Injektion 205


externe Qualitätssicherung (s. auch innerbetriebliche Fortbildung (IBF)
Qualitätssicherung) 35 39
Instrumentendesinfektion 204
interne Qualitätssicherung (s. auch
Qualitätssicherung) 35
Fingernagel 130 Intimbereich 92
Fingernagelpflege 130 Intimpflege 92
Flächendesinfektion 204 Intoxikation 336
Flankenatmung 236
Forschungsprojekt 41
Funktionspflege 8
Fußpflege 136 Kautelen 281, 296
Fußpilzprophylaxe 141 Kontaktlinsenpflege 67
Kontinenzprophylaxe 161
Kontrakturenprophylaxe 213
Krankenpflegegesetz 35
OrGabe 206 Krohwinkel M. 11
Ganzheitspflege 8 Kurzcode 4
Ganzkörperwaschung 98 kybernetischer Regelkreis 9
Gesundheitsstrukturgesetz 35
Gruppenpflege 8

30°-Lagerung 236
A-Lagerung 236, 304
Haar 124 T-Lagerung 236, 304
Haarwäsche 124 V-Lagerung 236, 304
HACCP 202 Lagerungsmöglichkeiten 194
Harninkontinenz 155, 156 Lagerungsplan 193
Haut 51, 105, 106, 116
Hautpflege 116
Herz-Kreislauf-Stillstand 336
Hilfebedarf 15 Makroebene 3
Hirnleistungsstörung 347 Makrostandard 7
Hörgerät 76 MDK (s. Medizinischer Dienst der
Hörgerät-Art 77 Krankenversicherung)
Hygieneplan 212 mediale Ebene 3
Medizinischer Dienst der Kranken-
versicherung (MDK) 15, 36, 175
Merkmale der Pflegequalität
IBF (s. innerbetriebliche Fortbildung) 30-34
indirekte Pflege (s. auch Pflege) 3 Mikroebene 3
indirekte Quelle (s. auch Quelle) 10 Mikrostandard 3
INFE (s. Infektionsprophylaxe) Mittelhaut 116
Infektionsprophylaxe (INFE) 199 Mobilität 174
Informationssammlung 10 Morbus Alzheimer 346
Sachverzeichnis 363

Mundhygiene 57 Pflegeleistung 3
Mundpflege 56, 59 Pflegeplan 15, 21
Pflegeplanung 3, 15
Pflegeprozeß 3, 9
Pflegequalität 3, 29, 201
NANDA (s. North American Nursing - Merkmale der Pflegequalität 30
Diagnosis Association) Pflegestandard 3, 4, 39, 47
Nasenpflege 81, 83 - Karte 47
Naßrasur 87 - Überschrift 47
Niere 155 Pflegeverlaufsbericht 24, 25
North American Nursing Diagnosis Pflegeversicherung (PfVG) 36
Association (NANDA) 303 Pflegevisite 26-28
Norton-Skala 189 Pflegeziel 22
PfVG (s. Pflegeversicherung)
PNEU (s. Pneumonieprophylaxe)
Pneumonieprophylaxe (PNEU) 234
oberflächliche Venenthrombose Praxisanleitung 38
243 Professionalisierung 40
Oberhaut 116 Prothesenpflege 59
Obstipation 146, 149, 166 Prozeßqualität 7, 29, 202
- prophylaktische Intervention 149 Prozeßstandard 3
Obstipationsprophylaxe 149, 219
Ohrenpflege 74
Ohrensalbe 76
Ohrentropfen 76 Qualitätskontrolle 4
orale Stimulation 60 Qualitätssicherung 5, 14, 15, 28,
Organisationshandbuch 7 35-37
- externe 35, 36
- interne 35, 36
Qualitätszirkel 38, 44
Parotitisprophylaxe 227 Quelle 10
Pflege 3 - direkte 10
- direkte 3 - indirekte 10
- indirekte 3
Pflegeanamnese 13
Pflegebedarf 10
Pflegebedürftigkeit 14 Rasur 86
Pflegebedürftigkeitsrichtlinie 14 Regelkreis 9
Pflegebezugsperson 25 - kybernetischer 9
Pflegediagnose 14
Pflegedokumentation 3, 23
Pflegedokumentationssystem 24
Pflegeforschung 3, 4, 39, 41 Säureschutzmantel 106, 117
- Pflegeforschung als Fach 39, 41 Schutzkleidung 203
Pflegekammer 39 Soorprophylaxe 227
Pflegekonzept 3 Strukturqualität 4, 29, 201
364 Sachverzeichnis

Stuhlinkontinenz 147, 150 SK-Verabreichung 204


- prophylaktische Intervention 150 Verätzung 337
Stuhlinkontinenzprophylaxe 150 Verbandbuch 341
STUR (s. Sturzprophylaxe) Verbandwechsel (VW) 205
Sturzprophylaxe (STUR) 248 Versorgung des Hörgeräts 76
Sturzverletzung 333 Verstopfung 146
Supervision 44 Verwirrtheit 346
- akute 346
- chronische 346
Volumenmangelschock 333
Teambesprechung 28 VW (s. Verbandwechsel)
Teilwaschung 51
Tetanus 337
THRO (s. Thromboseprophylaxe)
Thromboseprophylaxe (THRO) 242 Wachkoma (WK) 315
tiefe Venenthrombose 243 WK (s. Wachkoma)
Trockenrasur 87

Zahnpflege 59
Ultraschallvernebler 206 Zimmerpflege 8
Unterhaut 116 Zwerchfellatmung 236
ZYST (s. Zystitisprophylaxe)
Zystitisprophylaxe (ZYST) 254

Venenthrombose 243
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