Litiasis biliar

11/03/2003 Guías Clínicas 2003; 3 (6) Elaborada con revisión de fuentes de Medicina
Basada en Pruebas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. Grados de recomendación
[A•] [B•] [C•][D•]
Autor (/es): Redactores Fisterra.

Contenido:

• ¿De qué hablamos?

• ¿Cómo se manifiesta?
• ¿Cómo se diagnostica?
• Complicaciones
• ¿Cómo se trata?
o Algoritmo de manejo

¿De qué hablamos?

La litiasis biliar es una de las patologías del aparato digestivo que con más frecuencia se atienden en
Atención Primaria, así como la colecistectomía es la intervención quirúrgica más habitual.

Existen dos tipos de cálculos biliares: los pigmentarios y los de colesterol. Estos últimos son más
frecuentes y su causa se asocia a una alteración en el metabolismo de los ácidos biliares y del
colesterol, mientras que los pigmentarios a una anomalía del metabolismo de la bilirrubina. Aunque
existen cálculos mixtos, estos se consideran una variante de los de colesterol.

En ocasiones también se habla de “barro biliar” y aunque su definición difiere de unos autores a
otros, en general se utiliza este término para referirse a partículas de diámetro inferior a 2 mm.

Factores de riesgo asociados a litiasis biliar

Cálculos de colesterol
• Edad: superior a partir de 40 años
• Sexo: más frecuente en el sexo femenino (2:1)
•Variaciones genéticas
•Obesidad, pérdida rápida de peso, ayuno prolongado o nutrición parenteral total
•Embarazo: Aumenta con el número de embarazos
•Fármacos: Fibratos, anticonceptivos orales, estrógenos postmenopaúsicos, progesterona
•Enfermedades del ileo: Enf. de Crohn, resección ileal
•Enfermedades hepáticas: Cirrosis alcohólica, cirrosis biliar primaria, infección biliar
•Enfermedades metabólicas: Hiperparatiroidismo, hipertrigliceridemia, diabetes, niveles
bajos de HDL
Cálculos pigmentarios
•Enfermedades hemolíticas
•Cirrosis hepática
•Infección del sistema biliar por E. Coli, Klebbsiella spp, Ascaris lumbricoides y
Opisthorchis senensis (estos dos últimos en el Sudeste asiático)

¿Cómo se manifiesta?

Hasta el 60% de los pacientes pueden mantenerse asintomáticos y, en los sintomáticos, el cólico
biliar es la manifestación clínica más habitual (70-80% de los casos), aunque el 10% de ellos pueden
debutar directamente como un episodio de colecistitis aguda.
En ocasiones los pacientes refieren síntomas más inespecíficos, englobados dentro del síndrome
dispéptico, pero solo en el 8% de ellos se objetiva litiasis biliar. Ante esta sintomatología es
necesario investigar otras enfermedades (colon irritable, reflujo gastroesofágico, ulcus péptico, etc.)
que la pueda ocasionar, teniendo en cuenta la coexistencia de ambos procesos, ya que podría ocurrir
que la colecistectomía no resolviese la dispepsia.

¿Cómo se diagnostica?

En la litiasis biliar no complicada no se objetivan cambios en los test bioquímicos o hematológicos

que orienten el diagnóstico, el cual se realizará a través de la ecografía abdominal que tiene un 95%
de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de cálculos de más de 2 mm de diámetro, aunque
esta sensibilidad se reduce al 55% para el barro biliar y al 25-50% para la litiasis biliar en el
conducto biliar común.

La colangiopancreatografia retrógrada (ERCP) es el mejor método diagnóstico de la coledocolitiasis

con una sensibilidad y especificidad del 95%, permitiendo además procedimientos terapéuticos
durante su realización.

Otros estudios como la RNM o la TAC no son opciones diagnósticas habituales y el estudio
microscópico de la bilis puede, ocasionalmente, utilizarse para el diagnóstico de barro biliar.

Complicaciones

1. Colecistitis aguda
2. Coledocolitiasis: Ocurre cuando los cálculos emigran al conducto biliar común, pudiendo
manifestarse como un cuadro de colostasis extrahepática, o bien, si el conducto biliar
común se contamina con microorganismos, como un episodio de colangitis aguda.
3. Pancreatitis aguda: Puede ocurrir hasta en el 5% de todos los pacientes con litiasis biliar. Se
produce por emigración de los cálculos que pasan del conducto biliar común al pancreático
o bien por reflujo a este conducto de los fluidos duodenales o biliares.
4. Íleo biliar: Es infrecuente y generalmente ocurre tras un episodio de colecistitis en el que la
vesícula se adhiere al yeyuno o duodeno, produciéndose inflamación y estableciéndose una
fístula entre estas estructuras, lo que permite el paso de la litiasis al intestino. En las
técnicas de imagen se observa un cuadro de obstrucción intestinal y aerobilia.

¿Cómo se trata?

1.- Tratamiento quirúrgico. Es el tratamiento de elección. En la actualidad se realiza la

colecistectomía laparoscópica (CL) con preferencia a la abierta [B•] y a la minicolecistectomia [B•]
(variante quirúrgica de la anterior).

a. Indicaciones:
o Litiasis asintomática: No está indicada la colecistectomía a no ser que se
acompañe de: anemia de células falciformes o vesícula en “porcelana” (con pared
calcificada). Tampoco lo está la colecistectomía profiláctica en los pacientes
diabéticos con litiasis asintomática, ya que el riesgo quirúrgico supera al que
existe si fuese preciso realizar una colecistectomía electiva o de urgencia.
o Litiasis sintomática: Está indicada en presencia de: cólico biliar, colecistitis o
colangitis, pancreatitis de origen biliar y/o coledocolitiasis.
b. Contraindicaciones relativas de la CL: Cirrosis hepática, coagulopatías, pancreatitis,
embarazo, obesidad mórbida y/o insuficiencia respiratoria severa.
c. Ventajas de la CL:
o Menor mortalidad (de 14/10.000 a 91/10.000, dependiendo de la población a
estudio) [A•]
o Menor incidencia de complicaciones postoperatorias [A•]
o Menor tiempo de ingreso hospitalario [B•]
o Más rápida incorporación a la actividad laboral normal [B•]
d. Desventajas de la CL:
 o Mayor grado de daño al conducto biliar común (36/10.000 al 47/10.000
dependiendo de la población a estudio) [A•]
o Imposibilidad de palpar otros órganos durante el acto operatorio
o Visión bidimensional de los órganos abdominales
o Posibilidad de inducir una colecistitis aguda
e. Conversión de colecistectomía laparoscópica en abierta. En su gran mayoría se realiza por
razones técnicas, con una incidencia del 5-6% de todas las colecistectomías laparoscópicas,
dependiendo del grupo poblacional estudiado [A•]. Son situaciones de más riesgo:
o Pacientes ancianos
o Pacientes con intervenciones quirúrgicas previas de abdomen superior
o Engrosamiento de la pared de la vesícula
o Colecistitis aguda
f. Síndrome postcolecistectomía. No es en realidad un síndrome clínico, ya que se refiere a
una serie de síntomas que pueden persistir o aparecer tras la colecistectomía. Puede ser
causado por la presencia de litiasis residual en el tracto biliar, espasmos o estenosis benigna
posquirúrgica en el mismo, manifestándose clínicamente como una ictericia obstructiva o
una colangitis. Puede ocurrir también que la litiasis coexistiera con otras patologías del
tracto digestivo, en cuyo caso la colecistectomía no resolvería el proceso y serían
necesarios otros estudios para dicha confirmación.

2.- Tratamiento no quirúrgico.

a. Ácidos biliares orales: Se han realizado ensayos con Ácido ursodesoxicólico y

quenodeoxicólico, resultando que el primero de ellos a altas dosis (8-10 mg/Kg de peso/día) obtiene
mayor índice de disolución de los cálculos que el segundo, principalmente para litiasis de < de 10
mm. El período de tratamiento debe ser de 1 a 2 años. El índice de recurrencia a los 5 años es del
50%, principalmente si los cálculos son múltiples. A su favor está un índice de mortalidad del 0%
[A•] Por estas razones, hoy en día este tratamiento queda reservado para pacientes con una elevada
morbilidad que impida el tratamiento quirúrgico o para aquellos que no acepten la intervención.
b. Litotricia: Los grupos de trabajo con mayor experiencia obtienen un 95% de disolución de
litiasis en pacientes sintomáticos con litiasis única no calcificada de menos de 20 mm y vesícula
funcionante, porcentaje que disminuye al 60% si la litiasis es múltiple y con cálculos de 20 a 30 mm
de diámetro. Esta efectividad se alcanza con el tratamiento coadyudante con ácido ursodeoxicólico.
La recurrencia es infrecuente en el primero de los casos. Las complicaciones incluyen elevación de
los enzimas hepáticos, pancreatitis, hematuria y un 45% de los pacientes presentan dolor en
hipocondrio derecho de forma transitoria. Son contraindicaciones absolutas el antecedente de
pancreatitis, coagulopatías o quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas de choque. Se observó
una mortalidad inferior al 0,1%. Es una técnica no aprobada por la FDA.
Algoritmo de manejo

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